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# Analyse pharmaceutique au sein d'un service d'orthopédie de deux facteurs favorisant la fracture de l'extémité supérieure du fémur : carence en vitamines D et médicaments pourvoyeurs de chute

Marie Dufrêne

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To cite this version:

Marie Dufrêne. Analyse pharmaceutique au sein d'un service d'orthopédie de deux facteurs favorisant la fracture de l'extémité supérieure du fémur : carence en vitamines D et médicaments pourvoyeurs de chute. Sciences pharmaceutiques. 2022. dumas-04034072

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Submitted on 9 May 2023

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## THÈSE D'EXERCICE POUR
LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement par Madame Marie Dufrêne

Analyse pharmaceutique au sein d'un service d'orthopédie de deux facteurs favorisant la fracture de l'extrémité supérieure du fémur : carence en vitamine D et médicaments pourvoyeurs de chute.

## JURY

**Président du jury :**

**Madame le Professeur Sophie LIABEUF,**
Professeur des universités, Faculté de pharmacie d'Amiens,
Praticien hospitalier, Pharmacien, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

**Directeur de thèse :**

**Madame le Docteur Sophie MEMBRE,**
Pharmacien assistant spécialiste, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

**Membre du jury :**

**Madame le Docteur Sylvie LION-DAOLIO,**
Praticien hospitalier, Médecin des hôpitaux, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.
Chevalier dans l'ordre national de la Légion d'Honneur.
THÈSE D'EXERCICE POUR
LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement par Madame Marie Dufrêne

Analyse pharmaceutique au sein d'un service d'orthopédie de deux facteurs favorisant la fracture de l'extrémité supérieure du fémur : carence en vitamine D et médicaments pourvoyeurs de chute.

JURY

Président du jury :

Madame le Professeur Sophie LIABEUF,
Professeur des universités, Faculté de pharmacie d'Amiens,
Praticien hospitalier, Pharmacien, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

Directeur de thèse :

Madame le Docteur Sophie MEMBRE,
Pharmacien assistant spécialiste, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

Membre du jury :

Madame le Docteur Sylvie LION-DAOLIO,
Praticien hospitalier, Médecin des hôpitaux, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.
Chevalier dans l'ordre national de la Légion d'Honneur.
Remerciements

Je tiens à adresser mes sincères remerciements au **Docteur Sophie Membré**, pharmacien
assistant spécialiste, pour avoir accepté de m'encadrer avec bienveillance tout au long de ce travail
de thèse. Un grand merci pour ta disponibilité, ton implication et tes conseils avisés.

Je remercie le **Docteur Sophie Liabeuf**, maitre de conférence et pharmacien praticien hospitalier, pour avoir manifesté de l'intérêt pour ce travail et accepté de présider cette thèse.

Je remercie sincèrement le **Docteur Sylvie Lion-Daolio**, praticien hospitalier, médecin des hôpitaux, pour avoir accepté de faire partie du jury de cette thèse. Merci également pour votre bienveillance et votre enseignement durant mon stage d'externat dans votre service.

Un merci très spécial à **mes parents**. Merci pour votre soutien indéfectible et vos précieux encouragements tout au long de mes études. Merci pour tout.

À mon frère,

À mes grands-parents,

À la **Pharmily** : Jeanne, Bérénice, Lucie, Lison, Eva, Domitille, Charles, Julien, Hugo, merci pour ces années d'études qui n'auraient pas été pareilles sans vous à mes côtés.

À Vincent.
Table des matières

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>4</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>5</td></tr><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>7</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>8</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES ANNEXES</td><td>9</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>10</td></tr><tr><td>1. Fracture de l'extrémité supérieure du fémur</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1 Définition de la fracture du col du fémur</td><td>11</td></tr><tr><td>1.2 Epidémiologie des fractures de l'extrémité supérieure du fémur</td><td>11</td></tr><tr><td>1.3 Facteurs de risque de fracture et ostéoporose</td><td>12</td></tr><tr><td>1.4 Causes de fracture</td><td>13</td></tr><tr><td>2. Médicaments pouvant favoriser la chute</td><td>13</td></tr><tr><td>2.1 Médicaments et chute : un risque avéré</td><td>13</td></tr><tr><td>2.2 La liste de Laroche</td><td>14</td></tr><tr><td>2.3 Autres médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute</td><td>17</td></tr><tr><td>3 Rôle de la supplémentation en vitamine D</td><td>18</td></tr><tr><td>3.1 La vitamine D</td><td>18</td></tr><tr><td>3.2 Epidémiologie</td><td>20</td></tr><tr><td>3.3 Causes d'un déficit en vitamine D</td><td>20</td></tr><tr><td>3.4 Recommandations</td><td>21</td></tr><tr><td>4. Objectifs</td><td>22</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>23</td></tr><tr><td>1. Schéma de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>1.1 Type et lieu de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>1.2. Population de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>2. Méthodologie</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1. Recueil des données</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2. Evaluation des données</td><td>25</td></tr><tr><td>3. Statistiques</td><td>25</td></tr><tr><td>4. Ethique</td><td>25</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>1. Description générale de la population</td><td>26</td></tr><tr><td>1.1 Sexe, âge, mode de vie</td><td>26</td></tr><tr><td>1.2 Données cliniques</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Médicaments pouvant favoriser la chute</td><td>30</td></tr><tr><td>2.1 Données générales</td><td>30</td></tr><tr><td>2.2 Médicaments inappropriés selon la Liste de Laroche</td><td>30</td></tr><tr><td>2.3 Médicaments pourvoyeurs de chute</td><td>32</td></tr><tr><td>3. Vitamine D</td><td>34</td></tr><tr><td>3.1 Supplémentation en Vitamine D</td><td>34</td></tr><tr><td>3.2 Dosage de la vitamine D</td><td>34</td></tr><tr><td>4. Corrélation entre les deux facteurs de risque</td><td>37</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>38</td></tr><tr><td>1. Facteurs de risque de fracture</td><td>38</td></tr><tr><td>2. Iatrogénie médicamenteuse</td><td>39</td></tr><tr><td>3. Supplémentation en vitamine D et incidence d'une carence</td><td>40</td></tr><tr><td>4. Rôles du pharmacien</td><td>43</td></tr><tr><td>4.1 Analyse des ordonnances à l'officine</td><td>44</td></tr><tr><td>4.2 Education thérapeutique du patient</td><td>45</td></tr><tr><td>4.3 Lien ville hôpital</td><td>45</td></tr><tr><td>5. Limites</td><td>46</td></tr><tr><td>6. Perspectives</td><td>47</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>48</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>49</td></tr></table>
Liste des abréviations

Ca++ = Calcium

CHU = Centre Hospitalier Universitaire

DMO = Densité Minérale Osseuse

DPI = Dossier Patient Informatisé

EHPAD = Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

FRAX = Fracture Risk Assessment tool

GRIO = Groupe de Recherche et d'Information sur l'Ostéoporose

IMC = Indice de Masse Corporelle

RR = Risque Relatif
## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1- Localisation des fractures de l'extrémité supérieure du fémur [1]</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 2 - Médicaments augmentant le risque de chute</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 3 - Métabolisme de la vitamine D simplifié</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 4- Résumé des principales sources alimentaires de vitamine D [26]</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 5 - Répartition de la population en fonction du sexe</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 6 - Mode de vie de la population</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 7 - Répartition de l'âge dans la population</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 8 - Répartition de l'IMC dans la population</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 9 - Albuminémie dans la population</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 10 - Répartition de la clairance rénale dans la population</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 11 - Répartition du nombre de médicaments pris quotidiennement dans la population</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 12- Répartition du nombre de patients avec des médicaments inappropriés selon la liste de Laroche</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 13 - Médicaments inappropriés selon la liste de Laroche retrouvés chez nos patients et correction lors de l'hospitalisation</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 14-Classification des médicaments inappropriés chez le sujet âgé selon la liste de Laroche dans notre population</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 15- Répartition du nombre de médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute pris par patient, y compris les médicaments considérés comme inappropriés dans la liste de Laroche.</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 16- Nombre d'antihypertenseurs pris par patient par jour</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 17- Patients prenant au moins 1 médicament de la catégorie, parmi les médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 18 - Existence d'une supplémentation en vitamine D chez les patients</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 19- Supplémentation en vitamine D de la population vivant en EHPAD</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 20- Répartition du dosage de la vitamine D dans notre population</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 21- Efficacité de la supplémentation en vitamine D dans notre population</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 22- Taux sérique de vitamine D chez les sujets non supplémentés</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 23- Comparaison du nombre de patients carencés en vitamine D en fonction de la supplémentation</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 24- Nouvelles recommandations de supplémentation en vitamine D par le GRIO [22]</td><td>42</td></tr></table>
## Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau I- Posologies maximales journalières des benzodiazépines et apparentés à demi vie courte</td><td>15</td></tr><tr><td>Tableau II- Consommation alcool tabagique dans la population de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>Tableau III – Différents stades de l'insuffisance rénale chronique</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau IV- Types d'antihypertenseurs retrouvés dans la population</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau V- Type de supplémentation en vitamine D de la population et nombre de personnes carencées malgré cela</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau VI- Répartition de la population en fonction de leur polymédication et de leur statut vitaminique</td><td>37</td></tr></table>

## Liste des annexes

<table><tr><td>Annexe 1- Fiche de conciliation médicamenteuse d'entrée</td><td>53</td></tr><tr><td>Annexe 2- Récapitulatif des demi-vies des principales benzodiazépines</td><td>54</td></tr><tr><td>Annexe 3- Modèle de conciliation de sortie d'hospitalisation</td><td>55</td></tr><tr><td>Annexe 4- Ordonnance de sortie de vitamine D, service de chirurgie orthopédique</td><td>56</td></tr></table>
Introduction

Les médicaments chez le sujet âgé engendrent un risque iatrogénique plus ou moins important, notamment un risque de chute et donc de fracture.

Par ailleurs, la vitamine D est un élément essentiel à la minéralisation osseuse et un facteur protecteur vis-à-vis du risque de fracture.

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur est la deuxième cause d'hospitalisation chez les sujets âgés et près d'un quart des patients de plus de 55ans touchés par cette fracture décèdent dans l'année suivante.

Lutter contre les facteurs de risques de chute et de fracture apparait alors comme un élément de santé publique important.

Plusieurs facteurs entrent en jeux mais nous nous intéresserons ici à la carence en vitamine D ainsi qu'aux médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute chez le sujet âgé.

Ce travail comporte 2 grandes parties :

1/ L'analyse des médicaments pourvoyeurs de chute pris par les patients présentant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Le nombre et le type de médicaments pris par les patients ont été analysés ainsi que l'adaptation des traitements chez la personne âgée selon la liste de Laroche.

2/ L'impact d'une supplémentation en vitamine D chez ces derniers en examinant le dosage obtenu en vitamine D, le nombre de patients supplémentés en vitamine D et l'adéquation de cette supplémentation par rapport aux recommandations du GRIO de 2019.

L'objectif de cette thèse a été d'analyser au sein d'un service d'orthopédie, deux facteurs pouvant favoriser la fracture de l'extrémité supérieure du fémur : la carence en vitamine D et la présence de médicaments pourvoyeurs de chute.
# 1. Fracture de l'extrémité supérieure du fémur

## 1.1 Définition de la fracture du col du fémur

On ne parle plus de fracture du col du fémur mais de fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Cela regroupe les fractures situées directement au niveau du col du fémur appelées fractures cervicales vraies, et les fractures situées au niveau du trochanter.

Les fractures cervicales vraies sont classées selon la classification de Garden qui va du grade I le moins grave, au grade IV, le plus grave. Cette classification se fait en fonction du déplacement des travées osseuses de la tête fémorale.

Les fractures au niveau du trochanter peuvent être de différents types selon leur localisation au sein du trochanter.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1- Localisation des fractures de l'extrémité supérieure du fémur [1]</figcaption></figure>

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur est la plus grave des complications de l'ostéoporose.

## 1.2 Epidémiologie des fractures de l'extrémité supérieure du fémur

Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont la deuxième cause d'hospitalisation chez le sujet âgé. Chez les plus de 80 ans on trouve entre 1,3% et 11% d'incidence, jusqu'à 33% chez les plus de 85ans. Il y a donc une personne sur trois qui se fracturera l'extrémité supérieure du fémur après sa 85ème année de vie. Le risque de fracture augmente proportionnellement avec l'âge.[2]

Les femmes sont nettement plus touchées que les hommes par ces fractures. Au niveau du sexe-ratio, on retrouve une femme pour trois hommes.
Le taux de mortalité à la suite d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur est notable. Près de 25% des patients de plus de 55ans décèdent dans l'année suivant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Environ une femme sur cinq et un homme sur trois décéderont dans l'année. [1]

## 1.3 Facteurs de risque de fracture et ostéoporose

Les facteurs de risque de fracture sont multiples. L'ostéoporose est le plus gros facteur de risque de fracture.

Il existe d'autres facteurs de risque de fracture :

* L'âge,

* Le fait d'être une femme, notamment suite à la ménopause diminuant le taux d'œstrogènes qui agissent sur le remodelage osseux en freinant la dégradation osseuse,

* Le fait d'être dénutri et/ou d'être maigre,

* Un traitement par **glucocorticoïdes**. Les corticoïdes diminuent la formation osseuse en induisant l'apoptose des ostéoblastes, ils stimulent également la résorption osseuse par différents mécanismes, [3]

* Le fait d'être atteint d'une **polyarthrite rhumatoïde**,

* Avoir un **tabagisme actif** ou être **alcoolique** diminue la densité minérale osseuse. [4],[5]

Le fait d'être âgé augmente donc le risque de fracturer. Selon l'OMS, une personne est âgée après 65 ans. Selon d'autres sources, un patient est considéré âgé à partir de 75ans.

Tous ces facteurs sont repris dans le **FRAX®** (Fracture Risk Assessment tool). Le FRAX® est un outil, élaboré en 2009, qui permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans. [6] Les facteurs de risque individuels de fracture ainsi que la densité minérale osseuse (DMO) y sont repris et permettent de calculer une probabilité.

Les facteurs de risque qui en font partie sont l'âge, l'IMC (avec un risque relatif (RR) de 1,42 pour un IMC < 20), un antécédent de fracture après 50 ans (RR 1,62), une fracture de hanche chez un des parents (RR 2,28), un tabagisme actif (RR 1,60), un traitement par corticoïdes actuel ou passé (RR 2,25), une consommation d'alcool > 2 unités (c'est-à-dire 2 verres standards contenant 10g d'alcool
pur) par jour (RR 1,70), un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (RR 1,73) et la valeur de DMO,
rapportée en g/cm² au col fémoral.[7]

1.4 Causes de fracture

Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez le sujet jeune sont le plus souvent causées
par un traumatisme violent (type accident de la voie publique).

Chez le sujet âgé, la principale cause de fracture est la chute que l'on appellera chute mécanique.
Il n'y a pas de définition unique mais on peut dire que c'est une chute liée à la maladresse, à un
manque d'attention, il n'y a pas de notion de malaise ou perte de connaissance. Ces chutes seront
souvent définies comme « chutes de sa hauteur ». [8] Les chutes représenteraient près de 84% des
accidents de la vie courante chez les sujets âgés de plus de 65ans. Les conséquences de ces chutes
sont dans 41% des cas des fractures, entrainant une hospitalisation de 37% des patients. [9]

Les facteurs de risque de chute chez le sujet âgé sont multiples. Il y a d'abord des facteurs
intrinsèques à la personne : un âge supérieur à 80 ans, des pathologies spécifiques type Maladie de
Parkinson, Alzheimer, incontinence urinaire (impériosité), des troubles locomoteurs, une diminution
de l'acuité visuelle. Puis, il y a aussi des facteurs extrinsèques comme la consommation d'alcool, de
tabac chez la femme ménopausée, la sédentarité, la malnutrition, la poly consommation
médicamenteuse,...[10]. Certains médicaments sont en effet, pourvoyeurs de chute.

2. Médicaments pouvant favoriser la chute

2.1 Médicaments et chute : un risque avéré

Il est avéré que le risque de chute augmente avec l'âge, mais plusieurs études montrent
egalement une augmentation significative du nombre de chutes avec le nombre de médicaments
consommés par jour. [11]

La **polymédication** est définie comme l'utilisation de plus de trois ou quatre médicaments par jour. [11]. C'est un facteur majeur de risque de chute avec l'addition des effets indésirables des différents traitements. [12]
Selon l'étude de Bambina E et al, [9] portant sur 89 patients avec un âge moyen de 80ans, 83 % (74/89) avaient au moins 4 médicaments et 82 % (73/89) prenaient au moins un médicament impliqué dans la survenue de chute.

De même, dans l'étude de Pascal et al portant sur 44 patients ayant chuté, on retrouve plus de 4 médicaments chez 81 % (36/44) des patients et 95% (42/44) des patients avec au moins un médicament à facteur de risque de chute.[13]

## 2.2 La liste de Laroche

La **liste de Laroche** est une liste regroupant les médicaments potentiellement inappropriés à la pratique médicale française en gériatrie. [14] Les médicaments potentiellement inappropriés sont des médicaments avec une balance bénéfice/risque défavorable ou qui ont une efficacité contestable par rapport à d'autres thérapeutiques plus adaptées. Cette liste est destinée à la prescription chez les patients âgés de 75ans et plus. [15]

Parmi ces médicaments, certains possèdent des effets indésirables pouvant engendrer un risque de chute chez le sujet âgé.

Ces risques sont dus aux effets indésirables suivants : effets anticholinergiques (essentiellement : troubles de l'accommodation, excitation, confusion mentale, hallucinations), somnolence, vertiges, hypoglycémies, hypotensions.

→ **Médicaments anticholinergiques** dont :

o Antidépresseurs imipraminiques (Clomipramine (Anafranil®), amoxapine (Depanyl®), amitryptiline (Laroxyl®), dosulépine (Prothiaden®), imipramine (Tofranil®)). Ces antidépresseurs ont un rapport bénéfice/risque défavorable chez le sujet âgé mais restent une prescription de 2ème intention car ils semblent plus efficaces sur certaines dépressions.

o Neuroleptiques phénothiazidiques (Chlorpromazine (Largactil®), propénciazine (Neuleptil®), lévomépromazine (Nozinan®), cyamémazine (Tercian®))

o Hypnotiques aux propriétés anticholinergiques (Doxylamine (Donormil®), alimémazine (théralène®)). Ils possèdent également des effets négatifs sur la cognition.
* Antihistaminiques H1 (Prométhazine (Phenergan®, méquitazine (Primalan®, alimémazine (théralène®), hydroxyzine (Atarax®)). Ils possèdent des effets anticholinergiques, et engendrent un risque de somnolence et des vertiges.

* Antispasmodiques avec propriétés anticholinergiques (Tiémonium (Colchimax®), scopolamine, belladone en association)

* Autres médicaments aux propriétés anticholinergiques, anti nauséeux, anti-rhinites, antitussifs, anti-vertigineux.

→ Médicaments **anxiolytiques et hypnotiques** : benzodiazépines et apparentés à demi-vie longue, benzodiazépines et apparentés à demi-vie intermédiaire ou courte à dose inappropriée.

Il est recommandé chez le sujet âgé de prescrire des benzodiazépines à demi-vie courte afin d'éviter les effets indésirables. (Annexe 1 – Tableau récapitulatif des demi-vies des benzodiazépines)

De même, les posologies maximales des benzodiazépines et apparentés à demi vie courte ou intermédiaire doivent être réduites de moitié par rapport à la dose proposée chez l'adulte jeune. Il n'y a pas d'amélioration de l'efficacité et plus d'effets indésirables si on dépasse la moitié de la dose donnée chez le sujet non gériatrique. [15]

<table><caption>Tableau I- Posologies maximales journalières des benzodiazépines et apparentés à demi vie courte ou intermédiaire chez le sujet âgé</caption><thead><tr><td>Médicament</td><td>Dose maximale recommandée chez le sujet âgé</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lorazépam</td><td>3mg/j</td></tr><tr><td>Oxazépam</td><td>60mg/j</td></tr><tr><td>Alprazolam</td><td>2mg/j</td></tr><tr><td>Triazolam</td><td>0,25mg/j</td></tr><tr><td>Témazépam</td><td>15mg/j</td></tr><tr><td>Clotiazépam</td><td>5mg/j</td></tr><tr><td>Loprazolam</td><td>0,5mg/j</td></tr><tr><td>Lormétazépam</td><td>0,5mg/j</td></tr><tr><td>Zolpidem</td><td>5mg/j</td></tr><tr><td>Zopiclone</td><td>3,75mg/j</td></tr></tbody></table>
→ **Hypoglycémiants** : Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d'action (Carbutamide, glipizide). Ils peuvent provoquer des hypoglycémies prolongées.

→ **Relaxants musculaires** sans effets anticholinergiques (Méthocarbamol, baclofène, tétrazépam). Ils provoquent une somnolence, des chutes et des troubles mnésiques.

→ **Antihypertenseurs** :

* D'action centrale (Méthyldopa, clonidine, moxonidine, rilménidine). Ils provoquent un effet sédatif central, des hypotensions, bradycardies voire des syncopes.

* Les inhibiteurs des canaux calciques à libération immédiate (Nifédipine et nicardipine). Ils provoquent des hypotensions orthostatiques, accidents coronariens ou cérébraux. [15]

La liste de Laroche a récemment été mise à jour et améliorée par la liste **REMEDI[e]S** [16]. Cette dernière, en plus de considérer les données factuelles que sont les médicaments, prend également en compte des critères implicites tels que la clinique.

Elle permet, par rapport à la liste de Laroche, de prendre en compte certaines associations médicamenteuses, les durées de prescription, les interactions médicament/maladie ainsi que les omissions de médicaments et les médicaments dupliqués.

Ici, nous nous sommes basés uniquement sur la liste de Laroche et ses critères explicites, la liste REMEDI[e]S n'ayant pas encore été publiée au moment du recueil des données de l'étude.

Il existe également d'autres listes telle que la liste **START/STOP** v.2 [17] qui permet l'évaluation des prescriptions médicamenteuses chez le sujet de 65ans et plus. Elle permet de mettre en avant les thérapeutiques inappropriées et au contraire celles qui devraient être mises en place. Tout cela dans une approche globale du patient.

De même, le guide PAPA (Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Agées) rédigé par la société française de gériatrie et gérontologie, regroupe des fiches de « bonnes prescriptions médicamenteuses » chez le sujet âgé de 75ans et plus.
## 2.3 Autres médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute

Après des recherches dans la littérature nous pouvons compléter la liste de Laroche en sélectionnant d'autres médicaments pouvant potentiellement favoriser la chute. [18] [12] [13]

* **Antihypertenseurs** en général : risques d'hypotensions prolongées et hypotensions orthostatiques majorés par l'association de plusieurs antihypertenseurs.

* **Antidiabétiques** hypoglycémiants (Sulfamides, glinides, analogues du GLP-1, gliptines, insulines) : risque d'hypoglycémies.

* **Médicaments de psychiatrie** : Antidépresseurs, antipsychotiques, hypnotiques, benzodiazépines : risques de somnolence, hypotension orthostatique, confusion...

* **Médicaments de neurologie** : Antiparkinsoniens, anti-Alzheimer, antiépileptiques.

* **Antiarythmiques vasodilatateurs** : dérivés nitrés

* **Opiacés** : codéine, tramadol, morphine, oxycodone... Ils entraînent un risque de somnolence diurne, des étourdissements, une confusion voire des hypoglycémies.

* **Urologie** : médicaments alpha-bloquants : vertiges, hypotension orthostatique.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 – Médicaments augmentant le risque de chute</figcaption></figure>

Tous ces facteurs médicamenteux peuvent favoriser la chute, et sont des facteurs sur lesquels on peut influer. Cependant, tous les patients ayant chuté ne vont pas nécessairement fracturer.
# 3 Rôle de la supplémentation en vitamine D

## 3.1 La vitamine D

### 3.1.1 Origine

La vitamine D est une hormone qui possède deux origines, elle provient soit de l'exposition solaire, soit de l'alimentation. L'exposition solaire, et plus précisément l'action des UVB sur la peau, permet la synthèse de provitamine D3 (cholécalciférol). Dans l'alimentation on retrouve la vitamine D2 (ergocalciférol) provenant des végétaux et la vitamine D3 (cholécalciférol) provenant du métabolisme animal.

Quelle que soit sa forme, D2 ou D3, la vitamine D est transportée par la vitamine D Binding Protein (DBP) jusqu'au foie où elle est hydroxylée pour donner la 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) ou calcifédiol qui est sa forme inactive. Cette dernière va être hydroxylée une deuxième fois en grande majorité au niveau du tubule proximal du rein et ainsi donner la 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25(OH)2D ou calcitriol qui est la forme active de la vitamine D.

L'hydroxylation rénale est stimulée essentiellement par la parathormone (PTH) et le faible apport en calcium.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 - Métabolisme de la vitamine D simplifié</figcaption></figure>

### 3.1.2 Rôle

La vitamine D sous sa forme 1,25(OH)2 augmente l'absorption intestinale de calcium, elle augmente la réabsorption du calcium et du phosphore par les reins et elle stimule les ostéoclastes permettant la libération du calcium et du phosphore. [19]

Un déficit en vitamine D va essentiellement engendrer des troubles musculo squelettiques. On pourra citer l'ostéoporose, l'ostéomalacie ou le rachitisme, autant de troubles favorisant les fractures. Un taux satisfaisant en vitamine D possède donc un effet protecteur vis-à-vis de ces pathologies.

À noter que la vitamine D participe également à la contraction musculaire, la transmission nerveuse, la coagulation, ainsi qu'à la régulation hormonale et des cellules immunitaires.
## 3.2 Epidémiologie

On estime le taux normal sérique de vitamine D entre 20 et 60ng/mL. En dessous de 20ng/mL on parlera de déficit et en dessous de 10-12ng/mL on parlera de carence en vitamine D.[20]

On sait qu'une majeure partie de la population gériatrique française est carencée en vitamine D. D'autant plus dans le Nord de la France où le soleil est moins présent. [21] Dans la population générale 40 à 50 % des français ont une concentration en vitamine D inférieure à 20 ng/mL et 80 % une concentration inférieure à 30 ng/mL.[22]

## 3.3 Causes d'un déficit en vitamine D

La vitamine D est essentiellement synthétisée après une exposition au soleil, on recommande 5 à 30 minutes d'exposition par jour. Cependant, la France ne possède pas un climat équatorial, ainsi l'exposition solaire, notamment entre janvier et mai est insuffisante aux besoins humains pour synthétiser la vitamine D. En second lieu, il faut que les personnes sortent et s'exposent correctement au soleil, il faut que le visage et au moins les avant-bras soient découverts pendant 10 à 15 minutes en fin de matinée ou début d'après-midi. [19]

D'autre part, l'apport alimentaire en vitamine D est très faible. Assez peu d'aliments en contiennent en quantité, excepté l'huile de foie de morue. Il faudrait manger des quantités déraisonnées afin d'obtenir une supplémentation optimale uniquement par l'alimentation. [23]

Certaines populations sont plus à risque d'être carencées en vitamine D. La capacité à absorber ou à synthétiser la vitamine D diminue avec l'âge. Les sujets âgés sont donc particulièrement à risque. D'autres populations sont également plus vulnérables : les nouveau-nés, les femmes enceintes, les femmes ménopausées et les personnes avec des peaux noires ou mates pour qui la synthèse de vitamine D est moins efficace.

Enfin les personnes adoptant des régimes alimentaires spécifiques supprimant tout produit d'origine animale, ou les sujets présentant une maladie induisant une malabsorption intestinale, s'exposent à une carence. [24] [25]
### 3.4 Recommandations

On estime qu'une exposition solaire des jambes et des bras, avec protection solaire sur le visage, d'environ 5 à 30 minutes entre 10 heures et 15 heures, deux fois par semaine, est suffisante.

La durée dépendant du phénotype, de la latitude, de l'âge et de la saison. [26]

La vitamine D3 provenant de l'exposition solaire est d'autant plus intéressante car elle possède une demi-vie environ deux fois plus longue que la vitamine D ingérée. [26]

Pour satisfaire les besoins en vitamine D, il est également conseillé de consommer des aliments riches en vitamine D bien que leurs apports soient assez faibles.

<table><caption>Figure 4- Résumé des principales sources alimentaires de vitamine D [26]</caption><thead><tr><th>Aliments</th><th>Portion</th><th>Vitamine D UI</th></tr></thead><tbody><tr><td>Huile de foie de morue</td><td>15 ml (1 cuillère à soupe)</td><td>~ 1400</td></tr><tr><td>Saumon frais sauvage</td><td>100 g</td><td>600-1000</td></tr><tr><td>Saumon rose en conserve</td><td>100 g</td><td>300-600</td></tr><tr><td>Anguille</td><td>100 g</td><td>~ 800</td></tr><tr><td>Sardine</td><td>100 g</td><td>~ 450</td></tr><tr><td>Bolets secs/morilles sèches</td><td>100 g</td><td>~ 130</td></tr><tr><td>Lait (écrémé, 1%, 2% et 3,25%)</td><td>250 ml (1 tasse)</td><td>~ 100</td></tr><tr><td>Margarines molles</td><td>15 ml (1 cuillère à soupe)</td><td>~ 65 à 110</td></tr><tr><td>Beurre</td><td>100 g</td><td>~ 50</td></tr><tr><td>Jaune d'œuf</td><td>1</td><td>~ 40</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="3">• 25-OH vitamine D: 1 UI=25 ng=0,025 µg.<br/>• ng/ml* 2,496 → nmol/l (ng/ml = µg/l).<br/>• ounces* 28,3 → g (ounces* 29,6 → ml).<br/>* Memo conversion.</td></tr></tfoot></table>

Pour les adultes la référence nutritionnelle est de 15 microgrammes par jour.

Selon l'étude Inca 3, les apports moyens de vitamine D au sein de la population française sont bien en deçà des recommandations :

* 5,2 microgrammes/jour pour les enfants de 1 à 3 ans ;

* 2,6 microgrammes/jour pour les enfants de 4 à 10 ans ;

* 2,9 microgrammes/jour chez les enfants de 11 à 17 ans ;

* 3,1 microgrammes/jour chez les adultes de 18-79 ans. [24]

Si les apports naturels en vitamine D ne sont pas suffisants, les recommandations émises par le GRIO (Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose) préconisent une supplémentation en
vitamine D avec des doses de recharge, puis d'entretien en fonction des dosages en vitamine D des patients. [22]

# 4. Objectifs

L'objectif de ce travail est de faire un état des lieux de l'impact d'une supplémentation en vitamine D et des médicaments pourvoyeurs de chute chez des patients ayant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

Dans un premier temps nous étudierons les médicaments pourvoyeurs de chute pris par nos patients. Le nombre et le type de médicaments pris par les patients seront analysés ainsi que l'adaptation des traitements chez la personne âgée selon la liste de Laroche.

Dans un second temps nous analyserons l'impact d'une supplémentation en vitamine D chez ces derniers. Nous examinerons le dosage en vitamine D des patients, le nombre de patients supplémentés en vitamine D et l'adéquation de la supplémentation par rapport aux recommandations du GRIO de 2019.
# Matériel et méthodes

## 1. Schéma de l'étude

### 1.1 Type et lieu de l'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle monocentrique réalisée dans le service de chirurgie orthopédie-traumatologie du CHU d'Amiens. Les inclusions ont été réalisées sur la période du 6 janvier 2021 au 1er juillet 2021.

### 1.2. Population de l'étude

#### 1.2.1. Critères d'inclusion des patients

- Patients hospitalisés dans le service de chirurgie orthopédique présentant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur

- Tous les patients de plus de 18 ans

#### 1.2.2. Critères de non inclusion

- Fractures autres que celles de l'extrémité supérieure du fémur

- Patients avec chute non mécanique (accident de la voie publique...)

- Patients n'ayant pas bénéficié d'une conciliation médicamenteuse (Normalement tous les patients du service ont bénéficié de la conciliation médicamenteuse à leur entrée)

## 2. Méthodologie

### 2.1. Recueil des données

#### 2.1.1. Sources utilisées

- Conciliation médicamenteuse d'entrée réalisée par les externes en pharmacie et la pharmacienne du service (Annexe 1)
Chaque patient entrant dans le service de chirurgie orthopédique du CHU d'Amiens bénéficie d'une conciliation médicamenteuse d'entrée. Celle-ci a pour but de recueillir les différents traitements (sur ordonnance ou non) pris par le patient à son domicile.

- Consultation du Dossier patient informatisé (DPI) (Sur le logiciel DXCare®). Ce dossier permet un accès aux différents courriers, comptes-rendus des urgences, examens biologiques, antécédents médicaux.... De plus, la conciliation médicamenteuse d'entrée est insérée dans le DPI à l'issue de sa réalisation.

## 2.1.2. Données recueillies

### 2.1.2.1 Données générales

- Sexe

- Âge

- Lieu de vie (Domicile, EHPAD, résidence sénior, foyer)

- IMC (en kg/m²)

- L'existence d'une consommation chronique d'alcool

- L'existence d'une consommation chronique de tabac

### 2.1.2.2 Biologie

- Clairance rénale (en mL/min)

- Albuminémie (en g/L)

- Dosage sérique de la vitamine D lors de l'hospitalisation (en ng/mL)

- Calcémie lors de l'hospitalisation (en mmol/L)

### 2.1.2.3 Données concernant les médicaments

- Listing de tous les médicaments pris à domicile par le patient (exclusion de l'homéopathie et des topiques)

- Comptabilisation du nombre de médicaments pris quotidiennement par le patient

- Comptabilisation des médicaments inappropriés pourvoyeurs de chute selon la liste de Laroche (grandes catégories détaillées en I.2.1)

Exclusion des patients de moins de 75ans pour cette partie afin de correspondre aux critères de la Liste de Laroche conçue pour des patients de plus de 75ans.
- Comptabilisation des médicaments considérés comme pourvoyeurs de chute classifiés en grandes catégories (détaillées en I.2.2)

- Supplémentation en calcium le cas échéant la spécialité, la posologie

- Supplémentation en vitamine D le cas échéant la spécialité, la posologie

- Patients carencés en vitamine D, dosage en vitamine D

## 2.2. Evaluation des données

Analyse des médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute chez le sujet âgé.

Adéquation entre la supplémentation en vitamine D des patients et les recommandations du GRIO.

Corrélation entre les facteurs médicamenteux protecteurs ou pourvoyeurs de chute chez le patient ayant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

Comparaison des patients carencés en vitamine D chez les patients supplémentés versus non supplémentés

## 3. Statistiques

Les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes de fréquence et de pourcentage. Les paramètres numériques Gaussiens ont été décrits en moyennes et déviations standards et non Gaussiens en médianes et intervalles interquartiles.

Le test statistique paramétrique de comparaison de deux fréquences sur de grands échantillons (Z test) a été utilisé pour la comparaison du nombre de patients carencés en vitamine D lors d'une supplémentation en celle-ci versus sans supplémentation.

Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Excel®.

## 4. Ethique

Les données recueillies ont été stockées dans un tableur Excel® sur une session privée, personnelle au CHU d'Amiens. Les noms des patients n'ont pas été conservés.
# Résultats

## 1. Description générale de la population

### 1.1 Sexe, âge, mode de vie

Sur un total de 102 patients, on compte 76 femmes pour 26 hommes. Soit un sex-ratio de 3 femmes pour 1 homme. (Figure 5)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 - Répartition de la population en fonction du sexe</figcaption></figure>

Les trois quarts de notre population résident à domicile, soit 78 patients. Le quart restant, soit 22 patients, est institutionnalisé et vit dans un EHPAD. Un patient réside en foyer de vie et un autre en résidence sénior. (Figure 6)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 - Mode de vie de la population</figcaption></figure>
On retrouve un petit nombre de patients consommant des toxiques. (Tableau II)

<table><caption>Tableau II- Consommation alcool o tabagique dans la population de l'étude</caption><thead><tr><th></th><th>Non sevré</th><th>Sevré</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Patients tabagiques</th><td>8/102 (7,8%)</td><td>3/102 (2,9%)</td><td>11/102 (10,8%)</td></tr><tr><th scope="row">Patients alcooliques</th><td>7/102 (6,9%)</td><td>5/102 (4,9%)</td><td>12/102 (11,8%)</td></tr><tr><th scope="row">Patients alcool o -tabagiques</th><td>3/102 (2,9%)</td><td>/</td><td>3/102 (2,9%)</td></tr></tbody></table>

L'âge moyen de la population est de 83 ans avec un écart type de 9,3 ans. La personne la plus âgée a 98 ans et la plus jeune 57 ans. L'âge médian est de 85,5 ans, un quart des patients a moins de 76,8 ans et un quart des patients a plus de 91 ans (Figure 7)

Il y a 16 patients de moins de 75 ans et 86 patients de plus de 75 ans.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 - Répartition de l'âge dans la population</figcaption></figure>

## 1.2 Données cliniques

L'IMC moyen est de 24,9 kg/m². Un patient sur deux présente une corpulence normale. Plus d'un patient sur trois (36/100) présente une surcharge pondérale plus ou moins sévère. Un patient sur 10 présente un état de maigreur ou de dénutrition. (Figure 8)
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 - Répartition de l'IMC dans la population</figcaption></figure>

Les valeurs normales d'albuminémie sont de 29-45g/L chez l'homme et 32-46g/L chez la femme. L'hypoalbuminémie est un marqueur de dénutrition.

Dans notre population, 7 patients sur 102 ne présentaient pas de dosage d'albuminémie. On dénombre 29% (30/95) de patients en hypoalbuminémie à leur hospitalisation. Parmi eux, 70% (21/95) sont des femmes et 30% (9/95) des hommes. (Figure 9)

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 - Albuminémie dans la population</figcaption></figure>

La fonction rénale a été relevée à l'entrée dans le service. Plus d'un tiers de nos patients présentaient une fonction rénale normale, 28% (29/102) avaient une fonction rénale légèrement diminuée, un quart des patients (18/102) présentaient une insuffisance rénale modérée. Enfin, 7% (7/102) étaient en insuffisance rénale sévère et 3% (3/102) en insuffisance rénale terminale. (Figure 10)
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 - Répartition de la clairance rénale dans la population</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau III – Différents stades de l'insuffisance rénale chronique</caption><thead><tr><td>Stade</td><td>Filtration ml/min</td><td>Définition</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>≥ 90</td><td>Maladie rénale avec filtration normale ou augmentée</td></tr><tr><td>2</td><td>60-89</td><td>Maladie rénale chronique avec filtration légèrement diminuée</td></tr><tr><td>3A</td><td>45-59</td><td>Insuffisance rénale chronique modérée</td></tr><tr><td>3B</td><td>30-44</td><td>Insuffisance rénale chronique modérée</td></tr><tr><td>4</td><td>15-29</td><td>Insuffisance rénale chronique sévère</td></tr><tr><td>5</td><td>&lt; 15</td><td>Insuffisance rénale chronique terminale</td></tr></tbody></table>

Sur 102 patients, 11,8% (12/102) étaient en hypocalcémie à leur entrée à l'hôpital. Aucun d'entre eux n'était supplémenté en calcium à domicile.

9,8% (10/102) des patients, prenaient une supplémentation calcique à domicile, parmi eux, huit avaient une double supplémentation vitamine D/ calcium dont 6 avec des spécialités combinant les deux molécules.
## 2. Médicaments pouvant favoriser la chute

### 2.1 Données générales

Les patients de l'étude prennent en moyenne 7 médicaments par jour avec un écart-type de 3,1. Le patient prenant le moins de médicament en prend 1 par jour, celui en prenant le plus en a 16.

Un patient sur 2 prend chaque jour plus de 7 médicaments. Un quart des patients en prend moins de 5 par jour, un quart des patients en prend plus de 10 par jour. (Figure 11)

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 - Répartition du nombre de médicaments pris quotidiennement dans la population</figcaption></figure>

### 2.2 Médicaments inappropriés selon la Liste de Laroche

Sur nos 86 patients âgés de plus de 75 ans, 33% (28/86) d'entre eux, soit un tiers des patients, prennent un médicament inapproprié chez la personne âgée selon la liste de Laroche. Parmi eux, trois patients avaient 2 médicaments inappropriés selon la liste de Laroche. (Figure 12)

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12- Répartition du nombre de patients avec des médicaments inappropriés selon la liste de Laroche</figcaption></figure>
Pour la majorité des patients prenant des médicaments inappropriés chez le sujet âgé selon la liste de Laroche (c'est-à-dire ici, 28 patients sur 102), il s'agit de médicaments apparentés aux benzodiazépines à dose inappropriée ou de benzodiazépines à demi vie longue.

Chez 15 patients, soit 53,6% (15/28) il s'agissait d'apparentés aux benzodiazépines à dose inappropriée, et pour 14% (4/28) des patients il s'agissait de benzodiazépines à demi-vie longue. (Figure 13- partie bleu foncé)

Lors de l'hospitalisation, les médicaments considérés inappropriés chez le sujet âgé ont été modifiés ou arrêtés à l'hôpital dans 61% (19/31) des cas. Pour 93% (14/15) des patients présentant une benzodiazépine hypnotique à une posologie trop élevée, le traitement a été corrigé lors de l'hospitalisation. (Figure 13- partie bleu ciel)

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13 - Médicaments inappropriés selon la liste de Laroche retrouvés chez nos patients et correction lors de l'hospitalisation</figcaption></figure>

La moitié des médicaments inappropriés chez le sujet âgé selon la liste de Laroche sont des hypnotiques à posologie trop élevée dans notre population. (Figure 14)

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 14-Classification des médicaments inappropriés chez le sujet âgé selon la liste de Laroche dans notre population</figcaption></figure>
## 2.3 Médicaments pourvoyeurs de chute

En moyenne au sein de notre population, nos patients prenaient 3,5 médicaments favorisant potentiellement la chute. La moitié de la population prend quotidiennement 3 médicaments ou plus qui sont potentiellement pourvoyeurs de chute. (Figure 15)

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 15- Répartition du nombre de médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute pris par patient, y compris les médicaments considérés comme inappropriés dans la liste de Laroche.</figcaption></figure>

Au total, 79% (81/102) de la population de l'étude est traitée pour hypertension artérielle.

Un tiers de l'effectif (35/101) prend 2 antihypertenseurs par jour.

Près des deux tiers de notre population (59,7%) (65/101), prennent au moins 2 antihypertenseurs par jour et 29,4% (30/102) au moins trois antihypertenseurs par jour. (Figure 16)

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 16- Nombre d'antihypertenseurs pris par patient par jour</figcaption></figure>
Parmi les différents types de traitement antihypertenseurs les plus représentés sont les diurétiques ainsi que les bétabloquants. (Tableau IV)

<table><caption>Tableau IV- Types d'antihypertenseurs retrouvés dans la population</caption><thead><tr><td>Type d'antihypertenseur</td><td>Patients ayant un antihypertenseur de ce type</td></tr></thead><tbody><tr><td>Diurétiques</td><td>60 (58,8%)</td></tr><tr><td>Bétabloquants</td><td>46 (45,1%)</td></tr><tr><td>Inhibiteurs calciques</td><td>35 (34,3%)</td></tr><tr><td>Antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II</td><td>23 (22,5%)</td></tr><tr><td>Inhibiteur de l'enzyme de conversion</td><td>21 (20,5%)</td></tr><tr><td>Antihypertenseur central</td><td>3 (2,9%)</td></tr></tbody></table>

Parmi les médicaments pouvant favoriser la chute, près d'un patient sur deux prend une benzodiazépine chaque jour. Des antidépresseurs sont pris par 25% (26/102) de la population, dont 19,6% (20/102) d'inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. (Figure 17)

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17- Patients prenant au moins 1 médicament de la catégorie, parmi les médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute.</figcaption></figure>
# 3. Vitamine D

## 3.1 Supplémentation en Vitamine D

Parmi nos 102 patients, 56% (57/102) sont supplémentés en vitamine D, les 44% (45/102) restant n'ont pas eu de supplémentation en vitamine D. (Figure 18)

Sur 22 patients vivant en institution, 64% (14/22) sont supplémentés en vitamine D. (Figure 19)

Sur les 45 patients non supplémentés en vitamine D, une supplémentation a été instaurée lors de leur hospitalisation pour 24,4% (11/45) d'entre eux.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 18 - Existence d'une supplémentation en vitamine D chez les patients</figcaption></figure>

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 19- Supplémentation en vitamine D de la population vivant en EHPAD</figcaption></figure>

## 3.2 Dosage de la vitamine D

Parmi les 102 patients, 7 n'avaient pas de dosage de vitamine D.

Dans notre population, 50% des patients (47/95) présentent un **déficit** en vitamine D (taux de 25OH sanguin entre 12ng/mL et 30ng/mL) et 27% (26/95) des patients sont **carencés** en vitamine D (taux de 25OH sanguin <12ng/mL).
Au total, plus de trois quarts des patients (73/95) présentent un taux insuffisant de vitamine D et 23% (22/95) des patients présentent un taux de vitamine D dans les normes. (Figure 20)

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 20- Répartition du dosage de la vitamine D dans notre population</figcaption></figure>

Nous avons recensé le type de supplémentation en vitamine D pris par nos patients.

Les posologies les plus fréquemment retrouvées sont la prise d'une ampoule buvable de cholécalciférol 50 000UI par mois pour 42% (24/57) des patients ou d'une ampoule de cholécalciférol 100 000UI par mois pour 29,8% (17/57) des patients. (Tableau V)

<table><caption>Tableau V- Type de supplémentation en vitamine D de la population et nombre de personnes carencées malgré cela</caption><thead><tr><th>Spécialité</th><th>Forme</th><th>Posologie</th><th>Nombre de patients</th><th>Patients carencés en vitamine D</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Cholécalciférol 50 000 UI (ZymaD)</td><td rowspan="2">Ampoule buvable</td><td>1 tous les 15 jours</td><td>1 (1,7%)</td><td>1 (100%)</td></tr><tr><td>1/mois</td><td>24 (42,1%)</td><td>18 (75%)</td></tr><tr><td>Cholécalciférol 80 000 UI (ZymaD)</td><td>Ampoule buvable</td><td>1/mois</td><td>3 (5,7%)</td><td>3 (100%)</td></tr><tr><td rowspan="4">Cholécalciférol 100 000 UI (Uvédose)</td><td rowspan="4">Ampoule buvable</td><td>1/mois</td><td>17 (29,8%)</td><td>7 (41%)</td></tr><tr><td>2/mois</td><td>1 (1,7%)</td><td>1 (100%)</td></tr><tr><td>1 tous les 2 mois</td><td>1 (1,7%)</td><td>1 (100%)</td></tr><tr><td>1 tous les 3 mois</td><td>1 (1,7%)</td><td>1 (100%)</td></tr><tr><td>Cholécalciférol 200 000 UI (ZymaD)</td><td>Ampoule buvable</td><td>1 tous les 2 mois</td><td>1 (1,7%)</td><td>1 (100%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Cholécalciférol 400 UI (Spécialité en association avec 500mg de calcium)</td><td rowspan="2">Comprimé à sucer ou à croquer</td><td>1/jour</td><td>2 (3,5%)</td><td>1 (50%)</td></tr><tr><td>2/jour</td><td>3 (5,7%)</td><td>1 (33,3%)</td></tr><tr><td>Cholécalciférol 100 000 UI (Kipos)</td><td>Capsule molle</td><td>1/mois</td><td>1 (1,7%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Cholécalciférol 5600 UI (En association avec de l'acide alendronique dosé à 70mg) (Fosavance)</td><td>Comprimé</td><td>1/semaine</td><td>2 (3,5%)</td><td>1 (50%)</td></tr></tbody></table>
Nous avons étudié le dosage de la vitamine D chez nos 57 patients supplémentés en vitamine D, nous avons le dosage sérique pour 56 d'entre eux.

Seuls 36% (20/56) des sujets ont un taux de vitamine D satisfaisant. Pour 64% (36/56) de ces patients, le taux de vitamine D sanguin n'est pas satisfaisant (<30ng/mL). (Figure 21)

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 21- Efficacité de la supplémentation en vitamine D dans notre population</figcaption></figure>

Chez les patients non supplémentés en vitamine D (45/102), nous avons les dosages sériques pour 39 d'entre eux. Parmi eux, 95% (37/39) sont en déficit de vitamine D (Taux <30ng/mL), et la moitié de ces patients (19/39) sont carencés. (Figure 22)

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 22- Taux sérique de vitamine D chez les sujets non supplémentés</figcaption></figure>
Parmi la population étudiée, 95% (37/39) des patients non supplémentés en vitamine D sont carencés, et 63% (36/57) des patients supplémentés sont carencés.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 23- Comparaison du nombre de patients carencés en vitamine D en fonction de la supplémentation</figcaption></figure>

Au risque alpha=0,05% (Z=3,59), on conclut à une différence significative entre ces deux groupes de population.

C'est-à-dire que les sujets non supplémentés sont significativement plus carencés que les sujets supplémentés en vitamine D.

## 4. Corrélation entre les deux facteurs de risque

On remarque qu'au sein de notre étude, plus de la moitié de nos patients sont à la fois polymédiqués (au moins 3 médicaments par jour) et carencés en vitamine D (56/95). Et plus de 90% (87/95) des patients ont au moins un facteur de risque. Seuls 8,4% (8/95) des patients n'ont aucun de ces deux facteurs de risque. (Tableau VI)

<table><caption>Tableau VI- Répartition de la population en fonction de leur polymédication et de leur statut vitaminique</caption><thead><tr><td></td><td>Carence en vitamine D</td><td>Non carencé en vitamine D</td></tr></thead><tbody><tr><td>3 médicaments ou plus potentiellement pourvoyeurs de chute</td><td>56 (58,9%)</td><td>16 (16,8%)</td></tr><tr><td>Moins de 3 médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute</td><td>15 (15,8%)</td><td>8 (8,4%)</td></tr></tbody></table>
# Discussion

## 1. Facteurs de risque de fracture

En 2007 selon une étude du gouvernement, l'âge moyen des patients présentant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur était de 83,2 ans pour les femmes et de 79,6 ans pour les hommes. [27]

La population de notre étude était similaire puisqu'elle est âgée en moyenne de 83 ans avec un écart type de 9 ans. Dans cette catégorie de population, les os sont plus fragiles et les personnes sont plus à risque de fracture ; le risque fracturaire augmente avec l'âge. [27]

La statistique selon laquelle les femmes sont les plus à risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur [1] [11] est vérifiée dans notre population où l'on retrouve une femme pour trois hommes. Cela peut s'expliquer notamment par le fait qu'une femme ménopausée sur trois est sujette à l'ostéoporose, maladie qui augmente considérablement le risque fracturaire. [28]

Selon plusieurs études, le fait d'avoir un IMC bas augmente le risque fracturaire du fait d'une DMO plus basse. Dans notre étude, une personne sur 10 présentait un état de maigreur avec un IMC<18kg/m². Le risque de fracture semble diminuer avec un IMC entre 18 et 25kg/m², ce qui est le cas de 54% de la population, mais réaugmente au-delà de 25kg/m², ce qui concerne 36% de nos patients. [29]

Il a également été montré dans de nombreuses études que la dénutrition était aussi un facteur pouvant déclencher la chute. La dénutrition entraine une faiblesse physique générale ainsi qu'une fonte de la masse musculaire provoquant des pertes d'équilibre pouvant aboutir à des chutes. [30]

Le poids ainsi que la dénutrition sont des données sur lesquelles il est possible d'agir. Il peut être utile de proposer un régime spécifique aux personnes souffrant de maigreur avec des mesures permettant une meilleure prise des repas, voire des compléments alimentaires adaptés. Au contraire, on peut proposer un régime adapté aux personnes souffrant de surpoids, voire d'obésité.
Le tabac ainsi que l'alcool sont des facteurs de risque de fracture. Le tabac est un risque avéré de présenter une DMO faible [4] et 7,8% de nos patients étaient tabagiques.

La consommation chronique d'alcool concerne 6,9% des patients. Ce facteur augmente le risque de chute, et donc de fracture, du fait de l'état ébrieux qu'il provoque. [31]

## 2. Iatrogénie médicamenteuse

La prise médicamenteuse dans la population étudiée est conséquente, en moyenne 7 médicaments sont consommés chaque jour par chacun des patients. Les patients inclus au cours de ce travail, prennent plus de médicaments que la population gériatrique générale retrouvée dans la littérature. En 2005, en France, les sujets de plus de 65 ans prenaient en moyenne 3,9 médicaments par jour, jusque 4,4 médicaments par jour chez les plus de 80 ans. [32]

On retrouve aussi des médicaments pouvant potentiellement favoriser la chute : la moitié de nos patients présentait plus de 3 médicaments pouvant favoriser la chute. Cependant tous ces médicaments, bien qu'ayant des effets indésirables pouvant faire chuter la personne âgée ne peuvent pas tous être arrêtés en raison de leurs effets thérapeutiques.

Les médicaments anti-hypertenseurs et de psychiatrie, notamment ceux à visée hypnotique, sont les médicaments les plus retrouvés chez les sujets âgés lors de ce travail avec les médicaments opiacés de prise en charge de la douleur.

Par ailleurs, on retrouve parmi ces traitements des médicaments qui ne devraient pas être prescrits chez le sujet âgé de plus de 75 ans selon la liste de Laroche [14]. Ces médicaments ont potentiellement pu engendrer une chute et cela aurait pu être évité. Un tiers de nos patients prend au moins un médicament inadapté chez le sujet âgé.

Il peut alors être utile de réévaluer les traitements dans ces cas précis. On peut réévaluer la tension chez les sujets hypertendus avec une polymédication antihypertensive afin de voir si tous les traitements sont nécessaires. De même, il sera utile de remplacer les antihypertenseurs centraux engendrant de nombreux effets indésirables à cause de leurs effets anticholinergiques, par des antihypertenseurs plus adaptés pour la personne âgée.
Les médicaments psychotropes devront être réévalués régulièrement, surtout chez le patient chuteur. Il a été démontré dans une étude de 2012, publiée par Hill et al, que la prise de n'importe quel médicament psychotrope augmentait le risque de chute de 47% indépendamment des autres facteurs de risque. [33]

Les benzodiazépines à demi vie longue doivent être remplacées par des benzodiazépines à demi-vie courte. De même, beaucoup de personnes âgées prennent des benzodiazépines ou anxiolytiques au long cours alors que les prescriptions sont normalement limitées à quelques semaines. Pour les hypnotiques, au-delà de quatre semaines, l'efficacité est incertaine et le risque d'effets indésirables augmente.[34]

Sur ce point, le contrôle peut venir autant du médecin que du pharmacien qui doit veiller à dispenser les médicaments les plus adaptés au patient, notamment lorsque des alternatives engendrant un risque iatrogénique moindre pour le patient existent.

Des listes des médicaments inappropriés chez le sujet âgé existent, notamment la liste de Laroche [15] et sa mise à jour REMEDI(e)S [16]. Mais il existe aussi d'autres référentiels comme la liste START/STOP v2.0 [17] qui permet d'instaurer certains traitements selon les besoins (par exemple instaurer de la vitamine D si le patient est chuteur) et d'en arrêter d'autres selon la situation clinique du patient (par exemple Zolpidem chez le sujet de 65ans et plus).

## 3. Supplémentation en vitamine D et incidence d'une carence

Les carences en vitamine D de la population générale se confirment dans notre étude, 50% des patients présentent un déficit en vitamine D (Dosage 25OHD sanguin entre 12 et 30ng/mL), 27% de nos patients sont carencés en vitamine D (25OHD sanguin <12ng/ml). Cela signifie que 77% de notre population a un taux trop faible de vitamine D. Ce qui concorde avec les données dans la population générale où 80% des patients se situent en dessous de ce taux. [19]

Au sein de notre étude, plus d'un patient sur deux (56%) est supplémenté en vitamine D et 44% des patients ne le sont pas. Or, étant donné la moyenne d'âge de nos patients (83±9 ans), 100% d'entre eux devraient être supplémentés.
Dans l'étude française DECALYOS [35] [36], on a comparé l'existence de fractures non-vertébrales sur des femmes institutionnalisées avec une moyenne d'âge de 84 ± 6 ans. L'étude portait sur la supplémentation pendant 3 ans de ces femmes par, soit 1,2g de calcium et 800UI de vitamine D, soit un double placebo.

Les résultats ont montré une diminution de 23% (137 versus 178 ; p<0,02) du risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur et de 17,2% (255 versus 308 ; p<0,02) des autres fractures extra-vertébrales chez les patientes supplémentées avec du calcium et de la vitamine D.

Une autre étude sur un groupe mixte de sujets âgés de 65ans ou plus a été menée à Boston. Un groupe présentait une supplémentation avec 700UI de vitamine D et 500mg de calcium par jour et un autre avait un double placebo. Cette étude a montré sur trois ans une différence significative sur la densité minérale entre le groupe supplémenté et le groupe placebo.

De plus, l'incidence cumulée de fracturer une première fois à trois ans était de 5,9 % dans le groupe supplémenté et de 12,9 % dans le groupe placebo. [37]

Par ailleurs, lorsque la supplémentation en vitamine D existe, la posologie et la fréquence de prise ne sont pas toujours adaptées. En effet, parmi les patients prenant de la vitamine D, seulement 36% (20/57) possèdent un taux sanguin de vitamine D satisfaisant. C'est-à-dire que parmi 56 patients supplémentés, seuls 20 étaient supplémentés de manière optimale.

On sait que les personnes âgées deviennent, pour la plupart, sédentaires et vivent confinées dans leur domicile ou au sein d'institutions.

Ces dernières sont plus à risque d'être carencées en vitamine D et devraient donc être systématiquement supplémentées, d'autant plus qu'elles bénéficient d'un suivi médical renforcé [19]. Or, plus d'un tiers des résidents en EHPAD n'est pas supplémenté dans notre population.

Selon les dernières recommandations du GRIO basées sur une étude de 2019 [22] (Figure 24), la meilleure solution de supplémentation en vitamine D serait l'administration de petites doses quotidiennes de 1000 à 1500UI. Cependant ces posologies n'existent pas encore dans l'industrie pharmaceutique. De plus la prise quotidienne peut être un frein à l'observance du traitement.

Dans ces conditions, il est donc recommandé de prescrire une dose de recharge selon le dosage vitaminique de base : 50 000UI de vitamine D par semaine pendant 8 semaines pour les patients avec une 25OHD inférieure à 20ng/mL et pendant 4 semaines si la 25OHD est comprise entre 20 et
30ng/mL. Après cela, il sera prescrit un traitement d'entretien de 50 000UI de vitamine D tous les mois.

Il est recommandé de redoser la vitamine D chez ces patients 3 à 6 mois après la phase d'entretien et en cas de 25OH toujours inférieure à 30ng/mL deux solutions sont proposées. Soit on réduira l'intervalle entre les prises, soit on augmentera la posologie.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 24- Nouvelles recommandations de supplémentation en vitamine D par le GRIO [22]</figcaption></figure>

La supplémentation en vitamine D reçue par nos patients est donc insuffisante. Il faut revoir les prescriptions et donner des doses de charge afin de reconstituer les réserves de nos patients carencés afin d'obtenir un taux suffisant de vitamine D sanguine.

Le déficit en vitamine D est un facteur de risque de fracture modifiable et sur lequel le pharmacien peut agir. A l'hôpital ou en ville, des dosages de vitamine D peuvent être réalisés chez toutes les personnes âgées, et encore plus chez celles atteintes de fracture. Après réalisation du dosage en vitamine D, une supplémentation adaptée en vitamine D peut être mise en place.
Dans notre étude, environ 11% de la population présentait une hypocalcémie, et uniquement 9,8% étaient supplémentés en calcium.

Selon certaines études, il se pourrait que la réduction du risque fracturaire soit plus nette avec une double supplémentation vitamine D et calcium qu'avec de la vitamine D seule. Cependant l'effet de la vitamine D seule a été prouvé, à condition que cette dernière soit supérieure à 30ng/mL. [38]

On peut donc nécessairement en déduire que la correction du déficit en calcium et en vitamine D permet de réduire les fractures non-vertébrales chez les sujets âgés. Il est ainsi légitime d'envisager une supplémentation en vitamine D chez des patients chuteurs ou à risque de chute ou en situation favorisant une carence en vitamine D comme c'est le cas pour les sujets âgés.

Le calcium, lui, est facilement apporté par l'alimentation et une supplémentation médicamenteuse n'est pas forcément à envisager s'il n'y a pas de carence. On pourra cependant rappeler au patient les apports nutritionnels journaliers à recouvrir (950mg/j chez les sujets de plus de 24 ans) ainsi que comment les obtenir : manger au moins 2 produits laitiers par jour. [39]

Par ailleurs, il est intéressant de noter que la supplémentation en ces facteurs est peu coûteuse et très bien tolérée. Le surdosage en vitamine D reste exceptionnellement rare chez le sujet âgé. Des effets indésirables dus à la vitamine D n'apparaissent qu'au-delà d'une dose quotidienne de 50 000UI, soit 1,25mg par jour. [40]

## 4. Rôles du pharmacien

Comme nous l'avons vu, certains médicaments sont inappropriés chez la personne âgée et peuvent engendrer des chutes. A contrario, la vitamine D possède un effet protecteur sur la fracture. Le pharmacien a un rôle à jouer lors de la dispensation des médicaments à l'officine pour réduire le risque de iatrogénie médicamenteuse et sécuriser la prise en charge médicamenteuse à l'officine. De par sa proximité et son écoute du patient, le pharmacien possède un rôle pivot entre le patient, son traitement et son médecin.
## 4.1 Analyse des ordonnances à l'officine

Lors des dispensations pharmaceutiques, le pharmacien réalise une analyse pharmaceutique. Il analyse les prescriptions et consulte l'historique du patient, il vérifie ainsi l'absence d'interactions médicamenteuses. Il contrôle également le respect des posologies et l'adaptation des traitements chez la personne âgée selon l'état physiologique du patient.

En cas de problèmes liés aux médicaments sur l'ordonnance, les pharmaciens ont la possibilité de réaliser une intervention pharmaceutique. Cette démarche participe à l'optimisation thérapeutique et à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Dans une étude réalisée dans une officine de l'Oise, sur 212 interventions réalisées, 94% (200/212) ont été acceptées par les prescripteurs. [41] Cela montre que ces interventions ont un intérêt et que les prescripteurs en tiennent compte.

Tous les médicaments peuvent engendrer un risque iatrogénique, notamment les hypnotiques chez le sujet âgé, le pharmacien peut en discuter au comptoir avec le patient afin de recueillir ses impressions sur lesdits médicaments et ainsi juger de l'utilité de ceux-ci.

Selon la HAS, le pharmacien doit échanger avec son patient sur la qualité de son sommeil et sur son exposition aux hypnotiques. Il doit également informer son patient sur la possibilité d'arrêter progressivement des somnifères et l'orienter vers son médecin traitant dans cette optique. [42] Dans le cadre de la prescription d'hypnotiques, il est possible pour le pharmacien de conseiller des alternatives avec moins d'effets indésirables. On conseillera d'abord de l'homéopathie ou de la phytothérapie, voire de la mélatonine, et ce surtout en cas de primo prescription d'un hypnotique chez le sujet âgé. [43]

On rappellera également que la durée d'exposition doit être la plus courte possible.

Les problèmes de prescription que le pharmacien rencontre doivent être discutés en conciliation avec le médecin traitant, soit par l'intermédiaire d'un bilan partagé de médication, soit directement à la consultation de l'ordonnance de notre patient.

Les bilans partagés de médication sont l'occasion pour le pharmacien de mieux comprendre le traitement de son patient et permettent ainsi de l'optimiser à l'aide d'outils à sa disposition (tels que la liste de Laroche dont nous avons déjà discuté). La prescription de vitamine D chez le sujet âgé peut aussi être suggérée aux médecins via ce processus.
Ces bilans ont un impact significatif sur la réduction de la polymédication chez le sujet âgé et permettent même, selon une étude anglaise menée par Twigg et al., de réduire le risque de chute et d'améliorer l'adhésion du patient à ses traitements. [44] [45]

## 4.2 Education thérapeutique du patient

A l'officine, le pharmacien peut éduquer son patient à l'importance de la supplémentation en vitamine D. Il peut aussi évaluer l'observance thérapeutique des patients pour lesquels cette molécule est déjà prescrite. En effet, il faut rappeler l'utilité de la prise de vitamine D aux sujets âgés qui peuvent parfois trouver sa prise contraignante et désagréable. L'observance chez des sujets âgés déjà polymédiqués peut être un problème. [32]

Le pharmacien a un rôle d'éducation thérapeutique. Lors de la dispensation de vitamine D à l'officine, le pharmacien doit expliquer l'intérêt et les modalités de prise de la vitamine D. La présentation sous forme d'une ampoule une fois par mois peut engendrer une diminution de l'observance thérapeutique. L'éducation thérapeutique du patient permet de lui expliquer les effets protecteurs du médicament pour réduire le risque de fracture, mais également d'insister sur les conséquences des fractures telles que la dépendance ou la mauvaise récupération due à l'âge avancé. Il faut conseiller au patient de noter sur ses boites de vitamine D, ou sur un calendrier la date de la dernière prise afin de ne pas oublier la prochaine prise. On réexpliquera la manière de prendre l'ampoule : il faut la boire telle quelle ou la diluer dans un peu d'eau. Pour l'ouvrir on commence par casser une des deux pointes en verre, puis en la tenant de manière oblique, casser la deuxième pointe pour que le liquide puisse s'écouler.

## 4.3 Lien ville hôpital

Lors de la sortie d'hospitalisation du patient, une conciliation médicamenteuse de sortie (Annexe 3- Modèle de conciliation de sortie d'hospitalisation) peut être réalisée afin d'expliquer aux professionnels de santé de ville prenant en charge le patient les changements instaurés à l'hôpital.

A l'officine de ville, la réception de ces conciliations médicamenteuses de sortie permettent une meilleure prise en charge du patient à sa sortie d'hospitalisation. Les modifications sont clairement
expliquées au pharmacien d'officine qui peut alors guider au mieux son patient en lui réexpliquant
ses nouveaux traitements. Une étude réalisée par Van Hollebeke et al. a montré que les documents
transférés étaient utiles pour la pratique des officinaux. Les pharmaciens d'officine sont satisfaits de
cette communication dans 96% des cas, versus 24% lorsqu'ils ne reçoivent pas de conciliation de
sortie. [46]

Ces conciliations permettent d'établir un lien entre les professionnels de santé hospitaliers et de
ville pour une meilleure prise en charge du patient. Elles permettent de réduire le risque de iatrogénie
médicamenteuse grâce à une meilleure communication entre les professionnels de santé et une
meilleure compréhension des modifications thérapeutiques effectuées au cours de l'hospitalisation.

La sortie d'hospitalisation du patient est une étape à risque d'erreur médicamenteuse [47] [48].
Ces erreurs sont accentuées par un manque de communication comme cela a été montré dans
l'étude de Colman et al. [49].

Ce travail de pharmacie clinique est néanmoins chronophage et ne peut pas être réalisé pour tous
les patients. Il nécessite un temps pharmacien dédié.

## 5. Limites

La taille de l'échantillon (102 patients) est assez faible.

L'étude est monocentrique, réalisée uniquement dans le service de traumatologie du CHU d'Amiens.

L'étude a été réalisée sur des patients chuteurs avec une fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Il n'y a pas eu de comparaison avec des patients non chuteurs, ou chuteurs mais n'ayant pas fracturé.

L'étude a été réalisée en hiver, là où le taux de vitamine D est physiologiquement le plus bas, et
dans le Nord de la France où le soleil est moins présent. (Divergences Nord/Sud [19])

De plus, nous sommes dans les Hauts de France qui est la troisième région de France la plus
consommatrice de médicaments. [49]
## 6. Perspectives

Il serait intéressant de récolter plus de données afin d'affiner nos observations. Il faudrait réaliser une étude dans plusieurs hôpitaux dans des régions variées.

Il pourrait également être intéressant de comparer plus largement ces données à celles de patients chuteurs mais non fracturés afin d'évaluer l'impact du taux de vitamine D.

Dans le cadre du service de chirurgie orthopédique, voire ailleurs, on pourrait mettre en place le dosage systématique de la vitamine D chez le sujet âgé afin de pouvoir le supplémenter le cas échéant.

Cependant le dosage systématique de la vitamine D représente un coût financier.

Suite à la réalisation de cette étude, à l'aide de la pharmacienne et du médecin du service de chirurgie orthopédique du CHU d'Amiens, il a été mis en place une ordonnance de sortie pré remplie avec des prescriptions de vitamine D au sein du logiciel d'aide à la prescription. Celle-ci est établie en fonction des dosages en vitamine D retrouvés chez les patients au sein du service d'orthopédie. Une ordonnance de supplémentation en vitamine D peut ainsi être remise au patient à sa sortie pour qu'il poursuive son traitement en vitamine D lors de son retour au domicile. (Annexe 4)
Conclusion

La grande majorité des patients de l'étude sont polymédiqués avec en moyenne une prise quotidienne de sept médicaments par patient, dont au moins trois médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute. Le pharmacien a un rôle à jouer dans l'adaptation des posologies et le choix des médicaments chez la personne âgée pour respecter les consensus et les recommandations de bon usage afin de réduire le risque de iatrogénie médicamenteuse.

De plus, les trois quarts des patients de l'étude sont carencés en vitamine D. Malgré une supplémentation, près des deux tiers des patients prenant de la vitamine D sont tout de même carencés. La supplémentation n'est donc pas suffisante et n'est pas en adéquation avec les recommandations du GRIO.

Suite à ce constat, une ordonnance de sortie a été mise en place au sein du service de chirurgie orthopédique afin de supplémenter les patients carencés en vitamine D.

La carence en vitamine D et la prise de médicaments inappropriés chez le sujet âgé sont des facteurs de risque de chute et de fracture sur lesquels le pharmacien peut agir.

L'analyse pharmaceutique est un élément primordial du métier de pharmacien. Ce dernier doit également autant que possible éduquer son patient à ses traitements, autant à leurs effets bénéfiques que potentiellement indésirables. De nouvelles missions lui sont confiées telles que les bilans de médication mais aussi le développement du lien ville-hôpital.

Le pharmacien est un acteur majeur dans la prévention du risque de iatrogénie médicamenteuse et de l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient.
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[49] Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min S. Posthospital medication discrepancies: prevalence and contributing factors. Arch Intern Med 2005;165:1842-7. https://doi.org/10.1001/archinte.165.16.1842.

[50] Les régions où l'on consomme le plus de médicaments n.d. https://www.journaldunet.com/economie/sante/1146548-les-regions-ou-l-on-consomme-le-plus-de-medicaments/ (accessed February 4, 2022).
<table><tr><td>Nom :</td><td>Date de naissance:</td><td>Poids (Kg) :</td><td colspan="3">Service : CHIRURGIE Orthopédique 6404</td></tr><tr><td>Prénom :</td><td>Age :</td><td>Taille (m):</td><td colspan="3">Date d'entrée dans le service :</td></tr><tr><td colspan="5">Allergies médicamenteuses :</td><td>Clairance rénale :</td></tr><tr><td>① Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO)</td><td colspan="4">② Ordonnance Médicale à l'Admission (OMA)</td><td rowspan="2">Divergence entre ④/②</td><td rowspan="2">Divergence non intentionnelle</td><td rowspan="2">Commentaires</td></tr><tr><td colspan="4">Fait par : S Membré</td><td>Nom du prescripteur :</td></tr><tr><td colspan="8">le</td></tr><tr><td>Nom / Dosage</td><td>Voie</td><td>Posologie</td><td>Nom / Dosage</td><td>Voie</td><td>Posologie</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="8">Automédication / Autres :</td></tr><tr><td colspan="8">Type de conciliation : Rétroactif / Proactif</td></tr></table>

<table><caption>Annexe 1- Fiche de conciliation médicamenteuse d'entrée</caption><thead><tr><th colspan="8">Sources utilisées pour remplir le Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO)</th></tr><tr><th>Patient :</th><th>Ordonnance(s) en cours (dates à préciser) :</th><th>Dossier des urgences :</th><th>Courrier de sortie de précédentes hospitalisations :</th><th>Pharmacie d'officine contactée :</th><th>Médecin traitant contacté :</th><th>DP :</th><th>Autres (personne de confiance, lettre du MT, documents transmis par la maison de retraite, IDE libérale, DMP ...):</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Choix d'une benzodiazépine<fnref n="1" />

chez le sujet âgé de plus de 65 ans et polypathologique ou après 75 ans

Lorsqu'un traitement par benzodiazépine est indiqué, l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé recommande de privilégier les substances d'action intermédiaire et sans métabolite actif (dites à "demi-vie courte"), car il existe un risque d'accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.

À privilégier : benzodiazépines à "demi-vie courte" (< 20 heures)<fnref n="2" />

<table><thead><tr><th>Nom commercial</th><th>Molécule</th><th>Demi-vie<fnref n="3" /> (heure)</th><th>Métabolite actif cliniquement pertinent</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Classe des hypnotiques</strong></td></tr><tr><td>STILNOX®</td><td>Zolpidem</td><td>2h30</td><td>non</td></tr><tr><td>IMOVANE®</td><td>Zopiclone</td><td>5</td><td>non</td></tr><tr><td>NORMISON®</td><td>Témazépam</td><td>5 à 8</td><td>non</td></tr><tr><td>HAVLANE®</td><td>Loprazolam</td><td>8</td><td>non</td></tr><tr><td>NOCTAMIDE®</td><td>Lormétazépam</td><td>10</td><td>non</td></tr><tr><td>NUCTALON®</td><td>Estazolam</td><td>17</td><td>non</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Classe des anxiolytiques</strong></td></tr><tr><td>VERATRAN®</td><td>Clotiazépam</td><td>4</td><td>non</td></tr><tr><td>SERESTA®</td><td>Oxazépam</td><td>8</td><td>non</td></tr><tr><td>TEMESTA®</td><td>Lorazépam</td><td>10 à 20</td><td>non</td></tr><tr><td>XANAX®</td><td>Alprazolam</td><td>10 à 20</td><td>non</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

À éviter : benzodiazépines à "demi-vie longue" (≥ 20 heures)<fnref n="2" />

<table><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Classe des hypnotiques</strong></td></tr><tr><td>ROHYPNOL®</td><td>Flunitrazépam</td><td>16 à 35</td><td>oui</td></tr><tr><td>MOGADON®</td><td>Nitrazépam</td><td>16 à 48</td><td>non</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Classe des anxiolytiques</strong></td></tr><tr><td>LEXOMIL®</td><td>Bromazépam</td><td>20</td><td>non</td></tr><tr><td>URBANYL®</td><td>Clobazam</td><td>20</td><td>oui</td></tr><tr><td>VALIUM®</td><td>Diazépam</td><td>32 à 47</td><td>oui</td></tr><tr><td>VICTAN®</td><td>Ethyle loflazépate</td><td>77</td><td>non</td></tr><tr><td>LYSANXIA®</td><td>Prazépam</td><td>30 à 150</td><td>oui</td></tr><tr><td>NORDAZ®</td><td>Nordazépam</td><td>30 à 150</td><td>oui</td></tr><tr><td>TRANXENE®</td><td>Clorazépate</td><td>30 à 150</td><td>oui</td></tr><tr><td>NOCTRAN® 4</td><td>dipotassique</td><td>30 à 150</td><td>oui</td></tr></tbody></table>

Juillet 2006 - SG/DGM/Dag 4

Fiche réalisée avec la contribution du Pr J. Doucet et du Pr S. Legrain, établie en accord avec la HAS.

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

<footnote n="1">¹ Liste non exhaustive, concernant les benzodiazépines et apparentés (agonistes des récepteurs aux benzodiazépines).</footnote>

<footnote n="2">² Définition adoptée dans une étude conduite dans la cohorte des 3 cités (Nathalie Lechevallier-Michel et al : *European Journal of Clinical Pharmacology* 2004).</footnote>

<footnote n="3">³ Demi-vie mesurée chez l'adulte.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Association de Clorazépate dipotassique et de deux neuroleptiques.</footnote>
CHU
AMIENS
PICARDIE

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

SOSMAINS

CHU Amiens-Picardie
03 22 08 80 00

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

### Chef de service

Professeur Patrice MERTL

### Professeurs

Pr Antoine GABRION

Pr Eric HAVET

Pr Olivier JARDE

### Praticiens hospitaliers

Dr Benoit BRUNSCHWEILER

Dr Emmanuel DAVID

Dr Jean-François LARDANCHET

Dr Vladimir ROTARI

Dr Hugo NAJJARI

Dr Vittorio FERRARI

### Chefs de clinique et assistants

Dr Simon RATTIER

Dr Axel VAN VLIET

Dr Emile BLONDIN

Dr Mathieu PASCUAL

Dr Olivier STOURBE

Dr Lou LEQUEUCHE

Dr Anass ARROUME

Dr Alexandrine BOROWSKI

Dr Reema ALSHANFARI

### Praticien Attaché

Dr Gautier BON

### Praticiens médicaux

Dr Sandrine SORIOT-THOMAS

Dr Sylvie LION - DAOLIO

### Cadre supérieur de santé

Anne HAVET

### Infirmière RAAC

03.22.08.90.12

### Chirurgie du membre inférieur

3ᵉ étage Secteur A : 03.22.08.90.15

### Traumatologie

3ᵉ étage Secteur B : 03.22.08.90.20

### Chirurgie ambulatoire

2ème étage : 03.22.08.89.30

### Chirurgie du membre supérieur

3ᵉ étage Secteur C : 03.22.08.90.25

### Chirurgie septique

3ème étage : 03.22.08.90.25

### N° FINESS

800006124

POLE AUTONOMIE

Chirurgie orthopédique et traumatologique – SOS mains

CHU Amiens - Picardie
Site Sud- Entrée Principale- 1 Rond-Point du Professeur Christian Cabrol- 80054 AMIENS Cédex1
Site Sud Entrée secondaire 30 avenue de la Croix Jourdain 80054 AMIENS Cédex1

Secrétariat hospitalisation : 03.22.08.90.19

Télécopie : 03.22.08.97.21

Secrétariat consultations : 03.22.08.90.00

Télécopie : 03.22.08.97.22

Mail : orthopedietraumatologie.secretariat@chu-amiens.fr

Amiens, le XXX

M. XXXX

Dosage de la vitamine D lors de l'hospitalisation : .................... ng/mL

Supprimer la mention inutile :

Si vitamine D <20ng/mL

**ZymaD 50 000UI une ampoule par semaine pendant 2 mois**

Si vitamine D entre 20 et 30ng/mL

**ZymaD 50 000UI une ampoule par semaine pendant 1 mois**

Puis,

**ZymaD 50 000UI une fois par mois pendant 6 mois**

Faire réaliser un dosage et un bilan par le médecin traitant à l'issu des 6 mois.

*Selon les recommandations du GRIO.

Supplémentation en vitamine D : Quelles pratiques adopter ?

Repères en Gériatrie. 2020.

Docteur
N°RPPS

Centre Hospitalier Universitaire Amiens - Picardie
80054 Amiens Cedex 1 • Tel. : 03 22 66 80 00 • www.chu-amiens.fr

Annexe 4- Ordonnance de sortie de vitamine D, service de chirurgie orthopédique
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE - U.F.R de Pharmacie

Année universitaire 2021 /2022

THESE D'EXERCICE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement par Madame Marie Dufrêne

Analyse pharmaceutique au sein d'un service d'orthopédie de deux facteurs favorisant la fracture de l'extrémité supérieure du fémur : Carence en vitamine D et Médicaments pourvoyeurs de chute.

Mots clés : Fracture articulaire ; Carence en vitamine D ; Iatrogénie médicamenteuse ; Pharmacie clinique

RESUME

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur est un réel enjeu de santé publique : deuxième cause d'hospitalisation chez les sujets âgés avec une mortalité à un an estimée à près de 25% chez les patients de plus de 55ans.

Les facteurs de risque de chute et de fracture sont multiples. Le but de cette thèse a été d'analyser la carence en vitamine D ainsi que les médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute.

L'étude a été réalisée chez des patients avec une moyenne d'âge de 83±9 ans.

Près de 45% des patients ne sont pas supplémentés en vitamine D et parmi les patients supplémentés, les deux tiers n'ont pas un taux sanguin de vitamine D satisfaisant malgré la supplémentation. Sur l'ensemble de la population, les trois quarts des patients sont carencés en vitamine D.

La plupart des patients sont polymédiqués ; on retrouve une moyenne de 7 médicaments pris quotidiennement par patient. De plus, en moyenne, chaque patient prend au moins 3 médicaments potentiellement pourvoyeurs de chute.

En résumé, plus de 90% des patients présentent au moins un facteur de risque de fracture.

Ce sont des facteurs de risque modifiables et sur lesquels le pharmacien a un rôle à jouer afin de prévenir le risque de iatrogénie médicamenteuse et d'améliorer la prise en charge du patient grâce à l'analyse pharmaceutique et aux nouvelles missions qui lui sont confiées telles que les bilans de médication.

Suite à cette étude, une ordonnance de sortie a été mise en place afin de corriger les déficits en vitamine D des patients dans le service de chirurgie orthopédique du CHU d'Amiens.

Président du jury :

Mme le Professeur Sophie LIABEUF, Faculté de pharmacie d'Amiens, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

Directeur de thèse :

Mme le Docteur Sophie MEMBRE, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

Membre du jury :

Mme le Docteur Sylvie LION-DAOLIO, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.