# Gestion des patients porteurs de stomie digestive : point de vue du médecin généraliste et patient

Florian Leblond

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Florian Leblond. Gestion des patients porteurs de stomie digestive: point de vue du médecin généraliste et patient. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04193496

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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT EN MEDECINE

Spécialité : Médecine Générale

21 juin 2023

Thèse N°2023-59

Monsieur Florian LEBLOND

TITRE DE LA THESE

Gestion des patients porteurs de stomie digestive : point de vue du médecin généraliste
et patient.

Le président du Jury,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Les Juges,

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Monsieur le Docteur Manuel VINCENT

Le directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
Remerciements

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Chirurgie digestive)

Merci Charles pour toute ta bienveillance et ta gentillesse quant à l'encadrement de cette thèse.
C'est avec un grand respect que je te remercie chaleureusement.

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Anatomie et cytologie pathologique)

Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d'Amiens Picardie

Vous avez accepté de juger ma thèse au travers de vos yeux de spécialiste d'anatomopathologiste et je vous remercie du temps que vous y avez consacré.

Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Néphrologie

Merci d'avoir donné votre réponse si vite et d'avoir accepté de juger mon travail en tant que spécialiste en néphrologie. J'apprécie votre bienveillance et votre disponibilité.

Monsieur le Docteur Manuel VINCENT

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Coordonnateur adjoint de Médecine Générale

Vous avez accepté de donner de votre temps et de votre savoir pour juger ma thèse. Un grand merci d'avoir donné une réponse positive et de représenter la médecine générale.

Aux médecins ayant répondus au questionnaire de l'étude,

A Hanane et aux patients ayant accepté de répondre au questionnaire de l'étude,

A ma petite femme, Audrey,

Merci de m'avoir soutenu et épaulé durant toutes ces années, de m'avoir supporté et par-dessus tout d'être là à mes côtés pour rire, chahuter ou encore râler. Je t'aime, à jamais et pour toujours !
A ma fille, Elena,

Probablement le plus beau cadeau qu'on puisse recevoir, un rayon de soleil au caractère déjà
bien trempé, je t'aime ma fille !

A mes « bébés », Isis et Krocmou,

Nos deux premiers bébés, les « machines à ronron » qui m'ont aidé tant bien que mal à la
rédaction de cette thèse, je vous aime !

A mon père, Rolland,

Tu vois, finalement je suis devenu médecin généraliste ! Ce n'était pas gagné d'avance mais tu
as toujours été là et je t'en remercie du fond du cœur. Je t'aime papa !

A mes frères, Nicolas, Kevin et Cyrille,

A mon tonton, Marcel,

A mes beaux-parents, Elisabeth et Daniel,

A tous mes amis, Vincent, Thibault, Yohann, Tof, Alexandre, Thomas, Dédé, Pierrick,
Aurélien, Manon, Bérengère, Jessica, Marion, Séverine, Luciane, Louise, Bastien,
Marion, Marie, Marine, ainsi que les copains de fac (Romain, Juliette, Jimmy, Guillaume,
Marion, Léa, Chaïma, Joy, Maxime, Sarah...) et à tous ceux que j'ai dû oublier,

A tous les Médecins Généralistes qui m'ont transmis leurs enseignements sur cette belle
discipline,
## Abréviations

ATP : Adénosine triphosphate

Cl : Chlore

CRP : Protéine C réactive

DM : Débit moyen

DPC : Développement professionnel continu

EPU : Enseignement post universitaire

FMC : Formation médicale continue

GP : General practitioner

H+ : Hydrogène ionique

HCO3- : Bicarbonate ionique

K : Potassium

MICI : Maladie inflammatoire chronique de l'intestin

Na : Sodium

PG : *Pyoderma gangrenosum*
# Sommaire

<table><tr><td>Introduction</td><td>6</td></tr><tr><td>Rappel anatomique et physiopathologique</td><td>6</td></tr><tr><td>Différents types de stomies</td><td>9</td></tr><tr><td>Complications des stomies</td><td>13</td></tr><tr><td>Matériel et méthode</td><td>20</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>21</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>30</td></tr><tr><td>Point de vue médecin</td><td>30</td></tr><tr><td>Point de vue patient</td><td>33</td></tr><tr><td>Prise en charge des patients stomisés</td><td>37</td></tr><tr><td>Biais de l'étude</td><td>38</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>40</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>41</td></tr><tr><td>Iconographie</td><td>46</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>48</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>55</td></tr><tr><td>Summary</td><td>56</td></tr></table>
# Introduction

En 2020 il est estimé à 130000 le nombre de patients porteur d'une stomie d'élimination digestive [1], qu'elle soit temporaire ou définitive. Avant de poursuive, on se doit avant tout de rappeler la définition d'une stomie digestive qui est un abouchement d'un segment de tube digestif à la peau au travers de la paroi abdominale. Etymologiquement, ces termes dérivent du mot latin *Ostium* qui signifie bouche. Elles peuvent être temporaires ou définitives [2]. Les stomies digestives (ici les colostomies et iléostomies) sont, pour le patient, vécu comme traumatisantes avec notamment une modification du schéma corporel à se réapproprier [3]. On commence alors à voir se dessiner le rôle du médecin généraliste et de sa prise en charge globale, que ce soit sur le plan somatique avec la gestion des complications en ambulatoire, et psychologique pour l'accompagnement, le soutien moral et l'orientation vers des spécialistes adaptés comme des psychologues notamment.

## Rappel anatomique et physiopathologique

Le tube digestif est composé de plusieurs parties, et notamment de l'intestin grêle que l'on peut décomposer en 3 segments : le duodénum, le jéjunum et l'iléon. S'en suit alors le colon, divisé lui-même en 5 parties : partie ascendante ou colon droit, transverse, partie descendante ou colon gauche, le colon sigmoïde et le rectum. Le tout mesure entre 7,5 et 8,5 m (6 à 7 m pour l'intestin grêle et 1,5 m pour le colon) [4]. Ce rappel basique est fondamental pour comprendre la physiologie du système entérique et des pathologies des différentes stomies étudiées qui en découle.

Il est important de définir deux termes essentiels de physiologie digestive, la digestion et l'absorption. La digestion est l'action de transformer de manière chimique ou mécanique les aliments dans l'organisme. Il s'agit donc du rôle de l'estomac. Absorption, quant à elle, est définie par l'intégration des nutriments par l'organisme. Le rôle de l'intestin grêle est donc l'absorption alimentaire globale (protéïnique, lipidique, glucidique, ionique, aqueuse, sels biliaires et vitaminique).
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1** : Schéma d'absorption du système digestif</figcaption></figure>

Le rôle du colon est principalement l'absorption de l'eau et des ions sodium et chlore ainsi qu'une régulation du potassium *via* une pompe Na/K ATPase et des transporteurs potassiques, du contenu du le bol alimentaire arrivant au caecum (cf paragraphe suivant). Il est important de noter que le débit moyen (DM) de l'eau à l'entrée du tube digestif est d'environ 8000 mL par jour. Parmi ce DM on retrouve 2000 mL de suc pancréatique, 1000 mL de bile, 1000mL de salive, 2000mL de suc gastrique pour ce qui est de la sécrétion endogène et environ 1500 mL pour les apports exogènes.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2** : Schéma représentant le DM au travers du système digestif</figcaption></figure>

Pour les mouvements ioniques au travers du tube digestif sont représenté sur la figure 3 [5]. Au niveau de l'iléon on retrouve 2 antiports sur le pôle apical, sodium/hydrogène (NA+/H+) et bicarbonate/chlore (HCO3-/Cl-). Sur le pôle basal, on retrouve 2 canaux (chlore et potassique) ainsi qu'une pompe Na+/K+ ATPase dépendant. On retrouve alors au niveau de l'iléon une prédominance de la capture du Na et du Cl, ainsi qu'un relargage du HCO3- et du H+ dans le but de maintenir un équilibre acido-basique intracellulaire [5]. Au niveau du colon, sur le pôle apical on retrouve 2 antiports, H+/K+ ATPase dépendante et HCO3-/Cl-, ainsi qu'un canal potassique excréteur et sodique absorbeur. Sur le pôle basal, on retrouve une pompe Na+/K+ ATPase dépendante ainsi que 2 canaux potassique et chlorique. L'excrétion du H+ au travers de la pompe H+/K+ ATPase dépendant permet une absorption indirecte du HCO3- [5]. Au final, la figure 3 nous permet de comprendre 3 choses :

- L'absorption de potassium se fait au niveau colique

- La régulation du HCO3- dépend des mouvements luminaux de H+

- Le chlore et le sodium sont absorbés tout le long du tube digestif.
A

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

B

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3** : Schéma des mouvements ioniques au niveau de l'iléon (A) et du colon (B) [5]</figcaption></figure>

# Différents types de stomies

## Iléostomie

Il s'agit d'une mise à la peau de l'iléon, la plus grande partie de l'intestin permettant l'absorption des nutriments.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4** : Iléostomie latérale saine.</figcaption></figure>
On retrouve parmi cette catégorie 2 types d'iléostomie, la terminale et la latérale. L'iléostomie terminale consiste en une mise à la peau de l'iléon pouvant contenir un seul orifice afférent ou une double iléostomie (lors des résections segmentaires iléales n'ayant pu être rétablie dans l'immédiat par exemple). Elle peut être temporaire ou définitive. On retrouve principalement les iléostomies terminales simples dans la chirurgie de coloproctectomie avec contre-indication au rétablissement de la continuité par exemple [6]

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Schéma iléostomie terminale.</figcaption></figure>

Iléostomie latérale est utilisée pour la mise au repos du tube digestif en aval de celui-ci [6]. Celui-ci comporte quant à elle 2 orifices, un afférent et un efférent. Elle est destinée à une dérivation temporaire car protectrice, le plus souvent, d'une anastomose chirurgicale d'aval.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Schéma iléostomie latérale.</figcaption></figure>

La position de l'iléostomie est déterminante dans en ce qui concerne l'impact physiopathologique qu'elle va avoir. En effet, le débit stomial est directement corrélé avec la proximité de la stomie par rapport au duodénum ou jéjunum (figure 2). Une stomie proximale aura pour conséquence un débit stomial important potentiellement compliqué à gérer (en lien avec le DM en sortie du duodénum) et une acidité des selles engendrant elles aussi des complications. A l'inverse, une iléostomie distale proche du caecum (retrouvée par exemple dans les typhlectomies avec création d'une ileo-colostomie) sera plus facile à gérer sur le plan métabolique.

## Colostomie

Le rôle du colon étant l'absorption de l'eau et le moulage du bol alimentaire, on comprend donc qu'une colostomie distale (ou gauche) produira des selles plus moulée et moins hydratée qu'une colostomie droite. On peut distinguer 3 types de colostomie, la terminale, la latérale et celle dite « en canon de fusil ».
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Colostomie terminale saine.</figcaption></figure>

La colostomie terminale est comparable à l'iléostomie éponyme, c'est-à-dire que l'on retrouve un orifice efférent. Elle peut être temporaire ou définitive [6], notamment dans retrouvée dans la chirurgie de « Hartmann » (colostomie gauche avec moignon rectal) pouvant être rétablie ou non selon les indications.

La colostomie latérale, plutôt destinée à être temporaire comme son homologue iléal, est constituée d'orifice afférent et efférent. On la retrouve principalement dans les chirurgies nécessitant une dérivation en urgence (tumeur colique sténosante par exemple) avec un rétablissement de continuité prévu à la suite du traitement causal.

Colostomie en canon de fusil, retrouvé notamment dans l'intervention de « Bouilly Volkmann », consiste à aboucher par un seul et même orifice cutanée 2 segments de colon, retrouvé dans le cadre d'une colostomie segmentaire. On aura donc un orifice afférent et un efférent. Il s'agit d'une colostomie destinée à être temporaire, et donc à être rétablie par la suite.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Schéma colostomie en canon de fusil</figcaption></figure>

## Complications des stomies

### Complication de l'appareillage

#### Allergie de contact

L'allergie de contact est liée à la colle lors de l'appareillage. En effet, en dehors de l'érythème causé principalement par les fuites, le problème ici est lié notamment à une allergie avec la colle ou autres produits et de la dermite qui s'en suit. Le risque principal est surtout une fixation inefficace du support et les fuites de selle causant alors un cercle vicieux. Le traitement est le changement de colle, ou autre produits incriminé et l'application de dermocorticoïde locaux si
l'était cutané le permet [7]. Il s'agit d'une complication retrouvée chez les patients porteur d'iléostomie ou de colostomie.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Dermite de contact à la colle. [8]</figcaption></figure>

# Complications propres des stomies

## Erythème péristomial

Les fuites lors de problème d'appareillage engendrent des érythèmes péristomiaux. Principalement lié aux selles alcalines des iléostomie et aux protéases inclus dans les sucs digestifs [7]. L'épiderme se retrouve alors brûlé et des ulcérations peuvent apparaître, ainsi que des suintements, des douleurs lors de l'appareillage voire une rétraction de la stomie. Le traitement relève d'une imperméabilité de l'appareillage par réadaptation du socle ainsi qu'un lavage à l'eau tiède de la peau lors des changements [9][10]. En cas de brûlure cutanée ou d'atteinte de l'intégrité de la peau, une crème cicatrisante et protectrice peut être utilisée en vue d'une restauration de la barrière cutanée et pansements hydrocellulaires [11].
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 10** : Erythème péristomial lié à une fuite d'effluent. [12]</figcaption></figure>

## Ulcération péristomiale

Parmi les ulcérations péristomiales, on retrouve une entité appelée *pyoderma gangrenosum* (PG) d'origine méconnue et multifactorielle [13]. Cliniquement, on retrouve une ulcération douloureuse avec violacée et parfois purulente [14]. Le PG nécessite un long traitement, en collaboration avec l'infirmière stomathérapeute et le chirurgien, après réalisation de prélèvement myco-bactériologique afin d'éliminer une cellulite péristomiale. Celui-ci repose principalement sur un drainage de l'ulcère au travers d'un composé type Alginate absorbant l'exsudat et d'un pansement occlusif permettant de maintenir une hydratation de la peau [15] tout en maintenant les soins de stomies usuels, ainsi. En cas d'extension rapide du PG, il est recommandé un avis spécialisé pour l'organisation de traitements systémique type corticoïde ou immunosuppresseur [15][73]

## Prolapsus stomial

En ce qui concerne les prolapsus stomiaux, complication tardive d'environ 7 à 25 % pour les colostomies et 11% pour les iléostomies [16][17]. Elle nécessite l'évaluation initiale par le chirurgien et stomathérapeute. Le suivi peut donc être réalisée par le médecin généraliste conjointement aux spécialistes en rappelant au patient les signes d'alarmes (douleurs,
changement d'aspect et de couleur, notamment l'ischémie du segment prolabé) [17]. Tous les
prolapsus ne se traitent pas chirurgicalement et un suivi simple est peut-être envisageable.
L'œdème stomial peut se retrouver dans ces situations de prolapsus, par un mécanisme de
strangulation ou d'ischémie [17]. Cet œdème peut être résorbé par osmothérapie (application
de sucre blanc, de compresse imbibée de sérum glucosé ou salé hypertonique) [18] dans
l'optique d'une réduction du prolapsus, sous réserve du traitement de la cause sous-jacente.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Prolapsus stomial</figcaption></figure>

Sténose

Les sténoses sont définies par un orifice de stomie trop étroit. Un toucher stomial permet de réaliser le diagnostic. Le médecin généraliste peut avoir un rôle dans le dépistage conjointement à l'infirmière stomathérapeute mais elle doit être adressée au chirurgien pour un avis et une prise en charge adaptée [19][20]. Son incidence est de 1% à 9% [21]
Rétraction

La rétraction stomiale survient lors d'un phénomène de traction de l'anse digestive à la peau, avec ou sans désunion cutanée, et causant alors un enfouissement de la stomie [21]. Elle peut être gérée par le stomathérapeute *via* une poche de stomie convexe [19]. Son incidence est de 1% à 30% selon les études [21]. La rétraction est retrouvée dans le cadre des complications précoces notamment chez les patients dénutris, obèses ou immunodéprimés, source de désunion cutanée. Une prise en charge chirurgicale peut être nécessaire, notamment si l'appareillage devient compliqué [21].

Eventration péristomiale

L'éventration péristomiale est définie par une hernie digestive au travers du passage aponévrotique de l'anse digestive mise à la peau. L'incidence varie de 10% à 50%, prédominante chez les colostomies gauches [20]. Le délai d'apparition est d'en moyenne de 2 ans après la création de la stomie [22]. L'obésité, l'hyperpression abdominale et l'âge sont des facteurs favorisants les éventrations. Etant d'évolution lente, la surveillance simple est souvent de rigueur et une prise en charge chirurgicale relève donc des éventrations symptomatique (plainte esthétique, inconfort, douleur ou occlusion par exemple) [23].

Abcès de paroi

Complication précoce et fréquente avec une incidence d'environ 15% [24][25]. Son diagnostic porte sur l'aspect cutanée local avec une rougeur et chaleur, douleur péristomiale et possible écoulement purulent. La biologie peut retrouver une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaire neutrophile et une élévation de la protéine C réactive (CRP). Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée après réalisation de prélèvements locaux, un drainage chirurgical et des soins locaux type méchage ou drainage.

Nécrose

La nécrose est une ischémie digestive entrant dans le cadre des complications précoces, dans les premières 24 heures [14] donc peu retrouvé en médecine de ville. L'incidence de la nécrose est située entre 1.6% et 11% [26][27]. Le diagnostic repose sur un changement de couleur de la
stomie (la muqueuse devenant violacée, grise voir noire en cas de nécrose installée), ainsi que l'élimination d'une congestion veineuse, dont la prise en charge est différente [21][28]. L'obésité est un facteur de risque [28]. Selon l'extension de la nécrose, une reprise chirurgicale est nécessaire (et donc un avis de spécialiste par extension).

## Hémorragie

Le saignement ou l'hémorragie stomial est une complication pouvant intervenir de manière précoce ou tardive [29]. L'origine et la prise en charge du saignement dépend de son étiologie (compression, cautérisation, saignement artérielle sur lésion vasculaire...) [29]. Il est donc évident, lorsqu'une hémostase n'est pas réalisable en ambulatoire, un avis spécialisé est demandé pour tarir ce saignement. L'hématome de paroi peut nécessiter une reprise chirurgicale. Une attention particulière doit être portée sur les patients porteur d'une hypertension portale devant le risque de rupture de varice péristomiale [30]

## Hyperdébit stomial

Le débit d'une stomie varie selon sa localisation, surtout pour les iléostomies. En effet, plus l'iléostomie est proximale, plus le débit aura tendance à augmenter [29]. Un hyperdébit stomial est défini par un débit supérieur à 1.5 L par jour sur 2 jours consécutifs [31]. Les conséquences cliniques deviennent significatives à partir de 2 L par jour [32]. L'incidence se situe entre 1% et 17% selon les études [31]. Les complications principales sont la déshydratation, l'insuffisance rénale aiguë et les désordres hydroélectrolytiques [17][31][61]. Le débit augmente dans les premiers jours post opératoire à cause de l'œdème intestinal et des troubles de la résorption induits [28][29]. Les troubles ioniques retrouvés sont principalement une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une hypocalcémie et hyponatrémie [28]. Une hypovitaminose A, D, E, K et B12 peut aussi être retrouvé [33]. Cette déperdition est surtout visible les premiers jours et par la suite s'installe un climat d'hyperaldostéronisme secondaire pour compenser les pertes sodées [34][44]. Il est important alors d'équilibrer cette déperdition en phase aiguë. Le volume émit à tendance à diminuer après cette phase critique [35][44]. Chez les patients porteurs d'une iléostomie chronique, il est important de surveiller l'équilibre hydroélectrolytique régulièrement ainsi que la vitamine B12 devant le risque de déficit ainsi que le magnésium, pourvoyeur d'hypokaliémie et hypocalcémie réfractaire [36][45]. Une autre
complication à mentionner est la majoration du risque de colique néphrétique par augmentation de l'uricurie et de l'oxaliurie, accompagnée une diminution du pH urinaire nécessitant donc une diurèse suffisante et une alcalinisation des urines. [37][65]. Sur le plan thérapeutique, il est nécessaire de proposer des traitements frénateurs comme des anti-diarrhéiques et anti-sécreteur avec la famille des anti histaminique H2 ou inhibiteur de la pompe à proton (IPP). On peut donc alors citer le lopéramide, la codéine, le racécadotril, le pantoprazole et associés, et l'utilisation d'octréotide (analogue de la somatostatine) peut être envisagée [19]. Il est alors aisé de comprendre que cette complication pouvant être retrouvée en ambulatoire, nécessite une expérience et une équipe aguerrie (médecin spécialiste et généraliste, stomathérapeute, diététicienne) pour sa prise en charge.

## Complications psychologiques

Les principales complications psychologiques à mentionner sont le trouble du schéma corporel et son acceptation difficile, les troubles sociaux et les troubles de la sexualité [38][64]. Il s'agit ici d'une rupture avant/après chirurgie avec une acceptation parfois difficile par le patient de la stomie, notamment une nécessité d'apprendre à vivre avec et de l'accepter [39]. Il est important d'accompagner le patient pour accepter sa pathologie, ce qui va permettre une meilleure acceptation de celle-ci ainsi qu'une meilleure qualité de vie [39]. La vie sociale intervient aussi dans la qualité de vie chez les patients stomisés, ainsi que sur celle de leur conjoint [40]. En effet la stomie digestive, possède un effet négatif sur la vie sociale du patient, et aussi du conjoint [38][40] nécessitant alors un soutien important de la part des praticiens. Par ailleurs, plus de la moitié des couples voient leur activité sexuelle disparaître après la création de la stomie [40]. L'isolement social induit une diminution empathique globale [41], un isolement expliqué, entre autres, par certains « inconfort » liés à la stomie (fuite, odeur, gaz, flatulence...) [42].

Une thèse danoise correspondant à une revue de littérature, sur la vie après une stomie démontre très bien l'importance de l'accompagnement médical et paramédical du patient et aussi du couple sur l'amélioration de la qualité de vie ainsi que l'acceptation de la stomie [43].

Au final, toutes ces complications doivent être gérées conjointement entre le médecin généraliste, le chirurgien digestif et l'infirmière stomathérapeute pour une prise en charge optimale, accompagné de la présence de diététicien et psychologue si nécessaire.
## Matériel et méthode

Cette étude est de type prospective, observationnel descriptive, quantitative. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la prise en charge des patients stomisés par le médecin généraliste afin de proposer une amélioration de la pratique courante et d'entrer dans le cadre de la prise en charge globale du patient en médecine générale. Les objectifs secondaires seront de proposer des solutions de formations dédiées sur les pathologies courantes de ce domaine, proposer des axes d'éducation thérapeutique du patient au travers de différents modèles de formation (formation médicale continue (FMC), plaquette explicative).

Deux questionnaires sont réalisés, à destination des médecins généralistes et des patients. Ils comportent chacun 19 questions avec des modalités de réponses mixtes (fermées et ouverte).

Le recueil d'information est réalisé auprès de médecins généralistes installés dans la région de Picardie. L'envoi des questionnaires pour les médecins généralistes a été réalisé durant le mois d'octobre 2021 par voie postale avec lettre retour affranchie (150 courriers, 50 par département) dont les praticiens ont été sélectionnés aléatoirement *via* le site « www.annuairesante.ameli.fr » et le recueil de réponses s'est déroulé durant la période du 01 novembre 2021 et 30 juin 2022. De plus, des questionnaires ont été envoyés au travers de lien internet sur des groupes « Facebook » type « PICAJIR » ou encore « Le Divan des Médecins ». Aucune relance n'a été réalisée par voie postale (retour de réponse anonyme), cependant, par voie dématérialisée, 2 relances ont été réalisées à 3 mois d'écart n'engendrant aucune réponse supplémentaire à la deuxième relance. Au total 75 questionnaires sont récupérés complets pour les médecins généralistes. Les questionnaires ont été envoyés par voie dématérialisée et postale. Par voie postale, le taux de réponse est de 33% malgré la présence d'enveloppe retour pré-timbrée. En ce qui concernes les questionnaires dédiés aux patients, ils ont été distribués à l'associations des stomisés de Picardie ainsi qu'à divers stomathérapeutes de la région. Au total, 33 questionnaires patient complets sont récupérés.

La bibliographie est réalisée à l'aide de base de données comme PubMed, LiSSa et CISMeF, compilée à l'aide du logiciel Zotero.

Le questionnaire est établi à l'aide du logiciel googleform, les réponses sont reportées dans le logiciel Microsoft Excel. Les données sont anonymes et non conservées à la fin de cette étude.
# Résultats

Les sujets interrogés sont de deux groupes, d'une part des médecins généralistes installés en Picardie et d'autres parts des patients présentant une iléostomie ou colostomie fermée ou non.

En ce qui concerne les médecins généralistes installés, 79 réponses au questionnaire ont été reçues avec 75 réponses retenues (questionnaire complet). Parmi les retours non comptabilisés, on retrouve un médecin généraliste ne pratiquant qu'une activité angiologique exclusive, un doublon de questionnaire, un praticien hors secteur ainsi qu'un médecin généraliste ne souhaitant pas répondre au questionnaire.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 12** : Flow chart des médecins généralistes installés et interrogés.</figcaption></figure>

Le recueil des données est réalisé entre le 01 novembre 2021 et 30 juin 2022. Une majorité d'homme ont répondu à ce questionnaire à hauteur de 51 %.
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13** : Proportion des praticiens par sexe.</figcaption></figure>

Le département de la Somme représente 36 %, de l'Oise 44 %, et de l'Aisne 20 % des réponses.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14** : Proportion des praticiens par département.</figcaption></figure>

Parmi les secteurs d'activité, on retrouve une activité semi rurale à hauteur de 49%, puis urbain à 28% et rural à 23%.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 15** : Proportion des praticiens selon le lieu d'exercice.</figcaption></figure>

La moyenne des patients présents et déclarés dans les patientèles médecin traitant est de 1301 patients [0-4000] avec une médiane à 1100 patients. La répartition suit le schéma suivant : 5% des praticiens possèdent entre 0 et 499 patients, 23% en possède entre 500 et 999, 41% entre 1000 et 1499, 13% entre 1500 et 1999 et 17% avec plus de 2000 patients.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 16** : Répartition des praticiens selon leur patientèle.</figcaption></figure>

Le nombre de patients porteur d'une stomie (ou ayant porté une stomie d'élimination digestive) est en moyenne de 5 patients par patientèle [0-25], et représente 0.37 % d'une patientèle en moyenne [0%-2.49%]. En ce qui concerne les stomies définitives, elle représente en moyenne 2 patients par patientèle [0-10] avec une proportion moyenne de 0.14% dans chaque patientèle
[0%-0.89%]. La majorité des généralistes savent expliquer la différence entre une colostomie et une iléostomie au patient (soit presque 90% des généralistes interrogés). Parmi ces médecins, 37% d'entre eux ont déjà été confronté à une urgence en relation avec la stomie, avec par ordre de fréquence brûlure cutanée (68%), hyperdébit stomial (39%), prolapsus (32%) et quelques désunion, hémorragie ou fécalome (respectivement 21%, 11% et 4%).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17 : Fréquence des complications rencontrée en urgence.</figcaption></figure>

Quant à la gestion de l'urgence, 71% des généralistes interrogés ne se sentent pas capable de gérer une urgence en ambulatoire. Les réponses positives sur l'accès facilité à une stomathérapeute sont de 41%. Très peu d'éducation thérapeutique sont réalisées en ambulatoire (9%) malgré un thème abordé à plus de 65% en dehors de toutes éducation ou urgence. Les raisons évoquées sont principalement une méconnaissance du sujet, la présence de spécialistes dédiés et d'infirmières libérales et spécialistes ayant déjà fait l'éducation, plus rarement le manque de temps est évoqué ou simplement l'absence de patient. Seulement 16% des praticiens interrogés ont eu une formation quelconque sur le sujet (surtout des stages durant l'internat pour 50% d'entre eux, ensuite des stages durant l'externat est évoqué ainsi que la littérature « La revue du praticien »). En revanche, 76% des généralistes interrogés sont favorables à une formation sur le thème de la stomie et de ses complications (notamment sur forme d'enseignement post-universitaire, des formations médicales continues, une plaquette explicative ou réalisation d'un site type « clic »). Cependant, des remarques sur une amélioration de la prise en charge des patients sont relevées (Numéro d'une filière dédiées avec une stomathérapeute dédiée, les filières d'urgences « directe » par exemple). On notera des
commentaires négatifs évoquant des pathologies trop rares, du ressors du spécialiste ou de l'infirmière stomathérapeute, d'autres formations jugées prioritaires.

Pour le versant patient, il s'agit de personnes ayant ou ayant eu une iléostomie ou colostomie.
Le recueil de données est réalisé entre le 01 novembre 2021 et le 30 juin 2022. Un total de 36
questionnaires a été reçu mais seulement 33 réponses sont retenues (3 questionnaires
incomplets).

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 18** : Flow chart des patients interrogés.</figcaption></figure>

Les réponses proviennent principalement de femmes à hauteur de 55%.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 19** : Proportion des patients par sexe.</figcaption></figure>
Parmi la tranche d'âge majoritaire, on retrouve majoritairement des patients âgés de 60 à 65 ans, la répartition se fait selon le graphique ci-dessous (figure 15).

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 20 :** Répartition des patients selon leur tranche d'âge.</figcaption></figure>

Le département de la Somme représente 45%, l'Oise 39% et l'Aisne 15% des réponses.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 21 :** Proportion des patients par département.</figcaption></figure>

Sur le panel de patients interrogés, la stomie est présente chez 85% des personnes au moment de l'étude, avec 36% de stomie provisoire et donc 64% de stomies définitives.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Figure 22** : Répartition selon la durée de la stomie.</figcaption></figure>

Toutes stomie confondue (provisoire ou définitive), la durée moyenne à la fin de l'étude est de 147 mois [3 mois-518 mois] avec une médiane à 67.5 mois. En ce qui concerne les stomies provisoires, elles sont gardées pour une durée moyenne de 5.2 mois [3 mois-7 mois] avec une médiane à 6.5 mois. On constate que parmi les patients avec une stomie provisoire, seulement 2 personnes ne connaissent pas la durée théorique de vie avec leur stomie. En ce qui concerne l'éducation thérapeutique, les réponses majoritaires sont la stomathérapeute (70%) et l'infirmière libérale (48%), la figure 19 détaille la liste des intervenants. Pour les urgences, 45% des patients ont déjà présenté une urgence stomiale sans précision étiologique, et il s'agit avant tout des urgences qui ont été sollicitées en premier à 47%, puis la stomathérapeute à 33% et enfin le chirurgien digestif à 27%.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 23** : Répartitions des acteurs sollicités lors d'une urgence par le patient.</figcaption></figure>
Pour la majorité des patients (79%), le médecin traitant n'aurait pas pu gérer l'urgence au cabinet, avec la raison récurrente de la nécessité d'une maitrise spécifique, ou alors simplement d'une hospitalisation nécessaire. Cependant, 42% des patients ont déjà consultés leur médecin traitant pour des motifs liés à leur stomie, notamment pour des soucis d'appareillage dans 43% des cas, des compléments d'informations pour 36% des patients, ou simplement un renouvellement d'appareillage dans 21% des cas (figure 20). Le médecin traitant a abordé le sujet dans 55% des cas, et celui-ci serait apte au suivi de la stomie pour 61% des patients. Les raisons évoquant quant à l'inaptitude du médecin généraliste sont surtout le manque de connaissance dans la majorité des réponses, ou simplement désireux de poursuivre avec l'infirmière stomathérapeute référente.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 24** : Répartition des acteurs ayant participé à l'éducation thérapeutique.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 25** : Liste des motifs de consultation en médecine générale.</figcaption></figure>
# Discussion

## Point de vue médecin

### Quantité de patient stomisé par patientèle

L'étude a interrogé des médecins généralistes installés ayant leur patientèle. On constate une majorité de pratique semi-rurale. Dans cet échantillon, la moyenne de 2 patients par patientèle possède une stomie. Aucune étude n'ayant été pratiquée en médecine générale sur ce thème pour comparer la densité de patient porteur d'une stomie digestive. On peut donc difficilement extrapoler les résultats à d'autres régions françaises.

### Gestion de l'urgence

L'urgence dans cette étude relève surtout des complications tardives, rarement précoce de par la durée d'hospitalisation des patients après réalisation d'une stomie, et de facto, des complications immédiates pouvant survenir en post opératoire.

Les complications précoces dans les 30 jours suivant l'intervention relèvent principalement d'une prise en charge chirurgicale [20][46] et le médecin généraliste à principalement un rôle d'orientation.

La complication tardive ne relève pas forcément d'une chirurgie et peuvent être, dans la mesure du possible, réalisée en ambulatoire comme le montre ces études [20][47].

Indépendamment des complications dont la prise en charge nécessite une chirurgie, le médecin généraliste peut gérer l'hyperdébit stomial et ses complications métaboliques, ou à l'inverse la constipation aiguë à l'aide de consigne et de thérapeutique adaptée. Les dermatites de contact ou d'effluent peuvent elle aussi être traitée en ambulatoire [47]. Les complications chirurgicales doivent être recherchée quand l'occasion se présente (dépistage d'une sténose par un toucher stomial, ou prolapsus).

Indépendamment des prises en charge somatiques, le retentissement psychologique ne doit pas être négligé avec une nécessité d'accompagnement du patient pour améliorer sa qualité de vie [39] et améliorer sa santé mentale, d'autant plus si la pose de la stomie a été faite dans l'urgence et sans préparation psychologique préalable [48], afin d'éviter d'éventuellement complications type dépression ou isolement social et les risques inhérents à ces pathologies.
## Accès stomathérapeute et éducation thérapeutique

L'accès au stomathérapeute est un élément essentiel de la prise en charge du patient, notamment la gestion de l'appareillage, des socles et conseil sur les poches. En effet, ce sont les acteurs principaux de l'éducation thérapeutique et le rôle est essentiel pour la bonne conduite des soins. Peu de médecin généraliste dans cette étude ont réalisé une éducation thérapeutique et préfèrent laisser le stomathérapeute, infirmier libéraux et chirurgien s'occuper de ce versant.

Plusieurs études concernant l'éducation thérapeutique retrouvent principalement l'intervention des infirmiers, et une absence notable du médecin généraliste [49][50].

Une étude intéressante évalue l'impact de la plateforme vidéo « Youtube » dans l'éducation et la formation du patient à sa stomie et retrouve des résultats satisfaisants pouvant intervenir en complément des conseils prodigués par la stomathérapeute et ou l'infirmier libéral [51].

## Axe de formation

Les formations sur le thème de la stomie en médecine générale sont rares. En effet, très peu de praticiens interrogés ont eu une formation en lien avec la gastro-entérologie ou la chirurgie digestive et viscérale. Bien que le thème soit peu fréquent en médecine générale, plusieurs axes de formation sont proposés parmi lequel sont cités la formation médicale continue, les enseignements post universitaire ou encore des outils d'aides à la pratique comme la création d'un site type « clic » ou encore la réalisation de plaquette explicative résumant une prise en charge simplifiée.

En ce qui concerne la formation, une thèse de médecine générale [52] est intéressante car elle retrouve qu'une formation idéale doit être peu chronophage, libre et attractive. En suivant cet exemple, il est nécessaire pour accompagner la formation des praticiens de rendre le sujet attractif malgré sa rareté dans le monde des médecins généralistes.

Les outils d'aide à la pratique et la prescription permettent d'avoir une aide dans la gestion des complications ou de prescription. L'utilisation d'outils rapide, simple et ciblé semble être une option selon les résultats d'une étude de thèse française [53].

La plaquette explicative : Plutôt simple de principe et possiblement disponible en plusieurs formats papier ou numérique semble être une idée séduisante, d'autant plus si elle est lisible au premier coup d'œil et imprimable au besoin. L'exemple de la plaquette de MG France sur les
cotations convient à la situation [54] (figures 21.1 et 21.2). En effet, la plaquette se doit être rapide à lire, compréhensible et sans ambiguïté. Ce format semble être celui à privilégier dans cette thématique pour la pratique courante.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 26.1 :** Première page de la plaquette des cotations en médecine générale [54]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 26.2 :** Deuxième page de la plaquette des cotations en médecine générale [54]</figcaption></figure>

Site type « stomie-clic » : Plusieurs sites de référence utilise ce principe. Le plus célèbre en médecine générale est probablement « antibioclic » basé sur la prescription d'antibiotique adapté à la pratique de la médecine générale [55]. Partant de ce principe, il est possible à l'aide d'iconographie et d'onglet à sélectionner d'obtenir une prise en charge adaptée. Les limites à
la réalisation de ce projet restent avant tout l'utilisation quotidienne de cet outil, par conséquent
le support ne semble donc pas adapté à ce thème peu fréquent en pratique. Ce propos est illustré
notamment par la réalisation d'une thèse de médecine générale sur la réalisation du site
« ECGclic ». [56]

FMC et enseignement post universitaire (EPU) : La formation médicale continue (ou encore appelé développement professionnel continu (DPC)) est une nécessité en médecine et une obligation pour tout praticien en France, quel que soit la spécialité concernée [57][60]. Il peut être réalisé sous plusieurs modalités : Seul, en groupe, en présentiel ou distanciel [58]. Il s'agit ici du principal élément de formation cité dans l'étude, avec pour but de pouvoir gérer des urgences et de les orienter si besoin, des conseils sur l'appareillage de stomie, sur la surveillance ou encore des ordonnance type selon les situations.

## Limites du sujet

Sujet peu fréquent en médecine générale, une proportion de patient faible dans l'ensemble de
la patientèle, des médecins généralistes peu intéressé par ce domaine de par la rareté de celui-
ci. Le faible taux de réponse peut être expliquée par l'ensemble de ces arguments, y compris
pour la quasi absence d'articles associant les stomies et la médecine générale [59].

## Point de vue patient

### Population interrogée

Les patients interrogés proviennent de l'association des stomisés de Picardie ainsi que des patients suivis par la stomathérapeute référente du service de chirurgie digestive du centre hospitalier universitaire d'Amiens. Le ratio homme femme est équilibré et la moyenne d'âge de l'étude est comprise entre 60-65 ans. Comparativement, la population est similaire en termes d'âge et de sex-ratio dans une méta analyse de Güenaga et al. [62]. De même qu'une étude menée auprès de l'association François Aupetit [63] retrouve un sex-ratio, quant à lui, en faveur du sexe féminin selon l'étiologie responsable de la stomie. De même que l'âge moyen diffère encore selon l'étiologie, plus jeune chez les patients atteint de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI).
Dans cette étude, la proportion de stomie digestive définitive est majoritaire. Proportion similaire retrouvée dans l'étude de Pineton de Chambrun *et al.* [63].

## Education

Dans notre étude, l'intégralité des patients ont bénéficié d'une éducation sur leur stomie, qu'elle soit provisoire ou définitive sans chronologie précise par rapport à l'intervention. L'intervenant majoritaire est l'infirmière stomathérapeute, comme dans 2 études cités précédemment (Millard R *et al*., Harris MS *et al*.) [49][50]. Dans l'étude de Pineton de Chambrun *et al*., la moitié des patients n'avaient pas reçu d'éducation pré opératoire [63] cependant la majorité des patients ont reçus une éducation thérapeutique de la part d'une stomathérapeute à hauteur de 71% pour les MICI et 61% pour les non MICI, taux similaire à notre étude.

Autre point à noter, les résultats concordent avec le questionnaire dédié au médecins généraliste. En effet, le nombre d'éducation thérapeutique réalisé par le médecin traitant est très faible, tout comme le nombre de médecin généraliste ayant réalisé une éducation thérapeutique.

L'association de patient est citée parmi les acteurs de l'éducation thérapeutique. Dans le secteur de notre étude, l'association des stomisés de Picardie distribuent des flyers en vue de les distribuer aux patients concernés (cf. figure 27)
Association des
Stomisés de Picardie

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stomises-de-picardie.fr

<caption>**Figure 27** : Flyers de l'association des stomisés de Picardie.</caption>
## Gestion de l'urgence et place du médecin traitant

La gestion de l'urgence est confiée principalement au service d'urgence, puis directement à l'infirmière stomathérapeute et enfin au chirurgien. Pour la majorité des patients de notre étude, le médecin traitant n'est pas le bon acteur pour la gestion de l'urgence.

La place du médecin généraliste principalement retrouvé dans l'étude est surtout pour les compléments d'informations, répondre aux interrogations du patient ou encore le renouvellement des appareillages. Une des rares études retrouvée sur le sujet (Finlay *et al.* ) dans une revue de médecine générale australienne qualifie le médecin généraliste de coordinateur dans le but de maintenir une vie sociale, et une qualité de vie optimale et d'orienter le patient vers le bon spécialiste [66]. Le diagramme de l'article de Finlay *et al*. (figure 22) montre la place du médecin généraliste (GP) comme relai possible de la prise en charge.

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 28** : Une approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients stomisés [66]</figcaption></figure>

On peut proposer une amélioration du diagramme de Finlay *et al*. par une adjonction d'un psychologue pour les prises en charge psychologique, souvent peu abordés dans les complications.
<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>**Figure 29** : Une approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients stomisés
(modifié)</figcaption></figure>

Par ailleurs, un autre article de médecine générale, cette fois ci britannique, de Rubin G. [67] démontre que la prise en charge par le médecin généraliste en soin primaire impacte de morbidité favorablement par une action bio-psycho-sociale précoce. Cet article démontre aussi ce qu'on retrouve dans notre étude, la difficulté et la méconnaissance des généralistes sur le thème de la stomie digestive, et du soutien nécessaire des infirmières libérales ou stomathérapeute. [67].

Quatre autres articles de médecine générale relatent eux aussi de la prise en charge des stomies en médecine générale [68][69][70][71] démontre que le sujet, bien que rare, a été abordé à plusieurs reprise, surtout dans les années 1970 et 1980 puis une raréfaction de ce thème est notable dans les recherches en lien avec la médecine générale.

## Prise en charge des patients stomisés

### Filière dédiée et communication simplifiée

Une des propositions de l'étude pour améliorer la prise en charge du patient stomisée serait de créer une filière dédiée à ce type de pathologie en fonction du centre hospitalier de référence avec un chirurgien et une stomathérapeute référente. L'éducation thérapeutique passe aussi par l'information sur l'orientation du patient en cas de soucis notamment pour améliorer la qualité de vie (parcours de soins dédié) du patient et la facilité de prise en charge [72]. Il pourrait donc
être envisageable dans le cadre du parcours de soins d'obtenir un numéro direct pour le professionnel de santé (et pour le patient) afin de joindre l'infirmière stomathérapeute pour avis, conseil ou encore orientation selon le tableau clinique (discussion avec le chirurgien référent difficilement envisageable car variant selon le patient et le nombre varie selon la structure et de l'activité pratiquée à l'instant de l'appel) afin de gagner du temps et centraliser les demandes.
Le numéro téléphonique pourrait être obtenu *via* les comptes rendus de sortie d'hospitalisation.
En résumé, on peut le traduire avec le diagramme suivant :

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>**Figure 30** : Représentation du parcours de soins simplifié</figcaption></figure>

# Biais de l'étude

## Manque de réponses

Le taux de réponse des praticiens généralistes par voie postale dans l'étude est de 33%, qui représente seulement 50 réponses sur 150 questionnaires envoyés aléatoirement (50 questionnaires par département). Un taux de réponse moindre que dans l'étude de Rubin G. [67] qui était de 66.5% pour un envoi de 275 questionnaires. Ce manque de réponse traduit un manque d'intérêt comme cité précédemment, avec une possibilité d'extrapolation des résultats difficilement applicable ailleurs qu'en Picardie. On peut se poser la question suivante : Est-ce un effet de région ou est-ce que le sujet intéresse aussi peu les généralistes sur le plan national ? De plus, l'envoi postal est conditionné par le budget alloué aux enveloppes et timbres, ce qui reste un facteur limitant notable.

## Biais de recrutement

Le recrutement des patients ayant été réalisé avec l'aide de l'association des stomisés de Picardie et de la stomathérapeute référente du centre hospitalier universitaire d'Amiens, on
retrouve alors un effet centre avec une intégralité de patient ayant un suivi régulier par une stomathérapeute ou un spécialiste et donc une impossibilité d'estimer les perdus de vus ou patients suivis par leur médecin traitant.
Conclusion

Le sujet des stomies digestives reste assez peu abordé en médecine générale, notamment dans
la littérature et aussi en pratique courante. On constate notamment dans les patientèles une
proportion minoritaire de patient porteur de ce type de dispositifs. Cependant, il n’est pas anodin
de méconnaitre l’absence de cette particularité et nécessaire pour le praticien d’aborder ce sujet,
ne serait-ce que pour orienter ou participer à la prise en charge psychologiques ou lors des
complications biologiques (troubles ioniques, insuffisance rénale aiguë par exemple). Le point
de vue du praticien généraliste est intéressant car une majorité de généralistes souhaitent une
formation ou un document (type plaquette par exemple) devant leurs méconnaissances du sujet
et pouvoir, à leurs échelles, participer à la prise en charge des urgences gérables en ambulatoire.
En revanche on retient aussi que beaucoup de médecins généralistes préfèrent déléguer le sujet
aux spécialistes, les jugeant plus aptes à les prendre en charge. Le point de vue du patient est
aussi mitigé avec une place du médecin traitant en retrait par rapport au chirurgien digestif ou
à l’infirmière stomathérapeute, peu sollicité dans et hors de l’urgence.

Il est donc nécessaire pour le médecin généraliste, dans le cadre de la prise en charge globale du patient, et avec l'aide de support adapté, de manifester son soutien dans cette prise en charge bio-psycho-sociale, et retrouver son rôle de coordinateur dans cette situation souvent vécu comme douloureuse et traumatisante par le patient.
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## Iconographie

Figure 1 : Schéma d'absorption du système digestif

Figure 2 : Schéma représentant le DM au travers du système digestif

Figure 3 : Schéma des mouvements ioniques au niveau de l'iléon (A) et du colon (B)

Figure 4 : Iléostomie latérale saine.

Figure 5 : Schéma d'iléostomie terminale.

Figure 6 : Schéma d'iléostomie latérale.

Figure 7 : Colostomie terminale saine.

Figure 8 : Schéma de colostomie en canon de fusil.

Figure 9 : Dermite de contact à la colle

Figure 10 : Erythème péristomial lié à une fuite d'effluent.

Figure 11 : Prolapsus stomial.

Figure 12 : Flow chart des médecins généralistes installés et interrogés.

Figure 13 : Proportion des praticiens par sexe.

Figure 14 : Proportion des praticiens par département.

Figure 15 : Proportion des praticiens selon le lieu d'exercice.

Figure 16 : Répartition des praticiens selon leur patientèle.

Figure 17 : Fréquence des complications rencontrée en urgence.

Figure 18 : Flow chart des patients interrogés.

Figure 19 : Proportion des patients par sexe.

Figure 20 : Répartition des patients selon leur tranche d'âge.

Figure 21 : Proportion des patients par département.

Figure 22 : Répartition selon la durée de la stomie.

Figure 23 : Répartitions des acteurs sollicités lors d'une urgence par le patient.
Figure 24 : Répartition des acteurs ayant participé à l'éducation thérapeutique.

Figure 25 : Liste des motifs de consultation en médecine générale.

Figure 26.1 : Première page de la plaquette des cotations en médecine générale.

Figure 26.2 : Deuxième page de la plaquette des cotations en médecine générale.

Figure 27 : Flyers de l'association des stomisés de Picardie.

Figure 28 : Une approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients stomisés

Figure 29 : Une approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients stomisés (modifié)

Figure 30 : Représentation du parcours de soins simplifié
# Annexes

## Questionnaire destiné aux médecins généralistes

1) Vous êtes un homme ou une femme ?

2) Département d'exercice.

a. Somme (80)

b. Oise (60)

c. Aisne (02)

d. Pas-de-Calais (62)

e. Nord (59)

3) Secteur d'activité

a. Urbain

b. Semi-rural

c. Rural

4) Nombre de patients dans la patientèle

5) Nombre de patient ayant et ayant eu une stomie digestive

6) Parmi eux, savez-vous combien ont une stomie définitive ?

7) Si oui combien ?

8) Savez-vous leur expliquer la différence entre une iléostomie et une colostomie ?

9) Avez-vous déjà été consulté pour des urgences stomiales ?

a. Oui

b. Non

10) Si oui, de quel type ?

a. Prolapsus stomial

b. Brûlure cutanée
c. Hyperdébit stomial

d. Désunion de stomie

e. Autre

11) Pensez-vous pouvoir gérer une urgence stomiale au cabinet, type brûlure cutanée, hyperdébit stomial etc. ?

a. Oui

b. Non

12) Avez-vous accès aux stomathérapeutes facilement ?

a. Oui

b. Non

13) Avez-vous déjà réalisé une éducation thérapeutique à ce sujet ?

a. Oui

b. Non

14) Si non, pour quelle raison ?

15) Avez-vous déjà abordé ce thème avec votre patient ? (Réponse aux inquiétudes pré ou post opératoire, durée provisoire potentielle...)

a. Oui

b. Non

16) Avez-vous eu une formation sur le sujet par le passé (type stage en gastro-entérologie, FMC dédiée...)

a. Oui

b. Non

17) Si oui, de quel type ?

18) Pensez-vous qu'une formation médicale continue (FMC) sera utile sur ce thème ?

a. Oui

b. Non
19) Avez-vous des idées ou des suggestions à apporter ?
## Questionnaire destiné aux patients

1) Vous êtes un homme ou une femme ?

2) Age

3) Département

4) Date de pose de la stomie

5) L'avez-vous encore ?

a. Oui

b. Non

6) Durée prévisionnelle de celle-ci

a. Définitive

b. Provisoire

7) Si provisoire, pour quelle durée est-elle prévue ?

a. 3 mois

b. 6 mois

c. 9 mois

d. 12 mois

e. Plus de 12 mois

f. Je ne sais pas

8) Si elle a été fermée, au bout de combien de temps ?

9) Qui a réalisé l'éducation pour s'occuper de la stomie ?

a. Infirmière stomathérapeute

b. Infirmière à domicile

c. Chirurgien

d. Médecin traitant

e. Autre :
10) Avez-vous déjà consulté pour une urgence à propos de la stomie ?

a. Oui

b. Non

11) Si oui, qui était-ce ?

a. Urgences

b. Infirmière stomathérapeute

c. Médecin traitant

d. Appel du chirurgien ou de son équipe

12) Pour quelle raison ce choix de soignant en priorité ?

13) Pensez-vous que votre médecin traitant aurait pu gérer cette urgence en amont de toute prise en charge ?

a. Oui

b. Non

14) Si non, pourquoi ?

15) Avez-vous déjà consulté votre médecin traitant en ce qui concerne la stomie (autre que l'urgence) ? (Éducation, soucis d'appareillage, questions éventuelles préopératoires...)

a. Oui

b. Non

16) Quelle(s) était( étaient) ces raisons ?

a. Education thérapeutique

b. Soucis d'appareillage

c. Complément d'information sur la stomie

d. Autre :

17) Votre médecin traitant a-t-il déjà abordé ce thème avec vous ?

a. Oui

b. Non
18) Pensez-vous qu'il soit apte à vous suivre sur ce plan ?

a. Oui

b. Non

19) Si non, pourquoi ?
## Fiche explicative destinée au patient (exemple)

### INFORMATION PATIENT : TRAITEMENT FREINATEUR

Vous êtes porteur d'une stomie. Le débit de votre poche est à surveiller afin d'éviter la déshydratation liée à un débit de selles trop important.

### L'objectif de débit est inférieur à 1 litre par jour, soit environ 4 poches pleines.

Si le débit est supérieur à 4 poches pleines, il convient de prendre un traitement de manière à freiner les selles.

- Si la veille, votre poche a donnée plus d'un litre (4 poches pleines), vous devez donc prendre 1 comprimé de LOPERAMIDE (ou IMODIUM) matin, midi et soir, pendant une journée puis réévaluer le débit de votre poche à la fin de la journée.

- Si celui-ci est encore supérieur à un litre (4 poches pleines), vous devez prendre le lendemain (en plus du LOPERAMIDE) 1 comprimé de RACECADOTRIL (ou TIORFAN) matin, midi et soir, pendant une journée, puis réévaluer le débit de votre poche à la fin de la journée.

- Si celui-ci est toujours supérieur à un litre (4 poches pleines), vous devez rajouter 1 comprimé matin, midi et soir, de LOPERAMIDE ou de TIORFAN, avec un maximum de 3 comprimés de LOPERAMIDE et 2 comprimés de TIORFAN matin, midi et soir, soit 9 comprimés de LOPERAMIDE ET 6 comprimés de TIORFAN par jour.

Une fois obtenu un débit inférieur à 1 litre (moins de 4 poches pleines), vous devez garder le même traitement tous les jours.

Si le débit diminue fortement, vous pouvez diminuer le traitement freinateur, en procédant de la même façon que la mise en place, c'est-à-dire en diminuant de 1 comprimé de TIORFAN. Si le débit est toujours peu important le lendemain, diminuer de 1 comprimé de LOPERAMIDE, jusqu'à obtention du débit voulu, ou jusqu'à l'arrêt complet du traitement.

En parallèle de ce traitement freinateur, si votre poche donne plus d'un litre (4 poches pleines), il faut compenser les pertes en buvant au moins autant d'eau que le débit de la poche (au mieux Vichy Celestin® ou St Yorre ®).

### Si votre poche donne 2 litres ou plus (8 poches pleines par jour), vous devez nous contacter pour être examiné en urgence.

### CE QU'IL NE FAUT PAS FAIRE

- Vous ne devez pas arrêter de boire pour que la poche donne moins. Au contraire, cela risque d'augmenter la déshydratation.

- Vous ne devez pas changer les doses de traitement plusieurs fois dans la journée : la réévaluation du débit et la modification du traitement se fait après 24 heures.
# Résumé

## Introduction

Il est estimé à 130000 le nombre de patients porteur d'une iléostomie ou colostomie en 2020. Elles sont vécues comme traumatisantes avec une modification du schéma corporel. Les complications psychosomatiques sont nombreuses dont certaines gérables en ambulatoire.

## Méthode

Cette étude est de type observationnel, prospective, descriptive, quantitative au travers de questionnaires destinés aux médecins généralistes et aux patients. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la prise en charge des patients stomisés par le médecin généraliste afin de proposer une amélioration en pratique courante. Les objectifs secondaires seront de proposer des solutions de formations dédiées sur les pathologies courantes.

## Résultats

Parmi les médecins, 37% ont été sollicité pour prendre en charge une urgence stomiale. Peu de médecins ont réalisé une éducation thérapeutique. On note 76% des généralistes interrogés sont favorables pour bénéficier d'une formation. Pour les patients, 64% présentait au moment de l'étude une stomie définitive. L'infirmière stomathérapeute a réalisé l'éducation thérapeutique chez 70% des patients, et 45% des patients ont déjà présenté une urgence stomiale.

## Conclusion

Le sujet des stomies digestives reste peu abordé en médecine générale. Beaucoup de médecins généralistes préfèrent déléguer le sujet aux spécialistes, les jugeant plus aptes à les prendre en charge. Le point de vue du patient est aussi mitigé avec une place du médecin traitant en retrait par rapport au chirurgien digestif ou à l'infirmière stomathérapeute.

## Mot clés

Médecine générale, qualité de vie, parcours de soins, schéma corporel, soins ambulatoires
# Summary

## Introduction

It's estimated at 130000 the number of patient with digestive ostomy at 2020. Ileostomy and colostomy were lived like traumatic with a reappropriation of structural body plan. There a plenty of psychosomatics complications, and some are able to be cured at ambulatory.

## Method

The study is observational, prospective and descriptive, quantitative through questionnaire for patients and general practitioners. The primary endpoint is to assess support of ostomy patients by the general practitioners and find a way to enhance the global support of patient. The second endpoint is to find a way to learn more on this theme.

## Results

Thirty-seven percents of GP take care of urgent ostomy problem. Nine percents had already make an ostomy education. However 76% of GP seems agreed to have a formation in this theme. For the patients, 64% have an definitive ostomy. For the therapeutic education, it was led by specialist stoma nurse at 70%. Forty-five percents of patients had an emergency problem.

## Conclusion

Subject of ostomy is rarely approach in general practice. A lot of GP prefer delegate this theme for specialist or specialist stoma nurse, more able to take care of them. The patient's point of view is also mitigate, with a place of GP at the backside of digestive surgeon or specialist stoma nurse.

## Key words

General practice, quality of life, gatekeeping, body image, ambulatory care
# Gestion des patients porteur de stomie digestive : Point de vue du médecin généraliste et patient.

## Introduction

Il est estimé à 130000 le nombre de patients porteur d'une iléostomie ou colostomie en 2020. Elles sont vécues comme traumatisantes avec une modification du schéma corporel. Les complications psychosomatiques sont nombreuses dont certaines gérables en ambulatoire.

## Méthode

Cette étude est de type observationnel, prospective, descriptive, quantitative au travers de questionnaires destinés aux médecins généralistes et aux patients. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la prise en charge des patients stomisés par le médecin généraliste afin de proposer une amélioration en pratique courante. Les objectifs secondaires seront de proposer des solutions de formations dédiées sur les pathologies courantes.

## Résultats

Parmi les médecins, 37% ont été sollicité pour prendre en charge une urgence stomiale. Peu de médecins ont réalisé une éducation thérapeutique. On note 76% des généralistes interrogés sont favorables pour bénéficier d'une formation. Pour les patients, 64% présentait au moment de l'étude une stomie définitive. L'infirmière stomathérapeute a réalisé l'éducation thérapeutique chez 70% des patients, et 45% des patients ont déjà présenté une urgence stomiale.

## Conclusion

Le sujet des stomies digestives reste peu abordé en médecine générale. Beaucoup de médecins généralistes préfèrent déléguer le sujet aux spécialistes, les jugeant plus aptes à les prendre en charge. Le point de vue du patient est aussi mitigé avec une place du médecin traitant en retrait par rapport au chirurgien digestif ou à l'infirmière stomathérapeute.

## Mot clés

Médecine générale, qualité de vie, parcours de soins, schéma corporel, soins ambulatoires
**Management of patient with digestive ostomy : Point of view of general practitioner and patient.**

**Introduction**

It's estimated at 130000 the number of patient with digestive ostomy at 2020.Ileostomy and colostomy were lived like traumatic with a reappropriation of structural body plan. There a plenty of psychosomatics complications, and some are able to be cured at ambulatory.

**Method**

The study is observational, prospective and descriptive, quantitative through questionnaire for patients and general practitioners. The primary endpoint is to assess support of ostomy patients by the general practitioners and find a way to enhance the global support of patient. The second endpoint is to find a way to learn more on this theme.

**Results**

Thirty-seven percents of GP take care of urgent ostomy problem. Nine percents had already make an ostomy education. However 76% of GP seems agreed to have a formation in this theme. For the patients, 64% have an definitive ostomy. For the therapeutic education, it was led by specialist stoma nurse at 70%. Forty-five percents of patients had an emergency problem.

**Conclusion**

Subject of ostomy is rarely approach in general practice. A lot of GP prefer delegate this theme for specialist or specialist stoma nurse, more able to take care of them. The patient's point of view is also mitigate, with a place of GP at the backside of digestive surgeon or specialist stoma nurse.

**Key words**

General practice, quality of life, gatekeeping, body image, ambulatory care