La chirurgie ouverte garde encore sa place dans la prise en charge de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Nous rapportons notre expérience préliminaire d’adénomectomie par voie haute sans drainage sous péritonéal.

Nous avons évalué de façon prospective 100 adénomectomies consécutives pour (HBP), effectuées par voie haute entre juin 2007 et juillet 2009. L’énucléation de l’adénome était faite par voie transvésicale. Chez les 50 premiers patients (groupe 1), un drain de Redon aspiratif a été placé en sous péritonéal. Chez les 50 suivants (groupe 2), après une épreuve d’étanchéité, aucun drain n’a été mis en place.

Les deux groupes avaient un âge moyen et un volume prostatique comparables. Le séjour hospitalier était supérieur d’un jour dans le premier groupe. Le taux global de complications postopératoires était identique dans les deux groupes (10%).

L’absence de drainage sous péritonéal après adénomectomie de la prostate ne s’accompagne pas de plus de complications que dans la technique classique avec drainage. Un gain en jours d’hospitalisation peut au contraire s’en suivre.

Open surgery still has its place in the management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). We present our preliminary experience with drain-free suprapubic prostatectomy.

We assessed prospectively 100 consecutive prostatectomies for BPH, performed by the transvesical suprapubic approach between June 2007 and July 2009. Adenoma enucleation was performed via sagittal incision of the bladder. In the first 50 patients (group 1), aspirative Redon drains were placed in the retroperitoneum. In the following 50 patients(group 2), after testing for water-tightness, no drains were placed.

The two groups were matched for age and prostate size. Average hospitalization was one day longer in group 1. Overall complication rates were identical in the two groups (10%).

drain-free simple transvesical suprapubic prostatectomy is not associated with more complications than the classic procedure with a drain in the pelvis. It may actually allow for a shorter hospital stay.

# Introduction

En 2012 encore, la chirurgie conventionnelle de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est encore utilisée malgré l’avènement de techniques de moins en moins invasives. Le recours à la chirurgie ouverte reste fréquent et peut atteindre jusqu’à 13 à 40% même dans les pays développés [1–3]. Ce taux est plus élevé dans les pays méditerranéens [4] et représente 45% de notre pratique. La chirurgie ouverte est surtout indiquée pour les adénomes de gros volume, dépassant 80g.

Le drainage pelvien à la fin de l’intervention est habituel depuis la première description de la technique. Dans notre expérience, nous avions à deux reprises oublié de placer un drain dans le pelvis avant la fermeture de la paroi. Nous n’avions pas noté de complication particulière. Sur cette constatation, nous nous sommes interrogés sur la place réelle de ce drainage. Nous rapportons les résultats d’une série de patients opérés pour HBP par voie haute sans drainage pelvien.

# Patients et méthodes

Nous avons évalué de façon prospective 100 adénomectomies consécutives pour HBP, effectuées par voie haute entre juin 2007 et juillet 2009.

Tous les patients présentaient des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) non améliorés par le traitement médical. Le volume prostatique mesuré par échographie endorectale était supérieur à 80g dans tous les cas. Il s’agissait, sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie), de réaliser une énucléation de l’adénome par voie transvésicale selon la technique décrite par Freyer. La taille vésicale était refermée par un double surjet au fil à résorption lente d’acide polyglycolique 00, muco-muqueux puis musculo-musculaire avec des points en X aux deux commissures. L’étanchéité était vérifiée par remplissage vésical par 100ml de sérum physiologique sous faible pression à travers la sonde urétrovésicale. Une hémostase parfaite du pelvis et de la paroi abdominale était assurée avant la fermeture.

Les patients ont été repartis en 2 groupes. Le groupe 1 comprenait les 50 premiers patients de l’étude, recrutés entre juin 2007 et mars 2008. Dans ce groupe, un drain de Redon 12 charrière a été mis en place dans le pelvis à la fin de l’intervention. Le groupe 2 était constitué de 50 patients suivants, recrutés entre mars 2008 et juillet 2009. Chez ces derniers, le drainage pelvien n’a pas été réalisé. Ces patients étaient avertis de cette modification de technique chirurgicale.

Les patients des deux groupes ont reçu une même antibioprophylaxie de 2jours à base d’une céphalosporine de deuxième génération (Cefuroxime 1,5g par voie intraveineuse). Les pertes sanguines ont été évaluées.

La surveillance postopératoire était identique pour les deux groupes. L’irrigation vésicale était arrêtée à l’éclaircissement du liquide de retour, ce qui autorisait le lever. Chez les patients porteurs de drain pelvien, l’ablation du drain était effectuée à une date variable lorsque celui-ci ramenait moins de 40ml. La sonde vésicale était retirée au 6ème jour postopératoire pour l’ensemble des patients dans un centre de soins ou à domicile. Nous avons particulièrement surveillé l’apparition d’une fièvre ou de signes d’une infection pelvienne. Une échographie pelvienne transpariétale était réalisée à 1 mois et à 3 mois de l’intervention dans les deux groupes.

Toutes les pièces d’adénomectomie ont été étudiées en anatomopathologie.

L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel PASW statistic 18.

Les variables quantitatives, moyennes et écarts types, étaient comparées par le test t de Student lorsque la distribution est normale et par le test de Manny Whitney dans le cas contraire. Les variables qualitatives, effectifs et en pourcentages, étaient comparées grâce au khi2 ou au test de Fisher exact. Une différence statistiquement significative était affirmée devant un p≤0,05.

# Résultats

L’âge moyen des patients ne différait pas de façon significative entre les deux groupes: 63,22±6,60 et 63,70±7,41ans respectivement pour le groupe 1 et 2 (p= 0,733).

Il en était de même du volume prostatique moyen: 115,00± 26,68g et 115,30± 29,88g respectivement pour le groupe 1 et 2, (p
                     
                     =
                     
                     0,958).

Les pertes sanguines étaient en moyenne de 210± 123ml et de 225± 137ml respectivement dans les groupes 1 et 2. (p
                     
                     =
                     
                     0,75)

Dans le groupe 1, le drain de Redon était retiré au 2ème jour postopératoire chez 42 patients; le liquide qu’il avait ramené était séro-hématique et son volume ne dépassait guère 50ml par jour. Chez les 8 autres patients, le drain était maintenu un jour supplémentaire parce qu’il avait ramené plus de 80ml le premier jour.

Le taux de complications postopératoires était identique pour les 2 groupes, à 10% (Tableau 1
                     ).

Un cas de rétention d’urine après ablation de la sonde vésicale a été relevé dans le groupe 2, ce qui avait nécessité une remise de la sonde pour une autre semaine. A l’ablation de la sonde, les mictions étaient normales.

Un patient de chaque groupe avait présenté une infection urinaire à Escherichia Coli. Les deux patients ont été traités par une antibiothérapie à base de ciprofloxacine selon les données de l’antibiogramme.

Aucun patient des deux groupes n’avait présenté d’infection de paroi ou d’autres symptômes en rapport avec une infection pelvienne profonde dans la période postopératoire précoce et secondaire.

Quatre patients du groupe 1 avaient présenté des signes inflammatoires cutanés à l’orifice de sortie du drain. Cette inflammation engendrait une douleur nécessitant un traitement antalgique dans les 4 cas.

Le séjour hospitalier était en moyenne de 5jours pour les patients du groupe 1 et de 4jours pour ceux de groupe 2.

L’échographie pelvienne réalisée à 1 mois dans le groupe 2 sans drainage avait objectivé dans 2 cas un hématome pelvien respectivement de 35 et 50ml, et un urinome minime de 20ml. L’ensemble de ces collections ont été respectées. Le contrôle ultrasonographique à 3 mois avait confirmé leur résorption spontanée totale.

L’analyse anatomopathologique réalisée systématiquement avait confirmé la nature adénomateuse bénigne de l’ensemble des pièces d’adénomectomie.

# Discussion

L’adénomectomie par voie haute, qu’elle soit transvesicale ou rétropubienne est une technique sûre et bien évaluée.

Cependant, des complications peuvent survenir dans la période péri-opératoire. Leur fréquence varie selon les séries de 10 à 17% [5–7].

Dans notre série, les deux groupes de l’étude sont comparables à tous les niveaux sauf pour le drainage pelvien. Le taux de complications péri-opératoire a été de 10%.

Il s’agit essentiellement du risque d’infection urinaire survenant dans 5,1 à 12,3% [4,5], 4% dans notre série. La perte sanguine vient en deuxième position avec une diminution moyenne de l’hémoglobinémie de 2,80 à 3,15g/100ml [8,9].

Dans le but de réduire le taux de complications, la mise en place d’un drain de Redon en fin d’intervention est devenue une habitude depuis la première description de la technique. Elle assure en règle une aspiration suffisante de l’espace de Retzius [10]. L’objectif théorique étant d’éviter toute stagnation d’urine et/ou de sang qui constituerait un milieu propice à l’infection.

Cependant, la place réelle du drainage dans la chirurgie abdominale ou pelvienne est de plus en plus controversée. Araki et al. et Savoie et al. insistent sur l’inutilité de ce drainage après prostatectomie radicale rétropubienne pour adénocarcinome de la prostate [11,12].

Quant à l’absence du drainage postopératoire de l’espace de Retzius dans la chirurgie de l’HBP, ceci n’a fait l’objet d’aucune série publiée. Notre travail serait le premier à étudier les conséquences d’une telle abstention.

Plusieurs études prospectives menées par des chirurgiens non urologues (chirurgie générale, chirurgie gynécologique, neurochirurgie etc) n’ont pas montré de différence significative dans le taux de complications entre les patients avec et sans drainage du site opératoire [13–18]. Par exemple, la mise en place systématique de drains intrapéritonéaux s’est avérée non nécessaire après résection colique pour cancer sur un colon correctement préparé [14], une cholécystectomie laparoscopique ou par chirurgie ouverte, une résection hépatique élective [18], une cystectomie totale [16], une lymphadénectomie pelvienne ou rétropéritonéale [13,17].

Le traitement conservateur d’une perforation vésicale sous péritonéale avec une simple sonde urétrovésicale donne de bons résultats [19,20]. Le recours à un drainage pelvien n’est pas nécessaire. Cette situation est, à notre sens comparable à une taille vésicale dont la fermeture manque d’étanchéité, état de figure toutefois évitable par un double surjet convenablement conduit.

Dans notre expérience, 10 patients du groupe 2 avaient un adénome mesuré à plus de 140g, obligeant à agrandir la taille vésicale habituelle de 1 à 2cm supplémentaires. Ceci n’a pas constitué une indication au drainage pelvien. Il en était de même pour les grosses veines rencontrées à la paroi vésicale antérieure et qui ont été minutieusement liées au fil à résorption lente avant d’entamer la taille de la vessie, minimisant le risque hémorragique et rendant de ce fait désuet la mise en place d’un drain pelvien à la fin de l’intervention.

Quant à l’extravasation d’urine ou de sang en perivésical, même si elle avait eu lieu, elle serait minime et un mois aurait été suffisant pour sa résorption. Nous n’avons noté que 2 petits hématomes et un urinome de faible abondance au contrôle échographique à 1 mois.

De possibles complications sont directement liées au drainage, l’hémorragie et l’hématome de la paroi abdominale [13,16], l’infection et la douleur au site du drainage [21]. Enfin le drain peut se casser au moment de son ablation obligeant à un retour au site opératoire [22].

Une autre complication redoutable est la lésion de l’artère épigastrique inférieure lors de la mise en place du drain de Redon; il peut en résulter un anévrysme nécessitant un traitement chirurgical [23].

Enfin théoriquement, un drain de Redon qui n’est autre qu’un corps étranger, peut augmenter le risque d’infection postopératoire [11].

Niesel et al. ont évalué la douleur postopératoire après prostatectomie radicale rétropubienne et ont constaté que la douleur était attribuée au site du drain dans 24% des cas [21].

Dans une étude récente, Morey et al. ont démontré que le drainage pelvien après adénomectomie pour HBP par la technique de Millin n’est pas nécessaire [24]. Toutefois, pour obtenir plus d’étanchéité, il avait appliqué de la colle de fibrine sur la capsule prostatique après sa fermeture. Il n’a pas eu de complications.

Dans leur expérience de prostatectomie radicale pour cancer de la prostate sans drainage pelvien, Araki et al. n’ont rapporté que 3 complications sur 419 patients opérés, soit dans 0,7% des cas.

# Conclusion

Les bons résultats obtenus par la suppression du drainage post-opératoire dans certaines interventions en chirurgie digestive, de même que l’évolution favorable des plaies traumatiques accidentelles sous-péritonéales de la vessie permettraient de suggérer de ne plus drainer l’espace de Retzius de façon systématique après une taille vésicale.

Les résultats de notre série prospective étudiant la suppression du drainage pelvien dans la chirurgie de l’adénome de prostate pourraient corroborer cette suggestion, sous réserve d’une épreuve d’étanchéité négative et d’une hémostase soigneusement assurée.

# Conflit d’intérêt

aucun.