# État des lieux des pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France

Béatrice Morit

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Béatrice Morit. État des lieux des pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05485876

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THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT

DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité Médecine générale

État des lieux des pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de
violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France

Présentée et soutenue publiquement le 19 septembre 2025 à 18 heures

Par Madame Béatrice MORIT

Née le 19 septembre 1996

JURY

Président :

Madame le Professeur Cécile MANAOUIL

Assesseurs :

Monsieur le Professeur Olivier JARDE

Madame le Docteur Amandine DERNONCOURT

Madame le Docteur Julie LECAT

Directeur de Thèse :

Monsieur le Docteur Xavier DE LENTAIGNE DE LOGIVIERE
Remerciements

Madame le Professeur Cécile MANAOUIL

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Médecine légale et droit de la santé)
Chef du Service de Médecine Légale et Sociale
Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude pour l'honneur que vous me faites d'avoir
accepté de présider mon jury de thèse. Je vous remercie chaleureusement de m'avoir
accueillie dans votre service et m'avoir transmis votre savoir, avec votre expertise et votre
exigence scientifique. Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Madame le Docteur Amandine DERNONCOURT

Maître de conférence des Universités – Praticien Hospitalier

(Médecine interne)

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie pour l'attention et le temps que vous avez consacrés à l'évaluation de mon travail. Soyez assurée de mon respect et de ma plus haute estime.
Monsieur le Professeur Olivier JARDE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier des droits de la Santé

(Chirurgien orthopédiste)

Résident de l'académie nationale de Chirurgie

Membre de l'académie nationale de Médecine

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Merci d'avoir accepté de participer à mon jury de thèse et pour l'intérêt que vous avez porté à ce travail. Je vous remercie pour la qualité de vos enseignements et la générosité de votre transmission. Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.
Madame le Docteur Julie LECAT

Médecin généraliste

Équipe mobile de soins palliatifs du CH de Doullens

Je te remercie de me faire l'honneur de juger mon travail. Mon amie, avoir partagé l'internat à tes côtés a été une véritable chance et un immense bonheur. Merci de m'avoir guidée et épaulée. Merci pour tous les souvenirs partagés et ceux à venir. Sois assurée de ma plus sincère admiration et de toute ma reconnaissance.
Monsieur le Docteur Xavier DE LENTAIGNE DE LOGIVIERE

Praticien Hospitalier

(Médecin généraliste – Médecin légiste)

Service de médecine légale du CHU d'Amiens

Chef du Service de médecine légale du CH de Saint-Quentin

Merci de m'avoir accordée ta confiance en acceptant de diriger cette thèse. Je te remercie
profondément pour ta disponibilité, ta patience, tes conseils éclairés, ta recherche
d'excellence et ton accompagnement bienveillant tout au long de ce travail. Cette thèse a pu
voir le jour grâce à toi. Reçois l'expression de ma plus haute considération et de ma plus
profonde gratitude.
À mes maîtres de stage, et plus largement à tous les professionnels de santé qui m'ont guidée durant mon internat,

Au service de médecine légale du CHU d'Amiens et à l'UCSA de la maison d'arrêt d'Amiens ;

Au Docteur Segard et au service de pédiatrie du CH d'Abbeville ;

Au Docteur Bertrand et au service de gynécologie du CH d'Abbeville ;

Au Docteur Louette et au service de gynécologie du CH de Doullens ;

Au Docteur Foulon et à tous les professionnels de santé de la MSP du Parc d'Amiens ;

Au Docteur Kandelaft et au service de médecine polyvalente de l'EPSM de la Somme ;

> Je vous remercie chaleureusement de m'avoir transmis votre savoir et votre expérience.
> Chacun d'entre vous a marqué mon évolution et à ma progression tout au long de mon parcours.

A l'URPS Médecins libéraux Hauts-de-France,

> Merci de m'avoir accordée votre confiance et pour votre contribution à l'élaboration de ce travail.
Cette thèse est le symbole de ces années de persévérance, rendues possible grâce à l'amour et au soutien de mes proches.

A ma famille,

A mes parents, Anna & Michel, je vous serai éternellement reconnaissante de la vie merveilleuse que vous m'avez offerte. Merci pour votre dévotion et votre investissement qui m'ont portée jusqu'à là où je suis aujourd'hui. Merci de former autour de moi cette équipe soudée. Pas après pas, marche après marche, nous avons avancé ensemble. Vous êtes le plus beau cadeau de ma vie.

A ma maman, merci d'être une mère si exceptionnelle, mon modèle et ma source de motivation. Merci pour ta réassurance et tes conseils. Merci d'y avoir cru et d'avoir toujours cru en moi. Les valeurs que tu m'as transmises m'accompagnent chaque jour et me guident. Je marche dans tes pas, en suivant la voie que tu as tracée avant moi.

A mon papa, enfant je regardais les montagnes avec toi. Plus tard, j'ai compris que tu m'apprenais déjà à les gravir. Merci d'être le plus bel exemple de dépassement de soi. Merci d'avoir le mot juste, le regard vif et cette petite touche d'humour qui t'est propre. En ce jour unique que nous partageons, je voulais t'offrir une surprise à la hauteur de la chance inouïe d'être née le même jour que toi : ma thèse. Joyeux anniversaire mon Papa.

Tout ce que j'accomplis est guidé par l'amour que j'ai pour vous et nourri par celui que vous m'avez donné. Alors aujourd'hui, cet accomplissement c'est le vôtre, c'est le nôtre, celui de notre famille. On l'a fait. Je vous aime pour toujours.

A ma tante et à mon oncle, Giovanna & Thierry, merci pour tous ces souvenirs, de l'enfance à aujourd'hui, que je chéris infiniment. Merci de m'avoir ouvert votre maison sans condition, en me disant : « tu viens du jour au lendemain ». Vous avez été ce lieu de refuge où j'ai pu me ressourcer durant ces études. Merci pour votre immense cœur, pour votre sens du partage et pour tout ce que vous m'avez transmis de si précieux. Je vous aime profondément.

A ma cousine/sœur et à mon beau-frère, Victoire & Arnaud, je n'aurais pas pu rêver mieux comme famille. Ma Vicky adorée, grandir à tes côtés a été une véritable chance. Merci pour notre complicité et pour la douceur que tu mets dans ma vie.

Arnaud, merci de prendre si bien soin de Victoire et d'apporter ta gaieté dans notre famille. J'ai hâte de continuer à partager plein d'autres moments de bonheur avec vous. Je vous aime profondément.
A ma belle-famille, Mary-Hélène, Patricia, Pascal, Mathilde & Constantin, merci pour votre gentillesse, votre générosité et nos moments de partage les dimanches midi. Merci de m'avoir si bien accueillie au sein de votre famille.

A celles dont le souvenir est éternel,

A ma mamie Pina, je mesure la chance d'être ta petite-fille et d'avoir été entourée de ton amour inconditionnel. Tu me manques chaque jour, mais je garde précieusement en moi les moments merveilleux que nous avons partagés. Merci de continuer à me guider et à veiller sur moi. Je t'aime au-delà des étoiles.

A ma marraine, Michèle, merci de m'avoir donnée tant d'amour et d'avoir eu ce cœur si grand et généreux. Tes « ma puce » me manquent tant.

A mes amis,

A Sandra, de la PACES à aujourd'hui, nous avons partagé ensemble dix années de médecine uniques et remplies de souvenirs inoubliables. Merci pour ta présence, ton soutien et tes précieux conseils. Merci pour notre amitié tout simplement. Mes remerciements ne suffiront jamais. Ma reconnaissance envers toi est infinie.

A Romain, merci de veiller sur moi, avec ta bienveillance et ta sagesse. Notre amitié est un véritable cadeau dans ma vie.

A Laly, merci pour notre belle amitié, chacun de nos mémorables voyages et tous les instants de pure joie.

A Raphaëlle, merci pour ta présence rayonnante et pour ces 20 ans d'amitié si précieuses.

A Julia, que ce soit durant ton parcours en médecine ou lors de l'ascension du Piton de Neiges, je ne peux qu'admirer ta persévérance et ta ténacité. Merci pour ce merveilleux voyage à La Réunion à tes côtés, ces souvenirs resteront gravés. Tu vois ce que je veux dire, c'était rigolo.

A Anaïs, merci pour notre amitié si sincère, pour tout ce que nous avons partagé et tout ce qui reste à venir.
A mes barbies, quelle chance de vous avoir rencontrées.

A Diane, merci pour ta luminosité, ton soutien, nos longues conversations et ces instants à écouter Céline Dion au bureau comme en soirée. J'ai hâte de continuer à rire, danser et partager des moments de vie avec toi.

A Sarah, merci pour ta présence fidèle et tes conseils si justes. L'amour que vous partagez avec Alexandre suscite toute mon admiration.

A Loriane, merci pour la beauté de ton âme et pour m'avoir dit que ça irait.

A Julie, merci pour ton aura et pour ta joie communicative.

A mes amis de médecine générale, Perrine, Damien, Eliès, Hugo & Julien, chacun d'entre vous a illuminé mon internat. Merci pour les soirées et votre bonne humeur. Je suis tellement heureuse de vous connaître.

A mes amis de médecine légale, Cléa, Farah, Alexandre, Hippolyte & Rémy, merci pour toutes les joies partagées au cours de cette année passée à vos côtés. J'ai beaucoup appris de chacun d'entre vous.

Et puis, au cours de ces dix dernières années, il y a eu une rencontre. Une rencontre qui a permis à ma vie de prendre tout son sens. Ma rencontre avec Valentin.

A mon amour, mon soleil, ma moitié, mon Valentin, merci de rendre chaque instant de ma vie plus précieux.

Merci pour notre amour, notre quotidien ensemble, nos fous rires du soir au matin, nos confidences, ta réassurance et la sérénité que tu m'apportes. Merci d'avoir des amis aussi merveilleux, qui m'ont accueillie avec tellement de joie et d'amour. Merci de faire de moi la plus heureuse, aujourd'hui et pour toujours. Tu es ce qui m'est arrivé de mieux.

Je nous souhaite le meilleur et j'ai hâte de continuer à partager à tes cotés toutes les étapes de notre vie. A nous, à nos projets, à nos rêves et à nos futurs tchot'chatons.

Mon Valou, merci pour tout. Merci d'être toi. Je t'aime pour l'éternité et au-delà.

Ce manuscrit est dédié à mes parents bien-aimés.
## Liste des abréviations

**CPTS** Communauté professionnelle territoriale de santé

**DPC** Développement professionnel continu

**ENVEFF** Enquête nationale sur les violences envers les femmes en France

**HAS** Haute Autorité de Santé

**ITT** Incapacité totale de travail

**MSP** Maison de santé pluriprofessionnelle

**MIPROF** Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains

**OMS** Organisation Mondiale de la Santé

**URPS** Union régionale des professionnels de santé
Table des matières

I. INTRODUCTION .................................................................................................................. 23

A. La place des violences conjugales dans le spectre des violences.................................................. 23

B. Les facteurs précipitants des violences au sein du couple ................................................................. 25

C. Les formes de violences conjugales ........................................................................................................ 26

D. La spirale et le cycle de la violence conjugale .................................................................................... 27

E. Les conséquences des violences conjugales.................................................................................................. 28

F. Les avancées de la politique publique de lutte contre les violences conjugales depuis 2005 .................................................................................................................................................................................. 31

G. Renforcement du rôle du médecin : impact du Grenelle des violences conjugales et des recommandations de la HAS 2019.................................................................................................................. 33

H. L'évolution de la formation des médecins au cours du XXIe siècle................................................ 38

I. Justification et Objectifs d'étude.................................................................................................................. 41

II. MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................ 43

A. Type et description de l'étude .................................................................................................................. 43

B. Population étudiée et critères de sélection ................................................................................................. 43

C. Élaboration et structure du questionnaire........................................................................................................ 43

D. Modalités de diffusion et recueil des données .................................................................................................. 44

E. Analyses statistiques .................................................................................................................................................. 44

III. RESULTATS .................................................................................................................................................. 45

A. Caractéristiques sociodémographiques et professionnelles de la population étudiée .. 45

B. Concernant les modalités de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales.................................................................................................................................................................................. 47

C. Concernant les besoins en formation et les freins des médecins généralistes.................. 52

IV. DISCUSSION .................................................................................................................................................. 57

A. Forces et biais de l'étude........................................................................................................................................ 57

B. Analyse des résultats au regard des recommandations de la HAS 2019................................................ 58

C. Discordances entre perceptions médicales et attentes des patientes dès la révélation des violences conjugales.................................................................................................................................................................................. 60

D. Vers une systématisation du dépistage des femmes victimes de violences conjugales en médecine générale .................................................................................................................................................................................. 62

E. L'impact du genre du médecin dans l'approche des violences conjugales................................................ 64

F. L'intégration de la dimension médico-légale dans l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales .................................................................................................................................................................................. 66

G. L'enjeu du réseau dans la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales.................................................................................................................................................................................. 68

H. Les ressources associatives comme appui aux médecins généralistes.................................................. 71

I. Renforcer le rôle du médecin généraliste auprès des victimes par la formation.................. 72

J. Vers la structuration d'un parcours de soins dédié aux violences conjugales en médecine générale .................................................................................................................................................................................. 75

V. CONCLUSION.................................................................................................................................................. 78

VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.................................................................................. 80

VII. ANNEXES.................................................................................................................................................. 94

Annexe 1 : Évolution historique et juridique des violences conjugales en France jusqu'aux années 2000 .................................................................................................................................................................................. 94

Annexe 2 : Fiche réflexe « Violences conjugales et intrafamiliales à qui s'adresser pour en parler ? » .................................................................................................................................................................................. 96

Annexe 3 : Questionnaire de thèse.................................................................................................................. 97
<table><tr><td>Annexe 4 : Outil d'aide au repérage des violences conjugales – Recommandations simplifiées de la HAS</td><td>103</td></tr><tr><td>Annexe 5 : Modèle de certificat médical initial en cas de violences sur personne majeure – Conseil National de l'Ordre des Médecins</td><td>104</td></tr><tr><td>VIII. RESUME</td><td>106</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION

Les violences conjugales, forme la plus répandue de violence faite aux femmes avec les violences sexuelles, constituent un enjeu majeur de santé publique et une atteinte aux droits humains. En effet, en 2013, 30 % des femmes dans le monde ayant eu une relation de couple déclaraient avoir subi des violences physiques et/ou sexuelles de la part de leur partenaire intime [1]. A l'échelle européenne, ce chiffre s'élevait à 22 % des femmes depuis l'âge de 15 ans [2]. En France, près d'1 femme sur 10 a été victime de violences conjugales au cours des douze derniers mois [3]. A l'échelle régionale, le Pas-de-Calais, le Nord et la Somme faisaient partie des cinq départements français aux taux les plus élevés de victimes de violences conjugales enregistrées en 2023 [4]. Complexes et souvent sous-estimées, ces violences soulèvent des enjeux éthiques et sociétaux importants, appelant à une prise en charge adaptée, notamment de la part des médecins généralistes, en raison de leur rôle central et de leur connaissance du contexte familial.

## A. La place des violences conjugales dans le spectre des violences

Selon la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les violences conjugales ou les violences au sein du couple désignent : « tout comportement qui, dans le cadre d'une relation intime (partenaire ou ex-partenaire) cause un préjudice d'ordre physique, sexuel ou psychologique, ce qui inclut l'agression physique, les relations sexuelles sous contrainte, la violence psychologique et tout autre acte de domination » [5]. En Europe, on utilise le terme « violences domestiques » pour les caractériser. Dans le champ de la recherche scientifique, l'expression « violences entre partenaires intimes » peut être utilisée. Ces violences s'inscrivent dans le champ des violences commises « par une personne ayant un lien de famille au sens large avec la victime » avec les violences intrafamiliales [6].

Elles peuvent survenir à toutes les étapes de la relation (durant la vie commune, au moment de la séparation ou après celle-ci), et ce quel que soit le stade de la relation (entre conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS, relations épisodiques, cohabitant ou non, etc.), et indépendamment de l'âge, du genre, du milieu socioculturel et de l'orientation sexuelle des partenaires [7,8]. Pourtant, les violences conjugales apparaissent comme une problématique clairement genrée [9]. La majorité de celles-ci sont perpétrées par des hommes à l'encontre de femmes. En 2023, parmi les 119 décès liés aux violences conjugales en France, 96 étaient des femmes soit 81 % des victimes [10]. De manière plus générale, parmi les 373 000 femmes
victimes de violences au sein du couple en 2022, 93 % ont déclaré que l'auteur était un homme
[11].

Au-delà d'une dynamique interpersonnelle, les violences conjugales s'inscrivent dans un système plus large d'inégalités historiques, sociétales et structurelles entre les femmes et les hommes fondées sur une idéologie sexiste qui tend à normaliser ces comportements [12]. Dans ce contexte global, la Convention du Conseil de l'Europe sur la prévention et la lutte contre la violence à l'égard des femmes et la violence domestique dite Convention d'Istanbul a introduit depuis 2011, la notion de « violences faites aux femmes fondées sur le genre », définie comme « toute violence faite à l'égard d'une femme parce qu'elle est une femme ou affectant les femmes de manière disproportionnée » [13].

Les violences conjugales sont généralement pluriformes et cumulatives [14]. Elles ne se limitent pas à la violence physique, mais peuvent prendre différents aspects, ce qui les rend particulièrement complexes à dépister. Selon la typologie de M.P. Johnson, elles se distinguent principalement en deux types : le terrorisme intime et la violence situationnelle [15,16]. Le terrorisme intime se réfère aux violences et aux moyens coercitifs dont l'objectif est de contrôler et de terroriser le partenaire. Ils sont habituellement justifiés par un sentiment de supériorité et de mépris des hommes vis-à-vis des femmes prenant racine dans le patriarcat. Les violences situationnelles résultent d'une dynamique violente et dominatrice de gestion des conflits. Bien que circonstancielles et parfois isolées, ces violences peuvent devenir sévères et chroniques [15,16]. Certaines situations de violences conjugales plus rares ont été décrites, telles que les violences de contrôle mutuel au cours desquelles chaque partenaire cherche à dominer l'autre, et la violence réactionnelle, ou résistance violente, utilisée par la victime comme moyen de protection face à une agression [15,16]. Les violences conjugales sont à distinguer du conflit conjugal opposant deux points de vue dans un rapport d'égalité [7,17].

Au total, les violences conjugales se caractérisent par un rapport de force asymétrique et inégalitaire, fondé sur une dynamique de domination, dans laquelle l'un des partenaires cherche à contrôler, asservir et humilier l'autre, dans une volonté d'emprise durable au sein d'une relation intime [7]. Ce processus d'emprise, qualifié par G. Lopez de « vampirisme narcissique », vise à affaiblir progressivement la victime de son élan vital, de toute capacité décisionnaire et à renforcer son isolement [18].
## B. Les facteurs précipitants des violences au sein du couple

Bien qu'il n'existe pas de profil-type de la « femme battue » ni de l'auteur violent, les violences conjugales résultent souvent de la combinaison de plusieurs éléments appelés facteurs précipitants. Leur présence, voire leur association, augmente le risque d'être victime ou d'exercer de la violence dans un contexte conjugal sans pour autant être ni nécessaire ni suffisant pour expliquer l'apparition d'une telle situation [7]. Ainsi, les facteurs précipitants des violences conjugales sont repris dans le tableau ci-dessous issu des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé (HAS) 2019 émanant des données internationales de l'OMS [7,19].

<table><thead><tr><td>Facteurs associés à la probabilité qu'une femme soit victime de violence</td><td>Facteurs associés à la probabilité qu'un homme se montre violent</td><td>Facteurs relationnels ou conjoncturels</td></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Le jeune âge</li><li>Un faible niveau d'instruction</li><li>Une exposition à la violence conjugale dans l'enfance</li><li>Maltraitance pendant l'enfance</li><li>L'acceptation de la violence</li><li>La grossesse, la naissance d'un enfant ; la période périnatale</li><li>Les handicaps, les maladies de longue durée</li><li>Les problèmes de santé mentale</li><li>La dépendance financière</li><li>Une conduite addictive (alcool, drogues)</li></ul></td><td><ul><li>Le jeune âge</li><li>Un faible niveau d'instruction</li><li>Antécédents de violences ou exposition à la violence pendant l'enfance</li><li>L'abus de drogues et d'alcool</li><li>Des troubles de la personnalité</li><li>La banalisation de la violence (par exemple, considérer qu'il est acceptable qu'un homme frappe sa partenaire)</li></ul></td><td><ul><li>Insatisfaction dans le couple</li><li>Contexte de séparation conflictuelle</li><li>Domination masculine dans la famille</li><li>Stress économique, précarité</li><li>Une vulnérabilité liée à une dépendance administrative, et/ou sociale et/ou économique</li><li>Écart entre les niveaux d'instruction, situation dans laquelle une femme est plus instruite que son partenaire masculin</li><li>Différence d'âge importante dans le couple</li><li>Un déracinement géographique entraînant un isolement sociétal</li></ul></td></tr></tbody></table>

L'analyse de ce tableau met en évidence la multidimensionnalité des facteurs précipitants associés aux violences conjugales réparties entre les sphères individuelles, relationnelles, communautaires et sociétales. A chaque niveau, subsistent des croyances patriarcales profondément ancrées concernant l'inégalité des sexes, les représentations du couple et de la violence au sein du couple, contribuant à la banalisation des comportements violents, perçus comme des modalités acceptables de gestion des conflits.

Ainsi, les violences conjugales ne relèvent pas uniquement de la sphère interpersonnelle, mais s'inscrivent dans un contexte communautaire et sociétal marqué par des facteurs structurels qui favorisent leur émergence et leur perpétuation.
En effet, les périodes de crises sanitaires, humanitaires ou sociales augmentent significativement le risque de violences à l'encontre des femmes [5]. Récemment, les périodes de confinements liées à la pandémie de COVID-19 ont eu pour conséquence d'exacerber les facteurs de risques préexistants, d'exposer davantage les femmes à leur partenaire violent, tout en limitant leur accès aux services de protection [20].

### C. Les formes de violences conjugales

Pour asseoir son pouvoir et maintenir son contrôle sur la victime, l'auteur peut recourir à différentes formes de violences.

Les **violences physiques** sont les plus visibles, car elles se caractérisent par l'usage de gestes violents. Il peut s'agir de bousculades, de tirage de cheveux, de coups ou de menace de coups avec ou sans objet, de morsures, de brûlures, de strangulations [21,22].

Elles s'accompagnent éventuellement de **violences sexuelles** qui regroupent tous les actes à caractère sexuel imposés sans consentement ou sous la contrainte [22,23].

Les **violences psychologiques**, y compris verbales, correspondent à des comportements et/ou des propos visant à déstabiliser, rabaisser, dénigrer ou dominer moralement l'autre [21]. Au-delà des insultes, ce type de violence peut revêtir des formes plus insidieuses telles que les menaces, les propos dévalorisants ou dénigrants, les humiliations, l'isolement social, ou encore l'imposition d'une croyance [22]. Les violences psychologiques peuvent exister de manière indépendante, à la différence des violences physiques, qui s'inscrivent le plus souvent dans un contexte de violences psychologiques préexistant, marquant une emprise déjà fortement ancrée dans la relation [24].

Parmi les formes plus pernicieuses, figurent les **violences économiques** définies comme un ensemble d'actions visant à priver la victime d'une autonomie financière. Elles peuvent se manifester par le contrôle des revenus et des dépenses, la privation des moyens de paiement (carte bleue, carte vitale), l'interdiction de travailler ou la mise en danger du patrimoine [21,22].

Participant tout autant au maintien de la dépendance et de l'emprise de la victime, les **violences administratives** visent à empêcher la victime d'accéder à ses droits. Elles peuvent se concrétiser par la rétention de documents, l'entrave aux démarches administratives, ou encore l'instrumentalisation des enfants ou des procédures judiciaires en particulier lors de séparations ou de conflits autour de la garde [25,26].
De plus, les évolutions technologiques du XXe et XXIe siècle ont engendré des mutations significatives dans les dynamiques relationnelles, notamment à travers la **cyberviolence**, qui se définit comme toute forme de violence exercée via les outils numériques (internet, réseaux sociaux, messagerie, jeux en ligne, etc.) [21]. En novembre 2017, le Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes a introduit la notion de « cybercontrôle dans le couple », évoquant l'intrusion du numérique dans les relations intimes [27]. Au-delà du renforcement des formes de violences préexistantes, les progrès technologiques ont favorisé l'émergence de nouvelles pratiques coercitives au sein du couple telles que la cybersurveillance, le cyberharcèlement ou encore la prise de contrôle des comptes numériques (mails, réseaux sociaux) [28].

Ainsi, ces diverses formes de contrôle et de privation, peuvent rendre pour la victime non seulement difficile, mais parfois inimaginable, l'idée de se soustraire à l'emprise du partenaire violent, favorisant l'ancrage d'une relation de dépendance.

## D. La spirale et le cycle de la violence conjugale

Au-delà des différents types de violences, des mécanismes interrelationnels se mettent en place, créant les conditions nécessaires à l'expression du comportement violent et permettant ainsi leur persistance dans le temps. En effet, les violences conjugales sont rarement des épisodes isolés. Elles s'installent souvent dès le début de la relation et tendent à se répéter, s'inscrivant dans une dynamique évolutive caractérisée par leur récurrence, leur caractère cumulatif, ainsi qu'une aggravation et une accélération au fil du temps, phénomène désigné sous le terme de « spirale des violences ».

Le cycle des violences conjugales théorisé par la psychologue nord-américaine L. Walker en 1979, décrit la succession temporelle de comportements violents de l'auteur qui une fois installés deviennent prévisibles et ritualisés [17]. Ce cycle comprend 4 étapes :

- L'auteur instaure un **climat de tension** par des menaces et des accès de colère croissants, sans recourir directement à la violence. La victime, inquiète, cherche à apaiser la situation en satisfaisant au mieux son partenaire.

- Le **passage à l'acte violent** de l'auteur place la victime dans un état de choc. Elle se sent triste, humiliée, impuissante et ressent un profond sentiment d'injustice.

- L'auteur cherche des **justifications** à son comportement soit en minimisant les faits, soit en attribuant la responsabilité des violences à sa partenaire ou à des facteurs externes (la pression,
le travail, la famille, l'enfance, etc.). La victime, en quête de compréhension, doute de ses perceptions et éprouve un sentiment de culpabilité intense.

- Lors de la **réconciliation ou « lune de miel »**, l'auteur, par peur de l'abandon, s'excuse et promet un changement. La victime, encouragée par ces apparentes efforts, apporte son soutien et consent elle-même à des compromis. Ce regain d'espoir conduit souvent à une minimisation des violences subies, renforçant ainsi le sentiment d'impunité chez l'auteur [29-31].

Ce modèle aide à comprendre l'ambivalence affective des victimes en dépit des violences subies et la réversibilité dans leur demande d'aide et dans leurs démarches. De plus, avec le temps, les phases de justification et de réconciliation tendent à disparaitre, soulignant l'importance capitale d'un repérage précoce [31].

## E. Les conséquences des violences conjugales

Aucune violence n'est sans conséquence sur l'état de santé de la victime. Les conséquences sur la santé des femmes sont multiples, profondes, durables et peuvent même persister après l'arrêt des violences [32]. Comme l'expose l'Enquête nationale sur les violences envers les femmes en France (ENVEFF), réalisée de mars à juillet 2000 auprès d'un échantillon représentatif de 6970 femmes âgées de 20 à 59 ans, près d'un tiers des femmes ayant subi des violences ont jugé leur état de santé de moyen, mauvais ou très mauvais, comparées aux femmes n'en ayant jamais subi [33]. Selon l'OMS, les femmes victimes de violences conjugales perdent entre une et quatre années de vie en bonne santé et leur prise en charge ambulatoire coûte deux fois et demi plus cher à la société que celle des autres femmes [34].

### Conséquences physiques

Les lésions traumatiques souvent multiples, d'âges différents, de siège et de nature très variées, doivent faire penser à une situation de violence surtout si elles sont accompagnées de justifications vagues et incohérentes [7]. Elles peuvent être à l'origine de séquelles telles qu'une asthénie, des douleurs musculaires invalidantes, entraînant une impotence fonctionnelle d'intensité variable [24].

L'ensemble des pathologies chroniques nécessitant un traitement au long cours et une surveillance régulière peut se décompenser ou s'aggraver dans un contexte de violences conjugales. L'adhésion au parcours de soins peut être compromise en raison des conséquences
psychiques ou physiques de la maladie chronique, mais aussi de l'emprise exercée par le conjoint, faisant obstacle à l'accès aux soins [7].

Le décès de la victime de violences conjugales peut résulter d'un homicide, d'un suicide, ou être secondaire à des complications consécutives des violences subies, faisant de ces violences l'une des principales causes de mortalité chez les femmes. En effet, selon le rapport Féminicides publié en 2023 par l'ONU Femmes et l'Office des Nations Unies contre la drogue et le crime, 85 000 femmes ont été tuées de manière délibérée dans le monde en 2023 dont 60 % par « leur conjoint ou d'autres membres de leur famille », soit une femme toutes les dix minutes [35].

## Conséquences gynécologiques et obstétricales

Qu'elles soient sexuelles ou non, les violences peuvent engendrer des troubles gynécologiques. Outre les lésions traumatiques périnéales, les femmes victimes de violences conjugales sont plus enclines à présenter des douleurs pelviennes chroniques inexplicuées, des troubles de la sexualité et des troubles du cycle menstruel [7]. Selon une étude de l'OMS en 2013, les femmes ayant subi des violences physiques ou sexuelles présentaient un risque accru d'infections sexuellement transmissibles (multiplié par 1,5) ainsi qu'un risque fois deux fois plus élevé de subir un avortement par rapport aux femmes n'ayant pas subi de violences de la part de leur partenaire [1].

De plus, elles sont davantage exposées aux complications obstétricales, avec un risque de fausse couche majoré de 16 % et un risque d'accouchement prématuré majoré de 41 % par rapport aux femmes non exposées [1]. En effet, la grossesse présente un impact délétère double, à la fois sur la mère et sur le fœtus. Elle constitue une période de vulnérabilité reconnue, pouvant déclencher ou aggraver les violences conjugales [7]. Dans près de 30 % des cas, le premier acte de violence survenait pendant cette période [36].

## Conséquences psychologiques

En dépassant les capacités d'adaptation de la victime, les violences conjugales entrainent des répercussions importantes sur leur santé mentale pouvant aller jusqu'aux conduites suicidaires. En effet, d'après l'enquête ENVEFF, 4,3 % des femmes ayant subi des violences sexuelles au cours des douze derniers mois et 3,4 % de celles ayant connu des violences très graves au sein du couple ont fait une tentative de suicide. Ce taux était de 0,2 % chez les femmes n'ayant pas subi de violences [33].
Parfois associées à un trouble anxieux, les violences conjugales constituent aussi un facteur de risque de dépression, avec un taux de 40,6 %, contre 17,9 % chez celles n'ayant pas subi de telles violences [24,37].

Les femmes victimes présentent un risque accru de consommation abusive ou de dépendance au tabac, à l'alcool et à d'autres substances psychoactives [33]. Ce comportement peut être interprété comme une tentative d'automédication visant à atténuer l'anxiété liée à la violence subie [24]. Ainsi l'OMS montrait que la probabilité de connaître des problèmes de dépression ou d'alcoolisme était presque deux fois plus élevée chez les femmes ayant subi des violences au sein de leur couple [1].

Dans ce contexte, les femmes victimes de violences conjugales sont particulièrement exposés aux troubles des conduites instinctuelles (perturbations du sommeil et de l'alimentation) ainsi qu'aux troubles cognitifs comme les difficultés de concentration et d'attention voir des troubles mnésiques [24]. Elles sont plus enclines aux troubles psychosomatiques, à l'origine de douleurs ou de troubles chroniques inexpliqués, avec des consultations médicales répétées sans qu'un diagnostic précis ne soit posé [7].

De plus, les violences conjugales notamment du fait de leur chronicité, peuvent révéler ou exacerber des vulnérabilités psychopathologiques préexistantes, voire à terme s'inscrire dans le cadre d'un syndrome de stress post-traumatique [7].

## Conséquences socio-économiques

La vie sociale et professionnelle des victimes est souvent profondément altérée, du fait des conséquences psychosomatiques des violences ou d'une instrumentalisation délibérée de l'auteur dans le but d'exercer un contrôle et une domination, conduisant à un isolement et au maintien de l'emprise [7]. De ce fait, les situations de violences conjugales peuvent fragiliser le parcours professionnel des victimes, quel que soit le stade de leur carrière, et les rendre plus vulnérables à une précarité économique. La victime peut ainsi être confrontée à une forme d'insécurité supplémentaire, d'ordre financier, laquelle peut également constituer un obstacle concret à la rupture avec un conjoint violent [38].

## Conséquences chez l'enfant co-victim

Les violences conjugales n'affectent pas uniquement les femmes victimes, mais portent atteinte à la santé de l'ensemble de la famille, en particulier celle des enfants [24,39]. Selon la Convention d'Istanbul de 2011, signée par la France, « les enfants sont des victimes de la violence domestique, y compris en tant que témoins de violence au sein de la famille » [13].
Au-delà du risque, estimé de 6 à 15 fois plus élevé, pour les enfants de mères violentées d'être eux-mêmes victimes [40], cette reconnaissance introduit la notion d'enfant co-victimé. Celle-ci inclut non seulement les enfants témoins, mais aussi ceux exposés de manière indirecte à un climat d'insécurité, de peur et de danger lié aux violences conjugales. L'exposition des enfants aux violences conjugales est reconnue comme une forme de maltraitance infantile, relevant du champ de la protection de l'enfance, conformément à l'article L.221-1 du Code de l'action sociale et des familles et à l'article 375 du Code civil [41].

Les violences conjugales impactent le développement et la construction de l'enfant à tous les âges et sur tous les plans [24,42,43]. En 2019, le Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes estimait que plus de 398 000 enfants étaient co-victimes de violences conjugales en France [44]. Dans ce cadre, les recommandations de la HAS 2019 soulignaient l'importance de s'interroger sur la présence des enfants au domicile, ainsi que sur leur sécurité et leur bien-être [7].

Ainsi, les conséquences des violences conjugales sont majoritairement aspécifiques et constituent l'expression visible de la souffrance de la victime, rendant indispensable leur reconnaissance par le médecin généraliste. Ce sujet, autrefois négligé, n'a commencé à être reconnu comme une priorité que depuis quelques décennies.

## F. Les avancées de la politique publique de lutte contre les violences conjugales depuis 2005

La lutte contre les violences conjugales, longtemps reléguée à la sphère privée, s'est progressivement imposée comme un enjeu de société et de santé publique. Dans ce processus qui a évolué depuis des siècles (Annexe 1), trois facteurs ont été décisifs : la contestation croissante des violences au sein de la famille, l'émergence très progressive de l'égalité femmes-hommes et la légitimité de l'intervention de l'Etat dans la sphère privée.

Ainsi, depuis 2005, la France s'est engagée dans une politique publique structurée à travers une succession de plans interministériels visant à lutter contre les violences faites aux femmes, et notamment les violences conjugales [45]. Ces plans successifs, portés par une volonté politique croissante, visent à structurer une réponse globale à travers la prévention, la protection des victimes, la répression des auteurs et la formation des professionnels [45].
Renforcement de la reconnaissance et de la répression des violences conjugales

Le cadre législatif français a progressivement évolué afin de mieux reconnaitre et qualifier les violences conjugales. Cette évolution témoigne d'une volonté d'aligner la définition juridique à la réalité sociétale, afin de garantir les sanctions de toutes les formes de violences. Ainsi, la loi du 4 avril 2006, a élargi le champ de la qualification de circonstance aggravante à de nouvelles infractions (meurtre, viols, agressions sexuelles) et à de nouveaux auteurs (pacsés et ex-conjoint, ex-concubin, ex-partenaire de Pacs) [46]. Dans le même contexte, la loi du 9 juillet 2010 a introduit pour la première fois le délit de violences psychologiques, reconnaissant ainsi leur rôle déterminant dans les mécanismes d'emprise, alors qu'elles n'étaient jusqu'alors ni définies ni sanctionnées par la loi [47]. La loi du 3 août 2018 a étendu la définition des violences conjugales aux couples non cohabitants et introduit comme circonstance aggravante la présence d'un mineur lors des faits [48]. Cette loi, inscrite dans le cadre du cinquième plan interministériel (2017-2019), a trouvé un écho sociétal au mouvement #MeToo, né en 2017, qui a favorisé une prise de conscience collective et renforcé l'unité de la troisième vague féministe [49,50].

Accès des victimes aux dispositifs de protection

Les réformes législatives ont conduit à l'instauration de moyens concrets d'écoute et de
signalement des violences tels que le numéro d'appel 3919, violences femmes info (créé en
2007) et la plateforme numérique de signalement (lancée en 2018) [51,51,52]. Ces dispositifs
ont permis d'offrir un accès gratuit, anonyme, permanent (24h/24 et 7j/7) et accessible à tous
les publics, permettant une orientation adaptée voire un déclenchement d'une intervention des
forces de l'ordre en fonction de la situation [53].

Parmi les dispositifs de géolocalisation et d'alerte visant à protéger les victimes, le téléphone grave danger (généralisé en 2014) et le bracelet anti-rapprochement (créé par la loi du 28 décembre 2019) ont permis d'assurer un éloignement effectif de l'auteur [54,55].

De plus, d'autres mesures ont été mises en place visant à garantir la sécurité des victimes
face à leur agresseur. Instaurée en 2010, l'ordonnance de protection et la sanction de sa violation
ont permis une protection judiciaire de la victime dès le moment de la révélation des faits et
indépendamment d'un dépôt de plainte. Cette mesure civile peut permettre à la victime de
bénéficier de plusieurs mesures provisoires telles que l'interdiction d'entrer en contact ou de se
rapprocher de la victime, ainsi que des dispositions relatives à l'exercice de l'autorité parentale
et à l'attribution d'un logement [47,55]. Différentes évolutions ont renforcé l'efficacité et la
réactivité de cette mesure telles que : la diminution de son délai d'obtention à six jours en 2019
[54], l'allongement de sa durée initiale à 12 mois, et la création d'une ordonnance provisoire
de protection immédiate délivrée sous 24 heures en 2024, en cas de danger grave et imminent
[56].

G. Renforcement du rôle du médecin : impact du Grenelle des violences conjugales et des recommandations de la HAS 2019

Le rôle des professionnels de santé, et notamment des médecins généralistes, s'est
progressivement affirmé comme un maillon essentiel dans le parcours des femmes victimes de
violences conjugales [7,24]. Cette place centrale a été corroborée par le constat de l'enquête
ENVEFF, qui constatait que les femmes victimes d'agressions physiques au cours des douze
derniers mois se confiaient en premier lieu au médecin (24 % des cas), bien avant la police et
la gendarmerie (13 % des cas), la justice ou les associations [24].

Dans cette perspective, le troisième plan interministériel (2011-2013) a marqué une
avancée significative en intégrant pour la première fois la médecine de premier recours dans le
repérage des violences conjugales [57].

Dans le prolongement de cette dynamique, en septembre 2014, l'OMS soulignait
l'objectif des professionnels de santé comme étant d'assurer un « appui de première ligne ».
Celui-ci consistait à dispenser des soins pratiques et à répondre aux besoins émotionnels et
physiques d'une femme, ainsi qu'à ses besoins en matière de sécurité et de soutien, sans faire
intrusion dans sa vie privée [58]. Ainsi, il apparaît que le rôle du médecin ne se limitait plus à
être uniquement soignant, mais aussi un acteur de la protection des victimes.

Cette tendance s'est affirmée lors du Grenelle des violences conjugales, qui s'est tenu du
3 septembre au 25 novembre 2019, constituant un tournant politique majeur dans la prévention
et la lutte contre les violences au sein du couple et les féminicides. Porté par une mobilisation
inédite de l'État, d'associations, de professionnels et de victimes, il a abouti à l'adoption de 46
mesures parmi lesquelles, plusieurs ont contribué à renforcer le rôle du médecin, en insistant
sur la nécessité d'une coordination accrue entre les professionnels. [59]

Parmi celles-ci, la loi du 30 juillet 2020 a élargi la levée du secret médical aux violences mettant la vie de la victime majeure en danger immédiat et quand celle-ci n'est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l'emprise de l'auteur des violences [60,61]. Jusqu'alors, le médecin pouvait effectuer un signalement immédiat au Procureur de la République, en cas de sévices ou privations constatés sur le plan physique ou psychique, soit avec l'accord de la victime [60], soit sans cet accord lorsque celle-ci était mineure ou dans
l'impossibilité de se protéger en raison de son âge ou d'une incapacité physique ou psychique
[61].

Face à l'importance du rôle attribué aux médecins dans le repérage et l'accompagnement des violences conjugales, la HAS a, la même année que le Grenelle, répondu à un besoin croissant de formation, en publiant des recommandations de bonnes pratiques à destination des professionnels de santé. S'appuyant notamment sur le rapport Henrion de 2001, celles-ci définissaient les missions du médecin face à une femme victime de violences [7,62] :

## Montrer son implication

La HAS, ainsi que de nombreuses recommandations nationales et internationales
[5,7,24,58,62,63], ont explicité le rôle essentiel de l'implication active du médecin dans
l'émergence de la parole des victimes de violences conjugales.

L'adoption d'une posture d'écoute active, empathique, bienveillante et dénuée de tout jugement constitue un préalable essentiel à l'instauration d'un climat de confiance, propice à la reconnaissance du vécu traumatique de la victime [7,24]. Il s'agit d'accueillir la parole de la victime à son rythme avec respect, de reconnaitre le courage nécessaire à cette démarche, de rappeler clairement que les violences subies sont inacceptables et ne relèvent pas de sa responsabilité, et enfin, d'exprimer des inquiétudes quant à l'impact de la situation sur sa santé, ainsi que celle de ses enfants, en établissant un lien entre les violences alléguées et les symptômes rapportés [7,63].

L'environnement du cabinet médical joue aussi un rôle déterminant dans la facilitation de la révélation des violences conjugales. Deux aspects sont particulièrement soulignés dans la littérature : d'une part, l'aménagement des lieux, qui doit garantir la confidentialité des échanges, d'autre part, la présence visible de supports d'information (affiches, brochures, cartes de visite, vidéos, etc.) qui témoignent explicitement de l'implication du médecin dans cette problématique [42,63,64].

La posture du médecin est d'autant plus importante que la révélation des violences suppose pour la victime de surmonter de multiples freins : sentiments de honte, de culpabilité, crainte de ne pas être crue, peur des répercussions de ces révélations. Cette démarche est d'autant plus complexe qu'elle s'inscrit dans un contexte de vulnérabilité psychologique ou socio-économique [7,63].

En cas de signes suspects évocateurs de violences et que la patiente ne souhaite pas s'exprimer sur le sujet, il convient de respecter son choix sans insister, tout en l'informant des conséquences des violences sur la santé. Il est recommandé, néanmoins, de maintenir une
attitude d'ouverture à une éventuelle révélation ultérieure en lui indiquant les dispositifs d'aides existants si elle décidait d'y avoir recours, ainsi qu'une visite de suivi ultérieure afin de préserver un cadre sécurisant et propice à une éventuelle révélation, tout en maintenant un lien préservant l'opportunité d'un accompagnement [7,58].

## Questionner systématiquement, même en l'absence de signe d'alerte

Les recommandations de la HAS 2019 préconisent un dépistage systématique des violences conjugales auprès de toutes les femmes [7]. Cette approche est soutenue par le rapport Henrion, la Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains (MIPROF), le Collège national des gynécologues et obstétriciens ainsi que par plusieurs instances américaines [24,42,65,66]. En effet, au-delà de l'augmentation de l'identification des violences, le dépistage systématique peut permettre leur repérage à un stade précoce, facteur déterminant puisque les violences ont tendance à s'aggraver et s'intensifier avec le temps. De plus, il apparaît comme étant le seul moyen fiable pour identifier les situations de violences conjugales, en raison du caractère aspécifique voire invisible pour la majorité des conséquences des violences [24,64]. Le dépistage systématique contribue à la normalisation de l'évocation des faits de violence conjugale, ce qui incite davantage de femmes à se confier, tout en permettant d'établir des liens avec les manifestations cliniques, passées ou présentes [65,67].

Pour autant, la HAS identifie des signes d'alerte qui doivent systématiquement amener à aborder la question des violences conjugales, tels que :

* des symptômes pouvant être la conséquence des violences ;

* l'identification de facteurs de risque d'être victime (se référer aux facteurs précipitants mentionnés précédemment), notamment la grossesse et la période périnatale ;

* Des comportements habituels ou inadaptés de la patiente et/ou de son conjoint et/ou de ses enfants [7]. »

A la lecture de ces recommandations, cette approche s'apparente davantage à un dépistage ciblé fondé sur l'identification des situations à risques de violences, tel que défini par l'OMS [68], ou décrit comme un dépistage opportuniste par la Société scientifique de médecine générale belge [63,69,70].

## Évaluer les signes de gravité

Une fois les violences révélées, le médecin généraliste est également en charge de l'évaluation de la gravité de la situation, dès la révélation des faits puis à chaque consultation [7]. La HAS précise qu'une situation jugée grave est « de nature à mettre en danger la victime ou ses
enfants ». Ainsi, le rapport Henrion et la HAS soulignent certains indicateurs pouvant orienter vers un risque de gravité élevé, voire un risque vital [7,24] :

## Les indicateurs de gravité liés à l'agresseur :

* l'augmentation de la fréquence des actes de violence et leur aggravation qui, en se répétant, peuvent atteindre un seuil mettant en danger la femme et son environnement familial ;

* le contexte d'addiction (alcool, stupéfiants) ;

* présence d'armes au domicile ou utilisation des objets de la vie courante comme armes par destination ;

* l'existence de menaces de mort, de tentatives de passage à l'acte (par exemple, strangulation).

## Les indicateurs liés à la victime :

* la présence de certains facteurs de vulnérabilité tels que grossesse, isolement social, présence d'un handicap, épisode dépressif caractérisé ;

* les troubles de stress post-traumatique pouvant engendrer une dissociation chez la victime, ce qui peut induire un diagnostic erroné.

## Les indicateurs liés à la présence d'enfants :

* le retentissement sur les enfants du foyer, très souvent témoins directs visuels ou auditifs des actes de violence et pouvant être des victimes de violences directes ou de négligences.

En présence d'une situation à risque élevé, la HAS et l'OMS recommandent que le médecin ait pour rôle d'aider la victime à élaborer un plan de sécurité, visant à anticiper une mise à l'abri rapide en cas d'aggravation des violences. Ce plan inclut l'identification de numéros d'urgence, la sécurisation de documents personnels et d'un double des clés, la préparation d'un sac de première nécessité, la mise en réserve d'argent et le repérage d'un lieu où se réfugier (chez de la famille, des amis ou au sein d'une association). Il inclut également l'élaboration d'un message codé avec des proches de confiance pour alerter en cas de danger imminent ainsi que la réflexion autour d'un départ éventuel avec les enfants [7,58,65,71].

Par ailleurs, des mesures de protection d'urgence doivent être envisagées, incluant l'hospitalisation immédiate, le dépôt de plainte, et l'éloignement du partenaire (en quittant le domicile ou par une ordonnance de protection) [7,24]. En cas de danger immédiat, le médecin est en droit de procéder à un signalement auprès du Procureur de la République [7,24]. Quelle que soit la gravité de la situation, il est précisé que la victime doit être orientée vers des structures spécialisées, notamment les associations d'aide aux victimes [7,24].
## Établir un certificat médical

L'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales comprend à la fois le traitement des lésions physiques, la prise en charge des manifestations douloureuses immédiates et du retentissement psychologique [24]. Dans ce cadre, la constitution du dossier médical revêt une importance particulière, tant sur le plan médical que médico-légal. Elle doit inclure deux dimensions essentielles : d'une part, les informations transmises par la patiente, notées de manière factuelle, précise et sans interprétation ; d'autre part, les constats cliniques exhaustifs du praticien et les éventuels examens complémentaires [7,24].

Ainsi, le certificat médical initial rédigé dans le cadre des violences conjugales prolonge le dossier médical en tant qu'acte médico-légal descriptif. Ce document remis en main propre à la victime examinée, lui permet de faire valoir ses droits, en fournissant des éléments de preuves utiles pour les démarches judiciaires ultérieures. Lorsqu'une victime en fait la demande, le médecin généraliste ne peut refuser d'établir un certificat médical initial, contrairement à la fixation de l'incapacité totale de travail (ITT), qui reste facultative [7].

L'ITT, est une notion pénale correspondant à l'évaluation, en nombre de jours, de la période durant laquelle la victime est notablement gênée dans les activités de la vie courante consécutives aux violences ou blessures subies. Ces activités incluent : manger, dormir, se laver, s'habiller, se déplacer, communiquer, etc. Ainsi, l'évaluation de l'ITT concerne à la fois le retentissement fonctionnel et psychologique de l'agression [72,73]. Bien que les violences conjugales constituent un délit dépendant du ressort du tribunal correctionnel, indépendamment de la durée de l'ITT en raison de la qualité de l'auteur [7], celle-ci reste un indicateur important pour apprécier le préjudice subi, la dangerosité de l'auteur et orienter la procédure judiciaire. Si le médecin estime ne pas disposer des compétences requises, la HAS recommande de ne pas déterminer d'ITT. La fixation de l'ITT pourra être réalisé secondairement par un médecin légiste, sur la base des éléments consignés dans le certificat médical initial [7,24].

## Informer et orienter la victime en fonction de la situation

En cas de révélation de violences conjugales, le médecin se doit d'accompagner la femme victime dans son processus décisionnel et de lui apporter un éclairage extérieur, tout en respectant sa temporalité et son ambivalence [63]. Il s'agit d'aborder avec elle les différentes formes de violences, le cycle de la violence ainsi que l'impact négatif sur leur santé et sur celle de leurs enfants, autant d'éléments susceptibles d'être des leviers pour augmenter la prise de conscience de la gravité et de la chronicité de la situation [7,24,63].
Les recommandations de la HAS 2019 proposent plusieurs orientations visant à guider le médecin dans l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales, notamment :
- rappeler à la patiente qu'elle peut appeler le 15 ou se présenter aux urgences 24h/24, 7j/7 ;
- l'inciter à déposer plainte maintenant ou plus tard dès qu'elle se sentira prête et en sécurité pour le faire ;

- lui conseiller d'appeler le 3919 (Violences Femmes Info), numéro national d'aide aux femmes victimes de violence, ou le 116 006, numéro européen dédié aux victimes d'infractions pénales.

- solliciter l'aide des services du Conseil départemental, en particulier, la protection maternelle et infantile, les services sociaux [7]. »

De plus, la HAS recommande au médecin d'identifier un réseau sanitaire de proximité, qui est à adapter en fonction des besoins spécifiques de la victime, de la nature des violences subies et des contraintes territoriales [7].

Bien que ces recommandations définissent un cadre d'action structuré, leur mise en œuvre concrète dépend en grande partie de l'évaluation subjective du médecin de la situation et de sa gravité, de ses compétences médico-juridiques et de sa connaissance du réseau d'accompagnement. Une telle variabilité met en évidence la nécessité d'adapter et de renforcer les formations des professionnels de santé.

## H. L'évolution de la formation des médecins au cours du XXIe siècle

Dès 2001, le rapport Henrion mettait déjà en lumière un constat préoccupant : « Dans toutes les études consultées, les médecins se plaignent de n'avoir reçu aucune formation. Ils ne savent comment aborder le problème et prendre de bonnes décisions. Ils redoutent d'aggraver la situation avec des réactions inadéquates [24]. » Ainsi, pour inciter les médecins à s'impliquer activement dans la prévention et le dépistage des violences envers les femmes, le rapport suggérait :

« - d'intégrer l'enseignement des violences conjugales dans la formation médicale tant initiale que continue, et d'inscrire impérativement ce sujet dans les programmes des examens, voire de l'internat ;

- de mettre à disposition des fiches techniques simples rappelant les questions à poser pour dépister les violences, la nécessité de tout consigner dans un dossier, l'importance et la manière de rédiger le certificat d'ITT, d'évaluer la gravité de la situation, et d'orienter la patiente ;

- d'organiser des formations multidisciplinaires pour tous les professionnels de santé [24]. »
Quelles évolutions ont été observées dans la formation des médecins depuis les constatations du rapport Henrion en 2001 ?

## Concernant la formation initiale

L'enseignement et les modalités d'évaluation des étudiants en médecine de 2ème cycle, ont nettement évolué au cours des dernières années.

Avant 2022, l'item 183 des épreuves classantes nationales, intitulé « Accueil d'un sujet victime de violences sexuelles », était le seul à aborder le sujet des violences, sans mentionner spécifiquement les violences conjugales ni leur prise en charge. Ainsi, cette problématique était enseignée de manière variable, selon l'appréciation de chaque faculté.

Avec la réforme de 2023, les violences conjugales sont désormais explicitement intégrées dans les épreuves dématérialisées nationales, et traitées par plusieurs spécialités : médecine générale, gynécologie-obstétrique et médecine légale [74]. Dans ce dernier ouvrage, les violences conjugales sont abordées de manière globale au cours d'items transversaux tels que l'item 11 « Violences et santé », l'item 12 « Violences sexuelles », l'item 13 « Certificats médicaux. Décès et législation », en reprenant les dernières recommandations de la HAS 2019 et le Vade-mecum de la réforme de l'article 226-14 du code pénal du Conseil national de l'ordre des médecins [7,74-76]. De plus, l'item 57 « Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile » évoque l'importance de questionner la présence des enfants au domicile ou lors des violences [74]. Enfin, les violences conjugales sont intégrées dans les modalités d'évaluation des examens cliniques objectifs structurés (Situation de départ 317 : dépistage et prévention des violences faites aux femmes) [74]. Ces différentes évolutions soulignent ainsi une volonté pédagogique de former les futurs internes à cette problématique, quel que soit leur parcours professionnel à venir.

Concernant les internes en diplôme d'étude spécialisée de médecine générale, parmi les onze familles de situations prévalentes en médecine générale que le futur praticien doit « être en mesure de gérer », la sixième s'intéresse aux « situations autour de problèmes liés à l'histoire familiale et à la vie de couple » et inclus les « situations de violences et d'abus intrafamiliaux actuels ou anciens. » au sens large [77]. Cependant, le programme d'enseignement concernant les violences conjugales dépend de chaque département de médecine générale et ne fait l'objet d'aucune recommandation.
## Concernant la formation continue

Concernant les médecins actuellement en exercice, à la lumière des évolutions récentes de la formation initiale, la majorité n'a pu compter que sur leurs recherches littéraires personnelles ou sur certaines formations proposées par divers organismes. L'instauration du développement professionnel continu (DPC) en 2009, renforcée par la loi de modernisation du système de santé en 2016, a formalisé l'accès aux formations continues en rendant obligatoire l'actualisation et le maintien des connaissances et des compétences des médecins [78]. Les violences conjugales ont été reconnues en 2019, comme une des priorités du DPC par l'Agence nationale du développement professionnel continu [79]. Cette priorité a été maintenue par les orientations nationales prioritaires de DPC pour la période 2023-2025, prorogées pour l'année 2026, à travers l'orientation 5 « Repérage et conduite à tenir face aux violences ou suspicions de violences faites aux adultes [80-82]. »

## Concernant l'accès à des fiches techniques comme support d'information

Sous l'impulsion du rapport Henrion et de la Convention d'Istanbul de 2011, plusieurs ressources ont été mises en place afin d'améliorer la formation des professionnels de santé concernant les violences conjugales, comme les recommandations de la HAS 2019 (mentionnées ci-dessus) [7,13,24]. Par ailleurs, la MIPROF a été créée le 3 janvier 2013 afin de coordonner la sensibilisation et la formation des professionnels sur le sujet, en s'appuyant notamment sur des outils pédagogiques tels que les kits de formation « Anna » consacrés aux violences conjugales et sexuelles [83].

De plus, des outils en lignes tels que les sites « arretonslesviolences.gouv.fr » à destination de tous les professionnels et « declicviolence.fr » spécifiquement conçu pour les médecins généralistes, constituent des supports de formation pour le repérage et la prise en charge des victimes de violences conjugales. Ces plateformes diffusent également des annuaires et cartographies actualisées du réseau national des acteurs impliqués, facilitant ainsi l'orientation vers les structures appropriées [84,85]. Ainsi, divers dispositifs ont été mis en place afin de faciliter l'orientation au cœur d'un maillage d'acteurs impliqués.

## Concernant les formations multidisciplinaires

Le rapport Henrion de 2014 « Violences conjugales : a-t-on progressé ? » faisait état que : « Ces réunions [multidisciplinaires] [...] s'efforcent de réunir tous les acteurs impliqués. Elles sont indispensables car le traitement des violences est par excellence pluridisciplinaire, le médecin n'étant qu'un des maillons de la chaîne [86]. » Bien qu'il soit précisé que ces réunions à l'échelon local se soient multipliées, il n'était pas mentionné de données statistiques.
Pour autant, diverses formations en présentiel ont été mises en place dans la région des Hauts-de-France, telles que le passage d'attachés d'information et les soirées de sensibilisation territorialisées URPS HDF-OREHANE, organisées par l'Union régionale des professionnels de santé (URPS) Médecins libéraux Hauts-de-France, en collaboration avec l'Agence régionale de santé des Hauts-de-France, en place depuis 2022. Ces formations visaient à mettre à jour les connaissances sur les violences intrafamiliales et de s'enrichir des expertises des différents acteurs afin de renforcer leur collaboration [87].

La collaboration entre les différents acteurs s'est également manifestée dans l'élaboration de fiches de contact, destinées à orienter les victimes vers les ressources appropriées. Ainsi, en mai 2025, le Conseil départemental de la Somme, la Préfecture de la Somme, la Gendarmerie nationale et la Police nationale ont publié la fiche réflexe « Violences conjugales et intrafamiliales : à qui s'adresser pour en parler ? » (Annexe 2) [88].

# I. Justification et Objectifs d'étude

A l'occasion de la journée internationale de lutte contre les violences faites aux femmes, du 25 novembre 2023, la HAS a publié les résultats de son enquête BVA-HAS menée auprès de 1000 femmes françaises majeures concernant l'appropriation des recommandations de 2019 par les médecins généralistes. 88 % d'entre elles avaient consulté un médecin généraliste au cours des 18 derniers mois. Pourtant, seules 14 % ont rapporté avoir été interrogées sur leur relation de couple, et à peine 3 % sur d'éventuelles violences conjugales, alors qu'une femme sur cinq interrogée déclarait subir ou avoir subi des violences (physiques, verbales, psychologiques, sexuelles...) de la part de son partenaire [89].

Ces résultats soulignent l'écart entre l'évolution des recommandations de la HAS 2019 en faveur d'un dépistage systématique et la réalité de la pratique quotidienne des soins primaires, où les violences conjugales demeurent largement sous-identifiées et de fait insuffisamment accompagnées. De nombreuses études et travaux universitaires ont mis en évidence l'existence de freins persistants limitant l'engagement des médecins dans ce domaine [90-96], parmi lesquels la position de médecin de famille, le sentiment d'inconfort et la peur des potentielles répercussions, le manque de temps, le manque de formation voire la réticence de la patiente. La revue de littérature menée par le Docteur Dautrevaux, portant sur l'analyse de 19 études sur le sujet, les regroupait en trois grandes catégories : ceux liés aux professionnels de santé eux-mêmes, ceux relevant du cadre professionnel, et ceux en lien avec les victimes [92,94].
Cependant, les données statistiques relatives aux femmes victimes de violences conjugales demeurent préoccupantes, ce qui rend essentiel d'analyser, en raison de leur position dans le système de santé et dans le parcours de soins, les pratiques des médecins généralistes afin de les améliorer. Dans ce contexte, la thèse du Docteur Ladon réalisée en 2020, auprès de 111 médecins généralistes samariens s'était intéressée aux pratiques de dépistage des femmes victimes de violences conjugales et à l'impact du Grenelle sur celles-ci. Les résultats ont montré que le Grenelle a conduit à une sensibilisation accrue des médecins généralistes, entraînant ainsi une amélioration de leurs pratiques de dépistage [97].

A notre connaissance, aucune étude à l'échelle des Hauts-de-France n'a encore évalué de manière globale l'appropriation des recommandations de la HAS 2019 par les médecins généralistes, tout en proposant des pistes d'amélioration concrètes, tant au niveau de la formation des médecins que de la structuration des dispositifs de prise en charge des victimes de violences conjugales.

L'objectif principal de notre étude était de décrire les pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France, en s'appuyant sur les recommandations de bonnes pratiques de la HAS de 2019 sur le sujet.

Les objectifs secondaires étaient de décrire les facteurs limitant le dépistage et l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France, ainsi que les perspectives d'amélioration en matière de formation et de pratiques professionnelles.
## II. MATERIELS ET METHODES

### A. Type et description de l'étude

Il s'agissait d'une étude quantitative, rétrospective, épidémiologique, descriptive, transversale et observationnelle, réalisée à l'aide d'un auto-questionnaire en ligne auprès des médecins généralistes des Hauts-de-France.

### B. Population étudiée et critères de sélection

La population cible de cette étude était l'ensemble des médecins généralistes des Hauts-de-France en activité respectant les critères d'inclusions et d'exclusions. Les critères d'inclusions étaient d'être médecin généraliste en activité dans la région Hauts-de-France. Les critères d'exclusions étaient de ne pas être médecin généraliste et/ou de travailler hors de la région Hauts-de-France.

### C. Élaboration et structure du questionnaire

Le questionnaire (Annexe 3) a été élaboré sur la base des données issues de la recherche bibliographique et des recommandations les plus récentes, à savoir celles de la HAS 2019. Il a été développé en collaboration avec le directeur de thèse et le comité de suivi et d'accompagnement de thèse de l'URPS Médecins libéraux Hauts-de-France. Le temps de réponse était estimé à environ 10 minutes.

Le questionnaire était structuré en trois grandes parties : une première partie destinée à recueillir des informations relatives au profil des répondants, une seconde centrée sur leur manière de dépister et d'accompagner les femmes victimes de violences conjugales, et une dernière visant à identifier les besoins exprimés ainsi que les difficultés rencontrées dans ce contexte.

Le questionnaire a été mis en ligne sur le logiciel SphinxOnline®. Il se présentait en 15 pages successives. Il était possible de revenir ultérieurement sur le questionnaire pour y apporter des modifications, toutefois un seul questionnaire pouvait être validé de manière définitive.
## D. Modalités de diffusion et recueil des données

Le questionnaire a été envoyé par mail le 4 avril 2025 à 454 médecins généralistes des Hauts-de-France sélectionnés de manière randomisée à partir du répertoire de l'URPS Médecins libéraux Hauts-de-France. Parmi ces envois, 446 d'entre eux ont été bien délivrés. En parallèle, il a été décidé le 14 avril 2025 de compléter le recrutement par la diffusion du questionnaire sur les canaux des réseaux sociaux de l'URPS Médecins libéraux Hauts-de-France, ce qui a permis d'obtenir 11 réponses supplémentaires. Une relance par mail a été effectuée le 5 mai 2025 soit 31 jours après l'envoi initial et adressée uniquement aux médecins qui n'avaient pas répondu au questionnaire. Le recueil de données a été clôturé le 26 juin 2025 après plus d'un mois sans nouvelle réponse. Un total de 78 réponses a été recueilli.

## E. Analyses statistiques

A la suite du recueil, les données ont ensuite été extraites et traitées sur le logiciel Excel®.

Dans un premier temps, une analyse descriptive de l'échantillon a été effectuée. Chaque question a été analysée de manière indépendante des autres. Puis, le traitement des données issues des questions fermées s'est fait en groupant les résultats sous la forme de tableaux et de figures, puis en une analyse statistique individuelle et en sous-groupes des différentes questions. Les réponses aux questions ouvertes ont été restituées et regroupées lorsque cela était pertinent et possible.

Compte tenu du fait que certaines réponses n'ont pas été renseignées par l'ensemble des participants, les résultats ont été retranscrits en pourcentage plutôt qu'en valeur absolue afin d'assurer une meilleure comparabilité entre les réponses et entre les sous-groupes.
### III. RESULTATS

#### A. Caractéristiques sociodémographiques et professionnelles de la population étudiée

Dans notre échantillon, la population était composée majoritairement de femmes (64,1%). La répartition des âges apparaissait relativement homogène, répartie en trois classes d'âge : moins de 35 ans (24,4 %), entre 35 et 45 ans (35,9 %), et plus de 45 ans (39,7 %). La répartition par sexe dans chaque tranche d'âge est représentée sur le graphique suivant.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Répartition des médecins répondants selon l'âge et le genre.</figcaption></figure>

Les médecins généralistes de notre étude exerçaient majoritairement en zone rurale (36,8 %) ou en commune de densité intermédiaire (44,8 %), contre seulement 18,4 % en zone densément peuplée. Par ailleurs, ils étaient principalement issus du département du Nord, qui représentait plus de la moitié de l'échantillon (52,6 %).

Afin de mieux contextualiser les résultats de l'étude, les caractéristiques sociodémographiques des médecins généralistes interrogés ont été analysées en fonction du genre.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée selon le genre.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Caractéristiques sociodémographiques</th><th>Femme</th><th>Homme</th></tr><tr><th>N = 49</th><th>N = 27</th></tr><tr><th></th><th>n (%)</th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Lieu d'exercice</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Une commune rurale (&lt; 5 000 habitants)</td><td>20 (41)</td><td>8 (30)</td></tr><tr><td>Une commune de densité intermédiaire (5 000 - 50 000 habitants)</td><td>21 (43)</td><td>13 (48)</td></tr><tr><td>Une commune densément peuplée (&gt; 50 000 habitants)</td><td>8 (16)</td><td>6 (22)</td></tr><tr><td><strong>Département d'exercice</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aisne (02)</td><td>3 (6,1)</td><td>1 (3,7)</td></tr><tr><td>Nord (59)</td><td>26 (53)</td><td>14 (52)</td></tr><tr><td>Oise (60)</td><td>3 (6,1)</td><td>3 (11)</td></tr><tr><td>Pas-de-Calais (62)</td><td>9 (18,4)</td><td>4 (14,8)</td></tr><tr><td>Somme (80)</td><td>8 (16,4)</td><td>5 (18,5)</td></tr></tbody></table>

Concernant les modalités de leur exercice, 10,5% de notre échantillon exerçaient sous le statut de remplaçant. S'agissant de l'exercice coordonnée, 27,6 % des médecins interrogés pratiquaient au sein d'une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) et 14,5% au sein d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). Par ailleurs, seulement 4 médecins généralistes exerçaient en tant que salarié (5,3%).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Diagramme d'Euler des modes d'exercice déclarés par les médecins répondants.</figcaption></figure>

## B. Concernant les modalités de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales

Concernant les modalités de dépistage des femmes victimes de violences conjugales, la majorité des médecins généralistes (86,7 %) déclarait avoir recours à un dépistage orienté, tandis que seuls 9,3 % déclarait le pratiquer de manière systématique et 4 % n'abordait jamais la question. Les femmes médecins avaient tendance à évoquer les violences conjugales à partir de signes et/ou symptômes cliniques évocateurs (75,5 % contre 57,7 % chez les hommes ; p = 0,11 et chi2 à 2,54), tandis que les hommes médecins y étaient davantage attentifs dans des contextes marqués par la présence de facteurs précipitants (30,8 % contre 10,2 % chez les femmes ; p < 0,025 et chi2 à 5,01).

La fréquence des signes évocateurs de violences conjugales sont reportés dans la figure suivante.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Répartition des signes évocateurs de violences au sein du couple rapportés par les médecins répondants.</figcaption></figure>

L'analyse de cette figure montre que les signes les plus fréquemment identifiés comme évocateurs de violences conjugales étaient les lésions traumatiques avec 82,4 % des médecins généralistes qui étaient toujours (36,5 %) ou souvent alertés (45,9 %) ainsi que les syndromes psychiatriques tels que l'anxiété/dépression/syndrome de stress post traumatique (23 % y étaient toujours et 41,9 % souvent alertés). De plus, une majorité de médecins généralistes signalaient la perturbation du comportement du conjoint (21,6 % toujours et 51,4 % souvent) ou celle des enfants (21,6 % toujours et 39,2 % souvent) comme des signaux d'alerte. De même, les consultations fréquentes étaient repérées chez 50 % des répondants (8,1 % toujours et 41,9 % souvent). A l'inverse, les troubles cognitifs étaient rarement voire jamais perçus comme des signaux d'alerte pour près de la moitié de notre échantillon (44,6 %). Pour un cinquième des médecins généralistes interrogés, les troubles gynécologiques apparaissaient comme un signe d'alerte mineur (20,3 % rarement ou jamais alertés) et ceux quel que soit leur genre (55,6 % chez les femmes les repéraient toujours ou souvent contre 44,4 % chez les hommes ; p = 0,10 et chi2 2,67). Dans une moindre mesure, les troubles psychosomatiques (10,8 % étaient rarement et 5,4 % jamais alertés) et les troubles des conduites instinctuelles (12,2 % étaient rarement et 2,7 % jamais alertés) suivaient cette même tendance.
La figure ci-dessous montre l'analyse complémentaire en sous-groupes des signes évocateurs de violences conjugales selon l'âge.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des signes évocateurs de violences au sein du couple selon l'âge des médecins répondants.</figcaption></figure>

Les médecins de moins de 35 ans avaient tendance à être plus fréquemment alertés par les troubles gynécologiques (70,6 % toujours ou souvent contre 43,9 % chez les plus de 35 ans) mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p < 0,1 et chi2 à 3,74). En revanche, les médecins de plus de 65 ans déclaraient avec des écarts significatifs, repérer toujours ou souvent, les troubles des conduites instinctuelles (100 % contre 40 % chez les moins de 65 ans ; p < 0,025 et chi2 à 5,63), les troubles cognitifs (75 % contre 18,6 % ; p < 0,01 et chi2 à 7,12) et les troubles psychosomatiques (100 % contre 48,6 % ; p < 0,05 et chi2 à 4,01).

La majorité des médecins rapportait questionner la présence des enfants au domicile lors de situations suspectées de violences avec les patientes (83,6 %). Parmi ceux ayant répondus positivement, la quasi-totalité évoquait le bien-être des enfants (95,1 %) et leur sécurité (96,7 %).

Les violences physiques (98,6 %), psychologiques (97,2 %) et les violences sexuelles (78,9 %) étaient largement notées dans le dossier médical. Dans notre échantillon, les violences économiques (42,3 %) étaient moins bien identifiées, hormis chez les médecins de plus de 65 ans qui y ont tous pensé de manière significative (100 % contre 38,8 % chez les moins de 65 ans ; p < 0,025 et chi2 à 5,80). Deux médecins consignaient dans le dossier médical d'autres types de violences, notamment des violences numériques par le « contrôle [du] téléphone et [des] sorties » et des violences administratives avec une « patiente privée de ses papiers d'identité ».
Dans notre échantillon, 76,1 % des médecins déclaraient rédiger un certificat médical uniquement à la demande de la patiente, alors que 16,9 % le faisaient systématiquement et 7 % jamais.

Par ailleurs, la fixation de l'ITT restait minoritaire (42,3 %) et variait selon l'âge des médecins interrogés.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Proportion de médecins déclarant fixer une ITT en fonction de l'âge.</figcaption></figure>

A la lecture de cette figure, il apparaît que les médecins de plus de 65 ans fixaient significativement plus l'ITT (100 % contre 38,8 % chez les moins de 65 ans ; p < 0,025 et chi2 à 5,79). A l'inverse, les médecins de moins de 35 ans étaient significativement moins enclins à le faire (11,8 % contre 51,9 % chez les plus de 35 ans ; p < 0,01 et chi 2 à 8,52), Cette tendance, bien que non significative, se retrouvait également chez les médecins exerçant sous le statut de remplaçant (12,5 % chez les remplaçants contre 46,0 % chez les non remplaçants ; p < 0,1 et chi2 à 3,27).

Parmi les 21 médecins généralistes ayant précisé les éléments qu'ils prenaient en compte dans la fixation de l'ITT, la majorité (15/21) mentionnait à la fois les répercussions physiques (« le nombre de blessures, les coups visibles et les douleurs décrites ») et psychologiques des violences. Quatre médecins prenaient en compte, dans leur évaluation de l'ITT, « l'impotence » ou « l'incapacité à effectuer les actes de la vie quotidienne ». Par ailleurs, certains (4/21) faisaient référence à la profession de la patiente, aux répercussions sur l'activité professionnelle ou à la durée de l'arrêt de travail. D'autres médecins évoquaient fixer l'ITT de manière approximative (1/21), ou volontairement mettre « moins de 7 jours pour que la patiente puisse porter plainte » (1/21). Deux médecins généralistes faisaient référence à la médecine légale,
soit en y orientant la patiente par manque de formation soit en reconnaissant explicitement la légitimité supérieure de l'ITT établie par un médecin légiste : « je sais que mon ITT ne vaut pas autant que celle d'un médecin légiste. »

Le cycle des violences était toujours ou souvent expliqué par plus de la moitié des médecins intérrogés (56,8 %), alors que 20,9 % disaient ne pas le connaître.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Fréquence d'explication du cycle des violences conjugales aux femmes victimes.</figcaption></figure>

Quant au plan de sécurité, 59,7 % des médecins ne savaient pas de quoi il s'agissait.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Abord du plan de sécurité avec les femmes victimes de violences conjugales.</figcaption></figure>
Les analyses en sous-groupes selon le genre, l'âge ou le mode d'exercice n'ont pas mis en évidence de différences significatives pour ces deux variables.

De plus, près de 61,2 % des interrogés ne disposaient d'aucun support d'information sur les violences conjugales. Parmi ceux qui en avait, le numéro 3919 était le plus fréquemment affiché dans les salles d'attente (29,9 % des cas). En comparaison, des brochures à disposition des patientes (13,4 %) et des affiches sur le thème de la violence au sein du couple (10,4 %) étaient faiblement présentes.

Lorsqu'une victime était identifiée en consultation de journée, les médecins orientaient principalement vers la Police/Gendarmerie afin d'effectuer un dépôt de plainte (84,8 %), mais aussi vers des associations d'aide aux victimes (68,2 %) et des services sociaux (50 %). Toutefois, les services d'urgences n'étaient sollicités que dans un tiers des cas (34,8 %), et d'autres interlocuteurs, tels que les services de médecine légale ou les membres de la famille, n'ont été mentionnés qu'une seule fois. Par ailleurs, 78,8 % des médecins interrogés effectuaient des orientations vers plus de deux structures distinctes, et 50,0 % vers plus de trois.

En cas de refus par la patiente d'aborder le sujet, 89,4 % des médecins l'informaient sur les aides existantes et 62,1 % lui rappelaient qu'elle était en mesure d'agir comme elle le souhaitait. Néanmoins, 9,1 % de notre échantillon ne poursuivaient pas l'entretien sur le sujet, 10,6 % l'orientaient vers une structure d'urgences et 6,1 % réalisaient un signalement.

### C. Concernant les besoins en formation et les freins des médecins généralistes

Il a été demandé aux médecins généralistes d'évaluer différentes formations concernant les femmes victimes de violences conjugales dans une perspective d'amélioration de leurs pratiques professionnelles. Les résultats sont illustrés dans la figure ci-dessous.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Évaluation des formations concernant les femmes victimes de violences conjugales par les médecins répondants.</figcaption></figure>

Globalement, 35,5 % des médecins n'ont pas suivi de formations bien qu'elles leur paraissaient nécessaires. Celles-ci concernaient notamment les formations de l'unité médico-judiciaire de proximité (43,7 %) ou des associations d'aide aux victimes (43,7 %) et la formation post-universitaire (congrès, formation médicale continue, groupe de pairs...) (54,7 %).

Pour autant, la formation post-universitaire restait l'un des moyens les plus suivis et jugés utiles (25 %), avec la lecture d'articles ou de recommandations (35,9 %), et dans une moindre mesure les cours universitaires (17,1 %).

Enfin, d'autres formats tels que les outils de la MIPROF (82,8 %), la visite d'attachés d'information de l'URPS Médecins libéraux Hauts-de-France (89,1 %) ou les soirées de sensibilisation territorialisées URPS HDF-OREHANE (87,1 %) se révélaient non suivies voire non connues.

Concernant les freins rencontrés dans le dépistage et l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales, le tableau ci-dessous montre leur proportion.
<table><caption>Tableau 2 : Freins au dépistage et à l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales.</caption><thead><tr><th>Freins au dépistage et à l'accompagnement</th><th>N = 63<br>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Position de médecin de famille</strong></td><td>17 (27)</td></tr><tr><td>Sentiment d'intrusion dans la vie privée</td><td>4 (6,3)</td></tr><tr><td>Connaissance de l'auteur</td><td>9 (14,3)</td></tr><tr><td>Peur d'éventuelles représailles sur ma personne</td><td>6 (9,5)</td></tr><tr><td>Peur d'éventuelles représailles sur la victime</td><td>8 (12,7)</td></tr><tr><td><strong>Manque de formation</strong></td><td>37 (58,7)</td></tr><tr><td>Difficulté à cibler les femmes à risque</td><td>9 (14,3)</td></tr><tr><td>Difficulté dans la rédaction du certificat médical initial</td><td>11 (17,5)</td></tr><tr><td>Méconnaissance du réseau local d'aides</td><td>31 (49,2)</td></tr><tr><td><strong>Thème générateur d'inconfort</strong></td><td>14 (22,2)</td></tr><tr><td>Sentiment d'impuissance dans la prise en charge</td><td>5 (7,9)</td></tr><tr><td>Sujet tabou</td><td>4 (6,3)</td></tr><tr><td>Problème social plus que médical</td><td>2 (3,2)</td></tr><tr><td><strong>Mauvaises expériences antérieures</strong></td><td>1 (1,6)</td></tr><tr><td><strong>Manque de temps durant la consultation</strong></td><td>11 (17,5)</td></tr><tr><td><strong>Peur des potentielles répercussions juridiques et médico-légales</strong></td><td>11 (17,5)</td></tr><tr><td><strong>Réticence de la patiente</strong></td><td>45 (71,4)</td></tr><tr><td><strong>Aucun</strong></td><td>7 (11,1)</td></tr><tr><td><strong>Autre (s)</strong></td><td>4 (6,3)</td></tr></tbody></table>
La réticence des patientes était le frein le plus souvent cité par les répondants (71,4 %) toutes catégories confondues, tout comme le manque de formation évoqué par plus de la moitié (58,7 %). De plus, sur les 17 médecins ayant suivi une formation post-universitaire jugée utile, 47,1 % déclaraient le manque de formation comme un frein au dépistage et à l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales.

La figure suivante permet de visualiser la distribution de ces obstacles selon le genre du médecin généraliste.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Répartition des freins au dépistage et à l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales selon le genre.</figcaption></figure>

Ainsi, parmi les obstacles associés au déficit de formation, la méconnaissance du réseau local d'aides était le plus fréquemment exprimé (49,2 %) et concernait de manière comparable les femmes (48,8 %) et les hommes (50 %). Pourtant, uniquement 7,9 % des interrogés décrivaient un sentiment d'impuissance dans la prise en charge.

De plus, les peurs liées aux répercussions, qu'elles concernaient la victime (12,8 % des femmes contre 12,5 % des hommes), le médecin lui-même (10,2 % contre 8,3 %), ou d'éventuelles conséquences médico-légales (17,9 % contre 16,7 %), apparaissaient de manière homogène entre les femmes et les hommes.
Les analyses en sous-groupes révélaient que certains obstacles étaient davantage rapportés par les femmes tel que la difficulté à cibler les patientes à risque (17,9 % contre 8,3 %). De plus, les femmes étaient proportionnellement plus nombreuses à évoquer des freins à caractère relationnel ou émotionnel, parmi lesquels : le thème générateur d'inconfort (23,1 % contre 20,8 %), le sentiment d'intrusion dans la vie privée (12,8 % contre 0 %) ainsi que la connaissance de l'auteur (15,4 % contre 13,6 %).

À l'inverse, certains freins relevant de facteurs contextuels apparaissaient plus fréquemment chez les hommes tels que la position de médecin de famille (29,1 % contre 25,6 % des femmes), la difficulté dans la rédaction du certificat médical initial (20,8 % contre 15,4 %) et les mauvaises expériences antérieures (4,2 % contre 0 %). Ils mentionnaient plus fréquemment des obstacles d'ordre sociétal tels que la perception des violences conjugales comme tabou (8,3 % contre 5,1 %), ou comme un problème social plus que médical (4,2 % contre 2,6 %).
# IV. DISCUSSION

## A. Forces et biais de l'étude

Notre travail constituait la première étude régionale exhaustive des pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes depuis le Grenelle des violences conjugales et les recommandations de bonnes pratiques de la HAS 2019, offrant ainsi une analyse multidimensionnelle d'une thématique prioritaire de santé publique et de société. De plus, les objectifs secondaires visant à identifier les freins et les besoins de formation des médecins généralistes ouvraient des perspectives concrètes d'amélioration des pratiques médicales dans ce domaine.

Le choix méthodologique d'une étude quantitative, descriptive, transversale et observationnelle, élaborée en référence aux recommandations les plus récentes en vigueur, conférait une clarté et une rigueur adaptées à l'objectif de dresser un état des lieux des pratiques.

Malgré le cadre méthodologique choisi, notre étude demeure exposée à certains biais, que nous avons toutefois cherché à atténuer.

Le recueil de 78 réponses a constitué un effectif relativement satisfaisant pour l'obtention de certains résultats significatifs. Cependant, un effectif plus important aurait permis d'accroître la puissance de notre étude et la représentativité de notre échantillon. Notamment, les analyses en sous-groupes selon les modalités d'exercice n'ont permis de mettre en évidence que des tendances, sans atteindre une significativité statistique. Ces résultats suggèrent la nécessité de conduire de nouvelles études, sur des effectifs plus larges, afin de confirmer ou d'infirmer ces observations.

Le mode de recueil des données effectué par auto-questionnaire en ligne exposait à un biais déclaratif, les réponses pouvant être influencées par la mémoire des médecins ou par une tendance à valoriser leurs pratiques.

La participation volontaire des médecins pouvait engendrer un biais de sélection, dans la mesure où ils étaient potentiellement plus intéressés, voire davantage sensibilisés à la thématique des violences conjugales. Ce biais, inhérent à ce type d'étude, pouvait entraîner un écart avec les pratiques réelles.

L'appui institutionnel de l'URPS Médecins libéraux Hauts-de-France a renforcé la légitimité et la visibilité de notre étude. Toutefois, le recrutement auprès de leur base de données
sélectionnait un échantillon qui pouvait ne pas être pleinement représentatif de la population
cible.

Concernant le profil de notre échantillon, la population était majoritairement féminine (64,1 %), ce qui la surreprésentait par rapport à la proportion des femmes médecins généralistes en France (56 %) [98], et pouvait traduire un intérêt accru pour cette thématique.

Pour autant, la répartition par genre au sein de chaque tranche d'âge montrait un certain équilibre, suggérant une représentativité satisfaisante des différentes catégories d'âge chez les femmes comme chez les hommes. La surreprésentation des médecins du Nord pouvait limiter la validité externe des résultats à l'ensemble des Hauts-de-France. Cependant, la répartition par genre au sein de chaque département restait homogène.

Enfin, pour des raisons de fréquence, notre étude s'est spécifiquement intéressée aux violences conjugales subies par les femmes, indépendamment de leur orientation sexuelle ou de la configuration conjugale, et n'a pas abordé les violences subies par les hommes.

Néanmoins, ces aspects constituent des perspectives pour de futures investigations.

B. Analyse des résultats au regard des recommandations de la HAS 2019

Dans notre échantillon, le dépistage des femmes victimes de violences conjugales reposait principalement sur une démarche orientée (86,7 %), tandis que le dépistage systématique restait peu représenté (9,3 %). Les médecins interrogés se disaient avant tout alertés par les lésions traumatiques (82,4 %) et les syndromes psychiatriques (65 %). Le questionnement sur la présence d'enfants au domicile et la consignation des violences dans le dossier médical ressortaient comme les pratiques les plus ancrées dans l'exercice des médecins généralistes une fois le dépistage réalisé. Cette dernière analyse apparaît comme une évolution encourageante en comparaison avec les données du Docteur Canuet en 2006, qui soulignait l'absence presque systématique de description des violences psychologiques, pourtant constamment associées aux violences conjugales [99].

A l'inverse, la rédaction du certificat médical se révélait être conditionnée par la demande de la patiente (76,1 %) et la fixation de l'ITT demeurait minoritaire (42,1 %). Si la démarche d'accompagnement restait centrée sur la plainte judiciaire (84,8 %), la majorité des médecins orientait les victimes vers plusieurs structures d'aide telles que les associations d'aide aux victimes (68,2 %) et les services sociaux (50 %). En cas de refus par la patiente d'aborder le sujet des violences conjugales, la majorité des médecins adoptait une posture respectueuse de
son autonomie décisionnelle. 89,4 % des médecins l'informaient sur les aides existantes, et 62,1 % lui rappelaient qu'elle était en mesure d'agir comme elle le souhaitait.

Globalement, nos résultats mettaient en évidence un investissement réel des médecins généralistes dans le dépistage et l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales. Cependant, certaines pratiques demeuraient hétérogènes et insuffisamment ancrées dans leur quotidien, témoignant à la fois de freins persistants et d'un besoin de formation, mais également d'une diffusion incomplète et d'une appropriation encore insuffisante des recommandations de la HAS 2019. Ce constat est corroboré par les conclusions d'une enquête menée auprès de 302 médecins généralistes, qui révélait que si 59 % d'entre eux avaient entendu parler des recommandations, seuls 12 % les avaient effectivement lues. Parmi ces derniers, plus de la moitié méconnaissaient le caractère systématique du dépistage. Bien que 88 % des médecins interrogés déclaraient vouloir appliquer les recommandations, leur mise en pratique restait très limitée [100,101].

Ainsi, dans un objectif de simplification et de hiérarchisation des recommandations afin de mieux les ancrer dans les pratiques, la HAS, en collaboration avec l'équipe de sciences comportementales de la Direction interministérielle de la transformation publique a diffusé en 2022, une version résumée en une page, répondant à ces trois questions : Pourquoi dépister ? Quand et comment dépister ? Que faire et quel accompagnement proposer ? (Annexe 4) [100–102]. Couplée à un questionnaire de prévention, cette démarche a montré un impact mesuré mais encourageant. Les médecins questionnaient davantage leurs patientes (4,4 en moyenne par semaine contre 2,5 dans le groupe contrôle, soit une augmentation de 76 %). Toutefois, malgré l'apport d'outils simplifiés, le dépistage restait loin d'être intégré de manière systématique. En effet, la proportion de patientes interrogées demeurait faible allant de 4,5 % à 8 % selon les groupes, et plus de 40 % des médecins rapportaient encore une gêne à aborder systématiquement le sujet, privilégiant un repérage ciblé [100,101].

Ainsi, le dépistage et l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales apparaissent comme une démarche complexe, où les freins des médecins se mêlent au ressenti ambivalent des patientes.
### C. Discordances entre perceptions médicales et attentes des patientes dès la révélation des violences conjugales

Dans notre étude, la réticence des patientes constituait, pour les médecins généralistes, le principal obstacle au dépistage et à l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales (71,4 %). Ce résultat a également été mis en évidence en 2016 dans la thèse du Docteur Bures, où 82 % des médecins rapportaient que cette réticence entravait la prise en charge [103].

### Une ambivalence caractéristique des violences

Cette réticence apparente s'enracine en partie dans l'ambivalence émotionnelle de la victime inhérente au cycle de la violence et voire dans le déni du statut de victime, mécanisme protecteur contre l'effondrement psychique. Dans ce contexte, le processus de sortie des violences, souvent long, non linéaire, est marqué d'allers-retours dans les démarches [24].

Pourtant, l'enquête BVA-HAS 2023 mettait en évidence un large consensus des femmes en faveur du questionnement systématique (96 % d'entre elles estimaient que c'était une bonne chose) et ce, malgré la possibilité de se sentir gênées (23 %), jugées (15 %) ou choquées (13 %) par ce questionnement. Globalement, 9 femmes sur 10 percevaient cet abord comme important, légitime et rassurant. Cette perception était encore plus favorable chez les femmes victimes de violences, le considérant comme une source de soulagement (83 % des 175 répondantes concernées) [89].

Ce décalage de représentation se confirme dans les données de dépistage, où les pratiques déclarées par les médecins contrastent avec le vécu des femmes. Dans notre étude, 96 % des médecins généralistes déclaraient dépister les femmes victimes de violences conjugales. À l'inverse, selon l'enquête BVA-HAS 2023, seules 3 % des femmes rapportaient avoir été interrogées par leur médecin généraliste sur d'éventuelles violences conjugales [89]. Au-delà d'une possible surestimation de leur pratique et d'une confusion entre intention déclarée et pratique effective par les médecins généralistes de notre étude, il semblerait que la représentation même du dépistage ne fasse pas consensus.

### Un contraste marqué avec la pratique médicale actuelle

En première intention, les médecins privilégient un repérage par des questions ouvertes visant notamment à évaluer le sentiment de sécurité de la patiente, par exemple « Comment vous sentez-vous à la maison ? », « Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ? » [7,104]. Cette approche indirecte n'est pas systématiquement identifiée par les femmes comme
une question relative aux violences conjugales, d'autant qu'elles expriment une attente forte envers un questionnement explicite et systématique réalisé par le médecin généraliste [89].

Cette divergence de perception contribue à expliquer la persistance d'un mode de dépistage reposant sur l'initiative volontaire des patientes. Selon la thèse du Docteur Cornilleau en 2012, la révélation spontanée par les femmes représentait le mode de découverte prédominant des violences conjugales (84,6 % des cas en 2000 et dans 69 % des cas en 2011). Parallèlement, la proportion des médecins ayant posé la question avait significativement augmenté en 10 ans (passant de 7,7 % des cas en 2000 à 18,4 % des cas en 2011) [91].

## Outils de dépistage : entre avancées et faible appropriation

Si les médecins généralistes apparaissent plus proactifs dans leur démarche de dépistage des femmes victimes de violences conjugales, notre travail met toutefois en évidence des appréhensions persistantes, telles que l'inconfort généré par le sujet (22,2 %), sa perception comme un tabou (6,3 %) et un sentiment d'intrusion dans la vie privée (6,3 %).

Dans ce contexte, plus d'une trentaine d'outils ont été développés pour favoriser la révélation des violences, avec pour objectif de légitimer la démarche de dépistage en médecine générale [105-108].

Citons, le questionnaire WAST, validé par Santé Publique France, conçu pour être utilisé en pratique courante par les médecins généralistes, avec pour objectif d'être à la fois pratique, accessible et bien accepté par les patientes [7,109]. Bien qu'il présentait une sensibilité et une spécificité supérieures à 95 % [109], le questionnaire WAST, tout comme les autres outils de dépistages, était très peu connu et donc peu utilisé en pratique. La thèse du Docteur Renaux publiée en 2022, rapportait que plus de 76 % des médecins généralistes interrogés ne connaissaient aucun outil de dépistage des violences conjugales et seulement 19,7 % connaissaient le questionnaire WAST [106]. De plus, le travail du Docteur Picatto montrait que les bénéfices perçus du questionnaire WAST demeuraient insuffisants pour lever les appréhensions des médecins et l'intégrer à leur pratique quotidienne [108].

A l'inverse, le Violentomètre est un outil d'autoévaluation sous la forme d'une règle graduée et colorée, conçu pour aider à identifier les comportements violents au sein d'une relation de couple. Outre une large diffusion auprès du grand public, les études récentes convergent pour souligner l'intérêt perçu par les médecins généralistes quant à son utilisation comme outil de dépistage [106, 110, 111]. Cependant, aucune publication scientifique n'a validé à ce jour son usage comme tel [112,113].
En définitive, quel que soit l'outil, validé scientifiquement ou non, son efficacité réelle
dépend de sa capacité à lever les freins au dépistage, de sa diffusion à grande échelle et de son
appropriation par les médecins, dont la finalité reste l'augmentation du taux de dépistage en
pratique courante.

D. Vers une systématisation du dépistage des femmes victimes de violences conjugales en médecine générale

Une évolution des pratiques de dépistage encore limitée

Dans notre échantillon, 86,6 % des médecins généralistes déclaraient recourir à un dépistage orienté, 9,3 % à un dépistage systématique et 4 % n'abordaient jamais la question. Comparativement aux résultats du Docteur Bures en 2016, qui rapportaient 87 % de dépistage sur point d'appel, 2 % de dépistage systématique et 11 % d'absence de dépistage [103], nos données suggéraient une tendance à une évolution des pratiques vers une augmentation globale du dépistage, avec une proportion plus élevée de dépistage systématique qu'il y a 9 ans.

Selon le Docteur O'Doherty, il existe plusieurs types de dépistage chez les femmes victimes de violences conjugales :

- le dépistage systématique (universal screening) où la même question est posée à toutes les femmes par défaut ;

- le repérage de routine (routine enquiry) où la question est posée à toutes les femmes, mais la méthode ou la façon dont la question est posée varie selon le professionnel ou la situation de la femme ;

- le dépistage sélectif (sélective screening) où la question est posée à des femmes considérées comme étant à risque (à titre d'exemple les femmes enceintes) ;

- la recherche de cas (case finding) où la question est seulement posée si certains indicateurs ou risques sont présents [114].

À la lumière de nos résultats, malgré une dynamique progressant vers une systématisation du dépistage, les pratiques des médecins généralistes interrogés semblent majoritairement s'inscrire dans une évolution allant de la recherche de cas vers un dépistage sélectif, témoignant d'une sensibilisation accrue mais encore éloignée d'un dépistage systématique.

Ce constat s'inscrit dans un contexte où l'intérêt et l'efficacité du dépistage systématique des violences conjugales chez les femmes demeurent débattus dans la littérature scientifique et
au sein même des recommandations de la HAS 2019, sans toutefois prendre en compte les effets potentiellement bénéfiques à long terme d'une telle pratique [7,64,68,114-117].

## Un besoin de repères structurants pour dépister

De plus, 17,5 % des médecins interrogés dans notre étude rapportaient le manque de temps durant la consultation comme un frein au dépistage et à l'accompagnement. Cette observation rejoint les données mettant en évidence des contraintes organisationnelles et de disponibilité similaires [92,94,99,118].

Dès lors, il apparaît nécessaire de proposer aux médecins des solutions concrètes, simples et adaptées à leurs contraintes, afin d'ancrer le dépistage des femmes victimes de violences conjugales comme une pratique courante et automatique. Dans son travail de thèse de 2022, le Docteur Guernion a étudié l'impact d'une formation courte destinée aux médecins généralistes, centrée sur leurs freins, et intégrait un moyen mnémotechnique des indications de dépistage des violences conjugales :

* « A : Arrivée dans la patientèle (1ère consultation) ;

* B : Bébé (consultation de début de grossesse ou demande d' [Interruption volontaire de grossesse] IVG) ;

* C : symptôme Chronique inexplicué (trouble somatoforme ou symptomatologie aspécifique sans étiologie évidente après avis spécialisé) ;

* D : Dépression (initiation d'un traitement par antidépresseurs ou anxiolytiques ou hypnotiques ou demande de la patiente d'une prescription de tels traitements) ;

* E : signes Évocateurs (laissés à l'appréciation du médecin) [96]. »

Ses résultats montraient une augmentation des pratiques de dépistage qui avait plus que doublé, passant de 15 % avant formation à 41,5 % à 1 an de celle-ci [96]. Cette approche constitue un outil intéressant, dans la mesure où elle vise au maintien d'un dépistage « minimal » au sein de la patientèle en instaurant un questionnement systématique sur certains points d'appel standardisés.

Toutefois, cette démarche, qui se rapproche davantage du repérage de routine [114], ne représente qu'une étape intermédiaire vers une véritable systématisation du dépistage.

## Vers une normalisation du dépistage ?

À terme, si l'on souhaite tendre vers un dépistage sans signe d'alerte auprès de toutes les femmes dans la pratique quotidienne du médecin, l'intégration d'un questionnaire standardisé sur le mode de vie, pourrait constituer une solution pertinente. Dans sa proposition de questionnaire de prévention, la HAS avait inclus la question des violences conjugales parmi
celles relatives aux consommations addictives telles que le tabac et l'alcool [100,101]. Or, cette mise en parallèle laisse supposer que les violences subies relèveraient d'un comportement individuel comparable à une conduite addictive. Cette approche, potentiellement stigmatisante et culpabilisatrice, a pu s'avérer contre-productive, en renforçant la réticence des patientes à se confier.

Ainsi, l'abord des violences conjugales sous la forme d'une question large relative à l'exploration du cadre de vie familial, incluse dans un questionnaire centré sur le mode et la qualité de vie, pourrait favoriser une meilleure acceptabilité tant par les médecins que par les patientes, tout en contribuant à la normalisation du dépistage. De plus, cette démarche permettrait d'intégrer l'évaluation de signes souvent sous-estimés, tels que l'alimentation ou le sommeil, tout en ouvrant la voie au repérage de formes de violences moins visibles, comme les violences économiques ou les cyberviolences.

En complément de ces constats, il apparaît que les dynamiques de dépistage se trouvaient également modulées par l'influence du genre du médecin.

## E. L'impact du genre du médecin dans l'approche des violences conjugales

### Une approche différenciée des pratiques et des freins

À la lecture des analyses en sous-groupe de notre étude, les femmes avaient tendance à recourir davantage au dépistage fondé sur la clinique évocatrice (signes et/ou symptômes) (75,5 % contre 57,7 % chez les hommes ; p = 0,11 et chi2 à 2,54). Leurs freins rapportés étaient d'ordre relationnel voire émotionnel, tels que le thème générateur d'inconfort (23,1 % contre 20,8 %), le sentiment d'intrusion dans la vie privée (12,8 % contre 0 %) ou la connaissance de l'auteur (15,4 % contre 13,6 %). La difficulté à cibler les patientes à risque (17,9 % contre 8,3 %), malgré un recours important au dépistage, pouvait être interprétée comme une plus grande attente envers leur propre rôle ou une exigence professionnelle accrue.

A l'inverse, la population masculine de notre étude dépistait significativement plus sur la présence de facteurs contextuels (30,8 % des hommes contre 10,2 % des femmes ; p < 0,025 et chi2 à 5,01). En cohérence, leurs freins relevaient à la fois de représentations sociétales des violences conjugales, perçues comme tabou (8,3 % contre 5,1 %), ou comme un problème social plus que médical (4,2 % contre 2,6 %), et de facteurs organisationnels liés aux contraintes inhérentes à la consultation tels que la position de médecin de famille (29,1 % contre 25,6 %
des femmes), la difficulté dans la rédaction du certificat médical initial (20,8 % contre 15,4 %) et les mauvaises expériences antérieures (4,2 % contre 0 %).

En somme, les différences observées suggèrent que le genre du médecin influe à la fois sur les modalités de dépistage et sur les freins rencontrés.

Des normes socioculturelles persistantes pourraient contribuer à ces écarts, en favorisant une perception de proximité et de meilleure compréhension chez les médecins femmes du fait de leur genre, tout en minorant la légitimité perçue d'un questionnement sur les violences lorsqu'il émane d'un médecin homme. Dans la thèse du Docteur Barroso-Debel, interrogeant 28 médecins généralistes d'octobre 2012 à mars 2013, un seul émettait l'hypothèse de l'influence « négative » du genre masculin à l'évocation des violences [93]. À notre connaissance, aucune étude n'a clairement étudié, du point de vue des médecins, dans quelle mesure leur genre constituait un frein ou un levier pour dépister et accompagner les femmes victimes.

Pourtant, lorsqu'on interroge les femmes victimes de violences conjugales, le genre du médecin ne semble pas influencer leur décision à se confier. Parfois décrit comme un frein ou à l'inverse un avantage, la plupart le jugent indifférent au regard du statut médical et de la qualité de la relation thérapeutique [119,120].

## Le genre comme enjeu de réflexivité et de formation

De manière générale, la prise en compte du genre en médecine est récente et encore inégalement intégrée dans la recherche comme dans les pratiques. En 2020, le Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes publiait son rapport « Prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner : un enjeu de santé publique ». Il était question de montrer pourquoi et comment la prise en compte du genre et du sexe du patient permettait d'analyser plus précisément les pathologies, de formuler de nouvelles hypothèses de recherche et de construire des stratégies de prévention et de traitement afin de réduire les inégalités de santé entre femmes et hommes [121].

Ces constats soulignent que la question du genre ouvre aujourd'hui un angle d'analyse indispensable des pratiques cliniques. De même que l'on s'intéresse désormais au genre du patient, le genre du soignant fait partie intégrante de la relation de soin, et mérite d'être pris en compte comme levier d'amélioration continue.

Ainsi, une formation transversale sur les biais genrés intégrée au développement professionnel continu, articulée autour d'ateliers de réflexivité, permettrait à chaque médecin de prendre conscience de ses propres biais et de développer une posture confiante pour aborder des questions sensibles.
Au-delà des différences liées au genre, l'analyse de notre échantillon met également en lumière des enjeux persistants autour de l'appropriation de la dimension médico-légale des violences conjugales.

## F. L'intégration de la dimension médico-légale dans l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales

### Une meilleure maîtrise du certificat médical initial

Dans notre échantillon, si 17,5 % des répondants s'estimaient en difficulté lors de la rédaction du certificat médical initial, 90,9 % d'entre eux l'effectuaient néanmoins. Comparés aux résultats du Docteur Morvant en 2005, qui rapportait que 79,5 % de médecins s'estimaient suffisamment formés à la rédaction d'un certificat médical, le ressenti de compétence paraît globalement stable au cours des vingt dernières années [107].

En revanche, les pratiques effectives de rédaction semblaient avoir nettement progressé, passant de 71,3 % à 93 % dans notre étude [107]. Cette évolution s'explique probablement en partie par la mise à disposition de recommandations sur le sujet et d'un modèle de certificat médical initial en cas de violences par la HAS et le Conseil national de l'ordre des médecins (Annexe 5), ce qui en a facilité la mise en application en pratique courante par les médecins généralistes [7,73,122,123].

### Des zones d'incertitudes persistantes autour de l'ITT et du signalement

Cependant, l'aspect médico-légal des violences conjugales demeure insuffisamment ancré dans les pratiques des médecins généralistes. Une faible proportion (42,3 %) de notre échantillon déterminait l'ITT. Parmi les difficultés rapportées dans la littérature par les médecins, figuraient le manque de connaissances ainsi qu'une définition jugée « floue » de l'ITT. Tout comme dans notre étude, certains l'assimilaient à tort à une notion liée au travail (4/21) [124].

Dans ce cadre, les tentatives d'aide à la détermination de l'ITT pour les médecins apparaissaient insuffisantes. Les recommandations de la HAS de 2011 relevaient d'orientations plutôt que des critères opposables [73]. Les barèmes disponibles n'ont qu'une valeur indicative et ne sauraient se substituer à l'expertise du praticien [125].
Si bien que le travail de thèse du Docteur Hildenbrand mettait en évidence que 87 % des médecins généralistes se disaient favorable à confier systématiquement la fixation de l'ITT au médecin légiste pour privilégier une rédaction détaillée du certificat médical initial [126].

Parmi les solutions avancées pour pallier les difficultés de fixation de l'ITT et faciliter la prise en charge des victimes, le Docteur Thiesson préconisait d'améliorer la diffusion d'un numéro d'astreinte de médecin légiste auprès des médecins de premier recours [124]. Il serait intéressant d'étudier si cela majorerait la fixation de l'ITT par les médecins généralistes.

Concernant la procédure de signalement dans le cadre des violences conjugales, 6,1 % de nos répondants émettaient l'hypothèse d'y avoir recours. Notre étude ne permettant pas d'apprécier le contexte de gravité, de danger et d'emprise de ces signalements, il n'a pas été possible d'en juger la pertinence. A l'inverse, dans la thèse du Docteur Aguayo, aucun des médecins interrogés n'en avait réalisé, invoquant plusieurs raisons parmi lesquelles : la crainte de rompre une alliance thérapeutique en allant contre l'accord de la victime, la peur de signaler en excès par manque d'objectivité, la crainte d'engager leur responsabilité, la méconnaissance des modalités pratiques du signalement et le manque de contacts avec les professionnels des domaines judiciaire et social intervenant suite au signalement, l'absence d'assurance d'une prise en charge judiciaire efficace pour mettre en sécurité la victime [127].

Ainsi, bien qu'opposées, ces deux situations témoignent de freins communs empêchant l'application optimale du signalement au détriment des victimes. Une hypothèse explicative tient à une incertitude normative autour de la définition même du signalement et des notions de danger immédiat et d'emprise qui semblent floues et sujettes à interprétation. Leur évaluation repose ainsi sur l'appréciation en conscience du médecin, ce qui ne facilite pas la démarche de signalement [76].

Afin de répondre à ces difficultés, le Conseil national de l'ordre des médecins, en collaboration avec le Ministère de la Justice et la HAS, a publié en 2020, un Vade-mecum intitulé « Secret médical et violence au sein du couple ». Ce document, expliquant la procédure et les modalités d'évaluation du danger immédiat et de l'emprise, vise à clarifier et à sécuriser juridiquement le rôle du médecin tout en les accompagnant dans la décision du signalement [76]. Il serait opportun d'en renforcer la diffusion.

## Vers une meilleure collaboration avec la médecine légale

Dans le prolongement de ce cadrage normatif et pour améliorer le passage du soin vers le judiciaire, un dispositif de signalement des violences conjugales sous la forme d'une pré-plainte a été mis en place dans différents Centres Hospitaliers et notamment le service des urgences du
Centre Hospitalo-Universitaire d'Amiens depuis juillet 2020 [128]. Ce dispositif coordonne une prise en charge tripartite en un même lieu : sur le plan médical par la prise en soin, sur le plan médico-judiciaire avec l'examen médico-légal et la rédaction d'une fiche de signalement à destination de la police ou de la gendarmerie et sur le plan social par l'orientation et l'accompagnement [128].

Si le dispositif vise d'abord à faciliter la démarche de dénonciation des violences des victimes, il bénéficie également aux médecins en les inscrivant dans un réseau structuré de prise en charge global. Une généralisation du principe de pré-plainte à l'ensemble de la médecine de premier recours, y compris en médecine générale, constituerait une évolution pertinente.

Ainsi, il apparaît essentiel de renforcer les liens avec les services de médecine légale, afin d'homogénéiser les pratiques entre territoires et structures concernées. Dans notre étude, parmi les médecins n'ayant pas suivi de formation de l'unité médico-judiciaire de proximité, 96,6 % soulignaient sa nécessité.

Une formation par les médecins légistes aurait ainsi pour intérêt non seulement d'apporter des connaissances théoriques mais aussi d'intégrer un temps dédié à la levée des inquiétudes liées aux répercussions médico-légales et juridiques, exprimées par 17,5 % des médecins interrogés de notre étude. En clarifiant les attentes autour du certificat médical initial, de l'ITT et du signalement, tant d'un point de vue médical que judiciaire [126], ce type de formation contribuerait à renforcer la légitimité et la confiance des médecins généralistes dans leur rôle d'acteurs de protection au-delà du soin.

En complément de l'action individuelle, la dimension collective et interprofessionnelle s'avère déterminante pour rendre le parcours de soins des femmes victimes de violences conjugales opérationnel et coordonné.

## G. L'enjeu du réseau dans la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales

### Une méconnaissance persistante du réseau local d'aides

Alors que 49,2 % des médecins interrogés rapportaient une méconnaissance du réseau local d'aides, le sentiment d'impuissance dans la prise en charge n'était mentionné que par 7,9 % d'entre eux. Le faible taux d'impuissance déclaré dans notre étude s'explique sans doute par une minimisation d'un ressenti perçu comme stigmatisant, un sentiment d'efficience sur les
premières étapes de la prise en charge (écoute, dépistage) et le recours à des contacts informels,
alors même que persiste une méconnaissance d'un réseau territorial structuré.

En effet, la méconnaissance du réseau local d'aides était fréquemment rapportée dans la littérature comme un frein majeur au dépistage, par anticipation de la difficulté à orienter, mais aussi à l'accompagnement effectif des victimes [90,92,96,129,130]. Souvent associé au ressenti d'isolement, ce constat interroge directement le rôle propre du médecin généraliste de coordination par son réseau interprofessionnel, dont l'effectivité détermine en partie la continuité et la qualité de la prise en charge [92,96].

Ainsi, différents outils ont été mis en place afin de favoriser l'orientation au sein du maillage d'acteurs impliqués (sanitaire, judiciaire, social, associatif). Au niveau national, des annuaires et cartographies sont accessibles en ligne sur les sites « arretonslesviolences.gouv.fr » et « declicviolence.fr » [131,132]. A l'échelle régionale et départementale, ces ressources sont complétées par des fiches contacts, émanant des différents partenaires intervenant auprès des victimes [88].

Toutefois, leur portée semble actuellement limitée par une communication inégale auprès des médecins et par la nécessité d'une mise à jour régulière afin de garantir leur opérabilité [133,134].

Ainsi, pour pallier ces limites, il serait pertinent d'en renforcer la diffusion au niveau local via les réseaux de formation continue, les associations de médecins généralistes ou d'aide aux victimes ce qui améliorerait leur accessibilité et assurerait l'actualisation continue des informations transmises aux médecins.

Au-delà de la méconnaissance du réseau local d'aides, la multiplicité des acteurs impliqués dans l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales contribue aussi à une orientation particulièrement hétérogène par les médecins généralistes. En effet, dans notre échantillon, l'orientation ne se focalisait pas vers un acteur unique, mais s'effectuait majoritairement vers plusieurs structures (78,8 % vers plus de deux structures différentes et 50,0 % vers plus de trois structures différentes).

Si la pluralité des orientations déclarées confirme l'intégration de la nécessité d'une approche multidisciplinaire et globale par le médecin généraliste dans ce contexte, elle interroge simultanément la hiérarchisation des recours par celui-ci et la lisibilité du parcours pour la victime.

D'autant que l'accompagnement se doit d'être individualisé et de répondre aux besoins spécifiques de chaque victime, ce qui suppose que le médecin soit en capacité d'identifier des
ressources adaptées à la situation mais aussi accessibles sur le territoire, une condition pouvant constituer un obstacle supplémentaire [7,24,107].

## Les Maisons des femmes comme dispositif de référence ?

Face à ce constat, le septième plan interministériel (2023-2027) intitulé « Plan Égalité Toutes et tous égaux », dans la continuité du Grenelle et du sixième plan interministériel (2021-2023), prévoit la création dans chaque département d'une structure médico-sociale de prise en charge globale des femmes victimes de violences [135-137].

Dénommées « Maisons des femmes » ou « Maison des femmes/santé », ces structures rattachées à un centre hospitalier, visent à assurer un rôle de référence en proposant un accès centralisé et visible aux différents acteurs impliqués dans l'accompagnement des femmes victimes de violences [136,137]. Actuellement, dans les Hauts-de-France, on recense quatre Maisons des femmes déjà actives ou en cours de mise en place [138]. Parallèlement, d'autres initiatives propres aux établissements de soins sont également opérationnelles dans le cadre du dispositif de prise en charge des femmes victimes de violences [138,139].

Ainsi, les Maisons des femmes apportent une réponse aux problématiques de méconnaissance, voire d'absence de réseau, en favorisant, au sein d'un même lieu, la coordination ainsi que l'harmonisation du maillage territorial et des pratiques d'accompagnement.

Pour autant, ce dispositif ne saurait se substituer au travail de proximité réalisé par les acteurs locaux et notamment les médecins généralistes. Dans cette perspective, il semble donc indispensable de les inclure étroitement au réseau, en reconnaissant leur rôle de premier recours dans le parcours d'une victime et en formalisant leur contribution au sein des Maisons des femmes. D'autant que, si l'orientation intra- ou inter-hospitalière des victimes vers les Maisons des femmes paraît évidente, les modalités précises d'adressage depuis la médecine de ville méritent d'être clarifiées, voire protocolisées.

De manière complémentaire, une approche véritablement globale et inclusive impliquerait d'élargir le dispositif à l'ensemble des victimes de violences intrafamiliales, en incluant les enfants co-victimes, et en s'affranchissant des distinctions liées au genre, à l'orientation sexuelle et à la configuration conjugale [140].

Parallèlement, le maintien du maillage territorial existant constitue un levier essentiel pour les femmes isolées, vulnérables ou résidant en milieu rural. En s'inscrivant dans une logique « d'aller-vers », ces dispositifs offrent une protection immédiate aux victimes tout en limitant l'impact de l'éloignement géographique sur le recours à une prise en charge [136].
## H. Les ressources associatives comme appui aux médecins généralistes

### Le maillage associatif comme relais de formation des médecins

La place des associations d'aide aux victimes de violences conjugales apparaît déterminante, tant par leur rôle dans le parcours des victimes que par leur contribution potentielle à l'information et à la formation des médecins. En effet, les médecins de notre étude exprimaient un besoin de formations par les associations. 43,7 % estimaient ces formations nécessaires, bien qu'ils n'en aient pas bénéficié. Ce besoin était également illustré par la thèse du Docteur Ladon, qui mettait en évidence que 53 % des médecins samariens étaient demandeurs d'informations en provenance de celles-ci [97].

L'intégration des associations dans la formation des médecins généralistes pourrait passer par la mise en place de formations dédiées à la connaissance du réseau local, le développement de fiches de contacts utiles, ainsi que par la diffusion de supports d'information en salle d'attente.

En effet, cette nécessité de mieux relier les médecins aux acteurs associatifs renvoie également à un enjeu plus large de rendre visibles et accessibles les ressources d'information sur les violences conjugales, en cabinet comme en consultation.

### La visibilité des supports d'information en cabinet : un signal faible à renforcer

Notre étude révélait un manque de visibilité des violences conjugales dans les salles d'attente des cabinets médicaux. Près de deux tiers (61,2 %) des médecins interrogés ne disposaient d'aucun support d'information sur cette thématique. Ce déficit de visibilité est confirmé par le ressenti des patientes dans l'enquête BVA-HAS de novembre 2023, où seulement 28 % d'entre elles se souvenaient en avoir vu, proportion qui atteignait 38 % chez les femmes victimes de violences.

Si l'attention sélective des victimes sur la thématique des violences peut expliquer leur perception plus fréquente de ces supports, ce constat souligne avant tout l'importance de leur présence effective en salle d'attente. Ainsi, la présence de supports d'information représente un moyen favorisant la démarche de révélation [63]. Leur affichage constitue un signal implicite indispensable, à la fois rassurant pour la victime et légitimant pour le médecin dans l'abord des violences conjugales en consultation tout en témoignant de sa capacité à informer, orienter et accompagner la victime de manière adaptée.
Toutefois, ces supports ne prennent pleinement leur sens que si les médecins disposent de repères pratiques pour aborder activement ce sujet avec les victimes.

## Le cycle de la violence et le plan de sécurité comme repères standardisés en consultation

Les repères pratiques de compréhension et de sécurisation des violences conjugales restaient largement méconnus des médecins généralistes de notre étude. Parmi eux, 20,9 % déclaraient ne pas connaître le cycle de la violence, et 59,7 % ignoraient le principe du plan de sécurité. Pourtant, ces deux notions s'inscrivent comme des démarches complémentaires, permettant à la fois de comprendre la dynamique des violences et de définir les moyens nécessaires à la protection des victimes.

Le cycle de la violence peut être utilisé comme support au dialogue avec la victime et permet d'adapter l'accompagnement selon la phase identifiée [7]. Recommandé par les instances nationales et internationales [7,58], le plan de sécurité est décrit dans la littérature, comme une composante essentielle de la prévention de la revictimisation, en particulier chez les femmes les plus vulnérables [141,142].

Ainsi, le développement d'une plaquette pratique, intégrant les phases du cycle de la violence, les étapes d'un plan de sécurité et les ressources du réseau d'aide local, offrirait aux médecins un support succinct et facilement mobilisable en consultation, garantissant à la fois la mémorisation des éléments essentiels et une prise en charge adaptée à la victime et au territoire.

L'ensemble de ces éléments conduit ainsi à placer la formation au centre de la réflexion sur l'amélioration des pratiques.

# I. Renforcer le rôle du médecin généraliste auprès des victimes par la formation

## Une formation principalement auto-initiée malgré la demande des médecins

Nos données montraient que la formation des médecins demeurait majoritairement basée sur une démarche d'autoformation, notamment par la lecture d'articles et de recommandations, citée par la moitié des répondants (50 %).

Ainsi, l'acquisition de compétences apparaît largement conditionnée par l'appétence et l'engagement individuel des médecins sur le sujet des violences conjugales alors même qu'ils exprimaient un besoin de formation structurée. En effet, les formations post-universitaires
constituaient la modalité de formation la plus plébiscitée, considérée comme nécessaire par 54,7 % des médecins interrogés qui n'en avaient pas bénéficié.

La littérature met en évidence l'expression récurrente d'un besoin de formation des médecins à ce sujet [69,90,92,95,96,99,129,143-145]. En 2005, l'étude du Docteur Morvant rapportait que 60,3 % des médecins ne se sentaient pas suffisamment formés au repérage et à la prise en charge des victimes de violences conjugales [107].

En effet, la formation apparaît comme un levier essentiel pour renforcer l'aisance et l'attitude des médecins, comme dans la thèse du Docteur Ambert en 2019 où 72 % des médecins généralistes se déclaraient favorables à une formation sur les violences conjugales afin d'adopter de meilleures attitudes face à ces situations [95].

De plus, la formation constitue également un déterminant majeur de l'amélioration des pratiques de dépistage des femmes victimes de violences conjugales. La thèse du Docteur Poyet-Poullet en 2006, rapportait que plus de 93 % des médecins généralistes formés ont intégré cette notion dans l'interrogatoire de leurs patientes en cas de présomption [143]. De la même manière, la thèse du Docteur Guernion en 2022, mettait en évidence un taux de dépistage passant de 15 % à 41,5 % un an après une formation courte centrée sur les freins des médecins [96].

Toutefois, malgré ces résultats encourageants, se pose toujours la question de leur diffusion et de leur accessibilité, en particulier dans le cadre de la formation médicale continue.

Ainsi, bien qu'obligatoire et concernant l'ensemble des médecins installés, la formation médicale continue offre un large panel de formations au sein duquel les thématiques liées aux violences conjugales peuvent perdre en visibilité [80,100,101]. Il serait pertinent d'en augmenter la diffusion notamment en les positionnant de manière prioritaire sur le site de l'Agence nationale du développement professionnel continu ainsi qu'en s'appuyant sur les relais institutionnels et associatifs. Cette démarche devrait également viser à inclure les médecins exerçant sous le statut de remplaçant, qui restent actuellement en marge de l'offre de formation continue [146].

## De la formation idéale à une formation ajustée

Dans ce contexte, des travaux ont tenté de définir les caractéristiques d'une formation jugée optimale par les médecins eux-mêmes. La thèse du Docteur Launey-Mouchel a théorisé, à partir de l'avis des médecins généralistes, un modèle de formation jugé idéal sur le thème des violences conjugales, afin de répondre au mieux à leurs besoins. Ce modèle correspondait à une formation locale, en présentiel, regroupant des intervenants pluriprofessionnels locaux,
contenant une partie de formation théorique avec des experts et une partie d'échange potentiellement autour de cas issus du terrain [90].

Cependant, au-delà de la question du format, nos résultats mettaient en évidence des différences générationnelles qu'il convient de prendre en compte dans l'élaboration des formations. Dans notre étude, le repérage des signes d'alerte, la typologie des violences et la fixation de l'ITT illustraient ces écarts.

Les médecins de moins de 35 ans avaient tendance à être plus fréquemment alertés par les troubles gynécologiques (70,6 % toujours ou souvent contre 43,9 % chez les plus de 35 ans ; p < 0,1 et chi2 à 3,74) et étaient moins enclins à fixer une ITT (11,8 % contre 51,9 % ; p < 0,01 et chi2 à 8,52), résultat également retrouvé dans la thèse du Docteur Hildenbrand [126]. Cette tendance, bien que non significative était aussi présente chez les médecins exerçant sous le statut de remplaçant (12,5 % chez les remplaçants contre 46,0 % chez les non remplaçants ; p < 0,1 et chi2 à 3,27).

A l'inverse, les médecins plus âgés, notamment ceux de plus de 65 ans, déclaraient plus fréquemment repérer les signes d'alerte habituellement minimisés tels que :

- les troubles des conduites instinctuelles (100 % toujours ou souvent contre 40 % chez les moins de 65 ans ; p < 0,025 et chi2 à 5,63) ;

- les troubles cognitifs (75 % contre 18,6 % ; p < 0,01 et chi2 à 7,12) ;

- les troubles psychosomatiques (100 % contre 48,6 % ; p < 0,05 et chi2 à 4,01).

Dans cette tranche d'âge, la prise en compte des violences économiques (100 % contre 38,8 % chez les moins de 65 ans ; p < 0,025 et chi2 à 5,80) ainsi que la fixation de l'ITT (100 % contre 38,8 % (26/67) ; p < 0,025 et chi2 à 5,79) apparaissaient significativement plus fréquentes.

Ces différences de pratique peuvent refléter à la fois l'influence de l'expérience clinique acquise avec le temps, mais aussi des représentations distinctes du rôle du médecin généraliste dans le repérage et l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales. Dès lors, la conception d'un modèle de formation unique ne saurait suffire à combler la variété des pratiques exprimées et la pluralité de leurs besoins.

Ainsi, il apparaît essentiel de diffuser une offre diversifiée de formations, tout en repensant la stratégie de communication autour des ressources pédagogiques officielles, dont la majorité des médecins interrogés méconnaissent encore l'existence.
Développer la confiance professionnelle face aux violences conjugales

Ce besoin de diversification s'inscrit en cohérence avec nos résultats où le manque de
formation apparaissait comme un frein au dépistage et à l'accompagnement pour une majorité
des médecins interrogés (58,7 %), y compris parmi ceux ayant déjà suivi une formation. En
effet, parmi les 17 médecins ayant suivi une formation post-universitaire jugée utile, 47,1 %
déclaraient en même temps le manque de formation comme un obstacle.

Ce constat interroge. S'agissait-il réellement d'un déficit de formation, ou plutôt d'un manque de confiance et de légitimité dans ce rôle qui dépasse le soin ? Le fait que des médecins formés continuaient d'identifier ce frein suggérait que les dispositifs actuels, souvent centrés sur l'acquisition de connaissances théoriques, ne suffisaient pas toujours à transformer les pratiques professionnelles. La revue de la littérature du Docteur Zaher portant sur les effets de la formation sur la violence conjugale de neuf études randomisées contrôlées, montrait que certaines formations amélioraient significativement les connaissances des médecins sur le sujet sans toutefois modifier leurs attitudes ou leurs comportements [145].

Ainsi, l'objectif n'est pas seulement d'harmoniser les pratiques, mais aussi de renforcer
la légitimité et la confiance des médecins généralistes dans leur rôle de premier recours auprès
des femmes victimes de violences conjugales. Cette réflexion rejoint celle du Docteur Canuet
qui soulignait le besoin de formation intégrant l'apprentissage d'un savoir-être devant les
violences conjugales, permettant la compréhension du phénomène de violence et l'analyse de
ses propres limites afin de favoriser une prise en charge optimale [99].

Dans cette perspective, il paraît essentiel de renforcer le sentiment de compétence des médecins et dédramatiser la démarche. Une intervention partielle voir imparfaite vaut mieux que l'inaction. Cette libération apparaît essentielle pour lever la crainte de mal faire et favoriser l'engagement des médecins dans une démarche proactive.

J. Vers la structuration d'un parcours de soins dédié aux violences conjugales en médecine générale

Les résultats de notre échantillon mettaient en évidence une sensibilisation croissante des médecins généralistes à la problématique des violences conjugales, bien que leurs démarches s'avéraient hétérogènes ou dépendantes de l'initiative individuelle et de leur maîtrise des ressources disponibles.
Ainsi, au travers de notre étude et des différentes solutions identifiées, il apparaît essentiel
de concevoir l'amélioration de la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales
en médecine générale, à travers la mise en place et la valorisation d'un véritable parcours de
soins structuré, de la sensibilisation en salle d'attente jusqu'à l'orientation vers les ressources
spécialisées.

La diffusion de supports visibles en salle d'attente (affiches, brochures locales et/ou nationales etc.) constituerait le premier signal, permettant aux patientes de prendre conscience de la problématique, de se reconnaître en tant que victime et d'identifier le cabinet médical comme un lieu d'accueil propice à amorcer une révélation ou une demande d'aide.

Ce parcours se poursuivrait en consultation, par un dépistage systématique, à travers un questionnement standardisé, intégrant la dimension des violences dans l'anamnèse de qualité de vie. Une telle démarche permettrait de faciliter l'acceptation tant par les patientes que par les médecins [118] en normalisant l'abord des violences conjugales, et de promouvoir une approche globale favorisant le repérage des signaux faibles et des formes de violences moins visibles.

Puis, une fois la révélation faite, le médecin généraliste pourrait s'appuyer sur une plaquette explicative, regroupant le cycle de la violence, les éléments du plan de sécurité et les contacts du réseau local, afin d'en expliquer les mécanismes, de sécuriser la patiente et de l'orienter de manière adaptée.

Dans ce contexte de parcours structuré, l'intégration d'un protocole standardisé, incluant
la rédaction du certificat médical initial et d'un formulaire de pré-plainte, permettrait de
renforcer le médecin généraliste dans son rôle d'alerte et d'accompagnement. Ces documents
transmis par le médecin aux autorités judiciaires et notifiés aux structures médico-légales et
sociales compétentes (notamment la Maison des femmes du département de résidence de la
victime), assureraient une mobilisation coordonnée de l'ensemble des acteurs impliqués dans
la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales.

Ainsi, l'ensemble constituerait une consultation dédiée au dépistage et à l'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales en médecine générale, pouvant être valorisée par une cotation spécifique.

Une telle mesure présenterait un double bénéfice, en permettant aux médecins de disposer d'un temps nécessaire à une prise en charge approfondie tout en reconnaissant institutionnellement leur engagement, et en offrant aux patientes une consultation intégralement remboursée voire anonymisée, favorisant la révélation et l'accompagnement.
Sa mise en œuvre permettrait de rendre le parcours de soin plus lisible et coordonné et renforcerait la confiance des médecins dans leur responsabilité collective, tout en garantissant à chaque patiente un accès équitable à la protection et aux soins.
## V. CONCLUSION

Les violences conjugales constituent un phénomène complexe et multifactoriel, marqué par l'appropriation, la domination et l'empreinte psychique voir physique sur l'autre.
Loin de se limiter à la sphère privée, elles relèvent d'une dynamique sociétale, enracinée dans les inégalités de genre et une tolérance sociale vis-à-vis des comportements sexistes, mais également, d'un enjeu sanitaire prioritaire en raison de leur répercussion majeure sur la qualité de vie des femmes.

Ainsi, le médecin généraliste occupe une position stratégique dans le système de santé pour dépister et accompagner les femmes victimes, en étant à la fois médecin de premier recours et médecin de famille. De par leur nature, les violences conjugales confrontent le médecin généraliste à la sphère de l'intime, dépassant ainsi le cadre habituel de la relation de soin. Cette singularité lui confère un rôle central envers les victimes alliant soin, prévention et protection.

Notre étude offrait une contribution originale, en apportant une vision globale des pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France, des obstacles rencontrés et de leur besoin en formations, tout en proposant des perspectives concrètes d'améliorations de la prise en charge des victimes.

Nos résultats ont mis en évidence une dynamique encourageante d'amélioration des pratiques, témoignant d'une sensibilisation croissante des médecins généralistes à cet enjeu. Toutefois, leurs pratiques semblaient encore reposer sur des initiatives individuelles ou opportunistes, plutôt que sur une démarche systématisée et structurée telle que préconisée par les recommandations de bonnes pratiques de la HAS 2019. Cet écart pouvait s'expliquer par des freins encore ancrés concernant les violences conjugales, en lien avec des représentations sociétales limitantes, l'ambivalence émotionnelle des victimes et la position du médecin, auxquelles s'ajoutaient des inégalités d'accès et d'appropriation des dispositifs de formation et des outils existants.

Ainsi, pour répondre à la portée des violences conjugales, la formation apparaît comme un levier central à l'amélioration des pratiques, tout en constituant un besoin prioritaire clairement exprimé par les médecins généralistes. Sa réalisation implique de concilier une approche territoriale en associant les acteurs du réseau local et une approche personnalisée à travers une réflexion sur leurs besoins, leurs ressentis et leurs limites.
A travers la formation, l'objectif est de renforcer la légitimité des médecins généralistes et de les soutenir dans une dynamique de changement de leur pratique, en développant, au-delà des connaissances théoriques, des compétences pratiques et une posture professionnelle adaptée face aux violences conjugales.

Dans le prolongement de cette nécessaire évolution formative, l'amélioration de la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales en médecine générale, requiert une homogénéisation des pratiques à l'échelle du territoire et un renforcement de la coordination avec les structures médico-judiciaires et associatives, soutenue par la mise en place d'un cadre sécurisant et incitatif garanti par un appui institutionnel fort.

En ce sens, notre étude suggérait la création d'une véritable consultation médicale dédiée et intégrée dans un parcours de soins structuré et protocolisé, allant de la sensibilisation en salle d'attente, au dépistage et à l'accompagnement en consultation, jusqu'à l'orientation vers les ressources spécialisées. Au-delà d'offrir à la victime un espace sécurisé et bienveillant de recueil et d'accompagnement de sa parole, l'objectif de ce parcours est d'assurer sa protection intégrale et immédiate sur l'ensemble du territoire.
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136. Ministre déléguée auprès de la Première ministre chargée de l'Égalité entre les femmes et les hommes, de la Diversité et de l'Égalité des chances. Plan interministériel pour l'égalité entre les femmes et les hommes (2023 – 2027) Toutes et tous égaux [Internet]. France: République française; 2023 mars [cité 6 mai 2025] p. 46. Disponible sur: https://www.egalite-femmes-hommes.gouv.fr/toutes-et-tous-egaux-plan-interministeriel-pour-legalite-entre-les-femmes-et-les-hommes-2023-2027

137. Ministère chargé de l'égalité entre les femmes et les hommes, de la diversité et de l'égalité des chances. Violences faites aux femmes - Le Gouvernement s'engage [Internet]. France; 2020 nov p. 46. Disponible sur: https://www.egalite-femmes-hommes.gouv.fr/sites/efh/files/migration/2020/11/DP_Violence-faites-aux-femmes_30.11.2020.pdf

138. Agence Régionale de Santé Hauts-de-France. Violences faites aux femmes : faciliter la prise en charge globale des victimes [Internet]. hauts-de-france.ars.sante.fr. 2024 [cité 5 juill 2025]. Disponible sur: https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/violences-faites-aux-femmes-faciliter-la-prise-en-charge-globale-des-victimes

139. Ministère des solidarités et de la santé, Direction générale de l'offre de soins. Fiche MIG P13 : Les dispositifs dédiés à la prise en charge des femmes victimes de violence [Internet]. Paris; 2022 mars [cité 13 févr 2025]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche_mig_p13_dispositifs_dedies_prise_enors_ces_femmes_victimes_de_violence.pdf

140. Concil of Europe. Qu'est-ce que la violence fondée sur le genre - Questions de genre [Internet]. coe.int/fr/. 2025 [cité 17 mai 2025]. Disponible sur: https://www.coe.int/fr/web/gender-matters/what-is-gender-based-violence

141. Sabri B, Tharmarajah S, Njie-Carr VPS, Messing JT, Loerzel E, Arscott J, et al. Safety Planning With Marginalized Survivors of Intimate Partner Violence: Challenges of Conducting Safety Planning Intervention Research With Marginalized Women. Trauma Violence Abuse. déc 2022;23(5):1728-51.

142. Murray CE, Horton GE, Johnson CH, Notestine L, Garr B, Pow AM, et al. Domestic Violence Service Providers' Perceptions of Safety Planning: a Focus Group Study. J Fam Violence. avr 2015;30(3):381-92.

143. Poyet-Poullet A. Le médecin généraliste face aux violences conjugales: évaluation de la formation médicale continue en Pays de la Loire [Internet] [Thèse d'exercice]. [Nantes, France]: Nantes Université. Pôle Santé. UFR Médecine et Techniques Médicales; 2006 [cité 14 mars 2025]. Disponible sur: https://www.sudoc.abes.fr/cbs/DB=2.1//SRCH?IKT=12&TRM=112265855

144. Coutelle M. Prise en charge des patientes victimes de violences conjugales en cabinet de médecine générale [Internet]. [France]: Université de Nantes; 28/062022 [cité 2 mai 2025]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03764291
145. Zaher E, Keogh K, Ratnapalan S. Effets de la formation sur la violence conjugale. Can Fam Physician. juill 2014;60(7):e340-7.

146. Agence nationale du DPC. Les modalités de prise en charge [Internet]. agencedpc.fr. 2025 [cité 19 juill 2025]. Disponible sur: https://www.agencedpc.fr/Le-DPC/Les-modalit%C3%A9s-de-prise-en-charge

147. Chemin A. Violences conjugales : un « devoir » au Moyen Age, inacceptables au XXIe siècle. Le Monde [Internet]. 25 nov 2022 [cité 21 juin 2025]; Disponible sur: https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/11/25/violences-conjugales-autrefois-encouragees-aujourd'hui-inacceptables_6151526_3232.html

148. République française. Loi du 18 février 1938 portant modification des textes du code civil relatifs à la capacité de la femme mariée [Internet]. Code Civil, 0042 févr 18, 1938. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000500831

149. Gouvernement. Visite du tout premier centre d'hébergement dédié aux femmes victimes de violences [Internet]. info.gouv.fr. 2021 [cité 24 juill 2025]. Disponible sur: https://www.info.gouv.fr/actualite/visite-du-tout-premier-centre-d-hebergement-dedie-aux-femmes-victimes-de-violences

150. Organisation des Nations Unies. Convention sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes [Internet]. 1979 [cité 17 mai 2025]. Disponible sur: https://www.ohchr.org/fr/instruments-mechanisms/instruments/convention-elimination-all-forms-discrimination-against-women

151. Comité pour l'élimination de la discrimination à l'égard des femmes. Recommandations générales adoptées par le Comité pour l'élimination de la discrimination à l'égard des femmes [Internet]. 1992 [cité 28 févr 2025]. Disponible sur: https://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/cedaw25years/content/french/General_Rrecommendations_1-25-French.pdf

152. Assemblée Nationale, Sénat. Loi n° 92-684 du 22 juillet 1992 portant réforme des dispositions du code pénal relatives à la répression des crimes et délits contre les personnes (1) [Internet]. Code pénal, n°169 du 23/07/1992 juill 23, 1992. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000540288/
# VII. ANNEXES

## Annexe 1 : Évolution historique et juridique des violences conjugales en France jusqu'aux années 2000

### Du Moyen Âge au XIXème siècle : du droit de correction à l'émergence d'une contestation

Au Moyen Age, les violences conjugales n'étaient ni cachées ni réprouvées. La « correction » des femmes par leurs maris constituait un devoir au même titre qu'ils le feraient pour ses enfants ou ses domestiques, puisqu'il revenait au chef de famille de maintenir l'ordre dans son foyer. En effet, la brutalité s'avérait parfaitement admise, les femmes étant considérées comme « des mineures que leurs maris doivent remettre sur le droit chemin [49,147] ». Le droit coutumier légitimait les châtiments et les coups sur les épouses, à condition de « ne pas trop l'endommager » [49,147]. A partir du XIIème siècle, un mari indulgent s'apparentait à un homme faible voir négligeant et était sanctionné publiquement par des rituels festifs et humiliants [49,147].

Jusqu'au XVIIIème siècle, le devoir de correction marital était encore considéré comme légitime. La société tolérait largement les violences conjugales, se contentant le plus souvent de laisser les couples « régler leurs affaires eux-mêmes » [49,147].

Un tournant discret s'amorçait durant le Siècle des Lumières. Bien que le droit de correction marital subsistait, la cruauté et la férocité étaient désormais condamnées par la société. En 1792, la Révolution introduisait pour la première fois le mariage civil fondé sur le libre consentement des deux époux et autorisait le divorce pour « excès, sévices ou injures graves ». Toutefois, cet acquis a été rapidement remis en cause. En 1804, le code civil napoléonien rétablissait « la supériorité absolue du mari dans le ménage et l'incapacité de la femme ». Le divorce était supprimé en 1816 [49].

Au cours du XIXème siècle s'amorçait une lente prise de conscience. Certains arrêts marquaient les débuts d'une reconnaissance juridique des violences conjugales. À la fin du XIXème siècle, la tolérance sociale à l'égard des violences familiales commençait à reculer, sous l'effet d'une critique croissante des brutalités domestiques et d'une intervention progressive de l'État dans la sphère privée [49,147].
## Le XXème siècle : entre émancipation des femmes et reconnaissance institutionnelle

Le XXème siècle voyait progresser la reconnaissance des droits des femmes. En 1938, le devoir d'obéissance de la femme à son mari était supprimé du Code civil [148]. Toutefois, les violences conjugales restaient largement dans l'ombre jusqu'aux années 1970, où la deuxième vague féministe proclamait que « le privé est politique » [49]. Le patriarcat était perçu comme une aliénation globale qui assujettit les femmes, tout au long de leur vie. Les mouvements féministes plaçaient la question du corps féminin au cœur de leurs revendications, en défendant le droit à la contraception, à l'avortement, à la liberté sexuelle, tout en questionnant les dynamiques conjugales, y compris les violences [49].

La politisation internationale de la question des violences conjugales s'accompagnait d'une action de terrain avec les premiers discours publics sur les violences au sein du couple ainsi que la création d'associations, de structures d'accueil et d'aide aux victimes [49,147]. En 1978, l'association SOS Femmes Alternative ouvrait à Clichy le premier centre d'hébergement pour femmes battues [149].

A partir des années 1990, une prise de conscience croissante émergeait tant en France qu'au niveau international, comme en témoignent la Déclaration de l'Assemblée générale de l'Organisation des Nations Unies sur l'élimination toutes les formes de violence à l'égard des femmes de 1992 : « La violence fondée sur le sexe est une forme de discrimination qui empêche sérieusement les femmes de jouir des droits et libertés au même titre que les hommes ». Attestant d'une reconnaissance internationale que les violences à l'égard des femmes constituaient une violation des droits de l'Homme, elle invitait les états à fournir des données sur les violences ainsi que des mesures à adopter en vue de leur élimination [9,150,151].

D'un point de vue pénal, l'évolution législative est marquée par le passage de l'abrogation de la circonstance atténuante liée au crime passionnel en 1975, à la loi du 22 juillet 1992 qui érige la qualité de conjoint de la victime en tant que circonstance aggravante de l'infraction commise [152].
Annexe 2 : Fiche réflexe « Violences conjugales et intrafamiliales à qui s'adresser pour en parler ? » [88]

# VIOLENCES CONJUGALES ET INTRAFAMILIALES À QUI S'ADRESSER POUR EN PARLER ?

ADULTE • ENFANT • VICTIME • AUTEUR • TÉMOIN

## La santé

* Médecins généralistes

* Centres hospitaliers

* Centres de santé sexuelle
  www.somme.fr/sante-sexuelle

* La Protection Maternelle et Infantile (PMI)
  www.somme.fr/PMI

* Le 15 en cas d'urgence

## La police - La gendarmerie

* Les intervenants sociaux en police et en gendarmerie :
  03 22 71 80 55

* La psychologue du commissariat de police :
  03 22 71 52 29

* Le 17 en cas d'urgence

## Les assistantes sociales

Dans les Maisons départementales des solidarités et de l'insertion (MDSI)

* Picardie Maritime (Abbeville, Rue...):
  03 60 03 41 50

* Les 5 Vallées (Doullens, Poix-de-Picardie...):
  03 60 03 43 50

* Hauts-de-Somme (Péronne, Albert, Corbie...):
  03 60 03 47 10

* Somme Santerre (Montdidier, Moreuil...):
  03 60 03 45 20

* Amiens (Longueau, Camon...):
  03 22 97 24 67

* Trouver un hébergement d'urgence : 115 - 115.80@udaus.fr

* Cellules de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) - Espace des droits de l'enfant : 03 22 97 22 97 - espace.droitsenfant@somme.fr

* France victimes 80 : 03 22 53 52 51 - francevictimes80@aylf.fr

* Maisons des adolescents : Amiens : 03 60 03 90 90 - mda-amiens@somme.fr
  Abbeville : 03 60 03 90 50 - mda-abeville@somme.fr

## Les 4 réseaux de lutte contre les violences sexuelles et sexistes

* Amiens : AGENA - 03 22 52 09 52 - contact@agena.org

* CIDFF 80 - siège : 03 22 22 01 94 - contact@cidff-somme.fr

* CIDFF Abbeville : 03 22 31 26 31 / CIDFF Péronne : 06 73 70 77 38

* Montdidier : La maison des familles - 06 70 82 62 40 - maison-des-familles.montdidier@apprentis-auteuil.org

Pour les adultes
3919

ARRÊTONS LES VIOLENCES
arretonslesviolences.gouv.fr

Plateforme de signalement en ligne :
www.signalement-violence-sexuelles-sexistes.gouv

Pour les enfants
119
ALLÔ ENFANCE EN DANGER

### Urgence 114 : appels d'urgence pour les sourds et malentendants

## Saisir l'autorité judiciaire

Ordre des avocats
21 square Jules Bocquet
80000 AMIENS
03 22 92 31 52

Juge aux affaires familiales
Tribunal d'Amiens
14 rue Robert de Luzarches
80080 AMIENS

Procureur de la République
Tribunal d'Amiens
14 rue Robert de Luzarches
80080 AMIENS

Plus d'informations sur www.somme.fr

08 019 019 11 : une permanence téléphonique pour les auteurs de violences conjugales
# Annexe 3 : Questionnaire de thèse

Bonjour,

Je suis interne de médecine générale à l'Université Picardie-Jules Verne d'Amiens et réalise actuellement ma thèse sur les pratiques de dépistage et d'accompagnement des femmes victimes de violences conjugales par les médecins généralistes des Hauts-de-France.

Pour rappel, les violences conjugales désignent tout comportement répété visant à obtenir ou maintenir un pouvoir ou un contrôle au sein du couple ou par un ancien conjoint, partenaire de Pacs ou concubin. Ces violences peuvent être physiques, psychologiques, sexuelles ou économiques.

Afin de m'aider dans ce travail, je vous remercie de bien vouloir répondre à ce questionnaire. Il vous prendra
au maximum 10 minutes.

Confraternellement,
Béatrice MORIT

## 1. Votre profil :

### 1. Quel est votre genre ?

☐ Femme

☐ Homme

☐ Non binaire

☐ Ne se prononce pas

### 2. Quel est votre âge ?

☐ Moins de 35 ans

☐ 35-45 ans

☐ 46-55 ans

☐ 56-65 ans

☐ Plus de 65 ans

### 3. Votre lieu d'exercice principal se trouve dans :

☐ Une commune rurale (< 5 000 habitants)

☐ Une commune de densité intermédiaire (5 000 - 50 000 habitants)

☐ Une commune densément peuplée (> 50 000 habitants)

### 4. Dans quel département exercez-vous ?

☐ Aisne (02)

☐ Nord (59)

☐ Oise (60)

☐ Pas-de-Calais (62)

☐ Somme (80)
## 5. Quels sont vos modes d'exercices ? (Plusieurs choix possibles)

☐ Libéral

☐ Salarié

☐ Remplaçant

☐ SOS Médecin

☐ Au sein d'une équipe de soins primaires (ESP)

☐ Au sein d'une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP)

☐ Au sein d'une équipe de soins spécialisés (ESS)

☐ Au sein d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS)

☐ Autre(s) exercice(s) coordonné(s) : ...

## II. Votre approche des situations de violences conjugales

Nous aimerions mieux comprendre comment vous abordez ce sujet dans votre pratique quotidienne :

### 1. Évoquez-vous la question des violences conjugales avec vos patientes ?

☐ Systématiquement

☐ Devant des signes et/ou symptômes cliniques évocateurs de violences

☐ Devant la présence de facteurs précipitants (facteurs de vulnérabilité de la victime, facteurs d'un auteur violent, facteurs relationnels)

☐ Jamais

### 2. Dans quelle mesure ces signes vous alertent-t-ils ?

<table><thead><tr><th></th><th>Toujours</th><th>Souvent</th><th>Parfois</th><th>Rarement</th><th>Jamais</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lésion traumatique</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troubles gynécologiques</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Anxiété/Dépression/Syndrome de stress post-traumatique</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Addictions</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troubles des conduites instinctuelles (ex : troubles du sommeil, troubles alimentaires)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troubles cognitifs (ex : troubles mnésiques, troubles de la concentration)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troubles psychosomatiques</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Consultations fréquentes</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Perturbation du comportement des enfants</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>