# Évaluation de l'entéro-IRM sans vs avec injection dans le bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie

Erwan Petit

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Erwan Petit. Évaluation de l'entéro-IRM sans vs avec injection dans le bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05458339

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE

2025

THESE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

# Évaluation de l'entéro-IRM sans vs avec injection dans le bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie

N°2025-129

Radiodiagnostic et Imagerie médicale

Présentée et soutenue publiement le 30 septembre 2025 en salle du conseil

Par Erwan PETIT

## JURY

**Président :**
Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

**Assesseurs :**
Monsieur le Professeur Thierry YZET
Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

**Directeur de Thèse :**
Monsieur le Docteur Antoine DELVAL
À mon président de jury,

Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE

Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Faces

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Radiologie et Imagerie médicale)

Pôle Imagerie

Vous me faîtes l'honneur de présider ce jury de thèse.

Je vous remercie pour votre bienveillance, votre gentillesse et votre présence tout au long de mon
internat.

Soyez assuré de ma profonde gratitude.
Monsieur le Professeur Thierry YZET

Professeur Associé de Radiologie
CHU AMIENS
Chef du Pôle Imagerie

C'est un honneur et un grand plaisir de vous avoir en tant que membre de mon jury de thèse.

Je vous remercie pour votre disponibilité au cours de ces années d'internat.

J'espère pouvoir encore beaucoup apprendre à vos côtés lors des prochaines années, vous êtes un exemple pour moi.

À travers ce travail, soyez assuré de ma profonde reconnaissance.
Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Gastro-entérologie

C'est un honneur et un plaisir de vous avoir en tant que membre de mon jury de thèse.

À travers ce travail, soyez assuré de mon profond respect.
À mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Antoine DELVAL

Praticien Hospitalier
Radiologie et Imagerie médicale
Imagerie pédiatrique

Je te remercie de m'avoir si bien accueilli dans le service d'imagerie pédiatrique. Tu as vite compris mon intérêt pour l'imagerie digestive. Je te remercie de m'avoir fait confiance et de m'a proposé ce sujet de thèse passionnant.

Ton investissement, ton sens du travail et ton humilité font de toi un exemple pour moi.

À travers ce travail, j'aimerais t'exprimer ma gratitude et mon respect les plus sincères.
Remerciements :

Un remerciement particulier à **Amélie Plancke** pour ses nombreuses relectures d'IRM qui ont grandement contribué à ce travail. Ton sérieux et ton implication font de toi une cheffe inspirante et motivante au quotidien. Un grand merci également à **Roger Bouzerar** qui m'a guidé, recadré, dans les aspects méthodologiques et statistiques de ce travail, toujours avec sérieux et implication.

À ma famille :

À mes **parents**, merci d'avoir toujours été présents pour moi, de m'avoir toujours accompagné dans mes projets quels qu'ils soient, d'avoir toujours tout fait pour moi. Merci de m'avoir permis de me donner à fond dans ces études, de m'avoir supporter lors des périodes d'examen (ou je monopoli-sais la salle à manger avec mes innombrables bouquins..). J'espère vous rendre tout cela et vous rendre fiers.

À ma **petite soeur Julie**, merci d'être toi aussi toujours présente dans ma vie, d'avoir supporté les samedis au foot, les périodes de révision.. Je ne pouvais pas rêver meilleure relation frère-soeur.

À mes **grands parents**, qui ont eux aussi toujours été présents, qui ont toujours fait leur maximum pour nous, leurs petits enfants. J'ai bien sur une immense pensée pour mes deux grands pères, « papi de Beauvais » et « papi Jim », à qui je pense chaque jour. J'espère vous rendre fiers.

À mes **tantes, mes oncles, et mes cousins**, je suis heureux de vous avoir auprès de moi, bien que nous ne nous voyons pas si souvent.

À l'ensemble des autres personnes de ma famille, qui m'ont toujours soutenu au cours de ces an-nées d'études : Christiane et Marc, Karine et Cédric, Gisèle et Michel, Marie-Paule et Jean-Fran-çois.

À mes amis :

À **Marie**, ma meilleure amie.. Par ou commencer ? Sûrement par ces bancs de l'amphi B, à se voir chaque jour sans jamais s'adresser la parole lors de notre PACES, si on nous avait dit que 10 années
plus tard on en serait là.. Merci à toi d'être toujours présente dans les bons comme les moins bons moments. Ta bonne humeur, ta gentillesse et ton sens de l'humour font de toi la personne que tu es. On a déjà parcouru une bonne partie de la planète ensemble, et ce n'est qu'un début ! J'ai hâte de partager encore de nombreux voyages avec toi (et d'autres cocktails dont tu as le secret) !

À Clémentine, ou plutôt Clem ! Merci à toi d'être la personne dynamique, toujours de bonne humeur, prête à enfiler son sac à dos (ou son maillot de bain) pour partir à l'aventure ! Je sais que je peux compter sur toi en toutes circonstances, et t'en remercie infiniment. J'ai hâte de partager à nouveau des concerts avec toi, et bien évidemment des voyages dont notre petit groupe a le secret !

À Tiffany, Tiff.. On ne se connait finalement que depuis quelques années, mais je sais que tu fais partie des personnes sur qui je peux compter au quotidien. Déjà tant de fous rires, de blagues douteuses partagées.. Je suis très heureux de vous voir épanouie, Marie et toi, votre bonheur est communicatif. J'ai hâte des prochains stickers, des prochaines vannes et voyages que l'on va partager !

À Benjamin, mon plus vieil ami ! On en a fait du chemin depuis la 6ème B.. Les années passent et cela ne change pas, on passe toujours de supers moments lorsqu'on se voit, bien que cela se fasse plus rare ces derniers temps. Je sais qu'à toute heure du jour ou de la nuit, je pourrais t'appeler. Certaines choses ne changent pas, et je crois que nos débats sur le foot resteront toujours les mêmes.. J'ai hâte que l'on débatte à nouveau du prochain coach du PSG, de la tactique de Guardiola ou des finances de l'OL..

À Jérôme, mon premier partenaire durant ces années médecine. Je me rappelle encore de ces heures en amphi B ou tu n'avais pas la moindre affaire sur toi, ou de ces repas le midi au restaurant universitaire. On en a fait du chemin depuis !

À Charles et Alexandre, rencontrés sur les bancs de la fac. Un paquet de journées passées à la BU, à bosser ces collèges, et évidemment à aller prendre des cafés, à débattre de foot, à analyser le dernier match des bleus. De très bons souvenirs avec vous !
À mes co-internes du service de radiologie du CHU d'Amiens :

À mes cointernes de promo : **Aurélien toujours de bonne humeur mais malgré tout sérieux dans son travail, Romain avec ses fameux cafés PEG, Nassim toujours prêt à rendre service, Angèle avec qui on se partage toujours nos cas, Safiya avec qui j'ai passé énormément de temps au relais H, Dalila toujours le sourire aux lèvres et Victor qui m'a bien sauvé pendant des arthros!** Merci à vous pour toutes ces années communes, rythmées par les gardes, les BIP, et surtout les cafés et les moments de rigolade !

À mes cointernes des autres promo : Erwann, Clément B, Clément L, Nicolas, Moudrik, Hamou, Jimmy, Issam, Pierre Antoine, Charles, Margaux, Alexandre, Thomas, Justine, Matthieu, Yasmine, Sacha, Diane, Clément C, Lucie, Michael, Karine, Théo, Ynes, Lauris, Lydia, Valentin, Chloé, Ismail, Aya, Alexandre, Stéphane et Hamza.

À mes anciens cointernes devenus chefs : Nathanyel, JB P, Amélie, Cyril, Antoine, David L, Charles B, JB M, Victor, Lylia, Wilfried, Quentin, Xavier.

*Aux chefs du CHU*, merci à tous pour ce que vous m'avez apporté : Monsieur Rémond, Cédric, Jérémie, Marie-Anne, Charlotte, Amandine, Ana Laura, Raphael, Brice, Jessy, Charles D, Nicolas, Jeff, David M, POB, Florine, Brigitte, Simon, Amine, Serge, Bruno, Mathilde, Wesley, Kevin, Loic, David, Catherine, Sophie, Cyril C.

*Aux chefs du CH de Beauvais*, merci de m'avoir accueilli dès mon premier semestre de m'avoir permis de dicter mes premiers compte rendus : Mme Monin, Mr Benyoucef, Guillaume, Julie, Yacine, Marius.

À l'équipe des manips et au personnel administratif : merci pour votre implication, de nous corriger, de nous guider, toujours avec bienveillance et bonne humeur.
Table des matières :

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>6</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>11</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES ET IMAGES</td><td>12</td></tr><tr><td>SIGLES</td><td>13</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>I. Généralités sur la maladie de Crohn en population pédiatrique</td><td>14</td></tr><tr><td>II. Place de l'imagerie</td><td>15</td></tr><tr><td>III. Entéro-IRM</td><td>16</td></tr><tr><td>III.1. Qu'est ce qu'une entéro-IRM ?</td><td>16</td></tr><tr><td>III.2. Protocole et séquences réalisées</td><td>17</td></tr><tr><td>III.2.1. Protocole avant et pendant la réalisation de l'examen</td><td>17</td></tr><tr><td>III.2.2. Séquences réalisées</td><td>18</td></tr><tr><td>III.2.3. Sémiologie en IRM</td><td>20</td></tr><tr><td>III.2.4. Limites de l'entéro-IRM</td><td>26</td></tr><tr><td>IV. Quantification de l'activité de la maladie et scores associés</td><td>27</td></tr><tr><td>IV.1. Entéro-IRM, exemple du sMARIA</td><td>27</td></tr><tr><td>IV.2. Clinique et biologique</td><td>28</td></tr><tr><td>V. Objectifs de l'étude</td><td>29</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET METHODES</td><td>31</td></tr><tr><td>I. Caractéristiques de l'étude</td><td>31</td></tr><tr><td>II. Population</td><td>31</td></tr><tr><td>III. Recueil des données</td><td>31</td></tr><tr><td>III.1 Données cliniques</td><td>31</td></tr><tr><td>III.2 Données issues de l'imagerie</td><td>32</td></tr><tr><td>IV. Statistiques réalisées lors de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>35</td></tr><tr><td>I. Population</td><td>35</td></tr><tr><td>II. Analyse statistique</td><td>36</td></tr></table>
II.1 sMARIA sans vs avec injection : .................................................................................. 36

II.2. Concordance et fiabilité inter-observateurs : ................................................................. 37

II.3. Relation entre l'hypersignal diffusion, le score sMARIA du grêle et le rehaussement : ........ 38

II.4. Capacité à dépister les atteintes de l'intestin grêle : .................................................... 38

II.5. Capacité à dépister les complications : ........................................................................ 38

II.6. Corrélation sMARIA - wPCDAI : .................................................................................. 38

II.7. Corrélation sMARIA - calprotectine fécale : .................................................................... 38

DISCUSSION : .................................................................................................................... 41

I. Analyse des résultats : .................................................................................................... 41

I.1. A propos de l'objectif principal : .................................................................................. 41

I.2. A propos de l'objectif secondaire : .................................................................................. 43

II. Forces et faiblesses de l'étude : .................................................................................... 43

CONCLUSION : .................................................................................................................... 45

BIBLIOGRAPHIE : .................................................................................................................... 46
## Liste des tableaux :

Tableau n°1 : récapitulatif des séquences utilisées lors de l'entéro-IRM et de leur intérêt.

Tableau n°2 : caractéristiques des séquences utilisées lors de l'étude.

Tableau n°3 : caractéristiques de la population.

Tableau n°4 : mesure du Kappa pondéré à 95% entre les relecteurs sans injection concernant la mesure du sMARIA global, segmentaire pour l'intestin grêle, et réduit pour l'intestin grêle.

Tableau n°5 : Synthèse des tableaux de contingence concernant la détection de l'atteinte de l'intestin grêle pour chacun des relecteurs sans injection.
Liste des figures et images :

Figure n°1 : Flow chart de la population de l'étude.

Figure n°2 : Représentation box-plot des niveaux de calprotectine fécale en fonction des scores réduits (0, 1, > ou égal à 2).

Image n°1 : Epaississement d'une anse grêlique > à 3 mm, sur une séquence axiale T2SSFSE.

Image n°2 : Hypersignal de la dernière anse iléale, sur une séquence axiale T2 SSFSE.

Image n°3 : rehaussement intense de la paroi grêlique sur une séquence axiale T1 FS après injection de gadolinium.

Image n°4 : Adénomégalie de la région iléo caecale, sur une séquence axiale T2 SSFSE.

Image n°5 : Ulcération de la paroi iléale sur une séquence axiale T2 SSFSE (à noter, une dilatation sacculaire de l'anse d'amont).

Image n°6 : Signe du peigne sur une séquence axiale T2 SSFSE.

Image n°7 : Sclérolipomatose de la dernière anse iléale.

Image n°8 : Fistule grêlo-grêlique sur une séquence coronale T1 avec injection de gadolinium.
Sigles :

MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin

ESPGHAN : European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

ECCO : European Crohn's and Colitis Organisation

CRP : C Reactive Protein

NFS : Numération Formule Sanguine

SSFSE : Single Shot Fast Spin Echo

FIESTA : Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition

LAVA : Liver Acceleration Volume Acquisition

ADC : Coefficient Apparent de Diffusion

TE : Temps d'Echo

TR : Temps de Répétition

FOV : Field Of View

DWI : Diffusion Weighted Imaging

ROI : Region Of Interest

MaRIA : Magnetic Resonance Index of Activity

sMARIA : simplified Magnetic Resonance Index of Activity

CDAI : Crohn Disease Activity Index

pCDAI : Pediatric Crohn Disease Activity Index

wPCDAI : weighted Pediatric Crohn's Disease Activity Index

shPCDAI : short Pediatric Crohn's Disease Activity Index

abbrPCDAI : abbreviated Pediatric Crohn's Disease Activity Index

CDEIS : Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity
Introduction :

I. Généralités sur la maladie de Crohn en population pédiatrique :

La maladie de Crohn appartient au spectre des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Elle se caractérise par une atteinte segmentaire, discontinue, pouvant concerner l'ensemble du tractus digestif, avec une prédilection pour l'iléon terminal et le côlon. Son atteinte transmurale explique certaines complications, telles que les fistules ou les abcès (1). L'évolution se fait par phases alternant poussées inflammatoires et périodes de rémission. La forme pédiatrique est définie par un diagnostic posé avant l'âge de 18 ans.

Depuis sa description dans la seconde moitié du XXème siècle, l'incidence de la maladie de Crohn est en constante augmentation, passant en France de 5,3 à 7,6 cas pour 100 000 habitants. Cette tendance est particulièrement marquée chez les adolescents âgés de 10 à 16 ans, avec une hausse moyenne annuelle de 4 % depuis 2003, portant l'incidence de 4,2 à 9,5 pour 100 000 habitants. À ce jour, les formes pédiatriques représentent environ 13,5 % des cas de maladie de Crohn. Contrairement à la population adulte, une prédominance masculine est observée dans les formes pédiatriques, un facteur hormonal étant notamment envisagé pour l'expliquer (2).

Le principal facteur de risque identifié reste la présence d'antécédents familiaux au premier degré (1). Plusieurs facteurs environnementaux ont également été impliqués dans la survenue de la maladie, parmi lesquels figurent la pollution de l'air, le tabagisme, ainsi que l'exposition précoce aux antibiotiques, notamment durant l'enfance. À l'inverse, la pratique d'une activité physique semble exercer un effet protecteur. L'alimentation jouerait également un rôle non négligeable via son influence sur l'immunité intestinale et la composition du microbiote. Ce dernier, acquis en grande partie dans les premières années de vie, est particulièrement sensible aux expositions environnementales précoces, qui semblent jouer un rôle déterminant dans la pathogénèse de la maladie (3). En outre, la présence d'une dermatite atopique augmente le risque de développer une maladie de Crohn de 77 % en population pédiatrique, ce risque étant corrélé à la sévérité de la dermatite (4).

Un début précoce est souvent associé à une forme plus sévère de la maladie. La symptomatologie digestive est fréquemment fruste, dominée par des douleurs abdominales (paroxystiques ou constantes) et des diarrhées, généralement non sanglantes et sans glaires. Des manifestations extra-
digestives peuvent précéder ou accompagner les signes intestinaux, comme des aphtes buccaux ou une perte de poids. La chronicité des symptômes, ou leur association à des signes généraux tels que la fièvre, l'asthénie ou l'anorexie, doit faire évoquer le diagnostic. De plus, les atteintes ano-péri néales sont plus fréquentes chez l'enfant, en particulier chez les plus jeunes. Enfin, un ralentisse- ment de la vitesse de croissance, un retard staturo-pondéral ou un retard pubertaire constituent éga- lement des signes d'appel devant conduire à des investigations approfondies (5, 6).

Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques, endoscopiques, radiolo- giques et anatomopathologiques selon les critères de l'European Society for Paediatric Gastroente- rology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) et de l'European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO).

Le bilan initial permettra d'éliminer les causes infectieuses, et recherchera l'inflammation, via des examens sanguins tels que la mesure de la CRP, la vitesse de sédimentation, la NFS, l'albuminémie ainsi que la mesure du taux de calprotectine dans les selles (3).

L'évaluation endoscopique étant cependant la clé du diagnostic, elle permettra d'affirmer la maladie en réalisant des biopsies pluri étagées. Elle est considérée comme le gold standard. Elle permettra également de réaliser un bilan lésionnel précis, de juger de l'activité de la maladie. Elle aura égale- ment un rôle dans le suivi évolutif de la maladie. Le bilan et le suivi seront complétés par l'écho- graphie abdomino-pelvienne, et l'entéro-IRM, permettant une analyse non invasive des segments digestifs inaccessibles à l'endoscopie (7).

## II. Place de l'imagerie :

Le bilan d'imagerie peut s'effectuer par 3 modalités différentes :

- L'échographie est une technique d'imagerie non invasive, indolore, non irradiante, capable de s'adapter aux mouvements du tube digestif et de l'enfant. Elle est particulièrement utile pour dépis- ter la maladie, l'évaluation des atteintes inflammatoires et la recherche d'éventuelles complications. Sa principale limite est la difficulté à établir une cartographie détaillée des atteintes.

- Le scanner avec injection au temps portal est un examen irradiant qui doit être réservé aux situa- tion d'urgences liées aux complications, et de manière exceptionnelle, à la réalisation d'une carto- graphie lésionnelle chez les patients ne pouvant pas bénéficier d'une entéro-IRM (examen indispo- nible, claustrophobie, contre-indication IRM, ...).
- L'entéro-IRM est l'examen de référence pour établir une cartographie lésionnelle et détecter d'éventuelles complications, tout en évitant l'irradiation (8, 9, 10, 11, 12 et 13).

### III. Entéro-IRM :

#### III.1. Qu'est ce qu'une entéro-IRM ?

L'IRM repose sur un système composé principalement de 3 bobines. La première génère un champ magnétique statique homogène b0 à 1,5T ou 3T en imagerie médicale, qui va orienter les spins des protons d'hydrogène en position parallèle ou anti-parallèle. La seconde bobine qui va produire une impulsion de radiofréquence B1 perpendiculaire à B0 pour basculer les spins dans le plan de lecture transversal, tout en les synchronisant. A ce stade, les spins sont synchronisés (en phase). A l'arrêt de cette impulsion, les spins retournent à leur état initial et ils se désynchronisent en provoquant un déphasage qui va générer une onde électromagnétique. Celle-ci sera captée par la troisième bobine réceptrice (antenne) positionnée sur le patient qui va convertir cette onde en signal pour générer des images.

L'IRM exploite les propriétés magnétiques des noyaux d'hydrogène présents dans les tissus biologiques, le corps humain étant composé à plus de 60% d'atomes d'eau et de lipides, riches en atomes d'hydrogène.

L'entéro-IRM est une application spécialisée pour l'exploration détaillée de l'intestin grêle. Cette technique utilise un protocole de préparation spécifique incluant au minimum l'administration orale d'un produit hyperosmolaire (Mannitol) pour distendre les anses intestinales afin d'améliorer l'analyse des parois. Dans sa forme exhaustive, ce protocole peut inclure une pose d'accès veineux pour la perfusion de glucagon, permettant de diminuer la motilité des anses pendant quelques minutes et l'injection de gadolinium pour sensibiliser la détection des atteintes. Il peut également s'y associer une préparation colique pour l'étude du côlon.

Cette préparation nécessite une coopération du patient, elle est difficilement réalisable avant l'âge de 6 ans.

Dans la maladie de Crohn, elle constitue la modalité d'imagerie de référence pour la cartographie lésionnelle, la quantification de l'activité inflammatoire, la recherche de complications ou de patho-
logies associées aux MICI : cholangite sclérosante primitive ou sacro-ilite. Elle permet aussi d'évaluer les réponses thérapeutiques.

### III.2. Protocole et séquences réalisées :

#### III.2.1. Protocole avant et pendant la réalisation de l'examen :

Avant la réalisation de l'examen, il est nécessaire de faire ingérer au patient une solution hyper-osmolaire (PEG, Mannitol à 10%). Dans notre centre, nous utilisons 500 mL de Mannitol 10% mélangés à 500 mL d'eau, permettant d'obtenir une préparation concentrée à 5% de Mannitol. Il est demandé au patient de boire ce produit environ 45 minutes avant l'examen, avec une quantité à boire d'environ 750 mL à un litre chez l'adolescent. Celle-ci induira la distension des anses digestives, permettant ainsi une meilleure analyse de la paroi, et donc une meilleure qualité diagnostique (14, 15, 16).

Ceci est notamment nécessaire pour la détection des ulcérations, marqueurs de la sévérité des atteintes (17).

Il s'agit cependant d'un facteur limitant, car il est fréquemment responsable de diarrhées pendant ou au décours de l'examen (18).

L'utilisation de ralentisseurs de la motilité digestive n'est à ce jour plus indispensable. Le plus couramment utilisé est le glucagon. Il est injecté lors de l'examen entre certaines séquences (avant la séquence de diffusion et avant la séquence LAVA), et nécessite donc la pose d'un accès veineux préalable, constituant l'un des inconvénients de son utilisation. Le second étant la présence de nausées, responsables de vomissements dans moins de 10% des cas (14), pouvant mener à l'arrêt de l'examen.

A noter que le Métoclopramide peut être utilisé afin de diminuer les nausées.

L'injection de gadolinium nécessite également un accès veineux (le même que celui utilisé pour le glucagon). La dose utilisée est de 0,2 mL/kg. Le produit de contraste le plus souvent utilisé étant le Dotarem.

La durée totale de l'acquisition est d'environ 20 minutes.
### III.2.2. Séquences réalisées :

<table><caption>Tableau n°1 : récapitulatif des séquences utilisées lors de l'entéro-IRM et de leur intérêt.</caption><thead><tr><td>Séquences</td><td>Intérêt</td></tr></thead><tbody><tr><td>Diffusion</td><td>Détection des lésions inflammatoires actives, recherche d'abcès</td></tr><tr><td>FIESTA ciné</td><td>Contrôle de la motilité des anses digestives</td></tr><tr><td>T2 SSFSE</td><td>Mesure de l'épaississement pariétal, recherche d'oedème, de sténoses, d'abcès, de fistules</td></tr><tr><td>LAVA sans et avec injection</td><td>Recherche d'inflammation, différencier les lésions inflammatoires actives des atteintes fibreuses, recherche d'abcès et fistules</td></tr></tbody></table>

#### Séquence de diffusion :

La séquence de diffusion est une imagerie pondérée T2 avec un temps d'acquisition rapide, le plus souvent de type écho de spin / écho planar. Elle repose sur les mouvements des molécules d'eau dans les tissus. Elles ont habituellement une tendance à se déplacer librement et aléatoirement dans l'espace. L'imagerie de diffusion consiste à appliquer un gradient de diffusion, correspondant à un champ magnétique, dans une direction donnée. Les protons des molécules d'eau se trouvent alors excités et alignés dans le sens du champ magnétique. Après application du gradient, les protons se mettent alors à se diffuser à nouveau, en fonction de leur mobilité dans leur milieu. Ceux qui auront le plus diffusé apparaîtront alors en hyposignal, et inversement pour ceux ayant le moins diffusé. Ces données permettront ensuite de réaliser une cartographie de diffusion.

La séquence de diffusion est soumise à la variation d'un facteur *b* de pondération. Ce facteur dépend des caractéristiques des gradients appliqués.

En découle alors le coefficient apparent de diffusion (ADC), reflet du degré de mobilité des molécules d'eau. Il est calculé par la relation $log (S/S0) = - b \times ADC$ (où S est le signal produit par une acquisition avec un gradient de diffusion d'une valeur b déterminée et S0 est le signal produit par une acquisition sans gradient de diffusion, c'est-à-dire où la valeur b est égale à 0). Une valeur de b à 0 correspond donc à une séquence pondérée T2.
Ainsi, un hypersignal sur la séquence diffusion, associé à un hyposignal sur la cartographie ADC (restriction de la diffusion) correspondra à une lésion considérée comme inflammatoire.

La séquence de diffusion étant pondérée T2, l'application des gradients permet de s'affranchir de l'effet T2 (effet shine-through) en augmentant les valeurs de b, et d'orienter vers une zone inflammatoire en cas de restriction de la diffusion sur la cartographie ADC. La valeur de b la plus couplement utilisée en entéro-IRM étant à 800. L'acquisition est réalisée le plus souvent dans un plan axial. Une acquisition coronale est parfois réalisée, permettant d'améliorer la détection des lésions.

La séquence de diffusion a notamment un rôle de détection des lésions inflammatoires actives, avec une sensibilité d'environ 0,94 et une spécificité de 0,97 et une faible variabilité inter-observateur (19, 20). Les valeurs d'ADC ne semblent cependant pas fiables pour la détection des lésions inflammatoires (20). Elle permettra également de rechercher des abcès, ces derniers apparaissant en hypersignal diffusion, et restreignant l'ADC.

## Séquence coronale FIESTA ciné :

Il s'agit d'une séquence cinétique pondérée T2 acquise en temps réel, offrant une excellente résolution anatomique du fait de sa forte pondération T2, particulièrement utile pour détecter les sténoses digestives et évaluer la motilité digestive (inversement corrélée au degré d'inflammation).

Elle est cependant soumise aux artéfacts, ne permettant pas une mesure fiable de la paroi intestinale contrairement à la séquence T2 SSFSE (21).

## Séquences axiale et coronale T2 SSFSE :

Ces séquences pondérées T2 sans saturation de la graisse permettent d'analyser finement la paroi digestive, notamment la présence d'oedème pariétal ou d'épaississement pariétal. Le balisage intestinal est un élément essentiel pour assurer la qualité diagnostique de cette séquence. Ces séquences étant plus longues à réaliser, elles nécessitent des apnées. Des acquisitions en respiration libre permettent cependant aujourd'hui de s'abstenir de réaliser des apnées, tout en conservant une qualité suffisante de l'imagerie. Chez les patients de grande taille, cette séquence peut nécessiter de réaliser deux acquisitions dans le plan axial, l'une pour la partie proximale de l'abdomen, l'autre pour la partie distale (21).
Séquence axiale et coronale LAVA dynamique sans et avec injection de gadolinium :

Il s'agit de séquences pondérées T1. Elles permettent d'avoir une bonne résolution anatomique, avec saturation de la graisse. Une acquisition de référence est réalisée, suivie d'acquisitions multi-phasiques après injection : plusieurs au temps artériel à différentes phases, le plus souvent dans un plan coronal, une acquisition axiale au temps portal, puis une acquisition tardive. Un rehaussement précoce est en faveur d'une atteinte inflammatoire active, un rehaussement au temps tardif étant en faveur d'une atteinte plutôt fibreuse. Elle permet, de part sa bonne résolution anatomique, d'étudier avec précision les trajets fistuleux.

### III.2.3. Sémiologie en IRM :

#### Epaississement pariétal :

Il est défini par une paroi mesurée à plus de 3 mm, considérée comme pathologique. Le degré d'inflammation est corrélu à l'importance de l'épaississement (17, 22). Il est le plus souvent mesuré sur les séquences pondérées T2.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Image n°1 : Epaississement d'une anse grêlique > à 3 mm (flèche), sur une séquence axiale T2SSFSE.</figcaption></figure>
Oedème pariétal :

Il correspond à la présence d'un hypersignal T2 de la paroi digestive, en faveur d'une atteinte inflammatoire active dans la maladie de Crohn (23, 22, 17). Une paroi saine est généralement en hypo ou iso signal. Est considéré comme pathologique un signal de la paroi supérieur à celui du muscle psoas en pondération T2.

A noter que des anomalies en séquence de diffusion sont associées à un degré d'inflammation plus sévère (17).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Image n°2 : Hypersignal T2 de la dernière anse iléale (flèche) en comparaison au psoas (étoile), sur une séquence axiale T2 SSFSE.</figcaption></figure>

Rehaussement de la paroi digestive :

Le rehaussement est évalué sur les séquences LAVA après injection de gadolinium. Une acquisition sans injection est d'abord réalisée et utilisée comme séquence de référence. Un rehaussement précoce d'une anse est en faveur d'une atteinte inflammatoire active, un rehaussement au temps tardif étant en faveur d'une atteinte plutôt fibreuse.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Image n°3 : Rehaussement intense de la paroi grêlique (flèche) sur une séquence axiale T1 FS après injection de gadolinium.</figcaption></figure>

Adénomégalies :

Elles sont le plus souvent réactionnelles à l'environnement inflammatoire dans la maladie de Crohn.
Elles sont le plus souvent mesurées entre 1 et 1,5 cm de petit axe. Elles peuvent être visualisées sur
les séquences de diffusion, les séquences T2 ainsi que les séquences T1 (17).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Image n°4 : Adénomégalie de la région iléo caecale (flèche), sur une séquence axiale T2 SSFSE.</figcaption></figure>

### Ulcération :

Cela correspond à une érosion focale de la muqueuse avec extension d'air ou de liquide en son sein, au niveau d'une zone atteinte. Il n'y a pas d'extension en dehors de l'anse digestive.

Il s'agit d'un marqueur de sévérité de la maladie (17). Leur visualisation reste cependant soumise à la qualité du balisage. La séquence T2 permet de les repérer.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Image n°5 : Ulcération de la paroi iléale (flèche) sur une séquence axiale T2 SSFSE (à noter, une dilatation sacculaire de l'anse d'amont).</figcaption></figure>
Signe du peigne :

Cela correspond à l'hyperhémie du mésentère, visible sous la forme de vaisseaux mésentériques parallèles entre eux, droits, perpendiculaires à l'axe de l'anse, témoignant de l'environnement inflammatoire. Ceci constitue un aspect « peigné » atteignant le versant mésentérique de l'anse. Les séquences T2 et T1 (notamment après injection) permettent de repérer ce signe.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Image n°6 : Signe du peigne (flèche) sur une séquence axiale T2 SSFSE.</figcaption></figure>

Sclérolipomatose :

Elle correspond à l'hypertrophie de la graisse au pourtour d'une anse atteinte. Elle prédomine sur le versant mésentérique, mais peut aussi être circonférentielle. L'anse atteinte apparaît ainsi isolée des autres, à distance. La séquence LAVA sans injection, la séquence T2SSFSE ou encore la séquence FIESTA, peuvent la mettre en évidence.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Image n°7 : Sclérolipomatose de la dernière anse iléale (flèche) sur une séquence T2SSFSE.</figcaption></figure>

**Sténose :**

Il s'agit d'une réduction focale du calibre de la lumière d'une anse digestive. Elle peut être respon-
sable ou non d'une dilatation d'amont (diamètre luminal supérieur à 3 cm, considérée comme sé-
vère si supérieur à 4 cm). Sa longueur et sa localisation doivent être décrites (17) (image n°5).

**Fistule :**

Elles correspondent à un trajet anormal prenant son point de départ sur une anse digestive (iléale ou colique), le plus souvent siège d'une atteinte inflammatoire active. Elles peuvent être borgnes, c'est à dire qu'elles ne communiquent pas avec une autre structure. Elles peuvent également mettre en lien deux structures, comme deux anses digestives, une anse et la vessie, l'utérus, l'ovaire, la peau.. Ainsi, elles sont définies comme simples ou complexes (17). Elles sont essentielles à rechercher car modifient la prise en charge du patient. Les séquences T2 et T1 après injection permettent de les analyser.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Image n°8 : Fistule grêlo-grêlique (flèche) sur une séquence coronale T1 avec injection de gadolinium.</figcaption></figure>

### Abcès :

Il s'agit d'une collection encapsulée, en lien avec une accumulation de pus d'origine infectieuse. Cela apparaît le plus souvent par un hypersignal diffusion avec restriction, un hypersignal T2 hétérogène de son contenu, et une prise de contraste annulaire après injection.

### III.2.4. Limites de l'entéro-IRM :

La mise à jour des recommandations pédiatriques conjointes de l'European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) et de l'European Society for Paediatric gastroenterology, Hepatology and Nutrition publiées en 2021, ont mis en évidence 2 défis majeurs : la nécessité d'adapter la préparation à l'IRM en fonction de l'âge et de la coopération de l'enfant, ainsi que d'évaluer la pertinence de l'in-
jection de gadolinium, au cas par cas, en raison des données récentes de stockage de ce produit de
contraste dans les noyaux gris centraux (7).

La réalisation d'une entéro-IRM chez l'enfant repose sur sa coopération, nécessitant une mise en
confiance préalable.

Le balisage intestinal reste indispensable. Son absence peut entraîner une surestimation des épais-
sissements pariétaux digestifs ou une identification erronée d'anomalies de signal de paroi. Toute-
fois, des données récentes comme la méta-analyse de Pyeong et al (24) ont montré que l'imagerie
de diffusion permettait de détecter l'inflammation intestinale avec une sensibilité (0,93) et une spé-
cificité (0,96) élevée, ce qui permettrait de s'affranchir de la pose d'un accès veineux pour l'admi-
nistration de gadolinium et/ou de glucagon. Cette approche donne l'opportunité de réduire l'anxiété
liée à la pose d'un cathéter et de diminuer la durée d'acquisition de l'examen.

Comme décrit précédemment, des effets indésirables sont fréquemment engendrés par cet examen,
comme les diarrhées et les vomissements (13), secondaires au balisage intestinal et aux antipéristal-
tiques lorsqu'ils sont utilisés. La pose d'un accès veineux peut également être mal vécue par l'en-
fant, et engendrer des réticences pour la réalisation de nouveaux examens dans le futur.

De plus, les effets à long terme du gadolinium sont encore méconnus. Il est aujourd'hui connu que
les agents gadolinés « macrocycliques » sont responsables d'hypersignaux au sein des noyaux gris
centraux par accumulation de celui-ci, sans symptômes connus à l'heure actuelle (25, 26, 27). À ce
jour, aucune étude n'a prouvé de relation robuste entre le dépôt tissulaire de gadolinium macrocy-
clique, et la survenue de séquelles cliniques en cas de fonction rénale normale.

Le principe de précaution impose cependant la prudence, et à n'injecter du gadolinium qu'après
dévaluation de la balance bénéfices/risques. L'injection des agents gadolinés entraine également un
surcoût financier, un temps d'examen allongé.

Enfin, des réactions allergiques sont également possibles en réponse à l'injection de gadolinium,
bien que rares (28).

IV. Quantification de l'activité de la maladie et scores associés :

IV.1. Entéro-IRM, exemple du sMARIA :
Le score MaRIA simplifié (sMARIA) est un score reposant sur l'entéro-IRM permettant d'évaluer la sévérité de l'atteinte de la maladie, dérivé du score MaRIA. Il offre l'avantage d'être plus simple à réaliser que le score MaRIA, tout en ayant une excellente corrélation avec ce dernier (29, 30).

Il est également corrélé à d'autres critères cliniques et biologiques, tels que la CRP, le taux de calprotectine fécale, le pCDAI et le wPCDAI. La corrélation avec le wPCDAI n'a été établie que pour l'iléon terminal, lors d'une étude n'utilisant que la séquence T2SSFSE (39).

De plus, ce score est validé sur les séquences sans injection (31). L'utilisation de la séquence de diffusion permet d'améliorer sa sensibilité sur les séquences sans injection (24).

Le score sMARIA sans injection est d'ailleurs corrélé au score d'activité endoscopique (CDEIS) (30, 31).

La formule pour le calculer est la suivante :

$$ \text{Score de sMARIA} = (1 \times \text{épaisseur} > 3\text{mm}) + (1 \times \text{œdème}) + (1 \times \text{signe du peigne}) + (2 \times \text{ulcères}) $$

Ce score est calculé pour les 5 segments suivants : l'iléon distal, le colon droit, le colon transverse, le colon gauche et le sigmoïde/rectum.

Le score s'étend de 0 à 5 points par segment, et donc au total de 0 à 25 points sur l'ensemble du tube digestif.

Un score supérieur ou égal à 1 constitue une atteinte active du segment atteint.

Un score supérieur ou égal à 2 constitue une atteinte sévère du segment atteint.

## IV.2. Clinique et biologique

L'activité clinique peut également s'évaluer par différents scores. En pédiatrie, le score pCDAI est le plus régulièrement utilisé. Il s'agit d'un score d'activité dérivé du CDAI, validé pour la pédiatrie, reposant sur des critères cliniques et biologiques (32). Ce score est utile au diagnostic, et permet ensuite le monitoring de l'activité de la maladie, et d'évaluer les réponses aux différentes thérapeutiques (33). Il s'agit d'un score de référence pour les différentes études portant sur la maladie de Crohn en pédiatrie. A noter que ce score est d'ailleurs corrélé à l'imagerie (34), mais peu avec les différents scores endoscopiques (35, 36).

Des versions simplifiées et plus rapides ont également été développées plus récemment, telles que le wPCDAI, le shPCDAI et le abbrPCDAI. La corrélation avec l'endoscopie étant comparable entre le PCDAI et le wPCDAI, les deux autres étant inférieurs (37). De plus, le score wPCDAI offre
l'avantage de mieux différencier les niveaux d'activité de la maladie (38). Enfin, la corrélation entre le score sMARIA et le wPCDAI est établie pour l'iléon terminal chez l'adulte et l'enfant (39).

Des données biologiques sont également intéressantes dans l'évaluation de l'activité de la maladie. Le dosage de la calprotectine fécale présente une sensibilité élevée pour le diagnostic de la maladie en pédiatrie, bien que sa spécificité soit modeste (40). Elle semble être le meilleur marqueur biologique d'évaluation de l'activité de la maladie en pédiatrie (41). Elle est fortement corrélée au score sMARIA et est significativement corrélée avec le CDEIS, et le score wPCDAI (38). Le cut off étant de 200 microgrammes/gramme (42).

C'est également un outil précieux pour déterminer le profil des patients qui devront nécessiter d'un complément endoscopique en cas de suspicion de MICI (43).

Enfin, elle peut permettre de prédire les rechutes de la maladie en cas d'élévation de celle-ci.

Des dosages biologiques tels que celui de la CRP peuvent également s'avérer utiles pour détecter et suivre la maladie. Le dosage de la CRP apparaît sensible mais n'est pas spécifique à la maladie de Crohn (44). Son taux est d'ailleurs corrélé à l'activité de la maladie (45).

L'activité peut enfin s'évaluer de manière endoscopique. Le score CDEIS est considéré comme l'un des scores de référence, reposant sur la prise en compte des ulcérations superficielles ou creusantes, leur surface, la présence de sténoses associées, et leur localisation.

Il n'est cependant pas bien corrélé à l'activité clinique évaluée par le pCDAI (35, 36).

## V. Objectifs de l'étude :

Le but de cette étude était d'évaluer la non infériorité de l'entéro-IRM sans injection par rapport à l'entéro-IRM avec injection dans le bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie.

L'objectif secondaire consistait à évaluer la corrélation entre l'activité inflammatoire évaluée par l'entéro-IRM sans injection et les données clinico-biologiques.

Le critère de jugement principal était défini comme l'absence de différence entre le score sMARIA obtenu sans injection de gadolinium et celui obtenu avec injection.
Les critères de jugement secondaires étaient définis comme la corrélation entre le score sMaria obtenu sans injection de gadolinium et le score clinique wPCDAI, et avec le taux de calprotectine fécale.
# Matériel et méthodes :

## I. Caractéristiques de l'étude :

Notre étude a reçu un avis favorable de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation du CHU Amiens-Picardie et du Comité de Protection des Personnes le 2 mai 2025 (numéro d'enregistrement : PI2025_843_0090).

Ce projet d'étude hors loi Jardé consiste en une étude observationnelle rétrospective monocentrique. à partir d'examens réalisés entre 2014 et 2024. Une note d'information pour la participation à une étude n'impliquant pas la personne humaine a été envoyée aux patients.

## II. Population :

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

- Patient diagnostiqué d'une maladie de Crohn avant l'âge de 18 ans;

- Patient ayant bénéficié d'une entéro IRM injectée avant l'âge de 18 ans entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2024;

- Patient ayant réalisé une entéro IRM au CHU Amiens Picardie dans l'année suivant le diagnostic.

Les critères de non inclusion et d'exclusion étaient les suivants :

- L'absence de réalisation d'entéro IRM;

- La réalisation d'une entéro IRM initiale après l'âge de 18 ans;

- Protocole d'IRM avec séquences manquantes ou séquences non interprétables;

- Entéro-IRM réalisée dans un autre centre;

- Patient s'opposant à ce que ses données personnelles soient réutilisées dans le cadre de la recherche.

## III. Recueil des données :

### III.1 Données cliniques :

Le recueil des données cliniques a été réalisé à partir des dossiers médicaux informatisés des patients. Les données recueillies étaient les suivantes : âge au diagnostic et lors de l'imagerie initiale,
score wPCDAI lors de l'imagerie, traitement(s) lors de l'imagerie, calprotectine fécale lors de l'imagerie, devenir du patient.

### III.2 Données issues de l'imagerie :

En amont de la réalisation de l'imagerie, les patients recevaient une fiche informative à domicile sur le déroulement de l'examen. Ils étaient convoqués 30 minutes avec la réalisation de celui-ci. Les patients de moins de 10 ans étaient convoqués en hôpital de jour pédiatrique afin de réaliser la pose de l'accès veineux, tandis que les patients de plus de 10 ans bénéficiaient de la pose de l'accès veineux par un manipulateur radio immédiatement avant l'examen. A leur arrivée, ils devaient répondre à un questionnaire afin de vérifier l'absence de contre-indication. Un balisage par Mannitol était réalisé, et le patient était ensuite installé pour la réalisation de l'imagerie (parfois accompagné d'un parent pour faciliter la compliance de l'enfant). Les séquences d'IRM étaient ensuite réalisées, sans injection de glucagon mais avec injection de gadolinium.

Les entéro-IRM avec injection ont été relues en ouvert par un radiologue sénior, spécialisé en imagerie digestive depuis plus de 5 ans avec un junior (interne de radiologie en 7e semestre), servant de référence.

Les entéro-IRM ont été relues en aveugle, sans les séquences injectées, par trois radiologues sénior : un radiologue spécialisé en imagerie digestive depuis plus de 20 ans (relecteur un), un radiologue spécialisé en imagerie digestive depuis un an (relecteur deux), et un radiologue spécialisé en pédiatrie avec une expérience de cinq ans (relecteur trois).

Les données relevées étaient les suivantes : épaississement pariétal, oedème pariétal, ulcération de la paroi, signe du peigne, hypersignal diffusion de la paroi, ganglion réactionnel, rehaussement de la paroi (pour la relecture avec injection), sclérolipomatose, complication, fortuitome, qualité diag nostique de l'imagerie. Les données correspondant au score sMARIA (épaississement pariétal, oedème pariétal, ulcération de la paroi, signe du peigne) étaient recueillies pour chaque segment du tube digestif étudiés par ce score (iléon distal, colon droit, colon transverse, colon gauche, sig moïde/rectum).
Etaient également relevés le numéro de coupe et la séquence sur laquelle une atteinte était visualisée, afin de s'assurer de la concordance entre les relecteurs.

Sur notre centre, toutes les IRM ont été réalisées sur le même système (SIGNA™ ARTIST 1.5T GE Healthcare®, Milwaukee, Wis).

<table><caption>Tableau n°2 : Caractéristiques des séquences utilisées lors de l'étude.</caption><thead><tr><th></th><th>TE (en ms)</th><th>TR (en ms)</th><th>Matrice</th></tr></thead><tbody><tr><td>Coronale FIESTA</td><td>1,6</td><td>3,59</td><td>280 x 256</td></tr><tr><td>Axiale T2 SSFSE</td><td>79,6</td><td>419</td><td>416 x 256</td></tr><tr><td>Coronale T2 SSFSE</td><td>79,6</td><td>494</td><td>416 x 288</td></tr><tr><td>Axiale diffusion</td><td>76,9</td><td>7260</td><td>128 x 140</td></tr><tr><td>Coronale LAVA sans puis après injection</td><td>1,8</td><td>3,9</td><td>384 x 256</td></tr><tr><td>Axiale T1 post injection au temps portal</td><td>3,1</td><td>6,1</td><td>320 x 224</td></tr></tbody></table>

Le FOV n'est pas renseigné, étant donné qu'il était différent en fonction de la morphologie des patients.

## IV. Statistiques réalisées lors de l'étude :

L'évaluation de la corrélation entre variables quantitatives (score sMARIA) a été réalisée par le test de corrélation de Spearman. La comparaison de groupes pour ces variables quantitatives a été réalisée par le test de Wilcoxon apparié. Les relecteurs un, deux et trois correspondant aux trois relecteurs des examens sans injection. La référence correspond à la relecture avec injection.

La concordance entre les relecteurs des examens sans injection concernant la mesure du score sMARIA a été réalisée par le test de Kappa pondéré. La fiabilité a quant à elle été mesurée par le coefficient de corrélation intraclasse de Twoway.
L'évaluation de la corrélation entre le taux de calprotectine fécale et le score sMARIA a été réalisée
par la mesure du coefficient de Spearman.

L'ensemble de ces mesures ont été réalisées à trois reprises :

- Pour le score sMARIA global (de l'ensemble du tube digestif);

- Pour le score sMARIA segmentaire de l'intestin grêle;

- Pour le score sMARIA segmentaire de l'intestin grêle réduit (trois groupes : 0, 1, 2 ou +).

L'évaluation de la corrélation entre ces variables quantitatives a été réalisée par le test de corrélation
de Spearman.

Cette mesure a été réalisée à deux reprises :

- Pour le score sMARIA global (de l'ensemble du tube digestif);

- Pour le score sMARIA segmentaire de l'intestin grêle.

Pour chacun des relecteurs sans injection ayant rapporté un score sMARIA de l'intestin grêle supérieur à 0, l'analyse de la séquence de diffusion (hypersignal ou normale) du relecteur de référence ainsi que le rehaussement après injection de la lésion en hypersignal a été analysé.

Des tableaux de contingence ont permis d'établir les sensibilités, spécificités, valeurs prédictives et négatives pour chacun des relecteurs des examens sans injection, avec pour référence la relecture avec injection, concernant la détection d'une atteinte de la maladie. Ces tableaux ont été réalisé de manière segmentaire pour les 5 segments analysés par le score sMARIA. Une atteinte segmentaire correspondant à un score sMARIA segmentaire supérieur à 0.

En raison du faible nombre d'atteintes coliques, les mesures n'ont été réalisée que pour l'intestin
grêle.

Un test de comparaison de Mann-Whitney entre le taux de calprotectine fécale et le score sMARIA
de l'intestin grêle réduit a également été réalisé.
# Résultats :

## I. Population :

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure n°1 : Flow chart de la population de l'étude</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau n°3 : Caractéristiques de la population</caption><thead><tr><th>Age médian au diagnostic en années et mois</th><th>11 ans et 5 mois</th></tr></thead><tbody><tr><td>Femmes / Hommes (n, %)</td><td>17 (41) / 24 (59)</td></tr><tr><td>Symptômes au diagnostic (n, %)</td><td></td></tr><tr><td>- Douleurs abdominales</td><td>14 (34%)</td></tr><tr><td>- Diarrhées glairo-sanglantes</td><td>8 (19%)</td></tr><tr><td>- Diarrhées non glairo-sanglantes</td><td>18 (44%)</td></tr><tr><td>- Rectorragies</td><td>2 (5%)</td></tr><tr><td>- Abcès de la marge anal</td><td>5 (12%)</td></tr><tr><td>- Marisque</td><td>1 (2%)</td></tr><tr><td>- Aphtes buccaux</td><td>1 (2%)</td></tr><tr><td>- Symptômes extra digestifs (arthralgies)</td><td>1 (2%)</td></tr><tr><td>IMC moyen (écart type)</td><td>15,96 (3,05)</td></tr><tr><td>Antécédent de MICI au premier ou second degré (n, %)</td><td>14 (34%)</td></tr><tr><td>- Crohn (n, %)</td><td>11 (32%)</td></tr><tr><td>- RCH (n, %)</td><td>3 (7%)</td></tr><tr><td>Score wPCDAI médian</td><td>17,5</td></tr><tr><td>Taux de calprotectine fécale médian</td><td>1480</td></tr></tbody></table>

## II. Analyse statistique :

### II.1 sMARIA sans vs avec injection :

La corrélation médiane via le test de Spearman était respectivement de 0,92; 0,93 et 0,88 pour les 3 mesures, à chaque fois avec un $p < 10^{-6}$. Un coefficient entre 0,7 et 1 correspondant à une corrélation très élevée, ici entre la mesure du score sMARIA sans (pour les 3 groupes décrits ci-dessus) vs avec injection.
La comparaison par le test de Wilcoxon apparié a permis de démontrer l'absence de différence significative entre la relecture de référence et les relecteurs sans injection, pour les 3 groupes sus-décrits. La valeur de p étant respectivement pour les trois groupes de 0,52, 0,52 et 0,99.

## II.2. Concordance et fiabilité inter-observateurs :

<table><thead><tr><th colspan="4">Kappa pondéré [IC à 95%]</th></tr><tr><th></th><th>sMARIA global</th><th>sMARIA grêle</th><th>sMARIA grêle réduit</th></tr></thead><tbody><tr><td>Relecteur 1 vs 2</td><td>0,8 [0,69 - 0,92]</td><td>0,82 [0,73 - 0,92]</td><td>0,83 [0,67 - 1]</td></tr><tr><td>Relecteur 1 vs 3</td><td>0,89 [0,82 - 0,96]</td><td>0,85 [0,78 - 0,93]</td><td>0,91 [0,8 - 1]</td></tr><tr><td>Relecteur 2 vs 3</td><td>0,85 [0,73 - 0,97]</td><td>0,9 [0,84 - 0,97]</td><td>0,9 [0,79 - 1]</td></tr><tr><td>Kappa moyen</td><td>0,85</td><td>0,86</td><td>0,88</td></tr></tbody></table>

Tableau n°4 : Mesure du Kappa pondéré à 95% entre les relecteurs sans injection concernant la mesure du sMARIA global, segmentaire pour l'intestin grêle, et réduit pour l'intestin grêle.

Un kappa compris entre 0,81 et 1 est considéré comme un accord presque parfait, entre 0,61 et 0,80 comme un accord fort, entre 0,41 et 0,60 comme un accord modéré, entre 0,21 et 0,40 comme un accord faible, entre 0 et 0,20 comme accord très faible et une valeur négative indique un désaccord.

L'ensemble des mesures du kappa pondéré entre les relecteurs des imageries sans injection sont en faveur d'accord presque parfait entre les relecteurs concernant les trois groupes sus cités, en dehors de la valeur du kappa entre les relecteurs 1 et 2 concernant le sMARIA global, mesurée à 0,8 [0,69-0,92] en faveur d'un accord fort.

Le coefficient de corrélation intraclasse de Twoway varie entre 0 et 1. Un coefficient entre 0,75 et 1 révèle une excellente fiabilité, entre 0,6 et 0,74 une bonne fiabilité, entre 0,4 et 0,59 une fiabilité moyenne, entre 0 et 0,39 une mauvaise fiabilité.
Les mesures de ce coefficient sont ici toutes en faveur d'une excellente fiabilité :

- ICC = 0,829, IC95% [0,73 ; 0,90], p < 10⁻⁶ pour le score sMaria sans injection global.

- ICC = 0,862, IC95% [0,78 ; 0,92], p < 10⁻⁶ pour le score sMaria sans injection segmentaire de l'intestin grêle.

- ICC = 0,883, IC95% [0,81 ; 0,93], p < 10⁻⁶ pour le score sMaria sans injection réduit à l'intestin grêle.

## II.3. Relation entre l'hypersignal diffusion, le score sMARIA du grêle et le rehaussement :

Lorsque le score sMARIA de l'intestin grêle était supérieur à zéro, il existait un hypersignal diffusion associé dans l'ensemble des cas. Ce dernier étant associé à un rehaussement intense et précoce dans la majorité des cas (respectivement 16/18, 16/20 et 17/20 pour chacun des relecteurs). Un rehaussement modéré et tardif était présent dans de rares cas (respectivement 1/18, 3/20 et 2/20 pour chacun des relecteurs).

Seul un patient présentait un hypersignal diffusion lorsque le score était à zéro sans rehaussement associé.

A contrario, aucun des patients avec un score supérieur à zéro ne présentait une séquence de diffusion normale.

## II.4. Capacité à dépister les atteintes de l'intestin grêle :

<table><caption>Tableau n°5 : Synthèse des tableaux de contingence concernant la détection de l'atteinte de l'intestin grêle pour chacun des relecteurs sans injection.</caption><thead><tr><th></th><th>Relecteur n°1</th><th>Relecteur n°2</th><th>Relecteur n°3</th></tr></thead><tbody><tr><th>Sensibilité (%)</th><td>85</td><td>90</td><td>95</td></tr><tr><th>Spécificité (%)</th><td>95</td><td>90,5</td><td>95,2</td></tr><tr><th>VPP</th><td>94</td><td>90</td><td>95</td></tr><tr><th>VPN</th><td>87</td><td>90</td><td>95</td></tr></tbody></table>
## II.5. Capacité à dépister les complications :

L'analyse des complications a uniquement été descriptive. Lors de notre étude nous avons recensé sur la relecture avec injection de référence : deux fistules grêliques, une fistule colique droite, deux sténoses grêliques, et trois abcès pelviens.

Les sténoses grêliques ont été visualisées par deux relecteurs sur l'acquisition sans injection.

L'une des fistules grêliques a été visualisée par deux relecteurs, tandis que la seconde n'a pas été visualisée.

La fistule colique droite n'a été identifiée que par un seul relecteur.

Concernant les abcès, un seul a été détecté par un relecteur.

## II.6. Corrélation sMARIA - wPCDAI :

Le test de Spearman n'a pas mis en évidence de corrélation significative entre le score sMaria global et le score wPCDAI, avec un rs à 0,34, et une valeur de p à 0,1.

Le test de Spearman n'a pas mis en évidence de corrélation significative entre le score sMaria segmentatire de l'intestin grêle et le score wPCDAI, avec un rs à 0,31, et une valeur de p à 0,14.

## II.7. Corrélation sMARIA - calprotectine fécale :

Les coefficients rs de Spearman étaient respectivement de 0,05, 0,03 et 0,03, non en faveur d'une tendance. La corrélation n'était, de plus, pas significative avec des p à 0,77, 0,85 et 0,85.

La comparaison de Mann-Whitney entre le taux de calprotectine fécale et le score réduit n'était pas en faveur d'une différence significative, avec un p à 0,85.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure n°2 : Représentation box-plot des niveaux de calprotectine fécale en fonction des scores réduits (0, 1, > ou égal à 2).</figcaption></figure>
Discussion :

Notre étude montrait une excellente concordance entre l'entéro-IRM sans injection de gadolinium et l'entéro-IRM avec injection, avec une excellente reproductibilité inter-observateur d'expérience différente. L'association des séquences SSFSE T2 et DWI était suffisante pour décrire et quantifier l'activité de maladie. L'injection de gadolinium ne modifiait pas l'interprétation de l'imagerie dans la détection et l'évaluation de l'activité.

Aucune corrélation n'a été objectivée entre l'activité inflammatoire détectée par l'entéro-IRM et le score clinique wPCDAI ou la calprotectine.

I. Analyse des résultats :

I.1. A propos de l'objectif principal :

Bien que mesurable à la fois sur une entéroIRM sans ou avec injection, nous n'avons trouvé que peu d'études évaluant la corrélation entre le score sMARIA sans vs avec injection.

L'étude de Capozzi (31) avait permis de valider le score sMARIA sans injection en démontrant sa corrélation avec le score CDEIS, permettant ainsi d'en faire un outil d'évaluation quantitative fiable dans les études cliniques. Cet outil présentant également l'avantage d'être très simplement utilisable en pratique courante. Notre étude retrouvait des résultats similaires aux cohortes américaine de Lannier (46), et italienne de Masseli (47), l'injection de gadolinium ne modifiant pas notre interprétation concernant la mesure de l'activité de la maladie. La séquence T2 SSFSE était suffisante pour nous renseigner sur la mesure de l'épaississement pariétal et sur l'oedème pariétal. La séquence de diffusion semblait quant à elle donner des renseignements équivalents à ceux donnés par la séquence injectée. La corrélation inter-observateur était excellente, suggérant l'inutilité de la l'injection de gadolinium. En s'affranchissant de l'injection de gadolinium, la durée totale d'acquisition serait donc évidemment raccourcie. De plus, dans cette population pédiatrique, cela permettrait de s'affranchir de la pose d'un accès veineux périphérique, régulièrement mal vécue par les enfants, évitant donc une hospitalisation de jour pour les enfants de moins de 10 ans. L'absence d'injection permettrait également de s'abstenir de l'exposition aux produits de contraste gadolinés, dont les effets à long terme sont encore méconnus. De plus, l'injection de gadolinium semblait souvent réalisée pour rassurer le radiologue quant à son interprétation.
La diffusion était généralement de bonne qualité, grâce à une acquisition rapide et réalisée en respi-
ration libre. Elle permettait d'obtenir une bonne sensibilité pour la détection des atteintes actives.
En effet, lorsqu'une atteinte était retrouvée sur l'intestin grêle sur l'acquisition sans injection, elle
était systématiquement associée à un hypersignal diffusion de la zone atteinte. De plus, l'immense
majorité de ces atteintes étaient associées à un rehaussement intense et précoce, en faveur d'une at-
teinte active et non fibreuse. Ces données sont concordantes avec celles de la cohorte d'Hameed
(48) qui était en faveur de la non infériorité de la séquence de diffusion face à l'injection de gadoli-
nium dans la détection des lésions actives.

Contrairement à l'étude de Hordonneau et al, l'analyse quantitative de la cartographie ADC de la
diffusion nous semble, selon notre expérience, peu exploitable et difficilement reproductible en pra-
tique clinique, en raison de la difficulté technique liée au positionnement précis et à la petite taille
de la ROI dans une paroi intestinale dépassant rarement les 10 mm (49).

Pour améliorer les performances de détection des lésions inflammatoires, le balisage intestinal
semble nécessaire selon notre expérience, venant corroborer l'étude de Plancke (50) qui mettait en
évidence l'importance du balisage intestinal dans la détection des lésions inflammatoires en sé-
quence de diffusion. En cas de balisage insuffisant et/ou de doute sur une lésion, une échographie
complémentaire pourra être réalisée. En effet l'échographie offre l'avantage de s'affranchir du bali-
sage intestinal.

Les séquences T2 SSFSE sont avantageuses pour leur rapidité de réalisation et leur résolution spa-
tiale. Elles permettent une analyse fiable de la paroi digestive, mais leur faible résolution en
contraste peut rendre difficile la détection des atteintes extra-digestives telles que la cholangite sclé-
rosante primitive ou la sacro-iliite.

L'ensemble de ces données nous poussent à penser qu'un protocole raccourci, reposant sur 4 sé-
quences (axiale et coronale T2 SSFSE et diffusion) permettrait de détecter et quantifier de manière
fiable et reproductible l'activité de la maladie, et d'établir une cartographie de la maladie. Une sé-
quence coronale diffusion permettrait d'améliorer la détection des lésions inflammatoires actives.
L'émergence de nouvelles technologies, telles que l'intelligence artificielle, les antennes flexibles,
permettront à l'avenir d'améliorer encore la résolution spatiale, de diminuer le temps d'acquisition,
à rapport signal sur bruit égal. La réalisation d'une séquence 3D T2 SE semble d'ailleurs réalisable,
en synchronisant l'acquisition à l'aide d'une ceinture abdominale selon le morphotype du patient.
Enfin, ce protocole raccourci permettrait de s'affranchir de la pose d'un accès veineux, renforçant
donc la coopération de l'enfant, et améliorant son ressenti quant à cet examen.

I.2. A propos de l'objectif secondaire :

Nos résultats n'ont pas permis d'affirmer une corrélation significative entre le wPCDAI et le sMA-
RIA sans injection, bien que les données de la littérature soient en faveur de cette corrélation (31,
30). Ceci est vraisemblablement lié au fait que notre étude présente un effectif modéré, manquant
donc de puissance.

Contrairement aux résultats de la littérature (38, 51), les données de notre étude ne sont pas en fa-
veur d'une corrélation entre le taux de calprotectine fécale et le score sMARIA sans injection (glo-
bal et grêlique). Ces résultats n'étaient par ailleurs pas significatifs avec un p à 0,77 et 0,85. Ceci
pourrait éventuellement s'expliquer par la faible population de notre étude. De plus, l'étude de Ro-
seira (51) était réalisée pour une cohorte dont l'âge médian était de 27 ans, contre 11 ans et 5 mois
pour notre étude. Le sexe ratio était légèrement différent également (17/24 pour notre étude contre
48/36). Ces éléments peuvent également expliquer la discordance entre nos résultats et ceux de la
littérature.

II. Forces et faiblesses de l'étude :

Malheureusement, notre étude n'a pas pu mesurer la corrélation entre le score sMARIA sans injec-
tion avec la mesure du score CDEIS. En effet, le nombre de données sur la mesure du score CDEIS
était très insuffisant pour l'étudier. Les études récentes sont cependant en faveur de cette corrélation
(30, 31).

Bien que comportant un effectif relativement faible de 41 patients, notre étude présente l'avantage
de comporter trois relecteurs de l'imagerie sans injection avec des expériences différentes, avec une
excellente corrélation inter-observateurs dans l'évaluation de l'activité de la maladie. De plus, les
relecteurs sans injection étaient en aveugle du dossier des patients, confortant d'autant plus cette
corrélation. Peu d'études antérieures ont été réalisées à ce sujet, notamment en pédiatrie, faisant
donc de cette étude un travail original à ce sujet.
Cette étude porte cependant sur l'imagerie au diagnostic, il serait donc intéressant de réaliser une étude à propos de la réévaluation des lésions. Bon nombre d'études, notamment celle de Capozzi (31), évaluaient également les imageries de réévaluation. Les résultats de ces études étaient concordants avec les données concernant ceux réalisés au diagnostic. On peut donc imaginer que les résultats de notre étude pourraient être étendus aux bilans de réévaluation.

L'une des limites du score sMARIA provient du critère d'épaississement mural. En effet, ce critère repose uniquement sur une mesure > à 3 mm, quelle que ce soit l'épaisseur. Une analyse plus particulière portant sur l'épaisseur pariétale pourrait être intéressante, bien que soumise à une variabilité inter-observateur vraisemblable.
Conclusion :

Notre étude confirme que l’entéro-IRM sans injection est suffisante pour détecter et évaluer l’activi-
té de la maladie de Crohn en pédiatrie au diagnostic. L’association des séquences T2 SSFSE et dif-
fusion permet de s’affranchir d’injection de gadolinium, permettant ainsi de ne pas poser d’accès
veineux au patient, de diminuer son anxiété, de diminuer la durée de l’examen, et d’augmenter la
coopération de l’enfant.
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# RESUME

## Entéro-IRM sans vs avec injection dans le bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie.

**Introduction** : L'entéro-IRM fait aujourd'hui parti du bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie. Elle permet de cartographier les atteintes, d'évaluer l'activité de la maladie et de rechercher les complications de celle-ci. L'entéro-IRM sans injection pourrait permettre de répondre à l'ensemble de ces questions. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la non infériorité de l'entéro-IRM sans injection par rapport à l'entéro-IRM avec injection dans le bilan initial de la maladie de Crohn en pédiatrie.

**Méthode** : Tout patient âgé de moins de 18 ans, avec un diagnostic de maladie de Crohn, ayant réalisé une entéro-IRM injectée dans l'année suivant le diagnostic. Trois relecteurs ont reliu les imageries sans les séquences injectées.

**Résultats** : 41 patients ont été inclus de manière rétrospective. Il était retrouvé une absence de différence significative dans la mesure de l'activité de la maladie par le score sMARIA entre la relecleture sans injection, avec une excellente concordance inter-observateurs, estimée par un kappa moyen variant entre 0,85 et 0,88.

**Conclusion** : L'entéro-IRM sans injection permet de détecter les atteintes, et de quantifier l'activité de la maladie de manière superposable à l'entéro-IRM avec injection. L'absence d'injection permettrait donc de diminuer le temps d'examen, de ne pas perfuser l'enfant, et d'éviter l'exposition aux produits de contrastes gadolinés.

**Mots clés** : Maladie de Crohn, activité, pédiatrie, diffusion, inflammation.

# ABSTRACT

## MR enterography without versus with contrast injection in the initial assessment of pediatric Crohn's disease.

### Introduction:

Magnetic Resonance Enterography (MRE) is now part of the initial assessment of Crohn's disease in pediatric patients. It allows for mapping of lesions, evaluating disease activity, and detecting complications. Non-contrast MRE could potentially address all these objectives. The main aim of this study was to evaluate the non-inferiority of non-contrast MRE compared to contrast-enhanced MRE in the initial assessment of pediatric Crohn's disease.

### Methods:

All patients under 18 years of age with a diagnosis of Crohn's disease who underwent contrast-enhanced MRE within one year of diagnosis were eligible. Three readers independently reviewed the images without access to the contrast-enhanced sequences.

### Results:

Forty-one patients were retrospectively included. No significant difference was found in the assessment of disease activity using the sMARIA score between the non-contrast readings. Inter-observer agreement was excellent, with a mean kappa coefficient ranging from 0.85 to 0.88.

### Conclusion:

Non-contrast MRE allows for detection of lesions and quantification of disease activity comparable to contrast-enhanced MRE. Avoiding contrast injection may help reduce examination time, eliminate the need for intravenous access, and avoid exposure to gadolinium-based contrast agents.

**Key words** : Crohn disease, activity, pediatric, diffusion, inflammation.