# Rééducation de la douleur génito-pelvienne et troubles de la pénétration chez les femmes victimes de violences sexuelles

Juliette Quentin

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Juliette Quentin. Rééducation de la douleur génito-pelvienne et troubles de la pénétration chez les femmes victimes de violences sexuelles. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, 2025, 10.1016/j.gofs.2025.12.005. hal-05466487

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Revue de la littérature

# Rééducation de la douleur génito-pelvienne et troubles de la pénétration chez les femmes victimes de violences sexuelles

## Pelvic floor physical therapy among sexual abuse women survivors with genito-pelvic pain and penetration disorders

Juliette Quentin<sup>a,b,*</sup>

## INFO ARTICLE

**Mots clés:**

Violences sexuelles

Douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration

Vulvodynie

Vaginisme

Rééducation

**Keywords:**

Sexual violences

Genito-pelvic pain/penetration disorders

Vulvodynia

Vaginismus

Physiotherapy

## RÉSUMÉ

Les violences sexuelles commises sur les femmes sont extrêmement fréquentes. En France, près de 15 % des femmes ont vécu des violences sexuelles au cours de leur vie. Ces violences peuvent avoir des conséquences majeures sur la santé physique et psychique des victimes. Ainsi, les douleurs pelviennes chroniques, les douleurs génito-pelviennes et troubles de la pénétration sont associées à des antécédents de violences sexuelles. La prise en charge de ces douleurs fait intervenir plusieurs professions, dont la kinésithérapie pelvi-périnéale. Les techniques utilisées en rééducation sont diverses, mais nécessitent pour certaines de travailler en endocavitaire. Alors que la littérature souligne le lien entre les examens gynécologiques, l'anxiété et la douleur chez les femmes ayant vécu des violences sexuelles, il paraît pertinent de se demander comment examiner et prendre en charge ces patientes au sein des cabinets de kinésithérapie. Cette revue s'intéresse aux patientes souffrant de douleurs génito-pelviennes et troubles de la pénétration.

## ABSTRACT

Sexual violence against women remains a major public health issue, with nearly 15% of women in France reporting having experienced sexual violence during their lifetime. These traumatic experiences can have significant repercussions on both physical and psychological health. Chronic pelvic pain, genito-pelvic pain, and penetration disorders are frequently associated with a history of sexual violence. Their management often requires a multidisciplinary approach, in which pelvic floor physical therapy plays an important role. Some rehabilitation techniques involve intravaginal interventions, raising specific challenges in this population. Given the documented links between gynecological examinations, anxiety, and pain in women with such histories, it is essential to reflect on how best to assess and manage these patients in physiotherapy. This review focuses on women presenting with genito-pelvic pain and penetration disorders in the context of a history of sexual violence.

## 1. Introduction

Les violences faites aux femmes sont de plus en plus documentées depuis quelques années, portées par le mouvement #MeToo. Les chiffres, alarmants, sont clairs : tous les professionnels de santé seront amenés, au cours de leur carrière, à prendre en charge des patientes ayant vécu des violences sexuelles. Les questions portant sur les

violences précédemment vécues ou en cours ne font encore pas systématiquement partie des anamnèses. La parole s'est aussi libérée sur le sujet des violences commises par les professionnels lors des consultations gynécologiques. Les masseurs-kinésithérapeutes exerçant en rééducation pelvi-périnéale sont particulièrement concernés, en ce qu'ils s'intéressent à la sphère intime de leurs patientes.

Avoir vécu des violences n'est jamais sans conséquences. Ainsi, il a été démontré dans la littérature que les personnes victimes de violences, et notamment de violences sexuelles, peuvent présenter des troubles ou des pathologies même de nombreuses années après les

<footnote><sup>a</sup>Sorbonne université, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup>21, avenue du Général-Leclerc, 33110 Le Bouscat, France</footnote>

<footnote>* Correspondance.</footnote>

<footnote>Adresse e-mail : juliette.quentin@proton.me.</footnote>
J. Quentin

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événements. En tant que professionnels de santé, il paraît indispens-
able, lorsque l'on accueille une patiente, d'interroger ces antécédents.
Cela est d'autant plus nécessaire lorsque l'on envisage de réaliser un
examen gynécologique, comme cela est souvent le cas en rééducation
pelvi-périnéale. La recherche du consentement de la patiente doit faire
apparaître la notion de réversibilité de celui-ci, entraînant, le cas
échéant, l'arrêt immédiat de l'examen.

Par ailleurs, au-delà du recueil du consentement pour les actes
techniques, la connaissance d'antécédents de violences pourrait
permettre de proposer une prise en charge plus adaptée. Ainsi, de
nombreuses femmes consultent en rééducation pelvi-périnéale pour un
motif douloureux, qui peut être une conséquence de violences
sexuelles. Dans une perspective bio-psycho-sociale et de soins informés
par le traumatisme, les professionnels doivent être capables d'orienter
leurs patientes vers d'autres thérapeutes, d'adapter leurs techniques de
bilan et de soin en fonction de l'histoire, des traumatismes et des
expériences passées des femmes qu'ils accompagnent.

Cette revue s'attachera à répondre à la question suivante : quelles
sont les spécificités de la rééducation périnéale de la douleur chez les
patientes aux antécédents de violences sexuelles ?

## 2. Épidémiologie des violences sexuelles commises sur les femmes

Les violences sexuelles commises sur les femmes sont extrêmement
répandues. Selon l'Observatoire national des violences faites aux
femmes, en France, en 2022, près de 230 000 femmes âgées de 18 et
plus ont été victimes de viols, tentatives de viols et/ou agressions
sexuelles. Dans 61 % des cas, les agressions ont été perpétrées par une
personne connue de la victime. Dans 28 % des agressions, c'est le
conjoint ou ex-conjoint qui en est l'auteur [1]. En 2015, l'enquête
Virage [2] mettait en lumière qu'une femme sur sept avait vécu une
forme de violence sexuelle au cours de sa vie. La majorité de ces
violences a été subie avant l'âge de dix-huit ans. Ainsi, les enfants
représentent une catégorie au sein de laquelle les agressions sexuelles
sont répandues : une enquête de l'Institut National de la Santé et de la
Recherche Médicale (INSERM) a mis en évidence en 2022 que 14,5 %
des femmes ont subi des violences sexuelles dans leur enfance [3].
Certaines catégories de la population sont particulièrement exposées
aux violences. Ainsi, les femmes en situation de handicap sont 4 % à
avoir subi des violences sexuelles (contre 1,8 % dans la population
générale) [4]. Les femmes demandeuses d'asile sont 26,3 % à avoir
subi une agression sexuelle durant leur première année sur le territoire
français [5].

Sur le plan juridique, les violences sexuelles regroupent les viols, les
agressions sexuelles autres que le viol, le harcèlement sexuel et
l'exhibitionnisme. Les agressions sexuelles sont définies comme telles :
« Constitute une agression sexuelle tout acte sexuel non consenti commis sur
la personne d'autrui ou sur la personne de l'auteur ou, dans les cas prévus
par la loi, commis sur un mineur par un majeur ». La loi précise que « Tout
acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu'il soit, ou tout acte bucco-
génital ou bucco-anal commis sur la personne d'autrui ou sur la personne de
l'auteur par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol » [6].

Certaines circonstances sont considérées comme aggravantes : l'âge de la victime (moins de 15 ans), le statut de conjoint de l'agresseur, la vulnérabilité de la victime (grossesse, maladie, handicap) et l'inceste. Bien que les agressions sexuelles soient interdites par la loi, seules 6 % des victimes déposent plainte [1].

## 3. Conséquences psychiques et physiques des violences sexuelles

Ces traumatismes entraînent, chez certaines femmes, des
conséquences physiques et psychiques lourdes. Ainsi, Schalk et al.

[7] ont mis en évidence la présence de douleurs physiques, de troubles de la concentration, une diminution de la lubrification, un syndrome de l'intestin irritable, mais également des troubles psychologiques, une diminution de l'estime de soi et de la participation sociale, ainsi qu'une diminution de la qualité de vie. Högbeck et Möller [8] ont évalué la présence de troubles de la fonction sexuelle six mois après un viol. Les autrices retrouvent que toutes les composantes du questionnaire FSFI (désir, excitation, lubrification, orgasme, satisfaction et dyspareunie) sont altérées, et ce d'autant plus que les femmes présentent un syndrome de stress post-traumatique. Le lien entre le diagnostic de vulvodynie et les antécédents de viols a été démontré comme n'étant pas statistiquement significatif [9]. Les études divergent sur le sujet du vaginisme chez les patientes victimes de violences sexuelles. Ainsi, Hassam et al. [9] ne retrouvent pas de lien, mais Tetik et al. [10], qui incluent plus d'articles dans leur méta-analyse, concluent à une corrélation significative entre vaginisme et antécédents de violences sexuelles. Selon Hassam et al., les patientes ayant subi des violences sexuelles sont également plus à même de souffrir de douleurs pelviennes chroniques.

## 4. Épidémiologie des algies pelvi-périnéales

Les douleurs de la sphère pelvienne sont des motifs fréquents de consultation en rééducation pelvi-périnéale. Parmi les troubles pris en charge en rééducation, on retrouve les vulvodynamies, le vaginisme, le syndrome douloureux pelvien chronique, les névralgies pudendales, l'endométriese, ainsi que toutes les douleurs liées à des pathologies dermatologiques, des suites de chirurgie ou de radiothérapie. Ces troubles peuvent entraîner des dyspareunies. Cette revue s'intéressera plus particulièrement aux douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration.

Pendant longtemps, on a distingué le vaginisme et les vulvodynamies. Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux - 5e édition (DSM-V) [11] regroupe ces deux troubles au sein d'une même entité : les douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration (DGPTP).

La vulvodynie est définie comme un inconfort vulinaire inconfort chronique, d'une durée d'au moins 3 mois, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible et sans maladie neurologique cliniquement identifiable [12]. Plus de 8 % des femmes de 18 à 40 ans souffrent de vulvodynie, et près de 25 % des femmes en souffriront au cours de leur vie [13]. Le diagnostic est souvent retardé.

Le vaginisme est, selon l'Organisation mondiale de la santé, une contraction involontaire, répétée, persistante, des muscles périnéaux qui entourent le tiers externe du vagin en cas de tentative de pénétration par le pénis, doigt, tampon ou spéculum. On distingue le vaginisme primaire, présent dès les premiers rapports sexuels, du vaginisme secondaire, apparaissant souvent après une période de rapports douloureux. Entre 1 et 5 % de la population pourrait souffrir de vaginisme [14].

## 5. Rééducation des douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration

### 5.1. Spécificités de l'examen gynécologique chez les femmes aux antécédents d'abus

Le conseil de l'Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes a rendu en 2024 l'avis suivant : « L'attention des masseurs-kinésithérapeutes est attirée sur le fait que la réalisation d'un toucher vaginal ou rectal quelle qu'en soit l'indication thérapeutique, effectué sans avoir au préalable délivré une information claire et loyale et recueilli le consentement du patient peut revêtir la qualification pénale d'agression sexuelle ou de viol ». Le code de la santé précise « Aucun acte médical ni aucun traitement ne
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peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » [15]. Le professionnel s'attachera donc à adapter son information au niveau de connaissances de la patiente, à son parcours gynécologique et à ses éventuels antécédents de violences sexuelles. L'examen gynécologique peut être refusé par la patiente, comme tout acte médical, et interrompu à tout instant. Le praticien a le devoir d'informer la personne des conséquences du refus et doit proposer de réaliser l'examen clinique lors d'une prochaine visite, lorsque la patiente se sentira prête.

O'Laughlin et al. [16] rappellent que seules 7,6 % des femmes se confient spontanément à leur thérapeute sur leurs vécus de violences, alors que ces antécédents représentent un facteur de risque important de douleur, d'inconfort, de détresse et de peur lors de l'examen gynécologique.

Dans une revue systématique, Coleman [17] décrit que les femmes ayant vécu des violences sexuelles présentent une détresse plus importante durant l'examen gynécologique que les femmes n'ayant pas d'antécédents de violences. Le niveau d'anxiété est d'autant plus important chez les femmes présentant les critères d'un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Sur le plan de la douleur, les femmes aux antécédents de violences physiques ou sexuelles décrivent de plus hauts niveaux de douleurs que les femmes sans antécédents, avec des intensités allant de modérées à sévères.

Dans sa thèse de doctorat, Iraola [18] a interrogé des femmes ayant subi des violences sexuelles pour analyser leur rapport à l'examen gynécologique. L'analyse de ces entretiens semi-directifs a mis en évidence la réticence de certaines patientes à entrer dans un parcours de soin gynécologique, alors même qu'elles sont potentiellement plus exposées à des troubles de la sphère génitale.

## 5.2. Intégrer le dépistage des violences sexuelles dans l'interrogatoire en consultation et construire un cadre de prise en charge pluri-disciplinaire

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande depuis 2022 de mettre en place un dépistage systématique des violences conjugales par tous les professionnels de santé, même en l'absence de signes d'alerte [19]. Toutes les patientes doivent être questionnées, et une attention particulière doit être portée aux patientes enceintes et en post-partum, moments de vie qui peuvent exposer particulièrement les femmes à des violences conjugales. Il est important de préciser aux patientes que ces questions sont systématiques.

Planté [20] suggère de poser la question à tous les patients sous la forme suivante « Auriez-vous été victime d'agressions physiques ? Ou bien d'agressions sexuelles ? De maltraitances adulte ou enfant ? ». Dans une étude par focus groups, Ross et al. [21] ont interrogé des patientes victimes d'agression sexuelles et souffrant de douleurs pelviennes chroniques. Les patientes ont émis plusieurs propositions pour améliorer leur prise en charge. Elles recommandent notamment de demander aux patientes si elles souhaitent aborder leur traumatisme lors de la consultation.

Ces questionnements doivent être complétés par un dépistage d'un trouble de stress post-traumatique à l'aide de questionnaires standardisés [17]. En effet, l'association d'un TSPT à des antécédents de violences sexuelles peut amplifier les douleurs et le stress lors des examens cliniques et nécessite donc d'être évalué.

Les soignants doivent donc être à même d'accueillir la parole, de réorienter vers des professionnels compétents et, si nécessaire, de réaliser un signalement. Il est indispensable de ne pas mettre en doute la parole des patientes, de valider le symptôme ainsi que l'agression. Une réaction inappropriée des professionnels de santé peut participer à une réactivation du traumatisme, ce qui souligne la nécessité de se former spécifiquement au questionnement et à l'accueil de ces propos. Ainsi, interroger les patientes sur les détails des violences vécues doit être évité. Padoa et al. [22] recommandent par contre de questionner les patientes sur la manière dont les violences impactent leur quotidien, comment elles vivent les examens médicaux, quels

déclencheurs peuvent réactiver des réponses post-traumatiques ainsi que les éléments qui pourraient les aider à se sentir en sécurité et en confiance pour que le traitement se passe le mieux possible.

Les douleurs périnéales sont complexes et multifactorielles. Ainsi, comme le soulignent Padoa et al. [22], la prise en charge de ces douleurs nécessite de comprendre le contexte psychologique et social dans lequel la patiente se situe, puisque ces facteurs peuvent contribuer de manière importante à l'expression du symptôme douloureux. De plus, les douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration ont un impact sur la sexualité en général, avec une diminution du désir, de l'excitation, des troubles de l'orgasme et des attitudes négatives face à la sexualité, ce qui justifie l'intervention de professionnels de la sexualité. Les auteurs recommandent une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir des approches psychologiques et physiques. L'ordre d'intervention des différents professionnels (médecins généralistes et spécialistes, kinésithérapeutes, sexologues, psychologues) peut varier en fonction des besoins des patientes. Ainsi, pour certaines, un suivi psychologique peut être nécessaire avant de débuter une prise en charge physique. Le suivi psychologique peut également être conduit en parallèle d'une rééducation, ou après, lorsque la patiente aura pris conscience de l'intérêt d'une psychothérapie.

## 5.3. Mettre en place un cadre de consultation rassurant et confortable pour sécuriser les patientes

### 5.3.1. Évaluation

L'évaluation d'une patiente en consultation débute par une anamnèse complète. Ainsi, dans le contexte de douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration, il sera important de conduire un interrogatoire s'intéressant aux symptômes, aux antécédents médicaux, au contexte psychologique et social et aux antécédents relationnels et sexuels [14].

Les symptômes en lien avec la douleur doivent être évalués. Plusieurs questionnaires validés permettent aux cliniciens d'interroger les différentes dimensions. Ainsi, la sensibilisation centrale à la douleur sera évaluée via le score de Convergeances PP (Tableau 1), spécifique à la sensibilisation pelvienne [23]. Le stress, l'anxiété et la dépression sont également évalués, via les scores Depression Anxiety Stress Scales (DASS) [24].

Une évaluation musculo-squelettique et neuro-musculaire est ensuite réalisée, impliquant le rachis, l'abdomen, le bassin et les membres inférieurs [22]. Une asymétrie d'amplitudes articulaires et la présence de douleurs est recherchée.

Une fois l'examen clinique général réalisé, si la patiente est prête, un examen des parties génitales est conduit. Les femmes ayant subi des violences sexuelles peuvent présenter un psychotraumatisme qui peut être réactivé par des déclencheurs tels que le toucher ou un examen gynécologique [25]. Une précaution particulière devra donc être apportée lors de la prise en charge de ces patientes. Plusieurs recommandations peuvent être faites afin d'améliorer le confort des femmes [21]. Ainsi, le fait de prévoir un espace séparé par un paravent dans la salle de consultation pour que les patientes puissent se déshabiller peut participer à diminuer l'anxiété liée à l'examen. Il est recommandé de couvrir les patientes avec un drap afin de préserver leur intimité. Il paraît également intéressant de s'interroger sur des positions alternatives à la position en décubitus dorsal pieds dans les étriers, qui peut être vécue comme traumatisante. Ainsi, le positionnement pieds à plat ou dans la position du « diamant » (plante des pieds en contact, hanches en abduction) ou le décubitus latéral pourraient être proposés. L'examen clinique peut être réalisé en présence d'un tiers accompagnant la patiente si celle-ci le souhaite.

Une augmentation du tonus des muscles du plancher pelvien, à la fois via leur composante passive/visco-élastique et par leur composante active/neurogénique, a été démontrée dans les douleurs génito-
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<table><caption>**Tableau 1**
Score de convergences PP.</caption><thead><tr><th></th><th>Sphère urinaire basse</th><th>Sphère digestive basse</th><th>Sphère génito-sexuelle</th><th>Sphère cutanéo-muqueuse</th><th>Sphère musculaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>Diminution des seuils de perception de la douleur</td><td>☐ Douleur influencée par le remplissage vésical et/ou la miction</td><td>☐ Douleur influencée par la distension et/ou la vidange rectale (matières fécales, gaz)</td><td>☐ Douleur durant l'activité sexuelle</td><td>☐ Allodynie périnéale et/ou vulaire (ex : impossibilité de mettre des tampons ou inconfort lors du port de vêtements serrés)</td><td>☐ Points gâchettes pelviens (ex : localisés au niveau du piriforme, de l'obturateur interne et/ou de l'élévateur de l'anus)</td></tr><tr><td>Diffusion temporelle</td><td>☐ Douleur post-mictionnelle</td><td>☐ Douleur post-défécatoire</td><td>☐ Douleur persistant après l'activité sexuelle</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Variabilité des symptômes Syndromes associés</td><td></td><td></td><td>☐ Variation dans l'intensité de la douleur et/ou variabilité dans la topographie de la douleur</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>☐ Migraine, céphalée de tension et/ou fibromyalgie et/ou fatigue chronique et/ou syndrome de stress post-traumatique et/ou syndrome des jambes sans repos et/ou dysfonction temporo-mandibulaire et/ou intolérances à de multiples produits chimiques</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

D'après Levesque A et al., 2018. La présence de cinq critères positifs ou plus suggère la présence d'une sensibilisation pelvienne.

pelviennes/troubles de la pénétration [26]. Il n'existe à ce jour pas de gold standard pour l'évaluation du tonus musculaire. En pratique clinique, c'est le toucher vaginal qui est utilisé pour réaliser cette évaluation. L'examen débute par une palpation externe du périnée. Cela permet d'évaluer les réactions de la patiente ainsi que le tonus du périnée en dehors de toute pénétration. Padoa et al. précisent que pour certaines patientes, l'examen périnéal peut se restreindre à une approche externe, notamment durant les premières séances [22]. Lorsque la patiente est prête, un examen interne par toucher pelvien à un doigt complète l'évaluation du tonus. Il est important que le thérapeute soit vigilant aux réactions de sa patiente. Ainsi, une patiente qui réagit par des contractions musculaires des fessiers, qui soulève les fesses de la table d'examen ou qui se cramponne à la table doit conduire à un arrêt de l'examen. Les signes de dissociation sont également recherchés : dépersonnalisation, déréalisation, flashbacks. En consultation, la dissociation peut se manifester notamment sous la forme d'une perte de contact avec la personne, une interruption dans les échanges, un détachement vis-à-vis de la situation. L'apparition de signes dissociatifs nécessite l'arrêt immédiat de l'examen.

La capacité à relâcher les muscles du plancher pelvien est également évaluée, en demandant une contraction puis un relâchement musculaire. Les femmes présentant une vulvodynie provoquée ont une diminution de la capacité à relâcher leurs muscles périnéaux après une contraction maximale, par rapport à une population non douloureuse.

L'évaluation de trigger points myofasciaux demeure à ce jour un sujet de désaccords dans la littérature. Ainsi, bien que des points douloureux puissent être retrouvés à la palpation, les chercheurs ne sont aujourd'hui pas d'accord sur la définition et le diagnostic de triggers points. Padoa et al. [22] suggèrent que l'utilisation d'échelles d'hypersensibilité pourrait aider les cliniciens à avoir une vue plus large des mécanismes centraux impliqués dans les douleurs génito-pelviennes/trouble de la pénétration, plutôt qu'à s'attacher à incriminer l'état de tension d'un muscle en particulier.

Le diagnostic de vulvodynie provoquée repose notamment sur la réalisation du test au coton-tige. Ce test, qui consiste à évaluer la présence d'une allodynie au niveau du vestibule lors de l'application d'une légère pression, permet de confirmer le diagnostic.

### 5.3.2. Traitement rééducatif

Dans le cadre des douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration, la littérature recommande l'utilisation d'exercices des muscles du plancher pelvien, du biofeedback EMG, de la thérapie manuelle, des dilatateurs, ainsi que de l'éducation [28] et de la neuro-stimulation électrique transcutanée (TENS) [29,30]. Aucune technique n'a fait la preuve de sa supériorité et un traitement multimodal est conseillé [31]. Une application de gel de xylocaïne 2 % peut être combinée aux exercices endocavitaires afin d'améliorer le confort de la patiente.

Parmi ces techniques, certaines peuvent être privilégiées chez les femmes présentant de hauts niveaux d'anxiété et/ou de douleurs. Ainsi, les thérapeutes peuvent débuter la prise en charge par de l'éducation à l'anatomie, aux neurosciences de la douleur, qui ne nécessitent pas de déshabiller les patientes. Banaei et al. [27] ont mis en évidence que les patientes avec des DGPTP avaient plus d'idées fausses sur leur anatomie génitale que les femmes sans DGPTP, ce qui confirme l'importance des temps d'éducation mis en place lors de la rééducation. L'utilisation de schémas anatomiques, de maquettes, d'auto-observation à l'aide d'un miroir peut aider les patientes à appréhender leur vulve et leur périnée.

L'une des étapes importantes de la prise en charge des patientes présentant des douleurs chroniques est l'éducation aux neurosciences de la douleur. Le thérapeute doit s'attacher à valider la plainte de ses patientes, tout en délivrant des informations adaptées. Ainsi, le diagnostic de vulvodynie est posé dans un contexte d'exclusion de toute pathologie organique, ce qui nécessite une éducation appropriée afin que les patientes comprennent les mécanismes à l'œuvre. Cette éducation doit toutefois être intégrée dans une prise en charge multimodale afin d'être efficace.

Morin et al. [28] ont comparé la kinésithérapie à l'application de gel de xylocaïne 2 %, et concluent à la supériorité de la kinésithérapie sur la diminution de la douleur à 6 mois post-traitement. Les techniques utilisées dans cette étude ont été choisies pour leur représentativité par rapport à la pratique courante. Ainsi, elles consistaient en de la désensibilisation vulaire, des étirements des muscles du plancher pelvien, du relâchement myofascial, de la manipulation du tissu conjonctif et de la rééducation neuro-musculaire. Le même type de techniques était utilisé sur les muscles des hanches et de l'abdomen. Des exercices assistés par biofeedback, en vue d'améliorer la relaxation et la fonction, étaient également mis en place. Le type de biofeedback utilisé n'est pas précisé. Les patientes devaient également réaliser des exercices de contraction des muscles du plancher pelvien plusieurs fois par semaine à domicile, ainsi que des étirements manuels et avec des dilatateurs.

Starzec-Proserpio et al. [31] ont étudié, dans une revue systématique et une méta-analyse, les modalités de traitement dans les douleurs pelviennes chroniques. Cette étude s'intéressait aux douleurs pelviennes chroniques hors pathologies identifiées et incluait donc des patientes souffrant de DGPTP. Les autrices ont mis en évidence que la kinésithérapie multimodale, incluant des exercices du plancher pelvien, du biofeedback, du massage, des étirements, était efficace pour diminuer les douleurs, améliorer la fonction sexuelle, la qualité de vie, la fonction et la morphométrie des muscles du plancher pelvien. Les techniques n'incluant qu'une seule modalité de traitement étaient moins efficaces pour soulager les patientes et améliorer leur quotidien.

Murina et al. [32] ont conduit un essai contrôlé randomisé comparant deux protocoles de TENS chez les femmes souffrant de vestibulodynie provoquée. Il était demandé aux patientes de mettre en
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place le protocole de stimulation à domicile 3 fois par semaine, pendant 120 j. La stimulation était réalisée en endo-cavitaire, via une sonde vaginale. Le programme le plus efficace était celui composé de 15 min de stimulation à 100 Hz, avec une largeur d'impulsion de 50 µs, un temps on:off de 20:10 s, suivi par 15 min de stimulation à 5 Hz, une largeur d'impulsion de 100 µs et un temps on:off de 20:10 s. Les auteurs observaient une diminution de la douleur, de la dyspareunie, une amélioration du score FSFI, du score de qualité de vie V-Q. Bien que cette étude n'ait pas de groupe témoin, les mêmes auteurs avaient précédemment mené une étude comparant l'utilisation de TENS avec un placebo, en faveur du TENS. L'utilisation du TENS peut être recommandée dans la prise en charge des vestibulodynamics provoquées, et les auteurs conseillent de le combiner à d'autres thérapeutiques. L'avantage de cette technique est qu'elle peut être réalisée à domicile. Dans cette étude, l'introduction d'une sonde est nécessaire, ce qui pourrait poser problème chez des patientes très algiques ou ne souhaitant pas de sonde endo-vaginale.

L'utilisation de dilatateurs vaginaux est également recommandée, en association avec d'autres techniques. Liu et al. [33] ont analysé les données issues de la littérature et d'une étude conduite par le fabricant du dilatateur Milli, auprès de 335 utilisatrices. Cette revue met en evidence le manque de protocoles validés et propose des pistes de réflexion à partir de l'expérience des patientes utilisant Milli. Ainsi, des séances de 15 min semblaient les plus efficaces pour améliorer la douleur et l'anxiété. Les patientes qui utilisaient des techniques de respiration profonde ou de relaxation, sans distraction, obtenaient de meilleurs résultats. Il semblait également intéressant de réaliser ces exercices avant un rapport, en présence du partenaire. Les exercices étaient en moyenne réalisés un jour sur deux.

La littérature recommande l'utilisation de techniques endo-cavitaires, qui nécessitent que les patientes soient prêtes à appréhender leur zone génitale. Les techniques externes peuvent être utilisées de manière préférentielle en début de traitement, en débutant par des zones éloignées de la vulve. La progression dans la prise en charge dépendra de la patiente. Nous n'avons pas retrouvé de recommandations dans la prise en charge de ces douleurs chez les femmes ayant vécu des violences sexuelles. Il semble donc pertinent de poursuivre les recherches à ce sujet.

## 6. Conclusion

Les douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration touchent une grande partie des femmes. Les mécanismes physiopathologiques à l'œuvre ne sont pas encore tous connus, mais on connaît aujourd'hui certains éléments qui peuvent participer à l'apparition de ces troubles. Ainsi, un passif de violences sexuelles est un facteur de risque à prendre en compte, d'autant plus qu'il influencera la prise en charge de ces patientes. La recherche d'antécédents de violences sexuelles est recommandée en pratique courante, dans toutes les consultations. Nous avons montré que les examens gynécologiques peuvent être source d'anxiété et de douleur pour les femmes victimes de violences sexuelles, et nous avons fait l'hypothèse que cela pouvait également être le cas lors des examens et techniques endo-cavitaires utilisés en rééducation. Étant donné le grand nombre de femmes ayant vécu des violences sexuelles, il nous paraît indispensable de questionner les pratiques rééducatives afin d'éviter de générer de l'anxiété chez nos patientes. A la différence d'un examen gynécologique médical, les prises en charge en kinésithérapie se déroulent souvent sur plusieurs séances, sans notion d'urgence.

La littérature s'accorde sur le fait qu'aucune technique n'a fait la preuve de sa supériorité, cela laisse donc la possibilité aux thérapeutes de choisir avec leurs patientes des techniques moins anxiogènes. Cependant, les études récentes concluent à la nécessité d'une prise en charge multimodale, intégrant des techniques endocavitaires. Les

kinésithérapeutes s'attacheront donc à délivrer une information complète sur les modalités de traitement recommandées, tout en laissant la possibilité aux patientes de temporiser l'utilisation de techniques générant de l'anxiété. L'intégration des soins de kinésithérapie dans une prise en charge multidisciplinaire pourra également aider les patientes à avancer dans leur rééducation. Les douleurs génito-pelviennes/troubles de la pénétration sont encore aujourd'hui des pathologies sous-diagnostiquées, avec une errance thérapeutique souvent longue. Des études de meilleure qualité sont nécessaires afin d'améliorer la prise en charge des nombreuses femmes concernées par ces troubles.

## Financement

L'autrice déclare ne pas avoir reçu de financement pour la réalisation de ce travail.

## Déclaration de liens d'intérêts

L'autrice déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

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J. Quentin

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