<figure><img src="image_1.png" /></figure>

HAL
open science

# Attentes des internes de médecine générale en première année à Amiens, concernant la 4ème année d'internat pour la promotion 2023-2024

Eliès Souci

► To cite this version:

Eliès Souci. Attentes des internes de médecine générale en première année à Amiens, concernant la 4ème année d'internat pour la promotion 2023-2024. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05079840

HAL Id: dumas-05079840

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-05079840v1

Submitted on 22 May 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2025

N° 2025-15

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

ATTENTES DES INTERNES DE MÉDECINE GÉNÉRALE EN
PREMIÈRE ANNÉE À AMIENS, CONCERNANT LA 4ÈME
ANNÉE D'INTERNAT POUR LA PROMOTION 2023-2024.

THÈSE

POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 04 AVRIL 2025

PAR ELIÈS SOUCI

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

MEMBRES DU JURY :
Madame le Docteur Séverine FILLATRE
Monsieur le Docteur Aurèle DECAYEUX
Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

DIRECTRICE DE THÈSE : Madame le Docteur Aurélie MICHTA-MOULLA
REMERCIEMENTS

À Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anatomopathologiste

Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques

Vous me faites l'honneur de présider ce jury. Merci pour votre bienveillance et vos conseils pendant le stage de recherche que j'ai réalisé dans votre service. Je vous remercie également pour les cours que vous nous avez donné tout au long du cursus, en particulier pour les QE. Pour tout cela, vous avez toute ma reconnaissance et mon profond respect.

À Madame le Docteur Séverine FILLATRE

Maître de conférences associé

Département de Médecine Générale d'Amiens

Médecin généraliste à Nesle (80)

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury, je vous remercie de l'intérêt que vous portez à mon travail et vous assure de ma profonde reconnaissance.

À Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

Maître de conférences associé

Département de Médecine Générale d'Amiens

Médecin généraliste à Saint-Ouen (80)

Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Soyez assuré de ma respectueuse gratitude.

À Monsieur le Docteur Aurèle DECAYEUX

Médecin généraliste à Saint-Ouen (80)

Merci d'avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse. C'est un bonheur particulier de retrouver un ami d'enfance en cette occasion si importante. Je te remercie sincèrement de ta présence pour juger mon travail.
À ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Aurélie MICHTA-MOULLA

Médecin généraliste à Sinceny (02)

Je te remercie de m'avoir fait l'honneur de diriger mon travail de thèse. J'ai passé un semestre dans ton cabinet, et c'est grâce à tes conseils que je suis devenu le médecin que je voulais être. Merci de m'avoir fait confiance pour mener ce travail, ce fut un réel plaisir.
À mon père. Ton investissement et ta patience ont porté leurs fruits : cette thèse est l'aboutissement de toutes ces années de travail que tu as soutenues sans relâche. La consécration ? Pas vraiment. Plutôt le début d'une nouvelle étape, celle que tu as toujours espérée pour moi.

Merci pour tout, papa. Mille fois.

À ma belle maman. Toi qui m'accompagnes depuis mes huit ans, tu as toujours cru en moi, même quand je ne m'imaginais pas docteur. Tu avais raison : j'y suis arrivé, et je te dois tant. Je ne parle pas seulement des petits-déjeuners préparés avant de prendre le bus ou de l'impression de mes cours de première année. Je pense aussi à ton soutien moral, à ton écoute, à toutes ces attentions qui m'ont porté jusqu'ici. Tu fais incontestablement partie de cette réussite.

Sincèrement, merci.

À mon grand frère. Je suis tellement heureux que tu sois présent pour ce moment si important. Il a suffi que tu partes habiter à des kilomètres pour qu'on se retrouve comme si nous étions encore enfants. Un voyage au loin, et nous voilà replongés dans l'insouciance des parties de PlayStation ou de Game Cube, dans la joie de nos balades à vélo au bois de Conty, ou encore dans l'enthousiasme de nos matchs de badminton. Ta présence me ramène à ces souvenirs d'enfance qui n'ont jamais cessé de m'accompagner.

Merci d'être là, mon frère.

À mon petit frère. Tu as grandi maintenant. Ton avenir n'appartient qu'à toi, et je connais déjà tes ambitions. J'ai pleinement confiance en toi. Fonce, ne te laisse pas décourager, et continue à travailler pour atteindre tes rêves. Tes efforts finiront par payer, j'en suis certain.

Je reste derrière toi, toujours.

À ma mère. Tu découvres petit à petit cet univers. Merci d'avoir toujours respecté mes choix et d'avoir su me soutenir au moment opportun. Ton regard bienveillant, même à distance, m'a permis d'avancer. Ton enfant a grandi, peut-être plus vite que tu ne l'aurais souhaité, mais je sais pouvoir compter sur toi.

Je te remercie pour tout, maman.
À ma famille maternelle. Merci pour votre soutien continu, votre présence chaleureuse et vos encouragements à chaque étape de mon parcours. Vous m'avez toujours accueilli avec bienveillance, et vos mots rassurants ont été un moteur essentiel durant mes études.

Merci.

À ma famille paternelle. Merci à vous également, qui m'avez transmis des valeurs fortes comme la détermination et le sens des responsabilités. Grâce à votre exemple, j'ai pu garder le cap et m'investir pleinement dans mes études.

À Raphaël. Le tout premier ami de cette aventure médicale ! On s'est rencontrés au lycée, sans imaginer que cette complicité naissante nous mènerait sur les bancs de la fac de médecine, jusqu'à aujourd'hui. Te voilà maintenant papa d'un adorable petit garçon, Octave. J'espère qu'il s'entend bien avec Al-Thir.

Merci pour tout : tes conseils, tes sessions de révisions inestimables et surtout tes prédictions de « Madame Irma », toujours si justes.

À Karim. Tu es sans doute la rencontre la plus extraordinaire de mes années de médecine. Merci pour ta gentillesse et ton sens du partage, qui ont tant compté durant ce parcours. Je te suis également très reconnaissant pour la relecture attentive de ce travail.

À Danial et Axel. La Hold-Up Team. Le trio le plus important de ces années de médecine. C'est auprès de vous que j'ai vécu mes instants les plus mémorables, que je ne raconterai bien évidemment pas ici. Merci pour votre soutien, pour vos conseils, et pour cette complicité qui a transformé chaque étape de cette aventure en source de motivation.

Je vous souhaite de trouver votre voie d'épanouissement, que ce soit dans une autre région pour l'un ou même dans un autre pays pour l'autre.

À Simon. Tu es un ami discret vers qui je me suis rapproché ses dernières années. Tisser une telle amitié à ce moment-là de mon parcours a été un véritable cadeau.

À Rémi. Mon ami avec qui j'ai partagé les soirées les plus inattendues : le roi des bêtises, mais surtout l'exemple même d'une amitié sincère. Merci d'avoir été là pour rire et
pour me soutenir lorsque j'en avais besoin. Ta présence a rendu ces années de médecine bien plus légères et mémorables.

À Victorien, Etienne et Augustin. Vous êtes passés des trois carrés redoutés de l'amphi de P1 aux trois mousquetaires que j'aime tant côtoyer. Trois amis sincères, trois maillons forts de la chuchatte. Merci pour les moments beaufs, sportifs ou politiques, mais toujours authentiques. C'est un bonheur de vous avoir à mes côtés.

À Idrisse. Qui aurait cru que l'on pouvait rencontrer un si bel homme à la maternité ? Tu es devenu un ami de confiance, un confident, et tu es sans conteste l'homme le plus généreux que je connaisse. Merci pour ton temps et pour tes réflexions toujours si justes. Ta présence a éclairé ce parcours d'une lumière particulière.

À Adam, Alexandre et Remy. Les trois meilleurs tennismen que je connaisse ! Notre amitié s'est soudée autour du Grand Chelem de la Vendée, et je ne peux qu'espérer vous voir tous briller dans vos parcours, aussi différents soient-ils. Merci pour ces moments de complicité et ces échanges. Je vous souhaite toute la réussite que vous méritez.

À mes co-internes préférés, Diane, Julien, Perrine, Béatrice, Hugo, Damien, Aurélien, Florian, Sofyann, Léa, Romain. Je suis tellement heureux d'avoir partagé des moments avec vous, que ce soit pour travailler ensemble ou simplement faire la fête après le boulot. Votre énergie et votre bonne humeur ont rendu nos gardes et nos sorties bien plus mémorables. Merci d'avoir fait partie de cette aventure médicale à mes côtés.

À Priss. Tu as suivi mon grand frère jusqu'au bout de ses aventures. Merci de l'accompagner au quotidien et de le soutenir avec autant de patience et de bienveillance. Ta présence à ses côtés est un privilège, et je suis heureux de te compter parmi les nôtres.

À Suzanne. Merci pour ton soutien sans faille, particulièrement dans les moments difficiles et de doute. Ton amour et ta présence ont été un véritable moteur, et grâce à toi, j'ai grandi bien au-delà de ce que j'aurais imaginé.
À tous les internes qui ont accepté de participer à ce travail de recherche, merci du temps que vous m’avez consacré.

À tous mes maîtres de stages, vous avez participé à façonner le médecin que je suis aujourd’hui, merci.
LISTE DES ABRÉVIATIONS

CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France

CES : Certificat d'Études Spécialisées

CHU : Centres Hospitalo-Universitaires

CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants

CSCT : Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique

DES : Diplôme d'Études Spécialisées

DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales

DFGSM : Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales

DMG : Département de Médecine Générale

ECN : Épreuves Classantes Nationales

ECOS : Examens Cliniques Objectifs Structurés

EDN : Épreuves Dématérialisées Nationales

FUMG : Filière Universitaire de Médecine Générale

GEP : Groupes d'Échange de Pratiques

ISNAR-IMG : InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale

LAS : Licence Accès Santé

MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle

MSU : Maître de Stage des Universités

PACES : Première Année Commune aux Études de Santé

PASS : Parcours Accès Santé Spécifique

PDSA : Permanence des Soins Ambulatoires

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

SFMG : Société Française de Médecine Générale

SN1 : Stage Ambulatoire de Niveau 1

SN2 : Stage Ambulatoire de Niveau 2

UFR : Unité de Formation et de Recherche

URSSAF : Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d'Allocations Familiales

UE : Unités d'Enseignements

ZIP : Zones d'Intervention Prioritaires
TABLE DES MATIÈRES

LISTE DES ABRÉVIATIONS .................................................................................. 11

INTRODUCTION .................................................................................................. 15

1) Histoire de la médecine générale et de son enseignement.................................. 15

2) Les études de médecine au XXème siècle .................................................... 17

3) Les études de médecine au XXIème siècle.................................................... 19

4) Cursus actuel de l'internat de médecine générale........................................ 21

5) La réforme de la quatrième année d'internat .................................................... 25

6) Littérature sur le ressenti des internes concernant leur formation.................. 27

7) Justification et objectif de l'étude................................................................ 28

MATÉRIEL ET MÉTHODES ........................................................................ 29

1) Type d'étude et population........................................................................ 29

2) Plan de l'entretien .................................................................................... 29

3) Recueil et analyse des données .................................................................... 29

RÉSULTATS ........................................................................................................ 30

1) Caractéristiques de la population................................................................ 30

2) Le déroulement de la quatrième année d'internat........................................ 31

3) Enseignements .................................................................................................. 38

4) Rémunération.................................................................................................... 42

5) Soutenance de la thèse .................................................................................... 43

6) Finalité de la réforme .................................................................................... 45

DISCUSSION ........................................................................................................ 46

1) Résultats principaux .................................................................................... 46

2) Évolutions envisagées .................................................................................... 47

3) Forces de l'étude ........................................................................................ 49

4) Faiblesses de l'étude .................................................................................... 50

5) Comparaison à la littérature ........................................................................ 51

6) Perspectives .................................................................................................... 52

CONCLUSION............................................................................................................ 53

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................... 55

ANNEXE 1 : GUIDE D'ENTRETIEN........................................................................ 58
# I- Introduction

## 1. Histoire de la Médecine Générale et de son enseignement

Discipline en plein essor, la médecine générale est de nos jours une spécialité à part entière qui a su prendre, au fil des siècles, une place capitale dans la prise en charge du patient.

C'est au Ve siècle avant J-C, que l'école de Cos fut fondée par Hippocrate, abandonnant ainsi les pratiques mythologiques ainsi que celles des philosophes-savants (1).

Basant sa pratique sur une approche holistique du patient, Hippocrate rejetait en effet toute référence au sacré, considérant que les maladies relevaient de causes naturelles. Il prônait divers procédés d'examen tels que la palpation, la percussion ou l'observation des excrétions.

Ainsi, sans le savoir, Hippocrate inventa les principes de la médecine générale. Il exposa sa nouvelle vision de la médecine dans son *Corpus Hippocraticum* et c'est à lui, aujourd'hui encore, que les nouveaux diplômés rendent hommage en prêtant serment le jour de leur thèse.

Après la conquête de la Grèce, de nombreux médecins de l'école d'Alexandrie arrivèrent à Rome et une multitude de courants de pensée s'affrontèrent jusqu'à l'avènement de Claude Galien au IIe siècle (2). Considéré comme le fondateur de la physiologie expérimentale, et reprenant les principes de la théorie d'Hippocrate, il inventa le concept de médecine galénique, qui repose sur l'équilibre des humeurs du corps et l'usage de préparations pharmaceutiques complexes pour rétablir cet équilibre.

Puis au Moyen Âge, l'histoire de la Médecine fut divisée en deux périodes : la période monastique et la période scolastique (2).

La période monastique, dominée par l'Église, fut une période d'obscurantisme médical. La plupart des médecins étaient alors des clercs, c'est-à-dire des prêtres et des savants religieux. La dissection à cette époque était interdite et les grandes épidémies, qui ont causé des ravages considérables, étaient attribuées au Châtiment divin.

La seconde période, dite scolastique, débuta au XIe siècle et fut marquée par l'influence de l'école de médecine de Salerne en Italie. À la suite d'une série de conciles, l'Église se
désengagea alors progressivement de la pratique de la médecine et les pratiques empiriques prirent le pas sur les pratiques religieuses. La Faculté de Montpellier vit le jour à cette période, durant laquelle la médecine fut érigée au rang de science à part entière.

Au XVIe siècle, l'anatomie fit de grands progrès, notamment grâce au Bruxellois André Vésale qui fut l'un des premiers à pratiquer la dissection du corps humain, jusqu'alors interdite par l'Église, rectifiant des erreurs et idées erronées perpétuées depuis l'Antiquité (1). De plus, la mise au point de l'imprimerie, contribua également à la diffusion des savoirs scientifiques de l'époque.

Le XVIIIe siècle, enfin, fut marqué par une audace thérapeutique, l'invention de la vaccination, par Edward Jenner en 1796, et des avancées techniques comme celle de la percussion mise au point par Auenbrugger ou encore le stéthoscope inventé par Laennec.

À l'aube de la Révolution, la misère et la grande mortalité infantile étaient encore courantes. Félix Vicq d'Azyr décida alors de réformer l'enseignement de la médecine en France (3) afin d'éviter les inégalités en matière de soins médicaux.

Il proposa une formation mixte, théorique et pratique, destinant les meilleurs étudiants à une carrière hospitalière, mais cette réforme, jugée non conforme aux idées révolutionnaires, ne verra pas le jour.

C'est en 1793 que le corps des officiers de santé, différent des docteurs en médecine, vit le jour (4), dans le but de pallier au manque de médecins surtout dans les campagnes.

La loi du 10 mars 1803 créa une médecine à deux vitesses avec d'un côté les officiers de santé formés rapidement au sein d'écoles de santé, et de l'autre les docteurs en médecine (5).

Petit à petit, les écarts de formation entre les deux corps s'amenuisèrent, jusqu'à la loi Chevandier du 30 novembre 1892 (3,6) qui supprima le statut d'officier de santé.

La pratique de la médecine était désormais rendue aux seuls docteurs en médecine.
## 2. Les études de médecine au XXème siècle

### a. Début du XXème siècle

Au début du XXème siècle, l'espérance de vie s'allongea de plus de 30 ans grâce aux nombreuses découvertes scientifiques. Les spécialités médicales n'étaient pas encore codifiées et chaque médecin était un médecin généraliste.

Les études médicales rencontrèrent un franc succès en ce début de siècle. Il y avait 4 495 étudiants en médecine à Paris en 1898 et environ 45 000 médecins en France en 1910 (7).

La formation était mixte avec une part pratique en stage hospitalier et une part théorique lors des cours magistraux. La réussite des études requérait la validation d'examens probatoires ainsi que la réalisation et la soutenance d'une thèse.

La création des concours de l'internat et de l'externat en 1802 avait pour but d'ouvrir la voie hospitalière aux étudiants qui le désiraient. Ils n'étaient donc pas obligatoires. L'accroissement rapide des connaissances nécessita alors la création des spécialités médicales. C'est sous l'impulsion des médecins généralistes désireux de parfaire leurs connaissances que les spécialités médicales virent le jour.

Il fallut attendre l'arrêté du 6 octobre 1949 pour que les spécialités médicales soient codifiées et que les conditions nécessaires à leur pratique soient fixées officiellement (8). Les certificats d'études spécialisés (CES) ont alors été créés (3) et leurs enseignements sont proposés après le doctorat et les sept ans d'études de médecine, ainsi ce sont 2 000 étudiants qui sont inscrits en 1956.

À l'origine, il s'agissait simplement pour les omnipraticiens de perfectionner leurs acquis dans certains domaines. Néanmoins, peu de temps s'est écoulé avant que la spécialisation devienne un objectif des jeunes médecins, reléguant la médecine générale au grade de « non-spécialité ».

Le 30 décembre 1958, la loi Debré (9,10) a mis en place les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) ainsi que le statut des médecins hospitaliers. Les pensées ont alors évolué puisque la voie hospitalo-universitaire semblait désormais nettement plus prestigieuse que le secteur libéral.
Face au triomphe des médecines d'organes (11), certains praticiens de médecine générale tentent de mettre en place une résistance. C'est entre 1973 et 1975 que la Commission Fougère se prononce pour la formation obligatoire de deux ans pour les futurs généralistes. L'idée de supprimer l'internat et de créer un concours classant obligatoire pour tous a également été évoquée mais aussitôt rejetée par les étudiants au début des années 80.

Toujours dans le même esprit de promouvoir la médecine générale, certaines Unités de Formation et de Recherche (UFR) ont mis en place des enseignements de médecine générale ainsi que des stages auprès de praticiens libéraux.

Cependant, la médecine générale et les spécialités médicales ne sont pas encore sur un pied d'égalité et l'internat de médecine générale est baptisé « résidanat » (12).

## b. Fin du XXème siècle

Les évènements de mai 68 ont permis l'adoption de nouvelles réformes dans l'enseignement et l'organisation des études médicales comme, l'autonomisation des CHU ainsi que la suppression du concours de l'externat. Ces réformes ont abouti à un afflux massif d'étudiants en médecine et, par conséquent, à la nécessité de réguler ce flux en instaurant le numerus clausus en 1972 dès la fin de la première année (3,11).

L'externat est alors obligatoire pour tous (3) dès la fin de la troisième année et l'externe est désormais appelé étudiant hospitalier. Le premier et le deuxième cycle durent six ans au total et constituent un tronc commun à tous les étudiants.

Pour entrer dans le troisième cycle, les étudiants doivent avoir validé le deuxième cycle et obtenu le certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT) (11).

En 1982, le concours de l'internat devient le seul moyen d'accéder aux spécialités en ouvrant la voie des Diplômes d'Études Spécialisées (DES).

Jusqu'en 2004, les futurs médecins généralistes ne passent pas le concours de l'internat. Leur deuxième cycle est suivi d'une période de résidanat qui dure deux ans et demi (trois ans pour les nouvelles promotions de résidents à partir de 2001).

L'organisation du 3e cycle de médecine générale est définie par le décret du 7 avril 1988, modifié par le décret du 16 mai 1997. Il comporte une formation théorique, une formation pratique hospitalière et une formation pratique extrahospitalière (11).
Les résidents effectuent cinq stages rémunérés d'un semestre : quatre stages hospitaliers, dont un en CHU, et un stage en structures de soins primaires auprès de praticiens généralistes.

Pour obtenir le diplôme d'État de docteur en médecine, avec qualification en médecine générale, les étudiants doivent avoir validé la formation théorique et la formation pratique du résidanat, et soutenu une thèse.

### 3. Les études de médecine au XXI<sup>ème</sup> siècle

#### a. La reconnaissance en tant que spécialité de la médecine générale

La médecine générale a officiellement été reconnue comme spécialité médicale par la loi du 17 janvier 2002. Le DES de médecine générale a ensuite été instauré par l'arrêté du 22 septembre 2004. Ces lois ont nécessité la mise en place d'une Filière Universitaire de Médecine Générale (FUMG) à part entière, qui avait déjà commencé à s'instaurer au cours des années 1970.

En effet, avec l'introduction de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) en 1973 et du Collège National des Généralistes Enseignants en 1983, la FUMG a progressivement acquis un statut de spécialité.

L'année 2004 marque donc la fin du concours de l'internat réservé aux « spécialités d'organes ». Il est remplacé par les Épreuves Classantes Nationales (ECN) et devient obligatoire pour tous les étudiants en médecine, quelle que soit la spécialité choisie. L'ancien résidanat prend alors définitivement le nom d'internat de médecine générale (4).

#### b. Le premier cycle des études de médecine

Le premier cycle des études de médecine en France se déroule en trois ans, commençant par une première année commune avec d'autres formations médicales et pharmaceutiques. Ainsi, l'État met en place avec la loi du 9 juillet 2009 la Première Année Commune aux Études de Santé (PACES) et ce jusqu'en 2019.

Les étudiants choisissent alors entre médecine, pharmacie, maïeutique et odontologie et passent en fin d'année un concours évaluant des Unités d'Enseignements (UE) communes
et spécifiques à ces quatre domaines. Un classement est ensuite réalisé en fonction des résultats, permettant d'accéder au domaine choisi en fonction du nombre de postes disponibles fixés par le numérus clausus, déterminé chaque année par arrêté.

Dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 », la PACES disparaît avec la loi du 24 juillet 2019 pour laisser place au Parcours Accès Santé Spécifique (PASS) et à la Licence Accès Santé (L.AS) (9). Dans le cadre du PASS, l'étudiant s'engage dans des études spécifiques de santé et doit également réaliser une option qu'il choisit en fonction de ses points forts et de ses autres projets éventuels.

Dans le cadre de la L.AS, il choisit une licence correspondant à ses autres vœux de carrière avec une option « accès santé ». Dans les deux cas, s'il valide sa première année, il peut alors candidater dans la ou les filières de santé qui l'intéresse ou bien s'engager dans une deuxième année de licence. Le nombre de postes disponibles dans chaque domaine de santé est fixé en fonction des capacités de formation de chaque faculté et en fonction des besoins de santé sur le territoire.

Une fois cette première année passée, l'étudiant réalise deux années de formation théorique ponctuées par quelques stages de découverte et par des examens semestriels de validation des différentes UE. Une fois ce premier cycle validé, l'étudiant obtient son DFGSM (Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales) équivalent à un niveau licence et poursuit son cursus vers la validation de son DFASM (Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales).

### c. Le deuxième cycle des études de médecine

Le deuxième cycle des études de médecine correspond en France à l'externat. Il se déroule en trois ans. L'étudiant partage son temps entre les cours théoriques et les stages pratiques à mi-temps. Au cours de ce deuxième cycle, il doit réaliser trois stages obligatoires dans trois modules distincts que sont la chirurgie, la médecine générale et les urgences ou réanimation (11). Il prépare alors un concours national, anciennement Épreuves Classantes Nationales (ECN) devenu Épreuves Dématérialisées Nationales (EDN) en 2022.

Ce système algorithmique d'affectation à l'entrée du troisième cycle permet d'attribuer à chaque étudiant un poste (spécialité et subdivision) en se basant sur un trépied de critères :
les connaissances théoriques, les compétences cliniques et relationnelles, et le parcours de
formation.

Les connaissances théoriques sont évaluées par le biais des EDN, et l'évaluation des compétences cliniques et relationnelles est réalisée par le biais d'une épreuve cadrée nationalement se basant sur les ECOS (Examen Clinique Objectif Structuré).

La note de parcours universitaire valorise les enseignements et diplômes facultatifs validés dans le cadre du cursus médical des étudiants. Mais, elle prend aussi en compte les expériences professionnelles, les engagements associatifs, de même que les compétences linguistiques et la mobilité.

Au total, pour pouvoir accéder au troisième cycle des études médicales, l'étudiant doit avoir validé son deuxième cycle, selon sa note aux ECOS et son score de parcours, et avoir été classé en rang utile aux EDN, afin de pouvoir choisir sa spécialité ainsi que la région dans laquelle il effectuera son internat.

# 4. Cursus actuel de l'internat de médecine générale

## a. La réforme du Troisième Cycle de 2017

L'application de la Réforme du Troisième Cycle du 1er novembre 2017, a permis une réorganisation de l'internat de Médecine Générale. Désormais, l'étudiant doit effectuer 3 ans d'internat coupé en deux phases différentes, avec une mise en autonomie progressive (8).

En effet, le DES de médecine générale est actuellement organisé selon une maquette bien définie et comporte des enseignements théoriques à la faculté et une formation pratique effectuée dans des services agréés pour la spécialité, y compris au sein des CHU, sans que cela soit obligatoire.

La phase socle d'une durée d'un an comprend :

* Un semestre en service des urgences ;

* Un semestre chez des praticiens maîtres de stage SN1 (ambulatoire niveau 1) ;

La phase approfondissement d'une durée de deux ans comprend :

* Un semestre en médecine polyvalente ;
* Un semestre de stage en santé de l'enfant et de la femme ;

* Un semestre en SASPAS (stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé) ou chez des praticiens maîtres de stage SN2 (ambulatoire niveau 2) ;

* Un semestre en stage libre selon projet professionnel.

Le stage de médecine polyvalente s'effectue au cours de la deuxième année d'internat, et le SASPAS se fait au cours de la troisième et dernière année d'internat. Cette phase permet donc un approfondissement des connaissances et des compétences nécessaires à l'exercice de la médecine générale.

Pour valider son troisième cycle, l'interne doit avoir réalisé et validé l'ensemble de ses stages, avoir suivi un nombre suffisant d'heures d'enseignement, et avoir rédigé ses travaux universitaires évaluant l'ensemble des familles de compétences.

## b. Les familles de situation clinique

L'interne en médecine apprend en étant confronté à une situation clinique qu'il doit résoudre en mobilisant ses connaissances.

Onze familles de situations types ont été proposées et définies, correspondantes aux problèmes complexes, considérés représentatifs de la spécialité, devant lesquels le futur médecin généraliste doit avoir été confronté tout au long de ses trois années d'internat.

Ces situations types permettent d'évaluer ses capacités professionnelles et ses compétences (13).

Elles concernent essentiellement :

- Les patients souffrant de pathologies chroniques, polymorbidité à forte prévalence ;

- Des problèmes aigus prévalents, non programmés, fréquents ou exemplaires ;

- Des problèmes aigus prévalents, non programmés, dans le cadre des urgences réelles ou ressenties ;

- Des problèmes de santé de l'enfant et de l'adolescent et leurs spécificités ;

- La sexualité et la génitalité ;

- Des problèmes liés à l'histoire familiale et à la vie de couple ;

- Des problèmes de santé et/ou de souffrance liés au travail ;
- Des aspects légaux, déontologiques, juridiques, ou médico légaux ;

- Des patients difficiles ou exigeants ;

- Des patients avec des problèmes sociaux ;

- Des patients d'une autre culture

### c. La Marguerite des compétences

Une commission d'experts scientifiques et d'associations de formation continue issue du CNGE (Comité National des Généralistes Enseignants) a mis en place un référentiel des compétences du médecin généraliste. Ce référentiel a défini la liste des six compétences indispensables et leur contenu, que le futur médecin généraliste doit acquérir tout au long de sa formation, lui permettant d'affronter la plupart des situations cliniques qui seront rencontrées dans son exercice futur.

C'est ainsi qu'a été créée la Marguerite des compétences du médecin généraliste (Figure 1), sur laquelle les différentes facultés de médecine se basent pour évaluer l'acquisition des compétences des internes de médecine générale au cours de leur internat (14).

La grille d'évaluation du développement des compétences de médecine générale, utilisée par le DMG (Département de Médecine Générale) d'Amiens, reprend cette marguerite des compétences d'un médecin généraliste (14).

* Premier recours, urgence :

* Gérer avec la personne les problèmes de santé indifférenciés, non sélectionnés, programmés ou non, selon les données actuelles de la science, le contexte et les possibilités de la personne, quels que soient son âge, son sexe, ou toute autre caractéristique, en organisant une accessibilité (proximité, disponibilité, coût) optimale.

* Relation, communication, approche centrée patient :

* Construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes les habiletés communicationnelles adéquates, dans l'intérêt des patients.
* Éducation, prévention, dépistage, santé individuelle et communautaire :

* Accompagner le patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé.

* Prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à articuler dans sa pratique l'éducation et la prévention.

* Approche globale, prise en compte de la complexité :

* Mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée sur le patient selon un modèle global de santé (Evidence Based Medicine) quel que soit le type de recours aux soins dans l'exercice de la médecine générale.

* Continuité, suivi, coordination des soins autour du patient :

* Assurer la continuité des soins et la coordination des problèmes de santé du patient engagé dans une relation de suivi et d'accompagnement.

* Professionnalisme :

* Assurer l'engagement envers la société, répondre à ses attentes, développer une activité professionnelle en privilégiant le bien-être des personnes par une pratique éthique et déontologique.

* Améliorer ses compétences par une pratique réflexive dans le cadre de la médecine fondée sur des faits probants.

* Assumer la responsabilité des décisions prises avec le patient.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Marguerite des compétences</figcaption></figure>

# 5. La réforme de la quatrième année d'internat

## a. Cadre légal

La réforme de la quatrième année du DES a été introduite par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en décembre 2022. Sa maquette est donc revue avec l'arrêté du 9 août 2023 en officialisant l'ajout d'une quatrième année d'internat dite « phase de consolidation ».

Elle allonge la formation des internes de médecine générale pour les étudiants entrant en 1ère année d'internat en novembre 2023. Le DES de médecine générale était jusqu'alors le seul DES à ne pas comporter de phase de consolidation.
### a. Statut de Docteur Junior Ambulatoire

Cette année supplémentaire introduit également un nouveau statut en médecine générale, celui de « Docteur Junior Ambulatoire », visant à offrir une autonomie supervisée pour préparer les internes à leur futur exercice professionnel.

L'objectif est de rendre l'internat plus professionnalisant et de faciliter ainsi l'installation des jeunes internes à la sortie de leurs études.

Le statut de Docteur Junior est défini dans l'Article R6153-1-2, il « exerce des fonctions de prévention, de diagnostic, de soins et, le cas échéant, des actes de biologie médicale ou des missions de pharmacie hospitalière, avec pour objectif de parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. » (18).

Ce statut, déjà existant dans les autres spécialités permet à l'interne en dernière année d'internat de suivre sa formation sous le régime de l'autonomie supervisée ; c'est-à-dire qu'il réalise des actes et pratique seul sans se référer automatiquement à son supérieur, avec un certain degré d'autonomie.

L'objectif des stages en tant que Docteur Junior est de préparer l'interne à l'exercice seul, en devenant plus autonome qu'au statut d'interne classique, mais tout en pouvant se référer à un supérieur dès qu'il en ressent le besoin.

La nouvelle réforme du troisième cycle a également pour but de mieux préparer les internes de médecine générale à l'autonomie et la gestion d'un cabinet pour ainsi favoriser l'installation des jeunes médecins à l'issue de leur internat (18).

### b. Nouvelle maquette de stages

L'article du 9 août 2023 définit les modifications de la maquette de médecine générale pour une durée totale de 8 semestres dont au moins 4 en médecine générale auprès d'un ou plusieurs praticiens maîtres de stage des universités agréés (MSU), sauf dérogation sur projet professionnel avec accord du coordonnateur du DES (18).

La phase de consolidation comprend donc deux semestres de stage en régime d'autonomie supervisée, sur un modèle se rapprochant du SASPAS, dans des lieux agréés en pratique ambulatoire.
Pour répondre au déficit en médecins dans les zones sous-denses, le rapport, publié le 13 juin 2023 relatif aux modalités de mise en place de la quatrième année de médecine, souligne que certaines études montrent que le nombre d'installations de nouveaux médecins est plus important dans les zones où il y a des MSU (18).

L'un des objectifs fondamentaux serait de privilégier le fait que les internes restent au même endroit pour les deux stages afin de faciliter une éventuelle installation.

### c. Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) et rémunération

Les autres changements annoncés seraient la participation obligatoire des internes à la permanence des soins et une revalorisation des revenus des internes. En effet, l'État suggère un salaire fixe versé par l'Université, et en complément, un pourcentage de rétrocession des consultations effectuées de 20%, avec un maximum de 4 500 euros par mois (18).

De plus, la thèse de Médecine Générale devra être soutenue avant l'entrée en quatrième année d'internat, alors qu'aujourd'hui, celle-ci peut être soutenue jusqu'à 3 ans après la fin du DES.

## 6. Littérature sur le ressenti des internes concernant leur formation

### a. Attentes des internes concernant les stages et enseignements du DES

Le travail de thèse de Camille Roosevelt soutenu en 2015 à Amiens, indiquait le souhait d'un enseignement tourné vers la pratique quotidienne du médecin généraliste et sur la prise en charge globale des patients.

Les étudiants demandaient alors une augmentation du nombre de stage ambulatoires dans un cursus qui était majoritairement hospitalier (15).

### b. Perception de l'acquisition des compétences par les internes

Une étude nationale a été réalisée par Elodie Hernandez, interne de médecine générale en 2018, sur la perception de l'acquisition des compétences des internes de médecine générale.
Elle établit que les conditions de formation réunies au cours du troisième cycle des études médicales en France, permettent globalement une exposition des internes à l'ensemble des situations professionnelles spécifiques de la médecine générale.

Mais elle précise également, l'importance déterminante du stage chez le praticien pour l'amélioration du sentiment de maîtrise des compétences nécessaires pour traiter judicieusement ces situations (16).

## 7. Justification et objectif de l'étude

Nous avons pu constater qu'aucune étude ne s'est encore intéressée aux attentes des internes de médecine générale sur l'élaboration de la nouvelle réforme du troisième cycle.

C'est pourquoi nous avons réalisé une étude auprès des premiers internes concernés par cette réforme et qui débuteront leur quatrième année de DES en novembre 2026.

Par conséquent, l'objectif principal de l'étude est d'étudier les attentes des internes de médecine générale en première année à Amiens, concernant la 4ème année d'internat pour la promotion 2023-2024.
## II- Matériel et Méthodes

### 1. Type d'étude et population

Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés. Nous avons choisi ce type d'étude car elle permet d'aborder des données non quantifiables, et permet ainsi d'explorer au mieux le ressenti des sujets lors d'un entretien.

Les sujets ont été contactés individuellement par l'investigateur, par message privé sur le réseau social Facebook® et de proche en proche.

Ils devaient être en première année de médecine générale à la Faculté d'Amiens et être concernés par la réforme de la quatrième année soit la promotion 2023-2024.

### 2. Plan de l'entretien

Le guide d'entretien (Annexe 1) est composé de questions ouvertes pour permettre aux sujets de s'exprimer librement sur chaque thème suivant :

* La maquette des stages de 4ème année

* L'intégration de la PDSA

* Les enseignements et modalités pédagogiques

* La rémunération

* La thèse de médecine

### 3. Recueil et analyse des données

L'ensemble des entretiens a été réalisé par l'investigateur seul. Ils ont été réalisés en visio-conférence via l'application Zoom®. Après que l'investigateur se soit présenté aux internes interrogés, il leur a été rappelé que l'entretien était anonyme, puis le consentement oral de l'étudiant a été recueilli.

Les entretiens ont été retranscrits sur le logiciel Word, et les noms des personnes ont été anonymisés.
Après retranscription, les entretiens ont été importés dans un dossier créé à partir du logiciel Nvivo 15®. Son utilisation nous a permis de faire ressortir les « unités de sens » qui ont ensuite été regroupées en thèmes principaux et sous thèmes pour une analyse thématique.

## III- Résultats

### 1. Caractéristiques de la population

<table><caption>Tableau 1 : Données sociologiques des internes interviewés</caption><thead><tr><th>Internes</th><th>Âge</th><th>Sexe</th><th>Secteur d'installation envisagé</th><th>Type d'exercice envisagé</th><th>Stage en cours</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Semestre 2</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Int 1</td><td>24 ans</td><td>M</td><td>Semi-rural</td><td>Mixte hospitalier/libéral</td><td>SN1</td></tr><tr><td>Int 2</td><td>24 ans</td><td>F</td><td>Urbain</td><td>Exercice libéral</td><td>Urgences</td></tr><tr><td>Int 3</td><td>25 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Exercice libéral</td><td>Urgences</td></tr><tr><td>Int 4</td><td>25 ans</td><td>M</td><td>Urbain</td><td>Exercice libéral</td><td>Urgences</td></tr><tr><td>Int 5</td><td>25 ans</td><td>F</td><td>Semi rural</td><td>Exercice libéral</td><td>SN1</td></tr><tr><td>Int 6</td><td>26 ans</td><td>M</td><td>Semi-rural</td><td>Exercice libéral</td><td>Urgences</td></tr><tr><td>Int 7</td><td>26 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Mixte hospitalier/libéral</td><td>SN1</td></tr><tr><td>Int 8</td><td>25 ans</td><td>F</td><td>Semi rural</td><td>Exercice libéral</td><td>SN1</td></tr><tr><td>Int 9</td><td>25 ans</td><td>M</td><td>Rural</td><td>Exercice libéral</td><td>SN1</td></tr><tr><td>Int 10</td><td>25 ans</td><td>F</td><td>Urbain</td><td>Exercice libéral</td><td>Urgences</td></tr></tbody></table>

L'échantillon est composé de dix internes de médecine générale en deuxième semestre d'internat (Tableau 1).

Leur répartition d'âge est la suivante : 20 % ont 24 ans (n = 2), 60 % ont 25 ans (n = 6) et 20 % ont 26 ans (n = 2).

En ce qui concerne la répartition par sexe, 60 % des internes sont des femmes (n = 6) et 40 % sont des hommes (n = 4).
Parmi les secteurs d'installation envisagés, 60 % des internes (n = 6) prévoient de s'installer en zone semi-rurale, 30 % (n = 3) en zone urbaine et 10 % (n = 1) en zone rurale.

Pour le type d'exercice envisagé, 80 % des participants (n = 8) souhaitent exercer en libéral, tandis que 20 % (n = 2) envisagent un exercice mixte hospitalier et libéral.

Concernant le stage en cours, les internes sont également répartis entre deux catégories, 50 % (n = 5) effectuent un stage de niveau 1 (SN1) et 50 % (n = 5) sont en stage aux urgences.

## 2. Le déroulement de la quatrième année d'internat

### A. Ressenti général sur la maquette des stages

La maquette des stages est vue de façon positive par la majorité des internes, ils perçoivent cette orientation vers l'ambulatoire comme une **expérience formatrice et ancrée dans la réalité de la médecine générale**.

Plusieurs internes soulignent l'intérêt de suivre des patients sur une période **prolongée**, favorisant ainsi une vision plus complète de la prise en charge des pathologies **chroniques** et de l'évolution des patients : « *En SN1, je trouve qu'on n'a pas forcément l'occasion de suivre des patients sur plusieurs mois. Là, on va vraiment apprendre à gérer une patientèle sur la durée.* ».

L'un des objectifs annoncés de cette quatrième année est de **favoriser l'ancrage territorial des internes** dans leur région de formation, afin d'encourager leur installation.

Cette perspective est bien accueillie par certains internes, notamment ceux qui envisagent déjà un exercice libéral dans la région : « *Passer un an dans le même cabinet, c'est une bonne opportunité pour commencer à se constituer une patientèle.* ». Un autre interne souligne l'intérêt de **cette continuité dans un même lieu** : « *Si ça se passe bien avec le MSU et l'équipe, ça peut vraiment être un tremplin vers l'installation. On teste un cadre de travail sans s'engager immédiatement.* ».

Certains rappellent que cette expérience peut être **particulièrement bénéfique pour mieux comprendre le fonctionnement d'un cabinet médical et le travail de coordination avec d'autres professionnels de santé** : « *Un an dans la même structure, c'est pas mal, ça peut être l'occasion de bien comprendre le fonctionnement, d'apprendre à gérer des dossiers en suivi.* ».
Enfin, plusieurs internes ayant un projet d'exercice libéral trouvent cette immersion prolongée **plus cohérente avec la réalité de l'exercice libéral** en comparaison avec les stages hospitaliers : « *On passe trop peu de temps au cabinet je trouve. Là, ça permettra vraiment de se confronter à ce qu'on fera plus tard.* ».

Si une immersion plus longue en ambulatoire est globalement bien accueillie, d'autres internes perçoivent la quatrième année comme une **contrainte lorsqu'elle impose un an de stage dans une région où ils ne comptent pas rester** : « *J'ai toujours su que je voulais rentrer dans ma région d'origine après l'internat. Faire un an de plus ici, ça ne change rien à mon projet, ça le repousse juste d'un an.* ».

L'une des interrogations majeures des internes concerne la **différence entre la quatrième année et le SASPAS**, ce dernier étant déjà un stage en autonomie dans plusieurs cabinets. Plusieurs internes expriment d'abord une perception positive vis-à-vis de cette nouvelle année, soulignant le fait qu'ils travailleront **dans un seul cabinet pendant un an**, ce qui permet une plus grande continuité avec les patients : « *En SASPAS, on tournera entre trois MSU, là au moins on sera dans un seul cabinet.* ».

Néanmoins, d'autres internes expriment plutôt une perception négative et se questionnent sur **l'absence de différence avec le SASPAS** : « *On nous dit que ce sera plus autonomisant, mais est-ce que ce ne sera pas juste un SASPAS bis ?* » D'autres s'interrogent sur la nature de la supervision : « *Ceux qui sont en SASPAS peuvent appeler le MSU si besoin, mais en quatrième année, est-ce qu'il y aura une vraie différence, ou est-ce que ce sera pareil ?* ».

Parmi les participants, **les deux internes qui envisagent un exercice mixte expriment une réticence particulière face à cette maquette strictement ambulatoire**. Ces internes auraient souhaité **plus de flexibilité**, avec la possibilité de **réaliser au moins un semestre en milieu hospitalier** : « *Moi, je veux faire du mixte, deux jours de cabinet, deux jours aux urgences. Si on me bloque un an en ambulatoire, ça me freine complètement.* ».

Le deuxième interne ayant un projet mixte souligne **l'incohérence entre la diversité des pratiques de la médecine générale et la restriction de la maquette aux seuls cabinets de ville** : « *La réforme formate la médecine générale à du cabinet alors qu'il y a plein d'autres façons d'exercer. On embauche des généralistes à l'hôpital, à SOS Médecins, etc... mais on nous interdit de faire autre chose que du libéral pendant un an ?* ».
Enfin, un interne perçoit cette quatrième année comme **une année supplémentaire en ambulatoire inutile**, il suggère de la **rendre optionnelle**, sur la base du volontariat : « On pourrait envisager cette quatrième année comme une année facultative pour les internes qui ne se sentent pas encore prêts et qui veulent encore être supervisés avant de plonger dans le grand bain ».

## B. Conditions de dérogation pour un stage hospitalier

La réforme prévoit une **dérogation** permettant aux internes de **réaliser un stage hospitalier**, sous réserve de **justifier un projet professionnel cohérent** avec cette demande. Toutefois, l'accès à cette dérogation semble **perçu comme trop restrictif** par plusieurs internes, en particulier ceux ayant **un projet mixte combinant exercice libéral et hospitalier**.

En effet, les deux internes ayant exprimé un **projet mixte** considèrent **cette dérogation comme essentielle**, mais **craignent qu'elle ne soit accordée qu'à titre exceptionnel**, rendant difficile la construction d'un parcours en adéquation avec leur projet professionnel : « On nous vend la médecine générale comme une spécialité polyvalente, mais si on nous empêche d'avoir un pied à l'hôpital, ça nous limite. ».

Ils considèrent qu'un projet mixte, incluant des activités à l'hôpital, devrait justifier une **dérogation automatique**. Comme l'un d'eux l'explique : « Si l'on prévoit de travailler en hôpital après l'internat, ne pas y avoir accès en quatrième année, c'est juste retarder notre projet. ».

D'autres propositions émergent pour bénéficier d'une expérience hospitalière complémentaire comme l'idée de **stages couplés** : « Plutôt que d'interdire totalement l'accès à l'hôpital, pourquoi ne pas proposer un mixte ? Trois jours de cabinet, deux jours à l'hôpital, ce serait bien plus logique. ».

Certains internes, considèrent que les critères de dérogation sont encore flous et proposent de **rendre la justification du projet professionnel plus souple** : « On dirait qu'il faut monter un dossier béton avec un projet de carrière ultra précis pour espérer une dérogation, alors qu'on est encore en train de construire notre projet. ».

Une autre suggestion consiste à **définir des terrains de stage hospitaliers considérés comme particulièrement pertinents pour la médecine générale**, afin de faciliter leur accès.
Plusieurs spécialités sont évoquées comme **particulièrement formatrices** : « J'aurais aimé pouvoir faire trois mois de dermato et trois mois d'endocrino, ce sont des pathologies où on est souvent sollicités en cabinet, mais où on a très peu de formation pratique. ».

### C. Le statut de Docteur Junior ambulatoire

Le statut de **Docteur Junior ambulatoire** suscite des réactions contrastées parmi les internes. D'un côté, il offre une **autonomie accrue**, considérée comme **un atout majeur** pour se préparer à l'exercice libéral. De l'autre, il **soulève des inquiétudes** quant à la **charge de travail, les attentes des patients et la responsabilité médicale qui en découle**.

Pour plusieurs internes, la quatrième année, en tant que **Docteur Junior**, représente une **opportunité d'apprentissage privilégiée**. L'augmentation de l'autonomie est perçue comme **un entraînement réaliste** pour préparer l'**installation en médecine générale** : « Cette année, ce sera vraiment la réalité de la méd gé. On est en autonomie, mais on a encore un cadre, c'est un bon équilibre pour se préparer avant de s'installer. ».

L'un des **avantages mis en avant** est la **capacité à gérer seul ses consultations**, tout en ayant encore la possibilité **de solliciter un encadrement si besoin**. Certains y voient une **mise en confiance progressive**, les aidant à structurer leurs prises de décisions et leurs compétences en gestion de cabinet : « Être DJ, ça va nous permettre de prendre de vraies décisions, de gérer nos patients, tout en ayant un filet de sécurité. C'est pas mal avant de se lancer en libéral. ».

Si l'autonomie est un aspect positif, **plusieurs internes expriment des inquiétudes** quant à la **supervision des MSU**. En effet, l'un des points les plus fréquemment abordés dans les entretiens est la nécessité d'un **encadrement adéquat**. Une large majorité des internes estime qu'il est primordial que le MSU soit **joignable en cas de difficulté**, et qu'il **reste disponible, même s'il n'est pas physiquement présent**, afin de garantir un soutien en cas de doute ou de situation complexe : « Ils nous imposent une quatrième année sous prétexte qu'on n'est pas assez formés. Donc oui, le médecin doit être dispo. Il faut être cohérent. ».

Certains internes expriment le besoin d'un accompagnement plus présent en début de stage, avec des points réguliers au départ, avant d'évoluer vers une supervision plus distanciée, où le MSU n'intervient qu'en **cas de difficulté**. « Il faudrait peut-être faire un point quotidien au début, mais après, ce serait mieux de ne le contacter qu'en cas de problème. ».
Un autre interne souligne : « On ne devrait pas avoir à faire un compte-rendu tous les soirs, mais savoir qu'on peut appeler si besoin, c'est indispensable. ». Cette nécessité d'un **équilibre entre autonomie et supervision** est souvent mentionnée, avec des craintes liées aux différences d'investissement des MSU : « Tout dépend du MSU sur lequel tu tombes. Certains vont vraiment nous former et être disponibles, d'autres vont juste nous voir comme une main-d'œuvre supplémentaire. ».

## D. La responsabilité de l'interne

Plusieurs internes s'interrogent sur la lourdeur des responsabilités associées au statut de Docteur Junior. En effet ils expliquent que les attentes des patients, qui voient en eux un médecin installé à part entière, peuvent être difficiles à gérer : « Les patients ne feront pas la différence entre un docteur junior et un médecin installé. Ils vont nous voir comme leur médecin, avec les mêmes attentes. ».

Certains s'interrogent également sur la **charge de travail** et le **risque de se retrouver en autonomie complète sans un réel accompagnement**, notamment dans des cabinets où le MSU n'est que peu disponible : « La responsabilité est lourde, et si l'on se retrouve seul sans réel soutien, cela peut être stressant ».

La **prise en charge des urgences au cabinet** est également une source d'anxiété. Certains internes se demandent **comment gérer une situation critique sans présence d'un praticien plus expérimenté**. Un interne met en garde : « On va forcément se retrouver face à des situations compliquées. Et si jamais on se trompe ou qu'on fait une erreur, qui est responsable ? ».

## E. La Permanence Des Soins Ambulatoires

L'un des aspects majeurs de la réforme de la quatrième année de l'internat de médecine générale est l'obligation pour les internes d'assurer des gardes en PDSA. Les avis des internes sont partagés quant à cette obligation.

Certains considèrent que cette mesure est une **bonne opportunité d'apprentissage**, leur permettant **d'acquérir de l'expérience** en soins non programmés et de mieux gérer des cas semi-urgents au cabinet. L'un des arguments avancés est donc que ces gardes permettent
de mieux appréhender les urgences en médecine de ville tout en contribuant à limiter l'afflux de patients aux urgences hospitalières : « Moi, je trouve ça plutôt bien. En fait, je ne suis pas contre faire des gardes, surtout que c'est toujours, à mon avis, plus calme que des gardes aux urgences. Donc si ça peut permettre de désengorger un peu les urgences, c'est pas mal. »

D'autres internes expriment cependant des réticences plus marquées, notamment concernant la contrainte d'une obligation qui vise selon eux à **pallier le manque de volontaires parmi les médecins installés** : « J'ai un peu l'impression qu'on met des étudiants pour combler les trous. ».

L'idée d'une **obligation stricte sans marge d'adaptation** pose également problème à certains internes, qui estiment que la réforme pourrait prendre davantage en compte les projets professionnels : « Moi, je comprends l'enjeu des gardes parce que la permanence des soins, c'est important. Mais pourquoi ne pas donner plus de flexibilité ? Certains internes sont volontaires et motivés, d'autres préféreraient ne pas en faire. ».

Certains évoquent également l'importance **d'une planification souple**, permettant aux internes d'organiser leurs gardes en fonction de leurs disponibilités : « Ce serait plus juste si on pouvait s'organiser avec une liberté totale sur le planning. Je peux me dire que je vais avoir des gardes obligatoires mais je veux pouvoir choisir les dates. J'espère qu'ils vont laisser un peu de souplesse dans la répartition. ».

Enfin, un autre point clé soulevé concerne **le respect du repos de garde**. Plusieurs internes estiment qu'il serait **inconcevable d'assurer une garde jusqu'à minuit sans bénéficier d'un repos compensatoire adéquat** : « Si on est de garde, alors on doit pouvoir bénéficier de son repos de garde. C'est juste du bon sens. ».

D'autres soulignent aussi l'importance de la **supervision** en lien avec la permanence des soins : « Si on nous impose ces gardes, il faut au moins que le MSU soit joignable. On nous rajoute une année sous prétexte qu'on a besoin d'être mieux formés, donc on ne peut pas être totalement seuls. ».

## F. L'encadrement des étudiants par les internes

Il est envisagé que les internes de quatrième année puissent **encadrer des étudiants hospitaliers** lors de leurs consultations. Cette mesure, qui vise à **favoriser l'apprentissage**
progressif et la transmission des compétences, suscite des avis partagés parmi les internes interrogés.

Certains internes accueillent cette mesure plutôt favorablement, considérant que l'encadrement des externes pourrait être une expérience enrichissante, à la fois pour leur propre apprentissage et pour les étudiants accompagnés. En effet, plusieurs internes ont déjà eu l'occasion d'encadrer des externes dans d'autres contextes, notamment aux urgences, ce qui leur semble être une continuité logique de leur formation : « Quand j'étais aux urgences, j'encadrais déjà des externes. Ça ne me posait pas de problème, au contraire, ça m'aidait moi-même à progresser en expliquant ce que je faisais. ».

Dans cette optique, certains internes estiment que cette expérience pourrait leur permettre d'affiner leurs propres compétences pédagogiques, ce qui pourrait être bénéfique s'ils envisagent, à terme, de devenir maîtres de stages universitaires : « Ça ne me dérangerait pas d'avoir un externe. Ça peut même être formateur pour moi, parce qu'expliquer ce qu'on fait, ça oblige à structurer sa pensée et à mieux comprendre sa propre pratique. ».

Toutefois, une part importante des internes exprime des réserves face à cette mesure. L'une des critiques majeures concerne le paradoxe de former alors qu'ils sont eux-mêmes en apprentissage, ce qui pourrait engendrer un risque de transmission d'informations erronées : « Déjà qu'on est en train d'apprendre nous-mêmes, si on doit en plus s'assurer qu'on ne raconte pas de bêtises à un externe, ça risque de devenir n'importe quoi. ».

Certains redoutent également la charge supplémentaire de travail que cela représenterait, alors qu'ils doivent déjà gérer leurs propres consultations et formation : « C'est une activité qui prend du temps, et en cabinet, chaque consultation est comptée. Ce n'est pas comme à l'hôpital où tu peux prendre plus de temps pour expliquer. ».

Enfin, plusieurs internes insistent sur le fait que le rôle d'un interne de quatrième année n'est pas de remplacer un MSU. L'encadrement d'étudiants ne doit donc pas se substituer à la supervision des maîtres de stage : « Ce n'est pas à nous de les prendre en charge à 100 %. Ça doit rester un complément à la formation qu'ils reçoivent du maître de stage, pas une délégation complète. ».
### 3. Enseignements

#### A. Thématiques jugées importantes

##### a. Pratiques courantes en médecine générale

Parmi les enseignements attendus, plusieurs **thématiques sont jugées essentielles** par les internes interrogés. Un consensus se dégage sur la nécessité de **cours axés sur la pratique** de la médecine générale.

L'un des enseignements les plus attendus concerne la **prise en charge des pathologies chroniques fréquentes**, telles que **le diabète, l'hypertension artérielle, ou encore l'insuffisance cardiaque**. Si ces pathologies sont abordées durant le deuxième cycle des études de médecine, les internes estiment qu'un **rappel orienté spécifiquement vers la médecine de ville** serait indispensable : « *On connaît les grandes lignes des traitements du diabète ou de l'HTA, mais en pratique, en médecine générale, il faut savoir gérer les bilans de suivi, les adaptations thérapeutiques au quotidien. Ce n'est pas la même chose qu'à l'hôpital.* ».

Un autre interne souligne l'**importance de mieux intégrer la gestion au long cours des maladies chroniques** : « *J'aimerais des cours où on nous explique clairement comment organiser le suivi d'un patient diabétique en ville : quels examens systématiques faire chaque année, comment optimiser le traitement sans envoyer tout le monde chez l'endocrino, etc.* ».

Autre sujet également évoqué : **l'usage des antibiotiques en médecine générale.** Plusieurs internes estiment que **la formation sur ce sujet doit être renforcée**, notamment pour être à jour sur **les dernières recommandations** : « *Il faut qu'on ait des recommandations claires et adaptées à la ville. Ce n'est pas la même logique qu'à l'hôpital.* ».

L'apprentissage des **gestes techniques réalisables en médecine générale** est également une demande récurrente. Beaucoup d'internes souhaitent **approfondir leurs compétences en gestes diagnostiques et thérapeutiques** qu'ils devront pratiquer en **autonomie** : « *J'aimerais avoir un rappel sur les techniques de suture, de biopsie cutanée, ou encore sur la pose de DIU. On l'a vu en stage, mais ce serait bien d'avoir une formation plus cadrée je trouve.* ».
### b. Situations d'urgence au cabinet

La plupart des internes estiment qu'une formation renforcée sur les urgences médicales est primordiale, notamment pour savoir réagir efficacement en cabinet et lors des visites à domicile. Plusieurs internes expriment un manque de confiance face à la gestion d'urgences en ambulatoire. Contrairement à l'hôpital, où les urgences sont souvent gérées en équipe avec du matériel disponible en permanence, le médecin généraliste doit parfois intervenir seul, avec un équipement limité et des décisions rapides à prendre : « *Aux urgences, on a toujours du monde autour et du matériel à portée de main. Mais en cabinet ou en visite, c'est autre chose, on est seuls face au patient. Il faut vraiment être préparé.* ».

D'autres insistent sur le stress inhérent aux situations critiques, soulignant que sans formation spécifique, il est difficile d'avoir les bons réflexes : « *Une syncope en salle d'attente, un infarctus en consultation... On sait théoriquement ce qu'il faut faire, mais si on n'a jamais été mis en situation, ça peut être compliqué.* ».

Un point essentiel soulevé par les internes est la nécessité de savoir organiser et utiliser une trousse d'urgence adaptée à l'exercice libéral. Plusieurs affirment ne pas connaître précisément quels équipements et médicaments doivent y figurer, ce qui génère une certaine insécurité dans la prise en charge des urgences : « *Je ne sais même pas exactement ce qu'il faut mettre dans une trousse d'urgence de médecin généraliste. Un jour, on sera seuls et on devra gérer.* ».

Les urgences lors des visites à domicile sont particulièrement redoutées par les internes. Contrairement au cabinet, où un minimum de matériel peut être disponible, les interventions en extérieur sont plus imprévisibles, et nécessitent une organisation rigoureuse : « *Une urgence en cabinet, c'est déjà stressant, mais au domicile, c'est pire. Si on n'a pas de matériel ou qu'on ne sait pas quoi faire, on peut vite être perdu.* ».

### c. Gestion d'un cabinet

L'un des aspects que les internes considèrent négligé dans la formation médicale est l'apprentissage de la gestion administrative et organisationnelle d'un cabinet médical. Or, pour les internes interrogés, cette dimension est essentielle à maîtriser avant l'installation, d'autant plus qu'ils reconnaissent manquer totalement de connaissances sur le sujet : « *On
apprend à soigner des patients, mais personne ne nous apprend comment fonctionne un
cabinet. Pourtant, c'est indispensable si on veut s'installer un jour. ».

La **gestion administrative d'un cabinet** est un **point clé** sur lequel les internes souhaitent être formés. Étant en début de cursus, la plupart d'entre eux ignorent totalement les **démarches nécessaires à l'ouverture d'un cabinet** et les **formalités à accomplir en tant que médecin libéral** : « *Si demain je veux m'installer, je ne sais même pas par quoi commencer : assurance, contrat avec la sécu, URSSAF, logiciel, etc... on n'a aucun cours là-dessus. *».

Ils reconnaissent **ne pas savoir comment s'organiser** en matière de comptabilité et de fiscalité, ce qui peut parfois être **un frein à l'exercice libéral** : « *Je sais qu'on doit payer des charges, des impôts, mais je ne sais pas combien ni comment ça marche. Ça peut être un vrai problème si on n'est pas préparés. *».

L'installation en médecine générale soulève plusieurs questions quant au mode d'exercice : cabinet individuel, groupe, maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), ou encore exercice mixte avec une activité salariée en parallèle. Certains internes apprécient la **diversité des modèles existants mais regrettent un manque d'informations précises** : « *J'entends souvent parler des MSP comme la solution idéale, mais je ne sais pas vraiment comment ça fonctionne au quotidien. *».

## B. Modalités pédagogiques

Les internes expriment une attente forte quant aux formats d'enseignement proposés durant la quatrième année. S'ils reconnaissent la nécessité de cours théoriques, ils insistent sur l'importance de **méthodes pédagogiques interactives et appliquées**, favorisant un apprentissage concret et directement applicable à leur future pratique.

Les **Groupes d'Échange de Pratiques (GEP)** sont unanimement appréciés par les internes, qui les considèrent comme l'un des échanges les plus formateurs de leur cursus. Contrairement aux cours magistraux, souvent jugés trop passifs, ces séances permettent un **apprentissage basé sur des expériences réelles** et offrent un espace d'échange privilégié entre internes. « *Ce sont les cours les plus intéressants, on échange tous notre expérience et c'est le plus enrichissant. *».

Si les cours classiques en amphithéâtre restent nécessaires pour certaines notions théoriques, de nombreux internes soulignent l'intérêt du format « Wooclap », une plateforme
interactive permettant d'intégrer des quiz et sondages en temps réel. Cet outil est apprécié car il **favorise l'attention et l'engagement** des étudiants en rendant les cours plus vivants : « Ça permet de dynamiser le cours, surtout quand on est en grand amphithéâtre et qu'il n'y a pas beaucoup d'interaction avec le prof. ».

Le principal avantage de cette méthode réside dans sa capacité à valider la compréhension des étudiants au fil du cours, tout en leur offrant une participation anonyme, ce qui peut être un atout pour les plus réservés. Toutefois, certains internes insistent sur le fait que cet outil doit rester **complémentaire aux échanges oraux** et ne doit pas remplacer les interactions directes avec les enseignants : « Si c'est juste répondre à des questions sur l'écran sans jamais débattre du sujet, ça perd un peu de son intérêt. ».

Au-delà des formats existants, les internes expriment un **besoin d'ateliers pratiques**, permettant d'aborder des aspects concrets de leur futur exercice. L'apprentissage théorique des pathologies et des recommandations est jugé insuffisant pour les préparer aux réalités de la médecine générale : « Ce qu'il nous faut, c'est du concret : comment gérer un cabinet, comment facturer, comment s'installer... ».

Ils insistent particulièrement sur l'importance d'ateliers dispensés par **des professionnels extérieurs au milieu médical**, comme des comptables pour expliquer la gestion financière et les déclarations de revenus : « Un vrai comptable qui nous explique les bases, ce serait top, parce que là, on est complètement perdus. ».

**Les différentes formes d'exercice** suscitent également des interrogations. Certains internes apprécieraient une approche plus pragmatique : « Ça serait bien d'avoir des médecins qui viennent témoigner sur leur installation et qui nous expliquent les différences entre statut libéral, salarié et mixte. »

Les internes souhaitent également des formations spécifiques sur **la gestion des conflits avec les patients**, sous forme de jeux de rôle, afin d'apprendre à faire face aux demandes abusives ou aux tensions en consultation. « Un patient qui insiste pour un arrêt de travail ou un antibiotique, comment on dit non sans le braquer ? »

D'autres ateliers pourraient être organisés autour de la **gestion des urgences en médecine générale**, avec des sessions de simulation en centre de simulation médicale, pour mieux appréhender des situations rares mais potentiellement graves.
## 4. Rémunération

### A. Ressenti des internes

La mise en place du statut de **Docteur junior** s'accompagne d'une **rémunération mixte**, composée d'un **salaire fixe d'environ 2 000€** et d'une **rétrocession de 20 % sur les actes réalisés**, avec un **plafond total de 4 500€ par mois**. Si ce modèle marque une **revalorisation** par rapport à la rémunération actuelle des internes, il suscite toutefois **des réactions contrastées**.

Le salaire du docteur junior est **plutôt bien perçu**, car il se situe dans la même fourchette salariale qu'un praticien hospitalier débutant : « C'est pas mal, 4500 net je trouve ça bien pour un interne en dernière année, ça ne doit pas être loin des DJ des autres spés. ».

Néanmoins de nombreux internes soulignent que si celui-ci est dépassé, **leur travail ne serait pas rémunéré**, ce qui peut être perçu comme une **mesure restrictive** « Le problème c'est que si on tombe sur un MSU qui blinde les consultations, on va se retrouver à enchainer sans rien gagner de plus. ».

Ce qui interpelle davantage les internes, c'est **le plafonnement du nombre de consultations à 30 par jour**. La plupart des internes s'inquiètent du fait que cette limite ne soit pas assez protectrice, laissant la possibilité aux MSU de **charger excessivement leurs emplois du temps** : « Si un MSU veut nous mettre 30 patients par jour tous les jours, on ne pourra rien dire, tant qu'on reste dans la limite. ».

Beaucoup d'internes **comparent directement la rémunération avec celle des remplaçants**, qui leur semble plus avantageuse en termes de liberté et de revenus. Le **taux de rétrocession de 20 %** est particulièrement critiqué, car il est bien en deçà des standards habituels des remplacements : « Dans les remplacements classiques, je crois que c'est souvent 70 à 80 % donc ça fait beaucoup moins. ».

Un autre enjeu soulevé concerne **l'impact de la rémunération sur la relation avec le MSU**. Certains internes craignent que le MSU **se désinvestisse de la formation**, se contentant de déléguer les consultations sans réel encadrement pédagogique : « Si le MSU sait qu'il récupère 80 % des actes qu'on fait, est-ce qu'il va vraiment nous encadrer, ou juste nous laisser gérer un flot de patients à la chaîne ? ».
## B. Incitations financières

Afin d'encourager les internes à exercer dans des **zones d'intervention prioritaires (ZIP)**, une **prime de 400€ par mois** est prévue pour ceux qui choisissent d'y effectuer leur stage. Cette mesure, bien que saluée dans son intention, suscite **des avis partagés sur son efficacité réelle**.

Si cette prime est appréciée, elle est jugée **insuffisante pour influencer réellement le choix des stages**. La majorité des internes considèrent qu'elle ne **compense pas les contraintes** inhérentes à ces zones : « 400€, c'est une aide, c'est sûr, mais ce n'est pas ça qui va me faire choisir un stage loin de tout. ».

D'autres soulignent que cette incitation ne répond pas aux **problèmes structurels des ZIP**, comme l'isolement médical ou la charge de travail souvent plus importante : « Si c'était une vraie motivation, il faudrait qu'elle soit couplée à une garantie de bonnes conditions de travail. ».

Enfin, pour un interne déjà intéressé par un exercice en milieu rural, cette prime peut être un **léger coup de pouce** qui **confirme leur choix**, sans en être la motivation principale : « Ce n'est pas ça qui me motive à travailler en rural, mais c'est toujours bon à prendre. ».

# 5. Soutenance de la thèse

## A. Délai de soutenance

L'un des enjeux majeurs de la réforme de la quatrième année d'internat concerne **l'obligation de soutenir sa thèse avant la fin de la 3ème année**. Cette contrainte suscite **de nombreuses préoccupations** chez les internes interrogés.

Beaucoup estiment que **le délai imparti est trop court**, surtout lorsqu'on prend en compte **la charge de travail des stages** : « Avec les stages, on a déjà une charge de travail conséquente. Nous imposer la thèse en plus, ça va être compliqué à gérer. »

Un autre aspect souligné est **le manque d'anticipation** des étudiants en début d'internat. Plusieurs reconnaissent **ne pas avoir encore réfléchi à leur sujet** et s'inquiètent de **la difficulté à boucler une thèse en un temps limité** : « La plupart des internes n'ont même pas encore de sujet, alors dire qu'il faut la soutenir avant la quatrième année, ça met une pression énorme. ».
## B. Détermination du sujet et encadrement

Un autre obstacle majeur est la **difficulté à trouver un sujet de thèse adapté et un directeur de thèse**. Plusieurs internes expriment un **manque d'accompagnement et de méthodologie** pour choisir un sujet qui soit **pertinent** : « Trouver un sujet, c'est une galère. On ne sait pas ce qui est faisable ou non, et on perd beaucoup de temps à chercher. ».

Un autre problème évoqué est **le manque de cohérence entre les attentes de la faculté et les projets des internes**, certains ayant des **idées de recherche qui ne trouvent pas d'encadrement adéquat** « Ils nous mettent la pression pour trouver un sujet mais personne ne veut t'encadrer pour le faire. ».

Un des problèmes récurrents concerne **les difficultés à trouver un directeur de thèse**, ce qui retarde encore davantage leur progression « Il n'y a pas assez de directeurs de thèse pour le nombre d'internes, du coup, on va galérer pour trouver un directeur, c'est sûr. ».

La proposition d'**augmenter le nombre de tuteurs** et d'avoir la possibilité qu'ils soient directeurs de thèse de leurs tutorés a également été évoquée : « Il faudrait qu'on puisse facilement choisir son tuteur comme directeur, pour éviter d'être bloqués. ».

## C. Dérogation

Face aux difficultés évoquées, la **question des dérogations pour la soutenance de thèse** est un sujet central. Certaines promotions pourraient bénéficier d'une **dérogation exceptionnelle** leur permettant de soutenir leur thèse **durant la quatrième année** : « J'espère qu'il y aura une dérogation pour nous, sinon ce sera ingérable. ».

Cependant, certains internes regrettent **le manque de clarté des conditions d'attribution de ces dérogations**, et demandent des **critères plus transparents et accessibles** « On ne sait pas encore exactement qui pourra bénéficier de la dérogation ni comment elle sera appliquée. Ce serait bien d'avoir des informations claires rapidement. ».

D'autres suggèrent d'**assouplir les règles générales**, en permettant par exemple aux internes de **soutenir après leur internat** : « Pourquoi ne pas laisser la possibilité de soutenir dans l'année qui suit la fin de l'internat ? Ça éviterait le stress et permettrait d'avoir une vraie année de recherche. ».
## 6. Finalité de la réforme

Si la quatrième année répond au **besoin d'autonomie des internes**, son **déroulement concret** reste encore incertain. Les entretiens révèlent **une incompréhension et un manque d'informations claires** sur plusieurs aspects de cette réforme, ce qui génère des inquiétudes quant à son application réelle.

Plusieurs internes s'interrogent par exemple sur les **critères de sélection des terrains de stage** : « *Comment on va choisir notre stage ?* », « *On sera libre de choisir un MSU ou on sera encore affectés en fonction du classement ?* ». Le **nombre de jours de stages** n'est également pas encore défini : « *On ne sait pas si ce sera 3 jours semaines encore ?* ».

Si la rémunération du docteur junior est désormais connue, **certaines modalités restent floues**, notamment sur la **gestion des rétrocessions d'honoraire**. Certains internes se demandent **comment leur rémunération sera gérée au sein du cabinet**, notamment sur les frais liés à la structure : « *Est-ce qu'on aura des charges à payer sur les actes réalisés, comme un libéral, ou est-ce que tout sera inclus dans le salaire ?* ».

Enfin, beaucoup d'internes estiment que cette quatrième année ne suffira pas à **contrer la désertification médicale** et qu'elle risque simplement de retarder l'installation d'un an, sans forcément modifier leur projet de vie : « *Ce n'est pas un an de stage qui va me faire changer d'avis sur là où je veux m'installer. Ceux qui veulent partir partiront quand même. *»
IV- **Discussion**

1. Résultats principaux

L'objectif de cette étude était d'explorer les attentes des internes de médecine générale vis-à-vis de la quatrième année d'internat récemment instaurée. Les résultats montrent une perception contrastée de cette réforme, qui est perçue à la fois comme une opportunité de professionnalisation et une contrainte imposée sans réelle adaptation aux besoins de certains internes.

Si la plupart des internes avec un projet libéral considèrent que cette année supplémentaire offre un cadre d'apprentissage en autonomie se rapprochant de leur projet d'exercice, d'autres estiment qu'elle ne permet pas de réaliser pleinement un projet professionnel mixte ou hospitalier.

L'un des objectifs affichés de la réforme est de favoriser l'installation des futurs médecins dans leur territoire de formation. Or, de nombreux internes soulignent qu'une année de formation supplémentaire n'influencera pas leur choix d'installation, mais plutôt les conditions d'exercice et l'attractivité du territoire.

La rémunération du docteur junior est globalement jugée satisfaisante par rapport aux standards hospitaliers, mais inférieure aux revenus des remplaçants. De plus, le plafonnement des revenus et la faible rétrocession sur les actes sont perçus comme des contraintes qui dévalorisent le statut de docteur junior.

Par ailleurs, une attente forte des internes concerne l'intégration d'enseignements pratiques sur la gestion d'un cabinet et la fiscalité. Beaucoup expriment leur manque de préparation sur ces aspects essentiels de l'exercice libéral, qui ne sont que très peu abordés au cours de l'internat. L'apprentissage des formalités administratives et de la gestion comptable du cabinet sont jugés prioritaires afin de mieux préparer les internes à leur futur exercice.

Un autre point de préoccupation majeur concerne la soutenance de la thèse, qui conditionne l'obtention du diplôme de docteur en médecine. L'obligation de la valider avant l'entrée en quatrième année est perçue comme une contrainte excessive, alors que de nombreux internes peinent à avancer sur leur sujet en raison du manque de disponibilité des encadrants et de la charge de travail liée aux stages. Une majorité d'internes exprime ainsi le besoin d'une dérogation leur permettant de soutenir leur thèse durant la quatrième année ou juste après, afin
de disposer de plus de temps pour mener à bien leur recherche et éviter une pression supplémentaire. Certains soulignent également la nécessité d'un accompagnement plus structuré dès le début de l'internat, avec une aide au choix du sujet et un suivi régulier pour éviter un engorgement des soutenances en fin de cursus.

Ces résultats suggèrent que, bien qu'elle réponde en partie aux besoins de formation et d'encadrement, l'acceptabilité et l'efficacité de cette réforme dépendront surtout de sa capacité à satisfaire les attentes finales des internes.

Pour être pleinement bénéfique, elle devra garantir une supervision pédagogique adaptée, offrant un réel accompagnement tout au long de cette dernière année de formation. Elle devra également proposer plus de flexibilité dans les parcours de stage, en tenant compte des projets professionnels variés des internes, notamment ceux souhaitant un exercice mixte. Enfin, il sera essentiel d'intégrer une formation concrète et adaptée aux réalités de l'exercice libéral, en mettant l'accent sur des compétences pratiques telles que la gestion administrative et fiscale d'un cabinet médical.

## 2. Évolutions envisagées

Depuis la réalisation de cette étude, de nouvelles propositions ont émergé dans le cadre de la mission d'experts sur la quatrième année d'internat de médecine générale, appelée « mission 4A » et menée par les Prs Olivier Saint-Lary, Nanou Pham, Stéphane Oustric et le Dr Mathilde Renker (17). Ce second rapport, rendu public le 20 février 2025, introduit plusieurs évolutions notables dont la permanence des soins ambulatoires sur la base du volontariat.

### a. PDSA sur la base du volontariat

Contrairement à l'arbitrage initial du ministère de la Santé qui prévoyait une participation obligatoire des futurs docteurs juniors à la PDSA (18), ce rapport prône une approche volontaire mais encouragée.

Les internes interrogés lors de notre étude redoutaient justement une contrainte trop forte, soulignant les risques d'épuisement et le manque de temps dédié à la formation. Cette évolution vers un volontariat paraît donc répondre en partie aux critiques exprimées, même si l'on ignore encore la proportion d'internes qui opteront pour cette participation.
Pour permettre aux docteurs juniors de participer à la PDSA en toute sécurité, la mission du Pr Saint-Lary souligne la nécessité de modifier le code de la santé publique, car la réglementation actuelle ne prévoit pas la présence d'un Docteur Junior en PDSA contrairement aux gardes hospitalières (17).

## b. La responsabilité du Docteur Junior

Le rapport insiste également sur la nécessité de définir avec précision le cadre de responsabilité et de supervision, afin de garantir un encadrement sécurisant pour les docteurs juniors. Il souligne que le MSU, doit rester joignable et en capacité de se déplacer en cas de difficulté (18). Cette clarification répond en partie aux inquiétudes sur la responsabilité de l'interne en quatrième année.

Cet encadrement rejoint la demande de nombreux internes quant à un cadre sécurisant, garantissant un équilibre entre autonomie et appui concret sur le terrain.

## c. Rémunération

La mission 4A propose un modèle mixte, associant une rémunération fixe mensuelle et une rétrocession de 25 % des honoraires perçus (17). Cette proposition s'inscrit dans la lignée de ce qu'avait envisagé l'ex-ministre de la Santé, François Braun, qui préconisait déjà une part variable durant l'élaboration de notre étude mais à hauteur de 20 %.

Les experts estiment ici qu'un taux de 25 % serait plus équilibré et mieux accepté par les internes. Ils recommandent, en outre, un nouveau plancher de 10 actes quotidiens et un plafond de 25 actes par jour, au lieu des 30 actes mentionnés dans notre étude.

D'après les auteurs, cette fourchette est conçue pour tenir compte, d'une part, des internes qui pourraient avoir besoin de temps pour gagner en confiance et, d'autre part, des risques de surmenage ressentis par certains.

Concernant la rémunération des gardes, la mission propose que les docteurs juniors perçoivent la totalité des honoraires produits durant la garde, tandis que le sénior chargé de la supervision recevrait un forfait spécifique pour son rôle d'encadrement. Cette recommandation vise à valoriser la participation du docteur junior, tout en reconnaissant la disponibilité du médecin sénior pour conseiller et intervenir en cas de besoin.
### d. Fiscalité

Plusieurs interrogations concernant la participation aux charges et le versement des honoraires ont été mises en évidence dans notre travail.

Différents scénarios ont d'ailleurs été étudiés dans la mission 4A, allant d'un versement direct par l'Assurance-maladie, ventilé entre docteur junior, maître de stage et fonds de formation, à un encaissement par la structure d'accueil ou par le MSU lui-même. La mission privilégie finalement une configuration où la structure d'accueil encaisse les honoraires, puis reverse la rétrocession au docteur junior.

Afin d'asseoir la crédibilité de cette quatrième année en libéral, la mission insiste sur la nécessité de former les internes à la fiscalité du secteur 1 et de les familiariser avec l'Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d'Allocations Familiales (URSSAF) et la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF).

Les rapporteurs mentionnent également que l'inscription sur un tableau spécial de l'Ordre, l'obtention d'un numéro RPPS et la couverture sociale inhérente constituent des étapes incontournables pour renforcer la professionnalisation.

Ce rapport apporte donc des précisions concrètes sur la voie que pourrait prendre la quatrième année d'internat de médecine générale et répond à plusieurs attentes des internes énoncées dans notre étude. Les arbitrages du gouvernement restent cependant très attendus, puisqu'ils détermineront la forme définitive de la réforme et plus globalement, son acceptation par les étudiants en médecine générale.

## 3. Forces de l'étude

Cette recherche repose sur une méthodologie qualitative qui s'avère particulièrement pertinente pour explorer en profondeur les attentes et les perceptions des internes face à une réforme récente, encore en cours de construction.

Ce type de démarche permet de saisir la complexité des représentations individuelles, de mettre en évidence des points de vue parfois contrastés et d'expliquer pourquoi certains enjeux sont plus saillants que d'autres. En outre, elle offre une flexibilité suffisante pour aborder des dimensions qui ne seraient pas forcément anticipées par un questionnaire quantitatif.
Par ailleurs, cette étude constitue la première analyse centrée sur les attentes des internes concernant la nouvelle réforme de la quatrième année en médecine générale, avant même son entrée en vigueur. Son caractère précurseur lui confère une valeur informative élevée, utile aussi bien aux décideurs qu'aux acteurs de la formation.

Enfin, même si le recueil est de taille modeste, l'échantillon se révèle suffisamment varié pour couvrir des profils d'internes hétérogènes avec des projets professionnels divers. Cette diversité d'expériences renforce la crédibilité des résultats et permet de dégager des tendances communes, tout en respectant la pluralité des points de vue.

## 4. Faiblesses de l'étude

Plusieurs limites doivent être soulignées pour nuancer la portée de cette recherche. En premier lieu, les facteurs subjectifs externes, tels que l'opinion initiale des participants sur la quatrième année, ont pu les influencer et générer un biais d'évaluation.

Par ailleurs, l'investigateur étant lui-même interne, il est possible que ses interprétations des résultats aient été teintées de sa propre expérience, malgré l'attention portée à la neutralité. Ce biais d'interprétation peut avoir impacté l'analyse, en orientant inconsciemment certains thèmes ou en insistant sur des points qui faisaient écho à sa propre vision.

Sur le plan méthodologique, l'étude repose sur un nombre restreint d'entretiens, ce qui ne permet pas de généraliser complètement les résultats à l'ensemble des internes de médecine générale, malgré le fait que l'échantillon soit varié.

De plus, cette étude a été menée alors que la réforme était encore en cours de mise en place, ce qui signifie que les perceptions recueillies pourraient évoluer au fil des annonces officielles, de la parution des textes d'application et de la mise en pratique concrète de la quatrième année.

Un autre élément important concerne le fait que les internes interrogés étaient en première année venant tout juste de réaliser leur stage SN1 ou leur stage d'urgences, et n'avaient pas encore expérimenté le SN2/SASPAS, ni le stage libre qui peut inclure certaines spécialités hospitalières demandées.

Leur connaissance partielle du cursus a pu conduire certains à exprimer des regrets ou des inquiétudes fondées sur l'idée qu'ils n'auraient pas accès à certains terrains de stage, alors que ces options existent déjà.
Enfin, il apparaît également que plusieurs souhaits formulés par les internes, tels que la gestion d'urgence au cabinet ou l'apprentissage de divers gestes techniques, figurent déjà dans le cursus actuel mais ils sont réalisés en deuxième et troisième année d'internat.

## 5. Comparaison à la littérature

La volonté d'allonger l'internat de médecine générale à quatre ans ne date pas de la réforme promulguée en 2022, et les échanges à ce sujet se sont fortement accélérés au début de l'année 2021.

L'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) a été consultée à plusieurs reprises, exprimant son point de vue sur les ajustements possibles d'une nouvelle maquette. Elle proposait notamment un planning structuré en huit demi-journées, dont six consacrées aux consultations sur le terrain et deux laissées à la libre disposition de l'interne pour développer son projet professionnel (19).

Au fil de ces concertations, un consensus s'est dégagé dans plusieurs rapports de l'ISNAR-IMG. En effet, afin de garantir l'encadrement et la supervision nécessaires, les internes devraient être supervisés par leur MSU dès qu'ils en ressentiraient le besoin (20).

Cet impératif rejoint la crainte souvent mentionnée dans notre étude, où les internes redoutent une autonomie sans supervision. Le principe d'une graduation de l'autonomie n'est pas remis en question ; en revanche, la littérature rappelle la nécessité de limiter l'isolement et d'offrir un cadre protecteur pour l'interne.

La mission du Pr Saint-Lary, publiée en plusieurs volets, et le rapport officiel rendu public le 20 février 2025 ont par la suite entériné l'idée de cette phase de consolidation pour les internes de médecine générale. Ils donnent des pistes sur les modalités de la quatrième année, précisant notamment le statut de docteur junior, le rôle du MSU et les conditions de rémunération (17).

Ces textes insistent, dans la lignée des réflexions menées par l'ISNAR-IMG, sur l'importance d'une organisation pédagogique adaptée, conciliant accompagnement et montée en compétences, tout en veillant à ce que l'interne ne soit jamais placé en situation de solitude complète face aux patients (20).
## 6. Perspectives

Les résultats de cette étude soulignent à la fois les attentes et les inquiétudes suscitées par la quatrième année d'internat en médecine générale. Ils montrent qu'une information plus claire sur les possibilités de stage de la maquette actuelle et sur les évolutions récentes aurait pu atténuer certaines critiques émises.

Il sera de rigueur de créer de nouveaux enseignements autour des thèmes de gestion de cabinet, de fiscalité, d'exercice pluriprofessionnel, plus ancrés dans la pratique future des internes de quatrième année. La responsabilité du docteur junior ambulatoire devrait aussi être clairement définie dans les textes.

Sur le moyen terme, il serait pertinent d'analyser dans quelle mesure cette quatrième année influence la démographie médicale, notamment dans les zones sous-dotées. Une étude quantitative pourrait analyser les taux d'installation en fonction du stage réalisé en quatrième année.

Enfin, un suivi longitudinal pourrait comparer les attentes initiales et l'expérience vécue une fois la réforme pleinement appliquée.
V- Conclusion

Les entretiens ont mis en avant d'une part la volonté de nombreux internes de renforcer leur autonomie en ambulatoire, et d'autre part la persistance de doutes quant à la pertinence réelle d'un allongement du cursus pour faciliter l'installation des jeunes médecins généralistes.

Les résultats ont souligné l'importance d'un encadrement équilibré par le maître de stage universitaire, ainsi que la nécessité de clarifier le statut et les responsabilités du docteur junior ambulatoire. De même, la rémunération mixte, tout comme la question du plafonnement des actes et de la participation à la permanence des soins ambulatoires, demeurent des enjeux sensibles. Les récentes propositions issues des missions d'experts, visant une participation volontaire à la PDSA, une rétrocession portée à 25%, ou encore un maximum de 25 actes par jour, pourraient mieux répondre aux inquiétudes initiales, à condition que ces mesures soient concrètement mises en œuvre.

Sur le plan méthodologique, cette étude est l'une des premières à analyser directement les attentes des internes sur la réforme, avant sa mise en œuvre complète. En cela, elle apporte un éclairage préliminaire précieux, que les récentes publications officielles confirment en partie. Néanmoins, plusieurs limites doivent être prises en compte, comme la taille restreinte de l'échantillon et l'évolution rapide de la réglementation et des recommandations, qui pourraient moduler les perceptions des internes au fil du temps.

Au-delà des aspects organisationnels et financiers, un besoin fort de formation pratique a émergé, notamment sur la gestion d'un cabinet, la fiscalité et les démarches administratives liées à l'installation. L'acquisition de ces compétences apparaît essentielle pour favoriser une entrée plus sereine dans l'exercice libéral et éviter que les jeunes médecins se retrouvent confrontés à des difficultés logistiques mal anticipées.

Un autre point crucial concerne la soutenance de la thèse, qui reste un facteur de stress important pour de nombreux internes. L'obligation de la valider avant l'entrée en quatrième année est souvent jugée trop rigide, en raison des contraintes de temps et du manque d'encadrants disponibles. De ce fait, l'octroi de dérogations permettant une soutenance durant la quatrième année serait une mesure clé pour assurer une transition plus fluide vers l'obtention du diplôme.

Pour finir, l'acceptation par les internes de l'ajout d'une quatrième année d'internat dépendra de la capacité des pouvoirs publics et des facultés à adapter le dispositif au plus près
des besoins concrets des futurs praticiens. Cela implique la reconnaissance d'une juste
rémunération, la clarification du statut de docteur junior ambulatoire, l'amélioration de
l'encadrement pédagogique, ainsi que l'intégration d'une formation fiscale et administrative
adaptée.

Les arbitrages finaux du gouvernement, ainsi que les retours d'expérience après
plusieurs promotions de docteurs juniors, permettront de valider ou de reconfigurer les
modalités de cette réforme. Il sera également essentiel de maintenir un dialogue ouvert avec
les internes et les maîtres de stage, afin d'identifier les ajustements nécessaires et de garantir
un accompagnement optimal.

C'est donc un chantier en pleine évolution, dont le succès dépendra autant de la volonté
politique d'encadrer efficacement cette nouvelle année que de la participation active des
internes, des maîtres de stage et des facultés dans l'amélioration continue de la maquette.
Bibliographie

1. Encyclopédie Larousse en ligne [Internet]. [consulté le 21 nov 2024]. Histoire de la médecine. http://www.larousse.fr/encyclopedie/divers/histoire_de_la_m%C3%A9decine/187065. In.

2. Halioua B. Histoire de la médecine, 3e éd, Paris : Masson, 2009.

3. Berche P. Le savoir vagabond, Histoire de l'enseignement de la médecine. Paris : Docis, 2013.

4. Observatoire national de l'enfance en danger [Internet]. Décret relatif à l'organisation des secours à accorder annuellement aux enfants, aux vieillards et aux indigents. Convention nationale du 28 juin au 8 juillet 1793. [consulté le 21 nov 2024]. Disponible sur : http://www.oned.gouv.fr/historique.

5. Historique de la médecine générale depuis le XIXème siècle [Internet]. Overblog. [consulté le 21 nov 2024]. Disponible sur : http://alternativesenmedecinegenerale.overblog.fr/article-historique-de-la-medecine-generale-depuis-le-19ième-siecle-83594723.html.

6. Hoerni B. La loi du 30 novembre 1892. Histoire des sciences médicales [Internet].1998. [consulté le 21 nov 2024]. Tome XXXII, n°1. Disponible sur : http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhm/hsm/HSMx1998(032(001/HSMx1998(032(001(0063.pdf.

7. Darmon P. Le médecin parisien en 1900. Paris : Hachette Pluriel, 1988.

8. Journal Officiel de la République française, 12 octobre 1949 [Internet]. [consulté le 21 nov 2024]. Disponible sur : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19491012&numTexte=&pageDebut=10314&pageFin.

9. Berlan H, Thévenin E. Médecins et société en France. Du XVIe siècle à nos jours. Toulouse : Privat, 2005.

10. La grande histoire des CHU [Internet]. La création des centres hospitaliers universitaires 1958-1968. [consulté le 23 nov 2024]. Disponible sur : http://www.reseau-chu.org/fileadmin/reseau-chu/user_upload/presentation_des_chus/chapitre_2.pdf.

11. Rapport d'évaluation du CNE de septembre 1998. Le troisième cycle de médecine générale dans les universités françaises [Internet]. [consulté le 21 nov 2024]. Disponible sur : https://www.cne-evaluation.fr/WCNE pdf/Medecine3ecycle.pdf.

12. Sénat. Annexe au procès-verbal de la séance du 8 novembre 1988 [Internet]. Avis présenté au nom des Affaires culturelles sur le projet de loi portant diverses mesures d'ordre social (urgence déclarée). Delaneau J. [consulté le 24 nov 2024]. Disponible sur : http://www.senat.fr/rap/1988-1989/i1988_1989_0073.pdf.

13. Les grandes familles de situations cliniques.Claude Attali1, Jean-François Huez, Thierry Valette, Anne-Marie Lehr-Drylewicz exercer 2013;108:165-9.
14. La notion de compétence et son évaluation. SYLVIE VAN LINT Disponible sur: https://eduscol.education.fr/sti/sites/eduscol.education.fr.sti/files/ressources/techniques/9999/9999-202.

15. ROOSE C. Enseignement théorique du DES de médecine générale à Amiens : attentes des internes de première année [thèse de doctorat]. AMIENS : UPJV ; 2015.

16. Hernandez E, Bagourd E, Tremeau AL, Bolot AL, Laporte C, Moreno JP. Perception de l'acquisition des compétences du métier de médecin généraliste par les internes de médecine générale : enquête nationale. 2018

17. Frapin A. https://www.lequotidiendumedecin.fr [En ligne]. Docteurs juniors : le rapport sur la « 4A » recommande une participation volontaire aux gardes ; 20 fév 2025 [cité le 20 fév 2025]. Disponible : https://www.lequotidiendumedecin.fr/jeunes-medecins/internat/docteurs-juniors-le-rapport-sur-la-4a-recommande-une-participation-volontaire-aux-gardes.

18. Petty F. https://www.lequotidiendumedecin.fr [En ligne]. Feu vert à la 4e année d'internat de médecine générale ; 12 juin 2023. Disponible : https://www.lequotidiendumedecin.fr/jeunes-medecins/feu-vert-la-4e-annee-d'internat-de-medecine-generale-jusqua-4-500-euros-net-par-mois-annonce-francois.

19. ISNAR IMG www.isnar-img.com [En ligne]. Contribution sur le Diplôme d'Etudes Spécialisées de Médecine Générale en 4 ans ; juin 2021. Disponible : https://www.isnar-img.com/wp-content/uploads/DES-MG-en-4-ans-Proposition-de-contribution-de-IISNAR-IMG.pdf.

20. ISNAR IMG https://www.isnar-img.com/ [En ligne]. Abrégé des positions sur la 4e année du DES de Médecine Générale ; déc 2024. Disponible : https://www.isnar-img.com/wp-content/uploads/7.-Abrege-des-positions-4A-MAJ-12_2024.pdf.

21. Buchet L. Médecine et chirurgie pendant les premiers siècles du Moyen-Age. Présentation de quelques vestiges anthropologiques. Revue archéologique du Centre de la France 1983 ; 22 : 273-81.

22. Vinel A, Pialoux J. Médecine de l'Ancienne Égypte et Médecine traditionnelle chinoise. [Internet]. Conférence donnée au Congrès du R.E.F.S. le 31/10/2005 ; Aix- en-Provence. [consulté le 21 nov 2024]. Disponible sur : http://www.cornelius-celsus.org/documents/M%C3%A9decineEgyptienne.pdf.

23. Vidal F. Les « Petites écoles » de médecine au XIXe siècle. BIU Santé Paris. [Internet]. 1995. [consulté le 21 nov 2024]. Disponible sur : http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhad/1995/1995-07.pdf.

24. Debue-Barazer C, Perrolat S. Sociétés et représentations. 1914-18 : guerre, chirurgie, image. Le Service de Santé et ses représentations dans la société militaire [Internet]. [consulté le 21 nov 2024]. Paris : Publications de la Sorbonne ; 2008. Disponible sur : http://www.cairn.info/zen.php?ID calICLE=SR_025_0233.

25. Légifrance [En ligne]. Décret n° 2010-1187 du 8 octobre 2010 modifiant le statut des internes et relatif aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie et aux
stagiaires associés - Légifrance ; 8 oct 2010 [consulté le 24 nov 2024]. Disponible :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022900200.

26. Légifrance [En ligne]. LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (1) - Légifrance ; 26 juil 2019 [consulté le 21 nov 2024]. Disponible : https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000038821260.
# ANNEXE 1 : GUIDE D'ENTRETIEN

**Présentation du sujet** : Cette étude a pour but de recueillir les attentes des internes vis-à-vis de la 4ème d'année d'internat de médecine générale.

**Profil** (Sexe/Age/Stage en cours/Projet d'exercice).

## La maquette des stages durant l'internat

- Connaissez-vous la maquette ?

- Quel est votre avis sur celle-ci ?

La réforme prévoit 2 stages d'un semestre en secteur ambulatoire de niveau 3, accomplis auprès d'un ou plusieurs praticiens maîtres de stage des universités agréés en médecine générale. Elle a pour objectif de mieux former les étudiants au suivi des patients atteints de maladies chroniques, et de répondre au souhait que la 4ème année soit ancrée sur le territoire. Dans la mesure du possible, lorsque le docteur junior est satisfait et le maître de stage également, l'interne sera encouragé à renouveler son stage afin de favoriser l'ancrage sur le territoire et faciliter l'installation. Même si cette 4e année a vocation à se faire en ambulatoire, il sera possible malgré tout d'obtenir des dérogations pour des stages hospitaliers selon le projet professionnel de l'interne. Cette possibilité sera donc ouverte sous réserve d'un projet argumenté et en cohérence avec le futur projet d'exercice.

- Qu'en pensez-vous ?

- Quels stages vous sembleraient pertinents durant la 4ème année d'internat ?

La réforme envisage également d'inscrire la participation à la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) dans la 4ème année de la maquette du DES de médecine générale de façon obligatoire.

- Qu'en pensez-vous ?

- Sous quelle forme imaginez-vous la formation et la participation des internes à la permanence des soins ambulatoire ?

## Enseignements

- Avez-vous des souhaits concernant les enseignements durant la 4ème année ?

Les enseignements prévus durant la 4ème année comportent : Des ateliers pratiques "entrée dans la vie professionnelle" : gestion d'un cabinet, management, fiscalité. Des jeux de rôle notamment dans le cadre de l'initiation à la pédagogie et à l'encadrement des étudiants de 2e cycle.
-Qu'en pensez-vous ?

-Pour la 4ème année d'internat, quelles thématiques nécessitent, selon vous, un complément de formation hors stage ?

-Quelles modalités pédagogiques vous semblent les plus adaptées durant la 4ème année d'internat de Médecine Générale ?

## Rémunération

-Connaissez-vous la rémunération prévue pour cette 4ème année ?

Le docteur junior s'engage pendant son stage ambulatoire de médecine générale :

- à exercer une activité de soins au cabinet de praticien de nature à permettre la réalisation d'au minimum 10-15 actes par jour et d'un maximum de 30 actes par jour d'activité ambulatoire,

La rémunération comporte une part fixe correspondant aux émoluments forfaitaires mensuels perçus par tous les docteurs juniors et une part variable correspondant à une rétrocession sur les honoraires perçus. Le praticien agréé maître de stage des universités rétrocède au docteur junior 20% du total des honoraires correspondant aux actes réalisés par le docteur junior.

Dans une logique d'incitation plutôt que de coercition, les internes en zone d'intervention prioritaire (ZIP) percevront une prime de 400 euros. Pour l'ensemble de ces rémunérations, le salaire mensuel net des IMG sera plafonné à 4 500 euros.

-Qu'en pensez-vous ?

-Quelle rémunération vous semble adaptée durant la 4ème année d'internat de Médecine Générale ?

## Thèse

La soutenance de la thèse est nécessaire à l'obtention du diplôme d'état de docteur en médecine avant l'entrée en 4ème année. Une dérogation pourrait être accordée pour les promotions qui démarreront l'internat en 2023, 2024 et 2025 afin que les internes puissent soutenir lors de la 4e année.

-Qu'en pensez-vous ?
# RÉSUMÉ

**Attentes des internes de médecine générale en première année à Amiens, concernant la 4ème année d'internat pour la promotion 2023-2024.**

**Introduction** : La quatrième année d'internat de médecine générale, visant à renforcer l'expérience ambulatoire et encourager l'ancrage territorial, soulève des interrogations chez les internes. Nous avons étudié leurs attentes concernant cette réforme.

**Méthode** : Une étude qualitative a été menée auprès d'internes de première année à Amiens. Les entretiens ont été traités via le logiciel N'Vivo® selon la méthode d'analyse thématique.

**Résultats** : Les internes perçoivent l'ajout d'un an en cabinet comme l'opportunité de développer une autonomie progressive et un suivi continu des patients. En revanche, ils redoutent un manque de garanties quant à la disponibilité pédagogique du maître de stage. Le besoin de formations pratiques sur la fiscalité et la gestion du cabinet apparaît prioritaire. La rémunération mixte divise car certains y voient une revalorisation, tandis que d'autres craignent un plafonnement rigide et peu de reconnaissance.

**Discussion** : Les propositions récentes comme la participation volontaire à la permanence des soins et la limitation à 25 actes par jour répondent en partie aux inquiétudes initiales. Cependant, l'appropriation de ces mesures dépendra de la clarté des textes et de l'implication des maîtres de stage. L'impact concret de cette quatrième année sur l'installation en libéral reste à évaluer.

**Conclusion** : Les internes interrogés considèrent la quatrième année comme une opportunité de professionnalisation, à condition de préciser la supervision et de renforcer la formation pratique. Leur adhésion dépendra de la capacité à concilier objectifs pédagogiques et reconnaissance de leur statut.

**MOTS CLES** : médecine générale, internat, quatrième année, docteur junior, réforme, ambulatoire, Amiens

# ABSTRACT

**Expectations of first-year general practice residents in Amiens, regarding the fourth year of internship for the 2023-2024 cohort.**

**Introduction** : The fourth year of general medicine residency, designed to enhance outpatient experience and encourage territorial anchoring, raises concerns among residents. This study examines their expectations regarding this reform.

**Method** : A qualitative study was conducted with first-year general medicine residents in Amiens. Interviews were analyzed using the N'Vivo® software following a thematic analysis approach.

**Results** : Residents perceive the additional year in a private practice as an opportunity to progressively develop autonomy and ensure continuous patient follow-up. However, they express concerns about the availability and pedagogical engagement of their supervising doctor. Practical training on financial management and practice administration is deemed a priority. The mixed compensation model is divisive because some see it as a financial improvement, while others fear rigid income caps and a lack of professional recognition.

**Discussion** : Recent proposals, such as voluntary participation in outpatient emergency services and a daily cap of 25 consultations, address some initial concerns. However, the effectiveness of these measures will depend on clear regulatory guidelines and the involvement of supervising physicians. The actual impact of this fourth year on private practice establishment remains to be assessed.

**Conclusion** : Residents interviewed consider the fourth year an opportunity for professionalization, provided that supervision is clearly defined and practical training is reinforced. Their acceptance of the reform will depend on its ability to balance educational objectives with adequate recognition of their status.

**KEYWORDS** : general practice, residents, fourth year, junior doctor, reform, ambulatory, Amiens