# Le kyste a-t-il un revêtement épithélial ?

Non : le diagnostic le plus probable est celui d’un pseudokyste. Ces lésions ne sont que très rarement biopsiées car le contexte clinique (pancréatite aiguë, alcoolisme…) est évocateur. Les kystes « vrais » anciens (cystadénome séreux ou tumeur mucineuse kystique) peuvent présenter d’importants remaniements fibrohémorragiques et inflammatoires rendant leur diagnostic difficile.

## Pseudokystes pancréatiques

Les pseudokystes sont les plus fréquents des kystes non néoplasiques. Ils surviennent essentiellement comme complication d’une pancréatite aiguë sévère ou d’une pancréatite chronique alcoolique. Leur incidence est estimée entre 5 et 15 % après une pancréatite aiguë nécrosante. Ils concernent des patients plutôt jeunes ou d’âge moyen, souvent avec un terrain d’alcoolisme chronique.

Macroscopiquement, il s’agit d’une cavité dépourvue de revêtement épithélial, bordée par une paroi de tissu fibro-inflammatoire où prédominent macrophages, parfois spumeux, et polynucléaires neutrophiles selon la nature aiguë ou chronique de la lésion. Le contenu est riche en enzymes pancréatiques, en débris nécrotiques et parfois en sang. L’absence de revêtement épithélial constitue un élément clé du diagnostic. Ces lésions n’ont aucun potentiel malin et leur reconnaissance permet d’éviter une chirurgie inutile.

Oui : il s’agit donc d’un « kyste vrai ». Ces lésions kystiques sont fréquentes sur les pièces opératoires (chirurgie pour une autre raison) car une grande partie d’entre elles sont asymptomatiques et de découverte fortuite. Compte tenu de la morbimortalité importante des chirurgies pancréatiques, il convient d’identifier les lésions sans risque de dégénérescence.

# Le kyste a-t-il un revêtement mucineux ?

Oui : tous les kystes avec revêtement mucineux sont par définition dysplasiques et vont nécessiter une surveillance ou une exérèse selon des critères cliniques et radiologiques bien codifiés. Les lésions kystiques mucineuses les plus fréquentes sont les TIPMP (tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses), les tumeurs mucineuses kystiques (ex : cystadénome mucineux) et les kystes mucineux simples, beaucoup plus rares. Une coloration des mucines intracytoplasmiques ou sécrétées peut être intéressante sur cytoponction.

## Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses

La prévalence des TIPMP est très importante, estimée entre 6 et 10 % de la population. Ils surviennent plutôt chez l’homme âgé (âge moyen : 65–70 ans). La majorité sont en dysplasie de bas grade avec une évolution très lente mais imprévisible imposant une surveillance longue et lourde pour le système de soin. Les TIPMP se développent dans les canaux pancréatiques principaux ou secondaires. Cette distinction est importante cliniquement car les TIPMP du canal principal ont un potentiel de dégénérescence plus important bien que le rationnel biologique sous-jacent ne soit pas compris [2]. Il est donc important en macroscopie de déterminer si le kyste communique avec le système canalaire et si la lésion touche le canal principal (Fig. 2a) ou des canaux secondaires (Fig. 2b) ou les deux. Les lésions sont souvent multiples avec des degrés de dysplasie variable d’une lésion à l’autre ou au sein d’une lésion nécessitant des prélèvements extensifs [3].

Histologiquement, les TIPMP se caractérisent par une prolifération papillaire tapissée de cellules plus ou moins mucineuses (Fig. 2c). Le degré de dysplasie est variable, allant de bas grade à haut grade selon les critères classiques des lésions adénomateuses (pluri-stratification, atypies, perte de polarisation, mitoses ascensionnées…), et elles peuvent évoluer vers un adénocarcinome invasif. Trois sous-types morphologiques existent avec une implication pronostique mais qui n’est pas utilisée en pratique clinique : 1) le sous-type gastrique, prédominant dans les canaux secondaires (profil immunohistochimique MUC6+, MUC5AC+/−, CDX2−, MUC2−, MUC1−), 2) le sous-type intestinal, dont les papilles sont plus volumineuses et plus mucosécrétantes, prédominant dans le canal principal avec une évolution potentielle vers un carcinome colloïde muqueux (MUC6−, MUC5AC+/−, CDX2+, MUC2+/−, MUC1−), 3) le sous-type excrétobiliaire, quasi systématiquement en dysplasie de haut grade (MUC6−, MUC5AC−, CDX2−, MUC2−, MUC1+) (attention peu de clones MUC1 sont spécifiques de la forme glycosylée associée aux lésions agressives dont ce type de TIPMP ; le clone Ma695 est de bonne qualité) [4] (Fig. 2d). Les mutations des gènes GNAS et KRAS sont fréquentes et précoces dans la cancérogenèse (leur présence ne signe donc pas une dysplasie de haut grade comme les mutations de TP53 ou SMAD4) mais peuvent être recherchées dans le liquide de kyste pour orienter le diagnostic. Les images de pseudo-invasion dans les formes en dysplasie de haut grade sont fréquentes surtout dans les lésions florides avec des bases de papilles très convolutées, à l’instar des polypes coliques [5]. Une approche pathologique similaire (niveaux, relecture collégiale…) est d’ailleurs recommandée car cela va impacter la prise en charge ultérieure.

## Tumeur mucineuse kystique (ex cystadénome mucineux)

Beaucoup plus rare, la tumeur mucineuse kystique survient quasi exclusivement chez la femme, avec un âge moyen au diagnostic d'environ 45 ans. Elle est classiquement située dans le corps ou la queue du pancréas, rarement dans la tête.

Macroscopiquement, il s’agit d’une masse multiloculaire de grande taille, contenant un mucus épais et visqueux sans communication avec le système canalaire (et donc sans dilatation des canaux) (Fig. 3a). La paroi est fibreuse et souvent épaissie. Histologiquement, la paroi est tapissée d’un épithélium cylindrique sécrétant de la mucine et repose sur un stroma particulier dit « ovarien-like », exprimant des marqueurs hormonaux (récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone). Ces lésions sont par définition dysplasiques [6].

Dans les lésions volumineuses ou anciennes, le revêtement est souvent abrasé et le stroma pseudo-ovarien peu présent. De même, le niveau de dysplasie peut être très hétérogène spatialement. Il convient donc de multiplier les prélèvements, surtout si des foyers en dysplasie de haut grade sont présents. Il n’est pas rare de trouver un microfoyer d’adénocarcinome infiltrant. Comme dans les TIPMP, des mutations de KRAS sont fréquemment trouvées.

## Kyste mucineux simple

De description récente, cette entité n’est pas encore référencée dans l’OMS. Le kyste mucineux simple ressemble à la tumeur mucineuse kystique (pas de communication avec le système canalaire, revêtement mucineux dysplasique) mais peut être développé chez les hommes et le stroma pseudo-ovarien n’est pas présent [7].

Non :il existe alors une dichotomie finale « théorique » entre le reste des kystes vrais qui n’ont pas de potentiel malin et les formes kystisées des tumeurs solides. Dans ces dernières, les plus classiques sont les tumeurs solides et pseudopapillaires, les tumeurs neuroendocrines kystiques et de rares formes kystiques des carcinomes à cellules acineuses.

## Cystadénome séreux

Le cystadénome séreux est une tumeur bénigne. Son incidence augmente avec l’âge et il est observé préférentiellement chez la femme, généralement autour de la soixantaine. Il est très fréquent dans les patients présentant une maladie de von Hippel Lindau.

Macroscopiquement, il se présente comme une masse bien limitée, souvent microkystique, donnant un aspect en « nid d’abeilles », avec un contenu liquidien clair et aqueux (Fig. 3b). De plus rares formes sont macrokystiques et de diagnostic beaucoup plus difficile. Histologiquement, les kystes sont tapissés d’un épithélium cubique pauvre en atypies, riche en glycogène (PAS+/PAS diastase −). Ces cellules sont souvent CAIX+ et MUC6+ en immunohistochimie. Elles peuvent exprimer l’inhibine alpha. Dans de rares cas, les cellules peuvent être faiblement positives pour le CD56 et/ou la synaptophysine (chromogranine A toujours négative) pouvant faussement orienter vers une tumeur neuroendocrine. Un fin réseau vasculaire, bien mis en évidence par immunohistochimie, soutient les cellules bordant les kystes. Des mutations du gène VHL sont souvent présentes (sporadiques). Le pronostic est excellent ; d’exceptionnels (>10) cas de cystadénocarcinome ont été rapportés.

## Kystes congénitaux et de rétention

Les kystes congénitaux sont beaucoup plus rares. Ils sont liés à des anomalies du développement embryonnaire du système canaliculaire pancréatique. Ils se rencontrent plus volontiers chez l’enfant et l’adolescent et peuvent être isolés ou associés à d’autres malformations congénitales (rein, foie). Histologiquement, ils présentent une paroi mince tapissée d’un épithélium cubique simple. Leur contenu est séreux et clair.

Les kystes de rétention, quant à eux, apparaissent chez l’adulte, souvent en lien avec une obstruction des canaux pancréatiques secondaires, parfois secondaire à une inflammation chronique. Ils se présentent sous la forme de petites cavités à contenu aqueux. Des foyers de métaplasie malpighienne sont possibles ainsi que de rares évolutions dysplasiques en lien avec l’inflammation.

## Transformation kystique des acini

La prévalence de ces lésions est mal connue ; elles sont souvent des découvertes fortuites sur des pièces opératoires. Elles se présentent sous forme de grappes de kystes périphériques qui sont bordés par des cellules acinaires sans atypie [8]. Comme dans les kystes mécaniques, des foyers de PanIN peuvent se développer sur ces lésions (Fig. 4a).

## Kystes lymphoépithéliaux

Là aussi, la prévalence de ces lésions est mal connue ; leur découverte est souvent fortuite. Ces kystes sont bordés par un épithélium malpighien non dysplasique sous-tendu par un stroma lymphoïde. Le diagnostic est difficile sur cytoponction mais la présence de lamelles de kératine peut aider. Les kystes épidermiques au sein de rate accessoire représentent une variante dont l’histologie épithéliale est similaire (Fig. 4b).

## Les tumeurs solides kystisées

Tumeur solide pseudo-papillaire (TSPP) : la tumeur solide pseudo-papillaire survient surtout chez les jeunes femmes, entre 20 et 30 ans. Macroscopiquement, il s’agit d’une masse encapsulée, souvent volumineuse, comportant des zones solides et des remaniements kystiques hémorragiques (Fig. 4c). Histologiquement, elle est constituée de cellules monomorphes disposées en structures pseudo-papillaires. L’immunohistochimie montre une positivité caractéristique cytoplasmique et nucléaire pour la β-caténine. Le potentiel malin est faible, mais des formes invasives ou métastatiques existent, ce qui justifie une résection chirurgicale complète.

Tumeur neuroendocrine kystique : diagnostic difficile sur cytoponction car les cellules sont souvent dissociées dans le caillot (Fig. 4d). Le cystadénome séreux est le principal diagnostic différentiel. Les marqueurs épithéliaux et neuroendocrines établissent le diagnostic.

# Conclusion

Les kystes pancréatiques constituent un ensemble hétérogène allant de simples pseudokystes bénins aux tumeurs précancéreuses ou malignes. Les pseudokystes et les kystes congénitaux n’ont aucun potentiel malin ; les cystadénomes séreux sont bénins mais peuvent mimer des lésions plus graves. En revanche, les cystadénomes mucineux et les TIPMP sont des lésions précancéreuses, nécessitant une prise en charge adaptée selon leur taille, leur localisation et leur aspect radiologique. Enfin, la tumeur solide pseudo-papillaire est rare, touchant surtout la femme jeune, et son pronostic est excellent après exérèse complète. L’étude anatomo-pathologique, intégrée aux données cliniques, radiologiques et moléculaires, demeure indispensable pour établir un diagnostic précis et guider la stratégie thérapeutique.