# État des lieux des pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un dispositif intra-utérin : étude quantitative auprès des sages-femmes des Hauts-de-France

Mathilde Verdin

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Mathilde Verdin. État des lieux des pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un dispositif intra-utérin : étude quantitative auprès des sages-femmes des Hauts-de-France. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04921390

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2022-2023

Mathilde VERDIN

Etat des lieux des pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un dispositif intra-utérin.

Etude quantitative auprès des sages-femmes des Hauts-de-France.

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

A Madame Alexandra SAITER, sage-femme libérale, pour avoir accepté d'être la directrice de ce mémoire et pour m'avoir soutenue dans sa réalisation.

A Madame Agathe CAMIER, guidante de ce mémoire, ainsi que Madame Joséphine DAUCHET, pour leurs disponibilités et leurs précieux conseils.

Aux sages-femmes des Hauts-de-France pour leur participation à cette étude et à toutes les personnes ayant contribué à la diffusion du questionnaire.

A mes amies de promotion pour ces quatre années passées ensemble et plus particulièrement à Emma, mon binôme, qui a su m'épauler dans les bons comme dans les mauvais moments tout au long de nos études.

A tous mes amis et surtout à Marine, pour sa présence au quotidien, ses conseils et son soutien sans faille.

A mes parents et mes sœurs, Bérénice, Angeline et Ombeline pour leur amour inconditionnel et leurs encouragements depuis toujours.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>3</td></tr><tr><td>PREAMBULE</td><td>4</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>5</td></tr><tr><td>1. Justification scientifique</td><td>5</td></tr><tr><td>2. Problématique</td><td>12</td></tr><tr><td>3. Objectifs</td><td>12</td></tr><tr><td>4. Retombées attendues</td><td>13</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>14</td></tr><tr><td>Matériel</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>14</td></tr><tr><td>3. Faisabilité et mode de recrutement</td><td>15</td></tr><tr><td>Méthode</td><td>15</td></tr><tr><td>4. Critères d'évaluation</td><td>15</td></tr><tr><td>5. Outil de recueil</td><td>15</td></tr><tr><td>6. Aspect statistique de l'étude</td><td>16</td></tr><tr><td>7. Aspects réglementaires</td><td>16</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>18</td></tr><tr><td>1. Taux de réponses</td><td>18</td></tr><tr><td>2. Description générale de la population</td><td>18</td></tr><tr><td>3. Raisons de non réalisation de la pose de DIU</td><td>20</td></tr><tr><td>4. Profil des patientes</td><td>21</td></tr><tr><td>5. Caractéristiques de la pose</td><td>21</td></tr><tr><td>6. Prise en charge de la douleur</td><td>23</td></tr><tr><td>7. Pose et prise en charge de la douleur chez les nullipares</td><td>30</td></tr></table>
<table><tr><td>8. Efficacité de la prise en charge</td><td>32</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>33</td></tr><tr><td>1. Analyse des points forts et limites de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>2. Analyse des résultats</td><td>34</td></tr><tr><td>3. La pose de DIU chez les nullipares</td><td>40</td></tr><tr><td>4. Propositions</td><td>41</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>42</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>49</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Questionnaire</td><td>49</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU</td><td>55</td></tr></table>
GLOSSAIRE

AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

AL : Anesthésiques locaux

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

CPP : Centre Périnatal de Proximité

CSS : Centre de Santé Sexuelle

DIU : Dispositif Intra-Utérin

GEU : Grossesses Extra-Utérines

HAS : Haute Autorité de Santé

MEOPA : Mélange Equimolaire Oxygène-Protoxyde d'Azote

PMI : Protection Maternelle et Infantile

RA : Réduction de l'Appréhension

SIU : Système Intra-Utérin
## PREAMBULE

Le dispositif intra-utérin est un moyen de contraception peu cher et très efficace. Il est beaucoup utilisé en France mais il rencontre encore de nombreux obstacles que ce soit du côté des professionnels ou du côté des patientes.

L'appréhension de la douleur lors de la pose est un des principaux obstacles et est encore sous-estimée par certains professionnels. Au cours des quelques stages en consultation effectués avec différents praticiens, on remarque déjà les différentes habitudes de chacun. Il serait donc intéressant d'étudier les différentes prises en charge de la douleur par les professionnels, et plus particulièrement par les sages-femmes. De plus, il n'existe aucune recommandation précise pour les professionnels, c'est pourquoi il pourrait être pertinent d'étudier les différentes pratiques des professionnels parmi tout ce qui existe comme méthodes, qu'elles soient pharmacologiques ou non.

En discutant avec les femmes (patientes et proches), on se rend compte que certains praticiens ne mettent rien en place pour diminuer leurs craintes et leurs douleurs.

C'est donc pour toutes ces raisons que je me suis tournée vers ce sujet.
# INTRODUCTION

## 1. Justification scientifique

### 1.1. Les dispositifs intra-utérins (DIU)

Les DIU représentent la deuxième méthode de contraception réversible dans le monde (17 %) et la première chez les femmes mariées (19%) selon les dernières données publiées par l'Organisation des Nations Unies en 2019 (1) et l'Institut national d'études démographiques (2). En France, l'utilisation des DIU est de 25 %, ce qui en fait la deuxième méthode la plus utilisée derrière la pilule (33%) selon le Baromètre Santé de 2016 (3).

Plus efficace que la pilule, il permettrait de diminuer le nombre de grossesses non désirées mais l'un des principaux obstacles à la pose d'un DIU est l'appréhension de la douleur (4 et 5).

Il existe deux types de DIU, le DIU au cuivre et le système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel.

#### 1.1.1. Le dispositif intra-utérin au cuivre

C'est un dispositif contraceptif en forme de T qui possède une surface en cuivre de 380 mm répartie sur la tige et qui s'insère dans la cavité utérine. Il agit au niveau :

- des spermatozoïdes : leur mobilité et leur pouvoir fécondant est diminué à cause de la présence des ions,

- de l'endomètre : un processus inflammatoire se développe à ce niveau, il est induit par la présence d'un corps étranger et le rend impropre à la nidation,

- des trompes : il entraîne un trouble de la mobilité et une altération inflammatoire qui perturbe le transfert des spermatozoïdes et du blastocyste (6).

Il possède de nombreux avantages. C'est une contraception simple à moyen terme, réversible qui permet une bonne observance sans risque d'oubli. Il offre une efficacité d'environ 99%,
l'indice de Pearl est de 0,2 à 0,7% (6). Il est en place pour 5 à 10 ans. C'est également une contraception remboursée et peu onéreuse : le prix mensuel sur 5 ans est de 0,45 à 0,51 euros.

C'est le moyen le plus adapté pour les femmes ne présentant aucune anomalie morphologique de l'appareil génital, ni d'infection gynécologique (7). Il est d'autant plus indiqué en cas de contre-indication aux œstroprogestatifs, de tabagisme, de fréquents oublis de pilules, de difficultés à utiliser les contraceptifs locaux et quand les femmes sont âgées de plus de 35 ans. Il peut aussi être utilisé comme contraception d'urgence. Il est efficace dès la pose et l'est plus que la pilule (8).

Les anomalies morphologiques et les infections gynécologiques sont donc les principales contre-indications à ce moyen de contraception en plus de la présence d'une grossesse, les cancers du col de l'utérus et de l'endomètre. Il faudra faire preuve de prudence en cas de dysménorrhées sévères, de ménorragies, d'anémie, de coagulopathie et de traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours, par immunosuppresseurs et par anticoagulants.

### 1.1.2. Le système intra-utérin au lévonorgestrel

C'est un dispositif contraceptif en forme de T qui possède au niveau de la tige un réservoir avec de la progestérone qui est libérée progressivement pendant 3 (JAYDESS®) à 5 ans (MIRENA® et KYLEENA®) et qui s'insère également dans la cavité utérine. L'action de la progestérone est essentiellement locale, elle entraîne un épaississement de la glaire cervicale et elle provoque une atrophie de l'endomètre, ce qui rend la muqueuse inapte à la nidation.

C'est aussi un moyen de contraception simple à moyen terme, réversible, qui permet une bonne observance sans risque d'oubli et qui est encore plus efficace couplé à la progestérone. L'indice de Pearl est de 0,1 à 0,5% (6). Il est remboursé et le coût mensuel sur 5 ans est de 2,10 euros, ce qui en fait une contraception peu onéreuse.

Il est efficace sur les ménorragies, les douleurs dues à l'endométriose, les dysménorrhées et est indiqué pour les femmes anémiées par leurs règles car il réduit le volume des règles et les douleurs menstruelles. Il provoque une aménorrhée chez un tiers des femmes.
Les contre-indications sont les mêmes que pour le DIU en cuivre sauf concernant les ménorragies (7). Il y a en plus les tumeurs hépatiques, les hépatites virales actives, les cirrhoses graves, les migraines avec signes neurologiques, les cancers du sein actuels ou en rémission et les thromboses veineuses ou embolies pulmonaires en cours.

## 1.2. La pose

La pose se réalise en consultation avec une sage-femme, un gynécologue-obstétricien ou un médecin traitant. Le professionnel doit s'assurer qu'il n'y a pas de grossesse en cours, c'est pourquoi la pose se réalise si possible au moment des règles. Il est souvent préconisé de la réaliser à ce moment-là car cela réduirait la douleur lors de la pose. Cependant, il semblerait que peu importe le moment du cycle lors de la pose, la différence de douleur ne serait pas significative (9). Chez les femmes ayant moins de 25 ans, des partenaires multiples ou ayant eu une infection génitale haute récente, il est recommandé de réaliser un prélèvement vaginal à la recherche de gonocoque et chlamydia. Une antibioprophylaxie en relation avec la pose n'est pas nécessaire selon les recommandations de la HAS de 2013 et mises à jour en 2019 (10).

La pose est précédée d'une désinfection soigneuse et rigoureuse du col et du vagin. Une pince de Pozzi peut être utilisée pour tenir le col et horizontaliser l'utérus qui est naturellement antéversé ou rétroversé.

Il existe deux techniques de pose : la méthode classique et la méthode directe aussi appelée technique de la torpille ou encore pose en floraison.

Concernant la méthode classique, une hystérométrie est réalisée afin de s'assurer de la perméabilité cervicale, de mesurer la hauteur utérine et la direction de l'utérus. La suite de la pose est variable selon le DIU (9). Il doit être placé au fond de la cavité et la tige verticale ne doit pas descendre dans le canal cervical. On retire l'inserteur et on coupe ensuite les fils à 2 cm du col.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Représentation de la méthode classique de pose des DIU en « Y », sur maquette :
A : le tube inserteur est introduit jusqu'au fond utérin ; B : le tube recule le long du poussoir, qui reste immobile ; le DIU est partiellement libéré dans la cavité ; C : l'ensemble tube + poussoir est repoussé jusqu'au fond utérin ; D : le tube recule une deuxième fois le long du poussoir, qui reste immobile : le DIU est entièrement libéré dans la cavité</figcaption></figure>

<caption>**Figure 1 : Pose d'un DIU selon la méthode classique (11)**</caption>

Concernant la pose en floraison, elle se déroule selon le schéma de la figure 2. D'après une étude menée en 2018 en France, cette technique entrainerait une diminution significative de la douleur lors de l'insertion du DIU. En effet, seul le DIU passe au niveau de l'orifice interne du col contrairement à la méthode classique où le DIU et le tube inserteur le franchisse. De plus, la durée du geste est raccourcie. Cependant, cette technique ne dispose pas d'un niveau de preuve suffisant pour pouvoir être recommandée, il y a trop peu d'études dessus notamment sur les complications potentielles liées à ce type de pose. (12)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 : Pose d'un DIU selon la méthode directe (11)**</figcaption></figure>
Une visite de contrôle est préconisée 1 à 3 mois après la pose pour s'assurer que le DIU n'a pas été expulsé, le risque est maximal dans les premiers mois suivant la pose. L'échographie n'est recommandée qu'en cas de suspicion de malposition (13).

## 1.3. La prise en charge de la douleur

### 1.3.1. La douleur

Plusieurs études relatent des douleurs liées à la pose d'un DIU.

Selon une étude réalisée en Europe en 2015, auprès de 284 patientes, 86% des femmes déclaraient souffrir d'anxiété et d'appréhension avant la pose et 41% la décrivaient comme inconfortable. Le niveau de douleur des patientes était largement sous-estimé par les professionnels de santé (14).

Dans une thèse datant de 2014 en Seine-et-Marne, relative aux appréhensions des femmes concernant le DIU, il a été démontré que cette peur de la pose était présente chez 39% des femmes interrogées (15).

Dans un mémoire de 2016, réalisé au CHU de Caen, 77.1% des femmes ont déclaré avoir appréhendé la pose de DIU (16).

La douleur ressentie au cours de la pose résulte de plusieurs facteurs : l'appréhension, l'anxiété, l'utilisation du spéculum et de la pince de Pozzi, l'hystérométrie, l'introduction de l'appareil pour la pose et la mise en place du DIU. Elle dépend également de la parité de la patiente, de son âge, de l'intervalle entre la pose et la dernière grossesse, d'antécédent de dysménorrhée et de l'absence d'allaitement en cours (13).

Selon les recommandations de la HAS publiées en 2013 et mises à jour en 2019 : « *Il est recommandé de proposer l'administration d'antalgiques avant la pose, notamment chez une femme nullipare dans la mesure où son risque de douleur est décrit comme plus élevé que chez la femme multipare* ».
Il n'existe pas de recommandations plus précises sur la prise en charge, seul le mot antalgique est mentionné. (10)
Il n'y a que la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare qui indique qu'une injection anesthésique locale (spray de 10% de lidocaïne ou crème contenant 2.5% de lidocaïne et 2.5% de prilocaïne) semble être bénéfique pour diminuer la douleur. (17)

### 1.3.2. Les différentes méthodes

Il existe des méthodes pharmacologiques utilisées seules ou en association :

- les antalgiques,

- les antispasmodiques,

- les AINS,

- les anesthésiques locaux.

Selon une étude réalisée en 2018, l'administration de 150 mg de Kétoprofène une heure avant la pose d'un DIU réduirait la douleur de manière significative (18). Une autre datant de 2015 montrait déjà que la prise d'AINS 40 à 60 minutes réduisait efficacement la douleur durant l'insertion (19). Une étude randomisée en double aveugle chez des multipares montrait que l'utilisation de diclofénac associé à un gel de lidocaïne 2% réduisait la douleur lors du placement de la pince de Pozzi et de la pose du DIU (20). Quelques études ont été réalisées sur l'utilisation d'un gel de lidocaïne pour réduire la douleur au moment de la pose mais les résultats n'étaient pas significatifs, en revanche une étude de 2016 a montré l'efficacité du spray de lidocaïne 2% sur la diminution de la douleur et deux études de 2015 et 2016 ont démontré celle de la crème associant la lidocaïne avec la prilocaïne (21, 22, 23).

Le tramadol peut être utilisé pour soulager les douleurs, il serait plus efficace que les AINS (24).

L'utilisation du misoprostol n'a pas démontré son efficacité dans ce contexte, de plus il entraine des effets indésirables potentiellement graves (25 et 26).

Le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote (MEOPA) ne réduit pas non plus les douleurs lors de la pose du DIU (27).
Comme méthodes non pharmacologiques, on retrouve des techniques de relaxation, de l'hypnose, de l'acupuncture, l'utilisation de la respiration abdominale ainsi que des moyens pour réduire l'appréhension comme montrer le dispositif à la patiente pour la rassurer.

Certains professionnels prescrivent de l'homéopathie :

- le Gelsemium Sempervirens pour réduire l'anxiété,

- l'Actaea Racemosa qui permet de préparer le col et diminuer les contractions,

- le Caulophyllum Thalictroides pour la dilatation du col et diminuer les contractions,

- le Cuprum Metallicum pour les spasmes et les douleurs abdominales intenses,

- le Colocynthis pour les dysménorrhées et diminuer les contractions de l'utérus (28).

D'autres utilisent la phytothérapie ou encore l'aromathérapie. L'huile essentielle de lavande fine a des propriétés antispasmodiques, apaisante et antalgique et peut être utilisée en diffusion ou en usage cutané. Elle peut agir pour faire diminuer l'anxiété, cependant elle n'a pas montré d'efficacité sur la douleur (29).

## 1.4. Les complications

Les complications de la pose d'un DIU sont rares :

- les grossesses : entre 0,1 et 0,5 %,

- les grossesses extra-utérines (GEU) : le risque de GEU serait de 0,02 pour 1000 femmes par an selon la HAS et l'Agence nationale de sécurité du médicament. En comparaison, une femme sans aucune contraception a un risque de 0,3 à 0,5 pour 1000 femmes par an de développer une GEU,

- les infections : le risque est maximal durant les premiers mois mais il serait plutôt dû au mode de vie sexuelle (9),

- la perforation utérine : rare, la fréquence est de 1/1000 femmes par an (9),

- l'expulsion : elle survient majoritairement dans les 3 premiers mois suivant la pose, le risque est de 0,4 à 7 pour 1000 femmes par an.
## 1.5. Les obstacles

La nulliparité représente un obstacle à la pose, d'une part chez les praticiens qui sont réticents à l'idée de poser un DIU à une nullipare. Certains pensent que les DIU sont responsables de maladie inflammatoire pelvienne liée à une infection qui entraînerait une future infertilité ou redoutent les complications et préfèrent ne pas proposer ce type de contraception. D'autres condamnent le mode de vie sexuelle avant le mariage et refusent la pose de DIU aux adolescentes et aux nullipares (5).

D'autre part, les patientes ne savent pas forcément que c'est possible et peuvent être influencées par leurs professionnels référents ou avoir des idées reçues par rapport aux DIU. Certaines supposent que les DIU entraînent une infertilité, des règles irrégulières ou encore une prise de poids. Il y a également les freins liés aux normes culturelles et religieuses (5).

L'appréhension de la douleur est un des obstacles à la pose des DIU (4 et 5). Dans l'ensemble, les études sont en faveur de l'utilisation de moyens pharmacologiques pour atténuer cette douleur au moment de la pose. Il faut cependant prendre en compte l'anxiété liée à cet acte qui n'est pas forcément diminuée par les médicaments. Il serait donc intéressant de voir si d'autres méthodes non pharmacologiques sont utilisées par les professionnels de santé.

## 2. Problématique

Dans les Hauts-de-France, quelles sont les pratiques professionnelles des sages-femmes concernant la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un dispositif intra-utérin ?

## 3. Objectifs

### 3.1. Objectif principal

Décrire les différentes pratiques professionnelles des sages-femmes dans les Hauts-de-France concernant la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU.
4. Retombées attendues

Cette étude permet de montrer les différentes pratiques des sages-femmes sur la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU, les différentes méthodes et leur fréquence d'utilisation et contribue à l'élaboration d'une fiche informative sur ce qui peut être mis en place.
# MATERIEL ET METHODE

## Matériel

### 1. Type d'étude

Pour répondre à l'objectif, une étude multicentrique observationnelle descriptive transversale a été réalisée. Elle a permis de recenser les différentes pratiques des sages-femmes des Hauts-De-France dans la prise en charge de la douleur pendant la pose d'un DIU.

### 2. Population

#### 2.1. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion dans l'étude sont :

* Les sages-femmes travaillant dans les centres hospitaliers des Hauts-De-France,

* Les sages-femmes travaillant en centre périnatal de proximité (CPP) dans les Hauts-De-France,

* Les sages-femmes travaillant en centre de santé sexuelle (CSS) dans les Hauts-De-France,

* Les sages-femmes travaillant en libéral dans les Hauts-De-France,

* Les sages-femmes travaillant dans les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI) dans les Hauts-De-France.

#### 2.2. Critères de non inclusion

Les professions autres que sage-femme ainsi que les sages-femmes exerçant en dehors de la région Hauts-De-France ne sont pas inclus dans l'étude.
### 3. Faisabilité et mode de recrutement

Une recherche des coordonnées des différentes sages-femmes libérales exerçant dans les Hauts-De-France a été effectuée sur l'annuaire du site internet du Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes. Un mail a été envoyé aux sages-femmes disposant d'une adresse électronique. Les cadres des centres hospitaliers, des CPP, des CSS et des centres de PMI ont également été contacté par mail lorsqu'une adresse électronique était renseignée, les autres ont été contactés par téléphone.

## Méthode

### 4. Critères d'évaluation

#### 4.1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal correspond aux proportions des différents moyens utilisés pour la prise en charge de la douleur. Il est donc basé sur les réponses des sages-femmes au questionnaire.

### 5. Outil de recueil

#### 5.1. Questionnaire

Le questionnaire est composé de 4 questions ouvertes et 14 questions fermées. Les questions fermées sont binaires, à plusieurs modalités, à réponse unique et à choix multiples. La première partie permet d'établir le profil des professionnels interrogés et le profil des patientes tandis que la deuxième partie porte sur les pratiques des sages-femmes (pose, prise en charge de la douleur).
Le questionnaire est disponible en Annexe1. Il a été testé auprès de deux sages-femmes libérales avant sa diffusion pour s'assurer de sa compréhension et de sa qualité.

## 5.2. Mode de passation

Le questionnaire sous format Framaforms® a été diffusé en ligne via les adresses mails des sages-femmes libérales, des équipes de PMI et des cadres des CPP, CSS et des centres hospitaliers qui les ont ensuite transmis aux professionnels concernés. Il a été diffusé une première fois aux sages-femmes libérales au mois de décembre puis aux cadres des différentes structures au mois de janvier. Une relance a été effectuée au mois de février.

## 6. Aspect statistique de l'étude

L'effectif de l'étude sera calculé en fonction du nombre de réponses aux questionnaires par rapport au nombre qui ont été distribués. La pertinence des résultats dépendra du nombre de réponses aux différents items du questionnaire.

Les données du questionnaire Framaforms® ont été transférées sur le logiciel Excel® pour réaliser les différents histogrammes, les graphiques en secteur ainsi que tous les calculs de pourcentage.

## 7. Aspects réglementaires

Les accords des cadres étaient nécessaires pour la diffusion du questionnaire au sein de leur structure, les demandes ont été effectuées par mail ou par téléphone.

Le consentement des sages-femmes interrogées était implicite, elles choisissaient de répondre ou non au questionnaire.

L'anonymat a été respecté, le questionnaire a été élaboré sur Framaforms® qui suit le règlement de gestion des données personnelles (RGPD).
## 8. Calendrier de l'étude

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 : Calendrier de l'étude**</figcaption></figure>
# RESULTATS

## 1. Taux de réponses

L'estimation de l'échantillon est difficile à déterminer dans cette étude. 458 mails ont été envoyés au total, 32 adresses mails n'étaient plus à jour et n'ont pas trouvé de destinataires. 374 mails ont été envoyés aux sages femmes libérales tandis que les 84 autres mails étaient adressés aux cadres des centres hospitaliers, PMI, CPP et CSS. Je ne sais donc pas au final combien de personnes au total ont eu accès à mon questionnaire.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Flow Chart de l'étude</figcaption></figure>

## 2. Description générale de la population

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Répartition des sages-femmes en fonction de l'année d'obtention de leur diplôme (N=191)</figcaption></figure>
Les années d'obtention des diplômes ont été réparties en deux groupes : avant 2009 et après 2009, ce qui correspond à l'année où les compétences des sages-femmes ont été élargies à la contraception.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Répartition géographique des sages-femmes sur les Hauts-De-France (N=191)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Structure d'exercice des sages-femmes</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Répartition des sages-femmes réalisant la pose de DIU (N=191)</figcaption></figure>

A la question suivante : « réalisez-vous la pose de dispositif intra-utérin ? », 87% des sages-femmes ont répondu oui.

### 3. Raisons de non réalisation de la pose de DIU

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Raisons évoquées par les sages-femmes ne réalisant pas la pose de DIU (N=24)</figcaption></figure>
4. Profil des patientes

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Répartition des patientes selon leur âge (N=167)</figcaption></figure>

5. Caractéristiques de la pose

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Fréquence de pose des DIU par les sages-femmes (N=167)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 12 : Moment de la pose (N=167)**</figcaption></figure>

48% des poses de DIU ont lieu à n'importe quel moment, 25% au début des règles et 27% à la fin. Aucune pose n'a lieu spécifiquement au moment de l'ovulation.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13 : Hystérométrie avant la pose (N=167)**</figcaption></figure>

64% des sages-femmes réalisent systématiquement une hystérométrie avant la pose d'un DIU.
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14 :** Utilisation de la pince de Pozzi (N=167)</figcaption></figure>

## 6. Prise en charge de la douleur

### 6.1. Les méthodes pharmacologiques

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 15 :** Répartition des différents moyens pharmacologiques prescrits par les sages-femmes</figcaption></figure>
Les antispasmodiques sont utilisés dans 76.6% des cas, il s'agit du phloroglucinol dans 100% des cas :

- 160 mg, 30 minutes à 2h avant la pose puis en systématique toutes les 6h pendant 24 à 48h,

- 160 mg, 30 minutes à 2h avant la pose puis toutes les 6h en cas de douleurs,

- 160 mg, au moment de la pose puis en systématique toutes les 6h pendant 24 à 48h,

- 160 mg, au moment de la pose puis toutes les 6h en cas de douleurs

- Uniquement après la pose si besoin,

- Uniquement après la pose en systématique toutes les 6h.

Les antalgiques type I (paracétamol) sont prescrits dans 47% des cas :

- 1g, 1h à 2h avant la pose puis en systématique toutes les 6h pendant 24 à 48h,

- 1g, 1h à 2h avant la pose puis si besoin,

- Uniquement après la pose si besoin,

- Uniquement après la pose en systématique toutes les 6h.

Le tramadol a été cité une seule fois : 50 mg, 45 minutes avant la pose.

Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ils sont prescrits dans 43% des cas. Dans 30.1% des cas il s'agit du flurbiprofène (n=22) selon les schémas suivants :

- 100 mg, 1h avant la pose puis si besoin,

- 100 mg, 1h avant la pose puis en systématique toutes les 8 à 12h,

- 100 mg toutes les 8h si les douleurs ne sont pas soulagées par le spasfon et le doliprane.

Dans 65.7% des cas c'est de l'ibuprofène (n=48) :

- 400 mg, 1h avant la pose puis si besoin,

- 400 mg, 1h avant la pose puis en systématique toutes les 8h,

- 400 mg toutes les 8h si les douleurs ne sont pas soulagées par le spasfon et le doliprane.
Les autres AINS mentionnés sont :

- Le morniflumate en suppositoire (n=1), 1h avant la pose,

- Le ketoprofène en suppositoire (n=2), 1h avant la pose.

Environ 11% des sages-femmes prescrivent des anesthésiques locaux (AL) :

- Xylocaïne 2% gel urétral à appliquer sur un tampon et à placer dans le fond du vagin 1h avant la pose,

- Xylocaïne 1% en injection au niveau du col au moment de la pose en systématique ou si besoin,

- Xylocaïne 5% spray au niveau du col au moment de la pose.

Deux sages-femmes utilisent le MEOPA au moment de la pose.

Une personne prescrit un demi comprimé de bromazépam au coucher la veille de la pose.

Il est également mentionné l'utilisation du misoprostol 400 µg (1%), 1 comprimé 1h30 avant la pose.

Dans 6.5% des cas, aucun moyen pharmacologique n'est prescrit.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 16** : Les méthodes pharmacologiques utilisées pour la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU</figcaption></figure>
## 6.2. Les méthodes non pharmacologiques

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 17 :** Répartition des différents moyens non pharmacologiques prescrits par les sages-femmes</figcaption></figure>

Concernant les méthodes de relaxation, 84.4% des sages-femmes en utilisent pendant la pose.

Nous pouvons retrouver :

- La respiration abdominale (n=81) : 57.5%

- L'hypnose (n=22) : 15.6%

- La sophrologie (n=4) : 2.8%

- L'acupuncture (n=9) : 6.4%

- Un massage (n=3) : 2.1%

- Sans précision (n=22) : 15.6%

Sophrologie
Hypnose
Respiration
Acupuncture
Massage

<caption>**Figure 18 :** Les méthodes de relaxation</caption>
Les méthodes pour réduire l'appréhension représentent 77.2% des pratiques :

- Consultation pré-pose (n=12) : 7.1%

- Hystérométrie à la consultation antérieure (n=1) : 0.5%

- Explication pendant la pose (n=80) : 47.9%

- Montrer le dispositif (n=69) : 41.3%

- Montrer la pose complète avec du matériel de démonstration (n=59) : 35.3%

- Détourner l'attention (discussion) (n=19) : 13.4%

- Utiliser de la musique (n=15) : 8.9%

- Laisser la patiente mettre le spéculum (n=2) : 11.9%

Dans la catégorie autres, nous pouvons retrouver :

- Le positionnement : avec un coussin ou les poings sous les fesses, en décubitus latéral gauche, complètement allongée (n=5) : 2.99%

- La vessie pleine (n=2) : 1.2%

- Des sucettes alimentaires (n=2) : 1.2%

- Une bouillotte sur le ventre pendant la pose (n=4) : 2.4%

- Faire tousser la patiente (n=5) : 2.99%

- La técarthérapie (n=4) : 2.4%

C'est une technique qui utilise un courant électrique pour générer un effet antalgique à l'intérieur du corps.

- L'ostéopathie (n=1) : 0.5%

- La pose en floraison (n=1) : 0.5%
## 6.3. L'homéopathie

L'homéopathie représente 44.3% (n=74) des réponses :

<table><caption>**Tableau 1 :** Souches homéopathiques, doses, modalités de prise et fréquences de prescription</caption><thead><tr><th>Souche</th><th>Dilution</th><th>Prise</th><th>Moment de la prise</th><th>Fréquence (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Actaea racemosa<br>(n=58)</td><td>4 CH</td><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td><td rowspan="4">78.3%</td></tr><tr><td>9 CH</td><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td></tr><tr><td>15 CH</td><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td></tr><tr><td>30 CH</td><td>1 dose</td><td>15min-1h avant la pose</td></tr><tr><td rowspan="3">Arnica montana<br>(n=10)</td><td>9 CH</td><td>1 dose</td><td>Juste après la pose</td><td rowspan="3">7.4%</td></tr><tr><td>5 granules</td><td>1h avant la pose</td><td></td></tr><tr><td>15 CH</td><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td></tr><tr><td rowspan="5">Gelsemium<br>sempervirens<br>(n=40)</td><td>4 CH</td><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td><td rowspan="5">54%</td></tr><tr><td>9 CH</td><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td></tr><tr><td>15 CH</td><td>1 dose</td><td>La veille de la pose</td></tr><tr><td>1 dose</td><td>1h avant la pose</td></tr><tr><td>30 CH</td><td>1 dose</td><td>La veille de la pose</td></tr><tr><td rowspan="2">Cuprum<br>metallicum (n=6)</td><td>5 CH</td><td>5 granules</td><td>Toutes les heures après la pose</td><td rowspan="2">8.1%</td></tr><tr><td>15 CH</td><td>5 granules</td><td>Toutes les heures après la pose</td></tr><tr><td rowspan="3">Caulophyllum<br>thalictroides<br>(n=14)</td><td>7 CH</td><td>3 granules</td><td>Toutes les heures après la pose</td><td rowspan="3">18.9%</td></tr><tr><td>9 CH</td><td>5 granules</td><td>2h avant la pose</td></tr><tr><td>15 CH</td><td>5 granules</td><td>Toutes les heures après la pose</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Ignatia amara</td><td>15 CH</td><td>1 dose</td><td>Dans la salle d'attente</td><td>1.4%</td></tr><tr><td colspan="5">(n=1)</td></tr></table>

Ces souches homéopathiques sont utilisées seules ou en association :

- Actea racemosa seul (n=16) : 21.6%

- Gelsemium sempervirens seul (n=4) : 5.4%

- Cuprum metallicum seul (n=2) : 2.7%

- Caulophyllum thalictroides seul (n=2) : 2.7%

- Arnica montana seul (n=5) : 6.7%

- Actea racemosa + Gelsemium sempervirens (n=23) : 31%

- Actea racemosa + Gelsemium sempervirens + Cuprum metallicum (n=4) : 5.4%

- Actea racemosa + Gelsemium sempervirens + Caulophyllum thalictroides (n=5): 6.7%

- Actea racemosa + Gelsemium sempervirens + Arnica montana (n=2) : 2.7%

- Actea racemosa + Gelsemium sempervirens + Ignatia amara (n=1) : 1.4%

- Actea racemosa + Arnica montana (n=2) : 2.7%

- Actea racemosa + Caulophyllum thalictroides (n=4) : 5.4%

- Actea racemosa + Caulophyllum thalictroides + Arnica montana (n=1) : 1.4%

- Gelsemium sempervirens + Caulophyllum thalictroides + Arnica montana (n=1): 1.4%

- Gelsemium sempervirens + Caulophyllum thalictroides (n=1) : 1.4%

- Caulophyllum thalictroides + Arnica montana (n=1) : 1.4%
## 6.4. L'utilisation de l'aromathérapie et de la phytothérapie

L'aromathérapie est utilisée dans environ 3% des cas :

- Quelques gouttes d'huile essentielle de sauge sclarée (antispasmodique) appliquées au niveau du col au moment de la pose,

- Quelques gouttes d'huile essentielle de basilic sacré (antalgique et antispasmodique) et 1 goutte de camomille noble (antispasmodique puissante), en massage sur le ventre juste avant la pose,

- 2 gouttes d'huiles essentielles de gaulthérie et de petit grain bigarade diluées dans 1 cc d'huile végétale en massage sur le bas ventre : la veille, le matin et le soir.

Une sage-femme a mentionné la phytothérapie mais la substance utilisée n'a pas été précisée.

## 7. Pose et prise en charge de la douleur chez les nullipares

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19 : Pose de DIU chez les nullipares (N=167)</figcaption></figure>

A la question suivante : « Posez-vous des DIU à des nullipares ? », 97% des sages-femmes ont répondu oui. Sur les 5 sages-femmes qui ne posent pas de DIU à des nullipares, 3 disent ne pas se sentir à l'aise pour leur en poser et 2 ne pratiquent ce geste que durant des consultations post-natales.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 20 :** Différence de prise en charge de la douleur entre les multipares et les nullipares (N=167)</figcaption></figure>

17% des sages-femmes changent leur prise en charge en fonction de la parité de leur patiente :

- 25% prescrivent d'emblée du flurbiprofène,

- 7.1% prescrivent de l'homéopathie en plus,

- 3.6% rajoutent un suppositoire de kétoprofène sur l'ordonnance,

- 1 sage-femme prescrit du tramadol,

- 7.1% posent des DIU uniquement pendant les règles.

Les raisons qui justifient cette différence de prise en charge sont :

- Le col qui est plus sensible et donc la pose qui est plus douloureuse (n=8) : 28.6%

- Le passage du col qui est plus difficile (n=6) : 21.4%

- Les patientes auraient plus d'appréhension et donc plus besoin d'être rassurées et informées (n=7) : 25%.
8. Efficacité de la prise en charge

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 21 : Evaluation de l'efficacité de la prise en charge par les sages-femmes (N=167)</figcaption></figure>

20% des sages-femmes estiment que les méthodes utilisées sont insuffisantes.

3% des sages-femmes utilisent une échelle d'auto-évaluation de la douleur et font coter aux patientes leurs douleurs sur une échelle de 0 à 10. Elles évoquent une valeur à 4-5 / 10 pour la plupart des femmes.

2.4% pensent que l'utilisation de la pince de pozzi augmente considérablement la douleur.

7.2% estiment que l'installation d'un climat de confiance (prendre son temps pour bien expliquer et rassurer la patiente, préciser avant la pose qu'en cas d'échec il est possible de programmer un autre rendez-vous) ainsi que la prise en systématique d'antalgiques, d'homéopathie et d'antispasmodiques permettent une prise en charge optimale de la douleur.

84.4% des sages-femmes estiment qu'il est nécessaire de prendre en compte l'appréhension engendrée par ce geste et mettent en place des moyens pour la réduire.

10% pensent que cette appréhension engendre une pose plus douloureuse.
# DISCUSSION

## 1. Analyse des points forts et limites de l'étude

Cette étude comporte plusieurs points forts.

Tout d'abord, la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU est très peu étudiée dans la littérature et il n'existe aucune recommandation précise pour les professionnels. Cette étude permet donc de renforcer la littérature sur ce sujet. Plusieurs sages-femmes ont d'ailleurs demandé un retour du mémoire une fois terminé.

Il y a ensuite, le nombre de réponses incluses. Seulement deux questionnaires ont été exclus de l'étude, ce qui laisse 191 réponses exploitables.

L'accessibilité des coordonnées des sages-femmes libérales et des équipes de PMI a facilité la diffusion des questionnaires.

La diversité des formes de questions a permis aux sages-femmes de pouvoir s'exprimer librement pour les questions ouvertes et une analyse plus rapide pour les questions fermées.

### 1.1. Les limites et les biais

Concernant les biais, le principal est celui de sélection. En effet, l'étude est limitée aux pratiques des sages-femmes d'une seule région, les Hauts-de-France. Il y a, cependant, d'autres professionnels habilités à poser des DIU, les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes ainsi que les internes de ces spécialités.

Il y a également le biais de déclaration concernant l'évaluation du ressenti des patientes par les professionnels.

Quelques difficultés ont été rencontrées :

- L'obtention des coordonnées des cadres des centres hospitaliers, des CPP et des CSS,

- Le manque de données dans la littérature et de recommandations précises entrainant une grande variabilité de réponses ce qui a rendu l'analyse plus compliquée.
## 2. Analyse des résultats

### 2.1. Les caractéristiques générales de la population

Dans cette étude, 191 sages-femmes ont été inclues. Concernant la répartition géographique des professionnels ayant répondu, elle est corrélée à la démographie départementale des sages-femmes des Hauts de France : le plus gros pourcentage, 38%, représente les sages-femmes du Nord (911), puis vient le Pas-De-Calais (425) avec 21%, la Somme (192) et l'Oise (213) avec 18% et 15% et enfin l'Aisne (151) avec 8% (30).

Le terrain d'exercice le plus représenté correspond au libéral avec 132 réponses alors que les sages-femmes hospitalières sont 3 fois plus nombreuses que les sages-femmes libérales (30). Cela peut s'expliquer par un accès au questionnaire plus simple et une pratique quotidienne plus importante de la gynécologie.

Parmi elles, 87% (n=167) posent des DIU et 13% (n=24) n'en posent pas. Ce pourcentage est sûrement sous-estimé car les sages-femmes qui n'en posent pas ont pu penser que ce questionnaire ne les concernait pas. Dans cet échantillon, 62% (n=118) des sages-femmes ont été diplômées avant 2009, c'est-à-dire avant l'élargissement des compétences à la contraception. Sur les 24 sages-femmes qui n'en posent pas, 87.5% ont été diplômées avant 2009. 6 ne se sont pas senties assez à l'aise avec ce geste par manque de formation, 2 d'entre elles parlent de « craintes », pour 11 sages-femmes ce champ de compétence n'est pas exploité sur leur poste, 1 n'a pas de matériel et 1 ne fait que des échographies. Concernant les 3 sages-femmes diplômées après 2009 qui ne posent pas de DIU, 2 d'entre elles n'ont pas de créneaux de consultations gynécologiques et la dernière diplômée en 2010 évoque un manque de formation.

### 2.2. La prise en charge de la douleur

95.8% des sages-femmes mettent en place des protocoles pour prendre en charge la douleur lors de la pose d'un DIU. Cela signifie que 4.2% des sages-femmes interrogées (n=7) ne mettent pas de moyens en place pour soulager la douleur liée à cet acte. Sur ces 7 professionnels, 6 estiment que ce qu'ils font est insuffisant par rapport au ressenti des
patientes et aimeraient savoir ce qui peut être fait pour améliorer leur prise en charge. D'où
la nécessité d'avoir des recommandations pour accompagner les professionnels face à cet
acte de plus en plus fréquent.

2.2.1. Les méthodes pharmacologiques

Les méthodes les plus utilisées sont les méthodes pharmacologiques toutes
confondues avec 89.9% d'utilisation (n=150).

Le phloroglucinol (n=128) est le plus prescrit avec 76.6%, viennent ensuite les antalgiques de type I (n=80) avec 47% puis les AINS (n=73) dans 43% des cas et enfin les anesthésiques locaux (n=19) avec 11%.

Cependant, dans les données de la littérature, aucune étude n’est retrouvée sur les
antispasmodiques et le paracétamol concernant leur efficacité dans ce contexte.

Au sujet des AINS, les molécules utilisées n'ont pas montré leur efficacité (ibuprofène, flurbiprofène, morniflumate et kétoprofène par voie rectale) (12) de même que pour les anesthésiques locaux sous forme de gel ou injectable. Seul le spray de xylocaïne a démontré une diminution significative de la douleur (21, 22 et 23).

Le tramadol a fait l'objet d'une seule étude dont les résultats ont été concluants et ont mis en évidence une réduction significative de la douleur par rapport aux AINS et au placebo, il est mentionné par une sage-femme dans cette étude (24).

Le MEOPA est mentionné 2 fois, selon la législation il est autorisé uniquement dans un cadre
hospitalier. Les sages-femmes l'ayant cité travaillent toutes deux dans un centre hospitalier.

Concernant le bromazépam, il ne pourra être recommandé en prescription par les sages-femmes car les anxiolytiques ne font pas parties de la liste de prescription (31).

De même pour le misoprostol qui n'est à prescrire qu'en cas d'interruption volontaire de grossesse et qui, de plus, n'a pas prouvé son efficacité dans ce contexte et entrainerait des effets secondaires trop importants (25 et 26).
La figure 22 est un tableau issu d'une thèse sur la méthode de pose directe des DIU et SIU.
(10)

<table><thead><tr><th>Molécule</th><th>Voie d'administration</th><th>Etudes contre placebo</th><th>Effectif total</th><th>Efficacité ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ibuprofene</td><td>Per os</td><td>4 études (10–13)</td><td>&gt; 2000</td><td>Non</td></tr><tr><td>Naproxene</td><td>Per os</td><td>3 études (14–17)</td><td>&gt; 300</td><td>Douteux</td></tr><tr><td>Ketorolac</td><td>Per os et intramusculaire</td><td>2 études (18,19)</td><td>140</td><td>Douteux</td></tr><tr><td>Misoprostol</td><td>Per os ou intravaginal</td><td>9 études (17,21–27,29)</td><td>&gt; 1200</td><td>Non</td></tr><tr><td rowspan="4">Lidocaïne</td><td>Gel</td><td>8 études (30–37)</td><td>&gt; 1000</td><td>Non</td></tr><tr><td>Gel avec prilocaine</td><td>2 études (38,39)</td><td>&gt; 200</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Spray</td><td>2 études (37,40)</td><td>400</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Bloc paracervical</td><td>5 études (17,37,41–43)</td><td>&gt; 400</td><td>Douteux</td></tr><tr><td>Tramadol</td><td>Per os</td><td>1 étude (15)</td><td>103</td><td>Oui</td></tr></tbody></table>

**Figure 22 : Résumé des différentes molécules utilisées pour prendre en charge la douleur issues de différentes études et leur efficacité**

### 2.2.2. Les méthodes non pharmacologiques

Après les méthodes pharmacologiques, nous pouvons retrouver les méthodes de relaxation avec 84.4% des réponses. La plus utilisée est la respiration abdominale (n=81) 57.5%, puis l'hypnose (n=22) avec 15.6%, l'acupuncture (n=9) 6.4%, la sophrologie (n=4) 2.8% et les massages (n=3) 2.1%. Ces techniques n'ont pas démontré leur action au niveau de la réduction de la douleur lors de l'insertion d'un DIU mais peuvent permettre aux patientes de mieux appréhender le geste. En ce qui concerne l'acupuncture, son action dans la diminution des douleurs menstruelles a été établie par une revue systématique et une méta analyse de 2018, elle aurait donc peut-être un rôle à jouer sur les douleurs post pose. (32)

Comme mentionné précédemment, l'appréhension joue un rôle important dans l'anticipation de la douleur. Un des objectifs de la prise en charge est donc la réduction de l'appréhension (RA). Les méthodes utilisées pour la diminuer sont diverses et variées, celles que l'on retrouve le plus sont les explications au cours de la pose (n=80) 47.9%, le fait de montrer le dispositif (n=69) 41.3% et la démonstration complète de la pose (n=59) 35.3%. Informer la patiente en amont et tout au long du geste lui permet de ne pas être surprise et de pouvoir anticiper les différentes étapes et sensations.
Il n'y a pas d'études concernant la tecarthérapie (n=4) 2.4% et l'ostéopathie (n=1) 0.5% dans cette indication.

La technique de la vessie pleine (n=2) 1.2%, n'a pas mis en évidence de différence significative au niveau de la douleur. (33)

La pose en floraison n'est utilisée que par une seule sage-femme. Nous rappelons que cette technique est encore trop peu étudiée pour pouvoir être recommandée à un plus grand nombre.

L'homéopathie est utilisée dans 44.3% des cas. Il n'existe aucune preuve de l'efficacité de l'homéopathie, en dehors de son effet placebo, et aucune étude dans ce contexte. En effet, le rapport de la National Health and Medical Research Council de 2015 sur l'homéopathie a conclu qu'il n'existait aucune preuve fiable de son efficacité (34). Les sages-femmes qui le prescrivent ont quand même observer une différence depuis qu'elles l'utilisent dans la prise en charge de la douleur de la pose d'un DIU.

Concernant l'aromathérapie, les données de la littérature nous permettent d'affirmer son efficacité dans la réduction de l'anxiété (35). Son utilisation dans cette situation viserait donc à réduire l'appréhension et à agir indirectement sur la douleur.

### 2.2.3. Les protocoles de prise en charge

La figure 23 résume les différentes prises en charge des sages-femmes interrogées avec les moyens pharmacologiques et non pharmacologiques utilisés seuls ou en association.

Elle regroupe également leurs évaluations par rapport à l'efficacité des méthodes employées. Cette évaluation est donc purement subjective puisqu'elle se base sur l'appréciation du ressenti des patientes par les professionnels.

1 sage-femme sur 5 estime que ce qui est mis en place est insuffisant pour prendre en charge la douleur des patientes.
## 2.3. Analyse des résultats en fonction de l’âge des patientes

La tranche d'âge des patientes la plus représentée est celle de 25-35 ans. Il ne semble pas y avoir de lien entre l'âge des patientes et la douleur ressentie. Nous pouvons quand même remarquer que sur les 25 sages-femmes qui ont répondu « entre 18 et 25 ans », 56% (n=14) ont précisé que les patientes étaient douloureuses malgré tout.

## 2.4. Analyse en fonction de la fréquence de pose

83.2% (n=139) des sages-femmes posent régulièrement des DIU, elles ont l'habitude de pratiquer ce geste. 66.6% (n=4) de celles qui posent rarement des DIU notifient que les patientes restent assez douloureuses malgré ce qui a été mis en place. Il est normal que les professionnels pratiquant assez peu cet acte soient moins à l'aise lors de la pose.

## 2.5. Analyse en fonction du moment de la pose

A priori, la pose du DIU serait moins douloureuse lors des règles parce que le col est un peu plus ouvert ou parce que l'utérus est plus dilaté. Au vu des données de la littérature, le moment de la pose n'aurait aucune différence significative sur la douleur (9). C'est ce qui se dégage de cette étude, près de 50% des sages-femmes réalisent la pose à n'importe quel moment du cycle.

Il est surtout recommandé de le poser à ce moment-là pour écarter un risque de grossesse.

## 2.6. Impact de l'hystérométrie et de l'utilisation de la pince de Pozzi

La mesure de la cavité utérine est fortement recommandée avant la pose afin de réduire le risque de perforation, cependant elle peut entrainer plus de douleur au moment de la pose.
64% des sages-femmes interrogées en pratiquent une systématiquement ce qui ne semble pas avoir d'impact sur leur évaluation de la douleur.

Concernant la pince de Pozzi, sur les 24 sages-femmes l'utilisant systématiquement 50% estiment que ce qui est mis en place pour la prise en charge de la douleur est insuffisant. Cette pince peut entrainer plus de douleur au moment de la pose et notamment plus d'appréhension (11).

### 3. La pose de DIU chez les nullipares

La HAS recommande surtout l'administration d'antalgiques chez les nullipares pour la pose d'un DIU. Cette population est, en effet, plus à risque de douleurs.

Le col est plus sensible, le passage est plus difficile et la pose est donc plus douloureuse. 17% des sages-femmes modifient leur prise en charge lorsqu'il s'agit de patientes nullipares. Elles rajoutent des AINS ou encore de l'homéopathie. L'adaptation n'est pas forcément utile dans les cas où tous ces moyens sont déjà mis en place.

Le DIU n'a reçu l'autorisation de mise sur le marché (AMM) qu'en 2004 et suscite depuis ce temps de nombreux débats. Selon l'enquête FECOND réalisée en 2013, « 41 % des gynécologues et 43% des médecins généralistes considèrent que le DIU est contre-indiqué chez les femmes nullipares, et 56% des femmes interrogées pensent que cette méthode contraceptive n'est «pas adaptée aux femmes n'ayant pas eu d'enfants. » (36)

10 ans après, cette étude montre que 97% des sages-femmes interrogées posent des DIU à des nullipares. Sur les 5 sages-femmes qui ne les posent pas aux nullipares, 3 ressentent des craintes à le faire.
4. Propositions

Le même genre d'étude pourrait être menée auprès des autres professionnels posant des DIU afin de voir ce que les médecins prescrivent pour prendre en charge la douleur. Cela permettrait de comparer avec les pratiques des sages-femmes et voir ce qui peut être fait avec un champ de prescription plus large.

Le développement d'étude sur la méthode en torpille permettrait de statuer sur les risques associés et d'éventuellement pouvoir la recommander à plus grande échelle. Cela limiterait les gestes endo-utérins, et donc les douleurs associées.

En s'appuyant sur les pratiques des sages-femmes et les études déjà réalisées, un prototype de protocole concernant la prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU est proposé en annexe.

De plus, la plupart des études abordent la douleur au moment de l'insertion mais rien n'est précisé sur la prise en charge de la douleur après la pose. Les contractions utérines post pose sont elles aussi particulièrement douloureuses.
## CONCLUSION

Les DIU font parties des moyens de contraception les plus efficaces qui existent et sont fréquemment recommandés. Ces dernières années, les fausses croyances à propos du DIU, que ce soit du côté des professionnels ou de celui des patientes, semblent toujours influencer les choix des femmes. Toutefois, cette étude a pu mettre en lumière que la nulliparité n'est plus un obstacle à la pose d'un DIU pour les sages-femmes.

Cependant, l'appréhension de la douleur lors de l'insertion est un des principaux freins à leur utilisation. Il n'existe aucune recommandation sur la façon de procéder pour les professionnels et les données de la littérature semblent insuffisantes.

Cet état des lieux a mis en évidence que 95.8% des sages-femmes estiment que la douleur lors de la pose d'un DIU doit être prise en compte. Il a permis de montrer ce qui peut être prescrit comme moyens pharmacologiques et ce qui peut être mis en place comme méthodes alternatives. Les réponses diverses et variées des sages-femmes témoignent d'une volonté de trouver des solutions pour diminuer au maximum cette douleur.

La confrontation avec les différentes études réalisées a contribué à l'élaboration d'une fiche récapitulative de prise en charge suite à la demande de plusieurs sages-femmes.

Au-delà de la prémédication, la pose en floraison semble être prometteuse dans cette démarche.
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36. Bouvier D. DIU chez les nullipares : avantages/risques [Internet]. REVUE GENESIS. 2020. Disponible sur: https://www.revuegenesis.fr/diu-chez-les-nullipares-avantagesrisques/
# ANNEXES

## Annexe 1 : Questionnaire

### Votre profil

1. L'année d'obtention de votre diplôme : ____________

2. Département de votre lieu d'exercice :

- Oise

- Somme

- Aisne

- Pas-De-Calais

- Nord

3. Votre lieu d'exercice :

- Centre hospitalier

- Cabinet libéral indépendant

- Centre périnatal de proximité

- Centre de santé sexuelle

- PMI

4. Réalisez-vous la pose de dispositif intra-utérin ?

- OUI

- NON
Si NON, quelles en sont les raisons :

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
Si OUI :

## Profil des patientes

5. A quelle catégorie d'âge posez-vous le plus de DIU ?

- Moins de 18 ans

- Entre 18 et 25 ans

- Entre 25 et 35 ans

- Entre 35 et 45 ans

- Plus de 45 ans

6. Posez-vous des DIU à des nullipares ?

- OUI

- NON

Si NON, pourquoi ?

## Votre pratique

7. A quelle fréquence posez-vous des DIU ?

- Très souvent (plusieurs fois par semaine)

- Souvent (plusieurs fois par mois)

- De temps en temps (au moins une fois par mois)

- Rarement (au moins une fois par an)
8. A quel moment du cycle de la patiente réalisez-vous la pose ?

- Pendant les règles

- A la fin des règles

- Au moment de l'ovulation

- A n'importe quel moment ?

9. Réalisez-vous une hystérométrie avant la pose ?

- OUI, systématiquement

- Pas systématiquement

- NON

10. Vous utilisez une pince de Pozzi :

- Systématiquement

- Si nécessaire

11. Parmi les méthodes pharmacologiques suivantes, lesquelles utilisez-vous pour prendre en charge la douleur (pour chaque item précisez le nom des spécialités, la posologie et le moment de la prise) ?

- Antalgiques :

- Antispasmodiques :

- Anesthésiques locaux :

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens :

- Autres (précisez) :

- Vous n'utilisez pas de méthodes pharmacologiques.
12. Parmi les méthodes suivantes, lesquelles utilisez-vous pour prendre en charge la douleur (pour chaque item précisez le nom des spécialités, la posologie et le moment de la prise) ?

- Homéopathie (précisez) :

- Aromathérapie (précisez) :

- Phytothérapie (précisez) :

- Aucune.

13. Parmi les méthodes non pharmacologiques suivantes, lesquelles utilisez-vous pour prendre en charge la douleur ?

- Relaxation

- Réduction de l'appréhension (montrer le dispositif, rassurer)

- Autres (précisez) :

- Vous n'utilisez pas de méthodes non pharmacologiques.

14. Votre prise en charge de la douleur est-elle la même que ce soit une nullipare ou une multipare ?

- OUI

- NON

15. En vous appuyant sur le ressenti des patientes, pensez-vous que les méthodes utilisées sont suffisantes ?

- OUI

- NON
Développez si vous le souhaitez :

<figure><img src="image_24.png" /></figure>
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Annexe 2 : Prise en charge de la douleur lors de la pose d'un DIU</figcaption></figure>
**Introduction** : Le dispositif intra-utérin est un des moyens de contraception les plus efficaces mais l'un des principaux obstacles à sa pose est l'appréhension de la douleur. Il n'existe aucune recommandation précise sur la prise en charge de la douleur liée à ce geste. L'objectif principal était donc de décrire les différentes pratiques professionnelles des sages-femmes dans les Hauts-de-France.

**Méthode** : Une étude quantitative observationnelle descriptive a été réalisée auprès des sages-femmes des Hauts-De-France.

**Résultats** : 95.8% des sages-femmes mettent en place des protocoles pour prendre en charge la douleur lors de la pose d'un DIU. Les méthodes les plus fréquentes sont les méthodes pharmacologiques toutes confondues avec 89.9% d'utilisation. 20% des sages-femmes estiment que les méthodes utilisées sont insuffisantes.

**Discussion** : Le peu de données retrouvées dans la littérature ainsi que le manque de recommandation entrainent beaucoup de prise en charge diverses et variées.

**Conclusion** : La confrontation avec les différentes études réalisées a contribué à l'élaboration d'une fiche récapitulative de prise en charge suite à la demande de plusieurs sages-femmes.

**Mots clés** : dispositif intra-utérin, pose, douleur

**Introduction** : The intrauterine device is one of the most effective contraceptive methods, but one of the main obstacles to its insertion is the fear of pain. There are no specific guidelines. The main objective was to describe the different professional practices of midwives in the Hauts-de-France.

**Method** : A quantitative observational descriptive study was carried out among midwives in Hauts-De-France.

**Results** : 95.8% of midwives use protocols to manage pain during IUD insertion. The most commonly used methods are pharmacological methods, with 89.9% using them. 20% of midwives consider that the methods used are not enough.

**Discussion** : The lack of guidelines and data in the literature leads to a wide variety of management options.

**Conclusion** : The comparison between the various studies and midwives answers contributed to the development of a guideline.

**Keywords** : intrauterine device, insertion, pain