La prise en charge des arthrites septiques repose sur une antibiothérapie appropriée et un drainage efficace du liquide synovial. La récupération est souvent incomplète malgré l’éradication rapide des micro-organismes responsables, avec des séquelles importantes en termes de mobilité articulaire touchant jusqu’à 30 % des patients, et nécessitant parfois une intervention chirurgicale. La persistance d’une synovite après traitement pose des défis cliniques, et l’utilisation des corticostéroïdes comme moyen de réduire cette inflammation résiduelle a été peu étudiée.

Cette série rétrospective non contrôlée a évalué l’efficacité clinique d’une corticothérapie chez 12 patients adultes présente une synovite persistante après une arthrite septique sur articulation natif.

Douze patients ont été inclus, la plupart avaient une arthrite de genou (10/12, 83,3 %). La durée médiane de l’antibiothérapie avant les corticoïdes était de 14jours (7–30) et l’infection était contrôlée chez tous les patients. La voie d’administration était principalement intra-articulaire (10/12, 83,3 %). Une amélioration clinique complète (8/12, 66,7 %) ou partielle (3/12, 25,0 %) a été obtenue avec un délai de réponse médian de 2jours. À la fin du suivi, 75 % des cas (9/12) remplissaient le critère de jugement principal. Il n’y a eu aucune complication infectieuse précoce. Trois cas ont été classés comme des échecs de traitement : un patient n’a présenté aucune amélioration, et deux autres ont éventuellement nécessité une arthroplastie de genou.

Ces résultats suggèrent qu’une corticothérapie pourrait être une option thérapeutique efficace pour les « synovites persistantes » après une arthrite septique, permettant la récupération fonctionnelle articulaire et de prévenir l’apparition d’un handicap à long terme. Cette étude rétrospective descriptive de petite taille présente des limites importantes et des travaux de plus grande ampleur, idéalement randomisés, seront nécessaires pour confirmer ces résultats.

Permanent pacing is common after valve intervention. The presence of a conventional pacemaker in this population is recognized as a risk factor for infectious events. Therefore, a leadless pacing system could be the preferred strategy when permanent pacing is required after valve intervention.

Septic arthritis management relies on appropriate antibiotic therapy and joint drainage. Despite quick microbial eradication, recovery is often incomplete, with significant sequelae such as loss of joint mobility affecting over 30% of patients, sometimes requiring surgery. Persistent synovitis after treatment poses clinical challenges, and the use of corticosteroids as a way to reduce this residual inflammation has been poorly studied.

This retrospective, uncontrolled series evaluated the clinical efficacy of corticosteroid therapy in 12 adult patients with persistent synovitis following native septic arthritis.

Twelve patients were included, most with knee arthritis (10/12, 83.3%). Median antibiotics course before corticosteroids was 14 days (7–30) and all had controlled infections. Route of administration was mostly intra-articular (10/12, 83.3%). Complete (8/12, 66.7%) or partial (3/12, 25.0%) clinical improvement was obtained with a median response time of 2 days. At the end of follow-up, 75% of cases (9/12) met primary endpoint. There were no early infectious complications. Three cases were classified as treatment failures: one patient had no clinical improvement, and two eventually required knee arthroplasty.

Addressing an issue for which there is no data for adult patients, our results suggest that corticosteroids could be an effective option to treat “persistent synovitis” after septic arthritis restoring joint function and preventing long-term disability. This small, retrospective and descriptive study has limitations and larger, randomized studies are needed to confirm these results.

# Introduction

L’arthrite septique est une maladie grave, dont la prise en charge repose sur une antibiothérapie appropriée et le drainage de l’articulation, soit par ponction itératives, soit par lavage et synovectomie chirurgicale [1]. La destruction du cartilage commence dès les premières heures, principalement sous l’effet de la réaction inflammatoire, de l’hyperpression intra-articulaire et des lésions oxydatives entraînant des phénomènes ischémiques [2,3]. Un handicap fonctionnel par perte d’amplitude articulaire est rapporté dans plus de 30 % des cas, dont plus de la moitié nécessite une intervention chirurgicale (ostéosynthèse, arthroplastie ou amputation) [4].

La récupération est inconstante, indépendamment d’une éradication microbienne rapide [5]. La synovite induite par la réaction inflammatoire joue un rôle important dans le mécanisme physiopathologique de la douleur, du gonflement et de la raideur de l’articulation. Ce tableau clinique, associé à une culture positive du liquide synovial, peut inciter à pratiquer une synovectomie chirurgicale pour limiter les séquelles [6]. Même avec cette prise en charge, la synovite peut persister. Par conséquent, le tableau de synovite clinique persistante lorsque la ponction articulaire répétée est stérile soulève de nombreuses questions.

La corticothérapie est couramment utilisée dans les affections rhumatologiques associées à des synovites, par exemple les crises de goutte. L’arthrite septique active est la principale contre-indication à ce traitement. Malgré la nature inflammatoire de la synovite persistant après le traitement, l’utilisation des corticostéroïdes dans l’arthrite septique a été peu étudiée [3].

Nous émettons l’hypothèse qu’une fois l’infection maîtrisée, les corticoïdes pourraient diminuer l’inflammation chez les patients présentant une synovite persistante. Il s’agirait d’unealternative de choix pour les patients fragiles chez qui la synovectomie chirurgicale est risquée. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la corticothérapie chez des adultes atteints de synovite persistante après traitement antimicrobien d’une arthrite septique des articulations natives.

# Méthodes

## Population étudiée

Cette étude rétrospective a porté sur les patients atteints d’arthrite septique native et de synovite persistante de janvier 2012 à janvier 2024. Les cas de synovite persistante ont été systématiquement enregistrés et discutés lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire sur les infections ostéoarticulaires complexes dans un centre hospitalo-universitaire. L’arthrite septique a été définie comme la présence de douleurs articulaires, d’un gonflement et la positivité de la culture du liquide synovial.

Les patients inclus étaient âgés de plus de 18 ans et présentaient une synovite persistante définie comme une douleur, un épanchement ou une raideur articulaire malgré un drainage (ponction-aspiration répétée ou procédure chirurgicale) associé à au moins 7 jours d'antibiothérapie efficace. La culture du liquide synovial devait être négative au contrôle de la ponction articulaire sous traitement. Une corticothérapie locale ou générale pour des signes locaux inflammatoires persistants devait avoir été administrée. Les cas ont été suivis pendant au moins six mois. La présence de matériel d’ostéosynthèse ou d’une prothèse de l’articulation concernée était un critère d’exclusion.

## Collecte des données

Données démographiques ; articulation touchée ; bactériémie associée ou endocardite infectieuse ; facteurs de risque associés à une incidence accrue d’arthrite septique : polyarthrite rhumatoïde, arthrose sévère, diabète, immunosuppression. L’état d’immunosuppression a été défini comme l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs, une tumeur maligne active ou un déficit immunitaire primitif.

Nous avons recueilli la réalisation d’une synovectomie et la durée de l’antibiothérapie avant et après la corticothérapie, ainsi que la voie d’administration des corticoïdes et le délai d’amélioration, le cas échéant.

## Critère de jugement principal

Le succès du traitement a été défini comme la récupération complète ou partielle de la fonction articulaire, sans complication infectieuse ni nécessité d’arthroplastie pendant ou après le traitement.

## Mesures des résultats

Les critères d’efficacité étaient la disparition des signes inflammatoires locaux et la récupération fonctionnelle (capacité de marche ou à utiliser le bras, amplitude articulaire). Ces éléments ont été évalués sur la base des notes médicales rapportant l’examen clinique quotidien et la reprise de la marche et de la rééducation mentionnée dans le dossier de kinésithérapie.

La récupération complète a été définie comme le retour à l’état fonctionnel antérieur et devait être mentionnée dans le rapport de fin d’hospitalisation ou dans les consultations de suivi. La récupération était partielle en cas d’amélioration fonctionnelle permettant la sortie de l’hôpital, mais avec persistance de la douleur ou de la raideur.

Les situations suivantes ont été considérées comme des échecs thérapeutiques : absence de changement clinique de la douleur et de l’amplitude articulaire ; rechute de la synovite après l’arrêt de la corticothérapie ; destruction de l’articulation nécessitant une arthroplastie, complication infectieuse locale ou générale (arthrite, ostéomyélite contiguë, dermo-hypodermite, bactériémie) ou décès consécutif à une infection.

## Rôle de la source de financement et éthique

Notre étude a été approuvée par le Comité d’éthique des facultés et hôpitaux de médecine, d’odontologie et de pharmacie des hôpitaux universitaires de Strasbourg (projet no. CE-2022-70) et déclarée à la Commission nationale informatique et libertés.

# Les résultats

## Description des cas

Douze patients ont été inclus, aucun n’a été perdu de vue. Les caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le tableau I
                        .

L’arthrite était monomicrobienne dans tous les cas, affectant principalement le genou (10/12 cas). Un seul patient présentait une oligoarthrite. L’antibiothérapie était adaptée dans tous les cas. Deux patients avaient déjà subi une synovectomie chirurgicale comme traitement de première intention de l’arthrite septique. Dans 5 cas, la synovectomie n’a pas été envisagée en raison de la fragilité du patient.

Au moment de l’instauration de la corticothérapie, l’infection était contrôlée chez tous les patients, comme l’ont montré le test de l’apyrexie et les hémocultures et le liquide synovial stériles. Chez 10 patients, la corticothérapie consistait en une dose unique de dipropionate de bêtaméthasone (7mg/mL dans 1mL de suspension microcristalline) administrée par injection intra-articulaire. Dans les 2 cas restants, les patients ont été traités par voie orale avec de la prednisone, avec une décroissance progressive (tableau II
                        ).

Tous les patients ont reçu leur corticothérapie alors qu’ils étaient encore traités par antibiotiques. La durée médiane d’antibiothérapie était de 42jours (extrêmes : 28–52) et la durée médiane d’antibiothérapie avant corticothérapie était de 14jours (extrêmes : 7–30).

Deux patients sont décédés avant la fin du suivi : l’un d’une leucémie aiguë et l’autre d’un arrêt cardiorespiratoire dû à un trouble du rythme paroxystique, sans récidive de la synovite ou de l’infection articulaire. Tous deux présentaient avant leur décès une disparition complète de la synovite, sans rechute ni complications infectieuses, et ont été considérés comme des issues favorables du traitement.

## Critère de jugement principal et complications

Les résultats sont décrits dans le tableau III
                        . Aucun des patients n’a eu de complication générale précoce, notamment infectieuse. Nous avons observé une guérison complète et une régression des signes inflammatoires chez 8/12 sujets (66,7 %), dans un délai médian de 2jours (extrêmes : 1–4). Parmi ceux-ci, un patient a présenté une ostéomyélite tibiale plusieurs mois plus tard, que nous avons considérée comme une complication tardive, et un autre a présenté une rechute précoce de synovite, ce qui nous a fait les considérer comme des échecs du traitement.

Trois patients (3/12, 25,0 %) n’ont eu qu’une récupération partielle. Au total, 9/12 patients (75,0 %) ont rempli le critère de jugement principal.

## Description des cas de récupération partielle

Trois patients n’ont eu qu’une récupération fonctionnelle partielle à la fin du suivi. Deux d’entre eux avaient un diagnostic initial de poussées de goutte, avec en conséquence un retard à l’initiation de l’antibiothérapie de 7 et 14jours respectivement. Tous deux ont eu plusieurs ponctions articulaires évacuatrices. L’injection intra-articulaire de corticoïdes a été réalisée au 30e et au 9e jour de l’antibiothérapie, respectivement. Le premier patient pouvait à nouveau se tenir debout et marcher, mais il persistait une hypertrophie synoviale avec une raideur du genou. Le second patient présentait une raideur résiduelle de l’épaule, ainsi qu’une limitation de l’amplitude à 90° dans les mouvements actifs. Le troisième patient a reçu une antibiothérapie appropriée le premier jour de l’apparition des symptômes. Une synovectomie du genou a été pratiquée le cinquième jour et des corticostéroïdes ont été injectés le 22e jour. Au bout de 6 mois, le patient pouvait à nouveau marcher, mais avec des béquilles.

## Échecs thérapeutiques et complications

Trois autres cas ont été considérés comme des échecs thérapeutiques, car la destruction de l’articulation a finalement nécessité une arthroplastie totale du genou dans 2 cas et un cas a été considéré comme ayant une rechute locale de l’infection. Ils ont tous bénéficié d’une antibiothérapie précoce, débutée entre 1 et 3jours après l’apparition des symptômes. Un patient, traité avec un traitement oral de 14jours de corticostéroïdes après 2 semaines d’antibiothérapie, a présenté une rechute persistante de la synovite à l’arrêt des corticostéroïdes.

Les corticostéroïdes ont été arrêtés, sans croissance bactérienne ni microcristaux dans l’aspiration du liquide articulaire. Chez un autre patient, traité par injection intra-articulaire après 7jours d’antibiothérapie, il n’y a eu aucune amélioration clinique.

Le dernier patient, traité par corticothérapie intra-articulaire suite à une arthrite septique à P. aeruginosa, a d’abord présenté une récupération fonctionnelle complète après l’injection au 14e jour de l’antibiothérapie. Il a développé une ostéomyélite tibiale contiguë avec des prélèvements osseux et intra-articulaires positifs à 6 mois.

# Discussion – conclusion

Dans notre étude évaluant la récupération articulaire fonctionnelle à long terme après corticothérapie dans les synovites persistantes après arthrite septique, 75,0 % (9/12) ont atteint le critère de jugement principal. Chez ces patients, l’effet local positif a été rapide, permettant la reprise de la marche y compris chez les patients fragiles, particulièrement à risque de perte d’autonomie. L’amélioration a été obtenue sans complications septiques précoces. Un seul patient a développé une ostéomyélite plusieurs mois après le traitement, qui a pu être déclenchée par les corticoïdes, et a finalement été considéré comme un échec du traitement afin de respecter strictement notre protocole.

Bien que la définition des résultats du traitement soit différente, des études antérieures ont montré que le traitement chirurgical était couronné de succès dans 66,6–69,6 % [5,7], ce qui est proche de la présente série.

Plusieurs études ont montré que l’utilisation de corticoïdes est associée à l’arthrite septique, ce qui provoque des inquiétudes quant à son utilisation dans ce contexte [2]. Les lignes directrices de la Société française de rhumatologie recommandent d’éliminer une infection active avant d’envisager une corticothérapie [8]. Cependant, des similitudes avec d’autres maladies rhumatologiques destructrices ont été décrites : la persistance anormale de l’inflammation après une rémission infectieuse entraîne une surexpression de cytokines (IL1b, TNF-alpha, IL-17, IL-6) et de métalloprotéinases par les macrophages et les synoviocytes [9]. Ainsi, un meilleur contrôle de l’inflammation excessive concomitant à l’antibiothérapie pourrait contribuer à limiter la destruction articulaire dans l’arthrite septique. Des modèles utilisant le lapin ont mis en évidence un effet inhibiteur sur la formation du pannus et de la synovite lorsque la méthylprednisolone était injectée en intra-articulaire après 24heures d’antibiothérapie, ce qui plaide en faveur d’un effet chondroprotecteur [10,11].

Dans les études cliniques, des résultats similaires aux nôtres ont été obtenus chez les enfants. Après une corticothérapie intraveineuse, les études pédiatriques rapportent moins de séquelles articulaires, une durée plus courte des symptômes et des séjours à l’hôpital [3]. Deux études ont évalué les résultats à long terme. Bien qu’une étude montre une amélioration des séquelles articulaires par rapport au placebo à six mois et à un an, la seconde étude n’a pas confirmé ce résultat [12,13].

Récemment, une méta-analyse incluant ces études a montré un bénéfice de l’utilisation des corticoïdes. Toutefois, les auteurs n’ont pas pu formuler de recommandation en raison d’un biais important dans l’analyse des résultats [14]. Il n’existe aucune étude évaluant spécifiquement l’utilisation des corticostéroïdes dans la population adulte pourtant plus sujette à une moindre récupération fonctionnelle.

Notre travail a décrit l’utilisation des corticoïdes dans des conditions réelles, en particulier chez les patients âgés chez qui l’abstention chirurgicale peut apporter un réel bénéfice en termes de complications péri-opératoires, de durée de séjour hospitalier, de considérations socioéconomiques et en termes d’acceptabilité par le patient.

À notre connaissance, il s’agit de la première série de cas d’adultes décrivant l’utilisation de corticoïdes dans l’arthrite septique. Sur la base des données issues de modèles animaux [9], elle pourrait également permettre d’introduire le concept clinique de « synovite persistante » après une arthrite septique pyogénique, définie par des signes inflammatoires au niveau de l’articulation impliquée, bien que l’infection ait été maîtrisée.

La présente étude présente des limites en raison de sa nature descriptive et de l’absence de groupe contrôle. Le schéma rétrospectif n’a pas permis la standardisation de l’enregistrement des données et de la corticothérapie, en particulier l’intervalle de temps entre le début des antibiotiques et des corticostéroïdes.

Le contrôle de l’infection a été exigé par les médecins en charge du patient avant l’utilisation d’une corticothérapie, ce qui a pu retarder la prise en charge de la composante inflammatoire. En effet, 2 cas n’ont pas répondu au traitement, probablement parce que la destruction était déjà trop avancée.

L’administration précoce des corticostéroïdes pourrait permettre d’éviter certains résultats défavorables. La comparaison avec la synovectomie chirurgicale n’a pas été réalisée en raison du nombre limité de cas et de la faible comparabilité entre les populations étudiées. Enfin, deux patients sont décédés avant les six mois de suivi. Cette situation peut conduire à une mauvaise interprétation des résultats. En effet, le décès n’était pas lié à une résurgence de l’infection et l’utilisation de corticostéroïdes était associée à une guérison complète de l’articulation touchée.

Il est à noter que les corticostéroïdes ont permis la récupération de la marche chez un patient atteint de leucémie myéloïde aiguë et d’une synovite persistante contre-indiquée pour une synovectomie chirurgicale.

La « synovite persistante » peut survenir chez un patient adulte souffrant d’arthrite septique. Cette affection semble être traitée avec succès par des corticostéroïdes après contrôle de l’infection dans la plupart des cas. Sur la base de ces données limitées et rétrospectives, des études de plus grande ampleur, idéalement randomisées, pourraient être proposées.
                        
                           
                              Point essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          La synovite persistante après une arthrite septique peut empêcher la récupération fonctionnelle au niveau articulaire.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’utilisation des corticoïdes dans ce contexte a été peu étudiée.
                                       
                                       
                                          •
                                          La corticothérapie utilisée en plus des antibiotiques a permis une amélioration clinique dans 75 % de nos cas.
                                       
                                       
                                          •
                                          Nous rapportons seulement une possible infection tardive.