# Le diabète gestationnel : état des lieux des modalités de dépistage chez les femmes ayant accouché au sein de la maternité du CHU-Amiens Picardie

Camille Herda

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Camille Herda. Le diabète gestationnel : état des lieux des modalités de dépistage chez les femmes ayant accouché au sein de la maternité du CHU-Amiens Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-04955191

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019

Camille HERDA

Le diabète gestationnel :

État des lieux des modalités de dépistage chez les femmes ayant accouché au sein de la maternité du CHU-Amiens Picardie.

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
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REMERCIEMMENTS

Un grand merci au Dr SANGUIN, maître de mon mémoire, pour avoir répondu présente à chaque fois que cela était nécessaire. Merci pour son accompagnement et sa bienveillance.

Merci à Mme PLUVINAGE, Sage-femme enseignante, guidant mon mémoire, pour son soutien sans faille au cours de cette dernière année. Ses conseils avisés et son accompagnement m'ont été d'une aide précieuse.

Merci à la maternité du CHU Amiens Picardie pour m'avoir accueilli au sein de ses locaux tous les jours pendant 2 mois.

Merci à toutes les patientes ayant acceptée de participer à cette étude.

Et enfin, je voudrais remercier mes proches et amis pour leur soutien, leur patience et la bienveillance dont ils ont fait preuve au cours de la rédaction de ce mémoire.
# SOMMAIRE

INTRODUCTION .................................................................................................................. 3

PARTIE I - GÉNÉRALITÉS .................................................................................................... 4

1. DÉFINITION.................................................................................................................. 4

2. ÉPIDEMIOLOGIE............................................................................................................ 5

3. PHYSIOLOGIE DU DIABETE GESTATIONNEL................................................................ 6

3.1. Les modifications physiologiques de la grossesse .................................................... 6

3.2. La physiopathologie du diabète gestationnel .......................................................... 7

4. LES CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL .................................................... 7

4.1. Les complications maternelles .................................................................................... 7

4.1.1. A court terme ............................................................................................................ 7

4.1.2. A long terme............................................................................................................ 8

4.2. Les complications fœtales.................................................................................................. 8

4.2.1. A court terme ............................................................................................................ 9

4.2.2. A long terme............................................................................................................ 10

5. LES RECOMMANDATIONS DU DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL SELON LE
CNGOF ................................................................................................................................. 11

5.1. L'étude HAPO et IADPSG [12] .................................................................................. 11

5.2. Le dépistage [2] ............................................................................................................ 13

6. LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL PAR LE CNGOF.................... 14

6.1. Les interventions thérapeutiques [2] ........................................................................ 14

6.2. Surveillance au cours de grossesse ................................................................................ 15

6.3. L'accouchement [2] ........................................................................................................ 16

6.4. Surveillance néonatale [2]............................................................................................ 17

6.5. Surveillance du post-partum [2].................................................................................... 17

6.5.1. A court terme ............................................................................................................ 17

6.5.2. A moyen /long terme.................................................................................................. 18

PARTIE II- MATÉRIEL ET MÉTHODE .................................................................................. 19

1. PROBLEMATIQUE ............................................................................................................ 19

2. HYPOTHESE .................................................................................................................... 19

3. LA POPULATION.................................................................................................................. 19
<table><tbody><tr><td>3.1.</td><td>Critères d'inclusion</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2.</td><td>Critères d'exclusion</td><td>20</td></tr><tr><td>4.</td><td>LES DIFFERENTS OBJECTIFS DE L'ETUDE</td><td>20</td></tr><tr><td>4.1.</td><td>L'objectif principal</td><td>20</td></tr><tr><td>4.2.</td><td>Les objectifs secondaires</td><td>20</td></tr><tr><td>5.</td><td>VARIABLES ET PARAMETRES RECUEILLIS</td><td>21</td></tr><tr><td>PARTIE</td><td>III- LES RÉSULTATS</td><td>23</td></tr><tr><td>1.</td><td>DIAGRAMME DE FLUX</td><td>23</td></tr><tr><td>2.</td><td>LES FACTEURS DE RISQUES</td><td>24</td></tr><tr><td>3.</td><td>LE DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL AU COURS DE LA GROSSESSE</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1.</td><td>Dépistage du 1er trimestre</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2.</td><td>Dépistage du 2ème trimestre</td><td>30</td></tr><tr><td>3.3.</td><td>Conclusion du dépistage du diabète gestationnel en cours de grossesse</td><td>32</td></tr><tr><td>4.</td><td>SUIVI ET PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL</td><td>33</td></tr><tr><td>4.1.</td><td>Le diabète gestationnel</td><td>33</td></tr><tr><td>4.2.</td><td>Les complications</td><td>35</td></tr><tr><td>4.3.</td><td>Prise en charge du diabète gestationnel</td><td>36</td></tr><tr><td>PARTIE</td><td>IV : DISCUSSION</td><td>39</td></tr><tr><td>1.</td><td>CRITIQUE DE L'ÉTUDE</td><td>39</td></tr><tr><td>1.1.</td><td>Force de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>1.2.</td><td>Limites et biais de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>2.</td><td>ANALYSE DES RÉSULATS</td><td>41</td></tr><tr><td>2.1.</td><td>Objectif principal : performance du dépistage du diabète gestationnel</td><td>41</td></tr><tr><td>2.2.</td><td>Les objectifs secondaires</td><td>42</td></tr><tr><td>2.2.1.</td><td>Le diabète gestationnel et sa prise en charge</td><td>42</td></tr><tr><td>2.2.2.</td><td>Le post-partum</td><td>43</td></tr><tr><td>3.</td><td>PERSPECTIVES D'AMÉLIORATION</td><td>45</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td></td><td>47</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td></td><td>48</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td></td><td>50</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td></td><td>54</td></tr></tbody></table>
# INTRODUCTION

Le diabète gestationnel complique 10,8% des grossesses par an en France. Ces dernières années, sa prévalence ne cesse d'augmenter au sein de notre société. Les risques liés au diabète gestationnel font de son dépistage et de son diagnostic un enjeu important en santé publique. En effet, un dépistage et une prise en charge précoce de l'hyperglycémie maternelle semblent réduire les complications à court et long terme, tant chez la mère que chez l'enfant.

Au vu de l'intérêt de la prise en charge, le CNGOF a publié en juillet 2010 de nouvelles recommandations, se positionnant clairement quant aux modalités de dépistage, de diagnostic, de prise en charge pendant la grossesse et du suivi en post-partum.

Près de 10 ans après leur mise en place, il nous semble important d'évaluer leur mise en application au quotidien par les professionnels de santé.

Pour cela, nous avons décidé de réaliser une évaluation des pratiques professionnelles concernant le dépistage du diabète gestationnel au sein de la maternité du centre hospitalier universitaire Amiens Picardie.

Afin de bien comprendre les enjeux du dépistage, nous rappellerons dans un premier temps les définitions importantes, les conséquences d'une hyperglycémie maternelle au cours de la grossesse, l'élaboration de la stratégie de dépistage actuelle et enfin les prises en charges proposées en cours de grossesse et en post-partum.

Dans un second temps, nous présenterons notre étude ainsi que les données recueillies avant de terminer, dans une dernière partie par la discussion de ses résultats.
# PARTIE I – GÉNÉRALITÉS

## 1. DÉFINITION

L'OMS définit le diabète gestationnel « comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum ».

Cette définition regroupe en réalité deux populations de patientes différentes, qu'il convient de distinguer :

- Celles présentant un diabète préexistant à la grossesse, le plus souvent un diabète de type 2, qui est diagnostiqué pour la première fois à l'occasion de celle-ci, et qui persistera après l'accouchement.

- Et celles présentant une anomalie de la tolérance glycémique apparue en cours de grossesse, le plus souvent à partir du 2ème trimestre et qui disparaît en post-partum ; avec cependant un fort risque de développer un diabète de type 2 dans les années futures.

Les facteurs de risques du diabète gestationnel sont nombreux, les principaux sont :

- Une surcharge pondérale maternelle avant la grossesse :

Le seuil étant entre 25 et 30 kg/m2 selon les études et /ou les recommandations internationales. L'IMC est considéré comme un facteur à fort impact. Il existe en effet une association très forte entre le surpoids à l'âge adulte et le risque de DG. Dans la Nurses'Health Study, un IMC > 25 à l'âge adulte multipliait par 2,36 le risque de développer un DG. [1]

- L'âge :

Plus l'âge maternel est élevé pendant la grossesse plus le risque de diabète gestationnel est important. Le seuil retenu par le CNGOF pour les recommandations de 2010 est 35 ans.

- L'origine ethnique :

Les origines Maghrébines, Asiatiques, Hispaniques et Nord Américaines seraient plus à risque contrairement aux populations Caucasiennes où le risque serait plus faible.
- Des antécédents familiaux au 1er degré de diabète de type 2

- Des antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (>4000g)

- Le Syndrome des Ovaires Polykystiques :

Ce syndrome est associé à un risque accru mais modéré de diabète gestationnel. (Grade B)

Un bas niveau socio-économique, une forte prise de poids durant la grossesse, une grossesse multiple ou encore la multiparité ne sont pas des facteurs de risque du diabète gestationnel retenus par le CNGOF. (Grade B) [2]

## 2. ÉPIDEMIOLOGIE

D'après les enquêtes périnatales parues en 2017, la prévalence du diabète gestationnel en France a atteint en 2016 10,8 % contre 7,2% en 2010 [3].

Il est probable que cette augmentation soit liée à l'élévation de l'âge et de l'IMC maternel. En effet l'augmentation de l'indice de masse corporelle observée entre 2003 et 2010 se poursuit. Aujourd'hui c'est 20% des femmes qui sont en surpoids et 12% en état d'obésité, contre respectivement 17% et 10% en 2010. La part des accouchements chez les femmes âgées de 35 ans et plus est également plus importante qu'en 2010, passant de 19,3% à 21,3% en 2016. Les données de l'INSEE2 montrent que l'âge moyen des mères était de 26,5 ans en 1977 contre 30,4 ans en 2016.

L'observation de la hausse du diabète gestationnel peut également être expliquée par le changement en 2010 des stratégies du dépistage recommandé par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. [3]

Par ailleurs, la prévalence du diabète gestationnel connait de grandes disparités géographiques. En 2013, elle était de 14,4 % dans le milieu hospitalier Réunionnais tandis que d'autres données de la même année provenant cette fois-ci de Seine Saint Denis indiquaient une prévalence de 16,5% avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes. [4]

En 2017, l'IDF (International Diabetes Federation) explique sur son site internet qu'une naissance sur sept dans le monde est affectée par le diabète gestationnel. [5]
Le diabète gestationnel est donc un réel problème de santé publique en pleine ascension qui justifie une prise en charge et un dépistage fiable et reproductible.

# 3. PHYSIOLOGIE DU DIABETE GESTATIONNEL

## 3.1. Les modifications physiologiques de la grossesse

Le glucose est le principal nutriment acheminé au fœtus par l'intermédiaire du placenta.

La grossesse est caractérisée par un état diabétogène. Elle s'accompagne, en effet, de modifications transitoires du métabolisme glucidique afin de répondre aux exigences énergétiques du fœtus. [6]

Nous distinguons deux périodes successives au cours de la grossesse : le premier trimestre étant marqué par une phase anabolique, le deuxième et troisième trimestre par une phase catabolique.

Lors des premières semaines de grossesse, la tolérance au glucose et la sensibilité à l'insuline sont peu modifiées.

Il y a cependant une majoration de l'insulinosécrétion qui se traduit par un abaissement progressif de la glycémie à jeun. Cet état est dû à une hypertrophie et une hyperplasie des cellules B des îlots de Langerhans qui permettent ainsi la constitution de réserves glycogéniques.

A partir du second trimestre une insulinorésistance périphérique maternelle s'installe et croit progressivement tout au long de la grossesse. Elle résulte de la production croissante d'hormones placentaires telles que l'Hormone Lactogène Placentaire ou HPL (mais aussi à la prolactine, la leptine et le cortisol) qui diminue la liaison de l'insuline à son récepteur. Cette insulinorésistance facilite la libération du glucose par le foie. Il y a donc une mobilisation considérable et accélérée des réserves maternelles hépatiques et musculaire dans le but de répondre aux besoins énergétiques du fœtus qui se trouve alors en pleine croissance. Cet état apparaît dès la 20ème semaine d'aménorrhée, va en croissant et est réversible dans le postpartum. [1] [6] [7]

Lorsque la fonction hépatique de la mère est normale, l'insulinorésistance grandissante au cours de la grossesse est compensée par un hyperinsulinisme réactionnel.
## 3.2. La physiopathologie du diabète gestationnel

Actuellement la physiopathologie exacte du diabète gestationnel n'est pas encore clairement définie.

L'existence d'un diabète gestationnel serait due à une incapacité du pancréas à produire une quantité suffisante d'insuline pour palier à l'insulinorésistance grandissante.

Certains auteurs comme J-C. Philips et A.J. Scheen émettent l'idée que chez les femmes sans excès pondéral le défaut d'insulinosécrétion est à l'origine du diabète gestationnel tandis que chez les femmes en surpoids ce serait surtout la résistance importante à l'insuline qui expliquerait les anomalies de l'homéostasie glucidique. [1] [6] [7]

Par ailleurs, les mécanismes impliqués dans le diabète gestationnel (en tant qu'anomalie de la tolérance glucidique apparu pendant la grossesse) sont les mêmes que ceux mis en jeu dans le diabète de type 2. Il se pourrait donc que ces deux formes de diabète soient en fait, la même entité, l'un vue à un stade plus précoce de l'évolution, l'autre vue plus tardivement. [1]

# 4. LES CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL

Le diabète gestationnel est à l'origine d'un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant.

## 4.1. Les complications maternelles

### 4.1.1. A court terme

#### ❖ Pré-éclampsie/HTA et césarienne

Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle, de pré-éclampsie et de césarienne. Ces risques sont corrélés de façon positive et proportionnelle au degré de l'hyperglycémie initiale. [2]

Le traitement intensif du DG modéré permet de réduire le risque de pathologie hypertensive de la grossesse (hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie) par rapport à une abstention thérapeutique et ce, sans majoration des risques de césarienne, d'extraction instrumentale et d'hémorragie du post-partum [8]
Il existerait de nombreux facteurs de risque indépendants favorisant la survenue de pré-éclampsie en cas de diabète gestationnel comme une surcharge pondérale ou un âge avancé. Par ailleurs, en dépit d'une corrélation avec la macrosomie, suspectée ou non en anténatal, le risque de césarienne en cas de DG persiste quel que soit le poids de naissance.

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Autres

Des troubles psychologiques à type d'anxiété et d'altération de la perception de soi peuvent également se déclarer au moment du diagnostic de DG. Le traitement diminuerait le risque de dépression du post-partum. [2]

Les risques infectieux sont plus importants en cas de diabète non équilibré, notamment au niveau urinaire. La présence de sucre dans les urines favorise le développement des bactéries. En cas de diabète gestationnel la glycosurie étant sensiblement plus élevée que dans la population générale, le risque d'infections urinaires est augmenté. [9]

4.1.2. A long terme

Lors d'une grossesse ultérieure le risque de récidive de diabète gestationnel est de 30 à 84%. (Grade B)

A long terme, la femme avec un antécédent de DG peut également développer un diabète de type 2 avec un risque qui est multiplié par 7. Le DT2 peut apparaitre en post-partum (5 à 14% des cas) ou plus tard. Ce risque augmente avec le temps et perdure au moins 25 ans (Grade C).

Les risques de survenue de syndromes métaboliques sont multipliés par 2 à 5 tandis que le risque de développer une pathologie cardiovasculaire est 1,7 fois plus important. [2]

4.2. Les complications fœtales

Les complications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares, mais elles sont augmentées en cas de DT2 méconnu.
### 4.2.1. A court terme

#### ❖ Macrosomie

La principale complication néonatale du diabète gestationnel mal équilibré est la macrosomie. Cette dernière se définit par un poids supérieur à 4000g à terme ou par la présence de biométries supérieures au 97ème percentile au cours de la grossesse.

Le DG associé à une obésité maternelle est un facteur de risque de complications surajoutées. Langer et al. ont démontré que chez les femmes obèses atteintes de diabète gestationnel, dont le taux de glucose était bien contrôlé par un régime seul, le risque de macrosomie fœtale était manifestement accru (risque relatif 2,12) comparativement aux femmes ayant un diabète gestationnel bien contrôlé sous régime seul et ayant un IMC normal. [10]

Les différents traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial sont rares et peuvent être les conséquences d'une macrosomie. Cependant l'augmentation du risque en cas de diabète gestationnel n'est pas formellement démontrée. [2]

#### ❖ Malformations

L'augmentation modérée de la fréquence des malformations en cas de DG par rapport à la population générale est vraisemblablement liée à l'existence de DT2 méconnu (grade B). [2] En effet, Le DG ne semble pas être source de malformations tardives car son apparition se fait le plus souvent après la période d'embryogenèse, contrairement au diabète préexistant à la grossesse.

D'après le CNGOF les données de la littérature ne permettent pas d'estimer l'incidence ainsi que le risque exact de cardiomyopathie en cas de DG et d'hyperglycémie maternelle. [2]

#### ❖ Prématurité

Elle serait d'autant plus fréquente qu'il existe une pathologie maternelle vasculaire (pré-éclampsie) ou infectieuse. Il s'agit alors principalement d'une prématurité induite.
❖ **Détresse respiratoire**

Certains auteurs expliquent que la prématurité, la naissance par césarienne et les retards de synthèse du surfactant lié à l'hyperinsulinisme fœtales majorent le risque de détresse respiratoire du nouveau-né de mère diabétique [1] [9]

Cependant, d'après les recommandations de CNGOF de 2010 le risque de détresse respiratoire toutes causes confondues est difficile à apprécier et il n'existerait pas assez de données pour établir un lien entre le DG et les troubles respiratoires néonataux. [2]

Le risque d'asphyxie néonatale et de décès périnatal n'est pas augmenté dans le cadre du DG (grade B).

❖ **Désordres métaboliques**

Le risque d'hypoglycémie néonatale est plus important en cas de diabète gestationnel mais difficile à apprécier car les seuils d'hypoglycémie sont très différents suivant les études.

Le risque d'hyperbilirubinémie est faiblement augmenté également. (grade A)

Par ailleurs, l'apparition d'hypocalcémie lors d'un diabète gestationnel avéré semble comparable à celui de la population générale. (grade C) [2]

4.2.2. A long terme

Les enfants nés de mères ayant eu un DG ont un risque modéré de complications métaboliques à long terme.

En cas de diabète gestationnel, un risque accru d'obésité et d'intolérance au glucose apparaît chez les enfants et les adolescents. [2]

Les études effectuées chez les indiens Pima (population d'Arizona à très forte prévalence de diabète de type 2 non insulino dépendant) ont montré que les enfants de mère diabétique avaient un risque accru de développer une obésité et/ou un diabète à l'adolescence. Cela reste vrai que ces enfants aient ou non un poids élevé à la naissance [10]
L'étude menée par Pettitt et ses collaborateurs sur les Indiens Pima, a démontré que le risque d'obésité était plus grand pour ceux nés de mère diabétique (58%) que pour ceux nés de mère non diabétique (17%) ou diabétique après leur grossesse (25%). [10] [11]. Il est donc important de noter, qu'une exposition à un environnement diabétique in utéro semble altérer à l'âge adulte la capacité de sécrétion d'insuline. [10]

Le risque accru d'obésité et d'intolérance au glucose chez les enfants et adolescents est corrélé aux concentrations élevées d'insuline dans le liquide amniotique. Si les objectifs glycémiques ont été atteints en cours de grossesse le taux d'obésité rejoint celui de la population générale.

À ce titre, la surveillance de l'évolution pondérale infantile et la prise en charge d'éventuel troubles de la corpulence doivent être envisagées et conseillées de façon globale (activité physique, nutritionnelle et psychologique) pour l'enfant et sa famille (grade C).[10]

Par conséquent, l'effet positif démontré d'une prise en charge thérapeutique vis-à-vis des différentes complications maternelles et fœtales démontre la nécessité de la mise en place d'un dépistage du diabète gestationnel.

# 5. LES RECOMMANDATIONS DU DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL SELON LE CNGOF

Les recommandations du CNGOF actuellement en vigueur en France depuis juillet 2010 sont le fruit de plusieurs années d'études et de discussions.

## 5.1. L'étude HAPO et IADPSG [12]

L'étude HAPO (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome) publiée en 2008 est encore aujourd'hui l'étude de référence en matière de dépistage du diabète gestationnel dans le monde. Celle-ci avait pour but de clarifier les liens entre l'hyperglycémie maternelle chez des femmes non atteintes de diabète patent et le risque de développer des complications maternelles et fœtales.

C'est une étude prospective qui a été conduite dans pas moins de 9 pays. La tolérance au glucose a été évaluée entre 24 et 32 semaines d'aménorrhée par un test de tolérance au glucose avec une glycémie à jeun, à 1 heure et 2 heures après l'ingestion d'une charge glucosée orale de 75g (HGPO75g).
Les critères de jugement principaux avaient pour objectif de déterminer l'impact de l'hyperglycémie sur la réalisation d'une césarienne, un poids de naissance supérieur au 97ème percentile, le taux de peptide C (molécule de liaison de l'insuline) au cordon et une hypoglycémie néonatale.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1:** Étude HAPO : fréquence des principales complications néonatales selon la glycémie à jeun</figcaption></figure>

Les analyses des résultats ont montré une association linéaire et hautement significative entre la glycémie à jeun et les critères principaux. Plus l'intervalle inclut une valeur glycémique élevée plus le risque de complications augmente, notamment celui de la macrosomie.

Cependant, en raison de cette linéarité il a été difficile de déterminer des seuils de glycémie pour la définition du diabète gestationnel. Ils ont donc été définis par la suite par un consensus expert : L'international Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG).

Les valeurs qui ont été retenues sont celles à partir desquelles on observait un sur-risque de 75% de macrosomie et d'hyperinsulinisme fœtal.
<table><caption>Tableau I : Valeurs seuil du test d'HGPO</caption><thead><tr><th></th><th>Glycémie en mmol/l</th><th>Glycémie en g/l</th></tr></thead><tbody><tr><td>A jeun</td><td>≥ 5,1</td><td>≥ 0,92</td></tr><tr><td>1h après l'ingestion de 75g de glucose</td><td>≥ 10</td><td>≥1,80</td></tr><tr><td>2h après l'ingestion de 75g de glucose</td><td>≥ 8,5</td><td>≥1,53</td></tr></tbody></table>

Une seule valeur dépassée suffit à poser le diagnostic de diabète gestationnel.

Par ailleurs l'IADPSG ne se prononce pas quant à la réalisation d'un dépistage systématique ou ciblée sur facteurs de risque.

A la suite de ce consensus, le CNGOF établit en juillet 2010 de nouvelles recommandations.

## 5.2. Le dépistage [2]

Le dépistage du diabète gestationnel consiste en la réalisation d'une glycémie à jeun (GAJ) au 1er trimestre de grossesse si la patiente présente un ou plusieurs des facteurs de risques suivants :

- Âge ≥35 ans

- IMC ≥25kg/m²

- Des antécédents familiaux au 1er degré de diabète de type 2

- Des antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (>4000g)

Le diagnostic de DG est posé pour une glycémie supérieure ou égale à 0,92g/L. Il est cependant important de noter que la pertinence de ce seuil proposer pour l'HGPO 75g par IADPSG n'a pas été évaluée au premier trimestre.

Cette première évaluation au 1er trimestre a pour but principal de dépister un diabète de type 2 méconnu. Le diagnostic sera posé avec une GAJ supérieure ou égale à 1,26 g/l (7mmol/l).

La mesure de l'HbA1c comme méthode diagnostique n'est pas actuellement recommandée en France. En cas de DT2 découvert en début de grossesse, cette mesure pourrait être utile pour préciser l'équilibre glycémique périconceptionnel (accord professionnel).
Si la glycémie à jeun est négative ou qu'elle n'a pas été faite alors que la patiente présente un ou plusieurs des facteurs de risques précédents, un test de tolérance glycémique, l'HGPO 75g doit être effectué entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée. Ce test consiste en une glycémie à jeun, une glycémie à 1h et à 2H après l'ingestion de glucose 75g mélangé avec de l'eau.

Les seuils glycémiques posés ici sont les même que IADPSG :

- 0,92 g/L pour la GAJ (5,1 mmol/l)

- 1,80 g/L à 1h (10 mmol/l)

- 1,53 g/l à 2h (8,5 mmol/l)

Une seule valeur supérieure ou égale à un des seuils marque un diabète gestationnel et doit mener à une prise en charge thérapeutique de la patiente.

Au 2ème trimestre aucune autre méthode (HbA1c, fructosamine, glycosurie, glycémie au hasard, et/ou postprandiale) ne peut être actuellement recommandée d'après le CNGOF.

De plus, en cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n'y a pas d'arguments pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique.

Si aucun dépistage n'a été effectué malgré la présence de facteurs de risque ni au 1er ni au 2nd trimestre une GAJ au minimum doit être faite au 3ème trimestre.

Par ailleurs, l'apparition d'un hydramnios ou de biométries fœtales à l'échographie supérieures ou égale au 97ème percentile chez une femme sans facteur de risque doit faire rechercher un diabète gestationnel.

# 6. LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL PAR LE CNGOF

## 6.1. Les interventions thérapeutiques [2]

Dans un premier temps la prise en charge consiste à instaurer avec un professionnel de santé (un diététicien ou un endocrinologue) une alimentation équilibrée et une activité physique en accord avec le mode de vie de la patiente et son état de grossesse. Une auto-surveillance glycémique est également mise en place avec une mesure du taux de sucre dans le sang 4 à 6 fois par jour, avant chaque repas et 2h après. Ces différents taux sont à reporter sur un carnet glycémique.
La CNGOF recommande un apport alimentaire entre 25 et 35 kcal/kg/j (il doit cependant être déterminé selon l'IMC pré-conceptionnel, la prise de poids gestationnelle ainsi que les habitudes alimentaires).

Une restriction calorique peut être instaurée en cas d'obésité mais ne doit jamais être inférieure à 1600 kcal/j.

L'apport d'hydrates de carbone (=glucides) doit représenter 40 à 50 % de l'apport calorique total et doit être réparti sur 3 repas et 2 voir 3 collations.

Il est également important de garder une activité physique régulière au cours de la grossesse (sans contre-indications) de l'ordre de 30 min, 3 à 5 fois par semaine.

Si au terme d'une dizaine de jours l'équilibre glycémique n'est toujours pas atteint l'instauration de l'insuline est à discuter.

Les doses sont déterminées par l'endocrinologue selon les habitudes de vie de la patiente.

Les antidiabétiques oraux ne possèdent pas d'AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés.

Une auto surveillance stricte est également poursuivie à la suite de la prise d'insuline.

Dans l'état actuel des connaissances les objectifs glycémiques retenus lors d'une auto-surveillance glycémique sont :

- GAJ ≤ 0,95 g/l

- En post prandial (à 2h) ≤ 1,20g/l

La prise en charge du diabète gestationnel permet de réduire considérablement l'incidence des complications. Un bon dépistage est donc essentiel pour les femmes enceintes avec facteurs de risques.

## 6.2. Surveillance au cours de grossesse

En cas de DG équilibré et en l'absence d'autre pathologie ou facteur de risque associé, il n'y a pas d'argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses (accord professionnel).

Toutefois, la présence de facteurs de risque surajoutés tels que l'obésité, un mauvais équilibre glycémique ou encore une hypertension artérielle chronique peut justifier une surveillance
(pression artérielle, recherche d'une protéinurie) à un rythme plus soutenu que le suivi prénatal mensuel, en raison d'un risque accru de pré-éclampsie (accord professionnel).

En fin de grossesse une échographie supplémentaire peut être proposée afin de dépister une éventuelle macrosomie. L'utilité de la recherche d'une hypertrophie myocardique fœtale n'est pas formellement démontrée (grade C). Il en est de même avec la réalisation systématique d'un doppler ombilical en l'absence de restriction de croissance ou d'hypertension artérielle associées (grade C).

L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) sera discuté en cas de diabète mal équilibré (en tenant compte des facteurs de risques associés.)

En cas de DT2 découvert pendant la grossesse la surveillance fœtale doit être renforcée à partir de 32 SA.

Lors d'une menace d'accouchement prématuré, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l'ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique.

La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes lorsqu'elle est nécessaire peut être réalisée sous couvert d'une surveillance glycémique (voir d'une insulinothérapie si nécessaire). Si un dépistage du DG est indiqué dans les jours suivant l'injection de glucocorticoïdes, ce dernier doit être repoussé en raison de l'augmentation glycémique induite.

## 6.3. L'accouchement [2]

En cas de DG bien équilibré, par le régime seul ou par l'insuline, et sans retentissement fœtal, il n'y pas d'argument qui justifie une prise en charge différente de celle d'une grossesse normale (grade C).

Toutefois, si le DG est mal équilibré ou avec un retentissement fœtal, il est recommandé de provoquer l'accouchement à 39 SA (Le risque de détresse respiratoire du nouveau-né étant nettement diminué à partir cet âge).

Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial il doit être proposé une césarienne en cas de DG lorsque l'estimation de poids fœtal est supérieure à
4250 ou 4500 grammes. (Les données de la littérature sont insuffisantes pour permettre de faire un choix entre ces deux valeurs.)

Il est cependant important de noter que la radiopelvimétrie n'a pas lieu d'être réalisée en cas de suspicion de disproportion fœto-pelvienne en raison de sa mauvaise valeur diagnostique.

Par ailleurs, la réalisation systématique d'une césarienne en cas de DG et d'antécédent de césarienne n'est également pas recommandée.

Pour les patientes traitées par de fortes doses d'insuline, une concertation préalable avec le diabétologue et l'anesthésiste est recommandée pour décider de la prise en charge pendant le travail (accord professionnel).

## 6.4. Surveillance néonatale [2]

Le risque d'hypoglycémie sévère est faible en cas de DG mais la macrosomie l'augmente (grade B). Une surveillance systématique de la glycémie n'est pas indiquée chez les enfants de mère avec DG traité par régime seul, sans signe clinique et dont le poids de naissance est entre le 10e et le 90e percentile. Elle est recommandée pour les nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est < 10e ou > 90e percentile.

Les nouveau-nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance (environ 30 minutes) et à intervalles fréquents (au moins toutes les 2-3 h). Si une surveillance de la glycémie doit être mise en place elle ne doit débuter, en l'absence de signes cliniques, qu'après la 1ère tétée et juste avant la 2ème.

## 6.5. Surveillance du post-partum [2]

### 6.5.1. A court terme

Les femmes ayant eu un DG doivent avoir une surveillance glycémique dans le postpartum immédiat pour s'assurer de la normalisation du taux de sucre dans le sang sans traitement
6.5.2. A moyen /long terme

Les études, même si peu ont concerné spécifiquement les femmes avec antécédent de
DG, n'ont pas mis en évidence une perturbation significative du métabolisme glucidique sous
contraception hormonale, qu'elle soit œstro-progestative ou progestative.

En revanche, l'existence d'une obésité, d'une hypertension artérielle, d'une dyslipidémie doit inciter à choisir une contraception sans impact cardiovasculaire ; le DIU au cuivre est ici un choix conseillé.

Le risque élevé de DT2 après un DG justifie un dépistage lors de la consultation postnatale (6 à 8 semaines après l'accouchement), avant une nouvelle grossesse puis tous les uns à trois ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans. (L'allaitement ne diffère pas ces gestes).

Le dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun ou l'HGPO. Toutefois la sensibilité de la glycémie à jeun pour le diagnostic de DT2 est inférieure à celle de l'HGPO (grade A). Le dosage de l'HbA1c n'est pas actuellement recommandé en France.

Après un DG, le suivi doit inciter à poursuivre les modifications d'hygiène de vie.
(Une activité physique régulière et une alimentation équilibrée).

Le dépistage du DT2 après un DG nécessite la participation de tous les acteurs :
médecins traitants, gynécologues, obstétriciens, sages-femmes, endocrinologues (etc...) et ce,
sans oublier les patientes qui doivent être informées de ces risques.
# PARTIE II- MATÉRIEL ET MÉTHODE

L'enquête descriptive, rétrospective et monocentrique a été réalisée sur 400 dossiers recueillis au sein du pôle mère enfant du centre hospitalier universitaire Amiens Picardie.

L'objectif premier de cette étude est l'évaluation de l'adhésion des professionnels de santé aux recommandations de dépistage du diabète gestationnel près de 10 ans après leur mise en place par le CNGOF, au sein du service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Amiens Picardie.

## 1. PROBLEMATIQUE

Les modalités de dépistage du diabète gestationnel sont-elles réalisées suivant les recommandations du CNGOF parues en juillet 2010 chez les femmes ayant accouché au sein de la maternité du CHU Amiens Picardie du 2 juillet au 2 septembre 2018 ?

## 2. HYPOTHESE

- Il existe toujours une divergence des pratiques professionnelles concernant le dépistage du diabète gestationnel par rapport aux recommandations du CNGOF.

## 3. LA POPULATION

### 3.1. Critères d'inclusion

L'étude inclut toutes les patientes ayant accouché au sein de la maternité du CHU-AMIENS PICARDIE dans la période donnée, soit du 2 juillet 2018 au 2 septembre 2018.
## 3.2. Critères d'exclusion

L'étude exclut :

- Toute patiente enceinte atteinte d'un diabète de type 1 ou 2 préalablement connu à la grossesse.

- Toute patiente ayant une partie de son suivi effectuée à l'étranger.

- Toute patiente dont les données seront non exploitables.

- Toute patiente refusant de participer à l'étude.

# 4. LES DIFFERENTS OBJECTIFS DE L'ETUDE

## 4.1. L'objectif principal

- Déterminer si le dépistage du diabète gestationnel est réalisé conformément aux recommandations de 2010 du CNGOF

## 4.2. Les objectifs secondaires

- Évaluer le taux de diabète gestationnel pendant la période étudiée et la mise en place d'un suivi.

- Déterminer l'existence d'un suivi glycémique en post-partum chez les patientes ayant présenté un diabète gestationnel.

- Évaluer le nombre de complications du diabète gestationnel pendant la grossesse pouvant éventuellement être attribué au caractère pathologique de la glycémie de la patiente chez la mère et l'enfant. Une HTA gravidique/Pré-éclampsie ou la réalisation d'une césarienne chez la mère et l'apparition d'un hydramnios, d'une macrosomie ou d'une hypertrophie septale chez l'enfant.
# 5. VARIABLES ET PARAMETRES RECUEILLIS

Pour répondre à ces différents objectifs nous avons décidé d'étudier plusieurs paramètres.

- La présence chez la patiente des facteurs de risque du diabète gestationnel décrit comme tel par le CNGOF et qui doivent conduire à la réalisation d'un dépistage.

Soit :

o Un âge ≥35 ans

o Un IMC ≥25kg/m²

o Des antécédents familiaux au 1er degré de diabète de type 2

o Des antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (>4000g)

- Les différents résultats de glycémie à jeun et d'HGPO75g avec leurs dates de prélèvement.

- Les complications de diabète gestationnel survenues au cours de la grossesse (hydramnios, biométries supérieures au 97ème percentile, pathologie cardiaque de type hypertrophie septale à l'échographie) et à la naissance (un poids supérieur à 4000g).

- La présence ou non d'un suivi à la découverte du diabète gestationnel. (La prise d'un rendez-vous avec la diététicienne ou l'endocrinologue suffira à la preuve de la prise en charge).

- La présence d'un suivi glycémique à moyen terme.
Une lettre d'information (ex : lettre d'accouchement) adressée au médecin traitant ou à son endocrinologue dans laquelle figure la notification de l'existence d'un diabète gestationnel chez la patiente au cours de sa grossesse fera preuve d'un suivi à moyen terme. La prescription d'une glycémie à jeun à 3 mois de l'accouchement ou de tout autre test dont le but est de déterminer une pathologie glycémique également.

Les différents paramètres ont été recueillis à partir des dossiers obstétricaux informatisés dans Dxcare et des dossiers de grossesse papier appartenant aux patientes pendant leur séjour en suite de couches. Une demande d'autorisation préalable pour pouvoir les consulter a été
effectuée auprès de la CNIL, du chef de service de la maternité, ainsi qu'auprès des patientes.

Cette étude menée du 2 juillet 2018 au 2 septembre 2018 a permis l'analyse de 400 dossiers.

Ce nombre important permet une grande représentativité des prises en charge.

Les données ont été consignées et analysées dans un dossier Excel avec le respect de l'anonymat. Elles seront détruites à la finalisation de ce mémoire.
# PARTIE III- LES RÉSULTATS

## 1. DIAGRAMME DE FLUX

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Sur les 434 patientes, 406 ont accouché au sein de la maternité du CHU Amiens Picardie entre le 02/07/18 et le 02/08/18.

34 dossiers ont été exclus, dont :

- 3 pour ATCD de diabète de type 1 ou 2 connu.

- 4 pour dossiers inexploitables.

- 1 pour refus de participation à l'étude.

- 28 pour accouchement à l'extérieur de la maternité du CHU-Amiens Picardie.
## 2. LES FACTEURS DE RISQUES

Sur les 400 patientes ayant participé à notre étude, 64% soit 256 patientes avaient au moins 1 facteur de risque de diabète gestationnel. 36% soit 144 patientes ne présentaient aucun des facteurs de risques nécessitant un dépistage du diabète gestationnel selon les recommandations du CNGOF.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 2 : Proportion des patientes avec des facteurs de risque du diabète gestationnel.</figcaption></figure>

La prévalence de chaque facteur de risque dans l'ensemble de notre population (N=400) est :

- 18% soit 72 patientes étaient âgées de 35 ans ou plus au moment de notre étude.

- 41,5% soit 166 patientes avaient un IMC supérieur ou égal à 25kg/m².

- Dont 66 ayant un IMC supérieur ou égal à 30kg/m². (C'est donc 16,5% de notre population qui est obèse.)

- 21,75% soit 87 patientes avaient un ATCD au 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète de type 2.

- 5,75% soit 23 patientes avaient un ATCD de diabète gestationnel.

- 3,25% soit 13 patientes avaient déjà eu un enfant de plus de 4000g à la naissance.
<table><caption>Tableau II : Répartition des différents facteurs de risque dans notre population</caption><thead><tr><th></th><th>OUI<br>n (%)</th><th>NON<br>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge ≥ 35 ans</td><td>72 (18%)</td><td>328 (82%)</td></tr><tr><td>IMC ≥ 25 kg/m²</td><td>166 (41,5%)</td><td>234 (58,5%)</td></tr><tr><td>ATCD de Diabète de type 1 au 1er degré</td><td>87 (21,75%)</td><td>313 (78,25%)</td></tr><tr><td>ATCD de diabète gestationnel</td><td>23 (5,75%)</td><td>377 (94,25%)</td></tr><tr><td>ATCD d'enfant macrosome (&gt;4000g à la naissance)</td><td>13 (3,25%)</td><td>387 (96,75%)</td></tr></tbody></table>

### 3. LE DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL AU COURS DE LA GROSSESSE.

#### 3.1. Dépistage du 1er trimestre

❖ Glycémies à jeun réalisées au 1er trimestre (<15 SA)

Sur les 400 dossiers analysés, 218 patientes soit 54,5% ont eu une GAJ au 1er trimestre.

Dont :

- 67 patientes sans FDR

- 151 patientes avec FDR
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Proportion des patientes avec et sans FDR ayant été dépistées par une GAJ au 1er trimestre</figcaption></figure>

Une GAJ au 1er trimestre a été effectuée chez 59% des patientes présentant des facteurs de risques (n=256) du diabète gestationnel.

C'est donc 41% des patientes avec facteurs de risque qui n'ont pas eu de GAJ au 1er trimestre.
Pour ces dernières le dépistage ne suit pas les recommandations du CNGOF.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Proportion des patientes avec FDR à avoir bénéficié d'une GAJ au 1er trimestre.</figcaption></figure>
Une GAJ au 1er trimestre a été effectuée chez 46,5% des patientes sans facteur de risque (n=144). Pour ces dernières le dépistage du diabète gestationnel n'a pas été effectué selon les recommandations du CNGOF.

53,5% des patientes sans facteur de risque n'ont pas eu de GAJ au 1er trimestre.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 5 : Proportion des patientes sans FDR à avoir bénéficié d'une GAJ au 1er trimestre</figcaption></figure>

❖ Glycémies à jeun réalisées en dehors du 1er trimestre

21,75 % de notre population (N=400) soit 87 patientes ont eu une GAJ hors du 1er trimestre de grossesse.

Ce sont 63 patientes avec facteurs de risque qui ont eu une GAJ hors délai (HD).

Dont :

- 1 GAJ HD pour un excès de liquide découvert au 3ème trimestre.

- 2 GAJ HD pour découverte tardive de la grossesse supérieur à 15 SA.

- 2 patientes ont bénéficié d'une GAJ pré-conceptionnelle qui ont été considérées pathologiques car supérieures à 0,92.

- 58 GAJ HD effectuées sans explication retrouvée dans les dossiers.

Ce sont 24 patientes sans facteurs de risque qui ont eu une GAJ hors délai dont seulement 2 sont expliquées dans le dossier pour :

- Prise de poids excessive de 12kg à 4 mois de grossesse.

- A viser diagnostique pour poly-malformations menant à une IMG.
❖ Multiplication des Glycémies à jeun réalisées

Ce sont 51 patientes soit 12,75% de notre population (N=400) qui ont eu plus d'une GAJ au cours de leur grossesse.

Dont :

- 35 patientes avec FDR

- 16 patientes sans FDR

La présence de plusieurs GAJ en cours de grossesse a été justifiée dans le dossier pour 6 patientes. En effet ces dernières n'étaient, d'après les dossiers, pas à jeun lors de la première glycémie effectuée. Une seconde GAJ a donc été refaite ultérieurement. Cela représente 1,5% de notre population. (N=400)

❖ Le dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre c'est donc :

<table><caption>Tableau III : Répartition des différentes glycémies à jeun effectuées en fonction des FDR</caption><thead><tr><th></th><th>GAJ 1er trimestre<br>(n=228)</th><th>GAJ hors délai<br>(n=87)</th><th>> 1 GAJ<br>(n=51)</th></tr></thead><tbody><tr><th>Avec FDR (N=256)</th><td>59% (151)</td><td>24,6% (63)</td><td>13,6% (35)</td></tr><tr><th>Sans FDR (N=144)</th><td>46,5% (67)</td><td>27,6% (24)</td><td>11,1% (16)</td></tr></tbody></table>
Par conséquent, au cours du 1er trimestre de grossesse, c'est 57% (soit 228 patientes) de notre population qui a bénéficié d'un dépistage suivant les recommandations du CNGOF. En effet, 151 patientes avec FDR ont eu une GAJ au 1er trimestre et aucun test glycémique n'a été effectué chez 77 patientes sans FDR.

Chez 172 patientes (105 avec FDR et 67 sans FDR), le dépistage du diabète gestationnel réalisé au premier trimestre n'est pas en accord avec les recommandations de juillet 2010 du CNGOF. Cela représente 43% de notre population. (N=400)

Taux de dépistage du 1er trimestre suivant les recommandations du CNGOF de juillet 2010
N=400

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Figure 6 : Taux de dépistage du 1er trimestre en accord avec les recommandations du CNGOF de juillet 2010.
## 3.2. Dépistage du 2ème trimestre

Au cours de notre étude ce sont 194 HGPO 75g qui ont été prescrites.

### ❖ HGPO75g réalisées entre 24 et 28 semaines d'aménorrhées

Sur les 400 dossiers analysés, 131 patientes soit 32,75% ont eu une HGPO75g entre 24 et 28 semaines d'aménorrhées.

Dont :

- 109 patientes avec FDR

- 22 patientes sans FDR

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Proportion des patientes avec et sans FDR ayant été dépistées par une HGPO75g entre 24 et 28 SA</figcaption></figure>

Une HGPO 75g a été réalisée entre 24 et 28 semaines d'aménorrhées chez 42,6% (109) des patientes avec FDR. (N=256)

Sur les 109 réalisées, c'est 57 soit 52% qui ont été faite après une unique GAJ non pathologique au 1er trimestre. Le dépistage réalisé ici est en accord avec les recommandations du CNGOF.
Parmi les patientes sans FDR (N=144), ce sont 22 patientes soit 15,2% qui ont également bénéficié d'une HGPO 75g entre 24 et 28 SA dont :

- 2 sont expliquées dans le dossier par une prise de poids importante de la patiente.

- 1 est justifiée dans le dossier par des biométries supérieures au 97ème percentile à l'échographie du 2ème trimestre ce qui est en accord avec les recommandations du CNGOF.

❖ HGPO 75g réalisées Hors Délai

15,75% de notre population soit 63 patientes ont eu une HGPO75g en dehors de la période recommandée, donc pas entre 24 et 28 semaines d'aménorrhées.

Chez 21,1% des patientes avec FDR (N=256) une HGPO75g a été réalisée hors délai. Cela représente 54 patientes.

Ce sont 6,25% (9) des patientes sans FDR (N=144) qui ont eu une d'HGPO75g hors délai. Dont :

- 1 justifiée par le dossier par une prise de poids excessive durant la grossesse.

- 8 non expliquée dans le dossier.

❖ Multiplication des HGPO75g réalisées

Aucune patiente n'a eu plus d'une d'HGPO75g au cours de sa grossesse.

❖ Autre test réalisé

Chez 1 patiente avec FDR un test d'O'sullivan a été réalisé entre 24 et 28 SA. Après un résultat revenu pathologique, aucune HGPO 100g n'a été demandée mais une HGPO 75g entre 24 et 28 SA qui s'est avérée négative.

Chez 3 patientes avec FDR des glycémies post-prandiales ont été réalisées.
❖ Le dépistage du diabète gestationnel au 2ème trimestre c'est :

<table><caption>Tableau IV : Répartition des différentes HGPO 75g réalisées en fonction des FDR</caption><thead><tr><th></th><th>HGPO75g<br>réalisée ente 24 et<br>28 SA<br>(n=131)</th><th>HGPO75g<br>réalisée hors délai<br>(n=63)</th><th>&gt;HGPO75g<br>(n=0)</th><th>Autres Tests*</th></tr></thead><tbody><tr><th>Avec FDR<br>(N=256)</th><td>42,6% (109)</td><td>21,1% (54)</td><td>0% (0)</td><td>1,6% (4)</td></tr><tr><th>Sans FDR<br>(N=144)</th><td>15,2% (22)</td><td>6,25% (9)</td><td>0% (0)</td><td>0% (0)</td></tr></tbody></table>

*O’sullivan et Glycémie Post Prandiale (GPP)

Sur les 194 HGPO 75g prescrites, ce sont donc 58 soit 29,8% qui sont en accord avec les recommandations publiées par le CNGOF en 2010.

### 3.3. Conclusion du dépistage du diabète gestationnel en cours de grossesse.

Par conséquent, au cours de notre étude ce sont 138 patientes, soit 34,5 % de notre population (N=400), qui ont bénéficié d'un dépistage du diabète gestationnel suivant les recommandations du CNGOF parues en juillet 2010.

En effet :

- Aucun dépistage n'a été réalisé chez 51 patientes sans facteur de risque.

- 57 patientes avec facteurs de risque ont bénéficié d'une seule HGPO75g entre 24 et 28 SA après une seule GAJ non pathologique au 1er trimestre.

- Chez 18 patientes aucune autre GAJ ou HGPO75g n'a été réalisées après une GAJ du 1er trimestre pathologique.

- 8 patientes avec FDR n'ont pas pu avoir une GAJ au 1er trimestre ou une HGPO75g entre 24 et 28 SA pour découverte tardive de la grossesse ou accouchement prématuré (MFIU + IMG)

- 1 patiente sans FDR a bénéficié d'un dépistage à viser diagnostique chez un fœtus polymalformé (IMG)
- 2 patientes avec FDR ont eu une 2ème GAJ au 3ème trimestre pour apparition d'une macrosomie ou d'un hydramnios aux échographies

- 1 HGPO 75g a été réalisée chez une patiente sans FDR pour la découverte d'une macrosomie à l'échographie du 2ème trimestre.

Ce sont donc 262 patientes soit 65,5% de notre population dont le dépistage du diabète gestationnel n'est pas en accord avec les recommandations du CNGOF.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 8 : Proportion de dépistage du diabète gestationnel réalisé selon les recommandations du CNGOF.</figcaption></figure>

# 4. SUIVI ET PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

## 4.1. Le diabète gestationnel

D'après les résultats sanguins retrouvés au cours de notre étude, 82 patientes ont présenté un diabète gestationnel soit 20,5% de notre population (N=400).

85,4% (70) des diabètes gestationnels se sont déclarés chez des patientes avec facteurs de risques.
C'est donc 14,6% soit 12 patientes sans facteur de risque qui ont développé un diabète gestationnel.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Proportion des patientes avec facteurs de risque et sans facteurs de risque ayant un diabète gestationnel. (N=82)</figcaption></figure>

61% soit 50 des patientes présentant un diabète gestationnel ont une surcharge pondérale.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 10 :** IMC chez les patientes présentant un diabète gestationnel.</figcaption></figure>
49 soit 59,7% des diabètes gestationnels retrouvés durant notre étude ont été mis en évidence par une glycémie à jeun pathologique et 33 soit 40,3% par une HGPO 75g pathologique.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 11 :** Proportion des GAJ et d'HGPO75g ayant mis en évidence le diabète gestationnel</figcaption></figure>

2 patientes avec une GAJ supérieure à 0,92 g/l en pré-conceptionnelle ont été suivies pour un diabète gestationnel.

## 4.2. Les complications

### ❖ Complications maternelles

10 patientes présentant un diabète gestationnel ont déclaré une HTA gravidique ou une pré-éclampsie. Cela représente 12,1 % des patientes atteintes d'un DG durant notre étude. Sur les 18 cas d'hypertension gravidique ou de pré éclampsie retrouvés au cours de notre étude, 10 soit 56% avait un DG.

30 patientes présentant un diabète gestationnel ont eu une césarienne au cours de notre étude. Cela représente 36,5% des patientes atteintes d'un DG. Sur les 73 césariennes effectuées durant notre étude, 30 soit 41% ont été faites sur des patientes atteintes de DG.
❖ Complications fœtales

14 patientes présentant un diabète gestationnel soit 17,1% ont donné naissance à un enfant ayant eu au cours de la grossesse des biométries $\ge$ 97<sup>ème</sup> percentile ou un poids $\ge$ 4000g à la naissance.

Sur les 39 enfants macrosomes retrouvés au cours de notre étude, un diabète gestationnel avait été dépisté chez la mère dans 35,9% des cas (14).

1 patiente atteinte du diabète gestationnel a donné naissance à un enfant portant une malformation cardiaque de type hypertrophie.

100% (1) des hypertrophies cardiaques fœtales qui ont été découvertes au cours de notre étude avaient une mère atteinte d'un DG.

Chez 7 patientes présentant un diabète gestationnel soit 8,5%, un hydramnios a été découvert en cours de grossesse.

Sur les 18 cas d'hydramnios retrouvés durant l'étude, 7 soit 39% des patientes avaient déclaré un DG.

4.3. Prise en charge du diabète gestationnel

❖ Suivi du diabète gestationnel en cours de grossesse

Une prise en charge au cours de la grossesse a été mise en place chez 65 patientes atteintes du diabète gestationnel soit 79,2%. (n=82)

9 patientes atteintes d'un diabète gestationnel ont eu un retard de prise en charge au cours de la grossesse. Ici, le suivi du diabète gestationnel n'a pas été mis en place dès la réception du résultat pathologique de la glycémie chez 11% des patientes.

Et c'est donc 17 patientes présentant un diabète gestationnel soit 20,8 % qui n'ont pas bénéficié d'une prise en charge pendant la grossesse.

Dont :
- 13,4% soit 11 patientes atteintes d'un DG n'ont eu aucune prise en charge au cours de la grossesse et en post-partum. Le diabète gestationnel n'a ici, malgré des résultats pathologiques jamais été étiqueté comme tel par le personnel médical.

- 5 diabètes gestationnels ne sont pas diagnostiqués à la réception des résultats pathologiques mais en post partum lors de la vérification des dossiers. Une prise en charge n'a été effectuée ici qu'en post partum. Cela représente 6,1% de la population atteinte d'un diabète gestationnel.

- 1 patiente n'a pas eu le temps d'avoir un suivi diététique car juste après l'HGPO75g revenue pathologique une IMG a été effectué pour poly-malformation.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 12: Existence d'un suivi à la découverte du diabète gestationnel**</figcaption></figure>

6 soit 7,3% des patientes atteintes de DG ont été mises sous insuline. 100% des patientes mises sous insuline avaient des facteurs de risque.

1 diabète de type 2 méconnu en début de grossesse a été diagnostiqué chez une patiente présentant des facteurs de risques. (GAJ > 1,26 g/l).
<figure><img src="image_17.png" /></figure>

## Suivi du diabète gestationnel en post partum

La notion de diabète gestationnel sur la lettre d'accouchement était présente dans 29 dossiers soit 35,3%.

Ce n'était donc pas le cas dans 64,7% soit pour 53 dossiers.

La prescription d'une GAJ à faire 3 mois après l'accouchement a été délivrée chez 37 patientes atteintes d'un diabète gestationnel soit 45,1%.

54,9%, soit 45 patientes présentant un diabète gestationnel sont sorties de la maternité sans prescription.

17 patientes atteintes de DG soit 20,7% ont inscrit sur leur lettre d'accouchement le caractère pathologique de leur glycémie pendant la grossesse et sont sorties de la maternité avec une GAJ à faire 3 mois après l'accouchement.

Nous pouvons donc supposer que 59,7% soit 49 patientes atteintes de DG ont pu bénéficier d'un suivi à moyen/ long terme. (12 patientes ayant eu une lettre d'accouchement avec la notion du diabète gestationnel, 20 patientes avec la prescription d'une GAJ à 3 mois et 17 patientes avec les 2.)

Nous pouvons donc également penser que 40,2% soit 40 patientes atteintes de diabète gestationnel n'auront pas de suivi à moyen/long terme.

Prise en charge à moyen terme du diabète gestationnel
N=82

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

**Figure 13 :** Répartition des différentes prises en charge du diabète gestationnel à moyen terme
# PARTIE IV : DISCUSSION

## 1. CRITIQUE DE L'ÉTUDE

### 1.1. Force de l'étude

Le diabète gestationnel est un problème majeur de santé publique qui tend à se développer en raison de l'augmentation régulière de la prévalence des facteurs de risque. Au cours de la grossesse, une hyperglycémie maternelle peut avoir de lourdes conséquences pour l'enfant et pour la mère. Il est donc important et même fondamental d'avoir un dépistage de qualité, afin de pouvoir contrôler la glycémie chez ces patientes.

Près de 10 ans après la mise en place des recommandations par le CNGOF, il nous a semblé important d'évaluer par un audit, les modalités de dépistage du diabète gestationnel, qui est la première étape d'une évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

### 1.2. Limites et biais de l'étude

Il existe au sein de notre étude des limites et des biais.

Le biais du recueil de données semble le plus important :

- Les dossiers informatiques pouvaient être incomplets. Il était en effet possible, par exemple, que tous les facteurs de risque ne soient pas inscrits dans Dxcare par le professionnel de santé.

- Il était également possible que certains praticiens n'inscrivent pas les prescriptions et les résultats dans les dossiers. Nous avons tenté de palier à ce biais en consultant également les dossiers papiers appartenant aux patientes afin d'obtenir un maximum de résultats biologiques papiers. Malheureusement, ici aussi, le manque d'information était possible, soit parce que la patiente ne rangeait pas tous ces résultats au même endroit, soit parce qu'elle les recevait par internet. Ici, le biais était non négligeable car une donnée manquante apparaît comme non faite lors du recueil de données.
- Les patientes pouvaient méconnaître certains de leur ATCD.

- Les erreurs de retranscriptions étaient également possibles par le professionnel de santé ainsi que par nous même au moment du recueil.

## Le biais de sélection :

- Nous avons choisi pour des raisons pratiques de mener notre étude au sein d'une seule structure hospitalière, le CHU Amiens Picardie. Nous avons fait donc avec ce choix, une sélection de population. Cette dernière n'est peut-être pas représentative de la population générale.

- Il était également possible, qu'une patiente ayant accouché soit déjà partie lors de notre venue ou transférée dans un autre établissement sans que nous ayons été au courant. Ses données n'ont pu alors être recueillies.

## Le Biais de qualité :

- L'enquête a été réalisée sur une période relativement courte de 2 mois. Elle a cependant permis l'analyse de 400 dossiers.

Nous aurions voulu, au cours de cette étude, nous intéresser davantage à l'origine de la prescription. Était-ce par un professionnel libéral ou hospitalier ? Les modalités de dépistages y sont-elles différentes ? Cependant il était très difficile de déterminer dans le dossier par qui la prescription était réalisé, la patiente étant suivie la plupart du temps par plusieurs professionnels. (Un suivi libéral en début de grossesse, pour se rapprocher par la suite du lieu souhaité pour l'accouchement.)
## 2. ANALYSE DES RÉSULATS

Notre enquête avait comme objectif principal de déterminer le taux de dépistage conforme aux recommandations du CNGOF. Elle avait également plusieurs objectifs secondaires qui étaient de déterminer : le taux de diabète gestationnel et de prise en charge ainsi que l'existence d'un suivi glycémique en post-partum chez les patientes ayant présenté un diabète gestationnel.

### 2.1. Objectif principal : performance du dépistage du diabète gestationnel

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'adhésion des professionnels de santé aux recommandations du CNGOF concernant le dépistage du diabète gestationnel.

Notre enquête a démontré qu'il existait bien une divergence des pratiques du dépistage par rapport à ces recommandations. En effet, seulement 34,5% de notre population a bénéficié d'un dépistage conforme.

Au premier trimestre, ce sont seulement 59% des patientes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel qui ont bénéficié d'un dépistage.

Il est légitime de se demander si les facteurs de risque du diabète gestationnel sont clairement recherchés ou même connus par le professionnel de santé. (Rappelons ici qu'une prise de poids importante pendant la grossesse ne doit pas amener à un dépistage selon le CNGOF.)

Le premier trimestre, c'est également près de la moitié de la population sans facteur de risque, soit 46,5%, qui a bénéficié d'une glycémie à jeun au 1er trimestre.

Ici, le professionnel de santé semble prioriser un dépistage systématique plutôt que ciblé comme recommandé par le CNGOF.

Il est cependant important de noter que, conformément aux recommandations, la glycémie à jeun est l'examen de référence prescrit par tous les praticiens pour évaluer le taux glycémique chez la patiente. En effet, 100% des examens glycémique prescrit au 1er trimestre sont des glycémies à jeun.

Au second trimestre, notre étude a montré que L'HGPO 75g était l'examen principalement prescrit au cours du 2ème trimestre. En effet, hormis les glycémies à jeun effectuées tardivement (>15SA), seules 3 patientes avec facteurs de risque se sont vu prescrire des glycémies post prandiales et 1 patiente un test O'Sullivan.
(Rappelons qu'avant les recommandations de juillet 2010, le dépistage du diabète gestationnel se faisait en 2 temps. On effectuait en premier lieu un test d'O'Sullivan, qui s'il revenait pathologique devait amener à la réalisation d'une HGPO100g).

Entre 24 et 28 SA, L'HGPO 75g est prescrite dans 83,2% des cas en présence de facteurs de risque.

Seulement, sur toutes les HGPO 75g prescrites au cours de notre étude, seules 29,8% sont en accord avec les recommandations publiées par le CNGOF en 2010.

Ce sont également toujours 16,5 % des patientes qui sont dépistées en dehors de tout facteurs de risque.

Le dépistage du second trimestre est donc encore perfectible.

Les résultats retrouvés au sein de notre étude sont semblables à ceux retrouvés dans l'enquête menée en 2017 par Janin. En effet, ce n'était également que 33% de la population étudiée qui avait bénéficié d'un dépistage conforme aux recommandations de Juillet 2010.
[13]

Des évaluations des pratiques professionnels menées dans le bassin burgien en 2013 et dans les pays de la Loire en 2014 retrouvent également un manque de suivi des recommandations de la part des professionnels de santé et confortent ainsi la conclusion de ces résultats. Une amélioration des pratiques en France concernant le dépistage semble nécessaire.[11] [14]

## 2.2. Les objectifs secondaires

### 2.2.1. Le diabète gestationnel et sa prise en charge

D'après les résultats sanguins retrouvés au cours de notre étude, nous avons pu diagnostiquer 82 diabètes gestationnel. Cela représente 20,5% de notre population. La prévalence en France en 2016 était de 10,8% d'après le rapport de l'enquête périnatale parue en 2017. [3]

Pour comprendre cette hausse impressionnante du diabète gestationnel dans notre étude, nous avons comparé la prévalence de nos facteurs de risque avec ceux retrouvés par l'enquête nationale périnatale. Après comparaison de nos résultats, la surcharge pondérale semble être une des explications possibles. En effet, nous retrouvons au sein de notre étude, 41,6% de patientes avec un IMC ≥ 25 kg/m² contre 31,8% pour l'enquête nationale périnatale. L'obésité
représente également 16,25% de notre population contre 11,8%. (Elle est de 14% dans les Hauts de France). [3]

D'après les données analysées, 9 patientes ont eu un retard dans la prise en charge de leur diabète gestationnel et 17 patientes n'ont pas eu de prise en charge du tout au cours de la grossesse. Nous nous sommes demandés quelles en étaient les raisons. Nous en distinguons 2.

**La première** étant la pluralité des professionnels pouvant suivre une patiente. En effet, il est rare qu'une femme enceinte soit suivi du début de sa grossesse jusqu'à la fin par un seul et même professionnel. Par exemple, le bilan sanguin de début de grossesse est souvent prescrit par le médecin traitant, mais c'est rarement ce dernier qui continue le suivi. Le résultat d'une glycémie à jeun pathologique pourrait dans ce cas, ne pas être transmis au prochain professionnel de santé suivant la grossesse et pourrait alors expliquer le retard de la prise en charge. Plusieurs professionnels prenant en charge une grossesse pourraient également expliquer la multiplication des GAJ prescrites au cours du premier trimestre. Rappelons que ce sont 12,5% de notre population qui ont eu plus d'une GAJ au cours de leur grossesse.

**La deuxième** explication que nous avons trouvée, c'est la méconnaissance des seuils pathologiques et plus particulièrement de la glycémie à jeun. Les praticiens seraient-ils au courant qu'au cours et en dehors d'une grossesse le seuil pathologique est différent ? Durant notre étude, 2 patientes ont été étiquetées diabète gestationnel car une GAJ pré-conceptionnelle était au-dessus de 0,92g/l (mais en dessous de 1,26g/l). C'est également 9 HGPO 75g qui ont été réalisées entre 24 et 28 SA alors même qu'une GAJ du premier trimestre était pathologique.

### 2.2.2. Le post-partum

La pandémie de diabète de type 2 est un véritable problème de santé publique à travers le monde, tant pour sa redoutable morbi-mortalité cardiovasculaire que pour son poids économique. En effet, selon l'IDF, les dépenses pour traiter le diabète s'élèvent à 727 milliards de dollars dans le monde pour 2017 contre 376 milliards de dollars en 2009. [15]

Le diabète gestationnel expose à un risque multiplié par 7 de diabète de type 2. D'après les études, 30 à 50% des femmes ayant présenté un diabète gestationnel développeraient un diabète de type 2 à 10 ans. [5],[16],[17],[18]. C'est également 21% d'entre
elles qui présenteraient des troubles de l'homéostasie glucidique, moins d'une année après l'accouchement. [16]

Le dépistage en post-partum à plusieurs intérêts. Prévenir et dépister la récidive du diabète gestationnel, prévenir et dépister précocement le diabète de type 2 afin d'éviter et de ralentir les complications, et enfin permettre la sensibilisation de leur famille. D'après une étude de Janin menée en 2014, la mise en place d'un programme de prévention du diabète chez les femmes ayant fait un DG permet de réduire d'environ 50 % la survenue d'un DT2, après 3 années seulement de suivi. [16]

Nous pouvons également rappeler que chez les enfants de mère ayant eu un diabète gestationnel, le risque de développer des troubles métaboliques est également augmenté durant l'enfance. [2]

Au cours de notre étude nous avons supposé que seulement 59,7% des patientes ayant présenté un diabète gestationnel ont bénéficié d'un suivi et d'un dépistage du diabète de type 2 en post-partum. D'après une étude de Janin menée en 2014, le taux de retour dans le post-partum est généralement bas, variant entre 34 et 73% [16]. Nous pouvons avancer plusieurs explications à ce faible taux de participation.

Tout d'abord, le manque d'information sur l'importance du dépistage en post-partum pour la patiente. Elles sont conscientes du risque de récidive du diabète gestationnel lors d'une grossesse ultérieure mais plus rarement du risque de diabète de type 2 multiplié par 7 pendant 25 ans. Les patientes qui ne sont pas en surcharge pondérale ont d'autant plus de mal à se sentir concernées par ce risque. [16], [17]

Le manque de communication entre le milieu hospitalier et libéral semble également être à l'origine du mauvais suivi en post partum. D'après une étude menée en 2012, les 2 seuls facteurs améliorant l'observance d'un suivi sont : La connaissance par le médecin traitant de l'existence d'un ATCD de diabète gestationnel et le médecin traitant comme prescripteur. [17]. Il est donc indispensable de notifier l'existence d'un diabète gestationnel chez la patiente dans le compte rendu d'hospitalisation adressé au médecin traitant, pour que celui-ci puisse organiser le dépistage à long terme.

Dans notre étude, cette information n'est inscrite dans la lettre d'accouchement que dans 35,3% des cas. Une unique GAJ prescrite à 3 mois sans mention du diabète gestationnel dans le compte rendu d'hospitalisation a été faite chez 24,4% de nos patientes. Ici, la prise en charge n'est pas suffisante si les résultats ne sont pas adressés et transmis au médecin traitant.
Notons une nouvelle fois que le dépistage doit être poursuivi pendant 25 ans à hauteur d'une
GAJ au minimum tous les 1 à 3 ans d'après les recommandations du CNGOF.

Certains auteurs remettent en cause ce moyen de dépistage. En effet, pour l'ADA (American Diabetes Association) la GAJ en post-partum permet de dépister un diabète de type 2 (GAJ > 1,26 g/L) ainsi qu'une hyperglycémie modérée à jeun (entre 1,10 et 1,26 g/l). Mais, elle ne permet pas le dépistage d'une intolérance au glucose contrairement à une HGPO75g (glycémie à 2h entre 1,40 et 2g/l). L'ADA recommande donc un dépistage entre la 6ème et la 12ème semaines en post partum par une HGPO 75g. [19], [20], [21]

Cependant, les patientes semblent davantage accepter la GAJ car elle demande moins de temps et qu’un seul prélèvement. De plus, les patientes gardent souvent une mauvaise expérience de l’HGPO 75g, l’examen ayant pu provoquer des nausées voir des vomissements.

Selon l'ADA l'hémoglobine glyquée > 6,5% peut être également utilisée comme critère diagnostique malgré sa sensibilité inférieur à l'HGPO 75g. (elle est de 65% pour l'hémoglobine glyquée contre 100 % pour l'HGPO75g).

Une hémoglobine glyquée comprise entre 5,8 et 6,5 % signale, quant à elle, un risque augmenté de diabète nécessitant une surveillance rapprochée. On doit privilégier ici, un dépistage tous les ans plutôt que tous les 3 ans. [18],[19]

### 3. PERSPECTIVES D'AMÉLIORATION

Après un état des lieux, la deuxième étape d'un audit clinique est de proposer des solutions pour améliorer les pratiques professionnelles.

Tout d'abord nous proposons de restituer les résultats de notre étude non seulement à la maternité du CHU Amiens Picardie mais aussi au sein du réseau périnatal. En effet, les pratiques à améliorer concernent également les professionnels de santé libéraux. (Sages-Femmes, Gynécologues-Obstétricien et médecins généralistes).

Aujourd'hui, le patient demande de plus en plus d'être acteur de sa santé. Dans cet esprit, il serait alors également intéressant d'informer les patientes sur le diabète gestationnel, ses facteurs de risques, ses conséquences à court et long terme sans prise en charge adéquate. Un dépliant (Annexe I) pourrait être laissé dans les salles d'attentes, distribuer aux patientes
lors de leur première consultation de grossesse ou encore inscrite dans le carnet de santé de
maternité distribuer par le département. [22]

L'uniformisation des dossiers dans l'ensemble du réseau semble également une mesure indispensable à l'amélioration du dépistage et de la prise en charge du diabète gestationnel. Au cours de notre étude, nous nous sommes vite rendu compte que les facteurs de risques (hormis l'ATCD de diabète gestationnel) étaient facilement retrouvés dans les dossiers. Malheureusement comme nous avons pu le voir au début de notre discussion, le dépistage n'a pas l'air d'être effectué en fonction de ses facteurs de risque. Nous avons supposé que cela était dû à une mauvaise connaissance de ses derniers. Ainsi, une case pourrait être réservée aux facteurs de risque du diabète gestationnel et à la nécessité d'un dépistage ou non. Si le dépistage doit être effectué une autre case s'affiche, rappelant les périodes précises devant faire l'objet d'un examen. Si le diagnostic de diabète gestationnel est posé, une nouvelle case s'ouvre, réservée cette fois au suivi et au post-partum. (Annexe II)

Le dossier médical partagé [23] doit, selon nous, également être davantage utilisé et développé. En effet, les prises de sang déjà effectuées seraient, ainsi, visibles de tous les praticiens suivant la grossesse et éviteraient la multiplication d'examens inutiles. L'avantage économique est ici non négligeable. Les informations importantes concernant la grossesse ou tout autre pathologie pouvant impacter ou influencer la naissance future seraient également connu du praticien. L'amélioration de la prise en charge serait ici probablement importante.

Sur ce même dossier médical partagé pourrait également figurer, le compte rendu
d'hospitalisation de la patiente. Ainsi le lien avec le médecin traitant serait fait d'office.
CONCLUSION

Nous avons pu voir à travers notre étude, qu'une amélioration des pratiques concernant le diabète gestationnel est nécessaire au regard des recommandations établies par le CNGOF en juillet 2010.

Les recommandations changent régulièrement et il est de notre devoir en tant que professionnel de santé de tenir à jour nos connaissances afin d'offrir à nos patientes la meilleure prise en charge possible. [24]

La place du dépistage précoce au 1er trimestre à la recherche d'un diabète gestationnel est aujourd'hui grandement discutée. La GAJ au 1er trimestre recommandé par l'IADPSG a été éditée avec un niveau de preuve dit insuffisant [17],[19]. En effet le seuil retenu de 0,92g/l a été extrapolé des données de l'étude HAPO dont l'objectif était de définir des critères diagnostiques entre 24 et 28 semaines d'aménorrhées. Certains auteurs avancent également l'idée qu'une GAJ ≥ 0,92g/l en début de grossesse est peu prédictive d'un diabète gestationnel après 24 SA.

Cependant, dans l'attente d'une étude menée à grande échelle apportant la preuve nécessaire ou non au changement du dépistage, les auteurs s'accordent pour dire qu'il faut continuer de dépister les patientes enceintes comme il a été recommandé par le CNGOF en juillet 2010.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Lelarge A. Le Diabète Gestationnel. [Thèse]; 2016. p42

2. CNGOF. Recommandation pour la pratique clinique : le diabète gestationnel. 2010.

3. EPOPE. Enquête nationale périnatale rapport 2016. Disponible sur : « http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/grandes-enquetes/enquetes-nationales-perinatales »

4. SANTE PUBLIQUE FRANCE. Diabète et grossesse [en ligne]. Disponible sur :
« http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Diabete/Donnees-epidemiologiques/Diabete-et-grossesse » (consulté le
23 février 2018).

5. International Diabetes federation. Diabetes concerns every family. [en ligne] Disponible sur : « https://www.worlddiabetesday.org/resources/infographics/115:1-in-7-births-affected-by-gestational-diabetes.html »

6. Jacovetti C, Regazzi R. Adaptations métaboliques au cours de la grossesse. Médecine des Maladies Métaboliques. 1 sept 2012;6(4):279-87.

7. Vautrin A. Evaluation du pronostic obstétrical et néonatal chez les patientes O’sullivan positives avec HGPO négatives. [Mémoire] ; 2010. P10-11

8. G.Beucher, B.Viaries de Lesegno, M.Dreyfus. Complications maternelles du diabète gestationnel. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. Volume 39, Issue 8, Supplément 2, december 2010, p S171-S188

9. Grout É. Évaluation des pratiques professionnelles au CHU de Rouen : de nouvelles recommandations françaises sur le diabète gestationnel depuis décembre 2010. [Mémoire] ; 2014.

10. CNGOF. Obésité : conséquences métaboliques à long terme chez le fœtus. 2007.

11. Rosay C. Le dépistage du diabète gestationnel: évaluation des pratiques professionnelles du dépistage du diabète gestationnel sur le bassin burgien. 2013.

12. J-P.Sauvanet. L’étude HAPO : en bref ! Médecine des maladies métaboliques. Volume 3, Issue 1, January 2009, p76-79

13. Janin M. Évaluation des pratiques professionnelles du dépistage du diabète gestationnel. La Revue Sage-Femme. déc 2018;17(6):255-60.

14. Bartolo S, Vambergue A, Deruelle P. Le dépistage du diabète gestationnel : encore de nombreuses questions non résolues. La Revue Sage-Femme. juin 2016;15(3):112-9.

15. International Diabetes federation. IDF diabetes atlas - 8th edition [en ligne] Disponible sur : « http://www.diabetesatlas.org » (consulté le 9 mars 2019)
16. Janin C, Fontanie M, Sallée F-X, Ducloux R, Altman J-J. Consultation diabétologique du post-partum après diabète gestationnel : un exemple d'amélioration des pratiques. Médecine des Maladies Métaboliques. avril 2014;8(2):169-75.

17. Clarke C, Girard G, Legardeur H, Mandelbrot L. Dépistage du diabète de type 2 après un diabète gestationnel : rôle du médecin traitant. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. septembre 2012;41(5):476-84.

18. Cosson E. Diabète gestationnel : devenir des mères après la grossesse et de leurs enfants. Médecine des Maladies Métaboliques. oct 2017;11(6):518-24.

19. Pirson N, Maiter D, Alexopoulou O. Prise en charge du diabète gestationnel en 2016 : une revue de la littérature. [en ligne] Disponible sur : « https://www.louvainmedical.be/fr/article/prise-en-charge-du-diabete-gestationnel-en-2016-une-revue-de-la-litterature »

20. Duffaut A. Dépistage du diabète de type 2 dans les suites à court et moyen terme d'un diabète gestationnel, en médecine générale libérale en Alsace [Thèse] Université de Strasbourg; 2019.

21. Vambergue A. Le diabète gestationnel dépisté précocement : beaucoup d'incertitudes. Médecine des Maladies Métaboliques. oct 2017;11(6):501-5.

22. SERVICE PUBLIQUE FRANCE. Carnet de maternité [en ligne] Disponible sur : « https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F17365 » (consulté le 11 mars 2019.)

23. DMP. Le dossier médical partagé. [en ligne] Disponible sur :« https://www.dmp.fr » (consulté le 11 mars 2019)

24. HAS. Développement professionnel continu [en ligne] Disponible sur : « https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2808961/fr/developpement-professionnel-continu-dpc » (consulté le 11 mars 2019)
# ANNEXES

## Annexe I: Plaquette d'information du diabète gestationnel pour la patiente

# Le diabète gestationnel

### Qu'est-ce que c'est ?

Le diabète gestationnel est un trouble de la régulation du taux de sucre dans le sang pendant la grossesse.

### Ses conséquences pendant la grossesse.

#### Pour moi :

Non traité, le diabète gestationnel augmente le risque d'hypertension au cours de la grossesse ainsi que le taux de césarienne.

#### Pour mon enfant :

Non traité, le diabète gestationnel peut avoir un retentissement fœtal. En effet, vous pouvez donner naissance à un gros bébé (macrosomie), > 4kg.

A la naissance, votre bébé peut également avoir des dérèglements métaboliques comme l'hypoglycémie (le taux de sucre dans le sang abaissé).

### Suis-je à risque de diabète gestationnel ?

- Êtes-vous âgée de 35 ans ou plus ?

- Avez-vous un IMC > 25kg/m² ?

Rien de plus simple que calculer votre IMC, il vous suffit de diviser votre poids (en kg) par votre taille au carré (en m)

$$ IMC = \frac{\text{Poids}}{(\text{Taille})^2} $$

- Avez-vous déjà été atteinte de diabète gestationnel lors d'une précédente grossesse ?

- Vos parents, frères et sœurs sont-ils atteints de diabète de type 2 ?

- Avez-vous déjà donner naissance à un enfant de plus de 4kg ?

Si vous répondez par la positive à une de ces questions, vous êtes à risque de faire un diabète gestationnel. Un dépistage est alors nécessaire.
## Comment diagnostiquer ?

Au premier trimestre (soit dans les 3<sup>er</sup> mois de grossesse) par une glycémie **à jeun**.

**A jeun** signifie ne pas boire, manger, fumer, prendre un chewing-gum pendant une durée au minimum de 8h (12h dans l'idéal) avant la prise de sang. Il est très important pour l'examen que vous respectiez cette règle, si ce n'est pas le cas, on risque de vous diagnostiquer à tort un diabète gestationnel.

## Les résultats ?

- L'examen annonce une glycémie à jeun $\ge$ 0,92 g/l (ou $\ge$ 5,1 mmol/l), vous êtes atteinte d'un diabète gestationnel.

- L'examen annonce une glycémie < 0,92g/l, une HGPO 75g doit être effectuée entre 24 et 28 SA (au cours du 6ème mois de grossesse). Ce test se réalise une nouvelle fois **à jeun**.

## En quoi consiste l'HGPO75g ?

Tout d'abord, il faut prévoir du temps (2H). En effet, 3 prélèvements à 1h d'intervalle sont requis pour cet examen.

Une première prise de sang à jeun est réalisée (H0). Vous devez ensuite boire une solution de sucre mélangée avec de l'eau. 2 autres prélèvements sont effectués à 1 heure (H1) et à 2heure (H2).

Les résultats :

- À HO : la glycémie est $\ge$ 0,92 g/l (Ou $\ge$ 5,1 mmol/l) ?

- À H1 : la glycémie est $\ge$ à 1,80 g/l ? (Ou $\ge$ 10 mmol/l) ?

- À H2 : la glycémie est $\ge$ à 1,53 g/l ? (Ou $\ge$ 8,5 mmol/l) ?

Si une des valeurs est au-dessus des taux attendus, vous avez un diabète gestationnel.

## En cas de diabète gestationnel, que dois-je faire ?

Tout d'abord, on ne panique pas ! Correctement pris en charge, le diabète gestationnel n'est pas grave. Une fois le diagnostic posé par le professionnel de santé suivant votre grossesse, vous allez devoir prendre rendez-vous avec un diététicien ou un endocrinologue.

## Pourquoi ?

C'est l'incapacité de votre organisme à réguler votre glycémie qui est dangereuse. En effet, c'est un taux de sucre trop important dans votre sang qui peut être à l'origine de complications chez vous et votre enfant. L'endocrinologue et le diététicien sont là pour vous aider à équilibrer votre glycémie.

## Comment ?

L'endocrinologue ou le diététicien va mettre en place un régime alimentaire adapter à votre situation. Une surveillance quotidienne de votre glycémie va également être nécessaire.

Si l'hygiène alimentaire et une activité physique ne suffisent pas à équilibrer votre taux de sucre dans le sang, l'endocrinologue pourra alors d'introduire de l'insuline.
## Et après la grossesse ?

On pense souvent qu'une fois la grossesse menée à son terme, le diabète gestationnel c'est fini. Et bien non !

3 à 6 mois après votre accouchement vous devez effectuer une glycémie à jeun afin de vérifier si votre taux de sucre dans le sang est revenu à la normal. Les résultats doivent impérativement être transmis à votre médecin traitant.

## Pourquoi ?

- Le risque de récidive du diabète gestationnel est de 30 à 84% lors d'une prochaine grossesse.

- Le risque de développer un diabète de type 2 est multiplié par 7 pendant 25 ans lorsqu'on a un ATCD de diabète gestationnel. Un suivi avec votre médecin traitant est donc indispensable.

Et n'oubliez pas, une bonne hygiène alimentaire associée à une activité physique régulière est le premier moyen pour réduire les risques d'un diabète de type 2. Après la grossesse, les conseils diététiques sont donc à poursuivre et valables pour toute la famille !

SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS, RENSEIGNEZ-VOUS AUPRÈS DE VOTRE PRATICIEN !
Annexe II : Cadres réservés aux FDR, au dépistage et au suivi du diabète gestationnel.

Facteurs de risque du diabète gestationnel :

- Âge ≥ 35 ans ? Oui Non

- BMI ≥ 25 kg/m²? Oui Non

- ATCD familiaux au 1er degré de DT2 (Père, mère, fratrie) Oui Non

- ATCD de diabète gestationnel Oui Non

- ATCD de macrosomie (> 4kg) Oui Non

1 facteur de risque suffit au dépistage

Nécessité d'un Dépistage : OUI NON

Patiente à risque de Diabète Gestationnel :

Au 1er trimestre (< 15 SA)

- GAJ effectuée le .../.../... à ..... g/l. (Doit être < 0,92g/l ou < 5,1 mmol/l)

Au 2ème trimestre (entre 24 et 28 SA)

- HGPO 75g effectuée le .../.../...
  à HO : .....g/l (Doit être < 0,92g/l ou < 5,1 mmol/l)
  à H1 : .....g/l (Doit être < 1,80g/l ou < 10 mmol/l)
  à H2 : .....g/l (Doit être < 1,53g/l ou < 8,5 mmol/l)

Patientes présentant un diabète gestationnel : OUI NON

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

PATIENTE PRESENTANT UN DIABÈTE GESTATIONNEL

La patiente est-elle suivi ? Oui Non

Par qui ? ....................................

À la sortie de la maternité :

Prescription au minimum d'une GAJ à 3 mois de l'accouchement : ☐

Information au médecin traitant (compte-rendu d'hospitalisation) : ☐
GLOSSAIRE

CNGOF : Collège National des Gynécologues Français

DG : diabète gestationnel

IDF : International Diabetes Federation

DT2 : Diabète de type 2

GAJ : Glycémie à jeun

HGPO : Hyperglycémie Provoquée par voie Oral

ATCD: Antécédents

HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

IADPSG: International Association of Diabtes and Pregnancy Study Groups

SA: Semaine d'aménorrhée

IMC: indice de masse corporelle

FDR: facteur de risqué

HD: Hors délai

NICE : National Institute for Health and Care Excellence

ADA: American Diabetes Association
# RÉSUMÉ

**Objectif** : L'objectif premier de cette étude est l'évaluation de l'adhésion des professionnels de santé aux recommandations de dépistage du diabète gestationnel, près de 10 ans après leur mise en place par le CNGOF.

**Matériel et méthodes** : Notre étude est une enquête descriptive, rétrospective et monocentrique. Les données ont été recueillies à partir des dossiers obstétricaux informatisés et papiers au sein du service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Amiens Picardie. Toutes les patientes participant à l'étude ont accouché entre le 2 juillet 2018 et le 2 septembre 2018.

**Résultats** : Sur les 400 dossiers analysés, le dépistage du diabète gestationnel est conforme aux recommandations dans 34,5% des cas. Au 1er trimestre, ce pourcentage est porté à 57%. Toutefois au 2ème trimestre, seulement 29,8% des HGPO 75g réalisées sont en accord avec les recommandations.

**Conclusion** : Une diffusion des recommandations aux professionnels de santé concernant le dépistage du diabète gestationnel est donc nécessaire afin d'améliorer les pratiques.

**Mots-clés** : diabète gestationnel, dépistage, recommandations, évaluation des pratiques professionnelles.