Les hernies parastomiales (HP) sont une complication courante des stomies digestives ou urinaires avec une fréquence supérieure à 30 %. Il n’existe aucune technique qui s’est avérée réalisable, sûre et associée à un risque limité de récidive. La technique décrite dans ce manuscrit est une technique SMART modifiée utilisant une prothèse lentement résorbable qui offre plusieurs points d’intérêt : faisabilité, sécurité, chirurgie élective sans transposition et réduction du risque de plaies de la stomie et de complications à long terme.

Parastomal hernias (PSH) are a common complication of intestinal or urinary stomas, occurring with a prevalence greater than 30%. There is no repair technique that has proven to be feasible, safe, and associated with a limited risk of recurrence. The technique described herein is a modification of the SMART technique using a slowly resorbable prosthetic mesh (Phasix™) that offers several advantages: feasibility, safety, elective surgery, without stomal transposition, and a reduced risk of stomal injury and long-term complications.

# Introduction

Les hernies parastomiales (HP) sont une complication des stomies digestives ou urinaires avec une fréquence supérieure à 30 % après réalisation d’une stomie [1]. Les HP impactent significativement la qualité de vie des patients et à la fonction de la stomie, et peuvent être responsables d’occlusions intestinales aiguës. Actuellement, la prise en charge chirurgicale reste un défi chirurgical complexe avec un risque élevé de récidive quelles que soient les techniques chirurgicales [2]. La transposition de la stomie a été proposée, mais est associée à un risque d’éventration sur le nouveau site de la stomie et à un risque de récidive herniaire au niveau de l’ancien site de la stomie. Aujourd’hui, la technique semblant associée au risque de récidive le plus réduit est la technique de Sugarbaker qui nécessite l’utilisation d’une prothèse intrapéritonéale avec un trajet en chicane sur la stomie. Cependant, cette technique impose l’utilisation d’une prothèse intrapéritonéale avec un risque de complication spécifique. La tendance actuelle en matière de chirurgie pariétale est de privilégier un positionnement extrapéritonéale pour la prothèse. Plusieurs techniques ont été décrites pour permettre la mise en place d’une prothèse dans un espace rétromusculaire dans la prise en charge des HP, comme la technique de renforcement de stomie Stapled Mesh (SMART). SMART est une technique dite en « Keyhole » présentant les avantages de maintenir la stomie in situ (sans transposition), d’éviter une chicane de la stomie pouvant entraîner un risque d’obstruction notamment pour les dérivations urinaires, et de calibrer la taille du trou dans le fascia. Les inconvénients sont le taux de récidive et le risque d’incarcération intestinale entre le trou et la stomie. L’autre risque spécifique de la chirurgie des HP est le risque d’érosion de la stomie par une prothèse non résorbable à long terme. Ce risque reste mal documenté mais est associé à de grandes difficultés de prise en charge. Les principales limites de la technique présentée sont le risque de lésion intestinale lors de l’agrafage, le risque de sténose par le « keyhole » et le risque de sérum, le plus souvent infecté, au niveau de la graisse sous-cutanée où se trouvait le sac herniaire. Cette technique ne doit pas être envisagée en cas de hernie médiane ou si le moignon de la stomie est court. Des résultats à long terme sont encore nécessaires, mais cette technique présente plusieurs avantages théoriques, comme un risque limité de récidive car le trou est calibré et la tulipe réduit la possibilité de nouvelle hernie, un risque limité d’incarcération intestinale entre le trou et la stomie lié à la tulipe intra-abdominale, et un risque réduit d’érosion de la stomie par l’anneau car le maillage circulaire placé dans un tunnel au-dessus des agrafes réduit le tranchant des agrafes. Un réel avantage est l’utilisation d’une prothèse lentement résorbable, qui réduit le risque de lésions intestinales à long terme, et permet en cas de récidive, une intervention chirurgicale plus facile la prothèse ayant pu être résorbée.

Nous décrivons ici une méthode modifiée de renforcement de stomie par une prothèse agrafée utilisant un treillis lentement résorbable et permettant la réalisation d’un « tunnel ». Cette technique permet une incision parastomiale élective sans changement de site de stomie, avec mise en place d’un filet dans l’espace rétromusculaire, limitant le risque d’étranglement intestinal entre la stomie et le bord du filet, enfin l’utilisation d’une prothèse lentement résorbable à pour objectif de réduire le risque de complications à moyen et long terme notamment le risque d’érosion de la stomie.

# Incision et fermeture de la stomie

L’incision est pratiquée aussi près que possible autour de la stomie. La stomie est fermée avec un surjet. Les fils de fermeture de la stomie sont laissés long pour permettre le repérage de la stomie ultérieurement.

# Réintégration de la stomie en intra-abdominal

Les adhérences viscérales au sein de la hernie sont complètement libérées. Le contenu de la hernie et l’intestin de la stomie sont ensuite réduits et placés dans la cavité abdominale. Le sac herniaire est ensuite retiré.

Pour faciliter l’extériorisation de la stomie en fin de geste, un sac en plastique (comme un sac laparoscopique) enduit de vaseline peut être placé sur la fermeture de la stomie et suturé.

# Dissection rétromusculaire et mise en place de l’enclume en intra-abdominal

L’espace rétromusculaire est libéré pour permettre un recouvrement de la prothèse de 5cm autour de l’orifice de stomie dans la gaine postérieure. Idéalement, la stomie était placée dans la gaine du droit pour faciliter la dissection rétromusculaire. Si la stomie se trouvait dans le compartiment latéral de la paroi abdominale, une dissection « transversus abdominis release » (TAR) doit être réalisée latéralement. Une enclume de taille appropriée (25 pour l’intestin grêle, 29 pour le côlon, le plus souvent) est insérée dans la cavité abdominale avant la fermeture de la gaine postérieure.

# Fermeture de l’aponévrose postérieure

La gaine postérieure doit être fermée par des points séparés ou idéalement par une bourse pour éviter tout risque de réouverture du fil après agrafage/section.

# Préparation des prothèses

Dans notre expérience nous utilisons des prothèses lentement résorbable en Poly-4-hydroxybutyrate, Phasix©. Une première prothèse, dimensionnée en fonction de l’espace rétromusculaire, est préparée avec un objectif de recouvrement de 5cm. Une deuxième prothèse est configurée en forme circulaire de 1,5 à 2cm plus grand que l’enclume. Une petite ouverture est réalisée au centre des deux prothèses pour permettre le passage de l’enclume.

# Agrafage

L’enclume est extériorisée par la gaine postérieure, là où se trouvera la future stomie, et par la petite ouverture dans les 2 prothèses. La prothèse circulaire est placée au-dessus de la plus grande prothèse de renfort. Un agrafage est ensuite réalisé autour de la gaine du droit postérieur, de la grande prothèse et de la prothèse circulaire. Une légère traction sur l’agrafeuse permet d’éviter les risques de blessure de l’intestin grêle dans l’agrafe.

# Création de la tulipe

La prothèse circulaire est découpée en croix pour créer une prothèse en forme de tulipe.

# Création d’un tunnel

Chaque branche de la croix est suturée à la suivante pour créer un tunnel.

# Invagination du tunnel

Le tunnel est tourné à l’intérieur de la cavité abdominale.

# Extériorisation de la stomie

Après avoir capitonnée la graisse sous-cutanée à l’endroit où se trouvait la hernie et fermé le fascia antérieur avec une suture en bourse, la stomie est extériorisée. Si un sac vaseliné a été utilisé, il peut être retiré. La stomie est créée de la manière habituelle.

# Droits de l'homme et droits des animaux

Les auteurs déclarent que les travaux décrits n'ont impliqué aucune expérimentation sur des êtres humains ou des animaux.

# Consentement éclairé et informations sur le patient

Les auteurs déclarent que les travaux décrits n'impliquent ni patients ni volontaires.

# Financement

Ce travail n'a reçu aucune subvention de la part d'organismes de financement publics, commerciaux ou à but non lucratif.

# Contributions des auteurs

Tous les auteurs attestent qu'ils répondent aux critères actuels du Comité international des rédacteurs de revues médicales (ICMJE) en matière de paternité littéraire.

# Déclaration de liens d’intérêts

GP déclare des honoraires de consultant provenant de BD et Medtronic.

Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.