# Anatomie classique de la valve tricuspide

La valve tricuspide est la plus large des 4 valves avec une surface normale estimée entre 7 et 9cm2 
                     [3]. Compte tenu de cette large surface et le faible régime de pression présent dans les cavités droites, les paramètres trans-tricuspides en échographie cardiaque sont de faibles valeurs. L’anatomie de la valve tricuspide peut être divisée en 4 parties : l’anneau tricuspide, les feuillets, les muscles papillaires et les cordages [4].

L’anneau tricuspide n’a pas une anatomie bien définie comme celle de l’anneau mitral et correspond davantage à la jonction entre l’oreillette droite et le ventricule droit. L’anneau tricuspide a habituellement une forme triangulaire ou ovoïde, non-planaire, en forme de selle : les portions antérieure et postérieure de l’anneau sont plus atriales et les portions latérale et septale sont plus orientées vers le ventricule droit [3,5] (Fig. 1
                     ). Sa surface est estimée à environ 10cm2 chez les sujets sains [4].

Les feuillets tricuspides sont plus fins que les feuillets mitraux mais leur anatomie présente d’importantes variations dans la population. La configuration la plus classique consiste en la présence de trois feuillets : antérieur, postérieur et septal. Le feuillet antérieur est le plus mobile, le plus long et le plus large de tous les feuillets. Le feuillet septal est au contraire, le plus court (mesure souvent moins de 10mm) et le moins mobile des trois feuillets. L’association de ces trois feuillets permet une coaptation en regard de l’anneau tricuspide ou légèrement en dessous. Cette coaptation est à l’origine de la formation de trois commissures : antéroseptale (entre les feuillets septal et antérieur), postéroseptale (entre les feuillets postérieur et septal) et antéropostérieure (entre les feuillets antérieur et postérieur). Malgré une anatomie variable des feuillets, la commissure postéroseptale est habituellement en regard de l’ostium du sinus coronaire et la commissure antéroseptale est en regard de la valve aortique (Fig. 1 et Fig. 2A).

L’appareil sous-valvulaire (cordages et piliers) présente de très nombreuses variations anatomiques. Dans la présentation la plus commune, trois piliers sont présents : antérieur, postérieur et septal. Le pilier antérieur est toujours présent et est le plus large, quelles que soient les variations anatomiques [4]. Il est situé en regard de la commissure entre les feuillets antérieur et postérieur et constitue donc un point de repère important. Le pilier postérieur peut être bifide ou trifide et soutient les cordages pour les feuillets postérieur et septal. Le pilier septal, appelé aussi muscle de Lancisi est le plus petit des muscles papillaires et peut être absent chez 20 % de la population [7]. Par ailleurs, contrairement à la valve mitrale, il existe des cordages directement accrochés au septum vers les feuillets.

# Variabilités anatomiques

La valve tricuspide présente de nombreuses variabilités anatomiques, avec un nombre variable mais aussi une anatomie différente de feuillets ou de piliers. Néanmoins, certains aspects anatomiques sont constants et permettent de mieux se repérer dans l’analyse de la valve tricuspide :
                        
                           •
                           la commissure antéroseptale est habituellement en regard de la valve aortique, permettant ainsi d’identifier les feuillets antérieur et septal ;
                        
                        
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                           le pilier antérieur est situé en regard de la commissure antéropostérieure, permettant ainsi d’identifier les feuillets antérieur et postérieur ;
                        
                        
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                           le septum inter-ventriculaire est en regard du feuillet septal ;
                        
                        
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                           l’ostium du sinus coronaire est en regard de la commissure postéroseptale.

À partir de ces bases anatomiques, l’équipe de Rebecca Hahn [6] a identifié plusieurs types de valve tricuspide, en fonction du nombre de feuillets :
                        
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                           le type I correspond à l’anatomie classique de la valve tricuspide avec trois feuillets distincts, identifiés à partir des repères anatomiques indiqués ci-dessus. Cette forme anatomique est observée dans plus de 50 % des cas (Fig. 2A) ;
                        
                        
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                           le type II correspond à une valve bicuspide, avec uniquement deux feuillets : les feuillets antérieur et postérieur sont fusionnés pour former un unique feuillet. Cette forme anatomique est très rare et n’est observée que chez 5 % des sujets (Fig. 2B) ;
                        
                        
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                           le type III correspond à une valve quadricuspide avec 4 feuillets (Fig. 2C) :
                                 
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                                    2 antérieurs séparés par une fente ou une commissure : il s’agit du type IIIA, observé chez moins de 3 % de la population,
                                 
                                 
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                                    2 postérieurs séparés par une fente ou une commissure : il s’agit du type IIIB, qui est relativement fréquent (plus d’un tiers de la population),
                                 
                                 
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                                    2 septaux séparés par une fente ou une commissure : il s’agit du type IIIC, observé chez 4 % des sujets,
                                 
                              
                           
                        
                        
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                           le type IV est rarement observé (moins de 2 % de la population), avec 5 feuillets au total : 2 antérieurs, 2 postérieurs et 1 septal (Fig. 2D).

# Comment se repérer en échographie cardiaque ?

La valve tricuspide est difficile à évaluer en échographie cardiaque. Les nombreuses variabilités anatomiques et la difficulté à identifier les trois feuillets rendent complexe l’évaluation de cette valve.

## En échocardiographie transthoracique

Les trois feuillets sont difficiles à visualiser sur un même plan en ETT, raison pour laquelle plusieurs vues doivent être utilisées [4] :
                           
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                                 en vue para-sternale modifiée : le feuillet antérieur est toujours observé, quelle que soit l’orientation de la sonde. Si le sinus coronaire est présent, le deuxième feuillet observé est le feuillet septal, sinon il s’agit du feuillet postérieur (Fig. 3
                                 ) ;
                           
                           
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                                 en vue petit axe : lorsque la valve aortique est visualisée, seul le feuillet antérieur est visualisé (parfois le feuillet antérieur et le feuillet postérieur). Lorsque la chambre de chasse est visualisée, les feuillets antérieur et postérieur sont visualisés sur un même plan (Fig. 4
                                 ) ;
                           
                           
                              •
                              
                                 en vue 4 cavités : le feuillet septal est toujours identifié, en regard du septum inter-ventriculaire. En fonction de l’orientation de la sonde d’échographie, le feuillet opposé est soit le feuillet antérieur (si l’aorte est visualisé), soit le feuillet postérieur (si le sinus coronaire est observé) (Fig. 5
                                 ).

## En échocardiographie transœsophagienne

Tout comme en échographie transthoracique, l’analyse de la valve tricuspide en ETO nécessite plusieurs fenêtres, à différents angles et profondeurs. Pour résumer, voici les principales vues en ETO à utiliser pour l’analyse de la valve tricuspide [4].

## À moitié de l’œsophage, voire en distalité de l’œsophage

À 0°, l’équivalent de la vue 4 cavités est observé. Dans ce cas, le feuillet septal est toujours visualisé en regard du septum inter-ventriculaire. Le feuillet opposé est classiquement le feuillet antérieur.

Entre 45 et 90°, l’équivalent de la vue petit axe est observé. Il s’agit d’une vue dite « bicommissurale », bien que ce terme soit inexact. Le feuillet visualisé à proximité de la valve aortique est le feuillet antérieur (pour rappel, la valve aortique est souvent un repère pour le feuillet antérieur) et le feuillet opposé est le feuillet postérieur. Lorsque le X-plan est placé au niveau du feuillet antérieur, le feuillet septal apparaît en regard du septum inter-ventriculaire. De même, lorsque le X-plan est placé au niveau du feuillet postérieur, le feuillet septal apparaît également, toujours en regard du septum-interventriculaire. Ainsi, grâce au X-Plan, les 3 feuillets peuvent être visualisés (Fig. 6
                        ) [8].

## En vue trans-gastrique

Autour de 45°, la valve tricuspide apparaît avec l’ensemble de ces feuillets, permettant ainsi de caractériser au mieux son anatomie et notamment le nombre exact de feuillets, toujours en utilisant les points de repère cités ci-dessus (Fig. 7
                        ).

# Conclusion

La valve tricuspide est la plus large des quatre valves, mais également la plus complexe. Elle présente de nombreuses variabilités anatomiques, qui peuvent rendre difficile son analyse.

La connaissance de l’anatomie est donc indispensable pour comprendre le mécanisme des insuffisances tricuspides et surtout pour envisager leur prise en charge.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 Compte tenu des nombreuses variantes anatomiques, leur connaissance est indispensable pour comprendre le mécanisme des insuffisances tricuspides et pour envisager leur prise en charge.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.