# Radiothérapie panencéphalique avec boost intégré des métastases cérébrales : à propos d'une cohorte

Amaury Paggetti

► To cite this version:

Amaury Paggetti. Radiothérapie panencéphalique avec boost intégré des métastases cérébrales: à propos d'une cohorte. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05347399

HAL Id: dumas-05347399

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-05347399v1

Submitted on 4 Nov 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
<figure><img src="image_2.png" /></figure>

UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année : 2025-05-13

N° de thèse : 2025-80

# Radiothérapie panencéphalique avec boost intégré des métastases cérébrales : à propos d'une cohorte.

## THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : Oncologie-Radiothérapie

Présentée et soutenue publiquement le 05 Septembre 2025

Par

Monsieur PAGGETTI Amaury

Né le 14/06/1995 à Nice
**Président du jury :**

Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

**Membres du jury :**

Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Monsieur le Docteur Alexandre COUTTE

Monsieur le Docteur Farid BELKHIR - Directeur de thèse
À mon président de jury,

Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE

Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Faces

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Radiologie et Imagerie médicale)

Pôle Imagerie

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et d'évaluer mon travail. Ce fut un plaisir d'avoir pu
travailler avec vous. J'ai découvert un service de Radiologie incroyable avec des personnes
dynamiques et bienveillantes, c'était super ! J'en apprends un peu plus chaque jour sur cette
spécialité sans laquelle, finalement, la radiothérapie serait bien stérile.
À Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Neurochirurgie)

Fondateur et Directeur Adjoint du GRECO (groupement de recherche et d'études en chirurgie robotisée) UPJV

Co-Fondateur de Surgitec Robotics

Vous me faites l'honneur d'évaluer mon travail et pour cela je vous remercie chaleureusement.
Votre d'œil d'expert et votre expérience sont inestimables. Neurochirurgie et Radiothérapie, comme deux sœurs, sont associées depuis longtemps ; j'ai hâte de pouvoir perpétuer cette alliance dans les prochains semestres.
À Monsieur le Docteur Alexandre COUTTE

Praticien Hospitalier

Service d'Oncologie-Radiothérapie

Chef du Service d'Oncologie radiothérapeutique

CHU Sud AMIENS

Monsieur Coutte, Alexandre, vous me faites l'honneur de prendre place dans mon jury, merci du fond du cœur ! Vous m'avez vu grandir dans le service, non sans difficulté, et vous m'avez toujours tendu la main. Tenir un service n'est pas facile et vous avez su porter ce poids tout en faisant grandir le département de Radiothérapie. Des épreuves sont passées, d'autres sont à venir... vous pouvez compter sur moi pour la suite.
À Monsieur le Docteur Farid BELKHIR

Praticien Hospitalier

Service d'Oncologie-Radiothérapie

Chef du Service de Radiothérapie

CH de Saint-Quentin

Farid, khouya.

D'un soutien à toute épreuve durant cette année partagée ensemble, tu es devenu comme un deuxième père. Tu m'as vu progresser, tu m'as conseillé, tu m'as écouté. Je me souviens encore des heures passées à discuter radiothérapie mais aussi politique, musique, philosophie, amours et avenirs.

Merci beaucoup pour tout ce que tu m'as apporté !
Originaires du Japon du XVIIème siècle, les haïkus sont de courts poèmes de 17 syllabes (traditionnellement réparties en 5-7-5), capturant un instant éphémère lié à la nature, aux saisons. Issus de la tradition zen, ils visent à évoquer une émotion pure par des images simples et suggestives.

## À ma famille :

* « Un moteur ronronne.

* L'odeur des herbes coupées.

* Père est au jardin. »

À mon père, Poon (Philippe), merci d'avoir toujours été présent pour me soutenir et m'aider à avancer. Ça n'a "pô" toujours été facile de suivre mon cursus — je suis en quelle année ? ou alors parle-t-on de semestres ? — mais le soutien et l'investissement ont toujours été là.

Merci pour tes enseignements, allant de comment changer une chaîne de tronçonneuse à comment faire la meilleure greek salad. Merci pour les heures passées devant la moto ou voiture, à vouloir le meilleur, comme tu l'as toujours voulu pour tes enfants.

Je garderai toujours en tête tes phrases de vieux singe : « le mieux est l'ennemi du bien », « la confiance n'exclue pas le contrôle » ou encore le fameux « double check ».

Merci aussi de m'avoir ouvert au monde. Un jour tu m'as dit qu'il fallait passer outre la timidité, tu m'as parlé de toi, de moi, et depuis tout est plus simple...

Finalement tu m'as appris à devenir un homme et aujourd'hui peut-être que l'on peut dire que le jeune coq a dépassé le vieux coq ?

* « Des cartes de jeu,

* Une cheminée, un feu :

* Mère attend son tour. »
À ma mère, Lu (Marie-Pierre), merci pour tout et tellement plus. Toujours présente et disponible pour nous amener à droite à gauche, parfois en cours, parfois au bout du monde, tu m'as appris que tout est possible avec une bonne organisation, et beaucoup d'abnégation ! Sport, musique, activités et j'en passe, sans ton investissement je ne serai pas le fils comblé que je suis devenu.

Merci pour ces heures passées à nous organiser les plus beaux des voyages, les plus beaux des souvenirs. Merci pour tous ces bons plats, parfois préparés sur plusieurs jours, parfois avec des ingrédients quasi introuvables, tout ça pour combler une envie, une idée que l'on a eue. Merci pour ces soirées jusqu'à point d'heure à jouer aux cartes, à tout consigner scrupuleusement dans un carnet car oui la compétition est rude et tu le sais mieux que quiconque : il ne faut jamais baisser les bars, il faut toujours y croire ! Aujourd'hui je ne poserai donc qu'un seul mot : "bonheur", scrabble.

Je souhaite à quiconque d'avoir une mère comme toi.

« *Un calme rompu.*

*Cri, bruit, temps suspendu.*

*Une sœur fâchée.* »

À ma sœur, Ted (Héloïse), merci d'être toi et les milliers d'autres Ted qu'il existe. Par où commencer car il y a tant de souvenirs, alors que nous-mêmes ne sommes pas d'accord sur le premier. Si je suis arrivé jusqu'ici c'est sûrement un peu grâce à toi car on s'est suivi et soutenu tant d'années durant, de la maternelle jusqu'en PACES où finalement tu as choisi la voie de la dent, terrible... Je te coachais en math et physique, tu m'aidais en SVT, biochimie et tout ça. Toujours complémentaires, je savais que je pouvais compter sur toi lorsqu'on m'attaquait, que ça soit un inconnu en voiture ou un professeur en classe. Finalement tu n'as jamais perdu tes griffes car encore aujourd'hui je défie quiconque de s'embrouiller avec toi. L'être dégénéré que j'ai connu a bien grandi et aujourd'hui je suis fier en voyant tout ce que tu as parcouru et là où tu es arrivée.

Peut-être es-tu aujourd'hui la meilleure version de Ted qu'il puisse exister.
À mes grands-parents, merci à vous d'avoir rendu mon enfance si joyeuse ; merci pour toute la tendresse que vous m'accordez encore malgré mes années d'enfant terrible. Même si on ne se voit pas beaucoup sachez que je pense souvent à vous et que je vous aime de tout mon cœur.

Papi Mamie : continuez vos petits exercices sportifs ! il vous faudra être en forme pour les futurs petits enfants (aucun en route pour le moment, je rassure tout le monde).

Mamie Coucoutte : les légumes ne sont pas que décoratifs ! Courage avec Sissou...

À Julien et Syrah, je vous envoie toute la force de supporter Hélo. Personnellement, je passe le flambeau.

À mes cousins, ou plutôt devrais-je dire mon cousin Jocelin et ma cousine Romane. Vous êtes mes cousins préférés comme vous le savez déjà. Merci pour tous ces bons moments passés. Il faut qu'on en passe un peu plus ! Je vous souhaite plein d'amour et de réussite dans vos familles grandissantes (Romie c'est pour quand ?). Des bisous à Charlie, Suzie et... Loïck (tu vois, du premier coup !).

À tata Natalie et tonton Gilles, merci pour tous les moments passés ensemble. J'ai hâte de vous revoir. A quand le direct Amiens-Moval en TGV ?

À Endie, Scrapy, Plume et Lili, nos boules de poils qu'on a tant aimé, tant serré dans nos bras et que l'on regrette tant aujourd'hui.

À Scott, le nouveau mordeur de la famille.

## À ma nouvelle famille :

« Caressant ma peau
De bonheur et de tendresse,
D'amour, elle s'endort. »

À Miryam, Mimi, chems hayati, un amour de femme, toujours la main sur le cœur. On s'est rencontré en covoiturage et maintenant nous voilà sur les routes de la vie, côte à côte, roulant vers
un avenir radieux, à deux inchaAllah. Tu m'as découvert dans un état sentimental brouillon – pour ne pas dire chaotique – et tu m'as tendu la main, ouvert ton cœur. Dorénavant, toujours, dans mes yeux tu pourras te retrouver car ils ne voient que toi, ne brillent que pour toi. Oh tout n'as pas été simple bien sûr et le chemin est ardu, glissant, mais si à chaque pas de côté celui debout tend la main à celui ayant le genou à terre alors, ensemble, nous pourrons aller très loin.

À toi mon bébé poule d'eau.

Nhebek barcha barcha. Nmouuuut 3lik !

À mes amis du Sud :

Mes amis d'enfance :

« Le chant des cigales,
Des vélos, un grand vallon,
Souvenir d'enfance. »

À Rémi, Porki, comme on disait en primaire ! On a grandi côte à côte, la rue d'en face, et je pense que j'ai passé mes meilleurs souvenirs d'enfance avec toi. Trop de souvenirs, trop de choses à dire. Des billes à l'école à la récré, aux soirées pétanques de fin d'été, finalement, comme nous, seulement la taille a changé avec les années. Merci d'avoir égaillé (et motivé à bouger) un mec plus mou que toi mais toujours partant pour faire les 400 coups. Cœur sur Cécile et Stéph, mes deuxièmes parents, et toute la nouvelle famille que tu as construit maintenant depuis quelques années : Ellie et Julie.

À Cédric, Cé, l'éternel kiffeur. Toujours motivé pour sortir, danser, manger, boire des coups, skier, treker, tronçonner du bois mort (hem hem..) et j'en passe, toujours motivé pour profiter de la vie finalement ! Promis on va profiter ensemble.

À Benjamin, Benjo, le mec pas de Colo mais qu'on a quand même accepté à Colo. Essaye d'être tolérant avec mon père, dis-toi que toi aussi quand tu auras son âge t'entendras plus rien, t'oublieras du matos dans tous les ports, tu feras sauter des flexibles pleins d'huile etc ! Plein de bisous à Alexia qui devra te supporter eheh.
À tous mes amis de Colomars, Loïck, Julia, Dju, Yo, Vince, Nico, Manon, Franckie etc, tous ceux que je vois pas assez mais qui ont forgé des moments inoubliables.

À Guillaume, Guitoune, toi qui as su me guider parmi ces années de lycées et toutes ces années qui ont suivi. Dormir dans une chambre à 16°C, rentrer le dos crépi d'huile moteur et sentir l'échappement, que de bons souvenirs qui se bousculent. Je ne ferai que citer la bouteille d'Oasis qui... a laissé des traces. Merci d'être là, en espérant qu'on puisse se voir un peu plus : arrête un peu le tennis et monte nous voir dans les collines !

Mes amis de fac :

« Des bancs de la fac
Aux soirées ivres de rire,
La plus belle équipe. »

À Joffroy, Joff, Junior ou simplement Juni, quel bonheur ne fut pas, lorsque je suis arrivé en Médecine, de constater que le mec que je couchais sur les tatamis étant petit était le même que je bordais en fin de soirée étant plus grand. Comment ne pas oublier tous ces stages passés ensemble, les rires des soirées, Halloween, la maison abandonnée... J'aime ta manière de voir la vie, très proche de la mienne. Des bisous à toute la famille et à Hélo.

À Julien, Jux, mon tiers, trop de moments non citables ici me reviennent en tête. Un duo presque inarrêtable à la grande époque, un peu terni par le temps mais il faut dire que les choses avancent... De ton appartement à Libération aux tentes du WED en passant par Antibes, Gênes, Fréjus, on en a vu défiler des autobus. Je t' invite aujourd'hui à monter dans celui de la fidélité 😊.

À Corentin, Coco, le grand papa, encore un pilier de l'équipe, oscillant entre low-kick sur les poteaux de la ville et shots de gingembre au réveils. Inutile de citer les ATOUTS du grand papa alors concentrons-nous plutôt sur son point faible : les packs eau. Encore félicitations pour ta parentalité récente ! On embrasse Marina et ses cousins de Sevran.
À **Alexandre**, tonton, notre pépite de Saint-Raphaël ! Le poto nous a quitté un temps pour son double-cursus (on a des nouvelles de ça ou c'est juste parce que ça fait beau sur la plaque ?) et nous revient plus frais que jamais. Allez, assieds-toi et viens faire un petit chat, ça va bien se passer.

À **Thibaud**, le Thibs, mon ami martiniquais qui ne supporte plus la Martinique. J'ai bien tenté de t'envoyer Virginie mais rien n'y fait tu veux revenir... Tu veux connaître la vérité ? On a fomenter pour t'y envoyer, pour avoir un pied-à-terre pour les vacances. Voilà je l'ai dit !

PS : à toutes les femmes présentent ce soir, Thibaud est un cœur à prendre.

À **Xavier**, mon bon X, mon ami poète, philosophe, politicien et j'en passe. J'espère apprécieras-tu la qualité de ces haïkus qui, je le sais, auront su piquer l'attention de ton œil d'artiste. Mesdames – messieurs, notre prochain ministre de la santé sera malien.

À **Jean**, mon champion, maintenant mari et bientôt père ! J'écris ces lignes en espérant que tu puisses les lires car je sais le terme se rapprochant - si ce n'est déjà fait ? – et la difficulté pour toi d'être présent. Plus qu'un ami : une personne en or. Quelqu'un qui a toujours su m'épauler, du premier jour dans cet amphithéâtre quasiment vide jusqu'à encore aujourd'hui, où tu traces ta vie parfaite. Plein de bisous à Camille et la petite.

À **Sacha**, le S, « allez hop ça part aux com' ça ! ». Même si ça fait une éternité qu'on ne s'est pas vu ça ne m'empêche pas de me souvenir de tous les délires qu'on a pu avoir. La trottinette en Suède, les déguisements aux WEI, WED, WES, les sorties en boîte beaucoup trop couteuses, la chute sur la pavés de Paris qui m'a couté un TC et 500 balles de réparation de montre... Allez vient mon grand, on va se « Limer ».

## Et ceux qui tournent autour :

À **Ryan**, Daddy Nuts, la meilleure découverte en Droit que l'on puisse faire. L'homme qui a intronisé la « Tamazout ». L'homme qui nous a prouvé à tous que quand on ne sait pas que c'est sa cousine alors ça ne compte pas (OK promis on arrête les blagues là-dessus...). Finalement un ami Pacôme les autres.
À Thibaud, le Babs, qui ne sera surement pas présent car il doit arroser sa tante. Que l'avenir nous prouve le contraire !

À Charles-Arthur, le claustrophobe de l'équipe, capable de monter 6 étages à pieds en courant mais incapable de finir son verre en soirée... terrible.

À Tidjy, ou plutôt Teddy L'Argent, un homme pénétré d'un profonde gentillesse.

### Sans oublier :

À Brenda, l'alliance entre la mode et la médecine, merci pour tous ces bons moments passés !
Merci de m'avoir ouvert à une culture et à des points de vue que je n'aurai peut-être jamais approché. Merci pour le soutien, les rigolades, le shopping, les cours de stylisme, les chansons dans la voiture et toutes les leçons de conduite que je t'ai donné, en toute confiance mais surtout en toute inconscience.

À Lydia, l'irremplaçable, celle qui a égaillé tant de mes journées. Un soutien sans faille dans les moments difficiles, une personne en or, une complice. Des sorties dans le Sud aux tonus de Dunkerque en passant par les révisions des ECN, les chagrins, les mood tristes du déménagement dans le Nord, mais surtout tous les bons moments passés ensemble... je ne peux qu'y repenser d'un air nostalgique. Malgré moins de disponibilité et des difficultés pour se voir sache que je reste et resterai toujours là pour toi.

Des bisous aux gentils parasites qui te tournent autour : Sabrina l'indéboulonnable acolyte, un peu folle mais inestimable ; et Hanaë, notre pâtissière hors-pair, qui fait rayonner tous les Emilie's Cookies de France et aussi – et surtout ! – nos vies.

Des bisous aux petits frères et à toute la famille.

### À mes amis du Nord :

« Vent froid, pluie fine,
Quand les vitres pleurent, au chaud,
Les amis rigolent. »
À Jefferson, le J, oui tu es ici parmi le groupe du Nord malgré ton profond attachement au soleil du Sud ! Eh oui, car encore peu développée dans le Sud, notre amitié est devenue vraiment florissante sous la grisaille de Picardie. Ta présence est devenue un soutien infaillible et les bons moments se sont enchainés. Les vacances « on the rock pleaaase » avec la Mercedes grillée sur le bas-côté, ou encore le « donne lui le deuxième » où ça fini en serviette de bain sur la plage à savoir si après le séisme ce sera le tsunami : que de souvenirs gravés à jamais. Merci d'être celui que tu es mon fraté. La baieta.

À Flavien, le Flav, la bête à abattre aux jeux de cartes. Car je pense que tu le sais et je te le rappelle ici-même : l'objectif de tout le monde est de te coller des shooters ! Un jour peut-être (ou alors en s'y mettant vraiment à plusieurs) nous arriverons à te battre. En tout cas merci mon ami, merci d'être présent, merci pour les fins de soirée en beauté, merci pour ces beaux week-end sur la côte. **Et Diane**, comment ne pas remercier la plus belle moitié de mon ami sus-cité ! D'une gentillesse et d'une tolérance à toute épreuve, tu sais nous supporter, surtout lorsque nous rentrons jouer à point d'heure. Ta bonne humeur me réchauffera toujours le cœur, tout comme le gros **Joey** que j'embrasse très fort.

À Antoine, ALP, mon **econome**, peut-être le parisien le plus provincial que je connaisse. J'aime ta simplicité, ton côté artiste, ta manière de prendre la vie comme elle vient et ta façon de profiter de chaque instant. Que de bons moments passés ensemble... J'ai hâte de réentendre ce rire, discernable entre 1000, lors de ta prochaine défaite à Historika !

À Cyrille, Cycy, ou la définition de ce qu'est l'accueil des gens du Nord. Une rencontre magnifique, une personne en or, quelqu'un dévoué pour ses amis et toujours prêt à donner de sa personne (surtout pour un petit Ricard, et pour le barbecue !). Merci pour tout mon frérot.

**Et Manon**, naturellement ! On appréciera ce petit boute-en-train qui peut te prendre dans ses bras ou te mettre un coup de boule sur un coup de tête. Ne change rien t'es la meilleure ahah.

À Camille, Cam, un petit rayon de soleil venu du Sud. Toi aussi tu te retrouves dans la partie Nord car finalement on s'est vraiment découvert ici, au milieu des champs de patates et des éoliennes !
On est arrivé en même temps mais je me souviens que tu connaissais tout le monde. Depuis les semestres ont passé et tu n'as pas changé. T'es au top ma grande. Plein de petits bisous à **Paupiette**.

À Jérôme, Jéjé, mon co-Prez d'enfer. Heureusement que tu étais là pour qu'on relève ce Bureau à bout de bras. Merci pout tout ce qu'on a réalisé ensemble, nos projets fous, le Gala de la galère, les tonus plus déjantés les uns que les autres, les dîners mémorables avec la roue. Merci d'avoir tant apporté aux internes via tes combats, tes bras de fer, avec le CHU. À quand le tonus nationale ??

À Marie, Meuwie, toujours gentille et pétillante. Merci pour ces bons moments passés, la fête de la moule à Wimereux, les soirées sur Amiens, tous les préparatifs des évènements du BIP... Merci d'avoir passé du temps pour tout cela. Merci pour touuus les cafés pris au Relai H. Garde ta joie de vivre et ta bonne humeur, on va en avoir besoin !

Et à toute la team bioch etc Amélie, Momo et tous ceux que j'ai embêté en squattant votre bureau à mes pauses.

À Anthéa, Théthé, tu nous manques beaucoup beaucoup depuis ton départ. Les rires à l'internat, les tarots, les bièremintons, les Paix Dieu, la team Çarşamba et j'en passe. Chaque retrouvaille est pour moi un instant de bonheur ; hâte qu'on se revoit, surtout maintenant que Scott à une cousine : Vedett ! Des bisous à Maxime.

À Codruţa, habibi !, la plus merveilleuse des roumaines psychiatres, mais surtout des amies ! Toujours prête et motivée pour fêter, toujours partante pour « s'inquiéter » pour ses amis. Ça va l'œil tu vois toujours double ?? J'attends toujours l'invitation pour un weekend en Roumanie.

À Charles, le nécromancien, notre légiste préféré, débordé, mais toujours rayonnant d'énergie. Rendez-vous à l'Oktoberfest !

À Béatrice, Béa, celle qui a tenu la Com' du BIP d'une main de fer. Merci pour tout et surtout pour ta joie et ta bonne humeur.

À la team Çarşamba,
**Natacha**, *Nat'*, celle qui a été là au tout début, celle qui m'a initié à la mer du Nord (pétrifié de douleurs, d'hypoxie tissulaire, avec des plaques bleues sur l'abdomen : j'ai adoré !), le festival des Vieilles Charrues à la dernière minute, à prendre les billets sur la route à 18:00, le Red&White, le Cœur Samba, mon premier Mimo' (affreux mais vital), les soirées au Blue Girl de Tignes, bref pour tous ces incroyables moments : merci du fond du cœur.

**Line**, *Linette*, merci d'avoir porté haut et fort la réputation des Ped et perpétué ce petit grain de folie qui apparaît 1 fois par promo. En espérant te voir plus souvent !

**David**, *le D*, toujours dans les meilleurs coups et on l'aime pour ça.

**À Grégoire et Céline**, pour tous ces bons moments passés ensemble, vous m'avez régalé !

**À Vincent et Claire**, on s'est découvert grâce à Mimi et quelle bonne découverte ce fut ! Plein de bisous à vous et votre petite vie qui fait son chemin tranquillement.

**À la team Ortho,**

**Pierre, Hermès, Riadh, Moustache, Monnier** etc toute cette équipe de fous furieux qu'on aime tellement.

**À la team Cardio,**

**Giulio, Giu,** mon ami autrichien ! Le seul qui fait un interCHU à Vienne non mais je te jure. J'ai adoré les moments passés ensemble. Merci de m'avoir fait découvrir le char à voile !

**Amélie**, une belle rencontre, et une super semaine de ski !

**Julien**, notre ancien Président, un amour pour qui ose le côtoyer.

**À la team Pneumo,**

**Lucas**, mon frérot ! Courage pour supporter la petite Blache tout le reste de la vie... tu t'es engagé maintenant tu n'as plus le choix ahah !

**Margaux**, une superbe onco-pneumo en devenir, plein de peps et d'amour.

**À la team Uro,**

**Philippe**, une jolie rencontre, le style parisien toujours en trot' ou bicyclette, magique.
**Manon**, qu'on ne voit plus assez...

**À la team Neuro,**

**Ismael**, un partenaire de rigolades, de badminton ou padel, de soirées foot. Je te souhaite tout le bonheur avec **Zaïneb**, et le meilleur dans le taf car oui tu marches dans les traces de Mathieu !

**Bryan**, l'acolyte qu'il faut avoir quand on sort le soir. Toujours prêt à se prendre la raclée au Pérudo (je suis rentré dans ta tête !).

**Tom et Yoann**, travaillez vos revers...

**À le team Urg,**

**Kévin, Anne-Laure, Vanille, Marie, Fabrice,** la liste est longue mais le cœur y est.

**À la team Gynéco,**

**Bérénice, Béré,** un petit cœur se baladant constamment avec le sourire.

**Basile, Basou,** un homme passionné par l'écologie et les bons vins, un homme parfait !

**À la team Anapath,**

**Diren, Quentin** courage pour prendre le relai de notre Marie nationale.

**À la team Radio,** que je viens finalement de découvrir un peu plus,

**Thomas, ou simplement Touitou,** beaucoup plus concentré aux échos qu'en soirée, toujours le sourire, toujours prêt à rendre service. T'es au top. De grooos bisous à **Lisa** qui nous manque !

**Yasmine**, merci de t'être occupée de Mimi tout ce temps, je prends le relai, pour les 100 prochaines années à venir au moins.

**Angèle, Cyril, PA** et tous les autres, très à l'écoute, très bienveillants.

**Au Bureau des Internes Picards,**

**À Claude,** toi qui a su tenir tes nerfs face aux bureaux succédant. Merci d'incarner ce rôle de père des internes, celui qui est là au besoin, toujours avec ce sourire et cette bonne humeur.
À tous les différents bureaux et leur investissement au fil des années, car oui c'est un véritable investissement, celui que de se dévouer aux autres, celui de prendre du temps, d'investir une partie de sa vie pour un peu de joie des internes. Tout ne se limite pas qu'aux fêtes et heureusement. Merci à tous d'avoir su porter la voix des internes, face aux difficultés dans les services, aux inégalités, aux harclements, face aux demandes d'interCHU. Merci d'avoir batailler en CME, d'avoir tout fait pour que des internes comme moi, venus d'ailleurs, puissent trouver un peu réconfort et de sociabilisation dans les différents afterwork, tonus et Gala. Je suis triste de voir le durcissement de la Direction (pour aucune raison autre que fallacieuse) face aux activités que nous propositions, maintenant alors disparues, emportant avec l'esprit carabin tant apprécié depuis des décennies d'apprentissage de la médecine.

Aux (anciens) externes, Lisa, Mégane, Lorie, Célia, Elodie, Julien, Romain et tous ceux qui nous ont aidé, avec qui on a tellement rigolé, tellement kiffé, et sans qui beaucoup de belles choses n'auraient pas été possible.

À Virginie, ma Vivi, je ne te remercierai jamais assez pour ton soutien et tout l'amour, tout le réconfort, que tu m'as apporté. On a ri, dansé, pleuré ensemble et maintenant tu es si loin... La vie prend parfois des chemins tortueux et voilà que la picarde de souche s'en va se dorer au soleil de Martinique. Prends soin de toi ma Vivi, on viendra vous faire des petits bisous dès que possible !

## À mes équipes et amis de la Radiothérapie :

« Une main tendue,
Une accolade invisible,
Le médecin panse. »

## Du CH de Saint Quentin :

À Hanène, un sourire et un câlin, une maman qui vous apprend la radiothérapie. Merci pour ces bons moments passés ensemble.
**Au secrétariat**, merci pour votre accueil si bienveillant. Courage avec Farid, il vous mène parfois la vie dure mais c'est toujours pour que le service tourne comme une horloge suisse. Merci pour les petits chocolats planqués dans les tiroirs.

**À l'équipe de Physique**, merci pour ce temps passé avec moi, pour toutes les explications fournies ainsi que pour le formidable boulot que vous faites !

**Aux manips**, pas merci pour nous faire évacuer les gaz mais pour tout le reste : vous êtes au top !

**Du CHU Amiens-Picardie :**

**À Alice, la petite Blache**, tellement insupportable qu'on a envie de l'embêter tout le temps ! Rahlala tu vas me manquer... pars pas s'il te plaît ! T'étais notre petit rayon de Marseille, ti étais le sang. On aura quand même bien rigolé. Au final, tu vois, tu auras réussi à faire quitter son Nord à ton fiancé (oui oui c'est ouf mais on peut le dire, dingue !). Je vous embrasse tous les deux, sans oublier le petit **Berlioz**.

**À Maxime, Maxou, MGal**, mon frérot ! Toujours là pour aider, pour nous sortir une étude ou juste pour déconner, tu es un vrai soutien pour moi, un véritable ami. Pour tous les bons moments passés, les Colib, tes 30 ans et j'en passe : merci ! Je t'ai vu grandir, t'épanouir et maintenant bientôt TE MARIER ! Plein de bisous à **Marine** et à toi.

**À Vincent, le Vince**, un modèle de style et de rigueur. Sous ce petit air parfois timide se cache un homme au grand cœur. Amateur de belles voitures, attend un peu que je me face quelques ronds et tu verras, tu ne feras plus le poids eheh.

**À Rim, petit faon**, la plus parfaite des radiothérapeutes. Toujours là pour me recadrer quand je peux paraître un peu bancal, intransigeante sur les outfit et emprunte d'une profonde sensibilité, tu es un vrai petit cœur à préserver.
À Mayorice, Mayo, un bébé, une mignonnerie emplie de tendresse. À tous nos petits moments passés ensemble, avec Mimi, avec Benji (qu'on embrasse fort) : merci, ne change rien ! Hâte d'arpenter les rues du Sri Lanka, que tu nous montres un peu ce que c'est que la culture tamul !

À Ryan, le cointerne qu'on ne voit jamais, mais toujours présent dans nos cœurs. Reviens un peu nous voir le frérot.

À Etienne, merci pour tes enseignements, pour le temps passé dans ton bureau à me montrer les petits détails qui font les grands médecins.

À tous mes compères de Radiothérapie,
Sukeïna, Mahiedine, Maxence, Clifford, Marin et tous les plus jeunes qui prennent la relève et que je n'ai pas encore eu le temps de bien connaître.

Au secrétariat, merci pour tout l'excellent boulot que vous faites ! Je viendrai vous embêter d'ici peu ahah.

À l'équipe de Physique, merci à vous et au temps passé à rattraper nos petites erreurs, à reprendre les dossiers pour nos petites exigences (j'arrive en Novembre be readyyy). Un bisou particulier à Rahima, Jordan et toute la petite famille.

Aux manips, un grand merci à vous tous sans qui, surtout aux débuts en tant que jeunes internes, on serait un peu perdu ! Une pensée à notre Lili qui nous a quitté...

## Au service d'Oncologie Médicale :

À Jihane, Jiji, ma première cointerne et ma première amie en arrivant dans ce beau service. Tu m'as vu galérer, tu m'as vu me faire rouler dessus et tu as vu les injustices ; et tu m'as toujours soutenu. Merci pour tout, et un gros bisou à Gordo que j'appellerai toujours Stuppy car je trouve ça beaucoup trop mignon !
À Jérémie, Jérémilf sur le téléphone de St Quentin, une personne d'un calme et d'une gentillesse
à toute épreuve.

À Julie, Juju, j'ai vraiment apprécié ce semestre ensemble. Tu connais, tu as vu les difficultés que
j'ai pu traverser et pour cela merci, merci de ta présence, de m'avoir rassuré, de m'avoir soutenu.

À Juliette, Juju aussi, un petit ange que j'ai trop peu vu ! Cool, décontractée et toute gentille, t'es
au top ! J'ai hâte qu'on se revoit !

À Marine, qui a su garder son sang-froid avec moi... quoique pas tout le temps !

À tous mes collègues « empoisonneurs »,

**Cyriaque, Camille**, les plus jeunes comme **Lydie** mais aussi les plus vieilles avec **Aline** et **Aurélie**, toujours là pour me taper sur les doigts ! Oh ce n'était un plaisir mais je sais que le cœur était à la bienveillance.

« Comme un jour d'hiver,
La vie à toute vitesse,
S'échappe aux années. »
# TABLE DES MATIERES

## 1 LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES

## 2 INTRODUCTION

1. Épidémiologie.

2.1.1 Origines tumorales et facteurs de risque associés.

2.1.2 Pronostic et évolution des stratégies thérapeutiques.

2. Les stratégies thérapeutiques.

2.2.1 La neurochirurgie.

2.2.2 La radiothérapie stéréotaxique.

2.2.3 La radiothérapie pan-encéphalique.

2.2.3.1 L'Encéphale In Toto.

2.2.3.2 L'Encéphale In Toto et boost intégré.

3. But de l'étude.

2.3.1 Tendance actuelle.

2.3.2 Intérêt de l'encéphale in toto.

2.3.2.1 Critères tumoraux et lésionnels.

2.3.2.2 Critères liés au patient.

2.3.2.3 Maladie systémique et alternatives thérapeutique.

2.3.2.4 En chiffres.

2.3.3 Intérêt de l'étude.

## 3 MATERIELS ET METHODES

1. Populations de l'étude.

3.1.1 Le recrutement.

3.1.2 Les variables étudiées.

2. Objectif de l'étude.

3. Procédures.
4. Critères de jugement principal.

5. Plan d'analyses statistiques.

# 4 RESULTATS ET ANALYSES STATISTIQUES

1. Analyses descriptives.

4.1.1 Flow chart.

4.1.2 Caractéristiques initiales.

2. Devenir oncologique.

4.2.1 Analyse descriptive de la survie globale.

4.2.2 Analyse descriptive de la survie sans progression.

4.2.3 Détails des analyses.

3. Toxicités.

# 5 DISCUSSION

# 6 CONCLUSION

# 7 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
# 1. LISTE DES ABBREVIATIONS

CTV : Clinical Target Volume (Volume Cible Clinique)

EIT : Encéphale In Toto (radiothérapie pan-encéphalique)

GTV : Growth Target Volume (Volume Cible Tumoral)

Gy : Gray

HA : Hippocampus-Avoidance (épargne hippocampique)

IC : Intervalle de Confiance

MC : Métastases Cérébrales

OS : Overall Survival

PFS : Progression Free Survival

PTV : Prophylactic Target Volume (Volume Cible Prophylactique)

RTE : Radiothérapie Externe

SG : Survie globale

SNC : Système Nerveux Central

SIB : Simultaneous Integrated Boost (Boost Intégré Simultané)

SRS : Stereotactic RadioSurgery (Radiothérapie Stéréotaxique)

SSR : Survie Sans Récidive

WBRT : Whole Brain RadioTherapy (radiothérapie pan-encéphalique)
## 2. INTRODUCTION

### 1. Épidémiologie.

Les métastases cérébrales représentent une complication fréquente et préoccupante des cancers solides, touchant entre 10 % et 40 % des patients au cours de leur évolution. L'incidence annuelle est estimée à environ 7 à 14 cas pour 100 000 habitants, selon des données canadiennes récentes, et atteint jusqu'à 14,3/100 000 dans certaines régions étudiées. Cette fréquence accrue s'explique par l'amélioration de la survie globale des patients, grâce aux progrès thérapeutiques, ainsi que par le recours croissant à des techniques d'imagerie cérébrale plus performantes [1, 2]. Bien que les métastases cérébrales puissent survenir dans presque tous les cancers, certaines tumeurs primaires présentent une propension accrue à disséminer au système nerveux central (SNC).

#### 1.1 Origines tumorales et facteurs de risque associés.

Les cancers primaires les plus fréquemment à l'origine de métastases cérébrales sont le cancer du poumon (40-50 % des cas), en particulier les adénocarcinomes et les carcinomes à petites cellules, suivis du cancer du sein (15-25 %), avec un risque accru dans les sous-types HER2+ et triple négatif, et du mélanome (5-10 %) connu pour son haut potentiel métastatique cérébral [3]. D'autres tumeurs, comme les cancers colorectaux et rénaux, sont moins fréquemment impliquées mais peuvent également engendrer des métastases cérébrales dans les stades avancés. Plusieurs facteurs influencent le risque de développer des métastases cérébrales, notamment le statut moléculaire de la tumeur (mutations EGFR, amplification HER2), l'âge (pic d'incidence entre 50 et 70 ans) et la présence de métastases extracrâniennes, reflétant une dissémination tumorale agressive.

#### 1.2 Pronostic et évolution des stratégies thérapeutiques.

En l'absence de traitement, la médiane de survie des patients atteints de métastases cérébrales est historiquement estimée à 1-2 mois [4], bien que cette donnée provienne de cohortes anciennes. Les études contemporaines confirment que le pronostic reste péjoratif sans intervention, avec une survie dépendante du contrôle systémique de la maladie [5].

Cependant, les avancées thérapeutiques, incluant la neurochirurgie, la radiothérapie stéréotaxique et les thérapies ciblées, ont permis d'améliorer la survie médiane à 6-12 mois, voire davantage dans
certains sous-groupes moléculaires. L'émergence de l'immunothérapie (anti-PD1/PD-L1) et des inhibiteurs de tyrosine kinase a également modifié la prise en charge, offrant dans certains cas un contrôle prolongé des métastases cérébrales.

## 2. Les stratégies thérapeutiques.

### 2.1 La neurochirurgie.

La neurochirurgie occupe une place centrale dans la prise en charge des métastases cérébrales, avec des indications bien établies par les recommandations internationales [6]. Les principaux critères d'indication incluent la présence d'une lésion unique accessible, généralement de taille supérieure à 2-3 cm, avec un effet de masse significatif. Cette approche est particulièrement pertinente lorsque la lésion est située dans une zone non éloquente et chez des patients présentant un bon état général (score KPS ≥70). L'étude fondatrice de Patchell et al. (1990) [7] a démontré de manière prospective que l'exérèse chirurgicale complète suivie de radiothérapie encéphalique totale permettait de doubler la survie médiane par rapport à la radiothérapie seule, établissant ainsi un standard thérapeutique. Par ailleurs, la chirurgie reste indispensable en cas de doute diagnostique nécessitant une confirmation histologique ou devant une hypertension intracrânienne réfractaire nécessitant une décompression urgente. Exception notable : Les lésions du tronc cérébral ou des noyaux gris centraux restent généralement inopérables.

Sur le plan pronostique, les données de Mahajan et al. (2017) [8] ont montré que l'association d'une exérèse complète avec une radiothérapie stéréotaxique sur la cavité opératoire réduisait significativement le risque de récidive locale. Cependant, cette approche présente certaines limites, notamment un taux de complications postopératoires variant entre 15 et 25%, incluant des déficits neurologiques et des infections. De plus, la chirurgie reste contre-indiquée chez les patients présentant une maladie systémique non contrôlée ou un mauvais état général, ce qui limite son application à environ 20-30% des cas.

### 2.2 La radiothérapie stéréotaxique.

La radiothérapie stéréotaxique peut se faire soit en une seule séance, la radiochirurgie (SRS), ou 3 ou 5 séances, et cela en fonction de la taille de la lésion, sa localisation ou la méthode utilisée (GammaKnife, CyberKnife ou accélérateur classique), basée sur le principe d'une irradiation
focalisée à haute dose, a révolutionné la prise en charge des métastases cérébrales de petite taille (<3 cm), offrant un contrôle local comparable à la chirurgie pour les lésions inopérables. L'essai de Chang et al. (2009) [9] a mis en évidence la supériorité cognitive de la radiothérapie stéréotaxique seule par rapport à l'association stéréotaxie et radiothérapie encéphalique totale, sans compromettre la survie globale. Les indications principales incluent les lésions inopérables, les contre-indications à la chirurgie, ou comme alternative à la résection chirurgicale pour les petites lésions.

Les dernières recommandations préconisent ainsi la radiothérapie stéréotaxique comme traitement de première intention pour les patients présentant 1 à 4 métastases cérébrales. L'étude de Yamamoto et al. (2014) [10] élargit les indications de la radiothérapie stéréotaxique aux patients avec 5 à 10 métastases cérébrales. Les avantages majeurs de cette technique reposent sur sa précision submillimétrique permettant d'administrer des doses élevées de rayonnement (15-24 Gy en une fraction) tout en épargnant les tissus sains adjacents, avec des taux de contrôle local dépassant 80% à un an. Cependant, la radiothérapie stéréotaxique présente certaines limites, notamment un risque de radionécrose (5-10% des cas à 2 ans) et une efficacité réduite pour les lésions de plus de 3 cm. Le développement de techniques d'irradiation hypofractionnée (3 à 5 fractions) a par ailleurs élargi les indications aux lésions de plus grand volume (3-4 cm).

## 2.3 La radiothérapie pan-encéphalique.

### 2.3.1 L'Encéphale In-Toto.

La radiothérapie pan-encéphalique, ou encéphalique totale (WBRT pour whole brain radiotherapy) constitue un traitement historique des métastases cérébrales multiples, administrant typiquement 30 Gy en 10 fractions ou 20 Gy en 5 fractions. Ces schémas de référence ont été établis depuis plusieurs décennies et confirmés par les revues Cochrane successives de Tsao et al., la dernière mise à jour datant de 2018 et venant actualiser les conclusions de la version de 2012 [11, 12]. L'étude pivot d'Aoyama et al. (JAMA 2006) [13] a démontré son efficacité dans le contrôle des maladies microscopiques, réduisant le risque de nouvelles métastases cérébrales de 50% à un an. Cependant, la WBRT est associée à des effets neurocognitifs significatifs, avec jusqu'à 50% de patients présentant un déclin mnésique à 6 mois. L'essai de Brown et al. (JCO 2016) [14] a montré que l'adjonction de mémantine permettait d'atténuer partiellement cette toxicité. Les techniques modernes de préservation hippocampique, ont permis de réduire ces effets indésirables tout en maintenant l'efficacité antitumorale [15].
### 2.3.2 L'Encéphale In-Toto avec boost intégré.

L'association de la radiothérapie encéphalique totale (WBRT) à un boost intégré simultané (SIB) constitue une évolution récente visant à optimiser le contrôle local tout en préservant la tolérance. Le schéma le plus fréquemment rapporté consiste à délivrer 30 Gy en 10 fractions à l'encéphale entier, avec un boost concomitant de 40 à 45 Gy ciblant les lésions visibles.

Plusieurs études soutiennent l'intérêt de cette approche. Ainsi, Zhang et al. (2023) [16] ont comparé un schéma standard de WBRT (30 Gy en 10 fractions) à un protocole WBRT + SIB (40 à 50 Gy en 10 fractions), observant un meilleur contrôle intracrânien sans augmentation significative de la toxicité. De même, Lin et al. (2021) [17] ont rapporté, avec un schéma WBRT (30 Gy/10 fractions) + SIB (45 Gy/10 fractions), une survie sans progression intracrânienne prolongée, sans surcroît d'effets indésirables. Les analyses dosimétriques, notamment celles de Borghetti et al. (2016) [18], confirment la faisabilité technique de cette combinaison, avec des plans de traitement de haute qualité.

Concernant la radiobiologie le schéma de boost intégré est parfaitement accepté.

Il constitue en une augmentation des doses délivrées au niveau des lésions métastatiques avec un équivalent de dose, pour un $α/β$=10, qui restent acceptables pour l'encéphale.

En effet, l'équivalent de dose pour 45 Gy avec un $α/β$=10 est de 49 Gy, alors que pour les 30 Gy il est seulement de 32.5 Gy tandis que celui de 37.5 Gy pour un $α/β$=10 est de 39 Gy.

Pour le système nerveux, l'équivalent de dose pour les 45 Gy avec un $α/β$=3 est de 54 Gy, pour les 37.5 Gy il est de 41.25 Gy et pour les 30 Gy il est de 36 Gy.

Cependant, cette stratégie demeure techniquement exigeante et son bénéfice sur la survie globale n'a pas encore été confirmé par des essais randomisés de phase III. En conséquence, les recommandations internationales, telles que celles de l'EANO-ESMO (Le Rhun et al., Annals of Oncology, 2021), en réservent l'utilisation aux centres expérimentés et aux patients soigneusement sélectionnés, présentant un bon pronostic et une maladie systémique contrôlée.
# 3. Le but de l'étude.

## 3.1 Tendance actuelle.

La pratique clinique actuelle montre un net recul de l'utilisation de la WBRT au profit d'approches plus ciblées. Cette tendance s'appuie sur les données de l'essai EORTC 22952-26001 ayant démontré l'absence de bénéfice sur la survie globale de la WBRT adjuvante après radiochirurgie ou chirurgie, malgré un meilleur contrôle des métastases à distance [19]. Les préoccupations concernant la toxicité cognitive, rapportés notamment dans l'étude NRG-CC001, ont conduit à restreindre la WBRT aux situations de dissémination étendue (>10 lésions) ou aux tumeurs hautement radiosensibles comme les cancers pulmonaires à petites cellules. Les techniques de préservation hippocampique combinées à la mémantine sont désormais considérées comme standard lorsqu'une WBRT reste nécessaire.

Les critères d'éligibilité à la radiothérapie stéréotaxique ont considérablement évolué, comme en témoigne l'étude JLGK0901 ayant validé son utilisation pour 5 à 10 métastases cérébrales. Les centres modernes privilégient désormais des critères volumétriques (volume total inférieur à 15 cm3) plutôt que le simple nombre de lésions. Cette approche est facilitée par les progrès techniques en imagerie et planification dosimétrique. Les schémas hypo-fractionnés (3 à 5 fractions) se sont imposés pour les lésions de plus de 2 cm, réduisant le risque de nécrose radique tout en maintenant une excellente efficacité antitumorale [20, 21].

L'avènement des thérapies ciblées et de l'immunothérapie a profondément modifié les algorithmes décisionnels. Les données de l'essai PEMBRO-RT ont montré un effet synergique entre la radiothérapie stéréotaxique et les anti-PD1/PD-L1 [22], conduisant à optimiser la chronologie d'administration. Pour les patients présentant des métastases cérébrales avec mutation EGFR (carcinome pulmonaire non à petites cellules), la combinaison de la radiothérapie stéréotaxique avec des inhibiteurs de tyrosine kinase de nouvelle génération est désormais une stratégie de référence. Une méta-analyse récente (Song et al., 2023) [23] a mis en évidence un bénéfice significatif en survie globale et en survie sans progression intracrânienne comparativement aux TKIs seuls. De même, chez les patientes atteintes de cancer du sein HER2 positif, la combinaison de Tucatinib (inhibiteur TKI du HER2) avec la radiothérapie stéréotaxique a fourni un contrôle locorégional très élevé (94 % à 12 mois) et une survie médiane prolongée (21,2
mois), avec une bonne tolérance (Khatri et al., 2023) [24]. Ces avancées s'accompagnent du développement d'outils prédictifs sophistiqués intégrant l'intelligence artificielle et la radiomique pour guider les décisions thérapeutiques.

Malheureusement tous les patients ne sont pas candidats à ce genre de traitements et il persiste des indications à réaliser une radiothérapie pan-encéphalique.

## 3.2 Intérêt de l'encéphale in toto.

La radiothérapie encéphalique totale (WBRT) exclusive conserve des indications bien définies bien que son utilisation ait considérablement diminué au profit d'approches plus focalisées. Les critères de sélection pour la WBRT exclusive reposent sur trois dimensions principales : les caractéristiques tumorales, l'état général du patient et le statut de la maladie systémique [6].

### 3.2.1 Critères tumoraux et lésionnels.

La WBRT exclusive est principalement indiquée en cas de maladie cérébrale étendue, définie par la présence d'au moins dix métastases cérébrales ou de cinq à neuf lésions lorsque le volume tumoral total excède 15 cm³. Cette approche est également privilégiée en cas de dissémination leptoméningée symptomatique associée, où une couverture complète du système nerveux central est nécessaire. Pour les tumeurs hautement radiosensibles comme les cancers pulmonaires à petites cellules ou les lymphomes cérébraux, la WBRT reste le traitement de référence en raison de son efficacité démontrée sur le contrôle tumoral rapide.

### 3.2.2 Critères liés au patient.

L'état général et neurologique du patient joue un rôle crucial dans la décision thérapeutique. Les patients présentant un score pronostique défavorable (GPA ≤ 1) avec une espérance de vie estimée inférieure à trois mois sont généralement candidats à la WBRT exclusive. De même, la présence de déficits neurologiques sévères ou de troubles cognitifs avancés contre-indiquant les procédures plus longues de radiothérapie stéréotaxique oriente vers ce traitement. Certaines localisations tumorales (comme le tronc cérébral) ou comorbidités (troubles de la coagulation) peuvent également rendre la WBRT exclusive préférable.
### 3.2.3 Maladie systémique et alternatives thérapeutiques.

Le statut de la maladie systémique influence considérablement la décision. En cas de progression extracrânienne non contrôlée limitant l'espérance de vie à court terme, ou en l'absence d'options thérapeutiques systémiques efficaces, la WBRT exclusive peut être privilégiée. À l'inverse, pour les tumeurs porteuses de mutations ciblables (comme EGFR ou ALK), les thérapies moléculaires de nouvelle génération tendent à remplacer la WBRT en première intention.

### 3.2.4 En chiffres.

En France, la radiothérapie encéphalique totale (WBRT) demeure une option thérapeutique importante dans la prise en charge des métastases cérébrales, bien que son utilisation ait diminué au cours de la dernière décennie [25, 26, 27].

Selon les estimations les plus récentes, environ 3 000 à 4 000 patients bénéficient annuellement d'une WBRT exclusive, ce qui représente approximativement 30% des 10 000 à 12 000 nouveaux cas de métastases cérébrales diagnostiqués chaque année. Cette diminution d'environ 20% depuis 2015 reflète l'adoption croissante de la radiothérapie stéréotaxique.

La WBRT avec boost intégré reste quant à elle une pratique moins courante, concernant seulement 200 à 400 patients par an. Cette approche est plus complexe et principalement limitée aux centres disposant des technologies avancées nécessaires (VMAT, IRM de guidage) et est réservée à des patients sélectionnés.

## 3.3 L'intérêt de l'étude.

Le centre hospitalier de Saint Quentin a adopté le schéma d'irradiation cérébrale en faisant une irradiation encéphalique en totalité à 37.5 Gy en 15 séances avec un boost intégré à 45 Gy à la place d'un schéma classique de 30 Gy en 10 séances et cela depuis 2015.

Avec 10 ans de recul, nous avons voulu réaliser cette étude afin d'évaluer l'efficacité et la tolérance du schéma EIT avec boost intégré en 15 séances chez les sujets n'étant plus candidats qu'à l'EIT (simple ou avec boost) en le comparant aux données actuelles de l'EIT seul, avec l'idée de conforter sa place parmi les possibilités thérapeutiques.
# 3. MATERIELS ET METHODES

## 1. Populations de l'étude.

### 1.1 Le recrutement.

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique du Centre Hospitalier de Saint-Quentin incluant des patients traités par radiothérapie pour des métastases cérébrales entre janvier 2015 et juillet 2023.

Les critères d'inclusion étaient les suivants : âge supérieur ou égal à 18 ans, diagnostic de métastases cérébrales, traitement par radiothérapie pan-encéphalique avec surimpression des lésions ciblant au moins une ou plusieurs lésions métastatiques.

Les critères d'exclusion comprenaient la réalisation au préalable d'une chirurgie des lésions cérébrales, une surimpression des lésions cérébrales par radiothérapie stéréotaxique, des données de décès manquantes ou des erreurs dans les dates, ainsi que le refus du patient que ses données soient utilisées.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Schéma 1 : nombre d'inclusions (patients traités) par années.</figcaption></figure>
## 1.2 <u>Variables étudiées.</u>

Les caractéristiques démographiques, cliniques et thérapeutiques des patients ont été extraites à partir des dossiers médicaux et des données de planification de la radiothérapie. Les variables incluses dans l'analyse de survie comprenaient le sexe du patient (homme ou femme), le score de performance de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) au moment du traitement, le statut tabagique et la consommation d'alcool répartis selon s'il y a eu consommation et si cela est sevré ou non, ainsi que le caractère synchrone ou non des métastases cérébrales, défini selon la simultanéité de leur apparition avec le diagnostic du cancer primitif. L'administration d'un traitement systémique, incluant chimiothérapie, immunothérapie ou thérapie ciblée, a également été prise en compte, qu'il ait été initié avant, pendant ou après la radiothérapie. Ces variables ont été sélectionnées pour leur pertinence clinique et leur disponibilité complète au sein de la cohorte. Elles ont été analysées dans les modèles univariés et multivariés afin d'identifier les éventuels facteurs associés à la survie globale.

La date de début de la radiothérapie a été utilisée comme point de départ pour le calcul de la survie.

La date du 1er juillet 2025 a été considéré comme date de point pour les calculs et analyses statistiques.

Les dates des décès ont été enregistrées selon les informations provenant des dossiers médicaux des patients. Lorsque l'information était manquante dans les dossiers patients nous avons eu recours au site officiel du gouvernement recensant les décès.

## 2. <u>Objectif de l'étude.</u>

L'objectif est de comparer les données de survie globale d'une cohorte ayant bénéficié du schéma d'irradiation avec boost intégré par rapport aux données actuelles du schéma sans boost, à savoir radiothérapie encéphale en totalité de 30Gy en 10 séances.

## 3. <u>Procédures.</u>

L'indication de radiothérapie panencéphalique a systématiquement été validée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Tous les patients ont reçu une radiothérapie panencéphalique délivrée selon un schéma fractionné de 37,5 Gy en 15 fractions, avec un boost simultané intégré de 45 Gy en 15 fractions sur les lésions visibles (techniques VMAT ou IMRT). L'imagerie de planification comportait une fusion IRM/TDM pour une meilleure définition des volumes cibles.

Les données ont ensuite été collectées rétrospectivement jusqu'en Juillet 2025.

Les statistiques ont été réalisées à l'aide des logiciels Excel et R (version 4.3.1).

L'étude est conforme à la "méthodologie de référence" MR004 adoptée par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) et il n'y a pas eu de source de financement.

**4. Critères de jugement.**

Le critère de jugement principal est la survie globale (OS).

Le critère de jugement secondaire est la survie sans progression (PFS) et également évaluer quels sont les facteurs pouvant influencer le pronostic tel que le tabagisme actif, la présence de métastases synchrones ou métachrones, la présence d'un traitement systémique ou non, l'origine pulmonaire ou non.

**5. Plan d'analyses statistiques.**

La survie globale a été définie comme le temps entre le début de la radiothérapie et la date de décès ou de censure.

La survie sans progression a été définie comme le délai jusqu'à progression radiologique intracrânienne, décès ou censure.

Les courbes de survie ont été estimées selon la méthode de Kaplan-Meier, avec comparaison entre sous-groupes par test du log-rank. Une analyse univariée a été réalisée pour explorer les facteurs pronostiques. L'analyse multivariée par modèle de Cox avait été planifiée mais n'a pu être menée à terme. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
# 4. RESULTATS ET ANALYSES STATISTIQUES

## 1. Analyses descriptives.

### 1.1 Flow chart.

Au total, entre janvier 2015 et juillet 2023, 76 patients du Centre Hospitalier de Saint-Quentin ont bénéficié de radiothérapie encéphalique devant le diagnostic de métastases cérébrales et ont ainsi été inclus pour analyse.

4 patients ont été exclus : 2 pour avoir finalement reçu de la stéréotaxie, 2 pour avoir reçu le schéma boosté après chirurgie d'exclusion des lésions.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Schéma 1 : Flow-chart</figcaption></figure>

### 1.2 Caractéristiques initiales.

L'étude inclut un total de 72 patients atteints de métastases cérébrales traitées par radiothérapie. Le sexe est réparti de manière relativement équilibrée, avec 35 femmes (48,6 %) et 37 hommes (51,4 %). L'âge médian des patients est de 63 ans, avec un intervalle interquartile (IQR) de 55 à 70 ans, traduisant une population plutôt âgée.

Concernant le score OMS, 59 patients avaient une information disponible. La majorité présentaient un état général conservé : score OMS 0 pour 27 patients (37,5 %) et score OMS 1 pour 21 patients (29,2 %). Des scores OMS 2 à 4 ont été rapportés de manière moins fréquente. Le score OMS n'était pas renseigné pour 13 patients (18,1 %).
Les habitudes toxiques montrent que 24 patients (33 %) étaient fumeurs actifs, 19 (26 %) sevrés et 11 (15 %) n'avaient jamais fumé. Des données étaient manquantes pour 18 patients (25 %). Concernant la consommation d'alcool, seulement la moitié des patients avaient des données renseignées : 21 (29,2 %) étaient abstinents, 15 (20,8 %) actifs, et 3 (4,2 %) sevrés, tandis que 36 (50 %) n'étaient pas renseignés.

<table><caption>Table 1 : Caractéristiques de la population.</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Patient n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>37 (52)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>35 (48)</td></tr><tr><td>Âge médian (année)</td><td>63 (31-90)</td></tr><tr><td>Score OMS</td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>27 (38)</td></tr><tr><td>1</td><td>21 (29)</td></tr><tr><td>2</td><td>8 (11)</td></tr><tr><td>3</td><td>2 (3)</td></tr><tr><td>4</td><td>1 (1)</td></tr><tr><td>Non connu</td><td>13 (18)</td></tr><tr><td>Tabac</td><td></td></tr><tr><td>Actif</td><td>24 (33)</td></tr><tr><td>Sevré</td><td>19 (27)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>11 (15)</td></tr><tr><td>Non connu</td><td>18 (25)</td></tr><tr><td>Alcool</td><td></td></tr><tr><td>Actif</td><td>15 (21)</td></tr><tr><td>Sevré</td><td>3 (4)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>21 (29)</td></tr><tr><td>Non connu</td><td>33 (46)</td></tr></tbody></table>
Des signes neurologiques étaient présents chez 41 patients (56,9 %) contre 31 (43,1 %) sans symptômes. Un traitement systémique était administré chez 50 patients (69,4 %), contre 22 (30,6 %) n'en ayant pas reçu.

Le volume tumoral global médian était de 15,1 cc (5,6–38,4), illustrant une forte hétérogénéité entre patients. Des métastases synchrones étaient présentes chez 38 patients (52,8 %) et absentes chez 34 (47,2 %).

Enfin, le rapport VPTV/Vencéphale mesurant la proportion du cerveau irradié était <5 % chez 47 patients (65,3 %) et ≥5 % chez 25 (34,7 %). Cette variable sera explorée comme facteur pronostique potentiel.

<table><caption>Table 2 : Caractéristiques de la population (suite).</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Patient n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Signes neurologiques</td><td></td></tr><tr><td>Présents</td><td>41 (57)</td></tr><tr><td>Absents</td><td>31 (43)</td></tr><tr><td>Traitements systémiques</td><td></td></tr><tr><td>OUI</td><td>50 (69)</td></tr><tr><td>NON</td><td>22 (31)</td></tr><tr><td>Volume tumoral total (GTV)</td><td>15,1cc (5.6-38.4)</td></tr><tr><td>Métastases</td><td></td></tr><tr><td>Synchrones</td><td>38 (53)</td></tr><tr><td>Métachrones</td><td>34 (47)</td></tr><tr><td>Primitifs pulmonaires</td><td></td></tr><tr><td>OUI</td><td>47 (65)</td></tr><tr><td>NON</td><td>25 (35)</td></tr></tbody></table>
## 2. Devenir oncologique.

### 2.1 Analyse descriptive de la survie globale.

L'analyse de la survie globale a été menée sur l'ensemble de la cohorte (n = 72). La courbe de Kaplan-Meier montre une décroissance régulière de la probabilité de survie, suivie d'un plateau au-delà de 24 mois, traduisant la présence d'un sous-groupe de patients à survie prolongée. La médiane de survie globale (OS) est estimée à 14,8 mois. Les taux de survie à 6, 12 et 24 mois étaient respectivement de 73,6 %, 65,3 % et 45,8 %. Ces résultats apparaissent nettement supérieurs à ceux habituellement rapportés pour les patients traités par encéphale in toto (EIT) seule, pour lesquels la médiane de survie varie généralement entre 3 et 6 mois.

L'analyse par sous-groupes n'a mis en évidence qu'une seule différence statistiquement significative : le sexe féminin était associé à une survie plus longue (p = 0,0007). En revanche, aucun impact significatif n'a été observé selon le score OMS (p = 0,0999), l'administration d'un traitement systémique (p = 0,1981) ou le caractère synchrone des métastases cérébrales (p = 0,3567). Ces résultats suggèrent que, dans cette cohorte, le bénéfice observé pourrait être lié à des facteurs biologiques ou thérapeutiques spécifiques aux patientes, mais ne semble pas influencé par l'état fonctionnel initial, le recours à un traitement systémique concomitant ou la temporalité de survenue des métastases.

### 2.2 Analyse descriptive de la survie sans progression.

L'analyse de la survie sans progression (PFS) a été réalisée sur l'ensemble de la cohorte, en considérant comme événement toute progression intracrânienne documentée ou le décès, quelle qu'en soit la cause. La courbe de Kaplan-Meier montre un contrôle tumoral intracrânien soutenu au cours du suivi, avec une pente modérée durant les premiers mois et un plateau élevé d'environ 75 % des patients indemnes de progression à long terme. La médiane de PFS n'a pas été atteinte à la date de censure, traduisant la persistance d'un nombre important de patients en rémission intracrânienne prolongée.
L'analyse par sous-groupes n'a identifié aucun facteur pronostique significatif pour la PFS. Une tendance favorable a été observée chez les patients présentant des signes neurologiques au diagnostic (p = 0,089), tandis qu'aucune différence notable n'a été retrouvée selon l'origine pulmonaire ou non du primitif (p = 0,67), l'administration d'un traitement systémique (p = 0,67) ou le caractère synchrone des métastases (p = 0,45). Ces résultats suggèrent que, dans cette cohorte, la PFS semble principalement dépendre du traitement local appliqué et non des caractéristiques cliniques initiales.

## 2.3 Détails des analyses.

Les courbes de Kaplan-Meier et les analyses univariées en forest-plot ont permis d'explorer l'influence de différents facteurs cliniques et tumoraux. Les résultats sont présentés ci-dessous selon les paramètres étudiés.

L'analyse de la survie globale pour l'ensemble de la cohorte montre une médiane estimée à 14,8 mois, avec une décroissance rapide initialement, suivie d'un plateau à partir de 24 mois, traduisant la présence d'un sous-groupe de survivants à long terme (Figure 1).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 1 : Courbe de Kaplan-Meier de la survie globale</figcaption></figure>
Les analyses univariées en forest-plot n'ont pas mis en évidence de facteurs significatifs dans cette série (Figure 2), bien qu'une tendance favorable ait été observée pour les patients recevant un traitement systémique ainsi que pour ceux sans métastases synchrones.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 2 : Analyse univariée en forest-plot pour la survie globale.</figcaption></figure>

L'étude des sous-groupes ne montre pas de différence significative de survie globale selon l'origine pulmonaire ou non de la tumeur (p = 0,83, Figure 3), ni selon la présence de signes neurologiques au diagnostic (p = 0,70, Figure 4).
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 3. Survie globale selon l'origine pulmonaire ou non de la tumeur.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 4. Survie globale selon la présence de signes neurologiques au diagnostic.</figcaption></figure>

De même, l'administration d'un traitement systémique n'était pas significativement associée à l'OS (p = 0,62, Figure 5), bien qu'une légère tendance favorable ait été observée en début de suivi. Le caractère synchrone des métastases n'avait pas non plus d'impact significatif (p = 0,34, Figure 6).
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 5. Survie globale selon l'administration d'un traitement systémique.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 6. Survie globale selon le caractère synchrone des métastases.</figcaption></figure>
Concernant la survie sans progression, la médiane n'était pas atteinte à la date de censure, avec un plateau élevé d'environ 75 % des patients sans progression intracrânienne (Figure 7).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 7. Courbe de Kaplan-Meier de la survie sans progression.</figcaption></figure>

L'analyse univariée n'a pas identifié de facteur significatif (Figure 8), mais la présence de signes neurologiques initiaux montrait une tendance protectrice (HR ≈ 0,34, p ≈ 0,094).
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 8. Analyse univariée en forêt pour la survie sans progression.</figcaption></figure>

L'analyse par sous-groupes n'a pas révélé de différences significatives de PFS selon le primitif pulmonaire (p = 0,67, Figure 9), la présence de signes neurologiques (p = 0,089, Figure 10), le traitement systémique (p = 0,67, Figure 11) ou le caractère synchrone des métastases (p = 0,45, Figure 12).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 9. PFS selon l'origine pulmonaire.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 10. PFS selon la présence de signes neurologiques au diagnostic.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 11. PFS selon l'administration d'un traitement systémique.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 12. PFS selon le caractère synchrone des métastases.</figcaption></figure>

Dans l'analyse restreinte aux 30 premiers mois de suivi, le forest-plot a mis en évidence deux facteurs significatifs pour l'OS : la présence de signes neurologiques au diagnostic (HR = 0,48, p = 0,036) et l'administration d'un traitement systémique (HR = 0,24, p < 0,001) (Figure 13.) Les autres variables, notamment l'origine pulmonaire et le caractère synchrone, n'étaient pas significatives.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 13. Analyse univariée en forest-plot pour l'OS à 30 mois.</figcaption></figure>
La courbe de Kaplan-Meier globale pour cette période montre une décroissance régulière sans plateau marqué (Figure 14).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 14. Courbe Kaplan-Meier de l'OS à 30 mois.</figcaption></figure>

Par sous-groupes, aucune différence significative n'a été retrouvée selon l'origine pulmonaire (p = 0,35, Figure 15) ou la présence de signes neurologiques (p = 0,62, Figure 16). En revanche, l'OS à 30 mois était significativement meilleure chez les patients ayant reçu un traitement systémique (p = 0,001, Figure 17). Le caractère synchrone des métastases n'avait pas d'effet significatif sur l'OS (p = 0,71, Figure 18).
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 15. OS à 30 mois selon origine pulmonaire : *p* = 0,35, non significatif.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 16. OS à 30 mois selon signes neurologiques : *p* = 0,62, non significatif.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 17. OS à 30 mois selon traitement systémique : *p* = 0,001, significatif.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 18. OS à 30 mois selon caractère synchrone : *p* = 0,71, non significatif.</figcaption></figure>

Pour la PFS à 30 mois, le forest plot a montré un effet protecteur significatif de la présence de signes neurologiques au diagnostic (HR = 0,18, *p* = 0,045) et une tendance favorable pour le traitement systémique (HR = 0,15, *p* = 0,062) (Figure 19).
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 19. Analyse univariée en forest-plot pour la PFS à 30 mois.</figcaption></figure>

La courbe globale de Kaplan-Meier pour la PFS à 30 mois met en évidence un contrôle intracrânien durable, avec un plateau autour de 70-75 % (Figure 20).

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 20. Courbe Kaplan-Meier de la PFS à 30 mois.</figcaption></figure>
Par sous-groupes, aucune différence significative n'a été mise en évidence selon l'origine pulmonaire (p = 0,5, Figure 21), la présence de signes neurologiques (p = 0,20, Figure 22), l'administration d'un traitement systémique (p = 0,16, Figure 23) ou le caractère synchrone des métastases (p = 0,23, Figure 24).

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 21. PFS à 30 mois selon origine pulmonaire.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 22. PFS à 30 mois selon signes neurologiques.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 23. PFS à 30 mois selon traitement systémique.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 24. PFS à 30 mois selon caractère synchrone.</figcaption></figure>

En synthèse, l'analyse de survie dans cette cohorte met en évidence l'impact positif du traitement systémique et de la présence de signes neurologiques initiaux sur la survie globale et la survie sans progression, en particulier dans les analyses limitées aux 30 premiers mois. Les autres variables étudiées n'ont pas montré d'association significative avec ces critères de jugement.
### 3. Toxicités.

La toxicité neurologique de la radiothérapie panencéphalique, en particulier lorsqu'elle est associée à un boost intégré, constitue une préoccupation majeure rapportée dans de nombreuses études. Les effets secondaires les plus fréquemment décrits incluent des troubles neurocognitifs progressifs, un déclin mnésique, des troubles exécutifs et, plus rarement, des encéphalopathies diffuses ou des nécroses radique focales [15, 28, 29]. Leur incidence est d'autant plus marquée que la dose cumulée au parenchyme cérébral sain est élevée, et que la survie du patient est longue, laissant le temps à ces effets tardifs de se manifester.

Néanmoins, la caractérisation précise de ces toxicités repose sur des outils d'évaluation neurocognitive standardisés et des suivis prolongés, conditions qui n'étaient pas réunies dans notre étude rétrospective. Les données disponibles dans les dossiers médicaux étaient hétérogènes, souvent limitées à des observations cliniques non standardisées, et ne permettaient pas de distinguer de manière fiable les symptômes liés au traitement de ceux attribuables à la progression tumorale intracrânienne ou à la maladie systémique.

De plus, une proportion significative de patients présentaient un pronostic réservé avec un suivi court, réduisant la probabilité de détecter des effets tardifs. Pour ces raisons, la toxicité neurologique n'a pas été intégrée comme variable d'analyse dans notre cohorte, bien que son évaluation systématique mériterait d'être incluse dans de futurs travaux prospectifs, idéalement avec une préservation hippocampique et l'utilisation d'échelles validées.
# 5. DISCUSSION

Cette étude rétrospéctive montre que l'irradiation encéphalique totale (EIT) associée à un boost focalisé sur les métastases cérébrales permet d'obtenir une survie globale nettement prolongée par rapport aux données historiques de la littérature. Dans notre cohorte, traitée par EIT avec boost dans un même plan de traitement, la médiane de survie est de 14,8 mois, avec des taux de survie à 6, 12 et 24 mois respectivement de 73,6 %, 65,3 % et 45,8 %. Ces résultats contrastent fortement avec ceux obtenus dans des cohortes traitées par EIT seule, où la survie médiane était de l'ordre de 4 à 6 mois, avec un taux de survie à un an généralement inférieur à 15 % (Estermann et al., étude récente de 2024) [30]. Ce bénéfice pourrait s'expliquer par la combinaison d'un contrôle local renforcé, d'une planification unique optimisée, et de l'irradiation simultanée des lésions visibles, limitant la durée totale du traitement.

Nos résultats rejoignent ceux de Zhang et al. (2023) [16], qui ont observé une amélioration du contrôle intracrânien et de la survie sans progression avec le WBRT + SIB, tout en maintenant une bonne tolérance. Ces observations sont également corroborées par les analyses récentes de Wang et al. (2023) [31], qui ont montré qu'un traitement avec Hippocampus-Avoidance (épargne hippocampique), ou HA-WBRT + SIB, était associé à une survie globale et une survie sans progression intracrânienne plus longue, ainsi qu'à un meilleur contrôle intracrânien, sans augmentation de la toxicité, comparativement à l'HA-WBRT seule. De même, la revue systématique de Yan et al. (2024) souligne l'efficacité de ces stratégies combinées pour optimiser le contrôle local et préserver la fonction neurocognitive [32]. En revanche, les stratégies d'EIT suivie d'un boost stéréotaxique séquentiel, bien que parfois associées à un meilleur contrôle local pour les lésions volumineuses, présentaient une survie globale plus variable. Par exemple, l'étude de Lin et al. a montré une survie sans progression intracrânienne plus longue avec le schéma WBRT + SIB (9,1 vs. 5,9 mois ; p=0,001), mais sans amélioration significative de la survie globale (24,3 vs. 20,3 mois ; p=0,205) par rapport à WBRT + SRS [33]. Dans notre série, la survie plus longue observée chez les patientes (p = 0,0007) est cohérente avec la littérature, notamment pour les cancers radiosensibles tels que le sein. Les travaux de Yan confirment par ailleurs la faisabilité
technique et la bonne tolérance de ce type de schéma chez des patients présentant des métastases
multiples.

En comparaison, les données disponibles sur l'association EIT + boost stéréotaxique séquentiel
montrent des résultats plus variables. Certaines études rapportent un bénéfice de contrôle local
supérieur, en particulier dans les métastases volumineuses ou symptomatiques, mais les résultats
en termes de survie globale sont souvent plus modestes. L'étude de Lin [33] suggère que cette
stratégie pourrait surtout bénéficier aux patients sélectionnés avec un score pronostique favorable
(DS-GPA ≥ 2). Toutefois, le caractère séquentiel, le risque de retard de traitement et la complexité
de la planification peuvent en limiter l'utilisation en routine.

Les résultats observés dans notre série s'inscrivent dans une dynamique plus favorable que celle
de l'EIT seule et semblent comparables, voire supérieurs, aux résultats obtenus dans certaines
cohortes ayant utilisé des boosts stéréotaxiques différés. Cette efficacité pourrait être liée à la fois
aux doses biologiques équivalentes qui sont différentes dans les deux schémas (cf. le chapitre 2.3.2)
et éventuellement à la combinaison d'un effet de diffusion de la dose cérébrale (effet abscopal
potentiel) et d'un contrôle focal efficace assuré par le boost simultané. Par ailleurs, la survie
significativement plus longue observée chez les patientes de notre cohorte (p = 0,0007) est en
accord avec plusieurs travaux antérieurs ayant mis en évidence un pronostic plus favorable chez
les femmes atteintes de tumeurs radiosensibles, en particulier dans le contexte des cancers du sein,
où la réponse à la radiothérapie est généralement meilleure et le contrôle intracrânien plus durable
[34, 35].

Notre étude présente plusieurs points forts. Elle s'inscrit dans une problématique clinique actuelle,
à savoir la place de la radiothérapie panencéphalique avec boost intégré (EIT + SIB) chez des
patients ne relevant pas d'une prise en charge stéréotaxique ou chirurgicale. À notre connaissance,
il s'agit de l'une des rares séries françaises monocentriques récentes s'intéressant spécifiquement
à cette stratégie thérapeutique, incluant un spectre large de tumeurs primitives. Le schéma
d'irradiation homogène, la rigueur de la sélection des patients et le recueil systématique des
données issues des dossiers médicaux informatisés et du registre national des décès renforcent la
fiabilité des résultats obtenus. Par ailleurs, la durée de suivi est suffisamment longue pour permettre
une estimation robuste de la survie globale, et les comparaisons avec les données historiques sont
bien étayées.

Cependant, plusieurs limites doivent être soulignées. Il s'agit d'une étude rétrospective, avec les
biais inhérents à ce type de recueil, notamment le risque de données manquantes (notamment sur
la toxicité ou les scores OMS pour certains patients). Le caractère monocentrique et la taille
relativement modeste de la cohorte (n = 72) limitent la puissance statistique, en particulier pour les
analyses multivariées, qui n'ont pu être menées à terme malgré leur planification initiale. En
l'absence de bras comparateur interne traité par EIT seule, la comparaison aux données historiques
reste indirecte. Enfin, aucune évaluation systématique des fonctions neurocognitives ou de la
qualité de vie n'a été réalisée, ce qui restreint l'appréciation de l'impact fonctionnel du traitement.
Malgré ces limites, notre étude apporte des éléments de réflexion intéressants quant à l'efficacité
potentielle du boost intégré simultané en complément de l'EIT dans une population de patients
souvent exclue des essais cliniques modernes. Ces éléments justifient la poursuite de cette analyse
dans une cohorte prospective ou multicentrique.
# 6. CONCLUSION

En conclusion, notre étude suggère que la stratégie de radiothérapie panencéphalique avec boost simultané (EIT + SIB) pourrait représenter une alternative thérapeutique pertinente face à l'EIT seule, voire à l'EIT suivie d'un boost stéréotaxique différé. Elle se distingue notamment par sa faisabilité technique, sa planification simplifiée, et sa bonne tolérance dans notre cohorte.

L'originalité de notre série repose sur l'inclusion de métastases cérébrales issues de divers cancers primitifs, reflétant une population représentative de la pratique réelle. Cette diversité renforce la pertinence clinique de nos résultats. Bien que les progrès des traitements systémiques actuels puissent interférer avec l'évaluation isolée de l'impact de la radiothérapie, leur efficacité intracrânienne reste souvent limitée par la barrière hémato-encéphalique.

Nos données, bien qu'issues d'une cohorte rétrospective monocentrique, invitent à considérer plus systématiquement l'approche EIT + SIB pour les patients présentant une charge métastatique intracrânienne modérée et un bon état général. Ces résultats mériteraient d'être confirmés par des études prospectives ou multicentriques, intégrant également une évaluation fonctionnelle et neurocognitive.
# 7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] Lamba N, Wen PY, Aizer AA. (2021). Epidemiology of brain metastases and leptomeningeal disease. Neuro Oncol. 23(9):1447-1456.

[2] Liu JL, DeAngelis C, Porter L, et al. (2022). Brain metastases among cancer patients diagnosed from 2010–2017 in Canada. Curr Oncol. 29(4):2091-2105.

[3] Sperduto, P. W., et al. (2020). Survival in patients with brain metastases: summary report on the updated diagnosis-specific graded prognostic assessment (DS-GPA). International Journal of Radiation Oncology, 108(3), 524-534.

[4] Posner, J. B., & Chernik, N. L. (1978). Intracranial metastases from systemic cancer. Advances in Neurology, 19, 579-592.

[5] Sperduto et al. (2010). Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases. Journal of Clinical Oncology, 28(15), 2521-2526.

[6] European Association of Neuro-Oncology (EANO) Task Force (2021). EANO guidelines for the diagnosis and treatment of brain metastases. Neuro-Oncology ; 23(1):37-53.

[7] Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al (1990). A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. New England Journal of Medicine ; 322(8):494-500.

[8] Mahajan A, Ahmed S, McAleer MF, et al. (2017). Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases : a single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial. Journal of Clinical Oncology ; 35(5):506-513.

[9] Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al. (2009). Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation : a randomised controlled trial. The Lancet Oncology ; 10(11):1037-1044.

[10] Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. (2014). Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. The Lancet Oncology ; 15(4):387-395.

[11] Tsao MN, Rades D, Wirth A, et al. (2012). Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases. Cochrane Database Syst Rev ; 2012(4):CD003869.

[12] Tsao MN, Xu W, Wong RKS, et al. (2018). Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases. Cochrane Database Syst Rev ; 1(1):CD003869.
[13] Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. (2006). Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases : a randomized controlled trial. JAMA ; 295(21):2483-2491.

[14] Brown PD, Pugh S, Laack NN, et al. (2013). Memantine for the prevention of cognitive dysfunction in patients receiving whole-brain radiotherapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neuro-Oncology ; 15(10):1429-1437.

[15] Gondi V, Pugh SL, Tome WA, et al. (2020). Hippocampal avoidance during whole-brain radiotherapy plus memantine for patients with brain metastases: phase III trial NRG Oncology CC001. Journal of Clinical Oncology ; 38(10):1019-1029.

[16] Zhang K, Zhang T, Guo Z, et al. (2023). Adding simultaneous integrated boost to whole brain radiation therapy improved intracranial tumour control and minimized radiation-induced brain injury risk for the treatment of brain metastases. BMC Cancer; 23:1240.

[17] Lin B, Huang D, Du H, et al. (2021). Whole-Brain Radiation Therapy With Simultaneous Integrated Boost Versus Whole-Brain Radiation Therapy Plus Stereotactic Radiosurgery for the Treatment of Brain Metastasis From Lung Cancer. Frontiers in Oncology; 11:631422.

[18] Borghetti P, Pedretti S, Spiazzi L, et al. (2016). Whole brain radiotherapy with adjuvant or concomitant boost in brain metastasis: dosimetric comparison between helical and volumetric IMRT technique. Radiation Oncology; 11(59).

[19] Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. (2011). Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of 1-3 brain metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. Journal of Clinical Oncology ; 29(2):134-141.

[20] Minniti G, Scaringi C, Lanzetta G, et al. (2019). Comparative effectiveness of multi-fraction stereotactic radiosurgery for surgically resected or intact large brain metastases from non-small-cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer ; 132:119-125.

[21] Di Perri D, Tanguy R, Malet C, Robert A, Sunyach MP. (2020). Risk of radiation necrosis after hypofractionated stereotactic radiotherapy (HFSRT) for brain metastases: a single-center retrospective study. Journal of Neuro-Oncology ; 149(3):447-453.

[22] Theelen W, Peulen H, Lalezari F, et al. (2019). Effect of pembrolizumab after stereotactic body radiotherapy vs pembrolizumab alone on tumor response in patients with advanced non-small cell lung cancer : results of the PEMBRO-RT phase 2 randomized clinical trial. JAMA Oncology ; 5(9):1276-1282.
[23] Song YW, Lin SY, Chen J, Dang J. (2023). First-line treatment with TKI plus brain radiotherapy versus TKI alone in EGFR-mutated non-small cell lung cancer with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer ; 23:1043.

[24] Khatri VM, Mills MN, Oliver DE, et al. (2023). Tucatinib and stereotactic radiosurgery in the management of HER2-positive breast cancer brain metastases. Journal of Neuro-Oncology ; 164:191-197.

[25] Popp I, Hartong NE, Nieder C, Grosu A-L. PRO: Do We Still Need Whole-Brain Irradiation for Brain Metastases? Cancers (Basel). 2023; 15(12):3193.

[26] Vogelbaum MA, et al. (2022). Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. Journal of Clinical Oncology, 40(5):492-516.

[27] Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al. (2022). Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology ; 12(4):265-282.

[28] Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al. (2009). Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation : a randomised controlled trial. The Lancet Oncology ; 10(11):1037-1044.

[29] Brown PD, Pugh S, Laack NN, et al. (2013). Memantine for the prevention of cognitive dysfunction in patients receiving whole-brain radiotherapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neuro-Oncology ; 15(10):1429-1437.

[30] Estermann A, Schneider C, Zimmermann F, et al. (2024). Whole brain radiation therapy for patients with brain metastases: survival outcomes and prognostic factors in a contemporary institutional series. Strahlentherapie und Onkologie ; 200:942-948.

[31] Wang X, Chen J, Lei Z, et al. (2023). Propensity score-matched analysis comparing hippocampus-avoidance whole-brain radiotherapy plus simultaneous integrated boost with hippocampus-avoidance whole-brain radiotherapy alone for multiple brain metastases—a retrospective study in multiple institutions. BMC Cancer ; 23:796.

[32] Yan Q, Li R, Yang J, et al. (2024). Efficacy and safety evaluation of combined therapies incorporating whole-brain radiotherapy in patients with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. Clinical and Translational Oncology ; 26:3020-3036.

[33] Lin B, Huang D, Du H, et al. (2021). Whole-brain radiation therapy with simultaneous integrated boost versus whole-brain radiation therapy plus stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastasis from lung cancer. Frontiers in Oncology ; 11:631422.
[34] Nieder C, Marienhagen K, Astner ST, Molls M. (2009). Prognostic scores in brain metastases from breast cancer. BMC Cancer; 9:105.

[35] Rostami R, Mittal S, Rostami P, et al. (2016). Brain metastasis in breast cancer: a comprehensive literature review. Journal of Neuro-Oncology; 127(3):407-414.
# Radiothérapie panencéphalique avec boost intégré des métastases cérébrales : à propos d'une cohorte.

## Résumé :

Introduction : La radiothérapie panencéphalique (EIT) associée à un boost intégré simultané (SIB) était une approche visant à améliorer le contrôle intracrânien des métastases cérébrales non éligibles à la chirurgie ou à la radiochirurgie. Peu de données étaient disponibles en contexte français.

Méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique incluant 72 patients traités par EIT + SIB entre 2018 et 2023. L'évaluation portait sur la survie globale (OS), la survie sans progression (PFS) et les facteurs pronostiques. Les courbes de Kaplan-Meier et des analyses univariées étaient réalisées.

Résultats : La médiane d'OS était de 14,8 mois, avec des taux à 6, 12 et 24 mois de 73,6 %, 65,3 % et 45,8 %. La médiane de PFS n'avait pas été atteinte, avec un plateau d'environ 75 % de patients sans progression à long terme. Les facteurs associés à une meilleure survie étaient le sexe féminin et l'administration d'un traitement systémique.

Discussion : Ces résultats suggéraient que l'EIT + SIB constituait une alternative crédible à l'EIT seule et aux boosts séquentiels, au prix d'un schéma unifié potentiellement plus simple ; leur interprétation restait toutefois limitée par le caractère rétrospectif de l'étude, l'échantillon modeste et l'absence d'évaluation neurocognitive systématique.

Conclusion : L'EIT + SIB apparaissait comme une option efficace et bien tolérée, offrant des taux de survie supérieurs aux données historiques de l'EIT seule. Des études prospectives étaient nécessaires pour confirmer ces résultats et évaluer l'impact neurocognitif à long terme.

## Mots-clés :

Radiothérapie panencéphalique ; boost intégré simultané ; métastases cérébrales ; survie globale ; survie sans progression ; facteurs pronostiques
# Whole Brain Radiotherapy with Simultaneous Integrated Boost in the Management of Brain Metastases: Analysis of a Retrospective Cohort.

## Abstract :

Objectives: To evaluate the efficacy and tolerance of whole brain radiotherapy (WBRT) combined with a simultaneous integrated boost (SIB) in patients with brain metastases who were not eligible for surgery or radiosurgery, and to identify prognostic factors.

Study design: Retrospective single-center observational study.

Patients: Seventy-two patients treated with WBRT + SIB between 2018 and 2023.

Methods: Overall survival (OS), progression-free survival (PFS), and prognostic factors were assessed. Survival curves were generated using the Kaplan-Meier method, and univariate analyses were performed.

Results: Median OS was 14.8 months, with 6-, 12-, and 24-month survival rates of 73.6%, 65.3%, and 45.8%, respectively. Median PFS had not been reached, with a long-term plateau of approximately 75% of patients free from progression. Female sex and administration of systemic therapy were associated with better OS.

Conclusions: WBRT + SIB appeared effective and well tolerated, providing higher survival rates than historical WBRT alone. Prospective studies were warranted to confirm these results and assess long-term neurocognitive outcomes.

## Keywords :

Whole brain radiotherapy ; simultaneous integrated boost ; brain metastases ; overall survival ; progression-free survival ; prognostic factors