Schéma d'une classe lors d'un TD, université privée espagnole. En rouge les étudiants français, en bleu les étudiants espagnols. Les traits représentent des rangées de 5 sièges (carnet de terrain).

A l'inverse, les étudiants français en Espagne tentent de maintenir le contact avec les étudiants kinésithérapeutes en France, qu'ils ont pu côtoyer en préparant, dans un premier temps, leurs concours français. Ces échanges informels sont l'occasion de comparaisons, où les étudiants en Espagne adoptent une position dominée, à la fois délégitimés par leur absence de « mérite » lié au concours, mais aussi par un cursus pensé comme plus en dilettante (les maquettes de formation montrent à la fois moins d'heures d'enseignement global et moins d'heures de présence obligatoire) :

> « C'est vrai qu'on a moins de cours malgré tout qu'en France. Ce que je reproche aussi c'est les stages ; D'avoir peut-être un peu plus de stages. Euh... Le côté pratique il y a des matières en première deuxième année qui nous servent strictement à rien, qui ne m'ont rien apportées. Et je trouve que là peut-être qu'ils devraient peut-être mettre plus de matières ou de pratiques, anatomie palpatoire par exemple pour un peu plus avoir le toucher. Et aussi ben là j'ai fait un stage du coup à l'institut [X, en France] et... Je me suis rendue compte que j'étais pas trop au point sur tout ce qui est anatomie articulaire et surtout la biomécanique articulaire. Donc peut-être rajouter un petit peu des cours là-dessus, mais après en soit je me dis aussi que le métier... Ce que les kinés me disent quand je suis en stage que... ton métier il t'apprendra aussi sur le tas »

Entretien avec Anne, étudiante kiné en Espagne, père commerçant, mère profession intermédiaire. Bac S sans mention.

En Espagne, les faibles capitaux scolaires alliés à la faiblesse des exigences universitaires locales entraînent une posture de client attendant une validation pour un droit à exercer d'un métier finalement d'abord technique. En France, à l'inverse l'injonction scolaire, sur des étudiants eux-mêmes en réussite scolaire, favorise une appétence pour la réflexion théorique, la formation continue universitaire et finalement un métier pensé comme plus proche du modèle médical que de celui d'auxiliaire technicien.

Ces différences de positionnements participent à une première hiérarchisation informelle : la posture française est, dans l'organisation actuelle du travail, plus valorisée que la posture des étudiants en Espagne, d'autant plus au sein d'un champ médical faisant la part
belle aux hiérarchies académiques (plus il y a d'années d'études mieux c'est, les postes académiques sont plus valorisés que les postes uniquement de praticien etc).

## 2) La découverte du monde du travail en stage. Réassurance des hiérarchies

Si dans un premier temps ces étudiants sont à distance les uns des autres, ils finissent par se retrouver à l'occasion des stages. La hiérarchisation entre impétrants se révèle en plein jour. Les étudiants en France, en lien avec leur rapport de proximité au monde scolaire, se sont plus volontiers emparés des notions les plus théoriques. Ils se pensent essentiellement comme ingénieurs capables d'expliquer les états pathologiques et d'adapter les traitements, quand ce n'est pas de les diagnostiquer. Ils rencontrent sur leurs lieux de stages hexagonaux, les étudiants des universités étrangères, qui réalisent l'essentiel de ces stages proches de leur famille. Ces derniers se sont construits comme des maîtres de techniques pratiques qu'ils ont hâte de tester, tout en étant plus à distance des côtés les plus théoriques (« On est pas médecin, il faut arrête aussi », verbalisé par une étudiante en Espagne, Anaïs).

En réalité, ils ne se rencontrent d'ailleurs pas toujours, car les étudiants en France bénéficient des contacts entre leurs enseignants et les structures d'accueil, ce qui leur permet de réserver les stages dans les structures valorisées (CHU, services ultraspécialisés), renvoyant les étudiants à l'étranger dans des structures plus secondaires (CH locaux, centres de rééducation généralistes).

C'est donc sur les lieux de stages intermédiaires que les étudiants des filières peuvent cependant se côtoyer. Immédiatement les légitimités différentes progressivement accumulées (origines sociales, capitaux scolaires, mérite lié au concours, difficulté scolaire postulée au sein des universités) entraînent des hiérarchisations :

> « J'ai peur qu'il y en ait certains [étudiants en France] qui se prennent un peu au-dessus ou qui nous prennent de haut parce que voilà nous on est allé en Espagne on a choisi la facilité comme ils disent, qu'on est aussi quand même... Après c'est pas faux qu'on est moins formé qu'eux. Ça je peux pas le nier. Et on appréhende parce que c'est un peu... Pas une compét mais enfin... Il faut quand même montrer qu'on sait faire notre métier qu'on sait faire des choses. »

Entretien avec Aline, étudiante française en Espagne, père et mère commerçants, bac S sans mention.
Les stages sont autant un moment d'acculturation à la pratique à laquelle ils se destinent, la pratique française, qu'un moment où chacun se positionne à la place qui lui est destiné dans le marché du travail. Au français les postes les plus prestigieux qui, par imitation de la profession médicale, sont globalement les postes les plus spécialisés, parfois en service de CHU (même si le libéral spécialisé, avec une plus grande autonomie du médecin peut être aussi très attractif), avec une part d'enseignement ou de recherche. Au étudiants étrangers les postes plus généralistes, les soins de ville répétitifs, parfois rémunérateurs mais à distance des positions les plus prestigieuses symboliquement. La construction progressive des métiers explique que ces trajectoires différentes n'entraînent finalement que peu de tensions : les étudiants à l'étranger atteignent finalement la position de travail qu'ils avaient imaginé, tandis que les étudiants en France ne les conçoivent pas comme des concurrents crédibles pour l'accès aux postes les plus rares : Hector, bien qu'ayant grandi dans le nord de la France, trouve à sa sortie du diplôme un poste dans une grande ville universitaire du sud de la France, dans le centre historique auprès d'une clientèle favorisée auprès de qui il va réaliser des bilans et proposer des prescriptions d'exercice à auto-réaliser à domicile. A l'inverse il rejette les soins répétitifs. Sa rapide prise de contact avec des médecins du CHU, qu'il a parfois rencontré au cours de ses études via des associations étudiantes, lui amène une clientèle variée, par exemple des soins neurologiques qu'il apprécie. Enzo lui, pourtant issu de cette région du sud, ne va pas chercher d'emploi dans la ville universitaire mais dans un village de la périphérie, à population plutôt des classes moyennes. Il exerce alors dans un cabinet généraliste, réalisant des soins essentiellement aux personnes âgées du village, soins chroniques et répétitifs. Il ne relate aucun échange avec les médecins de son entourage, encore moins avec ceux du CHU.

Ces possibles à l'entrée sur le marché du travail dépendent des réseaux sociaux mais aussi du rapport au métier, ce qui peut être illustré par l'inscription dans le travail de mémoire académique. Ce manuscrit de fin d'études, qui clôture le moment scolaire, peut aussi être une porte d'entrée vers l'emploi : il permet l'affichage d'un intérêt pour une spécialité et la prise de contact avec des kinésithérapeutes en exercice en vue d'un emploi.

Les positionnements des étudiants varient alors en fonction des lieux de formation. Fanny, étudiante en France (père profession intermédiaire, mère cadre supérieur, bac S mention bien) le décrit comme une occasion d'approfondir son intérêt pour la pédiatrie, Anaïs, étudiante en Espagne (Père et mère profession intermédiaire, bac S mention Assez bien) le décrit comme une corvée « je l'ai fait parce qu'il fallait le faire mais bon ça n'a rien à voir avec un mémoire en France, j'ai plus travaillé pour mon rapport de stage en pédia que pour ça » (carnet
d'observations, 08/06/2021). Pour Fanny, en dehors de la curiosité ou l'attrait pour la recherche qui peut lui être propre, le mémoire de fin d'études à une visée socialisante. Elle a, à cette occasion, rencontré des kinésithérapeutes pédiatriques et plusieurs lui ont offert de travailler avec elle. Elle a pu évoquer ses intérêts et ses projets avec ses tuteurs au sein de l'école et y entretenir son image (le directeur et une enseignante me la décrivent comme « sérieuse »). Si tous les étudiants en France ne profitent sans doute pas de ces opportunités, le mémoire de fin d'étude permet un lien étroit entre la formation hexagonale et la projection dans le métier. A l'inverse, Anaïs se place, d'une part, en position dominée dans la discussion (« ça n'a rien à voir avec un mémoire en France ») et ne voit pas, d'autre part, cet exercice comme un outil de socialisation dans son futur métier. Elle n'a pas cherché d'appuis pour ce travail en France. Son unique interlocutrice était sa directrice de mémoire espagnol et toute son attention était tournée vers comprendre les attendus de celle-ci pour obtenir la validation de son diplôme. Il s'agissait pour elle d'une étape obligatoire bien qu'un peu agaçante, avant de tourner sans regrets cette page espagnole : « c'est pas comme ici, c'est très commercial, ils ne peuvent pas faire que ça [de la kinésithérapie] pour vivre, ils font d'autres choses, du pilate, de la gym, de l'ostéo... » (carnet d'observations, 08/06/2021). En d'autres termes, l'interface de socialisation que peut constituer le mémoire de fin d'études n'a ici pas de raisons d'être mobilisée, ces étudiants ne se projetant pas dans les pratiques de leurs enseignants espagnols et ne voyant pas l'intérêt pour la pratique française qu'ils imaginent.

A la sortie de leurs formations respectives, Hector se comporte alors comme un médecin du corps : il oriente son activité vers le diagnostic et diminue autant que possible la partie thérapeutique répétitive. C'est dans cette optique qu'il communique beaucoup avec ses collègues (les médecins prescripteurs) pour discuter de leurs opinions diagnostiques. Il tente d'améliorer sa position sociale par l'enseignement (et les capitaux symboliques qui peuvent y être associés à l'image des médecins des facultés de médecine) : dès sa diplomation, sans expérience soignante préalable mais armé de sa vision scientifique du métier (accréditée par un master universitaire passé en parallèle de son diplôme de kinésithérapeute), il réalise quelques vacations dans des IFMK. Pour lui le métier est diagnostic, complexe (il faut se tenir régulièrement à jour des avancées scientifiques pour rester pertinent) et autonome (il n'applique pas les ordonnances mais les discute).

A l'inverse, Enzo se positionne comme un auxiliaire du médecin, un aide appliquant des techniques en fonction de maladies diagnostiquées en dehors de lui. Il s'appuie beaucoup sur
ses collègues (les kinésithérapeutes plus expérimentés de son cabinet) pour choisir les techniques les plus adéquates et enchaine un certain nombre de formation, souvent non universitaires mais courtes et techniques pour améliorer sa « boite à outils ». C'est à ce titre qu'il envisage la formation d'ostéopathe, comme une sorte de super boite à outil qui améliorera sa technicité et sa position sociale (il pourra réaliser des actes déconventionnés et des patients seront prêt à débourser de l'argent non remboursé pour le consulter). Pour lui aussi le métier est autonome (dans ses choix techniques) mais il est avant tout marqué par l'importance de la technique thérapeutique, le savoir-faire de la main qui s'acquière par l'expérience.

Autrement dit, même en stage puis travaillant sur le même territoire, des différences sensibles quant au métier pratiqué continuent à exister (au moins dans un premier temps, l'enquête n'a pas été longitudinale). Il est possible de retrouver des positionnements comme techniciens exécutants généralistes, parfois valorisés financièrement, et des positions comme diagnosticiens, cherchant rapidement à intégrer des positions d'enseignement et de recherche.

## Conclusion

Les kinésithérapeutes n'atteignent pas les mêmes positions de travail en fonction de leur capitaux mais aussi de leurs vécus en cours de formation. Lors de mon enquête, l'exemple des thermes, exercice très dévalorisé en France (massages répétitifs et aquagym), illustre parfaitement cette répartition des rôles avec l'intégralité des kinésithérapeutes rencontrés diplômés à l'étrangers (et d'ailleurs majoritairement étrangers, permettant de penser à une seconde hiérarchie entre diplômés à l'étrangers français ou étrangers). A l'inverse, dans les IFMK, les syndicats, les ordres ou les associations de chercheurs en kinésithérapie, la plupart des enquêtés sont diplômés français, montrant d'ailleurs une interconnaissance qui trouve son origine dans des associations étudiantes françaises (la FNEK, notamment).

Cet état de fait explique la relative acceptation de ces flux migratoires si contraire à la logique professionnelle. Des revendications de meilleures clôtures existent, mais sont parfois plus portées par les jeunes diplômés à l'étrangers (dans les entretiens) que par leurs homologues français (même si les représentants syndicaux portent officiellement cette inquiétude). De fait, à ce jour, les diplômés étrangers contribuent à s'occuper du dirty job laissé par les diplômés hexagonaux, plus occupés à se rapprocher d'un travail proche du modèle médical.
Cette situation présente donc des différences institutionnelles avec le cas québécois où les barrières à la migration sont bien plus formelles : il est exigé de diplômés français s'installant au Québec d'avoir un parcours universitaire initial et de refaire ensuite une partie du cursus québécois (autour de 18 mois en général). Autrement dit, les conditions sont nettement plus dissuasives, limitant le nombre de migrants français (moins d'une dizaine par an au moment de l'enquête), malgré un exercice considéré, par les français, comme attractif (plus de droit de prescription, moins de subordination au médecin). Si dans le cas québécois les hiérarchisations n'ont pas été étudiées, les entretiens avec les kinésithérapeutes migrants laissent pour autant penser que des mécanismes similaires sont à l'œuvre : l'obligation de reprise d'étude est exigée par les québécois, et acceptée par les français, en raison de la nécessité de mieux maitriser le diagnostic clinique. Cette rhétorique de l'importance du diagnostic, attribut des dominants dans le champ médical, rappelle alors à tous les acteurs que la profession québécoise est plus valorisée que la profession française et qu'il est donc légitime que les acteurs dominés se conforment aux exigences des acteurs dominants.
Bibliographie

Abbott, A. D. (1988). *The system of professions : An essay on the division of expert labor.*
University of Chicago Press.

Freidson, E. (2004). *Professionalism : The third logic* (reprint). Polity Press.

Paradeise, C. (1984). *La marine marchande française : Un marché du travail fermé? Revue Française de Sociologie, 25*(3), 352.

Parsons, T. (1951). *Social structure and dynamic process : The case of modern medical practice.*
In *The social system* (Ulan press, p. 288-322).
# L'historien, un maillon clé dans le développement du système de santé depuis 2000 à 2023

Jules Yao Yao, Université Félix Houphouët Boigny et Charles Kouamé Koffi, Hôpital de Adzopé et Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Angré

**Mots clés** : L'Historien, Sécurité alimentaire, traitement, santé, médecin

## Résumé

Depuis plusieurs années, le monde de la santé est marqué par une situation particulière. Il s'agit de mettre en lumière tous les acteurs invisibles qui participent au développement de la santé. Ces métiers rattachés ou qui peuvent être rattachés à la Médecine mais qui sont ignorés ou négligés. Il est question de l'historien. Il étudie bon nombre d'aspects de la Médecine à travers la sécurité alimentaire. Ses travaux, sont utilisés comme bases de données par les médecins pour guérir des malades. Le traitement idéal des malades dépend des études historiques. Quelle est la contribution de l'historien dans le développement de la médecine ? L'objectif de l'étude vise à montrer les différentes approches des maladies, des patients et les thérapies appropriées pour y faire face. La mobilisation des données s'est accentuée autour de sources orales, écrites et audio-visuelles. A ces types de sources, nous avons appliqué des entretiens, la retranscription, la confrontation des informations.

## Introduction

Depuis bon nombre d'années, dans l'imagerie populaire des populations locales des sociétés, les médecins sont les seuls et vrais praticiens de la santé. Pour elles, leur guérison, elles la doivent exclusivement aux médecins. Cependant, cela reste une vision erronée dans la mesure où il y a plusieurs acteurs qui facilitent ou qui font un travail avant, pendant ou après l'exercice de la fonction du médecin. Il existe une personne qui veille sur le patient en amont ou en aval afin qu'il recouvre la santé mais qui n'est pas forcément le médecin praticien. C'est bien évidemment l'Historien à travers sa discipline l'Histoire option sécurité alimentaire. Cette branche historique traite des questions alimentaires, des méthodes d'alimentations des comateux, des compléments alimentaires, des thérapies de lutte contre les maladies nutritionnelles, alimentation artificielle ou naturelles, des avitaminoses, des apports caloriques, la diététique ...etc. Elle sert donc de base de données au médecin pour faire son diagnostic, son traitement médical. C'est une boussole qui oriente l'expert de santé. Cela lui permet d'être plus
efficace dans son travail. Or, cette catégorie de travailleur n'est pas perçue par les citoyens comme utile dans le processus de rétablissement du malade à l'hôpital et dans le domaine de la santé. L'Historien est effacé des projets de projections médicales alors qu'il est un des piliers indispensables de la santé. Dès lors, Quel est le rôle prépondérant de l'Historien dans le traitement médical des patients dans les centres de santé ? Il s'agit de montrer que l'Historien à travers sa discipline participe efficacement à l'avancement des progrès en médecine. Puis, les résultats des travaux historiques sont utilisés par des médecins pour faire des analyses cliniques, des traitements, des diagnostics et des prises en charge. En l'Historien informe les patients du danger lié à la malnutrition, l'anorexie, la boulimie, l'obésité, le diabète. Enfin, c'est l'Historien qui donne des connaissances sur les allergies alimentaires, les intoxications alimentaires, la maladies hydriques, et l'importance d'une bonne couverture sanitaire. La collecte des données s'est fait grâce aux sources orales, écrites, audiovisuelles. Nous avons procédé aux interviews directs et semi-directs pour en tirer la vérité historique des faits. Mieux, nous avons adopté la technique de retranscription des entretiens de façon fidèle. Pour les sources écrites, les tableaux, les rapports statistiques, les comptes rendus des institutions comme OMS, UNICEF, ACF nous ont permis de faire l'analyse par croisement spatio-temporelle. L'analyse s'articuler autour de trois (3) axes : La contribution de l'Histoire à l'évolution de la Médecine, la connaissance des maladies historico-culturelle et l'application des méthodes de traitements des maladies.

# I-LA CONTRIBUTION DE L'HISTOIRE A L'EVOLUTION DE LA MEDECINE

Les historiens pour participer à l'avancement des sciences médicales organisent leurs écrits autour de trois (3) centres d'intérêt : l'historique de la Médecine, l'état des lieux des techniques médicales et l'établissement de l'inventaire des réussites et échecs de la Médecine.

## 1- L'historique de la Médecine

En 2000, Les historiens ont pu retracer l'histoire de la médecine dans le monde (E. Miehi, 2022). Il s'agit de mettre l'accent sur les enjeux, les objectifs et les principes médicaux. L'Histoire nous montre les différents domaines ou les champs d'étude de la Médecine. Les travaux des historiens ont mis en exergue les priorités et les modes d'actions des médecins (J. Tchéro, 2015). L'histoire de la santé est dite dans toute sa globalité. Les précurseurs en médecine comme Hippocrate sont présentés. Ainsi, nous observons l'exposition des différentes théories ou idéologies médicales qui sont mis en lumière. Aussi me plait-il, d'insister que dans la formation des agents de santé, il existe des modules sur l'histoire de la médecine montrant
l'évolution des maladies nutritionnelles, les traitements médicaux, les approches nutritionnelles thérapeutiques etc... Ces documents sont conçus pour la plupart par des historiens. Ces informations servent à perfectionner le médecin sur le terrain (G. Durand 2000). L'Histoire est une science utile pour les Sciences Médicales.

## 2- L'état des lieux des techniques médicales

Les historiens ont réussi a consigné les travaux des médecins et leurs techniques d'appréhender les maladies et les patients. Les écrits des auteurs comme A. Zran (2014) et J. Tchéro (2015), ont contribué à la connaissance du domaine médicale à travers l'apologie des différentes méthodes de curation des maladies. Anicet Zran (2014), véhicule les informations sur histoire du VIH / SIDA et les approches pour la prise en charge des malades au niveau sanitaire, alimentaire et médical. Quant aux travaux de (G. Meignan et N. Sahein 2018, p.223), ils exposent les méthodes de curation médicale tout en insistant sur l'importance d'une alimentation saine, équilibrée. Les approches des praticiens de la santé, sont mentionnées dans un document. Cela permet de voir et de retracer l'évolution de la Médecine et ses méthodes de travail (E. Miezan, 2016). Il a mentionné la question de la gestion des déchets issus des chirurgies, des restes analyses, des seringues dans les centres de santé.

## 3- L'établissement d'un tableau inventaire des acquis et ratés médicaux

C'est le bilan de l'action médicinale qui est fait. Nous constatons à travers les travaux de recherches d'historiens que la Médecine a certes fait des prouesses mais a eu des ratés (Y. Koné, 2018). Les forces de la Médecine sont perçues dans l'éradication ou l'atténuation de certaines infections alimentaires comme la Salmonellose, Shigellose (R. Hendriksen, 2010). Aussi faut -il ajouter que les écrits ont permis d'en savoir davantage sur la fièvre typhoïde, malnutrition (J. Yao, 2019). Par contre, les travaux historiques ont présenté l'échec des médecins face à certaines épidémies, pandémies et endémies dans le passé (J. Tchéro, 2014). A l'époque médiévale, avec la maladie de la peste et même aujourd'hui de la Covid 19, les médecins ont eu beaucoup de difficultés à contenir ces maladies. Il s'agit donc pour les chercheurs d'attirer l'attention de la société. Cela dit, la Médecine a fait des progrès mais elle possède également des failles. La médecine donne parfois des remèdes partiels d'où l'importance de revisiter les autres disciplines ou domaines pour en tirer plus de profit dans la lutte contre les maladies (UNICEF, IRC, 1998). On voit à travers les recherches, ce qui a été fait ou doit être pour la société soit totalement protéger des maladies quelconques. Mieux, pour
que le patient prenne ses médicaments correctement, il faut employer le même concept pour
que le malade soit rassuré pour le traitement. Mais, bien évidemment, le médecin lui sait à quoi
s'en tenir au niveau de la médecine. Dans les écrits d'historiens, on retrouve les remèdes qui
ont été proposé et leur efficacité ou leur limite. Dans le cas du traitement de la malnutrition, on
peut avoir recours à des ATPE. Nous observons les médicaments et les méthodes les plus
utilisées et celles qui ont des conséquences. Grâce aux écrits de E. Miezan (2016), on se rend
compte que le système sanitaire de gestion des déchets des hôpitaux n'est pas toujours efficace
ou sans conséquence pour la société. L'Historien dans ses œuvres, renseigne sur les nouvelles
méthodes de curation.

II- LA CONNAISSANCE DES MALADIES HISTORICO-CULTURELLES ET LEURS THERAPIES

L'Histoire a favorisé la présentation des maladies historico-culturelles et leurs
techniques d'éradication.

1- Les maladies historico- culturelles

En fait, il est question des maladies « connues » mais souvent appelées par d'autres
terminologies locales, culturelles, religieuses, Ces maladies sont perçues par les populations
différemment. Elles sont souvent fonction des localités, villages, des sous-préfectures, des
régions, ou pays.

Par exemple au Niger, on a des écrits sur les maladies nutritionnelles qui montrent
l'aspect culturel des peuples à prendre en compte. Car il faut en plus des remèdes tenir compte
des approches socio-culturelles de l'individu. Ainsi, le diagnostic sera complet. Prenons le cas
de figure suivant, au Niger, la malnutrition est appelée "Tomowa" par les habitants dans
certaines régions. Pour eux, c'est une maladie qui a des causes spirituelles, surnaturelles. Donc,
un médecin s'il ne sait pas approprier cette information chez l'historien, ne saura pas de quelle
maladie il s'agit. Il sera difficile pour lui de savoir en fait que ce concept renvoie tout
simplement à la sous-nutrition.

En Côte d'Ivoire, il y a une maladie appelée "Oiseau" par les populations rurales. Si vous êtes médecin qualifié que vous n'avez pas consulter les ouvrages d'historiens vous ne
saurez pas grandes choses sur ce mal. Or, il s'agit d'un paludisme sévère ou fièvre typhoïde avec son cortège de conséquences telles que le manque d'appétit, l'anémie.

Les maladies ne sont pas physiques. Elles sont surtout spirituelles, idéologiques (Lasdel, 2006, p.40). Dans l'imaginaire de ces populations, les maladies nutritionnelles ne sont pas issues du cadre de vie. (ACF, UE et Rayoua Karkara et, 2015). Ce sont des esprits. Pour cette population, ces maladies n'ont aucune cause nutritionnelle, sanitaire ou hydrique. Or cette vision est erronée.

## 2- Les techniques historico-culturelles des maladies

Depuis, plusieurs années, les populations atteintes de ces maladies « culturelles » pour se soigner, utilisent leurs propres méthodes. Ils ignorent les médecins. Ils refusent d'aller se faire consulter. Pour eux, la méthode de la Médecine est inadaptée ou inefficace. Ils utilisent des potions ou des recettes de toutes sortes pour se soigner. En Côte d'Ivoire, nous avons la maladie « Oiseau ». Ce thème local est propre aux contrées rurales ou urbaines ivoiriennes. Cela lui permet d'être plus efficace dans son travail. Or, cette catégorie de travailleur n'est pas perçue par les citoyens comme utile dans le processus de rétablissement du malade à l'hôpital et dans le domaine de la santé. L'Historien est effacé des projets de projections médicales alors qu'il est un des piliers indispensables de la santé. C'est un traitement à base de feuilles mélangé avec du beurre de karité pour se masser. A côté de cela, on a l'utilisation de la naphtaline à la vapeur pour un bain des malades. De plus, au Niger, les enfants atteints de « Tomowa » sont conduits chez des féticheurs, des prêtres, des imams (Entretien avec Harouna Oumarou, 2016). Les prières ou les incantations mythiques pour les malades alors qu'il est question seulement d'une maladie nutritionnelle chronique. Aucun médicament n'est administré aux malades de ce type dans les sociétés africaines (Entretien avec Mohamed Sidi, 2016. Mieux, pour ces maladies, il existe des repas bien précis à consommer alors que souvent ses repas sont vides de micronutriments. En cas de complication de paludisme sévère avec son cortège de conséquences comme l'anémie, le manque d'appétit, l'amaigrissement...Il est préconisé de consommer du « gnangnan »<fnref n="1" /> sous toutes ses formes possibles. De plus, l'on vous recommande au niveau des boissons « les feuilles jaune amers » (Ignace Kouadio, 2017). En Côte d'Ivoire, toujours dans la lutte contre la malnutrition, les populations donnent du « Bangui »<fnref n="2" /> au

<footnote n="1">¹ Grain d'une plante comestible en Côte d'Ivoire particulièrement dans le pays baoulé</footnote>

<footnote n="2">² Boisson locale faite à base du vin de palme en pays Akan</footnote>
nourrisson en substitut au lait maternel en cas de décès ou l'éloignement de la mère (Entretien avec Affoué Kouakou, 2017). Ce n'est pas le vin de palme fermenté mais le premier liquide qui sort du palmier. Pour eux, il n'est pas question d'aller consulter pour la prescription de compléments alimentaires ou lait infantile. Quant à l'éradication de l'anémie chronique, la consommation d'une potion particulière s'impose. Il s'agit de feuilles de manioc avec la boisson Coca Cola (Entretien avec N'Guessan Koffi, 2017). Selon eux, cette technique est très efficace contre toutes sortes d'anémies. En outre, les populations utilisent de la pâte de tomate concentrée avec des boissons comme Coca-Cola pour éradiquer le mal. Aussi me plait-il ajouter, la 3ème option de traitement de l'anémie. C'est la consommation du jus de 'Hibiscus Sabdariffa''<fnref n="3" /> appelé Bissap sans du sucre. Nous pouvons confirmer notre idée sur les techniques de curation traditionnelles à travers les 4 figures suivantes :

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 1** : Substitut de lait maternel dans le traitement contre la malnutrition en Côte d'Ivoire (Bangui de la première préparation)</figcaption></figure>

Source : Alamy

En cas de décès ou absence de la mère, la boisson est utilisée pour l'allaitement des nourrissons. C'est le substitut du lait maternel. L'enfant n'a pas besoin de compléments alimentaires. Il a juste besoin de ce vin de palme pendant la période d'allaitement.

<caption>**Figure 2** : Traitement contre anémie (feuilles de manioc + boisson Coca Cola ou bonnet Rouge)</caption>

<footnote n="3">³ Oseille de Guiné</footnote>
Feuilles de manioc

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Source : Alamy

En fait, la potion est faite comme suit : les feuilles de manioc sont écrasées et mises dans la bouteille de coca -Cola. Après quelques minutes, le jus est consommé par le malade.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 3 :** 2-ème option de traitement contre l'anémie</figcaption></figure>

Source : Auteur

Une grande quantité est pâte de tomate concentrée est mélangée dans la boisson de Coca cola. On remue afin d'obtenir une pate homogène très lourde. Ainsi, le malade peut l'administrer pour se soigner contre le manque de fer.

**Figure 4 :** Traitement contre le paludisme avec son cortège de conséquences (Gnangnan + jaune amer)
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Jaune amer</figcaption></figure>

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Source : SHUTTERSTOCK

En Afrique, il faut se traiter avec le "jaune amer" ou le "gnangnan" en cas de manque d'appétit. Certaines personnes conseillent même d'ajouter le mélange du vin de palme avec le gnangnan car cela est très efficace.

### 3- Les posologies des prescriptions des maladies « culturelles »

Généralement, la posologie de prise de médicaments des maladies « culturelles » n'est toujours ou véritablement réglementée. Les malades se soignent ces remèdes qui n'ont pas de notice de posologie. Ils utilisent les quantités de médicaments selon des doses qui peuvent être en excès ou inefficaces (Entretien avec Nadège Ouattara 2017). Cela peut constituer des sources d'aggravation de maladies nutritionnelles comme des allergies alimentaires, des intoxications alimentaires...Les potions des maladies « culturelles », restent problématique dans la mesure où le processus de l'utilisation des médicaments n'est pas toujours bien défini pour les patients. Les cas d'overdose, de crampes alimentaires, ulcères gastriques surviennent. Par conséquent, le médecin à travers les écrits des historiens sur la question des maladies ou maux, doit adopter la bonne mesure.

## III- L'APPLICATION DES METHODES DE TRAITEMENTS DES MALADIES

Après, avoir connu les types de maladies, de traitements ou d'approches, le Médecin peut passer aux traitements des patients de façon plus aisée. Il adopte les techniques purement scientifiques et les méthodes mixtes de traitements.
1- Les techniques « purement médicinales »

En 2000, Il est question, ici des compétences essentiellement scientifiques (K. Aziza, 2015). Le Médecin se sert des moyens de curation de ses prédécesseurs qui ont eu du succès. Il cherche à s’appuyer les travaux de ses collègues pour poser son diagnostic (ICPIC, 2021). Il applique les théories et méthodes des sciences médicales (Ministère de l’Hydraulique et de l’Environnement et Ministère de la Santé Publique du Niger, 2012, p.18). Les solutions proposées par la Médecine sont à valoriser (N. Gaudreau et al., 2022). C’est l’application stricte des règles médicales sur le patient sans vraiment de modification. Il ne s’agit pas d’inventer de méthodes mais de suivre celles existant déjà (OMS, 2013, p.2).

2- Les techniques « mixtes » de curation des infections

En 2023, Le médecin doit faire son diagnostic en associant, des techniques culturelles des maladies. Le médecin sait déjà à quelle maladie correspond la maladie culturelle du patient. Par conséquent, il faut son travail en conseillant au malade de prendre les médicaments sur plusieurs jours. Puis, il pourrait revenir le voir. Ainsi, par cette ruse, le patient prendrait ses comprimés en toute confiance. Autre scénario possible, le médecin dit qu’il sait de quelle maladie souffre le patient mais il doit faire les 2 traitements pour guérir mais cela n’est possible que s’il sait assurer qu’il n’aurait pas d’interactions avec les médicaments traditionnels. Cela dit, si le médecin rejette les approches culturelles des maladies. Ils ne vont pas suivre ces prescriptions à la lettre. En Afrique, la maladie, est un mal surnaturel ou invisible (J. Tchéro, 2015).

C'est pourquoi celui-ci soutient que la représentation de la maladie chez les krou, a un
double concept : tantôt religieux d'un blâme par les puissances célestes, tantôt maléfique d'un
pouvoir occulte par le sorcier. La maladie est insérée dans l'histoire d'une personne et la
connaissance des maux est ainsi basée sur des jugements de valeur. Le thérapeute n'est qu'un
guide et le traitement thérapeutique, une médiation entre le justicier et le coupable (le
malade) » (J. Tchéro, 2015).

En 2023, c'est au médecin d'allier modernité et tradition tout en ayant à l'idée de trouver
des stratégies subtiles pour coordonner les deux méthodes de travail. Et cela dans l'intérêt du
malade et de la médecine. Nous sommes donc dans une médecine plus personnalisée. Le cas
est traité en fonction des croyances culturelles et scientifiques. Ceci dit, il doit amener le patient
à adopter la bonne hygiène de vie alimentaire tout en respectant ses croyances. Cette vision de
traitement est aussi préconisée par A. Zran (2014). Il est important de se questionner sur l'action
médicale occidentale en Afrique Subsaharienne.

« S'il reconnait que l'effort consenti l'occident n'est pas à nier, il remet en cause les résultats sur le terrain, faute de coordination systématique entre les divers déterminants de la santé. Pour l'historien, la médication doit être considérée dans ses liaisons non seulement avec la science mais aussi avec le culturel (croyance, organisation et fonctionnement des relations sociales » (A. Zran, 2014).

Par ailleurs, le médecin s'il est informé des données historiques peut s'informer mieux
sur les aspects de la nutrition et les maladies qui y sont liées. Dans le cas la malnutrition en
Afrique, on sait que les raisons sont les tabous alimentaires, les interdits alimentaires (Issa
Mano,2016). Par conséquent, il peut conseiller aux patients la consommation d'aliments riches
en protéines car certains aliments comme l'œuf, le poisson sont interdits à l'enfance dans nos
sociétés traditionnelles africaines.

Aussi faut-il ajouter que, des campagnes médicales, peuvent être organisées dans des
zones rurales. Ici, il faut connaitre l'histoire de cette communauté, ses approches nutritionnelles,
avant de s'y engager. Il faut utiliser des concepts locaux renvoyant au phénomène de santé de
ces populations (Entretien avec Yacouba Hamadou 2016). Et cela n'est possible que pour celui
a lui a lu des travaux d'historiens. Par ailleurs, lorsque ce médecin abordera la question de santé,
les habitants prêteront une oreille plus attentive (Entretien avec Fadima Soumana, 2016).

Conclusion

Il ressort de l'étude que l'historien est un élément indispensable dans le développement
des sciences médicales. Il est une sorte d'éclaireur pour le médecin. C'est lui qui pose les jalons
d'un bon diagnostic médical. Il attire l'attention du médecin sur les meilleurs approches ou
techniques de certaines maladies ou infections dans la société. Par ailleurs, l'historien et le
médecin sont donc complémentaires. N'est-il pas temps pour la société d'instaurer un service
historique dans les centres de santé pour faciliter le développement véritable des prises en
charge des malades ?
# Bibliographique

## Sources orales

<table><thead><tr><td>NOMS ET PRENOMS DES INFORMATEURS</td><td>DATE ET LIEU DE NAISSANCE</td><td>FONCTION</td><td>DATE DE DEROULEMENT DE L'ENQUETE</td><td>HEURE DE L'ENTRETIEN</td></tr></thead><tbody><tr><td>OUMAROU Harouna</td><td>12/ 09 /1981 à Madarounfa</td><td>Paysan</td><td>Le 02/08/2016</td><td>à 8h 30 min-9h13min</td></tr><tr><td>SOUMANA Fadima</td><td>23/04 1987 à Tahoua</td><td>Comptable</td><td>Le 02/08/2016</td><td>à 9h50 min-10h</td></tr><tr><td>SIDI Mohamed</td><td>08/11/1978 à Illéla</td><td>Enseignant</td><td>Le 02/08/2016</td><td>à 12h à13h 06 min</td></tr><tr><td>HAMADOU Yacouba</td><td>26/06/1975 à Maradi</td><td>Eleveur</td><td>Le 02/08/2016</td><td>à 15 h 02 min - 16h30 min</td></tr><tr><td>MANO Issa</td><td>12/12/1973 à Birnin</td><td>Boucher</td><td>Le 02/08/2016</td><td>à 18h-19h.</td></tr><tr><td>OUATTARA Nadège</td><td>11/01/1985</td><td>Ménagère</td><td>Le 03/08/2017</td><td>à 17h -17h32 min</td></tr><tr><td>KOUAKOU Affoué</td><td>01/06/1952</td><td>Cultivatrice</td><td>Le 03/08/2017</td><td>à 8h40min - 10h07min</td></tr><tr><td>KOUAKOU N'Guessan</td><td>05/09/1986</td><td>Commerçant</td><td>Le 03/08/2017</td><td>à 10 h -11h 20 min.</td></tr><tr><td>KOUADIO ignace</td><td>05/02/1966</td><td>Paysan</td><td>Le 03/08/2017</td><td>11h45 min - 12H38 min</td></tr></tbody></table>

## Sources écrites

ACF, UE et Rayoua Karkara et, 2015, *Hygiène et assainissement en milieu scolaire*, 48 p.
Aziza, K.,2015, *Antibiorésistance des salmonelles d'origine alimentaire et environnementale reçus à l'INH entre 2006 et 2014* [Diplôme De Master Sciences Et Techniques]. [Université Sidi Mohammed Ben Abdellah Faculté des Sciences et Techniques]; 69p

Durand Guy, 2000, *Histoire de l'éthique médicale et infirmière*, Autres éditions.

Gaudreau Nancy, Cornut Guy, Marchand-Senecal X, Bekal Sadjia, 2015, *Shigella flexneri with Ciprofloxacin Resistance and Reduced Azithromycin Susceptibility*, Canada, 2015. Emerg Infect Dis 2016; 22(11): 2016-8.

Hendriksen Réné, 2010, *Global epidemiology of non-typhoidal Salmonella infections in humans*. PhD Thesis.

ICPIC, 2021, *Résumés extraits de la 6e Conférence internationale sur la prévention et le contrôle des infections*.

Koné Yafoin Abouley, 2018, *La coopération alimentaire entre l'UNICEF et la Côte d'Ivoire de 1990 à 2012*, Mémoire de master, Histoire, Université Félix Houphouët Boigny (UFHB), Côte d'Ivoire.

Laboratoire D'Etudes et de Recherches sur les Dynamiques Sociales et de Développement Local (LASDEL), 2006, La crise alimentaire de 2005 au Niger dans la région de Madarounfa et ses effets sur la malnutrition infantile, approche socio-anthropologique, Etudes et Travaux, numéro 53, 72 p.

Meignan Gouedan Richard et Sahein N'Guessan Hervé, 2018, « la lutte contre la malnutrition en Côte d'Ivoire de 1988 à 2015 : enjeux et résultats » Trajectoires, Edition Gresso, numéro 3, pp.221-244.

Miehi Eloge, 2022, *Maladies d'origine alimentaire et instauration du système colonial en Côte d'Ivoire (1893 à 1920)*, Mémoire de master d'histoire, Université Félix Houphouët Boigny (UFHB), Côte d'Ivoire, 145 p.

Miezan Essou Koffi Benjamin, 2016, La gestion des déchets sanitaires au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody, Mémoire de master, Histoire, Université Félix Houphouët Boigny, Côte d'Ivoire, 116 p.

Ministère de l'Hydraulique et de l'Environnement et Ministère de la Santé Publique du Niger, 2012, *Stratégie de promotion de l'hygiène et de l'assainissement de base au Niger : Annexe volume B : Méthodes et Outils IEC proposés dans le cadre du volet assainissement du PNAEPA*, 38 pages.

Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2013, *Aide-mémoire N°330 sur les maladies diarrhéiques*, 4 pages.

Sanhein N'Guessan Hervé, 2019, *la lutte contre la malnutrition en Côte d'Ivoire : le chemin parcouru de 1988 à 2015*, Chisinau Editions Universitaires Européennes, 200p.

Tchéro Zokou Joachim, 2015, *Santé et développement en Afrique Subsaharienne. La maladie : approche historique, d'hier à aujourd'hui*, Harmattan, 216 p.
UNICEF, IRC, 1998, « Manuel sur l'hygiène et l'assainissement en milieu scolaire », 80 pages.

Yao Yao Jules, 2019, « Chronicité pathologique et les réponses familiales au Niger de 2005 à 2010 », *Revue Ivoirienne des Lettres, Arts et Sciences Humaines (RILASH)*, numéro 43, Tome 2, pp.65-75.

Zran Toily Anicet, 2014, l'histoire du VIH/SIDA en Afrique subsaharienne : cas de la Côte d'Ivoire de 1985 à aujourd'hui, Thèse de doctorat, Histoire, Université Félix Houphouët Boigny.
Au sommet mais invisibles : la construction professionnelle fragile des directeurs d'hôpital dans le monde de la santé français.

Héloïse Halliday, Université de Bourgogne et Florent Schepens, Université de Franche-Comté

## Introduction

Le modèle de gouvernance hospitalière français est fondé sur une distinction des voies hiérarchiques administratives et médicales – autrement dit, les hôpitaux, depuis l'avènement de la fonction de « directeur d'hôpital » (DH) en 1941, ne sont plus dirigés par des médecins (Schweyer, 2001). Si le vécu des professions soignantes à l'hôpital est souvent étudié par les sciences sociales, il n'en va pas de même du groupe professionnel chargé de la gouvernance administrative hospitalière, à savoir les DH. C'est sur la construction professionnelle et les vécus de cette population spécifique, « petit corps » de la haute fonction publique hospitalière, que portera notre communication. Les données sont issues d'une recherche interdisciplinaire entre psychologie et sociologie.

Si dans notre titre nous avons mis l'accent sur la construction professionnelle des directeurs, précisons que celle-ci est loin de ne se faire qu'au moment de leur formation initiale : la socialisation professionnelle se déroule tout du long de la carrière et semble s'appuyer sur des acquis antérieurs à la formation. Cette formation se réalise dans l'interaction : la notion très utilisée par nos informateurs de « positionnement » indique une démarche dynamique d'ajustement des façons d'être et de faire des acteurs en présence, ce que Devereux nommait des « comportements complémentaires » (Devereux, 2012). Ainsi une partie des comportements affichés par les directeurs seront tributaires des réponses de leur environnement, déterminant une position qui dit plus de l'équilibre des forces et de l'ambiance de l'établissement et de l'équipe de direction dans laquelle ils se trouvent que de leur personnalité.

## Méthodologie

Notre recherche exploratoire initiale sur le vécu des directeurs d'hôpital a été menée entre mars et juillet 2021. Si les résultats ont été caractérisés par la prégnance de la crise sanitaire, ils nous ont également beaucoup appris des conditions dans lesquelles le groupe professionnel des directeurs d'hôpital exerce et pense ses fonctions. Ces premiers contacts ont permis la poursuite des échanges et de la recherche, notamment lors d'événements institutionnels et de sessions de
restitution des résultats, mais aussi le développement de dispositifs nouveaux comme l'organisation de groupes de co-développement (Payette & Champagne, 2005) avec des élèves directeur d'hôpital sur leur lieu de formation.

Notre corpus princeps compte 33 entretiens de directeurs et directrices (chefs d'établissement et adjoints de CHU et de CH) et les enregistrements de quatre séances d'un *focus group* conduit avec des membres de l'équipe de direction d'un CHU. Ces verbatims seront désignés par leurs codes. Les pistes ouvertes par ces entretiens et nos contacts réguliers avec cette profession nous ont permis de mieux comprendre les tensions sociologiques et psychiques propres au corps des directeurs d'hôpital, dont ceux et celles qui incarnent cette fonction doivent traiter les conséquences dans leur activité quotidienne. L'analyse et l'affinage des données que nous avons conduit entre mai 2022 et ce jour sera restituée de façon complémentaire sous forme d'observations de terrain. Cette analyse a été conduite de façon inductive, exploratoire et interdisciplinaire, impliquant d'emblée sociologie et psychologie dans une perspective presque clinique, en tout cas d'une certaine proximité avec l'objet étudié (Paillé, 2011).

Il est un point important sur l'historique de la recherche : le projet initial est celui, parmi ses deux protagonistes, de la psychologue. C'est elle qui a une familiarité avec ce terrain et qui l'a ouvert au sociologue. En ce début de collaboration, le matériel a été essentiellement récolté par la psychologue. Ainsi, et même si les méthodologies qualitatives utilisées sont très proches, les différences disciplinaires restent importantes : par exemple, la psychologie tente de saisir la *parole vraie*, la sociologie cherche à situer socialement cette parole. Dans ce premier temps de collaboration interdisciplinaire qui a porté les fruits que nous allons présenter, il a manqué quelques données au sociologue pour approfondir ses analyses. Les résultats sont donc ceux d'un travail encore en cours, dont l'analyse progresse par strates et objets successifs afin de saisir la professionnalisation et l'expérience vécue des directeurs d'hôpital dans sa globalité.

## Un constat : la violence vécue dans l'isolement

Confrontés à la nécessité de prendre des décisions ayant toujours, *in fine*, un effet sur la prise en charge des patients, les DH peuvent être décrits comme des professionnels émotionnellement « esseulés » (Delony, Lértora, & Croffie, 2017), appartenant à un groupe professionnel marginal et souvent marginalisé à l'hôpital, malgré les apparences de pouvoir symbolique que leur pouvoir hiérarchique, celui-là bien réel, leur confère aux yeux du grand public. Une caractéristique toute particulière de ce groupe professionnel est précisément de ne
pas arriver à faire « corps » ou « collectif ». Nous avons mis en avant, dans un précédent écrit, le repérage possible d'un fonctionnement des équipes de direction, et plus globalement des directeurs vis-à-vis de leur corps professionnel, en « silos affectifs » (Haliday & Schepens, 2023, in press).

La notion de « professionnels esseulés » (*lonely professionals*) initialement développée par Delony et ses collaborateurs (2017) pour décrire la situation des leaders cultuels et des magistrats décrit bien, du point de vue de la réalité psychique, les enjeux de l'exercice de la direction que la pandémie a actualisé, et notamment la charge mentale et décisionnelle du travail quotidien : « un nombre important de cas, des décisions stressantes, des limites fines entre vie professionnelle et personnelle, le poids du prendre soin d'un grand nombre de personnes dans leur communauté et [...] le poids considérable de stress traumatique secondaire ». Prétendre à une solidité sans faille dans une institution aux prises avec des phénomènes humains extrêmes (la naissance, la maladie, la mort) constitue le lit de ce qu'une interviewée a pu décrire comme « la violence du métier » de directeur :

> « En fait je pense qu'on sait très bien les failles, on sait très bien les difficultés, sauf que dans nos métiers on n'a pas le droit de dire qu'on a des failles et des difficultés ce n'est pas possible, puisqu'on représente le... pffff, quelque part quelque chose qui doit être solide [...] (02D50)

La répression émotionnelle est cependant vécue, par ces directeurs, comme la condition pour tenir leur rôle et, plus encore, pour assurer cette fonction particulière de réassurance des équipes avec lesquelles ils travaillent. Celle-ci permet une prise de distance temporaire avec ses propres contenus psychiques mais prend le risque d'un éloignement du sujet de lui-même et de ses pairs. Face à cette position solitaire du point de vue affectif et groupal, les directeurs d'hôpital semblent rencontrer certaines tentations et élaborer certaines tentatives pour se faire une place dans un monde hospitalier qui les soupçonne d'avoir un « porte-monnaie à la place du cœur »<fnref n="1" />.

<footnote n="1">¹ L'expression nous a été transmise par un élève-directeur d'hôpital.</footnote>
## Tentations et tentatives pour sortir des marges et de l'esseulement

Explicitons d'emblée que tentations et tentatives n'ont pour nous pas le même sens. La tentation se réfère au désir, et plus spécifiquement au désir de ce qui est défendu. Lorsque nous parlons de certaines stratégies comme des tentations, nous nommons une inclination désirante mais non-réflexive, autrement dit une pente dans laquelle les protagonistes des marges du soin que sont les directeurs d'hôpital s'engagent avec le désir d'y gagner quelque chose – nous nous référons ici au « principe de plaisir » freudien, cherchant tout autant le gain de plaisir que l'abaissement de la tension psychique. La tentative, elle, relève de l'action, du travail vers un objectif que l'on sait incertain ou périlleux. Nous utiliserons ce terme pour parler de deux manières de faire avec l'identité marginale de directeur en créant des collectifs de tailles et d'échelle de référence variés, en tous les cas destinés à aider le directeur à se rattacher à d'autres, à lui offrir des pistes identificatoires grâce à la circonscription d'objets communs du travail ou de l'investissement psychique. La différenciation entre tentation et tentative est heuristique : elle permet une lecture à nouveaux frais de l'illusion biographique de Pierre Bourdieu. Tenter de justifier ce que l'on est actuellement par son histoire personnelle est une manière, dit Bourdieu, de donner de la cohérence à une trajectoire, la légitimant dans le même temps. Nous tenterons précisément de montrer comment ces tentations et tentatives visant à trouver une légitimité différente faisant sortir les directeurs de la marge se heurtent au réel de la vaste pluriprofessionnalité de l'hôpital public, mais aussi à des injonctions contraignantes externes qui re-situent l'hôpital dans un système plus global de santé dont il n'est qu'un maillon parmi d'autres.

## La tentation identitaire d'un « tous soignants »

A de multiples reprises lors de nos immersions dans les lieux et événements des corps de direction, nous avons pu entendre un discours assimilant l'ensemble des hospitaliers à des « soignants ». Cette tentation identitaire, qui englobe l'ensemble des personnels hospitaliers au motif que tous « sont là pour le patient », est souvent mal perçue par les personnels de soins eux-mêmes, médicaux comme paramédicaux : au-delà des louables intentions de travail à l'hôpital, lorsque celles-ci sont présentes, la violence du réel clinique est sans commune mesure avec ce que vivent les professionnels des secteurs administratif, technique et logistique. L'écueil dénoncé consiste à réduire l'écart géographique et symbolique séparant les équipes de direction des patients jusqu'à, dans les termes en tout cas, mettre directions et personnels soignants sur le même plan. Certains directeurs tentent d'éviter les effets délétères de ce jeu lexical en parlant non de « professionnels de terrain », mais de « professionnels du soin direct » et de
« professionnels de soins indirects » (DRH, terrain R.). De même, d'autres directeurs peuvent filer la métaphore du colloque singulier médecin-malade en se positionnant comme les soignants d'organisations en difficulté : « ce pour quoi on est là c'est soigner les gens... enfin soigner l'institution quoi » (élève DH, groupe de co-développement de 2e année). La directrice de l'EHESP, école qui forme les professionnels de direction, étant médecin de formation, a également récemment dit des directeurs, lors de la conférence annuelle de leur association de corps, qu'ils étaient des « soignants du collectif ».

Cette première tentation assez classique dans le monde de la santé, dont la légitimité des métiers dépend souvent aux yeux du grand public de la proximité réelle et affichée avec le malade, dit quelque chose qui mérite cependant de ne pas être relégué à une analyse purement instrumentale de l'image positive du soin dans notre société : de nombreux directeurs ont en effet un attrait particulier pour l'hôpital, ou une histoire personnelle les ayant mené à vouloir se rapprocher du monde du soin, plus globalement du care. Certains ont dans leur famille des médecins ou des cadres du médicosocial, d'autres ont commencé par des études d'infirmier ou d'assistante sociale, d'autres encore ont vécu la maladie de proches au moment de choisir leur voie d'études. Beaucoup ont en commun d'être sensibles à la mission d'assistance à autrui que Rault-Doumax nommait, lorsqu'elle atteignait son paroxysme, la « mystique hospitalière » (2005). Ainsi, à rebours de l'idée que les jeunes passant le concours seraient là par hasard ou par opportunisme, nos entretiens montrent au contraire des parcours qui, s'ils n'en appellent pas pour autant à une vocation, conjuguent déterminations sociales - rares sont les fils et filles d'ouvriers qui deviennent DH - et psychologiques :

« et donc je suis allée jusqu'en maîtrise et en maîtrise de droit public je me suis dit mais qu'est-ce que tu vas faire de ta vie ? Je ne voulais pas être inspecteur des impôts, je ne voulais pas être inspecteur de je ne sais pas quoi, et alors il faut savoir que ma mère était infirmière au CHU de C.... [...] et, un jour ma mère elle avait décroché une affiche qui était affichée dans l'hôpital, "Devenez directeur d'hôpital, faites l'ENSP", ça s'appelait comme ça, elle avait enlevé les punaises elle avait volé l'affiche et elle m'apporte l'affiche et elle me dit "hé bien pourquoi tu ne ferais pas directeur d'hôpital ? » (entretien 01D62)

Dans une perspective de pure sociologie des groupes professionnels, nous aurions souligné que l'hétérogénéité des références mobilisées par les DH (médecin, infirmière, assistante sociale, malade...) est telle qu'elle ne peut être explicative du choix de carrière : tout le monde connaît un malade, mais tout le monde ne devient pas DH. La sociologie des groupes
professionnels ne cesse de le montrer : n’importe qui ne peut pas devenir n’importe quoi. L’origine sociale et les expériences socialisatrices qu’elle permet influent sur l’avenir professionnel des personnes. Cependant, au-delà de l’illusion que les DH se référeraient systématiquement – ce qui reste à vérifier – au monde du care, tentation interdite car identification refusée par les soignants, il nous semble qu’il faut voir une recherche de légitimité des personnels de direction pour ce situs. La tentation ne dit rien du choix de carrière mais souligne des tensions entre un status de haut fonctionnaire et un situs hospitalier.

Ainsi, les directeurs d’hôpitaux, si leur travail ressemble à celui de bien des dirigeants, ont ceci de particulier qu’ils doivent s’adapter au paradigme soignant, puisque dans une institution qui soigne et dont les professionnels doivent eux aussi être soignés, ils sont mis en position de coordonner ce soin très particulier apporté non seulement à chacun, mais à l’organisation elle-même. Cette stratégie pour conserver, dans les représentations sur l’hôpital, une certaine légitimité, rencontre le refus de la communauté des personnels médicaux et paramédicaux, qui en termes identitaires perdrait à se retrouver dans la même catégorie que ceux qu’ils appellent souvent « l’administration ».

Dans certains de nos terrains les plus récents, les directeurs ont ainsi choisi, pour se faire une place aux côtés d'autres hospitaliers, une autre approche, et ont dessiné un périmètre un peu différent de la communauté à laquelle ils se sentent appartenir.

## La tentative d'une communauté de « managers hospitaliers »

Dans le Centre Hospitalier EM, 2200 professionnels environ à son actif, l’équipe de direction est menée par une cheffe d’établissement très inspirée par certaines méthodes de coaching, et par le courant de la sociocratie (Laloux, 2017). La première autrice de ces lignes l’avait rencontrée il y a plusieurs années à un événement de la communauté des directeurs : elle venait présenter le « projet managérial » de son établissement avec l’une de ses adjointes. Ce projet managérial a démarré en 2017, et possède les caractéristiques de ce que le courant de la psychothérapie institutionnelle (Oury, 2001), nommait la « machine abstraite » du Collectif : ce projet, dans lequel l’ensemble de l’équipe de direction est impliquée, même si c’est à des degrés divers, possède plusieurs ramifications, sortes d’outils, de mini-institutions ayant chacune sa fonction propre, mais allant toujours dans le sens de « l’intelligence collective » et d’une certaine « vision » :
- il a commencé avec des « espaces de co-élaboration et de dispositifs d'accompagnement » : des séminaires du CODIR (classique), des « revues de direction » sans présence de la directrice générale, des ateliers de co-développement des cadres de santé, des « cafés gourmands » le midi avec les managers de tous secteurs de l'hôpital,

- après un questionnaire ayant recueilli 75% de participation des managers dans le cadre du projet social en 2018, de nombreux projets pilotes ont émergé : le « Lab' des managers » pour former les nouveaux managers ensemble et de façon transversale, un recrutement collectif des nouveaux personnels du comité de direction, avec une méthode à mi-chemin entre le test projectif et le photolangage utilisant des cartes du jeu Dixit, l'idée d'un « projet médical vivant », c'est-à-dire évoluant en permanence avec des projets soumis par les chefs de service que l'établissement fait en sorte de promouvoir et rendre possible rapidement, des ateliers de coaching individuels proposés aux managers, etc.

L'immersion dans cet établissement incluant la participation à un « café gourmand » a permis l'observation suivante :

La DG vient me chercher et nous marchons jusqu'au lieu où se trouve le café gourmand, en discutant de ce qui se passe actuellement dans l'établissement. Lorsque nous arrivons au café gourmand, il y a tout un dispositif qui a déjà mis en place par le secrétaire général : 3 tableaux, l'un avec un post-it de couleur jaune destinée aux « questions », l'autre avec un post-it de couleur rose destiné aux « idées », et le 3e avec des post-its de couleur verte destinés aux « succès ». Il y a des petits fours qui nous attendent. Nous sommes dans une grande salle de représentation avec des chaises agencées dans un grand arc de cercle. Les personnes se disent bonjour, nous sommes effectivement plus de 30 à cette réunion. C'est le secrétaire général et la DG qui l'animent, ils font se présenter les personnes qui viennent pour la première fois qui lèvent le doigt et se présentent ; je me présente aussi. Lorsque je les vois animer la réunion, debout avec un micro, je repense à ce que disait le secrétaire général au sujet de ce qui était souvent renvoyé à ce centre hospitalier, de son caractère un petit peu ésotérique. Effectivement la réunion à laquelle j'assiste donne l'impression d'une grande manifestation Apple, on sent en tout cas l'importance de la présence et du charisme de la directrice générale. Il y a tout un rituel qui est utilisé, nommé comme cela. Il implique de démarrer avec des exercices d'inclusion : le premier exercice consiste, potentiellement en se levant de sa chaise et en allant à la rencontre de quelqu'un qu'on ne connaît pas, à briser la glace en s'expliquant ce que nous voudrions avoir accompli d'ici la fin du mois suivant. J'ai dit dès le départ que je serais
observatrice mais participante au même titre que les autres, et c'est donc la responsable des travaux qui vient me trouver pour faire l'exercice. Il y a un 2e exercice d'inclusion, qui consiste à ce que chacun note sur un post-it en un mot ce que lui inspire le projet managérial. Nous collons les mots sur le tableau, le secrétaire général en lit quelques-uns à voix haute. (journal de bord, février 2023)

Au-delà de la référence permanente au coaching et à plusieurs éléments de développement personnel (on trouvera par exemple la référence aux *Quatre accords toltèques* dans le bureau d'une DRH d'un établissement similaire (Ruiz, 2016)), le fait que le secrétaire général et la DG mènent le café gourmand est notable, tout comme leur manière de faire : inclus dans le collectif, ils participent aux exercices – deux autres directeurs sont d'ailleurs dans la salle –, font le travail de maîtres de cérémonie, ce qui implique également de s'« exposer », par exemple lorsque parmi les questions arrivent le budget total de l'hôpital et la possibilité ou non de réaliser des travaux attendus.

L'ensemble du projet managérial est conçu par la direction comme une façon de créer du lien entre managers. Cette identité, de fait, est transversale aux divers secteurs qui font fonctionner un hôpital, et évite l'écueil de l'appropriation du cœur de métier hospitalier (le soin) au profit d'une vision plus réaliste du cœur de métier de directeur, à savoir la gestion des relations humaines permettant le travail. Si dans l'analyse qu'en font les directeurs il s'agit avant tout de donner les moyens aux cadres organisant les activités quotidiennes de faire leur travail et « prendre une respiration », la vision de la cheffe d'établissement est au centre du dispositif. L'équipe de direction assure ici sa légitimité parmi la communauté des managers, dans une démarche par ailleurs sincère de travail sur soi : lors d'un colloque où nous intervenons par hasard avant la directrice générale et le secrétaire général du CH EM, le champ lexical est celui de l'« authentique », d'être-là, d'être « humain », d'être « soi-même », de « diriger avec son cœur », ou encore cette proposition de façon de travailler : « apprenez à vous connaître et à connaître vos équipes ».

Il est cependant intéressant de noter que de l'avis même des directeurs travaillant dans cet établissement, comme de l'avis de ceux qui gravitent dans ses entours et connaissent son mode de management, le caractère relativement déhiérarchisé et collectif de la démarche donne le sentiment d'un ésotérisme qui laisse dubitatif. Si la création d'une culture interne marquante semble permettre aux directeurs de se loger parmi une catégorie plus générale d'acteurs
hospitaliers, ce qui est protecteur, l'hermétisme de cette culture aux yeux des autres contribue cependant à les isoler de leurs pairs, du fait de leur façon de travailler et de leurs aspirations – un directeur formulera la chose ainsi : « aux colloques, on voit toujours les mêmes ».

Ces deux stratégies, l'une identitaire (le « tous soignants »), l'autre plus axée sur l'action collective, sont à notre sens des défenses visant à conférer au métier de directeur une dimension narcissisante et permettre l'identification des directeurs entre eux, mais plus encore à d'autres groupes professionnels de la communauté hospitalière. Dotant directeurs et professionnels hospitaliers d'un objet extérieur commun (le bien-soigner, le bien-manager), ces stratégies visent à permettre une identification qui situerait les individus sur le même plan dans leur attachement à un objet commun, selon un principe qui n'est pas sans rappeler le schéma de constitution d'une foule tel que dessiné par Freud (Freud, 1921/1981), mettant l'accent sur l'identification en premier lieu des sujets à un même objet extérieur, permettant dans un second temps l'identification des « moi », et ainsi le sentiment de similitude et de communauté.

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

*Formule de l'identification structurant les foules selon Freud.*

## La tentation corporatiste comme défense

Cette tentative de former une communauté de manager avec comme modèle de référence la grande entreprise et les dirigeants qui vont avec souligne un manque : celui du corps professionnel. Pourquoi les DH, en tant que haut-fonctionnaires, ne font-ils pas plus preuve de corporatisme pour s'imposer dans l'univers hospitaliers ? Pourquoi se contraignent-ils à louvoyer entre une identité soignante qu'on leur refuse et des expérimentations pour faire naître un collectif ? Ils ont les ressources nécessaires, notamment via leur trajectoire universitaire (souvent Sciences-Po avant leur école de référence, l'EHESP) mais ils ne les mobilisent pour ainsi dire pas. Si on retrouve quelques amitiés fortes issues de leur promotion étudiante, les sentiments de méfiance, voire de défiance, ne sont pas absents vis-à-vis de leurs anciens camarades. Dans ce « petit corps » (les DH sont en France quelques milliers seulement) de dominants, au sens de Pierre Bourdieu, le fait de ne pas s'appuyer sur leur capital social, sur les
réseaux d'interconnaissances résiste encore largement à l'analyse. C'est d'ailleurs avec quelques surprises que nous avons vu apparaître l'importance du choix de la structure syndicale dans l'organisation de ce monde professionnel. Pleins de préjugés, nous nous attendions à ce que les DH s'appuient sur les fraternités d'anciens élèves que sur un outil habituellement réservé aux classes moyennes et populaires. La tentation corporatiste cependant est toujours présente lorsque revient la question de la « médicalisation de la gouvernance » et avec elle le spectre de la perte de leur statut de « dirigeant » (Schweyer, 2006).

En tant que haut-fonctionnaires, les directeurs d'hôpital ne peuvent pas ouvertement s'opposer au « tandem » de direction « administratif et médical » proposé par le Président de la République Française lors de ses vœux au monde de la santé début janvier 2023 :
> « ce que je souhaite, c'est [...] qu'on puisse mettre à la tête de nos hôpitaux un tandem, un tandem administratif et médical [...] je pense que c'est une bonne chose pour que tout le monde travaille bien ensemble main dans la main »<fnref n="2" />.

La plupart d'entre eux confient d'ailleurs déjà pratiquer ce mode de gouvernance binomial. Il n'en reste pas moins que les DH restent vigilants, car les tensions entre les autorités de tutelle et les directeurs se sont accrues durant la période de la crise sanitaire et après, du fait d'une série de mesures qui ont été ressenties comme des mises en difficulté des directeurs (déprogrammations d'opérations durant la crise, ou encore la loi « Rist » encadrant les rémunérations médicales dans les centres hospitaliers publics).

Ainsi en va-t-il de l'intervention d'une administratrice d'Etat haut placée au Ministère de la Santé, et plus particulièrement dans la Direction Générale de l'Offre de Soins. Celle-ci, incarnant donc la tutelle gouvernementale, était invitée lors d'un colloque de l'Association des Directeurs d'Hôpital. Position inconfortable consistant à porter la parole gouvernementale dans un parterre d'administrés. Face aux questions de « Qualité de vie au travail » des directeurs, à l'irruption dans les interventions précédentes de la notion de « management bienveillant », cette administratrice répond : « *le lieu de travail c'est un lieu de rapport de forces et de conflictualité* », et signale aux directeurs qu'en s'engageant dans cette profession, ils avaient aussi signé pour cela. La phrase fait polémique. En off, et à de multiples reprises lors de nos passages dans nos hôpitaux-terrains, cet épisode sera relaté avec indignation, comme la preuve

<footnote n="2">² https://www.youtube.com/watch?v=hThqDIjhN0A</footnote>
de la maltraitance ressentie et verbalisée par les directeurs en parlant de l'Etat : « nous sommes
peut-être les premières victimes de la bureaucratie, nous avons à appliquer l'avalanche de
textes », avec des tutelles faisant passer le message que « gérer des injonctions paradoxales ça
fait partie du métier ».

Cette difficulté a été particulièrement mise en lumière avec la réforme dite de
l'ordonnateur et du comptable, que certains syndicats de directeurs et cadres du milieu
hospitalier ont brandi comme ayant été faite « dans le dos » des hospitaliers<fnref n="3" />. Cette réforme
implique en effet un régime de responsabilité pénale qui impute la responsabilité du bon usage
des deniers publics aux ordonnateurs des dépenses, donc aux directeurs, et plus aux comptables.
Le problème concerne tout particulièrement les salaires médicaux : en tant que directeur,
comment choisir entre le fait de fermer des services fautes de médecins statutaires, ou de
maintenir ces services ouverts en signant, comme le notait une cheffe d'établissement, des
« payes illégales » du point de vue de la réglementation ? « Ce qui ne change pas », disait cette
même cheffe d'établissement, « c'est la solitude du directeur » : solitude dans la décision finale,
mais aussi dans la responsabilité individuelle qu'il peut se retrouver à endosser au nom des
décisions prises pour son établissement.

Haut-fonctionnaires soumis à l'obligation de réserve, les DH font entendre dans les
evènements organisés par le groupe professionnel leur malaise. S'ils sont, de ce que nous avons
pu en voir, d'accord sur le constat général, les organisations catégorielles semblent démunies et
impuissantes à proposer des ressources permettant à leurs membres de mieux vivre au travail.
Leur autonomie, ce « savoir se débrouiller seul » éminemment lié à leur position sociale, prend
les tournures d'un individualisme isolationniste, les condamnant à affronter seul les difficultés
du travail (les relation avec les soignants, les relations avec l'Etat). Les DH n'auraient-ils pas
les moyens de leur autonomie ?

Des tentatives de conserver son autonomie et de construire des espaces de solidarité

Ainsi vient le dernier élément : les DH tentent, lors de leurs nombreux événements
professionnels, par des communiqués diffusés sur les réseaux sociaux, des enquêtes sur leur
qualité de vie au travail (on doit la dernière en date – 2021 – à leur association catégorielle),
des liens avec leurs promotions de formation, de trouver des espaces de solidarité. Il ne s'agit

<footnote n="3">³ Pour une réaction de l’un des syndicats hospitaliers expliquant également les risques encourus par les DH, voir : https://www.chfo.org/2022/02/10/une-nouvelle-reforme-dans-le-dos-des-ordonnateurs-hospitaliers/</footnote>
cependant pas tant d'espaces où ils « trouvent » cet objet exogène et tant recherché que serait
la « solidarité », la capacité et la volonté de se soutenir, que d'une laborieuse création d'espace-
temps dont les conditions leur permettent d'interagir autrement que déterminés par les
modalités concurrentielles de leur avancement de carrière. Les DH, en effet, ont comme souvent
dans le secteur public un système de rémunération permettant de compenser un salaire tout à
fait honorable mais faible face au privé par un ensemble de primes, dont des primes d'atteinte
des objectifs. Ces primes sont décidées par les chefs d'établissements pour les directeurs
adjoints, par les Agences Régionales de Santé, sortes de Ministères de la Santé décentralisés,
pour les chefs d'établissement eux-mêmes. La carrière des DH, gérée par le « Centre National
de Gestion », est également régulée par des injonctions à la mobilité imposant de prendre des
postes différents et dans des établissements différents. Les contraintes familiales et
l'impossibilité de quitter un territoire mettent parfois en concurrence pour un poste des DH qui
se connaissent, voire travaillent dans la même équipe au moment où ils postulent ailleurs. Cette
organisation de l'obtention des meilleurs morceaux du gâteau (un « bon » poste, autrement dit
prestigieux et proche du chef d'établissement, un « bon » chef, un « bon » établissement, aux
finances pas trop catastrophiques) commence dès la recherche des stages lors de leur formation,
puis de leurs affectations à la sortie de l'école. Nos séances de groupes de co-développement
avec des élèves-directeurs, qui supposaient des immersions de plusieurs jours dans leur école,
nous ont indiqué qu'un apprentissage implicite semblait avoir cours durant la formation, selon
lequel trop s'ouvrir à d'autres pourrait leur nuire : se construire une réputation de personne
fragile, donner des informations qui permettront à autrui de ravir un contact pour un poste
intéressant. Ainsi certains élèves avaient-ils refusé de participer à ces groupes en apprenant que
d'autres membres de leur promotion, à qui ils ne faisaient pas confiance, avaient décidé d'y
venir. A certains égards, que nous souhaitons investiguer dans une prochaine recherche, la
difficulté des DH à faire corps et ainsi défendre leur autonomie nous semble se confronter à une
« organisation de la défiance » tout au long de leurs cursus et de leur carrière, que l'ensemble
des espaces dans lesquels ils cherchent des pairs tente par la suite de contrecarrer ou de réparer.
Privés de parole publique au motif du « devoir de réserve » des fonctionnaires publics - à
l'exception de communiqués d'organisations professionnelles ou syndicales -, les DH
manquent d'occasions et d'outils pour faire groupe, dans la mesure où le processus groupal
nécessite un partage imminent d'éléments intrinsèquement considérés comme « à risque », à
savoir les points de fragilité et les émotions.
## Conclusion

Face à un groupe professionnel placé dans une position étrange et marginale – supposément dominants avec des réflexes de dominés, corporatistes sans toutefois réellement arriver à faire groupe – à l'intérieur d'établissements pourtant mis sous leur responsabilité, nous avons tenté de comprendre la professionnalité des DH, au sein d'un système très pluriprofessionnel, comme devant avant tout composer avec un certain nombre d'autres, subordonnés, collaborateurs et tutelles. Cette composition se fait à notre sens selon une dynamique de tentations et de tentatives dont nous avons essayé de cerner les contours, et de décrire les limites. Si nos résultats vont dans le sens d'une paradoxale existence des directeurs à la marge du soin et de l'hôpital plutôt qu'en son centre, la démarche exploratoire et inductive de notre étude nécessite un travail permanent de correction et d'affinage de nos propositions, qui est à l'heure actuelle toujours en cours.
Bibliographie

Delony, J., Lértora, I. M., & Croffie, A. L. (2017). The Lonely Professionals : A Case for Group Therapy With Resistant Influentials. *Vistas Online*. Retrieved from https://www.counseling.org/knowledge-center/vistas/by-year2/vistas-2017/docs/default-source/vistas/group-therapy-with-resistant-influentials

Devereux, G. (2012). *De l'angoisse à la méthode dans les sciences du comportement* (Flammarion). Paris.

Freud, S. (1981). Psychologie des foules et analyse du moi. In *Essais de psychanalyse* (pp. 123–217). Paris: Payot.

Haliday, H., Schepens, F. (2023, in press). Reconfigurations de l'activité et des relations interprofessionnelles des équipes de direction pendant la pandémie de COVID-19. Regain de sens et solidarité peuvent-ils perdurer au-delà de la crise sanitaire ?, in Bordarie, J. & Damiens, A. (eds.), *Le monde d'après, c'est maintenant ? La société à l'ère de la syndémie de COVID-19*, Rennes : Presses Universitaires de Rennes.

Laloux, F. (2017). *Reinventing organizations: vers des communautés de travail inspirées*. Paris: Diateino.

Oury, J. (2001). *Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle : traces et configurations précaires*. Lecques: Les éditions du champ social.

Paillé, P. (2011). Les conditions de l'analyse qualitative. *SociologieS*, (July 2011), 0–13. Retrieved from http://journals.openedition.org/sociologies/3557

Payette, A., & Champagne, C. (2005). *Le groupe de codéveloppement professionnel*. Presses Universitaires du Québec.

Rault-Doumax, P. (2005). *Etablissements de soins publics et privés. Y a-t-il un avenir au partenariat hôpital-clinique ?* Paris: L'Harmattan.

Ruiz, D. M. (2016). *Les quatre accords toltèques. La voie de la liberté personnelle*. Paris: Jouvence.

Schweyer, F. (2001). Les directeurs d'hôpital : des entrepreneurs locaux du service public hospitalier. *Revue Française Des Affaires Sociales*, (4), 115–121.

Schweyer, F. (2006). Une profession de l'État providence, les directeurs d'hôpital. *Revue Européenne Des Sciences Sociales*, XLIV(135), 45–60. https://doi.org/https://doi.org/10.4000/ress.251
# Vers la reconnaissance professionnelle des cadres de santé formateurs en IFSI ?

Sébastien Thilly, IFSI du CHU de Reims, laboratoire CEREP (EA 4692) – URCA

## Introduction

Cette communication s'appuie sur un travail de thèse réalisé à l'Université de Reims Champagne-Ardenne. Cette recherche a pour objet l'étude des identités professionnelles (Dubar, 2010) des formateurs en IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers) dans un contexte d'universitarisation engagé depuis plusieurs années et qui connait une accélération massive depuis peu.

Le processus d'universitarisation des formations paramédicales, initié par la déclaration de Bologne en 1999, est à l'origine d'une réforme de l'enseignement supérieur en France et touche principalement les cadres de santé formateurs en IFSI au niveau de deux réingénieries : celle de la formation initiale infirmière en 2009 et celle de la formation des cadres de santé non finalisée à ce jour. La poursuite de cette universitarisation et la création d'une discipline universitaire des sciences infirmières en 2019 ne sont pas sans conséquence pour le groupe professionnel (Bucher & Strauss, 1992) des formateurs en IFSI et sur leur reconnaissance professionnelle (Dejours, 2003).

Nous proposons dans cette communication de nous intéresser dans un premier temps aux deux segments inégaux au sein du groupe professionnel (Bucher & Strauss, 1992) actuel des cadres de santé : les cadres de santé managers et les cadres de santé formateurs. À ce jour, le rapport de force s'exerçant entre les deux segments du groupe professionnel des cadres de santé nous parait être clairement au désavantage des cadres de santé formateurs comme la recherche doctorale que nous avons menée (Thilly, 2021) est venue le révéler. Puis dans un second temps, nous nous pencherons sur les conséquences de l'universitarisation (avec notamment la création d'une section sciences infirmières au CNU-Santé et l'arrivée programmée d'enseignants-chercheurs en IFSI), *a priori* source d'émancipation et d'autonomie pour ce groupe professionnel (Bucher & Strauss, 1992), mais qui pourrait *in fine* entrainer un risque de retour dans le giron médical.
# Un rapport de force entre les deux segments du groupe professionnel des cadres de santé en défaveur des cadres de santé formateurs

## Historique des formations cadres de santé : de la spécificité à la polyvalence

La première école des cadres infirmiers voit le jour à Paris en 1951 à l'initiative de la Croix-Rouge. Il s'agit d'une expérience pilote, « deux formations sont alors expérimentées. La première, destinée aux futures surveillantes, est centrée sur les questions d'administration et de gestion. La seconde traite des questions d'enseignement et s'adresse aux futures monitrices » (Poisson, 2010, p. 26). La formation des monitrices et des surveillantes ne sera officialisée que sept ans après l'ouverture de la première école par le décret du 14 novembre 1958 qui instituera le Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Infirmière Monitrice (CAFIM) et le Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Infirmière Surveillante (CAFIS). La première année est alors commune aux élèves infirmières, assistantes sociales et sages-femmes. L'enseignement clinique a lieu le matin lors des stages et est délivré par les monitrices. L'enseignement théorique se déroule l'après-midi à l'école et il est dispensé par les médecins, exceptée la partie pharmaceutique qui l'est par les pharmaciens. Les rôles des monitrices sont, selon le programme de formation de 1951, d'assurer :

- Une fonction de « répétiteur » de l'enseignement dispensé par les médecins, les chirurgiens et les pharmaciens pendant les cours [...] ;

- Une fonction d'apprentissage des techniques des soins gestuels ;

- Une activité de contrôle des élèves (Siebert, 2003, p. 22).

Dans le programme des études infirmières de 1961, la formation dure toujours deux années, est davantage axée sur les techniques infirmières qui sont en plein essor et est maintenant entièrement spécifique à la profession infirmière. Cette période correspond au « début de l'image de l'infirmière technicienne » (Dubois Fresney & Perrin, 2002). Les soins commencent timidement à se centrer sur la relation soignant-soigné. Les cours théoriques sont toujours assurés par les médecins ou les pharmaciens. Les cours pratiques sont dispensés par les monitrices. Le rôle de ces dernières est moins explicite que précédemment dans ce programme. Cependant les méthodes pédagogiques sont énoncées : travaux pratiques, cercles
d'études... Nous constatons que « les monitrices ne sont pas reconnues comme ayant une réelle expertise pédagogique, puisqu'il a été jugé nécessaire de leur indiquer les méthodes à utiliser dans certaines de leurs pratiques » (Siebert, 2003, p. 23). Une étude réalisée avant le changement de programme (Lanriec, 1975), montre que les monitrices se décrivent comme exécutantes d'enseignement sans vision globale de la formation. Elles ne participent pas aux épreuves de sélection pour intégrer la formation et peu aux évaluations théoriques assurées par les médecins. Un écart se creuse avec les infirmières des services de soins, car les monitrices « évaluent seules les élèves en stage, lors des mises en situation professionnelle » (Siebert, 2003, p. 24). Les monitrices sont remises en cause par les infirmières, qui leur reprochent « de s'être trop éloignées du terrain et de ne plus exercer ce métier » (Ibid.). En 1967, la formation des monitrices et des surveillantes est placée sous la responsabilité d'infirmières, et non plus de médecins (Boudier, 2005, 2012).

Les monitrices semblent davantage reconnues dans le programme des études infirmières de 1972 qui fait d'ailleurs « référence aux équipes enseignantes et non plus aux monitrices » (Siebert, 2003, p. 26). En effet, ce programme de formation « n'indique nullement les méthodes ou les moyens qui doivent être utilisés pour tel ou tel type d'enseignement, ce qui laisse supposer qu'une expertise pédagogique est enfin reconnue aux enseignantes des écoles » (Ibid.). La monitrice participe dorénavant à la sélection des candidats et a une part plus active dans les évaluations officielles, même si elle reste encore principalement cantonnée aux évaluations pratiques. Parallèlement, le décret du 9 octobre 1975 vient abolir le décret initial de 1958 et fusionne le CAFIM et le CAFIS en un seul Certificat Cadre Infirmier (CCI). La formation des cadres enseignants et des cadres surveillants devient identique en se basant sur l'idée que le management en unité de soins et l'enseignement des soins infirmiers nécessitent une formation commune (Poisson, 2010). Nous notons qu'à cette période la fonction de formation semble davantage reconnue que la fonction de management. En effet, « les moniteurs et monitrices sont alors choisi(e)s parmi les premiers au concours d'entrée à l'école des cadres » (Ibid., p. 27). La formation dure dix mois et il n'existe alors plus de formation spécifique à la pédagogie. À cette période se produit une pénurie de personnel infirmier, accentuée par l'allongement des études, ce qui entraîne de nombreuses ouvertures d'écoles et le recours pour la première fois à des infirmières faisant-fonction de monitrices. Ces dernières ont la possibilité d'exercer jusqu'à deux ans, le temps de préparer le concours d'entrée à l'école des cadres. En cas d'échec, elles sont remises à la « disposition des services ». Ces infirmières « faisant-fonction » apprennent le métier de monitrice sans formation préalable, sans reconnaissance statutaire et sans
correspondance salariale avec les responsabilités octroyées. Cette pratique bénéficie aux institutions, qui ont perpétué ce fonctionnement non réglementé jusqu'à aujourd'hui (Boudier, 2005, 2012).

Dans le programme des études infirmières de 1979, le projet pédagogique ainsi que le choix et l'organisation des stages sont laissés à la liberté de chaque école, ce qui constitue une nouveauté, marquant ainsi « la reconnaissance de l'autonomie des écoles et des équipes dans la construction du projet et la légitimité d'une expertise pédagogique » (Siebert, 2003, p.27). Même si l'appellation de monitrice perdure dans certains textes législatifs (bien qu'ayant disparu des programmes de formation depuis 1972), « la terminologie retrouvée dans différents textes professionnels, notamment le programme de formation, traduit l'évolution du métier vers une reconnaissance d'un statut d'enseignant » (Ibid., p. 29). Une étude menée en 1980 (Clavé, 1981, cité par Boudier, 2005) a montré qu'un tiers des infirmières enseignantes exercent sans diplôme de cadre, alors qu'une sur trois seulement est bachelière. Un grand nombre d'infirmières-enseignantes ont donc un niveau scolaire inférieur à celui de leurs élèves.

Dans le programme commun des études infirmières de 1992, qui regroupe la formation d'infirmière en soins généraux et celle d'infirmier en secteur psychiatrique, l'enseignement devient une formation et l'enseignante, initialement appelée monitrice, devient (sans officialisation du terme, il est évoqué l'activité de « former des étudiants ») une formatrice ou plutôt un formateur. En effet, les termes se masculinisent en même temps que la profession. Le rôle du formateur évolue et se complexifie avec l'augmentation de l'activité d'ingénierie de formation tout en se centrant davantage sur l'étudiant et sur l'accompagnement de celui-ci, notamment à travers le suivi pédagogique (Siebert, 2003). La mission des formateurs, en lien avec l'évolution économique du monde de la santé est clairement énoncée : former des professionnels polyvalents. En raison de l'approche modulaire fortement liée aux disciplines médicales, l'enseignement reste axé sur la transmission de savoirs dans une conception comportementaliste incarnée par la Pédagogie Par Objectifs (PPO). Cependant une plus grande autonomie est laissée aux formateurs à travers l'ordonnancement des différents modules qui est fixé par le projet pédagogique de chaque IFSI. Cette autonomie a encore évolué pendant ce programme en s'émancipant du contrôle médical lors des épreuves du diplôme d'État d'infirmier. Après 2004, un travail de recherche, co-évalué par un formateur et un professionnel infirmier ayant une expérience dans le domaine traité par l'étudiant, se substitue à l'épreuve écrite sur table évaluée jusqu'alors en double correction par un formateur et un médecin.
Parallèlement, le décret du 18 août 1995 crée le diplôme de cadre de santé (CDS), qui vient remplacer le CCI. Le mouvement d'uniformisation de la formation des cadres infirmiers initié en 1975 s'intensifie en s'étendant à l'ensemble des professions paramédicales. Il est maintenant uniquement fait mention de la profession d'origine sur le diplôme de fin d'études. Il réunit donc sous le même titre de cadre de santé différents professionnels qui peuvent être issus des filières infirmière, médicotechnique (manipulateur en électroradiologie médicale, préparateur en pharmacie, technicien de laboratoire d'analyses biomédicales) ou de rééducation (diététicien, ergothérapeute, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, psychomotricien). La formation des cadres de santé est définie par l'arrêté du 18 août 1995, qui est toujours en vigueur. Elle a lieu dans un Institut de Formation des Cadres de Santé (IFCS) et dure dix mois. Il est nécessaire de justifier de quatre ans d'exercice effectif à temps plein d'une profession concernée au 31 janvier de l'année des épreuves de sélection. La formation est basée sur une alternance théorie/pratique à travers six modules dont cinq sont communs aux fonctions d'encadrement et de formation (initiation à la fonction de cadre, santé publique, analyse des pratiques et initiation à la recherche, fonction d'encadrement et fonction de formation). Un sixième module, en fin de formation, permet d'approfondir une de ces deux fonctions. Les cadres de santé ainsi formés peuvent donc exercer indifféremment au sein d'unités de soins en tant que manager ou au sein d'instituts de formation en tant que formateur. L'arrêté du 18 août 1995, relatif au diplôme de cadre de santé, prévoit la possibilité pour les organismes gestionnaires des IFCS d'établir une convention avec l'Université notamment pour la prise en compte de modules du diplôme de cadre de santé dans le cadre de licences en sciences de l'éducation et en sciences sanitaires et sociales, et réciproquement de modules de ces licences dans le cadre du diplôme de cadre de santé. Depuis, ces partenariats ont évolué d'un niveau de licence initial à un niveau de master en management ou en pédagogie. Les quarante IFCS ont tous utilisé cette possibilité de convention (Allal et al, 2017). Ainsi pendant leur formation de cadres de santé, les étudiants peuvent suivre simultanément un cursus universitaire, le plus souvent en management. Dans les deux tiers des cas, cette année de formation les conduit à un niveau M1. Dans un tiers des cas, par le biais d'une Validation des Acquis Professionnels (VAP) ou d'une Validation des Acquis de l'Expérience (VAE) depuis 2002, elle les mène vers un M2, avec acquisition du diplôme de master.

Avec le référentiel de 2009, la formation infirmière a évolué sur plusieurs décennies d'une logique de transmission de contenus à une logique d'acquisition de compétences, passant d'un paradigme behavioriste à un paradigme socioconstructiviste et sociocognitiviste (Boissart,
2017). Ceci devant permettre aux étudiants infirmiers « d'apprendre à apprendre », et d'être ainsi capables de s'adapter à toutes les évolutions qui surviendront après leur formation initiale. Parallèlement nous pouvons également remarquer que tout au long de l'évolution de la formation des cadres de santé, la spécificité a disparu pour laisser place à la polyvalence : en fusionnant le CAFIS et le CAFIM dans le CCI puis en créant le diplôme de CDS qui regroupe plusieurs professions paramédicales. Depuis le décret du 18 août 1995, la formation des cadres de santé n'a pas évolué et une réforme de celle-ci, longtemps annoncée, a été plusieurs fois reportée.

Une professionnalisation inachevée du groupe professionnel des cadres de santé

La professionnalisation comporte plusieurs sens selon que nous nous intéressons à la professionnalisation de l'activité, du groupe exerçant l'activité, des savoirs, des personnes exerçant l'activité ou de la formation (Bourdoncle, 2000). En nous référant au courant interactionniste, nous percevons la professionnalisation comme « la stratégie et la rhétorique déployées par le groupe professionnel pour revendiquer une élévation dans l'échelle des activités » (Bourdoncle, 1991, p. 75). La professionnalisation est alors un processus selon lequel un métier, un emploi (*occupation*) devient une profession établie (*profession*) : la meilleure façon de comprendre ce que signifient les professions établies consistant « à étudier la façon dont les métiers s'efforcent de se transformer ou de modifier leur image, ou les deux, au cours d'un processus visant à la "professionnalisation" » (Hughes, 1996, pp. 110-111). Deux concepts permettent de rendre compte de la distinction entre *occupation* et *profession* : la *licence* et le *mandate* (Hugues, 1958). Les *occupations* cherchent dès qu'elles le peuvent à se professionnaliser en revendiquant une *licence* c'est-à-dire une autorisation « à exercer certaines activités que d'autres ne pourront pas exercer » (Dubar & Tripier, 2005, p. 98), s'assurant ainsi « une certaine sécurité d'emploi en limitant la concurrence » (Ibid.). Une fois cette *licence* obtenue, les *occupations* revendiqueront un *mandate* : « Une mission, de manière à fixer ce que doit être la conduite spécifique des autres à l'égard de domaines concernés par son travail » (Ibid.). Cette *licence* et ce *mandate* sont « l'objet de conflits, de luttes politiques entre groupes professionnels en compétition pour la protection et la valorisation de leurs emplois » (Ibid., p. 99). Ainsi tout groupe professionnel exerçant une *occupation* essaie d'obtenir « une autorisation spécifique, limitant la concurrence, et une mission reconnue, valorisant le groupe. Lorsqu'un groupe y parvient, il devient, pour un temps au moins, une *profession* » (Ibid., p. 98).
Dans le cas des formateurs IFSI, nous notons l'absence de *licence* et de *mandate*. La *licence* qui correspond à « l'autorisation légale d'exercer certaines activités que d'autres ne peuvent pas exercer » (Dubar, 2010, p. 132) est mise à mal à travers l'existence d'un statut possible, précaire et transitoire de faisant-fonction. Pourtant l'arrêté du 31 juillet 2009, relatif aux autorisations des instituts de formation préparant aux diplômes d'infirmier, stipule que les formateurs IFSI doivent être titulaires d'un titre permettant l'exercice de la profession infirmière et du diplôme cadre de santé (ou diplôme équivalent). Si le premier critère est respecté, nous constatons que le second ne l'est pas à cause du statut possible de faisant-fonction de cadre de santé. L'accès à l'activité de formation paramédicale est ainsi peu protégé. Le *mandate*, qui est « l'obligation légale d'assurer une fonction spécifique » (Ibid.), n'est pas présent non plus : la mission des formateurs IFSI n'est pas spécifique pour plusieurs raisons. D'une part, la polyvalence entre les deux fonctions de cadre de santé voulue par le modèle de formation actuelle dans les IFCS ne va pas dans ce sens. D'autre part, les activités recensées dans le référentiel du document de travail de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) en 2012 ou dans le répertoire des métiers de la fonction publique (Ministère des Solidarités et de la Santé, s. d.) ne sont pas spécifiques et non liées au métier d'infirmier. Pour ces motifs, nous constatons donc une professionnalisation inachevée du segment professionnel des formateurs IFSI et du groupe professionnel des cadres de santé en général (le même phénomène de faisant-fonction existant également du côté du management).

Les cadres de santé formateurs : un segment du groupe professionnel des cadres de santé

La formation commune aux cadres de santé formateurs et aux cadres de santé de proximité nous invite à nous questionner sur la segmentation de ce groupe professionnel (Bucher & Strauss, 1992) des cadres de santé et sur les rapports de force qui régissent celui-ci. Pour ces représentants du courant interactionniste que sont Bucher et Strauss, une profession ne se définit pas sur un mode fonctionnaliste comme une « communauté relativement homogène dont les membres partagent identité, valeurs, définition des rôles et intérêts » (Ibid., p. 68), mais comme « une agrégation de segments poursuivant des objectifs divers, plus ou moins subtilement maintenus sous une appellation commune à une période particulière de l'histoire » (Ibid. p. 69). Les segments désignent les « groupements qui émergent à l'intérieur d'une profession » (Ibid., p. 68) générés par des « différences d'intérêts à l'intérieur des professions » (Ibid.). Ainsi les cadres de santé formateurs et les cadres de santé managers sont considérés comme appartenant au même groupe professionnel des cadres de santé
indépendamment de leurs fonctions distinctes les renvoyant à « des conceptions différentes de ce qui constitue le centre de leur vie professionnelle » (Ibid., p. 73). Une profession, dans une conception interactionniste, est donc un « monde non homogène en constante évolution, composé de "segments" porteurs chacun de conceptions différentes quant à la spécificité de leur pratique et de leurs activités centrales, porteurs aussi d'identités différentes, et qui se forment, se maintiennent, se développent et/ou disparaissent » (Baszanger, 1992, p. 22). Au regard de leurs identités distinctes et de leurs activités prévalentes de travail également différentes, nous pouvons affirmer que les cadres de santé formateurs et les cadres de santé managers constituent deux segments professionnels au sein du groupe professionnel des cadres de santé.

Cependant le rapport de force s'exerçant entre ces deux segments professionnels nous parait être clairement au désavantage des cadres de santé formateurs. Tout d'abord, le nombre est en faveur des cadres de santé managers : avec un ratio cadres de santé formateurs/cadres de santé de proximité estimé à un pour cinq (Yahiel & Mounier, 2010). Ensuite, nous avons relevé bon nombre d'ouvrages, de revues ou de communications où le terme de « cadre de santé » est uniquement synonyme de cadre de santé de proximité, excluant purement et simplement les cadres de santé formateurs qui parfois ne sont même pas évoqués (Bourgeon, 2012, 2015 ; Desserprit, 2016 ; Feroni, 2018 ; Feroni & Kober-Smith, 2005 ; Fourdrignier, 2018 ; Gadéa, 2019 ; Rivière, Commeiras & Loubès, 2019 ; Rogers & Mossé, 2012 ; Sliwka & Dechamps, 2007).

Dans le cadre de notre recherche doctorale (Thilly, 2021), la reconnaissance institutionnelle était très peu présente dans les discours des formateurs IFSI interrogés, qui percevaient le rapport de force qui s'exerce entre les deux segments professionnels du groupe professionnel (Bucher & Strauss, 1992) des cadres de santé clairement en leur défaveur. Au sein du groupe professionnel des cadres de santé, ils ne percevaient pas leur segment professionnel aussi bien reconnu par leur institution que celui des cadres de santé managers.

Les conséquences de l'universitarisation sur les perspectives de reconnaissance
professionnelle des formateurs IFSI
Une réingénierie inachevée

Le processus d'universitarisation des formations paramédicales, initié par la déclaration de Bologne en 1999, est à l'origine d'une réforme de l'enseignement supérieur en France et touche principalement les formateurs en IFSI au niveau de deux réingénieries : celle de la formation initiale infirmière en 2009 et celle de la formation des cadres de santé non finalisée à ce jour. La poursuite de cette universitarisation et la création d'une discipline universitaire des sciences infirmières ne seront pas sans conséquence pour le groupe professionnel des formateurs en IFSI et sur leur reconnaissance professionnelle.

Envisagée depuis 2010, la réingénierie de la formation des cadres de santé n'est toujours pas effective. Originellement séparées lors de la création du CAFIS et du CAFIM en 1958, les fonctions d'infirmier-surveillant et d'infirmier-moniteur ont été réunies dans une formation commune en 1975 conduisant au CCI. Cette volonté d'unification s'est poursuivie en 1995 avec le diplôme de Cadre De Santé regroupant l'ensemble des formations paramédicales tout en maintenant une formation commune aux fonctions de management et de formation. Ainsi une même formation conduit à ce jour à deux métiers différents, comme indiqué dans le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière : celui d'encadrant d'unité de soins et d'activités paramédicales et celui de formateur des professionnels de santé. La tendance actuelle (Allal et al., 2017 ; Le Bouler, 2018) conduirait à une séparation des deux formations, symbolisée dans les travaux de réingénierie par deux référentiels d'activités et deux référentiels de compétences distincts (DGOS, 2012). Cela marquerait ainsi la fin de la polyvalence entre ces deux professions paramédicales de manager et de formateur. La formation et le titre de cadre de santé seraient alors réservés aux encadrants des équipes de soins, tandis qu'un titre universitaire de niveau I serait requis pour être formateur paramédical.

Un titre de cadre de santé devenu facultatif pour être formateur en IFSI

Jusqu'alors, il était nécessaire, selon l'arrêté du 31 juillet 2009, d'être titulaire d'un titre permettant d'exercer la profession enseignée et du diplôme de cadre de santé (ou du Certificat Cadre Infirmier). L'arrêté du 10 juin 2021, portant dispositions relatives aux autorisations des instituts et écoles de formation paramédicale et à l'agrément de leur directeur, maintient l'obligation d'être titulaire d'un titre permettant d'exercer la profession enseignée. Cependant, en plus des personnes titulaires d'un diplôme de cadre de santé ou d'un certificat cadre infirmier, il ouvre également la possibilité d'exercer la profession de formateur en IFSI aux personnes
titulaires d'un diplôme ou titre universitaire à finalité professionnelle dans les domaines de la santé, des sciences de l'éducation ou des sciences humaines d'un niveau au moins égal (ou supérieur) à celui de la certification visée par la formation autorisée. La possibilité d'exercer en tant que faisant-fonction, qui constituait jusque-là une particularité assez fréquente, se voulait cependant un statut transitoire et conditionné à l'obtention du concours d'entrée en IFCS à court terme. Or il est désormais possible pour un infirmier avec un grade licence (ce qui concerne tous les infirmiers diplômés sous le référentiel de formation de 2009) d'être formateur permanent en IFSI. Cela va partiellement dans le sens des rapports IGAS/IGAENR (Allal et al, 2017) et Le Bouler (2018) qui préconisaient une formation et un titre de cadre de santé réservés aux cadres de proximité, mais avec un ajustement dans le titre universitaire requis pour être formateur paramédical, où le niveau I envisagé devient un titre de niveau II. L'arrêté du 10 juin 2021 vient ainsi paradoxalement réaffirmer la nécessité d'être issu de la profession infirmière pour devenir formateur permanent dans un IFSI, tout en abaissant le niveau de qualification requis pour ce faire.

## L'arrivée initialement programmée d'enseignants-chercheurs mono-appartenants dans les IFSI

La poursuite du processus d'universitarisation des formations paramédicales a notamment abouti au décret du 30 octobre 2019 qui a entériné la création des trois sections maïeutique, sciences de la rééducation-réadaptation et sciences infirmières au sein du Conseil National des Universités pour les disciplines de santé. Ce décret permettra à terme de finaliser le passage par les trois cycles du LMD. À ce jour, la quasi-totalité des IFCS a élaboré des conventions de partenariat avec les universités permettant à leurs étudiants cadres d'obtenir conjointement au diplôme de Cadre De Santé un master 1 ou 2, le plus souvent en sciences de gestion (Allal et al., 2017). Mais actuellement l'accès au doctorat pour les infirmiers reste très limité et passe très majoritairement par d'autres disciplines universitaires (sciences de l'éducation et de la formation, sciences de gestion, santé publique, etc.). La poursuite du processus d'universitarisation a abouti en 2019 à la création de la discipline sciences infirmières au sein du CNU-Santé, ouvrant ainsi la perspective à des masters et à des doctorats en sciences infirmières ainsi qu'à des postes d'enseignants-chercheurs pour les actuels formateurs en IFSI.

Le statut de mono-appartenance a été retenu pour les enseignants-chercheurs en sciences infirmières. Ce choix entre les statuts de mono ou de bi-appartenance a été effectué avec un « parti pris de pragmatisme » (Richard & Le Bouler, 2019, p. 11), et ce pour plusieurs raisons.
Initialement, la référence aux personnels de santé a conduit naturellement aux statuts hospitalo-universitaires de bi-appartenance permettant un partage du temps entre les soins, la formation et la recherche. Cependant la « coexistence des trois dimensions, sans parler d'une quatrième, les tâches de management » (Ibid.) n'est pas toujours bien vécue par les personnels hospitalo-universitaires. Enfin le choix d'un statut de bi-appartenance pour ces enseignants-chercheurs (entrainant la création d'un statut particulier et générant des charges nouvelles en termes d'emplois) aurait été plus chronophage encore que le choix effectué de la mono-appartenance qui « a nécessité pas moins de dix mois pour passer les différentes étapes du parcours réglé au sein des pouvoirs publics et auprès des acteurs de la concertation sociale » (Ibid.). Les membres de ce nouveau corps professionnel d'enseignants-chercheurs parmi les formateurs en IFSI pourraient à terme, par le jeu des qualifications universitaires et malgré l'arrêté du 10 juin 2021, ne plus être tous issus de la profession infirmière comme cela est le cas actuellement pour les membres du premier collège des professeurs d'université en sciences infirmières.

## Vers une redéfinition du groupe professionnel des formateurs IFSI

Comme évoqué précédemment, le processus d'universitarisation des formations paramédicales conduirait à une séparation des deux formations (Allal et al., 2017 ; Le Bouler, 2018) et marquerait ainsi la fin de la polyvalence entre ces deux professions paramédicales de manager et de formateur. Les deux segments du groupe professionnel des cadres de santé sont donc certainement amenés à se séparer pour donner lieu à deux groupes professionnels distincts, comme à l'époque du CAFIS et du CAFIM, provoquant ainsi la désegmentation de ce groupe professionnel des cadres de santé. Le recrutement d'enseignants-chercheurs dans la discipline des sciences infirmières, qui seront amenés à exercer dans les IFSI, entrainera une segmentation du groupe professionnel des formateurs en IFSI. Jusqu'à maintenant, ce groupe est relativement homogène avec des personnes présentant toutes un passé infirmier et majoritairement un diplôme de cadre de santé. À ce niveau statutaire de l'universitarisation (Bourdoncle, 2009), nous assisterons probablement à une évolution analogue à celle observée dans les IUFM où l'« on attend que le temps fasse son œuvre et envoie en retraite ces enseignants souvent anciens » (Ibid., p. 26). Ceci aura pour conséquence directe de retarder le recrutement d'enseignants-chercheurs, mais au regard du faible nombre d'infirmiers titulaires d'un doctorat en France (133 recensés en 2018 (Gauthier et al., 2018)), cela ne sera pas un problème à court terme. L'alternative québécoise (Bourdoncle, 2009), où ne sont conservés que les personnels pouvant s'engager rapidement en doctorat et ceux ayant des attributions que ne peuvent ou ne
veulent pas assurer les universitaires, n'est pas envisageable pour les raisons évoquées ci-dessus. Ainsi dans les IFSI cohabiteront, à terme, différents segments du groupe professionnel des formateurs en IFSI : des enseignants-chercheurs en sciences infirmières avec ou non une expérience professionnelle infirmière, des infirmiers formateurs titulaires d'un diplôme universitaire de niveau I (doctorat ou master), des infirmiers formateurs titulaires d'un diplôme universitaire de niveau II et des infirmiers formateurs sans diplôme universitaire. Quelles conséquences pourrait alors avoir le processus d'universitarisation des formations paramédicales au niveau de la reconnaissance professionnelle des futurs enseignants-chercheurs en sciences infirmières et des autres formateurs en IFSI ?

*Quelles conséquences au niveau de la reconnaissance professionnelle des formateurs IFSI ?*

Pour les futurs enseignants-chercheurs en sciences infirmières, le diplôme de doctorat devrait faciliter leur reconnaissance professionnelle, tout du moins au sein des IFSI. De par leur statut, ils s'éloigneraient des institutions et directions hospitalières, ainsi la comparaison en leur défaveur avec les cadres de santé managers deviendrait théoriquement caduque. Toutefois, nous pouvons nous interroger sur leur place dans les universités où ils seront minoritaires, comme dans les IFSI d'ailleurs. Leurs postes seront probablement créés au détriment de postes dans d'autres disciplines et leur petit nombre les contraindra certainement à s'intégrer dans des laboratoires de recherche qui ne seront pas spécifiquement dédiés aux sciences infirmières. Un risque important serait alors de se retrouver, à nouveau, sous le giron médical après des décennies à tenter de s'en émanciper ; dès lors la reconnaissance universitaire deviendrait beaucoup plus incertaine. Ces enseignants-chercheurs en sciences infirmières se situeront à l'interface des deux univers de la santé et de l'enseignement supérieur et ils auront à faciliter le lien entre ceux-ci, tout en tentant de trouver leur place et leur légitimité dans ces deux endroits.

Pour les autres formateurs, qui feront le choix de rester en IFSI sans s'engager dans un doctorat, la reconnaissance professionnelle devrait être également impactée par le processus d'universitarisation des formations paramédicales. Ils seront confrontés à l'arrivée d'enseignants-chercheurs et auront par conséquent un statut sans doute dévalorisé, qui les amènera à s'occuper d'aspects non privilégiés par les universitaires (suivis de stage, gestion administrative...). Par ailleurs, ils resteront éloignés du terrain de la pratique et par conséquent leur segment professionnel (Bucher & Strauss, 1992) demeurera certainement moins reconnu que celui des cadres de santé managers. En France notamment, les enseignants-chercheurs et
les professionnels sont les deux seuls acteurs de la formation reconnus dans les formations
universitaires professionnalisantes au détriment des formateurs (Baillat, 2010). Les
enseignants-chercheurs acquièrent leur légitimité par leur proximité avec la recherche, tandis
que les professionnels l'obtiennent de « leur proximité avec le terrain d'exercice de la
professionnalité visée » (Ibid., p. 36). Dès lors la légitimité des formateurs en IFSI non docteurs
et la reconnaissance professionnelle inhérente seront très probablement impactées négativement
par la poursuite et la conclusion du processus d'universitarisation des formations
paramédicales.

Conclusion

Nous voyons donc que le processus d'universitarisation des formations paramédicales,
en redéfinissant les contours du groupe professionnel des cadres de santé, est en train d'impacter
les formateurs en IFSI d'un point de vue identitaire, notamment en termes de reconnaissance
professionnelle. L'universitarisation structurelle des IFSI, préconisée par Stéphane Le Bouler
[19], pourrait sans doute encore accélérer cette évolution identitaire des formateurs en IFSI et
avoir des conséquences sur leurs dynamiques identitaires, entrainant par là-même certains
formateurs à s'engager dans des parcours doctoraux, mais également d'autres à quitter les IFSI
pour « retourner sur le terrain » en (re)devenant cadre de proximité manager.

Le dernier rapport IGAS/IGESR (Bézagu et al., 2022) préconise dans sa recommandation 10 pour achever l'intégration universitaire du cursus infirmier de « créer à court terme un statut d'enseignant-chercheur clinicien en sciences infirmières en attendant que les conditions soient réunies pour évoluer vers un statut bi-appartenant » (Ibid., p. 48). Dans la lignée des travaux de Baillat (2010), cette double légitimité clinique/recherche serait sans doute source de reconnaissance pour ces futurs formateurs. Mais quid des formateurs actuels non docteurs et non praticiens en terme de reconnaissance professionnelle ?
Bibliographie

Allal, P., Debeaupuis, J., Elshoud, S., Essid, A. & Thomas, F. (2017, juin). *Pour une meilleure intégration des formations paramédicales à l'université : mise en œuvre des mesures 5, 6 et 13 de la Grande conférence de la santé*. Inspection Générale de l'Administration, de l'Éducation Nationale et de la Recherche & Inspection Générale des Affaires Sociales.

Baillat, G. (2010). L'évolution des formations universitaires professionnalisantes : Quels modèles ? Quels acteurs ?*. *Spirale – Revue de recherches en éducation*, 46, 31-41.

Baszanger, I. (1992). Introduction : les chantiers d'un interactionnisme américain. In A. Strauss, *La trame de la négociation : sociologie quantitative et interactionnisme* (pp. 11-63). Paris : L'Harmattan. (Œuvre originale publiée en 1961).

Bézagu, P., Fournier, V., Julien, S., Leost, H., Misery, P. & Zantman, F. (2022, octobre). *Evolution de la profession et de la formation infirmières*. Inspection Générale des Affaires Sociales & Inspection Générale de l'Education, du Sport et de la Recherche.

Boissart, M. (2017). *La formation infirmière à l'ère de l'universitarisation : ingénieries, enjeux et défis de professionnalisations*. Noisy-le-Grand : SETES éditions.

Boudier, C. (2005). *Le métier de formateur en soins infirmiers : évolutions et perspectives*. Paris : Seli Arslan.

Boudier, C. (2012). *Les formateurs en soins infirmiers : des cadres mis au défi*. Paris : Seli Arslan.

Bourdoncle, R. (1991). La professionnalisation des enseignants : analyses sociologiques anglaises et américaines, *Revue française de pédagogie*, 94, 73-91.

Bourdoncle, R. (2000). Professionnalisation, formes et dispositifs. *Recherche et formation*, 35, 117-132.

Bourdoncle, R. (2009). L'universitarisation. Structures, programmes et acteurs. In R. Étienne (dir.), *L'université peut-elle vraiment former les enseignants : Quelles tensions ? Quelles modalités ? Quelles conditions ?* (pp. 17-28). Louvain-la-Neuve, Belgique : De Boeck Supérieur.

Bourgeon, D. (dir.). (2012). *Les cadres de santé et la reconnaissance au travail : une position difficile entre soins et management*. Rueil-Malmaison : Lamarre.

Bourgeon, D. (dir.). (2015). *Faire fonction de cadre de santé*. Rueil-Malmaison : Lamarre.

Bucher, R. & Strauss, A. (1992). La dynamique des professions (J.-M. Chapoulie, Trad.). In A. Strauss, *La trame de la négociation : sociologie quantitative et interactionnisme* (pp. 67-86). Paris : L'Harmattan. (Œuvre originale publiée en 1961).

Dejours, C. (2003). *L'évaluation du travail à l'épreuve du réel : critique des fondements de l'évaluation*. Paris : Institut national de la recherche agronomique.

Desserprit, G. (2016). *Cadre de santé en 17 notions*. Paris : Dunod.
Direction Générale de l'Offre de Soins. (2012). *Diplôme de cadre de santé. Référentiels d'activités et de compétences*. En ligne https://www.ancim.fr/referentiel-activite-competence.html

Dubar, C. (2010). *La socialisation : construction des identités sociales et professionnelles* (4e éd.). Paris : Armand Colin.

Dubar, C. & Tripier, P. (2005). *Sociologie des professions* (2e éd.). Paris : Armand Colin.

Duboxy Fresney, C. & Perrin, G. (2002). *Le métier d'infirmière en France* (3e éd). Paris : Presses universitaires de France.

Feroni, I. (2018). Le recrutement des cadres de santé : entre profession et intégration institutionnelle. Commentaire. *Sciences sociales et santé*, 36(1), 65-70.

Feroni, I. & Kober-Smith, A. (2005). La professionnalisation des cadres infirmiers : l'effet de l'action publique en France et en Grande-Bretagne. *Revue française de sociologie*, 46(3), 469-494.

Fourdrignier, M. (2018). *Cadres de santé : des métiers pour demain ?* Communication présentée au 4ème rencontre inter-IFCS Grand-Est, Reims, France. En ligne http://marc-fourdrignier.fr/texte-cadres-de-sante-des-metiers-pour-demain/

Gadéa, C. (2019). Quelle sorte de cadres sont les cadres de santé ? . *Soins cadres*, 111, 14-17.

Gautier, J.-M., Aubac, M., Bentz, M., Lecordier, D. & Jovic, L. (2018, juin). *RésIDoc : compétences des membres du réseau des infirmiers docteurs en sciences* [communication par affiche]. 7ème congrès mondial des infirmier(e)s francophones du Secrétariat International Des Infirmières et Infirmiers de l'Espace Francophone, Bordeaux.

Hugues, E. C. (1958). *Men and their Work*. Glencoe: The Free Press.

Hugues, E. C. (1996). *Le regard sociologique : essais choisis* (J.-M. Chapoulie, Trad.). Paris : École des hautes études en sciences sociales.

Lanriec, T. (1975). Réflexion à propos du rôle professionnel de monitrice d'école d'infirmière. In *Association des amis de l'École internationale d'enseignement infirmier supérieur, L'infirmière enseignante, Cahier N°1*.

Le Bouler, S. (2018, février). Mission Universitarisation des formations paramédicales et de maïeutique. *Bilan intermédiaire de la concertation et propositions d'orientation*. Rapport à Madame la ministre des Solidarités et de la Santé et à Madame la ministre de l'Enseignement supérieur, de la Recherche et de l'Innovation.

Ministère des Solidarités et de la Santé. (s. d.). *Le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière : formateur(trice) des professionnels de santé*. En ligne http://www.metiers-fonctionpubliquehospitaliere.sante.gouv.fr/spip.php?page=fiche-metier&idmet=31.
Ministres européens de l'Éducation. (1999, 19 juin). *Déclaration de Bologne : L'Espace Européen de l'Enseignement Supérieur*. Bologne, Italie.

Poisson, M. (2010). IFSI : des monitrices aux formateurs-enseignants, histoire et perspectives. *Soins Cadres*, **75**, 24-28.

Richard, I. & Le Bouler, S. (2019). La création de nouvelles sections du Conseil national des universités. *Recherche en soins infirmiers*, **139**(4), 8-11.

Rivière, A., Commeiras, N. & Loubès, A. (2019). Nouveau Management Public, tensions de rôle et stress professionnel chez les cadres de santé. *Revue de gestion des ressources humaines*, **112**(2), 3-20.

Rogers, V. & Mossé, P. (2012). Les Cadres infirmiers entre gouvernementalité et gouvernance ; les leçons de l'expérience anglaise. *Journal de gestion et d'économie médicales*, **30**(6), 379-393.

Siebert, C. (2003). L'évolution du rôle du formateur. In A. Goudeaux, N. Loraux & C. Sliwka (dir.), *Formateurs et formation professionnelle* (pp. 19-42). Rueil-Malmaison : Lamarre.

Sliwka, C. & Dechamps, C. (dir.). (2007). *Les cadres de santé, des cadres de métier*. Rueil-Malmaison : Lamarre.

Thilly, S. (2021). *Les identités professionnelles des formateurs en IFSI dans le contexte de l'universitarisation des formations paramédicales*, Université de Reims Champagne-Ardenne, Reims.

Yahiel, M. & Mounier, C. (2010, novembre). *Quelles formations pour les cadres hospitaliers ?*, Inspection Générale des Affaires Sociales. En ligne https://www.viepublique.fr/rapport/31559-quelles-formations-pour-les-cadres-hospitaliers
Émilie Tremblay et Catherine Montgomery, Université du Québec à Montréal

La profession de technologiste médicale (TM) : c'est quoi? Vous en avez sûrement croisé dans les centres de prélèvement ou dans les couloirs des hôpitaux sans le savoir. De manière vulgarisée, nous décririons leur travail comme suit : tous liquides, objets, organes ou tissus prélevés chez les patient.es se retrouvent entre les mains d'un.e TM et ce sont eux et elles qui en font l'analyse afin d'accompagner les médecins dans le diagnostic et les soins à prodiguer. À partir des résultats de son mémoire de maîtrise, Tremblay (2018) ajoute que :

> Le rôle d'un TM n'est pas fixe, il varie selon les départements, ce qui peut avoir un effet sur leur rapport avec la profession (Lucie, Kamil, Daniela). Ainsi, bien que selon Nadine, les tâches soient « [normées et régies] par des procédures normalisées », elles « peuvent varier d'un établissement à un autre, mais le fond c'est le même ». Les tâches de travail varient également entre les départements d'un même hôpital et cela peut générer des charges de travail différentes. Comme le mentionne Fatima, il y a « des départements où il y a beaucoup plus de stress que d'autres, comme la banque de sang ». (p.53)

Profession très diversifiée, il est possible de travailler dans plusieurs secteurs : centre de prélèvement, biochimie, microbiologie, hématologie, hémostase, histopathologie, cytologie, pathologie ou recherche médicale.

Malgré l'importance de leur travail dans le processus de soins des patient.es, la profession demeure inconnue du public, et ce, même au sein du milieu de la santé. Cette incompréhension du travail effectué par les TMs et le manque de reconnaissance ont entre autres des effets sur l'identité professionnelle, le vécu et l'organisation du travail, ce qui influence également les soins prodigués aux patient.es. Mais avant d'entrer dans ces effets, revenons aux aspects méthodologiques et conceptuels des résultats présentés.
## Considérations méthodologiques

Comme vous l'avez sans doute remarqué, dans le cadre de cette communication, nous vous proposons une perspective du système de santé et de la construction identitaire à partir d'une profession invisibilisée, soit celle de technologiste médicale. Les résultats présentés sont issus de deux recherches. La première, dirigée par Catherine Montgomery, est intitulée *Migration et travail, expériences d'insertion en emploi des professionnels de la santé et des services sociaux formés à l'étranger*<fnref n="1" />, au sein duquel s'intègre le mémoire d'Emilie Tremblay. Dans le cadre de celle-ci, treize entretiens semi-dirigés ont été menés en 2018 auprès de TMs formé.es à l'étranger au Québec depuis moins de dix ans. Les thématiques abordées dans ceux-ci sont : parcours professionnel et migratoire, processus d'insertion professionnelle au Québec, expérience(s) d'insertion professionnelle dans un établissement sociosanitaire au Québec (liée à la tâche), stratégies d'adaptation au milieu professionnel et expériences relationnelles (collègues, gestionnaires, patient.es, etc.) ainsi que la vision et la perception des restructurations Optilab (ce dernier thème est spécifique au mémoire d'Émilie). Les pays d'origine des participant.es sont variés et comprennent le Bénin, la Côte d'Ivoire, le Nigéria, le Sénégal, la Colombie, la Suisse, la France, la Moldavie, l'Algérie et le Cameroun.

La seconde recherche est la recherche doctorale d'Émilie<fnref n="2" />. Cette dernière a mené douze entretiens semi-dirigés à l'été 2022 auprès de TMs exerçant au Québec depuis au moins dix ans. La moitié des personnes participantes exercent à l'extérieur de l'île de Montréal : Saguenay-Lac-Saint-Jean, Gaspésie, Chaudière-Appalaches, Grand Nord québécois, Québec et Montérégie. De plus, trois des six personnes exerçant dans la région métropolitaine sont issues des minorités visibles. Les thématiques abordées dans le cadre de ces entretiens sont : image/perception de la profession et de l'organisation du travail, les expériences relationnelles et professionnelles, ainsi que les vécus et les parcours professionnels.

Dans le temps qui nous est imparti, nous tenterons de répondre à la question suivante : *À partir d'expériences professionnelles de TMs, comment se construit le sens (sensemaking) de l'organizing au sein duquel évoluent les TMs?*

<footnote n="1">¹ Cette recherche est financée par le Conseil de recherche en sciences humaines du Canada (CRSH).</footnote>

<footnote n="2">² Le doctorat d'Émilie est financé par le Fonds de recherche du Québec – Société et culture (FRQSC)</footnote>
Cependant, avant d'y répondre, nous définirons le concept d'organizing et de sensemaking que nous mobilisons pour l'analyse.

## Survol des concepts d'organizing et de sensemaking de Weick

Pour le créateur de ces concepts, Karl E. Weick, l'organisation en tant qu'entité réelle est un mythe. C'est au contraire à travers les interactions (humaines et matérielles) que nous retrouvons la base des processus d'organisation du travail (organizing) desquels surgit l'organisation (Weick, 1979 dans Cooren et Robichaud, 2019; Vaujany et Vaast, 2014). Weick se refuse, selon Cooren et Robichaud (2019), de partir des structures organisationnelles pour expliquer les actions organisationnelles. Il s'intéresse aux processus qui engendrent et maintiennent un système organisé (organizing). C'est à travers le partage et l'appropriation de ces processus que se développe un langage commun et se construit une culture, permettant de mettre en place des règles, des normes et des habitudes collectives, que se crée le sens au travail (sensemaking) (ibid). Dans cette perspective, les personnes ne font pas qu'observer les effets de leur environnement, elles sont à la fois influencées et parties prenantes (Weick dans Cooren et Robichaud, 2019). La vision de notre environnement, de notre identité, de nos relations est ainsi toujours subjective, le produit d'une interprétation, d'une sélection.

L'on peut ainsi mettre en lumière le sensemaking à partir de ce qui est visible ou invisible dans les propos rapportés par les participant.es et sur la construction de l'image de la profession. À travers entre autres, l'écart entre l'image perçue par différentes personnes et le sens qu'ils lui donnent et ce à différent niveau. Au niveau macro, nous retrouvons les interactions avec le gouvernement et la société. À celui méso, nous y incluons celles à l'intérieur des établissements de santé et de leur grappe de service et micro, au sein même de leur laboratoire. Ce dernier niveau peut entre autres influencer la manière dont les compétences d'une personne sont perçues si elle ne correspond pas au niveau du genre, de la couleur de peau, de l'apparence physique à l'image de le ou la bonne professionnelle (Ashcraft, 2013).

Les résultats seront abordés sous quatre thématiques : 1) Choc entre les images de la profession, 2) Évolutions informatiques et technologiques, 3) le projet de restructuration Optilab : une nécessité pour l'un, un échec pour les autres; 4) quel avenir au sein de la profession?
## Choc entre les images de la profession

Lors de la période de questions et réponses orales à l'Assemblée nationale du 28 sept 2021 Joël Arseneau, porte-parole du troisième groupe d'opposition en matière de santé, souligne que des personnes travaillant dans le milieu de la santé ne se sentent pas entendues à travers les décisions du gouvernement, entre autres dans la manière d'octroyer les primes Covid. En réponse, Legault réplique :

> M. le Président, quand on a annoncé, la semaine dernière, des primes aux infirmières, aux perfusionnistes, aux inhalothérapeutes, on savait qu'il y aurait d'autres groupes qui auraient dit : Bien, pourquoi pas moi? Je travaillais dans un dépanneur. À cause de la pandémie, j'ai travaillé des heures de fou. Pourquoi pas moi ?

(https://www.assnat.qc.ca/fr/video-audio/archives-parlementaires/travaux-assemblee/AudioVideo-91379.html, 21 mins 10s)

Pour M. Arseneau et une participante, M. Legault compare dans cette réponse plusieurs professionnel.les en santé à des employés de dépanneur. Patricia nous partage l'effet de ces propos sur son ressenti et sur ce qui l'amène à poursuivre ce travail :

> Que Legault nous ait traités d'employés de dépanneur, ça m'a comme frappé-là. Pis tsé, ça me fesse encore maintenant-là. C'est ça qui a changé un peu ma mentalité, je me dis : [Si] que le Gouvernement considère que je suis un employé de dépanneur, **pourquoi je me brûle?** (silence) (sur le bord des larmes). Vers où qu'on s'en va? [...] **Ça sert à quoi de persévérer?** Mais en même temps, j'aime ce que je fais, [...] donc euh... On va espérer que ça change [ET: Ouais, pis au final (silence) c'est pour les patients.] Mais c'est ça, sté-je veux dire, moi, je fais ça pour les patients, pis je pense aux patients. Pis c'est pour ça aussi que oui, on a du temps supplémentaire, **mais on le fait**, [...] **parce qu'on aime notre job,** **pis on le fait pour notre patient.** Pis on est toute une équipe comme ça.

Comme on peut le constater, l'invisibilité du travail effectué par les TMs à travers l'utilisation de la métaphore « employé de dépanneur » peut être perçue comme réductrice de l'importance de ces professions dans les soins de santé, ce qui peut avoir des effets négatifs sur la motivation au travail et remettre en question la volonté de vouloir continuer au sein de la profession.
À l'inverse, bien que les TMs soient peu, voire pas du tout en contact direct avec les patientes, ces dernieres représentent néanmoins une source de motivation importante dans leur travail. Les TMs ont une conscience élevée des effets de leur travail ou non-travail sur la santé de la population, ce qui contribue à ce qu'ils continuent à travailler dans ce milieu.

Des changements dans l'organisation du travail ont également des effets sur la construction du sens au travail. Regardons plus en détail deux d'entre eux : l'évolution technologique et informatique, ainsi que le projet de restructuration Optilab.

## Évolutions informatiques et technologiques

L'arrivée des appareils et l'informatisation a eu divers effets à la fois positifs et négatifs sur le processus de travail effectué par les TMs au fil des années. Les souvenirs d'Hugo le démontrent bien :

Écoute !!!! Écoute !!!! [...] Je me rappelle là, au laboratoire-là, rentrer des feuilles de travail à la main. Transcrire les demandes d'analyse de la requête sur l'analyseur, transcrire les résultats de l'analyseur sur la feuille de travail, les transcrire sur la requête qui était en carbone, envoyer une copie aux urgences, une copie au dossier. Ça nous prenait un temps fou de faire ça, ces feuilles de travail-là !! L'informatique a ALLÉGÉ tout ça d'une façon incroyable !!! L'informatique a faite qu'on pouvait avoir [accès aux] résultats précédents des patients ! Tsé, sinon on y'allait juste avec : « Y me semble que Monsieur dans le 21-1, y'était bas en hémoglobine. » Mais-là, on est capable avec l'informatique de voir le résultat précédent ! Écoute ! Ça, ça a changé toute une vie depuis. [...] La technologie a fait que les multi-analyseurs nous demandent moins de sang, moins de sérum. Y'en font plus aussi. Oui, ça a changé énormément. Ce qui a amené aussi une façon plus aliénante, parce que quand je suis parti de [mon ancien lieu de travail], on était rendu avec des chaînes d'auto-validation. Je trouvais ça aliénant, parce que j'avais l'impression que je faisais juste fournir une machine-là-là, mais... Mais, mais rapidité, on reviendrait pas en arrière-là !
À partir de ces propos, nous pouvons souligner que d'un côté, l'informatisation a entre autres eu comme effet positif de permettre un meilleur suivi de l'état des patients en donnant accès aux résultats antérieurs et en permettant un plus grand volume d'analyse. Cela a également contribué à diminuer le dédoublement de tâche et le risque d'erreurs. D'un autre côté, des effets négatifs sont aussi à noter. Ces évolutions peuvent rendre le travail plus « aliénant », plus mécanique, par le fait que plusieurs tâches auparavant manuelles sont maintenant informatisées. De plus, avec chaque ajout d'appareil, il y'a un risque de suppression de poste. C'est entre autres ce qui est visé avec le projet de restructuration Optilab que nous aborderons dans la prochaine thématique.

L'image de la profession en est ainsi influencée. On peut, entre autres, le constater dans la réponse de Daniela à la question : Qu'est-ce pour toi la profession de technologiste médical?

Il y a des appareils, on réceptionne des tubes. Tous les tubes sont déjà prélevés par une autre personne, collés avec des étiquettes des patients. Nous, on les réceptionne, c'est facile parce qu'on ne peut pas mélanger. Juste la personne qui n'a pas bien collé, mais l'étiquette est bien collée ça continue. L'appareil réceptionne aussi. Ça vient dans un système informatique. [...] Et juste qu'on fait des techniques aussi. On étale des lames. [...] Je fais des calibrations, je dilue des réactifs. [...] Quand il commence une alarme [sur un appareil], tu dois trouver le problème.

Ainsi la manipulation technique des spécimens s'est transformée en manipulation d'appareils. Les changements d'image de la profession et du sens au travail sont également influencés par les projets de restructuration présents dans le milieu de la santé et des services sociaux. L'un des projets les plus marquants pour les TMs est celui nommé Optilab.

**Le projet de restructuration Optilab : une nécessité pour l'un, un échec pour les autres**
L'historique du système de santé démontre toute une succession de projets de restructurations, de petite ou grande envergure. Les laboratoires n'y échappent pas! Le dernier en date qui touche presque l'ensemble des laboratoires sur le territoire du Québec s'appelle Optilab. Annoncé en 2011, ce projet s'est mis en branle en avril 2017 avec la fusion des effectifs matériels et humains. Exigé par le Conseil du trésor, ce projet « se fonde sur des principes d'efficience, de contrôle des dépenses et de mise à jour des équipements » (Millette, 2015). La grappe couvrant le plus de territoire est probablement la numéro 2 qui touche les territoires de la Côte-Nord, du Saguenay-Lac-Saint-Jean et du Nord-du-Québec (figure 1). L'employeur est localisé dans l'arrondissement de Chicoutimi de la ville de Saguenay soit tout en bas du territoire couvert.

**Figure 1: Territoire couvert par la grappe 2**
https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/documents/optilab/Saguenay_CoteNord_NordDuQuebec.png

Les critiques envers ce projet de restructuration ont débuté avant même sa mise en place. Des regroupements de médecins, dont la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), ont entre autres fait des sorties publiques pour dénoncer ce projet (Millette, 2014). Fait intéressant, c'était le docteur Gaétan Barrette (dans Millette, 2014) qui était alors président du FMSQ. Il a entre autres dit :

> Nous comprenons l'exercice financier, mais il n'est pas question de mettre quoi que ce soit en place au Québec sans garantir la sécurité du transport et la mise en place d'un système d'information fonctionnel pour permettre le relais rapide des rapports diagnostics et des analyses.

Il considère toutefois qu'il faut aller de l'avant : « On ne pourra pas acheter des équipements de pointe dispendieux dans 22 laboratoires, alors oui à une concentration, mais à une condition que le patient et la pratique médicale ne s'en trouvent pas altérés » (Barrette dans Millette, 2014). C'est finalement lui, en tant que ministre de la Santé, qui donna le feu vert au projet trois ans plus tard.

<figure><img src="image_21.png" /></figure>
Cependant, la mise en place ne se déroule pas comme prévu par le gouvernement dans toutes les grappes. Par exemple, les laboratoires présents sur le territoire de la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik (RRSSSN) et du Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie James (CCSSSBJ) devait fait partie de la gruppe Optilab du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) (voir figure 2), mais comme le mentionne Hugo le traité de la Baie-James a empêché sa mise en place :

Le traité de la Baie-James dit que les gestionnaires doivent être sur place, doit être sur le territoire. Avec Optilab, nous, on était affilié au [CUSM], donc les gestionnaires étaient au [CUSM]. Et-là, nous, ça avait un gros enjeu, parce que, en tombant les employés du [CUSM]. On prenait la convention collective du [CUSM] et les ententes locales du [CUSM]. Nous-là, c'est une entente locale qu'on puisse coller nos vacances, puis nos fériés, nos maladies à nos vacances. Au Sud, y'ont pas le droit de faire ça. Que comprenez-vous que-là ça, ça l'avait des enjeux pour nous autres-là. Les maisons, on n'a pas le droit d'être propriétaire ni locataire de maisons, ici, on est des blancs, on est sur un territoire. Y faut que la maison ou le logement appartiennent à l'employeur. Y'a toujours une contrepartie à quelque part. que-là-là l'Obtilab a pas pu... pis tout ce que ça a fini par faire, c'est que le [CUSM] s'engageait à avoir une étroite collaboration avec nous, avec le laboratoire. Mais cette étroite collaboration, on l'avait déjà.
On peut voir dans les propos d'Hugo que ce qui englobe le sens au travail peut dépasser le cadre des laboratoires. Dans le cas du Grand Nord, la structure de l'horaire de travail et l'accès au logis sont conçus comme des avantages ou des effets des négociations effectuées dans le cadre du traité de la Baie-James. Ces effets ne sont cependant pas visibles pour la population. En effet, les informations disponibles sur le site du gouvernement québécois présentant le projet - qui n'ont pas

été mises à jour depuis le 08 août 2019 - présentent toujours la RRSSSN et la CCSSSBJ comme faisant partie de la gruppe Optilab Montréal - CUSM comme on peut le voir dans la figure 2.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 2 Grappes de services de Montréal - CHUM et de Montréal - CUSM
(https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/docume-nts/optilab/Montreal_CHUM_CUSM_V2.png)</figcaption></figure>

Le projet Optilab amène aussi une plus grande centralisation des analyses. Avant ce projet, les analyses centralisées étaient celles qui demandent une grande expertise et qui sont peu demandées. Maintenant des analyses de routine sont centralisées et moins de personnes sont présentes pour faire le travail. Lucie nous partage sa perception de la situation :

> Quand on a commencé elles étaient cinq, là on travaille à trois. Le volume a augmenté, c'est ça les problèmes qu'il y a dans la santé, avec les compressions de M. Couillard et son austérité. On a perdu, les retraités n'ont pas été remplacés. [...] Ils ont décidé qu'une fois, depuis trois ans au moins, une fois par semaine, soit le lundi soit le vendredi, on travaille pas à quatre, on travaille à trois. Ils ont décidé de couper dans le budget. Donc les vendredis, on travaille comme des folles, on doit courir. Donc avec tout le stress qu'on vie-là, tu peux faire l'erreur. Mais **tu as pas le choix**, tu dois terminer ta journée. [...] Quand tu vas trop vite parfois tu n'as pas le temps de voir comme il faut. Mais **c'est pas de ma faute**, ils veulent que l'on travaille comme ça. On doit être performant-là. C'est ça qu'ils demandent, la performance. Des fois, on se disait tout le temps les collègues-là. « **Ils veulent plus de la qualité, ils veulent la quantité.** »
Ainsi, la centralisation et les coupures de postes font ressentir une perte de pouvoir et de contrôle sur la qualité du travail effectué, ce qui peut contribuer à une perte de sens. Le sentiment de dépassement par rapport à la surcharge de travail peut être ressenti rapidement, comme le souligne Suzanne dans l'extrait suivant, même si elle suggère qu'on finit par s'y habituer. Ce sentiment a également des effets au niveau collectif et demande un ajustement et une prise en charge de certaines tâches afin de permettre aux autres, comme les nouvelles personnes, de s'acclimater :

> Mais nous, on la vit tout le temps, qu'on est tellement... On sait que c'est gros, mais on s'y habitue. Pis on est fatigué de tout ça. Pis t'a les nouveaux qui arrivent, qui sont pas capables de la vivre, c'était pression-là. Pis que là, ils partent en pleurant tout d'un coup, mais là, le lendemain, ils reviennent, faut que tu t'arranges pour tout faire pour le, leur enlever de la pression pour être sûr qu'ils seront là le lendemain (rire).

Bien évidemment, les effets des restructurations ne sont pas vécus de la même manière pour tous tes les TMs, la diversité des parcours peut complexifier l'image qu'ils ont de leur avenir dans la profession.

## Quel avenir au sein de la profession ?

Il est difficile pour les participant.es de savoir ce qui composera leur avenir. Les informations qui permettraient d'avoir une meilleure compréhension ne sont pas toujours partagées, comme le mentionne Anaïs :

> Ils sont en train de faire un gros labo à Saint-Bruno pour toutes nous fusionner, mais il y'a personne qui est capable ni nos syndicats, personne ne nous dire c'est combien de chaises qui va être déplacées. [...] Ça va-tu marcher par des départements? Ça va-tu marcher [par ancienneté?] Personne n'est capable de rien nous dire... Est-ce [que les personnes qui restent et travaillent actuellement à plus de 50 km seront indemnisées]? On le sait pas, mais les plans sont toutes faites! Y savent qu'il y a neuf, mettons, je sais pas, chaises dessus. C'est sûr que c'est tout calculé, ils peuvent pas avoir improvisé le nombre de chaises en pathologie au microtome, ça se peut pas. Ils savent le volume, ils savent les
appareils tout ça! Mais il y'a rien. Les shifts rien, va-t-il y avoir un shift de nuit là-bas? rien. On n'est rien capable de se faire dire.

Pour les participant.es formé.es à l'étranger, ce projet de restructuration assombrit leur perception d'avenir au sein de la profession et remet en question leur projet migratoire. L'écart entre les efforts déployés pour obtenir leurs équivalences au Qc versus les informations entendues sur le projet Optilab est source de questionnement :

Mais pendant la formation on entendait Optilab, que les laboratoires seront regroupés, que y'a des licenciements que des gens commençaient à perdre du travail. J'ai dit ben, voilà quelque chose dans laquelle je me suis engagé et maintenant, autre chose vient s'installer. On me dit que ceux qui sont déjà au travail commencent à perdre leur travail. Qu'est-ce que je vais devenir. Est-ce que j'ai laissé le travail chez-moi, je suis venue là. Je suis retournée aux études, je n'arrive pas à encadrer mes enfants et je suis en pleine formation (Siaka).

Comme l'on peut constater dans les propos de Siaka, les impacts potentiels d'Optilab, tels que la diminution du nombre de postes disponibles vient remettre en question les projets d'avenir au sein de cette profession, en plus de toucher l'ensemble de la famille. Ces craintes sont perceptibles aussi dans le nombre d'inscriptions à la technique qui diminue au fil des ans. Ce qui a, selon le syndicat l'Alliance du personnel professionnel et technique de la santé et des services sociaux (APTS) des effets cycliques sur le milieu :

À l'annonce de son lancement, les représentant.e.s de l'employeur ont affirmé qu'il y aurait une baisse du nombre de postes en laboratoire. Son déploiement démontre le contraire, mais aucun ajustement du discours n'a été apporté. Cette publicité négative a entraîné une diminution marquée des inscriptions dans les programmes de Technologie d'analyses biomédicales, qui mènent à un poste de technologiste médicale ou de technicienne de laboratoire médical diplômée. « Sur le terrain, on constate une augmentation de la charge de travail et des besoins en main-d'œuvre », déplore la présidente de l'APTS (https://aptsq.com/actualites/manque-de-personnel-diplome-la-fiabilite-des-resultats-d-analyse-de-laboratoire-est-compromise/, publié le 13 mai 2021).
L'inquiétude par rapport au manque de finissant.es est perceptible dans les propos de
Louise :

C'est inquiétant quand tu vois ça parce qu'y'a pas d'étudiants, ça a l'air
qu'au travers du Québec, y'a comme 300 postes de techno de pas pris, pis y'a
pas de finissant, y'a eu 100-105 finissants cette année. Faque...

Ces effets peuvent être vécus plus difficilement pour les TMs formé.es à l'étranger, car elles doivent s'intégrer dans un milieu de travail qui est lui-même en processus de changement (Tremblay, 2019). Malgré les efforts déployés aux niveaux individuel et familial pour s'intégrer dans la société québécoise et dans une profession, iels ne seraient pas nécessairement prêt.es à recommencer dans un autre laboratoire. Fatima, qui a réussi à terminer sa période de probation au troisième essai, nous partage son ressenti :

Parce que moi, j'ai tellement stressé avant que j'ai plus le courage de
refaire. S'aillait, j'ai eu ma dose, je veux plus autres choses. Je me dis, je reste
[i ci], s'ils m'envoient ailleurs, c'est possible que je démissionne carrément. Ça
dans ma tête, parce que j'ai peur. J'appréhende c'est quoi qui va se passer encore.
J'ai tellement stressé avec les collègues, est-ce que je vais revivre ça? Non, j'ai
plus le courage.

Les changements dans les tâches qui deviennent plus routinières et « aliénantes » (Hugo) participent aussi à la réflexion sur la réorientation de carrière :

Il y en a beaucoup qui me disent et je, je les crois, qui disent : « moi c'est
pas vrai qu'on va faire des boîtes à Sorel. Tant qu'à être payé, je vais aller faire
des cornets ou.... tant qu'à être payé 35 piasses de l'heure », pis encore là de jour,
dépendamment avec la prime de ci, de ça pour venir faire des boîtes, a dit : « tant
qu'à ça je vais aller faire des cornets là » (Anais).

Louise, qui a quitté la profession, ne regrette pas son choix :

[De chez-moi,] je vois les ambulances passer, pis des fois les pompiers, pis tout ça. Pis des fois je me dis : « Ah merde, y'a un accident », le soir-là! On n'est pas beaucoup qui reste proche de l'hôpital. Là je me disais : « la personne est toute seule ». Je stressais parce que je me disais, si y'a un accidenté, pis qui
sont dans la merde pis qui ont besoin d'aide, c'est moi qui vont appeler, pis je vais être obligée d'y aller. Pis je vais me sentir obligée d'y aller pour pas laisser la personne dans la merde. [Maintenant,] je vois les ambulances passer, j'ai pu ce sentiment-là. Là. J'ai pu... Je, je me retrouve, je redeviens la personne que j'étais avant. La personne qui aimait la vie, qui aimait avoir du fun, qui... Faire des sorties, voir son monde. Je me suis retrouvée pis... ça a été tellement... ça a été super bénéfique là.

Le manque de communication sur les restructurations, la surcharge de travail ainsi que le sentiment de devoir être disponible en tout temps, affecte la santé mentale des participant.es, contribuant ainsi à remettre en question leur avenir dans la profession. Nous avons mentionné plus tôt que le sentiment que leur travail est important pour la société, de ce fait, leur contexte de travail actuel contribue à ce que les TMs craignent pour la qualité des soins à la population.

## En conclusion, centraliser : à quel prix?

Pour conclure, nous désirons ouvrir la discussion en faisant un parallèle entre les résultats préliminaires de ces recherches et des éléments de la nouvelle réforme du système de santé et des services sociaux annoncés à la fin du mois de mars 2023 par le ministre Dubé (https://www.journaldequebec.com/2023/03/29/reforme-de-la-sante-voici-les-7-cles-de-christian-dube-pour-rendre-le-reseau-efficace). Nous nous attarderons sur deux enjeux que nous constatons.

Le premier touche dans le processus l'instauration de la réforme dans le Grand-Nord québécois qui est régie par le traité de la Baie-James. Rappelons-nous, l'absence prévue de gestionnaire sur place a empêché l'implantation d'Optilab. Dans cette réforme, contrairement à cette dernière, des gestionnaires de proximité sont prévues, il est donc envisageable de penser qu'elle pourra s'y déployer. Cependant, considérant qu'il n'y aura plus qu'une seule convention collective locale, nous nous questionnons sur les attraits que représentera le fait d'aller travailler dans le Grand Nord sans les accommodements qui y sont possibles actuellement (ex. L'ajustement de l'horaire de travail : un mois de travail et un mois de congé). Les conditions de travail font partie du sens octroyé à l'emploi et elles sont considérées comme un avantage versus au « Sud ». Si moins de personnes désirent aller y travailler, c'est la population locale qui en fera les frais.
Deuxièmement, il y a celui de l'uniformisation des technologies et des procédures. Bien que leurs uniformisations puissent permettre de déplacer plus aisément les employés.es, car une fois formé iels le sont partout, cela représente des risques au niveau de l'approvisionnement et de la rétention du personnel. En cas de rupture de stock, des soins risquent d'être annulés sur l'ensemble du Québec, ce qui peut représenter un problème de santé publique. Pensons seulement au risque de pénurie de tubes de prélèvement pour les tests Covid en 2021 (Radio-Canada, 2021) ou aux problèmes d'approvisionnement de réactifs en 2022 dans la région de Québec (Gagné, 2022) qui ont conduit à des diminutions et des annulations d'analyses. De plus, comme nous l'avons présenté l'uniformisation des techniques et des procédures au sein des laboratoires contribue à modifier l'image de la profession, le sens donné par les participant.es à leur expertise et à leur travail, ainsi qu'à remettre en question leur avenir dans la profession. Il est alors possible que la modification du sens au travail vécu par les TMs, issue de la mise en place d'Optilab et de l'évolution des technologies, se produise également pour les autres professions qui exercent dans le système de santé contribuant ainsi à augmenter la pénurie de main-d'œuvre déjà présente.
Références

Ashcraft, K. L. (2013). The glass slipper: "incorporating" occupational identity in management studies. Academy of Management review, 38(1), 6-31. https://doi.org/10.5465/amr.2010.0219

Blouin, Marie-Claude (2023, 18 février) À bas OPTILAB. Le devoir. [reportage]. https://www.ledevoir.com/opinion/idees/782256/idees-a-bas-optilab?fbclid=IwAR0Fgd_YA8olATPzZp-AywMeL3NhcUxorKXwrgXVG7CxCyRtIYVFmETfA_U

Dupuis, A. et Farinas, L. (2010). Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? *Nouvelles pratiques sociales*, 22 (2), 51-65. doi : https://doi.org/10.7202/044219ar

Gagné, L. (2022, 10 février). Une pénurie force l'annulation d'analyses médicales à Québec. Radio-Canada. [reportage]. https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1861365/penurie-reactifs-tests-analyses-laboratoire-optilab-chu-quebec-ciusss-capitale-nationale-retards-resultats-patients.

Lévesque, L. (2023, 16 février) Délais chez Optilab : l’APTS réclame une décentralisation des laboratoires. Le devoir. [reportage]. https://www.ledevoir.com/depeches/782020/delais-chez-optilab-l-apts-reclame-une-decentralisation-des-laboratoires?utm_source=recirculation&utm_medium=hyperlien&utm_campaign=corps_texte

Millette, L. (2014, 2 mars) Projet OPTILAB : l'inquiétude gagne le réseau de la santé. La Presse [reportage]. https://www.lapresse.ca/actualites/sante/201403/02/01-4743877-projet-optilab-linquietude-gagne-le-reseau-de-la-sante.php

Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec (OPTMQ). https://www.optmq.org/public/la-profession/programme-de-formation-tab.html, consulté 12 janvier 2023.

Piron, F. (2003). La production politique de l'indifférence dans le Nouveau management public. Anthropologie et Sociétés, 27 (3), 47-71. doi : https://doi.org/10.7202/007924ar

Radio-Canada. (2021, 31 décembre). Tests de dépistage : le Québec pourrait connaître des problèmes d'approvisionnement [reportage]. https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1851066/test-pcr-covid-baisse-reserves-approvisionnement

Tremblay, E. (2019). Mieux comprendre la construction d'un sentiment d'intégration professionnelle dans un contexte de relations interculturelles au Québec: Le cas des technologistes médicaux formées à l'étranger Université du Québec à Montréal]. (Mémoire). http://archipel.uqam.ca/id/eprint/13527.

TVA Nouvelles. (2023, 10 janvier). « On est nécessaire à toute chirurgie ou tout saignement dans l'hôpital » [reportage]. https://www.tvanouvelles.ca/2023/01/10/on-est-necessaires-a-toute-
chirurgie-ou-tout-saignement-dans-lhopital?fbclid=IwAR2hTqP0qoXZMd9BBAOL2hJq12t-1Nd9euWLDMo6sWwDe7YpihgJpGB5DuA.

Savard, J-H. (2020a, 1er décembre). Hôpital de Thetford : les analyses microbiologiques transférées à Lévis. Courrier Frontenac. [reportage]. https://www.courrierfrontenac.qc.ca/actualite/hopital-de-thetford-les-analyses-microbiologiques-transferees-a-levis/

Savard, J-H. (2020b, 3 décembre). « Optilab, ce n’est pas aussi beau qu’on nous le laisse croire » - Jean-François Travers. Courrier Frontenac. [reportage]. https://www.courrierfrontenac.qc.ca/actualite/optilab-ce-nest-pas-aussi-beau-quon-nous-le-laisse-croire-jean-francois-travers/

Guindon, M. (2022, 13 avril). La pénurie grandissante de techniciens de laboratoires inquiète l'APTS. Radio-Canada, ICI Abitibi-Témiscamingue. [reportage]. https://ici.radiocanada.ca/nouvelle/1876375/syndicat-alliance-professionnel-technique-main-oeuvre?fbclid=IwAR0Fgd_YA8olATPzZp-AywMeL3NhcUxorKXwrgXVG7CxCyRtIYVFmETfA_U
# Prévenir les risques respiratoires à la maison dans le cadre des maladies chroniques
## La visite à domicile du conseiller médical en environnement intérieur

Virginie Loizeau, Architecte DPLG, Chargée d'études temporaire en programmation
Région Bretagne

Docteure en sociologie, Chercheuse associée ESO-Rennes UMR 6590 CNRS, Université
Rennes 2

## Objectif

Le texte a pour objectif de présenter l'activité de conseiller médical en environnement intérieur (CMEI). Il s'intéresse plus particulièrement aux visites que ce professionnel de santé effectue aux domiciles des familles d'enfants atteints de maladies respiratoires chroniques telles que la mucoviscidose et l'asthme. Il propose une analyse sociologique de cette modalité originale et marginale de prévention des risques respiratoires dans l'habitat.

## Contexte : Le CMEI et la prévention médicale à domicile

### La maladie respiratoire chronique, le logement et les risques

Les personnes souffrant de maladie respiratoire chronique comme la mucoviscidose ou l'asthme allergique sont sensibles à des agents pathogènes courants dans le logement. Il peut s'agir de micro-organismes (virus, bactéries, moisissures, acariens, etc.) ou de composés chimiques émanant des matériaux de construction et d'aménagement, de produits de ménage et de désodorisation (bougies, huiles essentielles, encens), etc. Ces agents constituent des facteurs potentiels d'exacerbation des manifestations symptomatiques de la maladie. Ils peuvent être à l'origine d'épisodes d'inflammation ou d'infection pulmonaire qui altèrent la qualité de vie de la personne malade : ses traitements médicamenteux sont majorés, voire une prise en charge hospitalière temporaire s'avère nécessaire.
Afin d'éviter ou de limiter la dégradation de l'état de santé de leurs patients, les soignants (médecins le plus souvent spécialistes, pneumologues ou allergologues) les incitent à un travail de prévention domestique des risques respiratoires. Ils leur adressent des recommandations médicales de bonnes pratiques relatives à la qualité de l'air intérieur du logement et sa gestion. Ils leur prodiguent des conseils généraux de dépoussiérage, d'aération et de suppression des sources, des réservoirs ou des vecteurs d'agents pathogènes tels que les tapis et les rideaux, les vases de fleurs et les pots de plantes, les litières d'animaux et les aquariums, vivariums, etc. Certains se font aider dans cette action de prévention secondaire<fnref n="1" /> par un professionnel de santé spécialisé, le conseiller médical en environnement intérieur ou CMEI. Ils prescrivent sa visite au domicile de la personne malade pour compléter ces premiers conseils et les adapter aux spécificités de la pathologie, de l'environnement et des conditions de vie du patient. Le but est de mieux le protéger de sa maladie en favorisant sa compliance aux mesures de prévention.

## La visite de CMEI, émergence et développement

Cette modalité de prévention des risques respiratoires liés à l'environnement par l'intervention au domicile de la personne malade d'un CMEI se développe en France depuis maintenant une trentaine d'années. La première formation à cette activité est créée en 1991 à l'Université de Strasbourg à destination des professionnels de santé. Les CMEI sont en effet le plus souvent des infirmiers qui se spécialisent pour devenir des experts de la santé respiratoire et de la qualité de l'air intérieur de tous les lieux de vie, qu'ils soient d'habitation, de travail ou de loisirs. Ils traitent aussi de plus en plus de la santé environnementale en portant attention aux problématiques émergentes des ondes électromagnétiques et des perturbateurs endocriniens. Spécialistes des pathologies dans leurs liens à l'environnement et des mesures de prévention qui leur sont inhérentes, les CMEI sont formés à l'éducation thérapeutique du patient (ETP). Ils s'affirment ainsi à la fois comme des experts des recommandations de bonnes pratiques et des manières de les transmettre.

<footnote n="1">¹ Car elle vise à limiter le développement d'une pathologie déjà déclarée.</footnote>
La visite au domicile du patient est au cœur de l'activité de CMEI. Elle est proposée et prescrite à la personne malade par le médecin chargé de son suivi médical. Celui-ci envoie la prescription au CMEI ayant pour secteur d'intervention<fnref n="2" /> le lieu d'habitation du patient. Il y précise le motif de la visite. Il peut s'agir d'une sensibilisation « *en première intention (du) patient à son environnement de vie et aux risques qu'il comporte [...]*. La visite fait alors pleinement fonction de prévention secondaire et d'éducation thérapeutique » (Loizeau, 2022 : 56). En prévention tertiaire, elle sert prioritairement à repérer les sources et les réservoirs d'agents inflammatoires ou infectieux dans le logement et à proposer les mesures de décontamination nécessaires pour que le malade recouvre au plus tôt et au mieux sa santé respiratoire.

## Le déroulement de la visite de CMEI

Comme nous l'avons décrit dans notre thèse (Loizeau, 2022 : 56-57), la visite à domicile du CMEI s'organise comme suit : « *Le patient et le CMEI prennent contact afin (d'en) fixer le moment [...]* ». Sa durée oscille entre une et plusieurs heures selon certains éléments contextuels comme la gravité de la maladie, l'état du logement ou les manières d'habiter de la personne malade et de ses proches. La visite débute par un échange au sujet de la maladie et de ses manifestations symptomatiques pour le patient.

« Elle se poursuit par un audit méthodique de l'habitation et des manières d'habiter [...]. (Le CMEI) fait le point sur les caractéristiques et les usages du logement qui permettent de réguler la qualité de l'air intérieur. Il s'intéresse aux principaux points névralgiques que sont la température, l'hygrométrie et le renouvellement de l'air. Il les aborde sous un angle technique. Il vérifie la fonctionnalité et l'efficacité des systèmes de chauffage, de ventilation et d'aération. Il donne des conseils quant à l'optimisation de leur utilisation et de leur entretien. Il indique les températures et les taux d'humidité à respecter en fonction des pièces et de leur destination. Il précise les moments, durées et techniques d'ouverture des fenêtres en tenant compte à la fois de la pathologie et du contexte d'habitation. Il recense avec l'habitant les pratiques sur lesquelles il lui est

<footnote n="2">² En France, le CMEI intervient le plus souvent à l'échelle géographique du département dans lequel est implantée la structure l'hébergeant (hôpital public, clinique privée, association, collectivité territoriale, etc.).</footnote>
possible d'agir pour améliorer la qualité de l'air de son logement. Il procède à un
examen exhaustif de ses habitudes de ménage. Il considère les produits, le matériel, les
fréquences et les conditions d'entretien du logement. Il s'enquiert du lavage et du
séchage du linge. Il désigne les réservoirs et les sources d'agents pathogènes dans
l'espace intérieur, ce qui l'amène à discuter des pratiques d'ameublement, de décoration,
de désodorisation. Il se renseigne sur les habitudes de vie. Il relève la présence de plantes
ou d'animaux (litières, aquariums, vivariums), de cheminées. » (Ibidem : 56-57).

Le CMEI s'enquiert également des habitudes liées au tabac à l'intérieur du logement. Il « évoque la question des travaux dans la maison, des peintures ou autres. Il renseigne sur les matériaux à privilégier, les organisations à envisager pour éviter » (Ibid. : 57) que la personne malade ne soit exposée aux poussières et aux émanations.

« Afin d'étayer ses recommandations, le CMEI effectue quelques mesures à visée pédagogique : il relève la température et le taux d'humidité. Il peut mesurer celui du CO2 ou des COV en différents endroits de la maison en vue de montrer l'impact d'une bougie même éteinte, d'un produit ménager même rangé sur la qualité de l'air. Il réalise des prélèvements protocolaires ou spécifiques d'air, de poussières, de moisissures, d'eaux stagnantes, etc. dans les cuisines, les salles-de-bains ou ailleurs si nécessaire, au niveau des bouches d'aspiration ou de soufflage des VMC. Le CMEI peut fournir des brochures des fabricants de housses antiacariens par exemple ou encore de collectivités territoriales proposant des services d'aides à la rénovation du logement dans le but de guider et de faciliter les décisions [...]. Il peut accompagner l'habitant dans ses démarches auprès d'un bailleur afin d'accélérer la prise en compte d'une requête de travaux pour raison de santé.

Le CMEI rédige un compte-rendu de visite. Il reprend l'essentiel de cet état des lieux et des conseils adressés. De même que les résultats des analyses des prélèvements, il l'envoie à la famille et au médecin prescripteur. La visite peut être suivie d'une contre-visite lorsque des mesures de décontamination sont à mettre en œuvre. Elle est renouvelable à la demande [...] en fonction de l'évolution de l'état de santé [...], des conditions de logement ou autre. » (Ibid : 57).
Les échanges avec le CMEI peuvent se poursuivre par téléphone ou par mail si la personne malade en ressent le besoin.

## La visite de CMEI, une modalité marginale de prévention des risques

Depuis les années 2000, de nombreuses publications (De Blay et alii, 2003 ; Speyer-Olette et alii, 2009 ; Ramgolam et alii, 2023) attestent régulièrement de l'intérêt de la visite d'un CMEI au domicile du patient pour l'amener à prendre en compte les recommandations médicales de bonnes pratiques relatives à l'environnement intérieur. Participant à améliorer la santé respiratoire et la qualité de vie du malade dans son logement (Ramgolam et alii, 2023), la visite de CMEI contribue in fine à une moindre sollicitation du système de soins curatifs et palliatifs (Gangneux et alii, 2022). Cependant, le nombre de CMEI en activité en France reste faible, peinant à atteindre la centaine dans un pays comptant au moins 10 millions de personnes vivant avec une maladie respiratoire chronique<fnref n="3" /> (soit un peu plus d'1/7è de la population). Peu connue des médecins pourtant tous habilités à la prescrire (Bex et alii, 2021), la visite de CMEI comme outil de prévention peine également à se développer en l'absence de prise en charge de son coût (plusieurs centaines d'euros) par la Sécurité Sociale. Le financement des visites de CMEI est majoritairement tributaire des collectivités territoriales, des politiques locales en matière de santé<fnref n="4" /> et des budgets qui leur sont alloués. Via le protocole ECENVIR ou l'évaluation clinique et l'étude d'impact économique de l'intervention des conseillers en environnement intérieur (CEI) au domicile des patients asthmatiques (2012-2021)<fnref n="5" />, des praticiens et des chercheurs hospitaliers se mobilisent pour obtenir la mise en place d'un système de financement pérenne à l'échelle nationale. Depuis le début de l'année 2023, les associations de défense de la santé respiratoire militent aussi officiellement et prioritairement afin de « renforcer sensiblement le nombre de conseillers médicaux en environnement intérieur »<fnref n="6" />. Malgré l'efficacité reconnue de la visite à domicile de CMEI

<footnote n="3">³ Selon l'association Santé Respiratoire France. Cf. https://sante-respiratoire.com/les-maladies-respiratoires/</footnote>

<footnote n="4">⁴ Déclinées dans les PRSE, les Plans Régionaux Santé Environnement.</footnote>

<footnote n="5">⁵ D'après l'IRDES, l'Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé. Cf. Évaluation clinique et étude d'impact économique de l'intervention de Conseillers en environnement intérieur (CEI) au domicile des patients asthmatiques (Protocole « ECENVIR »), volet économique (irdes.fr).</footnote>

<footnote n="6">⁶ D'après la note d'information du Collectif des Etats Généraux de la Santé Respiratoire. Cf. Obs - Theme 1 | My Site (collectif-sante-respiratoire.com).</footnote>
pour préserver la santé dans l'environnement domestique, celle-ci constitue encore
aujourd'hui une forme d'intervention marginale auprès des malades respiratoires
chroniques et de leurs proches.

Matériel et méthode : L'étude de la prévention domestique des risques

Une enquête qualitative auprès des familles d'enfants malades

Si les CMEI et le déploiement de leur activité font l'objet d'études et de rapports
(Bouvrais, 2009 ; Banchet et alii, 2017), peu de recherches propose une analyse
sociologique de cette modalité originale de prévention médicale des risques respiratoires
dans l'habitat. Une thèse de doctorat en sociologie<sup>7</sup> a eu pour objet la prévention
domestique des risques respiratoires par les familles d'enfants atteints de mucoviscidose
ou d'asthme (Loizeau, 2022). Cette recherche a été l'occasion de s'intéresser au parcours
professionnel et à l'activité de deux CMEI exerçant en Bretagne et intervenant aux
domiciles de parents d'enfants malades. Au sein de l'association Capt'air Bretagne<sup>8</sup>,
Sophie Frain collabore avec le Centre de Ressources et de Compétences de la
Mucoviscidose (CRCM) pédiatrique de Rennes-Saint-Brieuc depuis la seconde moitié des
années 2000. Attachée à la Polyclinique Saint-Laurent de Rennes, Jacqueline Lizarraga est
régulièrement sollicitée depuis le début des années 2010 par des pneumopédiatres et
pneumologues soignant des enfants asthmatiques. Toutes deux sont infirmières et formées
à l'éducation thérapeutique.

Nous les avons interviewées et accompagnées dans quelques-unes de leurs visites
à domicile<sup>9</sup>. Nous nous sommes surtout entretenus avec 21 familles ayant bénéficié de leurs
conseils lors de visites à domicile<sup>10</sup> prescrites pour des motifs divers.

<footnote n="7">⁷ Sous la direction de Marcel Calvez, professeur émérite de sociologie à l'Université Rennes 2 (laboratoire ESO-Rennes, UMR 6590 Espaces et Sociétés CNRS). La recherche doctorale a bénéficié d'un cofinancement de l'association *Vaincre la Mucoviscidose* et de la Région Bretagne.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Centre hospitalier René Pléven à Dinan (Côtes d'Armor).</footnote>

<footnote n="9">⁹ A quatre reprises, une au domicile d'un adolescent atteint de mucoviscidose et trois aux domiciles d'enfants souffrant d'asthme.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ A l'exception d'une famille ayant jugé suffisant un suivi uniquement par téléphone et par courriel à l'occasion des travaux de construction de sa maison.</footnote>
Dans la mucoviscidose comme dans l'asthme, il peut s'agir de visites initiatrices quand elles ont lieu dans les temps (semaines ou mois) suivant l'annonce de la maladie de l'enfant. Il peut aussi s'agir de visite de réassurance, de correction ou de perfectionnement des pratiques de gestion de la qualité de l'air intérieur déjà mises en place depuis plusieurs années, sur proposition du soignant ou à la demande des familles qui en ressentent le besoin. Enfin, les visites peuvent d'abord consister en un audit environnemental au sens strict en cas de contamination du logement ou pour rechercher dans l'environnement domestique l'agent bactériologique ou chimique responsable de la dégradation de l'état de santé de l'enfant, et ce au moment nécessaire. Malgré un objectif très ciblé, ces visites conservent néanmoins une visée éducative dépassant le problème médical et environnemental à l'origine de leur prescription.

Réalisés en Bretagne entre Janvier 2018 et Septembre 2019, ces entretiens à domicile ont essentiellement porté sur les pratiques d'hygiène domestique et a fortiori de gestion de la qualité de l'air intérieur du logement. Ils ont permis la description ethnographique de l'habitat et des manières d'habiter des familles d'enfants souffrant de maladie respiratoire chronique.

Une analyse sociologique de l'intervention à domicile du CMEI

Nous avons mobilisé l'analyse culturelle de l'anthropologue britannique Mary Douglas (Calvez, 2006) pour analyser le matériau constitué. Nous avons établi une typologie sociologique des organisations familiales et domestiques et des styles de prévention des risques respiratoires qu'elles adoptent pour prendre soin au mieux de leur enfant malade.

Cette proposition de typologie s'appuie sur la typologie Grid-Group des institutions sociales<fnref n="11" /> développée par Mary Douglas. Pour analyser et comprendre les conduites en société des individus et des groupes dans lesquels ils s'inscrivent, Mary Douglas considère « deux dimensions proprement sociologiques : le type de relations entretenues à l'intérieur d'un groupe (dimension Grid [...] et l'inscription sociale de ces relations (dimension

<footnote n="11">¹¹ Ou des « manières d'être et de faire » (Calvez, 2006).</footnote>
Group [...] » (Loizeau, 2020). Présentée ici de façon très schématique et synthétique, ce cadre nous a notamment permis d'analyser les différentes manières dont se construisent les relations de confiance entre les parents d'enfants malades et les professionnels de santé avec lesquels ils interagissent, selon les contextes familiaux, sociaux et culturels d'inscription de ces relations. Cet angle d'analyse rend ainsi compte de la variabilité et de la complexité de l'intervention à domicile du CMEI auprès des familles d'enfants malades.

## Résultats : Variabilité et complexité de l'intervention à domicile du CMEI

La thèse met en évidence deux grands types de contexte domestique d'intervention de la CMEI. Ils se différencient entre autres par la nature et la stabilité des relations que les familles établissent avec les soignants de leur enfant et les professionnels de santé en général.

### La visite de CMEI : une intervention limitée à l'expertise environnementale

En intervenant à domicile auprès des familles d'enfants atteints de mucoviscidose ou d'asthme, les CMEI peuvent se trouver face à des parents qui entretiennent des rapports de confiance solides et durables avec les soignants, pneumopédiatres et puéricultrices. Pour bien prendre soin de leur enfant malade, les parents se réfèrent principalement à cette autorité médicale et à ses recommandations avec plus ou moins de sens critique. C'est dans ce même état d'esprit qu'ils reçoivent la CMEI adressée par les soignants, à savoir avec confiance et exigence. Les parents accueillent la CMEI comme une spécialiste de la maladie de leur enfant dans ses liens à l'environnement domestique. Ils en attendent une expertise ciblée et précise, des conseils ajustés aux spécificités de la pathologie de l'enfant, celles de leur logement et de leurs manières d'habiter. De façon raisonnée et pragmatique, ils sollicitent une aide concrète et technique pour adapter leurs pratiques domestiques en fonction de leurs priorités, contrôler leur environnement pour limiter les risques de santé ou préserver la normalité de leur vie quotidienne. La mère d'Anatole, asthmatique depuis sa naissance<fnref n="12" />, a reçu la visite de la CMEI quand son fils était âgé d'une dizaine d'années. Elle en a surtout retenu les informations qu'elle recherchait à l'époque concernant les housses antiacariens et leurs dernières évolutions pour la literie de son cadet. Suite aux

<footnote n="12">¹² Et âgé de 17 ans au moment de l'entretien en 2018.</footnote>
recommandations de la CMEI sur le dépoussiérage de la maison, la mère d'Adèle<fnref n="13" />, a acheté un nouvel aspirateur et en a intensifié les passages, considérant qu'il s'agissait d'un moyen simple, efficace et économe en temps pour continuer à vivre « normalement » (selon ses termes) avec la mucoviscidose de sa fille.

Pour ces parents qui reconnaissent l'expertise de la CMEI comme celle des soignants de leur enfant, la visite à domicile ou autrement dit la maison comme lieu d'énonciation des recommandations médicales de bonnes pratiques est un gage de leur appropriation et de leur transformation en pratiques effectives et pérennes : plusieurs années après ou parfois une décennie plus tard, les mères comme celle de Constance<fnref n="14" /> relatent les conseils de la CMEI avec précision et exhaustivité. Elles continuent de les appliquer avec rigueur et ont minutieusement conservé le compte-rendu de la visite et les éventuels échanges électroniques avec la CMEI. Moins littérales dans leur restitution des recommandations reçues, d'autres familles n'en demeurent pas moins tout aussi fidèles aux nouvelles habitudes prises suite à la visite de la CMEI.

Chez elles et face à une CMEI qu'elles n'associent pas à l'équipe médicale de leur enfant, les familles inversent le rapport de domination qui peut s'instaurer à l'avantage du soignant sur son lieu ordinaire de travail, le cabinet médical ou le centre de soins. Loin d'être rendues vulnérables par la visite de leur univers domestique, les familles au contraire n'en fixent que mieux les limites de leur intimité spatiale : la porte de la chambre parentale ne fait que s'entrouvrir ou reste close. Elles posent aussi nettement les frontières d'une intimité plus symbolique en centrant ou recentrant les propos de la CMEI sur l'enfant et sa pathologie et non sur les ondes électromagnétiques par exemple. En abordant des questions de santé environnementale plus générales ou en s'attardant trop sur les problèmes d'addiction au tabac d'un parent qui ne fume pas à l'intérieur et en présence de son enfant, la CMEI prend alors le risque de passer pour une « entrepreneuse de morale » (Becker, 1963).

<footnote n="13">¹³ Atteinte de mucoviscidose, âgée de 3 ans au moment de l'entretien en 2019 et de quelques mois lors de la visite de CMEI.</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Atteinte de mucoviscidose, âgée de 8 ans lors de l'entretien en 2018 et de quelques mois au moment de la visite.</footnote>
Les familles plébiscitent le statut d'experte de la maladie respiratoire, de l'environnement et des bonnes pratiques qui singularise pour elles la CMEI, ou la « *dame de l'air* » (selon l'expression de la mère d'Agathe). Mais ce faisant, elles circonscrivent son rôle de soignante.

*La visite de CMEI, des conseils parmi d'autres*

Dans d'autres maisons, les CMEI peuvent à l'inverse se trouver en présence de familles peu assurées dans leurs affiliations, le plus souvent marquées par une certaine inconstance ou conflictualité. Les relations établies avec les soignants de l'enfant se caractérisent par une confiance exclusive, de la défiance ou une forme de détachement. Soit les parents considèrent les soignants comme faisant partie d'un cercle restreint composé de proches, de membres de la famille (grands-parents, oncles et tantes) ou d'associations<fnref n="15" /> partageant leurs préoccupations liées à la maladie : les soignants doivent alors se plier aux règles régissant des relations dans lesquelles priment les rapports affectifs et les tensions auxquelles ils donnent lieu. Soit les parents font confiance aux soignants de manière aléatoire : évoluant dans un relatif isolement et manque de repères, ils peuvent être à l'écoute de l'autorité médicale comme y être rétifs ou indifférents selon les périodes ou les circonstances de leur vie.

Dans ces maisons, les parents écoutent avec attention les conseils de la CMEI et en prennent bonne note. Mais ils ne se les approprient et les mettent en pratique que si ces recommandations médicales reçoivent l'aval des membres de la famille considérés comme des spécialistes de l'hygiène domestique. Ainsi, la mère de Tom (asthmatique) a arrêté d'utiliser des produits parfumés pour laver les sols et a acheté un nettoyeur-vapeur comme conseillé par la CMEI. Elle a franchi ce pas car sa mère elle-même possédant ce type d'appareil, celle-ci lui a confirmé qu'il s'agissait bien d'une bonne pratique de nettoyage. Au moment de l'entretien, la mère de Jules (mucoviscidose) se laisse convaincre de désinfecter l'air de sa maison avec des huiles essentielles. Malgré la visite de la CMEI quelques années plus tôt, elle est sensible à l'expertise de sa voisine, représentante commerciale d'une marque de produits ménagers. Ce rôle tacite consistant à valider ou à

<footnote n="15">¹⁵ Comme *Vaincre la Mucoviscidose*.</footnote>
invalider les conseils de la CMEI peut aussi revenir à un pair, une autre personne malade jugée aussi sinon plus savante et plus sûre que la professionnelle de santé : même si cette dernière préconise le vinaigre blanc comme désinfectant, il sera échangé contre l'eau de Javel au moindre doute émis par un patient sur son efficacité.

Quant aux familles vivant repliées sur elles-mêmes, elles reçoivent assez volontiers la CMEI à leur domicile dans le souci de faire au mieux pour leur enfant. Mais elles ne mettent en application que certains de ses conseils, se focalisant sur les uns et négligeant les autres. Dans la mucoviscidose, elles peuvent par exemple ne pas nettoyer régulièrement les bouches de ventilation ou ne pas changer les joints des appareils sanitaires (douche, baignoire) pour éviter que ne s'y développent des moisissures. Les bonnes pratiques ont aussi du mal à s'installer dans le temps. Car les familles se laissent souvent accaparées par bien d'autres préoccupations ou difficultés et agissent sous l'emprise d'influences diverses et variées. Sans autre forme de rappel, la visite de la CMEI reste un passage et ses conseils sont progressivement remplacés par d'autres donnés par une aide-ménagère ou les « gens » en général, selon le terme de la mère de Thaïs (mucoviscidose).

Les familles prennent en compte le statut d'experte de l'environnement et de la qualité de l'air intérieur de la CMEI. Cependant, elles s'en remettent in fine aux connaissances et savoir-faire domestiques de l'entourage familial ou autre, plus ou moins proche, pour adapter leurs conduites de prévention des risques, ce qui limite la portée de l'intervention de la CMEI.

## Discussion :

### La visite de la CMEI comme modalité marginale de prévention des risques

Nous venons de présenter la visite à domicile de CMEI et de proposer une analyse de ses implications sur l'appropriation des recommandations d'hygiène domestique par les familles d'enfants atteints de maladies respiratoires chroniques. Nous avons souligné l'originalité de cet outil rare de prévention des risques. Nous avons mis en évidence les différences de perception du CMEI et de réception de ses conseils selon les contextes
familiaux et culturels et leurs manières caractéristiques de faire confiance aux soignants et professionnels de santé.

Le faible nombre de CMEI et la précarité du système de financement des visites médicales amènent à une gestion parcimonieuse de cet outil. A titre d'exemple, le Service d'Hygiène de la Ville de Paris et trois établissements hospitaliers de la capitale (Bex et alii, 2021) ont mis en place des consultations de CMEI dans les centres de soins pour les situations de maladie dans lesquelles « *des conseils d'éviction suffisent* » (Ibidem : 443). Les visites ou « *audits* » (Ibid. : 443) à domicile sont réservés aux « *pathologies sévères ou instables, même en l'absence d'élément déclencheur évident dans l'environnement* » (443)<fnref n="16" /> : les critères de prescription des visites sont centrés sur la gravité de la maladie ou les variations de l'état pathologique de la personne malade. A l'échelle d'un CRCM ou de la patientèle d'un pneumopédiatre comme dans le cas de notre étude, la prise en compte de critères davantage liés au contexte familial et culturel dans lequel vit l'enfant malade pourrait également être une piste à explorer pour optimiser le recours à la visite de CMEI en regard de consultations de CMEI sur le lieu de soins.

Des études (Ramgolam *et alii*, 2023) suggèrent que dans les milieux sociaux défavorisés ou modestes, les familles observent moins les conseils de CMEI, ou bien qu'elles gèrent les risques respiratoires avec moins d'assurance (Oubalaya *et alii*, 2022). Notre thèse (Loizeau, 2022) corrobore en partie ce constat. Elle montre surtout que le respect des recommandations de bonnes pratiques par les familles dépend des relations de confiance que les parents entretiennent avec les professionnels de santé et des sphères d'influence dans lesquelles ils évoluent. Ces éléments varient en effet en fonction des milieux sociaux : les familles des milieux les plus favorisés tendent à suivre les conseils de CMEI tandis que les familles modestes les mettent moins ou plus difficilement en œuvre, malgré leur « *bonne volonté sanitaire* » (Arborio, Lechien, 2019). Mais l'accumulation de problèmes de santé affectant en même temps plusieurs membres du foyer peut concerner tous les milieux sociaux par exemple, et cette circonstance vient perturber la prise en compte des recommandations. Le milieu social de la famille est donc une information

<footnote n="16">¹⁶ Ce qui tend à valoriser le CMEI dans son rôle de soignant.</footnote>
précieuse pour le CMEI afin de préparer et adapter au mieux chacune des visites, tout en restant attentif aux autres singularités du contexte familial.

Enfin, la présente analyse aborde la complexité de l'identité professionnelle du CMEI en tant que soignant, le plus souvent infirmier, expert des questions de santé environnementale et formé à l'éducation thérapeutique du patient. Elle montre que les familles perçoivent et se positionnent surtout par rapport à la spécialité environnementale et technique de CMEI. Or ce champ de compétences de la qualité de l'air intérieur croise celui de l'hygiène domestique, savoir-faire ordinaire et tacite de la famille par lequel elle s'approprie la maladie de son enfant (Loizeau, 2020). L'intervention de la CMEI peine ainsi à s'inscrire pleinement dans le cadre d'une relation de soins et d'éducation thérapeutique. Dans le cadre de notre enquête, cette ambiguïté est probablement accentuée par le fait que les familles n'identifient pas la CMEI comme une collaboratrice régulière du pneumopédiatre ou du centre de soins. Clarifier et affirmer sa place dans la prise en charge médicale de l'enfant pourrait contribuer à faire évoluer son statut auprès des personnes malades d'experte-soignante à celui de soignante-experte.

## Conclusion

Des infirmiers exercent l'activité de conseiller médical en environnement intérieur depuis maintenant plus d'une vingtaine d'années en France. Malgré l'augmentation de la prévalence des maladies provoquées ou majorées par des facteurs environnementaux et la reconnaissance de la pertinence de l'intervention de CMEI afin de prévenir les risques respiratoires et améliorer la qualité de vie des personnes malades, le CMEI est un professionnel de santé rare, et la visite à domicile reste une modalité de prévention marginale et largement sous-exploitée. Néanmoins, les CMEI et les acteurs de la santé, du milieu associatif et de la recherche continuent à se mobiliser pour promouvoir cette activité et ainsi œuvrer à une meilleure prise en charge des implications domestiques des pathologies respiratoires.
Bibliographie

ARBORIO Anne-Marie, LECHIEN Marie-Hélène (2019), « La bonne volonté sanitaire des classes populaires : les ménages employés et ouvriers stables face aux médecins et aux normes de santé », *Sociologie*, n°1, vol. 10, p. 91-110.

BANCHET Fabienne et alii (2017), *Conseiller en environnement intérieur, un enjeu de santé publique. Identification des freins et pistes d'action pour développer ce métier*, EHESP.

BECKER Howard S. (1985 [1963]), *Outsiders, Etudes de sociologie de la déviance*, Paris, Editions A.-M. Métailié.

BEX Valérie et alii (2021), « Evolution des interventions de conseillers médicaux en environnement intérieur à Paris : bilan sur 5 ans », *Environnement, Risques & Santé*, vol. 20, n°5, p. 433-445.

BLAY (de) et alii (2003), « Medical indoor environment councelor : role in the compliance with advice on mite-allergen avoidance and on mite allergen exposure », *Allergy*, vol. 58, n°1, 2003, p. 27-33.

BOUVRAIS Matthieu (2009), *Asthme et environnement intérieur : intérêt des méthodes d'éviction globale sur l'exposition domiciliaire au risque fongique et sur le contrôle de l'asthme*, Thèse en vue du diplôme d'Etat de Docteur en Médecine, Université de Rennes 1.

CALVEZ Marcel (2006), « L'analyse culturelle de Mary Douglas : une contribution à la sociologie des institutions », *Sociologies, Théories et recherches*, Octobre 2006 [en ligne] http://journals.openedition.org/sociologies/522 (consulté le 19 Février 2020).

GANGNEUX Jean-Pierre et alii (2022), « Evaluation multicentrique et randomisée de l'impact des conseillers en environnement intérieur sur le contrôle de l'asthme : l'étude ECENVIR », *Revue Française d'Allergologie*, vol. 62, n°3, p. 330-331.

LOIZEAU Virginie (2020), « L'hygiène domestique dans la mucoviscidose : la prévention des risques respiratoires et ses implications familiales », ¿ *Interrogations* ?, n°31. L'hygiène dans tous ses états [en ligne], http://www.revue-interrogations.org/.

LOIZEAU Virginie (2022), *La prévention domestique des risques respiratoires par les familles d'enfants malades : la mucoviscidose au prisme de l'asthme en Bretagne*, Thèse de doctorat en sociologie, Université Rennes 2.

OUBAYA Nadia et alii (2022), « Impact of the COVID-19 pandemic and associated lockdown measures on the management, health, and behavior of the cystic fibrosis population in France during 2020 (MUCONFIN) », *Frontiers in Public Health*, n°10.
RAMGOLAM Kiran *et alii* (2023), « Interventions CMEI dans des logements parisiens : facteurs de risque domestiques et santé des patients. Pathologies, évolution et compliance aux conseils », *Environnement, Risques & Santé*, vol. 18, n°4, p. 328-332.

SPEYER-OLETTE Chrysbelle, ROLLAND Christine, VERVLOET D. (2009), « Conseillère médicale en environnement intérieur. Bilan et suivi de cinq années d'exercice », *Revue Française d'Allergologie*, vol. 49, n°8, p. 577-581.
# La profession chiropratique et le double processus de marginalisation

Cécile Bou Farres, Université Paris 1 Panthéon Sorbonne et Christine Rolland, l'Institut Franco-Européen de Chiropraxie (IFEC)

## Introduction

À la fin du XIXème siècle aux Etats-Unis naît la chiropraxie, à partir d'un événement fondateur amplement conté dans les manuels d'histoire chiropratique, à la façon que Jean-Paul GAUDILLIÈRE qualifie « d'histoire des traités-bataille », c'est-à-dire l'histoire mythique « linéaire, simplificatrice, mettant en scène un progrès permanent »<fnref n="1" /> que les professions font d'elles-mêmes. Le 18 septembre 1895, Daniel David PALMER aurait entrepris d'étudier le dos d'Harvey LILLARD, concierge de son immeuble devenu sourd à la suite d'un accident. DD Palmer aurait remarqué qu'une vertèbre de Lillard était déplacée et aurait entrepris de la repositionner par un mouvement rapide et précis : le premier ajustement chiropratique. Lillard aurait alors retrouvé l'ouïe. Par la suite, DD Palmer œuvre pour répandre son art, le présentant comme capable de guérir ce que la médecine conventionnelle ne traite pas, affrontant les foudres de la profession médicale, les procès et même la prison. De là s'initie un processus de marginalisation externe.

Un peu plus d'un siècle plus tard, plusieurs versions existent quant à l'anecdote impliquant Lillard et le premier ajustement chiropratique. Aucune connexion anatomique ou neurologique ne permet d'expliquer le lien entre une vertèbre située dans le dos et le sens de l'ouïe, et on a montré que les manipulations vertébrales ne peuvent pas déplacer les os. Par ailleurs, les cursus de formation chiropratique s'approchent plus, dans la majorité des instituts, des cursus de formation médicale orthodoxe que de leur rejet<fnref n="2" />. Ici se constitue un processus de marginalisation interne, visant à écarter les franges les moins « médicalo-compatibles » de la profession.

<footnote n="1">¹ J.-P. GAUDILLIÈRE, *La médecine et les sciences: XIXe-XXe siècles*, Paris, la Découverte, 2006, p. 3</footnote>

<footnote n="2">² « Council on Chiropractic Education », s. d. (en ligne : https://www.cce-usa.org/ ; consulté le 27 mars 2023)</footnote>
L'histoire chiropratique peut se lire comme l'évolution de la discipline depuis une naissance « empirique » vers la scientifisation de la profession. Or, cette scientifisation n'est pas linéaire, et surtout elle n'unifie pas tous les chiropracteurs<fnref n="3" />. Aussi, si ni l'histoire emphatique, ni le modèle de pratique scientifique ne permettent de penser l'unité de la profession, une communauté chiropratique existe-t-elle et si oui, sous quelles conditions est-elle possible ?

Pour amorcer une réponse à cette question, nous présenterons dans un premier temps par une approche socio-historique le double processus de marginalisation qui traverse et questionne l'identité chiropratique. Dans un second temps, par une approche de sociologie du travail, nous verrons dans quelle mesure il est possible ou non de penser une unité et diversité de la discipline.

## Socio-histoire de la chiropraxie

Née aux Etats-Unis, la chiropraxie est, 130 ans plus tard, présente avec un statut légal<fnref n="4" /> dans plus de 90 pays<fnref n="5" />. Comment s'est-elle construite en tant que profession ? Nous étudierons d'abord son origine états-unienne.

## Marginalisation externe : processus et effets

Le premier ressort de la construction chiropratique, à l'origine de la définition primaire de son identité professionnelle, est ce que nous caractérisons comme un processus de marginalisation externe.

### Médecine conventionnelle naissante et foisonnement des médecines alternatives

Le début de l'histoire chiropratique, loin d'en faire un cas à part parmi les médecines dites « non-conventionnelles », la place au cœur du foisonnement de thérapies propre à la

<footnote n="3">³ Dans un souci de simplification du texte, nous utiliserons la forme masculine de manière générique, sans avoir recours à l'écriture inclusive. Nous tenons à souligner toutefois notre attention à la question genrée.</footnote>

<footnote n="4">⁴ « World Federation of Chiropractic - Countries », s. d. (en ligne : https://www.wfc.org/website/index.php?option=com_sobi2&catid=3&Itemid=94&lang=en ; consulté le 29 mars 2023)</footnote>

<footnote n="5">⁵ M. J. STOCHKENDAHL et al., « The chiropractic workforce: a global review », *Chiropractic & Manual Therapies*, vol. 27, n° 1, 24 juillet 2019, p. 36</footnote>
fin du XIXème siècle, que J. Keith SIMPSON nomme l'ère du « libre-échange en médecine ». Cette période est caractérisée par la profusion de théories médicales, parmi lesquelles la médecine dite orthodoxe, elle-même en train de se constituer, dont les principaux remèdes sont « les saignées, le cloquage, les purgatifs [...] et les toniques », les éclectiques ou thomsoniens avec les « remèdes botaniques, les bains de vapeur et le repos » et les homéopathes avec « l'homéopathie, l'air frais, l'ensoleillement, le repos, les régimes alimentaires et l'hygiène personnelle ». À l'époque plusieurs approches de la santé sont en concurrence, avec le spiritualisme, le mesmérisme, le mysticisme et le vitalisme<fnref n="6" />. Cette période « pré-scientifique » est celle qui voit naître la chiropraxie, non pas philosophie unique mais produit de son époque, parmi d'autres « sciences de la santé » empiriques. D'ailleurs, la fin du XIXème siècle voit émerger à la fois d'autres thérapies manuelles telles que les ostéopathes et les rebouteux, et d'autres professions qui s'intéressent, comme la chiropraxie, à « l'irritation spinale ».

Aux Etats-Unis, le travail de dénigrement de la médecine

Cette période de profusion théorique et pratique est caractérisée par les luttes concurrentielles entre les différentes formes de thérapie, la médecine orthodoxe forgeant sa propre identité en marginalisant les professions concurrentes, notamment au moyen des procès pour « pratique illégale de la médecine ». Le premier procès d'un chiropracteur arrive dès 1905, et DD Palmer lui-même est poursuivi puis emprisonné pour 23 jours en 1906. On estime qu'en 1931, les 12000 chiropracteurs américains ont subi quelques 15000 procès<fnref n="7" /> entraînant plus de 3000 incarcérations. Une autre stratégie de marginalisation consiste dans la mise en place d'une campagne officieuse de dénigrement de la chiropraxie par l'American Medical Association (AMA), consistant d'abord dans la publication régulière de pamphlets anti-chiropratiques dans le journal de l'association, puis dans la une « guerre totale contre la chiropraxie, l'alternative contemporaine qui remporte le plus de succès » (« all-out war on chiropractic, the most successful of contemporary alternatives

<footnote n="6">⁶ J. K. SIMPSON, « The Five Eras of Chiropractic & the future of chiropractic as seen through the eyes of a participant observer », *Chiropractic & Manual Therapies*, vol. 20, n° 1, 19 janvier 2012, p. 2</footnote>

<footnote n="7">⁷ J. KEATING, C. CLEVELAND et J. M. MENKE, « Chiropractic History: a Primer », 1er janvier 2004, p. 18</footnote>
»<fnref n="8" />). Le premier acte de cette guerre est l'Iowa Plan en 1962, ayant pour but de « contenir et ultimement éliminer le culte de la chiropraxie comme un risque pour la santé aux États-Unis »<fnref n="9" />. Ce plan contient entre autres la fondation d'un Comité contre le charlatanisme dont le but est explicitement de « d'abord contenir, puis éliminer la chiropraxie »<fnref n="10" />, en mobilisant trois stratégies principales :

- Le boycott éthique, statuant qu'il était immoral pour un médecin membre de l'AMA d'avoir des échanges professionnels avec des chiropracteurs, interdisant notamment le partage d'une salle d'attente commune ou poussant les médecins à afficher dans leur salle d'attente le pamphlet « Chiropractic, The Unscientific Cult » (« La chiropraxie, le culte non-scientifique »)<fnref n="11" />. Il est d'ailleurs intéressant de noter que cette attaque sur la moralité des chiropracteurs a encore des effets aujourd'hui puisque les chiropracteurs font toujours partie des professions dont l'éthique est la plus mise en doute aux Etats-Unis.<fnref n="12" />

- Le lobbying anti-chiropratique auprès d'autres associations médicales et des lycées, avec distribution de brochures dissuadant les élèves de devenir chiropracteurs.

- La lutte contre le progrès chiropratique en matière d'éducation, de recherche et de financement par des assurances, encourageant la destruction de la recherche dont les résultats seraient favorables à la chiropraxie.

Ce dernier axe est très prégnant aux Etats-Unis puisque la recherche y sera presque inaccessible aux chiropracteurs jusqu'en 1975, où la première conférence sur la thérapie manuelle vertébrale prend place au sein du National Institute of Neurologic and Communicative Diseases and Stroke (NINCDS) à Bethesda, Maryland. On voit que la lutte contre la chiropraxie, sa marginalisation comme « alternative » et *a fortiori* alternative à

<footnote n="8">⁸ J. K. SIMPSON, « The Five Eras of Chiropractic & the future of chiropractic as seen through the eyes of a participant observer », *op. cit.*, p. 4</footnote>

<footnote n="9">⁹ J. K. SIMPSON, *The Influence of Political Medicine in the Development of the Chiropractic Profession in Australia*, School of Social Sciences, Faculty of Social and Behavioural Sciences, University of Queensland, 2002, p. 63</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ J. KEATING, C. CLEVELAND et J. M. MENKE, « Chiropractic History: a Primer », *op. cit.*, p. 32</footnote>

<footnote n="11">¹¹ B. ROUY, *La Chiropratique : histoire d'un combat*, s. l., Multifidus, 2004, p. 100-102</footnote>

<footnote n="12">¹² « Gallup Poll: Americans Have Low Opinion of Chiropractors' Honesty and Ethics | Dynamic Chiropractic », s. d. (en ligne : https://dynamicchiropractic.com/article/52038-gallup-poll-americans-have-low-opinion-of-chiropractors-honesty-and-ethics ; consulté le 3 avril 2023)</footnote>
abattre, a relevé pour la médecine conventionnelle de la volonté du maintien d'un
monopole d'exercice organisé autour de la revendication d'une légitimité scientifique.

L'apparition d'un paradigme au sens kuhnien ?

Si l'entreprise de marginalisation externe de la chiropraxie par l'AMA a permis à
la médecine orthodoxe de se définir grâce à l'élaboration de ses frontières, elle a également
permis à la chiropraxie de développer son identité professionnelle. Par exemple, devant les
multiples procès auxquels les chiropracteurs faisaient face, BJ PALMER, fils de DD, fonde
l'Universal Chiropractic Association (UCA) dont le but est la défense juridique des
chiropracteurs attaqués. Tom MORRIS, avocat, est embauché par l'association et défend
d'abord Shegataro MORIKUBO en 1907, en montrant que la chiropraxie a une philosophie
propre. MORRIS développe, pour la construction de la défense, les concepts de
« subluxation » - c'est-à-dire l'objet épistémique des chiropracteurs, « d'ajustement » - par
opposition au traitement, qui lui est médical, et « d'analyse » qui se distingue donc du
diagnostic médical. Ces éléments sont la base de ce qui s'appellera ensuite « philosophie
chiropratique », que MORRIS utilisera lors de plus de 3000 procès de chiropracteurs dont
il ressortira victorieux dans plus de 90% des cas. MORRIS recevra ainsi de BJ PALMER
le titre de « premier philosophe de la chiropraxie »<fnref n="13" />. Avec l'association, ils mettent en
place une campagne de visibilisation de la chiropraxie nommée « Go to jail for
chiropractic », incitant les chiropracteurs à accepter les peines de prison (souvent courtes)
pour servir de martyrs plutôt que de payer les amendes à l'AMA, ces fonds lui permettant
d'attaquer ensuite d'autres chiropracteurs. Cela permet des avancées législatives
importantes puisqu'en dépit des attaques de l'AMA, la chiropraxie obtient sa légalisation
dans les premiers États américains en 1913 et le sera dans la totalité des Etats-Unis en
1974¹⁴.

Les attaques envers la chiropraxie ont fourni à la discipline ce que Kuhn nomme un
paradigme<sup>15</sup>, c'est-à-dire des valeurs communes, un accord sur les entités qui composent

<footnote n="13">¹³ J. K. SIMPSON, « The Five Eras of Chiropractic & the future of chiropractic as seen through the eyes of a participant observer », *op. cit.*, p. 4</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ J. KEATING, C. CLEVELAND et J. M. MENKE, « Chiropractic History: a Primer », *op. cit.*, p. 20</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ T. S. KUHN, *La structure des révolutions scientifiques*, L. Meyer (trad.), Paris, Flammarion, 2008, p. 22</footnote>