Les scapulectomies totales ou subtotales sont des interventions affectant de manière majeure la fonction du membre supérieur et ayant un retentissement psychologique important. Cette intervention chirurgicale reste néanmoins nécessaire, à visée curative, dans le cadre de certaines tumeurs. La reconstruction est donc un défi chirurgical, afin de diminuer l’impact sur la qualité de vie. Nous allons décrire une technique de reconstruction par arthrodèse acromio-humérale, et l’illustrer à partir de 3 cas.

Aucune récidive n’est survenue pendant le suivi. Les patients n’ont pas présenté de complications à type d’instabilité ou infection. Au dernier recul (minimum 3 ans, maximum 10 ans), les amplitudes varient entre 50 et 55° en antéflexion active, 40° en abduction active, le score ASES de 40 à 50 et le qDASH de 36 à 48.

L’arthrodèse acromio-humérale est une reconstruction efficace et fiable après scapulectomie totale. Les amplitudes sont comparables aux autres méthodes de reconstruction.

IV ; série de cas.

Total or subtotal scapulectomies are procedures that profoundly affect upper limb function and have a significant psychological impact. Nevertheless, this surgical intervention remains necessary. Reconstruction therefore represents a major surgical challenge, aiming to minimize the impact on quality of life. We describe a reconstruction technique using acromiohumeral arthrodesis and illustrate it with three clinical cases.

No recurrence occurred during follow-up. Patients experienced no complications such as instability or infection. At the latest follow-up (minimum 3years, maximum 10years), active forward flexion ranged from 50° to 55°, active abduction from 40°, ASES scores from 40 to 50, and qDASH scores from 36 to 48.

Acromiohumeral arthrodesis is an effective and reliable reconstructive option after total scapulectomy. The range of motion obtained is comparable to that reported with other reconstruction techniques.

IV; case series.

# Introduction

Les tumeurs osseuses de la scapula sont des pathologies rares mais graves qui posent des défis considérables en matière de traitement et de reconstruction. En fonction de l’envahissement local, le traitement pour assurer une résection en marges saines et réduire le risque de récidive consiste en une intervention chirurgicale radicale pouvant aller jusqu’à la scapulectomie totale [1–3]. Ces interventions ont un impact fonctionnel et psychologique important pour les patients, affectant leur qualité de vie de manière significative [4]. Les options de reconstruction sont variées et aucun consensus n’est établi pour restaurer la fonction du membre supérieur ou améliorer la qualité de vie [5]. Certains facteurs sont de meilleur pronostic pour la récupération postopératoire : les scapulectomies partielles, la préservation des muscles de la coiffe des rotateurs ou du grand dorsal, l’âge, le caractère dominant ou non du membre [6–10]. Les scapulectomies totales ou subtotales (avec préservation de l’acromion) sont quant à elles des interventions plus rares, et de mauvais pronostic fonctionnel et psychologique. Jusque dans les années 1970, La résection inter-scapulothoracique était le « gold standard » en cas de tumeur maligne de la ceinture scapulaire [11]. À l’ère de la chirurgie conservatrice, de nouvelles options chirurgicales ont été développées permettant la préservation du membre et notamment la procédure de Tikhoff-Linberg. Celle-ci permet de préserver la fonction du coude et de la main et de diminuer le préjudice esthétique. Ce type de suspension humérale, qui stabilise l’humérus proximal en la suspendant par des sutures à la clavicule, présente aussi des limites. Sa résistance à la traction est faible, entraînant un risque ultérieur de lésion nerveuse par étirement, le préjudice esthétique peut être important et elle peut se compliquer d’instabilité. C’est donc une solution non dénuée de risques, offrant une fonctionnalité limitées [12–15]. Certaines études rapportent une meilleure fonction en cas de reconstruction scapulaire prothétique, par rapport aux suspensioplasties [15]. Une mobilité active de l’épaule peut être restaurée, à condition de conserver au moins partiellement le muscle deltoïde. Il s’agit d’un également d’un geste complexe, à risque important d’instabilité et d’infection.

C’est pourquoi, quand l’acromion peut être épargné, l’arthrodèse acromio-humérale que nous décrivons ici, est susceptible d’apporter une meilleure stabilité, tout en procurant l’indolence et un meilleur aspect esthétique.

Nous rapportons 3 cas de scapulectomies subtotales, traitées par arthrodèse acromio-humérale. Ces arthrodèses ont été associées à un renforcement de la clavicule distale par la coracoïde pour diminuer le risque de fractures de contraintes [16]. Le but de cette étude était de décrire la technique chirurgicale et d’évaluer le pronostique fonctionnel de ces reconstructions.

# Technique chirurgicale

L’ensemble du processus de diagnostic, de suivi et de prise en charge a été élaboré et validé en réunion de concertation pluridisciplinaire comprenant un chirurgien spécialisé dans la chirurgie tumorale et la chirurgie de l’épaule, des oncologues, des radiologues, et des radiothérapeutes. La tumeur osseuse a été caractérisée pour chaque patient par biopsie et étude histologique préalablement à la chirurgie.

Une antibioprophylaxie a été réalisée avant chaque intervention selon les recommandations (cefazoline 2g, minimum 30minutes avant l’incision). Le patient était sous anesthésie générale, positionné en décubitus latéral. La voie d’abord utilisée était une voie delto-pectorale étendue en arrière jusqu’à la pointe de la scapula en emportant largement (>2cm) la zone de biopsie.

Le premier temps comportait une scapulectomie subtotale carcinologique. Le grand pectoral était récliné en dedans et le deltoïde était détaché de la clavicule et de l’acromion pour permettre l’accès à la coracoïde. La coracoïde était ensuite libérée de ses insertions tendineuses par une ténotomie du petit pectoral et du tendon conjoint. Le plexus était protégé en le réclinant en dedans. La libération de la scapula, de l’humérus et de la clavicule continuait avec la résection du tendon supra-épineux pour exposer l’extrémité supérieure de l’humérus, puis du trapèze, des rhomboïdes et du sous scapulaire pour libérer la fosse sous et sus épineuse jusqu’à l’échancrure spino-glénoïdienne. En préparation du temps de reconstruction, une ostéotomie de l’apophyse coracoïde était réalisée après section des ligaments coracoclaviculaires. La dernière étape consistait en une capsulotomie postérieure, inférieure et antérieure avec contrôle du nerf axillaire ce qui permettait le retrait en monobloc de la pièce osseuse. Cette première étape pouvait varier en fonction de l’envahissement de la tumeur avec la résection de l’acromion, de la coracoïde, de certains muscles, nerfs ou artères. La pièce réséquée était envoyée en anatomopathologie, qui retrouvait pour chaque patient des résultats similaires à la biopsie de départ (chondrosarcome).

Le deuxième temps était consacré à la reconstruction par arthrodèse acromio-humérale avec renforcement par fixation de la coracoïde sur l’extrémité distale de la clavicule. Un avivement était réalisé sur la face inférieure de l’acromion et du pôle supérieur de l’humérus pour permettre la consolidation des deux os. Puis ils étaient fixés entre eux par deux vis (corticales diamètre 3,5mm, avec rondelles). Les ligaments acromioclaviculaires étaient renforcés par une suture d’Ethibond (fil non résorbable), et dans 2 cas sur 3 la clavicule était renforcée par l’ostéosynthèse de la coracoïde à son extrémité distale (par une vis corticale diamètre 3,5mm). Une fois la fixation osseuse terminée, une réinsertion musculaire était effectuée : réinsertion du deltoïde sur la clavicule et l’acromion, avec une suture du bord supérieur du sous épineux au plan aponévrotique du deltoïde afin d’améliorer la stabilité acromioclaviculaire, une suture du bord spinal de l’infra-épineux avec les rhomboïdes, et une suture du trapèze pour assurer la continuité de la chape delto-trapézoïdienne.

Une immobilisation par écharpe contre écharpe était mise en place pour 6 semaines. Des exercices d’auto-rééducation par entretien articulaire du coude et de la main étaient encouragés d’emblée. La rééducation au niveau de l’épaule débutait à 6 semaines postopératoires, à la levée de l’immobilisation.

Le suivi postopératoire était encadré par la RCP qui précisait les modalités de suivi, les examens à réaliser et leur fréquence. Un bilan local par scanner et IRM ainsi qu’un scanner thoracique était réalisé tous les 4 mois les deux premières années et tous les 6 mois les 3 années suivantes, associés de manière systématique à une consultation clinique.

# Cas cliniques

L’ensemble de ces cas sont résumés dans le tableau I
                     .

## Cas 1

Il s’agissait d’une patiente de 56 ans, droitière, infographiste, sans antécédent médicochirurgical. Elle était suivie depuis 10 ans dans le cadre d’un chondrome de la scapula à droite. Cliniquement elle présentait des douleurs sans retentissement sur les amplitudes articulaires au niveau du membre supérieur droit. Une chirurgie d’exérèse avait été refusée par la patiente à 3 ans de suivi. Lors de la surveillance (scanner et IRM), une augmentation progressive de la taille de sa lésion a été détectée (30×28×36mm à 52×44×53mm en 4 ans). La lésion envahissait la glène et la coracoïde (figure 1
                        ). Une biopsie chirurgicale a été décidée, qui retrouvait un chondrosarcome de grade 1. Le bilan d’extension (scanner thoracique) était négatif. Une indication de scapulectomie subtotale était posée et une reconstruction par arthrodèse acromio-humérale a été réalisée.

En peropératoire, le nerf et l’artère supra-scapulaire ont été sacrifiés devant l’envahissement de l’échancrure coracoïdienne. Le supra-épineux a été également réséqué du fait de l’atteinte nerveuse.

La patiente est actuellement suivie depuis 6 ans post-scapulectomie. Elle n’a pas présenté de récidive tumorale, ni de complication à type d’infection, ou de désunion cicatricielle. Le scanner retrouvait une consolidation de l’arthrodèse acromio-humérale. Une disjonction acromioclaviculaire (figure 2
                        ) est apparue dès 1 mois postopératoire, qui entraîne pour la patiente une gêne esthétique au niveau du galbe de l’épaule.

Elle a pu reprendre ses activités professionnelles sans adaptation de poste (infographiste).

Concernant ses mobilités articulaires au dernier recul, elle avait une mobilité complète, sans plainte fonctionnelle, à la main et au coude. Ses amplitudes au niveau de l’épaule atteignent 50° en antéflexion active, 40° en abduction active, une rotation externe active de type 1 à −20° et une rotation interne active qui atteignait T12-L1.

Son score de qDASH (Quick Score of Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) était de 36,4 points et son score ASES (American Shoulder and Elbows Surgeons Score) de 40 points.

## Cas 2

Il s’agissait d’un patient de 45 ans, gaucher, plâtrier avec des antécédents de psoriasis et maladie de Verneuil. Il était consommateur de toxiques occasionnels (marijuana et alcool). Il a vu apparaître une tuméfaction à la face postérieure de son creux axillaire à gauche, de taille progressivement croissante plusieurs années.

Un bilan par imagerie de sa lésion a été réalisé par scanner et IRM (figure 3
                        ). Il s’agissait d’une tuméfaction de 17×14×18cm au niveau de l’écaille de la scapula atteignant la glène, avec un envahissement du grand dorsal, du sous scapulaire et des muscles de la coiffe des rotateurs. Il n’y avait pas d’envahissement articulaire, et le bilan d’extension (scanner thoracique) était négatif. Une biopsie chirurgicale a été effectuée qui retrouvait un chondrosarcome de grade 1. Une indication de scapulectomie subtotale était posée et une reconstruction par arthrodèse acromio-humérale a été réalisée.

Le patient est suivi depuis 10 ans. Il n’a pas présenté de récidive tumorale, ni de complications infectieuse. Le bilan d’imagerie retrouvait une consolidation de l’arthrodèse acromio-humérale, ainsi que de la coracoïde au niveau de la clavicule (figure 4
                        ). Il n’a pas pu reprendre ses activités professionnelles antérieures à la chirurgie, et travaille actuellement comme livreur, sans composante physique.

Il a présenté 9 ans après la scapulectomie une fracture du col de l’humérus gauche suite à un accident de la voie publique. Il été piéton et a été renversé par un véhicule léger. Cette fracture a été traitée orthopédiquement (figure 5
                        ). Elle a consolidé en cal vicieux et a entraîné des séquelles avec diminution des amplitudes articulaires obtenues initialement en postopératoire ainsi qu’une majoration des douleurs. Concernant ses mobilités articulaires au dernier recul, il avait une mobilité complète, sans plainte fonctionnelle, à la main et au coude. Ses amplitudes au niveau de l’épaule atteignent 55° en antéflexion, 40° en abduction, et −10° en rotation externe active de type 1 (figure 6
                        ). Il présentait des scores de qDASH à 47,7 points et un sore ASES à 50 points.

## Cas 3

Il s’agissait d’un patient de 40 ans vivant dans un pays en voie de développement, droitier, et employé portuaire. Il a senti une douleur de l’épaule droite à la suite à un port de charge avec tuméfaction en regard de la partie postérieure de la scapula. Un bilan de sa lésion a été réalisé par scanner et IRM qui retrouvaient une tuméfaction de 88×170×146mm, d’allure lytique, de la pointe de la scapula envahissant le muscle subscapulaire, l’infra-épineux, le grand dorsal et au contact du plexus sans envahissement de l’artère axillaire (figure 7
                        ). Le bilan d’extension (scanner thoracique) était négatif. Une biopsie chirurgicale a été effectuée retrouvant un chondrosarcome. Une indication de scapulectomie subtotale était posée et une reconstruction par arthrodèse acromio-humérale a été réalisée (figures 8 et 9
                        
                        ).

Il a été suivi pendant 3 ans dans notre service avant d’être perdu de vue (ré-emménagement dans son pays d’origine). Il n’a pas présenté de récidive tumorale, ni de complication infectieuse. Le bilan d’imagerie retrouvait une consolidation de l’arthrodèse acromio-humérale, ainsi que de la coracoïde au niveau de la clavicule. Concernant ses mobilités articulaires au dernier recul, il avait une mobilité complète, sans plainte fonctionnelle, à la main et au coude. Sa fonctionnalité au niveau de l’épaule était faible à nulle.

# Conclusion

La reconstruction par arthrodèse acromio-humérale semble être une reconstruction satisfaisante et sécuritaire avec des résultats similaires aux autres types de reconstruction, notamment au niveau des scores fonctionnels. Bien que certains articles dans la littérature semblent retrouver une supériorité au niveau des amplitudes lors de la reconstruction par prothèses et allogreffes de scapula, l’arthrodèse acromio-humérale doit rester une option à envisager. Aucun de nos trois patients n’a eu besoin de reprise chirurgicale. Ces reconstructions sont possibles malgré le sacrifice musculaire des stabilisateurs ce qui n’est pas le cas pour les allogreffes et les prothèses scapulaires.

La complication principale de cette technique et la disjonction acromioclaviculaire, qui nécessite de réaliser un renforcement important des ligaments acromioclaviculaire en prévention en peropératoire.

# Financement

aucun.

# Contribution des auteurs

Lisa Peduzzi a dirigé et corrigé ce travail et s’est occupée de la soumission.

Laurane Rinderknecht et Coraline Houpin ont collecté les données et corédigé ce travail.

Andréa Fernandez a apporté un travail de relecture et de correction.

Francois Sirveaux a développé cette technique et a opéré ces patients.

# Déclaration de l’IA générative et des technologies assistées par l’IA

aucune assistance n’a été utilisée pour écrire ce manuscrit.