# Plus d'assurance santé pour moins de protection ? Le patient face au marché

Philippe Batifoulier, Marion del Sol

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Philippe Batifoulier, Marion del Sol (Dir.). Plus d'assurance santé pour moins de protection ? Le patient face au marché. IODE., 333 p., 2022, Collection Amplitude du droit, 978-2-9581843-1-5. hal-03620995

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Submitted on 30 Mar 2022

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COLLECTION
D'OUVRAGES
NUMÉRIQUES
IODE

# PLUS D'ASSURANCE SANTÉ
POUR MOINS DE PROTECTION?
## Le patient face au marché

sous la direction de
Philippe BATIFOULIER
et Marion DEL SOL

AMPLITUDE
DU DROIT
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# PLUS D'ASSURANCE SANTÉ POUR MOINS DE PROTECTION ?

## Le patient face au marché
Initiée par Marion Del Sol et l'Institut de l'Ouest : Droit et Europe (IODE), la collection d'ouvrages juridiques en libre accès « Amplitude du droit » a été créée dans une volonté de valoriser la recherche en droit et de faire circuler les savoirs. Les ouvrages de la collection peuvent être consultés en ligne et téléchargés sur le site de l'IODE à l'adresse suivante :
https://iode.univ-rennes1.fr/collection-en-ligne-amplitude-du-droit

Philippe BATIFOULIER et Marion DEL SOL (dir.)

Plus d'assurance santé pour mois de protection ? Le patient face au marché, 2022, 333 p.
# PLUS D'ASSURANCE SANTÉ POUR MOINS DE PROTECTION ?
## Le patient face au marché

sous la direction de
Philippe BATIFOULIER
et Marion DEL SOL

Institut de l'Ouest : Droit et Europe

AMPLITUDE
DU DROIT
Remerciements

L'ensemble des travaux présentés dans l'ouvrage doit beaucoup aux divers lieux de controverses et de discussions dans le cadre universitaire, mais aussi aux échanges avec les personnes rencontrées lors de débats et de conférences publiques sur l'évolution du système de santé français. Nous remercions également les professionnels du monde de l'assurance santé qui ont fait avancer notre réflexion. Notre travail collectif doit aussi à ceux qui, à un moment donné, l'ont accompagné : Thomas Houssoy, Antoine Math, Charlotte Courtecuisse et Chloé Marsolier. Nous adressons un remerciement spécial à Maryse Gadreau pour le regard expert qu'elle a porté sur le projet d'ouvrage. La relecture et la mise en forme de l'ouvrage ont été assurées par Isabelle Grandrieux, dont le travail inestimable sur chaque chapitre a permis de coordonner efficacement l'ensemble.

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© INSTITUT DE L'OUEST : DROIT ET EUROPE (UMR CNRS 6262)
Faculté de droit et de science politique
9, rue Jean Macé - 35042 Rennes
https://iode.univ-rennes1.fr/

Secrétariat de rédaction et mise en page : Isabelle Grandrieux
Création de la maquette intérieure : Aude Bourcier
Création de la couverture : Nicolas Chauveau, agence Entreautre

ISBN : 978-2-9581843-1-5
ISSN : dépôt en cours
Dépôt légal : 1er semestre 2022
# Sommaire

**Préface** .................................................................................................................................................. 11
*Didier TABUTEAU*

**Chapitre introductif.** Protection et marché du risque santé en temps de pandémie .................... 13
*Philippe BATIFOULIER et Marion DEL SOL*

## PARTIE 1

### Le patient et sa « mutuelle ».
### Le patient face aux évolutions du marché du risque santé

Chapitre 1. La mutualité, histoire d'une lente dépolitisation (1789-1989)........................................ 25
*Nicolas DA SILVA et Jean-Paul DOMIN*

Chapitre 2. Le virage européen et marchand des mutuelles françaises.................................................. 37
*Gaël CORON*

Chapitre 3. Les services de soins et d'accompagnement mutualistes :
logique politique, sanitaire ou marchande ?.................................................................................... 49
*Gaël CORON et Cécile VASSEUR*

Chapitre 4. Une banalisation multiforme des assureurs santé privés
au sein de l'Union européenne.................................................................................................................. 59
*Philippe ABECASSIS et Nathalie COUTINET*

Chapitre 5. Le patient et son assurance santé en Europe.................................................................... 77
*Philippe MARTIN et Cyril BENOÎT*

## PARTIE 2

### Le patient et son employeur.
### Le nouveau rôle de l'entreprise et la place de la négociation collective

Chapitre 6. La généralisation de la couverture santé en entreprise :
un processus largement en trompe-l'œil.................................................................................... 91
*Marion BRUNA et Catherine VINCENT*

Chapitre 7. La négociation collective en matière de couverture santé
en prise à un conflit de logiques.................................................................................................... 103
*Josépha DIRRINGER et Marion DEL SOL*

Chapitre 8. La prise en charge du risque santé en entreprise
via la négociation collective........................................................................................................ 115
*Josépha DIRRINGER et Franck HÉAS*
<table><tr><td>Chapitre 9. La protection de l'agent public malade : pratiques de l'État employeur au XIXe siècle</td><td>125</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Tiphaine LE YONCOURT</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 10. Agents de la fonction publique : les ex-oubliés de la couverture santé collective</td><td>139</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Clémentine COMER et Marion DEL SOL</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 11. La contribution des employeurs et des syndicats à la construction d'un marché privé du risque santé aux États-Unis</td><td>153</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Catherine SAUVIAT</em></td></tr></table>

## PARTIE 3

### Le patient et ses contrats d'assurance. Les évolutions du contenu de l'assurance santé

<table><tr><td>Chapitre 12. Les contrats d'assurance santé entre standardisation et différenciation : du prêt-à-porter ou du sur-mesure ?</td><td>171</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Philippe BATIFOULIER et Anne-Sophie GINON</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 13. Le marché des garanties supplémentaires santé et de l'organisation de l'accès au bien-être</td><td>185</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Marion DEL SOL et Anne-Sophie GINON</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 14. Les nouveaux produits d'assurance à dimension comportementale dans l'entreprise</td><td>199</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Romain JUSTON MORIVAL et Margaux REDON</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 15. Quand les organismes complémentaires d'assurance maladie investissent la prévention en santé au travail</td><td>211</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Gabrielle LECOMTE-MÉNAHÈS</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 16. Les prestations non contributives à l'échelle de la branche professionnelle en marge de la complémentaire santé : des solidarités de branche contrastées</td><td>221</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Josépha DIRRINGER</em></td></tr></table>

## PARTIE 4

### Le patient, la Sécurité sociale et ses remboursements. Les effets sur la solidarité de la mise en marché de l'assurance santé

<table><tr><td>Chapitre 17. La préférence française pour la couverture collective ou le choix d'une solidarité fragmentée</td><td>235</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Pascale TURQUET</em></td></tr></table>

<table><tr><td>Chapitre 18. Des réseaux de soins « à la française » pour réduire les restes à charge des assurés</td><td>249</td></tr><tr><td colspan="2"><em>Renaud GAY</em></td></tr></table>
<table><tr><td>Chapitre 19. La réforme du « 100 % Santé » : mesure de solidarité ou faux-nez du marché ?</td><td>261</td></tr><tr><td><i>Jean-Paul DOMIN et Renaud GAY</i></td><td></td></tr><tr><td>Chapitre 20. Medicare Advantage aux États-Unis : la solidarité altérée</td><td>275</td></tr><tr><td><i>Lucy apROBERTS</i></td><td></td></tr><tr><td>Chapitre 21. Les complémentaires santé : plus chères et plus inégalitaires ?</td><td>287</td></tr><tr><td><i>Nicolas DA SILVA et Victor DUCHESNE</i></td><td></td></tr><tr><td>Chapitre 22. Solidarité et primordialité de la santé : le nouvel esprit de l'assurance santé privée</td><td>299</td></tr><tr><td><i>Philippe BATIFOULIER</i></td><td></td></tr><tr><td><b>Chapitre conclusif. La mise en marché du risque santé : la défaite du patient ?</b></td><td>311</td></tr><tr><td><i>Philippe BATIFOULIER, Nicolas DA SILVA, Marion DEL SOL et Anne-Sophie GINON</i></td><td></td></tr></table>
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## Didier TABUTEAU

Professeur associé à l'Université de Paris,
professeur affilié à l'Institut d'études politiques de Paris

« Quelle est votre mutuelle ? » La simplicité et la banalité de la question dissimulent pourtant de redoutables problématiques juridiques, techniques et économiques. Il faut tout d'abord remercier les auteurs de cet ouvrage, particulièrement bienvenu, d'avoir eu le courage de les explorer. Quelques interrogations pour illustrer les sous-entendus de cette phrase souvent prononcée par les pharmaciens, les chirurgiens-dentistes, les médecins et par les personnels des laboratoires de biologie médicale ou des services comptables des hôpitaux.

« Mutuelle » est d'abord un terme qui suscite sympathie et confiance. Les sociétés de secours mutuel n'ont-elles pas contribué à tisser les solidarités les plus précoces et les plus vitales lors de l'impitoyable révolution industrielle ? Pourtant, l'image d'Épinal est désormais lointaine. Actuellement, le secteur de l'assurance complémentaire se divise entre mutuelles régies par le Code de la mutualité, institutions de prévoyance issues du Code de la sécurité sociale et sociétés d'assurance relevant du Code des assurances. Mais la sémantique dissimule ces trois familles aux ressorts différents derrière le même souvenir de solidarité de proximité.

On retrouve ainsi à travers les complémentaires santé les grands acteurs, aux intérêts par nature contradictoires du marché aussi vaste que prometteur de l'assurance santé : les organismes mutualistes aux périmètres souvent professionnels ou géographiques, les organisations syndicales, gestionnaires des institutions de prévoyance mais également de la Sécurité sociale, et les sociétés capitalistiques dont certaines constituent des entreprises majeures de l'économie mondiale...

La deuxième interrogation porte sur les liens avec la Sécurité sociale. La mutualité, dépossédée de son champ naturel d'intervention par les lois sur les assurances sociales de 1928 et de 1930 et surtout par la création de la Sécurité sociale en 1945, a fini par trouver un compromis, laborieux et paradoxal, faisant d'elle un partenaire privilégié de l'assurance maladie. Au point de voir la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) disposer encore aujourd'hui de représentants au sein du Conseil de la caisse nationale de l'assurance maladie...

Les institutions de prévoyance sont, quant à elles, liées à la Sécurité sociale par le rôle que les partenaires sociaux y jouent. Quant aux sociétés d'assurances, elles sont souvent dans une position directement concurrente de la Sécurité sociale, comme l'ont montré les projets de subsitution évoqués dans les années 1990. Les trois familles d'assurance complémentaire sont ainsi des rivaux économiques et des partenaires de la Sécurité sociale aux intérêts divergents. Encore convient-il de souligner que des jeux d'alliance brouillent de plus en plus systématiquement le
triptyque originel. L'interpénétration des trois familles est en marche, au gré des rapprochements économiques et des législations accommodantes.

Les assurances complémentaires santé constituent enfin, depuis les initiatives d'institutionnalisation menées par les pouvoirs publics dès les années 2000, un pilier, modeste mais de plus en plus présent, d'une protection maladie qui tend à s'hybrider. Elles siègent d'ailleurs au sein de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM) mise en place en 2004 dans une fausse symétrie avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, gestionnaire du service public de l'assurance maladie. Elles sont désormais associées dans de nombreux mécanismes visant à améliorer le remboursement des soins, des dispositifs propres aux dépassements d'honoraires à l'intégration de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance maladie complémentaire dans le 100 % Santé.

Il reste que certaines initiatives ont pu restreindre leur expansion continue depuis les années 1970. La création de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) a ainsi offert aux caisses d'assurance maladie la possibilité de jouer le rôle d'une complémentaire santé financée par l'État pour les personnes aux revenus les plus modestes. Cette logique a d'ailleurs été étendue par la récente création de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Derrière les enjeux techniques des avantages et des inconvénients des assurances complémentaires, de la comparaison de leurs prestations et de leurs coûts réels, de la mise en perspective d'une assurance maladie intégrale ou au contraire d'une privatisation complète du système, les enjeux philosophiques économiques et sociaux en cause sont majeurs. Les choix que fera notre société en ce domaine signeront notre vision de la solidarité, notre attachement à l'universalité de la protection sociale et l'efficience du premier des systèmes économiques.

Autant dire combien les réflexions et les analyses développées par les auteurs de cet ouvrage, magistralement coordonné par les professeurs Philippe Batifoulier et Marion Del Sol, viennent à point nommé. Qu'il soit également permis de souligner combien l'association d'un économiste et d'une juriste était indispensable pour démêler l'écheveau des problématiques des assurances complémentaires. Puisse le lecteur y puiser des clés essentielles pour forger son opinion et faire en toute liberté et conscience des choix qui engagent notre avenir commun.
# Chapitre introductif. Protection et marché du risque santé en temps de pandémie

Philippe BATIFOULIER

Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN - UMR CNRS 7234)

Marion DEL SOL

Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest : Droit et Europe) - UMR 6262

Et surtout la santé ! Cette formule souvent échangée lors des vœux de début d'année est aussi systématique qu'elle est raillée. On n'a de cesse également de se moquer de l'aphorisme « la santé n'a pas de prix » pour aussitôt mettre en avant qu'elle a un coût. S'il est courant de dénigrer les expressions populaires, elles synthétisent pourtant un constat élémentaire : sans la santé, il est difficile, voire impossible, de travailler, d'étudier, de s'insérer ou de participer à la vie sociale et démocratique.

La pandémie a rappelé cruellement la primordialité de la santé. Il n'est pas possible de consommer et de produire quand sa santé est en péril. Dans cette primordialité de la santé, il y a bien plus que du calcul économique. Il est vain de vouloir arbitrer entre l'économie et la santé pour savoir où positionner le curseur entre un peu moins de santé et un peu plus de PIB (produit intérieur brut) ou l'inverse. Les vies ne sont pas des prix et, si le coût importe, c'est celui de la protection de la santé. Sans cette protection, l'activité économique est vulnérable. S'il avait fallu s'en remettre au calcul économique, la Sécurité sociale de 1945 en France n'aurait jamais vu le jour dans un pays ruiné par la guerre. C'est l'impératif de santé qui a déclenché le financement de l'accès aux soins et permis à la population de bénéficier des découvertes médicales (comme la pénicilline).

Cet accès aux soins a besoin d'institutions pour le garantir. C'est dans cette perspective que les systèmes d'assurance santé se sont développés dans le monde. L'assurance santé ne fait pas que garantir un paiement quand le risque santé se réalise. Elle permet aux malades d'accéder aux soins sans pour autant qu'il leur en coûte au-delà de ce qu'ils peuvent dépenser. L'assurance santé transfère du revenu vers les malades sans lequel il serait impossible pour eux d'être soignés.

On comprend alors pourquoi sont plébiscités les systèmes d'assurance santé qui protègent la population en neutralisant les effets de la richesse et de la naissance. C'est l'ambition des régimes publics de santé. Mais posséder une assurance santé privée est aussi un moyen de sécuriser l'existence. Ainsi, en France, avoir une « bonne mutuelle » est une préoccupation majeure pour la population et considéré comme une dépense contrainte, dont on peut difficilement se passer.
Or, certains patients n'ont toujours pas de mutuelle en dépit des politiques publiques qui visent à la généraliser à l'ensemble de la population française. Si la majorité de la population paie une mutuelle, tout le monde n'a pas la même et certaines sont plus couvrantes que d'autres, en particulier pour l'optique, le dentaire, l'auditif ou encore pour les dépassements d'honoraires ou les frais d'hospitalisation.

Alors que la possession d'une mutuelle ou plus précisément d'une assurance santé privée s'est généralisée avec le temps, certains patients doivent payer des frais élevés, et la maladie est devenue aussi une épreuve financière, particulièrement pour les plus modestes. Les renoncements et retards de soins pour raisons financières sont importants et on sait aujourd'hui qu'il existe des « restes à charge catastrophiques » à l'hôpital. Il faut parfois s'endetter pour payer des soins ou des dépassements d'honoraires (Batifoulier, Da Silva et Domin, 2018).

Le chiffre d'affaires des assurances santé privées n'a jamais été aussi élevé et a augmenté de 118 % en quinze ans (37 milliards d'euros en 2017 contre 17 en 2001) alors que, dans le même temps, l'évolution des dépenses de la branche maladie de la Sécurité sociale (régimes obligatoires de base) a augmenté de 73 % entre 2001 et 2017. Le marché de l'assurance santé pèse près de 40 milliards d'euros, beaucoup plus que d'autres secteurs d'activité, et il semble promis à un bel avenir.

La santé du marché ne reflète cependant pas la santé de la population. Le développement du marché de l'assurance s'est accompagné d'un défaut de protection sans que le lien entre ces deux mouvements n'ait fait l'objet d'un éclairage précis.

C'est l'objectif de cet ouvrage d'interroger le développement du marché de l'assurance santé au regard de la protection dont bénéficient les individus quand ils doivent acquitter les frais de santé. Plus d'assurance santé ne conduit pas forcément à davantage de protection. Au contraire, dans certains cas, quand le marché de l'assurance santé s'est développé, la protection s'est détériorée.

La place et les effets de ce marché sont d'autant plus difficiles à saisir qu'il est l'objet d'une grande transformation (1) dans un contexte où la crise sanitaire a obligé à s'interroger sur le pouvoir protecteur de l'assurance santé pour limiter l'épreuve financière de la maladie (2). On termine ce chapitre introductif en présentant l'originalité de l'ouvrage et son contenu (3).

# 1. Le marché du risque santé et ses évolutions

La santé est un domaine d'importance majeure pour les individus du fait de son rôle primordial sur le bien-être. Les conditions d'accès de la population aux soins s'avèrent donc essentielles. En France, le choix n'a pas été fait d'instituer un service national de santé à l'instar du National Health Service (NHS) britannique qui délivre gratuitement les soins. On sait aussi que le système français est différent du système américain où la question d'une couverture universelle est toujours en débat. La France a opté pour un système d'assurances sociales (en l'occurrence, la branche « assurance maladie » de la Sécurité sociale) qui solvabilise la demande de soins en organisant le remboursement au bénéfice de l'assuré. Ce système d'assurance maladie relève de la Sécurité sociale. Il est appelé assurance maladie obligatoire (AMO); il ne couvre toutefois que
partiellement les frais de santé et les individus doivent assumer des restes à charge. Ce mode d'organisation a dès son origine ouvert un champ à la couverture complémentaire (volontaire) dont l'intervention a fait l'objet d'une importante réglementation étatique. L'assurance maladie complémentaire (AMC) participe activement en France au financement des frais de santé.

Les politiques néolibérales et la gestion du déficit de l'AMO ont conduit à des politiques de déremboursement. Les restes à charge s'alourdissent et les inégalités se creusent au regard de la possibilité des individus d'accéder à la complémentaire santé. On observe des phénomènes de renoncement aux soins. Le législateur a bâti une première réponse avec la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), instaurée en 2000 au profit des personnes à très faibles ressources. D'autres dispositifs ont ensuite été institués pour faciliter l'accès aux soins des personnes les plus vulnérables. Pour les autres, la démarche demeure en principe volontaire : couverture individuelle directement acquise sur le marché de la complémentaire santé ou bien couverture collective procurée par l'intermédiaire de l'entreprise (Kerleau, 2012). Une loi a cependant modifié la donne en 2013, obligeant les entreprises à fournir une couverture complémentaire à leurs salariés. Elle consacre en quelque sorte un « droit à la complémentaire » et institutionnalise à un degré supérieur le rôle de l'AMC, notamment des couvertures dites collectives (Del Sol, 2014). Les contrats collectifs d'assurance santé sont gérés par les organismes complémentaires pour le compte des entreprises. Il s'agit là d'un tournant historique en matière de gouvernance du risque santé. Les contrats collectifs qui existaient avant la loi sont amenés à prendre une importance plus grande que les contrats individuels souscrits directement par les individus.

Le système français présente donc désormais une configuration singulière : la législation tente d'articuler deux sphères de nature différente – l'AMO et l'AMC – dans un objectif général d'accès aux soins (Bras et Tabuteau, 2012). Cette articulation est difficile car AMO et AMC sont deux ensembles flous et le vocabulaire traditionnel est devenu inopérant pour saisir les évolutions récentes.

On serait tenté de schématiser la distinction entre les deux assurances maladie en opposant assurance publique (représentée par l'AMO) et assurance privée (définie par l'AMC), comme le font généralement de nombreux commentateurs. Cette distinction permet de différencier les deux assurances maladie selon les valeurs mises en avant. L'assurance publique, à l'image de la Sécurité sociale, affiche une optique de solidarité avec un versement de prestations selon les besoins de chacun et non ses moyens. À l'inverse, l'assurance privée verse des prestations ajustées à la capacité de paiement des assurés. Elle met en avant la valeur de responsabilité individuelle pour éviter les gaspillages qui nuisent à tous.

Si la distinction public/privé a un sens, le vocabulaire juridique alerte cependant sur cette simplification. L'assurance maladie obligatoire désigne en France ce qui relève de la Sécurité sociale qui est un organisme de droit privé. La Sécurité sociale est juridiquement une organisation non étatique comprenant des institutions chargées de missions de service public. Plus précisément, les caisses nationales d'assurance maladie sont des établissements publics à caractère administratif et les caisses locales des organismes de droit privé en charge d'une mission de service public. Le financement peut relever des cotisations sociales (recettes privées) ou des impôts (recettes publiques).
La complexité est renforcée si on tient compte des choix récents de mutualisations. En France, l'assurance maladie complémentaire est obligatoire pour les salariés de droit privé depuis la loi de 2013. La Sécurité sociale n'est donc plus la seule assurance maladie obligatoire. On trouve aussi en Europe des configurations qui brouillent les frontières comme en Allemagne où l'assurance publique n'est pas obligatoire pour les hauts revenus.

Dans le champ de l'AMC, la situation est aussi contrastée. Si le langage courant emploie fréquemment l'expression « mutuelle », les organismes d'assurances santé privés ne relèvent pas tous de l'économie solidaire. L'AMC est en vérité un ensemble hétérogène et complexe : les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) opèrent sur un marché caractérisé par une pluralité d'offreurs de nature juridique différente, dont certains sont des sociétés commerciales (sociétés d'assurance) et d'autres sont à but non lucratif (mutuelles et institutions paritaires gérées par les partenaires sociaux). De plus, en raison de la généralisation de la couverture santé des salariés, les entreprises, les organisations syndicales et patronales sont en principe appelées à jouer un rôle plus déterminant que par le passé en tant que « prescripteurs d'assurance ». On pourrait dès lors considérer que la gouvernance du risque santé est appelée à se modifier du fait du rôle accru des interlocuteurs sociaux (patronat et syndicats).

Ce grand bouleversement sur le marché de l'assurance maladie complémentaire conduit à de nouvelles stratégies de la part des offreurs ainsi qu'à une évolution du cadre juridique (conditions d'accès au marché ; dispositifs catégoriels à raison du statut d'emploi, de l'âge ou encore du niveau de revenu, etc.) [Batifoulier et Ginon, 2019]. S'entremêlent des impératifs d'intérêt général, l'affirmation de valeurs sociétales, notamment portées par la mutualité, et des enjeux financiers considérables car le marché de l'assurance santé privée, très dynamique, connaît de très importants mouvements de concentration, de fusion/acquisition et d'alliances stratégiques, dans le contexte forgé par le droit européen de la concurrence et les directives « assurance ». Ces vastes mouvements de concentration et le développement de l'activité de bancassurance dans le domaine de la santé ont fragilisé l'identité mutualiste au point de considérer le marché de l'assurance privée comme un ensemble de plus en plus uniforme. Le marché est dorénavant celui d'un nombre réduit d'opérateurs, plus ou moins éloignés de la logique mutualiste et qui ont acquis des droits institutionnels : les assureurs privés participent dorénavant à la régulation de la couverture santé dans son ensemble au travers de nouvelles prérogatives juridiques de négociation et de signature tout particulièrement pour négocier le prix des soins pour lesquels la part remboursée par la Sécurité sociale est minoritaire (optique, dentaire et audioprothèse) [Ginon, 2017]. En contrepoids, les pouvoirs publics se sont employés à encadrer l'activité commerciale des assureurs pour contrecarrer les pratiques tarifaires excessives ou pour garantir l'accès aux soins pour les plus vulnérables. Au total, les assureurs naviguent entre les incitations à adopter des objectifs sociaux et la volonté de conquérir de nouveaux marchés en proposant aux assurés une couverture « sur mesure » comme l'assurance au comportement, surfant sur la révolution numérique.

Cet ouvrage fait le point sur ce grand chambardement. Dans la mesure où l'assurance santé est une préoccupation fondamentale des patients, ce qui se passe sur le marché de l'assurance santé a un impact sur la santé des patients et sur la Sécurité sanitaire. Pour éclairer ces évolutions et fixer les conventions de vocabulaire de façon à faciliter la lecture dans l'ensemble
de l'ouvrage, le terme « assurance privée » sera pris en opposition à Sécurité sociale ou pro-
grammes publics de type Medicare (pour les plus âgés) et Medicaid (pour les plus pauvres)
aux États-Unis, ou équivalent dans d'autres pays. L'abréviation OCAM (organismes complémen-
taires d'assurance maladie) ou le terme « assureurs santé » seront utilisés lorsqu'il n'y a pas de
distinction à opérer entre les différentes familles d'assureurs (mutuelles, sociétés d'assurance,
institutions de prévoyance). Enfin l'appellation AMC (assurance maladie complémentaire) évo-
quera le champ de l'assurance complémentaire en France.

2. La crise sanitaire : la protection à la recherche de l'assurance

La crise de la covid-19 a conduit à de nombreuses épreuves. Si certains, touchés par le virus, sont restés asymptomatiques, d'autres ont durement éprouvé la maladie dans leur corps et doivent affronter des séquelles persistantes et le traumatisme des jours de réanimation. Beaucoup en sont morts. Les stratégies de confinement et de déconfinement cherchant à proportionner la perte en vies humaines aux dégâts causés par la perte d'activité économique se sont traduites par une explosion du chômage, de la précarité et une dégradation des liens sociaux, etc. Comme la crise de la covid-19 est une crise totale et multidimensionnelle, elle a des répercussions sur l'ensemble de la société. Cette crise confirme la primordialité de la santé. On savait que la maladie est une épreuve qui peut limiter l'activité économique et sociale des individus. On sait aussi que cette épreuve peut stopper la vie économique et sociale des populations.

Pour chacun d'entre nous, la maladie n'est pas uniquement une épreuve physique et men-
tale. C'est aussi une épreuve financière si les malades doivent acquitter les frais de santé. Une
journée en réanimation coûte plusieurs milliers d'euros. Souscrire à une assurance santé permet
de lutter contre l'épreuve financière de la maladie pour la rendre inoffensive pécuniairement.
L'assurance santé a une fonction de protection des personnes.

S'assurer pour les soins de santé a pour objet de se prémunir contre un risque financier et de pouvoir accéder aux soins sans en payer le prix réel. L'assurance santé vise à ce que les malades ne supportent pas les tracas de problèmes financiers en plus des soucis causés par leur maladie. Si la covid-19 fait peur, la facture ne devrait pas préoccuper. Pourtant, le cas des États-Unis, où l'incapacité à rembourser les frais de santé est la première cause de faillite personnelle, rappelle périodiquement que la maladie peut être une bombe à retardement. Elle va ruiner les individus quand ils n'ont pas d'assurance ou que leur couverture santé est déficiente. Ce n'est pas tant la maladie qui conduit à perdre sa maison parce que l'on sait généralement soigner la pathologie. C'est la dette contractée pour se soigner qui conduit à la rupture. L'assurance santé n'a pas que des effets sur la maladie. Elle impacte l'ensemble de la vie sociale. Être bien assuré de ses frais de santé, c'est pouvoir faire face à des dépenses de santé imprévues et maintenir son niveau de vie, participer à la vie démocratique, accéder au crédit ou faire des projets sans être obligé de conser-ver son épargne pour tenir bon en cas de coup dur.
Du fait de l'importance des assurances obligatoires publiques, l'Europe est généralement pré-
servée de ce genre de menace. En France, la Sécurité sociale a pour mission de limiter l'épreuve
financière. La France est donc immunisée par les effets d'une pandémie qui conduit des milliers
de personnes à l'hôpital pour des soins lourds et coûteux. La pandémie aurait indéniablement été
beaucoup plus dévastatrice sans la Sécurité sociale.

Pourtant, la presse s'est fait largement écho de reste à charge très important pour les malades de la covid, parlant de « double peine » et de « facture astronomique » à l'hôpital<fnref n="1" />. La crise de la covid a révélé que « quelque chose ne tourne pas rond » dans le système d'assurance santé française. Les Français sont assurés mais pour certains pas protégés contre des dépenses de santé que le langage administratif appelait « les restes à charges catastrophiques » avant même la crise sanitaire. En France, la maladie est pour certains malades réellement une épreuve financière et ils doivent payer des frais de santé très élevés.

Cette situation, si elle peut paraître injuste, s'explique aisément. En France, comme on l'a vu, il n'y a pas une assurance santé mais deux types d'assurance santé. La Sécurité sociale d'un côté et les assurances santé dites complémentaires de l'autre (les « mutuelles » dans le langage courant). La réglementation prévoit que, pour l'immense majorité des soins, les deux assurances santé se partagent les remboursements. Pour une consultation chez le médecin généraliste comme pour une journée en réanimation. Comme la Sécurité sociale est attribuée à tous sans distinction (sauf pour les « sans-papiers »), elle participe aux frais de santé sans distinction selon les personnes. Par contre, tout le monde ne dispose pas d'une assurance maladie complémentaire. Pour ceux qui en ont une, le niveau de protection est fonction du type de contrat et de la prime d'assurance payée par le patient. Alors que, dans un cas, la carte Vitale suffit pour supprimer l'épreuve financière, dans l'autre, c'est la carte Bleue qui est sollicitée. Les restes à charge catastrophiques en France sont liés à l'absence d'une mutuelle parce que le patient n'a pas pu se la payer ou à une mutuelle qui ne couvre pas suffisamment les frais.

Parce qu'elle a conduit à des séjours prolongés en réanimation avec des soins lourds et coûteux, la covid-19 a exacerbé et mis en évidence une situation qui préexistait à la crise. La covid-19 ne nous a rien appris sur l'assurance santé et les difficultés à payer leurs frais de santé pour certains patients. Elle a montré de façon spectaculaire à quel point le marché de l'assurance ne protège pas forcément de l'épreuve financière.

La covid-19 est arrivée sur une organisation problématique du financement du soin. C'est pourquoi, pour résister à la pandémie et ne pas ajouter une épreuve financière à l'épreuve mentale et physique de la maladie, les avantages comparatifs entre assurance publique et assurance privée ont été révisés. Le risque santé qui était jusqu'à présent considéré comme endogène à la personne et imputable pour une large part à sa responsabilité individuelle est devenu largement exogène. En d'autres termes, la covid-19 a mis en avant le caractère involontaire de la maladie. Ce qui est vrai pour toutes les maladies l'est plus encore dans les cas de la covid. La

<footnote n="1">1. Par exemple : https://www.lesechos.fr/economie-france/social/la-lourde-facture-pour-les-malades-du-coronavirus-a-lhopital-1228650</footnote>
distinction entre petit et gros risque a volé en éclats parce que les personnes infectées par la covid peuvent tout aussi bien avoir des symptômes bénins que des complications très graves (sans parler de la convalescence qui semble dans beaucoup de cas très longue). Cette distinction justifiait le partage des financements entre l'assurance privée plus à l'aise sur le petit risque et l'assurance publique nécessaire pour les gros risques. Or, la Covid-19 lève le voile sur le fait qu'il ne peut y avoir ni partage « optimal » des risques ni segmentation des patients et des financements qui prétendrait ne reposer que sur des critères techniques.

La crise a aussi permis de redécouvrir l'existence des inégalités sociales de santé. La prise de risque et l'exposition potentielle à la maladie relèvent des conditions sociales d'existence. À part les soignants, ce sont le plus souvent les plus précaires qui ont été contraints de déjouer le confinement. La covid-19 ne nous a rien appris sur les inégalités de santé. Elle n'a fait que mettre en évidence de façon spectaculaire le rôle des conditions de vie sur la maladie. Si la covid-19 dans sa forme grave touche les plus âgés, ce sont les plus modestes qui sont en première ligne comme le montre le cas exemplaire de la Seine-Saint-Denis : département jeune mais qui a connu l'augmentation la plus grande du nombre de décès entre le 1er mars et le 30 avril 2020 par rapport à la même période en 2019 : + 123 % selon l'INSEE<fnref n="2" />. Les corps portent les stigmates des sociétés inégalitaires. Les plus exposés au virus (les « premiers de corvée ») sont aussi souvent ceux qui sont le moins protégés par les solidarités et la négociation collectives. Ils sont plus exposés parce que plus exploités (Da Silva, 2020). Pour la grande majorité de la planète, c'est la question des inégalités qui modèle les problèmes de santé.

L'assurance santé joue un rôle de premier plan dans la dynamique des inégalités de santé. Dans un monde bien ordonné, les plus malades devraient avoir les meilleures couvertures santé. Ceux dont l'état de santé est le plus détérioré devraient pouvoir bénéficier d'une assurance santé plus couvrante. Or, c'est exactement l'inverse que l'on observe : les maladies frappent le plus souvent et le plus durement les plus modestes, qui ont une espérance de vie plus courte et qui sont aussi les moins couverts par le marché de l'assurance santé, quand ils peuvent y accéder. Ce phénomène est connu sous le terme de « loi de l'accès inversé ». Face à la maladie, une couverture dégradée conduit à des problèmes de santé individuelle mais aussi à des problèmes de santé publique quand l'impossibilité de se soigner, parce que cela coûte trop cher, a des effets externes négatifs. On sait que le renoncement aux soins qui se traduit par un retard de soins peut conduire à des dommages collatéraux allant jusqu'au décès. La crise de la covid-19 a révélé l'ampleur des dégâts que peut provoquer un retard de soins (Sud, Jones, Broggio et al., 2020).

La crise sanitaire a exacerbé cet état des lieux au point de modifier de façon drastique l'articulation entre assurance santé privée et assurance santé publique. En France, le marché de l'assurance a été privé de remboursement quand la Sécurité sociale s'est positionnée comme assurance totale. Pour surmonter l'épreuve financière, les assurances privées ont été évincées quand les frais de santé ont été pris intégralement en charge. Pour tous les patients, les téléconsultations, quel qu'en soit le motif, ont été prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale comme

<footnote n="2">2. Institut national de la statistique et des études économiques : https://www.insee.fr/fr/statistiques/4500439</footnote>
le supplément de tarif de la consultation médicale pour les malades de la covid-19. Les tests de dépistage (chaque test coûtait 73,59 euros) ont été intégralement remboursés par la Sécurité sociale. Alors que, dans le monde d'avant, on n'avait de cesse que de condamner « l'assistanat », de dénoncer les dispositifs pour les plus pauvres, trop coûteux et gangrenés par la « fraude », de freiner l'accès aux droits par des barrières administratives, on a cette fois donné des droits à couverture santé de façon automatique. En effet, pour les plus modestes, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) et même l'assurance médicale d'État pour les sans-papiers (AME) ont été prolongés de trois mois. Dans le même temps, pour les plus malades en affection de longue durée (ALD), l'exonération du ticket modérateur qui arrivait à échéance a été prolongée.

Même aux États-Unis où la situation est telle que le surendettement est fréquent pour payer les factures de l'hôpital, on a mis en place la gratuité des tests de la covid-19 pour tous les Américains, qu'ils soient couverts ou pas par l'assurance maladie et instauré un congé maladie transitoire pour les PME.

Alors que, dans le monde d'avant, l'arrêt de travail était systématiquement dénigré et faisait l'objet de dispositifs visant à le décourager (comme le délai de carence), il a bénéficié de dispositions favorables en France comme ailleurs. L'Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), dans un rapport de juillet 2020, a dressé un inventaire des différentes mesures qui ont été mises en œuvre comme la suppression des délais de carence (France, Estonie, Lettonie, Portugal, Royaume-Uni et Suède). En matière de congé maladie, les pays ont amélioré leurs aides pour les salariés qui en bénéficiaient déjà (France, Irlande, Slovénie) ou créé une indemnité spéciale (Australie, Espagne), en particulier pour les travailleurs infectés (États-Unis, Corée) ou encore instauré un congé maladie spécial covid-19 (Canada, Nouvelle-Zélande).

La crise de la covid-19 a changé la donne concernant le rôle attribué au marché de l'assurance santé. Le marché a été moins sollicité parce que son modèle d'assurance n'offre pas assez de protection. Il y a pourtant fort à parier que tout redevienne comme avant et reprenne « business as usual ». On aurait alors assisté à un court moment d'exception même si on ne peut ignorer que les crises de ce type sont amenées à se reproduire du fait notamment de la destruction massive de la planète pour la recherche d'un profit de court terme (Coriat, 2020). Le marché de l'assurance santé reste donc bien présent. Non seulement les thématiques abordées dans cet ouvrage sont toujours d'actualité mais elles éclairent la reconfiguration du monde à venir.

## 3. Présentation de l'ouvrage

Cet ouvrage est consacré à l'assurance santé privée qui occupe une place aussi importante que méconnue. Il analyse les évolutions de ce marché en mettant le patient au centre de l'analyse.

L'ouvrage cherche à répondre à la question : qu'est-ce que le marché de l'assurance santé fait au patient ? Le plan de l'ouvrage est conçu pour répondre à l'interrogation « que devient le patient ? », en quoi le patient est-il en train de se transformer du fait des bouleversements du marché de l'assurance santé et des mesures et des divers dispositifs dont il est la cible directe
ou indirecte ? Cette question générale est décomposée en différentes problématiques qui consti-
tuent les quatre parties de cet ouvrage : le patient et sa « mutuelle », le patient et son employeur,
le patient et ses contrats d'assurance, le patient et ses remboursements.

L'ouvrage mobilise des auteurs de différentes disciplines : droit, économie, histoire, socio-
logie, sciences politiques qui travaillent ensemble sur ce sujet depuis plus de quatre ans dans le
cadre du projet MaRiSa (Marché du risque santé) labellisé et financé par l'Agence nationale de la
recherche (ANR). Il s'appuie sur des matériaux variés et originaux (perspective historique, textes
de loi, accords collectifs, statistiques, entretiens, etc.). Il présente des résultats inédits et intègre
les problématiques les plus récentes : généralisation de la complémentaire d'entreprise, réforme
de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique, réseaux de soins, politique du
reste à charge (100 % Santé), développement des inégalités, originalité des mutuelles, concentra-
tion du secteur de l'assurance, etc.

L'ouvrage est issu de travaux universitaires mais est rédigé pour être accessible à tous ceux
qui s'intéressent à la Sécurité sociale et aux évolutions du marché de l'assurance santé. L'ouvrage
forme un tout mais chaque chapitre peut être lu séparément.

Bibliographie

BATIFOULIER P. et GINON A.-S., 2019, « Les marchés de l'assurance maladie complémentaire : logiques économiques et dispositifs juridiques », *Revue de droit sanitaire et social*, n° 5, p. 789-800

BATIFOULIER P., DA SILVA N. et DOMIN J.-P., 2018, *Économie de la santé*, Paris, Armand Colin

BRAS P.-L. et TABUTEAU D., 2012, *Les assurances maladies*, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? »

CORIAT B., 2020, *La pandémie, l'Anthropocène et le bien commun*, Paris, Les Liens qui libèrent

DA SILVA N., 2020, « Le système de santé malade du covid-19 ou du capital (2/2) ? », *Contretemps*, [https://www.contretemps.eu/capitalisme-sante-covid-soignants-securite-sociale-hopitaux/], consulté le 22 juin 2021

DEL SOL M., 2014, « Généralisation de la couverture complémentaire santé des salariés : éléments de controverse », * Droit social*, n° 2, p. 165-173

GINON A.-S., 2017, « Le glissement de l'assurance maladie obligatoire vers les complémentaires :

vers une autre conception des dépenses de santé ? », *Revue de droit sanitaire et social*, hors-série, p. 91-110

KERLEAU M., 2012, « De la couverture maladie universelle aux politiques d'accès à l'assurance maladie complémentaire : diversité des modèles et des protections », *Revue française de socio-économie*, vol. 9, n° 1, p. 171-189

ORGANISATION DE COOPÉRATION ET DE DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUE (OCDE), 2020, « Paid sick leave to protect income, health and jobs through the COVID-19 crises », [https://read.oecd-ilibrary.org/view/?ref=134_134797-9iq8w1fnju&title=Paid-sick-leave-to-protect-income-health-and-jobs-through-the-COVID-19-crisis], consulté le 22 juin 2021

SUD A., JONES M. E., BROGGIO J. ET AL., 2020, « Collateral damage: the impact on cancer outcomes of the COVID-19 pandemic », *Annals of oncology*, vol. 31, n° 8, p. 1065-1074
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# PARTIE 1

## Le patient et sa « mutuelle ».
Le patient face aux évolutions du marché du risque santé

Un marché se définit classiquement comme la rencontre d'une offre, portée par des opérateurs (ci-après des offreurs), et d'une demande. L'ouvrage débute par une partie consacrée aux offreurs présents sur le marché de l'assurance santé. Cette première partie retient pour ce faire une approche historique centrée sur la France ainsi qu'une mise en perspective européenne. S'agissant de la France, le choix de l'approche historique s'impose comme une sorte d'évidence en raison de la place particulière, quasi inédite à l'échelle européenne, qu'occupent la mutualité et les mutuelles dans l'histoire de la protection sociale... au point qu'aujourd'hui encore, presque toutes les personnes qui disposent d'une couverture santé complémentaire disent qu'elles ont une « mutuelle ».

Cette singularité française est tout d'abord le fruit d'un long processus politique dont les racines remontent à la Révolution française. Dans le chapitre 1, Nicolas Da Silva et Jean-Paul Domin revisitent deux siècles d'histoire de la mutualité (1789-1989). Ils reviennent sur le projet politique initial de la mutualité d'être une institution du monde ouvrier cherchant à s'émanciper de l'emprise de l'État et du marché ; puis ils donnent à voir la lente et, parfois, chaotique dépo-litisation de ce projet. D'une certaine façon, la page de ce projet politique est symboliquement tournée avec la loi du 31 décembre 1989 (dite loi Évin) lorsque les mutuelles se trouvent position-nées comme des offreurs d'assurance santé à côté des institutions de prévoyance et des sociétés d'assurance. C'est le point de départ du virage marchand des mutuelles françaises dont rend compte le chapitre 2. Dans celui-ci, Gaël Coron revient sur ce basculement imputé, souvent sans nuance, à l'Union européenne et aux directives « assurance » ou encore au choix du mouvement mutualiste d'intégrer les directives. Or, la petite et grande histoire de ce tournant majeur est bien plus complexe ; il est en réalité le fruit d'un entremêlement de choix stratégiques et d'éléments de contexte que les interviews d'acteurs de l'époque viennent éclairer. En France, le résultat en est une forme de banalisation des mutuelles en tant qu'opérateur sur le marché de l'assurance complémentaire santé. Cette question de la banalisation mutualiste se trouve également soule-vée par le chapitre 3 qui s'intéresse à un autre volet de l'activité des mutuelles et de leur projet
politique : leurs réalisations sanitaires et sociales (ou SSAM pour services de soins et d'accompagnements mutualistes). Dans ce chapitre, Gaël Coron et Cécile Vasseur discutent en effet la thèse de l'alignement des SSAM, conçus initialement comme permettant une organisation des soins originale, sur les autres offreurs de soins lucratifs mais aussi publics.

Les deux derniers chapitres de la partie nous proposent une double mise en perspective européenne des offreurs, dont les mutuelles, présents sur le marché de l'assurance santé. Ainsi, Philippe Abécassis et Nathalie Coutinet questionnent à leur tour la banalisation des assureurs santé. Ils le font à partir d'une analyse d'économie industrielle des mouvements de concentration du secteur de l'assurance santé, plus particulièrement des fusions et acquisitions enregistrées sur ce marché au cours des années 2000 et 2010 (chapitre 4). Leur analyse nuance largement le présupposé que les réglementations européennes concernant le secteur des assurances (directives « assurance » et « solvabilité ») seraient l'origine des mouvements de concentration. Elle permet en revanche de mettre en évidence le rôle causal que joue la place reconnue à l'assurance santé dans chaque système national pour expliquer les phénomènes de concentration. Les configurations nationales de la couverture santé, publique et privée, sont également interrogées par le chapitre 5. Emmenant le lecteur dans un tour d'Europe, Philippe Martin et Cyril Benoît montrent que le rapport du patient à son assurance santé connaît une forte variabilité d'un pays à l'autre. Ce rapport est très largement dépendant des choix systémiques effectués dans la façon d'organiser à la fois l'accès aux soins et la prise en charge financière de ceux-ci. Plus précisément, par une présentation typologique, le chapitre identifie deux principaux déterminants de cette variabilité : d'une part, l'organisation de la couverture des soins et la place qu'occupe l'assurance privée dans le système de santé ; d'autre part, la place laissée au marché et à la concurrence entre les offreurs.
# Chapitre 1. La mutualité, histoire d'une lente dépolitisation (1789-1989)

Nicolas DA SILVA

Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN - UMR CNRS 7234)

Jean-Paul DOMIN

Université de Reims Champagne-Ardenne, Regards (EA 6292) et
Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord (CEPN - UMR CNRS 7234)

L'histoire de la mutualité révèle la coexistence de deux grands projets politiques qui se sont affrontés pendant deux siècles (1789-1989). D'une part, en tant qu'institution du monde ouvrier, la mutualité a cherché à s'émanciper du marché et de l'État, pour ne pas dire du capitalisme. Face à l'intransigeance du patronat et des élites politiques aux XVIIIe et XIXe siècles refusant d'améliorer les conditions de vie et de travail, l'auto-organisation a été le moyen principal de l'émancipation. La mutualité avait comme projet de subvertir l'ordre établi – l'ordre capitaliste. D'autre part, avec l'évolution stratégique des autorités politiques du Second Empire et de la IIIe République, qui sont passées de la répression à la régulation, la mutualité a été peu à peu intégrée à l'ordre social. Ainsi, le projet mutualiste s'est recentré sur la volonté de se démarquer du modèle d'affaire de l'assurance en promouvant la solidarité dans la gestion des risques.

Ce chapitre d'histoire économique a pour objectif de rappeler que loin d'être un acteur comme les autres, la mutualité a d'abord été un projet politique. Mais, si le passage de la mutualité subversive (1789-1871) à la mutualité intégrée (1871-1989) marque une modération politique de l'institution, la période récente appelle plutôt une analyse en termes de dépolitisation. La loi du 31 décembre 1989 tourne la page commencée juste après la Seconde Guerre mondiale. Les mutuelles sont désormais des acteurs comme les autres mis en concurrence sur un marché comme un autre.

Nous organiserons notre propos en deux temps. Nous verrons d'abord que le projet mutualiste s'est profondément transformé dans le temps. La mutualité a d'abord louvoyé entre subversion et intégration au capitalisme, portant la résistance de la classe ouvrière ou confortant l'ordre établi (1). À partir de l'immédiat après-guerre, elle va prendre en charge le ticket modérateur en tentant de mettre en œuvre la solidarité des risques pour ensuite devenir une assurance complémentaire comme une autre délaissant son projet politique initial (2).
# 1. La mutualité entre subversion et intégration au capitalisme (1789-1947)

La mutualité porte un projet qui a profondément évolué. Elle est d'abord une forme d'auto-organisation ouvrière subversive. Elle est ensuite récupérée par l'État, mais fait de mauvais choix pendant et après la Seconde guerre mondiale, notamment en s'opposant à la Sécurité sociale.

## 1.1. La mutualité comme forme d'auto-organisation ouvrière subversive du capitalisme

Le premier projet politique de la mutualité naît des conditions laissées en héritage par la Révolution française. Alors que le capitalisme triomphant broie les corps et les esprits dans les manufactures ou dans la grande industrie, les formes de protection sociale d'Ancien Régime, notamment les corporations, sont démantelées. L'État quant à lui, au nom du laisser-faire, refuse d'organiser une protection sociale publique et, au contraire, punit les tentatives d'organisation ouvrière. Le décret d'Allarde (17 mars 1791) et la loi Le Chapelier (14 juin 1791) prônent la liberté d'entreprendre et la libre concurrence et interdisent aux travailleurs urbains et ruraux de s'organiser pour défendre leurs intérêts. Comme l'a rappelé récemment Alain Bihr (2020), la répression des coalitions ouvrières s'inscrit dans une histoire longue du capitalisme au cours de laquelle, paradoxalement, le travail libre (salarié) est né de son contraire, le travail non libre (travail forcé). Pour résister, les ouvriers sont contraints à trouver des espaces de liberté : la mutualité leur permet de s'organiser contre l'État et le capital. L'autonomie ouvrière est une réponse vitale pour leur propre survie. La mutualité est alors un lieu de débats politiques, de pratiques démocratiques mais aussi de subversion : les mutuelles sont utilisées comme de véritables « comités de lutte » où se formulent des revendications en termes de conditions de travail, de salaires et de lutte contre le patronat. La mutualité est à ce titre l'antichambre du syndicalisme pourtant interdit.

La mutualité reste néanmoins une organisation ambivalente car la subversion n'est pas généralisée. En effet, le pouvoir politique et économique voit dans cette institution le lieu d'une possible stabilisation de l'ordre social. Issue de l'Ancien Régime, elle peut aider à calmer la fureur populaire tant qu'elle est encadrée par des notables (religieux, bourgeois, fonctionnaires). Si la mutualité est interdite à la suite de la Révolution, elle est ensuite tolérée tant qu'elle n'est pas le lieu de la subversion. Le second projet politique de la mutualité est donc celui de l'intégration des masses laborieuses à l'ordre social établi. L'histoire de la mutualité du XVIIIe au XXe siècle peut se lire comme l'opposition entre deux projets : la remise en cause ou la perpétuation de l'ordre établi, le dépassement du capitalisme ou la réparation de ses effets les plus néfastes, la subversion ou l'intégration (Da Silva, 2020).
## 1.2. Récupération partielle de la mutualité par l'État: de l'Empire à la IIIe République (1802-1940)

Au XIXe siècle, les nombreuses révolutions et révoltes sociales entraînent une réponse très originale de la part de l'État. Ce dernier passe d'une stratégie d'interdiction et de répression à une stratégie de récupération par laquelle il investit le projet d'une mutualité intégrée. À la fin de la deuxième république, en 1852, la mutualité est légalisée mais avec un double statut : mutuelles approuvées et mutuelles autorisées (Toucas-Truyen, 1998). De nombreux avantages matériels sont conférés aux premières en échange d'un haut degré de contrôle politique : les mutuelles sont sous l'autorité du maire (nommé par le préfet impérial) et une pléthore de notables garnissent les rangs des membres honoraires (qui apportent des ressources financières contre leur présence aux conseils d'administration). En 1856, le rapport de cotisants par notable est de 1 pour 4 dans les mutuelles approuvées contre 1 pour 19 dans les mutuelles autorisées.

La mutualité qui abritait un potentiel subversif dans l'organisation de la conflictualité de classes prend le chemin de l'intégration au capitalisme avec l'objectif d'organiser les secours et de modérer les souffrances ouvrières. La réglementation de l'Empire est une relative réussite puisque le nombre de mutuelles approuvées connaît une forte croissance. Cette réussite n'est que relative car, dans les secteurs les plus combatifs, les ouvriers préfèrent la mutuelle autorisée non soumise à un contrôle politique direct. Les deux projets politiques se séparent progressivement, notamment après le choc de la Commune de Paris en 1871. La répression de la IIIe République contre les communards achève la dissociation du mouvement social entre le mutualisme et le syndicalisme (Dreyfus, 2001). Les mutualistes s'intègrent à l'ordre établi tandis que le syndicalisme porte la volonté d'un changement social radical.

La mutualité, potentiellement subversive avant la Commune, devient un pilier de la IIIe République. Lors du premier congrès de la mutualité à Reims en 1883, les mutuelles approuvées sont très majoritaires et les débats convergent vers l'idée d'une mutualité comme institution de stabilisation de l'ordre social. Les mutualistes adoptent un principe de neutralité au sens où ils refusent de s'immiscer dans le conflit travail-capital et dans les questions politiques. Le 1er avril 1898, le parlement vote la Charte de la mutualité et la Fédération nationale de la mutualité française est créée en 1902. Cette période consacre l'âge d'or de la mutualité dont l'importance politique et sociale ne cesse de croître jusqu'à 1945. Les dirigeants des mutuelles recouvrent parfaitement le profil des élites de la République : notaires, avocats, maires et enseignants. D'une certaine manière, les ouvriers bénéficiaires des mutuelles passent d'un paternalisme à l'autre : de l'Empire à la République.

Si la mutualité s'intègre à l'ordre établi, il faut cependant insister sur l'originalité du projet mutualiste qui ne peut pas se résumer à l'intégration complète à l'ordre marchand. En effet, la mutualité se construit contre les techniques de l'assurance en promouvant la solidarité entre cotisants : chacun cotise indépendamment de son niveau de risque et reçoit en fonction de ses besoins. Il s'agit d'une hérésie pour une partie des députés républicains acquis au principe, jugé plus rationnel, de l'assurance, selon lequel chacun cotise en fonction de son niveau de risque et reçoit en fonction de son niveau de cotisation. Le délai entre l'écrasement de la Commune de
Paris (1871) et l'adoption de la Charte de la mutualité (1898) s'explique en partie par l'attachement des militants au principe d'une solidarité mutualiste (Gibaud, 1998).

La mutualité qui se structure autour des quatre principes liberté, démocratie, solidarité et indépendance est celle qui naît dans la période républicaine. Or, il faut noter que si ces principes peuvent constituer une boussole pour les mutualistes, les événements historiques montrent une distance parfois forte à l'idéal. L'augmentation massive du nombre de mutualistes correspond à la période non libre de la mutualité : lorsque l'État impose l'obligation de cotiser et la gestion administrative des assurances nouvellement créées par la mutualité (lois sur les retraites ouvrières et paysannes de 1910, puis lois sur les assurances sociales en 1928-1930). Concernant la démocratie, si le principe « une personne, une voix » est clairement en avance sur son temps, le poids des membres honoraires et des élites républicaines renvoie à une pratique paternaliste de la mutualité. Jean Jaurès avait ainsi remarqué à propos de la loi de 1910 : « Voilà la mutualité qui devient à son tour obligatoire, administrative » et Pierre Laroque avait renchéri après-guerre que la mutualité était devenue au XXe siècle « l'instrument d'un nouveau type de paternalisme social » (Gibaud, 1998). Le principe de solidarité est probablement celui qui a le mieux résisté aux turbulences de la période, bien que les prestations en nature ou en espèces aient souvent été faibles au nom de la nécessaire rigueur économique et morale des mutualistes.

## 1.3. De Vichy au refus paradoxal de la Sécurité sociale

Le principe le plus problématique de la mutualité sous la IIIe République est probablement celui de neutralité (indépendance par rapport au pouvoir politique). Durant la Seconde Guerre mondiale la Fédération nationale de la mutualité française fait très clairement le choix de Vichy plutôt que celui de la Résistance. Cette décision se fait au nom de la neutralité : la mutualité n'a pas à prendre parti dans les questions politiques et, dans l'entreprise, elle ne souhaite pas attiser le conflit capital-travail. Pour ces raisons, la mutualité accepte la Charte du travail de 1941 dont l'objet est précisément de nier les différences de classes sociales et de pacifier les relations entre capital et travail (Souchet, 2001). Il est possible d'analyser cela comme le résultat des « pièges du neutralisme », mais on peut également relever la cohérence politique de la mutualité après 1871 : il n'est plus question de remettre en cause l'ordre social, seulement de remédier à ces effets les plus indésirables en prodiguant des services aux cotisants.

Le Conseil national de la Résistance, dans son programme *Les jours heureux*, propose l'établissement d'« un plan complet de sécurité sociale ». Après la Libération, les ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945 instituent le régime général de la Sécurité sociale et marquent durablement l'histoire de la mutualité. La Sécurité sociale porte un changement quantitatif et qualitatif par rapport aux lois d'assurances sociales de 1928-1930. D'un point de vue quantitatif, l'échelle des cotisants évolue passant de 14 millions à 20 millions. Les prestations sont largement revalorisées, les conditions d'ouverture aux droits sont moins sévères, le taux de cotisation double. Mais la Sécurité sociale porte également des changements qualitatifs qui en font une institution neuve.
En plus du principe d'obligation d'affiliation<fnref n="1" />, la Sécurité sociale se caractérise par trois change-
ments fondamentaux par rapport aux institutions antérieures (Friot, 2017)<fnref n="2" /> : unité des caisses,
unicité du taux de cotisation et gestion par les intéressés.

La caractéristique la plus marquante est probablement la gestion par les intéressés. Les conseils d'administration des caisses sont gouvernés par trois quarts d'élus des travailleurs et par un quart de représentants des employeurs. Il faut mesurer le chemin parcouru : alors que les travailleurs urbains et ruraux ont été tenus dans une forme ou une autre de minorité politique depuis la Révolution de 1789, après plus d'un siècle de lutte, notamment dans les mutuelles, ils obtiennent pour la première fois un pouvoir politique et économique comparable à leur importance démographique. La Sécurité sociale dispose d'un budget comparable à celui de l'État et ce sont les travailleurs eux-mêmes, par l'élection, qui peuvent en disposer en dehors de toute forme de paternalisme.

Bon nombre d'analyses voient dans la création de la Sécurité sociale la victoire de la branche syndicale du mouvement ouvrier (les contestataires de l'ordre établi, proche de la Résistance) sur la branche mutualiste (favorable au *statu quo*, restée fidèle à Vichy). Il est aussi possible d'y voir la victoire d'une forme de la mutualité contre une autre : la victoire d'une mutualité de transformation sociale contre une mutualité d'accompagnement ; la mutualité subversive contre la mutualité intégrée. Les dirigeants mutualistes rescapés de Vichy refusent catégoriquement la Sécurité sociale. D'un côté, ils critiquent la disparition du principe de liberté – en fait la liberté d'affiliation car l'obligation de cotisation est à l'origine du pouvoir de la mutualité. D'un autre côté, tout le jeu de la mutualité a été de se créer un espace pour vivre à côté de la Sécurité sociale. La loi Morice de 1947 contribue à cela en permettant que certaines activités de la Sécurité sociale soient déléguées à la mutualité (le régime obligatoire des fonctionnaires par exemple). L'autre domaine d'activité possible pour la mutualité porte sur les soins non financés par la Sécurité sociale (reste à charge, ticket modérateur...). D'élément central des assurances sociales, la mutualité devient complémentaire et se recentre sur le seul projet politique qui lui reste depuis que la transformation sociale est portée par la Sécurité sociale : la solidarité des risques.

2. La dissolution progressive des restes du projet politique mutualiste dans le marché (1947-1989)

Pour comprendre la situation actuelle de la mutualité dans l'assurance maladie complémen-
taire, il faut revenir à la période de l'immédiat après-guerre où la mutualité se spécialise dans

<footnote n="1">1. Il faut distinguer l'obligation de cotisation, imposée dès 1910 puis en 1928-1930, de l'obligation d'affiliation, qui précise à quelle caisse doivent cotiser les cotisants. Avec la Sécurité sociale, il n'est plus possible de choisir sa caisse, mais il est déjà obligatoire de cotiser.</footnote>

<footnote n="2">2. Bernard Friot souligne que ce n'est pas tant la Sécurité sociale qui est l'institution neuve en 1945-1946 que le Régime général de Sécurité sociale (celle-ci désignant habituellement l'ensemble des différentes caisses, dont le Régime général). Par soucis de concision on parlera ici de Sécurité sociale au sens de Régime général de Sécurité sociale.</footnote>
la couverture complémentaire de l'assurance maladie. La situation évolue considérablement au début des années 1980. Si l'évolution est graduelle, elle est radicale si on compare la mutualiste d'aujourd'hui aux principes d'hier.

## 2.1. La mutualité: un assureur complémentaire comme les autres

Le plan français de Sécurité sociale se construit autour de deux textes fondamentaux : les ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945. La première réforme l'organisation des assurances sociales et crée la Sécurité sociale. La seconde abroge la Charte de la mutualité et met en place un ensemble de règles qui seront rassemblées en 1955 dans le Code de la mutualité.

La mise en œuvre du Plan de Sécurité sociale par l'ordonnance du 4 octobre 1945 est problématique pour la mutualité dans la mesure où elle repose sur l'obligation d'adhésion alors qu'aparavant l'assuré bénéficiait d'une grande latitude dans le choix de sa couverture. Désormais, le travailleur est affilié à la caisse de Sécurité sociale de son lieu de travail. Le ministre du Travail, Alexandre Parodi, interprète cette règle devant l'assemblée consultative provisoire en juillet 1945 comme « la relève de la mutualité par le syndicalisme » (Gibaud, 1998). Par ailleurs, l'adoption par le Conseil national de la Résistance du concept d'unicité des caisses s'avère difficile à accepter pour les mutualistes. La Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), lors de son assemblée générale du 5 mai 1945, s'oppose catégoriquement à ce principe. La situation est d'autant plus difficile pour les mutualistes qu'ils sont exclus des conseils d'administration. Un accord est finalement conclu entre la FNMF et la Fédération nationale des organismes de Sécurité sociale le 25 février 1947. Il prévoit la participation des militants mutualistes à la gestion des caisses. Ce principe sera inscrit dans une première loi Morice du 19 mars 1947.

Second texte fondamental, l'ordonnance du 19 octobre 1945 portant statut de la mutualité rappelle d'abord les principes de liberté associés à l'idéal mutualiste. Celle-ci constate ensuite, dans son exposé des motifs, que la mise en œuvre « d'un régime d'assurance obligatoire et d'un plan de Sécurité sociale affecte profondément le rôle et la position des institutions mutualistes dans ce pays ». Enfin, elle cherche à établir et à renforcer les liens entre la mutualité et le monde du travail. L'ordonnance témoigne selon Jean Benhamou et Aliette Lévèque (1983) d'un nouvel état d'esprit des pouvoirs publics en faveur de la mutualité. Il se caractérise notamment par l'abandon du terme de société de secours mutuels, qui évoque encore la charité du XIXe siècle, au profit du terme de société mutualiste jugé plus positif. Mais, malgré ces avancées, les mutualistes restent déçus au point qu'ils s'interrogent sur leur avenir lors du XIXe Congrès de la mutualité en mai 1948 à Aix-les-Bains.

Si le moment historique est défavorable à l'existence de la mutualité, elle va parvenir à obtenir des concessions en favorisant l'érosion du monopole de la Sécurité sociale. D'une part, la seconde loi Morice du 9 avril 1947 autorise les sociétés mutualistes à être des sections locales de la Sécurité sociale. Les sociétés de fonctionnaires vont en bénéficier de façon importante. Elles vont créer un important réseau de mutuelles autour de la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN), créée en 1946, et de la Mutuelle générale des postes, télégrammes et téléphones (MGPTT), née en 1945. D'autre part, les mutuelles se constituent comme assureur complémentaire. Cette évolution
est particulièrement mise en avant au XXe Congrès de la FNMF (Vichy, 1951), où la doctrine n'est plus de s'opposer à la Sécurité sociale, mais de développer une activité de complémentaire santé qui leur permet d'exister à côté de la Sécurité sociale.

La couverture complémentaire du risque maladie constitue une activité importante des mutuelles. Le Code de la mutualité les autorise à prendre en charge le ticket modérateur (la partie de la dépense de santé restant à la charge de l'assuré) qui correspond dans l'esprit du législateur à une technique de modération de la dépense. Durant les années 1960, le gouvernement tente d'instaurer une franchise (un ticket modérateur d'ordre public). La FNMF s'y oppose et se rapproche progressivement du mouvement syndical dans la défense de la protection sociale. Le remboursement du ticket modérateur constitue en 1981 près des deux tiers de l'activité des mutuelles. Jusqu'au début des années 1980, le marché n'est pas très concurrentiel dans la mesure où une partie relativement importante de la dépense de santé (79,9 %) est prise en charge par la Sécurité sociale. Le marché est d'autant moins concurrentiel que les trois opérateurs (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d'assurances) restent sur leur marché d'origine depuis 1947.

Jusqu'au début des années 1980 le marché de l'assurance maladie complémentaire (AMC) reste déstructuré. En fait, trois opérateurs interviennent sur deux marchés assez différents. Les mutuelles sont en situation de monopole sur le marché du contrat individuel (une police d'assurance pour un individu voire ses ayants droit). Le marché des contrats collectifs est dans une situation de plus en plus concurrentielle dans la mesure où deux catégories d'opérateurs, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance, y interviennent. Le décret du 24 janvier 1956 autorise en effet les sociétés d'assurance à couvrir les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques dans le cadre de contrats de groupe.

Dans les années 1960, la concurrence est faible, le risque santé est peu intéressant par rapport à d'autres risques pour des sociétés d'assurance. C'est à la fin des années 1970 et au début des années 1980 que la concurrence se renforce. Le marché incendie, accident, risque divers (IARD) est saturé. La santé devient alors un domaine potentiellement intéressant. Plusieurs raisons expliquent cette évolution. D'une part, l'ouverture à la concurrence des systèmes de protection sociale des États membres de la Communauté économique européenne (CEE) est envisageable et il paraît important pour certaines compagnies d'assurances de se placer sur ce marché. D'autre part, sur le marché de l'assurance, les clients préfèrent s'assurer pour différents risques auprès d'un même assureur et la possibilité de proposer un service de complémentaire santé peut servir de produit d'appel pour vendre d'autres types d'offre.

Les institutions de prévoyance, troisième acteur du marché, ont été créées par l'ordonnance du 4 octobre 1945 qui leur donne pour mission la gestion des garanties complémentaires de prévoyance, notamment la retraite, créées dans les entreprises au profit des salariés et de leur famille. Les institutions de prévoyance dites L4 (du Code de la Sécurité sociale) ou dites L1050 (du Code rural) sont des organisations paritaires et sont cogérées par les organisations représentatives du patronat et des syndicats de salariés. Le décret du 8 juin 1946 laisse la gestion des régimes complémentaires de retraite aux institutions de prévoyance qui développent des actions dans le domaine sanitaire et social. À partir des années 1970, elles
commencent à investir le marché des risques décès, invalidité, incapacité de travail et santé sans pour autant se désengager de leur activité d'origine.

## 2.2. La mutualité dans un marché ouvert à la concurrence

Les années 1980 constituent la période de basculement de la mutualité. La politique de réduction de la dépense socialisée initiée à partir de 1979 va accroître le reste à charge des ménages. Cette situation relance la concurrence dans le secteur de la prévoyance complémentaire<fnref n="3" /> et va accélérer la construction d'un marché de l'assurance complémentaire.

Des années 1950 au début des années 1980, la part prise en charge par la Sécurité sociale a considérablement augmenté passant de 50,9 % à 79,9 % de la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). En contrepartie, la dépense privée (reste à charge des ménages et prévoyance complémentaire) diminue passant de 37,2 % à 16,9 % de la CSBM. À partir de la fin des années 1970, les plans de réforme et de rigueur ont pour objectif de réduire la dépense socialisée. L'effet principal de ce désengagement est d'inciter les ménages à acheter une assurance santé complémentaire qui devient indispensable pour rembourser les frais de médecine de ville mais aussi les médicaments et certaines dépenses hospitalières.

La réduction de la part prise en charge par la Sécurité sociale oblige les ménages à disposer d'une couverture complémentaire. Le taux de couverture évolue passant de 30,8 % de la population en 1960 à 68,7 % en 1980. Les populations les plus mal couvertes par la couverture complémentaire sont les populations non salariées (travailleurs indépendants...) qui bénéficient d'une progression de la couverture obligatoire depuis le début des années 1980. Parmi les salariés, ce sont généralement les plus jeunes et les plus âgés les moins bien couverts. Pour les premiers, la présence récente sur le marché du travail et l'absence d'enfants expliquent assez bien la non-couverture. Les seconds ont quitté le salariat à une époque où l'assurance maladie complémentaire n'était pas nécessaire et n'ont pas souscrit de contrat quand ils ont quitté la vie active.

Avant les années 1980, le marché est assez compartimenté. Les mutuelles restent sur le marché du contrat individuel et les institutions de prévoyance et les compagnies d'assurances sur le marché du contrat collectif (d'entreprise). Le marché du contrat individuel est la cible des assureurs à but lucratif qui intensifient la concurrence. D'abord, ils généralisent les techniques publicitaires (publipostage, publicité dans les magazines et les catalogues de vente par correspondance...). Ensuite, ils insistent sur les remboursements de prestations non remboursées (les chambres seules à l'hôpital) et proposent des remboursements qui vont au-delà de ceux de la Sécurité sociale (optique, prothèses dentaires...). L'accélération de la concurrence incite le ministère des Affaires sociales à moraliser le secteur mais il refuse en 1982 le monopole de la prévoyance complémentaire aux mutuelles (Domin, 2021).

<footnote n="3">3. C'est le terme employé à l'époque.</footnote>
Depuis le début des années 1980, la réforme de la mutualité est à l'agenda politique. Le 14 décembre 1982, Pierre Bérégovoy nomme un groupe de réflexion sur la question. Il est présidé par un conseiller d'État, Michel Morizot. Le rapport de ce groupe de travail est remis au gouvernement au printemps 1984. Il refuse l'idée d'un monopole mutualiste en matière de prévoyance complémentaire et reste favorable à une reconnaissance du pluralisme. Les mutuelistes sont partagés à ce propos. La Fédération nationale des mutuelles de travailleurs (FNMT), alors proche du Parti communiste, est favorable au monopole. En revanche, la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) ne revendique plus cette mesure depuis 1983 et pense tirer bénéfice de la concurrence (voir le chapitre 2 de cet ouvrage). En conséquence, la loi promulguant la réforme du Code de la mutualité du 25 juillet 1985 officialise l'ouverture du secteur de la prévoyance complémentaire à la concurrence.

Le milieu des années 1980 est ainsi marqué par un renforcement de la concurrence dans le domaine de prévoyance complémentaire qui inquiète le politique. Le 9 mai 1984, le gouvernement demande un rapport à Pierre Gisserot, un inspecteur général des Finances. Il est rendu public au début de 1985. Le rapport pointe l'absence d'une réglementation commune à l'ensemble des acteurs. Non seulement, il n'y a pas de Code de la prévoyance, mais en outre certains textes peuvent entrer en contradiction avec d'autres. Le secteur repose sur un certain nombre de règles archaïques qu'il conviendrait de clarifier. Mais le rapport refuse de confier le monopole de la prévoyance complémentaire aux seules mutuelles. La deuxième critique est plus sévère. Pierre Gisserot considère que les contrats collectifs et individuels protègent insuffisamment les assurés.

La FNMF critique la création d'un système de péréquation des risques entre les trois familles. Elle refuse toute compensation entre la mutualité et les autres opérateurs. Pourtant cette solution est celle qui se dessine clairement. Au congrès de la mutualité qui se tient à Lyon le 2 juin 1985, le président de la République, François Mitterrand, affirme : « Le couple sécurité sociale-mutualité restera l'axe de la protection sociale. Toutefois les mutuelles ne peuvent avoir le monopole de la couverture complémentaire des prestations sociales [...]. » Au début de 1985, Georgina Dufoix, la ministre des Affaires sociales, demande de préparer un projet de texte. Une première version circule dès le mois de juillet, elle intègre la prévoyance et la retraite complémentaire. Il suscite la vive opposition de l'Association de gestion des institutions de retraite des cadres (AGIRC) et de la Confédération générale des cadres (CGC) qui dénoncent une tentative de mainmise de l'État.

La ministre recule et transmet un nouveau projet en octobre. Mais celui-ci n'est pas assez mûr pour être présenté à l'Assemblée nationale. Le changement politique de mars 1986 met un coup d'arrêt au projet. Le nouveau ministre des Affaires sociales, Philippe Séguin, cherche avant tout à éviter un nouveau conflit avec les cadres et abandonne définitivement le projet. Le retour de la gauche au pouvoir en mai 1988 relance le projet qui est présenté devant le Conseil des ministres le 16 août 1989. La discussion commence le 6 novembre au Sénat. Jean-Marie Le Guen, le rapporteur de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, souligne la complexité du secteur qui est ouvert à trois types de structures. Pour le rapporteur, l'absence de réglementation risque d'inciter l'ensemble des opérateurs à accélérer la sélection des risques. Mais il refuse également de confier le monopole de la prévoyance complémentaire aux institutions de prévoyance.
Lors de la discussion, plusieurs d'arguments sont invoqués à l'encontre du projet. D'abord, la crainte est que la mise en concurrence des trois opérateurs se fasse au détriment des assurés. Les assureurs seront tentés de pratiquer des prix d'appel pour attirer les bons risques. À terme, la loi pourrait se traduire par l'éviction des personnes âgées et des malades chroniques. Ensuite, la crainte est de voir les assureurs profiter des contrats de groupe pour attirer de nouveaux clients sur des contrats classiques (assurance automobile, IARD...). Enfin, la crainte est de voir les trois opérateurs être dans l'obligation de constituer des réserves financières importantes. Cette situation devrait, à terme, favoriser la concentration des opérateurs et notamment des mutuelles.

Toute cette évolution conduit à la loi promulguée le 31 décembre 1989. Elle s'articule autour de trois principes fondamentaux (Domin, 2021). D'abord la reconnaissance des droits des assurés. Dans les faits, les pratiques de sélection des risques sont interdites. Ensuite, la loi entend répondre à la rupture du contrat. Un mécanisme de garantie viagère est prévu pour permettre au salarié de voir les frais de maladie, de maternité ou d'accident pris en charge quand le contrat est résilié par l'assureur. Il est prévu qu'un salarié qui bénéficie d'un contrat d'assurance de groupe puisse bénéficier de son maintien. Enfin, le législateur entend favoriser la plus grande égalité entre les trois familles d'opérateurs. L'idée est de protéger l'assuré des effets d'une trop forte concurrence. Si la loi s'inspire des principes mutualistes, elle marque un tournant puisqu'elle acte la mise en œuvre d'un marché de l'assurance maladie complémentaire où les trois familles d'opérateurs sont mises en concurrence.

L'évolution de long terme de la mutualité a été assez radicale dans la mesure où l'institution a progressivement abandonné son projet politique d'émancipation du capitalisme pour devenir un assureur comme un autre. Dès l'écrasement de la Commune de Paris la mutualité s'est intégrée à l'ordre dominant mais en défendant le principe de solidarité entre cotisants. Si, à la Libération, la mutualité a mal vécu d'être reléguée comme simple assureur complémentaire dans un système dominé par la Sécurité sociale, en 1989, une large partie de la mutualité (FNMF) ne craint plus la généralisation de la complémentaire santé. D'ailleurs, elle ne milite plus pour obtenir le monopole de la couverture complémentaire. La mutualité accepte le jeu de la concurrence et semble désormais complètement dépolitisée au sens elle de porte pas un projet de société original – qu'il soit intégré ou non au capitalisme.

## Bibliographie

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DA SILVA N., 2020, « Mutualité et capitalisme entre 1789 et 1847 : de la subversion à l'intégration »,

*Revue internationale de l'économie sociale*, n° 357, p. 36-51

DOMIN J.-P., 2021, « Monopole mutualiste versus concurrence dans le secteur de la prévoyance complémentaire. Retours sur un débat méconnu (1983-1985) », *Revue française de socio-économie*, n° 26, p. 65-84
DOMIN J.-P., 2020, « Le rôle de la loi du 31 décembre 1989 dans la construction du marché de l'assurance maladie complémentaire », *Revue internationale de l'économie sociale*, n° 357, p. 52-65

DREYFUS M., 2001, *Liberté, égalité, mutualité, mutuelisme et syndicalisme (1852-1967)*, Paris, Les Éditions de l'Atelier

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GIBAUD B., 1998, *Mutualité, assurances (1850-1914). Les enjeux*, Paris, Économica

SOUCHET J.-L., 2001, « La mutualité », dans P.-J. HESSE ET J.-P. LE CROM, dir., *La protection sociale sous le régime de Vichy*, Rennes, Presses universitaires de Rennes, p. 237-278

TOUCAS-TRUYEN P., 1998, *Histoire de la mutualité et des assurances. L'actualité d'un choix*, Paris, Syros
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# Chapitre 2. Le virage européen et marchand des mutuelles françaises

Gaël CORON

Univ Rennes, CNRS, Arènes – UMR 6051, École des hautes études en santé publique (EHESP)

Dans les dernières décennies du XXe siècle, les mutuelles et les institutions qui les représentent vont connaître une modification substantielle de leur rôle aussi bien politique qu'économique. Cette modification apparaît clairement si on compare les mutuelles de la fin des années 1970 à celles qui émergent dans la première décennie du nouveau millénaire. En effet, les premières appartiennent à un ensemble politique relativement unifié. Elles sont presque exclusivement présentes dans le champ de la santé et disposent d'une capacité d'action politique qui en fait un acteur capable de mobiliser l'opinion.

L'unité est due au fait que les mutuelles, malgré leur nombre important, appartiennent à des structures politiques communes, notamment au sein de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Mais unification ne signifie pas centralisation, une part importante du pouvoir étant exercée au niveau des unions départementales. Les mutuelles sont en outre identifiées à des acteurs spécialisés dans le champ de la santé disposant d'une expertise spécifique de par leur présence continue dans ce champ. Elles s'appuient à la fois sur les réalisations sanitaires et sociales (appelées aujourd'hui Services de soins et d'accompagnement mutualistes, ci-après SSAM, voir chapitre 3) et sur un discours construit de longue date comme un contre-modèle à la médecine libérale. Le gouvernement socialiste en arrivant au pouvoir en 1981 fera d'ailleurs à ce titre entrer les représentants des mutuelles dans les conseils d'administration des caisses de Sécurité sociale.

Enfin, les mutuelles sont vues comme composantes d'un « mouvement social ». En clair, elles disposent d'un capital politique leur permettant de mobiliser largement dans l'espace public. D'une part, elles ont tissé des alliances pérennes avec les syndicats. En témoigne, en 1978, une déclaration commune des grandes centrales syndicales de l'époque et des fédérations mutualistes qui affirme que la santé doit être confiée au secteur non lucratif. D'autre part, elles parviennent à être perçues comme représentant les usagers du système de soin contre les mesures « comptables ». Ainsi, en 1979, la FNMF organise des manifestations importantes contre le décret du ministre Jacques Barrot instaurant un ticket modérateur d'ordre public, c'est-à-dire le paiement par les assurés sociaux d'une partie des dépenses que les mutuelles ne peuvent pas rembourser. La mutualité obtient le retrait du texte.

Ces trois éléments (unité, spécialisation et mouvementisme) sont très atténués si on observe les mutuelles de la période contemporaine. Dans les années 2000, la FNMF a de plus en plus de mal à lutter contre les forces centrifuges nées de la concentration des groupes mutualistes ; elle
les accompagne même. Bon nombre de ces groupes ne se limitent plus à la santé et adoptent des stratégies « de diversification » visant à prendre position sur d'autres segments de la protection sociale complémentaire, voire du marché de l'assurance ; enfin, les capacités de mobilisation des mutuelles et leur rôle de contre-pouvoir sont fortement affaiblis.

Ce chapitre a pour vocation de décrire les changements intervenus en restituant à la fois les différents choix qui ont été effectués et le contexte historique qui les ont contraints. Il cherche à montrer que ni les choix ni le contexte ne peuvent s'expliquer séparément. En clair, l'histoire en question n'est ni le fruit d'un plan mûri de longue date par l'ensemble des mutuelles pour devenir des assureurs comme les autres ni le pur produit de circonstances extérieures que les mutuelles ont subies, mais le résultat de stratégies contraintes et dont toutes les conséquences n'avaient pas forcément été mesurées.

Ainsi en est-il de la question européenne (1). Elle va faire basculer les mutuelles dans le cadre des textes applicables au marché unique de l'assurance. Il existe certes une décision de la FNMF qui demande à s'inscrire dans le champ d'application de ces textes mais dont toutes les conséquences n'avaient pas été pesées et qui de plus s'inscrivait dans un « deal » avec les instances européennes dont la contrepartie est restée lettre morte.

L'affaiblissement du rôle politique (2) est lui aussi lié à la fois à des facteurs internes à la mutualité (perte d'influence de la Fédération comme acteur autonome et atténuation des critiques contre la gestion comptable de la santé), mais aussi à une transformation des réseaux d'alliance, voire à l'émergence d'acteurs concurrents pour représenter les usagers du système de soins.

En définitive, les mutuelles et les fédérations qui les représentent ont connu des changements tels pendant la période que nous allons évoquer que leurs éléments constitutifs ont été transformés. L'éclatement des situations (suivant la taille économique des acteurs, les caractéristiques des sociétaires, les alliances historiques ou nouvelles qui se tissent, la diversification des offres) interroge même ce qu'elles ont en commun.

## Méthodologie

Ce chapitre utilise une enquête en sciences sociales mobilisant trois sortes de matériaux :

• une revue de la littérature scientifique en sciences sociales sur l'évolution de la mutualité dans la période étudiée ;

• l'exploitation systématique des publications de l'Agence fédérale d'information mutualiste (AFIM) entre 1994 (première année de publication) et 2015 (fin de la publication quotidienne en format PDF) ;

• des entretiens avec des responsables mutualistes, d'autres organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) et de hauts fonctionnaires nationaux et européens réalisés en deux vagues : l'une (14 entretiens) en 2017 et 2018 ; l'autre (5 entretiens) en 2019.
# 1. La recomposition du paysage mutualiste sous l'influence européenne

Le débat sur le rapport des mutuelles aux directives assurances va marquer les années 1990 et le début des années 2000. Ces textes ont vocation à unifier les conditions d'exercice des activités d'assurance dans le cadre du marché unique européen. Nous présenterons le positionnement des mutuelles à partir de deux questions : comment a été prise la décision en 1991 de demander l'inscription des mutuelles dans les directives ? Comment ont été négociées les conditions de transposition, autrement dit l'inscription des dispositions européennes, dans le droit français la décennie suivante ?

## 1.1. S'inscrire ou non dans les directives européennes

Les textes européens mettent en place un régime unifié pour les conditions d'exercice de l'activité d'assurance. De manière simplifiée, chaque État délivre une autorisation aux assureurs qui lui en font la demande. Cette autorisation, appelée passeport européen, permet d'agir non seulement sur le territoire national mais aussi sur l'ensemble du marché européen. En contrepartie, les « assureurs » au sens de ces textes doivent respecter certains principes des directives, notamment la compétence avérée des gestionnaires ou encore l'obligation de détenir des réserves financières qui garantissent qu'en cas de sinistres, les indemnisations seront payées.

### 1.1.1. Les enjeux pour les mutuelles

A priori, on pourrait être surpris que ces directives aient eu une telle importance pour les mutuelles. En effet, celles-ci ont un très faible volume d'activités transfrontalières et, en raison d'absence d'actionnariat, ne sont pas susceptibles de prise de contrôle par des groupes étrangers comme l'ont été d'importantes sociétés d'assurance françaises. C'est oublier que le droit européen s'applique à toutes les opérations d'assurance indépendamment du caractère transfrontalier.

Plus particulièrement pour les mutuelles différents enjeux spécifiques en font un sujet important :

* L'intégration pleine et entière dans le marché unique amène à faire basculer la logique du droit applicable aux mutuelles. Jusqu'ici, celui-ci prend appui sur la spécificité de leur statut. En clair, parce qu'elles sont des institutions à but lucratif sans actionnariat et dont les sociétaires sont propriétaires, elles bénéficient de certains avantages. Par exemple, l'exonération de taxe sur les conventions d'assurance maladie leur avait été accordée dès 1945 en référence à leur statut d'organisme sans but lucratif. En s'inscrivant dans le champ concurrentiel de l'assurance, il y a de fortes chances que de tels avantages soient menacés.

* En s'inscrivant dans les directives assurance, les mutuelles entérinent les modifications intervenues dans les années 1980 qui ont acté la possibilité d'agir sur l'intégralité du champ de la protection sociale complémentaire (réforme du Code de la mutualité de 1985) et l'obligation de provisionner issue de la loi de 1989 (voir le chapitre 1). On est passé d'un
modèle où chaque opérateur avait sa « chasse gardée » (les mutuelles sur la santé, les institutions de prévoyance sur la prévoyance, les assureurs sur l'épargne collective) à la possibilité pour tous les acteurs de la protection sociale complémentaire de couvrir tous les risques.

* L'obligation de constituer des réserves financières risque de poser une menace existentielle aux petites mutuelles qui représentent à cette époque une part importante de ces structures.

* Le principe de spécialisation qui édicte que les montants perçus au titre des polices d'assurance sont consacrés uniquement à la couverture des risques amène les mutuelles à opérer une scission entre celles qui font de l'assurance et celles qui offrent des prestations de soins en nature (voir chapitre 3).

* Les directives contiennent certaines obligations, notamment sur la formation des responsables, qui doivent être rendues compatibles avec le principe d'élection des administrateurs de mutuelles.

Les répercussions telles que pouvaient les anticiper les acteurs mutualistes dans les années 1990 ressemblent donc principalement à une série de contraintes et de remises en cause d'avantages acquis. Pourtant, l'entrée dans les directives européennes n'est pas imposée de l'extérieur aux mutuelles ni par le gouvernement français ni par les institutions européennes. En 1991, le comité exécutif de la FNMF puis son assemblée générale entérinent volontairement une demande d'entrée dans les directives européennes. Comment expliquer cette adhésion ?

### 1.1.2. Les hésitations stratégiques

Quatre séries de facteurs vont jouer dans la décision prise par la FNMF : les mutuelles sont divisées sur la question des directives ; les changements déjà opérés dans la décennie précédente les ont déjà acclimatées aux contraintes d'un décloisonnement de la protection sociale complémentaire ; elles sont isolées aussi bien au niveau national qu'européen ; et *in fine* elles ont pris pour argent comptant certaines contreparties évoquées par la Commission européenne lors des discussions.

Pour certaines grosses mutuelles de la fonction publique, notamment la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN), l'intégration dans les directives relève d'un choix global et politique pour la construction européenne. Elles espèrent aussi tirer parti de leurs alliances syndicales :

> « La MGEN caressait le rêve d'une grande mutuelle de l'éducation. À l'époque, c'est une option que les enseignants affichent en disant : "Nous, on peut faire celle des enseignants, avec une mutuelle européenne puisqu'il y a [des convergences] entre les syndicats d'enseignants européens". » (Entretien, ancien président de la FNMF, novembre 2017)

D'autres, notamment dans la catégorie des mutuelles interprofessionnelles, se sont lancées dans des stratégies de fusion. L'attention des textes européens à la taille financière minimale des structures à travers la question des réserves renforce la pression sur les petites mutuelles pour s'adosser à une grosse, voire pour fusionner. À cela s'ajoute le fait que, dans les années 1990 et au début des années 2000, la représentation des mutuelles est scindée : les mutuelles proches de la
Confédération générale du travail (CGT), réunies au sein de la Fédération nationale des mutuelles de travailleurs (qui va devenir la Fédération des mutuelles de France), expriment leur hostilité à l'égard de la logique marchande que véhiculeraient les directives et quittent la FNMF qui reste toutefois très largement majoritaire comme fédération représentative des mutuelles.

Le deuxième facteur explicatif du positionnement des mutuelles est certainement l'aspect progressif des changements introduits. La réforme de 1984 du Code de la mutualité et la loi Évin de 1989 ont fermé la possibilité d'un monopole de droit au profit des mutuelles dans le champ de l'assurance santé complémentaire et préparé le champ à un décloisonnement des marchés. Dès lors, le gain attendu d'un maintien en dehors du champ des textes européens s'affaiblit. Le risque perçu par certains acteurs est qu'à rester en dehors du marché, les mutuelles seraient soumises à l'attraction trop forte de la Sécurité sociale et perdraient leur autonomie.

Le troisième élément explicatif est la question des alliances à la fois au niveau national et européen. D'une part au niveau national, la perspective d'un « front du non-lucratif » est forte- ment affaiblie parce que les institutions de prévoyance ont sollicité l'entrée dans les directives assurance, tirant la conséquence des évolutions de la loi Évin. Leurs représentants sont donc loin de soutenir les mutualistes :

> « Le ministre de la Santé de l'époque, Jean-Louis Bianco, nous a dit : "Écoutez, c'est très bien mais moi je veux bien que vous rentriez dans les directives assurances mais je n'arrive pas à convaincre la mutua- lité. C'est vous qui devez les convaincre". » (Entretien, responsable des affaires internationales d'une institution de prévoyance et directeur d'un groupe d'intérêt européen, février 2018)

Les mutuelles françaises manquent aussi de soutien au niveau européen car elles arrivent assez peu à mobiliser des structures équivalentes dans d'autres pays. À l'opposé des institutions de prévoyance qui ont fait le pari de chercher des équivalents en prenant comme principal critère de regroupement la gouvernance paritaire, les mutuelles peinent à trouver des équivalents dans d'autres pays qui ont un modèle de gouvernance semblable et un positionnement prédominant dans le champ de la santé. Les mutuelles belges qui semblent les plus proches font le choix de la non-intégration dans les directives et en même temps d'une implication forte et assumée dans l'assurance maladie obligatoire.

Enfin, le dernier élément – et non le moindre – qui explique la décision de la FNMF en 1991 est le déroulement même des échanges avec les instances européennes (principalement la Commission). Pendant la période qui précède la demande d'entrée dans les directives, les mutuelles françaises pensent bénéficier d'un contexte institutionnel favorable à l'adoption d'un texte reconnaissant l'importance de l'économie sociale et offrant une alternative aux directives assurances.

Les mutuelles vont alors soutenir un projet de texte qui leur serait uniquement consacré et qui créerait un « passeport mutuelle » leur permettant d'agir au niveau européen. Une note du comité exécutif de la FNMF du 21 juin 1991 présente d'ailleurs comme imminente l'adoption, par le collège des commissaires européens, du projet de statut de la mutuelle européenne. Mais le préalable mis par les autorités européennes et nationales est que les mutuelles acceptent de s'inscrire dans les directives assurances pour tout ce qui a trait à leur activité. La directive sur le statut de la mutuelle européenne, qui ne verra jamais le jour, devait, elle, s'intéresser uniquement
aux dispositions de type institutionnel (modalités de constitution et de fonctionnement, organes d'administration...).

## 1.2. Négociations de la transposition des directives européennes

Comme on l'a vu, l'application des directives engageait plusieurs questions clefs pour les mutuelles françaises : l'obligation de provisionner et donc le risque de disparition des petites mutuelles, l'exigence de compétences des administrateurs, le destin des SSAM et à plus long terme le maintien d'avantages fiscaux. L'adoption des textes européens en 1992 et en 1993 a finalement peu d'impact immédiat, la France tardant à transposer les directives même après l'expiration du délai. Qui plus est, la Commission donne des informations contradictoires, arguant que les SSAM pourraient être hors du champ des textes européens.

Mais, à la fin de la décennie 1990, la pression adaptative se fait plus forte. Le risque contenant se concrétise avec la condamnation de la France le 16 décembre 1999 dans l'affaire C-239/98. L'arrêt constate que la République française n'a pas pris les dispositions pour intégrer les directives dans son droit national.

Parallèlement, la FNMF essaye de contrôler les effets de la transposition en élaborant un consensus entre majorité présidentielle et législative en période de cohabitation.

> « On [se] dit [qu'on] va aller chercher Michel [Rocard]. Parce qu'il était à l'époque président des Affaires sociales au Parlement européen, ancien Premier ministre français, c'est ça qu'il nous fallait. Et donc, on va voir Jospin, on lui dit : "Écoute, tu mandates Rocard pour négocier, soyons clairs, avec l'Europe, pour savoir dans quelles conditions on peut adopter, intégrer les directives dans le Code de la mutualité, tout en gardant une spécificité mutualiste". » (Entretien, ancien directeur général de la FNMF, mars 2018)

À la demande du Premier ministre, Michel Rocard coordonne ainsi la rédaction d'un rapport rendu public en mai 1999. Selon ce rapport, il n'y a pas d'alternative à l'entrée dans les directives. Toutefois, il affirme que la transposition peut se faire « sans remise en cause majeure des principes mutualistes » (Rocard, 1999, p. 18).

Si des aménagements juridiques doivent être prévus et certaines fonctions ajoutées (comme un commissariat aux comptes), la place des administrateurs élus dans les mutuelles pourrait être préservée. Le cas des SSAM est plus compliqué. Pour éviter que les mutuelles n'aient à se séparer de leurs œuvres sociales, la FNMF propose de réécrire le Code de la mutualité en dissociant formellement les activités assurantielles et les œuvres, mais en ménageant la possibilité de créer une structure faîtière (au sommet) chapeautant l'ensemble (voir chapitre 3).

Cet arbitrage est repris par l'ordonnance du 19 avril 2001 qui opère la transposition des directives assurances en réécrivant le Code de la mutualité. Ce dernier est découpé en un Livre I qui traite des règles générales applicables à toutes les mutuelles et à la Fédération, un Livre II consacré aux activités d'assurance et de capitalisation et un Livre III dédié à la prévention, à l'action sociale et à la gestion des réalisations sanitaires (Benoît et Coron, 2018).
La pression devient beaucoup plus forte aussi sur la question fiscale car l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance au profit des mutuelles et institutions de prévoyance est directement menacée par la Commission européenne qui considère cette disposition comme une aide publique contraire aux règles de concurrence.

En effet, la question fiscale met en avant un droit national qui, malgré les directives, reste en porte-à-faux avec le droit européen. Le premier est basé sur le statut : la fiscalité favorise les mutuelles car elles sont non lucratives ; le second sur les produits : les opérateurs qui font tous une activité d'assurance doivent être soumis aux mêmes règles, sinon la concurrence sera faus-sée. La FNMF va alors proposer une solution aux pouvoirs publics pour sortir de l'impasse.

« On gamberge et on imagine la voie de sortie par le fiscal. Et on invente les contrats responsables. Parce qu'on voit bien que les directives nous interdisent que l'État se mêle de la régulation des prix, OK ? Mais il reste une porte de sortie qui est la voie fiscale [...] Et on dit : "Non, non, il doit y avoir une différen-ciation du point de vue fiscal, en fonction de la nature des contrats, une nature solidaire des contrats". [...] Simplement, à l'époque, [...] on proposait une solution assez simple qui était de dire "d'un côté, on s'alignait un peu conceptuellement sur la TVA". En disant : "Y'a des contrats solidaires". [...] Et à ce moment-là, on dit les contrats solidaires devraient être taxés comme pour la TVA sur les produits de première nécessité, 1 ou 2 % et les autres, ils devraient être taxés à 20 %. On voulait un gros écart. Enfin, un gros écart. Bon, c'est pas ça qui est retenu. C'est 0 pour les contrats solidaires et c'était 7 % à l'époque pour les contrats non solidaires. » (Entretien, ancien directeur général de la FNMF, mars 2018)

Lors des procédures engagées par la Commission sur les dossiers d'aides d'État, elle ne rend pas un avis à appliquer directement, la France pouvant négocier une solution avec la Direction générale de la concurrence. On peut donc aboutir à une solution plus nuancée et plus politique. Ainsi, dans le cas de l'évolution de la fiscalité sur les produits, l'État français n'a pas été conduit à supprimer tout simplement la taxe sur les contrats d'assurance et, inversement, il ne l'a pas ajoutée non plus aux obligations des institutions de prévoyance et des mutuelles. L'attention de l'administration est passée du statut au produit. L'exonération était ainsi conservée uniquement pour des contrats respectant certains critères (garantie viagère, absence de questionnaire médi-cal). Cela n'était alors plus une aide qui était accordée à certaines structures et pas à d'autres, mais une incitation pour les entreprises à commercialiser un certain type de contrats. Dans ce cas, le changement impulsé par l'action de l'Union européenne faisait évoluer les pratiques des assureurs, tandis que la plupart des contrats mutualistes répondaient normalement déjà aux caractéristiques choisies (Coron, Higelé et Poinsart, 2008).

## 2. L'acceptation d'un modèle politique marchand

Si les enjeux européens expliquent une partie des évolutions des mutuelles à partir des années 1990, ils ne sont pas les seuls. Certaines transformations du monde mutualiste vont jouer une part importante sans y être directement reliées. On les présentera ci-dessous en les rattachant à la dynamique de mise en marché de l'assurance maladie complémentaire qui est plus large que son volet mutualiste. Si la dynamique du marché dans le champ de la santé a déjà été abordée
à juste titre par l'émergence du patient-consommateur (Batifoulier, Domin et Gadreau, 2008) ou
à travers les politiques publiques qui construisent les marchés (Batifoulier, 2008), on voudrait ici
évoquer une dimension complémentaire : celle de la transformation des institutions politiques
qui contribuaient à l'encastrement des phénomènes marchands (Polanyi, 1944 ; Chochoy, 2015).
En ce qui concerne les mutuelles, l'importance de ce facteur peut se mesurer à l'évolution de la
FNMF qui est confrontée à partir des années 2000 à l'obligation de s'adapter à un mouvement de
concentration qui parfois transcende les catégories d'opérateurs. Si elle a su adapter ses modes
de décision internes pour tenir compte de l'importance croissante des grands groupes, elle a
aussi réussi à freiner l'émergence d'une représentation interfamiliale des organismes complé-
mentaires d'assurance maladie.

## 2.1. Tirer les conséquences de la concentration

Le mouvement de concentration induit un nouveau fonctionnement des relations des mutuelles entre elles. La dernière scission intervenue dans le monde mutualiste entre FNMF et Fédération des mutuelles de France (FMF) était marquée par une dimension politique certaine en opposant mutuelles proches de la Confédération générale des travailleurs (CGT) et celles plus proches de la Confédération française démocratique du travail (CFDT). Si cette scission prend officiellement fin au début des années 2000, un nouvel enjeu émerge à la fin des années 1990 et se renforce dans les décennies ultérieures : celui de l'adaptation des modes de relation entre mutuelles à un paysage de plus en plus dominé par des groupes de grande taille dont certains incorporent des opérateurs paritaires ou sous forme capitalistique.

Cette adaptation a des conséquences sur l'autonomie de la fédération vis-à-vis de ces groupes. Alors que la FNMF disposait d'une autonomie importante face à des groupes nombreux et de taille moyenne, le basculement vers quelques groupes de grosse taille va durablement changer le rapport de force. Mais les effets ne se font pas sentir dès le début de la période. Au contraire, Jean-Pierre Davant, élu président de la FNMF en 1992 et qui restera en fonction jusqu'en 2010, lance plusieurs grands projets dans le cadre d'un accroissement des effectifs de la FNMF. La volonté est d'offrir un ensemble de services aux mutuelles :

> « Je pense que la mutualité aurait pu garder son originalité et sa place qu'elle a perdue aujourd'hui, notamment dans le champ de la santé, en faisant ce que ne voulaient pas faire les principaux dirigeants : mutualiser dès cette époque, aussi bien les fonctionnaires que des mutuelles interpro. C'est-à-dire mutualiser les back-offices. » (Entretien, ancien président de la FNMF, novembre 2017)

Cette mutualisation devait permettre la survie des petites structures n'ayant pas de capaci-
tés propres en services support. Sans aller jusqu'à lutter explicitement contre la concentration, la
FNMF corrigeait partiellement ses effets en apportant une aide aux petites structures. Le projet
« Priorité Santé Mutualiste » est l'exemple-type de ces initiatives. D'abord intitulé « Parcours de
soin mutualiste », il est pensé initialement comme la contribution mutualiste à la réforme de 2004
qui crée le parcours de soins coordonnés. Il est finalement lancé en 2008 à destination des adhé-
rents mutualistes mais aussi du grand public comme un programme d'information santé destiné
à éviter des pertes de chance. Il se décline à cette époque sur plusieurs canaux : une plateforme d'appels téléphoniques pour les adhérents des mutuelles et, pour le grand public, un site Internet lancé le 5 juin 2012 et des « Rencontres Santé » (actions de prévention) organisées partout en France. Il est aussi censé permettre des synergies avec d'autres projets fédéraux comme le conventionnement hospitalier : les établissements de santé acceptant de conventionner avec les unions régionales de la mutualité seraient ainsi référencés par Priorité Santé Mutualiste.

Si ce projet est officiellement soutenu par les mutuelles, il est en pratique peu appuyé par les grands groupes et cela avec d'autant plus d'efficacité que la gouvernance de la FNMF est en train de changer à leur profit. Avec la réforme statutaire de 2008 (voir chapitre 3), le pouvoir initialement détenu par les unions départementales gestionnaires des mutuelles de Livre III est de plus en plus dans les mains des assureurs santé au conseil d'administration, à l'assemblée générale et au bureau :

> « Et je perçois qu'en fait au bureau de la mutualité de l'époque, leur rêve, c'était de devenir des assurers. Y'a, comment dire, une relation de dominants à dominés. En fait, c'était le cousin de province qui voulait montrer qu'il était aussi assureur que les autres. Et à ce moment-là, on le voit bien, dans la composition du conseil d'administration de la mutualité, etc., les représentants du Livre III deviennent marginaux en nombre, en expressions, etc. Et, à ce moment-là, fondamentalement, je pense qu'on s'enferme. »
> (Entretien, ancien directeur général de la FNMF, mars 2018)

La Fédération connaît une phase de recentralisation avec l'affaiblissement des unions départementales et la montée en puissance des niveaux régional et surtout national. Mais derrière la logique présentée d'adaptation à la nouvelle configuration du système de santé (il s'agirait de prendre acte de la réforme de 2004 et de la prochaine mise en place des agences régionales de santé, instaurées en 2009), la réforme appuie surtout le poids politique croissant de groupes eux-mêmes centralisés. Alors que les décisions des anciennes unions départementales reposaient sur des équilibres politiques locaux où des mutuelles, bien implantées mais faibles nationalement parlant, pouvaient jouer un rôle, l'emprise du niveau national de la Fédération induit la transcription d'une logique où les groupes les plus importants voient leurs prérogatives institutionnelles protégées. De terrain neutre ou de correctif au poids économique des acteurs, la gouvernance fédérale devient le reflet du rapport de force sur le marché.

Mais cet alignement progressif du positionnement fédéral sur les groupes les plus importants ne suffit pas à écarter les forces centrifuges dans le monde mutualiste comme l'illustre l'époque de 2010. En effet, cette année-là, le gouvernement crée un nouveau barème de remboursement pour les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est, selon la Haute Autorité de santé<fnref n="1" />, faible ou insuffisant. Le taux est fixé à 15 % et communément désigné comme « vignette orange ». Le Conseil de la FNMF prend une décision critiquant cette nouvelle catégorie en considérant qu'une fois qu'une décision scientifique a été prise selon laquelle le médicament n'est pas intéressant, ni la Sécurité sociale ni les assureurs complémentaires ne devraient couvrir ces

<footnote n="1">1. La Haute Autorité de santé (HAS) est une agence autonome qui fournit des évaluations scientifiques sur la plupart des questions affectant le système de santé.</footnote>
médicaments. Cependant, un nombre important de mutuelles membres du Conseil de la FNMF, comme Harmonie Mutuelle, incluront dans leurs couvertures un remboursement complet de ces médicaments. En raison de la concurrence des groupes de protection sociale et des assureurs, ces groupes mutualistes ont anticipé que leurs adhérents risquaient probablement de contracter auprès d'opérateurs prenant en charge ces médicaments.

Ce hiatus entre positionnements va en partie se résoudre à l'occasion du changement de pré-
sidence en 2016. Les présidents Davant (1992-2010) et Caniard (2010-2016) étaient tous les deux
issus d'une petite mutuelle de la fonction publique en termes d'adhérents : la Mutuelle des agents
des impôts, devenue MGEFI. Leur désignation repose sur un consensus où les influences des
grandes mutuelles de la fonction publique et interprofessionnelles se neutralisent. La désigna-
tion en 2016 de Thierry Beaudet, président de la MGEN en passe de devenir vice-président puis
président du groupe VYV, correspond à une logique suivie dans les autres fédérations (Fédération
française de l'assurance ou Centre technique des institutions de prévoyance [CTIP]) où le pouvoir
est directement corrélé au poids économique des groupements.

L'émergence de VYV, associant deux mutuelles leaders, l'une dans la fonction publique (MGEN) et l'autre parmi les interprofessionnelles (Harmonie Mutuelle), renforce d'ailleurs la possibilité d'un centralisme comme l'exprime un acteur :

« – Mais quand vous êtes à l'intérieur de la MGEN, c'est quand même plus facile : si la MGEN décide, elle décide. Vous voyez ce que je veux dire. Si la FNMF décide, elle n'est pas sûre que toutes les composantes suivent. Si la FFSA [Fédération française des sociétés d'assurance] décide, à mon avis, ils suivront. Si le CTIP décide, personne ne suivra !

- Question : Pourquoi la FFSA arrive à tenir ses troupes ?

- Parce que la FFSA... Vous regardez aujourd'hui la FFA [Fédération française de l'assurance]. Si AXA vous dit oui, quelle est la marge de manœuvre des autres ? Regardez le poids d'AXA !

- Question : Est-ce que VYV ne va pas atteindre le même poids critique... ?

- Alors, ça peut... ça peut changer la donne. Parce que comment vous pouvez résister si vous avez, effectivement, maintenant, un groupement de plus de dix millions de personnes qui donnent un accord ? »
(Entretien, haut responsable de la MGEN, ancien haut responsable de la FNMF, avril 2019)

2.2. Mutuelle ou OCAM, un choix d'identité ?

Adapter la gouvernance fédérale pour donner la prééminence aux groupes les plus impor-
tants ne suffit pourtant pas à garantir l’unité retrouvée des mutuelles. En effet, au-delà de la
question de la taille se profile celle de l’hybridation entre les structures qui amène à relativiser
les séparations entre les trois « familles » de la protection sociale complémentaires : assureurs,
institutions de prévoyance et mutuelles.

« Aujourd'hui, nous sommes dans un système où il n'y a plus de référence quelconque, où tout s'est banalisé. Tout s'est banalisé. Les mutualistes font des contrats de groupes [...]. J'ai vu [l'ancien président de la FNMF] l'autre jour [...]. Il me dit : "Moi, dans la mutualité maintenant, 30 % des administrateurs viennent des mutuelles des groupes de protection sociale". Les mêmes, quand je prends AG2R, Humanis, etc., quand tu discutes avec leurs directeurs, ils te disent : "Pour pas avoir d'emmerdes, je paie la cotisation
à la Fédération française des assurances, je paie ma cotisation à la FNMF et je paie ma cotisation au CTIP".
Ils paient aux trois. Pas d'emmerdes! » (Entretien, ancien président de la Caisse nationale d'assurance maladie, militant CFDT, novembre 2017)

À terme, cette hybridation des structures marquée par l'inclusion de mutuelles dans des groupes de protection sociale ainsi que la perte de poids relatif des mutuelles dans les parts de marché de la complémentaire santé remettent en cause l'idée des mutuelles comme partenaire privilégié des pouvoirs publics dans le champ de la santé. D'où l'idée qui émerge au début des années 2000 de construire un outil de représentation commune à tous les opérateurs quelle que soit leur forme juridique. On peut en retrouver deux sources d'inspiration :

* L'une est mutualiste: la résolution du Congrès de Toulouse, tenu du 10 au 13 juin 2003, propose de faire reposer la gouvernance de l'assurance maladie sur un partenariat entre, d'une part, une structure faîtière regroupant les caisses d'assurance maladie obligatoire appelée ci-après AMO (la future Union nationale des caisses d'assurance maladie) et, d'autre part, son équivalent pour l'assurance maladie complémentaire appelée ci-après AMC (la future Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie [UNOCAM]).

* L'autre est issue de la haute fonction publique : le rapport Chadelat appelle également à « une nouvelle coopération entre les opérateurs d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, basée sur le co-paiement et la co-régulation » à travers une « structure ad hoc » impliquant l'AMO, l'AMC et les représentants de l'État (Chadelat, 2003).

Au final, le modèle choisi est celui d'une association (l'UNOCAM, créée en 2005) où sont représentées les trois fédérations : CTIP, FNMF, FFA (à l'origine, fédérations d'assureurs sous forme capitalistique et mutualiste sont distinguées). Les décisions sont prises par un conseil d'administration et un bureau pour préserver le pouvoir de chaque « famille » d'opérateurs tout en maintenant une certaine prééminence de la FNMF justifiée par sa place prépondérante sur le marché de l'assurance santé complémentaire. C'est un membre de cette dernière qui en assure la présidence depuis la création de l'institution (d'abord MGEN puis issue des mutuelles interprofessionnelles). L'UNOCAM est censée permettre l'élaboration de décisions communes mais aussi participer, sous certaines conditions, aux négociations tarifaires entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Dans cette dernière situation, l'UNOCAM peut bloquer un accord tarifaire entre l'Assurance maladie les professionnels si cet accord se situe dans un champ où les remboursements sont majoritairement effectués par l'AMC (dentaire, audioprothèse et optique).

En définitive, la forme choisie – qui apparaît comme une « fédération de fédérations » – préserve le rôle de la FNMF, du CTIP et de la FFA, puisque le mode de délibération ne permet pas que la ligne politique de l'UNOCAM soit construite par des alliances entre opérateurs de forme juridique différente. Elle rend néanmoins plus compliquée la situation de la FNMF qui doit encore composer à ce stade avec un nombre de mutuelles plus important que celui des institutions de prévoyance ou des assureurs.

La dernière décennie du XXᵉ siècle et les deux premières du XXIᵉ sont crucales dans l'histoire des mutuelles. Les bouleversements amorcés dans la période précédente ont produit pleinement leurs effets. Sur la place des mutuelles en tant qu'acteurs économiques, les textes européens ont
agi comme un révélateur confirmant et amplifiant les plus importants : concentration accrue, domination à l'intérieur des groupes des acteurs de l'assurance santé complémentaire sur ceux gestionnaires de l'offre médico-sociale et sanitaire, banalisation du régime fiscal... Si leurs ressources limitées sur la scène européenne ont restreint les effets des mobilisations enclenchées, leur poids politique national a permis de peser, au profit de certaines mutuelles et surtout des groupes les plus puissants, sur la phase de transposition des directives européennes.

La représentation politique des mutuelles s'est adaptée à la nouvelle donne économique en entérinant l'importance accrue des acteurs les plus forts économiquement. Les clivages politiques ou sociaux entre mutuelles (fonction publique, interprofessionnels, alliés syndicaux ou partis politiques...) sont moins prégnants que par le passé. Le clivage entre petites et grosses mutuelles avec la domination de ces dernières structure désormais la vie institutionnelle mutualiste. Toutefois, les conséquences des fusions entre familles d'OCAM ne sont pas (encore) sensibles d'un point de vue institutionnel comme en témoigne l'échec relatif de l'UNOCAM.

## Bibliographie

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ROCARD M. (dir.), 1999, *Mission mutualité et droit communautaire*, rapport de fin de mission pour le Premier ministre, Paris, La Documentation française

TABUTEAU D., 2014, « Démocratie et santé », *Les Tribunes de la santé*, vol. 5, n° 5, p. 3-5
# Chapitre 3. Les services de soins et d'accompagnement mutualistes : logique politique, sanitaire ou marchande ?

Gaël CORON

Univ Rennes, CNRS, Arènes – UMR 6051, École des hautes études en santé publique (EHESP)

Cécile VASSEUR

Université de Lille, Centre lillois d'études et de recherches sociologiques et économiques
(Clersé – UMR CNRS 8019)

Depuis le XIXe siècle, les « sociétés de secours mutuels », aujourd'hui appelées « mutuelles » ont constitué une offre sanitaire et médico-sociale censée répondre aux besoins spécifiques de leurs adhérents. Cette offre a souvent servi de « vitrine » au mouvement mutualiste soit parce qu'elle mettait en avant une autre manière d'organiser la médecine en opposition au modèle libéral, soit qu'elle témoigne d'une volonté de « soigner autrement » en s'affranchissant du cadre bureaucratique censé s'incarner dans l'offre publique.

Cette offre, d'abord appelée « œuvres sociales de la mutualité », puis « réalisations sanitaires et sociales », est aujourd'hui couramment désignée sous le terme de « services de soins et d'accompagnement mutualistes » (SSAM) ou parfois de « Livre III », en fonction d'un des livres du Code de la mutualité qui régit leur activité. Ces SSAM peuvent être partiellement autonomes des mutuelles de Livre II qui pratiquent spécifiquement l'assurance santé. Nous allons voir dans ce chapitre que cet héritage du passé peut avoir trois rôles différents :

* dans une logique de concurrence entre les mutuelles, les SSAM permettent de mettre en avant un avantage propre à chaque mutuelle auquel seuls les adhérents ont accès ;

* dans une logique de différenciation mutualiste, ils sont un outil commun à la « famille » mutualiste pour mettre en scène des savoir-faire originaux et proposer un autre modèle de l'organisation de l'offre de soins et de prévention ;

* dans une logique de partenariat avec les pouvoirs publics, ils sont des outils d'une politique de santé publique mis à disposition de l'ensemble de la population avec l'intention d'influencer le système de santé en diffusant des pratiques vertueuses (modération tarifaire, qualité des soins, démarchandisation de la santé...).

Si ces trois modèles coexistent, ils n'ont pas la même importance selon les époques. Plus particulièrement, nous verrons que le choix d'un modèle dominant est fortement lié aux acteurs collectifs ou individuels qui déterminent les stratégies et les politiques des SSAM. La question de la gestion des SSAM a initialement été réglée dans le cadre de chaque groupement. Puis elle est
devenue un enjeu de gouvernance entre les groupements et la Fédération nationale de la mutua-
lité française (FNMF) à l'occasion de la transposition des directives européennes et de la réforme
du Code de la mutualité de 2001. Notre première partie sera consacrée à décrire ce mouvement
historique qui permet d'éclairer les enjeux actuels (1).

Cette dimension institutionnelle débouche sur une question plus substantielle : quelles parti-
cularités des fonctionnements des SSAM justifient leur survie ? Autrement dit, quelles plus-values
pour les groupes mutualistes, les adhérents ou l'ensemble de la population ? En mesurant ces
particularités, nous discuterons dans notre deuxième partie la thèse de la « banalisation » des
SSAM, c'est-à-dire leur alignement sur les autres offreurs de soin lucratifs ou publics (2).

Le chapitre s'appuie sur une série d'entretiens semi-directifs réalisés auprès d'acteurs mutua-
listes (mutuelles de santé, SSAM, fédérations de mutuelles...). L'enquête repose sur deux terrains :
28 entretiens ont été réalisés entre janvier 2020 et mars 2021 dans le cadre d'une thèse où les
entretiens sont principalement menés dans la région Hauts-de-France et 6 autres ont été réalisés
à un niveau national.

1. La gouvernance des services de soins
et d'accompagnement mutualistes

La création d'une offre médico-sociale et sanitaire mutualiste pose une question essentielle :
quelles relations de pouvoir entretiennent ces structures (services ou établissements autonomes)
avec les acteurs assurantiels de la mutualité ? Si les premières sont subordonnées aux secondes,
l'offre de prévention et de soins sera astreinte aux objectifs d'un groupe mutualiste et par exemple
réservée aux adhérents. Historiquement, cette question était réglée à l'intérieur des mutuelles
(1.1). Depuis les directives assurances, qui ont amené comme on le verra à une fédéralisation
importante des SSAM, cette question est aussi posée à l'intérieur de la Fédération (1.2).

1.1. Un enjeu à l'intérieur des groupements mutualistes

Les premières œuvres sociales mutualistes sont apparues dès le milieu du XIXe siècle. Les mutualistes proposaient des pratiques de prévoyance contre les risques sociaux (maladie, vieillesse, chômage...) par le biais des sociétés de secours mutuels et l'accès à des institutions distinctes de l'institution hospitalière et des cliniques privées, grâce aux œuvres sociales mutualistes. Étant gouvernée et appartenant aux sociétés de secours mutuels, l'offre de soins mutualiste était dégagée de toute contrainte budgétaire. Dès sa création, elle est considérée comme une alternative à l'offre de soins libérale. Les professionnels de santé étant des salariés des structures, les pratiques mutualistes entraient en contradiction directe avec les principes de la médecine libérale (voir chapitre 1). L'offre de soins mutualiste était justifiée par l'affirmation que les services proposés correspondaient aux besoins spécifiques de la population couverte. C'est le cas notamment des sociétés de secours mutuels professionnelles, au premier rang desquelles les mutuelles d'enseignants avec les dispensaires mutualistes antituberculeux (Siney-Lange, 2018).
Après la création du régime général de la Sécurité sociale, les mutuelles de la fonction publique réaffirment leur rôle dans le développement des réalisations sanitaires et sociales. Afin de consolider le rôle d'acteur central du système de santé, elles cherchent à redéfinir leurs missions : à leur activité d'assureur complémentaire s'ajoute celle de la prévention. Dès lors, elles s'engagent dans la réalisation d'établissements sanitaires et sociaux.

Cependant, ce modèle qui avait perduré jusqu'aux années 1990 a été modifié en 2001, au moment de la transposition des directives européennes en droit français. La réforme du Code de la mutualité inclut une distinction entre les mutuelles pratiquant des opérations d'assurance, régies par le Livre II du Code de la mutualité, et les mutuelles gérant des SSAM, régies par le Livre III du Code de la mutualité (Del Sol, 2002). La séparation des activités, en deux entités juridiques distinctes, s'est opérée de différentes manières selon les groupes mutualistes (IGAS, 2014). D'une part, certains groupes mutualistes ont fait le choix de créer des mutuelles, appelées mutuelles dédiées, pour la gestion de leurs établissements sanitaires et sociaux. C'est le cas de plusieurs mutuelles, notamment celles organisées à un niveau national, comme la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN), qui a créé MGEN action sanitaire et sociale ainsi que MGEN centres de santé. D'autre part, certains groupes mutualistes ont transféré la gestion de leurs établissements à des unions départementales de la mutualité française. C'est notamment le cas de plusieurs mutuelles interprofessionnelles, comme la mutuelle ADRÉA<fnref n="1" />. Dans ce cas, ce sont les unions départementales qui s'occupent de la gestion des SSAM. Dès 2001, des processus de financement entre les mutuelles de Livre II et de Livre III ont été mis en œuvre. Le fonds de développement des SSAM rattaché à la FNMF, permettant de soutenir des projets à caractère « innovant », est alimenté par les cotisations des mutuelles.

Selon la mutualité française, il existe actuellement environ 2 600 SSAM gérés par 172 mutuelles dites de Livre III du Code de la mutualité. Ils sont répartis dans différents secteurs d'activité : magasins d'optique, d'audioprothèse, Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), service à la personne, hôpitaux, centres de santé, etc.

L'accentuation du mouvement de concentration des organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM), qui a suivi la mise en place des directives européennes, accompagne un questionnement sur la gouvernance des mutuelles gestionnaires de SSAM. Les élus aux conseils d'administration de ces mutuelles sont des représentants des mutuelles pratiquant une activité d'assurance. Pour prendre un exemple fictif, le conseil d'administration de l'union départementale du Nord est composé de représentants de la MGEN, d'APRÉVA, d'Harmonie, etc. Le mouvement de concentration des OCAM, et particulièrement des mutuelles, introduit une centralisation des décisions opérationnelles et politiques au sein d'une même structure. De ce fait, il peut exister un décalage entre les stratégies politiques de ces mutuelles et les réalités opérationnelles et locales des établissements sanitaires et sociaux :

<footnote n="1">1. En janvier 2021, ADRÉA, APRÉVA et EOVI-MCD ont fusionné pour donner naissance à AÉSIO.</footnote>
« C'est sûr qu'aujourd'hui, [les administrateurs de Livre III] [...] sont très éloignés des centres de gouvernance et des centres décisionnaires de leur mutuelle. Donc c'est aussi compliqué pour eux de retraduire la stratégie de leur groupement d'appartenance au sein de notre conseil d'administration et ça influe sur notre propre stratégie. » (Entretien avec un membre de la direction d'une mutuelle de Livre III)

Dans ce nouveau contexte institutionnel, la position de la FNMF a été de présenter les SSAM comme une composante centrale de l'identité mutualiste (Benoît et Coron, 2018). Mais, dans les stratégies des groupes mutualistes qui ont conservé des SSAM dans leur orbite directe, c'est davantage une représentation marchande de ceux-ci qui est affirmée. D'une part, ils sont présents comme une stratégie de différenciation dans un contexte d'homogénéisation et de saturation du marché de la complémentaire santé. En effet, les établissements sanitaires et sociaux et les services de soins peuvent être perçus comme une nouvelle capacité d'action pour les mutuelles de santé, permettant de proposer de nouveaux services à leurs adhérents et de se distinguer de la concurrence. D'autre part, les mutuelles de Livre II s'engagent de plus en plus vers des réseaux de soins ouverts, aussi bien avec des établissements et services mutualistes ou non mutualistes. Pour les OCAM, les réseaux de soins permettent de définir des normes de qualité et d'encadrer les taux de remboursements entre les organismes complémentaires et les professionnels de santé ou les fournisseurs de biens et services médicaux (optique, audioprothèse...). Ils leur permettent de mieux définir leur offre, leur assurent une meilleure gestion de leurs risques et les tarifs obte-nus par les OCAM sont censés être plus compétitifs.

Les réseaux de soins participent à la mise en concurrence des établissements mutualistes puisque, dans le cadre d'appels d'offres, les SSAM peuvent, ou non, être sélectionnés pour intérgrer un réseau de soins. Lorsqu'une mutuelle de Livre II passe un appel d'offres pour un réseau de soins, elle est dans la capacité de sélectionner les établissements sanitaires et sociaux qui en font partie. Dès lors, elle peut refuser l'entrée dans le réseau d'un établissement alors même qu'elle est représentée au sein de son conseil d'administration.

Les établissements sont sélectionnés sur la base de critères, auxquels ils doivent répondre, pour pouvoir être acceptés dans le réseau. Le choix de certains groupes mutualistes a été d'uti-liser la concurrence de ses acteurs mutualistes pour accroître l'injonction à la performance de leurs propres établissements :

« Et si, à un moment donné, on s'est reposés sur nos lauriers, et ça fait que certaines structures mutua-listes ne sont pas retenues dans les réseaux conventionnés fermés qu'il y a pu y avoir il y a quelques années, c'est aux structures mutualistes de se remettre en cause pour recoller au peloton ; ce que beaucoup ont fait, d'ailleurs. Je pense que ça a été un électrochoc, aussi, pour certains, et c'est très bien. Il faut, en permanence, se réinterroger... » (Entretien avec un vice-président de l'offre de santé dans un groupe mutualiste)

## 1.2. Un enjeu à l'intérieur de la structure fédérale

Comme on l'a vu plus haut, à l'issue de la séquence de transposition des directives euro-péennes (2001), la gestion d'une partie des SSAM, ceux qui reposaient sur un ancrage plus territorial que national, a été confiée aux unions départementales de la FNMF. Toutefois, le mouvement de
fédéralisation des SSAM s'était déjà développé en amont. Par exemple, dès le 15 septembre 1995, un projet approuvé à l'unanimité par le conseil d'administration de la FNMF prévoit la « mise en réseau » des réalisations sanitaires et sociales. Cette solution est présentée comme suit : « Enjeu stratégique pour l'avenir du Mouvement, la constitution de réseaux de réalisations sanitaires et sociales, à adhésion libre et de type coopératif, renforcera leur efficacité et permettra leur développement. » Si l'adhésion facultative vient limiter l'ampleur du dispositif, cela démontre bien que l'intervention de la Fédération n'est pas seulement de l'ordre d'une réaction à la contrainte européenne. Il faut préciser que les décennies 1990 et 2000 sont marquées par une place croissante de la Fédération : avec un accroissement des effectifs, elle essaye de se positionner comme prescriptaire de services aux différentes mutuelles permettant de compenser partiellement le fossé qui se creuse entre de grands groupes mutualistes disposant de moyens opérationnels croissants et ceux qui sont tributaires des moyens fédéraux. Parmi les services de « back-office » proposés, plusieurs ont trait aux réalisations sanitaires et sociales. Dans la même période, les réalisations sanitaires et sociales sont en forte progression (IGAS, 2014).

Avec la réforme du Code de la mutualité de 2001, le rôle de la Fédération est entériné s'agissant des SSAM dont la gestion est confiée aux unions départementales (UD). Les unions départementales sont à cette époque un lieu important de décision, le mouvement mutualiste étant plus décentralisé qu'aujourd'hui. Les mutuelles adhérentes à la FNMF cotisent au niveau départemental et les UD rétrocèdent une partie de la cotisation au niveau national. Les UD ont aussi une place déterminante dans la gouvernance nationale. Confier les SSAM aux UD, c'est donc garantir un véritable ancrage institutionnel de ceux-ci. Le pouvoir des UD constitue un « verrou institutionnel » qui empêche une subordination trop forte des SSAM aux mutuelles qui pratiquent l'assurance santé. Mais ce verrou va progressivement s'ouvrir car, dans la décennie 2000, la gouvernance de la FNMF va connaître deux mouvements importants : un affaiblissement des pouvoirs locaux donc des UD et un renforcement au niveau central des mutuelles de Livre II regroupées dans un conseil des mutuelles d'assurance santé. En 2005, le conseil d'administration de la FNMF est composé statutairement de 108 membres, élus par l'assemblée générale. Parmi ceux-ci, 66 sont des délégués des unions départementales, 17 des délégués des mutuelles nationales et des unions nationales de regroupement de mutuelles directement affiliées à la Fédération, 15 des délégués des mutuelles locales et des unions locales de regroupement de mutuelles. À compter du 30 septembre 2006 et en application des dispositions statutaires adoptées par l'assemblée générale en 2005, la répartition des 108 sièges au conseil d'administration est modifiée : 51 sièges aux mutuelles santé de plus de 250 000 personnes protégées, 6 sièges aux mutuelles santé de moins de 250 000 personnes protégées ; 42 sièges aux unions régionales et aux unions départementales.

La tendance s'accentue avec la réforme statutaire de 2008. Les unions départementales deviennent des unions territoriales dont la seule mission consiste à gérer les SSAM. Le rôle politique de représentation (la mission fédérative) est confié aux nouvelles unions régionales. Au niveau national, le poids des mutuelles de Livre II représente désormais 70 % des délégués à l'assemblée générale de la FNMF (700 sur 1 000 contre 1 500 auparavant) et 75 % des membres du conseil d'administration réduit à 40 membres contre 108 auparavant. Parallèlement, un conseil des mutuelles santé est créé regroupant uniquement les mutuelles de Livre II.
La conséquence majeure de cette transformation pour les mutuelles de Livre III est l'affirma-
tion très claire de leur subordination vis-à-vis des mutuelles de Livre II. Si lors de leur intégration
dans la Fédération, elles étaient adossées à des organes essentiels de pouvoir (les UD), elles
sont, à l'issue de cette séquence, privées de relais politique et donc incapables de s'opposer à la
construction de stratégies des groupes mutualistes qui entendent mettre en œuvre des politiques
de conventionnement qui s'adressent aussi bien aux SSAM qu'aux opérateurs non mutualistes.

En donnant plus de pouvoir aux mutuelles de Livre II, la Fédération se désengage d'une vision plus politique des SSAM. Au contraire, la construction de grandes entités juridiques, telles que VYV ou AÉSIO, est accompagnée d'une stratégie sur les établissements sanitaires et sociaux avec la création de VYV3 et d'AÉSIO santé. Ainsi, l'union VYV3 est composée des mutuelles de Livre III dédiées, mais également des Unions territoriales de la mutualité française. On peut penser que ce groupe qui pèse fortement dans la gouvernance fédérale a réussi à étendre son influence sur certains des établissements et services confiés à la Fédération en 2001.

2. L'activité des services de soins et d'accompagnement mutualistes : un projet politique

Après avoir mis en lumière les enjeux de pouvoir, tant dans les groupements mutualistes qu'au sein de la Fédération, nous cherchons à questionner dans cette partie l'activité même des SSAM et plus particulièrement leur spécificité. En effet, si les établissements sanitaires et sociaux mutualistes étaient historiquement destinés à offrir un service de soins de « qualité » et accessible financièrement, les missions et les conditions d'exercice ont évolué. Nous interrogeons plus spécifiquement deux dimensions de la spécificité des SSAM : la particularité du soin : qui est soigné et comment ? (2.1) et le lien qui unit ces structures aux professionnels de santé qui y travaillent (2.2).

2.1. « Soigner autrement » : remise en cause d'une conception originale

Au moins jusque dans les années 1970, la création des œuvres sociales mutualistes était
destinée à répondre à des besoins de proximité. Elles étaient créées par et pour les sociétés de
secours mutuels, en fonction des besoins de la population couverte et ouvertes aux seuls adhérents
mutualistes. Cette originalité mutualiste, qui faisait l'identité de ces établissements sanitaires et
sociaux, a été remise en question au moment de la loi du 31 décembre 1970. L'introduction du ser-
vice public hospitalier (SPH) ouvre un nouveau champ d'action pour les mutualistes (Siney-Lange,
2018). La participation des cliniques et des centres de réadaptation mutualistes au SPH, en 1976,
leur permet de bénéficier de subventions publiques, au même titre que l'hôpital public. Deux dif-
ficultés se posent pour le mouvement mutualiste. D'une part, la participation des établissements
mutualistes au SPH remet en question leur identité puisqu'elle suppose un élargissement de l'ac-
cès aux établissements pour les individus qui ne seraient pas adhérents des mutuelles. D'autre
part, si le financement par une autorité publique pouvait être considéré comme un gage de stabi-
lité financière, il était surtout perçu comme un frein à l'innovation dans les cliniques mutualistes.
Aujourd'hui, pour l'essentiel des SSAM, l'accès aux établissements et services n'est plus seule-
ment réservé aux adhérents mutualistes. Pour les activités exercées dans le cadre du Code de la
santé publique, le principe du libre choix par le patient s'impose. Il peut cependant exister des dif-
férenciations dans la prise en charge des adhérents mutualistes, comme les possibilités de réser-
vation de places ou des tarifs particuliers (IGAS, 2014). Cette situation va amener à un alignement
partiel sur l'offre publique mais aussi privée lucrative, que les acteurs mutualistes vont chercher
à dénier au moins symboliquement. Le discours qu'ils mettent en avant, tient notamment dans
la revendication d'une conception et une plus-value qualitative, notamment face aux structures
lucratives. Mais le développement des plateformes de conventionnements introduit une forme
de banalisation de l'offre mutualiste dans la mesure où, dès le moment où des établissements
sont conventionnés, lucratifs ou non lucratifs, les biens et services médicaux sont proposés à un
prix négocié et une qualité de service homogène.

« Chaque opticien indépendant ou mutualiste qui est conventionné aura exactement le même service pour l'adhérent. Quelqu'un qui est à [mutuelle X] qu'il vienne chez nous ou qu'il aille chez Optique 2000 qui est conventionné par exemple, il aura exactement les mêmes tarifs, exactement le même service, les mêmes conditions de garanties. Du coup, le service mutualiste perd ses avantages par rapport à certaines choses quoi... » (Entretien avec un opticien mutualiste)

À la multiplication des conventionnements s'ajoute très récemment la réforme du « reste
à charge zéro », également connue sous le nom de « 100 % Santé » (voir le chapitre 19). Cette
réforme concerne principalement les magasins d'optique, d'audioprothèse ainsi que les centres
dentaires. Si cette politique permet aux patients de bénéficier d'un remboursement intégral par
la Sécurité sociale et les assureurs privés dans le cadre d'un panier de soins, elle pose un ques-
tionnement sur la différenciation des SSAM. L'ensemble des biens et services du panier de soins
est proposé à un tarif défini et identique pour l'ensemble des établissements.

La spécificité des SSAM est également remise en cause dans la mesure où la politique sani-
taire et médico-sociale de la mutualité française est intégrée dans une logique de partenariat
avec les pouvoirs publics. Plus particulièrement, les actions de prévention mises en place par la
Fédération dépendent à la fois des besoins des mutuelles de Livre II et des orientations politiques
des agences régionales de santé :

« Nous avons également des lignes directrices dans le cadre du plan régional de santé, qui est établi et piloté par l'agence régionale de santé, donc avec une mise à jour régulière forte, mais là je crois que c'est tous les trois ans. Donc nous avons un croisement entre le plan régional de santé et les besoins des mutuelles. » (Entretien avec un acteur d'une union régionale de la mutualité française)

La mutualité cherche à se saisir des enjeux de société, notamment à travers les programmes de prévention ou les débats de santé publique. À titre d'exemple, elle se positionne dès les années 1990 sur la méthadone, un produit de substitution à l'héroïne, en incitant les unions départementales de la FNMF à s'inscrire dans une démarche de création de centre de distribution. L'engagement de la mutualité française dans des actions de prévention est notamment possible par le maillage territorial de ses unions régionales et de ses établissements sanitaires et sociaux. Les activités des mutuelles sont alors celles de l'offre de soins, de la prévention et de l'assurance.
« C'est aussi à ce niveau-là qu'on fait le lien avec nos SSAM. Et puis on va faire venir aussi en prévention, on va développer aussi des actions de prévention dans nos établissements mutualistes. [...] C'est aussi pour nous une manière d'apporter une plus-value à nos SSAM en disant voilà on fait aussi de la prévention, on le fait prioritairement pour nos établissements. [...] C'est aussi la particularité d'avoir un service de soins mutualistes. » (Entretien avec un acteur d'une union régionale de la mutualité française)

Les établissements sanitaires et sociaux mutualistes ont longtemps été considérés comme un « outil commun », entendu comme un service réservé aux adhérents mutualistes. Aujourd'hui, les SSAM sont ouverts à l'ensemble de la population et sont utilisés dans une logique de partenariat avec les pouvoirs publics et sont intégrés dans une politique de santé publique. De ce fait, la représentation des SSAM comme service commun de la mutualité est remise en question :

« Sachant que, comme on fait des actions de santé publique, statistiquement, comme on a 2 700 000 personnes protégées quand on a 100 personnes qui rentrent dans un forum, il y en a 50 qui sont mutualistes. » (Entretien avec un acteur d'une union régionale de la mutualité française)

## 2.2. Organiser autrement la médecine: un projet de moins en moins politique

Le rôle de « vitrine » des mutuelles se traduit aussi dans le mode de fonctionnement des SSAM qui sont censés incarner une autre manière d'organiser la médecine. Pratiquement, cela concerne, d'une part, un accès amélioré des personnes accueillies en limitant les freins économiques et, d'autre part, une forme d'organisation qui met à distance la logique de la médecine libérale.

Sur ce dernier point, la logique des réalisations sanitaires et sociales a été perçue comme une menace de « socialisation » de la pratique médicale. Elle sera partiellement à l'origine du regroupement des professionnels de santé libéraux pour défendre des pratiques contraires à leur mode d'exercice. Ainsi, lors de l'adoption de la charte de la médecine libérale le 7 juillet 1927 qui préfigure la constitution de la Confédération des syndicats médicaux français, le rapport avec les mutuelles et leur offre de soins est essentiel. Comme l'écrit P. Hassenteufel, « l'émergence du syndicalisme médical en France ne peut pas se comprendre sans référence au développement des mutuelles favorisé par les lois de 1852 et 1890 » (2008, p. 22).

Parmi les éléments qui tendent à cristalliser l'opposition des professionnels de santé libéraux figure le développement du tiers payant mis en place dès le XIXe siècle par les pharmacies mutualistes. Celui-ci est en contradiction avec l'entente directe entre le patient et le professionnel de santé sur le prix qui est l'un des principes de la charte de la médecine libérale.

Toutefois, tous les médecins libéraux ne s'opposent pas de la même manière au développement des structures mutualistes. Pour couper l'herbe sous le pied de possibles cliniques mutualistes, des chirurgiens mettent en place des « caisses chirurgicales » : ils incitent leurs futurs patients à s'assurer dans le but spécifique d'être pris en charge dans leurs cliniques. Après s'être opposée au développement de ces structures, la FNMF met en place une Union des caisses chirurgicales qui viendra à fusionner avec celle construite par les chirurgiens (Siney-Lange, 2014).
La situation évolue à la sortie de la Seconde Guerre mondiale. Dans les années 1950, le Conseil de l'Ordre des médecins cherche à contrecarrer le développement des pharmacies mutualistes et des centres de soin (Guillaume, 2000). Il attaque fréquemment en justice durant cette décennie et radie les médecins qui acceptent d'être salariés dans un centre de soins mutualiste. L'effet est limité par plusieurs jurisprudences du Conseil d'État dont l'arrêt Rousset du 6 janvier 1950 qui considère que la rémunération d'un praticien par un groupe mutualiste est compatible avec les principes de l'entente directe et du paiement direct. Sur un terrain plus politique, les structures mutualistes sont accusées d'alimenter la surconsommation médicale. En novembre 1963, le ministre du Travail du gouvernement Pompidou, Gilbert Grandval, propose d'interdire par décret aux sociétés mutualistes de faire l'avance du ticket modérateur, d'interdire tout bénéfice aux pharmacies et magasins d'optique mutualistes et d'interdire à ces derniers de délivrer des produits non remboursés par la Sécurité sociale. Le Conseil d'État interdit néanmoins en 1964 au ministre d'intervenir par décret dans le fonctionnement des officines mutualistes. La menace que font peser les pharmacies mutualistes est toutefois largement limitée par le nombre réel de ces établissements et on peut supposer que, si les représentants des pharmaciens libéraux prêtent autant d'attention à la question, c'est surtout dans une logique de mobilisation de leur propre base. Pour les mutualistes, le tiers payant est générateur d'économies puisqu'il permet un meilleur accès des populations aux soins primaires et réduit d'autant le recours à l'hôpital. Cet argument est repris par l'administration dans un contexte de réduction de la dépense de santé.

Les relations avec les pouvoirs publics vont s'améliorer avec l'arrivée au pouvoir des socialistes en 1981. Le rôle de contre-modèle à la médecine libérale est plus clairement mis en avant. Mais, progressivement, le poids réduit des SSAM dans l'offre globale et leurs difficultés économiques nées de la scission entre Livre II et Livre III tendent à limiter l'attractif pour la haute administration de ce mode d'organisation. Dans un nouveau rapport de 2014, l'IGAS reconnaît l'importance des réalisations médico-sociales mutualistes (EHPAD notamment) mais beaucoup moins celle des structures sanitaires. Globalement, les SSAM auraient pour vertu d'exercer une pression à la baisse sur les tarifs des autres offres de biens et de services médicaux :

> « Lorsqu'ils sont bien implantés (notamment dans des zones où sont pratiqués des prix élevés et des dépassements), ils peuvent contribuer de façon appréciable à l'accessibilité financière de prestations pour lesquelles les "restes à charge" des ménages sont susceptibles d'être lourds : optique, audioprothèse, soins dentaires, maisons de retraite médicalisées. » (IGAS 2014, p. 3)

Les SSAM sont ainsi valorisés parce qu'ils peuvent participer à l'accessibilité financière mais pas parce qu'ils cherchent à organiser différemment la médecine. Dans ce contexte, les SSAM sont présentés dans une logique de partenariat avec les pouvoirs publics, puisqu'ils permettent d'influencer le système de santé en introduisant une pression à la baisse sur les prix pratiqués. Par contre, l'utilité pour les mutuelles elles-mêmes des SSAM en tant que contre-modèle à la médecine libérale devient plus difficile à cerner. De quoi sont-ils la vitrine ? Des groupes ou du mouvement mutualiste dans sa globalité ? Les uns comme les autres ont eu tendance à traiter de la même manière SSAM et offres libérales ou marchandes. Si nous avons déjà évoqué la situation pour les groupes, les mêmes constats s'appliquent pour la Fédération. Ainsi, lorsqu'à la fin des
années 2000, la FNMF a essayé de mettre en place un conventionnement hospitalier censé limiter
les coûts pour les mutualistes, elle a offert les mêmes conditions aux établissements qui apparte-
naient au groupement hospitalier de la mutualité française qu'aux autres.

Dans ce chapitre, nous avons questionné l'existence de trois rôles que peuvent avoir les SSAM. Dans une logique politique, ils sont présentés dans un rôle de vitrine proposant un savoir-faire et une conception de l'organisation des soins originale. Dans une logique de marché, ils sont un outil stratégique de différenciation, notamment pour les mutuelles de Livre II, sur un marché de la complémentaire santé concurrentiel. Dans une logique de sanitaire, ils sont un outil d'une politique de santé publique, mis à disposition de l'ensemble de la population.

Nous avons vu que si les SSAM sont un héritage du mouvement mutualiste, le premier modèle est aujourd'hui affaibli par les deux autres. D'une part, le rôle de vitrine des SSAM est effacé par un mouvement interne à la mutualité. Cet affaiblissement est directement lié à la subordination des mutuelles de Livre III vis-à-vis des mutuelles de Livre II. L'offre de soins la plus rentable, celle des magasins d'optique et d'audioprothèse et du dentaire, est en partie mise au service d'une stratégie de groupe.

D'autre part, le rôle de vitrine des SSAM est effacé par un mouvement externe à la mutualité. Cet affaiblissement est quant à lui lié à la réglementation publique sur les secteurs du sanitaire, du médico-sociale et de la prévention. Dans ce cas, la réglementation publique réduit l'autonomie et la liberté des établissements sanitaires et médico-sociaux mutualistes. Cette régulation publique, en constante évolution, intervient depuis peu sur la partie « commerciale » de l'offre de soins mutualistes, avec la mise en place du reste à charge zéro.

Bibliographie

BENOÎT C. et CORON G., 2018, « Les "mises en marché" du risque santé en France : une pluralité de logiques et de séquences de changement », *Revue française des affaires sociales*, n° 4, p. 259-279

DEL SOL M., 2002, « L'entreprise mutualiste d'assurance : un acteur banalisé sur le marché de la protection sociale complémentaire ? », *La semaine juridique. Entreprise et affaires*, n° 10, étude n° 413, p. 410-416

GUILLAUME P., 2000, *Mutualistes et médecins. Conflits et convergences (XIXe-XXe siècles)*, Paris, Éditions de l'Atelier-Mutualité française

HASSENTEUFEL P., 2008, « Syndicalisme et médecine libérale : le poids de l'histoire », *Les Tribunes de la santé*, vol. 18, n° 1, p. 21-28

INSPECTION GÉNÉRALE DES AFFAIRES SOCIALES (IGAS), 2014, *Évaluation du secteur des mutuelles du Livre III du Code de la mutualité. Inspection générale des affaires sociales*, rapport n° 2013-123R

SINEY-LANGE C., 2018, *La mutualité. Grande semeuse de progrès social*, Paris, Édition de la Martinière

SINEY-LANGE C., 2014, « L'avant-gardisme médico-so-
cial mutualiste : retour sur une page blanche de
l'histoire de la mutualité (1850-1945) », *Vie sociale*,
vol. 7, n° 3, p. 77-94
# Chapitre 4. Une banalisation multiforme des assureurs santé privés au sein de l'Union européenne

Philippe ABECASSIS et Nathalie COUTINET

Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord
(CEPN - UMR CNRS 7234)

Sur la plupart des marchés matures de l'assurance santé, les transformations de l'environnement, l'évolution des réglementations et le désengagement de l'État ont conduit les assureurs privés en santé à un mouvement de concentration par l'intermédiaire de fusions et acquisitions (F & A) dès le début des années 2000.

En première analyse, les nouvelles régulations du secteur des assurances sont souvent citées comme étant à l'origine de ces mouvements, en particulier la réglementation européenne visant, depuis 1992, à renforcer notablement la solvabilité des assureurs, dans le cadre des directives Solvabilité 1 (applicables en 2002) et Solvabilité 2 (applicable en 2016). Ces nouvelles régulations, associées au changement de taille des marchés de l'assurance privée, auraient ainsi constitué une nouvelle donne à laquelle les assureurs auraient naturellement répondu en se réorganisant. Celle-ci aurait été réalisée de façon canonique, c'est-à-dire par le jeu « normal » des marchés et de la concurrence : une croissance externe et/ou financière des assureurs visant principalement, pour chaque assureur, à prendre possession des nouveaux marchés dans son propre pays comme dans les autres pays européens ; à consolider ou à accroître ses propres parts de marché ; à grossir et à diversifier son offre afin de conserver, voire de renforcer, sa solvabilité. Cela implique une vague de F & A entre acteurs.

Cette première analyse est toutefois contestable si l'on tient compte des caractéristiques particulières du marché de l'assurance santé privée. Celui-ci dépend par exemple directement de l'organisation du système de santé obligatoire ; du nombre et du statut – lucratif ou non lucratif – des assureurs ; des règles locales, propres à chaque pays, qui régulent et organisent le marché et attribuent un rôle bien déterminé aux assureurs privés ou de la nature individuelle ou collective des contrats d'assurance santé.

Ce chapitre vise à expliquer les F & A réalisées dans l'assurance santé privée dans l'Union européenne (UE) au cours des années 2000 et 2010. Il s'attachera à montrer l'influence de la forme de désengagement public sur la nature du marché d'assurance santé (1) qui, associé au statut des assureurs, impacte l'importance de la concentration (2). Ses formes (horizontale, verticale, nationale, transnationale), largement dépendantes des caractéristiques locales (3) s'expliquent aussi par le rôle attribué à l'assurance privée (complémentaire, supplémentaire ou duplicatif) associé aux facteurs micro-économiques généralement relevés dans la littérature économique (4).
## Méthodologie

La présente analyse s'appuie sur l'exploitation statistique systématique de deux bases de données financières, SDC Platinum (Thomson Reuter/Refinitiv) et Zéphyr (Bureau Van Dijk), d'étendue et de qualité complémentaires. Celles-ci recensent les opérations de rapprochement des firmes (fusions, acquisitions, joint-ventures, alliances). Les opérations exploitables et retenues sont celles réalisées sur la période 1997-2018 dans lesquelles un assureur santé européen est impliqué. Ont été considérées comme assureurs santé les firmes dont l'activité « Accident and Health Insurance » (code USSIC 6321) apparaît dans la liste de ses activités principales. Au total, 506 opérations de F & A répondent à ces critères.

# 1. Les formes de désengagement de l'État et l'émergence d'un marché de l'assurance santé privée

Dans les années 1990 de nombreux gouvernements en Europe ont engagé des politiques libérales visant à réduire le financement public des dépenses de santé (voir chapitre 5). Particulièrement visible dans les pays européens depuis le début des années 2000, ce désengagement se présente schématiquement sous trois formes : réduction des dépenses publiques, réduction de la part des financements publics dans les dépenses de santé et sous-financement de l'offre publique de soins<fnref n="1" />.

La première forme comprend un ensemble de mesures qui consistent à réduire le panier de soins couvert par le système public, à développer les dispositifs de co-paiement ainsi qu'à réduire la part de la population couverte ou à déployer des incitations à contracter de l'assurance maladie volontaire. Ces mesures ont d'abord conduit à l'augmentation du reste à charge (RAC) des patients<fnref n="2" />, puis à l'augmentation importante des dépenses d'assurance privée volontaire des ménages.

Alors qu'il représente en moyenne un cinquième des dépenses de santé dans l'UE, en 2019, l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) estime le RAC à environ 10 % en France, au Luxembourg ou aux Pays-Bas, à près de 40 % en Bulgarie, en Lettonie et à Chypre. Les évolutions du RAC sont indépendantes du rôle joué par l'assurance privée. Ainsi, la baisse du RAC en France et au Danemark, où l'assurance privée jour un rôle majoritairement complémentaire, s'explique principalement par des mesures de promotion du marché de l'assurance privée. Il s'agit de la généralisation de l'assurance complémentaire d'entreprise obligatoire en France (2016) ou l'introduction, au Danemark, d'une exonération fiscale pour la souscription

<footnote n="1">1. Pour une analyse complémentaire de l'impact de ces formes de désengagement, voir Abecassis et Coutinet (2021).</footnote>

<footnote n="2">2. Celui-ci correspond aux dépenses à la charge des patients lorsqu'aucun système assurantiel public ou privé n'en couvre le coût total. Il inclut la part des dépenses payées par les ménages aux fournisseurs de soins y compris les paiements informels.</footnote>
d'une assurance supplémentaire d'entreprise (2002). *A contrario*, ni la Grèce ni l'Irlande, où l'assurance santé est majoritairement supplémentaire, n'ont développé de mesures ciblées sur le développement du marché de l'assurance santé privée. Dans ces deux pays, seul le développement autonome local du marché de l'assurance explique la diminution du RAC.

La deuxième forme de désengagement, la diminution de la part des financements publics dans les dépenses de santé, a été privilégiée dans certains pays européens comme les Pays-Bas ou, dans une moindre mesure, l'Allemagne. Dans ce pays, la mise en concurrence des assureurs a contribué à la diminution importante de la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé au début des années 2000.

La troisième forme de désengagement, le sous-financement de l'offre publique de soins, est plus spécifique aux modèles beveridgiens de protection sociale. Il incite les patients à solliciter des offreurs privés et à souscrire une couverture santé substitutive ou supplémentaire. Le Royaume-Uni constitue l'archétype de cette forme de désengagement où l'externalisation de soins vers le secteur privé a été considérée, au début des années 2000, comme une réponse pragmatique à l'insuffisance chronique de financement du système de soins.

Le désengagement de l'assurance santé obligatoire, prenant l'une ou plusieurs des trois formes de désengagement identifiées, est présent dans tous les systèmes européens. Ce phénomène plaide pour l'hypothèse selon laquelle l'assurance privée comblerait l'espace ainsi abandonné par les systèmes publics. Schématiquement, le désengagement du financement public laisse place à un financement diversement réparti selon les pays, entre les ménages et les assureurs privés. La question est alors de déterminer les critères sur lesquels s'appuie cette répartition.

Trois ingrédients permettent de caractériser un marché (Smith, 1982) :

* L'environnement, qui décrit la structure du marché, les dotations en ressources et en information des agents ainsi que leurs préférences.

* Les institutions, c'est-à-dire l'ensemble des règles qui organisent le marché, ainsi que les organismes et mécanismes – notamment juridiques – chargés de les mettre en œuvre.

* Les comportements, correspondant aux attentes, aux anticipations et aux actions des acteurs du marché.

Dans le cadre de l'assurance santé privée, ces éléments conduisent à s'intéresser à la structure initiale du marché, sa taille et son efficacité pour caractériser son environnement, ainsi qu'au rôle du système d'assurance santé et à la nature des contrats (individuels ou collectifs) pour caractériser les institutions<fnref n="3" />.

Les structures initiales des marchés sont très variées. Le marché de l'assurance santé privée va de situations d'oligopoles comme dans les pays baltes (de 2 à 5 assureurs en 2011) et l'Irlande

<footnote n="3">3. L'analyse des comportements n'est pas étudiée dans ce travail. L'hypothèse est faite que les pays européens retenus sont suffisamment proches économiquement pour ne pas envisager de différences notables de comportement des acteurs, toutes choses égales par ailleurs, sur les marchés de l'assurance santé.</footnote>
(4 assureurs) à des marchés ouverts et très concurrentiels tels qu'en France (713 assureurs) ou en Pologne (220). Pour autant, la coexistence d'assureurs lucratifs et non lucratifs rend la caractérisation assez complexe. Alors que la France dispose d'un nombre d'assureurs plus important que la Pologne, les assureurs lucratifs sont plus de deux fois plus nombreux en Pologne (219) qu'en France (92).

Pour caractériser l'environnement, on préférera retenir la taille et l'efficacité du marché. Deux indicateurs permettent d'évaluer la taille : la part de la population couverte par une assurance santé privée et le volume des dépenses de santé volontaires<fnref n="4" />. L'efficacité du marché est approximée par le rapport entre ces deux indicateurs. Par exemple, le marché maltais est plus efficace que les marchés chypriote et finlandais car il couvre une population identique à celle des deux autres pays (environ 21,5 %) pour une part des dépenses de santé volontaire plus faible dans les dépenses totales de santé (1,7 % contre respectivement 4,1 % et 5 % à Chypre et en Finlande).

La juxtaposition de ces trois critères fait émerger cinq classes de pays (tableau 1). La première rassemble les pays où le potentiel de croissance est important : la part des dépenses publiques dans le total des dépenses de santé y est relativement plus faible que dans les autres pays, le RAC très élevé et la part de la population couverte par une assurance volontaire particulièrement faible. Les trois classes suivantes rassemblent des pays dans lesquels le marché de l'assurance santé privée dispose d'atouts mais souffre d'un ou deux handicaps. À titre d'exemple, la part des dépenses de santé publiques obligatoires est plus élevée que dans la classe 1 et le RAC moins élevé. La conjonction de ces deux éléments réduit le potentiel de croissance d'un éventuel marché privé. Toutefois, cette croissance semble être concentrée sur le rôle complémentaire de l'assurance privée. La dernière classe est diamétralement opposée à la classe 1. Elle correspond à un marché presque saturé. La part des dépenses publiques de santé y est très élevée, une grande partie de la population est couverte avec un RAC assez bas. La maturité de ce marché se traduit toutefois par une grande efficacité pouvant créer des niches en fonction des rôles joués par l'assurance santé de chaque pays.

<footnote n="4">4. La diversité des systèmes de santé ne permet pas de construire cet indicateur sur la base d'une distinction entre assurance privée et assurance publique. Celle-ci n'a pas de sens, par exemple, lorsque les assureurs privés participent à la couverture santé obligatoire (Pays-Bas, Allemagne). Pour contourner cette difficulté, seule l'assurance privée volontaire est prise en compte ici.</footnote>
<table><caption>Tableau 1 : Les 5 types de marchés d'assurance santé privée dans l'UE</caption><thead><tr><td>Classe, type de marché et pays concernés</td><td>Part du système obligatoire dans les dépenses totales de santé</td><td>Reste à charge des patients, en % des dépenses totales de santé</td><td>Part de la population couverte par une assurance volontaire</td><td>Efficacité du marché</td><td>Rôle de l'assurance privée</td></tr></thead><tbody><tr><td>1. Marché étroit à fort potentiel<br>Bulgarie, Chypre, Lettonie</td><td>Inférieure à 70%*</td><td>Supérieur à 45%</td><td>Inférieure à 25%</td><td>Élevée</td><td>- Majoritairement supplémentaire (Bulgarie, Lettonie)<br>- Substitutif (Chypre)</td></tr><tr><td>2. Marché étroit à potentiel moyen<br>Malte, Lituanie, Hongrie, Grèce, Portugal</td><td>Entre 70% et 75%</td><td>Entre 30% et 40%</td><td>Inférieure à 25%</td><td>Moyenne</td><td>- Majoritairement supplémentaire</td></tr><tr><td>3. Marché étroit à potentiel moyen en complémentaire<br>Espagne, Italie, Pologne, Estonie, Roumanie, Finlande, République slovaque, Autriche</td><td>Supérieure à 70%</td><td>Entre 18% et 20%</td><td>Inférieure à 25%</td><td>Moyenne à élevée</td><td>- Majoritairement supplémentaire<br>- Complémentaire en croissance</td></tr><tr><td>4. Marché large à potentiel moyen en supplémentaire<br>Slovénie, Pays-Bas, France</td><td>Supérieure à 75%</td><td>Inférieur à 18%</td><td>Supérieure à 80%</td><td>Variable selon le pays</td><td>- Majoritairement Complémentaire<br>- Supplémentaire en croissance</td></tr><tr><td>5. Marché large à faible potentiel<br>Suède, Belgique, Royaume-Uni, République tchèque, Croatie, Allemagne, Danemark</td><td>Supérieure à 75%</td><td>Inférieur à 15%</td><td>Supérieure à 30%</td><td>Élevée</td><td>- Majoritairement supplémentaire<br>- Complémentaire (Danemark, Croatie)<br>- Substitutive (République tchèque, Allemagne)</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs, d'après données OCDE et Sagan et Thomson (2016).

L'observation de l'évolution des taux de couverture d'assurance privée volontaire semble éta-
blir une corrélation entre les politiques de santé et la dynamique des marchés. Ainsi, dans certains
pays, différentes mesures ont encouragé le développement de l'assurance privée. C'est par exemple
le cas du Portugal où le marché de l'assurance privée, ouvert depuis 1980, a bénéficié depuis 1998
d'incitations fiscales permettant aux ménages de déduire leurs dépenses de santé ainsi que les

<footnote>* Les informations soulignées représentent des atouts pour le marché de l'assurance santé de la classe.</footnote>
primes versées aux assureurs de leur revenu imposable. La part de la population couverte y est passée de 17 % en 2011 à plus de 26 % en 2016. De la même manière, en Hongrie, le gouvernement a, depuis 2012, encouragé le développement de l'assurance volontaire *via* des incitations fiscales importantes, en particulier pour les entreprises qui offrent des contrats à leurs salariés.

Dans d'autres pays en revanche, en particulier les pays les plus beveridgiens tels que l'Espagne, l'Italie ou le Royaume-Uni, le marché de l'assurance volontaire est peu développé. Au Royaume-Uni des allégements fiscaux pour les personnes de plus de 60 ans ont été adoptés par les conservateurs dans les années 1990, puis supprimés en 1997 par les travaillistes. Depuis, l'assurance volontaire privée ne bénéficie pas de mesures particulières. C'est également le cas en Espagne où le taux de couverture varie selon les régions mais reste relativement faible.

La Roumanie, l'Estonie et la Lettonie, où le système de santé obligatoire est largement assurantiel, sont aussi caractérisés par des taux de couverture faibles d'assurance santé privée. Dans ces pays, aucune disposition réglementaire particulière n'est mise en œuvre. En Lettonie et en Roumanie, la faiblesse de la couverture santé peut s'expliquer par la faiblesse du pouvoir d'achat des ménages et le coût particulièrement élevé des contrats individuels en santé. L'existence de mécanismes de paiements informels des soins semble aussi expliquer la faiblesse persistante de l'assurance volontaire.

Ainsi, le développement de l'assurance privée dans l'UE depuis le début des années 1990 coïncide, dans beaucoup de pays, avec le désengagement des systèmes publics ou sociaux de santé. Ce désengagement conduit partout, quels que soient les contours qu'il prend, à l'augmentation du financement privé des dépenses de santé, souvent accompagnée par les pouvoirs publics.

## 2. Une concentration qui diffère selon le système de santé et le statut des acteurs

Le mouvement de concentration des assureurs privés en santé, lancinant depuis le début du XXe siècle, a connu une croissance forte au début du XXIe siècle. La croissance du nombre de F & A, régulière depuis 1997, atteint un pic de 49 opérations en 2011 pour redescendre autour de 25 opérations annuelles par la suite. Au début de la période, le marché européen était déjà relativement concentré. En 2006, dans de nombreux États membres, les trois plus gros offreurs détenaient plus de la moitié des parts de marché. Mais ce niveau de concentration, élevé en moyenne, masque de fortes disparités selon les pays et les réglementations locales (graphique 1). Le niveau de concentration des offreurs n'est pas corrélé avec le poids de l'assurance volontaire privée mais résulte plutôt de spécificités nationales. Cela peut être illustré par la France et la Slovénie. Dans ces deux pays, la part de la population couverte par l'assurance privée est parmi les plus élevée. Or, en France, le ratio de concentration est faible, de 9 %, un des plus faibles, tandis qu'il est très élevé en Slovénie, de 100 %.

L'évolution de la concentration observée au cours des vingt dernières années résulte plus des rapprochements et des F & A que de la croissance interne de certains assureurs. Ces opérations ont naturellement fortement réduit le nombre d'opérateurs. Elles ont été particulièrement
nombreuses en France<fnref n="5" />, Finlande, Grèce, Italie, Espagne et Portugal. Dans certains de ces pays, les F & A s'inscrivent dans un mouvement plus général de concentration du secteur des assurances dans son ensemble. C'est le cas par exemple au Royaume-Uni, en Espagne ou en Allemagne. Pour ces pays, malgré quelques spécificités locales, la concentration de l'assurance au cours des années 2000 est principalement liée à la formation de sociétés d'assurance globales. Ces grands groupes, principalement allemands (Allianz), anglais (Aviva, Prudential), français (AXA) ou italiens (Generali), se sont construits par acquisition de filiales à l'étranger, notamment dans les pays de l'UE de la deuxième génération tels que l'Espagne, le Portugal ou la Grèce (Harford, 2005, Desombre, Duverne et Montchalin, 2017). Dans d'autres pays comme la France, elles peuvent en partie (mais pas exclusivement) être analysées comme une réponse aux changements de législation, en particulier l'application des normes européennes de solvabilité.

Si la tendance est à la diminution du nombre d'acteurs, le mouvement inverse a toutefois été observé dans certains pays d'Europe centrale et orientale tels que la Roumanie, la Lituanie, la Bulgarie et Malte. Dans ces pays, le degré de concentration a diminué en raison de leur ouverture à l'économie de marché et à l'arrivée de nouveaux offreurs dans un marché initialement très concentré.

Au total, le nombre d'assureurs santé privés s'est effectivement réduit en Europe. Il est passé, pour les 19 pays étudiés par Sagan et Thomson (2016) et Thomson et Mossialos (2009), de 1 650 assureurs environ en 2006 à 1 216 en 2011 (graphique 1). Paradoxalement, alors que cette diminution du nombre d'acteurs a permis une meilleure répartition des parts de marché, le taux de concentration mesuré par le CR3 moyen, c'est-à-dire le cumul des parts de marché des trois plus grandes firmes du secteur, n'a pas augmenté.

<footnote n="5">5. En France, où les organisations non lucratives dominent largement le marché de l'assurance complémentaire, le nombre de F & A recensé dans les bases de données sous-estime largement le phénomène de concentration. En effet, le statut des acteurs non lucratifs leur interdit l'accès à des formes classiques de F & A. Les acteurs ont alors opté pour des formes de rapprochement originales hors marchés, créant des interrelations plus ou moins fortes entre eux (Abécassis, Coutinet et Domin, 2014). Les bases de données utilisées ne recensent malheureusement pas ces modes de rapprochement.</footnote>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Graphique 1 : Ratios de concentration (CR3) par pays en 2006 et en 2011</figcaption></figure>

Source : auteurs, à partir de Thomson et Mossialos (2009) ; Sagan et Thomson (2016).

Cette évolution est à relier à la coexistence de statuts multiples d'assureurs santé privés (assureurs privés lucratifs ; assureurs privés non lucratifs : mutuelles, coopératives, fonds/insti-tutions de prévoyance ; assureurs publics). De façon générale, les acteurs non lucratifs, au pre-mier rang desquels les mutuelles, ont un fort degré de spécialisation alors que les compagnies d'assurances sont diversifiées sur plusieurs risques – vie et non-vie – afin d'utiliser les contrats d'assurance santé comme produits d'appel pour d'autres types de contrats (tableau 2). Cette distinction affecte la façon dont les assureurs réagissent à la législation sur la solvabilité. Les acteurs à but non lucratif, plus spécialisés, sont confrontés à des risques techniques moins complexes que les assureurs diversifiés. À l'inverse, pour les assureurs lucratifs, la complexité des opérations constitue une barrière significative à l'entrée sur le marché et la rentabilité tech-nique est plus difficile à préserver. Les assureurs lucratifs ou non spécialisés doivent en consé-quence consolider leurs fonds propres, notamment par des rapprochements leur permettant d'atteindre une taille critique suffisante.

Historiquement, les assureurs non lucratifs ont dominé le marché dans de nombreux pays européens. C'est encore le cas en Belgique, au Danemark, en France, en Irlande, en Italie, à Malte et en Slovénie. Cependant, leur part de marché a diminué dans plusieurs pays depuis les années 1990 en raison de la concurrence des sociétés commerciales et la disparition d'un grand nombre de mutuelles (en Finlande, au Danemark, en Irlande, à Malte, aux Pays-Bas,
en Slovénie, au Royaume-Uni et en France). Dans de nombreux pays européens, les sociétés d'assurance commerciales sont les seuls fournisseurs d'assurance santé volontaire (Bulgarie, Grèce, Hongrie, Islande, Lettonie, Lituanie, Pays-Bas, Norvège, Portugal, Suède et Suisse). Dans d'autres pays, ces sociétés dominent l'offre en nombre (Autriche, République tchèque, Finlande, Espagne et Royaume-Uni).

Aussi, dans la majorité des pays de l'UE, le marché de l'assurance santé privée était-il concentré sur des acteurs non lucratifs dont le nombre s'est réduit beaucoup plus vite que celui des sociétés commerciales. Ainsi, le nombre de mutuelles s'est réduit de 30 % entre 2006 et 2011, contre 64 % pour les autres assureurs non lucratifs et – 8,3 % pour les assureurs lucratifs.

<table><caption>Tableau 2 : Nombre d'assureurs privés en santé par statut (2011)</caption><thead><tr><td>Pays</td><td>Assureurs commerciaux</td><td>Assureurs non lucratifs</td><td>Total (années)</td><td>Assureurs spécialisés en santé</td></tr></thead><tbody><tr><td>Autriche</td><td>8</td><td>Mutuelles : 1</td><td>9 (2011)</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>Belgique</td><td>26</td><td>Mutuelles : 13</td><td>39 (2010)</td><td>Mutuelles et quelques commerciaux</td></tr><tr><td>Bulgarie</td><td>20</td><td>0</td><td>19 (2012)</td><td>Aucun (2013)</td></tr><tr><td>Croatie</td><td>6</td><td>Fonds statutaire : 1</td><td>21 (2010)</td><td>Fonds statutaire</td></tr><tr><td>Chypre</td><td>17</td><td>0</td><td>17 (2010)</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>République tchèque</td><td>52</td><td>Fonds statutaire : 8</td><td>60 (nd*)</td><td>Fonds statutaire et quelques commerciaux</td></tr><tr><td>Danemark</td><td>10</td><td>Mutuelles : 1</td><td>11 (2011)</td><td>Mutuelles et quelques commerciaux</td></tr><tr><td>Estonie</td><td>1</td><td>Fonds statutaire : 1</td><td>2 (2013)</td><td>Fonds statutaire</td></tr><tr><td>Finlande</td><td>10</td><td>Mutuelles : 140</td><td>150 (2010)</td><td>Mutuelles</td></tr><tr><td>France</td><td>92</td><td>Mutuelles : 587<br>Institutions de prévoyance : 34</td><td>713 (2011)</td><td>La majorité des mutuelles, la moitié des institutions de prévoyance et quelques commerciaux</td></tr><tr><td>Géorgie</td><td>14</td><td>0</td><td>14 (2012)</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>Allemagne</td><td>24</td><td>Mutuelles : 19</td><td>43 (2012)</td><td>nd</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Grèce</td><td>≈ 24</td><td>0</td><td>24 (2011)</td><td>Très peu</td></tr><tr><td>Hongrie</td><td>5</td><td>0</td><td>5 (2012)</td><td>nd</td></tr><tr><td>Irlande</td><td>3</td><td>Entité quasi publique : 1</td><td>4 (2015)</td><td>Entité quasi publique</td></tr><tr><td>Italie</td><td>65</td><td>Mutuelles : 3<br/>Coopératives : 1</td><td>69 (2010)</td><td>Toutes les non-lucratives ;<br/>quelques commerciaux</td></tr><tr><td>Lettonie</td><td>8</td><td>0</td><td>8 (2012)</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>Lituanie</td><td>7</td><td>0</td><td>7 (2011)</td><td>Très peu</td></tr><tr><td>Malte</td><td>7</td><td>Fonds de prévoyance :<br/>1</td><td>8 (2011)</td><td>Fonds de prévoyance</td></tr><tr><td>Pays-Bas</td><td>33</td><td>0</td><td>33 (nd)</td><td>Peu</td></tr><tr><td>Pologne</td><td>Commercial :<br/>215-220</td><td>Fonds statutaire : 1</td><td>≈ 220 (2012)</td><td>Fonds statutaire et<br/>commercial</td></tr><tr><td>Portugal</td><td>19</td><td>0</td><td>19 (2011)</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>Roumanie</td><td>Commercial :<br/>12</td><td>Fonds statutaire : 1</td><td>13 (2012)</td><td>Fonds statutaire et<br/>commercial</td></tr><tr><td>République<br/>slovaque</td><td>3</td><td>0</td><td>3 (2012)</td><td>Un</td></tr><tr><td>Slovénie</td><td>3</td><td>Mutuelles : 1</td><td>4 (2010)</td><td>Mutuelles et une<br/>commerciale</td></tr><tr><td>Espagne</td><td>22</td><td>Mutuelles : quelques</td><td>≈ 30 (nd)</td><td>Mutuelles</td></tr><tr><td>Suède</td><td>17</td><td>nd</td><td>17 (2013)</td><td>Très peu</td></tr><tr><td>Royaume-Uni</td><td>11</td><td>7</td><td>18 (nd)</td><td>Quelques</td></tr></table>

* nd : non disponible.

Source : Sagan et Thomson (2016).

Ces grands traits de la concentration de l'assurance santé privée, établis à partir de données globales, nécessitent une analyse plus fine. L'objectif est à la fois de mieux caractériser les contours de la vague de F & A observée dans l'assurance santé privée, mais aussi de préciser les déterminants et motivations qui conduisent à ces opérations.
## 3. Une concentration essentiellement influencée par des déterminants nationaux

Les F & A se produisent le plus souvent par vagues. Celles-ci s'observent généralement dans un contexte de fortes innovations technologiques et financières, de modification de la taille des marchés ainsi que de croissance économique et boursière (Coutinet et Sagot-Duvauroux, 2003). L'Europe du début des années 2000 a subi une large vague de ce type, engendrée par la concurrence mondiale, les changements technologiques et la déréglementation (Weston et Jawien, 1999). Ainsi, le nombre de F & A a connu un taux de croissance annuel moyen de 13,42 % entre 1997 et 2011, passant d'environ 1 200 opérations en 1997 à 7 000 en 2011 (Holm, 2014). Comme d'autres secteurs, celui des assurances a profité de cette vague. Elle y aurait débuté, selon Harford (2005, p. 539), en novembre 1998 et serait principalement justifiée par le motif « Bigger is safer, leading to consolidation, especially in reinsurers ». Le secteur des assureurs privés en santé n'a pas échappé à ce mouvement. La croissance annuelle moyenne du nombre de F & A y était en effet comparable à celle des autres secteurs, soit de 14,91 % sur la période 1997-2011. Cette vague de F & A dans l'assurance santé privée n'est cependant pas uniforme dans l'UE. Sept pays européens concentrent en effet trois quarts des opérations (France, Allemagne, Royaume-Uni, Pays-Bas, Espagne, Italie et Danemark), que les firmes soient acquéreurs ou cibles. Chacun de ces sept pays moteurs de la concentration présente un profil différent.

Bien qu'il faille analyser le graphique 2 avec précaution, deux indications peuvent en être tirées. D'une part, en France, en Allemagne, en Espagne et au Royaume-Uni, les directives Solvabilité 1 semblent avoir amorcé un mouvement de rapprochement. En revanche, les directives Solvabilité 2 n'en ont suscité un qu'en France. D'autre part, les données ne confirment pas une réaction homogène aux chocs constitués par les directives européennes dans la mesure où l'on n'observe pas de vague à cette échelle. Seuls des mouvements nationaux de F & A apparaissent, s'expliquant par les spécificités de chaque système de santé.

En France, la première vague s'explique par l'ouverture du marché consécutive au nouveau Code de la mutualité de 2001, lui-même imposé par les directives assurances de 1992 (voir chapitre 2). Commencée en 2013, la seconde vague est à relier au statut majoritairement non lucratif des acteurs qui les contraint à des rapprochements pour satisfaire les exigences de solvabilité. En Allemagne, après la réforme Seehofer de 1994, dont l'objectif est de mieux contrôler et de réduire les dépenses publiques de santé, une série de mesures destinées à augmenter la concurrence entre les caisses et à instaurer un ticket modérateur pouvant être pris en charge par les assureurs sont instaurées entre 1997 et 2002. Ce pays est également un des pays moteurs des vagues de F & A dans le secteur de l'assurance à la fois comme acquéreur et cible. Ces deux éléments peuvent expliquer le fort mouvement d'opérations, concernant plutôt des acteurs de taille importante, au début des années 2000. Au Royaume-Uni, pays dans lequel il n'existe que très peu d'assureurs privés spécialisés en santé, les opérations sont fortement corrélées aux évolutions du marché financier. C'est dans ce pays que le pourcentage d'opérations transnationales, impliquant souvent des assureurs de grande taille, est le plus élevé (43 % du total). L'Espagne a connu une forte concentration du secteur de l'assurance (tous risques confondus) après son entrée dans l'UE
en 1986. Ce mouvement s'est globalement poursuivi jusqu'aux années 2010. Le nombre d'assureurs est ainsi passé de 554 en 1991 à 287 en 2010. La concentration s'explique surtout par l'intérêt des acteurs européens pour les assureurs espagnols qui font l'objet de nombreuses acquisitions et dont l'effet est une démutualisation du secteur. Elle est aussi le résultat de l'adaptation de l'Espagne aux normes prudentielles européennes. Par ailleurs, la décentralisation du système de santé espagnol, dont la première phase a été achevée en 2002, a vraisemblablement joué un rôle dans cette vague. Aux Pays-Bas, en dépit d'un nombre important et relativement stable d'opérations, les directives européennes ne semblent pas avoir eu d'impact. L'existence d'une régulation concurrentielle ancienne du système d'assurance santé, datant de la fin de la Seconde Guerre mondiale, peut constituer une explication. Les assureurs santé privés, exclusivement lucratifs, se font depuis longtemps une concurrence forte sur le niveau des primes, conduisant à une concentration précoce du secteur. Celle-ci s'est toutefois amplifiée après la réforme de 2006. Ainsi, en 2005, il y avait 57 assurances sociales et privées, 33 au début 2006 et 4 en 2011.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Graphique 2 : Schéma d'évolution des F & A dans les cinq pays les plus actifs (1997-2018)*</figcaption></figure>

Source : auteurs, d'après données Zephyr & SDC Platinum.

<footnote>* Régression quadratique.</footnote>
4. Des motifs de concentration principalement micro-économiques mais pondérés par le rôle de l'assurance privée en santé

La littérature économique a montré que les F & A ont des déterminants micro-économiques reliés aux stratégies de croissance externe et financières des firmes. La pertinence de chaque déterminant varie d'un secteur ou d'une entreprise à l'autre. Parmi les déterminants les plus fréquents se trouvent la recherche d'économie d'échelle et d'envergure, la recherche de synergies, la réduction de la concurrence, la diversification, la pénétration de nouveaux marchés, l'acquisition de connaissance et les comportements des managers (Coutinet et Sagot-Duvauroux, 2003). En outre, les acquisitions peuvent être moins coûteuses que la croissance interne, en particulier lorsque le coût de remplacement des actifs ciblés dépasse leur valeur de marché. Enfin, et contrairement à la croissance interne, les F & A peuvent être partiellement ou entièrement financées par des actions. Elles sont alors privilégiées par les entreprises disposant de réserves de liquidités faibles et/ou d'une capacité d'endettement limitée. Certains de ces motifs déterminent également le type d'opération. Par exemple, la pénétration de nouveaux marchés ou la recherche de synergies donnent lieu à des opérations horizontales tandis que la diversification des activités se traduira par des opérations verticales.

L'analyse des opérations de F & A réalisées sur la période 1997-2018 dans le secteur de l'assurance privée en santé montre que certains de ces déterminants sont particulièrement pertinents dans ce secteur : la recherche d'économies d'échelle et d'envergure ; la diversification des activités et des risques ainsi que la pénétration de nouveaux marchés. Ainsi, en France, en Allemagne et dans une moindre mesure en Italie et au Royaume-Uni, la part des opérations horizontales est importante et indique que les opérations sont motivées par la recherche d'économies d'échelle et d'envergure (graphique 3). Ainsi les assureurs français ont cherché, à ce titre, à réduire leurs coûts de gestion (gestion des sinistres, acquisition de clientèle, gestion du tiers payant, etc.) [Abecassis, Coutinet et Domin, 2014].

La diversification des activités et des risques réalisés par des opérations verticales domine en Belgique et au Danemark. Dans ce dernier pays, les F & A avec des assureurs non santé représentent la moitié des opérations verticales. Cela peut résulter des contraintes de solvabilité qui conduisent les assureurs à fusionner avec des assureurs santé car le risque associé est de courte durée d'engagement (comme le risque automobile, les dommages aux biens, les catastrophes naturelles, le transport) et nécessite d'engager des provisions relativement faibles compte tenu de la vitesse d'écoulement de ces provisions. Par ailleurs, ce type de risques auto-rise des ajustements rapides des primes.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Graphique 3 : Opérations par type de concentration, en %</figcaption></figure>

* Nombre de transactions pour lesquelles le pays est acquéreur.

Source : auteurs, d'après données Zephyr & SDC Platinum.

Pour affiner l'analyse, le motif de pénétration de nouveaux marchés par croissance externe peut être analysé à partir de la part des opérations transnationales dans le total (graphique 4). À l'exception du Danemark, dont le taux d'opérations extérieures approche 74 %, la France, l'Allemagne et le Royaume-Uni, en dépit des différences dans leurs systèmes nationaux de santé, enregistrent plus de deux tiers d'opérations nationales.

Au Danemark, les assureurs nationaux et étrangers se sont positionnés, via des opérations de croissance externe, sur le marché de l'assurance supplémentaire encouragée depuis 2002. Bien que les opérations transnationales françaises soient légèrement en dessous de la moyenne, les assureurs français mènent clairement une stratégie de conquête de marché : alors que les F & A transnationales représentent 24 % du total des opérations, les situations dans lesquelles un assureur français est acquéreur sont 4,5 fois plus importantes que celles dans lesquelles il est une cible (20,37 % en tant qu'acquéreur et 3,7 % en tant que cible). Dans une moindre mesure, les Pays-Bas, l'Espagne et le Royaume-Uni sont aussi des pays dans lesquels les assureurs utilisent les F & A pour pénétrer de nouveaux marchés. À l'inverse, les assureurs italiens sont principalement des cibles : l'Italie est le seul pays présentant un écart négatif entre le nombre d'opérations dans lequel un assureur santé est acquéreur et celui dans lequel il est cible (– 5,66 %).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Graphique 4 : Ouverture et vulnérabilité des marchés de l'assurance santé en Europe</figcaption></figure>

Source : auteurs, d'après données Zephyr & SDC Platinum.

Le rôle de l'assurance santé privée affecte l'organisation du marché. Les pays dans lesquels elle joue un rôle supplémentaire ont sensiblement plus d'opérations en dehors de l'UE que les autres. Ainsi, si le nombre d'opérations est de 9,8 % dans les pays dans lesquels l'assurance santé joue un rôle supplémentaire, il n'est que de 3,7 % pour les pays à assurance santé duplicative et 0,8 % pour ceux dans lesquels l'assurance est complémentaire. Cela est vraisemblablement lié au niveau de dépendance au système obligatoire et à la réglementation associée à chaque rôle. L'assurance supplémentaire, largement indépendante du système obligatoire, voire des autres rôles attribués à l'assurance santé, est ainsi la moins réglementée et plus standardisée. L'assurance substitutive, en offrant une assurance alternative en comparaison avec le système obligatoire, est sinon juridiquement du moins économiquement dépendante du système obligatoire de référence. Enfin, l'assurance complémentaire dépend largement du fonctionnement du système obligatoire dont elle complète les remboursements. Dans ces conditions, il n'est pas surprenant d'observer que l'assurance supplémentaire est la plus active en termes de F & A. C'est aussi le rôle le plus dynamique dans les pays dans lesquels plusieurs rôles se superposent.

<footnote>* Part des opérations transnationales dans le total des opérations du pays.</footnote>

<footnote>** Différence entre le nombre d'opérations en tant qu'acquéreur et d'opérations en tant que cible.</footnote>