(Charente-Inférieure)<fnref n="75" />. La nomination d'un adjoint peut intervenir conco-
mitamment à celle du professeur titulaire (Côte-d'Or, Puy-de-Dôme), mais
aussi se faire dans l'optique de son remplacement. À Chaumont, la nomination
du docteur Thivet comme adjoint a lieu tout juste quatre mois avant le décès
de Darantière. Dans la quasi-totalité des cas, le poste de professeur est trans-
mis à l'adjoint ou au plus âgé d'entre eux lorsqu'il y en a plusieurs, comme à
Clermont-Ferrand dans la seconde moitié du siècle.

Le recrutement de ces médecins fait jouer des réseaux familiaux ou de socia-
bilité mais ne verse pas dans le népotisme aveugle. Les fils qui succèdent à
leur père ont les qualifications pour le faire. Le remplaçant de Paul Pamard
à Avignon en 1862 est son fils Alfred, ancien interne des hôpitaux et hospices
civils de Paris et chirurgien en chef de l'hôpital d'Avignon. Les qualités scienti-
fiques des candidats à ce type de fonctions ont une réelle importance dans leur
recrutement et les titulaires des chaires d'accouchement possèdent tous une
expérience hospitalière.

L'écriture scientifique revêt une importance particulière dans le profil des
professeurs. Pris entre les praticiens de campagne, souvent de seconde classe,
et les références médicales des grandes villes, les professeurs de départements
sans école de médecine se différencient des premiers par la volonté tenace de se
rapprocher des seconds en publiant. Le docteur Thivet de Chaumont évoque en
1869, parmi ses « titres », le fait d'être l'auteur « d'un mémoire sur les grossesses
extra-utérines, d'un ouvrage complet sur les fractures et les luxations, d'un traité
des dents<fnref n="76" /> ». Dans le Haut-Rhin, le docteur Morel, titulaire du poste au début
du xIXe siècle, traduit et fait imprimer en allemand une édition annotée du
petit catéchisme de Baudelocque, diffusée à mille exemplaires par la préfecture
auprès des sages-femmes et officiers de santé du département<fnref n="77" />. En Corse enfin,
le fugace docteur Mattéi qui enseigne à Bastia entre 1852 et 1855 publie un opus-
cule retraçant son parcours : M. le Dr Mattéi, ses titres et ses travaux jusqu'au
1er mars 1860, qui rassemble 71 notices d'ouvrages ou d'articles<fnref n="78" />.

Un contexte favorable comme celui d'une ville moyenne, siège d'une école
de médecine, encourage plus encore ces initiatives. Lorsque les professeurs
cumulent les cours à destination des étudiants en médecine et des sages-
femmes, ils sont particulièrement bien placés pour publier, à partir de leurs

<footnote n="75">75. AD Haute-Marne, 117 T 2 ; AD Charente-Maritime, 3 X 292.</footnote>

<footnote n="76">76. AD Haute-Marne, 117 T 2.</footnote>

<footnote n="77">77. AD Haut-Rhin, 1 X 94.</footnote>

<footnote n="78">78. Mattéi A., M. le Dr Mattéi, ses titres et ses travaux jusqu'au 1er mars 1860, Paris, impr. de Bailly, Divry et Cie, 1860.</footnote>
leçons, des manuels d'obstétrique dont la diffusion n'est pas négligeable. Le docteur Chevreul, professeur du cours d'Angers depuis les années 1780, est ainsi l'auteur en 1782 d'un *Précis de l'art des accouchements* publié à Angers, ouvrage mis à jour en *Précis de l'art des accouchements à l'usage des étudiants en médecine et des élèves sages-femmes* édité à Paris en 1826. Onze ans plus tard, une seconde édition, revue, corrigée et augmentée, paraît dans une des plus importantes maisons d'édition médicale parisienne, chez Méquignon-Marvis<fnref n="79" />. À Chartres, les docteurs Maunoury et Salmon, médecins de l'hôtel-Dieu et professeurs du cours d'accouchement, publient en 1850 à Paris et chez Baillière un *Manuel de l'art des accouchements à l'usage des élèves sages-femmes*<fnref n="80" />. L'ouvrage est un succès puisqu'il connaît deux rééditions revues et augmentées, en 1861 et 1874. Et si la première préface remercie les « confrères de Chartres », celle de 1861 soumet l'ouvrage aux « confrères dans l'enseignement de l'obstétrique pour les élèves sages-femmes », signe de l'ampleur nationale prise par cette publication.

L'exercice de la charge professorale en obstétrique ouvre donc potentiellement sur une activité scientifique qui contribue à l'aura pédagogique et au prestige social des médecins concernés. Certains y gagnent des fonctions supérieures, comme Michel Chevreul, qui devient en 1820 directeur de l'école de médecine d'Angers. À Rouen, le docteur Achille-Cléophas Flaubert assume la direction du cours d'accouchement pendant la décennie 1820, avant d'accéder à la direction de l'école secondaire de médecine au début des années 1830⁸¹. Ces exemples montrent le niveau de notabilité professionnelle et sociale auquel peuvent prétendre les professeurs d'accouchement. Nombre d'entre eux sont ainsi les archétypes des « bons docteurs », proches de la population par leurs fonctions qui les placent au contact des indigents et des malades dans les hospitals, reconnus par leurs pairs pour leurs qualités professionnelles et pédagogiques, et par l'administration qui leur confie en quantité des postes officiels. Le récit des obsèques en 1850 du docteur Amable Rome, professeur du cours d'accouchement de Grenoble et notable de la localité de Voreppe dans l'Isère, mentionne que le cercueil fut porté ouvert dans les rues de la bourgade pour que les habitants puissent le voir une dernière fois<fnref n="82" />.

<footnote n="79">79. Chevreul M., *Précis de l'art des accouchements*, Angers, impr. de C. P. Marne, 1782.; *Précis de l'art des accouchements à l'usage des étudiants en médecine et des élèves sages-femmes*, Paris, 1826, Crevot pour cette édition, et Paris, Méquignon-Marvis, 1837, pour la suivante.</footnote>

<footnote n="80">80. Maunoury C.-M.-A., Salmon P.-A., *Manuel de l'art des accouchements à l'usage des élèves sages-femmes*, Paris, J.-B. Baillière, 1850.</footnote>

<footnote n="81">81. Berteau P., *Docteurs Flaubert, père et fils*, Luneray, Bertout, 2006, p. 28-29.</footnote>

<footnote n="82">82. Léonard J., *La vie quotidienne..., op. cit.*, p. 219.</footnote>
## Compléter le savoir des élèves et tenir la maison

### Répétitrices et sous-maîtresses : le ballet des aides

À l'exception des petits établissements, l'encadrement et la formation des élèves nécessite, au-delà du professeur et de la sage-femme en chef, des intervenants supplémentaires. L'enseignement des différentes matières au programme des écoles (art des accouchements, vaccine, saignée, puériculture) se fragmente alors en une constellation de répétiteurs, répétitrices, sous-maîtresses, etc.

Le professeur se trouve ainsi à la tête d'une équipe pédagogique, majoritairement féminine. Les répétiteurs hommes (étudiants en médecine, tout jeunes praticiens) se rencontrent moins souvent que leurs équivalents féminins, pour des raisons qui touchent au refus de la mixité. À Colmar, le professeur Morel propose en 1838 au poste d'adjoint le docteur Engel son répétiteur depuis plusieurs années<fnref n="83" />. À la fin du siècle, les internes de l'Hôtel-Dieu de Nîmes réclament de pouvoir faire le cours d'accouchement lorsque le professeur en est empêché (or, à cette date, il n'y a aucun professeur titulaire)<fnref n="84" />. Cette demande est néanmoins prise en compte deux ans plus tard lorsqu'un cours d'accouchement est réorganisé dans l'hôpital<fnref n="85" />. À Bordeaux enfin, un médecin vient ainsi apprendre aux élèves sages-femmes la pratique de la saignée et de la vaccine, à partir de 1810⁸⁶. Cette charge est d'abord remplie par le docteur Arnezan jusqu'en 1831, puis par le docteur Charles Révolat jusqu'à la réforme de l'école en 1849. Conformément au niveau des traitements versés dans l'établissement, il perçoit pour ces quelques leçons un salaire honorable de 200 francs dans les années 1810, porté à 300 francs au plus tard dans les années 1840⁸⁷.

La préférence va pourtant au recrutement d'un personnel auxiliaire essentiellement féminin, placé sous les ordres et la surveillance de la sage-femme en chef. Ces aides sont désignées sous les termes de répétitrices, surveillantes ou sous-maîtresses, les deux derniers renvoyant au modèle de l'enseignement secondaire féminin et plus précisément aux pensions fréquentées par les jeunes filles de la bourgeoisie<fnref n="88" />. Différence essentielle cependant : la sous-maîtresse

<footnote n="83">83. AD Haut-Rhin, I X 94.</footnote>

<footnote n="84">84. AD Gard, H Dépôt 12 297.</footnote>

<footnote n="85">85. AD Gard, 5 M 25.</footnote>

<footnote n="86">86. AD Gironde, 5 M 554.</footnote>

<footnote n="87">87. AD Gironde, 5 M 552 ; 1 N 43*.</footnote>

<footnote n="88">88. Rogers R., « La sous-maîtresse française au xIXe siècle : domestique ou enseignante stagiaire ? », *Histoire de l'éducation*, 2003, n° 98, p. 37-60.</footnote>
d'une école d'accouchement est toujours déjà elle-même une praticienne diplômée pour pouvoir prétendre à cette fonction. Il faut donc différencier clairement ces répétitrices qui appartiennent au personnel du cours d'accouchement des élèves sages-femmes « suffisamment instruites » par lesquelles la maîtresse sage-femme peut « se faire remplacer momentanément pour la répétition [...] lorsqu'elle [est] dans l'impossibilité de la faire elle-même<fnref n="89" /> ». Les modèles de ces figures qui peuplent les plus grandes écoles d'accouchement françaises sont à rechercher du côté de l'Hospice de la Maternité de Paris. Très tôt, la sage-femme en chef s'attache une assistante qui reçoit le titre de surveillante, pratique copiée à Bordeaux quelques années plus tard<fnref n="90" />. S'instaure aussi l'habitude de nommer aide de la maîtresse sage-femme, une, deux puis trois anciennes élèves ayant reçu la grande médaille d'or ou le premier prix de vigilance clinique à la fin de leur scolarité<fnref n="91" />. Les jeunes femmes commencent ainsi leur exercice professionnel sans quitter le giron de leur établissement de formation, tout en développant savoir pratique et qualités pédagogiques. Cette charge prédestine dès lors à l'obtention d'un poste de maîtresse sage-femme dans les cours départementaux. Plusieurs anciennes boursières du département de la Corrèze la remplissent pendant la première moitié du xIXe siècle dont deux futures professeures de l'école de Tulle : Jeanne Fournial et Céleste Pomarel.

La présence des sous-maîtresses se limite donc aux établissements accueil-lant beaucoup d'élèves comme Bourg-en-Bresse ou Bordeaux. Le nombre de ces auxiliaires est, tout comme leur choix, à la discrétion des enseignants. À Bourg-en-Bresse, l'école d'accouchement compte pendant ses trente premières années d'activité un personnel d'encadrement pléthorique composé de deux maîtresses sages-femmes et trois sous-maîtresses, toutes anciennes élèves du docteur Pacoud, professeur de l'établissement. Ces jeunes praticiennes sont nourries et logées dans l'école au même titre que les maîtresses sages-femmes et les élèves, et reçoivent un traitement de 200 francs pour quatre mois d'enseignement, soit la moitié de la rémunération des maîtresses sages-femmes. Dans l'École royale d'accouchement de Bordeaux, le nombre des répétitrices varie entre deux et trois pendant les années 1810-1820⁹².

Le niveau des traitements est dans l'ensemble faible et le salaire de 600 francs accordé à la sous-maîtresse colmaroise en 1844 ne doit pas faire illusion puisqu'il

<footnote n="89">89. AD Corrèze, I X 162.</footnote>

<footnote n="90">90. Beauvalet-Boutouyrie S., Naître à l'hôpital..., op. cit., p. 129.</footnote>

<footnote n="91">91. Paul Delaunay donne à la fin de son ouvrage dans les annexes la liste des aides de la sage-femme en chef, voir La Maternité..., op. cit., p. 425-427.</footnote>

<footnote n="92">92. AD Gironde, 5 M 552.</footnote>
implique que cette dernière paie sa pension à l'hospice<fnref n="93" />. Les perspectives de carrière sont minces et ces postes d'adjointes mènent rarement à la succession de la sage-femme en chef. La fin du siècle voit une accentuation de l'exigence de niveau sans qu'elle s'accompagne d'une augmentation de la rémunération. En 1896, l'école bordelaise recrute une répétitrice pour le cours de première année<fnref n="94" /> avec une indemnité annoncée de 300 francs par an, somme qui n'a pas changé depuis au moins 1849⁹⁵. En revanche, le choix passe désormais par un concours ouvert aux seules sages-femmes de première classe et des épreuves exigeantes (composition écrite d'anatomie ou de physiologie, dissertation orale de pathologie)<fnref n="96" />. Le jury est composé des trois professeurs attachés au cours départemental d'accouchement et d'un représentant de la commission de surveillance de l'établissement.

Le devenir de ces auxiliaires pédagogiques est difficile à suivre. Généralement jeunes, encore qu'il faille le nuancer pour le premier tiers du siècle (30 ans pour Marie-Anne Boivin, 39 pour Cécile Fougeray), les sous-maîtresses, adjointes, répétitrices ou surveillantes sont les petites mains des grandes écoles et bénéficient de leur prestige. Le contenu de leurs fonctions peut se limiter à la stricte répétition des leçons aux élèves, mais aussi s'étendre à l'encadrement plus quotidien des pensionnaires, créant des hiérarchies subtils sous l'autorité première du professeur, relayée par celle de la sage-femme en chef. Bien d'autres questions demeurent : la durée de cette activité, ses effets sur la suite de leur vie professionnelle, la brigue ultérieure d'un poste de sage-femme hospitalière, attachée ou non à un cours d'accouchement. Les réponses manquent, tant les informations sur ce personnel féminin annexe sont fragmentaires et mal conservées, à l'inverse d'un personnel masculin moins nombreux mais bien documenté, et pour qui ce type d'entrée dans le système hospitalier et d'enseignement médical constitue en général un tremplin professionnel. On peut toutefois envisager qu'avoir rempli pendant quelque temps ces fonctions apporte aux sages-femmes nouvellement diplômées deux avantages objectifs : elles y gagnent quelques années susceptibles de leur assurer la confiance d'une clientèle souvent rétive à s'en remettre à de trop jeunes praticiennes, et elles aiguisent leur sens de l'observation clinique au contact permanent des parturientes.

<footnote n="93">93. AD Haut-Rhin, I X 94.</footnote>

<footnote n="94">94. AD Gironde, 5 M 562.</footnote>

<footnote n="95">95. AD Gironde, 1 N 43*.</footnote>

<footnote n="96">96. AD Gironde, 5 M 562.</footnote>
Sous l'autorité des Sœurs...

Que Mlle Buellet surveille, suive et fasse suivre votre enseignement, c'est bien ; elle le peut, mais elle est trop jeune et n'a point le costume qui convient pour donner à votre établissement cette garantie que réclament toutes les opinions [...].<fnref n="97" />

Ainsi s'exprime en 1836 le docteur Pacoud, fondateur de l'école de Bourg-en-Bresse, dans une lettre à son collègue de Saône-et-Loire. L'enseignement des sages-femmes peut être confié à une sage-femme mais pour tout le reste, il faut un « costume », de religieuse s'entend.

La place occupée par les religieuses au sein des cours d'accouchement ne se comprend qu'eu égard à la place qu'elles occupent plus largement dans les institutions de soins, d'assistance et dans les prisons au XIXe siècle<fnref n="98" />. L'extension de leur activité aux écoles d'accouchement se fait quasi naturellement, réserve faite des congrégations qui refusent tout contact avec des femmes enceintes. Sœurs de Saint Joseph (Bourg-en-Bresse, Clermont-Ferrand), sœurs de la Charité ou de la Charité de Nevers (Tulle, Bourges, Dax), sœurs de la Sagesse (Toulon), sœurs de Saint-Thomas (Brest) reçoivent ainsi la charge de l'entretien quotidien des cours d'accouchement et des maternités qui y sont annexées<fnref n="99" />. Lorsque l'enseignement obstétrical est dispensé dans un hospice, le choix se porte sur les sœurs déjà attachées à l'établissement ; lorsque l'école s'installe dans un local propre, ce sont les préfets qui se mettent en quête de religieuses pour veiller à l'économie de la maison. L'ancrage régional de certaines communautés se fait parfois sentir. Dans la Meuse, l'intendance de l'institution est confiée aux sœurs de Saint-Charles, dont la maison-mère est à Nancy ; dans l'Ain, les sœurs de Saint-Joseph viennent de la maison-mère de Lyon ; à Brest, les sœurs attachées à l'école appartiennent à la congrégation de Saint-Thomas-de-Villeneuve fondée à Lamballe<fnref n="100" />. Au-delà, les correspondances entre préfets

<footnote n="97">97. AD Saône-et-Loire, M 2085.</footnote>

<footnote n="98">98. Langlois C., *Le catholicisme au féminin...*, op. cit., p. 112-113 ; J. Léonard, « Femmes, religion et médecine... », art. cit., p. 889 ; Lalouette J., « Expulser Dieu : la laïcisation des écoles, des hôpitaux et des prétoires », *Mots*, 1991, n° 27, p. 29-30 ; Langlois C., « L'introduction des congrégations féminines dans le système pénitentiaires français. 1839-1880 », dans Petit J.-G., *La prison, le bagne et l'histoire*, Genève, Méridiens, 1984, p. 129-140.</footnote>

<footnote n="99">99. Ces communautés bénéficient très précocemment d'un rayonnement régional ou supraregional important, voir von Bueltzingsloewen I., « Confessionnalisation et médicalisation des soins aux malades au XIXe siècle », *RHMC*, 1996, 43-3, p. 636.</footnote>

<footnote n="100">100. AD Haute-Marne, 118 T 1 ; AN, FV/2456, Ain ; AN, FV/2460, Finistère ; sur les sœurs de Saint-Charles, voir Leclerc X., *La vocation hospitalière des Sœurs de Saint-Charles*, thèse pour le doctorat en médecine, Nancy I, 1984.</footnote>
et entre médecins font circuler la bonne réputation de certaines congrégations : en 1844, le préfet de la Corrèze fait transmettre par son collègue de l'Ain aux sœurs de la Charité de Nevers, installées à Bourg, une demande d'envoi de religieuses à l'école de Tulle ; en 1831, le préfet du Puy-de-Dôme, lui-même ancien préfet de l'Ain, propose à trois sœurs de Saint-Joseph de prendre la direction et surveillance du cours<fnref n="101" />.

L'installation des religieuses ne coïncide pas toujours avec la fondation du cours car la présence des congréganistes se justifie essentiellement par l'existence d'une maternité et d'un internat. L'approvisionnement en nourriture, linge et mobilier de l'établissement, la surveillance de la confection des repas, celle du blanchissage, l'entretien des infirmeries et des dortoirs constituent une occupation à plein temps et provoquent fréquemment, lorsqu'ils sont laissés à la charge de la maîtresse sage-femme, des conflits entre cette dernière et l'administration départementale, toujours pointilleuse sur l'utilisation des deniers publics. Le récit de l'installation à Clermont-Ferrand des sœurs de Nevers illustre l'abandon d'une gestion laïque au profit d'une congrégation :

> Au début de la création de cette école les religieuses de l'école d'accouchement appartenait à l'ordre des sœurs de la Miséricorde. Et puis – il n'y a rien de nouveau sous le soleil – un beau jour on laïcisa. À la place des religieuses, on installa une directrice, une cuisinière, une servante laïques ; mais l'économe chargé des dépenses de l'école s'aperçut un beau jour que l'anse du panier dansait des pas absolument échevelés. [...] Le département du Puy-de-Dôme avait en ce moment à sa tête un préfet qui venait du département de l'Ain et qui avait vu à l'école d'accouchement de Bourg les sœurs de Saint Joseph. Il proposa de faire venir à Clermont quelques-unes de ces sœurs ; la proposition fut acceptée et en 1831, trois religieuses de Saint Joseph remplaçaient les laïques à l'école d'accouchement de la place Sidoine-Apollinaire.<fnref n="102" />

La remise de ces tâches entre les mains de religieuses contre des traitements qui recouvrent frais de nourriture et de vestiaire entraîne une redistribution des rôles à l'intérieur des établissements. La présence de religieuses permet en outre de leur déléguer ou du moins de partager l'encadrement moral des élèves. En l'absence de sage-femme en chef, la supérieure récupère l'ensemble des obligations que fixe, pour la surveillance des élèves internes, le règlement de l'Hospice de la Maternité de Paris. Ainsi, en Charente, le règlement de 1813 prévoit, dans le chapitre *Police de l'établissement*, que la supérieure de l'hospice

<footnote n="101">101. Sur la Corrèze, voir Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 278-279 ; sur l'école de Clermont-Ferrand, AD Puy-de-Dôme, N 469, *L'Avenir du Puy-de-Dôme*, 12 octobre 1896.</footnote>

<footnote n="102">102. Ibid.</footnote>
accueille les élèves, leur accorde d'éventuelles permissions de sortie et fasse
régner la discipline au besoin par des sanctions<fnref n="103" />.

Ce type d'organisation remplit pleinement le projet de claustration des élèves,
dans une ambiance qui s'approche du noviciat. L'objectif est de faire des congré-
ganistes des modèles complémentaires des sages-femmes enseignantes, capables
de transmettre aux futures accoucheuses les vertus chrétiennes qui irriguent la
description idéale de la praticienne. On retrouve cette fonction dans la liste des
tâches imparties aux sœurs de la Charité à l'Hospice de la Maternité de Bourges,
qui résume bien l'accumulation des attentes envers ces dernières :

Art. 8 : Les deux sœurs hospitalières seront spécialement chargées de la partie morale de l'établissement : en conséquence, elles auront l'inspection sur la conduite des femmes enceintes et des élèves sages-femmes : elles devront leur donner à toutes l'instruction religieuse, leur expliquer le catéchisme sous la direction du chapelain, les instruire à administrer le baptême aux enfans en danger de mort, présider à l'accomplissement de leurs divers devoirs dans la maison, [...] et leur apprendre à soigner les malades.<fnref n="104" />

L'instruction religieuse, selon le modèle de l'enseignement primaire et pour
permettre l'administration correcte du baptême, tient une place non négli-
geable dans la formation des sages-femmes<fnref n="105" />. L'assistance régulière au culte
est inscrite dans les emplois du temps des élèves : à Bordeaux, le règlement
de 1818 précise l'envoi des élèves catholiques à la messe et des élèves protes-
tantes au temple<fnref n="106" />. On assiste néanmoins à partir des années 1870 à une
remise en cause ponctuelle mais de plus en plus fréquente de la place occupée
par les devoirs cultuels dans l'emploi du temps des élèves et, dans le même
temps, à une progressive mise à l'écart des religieuses. Le mouvement n'est pas
propre aux écoles d'accouchement ; il s'insère plus largement dans le mouve-
ment de revendication de la laïcisation des espaces scolaires et hospitaliers.
La formation obstétricale est à la croisée des chemins, mais suit plutôt la voie

<footnote n="103">103. AN, F17/2458, Charente-Inférieure.</footnote>

<footnote n="104">104. AD Corrèze, I X 162.</footnote>

<footnote n="105">105. Au cours du xIXe siècle, cet apprentissage passe au second plan même s'il est encore régulièrement mentionné dans les manuels. De débats se poursuivent dans le milieu médical sur l'opportunité d'administrer le baptême *in utero*, voir Fredj C., « Concilier le religieux et le médical. Les médecins, la césarienne post-mortem et le baptême au xIXe siècle », dans Alfani G., Castagnetti P., Gourdon V. (dir.), *Baptiser. Pratique sacramentelle, pratique sociale* (xVIe-XXe siècles), Saint-Étienne, Publications de l'université de Saint-Étienne, 2009, p. 125-143.</footnote>

<footnote n="106">106. AD Gironde, 5 M 552 ; 5 M 561.</footnote>
hospitalière, plus lente à se pourvoir d'un personnel laïc en cours d'apparition pendant ces décennies<fnref n="107" />.

Les contestations dénoncent les excès religieux et l'inadaptation des sœurs aux établissements d'enseignement obstétrical. En août 1880, une lettre anonymée parvient à la commission départementale de la Drôme sur le régime de l'école de Bourg-en-Bresse où sont envoyées les boursières de ce département. Reprenant l'organisation de l'emploi du temps dans son courrier, la rédactrice exprime de très vives critiques sur le « carcan » religieux que ferait subir la supérieure aux élèves :

> 2° À cinq heures et quart on se rend à la salle d'études et là jusqu'à six heures, prière d'abord, sermon ensuite débité par la supérieure. Si la prière est un devoir pour quiconque a une croyance, est-ce aussi nécessaire d'écouter chaque matin un sermon ? Quel peut en être le fruit ? Pas autre évidemment que celui de provoquer le sommeil et de faire perdre un temps précieux.<fnref n="108" />

Une perte de temps, une perte d'énergie aussi dans un contexte d'études difficiles et exigeantes, telles sont les premières récriminations de l'auteur, bientôt suivies d' aussi vives critiques sur la qualité de l'alimentation, le confort général de l'école et le niveau de la formation. Mais derrière ces premières lignes, perce surtout une conscience heurtée à plusieurs égards :

> Puis il faut bien observer que parmi ces élèves, il s'en trouve qui professent des croyances religieuses dissidentes de celles du catholicisme romain, qui sont astreintes comme les autres à prendre part à la prière commune du matin et du soir, à assister à la messe et aux sermons. Toutes pourtant obéissent à l'ordre parce que celles qui s'y refuseraient seraient probablement mal vues et mal notées. [...]

> 15° Ce rapport ne serait pas complet si j'omettais quelques autres renseignements qui ont bien aussi leur valeur. À savoir : [...] 2° Que Madame la Supérieure ne concentre pas son zèle à prêcher chaque matin sur la religion ou la morale mais qu'en outre elle s'enhardit jusqu'à manifester sa réprobation pour la forme républicaine. *Les rois valent mieux, a-t-elle dit, il faudrait pour roi Henri V, aux femmes mariées qui l'écoutaient, elle a donné le conseil d'engager leurs maris à voter pour un roi.*

<footnote n="107">107. Lalouette J., « Expulser Dieu... », art. cit., p. 29-31 ; Brais B., « Désiré Magloire Bourneville and French Anticlericalism during the Third Republic », dans Porter D. (dir.), *Doctors, Politics and Society: Historical Essays*, Amsterdam, Atlanta, Rodopi, 1993, p. 107-139.</footnote>

<footnote n="108">108. AD Drôme, 5 M 20.</footnote>
Visiblement protestante et républicaine, la jeune femme rejette en bloc tout ce que représente le fonctionnement de l'école de Bourg-en-Bresse. Les dénégations de la préfecture de l'Ain, renforcées de témoignages contradictoires d'autres élèves sages-femmes et du personnel de l'établissement, ne suffisent pas à ramener la pleine confiance chez le préfet et les conseillers généraux de la Drôme. Décision est alors prise d'envoyer dans une autre école les boursières du département.

Second reproche : l'inadaptation, que celle-ci soit dénoncée sur un mode virulent ou apaisé. La laïcisation de l'école d'accouchement de Tulle en 1881 est concomitante de la laïcisation des hôpitaux parisiens. Les sœurs de Nevers, encensées quelques années plus tôt pour leurs vertus de pureté, douceur et patience, sont clouées au pilori par les conseillers généraux républicains qui n'hésitent pas à manier la référence égrillarde. De même les crédits consacrés au culte sont supprimés par un tour de passe-passe rhétorique qui redéfinit l'institution en « clinique d'accouchement ». La laïcisation tulliste se déroule dans un climat d'unanimité, ce qui n'est pas le cas à Clermont-Ferrand où le remerciement des sœurs de Saint-Joseph en 1896 donne lieu à une violente campagne de presse contre la décision préfectorale. L'indignation toute politique du journaliste de *L'Avenir du Puy-de-Dôme* se construit sur une déploération de la « mise à la porte » des religieuses, saintes et martyres de la cause laïcisatrice, pour exploser finalement en imprécations contre les anticléricaux :

> C'était vrai : on les chasse. Et sœur Pauline me dit tout cela sans un mot de colère, toujours sur le visage le même sourire, immuablement fixé. Il y a 53 ans qu'elle était à Clermont ; elle était bien jeune, elle avait vingt-trois ans quand elle quitta la maison de Bourg pour venir ici. Il y a quelques années, on célébra ses noces d'or.

Sur ses lèvres le sourire s'est arrêté ; derrière les paupières, on devine les larmes, les vraies larmes qui montent du cœur. [...] Combien de fois depuis vingt ans ai-je entendu les mêmes choses. Sœurs d'écoles, sœurs d'hôpitaux, toutes sont parties, comme sœur Pauline, sans un mot de haine ou de colère, expulsées les unes après les autres sans aucun motif. [...] Espère-t-on faire des économies avec des laïques ? Allons donc. L'expérience est faite aujourd'hui et les contribuables savent ce qu'elle coûte. La laïcisation de l'école d'accouchement de Clermont n'est donc que la conséquence de la campagne anticléricale qui se poursuit en Auvergne : au moment où le vent est à l'apaisement, à l'union de tous les Français, il est triste de constater que des sectaires viennent troubler la paix intérieure et jeter la division parmi nous.<fnref n="109" />

<footnote n="109">109. AD Puy-de-Dôme, N 469, *L'Avenir du Puy-de-Dôme*, 12 octobre 1896.</footnote>
De l'Auvergne toute catholique à la Corrèze déjà largement déchristiani-
sée, les conseils privilégient de plus en plus fréquemment une gestion laïque.
L'intégration croissante des services de maternité dans les hôpitaux, soutenue
par une dynamique architecturale et sanitaire qui renouvelle profondément le
visage de l'immobilier hospitalier, participe de ce dessaisissement des congréga-
tions, les écoles suivant les maternités comme c'est le cas à Clermont-Ferrand
(ill. 6) ou plus tôt à Bordeaux en 1877. Au-delà, la hausse des exigences en
matière d'hygiène, l'essor d'un nouveau corps professionnel laïc, celui des infir-
mières, et un certain recul de l'idéal claustral pour l'éducation féminine contri-
buent à rendre les religieuses moins nécessaires à ces établissements, moins
congruentes à leur évolution sociale et scientifique.

... et sous l'œil des commissions de surveillance

Le caractère public des cours départementaux d'accouchement ne se réduit pas
à la subvention annuelle du conseil général et à la nomination du personnel.
Si les professeurs sont parfois désignés comme les « surveillants-nés » de ces
cours (Calvados, 1808), la haute main reste à l'administration. Souvent direc-
teur en titre de ces établissements, le préfet délègue cette charge en l'inscrivant
parmi les compétences d'une des divisions de la préfecture, mais une surveil-
lance directe reste pesante pour le personnel administratif. La méthode la plus
simple pour remédier à ces inconvénients est de confier à une commission le
soin de veiller aux destinées de l'établissement, puis d'en rendre compte au
préfet une ou plusieurs fois dans l'année.

L'intégration de nombreux cours d'accouchement dans le système hospita-
lier désigne naturellement la commission administrative des hospices comme
interlocutrice privilégiée du personnel de la formation obstétricale, des élèves
sages-femmes et de l'administration préfectorale. Les règlements fixent alors
cette délégation d'attribution (Cher, Aube<fnref n="110" />). Le rôle de la commission
s'étend bien au-delà de la surveillance du fonctionnement matériel de l'école,
puisqu'elle est sollicitée pour le choix du personnel, qu'elle fournit parfois ce
personnel, et qu'elle apparaît en cas de conflit interne comme une instance
d'arbitrage. Elle peut être amenée à proposer un règlement intérieur et à préci-
ser de ce fait la répartition des domaines d'autorité, quitte à limiter son propre
champ d'intervention : « (Saône-et-Loire, 1833) Art. 21. Les devoirs de chacun
étant clairement tracés et définis, il est interdit à qui que ce soit de s'immiscer
dans ce qui doit lui rester étranger<fnref n="111" />. »

<footnote n="110">110. AD Corrèze, I X 162 ; AD Aube, 5 M 33.</footnote>

<footnote n="111">111. AD Saône-et-Loire, M 2085.</footnote>
Néanmoins, selon la situation de l'école, sa taille, son fonctionnement dans
le cadre d'un réseau multiple d'institutions ou au contraire son autonomie, l'ap-
pui sur la commission administrative des hospices n'est pas toujours possible.
À Dijon, la première décennie d'existence de la maternité annexée au cours
d'accouchement s'écoule sous la seule direction du professeur et de la sage-
femme, une surveillance molle étant exercée de loin en loin par un membre du
conseil municipal<fnref n="112" />. La commission peut signifier son désintérêt pour l'affaire
(Aisne<fnref n="113" />) ou ne pas avoir la disponibilité nécessaire au suivi de l'établisse-
ment. Deux choix se présentent alors : accepter une prise en main directe avec
tous les inconvénients qu'elle comporte ou constituer une commission ad hoc,
spécifiquement créée pour le cours d'accouchement et qui prend alors l'appel-
lation de « commission de surveillance ».

La nomination au sein de la commission administrative des hospices d'un
petit nombre de membres (entre trois et cinq) permet à la préfecture de dispo-
ser d'interlocuteurs précis et stables, qu'elle a en général elle-même désignés. Le
règlement du cours d'accouchement de Toulon (1814) opte pour ce système<fnref n="114" />
et détaille les prérogatives de cette commission qui portent, entre autres, sur
les modalités d'admission des élèves (articles 6 à 9). Mais la dualité commission
administrative/commission de surveillance complique le fonctionnement au
lieu de le simplifier et, lors de la révision du règlement en 1832, l'administration
des hospices reprend complètement les rênes, sans plus faire mention d'une
quelconque commission de surveillance.

Cet abandon prend place, de manière surprenante, au moment où le gou-
vernement décide de généraliser l'institution de commissions de surveillance
auprès des établissements publics d'enseignement et au-delà. L'arrêté du conseil
royal de l'instruction publique, en date du 14 décembre 1832, instaure auprès
de chaque école normale primaire une commission de ce type pour les aspects
« d'administration, d'enseignement et de discipline<fnref n="115" /> ». C'est en substance le
résumé des attributions dont disposent les commissions de surveillance des
cours d'accouchement jusqu'à la fin du siècle : Tulle (1834), La Rochelle (1850),
Rodez (1859). D'autres établissements en créent, à des dates qu'il n'est pas tou-
jours possible de préciser : Bordeaux (1879 au plus tard), Pau (1883 au plus
tard). La commission se réunit une ou plusieurs fois par semaine, ses membres

<footnote n="112">112. Baron P. (Dr.), *Sages-femmes et maternité à Dijon, op. cit.*, p. 82-83.</footnote>

<footnote n="113">113. AD Aisne, RD CG Aisne, 1834.</footnote>

<footnote n="114">114. AD Var, 9 M 5 2/1.</footnote>

<footnote n="115">115. Allard M., *Recueil méthodique des lois, ordonnances, règlements, arrêtés et instructions, relatifs à l'enseignement, à l'administration et à la comptabilité des écoles normales primaires*, Paris, impr. de P. Dupont, 1848, p. 81.</footnote>
font des visites régulières de l'institution (quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle) et rendent compte en séance de leurs observations<fnref n="116" />. Des registres sont tenus qui enregistrent les délibérations et la commission a toute latitude pour se faire présenter tous les documents ayant trait aux dépenses de l'école<fnref n="117" />. Elle exerce en outre un contrôle disciplinaire sur les élèves puisqu'elle est seule à pouvoir infliger certaines punitions (privation de plus de quinze jours de parloir, privation réitérée de sortie, chambre de discipline pour plus de quatre jours) et à proposer au préfet l'exclusion des examens et le renvoi d'une élève<fnref n="118" />.

La composition de ces commissions reste néanmoins floue. Il faut attendre le dernier quart du XIXe siècle pour que les textes prennent la peine de définir la nature des membres appelés à entrer dans ce genre de commission. Cette précision accrue se fait souvent au détriment du corps médical<fnref n="119" />, même si quelques exceptions subsistent comme dans le cas de l'école paloise en 1883 : « Cette commission sera composée de deux dames de la Société de charité maternelle de Pau et de quatre médecins et chirurgiens. Elle sera présidée par le préfet<fnref n="120" /> ». La réforme de l'élection des conseillers généraux en 1871 accroît le poids des représentants politiques dans les commissions, tandis que s'élève la part des fonctionnaires en charge de services départementaux. Après avoir été gérée depuis 1832 par la commission administrative de l'hôpital qui accueille la maternité, l'école d'accouchement de Dijon est dotée en 1879 d'une commission de surveillance comprenant deux membres du conseil général, deux membres du conseil municipal et les inspecteurs du service des enfants assistés<fnref n="121" />.

La présence de conseillers généraux au sein des structures de surveillance des écoles d'accouchement marque après 1871 la reconnaissance incontournable du poids des élus. Au-delà, le conseiller-membre de la commission est par essence un défenseur de l'institution, susceptible avant 1871, et plus encore après cette date, de plaider en sa faveur pendant les sessions annuelles. Cette représentation est une preuve supplémentaire de l'ancrage local des établissements de formation obstétricale, fleurons départementaux à préserver et à exalter.

<footnote n="116">116. AD Charente-Maritime, 3 X 299.</footnote>

<footnote n="117">117. *Ibid.* ; AD Corrèze, 1 X 177*.</footnote>

<footnote n="118">118. AN, F17/2458, Corrèze.</footnote>

<footnote n="119">119. L'exemple corrézien montre un tournant à partir des années 1860 : les médecins auparavant majoritaires sont devancés par des hommes de loi et des fonctionnaires, voir Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 236-239.</footnote>

<footnote n="120">120. AD Haute-Marne, 118 T 1.</footnote>

<footnote n="121">121. Baron P. (Dr.), *Sages-femmes et maternité à Dijon, op. cit.*, p. 83.</footnote>
Exceptionnel par la personnalité remarquable de ses enseignants, le fonctionnement pédagogique de l'Hospice de la Maternité de Paris n'en travaille pas moins profondément tout au long du siècle l'enseignement obstétrical français. Si l'on souhaitait réduire cette influence à l'exemplarité réductrice de quelques noms, l'on pourrait dire que la postérité concrète de Marie-Louise Lachapelle a de loin dépassé au xIXe siècle celle d'Angélique du Coudray. Le modèle scolaire né à l'Office des Accouchées sous l'Ancien Régime et repris par la fondation de l'Hospice de la Maternité de Paris a consacré une figure neuve : la sage-femme hospitalière, subordonnée mais pleinement enseignante. Il y a objectivement, entre Marie Dugès dans les années 1770 et une sage-femme en chef de province en 1850, un recul d'autorité. Mais l'évolution de la formation des accoucheuses a multiplié les secondes quand la première était aussi omnipotente que seule dans son genre. Le xIXe siècle est jusqu'aux années 1870 pour le personnel obstétrical féminin le temps d'une conquête. Les cours publics d'accouchement font aux sages-femmes une place inédite et leur ouvrent les portes de l'hôpital, à part égale avec les congréganistes, mieux placées que les religieuses pour desservir cette invention qu'est l'institution de la maternité. À leurs côtés, les médecins-professeurs de province, éloignés pour beaucoup d'entre eux des enjeux de pouvoir hospitalo-universitaires, confortent leur notabilité, dans une duplication tranquille du modèle parisien, sans les concurrences qui déchirent à partir des années 1880 chirurgiens et accoucheurs des hôpitaux<fnref n="122" />.

Monde idyllique alors que celui des cours d'accouchement ? Non sans doute, car traversé des tensions qui pèsent sur la pérennité des institutions, perméable aux débats qui à partir de 1858 clouent au pilori les maternités hospitalières<fnref n="123" />. Monde paisible pourtant, en terre de hiérarchies intériorisées qui disent par contraste la violence des remises en cause personnelles subies par quelques sages-femmes hors rang. Dans le processus de professionnalisation, la sage-femme a perdu le bénéfice d'intertransmission d'un savoir-faire, pour obtenir une part de la transmission d'un savoir. La mue de l'art des accouchements en obstétrique y a joué plus que son rôle.

<footnote n="122">122. Lefaucheur N., « La création des services de maternité… », art. cit.</footnote>

<footnote n="123">123. Beauvalet S., « Faut-il supprimer les maternités ? », art. cit.</footnote>
<figure><img src="image_14.png" /></figure>
Chapitre 8

Savoirs et méthodes

De la pratique des accouchements à la fin du XVIIIe siècle à l'apprentissage de l'obstétrique, la formation des sages-femmes subit une double évolution, quantitative par la transformation et l'allongement des cours, et qualitative par l'approfondissement et la diversification des savoirs. Il s'agira de considérer la transmutation de l'art des accouchements en obstétrique du point de vue des sages-femmes, comme réceptrices et usagères d'un changement dans la science : on suivra donc les effets de ce changement sur l'enseignement qu'elles reçoivent et on appréciera la manière dont elles s'en saisissent, dont elles l'infléchissent dans leur pratique mais aussi dans leur réflexion sur leur profession. Le discours politico-administratif retient de l'enseignement obstétrical l'organisation d'un sauvetage de masse des enfants à naître ; mais le programme en quatre points de cette instruction (art des accouchements, vaccination, saignée, botanique usuelle), précédé d'une nécessaire formation élémentaire, délimite un champ bien plus ambitieux qui place la sage-femme à la croisée des différentes catégories du corps médical : accoucheuse, gynécologue, puéricultrice ou pédiatre, pharmacienne « en herbes »... Passeuse de médecine, gardienne de santé, la sage-femme est autant réceptacle qu'adaptatrice d'un savoir en accroissement constant, de la révolution jennerienne à la révolution pastorienne.

Savoir lire et écrire :

l'instruction primaire des élèves sages-femmes

La liste des matières au programme des écoles d'accouchement, diffusée dès 1808 par le *Mémoire historique et instructif*, n'est pas exclusive de la transmission d'autres savoirs, au premier rang desquels, l'instruction primaire. Les exigences en la matière sont toutefois longues à se préciser. La loi du 19 ventôse an XI ne pose aucune obligation pour accéder à la formation obstétricale, et l'examen oral prévu par ce texte puis confirmé par l'arrêté du 20 prairial suivant n'impose
pas concrètement l'acquisition de ces compétences. Les règlements successifs de l'Hospice de la Maternité de Paris corrèlent pourtant impérativement admission et capacité à lire et écrire. La qualité de l'enseignement dispensé dans cette école explique sans peine cette obligation. La capacité à prendre en notes les leçons du professeur et de la sage-femme en chef, l'aptitude à se reporter à tout instant aux ouvrages de référence sont des qualités indispensables à la future accoucheuse, le seul moyen de s'assurer que le savoir a bien été assimilé. De plus, le règlement de l'Hospice de la Maternité dans sa partie consacrée à l'instruction clinique requiert des élèves qu'elles tiennent « chaque jour une note exacte des accouchements qui se feront dans la salle de pratique<fnref n="1" /> ».

Au-delà, les obligations sociales et légales de la sage-femme imposent de savoir signer et témoigner par écrit, c'est d'ailleurs ce que confirme le ministre de l'Instruction publique dans une circulaire du 19 mai 1845 pour rappeler aux préfets les critères de choix des élèves boursières à Port-Royal. La corrélation entre développement de l'enseignement public (loi de 1836 sur l'instruction primaire des filles) et montée des exigences de niveau pour les élèves accoucheuses intervient au bout d'une petite dizaine d'années<fnref n="2" />. En France c'est la précocité de la reconnaissance institutionnelle des sages-femmes par un diplôme qui rend d'autant plus inadmissible le retard pris dans le niveau d'instruction élémentaire des aspirantes. Car ce retard est grand, et les plaintes fusent dans tous les départements.

Le tournant se prend pourtant pour la lecture dans les années 1820, pour l'écriture dans les années 1830, et pour l'orthographe et la grammaire entre les années 1850 et les années 1870 selon les régions<fnref n="3" />. Le retard persistant du midi et des zones très rurales se lit encore jusqu'aux années 1880. Le docteur Raymond de Limoges propose en 1880 « [d'exiger des aspirantes le certificat d'études primaires<fnref n="4" /> », recoupant en cela une préoccupation nationale exprimée par la publication le 1er août 1879 d'un arrêté ministériel instaurant un examen préparatoire pour les aspirantes au titre d'élèves sages-femmes de première classe qui prévoit les épreuves suivantes : lecture, orthographe, problèmes d'arithmétique et notions sur le système métrique<fnref n="5" />. Cet examen correspond au certificat d'études primaires évoqué par le médecin limougeaud : il institutionnalise en

<footnote n="1">1. AD Corrèze, I X 161.</footnote>

<footnote n="2">2. On retrouve ce décalage dans le Valais suisse. L'obligation scolaire y est décidée en 1844, tandis que le département de l'Intérieur valaisan ne fait de l'écriture une nécessité qu'en 1850, voir Vouilloz-Burnier M.-F., *L'accouchement entre tradition et modernité...*, op. cit., p. 257.</footnote>

<footnote n="3">3. Sur cette progression, voir la mise au point d'A. Chervel, « L'école républicaine et la réforme de l'orthographe (1879-1891) », *Mots*, 1991, n° 28, p. 35-37.</footnote>

<footnote n="4">4. AD Haute-Vienne, RD CG Haute-Vienne, 1880.</footnote>

<footnote n="5">5. *RLRES* 3, p. 270.</footnote>
fait une pratique qui émerge dans les années 1830-1840 : le concours d'entrée dans les cours d'accouchement. Ces concours (ou examens) ont à l'origine pour fonction de classer les élèves susceptibles de recevoir une bourse départementale. Au fil du siècle, ils servent de filtre pour écarter les candidates les plus faibles. En 1842, le préfet de l'Hérault publie ainsi un arrêté portant ouverture du concours pour les places d'élèves gratuites à l'école de Montpellier : « Art. 3. L'examen portera sur la lecture, l'écriture, le calcul et sur le degré d'intelligence et d'aptitude spéciale pour la profession de sage-femme<fnref n="6" />. »

Mis à part le dernier point de l'examen, plutôt subjectif, les autres épreuves portent sur des notions censément acquises dans les écoles primaires. Le programme des concours d'entrée, qui concernent majoritairement des futures sages-femmes de seconde classe, est constant sur l'ensemble du territoire jusqu'aux années 1880⁷.

La décision de rendre le certificat d'études primaires obligatoire pour tous les enfants scolarisés modifie en 1882 les bases du savoir minimal. Les cours d'accouchement ne tardent pas à suivre cette évolution et font entrer, à titre subsidiaire ou facultatif, des questions d'histoire et géographie de la France au nombre des épreuves des concours d'entrée. Grâce à cet ensemble de prescriptions règlementaires et de systèmes d'examens locaux, s'amorce un rattrapage progressif de niveau entre les souhaits du début du siècle et les besoins scolaires et professionnels du métier. Il culmine en 1893 lors de la refonte du cursus de formation des sages-femmes :

> 9° Pour le diplôme de sage-femme de 1<sup>re</sup> classe, le brevet de capacité élémentaire de l'enseignement primaire ; pour le diplôme de sage-femme de 2<sup>e</sup> classe, le certificat obtenu à la suite de l'examen prévu par l'arrêté du 1<sup>er</sup> août 1879.<fnref n="8" />

D'une part, le niveau requis pour accéder aux études de sage-femme de deuxième classe rejoint enfin la réalité de la pratique et de la généralisation de l'examen instauré en août 1879. D'autre part, les sages-femmes de première classe doivent désormais disposer d'une reconnaissance scolaire qui vaut qualification professionnelle avant de commencer leur formation, puisque le brevet de capacité élémentaire de l'enseignement primaire permet d'exercer les fonctions d'institutrice. Le brevet de capacité mentionné à l'article 9 prend la suite, par le décret du 4 janvier 1881, du brevet « du second ordre » de la loi Falloux<fnref n="9" />.

<footnote n="6">6. AD Hérault, 1 X 794.</footnote>

<footnote n="7">7. S'y ajoute souvent avant cette date une épreuve d'instruction morale et religieuse.</footnote>

<footnote n="8">8. RLRES 5, p. 266 : décret relatif aux conditions d'études exigées des aspirantes aux diplômes de sage-femme, 25 juillet 1893.</footnote>

<footnote n="9">9. Gréard O., *La législation de l'instruction primaire...*, tome V, op. cit., p. 230-231.</footnote>
Les aspirantes sages-femmes de première classe justifient donc, à partir de 1893, des mêmes titres que les élèves-maîtresses des écoles normales (loi du 18 janvier 1887). Ce critère constitue un brillant point d'arrivée pour la profession qui se débarrasse ainsi des soupçons de lacunes éducatives. Il consacre et réalise de surcroît un vieux souhait de rapprochement des métiers d'institutrice et de sage-femme qui circule dès les années 1810 et dont la mise en œuvre n'est tentée au cours du siècle que dans un nombre restreint de départements (Cher, Corrèze)<fnref n="10" />.

Reste à savoir quelles réponses les établissements de formation obstétricale ont apporté à ces lacunes. La première est celle du renoncement. Le constat de l'analphabétisme débouche parfois sur son acceptation pure et simple. C'est le cas à Bordeaux où sous l'égide de Marguerite Coutanceau un « adjoint » fait aux élèves un « traité de grammaire » pour « leur expliquer tous les mots<fnref n="11" /> ». Ce qui n'empêche pas qu'on lise dans les procès-verbaux des examens des noms d'élèves suivis de la mention « ne sachant pas lire<fnref n="12" /> ». C'est encore le cas dans certains départements qui, conscients du retard de leur population en matière d'alphabétisation, font de cette exigence un élément facultatif : dans l'Aveyron où l'élève désignée saura lire « s'il est possible » (an vi), et dans le Tarn, où celles qui savent lire « seront, à mérite égal, préférées » (1823)<fnref n="13" />.

Le renoncement n'est toutefois jamais définitif. La méthode retenue de préférence pour remédier aux lacunes primaires est l'inscription des apprentissages dans le cours d'accouchement. La place alors accordée à cette instruction est variable, à l'instar des intervenants qui délivrent ces savoirs : sages-femmes en chef (Aveyron) ; instituteurs ou institutrices laïcs extérieurs à l'établissement (Basses-Pyrénées, Corrèze) ; et enfin religieuses extérieures ou rattachées à l'institution (Aveyron, Ariège).

L'entrée de l'instruction primaire dans les établissements de formation obstétricale a lieu pour compenser une lacune de l'enseignement élémentaire féminin. Elle modifie cependant la physionomie des études de sage-femme en liant indissolublement le savoir spécialisé au savoir primaire. La présence d'institutrices dans les cours d'accouchement élargit le champ des connaissances dispensées dans ces institutions et esquisse entre ce métier et celui d'accoucheuse un rapprochement bénéfique au prestige scientifique et social des sages-femmes à mesure de l'avancée du siècle et de l'accroissement des exigences scolaires.

<footnote n="10">10. Voir là-dessus Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 417-424 et dans le cadre colonial pour le XXe siècle, Barthélémy P. dans *Africaines et diplômées à l'époque coloniale* (1918-1957), op. cit.</footnote>

<footnote n="11">11. AN, F17/2461, Gironde.</footnote>

<footnote n="12">12. AD Gironde, 5 M 550.</footnote>

<footnote n="13">13. AD Aveyron, 3 X 47 ; AD Haute-Marne, 118 T 1.</footnote>
# Pour la mère, la femme et l'enfant

## La science obstétricale : définitions, manuels et ouvrages de référence

### Une science opératoire

La formation des sages-femmes comporte dès l'origine une part livresque abordée ici pour ses usages effectifs. Le profil de la production obstétricale française prédispose à cette approche. En 1787, parmi les questions qui introduisent la première partie de la version augmentée des *Principes sur l'art des accouchements*, l'une porte sur la définition de l'art des accouchements :

> Cet art, pris rigoureusement, n'est que celui d'aider la femme dans l'accouchement même, et d'écarter autant qu'il est possible tout ce qui pourroit alors influer sur ses jours et sur ceux de l'enfant. Considéré dans le sens le plus étendu, non seulement il a pour objet la conservation de la mère et de l'enfant dans le moment de l'accouchement, mais encore le traitement des maladies de l'un et de l'autre, soit pendant la grossesse, soit pendant le temps des couches.<fnref n="14" />

Cinquante-trois ans plus tard, le dictionnaire de médecine d'Adelon est l'un des premiers à inclure une entrée « Obstétrique » qu'il désigne comme « l'une des trois divisions fondamentales<fnref n="15" /> » de la médecine.

Pendant la seconde moitié du XVIIIe siècle un savoir-faire auparavant transmis oralement et fondé sur l'expérience sensible reçoit un contenu anatomique et médical. L'appropriation écrite par les chirurgiens du champ d'intervention des sages-femmes au tournant des XVIIe et XVIIIe siècles fait basculer un ensemble de connaissances construites dans le ressenti individuel et l'intertransmission féminine vers le cadre conceptuel de ce qui fait science, par l'objectivation d'un savoir. L'érudition, mode universitaire et donc médical d'accès à la connaissance, se complète de la vue pour élaborer un discours concurrent d'une pratique, avant d'intégrer cette dernière au terme de presque un siècle d'exercice chirurgical des accouchements<fnref n="16" />. L'entrée de l'art des accouchements à l'université clôt la première étape de reformulation du savoir-faire en science.

<footnote n="14">14. Baudelocque J.-L., *Principes sur l'art des accouchements* [1787], op. cit., p. 4.</footnote>

<footnote n="15">15. Adelon, Béclard, Bérard (et al.), *Dictionnaire de médecine ou répertoire général des sciences médicales considérées sous le rapport théorique et pratique*, 2e édition, t. 21, Paris, Béchet jeune, 1840, article « Obstétrique ».</footnote>

<footnote n="16">16. Pulz W., « Aux origines de l'obstétrique moderne... », art. cit., p. 595-597 ; 602.</footnote>
Les postes de professeurs extraordinaires de Strasbourg et Göttingen, tout comme la chaire de l'École de médecine de Paris, officialisent ce processus de naturalisation médicale des gestes de l'accoucheuse<fnref n="17" />. Cette naturalisation est sans conteste un détournement de techniques et d'observations<fnref n="18" />. Mais c'est surtout une sécularisation de la naissance, ramenée à un champ d'exploration. Le sacré est évacué au profit de la clinique, jetant les bases d'une obstétrique opératoire à l'efficacité croissante.

S'ouvre alors une nouvelle étape de l'histoire des savoirs sur la naissance. Le discours inaugural de Johann Georg Roederer prononcé en 1752 devant l'université de Göttingen, *De artis obstetriciae praestantia, quae omnino eruditum decet, quin imo requirit*, constitue une défense et illustration de l'obstétrique autant qu'un programme d'études<fnref n="19" />. L'enjeu est désormais de percer définitivement les secrets de la génération et de comprendre les dynamiques à l'œuvre dans la parturition. C'est cet élargissement de la focale que l'obstétrique française laisse durablement de côté, prise dans la continuité d'un élan pédagogique qui maintient le primat de l'opératoire sur la recherche fondamentale. Cette tendance, durement critiquée par les obstétriciens allemands et déplorée par quelques accoucheurs français, semble s'expliquer par la forme même de l'enseignement de cette spécialité en France. Là où le professeur allemand de l'art des accouchements est toujours professeur d'université et enseigne à de futurs pairs, le professeur français est avant tout un professeur départemental d'accouchement en charge de l'instruction des sages-femmes. La production éditoriale est donc très fortement influencée par cette préoccupation, multipliant les ouvrages dont l'organisation repose sur une démarche d'exposition pédagogique (manuels, traités généraux). La réception d'ouvrages étrangers est faible, à moins que ceux-ci n'adoptent la forme du traité-manuel qui fait ainsi la fortune française des ouvrages de Franz-Carl et Hermann Franz Naegele à partir des années 1850²⁰.

<footnote n="17">17. Schlumbohm J., « Comment l'obstétrique... », art. cit., p. 19 ; A. Carol, « Sage-femme ou gynécologue ? », art. cit., p. 237.</footnote>

<footnote n="18">18. Pulz W., « Aux origines de l'obstétrique moderne », art. cit., p. 611-615.</footnote>

<footnote n="19">19. Schlumbohm J., « Comment l'obstétrique... », art. cit., p. 19.</footnote>

<footnote n="20">20. Naegele F. C., *Manuel d'accouchements à l'usage des élèves sages-femmes, nouvelle traduction de l'allemand par le Dr Schlesinger-Rahier, augmentée et annotée par J. Jacquemier, suivi d'un appendice contenant la saignée, les ventouses et la vaccine et d'un questionnaire complet*, Paris, G. Baillière, 1853, 3e édition en 1857, ce manuel est mis au programme des élèves de l'Hospice de la Maternité de Paris, dès sa première traduction française ; Naegele H. F., *Traité pratique de l'art des accouchements, traduit par G. Aubenas sur la sixième et dernière édition allemande*, Paris, 1869, 2e édition en 1880.</footnote>
*Quels manuels pour quels usages ?*

Les archives des cours ne conservent malheureusement quasiment rien sur les supports et les modalités de l'enseignement. Les bibliothèques sont donc connues par la bande (inventaires de mobilier ou factures de libraire) tandis que les correspondances des enseignants avec l'administration ne les évoquent que de façon allusive.

Le manuel privilégié pendant la première moitié du xIXe siècle par la plupart des établissements est sans conteste le « petit » Baudelocque, dans sa version de 1787 ou dans son édition plus récente de 1806²¹. L'Hospice de la Maternité de Paris l'intègre dans les frais que les élèves sages-femmes acquittent à leur admission dans l'école. En 1808, s'y adjoint le *Mémoire historique et instructif*, qui fait simultanément office de règlement intérieur de la maison et de rappel de son histoire. Le deuxième support d'études imposé aux élèves est, à partir de 1812, le *Mémorial de l'art des accouchements* de Marie-Anne Boivin sur proposition du préfet de la Seine au ministre de l'Intérieur<fnref n="22" />. Dans les établissements de province en revanche, le professeur limite à un seul le nombre de manuels, pour des raisons financières et de clarté du propos.

Le cours théorique est adossé au manuel qui est choisi en fonction du niveau que l'enseignant suppose aux élèves. Cet ouvrage, remis aux futures sages-femmes au début de leur scolarité, est pour elles une sorte de bible à laquelle se reporter pendant tout le reste de leur carrière. Elles l'obtiennent soit en versant lors de l'admission au cours une somme qui équivaut à l'achat de l'ouvrage, soit grâce à la générosité de la dotation départementale. Dans ce dernier cas, la possibilité de conserver l'ouvrage, à l'issue de la formation, est soumise au bon vouloir de l'administration départementale. En mai 1852 à La Rochelle, le préfet remet en cause l'habitude en usage depuis 1813 de « faire l'abandon aux élèves, à la sortie du cours » du manuel<fnref n="23" />. Il exige désormais que les élèves sages-femmes diplômées rendent l'ouvrage qui leur a servi de base pour qu'il puisse « servir à celles qui seront appelées à prendre leur place dans le cours<fnref n="24" /> ». Une telle décision est lourde de conséquences puisque dès

<footnote n="21">21. Le succès du manuel de Baudelocque est tel qu'en 1825 paraît une adaptation de cet ouvrage par N. Lebeaud, pharmacien militaire, sous le titre *Le Baudelocque des campagnes. Guide pratique des sages-femmes*, Paris, A. Eymery.</footnote>

<footnote n="22">22. Boivin M.-A., *Mémorial de l'art des accouchements, ou principes fondés sur la pratique de l'Hospice de la Maternité de Paris et sur celles des plus célèbres praticiens nationaux et étrangers suivi des aphorismes de Mauriceau*, Paris, Méquignon l'aîné père, 1812.</footnote>

<footnote n="23">23. AD Charente-Maritime, 3 X 296.</footnote>

<footnote n="24">24. Ibid.</footnote>
l'époque des cours de démonstration, la diffusion des manuels (Angélique du Coudray, Augier du Fot, Baudelocque ou Icart) est considérée comme un complément indispensable. La faible alphabétisation du public alors concerné n'est pas considérée comme un obstacle puisque la valeur des ouvrages réside dans les planches illustrées. À mesure que le siècle avance, l'amélioration du niveau d'instruction primaire des futures accoucheuses augmente encore l'importance de ces bréviaires.

Le rôle assigné au manuel impose un choix éclairé et capable d'évolution. Les *Principes* de Baudelocque sont dépassés au cours des années 1830 par *L'Art des accouchements* du même auteur, ouvrage en deux volumes<fnref n="25" />. Certains établissements lui substituent des ouvrages plus récents comme le *Cours d'accouchement* de Capuron qui fait son apparition sur les tables des élèves tullistes à la fin des années 1830²⁶. Le souci de ne pas être à la traîne du savoir obstétrical impose ces changements de manuels. Toutefois, il faut parfois un peu de temps pour trouver l'ouvrage adapté à l'évolution de l'obstétrique et aux capacités des élèves. L'adoption à La Rochelle en 1850 du *Traité pratique de l'art des accouchements* de Chailly-Honoré ne correspond pas au niveau des jeunes femmes<fnref n="27" /> :

> Je dois vous faire connaître, Monsieur le Préfet, qu'il m'a semblé que l'auteur (Chailly), que les élèves suivent depuis deux ans, est, en général, d'une portée scientifique trop élevée pour leur intelligence et leur instruction première.<fnref n="28" />

Ces tâtonnements s'inscrivent dans la réforme du fonctionnement de l'école de la Rochelle. La comparaison du fonds de la bibliothèque connu grâce aux inventaires antérieurs à 1850 et des achats faits par le nouveau professeur dès sa prise de poste révèle le fossé scientifique entre deux générations d'accoucheurs et la profondeur du renouvellement opéré. En 1830, les ouvrages cités dans le récapitulatif du mobilier sont au nombre de neuf dont sept ont été publiés aux XVIIᵉ et XVIIIᵉ siècles, les plus récents étant le *Mémorial* de Marie-Anne Boivin et les *Nouveaux éléments de la science et de l'art des accouchemens* de Jacques-Pierre Maygrier (1814).

Le décès d'Edme Romieux en 1848 et son remplacement par son fils entraînent un dépoussiérage complet de la bibliothèque. Font leur entrée Chailly-Honoré,

<footnote n="25">25. Baudelocque J.-L., *L'Art des accouchements*, op. cit. ; Beauvalet-Boutouyrie S., *Naître à l'hôpital...*, op. cit., p. 120.</footnote>

<footnote n="26">26. Capuron J., *Cours théorique et pratique d'accouchement*, Paris, Croullebois, 1823, voir Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 426.</footnote>

<footnote n="27">27. Chailly-Honoré C., *Traité pratique de l'art des accouchements*, Paris, J.-B. Baillière, 1842 (2ᵉ édition de 1845) ; AD Charente-Maritime, 3 X 296.</footnote>

<footnote n="28">28. AD Charente-Maritime, 3 X 297.</footnote>
déjà cité, mais aussi le *Traité pratique des accouchements* de François-Joseph Moreau (1838-1841), le manuel de Jean-Baptiste Pigné-Dupuytren, le *Traité complet des manœuvres de tous les accouchements* d'Adet de Roseville et Mercier (1836 ou 1837), la *Pratique des accouchements* de Marie-Louise Lachapelle (1821 ou 1828), le *Manuel des accouchements* de Jean-Marie Jacquemier (1846) et le *Traité théorique et pratique de l'art des accouchements* de Paulin Cazeaux (1840 pour la première édition)<fnref n="29" />. Ce dernier titre est placé dès 1841 « au rang des livres classiques destinés aux élèves sages-femmes de la Maternité de Paris » et remplace Baudelocque comme manuel de référence dans nombre d'écoles d'accouchement à partir des années 1850³⁰. Dans le même temps, le *Manuel d'accouchements* de Franz Carl Naegele, devenu en Allemagne un classique avec huit éditions successives et déjà adopté dans les écoles suisses, est traduit en français par Jean-Marie Jacquemier. Il est par la suite régulièrement réédité jusqu'aux années 1860.

La liste des publications pédagogiques à destination des sages-femmes se confond en partie avec celles visant les étudiants en médecine (voir le *Précis* de Michel Chevreul dans le premier tiers du xIXe siècle). L'arrivée aux affaires d'une nouvelle génération d'accoucheurs, celle qui emporte en 1882 la création du concours d'accoucheur des hôpitaux de Paris, prend le relais des auteurs du milieu du siècle. Stéphane Tarnier, lui-même chirurgien en chef de l'Hospice de la Maternité de Paris, réédite en 1867 avec des ajouts le *Traité désormais classique de Paulin Cazeaux*. La décennie 1880 est particulièrement féconde en auteurs de ce genre de guides ou manuels : citons de nouveau Tarnier en collaboration avec Chantreuil (1882), Lagarde (1882), Delore et Lutaud (1883), Gallois (1886), Crouzat et Budin (1891), ou encore Abelin et Pénard qui publient en 1889 la septième édition de leur *Guide pratique de l'accoucheur et de la sage-femme*.

La participation des sages-femmes à la production des livres qui fondent leur instruction est beaucoup plus anecdotique, aux exceptions notables du *Mémorial* de Marie-Anne Boivin et de la *Pratique des accouchements* de Marie-Louise Lachapelle. Ces deux ouvrages sont aussi emblématiques qu'exceptionnels. Leur ancrage très fort dans la pratique et l'observation clinique en fait plus que des manuels, car leur valeur fondée sur les acquis de l'exercice professionnel est moins prompte à se périmer. Le prestige de leurs auteurs et le soutien apporté par l'administration à la diffusion du premier de ces deux livres expliquent leur postérité au-delà des frontières : le *Mémorial* est traduit

<footnote n="29">29. AD Charente-Maritime, 3 X 296.</footnote>

<footnote n="30">30. Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 426.</footnote>
en italien (1822), en allemand (1829), et la *Pratique* l'est en allemand (1825)<fnref n="31" />. L'ouvrage de Marie-Anne Boivin acquiert même le statut de manuel officiel des élèves sages-femmes de l'école de la maternité de Berlin<fnref n="32" />. Marguerite Coutanceau publie elle aussi mais avec un succès moindre et géographiquement plus limité (Élémens de l'art d'accoucher, en faveur des élèves sages-femmes de la généralité de Guienne en 1784 et Instructions sommaires, théoriques et pratiques sur les accouchements, à l'usage des élèves de Mme Coutanceau en 1800).

Les autres incursions des sages-femmes dans le champ de la littérature pédagogique se limitent à des cas de collaboration entre sages-femmes et médecins (Adet de Roseville et Jeanne Mercier en 1836³³), ou à des publications à diffusion locale, comme l'Abrégé de Marie Rose Coutal-Sol (Montpellier, 1877³⁴). Le temps des accoucheuses auteurs de manuels pour leurs consœurs correspond au premier tiers du xIXe siècle. L'ouvrage de Marie-Rose Coutal-Sol est à cet égard un tard-venu, dont le contenu n'a absolument rien de comparable avec les productions de ses devancières<fnref n="35" />. Son principal intérêt est sans doute de concentrer les souvenirs des cours suivis par l'auteure à la maternité de Montpellier quatorze ans plus tôt.

Structures et renvois : la production d'une science normée

Les publications pédagogiques à destination des sages-femmes reproduisent le déroulement des leçons. C'était déjà le cas des *Principes* de Baudelocque<fnref n="36" />, ça l'est encore un siècle plus tard<fnref n="37" />.

Le manuel commence toujours par la présentation de l'anatomie féminine en rapport avec la reproduction et l'accouchement, et se poursuit par la description de la grossesse, puis de l'accouchement naturel et de ses suites (délibrance, soins à la femme et au nouveau-né). Il détaille ensuite les situations pathologiques pouvant se déclarer avant, pendant et après l'accouchement et nécessitant l'intervention de la sage-femme ou du médecin. La première moitié

<footnote n="31">31. Carol A., « Sage-femme ou gynécologue ?... », art. cit., p. 254.</footnote>

<footnote n="32">32. Delacoux A., *Biographie des sages-femmes célèbres..., op. cit.*, p. 42.</footnote>

<footnote n="33">33. Adet de Roseville E., Mercier J., *Traité complet des manœuvres de tous les accouchements..., op. cit.*</footnote>

<footnote n="34">34. Coutal M.-R., veuve Sol, Abrégé. *Traité pratique d'accouchement*, par Mme C. S., *sage-femme de 1re classe*, Montpellier, impr. de Monnet, 1877.</footnote>

<footnote n="35">35. L'Abrégé de Marie-Rose Coutal-Sol compte seulement 151 pages, et sa deuxième partie est enrichie d'observations personnelles tirées de la pratique de l'auteur.</footnote>

<footnote n="36">36. Baudelocque J.-L., *Principes sur l'art des accouchements* [1806], op. cit., p. xi.</footnote>

<footnote n="37">37. Crouzat E., Budin P., *La pratique des accouchements..., op. cit.*, avant-propos.</footnote>
du siècle est marquée par une volonté de synthèse et de normalisation des publications antérieures. À partir des années 1850, l'obstétrique française s'enrichit de toute une série de découvertes et les intègre progressivement à ses manuels à l'occasion des rééditions (Cazeaux par Tarnier en 1867 où sont mis à l'honneur Depaul et Pajot<fnref n="38" />). Par ailleurs, les traductions d'ouvrages étrangers tendent à les rapprocher des modèles français (Jacquemier pour Naegele, 1853³⁹).

L'attention à l'évolution bibliographique fait des manuels d'accouchements du XIXe siècle les produits d'un réseau serré d'obstétriciens. La dette de reconnaissance envers les auteurs anciens se double d'un équivalent envers les pairs contemporains.

(Cazeaux, 1853) Si ce livre ressemble par la forme à ceux qui ont été publiés en France sur le même sujet, il en diffère essentiellement par le fond, car j'ai admis presque complètement les idées des professeurs Naegelé, P. Dubois, Stoltz, qu'on ne retrouve clairement exposées dans aucun de nos livres classiques. J'ai également emprunté au savant traité de M. le professeur Velpeau, dont la vaste érudition a beaucoup facilité les recherches bibliographiques ; aux leçons de M. le professeur Moreau, qui fut mon premier maître ; aux excellents articles de Désormeaux, de Dugès, de M. Guillemot ; aux ouvrages classiques, en Angleterre et en Amérique, de Burns, Campbell, Merriman, Rhamsbotham, Dewees, Meigs, Rigby ; aux traités de Peu, Delamotte, Levret, Smellie, Baudelocque, Gardien, Capuron. J'ai également consulté avec fruit le Manuel récemment publié par mon ami le docteur Jacquemier et les mémoires de MM. Simpson, Tyler-Smith, Depaul, Devilliers, etc. Enfin, on s'apercevra facilement combien j'apprécie les mémoires si éminemment pratiques de madame Lachapelle : en un mot, j'ai pris partout et tout ce qui m'a paru vrai.<fnref n="40" />

L'ouverture vers les auteurs anglais et américains, qui vient compléter les liens déjà évoqués avec les obstétriciens allemands, signale les efforts de l'obstétrique française pour s'insérer dans une dynamique scientifique large, après quelques décennies de repli au tournant des XVIIIe et XIXe siècles.

## Le cours sans livre

Il existe cependant une école où les élèves ne reçoivent aucun ouvrage et où le professeur ne transforme jamais son enseignement en livre, c'est l'établissement départemental de Bourg-en-Bresse. Les premiers mois d'existence de l'école sont

<footnote n="38">38. Cazeaux P., *Traité théorique et pratique...* [1867], op. cit., p. XI.</footnote>

<footnote n="39">39. Naegele F. C., *Manuel d'accouchements...*, op. cit., p. III.</footnote>

<footnote n="40">40. Cazeaux P., *Traité théorique et pratique...* [1853], op. cit., p. IX-X.</footnote>
pour le docteur Pacoud, son fondateur, un temps d'incertitudes et de déceptions : « Aucun ouvrage élémentaire ne remplissait mon but, l'expérience m'avait éclairé sur ce point<fnref n="41" />. » Il modifie alors sa méthode, l'appuyant sur des séries de questions dont il puise les réponses chez une multitude d'auteurs (Gardien, Boivin, Maygrier, Stein, Capuron). Ces séries manuscrites (« 450 à 500 pages in 8⁰<fnref n="42" /> ») sont recopiées par les élèves dans des cahiers et servent de base aux leçons. Cette habitude s'ancre si profondément dans la pratique pédagogique qu'elle est décrite à l'identique en 1880 par une élève boursière de la Drôme.

Le recours à un manuscrit compilant les meilleurs auteurs ne semble pas *a priori* moins apte à former les élèves sages-femmes qu'un manuel imprimé conçu dans un esprit identique. Toutefois, les voies de circulation de ce manuscrit multiplient les obstacles à son utilité et en font le témoin périmé d'une pratique adaptée aux années 1820 mais incapable de répondre aux exigences de l'enseignement obstétrical des dernières décennies du siècle :

> Généralement ces copies manuscrites sont fort mauvaises et comment se pourrait-il qu'il en fût autrement puisque le personnel des sages-femmes ne se recrute que dans des rangs fort peu instruits ? [...] C'est indescriptible ! L'orthographe fait absolument défaut ; il s'y rencontre des phrases rédigées en un français impossible ; parfois la demande, d'autrefois la réponse n'ont point été traduites ; les expressions techniques surtout y sont tronquées, estropiées, illisibles, incompréhensibles, parce que le ou la copiste ne savaient pas ce qu'ils écrivaient et comment veut-on que l'élève qui aura lu et récité 120 fois au moins le mot par exemple de *Ultérus* au lieu du mot *Utérus*, ou bien celui d'*Aponirose* au lieu d'*Aponévrose*, ne dise pas toute sa vie *Ultérus, Aponirose*.<fnref n="43" />

La réponse du docteur Pic, professeur de l'école bressane, à ces critiques, défend le principe du manuscrit par la volonté de ne pas limiter les élèves à un manuel et de les encourager à consulter toutes les références présentes dans la bibliothèque de l'établissement<fnref n="44" />. Le choix des textes spécialisés contre le manuel général se fait dès la fondation de l'école. Il reste toutefois unique et propre à cette institution.

<footnote n="41">41. AN, F¹⁷/2456, Ain.</footnote>

<footnote n="42">42. AD Drôme, 5 M 20.</footnote>

<footnote n="43">43. Ibid.</footnote>

<footnote n="44">44. Ibid.</footnote>
*Sage-femme, gynécologue, puéricultrice et pédiatre ?*

La formation des élèves sages-femmes intègre une dimension pathologique qui ouvre vers d'autres domaines médicaux : la gynécologie ainsi que la puéricultrice et la pédiatrie en cours de constitution. Cette extension du domaine de la sage-femme se fonde sur la nécessité de connaître pour reconnaître l'accouchement contre-nature ou laborieux et les risques afférents. Elle s'enracine dans l'association traditionnelle entre art des accouchements et maladies des femmes et des enfants. Le rassemblement en un même corps de doctrine de ce qui relève aujourd'hui de trois voire quatre spécialités médicales s'insère dans une compréhension de la physiologie féminine axée sur la fonction génératrice, le nouveau-né venant en prolongement de sa mère.

Cette approche globale connaît néanmoins au cours du XVIIIe siècle des resserrements sur la pathologie féminine et sur les soins aux enfants, à l'origine de nos actuelles partitions. L'évolution des modes de construction du savoir sur le corps pose les bases d'une réorganisation complète du champ médical. Les savoirs se rapportent désormais à un organe, un âge ou un sexe<fnref n="45" />, tandis que la réforme des institutions hospitalières aboutit à la création d'espaces spécialisés dans l'accueil de populations particulières (vénériens, fous, enfants, etc.)<fnref n="46" />.

Toutes ces évolutions créent les conditions d'un développement accéléré de la gynécologie, à partir des observations menées dans les hospices de maternité et les établissements réservés aux vénériennes (à Paris, Port-Royal et la Salpêtrière). Les résultats confortent les travaux d'un courant d'auteurs qui, dès la seconde moitié du XVIIIe siècle, ont orienté leurs écrits sur les femmes et leur statut d'éternelles malades (*Traité des maladies des femmes* de Jean Astruc réédité en 1771)<fnref n="47" />. Les publications sur la nature féminine et ses affections, en premier lieu l'hystérie, se multiplient en reprenant des théories déjà présentes dans les écrits hippocratiques. Leur influence ultérieure sur la place sociale et politique de la femme n'est pas négligeable<fnref n="48" />. Au début du siècle suivant, Capuron publie un autre *Traité des maladies des femmes* qui à son tour fait date sur le sujet<fnref n="49" />.

<footnote n="45">45. Pinell P., « Champ médical et processus de spécialisation », *Actes de la recherche en sciences sociales*, 2005/1, n° 156-157, p. 4-36 et 10-11 sur l'individualisation de l'obstétrique comme spécialité.</footnote>

<footnote n="46">46. Pinell P., « La genèse du champ médical... », art. cit., p. 322-323.</footnote>

<footnote n="47">47. Knibiehler Y., « Les médecins et la "nature féminine"... », art. cit., p. 839.</footnote>

<footnote n="48">48. *Ibid.*, p. 839-840.</footnote>

<footnote n="49">49. Capuron J., *Traité des maladies des femmes depuis la puberté jusqu'à l'âge critique inclusivement*, Paris, Croullebois, 1812.</footnote>
L'accès des sages-femmes à ces savoirs passe cependant par une approche traditionnelle et généraliste. L'organisation des manuels fournit aux futures accoucheuses un savoir large sur le corps féminin. Une part importante de la formation porte ainsi sur la reconnaissance des signes de la grossesse et appelle donc l'attention sur toute interruption du cycle menstruel, quelle que soit l'origine qui lui est a posteriori imputée. Dans un autre domaine, l'influence des « vices des parties molles » (tumeur, polype, etc.) sur la grossesse, le terme de l'accouchement et les avortements spontanés impose de déterminer la nature de ces excroissances pour limiter leurs effets. Au-delà du manuel, l'instruction passe par la synthèse, au moment des cours, d'ouvrages plus précis souvent offerts aux élèves sages-femmes comme prix à la fin de leurs études. À l'école d'accouchement de Grenoble dans les années 1820, les élèves mettent par écrit l'enseignement à la fin de chaque cours. En 1825, l'élève des Hautes-Alpes chargée du chapitre sur les hémorragies utérines mentionne l'accoucheur anglais Edward Rigby (qu'elle écrit « Rigléi<fnref n="50" /> »), auteur d'un *Traité sur les hémorragies de l'utérus*, traduit par Marie-Anne Boivin en 1818⁵¹, exemple significatif de la diversité des sources employées par les professeurs.

Ces connaissances, acquises pour des usages obstétricaux, n'en sont pas moins adaptables à d'autres accidents ou pathologies. Leur diffusion auprès d'un personnel de sages-femmes en constante augmentation multiplie les circonstances où les femmes sont susceptibles de faire appel à ce savoir. L'accroissement et l'amélioration de l'encadrement obstétrical font que celles-ci sont désormais susceptibles de trouver un recours familier et compétent lorsqu'elles sont confrontées à des affections gynécologiques chroniques ou plus ponctuelles.

De plus, le développement d'un discours sur la fragilité féminine, d'une forme d'éducation privilégiant la clôture, et d'une idéologie bourgeoise plaçant la mère au cœur du foyer accroît l'attention des femmes et de leur entourage à tous les symptômes immédiatement interprétés comme des troubles hystériques ou assimilés. Un public émerge donc pour des praticiens, très vite baptisés « médecins des dames », qui se constituent une clientèle spécifique-ment féminine dans des milieux sociaux généralement assez aisés<fnref n="52" />. La pudeur féminine reste cependant un obstacle et les patientes demeurent réticentes à confier leur trouble à ces médecins. C'est alors que la sage-femme intervient.

<footnote n="50">50. AD Hautes-Alpes, 5 M 15.</footnote>

<footnote n="51">51. Boivin M.-A. (traductrice), Rigby E., Nouveau traité sur les hémorrhagies de l'utérus d'Edouard Rigby et de Stewart Duncan... traduit de l'anglais, accompagné de notes, par Mme Vve Boivin, précédé d'une notice historique sur le traitement des hémorrhagies utérines, et suivi d'une lettre de M. Chaussier sur la structure de l'utérus, Paris, Méquignon l'aîné père, 1818.</footnote>

<footnote n="52">52. Voir à ce propos Delamotte I., *Médecin des dames*, Paris, Éditions de la Différence, 2003.</footnote>
Sans que l'examen gynécologique lui soit plus aisé (il se pratique quel que soit le soignant à l'aveugle pendant toute la première partie du siècle), la sage-femme est mieux acceptée et peut alors jouer le rôle d'intermédiaire entre le médecin et la patiente<fnref n="53" />. Le savoir gynécologique des sages-femmes se constitue parallèlement à celui sur l'obstétrique, et le cadre hospitalier et urbain offre un terrain particulièrement riche pour toute sage-femme qui décide d'élargir son activité aux maladies des femmes.

Le second volet non obstétrical recouvre les soins aux enfants. Situé à mi-
chemin de la puériculture prônée par Rousseau et d'un intérêt plus précis
pour les pathologies du premier âge, l'enseignement reçu par les sages-femmes
s'étend de l'évaluation de la santé intra-utérine de l'enfant jusqu'à son sevrage,
comme le rappelle en 1850 le docteur Teissier, professeur du cours d'accouche-
ment de Troyes : « Le rôle de la sage-femme est loin d'être terminé par l'accou-
chement ; elle doit encore [...] suivre le nouveau-né pendant l'allaitement, le
sevrage et la dentition<fnref n="54" /> ».

Les ouvrages pédagogiques comportent tous un ou plusieurs passages consa-
crés à ces questions. Premiers soins immédiatement consécutifs à la naissance
et préalables à la délivrance maternelle, vêture et alimentation de l'enfant sont
au cœur de ces chapitres. Les gestes correspondants de la ligature et de la coupe
du cordon, de l'emmaillotement et de la mise au sein forment la base des savoirs
de la sage-femme. Le cortège des interventions sur le corps du nouveau-né
– coupe du filet de la langue, modelage du crâne, perforation de l'anus – apanage
traditionnel des matrones, est évoqué pour être immédiatement confié aux
chirurgiens et aux médecins<fnref n="55" />.

L'emmaillotement perdure mais selon des modalités fortement influen-
cées par les vitupérations de Rousseau contre ce saucissonnage des enfants.
L'emmaillotement souple devient cependant rapidement la norme médicale,
appuyée dans les cours aux sages-femmes sur des extraits de l'Émile. À Grenoble
en 1820, une élève retranscrit la leçon suivante : « Rousseau dit : "l'homme nait
et meurt dans l'esclavage, à sa naissance on le coud dans une bière". L'auteur parle
de la manière de tenir les enfants, qu'il faut tenir ni trop chaud ni trop froid<fnref n="56" /> ».
Au fil de siècle, les passages consacrés à cette question, tout en maintenant le
refus de l'emmaillotement serré, affichent un relativisme croissant, du moment
que l'enfant soit mis à l'abri du froid et tenu propre (Maunoury, Salmon, 1861).

<footnote n="53">53. Carol A., « L'examen gynécologique... », art. cit.</footnote>

<footnote n="54">54. AD Aube, 5 M 36.</footnote>

<footnote n="55">55. Baudelocque J.-L., *Principes sur l'art des accouchements* [1787], op. cit., p. 545-547. Voir Loux F., *Le jeune enfant et son corps dans la médecine traditionnelle*, Paris, Flammarion, 1978, p. 126-129.</footnote>

<footnote n="56">56. AD Hautes-Alpes, 5 M 15.</footnote>
Formées aux différentes méthodes d'habillement des enfants et sensibilisées à l'évolution des modes, les sages-femmes ont pour tâche de diffuser les unes et les autres parmi leur clientèle, avec une certaine fermeté pour imposer l'abandon de l'emmaillotement serré, surtout en milieu rural.

Autre domaine essentiel : l'alimentation. Angélique du Coudray reprend dans son Abrégé les critères de choix d'une bonne nourrice, exigences qu'on retrouve dans l'ensemble des manuels jusqu'à la fin du xIXe siècle. Très rapidement pourtant, l'encouragement en faveur de l'allaitement maternel occupe la première place dans les chapitres concernant l'alimentation de l'enfant, suivi de l'allaitement par une nourrice et de l'allaitement artificiel. Au tournant des années 1850, la place occupée par ce sujet dans les ouvrages pédagogiques s'accroît notablement. Paulin Cazeaux ajoute ainsi à la troisième édition de son Traité théorique et pratique des accouchements une sixième partie sur l'hygiène des enfants<fnref n="57" />. L'allaitement artificiel est sans doute celui qui suscite le plus d'interrogations chez les médecins mais aussi le plus d'initiatives de la part des sages-femmes. Il impose de recourir à une alimentation de substitution, le lait animal (chèvre, ânesse, vache), et à l'usage de récipients divers : gobelet, cuillère, biberon. Ce dernier fait l'objet au xIXe siècle d'un marché florissant en particulier auprès des nourrices dont le lait se raréfie<fnref n="58" />. En 1828, la veuve Breton, sage-femme, publie toute une série d'opuscules pour vanter les mérites du biberon qu'elle vient d'inventer<fnref n="59" />. Paulin Cazeaux définit pourtant ce mode d'allaitement comme « le plus mauvais de tous les modes proposés pour nourrir un enfant » et souligne que très peu d'enfants survivent à ce régime<fnref n="60" />. À la fin du siècle, le principal combat des auteurs porte sur la nécessité de garder ces récipients parfaitement propres<fnref n="61" />. L'enseignement prend de plus en compte toutes les difficultés afférentes à l'allaitement et donne aux sages-femmes les moyens de soulager les jeunes mères ou les nourrices. Au-delà, la formation comprend généralement une partie consacrée à l'alimentation de complément (bouillies, panades, etc.) qui permet d'emmener l'enfant vers un sevrage progressif.

Les compétences de la sage-femme s'élargissent aussi en amont de la naissance dans une connaissance de plus en plus fine des étapes d'évolution du fœtus. La mise au point des techniques d'auscultation obstétricale à l'aide du

<footnote n="57">57. Cazeaux P., *Traité théorique et pratique...* [1853], op. cit., p. XI-XII.</footnote>

<footnote n="58">58. Voir Lett D., Morel M.-F., *Une histoire de l'allaitement*, Paris, Éditions de la Martinière, 2006, p. 131-148.</footnote>

<footnote n="59">59. Ratier F.-S., *Recueil de pièces de Mme veuve Breton, sage-femme, relatives à l'allaitement artificiel et à l'usage du biberon inventé par elle*, Paris, l'auteur, 1826-1828.</footnote>

<footnote n="60">60. Cazeaux P., *Traité théorique et pratique...* [1853], op. cit., p. 1055.</footnote>

<footnote n="61">61. Sur le recours aux sages-femmes pour la lutte contre certaines formes de biberon, voir De Luca V., Rollet C., « Nouvelles pratiques de puériculture... », art. cit.</footnote>
stéthoscope de Laennec au début des années 1820 par Jacques Alexandre Le Jumeau de Kergaradec bouleverse complètement le suivi *ante partum* et permet le contrôle de la santé fœtale à partir du quatrième mois de la grossesse<fnref n="62" />. Définir la taille de l'enfant à terme pour comparer ses mensurations avec celles du bassin dans ses différents axes reste un enjeu important mais s'insère désormais dans une approche approfondie du déroulement de la grossesse. La description du fœtus dans les manuels s'accroît considérablement, intégrant à partir des années 1820-1830 les avancées de l'ovologie, bientôt désignée comme embryogénie, et des chapitres sur les fonctions du fœtus (circulation et nutrition)<fnref n="63" />. Marie-Anne Boivin développe même dans le *Mémorial* toute une réflexion sur la faible sensibilité du fœtus au toucher et à la douleur<fnref n="64" />.

La sage-femme contracte donc par l'augmentation de son savoir le devoir d'être présente pendant la grossesse : « Le rôle de l'accoucheuse commence en effet bien avant l'accouchement, et toute sage-femme qui attendrait les premières douleurs pour visiter sa malade serait coupable de négligence<fnref n="65" /> » (1886). Dans l'examen qui est alors pratiqué, la question des mouvements du fœtus, le toucher des parties fœtales lorsque la grossesse est suffisamment avancée et l'écoute des bruits utérins (cœur du fœtus et souffle placentaire) sont des éléments primordiaux d'information pour la sage-femme, car ils sont des signes certains de la grossesse et déterminent la conduite à tenir au moment du déclenchement de l'accouchement.

Dernière circonstance où sont requises les capacités de la sage-femme : lorsque l'enfant naît en état de mort apparente<fnref n="66" />. Tous les manuels, d'Angélique du Coudray à la fin du XIXᵉ siècle, consacrent de substantiels passages à la description des différentes formes de détresse néonatale (asphyxie bleue ou violette et asphyxie blanche ou syncope<fnref n="67" />), dont l'étiologie se précise, permettant l'adaptation des thérapeutiques. Sur le terrain, les sages-femmes, qui ont toutes dans leur trousse un tube laryngien<fnref n="68" />, ne le cèdent en rien aux médecins dans leur mise en œuvre.

<footnote n="62">62. Lejumeau de Kergaradec J.-A., *Mémoire sur l'auscultation appliquée à l'étude de la grossesse, ou Recherches sur deux nouveaux signes propres à faire reconnaitre plusieurs circonstances de l'état de gestation, lu à l'Académie royale de médecine, dans sa séance générale du 26 décembre 1821*, Paris, Méquignon-Marvis, 1822.</footnote>

<footnote n="63">63. AD Aisne, RD CG Aisne, 1859.</footnote>

<footnote n="64">64. Boivin M.-A., *Mémorial...* [1836], op. cit., p. 151.</footnote>

<footnote n="65">65. Gallois E., *Manuel de la sage-femme...*, op. cit., p. 88.</footnote>

<footnote n="66">66. Pour plus de détails, voir Sage Pranchère N., « La mort apparente du nouveau-né dans la littérature médicale (France, 1760-1900) », ADH, 2012-1, p. 127-148.</footnote>

<footnote n="67">67. Gallois E., *Manuel de la sage-femme...*, op. cit., p. 254.</footnote>

<footnote n="68">68. Stofft H., « La mort apparente du nouveau-né en 1781 et 1806, l'œuvre de François Chaussier », *Histoire des sciences médicales*, 1997, t. 31, n° 3-4, p. 341-349.</footnote>
L'accumulation des tâches qui reposent sur les épaules des sages-femmes et l'accroissement continu au cours du xIXe siècle de leur champ d'intervention relèvent de l'évolution sans précédent des savoirs obstétricaux, gynécologiques et pédiatriques mais aussi du statut spécifique de l'accoucheuse comme agent médical multifonction, généralement indépendante dans l'exercice de sa profession<fnref n="69" />. Cette indépendance peut toutefois aussi signifier une forme de solitude de la sage-femme, puisque ses qualités d'accoucheuses ne sont qu'une part des attentes de la communauté dont elle doit gagner et conserver la confiance pour vivre de son métier. En l'absence encore fréquente d'un médecin dans la commune, voire le canton, le savoir de la sage-femme en fait souvent la seule interlocutrice médicale, susceptible d'être consultée bien au-delà de ses attributions.

## Apprendre et retenir

### La répétition au cœur des apprentissages

La manière d'enseigner les accoucheuses suscite, dès la mise en place des formations au XVIIIe siècle, au moins autant de discussions que la nécessité de cet enseignement. Les obstacles à une instruction de qualité sont nombreux : brièveté des cours, analphabétisme, non francophonie ; et ne sont que très progressivement surmontés par l'allongement de la formation et les progrès de l'instruction primaire. Autant que le contenu, la méthode est donc primordiale pour atteindre les objectifs pédagogiques.

Quelles conclusions tirer de la forme des manuels ? L'Abrégé de l'art des accouchements d'Angélique du Coudray ne se singularise ni par son plan ni par sa présentation des traités d'accouchement contemporains et ses qualités résident principalement dans sa taille restreinte et la simplicité des formulations. La publication en 1775 des Principes de Baudelocque et, quelques mois plus tôt, d'une version plagiée et raccourcie de cet ouvrage par Amable Augier du Fot, marque un tournant dans l'histoire de l'écriture obstétricale pédagogique. Les auteurs reprennent le principe classique du dialogue didactique<fnref n="70" />. Le modèle du dialogue est cependant simplifié à l'extrême dans une alternance non dramatisée de questions et réponses introduites par les lettres Q. et R.

Au cœur des méthodes de formation des sages-femmes, se trouve donc l'apprentissage par cœur d'un dialogue figé dont la bonne compréhension et

<footnote n="69">69. Faure O., « Les sages-femmes en France au xIXe siècle... », art. cit., p. 167-168.</footnote>

<footnote n="70">70. Sur la tradition du dialogue didactique, voir Cazanave C., *Le dialogue à l'âge classique. Étude de la littérature dialogique en France au XVIIe siècle*, Paris, H. Champion, 2007.</footnote>
la mémorisation dépendent de son ordre et de sa complétude. Questions et réponses s'enchaînent et forment la trame serrée d'un savoir qui se construit d'abord à l'échelle de ces binômes, avant de le faire à l'échelle de la section, de l'article, du chapitre puis de la partie. Cette fragmentation des connaissances apparaît plus propre à un public incapable de lire ou relire de longs paragraphes explicatifs. Les élèves sages-femmes s'accrochent alors aux relances régulières de l'interrogateur, au risque de s'enfermer dans cette litanie et de ne pas réussir à l'adapter à la reformulation des questions, ou pire de perdre le lien entre théorie et réalité pratique. C'est d'ailleurs un reproche régulièrement adressé aux futures accoucheuses formées de cette manière.

Le succès des *Principes* de Baudelocque justifie l'adoption de la méthode à l'Hospice de la Maternité de Paris où l'auteur applique son système à ses élèves. La place de l'exposé magistral est réduite à la moitié du temps d'enseignement, le reste étant consacré aux questions. Marie-Louise Lachapelle applique un rythme similaire à ses propres cours de théorie<sup>71</sup>. Les maîtresses sages-femmes qui lui succèdent accordent aussi une grande importance à cette manière de faire apprendre ; Clémentine Charrier la substitue même entièrement au cours magistral préalable<sup>72</sup>. La part prise dans l'enseignement de l'obstétrique par cette méthode influe tout d'abord sur les fonctions du personnel enseignant (répétitrices) et sur son abondance. Elle se lit ensuite dans la forme de certains manuels : au-delà des sept éditions des *Principes* de Baudelocque (1775-mi-xix<sup>e</sup> siècle), certains professeurs s'en inspirent pour produire leur propre catéchisme comme le docteur Mespec à Pau en 1837<sup>73</sup>. En 1853, Jean-Marie Jacquemier publie une nouvelle édition du *Manuel d'accouchements à l'usage des sages-femmes* de Franz-Carl Naegele, où il restitue en annexe le questionnaire supprimé par le premier traducteur. Quatre ans plus tard, l'ouvrage intègre le programme des élèves sages-femmes de l'Hospice de la Maternité de Paris. L'annexe au *Manuel* suit strictement l'ordre du texte qui le précède. Elle est composée au total de 647 groupes de questions de taille variable. Le maintien de la méthode catéchétique qu'elle permet, justifie la pérennisation d'une forme d'instruction qui a été entre temps quasiment abandonnée dans l'enseignement primaire : celle de l'enseignement mutuel.

Né en Angleterre à la fin des années 1790, cet enseignement repose sur la division des élèves en petits groupes confiés à des moniteurs faiblement

<footnote n="71">71. Beauvalet-Boutouyrie S., Naître à l'hôpital..., op. cit., p. 162.</footnote>

<footnote n="72">72. Ibid., p. 162-163.</footnote>

<footnote n="73">73. Mespec J., Obstétrique ou cours élémentaire d'accouchements sous forme de catéchisme, à l'usage des élèves sages-femmes, Pau, impr. de E. Vignancour, 1837.</footnote>
rémunérés ou choisis parmi les élèves les plus avancés de l'école<sup>74</sup> et s'oppose à l'enseignement simultané dispensé à des classes d'âge. L'enthousiasme pour ce principe d'instruction est rapide en France<sup>75</sup> et les fondations d'établissements se multiplient rapidement pendant la seconde moitié des années 1810, surtout en milieu urbain.

Ces créations et cette pédagogie rencontrent rapidement les besoins de la formation obstétricale. La taille des promotions d'élèves à l'Hospice de la Maternité de Paris et la coexistence assez rapide de deux niveaux d'instruction, avec la quasi-généralisation du doublement de l'année de cours, réunissent toutes les conditions nécessaires à sa mise en œuvre<sup>76</sup>. Dans les mêmes années, le cours d'accouchement de Bourg-en-Bresse adopte cette pratique, en faisant explicitement référence aux nouvelles écoles<sup>77</sup>. L'accent mis sur l'oralité dans le processus d'apprentissage vise à ancrer profondément les connaissances, de manière à « créer des automatismes<sup>78</sup> ». C'est aussi, dans les écoles confrontées à l'analphabétisme de leurs élèves, un moyen de contourner, parfois avec succès, les lacunes de l'instruction primaire :

> Marie Josèphe Mermet, veuve Maire, âgée de 45 ans, de la commune d'Échallon, douée d'une intelligence très ordinaire, mais pleine de bonne volonté, ne sachant ni lire ni écrire, fut reçue à l'école [...]. Pendant deux mois et demi, elle ne répondait aux questions que je lui adressai, pour m'assurer si elle faisait quelques progrès, que par des larmes et en m'avouant son incapacité [...]; lorsque j'en vins à l'essai de la méthode dont je viens de rendre compte, un nouveau jour commença à luire pour elle, et à l'examen général, elle a répondu de manière à satisfaire les juges.<sup>79</sup>

Quelle que soit la méthode employée, la formation obstétricale transforme l'enseignement en vaste interrogation, scandée par de multiples examens récapitulatifs. Le principe de contrôle perpétuel du savoir est à l'origine de la documentation sur le contenu des cours, puisque là où les cahiers d'élèves ou les notes des professeurs ne sont la plupart du temps pas conservés, restent les sujets d'examens, régulièrement transmis aux administrations de tutelle.

<footnote n="74">74. Mayeur F., *Histoire générale de l'enseignement et de l'éducation en France...*, op. cit., p. 403-404.</footnote>

<footnote n="75">75. Ibid., p. 405-408.</footnote>

<footnote n="76">76. Beauvalet-Boutouyrie S., *Naître à l'hôpital...*, op. cit., p. 163.</footnote>

<footnote n="77">77. L'école de Bourg se pose par la suite en référence, adressant aux départements alentour copie du programme d'examen qui renferme tous les thèmes abordés dans les cours, AD Saône-et-Loire, M 2088.</footnote>

<footnote n="78">78. Beauvalet-Boutouyrie S., *Naître à l'hôpital...*, op. cit., p. 163.</footnote>

<footnote n="79">79. AN, F<sup>77</sup>/2456, Ain.</footnote>
L'interrogation orale constitue la meilleure préparation au passage devant le jury médical, puis, à partir de 1854, devant les écoles de médecine. C'est la forme donnée aux examens de fin de scolarité mis en place dans les cours d'accouchement. L'examen de fin d'études constitue à ce titre jusqu'en 1854 au moins, plus encore que l'examen officiel, le moment essentiel d'appréciation et de reconnaissance du savoir acquis par les élèves sages-femmes, le sésame vers l'exercice de la profession<fnref n="80" />. Les procès-verbaux rédigés à l'issue de quelques-unes de ces sessions expriment ce primat de l'oral et du questionnaire multiple :

(Brest, 1823) Le jury d'examen [...] a d'abord arrêté une série de 30 questions principales, prises dans les diverses parties du cours complet d'accouchements et offrant le plus d'intérêt sous le rapport de la théorie appliquée à la pratique de l'art. Après avoir inscrit ces questions sur un tableau les élèves ont été appelées, l'une après l'autre, et y ont répondu successivement dans l'ordre désigné par le sort.<fnref n="81" />

L'écrit est souvent absent des examens de fins d'études, tout comme il l'est des examens de réception jusqu'à la réforme de 1893. Dans la seconde moitié du siècle, après la dévolution des réceptions aux écoles de médecine, l'examen de fin d'études perd en solennité. Certains règlements de la seconde moitié du siècle ne font plus mention que de la nécessité d'avoir accompli la scolarité complète et de disposer de l'approbation du professeur pour pouvoir se présenter aux examens officiels (Pau)<fnref n="82" />. Cette disparition n'est probablement qu'apparente – les écoles maintiennent des examens de fin d'année ; mais elle correspond sans doute à une réévaluation de l'appréciation régulière du progrès des élèves au cours des années de formation qui fait à l'écrit une place nouvelle.

La place tenue par les exercices écrits dans l'enseignement est indissociable du niveau d'instruction primaire des élèves sages-femmes. Les efforts des établissements pour compenser les lacunes initiales des jeunes femmes permettent toutefois une introduction relativement précoce de ce type d'exercices. L'école d'accouchement de l'Isère est sous ce rapport un modèle du genre. Les élèves admises se voient imposer dès les années 1820 la rédaction de résumés de cours, de procès-verbaux d'enseignement clinique et de comptes-rendus d'accouchements, qui constituent pour les administrations départementales qui envoient des boursières autant de preuves du sérieux des élèves :

<footnote n="80">80. Belhoste B., « L'examen, une institution sociale », *Histoire de l'éducation*, 2002, n° 94, p. 5-16.</footnote>

<footnote n="81">81. AD Finistère, 5 M 22.</footnote>

<footnote n="82">82. AD Haute-Marne, 118 T 1.</footnote>
Mardi 27 novembre. – Répétition de la leçon du jour.

La leçon a commencé par une observation que Madame Ciceron nous a donné, où l'enfant est venu mort.

L'on nous a fait l'explication de causes qui peuvent donner lieu à cet accident.

L'on nous a dit que, pour rappeler une enfant à la vie, il fallait lui souffler dans la bouche ou dans les narines.

Marie Michou nous a donné le mécanisme de la quatième espèce par la tête ; elle nous a dit qu'à la sortie de la vulve, il regardait le coté droit.

L'on lui a fait observer le contraire.

L'on a demandé à Mademoiselle Nougarede combien l'occiput présentait de positions au détroit abdominal ; elle a bien répondu. [...]

La leçon s'est terminée.<fnref n="83" />

On rencontre, au fil du siècle, ces répétitions écrites dans les emplois du temps d'autres établissements (deux heures par jour à La Rochelle et Pau)<fnref n="84" />. Elles pallient les lacunes synthétiques de l'enseignement oral et imposent aux futures sages-femmes de se remémorer tous les éléments liés au sujet et de les présenter avec méthode. Certaines institutions, comme l'école de Tulle, organisent des devoirs semestriels où les élèves (de deuxième puis de première année) disposent de six heures pour traiter par écrit une question tirée du programme d'obstétrique<fnref n="85" />. Il en va de même à l'école de Dijon où en 1870 une composition écrite succède aux épreuves orales<fnref n="86" />.

Interrogations orales, interrogations écrites, les questions sont le fil conducteur de l'enseignement. La répétition réduit la timidité et l'émotion qui étreignent les futures accoucheuses au moment de se présenter devant un jury. Au-delà, la défiance continue des enseignants envers les capacités intellectuelles de leurs élèves, l'absence pendant une large première moitié du siècle de toute habitude scolaire antérieure à l'admission au cours expliquent pour une grande part l'insistance sur le contrôle perpétuel des connaissances.

La difficulté à concevoir, tel est l'ennemi du professeur, que seul peut combatte le recours aux autres sens de l'élève sage-femme : la vue et le toucher. À cela deux raisons : un sens de l'abstraction pour partie déficient mais surtout le fait que l'obstétrique opératoire, à l'opposé d'un exercice spéculatif, nécessite d'être appuyée sur une approche concrète des réalités auxquelles elle se rapporte.

<footnote n="83">83. AD Hautes-Alpes, 5 M 15.</footnote>

<footnote n="84">84. AD Charente-Maritime, 3 X 299; AD Haute-Marne, 118 T 1.</footnote>

<footnote n="85">85. Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 438-440.</footnote>

<footnote n="86">86. AD Côte-d'Or, M 7 n I/3.</footnote>
## Passer de la théorie à la pratique

L'acquisition du savoir anatomique, la compréhension des mécanismes de progression de l'accouchement et celle des obstacles qu'il peut rencontrer passent par des supports pédagogiques distincts du manuel. L'approche bidimensionnelle des organes de la génération est un complément de la description orale. Les manuels comportent très souvent un ensemble de figures intercalées dans le texte (Baudelocque, Naegele, Budin) ou de planches annexées au volume (Boivin, Chailly, Maunoury, Bonnet)<fnref n="87" />. Les auteurs y accordent une réelle importance, regrettant parfois à l'instar de Baudelocque d'avoir dû restreindre leur part pour des raisons de coût<fnref n="88" />. Marie-Anne Boivin consacre tout le second volume de son *Mémorial* à la publication de planches. C'est l'ouvrage de référence qui offre les ressources figurées les plus importantes.

Il existe aussi des recueils spécialisés de planches. Les inventaires de mobileier des cours les mentionnent, comme celui de Rodez en 1862 qui évoque un « Atlas de planches coloriées par Moreau<fnref n="89" /> ». S'ajoutent à cette même catégorie les tableaux pour la démonstration qui reviennent d'inventaire en inventaire (15 à Mâcon en 1837 ; 12 à La Rochelle en 1845 ; 2 à Troyes en 1858)<fnref n="90" />. À la suite d'auteurs comme Charles-Nicolas Jenty ou surtout Jacques-Fabien Gautier d'Agoty<fnref n="91" />, le xIXe siècle continue de produire de grands ensembles de planches anatomiques portant sur les organes de la génération, la grossesse et l'accouchement : l'Atlas de l'art des accouchements de Lange et Node en 1835, ou encore, en 1860-1865, l'Atlas complémentaire de tous les traités d'accouchements d'Adolphe Lenoir poursuivi par Stéphane Tarnier et Marc Sée, et réédité sous le titre d'Atlas de l'art des accouchements en 1881⁹². Ces publications souvent de grande

<footnote n="87">87. Pour les figures intercalées dans le texte des manuels : Baudelocque J.-L., *Principes sur l'art des accouchements* [1878], op. cit. ; Naegele F. C., *Manuel d'accouchements...* [1853], op. cit. ; Crouzat E., Budin P., *La pratique des accouchements...*, op. cit. ; et pour les planches annexées à la fin du texte : Boivin M.-A., *Mémorial...* [1836], op. cit. ; Chailly-Honoré C., *Traité pratique...*, op. cit. ; Maunoury C.-M.-A., Salmon P.-A., *Manuel de l'art des accouchements...* [1850], op. cit. ; Bonnet D.-N., *Cours d'accouchement...*, op. cit.</footnote>

<footnote n="88">88. Baudelocque J.-L., *Principes sur l'art des accouchements* [1878], op. cit., p. x-xii.</footnote>

<footnote n="89">89. AD Aveyron, 3 X 51 ; Moreau F.-J., Beau É., *Traité pratique des accouchements : atlas*, Paris, Germer Baillière, 1837, 60 pl.</footnote>

<footnote n="90">90. AD Saône-et-Loire, M 2085 ; AD Charente-Maritime, 3 X 295 ; AD Aube, 5 M 36.</footnote>

<footnote n="91">91. Jenty C.-N., *Démonstration de la matrice d'une femme grosse et de son enfant à terme*, Paris, Charpentier, 1759 ; Gautier d'Agoty J.-F., *L'anatomie des parties de la génération de l'homme et de la femme avec ce qui concerne la grossesse et l'accouchement*, jointe à l'angéologie de tout le corps humain, Paris, Demonville, 1778.</footnote>

<footnote n="92">92. Lange A., Node C., *Atlas de l'art des accouchements et précis pratique de cette science*, Paris, G. Baillière, 1835 ; Lenoir A., *Atlas complémentaire de tous les traités d'accouchements*, continué par M. Sée et S. Tarnier, Paris, V. Masson et fils, 1860-1865 ; Tarnier S., Lenoir A., Sée M., *Atlas de l'art des accouchements*, Paris, G. Masson, 1881.</footnote>
taille (l'*Atlas* de Lange et Node est un in-folio) coûtent assez cher (ill. 7). Elles sont donc acquises en un seul exemplaire et restent généralement en usage pendant plusieurs décennies, au point que les inventaires signalent souvent leur mauvais état.

La représentation à plat est complétée à partir du XVIIIe siècle par les représentations tridimensionnelles. L'enseignement de l'obstétrique n'a, au XIXe siècle, que modérément recours à l'étude par la dissection, pour des raisons de sensibilité des élèves<fnref n="93" />, mais aussi pour des raisons plus matérielles d'absence de cadavres sur lesquels la pratiquer. Les occasions de dissection se limitent aux décès de femmes en couches dans les établissements d'enseignement, ce qui n'arrive pas si souvent dans les petites écoles d'accouchement où le taux de mortalité maternelle est très en deçà de ce qu'on peut observer dans les hospices parisiens. De plus, les médecins des hospices rechignent à faciliter la tâche des professeurs d'accouchement sur ce point, comme le montrent en 1846 les plaintes du docteur Teissier de Troyes<fnref n="94" /> relayées par le ministre de l'Instruction publique :

> [...] le professeur du cours éprouve les plus grandes difficultés à obtenir les cadavres qui lui sont indispensables pour faire les démonstrations qui doivent compléter ses leçons, et les rendre plus intelligibles et plus profitables aux élèves.<fnref n="95" />

Ce courrier du ministre montre les limites de sa circulaire du 6 octobre 1837 qui pressait les préfets d'améliorer les possibilités de dissections des écoles secondaires de médecine<fnref n="96" />. Au-delà, le caractère ponctuel de la dissection impose de fonder sur d'autres supports l'étude de l'anatomie. Les cours disposent donc d'os préparés, de bocaux de formol, ou encore de pièces d'anatomie clastique. Les os préparés se retrouvent très fréquemment. Au début des années 1830 une liste de matériel pour l'école de Niort mentionne quatre bassins viciés, un bassin de fœtus vicié, un bassin d'adulte désarticulé, deux squelettes de fœtus et quatre têtes d'enfants<fnref n="97" />. À Troyes en 1859, l'inventaire signale un bassin naturel avec ses diamètres, mais aussi un squelette complet de

<footnote n="93">93. Gélis J., « La formation des accoucheurs et des sages-femmes... », art. cit., p. 168 ; et pour une étude diachronique du rapport au corps mort dans l'enseignement médical, voir Godeau E., « "Dans un amphithéâtre..." La fréquentation des morts dans la formation des médecins », *Terrain*, 1993, n° 20, p. 82-96.</footnote>

<footnote n="94">94. AD Aube, 5 M 35.</footnote>

<footnote n="95">95. AD Aube, 5 M 35.</footnote>

<footnote n="96">96. Circulaire du ministre de l'Instruction publique sur les améliorations à introduire dans les écoles secondaires de médecine, 6 octobre 1837, *Gazette médicale de Paris*, vol. 5, 14 octobre 1837, p. 655-656.</footnote>

<footnote n="97">97. AD Deux-Sèvres, 6 M 10b.</footnote>
femme<fnref n="98" />. Ces ensembles complets sont presque aussi fréquents que les petites pièces dans les armoires des écoles : à La Rochelle en 1845, on trouve « deux squelettes, un grand et un petit », dont l'état est décrit comme mauvais, et « trois bassins humains », deux en bon état et l'autre mauvais<fnref n="99" />. Les préparations en bocal sont moins fréquentes et concernent généralement des fœtus à différents stades de la grossesse (11 bocaux signalés à La Rochelle en 1845)<fnref n="100" />.

Restent les modèles anatomiques en cire ou en papier mâché qui se multiplient sous forme d'anatomies clastiques à partir de la fin du XVIIIᵉ siècle. L'anatomie démontable ou clastique reproduit l'approche de la dissection par l'emboîtement des différentes pièces de l'organe ou du corps figuré. L'utilisation des modèles en cire dans le cadre de l'enseignement obstétrical français à destination des sages-femmes n'est pas documentée à l'inverse de celle des anatomies clastiques en papier mâché produites à partir de la fin des années 1820 par le docteur Auzoux<fnref n="101" />. Avec un catalogue riche qui va de la maquette du corps humain entier aux organes isolés très agrandis, le docteur Auzoux fait connaître ses productions dans toute la France. De la fin des années 1830 au début des années 1850, préfets et médecins reçoivent les opuscules publicitaires qui vantent les mérites des différents modèles :

(Charente, 1842) Messieurs, Monsieur le professeur du cours d'accouchement demande les modèles d'anatomie du docteur Auzoux détaillés dans sa lettre ci-jointe pour la démonstration de ce cours. [...] L'administration propose en conséquence au conseil général de voter : [...] 3° pour l'acquisition des modèles demandés, 1 250 francs.<fnref n="102" />

Les besoins de l'enseignement ne suffisent pourtant pas toujours à convaincre les conseils généraux de voter les sommes nécessaires. C'est le cas à Angoulême où la commission qui étudie la demande en 1842 considère qu'il n'y a pas utilité à faire cet achat. Même refus en 1843, cette fois en raison de la situation financière précaire du département<fnref n="103" />. Le prix élevé des modèles obstétricaux (3 200 francs pour le modèle grandeur nature) est un puissant frein, même si

<footnote n="98">98. AD Aube, 5 M 36.</footnote>

<footnote n="99">99. AD Charente-Maritime, 3 X 295.</footnote>

<footnote n="100">100. Ibid.</footnote>

<footnote n="101">101. Degueurce C., Ruiz G., « Les modèles d'anatomie clastique du docteur Auzoux au musée de l'école vétérinaire d'Alfort », *Bulletin de la Société d'histoire de la médecine et des sciences vétérinaires*, 2009, n° 9, p. 35-49 ; Une thèse pour le doctorat vétérinaire a été consacrée en 2010 à cette collection du musée d'Alfort par G. Ruiz : *Les modèles en papier mâché du docteur Auzoux au Musée de l'École Nationale Vétérinaire d'Alfort* (http://theses.vet-alfort.fr/telecharger.php?id=1211).</footnote>

<footnote n="102">102. AD Charente, 1 N 7*.</footnote>

<footnote n="103">103. AD Charente, 1 N 7* et 1 N 32*.</footnote>
certains cours optent pour une acquisition progressive de la collection, ainsi à Dijon au début des années 1850¹⁰⁴.

La pièce maîtresse de l'enseignement reste cependant le mannequin (ill. 8 et 9). Sa centralité dans la formation des sages-femmes n'est jamais questionnée au cours du siècle. Parfait outil de la découverte des mécanismes de l'accouchement, il permet d'appréhender toutes les dystocies qui ne se présentent qu'exceptionnellement dans la formation clinique. Il est enfin le support de la répétition à l'infini des gestes qui forment la base de l'obstétrique pratique. Défendu par les auteurs, Baudelocque en tête, mais aussi par les professeurs départementaux (Romieux, Pacoud), le mannequin est omniprésent dans les inventaires de mobilier, et aucun conseil général n'ose remettre en cause les sommes consacrées à son renouvellement ou à sa réparation. Sa composition précise n'est jamais détaillée dans les récolements des cours (mis à part la pré-sence du fœtus), mais les professeurs veillent attentivement à sa qualité. En 1818, le professeur du cours gersois s'enquiert auprès d'un collègue parisien, le docteur Bagnères, médecin de la garde royale, d'un fabricant pour se procurer un mannequin. Ce dernier lui répond s'être renseigné auprès de l'Hospice de la Maternité et se propose de « surveiller la fabrication avec tout le soin possible<fnref n="105" /> ». Il joint à son courrier la note suivante :

> Mme Murat, sage-femme, demeurant rue Poupée, fait des phantômes pour des accouchements pour le prix de 150 francs. Il y a aussi un fabricateur nommé Verdier qui en fait de plus beaux et de mieux conditionnés pour le prix de 500 francs, mais les premiers suffisent aux démonstrations qui se font à l'Hospice de la Maternité. Mme Lachapelle n'en employe pas d'autres.<fnref n="106" />

Exactement dans les mêmes intervalles, Marguerite Coutanceau, de passage à Paris, demande au préfet de la Gironde l'autorisation de se procurer un mannequin. Ses vœux la portent justement vers ce même chirurgien Verdier. La lettre que ce dernier lui adresse offre la seule description de mannequin rencontrée dans les sources administratives :

> Il sera garni de peau grise en dedans, et couvert, en dessus, en peau noir. Les piqûres faites dans le bassin indiqueront : la forme des os, coccyx pubien, trous sacrés ovales, échanfrures ischiatiques, ainsi que les vertèbres lombaires ; le coccyx rendu élastique, se déjettera en arrière d'un pouce à un pouce et demi pour augmenter d'autant le diamètre coccy-pubien lors du passage de la tête

<footnote n="104">¹⁰⁴. AD Côte-d'Or, M 7 n I/3.</footnote>

<footnote n="105">¹⁰⁵. AD Gers, 5 M 6. Le milieu de l'obstétrique et des cours d'accouchement est suffisamment petit pour que le porteur de ce courrier soit le docteur Coutanceau, fils de Marguerite Coutanceau.</footnote>

<footnote n="106">¹⁰⁶. AD Gers, 5 M 6.</footnote>
de l'enfant. Le périné (*sic*) de même élastique bombera quand l'occiput cher-
chera à s'engager sous l'arcade du pubis. Les grandes lèvres aussi élastiques, se
distenderont pour laisser passer la tête, et, elles reviendront s'appliquer sur le
col de l'enfant, quand l'occiput aura dépassé l'arcade pubienne.

Le tablier est élastique afin que l'opérateur suive avec la main placée sur le
ventre artificiel les mouvements imprimés à l'enfant par son autre main, intro-
duite dans l'utérus à dessein d'amener l'enfant dans une position plus conve-
nable pour sa sortie. Mes mannequins sont disposés de manière à se fixer sur
une table ordinaire ou un bureau, par un mécanisme très simple.

Le fœtus est fait avec le squelette d'un enfant mort-né, et recouvert en peau ;
les sutures des différents os de la tête, ainsi que les fontanelles, sont figurées
par des coutures, afin de faire reconnaître à la personne qui manœuvre quelle
est la présentation de la tête. Un placenta avec son cordon et ses membranes
en taffetas gommé. Le prix est de 500 francs<fnref n="107" />.

« Au lit des parturientes »

L'opposition entre formation pratique sur le mannequin et formation clinique,
« au lit des parturientes » constitue pendant la première décennie du xixᵉ siècle
un outil politique aux mains des ministres de l'Intérieur successifs. Les pro-
fesseurs pour leur part ont conscience de l'erreur qu'il y a à opposer ces deux
aspects de la formation par essence complémentaires. L'enjeu principal de l'ins-
truction des sages-femmes réside dans l'accès des élèves à l'étude clinique, accès
qui devient un critère discriminant pour l'organisation ou la reconnaissance des
cours d'accouchement dès 1806. La fixation progressive d'un nombre minimal
de lits (10 à 12) réservés aux femmes enceintes dans l'établissement qui reçoit les
élèves aboutit à écarter dans un premier temps nombre de cours du processus
d'officialisation des enseignements. Cette manière administrative d'évaluer ne
présume ni de l'occupation de ces lits, ni de la durée des séjours *ante-* et *post-
partum*. Elle ne prend pas non plus en compte les tentatives de diversification
des origines du savoir clinique, tentées par les professeurs qui n'ont pas à leur
disposition de salle spécifique pour accueillir des accouchées. Dans l'Ariège, le
règlement du cours d'accouchement de Pamiers prévoit en 1809 :

Pour multiplier l'instruction, les élèves pourront obtenir l'agrément du pro-
fesseur pour s'arranger de gré à gré avec les sages-femmes en exercice dans la
ville, qu'elles suivront et aideront dans les accouchements.<fnref n="108" />

<footnote n="107">107. AD Gironde, 5 M 552.</footnote>

<footnote n="108">108. AN, F17/2457, Ariège.</footnote>
Nonobstant ces initiatives ponctuelles, l'idée d'un seuil de réceptions hospitalières est progressivement reprise par le corps médical, qui tente alors de définir le nombre d'accouchements observés ou réalisés justifiant d'une « bonne » formation, sans jamais réussir à se mettre d'accord au cours du siècle.

Les débats autour de ce nombre s'élèvent surtout à partir des années 1840, à un moment où le mouvement de fondation des écoles se ralentit et où les cours les moins bien dotés en matière d'instruction clinique ont déjà disparu (Dax en 1820¹⁰⁹). Les exigences sont variables d'un établissement à l'autre. En 1848, le docteur Naigeon rappelle dans son rapport annuel sur le cours de Dijon les impératifs du règlement : « chaque élève doit avoir fait deux accouchements » et souligne que « chaque élève a fait seule, ou conjointement avec une autre, deux ou trois accouchements<fnref n="110" /> ». Ce chiffre correspond au nombre d'accouchements que pratiquent les élèves de l'école de La Rochelle (63 pour l'année 1852, soit 3 par élève), ce qui satisfait le professeur et l'administration départementale<fnref n="111" />. Quinze ans plus tard, un tel nombre est néanmoins défini comme « évidemment insuffisant » par le préfet de l'Aveyron<fnref n="112" />. Ce jugement se confirme à mesure qu'on avance dans le siècle, comme le prouve la proposition faite par une commission du conseil général de la Drôme en 1889 d'envoyer désormais les élèves sages-femmes, auparavant boursières dans l'Ain, à l'hospice de la Charité de Lyon :

[...] attendu qu'elles n'y séjournent que quatre mois par an pendant deux ans, et que, d'après la moyenne de douze années, elles ne peuvent profiter pour leur instruction pratique que de 109 accouchements par an, ce qui fait à peine deux accouchements pour chaque élève ; tandis qu'à la maternité de Lyon les élèves sont astreintes à deux années d'internat et qu'elles assistent à 1 200 accouchements [...].<fnref n="113" />

C'est le nombre d'accouchement opérés par les élèves elles-mêmes qui constitue dans ce cas la seule preuve valable de la future capacité des sages-femmes. Le nombre de naissances observées plaide à l'opposé en faveur des petites institutions. En 1858, le préfet de l'Aveyron défend auprès du conseil général la réouverture d'un cours à Rodez. Il rappelle alors les conditions dans lesquelles fonctionnait le cours supprimé en 1847 : « Le nombre moyen des accouchements

<footnote n="109">109. AD Landes, 1 N 5*.</footnote>

<footnote n="110">110. AD Côte-d'Or, M 7 n I/3.</footnote>

<footnote n="111">111. AD Charente-Maritime, 1 N 22*.</footnote>

<footnote n="112">112. AD Aveyron, Per 545, RD CG Aveyron, 1867.</footnote>

<footnote n="113">113. AD Drôme, 5 M 20.</footnote>
était de 12 à 15 par an ; chaque élève était témoin d'une quarantaine pendant la durée du cours. C'était assez pour compléter son instruction<fnref n="114" /> ».

Ce primat accordé à l'observation sur l'application directe ne convainc cepen-
dant pas les administrations de l'opportunité de conserver le cours lorsque
le nombre d'accouchements annuels dans un établissement est inférieur à
cinquante. Dans l'Aveyron, le docteur Viallet a beau dénoncer les mesures
qui maintiennent la faiblesse du nombre d'admises à la salle d'accouchement
(20 en 1863-1864 ; 35 en 1864-1865), et faire tout son possible pour augmenter
la fréquentation du cours par les femmes enceintes, il ne réussit pas à justifier
le maintien de la formation, supprimée en 1867¹¹⁵.

L'Hospice de la Maternité de Paris a fait une grande part de sa réputa-
tion sur l'éventail très large des types d'accouchements qui s'y déroulent.
Statistiquement parlant, certains types de naissances laborieuses ne se ren-
contrent qu'une fois sur plusieurs milliers d'accouchements. Les quelques
dizaines d'accouchements annuels des maternités provinciales ne reçoivent
donc qu'exceptionnellement ce genre de cas et admettent surtout des partu-
rientes dont l'accouchement se déroule sans encombre. C'est cette constatation
qui emporte en 1851 la décision de supprimer l'école d'Angoulême<fnref n="116" />.

La qualité de l'enseignement clinique dépend donc du nombre et de la
variété. Celle-ci ne se rencontre que dans les très grands établissements, pari-
sien ou lyonnais. Entre les deux accouchements annuels d'une élève dijonnaise
de la fin des années 1840 et la centaine pratiquée par les élèves lyonnaises à la fin
des années 1860¹¹⁷, une moyenne acceptable se dessine pourtant, qui inclut les
cours où se font entre quatre-vingts et cent accouchements par an. Les élèves y
opèrent de douze à quinze naissances, suffisamment pour maîtriser les méca-
nismes de l'accouchement naturel et pour être confrontées au moins une fois
à un accouchement nécessitant une intervention manuelle ou instrumentale.

Au-delà de la maîtrise de la technique obstétricale, l'intérêt de la formation clinique réside dans les obligations qui incombent à l'élève sage-femme dès lors qu'elle se voit confier une patiente. Les articles du règlement de l'Hospice de la Maternité de Paris définissent les devoirs de l'élève envers les femmes en couches :

Art. 19. Les élèves de tour, dans les cas ordinaires, ne pourront quitter la
femme qu'elles auront accouchée que deux heures après la délivrance. L'une
d'elles restera constamment auprès de cette femme pour veiller à ce qu'il ne

<footnote n="114">114. AD Aveyron, Per 545, RD CG Aveyron, 1858.</footnote>

<footnote n="115">115. AD Aveyron, Per 545, RD CG Aveyron, 1864 à 1867.</footnote>

<footnote n="116">116. AD Charente, 1 N 39*, RD CG Charente, 1851.</footnote>

<footnote n="117">117. AD Aveyron, Per 545, RD CG Aveyron, 1868.</footnote>
survienne pas d'accident, et pour faire appeler à propos la sage-femme en chef, si la circonstance l'exige. L'autre élève sera chargée de donner ses soins à l'enfant.

Art. 20. Les mêmes élèves seront tenues de visiter les femmes qu'elles auront accouchées deux fois le jour, le matin et le soir, afin de bien observer tout ce que présente l'état ordinaire de couche et de prévenir à temps la sage-femme des complications qu'elle pourrait offrir.

Art. 21. Elles multiplieront leurs visites auprès des femmes qui seront malades ; et, selon la gravité de la maladie, une d'elles sera constamment de garde, pour veiller à ce que le service se fasse ponctuellement, pour observer les variations qui auront lieu dans le cours de la journée et de la nuit et en rendre compte au médecin lors de la visite.

Art. 22. Une seule élève pourra exercer cette surveillance dans plusieurs salles ; elle sera relevée par une autre au bout de quatre heures : toutes feront ce service successivement et à tour de rôle.<fnref n="118" />

Ces instructions sont reprises dans plusieurs règlements de cours dépar-
tementaux (Marseille, Dijon, etc.) et se combinent avec l'élargissement de
l'enseignement clinique en amont et en aval de l'accouchement. Le moment
de la grossesse auquel les femmes enceintes peuvent être admises dans les
maternités est souvent, pour des raisons d'économie, très proche du terme
(dernier mois de la grossesse)<fnref n="119" />. Au-delà, il est plutôt rare en province que
les patientes se présentent dans l'établissement avant les premières douleurs
de l'enfantement, à moins d'être malades. L'entrée tardive à la maternité limite
les possibilités d'étude clinique de l'évolution de la grossesse. Les propositions
d'admissions plus précoces (sixième ou septième mois), même formulées par
les commissions des assemblées départementales, se heurtent aux réticences
des conseils généraux au moment de voter les budgets. Les professeurs tentent
alors de compenser ce manque en payant des femmes enceintes pour qu'elles
acceptent de se laisser examiner, recourant soit à des indigentes, soit à des
femmes appartenant à leur clientèle personnelle<fnref n="120" />. Pour les admises dans les
salles de maternité annexées aux cours, la durée du séjour total est variable,
d'une dizaine de jours à un ou deux mois. L'allongement concerne plutôt la

<footnote n="118">118. RLRES I, p. 88-89.</footnote>

<footnote n="119">119. Beauvalet-Boutouyrie S., Naître à l'hôpital..., op. cit., p. 76.</footnote>

<footnote n="120">120. AD Saône-et-Loire, M 2088, lettre du docteur Pacoud au docteur Carteron, 11 mai 1837 : « Je donne ici de 30 à 40 sols par séance à chaque femme et je n'en ai jamais moins de six. J'en ai toujours une qui n'a pas fait d'enfant, une qui en a fait mais qui n'est pas enceinte, et les quatre autres à diverses époques de la grossesse ».</footnote>
période du *post-partum* comme le décrit le docteur Armand Rey, directeur du cours d'accouchement et de la maternité de Grenoble en 1884 :

[...] d'après les règlements, ce séjour devrait être au maximum de quarante-cinq jours : soit le dernier mois trente jours, et quinze jours de suites de couches. La première période ne se trouve que très exceptionnellement prolongée, et peut être abrégée du tout au tout, quand les parturientes arrivent dans le service au moment du travail ou ayant déjà accouché ; tandis que la seconde période ne devrait être que très exceptionnellement abrégée. Elle est bien plus souvent prolongée, soit par des suites de couches défavorables, soit par des maladies intercurrentes.<fnref n="121" />

Ce prolongement de la présence dans l'école après l'accouchement permet de développer l'apprentissage des soins aux accouchées et aux nouveau-nés. Au-delà des chiffres enfin, de la quantité d'accouchements vus ou faits, du nombre d'accouchées ou d'enfants soignés, la formation clinique offre une confrontation avec le vivant, son caractère imprévisible, sa vulnérabilité ou sa résistance. Elle fait entrer les futures sages-femmes de plein pied dans la réalité de leur profession.

## Élargissement du savoir et progrès des soins

### L'ancrage de l'obstétrique dans une approche physiologique élargie

L'élargissement du programme des cours de l'Hospice de la Maternité de Paris est très précoce mais dans un premier temps, la vaccination, la saignée et les notions de botaniques s'inscrivent dans un prolongement de l'art des accouchements. Très rapidement cependant, la maîtrise de ces savoirs justifie leur application à des contextes sans lien avec la gestation ni la parturition. La concurrence des matrones se fonde très tôt dans le siècle sur leur double fonction d'accoucheuse et de garde-malade. C'est d'ailleurs cette deuxième épithète qui est mise en avant par les magistrats municipaux lorsqu'ils ne souhaitent pas sévir contre ces femmes<fnref n="122" />. La seule réponse possible pour les sages-femmes diplômées réside donc dans l'extension de leurs compétences. Leur capacité à susciter la confiance, et donc à introduire des pratiques prophylactiques telle que la vaccination dans les campagnes et plus généralement dans les milieux sociaux qui n'ont ni l'habitude ni les moyens de recourir au médecin, prépare naturellement le terrain à un exercice minimal mais néanmoins réel de

<footnote n="121">121. AD Drôme, 5 M 20.</footnote>

<footnote n="122">122. Sage Pranchère N., *Mettre au monde...*, op. cit., p. 504-505.</footnote>
la médecine<fnref n="123" />. Laïques, elles sont l'équivalent officiellement intégré au corps médical des religieuses soignantes étudiées par Jacques Léonard<fnref n="124" />.

La formation de garde-malade combinée à l'instruction obstétricale rap-
proche fortement la sage-femme de l'officier de santé, au moins pendant la
première moitié du xIXe siècle. La sage-femme dispose toutefois d'un double
avantage : scientifique par sa maîtrise de l'art des accouchements et social
puisqu'elle doit gratuitement ses soins aux indigents. Cette formation s'ajoute
explicitement aux programmes de nombreuses écoles au plus tard dans les
années 1830. En 1835, le programme des examens de l'école de Bourg-en-Bresse
consacre ses deux dernières pages aux interrogations sur les devoirs de la garde-
malade<fnref n="125" />. Il définit son champ d'intervention (hygiène et soins généraux au
malade) comprenant toute une série de médications dont la plupart relèvent
de la petite chirurgie, certaines nécessitant en outre des qualifications en her-
boristerie, voire en pharmacie. Les questions relatives à l'enseignement « acces-
soire » de la saignée se contentent de développer les différents types de saignées
à la lancette (du bras ou du pied) autorisées aux sages-femmes, sans préciser les
motifs justifiant d'y avoir recours<fnref n="126" />. Suit un paragraphe consacré à la saignée
locale ou capillaire qui décrit la manière d'appliquer sangsues, ventouses, vési-
catoires, sinapismes et de faire les pansements.

À la même période, l'école de Grenoble étend elle aussi son enseignement, comme le prouve une commande en 1836 de neuf Art de soigner les malades ou manuel des mères de familles, des garde-malades, des dames de charité, des curés de campagnes, etc., exemple parmi d'autres de la littérature de vulgarisation médicale qui fleurit au cours du siècle<fnref n="127" />. L'année précédente, l'école de Troyes, tout juste recréée, ajoute officiellement la formation des garde-malades à son intitulé. Dans un courrier au préfet, le docteur Teissier, professeur, la désigne comme le « seul établissement de ce genre que possède la France<fnref n="128" /> ». La formule, mensongère dans les faits, renvoie néanmoins à une particularité de l'institution troyenne : la remise d'un diplôme de garde-malade de haut

<footnote n="123">123. Faure O., « Les sages-femmes en France au xIXe siècle... », art. cit., p. 165-166.</footnote>

<footnote n="124">124. Léonard J., « Femmes, religion et médecine... », art. cit., p. 902-904.</footnote>

<footnote n="125">125. AD Saône-et-Loire, M 2088.</footnote>

<footnote n="126">126. Voir Léonard J., « À propos de l'histoire de la saignée », dans *Médecins, malades et société...*, op. cit., p. 119-123.</footnote>

<footnote n="127">127. Lebeaud N., Art de soigner les malades ou manuel des mères de familles, des garde-malades, des dames de charité, des curés de campagnes, etc., Paris, A. Eymery, 1825 ; sur la diffusion de cette littérature de vulgarisation médicale, voir Léonard J., « Femmes, religion et médecine... », art. cit, p. 900-901, et « Les guérisseurs », dans *Médecins, malades et société...*, op. cit., p. 77-78.</footnote>

<footnote n="128">128. AD Aube, 5 M 34.</footnote>
niveau des décennies avant la fondation des premières écoles d'infirmières<fnref n="129" />. En 1850, le *Manuel* de Maunoury et Salmon comporte un « exposé sommaire des préparations pharmaceutiques et des opérations de petite chirurgie les plus usitées<fnref n="130" /> ». Après avoir rappelé le monopole des pharmaciens « là où existe une officine de pharmacie », les auteurs détaillent les différents types de médicaments (internes et externes), donnent quelques recettes (tisanes, potions, cérats, suppositoires) et précisent quels produits les sages-femmes peuvent prescrire (pilules d'opium, de fer). L'attention à la maîtrise du savoir de la garde-malade se maintient passé le début des années 1880, comme en témoigne cette remarque du docteur Armand Rey de Grenoble : « Toute accoucheuse doit être avant tout une bonne garde-malade<fnref n="131" /> ».

L'association des soins aux malades au savoir obstétrical s'inscrit dans une progression constante de la part accordée à la connaissance de l'anatomie complète et des pathologies communes, lisible dans les manuels. Les ouvrages publiés avant les années 1840, et jusqu'au *Traité théorique et pratique* de Paulin Cazeaux<fnref n="132" />, limitent leur chapitre anatomique à la description des organes de la reproduction. Puis les choix éditoriaux évoluent. Le *Manuel* de Maunoury et Salmon est précédé d'une « description abrégée des fonctions et des organes du corps humain », tandis que la traduction du *Manuel* de Franz-Carl Naegele comporte une section entière intitulée « Du corps humain en général et de ses fonctions<fnref n="133" /> ». Ces chapitres introductifs sont révélateurs de la place acquise par une approche anatomique et physiologique globale dans l'instruction des sages-femmes. Leur absence dans certains manuels publiés ultérieurement ne signifie pas un recul mais bien que cette part de la formation est désormais conduite à partir d'ouvrages spécifiques. La consultation de quelques cahiers d'élèves sages-femmes rédigés à la fin du XIXe siècle souligne l'importance de ce savoir qui fait, à partir de 1893, l'objet d'un examen de fin de première année portant sur « l'anatomie, la physiologie et la pathologie élémentaires<fnref n="134" /> ».

<footnote n="129">129. Sur l'émergence du métier d'infirmière et de leur formation, voir Knibiehler Y., Leroux-Hugon V., Dupont-Hess O., Tastayre Y., Cornettes et blouses blanches..., op. cit. et Leroux-Hugon V., Des saintes laïques..., op. cit.</footnote>

<footnote n="130">130. Maunoury C.-M.-A., Salmon P.-A., *Manuel de l'art des accouchements*... [1850], op. cit., p. 393-431. Ce complément au manuel proprement dit est reproduit à l'identique dans les éditions de 1861 et de 1874.</footnote>

<footnote n="131">131. AD Drôme, 5 M 20.</footnote>

<footnote n="132">132. Cazeaux P., *Traité théorique et pratique*... [1840], op. cit.</footnote>

<footnote n="133">133. Maunoury C.-M.-A., Salmon P.-A., *Manuel de l'art des accouchements*... [1850], op. cit., p. 1-15 ; Naegele F. C., *Manuel d'accouchements*... [1853], op. cit., p. 1-19.</footnote>

<footnote n="134">134. *RLRES* 5, op. cit., p. 265 : Décret relatif aux conditions d'études exigées des aspirantes aux diplômes de sage-femme, art. 4.</footnote>
Cet élargissement des compétences correspond au cours de la première moitié du siècle à une translation progressive des fonctions exercées par les chirurgiens d'Ancien Régime aux sages-femmes. Ces dernières occupent donc une part du terrain de la médicalisation dévolue par la loi du 19 ventôse an x1 aux officiers de santé, successeurs théoriques des chirurgiens d'avant 1803.

Se pose alors la question de la réaction du corps médical à ce qu'il pourrait considérer comme un empiétement. Les poursuites contre les accoucheuses pour exercice illégal de la médecine ne semblent pas si fréquentes. Dans le département de la Côte-d'Or, on ne relève que deux exemples parmi l'ensemble des dossiers d'instruction conservés pour le siècle. Le premier, en 1847, met en accusation une sage-femme de 24 ans, Jeanne Robert. Celle-ci ne semble pourtant pas sortir de ses attributions puisqu'elle se contente de saigner, d'apposer des sangsues, de prescrire des bains ou des tisanes<fnref n="135" />. Le fonds de l'affaire réside dans la mise en scène qui accompagne la réception des malades (la mère de l'accusée la « magnétise », et celle-ci rend ses diagnostics dans un état hypnotique) et dans l'appel d'air que créent ces consultations dans la clientèle du médecin local. L'année suivante, une autre sage-femme est appelée devant les juges pour avoir pratiqué une césarienne sur les instances du curé de la paroisse qui lui « dit qu'il était de [son] devoir d'ouvrir la mère pour tirer l'enfant de son sein ou au moins de lui donner le baptême », et qui lui promet de justifier son geste auprès du médecin injoignable<fnref n="136" />. L'issue de ces procès n'est pas connue mais il est peu probable qu'elle ait été défavorable aux accoucheuses.

L'exercice de la gynécologie par les sages-femmes suscite en revanche plus de défiance de la part du corps médical, en particulier dans la seconde moitié du siècle alors que la formation des médecins s'améliore dans ce domaine. Ainsi, la dame Fournier, sage-femme à Chinon, fait paraître en 1862 une défense pour justifier sa pratique dans le cadre d'un procès pour exercice illégal de la médecine<fnref n="137" />. Les besoins en personnel médical de la population française et la faiblesses du sentiment hiérarchique dans l'exercice libéral justifient néanmoins la très lente détermination des limites du métier.

<footnote n="135">135. AD Côte-d'Or, U IX ce 175.</footnote>

<footnote n="136">136. AD Côte-d'Or, U IX ce 178.</footnote>

<footnote n="137">137. Fournier (Mme), *Une sage-femme devant ses juges, défense présentée par Mme Fournier, maîtresse sage-femme devant le tribunal de Chinon*, Tours, impr. Ladevèze, 1862.</footnote>
Quelle formation « continue » hors du cadre scolaire ?

La durée de la formation des sages-femmes fait longtemps l'objet de débats
avant de se fixer, dans la seconde moitié du xIXe siècle, entre un et deux ans.
La continuité de l'enseignement n'est pas acquise immédiatement et la sup-
pression de l'intervalle entre les deux cours obligatoires impose de nombreuses
réorganisations complètes de cours (en particulier pour les cours sans internat
et accueillis dans des hospices). La continuité ou quasi continuité des leçons
résout le risque d'oubli entre deux sessions, mais laisse pendant ce problème à
l'issue de la formation.

La jeunesse des praticiennes diplômées ouvre la voie à plusieurs décen-
nies d'exercice professionnel, pendant lesquelles elles n'ont guère l'occasion
de revenir aux sources de leur savoir, ni surtout d'en suivre les évolutions.
Les remarques de Jacques Léonard sur l'isolement intellectuel et scientifique
des médecins de campagne valent aussi, à plus forte raison, pour les sages-
femmes<fnref n="138" />. Plusieurs éléments sont pourtant susceptibles de préserver un lien
avec l'évolution du savoir médical. Leur association précoce à la lutte contre la
variole les met en relation avec les comités départementaux de vaccination, en
fait des conservatrices du vaccin et, à ce titre, les tient au fait des progrès dans
ce domaine. Instruments de la politique de santé publique, elles en suivent de
près les objets et les évolutions.

La progression de l'instruction primaire réduit aussi les effets d'une cer-
taine marginalisation. Le manuel devient dans ces conditions un véritable
recours et l'accroissement de son contenu en fait un guide efficace pour raf-
fermir les souvenirs des accoucheuses. La maîtrise de la lecture leur permet
d'accéder, théoriquement du moins, aux publications nouvelles, même si le
coût de ces dernières reste un obstacle important à leur diffusion, à l'exception
des périodiques. Or, les journaux spécialisés à destination des sages-femmes
n'apparaissent que tardivement. Une première tentative est menée en 1867,
mais le *Journal de la sage-femme, guide pratique des accouchements, des mala-
dies des femmes et des nouveau-nés*, bimensuel, ne dépasse pas les dix numéros
dont le dernier paraît le 20 mai de la même année. En décembre 1873 naît un
nouveau bimensuel, le *Journal des sages-femmes*, qui compte 8 pages (dont 2 de
publicité) et paraît jusqu'en 1914. Le rédacteur en chef de ce journal, Hector
Fontan, n'est pas médecin, mais rédige lui-même les chroniques des cliniques
des grands professeurs parisiens (Depaul, Budin, Tarnier, etc.). Il sait aussi

<footnote n="138">138. Léonard J., *La vie quotidienne..., op. cit.*, p. 66.</footnote>
s'entourer de figures de l'obstétrique et de la pédiatrie de son temps : le docteur Louis Hamon de Fresnay, auteur de multiples écrits sur l'albuminurie ou l'utilisation du forceps asymétrique, le docteur Eugène Bouchut spécialiste des maladies de la petite enfance, etc.<fnref n="139" />. Le coût de l'abonnement n'est pas exorbitant (8 francs par an et 5 francs par semestre soit le prix d'un à deux accouchements), mais reste élevé pour des sages-femmes rurales qui peinent parfois à dépasser les 150 à 200 francs de revenu annuel<fnref n="140" />. Le public concerné est donc surtout celui des accoucheuses installées en ville, comme le prouvent les quelques réponses aux lectrices (sages-femmes de Bordeaux, Lille, Nantes et Paris) dont rend compte le numéro du 16 juillet 1874. C'est le lancement de *La Sage-femme* en décembre 1897, lui aussi bimensuel (12 pages) mais vendu à 15 centimes le numéro et 3 francs l'abonnement annuel, qui met véritablement à la portée des praticiennes la presse professionnelle. Il s'agit de l'organe officiel du syndicat général des sages-femmes de France. À ce titre, le journal ne se contente pas de diffuser des informations scientifiques (articles sur des thèmes spécifiques, comptes-rendus bibliographiques) mais accorde aussi une large place aux intérêts professionnels.

Ces ressources ne reflètent néanmoins que la réalité professionnelle du dernier quart du xIXe siècle. Avant cette date, il n'existe pour les sages-femmes qu'un seul moyen de rester en contact avec les évolutions de l'art : la correspondance avec l'ancien professeur, qui requiert une maîtrise suffisante de l'écriture. Les archives préfectorales conservent fréquemment des courriers d'accoucheuses sollicitant un secours ou une récompense à la suite d'un accouchement laborieux opéré avec succès, complétés de recommandations du médecin professeur, preuve du maintien de certains liens personnels. Mais le caractère individuel de ces relations ne suffit pas à établir un suivi méthodique des sages-femmes en exercice. Pour pallier ce manque, deux institutions au moins, Bourg-en-Bresse et Troyes, mettent en place un système de formation « continue » pour leurs anciennes élèves en leur imposant d'adresser à la sortie de l'école un compte rendu annuel d'activité au professeur du cours.

L'école départementale d'accouchement de l'Ain est le premier établissement à exiger de ses anciennes élèves qu'elles fassent parvenir tous les ans une statistique des accouchements réalisés, une analyse des accouchements dystociques et une description des techniques mises en œuvre pour contourner ces difficultés. Le système est opérationnel très rapidement après la fondation

<footnote n="139">139. AD Tarn-et-Garonne, 5 M 613, *Journal des sages-femmes*, 2ᵉ année, n° 14, 16 juillet 1874 ; AM Bourg-en-Bresse, dossier n° 3 sur l'école de sages-femmes (1889-1896).</footnote>

<footnote n="140">140. Sur le revenu des sages-femmes, voir Faure O., « Les sages-femmes en France au XIXᵉ siècle... », art. cit., p. 169.</footnote>
de l'école : en 1824, le préfet de l'Ain envoie au ministre de l'Intérieur une copie du rapport fait par la commission d'examen sur la pratique des élèves sorties du cours de Bourg-en-Bresse<fnref n="141" />. Les sages-femmes en exercice rédigent un compte-rendu clinique sur chaque cas complexe et l'ensemble de ces textes soumis à la commission d'examen aboutit à une distribution de primes d'en-couragement<fnref n="142" />. Dans la seconde moitié des années 1820, le docteur Pacoud fait connaître cette initiative au-delà du ressort départemental. Il sollicite en janvier 1827 l'appui du ministre de l'Intérieur pour un projet de *Journal des sages-femmes de la campagne* :

> Le fonds de ce journal serait fourni par la correspondance et par la clinique de notre école, et alimenté par les immenses matériaux amassés dans le cours de huit ans. Chaque année, nous y ajouterions une table synoptique dans le genre de celle dont nous joignons ici le modèle, et qui pourra par la suite offrir un ren-seignement aussi sûr que précieux à la science de l'économie politique [...].<fnref n="143" />

Il poursuit en proposant que tous les conseils généraux votent, sur l'invit-
tation du ministre, une somme destinée à l'abonnement de toutes les sages-
femmes enregistrées sur les listes du personnel médical. Le ministre de l'Inté-
rieur confie à l'Académie royale de médecine le soin de rédiger un rapport
« qui, selon tout apparence, est encore à faire », comme le signale le docteur
Pacoud un an plus tard. L'idée n'est toutefois pas abandonnée et c'est la Société
d'émulation, d'agriculture, sciences et arts de Bourg-en-Bresse qui la relève en
réservant une partie de son mensuel, le *Journal d'Agriculture, Lettres et Arts*, à la
publication des observations obstétricales. Ce cahier est imprimé séparément
et expédié aux frais de la Société d'émulation à toutes les sages-femmes du
departement. En 1828, le docteur Pacoud, pour saluer la première livraison de
ce cahier, rédige dans le *Journal d'Agriculture, Lettres et Arts* un article intitulé
« La pratique des élèves de l'école d'accouchement du département de l'Ain »
où il détaille l'historique de cette publication. Cet article est alors expédié sous
forme de tirés à part dans toutes les préfectures de France, pour encourager
les autres départements à profiter de cette ressource en souscrivant pour rece-
voir un volume annuel. Malheureusement, il ne reste aucune trace d'une quel-
conque souscription. Les fonds de l'établissement ne conservent aucun exem-
plaire de la publication projetée, et la décision de la séparer du reste du *Journal*
d'Agriculture empêche d'en suivre l'éventuelle réalisation.

<footnote n="141">141. AN, F17/2456, Ain.</footnote>

<footnote n="142">142. AD Ille-et-Vilaine, 5 M 30.</footnote>

<footnote n="143">143. Ibid.</footnote>
La pratique du retour d'observations se maintient néanmoins à Bourg-en-Bresse et inspire l'Aube lors de la réorganisation du cours d'accouchement de Troyes en 1835. Le règlement consacre un chapitre aux « élèves sorties de l'établissement après avoir complété leurs cours ». Les sept articles reprennent les dispositions en vigueur dans l'Ain, sans prévoir d'utilisation particulière pour les observations rendues par les anciennes élèves qui sont déposées « dans les archives de l'école pour y avoir recours au besoin<fnref n="144" /> ». L'Aube est le seul département où le règlement intègre ce suivi de l'exercice professionnel, sans que l'on puisse savoir si les sages-femmes s'y conforment. Dans l'Ain, le rapport du docteur Pacoud au préfet sur ce sujet signale en 1837 que les réponses concernent environ 40 % des accoucheuses sorties de l'école<fnref n="145" />. Pour maintenir l'émulation entre anciennes élèves, le professeur fait publier à la suite des noms des sages-femmes primées pour leurs succès et leur constance à envoyer des informations, ceux de celles qui ont négligé de le faire, tout en se plaignant d'une tentative maladroite des maires d'éviter la taxe sur les paquets d'observations qu'ils sont chargés d'expédier et qui aboutit à les retenir poste restante<fnref n="146" />.

Cette méthode de suivi reste en usage pendant tout le professorat du docteur Pacoud. Il n'est en revanche pas certain qu'elle perdure après sa mort en 1848. L'initiative est, quoi qu'il en soit de sa pérennité ultérieure, remarquable. Elle associe un souci pédagogique de complément constant à la formation initiale à un souci médical plus large de surveillance de la pratique obstétricale dans le département. Cette « instruction à domicile » accompagne l'activité des sages-femmes pendant les années critiques où elles ont pour tâche de gagner la confiance d'une clientèle et de justifier la valeur de leur diplôme. La lourdeur pour les sages-femmes et pour le professeur explique sans doute sa faible diffusion hors du département, malgré une politique de communication particulièrement ambitieuse.

## La révolution pasteurienne ou l'irruption conjointe du microbe et de l'asepsie

La fin des années 1870 constitue dans l'histoire de la médecine, de l'enseignement médical et de la médicalisation un tournant fondamental. Les recherches sur l'origine de la contamination et de l'infection et sur les moyens de lutte contre ces phénomènes arrivent en quelques années à maturité.

<footnote n="144">144. AD Aube, 5 M 33.</footnote>

<footnote n="145">145. AM Bourg-en-Bresse, dossier n° 3.</footnote>

<footnote n="146">146. AM Bourg-en-Bresse, dossier n° 6 sur l'école d'accouchement de Bourg-en-Bresse.</footnote>
En 1858, un débat s'élève à l'Académie de médecine à la suite d'une communication du docteur Jules Guérard sur le traitement de la fièvre puerpérale<fnref n="147" />. Il se poursuit pendant six mois, nourri par les opinions contradictoires sur la nature de cette maladie et par la multiplicité des propositions de réforme voire de suppressions des maternités, après que les recherches de Stéphane Tarnier ont montré que la mortalité maternelle est dix-sept fois supérieure à l'Hospice de la Maternité de Paris qu'en ville. Les rapports sur l'estimation de cette mortalité à l'hôpital et en ville se succèdent, pour la France (rapport Malgaigne en 1864) et à l'échelle européenne (mémoire de Lefort en 1866)<fnref n="148" />. Le 30 juin 1866 parvient aux préfets une circulaire ministérielle transmettant un rapport rédigé par le docteur Devergie et décrivant « les mesures à prendre pour diminuer la mortalité des femmes en couche dans les maternités et les hôpitaux ». Prônant la dispersion des parturientes chez des sages-femmes de ville comme meilleure solution pour les hôpitaux qui n'ont pas de vocation enseignante, le rapport ne retient pas les propositions de Tarnier d'isolement des parturientes malades : « [...] on est en présence d'un mal immédiat de tous les instants et auquel il faut s'empresser de parer ; aussi la Commission ne s'est-elle pas arrêtée à cette proposition<fnref n="149" /> ».

Des évolutions sont néanmoins en cours depuis les années 1840. Parmi les précurseurs, le pharmacien de l'Hospice de la Maternité de Paris, Frigerio, rédige en vain en 1832 un rapport sur les causes de la fièvre puerpérale et propose une série de mesures d'hygiène élémentaires (lavage des mains avant tout examen, etc.) pour limiter les épidémies<fnref n="150" />. La première initiative concrète en ce sens est menée à Vienne par Ignacz Semmelweis. Ce dernier observe en quelques mois l'augmentation brutale de la mortalité maternelle dans la clinique des étudiants en médecine et la chute parallèle de cette mortalité dans celle tenue par les sages-femmes<fnref n="151" />. Faisant le lien entre la pratique des autopsies par les étudiants et la contamination quasi immédiate des accouchées, il impose le lavage des mains au savon et au chlorure de chaux et réussit à faire baisser très significativement la mortalité dans le service. Dans les mêmes années, un chirurgien écossais, Joseph Lister, s'inspirant des travaux de Pasteur

<footnote n="147">147. Sur ce débat, voir Beauvalet-Boutouyrie S., « Faut-il supprimer les maternités ? », art. cit., p. 65 sq.</footnote>

<footnote n="148">148. *Bulletin officiel du Ministère de l'Intérieur*, Rapport de M. Malgaigne ; Lefort L., *Des maternités...*, op. cit.</footnote>

<footnote n="149">149. AD Savoie, 20 X 3.</footnote>

<footnote n="150">150. Beauvalet-Boutouyrie S., Naître à l'hôpital..., op. cit., p. 249-252.</footnote>

<footnote n="151">151. Dormandy T., *Four Creators of Modern Medicine, Moments of Truth*, Chichester, John Wiley and sons, 2003, p. 176-178.</footnote>
sur la dissémination des germes, décide de mettre en place des pratiques anti-
septiques dans son service de l'hôpital royal de Glasgow. Les résultats sont,
à l'instar des expériences de Semmelweis, à la hauteur des espérances, mais
l'initiative reste isolée<fnref n="152" />.

Au début des années 1870, la connaissance des méthodes de Lister se diffuse
en Europe et plus précisément en Allemagne. En France, Guérin, chirurgien de
l'hôpital Saint-Louis à Paris, impressionné par les recherches de Pasteur, suit
sans le savoir les traces de son prédécesseur d'outre-Manche, avant que l'anti-
sepsie ne soit progressivement complétée par l'asepsie, le corps médical opérant
désormais en milieu stérile<fnref n="153" />. Cet ensemble d'expériences, qui repose aussi
sur la multiplication entre 1850 et 1875 des « antiputrides » (alcool camphré,
glycérine, lotions chlorurées, acide phénique), se conjoint dans la défense des
théories pastoriennes des germes pathogènes, qui triomphent définitivement
à l'Académie de médecine en 1879¹⁵⁴. La thérapeutique a accompagné dans ce
processus les recherches chimiques et biologiques, ce qui explique la diffusion
extrêmement rapide des pratiques d'asepsie à partir de la reconnaissance offi-
cielle. La généralisation du recours à ces méthodes se fait alors en quelques
années, la conversion du corps médical progressant à rythme soutenu, malgré
les difficultés qu'occasionnent les techniques d'asepsie<fnref n="155" />.

Les établissements hospitaliers de province adoptent avec enthousiasme le duo antisepsie/asepsie avec des effets immédiats sur les taux de mortalité<fnref n="156" />. Le docteur Monprofit, fait organiser une salle aseptique à la maternité d'Angers en 1889¹⁵⁷. En 1884, le rapport du docteur Armand Rey sur la maternité de Grenoble souligne lui aussi l'adoption des habitudes désinfectantes tout en pointant leurs limites dans l'état matériel de l'établissement et compte tenu du manque de personnel :

Les pansements, injections et autres soins désinfectants ont pu encore
être administrés assez régulièrement pendant le semestre d'hiver, grâce au
concours des élèves accoucheuses ; mais privés de leurs secours pendant le
semestre d'été, pourra-t-il en être de même ?<fnref n="158" />

<footnote n="152">152. *Ibid.*, p. 256-259.</footnote>

<footnote n="153">153. Ibid., p. 264-268.</footnote>

<footnote n="154">154. *Ibid.*, p. 262-263; Léonard J., « Comment peut-on être pasteurien ? », dans Salomon-Bayet C., *Pasteur et la révolution pastorienne*, Paris, Payot, 1986, p. 150-151.</footnote>

<footnote n="155">155. Ibid., p. 168-171.</footnote>

<footnote n="156">156. Rollet-Échallier C., *La politique à l'égard de la petite enfance...*, op. cit., p. 157-162.</footnote>

<footnote n="157">157. Léonard J., « Comment peut-on être pasteurien ? », art. cit., p. 170.</footnote>

<footnote n="158">158. AD Drôme, 5 M 20.</footnote>
Les élèves sages-femmes sont donc immédiatement associées à la mise en œuvre des méthodes antiseptiques. Les manuels d'obstétrique des années 1880 consacrent tous une place importante à ces questions. Les auteurs détaillent les précautions à prendre avant un accouchement pour éviter toute transmission de germes d'une patiente à une autre. Ils décrivent longuement les gestes de propreté indispensables pour l'accoucheur ou la sage-femme et les produits désinfectants à utiliser, que ce soit en en milieu hospitalier ou dans la pratique privée :

> Les mains des accoucheurs et des sages-femmes doivent être l'objet de soins particuliers : toutes les fois qu'elles auront été en contact avec une matière suspecte, putride ou purulente, il faut procéder à un lavage prolongé à l'eau chaude et au savon, se brosser les doigts avec attention, de manière qu'il ne reste aucune particule organique, soit dans l'interstice qui existe entre l'ongle et la pulpe du doigt, soit dans le sillon qui entoure la base et les côtés de l'ongle. Il faut en outre plonger les mains à plusieurs reprises dans un liquide antiseptique, soit dans une solution phéniquée au 40e, soit dans une solution de sublimé corrosif au 1 000e (liqueur de Van Swieten). Ces précautions sont habituellement suffisantes [...].<fnref n="159" />

Le *Traité* de Tarnier et Chantreuil accorde aussi une place importante à la description de l'application des méthodes antiseptiques dans une maternité, avant, pendant et après les accouchements<fnref n="160" />. Son seul défaut est sans doute d'envisager l'accouchement dans un cadre essentiellement hospitalier, alors que médecins et sages-femmes doivent procéder avec les moyens du bord lorsqu'ils se déplacent chez des patientes. De surcroît, l'autorisation d'employer le sublimé corrosif n'est officiellement accordée qu'en 1890 aux accoucheuses<fnref n="161" />. À compter de cette date néanmoins, il devient l'élément indispensable de leurs trousses professionnelles. Jeanne Négrerie, élève sage-femme de l'école de Montpellier en 1895 décrit ainsi son contenu dans son cahier de cours :

> Pour se rendre auprès d'une cliente, la sage-femme doit avoir une trousse contenant : une brosse à ongles en chiendent qui doit occuper la première place, des paquets de sublimé colorés de 25 centilitres l'un ; [...] de la gaze iodoformée, un petit pot hermétiquement fermé de vaseline au sublimé [...]. Tous ces instruments doivent être enveloppés dans de la gaze iodoformée et renfermés dans une boîte ; elle devra également emporter une blouse très propre ou tout au moins une camisole, un tablier et des manches blanches.<fnref n="162" />

<footnote n="159">159. Tarnier S., Chantreuil G., *Traité de l'art des accouchements*, tome 1, Paris, H. Lauwereyns, 1882, p. 703.</footnote>

<footnote n="160">160. *Ibid*., p. 805-807.</footnote>

<footnote n="161">161. Coulon-Arpin M., *La Maternité et les sages-femmes de la Préhistoire au xxᵉ siècle*, Paris, R. Dacosta, 1981, t. 2, p. 84-85.</footnote>

<footnote n="162">162. AD Corrèze, 1 J 87/10.</footnote>
Dans la foulée de l'adaptation des manuels, la décennie 1890 confirme les principes de l'antisepsie obstétricale et pose les bases de son application généra-lisée. Stéphane Tarnier publie, en 1894, une synthèse de toutes les recherches et de toutes les expériences accumulées dans ce domaine, sous le titre *De l'asepsie et de l'antisepsie en obstétrique*<fnref n="163" />. À sa suite, d'autres médecins sont à l'origine de travaux sur l'utilisation des méthodes désinfectantes par le corps médical et les sages-femmes en particulier. Sébastien Rémy, chef de clinique obstétricale à la faculté de Nancy, rédige en 1896 un essai sur l'antisepsie et les sages-femmes, publié dans la *Revue médicale de l'Est*<fnref n="164" />. Ce texte inspire les « Instructions pour les sages-femmes de Meurthe-et-Moselle », parues dans la même revue en mai 1896¹⁶⁵. La qualité de cette publication justifie sa reprise à peine modifiée par la direction du service départemental des épidémies de la Meurthe-et-Moselle en 1909. La multiplicité de ces initiatives prouve les efforts faits en direction des accoucheuses qui n'ont pu être formées à ces techniques pendant leurs études et à qui il faut désormais inculquer ces gestes comme autant de principes nécessaires et préalables à l'exercice de leur profession.

Le bouleversement provoqué par l'adoption des théories de Pasteur est immédiatement répercuté dans les principes de la formation obstétricale. Les sages-femmes diplômées dès le début des années 1880 sont donc des pasteu-riennes, chargées d'apporter l'asepsie au lit de leurs patientes comme elles ont été, en d'autres temps, chargées d'imposer la vaccination dans les campagnes. Le contenu de l'instruction des accoucheuses suit ainsi de près, à partir de la seconde moitié du xIXe siècle, les progrès de l'observation clinique et de la thérapeutique. Parfois pessimistes devant les capacités intellectuelles et mnémoniques de leurs élèves, les professeurs d'accouchement n'ont toutefois eu de cesse d'élargir leur savoir. L'augmentation continue de la taille des manuels de référence est révélatrice de cet accroissement objectif des connaissances des praticiennes. Leur champ d'exercice y gagne en profondeur par la maîtrise de toutes les techniques manuelles et instrumentales de l'accouchement et de la petite chirurgie. Il y gagne en largeur, s'étendant aux deux spécialités en cours de constitution que sont la gynécologie et la puériculture. Cette polyvalence place les sages-femmes dans une position privilégiée : elles sont en milieu rural les interlocutrices essentielles et souvent uniques d'une population, à la fois objet et sujet du processus de médicalisation.

<footnote n="163">163. Tarnier S., *De l'asepsie et de l'antisepsie en obstétrique*, Paris, G. Steinheil, 1894.</footnote>

<footnote n="164">164. Hacquin F., *Histoire de l'art des accouchements en Lorraine, op. cit.*, p. 223-224.</footnote>

<footnote n="165">165. Lettre de la direction du service départemental des épidémies de la Meurthe-et-Moselle au préfet de la Meurthe-et-Moselle, 15 octobre 1909, citée dans Hacquin F., *Histoire de l'art des accouchements en Lorraine, op. cit.*, p. 234.</footnote>
Chapitre 9

La résistance d'une profession

L'officialisation de la profession de sage-femme consacrée par la loi en 1803 n'em-
pêche pas les contestations de tous ordres. La reconnaissance institutionnelle des
accoucheuses comme membres à part entière du corps médical sous le Consulat
a fait le pari d'une scientificité justifiée par l'émergence d'une formation spéci-
fique. Dépouillée des oripeaux de la matrone, la sage-femme apparaît comme
une figure nouvelle, que ses professeurs modèlent selon une logique de contiguïté
et de perméabilité des savoirs entourant le processus de transmission de la vie.
Rien de ce qui tient à la naissance ne doit lui être étranger, ouvrant son champ
d'exercice sur les besoins de la société (vœux des politiques sanitaires et attentes
des populations) comme sur les chemins qu'emprunte la science médicale.

Le siècle de formation issu de la loi de ventôse an xI produit, en réponse au
laconisme législatif, variété scolaire et polyvalence professionnelle, deux carac-
téristiques que le monde médical et les autorités administratives s'attachent
à réduire pendant la même période. Ce mouvement d'uniformisation et de
délimitation touche au but au début des années 1890 alors que s'ouvre une
nouvelle ère de réformes qui tire les meilleurs fruits de l'expérience séculaire et
fait aboutir pour les sages-femmes la revendication désormais primordiale de
l'unification de la profession.

De contestations en concurrence, une place à trouver

Réformer la loi de ventôse an x1 : bilans et projets du milieu du siècle

La loi du 19 ventôse an x1 a fait entrer officiellement la sage-femme dans le corps
médical, en organisant sa formation et le contrôle de son savoir. Le pas franchi
est immense : la profession possède un cadre national et légal qui consacre
la nécessité et la valeur des savoirs sur la naissance. Ne peut désormais être
sage-femme que celle qui a appris à l'être. Le texte ne va pourtant pas plus loin.
L'extension de la pratique autorisée à l'accoucheuse n'est pas définie, à moins
de considérer l'article 32 (théorie et pratique des accouchements, accidents
qui peuvent les précéder, les accompagner et les suivre, moyens d'y remédier)
comme une délimitation suffisante de l'exercice professionnel. L'article 33, seul
passage restrictif qui porte sur l'usage des instruments, se contente d'encadrer
cet usage par la présence impérative d'un médecin. Il est cependant vite remis
en cause par l'exception symbolique de l'Hospice de la Maternité où la sage-
femme en chef applique seule les forceps, sans devoir en référer au chirurgien.

S'ensuit une quarantaine d'années pendant lesquelles se mettent en place les
structures de la formation. Le niveau des accoucheuses diplômées est variable,
à la mesure de la diversité des cours. La sévérité du contrôle opéré par les jurys
médicaux est, elle aussi, inégale et les appréciations sur le niveau des accou-
cheuses varient souvent. La fluctuation des jugements sur les compétences
des sages-femmes ne plaide pas en faveur du métier. Dans un contexte où la
seconde classe de médecins est de plus en plus décriée et où sa suppression est
projetée, médecins et administrateurs s'interrogent aussi sur le sort à réserver
aux accoucheuses<fnref n="1" />. L'unanimisme des années 1780-1800 sur l'incontestable
nécessité de former des sages-femmes n'est plus de mise. Au cours de la décen-
nie 1840 ressurgit la crainte exprimée trente-cinq ans plus tôt par le ministre
de l'Intérieur du danger d'accoucheuses à demi instruites, rendues téméraires
par leur savoir incomplet. Si en 1780 on affirme que les sages-femmes « ne
savent exactement rien<fnref n="2" /> », on déplore avec presque autant d'inquiétude en 1840
qu'elles ne sachent pas assez.

La préparation du congrès médical (1er-15 novembre 1845 à Paris), à l'initiative de la *Gazette des hôpitaux*, cristallise le malaise des médecins vis-à-vis de la place occupée dans l'exercice de leur science par les autres corps médicaux (officiers de santé et sages-femmes)<fnref n="3" />. Pendant une quinzaine de jours, dans les salons de l'Hôtel-de-Ville, plus de cinq cents praticiens suivent les séances de la section de médecine dont le programme porte sur les réformes à opérer dans l'ordre de l'enseignement, de la police et de l'organisation du corps médical<fnref n="4" />.

<footnote n="1">1. Léonard J., *Les médecins de l'Ouest...*, op. cit., p. 735 sq.</footnote>

<footnote n="2">2. Bib. Acad. de Méd., *SRM*, cart. 85, voir aussi Sage Pranchère N., « Étude comparée de deux projets de cours d'accouchements... », art. cit.</footnote>

<footnote n="3">3. Bourquelot L., « Le congrès médical de France : défense d'une profession libérale sous la Monarchie de Juillet », *Annales de Bretagne et des pays de l'Ouest*, 1979, vol. 86, n° 2, p. 301-312.</footnote>

<footnote n="4">4. Compte rendu du Congrès médical de Paris, 1er-15 novembre 1845, *Bulletin général de théra-
peutique médicale et chirurgicale*, Paris, chez le rédacteur en chef, 1845, n° 29, p. 322-323.</footnote>
Le temps réservé aux sages-femmes dans ces débats est modeste, surtout si on le compare aux heures de discussion sur l'avenir des officiers de santé. Elles font l'objet le 12 novembre d'un des derniers rapports présentés par la commission du congrès. L'institution des sages-femmes n'est pas initialement prévue au programme de la section de médecine. Son ajout montre toutefois l'extension des préoccupations des congressistes. Aux questions de savoir si la sage-femme est suffisamment formée et si sa suppression est possible, la réponse de la commission chargée du rapport est néanmoins sans appel :

> Votre commission, messieurs, a été unanime à reconnaître l'impossibilité de supprimer l'institution des sages-femmes, mais elle a reconnu en même temps qu'on exige d'elles trop peu de garanties, et sous le rapport de la moralité, et sous le rapport de l'instruction première ; d'où il résulte que, manquant d'intelligence, elles n'arrivent souvent pas, même avec beaucoup de temps, à apprendre ce qu'elles doivent savoir, et sous le rapport des études obstétriques, surtout pour la pratique.<fnref n="5" />

Les participants au congrès se prononcent à leur tour pour le maintien de la profession. Discuter l'utilité de cette profession et envisager, ne serait-ce que théoriquement, sa suppression est néanmoins révélateur d'un contexte scientifique et social : posséder les rudiments du savoir obstétrical ne suffit plus à satisfaire les attentes de l'État en matière de politique démographique et sanitaire.

En 1851, le docteur Ignace Druhen fait paraître à Lille un opuscule d'une quarantaine de pages intitulé *De l'institution des sages-femmes et de la réforme qu'elle réclame*<fnref n="6" />. L'auteur est une figure médicale très insérée dans les instances de santé publique : inspecteur du travail des enfants dans les manufactures, membre du comité d'hygiène publique et de salubrité du Doubs, membre correspondant de la Société centrale de médecine du département du Nord. Le médecin déclare apporter sa contribution au travail législatif entamé au lendemain du congrès médical et encore en cours. Conscient de la faible place accordée aux sages-femmes dans les débats de 1845, Druhen s'attache à développer dans son texte ce qui n'a pu l'être en choisissant un même point de départ :

> La suppression des sages-femmes est-elle possible ? Poser cette question, c'était mettre en doute l'utilité des sages-femmes, c'était du moins avouer implicitement que les services qu'elles rendent, actuellement, à la société ne sont point sans mélange. C'est ce qu'a fait le congrès médical dans le programme qui a servi de base à ses importants travaux.

<footnote n="5">5. Ibid.</footnote>

<footnote n="6">6. Druhen I., *De l'institution des sages-femmes et de la réforme qu'elle réclame*, Lille, impr. de Lefebvre-Ducrocq, 1851.</footnote>
J'ai examiné cette question sous ses différents aspects, et après avoir pesé scrupuleusement les raisons pour ou contre l'institution des sages-femmes, je partage l'avis du congrès, qui me paraît le plus sage, et je pense que cette institution doit être conservée. Toutefois, je l'ai dit, et je crois l'avoir démontré une réforme radicale et complète est urgente et le temps est venu de l'accomplir.<fnref n="7" />

Même interrogation, même conclusion que le congrès, mais aussi mêmes critiques. L'opuscule donne un aperçu vraisemblable des données sur lesquelles se sont appuyés en 1845 les concepteurs du programme et les rapporteurs de la commission : instruction primaire défaillante, moralité peu et mal contrôlée, avec tout ce qui en découle aux yeux de l'auteur (avortements, aide aux abandons, etc.)<fnref n="8" />. Druhen cite le cas de prisonnières suivant les cours d'accouchement pendant leur détention, et celui d'une sage-femme ancienne prostituée. Il poursuit en présentant une longue statistique du revenu annuel moyen des accoucheuses, calculé à partir du nombre de naissances et de l'honoraire demandé par accouchement dans la plupart des grandes villes de France<fnref n="9" />. Des sommes qu'il évoque (dans 5 des 13 villes citées, le revenu moyen est inférieur à 200 francs par an), le médecin déduit l'impossibilité pour les sages-femmes de vivre de leur profession et les tentations d'avoir recours à d'autres ressources.

Les impératifs légaux auxquels doit se soumettre la sage-femme (déclaration de naissance en particulier et refus de prêter assistance à un avortement) font peser sur elle la rigueur d'une société populationniste et moralisante. Le discours du docteur Druhen en est la preuve. À cet égard, le traditionnel rôle d'assistance joué par les accoucheuses auprès des filles-mères, dans tout ce qu'il implique, de l'accueil à la réparation du déshonneur qui passe effectivement par l'abandon de l'enfant illégitime, entre en contradiction flagrante avec les devoirs imposés par l'État.

Les médecins prennent très tôt, en théorie du moins, le contrepied des actions qu'ils reprochent aux sages-femmes. Lorsqu'elles acceptent de taire le nom d'une mère ou d'aider à l'abandon d'un enfant, ce que le discours médico-administratif condamne comme de l'immoralité et de la cupidité, les sages-femmes ne font sans doute dans bien des cas qu'exprimer une sollicitude envers les patientes passant avant les obligations légales. Il reste que la tolérance se réduit à mesure que ferment les tours d'abandon et que sont redéfinis les secours

<footnote n="7">7. *Ibid.*, p. 29-30.</footnote>

<footnote n="8">8. *Ibid.*, p. 11-12.</footnote>

<footnote n="9">9. *Ibid.*, p. 12-13 et 18-23. Citons entre autres Paris (39 accouchements ; 585 francs), Lyon (43 accouchements, 344 francs), Marseille (66 accouchements, 528 francs), Bordeaux (30 accouchements, 240 francs), Nantes (64 accouchements, 512 francs), Strasbourg (22 accouchements, 176 francs).</footnote>
publics aux enfants trouvés<fnref n="10" />. L'offensive contre la moralité « douteuse » des sages-femmes est contemporaine de la volonté de réduire le nombre d'enfants délaissés qui peuplent les hospices. L'existence de ces attaques ne dédouane pas les premières d'une participation effective à certains trafics (abandon puis reprise en nourrice par la mère), mais explique la virulence des propos qui condamnent leur implication<fnref n="11" />. Modifier le recrutement des sages-femmes et réformer leur formation sont deux voies de renforcement du contrôle exercé sur la profession d'accoucheuse par le corps médical et l'État, et, à travers cette profession, sur l'attitude des « classes dangereuses » (filles-mères, familles indigentes) envers leurs nouveau-nés. Cette nécessité d'une réforme morale du métier s'accentue encore à partir des années 1860 lorsqu'une enquête ministrorielle révèle l'ampleur de la surmortalité des enfants en nourrice, désignant encore une fois les sages-femmes comme agent des abandons et des mises en nourrice meurtrières<fnref n="12" />.

Le déplacement de la critique sur le terrain social est significatif de l'échec partiel d'un des objectifs de la politique de formation : mettre au service de l'État des surveillantes de la naissance. Il est toutefois remarquable que la seule réponse que propose le corps médical, entre 1845 et 1851, passe par le renforcement des exigences du choix et de l'instruction en amont des études, plutôt que par un contrôle de l'exercice professionnel. Les médecins expriment une forte méfiance envers la vocation individuelle des candidates qui réduit la part institutionnelle dans la sélection des élèves. Combinée à la facilité d'accès aux études offerte par le système des bourses, elle entraîne un surpeuplement de la profession avec les effets précédemment évoqués<fnref n="13" />. L'idée d'un trop grand nombre de sages-femmes est d'ailleurs à rapprocher de la dénonciation régulière de « l'encombrement » du corps médical sous la Restauration et la monarchie de Juillet, à cette différence près que les auteurs n'y voient pas seulement le terreau de la gêne pécuniaire mais du crime<fnref n="14" />.

Les vœux du congrès médical puis le texte du projet de loi sur l'enseignement et l'exercice de la médecine voté par le Sénat en février 1847 expriment officiellement cette aspiration à une amélioration du savoir de base des candidates.

<footnote n="10">10. Voir sur le sujet : *Enfance abandonnée et société en Europe..., op. cit.*, et particulièrement l'article de M. Jeorger, « L'évolution des courbes de l'abandon de la Restauration à la première Guerre mondiale (1815-1913) », p. 703-740.</footnote>

<footnote n="11">11. Jorland G., *Une société à soigner..., op. cit.*, p. 141-147.</footnote>

<footnote n="12">12. *Ibid.*, p. 129-135. Sur l'histoire des nourrices, voir aussi Fay-Sallois F., *Les nourrices à Paris au xIXe siècle*, Paris, Payot, 1980.</footnote>

<footnote n="13">13. Druhen I., *De l'institution des sages-femmes..., op. cit.*, p. 15-16.</footnote>

<footnote n="14">14. Léonard J., *Les médecins de l'Ouest..., op. cit.*, p. 530.</footnote>
On souhaite en 1845 que la future élève « justifie d'une instruction primaire suffisante », et deux ans plus tard, qu'elle sache « lire et écrire correctement ». Or, les établissements de formation des sages-femmes n'ont pas attendu ces préconisations pour tenter de pallier les lacunes de leurs élèves, comme le prouve, entre autres, l'examen sur la lecture, l'écriture et l'orthographe pour l'admission à l'Hospice de la Maternité de Paris instauré par une circulaire du 19 mai 1845, six mois avant le congrès médical. Les ambitions ne se limitent cependant pas à la maîtrise des savoirs primaires de base. L'opuscule du docteur Druhen prévoit en 1851 d'imposer à la première classe des sages-femmes l'obtention du brevet de capacité de l'enseignement primaire et à la seconde, l'examen mis en place en 1845 pour les élèves de Port-Royal, ce qui n'entre en vigueur qu'en 1893¹⁵. Ces propositions sont justifiées par le rappel de l'évolution des titres nécessaires à la préparation du doctorat en médecine et en chirurgie (baccalauréat ès-lettres et ès-sciences physiques depuis 1837) et de la profession de pharmacien (baccalauréat ès-lettres depuis 1844)<fnref n="16" />. Au-delà, il en va pour Druhen de l'autorité sociale des sages-femmes :

> « Dans l'état présent de la société française, l'instruction doit être la clé de voute de toutes les institutions médicales » [docteur Serres, président du congrès médical, 1845]. Celle des sages-femmes ne doit pas être plus longtemps déshéritée du rang qui lui revient dans les professions médicales, et auquel elle ne peut aspirer que par l'instruction.<fnref n="17" />

Pourtant, à la différence de ce qui est envisagé pour les officiers de santé, ni le congrès médical, ni le projet législatif de 1847 n'abordent la question de l'unification du corps des sages-femmes. L'existence des deux classes d'accoucheuses pose pourtant les mêmes problèmes que l'existence de deux classes de médecins<fnref n="18" />. Mais, sans susciter d'argumentaire spécifique, le devenir de la deuxième classe et plus largement la division du corps professionnel des sages-femmes sont passés sous silence au profit d'un discours plus général sur les nécessités de l'instruction. À l'issue du débat, les vœux se contentent d'appeler à une amélioration générale de la formation (deux ans minimum, examens plus sévères, réception dans les facultés ou les écoles préparatoires)<fnref n="19" />. Ces

<footnote n="15">15. Ibid.</footnote>

<footnote n="16">16. Druhen I., *De l'institution des sages-femmes...*, op. cit., p. 10-11.</footnote>

<footnote n="17">17. Ibid., p. 30-31.</footnote>

<footnote n="18">18. Compte-rendu du Congrès médical de Paris, 1er-15 novembre 1845, art. cit., p. 457.</footnote>

<footnote n="19">19. Ibid., p. 460.</footnote>
recommandations sont résumées en 1847 par le projet de loi de Salvandy<fnref n="20" /> qui renvoie cependant encore à un futur règlement d'administration publique. Les propositions concernent l'ensemble des aspirantes au diplôme d'accoucheuse, anticipant peut-être une fusion des classes.

En 1851, Ignace Druhen, dans l'espoir de peser sur les futurs travaux législatifs, se prononce contre toute éventuelle fusion, distinguant pour des raisons pratiques le cas des médecins et des officiers de santé de celui des accoucheuses :

> Ces considérations conduisent nécessairement à adopter deux degrés de sages-femmes : l'un, le degré supérieur à qui serait réservé le droit d'exercice dans les villes ; l'autre, le degré élémentaire, qui limiterait ce droit à la pratique rurale. [...] La loi doit, avant tout, se préoccuper des besoins de l'époque à laquelle elle est faite.

Les « besoins de l'époque » résident dans l'encadrement obstétrical encore défaillant des campagnes et dans l'impossibilité, selon Druhen, d'exiger des sages-femmes rurales la même instruction que pour leurs consœurs urbaines. Cette constatation n'empêche pas l'auteur d'envisager une réorganisation complète de la formation, touchant aussi le second degré, et d'appeler à une réduction du nombre de cours départementaux :

> La scolarité serait de deux années pour les élèves des deux catégories, et les cours se feraient tous les jours, sans autre interruption que celle des jours de fête et des vacances. Les études seraient surtout pratiques ; elles seraient les mêmes pour les élèves des deux degrés pendant la première année, mais à la seconde, les aspirantes au brevet supérieur suivraient un cours spécial, où la théorie et le mécanisme des accouchements, aussi bien que les nombreuses difficultés de l'art obstétrical, recevraient tous les développements qu'un pareil sujet comporte. [...] Les cours départementaux d'accouchements sont trop nombreux pour offrir les éléments nécessaires à un bon enseignement. [...] Ces cours devraient être réservés aux villes où la maternité pourrait admettre un nombre suffisant de filles ou de femmes enceintes, aux chefs-lieux d'académie par exemple.<fnref n="21" />

Malgré l'ampleur des travaux accumulés depuis les années 1830, la réforme de l'enseignement médical n'aboutit ni sous la Deuxième République, ni sous le Second Empire. La seule modification intervient en 1854 lors de la suppression des jurys médicaux. L'instauration de frais d'examen pour les sages-femmes de deuxième classe, si modérés soient-ils (25 francs), correspond à une timide

<footnote n="20">20. Druhen I., *De l'institution des sages-femmes...*, op. cit., p. 5.</footnote>

<footnote n="21">21. Ibid., p. 32 et 34.</footnote>
tentative de limiter les candidatures et d'amorcer un changement du terreau social du recrutement. C'est aussi une manière de relever le prestige de la profession, à l'instar de ce qui est fait dans des proportions beaucoup plus importantes pour l'officiat de santé<fnref n="22" />. L'évolution des formes et du contenu de l'Instruction des sages-femmes est laissée à l'appréciation des établissements, sans que les débats menés sur la limitation de leurs attributions et l'extension de leur savoir n'interferent véritablement avec le fonctionnement des cours.

## Le médicament et l'instrument : aux portes de l'obstétrique complexe

Les décennies centrales du XIXe siècle ouvrent une période d'interrogations sur le champ d'exercice des sages-femmes. Alors que le discours sur la formation se concentre sur la faiblesse du savoir primaire, celui sur la pratique professionnelle désigne des points d'achoppement durables : le droit de prescription et le recours aux instruments.

Les contestations qui s'élèvent dans les rangs du corps médical s'inscrivent dans un contexte renouvelé depuis les années 1830 par l'évolution de la formation obstétricale des médecins. L'inauguration à Paris de l'hôpital des cliniques de la Faculté de médecine le 1er décembre 1834 a profondément modifié le contenu des apprentissages des futurs médecins. La chaire de clinique obstétricale qui existe théoriquement depuis 1823 prend enfin sens. Les étudiants en médecine, exclus depuis toujours de Port-Royal, peuvent désormais découvrir l'obstétrique au lit des femmes en couches, sous la houlette d'un clinicien expérimenté, Paul Dubois, par ailleurs chirurgien de l'Hospice de la Maternité de Paris. L'introduction d'une dimension pratique dans la formation des futurs médecins compense les lacunes traditionnelles de l'enseignement obstétrical pour ce corps professionnel et leur permet de remplir plus facilement le rôle de recours dans les cas d'accouchements compliqués que leur confie la loi. La gynécologie plus strictement « médicale » prend une place croissante dans l'enseignement dispensé par le détenteur de la chaire d'accouchements à côté des questions purement obstétricales<fnref n="23" /> et permet aux médecins de revendiquer plus légitimement leur compétence dans le traitement des affections féminines et de se plaindre de l'intervention des accoucheuses dans ce domaine.

<footnote n="22">22. Les frais d'examen pour les officiers de santé s'élèvent en 1803 à 200 francs. Ils sont fortement augmentés en 1854 et passent à 720 francs dans les Écoles préparatoires de médecine et à 840 francs dans les Facultés, Léonard J., *Les médecins de l'Ouest...*, op. cit., p. 946-947.</footnote>

<footnote n="23">23. Carol A., « L'examen gynécologique en France, XVIIIe-XIXe siècle : techniques et usages », dans Bourdelais P., Faure O. (dir.), *Les nouvelles pratiques de santé...*, op. cit., p. 51-66.</footnote>
Au-delà, la seconde moitié du siècle correspond à une montée en puissance de l'Académie de médecine comme instance de référence des savoirs et des pratiques. C'est à ce titre qu'elle est interpellée à plusieurs reprises au sujet des limites à poser au droit de prescription des sages-femmes et à leur usage des instruments, au premier rang desquels, le forceps.

En avril 1845, le préfet du département de la Seine adresse à l'Académie un courrier appelant son attention sur « l'abus que l'on fait du seigle ergoté<fnref n="24" /> ». Après avoir rapporté quelques exemples d'avortements provoqués par l'ergot, le préfet pose la question suivante : « Quelle peut être l'influence du seigle ergoté sur la vie des enfants et sur la santé des mères ? ». Il attend de la future réponse des certitudes scientifiques aptes à justifier des mesures de police et émet le vœu que l'administration de cette substance soit interdite aux sages-femmes en l'absence d'un médecin<fnref n="25" />. Ce courrier ouvre un débat en deux temps (1850 et 1872), qui, bien plus que l'usage de l'ergot de seigle, interroge la reconnaissance des sages-femmes comme personnel médical capable de prescrire à l'égal des officiers de santé et des médecins.

En octobre 1850, avec cinq ans de retard, Danyau, l'un des commissaires désignés par l'Académie de médecine pour répondre au préfet de la Seine, présente son rapport<fnref n="26" />. Après avoir fait le point des connaissances sur les avancages (lutte contre les hémorragies du *post-partum*) et les dangers (asphyxie fœtale, effet potentiellement abortif) du seigle ergoté en fonction du moment de son utilisation, il déclare, en conclusion, l'impossibilité d'interdire aux sages-femmes l'utilisation du seigle ergoté. Le droit de prescription des sages-femmes est réaffirmé au nom du devoir médical de secours à une personne en danger et Danyau voit dans l'approfondissement de l'instruction obstétricale la solution la plus simple au mauvais usage d'un produit comme le seigle ergoté<fnref n="27" />.

Velpeau, autre grande figure de l'obstétrique, se montre bien moins confiant que son collègue dans les vertus de la formation et saisit l'occasion de ce débat pour dénoncer l'excessive latitude des sages-femmes dans le traitement des affections du *post-partum* et gynécologiques : « Il importerait qu'on pût spéculer les accidents qui cessent d'être de leur compétence, et distraire de leur

<footnote n="24">24. Académie nationale de médecine, *Bulletin de l'Académie nationale de médecine*, Paris, J.-B. Baillière, Masson, 1844-1845, tome 10, séance du 22 avril 1845, p. 565. Le seigle ergoté est utilisé pour accélérer les contractions utérines (pour hâter le déroulement de l'accouchement ou à des fins hémostatiques en cas d'hémorragies).</footnote>

<footnote n="25">25. *Ibid.*, p. 567.</footnote>

<footnote n="26">26. Académie nationale de médecine, *Bulletin de l'Académie nationale de médecine*, 1850-1851, tome 16, séance du 1er octobre 1850, p. 6-30.</footnote>

<footnote n="27">27. *Ibid.*, p. 17.</footnote>
pratique tout ce qui n'est pas suite immédiate de couches simples<fnref n="28" />. » Mais cette intervention ne suffit pas à remettre en cause les propositions de Danyau et les conclusions du rapport sont votées sans modification à l'issue de la discussion. Les remarques de Velpeau expriment cependant l'inquiétude des médecins quant au statut des sages-femmes. Dans un contexte où les docteurs en médecine travaillent à renforcer leur prestige en se délestant de leur second ordre<fnref n="29" />, une concurrence féminine dans une partie de leur activité apparaît comme un empiétement de moins en moins supportable.

Vingt-deux ans plus tard, à la suite de la plainte d'une sage-femme qui s'est vue refuser la délivrance de seigle ergoté dans un cas d'hémorragie utérine, l'Académie de médecine est de nouveau saisie par le préfet de police de Paris<fnref n="30" />. Le débat débute par le rapport de Stéphane Tarnier et révèle un désaccord persistant sur l'usage thérapeutique du seigle ergoté et bien plus profond qu'en 1850 sur la marge de manœuvre des sages-femmes. Le rapport occupe quatre séances abordant des thèmes divers : avantages et inconvénients de l'ergot, droit de prescription des sages-femmes, rapport entre droit de prescription et droit aux instruments, niveau de qualification des sages-femmes et définition de leurs attributions<fnref n="31" />. La critique la plus régulière est que les sages-femmes ne sauraient pas identifier les circonstances qui nécessitent ou qui interdisent l'usage de l'ergot de seigle.

Connaissances insuffisantes, impatience, incapacité à retenir, routine : le portrait de la sage-femme rappelle de façon troublante celui que dressaient médecins et administrateurs à la veille de la Révolution. Ces arguments ne font toutefois pas l'unanimité, mais ils témoignent une nouvelle fois d'un réel malaise du corps médical vis-à-vis de la profession d'accoucheuse. Il faut dans ce discours faire la part des abus constatés et des critiques proprement misogynes qui dénient indistinctement à ces femmes pourtant diplômées toute capacité d'analyse clinique et de sang-froid. En découlent une opposition entre corps médicaux et une revendication agressive du monopole des médecins sur toute difficulté obstétricale voire sur l'exercice complet de l'art des accouchements.

<footnote n="28">28. *Ibid.*, p. 22.</footnote>

<footnote n="29">29. Pinell P., « La genèse du champ médical... », art. cit., p. 327-328 ; Léonard J., *Les médecins de l'Ouest...*, op. cit., p. 735 sq. ; Guillaume P., *Le rôle social du médecin depuis deux siècles (1800-1945)*, Paris, Comité d'Histoire de la Sécurité Sociale, 1996, p. 125.</footnote>

<footnote n="30">30. Académie nationale de médecine, *Bulletin de l'Académie nationale de médecine*, 1872, tome 1, p. 1136-1147 ; 1155-1170 ; 1185-1189 ; 1200-1228.</footnote>

<footnote n="31">31. Séances du 26 novembre, 3, 10 et 17 décembre 1872.</footnote>
Cette affirmation du pré carré médical sur l'obstétrique passe aussi par la contestation des empiètements, réels ou supposés, des sages-femmes sur l'exercice plus général de la médecine. Le refus aux accoucheuses du moindre droit de prescription est même affirmé au cours du débat :

(M. Poggiale) En effet, l'article 32 de la loi de germinal an x1 dispose : « Les pharmaciens ne pourront livrer et débiter des préparations médicinales ou drogues quelconques que d'après la prescription qui en sera faite par des docteurs en médecine ou en chirurgie, ou par des officiers de santé et sur leur signature ». Ainsi, d'après cette loi, les sages-femmes ne sont pas autorisées à prescrire des médicaments quels qu'ils soient.<fnref n="32" />

L'outrance de cette position heurte néanmoins quelques-uns des médecins présents pour qui le droit de prescription des sages-femmes, s'il mérite d'être redéfini, n'en est pas moins prouvé. Certains, comme Tarnier, le limitent à l'usage de l'ergot de seigle. Le médecin légiste Auguste Ambroise Tardieu, fort d'une connaissance précise des textes législatifs mais aussi de la jurisprudence afférente, développe pour sa part une vision très généreuse des possibilités accordées à la sage-femme :

> Je prétends que lorsque la loi autorise le pharmacien à délivrer des médicaments ou des poisons aux seuls médecins, chirurgiens ou officiers de santé, ce dernier terme comprend les sages-femmes. [...] En effet, la jurisprudence de la cour suprême en matière criminelle ayant décidé, dans les termes les plus explicites, que, sous la dénomination de médecins et autres officiers de santé, l'article 317 du Code pénal, dans la généralité de sa disposition, comprenait les sages-femmes, il est juste de poursuivre l'assimilation [...].<fnref n="33" />

L'assimilation sage-femme/officier de santé recoupe une réalité des enseignements et de la pratique<fnref n="34" />, mais, sensible aux possibles conséquences de son affirmation, Tardieu la retire avant la fin de la discussion. L'élargissement du spectre des produits utilisables par la sage-femme est inacceptable pour la plupart des Académiciens présents, même si Tarnier s'efforce de tempérer les craintes de ses collègues qui imaginent déjà des sages-femmes réclamant de prescrire « d'autres médicaments tels que l'extrait de belladone, l'atropine, le

<footnote n="32">32. Académie nationale de médecine, *Bulletin de l'Académie nationale de médecine*... [1872], p. 1158-1159.</footnote>

<footnote n="33">33. *Ibid.*, p. 1164-1165.</footnote>

<footnote n="34">34. Voir Hatin J., *Petit traité de médecine opératoire ou recueil de formules à l'usage des sages-femmes et des officiers de santé*, Paris, Boisjolin et cie, Germer Baillière, 1831.</footnote>
perce-membrane de Dubois, ciseaux céphalotomes de Dubois, etc.<fnref n="40" />. L'habitude de voir forceps et levier entre les mains des sages-femmes est telle qu'au moment même où le débat sur l'emploi du seigle ergoté bat son plein et où les intervenants affirment tous l'interdiction des instruments, l'Académie reçoit

[...] une note sur l'emploi du seigle ergoté par les sages-femmes, proposant d'étendre aux sages-femmes le droit d'application du forceps, du levier et des appareils de tamponnement, par M. le docteur Amédée Paris (d'Angoulême).<fnref n="41" />

Ce décalage entre les certitudes de l'Académie de médecine et les pratiques des écoles départementales semble indurer une distinction entre Paris et la province, entre l'abondance du personnel médical de la capitale (qui n'empêche pas les sages-femmes formées à Port-Royal d'accéder à l'ergot de seigle et des forceps) et les communes où la sage-femme est le seul recours. Il est source d'un certain fatalisme qui vaut pour les instruments comme il vaut pour l'utilisation du seigle ergoté.

# L'usure du système napoléonien

## La loi du 30 novembre 1892

La réforme de la médecine attendue depuis plus d'un demi-siècle, tant de fois initiée, aboutit finalement en 1892. Elle a été confrontée, depuis les débuts de la Troisième République, à une multiplicité de questions qui ont encore ralenti le travail législatif : liberté de l'enseignement médical, création de nouvelles facultés, etc. Les commissions se succèdent et l'instabilité ministérielle de la seconde moitié des années 1880 n'aide pas à l'avancée de la réforme. En mars et avril 1892 encore, le texte provoque de très longues discussions au Sénat, avant de subir trois navettes entre les deux chambres, pour finalement être promulgué le 30 novembre suivant<fnref n="42" />. La loi est relativement courte (36 articles). Elle comporte six titres qui règlementent les conditions d'exercice des professions médicales (médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme) (titres I à IV), la définition et la répression de l'exercice illégal ( titre V) et les dispositions transitoires nécessaires à l'application de la loi ( titre VI)<fnref n="43" />.

<footnote n="40">40. AD Charente-Maritime, 3 X 295 ; AD Aube, 5 M 36 ; AD Aveyron, 3 X 51.</footnote>

<footnote n="41">41. Académie nationale de médecine, *Bulletin de l'Académie nationale de médecine*... [1872], p. 1173.</footnote>

<footnote n="42">42. Léonard J., *Les Médecins de l'Ouest...*, op. cit., p. 1094-1111.</footnote>

<footnote n="43">43. *RLRES* 5, p. 233-240.</footnote>