Ces acteurs avaient proposé de résoudre cette question des restes à charge par le soutien aux réseaux des soins des OCAM et par le transfert intégral à ces derniers du financement de ces dépenses (Cour des comptes, 2016, p. 192-195).

Le travail technique de la direction de la Sécurité sociale réinscrit la réforme dans des dynamiques institutionnelles anciennes auxquelles cette dernière a pris part. La réforme s'accorde en premier lieu avec la logique d'articulation de l'AMO et de l'AMC dans le financement et la régulation des dépenses de soins dits de base qui s'affirme au cours des années 2000, à la suite du rapport de J.-F. Chadelat de 2003 et de la loi du 13 août 2004. C'est ainsi par un financement croisé de l'AMO et de l'AMC qu'est garantie une couverture complète sans reste à charge d'un ensemble de prestations. Ce travail d'articulation se réalise plus exactement à travers trois opérations techniques, initiées par la direction de la Sécurité sociale, qui mobilisent des outils administratifs déjà en place. La première de ces opérations consiste à actualiser et à sophistiquer les nomenclatures existantes qui distinguent les équipements et actes admis au remboursement de l'AMO, décrivent leurs propriétés techniques et servent à la fixation des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale (la liste des produits et prestations pour l'optique et les aides auditives, la classification commune des actes médicaux pour les soins dentaires prothétiques). Deuxièmement, les équipements et prothèses recensés par les nouvelles classifications sont distribués entre plusieurs paniers de soins qui diffèrent selon le niveau de prise en charge (voir tableau). Un premier panier appelé « 100 % Santé » comprend une série de produits, devant couvrir l'ensemble des déficiences, qui sont entièrement remboursés aux assurés, tandis qu'un deuxième panier est constitué de biens aux qualités techniques ou esthétiques supérieures sans garantie d'un remboursement intégral. Un troisième panier intermédiaire dit « à prix maîtrisés » est conçu pour des soins prothétiques dentaires dont la couverture financière est renforcée sans être nécessairement complète. La dernière opération technique consiste à déterminer des prix limites de vente et des honoraires plafonnés pour les équipements et actes des paniers « 100 % Santé » et à « prix maîtrisés » (voir encadré). À l'inverse, les biens du panier sans remboursement intégral garanti sont « à prix libres », sans plafonnement. Leur financement par les contrats dits « responsables » de l'AMC est simplement soumis à des planchers et dans certains cas à des plafonds, tandis que la part de l'AMO est revue à la baisse en optique.

**Encadré : Trois mécanismes à la base du remboursement à 100 % : prix limite de vente, tarifs de responsabilité et contrats responsables**

Afin de garantir une couverture financière complète ou renforcée de certaines prestations, la réforme fait intervenir conjointement trois mécanismes sur lesquels l'action administrative s'appuie de longue date. Elle fixe tout d'abord aux équipements optiques et aides auditives des prix limite de vente que l'administration sanitaire utilise déjà pour aligner le prix de certains dispositifs médicaux
sur le tarif remboursé par l'AMO<fnref n="5" />. La réforme se distingue cependant de ce précédent usage en ce que les prix limite de vente restent supérieurs aux tarifs de responsabilité, comme l'imaginait déjà le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (2013, p. 110). L'innovation principale de la réforme est d'obliger l'AMC à couvrir l'écart entre le prix plafonné de l'équipement et le remboursement de l'AMO dont le montant est globalement rehaussé, dans le cadre du panier « 100 % Santé » uniquement. Cette obligation est imposée à travers le dispositif juridique du contrat responsable créé au début des années 2000, auquel adhère la quasi-totalité des contrats de santé et qui les soumet à un cahier des charges en échange d'allègements socio-fiscaux.

<table><caption>Tableau : Les trois paniers de soins de la réforme du « 100 % Santé »</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Optique</th><th>Aides</th><th>Prothèses dentaires</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Panier « 100 % Santé »</td><td>Caractéristiques techniques et économiques des équipements</td><td><ul><li>17 modèles de monture adulte et 10 modèles de monture enfant en 2 coloris au minimum.</li><li>91 types de verre de classe A répondant à des spécifications techniques et couvrant l'ensemble des corrections visuelles.</li><li>Prix plafonné à : 30 € pour les montures ; jusqu'à 170 € pour un verre complexe.</li></ul></td><td><ul><li>Aide auditive de classe 1 présentant 3 options techniques parmi 8 options retenues.</li><li>Prix plafonné à : 1 400 € pour les - de 20 ans ; 950 € pour les + de 20 ans.</li></ul></td><td><ul><li>Prothèses en différents matériaux selon la localisation de la dent.</li><li>Prix plafonné jusqu'à : 500 € pour une couronne ; 175 € pour un inlay-core ; 1 465 € pour un bridge ; 2 300 € pour une prothèse amovible (dentier).</li></ul></td></tr><tr><td>Tarifs de responsabilité de l'AMO*</td><td><ul><li>9 € pour les montures (2,84 € avant la réforme***).</li><li>De 6 à 51 € pour les verres (de 2,29 à 24,54 € avant la réforme***).</li></ul></td><td><ul><li>1 400 € pour les - de 20 ans (de 900 à 1 400 € selon l'équipement avant la réforme).</li><li>400 € pour les + de 20 ans (199,71 € avant la réforme).</li></ul></td><td><ul><li>120 € pour une couronne (107,50 € avant la réforme).</li><li>90 € pour un inlay-core (entre 122,55 et 144,05 € avant la réforme).</li><li>279,50 € pour un bridge (identique avant la réforme).</li><li>Jusqu'à 365,50 € pour une prothèse amovible (182,50 € avant la réforme).</li></ul></td></tr></tbody></table>

<footnote n="5">5. La logique est presque identique pour les soins prothétiques dentaires des paniers « 100 % Santé » et à « prix maîtrisés ». Ceux-ci sont soumis à des honoraires plafonnés qui sont négociés entre la Sécurité sociale et les organisations professionnelles et sont opposables aux chirurgiens-dentistes.</footnote>
<table><tr><td>Panier « 100 % Santé »</td><td>Obligations de remboursement de l'AMC**</td><td>• Jusqu'à 24,60 € pour les montures.<br/>• Jusqu'à 139,40 € pour un verre complexe.</td><td>• Jusqu'à 560 € pour les - de 20 ans.<br/>• Jusqu'à 710 € pour les + de 20 ans.</td><td>• Jusqu'à 416 € pour une couronne.<br/>• 112 € pour un inlay-core.<br/>• Jusqu'à 1 269,35 € pour un bridge.<br/>• Jusqu'à 2 044,15 € pour une prothèse amovible.</td></tr><tr><td rowspan="3">Panier à « prix libres »</td><td>Caractéristiques techniques et économiques des équipements</td><td>• Montures supérieures à 30 €.<br/>• Verres de classe B avec des options non comprises pour les produits du panier « 100 % Santé ».</td><td>Aide auditive de classe 2 présentant 6 options techniques de la classe 1 et une option supplémentaire parmi 4 options retenues.</td><td>Prothèses en des matériaux différents des paniers « 100 % Santé » ou « maîtrisé » ou en des matériaux identiques mais sur d'autres dents.</td></tr><tr><td>Tarifs de responsabilité de l'AMO*</td><td>• 0,05 € pour les montures.<br/>• 0,05 € pour tout verre.</td><td>Mêmes conditions de remboursement que pour le panier « 100 % Santé ».</td><td>Mêmes conditions de remboursement que pour le panier « 100 % Santé ».</td></tr><tr><td>Obligations de remboursement de l'AMC**</td><td>• Ticket modérateur : 0,02 € pour une monture et 0,02 € pour tout verre.<br/>• Plafond de 100 € pour une monture.<br/>• S'il s'agit d'un contrat collectif d'entreprise ou si le contrat couvre au-delà du ticket modérateur : plancher de 50,09 € pour les contrats individuels et de 100,09 € pour les contrats collectifs en optique simple ; jusqu'à 200,09 € en optique complexe (monture et verres) ; plafond de 419,91 € en optique simple jusqu'à 799,91 € en optique complexe (monture et verres).</td><td>• Ticket modérateur : 560 € pour les - de 20 ans et 160 € pour les + de 20 ans.<br/>• Plafond de remboursement de 860 € pour les - de 20 ans et de 1 460 € pour les + de 20 ans (remboursement plafond de 1 700 €, avec l'assurance maladie).</td><td>• Ticket modérateur.<br/>• Plancher à 125 % du tarif de responsabilité pour les contrats collectifs d'entreprise : 66 € pour une couronne ; 49,50 € pour un inlay-core ; 156,73 € pour un bridge ; jusqu'à 431,03 € pour une prothèse amovible.</td></tr></table>
<table><tr><td rowspan="3">Panier<br/>à « prix<br/>maîtrisés »<br/>(pour les<br/>seuls soins<br/>prothétiques<br/>dentaires)</td><td>Caractéristiques<br/>techniques et<br/>économiques<br/>des équipements</td><td></td><td>- Prothèses en des<br/>matériaux différents du<br/>panier « 100 % Santé »<br/>ou en des matériaux<br/>identiques mais sur<br/>d'autres dents.<br/>- Prix plafonné jusqu'à :<br/>550 € pour les couronnes ;<br/>175 € pour les inlay-cores ;<br/>1 635 € pour les bridges ;<br/>350 € pour les inlay-onlay</td></tr><tr><td>Tarifs de<br/>responsabilité<br/>de l'AMO*</td><td></td><td>Mêmes conditions<br/>de remboursement<br/>que pour le panier « 100 %<br/>Santé ».</td></tr><tr><td>Obligations de<br/>remboursement<br/>de l'AMC**</td><td></td><td>Mêmes obligations<br/>que pour le panier<br/>à « prix libres ».</td></tr></table>

* Le tarif de responsabilité est pris en charge par l'AMO à hauteur de 70 % pour les prothèses dentaires et 60 % pour l'optique et les aides auditives.

** Obligations s'appliquant aux seuls contrats responsables des OCAM qui concernent 98 % des individus couverts par l'AMC.

*** Jusqu'à la réforme du « 100 % Santé », la Sécurité sociale distinguait en optique les tarifs de responsabilité pour les adultes de ceux, plus élevés, pour les enfants de moins de 18 ans (de 12,04 euros à 66,62 euros pour un verre, 30,49 euros pour une monture).

Source : tableau réalisé par les auteurs.

Par l'articulation de l'AMO et de l'AMC, la réforme du « 100 % Santé » contribue aussi à rapprocher des groupes d'acteurs du système de santé jusqu'alors fragmentés et éloignés. Elle participe en cela de processus d'intégration, c'est-à-dire d'agrégation et de coordination des financeurs, des producteurs de soins et des instances administratives de régulation. Ces processus traversent le secteur de la santé depuis les années 1980 et se manifestent dans la création d'organisations et d'instruments de gestion renforçant les capacités de pilotage sectoriel de l'État (Pierru et Rolland, 2016). L'élaboration de la réforme vient tout d'abord renforcer une intégration des financeurs qui est amorcée dès les années 2000, notamment à travers la création de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM) censée associer les représentants des différents opérateurs de l'AMC<fnref n="6" /> à la politique conventionnelle de la Sécurité sociale, en particulier dans le champ des prestations financées majoritairement par les OCAM. Mais, en proie à des tensions internes et par défaut de reconnaissance politique, cette instance est peu influente et se trouve reléguée au second plan lors de la conception de la réforme, au profit de négociations

<footnote n="6">6. À savoir la Fédération nationale de la mutualité française, la Fédération française de l'assurance et le Centre technique des institutions de prévoyance.</footnote>
directes et asymétriques entre l'État et la Sécurité sociale d'une part et les grandes fédérations représentatives de l'AMC, sans vision commune ni expertise équivalente à celle de l'administration, d'autre part. La force intégrative de la réforme concerne aussi les professionnels de santé dont les organisations sont étroitement associées à la construction des paniers de soins. Elles trouvent ainsi dans le dispositif une reconnaissance et des marges d'action dont les réseaux de soins des OCAM les privaient jusqu'alors, ceux-ci reposant sur des contrats de gré à gré avec chaque professionnel sur lequel s'exercent des pressions à la baisse des prix. L'intégration des organisations professionnelles est visible dans la définition des prix limites de vente des équipements optiques et auditifs du panier sans reste à charge qui, si elle s'appuie sur l'expertise administrative de la direction de la Sécurité sociale, est aussi négociée avec les parties prenantes. Cela est encore plus manifeste dans la conception des paniers de soins dentaires et le plafonnement des honoraires de certains actes prothétiques qui sont décidés dans le cadre de l'accord conventionnel du 21 juin 2018 entre la Sécurité sociale, l'Union dentaire et la Confédération nationale des syndicats dentaires.

## 3. Les coûts financiers et sociaux de la réforme

La réforme du « 100 % Santé » ménage les intérêts des principaux acteurs du secteur de la santé si bien qu'elle suscite en apparence peu d'hostilité, que ce soit de la part des organisations de professionnels de santé qui se trouvent politiquement valorisées ou des représentants des OCAM dont le rôle de financeur est conforté et qui peuvent difficilement s'opposer à un dispositif visant à améliorer l'accès aux soins des assurés. Les perdants les plus visibles de la réforme et, de fait, ses principaux opposants sont les réseaux de soins liés à l'AMC dont l'utilité, fondée sur la réduction des restes à charge des biens désormais couverts par le « 100 % Santé », se trouve dévaluée. Les coûts de la réforme pourraient toutefois ne pas se concentrer uniquement sur ce groupe circonscrit d'acteurs, même si la récente montée en charge du dispositif rend difficile une évaluation précise de ses effets économiques et sociaux. D'un point de vue macro-économique, l'architecture de la réforme reproduit et consolide le caractère dual et imbriqué du financement du système de santé français, entre AMO et AMC, dont plusieurs études ont mis en évidence l'ampleur des coûts de gestion, parmi les plus importants des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (Hagenaars, Klazinga, Mueller, Morgan et Jeurissen, 2017). D'une part, la multiplicité des financeurs accroît les frais d'indemnisation des assurés (duplication du traitement des demandes de remboursement, dépenses de transaction entre payeurs...). D'autre part, les OCAM sont à l'origine de coûts de gestion croissants, liés pour près de la moitié à des frais d'acquisition engagés pour attirer de nouveaux clients (marketing, frais de réseau...), au point que leur montant dépasse pour la première fois en 2018 ceux de la Sécurité sociale (Gonzalez, Héam, Mikou et Ferretti, 2019, p. 108). Alors qu'ils décroissent en moyenne de 0,5 % par an entre 2009 et 2018, les coûts de gestion de l'AMC augmentent à un rythme annuel de 4,3 % sur la même période. La concurrence sur ce marché spécifique coûte donc cher, en particulier à la collectivité du fait des subventions publiques dont les OCAM bénéficient sous la forme d'avantages socio-fiscaux (voir le chapitre 21). Ces derniers réduisent en outre les ressources de la Sécurité sociale et profitent davantage aux contrats collectifs des salariés qu'aux contrats
individuels destinés à certaines catégories de la population (fonctionnaires, retraités, chômeurs, salariés les plus précaires, ...) (Del Sol et Turquet, 2021).

Ainsi, la réforme reproduit des inégalités de coût des contrats entre assurés, liées à leur statut socio-économique, qu'elle pourrait même aggraver (Gay, 2021). En transférant une partie du coût financier de la réforme vers les OCAM, celui-ci risque de se répercuter sur le montant des cotisations et des primes, comme l'anticipent leurs fédérations représentatives. Mais cette répercussion pourrait être contrastée en fonction des opérateurs et de la qualité des contrats. D'une part, les grands groupes sont davantage en capacité d'absorber le coût des mesures grâce à la profondeur et la diversité de leur portefeuille, particulièrement marquées pour les compagnies d'assurances dont seules 31 % des cotisations collectées sont liées aux frais de santé, contre 85 % pour les mutuelles en 2016. D'autre part, l'effort financier sera forcément plus important pour les contrats d'entrée de gamme, proposés le plus souvent par des mutuelles en couverture individuelle, dont les garanties sont les plus éloignées des niveaux de couverture imposés par le « 100 % Santé ». En somme, si la réforme cherche à soumettre les OCAM à un impératif de solidarité pour égaliser l'accès aux soins des assurés, celle-ci prend toutefois une forme de plus en plus fragmentée qui pourrait se manifester dans une inégale distribution du coût financier de la réforme entre les individus. Par ailleurs, l'égalisation de l'accès aux soins affichée est incomplète dans la mesure où la réforme identifie un panier de soins à prix libre pour lesquels seuls des planchers et des plafonds de remboursement sont imposés aux contrats responsables des assureurs santé. L'accès à ces prestations dépend par conséquent de la qualité des garanties, qui tend à être plus élevée pour les contrats collectifs d'entreprise et à être corrélée au niveau de revenus des individus. Ce panier de soins est susceptible en outre d'encourager le développement des contrats de surcomplémentaire dont les chances de souscription croissent avec la situation économique des assurés et qui peuvent d'autant plus renforcer la couverture de ces prestations qu'une large part d'entre eux ne relève pas des contrats responsables et ne sont donc pas soumis à des plafonnements de remboursement<fnref n="7" />. Ainsi, le « 100 % Santé » protège et organise un espace marchand dans lequel les OCAM en concurrence pourront chercher à se différencier et qui est producteur d'inégalités d'accès à certains soins. Celles-ci pourraient ne pas être mineures tant le recours aux prestations du panier à prix libre paraît, d'après les premières évaluations, important pour les prothèses dentaires et auditives et écrasant en optique (Viel, 2021).

La réforme du « 100 % Santé » a pour spécificité de s'appuyer largement sur l'AMC pour améliorer l'accès des individus aux soins optiques, dentaires et auditifs. La démarche n'est pas si nouvelle. Elle s'inscrit dans un processus politique d'éducation du marché de l'AMC qui assigne à ses opérateurs des objectifs civiques de solidarité et se traduit par une standardisation croissante de leurs contrats (voir le chapitre 12). Mais, du fait même de la structure de ce marché, ces

<footnote n="7">7. En 2016, 19 % des bénéficiaires de surcomplémentaires ont souscrit à un contrat non responsable (Barlet, Gaini, Gonzalez et Legal, 2019, p. 84).</footnote>
mécanismes de solidarité paraissent fragmentés et ne s'appliquent pas à certains soins auxquels l'accès dépendra toujours de la qualité des contrats et sur lesquels les OCAM pourront développer des stratégies commerciales d'offre différenciée. Sous ses oripeaux solidaires, la réforme du « 100 % Santé » reproduit et organise des logiques de marché susceptibles d'être à l'origine de nouvelles inégalités entre assurés qui seront peu perceptibles et dont les responsables politiques n'auront pas à rendre compte. Le bénéfice le plus certain du dispositif réside d'ailleurs probablement dans cette minimisation des coûts politiques. Il permet aux gouvernants de revendiquer la réalisation d'un objectif de santé publique, de reporter une partie de son coût financier sur des acteurs privés et de rendre invisibles les inégalités financières et d'accès aux soins qu'il peut produire. Un autre effet politique de la réforme, imprévu celui-là, est de donner une crédibilité supplémentaire à une solution alternative au problème des restes à charge, celle du « 100 % Sécu », c'est-à-dire une couverture intégrale des dépenses de soins par l'AMO (Bras, 2019). Tandis que sa mise en œuvre serait simplifiée par le travail de classification et de tarification des prestations lié au « 100 % Santé », elle présenterait le double avantage économique et social de réduire les coûts de gestion et d'être assise sur des mécanismes redistributifs de financement. Elle a cependant l'inconvénient pour les acteurs politiques de bousculer des intérêts organisés, d'accroître la dépense publique et de rendre plus transparents l'action gouvernementale et ses résultats.

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# Chapitre 20. Medicare Advantage aux États-Unis : la solidarité altérée

## Lucy apROBERTS

Institut de recherches économiques et sociales (IRES)

Le cœur du système d'assurance santé des États-Unis est constitué d'une myriade de contrats privés qui couvrent des groupes de salariés et leurs familles. Aujourd'hui, à peu près la moitié de la population relève de ces assurances mises en place et financées par les employeurs (voir chapitre 11). Deux dispositifs publics prennent en charge des personnes laissées pour compte par ce système centré sur les salariés travaillant à plein temps dans des emplois stables. Il s'agit de Medicaid et Medicare. Le premier, accordé sous condition de ressources, couvre une partie de la population à faibles ressources. Le second couvre les personnes âgées de 65 ans et plus.

Medicare peut être considéré comme une assurance sociale, même s'il est réservé à une classe d'âge. Il est financé en partie par des cotisations sociales prélevées sur les salaires et sur les revenus des travailleurs indépendants, cotisations qui sont obligatoires. L'accès aux prestations est réservé aux travailleurs qui ont cotisé. Les soins auxquels Medicare donne droit sont les mêmes partout aux États-Unis, sans différenciation selon les revenus des bénéficiaires. Le dispositif est régi par l'État fédéral : la Chambre des représentants et le Sénat définissent son financement et ses prestations.

Medicare ressemble par certains aspects à la Sécurité sociale française. Ces deux assurances sociales ont toujours exigé des copaiements de la part des assurés en ne remboursant qu'une partie des frais pour les soins couverts. Medicare impose en outre des franchises qui privent ses assurés de remboursement pour les premiers dollars de dépenses de soins. Afin de financer les restes à charge, ses bénéficiaires souscrivent des couvertures complémentaires, comparables aux assurances complémentaires santé en France.

Cependant, les Américains éligibles à Medicare ont une autre possibilité depuis 1985 : ils peuvent choisir un contrat Medicare Advantage à la place de l'assurance sociale. Il s'agit d'une assurance privée qui couvre à la fois les prestations de Medicare et les garanties complémentaires, complétées éventuellement par des prestations supplémentaires non couvertes par Medicare. Pour chaque personne qui choisit cette forme d'assurance, Medicare verse un forfait – une somme par tête ou capitation – à l'assureur Medicare Advantage, qui assume tous les risques afférant aux soins. Le montant de la capitation est basé sur le coût moyen par tête des bénéficiaires de Medicare.

Medicare Advantage fragilise progressivement la solidarité à l'œuvre dans l'assurance sociale mais permet une meilleure coordination des soins. Cette évolution est en cours car les bénéficiaires de Medicare sont de plus en plus nombreux à choisir Medicare Advantage. Cet article vise à décrire et analyser cette évolution. Nous examinerons tout d'abord comment les défauts de Medicare ont pu favoriser la mise en place et le développement de Medicare Advantage (1),
avant de décrire son fonctionnement (2). Nous montrerons ensuite comment ce dispositif altère
la solidarité aux États-Unis, avant de nous demander si la transposition d'un tel système serait
concevable en France. Cela semble exclu bien que la Sécurité sociale n'offre, comme Medicare,
qu'une couverture partielle des besoins médicaux (3).

1. Medicare : une couverture inadéquate

Medicare a été instauré en 1965. Il couvre les personnes âgées de 65 ans ou plus, ainsi que les invalides plus jeunes qui touchent une pension d'invalidité de la Social Security, le régime national de protection sociale – retraite et invalidité – instauré en 1935 sous Franklin Roosevelt. Lors de sa création, les contrats de groupe de salariés étaient déjà répandus, mais les personnes âgées y accédaient rarement. Avant l'avènement de Medicare, certaines grandes entreprises ou administrations assuraient leurs retraités, mais la pérennisation de ces garanties n'était pas possible tant leur coût fluctuait par rapport à l'activité d'un seul employeur. La législation de 1965 a créé un second dispositif appelé Medicaid, destiné à donner accès aux soins médicaux aux personnes à bas revenus. Il a pris le relais de dispositifs d'assistance antérieurs gérés par les États et les collectivités locales. Il est cofinancé et cogéré par l'État fédéral et les États. Medicaid assure les personnes démunies, mais pas toutes. Il couvre les membres de familles démunies avec enfant, les personnes handicapées démunies et les personnes démunies âgées de 65 ans ou plus.

1.1. Les caractéristiques institutionnelles de Medicare

Les deux assurances publiques pour les personnes âgées et les personnes à bas revenu ont contribué à rendre socialement acceptable et donc à faire perdurer le système d'assurance santé liée à l'emploi.

Jusqu'à récemment, Medicaid ne couvrait pas les individus sans enfant à charge, sauf ceux âgés de 65 ans ou plus. Ainsi, les deux systèmes publics ont toujours été coordonnés. Les bénéficiaires de Medicare – âgés ou invalides – ayant peu de ressources sont couverts en même temps par Medicaid qui fonctionne alors comme une assurance complémentaire. Au total, en 2019, un tiers (33,9 %) de la population des États-Unis était couverte par Medicare ou Medicaid : 16,4 % par Medicare seul, 14,1 % par Medicaid seul et 3,4 % par les deux en même temps (Kaiser Family Foundation, nd).

Medicare est financé par trois sources principales : l'État fédéral, des cotisations sociales et des primes payées par les bénéficiaires. En 2019, 43 % de ses ressources venaient de l'État fédéral, 36 % de cotisations sociales et 15 % de primes (Boards of Trustees, 2020, tableau II. B1).

Medicare comporte trois volets avec des financements séparés. Les deux premiers datent de l'origine du dispositif : l'assurance hospitalisation, y compris les médicaments distribués à l'hôpital (dite « Part A »), l'assurance couvrant les soins ambulatoires (dite « Part B »). Le troisième volet, appelé « Part D », couvre les médicaments prescrits en dehors de l'hôpital et il ne fonctionne que depuis 2006. En 2018, Part A reçoit 41 % des ressources totales de Medicare, Part B, 46 % et Part D, 13 % (Cubanski, Neuman et Freed, graphique 2).
* L'assurance hospitalisation est financée par des cotisations sociales. Pour être éligible, il faut avoir cotisé pendant au moins 40 trimestres. Le taux de cotisation en 2020 est de 2,9 % du salaire, payé à parts égales par les salariés et les employeurs<fnref n="1" />. Les travailleurs indépendants cotisent sur leurs revenus en payant l'équivalent de la part patronale et la part salariale. En 2019, les cotisations finançaient 87 % des dépenses de l'assurance hospitalisation, un financement complété par un impôt sur les pensions de retraite de la Social Security (Boards of Trustees, 2020).

* L'assurance de soins en ville est financée par l'État fédéral et des paiements des bénéficiaires. En théorie, la couverture de ce volet de Medicare est facultative car elle requiert le paiement d'une prime non obligatoire. De fait, quasiment tous les bénéficiaires de l'assurance hospitalisation souscrivent l'assurance de soins en ville. La prime est de 144,60 dollars ($) par mois (1 735,20 $ par an) en 2020². Ce volet de Medicare est financé pour un peu plus d'un quart (27 %) par les primes et de trois quarts (71 %) par l'État fédéral. La prime est prélevée sur la pension de retraite ou d'invalidité de la Social Security. Ainsi, le paiement est vécu par les assurés sociaux comme une réduction de leur pension.

* L'assurance pour les médicaments prescrits en ville obéit à une logique différente du reste de Medicare. Cette assurance est portée exclusivement par des assureurs privés qui négocient les prix des médicaments directement avec les compagnies pharmaceutiques, sans intervention des pouvoirs publics. Cette assurance est cofinancée par l'État fédéral et une prime payée par le souscripteur. Les bénéficiaires de Medicare qui souscrivent cette garantie choisissent un contrat auprès d'une compagnie d'assurances et ils versent leur prime directement à cet assureur. La prime mensuelle moyenne est estimée à 42 $ en 2020 (Cubanski et Damico, 2019). Cette assurance est financée pour les trois quarts (73 %) par le budget fédéral en 2019. Les primes des bénéficiaires financent 15 %. Le reste (11 %) provient des États qui participent au financement de cette assurance pour les personnes couvertes par Medicaid en plus de Medicare, étant donné qu'ils cofinancent Medicaid avec l'État fédéral.

## 1.2. Les insuffisances de Medicare

Medicare n'a jamais couvert tous les frais médicaux de ses bénéficiaires (voir encadré 1). Comme la Sécurité sociale française, il ne rembourse qu'une partie du coût des soins, avec le but explicite de limiter les dépenses. De plus, un système de franchises fait que les assurés doivent payer la totalité de leurs soins jusqu'à ce qu'ils atteignent un certain montant. Au-delà, Medicare ne rembourse qu'une partie du coût des différents services. Sans assurance complémentaire, l'assuré doit en conséquence compléter de sa poche. L'assurance des médicaments prescrits en ville

<footnote n="1">1. Le régime national de retraite et d'invalidité de la Social Security prélève des cotisations au taux de 9,5 % des revenus du travail sous plafond.</footnote>

<footnote n="2">2. Depuis 2007, la prime est majorée pour les bénéficiaires dont les revenus dépassent un plafond. Cette majoration concerne 7 % des assurés en 2020 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019).</footnote>
exige aussi des copaiements et des franchises. Ajoutons que Medicare ne prend pas en charge les soins dentaires, les lunettes, les prothèses d'audition.

## Encadré 1 : Les frais non couverts par Medicare, 2020

Pour les soins en ville (Part B), il y a une franchise annuelle de 198 $. Au-delà de ce montant, Medicare rembourse en général 80 % du coût des soins (consultations, tests en laboratoire, etc.) et l'assuré supporte un copaiement – ou ticket modérateur – de 20 %.

Pour l'hospitalisation (Part A), il y a une franchise de 1 408 $ par séjour. Au-delà, Medicare rembourse les frais d'un séjour à l'hôpital dans la limite de 60 jours. Si un séjour dépasse cette durée, l'assuré paie un forfait de 352 $ pour chaque jour supplémentaire dans la limite de 90 jours.

Pour les médicaments prescrits en ville (Part D), le calcul des restes à charge est complexe. Il y a une franchise annuelle de 435 $. Au-delà de la franchise, le patient paie entre 20 % et 25 % du prix des médicaments. Au-delà d'une dépense totale de médicaments de 9 719 $, l'assuré ne paie plus que 5 % de copaiement.

Sans couverture complémentaire, les assurés de Medicare risquent de payer des restes à charge élevés. Il est estimé que quelque 10 % des assurés de Medicare n'ont pas d'assurance complémentaire en 2018 (Koma, Cubanski et Neuman, 2021). Les autres obtiennent une couverture complémentaire de plusieurs façons. (Les chiffres sur la couverture concernent l'année 2018).

* Certains achètent une assurance complémentaire individuelle, appelée Medigap (21 % des assurés de Medicare). Depuis 1992, les contrats Medigap sont strictement réglementés par une législation fédérale (Atherly, 2014). Les prix ne sont pas contrôlés, mais les assureurs sont obligés de se conformer à des contrats standards. Leurs prix doivent correspondre à un contrat standard donné, donc avec un contenu entièrement prédéfini, ce qui permet à l'acheteur de comparer les prix facilement<fnref n="3" />.

* Certains sont couverts par un contrat collectif souscrit et financé par un employeur pour un groupe de ses anciens salariés (18 % des assurés de Medicare).

* Medicaid prend en charge les frais non couverts par Medicare pour les personnes à bas revenus (12 % des assurés de Medicare). Dans ce cas, Medicaid correspond à une complémentaire gratuite pour les bas revenus, similaire à la CMU-C en France (devenue la « complémentaire santé solidaire »).

Les personnes qui ont un contrat Medicare Advantage – environ 39 % des bénéficiaires de Medicare en 2018 – disposent des garanties de Medicare et de garanties complémentaires en un seul contrat.

<footnote n="3">3. La réglementation définit une dizaine de contrats standards dont le contenu est décrit sur le site national de Medicare (Medicare.gov) dans la rubrique « Medicare plan finder ». Pour une zone géographique donnée, correspondant à un code postal, le site montre les compagnies qui proposent chaque contrat standard.</footnote>
En effet, Medicare Advantage offre une couverture complète, comprenant à la fois les garanties de Medicare, le remboursement de frais complémentaires, la couverture de médicaments prescrits en ville et éventuellement des garanties supplémentaires non couvertes par Medicare (par exemple les soins dentaires). De fait, Medicare Advantage transforme Medicare en faisant disparaître l'assurance complémentaire. L'origine de Medicare Advantage réside dans l'objectif d'étendre aux bénéficiaires de Medicare les techniques de maîtrise des coûts des soins appliqués par les contrats de groupe de salariés (voir encadré 2).

## Encadré 2 : Le développement du managed care dans le champ des assurances santé de salariés

Avant les années 1980, les assureurs appliquaient aux contrats de groupes de salariés un système classique consistant à rembourser aux assurés chaque soin, système d'assurance qualifié improprement aux États-Unis de fee-for-service (paiement à l'acte). Comme pour la Sécurité sociale française ou Medicare, les soins sont remboursés sur la base de tarifs prédéfinis, alors que ce sont les médecins qui décident des traitements. Cette forme d'assurance va de pair avec une rémunération des soignants sur la base d'un paiement à l'acte. Aux États-Unis, ce système est régulièrement critiqué au motif qu'il encourerait les soignants à multiplier le nombre et l'intensité des actes afin de maximiser leurs revenus.

En réaction, des systèmes de managed care ont été mis en place, avec des modalités d'organisation de l'assurance et du paiement des soignants visant à contrôler les dépenses. La première forme de managed care, promue par des assureurs de groupes de salariés avec l'appui d'employeurs et de l'État fédéral, était le HMO (Health Maintenance Organization)<fnref n="4" />. Il s'agit d'un organisme qui intègre à la fois l'assurance et la fourniture de soins. En concluant des contrats avec des hôpitaux, des médecins et d'autres professionnels de santé, un HMO met en place un réseau de soins. Les contrats spécifient le montant et la forme de la rémunération des soignants et les protocoles de soins qu'ils doivent suivre.

Une personne assurée auprès d'un HMO se fait soigner par les professionnels de santé appartenant au réseau du HMO et son parcours de soins doit respecter certaines règles. Par exemple, il ne peut en général consulter un spécialiste que s'il est envoyé par son médecin généraliste traitant. Ou encore, l'organisme assureur définit des normes qui gouvernent le recours à tel ou tel soin, médicament, examen ou intervention. Pour fonctionner correctement, un HMO doit posséder un réseau suffisamment étendu pour fournir tous les soins nécessaires dans un rayon géographique accessible à ses assurés. Sous cette condition, il est possible pour l'assureur de coordonner les soins et d'en contrôler le coût.

Si l'assuré d'un HMO consulte en dehors du réseau, il doit payer les soins de sa poche. Au fil du temps, ce système s'est assoupli avec l'apparition d'organismes assureurs qui possèdent un réseau, comme les HMO, mais qui permettent aux assurés de consulter en dehors moyennant un remboursement réduit. Les Américains appellent ce type d'organisme un PPO (Preferred Provider Organization).

L'État fédéral a promu les HMO avec une loi adoptée en 1973 qui imposait aux entreprises qui offraient une assurance santé à leur personnel de leur proposer un HMO (à condition qu'il existe un

<footnote n="4">4. Traduit littéralement, Health Maintenance Organization signifie « organisme d'entretien de la santé ».</footnote>
HMO adéquat dans la région). Le managed care s'est répandu rapidement dans le champ des assurances de groupe de salariés dans les années 1970 et 1980. Alors qu'au début des années 1980, presque tous les salariés assurés de groupe relevaient d'un contrat santé classique, en 2000, ils n'étaient plus que 8 % dans ce cas et en 2019 environ 1 % (Kaiser Family Foundation, 2019).

## 2. Medicare Advantage : une couverture qui intègre l'assurance complémentaire

Medicare Advantage était conçu au départ pour offrir aux personnes âgées l'accès à un HMO afin de contrôler le coût des soins tout en améliorant leur efficacité. Pour ce faire, il fallait que les assurés soient couverts par un contrat unique, tout comme le sont les groupes de salariés. Ce contrat devait comprendre à la fois les remboursements garantis par Medicare et les remboursements complémentaires, car la coordination des soins n'est pas possible lorsqu'ils sont couverts par deux organismes assureurs différents.

### 2.1. Medicare Advantage : une couverture complémentaire gratuite

Un assureur Medicare Advantage est tenu de garantir aux assurés toutes les prestations de Medicare. Il peut faire mieux en réduisant ou annulant les copaiements et les franchises fixés par Medicare, fournissant ainsi l'équivalent d'une assurance complémentaire. Il peut également proposer des garanties supplémentaires, non couvertes par Medicare. En outre, presque tous les contrats Medicare Advantage comprennent une couverture pour les médicaments prescrits en ville (Part D).

Pour chaque assuré qui choisit Medicare Advantage, Medicare verse une somme forfaitaire – une capitation – à l'organisme assureur qui le prend en charge. L'assureur non gouvernemental se substitue alors à l'assurance sociale et endosse le risque de l'assurance. Le montant de la capitation est calqué sur la dépense annuelle moyenne de Medicare pour ses bénéficiaires dans la région où habite l'assuré, les prix des services médicaux pouvant varier d'une région à l'autre.

Les assurés de Medicare Advantage sont le plus souvent affiliés à un HMO qui est censé contrôler la pertinence des soins et ne rembourse que les soins fournis par les professionnels appartenant à son propre réseau. Une partie des assurés de Medicare Advantage est couverte par un PPO, qui possède un réseau de soins mais qui rembourse des soins dispensés en dehors du réseau, avec un taux de remboursement réduit. En 2019, 62 % des assurés Medicare Advantage étaient couverts par un HMO et 37 % par un PPO (Freed, Damico et Neuman, 2021, tableau 2).

Contrairement à Medicare, les contrats Medicare Advantage plafonnent les restes à charge auxquels sont exposés les assurés durant une année. La réforme ACA (Affordable Care Act) de 2010 a instauré un tel plafond pour toutes les assurances santé. En 2020, le plafond annuel maximum pour un assuré de HMO qui relève d'un contrat individuel ou un contrat de groupe est de 8 150 $, alors que le maximum pour Medicare Advantage est de 6 700 $.
second plafond plus élevé – 10 000 $ par an pour Medicare Advantage – lorsque les soins sont fournis par un PPO, donc par un réseau et en dehors du réseau (Freed, Damico et Neuman, 2021). En pratique, les contrats Medicare Advantage proposent souvent un plafond inférieur aux montants maximum fixés par la réglementation. En 2020, le plafond moyen pour un HMO est de 4 486 $ et de 8 828 $ pour un PPO (Freed, Damico et Neuman, 2021).

La prime que paient les assurés de Medicare Advantage peut être inférieure, égale ou supé-
rieure à celle due à Medicare (144,60 $ par mois en 2020). De fait, une majorité des assurés Medicare
Advantage choisit une prime égale à celle de l'assurance sociale (Newhouse et McGuire, 2014).
En 2020, 60 % des personnes ayant souscrit Medicare Advantage avec une couverture des médi-
caments ne payaient aucune prime hormis les 144,60 $ par mois pour Medicare (Freed, Damico
et Neuman, 2021, graphique 6). Du point de vue des assurés, Medicare Advantage offre, souvent
pour le même « prix » que Medicare, toutes les garanties de l'assurance sociale avec, en plus, des
garanties complémentaires, dont une couverture de médicaments prescrits en ville et parfois des
garanties supplémentaires, au-delà des prestations de Medicare. Pour beaucoup d'assurés, tout se
passe comme si Medicare Advantage offrait une couverture complémentaire gratuite.

## 2.2. L'évolution de Medicare Advantage

La réforme ACA a instauré des limites aux marges des assureurs santé, dont ceux de Medicare Advantage. Les assureurs doivent déclarer chaque année pour chaque contrat leur « taux de sinistralité », ou ratio sinistres/primes, c'est-à-dire les remboursements de frais médi-caux versés rapportés aux primes encaissées, appelé « Medical Loss Ratio ». La loi limite ce ratio à un plancher de 85 % pour les contrats Medicare Advantage (comme pour les contrats de grands groupes de salariés)<fnref n="5" />. Si le ratio est inférieur à ce plancher, l'assureur doit rembourser la différence à ses clients. Cette disposition dépasse une simple régulation de la concurrence qui laisserait le marché fixer les prix – et les marges – par le jeu de l'offre et la demande. Elle limite plus directement les revenus des assureurs.

Depuis le milieu des années 2000, la capitation versée par Medicare aux assureurs Medicare Advantage est augmentée ou diminuée selon l'état de santé de chaque assuré, pratique que les assureurs qualifient de « compensation des risques » (« risk adjustment » en anglais). La manière la plus simple de garantir l'égalité d'accès aux soins à tous est d'avoir une caisse unique, tels la Sécurité sociale française ou Medicare avant l'avènement de Medicare Advantage. Une caisse unique mutua-lise les risques à travers toute la population couverte et peut être utilisée de telle sorte que les personnes ayant besoin de soins soient prises en charge sans avoir à payer plus que les autres. En revanche, si plusieurs assureurs sont en concurrence les uns avec les autres, chacun cherchera à sélectionner comme clients les personnes en bonne santé dont les dépenses de soins sont plus faibles. Un système de compensation des risques peut théoriquement éviter que les assureurs

<footnote n="5">5. L'ACA définit un plancher de 80 % pour les assurances santé d'individus ou de petits groupes de salariés. Le plancher pour les contrats Medigap, défini par une réglementation de 1990, est de seulement 65 %.</footnote>
soient incités à trier leurs clients de la sorte. Pour chaque client ayant des problèmes de santé, l'assureur reçoit une compensation ; pour chaque client en bonne santé, l'assureur doit verser une contribution. Si la compensation est parfaite, les assureurs n'ont pas d'incitation à cibler leur client-èle en fonction de son état de santé. Pour réaliser la compensation des risques, l'État fédéral doit disposer d'informations sur les diagnostics et les traitements de chaque assuré, préparées par les assureurs. Medicare calcule la compensation sur la base de ces informations.

Les contrats Medicare Advantage sont offerts par différents assureurs. Un seul assureur propose généralement plusieurs contrats, ce qui lui permet de segmenter les risques. En moyenne, en 2018, les individus avaient le choix entre 21 contrats différents, proposés par 6 assureurs différents (Neuman et Jacobson, 2018, tableau 2)<fnref n="6" />. En choisissant un contrat d'assurance santé sur la base d'un menu de contrats, un individu fait une sorte de pari sur l'importance anticipée de ses frais médicaux. Un individu qui pense être en bonne santé pendant la période du contrat a intérêt à choisir une couverture limitée, donc peu coûteuse. En revanche, quelqu'un qui pense être en mauvaise santé a intérêt à choisir une couverture généreuse plus coûteuse, ce qui lui permettra de limiter ses restes à charge. Ainsi, le choix entre contrats dépend dans une large mesure de l'évaluation que font les individus de leur état de santé.

## 3. Medicare Advantage: renforcement ou dévoiement de l'assurance sociale ?

Dans les années 1970 et 1980, de nombreux experts américains voyaient dans les HMO la solution pour contenir les dépenses de santé, y compris celles de Medicare. Lorsque Medicare Advantage a commencé à fonctionner en 1985, cette option privée était censée réaliser des économies pour Medicare puisque les HMO devaient offrir des soins de bonne qualité avec des frais réduits par rapport à l'assurance classique. Dans cette optique, pendant les premières années de fonctionnement de Medicare Advantage, pour chaque assuré qui y souscrivait, Medicare versait à l'organisme assureur une capitation inférieure aux coûts enregistrés par Medicare, équivalent à 95 % du coût moyen par bénéficiaire.

### 3.1. Medicare Advantage: un surcoût pour Medicare

En réalité, cet arrangement a augmenté les dépenses de Medicare car les personnes qui choisissaient de souscrire un contrat Medicare Advantage étaient en général en meilleure santé et plus jeunes que les assurés qui restaient dans le cadre traditionnel de Medicare. Ainsi, Medicare se retrouvait avec les assurés les plus coûteux et la différence de 5 % ne suffisait pas pour rééquilibrer ses finances. La politique de calcul de la capitation a été modifiée plusieurs fois depuis 1985.

<footnote n="6">6. Le site national de Medicare (Medicare.gov) montre dans la rubrique « Medicare plan finder » tous les contrats Medicare Advantage proposés dans une zone géographique donnée, correspondant à un code postal. Les caractéristiques de chaque contrat sont mentionnées : prime, franchises, copaiements, plafond annuel des restes à charge, etc.</footnote>
Aujourd'hui, la capitation est un peu plus élevée que le coût moyen de Medicare, mais le but pour-
suivi n'est plus de réaliser des économies.

La loi ACA a réduit le montant de la capitation par rapport aux dépenses de Medicare tout en instaurant la possibilité de financements additionnels sous forme de bonus pour les contrats qui répondent à certains critères de qualité. Notons que, comme pour la définition d'un plancher pour le ratio sinistres/primes, le législateur ne fait pas entièrement confiance au marché. Il instaure des incitations pour que les assureurs privés en concurrence les uns avec les autres adoptent certaines pratiques.

La proportion des personnes inscrites à Medicare Advantage parmi les bénéficiaires de Medicare augmente constamment depuis 2005. Cette année-là, 13 % des bénéficiaires avaient choisi Medicare Advantage. En 2020, le pourcentage était de 39 % (Freed, Damico et Neuman, 2021). Tout semble indiquer que Medicare Advantage continuera à se développer à l'avenir. Il est tout à fait possible que Medicare soit en passe de devenir une « option publique » choisie par une minorité des bénéficiaires, tandis que la majorité choisira un assureur privé.

Les affiliés de Medicare Advantage sont couverts pour l'ensemble de leurs frais médicaux par un seul organisme, tandis que les affiliés de Medicare doivent souscrire deux autres assurances pour obtenir une couverture adéquate : un contrat Medigap plus un contrat pour les médicaments prescrits en ville. En revanche, ils ne sont pas soumis aux restrictions d'un réseau de soins et peuvent consulter tous les fournisseurs de soins à travers tout le territoire national.

La mutualisation effectuée par Medicare est défaillante (apRoberts, 2021). Malgré la contribution financière des travailleurs et des employeurs et du budget de l'État, les personnes âgées supportent d'importants frais médicaux, même ceux d'entre eux qui sont en relativement bonne santé. À cause des restes à charge élevés et non plafonnés, Medicare ne répartit pas les frais de façon égale entre ceux qui se portent relativement bien et ceux qui ont des problèmes de santé. La socialisation des dépenses de soins effectuée par Medicare est bien limitée.

3.2. La fragmentation de Medicare

Medicare Advantage améliore la couverture, notamment en fixant un plafond pour les restes à charge annuels, mais il ne renforce pas la mutualisation des risques. De fait, Medicare est en train de passer d'une caisse unique à un système à financement fragmenté. Les individus qui s'inscrivent à Medicare Advantage doivent choisir un assureur et, chez cet assureur, faire leur choix dans un menu de contrats, arbitrant entre le niveau des primes, des franchises et des copaiements et les restrictions sur leurs soins et leur choix de soignants. Nous avons vu que leur choix dépend dans une large mesure de leur état de santé. En fin de compte, ce système produit une segmentation qui scinde la population des bénéficiaires en groupes distincts selon leur état de santé, ce qui génère des coûts élevés pour les malades et des coûts plus bas pour les bien-portants (Dormont, 2010).

Le transfert de l'assurance sociale vers des assureurs privés gérant des HMO était censé
contribuer à limiter les dépenses de santé en améliorant l'organisation des soins. On peut se
demander si Medicare lui-même n'aurait pas pu mettre en place de tels contrôles. Un des obs-
tacles tient au fait que les soins médicaux qu'il couvre sont remboursés par deux entités, l'as-
surance sociale et une assurance complémentaire. Cette double couverture enlève à l'assureur
public la possibilité d'ajuster les remboursements pour influencer le recours aux soins, puisque
les assurances complémentaires prennent en charge la part non remboursée.

Plus profondément, un contrôle accru des soins par le gouvernement fédéral rencontrerait
sans doute une résistance de la part des professionnels de santé et de l'industrie pharmaceutique.
On peut aussi penser que les bénéficiaires de Medicare y verraient une mainmise inadmissible
du pouvoir étatique sur leurs soins médicaux. Mais un contrôle exercé par des assureurs privés
serait-il mieux toléré par les assurés ? On ne peut ignorer que dans les années 1990 est apparue
une certaine méfiance vis-à-vis des HMO, les retraités et la population plus jeune les soupçonnant
de rationner les soins pour limiter leurs dépenses.

Medicare Advantage repose dans une large mesure sur le marché et sur des choix individuels
plutôt que collectifs. Encadrée par les pouvoirs publics, la concurrence entre les assureurs privés
qui gèrent Medicare Advantage est censée obtenir de meilleurs résultats qu'un dispositif pure-
ment public. Mais cette concurrence régulée produit des inégalités dans le coût de l'assurance et
des soins selon l'état de santé des individus. Ce résultat va à l'encontre de la mutualisation que
devrait mettre en œuvre une assurance sociale, dont le but est de partager le coût des soins pour
permettre à chacun de se soigner, quel que soit son état de santé ou son niveau de revenus.

Lors de la création de Medicare en 1965, les partisans d'une assurance santé nationale
considéraient qu'il s'agissait d'un modèle qui devait s'étendre à toute la population. Même
récemment, le slogan « Medicare for all » a été utilisé dans la campagne pour l'investiture pré-
sidentielle du parti démocrate de 2020. Cependant ce slogan est ambigu. De quel Medicare
s'agit-il ? De l'assurance sociale ? Ou des assurances privées avec des prix et des prestations
réglementés, à l'instar de Medicare Advantage ?

Est-il concevable que la Sécurité sociale française connaisse une évolution similaire à celle
de Medicare ? Les assureurs privés pourraient-ils se substituer à l'assurance sociale ? Comme
Medicare, la Sécurité sociale offre une couverture partielle avec de gros restes à charge qui
imposent une assurance complémentaire pour un véritable accès aux soins.

Certaines différences dans les systèmes nationaux de santé militent contre la possibilité d'une
transposition de Medicare Advantage en France. Avant d'atteindre l'âge de 65 ans, la plupart des
Américains sont assurés par un seul organisme privé, organisme qui possède le plus souvent son
propre réseau de soins. Pour eux, Medicare Advantage représente une continuité dans la forme
de leur assurance santé. De même, les assureurs aux États-Unis ont une longue expérience de
couverture de l'ensemble des frais médicaux de leurs clients et de gestion de réseaux de soins. En
revanche, les assureurs français n'ont pas d'expérience de garantir l'ensemble des frais médicaux
et ils n'ont pas créé de réseaux de soins ; cela leur est même interdit sauf depuis récemment dans
certains domaines (optique, soins dentaires). Les assureurs en France n'ont pas les capacités et
peut-être même pas l'ambition de gérer tous les frais médicaux.
Cependant, l'exemple de Medicare Advantage montre l'efficience d'une couverture complète par un seul organisme assureur. Les assurés de Medicare Advantage sont couverts pour tous leurs besoins médicaux sans payer une prime supplémentaire à celle de Medicare, comme s'ils avaient une complémentaire gratuite. Cette aubaine pour les assurés est probablement due à deux facteurs : des gains d'efficience réalisés grâce aux réseaux de soins et les techniques de managed care ; des économies dans les frais de gestion dues à l'existence d'un seul organisme assureur, au lieu de l'éclatement entre Medicare et deux assureurs complémentaires (Medigap et l'assurance pour les médicaments prescrits en ville). En France, la coexistence d'assurances complémentaires et d'une assurance sociale qui remboursent les mêmes soins empêche une coordination qui pourrait rendre le système de soins plus efficace. Les assurés sociaux français pourraient peut-être trouver un intérêt à une couverture complète gérée par un seul organisme. Cet organisme pourrait être un organisme privé avec une mission de service public, similaire aux assureurs qui gèrent Medicare Advantage, ou la Sécurité sociale.

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# Chapitre 21. Les complémentaires santé : plus chères et plus inégalitaires ?

Nicolas DA SILVA et Victor DUCHESNE

Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN - UMR CNRS 7234)

Le monde de la complémentaire santé est en bouleversement permanent. Le secteur évolue très rapidement dans de multiples directions : concentration, perte d'originalité des acteurs mutualistes, standardisation et différenciation des contrats, contractualisation avec les professionnels de santé, obligation de souscription par l'intermédiaire de l'employeur, etc. Sans aucun doute, les complémentaires se renouvel lent dans l'optique d'occuper le terrain laissé par le désengagement de la Sécurité sociale. L'assurance maladie complémentaire se flatte de remplacer la Sécurité sociale quand celle-ci se désengage. Le patient peut considérer que l'important est d'être remboursé et que Sécurité sociale et assurances complémentaires sont interchangeables. Mais quels sont les éléments de preuve qui justifient ce basculement ? Est-on réellement certain que les complémentaires font mieux que la Sécurité sociale ?

Ce chapitre propose d'interroger la pertinence de l'extension du domaine d'action des complémentaires santé par rapport à la Sécurité sociale à partir de deux critères : l'efficacité et l'égalité. L'argument habituel justifiant la supériorité des complémentaires sur la Sécurité sociale est celui, plus général, de la supposée meilleure gestion du secteur privé (Batifoulier, 2013). Outre le fait que cet argument n'a pas de sens empirique dans le cas de la santé<fnref n="1" />, il est possible de montrer, en analysant les frais de gestion des complémentaires, que la Sécurité sociale est plus efficace. À montant de cotisation prélevé égal, la Sécurité sociale consomme moins de frais de gestion et peu donc distribuer plus de soins et/ou de prestations (1). Un autre critère de comparaison entre complémentaires et Sécurité sociale porte sur leur capacité à assurer l'égalité d'accès aux soins. Or, plutôt que de réduire ou de maintenir les inégalités sociales de santé, les complémentaires santé ont tendance à les accroître – contrairement à la Sécurité sociale (2). Ces arguments sont relativement bien connus dans le débat public ce qui a conduit à la proposition originale du « 100 % Sécu » qui rebattrait les cartes entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire AMC (3).

<footnote n="1">1. La Sécurité sociale relève en partie du droit privé ce qui rend la distinction privée/public largement questionnable. La Sécurité sociale est investie d'une mission de service public, les caisses nationales sont des établissements publics à caractère administratif, les caisses locales sont des structures de droit privé et les cotisations sociales sont des recettes de droit privé contrairement aux recettes fiscales. Par ailleurs, parmi les complémentaires, les mutuelles et les institutions de prévoyance sont à but non lucratif. Or, dans l'esprit du New Public Management la distinction public/ privé relève en fait d'une différenciation entre organisations à but lucratif ou non.</footnote>
# 1. Des complémentaires plus chères ?

L'idée selon laquelle la Sécurité sociale serait coupable de générer des coûts de gestion pharaoniques est aussi ancienne que l'institution elle-même (Da Silva, 2017). Cependant, cet argument n'a jamais été démontré empiriquement. Au contraire, les données disponibles tendent à accréditer que les frais de gestion de la Sécurité sociale sont systématiquement moins élevés que ceux des complémentaires santé quelles qu'elles soient (mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance)<fnref n="2" />.

L'agrégat macroéconomique qui permet d'estimer les frais de gestion du système de santé est la Dépense courante de santé (DCS). Elle prend en compte la Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) à laquelle elle ajoute toute une série de dépenses supplémentaires, dont les coûts de gestion de la santé. Le tableau 1, issu des *Comptes nationaux de la santé* publiés par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), détaille les différents postes de la DCS pour 2018.

<table><caption>Tableau 1 : Dépense courante de santé (2018)</caption><thead><tr><td></td><td>En milliards d'€</td><td>En %</td></tr></thead><tbody><tr><td>CSBM</td><td>203,5</td><td>73,7</td></tr><tr><td>Soins de longue durée</td><td>22,8</td><td>8,2</td></tr><tr><td>Indemnités journalières</td><td>15,1</td><td>5,5</td></tr><tr><td>Autres dépenses</td><td>0,8</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Prévention institutionnelle</td><td>6,1</td><td>2,2</td></tr><tr><td>Dépense en faveur du système de soin</td><td>12,1</td><td>4,4</td></tr><tr><td>Coût de gestion de la santé</td><td>15,7</td><td>5,7</td></tr><tr><td>Total</td><td>275,9</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Source : DREES (2019a, p. 95).

Au niveau global, Sécurité sociale et complémentaire réunies, les coûts de gestion de la santé s'élevaient en 2018 à 15,7 milliards d'euros, soit 5,7 % du total de la DCS. Autrement dit, pour 100 euros de dépense, 5,70 euros étaient consacrés au financement de la gestion du système, le reste étant dépensé en prestations.

Le tableau 2 permet d'entrer dans le détail en distinguant les frais de gestion de la Sécurité sociale de ceux des complémentaires.

<footnote n="2">2. Dans ce chapitre on se cantonne au cas français, mais il serait possible de montrer l'existence d'un lien entre dépenses de santé et importance du secteur privé à but lucratif, le cas emblématique étant celui des États-Unis (Batifoulier, Da Silva et Domin, 2018).</footnote>
<table><caption>Tableau 2 : L'évolution des coûts de gestion du système de santé (en milliards d'€)</caption><thead><tr><th></th><th>2010</th><th>2011</th><th>2012</th><th>2013</th><th>2014</th><th>2015</th><th>2016</th><th>2017</th><th>2018</th><th>Évolution</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ensemble</td><td>13,9</td><td>14,3</td><td>14,6</td><td>15,1</td><td>15,3</td><td>15,2</td><td>15,3</td><td>15,5</td><td>15,7</td><td>1,8</td></tr><tr><td>Sécurité sociale</td><td>7,6</td><td>7,6</td><td>7,6</td><td>7,8</td><td>7,6</td><td>7,4</td><td>7,4</td><td>7,4</td><td>7,3</td><td>- 0,6</td></tr><tr><td>Complémentaires</td><td>5,5</td><td>5,8</td><td>6,1</td><td>6,4</td><td>6,8</td><td>7,0</td><td>7,2</td><td>7,3</td><td>7,5</td><td>2</td></tr><tr><td>Mutuelles</td><td>2,9</td><td>2,9</td><td>3,1</td><td>3,3</td><td>3,5</td><td>3,6</td><td>3,7</td><td>3,6</td><td>3,7</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Sociétés d'assurance</td><td>1,9</td><td>2,1</td><td>2,2</td><td>2,3</td><td>2,4</td><td>2,5</td><td>2,5</td><td>2,6</td><td>2,7</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Institutions de prévoyance</td><td>0,7</td><td>0,8</td><td>0,8</td><td>0,8</td><td>0,9</td><td>0,9</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Ministère de la Santé</td><td>0,6</td><td>0,7</td><td>0,8</td><td>0,8</td><td>0,8</td><td>0,6</td><td>0,6</td><td>0,7</td><td>0,7</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Opérateurs publics</td><td>0,1</td><td>0,2</td><td>0,1</td><td>0,1</td><td>0,1</td><td>0,1</td><td>0,1</td><td>0,1</td><td>0,2</td><td>0,1</td></tr></tbody></table>

Source : DREES (2019a, p. 97).

Deux faits majeurs ressortent de ce tableau<fnref n="3" />. D'une part, on observe une dynamique globale d'augmentation des coûts de gestion de la couverture santé en France du fait des complémentaires santé. Les coûts de gestion globaux sont passés de 13,9 milliards d'euros en 2010 à 15,7 milliards d'euros en 2018, soit une augmentation de 1,8 milliard d'euros sur la période. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, cette augmentation globale est tirée par l'augmentation des coûts de gestion des complémentaires (plus 2 milliards d'euros). Entre 2010 et 2018, alors que les coûts de gestion de la Sécurité sociale ont reculé en moyenne de 0,5 % par an, ils ont augmenté de 4,3 % par an pour les complémentaires santé. Les économies de gestion de la Sécurité sociale ont été annihilées par l'explosion des frais de gestion des complémentaires<fnref n="4" />.

D'autre part, on observe que, en dehors du poids marginal du ministère de la Santé et des opérateurs publics, les coûts de gestion du système de santé sont partagés de façon relativement égale entre Sécurité sociale et complémentaires santé. Tandis que la Sécurité sociale dépense 7,3 milliards d'euros en frais de gestion (46,8 % du total), les complémentaires dépensent 7,5 milliards d'euros (47,5 du total). Cette égalité doit être relativisée en fonction de la masse des dépenses de soins assurés. La Sécurité sociale finance 75 % (206,5 milliards d'euros) de la DCS et le secteur privé (ménages et complémentaires<fnref n="5" />) en finance 20 % (55,1 milliards d'euros). Autrement dit, la Sécurité sociale finance au moins 3,8 fois plus de la DCS que les complémentaires en dépensant

<footnote n="3">3. Le rapport de la DREES prévient que les coûts de gestion de la Sécurité sociale et des complémentaires « ne sont pas directement comparables » (DREES, 2019a, p. 108). Les différences relèvent soit d'un surplus de travail de gestion pour la Sécurité sociale, soit des conséquences du morcellement du marché inhérent aux complémentaires (exemple : frais de marketing), soit de domaines d'activité différents (exemple : implant dentaire). Ces causes de différence ne semblent pas suffisantes pour exclure la comparaison et il faut bien entendu les avoir en tête pour relativiser le travail quantitatif. Les statistiques fournies par la DREES sont ainsi un excellent indicateur pour la comparaison.</footnote>

<footnote n="4">4. Et des services de l'État (ministère de la Santé et opérateurs publics).</footnote>

<footnote n="5">5. Le rapport de la DREES (2019a) ne donne pas le détail entre ménages et complémentaires.</footnote>
moins en frais de gestion. Les coûts de gestion de la Sécurité sociale représentent 3,5 % de ce qu'elle finance de la DCS. C'est au moins 13,7 % pour les complémentaires santé. Le graphique 1 synthétise ces résultats.

Graphique 1 : Le financement et les coûts de gestion de la santé

Financement de la santé
hors ménages en % (CSBM, 2018)

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Coût de gestion de la santé en %
(DCS, 2018)

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Si les comptes nationaux de la santé ne permettent pas d'avoir une idée précise des coûts de gestion des complémentaires santé, une autre publication de la DREES y est consacrée. Il s'agit du Rapport 2020 sur la situation financière des organismes complémentaire assurant une couverture santé (DREES, 2021). Ce rapport estime les charges de gestion des complémentaires santé à 20 % des cotisations collectées. Autrement dit, sur 100 euros de cotisations collectées, 20 euros servent à financer la gestion des complémentaires. Dans le détail, ce sont les sociétés d'assurances qui ont les frais de gestion les plus élevés (22 %), puis les mutuelles (19 %) et les institutions de prévoyance (16 %).

Le rapport distingue trois grands types de frais de gestion (DREES, 2021, p. 21) :

► Frais d'administration et autres charges techniques : gestion des contrats (modification des contrats des assurés, gestion des réseaux de soins, etc.), évolution des systèmes d'information, exigences réglementaires, etc.

► Frais d'acquisition : coûts d'acquisition de nouveaux clients (réseaux, publicité, etc.).

► Frais de gestion des sinistres : traitement des feuilles de soins, des contentieux, etc.

Le graphique 2 donne le détail des frais de gestion en fonction du type de contrat (collectif/individuel) et du type d'organisme complémentaire. Pour chaque type de contrat d'assurance complémentaire, les frais de gestion sont décomposés en frais de gestion de sinistre (en haut), frais d'acquisition (au milieu) et frais d'administration et autres charges techniques (en bas).

On observe que, quel que soit le cas particulier, les coûts de gestion des complémentaires sont systématiquement supérieurs à ceux évalués précédemment pour la Sécurité sociale. Alors qu'en 2018 la Sécurité sociale connaissait des frais de gestion de l'ordre de 3,5 % de la
dépense courante de santé, les frais de gestion des complémentaires dans le total des cotisations prélevées s'échelonnaient en 2019 de 6 % à 25 %. En dehors du cas spécifique des contrats individuels des institutions de prévoyance, les coûts de gestion n'étaient jamais en dessous de 16 % en 2019.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Graphique 2: Part des charges de gestion dans les cotisations en santé en 2019 en % des cotisations collectées</figcaption></figure>

Source: DREES (2021, p. 37)

La justification des coûts de gestion élevés pour les complémentaires souligne en creux tous les avantages de la Sécurité sociale. D'après le rapport, si les contrats collectifs sont en moyenne moins gourmands en frais de gestion, c'est parce qu'ils nécessitent moins de publicité (la publicité auprès des ménages est plus coûteuse que la publicité auprès des employeurs) et parce que la collecte des cotisations est simplifiée (l'employeur verse directement les cotisations et se charge de précompter la part salariale, les rapports avec les ménages sont donc exclus).
Notons enfin qu'en plus des coûts de gestion, les complémentaires présentent un résultat technique<fnref n="6" /> positif d'ensemble de 465 millions d'euros en 2019. Les mauvais résultats des institutions de prévoyances sont largement rattrapés par ceux des mutuelles (358 millions d'euros) et des sociétés d'assurance (336 millions d'euros). Cela représente entre 2 à 3 % des cotisations prélevées.

Au total, en dépit de l'imperfection des indicateurs statistiques, il semble que les complémentaires santé soient plus chères que la Sécurité sociale. Ce coût est lié principalement à des frais de gestion plus élevés et à la nécessité de réaliser des excédents et même un profit pour les sociétés d'assurance. Ce surcoût peut être interprété comme le prix de la liberté de choix. Mais, comme cet ouvrage contribue à l'analyser, avoir une complémentaire devient obligatoire. Elles le deviennent en droit par le mécanisme de la complémentaire d'entreprise, mais elles le deviennent également en fait par le désengagement organisé de la Sécurité sociale sur certains soins. L'autre prix de cette liberté est aussi celui de l'inégalité.

## 2. Des complémentaires plus inégalitaires ?

Non seulement les complémentaires paraissent bien plus inefficaces que la Sécurité sociale, mais en plus on peut démontrer qu'elles accroissent les inégalités d'accès aux soins.

Notons en premier lieu que, si tout le monde a accès à la Sécurité sociale<fnref n="7" />, tout le monde n'a pas accès à une complémentaire santé. Le taux de couverture a augmenté de 1 point de pourcentage ces dernières années, passant de 95 % en 2014 à 96 % en 2017 (Fouquet, 2020). Cette dynamique est remarquable, mais il restait encore entre 4 et 5 millions de personnes non couvertes soit par une complémentaire (d'entreprise ou individuelle), soit par la CMU-C<fnref n="8" />. Les principales catégories de la population non couvertes sont les chômeurs (13 %), les inactifs (8 %) et les indépendants (5 %). L'analyse par tranche d'âge révèle que ce sont les 16-24 ans et les 25-34 ans qui sont les moins couverts, respectivement 8 % et 7 %. Parmi les personnes non couvertes, 30 % déclarent qu'elles n'ont pas souscrit à une complémentaire santé pour des raisons financières. Ces personnes-là disposent d'un revenu mensuel moyen inférieur de 700 euros par rapport à la moyenne française. Beaucoup se déclarent souvent en mauvaise ou en très mauvaise santé (14 % contre 6 % dans le reste de la population).

L'avantage de la Sécurité sociale n'est pas seulement le fait qu'elle ne discrimine pas à l'entrée, mais aussi qu'elle permet d'organiser une solidarité entre classes de revenus qui n'existe pas avec les complémentaires (Jusot, Legal, Louvel, Pollak et Shmueli, 2017). Les études statistiques montrent qu'en raison du caractère progressif du financement de la Sécurité sociale, les plus aisés contribuent plus que les plus pauvres. À l'inverse, les complémentaires santé et les restes à charge des ménages ne produisent pas de solidarité entre classes de revenus. En 2012, les

<footnote n="6">6. Le résultat technique est la différence entre l'ensemble des produits et des charges.</footnote>

<footnote n="7">7. En dehors du cas dramatique des personnes en situation dite irrégulière.</footnote>

<footnote n="8">8. Couverture maladie universelle complémentaire, dispositif en vigueur à la date de l'étude.</footnote>
10 % les plus pauvres de la population contribuaient à hauteur d'environ 4 % de leur revenu au financement de la Sécurité sociale. La part de cette contribution était croissante du revenu : le cinquième décile de la distribution contribuait à environ 11 % de ses revenus, les 10 % les plus riches contribuaient à hauteur de presque 15 %. Concernant la contribution au financement des complémentaires santé, les 10 % les plus pauvres contribuaient à hauteur de 4 % tandis que les 10 % les plus riches contribuaient à hauteur de 1 % (en dessous de 4 % pour le cinquième décile de la distribution). De la même façon, la contribution au financement du reste à charge était décroissante du revenu : 2 % pour les 10 % les plus pauvres, 1 % pour le cinquième décile et moins de 1 % pour les 10 % les plus riches.

Pour ceux qui disposent d'une complémentaire, le sacrifice financier pour cet achat est très inégalitaire en fonction des revenus et de l'âge. D'après le rapport de la DREES (2019b), *La complémentaire santé. Acteurs, bénéficiaires, garanties*, en 2012, le poids des dépenses de santé était plus élevé pour les plus démunis alors même que les ménages les plus aisés avaient un reste à charge 1,7 fois supérieur. Les 10 % de la population aux revenus les plus faibles payaient en moyenne 950 euros de primes de complémentaires et 250 euros de reste à charge après complémentaire, contre respectivement 1 095 euros et 540 euros pour les 10 % les plus riches. Cependant, lorsque l'on rapporte la dépense de santé aux revenus, ce qu'on appelle le taux d'effort, le premier décile de la population consacrait 10 % de ses revenus à ces dépenses contre seulement 2 % pour le dernier décile. Le taux d'effort des 30 % les plus pauvres était supérieur ou égal à 6,4 %. Concernant les inégalités d'âge, le taux d'effort des 66 ans et plus était de 6 % à 7 % en moyenne, pour un taux d'effort tous âges confondus d'environ 3,5 %.

L'effort à réaliser pour acheter une complémentaire santé est plus élevé pour les plus pauvres, mais il est bien moins rentable du point de vue de la qualité de la complémentaire (Jusot, 2014). En effet, si 96 % de la population bénéficient d'une complémentaire santé, il existe une forte hétérogénéité sur la qualité des contrats qui peuvent proposer des garanties très variables. En 2010, la quasi-totalité des contrats proposaient le remboursement du forfait journalier et du ticket modérateur. Cependant, seuls 53 % d'entre eux prévoyaient le remboursement de dépassements d'honoraires (et dans une mesure variable). Florence Jusot rapporte ainsi que, dans une enquête de 2010, seuls 50 % de la population interrogée considéraient que leur complémentaire remboursait « plutôt bien » ou « très bien » les frais d'optique et les consultations de spécialistes. Ce chiffre tombait à moins de 50 % pour les dépassements d'honoraires et pour les prothèses dentaires. Les meilleurs contrats sont plus souvent les contrats collectifs qui sont associés à l'obtention d'un emploi de bonne qualité. Les personnes contraintes d'acheter des contrats individuels sont moins bien couvertes. Les inégalités se cumulent : les inégalités d'accès à l'emploi de qualité induisent une plus grande inégalité d'accès à une complémentaire de qualité, donc d'accès aux soins.

Toutes ces failles, inscrites dans la structure des complémentaires santé, doivent par ailleurs être replacées au sein du contexte particulier des problèmes de santé. Contrairement à une croyance populaire, la maladie ne frappe pas au hasard : elle choisit ses victimes. Il existe un gradient social de santé selon lequel les conditions de vie sont déterminantes sur la prévalence des maladies (Lang, 2014). Ce sont les personnes aux revenus les plus faibles qui connaissent les états de santé les plus dégradés. Non seulement elles connaissent une vie plus courte mais aussi plus
de problèmes de santé. Les inégalités de santé sont des inégalités sociales : plus on s’élève dans la hiérarchie sociale, plus la maladie s’éloigne du fait de meilleures conditions de vie : logement, travail, conditions de travail, précarité, alimentation, etc.

Au total, les inégalités générées par les complémentaires santé renvoient à un paradoxe bien connu en santé publique, la loi de l'accès inversé (inverse care law). Selon Julian Tudor Hart (1971), la disponibilité des soins médicaux de bonne qualité tend à varier inversement aux besoins de la population. Le point central de cette analyse est le fait que lorsque les institutions marchandes s'emparent de la production et de la distribution des soins elles ont tendance à proposer des contrats d'excellente qualité aux personnes qui peuvent les payer mais qui n'en ont pas besoin d'un point de vue sanitaire, tandis qu'elles proposent des contrats médiocres aux personnes qui connaissent les besoins les plus grands. Les bien-portants sont bien couverts, les mal-portants sont mal couverts. Si la publication de Hart date du début des années 1970, d'autres auteurs ont récemment montré la pertinence vivace de cette relation (Marmot, 2018 ; Watt, 2002).

La généralisation des complémentaires santé semble très contradictoire. Pourquoi rendre obligatoire de fait ou de droit le recours aux complémentaires alors qu'elles sont globalement plus coûteuses et plus inégalitaires que la Sécurité sociale ? Quitte à étendre le domaine de l'obligation, ne serait-il pas plus judicieux de le faire par la Sécurité sociale plutôt que par des institutions moins efficaces ? Ces interrogations mènent à poser l'hypothèse du 100 % Sécurité sociale.

## 3. L'hypothèse du 100 % Sécurité sociale

Face aux limites importantes que connaissent les complémentaires santé en termes d'efficacité et d'égalité, un débat revient périodiquement sur le devant de la scène : et si la Sécurité sociale remboursait l'intégralité des dépenses de santé jugées légitimes ? C'est l'hypothèse du « 100 % Sécu ».

Dans son dernier rapport intitulé *La place de la complémentaire santé et prévoyance en France*, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM, 2021) prend acte des effets néfastes de l'hybridation du système de santé français, entre Sécurité sociale et complémentaires santé. La situation actuelle induit « la confusion des rôles, la redondance et la duplication des frais de gestion [...] et l'incapacité à atteindre les objectifs poursuivis » (p. 41). En dépit de l'accroissement de la place du marché, le secteur des complémentaires s'éloigne du « modèle théorique de concurrence pure et parfaite » (p. 41). Si le monde marchand se développe, il le fait sous le joug d'un encadrement juridique extrêmement strict. Les pouvoirs publics restent à la manœuvre concernant la définition des paniers de soins directement mais également indirectement *via* les décisions concernant la couverture publique. La coordination entre AMO et AMC est pourtant loin d'être optimale ce qui rend l'avenir très incertain. Selon le HCAAM, deux grandes options sont possibles. Soit le système de santé corrige uniquement certains de ces défauts par des réformes partielles, soit il faut envisager des changements plus radicaux. Dans ce dernier cas, trois types de réformes peuvent être envisagées : 1) l'instauration d'une liberté complète pour les acteurs complémentaires, 2) la consolidation des complémentaires régulées mais avec un encadrement
encore plus normalisé<fnref n="9" />, 3) l’intégration des complémentaires dans la couverture santé de base, autrement dit le 100 % Sécu.

Depuis plusieurs années de nombreux chercheurs et acteurs du monde de la santé défendent le remboursement intégral des soins par la Sécurité sociale, asséchant le terrain pour l'inter-vention complémentaire (voir par exemple les positions de Philippe Batifoulier, André Gimaldi, Frédéric Pierru, Didier Tabuteau, le collectif Notre santé en danger, Alternative mutualiste, etc.)<fnref n="10" />. Pour comprendre le sens précis de la proposition, il est nécessaire de rappeler que le 100 % Sécu peut se concevoir sur trois axes :

* Taille de la population couverte : est-ce que toute la population est couverte ou seulement une partie ? On peut par exemple choisir de cibler une population plus qu'une autre, comme c'est déjà le cas pour les plus malades ayant une affection de longue durée (ALD) ou les plus démunis éligibles à la couverture santé solidaire (C2S).

* Étendue du panier de biens : quels types de biens et de services de santé doivent être remboursés ? On peut par exemple choisir de rembourser les cures thermales et pas certaines spécialités pharmaceutiques.

* Taux de prise en charge : une fois la taille de la population et l'étendue de panier de bien définis, il s'agit de définir le taux de remboursement. Par exemple, la consultation de médecine générale est accessible à tous et le remboursement est de 70 % du tarif conventionné.

L'implicite du 100 % Sécu est donc un triple 100 % : toute la population, tous les biens considérés comme essentiels et remboursement intégral. Le 100 % Sécu pose deux problèmes principaux. D'une part, il faut déterminer quelle procédure de décision doit présider au choix de l'étendue du panier de soins, qui doit décider si tel ou tel bien ou service de santé doit être remboursé. Pour l'instant, ce sont les pouvoirs publics, *via* le ministère et ses services, l'Assemblée nationale ou la Haute Autorité de santé, qui prennent la décision. Dans d'autres pays, les décisions sont fondées sur l'expertise médico-économique (Benoît, 2020). Une autre option, prenant appui sur les limites de l'État et de l'expert, serait la délibération démocratique par les intéressés eux-mêmes, ce qui peut supposer par exemple de redonner le pouvoir aux élus siégeant dans les conseils des caisses d'assurance maladie ou de prendre au sérieux les aspirations des patients à la démocratie sanitaire. D'autre part, la définition du 100 % Sécu ne peut pas s'exonérer du contrôle des prix. Les complémentaires prospèrent là où la Sécurité sociale et les pouvoirs publics refusent de réguler les prix (ou la mise sur le marché) avec les professionnels : dépassements d'honoraires, optique, prothèses dentaires, médicaments, etc. Dans chacun de ces secteurs il faut négocier un prix viable pour la Sécurité sociale et les professionnels. La Sécurité sociale ne devant pas accepter n'importe quels prix au risque d'une inflation démesurée de ses coûts, il faut garder en tête la dimension disciplinaire du conventionnement en revenant à son esprit originel. Par exemple,

<footnote n="9">9. À l'image des retraites complémentaires.</footnote>

<footnote n="10">10. D'autres économistes défendent l'idée d'une séparation stricte entre les soins les plus lourds qui doivent être financés intégralement par le service public et les autres soins qui peuvent être laissés aux complémentaires (Dormont, Geoffard et Tirole, 2014).</footnote>
pour les dépassements d'honoraires, chaque médecin qui refuse d'appliquer les tarifs conventionnels réajustés peut être exclu de toute forme de conventionnement. Cela implique dès lors que les patients ayant recours à ces médecins ne seront pas remboursés de leurs frais alors qu'actuellement même les patients allant chez des médecins qui appliquent des dépassements d'honoraires peuvent se faire rembourser la part conventionnelle. Sans cette contrainte, il n'y a aucun intérêt pour les médecins de négocier avec la Sécurité sociale<fnref n="11" />.

La régulation des prix n'a aucune raison d'agir seulement à la hausse sur les prix. Celle-ci doit en effet s'accompagner d'actions permettant de trouver des marges d'économies : tous les dépassements d'honoraires ne sont pas justifiés ; l'aspiration au salariat peut permettre de salarier à meilleur coût la médecine libérale ; beaucoup de médicaments ne doivent plus être remboursés et la base de remboursement de nombre d'entre eux doit être revue ; il n'y a pas de raison de payer l'optique au prix de la marque ; le prix des prothèses dentaires est souvent sans rapport avec l'investissement réalisé, etc. Les marges d'économies sont nombreuses. Il faut de la volonté politique et mettre en évidence l'intérêt pour les professionnels de négocier avec la Sécurité sociale plutôt qu'avec les complémentaires. Alors que la Sécurité sociale peut garantir une autonomie dans le travail des soignants et assurer la stabilité de leurs revenus, tout cela au nom d'un idéal de justice sociale, les complémentaires tendent à soumettre leurs subordonnés à la violence de l'impératif concurrentiel (rentabilité du capital, contrôle des pratiques, réseaux, difficultés à appliquer les tiers payants, etc.).

La généralisation de la Sécurité sociale est d'autant plus réalisable qu'elle est déjà là pour de nombreuses personnes qui ont la possibilité d'en bénéficier. Le 100 % Sécu est loin d'être une utopie. Deux grandes réalisations peuvent être rappelées.

D'un côté, le régime local d'Alsace-Moselle assure un remboursement à 100 % pour une gamme étendue de prestations en contrepartie d'un taux de cotisation supplémentaire de 1,5 %. Ce régime local assure la couverture de 100 % des dépenses hospitalières et 90 % en ambulatoire (meilleure couverture sur le médicament, etc.). Or, le régime local n'est ni en déficit ni endetté ; au contraire, il dispose même de réserves. Bien sûr, il reste à résoudre la question de la définition du tarif conventionnel. Le régime local ne rembourse que 100 % du tarif conventionnel et dans de nombreux cas c'est insuffisant, ce qui laisse aux complémentaires la place pour solvabiliser les ménages là où la Sécurité sociale ne régule pas les prix. Cette problématique est importante mais on voit déjà en quoi le régime local fait avancer le débat.

D'un autre côté, la C2S (anciennement CMU/CMU-C) et l'aide médicale d'État (AME), prennent en charge à 100 % les soins de leurs bénéficiaires (le panier de soins est moins étendu pour l'AME). Au total, comme le résume le tableau 3, le 100 % Sécu peut s'appuyer sur des dispositifs existants qui n'attendent que leur généralisation.

<footnote n="11">11. Au-delà du seul cas des dépassements d'honoraires, le 100 % Sécu suppose la fin de la liberté tarifaire. Au pire des cas, les professionnels mécontents peuvent alimenter le secteur hors convention déjà existant. Avec l'interdiction du hors conventionnel sous peine de non-conventionnement, la liberté de choix est respectée, mais elle a un coût individuel pour le professionnel et plus social pour la masse des cotisants.</footnote>
<table><caption>Tableau 3 : Les différents dispositifs de couverture existant (hors complémentaire) et l'hypothèse du 100 % Sécu</caption><thead><tr><td>Dispositif</td><td>Taille population</td><td>Panier de soins couvert</td><td>Taux de remboursement</td></tr></thead><tbody><tr><td>Régime général</td><td>Toute la population cotisante et ayants droit</td><td>Limité par les pouvoirs publics</td><td>Taux très variés, nombreux tickets modérateurs</td></tr><tr><td>ALD</td><td>Sous condition d'état de santé</td><td>Limité par les pouvoirs publics, uniquement sur pathologie</td><td>100 % du tarif conventionnel</td></tr><tr><td>C2S</td><td>Sous condition de ressources</td><td>Limité par les pouvoirs publics</td><td>100 % du tarif conventionnel</td></tr><tr><td>AME</td><td>Sous condition de résidence</td><td>Limité par les pouvoirs publics</td><td>100 % du tarif conventionnel</td></tr><tr><td>Alsace-Moselle (Régime local)</td><td>Alsace-Moselle (contrat privé essentiellement)</td><td>Limité par les pouvoirs publics, plus décision du régime local</td><td>100 % du tarif conventionnel</td></tr><tr><td>100 % Sécu</td><td>Toute la population</td><td>Défini par les intéressés eux-mêmes</td><td>100 % du tarif pratiqué</td></tr></tbody></table>

La dynamique du marché des complémentaires santé cache un fait essentiel : elles sont plus chères et plus inégalitaires que la Sécurité sociale. Leurs frais de gestion sont bien plus élevés pour des raisons structurelles. Le marché implique des coûts que ne subit pas la Sécurité sociale : frais de gestion des contrats individuels, frais d'acquisition de la clientèle, distribution des profits, etc. Par ailleurs, en raison de la loi de l'accès inversé, les complémentaires sont très inégalitaires : elles assurent généreusement les bien-portants alors qu'elles laissent les plus malades avec des contrats de médiocre qualité. Ceux qui ont le plus besoin de soins sont aussi ceux qui ont les moins bonnes couvertures santé. Dans ce contexte, pourquoi ne pas généraliser la Sécurité sociale en allant vers un remboursement à 100 % ?

Lorsque l'on se rappelle que la Sécurité sociale a été bâtie après la Seconde Guerre mondiale dans un pays ruiné, on mesure à quel point le chemin à faire aujourd'hui pour aller au 100 % Sécu est extrêmement court. La Sécurité sociale rembourse déjà près de 80 % de la consommation de services et biens médicaux. Un premier pas serait par exemple d'augmenter les remboursements à hauteur des dépenses réalisées par les complémentaires santé. Il s'agirait uniquement de transformer une cotisation inefficace et inégalitaire en cotisation efficace et égalitaire. Les complémentaires pourraient temporairement se déporter vers le reste à charge des ménages qui est élevé en France.

Plus globalement, la crise de la covid-19 a montré que les obstacles financiers d'hier n'étaient pas si contraignants (Batifoulier et Da Silva, 2021). La Sécurité sociale est en excellente santé financière et elle n'a eu aucun mal à financer sa dette et son déficit pendant le gros de la crise.
Mieux : alors que l'usage de ces quarante dernières années était au déremboursement par la Sécurité sociale, de nouvelles prestations ont été prises en charge à 100 % (comme le test PCR<fnref n="12" />, les consultations de télémédecine, etc.). Les jours heureux ne sont-ils pas dans le 100 % Sécu ?

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<footnote n="12">12. Polymerase Chain Reaction.</footnote>
# Chapitre 22. Solidarité et primordialité de la santé : le nouvel esprit de l'assurance santé privée

Philippe BATIFOULIER

Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN - UMR CNRS 7234)

Les fonctions attribuées aux deux assurances santé, l'une publique et l'autre privée, sont traditionnellement différentes. Les assurances santé publiques, généralement obligatoires, ont explicitement une fonction sociale. Elles soutiennent un objectif d'équité verticale (où la contribution est fonction des moyens de chacun) et cherchent à satisfaire un objectif d'équité horizontale (selon lequel les prestations sont versées selon les besoins). Les assurances santé privées, souvent à but lucratif, n'ont pas pour mission de produire du lien social et de générer de la sécurité collective. La mutualisation y est fondée sur la rentabilité de la prise en charge, globalisée sur l'ensemble des clients ou sur des groupes de clients. Les prestations versées sont connectées à la capacité de paiement. Ce type d'assurance, à l'image du marché de l'assurance pour d'autres biens, est historiquement volontaire et est fondé sur la fragmentation des risques (Bras et Tabuteau, 2012).

Ces fonctions traditionnelles sont aujourd'hui brouillées du fait de la grande transformation de la couverture santé qui conduit à redéfinir la place de l'assurance santé privée. Les analyses s'accordent pour souligner le poids grandissant de l'assurance santé privée dans les systèmes nationaux de protection sociale. Si l'assurance privée a une fonction différente selon la configuration nationale de l'assurance publique, elle est devenue un élément incontournable du financement du soin, pouvant même gérer la couverture de base (voir chapitre 5). Cela se traduit par une augmentation globale du chiffre d'affaires des compagnies d'assurance privées.

Mais l'évolution n'est pas uniquement quantitative. Elle est aussi qualitative tant la fonction et les missions des assurances santé privées ont évolué. L'assurance privée peut être rendue obligatoire comme en France pour les assurances santé d'entreprise ou dans le cadre de l'Obamacare aux États-Unis. À l'inverse, l'assurance santé publique qui était obligatoire peut dorénavant être facultative ; c'est le cas en Allemagne par exemple pour les hauts revenus.

Le vocabulaire lui-même illustre ce brouillage des frontières. En économie, le vocabulaire et le référentiel théorique de l'assurance santé viennent essentiellement des États-Unis et distinguent assurance santé privée et assurance santé publique. L'analyse du droit français nécessite de recourir à un vocabulaire moins binaire. La Sécurité sociale est elle-même juridiquement une organisation non étatique comprenant des institutions chargées de missions de service
public<fnref n="1" />. Les mutuelles et institutions de prévoyance sont des organismes d'assurance privés ne poursuivant pas de but lucratif. Les appellations usuelles distinguant assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC) sont aussi limitées depuis que la loi du 14 juin 2013 a rendu la complémentaire d'entreprise obligatoire pour les salariés de droit privé à compter du 1er janvier 2016.

L'embarras du vocabulaire exprime la difficulté à saisir la « place du marché » de l'assurance maladie privée entendue dans un double sens : emplacement et importance du marché. L'un des phénomènes les plus remarquables du brouillage des frontières entre public et privé est l'existence significative de dispositifs non marchands qui ne font pas qu'accompagner le marché mais font le marché. Le marché de l'assurance santé privée se développe sous l'effet de règles et normes qui ne sont pas dans le langage habituel du marché.

Il en va ainsi particulièrement quand le marché est de plus en plus animé par des missions de solidarité. Comme le rappelle Supiot (2010), la solidarité renvoie habituellement à l'organisation d'une résistance face à l'empire du marché. Les solidarités familiales, citoyennes, nationales, professionnelles, etc., quand elles ont force juridique, permettent de limiter l'extension de l'univers du marché à toutes les dimensions de la vie sociale. Or, en matière de couverture santé, la solidarité est portée par le marché.

Cette coloration solidaire du marché de l'assurance privée s'exprime par une modification des règles traditionnelles de l'assurance et est portée par un cadre réglementaire de plus en plus consistant. L'intervention de l'État dans le domaine de la couverture santé ne se borne pas à libérer de l'espace pour le marché. Elle encourage au sein des assurances privées le développement des missions et des valeurs traditionnellement caractéristiques des services publics. Il s'agit d'introduire de la sécurité sociale dans les assurances maladie complémentaires en remodelant le mécanisme d'assurance pour faire une place plus large aux impératifs d'égalité et de solidarité.

Cela a des conséquences importantes pour le patient et ses remboursements. L'assurance complémentaire rembourse traditionnellement ce que ne rembourse pas la Sécurité sociale mais selon ses propres règles. Si les règles de l'assurance complémentaire sont désormais calquées sur celle de l'assurance obligatoire, le marché ne serait alors qu'un prolongement de la Sécurité sociale, ce qui retire les dernières réticences qui pouvaient freiner son développement.

Dans une première section, on montrera l'importance et la nouveauté des dispositifs juridiques qui guident le marché vers la solidarité (1). Nous appelons « marché éduqué » la configuration qui se met en place pour souligner l'éducation à la solidarité emportée par ces dispositifs. On analysera la façon dont se met en œuvre une finalité sociale dans la couverture privée. Dans une seconde section, on montrera que le marché, fort de sa nouvelle position acquise en matière de solidarité, va aussi s'emparer de la primordialité de la santé et du souci exprimé par les citoyens de pouvoir vivre bien (2). Les assureurs privés récupèrent la critique portant sur leur insensibilité

<footnote n="1">1. Les caisses nationales sont des établissements publics à caractère administratif et les caisses locales des organismes de droit privé en charge d'une mission de service public. Le financement peut relever des cotisations sociales (recettes privées) ou des impôts (recettes publiques).</footnote>
à la solidarité pour se développer en faisant valoir des raisons morales. Ce nouvel esprit de l'assurance santé privé persiste à ignorer les inégalités sociales.

# 1. L'éducation du marché de l'assurance santé à la solidarité

Le marché de la couverture santé se développe en intégrant des valeurs non marchandes. Il est réglementé par un arsenal législatif qui l' invite à intégrer les impératifs d'égalité et de solidarité issus de l'État régalien. Cette nouvelle séquence de dispositifs juridiques peut être dénommée sous le terme générique de « marché éduqué » (1.1). Cette configuration actualise la distinction entre risques selon laquelle le petit risque serait plutôt couvert par les assurances privées et le « gros risque » par les régimes publics. L'éducation du marché à la solidarité est d'autant plus nécessaire que le marché devient hégémonique sur certains biens et services (1.2).

## 1.1. Introduire de la Sécurité sociale dans les assurances santé privées: les dispositifs de « marché éduqué »

À la suite de Batifoulier, Duchesne et Ginon (2021), nous appelons « marché éduqué » un ensemble de dispositifs juridiques qui reconfigurent le marché de l'assurance santé pour l'imprégnner de valeurs sociales. Les dispositifs qui relèvent du souhait d'éduquer le marché entendent faire sortir l'assurance privée de son propre logiciel pour l'élever vers un niveau désiré de solidarité. Alors qu'une assurance privée, dans un cadre concurrentiel, a une tendance naturelle à sélectionner les risques ou à préférer les patients solvables, la nécessité sociale impose de dépasser ces règles de fonctionnement pour « l'élever » à une autre forme de mutualisation plus solidaire, lui donnant ainsi une fonction sociale. En ce sens, il s'agit de désigner des dispositifs qui jouent un rôle éducatif. Le terme « marché éduqué » prend appui sur l'étymologie même du mot éduquer : educere, « faire sortir, élever ».

Le « marché éduqué » désigne ainsi une forme d'intervention de l'État qui entend « éduquer » le marché à la réalisation d'impératifs de solidarité. Les techniques d'assurance sont usuellement dominées par les valeurs de libre concurrence et la recherche de rentabilité. Elles doivent faire place à des valeurs sociales du fait d'une détermination nouvelle des pouvoirs publics « d'adapter » le marché à la réalisation des objectifs sanitaires et sociaux, qui étaient autrefois l'apanage des régimes publics. Les dispositifs de marché éduqué ciblent en premier lieu les plus précaires mais ils se sont aussi généralisés à tous les patients d'une part et à tous les organismes d'assurance maladie d'autre part.

### 1.1.1. L'éducation du marché à la solidarité pour les plus précaires

Les missions d'égalité et de solidarité imposées par l'État à l'assurance maladie complémentaire ont dans un premier temps concerné la population dans l'incapacité d'acheter une couverture complémentaire santé. Les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) ont été mobilisés en tant que possibles organismes gestionnaires de la couverture maladie universelle
complémentaire (CMU-C, créée en 1999) mais aussi par le financement de « chèques santé » à la souscription d'un contrat d'assurance<fnref n="2" />.

À ce mouvement ciblé d'aides à l'achat de contrats d'assurance pour la population aux revenus les plus faibles se sont ajoutés des dispositifs visant à prolonger le bénéfice d'une couverture au terme de la relation d'emploi, dans le cadre de la loi de 2013 qui a généralisé l'accès à un contrat de couverture complémentaire santé à l'ensemble des salariés de droit privé. Des possibilités de maintien de couverture en faveur des chômeurs indemnisés ou des limitations tarifaires en faveur des retraités ont été adoptées. Le contenu des contrats a aussi fait l'objet d'une attestation accrue de façon à limiter les couvertures dégradées (ou « contrats low cost ») en imposant un panier de soins minimum déterminé à l'avance et un paramétrage de plus en plus fin des prestations et des niveaux de garantie offerts dans ces contrats.

### 1.1.2. La généralisation des dispositifs d'éducation à la solidarité à tous les patients

Cette volonté de mise en œuvre d'une finalité sociale dans la couverture privée ne concerne pas uniquement les patients les plus précaires. Elle s'adresse potentiellement à tous les patients et entend également limiter le renoncement aux soins par l'encouragement à conclure en France des « contrats solidaires et responsables ». La législation a introduit un nouveau cahier des charges qui définit un panier de soins minimal, mais aussi des niveaux de remboursement avec des « prix planchers » et des seuils maximaux de couverture (voir chapitres 12 et 13). Ces nouveaux produits d'assurance qui éduquent le marché à la solidarité sont soutenus par une large panoplie d'exonérations fiscales et sociales. Si le législateur a élaboré au fil du temps différentes strates de mesures socio-fiscales, il s'agit toujours de les subordonner au respect de missions de solidarité aussi bien au niveau des contrats individuels que des contrats collectifs (Del Sol et Turquet, 2021).

Les réseaux de soins ont également pour objectif de maîtriser le reste à charge payé par le patient en imposant le respect de tarifs plafonds, de façon à orienter les assureurs vers des couvertures dont le contenu correspond à des choix publics de solidarité (voir chapitre 18). Cette évolution a été renforcée depuis que les employeurs ont l'obligation légale d'assurer une couverture santé à leurs salariés *via* la souscription de contrats collectifs.

### 1.1.3. La généralisation des dispositifs d'éducation à la solidarité à tous les organismes complémentaires d'assurance maladie

Une seconde généralisation de certains principes éducatifs concerne l'ensemble des opérateurs d'assurance. La mutualité revendique de porter les objectifs de solidarité (voir chapitre 1).

<footnote n="2">2. Ces dispositifs ont fusionné avec la mise en place de la couverture complémentaire santé solidaire. Désormais une partie de la population devra, pour être éligible et donc couverte, s'acquitter d'une participation financière « contributive » variable selon l'âge : 8 euros par mois pour les assurés âgés de 29 ans et moins, 14 euros par mois pour ceux âgés de 30 à 49 ans, 21 euros par mois pour les 50-59 ans, 25 euros par mois pour les 60-69 ans et 30 euros par mois pour les 70 ans et plus.</footnote>
L'éducation à la solidarité est en phase avec l'identité mutualiste. Pourtant, elle s'est étendue
à toutes les familles d'assureurs sans distinction. L'éducation à la solidarité concerne en effet
tous les contrats d'assurance, y compris ceux portés par les sociétés d'assurance à but lucratif
et les institutions de prévoyance qui se partagent le marché avec les mutuelles en France. Ce
qui faisait l'originalité des mutuelles s'est diffusé à tous les opérateurs suivant un processus
de « banalisation à rebours » (Del Sol, 2002). Avec la politique publique d'éducation à la soli-
darité, les mutuelles ont perdu leur avantage comparatif à tel point qu'elles ont aussi besoin
d'éducation à la solidarité quand leurs modes de tarification se rapprochent de ceux des socié-
tés d'assurance et conduisent à fixer des primes au plus près du risque individuel. Le législa-
teur ne fait d'ailleurs aucune différence entre mutuelles et sociétés d'assurance. Au début des
années 2000, les mutuelles (et les institutions de prévoyance) ont perdu leurs avantages fiscaux
par rapport aux sociétés d'assurance comme en témoigne l'évolution des conditions posées,
initialement pour être exonérés puis pour avoir un taux réduit, de la taxe sur les contrats d'as-
surance (aujourd'hui taxe de solidarité additionnelle).

L'un des effets majeurs de la généralisation de l'éducation à la solidarité est la perte de terrain de la mutualité, financier comme symbolique, alors que les principes de solidarité qu'elle reven-dique sont mis en avant par la politique publique pour réglementer le marché de l'assurance santé.

## 1.2. De la séparation des risques à l'éducation du marché à la solidarité

Le marché éduqué concerne ainsi la globalité du monde de la couverture santé privée en
France et peut s'observer aussi dans les dispositifs juridiques d'autres pays. Ainsi, aux États-Unis,
l'Obamacare (ou l'Affordable Care Act) promulgué en 2010 n'a pas radicalement modifié l'emprise
du marché sur l'assurance santé, mais a développé des dispositifs de « marché éduqué ». Les
régimes publics ont été sollicités avec une extension de Medicaid pour ceux dont les revenus
sont en deçà de 133 % du seuil de pauvreté fédéral. L'éducation du marché à la solidarité s'est
aussi traduite par l'obligation pour l'assurance privée de couvrir dix besoins essentiels à l'aide
d'un panier minimal. Pour limiter la sélection des risques, l'une des mesures notables est l'inter-
diction faite par la loi aux assureurs de refuser d'assurer un client, quel qu'en soit le motif, et en
particulier du fait de son état de santé. Les barrières mises à la sélection des risques se sont aussi
traduites par l'impossibilité de demander des primes supplémentaires pour raisons médicales,
par un plafonnement des remboursements ou des règles nouvelles de résiliation du contrat qui
empêchent d'invoquer des raisons liées à l'état de santé (Gay et Sauviat, 2019). La philosophie de
la réforme repose sur la croyance qu'un marché régulé et éduqué peut être plus efficient qu'un
système public (voir chapitre 11).

L'originalité du cas français est de reconfigurer l'institutionnalisation de la séparation des risques introduisant une distinction entre le « petit risque », qui doit être le domaine de l'AMC, et le « gros risque », réservé à l'AMO. Le séparatisme des risques conduit au séparatisme des couvertures et la place du marché de l'AMC est de préférence celle du « petit risque » ou encore des soins dits courants, c'est-à-dire des soins moins coûteux à l'unité mais plus fréquents. Dans
un contexte de réduction de la dépense publique, le « petit risque » est celui qui doit être dérem-
boursé par l'AMO tandis que le « gros risque » ne l'est pas ou ne doit pas trop l'être.

Si la distinction entre « petit » et « gros » risque est difficilement opérationnelle, elle est très ancienne et a déjà été mobilisée au moment du développement de la Sécurité sociale pour critiquer le régime général (dès 1945) et tenter de réduire la solidarité à des prestations réservées aux plus pauvres ou aux plus malades. Ce « Yalta des risques » est réapparu périodiquement au cours de l'histoire de la politique de santé.

Les dispositifs réservés aux plus vulnérables s'inscrivent dans cette opération de partage des risques. Ceux dont le revenu est trop faible, quels que soient leurs problèmes de santé, ou ceux dont l'état de santé est trop détérioré, quel que soit leur revenu, sont les plus exposés au reste à charge catastrophique. L'AMC doit donc relayer la politique de couverture de l'AMO. Elle doit impérativement ne pas déroger aux principes de solidarité mis en œuvre par la politique publique. Pour les autres patients et le petit risque, l'AMC n'est pas dédouanée de la mission de solidarité mais la stratégie des pouvoirs publics est davantage incitative que contraignante. L'assurance doit être responsable et les restes à charge après AMC ne doivent pas être excessifs. L'AMC est incitée à ne pas désavouer les principes de solidarité de l'AMO.

Ces orientations relèvent des dispositifs de marché éduqué. En effet, la segmentation des risques renforce le besoin d'une éducation du marché à la solidarité. Si l'AMC obtient le monopole ou la prépondérance sur le financement de certains soins ou services relevant du « petit risque », il convient d'en limiter les effets pervers. Le législateur a donc contraint les pratiques tarifaires sur des domaines où le marché pouvait laisser aller ses logiques lucratives parce qu'il est en position de force. Il s'agit des dépassements d'honoraires qui par définition sont de la prérogative de l'AMC mais aussi tous les domaines où la prise en charge de l'AMC est dominante : optique, dentaire, auditif, hébergement hospitalier.

C'est dans cet esprit que les assureurs privés peuvent également conclure des conventionne-
ments (qui reposent sur une logique de contractualisation) avec les opticiens, les chirurgiens-dent-
tistes ou encore les audioprothésistes ainsi qu'avec certains établissements de santé pour la partie
hébergement de l'hospitalisation. Plus généralement, une large gamme de prestations dont le
service médical rendu a été jugé faible ou modéré par la Haute autorité de santé ne sont pas
condamnées ou interdites par le législateur. Elles viennent grossir le périmètre du « petit risque ».
Le marché est encouragé à les prendre en charge en respectant un cahier des charges (Ginon,
2014). Il en va de même pour les médecines non conventionnelles, l'homéopathie, certains ser-
vices liés au sport et à l'activité physique.

2. Le « business model » des assureurs nuit-il à la santé ?

L'AMC participe désormais activement à l'objectif de solidarité traditionnellement porté par l'AMO. Cette mission n'est pas dans le spectre habituel des techniques d'assurance pour lesquelles la mutualisation est davantage financière que solidaire, en étant fondée sur la rentabilité de la prise en charge. Néanmoins la fourniture de produits de solidarité et leur affichage peuvent être
un argument de marché et servir les intérêts des assureurs en montrant que ceux-ci prennent activement leur part à l'objectif de santé de la population.

En matière de couverture santé comme dans d'autres domaines, la responsabilité sociale des entreprises (RSE) permet d'intégrer les préoccupations sociales dans les activités commerciales. Dans cette perspective, les dispositifs de marché éduqué rendent l'AMC plus « présentable ». Comme toute RSE, cette responsabilité sociale étendue à la couverture santé est suspecte et peut se présenter comme un moyen pour l'AMC d'endosser à coût faible un rôle valorisant sans changer ses pratiques. Le « *healthcare washing* » joue alors le même rôle que le « *green washing* » pour l'environnement : afficher une entreprise citoyenne sans pourtant sacrifier les objectifs de rentabilité.

En matière de couverture maladie, une dimension supplémentaire semble incontournable, celle de la primordialité de la santé. L'assurance privée est fortement critiquée quand son modèle d'affaires nuit à la santé individuelle et collective. L'assurance santé privée ne peut pas ignorer les critiques quand elle est jugée nocive pour la santé. Or, les dispositifs de marché éduqué ont rendu manifeste l'orientation solidaire de l'AMC. En capitalisant sur cette compétence attribuée en matière de solidarité, les assurances santé privées se positionnent comme des acteurs incontournables de la santé publique et de la promotion de la santé de la population. Elles récupèrent certaines critiques qui leur sont adressées pour en faire un levier d'un nouveau mode de développement (2.1). Ce nouvel esprit des assurances santé privées cherche à pénétrer la sphère privée et intime au nom de l'intérêt général mais reste profondément inégalitaire (2.2).

## 2.1. Un nouveau mode de développement fondé sur la protection de la santé individuelle et collective

La crise de la covid-19 a montré que le monde de l'assurance santé ne peut pas se développer sans intégrer dans son modèle d'affaires la primordialité de la santé exprimée par les citoyens.

L'éducation à la solidarité comme la prise en compte de la primordialité de la santé ont en commun de dénoncer un fondamentalisme assurantiel débridé méprisant l'accès aux soins et la fonction sociale de l'assurance. Plutôt que de rester sourd et aveugle à cette critique récurrente, le monde de l'assurance santé va chercher à endogénéiser la primordialité de la santé en la satisfaisant par le marché. Si l'éducation à la solidarité est largement imposée par la réglementation, les assurances privées vont développer un nouveau modèle d'affaires en récupérant volontairement le souci de santé. Fortes des dispositifs qui visent à l'éducation à la solidarité qui les positionnent comme acteurs incontournables de la mission sociale de l'assurance santé, elles sont préparées à saisir de nouvelles opportunités.

En effet, en installant l'assurance privée comme garant de la fonction sociale de la couverture santé, le législateur a conduit à modifier les représentations sur l'assurance privée. L'éducation du marché à la solidarité vise à convaincre que les assureurs sont aussi responsables des retombées sociales et éthiques de la couverture santé. Les assureurs sont ainsi crédibles dans leur nouvelle fonction sociale, ce qui rend moins problématique le désengagement de l'AMO. Ils vont assumer
cette nouvelle fonction en la traduisant dans leur propre logiciel, en particulier pour les contrats surcomplémentaires qui sont les plus détachés de la réglementation.

Plus le législateur a cherché à éduquer le marché en réglementant le contenu des contrats de couverture complémentaire, plus il a laissé se développer, voire encouragé, la construction d'offres spécifiques à destination de certains assurés. Plus il a réglementé les contrats solidaires et responsables, plus il a autorisé des dispositifs inédits, non responsables, se présentant comme des produits sur mesure, des produits de niche qui ne sont souscrits que par certains assurés ou groupes d'assurés (voir chapitre 12). On trouve dans cette catégorie des produits innovants comme l'assurance à dimension comportementale (voir chapitre 14), la franchise cautionnée, ceux relevant du « coaching santé » avec des objets connectés ou du sport comme dépassement de soi, du bien-être au travail, de la gestion du stress, etc. Le développement des contrats collectifs (d'entreprise) a donné une nouvelle impulsion à ces formules contractuelles inédites.

Les nouveaux produits d'assurance assument explicitement une mission d'intérêt général en mettant l'accent sur le souci de soi, du corps sain, sur la prévention qui a des retombées positives individuelles et collectives. L'assurance santé privée va se nourrir du modèle de la « santéisation » (traduction de « healthism ») qui s'appuie sur le culte du corps sain pour changer les conduites humaines en élevant la santé au rang de valeur des valeurs, allégorie de tout ce qui est bon dans la vie (voir l'encadré du chapitre 13).

La centralité de la santé offre un nouveau vecteur de développement au marché de l'assurance privée, soutenu par des raisons morales. La prise en compte de la primordialité de la santé peut alors servir le marché de l'assurance santé et désarmer les arguments cherchant à démontrer que le *business model* des assureurs nuit à la santé. Le modèle d'affaires se transforme en intégrant la critique et en renversant la vision d'un modèle assurantiel nocif pour la santé collective parce que peu favorable à l'accès aux soins. La récupération de cette critique est une des bases de la nouvelle dynamique de l'assurance santé privée. La pandémie de la covid-19 a montré comment la critique, quand elle exprime la suprématie de la santé sur le marché, pouvait changer le cours normal des affaires au point de stopper l'activité économique. Pire, le cas français illustre à quel point la sécurité financière des malades pouvait exclure les assurances privées des opérations de remboursement. En France, pour limiter l'épreuve financière liée à la maladie, des mesures radicales ont été prises. La Sécurité sociale a décidé de prendre en charge la plus grande partie des dépenses qui auraient dû revenir aux assurances privées, qui ont donc été privées de marché.

C'est pourquoi la poursuite des affaires exige une idéologie offrant, par l'assurance santé privée, des avantages matériels mais aussi des perspectives de vie attrayantes (Boltanski et Chiapello, 1999). L'assurance santé ne vend pas que des remboursements. Elle promet dorénavant une vie saine et en bonne santé, susceptible d'épargner les clients des maladies et des épidémies. Elle se positionne comme le vecteur essentiel de la « pleine santé », qui profite aux individus mais aussi à la société dans son ensemble. Elle prend à son compte une mission d'intérêt général.
## 2.2. Un nouvel esprit de l'assurance santé privée renforçant les inégalités

Les assureurs privés mettent en œuvre des stratégies pour promouvoir leur marché au nom du bien-être du patient et en revendiquant des objectifs relevant de la santé publique. La fonction de la couverture santé n'est plus uniquement de contribuer à guérir de la maladie mais à guérir la vie en luttant d'abord contre la mauvaise santé. En s'appuyant sur la santé parfaite comme norme de référence, le nouveau modèle assurantiel cherche à proposer à chacun des nouvelles habitudes de vie. Il fait levier à l'innovation technologique et aux objets connectés, au business du bien-être en entreprise et de la gestion du stress, à l'accompagnement des activités sportives comme dépassement de soi, à la protection de l'environnement pour préserver la santé humaine.

Cette conception de la santé totale s'exprime comme une injonction à la performance totale des individus vis-à-vis de leur corps. En effet, avec les nouveaux produits d'assurance, l'assuré est incité à être plus performant en pratiquant une activité physique régulière, améliorant son indice de masse corporelle et régulant son taux de cholestérol par exemple (Ginon, 2017). La production autonome d'indicateurs de santé est présentée comme permettant un diagnostic précoce des maladies et un meilleur traitement. Cette orientation est justifiée par le fait que les choix liés aux modes de vie sont bons pour les personnes et aussi pour la société. L'assurance santé privée se positionne comme acteur pivot de ce plaidoyer pour la santé humaine. Elle fournit un service en aidant les personnes à choisir ce qui est bon pour eux mais aussi pour les autres (Batifoulier, 2019).

En se présentant comme soucieuse de prendre en compte la pression citoyenne sur des sujets sociétaux et de porter des projets et des processus tenant compte de l'implication de santé publique de l'activité assurantielle, le marché de l'AMC fait du contrat d'assurance un vecteur du corps sain. La santé est déclinée dans une acception large, proche de la définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Les styles de vie sont mis en avant mais aussi la visée d'un modèle de développement de type « anthropogénétique » qui vise à reproduire l'homme par le travail humain (Boyer, 2020). Ce nouveau modèle met en avant le fait que la santé n'est pas seulement un secteur économique important en nombre d'emplois et en part du Produit intérieur brut (PIB). Les activités touchant à la santé ont aussi la capacité à générer du bien-être, de la qualité de vie et de l'espérance de vie. Dans cette perspective, les activités d'assurance participent à un nouveau mode de vie qui rend nécessaire le développement du marché.

La notion de solidarité fait l'objet de nombreux débats et peut revêtir des sens différents selon les choix de politiques publiques et les philosophies politiques sous-jacentes. Les disposits de marché éduqué portent une solidarité visant à ne pas exclure les plus vulnérables de l'assurance privée et à en limiter les désagréments (les restes à charge) pour les autres. Pour les produits d'assurance qui sont le plus détachés de la réglementation et qui relèvent pour la plus grande partie de la surcomplémentaire, les assureurs sont solidaires de l'objectif de meilleure santé de la population. En mettant en avant des raisons morales, ils se positionnent sur le terrain du bien-être physique et aussi mental. Ainsi, les trois grandes familles d'assureurs privés (mutuelles, sociétés d'assurance, institutions de prévoyance) ont proposé en 2021 de rembourser quatre consultations annuelles chez un psychologue pour tous les assurés. En s'investissant d'une
mission sociale et de sécurité collective, l'assurance santé entend porter la revendication du souci de santé et la quête de la population pour l'amélioration de l'état de santé, qui est une mission traditionnellement dévolue aux États.

Ce nouveau modèle de couverture santé privée reste profondément rivé aux inégalités sociales. Les nouveaux produits d'assurance ne s'adressent qu'à de petites communautés qui peuvent payer le surcoût des nouveaux produits : les cadres plutôt que les ouvriers, certaines entreprises dans certains secteurs d'activité plutôt que d'autres. Les produits de niche ou « sur mesure » s'opposent aux produits de masse ou « prêt-à-porter ». Ils exploitent les différences et favorisent la segmentation du marché en petites communautés qui sont ciblées dans des contrats, en particulier dans le cadre de contrats collectifs (d'entreprise). Le but recherché n'est pas de faire accéder tout le monde à de nouveaux produits d'assurance mais plutôt d'approfondir la demande de certains clients. L'existence d'inégalités sociales de santé n'est pas le problème du nouveau marché mais en est le moteur (Batifoulier et Diaz-Bone, 2021).

Le concernement pour le corps sain et le souci de soi sont inégalement répartis. L'image du « beau corps » mise en avant dans l'ordre « santéiste » est conditionnée par les conditions matérielles d'existence et émane principalement des personnes les plus éduquées et les moins vulnérables. Les comportements favorables à la santé constituent des moyens privilégiés d'aspirer au bonheur, au bien-être et à l'accomplissement de soi. Mais ce récit s'adresse surtout à certaines catégories sociales. Pour les autres, le culte du corps sain et la logique consumériste peuvent mener à la stigmatisation et à l'échec à se conduire en patient responsable (Poliquin, 2015). En s'emparant à leur façon de la revendication pour la centralité de la santé pour développer leur marché, les assureurs privés entretiennent les inégalités en santé sous couvert de défense de la santé publique et de l'intérêt général.

De plus, en mobilisant l'ordre « santéiste » pour vendre des contrats, les assureurs font levier au capitalisme numérique : les données de santé issues de l'expérience privée sont une matière première à capturer, à exploiter et à vendre (Zuboff, 2020).

L'importation de valeurs traditionnellement portées par l'AMO au sein de l'AMC est intrigante. Elle questionne la forme d'intervention de l'État qui délègue les missions de solidarité et de bien-être sanitaire au marché et refuse de les porter lui-même. Poursuivre « en même temps » une stratégie d'extension du marché de la couverture santé tout en lui adossant la poursuite de l'impératif de solidarité consubstantiel à la primordialité du soin en santé s'avère être une logique redoutable. Laisser le marché s'emparer de la protection de la santé individuelle et collective en prenant à son compte l'intérêt général ne conduit pas uniquement à brouiller les frontières entre AMO et AMC mais aussi entre État et marché. Quand les missions de l'État sont portées par le marché, l'État semble s'étendre sur le marché mais c'est aussi le marché qui s'étend sur l'État, participant à l'entreprise de démantèlement de la protection sociale.
Bibliographie

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# Chapitre conclusif. La mise en marché du risque santé : la défaite du patient ?

Philippe BATIFOULIER et Nicolas DA SILVA

Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN - UMR CNRS 7234)

Marion DEL SOL

Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest : Droit et Europe) - UMR 6262

Anne-Sophie GINON

Université Côte d'Azur, Groupe de recherche en droit, économie et gestion
(GREDEG - UMR CNRS 7321)

Jusqu'aux années 1980 et alors même que les organismes complémentaires avaient déjà une place non marginale dans le financement des dépenses de santé, intituler un ouvrage *Les assurances maladie*<fnref n="1" /> aurait été considéré soit comme incongru, soit comme prospectif. En effet, en tant que mécanisme de prise en charge, l'assurance maladie complémentaire n'est que peu identifiée dans le paysage institutionnel à tel point que sa place systémique n'est pas réellement interrogée. À compter du milieu des années 1980, recourir au pluriel pour évoquer *les assurances maladie* commence à revêtir une signification avec l'intensification de la « mise en marché » du risque santé. Et les bouleversements ne s'arrêteront pas aux années 1980... tant s'en faut. Pour le patient, cela change tout !

Née d'une concession politique faite en 1945, l'assurance maladie complémentaire (AMC) va devenir un acteur économique important qui rembourse un volume croissant de soins dans le cadre de contrats individuels et collectifs. Avec la mise en marché du risque santé et son développement, le parcours du patient qui cherche à limiter l'épreuve financière provoquée par sa maladie s'est beaucoup modifié. La prise en charge des frais de santé a connu de lourdes évolutions dans chacun des secteurs de ces assurances maladie. D'un côté, les droits légaux à couverture maladie du patient au sein de la Sécurité sociale ont beaucoup progressé. Si la sécurisation de ses droits (qui se matérialise par la carte Vitale aujourd'hui) comme la création de la protection universelle maladie (PUMa) paraissent acquises aujourd'hui, rappelons que le parcours vers l'universalisation n'a pas été simple et qu'il reste encore des malades exclus de l'assurance maladie obligatoire qui disposent au mieux de l'aide médicale d'État (AME). De l'autre côté, c'est principalement la place laissée à la part complémentaire du remboursement des soins qui a fait l'objet des réformes les

<footnote n="1">1. Par référence à l'ouvrage coécrit par P.-L. Bras et D. Tabuteau (2012).</footnote>
plus importantes. Les rapports du patient avec « sa mutuelle », quand il en a une, ont en effet beaucoup évolué avec le temps. Cette part complémentaire, qui est désormais le nom que l'on donne en France à l'assurance santé privée, s'est déployée dans les espaces laissés vacants par la Sécurité sociale. Mais ce type d'assurance santé ne s'est pourtant pas organisé sous forme de monopole : il est régi par la concurrence et constitue un véritable espace de marché. Avec le temps d'ailleurs, ce marché s'est redimensionné en largeur pour concerner une part croissante de la population et ainsi atteindre aujourd'hui 96 % de la population française. Il s'est étendu en profondeur en étoffant la gamme des garanties prévues par les contrats de couverture complémentaire. Enfin, pour les assurés, ce marché s'est étiré en hauteur en remboursant une fraction croissante du prix des actes médicaux dont s'est dessaisie au fil du temps la Sécurité sociale du fait de la multiplication des déremboursements ou de la pratique de prix au-delà du tarif opposable de Sécurité sociale : dépassements d'honoraires, facturations hospitalières pour l'hébergement, faible remboursement des frais d'optique, dentaires et auditifs.

Dans ce chapitre conclusif, on entend revenir dans un premier temps sur les grandes évolu-
tions du marché. Il y a eu en effet de nombreuses réformes et le législateur a fait montre de beau-
coup d'imagination pour encadrer le marché tout en le fortifiant. Les réformes n'ont pas pour
autant changé les caractéristiques structurelles du marché de l'assurance santé : il reste pour le
patient inégalitaire et coûteux et suscite de nombreux débats comme des appels à réforme (1).
Mais cette critique du marché est surtout une critique de son articulation avec la Sécurité sociale.
De fait, le modèle français n'est pas uniquement un modèle composé de deux assurances santé,
l'une publique (appelée Sécurité sociale) et l'autre privée, ce qui est fréquent à l'étranger. C'est
surtout un modèle qui revendique une complémentarité entre les deux assurances. Or, c'est cette
complémentarité « à la française », qui devrait clarifier les responsabilités entre les deux assu-
rances, qui sert aujourd'hui d'argument pour atténuer aux yeux du patient les effets pervers de
la partition entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire
(AMC). On relèvera ainsi combien cette complémentarité ne s'exprime pas tant dans l'existence
de deux assurances santé que dans la conjugaison d'intérêts entre pouvoir politique et marché
pour entretenir un système qui concourt toujours à la défaite du patient (2).

1. Le marché du risque santé : la grande transformation

Le droit constitutionnel à la protection de la santé implique, notamment, que chaque
citoyen puisse faire face au coût des soins nécessités par son état de santé, ce qui suppose
que l'accès aux soins ne soit pas entravé par une participation financière trop importante à la
charge du patient. Pour autant, l'objectif de protection de la santé doit être concilié avec l'exi-
gence d'équilibre des finances publiques, équilibre auquel participent les finances de la Sécurité
sociale. En creux et de façon quelque peu schématique, cela signifie que tout patient est pro-
tégé par l'assurance maladie obligatoire qui constitue la clé de voûte de l'accessibilité financière
aux soins. Mais, par choix politiques et/ou budgétaires, une telle clé de voûte n'est juridique-
ment pas exclusive de l'existence de restes à charge, parfois substantiels, sur lequel le marché
de l'assurance maladie se positionne. Au fil du temps, avec une accélération notable ces vingt
dernières années, ce marché s'est transformé de façon significative et donne aujourd'hui à voir un paysage empreint de complexité et contrasté. Non seulement la protection du patient s'en trouve bouleversée mais elle a perdu en homogénéité (1.1).

Les dispositifs récents n'ont pas créé les inégalités d'accès aux remboursements mais ils les ont accentuées. Le renforcement des inégalités qu'emporte la consolidation de l'espace du marché interroge de plus en plus l'articulation AMO/AMC. L'empilement de réformes incrémen-tales conduit aujourd'hui de nombreux observateurs à plaider pour une réforme structurelle et à mettre dans le débat public la question de l'articulation de l'AMO et de l'AMC qui revient, en fait, à poser la question de la place qu'il faut laisser à l'AMC (1.2).

## 1.1. La protection du patient bouleversée par les évolutions du marché

Depuis la loi Évin du 31 décembre 1989, trois catégories d'organismes sont habilitées à pro-poser des offres de couverture sur le marché de l'AMC. Il s'agit, d'une part, d'organismes à but non lucratif, mutuelles et institutions paritaires de prévoyance, et, d'autre part, de sociétés com-merciales d'assurance à but lucratif. D'une certaine façon, cette loi a « mis en marché » le champ des couvertures complémentaires. Avec la transposition des directives européennes de 1992, le basculement se fait plus explicite puisque tous ces organismes – quelle que soit leur nature juridique – sont considérés comme des entreprises d'assurance soumises en tant que telles à un corpus commun de règles régissant leur activité et ayant vocation à assurer la libre concur-rence et le respect de leurs engagements à l'égard des assurés (principe de spécialité, règles de solvabilité...). D'une certaine façon, pour le patient, cela sonne le glas des relations de proximité avec sa « mutuelle » car l'heure est alors à la concentration au sein des trois familles d'assureurs. Mais cette distanciation n'est pas la seule conséquence notable pour le patient puisque, dans un second mouvement, ce sont des regroupements inter-familles qui se sont multipliés, matérialisa-tion ultime du fait que les stratégies industrielles ne sont plus l'apanage des seuls organismes à but lucratif. À la distanciation s'ajoute la désorientation. Le patient est désormais privé de bous-sole car les repères identitaires concernant l'organisme auprès duquel le contrat « frais de santé » est souscrit sont devenus très flous... au point parfois de s'estomper. En d'autres termes, la poro-sité entre les familles d'assureurs accentue la banalisation de l'assureur du patient.

Si, du côté de l'offre de contrat d'assurance santé complémentaire, les opérateurs se sont uniformisés, la demande d'assurance en revanche s'est polarisée au détriment des patients en périphérie de l'emploi. L'AMC s'est certes généralisée et le pourcentage de la population couverte par un contrat « frais de santé » (96 %) est un marqueur de la place occupée par l'AMC dans le système de prise en charge des soins. Il ne dit toutefois rien de l'hétérogénéité des conditions de protection du patient. Ce pourcentage cache des réalités très contrastées et masque des inéga-lités qui s'accentuent. En effet, depuis l'ANI (Accord national interprofessionnel) de janvier 2013 rendant obligatoire le financement par les employeurs du secteur privé d'une couverture com-plémentaire au bénéfice de leurs salariés, la demande d'AMC est très fortement polarisée entre les couvertures individuelles à caractère volontaire et les couvertures collectives qui présentent un caractère obligatoire pour une large part des actifs. Elle le sera encore davantage avec le
déploiement, d'ores et déjà amorcé, de la réforme de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique. Désormais, la situation du patient par rapport à l'emploi surdétermine les conditions d'accès à l'AMC et le niveau de la couverture alors que, dans le même temps, l'accès aux prestations en nature de la Sécurité sociale s'est universalisé avec la mise en place de la protection universelle maladie (PUMa).

Outre la certitude d'obtenir une couverture complémentaire, la capacité à bénéficier d'un contrat collectif à adhésion obligatoire *via* l'employeur crée pour le patient des conditions d'accès au marché de l'AMC qui sont sans commune mesure avec celles du patient devant souscrire un contrat à titre individuel : la couverture et le niveau de sa prise en charge par l'employeur peuvent être le fruit du dialogue social et donc d'un rapport de force favorable à une protection améliorée. Mais ce rapport de force et la couverture santé qui en est une expression sont variables selon les entreprises et leur taille : la couverture santé des salariés des PME n'est pas la même que celle des grands groupes. De plus, avec l'extension de l'assurance santé d'entreprise, la relation avec l'assureur est intermédiée et non directe, l'entreprise et souvent également un courtier « s'interposant » entre l'actif bénéficiaire de la couverture et l'assureur ; la tarification est collective et ne dépend pas de l'âge du patient ; l'employeur contribue, en franchise de cotisations sociales, au moins pour moitié au financement de l'assurance, ce qui diminue significativement le reste à charge à l'acquisition du patient ; la quote-part de financement du patient est déductible de son revenu imposable.

Le patient couvert à titre individuel se trouve dans une situation qui est aux antipodes de celle ci-dessus décrite. À couverture équivalente, les tarifs des contrats individuels sont plus élevés que dans le cadre collectif, ce qui influe tant sur l'accessibilité financière que sur le niveau de la couverture. Sur ce segment du marché, l'offre fait la loi (tarifaire) car la relation d'assurance n'est pas intermédiée. Le patient n'a d'autre choix que de souscrire au prix du marché en rognant, le cas échéant, sur le niveau de protection pour limiter le montant de cette dépense qui est quasi-contrainte ou de renoncer purement et simplement à toute couverture complémentaire au risque de supporter un reste à charge après AMO très élevé en cas de graves problèmes de santé<fnref n="2" />. La situation est d'autant plus délicate, voire pénalisante, pour les patients âgés ayant des revenus modestes car, sur ce marché de la couverture individuelle, la tarification est croissante avec l'âge, sachant qu'il n'existe d'aide à la souscription que pour les foyers les plus pauvres (*via* la couverture santé solidaire, la C2S), les avantages socio-fiscaux étant principalement concentrés sur les couvertures collectives.

Cette segmentation des couvertures est ainsi le produit d'une forte intervention étatique. La période contemporaine est fortement marquée par une hyper-réglementation du contenu des contrats souscrits au titre de l'AMC sous l'effet principalement des cahiers des charges mis en place pour la souscription de contrats responsables, lesquels imposent des contraintes inédites : panier minimal de soins à couvrir, planchers et plafonds de prise en charge, prise en

<footnote n="2">2. Les personnes non couvertes sont sur-représentées dans les catégories les plus modestes et 13 % des chômeurs n'ont pas de couverture complémentaire santé (Fouquet, 2020).</footnote>
charge de prestations de prévention, etc. L'évolution de ces cahiers des charges (par exemple dans le cadre de la réforme du 100 % Santé) a homogénéisé les couvertures complémentaires adossées à l'AMO. Ces offres « de base » se ressemblant en termes de garanties, les différences se jouent désormais sur le niveau de prise en charge de certaines d'entre elles (hauteur du plafond de prise en charge des dépassements d'honoraires, niveau de remboursement des paniers « à prix maîtrisés » et « libres » en optique, dentaire et audiologie...). À ce petit jeu des différences, c'est le patient qui a souscrit un contrat individuel qui est le plus perdant car la logique tarifaire à l'œuvre (très souvent fondée sur l'âge) le conduit à opter pour une couverture « moins disante » parce que moins chère<fnref n="3" />.

Le dispositif du « contrat responsable » régule ainsi l'offre du marché pour les garanties « soclées » avec l'AMO, couvertures qui constituent historiquement le cœur du marché de l'AMC. C'est donc désormais sur d'autres segments que les stratégies de différenciation des assureurs se déploient faisant croître un marché de l'assurance santé supplémentaire dont le contenu s'est émancipé de toute connexion avec l'AMO. La différenciation s'opère alors sur les services d'accompagnement qui sont proposés (plateformes, coaching, qualité de vie...); elle se réalise également sur des prestations dont les principaux arguments de vente reposent sur leur dimension préventive avec la préservation du bien-être de l'assuré et leur caractère innovant (médecines douces, aide psychologique, objets connectés de suivi de l'activité physique...). Le prix de ces offres pour le patient est d'autant plus élevé que la Sécurité sociale n'assume aucune prise en charge de ces prestations et services (pas de solvabilisation, même partielle). Sur ce segment de marché, les inégalités d'accessibilité financière constatées pour les offres « de base » sont répliquées. Elles sont également amplifiées puisqu'un patient déjà en difficulté pour souscrire une couverture complémentaire de base ne sera pas en capacité d'acheter des prestations et des services supplémentaires. Si ces offres ont un prix pour le patient, elles ont également un coût social puisqu'elles induisent une nouvelle forme d'inégalité de santé.

## 1.2. L'articulation AMO/AMC: un débat récurrent

Les nouvelles dispositions juridiques adoptées en matière d'AMC ne sont donc pas allées dans le sens d'une réduction des inégalités. En revanche, elles contribuent à complexifier un système qui l'était déjà, et dans lequel le patient a bien du mal à s'y retrouver. Ce n'est ainsi pas tant l'AMC qui est questionnée que son articulation, c'est-à-dire ses relations, avec l'AMO. Les réformes récentes n'ont en effet pas réduit les critiques récurrentes dont fait l'objet le « modèle » français qui oblige le patient français à disposer de deux types d'assurance santé. Ces critiques peuvent se résumer par le triptyque suivant : complexité, inefficacité, inégalité.

L'organisation de l'assurance santé française a quelque chose d'irrationnel. « Empiler »
deux types d'assurance santé pour rembourser le plus souvent le même acte médical semble

<footnote n="3">3. Les assurés couverts à titre individuel bénéficient en moyenne de garanties de moins bon niveau ; par exemple, en 2016, près de la moitié des contrats individuels ne couvraient pas les dépassements d'honoraires.</footnote>
en effet relever tout d'abord d'une lourdeur bureaucratique : le patient doit justifier de deux affiliations et non pas d'une seule pour prétendre au remboursement du même soin. Le régime ainsi dessiné est un régime qui repose sur des preuves que le patient doit fournir à chaque épi-sode médical. Ce système multicarte (carte Vitale et carte d'adhésion à une « mutuelle ») freine ainsi fortement la mise en œuvre de mesures simplificatrices comme le tiers payant généralisé. Elle affaiblit également l'efficacité des messages de prévention. En période de Covid, c'est d'ail-leurs la suppression du ticket modérateur qui a facilité la mise en place de la télémédecine et d'une politique de vaccination à grande échelle.

Cette complémentarité est ensuite coûteuse puisqu'en France, pour le même soin, il y a un traitement administratif par la Sécurité sociale et un autre traitement par l'assurance privée. Les frais de gestion sont mathématiquement multipliés. Le patient ne perd pas que du temps dans cette complémentarité, il perd aussi de l'argent parce que c'est lui qui paie les frais de gestion. S'ils sont très faibles pour la Sécurité sociale, ils sont plus élevés pour les assurances privées qui répercutent dans leurs tarifs leurs dépenses en marketing et publicité pour attirer de nouveaux clients comme leurs frais d'administration liés à la gestion courante des contrats (voir plus loin). La complémentarité est de fait une perte de pouvoir d'achat.

La complémentarité est enfin terriblement inégalitaire. Les patients paient l'assurance santé, qu'elle soit publique ou privée. Mais la solidarité s'y organise différemment. L'assurance publique française (la Sécurité sociale) fonctionne à partir de prélèvements en fonction du revenu et offre les mêmes garanties pour tous. Le modèle d'affaire des assurances privées fait dépendre le degré de couverture de la capacité de paiement. En d'autres termes, les polices d'assurance les plus couvrantes vont aux plus aisés alors que ceux qui n'ont pas d'assurance privée ou en ont une « bas de gamme » sont les plus pauvres.

Comme ce sont les plus pauvres qui ont le plus besoin de soins du fait des inégalités sociales de santé, l'extension de la couverture santé privée détériore l'organisation du système de santé en mettant des barrières à l'accès aux soins pour ceux qui en ont le plus besoin. Le logiciel de l'assurance santé privée est intrinsèquement porteur d'inégalités. Les assurés qui ont la plus faible capacité financière bénéficient des moins bonnes couvertures tout en supportant un taux d'effort plus élevé pour un reste à charge plus fort.

Les réformes récentes n'ont rien retranché à ce constat. Elles ont participé à une parti- tion entre l'AMO et l'AMC qui n'a pas fait l'objet d'un ordonnancement juridique réfléchi. Cette partition est le fruit d'une histoire complexe qui a essentiellement cherché à compo- ser à partir des stratégies portées par les acteurs impliqués dans ces couvertures. Surtout, et depuis les années 2000, cette partition a subi un flot de réformes qui ont principalement cher- ché à mettre en place des points d'articulation entre les deux systèmes d'assurances maladie. Déremboursement de médicaments, création de parcours de soins et de dispositifs de res- ponsabilisation (franchises et forfaits), généralisation de la couverture complémentaire santé (dans le secteur privé et actuellement dans le secteur public), normalisation du contenu des contrats d'assurance (avec la création du 100 % Santé pour certaines prestations dans laquelle l'AMO est minoritaire), mise en place de contrats de santé complémentaires solidaires font
partie des multiples mesures que le législateur déploie pour donner une substance à cette coexistence. Malgré tous ces efforts, les bénéfices d'une telle double couverture pour le patient restent aujourd'hui encore bien maigres. Les rapports publics les plus récents (Libault, 2015 ; Cour des comptes, 2021, etc.) montrent en effet combien les deux systèmes peinent encore à lutter contre les inégalités sociales de santé, tant les systèmes de santé et de Sécurité sociale restent difficiles d'accès et peu lisibles.

Si la critique des deux systèmes d'assurance maladie a fait l'objet d'un large spectre d'analyse, le tout récent rapport du HCAAM (2022) a le mérite de développer, d'argumenter, voire de chiffrer, quatre scenarii possibles de changement. Ainsi mis dans le débat public, ces scenarii ont tous en commun de laisser survivre cette double architecture tout en proposant une clé de partition explicite et différente entre les deux assurances maladie. Le premier scénario, qui s'effectue à partition constante, cherche à améliorer l'accès aux soins de l'assuré social en corrigeant les effets exclusifs qu'induit le recours à la technique du marché pour la souscription d'une couverture maladie complémentaire. Il s'intéresse ainsi aux personnes les plus précaires (tout particulièrement aux travailleurs pauvres) comme aux plus vulnérables (souvent les personnes les plus âgées s'agissant du risque santé) et propose des mesures correctrices pour limiter, voire plafonner, les restes à charge (forfaitisation, bouclier sanitaire, élargissement des seuils d'accès aux contrats santé solidaires) tout en améliorant l'accès de tous aux contrats de couverture complémentaire (suppression de certaines dispenses, obligation de couverture des salariés en contrats courts, amélioration de la situation des travailleurs indépendants).

Le deuxième scénario s'appuie quant à lui sur une autre clé de partage en ce qu'il entend « sanctuariser » le niveau complémentaire de couverture santé. Ce dernier serait obligatoire et généralisé sous la forme juridique d'un service intérêt économique général pour offrir, à l'image du système complémentaire de retraite, un niveau de couverture santé collective essentielle à tous les actifs (à l'image d'un « marché éduqué »). Ce niveau serait géré principalement par les partenaires sociaux et négocié dans les branches professionnelles qui pourraient ainsi adapter le panier de soins aux besoins formulés par les actifs concernés. Il supposerait qu'un système de péréquation soit mis en place entre les branches, mais également entre actifs et inactifs.

Le troisième scénario rejoue quant à lui la partition entre les deux couvertures maladie et propose une extension du champ d'application de l'AMO (scénario que certains ont très vite appelé « Grande Sécu »). Dans ce schéma, l'AMO couvrirait seule plus de soins (dépenses hospitalières, suppression du ticket modérateur pour les soins de ville) tout en laissant la possibilité à ceux qui le souhaitent de se couvrir de façon supplémentaire (notamment, pour la prise en charge des dépassements honoraires ou des chambres particulières). Le système de double facturation aurait ainsi vocation à progressivement disparaître au profit d'une partition nette entre les deux assurances selon la nature de la dépense de santé qui est à rembourser. Le rapport estime qu'en remplaçant l'AMC par l'AMO sur l'ensemble des tickets modérateurs, non seulement les obstacles financiers à l'accès aux soins seraient levés mais, en plus, il serait possible de réaliser 5,4 milliards d'euros d'économies, essentiellement dues à la réduction des frais de gestion.
Enfin, le dernier scénario propose de « dissocier » les paniers de soins, c'est-à-dire de « décroisser » complètement les deux assurances, laissant ainsi le marché se développer librement sur son segment avec une moindre régulation sur la partie dissociée du panier de soins (que l'on pourrait appeler alors « marché autonome »). De sorte que le système en sortirait au moins plus lisible, chaque type d'assurance pouvant déployer sa logique, ses acteurs et ses moyens. Il resterait à définir les outils mis à la disposition du marché pour réguler les prix et les prestations qu'il couvre.

## 2. D'une complémentarité à l'autre

La concurrence entre ces différents scenarii est une concurrence d'ordre politique au sens noble du terme parce qu'elle consiste à faire des choix délibérés. Il est clair dorénavant que le système des deux assurances santé est à bout de souffle et qu'il cumule plus d'inconvénients que d'avantages. Le constat est sans appel parce que les chiffres sont têtus : avoir deux assurances pour les mêmes soins est compliqué, coûteux et inégalitaire, et le patient aurait intérêt au changement.

Mais les stratégies rhétoriques qui se font jour dans le débat public sur les différents scenarii sont une affaire d'intérêts et d'expression de rapport de force (Bras, 2019). Toute modification de la partition entre AMO et AMC est ramenée à des gains ou à des pertes de chiffre d'affaires pour l'AMC. On comprend alors que les organismes complémentaires fassent pression pour que la réforme, si elle se fait, emprunte plutôt la voie du quasi-statu quo (scénario 1) ou celle d'une extension du marché sans contrainte de l'AMC (scénario 4), mais ne s'oriente surtout pas vers le scénario 3 (de l'extension du territoire de la Sécurité sociale), scénario qui certes ne résoudrait pas tous les problèmes (en particulier celui des dépassements d'honoraires), mais qui aurait la prétention coupable de réduire l'espace du « business ». Les économies que ferait le patient en matière d'achat d'une couverture santé ne suffisent pas à justifier une réforme si elles se paient en baisse des parts de marché des assureurs.

Si les intérêts respectifs des patients et des assureurs privés semblent opposés, ceux du maître des horloges, l'État, sont plus difficiles d'accès. C'est pourquoi il faut peut-être faire plus que modifier la répartition entre AMO et AMC. Il faut très certainement interroger la défense permanente de la complémentarité à la française (2.1), défense qui entretient un capitalisme politique reposant sur une proximité entre pouvoir politique et pouvoir économique (2.2).

### 2.1. À quoi sert la complémentarité à la française ?

Si l'assurance santé privée s'est banalisée dans le monde, la forme complémentaire que l'on connaît en France est originale. Plusieurs formes d'assurance privée existent en fonction de l'histoire et de la place de l'assurance santé publique. Quand elle n'est pas la forme dominante d'assurance santé (États-Unis), l'assurance privée peut remplacer ou gérer l'assurance publique (Pays-Bas, Belgique); elle peut être limitée à l'offre de services supplémentaires quand l'assurance publique est très développée (Royaume Uni, Espagne) ou au contraire couvrir une grande partie de la population quand l'assurance publique fait défaut (Irlande).
En France, l'assurance santé privée est dite complémentaire et c'est cette complémentarité
qui dicte aujourd'hui l'ensemble des réformes touchant au financement du soin. Pour le patient
français, cette complémentarité est lourde à supporter parce qu'elle le presse à acheter de l'as-
surance privée. Quand l'assurance privée ne fait que payer ou rembourser une part supplémen-
taire, relevant du confort ou de la commodité, elle peut relever du libre arbitre de chacun. Ce n'est
pas le cas en France où le législateur a volontairement laissé une part de remboursement privé
dans le cadre d'un prix public. Le ticket modérateur n'est pas seulement la partie des dépenses
de santé que ne rembourse pas la Sécurité sociale. Il désigne le « privilège » obtenu par les assu-
rances privées de pouvoir prendre à leur compte une partie du prix qui sert de base de rem-
boursement. Pour toute consultation médicale (25 euros en 2022), la Sécurité sociale renonce à
rembourser l'intégralité pour en céder 30 % à l'assurance privée.

On comprend alors que, pour le patient, l'assurance complémentaire soit souvent considé-
rée comme inévitable. Posséder une assurance santé privée, pour ceux qui peuvent se la payer,
n'est pas un luxe mais une dépense contrainte. Le patient n'a pas le choix puisque, dans chaque
acte médical, il y a une part non remboursée par la Sécurité sociale qui est non négociable. Le
législateur a donc solvabilisé le marché de l'assurance santé privée. En se dessaisissant d'une
partie grandissante des remboursements, il a rassuré les assureurs. Avec le temps, la contrainte
s'est durcie pour le patient pour s'étendre à l'espace du supplémentaire. En France, les assu-
reurs privés assument aussi la part supplémentaire, celle qui est au-delà des tarifs opposables
de la Sécurité sociale. Le patient ne choisit pas de payer des dépassements d'honoraires parfois
exorbitants, d'acquitter les factures pour l'hébergement hospitalier ou pour les frais dentaires,
auditifs ou d'optique. Le royaume de l'assurance privée s'est étendu au rythme de la progres-
sion de l'écart entre le prix public des actes médicaux (celui qui sert de base de remboursement)
et le prix réellement payé par le patient.

Cette situation est le fruit de l'histoire. Le privilège de remboursement dont beneficie l'assu-
rance santé privée est en effet une concession faite à la mutualité en 1946 alors qu'elle aurait dû
logiquement disparaître avec la création d'un régime général de Sécurité sociale. La complémenta-
rité à la française n'est pas le produit du modèle de 1945 mais de sa contestation. Le financement
du soin ne relève pas d'un régime général mais obéit à une fragmentation du remboursement.

Si son histoire est mouvementée, la mutualité a revendiqué sa complémentarité avec la
Sécurité sociale en affichant sa volonté de poursuivre les mêmes objectifs de solidarité mais avec
des moyens différents. Mais ce modèle de mutualité n'est plus qu'un souvenir en noir et banc.
Broyées par la concurrence de plus en plus féroce à mesure que l'espace marchand s'est étoffé,
les mutuelles se sont fondues dans le marché pour devenir des assureurs comme les autres,
appliquant les mêmes règles avec les mêmes techniques. Leur passé contestataire n'est plus
qu'une servitude encombrante. Les mutuelles se sont révélées incapables de combattre les effets
pervers du système français quand elles ne les ont pas accompagnés.

En France, le mécanisme de la complémentarité cherche ainsi à masquer les insuffisances
structurelles de l'AMC. En effet, la complémentarité entre AMO et AMC est un narratif efficace pour
laisser penser qu'il y a une continuité entre AMO et AMC. La complémentarité comme modèle
normatif véhicule l'idée qu'il n'est pas important de savoir qui rembourse quand on est remboursé. C'est cette idéalisation de la complémentarité qui justifie les réformes telles que celles des réseaux de soins ou du 100 % Santé qui définissent le reste à charge (RAC) comme ce qu'il reste après remboursement de la Sécurité sociale et de l'assurance privée, comme s'il existait une fongibilité entre les deux types d'assurance. Le RAC après AMO et AMC est un RAC après achat coûteux d'une complémentaire. À qualité égale des soins et services de santé, ce RAC est d'autant plus faible que le montant de la prime payée par le patient est élevé.

L'opération sémantique qui consiste à faire de l'assurance privée la continuité de l'assurance publique ne peut faire oublier que les deux types d'assurance ne remboursent pas la même chose, de la même façon ni pour les mêmes patients. Cet aveuglement aux caractéristiques structurantes de l'assurance santé privée est l'une des sources essentielles de l'accentuation des inégalités. C'est le narratif de la complémentarité qui sert d'excuse mais aussi de justification au retrait de la Sécurité sociale. C'est en son nom que s'est généralisée la complémentaire santé au point d'être devenue obligatoire pour les salariés du secteur privé et demain pour tout ou partie des agents de la fonction publique.

La critique de l'assurance santé privée s'est pourtant généralisée dans le monde. Elle est fragilisée et freinée en France parce que l'on peut rattacher l'assurance privée à un récit efficace visant à entretenir la vision d'une continuité, voire d'une interchangeabilité, entre assurances santé publique et privée. Ce récit de la complémentarité conduit à fermer les yeux des patients sur les effets pervers de la complémentarité comme à entraver la critique.

Il n'en reste pas moins que le modèle de la complémentarité à la française est complexe, inefficace et inégalitaire. Ce constat n'est pas réfuté. Il ne pourrait l'être qu'au mépris de la plus évidente réalité. C'est pourquoi, à défaut d'être une idée juste (au double sens de justice et jastesse), la complémentarité est devenue une idée-force. Elle se présente comme une représentation politique du fonctionnement de l'assurance santé qui entretient l'ordre établi, voire sert de canevas à toutes les réformes.

Or, lorsque l'on commence à poser la question de la clé de partition entre les deux systèmes d'assurances maladie, le champ des possibles comme les perspectives deviennent infinis (Gay et Sauviat, 2021). On pourrait très bien imaginer l'expression de besoins de proximité, liés à des territoires, voire des définitions nouvelles de périmètres pour inclure les situations invalidantes qui restent encore aujourd'hui très insuffisamment prises en charge.

Cependant, le champ des possibles est encore limité par le cadre imposé de cette rhétorique de la complémentarité. C'est pourquoi le débat sur l'assurance santé est circonscrit aux critères de détermination de la clé de partition entre les deux assurances. On peut néanmoins espérer qu'à force d'admettre que le brouillage actuel entre l'AMO et l'AMC n'est guère satisfaisant s'ouvre une réflexion majeure dont il ne saurait être fait l'économie aujourd'hui : il s'agirait de réfléchir à ce qu'est une dépense de santé et ainsi de travailler à la (re)définition d'un panier de soins essentiel qui s'efforcerait de tracer une ligne, au sens de frontière, entre la maladie et le bien-être. À cet égard, l'apparition sur le marché de l'assurance privée de services inédits tels le coaching, l'accompagnement personnalisé et l'orientation dans le système de santé ou encore la pratique du
sport sur ordonnance, tout comme la mise en place de forfaits « bien-être », laisse penser qu'une partition « quasi naturelle » est en train de se dessiner : celle d'une assurance maladie obligatoire qui serait en charge d'un état, à savoir la maladie, et d'une assurance maladie complémentaire en capacité d'offrir des prestations et des services de préservation du capital santé de chacun. Ce que certains nommeraient, d'une façon toutefois beaucoup trop binaire, la prise en charge d'un côté, du cure, et de l'autre, du care<fnref n="4" />.

Dans cette logique, les deux assurances renoueraient avec leur ordonnancement initial, à savoir, d'un côté, un système obligatoire d'assurances sociales dans lequel la solidarité entre bien-portants et malades s'impose et, de l'autre, un marché d'assurance bien-être qui relève du facultatif, du libre arbitre et donc de la capacité financière de chacun. Cette refondation de la complémentarité, qui se dessine à travers de nouveaux processus législatifs, ne fait pas que laisser un espace au marché de l'assurance santé privée. Elle lui ouvre de nouvelles perspectives, celles liées à la prise en charge du bien-être et à la bonne santé comme art de vivre. Il s'agit pour le marché de privilégier la santé à la maladie et de se présenter comme une assurance santé plus que comme une assurance maladie. L'accent mis sur la santé et les bien-portants est d'ailleurs bien plus lucratif que la prise en charge des maladies qui serait renvoyée à la socialisation. Plus que deux assurances maladie, on aurait ainsi une assurance maladie qui aurait une vocation de réparation et une assurance santé qui aurait une vocation plus préventive et qui consisterait à entretenir le capital santé individuel.

## 2.2. Assurance santé: « le coût d'État permanent »

Un fait étonnant des transformations du secteur de l'assurance santé en France est le développement simultané du marché et de l'État. Une habitude tenace en sciences sociales conduit à opposer ces deux modes de coordination alors qu'ils vont souvent de pair. On entend régulièrement dans le débat public l'idée selon laquelle les complémentaires santé se développent au détriment de la couverture publique et que la solution face à cette marchandisation serait de redonner de la légitimité à l'intervention étatique. Il faudrait un retour de l'État social. Ce type d'analyse occulte le fait que le marché se développe grâce à l'État et non contre lui. L'État construit le marché en réglementant les contrats d'assurance (les contrats responsables par exemple), en déterminant les taux de remboursement qui délimitent la frontière entre l'AMO et l'AMC, en incitant même les organismes complémentaires à ne pas rembourser les soins pour que le patient consommateur adopte un comportement responsable (forfait à 1 euro pour la consultation en médecine générale par exemple). Les fautes d'accord dans la mélodie jouée par l'AMC et l'AMO ne peuvent se comprendre qu'en prenant du recul, c'est-à-dire en analysant la partition du chef d'orchestre : l'État.

La politique de l'État dans le domaine des soins est tout sauf libérale. Non seulement la puissance publique finance la grande majorité des dépenses de santé, mais en plus le

<footnote n="4">4. Beaucoup trop binaire car le *care* a toute sa place à l'hôpital.</footnote>
fonctionnement de la part privée (à but lucratif ou non) est très largement légiféré. L'exemple le plus éclatant résulte de la loi du 14 juin 2013 qui rend obligatoire l'assurance complémentaire pour les salariés du secteur privé. Cette mainmise de l'État sur le marché est d'ailleurs régulièrement critiquée par les assureurs à but lucratif, et parfois par les mutuelles, qui préféraient être libres de rédiger les contrats d'assurance et d'approfondir la sélection des risques (voir le scénario 4 du rapport du HCAAM).

Si on ne peut pas qualifier la politique de l'État en matière de financement des soins de libérale, peut-être est-elle néolibérale ? Les recherches récentes sur l'État, notamment si l'on s'appuie sur les travaux de Michel Foucault, qualifient de néolibérales les politiques qui visent à construire le marché grâce aux pouvoirs politiques de l'État (Dardot et Laval, 2009 ; Ramaux, 2012). À la suite de l'échec du libéralisme classique dans les années 1930, le néolibéralisme se développe en prenant acte de la nécessité de l'intervention publique pour viabiliser des marchés par nature instables. L'État néolibéral est interventionniste : il met en place l'édifice institutionnel nécessaire au développement des marchés et, lorsqu'il finance des activités hors marché, il inculque aux acteurs publics le raisonnement marchand.

Indéniablement, certains aspects de la politique de santé sont néolibéraux. Cependant, l'AMC n'est pas capitaliste puisque les mutuelles et les institutions de prévoyance représentent plus de 65 % du marché. Dans la logique néolibérale, la promotion du marché repose sur l'idée que la mise en concurrence d'entreprises à la recherche du profit produit de l'efficacité. Avec l'AMC, c'est tout le contraire : les principaux acteurs n'ont pas de but lucratif. La situation est paradoxale : l'État contrôle l'AMO qui est plus efficace et plus égalitaire et laisse pourtant se développer un marché dans lequel les acteurs capitalistes sont minoritaires. Si on pense que le marché produit par le jeu de la concurrence plus d'efficacité, pourquoi ne pas favoriser les acteurs à but lucratif ? Si on pense que l'efficacité est le critère le plus important pour guider la politique publique, pourquoi ne pas généraliser l'AMO qui montre chaque jour qu'elle est supérieure aux acteurs complémentaires ?

Le concept de capitalisme politique de Max Weber peut fournir une clé de lecture à ces paradoxes apparents (Weber, 2003). Weber oppose le capitalisme libéral avec des entreprises en concurrence pour le profit au capitalisme politique fondé sur l'appropriation par la force. Le capitalisme politique repose sur la proximité entre le pouvoir politique et le pouvoir économique qui s'allient pour contrôler les marchés. Le capitalisme politique est une forme particulière d'économie de rente.

Et si l'assurance santé était un modèle de capitalisme politique ? L'assurance maladie complémentaire est-elle autre chose qu'une économie de rente à égale distance de la concurrence marchande et de la nationalisation ? L'expression des forces concurrentielles est minimale, l'État étant obligé de cadrer la concurrence pour limiter ses effets dévastateurs en termes d'inégalités. Cet encadrement est pourtant étrange car on se demande pourquoi l'État ne prend tout simplement pas la place du marché. La rationalité politique et économique de l'État sort de l'ombre si l'on pose l'hypothèse que celui-ci protège sa clientèle politique : mutualistes, assureurs commerciaux et institutions de prévoyance. La proximité du monde mutualiste avec des sphères politiques est
importante et les institutions de prévoyance sont gouvernées par les partenaires sociaux. Sans parler même des assurances privées à but lucratif, pourquoi l'État irait-il à l'encontre d'intérêts qui lui sont structurellement liés ? On se retrouve dans une situation verrouillée où tout le monde sait que l'AMO est plus juste et efficace mais où l'État prend tout de même la défense de l'AMC, cette défense ne pouvant pas être réduite à la défense du capital.

Les difficultés à avancer sur les projets d'une extension de la Sécurité sociale s'expliquent ainsi davantage par le poids de la collusion entre intérêts publics et privés que par des difficultés techniques ou financières. Lorsque la mutualité, les institutions de prévoyance et toute une partie des élites du *welfare* se mobilisent pour sauver l'assurance maladie complémentaire, il est trop facile de ne voir que l'opposition des assurances privées à but lucratif et des médecins libéraux. Le point commun de toute cette économie rentière n'est pas la recherche de profit mais la défense d'une position acquise grâce à des proximités politiques avec l'État.

Le capitalisme politique en santé ne se limite pas à l'assurance maladie complémentaire. La collusion entre l'État et les groupes d'intérêt, capitalistes ou non, se donne aussi à voir dans l'industrie pharmaceutique ou dans la régulation de la médecine libérale. Une spécificité importante du capitalisme politique concerne la mise à l'écart du citoyen et de la délibération démocratique. La dé-démocratisation des institutions du soin est probablement l'un des faits les plus importants des dernières décennies. Il est urgent de se rappeler que l'originalité de la Sécurité sociale en 1945 n'est pas l'assurance maladie obligatoire. Elle existe depuis 1928-1930. Le grand changement en 1945 est la démocratisation des caisses d'assurances maladie. Alors que celles-ci étaient dirigées par les mutualistes avant-guerre, la « Sécu de 1945 » repose sur la gestion directe par les intéressés. Comme l'a souligné le premier directeur de la Sécurité sociale, Pierre Laroque, les élections à la Sécurité sociale ont permis aux ouvriers et employés de se défaire du paternalisme mutualiste (Gibaud, 1986). C'est parce que les intéressés disposaient du pouvoir politique sur l'institution qu'ils ont pu mettre en œuvre une organisation économique originale : chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

L'histoire de la Sécurité sociale peut pourtant se lire comme l'histoire de son étatisation... contre le pouvoir des intéressés. Les ordonnances de 1967 et de 1996 actent progressivement le transfert de pouvoir sur la Sécurité sociale des intéressés à l'État. Le contrôle sur l'institution a permis à l'État d'imposer une nouvelle logique économique : chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon son niveau de risque. Or, cette nouvelle logique n'est pas sans contradiction puisqu'elle conduit à un surcroît de dépenses du fait de l'inefficacité des couvertures complémentaires... sans parler des inégalités et du délitément du pacte social. La prise de pouvoir de l'État sur la Sécurité sociale est un « coût d'État permanent ». Il s'est fait contre la volonté des intéressés en promouvant des organisations plus coûteuses que la Sécurité sociale. Cette histoire donne les clés pour l'avenir. L'enjeu du débat n'est pas économique – les organismes complémentaires sont moins efficaces et plus inégalitaires que la Sécurité sociale – mais politique. Comment relancer la démocratisation afin d'impulser le changement ? Comment reprendre le pouvoir sur la Sécurité sociale pour définir démocratiquement la politique de santé ? Comment revenir à nos amours perdues ?
Bibliographie

BRAS P.-L., 2019, « Une assurance maladie pour tous
à 100 % ? », *Les tribunes de la santé*, n° 60, p. 87-106

BRAS P.-L. et TABUTEAU D., 2012, *Les assurances maladies*, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? »

COUR DES COMPTES, 2021, *Rapport sur la Sécurité sociale*

DARDOT P. et LAVAL C., 2009, *La nouvelle raison du monde. Essai sur la société néolibérale*, Paris,
La Découverte

FOUQUET M., 2020, « Une hausse modérée de la couverture de la population après la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise », *Études et résultats*, n° 1166, Paris, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)

GAY R. et SAUVIAT C. (dir.), 2021, « Assurance santé : aux frontières du public et du privé », numéro spécial, *Revue de l'IRES*, n° 103-104

GIBAUD B., 1986, *De la mutualité à la Sécurité sociale. Conflits et convergences*, Paris, Éditions ouvrières

HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE (HCAAM), 2022, *Quatre scénarios polaires d'évolution de l'articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire*, rapport

LIBAULT D., 2015, *Rapport sur la solidarité et la protection sociale complémentaire collective*, 2015-005R, ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes

RAMAUX C., 2012, *L'État social. Pour sortir du chaos néolibéral*, Paris, Fayard

WEBER M., 2003, *Économie et société*, tome 1, Paris,
Agora
Les auteurs

**Philippe ABECASSIS**
Maître de conférences en économie, Université Sorbonne Paris Nord,
Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN – UMR CNRS 7234)

**Lucy apROBERTS**
Chercheur associé en économie, Institut de recherches économiques
et sociales (IRES)

**Philippe BATIFOULIER**
Professeur d'économie, Université Sorbonne Paris Nord,
Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN – UMR CNRS 7234)

**Cyril BENOÎT**
Chargé de recherche en science politique, Sciences Po, Centre d'études
européennes et de politique comparée (UMR CNRS 8239)

**Marion BRUNA**
Doctorante en économie, Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne,
Centre d'économie de la Sorbonne (CES – UMR CNRS 8174)

**Clémentine COMER**
Post-doctorante en science politique, Université Paris-Dauphine/PSL,
IRISSO (UMR CNRS INRAE 7170-1427)

**Gaël CORON**
Enseignant-chercheur en sociologie politique, Univ Rennes, CNRS,
Arènes – UMR 6051, École des hautes études en santé publique (EHESP)

**Nathalie COUTINET**
Maître de conférences en économie, Université Sorbonne Paris Nord,
Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN – UMR CNRS 7234)

**Nicolas DA SILVA**
Maître de conférences en économie, Université Sorbonne Paris Nord,
Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN – UMR CNRS 7234)

**Marion DEL SOL**
Professeur de droit, Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest: Droit et Europe) – UMR 6262

**Josépha DIRRINGER**
Maître de conférences en droit, Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest: Droit et Europe) – UMR 6262

**Jean-Paul DOMIN**
Professeur d'économie, Université de Reims Champagne-Ardenne,
Regards (EA 6292) et Centre de recherche en économie et gestion
de Paris Nord (CEPN – UMR CNRS 7234)

**Victor DUCHESNE**
Docteur en économie, Université Sorbonne Paris Nord,
Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN – UMR CNRS 7234)
PLUS D'ASSURANCE SANTÉ POUR MOINS DE PROTECTION ? LE PATIENT FACE AU MARCHÉ

**Renaud GAY**
Post-doctorant en science politique, Univ Rennes, CNRS, Arènes - UMR 6051,
École des hautes études en santé publique (EHESP),
associé à l'Institut de recherches économiques et sociales (IRES)

**Anne-Sophie GINON**
Professeur de droit, Université Côte d'Azur, Groupe de recherche
en droit, économie et gestion (GREDEG - UMR CNRS 7321)

**Franck HÉAS**
Professeur de droit, Nantes Université, laboratoire
Droit et Changement social (DCS - UMR CNRS 6297)

**Romain JUSTON MORIVAL**
Maître de conférences en sociologie, Université de Rouen-Normandie,
DySoLab (EA 7476) et Centre d'études de l'emploi et du travail (CEET)

**Gabrielle LECOMTE-MÉNAHÈS**
Post-doctorante en sociologie, Nantes Université,
Centre nantais de sociologie (CENS - UMR CNRS 6025)

**Tiphaine LE YONCOURT**
Maître de conférences en histoire du droit, Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest: Droit et Europe) - UMR 6262

**Philippe MARTIN**
Directeur de recherche en droit, Université de Bordeaux,
Centre de droit comparé du travail et de la sécurité sociale
(COMPTRASEC - UMR CNRS 5114)

**Margaux REDON**
Docteur en droit, Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest: Droit et Europe) - UMR 6262

**Catherine SAUVIAT**
Chercheur en économie, Institut de recherches
économiques et sociales (IRES)

**Pascale TURQUET**
Maître de conférences en économie, Univ Rennes,
LIRIS (Laboratoire interdisciplinaire de recherche
en innovations sociétales) - EA 7481

**Cécile VASSEUR**
Doctorante en économie, Université de Lille,
Centre lillois d'études et de recherches sociologiques
et économiques (Clersé - UMR CNRS 8019)

**Catherine VINCENT**
Chercheur en sociologie, Institut de recherches
économiques et sociales (IRES)
# Table des matières

<table><tr><td><strong>Préface</strong></td><td>11</td></tr></table>

Didier TABUTEAU

<table><tr><td><strong>Chapitre introductif. Protection et marché du risque santé en temps de pandémie</strong></td><td>13</td></tr></table>

Philippe BATIFOULIER et Marion DEL SOL

<table><tr><td>1. Le marché du risque santé et ses évolutions</td><td>14</td></tr></table>

<table><tr><td>2. La crise sanitaire : la protection à la recherche de l'assurance</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>3. Présentation de l'ouvrage</td><td>20</td></tr></table>

## PARTIE 1

### Le patient et sa « mutuelle ».

### Le patient face aux évolutions du marché du risque santé

<table><tr><td><strong>Chapitre 1. La mutualité, histoire d'une lente dépolitisation (1789-1989)</strong></td><td>25</td></tr></table>

Nicolas DA SILVA et Jean-Paul DOMIN

<table><tr><td>1. La mutualité entre subversion et intégration au capitalisme (1789-1947)</td><td>26</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1. La mutualité comme forme d'auto-organisation ouvrière subversive du capitalisme</td><td>26</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2. Récupération partielle de la mutualité par l'État : de l'Empire à la IIIe République (1802-1940)</td><td>27</td></tr></table>

<table><tr><td>1.3. De Vichy au refus paradoxal de la Sécurité sociale</td><td>28</td></tr></table>

<table><tr><td>2. La dissolution progressive des restes du projet politique mutualiste dans le marché (1947-1989)</td><td>29</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1. La mutualité : un assureur complémentaire comme les autres</td><td>30</td></tr></table>

<table><tr><td>2.2. La mutualité dans un marché ouvert à la concurrence</td><td>32</td></tr></table>

<table><tr><td><strong>Chapitre 2. Le virage européen et marchand des mutuelles françaises</strong></td><td>37</td></tr></table>

Gaël CORON

<table><tr><td>1. La recomposition du paysage mutualiste sous l'influence européenne</td><td>39</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1. S'inscrire ou non dans les directives européennes</td><td>39</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.1. Les enjeux pour les mutuelles</td><td>39</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.2. Les hésitations stratégiques</td><td>40</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2. Négociations de la transposition des directives européennes</td><td>42</td></tr></table>

<table><tr><td>2. L'acceptation d'un modèle politique marchand</td><td>43</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1. Tirer les conséquences de la concentration</td><td>44</td></tr></table>

<table><tr><td>2.2. Mutuelle ou OCAM, un choix d'identité ?</td><td>46</td></tr></table>

<table><tr><td><strong>Chapitre 3. Les services de soins et d'accompagnement mutualistes : logique politique, sanitaire ou marchande ?</strong></td><td>49</td></tr></table>

Gaël CORON et Cécile VASSEUR

<table><tr><td>1. La gouvernance des services de soins et d'accompagnement mutualistes</td><td>50</td></tr></table>
<table><tr><td>1.1. Un enjeu à l'intérieur des groupements mutualistes</td><td>50</td></tr><tr><td>1.2. Un enjeu à l'intérieur de la structure fédérale</td><td>52</td></tr><tr><td>2. L'activité des services de soins et d'accompagnement mutualistes : un projet politique</td><td>54</td></tr><tr><td>2.1. « Soigner autrement » : remise en cause d'une conception originale</td><td>54</td></tr><tr><td>2.2. Organiser autrement la médecine : un projet de moins en moins politique</td><td>56</td></tr><tr><td><strong>Chapitre 4. Une banalisation multiforme des assureurs santé privés au sein de l'Union européenne</strong></td><td><strong>59</strong></td></tr></table>

Philippe ABECASSIS et Nathalie COUTINET

<table><tr><td>1. Les formes de désengagement de l'État et l'émergence d'un marché de l'assurance santé privée</td><td>60</td></tr><tr><td>2. Une concentration qui diffère selon le système de santé et le statut des acteurs</td><td>64</td></tr><tr><td>3. Une concentration essentiellement influencée par des déterminants nationaux</td><td>69</td></tr><tr><td>4. Des motifs de concentration principalement micro-économiques mais pondérés par le rôle de l'assurance privée en santé</td><td>71</td></tr></table>

<table><tr><td><strong>Chapitre 5. Le patient et son assurance santé en Europe</strong></td><td><strong>77</strong></td></tr></table>

Philippe MARTIN et Cyril BENOÎT

<table><tr><td>1. L'assurance privée pour la couverture santé obligatoire (Belgique, Pays-Bas)</td><td>78</td></tr><tr><td>1.1. Belgique : la mutualité comme acteur central de la Sécurité sociale</td><td>79</td></tr><tr><td>1.2. Aux Pays-Bas : les assurances privées dans un système de concurrence réglementée</td><td>81</td></tr><tr><td>2. L'assurance de confort (Royaume-Uni, Espagne)</td><td>82</td></tr><tr><td>2.1. Au Royaume-Uni : la place limitée des assurances privées</td><td>83</td></tr><tr><td>2.2. Espagne : une montée en puissance de l'assurance santé</td><td>84</td></tr><tr><td>3. L'assurance privée pour les patients exclus du régime public (Irlande)</td><td>86</td></tr></table>

PARTIE 2

Le patient et son employeur.
Le nouveau rôle de l'entreprise et la place de la négociation collective

<table><tr><td><strong>Chapitre 6. La généralisation de la couverture santé en entreprise : un processus largement en trompe-l'œil</strong></td><td><strong>91</strong></td></tr></table>

Marion BRUNA et Catherine VINCENT

<table><tr><td>1. La complémentaire santé par l'entreprise : d'une pratique courante à sa généralisation</td><td>92</td></tr><tr><td>1.1. Le développement de la complémentaire santé d'entreprise avant son obligation</td><td>93</td></tr><tr><td>1.2. Un basculement de l'individuel vers le collectif plus qu'une généralisation</td><td>95</td></tr><tr><td>2. Mise en place négociée des complémentaires santé collectives : le poids du choix de l'employeur</td><td>96</td></tr><tr><td>2.1. Des complémentaires santé intégrées aux stratégies des ressources humaines des grandes entreprises</td><td>97</td></tr><tr><td>2.2. Les complémentaires santé des PME : une décision de l'employeur</td><td>98</td></tr><tr><td>3. Une instrumentalisation des contrats collectifs au détriment des salariés</td><td>99</td></tr><tr><td>3.1. Vers une banalisation des contrats socles</td><td>100</td></tr><tr><td>3.2. Les surcomplémentaires : une réponse à la baisse des garanties sans financement patronal</td><td>100</td></tr></table>
# Chapitre 10. Agents de la fonction publique : les ex-oubliés de la couverture santé collective.................................................................................. 139

## Clémentine COMER et Marion DEL SOL

1. La situation paradoxale de la fonction publique en matière de couverture complémentaire santé........ 140

1.1. Une couverture intrinsèquement solidaire.................................................................................. 140

1.2. Une couverture facultative et faiblement financée........................................................................ 141

2. Fonction publique d'État et protection sociale complémentaire : une situation dégradée.................. 141

2.1. D'où l'on vient : du monopole mutualiste à l'ouverture à la concurrence.................................. 142

2.2. Où l'on en est : une situation peu enviable .................................................................................. 142

3. Fonction publique territoriale et protection sociale complémentaire : une situation contrastée........ 144

3.1. Une couverture sociale complémentaire très hétérogène et inégale ................................................ 144

3.2. Déstabilisation du marché et désocialisation du risque .................................................................... 146

3.3. Acculturation progressive à la protection sociale complémentaire et demande de réforme........ 147

4. Et demain : vers une convergence (partielle) avec le secteur privé.................................................. 148

4.1. Des éléments de convergence avec le secteur privé........................................................................ 149

4.2. Une mise en œuvre inattendue et ambitieuse dans la fonction publique d'État........................ 150

# Chapitre 11. La contribution des employeurs et des syndicats à la construction d'un marché privé du risque santé aux États-Unis........................................................................ 153

## Catherine SAUVIAT

1. Le « choix » d'un système d'assurance privée via l'emploi .................................................................... 153

1.1. La spécificité de l'assurance privée via l'emploi ........................................................................ 154

1.2. Un héritage du welfare capitalism, du contexte de guerre et d'après-guerre ................................ 155

1.3. Un système consolidé par l'Employment Retirement Income Security Act (ERISA) de 1974 ............ 156

2. Un système peu efficient, mais fondé sur les intérêts objectifs de ses parties prenantes .................... 157

2.1. Un système fragile, coûteux et peu protecteur pour certains assurés........................................ 157

2.2. Des syndicats ancrés dans la négociation collective .................................................................... 158

2.3. Des employeurs enclins au statu quo .................................................................................................... 160

3. Des signes de « contestation » du système........................................................................................ 162

3.1. L'ambivalence des employeurs, entre loyauté et défection ................................................................. 162

3.2. Les revendications syndicales, de l'assurance universelle à « Medicare for All »................................ 163

# PARTIE 3

## Le patient et ses contrats d'assurance. Les évolutions du contenu de l'assurance santé

# Chapitre 12. Les contrats d'assurance santé entre standardisation et différenciation : du prêt-à-porter ou du sur-mesure ? .................................................................... 171

## Philippe BATIFOULIER et Anne-Sophie GINON

1. Concurrence et réglementation : des appuis à la standardisation.................................................. 171

1.1. Les techniques de l'assurance comme vecteur de la standardisation........................................ 172

1.2. Une autre limite à la différenciation : la recherche de sécurité collective................................ 173
Chapitre 16. Les prestations non contributives à l'échelle de la branche professionnelle en marge de la complémentaire santé : des solidarités de branche contrastées.................. 221

Josépha DIRRINGER

<table><tr><td>1. La logique de solidarité de branche conditionnée à la recommandation d'un OCAM</td><td>223</td></tr><tr><td>2. La constitution d'un fonds de solidarité : une possibilité aux modalités multiples</td><td>224</td></tr><tr><td>2.1. Le gestionnaire du fonds de solidarité</td><td>224</td></tr><tr><td>2.2. Les actions gérées par le fonds de solidarité</td><td>225</td></tr><tr><td>3. L'accès des salariés aux prestations non contributives : un droit à ou une juste contrepartie?</td><td>226</td></tr><tr><td>3.1. Le pouvoir de définir les salariés bénéficiaires</td><td>227</td></tr><tr><td>3.1.1. Un droit de tirage pour tous</td><td>227</td></tr><tr><td>3.1.2. Un avantage ouvert aux salariés des entreprises participant à l'effort contributif</td><td>228</td></tr><tr><td>3.2. Le pouvoir d'exclure des salariés bénéficiaires?</td><td>228</td></tr><tr><td>3.2.1. Des exclusions contraires à l'égalité entre salariés?</td><td>228</td></tr><tr><td>3.2.2. Des exclusions contraires au principe de libre concurrence?</td><td>229</td></tr></table>

PARTIE 4

Le patient, la Sécurité sociale et ses remboursements.
Les effets sur la solidarité de la mise en marché de l'assurance santé

Chapitre 17. La préférence française pour la couverture collective ou le choix d'une solidarité fragmentée.................................................................................. 235

Pascale TURQUET

<table><tr><td>1. Le contrat de groupe en tant qu'accès privilégié à la prise en charge des frais de santé</td><td>237</td></tr><tr><td>1.1. Les avantages socio-fiscaux de la couverture d'entreprise</td><td>238</td></tr><tr><td>1.2. À la recherche d'une « articulation » AMO-AMC : la couverture collective en tant que deuxième pilier subventionné, mais coûteux, de l'assurance maladie</td><td>239</td></tr><tr><td>2. Une segmentation des couvertures et des publics alimentant une redistribution « inversée » au détriment des assurés individuels</td><td>242</td></tr><tr><td>2.1. Une préférence pour la couverture collective génératrice d'inégalités</td><td>242</td></tr><tr><td>2.2. Des choix contestables mais difficiles à remettre en cause</td><td>244</td></tr></table>

Chapitre 18. Des réseaux de soins « à la française » pour réduire les restes à charge des assurés.................................................................................. 249

Renaud GAY

<table><tr><td>1. À la recherche d'une régulation des prix</td><td>250</td></tr><tr><td>2. L'homogénéité de façade des réseaux de soins</td><td>253</td></tr><tr><td>3. Une consécration étatique en demi-teinte</td><td>257</td></tr></table>

Chapitre 19. La réforme du « 100 % Santé » : mesure de solidarité ou faux-nez du marché? .................................................................................. 261

Jean-Paul DOMIN et Renaud GAY

<table><tr><td>1. L'émergence du problème des restes à charge excessifs pour certains biens de santé</td><td>262</td></tr><tr><td>2. La construction d'un panier de soins sans reste à charge</td><td>265</td></tr><tr><td>3. Les coûts financiers et sociaux de la réforme</td><td>270</td></tr></table>