<figure><img src="image_1.png" /></figure>

HAL
open science

# Audit sur l'utilisation des systèmes de mesure continue de glucose interstitiel chez les médecins généralistes et infirmiers libéraux des Hauts de France

Roxane Massot

► To cite this version:

Roxane Massot. Audit sur l'utilisation des systèmes de mesure continue de glucose interstitiel chez les médecins généralistes et infirmiers libéraux des Hauts de France. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04094762

HAL Id: dumas-04094762

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04094762

Submitted on 15 May 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE AMIENS
FACULTE DE MEDECINE

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

ANNEE 2022

N° 2022-192

AUDIT SUR L'UTILISATION DES SYSTEMES DE MESURE
CONTINUE DE GLUCOSE INTERSTITIEL CHEZ LES
MEDECINS GENERALISTES ET INFIRMIERS LIBERAUX
DES HAUTS DE FRANCE

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

Présentée et soutenue publiquement le 02/12/2022 par

Mme Roxane MASSOT

JURY :

Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Membres du jury :
Madame le Docteur Stéphanie RIVIERE-BESNAULT
Madame le Docteur Émilie ESCURE
Madame le Docteur Marine TIMMERMAN

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Benoît BRIHAYE
Le hasard quand on vient à l'examiner se trouve n'être rien. Tout ce
qui se fait a une cause certaine et cette cause se trouve encore en avoir
une autre qui l'a produite.

Hippocrate
# REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Nutrition)

Chef du Service Endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"
(D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse. J'espère que ce travail sera à la hauteur de vos attentes. Vos travaux ont accompagné mes différents RSCA et scripts cliniques rédigés lors de mon internat.

A Monsieur le Docteur Benoît BRIHAYE

Praticien hospitalier (médecine interne)

Centre hospitalier de Péronne

Vous me faites l'honneur de diriger cette thèse. Merci de m'avoir aidé à trouver ce sujet qui m'intéressait particulièrement et m'a permis de me lancer dans la rédaction de cette thèse. Votre arrivée au cours de ce semestre à Péronne a rendu ce terrain de stage formateur et enrichissant.

A Madame le Docteur Stéphanie RIVIERE-BESNAULT

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Vous me faites l'honneur de juger cette thèse. Merci pour ces trois années de tutorat lors de mon internat, de vos corrections de RSCA et de ces discussions lors des GEP.

A Madame le Docteur Emilie ESCURE

Médecin généraliste

Merci d'avoir accepté cette mission de juger mon travail. Tu as répondu à toutes les questions que j'ai pu me poser au cours de mon internat et tu continues à répondre à toutes les questions que je me pose en ce début d'activité libérale (et surtout en compta !). Merci Milou.

A Madame le Docteur Marine TIMMERMAN

Praticien hospitalier (endocrinologie)

Centre hospitalo-universitaire d'Amiens

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail. Merci de m'avoir fait découvrir la diabétologie lors de mon stage d'externat dans le service du CHU.
**A toutes les équipes médicales, paramédicales et mes MSU** que j'ai croisé lors de mes stages et en particulier au Dr Spire et à l'EMSP du CH de Doullens qui m'ont particulièrement marqué au cours de mon internat.

**A mon père**, qui m'a accompagnée tout au long de ces études, à son soutien indéfectible, à ses conseils répétés chaque jour depuis le collège « respire bien et lit bien les consignes » et le fameux « on se donne les moyens de ses ambitions ». Merci pour tout papa.

**A Axelle**, ma petite sœur dont je suis très fière. Malgré les évènements de la vie, nous sommes restées soudées et j'espère que cela ne changera pas quels que soient les chemins que prendront nos vies respectives.

**A Marina et Arina**, depuis ces nombreuses années de vies partagées, vous êtes devenues une belle-maman et une quasi-soeurette de cœur. Merci pour tout ce que vous nous avez apporté.

**A ma famille**, Michel, Isabelle, JP, Pierre, Laetitia et petit Paul, Laurianne et Vincent, Thomas et Mathieu. Merci pour ces réunions familiales que j'espère encore nombreuses dans les années à venir.

**A toi, Mémé**, la douairière de la famille Massot. Merci pour ses repas copieux depuis des années, pour les récits de tes aventures depuis plus de 9 décennies et tes cours d'occitan. Merci pour ton soutien de tous les instants.

**A tonton Pierre**, mon parrain, que de souvenirs d'enfance avec ton humour Gilletta bien à toi, j'espère te revoir bientôt.

**A Pépé, Papet et Mazou**, je pense fort à vous...

**A cette nouvelle famille**, Vladimir, Nadia, Ilia, Elena, Varvara et Yelessei. Merci pour votre joie de vivre.

**A ma belle-famille**, Marie, Grégoire, Charlotte, Adrien, Eloïse et Maxence, merci de m'avoir acceptée parmi vous, pour les Noël en février, les vacances en famille et tous ces week-end dijonnais et lyonnais.
**A Anissa et Noémi**, à cette fameuse année de PACES, à ces cookies inimitables et cette famille d'Eugène qui s'est bien agrandi.

**A Robin, Thomas et Rodolphe (et Anissa encore !)**, à vos côtés de la P2 à la D4. Chacun a suivi son chemin mais on se retrouvera pour les grandes occasions.

**A Milou, Guillaume et la petite Jeanne, Nicolas, Maxence et Camille.** Merci de m'avoir accueilli dans ce groupe aux diverses personnalités, les débuts furent timides mais maintenant place aux vacances !

**A Valentine, Natacha, Adrien, Valentin**, avec qui j'ai pu partager ces stages hospitaliers, eux qui ont supporté la préparation du mariage et de cette thèse. Tout particulièrement Valentine que j'ai abandonné à Péronne pour partir en voyage de noces.

**A Marie et Anelise**, à ces amitiés d'une vie qui perdure malgré la distance. Rien ne pourra arrêter nos longues discussions. Je sais que je peux compter sur vous, merci.

**A toi, Thomas**, merci pour tout ce que tu m'apportes depuis ce fameux Noël. A notre future nouvelle vie et tous les nouveaux projets qui l'accompagnent. Je t'aime. AMBT.

**A ma maman**, toujours présente dans nos cœurs...
LISTE DES ABRÉVIATIONS

ADA : Association Américaine du Diabète

ALD : Affection de Longue Durée

ALFEDIAM : Association de Langue Française pour l'Étude du Diabète et des Maladies

Métaboliques

ARA II : Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine de type II

ASG : Auto-Surveillance Glycémique

DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

DT1 : Diabète de type 1

DT2 : Diabète de type 2

FSL® : FreeStyle Libre®

GAJ : Glycémie à Jeun

HDL : High Density Lipoproteins

IDEL : Infirmier Diplômé d'État Libéral

IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion

IMC : Indice de Masse Corporel

LDL : Low Density Lipoproteins

MCG : Mesure Continue de Glucose

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SFD : Société Francophone du Diabète

TIR : Time In Range
# LISTE DES SCHEMAS, TABLEAUX ET FIGURES

## TABLEAUX :

Tableau 1 : facteurs de risque de diabète de type 1 en France

Tableau 2 : risques de diabète de type 2 selon l'hérédité

Tableau 3 : équivalence entre HbA1c et glycémies moyennes

Tableau 4 : objectif HbA1c en fonction du profil du patient

Tableau 5 : classification de la néphropathie diabétique

Tableau 6 : les différentes étapes d'application d'un capteur de MCG

Tableau 7 : caractéristiques générales de la population

Tableau 8 : patients sous FSL® et expériences des IDEL

## FIGURES :

Figure 1 : taux de personnes prises en charge pour un diabète en 2020 (graphique de Santé Publique France)

Figure 2 : dépenses totales et par poste de dépense

Figure 3 : histoire naturelle du diabète de type 1

Figure 4 : histoire naturelle du diabète de type 2

Figure 5 : mécanisme d'action des incrétines

Figure 6 : représentation de la sécrétion physiologique d'insuline

Figure 7 : durée d'action des insulines en heures

Figure 8 : rythme d'autosurveillance dans le diabète de type 2

Figure 9 : différence entre glycémie interstitielle et capillaire

Figure 10 : différence entre glycémie et glucose interstitiel

Figure 11 : glycémie interstitielle et courbe glycémique ; flèche de tendance ; couleur en fonction des cibles glycémiques ; carnet d'autosurveillance

Figure 12 : courbe glycémique sur 24 heures ; usage du capteur

Figure 13 : profil glycémique ; tendance quotidienne ; évènement hypoglycémique ; TIR

Figure 14 : pourcentage de patients équipés de MCG par profession

Figure 15 : pourcentage de réponses par indication de prescription

Figure 16 : fréquence des patients ramenant leur lecteur en consultation

Figure 17 : pourcentage de réponses sur les données disponibles

Figure 18 : satisfaction des patients sur le FSL® d'après les professionnels de santé

Figure 19 : utilité d'un schéma d'adaptation d'insuline selon les IDEL

Figure 20 : pourcentage de connaissance d'un réseau diabétique par département
# INTRODUCTION

Le diabète est l'une des principales maladies chroniques en France et concerne près de 3,5 millions de personnes dont plus d'un million d'entre-elles l'ignorerait [1]. Sa prévalence augmente avec l'âge passant ainsi de 5-10 % chez les personnes jeunes, à plus de 25 % après 75 ans. Ses complications macro et microvasculaires engendrent de lourdes conséquences médicales et médico-économiques. L'enjeu des parcours de soins et des thérapeutiques actuelles est donc de dépister au plus tôt ces patients, de leur fournir un traitement adapté et de leur assurer un meilleur suivi pour éviter l'arrivée des complications étroitement liées aux valeurs glycémiques [2]. Ainsi, pendant longtemps le suivi de l'hémoglobine glyquée (HBA1c), marqueur séduisant de la moyenne glycémique sur 3 mois, a constitué le socle sur lequel se baser pour définir les objectifs cibles et adapter les traitements. Mais l'avènement des nouvelles technologies comme les mesures continues de glucose interstitiel (MCG) ont permis de mettre en évidence que la fluctuation de la glycémie au cours de la journée, pour une même moyenne, était tout aussi important. Ainsi, le dogme de l'HBA1c laisse progressivement la place à une médecine plus précise et individualisée. C'est dans ce contexte que la capteur FreeStyle Libre® (FSL®) a montré qu'il permettait d'améliorer d'une heure par jour le temps de glycémie passée dans la cible, de réduire d'un tiers le temps passé en hypoglycémie et sans modifier pour autant l'HBA1c. Cependant, cette nouvelle technologie a un coût pour la société et n'est actuellement remboursée que pour les patients sous insulinothérapie intensifiée et est encore soumis à la primo prescription d'un médecin spécialisé en diabétologie.

Un médecin généraliste ou un infirmier diplômé d'état libéral (IDEL), qui n'a dans sa patientèle qu'un nombre limité de patients répondant à ce profil et équipés de ces capteurs, pourrait alors ne pas bien connaitre le dispositif, ni savoir comment l'utiliser au mieux. L'objectif de ce travail est donc d'apprécier les connaissances et l'utilisation des systèmes FSL® par les médecins généralistes et les IDEL au sein de la région Hauts-de-France.
# PARTIE 1 : LE DIABETE ET SA PRISE EN CHARGE

## 1. Données générales

### a. Le diabète

#### i. Épidémiologie

Le diabète est l'une des maladies chroniques non transmissibles surveillées par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Sa prévalence ne cesse de croître, puisqu'elle était estimée au niveau mondial en 1980 à 108 millions de personnes, puis à 422 millions de personnes en 2014 et plus récemment en 2019, à plus de 460 millions de personnes soit environ 8,5 % de la population adulte [3].

En France, Santé Publique France estimait en 2020 que 3,5 millions de français recevaient un traitement pour un diabète, soit 5,3 % de la population française. Le nombre de personnes pris en charge pour un diabète varie aussi géographiquement puisque l'on remarque un gradient croissant du sud-ouest vers les départements du nord-est et les Départements ou Régions d'Outre-Mer – Territoires d'Outre-Mer (DROM-TOM) (Figure 1) laissant suggérer des modes de vie ou génétiques favorisants [1].

Taux standardisés des personnes prises en charge

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : taux de personnes prises en charge pour un diabète en 2020 (graphique de Santé Publique France)</figcaption></figure>
En 2019, 1,5 millions de décès étaient directement imputables au diabète, auxquels il faut ajouter les 2,2 millions de décès dus aux hyperglycémies (chiffres de 2012). Entre 2000 et 2016, la mortalité prématurée attribuable au diabète a augmenté de 5 % [4].

## ii. Cout médico-économique du diabète

La sécurité sociale évalue le coût d'un patient diabétique à 2206 € par patient et par an en 2020, en légère augmentation chaque année en partie dû à l'augmentation du nombre de patients pris en charge [5] mais aussi par l'augmentation des soins de ville et le remboursement des nouveaux dispositifs médicaux tels que les systèmes de MCG (Figure 2) dont les remboursements ont été multipliés par 1,3 entre 2016 et 2020. La part liée aux médicaments est quant à elle en diminution malgré l'arrivée sur le marché de nouvelles molécules, grâce aux génériques et à la régulation des prix mise en place lors de la mise sur le marché. Le coût des hospitalisations a légèrement diminué en passant de 7,6 millions € en 2016 à 6,9 millions € en 2020 mais les dépenses globales ne font qu'augmenter en passant de 7 711 millions d'€ à 8 964 millions d'€ par an en 4 ans (Figure 2) [6].

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : dépenses totales et par poste de dépense</figcaption></figure>
### iii. Étiologies

Les classifications du diabète ont évolué au cours du temps. De nos jours, nous utilisons la classification proposée par le *National Diabetes Data Group* validée par l'OMS et l'Association Américaine du Diabète (ADA), classification qui est basée sur les causes et non plus sur le traitement médical reçu [4].

Le diabète de type 1 (DT1) correspond au diabète insulino-dépendant et sujet à la cétose.

Le diabète de type 2 (DT2) correspond quant à lui à une insulino-résistance.

Les autres types de diabètes sont :

- Anomalie génétique impliquant l'insulinosécrétion : diabètes mitochondriaux, Maturity Diabetes of the Young (MODY) et ses sous types

- Anomalie génétique induisant une résistance à l'insuline

- Diabètes pancréatiques : pancréatite aiguë, pancréatite chronique calcifiante, hémochromatose, ...

- Endocrinopathies

- Diabètes iatrogènes (principalement les corticoïdes)

- Formes rares de diabètes auto-immuns ou génétiques

- Syndromes génétiques complexes comportant un diabète

Le diabète gestationnel concerne les femmes dont une intolérance au glucose est découverte lors d'une grossesse et constitue ensuite un facteur de risque de développer un DT2.

### iv. Diabète de type 1

Le DT1 (anciennement appelé diabète juvénile) est caractérisé par une carence absolue en insuline. Depuis les années 2000, le nombre de personnes atteintes augmente d'environ 4 % par an. Il concerne 10 % des diabétiques, principalement avant l'âge de 5 ans et la moitié des DT1 sont diagnostiqués avant l'âge de 20 ans [7]. La maladie touche principalement des personnes ayant une prédisposition génétique (tableau 1) et est de cause auto-immune dans 90 % des cas, alors associée à la présence des anticorps anti-îlots, anticorps anti-insuline, anticorps anti-GAD, anticorps anti-IA2 ou anticorps anti-ZnT8. Cette forme comprend aussi le DT1 lent [latent autoimmune diabetes in adult (LADA)]. Il peut également être séronégatif mais doit faire rechercher une forme MODY [6].
La maladie apparaît souvent après un évènement déclenchant la destruction progressive des cellules β-pancréatique par insulinite, avec infiltration lymphoplasmocytaire (activation des lymphocytes T4 responsables de l'initiation de la réponse immunitaire et par effet destructeur sur les cellules β des lymphocytes T8 cytotoxiques). Les symptômes se déclarent lorsque 85 % des îlots sont détruits et le diagnostic est alors clinique avec l'apparition d'un syndrome cardinal associant polyurie, polydipsie et amaigrissement. Il s'en suit une phase de rémission d'environ 2 ans appelée « lune de miel » puis à environ 5 ans du début de la destruction des cellules β-pancréatique s'installe définitivement l'insulino-dépendance (Figure 3).

<table><caption>Tableau 1 : facteurs de risque de diabète de type 1 en France</caption><tr><td>Risque dans la population générale</td><td>0,4 %</td></tr><tr><td>Apparenté de 1er degré</td><td>5 %</td></tr><tr><td>Deux parents diabétiques</td><td>30 %</td></tr><tr><td>Apparenté de 1er degré avec identité HLA</td><td>12 %</td></tr><tr><td>Apparenté de 1er degré avec identité HLA et HLA-DR3 ou DR4</td><td>16 %</td></tr><tr><td>Jumeaux</td><td>50 %</td></tr><tr><td>Jumeaux + HLA-DR3 ou DR4</td><td>70 %</td></tr></table>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : histoire naturelle du diabète de type 1</figcaption></figure>
## v. Diabète de type 2

Le DT2, autrefois appelé diabète de la maturité ou diabète non insulino-dépendant, représente plus de 90 % des cas de diabète. Sa prévalence augmente avec l’âge, touchant près de 30 % des personnes de plus de 75 ans, bien qu’augmentant aussi ces dernières années en pédiatrie du fait de l’augmentation des cas d’obésité infantile. La physiopathologie du DT2 est en effet caractérisée par une insulinorésistance qui se traduit par l’incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau des organes cibles, un défaut de captation musculaire du glucose lors de la charge en glucose et un accroissement de la production hépatique de glucose ; associée à une insulinorésistance adipocytaire. Depuis 2007, plusieurs gènes jouant un rôle dans le développement pancréatique ou la synthèse d’insuline pouvant expliquer une prédisposition au DT2, ont été mis en évidence mais n’expliquent que 10 % de l’héritabilité. Contrairement aux gènes altérant la fonction des cellules β-pancréatique déjà connus, un locus présent en amont du gène du substrat 1 du récepteur de l’insuline, a été identifié comme risque de développer un DT2, car il est associé à une résistance à l’insuline et à une hyperinsulinémie [8].

Les facteurs de risque avec un lien de causalité démontré sont :

- L’âge > 45 ans

- L'origine géographique et les modifications de mode de vie. La prévalence est plus faible dans les populations caucasiennes ou non caucasiennes ayant conservé un mode de vie traditionnel

- Le surpoids, par comparaison avec des sujets non-diabétiques, la prévalence du diabète est 5,5 fois plus élevée chez les hommes obèses et 6 fois plus élevée chez les femmes obèses

- La sédentarité

- L'antécédent de diabète gestationnel. Plusieurs études ont montré une augmentation de l'incidence du DT2 de 16 à 60 % chez les femmes ayant eu un diabète gestationnel

- L'état de pré-diabète : glycémie à jeun (GAJ) comprise entre 1,10 g/l (6,1 mmol/l) et 1,26 g/l (7,0 mmol/l)

- L'antécédent de macrosomie fœtale

- Un antécédent familial de diabète (Tableau 2).
<table><caption>Tableau 2 : risques de diabète de type 2 selon l'hérédité</caption><tr><td>Population générale française</td><td>2 à 4 %</td></tr><tr><td>Jumeaux vrais</td><td>90 à 100 %</td></tr><tr><td>2 parents diabétiques</td><td>30 à 60 %</td></tr><tr><td>1 apparenté au premier degré</td><td>10 à 30 %</td></tr></table>

Il existe aussi des marqueurs de risque de DT2 (dont le lien de causalité n'est pas clairement établi) : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme chronique, antécédents d'accouchement d'un enfant de faible poids de naissance ou de grossesse avec retard de croissance intra-utérin, antécédents de syndrome des ovaires polykystiques [9].

Le début de la maladie est marqué par une insulinopénie relative (par insuffisance de sécrétion d'insuline), puis le caractère évolutif de la maladie amène à une insulinoréquérance (insulinopénie absolue) (Figure 4) [10]. Sa clinique est donc moins bruyante que pour le DT1 et nécessite alors des mesures de dépistage.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4 : histoire naturelle du diabète de type 2</figcaption></figure>

Le dépistage du DT2 se fait par glycémie veineuse à jeun et concerne les populations de plus de 45 ans présentant au moins un facteur ou un marqueur de risque de développer un DT2. Il peut être proposé à toute population présentant des facteurs de risques accrus tel qu'un antécédent familial associé à un excès pondéral. Une intention particulière sera portée aux populations en situation de précarité et aux ethnies à risque [11].
Le rythme de répétition du dépistage se fait en fonction de la GAJ initiale :

- A 3 ans si la GAJ est inférieure à 1,10 g/l chez les patients sans facteur ou marqueurs de risque

- Entre 1 et 3 ans, chez les patients avec une GAJ < 1,10 g/l mais présentant au moins un facteur de risque ou marqueurs de risque

- Tous les ans si la GAJ est comprise entre 1,10 et 1,25 g/l.

Le diagnostic est posé dès que le patient présente (souvent de manière fortuite) une unique glycémie à n'importe quel moment de la journée supérieure à 2,0 g/l ou après deux GAJ à 15 jours d'intervalle supérieure à 1,26 g/l. L'ADA avait proposé en 2010 un diagnostic possible sur la mesure de l'HbA1c dès que celle-ci était > 6,5 % mais cette définition n'est pas retenue en France.

## vi. Prévention

Certains actes permettent de prévenir ou de retarder l'apparition d'un DT2. L'action la plus efficace est la perte de poids, même modérée (5 à 10 %), quelle que soit la méthode employée [12]. Lorsque la maladie est déjà installée, une perte de poids permet une réduction de la morbi-mortalité, pouvant être aidée par certains médicaments anti-hyperglycémiants [13]. De plus, une activité d'intensité modérée régulière telle que la marche rapide pendant plus de 2,5 heures par semaine (soit 30 min de marche 5 jours sur 7) permet de réduire de 30 % le risque de DT2 [14] [15].

## vii. Suivi biologique

Le patient et son équipe soignante peuvent juger de l'efficacité du protocole de soins entrepris avec l'HbA1c. Ce paramètre biologique correspondant à la fraction de l'hémoglobine exposée à la glycation en cas d'élévation de la glycémie, permet d'appréhender l'équilibre glycémique des 4 derniers mois (durée de vie des érythrocytes) (tableau 3). Les glycémies du dernier mois représentent 50 % de l'HbA1c [16]. Une HbA1C est prescrite tous les 3 mois.
<table><caption>Tableau 3 : équivalence entre HbA1c et glycémies moyennes</caption><thead><tr><th>Cible d'HbA1c</th><th>Glycémies préprandiales moyennes (g/L)</th><th>Glycémies postprandiales moyennes (g/L)</th><th>Moyennes glycémiques estimées (g/L)</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 6 %</td><td>&lt; 1</td><td>&lt; 1,40</td><td>1,26</td></tr><tr><td>7 %</td><td>&lt; 1,20-1,30</td><td>&lt; 1,80</td><td>1,54</td></tr><tr><td>8 %</td><td>&lt; 1,60</td><td>&lt; 2,10</td><td>1,82</td></tr><tr><td>9 %</td><td>&lt; 1,80</td><td>&lt; 2,40</td><td>2,11</td></tr></tbody></table>

L'HbA1c cible individualisée est fixée par le médecin en accord avec le patient pour une meilleure adhésion au projet thérapeutique [17]. Le tableau 4 proposé par la Société Francophone du Diabète (SFD) de 2019 vient préciser le tableau de la HAS de janvier 2013. En effet, l'objectif d'abaisser au maximum l'HbA1c est remise en cause devant la mise en évidence de périodes d'hypoglycémies par les systèmes de MCG [18].

<table><caption>Tableau 4 : objectif HbA1c en fonction du profil du patient</caption><thead><tr><th></th><th>Profil du patient</th><th>HbA1c cible</th></tr></thead><tbody><tr><td>Personnes âgées de moins de 75 ans</td><td>Patients vivant avec un DT2 :<br/>-avec une espérance de vie supérieure à 5 ans<br/>-ET sans comorbidité(s) sévère(s)<br/>-ET sans IRC sévère ou terminale (stade 4 ou 5) <sup>a</sup></td><td>≤ 7 %,<br/>voire ≤ 6,5 %<br/>à condition que cet objectif soit atteignable grâce aux modifications du mode de vie et/ou à des traitements ne provoquant pas d'hypoglycémie</td></tr><tr><td></td><td>Patients vivant avec un DT2 :<br/>-avec une espérance de vie limitée (&lt; 5 ans)<br/>-ET/OU une (ou plusieurs) comorbidité(s) sévère(s)<br/>-ET/OU une IRC sévère ou terminale (stade 4 ou 5) <sup>a</sup><br/>-OU ayant une longue durée d'évolution du diabète (&gt; 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % s'avère difficile à atteindre car l'intensification thérapeutique expose au risque d'hypoglycémies sévères</td><td>≤ 8 %<br/>en restant au-dessus de 7 %<br/>en cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant (SU) <sup>b</sup>, glinide ou insuline</td></tr><tr><td>Personnes âgées de plus de 75 ans <sup>c</sup></td><td>Dites « en bonne santé », bien intégrées socialement et autonomes d'un point de vue décisionnel et fonctionnel, et dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante</td><td>≤ 7 % <sup>d</sup></td></tr><tr><td></td><td>Dites « fragiles » à l'état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des « dépendants et/ou à la santé très altérée »</td><td>≤ 8 % <sup>e</sup>,<br/>en restant au-dessus de 7 % <sup>e</sup>, en cas de traitement par SU <sup>f</sup>, glinide <sup>f</sup> ou insuline</td></tr><tr><td></td><td>Dites « dépendantes et/ou à la santé très altérée », en raison d'une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d'un isolement social</td><td>&lt; 9 % et/ou glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/L en restant au-dessus de 8 % avec des glycémies préprandiales &gt; 1,40 g/L en cas de traitement par SU <sup>f</sup>, glinide <sup>f</sup> ou insuline</td></tr><tr><td>Patientes enceintes ou envisageant de l'être <sup>g</sup></td><td>Avant d'envisager la grossesse</td><td>≤ 6,5 %</td></tr><tr><td></td><td>Durant la grossesse</td><td>≤ 6,5 % et<br/>glycémies capillaires &lt; 0,95 g/L à jeune et &lt; 1,20 g/L en postprandial à 2 h</td></tr></tbody></table>
## b. Les traitements du diabète

### i. Règles hygiéno-diététiques

Un régime alimentaire sain et une activité physique régulière sont la pierre angulaire des règles hygiéno-diététiques dans le cadre de la prise en charge du diabète et de manière plus générale des facteurs de risque cardiovasculaires. Le but est d'atteindre les objectifs individualisés de glycémie (HbA1c cible du patient), de pression artérielle (inférieure à 140/90 mmHg) et de cholestérol (pour la population générale diabétique : LDL < 1,00 g/l, HDL > 0,40 g/l pour les hommes et 0,50 g/l pour les femmes, triglycérides < 1,50 g/l) [19].

L'arrêt du tabac est important, il doit être encouragé et accompagné.

Il n'existe pas de modèle alimentaire universel applicable à toute la population diabétique. Le patient doit être acteur de sa prise en charge avec des objectifs de poids atteignables et des menus réalisables sans frustration ou dégout. Les habitudes alimentaires saines doivent être encouragées en privilégiant les aliments riches en nutriments dans des proportions adaptées [20]. Une évaluation par une diététicienne et des groupes de travail autour de l'alimentation organisés par les équipes d'éducation thérapeutique permettent à la personne diabétique de mieux comprendre et de s'approprier ce changement alimentaire. L'insulinothérapie fonctionnelle permet à chaque diabétique d'adapter ses bolus d'insuline en fonction de la charge glycémique du repas permettant une diminution des hypo et hyperglycémies ; mais cela nécessite un apprentissage de l'index glycémique des principaux aliments.

L'activité physique facilite l'utilisation de glucose, augmente la sensibilité de l'insuline endogène et elle participe aussi à la perte de poids. Elle doit être régulière et s'adapter à chacun, réalisée après un bilan cardiologique et peut être accompagnée par des professionnels sur prescription médicale [21].
## ii. Thérapeutiques médicamenteuses

Il existe désormais de nombreuses classes pharmacologiques pour la prise en charge du diabète, que nous résumons ci-dessous.

### Les médicaments de l'insulino-résistance

* Biguanides

Représentés par la Metformine, molécule de première intention dans le DT2, les biguanides sont des insulino-sensibilisateurs qui agissent par inhibition de la néoglucogenèse hépatique, majorent l'utilisation cellulaire du glucose et ils ralentissent l'absorption intestinale du glucose. Ils permettent ainsi une baisse de 1 à 2 % de l'HbA1c, sans variation du poids et ont l'avantage de ne pas donner d'hypoglycémie.

### Les insulino-sécréteurs

* Sulfamides hypoglycémiants

Plusieurs molécules par prise orale sont disponibles : Glibenclamide, Gliclazide, Glimépiride. Ils agissent par augmentation de la sécrétion d'insuline par le pancréas, et permettent une diminution d'environ 1 % de l'HbA1c. Le principal effet secondaire est le risque d'hypoglycémie, d'où la nécessité d'une autosurveillance glycémique surtout chez les personnes âgées (classés comme médicament inapproprié) [22].

* Glinides

Le Répaglinide en est le seul représentant. C'est un insulino-sécrétagogue qui agit en augmentant la sécrétion d'insuline par le pancréas. Il doit être pris juste avant le repas et il a un effet maximal sur la glycémie post-prandiale du fait d'une rapidité d'action et d'une demi-vie relativement courte. Le principal avantage est qu'il n'est pas contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale quel qu'en soit le stade [23].

### Les incrétines

* Analogues du glucagon like peptide 1 (GLP-1)

Les molécules utilisées sont : Liraglutide, Dulaglutide, Semaglutide et l'Exenatide. Ils agissent par augmentation glucose-dépendante de la sécrétion d'insuline par le pancréas, une inhibition de la sécrétion de glucagon et un ralentissement de la vidange gastrique (figure 5) avec importante baisse du poids de l'ordre de 5 à 10 % et une baisse d'1 % à 1,5 % de
l'HbA1c. L'administration se fait par injection sous-cutanée à raison d'une fois par jour ou d'une fois par semaine en fonction de la molécule utilisée. Il n'existe pas de risque d'hypoglycémie.

* Gliptines (inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase ou IDDP-4)

Les molécules disponibles sont la Saxagliptine, la Sitagliptine et la Vidagliptine en prise journalière par voie orale. Ils agissent par blocage de la dégradation de l'hormone GLP-1 et du peptide insulinotropique glucose-dépendante (figure 5). Il n'y a pas d'effet sur le poids, le risque d'hypoglycémie est présent s'il est prescrit en association avec un sulfamide hypoglycémiant ou avec une insuline. Il existe un risque majoré d'angioedème si une gliptine est prescrite avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 : mécanisme d'action des incrétines</figcaption></figure>

Les médicaments favorisant l'élimination des sucres

* Gliflozines

Dernières en dates, il existe deux molécules sur le marché français : Dapagliflozine et Empagliflozine. Elles inhibent l'action du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 (SGLT2), protéine qui participe à la réabsorption du glucose par le rein, ce qui favorise l'élimination du glucose dans l'urine. Ils entrainent une réduction de poids d'environ 2 à 3 kg. Malgré la baisse faible de 0,8 % sur l'HbA1c, les iSGLT2 s'imposent rapidement comme molécules de choix du fait des importants bénéfices cardiovasculaires démontrés dans le diabète mais aussi dans l'insuffisance rénale et cardiaque [24][25][26]. Les effets indésirables fréquents sont les infections urinaires et les infections génitales. D'autres effets indésirables graves mais rares ont été signalés tels que les gangrènes de Fournier et les acidocétoses euglycémiques (notamment si insulinopénique).
Les insulines

L'objectif d'une insulinothérapie est de reproduire la sécrétion d'insuline physiologique avec une sécrétion basale, minimale mais ininterrompue tout au long de la journée et avec des pics insuliniques de courte durée lors des repas (Figure 6). Pour cela, il existe deux types d'insulines, les insulines humaines et les analogues de l'insuline qui peuvent être d'action rapide, intermédiaire ou lente [27]. Elles se font toutes par injections sous cutanées quotidiennes et engendrent une prise de poids.

Bases Physiopathologique :
# Secretion physiologique d'Insuline*

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6 : représentation de la sécrétion physiologique d'insuline</figcaption></figure>

• Insulines d'action rapide

Nous retrouvons dans cette catégorie les insulines rapides (Umuline, Actrapid) avec un délai d'action de 20 à 30 min pour une durée d'action de 4 à 6 heures (pouvant aller jusqu'à 8 heures). Les analogues rapides de l'insuline (Apidra, Humalog, Novorapid), permettent d'obtenir un délai d'action de 10 min et de 5 min pour la Fiasp, pour une durée d'action de 3 à 4 heures [23].
* Insulines d'action intermédiaire

Leur durée d'action est de 12 à 24 heures avec un pic d'action entre 4 et 12 heures après l'injection (Insulatard, Umuline NPH). Ce type d'insuline est de moins en moins utilisé mais peut être utile pour certains profils particuliers.

* Insulines d'action lente

Il existe trois types d'insuline au sein de cette catégorie : insuline glargine, détemir et dégludec. Leur délai d'action est d'environ 1h30 mais leur durée d'action varie. La Levemir (insuline détémir) a une durée d'action de 14 à 24 heures en fonction de la dose injectée, elle peut être administrée en une à deux prises par jour. La Lantus et l'Absaglar (biosimilaire de la Lantus) sont des insulines glargines dont la durée d'action peut aller jusqu'à 24 heures. La Toujeo est aussi une insuline glargine mais plus concentrée et dont la durée d'action est de 36 heures. La Tresiba est la seule insuline dégludec et a une durée d'action jusqu'à 42 heures (Figure 7) [23]. Ces deux dernières dites ultra lente permettent d'obtenir un profil beaucoup plus stable.

* Insulines combinées

Plusieurs associations existent à savoir le Xultophy qui associe en une injection un GLP-1 (Liraglutide) et une insuline dégludec et les insulines prémélangées composées d'une insuline d'action rapide et d'une insuline d'action intermédiaire dans des proportions variables (le chiffre apposé au nom du produit correspond au pourcentage d'insuline rapide) [28].

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7 : durée d'action des insulines en heures</figcaption></figure>
* Agoniste expérimental du récepteur du GIP et du GLP-1 (figure 5)

Le Tirzepatide a montré des données encourageantes lors d'essai de phase III confirmant les données initiales de l'étude SURPASS-1. En effet, la dose la plus élevée de Tirzepatide soit 15 mg entrainerait une diminution de 2,07 % de l'HbA1c par rapport à une HbA1C initiale de 7,9 % ainsi qu'une perte pondérale de 11,0 % soit environ 9,5 kg chez des diabétiques de type 2 après 40 semaines de traitement. Dans la moitié des cas, le traitement permettait l'obtention d'une HbA1c inférieure à 5,7 % (équivalente à celle des personnes non diabétiques). Les effets indésirables les plus fréquents étaient les troubles gastro-intestinaux. Il n'existe pas de risque d'hypoglycémie (aucune hypoglycémie inférieure à 0,54 g/L n'a été enregistrée lors de l'étude) [29].

### c. Les complications liées au diabéte et à ses traitements

Les complications du diabète sont liées à sa durée d'évolution ainsi qu'à l'importance de l'hyperglycémie dont l'une des conséquences est la formation de produits de glycation avancés qui seraient à l'origine de l'atteinte vasculaire. L'atteinte se fait au niveau de l'ensemble du système vasculaire avec des complications microangiopathiques ainsi que macroangiopathiques [30].

### i. Complications microangiopathiques

#### La rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une atteinte du complexe neuro-vasculaire de la rétine, elle touchera 95 % des diabétiques de type 1 après 20 ans d'évolution et 60 % des diabétiques de type 2 après 15 ans d'évolution mais 20 % des diabétiques de type 2 présenteront déjà une rétinopathie diabétique dès le diagnostic. Elle est la première cause de cécité chez les moins de 65 ans en France.

La classification ALFEDIAM permet de hiérarchiser les atteintes en rétinopathie diabétique non proliférante, pré-proliférante, non proliférante sévère, proliférante minime, proliférante modérée, proliférante sévère et proliférante compliquée ; mais aussi en maculopathie œdémateuse ou ischémique.
L'évolution est chronique et dépend de la durée et de l'intensité de l'hyperglycémie mais toute complication aigue peut mettre en jeu le pronostic visuel à chaque instant d'où la nécessité d'une surveillance régulière et des traitements préventifs.

Son dépistage est un enjeu de santé publique. Dans certaines régions, des associations mettent en place des rétinographes itinérants en lien avec un centre d'ophtalmologie, permettant un dépistage de proximité.

Chez les diabétiques de type 1, le dépistage initial peut débuter à 5 ans de la découverte puis une surveillance annuelle sera à réaliser. Alors que chez les diabétiques de type 2 (ou de type 1 lent), le dépistage doit être annuel dès la découverte de la maladie. Chez un patient sans atteinte ophtalmique initiale, non insulino-traité et avec des objectifs tensionnels et glycémiques atteints, il est possible de faire un dépistage tous les deux ans [31].

La prise en charge thérapeutique repose sur un équilibre glycémique et tensionnel optimal. Le traitement de référence est la photocoagulation panrétinienne par laser permettant une réduction de 50 % du risque de cécité et une réduction de la néovascularisation d'environ 80 % [32]. Les traitements anti-Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEGF) peuvent être utilisés en association à un traitement laser notamment en cas d'œdème maculaire associé [33].

## La néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique résulte d'une hyperfiltration glomérulaire initiale entrainant ensuite une fuite protéique (microabuminurie). Elle représente la première cause d'insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux et est un facteur de risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaire [34]. On estime qu'environ 90 % des diabétiques de type 2 en sont atteints. La néphropathie diabétique peut être classée en cinq stades (tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : classification de la néphropathie diabétique</caption><thead><tr><th colspan="6">ND : classification de Mogensen</th></tr><tr><th></th><th>Stade 1</th><th>Stade 2</th><th>Stade 3</th><th>Stade 4</th><th>Stade 5</th></tr></thead><tbody><tr><th>Nom</th><td>Hypertrophie<br>Hyperfiltration</td><td>Néphropathie<br>silencieuse</td><td>Néphropathie<br>incipiens</td><td>Néphropathie<br>patente</td><td>Insuffisance<br>rénale</td></tr><tr><th>Durée du D1</th><td>1 an</td><td>4 ans</td><td>10 – 15 ans</td><td>15 – 20 ans</td><td>20 – 30 ans</td></tr><tr><th>Albuminurie</th><td>Normale</td><td>Normale</td><td>30-300</td><td>&gt;300</td><td>&gt;300</td></tr><tr><th>TA</th><td>D1 : normale<br>D2 : HTA</td><td>D1 : normale<br>D2 : HTA</td><td>D1 : 15 %<br>D2 : HTA</td><td>HTA</td><td>HTA</td></tr><tr><th>DFG</th><td>Elevé</td><td>Normal</td><td>Normal</td><td>En baisse</td><td>Abaissé</td></tr><tr><th>Histologie</th><td colspan="2">Hypertrophie glomérulaire</td><td colspan="2">Expansion<br>mésangiale</td><td>Fibrose<br>glomérulaire et<br>interstitielle</td></tr></tbody></table>
Le dépistage doit se faire une fois par an pour les DT2 ainsi que pour les DT1 à cinq ans de la découverte de la maladie. Il se fait par une estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) et par un dosage de l'albuminurie sur échantillon urinaire.

La prise en charge repose sur l'équilibration des glycémies et de la tension artérielle, un régime hypoprotidique semble souhaitable. La mise en place d'un traitement néphroprotecteur comme un IEC (ou un ARA II) ou d'un iSGLT2 a montré une efficacité dans le ralentissement de la progression de la néphropathie diabétique.

## La neuropathie diabétique

On distingue deux entités différentes : la neuropathie périphérique sensitivo-motrice et la neuropathie autonome touchant les fibres neuro-végétatives.

La neuropathie périphérique concerne 50 % des diabétiques après 20 ans d'évolution, elle est plus précoce que la neuropathie autonome [35]. Le dépistage se fait à l'interrogatoire par la recherche de troubles de la sensibilité subjectifs et par l'examen neurologique en testant, en autre, la force musculaire, les réflexes ostéotendineux et le toucher avec un monofilament. La neuropathie autonome se caractérise par l'atteinte des nerfs vagues et du système sympathique, soumis à une hyperglycémie chronique et mal équilibrée. Elle peut se manifester sur le plan cardiovasculaire, vasomoteur, sudatif, gastro-intestinal, vésical et érectile.

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire ; cependant un électromyogramme pourra être réalisé en cas de tableau clinique atypique pour ne pas méconnaitre un diagnostic différentiel. L'équilibration des glycémies permet de retarder l'apparition des premiers signes d'environ 5 ans. La prise en charge médicamenteuse est limitée, avec principalement un recours aux antalgiques tels que les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants ou le tramadol car 10 % des diabétiques présentent des douleurs chroniques permanentes [38,39].
## ii. Complications macroangiopathiques

La macroangiopathie se caractérise par l'atteinte des moyens et des gros vaisseaux (artères coronaires, artères des membres inférieurs et troncs supra-aortiques). Les principaux risques sont les infarctus du myocarde (IDM) silencieux, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et l'artérite des membres inférieurs. Le risque cardiovasculaire chez les personnes diabétiques est multiplié par 2. La première cause de mortalité étant d'origine cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 avec 50 % des décès dus aux IDM et AVC [38]. Le dépistage à chaque consultation repose sur l'interrogatoire des signes fonctionnels, la recherche des pouls périphériques, l'auscultation cardiaque et des axes artériels à la recherche d'un souffle et la recherche d'une hypertension. De façon annuelle, un électrocardiogramme (ECG) doit être réalisé à la recherche de signes d'ischémie silencieuse ainsi qu'une exploration des anomalies lipidiques.

La prise en charge passe par la prévention des risques cardiovasculaires : sevrage tabagique, réduction pondérale, exercice physique et contrôle glycémique.

Chez les patients asymptomatiques classés à haut risque cardiovasculaire, la réalisation d'un score calcique permet de reclasser le patient de façon peu couteuse, peu irradiante et non invasive, en risque modérée ou en très haut risque cardiovasculaire [39]. Cependant, les dernières données de la Société Européenne de Cardiologie (ESC 2022) ne montrent pas de bénéfices particuliers à utiliser le score calcique chez les patients déjà à haut risque, au risque de les sous classer.

## iii. Pied diabétique

L'appellation « pied diabétique » regroupe toutes les lésions des pieds de la personne diabétique. C'est la première cause d'amputation non traumatique en Occident ainsi que la première cause d'hospitalisation pour complications diabétiques. Il est souvent la conséquence d'une neuropathie et/ou d'une artériopathie, les plaies débutant principalement par un traumatisme mécanique, par un mal perforant plantaire ou par une ischémie d'orteils. La prévalence d'une ulcération sur pied diabétique est estimée à 2 % en France et à 0,2 % pour les amputations de membres inférieurs [40].
Le pied diabétique est à l'origine d'une diminution de la qualité de vie, d'une augmentation de la mortalité et des frais médicaux. Lors d'une hospitalisation pour amputation d'un membre inférieur, 94 % des patients sont atteints de diabète. Le taux de survie à 10 ans d'une personne diabétique amputée est de 8,4 % et la médiane de survie de 2,3 ans [41] [42]. Le dépistage se fait par inspection des pieds à chaque consultation, à la recherche d'une plaie, d'une mycose, d'une déformation, d'une hyperkératose, d'une neuropathie ainsi que d'une artériopathie. Les points d'appui doivent être vérifiés et corrigés par des orthèses plantaires.
Avec tous ces éléments, nous pouvons graduer le risque podologique de 0 à 3 :

- Grade 0 : absence de neuropathie sensitive

- Grade 1 : présence d'une neuropathie isolée

- Grade 2 : déformation des pieds ou neuropathie associée à une artériopathie

- Grade 3 : antécédent d'ulcération ou d'amputation

#### iv. Complications liées aux traitements

##### *Douleurs*

Les injections répétées d'insulines ou des GLP-1, la réalisation souvent pluriquotidienne des glycémies capillaires ou la pose de système de MCG peuvent donner des douleurs et être des facteurs limitants l'observance et la prise en charge.

##### *Lipodystrophie*

Les lipodystrophies regroupent les lipohypertrophies (les plus fréquentes) et les lipoatrophies. Elles entrainent une mauvaise absorption de l'insuline et donc un contrôle glycémique incertain [43]. La prévention passe par la rotation des zones d'injection, l'utilisation d'aiguilles courtes et neuves à chaque injection. Lors du changement d'une zone avec lipodystrophie à une zone saine, il faudra veiller à adapter les doses d'insuline pour limiter le risque d'hypoglycémie.
Hypoglycémie

L'hypoglycémie chez une personne diabétique est définie par une glycémie inférieure à 0,60 g/L et une hypoglycémie sévère est définie par le recours à un tiers pour le resucrage. Cependant l'ADA a fixé en 2013 un seuil glycémique inférieur à 0,70 g/l pour définir l'hypoglycémie chez le diabétique nécessitant une prise de glucide (valeur prise en compte pour les alertes minimales d'hypoglycémies par les systèmes de MCG). C'est l'un des effets indésirables iatrogènes le plus fréquent. Les signes cliniques d'hypoglycémie sont des signes adrénergiques dus à la libération de glucagon et de catécholamines avec pâleur, anxiété, sueurs, tremblements, tachycardie. Chez les patients atteints d'un diabète ancien, ces signes d'hypoglycémie ne sont plus ressentis ou ressentis seulement lors d'hypoglycémie très sévère [44]. En l'absence de resucrage, les signes de neuroglucopénie apparaissent allant jusqu'au coma. Les facteurs de risque d'hypoglycémie sont le saut de repas ou l'ingestion aléatoire de glucides, l'activité physique excessive et le stress.

La réduction de l'HbA1c à moins de 6,5 % voire 6 % avec des traitements intensifs, ont mis en évidence un doublement du nombre d'hypoglycémies et une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et de mortalité toute cause (essais ACCORD, ADVANCE, VADT), ainsi qu'une baisse de la qualité de vie et une augmentation des hospitalisations. Les nouvelles études médicamenteuses recherchent une sécurité cardiovasculaire et non une recherche de l'HbA1c la plus basse [45].
## 2. Système de surveillance glycémique

### a. Histoire

#### i. Découverte

Les Égyptiens évoquaient une pathologie ressemblant au diabète vers 1500 Avant l'Ère Commune. Cependant les premières mentions du diabète dans l'histoire sont rapportées au médecin grec Aretaeus (130-200 Ère Commune) qui a noté une maladie dont les symptômes sont une soif constante, une miction excessive et une perte de poids. Au Moyen Âge, les scientifiques analysaient des échantillons d'urine (apparence, couleurs, sédiments, goût) pour tenter de déterminer les maladies. Ce n'est qu'au début du XIXe siècle qu'un médecin londonien a pu identifier un excès de sucre dans le sérum sanguin concordant avec la présence de sucre dans les urines du patient. Dès 1848 sont conçus des tests chimiques qualitatifs utilisant les propriétés réductrices du glucose avec des réactifs colorés, la bande de laine devenait noir s'il y avait présence de sucre dans l'urine (peu commercialisés à l'époque). En 1908, le docteur Bénédict conçoit une méthode quantitative grâce à la réduction du cuivre et la mesure gravimétrique permettant d'améliorer le test urinaire, ce qui deviendra le pilier de la surveillance urinaire chez les diabétiques pendant près de 50 ans. En l'absence de traitement du diabète, il s'agissait d'une auto-gestion par le patient entre alimentation, exercice et absence de glucose sur des tests urinaires fréquemment réalisés. La surveillance glycémique s'améliore à la fin du XIXe siècle avec une méthode quantitative de glycémie, à application hospitalière devant la complexité de son utilisation. Il y aura de nombreuses améliorations de ce test avec une diminution de la taille de l'échantillon, une amélioration de la stabilité, une meilleure précision. En 1921, à la suite de la découverte de l'insuline et de sa commercialisation, la recherche clinique et technologique s'accélère ; apparaît alors en 1957 des bandelettes de test semi quantitatives avec un nuancier de couleurs donnant une valeur à la glycémie. À partir des années 70, le réflectance-mètre Ames est l'un des premiers tests glycémiques avec lecture électronique automatique, initialement sur batterie mais pesant 1,2kg. L'adaptation sur secteur a permis un élargissement de son utilisation. En 1980, apparaît le premier compteur à affichage numérique avec une mémoire logicielle permettant de stocker les données et l'auto-étalonnage. Quelques années plus tard, l'apparition des bandelettes avec électrode enzymatique permet encore d'améliorer les instruments de mesure. Cette émergence de biocapteur va amener, dans les années 1990, à une explosion de marques sur le marché avec des capteurs demandant de moins en moins l'implication de l'opérateur et permettant de réduire la marge d'erreur entre la glycémie obtenue et la glycémie de laboratoire ; l'ADA
estime alors à moins de 5 % la différence entre ces deux glycémies (15 % avec les bandelettes antérieures) [46]. Toutes ces améliorations ont permis la mise en circulation et l'utilisation de glucomètres avec un rapport précision-coût avantageux.

## ii. Mesure continue de glucose

Le premier capteur de MCG apparaît sur le marché en 1999, il permet une meilleure appréciation des variations glycémiques lors des repas, des injections d'insuline et de l'exercice au cours de la journée ; il met aussi en évidence les épisodes d'hypoglycémies. Une glycémie interstitielle est enregistrée toutes les 10 min mais ce capteur nécessite encore l'utilisation de glycémie capillaire pour l'étalonnage environ 2 à 3 fois par jour.

La technologie de MCG évolue rapidement, l'étalonnage n'est plus nécessaire car réalisé par le laboratoire et le relevé des glycémies interstitielles est de plus en plus rapide jusqu'à obtenir de nos jours une courbe glycémique continue. Malgré ces innovations, seul 30 % des patients diabétiques sous insuline respectent les recommandations de la HAS sur le nombre de contrôles journaliers de la glycémie capillaire [47].

### b. Autosurveillance par glycémie capillaire

#### i. Technologie

Actuellement, nous retrouvons sur le marché des glucomètres à électrodes qui utilisent une méthode électrochimique dite ampérométrique. Une gouttelette de sang est aspirée par la bandelette puis le glucose présent dans le sang entre en réaction avec un réactif et du glucose oxydase permettant de créer un courant électrique qui sera proportionnel au taux de glucose sanguin. Le lecteur est donc capable de nous donner une glycémie en quelques secondes.
## ii. Indication

L'autosurveillance glycémique (ASG) ne doit être réalisée seulement en cas d'action sur la prise en charge. Chez le diabétique de type 1, l'autosurveillance glycémique doit être réalisée au moins 4 fois par jour de manière systématique, comme lors d'un diabète gestationnel. Chez le diabétique de type 2, l'ASG dépend des thérapeutiques en place (Figure 8) [48].

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8 : rythme d'autosurveillance dans le diabète de type 2</figcaption></figure>

## iii. Avantages et inconvénients

Les avantages sont ceux de tous les systèmes d'autosurveillance glycémique portable, le patient peut être acteur de sa prise en charge avec du matériel discret et transportable. Par rapport aux systèmes de MCG, il n'y a pas de matériel en place sur la peau, ce qui le rend plus discret. Au contraire, les multiples effractions cutanées par les lancettes peuvent engendrer des effets indésirables (perte de sensibilité, douleur) et provoquer une sous-utilisation de l'ASG.
#### iv. Remboursement

Le lecteur de glycémie capillaire est pris en charge à 100 % dans le cadre de l'Affection de Longue Durée (ALD) (n°8 : DT1 et DT2). Chez l'adulte, un lecteur est remboursé tous les 4 ans et un autopiqueur tous les ans. Chez les enfants de moins de 18 ans, deux lecteurs sont pris en charge tous les 4 ans et deux autopiqueurs tous les ans [49].

Le médecin prescrit des lancettes et bandelettes nécessaires en fonction du nombre de glycémies prévues par jour. Un collecteur d'aiguilles de Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I.) doit être utilisé pour éliminer les bandelettes et lancettes usagées. Un contrôle du lecteur dans un laboratoire est préconisé une fois par an, par mesure de la glycémie capillaire au même instant que la glycémie veineuse.

### c. Autosurveillance par mesure continue de glucose interstitiel

#### i. Les différents modèles

La MCG utilise le taux de glucose présent dans le liquide interstitiel (figure 9). Il existe deux systèmes de MCG, ceux dont les données sont transmises en continue comme le système DEXCOM® (nécessitant un calibrage régulier des glycémies) ou les dispositifs couplés à une pompe à insuline comme le MiniMed 640G® ; et ceux affichant les données de manière rétroactive par scan du capteur (système flash du FSL® de Abbott). Tous ces systèmes sont composés d'un capteur, d'un transmetteur et d'un récepteur [47].

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9 : différence entre glycémie interstitielle et capillaire</figcaption></figure>
## ii. Avantages et inconvénients

Ces nouveaux systèmes permettent de mieux appréhender les profils glycémiques de chaque patient. La technologie permet d'utiliser les smartphones à la place des lecteurs (moins de boitiers à transporter). Certains modèles sont équipés d'alarmes prévenant des hypoglycémies ce qui limite les hypoglycémies sévères notamment quand le patient ne les ressent pas [50]. Les systèmes de MCG indiquent à l'utilisateur une HbA1c estimée, différente de la mesure de laboratoire, cette valeur est calculée à partir de la glycémie moyenne et du temps passé dans la cible. Pour éviter les confusions, le terme de GMI (glucose management indicator) ou IGG en français (indice de gestion de glucose) est utilisé pour nommer cette estimation de l'HbA1c fournie par les MCG [51] [52]. Ils permettent d'obtenir le temps dans la plage [Time In Range (TIR)] et le temps en dessous de la plage cible. Les études IMPACT et REPLACE ont montré que les patients passaient moins de temps en hypoglycémie grâce au système de MCG. L'étude RELIEF, réalisée en vie réelle à partir des données de la sécurité sociale, a permis de mettre en évidence une diminution de 52 % des hospitalisations pour complications aigues du diabète, quel que soit le type de diabète, entre l'année précédant et l'année suivant la mise sous système de MCG.

Les inconvénients sont marqués par les réactions cutanées à la colle du capteur, la nécessité de toujours porter du matériel cutané pouvant rendre visible la maladie, les problèmes de connexion peuvent rendre les capteurs inutilisables. L'utilisation nécessite une compréhension et une formation à l'utilisation de ces systèmes. Il existe un décalage de 5 à 10 min entre la glycémie capillaire et le glucose interstitiel à un instant T, cela dépend de la stabilité glycémique (Figure 10).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10 : différence entre glycémie et glucose interstitiel</figcaption></figure>
### iii. Technique d'utilisation du FSL®

La pose d'un capteur FSL® peut se faire seul ou par un tiers (famille, IDEL), tous les 14 jours et se résume en 9 étapes détaillées ci-dessous (tableau 6). Une fois le capteur fixé, il sera fonctionnel une heure après la synchronisation avec le lecteur ou le smartphone.

<table><caption>Tableau 6 : les différentes étapes d'application d'un capteur de MCG</caption><tr><td></td><td><strong>Étape 1 :</strong><br>Sélectionnez le site.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 2 :</strong><br>Lavez le site avec du savon ordinaire, séchez puis nettoyer avec une lingette imprégnée d'alcool. Laissez sécher le site.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 3 :</strong><br>Retirez complètement l'opercule du pack de capteur. Dévissez le capuchon de l'applicateur de capteur.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 4 :</strong><br>Alignez les marques sombres sur l'applicateur de capteur et sur le pack de capteur. Sur une surface rigide, appuyez fermement sur l'applicateur de capteur vers le bas jusqu'à atteindre une butée.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 5 :</strong><br>Soulevez l'applicateur de capteur hors du pack de capteur.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 6 :</strong><br>L'applicateur de capteur est prêt à appliquer le capteur.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 7 :</strong><br>Placez l'applicateur de capteur au-dessus du site. Poussez fermement vers le bas pour appliquer le capteur.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 8 :</strong><br>Éloignez doucement l'applicateur de capteur.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Étape 9 :</strong><br>Assurez-vous que le capteur est bien fixé. Jetez le pack de capteur et l'applicateur de capteur usagés.</td></tr></table>
iv. Données disponibles

Toutes les données sont disponibles sur smartphone (après avoir téléchargé l'application FreeStyle Libre Link®) ou sur le lecteur FSL®.

Nous retrouvons toutes les fonctionnalités sur la page d'accueil de l'application ou en
déroulant le menu sur le lecteur. La fonction principale est le scan de la glycémie. Il suffit de
passer le lecteur sur le capteur, on obtient ainsi la glycémie interstitielle ainsi que la courbe
glycémique sur les dernières heures et la tendance de la variation grâce à la flèche située à
côté de la glycémie relevée. La glycémie apparait dans un cadre de couleur correspondant aux
cibles glycémiques fixées dans les paramètres. On retrouve un carnet d'autosurveillance avec
la glycémie, la flèche de tendance, l'heure du scan et la couleur cible (Figure 11).

Dans les paramètres, l'unité de mesure est définie dès la création du compte par rapport au
pays sélectionné sur un smartphone. On y trouve les paramètres des rapports c'est-à-dire le
paramétrage de la cible glycémique à définir avec le médecin référent pour chaque patient. Il
est possible de définir l'unité de glucides en grammes ou en portions (dont il faut définir
initialement l'équivalence en glucide d'une portion).

La courbe glycémique sur les 24 heures précédentes est continue si un scan du capteur a été
réalisé au moins toutes les 8 heures. Sur cette page, nous retrouvons de nombreuses
informations comme le temps dans la cible, la glycémie moyenne ainsi que la durée de vie du
capteur (données disponibles dans un onglet du lecteur). L'usage du capteur peut être retrouvé
dans un onglet spécifique (Figure 12).
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 11 : glycémie interstitielle et courbe glycémique ; flèche de tendance ; couleur en fonction des cibles glycémiques ; carnet d'autosurveillance</figcaption></figure>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12 : courbe glycémique sur 24 heures ; usage du capteur</figcaption></figure>
Concernant les glycémies, ce système nous apporte de nombreuses informations sur le profil glycémique du patient et en particulier par tranches horaires, sur les évènements hypoglycémiques et sur le temps passé dans chaque zone glycémique (Figure 13), ce qui nous permet *in fine* d'adapter les traitements au mieux pour chaque patient en fonction de son profil et de ses habitudes. Le système nous permet d'obtenir une HbA1c estimée. Toutes ces données (moyenne et estimation) sont disponibles sur 7 jours, 14 jours, 30 jours ou 90 jours.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13 : profil glycémique ; tendance quotidienne ; évènement hypoglycémique ; TIR</figcaption></figure>
Lors d'une consultation, le patient montre en général son lecteur ou son recueil sur son smartphone pour présenter ses données. Un site internet Libre View® a été créé par Abbott pour que les patients puissent partager leurs résultats avec leur médecin ou les professionnels de santé impliqués. Lorsque le patient utilise le lecteur FSL®, il doit relier son appareil à l'ordinateur pour télécharger les données ; si un smartphone est utilisé, il faut initialement rejoindre un cabinet (le professionnel de santé possède un code d'identification lorsqu'il a créé son compte sur le site internet) ; dans ce cas-là les données sont automatiquement transférées sur la plate-forme et le médecin y a accès à n'importe quel moment. Ce qui peut être utile en cas de déséquilibre et de demande d'avis par téléphone de la part du patient ou de l'IDEL qui pratique les injections d'insuline.

## v. Indication et prescription

Les patients concernés sont les diabétiques de type 1 ou 2, adulte ou enfant de plus de 4 ans, sous insulinothérapie intensifiée (pompe à insuline ou au moins 3 injections par jour) et nécessitant une ASG pluriquotidienne (au moins 3 par jour).

Au premier semestre 2022, la période d'essai de 1 à 3 mois et la prescription initiale doit se faire par un médecin spécialiste en endocrinologie ou un pédiatre expérimenté en endocrinologie. Seul le renouvellement peut se faire par tous médecins. Le patient ou sa famille doit alors bénéficier d'une formation à l'utilisation dans le cadre des ateliers d'éducation thérapeutique du patient (ETP) [53].

## vi. Remboursement

Le FSL® est pris en charge à 100 % pour les patients en ALD. Un lecteur est remboursé tous les 4 ans, 28 capteurs sont remboursés par an (avec une tolérance de 2 capteurs par an auprès du laboratoire Abbott) et jusqu'à 100 bandelettes et 100 lancettes par an. Les patients ne répondant pas aux critères de prescriptions peuvent auto-financer le système glycémique pour un coût personnel alors d'environ 120 euros par mois.
# PARTIE 2 : AUDIT SUR L'UTILISATION DES SYSTEMES DE MESURE CONTINUE DE GLUCOSE INTERSTITIEL CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES ET LES INFIRMIERS LIBERAUX DES HAUTS DE FRANCE.

## 1. Hypothèse de la recherche et retombées attendues

Dans le diabète, nous venons de voir que l'utilisation des capteurs de MCG a permis d'améliorer les prises en charge individuelles. Il est probable que dans les années à venir, il y ait un élargissement des populations éligibles, ce qui mettra les médecins généralistes et les IDEL au premier plan de leur utilisation, à condition de savoir utiliser cette technologie.

Dans ce travail, nous avons ainsi voulu savoir si les médecins généralistes et les IDEL utilisaient déjà les données mises à leur disposition par les capteurs de MCG chez leurs patients équipés.

## 2. Matériel et méthodes

### a. Autorisations

L'étude a été approuvée par le Département de Médecine Générale de l'Université d'Amiens, elle a fait l'objet d'un dépôt de fiche de thèse.

Aucun accord n'était requis. L'étude n'entrait pas dans le champ d'application du Règlement Général de la Protection des Données (RGPD) (règlement UE 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016). En effet, la construction du questionnaire, la méthode de mise à disposition auprès de la population d'étude et le recueil des réponses ont été construits de manière à garantir un degré d'anonymisation suffisant pour les personnes ayant participé à l'étude (absence d'identification directe ou indirecte).

### b. Conflits d'intérêt

Dans cette étude, j'utilise la marque du FSL® du laboratoire Abbott. Je n'ai aucun conflit d'intérêt. Le FSL® est le dispositif le plus répandu dans la patientèle des médecins généralistes et le seul qui puisse être renouvelé par ce dernier.
### c. Objectif principal

Rechercher quelle est l'utilisation des données des systèmes de MCG par les médecins généralistes et les IDEL des Hauts de France.

### d. Objectifs secondaires

1. Mettre en avant les obstacles éventuels à l'utilisation des capteurs de MCG

2. Mettre en avant les connaissances des médecins généralistes et des IDEL sur les systèmes de MCG, sur leurs modalités de prescription et leurs remboursements

3. Rechercher l'intérêt des médecins généralistes et des IDEL au possible élargissement des indications et des prescriptions des systèmes de MCG

### e. Critères d'inclusion et de non inclusion

Les médecins généralistes et les IDEL devaient exercer dans un des départements des Hauts-de-France, avoir une activité libérale et ils devaient avoir accès à un ordinateur ou à un smartphone pour répondre aux questionnaires. Le seul critère d'exclusion était d'avoir le statut d'étudiant (y compris les internes).

### f. Critères d'évaluation

#### i. Evaluation principale

L'évaluation de l'utilisation des données du système de MCG FSL® par les médecins généralistes s'est faite à partir des questions numéro 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 et 20 du questionnaire dédié aux médecins et par les IDEL des Hauts-de-France à partir des questions numéro 14, 17, 18 et 19 du questionnaire qui leur était dédié. Ces questionnaires ont été réalisés pour cette étude et sont détaillés en annexes 1 et 2.
## ii. Evaluation secondaire

1. Nous avons interprété les réponses aux questions numéro 18, 20, 21 pour les médecins et 15 pour les IDEL (annexes 1 et 2)

2. Les connaissances ont été évaluées par les questions numéro 7, 8, 9, 10, 11, 27 pour les médecins et 10, 11, 12, 13, 16 pour les IDEL (annexes 1 et 2)

3. L'intérêt capté pour un déploiement des systèmes de MCG a été évalué par les questions ciblées numéro 23, 24, 25, 26 pour les médecins et 22, 23, 24 pour les IDEL (annexes 1 et 2)

## g. Déroulement de la recherche

Nous avons réalisé un audit clinique par recueil de questionnaires sur la période du 03 avril 2022 au 21 juillet 2022. Ces questionnaires ont été distribués par voie électronique à partir d'un fichier Google Form® dont la diffusion a été réalisée par des connaissances facultaires ainsi que par des groupes privés sur les réseaux sociaux. Chaque professionnel de santé recevait un questionnaire correspondant à sa profession. L'échantillon final comportait 48 médecins généralistes et 57 IDEL exerçant dans les Hauts-de-France.

## 3. Statistiques

Les données ont été extraites à partir du questionnaire Google Form®. Les analyses descriptives ont été réalisées à l'aide du site internet p-value. Les variables ont été décrites par leur moyennes et par des pourcentages (les variables quantitatives ont été discrétisées par classes). Les variables qualitatives ont été comparées par le test non paramétrique F de Fisher (les conditions de validité du χ² n'étant pas respectées) et la significativité était retenue si la valeur de p était inférieure à 5 %.

Les quelques analyses statistiques ont été réalisées par un tiers à l'aide du logiciel R Studio®. Les variables quantitatives analysées n'étant pas normales dès l'analyse graphique, il a été utilisé un test de Wilcoxon.
# 4. Résultats

## a. Caractéristiques générales de la population

Nous avons recueilli 105 réponses aux questionnaires, 48 pour les médecins et 57 pour les IDEL. Les répondeurs étaient principalement issus des départements de la Somme (37,1 %), de l'Aisne (25,8 %) et du Nord (15,2 %).

Les médecins étaient principalement des femmes (58,3 %) entre 30 et 40 ans (47,9 %), jeunes diplômés (60,4 %) et exerçant en milieu urbain (43,8 %). Comme attendu chez les IDEL, les répondeurs étaient ici en grande majorité des femmes (77,2 %), avec une expérience de 5 à 15 ans (52,6 %) et nous avions une répartition d'âge de 30 à 60 ans plus équilibrée que chez les médecins. Leur mode d'exercice était également bien équilibré avec 1/3 dans chaque catégorie (urbain, semi rural et rural). Ces caractéristiques démographiques sont détaillées dans le tableau 7 ci-dessous.

<table><caption>Tableau 7 : caractéristiques générales de la population</caption><thead><tr><th></th><th>Médecins (n/%)</th><th>IDEL (n/%)</th><th>Total (n/%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Effectif</td><td>48</td><td>57</td><td>105 (100)</td></tr><tr><td>Genre</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>20 (41,7)</td><td>12 (21,1)</td><td>32 (30,5)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>28 (58,3)</td><td>44 (77,2)</td><td>72 (68,6)</td></tr><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 30 ans</td><td>17 (35,4)</td><td>5 (8,8)</td><td>22 (21,0)</td></tr><tr><td>30 - 40 ans</td><td>23 (47,9)</td><td>20 (35,1)</td><td>43 (41,0)</td></tr><tr><td>40 - 50 ans</td><td>1 (2,1)</td><td>19 (33,3)</td><td>20 (19,0)</td></tr><tr><td>50 - 60 ans</td><td>4 (8,3)</td><td>12 (21,1)</td><td>16 (15,2)</td></tr><tr><td>&gt; 60 ans</td><td>3 (6,3)</td><td>1 (1,8)</td><td>4 (3,8)</td></tr><tr><td>Ancienneté</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 5 ans</td><td>29 (60,4)</td><td>6 (10,5)</td><td>35 (33,3)</td></tr><tr><td>5 - 15 ans</td><td>12 (25,0)</td><td>30 (52,6)</td><td>42 (40,0)</td></tr><tr><td>15 - 25 ans</td><td>2 (4,2)</td><td>13 (22,8)</td><td>15 (14,3)</td></tr><tr><td>&gt; 25 ans</td><td>5 (10,4)</td><td>8 (14,0)</td><td>13 (12,4)</td></tr><tr><td>Mode d'exercice</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>11 (22,9)</td><td>21 (36,8)</td><td>32 (30,4)</td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>16 (33,3)</td><td>15 (26,3)</td><td>31 (29,6)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>21 (43,8)</td><td>21 (36,8)</td><td>42 (40,0)</td></tr><tr><td>Département</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nord</td><td>14 (29,2)</td><td>2 (3,5)</td><td>16 (15,2)</td></tr><tr><td>Pas-de-Calais</td><td>4 (8,3)</td><td>6 (10,5)</td><td>10 (9,5)</td></tr><tr><td>Aisne</td><td>13 (27,1)</td><td>14 (24,6)</td><td>27 (25,8)</td></tr><tr><td>Oise</td><td>7 (14,6)</td><td>6 (10,5)</td><td>13 (12,4)</td></tr><tr><td>Somme</td><td>10 (20,8)</td><td>29 (50,9)</td><td>39 (37,1)</td></tr></tbody></table>
Les IDEL ont spécifiquement étaient interrogés sur leur expérience en endocrinologie/diabétologie et 94,6 % ont répondus ne pas en avoir. En revanche, 52,6 % d'entre eux ont déclarés avoir eu une formation spécifique sur le diabète. Enfin, seuls 4 IDEL (7,0 %) ont eu une formation spécifique sur le FSL® (tableau 8).

<table><caption>Tableau 8 : patients sous FSL® et expériences des IDEL</caption><thead><tr><th></th><th>Médecins (n/%)</th><th>IDEL (n/%)</th><th>Total (n/%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Nombre de patients équipés d'un FSL®</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0 à 5 patients</td><td>19 (39,6)</td><td>51 (89,5)</td><td>70 (66,7)</td></tr><tr><td>5 à 10 patients</td><td>17 (35,4)</td><td>6 (10,5)</td><td>23 (21,9)</td></tr><tr><td>&gt; 10 patients</td><td>8 (16,7)</td><td>0 (0)</td><td>8 (7,6)</td></tr><tr><td>Ne sait pas</td><td>4 (8,3)</td><td>0 (0)</td><td>4 (3,8)</td></tr><tr><td>Expérience en endocrinologie/diabétologie</td><td>/</td><td>3 (5,4)</td><td>3 (5,4)</td></tr><tr><td>Formation sur le diabète</td><td>/</td><td>30 (52,6)</td><td>30 (52,6)</td></tr><tr><td>Formation sur le FSL®</td><td>/</td><td>4 (7,0)</td><td>4 (7,0)</td></tr></tbody></table>

Comme attendu, cette technologie était peu présente dans la patientèle des médecins généralistes et des IDEL. En effet, 19 (39,6 %) médecins et 51 (89,5 %) IDEL interrogés estimaient avoir moins de 5 patients équipés de système FSL® (Figure 14).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14 : pourcentage de patients équipés de MCG par profession</figcaption></figure>
# b. Résultats des médecins généralistes

## i. Indications et prescriptions

Les médecins interrogés connaissaient pour 50,0 % d'entre eux toutes les conditions d'éligibilité des patients (il n'était pas demandé l'obligation de formation du patient ou de sa famille) ; 45 (93,8 %) connaissaient l'indication pour un schéma intensifié d'injections d'insuline et 37 (77,1 %) l'indication sous pompe à insuline. Parmi les critères ne permettant pas un remboursement du système, 15 (31,3 %) médecins ont cité l'injection unique d'insuline par jour et 2 (4,2 %) ont cité les patients sous ADO (figure 15 ci-dessous).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 15 : pourcentage de réponses par indication de prescription</figcaption></figure>

Concernant la primo-prescription et le renouvellement des systèmes de MCG FSL®, 30 (62,5 %) médecins ont correctement répondu que l'initiation ne pouvait se faire que par un endocrinologue ou par un pédiatre expérimenté en endocrinologie et qu'ensuite le renouvellement pouvait être fait par tous médecins alors que 7 (14,6 %) avaient répondu que le médecin généraliste pouvait être à l'origine de la primo-prescription.

Les patients sous FSL® étaient majoritairement suivis par une endocrinologue (95,8 %) à raison d'une consultation annuelle (54,3 %) ou semestrielle (41,3 %). Lors d'une consultation chez leur médecin traitant, les patients amenaient rarement (20,8 %), peu souvent (35,4 %), souvent (31,3 %) et tout le temps (8,3 %) leur lecteur FSL® avec les données (figure 16).
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 16 : fréquence des patients ramenant leur lecteur en consultation</figcaption></figure>

## ii. Données du système FSL®

L'intervalle maximal entre deux scans de glycémie pour obtenir une courbe complète n'était connu que par 25,0 % de l'effectif interrogé. Concernant les données disponibles, un seul médecin (2,1 %) a donné les réponses correctes, à savoir : glycémie capillaire, glycémie interstitielle, nombre d'hypoglycémie et HbA1c estimée (figure 17). Les réponses incorrectes concernaient en particulier le nombre d'injections d'insuline journalières et les doses d'insuline cochées par 15 (31,3 %) médecins généralistes. Les outils permettant la synchronisation du capteur (par lecteur ou smartphone) étaient connus par 10 (20,8 %) médecins et 31 (64,6 %) pensaient qu'un smartphone et un lecteur pouvaient être synchronisés en même temps sur un seul capteur.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 17 : pourcentage de réponses sur les données disponibles</figcaption></figure>
### iii. Utilisation du FSL® en pratique

Les médecins consultaient le relevé de glycémies uniquement sur le carnet papier du patient pour 7 (14,6 %) d'entre eux ou seulement sur le lecteur pour 17 (35,4 %) médecins mais 16 (33,3 %) associaient les deux supports et 7 (14,6 %) utilisaient une application de transfert.

Parmi les médecins, 39 (81,3 %) adaptaient les traitements anti-diabétiques principalement sur l'HbA1c du laboratoire plus ou moins associée aux données du carnet (50,0 %) ou à l'historique des glycémies du FSL® pour 32 (66,7 %) médecins. Seulement 9 (18,8 %) médecins utilisaient l'HbA1c estimée du FSL®. Lors d'un déséquilibre des glycémies chez les patients communs aux médecins et aux IDEL, 17 (35,4 %) médecins se disaient peu souvent prévenus et 33,3 % étaient rarement prévenus par les IDEL. Alors que 32 (66,7 %) médecins estimaient que les IDEL adaptaient souvent les doses d'insulines.

### iv. Formation au FSL®

Pour les médecins interrogés, la formation des patients au FSL® est pluridisciplinaire puisqu'ils ont répondu qu'elle était faite par l'endocrinologue pour 40 (83,3 %) médecins, par les IDEL pour 36 (75,0 %) d'entre eux et enfin en partie par les médecins généralistes eux-mêmes pour 25,0 %. Les équipes d'éducation thérapeutique étaient cependant peu souvent cochées à 6,3 %. Aucun médecin n'a coché l'absence de formation des patients. Quant à la formation des professionnels de santé à l'utilisation du système FSL®, 31 (64,6 %) ont répondus ne pas en avoir eu. Parmi les différents réseaux diabétiques disponibles (consultation rapide avec un endocrinologue, groupe d'éducation thérapeutique, association de patients), 50,0 % des médecins généralistes ne savaient pas ou ne connaissaient pas leur existence.

Enfin, la grande majorité des médecins étaient intéressés par une formation sur les dispositifs de MCG (87,5 %).
v. Les avis sur le FSL®

Les points négatifs revenant régulièrement étaient l'initiation réservée aux spécialistes par 25 (52,1 %) médecins et la mauvaise tenue des capteurs pointée par 16 (33,4 %) médecins généralistes. En revanche, la grande majorité soit 45 (93,8 %) des médecins trouvaient leurs patients plutôt satisfaits voire très satisfaits du système FSL® (figure 18), 18 (37,5 %) médecins étaient d'accord et 50,0 % tout à fait d'accord de l'impact positif sur la qualité de vie des patients en opposition aux glycémies capillaires répétées.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18 : satisfaction des patients sur le FSL® d'après les professionnels de santé</figcaption></figure>

L'ouverture des droits de prescription initiale aux médecins généralistes paraissait assez pertinente pour 18 (37,5 %) médecins, très pertinente pour 14 (29,2 %) et extrêmement pertinente pour 9 (18,8 %) d'entre eux. Une majorité (56,3 %) disait se sentir en capacité de réaliser la prescription initiale d'un système de MCG de type FSL®, après avoir reçu une formation adaptée, alors que 15 médecins (31,3 %) estimaient pouvoir déjà le prescrire seul et 5 (10,4 %) préféraient continuer à adresser le patient à un endocrinologue pour la prescription initiale.

La pertinence d'une extension de l'AMM aux patients traités par une seule injection d'insuline ou par des antidiabétiques oraux hypoglycémiants divisaient les médecins généralistes puisque 33,3 % pensaient que cela serait pertinent, 10 (20,8 %) tout à fait pertinent et 13 (27,1 %) médecins trouvaient cela peu pertinent.
### c. Résultats des IDEL

#### i. Données du système FSL®

L'intervalle maximal entre deux scans de glycémie pour obtenir une courbe complète n'était connu que par 33,3 % des IDEL. Concernant les données disponibles sur un lecteur FSL® ou sur l'application, 8 (14,0 %) IDEL avaient les réponses correctes aux données disponibles (figure 17). Les réponses incorrectes concernaient en particulier le nombre d'injections d'insuline journalière et les doses d'insulines reçues avec 15 (26,3 %) réponses. Le lecteur était en majorité utilisé par 36 (63,2 %) des IDEL et 32 (56,1 %) savaient qu'un smartphone pouvait aussi être utilisé ; cependant 29 (50,9 %) pensaient qu'un lecteur et un smartphone pouvait être synchronisés à un même capteur.

#### ii. Utilisation du FSL® en pratique

Les conditions d'éligibilité étaient connues par 20 (35,1 %) IDEL, 27 (47,4 %) connaissaient l'indication sous pompe à insuline et 100,0 % l'indication d'un schéma intensifié d'injection d'insuline (figure 15).

Une majorité des IDEL avait déjà posé un capteur FSL® (94,7 %) dont 50 (87,7 %) en posaient régulièrement. Parmi les IDEL interrogés, 38 (66,7 %) avaient un protocole d'adaptation prescrit, 12 (21,1 %) déclaraient avoir soit un protocole soit une posologie fixe prescrit et 2 (3,5 %) avaient seulement une posologie unique prescrite. Associée à l'ordonnance, 37 (64,9 %) IDEL adaptaient aussi les doses selon leurs connaissances et leurs expériences et 38 (66,7 %) prenaient en compte les habitudes de vie du patient. Un schéma d'adaptation des insulines rapides prescrit sur ordonnance en fonction de la glycémie était jugé extrêmement utile ou très utile pour 75,5 % des IDEL et seulement 7,0 % trouvaient cela pas très utile (figure 19).
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 19 : utilité d'un schéma d'adaptation d'insuline selon les IDEL</figcaption></figure>

### iii. Formation au FSL®

Les professionnels de santé étaient interrogés sur les personnes à l'origine de la formation des patients à l'utilisation du FSL®, il s'agissait du médecin généraliste pour 12 (21,1 %) IDEL, de l'IDEL pour 47 (82,5 %) d'entre eux et de l'endocrinologue pour 37 (64,9%). Les équipes d'éducation thérapeutique étaient peu souvent cochées à 3,6 % seulement. Parmi les IDEL, 9 (15,8 %) estimaient qu'une partie de leurs patients n'avait pas reçu de formation. L'absence de formation sur le FSL® a été mise en avant par 36 (63,2 %) IDEL.

Parmi les différents réseaux diabétiques disponibles, 33 (57,9 %) IDEL ne savaient pas ou ne connaissaient pas leur existence dans leur zone d'activité.

En grande majorité, les IDEL étaient intéressés par une formation sur les dispositifs de MCG (82,5 %).
iv. Les avis sur le FSL®

Là encore, les points négatifs revenant régulièrement étaient la mauvaise tenue des capteurs pointée par 25 (43,9 %) IDEL ainsi que le renouvellement de capteurs par le fournisseur très difficile lors de dysfonctionnement du matériel initial par 6 (10,5 %) IDEL. Un IDEL (1,8 %) soulevait la notion « d'utilisation à tout va pour des patients non autonome ».

Les IDEL (94,7 %) trouvaient leurs patients plutôt satisfaits voire très satisfaits du système FSL® (figure 18).

Une partie était réservée au déploiement des systèmes de MCG. Il leur a été demandé si la prescription initiale par les médecins généralistes changerait la prise en charge de leurs patients. A cette question, 35 (61,4 %) étaient tout à fait d'accord et 14 (24,6 %) étaient d'accord avec cette proposition. Sur le principe du changement de leur pratique si l'AMM était étendue, les avis étaient partagés avec 22 (38,6 %) IDEL qui étaient tout à fait d'accord et 19 (33,3 %) ni d'accord ni pas d'accord. Parmi les IDEL, 50,9 % étaient tout à fait d'accord et 24,6 % d'accord de l'impact positif du système FSL® sur la qualité de vie des patients.
d. Analyses statistiques

Nous avons d'abord comparé quelques-unes des données issues des questionnaires en formant
deux groupes : celui des médecins et celui des IDEL, dans le but de rechercher s'il existait des
différences dans les réponses obtenues.

Ainsi, nous avons cherché à savoir s’il y avait une différence entre les groupes sur les
connaissances pratiques et techniques des capteurs de MCG. A la question : « quelles sont les
données disponibles sur le lecteur du FSL® ? », les bonnes réponses ont été cotées de 0 à 4 et
les scores obtenus ont montré qu’il y avait plus d’IDEL avec un score de 4/4 que de médecins
(p<0,001), sans toutefois qu’il n’y ait de différence significative sur les scores globaux
(p=0,860). Aux questions sur la durée de vie des capteurs, l’intervalle maximum entre deux
scans du capteur pour ne pas perdre de données, sur les indications de remboursement et les
outils possibles de synchronisation, il n’y avait pas non plus de différence dans les réponses
fournies entre les groupes (respectivement p=0,170, p=0,480, p=0,530 et p=0,170).

La connaissance des réseaux diabétique différait entre les IDEL et les médecins (p<0,001) et était très différente selon les départements d'exercice (p<0,001) (figure 20).

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 20 : pourcentage de connaissance d'un réseau diabétique par département</figcaption></figure>

L'appréciation des différents professionnels de santé sur la formation de leurs patients au système de MCG type FSL® divergeait significativement puisque les IDEL pensaient qu'il existait un manque de formation alors que les médecins étaient plus optimistes (p<0,01).
## PARTIE 3 : DISCUSSION

Parmi nos 105 répondants médecins et IDEL, bien que tous connaissaient les systèmes de MCG de type FSL®, leur patientèle équipée était, comme attendue, assez faible (plus de 65 % en avaient moins de 5) et naturellement, par probable manque de connaissance de l'outil, alors que 80 % des médecins déclaraient utiliser l'appareil chez les patients pourtant équipés, 97 % ne connaissaient pas l'ensemble des données disponibles et moins de 20% utilisaient l'HbA1c estimée par le capteur.

Pourtant, cette HbA1c calculée a une très bonne fiabilité, elle ne diverge que peu de celle mesurée par le laboratoire [50]. Avec les autres données (utilisation du capteur, TIR, alarmes et relevés des hypoglycémies), Beck et al. montraient que leur utilisation permettait une optimisation plus proche du profil du malade que par la seule HbA1c mesurée en laboratoire. Pour autant, tout comme le carnet de glycémies, faut-il encore que le patient amène en consultation son lecteur ou son téléphone portable synchronisé avec le capteur. Il était ici estimé que plus de 60 % n'avaient pas cet outil en consultation, cela ne permettant pas d'obtenir les données nécessaires pour une optimisation thérapeutique qui se veut idéale. Nous pouvons formuler l'hypothèse que ceux qui consultent leur médecin traitant et voient leurs IDEL sans lecteur sont les moins consciencieux, mais alors probablement aussi les moins équilibrés et donc ceux pour qui finalement le suivi est encore plus important ? Avec ces patients, même jeunes et technophiles, avec téléphones qui transmettent les données sur les logiciels à distance, les scans doivent être réalisés volontairement. Dans ce cas, l'éducation ou plutôt l'alliance thérapeutique patient-médecins-IDEL doit être renforcée car ici le système de MCG ne sera finalement pas supérieur à la prise en charge classique. Une autre hypothèse pourrait être que ce système n'étant majoritairement géré que par l'endocrinologue, les patients ne pensent simplement pas à le montrer aux IDEL/médecins traitants. Cette façon de penser montrerait que dans le processus de soins, le patient écarte de fait en partie ces intervenants de sa prise en charge du diabète. Alors que ce dispositif parait faciliter les choses, il faudrait finalement que chez les quelques patients équipés, les professionnels s'impliquent davantage pour demander au patient d'amener leur lecteur, de voir les différentes courbes, vérifier leur tolérance et leur acceptation. Nous pourrions ainsi montrer que les IDEL et médecins généralistes, connaissions et pouvons utiliser de façon simple les données disponibles en complément de l'endocrinologue qu'ils voient un peu moins souvent. Et ainsi travailler tous ensemble pour permettre une meilleure prise en soin. Par ailleurs, la coopération entre les différents acteurs nécessite de connaitre l'offre de soins proposée, or
nous avons interrogé les professionnels sur la connaissance d'un réseau diabétique et étonnamment, il existe un écart important entre les professionnels connaissant leur environnement dans l'Aisne (près de 85 %), alors qu'à peine 10 % des interrogés en connaissaient dans la Somme, nous pouvons penser que cela est dû à une mauvaise communication ou à un accès plus complexe dans certains départements.

On voit que la formation est un chainon essentiel dont ici tous ont répondu favorablement. Pourtant, celles sur le FSL® sont encore peu proposées aux non spécialistes et cela se ressent dans nos réponses puisque les différences de glycémies veineuses et interstitielles n'étaient connues que par 50 % de l'effectif total, les règles de prescriptions et de remboursement par 60 % et 35 % des médecins et IDEL respectivement. Il est possible qu'avec un élargissement des capacités de prescriptions aux médecins généralistes, il y ait plus de patients équipés et mécaniquement cela augmenterait leur utilisation en routine par les médecins généralistes et IDEL et leurs connaissances de l'outil. En complément ou non, une révision des indications pourrait être intéressante.

En effet, les indications actuelles sont restreintes aux populations étudiées dans les études comme dans DIAMOND [54] ou IMPACT [55]. Cela a permis de montrer une baisse des hypoglycémies, des hospitalisations, un meilleur contrôle global, de nouvelles connaissances sur les profils glycémiques menant à des essais d'insuline ultra rapide comme la FIASP. Ces nouvelles connaissances ont mené à des changements de paradigme comme réduire les doses de traitements antidiabétiques en cas d'hBA1c < 6,5 %, d'avoir un objectif de 70 % des valeurs dans la cible fixée et moins de 4 % du temps en hypoglycémie, ce qui n'est possible qu'avec un lecteur de MCG. Cela a pour objectif de diminuer les complications qui seraient dues à une diminution du TIR [56].

Au-delà de l'amélioration de la morbi-mortalité, la notion de prise en soin intègre le bien être du patient dans sa maladie. Dans notre étude, 87 % des médecins et 75 % des IDEL pensaient le capteur FSL® comme un élément pouvant l'améliorer, comparativement à la méthode classique d'ASG. Depuis plusieurs années déjà, les études de grande envergure doivent inclure des échelles de qualité de vie (QoL) dont certaines sont spécifiques au diabète comme le Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) ou la Diabetes Quality of Life (DQoL). Nous avons donc consulté dans le compte rendu de l'HAS sur le FSL®, qui se base sur ces échelles, et il relate effectivement une amélioration du ressenti de la maladie et de la qualité de vie de façon significative. Cependant, en regardant les chiffres fournis, la taille de
l'effet selon l'échelle utilisée montre que les résultats sont significatifs sur le plan statistique mais cliniquement moins évident. Dans IMPACT, la différence moyenne était de 6 [4,4 ; 7,7] (p<0,0001) sur le score total de satisfaction de la DTSQ et de -1 [-1,4 ; -0,5] sur la fréquence perçue des hyperglycémies. Les autres dimensions du score n'étaient pas améliorées. Sur la DQoL, aucun item n'était amélioré en dehors de la satisfaction relative au traitement mais de façon cliniquement non pertinente [-0,24 +/-0,049 (p<0001)]. Dans REPLACE, les résultats sont semblables sur les deux questionnaires (DTSQ : score global de satisfaction amélioré de 4,1 [2,4 ; 5,6] (p<0,001) et DQoL : score de satisfaction relatif au traitement -0,2 +/-0,007 (p=0,0259) sans amélioration sur les autres dimensions dans chacun des cas) [55]. Pour comprendre ce résultat semblant décevant, nous avons recherché les détails de ces questionnaires. Bien que tout à fait adaptés et validés dans les DT1 et DT2, ils permettent de mesurer la satisfaction d'un traitement [57]. Par exemple, pour la DTSQ, le score de la satisfaction du traitement est composé des items suivants : satisfaction à l'égard du traitement actuel ; la commodité du traitement ; la flexibilité ; la satisfaction de la compréhension de leur diabète ; la probabilité de recommander leur traitement actuel et la satisfaction de la poursuite de leur traitement actuel. Ceux-ci sont additionnés pour produire un score total de satisfaction du traitement. On comprend qu'il est peu adapté à l'évaluation d'un dispositif qui ne change pas le traitement en lui-même. C'est d'ailleurs bien dans les cas de changements de traitement que ces questionnaires ont été validés comme le passage d'une insuline NPH à une glargine d'action plus longue [58]. Dans cette étude, Bradley et al. y expliquent aussi que la sensibilité du questionnaire est plus forte quand le score de départ est à une extrémité, mais les patients pour les études du FSL® ont probablement était hyper sélectionnés. D'autres études notamment de vraies vies pourrons probablement aider à répondre à cette question et ainsi donner ou non un argument pour une plus grande généralisation du dispositif.

Pourquoi ne pas inclure les personnes vulnérables avec troubles neurocognitifs dont il est
parfois très difficile d'obtenir une glycémie capillaire ? Celles qui ont un diabète sous ADO
hypoglycémiant avec facteurs de risques que l'on pourrait définir ? Le critère économique est
bien sûr un facteur limitant majeur. Il faudrait étudier si, chez de nouvelles populations
éligibles, cela permettrait un meilleur contrôle, moins de complications et moins
d'hospitalisations pour avoir un impact financier justifiable mais aussi une meilleure qualité
de vie.
D'un point de vue économique, les systèmes de MCG sont plus couteux que de simples lecteurs de glycémie capillaire mais la diminution du temps en dehors de la cible permet de diminuer les complications et par extension les différentes hospitalisations [44], nous laissant supposer que ce coût supplémentaire pourrait être amorti par la diminution du coût des hospitalisations ? Effectivement, le coût des hospitalisations a légèrement diminué mais les dépenses globales montrent une augmentation progressive en partie dûe aux soins de ville et aux prestations en espèces. Ce changement de poste de dépense pourrait être expliqué d'une part par la diminution des hospitalisations et la politique de prise en charge en ambulatoire [6].

Comme vu précédemment, les systèmes de MCG possèdent de nombreux points positifs, malheureusement, à l'instar de toutes les nouvelles technologies, ils présentent aussi certaines limites. En premier lieu, les réactions cutanées liées à l'adhésif du capteur (70 % des signalements de matériovigilance sur ce produit) entrainent une contre-indication à l'utilisation de ce système [59]. Une fois le dispositif en place, des discordances entre le ressenti clinique du patient et la glycémie interstitielle peuvent survenir surtout lors de variations extrêmes, nécessitant la prise d'une glycémie capillaire. Concernant l'accès au matériel, l'approvisionnement des capteurs et leur renouvellement est très compliqué, la limitation en nombre de capteurs à 28 par an est mise en avant par 33 % des médecins et 53 % des IDEL. En effet, ces capteurs peuvent présenter des pannes, se décoller soit lors d'un geste du quotidien ou par obligation lors du passage d'un examen comme une IRM (capteurs tolérés pour les radiographies et les scanners). Les pharmacies ont d'ailleurs dû faire face à des difficultés d'approvisionnement, mettant en difficultés les patients, courant 2018 avec les capteurs du FSL® et dernièrement au début de l'été 2022 lors du passage à la deuxième génération.

Dans ce travail, nous avons évoqué uniquement le FSL® de première génération qui était celui le plus répandu au moment de l'élaboration des questionnaires. Depuis, le FSL® de seconde génération, dit FSL2® remplace progressivement son prédécesseur apportant quelques nouveautés, dont la plus importante est l'apparition d'alarme en cas d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie. Les alarmes sont optionnelles et réglables, elles sont disponibles sur l'appareil qui a activé le capteur que ce soit le lecteur ou le smartphone ; il est maintenant possible d'utiliser les deux moyens pour scanner un même capteur. Cependant, lors des formations proposées au patient, il leur est conseillé d'utiliser toujours le même matériel pour éviter la perte de données.
Le recueil de données pour notre étude étant basé sur un questionnaire numérique, l'accès à internet et à un support numérique étaient obligatoire, excluant les médecins généralistes et IDEL n'utilisant pas de moyens numériques dans leur pratique professionnelle. Ce biais a cependant été jugé minime à l'époque actuelle. Le biais le plus important a probablement été celui de diffusion. Nous avions choisi une diffusion par e-mail, par message et sur des groupes fermés de professionnels sur les réseaux sociaux. Dans l'Aisne et le Nord une diffusion par des connaissances a été réalisée (biais de sélection avec des groupes de personnes exerçant dans le même bassin de population). Le questionnaire ne permettait pas en lui-même de soulever assez de questions et de réponses, donnant un manque de puissance et un manque d'information, mais il a fallu choisir un équilibre entre les questions pertinentes à poser et le temps de réponse que cela demanderait.

## Futures recherches :

Les médecins généralistes, principaux concernés par l'ouverture des droits de prescription initiale, sont mitigés sur la pertinence de cette mesure, alors que la grande majorité des IDEL estime que cela changerait la qualité de vie de leur patient. Cette différence de point de vue pourrait s'expliquer par la réalisation du geste de la glycémie capillaire chez la majorité de leurs patients et les douleurs engendrées, dont le médecin n'est pas témoin au quotidien. La prise en charge d'un plus grand nombre de patients, incluant ceux avec des traitements hypoglycémiants, pourrait permettre de limiter les complications hypoglycémiques. La majorité des professionnels interrogés dans cette étude pensaient que cela permettrait ainsi d'améliorer la qualité de vie de ces patients mais de nouvelles études devraient être réalisées pour le démontrer. Il aurait été intéressant de savoir ce que pensaient les patients, DT1 ou DT2 équipés de système de MCG type FSL®, de leur formation au dispositif, de leur suivi par les différents professionnels de santé, de l'utilisation par ces derniers des données du dispositif lors des visites/consultations. Une thèse quantitative avec entretiens semi dirigés des patients serait intéressante.
CONCLUSION

Depuis 2017, le remboursement du système de MCG type FSL® permet à des patients relevant de la médecine générale d'accéder à des nouvelles technologies. Malgré leurs connaissances générales sur le dispositif, les médecins généralistes et les IDEL n'ont pas une utilisation optimale des données recueillies. Le manque de formation et la prescription initiale par un endocrinologue limitent l'accès à ces dispositifs pour des patients majoritairement DT2 devenant insulinorequérant. Les recommandations concernant la prise en charge du diabète sont en train d'évoluer, l'objectif sera de plus en plus basé sur un objectif de temps dans la cible glycémique. Ce changement de paradigme ouvre la porte à une prescription élargie des systèmes de MCG à tout patient à risque d'hypoglycémie pour permettre à tout diabétique une meilleure compréhension de sa pathologie et une amélioration de sa qualité de vie. Si cette évolution est amenée à se faire, plus de 80 % des médecins généralistes et IDEL sont demandeurs d'une formation sur les systèmes de MCG et une meilleure communication autour des réseaux diabétiques présents dans les villes permettrait d'apporter un maillage de soutien aux professionnels et aux patients.
# RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Santé publique France. Prévalence et incidence du diabète [Internet]. France : Santé Publique France; 10 novembre 2021. Disponible sur : https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/diabete/articles/prevalence-et-incidence-du-diabète. Consulté le 1er mai 2022.

2. Organisation mondiale de la santé. Rapport mondial sur le diabète [Internet]. Genève (Suisse); 2016. Disponible sur : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254648/9789242565256-fre.pdf;jsessionid=B2ED82D67CED9C31597A8D88B527439E?sequence=1. Consulté le 1er mai 2022.

3. Ministère de la santé et de la Prévention. Diabète [Internet]. France ; 7 mars 2022. Disponible sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/article/diabete. Consulté le 1er mai 2022.

4. Organisation Mondiale de la Santé. Diabète [Internet]. WHO; 13 avril 2021. Disponible sur : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/diabetes. Consulté le 2 mai 2022.

5. Cartographie des dépenses sante assurance maladie [Internet]. France ; 12 juin 2019. Disponible sur : https://www.ameli.fr/sites/default/files/2019-06-12-dp-cartographie-depenses-sante-assurance-maladie.pdf. Consulté le 10 août 2022.

6. Caisse nationale d'assurance maladie. Data Pathologies [Internet]. France ; mise à jour juin 2022. Disponible sur : https://data.ameli.fr/pages/pathologies/?refine.patho_niv1=Diab%C3%A8te. Consulté le 22 septembre 2022.

7. INSERM. Diabète de type 1 [Internet]. France ; Date de publication 11 novembre 2017 (mise à jour le 10 avril 2019). Disponible sur : https://www.inserm.fr/dossier/diabete-type-1/. Consulté le 6 mai 2022.

8. Rung J, Cauchi S, Albrechtsen A, et al. Genetic variant near IRS1 is associated with type 2 diabetes, insulin resistance and hyperinsulinemia [published correction appears in Nat Genet. 2009 Oct;41(10):1156]. Nat Genet. 2009;41(10):1110-1115. doi:10.1038/ng.443

9. Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète [Internet]. France ; octobre 2014. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-02/7v_referentiel_2clics_diabete_060215.pdf. Consulté le 10 août 2022.

10. Chevalier N, Bachelot A. Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. 4ème éd. Elsevier Masson ; 2019.

11. Société Francophone du Diabète. Diabétologie en médecine générale [Internet]. France : SFD ; Octobre 2013. Disponible sur : https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.
org/files/files/QDM/qdm_octobre2013.pdf. Consulté le 10 mai 2022.

12. Lau DC, Teoh H. Benefits of modest weight loss on the management of type 2 diabetes mellitus. Can J Diabetes. 2013;37(2):128-134. doi:10.1016/j.jcjd.2013.03.023

13. Lau DC, Teoh H. Current and Emerging Pharmacotherapies for Weight Management in Prediabetes and Diabetes. Can J Diabetes. 2015;39 Suppl 5:S134-S141. doi:10.1016/j.jcjd.2015.10.001

14. Crandall JP, Knowler WC, Kahn SE, et al. The prevention of type 2 diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(7):382-393. doi:10.1038/ncpendmet0843

15. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2007;30(3):744-752. doi:10.2337/dc06-1842

16. Darmon, P. À la hausse ou à la baisse HbA1c : attention aux pièges ; (avril 2014). Le Quotidien du médecin n°9318, 11.

17. Lalau JD, Lacroix A., Deccache, A., Wawrzyniak, M. Créer une alliance thérapeutique. Lyon. Chronique sociale. 2012. 89 p.

18. Darmon P, Bauduceau B, Bordier L, Detournay B, Gourdy P, Guerci B, and al. Strategies for use of antihyperglycemic treatments in type 2 diabetes: Position statement of the Francophone Diabetes Society. 2021 ; Med Mal Metab 2021; 15: 781-801.

19. Kownator S, Kinnel M. Recommandations ESC 2019 : Dyslipidémies [Internet]. France : Cardio Online ; 17 novembre 2019. Disponible sur : https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Recommandations-ESC-2019-Dyslipidemies. Consulté le 8 mai 2022.

20. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-3842. doi:10.2337/dc13-2042

21. Cloix L, Caille A, Helmer C, et al. Physical activity at home, at leisure, during transportation and at work in French adults with type 2 diabetes: the ENTRED physical activity study. Diabetes Metab. 2015;41(1):37-44. doi:10.1016/j.diabet.2014.07.003

22. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674-694. doi:10.1111/jgs.157

23. VIDAL®.

24. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128. doi:10.1056/NEJMoa1504720

25. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, and al. Dapagliflozin in Patients
with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa
2024816

26. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi:10.1056/NEJMoa1911303

27. Tibaldi J. M. (2014). Evolution of insulin: from human to analog. The American journal of medicine, 127(10 Suppl), S25-S38. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.07.005.

28. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005;352(2):174-183. doi:10.1056/NEJMra040832

29. Min T, Bain SC. The Role of Tirzepatide, Dual GIP and GLP-1 Receptor Agonist, in the Management of Type 2 Diabetes: The SURPASS Clinical Trials. Diabetes Ther. 2021;12(1):143-157. doi:10.1007/s13300-020-00981-0

30. Masson E. Aspects physiopathologiques de l'angiopathie diabétique [Internet]. EM-Consulte. France ; 17 février 2008. Disponible sur : https://www.em-consulte.com/article/79849/aspects-physiopathologiques-de-l-angiopathie-diabe. Consulté le 3 août 2022.

31. Massin P, Feldman-Billard S. Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique. Validé par la Société Francophone du Diabète (SFD) et par la Société Française d'Ophtalmologie (SFO). Médecine des maladies métaboliques. déc 2016;10(8):774-84.

32. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):766-785.

33. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994;331(22):1480-1487. doi:10.1056/NEJM199412013312203

34. Weekers L, Scheen AJ, Rorive G. Prévention de la néphropathie diabétique: de la microalbuminurie à l'insuffisance rénale terminale [Prevention of diabetic nephropathy: from microalbuminuria to end-stage renal insufficiency]. Rev Med Liege. 2003;58(5):297-306.

35. Bansal V, Kalita J, Misra UK. Diabetic neuropathy. Postgrad Med J. 2006;82(964):95-100. doi:10.1136/pgmj.2005.036137

36. Low PA, Dotson RM. Symptomatic treatment of painful neuropathy. JAMA. 1998;280(21):1863-1864. doi:10.1001/jama.280.21.1863

37. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD001133. doi:10.1002/14651858.CD001133
38. Jouven X, Lemaître RN, Rea TD, Sotoodehnia N, Empana JP, Siscovick DS. Diabetes, glucose level, and risk of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2005;26(20):2142-2147. doi:10.1093/eurheartj/ehi376

39. Cha MJ, Kim SM, Kim Y, et al. Unrecognized myocardial infarction detected on cardiac magnetic resonance imaging: Association with coronary artery calcium score and cardiovascular risk prediction scores in asymptomatic Asian cohort. PLoS One. 2018;13(9):e0204040. Published 2018 Sep 14. doi:10.1371/journal.pone.0204040

40. Richard JL, Schuldiner S. Épidémiologie du pied diabétique, La Revue de Médecine Interne. 2008-09-01. S222-S230. 10.1016/S0248-8663(08)73949-3.

41. Fosse-Edorh S, Fagot-Campagna A, Detournay B, et al. Impact of socio-economic position on health and quality of care in adults with Type 2 diabetes in France: the Entred 2007 study. Diabet Med. 2015;32(11):1438-1444. doi:10.1111/dme.12783

42. Schofield CJ, Libby G, Brennan GM, et al. Mortality and hospitalization in patients after amputation: a comparison between patients with and without diabetes. Diabetes Care. 2006;29(10):2252-2256. doi:10.2337/dc06-0926

43. Gentile S, Strollo F, Ceriello A; AMD-OSDI Injection Technique Study Group. Lipodystrophy in Insulin-Treated Subjects and Other Injection-Site Skin Reactions: Are We Sure Everything is Clear?. Diabetes Ther. 2016;7(3):401-409. doi:10.1007/s13300-016-0187

44. Oyer DS. The science of hypoglycemia in patients with diabetes. Curr Diabetes Rev. 2013;9(3):195-208. doi:10.2174/15733998113099990059

45. Silbert R, Salcido-Montenegro A, Rodriguez-Gutierrez R, Katabi A, McCoy RG. Hypoglycemia Among Patients with Type 2 Diabetes: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention Strategies. Curr Diab Rep. 2018;18(8):53. Published 2018 Jun 21. doi:10.1007/s11892-018-1018-0

46. Clarke SF, Foster JR. A history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci. 2012;69(2):83-93.

47. Hanaire H. Éducation à l'utilisation pratique et à l'interprétation de la Mesure Continue du Glucose : position d'experts français. Médecine des maladies métaboliques. Juin 2017 ; vol 11, p. S1-S37.

48. HAS. L'autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 : une utilisation très ciblée [Internet]. France ; Avril 2011. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-04/autosurveillance_glycemique_diabete_type_2_fiche_de_bon_usage.pdf. Consulté le 1er juin 2022.

49. Assurance maladie. Comprendre l'autosurveillance de la glycémie [Internet]. France : AMELI.fr ; 4 janvier 2022. Disponible sur : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/diabete/
diabete-symptomes-evolution/autosurveillance-glycemie. Consulté le 20 juin 2022.

50. Bailey TS, Walsh J, Stone JY. Emerging Technologies for Diabetes Care. Diabetes Technol Ther. 2018;20(S2):S278-S284. doi:10.1089/dia.2018.0115

51. Beck RW, Connor CG, Mullen DM, Wesley DM, Bergenstal RM. The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care. 2017;40(8):994-999. doi:10.2337/dc17-0636

52. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al. The Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbA1c. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(4):614-626. doi:10.1177/1932296818822496

53. Assurance maladie. Auto-surveillance glycémique du patient diabétique (système Freestyle Libre) [Internet]. France: AMELI.fr; 3 janvier 2021. Disponible sur : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/memos/suivi/auto-surveillance-glycemique-du-patient-diabetique-systeme-freestyle-libre. Consulté le 20 juin 2022.

54. Riddlesworth T, Price D, Cohen N, Beck RW. Hypoglycemic Event Frequency and the Effect of Continuous Glucose Monitoring in Adults with Type 1 Diabetes Using Multiple Daily Insulin Injections. Diabetes Ther. 2017;8(4):947-951. doi:10.1007/s13300-017-0281-4

55. Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Système FreeStyle Libre [Internet]. France: HAS; 12 juillet 2016. 23 pages. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CEPP-5113_FREESTYLE%20LIBRE_12_juillet_2016_(5113)_avis.pdf. Consulté le 14 juin 2022.

56. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786. doi:10.2337/dci22-0034

57. Bradley C. The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: DTSQ. Ed., Handbook of Psychology and Diabetes: A Guide to Psychological Measurement in Diabetes Research and Practice, Harwood Academic Publishers, Chur. 1994. 111-132.

58. Bradley C, Plowright R, Stewart J, Valentine J, Witthaus E. The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change version (DTSQc) evaluated in insulin glargine trials shows greater responsiveness to improvements than the original DTSQ. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:57. Published 2007 Oct 10. doi:10.1186/1477-7525-5-57

59. ANSM. Point sur les données de matériovigilance du dispositif de mesure de glucose FreeStyle Libre [Internet]. France: ANSM; publié le 21 juin 2018, mis à jour le 08 janvier 2021. Disponible sur : https://ansm.sante.fr/actualites/point-sur-les-donnees-de-materiovigilance-du-dispositif-de-mesure-du-glucose-freestyle-libre. Consulté le 12 juillet 2022.
# ANNEXES

## ANNEXE 1 : Questionnaire destiné aux médecins généralistes

<table><tr><td>Question 1 : Quel est votre genre ?</td><td><ul><li>Femme</li><li>Homme</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 2 : Quel est votre âge ?</td><td><ul><li>&lt; 30 ans</li><li>30-40 ans</li><li>40-50 ans</li><li>50-60 ans</li><li>&gt; 60 ans</li></ul></td></tr><tr><td>Question 3 : Depuis quand exercez-vous ?</td><td><ul><li>&lt; 5 ans</li><li>5-15 ans</li><li>15-25 ans</li><li>&gt; 25 ans</li></ul></td></tr><tr><td>Question 4 : Quel est votre mode d'exercice ?</td><td><ul><li>Rural</li><li>Semi-rural</li><li>Urbain</li></ul></td></tr><tr><td>Question 5 : Dans quel département exercez-vous ?</td><td><ul><li>Nord</li><li>Pas-de-Calais</li><li>Aisne</li><li>Oise</li><li>Somme</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 6 : Combien avez-vous de patients sous capteur type FSL® dans votre patientèle ?</td><td><ul><li>0 à 5 patients</li><li>5 à 10 patients</li><li>Plus de 10 patients</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 7 : D'après vous, qui peut prescrire un capteur FSL® (au premier semestre 2022) ? QCM</td><td><ul><li>Il peut être initié par un médecin généraliste</li><li>Il peut être initié par tous médecins</li><li>Seul un endocrinologue ou un pédiatre expérimenté en endocrinologie peuvent l'initier</li><li>Il peut être renouvelé par tous médecins</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 8 : D'après vous, quelles sont les conditions de remboursement d'un capteur FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Patient sous anti-diabétiques oraux</li><li>Patient sous pompe à insuline</li><li>Patient ayant de multiples injections d'insuline quotidienne</li><li>Patient ayant 1 injection d'insuline par jour</li><li>S'il le souhaite tout patient peut se voir prescrire un FSL à ses frais (environ 100€/mois)</li></ul></td></tr><tr><td>Question 9 : Selon vous, combien de temps le capteur FSL® peut-il rester en place ?</td><td><ul><li>7 jours</li><li>14 jours</li><li>21 jours</li><li>28 jours</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 10 : D'après vous, quel est l'intervalle maximal entre 2 scan du capteur pour ne pas perdre de données ?</td><td><ul><li>2h maximum</li><li>8h maximum</li><li>12h maximum</li><li>24h maximum</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 11 : D'après vous, avec</td><td><ul><li>Un smartphone</li></ul></td></tr></table>
<table><tr><td>quel(s) outil(s) peut-on synchroniser un capteur FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Un lecteur FSL®</li><li>Un lecteur et un smartphone peuvent être synchronisés en même temps</li><li>Ne sait pas</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 12 : Quelles sont les données disponibles sur le lecteur du FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Glycémie capillaire</li><li>Glycémie interstitielle</li><li>HbA1c estimée</li><li>Nombres d'hypoglycémies</li><li>Nombre d'injections d'insuline par jour</li><li>Dose d'insuline reçue par injection</li></ul></td></tr><tr><td>Question 13 : Vos patients ramènent-ils leur lecteur avec les données en consultation ?</td><td><ul><li>Tout le temps</li><li>Souvent</li><li>Peu souvent</li><li>Rarement</li><li>Jamais</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 14 : Sur quel(s) support(s) consultez-vous les relevés glycémiques de vos patients ? QCM</td><td><ul><li>Sur le carnet papier du patient</li><li>Directement sur le lecteur du patient</li><li>Sur une application de transfert de données (comme LibreView®)</li><li>Aucun</li></ul></td></tr><tr><td>Question 15 : Vos patients sous FSL® sont-ils suivis par un endocrinologue ?</td><td><ul><li>Oui</li><li>Non</li></ul></td></tr><tr><td>Question 16 : Si oui, à quel rythme ?</td><td><ul><li>Tous les 6 mois</li><li>Une fois par an</li><li>Moins d'une fois par an</li></ul></td></tr><tr><td>Question 17 : Lors de renouvellements d'ordonnance, sur quelles données adaptez-vous les traitements anti-diabétiques ? QCM</td><td><ul><li>HbA1c du laboratoire</li><li>HbA1c estimée du FSL®</li><li>Carnet papier ou dématérialisé de glycémies</li><li>Historique des glycémies sur le FSL®</li></ul></td></tr><tr><td>Question 18 : Selon vous, quel(s) professionnel(s) forme(nt) les patients à l'utilisation du FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Vous-même</li><li>Une association de patients</li><li>Un IDEL</li><li>L'endocrinologue</li><li>Le patient n'a pas été formé</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 19 : Selon vous, chez les patients dont l'insulinothérapie est gérée par une IDEL, la posologie vous paraît-elle adaptée en fonction des glycémies ?</td><td><ul><li>Tout le temps</li><li>Souvent</li><li>Peu souvent</li><li>Rarement</li><li>Jamais</li></ul></td></tr><tr><td>Question 20 : Recevez-vous des appels des IDEL lorsque les patients sont déséquilibrés pour une adaptation des insulines ?</td><td><ul><li>Tout le temps</li><li>Souvent</li><li>Peu souvent</li><li>Rarement</li><li>Jamais</li></ul></td></tr><tr><td>Question 21 : Existe-t-il un réseau diabétique dans votre zone d'activité ? QCM</td><td><ul><li>Oui, une association de patients</li><li>Oui, un groupe d'éducation thérapeutique</li><li>Oui, une consultation rapide avec un endocrinologue</li><li>Non</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 22 : D'après vous, quels sont les points négatifs d'un capteur type FSL® ?</td><td><ul><li>Complexité de l'utilisation</li><li>Peu d'indication</li><li>Pas de formation des professionnels de santé</li></ul></td></tr></table>
<table><tr><td>QCM</td><td><ul><li>Mauvaise tenue des capteurs</li><li>Données peu utiles en pratique</li><li>Initiation réservée aux spécialistes</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 23 : Selon vous, les patients sont-ils satisfaits du système FSL® ?</td><td><ul><li>Très satisfait</li><li>Plutôt satisfait</li><li>Ni satisfait, ni insatisfait</li><li>Plutôt insatisfait</li><li>Très insatisfait</li></ul></td></tr><tr><td>Question 24 : La prescription initiale d'un système FSL® par les médecins généralistes vous paraît-elle pertinente ?</td><td><ul><li>Extrêmement pertinent</li><li>Très pertinent</li><li>Assez pertinent</li><li>Peu pertinent</li><li>Pas du tout utile</li></ul></td></tr><tr><td>Question 25 : En cas d'élargissement de la prescription initiale aux médecins généralistes, vous sentiriez-vous en capacité de prescrire un FSL® ?</td><td><ul><li>Oui, je me sentirai à l'aise pour initier seul une surveillance par FSL®</li><li>Oui, mais seulement après avis téléphonique d'un endocrinologue</li><li>Oui, seulement si je reçois une formation préalable</li><li>Non, j'adresserai mon patient à un endocrinologue pour l'initiation</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 26 : Selon vous, est-il pertinent que l'indication soit élargie aux patients diabétiques traités par une seule injection d'insuline ou pas des traitements antidiabétiques oraux hypoglycémiants (sulfamides, glinides) ?</td><td><ul><li>Tout à fait pertinent</li><li>Pertinent</li><li>Ne se prononce pas</li><li>Peu pertinent</li><li>Pas de tout pertinent</li></ul></td></tr><tr><td>Question 27 : Selon vous, l'utilisation élargie du FSL® aura-elle un impact positif sur la qualité de vie de vos patients ?</td><td><ul><li>Tout à fait d'accord</li><li>D'accord</li><li>Ni d'accord, ni pas d'accord</li><li>Pas d'accord</li><li>Pas du tout d'accord</li></ul></td></tr><tr><td>Question 28 : Seriez-vous intéressé par une formation sur le FSL® ?</td><td><ul><li>Oui</li><li>Non</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr></table>
ANNEXE 2 : Questionnaire destiné aux IDEL

<table><tr><td>Question 1 : Quel est votre genre ?</td><td><ul><li>Féminin</li><li>Masculin</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 2 : Quel est votre âge ?</td><td><ul><li>&lt; 30 ans</li><li>30-40 ans</li><li>40-50 ans</li><li>50-60 ans</li><li>&gt; 60 ans</li></ul></td></tr><tr><td>Question 3 : Depuis quand exercez-vous ?</td><td><ul><li>&lt; 5 ans</li><li>5-15 ans</li><li>15-25 ans</li><li>&gt; 25 ans</li></ul></td></tr><tr><td>Question 4 : Quel est votre mode d'exercice ?</td><td><ul><li>Rural</li><li>Semi-rural</li><li>Urbain</li></ul></td></tr><tr><td>Question 5 : Dans quel département exercez-vous ?</td><td><ul><li>Nord</li><li>Pas-de-Calais</li><li>Aisne</li><li>Oise</li><li>Somme</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 6 : Avez-vous exercé dans un service d'endocrinologie avant de vous installer en libéral ?</td><td><ul><li>Oui</li><li>Non</li></ul></td></tr><tr><td>Question 7 : Avez-vous reçu une formation sur le diabète et sa gestion ?</td><td><ul><li>Oui</li><li>Non</li></ul></td></tr><tr><td>Question 8 : Avez-vous reçu une formation sur le FSL® ?</td><td><ul><li>Oui</li><li>Non</li></ul></td></tr><tr><td>Question 9 : Combien avez-vous de patients sous capteur FSL® dans votre patientèle ?</td><td><ul><li>0 à 5 patients</li><li>5 à 10 patients</li><li>Plus de 10 patients</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 10 : D'après vous, quels patients sont éligibles à un FSL® ?</td><td><ul><li>Patient diabétique de type 2 sous anti diabétique oraux</li><li>Patient sous pompe à insuline</li><li>Patient ayant de multiples injections d'insuline</li><li>S'il le souhaite tout patient peut se voir prescrire un FSL à ses frais (environ 100€/mois)</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 11 : Selon vous, combien de temps le capteur FSL® peut-il rester en place ?</td><td><ul><li>7 jours</li><li>14 jours</li><li>21 jours</li><li>28 jours</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 12 : D'après vous, quel est l'intervalle maximal entre 2 scans du capteur pour ne pas perdre de données ?</td><td><ul><li>2h maximum</li><li>8h maximum</li><li>12h maximum</li><li>24h maximum</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 13 : D'après vous, avec quel(s) outil(s) peut-on synchroniser un capteur FSL® ?<br>QCM</td><td><ul><li>Un smartphone</li><li>Un lecteur FSL®</li><li>Un lecteur et un smartphone peuvent être synchronisés en même temps</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr></table>
<table><tr><td>Question 14 : Quelles sont les données disponibles sur le lecteur du FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Autre</li><li>Glycémie capillaire</li><li>Glycémie interstitielle</li><li>HbA1c estimée</li><li>Nombre d'hypoglycémies</li><li>Nombre d'injections d'insuline par jour</li><li>Dose d'insuline reçue par injection</li></ul></td></tr><tr><td>Question 15 : Existe-t-il un réseau diabétique dans votre zone d'activité ? QCM</td><td><ul><li>Oui, une association de patients</li><li>Oui, un groupe d'éducation thérapeutique</li><li>Oui, une consultation rapide avec un endocrinologue</li><li>Non</li><li>Ne sait pas</li></ul></td></tr><tr><td>Question 16 : D'après vous, quels sont les points négatifs d'un capteur FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Complexité de l'utilisation</li><li>Peu d'indication</li><li>Pas de formation des professionnels de santé</li><li>Mauvaise tenue des capteurs</li><li>Données peu utiles en pratique</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 17 : Avez-vous déjà posé un capteur type FSL® ?</td><td><ul><li>Oui, régulièrement.</li><li>Oui, une fois ou rarement.</li><li>Non, jamais.</li></ul></td></tr><tr><td>Question 18 : Au domicile du patient, comment adaptez-vous les doses d'insulines ? QCM</td><td><ul><li>Selon la prescription faite sur l'ordonnance (avec une seule posologie)</li><li>Selon un protocole d'adaptation fait par un médecin (avec des posologies en fonction de la glycémie)</li><li>Selon vos connaissance et expériences</li><li>Selon les habitudes du patient (alimentation, activité physique)</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 19 : Selon vous, quel(s) professionnel(s) forme(nt) les patients à l'utilisation du FSL® ? QCM</td><td><ul><li>Vous-même</li><li>Une association de patients</li><li>Le médecin traitant</li><li>L'endocrinologue</li><li>Le patient n'a pas été formé</li><li>Autre</li></ul></td></tr><tr><td>Question 20 : Dans votre pratique, un schéma d'adaptation des insulines rapides en fonction des glycémies prescrit par un médecin serait-il utile ?</td><td><ul><li>Extrêmement utile</li><li>Très utile</li><li>Assez utile</li><li>Pas très utile</li><li>Pas du tout utile</li></ul></td></tr><tr><td>Question 21 : Selon vous, les patients sont-ils satisfaits du système FSL® ?</td><td><ul><li>Très satisfait</li><li>Plutôt satisfait</li><li>Ni satisfait, no insatisfait</li><li>Plutôt insatisfait</li><li>Très insatisfait</li></ul></td></tr><tr><td>Question 22 : Selon vous, un accès facilité au FSL® par la prescription initiale des médecins généralistes changerait-elle la prise en charge des patients diabétiques ?</td><td><ul><li>Tout à fait d'accord</li><li>D'accord</li><li>Ni d'accord, ni pas d'accord</li><li>Pas d'accord</li><li>Pas du tout d'accord</li></ul></td></tr><tr><td>Question 23 : Selon vous, une indication élargie aux patients diabétiques traités par une seule injection d'insuline ou par des traitements antidiabétiques oraux</td><td><ul><li>Tout à fait d'accord</li><li>D'accord</li><li>Ni d'accord, ni pas d'accord</li><li>Pas d'accord</li><li>Pas du tout d'accord</li></ul></td></tr></table>
<table><tr><td>hypoglycémiants (sulfamides, glinides), changerait-elle votre pratique ?<br/><u>Question 24</u> : Selon vous, cette indication élargie aux patients diabétiques traités par une injection d'insuline ou par des traitements antidiabétiques oraux hypoglycémiants, améliorait-elle la qualité de vie de vos patients ?<br/><u>Question 25</u> : Seriez-vous intéressé par une formation sur le FSL® ?</td><td><ul><li>Tout à fait d'accord</li><li>D'accord</li><li>Ni d'accord, ni pas d'accord</li><li>Pas d'accord</li><li>Pas du tout d'accord</li></ul><ul><li>Oui</li><li>Non</li></ul></td></tr></table>
**Titre** : Audit sur l'utilisation des systèmes de mesure continue de glucose interstitiel chez les médecins généralistes et infirmiers libéraux des Hauts-de-France

**Introduction** : D'intérêt de santé publique, le diabète concerne près de 3,5 millions de personnes en France. Le dogme de l'HbA1c s'efface peu à peu pour laisser place à un suivi par les données des systèmes de MCG avec des objectifs de temps dans la cible glycémique. Pour cela, la technologie est au service des patients dont l'accès reste récent en France. L'objectif de ce travail était d'analyser l'utilisation des données des systèmes de MCG par les médecins généralistes et les IDEL des Hauts-de-France.

**Matériel et méthode** : Cette étude était un audit via la réalisation de questionnaires du 03/04/2022 au 21/07/2022. Les analyses descriptives ont été réalisées sur le site p-value et les variables qualitatives ont été comparées par le test non paramétrique F de Fisher.

**Résultats** : Comme attendu, 66,7 % des professionnels avaient moins de 5 patients équipés de système de MCG. Les médecins généralistes et IDEL connaissaient tous le FreeStyle Libre® (FSL®) et étaient demandeurs de formation puisque l'ensemble des données disponibles était seulement connu par 2,1 % et 14 % des médecins et IDEL respectivement. L'HbA1c estimée du FSL® était utilisée par 18,8 % des médecins.

**Conclusion** : Les médecins généralistes et les IDEL avaient une bonne connaissance générale du dispositif mais leur utilisation des données disponibles était limitée, probablement du fait que la primo-prescription soit réservée aux spécialistes et par manque de formations proposées. Une ouverture des droits de prescription et un élargissement des indications pourraient permettre aux patients et aux acteurs de santé d'utiliser de manière optimale ces nouvelles technologies pour une amélioration de la prise en soin.

**Mots-clés** : diabète – mesure continue de glucose – médecins généralistes – infirmiers libéraux

**Title:** Audit on the use of a continuous glucose monitoring system among general practitioners and district nurses in Hauts-de-France region

**Introduction:** Of public health interest, diabetes affects nearly 3.5 million people in France. HBA1c dogma is gradually disappearing to make way for monitoring by CGM systems data with time in glycemic range. For this purpose, technology is at the service of patients whose access remains recent in France. The main objective of this work was to evaluate the use of CGM systems data by general practitioners and district nurses in Hauts-de-France.

**Methods:** This study was an audit with via questionnaires from 04/03/2022 to 07/21/2022. Descriptive analyses were performed on the p-value website and the qualitative variables were compared by Fisher's non-parametric F test.

**Results:** As expected, 66.7% of professionals had less than 5 patients equipped with CGM systems. The general practitioners and district nurses were all familiar with the FreeStyle Libre® (FSL®) and were in demand of training programs as the available data were only known by 2.1% and 14% of the practitioners and district nurses respectively. The estimated HBA1c of the FSL® was only used by 18.8% of practitioners.

**Conclusion:** General practitioners and district nurses had a good general knowledge of the device, but their use of the available data was limited, probably due to necessary primo prescription by specialists and lack of training programs offered. Opening up prescription rights and expansion of indications could enable patients and healthcare professionals to make optimal use of these new technologies to improve diabetes management.

**Keywords:** diabetes – continuous glucose monitoring – general practitioners – district nurses