# Étude des pratiques de prescription de la TSH par les médecins généralistes de Picardie

Marie Petitprez

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Marie Petitprez. Étude des pratiques de prescription de la TSH par les médecins généralistes de Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04759096

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2024

N° 2024 - 148

# Étude des pratiques de prescription de la TSH par les médecins généralistes de Picardie

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
MÉDECINE GÉNÉRALE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 10 OCTOBRE 2024

PAR

Marie PETITPREZ

Président du jury : Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Membres du jury : Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

Monsieur le Docteur Pierre RIVOALEN

Madame le Docteur Anne Sophie SENLIS

Directrice de thèse : Madame le Docteur Victoria CHOMBAR
**Remerciements**
___

A mon Président de jury

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Anatomie et Cytologie Pathologique)

Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d'Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur d'être le président de ma thèse, je vous remercie et vous adresse ma
profonde gratitude.

Aux membres du jury,

Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

Maitre de Conférence associé
Département de Médecine Générale

Je vous remercie de me faire l'honneur de participer à cette thèse, je vous en suis
profondément reconnaissante.

Monsieur le Docteur Pierre RIVOALEN

Médecin généraliste

Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce jury, merci de l'attention que vous portez à
mon travail.
## Madame le Docteur Anne Sophie SENLIS

*Médecin généraliste*

Je te remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury, merci pour ta gentillesse et ta bienveillance.

A ma directrice de thèse

## Madame le Docteur Victoria CHOMBAR

*Médecin généraliste*

Je te remercie de m'avoir proposé ce sujet et de m'avoir suivie et accompagnée dans cette thèse. Merci pour ta patience et tes conseils.
A tous les médecins et étudiants ayant participé, merci d'avoir accepté de participer à cette
thèse, merci pour le temps que vous m'avez consacré, sans vous rien n'aurait été possible.

A ma famille, Papa et Nathalie, merci pour votre soutient, et vos encouragements depuis toutes
ces années. Merci d'avoir toujours cru en moi depuis le début.

A mes frères et sœurs, Caroline, Sébastien et Emmanuelle, merci pour votre présence, vos
encouragements. Merci pour votre confiance en toute circonstance.

A Marine, merci pour ton soutient et ta présence dans les bons comme dans les moins bons
moments. Merci de partager ma vie depuis plus de 3 ans. J'ai hâte de voir ce que l'avenir nous
réserve.

A Mathilde, merci pour ton amitié depuis toutes ces années. Merci de m'avoir donné de ton
temps pour relire ce travail et m'avoir permis d'éviter quelques fautes d'orthographe...

A mes amis du lycée, merci pour votre présence depuis toutes ces années, merci pour vos
encouragements.

A mes co internes, ça a été une chance de partager cette aventure avec vous, merci.

Aux médecins rencontrés en services hospitaliers ou en cabinets, merci d'avoir pris de votre
temps pour m'aider à grandir, merci d'avoir su partager votre passion et votre expérience.

Et enfin à ces étoiles parties trop tôt, j'espère avoir réussi à vous rendre un minimum fières
Table des matières :

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>9</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>10</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>11</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>15</td></tr><tr><td>2. Population de l'étude</td><td>15</td></tr><tr><td>3. Recrutement</td><td>15</td></tr><tr><td>4. Recueil</td><td>16</td></tr><tr><td>5. Considérations éthiques</td><td>16</td></tr><tr><td>6. Critère de jugement et objectif secondaire</td><td>17</td></tr><tr><td>7. Traitement des données</td><td>18</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Informations prescripteurs</td><td>19</td></tr><tr><td>2. Questionnaire prescription TSH</td><td>19</td></tr><tr><td>2.1.Informations patient</td><td>19</td></tr><tr><td>2.2.Motif de prescription</td><td>20</td></tr><tr><td>2.3.Prescriptions associées</td><td>23</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>25</td></tr><tr><td>1. Pertinence de la méthode</td><td>25</td></tr><tr><td>1.1.Nature de l'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>1.2 Questionnaire</td><td>25</td></tr><tr><td>1.3.Population cible</td><td>26</td></tr><tr><td>1.4.Recueil</td><td>26</td></tr><tr><td>2. Discussion des résultats</td><td>27</td></tr><tr><td>2.1.La population</td><td>27</td></tr><tr><td>2.2.Les principales indications</td><td>27</td></tr><tr><td>2.3.Comparatif vis-à-vis des autres études</td><td>29</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>31</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>32</td></tr><tr><td>Annexe n°1 : Questionnaire de l'étude</td><td>35</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>38</td></tr></table>
## Abréviations

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé

CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

CNIL : Commission Nationale de l'Information et des Libertés

EBM : Evidence Based Medecine

DMG : Département de Médecine Générale

HAS : Haute Autorité de Santé

MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire

MSU : Maitre de Stage Universitaire

RGPD : Règlement Général de Protection des Données

ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

TSH : Thyroid Stimulating Hormone

T3 : Triiodothyronine

T4 : Tetraiodothyronine ou Thyroxine

T4L : Tetraiodothyronine ou Thyroxine Libre

T21 : Trisomie 21

SU.VI.MAX : étude « Supplémentation en Vitamines et Minéraux AntioXydants »
# Introduction

La TSH ou Thyroid Stimulating Hormone est une hormone sécrétée par l'antéhypophyse. Elle a pour rôle de stimuler la croissance de la thyroïde ainsi que la sécrétion des hormones thyroïdiennes Triiodothyronine (T3) et Tetraiodothyronine (T4).

Le dosage biologique de la TSH est réalisé à partir d'un échantillon de sang veineux, recueilli sur tube sec. Le prélèvement doit être acheminé vers le laboratoire dans les 3 heures ou il doit être transporté de manière réfrigérée (1). Il n'est pas nécessaire d'être à jeun au moment du prélèvement mais celui-ci doit être réalisé le matin ; la TSH ayant un rythme nycthéméral. Les normes de la TSH sont définies entre 0,4 mUI et 4mUI par litre de sang. Une anomalie de la TSH est soit d'origine hypophysaire : dite centrale, soit d'origine thyroïdienne : dite périphérique. L'étude des dosages hormonaux de T3 et T4 permet de déterminer cette origine. L'hypothyroïdie est un déficit d'hormones thyroïdiennes T3 et T4. Elle se traduit soit par une augmentation de la TSH en cas d'atteinte périphérique, soit par une baisse de la TSH ou bien encore avec une TSH anormalement normale en regard des T3 et T4 en cas d'atteinte hypophysaire. Parallèlement, l'hyperthyroïdie est un excès d'hormones thyroïdiennes. Elle s'exprime par une baisse de la TSH en cas d'atteinte thyroïdienne, par une augmentation de la TSH ou par une TSH anormalement normale en cas d'atteinte centrale. La très grande majorité des dysthyroïdies est d'origine périphérique.

Les manifestations cliniques des dysthyroïdies peuvent être diverses et variées. Certains facteurs sont également considérés comme à risque de perturber le fonctionnement thyroïdien.

## Hypothyroïdie

Symptômes cliniques hypothyroïdie (2) :

* Une fatigue plus ou moins intense, à la fois physique et intellectuelle ;

* Des difficultés de concentration et une perte de mémoire ;

* Une frilosité en rapport avec une hypothermie ;

* Une bradycardie ;

* Une tendance à la constipation ;

* Une prise de poids malgré une perte d'appétit ;
* Une irrégularité des règles et une perte de la libido ;

* Des cheveux secs et cassants, une perte de poils ;

* Une peau sèche ;

* Une voix rauque, des ronflements ;

* Des crampes musculaires et raideurs articulaires.

## Facteurs de risque hypothyroïdie (3) :

* Le sexe : les femmes sont plus souvent atteintes d'hypothyroïdie.

* L'âge : à partir de 50ans.

* La présence de maladies auto immunes (gastrite atrophique, diabète de type 1, maladie cœliaque).

* Les patients présentant une trisomie 21 (T21) ou un syndrome de Turner.

* Antécédents familiaux ou personnels de dysfonction thyroïdienne.

* Antécédents d'irradiation dans la région de la tête et du cou.

* La grossesse (si antécédents de dysthyroïdie, de fausse couche d'infertilité ou de présence d'anticorps anti thyroïdiens).

## Hyperthyroïdie

### Symptômes cliniques hyperthyroïdie (4) :

* Une perte de poids souvent rapide et importante avec un appétit conservé ;

* Une accélération du transit et des nausées ;

* Une thermophobie avec une augmentation de la sudation et une soif importante ;

* Des palpitations, des douleurs thoraciques, un pouls rapide et parfois irrégulier, un essoufflement ;

* Des insomnies, de la fatigue, des troubles de l'humeur, une irritabilité ;

* Des règles irrégulières voire absentes ;

* Une diminution de la force musculaire, et parfois une amyotrophie ;

* Des tremblements fins au niveau des mains ;

* Parfois une exophtalmie, associée à une rétraction des paupières donnant un regard fixe. Elle est présente de façon plus ou moins marquée dans la maladie de Basedow.
Facteurs de risque hyperthyroïdie (3) :

* Le sexe : les femmes sont plus souvent atteintes d'hyperthyroïdie.

* L'âge : à partir de 50 ans.

* Un apport insuffisant en iodé, contrebalancé maintenant par les programmes en faveur de l'ioduration du sel.

* Des antécédents familiaux ou personnels de maladies thyroïdiennes.

* La prise de médicament contenant de l'iodé : amiodarone, lithium et interféron.

Les dysthyroïdies sont des pathologies relativement fréquentes en médecine générale. 2% de la population dans les pays développés serait touchée par l'hyperthyroïdie et entre 4 et 10% serait touchée par l'hypothyroïdie (5). Ces chiffres englobent les dysthyroïdies avérées associant anomalies biologiques et symptomatologie clinique et les dysthyroïdies frustres ou subcliniques définies par une anomalie de TSH sans manifestation clinique. Les pathologies thyroïdiennes font partie des troubles endocriniens les plus fréquents après le diabète. Les femmes sont plus particulièrement touchées comme le montre l'étude SU.VI.MAX (6). Cet essai randomisé en double aveugle a été réalisé entre 1994 et 2002, regroupant 13017 participants. Cette étude visait à tester l'efficacité d'une supplémentation journalière en vitamines et minéraux antioxydants sur la réduction de l'incidence des cancers et des pathologies vasculaires ischémiques dans la population générale. Grâce aux données recueillies tout au long de cette étude, 5166 sujets ont pu être inclus dans une cohorte d'estimation de l'incidence des dysthyroïdies.

Depuis les années 90, le dépistage d'une anomalie thyroïdienne n'est plus recommandé chez les patients asymptomatiques. En cas de suspicion, il repose sur le dosage de la TSH seule.

Cependant la fréquence et la grande variété des symptômes de dysthyroïdies sont susceptibles d'amener à une prescription facile de bilans thyroïdiens en médecine générale. Ces prescriptions ont un coût pour l'assurance maladie. Un prélèvement de TSH représente 5,20 euros en France métropolitaine, TSH+T4 : 9,10 euros et TSH+T4+T3 : 13 euros (7). Selon les chiffres de l'assurance maladie de 2023, cela représentait pour la TSH seule plus de 100 millions d'euros de remboursements (8). La prescription conjointe de TSH + T4 + T3 a représenté en 2023 plus de 2 millions d'actes prescrits (8). Les indications de prescriptions de T3 étant pourtant exceptionnelles (3).

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), en 2018, près de 50% des dosages de TSH associé à T4 +/- T3 étaient prescrits chez des patients non suivis pour une dysthyroïdie ou par un
médicament pouvant influencer le fonctionnement thyroïdien et ce, sans réalisation au préalable
d'un dosage de TSH seul (9).

Toutefois, on observe depuis 2014, une augmentation du dosage isolé de TSH, qui est passé de
75,1% à 79,4% en 2018 (7). De plus depuis 2017, la Rémunération sur Objectifs de Santé
Publique (ROSP) des médecins généralistes a intégré le thème des dosages des hormones
thyroïdiennes. (10) L'indicateur retenu est la part des patients ayant un dosage isolé de TSH
durant l'année. La sécurité sociale a également mené avec l'HAS plusieurs travaux de
sensibilisation sous forme de mémos, recommandations de bonnes pratiques et rapports de
pertinence de soins auprès des médecins généralistes. Les principaux messages sont
l'importance d'un dosage de la TSH seule devant une suspicion de dysthyroïdie et l'absence
d'indication de prescription de TSH chez les patients asymptomatiques.

L'HAS recommande depuis 2022 en cas de prescription à visée diagnostique de prescrire une
TSH et de préciser « T4L en cascade » qui ne sera réalisée que si la TSH est anormale (11).

Les efforts sont réels, notamment de la part des médecins généralistes qui sont le plus souvent
en première ligne. A travers notre rôle de médecin traitant, il me semble que nous prescrivons
plus facilement des bilans biologiques de « routine », devant un nouveau patient ou de façon
systématique. Les médecins généralistes sont en France les premiers prescripteurs de biologies
médicales dont : les bilans thyroïdiens (12). Depuis plusieurs années, l'HAS a publié et mis à
disposition plusieurs travaux autour des bonnes pratiques de prescription de TSH, et pourtant
les prescriptions de TSH ne semblent pas diminuer (7).

Ainsi il me semble intéressant de se demander quelles sont les indications justifiant la
réalisation d'un bilan de TSH sanguines par les médecins généralistes de Picardie ?

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer le contexte de prescription de la TSH. L'objectif
secondaire est d'évaluer le bien-fondé de cette prescription vis-à-vis des recommandations
officielles.
# Matériel et méthodes

## 1. Type d'étude

Il s'agissait d'une étude de pratique transversale, prospective, descriptive multicentrique et quantitative réalisée auprès des médecins généralistes de Picardie. L'inclusion s'est faite sur 3 mois, de mi-mars 2024 à mi-juin 2024, une relance par mail ou par téléphone a été réalisée un mois après l'envoi des questionnaires.

## 2. Population de l'étude

Les patients inclus étaient les cinq premiers patients majeurs consultant un médecin généraliste ayant accepté de participer à notre étude et recevant une prescription de biologie avec dosage de la TSH.

## 3. Recrutement

Les médecins généralistes participants à l'étude ont été sélectionnés selon deux procédés. Dans un premier temps, nous avons ciblé les Maitre de Stage Universitaire (MSU) rattachés à la faculté de médecine d'Amiens. Pour cela, le Département de Médecine Générale (DMG) a accepté de diffuser notre objectif de thèse lors d'une journée de rassemblement des médecins MSU qui a lieu de façon annuelle. Suite à cette brève présentation, les MSU intéressés pour participer ont été invités à laisser leur adresse mail. Un mail a ensuite été envoyé à tous les MSU, pour potentiellement recruter ceux qui n'étaient pas présents lors de cette journée de rencontre entre MSU.

Parallèlement, nous avons réalisé un tirage au sort auprès des médecins généralistes non maitre de stage en Picardie à partir de l'annuaire des médecins généralistes présents sur le site du Conseil de l'ordre (13). Respectivement, pour chaque département (Somme, Oise et Aisne) nous avons tiré au sort 100 médecins, soit un total de 300 médecins.

Un contact téléphonique a été établi afin de recueillir leur accord pour participer à notre étude, accompagné d'une brève explication de notre projet. L'accord a été obtenu directement de
façon orale avec le médecin non maitre de stage ou suite à l'envoi d'un mail explicatif. Divers
recrutements ont été réalisés jusqu'à obtenir 150 médecins généralistes non MSU acceptant de
participer. Plusieurs relances ont été réalisées par mail ou par contact téléphonique à partir de
mi-avril.

Il y avait en juin 2024, 2213 médecins généralistes exerçant en Picardie (13). La taille de l'échantillon a été définie un risque alpha de 5% et un niveau de confiance de 90%. Le calcul nous donnait un nombre de sujets nécessaires de 242 (14).

4. Recueil

Le recueil des données était anonyme. Seul l’âge et le sexe du patient étaient demandés.

Les médecins acceptant de participer à cette étude ont reçu par voie postale, 5 exemplaires d'un
questionnaire intitulé « prescription TSH ». Un exemplaire était à remplir au décours d'une
consultation ayant mené à une prescription d'un dosage de TSH.

Le remplissage du questionnaire par les étudiants de 2<sup>nd</sup> ou 3<sup>ème</sup> cycle en stage chez les MSU participants était accepté afin de faciliter le recueil des données.

La fiche de recueil de données comportait deux parties. Une première partie concernant le médecin prescripteur, son mode d'exercice, lieu d'exercice et une éventuelle participation à une formation concernant notre sujet.

Une seconde partie, présente en cinq exemplaires et intitulée « prescription TSH » concernait
le sexe et l’âge du patient ainsi que l’indication ayant induit une prescription de TSH. (Annexe
n°1)

5. Considérations éthiques

Un avis auprès du comité d'éthique a été sollicité. Celui-ci nous a demandé plus de clarté pour différencier une enquête de pratique auprès de médecins généralistes d'une collecte de données centrée sur des patients. Cet avis nous précisait qu'en cas d'enquête de pratique leur validation n'était pas nécessaire, ce qui était le cas pour notre travail.
Suite aux conseils dispensés par le comité d’éthique, il a été demandé aux médecins d’obtenir l’accord oral du patient pour le recueil de leurs données.

La diffusion du questionnaire a été validée par la Commission Nationale de l'Information et des Libertés (CNIL) en février 2024 sous la référence : Etude-des-pratiques-de-prescription-de-la-TSH-par-les-médecins-généralistes-de-Picardie-397083.

## 6. Critère de jugement et objectif secondaire

Le critère de jugement principal était de recueillir les différentes indications de prescriptions de TSH par les médecins généralistes de Picardie.

L'objectif secondaire était d'étudier le bien-fondé de ces prescriptions vis-à-vis des recommandations officielles de la HAS.

Les TSH identifiées comme recommandées sont celles :

- Prescrites à but diagnostic :

- De l'hyperthyroïdie si signes cliniques

- De l'hypothyroïdie si signes cliniques

- Modification et suivi d'un traitement thyroïdien

- Antécédent personnel ou familial de pathologie auto immune

- Antécédent ou pathologie thyroïdienne : antécédent de thyroïdite subaiguë

- Porteur de goitre

- Antécédent de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale

- Traitement a effet thyroïdien potentiel (amiodarone, lithium, agent de contraste radiographique iodés, interférons ou autres cytokines)

- En cas de grossesse

Ont été identifiées comme non indiquées :

- Prescrites chez un patient lors de la première rencontre

- Prescrites pour la surveillance de pathologies autres que celles identifiées précédemment.

- Prescrites pour la surveillance d'un traitement autre qu'identifié plus haut

- Prescrites à la demande du patient
- Prescrites à titre systématique

## 7. Traitement des données

Les données recueilles ont été intégrées sur LibreOffice via le classeur Calc. Seul des analyses statistiques descriptives ont été réalisées dans notre étude à l'aide du classeur Calc.
# Résultats

## 1. Informations des prescripteurs

Nous avons reçu 80 retours dont 79 premières parties et 398 questionnaires « prescription de TSH ». Un participant nous a retourné la partie « prescription de TSH » sans nous joindre la partie le concernant. Un autre participant ne nous a transmis que 3 questionnaires patients. Le département de médecine générale d'Amiens comptait en 2023, 205 maitres de stage universitaires répartis entre le 2nd et 3e cycle. 80 ont accepté de participer à l'étude. 47 d'entre eux ont répondu aux questionnaires, soit 58%. 150 médecins généralistes ont accepté de participer à l'étude. 32 ont effectivement répondu soit 21%.

Parmi les participants, 61% étaient des femmes et 38% des hommes. Près de la moitié des médecins : 49%, avait entre 35 et 50ans. La population de plus de 50 ans rassemblait 44% des prescripteurs.

40% des praticiens exerçaient en milieu semi rural, 35% en milieu rural et 25% en milieu urbain. Le mode d'exercice le plus représenté était la MSP avec 44% des participants, suivi par le cabinet en groupe à 41%.

69% des médecins généralistes avaient déjà reçu une formation abordant une thématique autour de la thyroïde.

## 2. Questionnaire prescription de TSH

### 2.1.Informations patient

#### • Âge

L'âge des patients varie de 18 à 97 ans avec une moyenne d'âge de 56 ans. (Figure n°1)
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure n°1 : nombre de patients en fonction du groupe d'âge.</figcaption></figure>

## • Sexe des patients

La majorité des patients est de sexe féminin avec 66% des prescriptions réalisées et 34% de patients de sexe masculin.

## 2.2. Motif de prescription

L'indication de prescription de la TSH la plus représentée est le « bilan de routine » avec 21% des prescriptions réalisées puis, le « suivi d'un traitement thyroïdien » avec 19% et la « surveillance d'un traitement entrainant une dysthyroïdie » à 13%.

3% des prescriptions regroupent des motifs autres que sont : « surveillance de radiothérapie pour cancer ORL, bilan de malaise, contrôle à distance d'un bilan thyroïdien perturbé, hirsutisme, suivi de cancer thyroïdien, bilan de vertiges ».
(Figure n°2)
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure n°2 : Répartition des motifs de prescriptions de la TSH</figcaption></figure>

Surv=Surveillance, Atcd=Antécédent

### Bilan de routine

La prescription d'une TSH dans le cadre d'un bilan de routine est la première indication retrouvée dans notre étude. Elle représente 21% des prescriptions. Parmi ces bilans, 74% ont été prescrits uniquement dans le cadre d'un bilan de routine. Pour 26% des bilans, les médecins ont également associé des symptômes de dysthyroïdie. Ces symptômes étaient l'asthénie (n=14), la prise de poids (n=7), les troubles du sommeil (n=5), la perte de poids (n=2), des troubles cardiaques (n=1) et des troubles digestifs (n=1).

### Suivi de traitement de dysthyroïdie

Le suivi d'un traitement de dysthyroïdie arrive en seconde position des indications de prescriptions avec 19% des bilans. Pour plus de la moitié de ces bilans : 58% aucun symptôme clinique n'a été mentionné. Pour 14% d'entre eux l'asthénie était présente. Pour 8% : il existait une prise de poids. Les troubles du sommeil 6%, les troubles cardiaques 4%, les troubles cognitifs 4%, la perte de poids 3% et les troubles digestifs 3% ont été les autres symptômes mentionnés.

### Surveillance d'un traitement entrainant une dysthyroïdie

Le troisième motif de prescription est la « surveillance d'un traitement entrainant une dysthyroïdie » représenté par 13% des bilans prescrits. Nous avons considéré comme traitement entrainant une dysthyroïdie : amiodarone (Cordarone®), les interférons et les traitements à base
de lithium. Dans cette indication, une très grande majorité des prescriptions a été réalisée sans signe clinique particulier à 87%.

### Suspicion de dysthyroïdie

49 bilans ont été réalisés dans le cadre d'une suspicion de dysthyroïdie, 11% des bilans : ce qui place cette indication en quatrième place en termes de fréquence. Les items proposés ne permettent pas tous de faire la part entre signes d'hypothyroïdie et d'hyperthyroïdie. Les 3 symptômes par ordre de fréquence ayant le plus induit de prescriptions de TSH sont l'asthénie (31%), la prise de poids (18%) et les troubles du sommeil (17%). (Figure n°3)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure n°3 : Répartition des symptômes ayant entraîné une prescription pour suspicion de dysthyroïdie.</figcaption></figure>

### Modification d'un traitement de dysthyroïdie

La modification d'un traitement de dysthyroïdie est le cinquième motif de prescription avec 10%.

La figure n°4 montre la répartition des symptômes associés à ces prescriptions.
Symptomes liés à une modification de traitement

Répartition des symptomes associés à une modification de traitement

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure n°4 : Répartition des symptômes associés à une modification de traitement de dysthyroïdie</figcaption></figure>

Les autres motifs représentent respectivement moins de 10% des prescriptions : 1ere rencontre avec le patient (8%), découverte de nodule – goitre (5%), antécédent familial de dysthyroïdie (4%), à la demande du patient (4%), autres motifs (3%) et grossesse (2%).

## 2.3. Prescriptions associées

Une prescription de T4 a été réalisée à 26 reprises sur les 398 indications de bilan recueillis soit 6,5%. Celle de T3 a été réalisée à 14 reprises (3,5%) et celle d'anticorps à 11 reprises (2,7%). Il est à noter que 2 prescriptions de calcitonine ont également été réalisées.

### •T4 seule

Un bilan incluant une prescription de T4 seule a été prélevé 8 fois. Ces bilans ont été réalisés dans le cadre d'une modification d'un traitement de dysthyroïdie (n=3), suivi d'un traitement de dysthyroïdie (n=4), et d'un symptôme de dysthyroïdie : asthénie (n=1).
•Association T4-T3

L'association T4-T3 a été prescrite à 9 reprises. Par ordre de fréquence, nous avons :
modification de traitement de dysthyroïdie (n=3), suivi de traitement de dysthyroïdie (n=3),
grossesse (n=1), bilan de routine (n=1), et perte de poids (n=1).

•Association T4-T3-Anticorps

L'association T4-T3-Anticorps a été réalisée à 5 reprises. Relevons que la précision du type d'anticorps n'a pas été demandée. Parmi ces 5 bilans demandés, 2 ont été réalisés dans un contexte de suivi de traitement de dysthyroïdie, 2 dans un contexte de découverte de nodule-goitre, le dernier suite une perte de poids.

•Association T4-Anticorps

Un bilan demandant une association T4 et anticorps a été demandé 4 fois. Pour 2 d'entre elles,
il existait un contexte de découverte de nodule – goitre, les 2 autres ont été prélevés dans un
contexte de grossesse et devant une exophtalmie.

•Anticorps seuls

Les anticorps seuls ont été prélevés 2 fois, devant une découverte de nodule – goitre et pour un suivi de traitement de dysthyroïdie.

Pour 2 bilans, il a été mentionné la prescription de calcitonine. Dans les 2 cas, la calcitonine a été prélevée seule dans un contexte de découverte de nodule – goitre.
# Discussion

## 1. Pertinence de la méthode

### 1.1. Nature de l'étude

Il s'agissait d'une étude multicentrique, prospective et descriptive.

Le caractère multicentrique a permis de toucher les médecins de chaque département.

Le fait d'avoir 2 méthodes de recrutement a pu être un biais de sélection. Le recrutement des MSU grâce à la présentation de notre projet lors d'une réunion puis d'une diffusion par mail a permis un retour plus direct de leur part ainsi que des relances plus faciles par mail. La 2ᵉ méthode de recrutement avec tirage au sort puis contact téléphonique a entraîné un contact moins fluide avec souvent l'intermédiaire du secrétariat et des relances également moins faciles.

### 1.2. Questionnaire

Le questionnaire a été réalisé conjointement avec ma directrice de thèse. Il a été pensé dans le but d'être rapide et simple à remplir. Le médecin devait pouvoir le compléter sans perdre trop de temps en fin de consultation ou par l'intermédiaire de l'étudiant s'il était maitre de stage universitaire. L'envoi de 5 questionnaires par médecin a permis d'augmenter le nombre des données étudiées. Le questionnaire a été conçu dans le but d'être descriptif sans étude de dossier. Une confusion a pu être provoquée par la mention « une ou plusieurs réponses possibles » et un manque d'explications préalables, entrainant quelques associations : « bilan de routine » et symptômes de dysthyroïdie. Ces associations ont été comptabilisées parmi les résultats « bilan de routine » provoquant probablement une sur estimation de ces résultats.

Par ailleurs, les participants savaient que leurs prescriptions allaient être relevées ce qui a pu les modifier, entrainant un biais de participation.

Des items questionnant les résultats de TSH antérieurs et la fréquence de prescription auraient permis une meilleure spécificité pour répondre à notre objectif secondaire : évaluer le bien fondé des prescriptions vis-à-vis des recommandations officielles. La présence de deux prescriptions de calcitonine alors que la proposition n'était pas suggérée constitue un biais de variable omise, une nouvelle évaluation incluant ce critère dans les prescriptions associées serait intéressante à réaliser.
### 1.3. Population cible

Les participants ont été recrutés parmi les médecins généralistes de Picardie, incluant à la fois des maitres de stages universitaires et des médecins généralistes n'ayant pas de lien avec l'université. Un biais de représentativité pourrait se questionner. Pourtant, une étude a été réalisée autour des MSU reliés à la faculté de médecine d'Angers en 2010. Cette étude avait pour but d'évaluer la représentativité des MSU rattachés à la faculté d'Angers. Cette recherche a montré peu de différences de représentativité au niveau de l'âge, du sexe et du lieu d'exercice des médecins. Elle n'a pas pu montrer de différence en ce qui concerne les morbidités des patients des médecins MSU et des non MSU. (15). Une différence avait été relevée en ce qui concerne le nombre de formations réalisées. Pourtant, dans notre travail les MSU ont été 61% à avoir réalisé une formation concernant notre sujet contre 81% chez les médecins généralistes non MSU. On peut se poser la question de la représentativité des médecins généralistes non maitre de stage ayant accepté de participer à notre travail.

### 1.4. Recueil

Seulement 34% des médecins contactés et ayant confirmé leur participation ont répondu à notre enquête malgré les relances.

Les raisons possibles au manque de participation à notre étude :

- Une activité importante en médecine générale surtout durant la période d'avril - mai avec les vacances scolaires et l'association des ponts du mois de mai. La période de recueil aurait pu être rallongée ou plus éloignée de la période estivale pour permettre une meilleure adhésion des médecins.

- Une difficulté de disponibilité pour accorder les relances téléphoniques et les heures de présence et d'ouverture des secrétariats. Les relances téléphoniques ont été probablement insuffisantes. Une demande systématique des adresses mail aurait permis de faciliter les relances.

Parmi ces médecins : 58% sont des maitres de stage universitaires. La différence de participation entre MSU et non MSU pourrait s'expliquer :

- Par la présence d'étudiant avec les MSU et la volonté d'implication de l'étudiant

- Par le désir de formation du médecin MSU.

- Les relances plus faciles par mail.
## 2. Discussion des résultats

### 2.1. La population

Les patients étaient majoritairement de sexe féminin : 66%, ce qui est plutôt en adéquation avec les données de la littérature ; les pathologies thyroïdiennes touchant principalement les femmes. La tranche d'âge la plus représentée est la tranche allant de 41 à 65ans, avec une moyenne d'âge de 56ans. Ces résultats sont également représentatifs puisque l'incidence de l'hypothyroïdie apparait chez la femme entre 35 et 60ans et l'hyperthyroïdie entre 40 et 60ans. (9).

### 2.2. Principales indications

#### • Bilan de routine

Le bilan de routine est la première indication de prescription de TSH retrouvée dans notre étude avec 21% des prescriptions. Le bilan de routine que l'on peut également appeler check up est un motif de prescription fréquent en médecine générale. D'une manière générale, en France, les consultations pour des examens systématiques et préventifs représentent plus de 20% des consultations soit 23,37 % pour l'année 2009 pour des patients de 50 à 59 ans (16). Cette étude montre premièrement la fréquence importante de la prescription de ce bilan de routine et deuxièmement la présence de la TSH dans ce bilan de routine. Le questionnaire proposé ne permet pas de connaitre le contexte exact de la prescription ni l'éventuelle fréquence de ce bilan. Mais il révèle à l'instant T, que 21% des prescriptions de TSH le sont dans un contexte de bilan de routine. 21% des prescriptions ont ainsi été réalisées chez des patients asymptomatiques.

Selon les recommandations de l'HAS, il n'y a pas lieu de doser la TSH dans la population générale asymptomatique ni d'intérêt à dépister les dysthyroïdies (11).

Une thèse réalisée par G. Herouart en 2019 a étudié les pratiques concernant la réalisation du bilan de routine en médecine générale en régions Provence Alpes Côte d'Azur et Nouvelle Aquitaine. Cette étude s'intéressait au bilan réalisé devant un patient de 50ans sans antécédent particulier, souhaitant un bilan biologique de routine. 52% des bilans prescrits dans ce contexte contenaient une prescription de TSH (17).

La première indication de notre étude se situe donc hors des recommandations de bonnes pratiques, avec toutes les conséquences économiques que cela représente au niveau de la sécurité sociale.
### • Suivi d'un traitement thyroïdien

La prescription de TSH dans le cadre d'un suivi de traitement thyroïdien arrive en deuxième position avec 19% des prescriptions. Notre étude ne permet pas de savoir pour quelle pathologie thyroïdienne ce bilan était réalisé ni le temps écoulé depuis le dernier bilan. Ce qu'il aurait été intéressant de connaitre. Ces bilans ne comportaient pour la très grande majorité qu'une TSH seule, puisque seulement 2 bilans réalisés dans cette indication impliquaient une TSH + T4. Ces résultats sont plutôt conformes aux recommandations actuelles puisque celles-ci conseillent en cas de suivi d'un traitement de dysthyroïdie stable sans symptomatologie clinique un contrôle annuel par une TSH seule.

Depuis mai 2024, la sécurité sociale a modifié les conditions de prise en charge des actes de biologie thyroïdienne (18). La TSH est prise en charge pour le diagnostic et la surveillance de dysthyroïdie, la surveillance d'une iatrogénie ou dans certaines conditions en cas de grossesse. Elle doit être seule en première intention en cas de diagnostic initial ou en cas de contrôle d'une concentration anormale de TSH et à au moins six semaines d'intervalle du dernier prélèvement.

### • Surveillance de traitement entrainant une dysthyroïdie

13% bilans ont été réalisés dans le cadre d'une surveillance de traitement entrainant une dysthyroïdie. Aucun de ces bilans n'a été réalisé en association avec une prescription de T4 ou T3 : ce qui est conforme aux recommandations. L'intitulé du questionnaire englobait les traitements par Cordarone, Lithium et Interferon et ne permettait donc pas de voir la représentativité de ces 3 traitements. Aucun autre traitement n'a été notifié.

L'absence de notion de fréquence de prescription dans notre étude nous empêche d'étudier complètement les bonnes pratiques de prescription à ce niveau. L'HAS recommande en ce qui concerne l'amiodarone, un contrôle initial de TSH avant l'instauration du traitement à visée cardiologique puis, 3 à 6 mois suite à l'instauration et enfin un contrôle tous les 6 à 12mois. Pour le lithium, la conduite à tenir est la même à la différence près que le contrôle suite à l'instauration du lithium se fait à 3 mois puis, le schéma est le même : avec un contrôle à 6 - 12mois (19). En ce qui concerne les interférons, le schéma est toujours le même avec un contrôle après initiation à 2 mois (20).

### • Suspicion de pathologie thyroïdienne

La suspicion de pathologie thyroïdienne par l'intermédiaire de symptômes d'hypothyroïdie ou hyperthyroïdie représente 11% des prescriptions de bilan. Dans ce contexte seulement 2 prescriptions sont hors recommandations en étant associées : une prescription de T4 et une
prescription de T4-T3. Dans cette situation, l'HAS demande de prescrire une TSH seule en première intention. La mention TSH et T4L en cascade est recommandée en cas de diagnostic initial et de découverte d'une TSH supérieure à 10mUI/L ou en cas de persistance d'une TSH anormale après un intervalle de minimum 6 semaines (19).

Parmi les symptômes ayant engendré le plus de prescriptions de bilan, on retrouve l'asthénie à 31%, la prise de poids à 18% et les troubles du sommeil avec 17%. Les intitulés de notre questionnaire ne permettaient pas de faire la part entre symptômes d'hypothyroïdie ou hyperthyroïdie. L'asthénie est sans grande surprise le 1er symptôme mentionné, elle est en effet souvent retrouvée chez les patients souffrant d'hypothyroïdie. Une étude réalisée par Gay J. et Al montrait que 40% des patients atteints d'hypothyroïdie présentaient une asthénie. Cette même étude révélait également que 30% de patients ayant un statut thyroïdien normal présentaient également une asthénie : preuve du manque de sensibilité et de spécificité de ce critère pour le diagnostic de dysthyroïdie (21). Un score de diagnostic clinique de l'hypothyroïdie a été établi et testé par Zulewski et Al (22). Mais, il a été établi que le dosage biologique de la TSH était le plus fiable dans le dépistage des pathologies thyroïdiennes. Les études à ce sujet ont montré que les 2 symptômes les plus discriminants pour le dépistage de l'hypothyroïdie étaient la peau sèche et la diminution de la sudation (22). 2 symptômes qui n'ont jamais été relevés dans notre étude.

## 2.3. Comparatif vis-à-vis des autres études

Au cours de notre travail, nous avons retrouvé 2 thèses s'intéressant au même sujet que le nôtre. La thèse d'A. Fabris qui a réalisé une enquête de pratique dans les Alpes Maritimes sur la prescription des bilans thyroïdiens en 2014 (23) et la thèse de P. Souard qui s'est intéressée aux pratiques de prescription de la TSH auprès des MSU d'Aquitaine en 2023 (24). Nos résultats sont similaires au niveau de la population étudiée : les femmes représentent dans nos 3 travaux la population la plus sujette à ces bilans de TSH, ce qui est en accord avec les données épidémiologiques des dysthyroïdies.

Nos résultats diffèrent au sujet des premiers motifs de prescription retrouvés. Dans notre travail, nous retrouvons le bilan de routine avec 21% des prescriptions puis, le suivi d'un traitement de dysthyroïdie avec 19%. Dans les travaux de P. Souard et d'A. Fabris, le 1er motif de prescription était le suivi d'un traitement de dysthyroïdie suivi, chez toutes les deux, du bilan de routine. Cette inversion de hiérarchie dans notre travail est plutôt étonnante au vu des résultats de ces 2 autres études plutôt similaires à la nôtre ainsi, que de façon générale devant la part importante
de la population traitée avec médicaments thyroïdiens : notamment à base de lévothyroxine. En 2018, on estimait à 2,6 millions le nombre de patients traités par Levothyrox® en France (25). Une des raisons qui pourrait expliquer cette différence de résultats est la forme que nous avons choisie pour notre questionnaire. En choisissant de faire un questionnaire simple et rapide pour permettre une meilleure adhésion des médecins, nous avons peut-être perdu en précision, induisant une certaine confusion comme vu précédemment et entrainant une surestimation de ce résultat. Le manque de puissance de notre étude peut également être évoqué pour justifier cette différence de résultat, puisque que le nombre de sujet nécessaire était de 242 et nous n'avons obtenu que 80 participants.

Une raison qui pourrait expliquer l'importance de la prescription du bilan de routine dans notre travail ainsi que dans les 2 autres sus cités peut nous être apportée par le travail de C. Lefevre réalisé en 2023 et qui s'est intéressait aux facteurs influençant la réalisation de biologie check up en médecine générale en Belgique (26). Cette étude montrait que les médecins généralistes interrogés avaient tendance à prescrire plus d'analyses et à une fréquence plus importante que ne le recommandaient les recommandations basées sur l'Evidence Based Medecine (EBM). Elle différencie dans son travail 4 groupes de facteurs influençant cette prescription : des facteurs liés au patient, des facteurs liés au médecin, des facteurs liés à la pratique et enfin des facteurs extérieurs.

Deuxième élément où nos résultats diffèrent d'une de ces deux autres études : il s'agit des prescriptions associées à la TSH. Dans notre étude, 7% des prescriptions de TSH étaient associées à T4-T3 ou à une prescription d'anticorps. En étudiant le motif de prescription « suivi de traitement d'une dysthyroïdie », notre étude retrouve 2% de prescriptions associées à une TSH. L'étude de P. Souard ne retrouve aucune prescription associée dans cette indication, alors que le travail d'A. Fabris réalisé en 2014 ne retrouve que 54% de prescriptions de TSH isolées dans cette indication. Cette différence peut s'expliquer par les efforts réalisés entre 2014 et 2024 des médecins généralistes suite au différentes publications et recommandations de la sécurité sociale et de l'HAS, entrainant une plus grande sensibilité des praticiens à ce sujet. L'inclusion dans les ROSP en 2017 d'un critère intitulé « part des patients MT ayant eu un dosage d'hormones thyroïdiennes dans l'année et qui ont eu un dosage isolé de TSH » a également dû jouer un rôle majeur. (10).
Conclusion

L'objectif principal de cette thèse était d'évaluer le contexte de prescription de la TSH. Les résultats de notre travail soulèvent : le bilan de routine, le suivi d'un traitement de dysthyroïdie, le suivi de traitement entrainant une dysthyroïdie et la suspicion de dysthyroïdie comme étant les 4 principales indications de prescriptions chez les médecins généralistes de Picardie interrogés. L'objectif secondaire était d'évaluer ces prescriptions vis-à-vis des recommandations officielles. Les indications de prescriptions recueillis ne sont pas toujours conformes aux recommandations officielles. De plus le manque d'informations sur la fréquence de ces prescriptions ne nous permet pas de remplir cet objectif secondaire. Un travail approfondissant cette question pourrait être intéressant. Le bilan de routine représente une part importante de ces prescriptions, il ne répond à aucune recommandation : la prévalence de découverte de dysthyroïdie chez un patient asymptomatique étant très faible. Le coût pour l'assurance maladie lui, n'est pas négligeable. La prescription de TSH seule a représenté en 2023 plus de 100 millions d'euros de remboursement par l'assurance maladie (8). Cependant il est notable que de gros efforts de la part des médecins ont déjà été réalisés avec une nette diminution des prescriptions associées. Les différentes publications de l'HAS depuis plusieurs années, les interventions de la sécurité sociale, l'apparition des ROSP ont probablement joué un rôle dans la modification des habitudes de prescription des médecins généralistes. La poursuite de ces efforts me semble importante pour permettre une prescription plus pertinente des examens demandés, une réduction des coûts et une amélioration de la qualité des soins pour le patient.

Ainsi il serait intéressant de réaliser une étude rétrospective sur dossier médical afin d'apprécier l'évolution des prescriptions de TSH. On pourrait également se demander quel est l'impact de ces publications de l'HAS dans la pratique courante du médecin généraliste.
# Bibliographie

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2. Symptômes et bilan d'une hypothyroïdie [Internet]. [cité 30 nov 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/hypothyroidie/symptomes-diagnostic-evolution

3. Conseil scientifique domaine de la sante. Le bilan biologique thyroïdien en médecine générale. 2020. [Internet]. [cité le 18 oct 2023]. Disponible : https://conseil-scientifique public.lu/dam-assets/publications/examens-laboratoire/Bilan-biologique-thyroidien.pdf

4. Symptômes et bilan d'une hyperthyroïdie [Internet]. [cité 28 août 2023]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/hyperthyroidie/symptomes-diagnostic-evolution

5. Allan GM, Morros MP, Young J. Hypothyroïdie subclinique et dépistage par dosage de la TSH. Can Fam Physician. mars 2020;66(3):189-90.

6. SPF. Maladies thyroïdiennes dans la cohorte SU.VI.MAX. Estimation de leur incidence et des facteurs de risque associés, 1994-2002 [Internet]. [cité 17 juin 2023]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/notices/maladies-thyroidiennes-dans-la-cohorte-su.vi.max.-estimation-de-leur-incidence-et-des-facteurs-de-risque-associes-1994-2002

7. TNB : Recherche par chapitre [Internet]. [cité 18 oct 2023]. Disponible sur: http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/nabm/chapitre/index_chap.php?p_ref_men_u_code=26&p_site=AMELI

8. Actes de biologie médicale par taux de remboursement - Biol'AM - 2012 à 2024 | L'Assurance Maladie [Internet]. 2024 [cité 23 mai 2024]. Disponible sur: https://www.assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/actes-biologie-medicale-taux-remboursement-biolam

9. HAS. Note de cadrage. Prise en charge des dysthyroïdies chez l'adulte. 2020 [Internet]. [cité le 4 sept 2023]. Disponible : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-11/prise_enrischede_dysthyroidies_chez_ladulte _note_de_cadrage.pdf
10. Rosp médecin traitant de l'adulte [Internet]. [cité 23 mai 2024]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/facturation-remuneration/remuneration-objectifs/medecin-traitant-adulte

11. Haute Autorité de Santé [Internet]. [cité 17 juin 2023]. Prise en charge des dysthyroïdies chez l'adulte. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3216305/fr/prise-en-charge-des-dysthyroidies-chez-l-adulte

12. Le Quotidien du Médecin [Internet]. [cité 12 juin 2024]. BILAN BIOLOGIQUE COURANT: QUI, QUOI, QUAND ? Disponible sur: https://www.lequotidiendumedecin.fr/fmc-recos/bilan-biologique-courant-qui-quoi-quand

13. Conseil National de l'Ordre des Médecins [Internet]. [cité 18 juin 2024]. Trouver un médecin. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/annuaire

14. Calculateur de taille de l'échantillon de Raosoft, Inc. [Internet]. [cité 18 juin 2024]. Disponible sur: http://www.raosoft.com/samplesize.html

15. Bouton C, Leroy O, Huez JF, Bellanger W, Ramond-Roquin A. Représentativité des médecins généralistes maîtres de stage universitaires. Santé Publique. 2015;27(1):59-67.

16. OMG - Top 50 des RC [Internet]. [cité 27 août 2024]. Disponible sur: http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php

17. Herouart G. Bilan de routine en médecine générale: quelles recommandations? Enquête de pratique. 2018;

18. pbaltzinger@yahoo.fr. Évolution de remboursement des explorations fonctionnelles thyroïdiennes [Internet]. Société Française d'Endocrinologie. 2024 [cité 23 août 2024]. Disponible sur: https://www.sfendocrino.org/evolution-de-remboursement-des-explorations-fonctionnelles-thyroidiennes/

19. Haute Autorité de Santé [Internet]. Prise en charge des hypothyroïdies chez l'adulte ; [cité le 22 août 2024]. Disponible : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2023-03/recommandation_prise_en_CHARGE_des_hypothyroidies_chez_ladulte_mel.pdf

20. Canaris GJ, Steiner JF, Ridgway EC. Do Traditional Symptoms of Hypothyroidism Correlate with Biochemical Disease? J Gen Intern Med. sept 1997;12(9):544-50.

21. Deghima S, Chentli F. Interférons et anomalies thyroïdiennes : revue de la littérature. Rev Med Liège.
22. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Score: Evaluation of Patients with Various Grades of Hypothyroidism and Controls1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1 mars 1997;82(3):771-6.

23. Fabris A. La prescription des bilans thyroïdiens en médecine générale: enquête de pratique auprès de 19 médecins généralistes des Alpes-Maritimes. :54.

24. Souard P. Évaluation des pratiques de prescription de la TSH en médecine générale: étude prospective en situation réelle auprès des maitres de stage universitaires d'Aquitaine (AquiTSH).

25. ANSM [Internet]. Rapport d'expertise lévothyroxine. 2018 [cité 23 août 2024]. Disponible sur :
https://ansm.sante.fr/uploads/2023/11/16/ef650f9da01023660be841d30ab2b8a6.pdf

26. Lefèvre C. Les biologies de check-up en médecine générale : quels facteurs influencent ces prescriptions ? 2023.
# Annexe°1 : Questionnaire de l'étude

Bonjour,

Je suis interne de médecine générale à Amiens, je sollicite votre aide pour réaliser ma thèse sur « **L'étude des pratiques de prescription de la TSH en médecine générale** » sous la direction du Dr CHOMBAR. Cette étude a pour but d'explorer le contexte de prescription de la TSH en soins primaires.

Pour cela, vous trouverez ci-joints, **5 questionnaires intitulés « prescription TSH »**, il s'agit de questionnaires très courts et pouvant être remplis à la fin d'une consultation ayant fait l'objet d'une prescription de TSH.
Le principe étant de remplir un questionnaire à chaque prescription d'un bilan biologique contenant une TSH. L'idéal est de sélectionner cinq prescriptions de TSH que vous réaliserez d'affilée.

Afin de respecter la loi RGPD, un document d'information sur l'étude est à remettre au patient lors de la consultation afin qu'il vous donne son **accord oral** du recueil de données à son sujet. Ce document informe notamment le patient sur l'anonymisation de ces données.

Vous trouverez une enveloppe timbrée, pour permettre le retour de ces questionnaires une fois remplis.

En vous remerciant du temps que vous me consacrez
Respectueusement,

Marie Petitprez
## Information médecin prescripteur : (à remplir une seule fois)

### Sexe :

☐ Masculin

☐ Féminin

### Age :

☐ < 35 ans

☐ 35-50 ans

☐ > 50 ans :

### Mode d'exercice :

☐ Seul

☐ En groupe

☐ Maison de sante pluriprofessionnelle

### Lieu d'exercice :

☐ Rural

☐ Semi rural

☐ Urbain

### Êtes-vous maitre de stage universitaire : ☐

### Avez-vous déjà suivi une formation sur les dysthyroïdies depuis la fin de vos études universitaires (FMC, congrès, etc.) : ☐
**Questionnaire prescription TSH** : Si vous remplissez ce document c'est que vous avez obtenu l'accord oral du patient pour participer à la thèse

## Patient

Age :

Sexe : masculin / féminin

Motif de prescription (une ou plusieurs réponses possibles) :

☐ Modification de traitement dysthyroïdie

☐ Suivi de traitement dysthyroïdie

☐ Antécédent familial de dysthyroïdie

☐ Découverte de nodule – goitre

☐ Grossesse

Symptômes de dysthyroïdies :

☐ Asthénie

☐ Prise de poids

☐ Perte de poids

☐ Troubles cardiaques

☐ Troubles cognitifs

☐ Troubles du sommeil

☐ Anomalie cutanée

☐ Troubles digestifs

☐ Autres : ....................................

☐ Surveillance d'un traitement entrainant une dysthyroïdie (interféron/Cordarone/lithium)

☐ 1ère rencontre avec le patient

☐ Bilan de routine

☐ A la demande du patient

☐ Autres motifs : ....................................

Prescriptions associées :

☐ T4

☐ T3

☐ Anticorps
# Résumé

## Étude des pratiques de prescription de la TSH par les médecins généralistes de Picardie

**Introduction** : Les dysthyroïdies sont des pathologies fréquemment retrouvées en médecine générale. De par la grande diversité des symptômes cliniques, seule la prescription biologique de TSH permet de poser le diagnostic et le suivi des dysthyroïdies. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le contexte de prescription de la TSH par les médecins généralistes de Picardie.

**Matériel et méthodes** : Nous avons réalisé une étude de pratique transversale, prospective, descriptive, multicentrique auprès des médecins généralistes de Picardie. 5 questionnaires « prescriptions de TSH » ont été envoyés à chaque participant. Un questionnaire étant à remplir à la fin d'une consultation ayant amené à une prescription biologique de TSH.

**Résultats** : Nous avons reçu 80 retours, soit 398 questionnaires « prescriptions de TSH ». La première indication de prescription était le bilan de routine avec 21% des prescriptions puis le suivi d'une dysthyroïdie. La très grande majorité des prescriptions comportait une TSH seule.

**Discussion** : Nous avons trouvé 2 thèses étudiant le même sujet que le nôtre dans d'autres régions de France, nos résultats diffèrent sur l'ordre des 2 premières indications. Il aurait été intéressant d'ajouter à notre travail la notion de fréquence de prescription de la TSH.

**Conclusion** : Une part importante des prescriptions de TSH ont été prescrites en dehors des recommandations officielles. Malgré cela, on a retrouvé une nette amélioration en ce qui concerne les prescriptions associées. L'effet des différentes publications de l'HAS semble avoir porté ses fruits en ce qui concerne ces prescriptions associées, l'effort est donc à poursuivre pour optimiser les prescriptions de TSH.

**Mots clés** : TSH, médecine générale, recommandations, bilan biologique, prescription

## Study about general practitioner's practice of TSH prescription in Picardy

**Introduction:** Dysthyroidism is a pathology frequently found in general medicine. Due to the great diversity of clinical symptoms, only the biological prescription of TSH allows the diagnosis and monitoring of dysthyroidism. The main objective of our study was to evaluate the context of TSH prescription by general practitioners in Picardy.

**Study design** : We carried out a cross-sectional, prospective, descriptive, multicenter practice study among general practitioners in Picardy. Five "TSH prescription" questionnaires were sent to each participant. A questionnaire must be completed at the end of a consultation leading to a biological TSH prescription.

**Results** : We received 80 answers, or 398 "TSH prescription" questionnaires. The first indication for prescription was routine check-up with 22% of prescriptions then, monitoring of dysthyroidism. The vast majority of prescriptions included TSH alone.

**Discussion** : We found 2 university theses studying the same subject as ours in other regions of France, our results differ in the order of the first 2 indications. It would have been interesting to add the notion of prescription frequency to our work.

**Conclusion** : A significant proportion of TSH prescriptions were prescribed outside of official recommendations. Despite this, we found a clear improvement with regard to associated prescriptions. The effect of the various HAS (High Health Authority) publications seems to have borne fruit with regard to these associated prescriptions, and efforts must therefore be continued to optimize TSH prescriptions.

**Keywords:** TSH, general medicine, recommendations, biological assessment, prescription