## 1.2. Des assureurs santé à la conquête du marché de la prévention ?

Generali n'est pas le seul assureur à proposer un programme orienté vers la prise en compte et la transformation des comportements des assurés en matière de santé. En France, AXA a lancé le produit « Pulsez votre santé » en partenariat avec l'entreprise de bracelets connectés Withings. Malakoff Médéric (devenu Malakoff Humanis) développe depuis 2010 une gamme de services, dont un programme d'e-coaching intitulé Vigisanté, également fondé sur le volontariat et la confidentialité des données ainsi recueillies. Elle permet aux entreprises d'établir un diagnostic et d'actionner des services adaptés (tableau de bord sur l'absentéisme, programmes de prévention et de dépistage, e-coaching santé, accompagnement à la reprise d'un emploi, etc.). Avec la plateforme Lyfe, CNP Assurances engage la même stratégie à destination des entreprises et des assurés incités à participer activement à la prise en charge des questions de santé.

Cette arrivée massive des programmes à dimension comportementale témoigne d'une transformation de l'assurance santé. Si celle-ci pourrait affaiblir le principe de mutualisation du risque, elle signale également la velléité des assureurs de se développer à travers le marché de la prévention pour capter une nouvelle clientèle et espérer à long terme une baisse des prestations versées. En effet, toutes ces offres sont d'abord destinées aux entreprises et à leurs salariés. La logique préventive se décline alors dans les termes récents de la « qualité de vie au travail » (QVT), voire du « bien-être en entreprise ».

Pour éclairer pleinement les enjeux qu'il soulève, ce nouveau logiciel assurantiel doit être replacé dans un cadre plus large à l'intérieur duquel interviennent des professionnels divers. Le monde de l'entreprise s'avère être un terrain potentiellement utile pour rendre compte de ces transformations des assurances, dans la mesure où les produits assurantiels identifiés jusqu'à présent sont d'abord tournés vers les entreprises pour atteindre, à travers elles, les salariés sur la base d'une souscription volontaire d'une option attachée à la couverture collective d'entreprise. En effet, la formule française Vitality cible pour le moment uniquement les entreprises. Pour Yanick Philippon (en charge du segment assurances collectives de la clientèle des entreprises chez Generali), « les entreprises ont un objectif de rétention de leur personnel et de réduction de l'absentéisme avec des gens en forme<fnref n="2" /> », l'objectif auquel cette formule d'assurance prétend concourir.

L'obligation légale d'engager des négociations sur la « qualité de vie au travail » (QVT) au niveau des entreprises constitue donc un effet d'aubaine pour les assureurs qui proposent aux entreprises des programmes de santé et de bien-être. En septembre 2017, le programme Vitality est accessible dans près d'un millier d'entreprises et touche potentiellement 90 000 salariés à cette date. Le lien avec les enjeux attachés à la QVT est saillant si l'on se penche sur la façon

<footnote n="2">2. [http://www.latribune.fr/entreprises-finance/banques-finance/assurance/generali-retorque-a-touraine-l-assureur-n-a-pas-acces-aux-donnees-medicales-585127.html], consulté le 1er juin 2021.</footnote>
par laquelle Generali propose son service aux entreprises en mettant la dimension médicale en sourdine au profit d'une insistance sur les questions de bien-être.

## 2. Derrière ces nouveaux produits, un nouveau gouvernement des risques ?

Ces produits soulèvent des enjeux pluriels au carrefour de trois dimensions. Tout d'abord, l'approche comportementale de la santé qu'ils charrient tend à rendre invisibles les conditions de travail en tant que facteur de risque professionnel (2.1). De plus, cette approche engendrée par ces nouveaux produits, qui se développent à travers des moyens numériques (objets connectés et plateformes d'e-santé, voir encadré), nous interroge sur leur portée en matière de surveillance des espaces de travail (2.2). Enfin, le droit existant ouvre des perspectives contrastées à l'assurance à dimension comportementale (2.3).

### 2.1. La comportementalisation de la santé, vecteur d'invisibilisation des conditions de travail comme facteur de risque professionnel

Cet horizon comportemental pour l'assurance soulève l'enjeu de l'invisibilisation des conditions de travail comme facteur de risque professionnel. À travers ces nouveaux agencements, comme le recours aux montres connectées par exemple, rend-on visibles des problèmes de santé qui passaient jusqu'alors inaperçus ou, à l'inverse, ces produits, parce qu'ils opèrent à travers la focalisation sur les comportements de santé individuels, participent-ils à invisibiliser les risques associés aux conditions collectives de travail ?

La deuxième branche de l'alternative demande à être prise au sérieux. Anne-Sophie Ginon souligne à juste titre que l'objet de la prestation proposée dans le cadre d'un programme comportemental consiste non pas à assurer un risque comme lorsqu'un assuré conclut un contrat d'assurance santé, mais à faire advenir de nouveaux comportements individuels en santé. En contrepartie, le salarié obtiendra des points qu'il pourra ensuite convertir en différentes récompenses commerciales qu'il choisira parmi une liste d'offres de biens et de services prédéterminés. Elle insiste sur le « poids juridique [donné] aux comportements individuels à risque(s) en santé » par ces programmes. Les récompenses octroyées par exemple par l'assureur Generali dans le cadre du programme Vitality sont « complètement déconnectées du monde de la protection sociale et du travail. Elles n'ont pas vocation à améliorer les conditions de travail, ni même à distribuer des prestations supplémentaires d'assurance » (Ginon, 2017).

Ce type de programme pourrait faire reculer la place de la médecine du travail. En effet, les médecins du travail pourraient être écartés de ces dispositifs car ceux-ci, grâce à de nouveaux modes de recueil standardisés de données de santé, captent les états cliniques (Juston Morival, Ginon et Del Sol, 2019). Ainsi, dans le mécanisme de l'assurance santé comportementale, l'accent étant mis sur la modification du comportement de l'assuré salarié comme un facteur essentiel
qui influerait de manière importante sur sa santé, cela contribue à davantage occulter, et donc à invisibiliser, les autres facteurs de risques comme les conditions de travail.

Au croisement de l'évaluation des facteurs de risques assurantiels et de la production des données médicales, une multitude d'acteurs interviennent, depuis la conception de ces nouveaux dispositifs jusqu'à leur mise en œuvre concrète. On peut analyser ces deux processus de digitalisation et de « comportementalisation » de l'assurance de façon dynamique et rendre compte de la façon dont ils se nouent autour de dispositifs de captage et d'analyse des données de santé. Ces derniers renvoient aux supports, applications et plateformes proposant aux usagers un suivi de santé personnalisé. La mesure et l'appréhension de ces états cliniques semblent alors passer par d'autres modes de recueil de données de santé dont une conséquence pourrait être d'évincer les médecins de ces dispositifs. Ces changements participent d'un changement plus profond qui marque toute la médecine, qui passerait d'un art de guérir à une science de la mesure et d'une logique thérapeutique à une logique préventive. Ils affectent par suite toute l'assurance, comme le note François Ewald pour qui, « autant le XXe siècle aura été le siècle de l'assurance, autant le XXIe sera celui de la prévention » (2009).

Discuter de la portée ou des effets de ces produits invite à envisager le renouvellement de la surveillance médicale des travailleurs ainsi que ses effets sur le système des relations professionnelles. Derrière le développement dans l'entreprise d'outils assurantiels, il faut alors questionner les effets en termes de tri des individus à travers la conversion des inégalités sociales de santé en inégalités sociales d'autre nature, les « mauvais assurés » pouvant se retrouver stigmatisés comme des personnes ne se prenant pas en main (Batifoulier, 2018; sur ce principe de justice actuarielle, voir McFall, 2015, p. 37-38).

## Encadré : Questions induites par le recours aux outils numériques dans l'assurance à dimension comportementale

Dans l'assurance à dimension comportementale, les outils numériques, comme les objets connectés ou les plateformes d'e-santé sont centraux. L'enjeu se pose en matière de données de santé produites dans et par le déploiement des objets connectés et des dispositifs d'e-santé par lesquels ces produits se développent (nature juridique, fiabilité...). En effet, les assureurs ont un intérêt de principe à la collecte et au traitement des données dans une logique de « mise en profil » des assurés. Or, les possibilités de collecte et de traitement vont dépendre de la qualification juridique exacte de ces données (données personnelles, données de santé).

Assurément, les données collectées par ces objets connectés relèvent de la catégorie très générale des données personnelles car le Règlement général sur la protection des données (RGPD) a retenu une définition large de ces données. Les traitements effectués par les tiers sur ces données sont libres, sous la réserve qu'ils soient à tout moment en mesure de démontrer qu'ils se conforment à certains principes cardinaux, en cas de contrôles des autorités de protection des données européennes (logique de responsabilisation). Les données collectées par ces objets connectés pourraient également entrer dans la catégorie des données de santé, catégorie spécifique de données sensibles soumise à un régime juridique particulier et strict, qui pose un principe d'interdiction de traitement
des données de santé assorti de dérogations restreintes. Le RGPD a retenu une définition élargie
des données de santé, en son article 4.15 : les « données concernant la santé [sont des] données à
caractère personnel relatives à la santé physique ou mentale d'une personne physique, y compris la
prestation de services de soins de santé, qui révèlent des informations sur l'état de santé de cette
personne ». Les assurances ne pouvant pas constituer des bases de données de santé ou tarifer
en fonction de celles-ci, les données de bien-être échappent pour le moment à cette réglementa-
tion. Il faudra alors porter le regard sur la frontière mouvante entre ces deux types de données,
en rendant compte notamment des discussions à son propos et des évolutions qu'elle connaît. Par
exemple, des sociétés fabriquant des objets connectés produisant des données de bien-être comme
Withings et Apple se mettent à fabriquer des objets connectés de plus en plus sophistiqués géné-
rant des données de plus en plus fiables et sécurisées, quasiment assimilables à des données de
santé (électrocardiogramme détectant l'arythmie cardiaque, tensiomètre détectant l'hypertension,
etc.). Concernant le caractère sensible des données recueillies dans le cadre de ces programmes,
les assureurs font déjà preuve d'une certaine inventivité. Dans l'état actuel du droit, les données de
santé produites par ces nouvelles formules ne sont pas accessibles aux assureurs. Pour respecter
la loi, Generali a créé la filiale Generali Vitality GmbH, chargée de stocker les données récoltées
auprès des salariés qui souscrivent au programme et d'en assurer la confidentialité. De même, la
plateforme Lyfe, proposée récemment par CNP Assurances, est une filiale du groupe qui relève du
droit du commerce et qui est à ce titre inscrite à l'Organisme pour le registre des intermédiaires en
assurances (ORIAS), de sorte qu'elle ne peut ni construire ni vendre de l'assurance.

Un autre enjeu réside dans les usages et traitements dont ces données peuvent ou pourraient
faire l'objet. La question se pose quant aux conditions de mise sur le marché des objets connectés
de quantified self (mesure de soi) et de ceux liés à la protection de la vie privée des utilisateurs. En
fonction de l'usage que l'individu fait de l'objet connecté, le droit impose des standards de qualité
différents en termes de sécurité et de fiabilité. L'imposition de tels standards par le droit s'explique
en raison de la possibilité que ces données soient utilisées à des fins de profilage – notamment en
matière d'assurance santé – mais aussi parce que les données pourraient à terme être prises en
compte dans la relation patient-médecin (Redon, 2020).

## 2.2. La portée de ces produits en matière de surveillance des espaces de travail

En France, l'employeur est tenu au respect d'une obligation de sécurité et de santé au travail pour tous ses salariés en vertu du droit du travail. Il a en conséquence un fort intérêt à une diminution du risque en santé de ses salariés, donc à insister sur la prévention. Cette obligation de sécurité tend à se transformer en une obligation de prévention des risques professionnels, sous l'impulsion en 2015 de la chambre sociale de la Cour de cassation. Cette évolution est révélatrice de la place importante de la prévention au sein du lieu de travail. Cette obligation de prévention des risques professionnels pesant sur l'employeur, les liens entre l'usage des objets connectés et les modalités de prise en charge ou de remboursement en assurance santé collective posent alors en arrière-plan la question de la responsabilisation – voire de la responsabilité – de l'assuré salarié, et notamment celle de l'assuré salarié qui n'aurait pas eu un comportement « vertueux »
alors qu'il dispose d'outils de self-quantification. Le RGPD prescrit cependant l'obligation pour l'employeur de garantir la sécurité et la confidentialité des données personnelles collectées concernant les salariés. Et le droit français du travail pose une interdiction des discriminations à raison de l'état de santé de la part de l'employeur à l'égard des salariés.

En matière de surveillance des espaces de travail, on peut également citer l'hypothèse formulée par K. Ball (2010) qui constate que la surveillance des performances individuelles (qui supplante celle des unités de production) correspond parfois aux attentes des salariés, favorisant par là des formes d'autocontrôle. Une hypothèse concurrente, toutefois, consiste à avancer que ces formes d'autocontrôle résultent d'une restructuration des relations de pouvoirs consécutive au nouveau découpage des risques et des responsabilités. Ainsi, à la manière dont l'État s'appuie de plus en plus sur les mécanismes de marchés pour orienter les comportements des populations (Dubuisson-Quellier, 2016), les entreprises peuvent, à partir de ces programmes assurantiels, exercer des formes de gouvernement des conduites individuelles par l'intérêt.

## 2.3. Les perspectives contrastées de l'assurance à dimension comportementale selon le droit existant

Pour une part, les perspectives de développement de l'assurance santé à dimension comportementale dépendent de l'encadrement juridique de l'activité d'assurance, mais également des règles gouvernant les données personnelles et de santé. La comparaison avec d'autres pays montre que les relations des assureurs aux données de santé sont différemment réglées. Concernant le programme Vitality, on constate des variations dans la forme du programme qui, en Allemagne par exemple, est proposé directement aux personnes assurées, alors qu'il est, en France, adressé aux entreprises. L'assurance comportementale est très développée en Allemagne alors qu'en France, la réglementation est plus contraignante. En France et aux États-Unis, ce type d'assurance à dimension comportementale peut se développer. Cependant, l'intérêt des assureurs n'est pas le même car ils ne peuvent pas tirer les mêmes conséquences des comportements adoptés (ou non) dans leurs relations avec l'assuré (en ce qui concerne un effet possible ou non sur l'évolution du tarif, sur la prise en charge des soins en cas de problème de santé). La réglementation américaine permet à l'assureur, voire à l'employeur, de faire produire des effets à des comportements adoptés par leurs assurés. Plus fondamentalement, la comparaison avec les États-Unis est justifiée par le fait que ce pays a d'ores et déjà institutionnalisé ces questions de santé publique avec une forte judiciarisation en la matière.

Dans ce pays, ces nouveaux produits d'assurance à dimension comportementale s'inscrivent majoritairement dans des programmes de prévention (wellness programs) proposés par les assureurs privés auprès desquels les employeurs souscrivent une couverture au bénéfice de leurs salariés. La réglementation fédérale américaine est très favorable à l'utilisation de ces programmes de bien-être, mais pose problème quant aux droits des salariés assurés. La question de la liberté d'adhésion à ces programmes de prévention se pose car il existe des pénalités financières en cas de non-participation au wellness program souscrit par l'employeur. Quant à la tarification de la prime d'assurance, la réglementation autorise les programmes de bien-être à
moduler le montant de cette prime, en *bonus* ou en *malus*, en fonction de l'état de santé expertisé de l'individu, par l'analyse notamment de son comportement. Les salariés sont en conséquence pénalisés par ce système s'ils ne veulent pas adhérer à ces programmes notamment parce qu'ils refusent de faire l'objet d'un profilage. Certes, des réglementations fédérales antidiscriminatoires ont été adoptées à partir des années 1990 pour lutter contre l'un des dangers suscités par le fonctionnement de ces programmes de bien-être qu'est la discrimination, en interdisant notamment la possibilité pour les employeurs de demander des informations médicales aux salariés et d'en tirer des conséquences défavorables pour eux. Mais ces réglementations fédérales permettant aux employeurs de recueillir des informations d'ordre médical ne s'appliquent pas dans le cadre de programmes de bien-être<fnref n="3" /> (Redon, 2019). Ainsi, ces programmes de bien-être emportent plusieurs conséquences pour le salarié : obligation d'adhérer pour ne pas avoir à subir de pénalités financières et obligation d'adopter un comportement considéré comme vertueux en santé pour ne pas avoir à payer un montant plus élevé de prime d'assurance.

Les *wellness programs* qui recourent aux objets connectés constituent, dans les relations entre l'assureur, l'employeur et le salarié, une menace pour la vie privée par la masse de données collectées et l'insuffisance de la réglementation quant à la circulation de l'information. En effet, les données obtenues *via* les applications peuvent être commercialisées à des fins diverses et au profit de différents destinataires, dont les employeurs et les assureurs. Car, aux États-Unis, les entreprises peuvent acheter, auprès de *data brokers* (des courtiers en données utilisant massivement les possibilités offertes par le *big data*), des listes d'individus affectés d'une maladie ou d'une pathologie particulière. Une question se pose alors : comment s'assurer que l'employeur n'utilise pas ces données à des fins défavorables aux salariés ? En effet, les données anonymisées peuvent être aisément ré-identifiées grâce au croisement des données. Le *big data* peut notamment être utilisé pour pratiquer des discriminations (en anglais, pratique du *redlining*). Un assureur en santé pourrait ainsi refuser la couverture ou augmenter ses prix si les résultats des programmes de bien-être ne sont pas bons. Dans le cadre de la relation de travail, certains salariés craignent que les employeurs se tournent vers les données de productivité pour justifier des augmentations, des promotions et des embauches (Zabawa et Eickhoff-Shemek, 2017). L'encadrement du profilage et de la dispersion des données est alors nécessaire pour lutter contre ces dangers qui peuvent emporter la discrimination des individus au premier rang desquels se trouvent les salariés assurés.

En France, l'accès à l'assurance santé collective est principalement réglementé par une loi du 31 décembre 1989, dite loi Évin, dont les dispositions sont d'ordre public. Cette loi prévoit notamment des protections contre les risques potentiels de discrimination à raison de l'état de santé.

<footnote n="3">3. Il s'agit de l'Americans with Disabilities Act (ADA) de 1990, du Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) adopté en 1996, du Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) adopté en 2008 et de l'Affordable Care Act (ACA) de 2010. L'ACA interdit toute discrimination fondée sur l'état de santé des assurés. Elle prévoit notamment la suppression des exclusions pour antécédents médicaux dans les assurances individuelles et de groupe ainsi que l'interdiction de moduler les primes d'assurance en fonction de ces antécédents. Mais, une fois encore, une exception a été instituée qui vise les situations d'adhésion à un programme de bien-être.</footnote>
En effet, il est permis aux assureurs de collecter des informations sur l'état de santé des salariés bénéficiaires d'un contrat collectif souscrit par leur employeur. Toutefois, une protection légale est accordée à l'assuré qui souhaite adhérer à un tel contrat puisqu'une interdiction est faite aux assureurs de sélectionner individuellement les assurés, notamment ceux présentant un mauvais état de santé. En conséquence, l'assureur devra soit assurer tous les assurés collectivement, soit refuser de les assurer. Au niveau de la tarification du contrat d'assurance, les assureurs santé proposant des contrats collectifs ne peuvent pratiquer qu'une tarification collective : l'assureur n'a pas le droit de moduler à la hausse la prime d'assurance d'un des salariés du groupe en fonction du changement de son état de santé (Del Sol, 2020). La législation en France est ainsi très protectrice des assurés laissant ainsi peu de marge de manœuvre aux assureurs qui souhaiteraient davantage sélectionner et tarifer les contrats collectifs d'assurance de manière plus individuelle pour être au plus près de la réalité.

Ces produits révèlent la tension entre une logique de prévention des problèmes de santé et une logique de prédiction des risques. Au-delà de l'objet empirique analysé ici, les questionnements examinés ouvrent sur des enjeux plus larges. En effet, on peut questionner le fait que ces programmes participent d'un changement plus profond de la médecine, qui passerait « d'un art de guérir à une science de la mesure » et d'une logique thérapeutique à une logique préventive et prédictive. De plus, ce sujet invite à analyser le processus de privatisation de la protection sociale comme la convergence des modèles en la matière entre les États-Unis et les pays d'Europe. L'émergence massive mais récente de nouveaux produits dans le secteur de l'assurance ouvre donc sur des questions fondamentales relatives aux relations entre individu et société que l'on peut examiner à travers les mutations de la société assurantielle tendue entre une logique de prise en charge des malades et une logique de responsabilisation vis-à-vis de leur état de santé.

## Bibliographie

BALL K., 2010, « Workplace surveillance: an overview », *Labor History*, vol. 51, n° 1, p. 87-106

BATIFOULIER P., 2019, « Développer le marché de l'assurance pour le "bien" du patient : les dangers d'un paternalisme marchand », *Revue de droit sanitaire et social*, n° 5, p. 819-828

BOUK D., 2015, *How Our Days Became Numbered: Risk and the rise of the statistical individual*, Chicago et Londres, University of Chicago Press

DEL SOL M., 2020, « La réglementation française de l'assurance santé à l'épreuve des objets connectés et des pratiques de profilage », dans A. BENSAMOUN, M. BOIZARD et S. TURGIS (dir.), *Le profilage en ligne* :

*entre libéralisme et régulation*, Paris, Mare & Martin, p. 163-182

DIRRINGER J., 2019, « L'entreprise, nouvel espace d'élaboration des politiques de santé au travail », * Droit social*, n° 11, p. 900-906

DUBUISSON-QUELLIER S. (dir.), 2016, *Gouverner les conduites*, Paris, Presses de Sciences Po

EWALD F., 2009, « La société assurantielle et son avenir », *Le débat*, vol. 157, n° 5, p. 88-96

GINON A.-S., 2017, « Assurance santé comportementale » : de quoi parle-t-on ? », *Revue des contrats*, n° 2, p. 321-325
JUSTON MORIVAL R., GINON A.-S., DEL SOL M., 2019, « Réflexions sur les offres à dimension préventive développées par les organismes d'assurance en santé », *Droit social*, n° 11, p. 921-927

MCFALL L., 2015, « Is digital disruption the end of health insurance? Some thoughts on the devising of risk », *Economic Sociology the European Electronic Newsletter*, vol. 17, n° 1, p. 32-44

REDON M., 2020, « Les incertitudes juridiques entou-
rant les données issues des objets connectés en
santé », dans A. BENSAMOUN, M. BOIZARD et S. TURGIS

(dir.), *Le profilage en ligne : entre libéralisme et régulation*, Paris, Mare & Martin, p. 55-74

REDON M., 2019, « Les enjeux juridiques des pro-
grammes de bien-être en assurance santé collec-
tive aux États-Unis », *Droit social*, n° 11, p. 928-933

TORNY D., 1995, « “Mon corps est-il une bagnole?” Socio-fiction assurantielle », *Revue française des affaires sociales*, vol. 49, n° 4, p. 67-78

ZABAWA B. et EICKHOFF-SHEMEK J., 2017, *Rule the Rules of Workplace Wellness Programs*, Chicago, ABA Book Publishing
<figure><img src="image_17.png" /></figure>
# Chapitre 15. Quand les organismes complémentaires d'assurance maladie investissent la prévention en santé au travail

## Gabrielle LECOMTE-MÉNAHÈS

Nantes Université, Centre nantais de sociologie
(CENS - UMR CNRS 6025)

Au cours des années 2010, alors que l'ensemble des employeurs doit désormais fournir une couverture complémentaire santé aux salariés, les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) que sont les mutuelles, institutions de prévoyances et sociétés d'assurance s'orientent vers l'élaboration de nouvelles offres de prévention axées « santé au travail ». Ils intègrent ainsi un environnement juridique instituant l'entreprise comme un espace de négociation sur les enjeux de « qualité de vie au travail » (QVT) [Dirringer, 2019, p. 900].

Dans ce contexte, les OCAM se positionnent comme de nouveaux acteurs de la prévention de la santé des salariés (Marié, 2017) qui restent très peu étudiés, hormis pour certaines offres d'assurances (Juston, Ginon et Del Sol, 2019). Si, relativement au prix, les offres en matière de prévention sont marginales dans le choix des contrats au sein des entreprises, elles n'en ont pas moins des effets sur la prévention qui y est pratiquée et captent une partie des budgets et des actions menées en entreprise sur ces enjeux. Non seulement les contrats d'assurance santé peuvent inclure des actions de prévention mais, de plus, des offres de prévention peuvent être proposées en supplément du contrat d'assurance. Dès lors, comment le développement de ces offres transforme-t-il la prévention proposée *in fine* aux salariés ?

Dans un premier temps, nous observerons comment les OCAM se positionnent dans le champ de la santé au travail (1). Si leur apparition reste périphérique, ces acteurs de l'assurance santé contribuent à la diversification des préventeurs mobilisés et à alimenter un marché du conseil et service en santé au travail. Entrant en concurrence avec les acteurs traditionnels, ils se positionnent dans un rôle d'intermédiaire et structurent par leurs offres les dispositifs de prévention mis en place dans les entreprises. Dans un second temps, nous nous placerons davantage du côté des salariés en étudiant les offres proposées par les OCAM en matière de santé au travail, leur évolution et leur diversité. Harmonisées au sein de programmes communs, elles s'inscrivent dans des représentations de la prévention qui ne sont pas partagées par tous les préventeurs en santé au travail (2).
## Méthodologie

L'enquête, menée au sein du projet de recherche MaRiSa financé par l'ANR, s'est déroulée du mois de septembre 2019 à janvier 2020. Au-delà de l'étude documentaire des principales offres de prévention en santé au travail d'OCAM (VYV, Malakoff Médéric Humanis, AG2R La Mondiale, Harmonie mutuelle, MGEN, CHORUM, Aesio, MBA mutuelle, Groupe Pasteur Mutualité), ce travail se fonde sur douze entretiens semi-directifs menés avec des responsables de la prévention en leur sein (chargés de prévention, responsables partenariats et marketing...). Quatre entretiens avec des acteurs institutionnels de la prévention de la santé au travail (Agence régionale pour l'amélioration des conditions de travail [ARACT], Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi, direction d'un service de santé au travail, entreprise de conseil en mesure de l'absentéisme) ont également été réalisés. L'observation d'une table ronde organisée par le Fonds de gestion des congés individuels de formation (FONGECIF), en juin 2019, sur la thématique de la santé au travail et réunissant acteurs de l'accompagnement professionnel et mutuelles, vient compléter cette étude.

# 1. Se placer en prévention en santé au travail

Si elles restent marginales dans leur action, historiquement, les OCAM ont davantage contribué aux campagnes de prévention en santé publique qu'en santé au travail. À la fin des années 1990, le développement des contrats responsables les oblige à rembourser intégralement des actes de prévention et favorise l'émergence de ces problématiques au sein des mutuelles notamment. Mais, depuis la généralisation des contrats collectifs, les OCAM investissent le marché de la prévention en santé au travail en développant de nouvelles offres destinées aux entreprises clientes. Ils entrent alors en concurrence avec les institutions de prévention de la santé au travail existantes (1.1) en professionnalisant les chargés de prévention en leur sein (1.2).

## 1.1. Enjeux de concurrence avec les préventeurs institutionnels

Depuis le milieu du XXe siècle, la prévention en santé au travail est, pour les salariés, principalement assurée par les médecins du travail, eux-mêmes salariés des employeurs ou employés dans des services financés par ceux-ci. Les entreprises ayant une sinistralité importante en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles sont également suivies par des contrôleurs et préventeurs des Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail au sein du régime général de la Sécurité sociale (CARSAT). Pour leur part, les OCAM, hormis des institutions de prévoyance proposant des offres ajustées aux risques professionnels des branches, étaient extérieurs au champ de la prévention en santé au travail.

Mais peu à peu se développe auprès des employeurs et des organisations syndicales un marché de l'expertise et du conseil en matière de prévention des risques professionnels auquel contribue la professionnalisation de l'expertise mobilisée au sein des anciens Comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (Cristofalo, 2012). Les services de médecine du travail, devenus « services de santé au travail », sont par ailleurs réformés au cours des années 2000
pour intégrer des professionnels non médicaux (hygiénistes, ergonomes, infirmiers, psychologues...). Au-delà des seules visites médicales, les actions sur l'environnement et les conditions de travail en entreprise y sont davantage valorisées. Si cette réforme est avant tout celle d'une gestionnarisation de ces institutions (Barlet, 2019), elle permet l'émergence de « services complémentaires » facturés aux employeurs en supplément de leurs cotisations. Ces services sont aujourd'hui promus par la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.

C'est sur ce marché du conseil et de la prévention en santé au travail qu'interviennent les OCAM en développant des offres de prévention en santé au travail, dont certaines prestations sont facturées aux entreprises clientes en supplément des primes versées au titre du contrat d'assurance. Sachant que ces OCAM, à la faveur de nombreuses fusions, deviennent des structures qui peuvent couvrir des millions de personnes, ils sont soutenus par les pouvoirs publics qui légitiment leur rôle en la matière. Ils sont reconnus comme de nouveaux « contributeur[s] de la prévention des risques professionnels et de promotion de la santé » (Lecocq, Dupuis et Forest, 2018) et associés aux politiques de prévention de la santé au travail telles que définies par le Plan national santé au travail 2016-2020 par exemple.

Dans ce contexte, l'arrivée des nouveaux acteurs de la prévention issus des OCAM vient interroger la place des acteurs traditionnels et fait surgir des enjeux de concurrence. Les médecins se sentent menacés au sein des services de santé au travail, davantage que leurs directions, notamment celles partisanes d'une libéralisation du marché de la santé au travail qui valorisent l'ouverture à la concurrence. Comme l'exprime une médecin du travail face à un responsable de la prévention d'une importante mutuelle lors d'une table ronde organisée par le FONGECIF :

> « Faut pas croire, les entreprises et les employeurs, ils ne nous tiennent pas au courant de ce que vous faites [...] ; j'ai l'impression que c'est mon travail que vous avez fait. [...] Si vous faites ça de votre côté, que vous intervenez en entreprise et que moi je suis là, je fais quoi moi ? J'ai l'impression d'être inutile. »

Se jouent alors des enjeux de légitimité auprès des employeurs qui choisissent, autorisent, voire financent, ces interventions en entreprise. Dès lors, les professionnels des OCAM chargés de la prévention en santé au travail assurent leur position en se plaçant comme des intermédiaires entre préventeurs et entreprises clientes.

## 1.2. Les OCAM: des intermédiaires entre préventeurs et entreprises

Les services dédiés à la prévention, considérée comme une prestation additionnelle, sont relativement récents et marginaux au sein des OCAM. La prévention étant étroitement associée à l'image de marque des OCAM, ces questions sont souvent prises en charge par les responsables des partenariats ou le service de stratégie marketing. Sur un marché de la couverture santé des salariés extrêmement concurrentiel et difficile car régi par de nombreuses règles et dispositifs juridiques (appels d'offres, accords collectifs de branche...), l'offre de prévention fait alors l'objet d'une communication importante. Ces équipes sont également proches des services d'action sociale à laquelle la prévention est généralement assimilée. Au cours des années 1990-2000, celle-ci est promue au travers de campagnes thématiques de santé publique menées conjointement avec les
élus mutualistes notamment. Mais, avec la généralisation des contrats collectifs et le développement d'offres destinées aux entreprises, cette prévention se professionnalise.

Dans l'une des mutuelles désignée comme pionnière en la matière, le service dédié à la prévention existe depuis le milieu des années 2000 ; mais, dans les autres OCAM, les équipes se sont davantage développées depuis les années 2010. Les services internes aux OCAM, plus ou moins fournis, sont aujourd'hui coordonnés au sein des groupes de protection sociale. Dans l'une des unions mutualistes de groupe couvrant environ 11 000 000 personnes en 2019, une quinzaine de personnes sont directement en charge de ces questions et échangent avec une cinquantaine de chargés de prévention (d'une personne à quelques dizaines par OCAM). Dans un autre groupe de protection sociale, une quarantaine de salariés s'occupent des actions de santé au travail.

À leur création, ces services recrutaient en interne d'anciens commerciaux ou chargés de clientèle qui souhaitaient diversifier leur activité. Face à leur méconnaissance des questions de santé au travail, les OCAM – voire les groupes auxquels ils appartiennent – recourent à des institutions spécialisées, telles que l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (ANACT) et son réseau d'agences régionales (ARACT) ou encore le Conservatoire national des arts et métiers, pour former ces salariés à ces nouveaux enjeux. De plus, afin de gagner en légitimité, les OCAM recrutent de plus en plus fréquemment des personnes diplômées de master en santé publique par exemple ou directement en spécialité de santé au travail dans des filières de sciences humaines et sociales, ressources humaines ou statistiques, faisant ainsi évoluer le profil des chargés de prévention.

Au sein des OCAM, ceux-ci s'occupent généralement des échanges avec les entreprises clientes pour présenter les dispositifs, définir leurs attentes, les contours d'éventuelles interventions, le recours à des outils d'aide à l'évaluation des risques et recevoir leurs retours. Mais ils sous-traitent le plus souvent les actions de prévention en entreprise, mis à part dans quelques organismes à l'instar d'une mutuelle que nous avons étudiée, ainsi que le développement d'outils d'aide à la prévention des risques. Les deux principaux groupes de protection sociale mobilisent ainsi des réseaux de spécialistes indépendants selon les risques identifiés au sein des entreprises pour assurer leurs services en la matière. Dans l'un d'entre eux a été créé un réseau de consultants labellisés par l'ANACT, spécialisés sur les risques psychosociaux (RPS). Chaque OCAM a également recours et labellise localement des intervenants qu'ils sollicitent depuis plusieurs années pour leurs actions en matière de santé publique. L'autre groupe de protection sociale, cherchant à leur adresser un nombre important de clients, a recours à une dizaine de cabinets (un ou deux par objet : troubles musculo-squelettiques [TMS], RPS, risque routier, activité physique...). Le choix revient aux entreprises adhérentes qui financent les interventions et contractualisent directement avec le sous-traitant de l'OCAM.

Par ailleurs, les OCAM proposent dans leurs offres de prévention en santé au travail le recours à des outils de mesure et d'action sur la santé des salariés (logiciels d'analyse de l'absentéisme à partir des données de l'entreprise, d'aide à l'élaboration du document unique d'évaluation des risques, applications de coaching en ligne...). Ceux-ci sont développés et commercialisés par des entreprises sous-traitantes. Pourvoyeurs de clients pour les professionnels qu'ils
font intervenir, les OCAM ont sur le marché de la prévention en santé au travail un rôle d'intermédiaire contribuant à définir les actions menées en entreprise. Ils se doivent donc d'adapter leur offre en la matière.

## 2. Des offres pour fidéliser les entreprises clientes

L'idée selon laquelle la prévention contribue à réduire le risque et la consommation de présentations semble relever aujourd'hui davantage d'un argument commercial que d'une croyance partagée par les assureurs. La prévention est avant tout un facteur différenciant dans un marché très concurrentiel où les offres assurantielles proposées par les OCAM se ressemblent. Le marché de la protection sociale complémentaire étant très réglementé (voir notamment les contrats responsables et chapitre 12), la marge de manœuvre en matière de prix est très faible. La prévention constitue dès lors une manière d'achever de convaincre la clientèle afin que les entreprises engagées dans ces démarches renouvel lent leurs contrats, ou mieux changent d'OCAM. Il est ainsi aujourd'hui inenvisageable pour un OCAM de ne pas proposer d'offre en santé au travail, la différenciation se joue alors sur la qualité des partenariats et le marketing. Cette fidélisation passe par l'organisation d'une offre « sur mesure » vendue comme ajustée aux besoins des clients (2.1) qui sont avant tout les employeurs et équipes dirigeantes; dès lors, la prévention proposée est accordée à leurs intérêts (2.2).

### 2.1. Harmoniser une diversité de dispositifs

Les offres les plus ajustées à des risques professionnels sont celles des institutions paritaires de prévoyance ou de mutuelles spécialisées dans certains secteurs d'activité particuliers (l'économie sociale et solidaire par exemple). Ces OCAM mettent généralement en place des observatoires (reposant sur des fondations qui permettent de défiscaliser une partie des cotisations) pour connaître les conditions de santé au sein des branches professionnelles. Ces observatoires, au-delà d'être un instrument marketing pour afficher les montants annuels consacrés à la prévention, permettent de mieux gérer la sinistralité des populations couvertes. Dans le cadre des accords de branche, des fonds dédiés à l'accompagnement social et à la prévention peuvent désormais être mis en place. Mais ils financent davantage l'action sociale que cette dernière.

Parmi les actions de prévention existantes, un organisme de protection sociale, qui s'occupe depuis une dizaine d'années de la branche de la boulangerie, a instauré des programmes de prévention bucco-dentaire passant par l'organisation de consultations chez des dentistes, des formations dispensées au sein de centres de formation d'apprentis ou de prévention des troubles du sommeil par la mise en place de formations et de coaching. Bien qu'adressées à un public de (futurs) professionnels et ajustées aux risques du métier, ces actions de prévention agissent cependant essentiellement sur les pratiques individuelles et non sur l'organisation du travail.

Les offres plus généralistes destinées à une variété d'entreprises de secteurs d'activité différents sont quant à elles présentées comme étant « sur mesure ». Les entreprises clientes peuvent alors mobiliser selon leurs préférences une partie des dispositifs présentés dans un programme.
Les chargés de prévention interviennent en entreprise pour « diagnostiquer » les besoins des clients et les moyens qu'ils souhaitent allouer à ces actions et les orientent ensuite vers les dispositifs qui leur semblent les plus appropriés.

Dans un contexte où, au cours des années 2010, l'entreprise devient un espace de négociation sur la QVT, de nombreux OCAM s'emparent des enjeux de « bien-être » en entreprise et déclinent des offres idoines *via* leurs contrats collectifs. Comme le souligne un responsable des programmes d'un groupe de protection sociale : « On a refait un peu du neuf avec du vieux. » À l'instar d'une importante mutuelle, les personnes qui définissent les programmes recyclent les campagnes thématiques de santé publique déjà mises en place dans les années 2000, portant par exemple sur l'alimentation, le sommeil, la gestion du stress, les addictions ou le risque routier. Ces campagnes, déclinées localement en ateliers ou conférences offerts individuellement aux assurés, sont aujourd'hui proposées aux salariés *via* leurs employeurs. Ces modules de sensibilisation sont présentés comme répondant aux principaux problèmes de santé au travail et causes d'arrêts de travail que sont les troubles musculo-squelettiques et les risques psychosociaux (Berard, Oustric et Seiller, 2019).

Les chargés de prévention mobilisent alors les réseaux locaux d'intervenants qu'ils connaissent (diététiciens, psychologues, sophrologues, coachs sportifs, kinésithérapeutes...) pour donner des conférences ou animer des ateliers de sensibilisation des salariés sur ces questions. Ces programmes sont communs à l'ensemble des entités locales de l'OCAM ; ainsi ils harmonisent les prestations sous-traitées localement à des intervenants extérieurs. Si certains services sont inclus dans les contrats, plusieurs OCAM, organismes à but non lucratif, créent des organismes de formation agréés afin de pouvoir les commercialiser et que les entreprises les intègrent dans leurs plans de formation. Certaines conférences et formations sont dispensées en ligne en e-learning.

Si les chargés de prévention s'efforcent de fidéliser la clientèle en déroulant les programmes sur mesure sur plusieurs années et en recherchant régulièrement des nouveautés à valoriser, ces offres permettent également de donner de la cohérence à une grande variété de dispositifs au sein de programmes communs. Ceux-ci réunissent, d'une part, des offres destinées directement aux salariés : accès à un réseau de soins de médecine « douce », à des dispositifs d'assistance en cas d'accident, à des prestations d'action sociale (aide au maintien à domicile...), des « jeux sérieux », des actions de sensibilisation et des formations. D'autre part, des outils sont également proposés aux employeurs : auto-diagnostics sur les risques professionnels, organisation de campagnes de vaccination, accompagnement au retour à l'emploi de salariés en arrêt de travail, interventions d'évaluation des risques organisationnels en entreprise, outils de mesure de l'absentéisme ou d'aide à la réalisation du document unique d'évaluation des risques professionnels. La durée de vie de ces dispositifs, le plus souvent délégués à des prestataires extérieurs, n'est pas forcément très longue et dépend de l'intérêt suscité chez les clients : « On fait beaucoup d'essais et aussi des choses qui ne marchent pas et puis que l'on abandonne », comme le souligne le responsable des programmes précédemment mentionné.

Ce processus d'harmonisation est également renforcé par le mouvement de concentration du secteur de l'assurance santé complémentaire provoquant la fusion des OCAM. L'offre
de prévention commence à être réorganisée au sein des groupes et passe par une mutualisation des offres existantes dans chacun des OCAM. Premièrement, les programmes sur mesure à l'approche généraliste permettent de toucher des secteurs d'activité très variés et de réunir des chargés de prévention aux cultures professionnelles différentes. Cela contribue à une harmonisation des pratiques et des procédures entre eux. Deuxièmement, de nouvelles offres, mises en commun, peuvent être accessibles à l'ensemble de ces OCAM. Les plus petits d'entre eux, n'ayant pas d'offre de prévention en propre, peuvent alors renvoyer à celle du groupe. Ces offres peuvent ainsi être « industrialisées » et déclinées auprès d'un nombre plus important de clients.

## 2.2. Une prévention s'adressant principalement aux employeurs

Depuis la généralisation de l'obligation faite aux entreprises de proposer une complémentaire santé à leurs salariés, les OCAM obtiennent l'essentiel de leurs parts de marché *via* des contrats collectifs. Si historiquement les mutuelles s'adressaient plus directement aux particuliers (dans une logique de « *B to C [business to consumer]* » selon la terminologie employée dans le secteur), la norme actuelle pour les OCAM est d'atteindre les assurés finaux *via* les entreprises clientes qui les emploient (« *B to B to C [business to business to consumer]* »). Bien que les OCAM affichent leur volonté d'être une institution de la santé quotidienne, le lien avec les clients individuels se dilue. D'autant plus que, du fait des fusions et acquisitions (voir chapitre 4), ces organismes couvrent des populations très importantes, pouvant se compter en millions de personnes. Il s'agit dès lors de toucher en priorité les personnes déterminant le choix des OCAM au sein des entreprises. Comme le souligne la responsable du pôle prévention d'un grand groupe de protection sociale : « Un levier potentiel pour nous dans nos stratégies d'action est d'être plus en lien avec les problématiques des employeurs. »

Une fois les contrats conclus et à la suite des demandes d'offres de prévention, les chargés de ces questions au sein des OCAM rencontrent en priorité les employeurs ou le service ressources humaines de l'entreprise pour définir le contenu du service réalisé avant de le présenter aux représentants du personnel. Si, au cours des entretiens, ils soulignent l'importance de mobiliser l'ensemble des acteurs pour toucher *in fine* les salariés et que les projets aboutissent, ils s'adressent en priorité à la direction où exercent leurs principaux interlocuteurs.

Comme ailleurs, la mise en place d'actions de prévention est facilitée dans les entreprises plus grandes qui disposent de plus de moyens (comme le comité social et économique, voire la commission santé, sécurité et conditions de travail lorsqu'elle existe dans les établissements d'au moins 300 salariés). Les offres sur mesure et la mise en place d'un accompagnement personnelisé se déploient ainsi davantage dans ces structures importantes. Les petites et moyennes entreprises, qui relèvent souvent d'un marché intermédié par les experts-comptables, sont moins accessibles. Comme au sein des services de santé au travail, de nombreux OCAM valorisent alors auprès de ces employeurs un soutien pour assurer leurs obligations légales en matière de santé et sécurité au travail. Par exemple, l'un des principaux groupes de protection sociale propose un auto-diagnostic pour que les employeurs évaluent eux-mêmes leur conformité à la réglementation et un outil en ligne d'évaluation des risques professionnels pour aider à la rédaction du
document unique d'évaluation des risques professionnels. Ces outils complètent une offre d'action sociale et d'accès à un réseau de soins commune à l'ensemble de leurs contrats collectifs.

Afin de fidéliser les entreprises clientes de l'OCAM, les offres sont par conséquent orientées vers l'accompagnement des dirigeants (réponse aux obligations juridiques, outils de gestion de l'absentéisme...). C'est avant tout la performance de l'entreprise qui est valorisée selon l'idée que la bonne santé des salariés y contribue : « en ayant le premier prisme de regarder le contenu, l'organisation, le sens du travail là où on va pouvoir essayer de jouer, améliorer la performance tant des organisations que des individus. Pour autant on ne s'interdit pas de pouvoir soutenir les individus sur la problématique du bien-être », comme le souligne la responsable du pôle prévention d'un groupe de protection sociale. Cette stratégie de fidélisation est facilitée par la mobilisation de la notion de QVT qui valorise la compatibilité d'une performance économique et d'une performance sociale (Levet, 2013). Cette conception permet par ailleurs de mieux ignorer celle de souffrance au travail, promue par des médecins du travail et soulignant un rapport antagoniste entre recherche de profits économiques et bonne santé des salariés (Benquet, Marichalar et Martin, 2010).

De nombreuses offres d'intervention en entreprise consistent, comme nous l'avons mentionné précédemment, en des conférences ou ateliers de sensibilisation des salariés qui visent à leur faire changer leurs habitudes pour les orienter vers de « bonnes pratiques » qui relèveraient d'une responsabilité individuelle. Par exemple, la réponse apportée par une institution de prévoyance aux risques associés au travail de nuit en occulte l'origine organisationnelle (la perturbation des rythmes biologiques du fait d'horaires décalés) : « Faire des rondes, si par exemple ils surveillent, ils ont tendance à rester assis toute la nuit. C'est de pouvoir bouger un petit peu, c'est de pouvoir mieux manger donc on les sensibilise », comme l'explique une chargée de projet d'un organisme de protection sociale. Ainsi, les OCAM, via les offres proposées, diffusent d'une part un discours normatif sur la santé et d'autre part des pratiques de prévention reposant sur la responsabilisation individuelle plutôt que sur des approches collectives. Ils se distinguent en cela de préventeurs institutionnels qui cherchent à agir en priorité sur l'organisation du travail afin de supprimer les risques. Cette approche comportementale (voir chapitre 14) contribue par ailleurs au glissement de l'obligation de l'employeur en matière de santé au travail, vers une responsabilité des salariés en matière de prévention des risques professionnels.

Face aux critiques de préventeurs sur l'inefficacité des dispositifs de QVT en matière de prévention des risques professionnels, certains responsables de l'élaboration des offres des OCAM présentent la notion comme dépassée : « Mettre des plantes vertes, des tables de ping-pong, des salles de sieste et puis ça y est on a réglé les problèmes en matière de qualité de vie au travail... C'est pour ça que je trouve le terme un peu galvaudé », exprime le responsable des programmes d'un groupe de protection sociale. Mais les chargés de prévention de nombreux OCAM perpétuent encore des pratiques et des dispositifs marqués par une culture de la prévention sanitaire d'abord fondée sur une approche comportementale, niant en cela l'origine organisationnelle de la maladie.

Bien que l'arrivée des OCAM sur le marché du conseil en prévention se fasse à la marge et que ces services ne soient pas centraux dans le choix des contrats, l'étude de ces offres permet d'observer les mutations en cours dans le champ de la prévention de la santé au travail. N'étant
généralement pas spécialistes de ces enjeux, les chargés de prévention au sein des OCAM se placent en intermédiaires déléguant les actions de prévention proprement dites à d'autres professionnels. Ils n'en contribuent pas moins, par l'architecture des offres proposées, à définir les solutions apportées en matière de santé au travail et entrent ainsi en concurrence avec les acteurs traditionnels de la santé au travail. Les offres sur mesure des OCAM permettent d'harmoniser la présentation d'outils et de services variés relevant tant de l'action sociale que de la prévention et du conseil. La prévention promue est marquée par une approche de santé publique qui relève de la mise en place de politiques comportementales, plutôt que d'actions effectives sur l'organisation du travail et les expositions professionnelles à l'origine de maladies et d'accidents, défendues quant à elles au sein des services de santé au travail. L'approche des OCAM, visant à fidéliser les entreprises clientes, est favorable aux employeurs en ce qu'elle contribue à déplacer les responsabilités en matière d'exposition aux risques vers les salariés. Ces orientations, par ailleurs avalisées par la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail qui cherche à « décloisonner la santé publique et la santé au travail », induisent un changement de conception de la santé au travail.

## Bibliographie

BARLET B., 2019, *La santé au travail en danger : dépo-litisation et gestionnarisation de la prévention des risques professionnels*, Toulouse, Octarès

BENQUET M., MARICHALAR P. et MARTIN E., 2010, « Responsabilités en souffrance. Les conflits autour de la souffrance psychique des salariés d'EDF-GDF (1985-2008) », *Sociétés contemporaines*, vol. 79, n° 3, p. 121-143

BERARD J.-L., OUSTRIC S. et SEILLER S., 2019, *Plus de prévention, d'efficacité, d'équité et de maîtrise des arrêts de travail. Neuf constats, vingt propositions*, rapport réalisé à la demande du Premier ministre Édouard Philippe

CRISTOFALO P., 2012, « Dynamiques et limites de l'autonomisation de l'expertise auprès des CHSCT », *La revue de l'IRES*, vol. 74, n° 3, p. 127151

DIRRINGER J., 2019, « L'entreprise, nouvel espace d'élaboration des politiques de santé au travail », *Droit social*, n° 11, p. 900-906

JUSTON R., GINON A.-S. et DEL SOL M., 2019, « Réflexions sur les offres à dimension préventive développées par les organismes d'assurance en santé », *Droit social*, n° 11, p. 921-927

LECOCQ C., DUPUIS B. et FOREST H., 2018, *Santé au travail : vers un système simplifié pour une prévention renforcée*, rapport réalisé à la demande du Premier ministre Édouard Philippe

LEVET P., 2013, « Des risques psychosociaux à la qualité de vie au travail », *Négociations*, vol. 19, n° 1, p. 97111

MARIÉ R., 2017, « Les organismes complémentaires : nouveaux acteurs de prévention de la santé des salariés ? », *La semaine juridique. Édition sociale*, n° 48, p. 1-6
<figure><img src="image_18.png" /></figure>
# Chapitre 16. Les prestations non contributives à l'échelle de la branche professionnelle en marge de la complémentaire santé : des solidarités de branche contrastées

Josépha DIRRINGER

Univ Rennes, CNRS,
IODE (Institut de l'Ouest : Droit et Europe) - UMR 6262

À la suite de la réforme de 2013, les interlocuteurs sociaux de branche ont été invités à participer à la mise en place de la généralisation de la couverture complémentaire santé. Sans revenir ici sur le détail de la loi, rappelons que la généralisation de la complémentaire santé a consisté notamment dans l'obligation faites aux branches professionnelles de négocier (voir chapitres 6 et 7). Ainsi, les accords professionnels sont susceptibles non plus de désigner et donc d'imposer les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) chargés de proposer une couverture complémentaire des frais de santé aux salariés de la branche, mais de simplement les recommander en permettant aux entreprises de bénéficier d'une offre déjà négociée en amont. Parallèlement à cela, la loi a invité les interlocuteurs sociaux de branche à prévoir, dans une logique de solidarité, l'accès des salariés de la branche à des prestations dites non contributives soit au travers d'actions de prévention de la santé, soit au travers d'actions sociales.

L'idée d'instituer des actions de solidarité au niveau des branches professionnelles en marge de la complémentaire santé figurait déjà dans l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 qui a précédé la loi. Le texte appelait les interlocuteurs sociaux de branche à pouvoir « [définir, quels que soient les organismes éventuellement recommandés, les contributions dédiées au financement de l'objectif de solidarité, notamment pour l'action sociale et la constitution de droits non contributifs » (article premier)1. Cependant, à la lecture de ce passage, on comprend que la possibilité de prévoir des contributions dédiées au financement de l'objectif de solidarité apparaît comme indépendante, et même accessoire, à l'objectif premier de la réforme qui est la généralisation de la couverture complémentaire des frais de santé. D'abord, prévoir de telles contributions ne procède que d'une invitation adressée aux interlocuteurs sociaux et en aucun cas d'une obligation. Ensuite, cela n'est à aucun moment une condition, comme la loi le fera quelques mois plus tard, posée à l'insertion d'une clause de recommandation bénéficiant à tel ou tel OCAM.

<footnote n="1">1. Nous soulignons les éléments évoquant la liberté laissée aux interlocuteurs de branche par les auteurs de l'ANI.</footnote>
C'est donc la loi en « transposant » l'ANI qui établira le lien entre solidarité de branche et clauses de recommandation. L'article 912-1 du Code de la sécurité sociale prévoit en effet que les accords professionnels ou interprofessionnels peuvent prévoir l'institution de garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité et comprenant à ce titre des prestations à caractère non directement contributif, pouvant notamment prendre la forme d'une prise en charge partielle ou totale de la cotisation pour certains salariés ou anciens salariés, d'une politique de prévention ou de prestations d'action sociale. Et d'ajouter à l'alinéa suivant : « *Dans ce cas*, les accords peuvent organiser la couverture des risques concernés en recommandant un ou plusieurs organismes. » Ainsi, la loi érige-t-elle les garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité en condition des clauses de recommandation.

Mais, en réalité, plus qu'une conditionnalité, c'est une forme de réciprocité qui va être instaurée. En effet, la plupart des branches qui n'entendaient pas prévoir de clause de recommandation se sont détournées de l'idée d'instituer une politique de solidarité au niveau de la branche comme si l'un ne pouvait pas aller sans l'autre. L'analyse des accords que nous livrons ici montre que les garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité figurent uniquement dans les accords de branche qui ont par ailleurs choisi de recommander un ou plusieurs OCAM. À l'inverse, les branches qui n'en ont pas recommandé, laissant aux entreprises toute latitude dans le choix de l'OCAM, se sont aussi abstenues de prévoir des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité. Cette lecture qui n'avait pourtant rien de nécessaire débouche en définitive sur une partition entre, d'un côté, les branches qui recommandent des OCAM et qui instaurent des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité et, de l'autre, celles qui ne prévoient ni l'un ni l'autre.

Cette première ligne de partage n'est en outre pas la seule. Au sein des branches qui ont choisi de recommander un ou plusieurs OCAM, le législateur a laissé une certaine liberté aux interlocuteurs sociaux. Ces derniers ont effet une marge de décision quant à la manière d'instituer ces garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité. Plus précisément, le décret d'application adopté le 11 décembre 2014 définit un éventail de trois mesures possibles pouvant être mises en place au titre des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité : soit une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation de tout ou partie des salariés ; soit un financement d'actions de prévention concernant les risques professionnels ou d'autres objectifs de la politique de santé ; soit une prise en charge de prestations d'action sociale.

En définitive, l'esprit initial de l'ANI du 11 janvier 2013 qui était d'inviter à un élargissement de l'élan de solidarité au-delà de ce que permettait la généralisation de la complémentaire santé est fortement mis à mal. La transposition par la loi et la manière dont la réforme a été mise en œuvre par les interlocuteurs sociaux au niveau des branches professionnelles aboutissent finalement à un affadissement de l'objectif de solidarité. Figurent de grandes inégalités entre salariés, que ce soit d'une branche à l'autre ou que ce soit au sein d'une même branche, au point que l'on peut se demander ce qu'il reste de l'idée même de solidarité. Celle-ci semble en effet fortement fragilisée dès lors qu'elle est corrélée à l'existence d'une clause de recommandation (1), que les modalités d'institutionnalisation sont multiples (2) et que l'accès des salariés aux prestations non contributives repose sur des exclusions très critiquables, en particulier quand on les rapporte à l'objectif de solidarité (3).
# 1. La logique de solidarité de branche conditionnée à la recommandation d'un OCAM

Quel sens donner et quelles conséquences tirer au fait d'avoir érigé les garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité en condition des clauses de recommandation ?

En premier lieu, d'un point de vue juridique, il est important de souligner que cette conditionnalité consiste en une condition de licéité de la clause. Autrement dit, une clause de recommandation n'est licite qu'à la condition que l'accord prévoie par ailleurs des garanties présentant un degré élevé de solidarité.

En deuxième lieu, la loi exige que les garanties présentant un degré élevé de solidarité répondent à certains critères pour pouvoir être qualifiées comme telles. D'abord, aux termes du décret d'application, ces garanties doivent, du moins en partie, consister en des prestations à caractère non directement contributif. Pour autant, ces garanties sont bien financées au travers des cotisations prélevées. L'article R. 912-1 indique en effet que « sont regardés comme présentant un degré élevé de solidarité [...] les accords pour lesquels la part de ce financement est au moins égale à 2 % de la prime ou de la cotisation ». Il peut paraître étonnant que des prestations non contributives puissent être, malgré tout, financées par une portion des cotisations. En réalité, l'idée est bien d'instituer un prélèvement sur les cotisations afin de constituer une sorte de « pot commun » (Barthélémy, 2017) qui serve à financer des actions et des dispositifs participant à une logique de solidarité bénéficiant aux salariés qui en ont besoin. Le seuil fixé par le décret entend signifier qu'en deçà de ce seuil, il ne saurait exister de volonté réelle d'instituer une politique de solidarité au niveau de la branche.

En outre, les garanties mises en place doivent répondre à l'objectif de solidarité défini par les interlocuteurs sociaux de branche. Il peut s'agir d'une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation de tout ou partie des salariés, du financement d'actions de prévention, de la prise en charge de prestations d'action sociale, ainsi que, le cas d'échéant, du financement d'actions équivalentes procédant d'un objectif de solidarité que l'accord définit. Les interlocuteurs sociaux ont donc le choix. Ils peuvent décider que cette part servira à la prise en charge partielle ou totale de la cotisation pour certains salariés ou anciens salariés. De manière différente, ils peuvent décider d'instituer au niveau de la branche une politique de prévention ou de financer de prestations d'action sociale. Dans ce cas, le texte impose la création d'un fonds chargé de financer et de gérer de façon mutualisée des prestations solidaires au niveau de la branche professionnelle.

Le plus simple à mettre en place c'est évidemment la première voie qui consiste à décider une prise en charge totale ou partielle pour certains salariés. La logique de solidarité qui soutend cette mesure est ici purement d'ordre financier et consiste à vouloir alléger le coût que représente la cotisation de la complémentaire santé pour certains salariés dont le revenu est bas ou qui sont dans une situation d'emploi précaire.

La seconde option, certainement plus ambitieuse d'un point de vue des politiques sociales et de ce que recouvre l'idée de solidarité, est aussi plus lourde à mettre en place et à porter. L'article R. 912-3 du Code de la sécurité sociale fixe les règles applicables aux accords de branche
choisissant cette seconde option. Ainsi, l'accord doit-il définir les prestations gérées de manière mutualisée qui comprennent des actions de prévention ou des prestations d'action sociale, ainsi que les modalités de financement de ces actions. Par ailleurs, les dispositions réglementaires fixent les règles de financement de ces prestations. Il est prévu l'instauration d'un fonds chargé de percevoir les sommes prélevées sur la base d'un montant forfaitaire par salarié, d'un pourcentage de la prime ou de la cotisation, ou d'une combinaison de ces deux éléments. L'accord doit en outre préciser les modalités de fonctionnement de ce fonds, notamment les conditions de choix du gestionnaire qui sera chargé de son pilotage par la commission paritaire de branche.

Quelle que soit la voie retenue, la présence de ces mesures est essentielle pour admettre le choix des interlocuteurs sociaux de recommander un ou plusieurs OCAM. Sans elles, la clause de recommandation est tout simplement nulle.

Pour autant, devait-on entièrement exonérer les autres branches de la responsabilité sociale, à défaut d'être juridique, d'instituer des mesures similaires de manière que tous les salariés, quelle que soit la branche dont il relève, puissent prétendre à l'une ou l'autre de ces mesures ? Car le résultat est en effet celui-ci : les branches qui n'ont pas recommandé d'OCAM sont aussi celles qui n'ont rien prévu en termes de garanties présentant un degré élevé de solidarité. Cela est assurément regrettable, tant d'un point de vue d'égalité entre les salariés que d'un point de vue d'une meilleure effectivité des politiques de prévention de santé et des politiques de lutte contre l'exclusion et la pauvreté.

## 2. La constitution d'un fonds de solidarité : une possibilité aux modalités multiples

Passée cette première observation, on reste néanmoins curieux de connaître ce qu'ont mis en place les branches professionnelles au titre des garanties présentant un degré élevé de solidarité, et en particulier curieux de celles qui ont choisi la voie *a priori* la plus ambitieuse en décidant de créer un fonds de solidarité en vue de financer et de gérer des actions de prévention ou d'action sociale.

En réalité, les branches qui ont choisi de créer un fonds de solidarité pour financer et gérer des actions de prévention ou des prestations d'action sociale sont peu nombreuses. En 2019, le bilan de la négociation collective indiquait que « 13 accords ont concerné la mise en œuvre du degré élevé de solidarité ». L'AG2R recense pour sa part 72 dispositifs de solidarité, étant précisé que certains de ces dispositifs ont en réalité été mis en place dans la même branche professionnelle.

Par ailleurs, parmi ceux qui ont été examinés, les accords montrent entre eux d'importantes différences quant aux modes de gestion retenus et dans les prestations mises en place.

### 2.1. Le gestionnaire du fonds de solidarité

Le gestionnaire du fonds de solidarité peut être un des organismes assureurs recommandés. Parfois, il s'agit même du seul organisme assureur recommandé qui conserve ainsi un avantage
concurrentiel par rapport aux autres OCAM. Certaines branches choisissent toutefois de dissocier les OCAM recommandés de l'organisme chargé de la gestion du fonds de solidarité.

## Encadré : Quelques illustrations

La Convention collective nationale de l'industrie pharmaceutique (IDCC 176) a recommandé l'APGIS et AXA mais a confié la gestion du fonds à l'APGIS.

La branche de la pharmacie d'officine (IDCC 1996) a recommandé uniquement l'APGIS et l'a désigné organisme gestionnaire du fonds « Haut degré de solidarité ».

La Convention collective nationale de la mutualité (IDCC 1518) a recommandé Mutex mais a désigné la CNPS comme organisme gestionnaire du fonds.

La Convention collective nationale de l'animation (IDCC 1518) a recommandé, pour la prévoyance AG2R, CRI prévoyance et GNP-INPC; pour les frais de santé Humanis, Umnaens et Mutex; et a confié la gestion du fonds de solidarité à l'OCIRP.

En tout état de cause, on le sait désormais, l'organisme gestionnaire du fonds, à la différence des organismes recommandés, n'a pas à faire l'objet d'une mise en concurrence. En effet, à la suite de la loi du 24 juin 2013, il est devenu essentiel dans le champ de la protection sociale complémentaire de devoir concilier le droit de négociation collective et le principe de libre concurrence. S'agissant de la couverture des frais de santé, cette conciliation conduit à ce que les interlocuteurs sociaux qui souhaitent prévoir une clause de recommandation des OCAM avec lesquels ont été négociés le coût et le contenu de la couverture des frais de santé instituent une procédure de mise en concurrence des OCAM recommandés (voir chapitre 7). Il en va différemment des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité pour lesquelles la loi n'impose pas de mettre en place une procédure de mise en concurrence lorsqu'un fonds de solidarité est créé. Tel est ce qui ressort de la décision du Conseil d'État du 16 décembre 2019 (Ferkane, 2020).

En choisissant de confier la gestion du fonds à tel ou tel OCAM, les branches professionnelles ont pu maintenir une faveur aux acteurs historiques qui, avant la réforme de 2013, étaient chargés de gérer la protection sociale complémentaire.

## 2.2. Les actions gérées par le fonds de solidarité

L'examen des accords conclus au sein des branches professionnelles fait apparaître celles dans lesquelles les stipulations semblent avoir été peu discutées. Ainsi, plusieurs conventions collectives sont formulées selon des termes identiques laissant penser qu'ils ont eu recours à des copier-coller. Ainsi lit-on à plusieurs reprises que « le financement d'actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels [...] pourront revêtir la forme de relais de la politique de santé publique notamment des campagnes nationales d'information ou de programme de formation ou visant à réduire les risques de santé futurs et à améliorer la qualité de vie des salariés ». Ou encore, concernant la prise en charge de prestations d'action sociale, il est écrit qu'elles peuvent « comprendre notamment : – à titre individuel : l'attribution, lorsque
la situation matérielle des intéressés le justifie, d'aides et de secours individuels aux salariés, anciens salariés, et ayants droit ; – à titre collectif : des aides face à la perte d'autonomie pour l'hébergement en foyers pour handicapés, en faveur des enfants handicapés ayants droit, ou des aidants familiaux ».

La question que l'on est alors en droit de se poser est finalement de savoir quelles sont les actions véritablement mises en place et qui en décide. Pour le savoir il conviendrait de pouvoir accéder à la documentation interne des branches professionnelles, à moins qu'il s'agisse en réalité d'une carte blanche laissée à l'organisme chargé du fonds de décider de faire bénéficier aux salariés certaines prestations qu'il a décidé de mettre en place.

D'autres branches professionnelles, en revanche, semblent s'être emparées de la question en orientant plus clairement l'utilisation du fonds pour financer des actions en particulier. Il s'agit souvent d'une politique menée en faveur de la prévention des risques professionnels, évoquant parfois un risque en particulier qu'elles souhaitent prévenir. Par exemple, la Convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées (IDCC 413) vise particulièrement le risque musculo-squelettique et les risques psychiques liés à l'activité de travail. Pour un exemple également significatif, il est possible de citer le cas de la branche Mutualité qui a décidé de mobiliser le fonds de solidarité pour financer une plateforme d'écoute psychologique destinée aux salariés et à leurs proches touchés directement ou indirectement par l'épidémie de covid-19. D'autres encore décident de la mise en place de dispositifs plus évolutifs et adaptables. Ainsi, la Convention collective de l'animation fait-elle le choix de demander à l'organisme mandaté pour assurer le fonctionnement des politiques conventionnelles de solidarité centralisées de mettre en œuvre une plate-forme de services homogènes au niveau de la branche, constituant ainsi un « outil globalisant son offre de solidarité ». Par ailleurs, elle commandite un audit pour évaluer les besoins des entreprises et des salariés de la branche afin de constituer « un bouquet de services ».

En spécifiant dans l'accord de branche l'objet des prestations susceptibles d'être financées par le fonds de solidarité, les interlocuteurs sociaux donnent chair à la solidarité qu'ils entendent instituer. Outre cela, ils maintiennent à l'égard de l'OCAM leur rôle politique, non seulement en décidant des orientations de la politique de solidarité mais également en maintenant une forme de contrôle sur les organismes chargés de la mettre en œuvre.

## 3. L'accès des salariés aux prestations non contributives : un droit à ou une juste contrepartie ?

Au-delà de la constitution du fonds et des prestations qu'il finance, la logique de solidarité s'apprécie également au travers du cercle des personnes concernées. Qui en bénéficie et entre qui joue la solidarité ainsi instituée ? Est-ce que toutes les entreprises de la branche sont assujetties à l'obligation de contribuer au financement du fonds de solidarité ? Est-ce que tous les salariés de la branche ont accès au fonds de solidarité ?
Répondre par la négative implique que les interlocuteurs sociaux puissent modeler le cercle de la solidarité. À l'inverse, s'il s'agit d'une obligation, ni l'accord, ni l'organisme gestionnaire ne sauraient refuser le droit à prestation à l'ensemble des salariés de la branche, pas plus que cet organisme ne saurait se prévaloir du fait de ne pas avoir collecté les 2 % auprès de l'ensemble des OCAM auprès desquels les entreprises ont fait le choix de s'assurer. L'enjeu est donc de déterminer si les garanties présentant un degré élevé de solidarité constituent un droit de tirage bénéficiant à tous les salariés de la branche auprès du fonds de solidarité qui a été créé à l'échelle de la branche professionnelle ou, au contraire, s'il s'agit d'un avantage qui leur est accordé en contrepartie de l'effort contributif. Il importe donc de regarder quels sont les salariés auxquels les interlocuteurs sociaux donnent accès aux prestations non contributives gérées par le fonds de solidarité avant d'apprécier les possibles restrictions d'accès à ces prestations.

## 3.1. Le pouvoir de définir les salariés bénéficiaires

Le contenu des accords, et notamment celui des règles de fonctionnement du fonds de solidarité, révèle des choix contrastés. On peut identifier deux catégories de branches professionnelles, celles qui se montrent favorables à l'instauration d'un droit de tirage et celles qui se montrent au contraire favorables à corréler l'accès des salariés aux prestations non contributives à un effort de l'entreprise au financement du fonds de solidarité mis en place.

### 3.1.1. Un droit de tirage pour tous

Les branches favorables à un droit de tirage l'instaurent simplement en faisant correspondre le champ des personnes couvertes par l'accord et le champ de celles qui ont droit aux prestations gérées par le fonds. Cela résulte parfois du silence même de l'accord, la correspondance étant alors tacite. D'autres préfèrent être explicites sur ce point. Tel est le cas par exemple de la Convention collective nationale des fleuristes, de la vente et des services des animaux familiers (IDCC, 1978) : « Toutes les actions votées dans le cadre du haut degré de solidarité par la branche s'imposent à toutes les entreprises y compris celles non assurées auprès des organismes recommandés par la branche. » Il en résulte que « le contrat d'assurance souscrit par une entreprise auprès d'un ou de plusieurs autres organismes que ceux recommandés prévoit le versement de 2 % de la cotisation brute totale aux organismes recommandés. Ils seront affectés au haut degré de solidarité de la branche. Il s'agit d'une clause substantielle dudit contrat, contribuant à l'effectivité de l'application de la convention collective. À cet effet, la branche mandate les organismes recommandés pour recevoir ces 2 % ». Pour s'assurer de l'effectivité du versement, l'accord prévoit en outre que « l'(les) organisme(s) assureur(s) choisi(s) par l'entreprise lui fournit(issent) une attestation confirmant ce versement à (aux) organisme(s) recommandé(s) ». Dans ce cas, le fonds de solidarité mis en application de l'article L. 912-1 du Code de la sécurité sociale constitue un véritable levier au service de l'idée de solidarité promue par la branche. Il en résulte la mise en place d'un contrôle au niveau de la branche visant à s'assurer que toutes les entreprises contribuent bien au fonds.
### 3.1.2. Un avantage ouvert aux salariés des entreprises participant à l'effort contributif

D'autres branches envisagent la solidarité de manière toute différente. On parlera de solidarité choisie ou de solidarité sélective. Cette solidarité sélective ne joue alors qu'entre les entreprises qui ont souscrit auprès du ou des OCAM recommandé(s), à l'exclusion donc de celles qui ont préféré s'en affranchir. A minima, les accords réservent les prestations aux salariés des entreprises à jour de leurs cotisations. C'est le cas par exemple de la Convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées (IDCC 413). Mais, de manière plus radicale, certains accords décident que « le fonds de solidarité bénéficie aux seuls salariés des organismes mutualistes ayant rejoint l'organisme assureur recommandé » (CCN de la mutualité, IDCC 2128) ou encore que le bénéfice de l'aide ouverte par le fonds est réservé « aux salariés des entreprises adhérentes au RPC maladie-chirurgie-maternité » (CCN de l'industrie pharmaceutique, IDCC 176). Formulé différemment, l'accord conclu dans la branche de l'animation stipule que « les entreprises non adhérentes à l'un des organismes assureurs recommandés par la branche devront se rapprocher de leur propre assureur pour mettre en œuvre les mécanismes adaptés à leurs obligations et les actions de solidarité telles qu'elles résultent du présent accord et des accords de branche préexistants ».

## 3.2. Le pouvoir d'exclure des salariés bénéficiaires ?

Ces formes de solidarité très sélective méritent d'être interrogées. Il n'est pas certain que les clauses ainsi examinées soient conformes ni au principe d'égalité de traitement résultant de l'effet normatif des accords collectifs, ni au principe de libre concurrence rétif également aux clauses d'exclusion.

### 3.2.1. Des exclusions contraires à l'égalité entre salariés ?

Un accord collectif, quel qu'il soit, revêt un effet normatif semblable à la loi. Il dispose en particulier d'un effet dit erga omnes. L'effet erga omnes signifie que l'accord collectif a vocation à s'appliquer à tous les salariés dès lors que l'employeur est lié par l'accord. Autrement dit, comme la loi, l'accord collectif est le même pour tous.

Cet effet est comme amplifié par le jeu de l'extension des accords collectifs par le ministère du Travail. En effet, il convient de tenir compte de la présence ou non d'un arrêté d'extension rendant obligatoire l'accord à l'ensemble des salariés et des employeurs de la branche. À défaut d'avoir été étendu, l'accord ne s'applique qu'aux entreprises membres d'une organisation patronale signataire. Cela est peut-être résiduel, la plupart des accords faisant l'objet d'un arrêté d'extension. Cependant, cette circonstance peut affecter le démarrage de la logique de solidarité, entre le moment où l'accord est conclu et le moment où le ministère prend l'arrêté d'extension.

Par ailleurs, il importe de rappeler qu'en vertu de l'article L. 2253-1 du Code du travail, l'accord de branche conserve en ce domaine un effet normatif à l'égard des accords d'entreprise.
Ainsi, indépendamment de la possibilité pour l'employeur de souscrire une couverture santé auprès d'un autre OCAM, les stipulations de l'accord de branche prévoyant des garanties collectives complémentaires mentionnées à l'article L. 912-1 du Code de la sécurité sociale, c'est-à-dire celles présentant un degré élevé de solidarité, doivent s'appliquer indépendamment des accords pouvant être conclus dans les entreprises et bénéficier à l'ensemble des salariés de la branche dès lors que l'accord a été étendu. Ainsi, en vertu de l'effet erga omnes, les salariés ne peuvent se voir privés des avantages issus d'une convention ou d'un accord collectif qui leur est applicable.

L'effet erga omnes de l'accord de branche et son impérativité maintenue sont au fondement de l'égalité de traitement entre les salariés compris dans le champ d'application de l'accord. Ainsi, que ceux-ci travaillent dans une entreprise qui a souscrit un contrat collectif auprès de l'OCAM recommandé ou qu'ils travaillent dans une entreprise ayant fait le choix d'un autre OCAM, ils devraient pouvoir bénéficier des garanties présentant un degré élevé de solidarité. Pour le dire autrement, l'exigence d'égalité de traitement s'oppose en principe à ce que l'accord réserve le bénéfice des prestations prévues au titre des garanties présentant un degré élevé de solidarité aux seuls salariés de la branche dont la complémentaire santé est gérée par un OCAM recommandé. Pour l'admettre, il est nécessaire de disposer de raisons pertinentes qui soient de nature à justifier de cette différence de traitement. Mais quelles pourraient être ces raisons ?

Une première justification apportée à ces exclusions est d'ordre pratique. Il existe en effet une difficulté certaine pour les organismes chargés de collecter les 2 % auprès de l'ensemble des OCAM présents dans la branche, qu'ils soient recommandés ou non. Il est en effet difficile pour l'organisme chargé de la gestion du fonds de solidarité de connaître la liste de tous les OCAM. Cela supposerait de créer, comme l'a fait la Convention collective des fleuristes, de la vente et des services des animaux familiers, une obligation d'information à la charge de l'ensemble des employeurs de la branche et une obligation de déclaration à la charge de l'ensemble des OCAM. Mais, faute de l'avoir prévu légalement et à défaut d'obligation prévue par l'accord de branche, l'organisme chargé du fonds de solidarité ne dispose d'aucun moyen pour identifier les OCAM auxquels demander de verser la contribution des 2 %. L'argument est cependant un peu faible au regard de l'objectif de solidarité et du principe d'égalité qui sont en jeu. Ceux-ci revêtent une valeur juridique suffisamment forte pour considérer que les salariés ne sauraient se voir opposer un tel argument mettant à mal leur droit à prestation.

### 3.2.2. Des exclusions contraires au principe de libre concurrence ?

Une autre raison consisterait à envisager la solidarité comme la contrepartie de l'effort contributif. Cette justification renvoie à l'impératif de soutenabilité financière de la politique de solidarité de la branche et à la nécessité de ne pas créer un trop grand déséquilibre entre d'un côté ceux qui contribuent et de l'autre ceux qui bénéficient des prestations. Cela ne revient ni plus ni moins qu'à vouloir insuffler dans les mécanismes de solidarité une petite dose de logique censitaire. Sur ce point, il est difficile de connaître la position des juges qui seraient saisis par un salarié auquel aurait été refusé l'accès aux prestations au motif que son entreprise n'a pas contribué financièrement au fonds de solidarité. Il est possible qu'un tel argument emporte leur conviction.
C'est peut-être l'invocation des règles du droit de la concurrence qui pourrait contribuer à garantir une plus grande égalité de traitement entre les salariés de la branche. Certes, comme cela a été dit, le choix du gestionnaire du fonds de solidarité n'est pas soumis à une procédure de mise en concurrence des OCAM. Pour autant, il importe que les règles de gestion du fonds n'aient pas indirectement d'effets restrictifs de la concurrence jugés excessifs, que ce soit du point de vue des entreprises composant la branche ou que ce soit du point de vue des OCAM présents sur le marché de l'assurance santé.

Rappelons à cet égard que l'article L. 2232-5-1 du Code du travail reconnaît à la branche professionnelle la mission « de réguler la concurrence entre les entreprises relevant de son champ d'application ». En outre, depuis la réforme du droit de la négociation collective du 22 septembre 2017, l'extension d'un accord collectif de branche peut être refusée par le ministre chargé du travail « pour des motifs d'intérêt général, notamment pour atteinte excessive à la libre concurrence... » (C. trav., art. L. 2261-25). Le cas échéant, le ministre peut saisir un groupe d'experts « chargé d'apprécier les effets économiques et sociaux susceptibles de résulter » de l'extension d'un accord (C. trav., art. L. 2261-27-1). C'est sur ce fondement qu'en décembre 2019, le Conseil d'État, saisi de la légalité de l'arrêté d'extension d'un accord instituant un fonds de solidarité, rappelle qu'il appartient « au ministre du Travail de veiller à ce que l'extension d'une convention collective ou d'un accord collectif de travail n'ait pas pour effet de conduire à empêcher, restreindre ou fausser le jeu de la concurrence sur un marché, notamment en limitant l'accès à ce marché ou le libre exercice de la concurrence par d'autres entreprises. Plus précisément, il incombe « au ministre d'opérer [...] une conciliation entre, d'une part, les objectifs d'ordre social de nature à justifier que les règles définies par les signataires d'une convention ou d'un accord collectif soient rendues obligatoires pour tous les salariés et employeurs du secteur et, d'autre part, les impératifs tenant à la préservation de la libre concurrence dans le secteur en cause ». En l'espèce, le juge administratif estime que les clauses de l'accord régissant le fonds de solidarité « n'excèdent pas par leur contenu les objectifs d'ordre social assignés à la négociation collective [qui] aurait porté une atteinte disproportionnée à la libre concurrence ».

De plus, la jurisprudence de l'Autorité de la concurrence a précisé les éléments qui permettent d'opérer cette conciliation. Dans un avis rendu le 11 juillet 2019, l'Autorité procède à un examen des enjeux de concurrence et identifie les critères utiles à l'appréciation des risques sur la concurrence liés à l'extension des accords de branche. À propos des accords recommandant des OCAM, l'avis indique que le ministre « doit apprécier si l'extension d'un accord présente le risque de porter atteinte à la concurrence sur les marchés de biens et services sur lesquels les entreprises de la branche sont actives ». Il est difficile de dire si l'Autorité de la concurrence vise le risque concurrentiel auquel sont exposées les entreprises de la branche ou si elle vise celui rencontré par celles du secteur de l'assurance santé. Derrière l'indicateur « clause de recommandation », il nous semble que l'Autorité vise plutôt les garanties d'un degré élevé de solidarité et le coût que cette solidarité représente pour les entreprises de la branche. Ainsi, l'accord de branche contenant une clause de recommandation et imposant la participation au financement des garanties présentant un degré élevé de solidarité pourrait porter atteinte à la concurrence au sein de la branche d'une manière disproportionnée au regard des objectifs d'ordre social promus par
l'accord. Cela vaut en particulier de l'instauration d'un fonds de solidarité qui pourrait engendrer des coûts supplémentaires pouvant pénaliser les TPE/PME (Très petites entreprises/Petites et moyennes entreprises) par rapport aux grandes entreprises, les premières pouvant avoir de plus grandes difficultés que les secondes à supporter le coût de la participation financière au fonds de solidarité présentant pour elles une charge déraisonnable. Dès lors, instituer une condition liée à l'effort contributif n'est pas interdit, mais il importe que cela ne crée pas une distorsion de concurrence trop importante.

Mais à dire vrai, la question se pose aussi à l'égard des entreprises du secteur de l'assurance santé. En l'occurrence, en ne faisant bénéficier des garanties présentant un degré élevé de solidarité qu'aux seuls salariés dont l'employeur a souscrit une complémentaire santé auprès d'un OCAM recommandé, cela ne revient-il pas à porter une atteinte excessive à la liberté censée être garantie à toute entreprise de souscrire une complémentaire santé auprès d'un autre OCAM que l'OCAM recommandé ? Nous le pensons. En cela, une telle clause peut être jugée comme illégale. Tel n'est pas le cas en revanche de celle qui ne fait que subordonner l'accès aux prestations au fait d'être à jour de ces cotisations, condition qui semble raisonnable au regard de l'objectif d'assurer la soutenabilité financière du fonds de solidarité.

En conclusion, l'examen des stipulations conventionnelles de branche conduit à relativiser très largement l'élan que le législateur et les interlocuteurs sociaux étaient censés donner à l'objectif de solidarité par le biais de ces prestations. Cela tient au fait que la loi en a fait une variable facultative d'ajustement. Ainsi, dans certaines branches, cet élan de solidarité peut être tout simplement absent ou tellement corrélé à l'effort contributif que l'on peine à voir où est encore la logique de solidarité. Sans relativiser ce que ces prestations peuvent apporter à certains salariés, il paraît difficile de prétendre qu'il s'agit d'un droit des salariés. Mieux vaut les considérer comme de simples avantages dont le bénéfice est très largement défini par les interlocuteurs sociaux de branche. Finalement, ce n'est peut-être « ni l'assurance ni la charité », mais c'est encore loin de ce que nous pensons être la solidarité (Supiot, 2014).

## Bibliographie

BARTHÉLÉMY J., 2017, « Degré élevé de solidarité dans un accord de prévoyance : à propos du décret 2017-162 du 9 février 2017 », *La revue fiduciaire*, Feuillet hebdo n° 3689

FERKANE Y., 2020, « Les accords collectifs instituant des garanties collectives : à propos des prestations financées et gérées de façon mutualisée », *Revue de droit du travail*, n° 5, p. 319

MARIÉ R., 2017, « Les organismes complémentaires : nouveaux acteurs de prévention de la santé des salariés ? », *La semaine juridique. Édition sociale*, n° 48, p. 1-6

SUPIOT A., 2014, « Ni assurance, ni charité, la solidarité », *Le Monde diplomatique*, novembre, p. 3
<figure><img src="image_19.png" /></figure>
# PARTIE 4

## Le patient, la Sécurité sociale et ses remboursements. Les effets sur la solidarité de la mise en marché de l'assurance santé

La quatrième et dernière partie de l'ouvrage systématise les réflexions sur la notion de solidarité. Si la fonction de solidarité en matière de couverture santé est traditionnellement associée à la Sécurité sociale, le marché de l'assurance santé n'est pas a-solidaire ou anti-solidaire. Il développe une solidarité particulière, qui est critiquée quand elle conduit à des renoncements ou des retards de soins. Dans cette quatrième partie, on décortique l'impact du marché sur la solidarité au niveau des remboursements des patients. C'est en effet quand le patient est amené à payer ses frais de santé que l'on peut juger des effets concrets du marché.

Dans le chapitre 17, Pascale Turquet montre que le choix fait par le législateur de généraliser la complémentaire santé par l'entreprise, y compris avec de fortes subventions publiques, conduit à une fragmentation de la solidarité. Ce choix conduit à une segmentation des assurés et il est à l'origine d'importantes inégalités d'accès et de contenu, alimentant un phénomène que l'on peut qualifier de « redistribution inversée » au détriment de ceux qui disposent d'un contrat individuel et des plus fragiles sur le marché du travail. Pourtant, la question des inégalités n'est pas inconnue par les pouvoirs publics. Elle est médiatisée par la notion de reste à charge (RAC). Le législateur a cherché à combattre les restes à charge trop élevés par deux séries de mesures emblématiques. La première repose sur des réseaux de soins qui sont des plateformes de conventionnement et de gestion qui contractualisent avec les professionnels de santé sur les prix et les caractéristiques des produits comme les lunettes, prothèses dentaires et aides auditives. Renaud Gay questionne ces réseaux de soins à la française qui sont fortement contestés par les professionnels et dont l'utilité et le contenu de l'activité ont été restreints par l'État qui les a pourtant initialement promus (chapitre 18). En effet, le législateur français s'est réorienté très récemment vers la réforme du « 100 % Santé » ou du « RAC 0 » qui a, comme les réseaux, pour ambition de maîtriser les restes à charge pour les patients. Cette réforme médiatique est présentée comme le point d'orgue d'une politique de solidarité pour les soins optiques, dentaires et
auditifs. Jean-Paul Domin et Renaud Gay dévoilent les ambiguïtés de la réforme et comment elle s'est imposée comme solution politique dans un contexte de retrait de la Sécurité sociale et de développement du marché de l'assurance privée. Cette réforme coûteuse sur un plan financier est aussi productrice de nouvelles inégalités entre assurés (chapitre 19).

Si la France a expérimenté plusieurs instruments pour limiter les problèmes sérieux d'accès aux soins pour sa population, d'autres pays ont aussi construit des dispositifs institutionnels. Un pays très inattendu quand il est question d'accès aux soins mérite pourtant attention : les États-Unis. S'ils sont mal placés pour se positionner en champion de la solidarité, ils disposent pourtant, depuis 1985, d'un contrat original appelé Medicare Advantage qui se présente sous la forme d'une assurance privée couvrant à la fois les prestations du programme public Medicare pour les plus âgés et des garanties complémentaires, complétées éventuellement par des prestations supplémentaires non couvertes par Medicare. Cet exemple que documente et analyse Lucy apRoberts est particulièrement intéressant parce qu'il questionne la façon dont le développement du marché peut conduire les assurances privées à se substituer à l'assurance publique quand celle-ci est déficiente, comme c'est le cas en France (chapitre 20).

De nouvelles orientations sont mises en avant pour pallier la déficience du système global d'assurance maladie en France. L'existence de deux assurances maladie conduit à de fortes inégalités d'accès aux soins. Elle est aussi extrêmement coûteuse. Or, la comparaison méthodique entre la Sécurité sociale et les assurances santé privées qu'offrent Nicolas Da Silva et Victor Duchesne est sans appel. La Sécurité sociale est beaucoup moins chère et beaucoup moins inégalitaire que les assurances privées. Dès lors, il est nécessaire de se poser la question d'une extension de la Sécurité sociale au travers de la notion de « 100 % Sécu » (chapitre 21), mettant en avant une Sécurité sociale intégrale qui se distingue à la fois de la prise en charge à 100 % qui existe déjà pour les malades en affection de longue durée ou du « 100 % Santé » qui élargit la place du marché de l'assurance santé privée. L'idée d'une « grande Sécu » induit un changement radical d'organisation de l'assurance santé motivé par l'impératif de solidarité. Si le marché est contesté, c'est parce qu'il est moins efficace que la Sécurité sociale pour prendre en charge les fonctions de solidarité et de sécurité collective attendues d'une assurance santé. C'est pourquoi, pour répondre aux fortes critiques dont fait l'objet le marché de l'assurance santé et qui menacent son existence, l'assurance santé privée a été amenée à intégrer les missions de service public dans son modèle d'affaire. Philippe Batifoulier montre comment le marché s'est transformé en « marché éduqué » à la solidarité. Forts de leur position acquise en matière de solidarité, les assureurs privés récoupèrent la critique portant sur leur insensibilité à la solidarité pour se développer en faisant valoir des raisons morales. Mais ce nouvel esprit de l'assurance santé privé, qui s'inscrit dans une vision renouvelée du capitalisme, persiste à ignorer les inégalités sociales (chapitre 22).
# Chapitre 17. La préférence française pour la couverture collective ou le choix d'une solidarité fragmentée

Pascale TURQUET

Univ Rennes, LIRIS (Laboratoire interdisciplinaire de recherche en innovations sociétales) – EA 7481

En France, la Sécurité sociale couvre un large spectre de dépenses, mais impose d'importants taux de participation financière aux particuliers, y compris en matière de soins de premier recours, couramment gratuits dans d'autres pays. Contrairement à une idée largement répandue, le reste à charge (RAC) supporté par les assurés sociaux après intervention de la Sécurité sociale dépasse en effet les 20 %. Ce taux s'entend si l'on prend uniquement en compte les remboursements réalisés par les régimes obligatoires de base, à l'exclusion de ceux des assurances privées dites complémentaires dont il est question dans ce qui suit. Il ne correspond pas au chiffre cité par les rapports officiels, qui calculent le RAC après remboursement des frais de santé à la fois par la Sécurité sociale et par les assureurs complémentaires. Compte tenu de la place occupée par ces assurances privées, ce RAC « officiel » ne s'élevait qu'à 6,9 % en 2019 (DREES, 2020), permettant ainsi à la France d'afficher l'une des meilleures prises en charge des soins de santé dans les comparaisons internationales réalisées à l'échelle européenne ou à celle de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

Afin de comprendre cette situation, il est nécessaire de se pencher sur l'évolution de la part de la Sécurité sociale dans le financement de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)<fnref n="1" />. Cette dernière n'a cessé de croître de l'après-guerre jusqu'aux années 1980 (passant de 53 % en 1960 à 78,7 % en 1985) pour s'éroder par la suite et tomber à 75,5 % en 2008 (Elbaum, 2010). Ce taux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (AMO) connaît une légère remontée à partir de 2010 pour atteindre 78,2 % de la CSBM en 2019. Dès lors, peut-on parler de « désengagement » de l'AMO ? Paradoxalement oui, car la progression du taux de couverture publique ne s'explique pas par l'augmentation des taux de remboursement des soins médicaux pour l'ensemble des assurés, mais par la forte progression des effectifs de personnes exonérées de ticket modérateur au titre des affections de longue durée (ALD) : + 2,6 % par an en moyenne entre 2012 et 2018. Hors ALD, la prise en charge par l'AMO tend au contraire à se dégrader. Le taux moyen de 78,2 % masque des évolutions différenciées selon le type de soins et le profil des

<footnote n="1">1. Soins hospitaliers, soins de ville, transports sanitaires, médicaments et autres biens médicaux (optique, prothèses, etc.).</footnote>
assurés (voir encadré pour plus de détails). Il traduit clairement l'existence d'une segmentation
des risques et des couvertures santé.

L'assurance privée joue en conséquence un rôle essentiel en matière d'accès aux soins dans notre pays. D'où la nécessité de s'intéresser aux modalités et conditions d'obtention de ce qui est aujourd'hui le plus souvent présenté comme un deuxième étage de l'assurance maladie, à savoir l'assurance maladie complémentaire (AMC)<fnref n="2" />. L'accès à la couverture complémentaire peut se faire à titre individuel ou dans un cadre collectif, le plus souvent, celui de l'entreprise. En 2019, 47 % des prestations du champ de la CSBM servies par les assureurs privés l'étaient au titre de contrats individuels et 53 %, au titre de contrats collectifs (DREES, 2020). C'est de ces couvertures collectives, qui bénéficient de longue date de mesures d'exemption sociales et fiscales avantageuses pour les employeurs et les salariés, qu'il est ici question. Ces exemptions traduisent en effet une préférence ancienne du législateur pour les contrats de groupe. Cette dernière est réaffirmée par la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, les rendant obligatoires au 1er janvier 2016 dans le secteur privé. Les avantages sociaux et fiscaux contribuent cependant à réduire de façon substantielle les ressources des caisses de Sécurité sociale (Zemmour, 2015). Alliées au caractère dorénavant obligatoire de ces contrats de groupe pour les salariés du privé, ces dispositions constituent un outil de promotion de l'assurance maladie complémentaire par les pouvoirs publics. Instruments de la généralisation de l'AMC, les couvertures collectives font également l'objet d'une régulation de plus en plus étroite des pouvoirs publics et contribuent à éclairer la relation entre AMO et AMC (1). Elles participent d'une segmentation des assurés et sont à l'origine d'importantes inégalités d'accès et de contenu, alimentant un phénomène que l'on peut qualifier de « redistribution inversée » (2).

Encadré : Place et rôle respectifs de l'AMO et de l'AMC
dans la prise en charge des frais de santé

Le taux de prise en charge par l'AMO atteint 78,2 % de la CSBM en 2019. Mais il s'agit d'une moyenne et, si la prise en charge par la Sécurité sociale demeure élevée à l'hôpital où elle est de 91,6 % en 2019, ce chiffre tombe à 66 % pour les soins de ville (contre 73 % en 1985, soit une baisse non négligeable de 7 points en trente-cinq ans). Ce taux atteint 74,3 % pour les médicaments et 44,6 % pour les autres biens médicaux, mais seulement 3,9 % pour l'optique ! (DREES, 2020). Cette différenciation selon le type de soins s'accentue encore si l'on distingue les populations couvertes au titre d'une ALD de celles qui ne le sont pas. Pour ces dernières, c'est-à-dire « pour les trois quarts des assurés sociaux, l'assurance maladie publique ne rembourse en moyenne que la moitié de la dépense » de soins couvrants (les soins hors hospitalisation ou maladie chronique exonérante) (HCAAM, 2021, p. 11).

Ce phénomène de « polarisation des remboursements de l'assurance maladie publique en faveur des assurés ayant les dépenses les plus élevées » (HCAAM, 2021, p. 11) est observable depuis plus d'une vingtaine d'années. Il traduit à la fois l'extension des prises en charge en ALD et le maintien d'un taux de remboursement de bon niveau en soins hospitaliers (hors forfait), « tandis que la prise en

<footnote n="2">2. D'où le calcul d'un RAC après AMO et AMC.</footnote>
charge publique se réduit pour les consommations de soins associées aux soins courants » (Elbaum, 2010, p. 21). Le nombre d'assurés sociaux en ALD a doublé entre 1996 et 2018 et atteint 11,4 millions en 2019, soit 18 % des assurés. Les prises en charge pour ALD représentent environ 60 % des remboursements de l'AMO. Mais les patients souffrant d'une pathologie chronique n'en sont pas pour autant à l'abri de copaiements élevés (HCAAM, 2021, p. 11).

Les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM)<fnref n="3" /> financent une partie des copaiements ainsi que des dépenses qui découlent de la liberté tarifaire (dépassements d'honoraires et tarifs libres sur certains actes et produits). Plus de 95 % des Français disposent aujourd'hui d'une AMC, ce qui place d'ailleurs la France en tête du classement européen des taux de couverture par une assurance privée facultative. Ils n'étaient « que » 69 % en 1980.

La part des OCAM dans le financement de la CSBM se situait à 13,4 % en 2019. Elle est particulièrement importante dans les secteurs faiblement pris en charge par l'AMO :

* optique, pour lequel cette part des OCAM dans le financement est passée de 60 à 72,7 % entre 2010 et 2019;

* soins dentaires, pour lesquels elle progresse de 3 points sur cette même période, passant de 37,3 à 40,3 %.

Les assurances complémentaires financent également 21,5 % des soins de ville et 12,4 % des médicaments, mais seulement 5,2 % des soins hospitaliers (DREES, 2020).

La réforme dite du « 100 % Santé » (ou RAC 0) mise en œuvre à partir de 2019 (voir chapitre 19) modifie les taux de prise en charge par les OCAM de certains postes de dépenses et s'observera à terme sur la part de la CSBM financée par les assureurs privés. Elle concerne en effet l'optique, les prothèses auditives ainsi que les soins dentaires.

# 1. Le contrat de groupe en tant qu'accès privilégié à la prise en charge des frais de santé

La préférence pour la couverture collective se traduit par l'existence d'avantages fiscaux et sociaux dont bénéficient, depuis plus de quarante ans, les contrats d'assurance santé complémentaire souscrits par les employeurs : exemption de l'assiette des cotisations pour la contribution patronale ainsi que déductibilité de l'impôt sur le revenu pour la participation employeur et salarié<fnref n="4" />. Les conditions de mise en œuvre de ces dispositions de faveur ont cependant beaucoup évolué depuis 1979, année d'apparition de la première mesure d'exemption de cotisations sociales dans le champ de la protection sociale complémentaire d'entreprise. Ces mesures revêtent à l'époque un caractère inconditionnel et concernent la protection sociale d'entreprise dans son ensemble (santé, prévoyance<fnref n="5" /> et retraite). Au début des années 2000 se produit une double inflexion de ces

<footnote n="3">3. Mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises d'assurance.</footnote>

<footnote n="4">4. Mais uniquement jusqu'à 2013 pour la partie employeur.</footnote>

<footnote n="5">5. Incapacité temporaire de travail, invalidité ou décès de l'assuré.</footnote>
dispositifs qui opèrent dès lors une distinction entre les risques sociaux couverts et ce, jusqu'à mettre en œuvre des conditions relatives au contenu de la couverture maladie dans le cadre du contrat dit responsable. Ces mesures socio-fiscales relèvent alors encore d'une logique incitative et considèrent essentiellement la participation de l'employeur comme un substitut de rémunération avantageux (1.1.). En revanche, lorsque la loi du 14 juin 2013 instaure l'obligation pour les entreprises privées de financer au moins à 50 % une couverture complémentaire maladie au bénéfice de leurs salariés, ces dispositions perdent leur caractère incitatif et se transforment de facto en subventions. Le gouvernement se saisit alors de cette opportunité pour renforcer l'encarement des remboursements prévus par le contrat responsable, instaurant une « articulation » plus étroite entre AMO et AMC (1.2.).

## 1.1. Les avantages socio-fiscaux de la couverture d'entreprise

La première mesure socio-fiscale concernant le champ de la protection sociale complémentaire d'entreprise remonte à une loi de décembre 1979 instaurant la déductibilité de l'assiette des cotisations de Sécurité sociale des contributions patronales destinées au financement des prestations complémentaires en matière de santé, prévoyance et retraite. Cette exemption d'assiette peut être qualifiée d'inconditionnelle :

* les caractéristiques des dispositifs de protection sociale complémentaire donnant lieu à financement de l'employeur ne sont pas prises en compte ;

* l'exemption n'est pas subordonnée au champ d'application de la couverture : nombre et/ou catégories de salariés couverts. Le contrat peut être facultatif ou catégoriel.

Ces mesures n'orientent pas non plus l'initiative des entreprises vers un segment particulier de la protection sociale complémentaire (santé, prévoyance ou retraite) que les pouvoirs publics entendaient développer. Elles sont en ce sens indifférenciées et inscrivent le financement patronal de la protection sociale complémentaire dans le champ des politiques de rémunération. La participation patronale s'apparente dès lors, comme dans le cas de l'intéressement, à un substitut de rémunération permettant à l'employeur d'échapper au versement des cotisations sociales. À noter qu'une condition de déductibilité de l'impôt sur le revenu des personnes physiques (IRPP) des participations employeur et salarié, inconditionnelle jusque-là, est fixée à partir de 1985 : les prestations doivent revêtir un caractère collectif et obligatoire afin de pouvoir en bénéficier (Del Sol et Turquet, 2021).

La loi Fillon du 21 août 2003 portant réforme des retraites, et dont l'objectif est avant tout d'inciter au développement de la retraite supplémentaire (de type facultatif), dissocie pour la première fois les plafonds selon que les garanties financées relèvent du segment de la retraite ou de celui de la prévoyance et de la santé, autonomisant de facto ce champ. Évolution notable, le bénéfice des mesures socio-fiscales n'est dès lors plus inconditionnel : il est, à partir de cette date, comme la déductibilité de l'IRPP, réservé aux financements de prestations complémentaires de protection sociale revêtant un caractère collectif et obligatoire. Cette mise sous conditions de l'exemption d'assiette n'était pas inscrite dans le projet de loi et résulte d'un article additionnel proposé par la commission des finances de l'Assemblée nationale. C'est donc tout à fait incidemment
que certaines dispositions de la loi Fillon ont produit des effets dans le champ de la santé et de
la prévoyance (Del Sol et Turquet, 2021). Pour autant, l'assurance complémentaire continue à se
développer au gré des déremboursements, jouant de fait un rôle de « soupape » permettant des
ajustements de la couverture publique (Moreau, 1995).

La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie amorce en revanche un virage propre à la couverture maladie puisque, pour la première fois, le bénéfice des mesures socio-fiscales se voit subordonné à des conditions substantielles concernant la seule couverture complémentaire santé. Avec cette loi se fait en effet jour la fameuse recherche d'« articulation AMO-AMC » et son corollaire, la volonté de faire de l'AMC une composante à part entière du dispositif de prise en charge des soins de santé. Il s'agit de « responsabiliser » et d'inciter les assurés à une meilleure « utilisation » du système de soins. Dans le champ de la couverture collective, cette volonté conduit à réserver les avantages socio-fiscaux aux contrats dits responsables.

Le bénéfice des mesures socio-fiscales – exemption d'assiette de cotisations sociales pour les employeurs, déduction fiscale du revenu imposable du salarié – est désormais subordonné au respect par le contrat complémentaire d'un cahier des charges issu de la loi de 2004 précisé par décret l'année suivante. Les contrats responsables doivent – entre autres – exclure la prise en charge de la participation forfaitaire d'un euro ainsi que des dépassements d'honoraires applicables aux patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant. Ils doivent en revanche prendre en charge les prestations liées à la prévention ainsi que les consultations et prescriptions de ce même médecin traitant.

Il s'agit *a priori* d'utiliser les couvertures collectives à des fins de régulation des dépenses de santé en réservant les avantages socio-fiscaux aux contrats responsables. Le développement d'une protection sociale privée est toujours encouragé, mais celle-ci semble mise au service des objectifs contenus dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Cependant, ainsi que l'expliquent Amghar et Laloue (2010), les conditions du contrat responsable n'encadrent à l'époque que très peu les contrats en prévoyant uniquement une prise en charge minimale ainsi que l'exclusion de certains types de remboursements.

## 1.2. À la recherche d'une « articulation » AMO-AMC : la couverture collective en tant que deuxième pilier subventionné, mais coûteux, de l'assurance maladie

C'est l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 qui rend obligatoire la couverture maladie complémentaire des salariés du secteur privé. L'ANI a donné lieu à transposition législative par la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi et a créé deux droits nouveaux au bénéfice des salariés : le droit à une couverture complémentaire santé financée au moins pour moitié par l'employeur et le droit à la portabilité des couvertures santé et prévoyances pour les demandeurs d'emploi. Les exemptions demeurent malgré l'obligation inscrite dans la loi mais changent de nature : la timide logique d'incitation attachée aux avantages socio-fiscaux depuis 2004 fait place à une politique de subventionnement de l'offre privée à compter du
1er janvier 2016, date de prise d'effet de l'obligation de couverture. Les raisons de ce maintien sont clairement précisées dans l'ANI : le bénéfice des nouveaux droits pour les salariés est accordé sous condition d'un statu quo en matière d'exemption d'assiette des cotisations sociales du financement de l'employeur (voir tableau en ce qui concerne les conditions actuelles d'exemptions socio-fiscales). Dit autrement, les droits concédés aux salariés doivent avoir un coût le plus limité possible pour les entreprises. On est bien passé d'une logique d'incitation à une logique de subventionnement de l'assurance privée assortie d'une pérennisation des mesures permettant une baisse du coût du travail à la demande de la représentation patronale (Del Sol et Turquet, 2021).

En rendant obligatoires les couvertures collectives pour une partie de la population, la loi de 2013 a créé les conditions pour de nouvelles articulations entre AMO et AMC. Une évolution du cahier des charges des contrats responsables est en effet adoptée dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014. Cette deuxième version des contrats responsables encadre par exemple la prise en charge des dépassements d'honoraires ou fixe des combinaisons de planchers et plafonds de remboursement des dispositifs médicaux en matière d'optique. L'AMC se voit ainsi mise au service de la régulation des dépenses de santé, et satisfaire à la réglementation des contrats responsables pour les couvertures mises en place par l'entreprise devient une condition d'ordre public en lieu et place d'une condition d'éligibilité à un traitement fiscal et social de faveur. Un pan important de l'AMC se trouve par là même instrumentalisé et réglementé (Del Sol, 2014).

On est ainsi passé d'une AMC « soupape » de l'AMO dans les décennies 1980 et 1990 à une AMC « deuxième pilier » assumé de l'assurance maladie, ayant à la fois pour rôle de suppléer les insuffisances de l'AMO mais aussi de contribuer à en maîtriser les dépenses, sans que le coût de cette « articulation » ne fasse pour autant l'objet de quelque évaluation. Or, l'efficacité du recours à l'assurance privée généralisée peut être questionnée compte tenu de l'importance du montant des cotisations collectées par les OCAM. Celui-ci atteint environ 37 milliards d'euros (Md€), en 2017 (DREES, 2018) alors même que seulement 79 % des cotisations sont reversées sous forme de prestations et que le rapport prestations/cotisations diminue depuis 2014. Les contrats collectifs s'avèrent certes moins désavantageux : 85 % des cotisations sont reversées en prestations en 2017, contre seulement 73 % en individuel (DREES, 2018). Mais, si les coûts de gestion des régimes de base ont légèrement baissé entre 2009 et 2018 (passant de 7,7 à 7,3 Md€), ceux des OCAM sont, eux, passés de 5,1 à 7,5 Md€ sur la même période, atteignant un niveau comparable à ceux de la Sécurité sociale en valeur absolue (DREES, 2019) alors que la part de la consommation totale de soins et biens médicaux prise en charge par ces mêmes OCAM se monte, comme on l'a vu, à 13,4 % contre 78,2 % pour la Sécurité sociale.

La protection sociale d'entreprise (santé, prévoyance, retraite supplémentaire et plan d'épargne retraite collective) constitue en outre la principale source de dérogation à l'assiette des cotisations sociales. Selon l'annexe 5 du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2021, la perte nette de cotisations de Sécurité sociale – autrement dit, le manque à gagner pour les finances sociales – résultant des dispositifs d'exemption d'assiette est estimée à 3,45 Md€ (montant net) pour l'année 2019. Bien que sous-estimée, cette dépense fiscale représente donc un pourcentage non négligeable des 27,92 Md€ d'euros de la CSBM pris en charge par les OCAM en 2019 (DREES, 2020).
En effet, ainsi que le souligne la Cour des comptes, ces évaluations demeurent incomplètes car le PLFSS évalue uniquement les effets des exemptions d'assiette sur les régimes obligatoires de base et les organismes concourant à leur financement. Or, les éléments de rémunération exemptés de cotisations de Sécurité sociale ne sont pas non plus soumis aux cotisations de l'assurance chômage, des organismes de retraite complémentaire ou des organismes de formation. La Cour des comptes elle-même estime d'ailleurs qu'« une information sur le coût des "niches sociales" pour les régimes de retraite complémentaire et d'assurance chômage des salariés pourrait être utilement retracée dans une rubrique spécifique, à créer à l'annexe 5 » (Cour des comptes, 2019, p. 112). Quoi qu'il en soit, les dispositions socio-fiscales constituent un coût non négligeable pour les finances publiques et, tout particulièrement, la Sécurité sociale dont elle contribue à assécher les ressources.

<table><caption>Tableau : La couverture maladie complémentaire en entreprise : présentation synthétique des avantages sociaux et fiscaux en vigueur</caption><thead><tr><th></th><th>Cotisations de Sécurité sociale</th><th>Impôt sur le revenu des personnes physiques</th></tr></thead><tbody><tr><th>Cible</th><td>• Contribution de l'employeur destinée au financement de prestations de protection sociale complémentaire</td><td>• Contribution du salarié au financement des prestations complémentaires de prévoyance</td></tr><tr><th>Nature de la mesure</th><td>• Exemption d'assiette</td><td>• Déduction du revenu imposable</td></tr><tr><th>Niveau de l'exemption ou réduction</th><td>• Par an et par salarié (santé et/ou prévoyance). Fraction n'excédant pas un montant égal à 6 % du Plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) et 1,5 % de la rémunération soumise à cotisations sans que le total puisse excéder 12 % du PASS</td><td>• Déduction dans la limite d'un montant égal à la somme de 5 % du PASS et de 2 % de la rémunération annuelle brute sans que le total puisse excéder 2 % de 8 PASS</td></tr><tr><th>Conditions de l'exemption ou réduction</th><td>• Caractère collectif<br>• Caractère obligatoire<br>• Contrat solidaire et responsable<br>• Prestations uniformes<br>• Non-substitution à des éléments de rémunération soumis à cotisations et versés au cours des douze derniers mois<br>• Mise en place par accord collectif, référendum ou décision unilatérale<br>• Souscription auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou une société d'assurance</td><td>• Caractère collectif<br>• Caractère obligatoire<br>• Contrat solidaire et responsable<br>• Prestations uniformes<br>• Non-substitution à des éléments de rémunération soumis à cotisations et versés au cours des douze derniers mois<br>• Mise en place par accord collectif, référendum ou décision unilatérale<br>• Souscription auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou une société d'assurance</td></tr></tbody></table>

Source : Del Sol et Turquet (2021).
## 2. Une segmentation des couvertures et des publics alimentant une redistribution « inversée » au détriment des assurés individuels

La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi est assimilée à une loi de généralisation de la couverture complémentaire (voir chapitre 6). Ce terme laisse à penser que ce type de couverture a été étendu à l'ensemble de la population française. Dans la réalité, il n'en est rien puisque sont seuls concernés les salariés du secteur privé et que, de facto, cette réforme n'a eu que peu d'effets sur le taux de couverture de la population dans son ensemble. Elle n'a pas non plus gommé les inégalités déjà à l'œuvre sur ce qu'il convient d'appeler le marché de l'assurance privée en santé. En effet, en pérennisant le traitement de faveur réservé aux contrats de groupe, la loi facilite le financement par l'employeur de garanties collectives de meilleure qualité alors qu'à titre individuel, seuls les plus modestes bénéficient d'une aide des pouvoirs publics. C'est notamment pour cette raison que les assurés collectifs sont en moyenne mieux couverts que les assurés à titre individuel (2.1). Il résulte des évolutions récentes une articulation AMO-AMC peu rationnelle ainsi qu'une réduction des périmètres de solidarité assez peu compatible avec la volonté d'universalisation affichée par l'État en matière d'assurance maladie (2.2).

### 2.1. Une préférence pour la couverture collective génératrice d'inégalités

En rendant obligatoire l'adoption et la mise en œuvre d'une couverture maladie complémentaire dans les entreprises privées au 1er janvier 2016, la loi de 2013 relative à la sécurisation de l'emploi n'a pas bouleversé le paysage de l'assurance maladie. Elle n'a pas remis en cause la segmentation des couvertures et des publics soulignée en introduction, ni emporté de conséquence majeure sur le taux de couverture de la population française. En effet, 97 % des salariés bénéficiaient déjà avant 2016 d'une complémentaire santé individuelle ou collective. La réforme est cependant à l'origine d'une assez nette progression des contrats de groupe : 84 % des établissements, employant 96 % des salariés, proposaient en 2017 un contrat de complémentaire santé à leurs salariés, contre 51 % des établissements, employant 74 % des salariés, avant le mouvement de généralisation. Ce résultat provient pour partie de la mise en œuvre de nouvelles couvertures, mais surtout du transfert de salariés déjà couverts par une assurance complémentaire individuelle vers une complémentaire collective. Le niveau des garanties collectives est en général moins élevé dans les entreprises nouvellement couvertes que dans les autres et le taux de participation des employeurs y est également plus faible : il se situe généralement au niveau du minimum légal de 50 %, contre 58 % en moyenne pour la totalité des entreprises (DREES, 2019).

Cette préférence française pour la couverture collective accentue une segmentation des publics et des financements génératrice de nombreuses inégalités. L'obligation légale de couverture complémentaire se limite en effet aux salariés du secteur privé. Pour les autres catégories de la population (fonctionnaires et agents des collectivités publiques, travailleurs indépendants, retraités, autres inactifs et chômeurs), la souscription d'une assurance maladie complémentaire
demeure individuelle et facultative<fnref n="6" />. Elle n'offre à ses bénéficiaires ni les mêmes conditions d'accès ni les mêmes garanties.

Les personnes les plus précaires ne bénéficient pas, pour la plupart, de la complémentaire collective ni de sa généralisation. Ainsi, en 2017, seulement la moitié des salariés en contrat court était-elle couverte par l'intermédiaire de l'entreprise. Tel était le cas de 70 % des salariés à temps partiel travaillant au moins 10 heures hebdomadaires, mais de seulement 30 % de ceux effectuant moins de 10 heures par semaine. L'extension de la portabilité des contrats pour les chômeurs jusqu'à un an après la perte d'emploi, prévue dans la loi relative à la sécurisation de l'emploi, est un droit que font valoir seulement la moitié d'entre eux. Malgré la légère augmentation du taux de couverture de la population, les personnes non couvertes demeurent donc surreprésentées dans les catégories les plus modestes. Le taux de non-couverture est de 13 % parmi les chômeurs, de 9 % parmi les inactifs en âge de travailler et de 11 % au sein du premier décile de niveau de vie contre 4 % en moyenne dans la population. Le niveau de vie mensuel moyen des personnes non couvertes est inférieur de 440 euros à la moyenne française, lequel s'établit à 1 993 euros en 2017 selon l'Insee (Fouquet, 2020) quand la part de salariés bénéficiant de la couverture santé par l'intermédiaire de leur entreprise est croissante avec le revenu (DREES, 2019).

Les couvertures collectives présentent quant à elles, par rapport aux contrats individuels, de nombreux avantages pour les salariés bénéficiaires : déduction fiscale et abondement de l'employeur, mais également couverture de meilleur niveau, à moindre prix et mode de tarification plus avantageux. En 2016, selon la DREES, 72 % des bénéficiaires de contrats collectifs avaient en effet souscrit un contrat de classe 3 correspondant au niveau de garantie le plus élevé de la typologie utilisée. Les dépassements d'honoraires des consultations de spécialistes sont par exemple nettement mieux pris en charge par les contrats collectifs que par les contrats individuels. Ainsi, en 2016, seulement un bénéficiaire de contrats collectifs sur dix ne disposait d'aucune prise en charge des dépassements par son assurance complémentaire, contre cinq bénéficiaires de contrats individuels sur dix (DREES, 2019).

Le prix moins élevé des garanties collectives s'explique à la fois par le pouvoir de négociation de l'employeur ou des interlocuteurs sociaux et par le moindre coût de gestion pour l'assureur dans le cadre d'un contrat de groupe (existence d'économies d'échelle). Par ailleurs, la tarification n'étant pas individualisée, l'âge de l'assuré ne peut être pris en compte dans ce cadre comme elle l'est en individuel. Dès lors, ainsi que le soulignaient dès 2010 Amghar et Laloue, « le dispositif des exemptions de cotisations sociales pour les contrats de prévoyance a pour effet de concentrer l'aide publique sur les contrats qui sont déjà les plus favorables aux ménages et qui profitent davantage aux salariés aisés » (p. 148). Les dispositifs socio-fiscaux réservés aux couvertures collectives sont en ce sens clairement régressifs : ils alimentent une redistribution « inversée » des plus modestes vers les plus aisés sans que la généralisation initiée par la loi de 2013 ne remette en cause ce phénomène.

<footnote n="6">6. Voir cependant au chapitre 10 la réforme à venir concernant la fonction publique.</footnote>
On peut certes avancer que les personnes aux revenus les plus modestes peuvent bénéficier, sous condition de ressources, de dispositifs spécifiques de couverture soit à titre gratuit, soit avec une participation financière limitée (couverture santé solidaire). Mais, outre les écarts en matière de niveau de garanties, on voit clairement que ces différentes modalités d'accès à la couverture complémentaire maladie mettent en œuvre deux logiques distinctes tout à fait caractéristiques d'un État social de type libéral :

* d'une part, l'usage des exemptions socio-fiscales afin de subventionner le recours à l'assurance privée pour les salariés du secteur privé,

* d'autre part, l'utilisation de mécanismes d'assistance afin de permettre l'accès à la complémentaire santé pour les plus modestes.

## 2.2. Des choix contestables mais difficiles à remettre en cause

La généralisation des contrats de groupe initiée par la loi de 2013 relative à la sécurisation de l'emploi n'a pas davantage remédié à la segmentation entre couvertures individuelles et collectives qu'aux inégalités qui en découlent. L'une des principales causes de ces inégalités persistantes réside dans le maintien des avantages socio-fiscaux afférents aux contrats de groupe, avantages assimilables à une politique de subventionnement à l'achat. Si, en 2013, le maintien de ces exemptions, jusque-là purement incitatives, n'a pas donné lieu à de véritables débats, il serait pour autant un peu hâtif de conclure que l'existence même de ces « niches sociales » n'a jamais fait l'objet de discussions ou de remises en cause.

Les débats relatifs à la généralisation de l'AMC et à l'usage des exemptions socio-fiscales dans ce cadre sont en réalité anciens et régulièrement réactivés. En effet, la transformation de l'avantage socio-fiscal attaché au contrat collectif en une aide individuelle sous condition de ressources a fait l'objet de quelques propositions, dont celle du rapport Chadelat du début de la décennie 2000 (Commission des comptes de la Sécurité sociale, 2003). La suppression des avantages socio-fiscaux attachés aux contrats de groupe afin de réduire les inégalités liées au mode d'accès à la couverture invitait à reconsidérer la préférence française pour la protection sociale d'entreprise en santé. Ce scénario, qui remettait en cause les dispositifs de faveur attachés à la couverture collective, mais dans lequel l'assurance privée voyait sa place largement confortée, a été écarté pour différentes raisons. L'une d'elles tient certainement à la difficulté de réexaminer et de redéployer les mesures d'exemption socio-fiscales afférentes aux contrats de groupe. La suppression d'une « niche » sociale ou fiscale, dans quelque domaine que ce soit, donne toujours lieu à une forte résistance de la part de ses bénéficiaires. L'analyse économique, qui qualifie ces dispositions de « dépenses fiscales », c'est-à-dire de dérogations à la norme fiscale de référence impliquant à la fois un manque à gagner pour l'État et une réduction de l'impôt à acquitter du point de vue du contribuable, ne dit pas autre chose. La plupart des travaux consacrés à ces dépenses fiscales soulignent en effet qu'elles tendent à accentuer les inégalités, mais que, peu transparentes et mal connues, elles résultent couramment de comportements de lobbying et de recherche de rente, générant des effets d'aubaine difficiles à remettre en cause.
La question de la segmentation des périmètres de mutualisation de la couverture complé-
mentaire généralisée n'a pas non plus été posée en 2013, alors que même que la pluralité d'or-
ganismes assureurs et l'existence d'un marché de l'assurance n'ont de sens, comme l'explique V.
Roulet, que si la souscription d'assurance demeure facultative. En effet, lorsque celle-ci « devient
obligatoire, à un niveau de garantie donnée, une mutualisation globale paraît plus efficace » (2013).
La « mutualisation globale » à laquelle fait allusion V. Roulet n'est autre que celle pratiquée par
un assureur en situation de monopole, en capacité de réaliser des économies d'échelle et d'éviter
des coûts liés à la mise en compétition (dépenses de promotion notamment). Porteur de l'intérêt
général et des valeurs de solidarité, un tel assureur existe et porte le nom de Sécurité sociale !
Ces réflexions renvoient aux travaux relatifs au « 100 % Sécu » exposés dans le chapitre 21 de cet
ouvrage. Une telle réforme permettrait à la fois de gommer les inégalités liées aux modes d'accès
différenciés et d'éviter l'intervention de deux types d'assureurs pour un même bien ou soin de
santé, intervention génératrice d'une inflation des coûts de gestion.

Nous sommes aujourd'hui très éloignés d'une situation de ce type car le législateur français a fait tout à la fois le choix de généraliser la couverture collective des salariés du secteur privé en pérennisant les avantages socio-fiscaux qui y sont associés, d'encadrer de manière stricte les contrats complémentaires ainsi que de maintenir un dispositif d'assistance pour les personnes à bas revenus. Cette situation correspond à une double instrumentalisation des couvertures complémentaires :

► par les employeurs, qui ont fait du maintien de l'exemption la condition de leur participation au financement de la couverture, démontrant ainsi que leurs préoccupations ont davantage trait à la baisse du coût du travail qu'à la mise en œuvre de régimes professionnels d'assurance maladie ;

► par les pouvoirs publics, qui ont instauré la réglementation du contenu des contrats à des fins de maîtrise des dépenses ainsi que le financement de la complémentaire santé solidaire et du 100 % Santé (ou RAC 0) par la taxe sur les contrats d'assurance.

En France, la couverture collective a été généralisée mais les exemptions sociales et fiscales
maintenues sous la pression des employeurs, garantissant et solvabilisant de facto une grande
partie de la demande adressée aux OCAM par les « bons risques » (les assurés collectifs sont des
actifs occupés, en moyenne plus jeunes et en meilleure santé que les assurés individuels). Les
assureurs privés sont en outre à « l'abri » des risques catastrophiques par la montée en puissance
des ALD et le maintien d'un taux de remboursement élevé par les régimes de base en matière de
soins hospitaliers (voir Batifoulier et Ginon, 2019). Bien que l'intervention de deux assureurs de
nature différente (AMO et AMC) pour un même bien ou service de santé soit dénuée de toute ratio-
nalité économique, l'assurance privée, par ailleurs de plus en plus réglementée par les pouvoirs
publics, est toujours de type complémentaire<fnref n="7" />. Tandis que les assureurs continuent à dégager des excédents sur le marché de la couverture individuelle, les contrats collectifs sont en moyenne définirentaires depuis 2011. La rentabilité dégagée en matière de couverture des particuliers résulte et explique tout à la fois la « redistribution inversée » réalisée au détriment des assurés individuels, acquittant des primes plus élevées pour des couvertures de moins bonne qualité que celles qui sont proposées en collectif. Cette « redistribution inversée » trouve en partie sa source dans les exemptions sociales et fiscales dont bénéficient les contrats de groupe. Ces mesures contribuent à assécher les caisses publiques, alimentant un système de « vases communicants » (Zemmour, 2015) en direction de l'assurance privée tout en fragmentant et affaiblissant la solidarité, valeur fondatrice de la Sécurité sociale.

Bibliographie

AMGHAR Y.-G. et LALOUE F., 2010, *Les dispositifs dérogatoires en matière de prélèvements sociaux*, Rapport particulier pour le Conseil des prélèvements obligatoire

BATIFOULIER P. et GINON A.-S., 2019, « Les marchés de l'assurance maladie complémentaire Logiques économiques et dispositifs juridiques », *Revue de droit sanitaire et social*, n° 5, p. 789-800

COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE, 2003, *La répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépense de santé*

COUR DES COMPTES, 2019, *Sécurité sociale 2019*

DEL SOL M., 2014, « Généralisation de la couverture complémentaire santé des salariés : éléments de controverse », *Droit social*, n° 2, p. 165-173

DEL SOL M. et TURQUET P., 2021, « L'assurance maladie complémentaire des salariés au prisme du fiscal welfare... What's going wrong in France? », *La revue de l'IRES*, n° 103-104

DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), 2020, *Les dépenses de santé en 2019. Résultats des comptes de la santé*

DREES, 2018, *Rapport sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé*

ELBAUM M., 2010, « L'évolution des dépenses de santé depuis vingt ans », *Les tribunes de la santé*, n° 5, p. 15-29

FOUQUET M., 2020, « Une hausse modérée de la couverture de la population après la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise », *Études et résultats*, n° 1166, Paris, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)

HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE (HCAAM), 2021, *La place de la complémentaire santé et prévoyance en France*, document de travail, janvier

MOREAU J.-P., 1995, « L'assurance privée dans la couverture du risque maladie », *Revue d'économie financière*, n° 34, p. 189-195

<footnote n="7">7. Même si l'offre de contrats supplémentaires commence à se développer (voir chapitres 12 et 13). Non réglementés par les pouvoirs publics, ils couvrent des frais non remboursés par la Sécurité sociale et peuvent constituer à la fois un mode de sélection des assurés et une source de rentabilité non négligeable.</footnote>
ROULET V., 2013, *Protection sociale d'entreprise. État des lieux et perspectives*, rapport effectué dans le cadre d'une convention conclue entre l'Institut de recherches économiques et sociales et la CFE-CGC

ZEMMOUR M., 2015, « Exonérations, exemptions et dépenses fiscales : quels coûts pour la protection sociale ? », *La revue de l'IRES*, n° 87, p. 3-34
<figure><img src="image_20.png" /></figure>
# Chapitre 18. Des réseaux de soins
## « à la française » pour réduire les restes à charge des assurés

### Renaud GAY

Univ Rennes, CNRS, Arènes – UMR 6051, École des hautes études en santé publique (EHESP), associé à l'Institut de recherches économiques et sociales (IRES)

Avec la création de la Sécurité sociale en 1945, la couverture des dépenses de santé des assurés sociaux est étendue mais n'est pas complète. Sauf dans des cas particuliers, ces derniers doivent encore s'acquitter d'une part en apparence réduite des dépenses, qualifiée de ticket modérateur. Censé encourager un recours responsable aux soins, celui-ci préserve aussi un espace d'action aux mutuelles qui ont joué un rôle moteur dans la prise en charge des frais de santé depuis le XIXe siècle mais se trouvent écartées du nouveau dispositif d'assurances sociales. Le ticket modérateur constitue pendant longtemps la composante principale des « restes à charge » des assurés sociaux, avant que ceux-ci ne se diversifient sous l'effet cumulé de plusieurs décisions et non-décisions à partir des années 1980 (création de franchises et forfaits, déremboursements de médicaments, dépassements d'honoraires, etc.) [Revue de droit sanitaire et social, 2017]. Cette tendance semble ne pas remettre en cause le haut niveau de financement des dépenses de santé par la Sécurité sociale, qui s'élève à 78,2 % en 2019. Ce niveau global masque cependant d'importants écarts en fonction du type de dépenses, le taux de remboursement des soins courants par l'assurance maladie obligatoire (AMO) étant évalué à environ 50 % (Tabuteau, 2011). Pour certains biens de santé, ce montant se révèle même résiduel : il serait à la fin des années 2000 d'environ 4 % en optique, 14 % pour les aides auditives et 18 % pour les prothèses dentaires d'après le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (2008, p. 76 ; 2013, p. 109).

Cette situation redéfinit la place des assureurs santé qui offrent une couverture non plus seulement « complémentaire » à l'AMO mais aussi « supplémentaire » en prenant en charge des prestations financées à la marge par celle-ci. Du fait de ces nouveaux équilibres financiers, le rôle des opérateurs de l'assurance maladie complémentaire (AMC) semble évoluer. Certains d'entre eux revendiquent une participation à la régulation des dépenses que leur reconnaissent, non sans controverse, d'autres groupes d'acteurs publics et privés (Abecassis et Coutinet, 2020). C'est dans cette perspective que certains organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) initient à partir des années 2000 des plateformes de conventionnement et de gestion, aussi qualifiées de réseaux de soins, qui sont supposées les aider à la maîtrise de leurs dépenses. Il s'agit de dispositifs de contractualisation avec des professionnels de santé qui portent sur les prix, les caractéristiques et le règlement par tiers payant de certains biens de santé – lunettes, prothèses dentaires, aides auditives principalement. Les réseaux de soins sont aussi pour les opérateurs d'assurance
un facteur de différenciation et d'attractivité sur le marché de l'assurance privée dans la mesure où ils affichent l'objectif de réduire le montant financier directement payé par leurs assurés pour l'acquisition de ces biens de santé, celui-ci se maintenant effectivement à un niveau élevé même après l'intervention de l'AMC<fnref n="1" />. Pour ce faire, les assurés sont incités à s'adresser aux professionnels de santé adhérents des réseaux de leur OCAM, parfois par le biais de remboursements plus élevés. Par leur intégration des fonctions de financement et de production/distribution des prestations, ces réseaux de soins se distinguent des réseaux de santé qui sont apparus à partir des années 1980 à l'initiative de professionnels de santé et de malades et qui cherchent à améliorer la coordination des professionnels dans la prise en charge de certaines pathologies ou populations (Schweyer, 2010).

Du fait de leur architecture et de leur objectif de maîtrise des dépenses, les réseaux de soins des OCAM peuvent rappeler certaines structures de santé, dites de managed care, développées de longue date par des compagnies d'assurances aux États-Unis qui ont déjà inspiré dans les années 1980 des projets de refonte de l'organisation de la protection sociale en France, sans connaître cependant de traduction politique (Benamouzig, 2005, p. 389-423). Ces dispositifs participeraient d'une politique de gestion du risque attentive à la prévention des sinistres et à la maîtrise de leur indemnisation que partagerait l'ensemble des opérateurs lucratifs et non lucratifs de l'AMC. Leur développement s'inscrirait ainsi dans une dynamique au long cours d'homogénéisation des différents opérateurs (mutuelles, sociétés d'assurances, institutions de prévoyance) et d'égalisation de leurs conditions de fonctionnement (Ginon, 2015). C'est ce caractère collectif et uniforme des réseaux de soins, qui contribueraient à l'unification du secteur de l'AMC, que le chapitre interroge. Après avoir souligné dans une première partie la pluralité des modèles d'action dont sont inspirés les réseaux, le texte montre dans un deuxième temps que ceux-ci épousent une diversité de modes de fonctionnement et d'organisation ancrés dans les divisions historiques du secteur. Cette diversité est cependant large- ment occultée par les acteurs étatiques qui n'accordent qu'une reconnaissance partielle aux réseaux et contribuent à leur fragilisation à la fin des années 2010, comme l'analyse la troisième partie.

# 1. À la recherche d'une régulation des prix

Les réseaux de soins peuvent être analysés comme une réponse, apparue dans les années 1990-2000, des OCAM à un défaut de régulation des prix de certains biens de santé dont ils se retrouvent à assurer une part croissante du remboursement comme les équipements optiques, les prothèses dentaires et les aides auditives (voir graphique). Cette situation économique est le fruit d'au moins trois dynamiques. Tout d'abord, ces biens bénéficient d'un remboursement de la part de l'AMO mais celui-ci est calculé sur la base de « tarifs de responsabilité » qui, à l'inverse des « tarifs conventionnels » rémunérant les actes médicaux, ne sont pas opposables aux professionnels. Arrêtés par le ministère de la Santé, ces tarifs s'écartent de plus en plus avec le temps du prix réel des biens en

<footnote n="1">1. Ces restes à charge après remboursement de l'AMO et de l'AMC sont supérieurs en moyenne, pour la moitié des assurés sociaux, à 299 euros pour les équipements optiques, 420 euros pour les prothèses dentaires et 1 831 euros pour les audioprothèses à la fin des années 2000 (Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, 2008, p. 82).</footnote>
raison de la rare actualisation des grilles tarifaires depuis l'après-guerre d'une part, et d'évolutions
qui touchent certaines professions de santé et contribuent au renchérissement du prix de ces biens
d'autre part. Tandis que la très forte croissance des effectifs d'opticiens (+ 242 % entre 1999 et 2015)
conduit à une baisse du nombre de ventes par professionnel compensée par d'importantes marges
commerciales, les chirurgiens-dentistes pallient la faible revalorisation des tarifs opposables appli-
qués uniquement aux soins conservateurs (détartrage, etc.) par des honoraires élevés pour les actes
prothétiques. Sujets à dérive, les tarifs sont de surcroît soumis à des hausses du ticket modérateur
qui sont adoptées dans le cadre des politiques de maîtrise des dépenses de l'AMO et accroissent
la participation financière des OCAM. S'il est stable à hauteur de 30 % pour les prothèses dentaires
depuis 1967, le ticket modérateur est passé à 35 % en 1993 puis à 40 % en 2011 pour les équipe-
ments optiques et auditifs. Enfin, les stratégies commerciales des OCAM contribuent tant à augmen-
ter leur part dans le financement de ces biens qu'à soutenir les hausses de prix de ces derniers. Dans
un secteur de plus en plus concurrentiel, les assureurs santé cherchent en effet à se différencier en
relevant le niveau de leurs garanties en optique et dentaire, qui restent peu encadrées par les auto-
rités publiques jusqu'à la définition d'un socle de garanties pour les contrats collectifs d'entreprise
en 2013 et la réforme des contrats responsables en 2014. L'évolution des prix et du financement
des soins optiques, dentaires et auditifs a un impact à la fois financier et commercial sur les OCAM.
Tandis que leur équilibre économique est grevé par ces soins à l'origine d'une part de plus en plus
importante des prestations versées, leurs contrats de frais de santé peuvent perdre en attractivité.
Ceux-ci peuvent en effet voir leur prix augmenter et/ou leur couverture des dépenses se réduire en
dépit du relèvement de leurs garanties, faisant des restes à charge de leurs assurés un problème
commercial, bien avant que celui-ci ne devienne politique dans les années 2010 (voir le chapitre 21).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Graphique : Évolution de la structure de financement des dépenses d'optique et de soins dentaires (2001-2018) en %</figcaption></figure>

Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), comptes de la santé, http://www.ecosante.fr et http://www.data.drees.sante.gouv.fr
Attachés à corriger cette situation financière et commerciale mais sans certitude sur les solutions à adopter, des cadres d'OCAM s'inspirent d'autres opérateurs d'assurance pour mettre en place des dispositifs de régulation, perçus comme efficaces, dès la fin des années 1990. Les sources d'inspiration ne sont toutefois pas au départ les mêmes entre mutuelles et compagnies d'assurances dont les opérations d'imitation sont largement structurées par leurs systèmes respectifs de normes et de valeurs. Ce qui fait référence du côté des mutualistes, c'est en premier lieu la démarche conventionnelle de la Sécurité sociale à laquelle ils adhèrent au plan des principes (l'égalité d'accès aux soins, la mutualisation solidaire) et dont ils peuvent même être partie prenante. En effet, certaines mutuelles de fonctionnaires sont pleinement intégrées au fonctionnement de la Sécurité sociale à la suite de la loi Morice de 1947 qui les autorise à recevoir une délégation de gestion du régime général des agents de l'État. C'est notamment le cas de la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) qui met en place un premier dispositif de régulation des prix à l'échelle nationale, après la multiplication au niveau local à partir des années 1980 de conventions entre mutuelles et opticiens dans le but d'instaurer des procédures de tiers payant et de remise de prix. Avec le « protocole dentaire » conclu entre la MGEN et la Confédération nationale des syndicats dentaires en 1996, la démarche de contractualisation est différente des innovations locales antérieures. À l'image des conventions médicales de l'AMO, le protocole est négocié avec des représentants syndicaux nationaux, qui sont intégrés à une commission paritaire nationale chargée de veiller au respect de l'accord et de réviser ses paramètres techniques, et reste ouvert à tous les chirurgiens-dentistes sans sélection. Élargi en 1999 aux mutuelles constitutives de la mutualité fonction publique, le protocole fixe des pla-fonds d'honoraires à un ensemble d'actes prothétiques, pour lesquels les adhérents des mutuelles contractantes sont mieux remboursés.

La démarche conventionnelle de la Sécurité sociale, adoptée par les mutuelles, est à l'inverse examinée avec défiance dans le monde des sociétés d'assurances où les principes de neutralité actuarielle et d'individualisation des risques dominent et restreignent les mécanismes de solida-rité entre assurés. Ce sont les dispositifs de managed care développés par des assurances privées aux États-Unis à partir des années 1970-1980 qui inspirent davantage des cadres de ces sociétés comme les Assurances générales de France (AGF) et la Caisse nationale de prévoyance (CNP) à la fin des années 1990. Hétérogènes, ces dispositifs nord-américains prennent la forme de polices d'assurance fondées sur des réseaux de soins qui partagent une logique concurrentielle élevant les financeurs, jusqu'alors « payeurs aveugles », au rang d« acheteurs de soins avisés » (voir enca-dré). Sur la base de critères économiques et de qualité, ceux-ci sélectionnent les professionnels appartenant à leurs réseaux et vers lesquels leurs assurés sont orientés. L'importation dans les sociétés françaises d'assurances des techniques du managed care se fait notamment par l'inter-médiaire de quelques techniciens dont le parcours professionnel les a amenés à travailler sur le système de santé étasunien ou qui entreprennent des voyages d'études auprès de grandes compagnies d'assurances d'outre-Atlantique. Ils partagent avec elles une croyance dans les vertus régulatrices de la concurrence et une méfiance à l'égard des professionnels de santé dont les comportements viseraient à maximiser leurs ressources. C'est cependant davantage des principes et des objectifs qui sont importés en France. Le cadre institutionnel donnant aux assureurs santé un rôle de financeur complémentaire empêche effectivement une fidèle reproduction des
dispositifs déployés aux États-Unis où les compagnies offrent une couverture primaire. De nouveaux services chargés d'analyser, pour le compte des assurés des OCAM, les devis d'opticiens ou de chirurgiens-dentistes par rapport aux prix du marché font ainsi leur apparition. Ce sont par exemple les structures Carrés bleus créée par la CNP en 1997 et Santé Conseil Service initiée en 1998 par les AGF, cette dernière s'engageant dans une contractualisation avec des professionnels de santé sur la base de critères tarifaires au début des années 2000.

## Encadré : Les réseaux de soins étasuniens : une diversité d'organisations au service de la maîtrise des dépenses de santé

Les réseaux de soins étasuniens peuvent être assimilés à des polices d'assurance particulières qui sont fondées sur une démarche de managed care et dont l'essor remonte aux années 1980 au moment où la hausse des dépenses de santé s'accélère. Dans le cadre de ces contrats, les assureurs ne se contentent pas de rembourser les frais de santé mais contractualisent avec des professionnels de santé vers lesquels les assurés sont orientés, dans le but de mieux maîtriser leurs coûts tout en améliorant les niveaux de remboursement. Les réseaux de soins procèdent ainsi d'une intégration des fonctions de production et de financement des soins (Rodwin, 2009) qui se manifeste par exemple dans des mécanismes d'incitation financière censés orienter les pratiques des médecins et intéresser ces derniers aux profits de l'assureur. Les réseaux de soins désignent cependant un large éventail d'organisations qui varient en fonction du degré de contrôle exercé par l'assureur sur les professionnels de santé et sur les assurés : Health Maintenance Organizations (HMO) garantissant un niveau élevé de remboursement aux assurés, à condition de consulter les professionnels du réseau, qui peuvent être salariés, et de respecter un parcours de soins ; Preferred Provider Organizations (PPO) incitant les assurés à consulter les professionnels affiliés à travers la diminution de leur participation financière, etc. Forme la plus intégrée de réseau codifiée juridiquement en 1973, les HMO ont connu un fort développement avant d'être accusées d'entraîner une dégradation de la qualité des soins à la fin des années 1990 pour finalement refluer au profit d'autres organisations plus souples de managed care.

En somme, mutuelles et compagnies d'assurances sont à l'initiative à la fin des années 1990 d'embryonnaires dispositifs de régulation qui partagent un objectif de connaissance et de maîtrise du prix de certains biens de santé mais s'opposent dans leurs rapports aux professionnels de santé. Alors que la logique concurrentielle des outils d'origine assurantielle est susceptible d'exercer une forte pression sur les prix pratiqués par les professionnels, la démarche négociée des mutualistes paraît moins contraignante à leur égard. Ces différences d'approche, qui pour l'assuré couvert par l'AMC se traduit dans un accès à un nombre de professionnels affiliés d'inégale importance, organisent en grande partie les réseaux de soins apparus à partir des années 2000.

## 2. L'homogénéité de façade des réseaux de soins

De fait, les premiers dispositifs de régulation des prix peuvent servir de point d'appui à la mise en place de réseaux de soins de plus grande ampleur au cours des années 2000, à l'image du réseau Santéclair qui naît en 2003 du regroupement des structures Santé Conseil Service des
AGF et Haussmann Conseil Santé de la société d'assurance mutuelle MAAF. Au nombre de six au début des années 2010, ces réseaux reposent sur une contractualisation de prix et de standards de qualité avec des professionnels de santé (voir tableau). D'origine assurantielle ou mutualiste, ils présentent des similarités qui tiennent à certaines spécificités du secteur de l'assurance santé privée en France. Ces réseaux sont portés par des grands groupes nationaux – voire internationaux – qui peuvent naître de dynamiques de concentration touchant plus particulièrement les mutuelles depuis le milieu des années 1990, sous l'effet de nouvelles exigences en matière de solvabilité et de surveillance des risques imposées par la réglementation européenne (Abecassis, Coutinet et Domin, 2014)<fnref n="2" />. Parmi les dix opérateurs à l'origine des réseaux, neuf font partie des dix plus importants acteurs du secteur en termes de chiffre d'affaires en 2016 (Xerfi, 2018, p. 78). S'ils dépendent parfois d'un seul OCAM, les réseaux peuvent aussi émaner du regroupement d'opérateurs, comme Kalixia, dont la création en 2019 découle de la formation du groupe VYV entre la MGEN et Harmonie Mutuelle, ou bien s'intégrer à des stratégies de coopération entre des assureurs santé qui ne sont pas directement en concurrence et cherchent à mutualiser leurs moyens, comme l'illustre le rapprochement entre Groupama et ProBTP pour former le réseau Sévéane en 2010. Aussi les réseaux de soins s'organisent-ils sur l'ensemble du territoire, à l'inverse des États-Unis où le caractère régionalisé du marché de l'assurance santé privée limite la surface de leurs réseaux. Ils se distinguent de surcroît de ces derniers par leur périmètre d'intervention que le rôle reconnu aux assureurs santé de financeur « complémentaire » ou « supplémentaire » restreint aux seuls produits et prestations dont la couverture par l'AMO est faible ou inexistante. Cette situation favorise un développement en silo de la contractualisation qui se fait par équipement (verres optiques, aides auditives, prothèses dentaires, etc.) et tend à soutenir une intégration verticale de la production et de la distribution de ces équipements à travers la sélection de fournisseurs auprès desquels les professionnels accrédités doivent s'approvisionner.

<footnote n="2">2. Le cas d'Harmonie Mutuelle, à l'origine avec Malakoff Médéric du réseau Kalivia et premier organisme de l'assurance santé complémentaire en nombre d'assurés lors de sa formation, est emblématique de ces dynamiques. Sa constitution en tant que mutuelle en 2012 naît d'une succession de rapprochements de mutuelles départementales interprofessionnelles, situées principalement dans l'Ouest et l'Est de la France, qui se réalisent à partir du début des années 2000.</footnote>
<table><caption>Tableau : Présentation des principaux réseaux de soins des OCAM en 2018</caption><thead><tr><th></th><th>Carte blanche</th><th>Itelis</th><th>Santéclair</th><th>Optistya/ Audistya</th><th>Kalivia</th><th>Sévéane</th></tr></thead><tbody><tr><th>Date de création</th><td>2001*</td><td>2009**</td><td>2003</td><td>2008</td><td>2010</td><td>2010</td></tr><tr><th>Promoteur originel</th><td>Swiss Life et Henner</td><td>AXA</td><td>Allianz (AGF) et MAAF</td><td>MGEN</td><td>Harmonie Mutuelle et Malakoff Médéric</td><td>Groupama et Pro BTP</td></tr><tr><th>Assurés affiliés (en millions, en 2016-2017)***</th><td>7</td><td>10</td><td>10</td><td>5</td><td>12</td><td>6</td></tr><tr><th>Forme des réseaux</th><td>Réseaux ouverts (optique, audio, dentaire, etc.)</td><td>Réseaux ouverts (audio, dentaire, etc.) et fermé (optique)</td><td>Réseaux ouverts (audio, dentaire, etc.) et fermé (optique)</td><td>Réseaux ouverts (optique, audio)</td><td>Réseaux ouverts (optique, audio, dentaire)</td><td>Réseaux ouverts (audio, dentaire) et fermé (optique)</td></tr></tbody></table>

Source : tableau réalisé par l'auteur.

* Carte blanche est le nom donné à Domical, service interne au groupe Henner créé à la fin des années 1990 pour la gestion du tiers payant avec des professionnels de santé affiliés et cédé à Swiss Life en 1999.

** Itelis est à l'origine une société spécialisée dans l'écoute médicale et psychologique créée en 2001 par le groupe des Mutuelles mieux-être qui noue un partenariat en 2005 avec AXA, celle-ci étendant alors son contrôle sur l'activité de ses filiales comme Itelis en 2009.

*** D'après les données de Xerfi (2018, p. 96).

Ces ressemblances formelles des réseaux de soins masquent cependant des modes de fonctionnement contrastés qui s'ancrent pour partie dans les divisions historiques du secteur de l'AMC et prolongent l'opposition originelle entre démarche conventionnelle et concurrentielle, même si celle-ci tend à se brouiller avec le temps. Ces différences de fonctionnement s'observent en premier lieu dans le caractère ouvert ou fermé des réseaux – alternative juridiquement acceptée en optique uniquement –, selon que le nombre de professionnels adhérents est illimité ou soumis à un *numerus clausus* reposant sur des mécanismes d'appels d'offres. Les réseaux d'origine assurantielle comme Santéclair, Itelis et Sévéane présentent le plus souvent un caractère fermé qui est justifié par sa capacité à diminuer les prix des équipements : les professionnels consentiraient à baisser leurs prix pour remporter les appels d'offres qui sont lancés à intervalle régulier pour renouveler le réseau, en échange d'un adressage d'assurés plus important. À l'inverse, des mutuelles comme la MGEN et Harmonie Mutuelle tendent à privilégier une ouverture de leurs réseaux qui est censée améliorer le maillage du territoire en professionnels de santé et, partant, l'accès aux soins de leurs assurés, sans que cela ne soit systématique puisque les réseaux de la MGEN ont revêtu un caractère fermé entre 2008 et 2015. Cette différenciation des réseaux selon les types d'opérateurs se retrouve en second lieu en amont de la contractualisation, dans la préparation des cahiers des charges qui
consiste principalement à définir les critères de qualité des produits et prestations que doivent
respecter les membres du réseau. Ce travail de préparation intègre inégalement les professionnels
de santé selon les réseaux de soins. Cette intégration est plus forte dans les dispositifs d'initiative
mutualiste comme Kalivia où des représentants syndicaux ou d'enseigne commerciale sont consul-
tés lors de la définition des conditions d'adhésion. Cette démarche répond à une logique d'échange
d'expertises professionnelles plus que de négociation, l'affiliation au réseau restant individuelle et
volontaire. Elle contraste cependant avec le fonctionnement de réseaux d'origine assurantielle dans
lesquels cette expertise est internalisée comme à Itelis et Santéclair. Les cahiers des charges sont en
grande partie définis par des professionnels de santé salariés dont le travail consiste aussi à contrô-
ler le respect des critères de qualité par les professionnels affiliés.

Ce dernier point met en évidence une différence majeure d'organisation entre réseaux de soins. Tandis que certains sont des services intégrés à un ou plusieurs opérateurs, d'autres prennent la forme d'entreprises autonomes disposant d'un personnel propre, dont le capital est détenu par leurs opérateurs d'origine à l'image de Carte blanche, société par actions simplifiée d'une cinquantaine de salariés détenue à ses débuts par les compagnies d'assurances Swiss Life et Henner. Cette autonomisation organisationnelle des activités de contractualisation peut s'expliquer par la culture professionnelle des équipes de direction des sociétés d'assurances où ce processus est davantage observé. Leur culture est dominée par des savoirs assurantiels généra-listes (actuariels, commerciaux, informatiques, etc.) qui sont liés à la diversité des risques cou-verts par les sociétés d'assurances et valorisent peu les pratiques de « gestion du risque santé », c'est-à-dire d'amélioration du contrôle de la sinistralité à travers notamment des actions sur le coût des produits et prestations<fnref n="3" />. La reconnaissance partielle de leur activité peut alors conduire les promoteurs de réseaux à créer de nouveaux cadres pour l'organisation de leur travail qui leur permettent en outre d'attraire des professionnels de santé dont les savoir-faire sont nécessaires aux opérations de contractualisation mais sont peu présents au sein des compagnies d'assu-rances. L'autonomisation des réseaux répond aussi à des considérations stratégiques qui sont liées à la vision concurrentielle inspirée du managed care de certains de leurs dirigeants. De cette façon, ces nouvelles sociétés commerciales peuvent vendre l'accès aux réseaux à des opérateurs de tout type et, ce faisant, renforcer leur pouvoir dans les transactions avec les professionnels de santé grâce à la gestion d'un volume d'assurés plus important. Si des mutuelles peuvent bénéfi-cier de ces prestations et brouiller ainsi les divisions historiques du secteur, les réseaux d'initiative mutualiste se démarquent néanmoins de ces entreprises du fait de leurs stratégies commerciales moins affirmées et de leur organisation. Sans personnel propre, ils continuent à être gérés par leurs mutuelles dont la spécialisation dans la couverture du risque santé s'accompagne d'une intégration de longue date de professionnels de santé (Guillaume, 2000) et rend plus acceptable la démarche de contractualisation. Cette architecture facilite en outre l'articulation de ces dis-positifs à la définition des contrats d'assurance et de leurs garanties à travers, par exemple, une différenciation des remboursements en fonction des professionnels de santé sollicités.

<footnote n="3">3. La sinistralité peut être définie comme le ratio financier entre le montant des sinistres à dédommager et celui des primes ou cotisations encaissées.</footnote>
Ainsi, les réseaux de soins des OCAM présentent des différences d'organisation et de mode de fonctionnement qui prolongent les oppositions observées entre les premiers dispositifs de régulation et liées aux cloisonnements internes à l'AMC entre opérateurs lucratifs et non lucratifs. Cette diversité tend cependant à être occultée et atténuée par les opérations professionnelles de contestation et le travail politique d'encadrement dont les réseaux sont la cible.

### 3. Une consécration étatique en demi-teinte

Dès leur mise en route, les réseaux de soins sont contestés par des organisations syndicales et ordinales de professionnels de santé dont la rhétorique protestataire met en avant deux principaux arguments. D'une part, la démarche d'accréditation et de référencement restreindrait la liberté de choix des assurés couverts par l'AMC et la liberté de prescription des professionnels. Cela porterait atteinte à la qualité des soins mais aussi aux règles du marché pour les protestataires opticiens et audioprothésistes qui peuvent jouer de leur position professionnelle originale à l'interface du travail soignant et commerçant. D'autre part, la dégradation de la qualité des soins serait aggravée par les critères de sélection professionnelle des réseaux qui privilégieraient une logique économique de baisse des prix à des considérations sanitaires. Ce discours contestataire s'adresse le plus souvent aux réseaux fonctionnant de manière fermée et tenant les organisations professionnelles à l'écart de la préparation des cahiers des charges. Il vient en appui d'une action collective qui vise à entra-ver le fonctionnement des dispositifs de contractualisation et relève de deux registres. Quelques mobilisations assises sur le nombre et prenant la forme d'opérations de boycott sont organisées<fnref n="4" />, tandis que des actions en justice à l'encontre des réseaux sont initiées par des organisations professionnelles. Au nom du respect de la libre concurrence le plus souvent, des plaintes sont déposées auprès des institutions compétentes, comme l'illustrent les saisines entre 2015 et 2018 par un groupement d'opticiens indépendants, la Centrale des opticiens, de l'Autorité de la concurrence et du tribunal de commerce de Paris contre la commercialisation de sa propre collection de lunettes imposée par le réseau Carte blanche à ses opticiens affiliés. Ces protestations peuvent contraindre les autorités étatiques à prendre officiellement position sur les réseaux de soins des OCAM et aboutir, sans que cela ne soit anticipé, à renforcer leur reconnaissance publique. Après avoir émis un avis favorable à leur sujet en 2009, l'Autorité de la concurrence est ainsi appelée à réaffirmer sa position à plusieurs reprises au cours des années 2010 du fait des recours contentieux d'organisations professionnelles qui sont systématiquement rejetés. Pour cette autorité administrative indépendante chargée de lutter contre les pratiques anticoncurrentielles, les réseaux de soins stimulent la compétition à plusieurs niveaux (entre OCAM, entre professionnels de santé) et, ce faisant, produisent des effets bénéfiques sur les tarifs des équipements et, bien que de manière plus incertaine, sur le prix ou la qualité des contrats d'assurance<fnref n="5" />.

<footnote n="4">4. Par exemple, le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes pousse de 2002 à 2008 les professionnels à renoncer à leur partenariat avec le réseau Santéclair sous peine feutrée de poursuites disciplinaires.</footnote>

<footnote n="5">5. Autorité de la concurrence, Avis du 9 septembre 2009 relatif aux effets sur la concurrence du développement des réseaux de soins agréés.</footnote>
L'Autorité de la concurrence entretient donc une conception étroitement concurrentielle de la contractualisation, assise de préférence sur des appels d'offres et un *numerus clausus*, que reproduit la Cour des comptes dans plusieurs de ses rapports publiés dans les années 2010⁶. Cette dernière relaie les mêmes arguments pour louer les vertus économiques des réseaux de soins qui exerce- raient une pression modératrice sur les prix des équipements et permettraient par conséquent de réduire les restes à charge des assurés couverts par l'AMC sans augmenter la dépense publique. Ces arguments en faveur du développement des réseaux trouvent écho hors de l'État auprès d'associa- tions de patients et de consommateurs dont le discours concourt à réduire les réseaux aux seules pratiques de contractualisation par la concurrence. Ces acteurs investissent dans les années 2010 la question des restes à charge des patients sur laquelle ils développent une expertise économique, parfois en relation avec des réseaux de soins à l'image de l'Observatoire citoyen des restes à charge en santé, créé en 2013 par la société Santéclair, le Collectif interassociatif sur la santé et le magazine *60 Millions de consommateurs*. Cette expertise s'intéresse plus particulièrement à l'inflation des prix de certains biens de santé qui serait à l'origine de renoncements aux soins et découlerait du com- portement stratégique de professionnels de santé, orienté vers la maximisation de leurs revenus, que les réseaux de soins permettraient cependant de corriger<fnref n="7" />. Ce travail de promotion des réseaux de soins semble obtenir une reconnaissance politique à travers la loi du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les OCAM et les professionnels, établis- sements et services de santé, dite loi Le Roux. Elle modifie le Code de la mutualité qui, à l'inverse des codes régissant les sociétés d'assurances et les institutions de prévoyance, interdit la modulation du niveau des prestations en fonction du professionnel consulté. Ainsi, la loi sécurise juridiquement les conventionnements mutualistes qui sont dénoncés par plusieurs décisions judiciaires à la fin des années 2000 à la suite de plaintes d'adhérents contestant le montant de leurs remboursements. Elle consolide plus généralement les assises juridiques des réseaux de soins mais procède aussi à une étroite délimitation de leur périmètre d'intervention et du contenu de leur action. La contrac- tualisation sur des tarifs est autorisée pour les seuls soins financés majoritairement par l'AMC et exclut de fait les dépassements d'honoraires des médecins libéraux remboursés par les OCAM, tandis que les réseaux à *numerus clausus* sont limités au cas de l'optique.

L'élaboration de la loi donne ainsi à voir les faiblesses de la coalition de soutien aux réseaux de soins qui est constituée d'acteurs ne partageant pas le même système de normes et de valeurs et apparaissant divisés sur certains points du texte comme l'interdiction de la contractualisation aux consultations médicales à honoraires libres et l'application d'un *numerus clausus* aux seuls opticiens. Cette situation donne encore plus de poids aux opposants aux réseaux de soins, à commencer par les médecins qui se mobilisent en faveur d'un encadrement plus étroit des pratiques de contractua- lisation au nom du libéralisme médical et sont relayés par certains parlementaires majoritairement

<footnote n="6">6. On se réfère aux rapports de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale de 2010, 2013 et 2016.</footnote>

<footnote n="7">7. Cette interprétation se retrouve en particulier dans les études de l'UFC-Que Choisir : « Distribution de l'optique. Examen à la loupe d'un marché juteux » en 2013, « Complémentaires santé et opticiens » en 2014, « Audioprothèses. Un marché verrouillé au détriment des malentendants » en 2015.</footnote>
à droite. Cette délimitation du domaine et des formes d'intervention des réseaux est aussi appuyée par d'autres élus davantage situés à gauche qui s'inquiètent, de leur côté, d'un rôle trop important donné aux OCAM dans la régulation des dépenses de santé, susceptible de concurrencer la Sécurité sociale. Ces réserves sur la place des assureurs santé dans la maîtrise des dépenses sont aussi exprimées par la suite au sein même de l'État par l'administration sanitaire qui est chargée de l'évaluation, prévue par la loi de 2014, des dispositifs de contractualisation. Ainsi, les réseaux auraient un impact sur les prix et la qualité des biens de santé difficile à mesurer, entretiendraient des relations déséquilibrées avec les professionnels de santé, de plus en plus dépendants financièrement de la fréquentation de leurs assurés, et accentueraient les inégalités d'accès aux soins en bénéficiant davantage aux souscripteurs des meilleurs contrats (Durand et Emmanuelli, 2017). Aussi est-ce à partir d'autres instruments (le contrat responsable, le plafonnement des prix et des remboursements, etc.), davantage contraignants pour les OCAM, que l'administration sanitaire réfléchit à la réduction des restes à charge des assurés sociaux. Cette démarche s'incarne dans la réforme du « 100 % Santé », mise en place entre 2019 et 2021, qui définit un panier de soins optiques, dentaires et auditifs couverts intégralement par l'AMO et l'AMC (voir le chapitre 19). Si la réforme s'attaque aux fondements mêmes des réseaux que sont la définition du prix de certains biens de santé et la réduction des restes à charge des individus, elle pourrait aussi leur offrir de nouvelles opportunités d'intervention. Non seulement elle maintient un éventail de soins à prix libres qui pourraient être contractualisés, mais elle soulève aussi des difficultés (contrôle de qualité des produits du panier « 100 % Santé », analyse des devis) auxquelles les réseaux pourraient répondre par un repositionnement sur des activités de service. Enfin, la réforme pourrait accélérer le déploiement des réseaux sur d'autres prestations (podologie, ostéopathie, etc.) qui ne sont pas prises en charge par l'AMO mais de plus en plus couvertes par les OCAM (voir le chapitre 13).

Les réseaux de soins des OCAM apparaissent à la fin des années 2010 comme des organisations fragiles. Contestés par des groupes professionnels soucieux de protéger leur autonomie financière et technique, ils sont peu considérés par une administration sanitaire qui s'applique à renforcer les capacités de pilotage de l'État pour réduire les restes à charge des assurés couverts par l'AMC. Ainsi, le périmètre d'intervention des réseaux se réduit sensiblement au point de questionner l'utilité et le contenu de leur activité.

Les réseaux de soins des opérateurs de l'AMC présentent une double face. Ils ont une justification civique de réduction des restes à charge et d'amélioration de l'accès aux soins des assurés mais ils répondent aussi à des considérations marchandes de différenciation et de maîtrise des dépenses pour les OCAM. Cette commune propriété ne signifie pas que ces dispositifs de contractualisation sont identiques, ni encore moins qu'ils se réduisent à une imitation, plus ou moins fidèle, des réseaux de soins étasuniens. Cette réduction de sens est davantage l'œuvre d'acteurs publics et privés qui investissent la question des réseaux de soins et en donnent une interprétation conforme à leurs intérêts et à leurs croyances. Si le titre du chapitre évoque des réseaux de soins « à la française », c'est parce que ceux-ci sont configurés par la place de financeur complémentaire et supplémentaire reconnue aux assureurs santé mais aussi par les divisions historiques du secteur de
l'AMC en France. Celles-ci rendent en grande partie compte de la double filiation – conventionnelle et concurrentielle – des réseaux de soins et de la diversité de leurs modes de fonctionnement et d'organisation. Cette diversité donne finalement aux réseaux un caractère collectif limité. Ils sont associés à plusieurs types de pratiques et font l'objet de contestations professionnelles et administratives qui les fragilisent à la fin des années 2010. Cette situation rend possible l'émergence de dispositifs d'action publique qui revendiquent le même objectif civique de suppression des restes à charge et s'inscrivent dans des dynamiques au long cours de paramétrage public des contrats d'assurance et d'éducation » du marché de l'AMC (Batifoulier, Duchesne et Ginon, 2021), interrogeant in fine l'avenir des réseaux de soins de ses opérateurs privés.

## Bibliographie

ABECASSIS P. et COUTINET N., 2020, « Nouvelles règles, nouveaux défis : les mutuelles au cœur de la construction d'un marché de l'assurance complémentaire santé », *Revue internationale de l'économie sociale*, n° 357, p. 82-98

ABECASSIS P., COUTINET N. et DOMIN J.-P., 2014, « Les principes mutualistes confrontés aux modalités de regroupement des organismes complémentaires d'assurance maladie », *Revue internationale de l'économie sociale*, n° 331, p. 60-75

BATIFOULIER P., DUCHESNE V. et GINON A.-S., 2021, « La construction d'un "marché éduqué" de l'assurance santé : une réorientation de la solidarité ? », *La revue de l'IRES*, n° 103-104, p. 21-44

BENAMOUZIG D., 2005, *La santé au miroir de l'économie*, Paris, PUF

DURAND N. et EMMANUELLI J., 2017, *Rapport sur les réseaux de soins, Inspection générale des affaires sociales*

GINON A.-S., 2015, « Réseaux de soins et identité mutualiste à la lumière de la loi n° 2014-57 du 27 janvier 2014 », *Revue de droit sanitaire et social*, n° 2, p. 312-324

GUILLAUME P., 2000, *Mutualistes et médecins. Conflits et convergences XIXe-XXe siècles*, Paris, Les Éditions de l'atelier

HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE, 2013, *La généralisation de la couverture complémentaire en santé*

HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE, 2008, *Rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie*

*Revue de droit sanitaire et social*, 2017, « Dossier : Santé et restes à charge », hors-série

RODWIN V., 2009, « La révolution tranquille du managed care aux États-Unis », dans P.-L. BRAS, G. DE POUVOURVILLE et D. TABUTEAU (dir.), *Traité d'économie et de gestion de la santé*, Paris, Presses de Sciences Po, p. 215-224

SCHWEYER F.-X., 2010, « L'outil qui cache la réforme, les généralistes dans les réseaux de santé », dans G. BLOY et F.-X. SCHWEYER (dir.), *Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale*, Rennes, Presses de l'EHESP, p. 283-305

TABUTEAU D., 2011, « Santé et assurance maladie : l'inquiétante dilution des services publics », *Droit social*, n° 12, p. 1277-1282

XERFI, 2018, *Les plateformes santé et réseaux de soins dans l'assurance*, Paris, Xerfi-DGT
# Chapitre 19. La réforme du « 100 % Santé » : mesure de solidarité ou faux-nez du marché ?

## Jean-Paul DOMIN

Université de Reims Champagne-Ardenne, Regards (EA 6292) et Université Sorbonne Paris Nord, Centre de recherche en économie et gestion de Paris Nord (CEPN - UMR CNRS 7234)

## Renaud GAY

Univ Rennes, CNRS, Arènes - UMR 6051, École des hautes études en santé publique (EHESP), associé à l'Institut de recherches économiques et sociales (IRES)

Le système de santé français est traditionnellement vanté pour son haut degré de solidarité. Évalué à plus de 78 % des dépenses de santé en 2019, le financement par la Sécurité sociale semble garantir aux individus un accès étendu aux soins. Cette lecture ne rend toutefois pas compte des écarts de niveau de remboursement en fonction de la situation des assurés sociaux et du type de soins. D'un côté, les malades chroniques souffrant d'une affection longue durée et les soins hospitaliers, à l'origine de la majorité des dépenses de santé, bénéficient d'une couverture publique quasi complète<fnref n="1" />. De l'autre, cette prise en charge chute à 66 % pour les soins de ville (dentaires, médicaux...) pour s'effondrer à 3,9 % pour les biens optiques, toujours en 2019. L'assurance maladie obligatoire (AMO) laisse ainsi subsister des « restes à charge » dont le montant moyen en 2017 est de 620 euros par habitant pour l'ensemble de la population et croît à 2 200 euros pour les 10 % des assurés sociaux ayant les restes à charge les plus élevés (Adjerad et Courtejoie, 2020). Cette situation financière ouvre un espace d'intervention aux assurances complémentaires que souscrivent 96 % des assurés, sans que ces dernières ne les exonèrent de toute contribution financière directe. Celles-ci, non prises en charge par l'AMO et l'assurance maladie complémentaire (AMC), représentent 6,9 % des dépenses de santé en 2019 et atteignent 21,1 % des dépenses de soins dentaires et 22,6 % des dépenses en optique. La faible couverture de ces derniers postes fait perdre sa dite exceptionnalité au système de santé français qui ressemble en réalité à la plupart des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques où les dépenses à la charge des patients sont plus élevées pour les soins dentaires et les frais d'optique (Berchet et Morgan, 2018).

L'importance des sommes acquittées directement par les individus pour bénéficier de certains soins fondamentaux soulève un enjeu politique, à savoir l'égalité d'accès aux soins et le droit même à être soigné qui sont au fondement du système français de protection sociale. Jusqu'aux

<footnote n="1">1. En 2017, les 18 % d'assurés bénéficiant du dispositif « affectation longue durée » concentrent 60 % des dépenses de santé et 90 % de leurs dépenses sont prises en charge par l'AMO. Pour la même année, les soins hospitaliers représentent 46,6 % des dépenses de santé et sont couverts à 92 % par l'AMO.</footnote>
années 2010, le problème du haut niveau des restes à charge liés à certaines prestations est
pourtant peu traité dans le débat politique qui aborde l'égalité d'accès aux soins davantage sous
l'angle de la généralisation de la couverture maladie principale et complémentaire. Ce sont les
organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM), avant les acteurs politiques, qui se
saisissent dès les années 1990 du problème des restes à charge de certaines dépenses (optiques,
dentaires et auditives), leur prise en charge représentant pour ces opérateurs un enjeu financier
majeur et un facteur de différenciation sur le marché de l'AMC. La réforme du « 100 % Santé »
initiée sous le mandat d'E. Macron paraît donc, par son objet, sans précédent. Elle affiche en effet
l'objectif d'une couverture complète par l'AMO et l'AMC des frais liés à l'acquisition d'équipements
optiques, d'aides auditives et de prothèses dentaires, sa montée en charge se réalisant progres-
sivement de 2019 à 2021. La réforme est ainsi présentée publiquement comme une extension
des mécanismes de solidarité qui parachèverait l'édifice de la protection sociale de 1945. Certains
de ses artisans y voient cependant l'émergence d'une nouvelle vision de la protection sociale qui
prendrait acte d'un financement du système de santé à plusieurs étages et articulerait étroite-
ment AMO et AMC pour couvrir intégralement certaines catégories de dépenses (Wanecq, 2020).

En somme, le « 100 % Santé » présente une série d'ambiguïtés qu'entretiennent ses concep-
teurs et promoteurs. Par son objet et son architecture, la réforme marquerait une rupture poli-
tique, tout en prolongeant les logiques anciennes de solidarité de l'État social. Censée étendre
la couverture collective des dépenses de certains soins et renforcer de la sorte l'égalité d'accès à
ceux-ci entre individus, elle s'appuie en grande partie sur des assureurs santé dont les logiques
de souscription et de mutualisation sont de plus en plus formatées par des considérations mar-
chandes et peuvent être source d'inégalités. Ce sont ces ambiguïtés du « 100 % Santé » que le
chapitre interroge en procédant à l'analyse des processus socio-politiques et techniques dans
lesquels la construction de la réforme s'inscrit. Dans un premier temps, on étudie l'émergence et
la mise à l'agenda politique du problème public des restes à charge excessifs qui sont plus parti-
culièrement associés aux soins optiques, dentaires et auditifs (1). C'est en réponse à ce problème
qu'est élaborée la réforme du « 100 % Santé » dont on présente les soubassements techniques et
sociologiques dans un deuxième temps (2). Une réflexion est ouverte, dans une dernière partie,
sur les effets potentiels de la réforme qui pourrait être non seulement coûteuse sur un plan finan-
cier mais aussi productrice de nouvelles inégalités entre assurés (3).

1. L'émergence du problème des restes à charge excessifs
pour certains biens de santé

Objet d'une attention politique croissante à partir de la fin des années 2000, les restes à
charge après remboursement de l'AMO renvoient à une mosaïque de situations. En fonction des
types de prestation, leurs causes, leur montant et leur distribution diffèrent sensiblement. Dans
ce paysage, les biens optiques, dentaires et auditifs présentent au moins deux caractéristiques
à l'origine d'un traitement médiatique et politique spécifique. Premièrement, ils représentent un
dixième des dépenses de santé mais sont à l'origine de près du tiers des restes à charge des
assurés sociaux (Adjerad et Courtejoie, 2020). S'ils concernent l'ensemble de la population, ils tendent cependant à augmenter avec le niveau de vie des ménages, la fréquence de consommation de ces biens étant corrélée à celui-ci. Ils contribuent en outre en partie aux restes à charge qualifiés de « catastrophiques » par la littérature administrative<fnref n="2" />. Pour les 10 % d'individus supportant les restes à charge les plus élevés en 2010, c'est-à-dire supérieurs à 1 110 euros, les seuls soins dentaires et optiques représentent en moyenne près de 50 % de la somme laissée à leur charge dans le secteur ambulatoire (Franc et Pierre, 2016).

Deuxièmement, ces restes à charge ne sont pas liés principalement à une diminution par les autorités publiques du taux de remboursement des tarifs de ces biens par l'AMO. Si une hausse du ticket modérateur est observée pour les équipements optiques et auditifs de 30 % à 35 % en 1993 et à 40 % en 2011, elle n'explique pas le financement résiduel de l'AMO qui s'élève à 4 % des dépenses en optique et à 14 % des prothèses auditives en 2011 (Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, 2013, p. 109). Cette situation tient surtout à la dérive des tarifs de remboursement de ces équipements, de plus en plus déconnectés de leur prix réel, dont on peut avancer au moins trois causes. Tout d'abord, ces équipements sont remboursés sur la base de tarifs de responsabilité arrêtés par le ministère de la Santé qui ne peuvent pas être opposés aux professionnels de santé. En d'autres termes, les professionnels de santé sont libres de ne pas tenir compte de ces tarifs. Ces tarifs sont de plus rarement révisés, alors que les prix des équipements augmentent sous l'effet de l'inflation et de dynamiques professionnelles. Ainsi, les chirurgiens-dentistes tendent à relever leurs honoraires pour les actes prothétiques en compensation de la rémunération des soins conservateurs (détartrage...) qui est modérée par des tarifs opposables. Du côté des opticiens, la très forte croissance de leurs effectifs conduit à une baisse du nombre de ventes par professionnel compensée par d'importantes marges commerciales. Enfin, ce renchérissement des prix est rendu possible et stimulé par la politique des OCAM qui, dans un environnement de plus en plus concurrentiel, cherchent à améliorer l'attractivité de leurs contrats en relevant leurs garanties en optique et dentaire.

La dérive des tarifs de remboursement de l'AMO et l'extension de la population couverte par l'AMC accroissent la part de cette dernière dans le financement des biens optiques, dentaires et auditifs, notamment dans les années 2000-2010. Elle passe de 55 % à 74 % pour les dépenses d'optique et de 35 % à 42 % pour les dépenses de soins dentaires conservateurs et prothétiques entre 2006 et 2018. Cette évolution n'empêche pas le maintien d'une importante participation financière des ménages, après remboursement de l'AMC, qui s'élève par exemple à 23 % des dépenses de soins dentaires (dont 40 % sur les actes prothétiques) et 24 % des dépenses d'optique en 2015, des montants bien supérieurs à ceux des dépenses de soins hospitaliers (2 %) et de soins médicaux ambulatoires (10 %). Cette situation financière dégradée nourrit plusieurs mobilités d'acteurs des assurances, associatifs et scientifiques qui donnent au problème des restes

<footnote n="2">2. La catégorie des « restes à charge catastrophiques » apparaît dans les travaux de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la Santé à la fin des années 2000. Elle désigne l'existence de restes à charge très élevés, principalement liés à des dépenses hospitalières, dont doivent s'acquitter certains assurés parmi les plus malades et gros consommateurs de soins.</footnote>
à charge liés à ces biens une visibilité publique. La première de ces mobilisations est celle d'OCAM qui mettent en place au cours des années 2000 des réseaux de soins. Ce sont des dispositifs de contractualisation avec des opticiens, des dentistes et des audioprothésistes pour l'essentiel, qui portent sur les prix d'actes et équipements jusqu'alors non régulés (voir le chapitre 18).

La démarche des assureurs santé vise à la fois à mieux maîtriser leurs dépenses et à améliorer l'attractivité de leurs contrats grâce à une réduction, voire une suppression, des restes à charge de leurs adhérents. Ces réseaux de soins trouvent un soutien auprès d'associations d'usagers et de consommateurs comme le Collectif interassociatif sur la santé et l'UFC-Que Choisir qui, au cours des années 2010, multiplient et médiatisent des études consacrées aux conséquences de la dérive inflationniste des prix des équipements sur le budget des ménages et le renoncement aux soins des assurés. Ce dernier aspect est plus spécifiquement analysé par des acteurs scientifiques en relation avec l'administration sanitaire comme les économistes de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé et les sociologues de l'Observatoire des non-recours aux droits et services. Leurs travaux affinent l'évaluation du renoncement aux soins pour motif financier qui, pour les soins optiques et dentaires, se révèle majeur : en 2014, il concerne respectivement 10,1 % et 16,8 % des individus de plus de 18 ans, ces taux augmentant à 17,2 % et 28,4 % pour le quintile le plus pauvre de la population (Célant, Guillaume et Rochereau, 2017).

Non seulement ces différentes mobilisations sociales participent à l'émergence du problème public des restes à charge pour les soins auditifs, dentaires et optiques, mais elles formulent aussi des diagnostics sur les causes de cette situation financière (l'insuffisante régulation des prix pratiqués par les professionnels de santé accusés de maximiser leurs revenus) et ses conséquences (l'inégal accès aux soins des assurés en fonction de leurs revenus). Elles entretiennent en outre un glissement sémantique des restes à charge, observable en particulier dans les études du ministère de la Santé, qui sont progressivement conçus comme la somme dont les individus doivent s'acquitter après remboursement de l'AMO et de l'AMC. Les assureurs santé sont présentés par l'ensemble des acteurs mobilisés comme un financeur indispensable aux biens optiques et prothétiques, dont l'intervention réduit sensiblement les phénomènes de renoncement, sans toutefois supprimer les inégalités d'accès aux soins<fnref n="3" />. De fait, outre l'absence de couverture complémentaire pour près de 5 % de la population, les garanties des contrats sont d'une qualité inégale, largement corrélée aux niveaux de revenus des assurés et à l'origine de restes à charge dont l'importance est socialement différenciée (Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, 2013, p. 12-16 et 50-56).

Ce cadrage intellectuel du problème des restes à charge façonne son traitement politique qui se développe à partir du milieu des années 2010. Justifiées par la rupture d'égalité d'accès aux soins, les interventions publiques portent sur les garanties des contrats des OCAM ou sur les prix des équipements en s'appuyant moins sur les réseaux de soins promus par des acteurs

<footnote n="3">3. Par exemple, le renoncement à des soins dentaires pour raisons financières en 2014 est de 40,1 % pour les personnes majeures sans couverture complémentaire, contre 15,3 % pour ceux qui bénéficient de ce type de couverture (Célant, Guillaume et Rochereau, 2017, p. 133).</footnote>
assurantiels et associatifs que sur des outils administratifs préexistants. Ainsi, la réforme des contrats responsables de 2014 instaure des planchers et des plafonds de remboursement en matière optique et met en place, auprès du ministre de la Santé, un Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Deux ans plus tard, c'est le principe d'un plafonnement du prix des couronnes dentaires, poussé par le ministère de la Santé et inscrit dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017, qui est au cœur des négociations conventionnelles entre les syndicats de dentistes et la Sécurité sociale sans qu'un accord ne puisse cependant être trouvé. C'est à la suite de ces mesures que se situe la réforme du « 100 % Santé » qui se distingue néanmoins par l'étendue du périmètre des soins ciblés et par son objectif non pas de maîtrise mais de suppression des restes à charge.

## 2. La construction d'un panier de soins sans reste à charge

La réforme du « 100 % Santé » est le produit d'une progressive politisation de la question des restes à charge pour les soins optiques, dentaires et auditifs qui s'accélère à la faveur de l'élection présidentielle de 2017. Celle-ci devient alors un enjeu, en apparence consensuel, de la compétition politique. Promesse à forte rentabilité électorale, la suppression de ces restes à charge se retrouve en effet dans les programmes de candidats qui sont éloignés dans l'espace partisan comme J.-L. Mélenchon, F. Fillon et E. Macron. Une fois au pouvoir, ce dernier et son entourage investissent rapidement cet enjeu. Baptisée « RAC Zéro » puis « 100 % Santé », la réforme est érigée en emblème de la politique sociale d'E. Macron qui la présente au Congrès de la mutualité française en juin 2018 comme « une transformation profonde » et « une conquête sociale essentielle » pour l'égalité d'accès aux soins. La réforme est inscrite en 2019 à la liste des « objets de la vie quotidienne » recensant la soixantaine de mesures prioritaires de l'action gouvernementale dont l'élaboration et l'exécution sont suivies par les services du Premier ministre et du président de la République4, tandis que sa mise en œuvre est publicisée dans le cadre du « baromètre des résultats de l'action publique » lancé en janvier 2021 par l'exécutif. Ce contrôle politique centralisé de la réforme s'articule à une délégation à la haute administration de sa mise en forme technique. Celle-ci est confiée dès le départ à l'historique direction de la Sécurité sociale qui se trouve sous la tutelle des ministères de la Santé, du Travail et des Finances. Ce *modus operandi* n'est pas sans conséquence sur la définition des modalités de suppression des restes à charge. D'une part, il conduit à la mise à l'écart de la solution technique imaginée par l'équipe de campagne du candidat Macron qui consistait à obliger les OCAM à proposer trois contrats types présentant des garanties différenciées et censés renforcer la transparence du marché, vraisemblablement sur le modèle de ce qui existait pour les contrats dans le cadre de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé. D'autre part, il marginalise des acteurs administratifs concurrents, comme la sous-direction des assurances de la direction générale du Trésor, qui se sont saisis au cours des années 2010 de la question des restes à charge pour les soins optiques, dentaires et auditifs.

<footnote n="4">4. Circulaire du Premier ministre du 3 octobre 2019 relatif au suivi des priorités de l'action gouvernementale.</footnote>