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### Caractéristiques épidémiologiques des décès maternels dans le département du Couffo, Bénin, janvier 2018-juin 2022

Caractéristiques épidémiologiques des décès maternels dans le département du Couffo, Bénin, janvier 2018-juin 2022

Epidemiological characteristics of maternal deaths in the department of Couffo, Benin, January 2018-June 2022

Nestor Sossoukpè 1,&, Rosette Koufèdé2, Nestor Dénakpo Noudèkè3, Mathilde Adjoavi Houssou3

1Ministère de la santé, Aplahoué, Bénin, 2Ministère de la Santé, Parakou, Bénin, 3AFENET Bénin, Cotonou, Bénin

&Auteur correspondant Nestor Sossoukpe, Service de la santé publique et riposte à la direction départementale de la santé, Aplahoué, Couffo, Bénin.

Introduction: Au Bénin, la surveillance des décès maternels est une priorité nationale. Le ratio de mortalité maternel est passé de 348 en 2018 à 249 pour 100 000 naissances vivantes en 2021. Aucune étude depuis lors dans le département du Couffo. L'objectif était de décrire les décès maternels dans le Couffo entre janvier 2018 et juin 2022.

Méthodes: Une étude transversale descriptive a été réalisée sur les données de la base de décès maternels entre janvier 2018 et juin 2022, puis analysées avec Epi info™ 7.2. Les mesures de fréquences relatives et absolues ont été calculées.

Résultats: Au total 178 décès maternels ont été enregistrés donnant un ratio de mortalité maternel de 182,4 (IC 95% {157-211,7}) pour 100 000 naissances vivantes. La tranche d'âge de 25 à 34 ans soit 97 (54,5% ; IC 95% {47,2-61,6}) était la plus affectée. Les décès sont survenus pour la plupart durant le post partum immédiat 81 (45,5% ; IC 95% {38,3-52,9}) et durant la grossesse 60 (33,7% ; IC 95% {27,2-40,8}). L'hémorragie 53 (29,8% ; IC 95% {23,5-36,9}) constituait la cause majeure suivie d'anémies 28 (15,7% ; IC95% {11,1-21,8}). La majorité soit 63,7% des décès ont eu lieu dans les h0̂pitaux. Les décès étaient audités à 96,1%.

Conclusion: Les décès maternels surviennent chez les femmes jeunes dans le post partum immédiat et au cours de la grossesse. Le suivi prénatal et la mise en œuvre des recommandations des audits pourraient permettre la réduction de ces décès.

English abstract

Introduction: In Benin, monitoring maternal deaths is a national priority. The maternal mortality rate fell from 348 in 2018 to 249 per 100,000 live births in 2021. Since then, no study has been carried out in the Couffo department. The objective was to describe maternal deaths in Couffo between January 2018 and June 2022. Methods: A descriptive cross-sectional study was carried out on data from the maternal death database between January 2018 and June 2022, then analysed using Epi info™ 7.2. Relative and absolute frequency measures were calculated. Results: A total of 178 maternal deaths were recorded, giving a maternal mortality rate of 182.4 (95% CI {157-211.7}) per 100,000 live births. The 25-34 age group, 97 (54.5%; 95% CI {47.2-61.6}), was the most affected. Most deaths occurred during the immediate post-partum period 81 (45.5%; 95% CI {38.3-52.9}) and during pregnancy 60 (33.7%; 95% CI {27.2-40.8}). Haemorrhage 53 (29.8%; 95% CI {23.5-36.9}) was the major cause followed by anaemia 28 (15.7%; 95% CI {11.1-21.8}). The majority (63.7%) of deaths occurred in hospitals. 96.1% of deaths were audited. Conclusion: Maternal deaths occur in young women in the immediate post-partum period and during pregnancy. Prenatal monitoring and implementation of audit recommendations could help reduce these deaths.

Key words: Maternal deaths, Postpartum, Pregnancy, Anaemia, Benin

D´après la Classification internationale des maladies (CIM): la mort maternelle est « le décès d´une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu´en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu´elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » [1]. La mortalité maternelle, malgré sa rareté dans les pays riches, reste un indicateur fondamental de santé maternelle. Elle est considérée comme un évènement inhabituel dont la survenue témoigne de dysfonctionnements, souvent cumulés, du système de soins[1]. Environ 830 femmes meurent chaque jour dans le monde du fait de complications liées à la grossesse ou à l´accouchement. En 2015, 303000 femmes sont décédées au cours de la grossesse pendant et après l´accouchement. La majeure partie de ces décès se sont produits dans des pays à revenu faible et la plupart auraient pu être évités [2]. Le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement était, en 2015, de 239 pour 100 000 naissances vivantes, contre 12 pour 100 000 naissances vivantes dans les pays développés [2]. L´Afrique subsaharienne et l´Asie du Sud représentaient environ 86% (254 000) des décès maternels estimés dans le monde en 2017 ; la part de l´Afrique subsaharienne s´élève à environ 66 % (196 000) [3]. La surveillance des décès maternels/néonatals et riposte est depuis l´année 2013, une priorité nationale au Bénin. L´année 2017 a été déterminante pour amorcer son amélioration avec plusieurs actions clés menées au niveau national telles que l´élaboration d´un plan national de la surveillance des décès maternels/néonatals et riposte (SDMR), le démarrage de l´élaboration des rapports annuels et l´activation du comité national SDMR. Au niveau opérationnel les comités SDMR ont aussi vu le jour. Environ 1500 décès maternels sont enregistrés au Bénin chaque année. En effet, le ratio de mortalité maternelle se situait à 347 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2014 pour une cible attendue de 125 en 2015 selon les Objectifs du Développement Durable numéro 5 (ODD5). Le plan opérationnel de réduction des décès maternels et néonatals 2018-2022 a pour objectif de réduire au plan national d´ici 2022, le ratio de mortalité maternelle de 347 à 250 décès pour 100 000 naissances vivantes [4]. La surveillance des décès maternels au Bénin a été consacrée par l´arrêté N°096/MS/DC/SGM/CTJ/DPP/DRFM/DNEHS/DNSP/SP-C du 06 mai 2013 portant obligation de notification des cas de décès maternels, néonatals, institutionnalisation des audits des décès maternels, néonatals et des cas de Near miss. C´est ainsi qu´il a été mis en place en 2016 une base de données intégrant la surveillance des maladies, des décès maternels et néonatals. Si les données liées aux décès maternels étaient agrégées (nombre de décès) au départ, actuellement il existe une notification des décès à travers des supports (fiche de notification) grâce auxquels la base est renseignée. Il est important d´apprécier périodiquement la qualité de la base de données et d´analyser les informations qu´elle contient pour prise de décisions préventives. C´est ce que nous nous sommes proposés de faire sur la période de janvier 2018 à juin 2022 sur cette base de surveillance du département du Couffo afin de décrire les caractéristiques épidémiologiques des décès maternels.

Cadre d´étude Notre étude s´est déroulée dans le département du Couffo situé à environ 150 Km de Cotonou. Il compte six (06) communes et est subdivisé en deux (02) zones sanitaires (Aplahoué-Djakotomey-Dogbo et Klouekanmè-Toviklin-Lalo). Ces deux zones sanitaires comportent 49 formations sanitaires publiques complètes, 11 dispensaires et maternités isolés, 4 hôpitaux dont 2 publics et 19 cabinets privés autorisés (Figure 1). La population du Couffo est majoritairement jeune, avec une proportion significative d'enfants et de jeunes adultes. En 2018 elle était estimée à 860 434 habitants avec 208 898 de femmes en âge de procréer, 39 679 grossesse attendues et 34503 naissances attendues. Les infrastructures de santé sont en développement, mais il existe des lacunes en matière d'équipements et de technologies, ce qui peut affecter la qualité des soins. Les formations sanitaires publiques sont pour la plupart dotés de maternité avec sages femmes ou des infirmières qui les animent Le personnel de santé dans le Couffo est souvent insuffisant et parfois mal formé. Les formations continues et le recrutement de personnel qualifié restent des défis majeurs. Les services de santé maternelle et infantile sont disponibles, mais souvent limités par le manque de ressources. Les centres de santé communautaires jouent un rôle crucial, mais l'accès peut être inégal. Les principales activités économiques incluent l'agriculture (maïs, manioc, coton), l'élevage, et le commerce local. Beaucoup de familles dépendent de l'agriculture de subsistance. Les routes étaient pour la plupart faites de terres latéritiques peu praticables. Certaines sont bien entretenues, tandis que d'autres, surtout dans les zones rurales, peuvent être en mauvais état, rendant l'accès aux services de santé et aux marchés difficile. Le département du Couffo fait face à des défis économiques, avec un taux de pauvreté élevé passant de 52,3% en 2019 à 54,1% en 2022 selon le rapport synthèse de l´Institut National de la Statistique et de la Démographie. [5]. De nombreuses familles vivent avec des revenus faibles, ce qui limite leur accès à l'éducation, à la santé, et à d'autres services essentiels. Type et période d´étude Nous avons effectué une étude transversale descriptive des données de décès maternels rapportés de janvier 2018 à juin 2022 dans le département du Couffo. L´étude s´est déroulée dans la période du 29 août au 4 septembre 2022. Population d´étude Il s´est agi de l´ensemble des décès maternels enregistrés de janvier 2018 à juin 2022 dans la base de données du département du Couffo. Les informations de cette base proviennent des registres et dossiers des femmes décédées dans les formations sanitaires et répondant à la définition de cas de décès maternels. Technique et outils de collecte Les données ont été extraites de la base des décès maternels du département du Couffo puis envoyées dans le tableur Excel 2019 pour analyse. Ces données sur les décès maternels étaient déjà collectées lors des décès sur des fiches de notification qui étaient ensuite saisies dans la base des décès maternels. La base de données sur les décès maternels était tenue par un chargé de surveillance formé au niveau de chaque zone sanitaire. Les données sur les naissances vivantes sont retracées dans les rapports statistiques et l´annuaire statistique fait le point de toutes ces données chaque année. Variables de l´étude Nos variables d´intérêt sur les décès maternels étaient au nombre de dix-neuf (19). Il s´agissait de l´arrondissement de résidence, l´âge, la formation sanitaire notifiant les décès maternels, le nombre de CPN, le lieu de l'accouchement, le lieu de décès, le moment de décès, le mode d'accouchement, les antécédents d´HTA, de diabète, d´anémie et autres antécédents, le nombre de grossesses, la cause et l´audit. Qualité des données Sur les trois mille deux cent soixante-deux (3262) données, la proportion de données manquante était de 3,4% {IC95% {2,9 ; 4,1}). Elles concernent surtout le groupe de variables liées aux antécédents médicaux et obstétricaux (comme l´hypertension artérielle, le diabète, l´anémie, le nombre d´accouchement, le nombre de césarienne, le nombre de grossesse) ; mais également sur d´autres variables à savoir le nombre de consultation prénatale, le lieu de l´accouchement et l´état de l´enfant à la naissance pour les femmes ayant accouché. Nous n´avons pas eu de données aberrantes ni en doubles. Sur les cinquante et une (51) variables de la liste descriptive, dix-neuf (19) étaient d´intérêt pour notre étude Traitement et analyse des données Après l´extraction des données de décès maternels de la base du Couffo, nous avons procédé à leur apurement pour identifier les données aberrantes, les données manquantes et les doublons. La base apurée a été ensuite analysée avec les logiciels Epi info™ 7.2.5.0 et Excel 2019 où nous avons calculé des mesures de fréquence. Considérations éthiques Une autorisation d´utilisation des données de la base des décès maternels a été obtenue du Directeur Départemental de la Santé du Couffo (note de service N° 996/22/DDS-Cou/SSPR/SA du 26 juillet 2022).

Ratio de mortalité maternelle De janvier 2018 à juin 2022, un total de 178 décès maternels et 97601 naissances vivantes ont été enregistrés, le ratio de mortalité maternelle dans le département du Couffo était de 182,4 pour 100 000 naissances vivantes (IC95% {157 ; 211,7}). Ce taux était de 223,8 en 2020 contre 143,2 en 2018, une évolution croissante d´année en année était observée (Tableau 1). Analyse descriptive des décès maternels Caractérisation selon l´âge, les lieux de provenance et les lieux de décès La tranche d´âge de 25 à 34 ans était la plus représentée contrairement à celle de 15 à 24 ans qui était la moins représentée. L´âge médian est de 30 ans (Min 16 ans et Max 43 ans). Plus de la moitié des décès avait lieu dans les hôpitaux 131 (73,6%); IC95% {66,7 ; 79,5}) (Tableau 2). Les femmes décédées provenaient de toutes les communes avec Dogbo et Djakotomey qui avaient un peu moins de décès (Tableau 3). Caractérisation selon le temps Moment du décès La majorité des décès avait lieu durant la grossesse et le post partum immédiat 141(79,2%) ; les autres durant l´accouchement et le post partum tardif 37(20,8%) (Figure 2). Causes de décès maternels et audits Causes Les hémorragies (29,8% ; IC95% {23,5 ; 36,9}) constituaient la cause majeure de décès des femmes suivies des anémies (15,7% ; IC95% {11,1 ; 21,8}), de l´hypertension artérielle et de l´éclampsie (12,9% ; IC95% {8,8 ; 18,6}) (Figure 3). Audits de décès maternels Plus de 96%(171/178) de ces décès maternels avaient été audités.

Le ratio de mortalité maternelle sur la période dans le département du Couffo (182,4 pour 100 000 naissances vivantes) est comparable à celui du département de l´Atacora (172,6 pour 100 000 naissances vivantes, IC95% {135,2 ; 220,4}) en 2021[6]. Il fait plus du double de l´Objectif pour le Développement Durable (ODD) qui demande d´atteindre à l´horizon 2030, moins de 70 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes[7]. Ce taux encore élevé pourrait s´expliquer entre autres par l´irrégularité des consultations prénatales (CPN) qui sont des moments pour dépister des pathologies sur grossesse et prendre les mesures à temps, les différents retards dans les prises de décision pour les références aussi bien du côté de la communauté que des agents de santé, le faible niveau de vie des populations, l´état des routes pour atteindre les centres de références, les plateaux techniques inadéquats et le manque de produits sanguins. La tranche d´âge la plus représentée (25 à 34 ans) dans notre étude est comparable à celui de C. Déneux-Tharaux dans son rapport : Mortalité Maternelle, Fréquence, causes, profil des femmes et évitabilité des décès en France 2013-2015[1] ; (50,5% ; IC95% {43,6 ; 57 ,4}). Selon cette dernière, le risque de décès est multiplié par 1,9 par rapport à la tranche de 25 à 29 ans et par 3 par rapport à celle de 30 à 34 ans. En effet, plus l´âge de la femme enceinte est avancée, plus elle a de risque de faire les complications. La pauvreté et ses corollaires pourraient pousser les jeunes à commencer la procréation tardivement, ce qui n´est pas sans conséquence sur l´issue de la grossesse. Les causes les plus fréquentes de décès maternels retrouvées dans notre étude étaient l´hémorragie, l´anémie et l´hypertension artérielle et ses complications. Ces mêmes causes sont celles retrouvées dans plusieurs études portant sur les décès maternels telles que celle de la Thèse de G. DIARRA sur l´audit des décès maternels et néonatals dans le district sanitaire de KOLOKANI au Mali[8] : hémorragies (IC95% {5,2 ; 36}), HTA et complications (IC95% {5,2 ; 36}), anémie (IC95% {11,2 ; 46,9}) et les travaux de R.T. Dellagi et Al sur l´évaluation du système de suivi des décès maternels dans les structures publiques de Tunis [9] : hémorragies (IC95% {21 ; 38,9}), HTA et complications (IC95% {7,3 ; 20,6}). En effet, l´insuffisance de prévention de l´anémie au cours de la grossesse, l´insuffisance de surveillance lors du post partum immédiat, l´âge avancé des femmes avec une atonie de l´utérus sont autant de facteurs qui pourraient expliquer l´anémie et l´hémorragie constatées chez les femmes décédées.

Notre analyse a porté sur les données de décès maternels du département du Couffo allant de janvier 2018 à juin 2022. On y note une bonne complétude et un audit de presque tous les décès. Le ratio de mortalité maternelle était élevé touchant majoritairement la tranche d'âge 25 à 34 ans. Ces décès étaient liés dans la plupart des cas à l'hémorragie, l'anémie, et l'hypertension artérielle et ses complications à savoir l'éclampsie et l'hématome retro placentaire. La pérennisation des activités de briefings réguliers des acteurs du système surtout les nouveaux sur les soins obstétricaux néonataux d'urgence, le suivi régulier de la mise en œuvre des recommandations issues des audits pourraient contribuer à la réduction du ratio de mortalité maternel dans le Couffo.

Etat des connaissances actuelle sur le sujet

Ratio de mortalité maternelle élevé pour les pays africains en général Principales causes des décès maternels décrites dans la littérature Base de données du département jamais analysée à l'échelle d'une étude pour révéler les caractéristiques épidémiologiques des décès maternels dans le département.

Contribution de notre étude à la connaissance

Cette étude a révélé les principales causes et les moments des décès maternels dans le département du Couffo ; L'analyse de la base de données avec rapport rendu public pourraient focaliser les attentions sur les actions de ripostes liées aux disfonctionnements même si les problèmes étaient déjà connus grâce à d'autres études faites ailleurs. Les décideurs sont informés pour des actions préventives Cette étude montre qu'une attention particulière doit être accordée aux consultations prénatales et aux dysfonctionnements identifiés lors des audits de décès maternels.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Nestor SOSSOUKPE a effectué la collecte, l'analyse des données et la rédaction du rapport. Rosette KOUFEDE a participé à la collecte de données. Nestor NOUDEKE et Mathilde HOUSSOU ont supervisé ce travail. Tous les auteurs ont examiné et révisé le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale.

Ce rapport est le résultat de nombreux échanges scientifiques et de collaboration avec des personnes à qui je m'en voudrais de ne pas exprimer ici toute ma gratitude et ma reconnaissance pour le précieux rôle qu'elles ont eu à jouer. Mes premiers mots de remerciements vont à l'endroit de tous les facilitateurs et mentors du cours FETP niveau intermédiaire du Bénin 1ère cohorte qui ont contribué à ma formation. Je voudrais exprimer également toute ma reconnaissance envers Dr Jean Yaovi DAHO, Directeur Départementale de la Santé du Couffo pour sa disponibilité et son soutien. Mes remerciements vont également à AFENET et CDC pour leur précieux soutien, et aussi à ceux ou celles qui ont contribué de près ou de loin, d'une manière ou d'une autre à ce travail; qu'ils acceptent volontiers, l'expression sincère de ma reconnaissance

Tableau 1: Ratio de mortalité maternelle par année dans le département du Couffo de janvier 2018 à juin 2022 Tableau 2: Répartition des décès maternels en fonction des tranches d'âge et le lieu de décès dans le département du Couffo de janvier 2018 à juin 2022 Tableau 3: Répartition du ratio de mortalité maternelle selon le lieu de provenance de la femme dans le département du Couffo de janvier 2018 à juin 2022 Figure 1: Carte du Bénin montrant le département du Couffo, site d'étude Figure 2: Répartition des décès maternels en fonction des moments de décès dans le département du Couffo de janvier 2018 à juin 2022 Figure 3: Répartition des décès maternels en fonction des causes dans le département du Couffo de janvier 2018 à juin 2022

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