# Mise en place de l'IVG tardive dans les établissements des Hauts-de-France : freins et limites

Guillaume Monseu

► To cite this version:

Guillaume Monseu. Mise en place de l'IVG tardive dans les établissements des Hauts-de-France : freins et limites. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04434373

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Submitted on 2 Feb 2024

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entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
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abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
# Mise en place de l'IVG tardive dans les établissements des Hauts-de-France : freins et limites

Guillaume Monseu

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Guillaume Monseu. Mise en place de l'IVG tardive dans les établissements des Hauts-de-France : freins et limites. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04434373

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

**FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS**

N° 2023-143 Année 2022 – 2023

Spécialité : Gynécologie médicale

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE

# Mise en place de l'IVG tardive dans les établissements des Hauts-De-France : Freins et limites.

Présentée et soutenue publiquement le Lundi 16 Octobre 2023

Par Guillaume MONSEU

## JURY

**Présidente :**
Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

**Assesseurs :**
Madame le Professeur Cécile MANAOUIL
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

**Directeur de thèse :**
Monsieur le Docteur Pierrick THERET
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

**FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS**

N° 2023-143 Année 2022 – 2023

Spécialité : Gynécologie médicale

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE

# Mise en place de l'IVG tardive dans les établissements des Hauts-De-France : Freins et limites.

Présentée et soutenue publiquement le Lundi 16 Octobre 2023

Par Guillaume MONSEU

## JURY

**Présidente :**
Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

**Assesseurs :**
Madame le Professeur Cécile MANAOUIL
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

**Directeur de thèse :**
Monsieur le Docteur Pierrick THERET
# Avertissement

La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci sont propres à leurs auteurs.
Avertissement

La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci
sont propres à leurs auteurs.
Remerciements

A la Présidente du jury,

Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Histologie et Embryologie

Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine

Vous me faites le grand honneur de présider ce jury et juger mon travail.

Je profite de ce moment pour vous remercier sincèrement de votre accueil dans cette spécialité, dans cette région puis, un peu plus tard, dans votre service. Je suis témoin de votre investissement dans cette belle spécialité qui est la nôtre et de votre bienveillance auprès de vos internes. Je vous remercie du savoir que vous m'avez transmis et d'être toujours disponible quand on a besoin de vous.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon plus profond respect.
Remerciements

A la Présidente du jury,

Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Histologie et Embryologie

Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine

Vous me faites le grand honneur de présider ce jury et juger mon travail.

Je profite de ce moment pour vous remercier sincèrement de votre accueil dans cette spécialité, dans cette région puis, un peu plus tard, dans votre service. Je suis témoin de votre investissement dans cette belle spécialité qui est la nôtre et de votre bienveillance auprès de vos internes. Je vous remercie du savoir que vous m'avez transmis et d'être toujours disponible quand on a besoin de vous.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon plus profond respect.
Aux membres du jury,

Madame le Professeur Cécile MANAOUIL

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Médecine légale et droit de la santé
Chef du Service de Médecine Légale et Sociale
Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
Aux membres du jury,

Madame le Professeur Cécile MANAOUIL

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Médecine légale et droit de la santé
Chef du Service de Médecine Légale et Sociale
Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maître de Conférences des Universités -Praticien Hospitalier
Gynécologie
Chef du Service de Gynécologie, obstétrique, orthogénie

Je te remercie d'avoir accepté de juger mon travail.

Tu as toujours été bienveillant envers moi, notamment lors de mon premier semestre où j'avais tout à apprendre. J'ai hâte de travailler à nouveau avec toi en tant que Docteur Junior dans ton service.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon respect.
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maître de Conférences des Universités -Praticien Hospitalier
Gynécologie
Chef du Service de Gynécologie, obstétrique, orthogénie

Je te remercie d'avoir accepté de juger mon travail.

Tu as toujours été bienveillant envers moi, notamment lors de mon premier semestre où j'avais tout à apprendre. J'ai hâte de travailler à nouveau avec toi en tant que Docteur Junior dans ton service.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon respect.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Pierrick THERET

Praticien Hospitalier
Gynécologie – Obstétrique – Orthogénie

Je te remercie de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse.

Je garderai toujours un très bon souvenir de nos soirées RCP du premier semestre, tu m'as vu évoluer au cours de ce semestre et prendre en assurance (même si je reste toujours un peu stressé). Tu m'as appris la rigueur et je sais que tu es toujours juste dans tes commentaires. J'espère avoir répondu à tes attentes avec cette thèse et je suis fier d'avoir pu travailler avec toi sur ce sujet !

Sois assuré de toute ma gratitude et mon respect.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Pierrick THERET

Praticien Hospitalier
Gynécologie – Obstétrique – Orthogénie

Je te remercie de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse.

Je garderai toujours un très bon souvenir de nos soirées RCP du premier semestre, tu m'as vu évoluer au cours de ce semestre et prendre en assurance (même si je reste toujours un peu stressé). Tu m'as appris la rigueur et je sais que tu es toujours juste dans tes commentaires. J'espère avoir répondu à tes attentes avec cette thèse et je suis fier d'avoir pu travailler avec toi sur ce sujet !

Sois assuré de toute ma gratitude et mon respect.
Remerciements

Je tiens également à exprimer ma reconnaissance :

A mes parents, sans qui je ne serais pas médecin aujourd'hui, pour leur soutien indéfectible tout
au long de ces études et depuis toujours. Maman, tu as toujours tout fait pour moi et tu continues
encore aujourd'hui, je te remercie pour tous tes conseils que j'essaie d'appliquer au quotidien.
Papa, je réalise tout ce que tu as fait pour moi, tu as toujours placé mon bien-être en priorité et
grâce à toi, je n'ai jamais manqué de rien. J'espère vous avoir rendu fier. Merci pour tout. Je
vous aime.

A mes grands-parents, Papy Ricci et Nany, pour avoir été si présents dans mon enfance, Papy Monseu et Mamour, pour tout votre amour. Vous n'êtes plus là et, pourtant, je sens que vous êtes toujours présents.

A ma cousine Aurélie, je suis ravi que l'on s'entende si bien aujourd'hui contrairement à quand on était petits ! Je ne te le dis pas souvent alors j'en profite ici, je t'aime cousine. A ma tante Nadine et mon oncle Pascal, pour leur soutien tout au long de ma vie et de ces études. Maintenant que le plus gros est passé, je vais enfin pouvoir me joindre à vous plus souvent pour des soirées en famille.

A Annette, pour avoir participé à rendre mon enfance heureuse et pour tous tes bons petits plats.

A mes amis d'enfance Romain et Auguste, on ne se voit plus aussi souvent qu'avant mais je
garderai toujours une place dans ma vie pour vous. Je suis fier des adultes que l'on est devenus.

A mes amis depuis le début de ces études Amaury, Amélie et Flore. Quelle aventure, qui aurait
cru que l'on viendrait un jour à bout de ces études ! Je me souviens encore de ces fous rires en
amphi PACES, grâce à vous les moments difficiles étaient tolérables. Je vous dois également
cette réussite. Vous êtes des amis pour la vie.

A mon binôme dans la vie Sophie. Merci d'être toujours présente à mes côtés depuis toutes ces
années. Je sais que je peux compter sur toi en toute circonstance et j'espère que tu sais qu'il en
va de même pour moi. J'adore partir en voyage avec toi, on n'a même pas besoin de planifier
car on a toujours les mêmes idées ! J'ai hâte de la suite et de la plus grande des aventures :
ouvrir un cabinet ensemble !
Remerciements

Je tiens également à exprimer ma reconnaissance :

A mes parents, sans qui je ne serais pas médecin aujourd'hui, pour leur soutien indéfectible tout
au long de ces études et depuis toujours. Maman, tu as toujours tout fait pour moi et tu continues
encore aujourd'hui, je te remercie pour tous tes conseils que j'essaie d'appliquer au quotidien.
Papa, je réalise tout ce que tu as fait pour moi, tu as toujours placé mon bien-être en priorité et
grâce à toi, je n'ai jamais manqué de rien. J'espère vous avoir rendu fier. Merci pour tout. Je
vous aime.

A mes grands-parents, Papy Ricci et Nany, pour avoir été si présents dans mon enfance, Papy Monseu et Mamour, pour tout votre amour. Vous n'êtes plus là et, pourtant, je sens que vous êtes toujours présents.

A ma cousine Aurélie, je suis ravi que l'on s'entende si bien aujourd'hui contrairement à quand on était petits ! Je ne te le dis pas souvent alors j'en profite ici, je t'aime cousine. A ma tante Nadine et mon oncle Pascal, pour leur soutien tout au long de ma vie et de ces études. Maintenant que le plus gros est passé, je vais enfin pouvoir me joindre à vous plus souvent pour des soirées en famille.

A Annette, pour avoir participé à rendre mon enfance heureuse et pour tous tes bons petits plats.

A mes amis d'enfance Romain et Auguste, on ne se voit plus aussi souvent qu'avant mais je
garderai toujours une place dans ma vie pour vous. Je suis fier des adultes que l'on est devenus.

A mes amis depuis le début de ces études Amaury, Amélie et Flore. Quelle aventure, qui aurait
cru que l'on viendrait un jour à bout de ces études ! Je me souviens encore de ces fous rires en
amphi PACES, grâce à vous les moments difficiles étaient tolérables. Je vous dois également
cette réussite. Vous êtes des amis pour la vie.

A mon binôme dans la vie Sophie. Merci d'être toujours présente à mes côtés depuis toutes ces
années. Je sais que je peux compter sur toi en toute circonstance et j'espère que tu sais qu'il en
va de même pour moi. J'adore partir en voyage avec toi, on n'a même pas besoin de planifier
car on a toujours les mêmes idées ! J'ai hâte de la suite et de la plus grande des aventures :
ouvrir un cabinet ensemble !
A mes amis de la fac, Julie pour ces bons moments passés en amphi, Pilou pour toutes nos aventures, Clémence pour ton énergie débordante, Sarah, Alice et Valentine pour votre soutien au cours de ces études, Hosanne, Lilou et Léa P pour votre gentillesse et Clara pour ta bonne humeur. Merci d'avoir rendu ces études beaucoup plus agréables. J'ai hâte de savoir où la vie mènera chacun d'entre nous.

A Camille C, Céline, Dihia, Maëva, Grégoire et Max-Paul, je ne regrette pas d'avoir quitté Lille car je vous ai rencontré ! J'ai vécu en coloc avec certains d'entre vous et j'en garderai un souvenir génial. On a passé un sacré internat ensemble et je n'en reviens pas que ce soit déjà presque la fin pour certains d'entre nous mais je sais que ce n'est que le début de notre amitié !

Aux Lillois adoptifs Kélian, Adrien, Pauline, Alice, Aurélien, Thomas, Flore, Julien, Lucas, Emma, PAC, Jeff, Robin, Natacha, Oussama et Sydney, merci d'avoir rendu ce début d'internat plus heureux, j'espère que vous savez à quel point rentrer à l'internat après les journées de stage me faisait du bien.

A Léa S, pour avoir été mon mentor au cours de cette internat, je ne te remercierai jamais assez de ton aide à mes débuts. Tu es une personne fondamentalement gentille et je te souhaite d'être heureuse dans la suite de ton parcours. Je sais que l'on se croisera à nouveau !

Au Club Sourire, Cloé, Charlotte Va, Charlotte M, Charlotte Vi, Audrey, Basile, Lionel et Niels, quel semestre passé ensemble ! Assurément un des meilleurs étés de ma vie, je suis heureux que notre groupe soit toujours solide et j'espère qu'il le sera encore longtemps !

A mes amis du deuxième semestre à Compiègne, Evita, Alexandre, Amélie, Marie et Mickaël, merci d'avoir été présents pendant cet été à Compiègne et d'avoir rendu ce semestre plus agréable !

A mes co-internes de spécialité Albane et Océane, merci de votre aide et de votre amitié notamment pendant mon semestre en AMP où vous avez toujours été disponibles pour moi. A Alizée, on a découvert l'internat ensemble et on s'est tout de suite bien entendus, je suis ravi d'être ton co-interne de promo ! A Camille G, je t'ai vu évoluer au fil des semestres et j'espère avoir pu participer à l'interne excellente que tu es devenue aujourd'hui, je te remercie également d'avoir été une super co-interne à Compiègne ainsi qu'une super coloc, à tel point qu'on rempile pour un semestre ! A David, Anaïs et Bérénice, j'ai hâte d'être votre confrère.

A l'équipe de gynécologie-obstétrique du CHU d'Amiens notamment le Pr Gondry, le Pr Sergent, le Dr Gagneur pour leur savoir et leur expérience, je remercie également les praticiens hospitaliers, les chefs de clinique, les sages-femmes, les infirmier(ère)s et les aides-soignant(e)s qui auront rendu ce semestre plus agréable. A mes co-internes Clémence et Marie-Laure pour
A mes amis de la fac, Julie pour ces bons moments passés en amphi, Pilou pour toutes nos aventures, Clémence pour ton énergie débordante, Sarah, Alice et Valentine pour votre soutien au cours de ces études, Hosanne, Lilou et Léa P pour votre gentillesse et Clara pour ta bonne humeur. Merci d'avoir rendu ces études beaucoup plus agréables. J'ai hâte de savoir où la vie mènera chacun d'entre nous.

A Camille C, Céline, Dihia, Maëva, Grégoire et Max-Paul, je ne regrette pas d'avoir quitté Lille car je vous ai rencontré ! J'ai vécu en coloc avec certains d'entre vous et j'en garderai un souvenir génial. On a passé un sacré internat ensemble et je n'en reviens pas que ce soit déjà presque la fin pour certains d'entre nous mais je sais que ce n'est que le début de notre amitié !

Aux Lillois adoptifs Kélian, Adrien, Pauline, Alice, Aurélien, Thomas, Flore, Julien, Lucas, Emma, PAC, Jeff, Robin, Natacha, Oussama et Sydney, merci d'avoir rendu ce début d'internat plus heureux, j'espère que vous savez à quel point rentrer à l'internat après les journées de stage me faisait du bien.

A Léa S, pour avoir été mon mentor au cours de cette internat, je ne te remercierai jamais assez de ton aide à mes débuts. Tu es une personne fondamentalement gentille et je te souhaite d'être heureuse dans la suite de ton parcours. Je sais que l'on se croisera à nouveau !

Au Club Sourire, Cloé, Charlotte Va, Charlotte M, Charlotte Vi, Audrey, Basile, Lionel et Niels, quel semestre passé ensemble ! Assurément un des meilleurs étés de ma vie, je suis heureux que notre groupe soit toujours solide et j'espère qu'il le sera encore longtemps !

A mes amis du deuxième semestre à Compiègne, Evita, Alexandre, Amélie, Marie et Mickaël, merci d'avoir été présents pendant cet été à Compiègne et d'avoir rendu ce semestre plus agréable !

A mes co-internes de spécialité Albane et Océane, merci de votre aide et de votre amitié notamment pendant mon semestre en AMP où vous avez toujours été disponibles pour moi. A Alizée, on a découvert l'internat ensemble et on s'est tout de suite bien entendus, je suis ravi d'être ton co-interne de promo ! A Camille G, je t'ai vu évoluer au fil des semestres et j'espère avoir pu participer à l'interne excellente que tu es devenue aujourd'hui, je te remercie également d'avoir été une super co-interne à Compiègne ainsi qu'une super coloc, à tel point qu'on rempile pour un semestre ! A David, Anaïs et Bérénice, j'ai hâte d'être votre confrère.

A l'équipe de gynécologie-obstétrique du CHU d'Amiens notamment le Pr Gondry, le Pr Sergent, le Dr Gagneur pour leur savoir et leur expérience, je remercie également les praticiens hospitaliers, les chefs de clinique, les sages-femmes, les infirmier(ère)s et les aides-soignant(e)s qui auront rendu ce semestre plus agréable. A mes co-internes Clémence et Marie-Laure pour
leur aide en ce début d'internat, à Pierre et Coraline qui ont découvert ce service en même temps que moi. A l'équipe du centre de planification du CHU d'Amiens, Isolde, Mélanie et Manuella pour leur bonne humeur et leur aide lors de mon premier semestre.

A l'équipe de gynécologie du CH de Compiègne, notamment le Dr Lerouge, le Dr Guerbet, le Dr Plaza, le Dr Mazzouzi, le Dr El Cadi, le Dr Fahd et le Dr Baalbaky, ainsi que les sages-femmes, les infirmier(ère)s et les aides-soignant(e)s. Je vous remercie de m'avoir accueilli au sein de votre service qui a été comme une famille pour moi au cours de ces deux semestres. A Angèle et Sarah pour ce bon semestre passé ensemble.

A l'équipe d'AMP du CHU d'Amiens notamment le Dr Lourdel, le Dr Houette, le Dr Cozette et le Dr Azgal, je vous remercie de votre accueil dans le service et de votre gentillesse. A Elsa pour avoir été d'une grande aide en AMP et en endocrinologie, je te remercie de tout ce que tu m'as appris.

A l'équipe d'endocrinologie du CHU D'Amiens notamment le Pr Desailloud pour ses connaissances et sa bienveillance, le Pr Al-Salameh, le Dr Timmerman, le Dr Saraval, le Dr Jurion, le Dr Mariani et le Dr Tchuem Tchuente pour votre accueil chaleureux dans cette spécialité qui n'était pas la mienne. A Lise pour avoir été une super co-interne d'HDJ, merci de m'avoir soutenu pendant ce semestre et d'avoir supporté mes nombreuses plaintes, je pense qu'on a été une bonne équipe ! A Aline, Mathilde et Julie pour leur bonne humeur au quotidien même dans les moments difficiles.

A l'équipe de gynécologie du CH d'Abbeville notamment le Dr Bertrand, le Dr Denoual, le Dr Harabi et le Dr Ghannem, mais également l'équipe de sages-femmes et d'aides-soignant(e)s, merci pour votre gentillesse, je n'ai pas été aussi présent que je l'aurais souhaité mais j'espère vous avoir satisfait de mon travail. A Éléonore, Clémentine, Antoine et Alexis pour avoir été de merveilleux co-internes pendant le semestre de ma thèse, merci pour votre aide !

A l'équipe du réseau Oréhane et au Dr Vérité pour leur aide à la diffusion de ce questionnaire.

A Clara Gobin-Bourdet pour avoir réalisé ces statistiques à la perfection.

A toutes les personnes que je n'ai pas citées, merci d'avoir parcouru une partie de ce chemin avec moi, d'avoir partagé votre temps et votre bienveillance avec moi.
leur aide en ce début d'internat, à Pierre et Coraline qui ont découvert ce service en même temps que moi. A l'équipe du centre de planification du CHU d'Amiens, Isolde, Mélanie et Manuella pour leur bonne humeur et leur aide lors de mon premier semestre.

A l'équipe de gynécologie du CH de Compiègne, notamment le Dr Lerouge, le Dr Guerbet, le Dr Plaza, le Dr Mazzouzi, le Dr El Cadi, le Dr Fahd et le Dr Baalbaky, ainsi que les sages-femmes, les infirmier(ère)s et les aides-soignant(e)s. Je vous remercie de m'avoir accueilli au sein de votre service qui a été comme une famille pour moi au cours de ces deux semestres. A Angèle et Sarah pour ce bon semestre passé ensemble.

A l'équipe d'AMP du CHU d'Amiens notamment le Dr Lourdel, le Dr Houette, le Dr Cozette et le Dr Azgal, je vous remercie de votre accueil dans le service et de votre gentillesse. A Elsa pour avoir été d'une grande aide en AMP et en endocrinologie, je te remercie de tout ce que tu m'as appris.

A l'équipe d'endocrinologie du CHU D'Amiens notamment le Pr Desailloud pour ses connaissances et sa bienveillance, le Pr Al-Salameh, le Dr Timmerman, le Dr Saraval, le Dr Jurion, le Dr Mariani et le Dr Tchuem Tchuente pour votre accueil chaleureux dans cette spécialité qui n'était pas la mienne. A Lise pour avoir été une super co-interne d'HDJ, merci de m'avoir soutenu pendant ce semestre et d'avoir supporté mes nombreuses plaintes, je pense qu'on a été une bonne équipe ! A Aline, Mathilde et Julie pour leur bonne humeur au quotidien même dans les moments difficiles.

A l'équipe de gynécologie du CH d'Abbeville notamment le Dr Bertrand, le Dr Denoual, le Dr Harabi et le Dr Ghannem, mais également l'équipe de sages-femmes et d'aides-soignant(e)s, merci pour votre gentillesse, je n'ai pas été aussi présent que je l'aurais souhaité mais j'espère vous avoir satisfait de mon travail. A Éléonore, Clémentine, Antoine et Alexis pour avoir été de merveilleux co-internes pendant le semestre de ma thèse, merci pour votre aide !

A l'équipe du réseau Oréhane et au Dr Vérité pour leur aide à la diffusion de ce questionnaire.

A Clara Gobin-Bourdet pour avoir réalisé ces statistiques à la perfection.

A toutes les personnes que je n'ai pas citées, merci d'avoir parcouru une partie de ce chemin avec moi, d'avoir partagé votre temps et votre bienveillance avec moi.
# Liste des Abréviations

**ARS** Agence Régionale de Santé

**CCNE** Comité Consultatif National d'Éthique pour les sciences de la vie et de la santé

**CNGOF** Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

**CPDPN** Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal

**CPP** Centre Périnatal de Proximité

**DRESS** Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques

**HAS** Haute Autorité de Santé

**HDF** Hauts-De-France

**IMG** Interruption Médicale de Grossesse

**IVG** Interruption Volontaire de Grossesse

**MFIU** Mort Fœtale In Utero

**OMS** Organisation Mondiale de la Santé

**SA** Semaines d'Aménorrhée
# Liste des Abréviations

**ARS** Agence Régionale de Santé

**CCNE** Comité Consultatif National d'Éthique pour les sciences de la vie et de la santé

**CNGOF** Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

**CPDPN** Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal

**CPP** Centre Périnatal de Proximité

**DRESS** Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques

**HAS** Haute Autorité de Santé

**HDF** Hauts-De-France

**IMG** Interruption Médicale de Grossesse

**IVG** Interruption Volontaire de Grossesse

**MFIU** Mort Fœtale In Utero

**OMS** Organisation Mondiale de la Santé

**SA** Semaines d'Aménorrhée
# Sommaire

<table><tr><td>Avertissement</td><td>3</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>5</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>13</td></tr><tr><td>Liste des Abréviations</td><td>16</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>17</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>21</td></tr><tr><td>1 Définitions</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1 Principes généraux</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2 Interruption Volontaire de Grossesse</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3 Différentiation avec l'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical</td><td>22</td></tr><tr><td>1.4 Dispositions pénales</td><td>22</td></tr><tr><td>2 Histoire récente de l'IVG en France</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1 Criminalisation de l'IVG dans la loi</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Régulation des naissances et autorisation de l'IVG</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3 L'opinion du CCNE et du CNGOF sur l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG</td><td>24</td></tr><tr><td>2.4 Loi n° 2022-295 du 2 mars 2022</td><td>24</td></tr><tr><td>3 Avortement dans le monde</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1 Histoire de l'avortement dans le monde</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2 Différentes lois dans le monde actuellement</td><td>26</td></tr><tr><td>3.3 Différentes bases légales de l'avortement</td><td>27</td></tr><tr><td>3.4 Patientes allant pratiquer des IVG à l'étranger</td><td>27</td></tr><tr><td>4 Différentes méthodes</td><td>28</td></tr></table>
# Sommaire

<table><tr><td>Avertissement</td><td>3</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>5</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>13</td></tr><tr><td>Liste des Abréviations</td><td>16</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>17</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>21</td></tr><tr><td>1 Définitions</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1 Principes généraux</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2 Interruption Volontaire de Grossesse</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3 Différentiation avec l'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical</td><td>22</td></tr><tr><td>1.4 Dispositions pénales</td><td>22</td></tr><tr><td>2 Histoire récente de l'IVG en France</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1 Criminalisation de l'IVG dans la loi</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Régulation des naissances et autorisation de l'IVG</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3 L'opinion du CCNE et du CNGOF sur l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG</td><td>24</td></tr><tr><td>2.4 Loi n° 2022-295 du 2 mars 2022</td><td>24</td></tr><tr><td>3 Avortement dans le monde</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1 Histoire de l'avortement dans le monde</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2 Différentes lois dans le monde actuellement</td><td>26</td></tr><tr><td>3.3 Différentes bases légales de l'avortement</td><td>27</td></tr><tr><td>3.4 Patientes allant pratiquer des IVG à l'étranger</td><td>27</td></tr><tr><td>4 Différentes méthodes</td><td>28</td></tr></table>
<table><tr><td>4.1</td><td>Méthode médicamenteuse</td><td>28</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Méthode chirurgicale</td><td>29</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Complications</td><td>29</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Comparaison entre les deux méthodes</td><td>29</td></tr><tr><td>5</td><td>Contexte</td><td>30</td></tr><tr><td>5.1</td><td>Quelques chiffres en France et dans les Hauts-De-France (HDF)</td><td>30</td></tr><tr><td>5.2</td><td>Difficultés rencontrées par les différents centres</td><td>30</td></tr><tr><td>6</td><td>Raisons expliquant le recours tardif à l'IVG</td><td>31</td></tr><tr><td>6.1</td><td>Dans le monde</td><td>31</td></tr><tr><td>6.2</td><td>En France</td><td>31</td></tr><tr><td>7</td><td>Objectif de l'étude</td><td>32</td></tr><tr><td></td><td>Matériel et méthodes</td><td>33</td></tr><tr><td>1</td><td>Design de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Présentation de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>33</td></tr><tr><td>2</td><td>Méthode</td><td>33</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Recueil de données</td><td>33</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Questionnaire</td><td>33</td></tr><tr><td>3</td><td>Analyse statistique</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>Résultats</td><td>37</td></tr><tr><td>1</td><td>Flowchart</td><td>37</td></tr><tr><td>2</td><td>Description générale des répondants au questionnaire et des établissements inclus</td><td>38</td></tr><tr><td>3</td><td>Description des établissements inclus selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive</td><td>40</td></tr><tr><td>4</td><td>Recherche des facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive</td><td>45</td></tr><tr><td></td><td>Discussion</td><td>47</td></tr></table>
<table><tr><td>4.1</td><td>Méthode médicamenteuse</td><td>28</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Méthode chirurgicale</td><td>29</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Complications</td><td>29</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Comparaison entre les deux méthodes</td><td>29</td></tr><tr><td>5</td><td>Contexte</td><td>30</td></tr><tr><td>5.1</td><td>Quelques chiffres en France et dans les Hauts-De-France (HDF)</td><td>30</td></tr><tr><td>5.2</td><td>Difficultés rencontrées par les différents centres</td><td>30</td></tr><tr><td>6</td><td>Raisons expliquant le recours tardif à l'IVG</td><td>31</td></tr><tr><td>6.1</td><td>Dans le monde</td><td>31</td></tr><tr><td>6.2</td><td>En France</td><td>31</td></tr><tr><td>7</td><td>Objectif de l'étude</td><td>32</td></tr><tr><td></td><td>Matériel et méthodes</td><td>33</td></tr><tr><td>1</td><td>Design de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Présentation de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>33</td></tr><tr><td>2</td><td>Méthode</td><td>33</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Recueil de données</td><td>33</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Questionnaire</td><td>33</td></tr><tr><td>3</td><td>Analyse statistique</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>Résultats</td><td>37</td></tr><tr><td>1</td><td>Flowchart</td><td>37</td></tr><tr><td>2</td><td>Description générale des répondants au questionnaire et des établissements inclus</td><td>38</td></tr><tr><td>3</td><td>Description des établissements inclus selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive</td><td>40</td></tr><tr><td>4</td><td>Recherche des facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive</td><td>45</td></tr><tr><td></td><td>Discussion</td><td>47</td></tr></table>
<table><tr><td>1</td><td>Analyse des résultats</td><td>47</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Freins et limites à la mise en place des IVG tardives</td><td>47</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Éléments permettant la mise en place des IVG tardives</td><td>47</td></tr><tr><td>1.3</td><td>Lien entre caractéristiques de l'établissement et proposition de l'IVG tardive</td><td>48</td></tr><tr><td>1.4</td><td>Établissement pratiquant l'IVG tardive</td><td>48</td></tr><tr><td>1.5</td><td>Établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive</td><td>48</td></tr><tr><td>2</td><td>Perspectives afin d'aider les établissements à mettre en place les IVG tardives</td><td>49</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Difficultés organisationnelles</td><td>49</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Manque de personnel/Clause de conscience</td><td>49</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Absence de recommandations de bonne pratique</td><td>50</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Manque de formation et d'accompagnement</td><td>50</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Difficultés psychologiques pour le personnel et les patientes</td><td>51</td></tr><tr><td>2.6</td><td>Prise en charge de la patiente</td><td>51</td></tr><tr><td>3</td><td>Questionnements liés à la mise en place des IVG tardives</td><td>51</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Malformations et estimation du sexe</td><td>51</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Clause de conscience</td><td>52</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Absence de concertation entre le pouvoir législatif et les professionnels de santé</td><td>53</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Allongement du délai de recours à l'IVG</td><td>53</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Création d'établissements dédiés aux IVG</td><td>54</td></tr><tr><td>3.6</td><td>Réduire le nombre d'IVG tardives à travers l'éducation et l'accès le plus précoce possible</td><td>55</td></tr><tr><td>4</td><td>Forces et limites de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td colspan="2">Conclusion</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">Liste des tableaux</td><td>59</td></tr><tr><td colspan="2">Liste des figures</td><td>60</td></tr></table>
<table><tr><td>1</td><td>Analyse des résultats</td><td>47</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Freins et limites à la mise en place des IVG tardives</td><td>47</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Éléments permettant la mise en place des IVG tardives</td><td>47</td></tr><tr><td>1.3</td><td>Lien entre caractéristiques de l'établissement et proposition de l'IVG tardive</td><td>48</td></tr><tr><td>1.4</td><td>Établissement pratiquant l'IVG tardive</td><td>48</td></tr><tr><td>1.5</td><td>Établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive</td><td>48</td></tr><tr><td>2</td><td>Perspectives afin d'aider les établissements à mettre en place les IVG tardives</td><td>49</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Difficultés organisationnelles</td><td>49</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Manque de personnel/Claude de conscience</td><td>49</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Absence de recommandations de bonne pratique</td><td>50</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Manque de formation et d'accompagnement</td><td>50</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Difficultés psychologiques pour le personnel et les patientes</td><td>51</td></tr><tr><td>2.6</td><td>Prise en charge de la patiente</td><td>51</td></tr><tr><td>3</td><td>Questionnements liés à la mise en place des IVG tardives</td><td>51</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Malformations et estimation du sexe</td><td>51</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Clause de conscience</td><td>52</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Absence de concertation entre le pouvoir législatif et les professionnels de santé</td><td>53</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Allongement du délai de recours à l'IVG</td><td>53</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Création d'établissements dédiés aux IVG</td><td>54</td></tr><tr><td>3.6</td><td>Réduire le nombre d'IVG tardives à travers l'éducation et l'accès le plus précoce possible</td><td>55</td></tr><tr><td>4</td><td>Forces et limites de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td colspan="2">Conclusion</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">Liste des tableaux</td><td>59</td></tr><tr><td colspan="2">Liste des figures</td><td>60</td></tr></table>
<table><tr><td>Références</td><td>61</td></tr><tr><td>Annexe 1</td><td>67</td></tr><tr><td>Annexe 2</td><td>68</td></tr><tr><td>Résumé/Abstract</td><td>72</td></tr></table>
<table><tr><td>Références</td><td>61</td></tr><tr><td>Annexe 1</td><td>67</td></tr><tr><td>Annexe 2</td><td>68</td></tr><tr><td>Résumé/Abstract</td><td>72</td></tr></table>
# Introduction

# 1 Définitions

## 1.1 Principes généraux

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est régie en France par le livre II de la deuxième partie de la partie législative du code de la santé publique. Ce livre II, intitulé Interruption volontaire de grossesse, comprend les articles L2211-1 à L2223-2. Il est divisé en deux titres : dispositions générales et dispositions pénales (1).

Les dispositions générales définissent le cadre légal de toutes les interruptions de grossesse. Le principe général demeure (2) :

> La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie.

## 1.2 Interruption Volontaire de Grossesse

Elle est définie par le chapitre 2 du livre II précédemment cité. La loi dispose que :

> La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la quatorzième semaine de grossesse.

Elle doit être informée des différentes méthodes et en avoir le choix. Nul professionnel de santé n'est tenu de pratiquer une IVG mais ils doivent orienter la patiente vers un professionnel les pratiquant. L'identité de la patiente est protégée par le secret au cours de la prise en charge (3).
# Introduction

# 1 Définitions

## 1.1 Principes généraux

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est régie en France par le livre II de la deuxième partie de la partie législative du code de la santé publique. Ce livre II, intitulé Interruption volontaire de grossesse, comprend les articles L2211-1 à L2223-2. Il est divisé en deux titres : dispositions générales et dispositions pénales (1).

Les dispositions générales définissent le cadre légal de toutes les interruptions de grossesse. Le principe général demeure (2) :

> La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie.

## 1.2 Interruption Volontaire de Grossesse

Elle est définie par le chapitre 2 du livre II précédemment cité. La loi dispose que :

> La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la quatorzième semaine de grossesse.

Elle doit être informée des différentes méthodes et en avoir le choix. Nul professionnel de santé n'est tenu de pratiquer une IVG mais ils doivent orienter la patiente vers un professionnel les pratiquant. L'identité de la patiente est protégée par le secret au cours de la prise en charge (3).
## 1.3 Différentiation avec l'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical

En France, les interruptions de grossesses réalisées sans et avec motif médical sont souvent nommées respectivement interruption volontaire de grossesse (IVG) et interruption médicale de grossesse (IMG). Dans la loi, elles sont toutes les deux nommées interruptions volontaires de grossesse mais régies à la fois par des articles différents et des articles communs. L'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical est spécifiquement régie par le chapitre III des dispositions générales. Les deux circonstances autorisant une IMG sont :

- Soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme,

- Soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

Elle ne peut être pratiquée que par un médecin après demande parentale, sous réserve que celle-ci soit acceptée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) (4).

## 1.4 Dispositions pénales

Les dispositions pénales sont définies dans le titre II du livre II. Elles sont divisées en deux chapitres : l'interruption illégale de grossesse et l'entrave à l'interruption de grossesse.

Si l'interruption de la grossesse est réalisée sans le consentement de l'intéressée, une peine de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende est prévue par l'article L2222-1.

Si l'interruption de la grossesse est effectuée, en connaissance de cause, après le délai légal (sauf motif médical), par une personne qui n'est pas sage-femme ou médecin, ou en dehors des établissements médicaux appropriés, la peine est de deux ans de prison et 30 000 euros d'amende (5).

Le fait d'empêcher ou de tenter d'empêcher de pratiquer ou de s'informer sur une IVG, par quelque moyen que ce soit, est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende (6).
## 1.3 Différentiation avec l'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical

En France, les interruptions de grossesses réalisées sans et avec motif médical sont souvent nommées respectivement interruption volontaire de grossesse (IVG) et interruption médicale de grossesse (IMG). Dans la loi, elles sont toutes les deux nommées interruptions volontaires de grossesse mais régies à la fois par des articles différents et des articles communs. L'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical est spécifiquement régie par le chapitre III des dispositions générales. Les deux circonstances autorisant une IMG sont :

- Soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme,

- Soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

Elle ne peut être pratiquée que par un médecin après demande parentale, sous réserve que celle-ci soit acceptée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) (4).

## 1.4 Dispositions pénales

Les dispositions pénales sont définies dans le titre II du livre II. Elles sont divisées en deux chapitres : l'interruption illégale de grossesse et l'entrave à l'interruption de grossesse.

Si l'interruption de la grossesse est réalisée sans le consentement de l'intéressée, une peine de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende est prévue par l'article L2222-1.

Si l'interruption de la grossesse est effectuée, en connaissance de cause, après le délai légal (sauf motif médical), par une personne qui n'est pas sage-femme ou médecin, ou en dehors des établissements médicaux appropriés, la peine est de deux ans de prison et 30 000 euros d'amende (5).

Le fait d'empêcher ou de tenter d'empêcher de pratiquer ou de s'informer sur une IVG, par quelque moyen que ce soit, est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende (6).
# 2 Histoire récente de l'IVG en France

## 2.1 Criminalisation de l'IVG dans la loi

Bien que l'avortement soit criminalisé, en France, depuis le code pénal de 1791 (7), la dernière loi criminalisant l'IVG est la loi du 31 juillet 1920 réprimant la provocation à l'avortement et à la propagande anticonceptionnelle. Le "crime d'avortement" est alors puni de six mois à trois ans d'emprisonnement et d'une amende de cent francs à trois mille francs (8).

## 2.2 Régulation des naissances et autorisation de l'IVG

Les premières avancées en termes de régulation des naissances apparaissent plusieurs décennies plus tard avec la loi n° 67-1176 relative à la régulation des naissances, dite « loi Neuwirth » le 28 décembre 1967 autorisant la fabrication, l'importation et la vente de contraceptifs. Elle supprime également les mots « anticonceptionnels » et « propagande anticonceptionnelle » du code de la santé publique (9).

Suite à cette loi, la criminalisation de l'avortement est remise en question avec notamment la création du MLAC (mouvement pour la liberté de l'avortement et de la contraception) en 1973 mais il persiste toujours de nombreuses oppositions à la légalisation de celui-ci (10).

Le projet de loi sur l'interruption volontaire de grossesse est présenté en Conseil des ministres le 13 novembre 1974, débattu à l'Assemblée nationale puis au Sénat et finalement adopté le 20 décembre 1974 à l'Assemblée nationale. La loi n° 75-17 promulguée le 17 janvier 1975 dite « loi Veil » autorise donc l'IVG pour une période de cinq ans si elle est pratiquée avant la fin de la dixième semaine de grossesse par un médecin. Elle limite les IVG à des cas de nécessité, permet aux médecins et établissements de refuser les demandes d'IVG et n'est pas remboursée par la sécurité sociale (10-12).

Plusieurs avancées progressives sont réalisées dans les décennies suivantes comme la loi n° 79-1204 du 31 décembre 1979 qui rend définitives les dispositions de la loi de 1975 et supprime certaines entraves à la réalisation de l'IVG, la loi n° 82-1172 du 31 décembre 1982 qui permet leur prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de 70%, la loi n° 93-121 du 27 janvier 2000 qui crée un délit d'entrave à l'IVG et supprime la pénalisation de l'auto-avortement (11).
# 2 Histoire récente de l'IVG en France

## 2.1 Criminalisation de l'IVG dans la loi

Bien que l'avortement soit criminalisé, en France, depuis le code pénal de 1791 (7), la dernière loi criminalisant l'IVG est la loi du 31 juillet 1920 réprimant la provocation à l'avortement et à la propagande anticonceptionnelle. Le "crime d'avortement" est alors puni de six mois à trois ans d'emprisonnement et d'une amende de cent francs à trois mille francs (8).

## 2.2 Régulation des naissances et autorisation de l'IVG

Les premières avancées en termes de régulation des naissances apparaissent plusieurs décennies plus tard avec la loi n° 67-1176 relative à la régulation des naissances, dite « loi Neuwirth » le 28 décembre 1967 autorisant la fabrication, l'importation et la vente de contraceptifs. Elle supprime également les mots « anticonceptionnels » et « propagande anticonceptionnelle » du code de la santé publique (9).

Suite à cette loi, la criminalisation de l'avortement est remise en question avec notamment la création du MLAC (mouvement pour la liberté de l'avortement et de la contraception) en 1973 mais il persiste toujours de nombreuses oppositions à la légalisation de celui-ci (10).

Le projet de loi sur l'interruption volontaire de grossesse est présenté en Conseil des ministres le 13 novembre 1974, débattu à l'Assemblée nationale puis au Sénat et finalement adopté le 20 décembre 1974 à l'Assemblée nationale. La loi n° 75-17 promulguée le 17 janvier 1975 dite « loi Veil » autorise donc l'IVG pour une période de cinq ans si elle est pratiquée avant la fin de la dixième semaine de grossesse par un médecin. Elle limite les IVG à des cas de nécessité, permet aux médecins et établissements de refuser les demandes d'IVG et n'est pas remboursée par la sécurité sociale (10-12).

Plusieurs avancées progressives sont réalisées dans les décennies suivantes comme la loi n° 79-1204 du 31 décembre 1979 qui rend définitives les dispositions de la loi de 1975 et supprime certaines entraves à la réalisation de l'IVG, la loi n° 82-1172 du 31 décembre 1982 qui permet leur prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de 70%, la loi n° 93-121 du 27 janvier 2000 qui crée un délit d'entrave à l'IVG et supprime la pénalisation de l'auto-avortement (11).
Le premier allongement du délai légal de recours à l'IVG a eu lieu le 4 juillet 2001 avec la loi n° 2001-588 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception qui modifie le délai de recours de dix à douze semaines de grossesse. Cette loi permet également à des praticiens ayant une convention avec un établissement de santé de pratiquer des IVG et apporte diverses modifications simplifiant l'accès à l'IVG (13).

Ensuite, la loi n° 2014-873 du 4 août 2014 a remplacé la situation de détresse par le simple souhait de ne pas poursuivre la grossesse et interdit l'entrave à l'accès à l'information sur l'IVG et la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a supprimé le délai minimal de réflexion d'une semaine pour les majeures et a autorisé les sages-femmes à pratiquer des IVG médicamenteuses (14,15).

## 2.3 L'opinion du CCNE et du CNGOF sur l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG

Le 2 octobre 2020, le ministère des Solidarités et de la Santé a saisi le Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) pour recueillir son avis sur la proposition de loi de l'allongement du délai légal de recours à l'IVG. Se basant sur « les principes d'autonomie, de bienfaisance, d'équité et de non-malfaisance à l'égard des femmes », le CCNE n'a pas émis d'objection éthique à l'allongement du délai légal de recours à l'IVG. Cependant, considérant que l'IVG n'était pas un acte médical ordinaire, il est favorable au maintien de la clause de conscience spécifique pour les sages-femmes et les médecins.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), quant à lui, a émis un avis défavorable à l'allongement du délai de recours à l'IVG suite à une enquête réalisée auprès de gynécologues-obstétriciens (16).

## 2.4 Loi n° 2022-295 du 2 mars 2022

Cette loi vise à renforcer le droit à l'IVG à travers sept articles. C'est la modification la plus importante de l'allongement du délai jusqu'auquel la femme peut demander l'interruption de sa grossesse qui passe de « avant la fin de la douzième semaine de grossesse » à « avant la fin de la quatorzième semaine de grossesse » soit seize semaines d'aménorrhées. Les IVG
Le premier allongement du délai légal de recours à l'IVG a eu lieu le 4 juillet 2001 avec la loi n° 2001-588 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception qui modifie le délai de recours de dix à douze semaines de grossesse. Cette loi permet également à des praticiens ayant une convention avec un établissement de santé de pratiquer des IVG et apporte diverses modifications simplifiant l'accès à l'IVG (13).

Ensuite, la loi n° 2014-873 du 4 août 2014 a remplacé la situation de détresse par le simple souhait de ne pas poursuivre la grossesse et interdit l'entrave à l'accès à l'information sur l'IVG et la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a supprimé le délai minimal de réflexion d'une semaine pour les majeures et a autorisé les sages-femmes à pratiquer des IVG médicamenteuses (14,15).

## 2.3 L'opinion du CCNE et du CNGOF sur l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG

Le 2 octobre 2020, le ministère des Solidarités et de la Santé a saisi le Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) pour recueillir son avis sur la proposition de loi de l'allongement du délai légal de recours à l'IVG. Se basant sur « les principes d'autonomie, de bienfaisance, d'équité et de non-malfaisance à l'égard des femmes », le CCNE n'a pas émis d'objection éthique à l'allongement du délai légal de recours à l'IVG. Cependant, considérant que l'IVG n'était pas un acte médical ordinaire, il est favorable au maintien de la clause de conscience spécifique pour les sages-femmes et les médecins.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), quant à lui, a émis un avis défavorable à l'allongement du délai de recours à l'IVG suite à une enquête réalisée auprès de gynécologues-obstétriciens (16).

## 2.4 Loi n° 2022-295 du 2 mars 2022

Cette loi vise à renforcer le droit à l'IVG à travers sept articles. C'est la modification la plus importante de l'allongement du délai jusqu'auquel la femme peut demander l'interruption de sa grossesse qui passe de « avant la fin de la douzième semaine de grossesse » à « avant la fin de la quatorzième semaine de grossesse » soit seize semaines d'aménorrhées. Les IVG
médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à sept semaines de grossesse. Les sages-femmes peuvent désormais effectuer les IVG chirurgicales (uniquement dans des établissements de santé). Le délai minimal de réflexion est supprimé pour les mineures (17).

Les IVG réalisées entre 14 et 16 SA seront désignées par la suite « IVG tardives ».

# 3 Avortement dans le monde

Ci-après, il sera fait mention d'avortement au sens large, les avancées faites en matière d'IVG étant étroitement liées aux lois portant sur l'interruption de grossesse dans d'autres cas.

## 3.1 Histoire de l'avortement dans le monde

L'histoire de l'avortement est bien détaillée dans l'article « *Abortion Law and Policy around the World* ».

- Premièrement, l'IVG était légalement restreinte dans quasiment tous les pays du monde à la fin du dix-neuvième siècle. Le premier pays à réformer ses lois sur l'avortement a été l'union soviétique en 1920 (18).

- Deuxièmement, à la fin du vingtième siècle, l'avortement était légal pour sauver la vie de la femme dans 98% des pays mais seulement dans 27% des cas sur simple demande (il pouvait être légal pour d'autres cas comme préserver la santé de la femme, le viol, les malformations fœtales, etc.) (18).

En 2010, Reed Boland détaillait les différentes tendances en matière d'avortement du deuxième trimestre dans le monde. L'avortement était déjà majoritairement légal pendant le premier trimestre de la grossesse et plus rarement pendant le deuxième trimestre (19).

Trente-deux pays autorisaient l'avortement au deuxième trimestre pour des raisons socio-économiques (dont la Grande Bretagne, l'Inde et le Japon par exemple) avec des conditions plus ou moins étroites (allant de l'échec du contraceptif à l'adultère). Dix pays autorisaient l'avortement au deuxième trimestre sur simple demande (jusqu'à 18 semaines pour la Suède ou 24 semaines pour Singapour entre autres) contre cinquante-quatre pays pour le premier trimestre (19,20).
médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à sept semaines de grossesse. Les sages-femmes peuvent désormais effectuer les IVG chirurgicales (uniquement dans des établissements de santé). Le délai minimal de réflexion est supprimé pour les mineures (17).

Les IVG réalisées entre 14 et 16 SA seront désignées par la suite « IVG tardives ».

# 3 Avortement dans le monde

Ci-après, il sera fait mention d'avortement au sens large, les avancées faites en matière d'IVG étant étroitement liées aux lois portant sur l'interruption de grossesse dans d'autres cas.

## 3.1 Histoire de l'avortement dans le monde

L'histoire de l'avortement est bien détaillée dans l'article « *Abortion Law and Policy around the World* ».

- Premièrement, l'IVG était légalement restreinte dans quasiment tous les pays du monde à la fin du dix-neuvième siècle. Le premier pays à réformer ses lois sur l'avortement a été l'union soviétique en 1920 (18).

- Deuxièmement, à la fin du vingtième siècle, l'avortement était légal pour sauver la vie de la femme dans 98% des pays mais seulement dans 27% des cas sur simple demande (il pouvait être légal pour d'autres cas comme préserver la santé de la femme, le viol, les malformations fœtales, etc.) (18).

En 2010, Reed Boland détaillait les différentes tendances en matière d'avortement du deuxième trimestre dans le monde. L'avortement était déjà majoritairement légal pendant le premier trimestre de la grossesse et plus rarement pendant le deuxième trimestre (19).

Trente-deux pays autorisaient l'avortement au deuxième trimestre pour des raisons socio-économiques (dont la Grande Bretagne, l'Inde et le Japon par exemple) avec des conditions plus ou moins étroites (allant de l'échec du contraceptif à l'adultère). Dix pays autorisaient l'avortement au deuxième trimestre sur simple demande (jusqu'à 18 semaines pour la Suède ou 24 semaines pour Singapour entre autres) contre cinquante-quatre pays pour le premier trimestre (19,20).
Selon l'OMS, il y avait 21,6 millions d'avortements dangereux dans le monde en 2008, principalement dans les pays en voie de développement. Bien que les données sur les avortements dangereux soient difficiles à obtenir, le nombre de morts maternelles était estimé à 47 000 dans le monde. La proportion de morts maternelles dues aux avortements dangereux était d'environ 13% et totalement évitable (21).

## 3.2 Différentes lois dans le monde actuellement

Les données récentes du Center for Reproductive Rights montrent que seulement 35% des femmes en âge de procréer vivent dans un pays où l'avortement est autorisé sur simple demande (22).

La plupart des pays qui autorisent aujourd'hui l'avortement au deuxième trimestre le font selon certaines conditions comme la santé de la femme, le viol ou les malformations fœtales. Seuls certains pays autorisent l'avortement du deuxième trimestre sur simple demande (23).

Au Royaume-Uni, l'avortement est légal jusqu'à la vingt-quatrième semaine de grossesse avec l'approbation de deux médecins s'il existe un risque sur la santé physique ou mentale de la femme (24). En pratique, cette définition large permet de l'assimiler à une interruption volontaire de grossesse.

En Espagne, l'avortement est disponible sur simple demande jusqu'à quatorze semaines de grossesse et, s'il existe un risque pour la santé physique et mentale de la femme, jusqu'à vingt-deux semaines de grossesse de manière similaire au Royaume-Uni (25).

Aux Pays-Bas, l'IVG est légale jusqu'à vingt-deux semaines de grossesse, il existe un délai de réflexion de cinq jours pour les IVG après quatre semaines et deux jours de grossesse. L'IVG est gratuite pour toutes les femmes travaillant ou résidant aux Pays-Bas (26,27).

En Suède, la loi a été régulièrement amendée entre 1938 et 2008, pour, aujourd'hui, être disponible jusqu'à dix-huit semaines de grossesse et sous réserve du Socialstyrelsen (National Board of Health and Welfare) au-delà.

L'avortement a été décriminalisé entièrement au Canada en 1988, l'IVG est donc accessible sur demande sans réglementations (18). L'avortement a été décriminalisé en Chine en 1989 et en Australie en 2002 (19).
Selon l'OMS, il y avait 21,6 millions d'avortements dangereux dans le monde en 2008, principalement dans les pays en voie de développement. Bien que les données sur les avortements dangereux soient difficiles à obtenir, le nombre de morts maternelles était estimé à 47 000 dans le monde. La proportion de morts maternelles dues aux avortements dangereux était d'environ 13% et totalement évitable (21).

## 3.2 Différentes lois dans le monde actuellement

Les données récentes du Center for Reproductive Rights montrent que seulement 35% des femmes en âge de procréer vivent dans un pays où l'avortement est autorisé sur simple demande (22).

La plupart des pays qui autorisent aujourd'hui l'avortement au deuxième trimestre le font selon certaines conditions comme la santé de la femme, le viol ou les malformations fœtales. Seuls certains pays autorisent l'avortement du deuxième trimestre sur simple demande (23).

Au Royaume-Uni, l'avortement est légal jusqu'à la vingt-quatrième semaine de grossesse avec l'approbation de deux médecins s'il existe un risque sur la santé physique ou mentale de la femme (24). En pratique, cette définition large permet de l'assimiler à une interruption volontaire de grossesse.

En Espagne, l'avortement est disponible sur simple demande jusqu'à quatorze semaines de grossesse et, s'il existe un risque pour la santé physique et mentale de la femme, jusqu'à vingt-deux semaines de grossesse de manière similaire au Royaume-Uni (25).

Aux Pays-Bas, l'IVG est légale jusqu'à vingt-deux semaines de grossesse, il existe un délai de réflexion de cinq jours pour les IVG après quatre semaines et deux jours de grossesse. L'IVG est gratuite pour toutes les femmes travaillant ou résidant aux Pays-Bas (26,27).

En Suède, la loi a été régulièrement amendée entre 1938 et 2008, pour, aujourd'hui, être disponible jusqu'à dix-huit semaines de grossesse et sous réserve du Socialstyrelsen (National Board of Health and Welfare) au-delà.

L'avortement a été décriminalisé entièrement au Canada en 1988, l'IVG est donc accessible sur demande sans réglementations (18). L'avortement a été décriminalisé en Chine en 1989 et en Australie en 2002 (19).
Une carte des lois actuellement en vigueur dans le monde est disponible en Annexe 1.

## 3.3 Différentes bases légales de l'avortement

En France, nous avons vu que les bases légales pour l'interruption de grossesse sont la demande de la patiente (IVG) ou une pathologie grave pour le fœtus ou pour la mère (IMG), ces différences sont clairement détaillées dans la loi (28). Il n'est pas fait mention de circonstances particulières comme le viol, l'inceste ou les raisons socio-économiques.

Or, dans beaucoup d'autres pays, les bases légales de l'interruption de grossesse sont plus nuancées. Par exemple, pour certains pays comme l'Afghanistan ou le Nigeria, l'interruption de grossesse n'est autorisée que pour sauvetage maternel. Dans d'autres, elle est également autorisée pour raisons médicales plus larges (comme en Algérie). Certains pays l'autorisent pour des raisons non médicales comme le viol ou l'inceste (Bolivie ou Cameroun par exemple) (19).

Cela rend la comparaison difficile avec les autres pays en matière de base légale pour l'interruption de grossesse.

## 3.4 Patientes allant pratiquer des IVG à l'étranger

Une étude sur les patientes ayant franchi des frontières pour pratiquer une IVG a montré que les raisons principales étaient le dépassement du délai légal dans le pays d'origine, la confirmation tardive de la grossesse, une décision tardive de pratiquer une IVG et un certain nombre de barrières comme le manque d'information, le refus des praticiens de pratiquer une IVG ou d'adresser les patientes (29).

Les trois pays principaux vers lesquels les patientes françaises se tournent pour pratiquer une IVG au-delà du délai légal en France sont les Pays-Bas, le Royaume-Uni et l'Espagne (23).

En 2021, au Royaume-Uni, 3 patientes françaises soit 0,5% des 613 patientes non résidantes du Royaume-Uni ont réalisé une interruption de grossesse (30). C'est un chiffre en diminution depuis 2020, année pendant laquelle 16 patientes françaises ont eu recours à une IVG au Royaume-Uni (31).
Une carte des lois actuellement en vigueur dans le monde est disponible en Annexe 1.

## 3.3 Différentes bases légales de l'avortement

En France, nous avons vu que les bases légales pour l'interruption de grossesse sont la demande de la patiente (IVG) ou une pathologie grave pour le fœtus ou pour la mère (IMG), ces différences sont clairement détaillées dans la loi (28). Il n'est pas fait mention de circonstances particulières comme le viol, l'inceste ou les raisons socio-économiques.

Or, dans beaucoup d'autres pays, les bases légales de l'interruption de grossesse sont plus nuancées. Par exemple, pour certains pays comme l'Afghanistan ou le Nigeria, l'interruption de grossesse n'est autorisée que pour sauvetage maternel. Dans d'autres, elle est également autorisée pour raisons médicales plus larges (comme en Algérie). Certains pays l'autorisent pour des raisons non médicales comme le viol ou l'inceste (Bolivie ou Cameroun par exemple) (19).

Cela rend la comparaison difficile avec les autres pays en matière de base légale pour l'interruption de grossesse.

## 3.4 Patientes allant pratiquer des IVG à l'étranger

Une étude sur les patientes ayant franchi des frontières pour pratiquer une IVG a montré que les raisons principales étaient le dépassement du délai légal dans le pays d'origine, la confirmation tardive de la grossesse, une décision tardive de pratiquer une IVG et un certain nombre de barrières comme le manque d'information, le refus des praticiens de pratiquer une IVG ou d'adresser les patientes (29).

Les trois pays principaux vers lesquels les patientes françaises se tournent pour pratiquer une IVG au-delà du délai légal en France sont les Pays-Bas, le Royaume-Uni et l'Espagne (23).

En 2021, au Royaume-Uni, 3 patientes françaises soit 0,5% des 613 patientes non résidantes du Royaume-Uni ont réalisé une interruption de grossesse (30). C'est un chiffre en diminution depuis 2020, année pendant laquelle 16 patientes françaises ont eu recours à une IVG au Royaume-Uni (31).
Pour ce qui est des Pays-Bas, les chiffres sont également en diminution allant de 1458 en 2011 à 810 en 2018. Pour l'Espagne, il s'agit d'environ 250 patientes. Au total, en 2018, cela représentait donc environ 1500 à 2000 patientes sur les 224339 IVG réalisées en France (16,32).

# 4 Différentes méthodes

Il existe deux méthodes pour réaliser une IVG : médicamenteuse et chirurgicale. Selon les pays, la méthode de choix peut être l'une ou l'autre. Par exemple, la méthode chirurgicale est la méthode de choix pour l'Angleterre et les Pays-Bas alors que la Suède et la Finlande préfèrent la méthode médicamenteuse (33).

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) proposait la méthode médicamenteuse jusqu'à neuf semaines d'aménorrhée et la méthode chirurgicale jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhée (34).

Le CNGOF propose les méthodes médicamenteuse et chirurgicale jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhées (35).

Il est à noter qu'aucune de ces deux recommandations n'ont été mises à jour avec le nouveau délai de recours à l'IVG. Étant donné le manque de recommandations, les différents protocoles peuvent varier selon les centres mais suivent la même trame.

## 4.1 Méthode médicamenteuse

Elle consiste en l'association de mifépristone et de misoprostol. La patiente reçoit 200mg de mifépristone puis 24 à 48h plus tard, elle reçoit 800µg de misoprostol par voie buccale ou sublinguale éventuellement suivie de 400µg toutes les trois heures, selon le terme et la clinique, jusqu'à expulsion (36).

L'IVG par méthode médicamenteuse bénéficie de l'expérience obtenue auprès des IMG qui se réalisent par voie médicamenteuses depuis de nombreuses années (37).

Le taux global d'efficacité de la méthode médicamenteuse est de 92,4% (38). Selon une revue de la littérature récente, l'efficacité de la méthode médicamenteuse serait supérieure à 95% à la méthode chirurgicale lorsque les protocoles sont adaptés en fonction de l'âge gestationnel (36).
Pour ce qui est des Pays-Bas, les chiffres sont également en diminution allant de 1458 en 2011 à 810 en 2018. Pour l'Espagne, il s'agit d'environ 250 patientes. Au total, en 2018, cela représentait donc environ 1500 à 2000 patientes sur les 224339 IVG réalisées en France (16,32).

# 4 Différentes méthodes

Il existe deux méthodes pour réaliser une IVG : médicamenteuse et chirurgicale. Selon les pays, la méthode de choix peut être l'une ou l'autre. Par exemple, la méthode chirurgicale est la méthode de choix pour l'Angleterre et les Pays-Bas alors que la Suède et la Finlande préfèrent la méthode médicamenteuse (33).

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) proposait la méthode médicamenteuse jusqu'à neuf semaines d'aménorrhée et la méthode chirurgicale jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhée (34).

Le CNGOF propose les méthodes médicamenteuse et chirurgicale jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhées (35).

Il est à noter qu'aucune de ces deux recommandations n'ont été mises à jour avec le nouveau délai de recours à l'IVG. Étant donné le manque de recommandations, les différents protocoles peuvent varier selon les centres mais suivent la même trame.

## 4.1 Méthode médicamenteuse

Elle consiste en l'association de mifépristone et de misoprostol. La patiente reçoit 200mg de mifépristone puis 24 à 48h plus tard, elle reçoit 800µg de misoprostol par voie buccale ou sublinguale éventuellement suivie de 400µg toutes les trois heures, selon le terme et la clinique, jusqu'à expulsion (36).

L'IVG par méthode médicamenteuse bénéficie de l'expérience obtenue auprès des IMG qui se réalisent par voie médicamenteuses depuis de nombreuses années (37).

Le taux global d'efficacité de la méthode médicamenteuse est de 92,4% (38). Selon une revue de la littérature récente, l'efficacité de la méthode médicamenteuse serait supérieure à 95% à la méthode chirurgicale lorsque les protocoles sont adaptés en fonction de l'âge gestationnel (36).
## 4.2 Méthode chirurgicale

La première étape est la préparation du col par des agents pharmacologiques jusqu'à seize semaines d'aménorrhée : la mifépristone 200mg donnée 24h avant l'intervention et/ou le misoprostol 400µg donné entre 1 et 6h avant l'intervention.

Ensuite vient le geste. On procède, premièrement, à une dilatation du col par l'introduction progressive de bougies de Hegar de diamètre croissant. Ensuite, on évacue le contenu de l'utérus grâce à une aspiration intra-utérine puis on complète cette évacuation grâce à une pince de McClintock si les fragments fœtaux sont trop volumineux, cela sous contrôle échographique. Pendant ce temps, une perfusion de 5 unités d'ocytocine est réalisée, suivie d'une perfusion lente de 5 autres unités. Enfin, une dernière aspiration intra-utérine est réalisée et on termine généralement par un contrôle de vacuité échographique (39).

## 4.3 Complications

Les avortements au deuxième trimestre sont associés à un taux plus élevé de complications que ceux réalisés au premier trimestre de grossesse mais le risque absolu reste bas si les avortements sont pratiqués par une personne qualifiée. Peu d'études ont comparé les deux méthodes au deuxième trimestre, la méthode chirurgicale semble supérieure en termes de complications mais un manque de puissance est à noter (40).

La méthode chirurgicale n'a pas montré de taux de complications supérieur avant ou après le terme de quinze semaines de grossesse selon une autre étude (41).

La méthode médicamenteuse présente un taux de complications sérieuses de 1,7% selon une méta-analyse (42).

## 4.4 Comparaison entre les deux méthodes

Du point de vue des patientes, la méthode chirurgicale est la plus acceptable au Royaume-Uni. En effet, 100% des patientes opteraient pour la même méthode contre 53% pour la méthode médicamenteuse. Également, 0% des patientes ont trouvé leur expérience pire qu'attendue contre 53% des patientes ayant effectué une IVG médicamenteuse (43).
## 4.2 Méthode chirurgicale

La première étape est la préparation du col par des agents pharmacologiques jusqu'à seize semaines d'aménorrhée : la mifépristone 200mg donnée 24h avant l'intervention et/ou le misoprostol 400µg donné entre 1 et 6h avant l'intervention.

Ensuite vient le geste. On procède, premièrement, à une dilatation du col par l'introduction progressive de bougies de Hegar de diamètre croissant. Ensuite, on évacue le contenu de l'utérus grâce à une aspiration intra-utérine puis on complète cette évacuation grâce à une pince de McClintock si les fragments fœtaux sont trop volumineux, cela sous contrôle échographique. Pendant ce temps, une perfusion de 5 unités d'ocytocine est réalisée, suivie d'une perfusion lente de 5 autres unités. Enfin, une dernière aspiration intra-utérine est réalisée et on termine généralement par un contrôle de vacuité échographique (39).

## 4.3 Complications

Les avortements au deuxième trimestre sont associés à un taux plus élevé de complications que ceux réalisés au premier trimestre de grossesse mais le risque absolu reste bas si les avortements sont pratiqués par une personne qualifiée. Peu d'études ont comparé les deux méthodes au deuxième trimestre, la méthode chirurgicale semble supérieure en termes de complications mais un manque de puissance est à noter (40).

La méthode chirurgicale n'a pas montré de taux de complications supérieur avant ou après le terme de quinze semaines de grossesse selon une autre étude (41).

La méthode médicamenteuse présente un taux de complications sérieuses de 1,7% selon une méta-analyse (42).

## 4.4 Comparaison entre les deux méthodes

Du point de vue des patientes, la méthode chirurgicale est la plus acceptable au Royaume-Uni. En effet, 100% des patientes opteraient pour la même méthode contre 53% pour la méthode médicamenteuse. Également, 0% des patientes ont trouvé leur expérience pire qu'attendue contre 53% des patientes ayant effectué une IVG médicamenteuse (43).
Selon une étude américaine, la méthode chirurgicale semble associée à une durée d'hospitalisation plus courte que la méthode médicamenteuse (28,4h contre 5,7h) (44).

# 5 Contexte

## 5.1 Quelques chiffres en France et dans les Hauts-De-France (HDF)

En France, en 2021, 223282 IVG ont été réalisées sur le territoire dont 17772 dans les Hauts-De-France. Le taux de recours à l'IVG pour 1000 femmes de 15 à 49 ans était de 15,5 en France contre 13,6 dans les Hauts-De-France. La part des IVG réalisées entre 12 et 14 semaines d'aménorrhées réalisées en France était de 4,6% contre 5,1% dans les Hauts-De-France (32).

Six à neuf mois après l'allongement du délai, plus de 1000 IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhées ont été réalisées en France dont 173 IVG médicamenteuses, 867 IVG instrumentales et 8 de méthode non communiquée (soit plus de 80% d'IVG instrumentales). En ce qui concerne les HDF, 72 IVG tardives ont été réalisées (45).

On estime que le nombre d'IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhée sera à environ 2000/an soit 1% des IVG soit 1 à 2 IVG/mois/département (37).

## 5.2 Difficultés rencontrées par les différents centres

Le Dr TRIGNOL a réalisé un état des lieux des IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhée à six mois de la promulgation de la loi. Les principales difficultés rencontrées étaient un manque de places au bloc opératoire, un manque de volontaires, un manque de matériel, un nombre de consultations augmenté devant l'indécision quant au choix de l'IVG, un manque de formation des professionnels de santé ou encore le fait de voir un fœtus vivant suite à l'IVG par la patiente ou l'équipe (45).

D'autres problèmes soulevés étaient le devenir du corps du fœtus, la tarification de l'IVG non revalorisée, les salles de naissance comme lieux inadaptés ou le temps alloué à ces IVG qui est plus long (45).
Selon une étude américaine, la méthode chirurgicale semble associée à une durée d'hospitalisation plus courte que la méthode médicamenteuse (28,4h contre 5,7h) (44).

# 5 Contexte

## 5.1 Quelques chiffres en France et dans les Hauts-De-France (HDF)

En France, en 2021, 223282 IVG ont été réalisées sur le territoire dont 17772 dans les Hauts-De-France. Le taux de recours à l'IVG pour 1000 femmes de 15 à 49 ans était de 15,5 en France contre 13,6 dans les Hauts-De-France. La part des IVG réalisées entre 12 et 14 semaines d'aménorrhées réalisées en France était de 4,6% contre 5,1% dans les Hauts-De-France (32).

Six à neuf mois après l'allongement du délai, plus de 1000 IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhées ont été réalisées en France dont 173 IVG médicamenteuses, 867 IVG instrumentales et 8 de méthode non communiquée (soit plus de 80% d'IVG instrumentales). En ce qui concerne les HDF, 72 IVG tardives ont été réalisées (45).

On estime que le nombre d'IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhée sera à environ 2000/an soit 1% des IVG soit 1 à 2 IVG/mois/département (37).

## 5.2 Difficultés rencontrées par les différents centres

Le Dr TRIGNOL a réalisé un état des lieux des IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhée à six mois de la promulgation de la loi. Les principales difficultés rencontrées étaient un manque de places au bloc opératoire, un manque de volontaires, un manque de matériel, un nombre de consultations augmenté devant l'indécision quant au choix de l'IVG, un manque de formation des professionnels de santé ou encore le fait de voir un fœtus vivant suite à l'IVG par la patiente ou l'équipe (45).

D'autres problèmes soulevés étaient le devenir du corps du fœtus, la tarification de l'IVG non revalorisée, les salles de naissance comme lieux inadaptés ou le temps alloué à ces IVG qui est plus long (45).
# 6 Raisons expliquant le recours tardif à l'IVG

Les raisons expliquant les délais à recourir à une IVG sont, bien sûr, complexes, multiples (46) et propres à chaque patiente. Cependant, plusieurs raisons récurrentes peuvent être objectivées.

## 6.1 Dans le monde

Une étude aux Etats-Unis a montré que la suspicion tardive de grossesse et le test de grossesse tardif en découlant sont la raison pour laquelle 58% des patientes ayant bénéficié d'une IVG au deuxième trimestre n'ont pas pu avoir accès à l'IVG au premier trimestre. Les facteurs associés avec l'IVG au deuxième trimestre étaient : un antécédent d'IVG au deuxième trimestre, un délai à obtenir une assurance, des difficultés à trouver un praticien, un adressage initial inapproprié et des dates des dernière règles incertaines (47).

Au contraire, les facteurs associés à une diminution de la probabilité d'IVG au deuxième trimestre étaient : présence de nausées ou vomissements, antécédent d'IVG et utilisation de contraception (47).

En Afrique du Sud, où l'interruption volontaire de grossesse est disponible jusqu'à douze semaines de grossesse comme en France précédemment, une étude a cherché à expliquer les raisons ayant poussé les patientes à recourir à une IVG au deuxième trimestre. Parmi celles-ci, on retrouve notamment les cycles menstruels irréguliers, l'absence d'utilisation ou l'échec de contraception, des difficultés à accéder aux infrastructures pratiquant les IVG, une attitude négative de la part des professionnels de santé, une peur de la stigmatisation, la pratique d'une religion interdisant l'IVG ou un manque d'information sur les délais légaux de l'IVG (46).

Ces facteurs ne sont, bien sûr, pas tous superposables aux patientes françaises étant donné le niveau de vie et la culture différente de ces pays.

## 6.2 En France

Le profil des patientes réalisant une IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhées relevait exceptionnellement d'une difficulté d'accès. Les raisons étaient plutôt une découverte
# 6 Raisons expliquant le recours tardif à l'IVG

Les raisons expliquant les délais à recourir à une IVG sont, bien sûr, complexes, multiples (46) et propres à chaque patiente. Cependant, plusieurs raisons récurrentes peuvent être objectivées.

## 6.1 Dans le monde

Une étude aux Etats-Unis a montré que la suspicion tardive de grossesse et le test de grossesse tardif en découlant sont la raison pour laquelle 58% des patientes ayant bénéficié d'une IVG au deuxième trimestre n'ont pas pu avoir accès à l'IVG au premier trimestre. Les facteurs associés avec l'IVG au deuxième trimestre étaient : un antécédent d'IVG au deuxième trimestre, un délai à obtenir une assurance, des difficultés à trouver un praticien, un adressage initial inapproprié et des dates des dernière règles incertaines (47).

Au contraire, les facteurs associés à une diminution de la probabilité d'IVG au deuxième trimestre étaient : présence de nausées ou vomissements, antécédent d'IVG et utilisation de contraception (47).

En Afrique du Sud, où l'interruption volontaire de grossesse est disponible jusqu'à douze semaines de grossesse comme en France précédemment, une étude a cherché à expliquer les raisons ayant poussé les patientes à recourir à une IVG au deuxième trimestre. Parmi celles-ci, on retrouve notamment les cycles menstruels irréguliers, l'absence d'utilisation ou l'échec de contraception, des difficultés à accéder aux infrastructures pratiquant les IVG, une attitude négative de la part des professionnels de santé, une peur de la stigmatisation, la pratique d'une religion interdisant l'IVG ou un manque d'information sur les délais légaux de l'IVG (46).

Ces facteurs ne sont, bien sûr, pas tous superposables aux patientes françaises étant donné le niveau de vie et la culture différente de ces pays.

## 6.2 En France

Le profil des patientes réalisant une IVG entre quatorze et seize semaines d'aménorrhées relevait exceptionnellement d'une difficulté d'accès. Les raisons étaient plutôt une découverte
tardive de grossesse, une situation psychosociale difficile ou des violences conjugales ainsi qu'une indécision de la patiente (45).

Le nombre d'établissements pratiquant les IVG réduit depuis les années 2000 (48) ne semble donc pas avoir eu d'impact sur le délai auquel les patientes ont accès à l'IVG.

La crise sanitaire liée à la Covid 19 n'a pas augmenté le nombre d'IVG réalisées pendant les deux dernières semaines du délai légal (douze semaines de grossesse en 2020), ce qui suggère qu'il n'y a pas eu d'augmentation de la durée du parcours liée à des difficultés d'accès (49).

# 7 Objectif de l'étude

Cette étude épidémiologique a pour objectif, à un an et demi de la parution de la loi d'allongement du recours légal à l'interruption volontaire de grossesse, de faire un état des lieux de l'avancée de la mise en place de cette loi dans les établissements de santé des Haut-De-France.

L'objectif principal est de déterminer les principaux freins à cette mise en place dans les établissements des Hauts-De-France qui ne proposent pas l'allongement légal de recours à l'IVG.

Les objectifs secondaires sont de réaliser un état des lieux des pratiques actuelles des différents établissements pratiquants ou ne pratiquant pas les IVG tardives, ainsi que les aides ayant permis aux établissements la proposant de le faire.
tardive de grossesse, une situation psychosociale difficile ou des violences conjugales ainsi qu'une indécision de la patiente (45).

Le nombre d'établissements pratiquant les IVG réduit depuis les années 2000 (48) ne semble donc pas avoir eu d'impact sur le délai auquel les patientes ont accès à l'IVG.

La crise sanitaire liée à la Covid 19 n'a pas augmenté le nombre d'IVG réalisées pendant les deux dernières semaines du délai légal (douze semaines de grossesse en 2020), ce qui suggère qu'il n'y a pas eu d'augmentation de la durée du parcours liée à des difficultés d'accès (49).

# 7 Objectif de l'étude

Cette étude épidémiologique a pour objectif, à un an et demi de la parution de la loi d'allongement du recours légal à l'interruption volontaire de grossesse, de faire un état des lieux de l'avancée de la mise en place de cette loi dans les établissements de santé des Haut-De-France.

L'objectif principal est de déterminer les principaux freins à cette mise en place dans les établissements des Hauts-De-France qui ne proposent pas l'allongement légal de recours à l'IVG.

Les objectifs secondaires sont de réaliser un état des lieux des pratiques actuelles des différents établissements pratiquants ou ne pratiquant pas les IVG tardives, ainsi que les aides ayant permis aux établissements la proposant de le faire.
# Matériel et méthodes

## 1 Design de l'étude

### 1.1 Présentation de l'étude

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive portant sur la réalisation des IVG tardives dans les établissements des HDF.

### 1.2 Critères d'inclusion et d'exclusion

Les établissements inclus étaient les établissements pratiquant des IVG tardives ou non et disposant d'une infrastructure permettant de réaliser des IVG chirurgicales. Les CPP pratiquant des IVG médicamenteuses uniquement ont donc été exclus de cette étude.

## 2 Méthode

### 2.1 Recueil de données

Un questionnaire a été réalisé à l'aide de Microsoft Forms et envoyé à tous les établissements de santé des Hauts-De-France par le biais du réseau de périnatalité Oréhane. Le questionnaire a été envoyé en avril 2023 et le recueil des données s'est terminé en août 2023.

### 2.2 Questionnaire

Ce questionnaire avait pour but de recueillir plusieurs informations et était divisé en deux parties :

- Une partie commune à tous les établissements.

- Une partie conditionnée par la pratique ou non d'IVG tardives avec des questions distinctes en fonction.
# Matériel et méthodes

## 1 Design de l'étude

### 1.1 Présentation de l'étude

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive portant sur la réalisation des IVG tardives dans les établissements des HDF.

### 1.2 Critères d'inclusion et d'exclusion

Les établissements inclus étaient les établissements pratiquant des IVG tardives ou non et disposant d'une infrastructure permettant de réaliser des IVG chirurgicales. Les CPP pratiquant des IVG médicamenteuses uniquement ont donc été exclus de cette étude.

## 2 Méthode

### 2.1 Recueil de données

Un questionnaire a été réalisé à l'aide de Microsoft Forms et envoyé à tous les établissements de santé des Hauts-De-France par le biais du réseau de périnatalité Oréhane. Le questionnaire a été envoyé en avril 2023 et le recueil des données s'est terminé en août 2023.

### 2.2 Questionnaire

Ce questionnaire avait pour but de recueillir plusieurs informations et était divisé en deux parties :

- Une partie commune à tous les établissements.

- Une partie conditionnée par la pratique ou non d'IVG tardives avec des questions distinctes en fonction.
Les informations recueillies étaient les suivantes :

- Nom de l'établissement (anonymisé)

- Rôle de la (des) personne(s) répondant au questionnaire

- Nombre d'accouchements l'année 2022

- Nombre d'IVG l'année 2022 dont :
  - Nombre d'IVG médicamenteuses

- Nombre d'IVG chirurgicales

- Proposition d'IVG tardives (entre 14SA + 1j et 16SA)

Ensuite, pour les établissements proposant les IVG tardives :

- Raisons ayant motivé l'établissement à proposer les IVG tardives

- Méthode utilisée

- Nombre d'IVG tardives depuis leur mise en place

- Rôle de la personne pratiquant les IVG tardives

- Pourcentage de complications des IVG tardives

- Facteurs ayant permis la mise en place des IVG tardives

- Difficultés rencontrées à la mise en place des IVG tardives (réponse ouverte)

Pour les établissements ne proposant pas les IVG tardives :

- Freins à cause desquels l'établissement ne propose pas les IVG tardives

- Lieu d'adressage des patientes demandeuses

- Réalisation ou non d'un suivi des patientes adressées

- Envisagement de les mettre en place ou non

- Aides qui pourraient permettre leur mise en place

Le questionnaire est disponible en Annexe 2.

A ces différentes questions, ont été ajoutées les données suivantes disponibles publiquement :

- Niveau de la maternité rattachée à l'établissement

- Vocation hospitalo-universitaire ou non
Les informations recueillies étaient les suivantes :

- Nom de l'établissement (anonymisé)

- Rôle de la (des) personne(s) répondant au questionnaire

- Nombre d'accouchements l'année 2022

- Nombre d'IVG l'année 2022 dont :
  - Nombre d'IVG médicamenteuses

- Nombre d'IVG chirurgicales

- Proposition d'IVG tardives (entre 14SA + 1j et 16SA)

Ensuite, pour les établissements proposant les IVG tardives :

- Raisons ayant motivé l'établissement à proposer les IVG tardives

- Méthode utilisée

- Nombre d'IVG tardives depuis leur mise en place

- Rôle de la personne pratiquant les IVG tardives

- Pourcentage de complications des IVG tardives

- Facteurs ayant permis la mise en place des IVG tardives

- Difficultés rencontrées à la mise en place des IVG tardives (réponse ouverte)

Pour les établissements ne proposant pas les IVG tardives :

- Freins à cause desquels l'établissement ne propose pas les IVG tardives

- Lieu d'adressage des patientes demandeuses

- Réalisation ou non d'un suivi des patientes adressées

- Envisagement de les mettre en place ou non

- Aides qui pourraient permettre leur mise en place

Le questionnaire est disponible en Annexe 2.

A ces différentes questions, ont été ajoutées les données suivantes disponibles publiquement :

- Niveau de la maternité rattachée à l'établissement

- Vocation hospitalo-universitaire ou non
## 3 Analyse statistique

Plusieurs réponses ayant été envoyées par certains centres, seule une réponse a été prise en compte pour les analyses statistiques. Le critère de sélection de la réponse était la pertinence de la réponse. Pour l'analyse descriptive, toutes les réponses ouvertes ont été analysées.

Pour répondre à nos différents objectifs, nous avons tout d'abord décrit le rôle des répondants au questionnaire dans l'établissement de santé dans lequel ils travaillaient. Nous les avons décrits en termes d'effectif et pourcentage. Ensuite, nous avons décrit les caractéristiques des établissements en termes d'effectif, pourcentage, moyenne, écart-type, minimum et maximum (niveau de maternité, établissement à vocation hospitalo-universitaire, le nombre d'accouchements et d'IVG en 2022). Enfin, nous avons déterminé la part des établissements de l'échantillon qui pratiquaient l'IVG tardive. Selon que les établissements pratiquaient ou non l'IVG tardive, nous les avons ensuite décrits vis-à-vis des questions qui leur étaient propres à l'aide de différents tableaux et figures.

Enfin, dans une dernière partie d'analyse, nous avons recherché parmi les caractéristiques des établissements lesquelles étaient potentiellement associées au fait de proposer ou non l'IVG tardive. Dans cette partie nous avons réalisé une description croisée des facteurs étudiés selon le statut de l'établissement vis-à-vis de l'IVG tardive puis nous avons effectué des tests statistiques afin de juger du degré de significativité des différences observées. Les tests choisis étaient des tests exacts de Fisher pour les variables qualitatives (puisque les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5) et des tests non paramétriques de Mann Whitney pour les variables quantitatives (puisque nous travaillions sur de petits échantillons et que les données n'étaient pas distribuées selon une loi normale – la normalité des variables ayant été testée via un histogramme des variables en question et via des tests de Shapiro-Wilk). Tous ces tests ont été réalisés avec un seuil de risque alpha de 5 %.

Les réponses ouvertes concernant les difficultés rencontrées par les établissements ayant mis en place les IVG tardives et les aides qui pourraient permettre leur mise en place pour les établissements ne les pratiquant pas font l'objet d'une analyse descriptive.

Toutes les analyses décrites dans ce plan d'analyse ont été réalisées avec les logiciels R (version 4.0.2), Rtudio (version 2023.06.2+561), Microsoft Excel et PowerPoint (version 2021).
# 3 Analyse statistique

Plusieurs réponses ayant été envoyées par certains centres, seule une réponse a été prise en compte pour les analyses statistiques. Le critère de sélection de la réponse était la pertinence de la réponse. Pour l'analyse descriptive, toutes les réponses ouvertes ont été analysées.

Pour répondre à nos différents objectifs, nous avons tout d'abord décrit le rôle des répondants au questionnaire dans l'établissement de santé dans lequel ils travaillaient. Nous les avons décrits en termes d'effectif et pourcentage. Ensuite, nous avons décrit les caractéristiques des établissements en termes d'effectif, pourcentage, moyenne, écart-type, minimum et maximum (niveau de maternité, établissement à vocation hospitalo-universitaire, le nombre d'accouchements et d'IVG en 2022). Enfin, nous avons déterminé la part des établissements de l'échantillon qui pratiquaient l'IVG tardive. Selon que les établissements pratiquaient ou non l'IVG tardive, nous les avons ensuite décrits vis-à-vis des questions qui leur étaient propres à l'aide de différents tableaux et figures.

Enfin, dans une dernière partie d'analyse, nous avons recherché parmi les caractéristiques des établissements lesquelles étaient potentiellement associées au fait de proposer ou non l'IVG tardive. Dans cette partie nous avons réalisé une description croisée des facteurs étudiés selon le statut de l'établissement vis-à-vis de l'IVG tardive puis nous avons effectué des tests statistiques afin de juger du degré de significativité des différences observées. Les tests choisis étaient des tests exacts de Fisher pour les variables qualitatives (puisque les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5) et des tests non paramétriques de Mann Whitney pour les variables quantitatives (puisque nous travaillions sur de petits échantillons et que les données n'étaient pas distribuées selon une loi normale – la normalité des variables ayant été testée via un histogramme des variables en question et via des tests de Shapiro-Wilk). Tous ces tests ont été réalisés avec un seuil de risque alpha de 5 %.

Les réponses ouvertes concernant les difficultés rencontrées par les établissements ayant mis en place les IVG tardives et les aides qui pourraient permettre leur mise en place pour les établissements ne les pratiquant pas font l'objet d'une analyse descriptive.

Toutes les analyses décrites dans ce plan d'analyse ont été réalisées avec les logiciels R (version 4.0.2), Rtudio (version 2023.06.2+561), Microsoft Excel et PowerPoint (version 2021).
# Résultats

## 1 Flowchart

Tout d'abord, concernant la sélection de notre échantillon, nous avons recensé au total 43 établissements de santé dans les Hauts-de-France que nous pouvions potentiellement inclure (maternités). En plus de ces 43 établissements, 2 centres de proximité ont été recensés. Ces centres ne proposaient toutefois que l'IVG médicamenteuse et ne rentraient donc pas dans nos critères d'inclusion.

Parmi les 43 établissements recensés, 32 étaient des établissements publics et 11 étaient des établissements privés (figure 1). Parmi eux, 12 établissements dont 1 public et les 11 établissements privés n'ont pas été inclus car ils ne pratiquaient pas l'IVG. Sur les 31 établissements publics restants, 8 établissements n'ont pas répondu à notre enquête, ce qui fait que notre échantillon d'analyse final était composé de 23 établissements publics.
# Résultats

## 1 Flowchart

Tout d'abord, concernant la sélection de notre échantillon, nous avons recensé au total 43 établissements de santé dans les Hauts-de-France que nous pouvions potentiellement inclure (maternités). En plus de ces 43 établissements, 2 centres de proximité ont été recensés. Ces centres ne proposaient toutefois que l'IVG médicamenteuse et ne rentraient donc pas dans nos critères d'inclusion.

Parmi les 43 établissements recensés, 32 étaient des établissements publics et 11 étaient des établissements privés (figure 1). Parmi eux, 12 établissements dont 1 public et les 11 établissements privés n'ont pas été inclus car ils ne pratiquaient pas l'IVG. Sur les 31 établissements publics restants, 8 établissements n'ont pas répondu à notre enquête, ce qui fait que notre échantillon d'analyse final était composé de 23 établissements publics.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 Diagramme de flux représentant la sélection des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

## 2 Description générale des répondants au questionnaire et des établissements inclus

Dans l'échantillon comme nous l'avons vu, 23 établissements ont été inclus. Comme précisé dans la méthode, le personnel des établissements pouvait répondre en groupe au questionnaire. Ainsi, un total de 30 individus a répondu au questionnaire. Le rôle le plus fréquent était les chef fe)s des services d'orthogénie (20,0 %), suivi par les sage-femmes des mêmes services d'orthogénie (13,3 %) (figure 2). Les répondants étaient également dans 10,0 % des cas les chef fe)s des services de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale ou des chef fe)s de pôle.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 Diagramme de flux représentant la sélection des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

## 2 Description générale des répondants au questionnaire et des établissements inclus

Dans l'échantillon comme nous l'avons vu, 23 établissements ont été inclus. Comme précisé dans la méthode, le personnel des établissements pouvait répondre en groupe au questionnaire. Ainsi, un total de 30 individus a répondu au questionnaire. Le rôle le plus fréquent était les chef fe)s des services d'orthogénie (20,0 %), suivi par les sage-femmes des mêmes services d'orthogénie (13,3 %) (figure 2). Les répondants étaient également dans 10,0 % des cas les chef fe)s des services de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale ou des chef fe)s de pôle.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 Diagramme en barres représentant le rôle des répondants à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

Concernant ensuite le descriptif des établissements, nous avons pu voir que notre échantillon était composé à 39,1 % de maternité de niveau IIA ce qui en fait le niveau le plus fréquent dans notre échantillon (tableau 1). En revanche le niveau le moins fréquent était le niveau IIB (17,4 %) et les niveaux I et III représentaient chacun 21,7 % des établissements inclus. Sur l'ensemble des établissements, seuls 2 établissements avaient une vocation hospitalo-universitaire (soit 8,7 %).

En 2022, en moyenne, environ 1523 accouchements ont été réalisés dans ces établissements et environ 464 IVG en moyenne. Parmi ces IVG, il y a eu en moyenne environ 318 IVG médicamenteuses et 146 IVG chirurgicales. L'IVG chirurgicale représentait ainsi environ 31,5 % des IVG totales. Parmi les 23 établissements de l'échantillon, 10 établissements proposaient l'IVG tardive et 13 ne la proposaient pas (soit respectivement 43,5 % et 56,5 % des établissements).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 Diagramme en barres représentant le rôle des répondants à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

Concernant ensuite le descriptif des établissements, nous avons pu voir que notre échantillon était composé à 39,1 % de maternité de niveau IIA ce qui en fait le niveau le plus fréquent dans notre échantillon (tableau 1). En revanche le niveau le moins fréquent était le niveau IIB (17,4 %) et les niveaux I et III représentaient chacun 21,7 % des établissements inclus. Sur l'ensemble des établissements, seuls 2 établissements avaient une vocation hospitalo-universitaire (soit 8,7 %).

En 2022, en moyenne, environ 1523 accouchements ont été réalisés dans ces établissements et environ 464 IVG en moyenne. Parmi ces IVG, il y a eu en moyenne environ 318 IVG médicamenteuses et 146 IVG chirurgicales. L'IVG chirurgicale représentait ainsi environ 31,5 % des IVG totales. Parmi les 23 établissements de l'échantillon, 10 établissements proposaient l'IVG tardive et 13 ne la proposaient pas (soit respectivement 43,5 % et 56,5 % des établissements).
<table><caption>Tableau 1 Description générale des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</caption><thead><tr><th></th><th>n</th><th>% ou moyenne (écart-type)</th><th>Min-max</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Niveau de maternité</strong></td><td><strong>23</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>5</td><td>21.7</td><td>-</td></tr><tr><td>IIA</td><td>9</td><td>39.1</td><td>-</td></tr><tr><td>IIB</td><td>4</td><td>17.4</td><td>-</td></tr><tr><td>III</td><td>5</td><td>21.7</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Vocation hospitalo-universitaire</strong></td><td><strong>23</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2</td><td>8.7</td><td>-</td></tr><tr><td>Non</td><td>21</td><td>91.3</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Nombre d'accouchements en 2022</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>1522.7 (1167.9)</td><td>403-5500</td></tr><tr><td><strong>Nombre d'IVG en 2022</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>463.6 (283.3)</td><td>98-1272</td></tr><tr><td><strong>Dont IVG médicamenteuses</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>317.8 (191.1)</td><td>98-846</td></tr><tr><td><strong>Dont IVG chirurgicales</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>145.8 (133.3)</td><td>0-569</td></tr><tr><td><strong>Établissements pratiquant l'IVG tardive</strong></td><td><strong>23</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10</td><td>43.5</td><td>-</td></tr><tr><td>Non</td><td>13</td><td>56.5</td><td>-</td></tr></tbody></table>

## 3 Description des établissements inclus selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive

Parmi les 10 établissements pratiquant l'IVG tardive, 100,0 % des établissements l'ont fait dans l'optique de répondre à la loi du 3 mars 2022 (tableau 2). Ils étaient également 50,0 % à l'avoir fait pour répondre à la demande des patientes, 40,0 % à l'avoir fait afin de répondre à un besoin de santé publique et seulement 10,0 % l'ont fait à la demande de la direction ou des professionnels du service. Les méthodes utilisées étaient réparties de manière assez uniforme entre l'IVG médicamenteuse et chirurgicale (60,0 % et 50,0 %). Les répondants avaient également précisé pour certains que le choix de la méthode se faisait en fonction des préférences de la patiente et qu'elle était choisie au cas par cas. Dans ces établissements, depuis la mise en place de l'IVG tardive, en moyenne environ 12 IVG tardives ont été réalisées. Le pourcentage moyen de complications était de 3,9 % mais 4 établissements n'avaient pas répondu ou avaient précisé qu'ils n'avaient pas assez de recul pour répondre à cette question. Enfin, les IVG tardives étaient réalisées à 60,0 % par des gynécologues-obstétricien(ne)s du service de gynécologie-obstétrique et à 30,0 % par des sages-femmes du même service.
<table><caption>Tableau 1 Description générale des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</caption><thead><tr><th></th><th>n</th><th>% ou moyenne (écart-type)</th><th>Min-max</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Niveau de maternité</strong></td><td><strong>23</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>5</td><td>21.7</td><td>-</td></tr><tr><td>IIA</td><td>9</td><td>39.1</td><td>-</td></tr><tr><td>IIB</td><td>4</td><td>17.4</td><td>-</td></tr><tr><td>III</td><td>5</td><td>21.7</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Vocation hospitalo-universitaire</strong></td><td><strong>23</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2</td><td>8.7</td><td>-</td></tr><tr><td>Non</td><td>21</td><td>91.3</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Nombre d'accouchements en 2022</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>1522.7 (1167.9)</td><td>403-5500</td></tr><tr><td><strong>Nombre d'IVG en 2022</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>463.6 (283.3)</td><td>98-1272</td></tr><tr><td><strong>Dont IVG médicamenteuses</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>317.8 (191.1)</td><td>98-846</td></tr><tr><td><strong>Dont IVG chirurgicales</strong></td><td><strong>23</strong></td><td>145.8 (133.3)</td><td>0-569</td></tr><tr><td><strong>Établissements pratiquant l'IVG tardive</strong></td><td><strong>23</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10</td><td>43.5</td><td>-</td></tr><tr><td>Non</td><td>13</td><td>56.5</td><td>-</td></tr></tbody></table>

## 3 Description des établissements inclus selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive

Parmi les 10 établissements pratiquant l'IVG tardive, 100,0 % des établissements l'ont fait dans l'optique de répondre à la loi du 3 mars 2022 (tableau 2). Ils étaient également 50,0 % à l'avoir fait pour répondre à la demande des patientes, 40,0 % à l'avoir fait afin de répondre à un besoin de santé publique et seulement 10,0 % l'ont fait à la demande de la direction ou des professionnels du service. Les méthodes utilisées étaient réparties de manière assez uniforme entre l'IVG médicamenteuse et chirurgicale (60,0 % et 50,0 %). Les répondants avaient également précisé pour certains que le choix de la méthode se faisait en fonction des préférences de la patiente et qu'elle était choisie au cas par cas. Dans ces établissements, depuis la mise en place de l'IVG tardive, en moyenne environ 12 IVG tardives ont été réalisées. Le pourcentage moyen de complications était de 3,9 % mais 4 établissements n'avaient pas répondu ou avaient précisé qu'ils n'avaient pas assez de recul pour répondre à cette question. Enfin, les IVG tardives étaient réalisées à 60,0 % par des gynécologues-obstétricien(ne)s du service de gynécologie-obstétrique et à 30,0 % par des sages-femmes du même service.
<table><caption>Tableau 2 Description des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive, 2023.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Établissements pratiquant l'IVG tardive (n = 10)</th><th colspan="3">Établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive (n = 13)</th></tr><tr><th>n</th><th>% ou Moy (ET)*</th><th>Min-max</th><th>n</th><th>% ou Moy (ET)</th><th>Min-max</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Raisons ayant motivé le choix</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Répondre à la loi du 3 mars 2022</td><td>10</td><td>100.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A visée de santé publique</td><td>4</td><td>40.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Demande de la part des patientes</td><td>5</td><td>50.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Demande de la direction</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Demande des professionnels du service</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Méthodes utilisées</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Méthode chirurgicale</td><td>5</td><td>50.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Méthode médicamenteuse</td><td>6</td><td>60.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au cas par cas</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>En fonction du choix de la patiente</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Expulsion par voie basse</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre d'IVG tardives réalisées</strong></td><td>10</td><td>12.1<br>(14.6)</td><td>1-50</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Pourcentage de complications</strong></td><td>7</td><td>3.9 (7.5)</td><td>0-20</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Qui les pratique</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>En binôme**</td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GO*** service d'orthogénie</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GO service de gynécologie-obstétrique</td><td>6</td><td>60.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme service de gynécologie-obstétrique</td><td>3</td><td>30.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme service d'orthogénie</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Interne de gynécologie-obstétrique</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Centres de redirection des patientes</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CHU Amiens-Picardie</td><td></td><td></td><td></td><td>7</td><td>70.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Lens</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Cambrai</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Maubeuge</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Laon</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Reims</td><td></td><td></td><td></td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CHU Lille</td><td></td><td></td><td></td><td>4</td><td>40.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Arras</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Valenciennes</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CHU AP</td><td></td><td></td><td></td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Suivi patientes IVG tardives dans autre établissement</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>12</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td></td><td></td><td></td><td>6</td><td>50.0</td><td>-</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 2 Description des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive, 2023.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Établissements pratiquant l'IVG tardive (n = 10)</th><th colspan="3">Établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive (n = 13)</th></tr><tr><th>n</th><th>% ou Moy (ET)*</th><th>Min-max</th><th>n</th><th>% ou Moy (ET)</th><th>Min-max</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Raisons ayant motivé le choix</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Répondre à la loi du 3 mars 2022</td><td>10</td><td>100.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A visée de santé publique</td><td>4</td><td>40.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Demande de la part des patientes</td><td>5</td><td>50.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Demande de la direction</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Demande des professionnels du service</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Méthodes utilisées</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Méthode chirurgicale</td><td>5</td><td>50.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Méthode médicamenteuse</td><td>6</td><td>60.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au cas par cas</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>En fonction du choix de la patiente</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Expulsion par voie basse</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre d'IVG tardives réalisées</strong></td><td>10</td><td>12.1 (14.6)</td><td>1-50</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Pourcentage de complications</strong></td><td>7</td><td>3.9 (7.5)</td><td>0-20</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Qui les pratique</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>En binôme**</td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GO*** service d'orthogénie</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GO service de gynécologie-obstétrique</td><td>6</td><td>60.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme service de gynécologie-obstétrique</td><td>3</td><td>30.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme service d'orthogénie</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Interne de gynécologie-obstétrique</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Centres de redirection des patientes</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CHU Amiens-Picardie</td><td></td><td></td><td></td><td>7</td><td>70.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Lens</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Cambrai</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Maubeuge</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Laon</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Reims</td><td></td><td></td><td></td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CHU Lille</td><td></td><td></td><td></td><td>4</td><td>40.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Arras</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CH Valenciennes</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td></tr><tr><td>CHU AP</td><td></td><td></td><td></td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Suivi patientes IVG tardives dans autre établissement</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>12</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td></td><td></td><td></td><td>6</td><td>50.0</td><td>-</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Non</td><td>6</td><td>50.0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Envisage de les mettre en place</strong></td><td><strong>12</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5</td><td>41.7</td><td>-</td></tr><tr><td>Non</td><td>7</td><td>58.3</td><td>-</td></tr></table>

* Moy (ET) : Moyenne (écart-type)

** Médecin orthogénie + GO de la maternité ou médecin (gynécologue médical ou généraliste avec AUEC orthogénie) + GO

*** GO : gynécologue-obstétricien(ne)

Maintenant, concernant les établissements qui ne pratiquaient pas l'IVG tardive, le centre vers lequel les patientes étaient le plus redirigées était le CHU d'Amiens (70,0 %) suivi par le CHRU de Lille (40,0 %). Sur les 12 établissements ayant répondu à la question, exactement la moitié ont déclaré qu'ils suivaient des patientes ayant subi une IVG tardive dans un autre établissement de santé et a contrario 50,0 % ont déclaré ne pas le faire. Enfin, parmi ces établissements, 5 d'entre eux soit 41,7 % ont déclaré qu'ils envisageaient de mettre en place l'IVG tardive.

Pour mieux comprendre les principaux freins auxquels les établissements pouvaient faire face, nous avons d'une part étudié les éléments qui ont facilité la mise en place de l'IVG tardive dans les établissements l'ayant mise en place et d'autre part les freins identifiés par les établissements qui ne l'ont pas encore mise en place (figure 3). Parmi les freins rapportés, le plus fréquent était les difficultés organisationnelles que rencontraient 61,5 % des établissements. Le deuxième frein majeur était l'invocation de la clause de conscience des praticiens qui concernait 53,8 % des établissements et enfin le troisième frein le plus fréquent était le manque de formation des professionnels de santé (46,2 %).

En miroir, nous pouvons voir qu'il s'agissait pour les établissements ayant mis en place l'IVG tardive des mêmes éléments qui avaient facilité la mise en place. Le fait qu'ils avaient un personnel n'ayant pas fait valoir la clause de conscience était évoqué dans 66,7 % des cas, le fait que cette nouvelle pratique ne modifiait pas ou peu l'organisation était évoqué dans 22,2 % des cas et le fait d'avoir du personnel médical formé était évoqué également dans 22,2 % des cas également.

Parmi les autres freins identifiés par les établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive, on retrouvait des problèmes liés au matériel et aux structures (30,8 %), l'absence de bonnes pratiques et de recommandations, le manque d'accompagnement et le manque de demande des patientes (respectivement 23,1 %).
<table><tr><td>Non</td><td>6</td><td>50.0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Envisage de les mettre en place</strong></td><td><strong>12</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5</td><td>41.7</td><td>-</td></tr><tr><td>Non</td><td>7</td><td>58.3</td><td>-</td></tr></table>

* Moy (ET) : Moyenne (écart-type)

** Médecin orthogénie + GO de la maternité ou médecin (gynécologue médical ou généraliste avec AUEC orthogénie) + GO

*** GO : gynécologue-obstétricien(ne)

Maintenant, concernant les établissements qui ne pratiquaient pas l'IVG tardive, le centre vers lequel les patientes étaient le plus redirigées était le CHU d'Amiens (70,0 %) suivi par le CHRU de Lille (40,0 %). Sur les 12 établissements ayant répondu à la question, exactement la moitié ont déclaré qu'ils suivaient des patientes ayant subi une IVG tardive dans un autre établissement de santé et a contrario 50,0 % ont déclaré ne pas le faire. Enfin, parmi ces établissements, 5 d'entre eux soit 41,7 % ont déclaré qu'ils envisageaient de mettre en place l'IVG tardive.

Pour mieux comprendre les principaux freins auxquels les établissements pouvaient faire face, nous avons d'une part étudié les éléments qui ont facilité la mise en place de l'IVG tardive dans les établissements l'ayant mise en place et d'autre part les freins identifiés par les établissements qui ne l'ont pas encore mise en place (figure 3). Parmi les freins rapportés, le plus fréquent était les difficultés organisationnelles que rencontraient 61,5 % des établissements. Le deuxième frein majeur était l'invocation de la clause de conscience des praticiens qui concernait 53,8 % des établissements et enfin le troisième frein le plus fréquent était le manque de formation des professionnels de santé (46,2 %).

En miroir, nous pouvons voir qu'il s'agissait pour les établissements ayant mis en place l'IVG tardive des mêmes éléments qui avaient facilité la mise en place. Le fait qu'ils avaient un personnel n'ayant pas fait valoir la clause de conscience était évoqué dans 66,7 % des cas, le fait que cette nouvelle pratique ne modifiait pas ou peu l'organisation était évoqué dans 22,2 % des cas et le fait d'avoir du personnel médical formé était évoqué également dans 22,2 % des cas également.

Parmi les autres freins identifiés par les établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive, on retrouvait des problèmes liés au matériel et aux structures (30,8 %), l'absence de bonnes pratiques et de recommandations, le manque d'accompagnement et le manque de demande des patientes (respectivement 23,1 %).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 Freins (en orange) et éléments ayant aidé la mise en place de l'IVG tardive (en vert) dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

Pour creuser plus profondément la question des freins et des limites à la mise en place de l'IVG tardive dans les établissements, nous avons analysé les réponses à la dernière question, libre, posée aux établissements. Les établissements ayant mis en place l'IVG ont décrit les difficultés auxquelles ils avaient été confrontés et les établissements ne l'ayant pas mis en place ont décrit les aides qu'ils pourraient recevoir afin de la mettre en place. A partir de ces réponses, nous avons dégagé plusieurs grandes thématiques (figure 4).

On retrouvait tout d'abord, comme dans l'analyse précédente, que la plus grosse difficulté était des problèmes organisationnels (11 occurrences). Les établissements ont évoqué à ce sujet notamment des difficultés concernant la coordination avec le service obstétrical (charge
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 Freins (en orange) et éléments ayant aidé la mise en place de l'IVG tardive (en vert) dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

Pour creuser plus profondément la question des freins et des limites à la mise en place de l'IVG tardive dans les établissements, nous avons analysé les réponses à la dernière question, libre, posée aux établissements. Les établissements ayant mis en place l'IVG ont décrit les difficultés auxquelles ils avaient été confrontés et les établissements ne l'ayant pas mis en place ont décrit les aides qu'ils pourraient recevoir afin de la mettre en place. A partir de ces réponses, nous avons dégagé plusieurs grandes thématiques (figure 4).

On retrouvait tout d'abord, comme dans l'analyse précédente, que la plus grosse difficulté était des problèmes organisationnels (11 occurrences). Les établissements ont évoqué à ce sujet notamment des difficultés concernant la coordination avec le service obstétrical (charge
supplémentaire au bloc obstétrical, manque de place au bloc obstétrical, cohabitation du parcours au bloc obstétrical, bloc obstétrical déjà sous tension) et l'organisation pure (planning, manque de personnel, manque de locaux dédiés à l'orthogénie, travail coûteux en temps dans un premier temps). Une grosse difficulté évoquée était aussi les difficultés concernant l'élaboration du protocole et des méthodes à mettre en place (8 occurrences) (le principal point évoqué ici était le désaccord entre le personnel concernant l'expulsion des patientes en salle de naissance et l'impact psychologique de cette pratique sur les patientes, le matériel et la méthode utilisé ont également été évoqués). La troisième série de difficultés (7 occurrences) concernait la prise en charge de la patiente (assurer la confidentialité, que faire en cas de complications, prise en charge chronophage, délai de programmation long, surveillance post IVG, modalités de sortie des patientes). Pour terminer, parmi les autres difficultés évoquées, nous avons retrouvé le fait que les praticiens refusent de pratiquer ces gestes ou y soient réticents (4 occurrences), les difficultés psychologiques (absence de PEC psychologique spécifique pour les patientes et les équipes), le manque de formation (manque d'une formation pratique proposée avant le décret d'application) ou encore le fait qu'aucuns moyens supplémentaires n'aient été alloués pour cette nouvelle activité.

Enfin, pour les établissements qui n'avaient pas mis en place l'IVG tardive, les établissements évoquent le fait que ce qui pourrait les aider concerne le personnel (6 occurrences). En effet, un établissement a précisé qu'il était difficile d'identifier des aides potentielles puisque le principal frein à la mise en place était l'invocation de la clause de conscience par le personnel soignant. Dans ces occurrences, on retrouve également le besoin de plus de moyens humains, le recrutement de nouveaux praticiens et plus de gynécologues pratiquant l'IVG. La formation des praticiens est aussi mise en avant (besoin d'une formation, recrutement de personnel formé), l'accès au bloc de chirurgie (IMG et MFIU gérées en salle de travail actuellement, acceptation du bloc opératoire du service de chirurgie, accès au bloc général pour réalisation sous anesthésie générale). Enfin, les dernières aides évoquées étaient l'appui des instances et la protection des sages-femmes, l'établissements de protocoles clairs, et l'allocation de plus de moyens matériels et de meilleurs locaux.
supplémentaire au bloc obstétrical, manque de place au bloc obstétrical, cohabitation du parcours au bloc obstétrical, bloc obstétrical déjà sous tension) et l'organisation pure (planning, manque de personnel, manque de locaux dédiés à l'orthogénie, travail coûteux en temps dans un premier temps). Une grosse difficulté évoquée était aussi les difficultés concernant l'élaboration du protocole et des méthodes à mettre en place (8 occurrences) (le principal point évoqué ici était le désaccord entre le personnel concernant l'expulsion des patientes en salle de naissance et l'impact psychologique de cette pratique sur les patientes, le matériel et la méthode utilisé ont également été évoqués). La troisième série de difficultés (7 occurrences) concernait la prise en charge de la patiente (assurer la confidentialité, que faire en cas de complications, prise en charge chronophage, délai de programmation long, surveillance post IVG, modalités de sortie des patientes). Pour terminer, parmi les autres difficultés évoquées, nous avons retrouvé le fait que les praticiens refusent de pratiquer ces gestes ou y soient réticents (4 occurrences), les difficultés psychologiques (absence de PEC psychologique spécifique pour les patientes et les équipes), le manque de formation (manque d'une formation pratique proposée avant le décret d'application) ou encore le fait qu'aucuns moyens supplémentaires n'aient été alloués pour cette nouvelle activité.

Enfin, pour les établissements qui n'avaient pas mis en place l'IVG tardive, les établissements évoquent le fait que ce qui pourrait les aider concerne le personnel (6 occurrences). En effet, un établissement a précisé qu'il était difficile d'identifier des aides potentielles puisque le principal frein à la mise en place était l'invocation de la clause de conscience par le personnel soignant. Dans ces occurrences, on retrouve également le besoin de plus de moyens humains, le recrutement de nouveaux praticiens et plus de gynécologues pratiquant l'IVG. La formation des praticiens est aussi mise en avant (besoin d'une formation, recrutement de personnel formé), l'accès au bloc de chirurgie (IMG et MFIU gérées en salle de travail actuellement, acceptation du bloc opératoire du service de chirurgie, accès au bloc général pour réalisation sous anesthésie générale). Enfin, les dernières aides évoquées étaient l'appui des instances et la protection des sages-femmes, l'établissements de protocoles clairs, et l'allocation de plus de moyens matériels et de meilleurs locaux.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 Thématiques évoquant les difficultés (en orange) et les aides (en bleu) à la mise en place de l'IVG tardive dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

# 4 Recherche des facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive

Pour conclure notre analyse, nous avons pu voir que le niveau de maternité était lié de manière significative à la pratique de l'IVG tardive (p = 0,0078) (tableau 3). En effet, il n'y avait aucune maternité de niveau I parmi les établissements pratiquant l'IVG tardive et il y avait 50,0 % de maternité de niveau III. A l'inverse, il n'y avait aucune maternité de niveau III parmi les établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive. De la même façon, nous pouvons voir que le nombre d'accouchements moyen était significativement associé à la pratique de l'IVG tardive (p = 0.0303). Il était en effet de 2196 pour les établissements pratiquant l'IVG tardive contre 1005 pour les établissements ne la pratiquant pas. Concernant le nombre d'IVG, nous pouvons voir que leur nombre moyen semble plus élevé chez les établissements pratiquant l'IVG tardive mais ces différences ne sont pas apparues comme significativement différentes avec des valeurs supérieures à 0.0500 pour les trois facteurs concernés. Enfin, le fait que l'établissement aient une vocation hospitalo-universitaire n'était pas associé non plus à la pratique de l'IVG tardive (p = 0.1779).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 Thématiques évoquant les difficultés (en orange) et les aides (en bleu) à la mise en place de l'IVG tardive dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</figcaption></figure>

# 4 Recherche des facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive

Pour conclure notre analyse, nous avons pu voir que le niveau de maternité était lié de manière significative à la pratique de l'IVG tardive (p = 0,0078) (tableau 3). En effet, il n'y avait aucune maternité de niveau I parmi les établissements pratiquant l'IVG tardive et il y avait 50,0 % de maternité de niveau III. A l'inverse, il n'y avait aucune maternité de niveau III parmi les établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive. De la même façon, nous pouvons voir que le nombre d'accouchements moyen était significativement associé à la pratique de l'IVG tardive (p = 0.0303). Il était en effet de 2196 pour les établissements pratiquant l'IVG tardive contre 1005 pour les établissements ne la pratiquant pas. Concernant le nombre d'IVG, nous pouvons voir que leur nombre moyen semble plus élevé chez les établissements pratiquant l'IVG tardive mais ces différences ne sont pas apparues comme significativement différentes avec des valeurs supérieures à 0.0500 pour les trois facteurs concernés. Enfin, le fait que l'établissement aient une vocation hospitalo-universitaire n'était pas associé non plus à la pratique de l'IVG tardive (p = 0.1779).
<table><caption>Tableau 3 Facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Pratique de l'IVG tardive (n = 10)</th><th colspan="3">Pas de pratique de l'IVG tardive (n = 13)</th><th rowspan="2">P-valeur Fisher ou Mann Whitney</th></tr><tr><th>n</th><th>% ou Moy (ET)*</th><th>Min-max</th><th>n</th><th>% ou Moy (ET)</th><th>Min-max</th></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de maternité</td><td>10</td><td></td><td></td><td>13</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>0</td><td>0.0</td><td>-</td><td>5</td><td>38.5</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>IIA</td><td>4</td><td>40.0</td><td>-</td><td>5</td><td>38.5</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>IIB</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td>3</td><td>23.1</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>III</td><td>5</td><td>50.0</td><td>-</td><td>0</td><td>0.0</td><td>-</td><td>0.0078</td></tr><tr><td>Vocation hospitalo-universitaire</td><td>10</td><td></td><td></td><td>13</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td><td>0</td><td>0.0</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>8</td><td>80.0</td><td>-</td><td>13</td><td>100.0</td><td>-</td><td>0.1779</td></tr><tr><td>Nombre d'accouchements en 2022</td><td>10</td><td>2196.0<br>(1467.8)</td><td>625-<br>5500</td><td>13</td><td>1004.7<br>(465.0)</td><td>403-<br>1800</td><td>0.0303</td></tr><tr><td>Nombre d'IVG en 2022</td><td>10</td><td>591.9<br>(351.0)</td><td>201-<br>1272</td><td>13</td><td>364.9<br>(174.6)</td><td>98-747</td><td>0.1151</td></tr><tr><td>Dont IVG médicamenteuses</td><td>10</td><td>384.8<br>(239.5)</td><td>168-<br>846</td><td>13</td><td>266.2<br>(131.4)</td><td>98-586</td><td>0.2035</td></tr><tr><td>Dont IVG chirurgicales</td><td>10</td><td>207.0<br>(173.1)</td><td>33-569</td><td>13</td><td>98.7 (67.6)</td><td>0-219</td><td>0.1068</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Moy (ET) : Moyenne (écart-type)</footnote>
<table><caption>Tableau 3 Facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Pratique de l'IVG tardive (n = 10)</th><th colspan="3">Pas de pratique de l'IVG tardive (n = 13)</th><th rowspan="2">P-valeur Fisher ou Mann Whitney</th></tr><tr><th>n</th><th>% ou Moy (ET)*</th><th>Min-max</th><th>n</th><th>% ou Moy (ET)</th><th>Min-max</th></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de maternité</td><td>10</td><td></td><td></td><td>13</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>0</td><td>0.0</td><td>-</td><td>5</td><td>38.5</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>IIA</td><td>4</td><td>40.0</td><td>-</td><td>5</td><td>38.5</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>IIB</td><td>1</td><td>10.0</td><td>-</td><td>3</td><td>23.1</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>III</td><td>5</td><td>50.0</td><td>-</td><td>0</td><td>0.0</td><td>-</td><td>0.0078</td></tr><tr><td>Vocation hospitalo-universitaire</td><td>10</td><td></td><td></td><td>13</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2</td><td>20.0</td><td>-</td><td>0</td><td>0.0</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>8</td><td>80.0</td><td>-</td><td>13</td><td>100.0</td><td>-</td><td>0.1779</td></tr><tr><td>Nombre d'accouchements en 2022</td><td>10</td><td>2196.0<br>(1467.8)</td><td>625-<br>5500</td><td>13</td><td>1004.7<br>(465.0)</td><td>403-<br>1800</td><td>0.0303</td></tr><tr><td>Nombre d'IVG en 2022</td><td>10</td><td>591.9<br>(351.0)</td><td>201-<br>1272</td><td>13</td><td>364.9<br>(174.6)</td><td>98-747</td><td>0.1151</td></tr><tr><td>Dont IVG médicamenteuses</td><td>10</td><td>384.8<br>(239.5)</td><td>168-<br>846</td><td>13</td><td>266.2<br>(131.4)</td><td>98-586</td><td>0.2035</td></tr><tr><td>Dont IVG chirurgicales</td><td>10</td><td>207.0<br>(173.1)</td><td>33-569</td><td>13</td><td>98.7 (67.6)</td><td>0-219</td><td>0.1068</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Moy (ET) : Moyenne (écart-type)</footnote>
# Discussion

# 1 Analyse des résultats

Nous avons pu voir que l'IVG tardive était proposée par une minorité d'établissements dans les HDF, en effet moins de la moitié des établissements la propose.

## 1.1 Freins et limites à la mise en place des IVG tardives

Le principal frein à leur mise en place relève de difficultés organisationnelles rencontrées par les établissements, suivi par l'application de la clause de conscience par les praticiens et le manque de formation des professionnels de santé. De la même manière, les établissements proposant les IVG tardives ont également rencontré des difficultés à leur mise en place. Celles-ci étaient des difficultés organisationnelles comme pour les établissements ne proposant pas les IVG tardives, mais également des difficultés à élaborer un protocole et à le mettre en place et enfin des difficultés au niveau de la prise en charge de la patiente.

## 1.2 Éléments permettant la mise en place des IVG tardives

A contrario, les établissements les pratiquant ont noté que le principal élément ayant permis leur mise en place est l'absence de clause de conscience exercée par le personnel, suivi de l'absence ou la faible modification de l'organisation du service et, enfin, le fait d'avoir un personnel formé aux différentes techniques de l'IVG tardive. Cela rejoint les aides que les établissements ne la pratiquant pas souhaiteraient obtenir pour pouvoir les mettre en place, à savoir du personnel supplémentaire ne faisant pas valoir la clause de conscience et pratiquant les IVG, la formation des praticiens et un accès au bloc opératoire plus facile.
# Discussion

# 1 Analyse des résultats

Nous avons pu voir que l'IVG tardive était proposée par une minorité d'établissements dans les HDF, en effet moins de la moitié des établissements la propose.

## 1.1 Freins et limites à la mise en place des IVG tardives

Le principal frein à leur mise en place relève de difficultés organisationnelles rencontrées par les établissements, suivi par l'application de la clause de conscience par les praticiens et le manque de formation des professionnels de santé. De la même manière, les établissements proposant les IVG tardives ont également rencontré des difficultés à leur mise en place. Celles-ci étaient des difficultés organisationnelles comme pour les établissements ne proposant pas les IVG tardives, mais également des difficultés à élaborer un protocole et à le mettre en place et enfin des difficultés au niveau de la prise en charge de la patiente.

## 1.2 Éléments permettant la mise en place des IVG tardives

A contrario, les établissements les pratiquant ont noté que le principal élément ayant permis leur mise en place est l'absence de clause de conscience exercée par le personnel, suivi de l'absence ou la faible modification de l'organisation du service et, enfin, le fait d'avoir un personnel formé aux différentes techniques de l'IVG tardive. Cela rejoint les aides que les établissements ne la pratiquant pas souhaiteraient obtenir pour pouvoir les mettre en place, à savoir du personnel supplémentaire ne faisant pas valoir la clause de conscience et pratiquant les IVG, la formation des praticiens et un accès au bloc opératoire plus facile.
## 1.3 Lien entre caractéristiques de l'établissement et proposition de l'IVG tardive

Nous avons mis en lumière que la proposition d'IVG tardives par un établissement est liée de manière significative au niveau de la maternité auquel est rattaché le service d'orthogénie et au nombre d'accouchements dans cette dernière. En réalité, on note tout de même qu'il existe un lien non significatif avec le nombre d'IVG pratiquées et la vocation hospitalo-universitaire. Cela peut être lié à un manque de puissance dû à la faible taille de l'échantillon. Ce qui ressort de cette analyse, c'est que plus l'établissement et la maternité rattachée sont de taille importante, plus l'IVG tardive y est pratiquée.

## 1.4 Établissements pratiquant l'IVG tardive

Au niveau des établissements pratiquant l'IVG tardive, la principale motivation à les mettre en place était de répondre à la loi du 3 mars 2022 mais également pour répondre à une demande de la part des patientes et à visée de santé publique. Dans ces centres, les deux méthodes étaient représentées de manière quasiment équivalente. Les IVG tardives sont majoritairement réalisées par les gynécologues-obstétriciens puis par les sages-femmes du service d'obstétrique en seconde position. Le taux de complication des IVG tardives était de 3.9% mais un manque de données était à noter. Ce taux de complications semble équivalent au taux de complications des IVG chirurgicales retrouvé dans la littérature mais inférieur à celui des IVG médicamenteuses (40).

## 1.5 Établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive

Au niveau des établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive, moins de la moitié de ces derniers ont déclaré envisager de la mettre en place. Cependant, tous ont un ou des établissement(s) vers le(s)quel(s) ils adressent les patientes demandeuses d'une IVG tardive. Seule la moitié effectue un suivi de ces patientes.
## 1.3 Lien entre caractéristiques de l'établissement et proposition de l'IVG tardive

Nous avons mis en lumière que la proposition d'IVG tardives par un établissement est liée de manière significative au niveau de la maternité auquel est rattaché le service d'orthogénie et au nombre d'accouchements dans cette dernière. En réalité, on note tout de même qu'il existe un lien non significatif avec le nombre d'IVG pratiquées et la vocation hospitalo-universitaire. Cela peut être lié à un manque de puissance dû à la faible taille de l'échantillon. Ce qui ressort de cette analyse, c'est que plus l'établissement et la maternité rattachée sont de taille importante, plus l'IVG tardive y est pratiquée.

## 1.4 Établissements pratiquant l'IVG tardive

Au niveau des établissements pratiquant l'IVG tardive, la principale motivation à les mettre en place était de répondre à la loi du 3 mars 2022 mais également pour répondre à une demande de la part des patientes et à visée de santé publique. Dans ces centres, les deux méthodes étaient représentées de manière quasiment équivalente. Les IVG tardives sont majoritairement réalisées par les gynécologues-obstétriciens puis par les sages-femmes du service d'obstétrique en seconde position. Le taux de complication des IVG tardives était de 3.9% mais un manque de données était à noter. Ce taux de complications semble équivalent au taux de complications des IVG chirurgicales retrouvé dans la littérature mais inférieur à celui des IVG médicamenteuses (40).

## 1.5 Établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive

Au niveau des établissements ne pratiquant pas l'IVG tardive, moins de la moitié de ces derniers ont déclaré envisager de la mettre en place. Cependant, tous ont un ou des établissement(s) vers le(s)quel(s) ils adressent les patientes demandeuses d'une IVG tardive. Seule la moitié effectue un suivi de ces patientes.
## 2 Perspectives afin d'aider les établissements à mettre en place les IVG tardives

### 2.1 Difficultés organisationnelles

Un travail est à faire pour permettre la pratique des IVG tardives dans les meilleures conditions possibles. Plusieurs pistes ont été abordées par les différents établissements.

Premièrement, au niveau des locaux, il semblerait opportun de séparer le parcours des patientes venant pour une IVG des patientes venant pour de la gynécologie ou de l'obstétrique. Or, les protocoles médicamenteux sont pour l'instant majoritairement réalisés par des sages-femmes en salle de naissance. L'organisation des IVG devient dépendante de l'activité obstétricale qui est, par nature, imprévisible et le personnel doit alors prendre en charge des patientes à la fois d'obstétrique et d'orthogénie et ne peut se concentrer pleinement sur ces dernières. Il conviendrait peut-être de réserver des salles spécifiquement dédiées à la pratique des IVG en dehors des salles de naissance.

Pour les IVG chirurgicales, un accès au bloc opératoire doit être assuré de manière pérenne avec du personnel adapté à la prise en charge des IVG.

Ensuite, au niveau technique, il convient d'avoir du matériel adapté aux techniques spéciales que demandent ces IVG, notamment des canules de diamètre adapté et des pinces de McClintock pour les IVG chirurgicales. Un dialogue devra donc être engagé avec le secteur des dispositifs médicaux de la pharmacie hospitalière pour obtenir ce matériel.

Toutes ces modifications organisationnelles ne pourront, bien sûr, pas avoir lieu sans l'aval et l'aide des directions des centres hospitaliers. Elles demandent également une augmentation des moyens alloués au service d'orthogénie.

### 2.2 Manque de personnel/Clause de conscience

Premièrement, il existe un manque de personnel en valeur absolue rapporté par certains établissements qui a un impact sur la prise en charge des IVG tardives ou non. Mais il existe, également, une grande proportion du personnel médical qui exerce sa clause de conscience,
## 2 Perspectives afin d'aider les établissements à mettre en place les IVG tardives

### 2.1 Difficultés organisationnelles

Un travail est à faire pour permettre la pratique des IVG tardives dans les meilleures conditions possibles. Plusieurs pistes ont été abordées par les différents établissements.

Premièrement, au niveau des locaux, il semblerait opportun de séparer le parcours des patientes venant pour une IVG des patientes venant pour de la gynécologie ou de l'obstétrique. Or, les protocoles médicamenteux sont pour l'instant majoritairement réalisés par des sages-femmes en salle de naissance. L'organisation des IVG devient dépendante de l'activité obstétricale qui est, par nature, imprévisible et le personnel doit alors prendre en charge des patientes à la fois d'obstétrique et d'orthogénie et ne peut se concentrer pleinement sur ces dernières. Il conviendrait peut-être de réserver des salles spécifiquement dédiées à la pratique des IVG en dehors des salles de naissance.

Pour les IVG chirurgicales, un accès au bloc opératoire doit être assuré de manière pérenne avec du personnel adapté à la prise en charge des IVG.

Ensuite, au niveau technique, il convient d'avoir du matériel adapté aux techniques spéciales que demandent ces IVG, notamment des canules de diamètre adapté et des pinces de McClintock pour les IVG chirurgicales. Un dialogue devra donc être engagé avec le secteur des dispositifs médicaux de la pharmacie hospitalière pour obtenir ce matériel.

Toutes ces modifications organisationnelles ne pourront, bien sûr, pas avoir lieu sans l'aval et l'aide des directions des centres hospitaliers. Elles demandent également une augmentation des moyens alloués au service d'orthogénie.

### 2.2 Manque de personnel/Clause de conscience

Premièrement, il existe un manque de personnel en valeur absolue rapporté par certains établissements qui a un impact sur la prise en charge des IVG tardives ou non. Mais il existe, également, une grande proportion du personnel médical qui exerce sa clause de conscience,
c'est-à-dire son droit à refuser de pratiquer une IVG. Cela veut dire que, même en augmentant les effectifs de personnel médical, le nombre de personnes pratiquant les IVG peut rester restreint si le taux de recours à la clause de conscience est élevé.

Deuxièmement, ces IVG étant plus longues, elles demandent encore plus de personnel disponible. Pour des établissements ayant déjà un effectif limité pour les IVG non tardives, il devient impossible de proposer les IVG tardives.

## 2.3 Absence de recommandations de bonne pratique

Il est impératif et essentiel qu'une mise à jour des recommandations concernant les IVG ait lieu. Ces recommandations devront être non-contradictoires entre la HAS et le CNGOF. Elles devront proposer un protocole médicamenteux et un protocole chirurgical jusqu'à 16SA pour être en accord avec la loi qui dispose que la patiente a le droit de choisir la méthode abortive qu'elle souhaite (28).

Cela permettra aux différents services d'adapter ces protocoles et de proposer une prise en charge optimale et uniformisée aux patientes, ainsi que de minimiser les désaccords entre les différents acteurs de la prise en charge comme cela a pu être rapporté par quelques établissements.

On pourrait, enfin, imaginer un guide de l'IVG tardive similaire au guide de l'IVG (11) à destination des professionnels et des patientes.

## 2.4 Manque de formation et d'accompagnement

Les spécificités de l'IVG tardive, notamment chirurgicale, font qu'elles nécessitent un apprentissage particulier. Pour cela, les praticiens souhaitant la pratiquer doivent se former avec un opérateur rompu à ces techniques.

Il serait envisageable d'organiser des formations dans les centres habitués à ces techniques, comme les CHU par exemple. Il semble même possible de réaliser des stages dans les pays comme les Pays-Bas, qui ont une activité importante d'IVG tardives et ont déjà accepté de former des médecins français dans leurs centres (27).
c'est-à-dire son droit à refuser de pratiquer une IVG. Cela veut dire que, même en augmentant les effectifs de personnel médical, le nombre de personnes pratiquant les IVG peut rester restreint si le taux de recours à la clause de conscience est élevé.

Deuxièmement, ces IVG étant plus longues, elles demandent encore plus de personnel disponible. Pour des établissements ayant déjà un effectif limité pour les IVG non tardives, il devient impossible de proposer les IVG tardives.

## 2.3 Absence de recommandations de bonne pratique

Il est impératif et essentiel qu'une mise à jour des recommandations concernant les IVG ait lieu. Ces recommandations devront être non-contradictoires entre la HAS et le CNGOF. Elles devront proposer un protocole médicamenteux et un protocole chirurgical jusqu'à 16SA pour être en accord avec la loi qui dispose que la patiente a le droit de choisir la méthode abortive qu'elle souhaite (28).

Cela permettra aux différents services d'adapter ces protocoles et de proposer une prise en charge optimale et uniformisée aux patientes, ainsi que de minimiser les désaccords entre les différents acteurs de la prise en charge comme cela a pu être rapporté par quelques établissements.

On pourrait, enfin, imaginer un guide de l'IVG tardive similaire au guide de l'IVG (11) à destination des professionnels et des patientes.

## 2.4 Manque de formation et d'accompagnement

Les spécificités de l'IVG tardive, notamment chirurgicale, font qu'elles nécessitent un apprentissage particulier. Pour cela, les praticiens souhaitant la pratiquer doivent se former avec un opérateur rompu à ces techniques.

Il serait envisageable d'organiser des formations dans les centres habitués à ces techniques, comme les CHU par exemple. Il semble même possible de réaliser des stages dans les pays comme les Pays-Bas, qui ont une activité importante d'IVG tardives et ont déjà accepté de former des médecins français dans leurs centres (27).
Un appui des instances régionales et gouvernementales pourrait permettre de mettre en place des formations à plus grande échelle.

## 2.5 Difficultés psychologiques pour le personnel et les patientes

Ces IVG sont décrites comme plus difficiles à réaliser car l'âge gestationnel est plus avancé. Le vécu des patientes est également différent d'une IVG réalisée à un terme plus précoce. Le recours à une prise en charge psychologique devrait être possible pendant la prise en charge.

Le devenir du corps du fœtus est, également, un sujet à approfondir car la vision du corps peut être déstabilisante pour l'équipe et la patiente. Certaines astuces ont été mises en place par certains centres comme l'utilisation d'une chaise percée pour les IVG médicamenteuses pour permettre la disposition du corps plus facilement.

## 2.6 Prise en charge de la patiente

Ces différents points ont été relevés comme potentielle source de problème lors de la prise en charge des patientes : confidentialité, complications, délai de programmation, surveillance, modalités de sortie.

Ces points existent déjà pour les IVG non tardives mais sont exacerbés pour les raisons citées précédemment (IVG plus longues, taux de complications légèrement plus élevés, ...).

La mise en place de protocoles est donc nécessaire de la part des établissements afin d'optimiser la prise en charge de ces patientes.

# 3 Questionnements liés à la mise en place des IVG tardives

L'allongement du délai de recours à l'IVG pose également quelques questions éthiques.

## 3.1 Malformations et estimation du sexe

L'échographie du premier trimestre ayant lieu entre 11SA et 13SA et 6 jours (50), le fait de pouvoir réaliser une IVG jusqu'à 16SA permet de demander une IVG après avoir obtenu les résultats de l'échographie du premier trimestre.
Un appui des instances régionales et gouvernementales pourrait permettre de mettre en place des formations à plus grande échelle.

## 2.5 Difficultés psychologiques pour le personnel et les patientes

Ces IVG sont décrites comme plus difficiles à réaliser car l'âge gestationnel est plus avancé. Le vécu des patientes est également différent d'une IVG réalisée à un terme plus précoce. Le recours à une prise en charge psychologique devrait être possible pendant la prise en charge.

Le devenir du corps du fœtus est, également, un sujet à approfondir car la vision du corps peut être déstabilisante pour l'équipe et la patiente. Certaines astuces ont été mises en place par certains centres comme l'utilisation d'une chaise percée pour les IVG médicamenteuses pour permettre la disposition du corps plus facilement.

## 2.6 Prise en charge de la patiente

Ces différents points ont été relevés comme potentielle source de problème lors de la prise en charge des patientes : confidentialité, complications, délai de programmation, surveillance, modalités de sortie.

Ces points existent déjà pour les IVG non tardives mais sont exacerbés pour les raisons citées précédemment (IVG plus longues, taux de complications légèrement plus élevés, ...).

La mise en place de protocoles est donc nécessaire de la part des établissements afin d'optimiser la prise en charge de ces patientes.

# 3 Questionnements liés à la mise en place des IVG tardives

L'allongement du délai de recours à l'IVG pose également quelques questions éthiques.

## 3.1 Malformations et estimation du sexe

L'échographie du premier trimestre ayant lieu entre 11SA et 13SA et 6 jours (50), le fait de pouvoir réaliser une IVG jusqu'à 16SA permet de demander une IVG après avoir obtenu les résultats de l'échographie du premier trimestre.
Cela peut amener les couples à demander une IVG sur des bases tels que le sexe fœtal. En effet, lors de l'échographie du premier trimestre, le sexe fœtal peut-être déterminé dans 90,5% des cas et cette estimation est correcte dans 87,5% des cas (51). Le couple peut également demander une IVG à la suite de la découverte de malformations ne rentrant pas dans le cadre des indications classiques d'IMG du fait de leur gravité insuffisante.

Tout cela peut donc amener les parents à ne pas poursuivre certaines grossesses si des critères morphologiques ne leur conviennent pas, ce qui peut soulever un questionnement éthique de ces pratiques. Pour cela, certains pays, comme le Royaume-Uni n'incluent pas la détermination du sexe fœtal dans leurs échographies de dépistage (52) mais il reste toujours possible pour les patientes de réaliser des échographies dans des cliniques privées pour l'obtenir. Il semble donc difficile, voire impossible, dans les pays où l'IVG est disponible, de prévenir les dérives possibles liées à la sélection de critères pour la poursuite de la grossesse. Certains auteurs iront même jusqu'à qualifier l'IVG d'instrument eugéniste (53).

## 3.2 Clause de conscience

La clause de conscience spécifique à l'IVG est un des principaux freins à la mise en place des IVG tardives. On peut donc s'interroger sur une potentielle suppression de cette clause de conscience. Le CCNE a émis un avis contre la suppression de cette clause de conscience. Il est, cependant, à noter que la suppression de cette clause spécifique n'empêcherait pas les praticiens de faire valoir leur droit de retrait, propre à chaque acte médical hors des IVG (54). En effet, le fait de réitérer dans la loi qu'aucun professionnel de santé ne peut être contraint à réaliser une IVG alors que ce droit peut déjà être exercé pour toute prise en charge hors urgence peut amener les praticiens à le faire valoir plus facilement.

On peut également s'interroger sur une éventuelle coercition du personnel médical à réaliser des IVG mais cela ne semble pas une solution viable. Cela représenterait une restriction des libertés de chaque professionnel de santé et aurait un impact sur l'attractivité des métiers liés à la maternité qui s'ajouterait aux autres contraintes existantes qui rendent déjà les recrutements difficiles.

Dans une enquête du CNGOF en 2020, on note que 72% des gynécologues-obstétriciens se déclaraient défavorable à l'allongement du délai de recours à l'IVG. Cependant, seuls 37,3%
Cela peut amener les couples à demander une IVG sur des bases tels que le sexe fœtal. En effet, lors de l'échographie du premier trimestre, le sexe fœtal peut-être déterminé dans 90,5% des cas et cette estimation est correcte dans 87,5% des cas (51). Le couple peut également demander une IVG à la suite de la découverte de malformations ne rentrant pas dans le cadre des indications classiques d'IMG du fait de leur gravité insuffisante.

Tout cela peut donc amener les parents à ne pas poursuivre certaines grossesses si des critères morphologiques ne leur conviennent pas, ce qui peut soulever un questionnement éthique de ces pratiques. Pour cela, certains pays, comme le Royaume-Uni n'incluent pas la détermination du sexe fœtal dans leurs échographies de dépistage (52) mais il reste toujours possible pour les patientes de réaliser des échographies dans des cliniques privées pour l'obtenir. Il semble donc difficile, voire impossible, dans les pays où l'IVG est disponible, de prévenir les dérives possibles liées à la sélection de critères pour la poursuite de la grossesse. Certains auteurs iront même jusqu'à qualifier l'IVG d'instrument eugéniste (53).

## 3.2 Clause de conscience

La clause de conscience spécifique à l'IVG est un des principaux freins à la mise en place des IVG tardives. On peut donc s'interroger sur une potentielle suppression de cette clause de conscience. Le CCNE a émis un avis contre la suppression de cette clause de conscience. Il est, cependant, à noter que la suppression de cette clause spécifique n'empêcherait pas les praticiens de faire valoir leur droit de retrait, propre à chaque acte médical hors des IVG (54). En effet, le fait de réitérer dans la loi qu'aucun professionnel de santé ne peut être contraint à réaliser une IVG alors que ce droit peut déjà être exercé pour toute prise en charge hors urgence peut amener les praticiens à le faire valoir plus facilement.

On peut également s'interroger sur une éventuelle coercition du personnel médical à réaliser des IVG mais cela ne semble pas une solution viable. Cela représenterait une restriction des libertés de chaque professionnel de santé et aurait un impact sur l'attractivité des métiers liés à la maternité qui s'ajouterait aux autres contraintes existantes qui rendent déjà les recrutements difficiles.

Dans une enquête du CNGOF en 2020, on note que 72% des gynécologues-obstétriciens se déclaraient défavorable à l'allongement du délai de recours à l'IVG. Cependant, seuls 37,3%
les réaliseraient si la loi les y autorisaient (16). La pratique des IVG devrait donc toujours être faite par des professionnels volontaires et non par des professionnels contraints car cela pourrait amener à une mauvaise prise en charge des patientes en demande.

### 3.3 Absence de concertation entre le pouvoir législatif et les professionnels de santé

La loi du 2 mars 2022 fait suite à un rapport d'information publié en septembre 2020 fait au nom de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes sur l'accès à l'IVG (55). Ce rapport faisait état des conditions d'accès à l'IVG inégales sur l'ensemble du territoire national et notamment de l'offre de soin variable selon les territoires. Pour pallier ces inégalités, plusieurs mesures étaient proposées dont l'allongement du délai de recours à l'IVG. Lors de la publication de ce rapport, il était déjà fait mention du débat que l'allongement du délai provoquait au niveau politique, militant et médical. La formation supplémentaire nécessaire à ces IVG particulière était également mentionnée ainsi que le risque que l'augmentation du délai dissuade certains praticiens de pratiquer l'IVG.

Suite à la publication de ce rapport, l'enquête du CNGOF où 72% des praticiens étaient défavorable à l'allongement du délai a été publiée et le CNGOF et l'Académie Nationale de Médecine ont émis une position défavorable à l'allongement du délai à 16SA (16).

De plus, entre le dépôt du texte au parlement en août 2020 et la promulgation de la loi le 2 mars 2022 (56), il n'y pas eu de mise à jour des recommandations de la HAS ni de propositions de formation des professionnels de santé pratiquant les IVG.

On peut donc s'interroger sur la méthode de publication d'une loi qui a été promulguée malgré un avis défavorable des professionnels de santé. On peut également questionner l'absence d'aides et de moyens de la part du gouvernement pour préparer les établissements et les professionnels de santé à la bonne mise en place de cette loi.

### 3.4 Allongement du délai de recours à l'IVG

L'allongement du délai de recours à l'IVG à 16SA peut également être vu comme une première étape vers un délai de recours encore plus long. Cela suivrait la tendance actuelle de
les réaliseraient si la loi les y autorisaient (16). La pratique des IVG devrait donc toujours être faite par des professionnels volontaires et non par des professionnels contraints car cela pourrait amener à une mauvaise prise en charge des patientes en demande.

### 3.3 Absence de concertation entre le pouvoir législatif et les professionnels de santé

La loi du 2 mars 2022 fait suite à un rapport d'information publié en septembre 2020 fait au nom de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes sur l'accès à l'IVG (55). Ce rapport faisait état des conditions d'accès à l'IVG inégales sur l'ensemble du territoire national et notamment de l'offre de soin variable selon les territoires. Pour pallier ces inégalités, plusieurs mesures étaient proposées dont l'allongement du délai de recours à l'IVG. Lors de la publication de ce rapport, il était déjà fait mention du débat que l'allongement du délai provoquait au niveau politique, militant et médical. La formation supplémentaire nécessaire à ces IVG particulière était également mentionnée ainsi que le risque que l'augmentation du délai dissuade certains praticiens de pratiquer l'IVG.

Suite à la publication de ce rapport, l'enquête du CNGOF où 72% des praticiens étaient défavorable à l'allongement du délai a été publiée et le CNGOF et l'Académie Nationale de Médecine ont émis une position défavorable à l'allongement du délai à 16SA (16).

De plus, entre le dépôt du texte au parlement en août 2020 et la promulgation de la loi le 2 mars 2022 (56), il n'y pas eu de mise à jour des recommandations de la HAS ni de propositions de formation des professionnels de santé pratiquant les IVG.

On peut donc s'interroger sur la méthode de publication d'une loi qui a été promulguée malgré un avis défavorable des professionnels de santé. On peut également questionner l'absence d'aides et de moyens de la part du gouvernement pour préparer les établissements et les professionnels de santé à la bonne mise en place de cette loi.

### 3.4 Allongement du délai de recours à l'IVG

L'allongement du délai de recours à l'IVG à 16SA peut également être vu comme une première étape vers un délai de recours encore plus long. Cela suivrait la tendance actuelle de
libéralisation en matière de droits des femmes dans le monde. Certains auteurs appellent à
autoriser l'IVG jusqu'à la limite de viabilité (vingt-quatre semaines de grossesse) et l'IMG
jusqu'à la fin de grossesse sans obstacles pour la patiente, ou vont encore plus loin en
demandant une décriminalisation pure et simple de l'avortement comme au Canada, par
exemple (18,23). Cela permettrait aux professionnels de santé de proposer des IVG jusqu'à la
fin de la grossesse ou jusqu'au terme qui leur semblerait approprié. L'absence de mention de
l'avortement dans la loi pourrait, cependant, avoir des conséquences négatives comme
l'absence de cadre légal pour la réalisation des IVG. En effet, la loi actuelle limite les cas où un
avortement peut être réalisé mais protège également ce droit et définit le cadre dans lequel celui-
ci doit être proposé.

On peut également s’interroger sur la création d’une IMG sous conditions pouvant s’apparenter
à une IVG en pratique. Comme le suggère le CCNE (16) et comme cela est le cas dans d’autres
pays comme le Royaume-Uni (24), l’IMG pour détresse psycho-sociale ou pour santé mentale
de la mère pourrait être une solution pour les interruptions de grossesse au-delà du premier
trimestre et jusqu’à la limite de viabilité. Cependant, cela demanderait l’avis d’une commission
comme le CPDPN et créerait un critère de jugement sur la situation personnelle de chaque
patiente.

3.5 Création d'établissements dédiés aux IVG

La plupart des gynécologues-obstétriciens étant opposés à l'allongement du délai de recours à l'IVG, on peut se questionner sur le bien-fondé de demander à l'ensemble des établissements de proposer les IVG jusqu'à 16SA alors qu'il s'agit d'une prise charge bien spécifique.

On pourrait proposer la création d'établissements dédiés aux IVG tardives et laisser les autres établissements pratiquer les IVG à des termes plus précoces. C'est le cas des Pays-Bas, où les établissements hospitaliers s'occupent principalement des IVG du premier trimestre tandis que les IVG du deuxième trimestre sont effectuées dans trois principaux centres extrahospitaliers. Cela permet d'avoir un personnel motivé, investi et formé (27).
libéralisation en matière de droits des femmes dans le monde. Certains auteurs appellent à
autoriser l'IVG jusqu'à la limite de viabilité (vingt-quatre semaines de grossesse) et l'IMG
jusqu'à la fin de grossesse sans obstacles pour la patiente, ou vont encore plus loin en
demandant une décriminalisation pure et simple de l'avortement comme au Canada, par
exemple (18,23). Cela permettrait aux professionnels de santé de proposer des IVG jusqu'à la
fin de la grossesse ou jusqu'au terme qui leur semblerait approprié. L'absence de mention de
l'avortement dans la loi pourrait, cependant, avoir des conséquences négatives comme
l'absence de cadre légal pour la réalisation des IVG. En effet, la loi actuelle limite les cas où un
avortement peut être réalisé mais protège également ce droit et définit le cadre dans lequel celui-
ci doit être proposé.

On peut également s’interroger sur la création d’une IMG sous conditions pouvant s’apparenter
à une IVG en pratique. Comme le suggère le CCNE (16) et comme cela est le cas dans d’autres
pays comme le Royaume-Uni (24), l’IMG pour détresse psycho-sociale ou pour santé mentale
de la mère pourrait être une solution pour les interruptions de grossesse au-delà du premier
trimestre et jusqu’à la limite de viabilité. Cependant, cela demanderait l’avis d’une commission
comme le CPDPN et créerait un critère de jugement sur la situation personnelle de chaque
patiente.

3.5 Création d'établissements dédiés aux IVG

La plupart des gynécologues-obstétriciens étant opposés à l'allongement du délai de recours à l'IVG, on peut se questionner sur le bien-fondé de demander à l'ensemble des établissements de proposer les IVG jusqu'à 16SA alors qu'il s'agit d'une prise charge bien spécifique.

On pourrait proposer la création d'établissements dédiés aux IVG tardives et laisser les autres établissements pratiquer les IVG à des termes plus précoces. C'est le cas des Pays-Bas, où les établissements hospitaliers s'occupent principalement des IVG du premier trimestre tandis que les IVG du deuxième trimestre sont effectuées dans trois principaux centres extrahospitaliers. Cela permet d'avoir un personnel motivé, investi et formé (27).
## 3.6 Réduire le nombre d'IVG tardives à travers l'éducation et l'accès le plus précoce possible

Le premier moyen de réduire le nombre d'IVG tardives serait de réduire le nombre d'IVG totales en favorisant l'éducation sexuelle et l'accès à la contraception. En effet, les Pays-Bas sont un pays avec un accès très large à l'IVG et pourtant un des taux d'IVG parmi les plus bas en Occident. Cela est probablement dû à l'efficacité de leur politique d'éducation sexuelle (27,57).

Le deuxième moyen de réduire le nombre d'IVG tardives serait de s'assurer de l'accès à l'IVG à des termes plus précoces. Cela est assuré par la loi à travers l'obligation des établissements publics de proposer l'IVG (3) et la criminalisation de l'entrave à l'accès à l'IVG (6). Il est à noter que, même en France, il existe toujours des associations visant à restreindre ou interdire le droit à l'IVG. Cela passe par des manifestations anti-IVG ou « pro-vie » (58) voire des délits d'entrave à l'IVG comme certains noms de domaines internet rachetés par des lobbys anti-IVG afin d'orienter les patientes vers des sites anti-IVG (59).

# 4 Forces et limites de l'étude

La force de cette étude est qu'elle bénéficie d'un taux de réponse satisfaisant avec 74.2% des établissements pratiquant des IVG dans les HDF ayant répondu à cette enquête.

Il s'agit, à notre connaissance, de la seule étude s'intéressant aux freins et limites à la mise en place de l'IVG tardive dans les HDF depuis la mise en place de la loi du 3 mars 2022.

Ce sujet est donc pertinent dans l'actualité et a bénéficié du soutien du réseau Oréhane afin de s'intégrer dans un travail visant à l'amélioration de la mise en place de l'allongement du délai de recours à l'IVG dans la région.

Enfin, ce questionnaire a été conçu pour être rempli par plusieurs personnes du même service. Grâce à cela, nous avons pu obtenir les différents points de vue des acteurs de l'IVG dans les établissements de santé. En effet, les difficultés à la mise en place des IVG diffèrent et ne sont pas ressentis de la même manière entre un médecin et une sage-femme, par exemple.
## 3.6 Réduire le nombre d'IVG tardives à travers l'éducation et l'accès le plus précoce possible

Le premier moyen de réduire le nombre d'IVG tardives serait de réduire le nombre d'IVG totales en favorisant l'éducation sexuelle et l'accès à la contraception. En effet, les Pays-Bas sont un pays avec un accès très large à l'IVG et pourtant un des taux d'IVG parmi les plus bas en Occident. Cela est probablement dû à l'efficacité de leur politique d'éducation sexuelle (27,57).

Le deuxième moyen de réduire le nombre d'IVG tardives serait de s'assurer de l'accès à l'IVG à des termes plus précoces. Cela est assuré par la loi à travers l'obligation des établissements publics de proposer l'IVG (3) et la criminalisation de l'entrave à l'accès à l'IVG (6). Il est à noter que, même en France, il existe toujours des associations visant à restreindre ou interdire le droit à l'IVG. Cela passe par des manifestations anti-IVG ou « pro-vie » (58) voire des délits d'entrave à l'IVG comme certains noms de domaines internet rachetés par des lobbys anti-IVG afin d'orienter les patientes vers des sites anti-IVG (59).

## 4 Forces et limites de l'étude

La force de cette étude est qu'elle bénéficie d'un taux de réponse satisfaisant avec 74.2% des établissements pratiquant des IVG dans les HDF ayant répondu à cette enquête.

Il s'agit, à notre connaissance, de la seule étude s'intéressant aux freins et limites à la mise en place de l'IVG tardive dans les HDF depuis la mise en place de la loi du 3 mars 2022.

Ce sujet est donc pertinent dans l'actualité et a bénéficié du soutien du réseau Oréhane afin de s'intégrer dans un travail visant à l'amélioration de la mise en place de l'allongement du délai de recours à l'IVG dans la région.

Enfin, ce questionnaire a été conçu pour être rempli par plusieurs personnes du même service. Grâce à cela, nous avons pu obtenir les différents points de vue des acteurs de l'IVG dans les établissements de santé. En effet, les difficultés à la mise en place des IVG diffèrent et ne sont pas ressentis de la même manière entre un médecin et une sage-femme, par exemple.
Cependant, cette étude présente des limites. En effet, malgré un taux de réponse élevé, le nombre d'établissements pratiquant les IVG étant seulement de trente-et-un dans les HDF, cela a pu mener à un manque de puissance lors des analyses statistiques.

Il est à noter, également, une surreprésentation des établissements de niveau IIA et une sous-représentation des établissements de niveau IIB parmi les réponses à cette enquête par rapport aux effectifs réels dans la région. Cela peut induire un biais de sélection dans les analyses statistiques.

Enfin, ce questionnaire ayant été rempli en ligne, la fiabilité des réponses dépendait donc du bon remplissage du questionnaire et les réponses étaient déclaratives, entraînant un biais de déclaration, propre à toutes les enquêtes.
Cependant, cette étude présente des limites. En effet, malgré un taux de réponse élevé, le nombre d'établissements pratiquant les IVG étant seulement de trente-et-un dans les HDF, cela a pu mener à un manque de puissance lors des analyses statistiques.

Il est à noter, également, une surreprésentation des établissements de niveau IIA et une sous-représentation des établissements de niveau IIB parmi les réponses à cette enquête par rapport aux effectifs réels dans la région. Cela peut induire un biais de sélection dans les analyses statistiques.

Enfin, ce questionnaire ayant été rempli en ligne, la fiabilité des réponses dépendait donc du bon remplissage du questionnaire et les réponses étaient déclaratives, entraînant un biais de déclaration, propre à toutes les enquêtes.
Conclusion

La mise en place des IVG tardives est un sujet complexe car il mêle dispositions légales, protocoles médicaux, instances gouvernementales, direction des hôpitaux et affect du personnel médical et des patientes.

Nous avons pu voir que les freins à la mise en place de l'IVG tardive dans les HDF sont semblables entre les différents établissements et rejoignent les difficultés que les établissements les ayant mises en place ont pu rencontrer.

Il serait intéressant de compléter cette étude avec le versant côté patiente du parcours d'IVG
tardives et déterminer les difficultés qu'elles ont pu rencontrer au cours de ce parcours ou leur
ressenti vis-à-vis de la prise en charge qu'elles auraient pu recevoir ainsi que les raisons qui les
ont conduites à faire ce choix plus tard.
Conclusion

La mise en place des IVG tardives est un sujet complexe car il mêle dispositions légales, protocoles médicaux, instances gouvernementales, direction des hôpitaux et affect du personnel médical et des patientes.

Nous avons pu voir que les freins à la mise en place de l'IVG tardive dans les HDF sont semblables entre les différents établissements et rejoignent les difficultés que les établissements les ayant mises en place ont pu rencontrer.

Il serait intéressant de compléter cette étude avec le versant côté patiente du parcours d'IVG
tardives et déterminer les difficultés qu'elles ont pu rencontrer au cours de ce parcours ou leur
ressenti vis-à-vis de la prise en charge qu'elles auraient pu recevoir ainsi que les raisons qui les
ont conduites à faire ce choix plus tard.
# Liste des tableaux

Tableau 1 Description générale des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.... 40

Tableau 2 Description des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive, 2023. .................................................................... 41

Tableau 3 Facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023. .................................................................................... 46
# Liste des tableaux

Tableau 1 Description générale des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023.... 40

Tableau 2 Description des établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France selon leur statut vis-à-vis de l'IVG tardive, 2023. .................................................................... 41

Tableau 3 Facteurs associés à la pratique de l'IVG tardive dans les établissements participant à l'étude des freins et des limites concernant la mise en place de l'IVG tardive dans les Hauts-de-France, 2023. .................................................................................... 46
# Références

1. Code de la santé publique - Légifrance [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/texteLC/LEGITEXT000006072665/

2. Article L2211-1 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet]. [cité 24 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/articleLC/LEGIARTI000006687518

3. Chapitre II : Interruption pratiquée avant la fin de la quatorzième semaine de grossesse. (Articles L2212-1 à L2212-11) - Légifrance [Internet]. [cité 24 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006171542?init=true&page=1&query=article+L2212-1&searchField=ALL&tab_selection=all&anchor=LEGIARTI000045292636#LEGIARTI000045292636

4. Chapitre III : Interruption de grossesse pratiquée pour motif médical. (Articles L2213-1 à L2213-5) - Légifrance [Internet]. [cité 26 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006171543/#LEGISCTA000006171543

5. Chapitre II : Interruption illégale de grossesse. (Articles L2222-1 à L2222-4) - Légifrance [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006171149/?anchor=LEGIARTI000006687559#LEGIARTI000006687559

6. Chapitre III : Entrave à l'interruption légale de grossesse. (Articles L2223-1 à L2223-2) - Légifrance [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006171150/?anchor=LEGIARTI000006687565#LEGIARTI000006687565

7. France - Code pénal du 25 septembre 1791 (Texte intégral original) [Internet]. [cité 20 sept 2023]. Disponible sur: https://ledroitcriminel.fr/la_legislation_criminelle/anciens_textes/code_penal_25_09_1791.htm
Références

1. Code de la santé publique - Légifrance [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur:
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/texteLC/LEGITEXT000006072665/

2. Article L2211-1 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet]. [cité 24 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/articleLC/LEGIARTI000006687518

3. Chapitre II : Interruption pratiquée avant la fin de la quatorzième semaine de grossesse. (Articles L2212-1 à L2212-11) - Légifrance [Internet]. [cité 24 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA0000 06171542?init=true&page=1&query=article+L2212- 1&searchField=ALL&tab_selection=all&anchor=LEGIARTI000045292636#LEGIARTI000 045292636

4. Chapitre III : Interruption de grossesse pratiquée pour motif médical. (Articles L2213-1 à L2213-5) - Légifrance [Internet]. [cité 26 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA0000 06171543/#LEGISCTA000006171543

5. Chapitre II : Interruption illégale de grossesse. (Articles L2222-1 à L2222-4) - Légifrance [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA0000 06171149/?anchor=LEGIARTI000006687559#LEGIARTI000006687559

6. Chapitre III : Entrave à l'interruption légale de grossesse. (Articles L2223-1 à L2223-2) - Légifrance [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/sectionLC/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA0000 06171150/?anchor=LEGIARTI000006687565#LEGIARTI000006687565

7. France - Code pénal du 25 septembre 1791 (Texte intégral original) [Internet]. [cité 20 sept 2023]. Disponible sur: https://ledroitcriminel.fr/la_legislation_criminelle/anciens_textes/code_penal_25_09_1791.htm
8. Loi du 31 juillet 1920 réprimant la provocation à l'avortement et à la propagande anticonceptionnelle.

9. Loi n° 67-1176 du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances et abrogeant les articles L. 648 et L. 649 du code de la santé publique.

10. La loi sur l'interruption volontaire de grossesse - Lumni | Enseignement [Internet]. [cité 11 août 2023]. Disponible sur: https://enseignants.lumni.fr/fiche-media/00000000135/la-loi-sur-l-interruption-volontaire-de-grossesse.html

11. DGS. Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) Dossier-Guide. Éditions Dicom. p. 39-41.

12. Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de la grossesse.

13. LOI n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception (1). 2001-588 juill 4, 2001.

14. LOI n° 2014-873 du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes (1). 2014-873 août 4, 2014.

15. LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (1). 2016-41 janv 26, 2016.

16. Opinion du CCNE sur l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG de 12 à 14 semaines de grossesse | Comité Consultatif National d'Ethique [Internet]. [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://www.ccne-ethique.fr/fr/publications/opinion-du-ccne-sur-lallongement-du-delai-legal-dacces-livg-de-12-14-semaines-de

17. LOI n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l'avortement (1). 2022-295 mars 2, 2022.

18. Berer M. Abortion Law and Policy Around the World. Health Hum Rights. juin 2017;19(1):13-27.

19. Boland R. Second trimester abortion laws globally: actuality, trends and recommendations. Reprod Health Matters. nov 2010;18(36):67-89.

20. Rahman A, Katzive L, Henshaw SK. A Global Review of Laws on Induced Abortion,
8. Loi du 31 juillet 1920 réprimant la provocation à l'avortement et à la propagande anticonceptionnelle.

9. Loi n° 67-1176 du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances et abrogeant les articles L. 648 et L. 649 du code de la santé publique.

10. La loi sur l'interruption volontaire de grossesse - Lumni | Enseignement [Internet]. [cité 11 août 2023]. Disponible sur: https://enseignants.lumni.fr/fiche-media/00000000135/la-loi-sur-l-interruption-volontaire-de-grossesse.html

11. DGS. Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) Dossier-Guide. Éditions Dicom. p. 39-41.

12. Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de la grossesse.

13. LOI n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception (1). 2001-588 juill 4, 2001.

14. LOI n° 2014-873 du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes (1). 2014-873 août 4, 2014.

15. LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (1). 2016-41 janv 26, 2016.

16. Opinion du CCNE sur l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG de 12 à 14 semaines de grossesse | Comité Consultatif National d'Ethique [Internet]. [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://www.ccne-ethique.fr/fr/publications/opinion-du-ccne-sur-lallongement-du-delai-legal-dacces-livg-de-12-14-semaines-de

17. LOI n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l'avortement (1). 2022-295 mars 2, 2022.

18. Berer M. Abortion Law and Policy Around the World. Health Hum Rights. juin 2017;19(1):13-27.

19. Boland R. Second trimester abortion laws globally: actuality, trends and recommendations. Reprod Health Matters. nov 2010;18(36):67-89.

20. Rahman A, Katzive L, Henshaw SK. A Global Review of Laws on Induced Abortion,
1985-1997. Int Perspect Sex Reprod Health [Internet]. 2 juin 1998 [cité 30 août 2023];24.
Disponible sur: https://www.guttmacher.org/journals/ipsrh/1998/06/global-review-laws-induced-abortion-1985-1997

21. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008 [Internet]. [cité 29 août 2023]. Disponible sur: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241501118

22. Center for Reproductive Rights [Internet]. [cité 30 août 2023]. The World's Abortion Laws. Disponible sur: https://reproductiverights.org/maps/worlds-abortion-laws/

23. Berer M. A Critical Appraisal of Laws on Second Trimester Abortion. Reprod Health Matters. 1 janv 2008;16(sup31):3-13.

24. Participation E. Abortion Act 1967 [Internet]. Statute Law Database; [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1967/87/section/1

25. BOE-A-2010-3514 Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. [Internet]. [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2010-3514

26. Holten L, de Goeij E, Kleiverda G. Permeability of abortion care in the Netherlands: a qualitative analysis of women's experiences, health professional perspectives, and the internet resource of Women on Web. Sex Reprod Health Matters. 29(1):1917042.

27. Plard-Dugas C, L'IVG ailleurs, Mémoire du Diplôme Interuniversitaire « Gynécologie-Obstétrique pour le Médecin Généraliste », CHU d'Angers, 2011-2013.

28. Livre II : Interruption volontaire de grossesse (Articles L2211-1 à L2223-2) - Légifrance [Internet]. [cité 24 sept 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006140611/#LEGISCTA000006140611

29. De Zordo S, Zanini G, Mishtal J, Garnsey C, Ziegler AK, Gerdts C. Gestational age limits for abortion and cross-border reproductive care in Europe: a mixed-methods study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2021;128(5):838-45.

30. GOV.UK [Internet]. 2023 [cité 4 sept 2023]. Abortion statistics for England and Wales:
1985-1997. Int Perspect Sex Reprod Health [Internet]. 2 juin 1998 [cité 30 août 2023];24.
Disponible sur: https://www.guttmacher.org/journals/ipsrh/1998/06/global-review-laws-induced-abortion-1985-1997

21. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008 [Internet]. [cité 29 août 2023]. Disponible sur: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241501118

22. Center for Reproductive Rights [Internet]. [cité 30 août 2023]. The World's Abortion Laws. Disponible sur: https://reproductiverights.org/maps/worlds-abortion-laws/

23. Berer M. A Critical Appraisal of Laws on Second Trimester Abortion. Reprod Health Matters. 1 janv 2008;16(sup31):3-13.

24. Participation E. Abortion Act 1967 [Internet]. Statute Law Database; [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1967/87/section/1

25. BOE-A-2010-3514 Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. [Internet]. [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2010-3514

26. Holten L, de Goeij E, Kleiverda G. Permeability of abortion care in the Netherlands: a qualitative analysis of women's experiences, health professional perspectives, and the internet resource of Women on Web. Sex Reprod Health Matters. 29(1):1917042.

27. Plard-Dugas C, L'IVG ailleurs, Mémoire du Diplôme Interuniversitaire « Gynécologie-Obstétrique pour le Médecin Généraliste », CHU d'Angers, 2011-2013.

28. Livre II : Interruption volontaire de grossesse (Articles L2211-1 à L2223-2) - Légifrance [Internet]. [cité 24 sept 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006140611/#LEGISCTA000006140611

29. De Zordo S, Zanini G, Mishtal J, Garnsey C, Ziegler AK, Gerdts C. Gestational age limits for abortion and cross-border reproductive care in Europe: a mixed-methods study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2021;128(5):838-45.

30. GOV.UK [Internet]. 2023 [cité 4 sept 2023]. Abortion statistics for England and Wales:
2021. Disponible sur: https://www.gov.uk/government/statistics/abortion-statistics-for-england-and-wales-2021

31. GOV.UK [Internet]. 2022 [cité 4 sept 2023]. Abortion statistics for England and Wales: 2020. Disponible sur: https://www.gov.uk/government/statistics/abortion-statistics-for-england-and-wales-2020

32. IVG [Internet]. [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://data.drees.solidarites-sante.gouv.fr/explore/dataset/3647_ivg/information/

33. Faucher P. La pratique de l'IVG entre 14 et 16 SA. RéfleXions en Gynécologie-Obstétrique 2023 ; 72 : 41-43.

34. Haute Autorité de Santé [Internet]. [cité 5 sept 2023]. Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3223429/fr/interruption-volontaire-de-grossesse-par-methode-medicamenteuse-mise-a-jour

35. RPC [Internet]. CNGOF. [cité 5 sept 2023]. Disponible sur: https://cngof.fr/rpc/

36. Bettahar K, Koch A, Deruelle P. Interruption volontaire de grossesse entre 14 et 16 semaines d'aménorrhée : place de la technique médicamenteuse. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 nov 2022;50(11):735-40.

37. Trignol-Viguier N. IVG de 14 à 16 SA : Quels enjeux ? De la femme aux professionnels. 2022 mai; Paris Santé Femmes.

38. Shochet T, Dragoman M, Blum J, Abbas D, Louie K, Platais I, et al. Could second-trimester medical abortion be offered as a day service? Assessing the feasibility of a 1-day outpatient procedure using pooled data from six clinical studies. Contraception. 1 mai 2019;99(5):288-92.

39. Faucher P, Gaudu S. Comment je fais une IVG par méthode instrumentale entre 14 et 16 semaines d'aménorrhée ? Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 juill 2022;50(7):559-62.

40. Grossman D, Blanchard K, Blumenthal P. Complications after Second Trimester Surgical and Medical Abortion. Reprod Health Matters. 1 janv 2008;16(sup31):173-82.
2021. Disponible sur: https://www.gov.uk/government/statistics/abortion-statistics-for-england-and-wales-2021

31. GOV.UK [Internet]. 2022 [cité 4 sept 2023]. Abortion statistics for England and Wales: 2020. Disponible sur: https://www.gov.uk/government/statistics/abortion-statistics-for-england-and-wales-2020

32. IVG [Internet]. [cité 4 sept 2023]. Disponible sur: https://data.drees.solidarites-sante.gouv.fr/explore/dataset/3647_ivg/information/

33. Faucher P. La pratique de l'IVG entre 14 et 16 SA. RéfleXions en Gynécologie-Obstétrique 2023 ; 72 : 41-43.

34. Haute Autorité de Santé [Internet]. [cité 5 sept 2023]. Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3223429/fr/interruption-volontaire-de-grossesse-par-methode-medicamenteuse-mise-a-jour

35. RPC [Internet]. CNGOF. [cité 5 sept 2023]. Disponible sur: https://cngof.fr/rpc/

36. Bettahar K, Koch A, Deruelle P. Interruption volontaire de grossesse entre 14 et 16 semaines d'aménorrhée : place de la technique médicamenteuse. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 nov 2022;50(11):735-40.

37. Trignol-Viguier N. IVG de 14 à 16SA : Quels enjeux ? De la femme aux professionnels. 2022 mai; Paris Santé Femmes.

38. Shochet T, Dragoman M, Blum J, Abbas D, Louie K, Platais I, et al. Could second-trimester medical abortion be offered as a day service? Assessing the feasibility of a 1-day outpatient procedure using pooled data from six clinical studies. Contraception. 1 mai 2019;99(5):288-92.

39. Faucher P, Gaudu S. Comment je fais une IVG par méthode instrumentale entre 14 et 16 semaines d'aménorrhée ? Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 juill 2022;50(7):559-62.

40. Grossman D, Blanchard K, Blumenthal P. Complications after Second Trimester Surgical and Medical Abortion. Reprod Health Matters. 1 janv 2008;16(sup31):173-82.
41. Jacot FR, Poulin C, Bilodeau AP, Morin M, Moreau S, Gendron F, et al. A five-year experience with second-trimester induced abortions: no increase in complication rate as compared to the first trimester. Am J Obstet Gynecol. févr 1993;168(2):633-7.

42. Whitehouse K, Brant A, Fonhus MS, Lavelanet A, Ganatra B. Medical regimens for abortion at 12 weeks and above: a systematic review and meta-analysis. Contracept X. 20 août 2020;2:100037.

43. Kelly T, Suddes J, Howel D, Hewison J, Robson S. Comparing medical versus surgical termination of pregnancy at 13-20 weeks of gestation: a randomised controlled trial. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2010;117(12):1512-20.

44. Whitley KA, Trinchere K, Prutsman W, Quiñones JN, Rochon ML. Midtrimester dilation and evacuation versus prostaglandin induction: a comparison of composite outcomes. Am J Obstet Gynecol. 1 oct 2011;205(4):386.e1-386.e7.

45. Trignol-Viguier N. Etat des lieux de la prise en soin des femmes en demande d'IVG entre 14 et 16 SA, 6 mois après le vote de la loi n°22-296. 2023 janv; Paris Santé Femmes.

46. Harries J, Orner P, Gabriel M, Mitchell E. Delays in seeking an abortion until the second trimester: a qualitative study in South Africa. Reprod Health. 20 sept 2007;4:7.

47. Risk factors associated with presenting for abortion in the second trimester - PubMed [Internet]. [cité 8 août 2023]. Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16394050/

48. Rapport relatif à l'IVG - Volet 2 : Accès à l'IVG dans les territoires - Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes [Internet]. [cité 24 sept 2023]. Disponible sur: https://www.haut-conseil-egalite.gouv.fr/sante-droits-sexuels-et-reproductifs/travaux-du-hce/article/rapport-relatif-a-l-ivg-volet-2

49. Interruptions volontaires de grossesse : une légère baisse du taux de recours en 2020 | Égalité-femmes-hommes [Internet]. [cité 5 sept 2023]. Disponible sur: http://www.egalite-femmes-hommes.gouv.fr/interruptions-volontaires-de-grossesse-une-legere-baisse-du-taux-de-recours-en-2020

50. Campus de FORMECHO [Internet]. [cité 24 sept 2023]. CNEOF-19 octobre 2022.pdf. Disponible sur: https://campus formecho.fr/s/a6x9A37Jt8ZmRdQ
41. Jacot FR, Poulin C, Bilodeau AP, Morin M, Moreau S, Gendron F, et al. A five-year experience with second-trimester induced abortions: no increase in complication rate as compared to the first trimester. Am J Obstet Gynecol. févr 1993;168(2):633-7.

42. Whitehouse K, Brant A, Fonhus MS, Lavelanet A, Ganatra B. Medical regimens for abortion at 12 weeks and above: a systematic review and meta-analysis. Contracept X. 20 août 2020;2:100037.

43. Kelly T, Suddes J, Howel D, Hewison J, Robson S. Comparing medical versus surgical termination of pregnancy at 13-20 weeks of gestation: a randomised controlled trial. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2010;117(12):1512-20.

44. Whitley KA, Trinchere K, Prutsman W, Quiñones JN, Rochon ML. Midtrimester dilation and evacuation versus prostaglandin induction: a comparison of composite outcomes. Am J Obstet Gynecol. 1 oct 2011;205(4):386.e1-386.e7.

45. Trignol-Viguier N. Etat des lieux de la prise en soin des femmes en demande d'IVG entre 14 et 16 SA, 6 mois après le vote de la loi n°22-296. 2023 janv; Paris Santé Femmes.

46. Harries J, Orner P, Gabriel M, Mitchell E. Delays in seeking an abortion until the second trimester: a qualitative study in South Africa. Reprod Health. 20 sept 2007;4:7.

47. Risk factors associated with presenting for abortion in the second trimester - PubMed [Internet]. [cité 8 août 2023]. Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16394050/

48. Rapport relatif à l'IVG - Volet 2 : Accès à l'IVG dans les territoires - Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes [Internet]. [cité 24 sept 2023]. Disponible sur: https://www.haut-conseil-egalite.gouv.fr/sante-droits-sexuels-et-reproductifs/travaux-du-hce/article/rapport-relatif-a-l-ivg-volet-2

49. Interruptions volontaires de grossesse : une légère baisse du taux de recours en 2020 | Égalité-femmes-hommes [Internet]. [cité 5 sept 2023]. Disponible sur: http://www.egalite-femmes-hommes.gouv.fr/interruptions-volontaires-de-grossesse-une-legere-baisse-du-taux-de-recours-en-2020

50. Campus de FORMECHO [Internet]. [cité 24 sept 2023]. CNEOF-19 octobre 2022.pdf. Disponible sur: https://campus formecho.fr/s/a6x9A37Jt8ZmRdQ
51. Manzanares S, Benítez A, Naveiro-Fuentes M, López-Criado MS, Sánchez-Gila M. Accuracy of fetal sex determination on ultrasound examination in the first trimester of pregnancy. J Clin Ultrasound. 2016;44(5):272-7.

52. nhs.uk [Internet]. 2020 [cité 2 oct 2023]. Ultrasound scans in pregnancy. Disponible sur: https://www.nhs.uk/pregnancy/your-pregnancy-care/ultrasound-scans/

53. Harvard Law Review [Internet]. [cité 2 oct 2023]. Abortion as an Instrument of Eugenics. Disponible sur: https://harvardlawreview.org/forum/vol-134/abortion-as-an-instrument-of-eugenics/

54. Article R4127-47 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet]. [cité 19 sept 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/articleLC/LEGIARTI000006912913

55. nationale A. Assemblée nationale. [cité 2 oct 2023]. Rapport d'information n°3343 - 15e législature. Disponible sur: https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/ega/l15b3343_rapport-information

56. Loi 2 mars 2022 renforcer droit à avortement délai porté à 14 semaines | vie-publique.fr [Internet]. [cité 2 oct 2023]. Disponible sur: http://www.vie-publique.fr/loi/276586-loi-2-mars-2022-renforcer-droit-avortement-delai-porte-14-semaines

57. David HP, Rademakers J. Lessons from the Dutch Abortion Experience. Stud Fam Plann. 1996;27(6):341-3.

58. Franceinfo [Internet]. 2023 [cité 21 sept 2023]. Des milliers de personnes manifestent à Paris contre l'euthanasie et l'avortement. Disponible sur: https://www.francetvinfo.fr/societe/ivg/paris-des-milliers-de-personnes-manifestent-contre-l-euthanasie-et-l-avortement_5617265.html

59. Ivg.net, sosbebe.org, ecouteivg.org... Les sites « faux nez » des anti-IVG. Le Monde.fr [Internet]. 7 déc 2016 [cité 21 sept 2023]; Disponible sur: https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2016/12/07/ivg-net-sosbebe-org-ecouteivg-org-les-sites-faux-nez-des-anti-ivg_5044556_4355770.html
51. Manzanares S, Benítez A, Naveiro-Fuentes M, López-Criado MS, Sánchez-Gila M. Accuracy of fetal sex determination on ultrasound examination in the first trimester of pregnancy. J Clin Ultrasound. 2016;44(5):272-7.

52. nhs.uk [Internet]. 2020 [cité 2 oct 2023]. Ultrasound scans in pregnancy. Disponible sur: https://www.nhs.uk/pregnancy/your-pregnancy-care/ultrasound-scans/

53. Harvard Law Review [Internet]. [cité 2 oct 2023]. Abortion as an Instrument of Eugenics. Disponible sur: https://harvardlawreview.org/forum/vol-134/abortion-as-an-instrument-of-eugenics/

54. Article R4127-47 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet]. [cité 19 sept 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/articleLC/LEGIARTI000006912913

55. nationale A. Assemblée nationale. [cité 2 oct 2023]. Rapport d'information n°3343 - 15e législature. Disponible sur: https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/ega/l15b3343_rapport-information

56. Loi 2 mars 2022 renforcer droit à avortement délai porté à 14 semaines | vie-publique.fr [Internet]. [cité 2 oct 2023]. Disponible sur: http://www.vie-publique.fr/loi/276586-loi-2-mars-2022-renforcer-droit-avortement-delai-porte-14-semaines

57. David HP, Rademakers J. Lessons from the Dutch Abortion Experience. Stud Fam Plann. 1996;27(6):341-3.

58. Franceinfo [Internet]. 2023 [cité 21 sept 2023]. Des milliers de personnes manifestent à Paris contre l'euthanasie et l'avortement. Disponible sur: https://www.francetvinfo.fr/societe/ivg/paris-des-milliers-de-personnes-manifestent-contre-l-euthanasie-et-l-avortement_5617265.html

59. Ivg.net, sosbebe.org, ecouteivg.org... Les sites « faux nez » des anti-IVG. Le Monde.fr [Internet]. 7 déc 2016 [cité 21 sept 2023]; Disponible sur: https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2016/12/07/ivg-net-sosbebe-org-ecouteivg-org-les-sites-faux-nez-des-anti-ivg_5044556_4355770.html
Annexe 1

Carte des différentes lois sur l'avortement dans le monde en 2023. Document gracieusement autorisé à la reproduction par le Center for Reproductive Rights et disponible à cette adresse : https://reproductiverights.org/maps/worlds-abortion-laws/

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
Annexe 1

Carte des différentes lois sur l'avortement dans le monde en 2023. Document gracieusement autorisé à la reproduction par le Center for Reproductive Rights et disponible à cette adresse : https://reproductiverights.org/maps/worlds-abortion-laws/

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
2. Quel(s) rôle(s) occupez-vous dans votre établissement de santé ? (Ce questionnaire peut être rempli par plusieurs personnes impliquées dans la réalisation des IVG). *

☐ Chef(fé) de pôle

☐ Chef(fé) de service de gynécologie médicale

☐ Chef(fé) de service de gynécologie chirurgicale

☐ Chef(fé) de service de gynécologie obstétrique

☐ Chef(fé) de service d'orthogénie

☐ Médecin coordinateur du service d'orthogénie

☐ Sage-femme coordinateur(trice) du service d'orthogénie

☐ Médecin référent IVG

☐ Médecin travaillant dans le service d'orthogénie

☐ Sage-femme travaillant dans le service d'orthogénie

☐ IDE travaillant dans le service d'orthogénie

☐ Autre

3. Combien d'accouchements ont eu lieu dans votre maternité l'année passée (2022) ? *

# Annexe 2

## Questionnaire envoyé aux établissements des HDF (8 pages)

### Questionnaire de thèse sur les IVG tardives en Hauts-de-France

Bonnejour,

J'effectue un travail de thèse dans le cadre de la Loi n°2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l'avortement.

Voici un questionnaire de 5 minutes sur les différentes pratiques en matière d'IVG tardive dans les Hauts-de-France. Je m'intéresse aux nombres d'établissements de santé qui les proposent, comment elles ont été mises en place ou les freins à leur mise en place. Ce questionnaire ne s'adresse qu'aux établissements de santé pratiquant des IVG (tardives_ou_IGD).

Ce questionnaire n'a pas pour but de juger les pratiques de chacun mais simplement d'établir un état des lieux.

Merci de ne remplir qu'un seul questionnaire par établissement. Ce questionnaire peut être rempli par plusieurs personnes travaillant dans le même établissement. Toutes les données seront anonymisées.

Merci pour votre contribution.

1. Dans quel établissement de santé travaillez-vous ? *
## Etablissements de santé pratiquant les IVG tardives

Les questions de cette rubrique s'adressent aux établissements de santé pratiquant les IVG tardives.

8. Si votre établissement pratique les IVG tardives, quelles sont les raisons ayant motivé votre établissement à proposer des IVG tardives ?

☐ Pour répondre à la loi du 3 mars 2022

☐ À visée de santé publique

☐ Demande de la part des patientes

☐ Demande de la part des professionnels travaillant dans le service

☐ Demande de la part de la direction de l'hôpital

☐ Autre

9. Si votre établissement pratique les IVG tardives, quelle(s) méthode(s) utilisez-vous ?

☐ Méthode chirurgicale

☐ Méthode médicamenteuse

☐ En fonction du terme

☐ En fonction du choix de la patiente

☐ Au cas par cas

☐ Autre

4. Combien d'IVG ont été pratiquées dans votre établissement l'année passée (2022) ? *

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

5. Dont combien d'IVG médicamenteuses ? *

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

6. Dont combien d'IVG chirurgicales ? *

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

7. Votre établissement propose-t-il les IVG tardives (IVG entre 14SA + 1j et 16SA) ? *

○ Oui

○ Non