# Impact du recueil des directives anticipées et de la planification anticipée des soins à l'admission en unité de gériatrie aigüe

Alban Guillier

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Alban Guillier. Impact du recueil des directives anticipées et de la planification anticipée des soins à l'admission en unité de gériatrie aigüe. Gériatrie et gérontologie. 2024. dumas-04938218

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE

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THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE – DIPLOME D'ETAT
D.E.S de GÉRIATRIE

Impact du recueil des directives anticipées et de la planification anticipée des soins à l'admission en Unité de Gériatrie Aigüe.

Thèse n°2024-218

Présentée et soutenue publiquement le 22 novembre 2024

Par

Alban GUILLIER

JURY :

Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Président du Jury

Monsieur le Docteur Guillaume DESCHASSE

Directeur de Thèse

Monsieur le Docteur Nicolas ROBIN

Assesseur

Madame le Docteur Julie MOITIER

Assesseure
## REMERCIEMENTS

À Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Gériatrie)

Chef du service de Gériatrie

Je vous remercie d'avoir accepté de présider ce jury. Vous m'avez, au fur et à mesure de mon cursus suivi dans mes divers formations et projets.

À Monsieur le Docteur Guillaume DESCHASSE

Maitre de Conférence des Universités – Praticien Hospitalier

Responsable de l'Unité de Gériatrie Aigüe B

J'ai eu la chance d'être votre interne et d'apprendre beaucoup à vos côtés (je ne parle pas que du sarcasme). Vous m'avez très vite fait confiance et laissé de l'autonomie me permettant de m'émanciper. Une fois encore vous m'avez fait confiance dans ce travail et m'avez soutenu, je vous en remercie.

À Monsieur le Docteur Nicolas ROBIN

Praticien Hospitalier

Chef du service de Médecine polyvalente du CHAM

Responsable du DU « éthique et santé » de l'UPJV

Mon cursus m'a mis sur votre chemin faisant de vous l'une des plus belles rencontres de mon internat. J'ai appris à vos côtés à prendre de l'indépendance et à prendre confiance, vous m'avez et continuez à me pousser à me former ; je vous en remercie sincèrement pour cela.

À Madame le Docteur Julie MOITIER

Praticien Hospitalier au CH de Montdidier

Médecin coordonnateur au sein du DAC : Appui Santé Somme

Je suis honoré que vous ayez accepté de juger ce travail qui allie les deux spécialités qui vont être miennes et que vous avez adoptées. J'espère que ce travail sera un premier pas vers une collaboration, j'ai beaucoup à apprendre de votre parcours.
À ma femme, Amandine, Doudou, mon soutien de chaque instant, mon Amour de chaque jour. Tu as été présente pour ce travail, l'as embelli et amélioré comme tu le fais avec ma personne chaque jour. Je t'aime.

À mes collègues de Pneumologie, Aurore mon binôme, Lucas, Chloé, Céline, Julia, Théophile, vous m'avez tout de suite fait sentir comme faisant parmi des vôtres, vous m'avez appris les ficèles du métier et fait passer d'étudiant à médecin, je vous remercie pour cela. Merci au Pr Jounieaux de m'avoir mis sur les pas de l'oncologie avec ce poste de FFI. À vous Nouara et Christelle, merci d'avoir été présente, toujours un petit mot gentil et un sourire.

À mes collègues de Gériatrie, je vous remercie pour ces quelques années passées ensemble. Charles, mon binôme avec qui nous étions commis d'office pour les présentations, tu es une belle personne et un bon médecin, hâte de travailler ensemble. Valentin, tu as été notre représentant et a su nous guider aux moments nécessaires. Iustin, Sean, Max, nous n'avons pas eu l'occasion de travailler ensemble, la Gériatrie étant un univers vague, au plaisir. Un petit mot spécial à toi Corentin sans qui je n'aurai jamais choisi la Gériatrie, tu as été le phare qui a éclairé les cotes et a donné forme à mon avenir. À toi Roxana qui m'a mis sur la voie de l'Oncogériatrie, à vous Dr Duverlie et Dr Gallopin qui m'avez soutenu et donné du temps pour ma formation, à toi Nysrine (et Chandra) pour ta gentillesse et ta bienveillance, merci. À vous Loriane et Pauline pour votre douceur et votre gentillesse. À toi Dédé d'avoir été notre maman de notre vie professionnelle.

À mes collègues d'Oncologie, Margaux, Rim, Wissam, Maxence, Clifford et vous les infirmières, qu'est ce qu'on était bien ensemble... J'ai l'impression d'avoir grandi d'un coup à vos côtés, ces 6mois n'étaient que du plaisir. Vous m'avez tant appris ! À vous Dr Boone qui m'avez laissé une place dans votre service, à toi Aline pour ton humour caustique et à toi Aurélie pour ta douceur et ton empathie, je vous remercie. Merci Rébecca, Marine et Somia pour votre gentillesse et votre présence.

À mes collègues d'Hématologie, La Diabla Roja, El Bibou, Boubou, Chemsihane, Olivier et Alexis, j'ai passé un incroyable semestre avec vous, vous êtes de belles personnes et j'espère que nos chemins se recroiseront ; vous avez subi les derniers mois de préparation de ce travail et m'avez soutenu dans cette tâche, merci. Un grand merci aux chefs, Lydia (dit la patronne), Clément, Caroline, Hélène, Delphine, Magalie, Amandine, Etienne qui ne m'ont jamais fait sentir différents, je me suis senti à ma place parmi vous.
À la **Team-Rocket**, tant de chemin parcouru depuis notre rencontre... des coups durs parfois, des joies surtout ! des petits chats, des mariages, des maisons, une grossesse, la vie quoi. J'ai toujours pu compter sur vous, vous m'avez soutenu dans mes choix, vous m'avez éclairé quand c'était sombre. Je suis le premier à passer le pas de la thèse, je serai quand ce sera votre tour. Merci les *Totally spies*, Jerry est fier de vous.

Aux **Moches**, à vous que j'ai rencontré au CHAM, mes co-internes devenus mes amis. Nous avons passé un été au top et depuis nous sommes inséparables. Ma **CamCam**, ta gentillesse n'a d'égal que ton sourire, tu es dévouée à tes proches et à tes patients, tu en mérites au moins autant. Ma **Dr Lise**, ta tendresse, ta douceur et ta compassion font de toi une personne si sensible et si forte. T'avoir à ses côtés, c'est s'assurer de ne plus jamais être seul. Merci de m'avoir laissé une place dans vos cœurs et vos vies.

Aux belles rencontres que la vie met sur votre route. Ma douce **Marie**, mon chaleureux **Clément** et leurs **adorables petits monstres**, couple parfaitement étranger il y a encore un an et demi qui a pris tant d'importance dans mon cœur. Votre attention pour les autres, votre hospitalité et vos mots doux sont des bénédictions, merci à vous. Mon **VV**, l'homme discret au grand cœur sur qui on peut toujours compter, merci mon ami.

À toi ma **Ségolène**, mon binôme de la première heure, celle qui m'a trainé à la bibliothèque m'obligeant à travailler sans relâche, c'est aussi grâce à toi si j'en suis arrivé là, merci. (Merci à tes parents, toujours un mot gentil pour moi).

À vous **Maryse**, ma logeuse, ma deuxième grand-mère, voilà 10ans que j'ai franchi le pas de votre porte plein de rêves, d'ambition, mais aussi de doutes et d'incertitudes. Vous avez pris bien soin de moi et je vous en serai éternellement reconnaissant. Sans vous, je n'aurai pas passé la sélection de départ m'ouvrant les portes de ce splendide métier. Je vous remercie. Merci **Gaby** pour ta gentillesse, merci **Xavier**, **Manu**, **Louna** et **Mathis** de m'avoir laissé une place au sein de votre famille. Douce pensée à toi mon **Zouzou**...

À mes petites **Loutres et leur loutron**, vous mes amis qui m'avez soutenu depuis le premier jour de ces études. Vous avez su être présents aux moments nécessaires et trouver les mots justes. Merci pour votre amitié sans faille.
À mes **frères et sœurs, Mathias, Agathe, Gwendo et Corentin**, voilà 10ans d'écoulés et une sacrée étape pour moi parmi toutes celles déjà passées avec vous. Merci pour votre soutien, vos mots doux et votre résilience. À mes **beau-frère et belles-sœurs, Julien, Estelle**, Justine, merci pour ces tupperwares quand je ne pouvais assister aux repas de famille, merci pour vos mots d'encouragements et aussi pour votre regard de soignante qui me fait me questionner.

À ma **Maman et mon Papa**, à Annette et Bernard, à vous qui m'avez toujours encouragé à faire ce que je voulais de ma vie tant que j'y prends plaisir et que je m'y investis. Depuis la première année, mes aspirations et projets ont bien évolué et pourtant vous m'avez suivi sans jugement. C'est un milieu qui nous était bien étranger et vous vous y êtes intéressé du mieux que possible. Merci pour tout. À mes **beaux-parents Véronique et Jérôme** qui m'ont fait entrer dans leur vie il y a 10ans, un nouveau gendre et médecin de surcroit, quelle affaire. Vous m'avez soutenu dans chacune des étapes et on sait qu'il y en a eu, des plus difficiles que d'autres. Je vous dois à tous cette réussite qui est la nôtre.

À ma **grand-mère et mes grands-parents d'adoption**, merci d'avoir su nous réunir et garder du lien quand le temps venait à manquer, des parenthèses hors du temps qui permettent de se ressourcer. Merci pour votre soutien.

À mes deux bêtes pojules Léon et Jules, nous avons traversé ensemble ces années de travail. Vous avez su bien exploiter le temps que j'ai passé à mon bureau et vous sur mes genoux.

À mes **patients**, ceux que j'ai soignés et que soignerai, je vous remercie de m'avoir fait confiance jusqu'ici et de m'avoir encouragé et incité à ne pas changer. Je tâcherai de ne pas vous décevoir.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>3</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>7</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES ANNEXES</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>10</td></tr><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>11</td></tr><tr><td>1 Vieillissement de la population</td><td>11</td></tr><tr><td>2 Fin de vie et trajectoires de fin de vie</td><td>11</td></tr><tr><td>3 Décès en UGA, difficultés éthiques, solutions juridiques</td><td>13</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODE</td><td>16</td></tr><tr><td>1 Design</td><td>16</td></tr><tr><td>2 Critères d'inclusions et de non-inclusions</td><td>16</td></tr><tr><td>3 Déroulement</td><td>16</td></tr><tr><td>3.1 Changement de pratique</td><td>16</td></tr><tr><td>3.2 De manière rétrospective</td><td>17</td></tr><tr><td>4 Caractéristiques</td><td>17</td></tr><tr><td>4.1 Définir l'état de fragilité du patient</td><td>17</td></tr><tr><td>4.2 IMU : Instruction Médicale d'Urgence</td><td>18</td></tr><tr><td>5 Aspect réglementaire</td><td>19</td></tr><tr><td>6 Analyse statistique</td><td>19</td></tr><tr><td>III. RÉSULTATS</td><td>20</td></tr><tr><td>1 Impact des DA, LAT et PAS sur les soins en UGA</td><td>20</td></tr><tr><td>1.1 Description de la population en UGA secteur A et B</td><td>20</td></tr><tr><td>1.2 Etats des connaissances et volontés en UGA secteur B</td><td>22</td></tr><tr><td>1.3 Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU) ou non</td><td>23</td></tr><tr><td>1.4 Avec ou sans limitations de soins</td><td>24</td></tr><tr><td>2 Proposition systématique de l'IMU en UGA secteur B à l'admission</td><td>26</td></tr><tr><td>2.1 Recueil de l'IMU patient</td><td>26</td></tr><tr><td>2.2 Recueil de l'IMU médecin</td><td>26</td></tr><tr><td>2.3 Concordance de l'IMU entre la volonté du patient et l'avis médical</td><td>26</td></tr><tr><td>IV. DISCUSSION</td><td>27</td></tr><tr><td>1 Résultats principaux</td><td>27</td></tr><tr><td>1.1 Intérêt de l'IMU face aux autres dispositifs</td><td>27</td></tr></table>
<table><tr><td>1.2 Bénéfices de l'IMU</td><td>28</td></tr><tr><td>2 Résultats secondaires</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1 Faisabilité</td><td>28</td></tr><tr><td>2.2 Concordance IMU patient-médecin</td><td>29</td></tr><tr><td>3 L'intérêt de ce travail</td><td>30</td></tr><tr><td>4 Discussion avec la littérature de résultats similaires</td><td>30</td></tr><tr><td>4.1 Prise en charge palliative</td><td>30</td></tr><tr><td>4.2 Consommation médicamenteuse</td><td>31</td></tr><tr><td>4.3 Trajectoires de fin de vie</td><td>31</td></tr><tr><td>5 Limites et forces</td><td>31</td></tr><tr><td>5.1 Limites</td><td>31</td></tr><tr><td>5.2 Forces</td><td>32</td></tr><tr><td>6 Perspectives</td><td>32</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION :</td><td>33</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES :</td><td>34</td></tr><tr><td>ANNEXES :</td><td>37</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Formulaire de directives anticipées de la HAS</td><td>37</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Population des UGA secteur A et B</td><td>40</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Volontés de patients en UGA secteur B</td><td>42</td></tr><tr><td>Annexe 4: Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU) ou non</td><td>43</td></tr><tr><td>Annexe 5 : IMU patient et médecin</td><td>45</td></tr></table>
LISTE DES TABLEAUX

**Tableau 1** : Instruction Médicale d'Urgence

**Tableau 2** : Caractéristiques de la population étudiée

**Tableau 3** : Dispositifs existants et leur fréquence d'utilisation

**Tableau 4** : Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU 4 et 5) ou non

**Tableau 5** : Concordance IMU médecin-patient

LISTE DES FIGURES

**Figure 1** : Trajectoire de fin de vie selon Lunney et al

**Figure 2** : Flowchart représentant la distribution de l'échantillon de population de l'étude

LISTE DES ANNEXES

**Annexe 1** : Formulaire de directives anticipées de la HAS

**Annexe 2** : Population des UGA secteur A et B

**Annexe 3** : Volontés de patients en UGA secteur B

**Annexe 4** : Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU) ou non

**Annexe 5** : IMU patient et médecin
LISTE DES ABRÉVIATIONS

ACP : Advance Care Planning

AIVQ : Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne

APA : Allocation Personnalisée d'Autonomie

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

AVQ : Activités de la Vie Quotidienne

CCNE : Comité Consultatif National d'Éthique

CHUAP : Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie

DA : Directives Anticipées

DAC : Dispositif d'Appui à la Coordination

DRCI : Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

ECMO : ExtraCorporeal Membrane Oxygenation

HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève

IMU : Instruction Médicale d'Urgence

LAT : Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques

MARPA : Maison d'Accueil Rurale Pour Personnes Âgées

NSP : Ne se prononce pas

PAS : Planification Anticipée des Soins

PC : Personne de Confiance

PFR : Plateforme d'accompagnement et de répit

ProSA : Projet de Soins Anticipés

RCP : Réanimation Cardio-Pulmonaire

UGA : Unité de Gériatrie Aigüe.
# I. INTRODUCTION

## 1 Vieillissement de la population

La France comptait au 1er janvier 2024 un peu plus de 7 100 000 sujets âgés de plus de 75ans, soit plus de 10% de la population française.(1) Nous savons que cette population vieillissante est hétérogène, elle nécessite des soins différents d'un patient à l'autre pour un même âge donné avec pour certains une fragilité. Il s'agit d'un concept qui a tenté d'être expliqué par divers moyens ; Fried et al en 2001 l'a défini par des paramètres physiques comme la perte de poids, la diminution de la vitesse de marche ; elle parle alors d'un état de vulnérabilité dont la comorbidité est un facteur de risque et l'incapacité une conséquence.(2) En 2005, Rockwood modélisa l'échelle de fragilité en sept points permettant de prédire la nécessité d'institutionnalisation et le décès.(3)

Chez la personne vieillissante, au-delà de l'âge chronologique qui est le temps écoulé depuis la naissance, il faut considérer l'âge physiologique, c'est-à-dire l'état général du patient compte tenu de ses antécédents et de ses comorbidités.(4)

## 2 Fin de vie et trajectoires de fin de vie

Les patients fragiles ou dépendants peuvent être amenés à être hospitalisés dans le cadre de pathologies aigües, parfois gravissimes pouvant mettre en jeu le pronostic vital ; ils sont également hospitalisés pour des décompensations d'insuffisance d'organe et parfois des phases terminales. Par exemple, avoir recours à des soins intensifs pour un patient insuffisant rénal chronique en situation terminale en refus ou contre-indiqué à la greffe rénale ou à la dialyse peut s'avérer disproportionné. La proportionnalité des soins est définie par un rapport bénéfice-risque, entre ce que le patient et les soignants jugent acceptable en matière de soins et de qualité de vie après cela. Bien qu'il y ait une volonté de promouvoir l'autonomie du patient de manière générale et notamment concernant sa santé, les choix de prise en charge curative ou palliative ainsi que les souhaits des patients concernant leur fin de vie sont trop peu abordés. Selon le Rapport de 2014 du Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) : 25% des résidents d'Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) décèdent après avoir été transférés à l'hôpital, et parmi ceux qui décèdent au sein de leur maison de retraite, 23% ont été hospitalisés au moins une fois en urgence au cours des deux semaines qui ont précédé leur décès.(5)
En 2002, Lunney et al ont fait apparaître le concept de trajectoire de fin vie visant à établir des profils types afin de prendre en charge précocement les patients selon leur besoin.(6,7) Il s'agit d'une modélisation des grandes causes de décès (Figure 1) : la mort subite (trajectoire 1), le déclin rapide d'une pathologie chronique comme dans un contexte de cancer (trajectoire 2), une insuffisance d'organe (trajectoire 3) et la fragilité physique ou cognitive (trajectoire 4) avec notamment les troubles neurocognitifs majeurs.(8) Identifier la trajectoire de fin de vie donne des arguments pour mieux proportionner les soins en fonction d'objectifs atteignables ou non, cela donne un cadre temporel large et des schémas de besoins probables.(9) Par exemple, une insuffisance rénale terminale non dialysée laissera présager d'une prise en charge palliative nécessaire pour accompagner le patient jusqu'au décès en suivant la trajectoire 3.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Trajectoire de fin de vie selon Lunney et al (6,7)</figcaption></figure>
### 3 Décès en UGA, difficultés éthiques, solutions juridiques

Les Unités de Gériatrie Aigües (UGA) sont dédiées à ces patients fragiles ayant une perte physiologique de leur réserve compliquée de pathologies chroniques auxquelles se surajoutent des pathologies aigües.(10) Nous savons que les UGA sont, compte tenu du profil de grande fragilité des patients, sujettes à un taux de mortalité de près de 10%.(11) Ces données nécessitent une prise en charge adaptée avec notamment des soins palliatifs : soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile.(12) Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.(13) Les soins palliatifs ne sont pas réservés aux patients en fin de vie, ils permettent d'adapter la prise en charge, soulager les symptômes et améliorent la qualité de vie.(14) Les soins de confort exclusifs sont considérés comme la phase ultime des soins palliatifs.

Les hospitalisations en UGA permettent d'aborder ou réaborder avec les patients les questions de souhaits de désignation d'une Personne de Confiance (PC), de rédaction de Directives Anticipées (DA) et souhaits pour la fin de vie. La volonté étant que le patient investisse sa propre santé et ses soins comme un acteur à part entière et ne soit plus dans une position dite « passive » induite par un ancien modèle patriarcal. En 2013, 83% des plus de 75ans ne se disaient pas intéressés par les DA ou alors ne se sentaient pas concernés.(15) Selon l'institut national d'études démographiques, seuls 2.5% des décédés avaient rédigé des DA.(16)

Ainsi, la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative au droit des malades fait apparaitre le consentement libre et éclairé du malade ainsi que la possibilité de désignation d'une PC qui relaterait les volontés du patient dans le cas où ce dernier ne serait plus en mesure de s'exprimer.(17,18) Cette désignation de la PC est faite par écrit et co-signée par la personne désignée. Le choix d'une PC doit-être proposé à chaque nouvelle hospitalisation, elle est révisable et révocable à chaque instant. Dans le cas où cette notification écrite ne serait pas co-signée par la personne désignée comme PC, cette dernière peut être nommée personne référente comme il a pu être fait dans d'autres travaux.(19)

Les textes ont évolué avec la loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie faisant apparaitre les DA.(20,21) Au-delà de la PC, cela offre la possibilité de laisser une trace écrite de ses volontés concernant les soins acceptés et refusés. Elles peuvent s'établir sur papier libre ou bien un formulaire existant en deux versions selon si la personne se
sait atteinte d'une pathologie grave et proche de sa fin de vie ou non. Ces directives peuvent être rédigées à chaque instant de la vie et ne nécessitent pas d'être en situation palliative.

Les sujets âgés fragiles n'ont pas nécessairement connaissance des derniers dispositifs existants pour exercer leurs droits, les privant ainsi de la possibilité de choisir les modalités de leur fin de vie. Cela d'autant que les patients âgés fragiles et dépendants sont plus régulièrement hospitalisés, notamment en UGA, et que leur volonté quant aux soins réalisés est difficile à recueillir.

Dans les années 1990 aux États-Unis apparait le concept d'Advance Care Planning (ACP) avec les DA dans le cas où le patient ne serait plus en mesure d'exprimer sa volonté. « Advance Care Planning » est traduit en français par « planification anticipée des soins » (PAS), mais possède en fait différentes terminologies en fonction du pays qui l'applique ; les Canadiens parlent de « Planification préalable des soins », les Suisses utilisaient « Planification anticipée du projet thérapeutique » avant d'utiliser une dénomination commune : « Projet de Soins Anticipés : ProSA ».(22)

La définition de l'ACP a fait l'objet de révision en 2017 avec un consensus international mené notamment par Sudore et al avec une approche plutôt américaine et anglo-saxonne, et Rietjens et al avec le soutien de l'Association Européenne de Soins Palliatifs. Cette dernière établit que : « l'ACP permet aux personnes dotées d'une capacité décisionnelle d'identifier leurs valeurs, de réfléchir à la signification et aux conséquences de scénarios de maladies graves, de définir des objectifs et des préférences pour les futurs traitements et soins médicaux, et d'en discuter avec leur famille et les prestataires de soins de santé. L'ACP répond aux préoccupations des individus dans les domaines physique, psychologique, social et spirituel. Il encourage les individus à identifier un représentant personnel et à enregistrer et réexaminer régulièrement leurs préférences, afin que leurs préférences puissent être prises en compte au cas où, à un moment donné, ils seraient incapables de prendre leurs propres décisions. » (23,24)

La PAS est un moyen de préserver l'autonomie dans le sens « prendre ses propres décisions pour soi-même ». Il s'agit également d'un moyen de lutte contre l'obstination déraisonnable, il permet de s'assurer du respect de la volonté du patient.(25) D'ailleurs, il a été démontré que la PAS était entrepris plus fréquemment chez les patients atteint d'une pathologie néoplasique.(26) Avec la rédaction des DA, cela permet de diminuer le taux d'hospitalisation en soins intensifs, augmente le recours aux soins extrahospitaliers et privilégie le confort au prolongement de la vie.(27) Parfois, les patients hospitalisés en UGA peuvent être sujets à la mise en place d'une
Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques (LAT) après discussion collégiale réalisée aux urgences ou dans le service d'hospitalisation.(28) Certains hôpitaux ont mis en place un système à mi-chemin entre la LAT et la PAS comme les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) qui utilisent l'Instruction Médicale d'Urgence (IMU) gradant le niveau de soin à procurer en cas de dégradation de l'état de santé du patient.

Les volontés concernant la santé du patient et la prise de dispositions sont des éléments qui ont une importance particulière pour la population gériatrique qui est la plus concernée par ces soins palliatifs et soins de fin vie. Ces personnes ont toutes un point commun, c'est la fin de vie qui apparaitra de manière inéluctable. Malheureusement, les sujets âgés fragiles et dépendants ayant souvent recours aux hospitalisations et notamment en UGA ont peu connaissance des dispositifs existants afin de faire connaitre leurs volontés en ce qui concerne les soins et la fin de vie.

Cette étude observationnelle rétrospective après modification des pratiques vise donc à décrire l'impact des DA, PAS et IMU systématique à l'admission en UGA sur l'accès aux soins de confort exclusifs. Pour ce faire, après avoir dressé le profil des patients hospitalisés en UGA et établit l'état des lieux de la fréquence d'utilisation des dispositifs légaux existants (PC, DA, PAS), ainsi que de la connaissance des patients les concernant, nous comparerons le délai de latence entre la mise en place des soins de confort exclusifs et le décès chez les patients hospitalisés en UGA selon la présence ou non de DA, de PAS, de LAT et d'IMU.

Dans un second temps, nous nous intéresserons à la faisabilité de réaliser l'IMU de manière systématique à l'admission en UGA ainsi qu'à la concordance entre l'avis des patients et l'avis médical.
# II. MATERIEL ET METHODE

## 1 Design

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective faisant suite à une modification des pratiques portant sur les patients admis en UGA du Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie (CHUAP).

## 2 Critères d'inclusions et de non-inclusions

Les critères d'inclusions sont tous les patients ayant été admis du 27/08/2023 au 19/10/2023. Les critères d'exclusions sont les patients déjà inclus ainsi que les patients refusant l'utilisation de leurs données.

## 3 Déroulement

Suite à une modification des pratiques en UGA secteur B, les DA et PAS ont été proposées de manière systématique à l'admission ainsi que l'IMU d'aout à octobre 2023. Chaque patient admis en UGA secteur B a bénéficié d'une entrevue médicale par un même interne afin de recueillir ses volontés en termes de soin et de fin de vie. Il a été réalisé une PAS à l'aide de l'outil qu'est l'IMU. Il n'y a pas eu de changement de pratique en UGA secteur A, faute d'intervenant disponible et formé.

### 3.1 Changement de pratique

L'entrevue était réalisée à l'aide d'une grille d'entretien semi-directive : l'anamnèse, les traitements habituels, le lieu d'habitation ; mais aussi les connaissances du patient concernant les dispositifs légaux comme la PC ou les DA. Il était abordé les perceptions du patient sur sa propre santé ainsi que les représentations qu'il pouvait avoir du soin à l'aide de l'IMU.

A chaque entretien, il a été relevé le temps passé à réaliser celui-ci, si le patient était en mesure de s'exprimer ou non, et la raison de cette incapacité : troubles neurocognitifs, syndrome confusionnel, somnolence, évènement aigu tel un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), etc.

Lors des entretiens il a été abordé la question de la connaissance ou non du dispositif des DA et si ces dernières ont été rédigées. Si oui, s'il s'agissait du modèle A ou B établi par la HAS (Annexe 1) et l'endroit où l'on peut les trouver (dans le dossier médical, chez le patient, auprès
des proches ou du médecin traitant). Si elles n'étaient pas rédigées, proposition au patient de
les lui remettre, modèle A ou B selon son souhait.

Dans le but de personnaliser au maximum les soins et correspondre aux volontés des patients,
au cours de leur entretien sont abordés divers aspects plus intimes de leur vie comme leurs
intérêts et plaisirs. Il s'agit également d'aborder leurs connaissances concernant leur propre
maladie, leurs craintes pour l'avenir et enfin ce qui a le plus d'importance selon eux : vivre le
plus longtemps possible, pouvoir rester à domicile, ne pas être dépendant ou bien être soulagé
de leurs symptômes.

Ce changement de pratique fait suite à une volonté du responsable de l'UGA secteur B d'améliorer la prise en soins des patients et la disponibilité d'un interne formé aux soins palliatifs pouvant intervenir en secteur B sur cette période donnée.

Les patients admis en UGA secteur A sur la même période n'ont pas bénéficié de cet entretien.

## 3.2 De manière rétrospective.

De manière rétrospective (date d'accord de la DRCI : 19/05/2024), les données suivantes ont été recueillies dans les dossiers médicaux des patients âgés admis en UGA secteur A et B, afin de déterminer :

* Les caractéristiques cliniques

* Les trajectoires de décès : les patients décédés au cours de l'hospitalisation ont été répartis selon leurs trajectoires de décès en suivant le principe d'une double lecture avec deux médecins ; les trajectoires donnant lieu à des ambiguïtés ont été statuées après discussion médicale.

* La présence documentée des DA, PC, LAT, PAS et IMU.

# 4 Caractéristiques

## 4.1 Définir l'état de fragilité du patient

Le profil des patients est établi par leur niveau de fragilité à l'aide d'éléments qui sont
systématiquement recueillis pour la constitution du dossier médical pour chaque patient lors de
leur admission en UGA.

* Recueil du lieu d'habitation du patient : domicile, résidence sénior, ou EHPAD.
* Recherche dans le dossier médical de diagnostic de troubles neurocognitifs majeurs établis lors d'un bilan neuropsychologique, lors d'une consultation mémoire de gériatrie ou neurologie.

* Utilisation de l'échelle de Rockwood permettant rapidement de dresser un tableau du niveau de capacité fonctionnelle du patient et donne des indications sur sa fragilité physique et cognitive.(3) Le score sur l'échelle étant parfois absent du dossier médical, il est extrapolé à l'aide des différentes informations du dossier comme le lieu de résidence, si l'échelle des AVQ et AIVQ sont réalisées, possibilité d'en extraire des informations.(29,30) Il s'agit parfois d'informations dans le dossier médical tel que « le patient réalise seul… » ou « nécessité d'une aide technique pour les déplacements ».

* Les antécédents médicaux et comorbidités sont généralement en corrélation avec le nombre de médicaments journaliers. Nous avons considéré uniquement les traitements médicamenteux pris chaque jour de la semaine afin de ne pas comptabiliser les traitements occasionnels tels que des antibiotiques ou traitements symptomatiques d'une pathologie aigüe. Le nombre de médicaments est recueilli soit en utilisant la conciliation médicamenteuse réalisée par les pharmaciens d'UGA, soit avec les ordonnances lorsqu'elles étaient disponibles dans le dossier médical, soit avec les traitements médicamenteux notés dans l'observation médicale d'entrée.

## 4.2 IMU : Instruction Médicale d'Urgence

La recherche d'un outil facilitant la PAS et permettant des objectifs de soins clairs pour les soignants nous ont conduit en Suisse avec l'Instruction Médicale d'Urgence (IMU).(31) Il s'agit d'une obligation au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) de mentionner à chaque hospitalisation ou changement de service le statut réanimatoire du patient.

L'IMU est constituée de cinq niveaux permettant de graduer le degré de prise en charge souhaité par le patient selon ses volontés, sa trajectoire de vie, son état de santé (Tableau 1). Cela définit le recours à une Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et l'unité de soins la plus adapté.
<table><caption>Tableau 1 : Instruction Médicale d'Urgence</caption><thead><tr><td>IMU</td><td>RCP</td><td></td><td>Lieu</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Oui</td><td>Toute mettre en œuvre pour prolonger la vie : intubation, ECMO, dialyse</td><td>Soins intensifs</td></tr><tr><td>2</td><td>Non</td><td>Tout mettre en œuvre pour prolonger la vie, sauf RCP</td><td>Soins intensifs</td></tr><tr><td>3</td><td>Non</td><td>Prolonger la vie, pas de RCP, pas d'intubation</td><td>Soins intensifs</td></tr><tr><td>4</td><td>Non</td><td>Prolonger la vie, pas de soins invasifs</td><td>Unité de soins aigus</td></tr><tr><td>5</td><td>Non</td><td>Soins de confort sans prolongation de la vie. Soins palliatifs</td><td>Unité de soins aigus ou de soins palliatifs</td></tr></tbody></table>

## 5 Aspect réglementaire

Cette étude rétrospective sur des données de santé suite à un changement de pratiques s'inscrit hors loi Jardé avec une recherche non interventionnelle sur la personne humaine.(32)

Un dossier est constitué auprès de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHUAP ayant permis d'obtenir les autorisations pour utiliser les données des patients admis durant cet intervalle de temps. Une lettre d'information est adressée le 10/09/2024 à chaque patient leur permettant de refuser l'utilisation de leurs données dans un délai d'un mois.

## 6 Analyse statistique

Afin d'étudier l'impact des DA, LAT et PAS sur les soins, nous comparé les patients bénéficiant de ces directives ou non, quel que soit le secteur d'hospitalisation : UGA secteur A ou B.

Concernant l'état des lieux des connaissances, seule l'UGA secteur B a été prise en compte.

Afin de s'assurer de l'homogénéité de notre population, les UGA-A et B ont été comparé entres-elles.

Les variables catégorielles ont été présentées en termes de fréquence et de pourcentage. Les variables continues ont été présentées en termes de moyenne et d'écart-type. Il a été réalisé un test de Student, de Wilcoxon, un test du Khi-deux ou exact de Fischer lorsque cela était adapté, la valeur p est donnée à 0,05. Il est réalisé une analyse de concordance.

L'analyse s'est faite via le logiciel R. version 4.0.1 ©2021
# III. RÉSULTATS

## 1 Impact des DA, LAT et PAS sur les soins en UGA

### 1.1 Description de la population en UGA secteur A et B

Durant la période du 27/08/2023 au 19/10/2023, 128 patients ont été admis en UGA secteur A et 101 en UGA secteur B. Après retour des lettres d'opposition à l'utilisation des données, 6 refus, 2 en secteur A et 4 en secteur B avec donc au total 223 patients inclus dans l'étude. La répartition des patients en fonction de la présence ou non de directives (DA, LAT, IMU) apparaît dans le Flowchart (Figure 2).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Flowchart représentant la distribution de l'échantillon de population de l'étude</figcaption></figure>
Dans le Tableau 2 apparaissent les caractéristiques des patients hospitalisés en UGA sur la période sus-citée, quel que soit le secteur.

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques de la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>N=223</th><th>N</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe:</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>Femme</td><td>130 (58,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>93 (41,7%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Âge moyen, en années (écart-type)</strong></td><td>86,0 (6,09)</td><td>223</td></tr><tr><td><strong>Service:</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>UGA secteur A</td><td>126 (56,5%)</td><td></td></tr><tr><td>UGA secteur B</td><td>97 (43,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Décédé:</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>Non</td><td>186 (83,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>37 (16,6%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lieu de vie:</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>187 (83,9%)</td><td></td></tr><tr><td>EHPAD</td><td>31 (13,9%)</td><td></td></tr><tr><td>MARPA</td><td>1 (0,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Résidence sénior</td><td>4 (1,8%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Rockwood</strong></td><td></td><td>197</td></tr><tr><td>2</td><td>3 (1,5%)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>2 (1,0%)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>13 (6,6%)</td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>18 (9,1%)</td><td></td></tr><tr><td>6</td><td>78 (39,6%)</td><td></td></tr><tr><td>7</td><td>59 (29,9%)</td><td></td></tr><tr><td>8</td><td>22 (11,2%)</td><td></td></tr><tr><td>9</td><td>2 (1,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Moyenne (écart-type)</td><td>6,24 (1,22)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Troubles cognitifs majeurs diagnostiqués</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>Non</td><td>176 (78,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>47 (21,1%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre de medicament quotidien</strong></td><td>7,63 (3,73)</td><td>219</td></tr><tr><td><strong>Capacité de s'exprimer:</strong></td><td></td><td>218</td></tr><tr><td>Non</td><td>73 (33,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>145 (66,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Trajectoire de décès:</strong></td><td></td><td>37</td></tr><tr><td>1</td><td>4 (10,8%)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>8 (21,6%)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>7 (18,9%)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>18 (48,6%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Les deux UGA du CHUAP sur la période donnée étaient constituées de patients ayant pour moyenne d'âge 86 ans, environ 58% de femmes pour 42% d'hommes. La population étudiée vivait pour 84% d'entre elle au domicile, 14% en EHPAD. Le score de Rockwood moyen était 6,24 avec une majorité de patients avec un score à 6 pour 39,6% (fragilité moyenne, personne nécessitant de l'aide pour l'entretien ménager ou d'une présence pour s'habiller), à 7 pour 29,9% (fragilité sévère, personne totalement dépendante pour les soins personnels). Il y avait des troubles neurocognitifs majeurs diagnostiqués chez 20% de notre population. Seulement
66% des patients étaient en capacité de s'exprimer ; l'incapacité pouvait être due à des troubles neurocognitifs, un état confusionnel, une pathologie aigüe comme un AVC par exemple.

Parmi les 223 patients admis en UGA sur la période étudiée, survenue de 37 décès soit 16,6% des patients hospitalisés.

Six patients avaient rédigé des DA à leur admission en UGA soit un peu moins de 3% des patients hospitalisés. Dans le *Tableau 3* apparait la fréquence d'utilisation des dispositifs tels que la PC ou LAT. Parmi les patients hospitalisés en UGA, 10 avaient une LAT établie aux urgences ou dans le service soit environ 4,5% des patients.

<table><caption>*Tableau 3 : Dispositifs existants et leur fréquence d'utilisation*</caption><thead><tr><th></th><th>N=223</th><th>N</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Personne de confiance:</strong></td><td></td><td>222</td></tr><tr><td>Non</td><td>201 (90,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>21 (9,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Personne référente ou proche:</strong></td><td></td><td>199</td></tr><tr><td>Non</td><td>3 (1,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>196 (98,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>LAT:</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>Non</td><td>213 (95,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (4,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>DA rédigés à l'admission</strong></td><td></td><td>223</td></tr><tr><td>Non</td><td>197 (97,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>6 (2,7%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Les populations des deux secteurs d'hospitalisation sont comparables, il n'y a pas de différence significative dans leurs caractéristiques en dehors de la présence de DA, LAT ou IMU puisque les DA ont été proposés de manière systématique en UGA secteur B (Annexe 2).

## 1.2 Etats des connaissances et volontés en UGA secteur B

En faisant un focus sur les patients d'UGA secteur B ayant bénéficié d'une modification des pratiques avec entretien systématique pour recueil de la PAS (Annexe 3), il apparaît que 15,5% des patients interrogés (9 sur les 58) disaient savoir ce que sont des DA. Après proposition systématique de les rédiger, 22,8% des patients souhaitaient rédiger leur DA soit 13 patients ; pour deux tiers des cas il s'agissait du modèle B de la HAS en situation de bonne santé. Seuls 2 patients avaient rédigé leur DA à leur admission en UGA-B soit 2,1% des patients hospitalisés en UGA secteur B. Un seul patient les a rédigées durant son hospitalisation. Pour les 12 autres patients ayant souhaité les rédiger et pour qui un formulaire avait été remis, aucune DA n'apparaît pas dans le dossier médical.
En interrogeant les patients sur leur souhait pour leur fin de vie, 62,5% souhaitaient décéder au domicile plutôt qu'à l'hôpital si cela était possible, 10,7% préféraient décéder à l'hôpital, 26,8% ne savaient pas ou ne voulaient pas se prononcer.

Lorsque l'on interrogeait les patients sur leurs priorités concernant leur santé, il ressortait le plus souvent le fait de rester indépendant (36,2%), ne pas souffrir (17.2%) et rester au domicile (17.2%).

## 1.3 Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU) ou non

Cette comparaison s'effectue sur les patients d'UGA secteur A et B confondus.

La comparaison des caractéristiques des patients ne disposant d'aucunes directives avec ceux ayant des DA, LAT ou IMU est présenté en Annexe 4. Il n'y a pas de différence significative dans le nombre de décès, survenue de 23 décès soit 14,9% des patients sans DA, LAT ou IMU contre 14 décès dans le groupe avec directives soit 20,3% de l'effectif. Une tendance non significative dans le délai entre l'établissement des soins de confort exclusifs et la survenue du décès est présente entre le groupe avec DA, LAT ou IMU et le groupe sans directives, 7,17 jours (écart type = 5,29) VS 3,61 jours (écart type = 3,62).

Les trajectoires de décès ne sont pas réparties de la même manière dans les deux groupes bien qu'il n'y ait pas de différence significative. Le nombre décès suivant la trajectoire de la fragilité est de 10 (43,5%) dans le groupe sans directives contre 8 (57,1%) dans le groupe avec des directives. Il y a davantage de décès de cause néoplasique et d'insuffisance d'organe avec 26,1% chacun dans le groupe sans directives contre 14,3% et 7,1% pour le groupe avec DA, LAT ou IMU.

Il n'y a pas de différence significative dans les molécules utilisées en dehors de la scopolamine.

Il apparaît une différence significative dans le score Rockwood avec une moyenne à 6,4 pour les patients n'ayant pas de directives contre 5.9 pour les patients avec des DA, LAT ou IMU, probablement parce que les patients non en capacités de s'exprimer n'ont pu réaliser d'IMU. On peut noter une différence significative (valeur p = 0.002) dans le nombre de traitements quotidiens avec une moyenne de 7,11 dans le groupe sans directives contre 8,75 pour les patients avec des directives.
## 1.4 Avec ou sans limitations de soins

Le Tableau 4 compare cette fois les patients sans directives avec ceux ayant des DA, LAT ou bien un IMU à 4 ou 5. En effet, l'IMU-4 correspondant à des soins maximums en UGA sans transfert en soins intensifs et l'IMU-5 correspond aux soins de confort exclusifs. Cette catégorie est donc en quelque sorte celle des limitations de soins.

<table><caption>Tableau 4 : Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU 4 et 5) ou non</caption><thead><tr><th></th><th>Absence de<br>directives ou<br>IMU 1 à 3<br>N=182</th><th>DA, LAT<br>ou IMU 4 et 5<br>N=41</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe:</strong></td><td></td><td></td><td>0,888</td></tr><tr><td>Femme</td><td>107 (58,8%)</td><td>23 (56,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>75 (41,2%)</td><td>18 (43,9%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Âge moyen, en années (écart-type)</strong></td><td>85,7 (5,85)</td><td>87,3 (7,01)</td><td>0,183</td></tr><tr><td><strong>Service:</strong></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>UGA secteur A</td><td>116 (63,7%)</td><td>10 (24,4%)</td><td></td></tr><tr><td>UGA secteur B</td><td>66 (36,3%)</td><td>31 (75,6%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Décédé:</strong></td><td></td><td></td><td>0,210</td></tr><tr><td>Non</td><td>155 (85,2%)</td><td>31 (75,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>27 (14,8%)</td><td>10 (24,4%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lieu de vie:</strong></td><td></td><td></td><td>0,290</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>155 (85,2%)</td><td>32 (78,0%)</td><td></td></tr><tr><td>EHPAD</td><td>24 (13,2%)</td><td>7 (17,1%)</td><td></td></tr><tr><td>MARPA</td><td>1 (0,5%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Résidence sénior</td><td>2 (1,1%)</td><td>2 (4,9%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Rockwood</strong></td><td>6,27 (1,21)</td><td>6,13 (1,26)</td><td>0,541</td></tr><tr><td><strong>Troubles cognitifs majeurs diagnostiqués:</strong></td><td></td><td></td><td>0,183</td></tr><tr><td>Non</td><td>140 (76,9%)</td><td>36 (87,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>42 (23,1%)</td><td>5 (12,2%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre médicament quotidien</strong></td><td>7,37 (3,74)</td><td>8,78 (3,52)</td><td><strong>0,025</strong></td></tr><tr><td><strong>Capacité de s'exprimer:</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0,005</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>68 (38,0%)</td><td>5 (12,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>111 (62,0%)</td><td>34 (87,2%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Personne de confiance:</strong></td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>164 (90,6%)</td><td>37 (90,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>17 (9,4%)</td><td>4 (9,8%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Personne référente ou proche:</strong></td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>3 (1,85%)</td><td>0 (0,00%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>159 (98,1%)</td><td>37 (100%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lieu de décès souhaité</strong></td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>18 (64,3%)</td><td>17 (60,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Hôpital</td><td>3 (10,7%)</td><td>3 (10,7%)</td><td></td></tr><tr><td>NSP</td><td>7 (25,0%)</td><td>8 (28,6%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th>Absence de<br>directives ou<br>IMU 1 à 3<br>N=182</th><th>DA, LAT<br>ou IMU 4 et 5<br>N=41</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Trajectoire de décès:</strong></td><td></td><td></td><td>0,123</td></tr><tr><td>1</td><td>2 (7,4%)</td><td>2 (20,0%)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>7 (25,9%)</td><td>1 (10,0%)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>7 (25,9%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>11 (40,7%)</td><td>7 (70,0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Latence moyenne entre soins de confort et<br>le décès, en jours (écart-type)</strong></td><td>3,32 (3,47)</td><td>9,75 (4,23)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td><strong>Utilisation de morphine:</strong></td><td></td><td></td><td>0,710</td></tr><tr><td>Non</td><td>11 (40,7%)</td><td>3 (30,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>16 (59,3%)</td><td>7 (70,0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Utilisation de midazolam:</strong></td><td></td><td></td><td>0,269</td></tr><tr><td>Non</td><td>15 (55,6%)</td><td>3 (30,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>12 (44,4%)</td><td>7 (70,0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Utilisation de scopolamine:</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>25 (92,6%)</td><td>4 (40,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2 (7,4%)</td><td>6 (60,0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Au moins une des trois molécules:</strong></td><td></td><td></td><td>0,224</td></tr><tr><td>Non</td><td>10 (37,0%)</td><td>1 (10,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>17 (63,0%)</td><td>9 (90,0%)</td><td></td></tr></tbody></table>

On peut observer que le taux de décès n'est pas plus important dans le groupe avec ou sans limitation avec survenue de 10 décès (24,4%) VS 27 décès (14,8%). Le groupe possédant des directives de limitation décédait majoritairement selon la trajectoire de fragilité pour 70% des décès contre 40,7% pour l'autre groupe. Les résultats montrent une différence significative (valeur p = 0.003) dans la latence entre la mise en place de soins de confort exclusifs et la survenue du décès, 3,32 jours contre 9,75 jours pour le groupe avec DA, LAT ou IMU-4 ou 5. Pas de différence significative dans l'utilisation de molécules habituellement utilisées en fin de vie.

On note l'absence de différence statistiquement significative pour le score de Rockwood.
# 2 Proposition systématique de l'IMU en UGA secteur B à l'admission

## 2.1 Recueil de l'IMU patient

La réalisation d'une PAS avec notamment l'IMU a été proposée de manière systématique aux patients d'UGA secteur B ; il a été réalisé chez 56 patients soit 57,7% des patients d'UGA secteur B. Les valeurs apparaissent en Annexe 5.

Lorsque l'on interrogeait les patients sur les soins qui leur sembleraient les plus appropriés si leur état de santé se dégradait, il apparaissait que 25% souhaitaient une réanimation cardio-pulmonaire.

Il apparaît que 65% des patients (35 patients) voudraient pour eux-mêmes une IMU entre 1 et 3, c'est-à-dire bénéficier de soins intensifs en cas de dégradation.

Sur les 56 patients avec qui l'entretien a pu être réalisé, 3 souhaitaient une prise en charge palliative avec soins de confort exclusifs.

## 2.2 Recueil de l'IMU médecin

Selon l'avis médical, aucun des patients en capacité de réaliser l'IMU ne requiert une prise en charge palliative avec soins de confort exclusifs d'emblée. (Annexe 5).

L'avis médical évoque la possibilité de soins intensifs chez 60,7% des patients (34 patients) et notamment une RCP pour 5,4% des patients (3 patients).

## 2.3 Concordance de l'IMU entre la volonté du patient et l'avis médical

L'IMU selon les patients et l'avis médical était concordant dans environ un cas sur deux (53,6% soit pour 30 cas). Sur les 16 patients décédés en UGA secteur B, l'IMU patient-médecin était concordant pour 4 sur les 7 patients ayant été en mesure de s'exprimer. Deux des patients décédés auraient souhaité une RCP.

Le Tableau 5 fait apparaître la concordance entre l'IMU établi par les patients et l'avis médical ici nommé « Médecin ».

Concernant l'IMU-1, 25% (14 patients) de l'échantillon souhaitait une prise en charge invasive avec une RCP tandis que du point de vue médical, seuls 5,4% (3 patients) étaient éligibles à une RCP.
Les résultats mettent en évidence que 14,2% de l'échantillon (8 patients) sous-estimaient leur IMU par rapport à l'avis médical tandis que 32,1% le surestimaient (18 patients).

<table><caption>Tableau 5 : Concordance IMU médecin-patient*</caption><thead><tr><th>Patient</th><th>IMU 1</th><th>IMU 2</th><th>IMU 3</th><th>IMU 4</th><th>IMU 5</th></tr></thead><tbody><tr><th>IMU 1</th><td>2</td><td>3</td><td>7</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><th>IMU 2</th><td>0</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><th>IMU 3</th><td>1</td><td>0</td><td>12</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><th>IMU 4</th><td>0</td><td>0</td><td>4</td><td>14</td><td>0</td></tr><tr><th>IMU 5</th><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td></tr></tbody></table>

# IV. DISCUSSION :

## 1 Résultats principaux

### 1.1 Intérêt de l'IMU face aux autres dispositifs

Il apparaît que la fréquence des DA ou PAS chez les sujets âgés admis en UGA est faible en l'absence d'une attitude systématique de recueil, en effet seulement 6 patients des 223 hospitalisés les avaient rédigés avant leur admission soit 2,7%. Pour les patients d'UGA-B, 2,1% l'avaient fait avant leur hospitalisation. Avec cette étude, les DA ont été proposés de manière systématique en UGA secteur B, mais malgré cela, peu sont établis.

Nous pouvons constater que les sujets âgés hospitalisés en UGA ne sont pour la plupart pas au fait des dispositifs qui existent pour investir leur propre santé. Cela s'observe avec la méconnaissance des DA, 15,5% des patients interrogés disaient savoir ce que sont des DA, 22,8% voulaient en rédiger (13 patients) mais seul un patient l'a fait au cours de son hospitalisation.

Le taux de PC était d'environ 10% malgré un haut taux de personne dite référente ce qui implique que ces patients ont tout de même des proches. Ces résultats peuvent s'expliquer notamment par le fort taux de troubles neurocognitifs, troubles diagnostiqués chez 21,1% des patients hospitalisés sur la période donnée.

<footnote>*Coefficient Kappa à 0,38 sans pondération</footnote>
Sur les 37 patients décédés durant leur séjour en UGA, 2 avaient rédigé leur DA dans le cadre d'une pathologie néoplasique soit 5,4% des patients décédés, l'étude de Pennec et al trouvaient 2,5%.(16)

L'intérêt de l'IMU est donc dans la proposition et la réalisation hic et nunc ; en comparaison aux DA, il a été réalisé chez 56 patients des 97 hospitalisés en UGA secteur B soit chez 57,7%.

## 1.2 Bénéfices de l'IMU

L'IMU permet de manière simple au patient d'être acteur de sa santé et choisir le niveau de soins souhaité. Il apparaît que ces derniers choisissent des soins limités avec IMU 4 et 5 dans 37,5% des cas, 25% des patients souhaiteraient bénéficier d'une RCP, 62,5% de soins intensifs. L'IMU selon l'avis médical est concordante avec la volonté des patients dans un cas sur deux.

La réalisation systématique a montré une amélioration de la prise en soin avec notamment des soins de confort établis plus précocement avec une latence entre l'établissement des soins de confort et le décès allongé de 3,3 à 9,7 jours chez les patients ayant des DA, LAT et IMU 4 ou 5.

# 2 Résultats secondaires

## 2.1 Faisabilité

Il semble donc y avoir une place au recueil de manière systématique avec une faisabilité au sein d'un service d'hospitalisation. Le temps moyen de réalisation de l'entretien était de 17,8 minutes dans le but d'établir un recueil des volontés des patients. Le temps passé était de 6,2 minutes pour les patients non en capacité de s'exprimer et 24,1 minutes pour les patients en capacité de s'exprimer.

L'IMU a été réalisée pour 56 patients des 97 hospitalisés en UGA secteur B soit chez 57,7%. Les autres patients ont soit refusé de se prononcer quant à leur souhait, soit présentaient des troubles neurocognitifs les empêchant d'interagir sur ce point ou bien des états pathologiques limitant toute interaction (coma, AVC, etc.). Pour ces patients pour qui l'IMU n'était pas réalisable, si aucune disposition n'a pu être prise au préalable, il ne reste que l'avis du patient rapporté par la PC ou les proches ainsi que l'avis médical.
## 2.2 Concordance IMU patient-médecin

Ce travail, en s'interrogeant sur la proportionnalité des soins a retrouvé des disparités entre la volonté des patients et l'avis médical. En effet, du côté des patients, les niveaux de prise en charge vont de la RCP aux soins de confort exclusifs, toutefois, lorsque l'on regarde du côté de l'avis médical, il n'y avait aucun patient pour qui il était accordé une prise en charge de confort exclusif. Ceci notamment car l'IMU était réalisée avec des patients en capacité de s'exprimer et donc excluant les pathologies les plus graves pouvant avoir recours à une prise en charge palliative exclusive d'emblée. L'avis médical estimait le nombre de patients éligibles à la RCP bien plus restreint (14 selon les patients contre 3 selon l'avis médical). Nous pouvons émettre l'hypothèse d'une méconnaissance des soins intensifs de la part des patients ne prenant pas la mesure de ce que cela implique, chiffres possiblement majorés par des patients avec des troubles neurocognitifs. Concernant l'avis médical qui est plus limitant sur la RCP que ne le souhaiteraient les patients, il faut remettre en perspective d'une population hospitalisée en UGA et de ce fait une population fragile et dépendante ; cela peut expliquer en partie ce nombre plus faible de patients pouvant bénéficier d'une RCP en cas de dégradation clinique.

L'IMU selon l'avis médical est nivelée vers le bas avec 39,3% des patients limités à une IMU-4 sans recours à des soins intensifs. Cela interroge sur des soins en UGA que l'on ne souhaite ni trop invasifs, ni trop dans l'accompagnement et la prise en charge des symptômes. Dans ce travail apparait une tendance à une limitation dans les soins invasifs proposés comme le montre le fort taux d'IMU 4 et 5 selon l'avis médical ; ces limitations font possiblement des patients sous-traités. Ce comportement médical est à risque d'être de l'âgisme ce qui correspond à des stéréotypes, préjugés et discriminations en raison de l'âge d'une personne. Malheureusement, les professionnels de santé étant exposés au quotidien à la maladie renforcent leurs préjugés sur les sujets âgés malades ce qui a un impact direct sur la santé et prise en charge des patients.(33) Une étude menée sur des étudiants en médecine en 2001 avait montré que pour un même cas clinique de mastectomie, les femmes de plus de 59 ans se voyaient proposer une reconstruction mammaire dans 65% des cas contre 95% chez les plus jeunes.(34) De la même manière, il a été démontré que les patients subissant de l'âgisme de la part des professionnels de santé avaient plus de douleurs et une moins bonne qualité de vie.(35)
## 3 L'intérêt de ce travail

Ce travail a pour but d'améliorer les pratiques et de voir s'il est possible de systématiser cet entretien visant à expliquer au patient les différents dispositifs, expliquer l'implication d'une RCP ou d'une hospitalisation en soins intensifs. Les dispositifs juridiques sont des premiers pas dans l'investissement de sa propre santé et le respect de sa volonté, mais restent dans une dimension très administrative avec des notifications écrites. Il y a peu de place pour la discussion soignant-soigné afin d'obtenir des soins personnalisés et adaptés.

Comme il l'est parfois mentionné, prôner l'autonomie du patient n'est pas dénué d'obstacle, notamment concernant la question du statut réanimatoire.(36) Le patient peut avoir, malgré les explications données une vision erronée d'une RCP et de ce que sont les soins intensifs. La volonté du patient peut alors venir en contradiction avec une prise en charge raisonnable et adaptée. Il apparaît dans notre étude un grand nombre de fois où l'avis médical entre en contradiction avec la volonté du patient, en proposant des soins moins invasifs chez 18 patients et des soins plus invasifs chez 8 patients. Néanmoins, des études ont montré que les sujets âgés souhaitaient moins la RCP une fois qu'un médecin leur a expliqué les risques et le taux de survie.(37)

Les entretiens étaient menés dans un délai moyen de 3,2 jours après l'admission en UGA-B. Au vu des résultats, il semble que l'on puisse systématiser cette démarche avec la réalisation d'un entretien comprenant l'information des patients, la proposition de l'IMU et la recherche de leurs priorités afin d'orienter au mieux les soins.

## 4 Discussion avec la littérature de résultats similaires

### 4.1 Prise en charge palliative

Il est parfois réalisé des soins qui peuvent être préjudiciables au patient en dépit de sa volonté comme a pu le montrer la discordance de l'IMU.(38) Dans la cohorte DAMAGE, il avait été mis en évidence que les patients avec des troubles neurocognitifs bénéficiaient plus facilement de soins palliatifs et de soins de fins de vie.(39) Dans le même sens, une étude réalisée aux États-Unis parue en 2023 s'intéressant à la prise en soin des patients âgés avec des troubles neurocognitifs majeurs selon la formation gériatrique du médecin mettait évidence une plus forte prévalence de PAS, un moindre recours aux urgences ou à des hospitalisations avec une prise en charge palliative plus anticipée.(40)
## 4.2 Consommation médicamenteuse

Nous retrouvons une consommation médicamenteuse entre 7 à 8 traitements par jour tandis que la littérature mentionne une consommation journalière à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus. Elle passe de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans, à 4,0 pour les 75-84 ans, et 4,6 pour les 85 ans et plus.(41) Les patients de l'étude sont hospitalisés en UGA et de ce fait fragiles ou dépendants, cela ne reflète pas la population des sujets âgés de manière générale, il y a un biais de sélection qui peut expliquer cette différence dans le nombre de médicaments. Le nombre augmente encore, et ce de manière significative chez les patients probablement plus fragiles avec des DA, LAT ou IMU 4 et 5.

## 4.3 Trajectoires de fin de vie

Notre étude n'a pas permis d'observer si la prise en charge était différente selon les trajectoires de fin de vie, cependant, on peut observer que les courbes de trajectoires de fin de vie présentent des similitudes avec le schéma du 1+2+3 du modèle de Bouchon.(42) En effet, la trajectoire de décès brutal suit la pathologie aigüe. La trajectoire de la pathologie néoplasique suit celle de la pathologie chronique du modèle de Bouchon. Enfin la trajectoire de fin de vie des sujets fragiles ressemble à la courbe de Bouchon pour les patients ayant une pathologie chronique avec pathologie aigüe comprenant une difficulté de récupération. Cette similitude peut guider les praticiens dans leur prise en soins et notamment en introduisant des soins palliatifs plus précocement.

# 5 Limites et forces

## 5.1 Limites

Cette étude n'était pas un essai randomisé mais une étude de pratique rétrospective, elle peut contenir des biais d'informations et d'allocations.

Il existe parfois des données manquantes dans les dossiers médicaux comme le score de Rockwood qui en fonction des dossiers est resté comme « Non-Attribué » ou est estimé avec l'AIVQ et AVQ qui est renseigné dans les dossiers médicaux. De même, les scores AVQ et AIVQ étant plus précis, le score Rockwood inscrit dans le dossier a parfois été corrigé par ces éléments.
Concernant le nombre de traitements journaliers, le fait d'une erreur méthodologique, il a été tenu compte non pas des molécules prises par jour, mais des médicaments se trouvant parfois êtres des associations (comme pour les antihypertenseurs ou antilipémiant).

Malheureusement, bien que le délai entre l'admission en UGA et l'entretien ait essayé d'être le plus court possible, certains patients sont décédés avant que l'entretien ne puisse être réalisé. De la même manière, l'IMU n'est réalisable que chez les patients interrogeables ce qui explique cette différence d'effectif entre le nombre de patients d'UGA-B et ceux ayant une IMU.

## 5.2 Forces

L'entretien systématique à l'admission en UGA pour le recueil des volontés de soins via l'IMU est un dispositif innovant. L'entretien comportait différents éléments, mais l'IMU à elle seule est simple d'utilisation et rapide à réaliser permettant d'être systématisé. Par ailleurs, cette modification de pratiques a pu bénéficier à 56 patients avec un recueil rétrospectif de 223 patients permettant une puissance correcte.

## 6 Perspectives

Avec un temps d'entretien moyen de 17,8 minutes et un intérêt argumenté de l'IMU, il semble qu'il soit réalisable de systématiser cet entretien à toute admission en UGA. En ce qui concerne la PAS, il n'est pas établi clairement comment elle doit être réalisé, et par qui. Cela pourrait faire l'objet d'une consultation avec le médecin traitant afin de réfléchir aux objectifs de vie et de soins. Les infirmiers libéraux qui réalisent des soins quotidiens au domicile peuvent avoir un rôle dans l'accompagnement afin notamment d'éclairer sur les soins existants et leurs conséquences. Par ailleurs, ces professionnels ont généralement un réseau et savent à quelle structure s'adresser en fonction des besoins, pour exemple : les réseaux de soins palliatifs au domicile, Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC), plateformes d'accompagnement et de répit (PFR). L'hospitalisation peut sinon être un moment dédié pour se poser des questions sur ce que souhaite le patient : soit de manière très personnalisée et en fonction du contexte de chaque patient, soit au cours d'une discussion systématique au décours de l'anamnèse et de l'examen clinique d'entrée avec l'IMU.

Concernant les dispositifs juridiques, ces derniers sont sur le point d'être élargis avec notamment la convention citoyenne sur la fin de vie qui s'est tenue de décembre 2022 jusqu'à avril 2023 et qui a ouvert des débats à l'Assemblée nationale depuis mai 2024 sur l'aide active
à mourir. En effet, la problématique de fin de vie concerne notamment les patients avec des néoplasies ou hémopathies avancées, des insuffisances d'organes au stade terminal, des pathologies dégénératives et la fragilité en général ; autant de caractéristiques et pathologies qui sont l'apanage de la personne âgée.

Par ailleurs, en UGA comme dans d'autres services d'hospitalisation, le statut réanimatoire des patients est toujours un élément délicat trop rarement abordé. Bien qu'il n'ait pas été utilisé de cette manière dans notre étude, l'IMU peut être un outil d'aide à la prise de décision rapide en cas de dégradation brutale de l'état de santé d'un patient afin d'ajuster au mieux les traitements à mettre en œuvre.

## V. CONCLUSION :

Les sujets âgés fragiles ou dépendants sont à risque d'être hospitalisés de manière plus régulière en UGA avec parfois des situations palliatives et de fin de vie. Cependant, cette population est peu informée des dispositifs tels que les DA ainsi que de différents niveaux de soins et leur implication. Il est donc nécessaire de proposer un nouveau système pour adapter au mieux les soins et notamment les prises en charges palliatives.

Il y a eu une modification des pratiques avec IMU systématique des à l'admission en UGA. Nous avons comparé les patients ayant des : DA, LAT ou IMU, aux autres patients ne bénéficiant d'aucunes directives.

Cette étude a permis d'observer des différences sur l'accès aux soins de confort exclusifs chez les patients en fin de vie qui avaient des DA, LAT ou IMU avec une précocité de la mise en place des soins de confort. Cette étude a permis de montrer qu'il est possible de réaliser l'IMU de manière systématique avec le patient afin de recueillir ses volontés quant à ses soins et à sa fin de vie. L'IMU est un outil simple qui peut aider la prise en soin, mais nécessite une discussion entre médecin et patient afin de viser les soins les plus justes.
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# ANNEXES :

## Annexe 1 : Formulaire de directives anticipées de la HAS

Directives anticipées

4

# Mes directives anticipées
## Modèle A

→ Je suis atteint d'une maladie grave

→ Je pense être proche de la fin de ma vie

Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m'exprimer au moment de la fin de ma vie.

Mes volontés sont les suivantes :

1º à propos des situations dans lesquelles je risque de me trouver (par exemple, situation de coma en phase terminale d'une maladie).

J'indique ici notamment si j'accepte ou si je refuse que l'on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j'aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches :

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

2º à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet.

La loi prévoit qu'au titre du refus de l'obstination déraisonnable, ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

► J'indique donc ici si j'accepte ou si je refuse qu'ils soient entrepris, notamment :

• Une réanimation cardiaque et respiratoire (tube pour respirer) :

• Le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale :

• Une intervention chirurgicale :

• Autre :

► Si ces actes ou traitements ont déjà été entrepris, j'indique ici si j'accepte ou si je refuse qu'ils soient arrêtés notamment :

• Assistance respiratoire (tube pour respirer) :

• Dialyse rénale :

• Alimentation et hydration artificielles :

• Autre :
► Enfin, si mon médecin m'a parlé de manière plus précise d'autres actes ou traitements qui pourraient être entrepris ou maintenus compte tenu de la maladie dont je suis atteint, j'indique ici ceux dont j'accepte ou ceux dont je refuse la mise en œuvre ou la poursuite :

3° à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.

En cas d'arrêt des traitements qui me maintiennent artificiellement en vie, j'indique ici si je veux ou non bénéficier d'une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c'est-à-dire d'un traitement qui m'endort et a pour objectif la perte de conscience jusqu'à mon décès :

Fait le .................................... à ....................................

Signature
# Mes directives anticipées

## Modèle B

* Je pense être en bonne santé

* Je ne suis pas atteint d'une maladie grave

Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m'exprimer au moment de la fin de ma vie.

Mes volontés sont les suivantes :

1. à propos des situations dans lesquelles je veux ou je ne veux pas que l'on continue à me maintenir artificiellement en vie (par exemple traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, etc.. entrainant un « état de coma prolongé » jugé irréversible).

J'indique ici notamment si j'accepte ou si je refuse que l'on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j'aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches :

2. à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet.

La loi prévoit qu'au titre du refus de l'obstination déraisonnable, ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

J'indique donc ici si j'accepte ou si je refuse de tels actes (par exemple : réanimation cardio respiratoire, assistance respiratoire, alimentation et hydration artificielles, etc.) :

3. à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.

En cas d'arrêt des traitements qui me maintiennent en vie, j'indique ici si je veux ou non bénéficier d'une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c'est-à-dire d'un traitement qui m'endort et a pour objectif la perte de conscience jusqu'à mon décès :

Fait le .................................... à ....................................

Signature
Annexe 2 : Population des UGA secteur A et B

<table><thead><tr><th></th><th>A<br>N=126</th><th>B<br>N=97</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe:</td><td></td><td></td><td>0,404</td></tr><tr><td>Femme</td><td>77 (61,1%)</td><td>53 (54,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>59 (38,9%)</td><td>44 (45,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Âge moyen, en années (écart-type)</td><td>86,1 (6,14)</td><td>85,9 (6,05)</td><td>0,886</td></tr><tr><td>Lieu de vie:</td><td></td><td></td><td>0,227</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>101 (80,1%)</td><td>86 (88,6%)</td><td></td></tr><tr><td>EHPAD</td><td>22 (17,5%)</td><td>9 (9,3%)</td><td></td></tr><tr><td>MARPA</td><td>1 (0,8%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Résidence sénior</td><td>2 (1,6%)</td><td>2 (2,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Rockwood</td><td></td><td></td><td>0,844</td></tr><tr><td>2</td><td>3 (2,9%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>2 (2,0%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>8 (7,8%)</td><td>5 (5,3%)</td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>7 (6,9%)</td><td>11 (11,6%)</td><td></td></tr><tr><td>6</td><td>35 (34,3%)</td><td>43 (45,3%)</td><td></td></tr><tr><td>7</td><td>29 (28,4%)</td><td>30 (31,6%)</td><td></td></tr><tr><td>8</td><td>16 (15,7%)</td><td>6 (6,3%)</td><td></td></tr><tr><td>9</td><td>2 (2%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Moyenne (écart-type)</td><td>6,25 (1,44)</td><td>6,22 (0,92)</td><td></td></tr><tr><td>troubles cognitifs majeurs diagnostiqués</td><td></td><td></td><td>0,330</td></tr><tr><td>Non</td><td>96 (76.2%)</td><td>80 (82.5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>30 (23.8%)</td><td>17 (17.5%)</td><td></td></tr><tr><td>Nombre médicament quotidien</td><td>7.30 (3.72)</td><td>8.05 (3.73)</td><td>0.140</td></tr><tr><td>Durée d'entretien moyen (minutes)</td><td>NA</td><td>17.8</td><td></td></tr><tr><td>Capacité de s'exprimer:</td><td></td><td></td><td>0.769</td></tr><tr><td>Non</td><td>39 (32.2%)</td><td>34 (35.1%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>82 (67.8%)</td><td>63 (64.9%)</td><td></td></tr><tr><td>Personne de confiance:</td><td></td><td></td><td>0.511</td></tr><tr><td>Non</td><td>116 (92.1%)</td><td>85 (88.5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (7.9%)</td><td>11 (11.5%)</td><td></td></tr><tr><td>Personne référente ou proche:</td><td></td><td></td><td>0.570</td></tr><tr><td>Non</td><td>1 (0.85%)</td><td>2 (2.44%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>116 (99.1%)</td><td>80 (97.6%)</td><td></td></tr><tr><td>LAT</td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>120 (95,2%)</td><td>93 (95,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>6 (4,76%)</td><td>4 (4,12%)</td><td></td></tr><tr><td>Connaissance du dispositif des DA:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>NA</td><td>49 (84,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>NA</td><td>9 (15,5%)</td><td></td></tr><tr><td>DA rédigées:</td><td></td><td></td><td>0,669</td></tr><tr><td>Non</td><td>122 (96,8%)</td><td>95 (97,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>4 (3,17%)</td><td>2 (2,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Où trouver les DA:</td><td></td><td></td><td>0,067</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>1 (25,0%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Dossier</td><td>3 (75,0%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Personne de confiance</td><td>0</td><td>2 (100%)</td><td></td></tr><tr><td>Souhait de rédiger des DA:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>NA</td><td>44 (77,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>NA</td><td>13 (22,8%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Modèle de DA:</td><td></td><td></td><td>0,400</td></tr><tr><td>A</td><td>1 (100%)</td><td>3 (33,3%)</td><td></td></tr><tr><td>B</td><td>0</td><td>6 (66,7%)</td><td></td></tr><tr><td>DA ou IMU ou LATA</td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Non</td><td>116 (92,1%)</td><td>38 (39,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (7,9%)</td><td>59 (60,8%)</td><td></td></tr><tr><td>DA ou IMU 4-5 ou LATA</td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Non</td><td>116 (92,1%)</td><td>66 (68,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (7,9%)</td><td>31 (32,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Trajectoire décès:</td><td>21</td><td>16</td><td>0,156</td></tr><tr><td>1</td><td>1 (4,76%)</td><td>3 (18,8%)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>7 (33,3%)</td><td>1 (6,2%)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>3 (14,3%)</td><td>4 (25,0%)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>10 (47,6%)</td><td>8 (50,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Latence moyenne entre soins de confort et le décès, en jours (écart-type)</td><td>5,94 (4,88)</td><td>4,00 (4,26)</td><td>0,255</td></tr><tr><td>Traitement:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>4 (20,0%)</td><td>6 (37,5%)</td><td></td></tr><tr><td>midazolam</td><td>0</td><td>2 (12,5%)</td><td></td></tr><tr><td>scopolamine</td><td>4 (20,0%)</td><td>1 (6,25%)</td><td></td></tr><tr><td>morphine</td><td>4 (25,0%)</td><td>2 (12,5%)</td><td></td></tr><tr><td>morphine- midazolam</td><td>8 (40,0%)</td><td>2 (12,5%)</td><td></td></tr><tr><td>morphine- midazolam- scopolamine</td><td>4 (20,0%)</td><td>3 (18,8%)</td><td></td></tr><tr><td>scopolamine</td><td>0</td><td>1 (6,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Utilisation de morphine:</td><td></td><td></td><td>0,094</td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (23,8%)</td><td>9 (56,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>16 (76,2%)</td><td>7 (43,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Utilisation de midazolam:</td><td></td><td></td><td>0,634</td></tr><tr><td>Non</td><td>9 (42,9%)</td><td>9 (56,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>12 (57,1%)</td><td>7 (43,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Utilisation de scopolamine:</td><td></td><td></td><td>0,705</td></tr><tr><td>Non</td><td>17 (81,0%)</td><td>12 (75,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>4 (19,0%)</td><td>4 (25,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Au moins une des trois molécules</td><td></td><td></td><td>0,475</td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (23,8%)</td><td>6 (37,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>16 (76,2%)</td><td>10 (62,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Décédé:</td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>105 (83,3%)</td><td>81 (83,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>21 (16,7%)</td><td>16 (16,5%)</td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 3 : Volontés de patients en UGA secteur B

<table><thead><tr><th></th><th>B<br>N=97</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Connaissance des DA</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>49 (84,5%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>9 (15,5%)</td></tr><tr><td><strong>Souhait de rédiger des DA</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>44 (77,2%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>13 (22,8%)</td></tr><tr><td><strong>Modèle de DA souhaité</strong></td><td></td></tr><tr><td>A</td><td>3 (33,3%)</td></tr><tr><td>B</td><td>6 (66,6%)</td></tr><tr><td><strong>DA rédigées:</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>94 (96,9%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>3 (3,1%)</td></tr><tr><td><strong>Lieu de décès souhaité:</strong></td><td></td></tr><tr><td>Domicile</td><td>35 (62,5%)</td></tr><tr><td>Hôpital</td><td>6 (10,7%)</td></tr><tr><td>NSP</td><td>15 (26,8%)</td></tr><tr><td><strong>Priorités :</strong></td><td></td></tr><tr><td>Rester indépendant</td><td>21 (36,2%)</td></tr><tr><td>Ne pas souffrir</td><td>10 (17,2%)</td></tr><tr><td>Rester au domicile</td><td>10 (17,2%)</td></tr><tr><td>Prolonger la vie</td><td>3 (5,2%)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>14 (24,1%)</td></tr></tbody></table>
Annexe 4: Comparaison des patients ayant des directives (DA, LAT ou IMU) ou non

<table><thead><tr><th></th><th>Absence de directives<br>N=154</th><th>DA, LAT ou IMU<br>N=69</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe:</strong></td><td></td><td></td><td>0,423</td></tr><tr><td>Femme</td><td>93 (60,4%)</td><td>37 (53,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>61 (39,6%)</td><td>32 (46,4%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Âge moyen</strong>, en années (écart-type)</td><td>85,9 (6,07)</td><td>86,2 (6,19)</td><td>0,766</td></tr><tr><td><strong>Service:</strong></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>UGA secteur A</td><td>116 (75,3%)</td><td>10 (14,5%)</td><td></td></tr><tr><td>UGA secteur B</td><td>38 (24,7%)</td><td>59 (85,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Décédé:</strong></td><td></td><td></td><td>0,424</td></tr><tr><td>Non</td><td>131 (85,1%)</td><td>55 (79,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>23 (14,9%)</td><td>14 (20,3%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lieu de vie:</strong></td><td></td><td></td><td>0,528</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>127 (82,5%)</td><td>60 (87,0%)</td><td></td></tr><tr><td>EHPAD</td><td>24 (15,6%)</td><td>7 (10,1%)</td><td></td></tr><tr><td>MARPA</td><td>1 (0,6%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Résidence sénior</td><td>2 (1,3%)</td><td>2 (2,9%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Rockwood, Moyenne (écart-type)</strong></td><td>6,40 (1,22)</td><td>5,93 (1,15)</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td><strong>Troubles cognitifs majeurs diagnostiqués</strong></td><td></td><td></td><td>0,151</td></tr><tr><td>Non</td><td>117 (76,0%)</td><td>59 (85,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>37 (24,0%)</td><td>10 (14,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre de medicament quotidien</strong></td><td>7,11 (3,74)</td><td>8,75 (3,47)</td><td>0,002</td></tr><tr><td><strong>Capacité de s'exprimer:</strong></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>68 (45,0%)</td><td>5 (7,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>83 (55,0%)</td><td>62 (92,5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Personne de confiance:</strong></td><td></td><td></td><td>0,595</td></tr><tr><td>Non</td><td>141 (91,6%)</td><td>60 (88,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>13 (8,4%)</td><td>8 (11,8%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Personne référente ou proche:</strong></td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>2 (1,4%)</td><td>1 (1,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>137 (98,6%)</td><td>59 (98,3%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lieu de décès souhaité:</strong></td><td></td><td></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Domicile</td><td>2 (66,7%)</td><td>33 (62,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Hôpital</td><td>0</td><td>6 (11,3%)</td><td></td></tr><tr><td>NSP</td><td>1 (33,3%)</td><td>14 (26,4%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Trajectoire de décès:</strong></td><td></td><td></td><td>0,190</td></tr><tr><td>1</td><td>1 (4,35%)</td><td>3 (21,4%)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>6 (26,1%)</td><td>2 (14,3%)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>6 (26,1%)</td><td>1 (7,1%)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>10 (43,5%)</td><td>8 (57,1%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Latence moyenne entre soins de confort et le décès</strong>, en jours (écart-type)</td><td>3,61 (3,62)</td><td>7,17 (5,29)</td><td>0,057</td></tr><tr><td><strong>Traitement:</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>7 (31,8%)</td><td>3 (21,4%)</td><td></td></tr><tr><td>midazolam</td><td>0</td><td>2 (14,3%)</td><td></td></tr><tr><td>morphine</td><td>5 (22,7%)</td><td>1 (7,1%)</td><td></td></tr><tr><td>morphine-midazolam</td><td>8 (36,4%)</td><td>2 (14,3%)</td><td></td></tr><tr><td>morphine-midazolam-scopolamine</td><td>2 (9,1%)</td><td>5 (35,7%)</td><td></td></tr><tr><td>scopolamine</td><td>0</td><td>1 (7,1%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th>Absence de directives<br>N=154</th><th>DA, LAT ou IMU<br>N=69</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Utilisation de morphine:</strong></td><td></td><td></td><td>0,887</td></tr><tr><td>Non</td><td>8 (34,8%)</td><td>6 (42,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>15 (65,2%)</td><td>8 (57,1%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Utilisation de midazolam:</strong></td><td></td><td></td><td>0,374</td></tr><tr><td>Non</td><td>13 (56,5%)</td><td>5 (35,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (43,5%)</td><td>9 (64,3%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Utilisation de scopolamine:</strong></td><td></td><td></td><td>0,035</td></tr><tr><td>Non</td><td>21 (91,3%)</td><td>8 (57,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2 (8,7%)</td><td>6 (42,9%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Au moins une des trois molécules:</strong></td><td></td><td></td><td>0,477</td></tr><tr><td>Non</td><td>8 (34,8%)</td><td>3 (21,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>15 (65,2%)</td><td>11 (78,6%)</td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 5 : IMU patient et médecin

<table><thead><tr><th></th><th>B<br>N=97</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>IMU patient:</strong></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>14 (25,0%)</td></tr><tr><td>2</td><td>6 (10,7%)</td></tr><tr><td>3</td><td>15 (26,8%)</td></tr><tr><td>4</td><td>18 (32,1%)</td></tr><tr><td>5</td><td>3 (5,4%)</td></tr><tr><td><strong>IMU médecin:</strong></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>3 (5,4%)</td></tr><tr><td>2</td><td>5 (8,9%)</td></tr><tr><td>3</td><td>26 (46,4%)</td></tr><tr><td>4</td><td>22 (39,3%)</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Concordance IMU Médecin-Patient</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>26 (46,4%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>30 (53,6%)</td></tr><tr><td>Coefficient Kappa</td><td>0,38 (1,10)</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_6.png" /></figure>
**Impact du recueil des directives anticipées et de la planification anticipée des soins à l'admission en Unité de Gériatrie Aigüe (UGA).**

**Introduction** : Les sujets âgés hospitalisés en UGA nécessitent des soins complexes avec parfois des prises en charge palliatives sans que des dispositions n'aient été prises. La question de la proportionnalité des soins et de l'aspect éthique est un enjeu quotidien. Cette étude s'intéresse à l'impact des directives anticipées (DA), de la limitation ou arrêt des thérapeutiques (LAT) et de la planification anticipée des soins (PAS) en termes de réalisation de soins de confort en fin de vie.

**Matériel et Méthodes** : Suite à un changement des pratiques de service, la réalisation d'un entretien avec proposition systématique de rédaction de DA et PAS avec l'instruction Médicale d'Urgence (IMU) est réalisée. Le niveau de prise en soin en cas de dégradation de l'état de santé est ainsi gradué. Une analyse rétrospective permet de comparer les prises en charge avec et sans DA, LAT, PAS/IMU.

**Résultats** : Sur recueil de 223 patients inclus, l'IMU était réalisable chez 56 (57,7%) et dans la moitié des cas, les patients et médecins proposaient spontanément le même IMU. Les DA et LAT étaient présentes dans moins de 5% des cas. Les soins de confort étaient établis plus précocement pour les patients décédés avec DA, LAT ou IMU-4 et 5.

**Conclusion** : La réalisation systématique de l'IMU semble généralisable en UGA. Une discussion avec le patient quant à ses volontés sur le niveau de soins souhaité, via l'IMU, permettrait d'ajuster au mieux la prise en charge.

**Mots-clés** : Unité de gériatrie aigüe, directives anticipées, soins palliatifs.

**Impact of collecting advance directives and advance care planning on admission to the Acute Geriatric Unit (AGU).**

**Introduction** : Elderly patients admitted to an AGU require complex care, sometimes including palliative care, for which no provision has been made. The question of the proportionality of care and the ethical aspect is a daily challenge. This study looks at the impact of advance directives (AD), limitation or cessation of treatment (LAT) and advance care planning (ACP) in terms of providing comfort care at the end of life.

**Materials and Methods** : Following a change in departmental practice, an interview was carried out with the Emergency Medical Instruction (EMI), with a systematic proposal to draw up an AD and ACP. The level of care provided in the event of a deterioration in the patient's state of health is thus graded. A retrospective analysis was used to compare management with and without AD, LAT, ACP/EMI.

**Results:** 223 patients were included. EMI was feasible in 56 (57.7%) of cases, and in half of these patients and doctors spontaneously proposed the same EMI. AD and LAT were present in less than 5% of cases. Comfort care was established earlier for patients who died with AD, LAT or EMI-4 and 5.

**Conclusion** : Systematic EMI would seem to be a general practice in the AGU. A discussion with the patient about their wishes regarding the desired level of care, via the EMI, would make it possible to adjust the management as best as possible.

**Key words** : Acute geriatric unit, advance directives, palliative care.