Ben je sais qu'ici ça a pas mal augmenté quand même parce que je suis arrivée ici en juin du coup et c'était une période assez difficile pour arriver parce qu'on arrive ici, y a pas de cours. Ouais donc c'était très très compliqué donc j'avais beaucoup de temps libre et je m'ennuyais énormément donc soit je dormais, soit j'étais... je fumais. Et puis après y a les cours qui sont arrivés, et du coup ben chaque pause dans les cours, je fumais, ensuite les examens et puis y a toujours... y a eu des périodes de stress, y a eu des périodes ici d'arrêt de substance malgré que j'avais un traitement pour ça, je sais que j'ai eu, ici c'est vraiment ici que je me suis rendue compte un petit peu de la chose quoi.

Euh oui, oui oui le matin, c'est obligatoire, enfin je sais que parfois, quand j'arrive juste à l'heure je peux quand même arriver en retard parce que je peux pas aller en cours sans avoir fumé. Après... donc je dirais que c'est à la pause de 10 h, ensuite après y en a juste une après les cours, ensuite donc ça doit être, on termine les cours à 11h 45, si je remonte prendre mes affaires, pour aller descendre, je descends, je fume avant d'aller manger, ensuite j'ai fini de manger, je refume, souvent c'est à ce moment-là où je fume un petit peu plus, parfois je reste assez longtemps en bas, du coup je fume plusieurs clopes. Et après l'après-midi ça va aussi avec les pauses et puis parfois, quand on a 2 heures de suite, les professeurs nous laissent une petite pause donc j'y vais. Au niveau des dernières clopes, en fait si je sais que je dois aller me coucher tôt et j'ai terminé mon travail que je suis couchée à 21 h 30, ça veut dire que j'irai pas à la pause de 22 h donc souvent après avoir mangé, je vais fumer ma clope, le dîner, après avoir dîné. Et ensuite je redescends parce que ici ça ferme à 20 h 50, donc je redescends vers 35-40 comme ça juste avant de dormir j'ai pu avoir ma clope et je sais qu' aussi enfin y a la pause après à 22 h que si je me couche plus tard, ou si je commence plus tard, enfin si je me sens pas de dormir, j'y vais. Et puis enfin je sais que j'ai eu des problèmes, enfin quand j'étais malade, j'avais du mal à dormir, et des soignants les nuits pouvaient nous accompagner sur l'extérieur pour qu'on puisse fumer donc parfois c'était à minuit ou 1 h du matin donc ça allait.

Ouais ouais, je fume beaucoup moins chez mes parents... ben en fait c'est aussi parce que je rentre le week-end chez mes parents et que... enfin à chaque fois je finis tout ce que j'ai à faire, enfin je vais jamais chez mes parents en stress.

En fait ici c'est un peu devenu comme une routine dans le sens où à chaque pause, alors que chez moi, vu que j'y vais tous les week-end et je fais pas forcément les mêmes choses, y a pas vraiment de routine mise en place donc... donc en fait ça vient plus quand j'en ai envie et du coup ben ça vient moins souvent en fait.

**Effets physiologiques et traitements** : La cigarette est donc utilisée par Alexandra pour atteindre des sensations procurées habituellement par des drogues dures, ce qui ne marche pas. Mais la cigarette l'aide à gérer le stress, à faire passer le temps, elle lui donne une raison de sortir et de faire quelque chose. Elle fume actuellement 4-5 paquets par semaine (entre 10 et 15 cigarettes par jour) et la hausse des prix l'a incité à fumer un peu plus.

En fait, j'ai eu des traitements pour arrêter des drogues. Non, non, la cigarette, des fois je fumais jusqu'à ce que, en espérant que mon cerveau ait un déclic et ça fasse... mais non, non la cigarette, ça faisait pas le même effet quand même. Mais ça m'aidait à, je sais pas, passer le temps, pas stresser et en même temps ça me faisait sortir faire quelque chose, enfin je sais pas trop. Alors je fume une dizaine de cigarettes par jour, après c'est vrai que je compte pas du tout, même dans l'argent que je mets, je sais qu'à mon arrivée ici je travaillais, et c'est vrai que... en fait tout ce qui était, je mettais de l'argent de côté pour mes études et ce qui restais c'était... y avait une partie que je pouvais mettre dans tout ce qui était choses pour me faire plaisir, que ce soient vêtements, enfin pleins de choses comme ça et ensuite c'était pour ben un peu le nécessaire quoi tout ce qui est... Ouais et c'est vrai que les clopes ça rentrait dans ce budget, enfin le budget, c'était en fait indispensable, c'était... ça rentrait pas donc j'ai pas compté énormément mais là je me rends compte que ben je suis à 4-5 paquets par semaine donc ouais. Ouais mais je sais j'ai augmenté pas aussi mal récemment, ben quand y a eu la hausse des prix, je sais pas j'ai eu envie de plus fumer.
**Résumé** : A commencé à fumer sans forcément se rendre compte, sans enjeu particulier, à la sortie de l'école, en discutant, quelques taffes ; petit à petit commence à s'acheter des clopes ; au début ses cigarettes sont rationnées mais doucement il n'y a plus de contrôle. D'autres addictions arrivent, sans lien selon elle avec le tabac même si « la cigarette est encore meilleure après une ligne ». Des hospitalisations en psy qui renforcent le tabagisme. Le tabac devient une routine, donne le rythme aux journées. Pas forcément le souhait d'arrêter.

## Entretien 6 – Benoît

**Conditions de l'entretien** : L'entretien a lieu dans un petit bureau, dans la clinique, spécialement réservé pour les entretiens. Benoît a été recruté par les professionnel.les qui avait fait l'annonce de la recherche et il était volontaire pour l'entretien. Les rdv ont été donnés par les professionnel.les.

**Données socio-démo** : homme âgée de 20 ans, habite chez ses parents, dans un village de campagne. Le père est cadre et la mère secrétaire / fils unique. Il est en soins-études depuis 2 ans, n'a pas été hospitalisé précédemment. Il fait sa terminale en 2 ans, dans la clinique.

**Environnement tabagique** : mère ancienne fumeuse, père non ; des oncles et tantes qui fumaient un peu

**Initiation (contexte)** : Benoît commence à fumer vers l'âge de 17-18 ans, il fume avec un ami et voisin. Il préfère la cigarette électronique et sans nicotine. Il n'a jamais fumé à l'école ni seul. Benoît n'a pas vécu d'hospitalisations en psychiatrie, il a une phobie sociale et il était déscolarisé avant d'arriver à la clinique. C'est à la clinique qu'il commence à fumer des cigarettes, car il a oublié sa CE à la maison. Il reste donc 3 semaines sans fumer et pense pouvoir gérer sans problème. Or, lorsqu'il socialise avec quelqu'un c'est un fumeur (à l'espace fumeur) et vit le début de sa consommation comme une initiation sociale. La première cigarette est très désagréable mais Benoît se sent entrainé pour être dans un groupe. Alors qu'il n'aime toujours pas le tabac, les cigarettes qui ont suivies la première étant de meilleure qualité, il a continué. Selon Benoît, le début de la cigarette en psychiatrie s'explique exclusivement pour des raisons sociales : comme il s'agit de jeunes ayant des problématiques très particulières, une fois qu'ils se retrouvent ensemble la cigarette se révèle être le seul moyen pour entrer en contact.

Euh ouais, c'était avant d'arriver au centre, un petit peu avant d'arriver... chez un ami surtout, je fumais pas seul on va dire, ça a toujours été plus quelque chose de social, plus qu'un besoin de tabac et de nicotine. Voilà j'ai suivi le mouvement histoire d'essayer tout simplement, j'étais surtout au début avec de la cigarette électronique. Mais sans nicotine, j'aimais pas spécialement avec nicotine. À l'époque mon père ne savait pas que je fumais avec une cigarette électronique et j'avais des petits conflits familiaux, du coup j'ai essayé de lui cacher et du coup la première fois que je suis venu ici, j'avais laissé ma cigarette électronique chez moi ce qui fait que du jour au lendemain je me suis retrouvé 3 semaines sans fumer. Je pensais pouvoir gérer mais au final en sociabilisant ici et en m'entourant de personnes qui n'étaient quasiment que fumeurs, ben j'ai retenté l'expérience et petit à petit eh ben voilà, 1 clope, 2 clopes, et puis après je me suis acheté un paquet et puis c'est devenu une habitude.

Ben je dirais limite une initiation sociale quoi, c'est ça, honnêtement c'est comme ça que je l'ai vécu en tout cas. Je l'ai vécu, voilà j'étais entouré de personnes et puis forcément à chaque fois qu'on finissait un repas, eh ben ils allaient fumer, avant ça ils allaient fumer, et dès qu'on allait dehors, ils fumaient un coup, machin etc, et forcément d'être dans un groupe et de voir que tout le monde le fait et de savoir qu'on ne le fait pas, surtout ben quand on est
hospitalisé ici avec des problèmes sociaux en général et de confiance et autres, ça m'a conduit vers le fait de devoir le faire.

La première cigarette c'était atroce. J'ai fumé, surtout j'ai fumé la pire clope possible c'est-à-dire que j'ai fumé avec du tabac à pipe... une roulée. En gitane (rire), c'était la pire clope de ma vie mais... parce que je voulais essayer et en fait... en fait elle m'a tellement dégoûté cette première clope que derrière quand j'en ai repris une, qui cette fois-ci était une... voilà une indus bien quoi, ben tout de suite j'ai trouvé ça meilleur quoi. Et honnêtement même encore aujourd'hui, je fume pas pour le goût, ça serait se mentir... moi en tout cas je trouve que le goût de la cigarette c'est immonde, quand j'achète un paquet de tabac, c'est pas pour le goût que je prends une certaine marque, c'est parce que c'est la moins pire (rire).

Non encore heureux je pense qu'y en a pas mal qui vivent pas ça (rire) mais... non c'est limite un traumatisme, non non mais y en a beaucoup qui se... je sais pas, on va dire que c'est le coté je pense phénomène on va dire prise en charge de phobies et de troubles sociaux, suivi généralement d'une longue période d'isolement pour la plupart d'entre nous quand on arrive ici, d'un seul coup on se retrouve dans un milieu avec plein de gens qui nous ressemblent, on a envie de construire des liens et sauf que comme beaucoup de jeunes ici, on sait pas comment faire, on est très maladroits parce qu'on a nos problématiques. Eh ben y en a beaucoup qui passent par ce rite justement de passer par la clope parce qu'y en a certains qui fument depuis qu'ils sont très, très jeunes.

Au centre, oui, et puis le rite, le rite comme j'ai vécu, honnêtement j'en connais beaucoup qui l'ont fait.

**Poursuite** : Selon Benoît, il a rejoint les habitudes des fumeurs tout de suite après la première cigarette, avec une montée progressive du nombre de cigarettes par jour, et un glissement rapide vers l'achat. Tout cela en à peine quelques semaines. Pour lui la cigarette c'est un rite qui marque toutes les activités quotidiennes et il commence à en trouver un certain plaisir.

C'est venu tout de suite, c'est venu tout de suite, en fait j'ai rejoint ces habitudes de fumeurs petit à petit, au début j'en fumais qu'une de temps en temps et puis après je me suis acheté mon paquet et puis après c'était à chaque fois que j'allais manger, je fumais une clope et puis après manger aussi, dès qu'y avait une pause au lycée je fumais un coup, et puis finalement c'est devenu un rite quoi, dès que je prenais une pause, je fumais. Je dirais même quelques semaines honnêtement, c'est allé très vite. Moi c'est le côté social qui m'a poussé à continuer quand même. Ouais, surtout que j'avais déjà eu l'expérience à l'extérieur de savoir que c'était potentiellement bien quand même entre guillemets donc je voulais réessayer, là c'est vraiment le contexte qui faisait qu'elle était immonde mais c'est pour ça que derrière, quand j'en ai eu une bien, ben j'y ai trouvé quand même du plaisir.

**Effets physiologiques et traitements** : Selon Benoît, la cigarette lui sert aujourd'hui à gérer les émotions. On remarque donc un glissement entre moyen de socialisation vers gestion des émotions. Par ailleurs, avec la consommation quotidienne, il devient conscient et sensible aux effets de la nicotine. Une autre particularité de la cigarette est qu'elle permet de faire une pause, de prendre 10 min pour soi, ce qui n'est pas possible par ailleurs. En effet, la cigarette semble tellement communément acceptée que personne ne pose de question lorsqu'on dit qu'on va fumer. Elle permet également de respirer.

C'est un rapport surtout... je dirais... gestion d'après moi des émotions, chez moi le tabac, en tout cas ça s'est transformé comme ça aujourd'hui. Ben je dirais que oui maintenant, je commence vraiment à l'avoir (le gout de la nicotine, la dépendance) pendant très longtemps j'ai quand même eu une bonne résistance je trouve à la nicotine. Y a même eu une période où j'ai arrêté de fumer du jour au lendemain pendant 2 mois alors que ça faisait facile un an, un an et demi que je fumais, et au final c'est un coup, enfin c'est un coup dur d'une journée où vraiment je m'étais séparé de ma copine et c'était vraiment un gros coup dur et j'avoue que c'est là où j'ai replongé quoi directement.
C'est exactement ça, c'est que... et puis surtout c'est une excuse entre guillemets parfaite c'est-à-dire que quand on dit, ouais je sors fumer, ben les gens ils posent pas plus de questions, on sort, on a 10 minutes, on sait qu'on a 10 minutes où on est tranquille, même si ça dure pas 10 minutes, eh ben voilà on a 10 minutes tranquille ; ça a un début et une fin, c'est contrairement à la cigarette électronique où justement y a pas de fin vraiment. Là quand on fume une clope, voilà, ça dure un certain moment mais y a un début, y a une fin et ça permet de prendre des grandes inspirations et de contrôler son souffle etc, mais de le faire inconsciemment, on n'a même pas besoin de le faire consciemment ce qui fait que ça calme en fait tout simplement, moi en tout cas c'est comme ça que je l'utilise beaucoup, c'est plus pour une gestion des émotions, de l'anxiété surtout.

Benoît ne trouve aucune interférence avec ses médicaments mais dit utiliser le tabac pour gérer son anxiété. Il a également utilisé la cigarette pour gérer les effets que les séances de psychothérapie avaient sur lui, il considère que ces thérapies avaient des effets émotionnels très, très durs que la cigarette a permis de gérer.

Ben c'est beaucoup allé avec les variations de mes soins on va dire. Parce que comme je vous ai dit, ça a vraiment un aspect aussi gestion de l'anxiété et autres, enfin je suis anxieux pathologique et ça a été très souci, enfin ça a été un vrai souci pendant très longtemps, dès que j'avais des avancées dans mes soins qui étaient particulièrement intenses, des rendez-vous qui étaient très violents ou autres, forcément là après je sors je fume. Surtout les effets émotionnels que la thérapie avait sur moi et du coup dans les phases de moins bien, là je me remettais à fumer énormément, quand ça allait mieux, ben je baissais naturellement la quantité etc.

## Manière de vivre le tabagisme aujourd'hui
Benoît utilise la cigarette pour gérer le stress (prendre une pause, respirer) et pour rythmer la journée, pour lui c'est une manière de marquer le transfert entre les zones dans la clinique et les entre-deux. C'est ainsi qu'il n'a pas besoin de fumer le soir, sauf s'il a un stress particulier. Et c'est pour cette raison aussi qu'il ne fume pas autant, ou presque pas, lorsqu'il entre chez lui et lorsqu'il n'a pas de cours à la clinique.

Non, non mais j'étais en bas, je stressais bien, du coup comme je vous ai dit, ça m'aide à réguler on va dire au niveau de la pression donc généralement je fume une clope avant d'aller en cours, à la pause de 10 h j'en refume une... avant de manger j'en refume une (rire), des fois après manger, pas tout le temps mais généralement une fois, une fois soit avant, soit après manger quand même, minimum... après, quand je retourne en cours j'en refume une. En fait c'est un peu comme si je marquais on va dire les transferts de zones entre guillemets, dès que je vais d'un endroit à un autre, l'entre-deux ben je fume.

Alors moi je vais plus à la pause clope le soir. Parce que justement je trouve pas de besoin spécial le soir de fumer, parce que je suis, en fait y a pas de changement, y a rien de particulier, généralement, sauf si je suis dans une passe un peu compliquée ou que je ressens vraiment un stress, là je vais peut-être demander à descendre, mais sinon non, je descends pas fumer. Généralement ma dernière clope je la fais souvent vers 17-18 h et puis après, comme j'ai plus l'occasion de sortir et que je suis en train de faire d'autres choses.

Oui énormément, énormément, ça m'a même particulièrement choqué les premières fois, où j'ai eu des périodes forcément au début, j'ai eu des périodes avec plus et moins, on va dire qu'y a des périodes où j'ai réduit un petit peu, là on va dire que j'ai trouvé une stabilité, y a des périodes où j'abusais complètement sur le tabac, honnêtement je fumais tout le temps, j'enchaînais les clopes, c'était un enfer. Et c'était très bizarre parce que dans cette période-là, quand je rentrais chez moi, je fumais pas. Pas du tout, au début mes parents n'étaient pas au courant donc c'était aussi pour ça mais même après, quand ils l'ont su, je ne ressentais pas le besoin, du fait que j'étais chez moi, pas envie, et quand j'en fumais une, ça me dégoûtait.

C'est... c'est pas du tout la même chose d'un point de vue rythmique et du coup j'ai pas... c'est moins l'habitude que j'ai là-bas. Aujourd'hui c'est un peu plus rentré, je me suis, entre temps du coup avec le temps, je me suis habitué ce qui fait qu'aujourd'hui je fume un peu plus chez
moi mais même encore aujourd'hui, je fume beaucoup moins chez moi. Je fume allez 4 clopes grand max par jour quand je suis chez moi quoi. Même ici, si j'ai pas de cours je peux ne pas fumer.

**Avantages/ Désavantages** : Pour Benoît l'avantage principal de la cigarette est le fait de pouvoir faire une pause et de respirer. La cigarette permet aussi de « faire quelque chose, une activité ».

Moi c'est surtout des exercices de respiration que je fais avec, voilà, le vrai... le vrai point fort du tabac aujourd'hui pour moi en tout cas, c'est justement ce coté où je peux marquer une pause dans un moment où j'ai besoin, de sortir, de prendre l'air, d'avoir 10 minutes pour moi ou je peux souffler tranquillement et gérer ma respiration de manière inconsciente avec le tabac, ce qui fait que ça me calme, ça c'est l'avantage que je lui trouve, en tout cas quand je fume. Et aussi le coté un petit peu... je sais pas, y a un coté activité entre guillemets, c'est-à-dire on fait pas rien quand on fume, en tout cas c'est comme ça qu'on est considéré par les autres, on est en train de fumer, ce qui fait que du coup c'est un peu comme si on avait une excuse de rien faire, littéralement, donc si on veut un temps mort, franchement on prend une clope et puis c'est bon quoi.

Le désavantage principal du tabac pour Benoît c'est son gout et odeur mais aussi son effet psychotrope (proche du malaise, étourdissement, etc.). Par ailleurs, les effets sur le souffle se font voir alors qu'il est asthmatique.

Non je... désavantage, oui le goût et l'odeur, sans déconner, parce que le goût c'est vraiment pas bon, généralement ça fait tourner la tête aussi, y a vraiment des effets pas bons, quasiment malaise quasiment le matin des fois, des effets proches du malaise quand on n'a pas mangé ou autre, avec des étourdissements même une envie de vomir, des nausées etc qui sont vraiment pas agréable.

Après, forcément sur le souffle, enfin moi je suis (rire), alors je suis le pire (00:15:52) possible, je suis asthmatique (rire), allergique aux graminées donc allergique au tabac (rire), donc voilà. Euh... ouais sur le souffle, c'est pas ouf. J'ai ressenti un monde clairement, je suis pas à l'extrême de certaines personnes mais surtout dans les périodes hautes où forcément y a des journée où, enfin quand j'étais à une période où je fumais quasiment un paquet par jour, là le soir j'étais pas bien. Là y a une sensation horrible dans la gorge, y a des toux énormes, vraiment même mentalement, enfin même un mal de crane pas possible, enfin c'est pas agréable.

**Envie d'arrêter** : Benoît arrête de fumer, sans raison particulière, il a une copine et se sent mieux. Cela dure 2 mois, il n'a pas besoin d'aide pour arrêter. En revanche, dès qu'il a un « coup dur », il est séparé de sa copine, il reprend la cigarette. C'est à partir de ce moment qu'il considère être devenu conscient à la fois des effets de la nicotine et du côté « pause » qu'il recherche avec la clope.

Ben j'étais vraiment au fond mentalement et c'est un ami qui m'a, ben justement ce même ami qui était là et puis qui fumait une clope et je lui ai dit, allez vas-y files-en une quoi, là j'ai besoin de déstresser, en fait j'ai retrouvé encore, mentalement je me suis dit tout de suite, j'ai besoin de la pause, j'ai besoin de cette pause.

Et c'est là où ça s'est vraiment ancré je pense derrière justement ce phénomène de pause, déjà avant j'en ressentais l'envie et le besoin et je le voyais mais je l'identifiais pas, mais là je pense que c'est surtout à ma rupture là où ouais... l'aspect pause s'est vraiment imposé quoi.

Il n'aime toujours pas la cigarette mais ne souhaite pas arrêter car il ne trouve pas d'alternatives à ce que la cigarette lui apporte. Il est par ailleurs conscient que les professionnel.les de la clinque sont à l'écoute et dès qu'il aurait exprimé l'envie d'arrêter il sera accompagné.

**Résumé** : Benoît a commencé à fumer vers l'âge de 17-18 ans avec un ami/voisin fumeur. Il prenait au début la cigarette électronique car il n'aimait pas le gout du tabac ni la nicotine. En
arrivant à la clinique, il a oublié sa CE, en socialisant avec des camarades il se met à fumer des cigarettes en paquet. Il a vécu cela comme une initiation sociale. Rapidement, il prend les habitudes des fumeurs avec l'achat régulier de cigarettes. Pour Benoît, la dépendance au produit est venue relativement tard. Il fumait pour un certain nombre de raisons : gérer le stress et l'anxiété, organiser sa journée, accuser le coup des effets des psychothérapies, sociabiliser etc. Et aujourd'hui n'ayant pas trouvé par quoi remplacer la cigarette, il n'envisage pas d'arrêter.
ITEPLCB

L'entretien a lieu dans l'ITEP, il s'agit d'une grande maison bourgeoise d'un quartier résidentiel à Boissy St Léger, dans le département de Val de Marne, au sud de Paris. C'est une maison qui a été aménagée, des nouveaux locaux ont été construits. L'entretien a lieu dans les locaux près de l'école (une sorte de petit gymnase), avec Coline, 60 ans, infirmière IDE, pratique depuis 1983 et dans l'établissement depuis 2009, non fumeuse et Colin, 32 ans, éducateur spécialisé diplômé, pratique depuis 2011 et dans l'établissement depuis 2014, non-fumeur. J'arrive à l'heure mais j'attends plus de 30 minutes et ensuite on m'annonce que les participants n'auraient pas plus de 30 minutes. Nous sommes dans le bureau de Colin, les deux me font face. Ils me demandent de leur expliquer l'enquête etc.

1. Comment cela se passe dans l'établissement par rapport au tabac

Le profil des jeunes : Ils sont décrits comme ayant des grosses difficultés relationnelles tout en ayant des profils très hétérogènes : *Donc pour vivre, pour être reconnu dans le groupe, il va falloir adopter des comportements un peu petit à la dérive, et comme les autres, et donc du coup, on a de plus en plus de jeunes qui vont se mettre à la puff* (Colin). C'est comme il y a 10 ans pour la cigarette. Ils ont entre 12 ans et 16/17 ans avec des dérogations parfois. Si le jeune a 18 ans, les professionnel.les tiennent toujours le même discours autour de la cigarette mais ne peuvent rien interdire.

Tout d'abord les deux s'accordent sur une évolution par rapport au tabac, une évolution sociétale et une évolution qu'ils voient dans l'établissement, vers la diminution du tabagisme. Par exemple, à une époque ceux qui étaient addicts ramassaient les mégots dans la rue, aujourd'hui ce phénomène n'existe pas, il n'y a plus du papier de cigarettes. Ensuite, il y a eu le phénomène chicha, selon les professionnel.les dû aux différents gouts et à son effet intégrateur et convivial. Actuellement c'est la puffs qui pose problème, elle est très accessible. Tous les jours, des puffs sont pris des jeunes (la veille, 3 puffs ont été prises). D'un point de vue social, il y a de moins en moins de gens cigarette à la main, même les jeunes (par exemple les enfants de Coline) disent « la cigarette, c'est dépassé ». Et cela est visible aussi dans l'ITEP, moins de cigarette en papier, plus de CE.

Les deux voient le lien entre la cigarette et le trouble, notamment dans le cas de refus de soin. Dans ce cas, les jeunes auraient utilisé la cigarette d'abord et le cannabis ensuite pour soulager les symptômes. Ensuite la dépendance empêcherait l'intégration sociale (l'insertion professionnelle notamment). Selon eux, tant que les troubles et le traitement ne sont pas acceptés, rien n'est possible quant au tabagisme.

Aujourd'hui dans l'ITEP, les professionnels n'ont pas d'activité de prévention. Normalement le tabac est interdit et ils ne savent pas forcément qui fume, ils ont juste des doutes. Ils essaient de faire en sorte que ce ne soit pas en sujet tabou, mais la politique de l'établissement est l'interdiction totale du tabac. Lorsqu'il y a de la dépendance, par exemple lors d'un séjour, c'est un travail qui se fait avec des parents : un temps est laissé au jeune pour faire des pauses, mais ce n'est pas un temps où la cigarette est autorisée, elle est tolérée. Donc, dans le fond le tabac est un tabou.

L'infirmière peut poser cette question lors de l'admission mais comme cela se fait avec les parents, souvent elle n'a pas de réponse si le jeune est fumeur. Lors d'un premier entretien (questions de santé) elle peut également poser la question mais n'a pas toujours une réponse claire. Mais il arrive que des accompagnements soient faits sur place (avec le médecin qui prescrit des substituts nicotiniques), mais aussi vers des centres en addictologie (sans que cela soit forcément lié à des partenariats). Le tabac est donc géré au cas par cas.
Un autre problème posé par la cigarette c'est le trafic. Et aussi la pression qui est créée entre ceux qui participent au trafic et ceux qui le savent. Parce qu'il s'agit d'un réseau, une micro société, avec certains qui sont au cœur du trafic, d'autres qui guettent, il faut pas trop en parler, etc. Cela génère une grande pression.

Au quotidien : la disposition de l'ITEP est telle que plein de recoins sont disponibles pour que les jeunes puissent se cacher et fumer. Cela demande une grande surveillance mais ce n'est pas possible de faire cela constamment, il faut faire aussi dans la prévention et avec les parents. Dans le quotidien, les professionnelles les reprennent constamment, même si cela n'a pas d'impact sur le moment, cela en aura un peut-être plus tard.

Mais un certain nombre de parents sont aussi concernés par les addictions. Par ailleurs, il existe la peur des jeunes que les parents le sachent et la réflexion des professionnel.les de le dire ou non aux parents, en termes de lien éducatif qui peut se perdre. Exemple : la veille 5 jeunes ont été pris avec la puffs, les pro ont vu de la fumée et ils les ont trouvés, généralement ensuite tout le monde va au bureau du chef de service et c'est ici que la question se règle : c'est une question de confiance, la première fois on ne dit pas aux parents, mais s'il y a une seconde fois, on le dit et un travail va se faire avec la famille (la cigarette est ici vue comme un accident disciplinaire). La question de la cigarette convoque d'abord la question de la règle et la loi et on considère que s'ils sont dehors ils ne sont plus sous la responsabilité des pros (les trajets sont libres). La question se pose pour les séjours où les jeunes sont sous la responsabilité des pro : exemple quelqu'un qui est addict à la cigarette et au cannabis (suivi en addicto, travaille sur sa consommation, ce qui permet d'être en discussion avec lui), en accord avec la maman on lui permet de « faire des pauses » pour la cigarette mais pas pour le cannabis, le contrat est que si il y a cannabis, il y aura un retour immédiat.

Le problème avec la cigarette électronique : ce n'est pas clair, les jeunes ont l'impression que c'est des jolies couleurs et des arômes, comme si ce n'était que du vent, cela ne fait pas aussi peur qu'une cigarette, ni pour les jeunes ni pour les adultes qui les accompagnent, c'est pas clair si c'est pour fumer ou c'est pour s'amuser, il y a donc la nécessité de revoir le règlement (car la CE n'est pas formellement interdite même si les professionnel.les la traitent comme une cigarette en paquet).

## 2. Le rôle des professionnel.les

Actions : les deux considèrent qu'ils manquent de matière pour travailler (sensibiliser) sur les puffs car le discours qui est fait est que ce n'est pas dangereux, que le niveau de nicotine est très faible, le danger est minimisé. Ce qu'ils essaient d'expliquer est que la puffs peut mener la cigarette et ensuite vers le cannabis, c'est le travail au quotidien qui est fait.

Mais aujourd'hui, ils n'ont plus des ateliers de prévention, ni les partenariats avec des associations en externe. Ils sont en train d'essayer de remettre en place ce type d'ateliers. (Pourquoi cela a disparu ?)

La mise en place des actions de prévention pose un certain nombre de questions : de quelle manière les mettre en place – dans un cadre pédagogique et lié à EN ou dans un cadre plus éducatif de type atelier ? En sachant que si c'est des ateliers, cela ne pourra pas toucher tout le monde.

La question des professionnel.les qui fument est aussi soulevée, ils fument hors de l'établissement (à vérifier qui, à quel moment) mais à la vue des jeunes. Qu'est-ce qu'on renvoie à ce moment-là, je suis majeur et je peux fumer mais c'est mauvais, (donc, le modèle qu'on donne et la contradiction qu'on renvoie)

L'objectif des professionnel.les n'est pas d'empêcher, ni de limiter. Selon eux, ce serait contre-productif – tout d'abord l'interdit attire plus que autre chose, mais aussi dans la cigarette il y a aussi un côté pour narguer les professionnel.les.

**Les particularité de leur population** : Et comme il s'agit de l'adolescence, la base de leurs interactions c'est de se confronter à la règle et à l'interdit ; si une interdiction existait le message donné sera « le règlement dit ça, est-ce que toi, t'iras jusqu'au bout » [pour te
confronter] ? ». Ils considèrent que leur rôle est plutôt d'éduquer, apprendre, sensibiliser, être dans l'accompagnement, montrer les dangers, être dans un discours sur les dangers du tabac qui n'est pas hors sol (hors réalité). Tout en sachant qu'ils ne sont pas les seuls à porter un discours (les jeunes arrivent vers 13-14 ans) et qu'on parle d'un âge où ce discours n'est pas forcément entendu. En effet d'un côté c'est très loin d'eux, ils ne se sentent pas concernés, ils ont envie de s'amuser. De l'autre côté, il s'agit aussi de jeunes qui selon les professionnel.les ont une notion et un rapport au danger très différents : « qui sont confrontés au danger dès leur plus jeune âge, certains ont été placés, ont vécu des choses extrêmement difficiles, du coup la cigarette ça va ».

## Quel métier est plus concerné ?

Selon les professionnel.les, il faut que dans la vie quotidienne cela ait un impact, que cela leur parle. On considère qu'à cet âge le sport marche très bien, le sport peut devenir un vrai levier. Quand il y a des éducateurs sportifs cela marche très bien.

Par contre, aujourd'hui, lorsqu'un jeune veut arrêter, il n'y a pas de professionnel.le pour l'accompagner d'un point de vue médical. Avant, il y avait un médecin qui faisait 2 heures par semaine et qui part à la retraite. Cela demande un suivi médical qui doit être repenser et repris. Aussi, la collaboration avec l'EN qui doit être renforcée pour que les jeunes pris en charge puissent bénéficier de tous les programmes de sensibilisation. Dans l'ITEP, ils se sentent un peu mis de côté mais aussi, dans un quotidien particulièrement speed, ils n'ont pas le temps d'organiser des partenariats. Il faut aussi que cela soit fait d'une manière adaptée : quand ils se déplacent, cela ne parle pas aux jeunes ; quand ils invitent des gens et que c'est pour tous les jeunes de l'ITEP, cela crée de l'agitation. Donc, il faut faire des petits groupes et du suivi. Faire quelque chose de très souple, sur la durée et qui parle aux jeunes de l'ITEP, « faire que le jeune ait un réel intérêt à venir ». Il faut aussi être prêts à parler des sujets au moment où cela les intéresse, on les touche parce que cela leur parle, ça c'est plus porteur encore. Pour les professionnel.les cela demande à être disponible et (avoir les connaissances et les techniques) d'accepter de faire intervenir des professionnel.les qui ont les connaissances. Ce qui pourra libérer le temps et l'espace pour les autres professionnel.les, « les détacher » et ne pas les mettre dans la confrontation.

Selon Colin, la cigarette, comme d'autres choses confronte le métier d'éducateur aux injonctions contradictoires – être disponible aux préoccupations des jeunes et faire passer un message en même temps.

## 3. Les actions mises en place et à mettre en place

Aucune activité, ni de médiation en place en ce moment. Ils ont au cas par cas – tout jeune qui veut parler à l'infirmière ou un éducateur, peut le faire et le professionnel.le décide ce qu'il va faire. Cela arrive mais c'est très, très rare.

Le directeur leur a demandé un listing : des jeunes fumeurs, mais aussi des partenaires qui peuvent être activés ou réactivés.

Il faudrait faire de l'affichage, ce qui permet de dire que le discours est porté par l'institution (la direction, l'établissement) et non pas individuellement par l'infirmière ou l'éducateur. Cela permettrait d'être dans un projet commun et s'entraider. Par exemple, on a des spots à la télé sur le danger du tabac, on sait que les jeunes regardent la télé, on peut être cohérent avec cela, on peut faire en sorte qu'ils aient à chaque fois un peu de ce message (imprégnation inconsciente).

Les jeunes posent souvent des questions personnelles – est-ce que tu as déjà fumé, à quel âge ? Les professionnel.les s'ils savaient comment faire, pourraient se saisir de ces messages.
L'entretien a lieu dans les locaux du DITEP, la salle de réunion, après une réunion officielle (mensuelle ou hebdomadaire) de tous les professionnel.les. Ils sont ensuite invités à rester pour réunion, sans qu'on les prévienne qu'il y aura un entretien. Ils sont alors très étonnés lorsque je leur présente la recherche et les fiches consentement. Sont présents un grand nombre de professionnel.les qui sont aussi invités à rester.

8 participants, mais 4 sont actifs, les autres acquiescent la plupart du temps. Les 4 sont

S : éducateur spécialisé, 40 ans, ES depuis 2009, dans l'ITEP depuis 2019, non fumeur

R : éducatrice spécialisée, 49 ans, ES depuis 1999, dans l'ITEP depuis 2000, ancienne fumeuse

L : éducatrice spécialisée, 33 ans, ES depuis 2016, dans l'ITEP depuis 2022, non fumeuse

C : assistante sociale, 57 ans, ASS depuis 22 ans, dans l'ITEP depuis 10 ans, non fumeuse

Les autres sont : un éducateur sportif et 2 éducatrices spécialisée et une ES en formation

## 1. Comment cela se passe dans l'établissement :

Le mode de fonctionnement a complétement changé depuis 3 ans. Il y a eu le passage d'un mode d'accueil en pavillon avec jardin, en internat, avec des jeunes qui restaient la semaine du lundi au vendredi à un accueil SATEP 5service d'accompagnement thérapeutique, éducatif et pédagogique) où l'accueil se fait uniquement en ambulatoire, les locaux sont organisés en forme de plateau, sans extérieur. Selon les professionnel.les cela a complétement changé le quotidien et la vision du tabac. Avant, le tabac était un sujet presque au premier plan – avec des discussions formelles, constamment évoqué en réunion ; avec des discussions informelles autour du « positionnement éducatif ». La tabac est décrit comme ayant été très prégnant dans la pratique.

Le sujet est devenu aujourd'hui au 3ème et même 4ème plan. Il ne fait pas du tout partie, ou presque pas du tout partie des discussions au quotidien. Pour certains professionnel.les, ce n'est plus un sujet. (qu'est-ce qui a remplacé le tabac ?)

**Profil des jeunes** : Selon les professionnel.les, avec le changement de l'organisation, il y a eu aussi un changement du profil des jeunes : ils sont accueillis plus jeunes aujourd'hui. Et les plus âgés (15/16/17 ans) sont accueillis moins longtemps et sur d'autres modalités. La problématique des jeunes est toujours celle de « troubles du comportement » mais selon les professionnel.les, certains troubles ont été induits (en tout cas renforcés) avant aussi par le mode d'accueil (gros collectifs, plus d'interactions, de promiscuité, un climat presque de violence, au moins verbale). Donc, aujourd'hui ces troubles sont moins visibles ?

Mais aujourd'hui, les pros reconnaissent qu'ils ne sont pas au courant de ceux qui fument : le fait qu'il n'y a pas d'extérieur (l'établissement se trouve au troisième étage d'un bâtiment de bureaux), qu'ils ne voient les jeunes uniquement quelques heures par semaine. Les pros se rendent compte lors de l'entretien, que ce n'est pas du tout une question qui est posée aux jeunes hormis pour le cannabis. En tous cas, ils sont au courant du tabagisme quand il y a aussi de la consommation de cannabis (pourquoi, parce que c'est illégal, parce qu'il y a du trafic, problème de comportement ? problème qui fait partie du trouble ?) « C'est vrai que l'on peut parler de tout autre chose mais le tabac presqu' aussi comme cela n' existait pas, on
ne consommait pas du tout. » C'est un point qui est complètement occulté et l'interdiction est induite par le fait d'être toujours à l'intérieur. La question de la consommation peut être discutée uniquement lorsqu'il s'agit de consommation de produits illégaux.

Avant lors des départs en séjour, c'était une des questions qui se posait, comment s'organiser etc. Aujourd'hui ce n'est même plus une question. En effet, les professionnels déclarent qu'il arrive qu'un jeune sort en disant « il faut que je fume », un autre aussi, mais selon eux, cela reste une minorité, à hauteur d'un sur 20. Il y en a peu qui sont présents toute la journée mais ceux-ci ne fument pas.

En ITEP (type internat), ça pose vraiment un problème, notamment quand il y a la dépendance, ou bien les cigarettes comme moyen d'échange, de pression, de vol etc. Cela oblige les pro de gérer les paquets, de gérer les pros qui fument, de délimiter les lieux et les horaires. Ils évoquent également cette époque, comme celle où des jeunes commençaient à fumer à l'ITEP.

Aujourd'hui, selon les pro, les jeunes savent que c'est dangereux pour la santé. Selon eux, il y a 10 ans cela n'aurait pas été le cas. Puis, ils évoquent le prix du tabac, « à 11 euros le paquet, tu ne commences pas à fumer à 11 ans ». Après, ils admettent que selon eux beaucoup ont dû déjà essayer. Mais pour le moment cela reste concentré sur la CE et la puff. Pas de consommation de tabac ou cannabis.

## 2. Le rôle des professionnel.les

Quel métier est le plus propice pour travailler autour du tabac : Tous s'accordent que cela devrait être l'affaire de tous mais aussi qu'il y a une certaine technicité (nécessitant connaissance, une posture et une relation éducative) – infirmières scolaires, ass, éducateurs, enseignants, ce n'est pas une question de métier mais de relation. « C'est une question de personne mais ça ne peut pas être le boucher du coin. »

Empêcher ou limiter le tabagisme : Ils ne se sentent pas dans une logique d'empêchement mais plutôt de prévention, de poser des mots, d'accompagner et de sensibiliser. Selon eux reprendre les jeunes ça apparaît comme contre-productif, il faudrait plutôt mettre en place des actions de prévention.

## 3. Actions mises en place ou à mettre en place

### Panneaux d'affichage – interdiction de fumer

Fascicules de fil santé jeunes mais dans une pièce où les jeunes n'y vont pas souvent.

Avant, un éducateur avait mis en place une action de prévention tabac cannabis, un bus qui passait une fois par mois à l'ITEP et les jeunes allaient après à Paris.

A l'infirmerie, il y avait des affiches partout.

Aujourd'hui il n'y a plus d'infirmerie et l'accompagnement c'est donc en fonction des sensibilités personnelles. C'est fait au cas pas cas et non pas d'une manière générale, ce n'est pas fait de manière globale ni portée par l'institution.

Cela pourrait être intéressant de faire quelque chose d'axé sur la cigarette mais leur action est plus axée sur le comportement et l'orientation. (c'est donc uniquement si cela entrave l'orientation qu'ils le prendront en compte)

Ce qui peut être intéressant à faire c'est : recenser les acteurs du territoire et les besoins aussi (par exemple manque infirmière et médecin).

Voir quel est le réseau, savoir si un professionnel de l'extérieur peut venir ou s'il faut amener un jeune.

Tous se disent très éloignés du sujet mais considèrent qu'il n'y a pas de sujet (à moins de passer à côté de quelque chose mais n'y croient pas).
L'entretien a lieu dans une salle de réunion spécialement réservé. La plupart des professionnel.les invités ne sont pas venus. En sachant que l'entretien a été déjà reporté une fois (grève des transports) et les professionnel.les n'ont pas pu se libérer une deuxième fois. L'entretien a lieu avec : JF, 36 ans, infirmier depuis 15 ans et dans la clinique depuis 8 ans dans une unité de semaine et faisant partie du groupe de ressources addictions et C, 37 ans, infirmière dans l'hôpital de jour depuis 2 ans, avant était infirmière de nuit dans le même établissement.

## 1. Comment cela se passe dans l'établissement

Les deux s'accordent que c'est la surprise d'arriver ici et de voir des jeunes qui fument, c'est clair qu'on ne peut pas interdire mais c'est surprenant d'arriver dans un lieu de soin et de voir pas mal de jeunes qui fument dehors, c'est complétement normalisé – ils ont des espaces et du temps dédiés pour fumer. En plus, c'est une attitude un peu paradoxale, où la vente du tabac est autorisée à partir de 18 ans mais ici cette question ne se pose pas, les jeunes ont des cigarettes et c'est complétement toléré en tant qu'établissement de santé. Et cette tolérance va jusqu'à accompagner les jeunes devant le bureau de tabac pour qu'ils achètent leurs cigarettes.

Selon les deux, commencer à fumer n'est pas forcément lié aux troubles psy, mais ça peut en faire partie. C'est surtout l'adolescence et le fait d'être à un endroit où s'intégrer et retrouver les autres se fait à l'abris fumeur. L'initiation est donc vue comme multifactorielle : adolescence, l'envie d'appartenir à un groupe, quelque chose comme une contagion (effet de contagion, « dès qu'il en a un qui se met à fumer, le groupe suit »), c'est aussi utilisé comme automédication. Cela vient de combler quelque chose, une fragilité et ensuite pour les jeunes ayant un trouble psy c'est plus compliqué encore d'arrêter car il y a cette compensation qui est difficile. Et la permissivité qui existe n'est pas liée à la psychiatrie mais au fait que la cigarette c'est quelque chose d'ordinaire, « parce que c'est une clinique mais pas un hôpital non plus ». La cigarette est particulièrement visible dans cet espace parce que les jeunes sont amenés souvent à être dehors, de passer entre clinique et école.

Mais aussi ce qui est difficile dans le positionnement des pros, c'est lorsqu'il y a une crise et ils posent la question « comment on peut aider dans l'immédiat » et souvent la réponse c'est « j'ai besoin d'une cigarette ». Les pros ne peuvent pas leurs dire « non » parce que selon eux fumer c'est une « liberté » des jeunes mais ont ainsi l'impression de participer au tabagisme, car la 1ère chose qui leur importe c'est d'apaiser par tous les moyens.

Après, il s'agit d'une tranche d'âge où l'interdiction ne marche pas très bien et peut avoir l'effet contraire, interdire et autoriser ce n'est pas si simple. Et même si ce n'est pas un HP, cela reste tout de même un milieu psychiatrique, le rapport à la cigarette n'est pas aussi prégnant qu'à l'hôpital (où les soignants distribuent la cigarette, les patients fument constamment etc.) mais il existe bel et bien.

Le lien, notamment le lien thérapeutique avec les jeunes n'est pas si facile, et si les pros doivent jouer aussi la police des cigarettes leur activité de soin n'est pas possible (vu le nombre de cigarettes fumées par les jeunes quotidiennement). D'autant plus que les jeunes ne peuvent pas fumer autant de cigarettes qu'en hospitalisation adultes (ils sont pris par les cours, les soins, les activités, etc.)

En arrivant, les jeunes ne disent pas forcément qu'ils fument et ce n'est pas une question posée en admission ou préadmission. C'est lors d'un rdv « recueil de données » que celle-ci est posée tout en demandant la consommation d'autres produits. C'est le médecin qui pose la question mais il n'y a pas d'organisation derrière cette information, c'est juste une information qui est demandée par l'ARS (un indicateur).

Dans d'autres établissement, recueillir cette information implique déjà de proposer un entretien tabacco ensuite.
Les infirmiers de nuit posent obligatoirement la question car il existe « des temps dédiés le soir » pour les fumeurs. C'est-à-dire, les infirmiers accompagnent dehors, après les heures de fermeture certains jeunes pour fumer. Et, aller se balader sur la grande terrasse après la fermeture est réservé aux fumeurs, alors qu'effectivement les non fumeurs auraient aimé le faire aussi. Apparemment, cela a incité quelques jeunes à commencé à fumer. C'est donc un sentiment de discordance pour les équipes car ils ne sont plus dans un traitement équitable et ont le sentiment de favoriser la cigarette, et d'entretenir un privilège d'être fumeur. Une solution serait d'ouvrir cette sortie nocturne à tout le monde mais ce n'est pas possible car un seul soignant descend pour un ou même pour deux services, et il existe toujours l'appréhension de se retrouver avec beaucoup de monde et ne pas pouvoir gérer et ne pas se sentir en sécurité. Du coup, la question se pose s'il ne faudrait pas laisser les jeunes descendre seuls vu qu'ils le font entre 9H00 et 22H00. Le risque de fugue est minime mais les soignants appréhendent des débordements relationnels, avec des jeunes qui se retrouvent seuls, sans la présence de professionnel.les autour.

La peur c'est un débordement relationnel. Cela crée aussi des grosses tensions car l'enjeu pour les jeunes c'est de se retrouver ensemble entre différents services et lorsque ce n'était pas possible, il y avait des grosses tensions. *L'enjeu relationnel sur ce temps-là est plus important que la cigarette en elle-même. Pour très peu cela correspond à un vrai besoin de fumer. Pour la plupart c'est retrouver les copains.*

Cela peut aller encore plus loin entre, les jeunes vont oppose les deux équipes de nuit, la bonne équipe et la mauvaise équipe. Une des équipes peut être plus souple, parce que c'est des fumeurs ou pas.

Et si quelqu'un veut fumer la nuit – c'est encore un débat. Ce n'est pas clair et se fait au cas par cas, pour certains c'est non, pour d'autres oui parce qu'ils apparaissent aller très mal. Certains non-fumeurs en bénéficient aussi en disant qu'ils ont besoin de prendre l'air (c'est vu comme une manipulation ? mais si on refuse de les accompagner ils disent qu'ils fument)

La cigarette est-elle un enjeu relationnel : arrive-t-il qu'en fumant on peut dire autre chose au soignant ? Selon certains oui, selon d'autres non. Et c'est lié si ça se passe le jour ou la nuit. L'organisation n'est pas la même et les angoisses ne sont pas les mêmes non plus. Les rapports des soignants sont complètement différents. Déjà, les inf de nuit ne sont jamais des référents aux patients. (Les jeunes ont 3 référents, 2 inf et 1 éduc).

Il y a aussi le cas de figure des jeunes qui disent qu'ils fument mais qu'il ne faut surtout pas le dire aux parents. Et ça c'est encore un autre débat : Quand ils sont majeurs la question ne se pose pas, la question c'est quand ils sont mineurs. Cette question est gérée différemment selon les services. Les mineurs n'ont pas le droit de sortir seuls du centre, donc pour aller s'acheter des cigarettes il faut qu'ils soient accompagnés par des professionnel.les, ce qui pose question, déjà légalement. Dans certains services on essaie vraiment de savoir ce que les parents en pensent, un travail est fait entre les jeunes et les parents. Et lorsque les jeunes ne veulent pas que leurs parents soient prévenus, ils sont accompagnés vers un médecin pour compensation avec des substituts nicotiniques, la prescription de patchs etc.

Dans les questions que pose la cigarette, il y a aussi, dans des moments de crise et de tension, est-ce que les pro fument avec les patients. Ici, la décision qui a été prise c'est « non » mais cela peut encore arriver très rarement, et notamment en soirée. Ce n'est pas interdit mais cela interroge les professionnel.les. Cela n'arrive jamais en journée, en journée ce qui peut arriver c'est un soignant qui roule une cigarette pour un jeune.

## 2. Le rôle des professionnel.les

Dans l'idéal, il faut que les soignants puissent trouver d'autres solutions que la cigarette. Il faut sensibiliser les jeunes, leur proposer des réunions où on peut parler des dangers du tabac, des risques. Faire de l'éducation à la santé.

Empêcher ou limiter ce n'est pas le rôle d'un soignant et ça serait contre-productif, notamment dans la relation. Ce n'est pas la même chose pour les autres addictions, y compris l'alcool. Mais ici aussi on est dans une situation complexe car il faut à la fois être le cadre et
être dans le soin. Porter l'interdiction tout en soignant l'addiction. Comment mettre en place l'alliance thérapeutique tout en disant « si tu fais ça, t'es dehors » ?

C'est l'association entre le métier d'infirmier qui est de prendre soin et du cadre juridique et le cadre même de l'établissement qui créé cette contradiction. Par exemple pour les policiers, ce n'est pas un problème le cadre légal, ils sont que sur cet aspect-là.

Et finalement le tabac, comme c'est autorisé, c'est un peu plus facile pour les professionnel.les, cela permet d'être plus dans le soin, sans se préoccuper du cadre légal. C'est plus facile avec la cigarette, cela ne fait pas autant de contradictions. La seule chose sur laquelle il faut faire cadre c'est les espaces où on a le droit de fumer mais c'est comme partout dans la société ordinaire.

La cigarette est banalisée pour les jeunes et il faut plutôt lutter contre cette banalisation.

### 3. Actions qui existent et à mettre en place

Un groupe de ressources addicto - ils mènent des action de prévention, mais cela reste marginal et rien n'est systématisé, c'est fait au cas par cas lorsque qqn souhaite arrêter. Mais ils n'ont pas la possibilité de faire des propositions systématisées.

Des lieux dédiés mais les jeunes débordent sur d'autres espaces parfois.

Un dispositif idéal serait un professionnel.les en addictologie sur place, cela permettrait de systématiser les entretiens pour ceux qui sont dépendants, faire des suivis, donner des idées parce que maintenant c'est très limité.

Abolir le privilège d'être fumeur et donc la sortie juste pour les fumeurs après 22h00.

Mettre en place des actions avec des éducateurs, qui peuvent apporter d'autres types d'expertise.

## Entretien collectif – Clinique Rennes

Présentation des participants et du cadre de l'entretien

Sophie, 26 ans, infirmière diplômée depuis 2018, a travaillé uniquement dans des établissements psychiatriques, ici depuis un 1 an et demi, une cigarette par jour (le soir)

Marie, 28 ans, psychologue clinicienne diplômée depuis 3 ans et dans la clinique depuis moins d'un an, fumeuse

Coralie, 43 ans, infirmière diplômée depuis 2003, ici depuis 10 ans, ancienne fumeuse.

Corinne, 56 ans, coordinatrice des soins, infirmière diplômée depuis 1989, ici depuis 10 ans, non-fumeuse.

Vincent, 36 ans, psychiatre depuis 2015, ici depuis 2 ans, non fumeur

#### 1. Comment cela se passe dans l'établissement

Dans cet établissement il y a quelques jeunes qui fument des cigarettes quotidiennement. Beaucoup plus de jeunes qui fument la CE. Tous les ans il y a un ou deux qui veulent arrêter de fumer, ils passent à la CE, ils se demandent entre eux comment faire (quel mélange, où l'acheter). Ils arrive aussi qu'ils s'adressent aux professionnel.les pour des compensations nicotiniques. Certains alternent, cigarette en paquet et CE. Les professionnel.les observent que très souvent, en arrivant à la clinique, il y a quand même une démarche de diminuer ou, de moins, de mieux contrôler la consommation. Cela est souvent lié au prix. Mais ils admettent que ça peut arriver aussi de commencer ici, c'est plus rare mais l'imitation peut amener vers cela, « le fait de vouloir s'intégrer et s'imposer dans un groupe » peut mener vers le tabagisme.

Selon eux, la cigarette c'est aussi pour « faire une pause, faire des respirations, faire avec l'angoisse ». Paradoxalement, ça calme le corps alors que c'est mortifère.

Les fumeurs sont connus immédiatement, car cela leurs fait beaucoup d'aller-retours dans la journée, ils y vont seuls mais aussi ils se donnent rdv, ils s'invitent etc. : c'est avant d'aller en cours, après les cours, la cigarette ça fait qu'il y pas mal de circulation. Cette circulation est liée à des rituels aussi : juste après les repas, ils sont ensemble, avant d'aller se coucher ils ont
le droit de fumer jusque 23h00, ce qui n'est pas le cas des autres services, c'est juste en psychiatrie. L'infirmière peut descendre avec, cela crée un temps d'échange et ils peuvent aussi descendre fumer la nuit, sur des temps d'angoisses importantes. C'est en fonction de l'évaluation de l'infirmière. Si elle sent que ce n'est pas juste une cigarette mais c'est une recherche de contact et un vrai sujet, elle peut acceder à la demande. Il est arrivé qu'une patiente fume dans sa chambre la nuit parce qu'elle n'arrive pas à aller vers les soignants pour leur dire que ça n'allait pas.

Dans ces cas, la cigarette est interprétée comme étant un appel et un moyen de dire quelque chose. La cigarette semble avoir une fonction (ou de moins une interprétation) clinique. Selon les professionnel.les, cette fonction est aussi de se soustraire (et échapper) à la demande des soignants, et aux soins car les soignants ne sont pas particulièrement investis dans cette thématique (la cigarette). C'est un espace aux jeunes, c'est eux qui décident, ce n'est plus dans le soin, c'est quelque chose à eux. C'est un espace qui leur est laissé, car ils ont beaucoup d'obligations par ailleurs : scolarité, rdv thérapeutiques, repas thérapeutique et finalement sur la cigarette les jeunes sont laissés à prendre leur décision. Et ceux qui ne fument pas se retrouvent autour d'autres choses. La cigarette est un moyen parmi plein d'autres moyens pour s'échapper.

A l'arrivée des personnes, il y a toujours une question de la part du médecin par rapport au tabac mais pas obligatoirement un suivi. Le crédo c'est que la cigarette devient une question pour les équipes, dès qu'il y une demande de la part des patients. Les soignants restent à l'écoute des souhaits des patients sans être dans l'injonction. Selon le médecin chef de service cela pourrait aller plus loin, mais vu que les personnes arrivent avec leur projet, avec leur idée, mais pas avec une demande autour du tabac, il est très difficile d'orienter leur projet vers le tabac. Et dans le travail soignant, les équipes s'appuient sur la demande initiale.

Ce qui pourrait au moins être fait c'est de la sensibilisation, c'est de prévenir les jeunes qui arrivent que des choses peuvent être faites au niveau du tabac, même si n'est pas dans l'immédiat et que des choses peuvent être faites des mois plus tard, de savoir que des choses sont possibles.

# 1. Le rôle des professionnel.les

Il y a un règlement intérieur et le tabac est interdit à l'intérieur. Si ils sentent qu'il y a quelque chose, ils en discutent, rappellent les limites, travaillent en équipe sur la question plusieurs jours, pour voir ce qui se joue pour le patient et normalement cela se régule. Il n'y a pas sanction prévue.

Il leur arrive aussi de garder des paquets de cigarettes, à la demande des patients, pour les aider à diminuer la consommation. A ce moment il est possible de dire qu'un accompagnement est possible mais les professionnel.les n'initient pas, ils suivent la demande. Et parfois le patient peut décider de reprendre son paquet et sa consommation comme avant.

Les professionnel.les ne se voient pas à chercher à empêcher ou limiter la consommation des jeunes, selon eux cela fait partie des libertés des personnes. Limiter, oui, si c'est dans le sens d'aider la personne à pouvoir réduire sa consommation, si elle le souhaite. « *Il y a la prévention mais on ne peut pas restreindre cette liberté* ».

La restriction du tabagisme est faite par rapport aux besoins institutionnels, car il est impossible de détacher une infirmière pour accompagner toute la nuit les patients et en lien avec les règles de sécurité qui ne permettent pas beaucoup de mouvements de patient la nuit.

Pour les professionnel.les faire avec les produits illicites c'est plus facile car c'est très clairement interdit. Mais ce n'est pas évident tout de même, ils rappellent le moment où il y a eu du cannabis dans le centre, des groupes de travail ont été faits pour travailler sur ces questions. Parce que la sanction c'est compliqué, il apparaît très compliqué de faire avec la police même si ça a été déjà envisagé. Ils ont préféré faire individuellement avec chaque patient autour de sa consommation.

Il apparaît impossible d'empêcher ou de limiter mais par contre il est possible d'accompagner et accueillir, d'être à côté du patient pour enclencher quelque chose et passer la main à la personne qui apparaît plus compétente. Il y a tout un travail collectif à faire, le
fonctionnement en équipe c'est que personne ne doit se retrouvé seul à répondre à une question, à une demande.

## 2. Actions mises en place ou à mettre en place

Des affichages, d'interdiction mais aussi de proposition de rdv pour arrêter de fumer. Un partenariat avec le service addictologie d'un hôpital de proximité.

A faire : une sensibilisation systématique des patients

L'âge : c'est le début de l'autonomie et c'est assez compliqué pour les professionnel. les de se positionner sur des interdiction etc. C'est quelque chose à réfléchir. La particularité des cliniques soins-études : une très grande pression – à la fois sur les études et les soins : pour les jeunes il s'agit de reprendre le rythme – et pour certains professionnel. les ce n'est pas sûr que ce soit le bon moment. Les différents professionnel. les s'accordent sur le fait que si un patent fait la demande il faut s'en saisir mais ne sont pas sur qu'il faut imposer quelque chose.

Ils pensent qu'il faut trouver une manière pour que la cigarette ne soit plus utilisée comme un prétexte. Selon la psychologue qui exerce aussi dans un ITEP : Dans une clinique, ce n'est pas la même chose que dans un ITEP, dans un ITEP la première fonction de la cigarette c'est être moyen d'échange et de pression. D'ailleurs, c'est une chose dont les équipes parlent constamment. Ce n'est pas du tout le cas dans les cliniques.
Université
Paris Cité

CER U-Paris Cité

(Comité d'Éthique de la Recherche)

Présidente : Jacqueline Fagard (jacqueline.fagard@u-paris.fr)

Vice-présidente : Anne-Caroline Fiévet (anne-caroline.fievet@u-paris.fr)

N° 2022-62-
SAETTALEPLEGE

PROTOCOLE : Le tabac chez les adolescents et jeunes adultes en psychiatrie et en DITEP :

recherche sociologique, épidémiologique et participative sur les déterminants sociaux et biographiques du processus d'entrée dans le tabagisme.

Noms du/des chercheur(s) : Sebastien Saetta, Alain Leplège

Email pour la correspondance : saetta.sebastien@gmail.com; alain.leplege@univ-paris-diderot.fr

Labo / service : Plateforme de Recherche sur la Santé Mentale et le Handicap Psychique
Laboratoire SPHère (Sciences, Philosophie, Histoire); Université de Paris-Cité

Évalué à la séance du 06/09/2022

AVIS : Favorable

L'avis du CER U-Paris Cité n'exonère pas des formalités réglementaires. A cet égard, il vous appartient notamment, si vous traitez des données se rapportant à un individu directement ou indirectement identifiable, de vous conformer au règlement européen sur la protection des données (RGPD) en vigueur depuis 2018. Pour cela, vous devez solliciter les conseils du/de la DPD (délégué.e. à la protection des données) de votre établissement.

Les investigateurs faisant appel aux services du CER U-Paris Cité s'engagent à lui signaler tout événement non anticipé survenant en cours d'étude. Ces éléments seront utilisés aux fins d'amélioration des futurs services et conseils que le CER U-Paris Cité pourrait donner.

N° IRB : 00012022-62

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Jacqueline Fagard