# Implication du pharmacien d'officine dans le parcours de soins d'une arthroplastie de la hanche

Violaine Poirel

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Violaine Poirel. Implication du pharmacien d'officine dans le parcours de soins d'une arthroplastie de la hanche. Sciences pharmaceutiques. 2022. dumas-04241274

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Année 2022

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 19 Octobre 2022

Par Violaine POIREL

IMPLICATION DU PHARMACIEN
D'OFFICINE DANS LE PARCOURS DE
SOINS D'UNE ARTHROPLASTIE DE LA
HANCHE

JURY

Président du Jury : Monsieur Laurent METZINGER

Professeur à l'UFR de Pharmacie d'Amiens, Pharmacien

Directeur de thèse : Monsieur Gilles MAIRESSE

Maître de Conférences à l'UFR de Pharmacie d'Amiens

Membres du jury : Monsieur Éric HAVET

Professeur à l'UFR de Médecine d'Amiens, Praticien Hospitalier au
CHU d'Amiens (Chirurgie Orthopédique et Traumatologique)

Madame Isabelle SIX

Pharmacien d'officine
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
Année 2022

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 19 Octobre 2022

Par Violaine POIREL

IMPLICATION DU PHARMACIEN
D'OFFICINE DANS LE PARCOURS DE
SOINS D'UNE ARTHROPLASTIE DE LA
HANCHE

JURY

Président du Jury : Monsieur Laurent METZINGER
Professeur à l'UFR de Pharmacie d'Amiens, Pharmacien

Directeur de thèse : Monsieur Gilles MAIRESSE
Maître de Conférences à l'UFR de Pharmacie d'Amiens

Membres du jury : Monsieur Éric HAVET
Professeur à l'UFR de Médecine d'Amiens, Praticien Hospitalier au
CHU d'Amiens (Chirurgie Orthopédique et Traumatologique)
Madame Isabelle SIX
Pharmacien d'officine
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
Remerciements

A Monsieur Metzinger, vous me faites l'honneur de présider ce jury et je vous en remercie
infiniment.

A Monsieur Mairesse, merci de m'avoir accordé votre confiance pour prendre en main ce
sujet qui vous tient à cœur. Merci pour votre disponibilité et pour le temps que vous
m'avez consacré pour la réalisation de ce travail. Merci pour votre bienveillance infaillible
auprès des étudiants et pour votre amitié.

A Monsieur Havet, vous avez tout de suite accepté d'intégrer ce jury afin de juger mon
travail et je vous en remercie infiniment.

A Madame Six, votre douceur et votre pédagogie m'ont marquée durant mes études. Merci
d'avoir accepté de faire partie de ce jury.

A la pharmacie du Beffroi, merci Monsieur Bibaud pour votre confiance dès le début de
mes études et jusqu'à mon stage de sixième année. Merci à vous ainsi qu'à Sarah, Marie-
Christine et Géraldine pour tout ce que vous m'avez appris, pour le temps que vous m'avez
accordé et pour votre bienveillance à mon égard.

A la pharmacie de la Vallée, merci Pauline pour le bout de chemin que nous avons fait
ensemble. Merci à toute l'équipe pour la bonne ambiance de travail, c'était un réel plaisir
de travailler avec vous.

A la pharmacie des Dix Ponts, merci Madame Crozet pour l'intérêt que vous m'avez porté
dès notre rencontre et pour la confiance que vous m'accordez pour rejoindre votre équipe.

Aux patients : les gentils, les bavards, les inquiets, les blagueurs... mais aussi les
impatients, les mécontents, les désagréables et les grossiers. Ce sont eux qui m'ont donné
l'envie d'exercer ce métier, et ont conforté mon envie de suivre le chemin de l'exercice
officinal alors que j'étais indécise. Je ne regrette pas mon choix, je m'épanouis à leurs
côtés et prends plaisir à faire chaque jour de mon mieux pour les accompagner.
A mes parents, pour l'éducation qu'ils m'ont offerte, les valeurs qu'ils m'ont transmises, leur soutien infaillible tout au long de mon cursus et leur amour. J'espère vous rendre fiers.

A mes sœurs Camille, Marthe, Ghislaine et Laetitia. Merci pour votre soutien et pour cette complicité impérissable qui nous lie. Un remerciement particulier à Camille et Ghislaine pour leur relecture de cette thèse.

A mes grands-parents, oncles et tantes, cousins et cousines. L'entourage familial a été un ingrédient non négligeable à mon épanouissement.

A Tata Claire pour m'avoir fait visiter l'envers du décor lors de mon stage de 3ème. Merci beaucoup pour ta relecture de cette thèse.

A Chloé & Camille, pour leur soutien et leur amitié indéfectibles. Nos séances de révision me sont inoubliables, et ont participé à notre réussite. Je vous dois énormément, je n'en serais pas là sans vous.

A Bronsted, pour nos fous rires et tous les bons moments passés ensemble.

A Constance, pour m'avoir motivée régulièrement à rédiger cette thèse et pour ton soutien et ton amitié.

A mes amis de promo, sans les citer pour n'oublier personne. Des amis comme vous sont indispensables pour vivre des études comme les nôtres.

A Aurore, Benoît et au club CBA, pour la bienveillance de chacun et cette ambiance inégalable pour une décompression en bonne compagnie.

A Jérémie, merci et bravo pour m'avoir supportée, accompagnée et soutenue durant mes dernières années d'études et lors de la rédaction de cette thèse. J'ai une chance incroyable de t'avoir à mes côtés tous les jours.

A Louis, ma petite merveille, tu combles de bonheur chaque jour de ma vie.
Table des matières

<table><tr><td>Introduction</td><td>1</td></tr><tr><td>I. La marche</td><td>2</td></tr><tr><td>1.1. L'Homme et la bipédie</td><td>2</td></tr><tr><td>1.2. Etude de la marche</td><td>4</td></tr><tr><td>1.2.1. La marche normale</td><td>7</td></tr><tr><td>1.2.2. La marche pathologique</td><td>9</td></tr><tr><td>1.3. La hanche</td><td>9</td></tr><tr><td>1.3.1. Anatomie</td><td>9</td></tr><tr><td>1.3.2. Amplitudes articulaires</td><td>11</td></tr><tr><td>1.3.3. Contraintes mécaniques</td><td>11</td></tr><tr><td>1.3.4. Pathologies</td><td>12</td></tr><tr><td>1.4. La coxarthrose</td><td>13</td></tr><tr><td>1.4.1. Epidémiologie et étiologie</td><td>13</td></tr><tr><td>1.4.2. Symptômes et évolution</td><td>14</td></tr><tr><td>1.4.3. Diagnostic</td><td>14</td></tr><tr><td>1.4.4. Traitements</td><td>16</td></tr><tr><td>II. L'arthroplastie</td><td>18</td></tr><tr><td>2.1. La prothèse de hanche</td><td>18</td></tr><tr><td>2.1.1. Historique</td><td>18</td></tr><tr><td>2.1.2. Epidémiologie</td><td>19</td></tr><tr><td>2.1.3. Les différents types de prothèse de hanche</td><td>19</td></tr><tr><td>2.1.4. L'acte chirurgical</td><td>21</td></tr><tr><td>2.1.5. Complications</td><td>24</td></tr><tr><td>2.2. Le parcours de soins</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.1. Avant l'opération</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.2. L'hospitalisation</td><td>26</td></tr><tr><td>2.2.3. Le retour au domicile</td><td>26</td></tr><tr><td>2.3. Dispositifs d'optimisation du parcours de soins</td><td>28</td></tr><tr><td>2.3.1. Récupération Améliorée Après Chirurgie</td><td>28</td></tr><tr><td>2.3.2. Programme d'accompagnement au retour à domicile</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4. Problématique</td><td>29</td></tr></table>
### III. Les rôles du pharmacien d'officine au sein de ce parcours de soin ........................ 31

3.1. Généralités sur la place du pharmacien d'officine dans le système de santé ........ 31

3.1.1. Rappel des missions du pharmacien d'officine .................................................. 31

3.1.2. Accessibilité du pharmacien ........................................................................ 32

3.1.3. Sa place dans la prise en charge globale du patient........................................ 32

3.2. Détection de la pathologie .................................................................................... 33

3.2.1. Apaisement du patient douloureux .................................................................... 33

3.2.2. Orientation du patient vers un médecin ................................................................ 35

3.3. Préparation du patient à l'opération........................................................................ 36

3.3.1. Dispensation de l'ordonnance préopératoire .................................................... 36

3.3.2. Conseils pour anticiper le retour au domicile ...................................................... 38

3.3.3. Mesures hygiéno-diététiques ........................................................................ 40

3.3.4. Conciliation d'entrée à l'hôpital .................................................................... 42

3.4. Opération chirurgicale .................................................................................................... 43

3.4.1. Conseils pratiques pour l'hospitalisation ............................................................ 43

3.5. Récupération post-opératoire du patient.................................................................... 44

3.5.1. Dispensation des produits de santé de l'ordonnance de sortie .................... 45

3.5.2. Conseil du matériel médical adapté.................................................................... 49

3.5.3. Sensibilisation aux complications post-opératoires............................................ 51

3.5.4. Encouragement à la récupération fonctionnelle ................................................ 54

### Conclusion .................................................................................................................. 55

### Références bibliographiques.................................................................................. 57

### Annexes.......................................................................................................................... 62

Annexe I : Sémiologie analytique de la marche ................................................................. 62

Annexe II : Indice algofonctionnel de Lequesne ................................................................. 63

Annexe III : Score de Merle D'Aubigné-Postel................................................................. 64

Annexe IV : Score de Harris ou Harris Hip Score (HHS) .................................................. 65

Annexe V : Prise en charge de l'arthrose............................................................................ 66

Annexe VI : Mécanisme d'action des traitements de l'arthrose ........................................ 67

Annexe VII : Principaux agents de viscosupplémentation et AASAL utilisés dans l'arthrose .................................................................................................................. 68

Annexe VIII : Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) en chirurgie ...... 69
<table>
  <tr>
    <td>Annexe IX : Exemple d'ordonnance pour le bilan cardiologique pré-opératoire</td>
    <td>70</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe X : Exemple d'ordonnance pour le bilan sanguin pré-opératoire</td>
    <td>71</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XI : Exemple d'ordonnance de matériel médical en amont de l'opération</td>
    <td>72</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XII : Brochure informative du CHU Amiens Picardie</td>
    <td>73</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XIII : Exemple d'ordonnance post-opératoire</td>
    <td>75</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XIV : Exemple d'ordonnance pour les soins infirmiers à domicile</td>
    <td>76</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XV : Exemple d'ordonnance pour la rééducation avec le masseur-kinésithérapeute</td>
    <td>77</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XVI : RAAC : les points clés</td>
    <td>78</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XVII : Critères de la grille d'éligibilité PRADO Orthopédie basée sur les recommandations HAS</td>
    <td>79</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XVIII : Coordination interprofessionnelle mise en place par le PRADO Orthopédie</td>
    <td>80</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XIX : Recommandations d'arrêt ou de poursuite des médicaments en période péri-opératoire</td>
    <td>81</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XX : Instructions pour l'injection du Lovenox®</td>
    <td>84</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>Annexe XXI : Algorithme de la prise en charge d'une suspicion d'infection (HAS)</td>
    <td>86</td>
  </tr>
</table>
## Liste des tableaux et figures

<table><tr><td>Figure 1 - Etude phylogénétique de l'évolution de l'Homme [3]</td><td>3</td></tr><tr><td>Figure 2 - L'angle d'incidence pelvien [4]</td><td>3</td></tr><tr><td>Figure 3 - Vue schématique du bassin et des membres inférieurs en station debout d'un chimpanzé (A), de l'australopithèque « Lucy » (B) et d'un homme (C) [2]</td><td>4</td></tr><tr><td>Figure 4 - Leonard De Vinci, Homme de Vitruve (~ 1490) [7]</td><td>5</td></tr><tr><td>Figure 5 - Étienne-Jules Marey. Chronophotographie Homme qui marche (1890-91) [8]</td><td>6</td></tr><tr><td>Figure 6 - Plateforme de force pneumatique (Amar) [9]</td><td>6</td></tr><tr><td>Figure 7 - Le cycle fonctionnel de la marche [10]</td><td>7</td></tr><tr><td>Figure 8 - Schématisation du système neuro-musculo-squelettique [9]</td><td>8</td></tr><tr><td>Figure 9 - Anatomie de la hanche [13]</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 10 - Mouvements de la hanche (d'après Calais-Germain) ; (1) axe médio-latéral, (2) axe longitudinal du fémur, (3) axe antéro-postérieur, (4) axe longitudinal du pied [14]</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 11 - Schématisation simplifiée de la Balance de Pauwels [15]</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 12 - Schématisation de l'arthrose [16]</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 13 - Radiographie d'une coxarthrose gauche [22]</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 14 - Caractéristiques radiographiques de la coxarthrose [23]</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 15 - Radiographies d'une prothèse de resurfaçage (A), d'une prothèse partielle (B) et d'une prothèse totale (C) [34]</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 16 - Les différents éléments composant une prothèse totale de hanche [35]</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 17 - Prothèse de resurfaçage de hanche [37]</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 18 - Schématisation d'une pose de PTH [38]</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 19 - Incision [39]</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 20 - Section du col fémoral [39]</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 21 - Préparation du fémur [39]</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 22 - Préparation du cotyle [39]</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 23 - Mise en place de la prothèse et radiographie correspondante [39]</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 24 - Schématisation du travail de la tête fémorale lors d'un resurfaçage de hanche [40]</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 25 - Schéma représentant le parcours de soin d'une arthroplastie de la hanche</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 26 - Etapes du PRADO orthopédie [48]</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 27 - Exemple de cannes anglaises et leur réglage [55]</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 28 - Exemple d'attelle de hanche cryogénique [56]</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 29 - Exemple de réhausseurs de toilettes [57,58]</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 30 - Exemple de tapis et de siège de douche [59,60]</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 31 - Exemple de tapis et de planche de bain [61]</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 32 - Exemple d'une Echelle Visuelle Analogique [67]</td><td>46</td></tr><tr><td>Figure 33 - Proposition de massage de cicatrice [68]</td><td>48</td></tr><tr><td>Figure 34 - Exemple de cadre de marche et de déambulateur [70,71]</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 35 - Exemple d'enfile-bas [72]</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 36 - Exemple de chausse-pied long manche [73]</td><td>50</td></tr></table>
<table><tr><td>Figure 37 - Exemple de barre d'appui droite et de barre d'appui rabattable [74,75]</td><td>50</td></tr><tr><td>Figure 38 - Pince de préhension [76]</td><td>51</td></tr><tr><td>Figure 39 - Exemple de brosse de douche long manche et de shower sandal [77,78]</td><td>51</td></tr><tr><td>Figure 40 - Exemple d'exercices pour améliorer la circulation veineuse du patient alité [80]</td><td>53</td></tr></table>
## Liste des abréviations

° : degrés

% : Pour cent

AASAL : Anti-Arthrosiques Symptomatiques d'Action Lente

AG : Anesthésie Générale

AIS : Anti-Inflammatoires Stéroïdiens

AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

AOD : Anticoagulants Oraux Directs

APA : Activités Physiques Adaptées

ARS : Agence Régionale de Santé

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

CPA : Consultation Pré-Anesthésique

CRP : Protéine C Réactive

DASRI : Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux

DMP : Dossier Médical Partagé

DMS : Durée Moyenne de Séjour

DP : Dossier Pharmaceutique

ETP : Education Thérapeutique du Patient

EVA : Echelle Visuelle Analogique

g : grammes

HBPM : Héparines Bas Poids Moléculaire

HHS : Harris Hip Score

HPST (loi) : Hôpital Patient Santé Territoire

IDE : Infirmière Diplômée d'Etat

IPP : Inhibiteur de la Pompe à Protons

kg : kilogrammes

mg : milligrammes

MG : Médecin Généraliste

MK : Masseur-Kinésithérapeute

mmHg : millimètres de mercure

NFS : Numération Formule Sanguine

PEC : Prise En Charge

PRADO : PRotocole d'Accompagnement au retour à DOmicile des patients hospitalisés

PTH : Prothèse Totale de Hanche
RAAC : Récupération Améliorée Après Chirurgie

RAD : Retour à Domicile

RAI : Recherche d'Agglutinines Irrégulières

RDV : Rendez-Vous

RH : Resurfaçage de Hanche

SDRC1 : Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1

TIH : Thrombopénie Induite par l'Héparine

TVP : Thrombose Veineuse Profonde
« Marcher est peut-être – mythologiquement – le geste le plus trivial, donc le plus humain »

Roland Barthes – Sémiologue et écrivain (1915-1980)
# Introduction

La pose de prothèse de hanche est une des chirurgies orthopédiques les plus fréquentes. En France, plus de 140 000 implantations de prothèses totales de hanche sont réalisées chaque année. La population concernée est âgée de 65 à 85 ans en moyenne, et la cause principale en est l'arthrose avancée. La maîtrise de cet acte chirurgical ne cesse de s'accroître, permettant de réduire la durée d'hospitalisation des patients à 2 à 5 jours actuellement.

Des symptômes du patient au diagnostic puis à la chirurgie et à la récupération, il existe une multitude d'étapes par lesquelles le patient doit passer. Pour l'accompagner tout le long de ce parcours de soins, de nombreux professionnels de santé sont nécessaires : chirurgien, anesthésiste, infirmier, mais aussi biologiste, kinésithérapeute, aide à la marche entre autres. Une bonne coordination interprofessionnelle est donc de rigueur.

Depuis quelques années, la reprise précoce de la marche post-chirurgie permet une récupération améliorée pour le patient et un retour prompt au domicile. De retour « en ville » de plus en plus tôt, le patient nécessite une prise en charge optimale pour obtenir les meilleurs résultats possibles.

Le pharmacien d'officine est un acteur du lien ville-hôpital, et conserve sa place de premiers recours à la santé. Il se voit attribuer de plus en plus de missions au cœur de la prise en charge du patient, et le patient est amené à le rencontrer régulièrement durant ce parcours. Comment le pharmacien d'officine pourrait-il ainsi s'investir dans l'accompagnement du patient candidat à une chirurgie de la hanche ?

Afin de bien intégrer l'importance de cette arthroplastie dans le bien-être du patient, il convient de tout d'abord s'intéresser à la marche. Partir de l'acquisition de ce moyen de locomotion par nos ancêtres pour arriver à la marche actuelle normale ainsi qu'à ses atteintes nous permettra de mettre en avant le rôle primordial de l'articulation de la hanche et d'évoquer les pathologies qui peuvent l'atteindre.

Ensuite, nous définirons les généralités à connaître sur la pose de prothèse de hanche : l'historique de cette prouesse chirurgicale, les différentes catégories de prothèses et les types d'implants, les méthodes chirurgicales et leurs complications, ainsi que le parcours de soins global de cette opération et ses programmes d'optimisation.

Enfin, après avoir rappelé le rôle du métier de pharmacien d'officine, les nouvelles missions qui lui sont attribuées et sa place dans la prise en charge du patient, nous pourrons définir les différents rôles que le pharmacien d'officine peut endosser pour accompagner au mieux le patient tout au long de ce parcours de soins.
# I. La marche

* « Se déplacer par mouvements et appuis successifs des jambes et des pieds, sans interrompre le contact avec le sol » (Le Robert)

* « Action de marcher, mode de locomotion constitué par une suite de pas ; déplacement fait en marchant » (Le Petit Robert)

* « Mouvement acquis, en général, au cours de la deuxième année de la vie, permettant le déplacement du corps sur les deux pieds dans une direction déterminée » (Larousse)

Ces définitions du verbe « marcher », issues de trois dictionnaires français différents, ont pour point commun l'exposition du but de la marche : le fait de se déplacer. Ce mode de locomotion, inhérent à l'Homme, conditionne son autonomie. En moyenne, l'être humain effectue environ 7500 pas par jour selon l'OMS, soit environ 2190 kilomètres par an.

Cependant, la définition issue du *Larousse* est la seule à mettre en avant le fait que ce mouvement n'est pas inné pour l'Homme, mais bien à acquérir. En effet, bien qu'effectuée chez l'adulte de manière automatique, sans même devoir penser aux mouvements nécessaires à sa concrétisation, la marche est en réalité un phénomène complexe. D'ailleurs, au sein des différentes espèces terrestres actuelles, le petit d'Homme est celui qui met le plus de temps à maîtriser son moyen de déplacement : les poissons nagent dès la naissance, les poulains galopent dans les heures qui suivent la mise-bas et les chiots courent en quelques semaines sur leurs quatre pattes. Quant à l'espèce humaine, il faudra en moyenne une année entière au nouveau-né pour se mettre debout sur ses deux pieds, puis plusieurs années encore afin d'assurer et de perfectionner sa marche [1].

Ce phénomène s'explique en partie par le fait que l'Homme doive composer avec la gravité pour trouver un équilibre, du fait de sa bipédie.

## 1.1. L'Homme et la bipédie

L'Homme appartient à l'ordre des primates, dont l'histoire débute il y a 55 millions d'années. Comme le montre l'étude phylogénétique de l'évolution de l'Homme (figure 1), ce dernier se distingue de ses prédécesseurs par sa bipédie franche et les modifications ostéologiques qui la caractérisent en la rendant possible. En effet, nos ancêtres sont passés, au décours de cinq millions d'années, d'un mode de vie arboricole à un habitat terrestre. Ils sont devenus bipèdes au sol de façon d'abord occasionnelle, puis de façon fréquente pour arriver à une bipédie permanente probablement au cours de l'évolution du groupe des *Homo erectus* [2].
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>FIGURE 1 - ÉTUDE PHYLOGENÉTIQUE DE L'ÉVOLUTION DE L'HOMME [3]</figcaption></figure>

Le répertoire locomoteur passe alors de la polyvalence à la spécialisation. Cette adaptation à la bipédie serait le résultat de deux processus : la sélection naturelle et les conséquences du redressement et de l’apprentissage de la marche. Sous l’action de la sélection naturelle, d’importants changements ont affecté d’abord le bassin, puis le rachis, la base du crâne, les pieds ainsi que les proportions corporelles. Pour faire face à la gravité, un remodelage du squelette s’est opéré : une augmentation de l’angle d’incidence pelvien (figure 2), en lien avec la formation de la courbure lombaire.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>FIGURE 2 - L'ANGLE D'INCIDENCE PELVIEN [4]</figcaption></figure>
Le bassin et le rachis sont alors devenus une unité fonctionnelle (figure 3) au cours de l'acquisition de la bipédie permanente, illustrant ce lien entre modifications déterminées génétiquement et acquisitions épigénétiques.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>FIGURE 3 - VUE SCHEMATIQUE DU BASSIN ET DES MEMBRES INFERIEURS EN STATION DEBOUT D'UN CHIMPANZE (A), DE L'AUSTRALOPITHEQUE « LUCY » (B) ET D'UN HOMME (C) [2]</figcaption></figure>

Cette marche va permettre à l'espèce de conquérir de nouveaux territoires en migrant en dehors de l'Afrique. L'homo erectus va également acquérir la thermorégulation grâce à la perte de poils et au mécanisme de transpiration. Il peut alors courir de manière efficace à petite vitesse, ce qui lui permet de couvrir plus de distance en une journée.

Marche et squelette sont donc bien évidemment étroitement liés. Mais pour marcher, le squelette seul ne suffit pas. Ce phénomène complexe est régi par une multitude de facteurs.

## 1.2. Etude de la marche

La compréhension de la marche a toujours passionné les savants. La marche humaine est certainement le domaine le plus ancien étudié en biomécanique. Des descriptions de marche ont été retrouvées dans les plus anciens papyrus médicaux [5].

L'Antiquité grecque a vu naître de nombreuses connaissances à ce sujet, avec par exemple deux traités d'Aristote qui lui sont consacrés, ou bien Hippocrate qui décrit la marche comme « le meilleur remède de l'homme ».
Ce n'est qu'à la Renaissance que l'engouement pour les expériences et les mesures exactes permet l'acquisition de nouvelles connaissances. Pour n'en citer qu'un, Léonard de Vinci, de par son intérêt pour l'anatomie, a abordé l'analyse des mécanismes physiques régissant la marche, le rôle des insertions musculaires ou encore la notion de centre de gravité (figure 4). Il conditionne l'étude des proportions à l'analyse des postures, et celle du mouvement aux connaissances anatomiques. « Les mouvements de l'homme demandent à être étudiés une fois que l'on a acquis la connaissance des membres et de l'ensemble, dans toutes les postures des membres et articulations » (Keller. Ibid p.88) [6].

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>FIGURE 4 - LEONARD DE VINCI, HOMME DE VITRUVE (~ 1490) [7]</figcaption></figure>

Au cours du XIXème siècle, la naissance de la biomécanique moderne permet l'émergence de nouveaux outils d'analyse et une évolution du regard sur le mouvement. L'américain Edward James Muggeridge (1830-1904) invente la chronophotographie, qui sera reprise et développée par le français Etienne-Jules Marey (1830-1904). Il s'agit de l'analyse du mouvement par sa décomposition à l'aide de photographies en rafale, permettant l'étude de la cinématique de la marche (figure 5).
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>FIGURE 5 - ÉTIENNE-JULES MAREY. CHRONOPHOTOGRAPHIE HOMME QUI MARCHE (1890-91) [8]</figcaption></figure>

Fin du XIXème siècle, de nouveaux systèmes d'enregistrement ne cessent de se développer. Dans le domaine clinique, c'est Guillaume Duchenne (1806-1875), l'un des fondateurs de la neurologie et père de la stimulation électrique, qui décrit les marches pathologiques.

Au début du XXème siècle, Jules Amar (1879-1935) met au point une nouvelle plateforme de force pneumatique (figure 6). Il s'en sert à des fins de rééducation, avec pour principaux sujets d'étude les blessés de la grande guerre [9].

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>FIGURE 6 - PLATEFORME DE FORCE PNEUMATIQUE (AMAR) [9]</figcaption></figure>
Enfin au milieu du XXème siècle, l'électromyographie, de moins en moins invasive, permet d'explorer le fonctionnement musculaire lors de la marche, en couplage avec l'analyse tridimensionnelle.

Toutes ces études ont permis d'aboutir à la description d'une marche dite « normale ». Cela permet de détecter *a contrario* les marches dites pathologiques, qui reflètent un dysfonctionnement. La marche est alors un véritable élément de détection, c'est un reflet de la santé.

### 1.2.1. La marche normale

La marche « normale » fait référence à la marche des sujets ne souffrant d'aucune pathologie affectant la marche. Pour être analysée, la marche est séquencée selon le cycle de marche. Celui-ci commence par le contact d'un pied au sol et se termine par le contact subséquent de ce même pied (figure 7).

Ainsi, cette activité motrice cyclique alterne une phase d'appui (pied en contact avec le sol) et une phase oscillante (pas de contact du pied avec le sol). Un cycle de marche est donc composé d'une phase d'appui et d'une phase d'oscillation des membres inférieurs droit et gauche.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>FIGURE 7 - LE CYCLE FONCTIONNEL DE LA MARCHE [10]</figcaption></figure>
Cette marche a d'abord été décrite d'un point de vue global avec l'oscillation du centre de gravité, et les différents paramètres spatio-temporaux liés à un cycle de marche. Ensuite, des descriptions détaillées des déplacements de chaque segment et de chaque articulation ont été réalisées.

Afin de comprendre la fonction de chaque mouvement, plusieurs approches sont nécessaires : anatomique, cinématique, cinétique et énergétique. Pour définir une approche globale du rôle de chaque mouvement, il convient de s'intéresser à la fonction de chaque muscle et à la commande et à la régulation de ces mouvements.

La marche est une activité automatique, qui dépend du bon fonctionnement du système neuro-musculo-squelettique (figure 8) à tous les niveaux. Nous résumerons de manière synthétique les nombreuses structures qu'elle met en jeu :

- les voies motrices, pyramidales (motricité volontaire) et extrapyramidales (motricité involontaire), qui transmettent la commande motrice du système nerveux central du cortex jusqu'à la moelle épinière ;

- les neurones moteurs périphériques qui acheminent le message de la moelle épinière aux muscles ;

- les muscles qui doivent développer une tension appropriée ;

- le cervelet et les voies cérébelleuses qui sont nécessaires aux fonctions motrices et notamment à la coordination des mouvements et à l'équilibre ;

- le système vestibulaire qui réglemente le sens du mouvement et l'équilibre ;

- les afférences proprioceptives des membres inférieurs, qui permettent la modulation des réflexes spinaux pour la tension générée dans les muscles ;

- les articulations qui doivent pouvoir bouger avec une amplitude adéquate ;

- les os qui doivent permettre de retransmettre les forces nécessaires.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>FIGURE 8 - SCHEMATISATION DU SYSTEME NEURO-MUSCULO-SQUELETTIQUE [9]</figcaption></figure>
Ainsi, une atteinte à quelque niveau que ce soit entre le cerveau et les os entrave le bon déroulement de la marche.

### 1.2.2. La marche pathologique

Alors qu'il existe donc une multitude de pathologies pouvant affecter la marche (annexe I), les déficits qu'elles imposent peuvent se résumer en quatre grandes catégories fonctionnelles majeures : déformations, faiblesses musculaires, problèmes de contrôle musculaire et douleur [11].

Les déformations peuvent être de type musculaire ou squelettique. Les faiblesses musculaires peuvent être d'origine myogène (myopathie), neurogène (neuropathie) ou d'origine centrale. Les problèmes de contrôle musculaire proviennent d'une lésion neurologique. La douleur en revanche peut provenir de multiples facteurs : neurologique ou ostéoarticulaire engendrant bien souvent une boiterie.

La marche avec boiterie accompagnée d'une douleur est sans doute le trouble de la marche le plus fréquemment observé. Les personnes concernées souffrent d'une douleur non spécifique qui affecte leur démarche. Ils cherchent donc naturellement à éviter cette douleur en boitant. Nous ne nous intéresserons ici qu'aux douleurs d'origine ostéoarticulaire, généralement causées par une chute ou de l'arthrose prononcée. Il s'agit le plus souvent de douleurs dans la jambe, dans le dos ou au niveau des hanches.

Les pathologies de la hanche sont les plus nombreuses comparées à celles affectant les autres articulations liées à la marche. Pour exemple, on dénombre en France 148 136 arthroplasties de la hanche en 2020, pour 97 033 du genou [12]. Chez les animaux, hors pathologies congénitales connues chez certaines races de chien par exemple, il existe assez peu de problématiques poussées de la hanche. C'est le mouvement général de l'Homme qui entraîne cette problématique.

## 1.3. La hanche

### 1.3.1. Anatomie

La hanche est l'articulation qui met en contact le bassin avec la cuisse. Il s'agit d'une énarthrose, c'est-à-dire d'une articulation cavitaire qui permet de réaliser un cône de mouvement, puisqu'elle est composée de l'extrémité hémisphérique du fémur (la tête fémorale), qui s'articule dans la cavité articulaire de l'os iliaque du bassin (le cotyle ou acétabulum) illustrés par la figure 9.
La tête fémorale est ronde et mesure entre 40 et 60 millimètres de diamètre selon la taille du sujet et la cavité cotyloïdienne dans laquelle elle s'emboîte. Cet emboîtement est maintenu par des ligaments.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>FIGURE 9 - ANATOMIE DE LA HANCHE [13]</figcaption></figure>

La surface de glissement est obtenue par une couche épaisse de cartilage sur la tête du fémur et dans le cotyle. Cette tête fémorale est maintenue attachée au fond du cotyle par le ligament rond qui contient une artère et une veine qui alimentent le centre de la tête du fémur.

L'articulation est bordée en périphérie par une couronne fibreuse nommée labrum, qui est attachée sur le rebord périphérique du cotyle. Ce labrum contient des récepteurs mécaniques utiles à l'information de la pression et de la torsion de la hanche.

Enfin, l'ensemble de cette articulation est enveloppé par une capsule articulaire et des ligaments qui forment un ensemble étanche et extrêmement solide.
### 1.3.2. Amplitudes articulaires

Cette tête fémorale ronde permet donc des mouvements articulaires amples (figure 10), avec des amplitudes de l'ordre de :

- 120° de flexion (genou vers thorax);

- 20° d'extension (cuisse en arrière du bassin);

- 45° d'abduction (cuisse écartée vers l'extérieur);

- 30° d'adduction (cuisse croisée sur l'autre);

- 30° de rotation interne (pied porté vers l'intérieur);

- et 60° de rotation externe (pied porté vers l'extérieur).

Il existe certaines variations de ces amplitudes : si elles sont plus importantes la hanche sera dite souple, tandis que si elles sont inférieures la hanche sera dite raide.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>FIGURE 10 - MOUVEMENTS DE LA HANCHE (D'APRES CALAIS-GERMAIN) ; (1) AXE MEDIO-LATERAL, (2) AXE LONGITUDINAL DU FEMUR, (3) AXE ANTERO-POSTERIEUR, (4) AXE LONGITUDINAL DU PIED [14]</figcaption></figure>

Pour marcher debout, la hanche a dû s'adapter à de nouvelles contraintes mécaniques pour que la tête fémorale supporte un appui plus important et s'adapte aux modifications musculaires.

### 1.3.3. Contraintes mécaniques

Le cycle de marche, constitué d'une balance d'appui droit et gauche, résulte de la force d'appui mais aussi des tensions musculaires qui permettent à l'homme de marcher.

Le centre de gravité du corps se trouve à la base de la colonne vertébrale, au niveau du sacrum, soit au milieu du bassin. Le poids du corps descend donc du centre du bassin vers le cotyle, pour se transmettre au fémur via le cartilage cotyloïdien. L'appui mécanique sur la hanche suit donc des lignes de force, visibles en radiographies par le cheminement
des travées osseuses qui parcourent la tête et le col fémoraux. Cette transmission des forces mécaniques crée des contraintes mécaniques de déséquilibre. Cette balance du poids du corps peut être schématisée par la Balance de Pauwels (figure 11).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>FIGURE 11 - SCHEMATISATION SIMPLIFIEE DE LA BALANCE DE PAUWELS [15]</figcaption></figure>

A chaque pas, les forces d'appui se balancent de droite à gauche et sont équilibrées par la tension musculaire des fessiers (grand, moyen et petit fessiers) qui tractent le bassin vers la hanche d'appui (jambe avec pied au sol), permettant au membre opposé de s'élever pendant la phase de passage du pas.

### 1.3.4. Pathologies

De par son anatomie, les pathologies de la hanche peuvent être classifiées selon la nature de la zone atteinte :

- atteintes de l'os : fracture, ostéonécrose de la tête fémorale, algodystrophie ;

- atteintes des parties molles péri-articulaires : téno-bursite du membre inférieur par exemple ;

- atteintes de l'articulation : coxarthrose, coxite.

Nous nous intéresserons ici tout particulièrement à la coxarthrose, principale indication de la pose de prothèse de hanche.
## 1.4. La coxarthrose

La coxarthrose désigne l'arthrose de la hanche. L'arthrose est une chondropathie liée à une dégradation du cartilage : des lésions peuvent apparaître au sein du cartilage sous forme de fissures, ou alors des plaques de cartilage se détachent. Le cartilage ne pouvant se régénérer à l'identique forme un fibrocartilage de moindre qualité. Ainsi, l'épaisseur du cartilage diminue, pouvant entraîner un pincement de l'articulation (rapprochement des deux extrémités osseuses).

De plus, la dégradation du cartilage libère au sein de l'articulation des substances qui vont altérer la membrane synoviale. Cette dernière va alors produire du liquide synovial en grande quantité et constituer un épanchement de synovie. Ce liquide est de moins bonne qualité, contient moins d'acide hyaluronique et va donc moins bien protéger le cartilage et même contribuer à sa dégradation (figure 12).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>FIGURE 12 - SCHEMATISATION DE L'ARTHROSE [16]</figcaption></figure>

### 1.4.1. Epidémiologie et étiologie

L'arthrose est une affection fréquente touchant 65% de la population après 65 ans et 80% au-delà de 80 ans, avec une majorité significative de femmes touchées [17]. La coxarthrose, elle, concerne 10% des personnes de 65 à 75 ans.

Il existe plusieurs facteurs de risque à la coxarthrose : la surcharge pondérale, les anomalies architecturales, les traumatismes articulaires (fractures), l'exercice physique intensif, les maladies microcristallines (goutte) et certaines maladies métaboliques (maladie de Paget par exemple).

Il existe également une composante génétique importante, puisque l'héritabilité (donnée statistique évaluant la part des facteurs génétiques dans la probabilité d'apparition d'une maladie au sein d'une population donnée) de l'arthrose de hanche serait d'environ 60% [18]. Des travaux récents ont en effet démontré que certaines anomalies génétiques
peuvent expliquer les arthroses dites « familiales » (mutations de gènes essentiels à la bonne composition du collagène par exemple) [19].

On distingue différentes catégories de coxarthroses selon leur étiologie :

- coxarthrose primitive (ou commune) : la plus fréquente, sans cause apparente. Elle témoigne d'une susceptibilité individuelle ou familiale dans les capacités de dégradation et de réparation du cartilage ;

- coxarthroses secondaires : dues à une cause précise qu'il faut impérativement rechercher et traiter (dysplasie) ;

- coxopathies chroniques avec remaniements dégénératifs. Elles sont d'étiologie variable et s'intègrent dans une pathologie plus générale [20].

### 1.4.2. Symptômes et évolution

Les symptômes de la coxarthrose ou plus généralement de l'arthrose sont la douleur et la gêne fonctionnelle.

La douleur est caractérisée par différents critères :

- déclenchée et augmentée par le mouvement ;

- cesse ou diminue lorsque l'articulation est au repos ;

- moins importante le matin et augmente dans la journée pour être maximale le soir ;

- gêne l'endormissement, voire exceptionnellement occasionne des réveils nocturnes ;

- réapparaît dès que l'articulation est soumise à l'effort (marche, montée d'escalier par exemple).

La gêne fonctionnelle peut se manifester par une boiterie ou une limitation douloureuse de l'articulation pour certains gestes de la vie quotidienne (mettre ses chaussures, croiser les jambes).

L'évolution de cette atteinte dépend de son étiologie. Dans le cas de la coxarthrose primitive, l'évolution est généralement lente et se fait sur plusieurs années car la destruction du cartilage est progressive. Mais l'évolution des douleurs et de l'impotence n'est pas systématiquement proportionnelle à l'importance des lésions.

### 1.4.3. Diagnostic

Le diagnostic de l'arthrose de la hanche repose sur l'examen clinique de la hanche, et sur les radiographies.

L'examen clinique est réalisé par le médecin traitant, qui peut être amené à demander un avis spécialisé auprès d'un rhumatologue ou d'un chirurgien orthopédique. L'examen consiste à évaluer la gêne ressentie et la limitation de l'autonomie, à l'aide d'indices tel que l'indice algofonctionnel de Lequesne par exemple (annexe II). Il identifie également les mouvements douloureux, apprécie la mobilité de la hanche et évalue, à la marche, le positionnement du bassin et les axes des jambes.
L'examen médical de la hanche se pratique debout en marche pour repérer une boiterie ou une démarche anormale, puis en position allongée pour rechercher une diminution de la mobilité de la hanche et parfois une amyotrophie de la cuisse [21].

En couplant douleur, mobilité articulaire et capacité à la marche, il est possible d'évaluer la hanche douloureuse selon le score de Postel Merle d'Aubigné (annexe III) ou le score de Harris (annexe IV).

L'existence d'arthrose est confirmée par une radiographie des deux hanches. Sur la figure 13, on peut aisément comparer la hanche droite « normale » à la hanche gauche qui présente toutes les caractéristiques d'une arthrose avancée.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>FIGURE 13 - RADIOGRAPHIE D'UNE COXARTHROSE GAUCHE [22]</figcaption></figure>

Les caractéristiques radiographiques d'une coxarthrose sont (figure 14) :

- un pincement de l'interligne articulaire, correspondant à une diminution de l'espace entre les deux extrémités osseuses du fait de l'amincissement du cartilage ;

- des zones d'ostéocondensation : une densification de l'os sur lequel repose le cartilage ;

- des ostéophytes ou « becs de perroquet » : des excroissances osseuses anormales autour de l'articulation ;

- des géodes sous-chondrales, signe plus tardif témoin d'une arthrose avancée. Il s'agit de cavités anormales creusées dans l'os.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>FIGURE 14 - CARACTERISTIQUES RADIOGRAPHIQUES DE LA COXARTHROSE [23]</figcaption></figure>

### 1.4.4. Traitements

L'arthrose provoque une destruction irréversible du cartilage articulaire. Il n'existe donc pas de traitement curatif au sens strict, le seul moyen de restaurer l'articulation étant de la remplacer par chirurgie. Il existe tout de même différentes prises en charge individuelles visant à réduire la douleur du patient et à ralentir la progression de l'atteinte (annexe V).

Non médicamenteux, il s'agit de mesures hygiéno-diététiques :

- la perte de poids chez les personnes souffrant d'obésité diminue grandement les douleurs de la hanche ;

- l'exercice physique permet d'entretenir la souplesse de l'articulation, à condition de bien choisir le type d'exercice ainsi que sa fréquence et son intensité. Au contraire, le repos est préconisé lors des crises douloureuses ;

- les cannes peuvent soulager le patient. Des semelles peuvent également amortir les chocs imposés à l'articulation ;

- la kinésithérapie peut améliorer ou a minima entretenir l'amplitude des mouvements ainsi que renforcer la musculature pour améliorer la stabilité articulaire ;

- malgré l'absence d'études scientifiques avérant leur efficacité, les cures thermales proposent de soulager l'arthrose à l'aide de différents soins basés sur les éléments contenus dans certaines eaux minérales [24].

Médicamenteux, ce sont des traitements spécifiques de l'arthrose, anti-inflammatoires et/ou à visée antalgique (annexes VI et VII) :

- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : en local, ils ont un effet antalgique et anti-inflammatoire en inhibant la cyclo-oxygénase localisée au niveau des cellules endothéliales et donc la formation de prostaglandines et de thromboxanes à
partir de l'acide arachidonique. Par voie orale, leur action antalgique et anti-inflammatoire est utile surtout lors des poussées de la maladie.

- les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) : naturels, ils compensent la destruction du cartilage et/ou protègent le cartilage contre les réactions enzymatiques (métalloprotéases) et contre les dommages dus aux radicaux libres. Ils ont un délai d'action lent, de l'ordre d'un à deux mois, et une efficacité rémanente persistant plusieurs semaines après leur arrêt. Ils permettent théoriquement de réduire la consommation d'antalgiques.

- la glucosamine : élément essentiel à la synthèse des composants des cartilages (chondrocytes, fibres de collagène, protéoglycanes).

- les antalgiques : le paracétamol ou les dérivés opioïdes de palier II en cas de douleurs rebelles au paracétamol.

- la phytothérapie : certaines plantes comme l'harpagophytum (racines), le cassis (feuilles et baies) ou le saule blanc (écorce) possèdent des propriétés anti-inflammatoires pouvant être intéressantes chez le patient arthrosique [25]. Le curcuma, en plus de son effet anti-inflammatoire, réduirait les douleurs articulaires. En application locale, les huiles essentielles de gaulthérie, de romarin et de gingembre sont traditionnellement utilisées pour soulager les douleurs articulaires.

Traitements locaux ou chirurgicaux :

- l'infiltration : les agents de visco-supplémentation (annexe VII) sont administrés en intra-articulaire afin de diminuer les différents médiateurs de l'inflammation et d'augmenter la production endogène d'acide hyaluronique par les synoviocytes et les fibroblastes.

- les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) : administrés en intra-articulaire, ils inhibent la synthèse d'acide arachidonique, précurseur des prostaglandines et des leucotriènes, ces derniers étant responsables de l'inflammation synoviale et de la destruction du cartilage.

- la chirurgie : arthroscopie, chirurgie correctrice ou pose de prothèse. La chirurgie est envisagée en cas de douleurs rebelles, de handicap fonctionnel ou de lésions anatomiques spécifiques.

La décision de recours à la chirurgie en présence d'une coxarthrose symptomatique repose sur divers facteurs. Le chirurgien va se baser sur la clinique et l'imagerie médicale pour évaluer en amont le niveau de douleur, le handicap fonctionnel avec limitation du périmètre de marche et de l'amplitude articulaire, la résistance aux traitements antalgiques et l'intensité des douleurs nocturnes, mais aussi l'atteinte de la qualité de vie du patient.
## II. L'arthroplastie

### 2.1. La prothèse de hanche

Le terme « prothèse » provient du latin *prosthesis* « action d'ajouter », issu lui-même du grec *prostithenai* signifiant « placer auprès, contre, en plus ».

L'arthroplastie est définie comme étant une « intervention chirurgicale consistant à rétablir la mobilité articulaire en créant un nouvel espace articulaire » [26]. Il peut s'agir d'une arthroplastie du membre supérieur (épaule) ; ou du membre inférieur (hanche ou genou). Nous nous intéresserons uniquement à l'arthroplastie de la hanche, qui est l'arthroplastie la plus fréquente : en 2019 on dénombre 149 790 poses de prothèse de hanche, pour 113 810 poses de prothèse de genou [27] et environ 6000 poses de prothèse d'épaule [28].

#### 2.1.1. Historique

Cet historique n'est pas exhaustif, mais vise à retracer les grandes avancées technologiques qui ont permis d'aboutir à la prothèse actuelle.

C'est au début du XXème siècle que les fractures du col du fémur et la coxarthrose lancent des chercheurs en chirurgie orthopédique en quête d'un matériau pouvant remplacer les surfaces atteintes : métaux précieux, plomb, caoutchouc... Seuls des essais avec du verre et de l'ivoire seront concluants. La première prothèse fémorale en métal verra le jour dans les années 1930. Le risque de nécrose ne disparaîtra qu'avec l'utilisation d'un alliage nommé « Vitallium » composé essentiellement de cobalt, de chrome et de molybdène. Le problème de la fixation de la prothèse subsiste.

En 1950, c'est Austin Moore qui pense à fixer la tige de la prothèse dans le canal médullaire du fémur. Un autre problème se pose alors, celui des couples de glissements puisque l'arthrose n'abîme non pas une mais deux surfaces articulaires.

La première pose d'une prothèse totale de hanche avec un couple de glissement métal contre métal est posée en 1951, pensée par Mac Kee. La fixation des pièces sur les os demeure cependant très instable et les prothèses se descellent. On pense à l'époque que ces échecs sont dus au frottement des pièces de métal l'une contre l'autre.

En 1962, John Charnley met au point la première prothèse totale de hanche moderne, avec des matériaux éprouvés : cupule en polyéthylène haute densité et pièce fémorale en acier inoxydable monobloc. Ces éléments sont fixés à l'os grâce à un ciment acrylique. La prothèse de Charnley devient alors le gold standard. En 1974, le problème du descellement est désormais attribué à une intolérance de l'organisme aux débris d'usure, générant des macrophages qui attaquent l'os.
Au cours des années 2000, la prothèse totale de hanche se banalise et permet de soulager un grand nombre de patients. Certains patients étant jeunes, la durée de vie de la prothèse doit être allongée, et de nouveaux matériaux ainsi que de nouvelles formes et revêtements sont régulièrement mis à l'épreuve [29].

### 2.1.2. Epidémiologie

Chaque année, l'implantation de PTH concerne environ 140 000 patients en France [30]. Du fait du vieillissement de la population, nous pouvons encore nous attendre à un accroissement de ce chiffre dans les prochaines décennies [31]. L'âge moyen des patients opérés est de 69,4 ans et la majorité des effectifs des patients opérés est âgée de 65 à 85 ans. Les femmes sont significativement plus nombreuses puisqu'elles représentent 57% de cet effectif [30].

La principale indication de cette chirurgie est la coxarthrose dite primitive, c'est-à-dire l'arthrose de hanche sans cause identifiée [32].

Les indications secondaires sont essentiellement liées à des causes traumatiques (25 à 30%), des nécroses de la tête du fémur (« infarctus osseux », environ 10%), des dysplasies de hanche (7 à 8% des cas) ou des arthrites rhumatoïdes (< 5%) [33].

### 2.1.3. Les différents types de prothèse de hanche

Il existe différents types de prothèse de hanche : la prothèse totale de hanche, la prothèse partielle et le resurfaçage (figure 15).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>FIGURE 15 - RADIOGRAPHIES D'UNE PROTHESE DE RESURFAÇAGE (A), D'UNE PROTHESE PARTIELLE (B) ET D'UNE PROTHESE TOTALE (C) [34]</figcaption></figure>
Lors d'une pose de prothèse totale de hanche (PTH) conventionnelle, les deux éléments de l'articulation, à savoir la tête du fémur et le cotyle du bassin, sont remplacés par des pièces synthétiques (figure 16) :

- le modèle d'implant fémoral le plus utilisé actuellement comporte deux pièces : une pièce comportant la tige et le col, et l'autre constituée par la tête ;

- l'implant acétabulaire, lui, est soit monobloc (prothèse simple mobilité), soit composé de deux parties : une cupule acétabulaire dans laquelle est positionné un insert. Cet insert cotyloïdien permet une double mobilité : une mobilité entre la tête et l'insert, et une deuxième entre l'insert et la cupule acétabulaire. Cette double mobilité permet de diminuer le risque de luxation.

Le couple de frottement correspond à l'interface entre la tête fémorale et l'insert acétabulaire. Il existe quatre couples utilisés couramment : métal-polyéthylène, céramique-polyéthylène, métal-métal et céramique-céramique.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>FIGURE 16 - LES DIFFERENTS ELEMENTS COMPOSANT UNE PROTHESE TOTALE DE HANCHE [35]</figcaption></figure>

La PTH peut être fixée à l'os selon deux modes : avec ou sans ciment. Le ciment permet un maintien sur l'os en étant coulé dans celui-ci avant insertion de l'implant qui n'a pas de revêtement. La stabilité des prothèses non cimentées est assurée par la repousse osseuse favorisée par la présence d'hydroxyapatite à la surface de l'implant [34].

Ainsi, des centaines de combinaisons sont possibles pour adapter au mieux l'implant au besoin et à l'anatomie du patient. La durée de vie moyenne d'une PTH dépasse les quinze ans [33].
La prothèse partielle (ou prothèse céphalique) ne remplace que la tête du fémur alors que le cotyle est conservé [36]. Ces prothèses sont assez peu posées puisqu'elles nécessitent que le cotyle du patient soit intact, ce qui est assez rare dans le cadre d'une coxarthrose.

Enfin, la prothèse de hanche de resurfaçage se compose d'une pièce fémorale insérée sur la tête fémorale et d'une cupule (figure 17). La tige centrale de l'implant est très courte et s'arrête au niveau du col fémoral. Le couple de frottement sera métal-métal. L'avantage de cette technique est la préservation du stock osseux. Elle est indiquée principalement pour les patients jeunes et sportifs.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>FIGURE 17 - PROTHESE DE RESURFAÇAGE DE HANCHE [37]</figcaption></figure>

### 2.1.4. L'acte chirurgical

Le geste chirurgical pour une prothèse totale de hanche dure en moyenne une à deux heures suivant la complexité du cas. Il se décompose en plusieurs étapes (figure 18).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>FIGURE 18 - SCHEMATISATION D'UNE POSE DE PTH [38]</figcaption></figure>
Après une préparation cutanée rigoureuse, le chirurgien va inciser en fonction de la voie d'abord choisie (figure 19). Il existe différentes voies d'abord, mais les plus usitées sont la voie postérieure (de Moore) et la voie antérieure (de Hueter). Le choix est fait selon l'expérience du chirurgien, mais aussi selon les comorbidités et demandes fonctionnelles du patient. Des voies minimalement invasives émergent dans la chirurgie de hanche, permettant une mise en place de la PTH en respectant les structures musculo-tendineuses autour de la hanche. Celles-ci permettent une récupération améliorée, à ne pas confondre avec la chirurgie par mini-incision qui, elle, permet une taille d'incision réduite avec une voie d'abord classique.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>FIGURE 19 - INCISION [39]</figcaption></figure>

Ayant ainsi accès à la hanche, il va pouvoir luxer l'articulation pour sectionner le col du fémur afin d'en détacher la tête fémorale (figure 20).

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>FIGURE 20 - SECTION DU COL FEMORAL [39]</figcaption></figure>
Des râpes successives sont introduites dans le fémur afin d'y préparer la place pour la tige de la prothèse. Cette tige peut alors être fixée dans le fémur à l'aide de ciment ou non, puis la tête prothétique est connectée à la partie supérieure de la tige (figure 21).

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>FIGURE 21 - PREPARATION DU FEMUR [39]</figcaption></figure>

A l'aide de fraises, le chirurgien va également préparer le cotyle à recevoir l'implant, en réséquant le cartilage restant et en redonnant une forme hémisphérique au cotyle osseux. La cupule est mise sertie dans l'acétabulum (figure 22).

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>FIGURE 22 - PREPARATION DU COTYLE [39]</figcaption></figure>

Enfin, la tige et sa tête sont ajustées dans l'implant cotyloïdien (figure 23). Il faut alors vérifier l'absence de luxation et l'égalisation des membres inférieurs.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>FIGURE 23 - MISE EN PLACE DE LA PROTHESE ET RADIOGRAPHIE CORRESPONDANTE [39]</figcaption></figure>
La plaie peut alors être refermée avec du fil résorbable pour les plans profond et sous-cutané. Le plan cutané est refermé selon la méthode choisie par le chirurgien : avec des agrafes ou au fil résorbable ou non.

Concernant la prothèse partielle, l'intervention est moins lourde puisque seule la partie fémorale est remplacée.

Pour le resurfaçage, la tête fémorale qui est de bonne qualité est conservée mais travaillée pour recevoir l'implant (cupule) prothétique (figure 24). Au niveau du bassin, le cotyle est souvent moins creusé car les cupules de resurfaçage sont souvent des demi-sphères tronquées. L'abord de cette chirurgie permet une cicatrice moins large, et l'iso-longueur des jambes est naturellement conservée.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>FIGURE 24 - SCHEMATISATION DU TRAVAIL DE LA TETE FEMORALE LORS D'UN RESURFAÇAGE DE HANCHE [40]</figcaption></figure>

### 2.1.5. Complications

Cette chirurgie est considérée comme ayant un risque médical faible : 5% de complications médicales graves sont rapportées, dont 40% thromboemboliques [31]. C'est pourquoi une prophylaxie thromboembolique est préconisée jusqu'au 35ème jour post-opératoire [41]. Elle comprend le port de bas de contention ainsi qu'un traitement préventif par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux ou un anticoagulant oral direct (AOD) (annexe VIII).

On distingue deux types de complications selon leur chronologie :

- les complications précoces : saignements, infection, thrombose et embolie, fracture peropératoire, luxation ou lésion nerveuse ;

- les complications tardives : luxation, fracture péri-prothétique, thrombose et embolie, infection et descellement prothétique [42].
## 2.2. Le parcours de soins

### 2.2.1. Avant l'opération

Des symptômes du patient à l'opération, il existe de nombreuses étapes par lesquelles le patient doit cheminer (figure 25).

Tout d'abord la détection du problème. Elle peut être faite par le patient lui-même qui assiste, impuissant, à une diminution de sa qualité de vie, à une limitation de ses mouvements et de son périmètre de marche, à des douleurs... Mais également par un professionnel de santé qui peut alors orienter vers un chirurgien pour évaluation.

Le premier rendez-vous avec le chirurgien s'apparente à une « pré-visite ». Ce dernier va alors évaluer le handicap et étudier les radiographies afin de proposer au patient une infiltration ou une opération. Il rédigera en conséquence les ordonnances pour le bilan préopératoire (annexes IX et X).

En effet en vue de l'opération, plusieurs analyses sont à effectuer. Le patient doit réaliser une prise de sang, ainsi qu'un bilan cardiovasculaire avec électrocardiogramme (ECG) chez le cardiologue. La prise de sang permet la numération de la formule sanguine (NFS), la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), le dosage de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine, de la glycémie, de l'urée et de la créatinine sanguine et la réalisation d'un ionogramme sanguin complet. Ce bilan sanguin permet d'évaluer la fonction rénale et de détecter d'éventuelles anomalies afin de les corriger si besoin avant l'opération (hyperglycémie, hypercholestérolémie, anémie...).

La recherche de foyers infectieux est également importante avant la chirurgie. Selon les patients et leur questionnaire santé, il faut réaliser un bilan chez le dentiste pour éliminer tout risque infectieux d'origine dentaire. Une analyse bactériologique des urines à réaliser en laboratoire au moins 15 jours avant l'opération peut également être demandée pour traiter une éventuelle infection urinaire [43].

Le second rendez-vous avec le chirurgien permet de définir le type de prothèse adapté au patient, ainsi qu'une programmation de l'intervention (environ 3 mois de délai minimum). Le patient en sortira avec l'ordonnance pré-opératoire comprenant le nécessaire pour le séjour à l'hôpital (annexe XI).

Certaines structures proposent une réunion informative (CHU d'Amiens par exemple) pour mettre le patient en confiance, lui donner des repères sur le parcours de soins, les différents intervenants mais aussi des explications sur le processus de remise en marche (annexe XII).

La consultation avec l'anesthésiste (CPA) se déroule souvent 1 mois avant l'intervention. Le patient doit alors apporter avec lui le bilan préopératoire complet, l'enquête préanesthésique ainsi que les radiographies. L'anesthésiste va alors analyser les antécédents médicaux et habitudes du patient afin de réduire au maximum les risques liés à l'anesthésie. Les consignes préopératoires seront alors données, comme la préparation
cutanée ou la période de jeûne par exemple. De plus, une ordonnance pour d'éventuelles
corrections au vu du bilan préopératoire sanguin et urinaire peut être rédigée.

2.2.2. L'hospitalisation

L'arrivée à l'hôpital se fait la veille ou le jour-même. Le patient doit être à jeun
pour l'opération, ce qui signifie qu'il ne doit pas manger, boire ou fumer pendant au
minimum les six heures précédant l'entrée prévue au bloc opératoire. Le protocole prévoit
une vérification de l'identité du patient et une prise de ses constantes, ainsi qu'une
demande répétée de l'identité du patient durant tout son parcours. Le matin de l'opération,
le patient doit effectuer la préparation cutanée prévue à l'aide d'une douche avec un savon
antiseptique, avant de quitter sa chambre en tenue de bloc pour un parcours d'environ 6
heures. Ce parcours commence par un rendez-vous avec l'équipe d'anesthésie avant d'être
amené au bloc pour l'intervention. Après celle-ci, le patient est transféré en salle de réveil,
puis effectuera des radiographies avant de regagner sa chambre.

De retour dans le service, une évaluation de la douleur est régulièrement menée afin d'adapter au mieux le traitement antalgique. Souvent une pompe à morphine permet une auto-régulation du traitement. Sur intervention du pharmacien hospitalier, des interdoses de morphiniques, des anti-inflammatoires ou des anti-douleurs supplémentaires peuvent être ajoutés si la douleur n'est pas suffisamment calmée, voire un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) en association de l'AINS. Un glaçage peut également aider à réduire la douleur ainsi que l'apparition d'œdèmes et d'hématomes.

Le jour-même ou le lendemain (selon l'heure de passage au bloc et la tolérance à l'anesthésie) le patient peut être remis debout et sa rééducation à la marche peut commencer. Le lendemain de l'opération le patient réalisera une prise de sang et une toilette accompagnée, puis de la marche et des exercices lui seront proposés dans le couloir et les escaliers avec les aides à la marche.

2.2.3. Le retour au domicile

La sortie s'effectue la plupart du temps après 2 ou 3 jours d'hospitalisation, sur avis
du chirurgien. Le traitement antalgique est réajusté et le pansement refait avant sortie si
nécessaire.

Le patient sort avec plusieurs ordonnances :

- une prescription comprenant des antalgiques, des anticoagulants et le nécessaire pour la réalisation des pansements (annexe XIII) ;

- une ordonnance pour les soins infirmiers : réalisation des pansements à domicile, ablation des agrafes, injection de l'HBPM et prise de sang hebdomadaire (annexe XIV) ;

- une ordonnance pour la rééducation avec le kinésithérapeute (annexe XV).
Un arrêt de travail peut être dispensé selon la profession, un bon de transport si besoin et un compte rendu de l'hospitalisation est fourni au patient ainsi qu'à son médecin traitant.

Un rendez-vous avec le chirurgien est prévu environ 1 mois et demi après l'opération pour évaluation avec radiographies. Ce suivi sera ensuite annuel [44].

Pour les prothèses de hanche en métal, un dosage du cobalt sanguin (cobaltémie) est à réaliser tous les ans afin d'évaluer le risque toxique et de surveiller la performance de l'implant. En effet, un mauvais positionnement ou un défaut de conception entraînera une usure anormale et donc une libération accrue d'éléments métalliques dans le sang [45].

Le patient quant à lui doit se montrer volontaire et motivé pour récupérer vite et obtenir les meilleurs résultats possibles.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>FIGURE 25 - SCHEMA REPRESENTANT LE PARCOURS DE SOIN D'UNE ARTHROPLASTIE DE LA HANCHE</figcaption></figure>

Cet exemple montre bien toute la complexité d'un parcours de soins chirurgical, qui doit s'entendre comme une prise en charge globale, structurée et continue des patients, au plus près de chez eux. En effet, nous ne pouvons plus raisonner par secteurs : ville, hôpital, soins médico-sociaux... mais bien les coordonner en vue d'une fluidité maximale pour le patient. En ce sens, des dispositifs d'optimisation ont été mis en place.
## 2.3. Dispositifs d'optimisation du parcours de soins

### 2.3.1. Récupération Améliorée Après Chirurgie

La récupération améliorée après chirurgie (RAAC) consiste à organiser le parcours de soins des patients en chirurgie, en leur proposant un ensemble de mesures avant, pendant et après la chirurgie (annexe XVI) afin de réduire l'agression et le stress liés au geste chirurgical. Elle vise l'autonomisation précoce du patient, avec comme objectif final l'amélioration de la récupération post-opératoire et celle des résultats cliniques et fonctionnels.

Ce programme s'inscrit dans un projet d'établissement et peut intégrer jusqu'à une vingtaine de paramètres. Les points clés en sont :

- informer le patient et le former à la démarche ;

- anticiper l'organisation des soins et la sortie du patient ;

- réduire les conséquences du stress chirurgical ;

- contrôler la douleur dans toutes les situations ;

- favoriser et stimuler l'autonomie des patients [46].

Un programme RAAC nécessite un travail d'équipe plur professionnelle, un chemin clinique et des protocoles définis, une coordination dynamique et une démarche d'amélioration de la qualité.

Au sein du parcours de soins d'une prothèse de hanche, nous pouvons citer la chirurgie mini-invasive et la reprise précoce de la marche comme paramètres intégrant la RAAC.

### 2.3.2. Programme d'accompagnement au retour à domicile

Le programme de retour à domicile des patients hospitalisés (PRADO) a été mis en place en 2010 par l'Assurance Maladie. Il vise à fluidifier le parcours hôpital-ville et à anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile [47].

Les enjeux de ce programme sont de préserver l'autonomie et la qualité de vie des patients, d'accompagner la diminution des durées de séjour à l'hôpital et de renforcer la qualité de la prise en charge en ville. Initié pour les sorties de maternité, ce programme a été étendu en 2012 aux sorties d'hospitalisation après chirurgie, en 2013 après décompensation cardiaque et en 2015 après exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). A l'heure actuelle, ce programme est également proposé après hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit le motif d'hospitalisation. En 2019, 505 000 patients en ont bénéficié, dont plus de 80 000 en sortie de chirurgie.

Pour que le patient puisse en bénéficier, l'équipe médicale doit vérifier ses critères d'éligibilité (annexe XVII) afin de lui proposer l'offre en amont de l'intervention, au
moment de la consultation de décision opératoire. Durant l'hospitalisation, un conseiller de l'Assurance Maladie pourra alors recueillir l'adhésion du patient, le choix des professionnels de santé libéraux (infirmier, kinésithérapeute) pour organiser les premiers rendez-vous à sa sortie, et informer le médecin traitant. Une aide à la vie peut également être proposée pour favoriser le retour à domicile (RAD) des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne (figure 26).

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>FIGURE 26 - ETAPES DU PRADO ORTHOPEDIE [48]</figcaption></figure>

Ce programme permet donc une bonne coordination entre l'hôpital et la ville, et un parcours de soins facilité pour le patient rentré à domicile.

## 2.4. Problématique

Ainsi chaque année le nombre de poses de PTH augmente. En parallèle, la tendance actuelle est à la réduction de la durée moyenne de séjour (DMS), qui est passée d'une quinzaine de jours dans les années 2000, à 2 à 5 jours actuellement.

Depuis quelques années, les implantations de PTH se font même majoritairement en une hospitalisation de 2 ou 3 jours, voire en ambulatoire dans de rares cas. En effet, une hospitalisation prolongée augmenterait le risque de complication et de survenue d'infections nosocomiales [49], mais également d'hospitalisme. Ce principe décrit une appréhension du retour à domicile (RAD) passé un délai de 7 à 8 jours durant lequel le patient qui souhaitait un retour prompt à domicile s'accoutume au confort hospitalier. A cela s'ajoute le fait que des études portées sur la récupération fonctionnelle dans les suites d'une pose de PTH démontrent que celle-ci après 12 jours de rééducation en centre est
identique à celle obtenue en ambulatoire [50]. Enfin, les Agences Régionales de Santé (ARS) et la Sécurité Sociale ont tendance à restreindre les entrées en centres de rééducation après implantation de PTH par souci économique.

Ce « virage ambulatoire » dans la pose de prothèse de hanche a pour écho une modernisation de l'organisation des soins. En effet en milieu hospitalier, l'équipe pluridisciplinaire prenant en charge le patient opéré comprend des médecins, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes (MK), des aides-soignants et bien souvent des aides à la marche, des diététiciens et des assistants de service social qui travaillent en complémentarité avec un coordonnateur : le chirurgien ou le médecin rééducateur. Mais de retour de plus en plus tôt au domicile, le patient en ville doit faire face à une réalité toute autre : les médecins généralistes et les MK sont surchargés et bien souvent seul l'infirmier se rend régulièrement à domicile le temps de la cicatrisation de la plaie chirurgicale. Le rôle de coordinateur n'est pas toujours pris, et les transmissions entre professionnels de santé libéraux se font parfois difficilement.

C'est pourquoi le programme PRADO a été mis en place pour les suites de chirurgie. Il facilite la récupération du patient en lui donnant des repères et coordonne pour lui médecin généraliste, infirmière et kinésithérapeute (annexe XVIII). Jusqu'à cette année, seul le programme après exacerbation d'une BPCO impliquait le pharmacien d'officine pour l'accompagnement du patient dans le suivi en ville après hospitalisation en vue de l'observance et de la prévention de la iatrogénie [51]. La Convention Pharmaceutique de 2022 fait enfin entrer plus généralement le pharmacien d'officine dans ce dispositif, pour une dispensation des médicaments à domicile après chirurgie. Mais ce dernier pourrait-il participer autrement à cet accompagnement pluriprofessionnel du patient en parcours de soins d'une arthroplastie de la hanche ?

En effet, le pharmacien d'officine est amené à voir régulièrement le patient, au moins pour la dispensation des prescriptions médicales jalonnant ce parcours de soins, avant et après hospitalisation. De plus, ses nouvelles missions l'incitent à participer à l'éducation du patient, primordiale pour une récupération optimale dans ce contexte de retour à domicile précoce : les conseils liés à la dispensation des ordonnances, l'évaluation de l'observance, l'éducation à la gestion de la douleur, le rappel des mesures hygiéno-diététiques, la dispensation du matériel médical et la prévention de la iatrogénie médicamenteuse en sont des exemples.

Nous pouvons alors nous demander quels pourraient être les rôles concrets du pharmacien d'officine pour accompagner le patient candidat à une arthroplastie de la hanche, tout au long du parcours de soin, de la détection à la récupération.
### III. Les rôles du pharmacien d'officine au sein de ce parcours de soin

#### 3.1. Généralités sur la place du pharmacien d'officine dans le système de santé

##### 3.1.1. Rappel des missions du pharmacien d'officine

Le pharmacien d'officine est le spécialiste du médicament, mais les missions de ce professionnel de santé à part entière ne se limitent pas à la préparation et la dispensation d'ordonnances médicales.

La loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 définit ces autres missions qui revalorisent l'exercice officinal. Celles-ci sont énoncées dans l'article L5125-1-1A du Code de la Santé Publique. Entre autres, les pharmaciens contribuent également aux soins de premier recours, participent à la coopération entre professionnels de santé et à la mission de service public de la permanence des soins, concourent aux actions de prévention et de dépistage, peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement du patient, et proposer des conseils et prestations personnalisés en vue de l'amélioration ou du maintien de l'état de santé des personnes.

L'état d'urgence sanitaire imposé par l'épidémie de COVID-19 ces dernières années a permis de mettre en évidence l'implication totale des pharmaciens d'officine dans leur mission de santé publique. Ils ont ainsi pu répondre aux attentes particulières des patients avec pour nouvelles missions la réalisation de tests antigéniques, la dispensation d'autotests et la vaccination contre le COVID-19 en officine.

De plus, la Convention nationale pharmaceutique organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'Assurance Maladie signée le 9 Mars 2022 renforce le rôle majeur du pharmacien d'officine en tant qu'acteur de santé publique. Elle est entrée en vigueur le 7 Mai 2022 et marque une ambition inédite sur l'évolution du rôle du pharmacien d'officine au sein du système de santé en accroissant ses missions en matière de prévention et d'accompagnement des patients. Elle permet notamment la dispensation des produits de santé à domicile dans le cadre de la participation du pharmacien au service PRADO pour éviter les ruptures hôpital/ville.
### 3.1.2. Accessibilité du pharmacien

Les officines, ouvertes généralement 6 jours sur 7 avec une amplitude horaire importante, font du pharmacien d'officine le professionnel de santé le plus accessible, et ce sans rendez-vous.

Il délivre les ordonnances de médecins généralistes ou spécialistes libéraux comme de médecins hospitaliers, c'est un acteur clé du relais ville/hôpital et plus généralement entre professionnels de santé. Ce rôle est concrétisé par la réalisation de conciliations médicamenteuses par exemple. De plus, il a accès au dossier médical partagé (DMP) des patients, qu'il peut également alimenter.

Ainsi, les patients attachent une importance particulière à cet accès facilité à un professionnel de santé, qui plus est, se trouve souvent proche de chez eux. En effet, quel que soit le milieu social, et en milieu rural comme urbain, il semble très important d'avoir une pharmacie près de chez soi [52].

### 3.1.3. Sa place dans la prise en charge globale du patient

Pour les patients fidèles à une même pharmacie, le pharmacien les rencontre régulièrement et a une vision globale du patient qui inclut son traitement médicamenteux bien sûr, mais également son observance, son entourage familial ou social, ses habitudes de vies, ses craintes et représentations. Sa vision se veut holistique, en vue du bien-être du patient. En connaissant bien le patient, il peut alors adapter ses conseils sur les thérapeutiques prescrites, afin que le patient suive au mieux son traitement pour des résultats optimaux.

La plupart des patients apprécie la rencontre mensuelle avec le pharmacien pour le renouvellement de ses traitements chroniques, et en profite également pour exposer ses petits maux du quotidien, recherchant ou non une solution thérapeutique pouvant être proposée par le professionnel. Le pharmacien se doit de toujours pousser au maximum l'interrogatoire pour répondre au mieux à la demande du patient, mais également pour l'orienter si besoin vers un médecin qui pourra effectuer un diagnostic si le trouble, quel qu'il soit, semble le nécessiter.

Sa vision individuelle du patient se prête particulièrement à l'accompagnement du patient en parcours de soins d'une opération chirurgicale. En effet, nous devons envisager la chirurgie comme un rééquilibrage holistique de la santé du patient afin que celle-ci se déroule au mieux, avec le moins de complications possibles, et aboutisse à une récupération optimale en vue d'un « mieux-être » global du patient.
## 3.2. Détection de la pathologie

Le pharmacien d'officine est amené à rencontrer régulièrement ses patients. Le comptoir à l'officine est un vrai lieu de dialogue, accessible sans rendez-vous, avec un professionnel de santé. De plus, l'agencement des pharmacies peut permettre au pharmacien d'observer et d'apprécier la marche ou démarche du patient sur le parcours le menant de l'entrée de l'officine jusqu'au comptoir. Une boiterie ou un visage crispé peuvent évoquer une douleur à la marche qui doit amener le pharmacien à poser des questions au patient. En outre, une demande récurrente d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires locaux ou *per os* peut également engager un interrogatoire du patient sur l'origine de ses douleurs, sur ses symptômes.

L'espace de confidentialité à l'officine prend alors tout son sens pour un entretien individuel : cet espace permet d'établir un vrai dialogue avec le patient, à l'abri des oreilles d'autrui, et autorise le pharmacien à établir une relation de confiance avec le patient en lui offrant du temps, de l'écoute et des conseils.

### 3.2.1. Apaisement du patient douloureux

Avant l'opération, la qualité de vie du patient est impactée par la douleur et la difficulté à effectuer certains mouvements. Dans un premier temps, le pharmacien peut répondre immédiatement à la demande du patient douloureux par des conseils adaptés pour le soulager à court terme, le but étant une réduction maximale de la douleur en l'attente de l'opération. Pour cela, les conseils peuvent concerner des médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, mais également du matériel médical et des exercices adaptés.

#### 3.2.1.1. Médication *per os*

**Paracétamol :**

En première intention, pour gérer la douleur. Pour un adulte de plus de 50 kg, 1 gramme de paracétamol peut être pris toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 4 prises par jour.

**Anti-inflammatoire non-stéroïdien :**

Lors des poussées douloureuses d'arthrose rebelles au paracétamol, l'ibuprofène est disponible à l'achat sans ordonnance. Le patient ne doit pas présenter de contre-indication à cette molécule : antécédent d'allergie, d'asthme, de saignement digestif ou d'ulcère provoqués par un précédent traitement par AINS, ulcère de l'estomac ou du duodénum en cours ou récidivant, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque grave, lupus érythémateux disséminé ou grossesse. La prise se fait pendant les repas, à raison d'un comprimé toutes
les 6 heures sans dépasser 3 prises par 24 heures. La posologie pour un adulte de plus de 30 kg est de 200 à 400 mg par prise. Les cures doivent être courtes et à dose minimale efficace.

### Compléments alimentaires :

Il existe de nombreux compléments alimentaires contre l'arthrose. L'analyse critique de leur composition peut permettre au pharmacien de conseiller le meilleur produit possible. Les constituants intéressants peuvent être :

- l'harpagophytum (Harpagophytum procumbens) qui possède, grâce à l'harpagoside, des propriétés antalgiques et anti-inflammatoires ;

- la reine des prés (Filipendula ulmaria), également connue pour ses propriétés anti-inflammatoires ;

- le méthyl-sulfonyl-méthane (MSM), composé soufré qui préserverait les fonctions immunitaires et maintiendrait en bon état les tissus conjonctifs ;

- les acides gras oméga-3 pour leurs propriétés anti-inflammatoires ;

- le curcuma (Curcuma longa), plante aux propriétés anti-inflammatoires prouvées.

En revanche, aucune étude n'a démontré l'efficacité du silicium (élément constitutif du tissu conjonctif) dans cette indication [53].

### Anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) :

La chondroitine sulfate (Chondrosulf®), la diacerhéïne (Art 50®, Zondar®) et les insaponifiables d'huiles d'avocat et de soja (Piasclédine®) sont indiqués dans le traitement symptomatique à effet différé de l'arthrose de la hanche. Mais la quantité d'effet sur la douleur ou sur la fonction articulaire est faible et de pertinence clinique discutable dans la prise en charge du patient arthrosique. [54]

#### 3.2.1.2. Médication locale

### Anti-inflammatoire local type diclofénac :

En massage sur la zone douloureuse, 2 à 4 fois par jour. Le patient doit se laver les mains après application et limiter son exposition au soleil. Ce gel ne doit pas être conseillé chez un patient allergique à l'aspirine ou aux AINS, ni être appliqué sur une peau lésée.

### Huiles essentielles :

De nombreuses huiles essentielles sont connues pour leurs propriétés anti-inflammatoires. Il existe des produits de conseil officinal sous forme de solution ou de rollers pour en faciliter l'application, qui proposent diverses associations de ces différentes huiles essentielles pour la prise en charge de la douleur articulaire. On y retrouve souvent les huiles essentielles de cajeput, camomille romaine, clou de girofle, eucalyptus,
gaulthérie, genévrier, lavandin, marjolaine, menthe poivrée, niaouli, noix de muscade, pin, romarin, térébenthine. Ces produits ne doivent pas être conseillés aux personnes ayant des antécédents de troubles convulsifs ou épileptiques et aux personnes allergiques aux salicylés.

### 3.2.1.3. Autres conseils

#### Application de chaud ou de froid :

Appliquée sur l'articulation douloureuse, la chaleur peut atténuer les douleurs. Un bain chaud peut aussi être source de soulagement. Quant au froid, il est efficace en cas d'inflammation de l'articulation. Il existe des poches de gel de grande taille à placer au choix au congélateur ou au micro-ondes selon l'effet recherché.

#### Matériel médical :

Il existe un certain nombre d'outils qui peuvent permettre au patient de limiter les gestes qui lui sont douloureux. Nous pouvons citer la pince de préhension ou le chausse-pied long manche pour qu'il évite de se pencher en avant par exemple. Le matériel médical étant également utile en période post-opératoire, il sera décrit dans la sous-partie s'y intéressant.

#### Exercices adaptés :

Certains exercices simples de renforcement musculaire et d'assouplissement peuvent être réalisés quotidiennement à la maison pour apaiser la douleur. Ces exercices doivent être adaptés aux capacités et à la douleur du patient. Le pharmacien peut conseiller au patient d'en parler à son médecin traitant pour peut-être lui permettre d'apprendre ces exercices au cours d'une séance avec un kinésithérapeute.

### 3.2.2. Orientation du patient vers un médecin

Le pharmacien n'est pas à même d'établir un diagnostic, mais certaines plaintes du patient, spontanées ou en réponse aux questions spécifiques posées, peuvent l'amener à orienter celui-ci vers un médecin : boiterie, douleur à l'effort, difficultés dans les tâches quotidiennes, raideur...

Le patient consulte souvent dans un premier temps son médecin traitant qui le recommandera, courrier à l'appui, à un chirurgien orthopédique qui prendra ou non la décision d'un recours à la chirurgie.
### 3.3. Préparation du patient à l'opération

Après avoir écouté, apaisé et orienté le patient, le pharmacien le rencontrera à nouveau avec une ordonnance une fois le diagnostic établi. En effet, le patient pour qui une arthroplastie est bel et bien nécessaire va alors poursuivre son parcours en vue de préparer l'opération.

L'étape suivant la détection est celle de l'acceptation du patient, dans un délai et avec des sentiments propres à chacun. Dans le cas où cette acceptation de la part du patient est difficile, il convient de rassurer le patient. Tous les pharmaciens ont dans leur patientèle au moins un patient opéré de la hanche, avec, hors cas exceptionnel, une très bonne récupération post-chirurgicale et un mieux-être dont ils témoignent volontiers. Il convient d'apaiser au mieux l'appréhension du patient. Il résulte du rôle du pharmacien de bien insister sur le fait que le patient s'engage dans un long parcours, et de lui en expliquer les principales étapes afin de lui donner des repères, mais aussi de le rassurer en « banalisant » ce parcours.

Les étapes clés pour le patient durant cette période sont les rendez-vous à l'hôpital avec le chirurgien et l'anesthésiste, ainsi que la réalisation du bilan préopératoire comprenant une consultation chez le cardiologue, parfois chez le dentiste, et une analyse sanguine et urinaire. Des séances d'exercices chez le kinésithérapeute sont de plus en plus souvent préconisées durant la période préopératoire.

Une dispensation de l'ordonnance avec les conseils et le matériel médical adaptés vont favoriser l'observance du patient. Le bon déroulement de l'opération et la récupération du patient peuvent déjà être anticipés à cette période, en amont de la chirurgie, par des corrections hygiéno-diététiques. Le pharmacien peut faciliter le travail de l'anesthésiste et ainsi éviter toute interaction médicamenteuse en réalisant une conciliation médicamenteuse d'entrée à l'hôpital.

#### 3.3.1. Dispensation de l'ordonnance préopératoire

En vue de l'opération, le chirurgien établit une ordonnance qui comprend bien souvent un savon antiseptique, des cannes anglaises et des bas de contention.

**Savon antiseptique :**

Type Bétadine Scrub®. Utilisé pour les douches préopératoires à réaliser le matin de l'opération, parfois la veille également. Ce produit n'est pas toujours prescrit car certains services le fournissent lors de l'entrée à l'hôpital. La dispensation de ce savon est alors l'occasion de rappeler le protocole à suivre pour les douches préopératoires : frotter jusqu'à décoloration de la mousse tout le corps, cheveux compris, en commençant par la tête, puis tronc et membres supérieurs, et enfin membres inférieurs et organes génitaux, en insistant sur les aisselles et les plis. Rincer abondamment l'ensemble du corps.
Recommencer l'opération de lavage dans l'ordre puis se sécher avec une serviette propre et mettre des vêtements propres. En cas d'intolérance à ce produit, préférer l'Hibi Scrub®.

### Cannes anglaises :

Elles permettront d'accompagner la marche post-opératoire. Celles-ci doivent être réglées en hauteur pour s'adapter à la taille du patient afin d'éviter des douleurs aux bras et aux poignets voire des tendinites. Pour se faire, la poignée doit arriver au niveau du grand trochanter (relief osseux sur l'extérieur de la cuisse). En prenant les béquilles, les bras doivent être légèrement fléchis (figure 27), avec un angle de flexion du coude de 30° environ. L'appui brachial doit se trouver au niveau de l'avant-bras, juste en-dessous du coude pour permettre un bon maintien. Si la canne est trop basse, le patient aura le dos voûté ; si elle est trop haute, ses épaules remonteront. Idéalement, il convient d'adapter la hauteur des cannes à l'officine si le patient est présent.

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>FIGURE 27 - EXEMPLE DE CANNES ANGLAISES ET LEUR REGLAGE [55]</figcaption></figure>

### Deux paires de bas de contention classe II :

Il s'agit d'un équipement de contention visant à éviter les thromboses et leurs potentielles graves conséquences. Ils exercent une compression de classe II, comprise entre 15 et 20 millimètres de mercure (mmHg) de manière dégressive de la cheville jusqu'à la cuisse. La détermination de la taille des bas nécessite la prise de mesures par le pharmacien : la circonférence de la cheville au plus fin, celle de la cuisse au plus fort, et la hauteur sol-entrejambe. Ces mesures sont idéalement prises le matin, afin d'être effectuées sur une jambe non gonflée. La durée du port de ces bas est dictée par le chirurgien, elle est souvent de l'ordre de plusieurs semaines.

Cette ordonnance est établie en vue de l'hospitalisation et des besoins du patient de retour à domicile. Le pharmacien peut donc également proposer des conseils pour la préparation du retour à domicile.
### 3.3.2. Conseils pour anticiper le retour au domicile

Il convient de préparer en amont le retour au domicile du patient. Pour cela, il peut d'ores et déjà supprimer ou réduire au maximum tous les obstacles à la marche dans son lieu de vie : tapis, câbles électriques...

Le retour au domicile du patient nécessite toute une logistique, et la présence d'un tiers est fortement recommandée, à domicile ou au moins à proximité pendant les premiers jours.

Les accessoires indispensables pour le retour à domicile sont bien souvent une poche de glace, un réhausseur de toilettes et un siège de douche. Ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale et coûtent au patient une soixantaine d'euros en tout pour les produits d'entrée de gamme. Des solutions alternatives peuvent être proposées au patient.

#### Poche de glace :

Une poche de glace est vivement conseillée pour le retour au domicile, elle est même parfois prescrite en amont de l'opération pour le séjour à l'hôpital. En effet le froid permettra de réduire la douleur ainsi que les œdèmes dans les jours qui suivent l'intervention. L'action du froid permet une analgésie par un ralentissement de la conduction nerveuse, une action anti-inflammatoire par l'action de vasoconstriction qui permet une diminution de l'afflux sanguin, anti-œdémateux et antihémorragique.

Il existe des attelles de hanche cryogéniques (type Igloo®, figure 28) qui permettent à la fois cryothérapie, contention et compression afin d'optimiser la guérison. Cette attelle est assez onéreuse (une centaine d'euros) et non remboursée par la sécurité sociale. Une solution à moindre prix est possible en plaçant une poche de glace grand format sous un short cycliste afin de la maintenir en place.

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>FIGURE 28 - EXEMPLE D'ATTELLE DE HANCHE CRYOGENIQUE [56]</figcaption></figure>
Réhausseur de toilettes :

De plus, dans les suites immédiates de l'opération, la hauteur d'assise doit au moins être égale à la distance du sol aux genoux, soit un angle fémoro-tibial d'au moins 90 degrés. Ainsi, les fauteuils peuvent être munis d'un coussin en mousse dense, les toilettes d'un réhausseur et le lit d'un matelas supplémentaire. Il existe toute une gamme de réhausseurs de toilettes (figure 29), allant du plus simple (surélévation de l'assise uniquement) au plus perfectionné (abattant de lunette et accoudoirs).

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>FIGURE 29 - EXEMPLE DE REHAUSSEURS DE TOILETTES [57,58]</figcaption></figure>

Le patient peut aussi prévoir un fauteuil confortable avec des accoudoirs pour se lever et s'asseoir. Parfois une chaise longue de jardin inclinable s'avère une bonne solution.

Siège de douche, tapis antidérapant :

Comme vu précédemment, l'un des risques post-opératoires importants est la luxation de la hanche. Pour l'éviter, il faut absolument éviter toute chute. Un tapis antidérapant dans la douche est judicieux. Un siège de douche ou une planche de bain peuvent assurer la toilette quotidienne. Le tabouret de douche va du plus simple modèle au plus perfectionné avec dossier et poignée (figures 30 et 31).

Une chaise ou un tabouret de jardin en plastique peuvent remplacer cet achat, à condition qu'ils soient d'une excellente stabilité.

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>FIGURE 30 - EXEMPLE DE TAPIS ET DE SIEGE DE DOUCHE [59,60]</figcaption></figure>
<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>FIGURE 31 - EXEMPLE DE TAPIS ET DE PLANCHE DE BAIN [61]</figcaption></figure>

### 3.3.3. Mesures hygiéno-diététiques

Les pharmaciens « peuvent proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes » (art. L5125-1-1A du CSP). Le pharmacien a donc un rôle à tenir en matière de santé publique. La programmation d'une opération chirurgicale doit l'amener à rappeler au patient un certain nombre de mesures hygiéno-diététiques, primordiales pour l'état de santé général du patient, mais qui permettent également de réduire les risques post-opératoires et de favoriser une récupération rapide. Ces mesures sont à mettre en place en amont de l'opération, dès sa programmation, et à poursuivre après le temps de la récupération mais également par la suite pour un maintien de l'état de santé et de la condition physique du patient. La chirurgie doit être l'occasion d'un rééquilibrage holistique du patient.

**Perte de poids :**

Concerne les patients en surpoids. Des rappels sur l'équilibre alimentaire peuvent être nécessaires. En effet comme vu précédemment, le surpoids a un impact négatif sur les articulations d'une manière générale. La perte de poids peut également réduire le risque de complications post-opératoires comme l'infection par exemple.

**Arrêt de la consommation d'alcool :**

L'arrêt de la consommation d'alcool est primordial car une consommation régulière d'alcool a un impact négatif sur la réponse immunitaire et peut donc augmenter le risque de complications post-opératoires. L'alcool est une préoccupation pour la santé à long terme, et s'il y a bien un moment pour s'abstenir de boire de l'alcool, c'est bien avant une opération chirurgicale. Une consommation à risque (3 consommations standard par jour ou 21 par semaine) est encore plus à risque de complications postopératoires telles que des infections, des saignements ou des problèmes cardiaques et pulmonaires. La consommation d'alcool peut réduire les fonctions du système cardiaque et du système immunitaire, prolonger le temps de saignement et augmenter la réponse du corps au stress [62].
### Arrêt de la consommation de tabac :

Le tabagisme augmente également le risque de complications chirurgicales : complications respiratoires, cardiovasculaires, infectieuses, troubles de la cicatrisation et de la consolidation osseuse. Il est très important de commencer un sevrage tabagique 6 à 8 semaines avant l'intervention, éventuellement avec l'aide d'un tabacologue [63]. Le pharmacien d'officine peut évaluer au comptoir la dépendance du patient et proposer des substituts nicotiniques pour l'accompagner vers une réduction ou mieux un arrêt de sa consommation de tabac.

### Hygiène dentaire :

Avant la pose d'une prothèse articulaire, un bilan bucco-dentaire est vivement conseillé, parfois prescrit par le chirurgien. L'existence de foyers infectieux dans la zone buccale augmenterait le risque d'infection après la pose de prothèse. Une bonne hygiène bucco-dentaire au quotidien passe par le respect de règles simples de prévention : un brossage régulier (après chaque repas) pour éliminer la plaque dentaire, à compléter idéalement par le passage d'un fil dentaire ou de brosettes, et une alimentation régulière et variée [64].

### Activité physique :

Le maintien d'une activité régulière est important, à adapter selon le handicap et la douleur ressentis, et en dehors des poussées d'arthrose douloureuses. En effet, des étirements et un renforcement musculaire en amont permettront de faciliter la reprise de la marche après l'opération. Des exercices adaptés à faire à la maison, mais également des séances de kinésithérapie préopératoires peuvent être proposés avant l'opération afin de muscler la jambe et d'obtenir les meilleurs résultats possibles. Le pharmacien doit encourager le patient à pratiquer ces séances de kinésithérapie préopératoire, qui contribuent à réduire la durée du séjour à l'hôpital et à une récupération plus rapide [65].

### Supplémentation péri-opératoire en vitamine C :

En cure à raison de 500 mg 15 jours avant l'intervention puis 30 jours après, la vitamine C permet de prévenir l'algoneurodystrophie, aussi appelée syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC1). Cette maladie douloureuse et invalidante touche les zones articulaires ou périarticulaires à la suite d'un traumatisme. Elle est spontanément résolutive, mais d'évolution souvent prolongée et imprévisible. La chirurgie orthopédique est donc une cause fréquente de SRDC1 et propose de plus en plus aux patients cette supplémentation en vitamine C per-opératoire. En effet, des études ont montré que la prise quotidienne de 500 mg de vitamine C sur une durée de 45 à 50 jours réduisait significativement l'apparition de SRDC1. Les patients ayant reçu la vitamine C présentaient même des scores de douleur inférieurs et une demande d'analgésiques
moindre [66]. De plus, la vitamine C augmente l'absorption du fer, ce qui est non négligeable au vu des pertes sanguines provoquées par la chirurgie.

Cette cure est parfois prescrite sur l'ordonnance préopératoire, mais malheureusement elle n'est pas remboursable par la sécurité sociale et bien souvent le patient en fait l'impasse. Le pharmacien doit donc bien expliquer l'intérêt de ce traitement adjuvant au patient.

### Alimentation riche en fer et en protéines :

Une alimentation riche en fer peut être préconisée dès la programmation de la pose de prothèse. En effet, des pertes sanguines sont inévitable lors des interventions chirurgicales. A titre d'exemple, les aliments riches en fer à conseiller sont la viande rouge, le foie, les légumineuses et les fruits secs. Un bon apport alimentaire en protéines est également judicieux pour favoriser la cicatrisation. Ces préconisations sont valables de la programmation de l'intervention jusqu'à la récupération.

### Corrections éventuelles émanant du résultat de la prise de sang :

Selon les résultats de la prise de sang du bilan préopératoire, le médecin peut déceler des anomalies devant être corrigées. Certaines peuvent nécessiter un traitement, d'autres des mesures diététiques. Dans les deux cas, le pharmacien doit tenir son rôle de conseil pour informer au mieux le patient.

Nous pouvons prendre l'exemple d'une anémie, qui engendre une prescription d'une supplémentation en fer au moins 1 mois avant l'opération. La prise de ces comprimés est à effectuer idéalement une heure avant un repas, et à distance de la consommation de boissons contenant du thé noir pour favoriser l'absorption du fer. Ces médicaments ont pour principaux effets indésirables des troubles digestifs (maux de ventre, diarrhée ou constipation) et une coloration noire des selles.

### 3.3.4. Conciliation d'entrée à l'hôpital

Le pharmacien peut jouer un rôle dans le lien ville-hôpital en vue de l'hospitalisation. Le patient doit être informé de bien apporter son ordonnance habituelle pour ses rendez-vous à l'hôpital avec le chirurgien mais aussi lors de la consultation pré-anesthésique (CPA) avec l'anesthésiste. En effet, certains traitements chroniques doivent être suspendus pour une chirurgie sous anesthésie générale (AG). Face aux traitements du patient, l'anesthésiste ne manquera pas de lui préciser les médicaments à arrêter ainsi que le moment auquel le faire (anticoagulants, Metformine, diurétiques, certains antidépresseurs... *confer* annexe XIX).

Le pharmacien, quant à lui, peut insister auprès du patient sur les dangers de l'automédication en péri-opératoire. Il convient de conseiller en particulier l'arrêt des anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui peuvent augmenter le saignement opératoire, ou de certaines médications de phytothérapie. En effet, le millepertuis augmente la clairance de nombreux médicaments, et certains extraits de plante ont un effet anti-agrégant comme les extraits de gingko, le ginseng, l'ail ou l'échinacée. Nous pouvons prendre comme autre exemple les sirops antitussifs à base de pholcodine, qui sont associés à des réactions allergiques croisées graves avec les curares utilisés lors d'une anesthésie générale. Cet effet indésirable, observable même plusieurs semaines après la prise de pholcodine, a d'ailleurs entrainé une suspension des AMM de toutes les spécialités à base de pholcodine (Dimétane®, Biocalyptol®...) le 8 Septembre 2022.

En ce sens, le pharmacien peut réaliser une conciliation médicamenteuse pour l'entrée à l'hôpital. Celle-ci repose sur la transmission et le partage des informations complètes et exactes des traitements médicamenteux du patient entre les professionnels de santé et vise à prévenir et intercepter les erreurs médicamenteuses. Doivent y figurer les traitements chroniques prescrits souvent par le médecin traitant (MT), mais également les médicaments prescrits par les spécialistes ainsi que l'automédication potentiellement achetée directement en pharmacie. Les allergies du patient connues à la pharmacie doivent également y être mentionnées.

## 3.4. Opération chirurgicale

Cette étape se déroule à l'hôpital, où le patient se trouve entre les mains expertes de toute une équipe médicale : anesthésiste, chirurgien, infirmier, kinésithérapeute, aides à la marche, aides-soignants, diététicien, pharmacien hospitalier...

L'hospitalisation échappe donc au pharmacien d'officine, il peut uniquement rassurer le patient en amont, en lui expliquant les différentes étapes et en lui donnant quelques conseils pour son séjour à l'hôpital. Malheureusement, le lien entre pharmacien d'officine et pharmacien hospitalier est dans la plupart des cas inexistant. On pourrait imaginer dès l'entrée à l'hôpital du patient, une transmission des coordonnées du pharmacien d'officine habituel au même titre que celles du médecin traitant en vue d'une prise en charge optimale du patient.

### 3.4.1. Conseils pratiques pour l'hospitalisation

Avant l'opération, quelques conseils pratiques peuvent être donnés au patient. En principe ces conseils sont donnés une première fois lors des rendez-vous précédant l'opération. Mais la pédagogie étant l'art de la répétition, des rappels ne peuvent qu'être bénéfiques au patient.
Pour l'entrée à l'hôpital :

Apporter les boîtes complètes de son traitement habituel ainsi que la ou les prescriptions correspondantes.

Etiqueter et apporter les étuis des prothèses dentaires, auditives ou des lunettes peut s'avérer utile pour les ranger avant l'entrée au bloc opératoire.

La jambe qui va être opérée ne doit avoir aucune lésion avant l'opération afin de limiter le risque infectieux. Le patient ne doit pas se raser la veille et doit prévenir le service en cas de doute sur une probable lésion gênante.

Le vernis à ongle et le maquillage sont proscrits dans le bloc opératoire.

Le patient doit être à jeun pour l'opération, ce qui signifie qu'il ne doit pas manger, boire ou fumer pendant au minimum les six heures précédant l'entrée prévue au bloc opératoire.

Pour le séjour à l'hôpital :

Apporter avec soi les cannes anglaises, les bas de contention et une poche de glace.

Prévoir un bas de pyjama court car la jambe côté opéré risque d'être gonflée après la chirurgie.

Pour la reprise de la marche, des chaussures confortables, faciles à mettre et stables sont de rigueur, les chaussons au contraire à éviter.

3.5. Récupération post-opératoire du patient

Une fois sorti de l'hôpital, le patient présente de nouvelles ordonnances : une ordonnance pour les soins infirmiers, une pour les séances de kinésithérapie et une ordonnance pour récupérer à la pharmacie médicaments et matériel nécessaire à la réalisation des pansements. Le pharmacien a un rôle clé dans l'observance et la prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Du matériel médical et des conseils adaptés au patient peuvent l'aider à être autonome au domicile. La sensibilisation aux complications post-opératoires peut permettre de les éviter ou de les détecter précocement. Enfin, un rappel des conseils pratiques simples peut favoriser une bonne cicatrisation de la plaie, faciliter les gestes du quotidien et l'obtention d'une récupération optimale.

L'observance du patient est véritablement la clé d'une récupération post-chirurgicale optimale. Observance posologique (prévention de la thrombose et de la iatrogénie médicamenteuse, prise en charge de la douleur, éviter l'infection...), mais aussi observance physique (soin de la plaie, kinésithérapie, exercices, marche).
### 3.5.1. Dispensation des produits de santé de l'ordonnance de sortie

L'ordonnance de sortie « type » présentée au pharmacien d'officine après chirurgie de la hanche comprend le nécessaire pour la prise en charge de la douleur, la prévention des accidents thromboemboliques, ainsi que pour les soins de la plaie chirurgicale. Le pharmacien peut désormais dispenser ces produits directement au domicile du patient dans le cadre de sa participation au programme PRADO des patients hospitalisés. Cette disposition permet au pharmacien de rencontrer le patient lui-même, et d'éviter les transmissions indirectes des recommandations via un proche.

#### 3.5.1.1. Prise en charge de la douleur

Le pharmacien a un rôle important dans l'éducation du patient à l'auto-gestion de la douleur. A domicile c'est désormais le patient seul qui doit évaluer sa douleur et adapter le traitement en fonction de celle-ci. Les antalgiques ne sont pas des médicaments anodins, et il convient d'avertir le patient de leurs possibles effets indésirables. L'observance posologique est primordiale pour éviter un surdosage.

**Paracétamol :**

**Indication :** traitement de la douleur (antalgique de palier I).

**Posologie :** 500 mg (adulte pesant moins de 50 kg) à 1 g (adulte pesant plus de 50 kg) par prise, toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 4 prises par 24 heures.

**Effets indésirables :** exceptionnellement réaction allergique cutanée.

**Tramadol :**

**Indication :** traitement de la douleur (antalgique opioïde de palier II).

**Posologie :** minimale efficace. A prendre en cas de douleur non soulagée par le paracétamol. Parfois en libération prolongée avec prise matin et soir pour assurer une antalgie continue sur 24 heures. Les prises de comprimés à libération prolongée doivent se faire en respectant un intervalle de 12 heures. La dose maximale est de 400 mg par 24 heures.

**Effets indésirables :** très fréquents : nausées, vertiges ; fréquents : vomissements, constipation, bouche sèche, sueurs, maux de tête, somnolence.

Le tramadol, comme tout opioïde, expose à un risque de dépendance au long terme. Sa prise ne doit pas être systématique et doit seulement répondre au besoin de soulagement d'une douleur jugée intolérable par le patient.
### Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) :

**Indication** : traitement de la douleur, traitement de l'inflammation.

**Posologie** : souvent 2 prises par jour, à prendre au cours des repas.

**Effets indésirables** : maux de tête ou vertiges, effets indésirables digestifs (nausées, brûlures d'estomac, ulcère), réactions allergiques (éruption cutanée, asthme) et insuffisance rénale dans de rares cas.

Souvent prescrit pour réduire la douleur mais aussi pour éviter la formation d'ossifications péri-prothétiques. Il s'agit de formations osseuses entourant la prothèse totale de la hanche qui peuvent survenir après l'intervention et qui sont responsables d'un enraidissement de l'articulation. L'association d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) peut protéger l'estomac le temps du traitement.

Le patient doit continuer d'évaluer sa douleur, pourquoi pas avec une Echelle Visuelle Analogique (EVA) semblable à celle de la figure 32, comme lors de son hospitalisation. L'EVA se présente sous forme d'une réglette en plastique de 10 cm graduée en mm, qui peut être présentée au patient horizontalement ou verticalement. Sur la face présentée au patient se trouve un curseur qu'il mobilise le long d'une ligne droite dont l'une des extrémités correspond à « absence de douleur », et l'autre à « douleur maximale imaginable ». Le patient doit, le long de cette ligne, positionner le curseur à l'endroit qui situe le mieux sa douleur. Sur l'autre face se trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le soignant. La position du curseur mobilisé par le patient permet de lire l'intensité de la douleur qui est mesurée en millimètres. Il pourra alors adapter le traitement antalgique.

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>FIGURE 32 - EXEMPLE D'UNE ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE [67]</figcaption></figure>
La correspondance entre niveau d'EVA et intensité de douleur est la suivante :

- EVA entre 1 et 3 : douleur d'intensité légère ;

- EVA entre 3 et 5 : douleur d'intensité modérée ;

- EVA entre 5 et 7 : douleur intense ;

- EVA supérieure à 7 : douleur très intense.

Les premiers jours, et en cas de douleurs importantes, le traitement antalgique peut être pris une demi-heure avant le lever du lit le matin. Cependant la prise de médicaments ne doit pas être systématique.

Le pharmacien doit éduquer le patient à la prise en charge de sa douleur afin de lui apprendre à trouver un équilibre entre souffrance et sur-médication. Le paracétamol est à prendre en première intention. En cas de douleur rebelle, l'antalgique de palier II est préconisé, mais sa prise ne doit pas être systématique. La douleur est un indicateur et la perception de sa diminution permet d'évaluer la bonne évolution de la récupération.

Une douleur intolérable non soulagée par les traitements antalgiques prescrits doit faire l'objet d'une consultation médicale.

### 3.5.1.2. Anticoagulation

L'anticoagulation est assurée par des injections sous-cutanées quotidiennes d'héparine bas poids moléculaire (HBPM) type Lovenox® délivrées par le pharmacien.

**Lovenox® :**

Indication : traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse.

Posologie : 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) pour l'exemple du Lovenox®, à raison d'une injection quotidienne.

Effets indésirables : hémorragies de gravité variable, élévation transitoire des transaminases, hématomes au point d'injection, maux de tête, urticaire.

Celle-ci permet de réduire le risque de phlébite, persistant même avec une reprise précoce de la marche. Elle est à observer tous les jours à la même heure durant 1 mois en moyenne (21 jours parfois). Elle est à signaler en cas de soins médicaux ou dentaires pour éviter le risque d'hémorragie.

Elle doit être absolument accompagnée par un bilan sanguin bi-hebdomadaire pendant les 3 premières semaines, puis hebdomadaire. En effet, il convient de surveiller la numération plaquettaire afin de dépister une éventuelle thrombopénie induite par l'héparine (TIH).

Ces injections peuvent être réalisées par le patient lui-même après formation par un professionnel de santé (annexe XX) ou par une infirmière à domicile. Si le patient souhaite les réaliser lui-même, la délivrance des piqûres doit s'accompagner de celle d'un conteneur
à Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI) afin de limiter les risques toxiques, chimiques ou infectieux pour le patient ou les agents chargés du traitement des déchets.

### 3.5.1.3. Soins de la plaie chirurgicale

Le pharmacien dispense le nécessaire à la réalisation des pansements prescrit par le chirurgien : un antiseptique adapté type Bétadine dermique® ou à base de chlorhexidine comme la Biseptine® ; des compresses stériles, des sets à pansements et pansements adaptés et parfois une pommade cicatrisante à appliquer une fois la plaie propre pour favoriser une bonne cicatrisation (Ialuset®).

Les pansements idéaux sont des pansements dits actifs. Ce sont des pansements adhésifs avec une matrice cicatrisante micro-adhérente permettant de réduire le temps de cicatrisation et avec des fibres poly-absorbantes pour nettoyer la plaie des tissus fibrineux, des exsudats et des résidus bactériens.

C'est l'infirmière qui va suivre de près la bonne évolution de la cicatrice chirurgicale à chaque changement de pansement. Sa taille varie selon le type de prothèse posé et la voie d'abord choisie. Les pansements sont à réaliser théoriquement tous les 3 à 5 jours au domicile et ce jusqu'à cicatrisation complète. Le pharmacien peut conseiller au patient de ne pas tarder pour le premier passage de l'infirmière pour le changement de pansement car la cicatrice est productive les premiers jours.

Une fois les agrafes retirées et sur avis de l'infirmière, le massage est extrêmement important pour l'aspect et la souplesse de la cicatrice au long terme. Si aucune crème cicatrisante n'est prescrite, le pharmacien peut conseiller une crème ou un gel approprié, comprenant des actifs pour réparer, apaiser et assainir, type Cicalfate®, Cicaplast® ou Cicabio® à titre d'exemple. Un massage de quelques minutes, 1 à 2 fois par jour peut permettre une réduction de l'inconfort, une peau plus souple et une cicatrice moins rouge, moins sensible et moins gonflée (figure 33).

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>FIGURE 33 - PROPOSITION DE MASSAGE DE CICATRICE [68]</figcaption></figure>

Les bains et piscines sont interdits pendant 1 mois environ. De même, l'exposition au soleil est proscrite comme pour toute cicatrice durant une année entière, ou alors protégée par un écran total dont l'application est à renouveler toutes les deux heures.
### 3.5.2. Conseil du matériel médical adapté

Toute une panoplie de matériel médical peut être proposée au patient. Les conseils sont à adapter selon que le patient est entouré ou isolé, selon ses moyens et selon sa volonté de confort. Ces outils ont plusieurs intérêts : faciliter le quotidien du patient à la maison et le rassurer, mais également prévenir les faux-mouvements pouvant provoquer une luxation.

**Déambulateur :**

Un cadre de marche ou un déambulateur (figure 34), s'il peuvent permettre d'assurer la marche et de rassurer le patient, sont tout à fait envisageables [69]. Ils sont remboursables sur prescription médicale.

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>FIGURE 34 - EXEMPLE DE CADRE DE MARCHE ET DE DEAMBULATEUR [70,71]</figcaption></figure>

**Enfile-bas :**

L'enfilage des bas de contention n'est pas toujours facile, et encore moins après l'opération. Un enfile-bas peut faciliter la mise en place des bas (figure 35).

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>FIGURE 35 - EXEMPLE D'ENFILE-BAS [72]</figcaption></figure>
### Chausse-pied long manche :

Un chausse-pied long manche (figure 36) peut être demandé pour l'hospitalisation, afin que le patient puisse être rapidement autonome pour se chauffer après l'opération. Le chaussage est souvent un geste difficile pour le patient arthrosique, même avant l'opération. Il existe des modèles mesurant une soixantaine de centimètres. Des lacets élastiques peuvent également faciliter la mise en place des baskets.

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>FIGURE 36 - EXEMPLE DE CHAUSSE-PIED LONG MANCHE [73]</figcaption></figure>

### Barre d'appui :

La barre d'appui (ou de maintien) peut permettre au patient d'assurer les mouvements à risque de chute, comme entrer ou sortir de la douche ou de la baignoire, ou se relever des toilettes (figure 37). La population cible étant souvent âgée, l'installation de ces aides techniques pourra être utile par la suite pour prévenir les chutes au domicile.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>FIGURE 37 - EXEMPLE DE BARRE D'APPUI DROITE ET DE BARRE D'APPUI RABATTABLE [74,75]</figcaption></figure>
**Pince de préhension :**

Le fait de se baisser peut être difficile ou douloureux après l'opération. Des outils évitant ce mouvement peuvent donc s'avérer utiles, comme une pince de préhension (figure 38) pour ramasser des objets au sol.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>FIGURE 38 - PINCE DE PREHENSION [76]</figcaption></figure>

**Accessoires pour la toilette :**

D'autres accessoires pour faciliter la toilette peuvent être proposés, comme une brosse ou éponge long manche, ou une « shower sandal » pour laver la plante des pieds (figure 39).

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>FIGURE 39 - EXEMPLE DE BROSSE DE DOUCHE LONG MANCHE ET DE SHOWER SANDAL [77,78]</figcaption></figure>

### 3.5.3. Sensibilisation aux complications post-opératoires

Afin d'éviter les complications post-opératoires, le patient doit se montrer volontaire, observant, avoir une bonne hygiène de vie, mais également connaître ces risques et les critères permettant de les identifier pour réagir au plus vite en conséquence. Le pharmacien, de par son rôle de premier recours à la santé, doit savoir conseiller, rassurer ou orienter le patient selon les craintes ou symptômes qu'il exprime.
## Les œdèmes et hématomes :

La formation d'œdèmes et d'hématomes est normale. Glacer et surélever le membre peut permettre de limiter leur apparition. Une surélévation des jambes peut être proposée au lit en mettant des coussins sous le matelas ou bien en plaçant des cales sous les pieds du lit.

## Prévention de la constipation post-opératoire :

La constipation se définit comme une difficulté à évacuer les selles. Une constipation est souvent observée après une intervention chirurgicale. Celle-ci peut être due au changement d'alimentation, à la sédentarité, à la douleur ou aux médicaments antalgiques.

Les conseils pour la pallier sont les suivants :

- enrichir l'alimentation quotidienne en fibres : fruits, légumes, céréales complètes, noix, pruneaux, etc. ;

- boire des eaux riches en minéraux et surtout en magnésium (sel minéral qui a un effet laxatif significatif) et augmenter les apports en eau en buvant au moins un à deux litres de liquide par jour, sous forme d'eau, de tisanes, de jus de fruits, de soupe ;

- faire de l'exercice physique pour stimuler le transit intestinal, notamment lorsque les muscles abdominaux sont sollicités. Les personnes alitées doivent essayer de se lever et de marcher aussi souvent qu'autorisé pour stimuler l'envie d'aller à la selle ;

- améliorer la position sur les toilettes pour faciliter l'évacuation des selles : soulever les pieds à hauteur de la cuvette en les posant sur un marchepied ;

- enfin, un laxatif osmotique peut permettre de ramollir les selles par un appel d'eau dans l'intestin (macrogol ou lactulose par exemple).

## La phlébite :

La phlébite, ou thrombose veineuse, est la formation d'un caillot de sang (thrombus) dans une veine. Le plus souvent la phlébite survient au niveau des membres inférieurs. En général, le caillot de sang se forme dans une veine du mollet. La phlébite profonde désigne le cas où le caillot peut obstruer une veine profonde de plus gros calibre, située au sein du muscle. La gravité de la phlébite profonde est le risque d'embolie pulmonaire. Lorsque le caillot vient boucher complètement la veine, il entraîne douleur et œdème de la jambe touchée. [79]

Toute opération chirurgicale qui induit une immobilisation prolongée du patient ralentit la remontée du sang des veines vers le cœur. Le sang circule moins bien et stagne à certains endroits, favorisant la formation de caillots et donc de phlébite. Ainsi, un mollet douloureux, dur et chaud peut faire penser à une phlébite et doit conduire le patient à consulter un médecin au plus vite (annexe XXI).

Ici, la prévention est réalisée par l'injection d'anticoagulants et le port de bas de contention. En complément, le patient doit donc marcher régulièrement. Il peut aussi
durant les phases de repos alité mobiliser ses chevilles et ses fessiers pour améliorer la circulation veineuse (figure 40).

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>FIGURE 40 - EXEMPLE D'EXERCICES POUR AMÉLIORER LA CIRCULATION VEINEUSE DU PATIENT ALITE [80]</figcaption></figure>

### L'infection :

Une cicatrice rouge, douloureuse et chaude avec de la fièvre doit faire penser à une possible infection. Les facteurs de risque de cette complication sont : un patient d'âge supérieur à 65 ans, un diabète, la consommation de tabac ou une pathologie chronique. C'est l'infirmière qui veillera, à chaque changement de pansement, à l'analyse de la bonne évolution de la cicatrice.

### La luxation :

Le risque de luxation est faible et existe surtout lors des premières semaines. Il varie selon la technique chirurgicale choisie, les implants utilisés et les facteurs propres à chaque personne opérée.

Lors d'une luxation, la tête de la prothèse sort de la cupule et il en résulte d'importantes douleurs et une impossibilité de bouger la hanche. Il est alors nécessaire de remettre en place (réduire) la prothèse en urgence. Afin de minimiser ce risque, certains mouvements sont conseillés et d'autres au contraire sont à éviter. Le personnel soignant éduque le patient à l'hôpital en lui apprenant les gestes à privilégier et ceux à éviter durant les premières semaines à domicile. Certains conseils pratiques sont également dispensés, comme placer un oreiller entre les jambes la nuit pour éviter de croiser les jambes durant le sommeil.

Un membre déformé et douloureux évoque donc une luxation qui doit amener le patient à se rendre aux urgences, idéalement celles de l'hôpital où il s'est fait opérer si cela est possible. S'il s'agit bien d'une luxation, le chirurgien devra réopérer le patient. Le mouvement le plus à risque est la flexion/adduction/rotation interne de la hanche (jambe vers l'intérieur), il est donc interdit dans un premier temps.
Plus généralement, un essoufflement soudain, une douleur à la poitrine, un saignement important de la plaie, une température élevée et persistant plus de 24 heures, une perte de conscience ou un étourdissement important doivent alerter et induire un appel au 15.

### 3.5.4. Encouragement à la récupération fonctionnelle

Afin d'obtenir une récupération optimale et rapide, c'est le patient lui-même qui doit se montrer volontaire, observant et assidu vis-à-vis des exercices préconisés et des séances de kinésithérapie. Le pharmacien n'a alors pas de rôle concret dans cette étape, sinon celui de l'encourager et de le questionner sur ses progrès.

Le pharmacien doit donc encourager le patient à la pratique quotidienne de la marche et à la réalisation des exercices adaptés. A noter qu'une rééducation trop intensive peut être source de tendinites qui sont à éviter. Pour cela, il incombe au kinésithérapeute de commencer son travail avec le patient par une évaluation de ses mobilités et capacités, et d'adapter les séances en fonction du patient. Cette rééducation peut débuter la plupart du temps dix jours environ après l'opération, lorsque les agrafes ont pu être retirées.

Le pharmacien peut suivre les progrès du patient par des questions simples sur la facilité qu'il acquiert ou non à réaliser les tâches de la vie quotidienne. Par exemple l'enfilage des bas de contention ou la toilette des pieds qui peuvent se faire dans un premier temps par l'arrière en ayant le genou sur une chaise, puis progressivement par l'avant lorsque le mouvement est autorisé. Des gestes simples comme la toilette des pieds ou la coupe des ongles des orteils doivent permettre au patient d'évaluer sa progression et sa récupération globale.

Le patient peut et doit rapidement retrouver une vie normale : marcher à l'extérieur le plus possible, avec une ou deux cannes si besoin puis sans aide, s'asseoir normalement en pliant les genoux. Il doit bouger très souvent et être volontaire pour une récupération optimale. Les sports violents sont en revanche proscrits (parachute, parapente, saut à l'élastique). Selon le type de prothèse posé, le délai pour la reprise de la conduite ou du sport peut différer. Il convient de suivre les préconisations du chirurgien.

Le but ultime de l'arthroplastie est une meilleure mobilisation de l'articulation sans douleur. Passé le moment de récupération, le patient doit se sentir mieux qu'il n'était avant la chirurgie. Les mesures hygiéno-diététiques qui ont pu être mises en place peuvent même lui conférer de meilleures constantes physiologiques, une meilleure condition physique et une meilleure hygiène de vie. Cet état de « mieux-être » doit être entretenu par la suite en vue du maintien de l'état de santé du patient.
Conclusion

La marche conditionne l'autonomie de l'Homme et son altération engendre une
grande perte de qualité de vie. L'arthrose étant une pathologie fréquente et invalidante, les
prothèses de hanche permettent à des milliers de patients chaque année en France de
retrouver une mobilité articulaire sans douleur.

Le « virage ambulatoire » qui s'opère de nos jours pose encore et toujours la
question de l'organisation des soins et d'une véritable médecine de parcours, tangible, pour
les patients. En effet, un parcours de soins s'entend aujourd'hui comme une prise en charge
holistique, structurée et continue des patients, afin de leur permettre de recevoir les bons
soins par les bons professionnels au bon moment. Afin de réaliser cela, une adaptation de
la prise en charge, des relations entre professionnels et des moyens autour des malades et
de leurs besoins est nécessaire.

Ainsi, le pharmacien doit se démarquer et s'investir dans cette approche et dans la
coordination pluriprofessionnelle autour du patient. Il en est indéniablement un maillon de
par son rôle de premier recours à la santé, mais également grâce aux nouvelles missions
qui lui sont confiées au cœur de l'accompagnement du patient, telle que son intégration
toute récente au dispositif PRADO. Au-delà de la dispensation des médicaments et du
matériel médical, son implication au plus proche du patient doit toujours être motivée par
l'objectif de rendre le patient acteur de sa santé, en vue d'une amélioration continue de son
état de santé.

L'arthroplastie de la hanche est une chirurgie assez fréquente et au parcours de
soins dense qui se prête bien à cette démonstration. Mais ce n'est qu'un exemple parmi tant
d'autres, de ce que peut apporter le pharmacien d'officine dans divers parcours de soins
des patients.
Le Directeur de thèse,

Gilles MAIRESSE

Le Président du Jury,

Laurent METZINGER
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[74] Barre d'appui droite Capri 60 cm - Barre d'appui salle de bain. Tous Ergo n.d.
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[75] Barre d'appui rabattable Devon - Barre d'appui salle de bain - Tous Ergo n.d.
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[76] Pince de préhension Grand format - Aide à la préhension - Tous Ergo n.d.
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[78] Showersandal éponge masseur de douche - Aide à la toilette - Tous ergo n.d.
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[81] Article L5125-1-1 A - Code de la santé publique - Légifrance n.d.
# Annexes

## Annexe I : Sémiologie analytique de la marche

<table><tbody><tr><td rowspan="3">Démarches déficitaires</td><td>Système pyramidal</td><td>- Hémiplégie : <strong>Démarche fauchante</strong><br>Mouvement d'arc de cercle de la hanche<br>- <strong>Claudication</strong> : déficit moteur progressif à la marche<br>- Etat lacunaire/pseudo-bulbaire : <strong>marche à petit pas</strong></td></tr><tr><td>Nerf périphérique</td><td>- Démarche en <strong>steppage</strong><br>- Genou élevé et pied en varus équin</td></tr><tr><td>Musculaire</td><td>- <strong>Démarche dandinante</strong> ou démarche de canard<br>- Inclinaison du tronc du côté de la jambe portante</td></tr><tr><td rowspan="3">Démarches ataxiques</td><td>Proprioceptive</td><td>- Démarche <strong>talonnante</strong> : pied tombe lourdement au sol<br>- Aggravation à l'occlusion palpébrale</td></tr><tr><td>Vestibulaire</td><td>- Marche instable avec déviation latérale<br>- Aggravation à l'occlusion palpébrale</td></tr><tr><td>Cérébelleuse</td><td>- Elargissement du polygone de sustentation<br>- <strong>Démarche ébrieuse</strong></td></tr><tr><td rowspan="3">Atteinte extrapyramidale</td><td>Maladie de Parkinson</td><td>- Marche à petits pas avec diminution du ballant des bras<br>- Freezing, festination et abasie trépidante</td></tr><tr><td>Autres</td><td>- Tout mouvement anormal : chorée, dystonie, athétose...</td></tr><tr><td>SEP</td><td>- <strong>Démarche cérébello-spasmodique</strong></td></tr><tr><td rowspan="2">Autres</td><td>Astasie-abasie</td><td>- Station debout instable : <strong>Astasie</strong> : rétropulsion<br><strong>Abasie</strong> : incapacité de marcher<br>- <strong>Hydrocéphalie</strong> à pression normale, <strong>HSD</strong><br>- <strong>Syndrome frontal</strong></td></tr><tr><td>Radiculaire</td><td>- Appui sur la jambe bref avec d'une flexion du genou</td></tr><tr><td rowspan="4">Marche douloureuse</td><td>Claudication</td><td>- <strong>Neurologique</strong> : canal lombaire étroit<br>- <strong>Vasculaire</strong> : AOMI</td></tr><tr><td>Myopathies</td><td>- Myopathies métaboliques et polymyosite : crampes</td></tr><tr><td>Métatarsalie de Morton</td><td>- <strong>Compression douloureuse des nerfs interdigitaux plantaires</strong><br>- Douleurs des 3ème et 4ème espaces interdigitaux</td></tr><tr><td>Ostéo-articulaire</td><td>- Atteinte du basin et des membres inférieurs (arthrose)</td></tr><tr><td rowspan="2">Troubles psychogènes</td><td>Stasobasophobie</td><td>- Marche précautionneuse des syndromes post-chutes</td></tr><tr><td>Hystérie</td><td>- Polymorphe, pas de corrélation anatomo-clinique</td></tr><tr><td>Iatrogène</td><td colspan="2">- A évoquer de principe chez le sujet âgé</td></tr></tbody></table>
Annexe II : Indice algofonctionnel de Lequesne

<table><thead><tr><th>DOULEUR</th><th></th><th>points</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Nocturne</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>aucune</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>seulement aux mouvements et dans certaines postures</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>même immobile, sans bouger</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td><strong>Dérouillage matinal</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>aucun ou inférieur à 1 minute</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>entre une et 15 minutes</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>plus d'un quart d'heure</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td><strong>Rester debout ou piétiner sur place 1/2 heure augmente-t-il la douleur ?</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>Douleur à la marche</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>seulement après quelque distance</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>dès le début de la marche et de façon croissante</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td><strong>Souffrez-vous à la station assise prolongée (2 heures) avant de vous relever ?</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>PÉRIMETRE DE MARCHE (quelle que soit la douleur)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>illimité</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>limité mais supérieur à 1 km</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>environ 1 km (environ 15 minutes)</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>500 à 900 mètres (environ 8 à 15 minutes)</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>300 à 500 mètres</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>100 à 300 mètres</td><td>5</td><td></td></tr><tr><td>moins de 100 mètres</td><td>+1</td><td></td></tr><tr><td>une canne ou une béquille est nécessaire</td><td>+2</td><td></td></tr><tr><td>deux cannes ou deux béquilles sont nécessaires</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>AUTRES DIFFICULTÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pouvez-vous monter ou descendre un étage ?</td><td>0 à 2</td><td></td></tr><tr><td>Pouvez-vous enfiler vos chaussettes par devant ?</td><td>0 à 2</td><td></td></tr><tr><td>Pouvez-vous ramasser un objet par terre ?</td><td>0 à 2</td><td></td></tr><tr><td>Pouvez-vous sortir d'une voiture, d'un fauteuil profond ?</td><td>0 à 2</td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Cotation : 0 : sans difficulté ; 0,5 : assez facilement ; 1 : avec difficulté ; 1,5 : avec beaucoup de difficulté ; 2 : impossible</td></tr><tr><td><strong>TOTAL</strong></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Phrases en italique : différentes de l'indice de la gonarthrose
Annexe III : Score de Merle D'Aubigné-Postel

Score de Merle d'Aubigné-Postel (à évaluer par le clinicien)

18 pour une hanche parfaite, 0 pour un très mauvais résultat

<table><thead><tr><th colspan="2">DOULEUR</th><th colspan="3">MOBILITE</th><th>MARCHE-STABILITE</th></tr><tr><th></th><th></th><th>Pas d'attitude vicieuse</th><th>Attitude vicieuse en flexion ou RE</th><th>Attitude vicieuse en ABD, ADD ou RI</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>6</td><td>Aucune</td><td>Flexion ≥ 90°</td><td>Aucune</td><td>Aucune</td><td>Normale ou illimitée</td></tr><tr><td>5</td><td>Rare Légère</td><td>70° à 90°</td><td>Aucune</td><td>Aucune</td><td>Limitée ou légère boiterie si prolongée<br>Canne pour longues distances<br>Pas d'instabilité</td></tr><tr><td>4</td><td>Après 30mn à 1h de marche</td><td>50° à 70°</td><td rowspan="3">Abaisser la note de 1 point</td><td rowspan="3">Abaisser la note de 2 points</td><td>Canne pour sortir<br>Boiterie nette<br>Légère instabilité</td></tr><tr><td>3</td><td>Après 10 à 20mn de marche</td><td>30° à 50°</td><td>Canne en permanence<br>Instabilité</td></tr><tr><td>2</td><td>Avant 10mn de marche</td><td>&lt; 30°</td><td>2 cannes</td></tr><tr><td>1</td><td>Immédiatement à La marche</td><td></td><td></td><td></td><td>Béquilles</td></tr><tr><td>0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>Marche impossible</td></tr></tbody></table>
Annexe IV : Score de Harris ou Harris Hip Score (HHS)

Score de Harris (à évaluer par le clinicien)

100 pour une hanche parfaite, 0 pour un très mauvais résultat

DOULEUR (44)

0 : - Totalement invalide, douleurs permanentes même au lit

10 : - Douleur marquée, limitation grave des activités

20 : - Douleur modérée mais tolérable, entraînant quelques limitations à l'activité ordinaire ou du travail, occasionnelle pouvant exiger des médicaments anti-douleur plus forts que les antalgiques mineurs

30 : - Légère douleur, aucun effet sur les activités habituelles. Peut parfois survenir après une activité inhabituelle. Peut prendre des antalgiques mineurs

40 : - Légère, occasionnelle, n'entraînant aucune limitation des activités

44 : - Aucune

PERIMETRE DE MARCHE (11)

0 : - lit et chaise

2 : - dans la maison

5 : - 10 à 15 minutes

8 : - 30 minutes

11 : - illimité

ACTIVITES - CHAUSSURES - CHAUSSETTES (4)

0 : - incapacité de mettre les chaussettes ou nouer les lacets

2 : - avec difficulté

4 : - avec aisance

TRANSPORT PUBLIC (1)

0 : - impossible d'utiliser les transports publics (bus)

1 : - capable d'utiliser les transports (bus)

BOITERIE (11)

0 : - sèvère ou incapable de marcher

5 : - modérée

8 : - légère

11 : - aucune

SOUTIEN (11)

0 : - deux béquilles ou incapable de marcher

2 : - deux cannes

3 : - une béquille

5 : - canne la plupart du temps

7 : - canne pour de longues promenades

11 : - aucune

ESCALIERS (4)

0 : - impossible de monter et descendre

1 : - possible mais de manière non orthodoxe

2 : - normalement, à l'aide d'une rampe

4 : - normalement, sans la rampe

ASSIS (5)

0 : - impossible de s'asseoir confortablement sur une chaise

3 : - sur une chaise pendant 30 minutes

5 : - confortablement sur une chaise ordinaire pendant une heure

MOBILITES (5)

si flexion 0-110°, si abduction 0-20°, si adduction 0-15°, si rotation externe 0-15°.

En dehors de ces limite il faut attribuer les 5 points de la façon suivante
multiplier le nombre de degrés possibles dans le volant de mobilité que présente la hanche par l'index qui lui correspond

Flexion entre 0 et 45° : nombre de degrés multiplié par 1.0

Flexion entre 45 et 90° : nombre de degrés multiplié par 0.6

Flexion entre 90 et 110° : nombre de degrés multiplié par 0.3

Abduction entre 0 et 15° : nombre de degrés multiplié par 0.8

Abduction entre 15 et 20° : nombre de degrés multiplié par 0.3

Abduction > 20° : nombre de degrés multiplié par 0

RE entre 0 et 15° : nombre de degrés multiplié par 0.4

RE > 15° : nombre de degrés multiplié par 0

RI qq soit le nombre de degré : nombre de degrés multiplié par 0

Adduction entre 0 et 15° : nombre de degrés multiplié par 0.2

Total maximum : 100.5 qui donneront donc les 5 points pour le chapitre mobilité

ABSENCE D'ATTITUDE VICIEUSE (4)

1 point pour moins de 30° de flessum

1 point pour moins de 10° d'adductum

1 point pour moins de 10° d'attitude vicieuse en rotation interne

1 point pour inégalité de longueur de moins de 3.2 cm
<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Annexe V : Prise en charge de l'arthrose</figcaption></figure>
<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Annexe VI : Mécanisme d'action des traitements de l'arthrose</figcaption></figure>
Annexe VII : Principaux agents de viscosupplémentation et AASAL utilisés dans l'arthrose

<table><caption>PRINCIPAUX AGENTS DE VISCOSUPPLÉMENTATION ET AASAL UTILISÉS DANS L'ARTHROSE</caption><thead><tr><th>DCI</th><th>Noms, présentations et dosages</th><th>Posologie</th><th>A retenir</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4">AGENTS DE LA VISCOSUPPLÉMENTATION (REMBOURSÉS)</td></tr><tr><td rowspan="10">Hyaluronate de sodium</td><td><strong>Hyalgan</strong><br>Seringue préremplie à 10 mg/ml, boîte de 1<br>Liste I</td><td>1 injection/semaine, pendant 5 semaines maximum</td><td>► Hyalgan est le seul à avoir le statut de médicament.<br>► Remboursement à 65 % « gonarthrose, après échec ou intolérance des antalgiques ou AINS » dans la limite de 3 injections par an et par genou.<br>► Prescription et injection par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation.</td></tr><tr><td><strong>Adant</strong><br>Seringue préremplie à 25 mg/2,5 ml, boîte de 3</td><td rowspan="7">1 injection/semaine, pendant 3 semaines</td><td rowspan="7">► La prise en charge de certains de ces produits, conformément à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), est assurée pour les patients atteints de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux AINS, dans la limite d'un traitement composé de 3 injections à 1 semaine d'intervalle maximum par an et par genou, ou de 1 seule injection par an et par genou selon le produit.<br>► La prescription et la réalisation de l'injection intra-articulaire sont effectuées par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation.<br>► Ne pas utiliser d'ammonium quaternaire pour la désinfection cutanée.<br>► Certains produits ne sont pas disponibles chez les grossistes et doivent être commandés directement au laboratoire par fax ou mail sur envoi de la prescription originale ou sur papier libre, avec le tampon de la pharmacie :<br>– Arthrum H 2 % : par fax au 02 37 33 39 39 ou par mail lca@lca-pharma.com<br>– Durolane : par fax au 01 49 97 06 50<br>– Synvisc-one : par fax au 01 30 87 25 98 ou par mail, commande.synvisc@genzyme.com<br>Le délai de livraison est en général de 24 à 48 heures.</td></tr><tr><td><strong>Arthrum H 2 %</strong><br>Seringue préremplie à 20 mg/ml, boîte de 3</td></tr><tr><td><strong>Euflexxa</strong><br>Seringue préremplie à 1 %, boîte de 3</td></tr><tr><td><strong>Go on</strong><br>Seringue préremplie à 1 %, boîte de 1 ou 3</td></tr><tr><td><strong>Orthovisc</strong><br>Seringue préremplie de 15 mg/ml, boîte de 1 ou 3</td></tr><tr><td><strong>Ostenil</strong><br>Seringue préremplie à 10 mg/ml, boîte de 3</td></tr><tr><td><strong>Sinovial</strong><br>Seringue préremplie à 0,8 %, boîte de 3</td></tr><tr><td><strong>Structovial</strong><br>Seringue préremplie de 10 mg/ml, boîte de 1 ou 3</td><td>1 injection/semaine, pendant 3 semaines</td><td></td></tr><tr><td><strong>Synocrom</strong><br>Seringue préremplie à 1 %, boîte de 1<br><strong>Synocrom Mini</strong><br>Seringue préremplie à 1 %, boîte de 1 ou 3</td><td>1 injection/semaine, pendant 3 semaines</td><td></td></tr><tr><td><strong>Synvisc-one</strong><br>Seringue préremplie à 8 mg/ml</td><td>1 injection, à renouveler si besoin 6 mois plus tard</td><td></td></tr><tr><td><strong>Durolane</strong><br>Seringue préremplie à 20 mg/ml, boîte de 1</td><td>1 injection</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">ANTI-ARTHROSIQUES SYMPTOMATIQUES D'ACTION LENTE (AASAL)</td></tr><tr><td rowspan="2">Chondroitine sulfate</td><td><strong>Chondrosulf</strong><br>Gélule ou granulés pour susp. buv. à 400 mg</td><td>400 mg 3 fois/jour</td><td>► Remboursement à 15 %<br>► Non listé<br>► A prendre au cours des repas</td></tr><tr><td><strong>Structum</strong><br>Gélule à 500 mg</td><td>500 mg 2 fois / jour</td><td>► Remboursement à 15 %<br>► Non listé</td></tr><tr><td rowspan="2">Diacéréine</td><td><strong>Art 50</strong><br>Zondar Gélule à 50 mg</td><td>50 mg 2 fois/jour</td><td>► Remboursement à 15 %<br>► Liste I<br>► Au cours des repas</td></tr><tr><td><strong>Dolénio</strong><br>Comprimé à 1 178 mg</td><td>1 comprimé par jour</td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">Glucosamine sulfate</td><td><strong>Flexea</strong><br>Comprimé à 625 mg</td><td>2 comprimés par jour</td><td></td></tr><tr><td><strong>Osaflexan</strong><br>Poudre pour solution buvable à 1 178 mg</td><td>1 sachet par jour</td><td>► Remboursement à 15 %<br>► Liste II</td></tr><tr><td><strong>Structoflex</strong><br>Gélule à 625 mg</td><td>2 gélules par jour</td><td></td></tr><tr><td><strong>Voltaflex</strong><br>Comprimé à 625 mg</td><td>2 comprimés par jour</td><td>► Remboursement à 15 %<br>► Non listé</td></tr><tr><td>Insaponifiables d'huile de soja et d'avocat</td><td><strong>Piascléidine</strong><br>Gélule à 300 mg</td><td>300 mg/j</td><td>► Remboursement à 15 %<br>► Non listé<br>► En prise unique au cours d'un repas, pour éviter les rares régurgitations à odeur lipidique</td></tr></tbody></table>

<footnote>© Substituable</footnote>
<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Annexe VIII : Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) en chirurgie</figcaption></figure>
Annexe IX : Exemple d'ordonnance pour le bilan cardiologique pré-
opératoire

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

CHU
LILLE

CLINIQUE D'ANESTHESIE REANIMATION
DE L'HOPITAL ROGER SALENGRO

CONSULTATION
ORTHOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

ORDONNANCE

Praticiens Hospitaliers
Anesthésie Réanimation

Pour toute intervention majeure ET une des indications ci-après :

- Age > 60 ans même sans ATCD

- Tabagisme élevé (>25 paquets année)

- Antécédent cardio-vasculaire

- Suivi Cardiologique supérieur à 12 mois

Dr Saad-Eddine BENNANI
N° RPPS 10002238904

Dr Mohamed BOURAI
N° RPPS 10101321585

Dr Serge-André CARRON
N° RPPS 10003798088

Dr Quentin CANDELIER
N° RPPS 10101583457

Dr Pierre GHEWY
N° RPPS 10101453032

Dr Elena-Madalina NODEA
N° RPPS 10101563863

Dr Hélène TURBELIN
N° RPPS 10101253929

Consultation de cardiologie (avec ECG) : évaluation préopératoire

Résultats et compte-rendu à adresser :

CHRU de Lille

Clinique d'orthopédie Traumatologie

Centre de Consultations et d'imagerie de l'appareil locomoteur

Rue Emile Laine

59 037 LILLE

Etiquette RPPS du prescripteur
à apposer
au moment de la prescription
Annexe X : Exemple d'ordonnance pour le bilan sanguin pré-opératoire

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

CHU
LILLE

CLINIQUE D'ANESTHESIE REANIMATION
DE L'HOPITAL ROGER SALENGRO

CONSULTATION
ORTHOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

Praticiens Hospitaliers
Anesthésie Réanimation

Dr Saad-Eddine BENNANI
N° RPPS 10002238904

Dr Mohamed BOURAI
N° RPPS 10101321585

Dr Serge-André CARRON
N° RPPS 10003798088

Dr Quentin CANDELIER
N° RPPS 10101583457

Dr Hervé DEZEQUE
N° RPPS 10002236189

Dr Pierre GHEWY
N° RPPS 10101453032

Dr Elena-Madalina NODEA
N° RPPS 10101563863

Dr Hélène TURBELIN
N° RPPS 10101253929

# ORDONNANCE DE BILAN SANGUIN

## A réaliser avant toute intervention majeure

- Numération de la Formule Sanguine (NFS)

- Recherche d'Agglutinines Irrégulières (RAI)

- Ferritine et Coefficient de Saturation de la transferrine

- Ionogramme sanguin complet, glycémie, urée et créatinine sanguine

## A ajouter si le patient n'a pas de carte de groupe Sanguin :

- 2 déterminations : Groupe sanguin + Rhésus + Phénotype

- si diabète : doser l'hémoglobine glyquée(Hb A1c)

N.B. : ce bilan est à réaliser dans un laboratoire équipé d'une transmission sécurisée ERA.

## Résultats du bilan sanguin à adresser :

CHRU de Lille

Clinique d'orthopédie Traumatologie

Centre de Consultations de l'appareil locomoteur

Rue Emile Laine

59 037 LILLE

Etiquette RPPS du prescripteur
à apposer
au moment de la prescription

Ref. Doc Intermes : AMFST-3 Traumatologie, 01/2014

Hôpital Roger Salengro, Avenue du Professeur Emile Laine, 59037 Lille Cedex, France.

Consultations : +33 (0)3 20 44 49 49

CHRU de Lille - Tél : +33 (0)3 20 44 59 62 - www.chru-lille.fr
Annexe XI : Exemple d'ordonnance de matériel médical en amont de l'opération

<figure><img src="image_49.png" /></figure>
<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>Annexe XII : Brochure informative du CHU Amiens Picardie</figcaption></figure>
<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>Le French Cancan</figcaption></figure>

Lever la jambe, maintenir élevée 6 secondes

<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>Pointes de pied
(étirements)</figcaption></figure>

Décoller les talons
du sol, puis les
reposer

<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>Relâchement musculaire au
fauteuil : en musique !</figcaption></figure>

Battre la mesure en
décollant le talon du sol

Au quotidien

Vos activités physiques et
sportives peuvent être
reprises sous couvert de
l'accord de votre chirurgien

<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>Monter et descendre normalement les escaliers</figcaption></figure>

Monter côté non opéré en premier
Descendre côté opéré en premier

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

Exercices à pratiquer régulièrement tout au long de la journée jusqu'à récupération complète.
Annexe XIII : Exemple d'ordonnance post-opératoire

<figure><img src="image_56.png" /></figure>
Annexe XIV : Exemple d'ordonnance pour les soins infirmiers à domicile

<figure><img src="image_57.png" /></figure>
Annexe XV : Exemple d'ordonnance pour la rééducation avec le masseur-kinésithérapeute

<figure><img src="image_58.png" /></figure>
## AVANT

### PHASE PRÉ OPÉRATOIRE

#### Les jours précédents l'intervention pour amener le patient à la meilleure condition possible

→ Information et éducation du patient (consultation dédiée).

→ Évaluation des comorbidités et optimisation de la condition physique (adaptation des traitements, anémie, nutrition, sevrages, kinésithérapie ou rééducation préopératoire, etc.).

→ Préparation de la sortie.

#### Le jour de l'intervention

→ Apport préopératoire de glucose ou hydrates de carbone.

→ Pas de jeûne préopératoire prolongé (durée le plus souvent raccourcie).

→ Prévention des infections.

→ Prévention des complications thromboemboliques.

→ Pas de prémédication anxiolytique systématique.

## APRÈS

### PHASE POST OPÉRATOIRE

#### Mobilisation

→ Analgésie multimodale.

→ Stimulation du transit intestinal en chirurgie abdominale (motilité).

→ Réalimentation précoce.

→ Lever et mobilisation précoce.

→ Prévention des complications thromboemboliques.

→ Préparation de la sortie.

#### Suivi

→ Assurer le suivi à la sortie de l'hôpital.

→ Reprise des activités du patient.

→ Évaluation et retour sur l'expérience du patient.

## PENDANT

### PHASE PEROPÉRATOIRE

#### Facteurs anesthésiques

→ Prise en charge individualisée des apports hydriques.

→ Prévention de l'hypothermie peropératoire.

→ Analgésie multimodale et épargne des analgésiques morphiniques.

→ Prévention des nausées et vomissements post opératoires.

#### Facteurs chirurgicaux (selon spécialités)

→ Techniques d'abord chirurgical miniinvasives.

→ Prise en compte des complications potentielles de la chirurgie.

→ Réduction de l'usage des drains, des sondes naso-gastriques (chirurgie abdominale).
Annexe XVII : Critères de la grille d'éligibilité PRADO Orthopédie basée sur les recommandations HAS

<table><tr><td rowspan="7">Critères médicaux</td><td>Douleur au repos &lt; 5 (EVA) avec ou sans traitement</td></tr><tr><td>Secteur d'amplitude active du genou &gt; à 70°</td></tr><tr><td>Pas de syndrome fébrile, infection aigue précoce ou problème cutané nécessitant surveillance et soins continus</td></tr><tr><td>Pas d'anémie sévère</td></tr><tr><td>Pas de problème trombo-embolique avec risque évolutif</td></tr><tr><td>Pas de comorbidité préexistante nécessitant une surveillance hospitalière (ex : ASA ≥ 3)</td></tr><tr><td>Pas de besoin spécifique de rééducation</td></tr><tr><td rowspan="3">Critères d'autonomie</td><td>Capacité à se lever, se coucher, s'asseoir seul</td></tr><tr><td>Capacité à comprendre les consignes (trouble du comportement) et à prendre en compte les situations à risque (mouvements interdits)</td></tr><tr><td>Capacité à marcher seul dans son logement sans tierce personne (avec ou sans aide de marche)</td></tr><tr><td>Capacité à monter et descendre des marches si la configuration au domicile le demande</td></tr><tr><td>Critères sociaux</td><td>Présence d'entourage humain proche et accessible (famille, prestataire d'aide à domicile) pouvant prendre en charge les actes de la vie quotidienne du patient si son état post-opératoire ne lui permet pas</td></tr></table>
Annexe XVIII : Coordination interprofessionnelle mise en place par le PRADO Orthopédie

<figure><img src="image_59.png" /></figure>
Annexe XIX : Recommandations d'arrêt ou de poursuite des médicaments en période péri-opératoire

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">Risques</th><th colspan="3">Attitude</th><th rowspan="2">Commentaires</th></tr><tr><th>Stopper</th><th>Continuer</th><th>Nuancer</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Coagulation</strong></td></tr><tr><td>• Antiagrégants</td><td>- Hémorragique si continués<br/>- Thromboembolique si stoppés<br/>L'attitude va dépendre du type de chirurgie et du patient</td><td></td><td></td><td></td><td>Voir texte</td></tr><tr><td>- Aspirine</td><td></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Continuer si prévention secondaire ou si patient avec stent coronarien ou dilaté, sauf dans certaines chirurgies; stopper 7-10 jours avant certaines chirurgies ou si prévention primaire<sup>10-13</sup></td></tr><tr><td>- Clopidogrel</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>Continuer si angor instable ou pendant la phase de réendothélialisation; stopper 5-7 jours avant la chirurgie<sup>10,13</sup></td></tr><tr><td>- AINS</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 1-3 jours avant la chirurgie (selon la demi-vie d'élimination de la substance)<sup>2,13</sup></td></tr><tr><td>- Dipyridamole</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 24 heures avant l'opération<sup>11</sup></td></tr><tr><td>• Anticoagulants</td><td>- Hémorragique si continués<br/>- Thromboembolique si stoppés<br/>L'attitude va dépendre du type de chirurgie, d'anesthésie, de patient et d'anticoagulant. Un relais par une héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire est à évaluer<sup>13-15</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>Voir texte</td></tr><tr><td>- Acénocoumarol</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 4 jours avant la chirurgie pour obtenir un INR &lt; 1,5, voire &lt; 1,3 si anesthésie locorégionale, chirurgie neurologique ou oculaire (antidote: vitamine K avec effet après 8-12 heures)<br/>Recommencer le soir de l'opération ou le lendemain à la dose efficace en préopératoire<sup>11,14-16</sup></td></tr><tr><td>- Phenprocoumone</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 7 jours avant la chirurgie. Recommencer le soir de l'opération ou le lendemain à la dose efficace en préopératoire<sup>14</sup></td></tr><tr><td>- Héparine non fractionnée</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 6 heures avant la chirurgie si la dose est thérapeutique et i.v., et 12 heures si elle est prophylactique et s.c. (antidote: protamine)<br/>Recommencer 12 heures après l'intervention<sup>13</sup></td></tr><tr><td>- Héparine de bas poids moléculaire</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 12 heures avant la chirurgie (ou 24 heures en cas d'anesthésie spinale prévue)<br/>Recommencer 12 heures après l'intervention<sup>2,13,15</sup></td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td>• Amiodarone</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>La longue demi-vie de l'amiodarone permettrait de l'arrêter. Mais, cela a peu de sens avant l'opération<sup>2,12,13</sup></td></tr><tr><td>• Antagoniste de l'angiotensine</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>Stopper au moins 24 heures avant la chirurgie, ou continuer avec prudence<sup>11,13</sup></td></tr><tr><td>• Anticalciques</td><td></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Attention chez les patients avec une fraction d'éjection &lt; 40%<sup>2,12,13</sup></td></tr><tr><td>• Bêtabloqueurs</td><td>- Hypertension de rebond<br/>- «Sevrage» possible dès 12-72 heures après l'arrêt (nervosité, tachycardie, nausée, céphalée, infarctus du myocardie, arythmie, mort subite)<sup>11</sup></td><td>X<sup>13</sup></td><td>X<sup>12</sup></td><td></td><td>L'instauration préventive des bêtabloqueurs en période préopératoire est recommandée par l'American college of cardiology pour les patients à risque d'incident ischémique et devant subir une intervention de chirurgie vasculaire. Ils devraient être poursuivis chez les patients recevant ces médicaments pour des indications telles qu'arythmies symptomatiques et hypertension. Malgré ces recommandations, les résultats d'études cliniques récentes évaluant l'utilité de l'introduction de bêtabloqueurs en période périopératoire lors de chirurgie non cardiaque n'ont pas pu mettre en évidence un effet bénéfique pour les patients</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">Risques</th><th colspan="3">Attitude</th><th rowspan="2">Commentaires</th></tr><tr><th>Stopper</th><th>Continuer</th><th>Nuancer</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>Attention! Risque de bronchospasme si un bêta-bloqueur non sélectif i.v. (propranolol) remplace un cardiosélectif (métoprolol, bisoprolol)<br/>Attention! Les doses de bêtabloqueurs par voie i.v. sont plus basses que les doses orales usuelles</td></tr><tr><td>• Dérivés nitrés</td><td></td><td></td><td>X<sup>12</sup></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Digoxine</td><td></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Existence des formes liquides p.o. ou i.v.<br/>Attention! Certaines séquelles chirurgicales (iléostomie, fistule) peuvent causer une hypokaliémie<sup>11</sup><br/>Attention! Ne pas banaliser les nausées et vomissements qui peuvent être des suites chirurgicales ou des signes d'intoxication à la digoxine<sup>2,11,12</sup></td></tr><tr><td>• Diurétiques</td><td>- Hyperkaliémie suite à une perfusion rénale réduite ou à une atteinte tissulaire en période périopératoire<sup>11</sup><br/>- Hypotension suite à une hypovolémie accentuée par la restriction hydrique avant une opération ou par un laxatif en prévision d'une chirurgie intestinale<sup>11</sup><br/>- Insuffisance rénale ou aggravation d'insuffisance cardiaque</td><td></td><td></td><td>X</td><td>Stopper le matin de l'opération pour éviter l'inconfort du patient face au besoin d'uriner<br/>Dernière dose de diurétique épargnant du potassium le jour avant l'opération<sup>1,12</sup></td></tr><tr><td>• Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine</td><td>- Hypotension marquée à l'induction de l'anesthésie et tolérance réduite à l'hypovolémie si continué<br/>- Insuffisance cardiaque et/ou rénale si stoppé</td><td></td><td></td><td>X</td><td>Stopper 12 heures avant la chirurgie si courte demi-vie (captopril, quinapril) ou 24 heures si longue demi-vie (énalapril, lisinopril, ramipril), ou continuer avec prudence<sup>1,13</sup></td></tr><tr><td>• Statines</td><td>Une méta-analyse portant sur 15 études a démontré que l'utilisation préopératoire de statines s'accompagnait d'une réduction de la mortalité<sup>17</sup></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Sachant que le risque de rhabdomyolyse est augmenté en période périopératoire,<sup>18</sup> il semble prudent de réduire les doses élevées de statines et de prendre garde aux médicaments inhibant le CYP3A4 (amiodarone, clarithromycine, etc.)</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Système nerveux central</strong></td></tr><tr><td>• Antidépresseurs<br/>- Lithium</td><td>- Toxicité en cas d'insuffisance rénale ou d'hyponatrémie<sup>1</sup></td><td></td><td></td><td>X</td><td>De nombreux médicaments, tels que les AINS, sont utilisés durant la période périopératoire et influencent la lithémie.<sup>19</sup> Stopper 24 heures au moins avant une chirurgie majeure, ou continuer et faire un taux plasmatique<sup>1,2,12</sup></td></tr><tr><td>- ISRS</td><td></td><td></td><td></td><td>X<sup>1,12,13</sup></td><td>Voir texte et tableau 2<br/>Attention! Si l'ISRS est continu, il existe un risque de syndrome sérotoninergique avec les antalgiques péthidine et tramadol</td></tr><tr><td>- Tricyclique</td><td>- Arythmie, hypotension résistante à la phényléphrine, l'éphédrine, la dopamine si continué<sup>1,12,13</sup></td><td></td><td></td><td>X</td><td>Stopper progressivement 1-2 semaines avant l'opération,<sup>2</sup> ou continuer avec la noradrénaline comme vasopresseur de choix si nécessaire<sup>12</sup></td></tr><tr><td>• Antiépileptiques</td><td>- Crise d'épilepsie si stoppés<sup>21,12</sup></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Si stoppés, remplacer par une benzodiazépine,<sup>1</sup> ou la phénytoïne ou le phénobarbital i.v.<sup>2</sup></td></tr><tr><td>• Antipsychotiques</td><td></td><td></td><td>X<sup>2,12</sup></td><td></td><td>Plusieurs antipsychotiques existent sous forme parentérale<br/>Attention! La dose parentérale n'équivaut pas l'orale<br/>Se référer à la biodisponibilité du médicament</td></tr><tr><td>• Benzodiazépines</td><td>- Sévrage dès 1-2 jours pour les benzodiazépines de courte durée d'action, dès 5-10 jours pour les longues durées d'action, si stoppées<sup>20</sup></td><td></td><td>X<sup>12</sup></td><td></td><td>Une attention particulière doit être portée aux patients qui consomment des benzodiazépines chROWNQUIDERNICUM et qui ne peuvent avaler durant une période prolongée en postopératoire. Plusieurs benzodiazépines sont disponibles par voie parentérale. Les formes Expidet sont vraisemblablement absorbées au niveau intestinal et non buccal</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">Risques</th><th colspan="3">Attitude</th><th rowspan="2">Commentaires</th></tr><tr><th>Stopper</th><th>Continuer</th><th>Nuancer</th></tr></thead><tbody><tr><td>• Levodopa/carbidopa</td><td>- Exacerbation des symptômes si stoppé<br/>- Syndrome apparenté au syndrome neuroleptique malin si stoppé<sup>21</sup></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Lors de la reprise de L-dopa après l'opération, suivre le patient car risque d'hypotension<sup>2,12</sup><br/>L'apomorphine et l'amantadine peuvent être administrées par voie parentérale</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Métabolisme/hormones</strong></td></tr><tr><td>• Antidiabétiques</td><td>- Hypoglycémie avec les anti-diabétiques oraux de longue durée d'action et la mise à jeun avant l'opération, si continués<sup>22</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>Monitoring régulier du glucose durant toute la période périopératoire, et utilisation éventuelle d'insuline i.v. (absorption plus prévisible qu'en s.c. et ajustement des doses facilité)<sup>1</sup></td></tr><tr><td>- Sulfonylurées</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper le jour de l'opération pour les courtes durées d'action (gliclazide), 2-3 jours avant l'opération pour les longues durées d'action (glimépiride, glibenclamide)<sup>22-25</sup></td></tr><tr><td>- Metformine</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 24-72 heures avant l'opération<br/>Ne pas réinitier avant 48 heures postopératoires<sup>22,24</sup></td></tr><tr><td>- Thiazolidinedione</td><td></td><td>X<sup>25</sup></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Insuline</td><td></td><td></td><td>X</td><td></td><td>Diminuer les doses (jusqu'à 50% de la dose usuelle) et passer à l'insuline i.v. sous monitoring glycémique<sup>2,12,22</sup></td></tr><tr><td>• Corticostéroïdes</td><td>La suppression de l'axe hypothalamo-hypophysaire par les corticoïdes met le patient à risque de ne pas répondre au stress opératoire ou à un choc</td><td></td><td></td><td>X</td><td>Perfusion d'hydrocortisone pendant l'opération si patient sous > 10 mg par jour de prednisolone (ou équivalent) ou depuis plus de 3 mois avant l'opération<sup>1,2,26</sup></td></tr><tr><td>• Méthotrexate</td><td>- Accumulation en cas d'insuffisance rénale et toxicité augmentée<br/>- Cicatrisation ralentie due à l'immunosuppression<sup>2</sup></td><td>X</td><td></td><td></td><td>Stopper 48 heures avant une chirurgie ou une procédure associée à un risque d'insuffisance rénale transitoire<sup>1,2</sup></td></tr><tr><td>• Œstroprogestatifs</td><td>- Thromboembolique veineux en postopératoire, si continués<br/>- Grossesse, si stoppés<br/>L'attitude va dépendre du type de chirurgie et de la patiente<sup>1,12</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>La littérature prévoit le plus souvent l'arrêt des œstroprogestatifs. En pratique, cette attitude est difficilement applicable, si bien que l'augmentation du risque thromboembolique est jugée comme acceptable</td></tr><tr><td>- Contraception orale avec œstrogènes</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>Stopper 4 semaines avant une chirurgie majeure<br/>Recommencer dès les premières règles après au moins 2 semaines de mobilisation<sup>1</sup><br/>Continuer avec une thromboprophylaxie<sup>2</sup></td></tr><tr><td>- Contraception orale à base de progestagènes uniquement</td><td></td><td></td><td>X<sup>1</sup></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Hormonothérapie</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>Stopper 4 semaines avant une chirurgie majeure<br/>Continuer avec une thromboprophylaxie<sup>2,12</sup></td></tr><tr><td>- Tamoxifène, raloxifène</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>Discuter avec l'oncologue. Si chirurgie majeure, stopper jusqu'à un mois avant l'intervention<sup>1,12</sup></td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Phytothérapie</strong></td></tr><tr><td></td><td>- Certains extraits de plante peuvent avoir un effet antiagrégant et comportent théoriquement un risque hémorragique (gingko, ginseng, ail, échinacée, sabal (Prosta-Caps))<br/>Celui-ci est plus marqué si le patient est anticoagulé<br/>- Le millepertuis augmente la clairance de nombreux médicaments</td><td>X</td><td></td><td></td><td>1-2 semaines avant la chirurgie<sup>2,13</sup></td></tr></tbody></table>
# Annexe XX : Instructions pour l'injection du Lovenox®

## Préparer le site d'injection

1. Choisissez une zone du côté droit ou gauche de votre abdomen. Elle doit être au moins à 5 centimètres de votre nombril et vers les côtés.

* Ne vous faites pas d'injection dans les 5 centimètres autour de votre nombril ou autour de cicatrices ou d'ecchymoses.

* Alternez la zone d'injection entre le côté droit et le côté gauche de votre abdomen, selon l'endroit de la dernière injection.

<figure><img src="image_60.png" /></figure>

2. Lavez-vous les mains. Nettoyez (sans frotter) la zone choisie pour réaliser l'injection avec un tampon imbibé d'alcool, ou de l'eau et du savon.

3. Asseyez-vous ou étendez-vous dans une position confortable de façon à être détendu(e). Assurez-vous que vous pouvez voir la zone où vous allez faire l'injection. Une chaise longue, un fauteuil inclinable ou un lit rehaussé avec des oreillers est idéal.

## Choisir votre dose

1. Retirez le bouchon de protection de l'aiguille avec précaution. Jetez le bouchon.

* N'appuyez pas sur le piston pour chasser les bulles d'air avant de vous faire l'injection. Cela pourrait conduire à une perte de médicament.

* Une fois que vous avez retiré le bouchon, ne laissez pas l'aiguille toucher quelque chose. Ceci pour être sûr que l'aiguille reste propre (stérile).

<figure><img src="image_61.png" /></figure>

2. Quand la quantité de médicament dans la seringue correspond déjà à la dose prescrite, ce n'est pas la peine d'ajuster la dose. Vous êtes maintenant prêt(e) pour l'injection.

3. Quand la dose dépend de votre poids, vous pouvez être amené(e) à ajuster la dose dans la seringue pour qu'elle corresponde à la dose prescrite. Dans ce cas, vous pouvez éliminer l'excédent de médicament en orientant la seringue vers le bas (afin de garder la bulle d'air dans la seringue) et en éliminant la quantité excédentaire dans un récipient.

4. L'apparition d'une goutte à l'extrémité de l'aiguille est possible. Dans ce cas, éliminez la goutte avant l'injection en tapotant sur la seringue, l'aiguille orientée vers le bas. Vous êtes maintenant prêt(e) pour l'injection.

## Injection

1. Tenez la seringue dans la main avec laquelle vous écrivez (comme un crayon). Avec l'autre main, pincez délicatement la zone nettoyée de votre abdomen entre votre index et votre pouce pour faire un pli dans la peau.

* Assurez-vous de maintenir le pli de la peau pendant toute la durée de l'injection.
2. Tenez la seringue de telle sorte que l'aiguille pointe vers le bas (en faisant un angle de 90° avec la peau). Introduisez toute la longueur de l'aiguille dans le pli de la peau.

<figure><img src="image_62.png" /></figure>

3. Appuyez sur le piston avec votre pouce. Ceci enverra le médicament dans le tissu adipeux de votre abdomen. Terminez l'injection en utilisant tout le médicament de la seringue.

4. Retirez l'aiguille du site d'injection en la tirant tout droit. N'orientez pas l'aiguille vers vous et les autres. Vous pouvez maintenant lâcher le pli de la peau.

<figure><img src="image_63.png" /></figure>

Quand vous avez fini

1. Pour éviter les ecchymoses, ne frottez pas le site d'injection après vous être fait l'injection.

2. Jetez la seringue utilisée dans le container pour objets tranchants. Fermez hermétiquement le couvercle du container et placez le container hors de la portée des enfants. Quand le container est plein, débarrassez-vous en selon les instructions de votre médecin ou de votre pharmacien.

Tout médicament ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
<figure><img src="image_64.png" /><figcaption>Annexe XXI : Algorithme de la prise en charge d'une suspicion d'infection (HAS)</figcaption></figure>

<footnote>* Une analyse radiographique standard peut être nécessaire pour éliminer un problème mécanique</footnote>
## Serment de Galien

« Je jure en présence des Maîtres de la faculté, des Conseillers de l'Ordre des Pharmaciens et de mes Condisciples :

* D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

* D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l'honneur, de la probité et du désintéressement ;

* De ne jamais oublier ma responsabilité, mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine, de respecter le secret professionnel ;

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.

* Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;

* Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes Confrères si j'y manque. »
# UFR de Pharmacie

## POIREL Violaine

### Implication du pharmacien d'officine dans le parcours de soins d'une arthroplastie de la hanche

### RESUME DE LA THESE

L'arthroplastie de la hanche permet à des milliers de patients chaque année en France de retrouver une mobilité articulaire sans douleur. Le parcours de soins de cette chirurgie est long et complexe et la durée d'hospitalisation de plus en plus courte. Le patient doit donc être accompagné au mieux pour son retour prompt à domicile en vue d'une récupération optimale. L'implication de tous les professionnels de santé à ses côtés est donc une nécessité, y compris celle du pharmacien d'officine qui se voit attribuer de plus en plus de missions au coeur de l'accompagnement du patient.

**MOTS-CLES** : Parcours de soins - Pharmacien d'officine - Prothèse de hanche - Coxarthrose - Marche

## JURY

**PRESIDENT DU JURY** : METZINGER Laurent

**DIRECTEUR DE THESE** : MAIRESSE Gilles

**MEMBRES DU JURY** : HAVET Eric / SIX Isabelle

**DATE ET LIEU DE SOUTENANCE** : 19/10/2022 - Pôle Saint Charles – UPJV