Dans le monde, environ 40 millions de personnes vivent avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dont 53 % sont des femmes et 1,3 million des enfants de moins de 15 ans. Chaque année, on déplore 1,3 million de nouvelles infections. L’approche One Health, ou une santé pour tous, intègre des objectifs clés pour lutter contre le VIH, dont l’amélioration de la prévention mais aussi de l’accès au diagnostic, à un traitement antirétroviral efficace et à un suivi optimal.

Around 40 million people worldwide are living with human immunodeficiency virus (HIV), of which 53% are women and 1,3 million are children under 15. An estimated 1,3 million new HIV infections occur every year. “One Health” approach integrate key objectives to control AIDS, including the enhancement of AIDS prevention strategies, access to early diagnosis and to an effective antiretroviral therapy and optimal follow-up.

# Structure et diversité génétique du VIH

Le virus du VIH est un virus enveloppé appartenant à la famille des Retroviridae (
                        figure 1
                     
                     ) [1]. Il s’agit d’une famille composée de virus à ARN dont la particularité est de posséder une enzyme appelée transcriptase inverse qui est capable de rétrotranscrire leur génome ARN en ADN proviral. Cet ADN proviral s’intègre au génome de l’hôte, grâce à l’enzyme virale de l’intégrase, et persiste à vie chez les sujets infectés [1]. Le génome du VIH est composé de neuf gènes dont les trois principaux sont gag (codant les protéines de structure), pol (codant les enzymes nécessaires au cycle viral) et env (codant les glycoprotéines de l’enveloppe). Les trois enzymes virales sont la protéase, l’intégrase et la transcriptase inverse, et sont les principales cibles des traitements antirétroviraux (ARV).

Il existe deux types de VIH, le type 1 (VIH-1) et le type 2 (VIH-2). Le VIH-1 est caractérisé par une répartition mondiale et représente plus de 98 % des infections en France [2]. Il est divisé en quatre groupes : M, N, O et P. Le groupe M, majoritaire, est responsable de la pandémie. Il est lui-même subdivisé en neuf sous-types non recombinants et de nombreuses formes recombinantes circulantes (circulating recombinant form). Les groupes N, O, et P sont plus rares et essentiellement retrouvés au Cameroun. Quant au VIH-2, sa circulation est géographiquement limitée, principalement aux pays d’Afrique de l’Ouest. Il est divisé en neuf groupes (A à I) dont seuls les groupes A et B sont épidémiques. Les VIH infectant l’humain dérivent de virus présents chez différentes espèces de singes, les virus de l’immunodéficience simienne (SIV) : les VIH-1 des groupes M et N sont proches des SIV qui touchent les chimpanzés ; les VIH-1 des groupes O et P de ceux qui affectent les gorilles. Le VIH-2 dérive des SIV qui infectent des primates de type mangabey [1].

La grande variabilité génétique du VIH est induite par la transcriptase inverse. Cette dernière commet de nombreuses erreurs lors de la réplication et ne possède pas de mécanisme de correction. Ainsi, on estime qu’à chaque cycle viral, une mutation est incorporée. En conséquence, la population virale chez un patient donné est composée d’un mélange de plusieurs virus génétiquement différents, appelé quasi-espèce [1].

# Transmission

Les particules virales de VIH sont présentes dans différents fluides corporels : les sécrétions sexuelles (sperme, sécrétions vaginales), le sang et le lait maternel.

La voie sexuelle est le mode de transmission principal 
                     du VIH puisqu’elle représente plus de 95 % de l’origine des contaminations dans le monde. La transmission se réalise par contact avec des sécrétions sexuelles contaminées lors de relations hétérosexuelles, homosexuelles et orogénitales. Le risque de contamination varie selon différents critères, comme le stade de l’infection chez le porteur du virus (la contagiosité est très élevée lors de la primo-infection), mais aussi la présence de lésions génitales ou de sang (risque augmenté). En outre, la prise d’un traitement ARV par les personnes infectées réduit ce risque [3,4].

La contamination peut se réaliser par la voie sanguine, principalement par échange de seringues contaminées chez les usagers de drogues injectables ou lors d’un accident d’exposition au sang, notamment chez les professionnels de santé.

La transmission 
                     de la mère séropositive à son enfant, en fin de grossesse, lors de l’accouchement et/ou pendant l’allaitement, est également possible. Le taux de transmission du VIH-1 est de l’ordre de 20 à 40 % si la femme n’est pas traitée (< 5 % pour le VIH-2), mais chute à 0,3 % si elle est sous traitement ARV précoce et efficace, et que son nouveau-né reçoit un traitement préventif [4,5].

# Physiopathologie

Les cellules du système immunitaire présentent à leur surface un récepteur spécifique, le CD4, auquel le VIH se fixe pour pénétrer. Les particules virales infectent principalement les lymphocytes T-CD4 (90 % des cellules infectées), mais aussi les monocytes-macrophages et les cellules dendritiques. L’infection de ces cellules induit leur destruction progressive et donc un déficit immunitaire responsable de la survenue d’infections opportunistes. Le taux de lymphocytes T-CD4 permet d’évaluer le degré du déficit immunitaire. L’infection par le VIH compte trois phases (
                        figure 2
                     
                     ) [1,6].

La phase 1, ou primo-infection, commence deux-trois semaines après la contamination et dure jusqu’à six mois. La charge virale (CV) est très élevée dans le sang, ce qui augmente le risque de contaminer une autre personne. Dans 50 à 75 % des cas, la primo-infection est accompagnée de symptômes non spécifiques qui régressent généralement en quinze jours (syndrome pseudo-grippal avec fièvre, polyadénopathies, myalgies, éruption cutanée, signes digestifs).

Durant la phase 2, ou infection chronique 
                     par le VIH (phase asymptomatique ou de latence clinique), le taux de lymphocytes T-CD4 diminue progressivement. Un taux sanguin de CD4 supérieur à 500/mm3 est équivalent à celui retrouvé en population générale, mais chez les patients infectés par le VIH, et malgré une quantité satisfaisante, les CD4 sont moins fonctionnels, ce qui explique que le risque de développer diverses maladies est plus important. Ce risque augmente d’autant plus si le nombre de CD4 chute en dessous de 500 puis de 350/mm3. L’individu reste contagieux durant cette phase, qui peut durer de trois à plus de quinze ans en l’absence de traitement.

La phase 3, ou stade sida (syndrome de l’immunodéficience acquise), correspond à la phase de maladie du VIH, caractérisée par différents types de manifestations cliniques. Elle est atteinte quand le taux de CD4 dans le sang est inférieur à 200/mm3. Les patients voient leur CV augmenter (le risque de transmission s’accroît donc aussi) et développent des maladies opportunistes sévères du fait de leur immunodéficience. Sans traitement, ils ont une espérance de vie moyenne de trois ans [1,6].

# Modalités de dépistage et de diagnostic

Une stratégie de dépistage optimale est primordiale pour endiguer la “face cachée” de l’épidémie. Le délai entre une contamination par le VIH et le diagnostic reste long, y compris en France où il atteint 3,3 ans (délai médian) et où 40 % des individus découvrent leur séropositivité à un stade tardif de l’infection (taux de CD4 < 350/mm3). De plus, dans notre pays, environ 25 000 personnes ignorent qu’elles sont infectées ; elles seraient à l’origine de 60 % des nouvelles contaminations.

Les recommandations françaises préconisent qu’un dépistage soit réalisé au moins une fois dans la vie chez les 15-70 ans, en dehors de toute notion de risque d’exposition. Ce dépistage doit être plus régulier dans les populations à risque, telles que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les individus ayant des partenaires sexuels multiples, les usagers de drogues injectables et les personnes originaires de régions de forte prévalence. Par exemple, l’incidence de l’infection par le VIH chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes est 70 fois plus élevée que chez les femmes hétérosexuelles nées en France métropolitaine, et 30 fois plus élevée que chez les hommes de même origine.

Le dépistage du VIH doit bien sûr être proposé par les professionnels de santé en cas de suspicion de primo-infection ou face à des manifestations évocatrices (infections opportunistes, infections herpétiques récurrentes, zona, tuberculose, pneumopathies, amaigrissement, fièvre prolongée inexpliquée, etc.). Les recommandations préconisent en outre de dépister toutes les femmes et leur partenaire lors d’une grossesse ou d’un projet de grossesse (
                        encadré 1
                     
                     ). Le dépistage doit aussi être proposé lors de la prescription d’une contraception ou d’une interruption volontaire de grossesse [7].

Un dépistage efficace de la population a un bénéfice individuel, puisqu’un traitement instauré le plus précocement possible permet de restaurer l’immunité du patient et lui assure une espérance de vie comparable à celle des personnes non infectées, mais aussi un bénéfice collectif, car le traitement bien conduit des personnes séropositives réduit la transmission du VIH.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence des anticorps anti-VIH 
                     via différentes méthodes : le test sérologique Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay (Elisa) ou le test rapide d’orientation diagnostique (Trod) (
                        encadré 2
                     
                     ) [8].

Le test sérologique Elisa, dit de quatrième génération, est réalisé dans un laboratoire de biologie médicale, à partir d’un prélèvement de sang effectué par ponction veineuse. Il détecte les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2, ainsi que la protéine virale Ag p24. Plus sensible que le Trod, il permet de dépister une infection datant de six semaines ou plus. S’il est négatif, il exclut une contamination lors d’une prise de risque datant de plus de six semaines. S’il est positif, un Western blot VIH (détectant les anticorps anti-VIH-1 et -2) est réalisé sur le premier prélèvement. Le résultat positif doit ensuite être confirmé via une sérologie Elisa sur un second prélèvement (pour éliminer toute erreur d’identité) ainsi qu’une quantification de l’ARN VIH plasmatique. Une mesure du taux de lymphocytes T-CD4 est également nécessaire [8].

Le Trod VIH est disponible sans ordonnance et gratuitement dans les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic, dans les associations telles que Aides, etc. Il peut être effectué en autonomie (autotest de dépistage du VIH) ou avec l’aide d’un professionnel de santé, le plus souvent à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Si le test est négatif, il écarte une contamination survenue il y a trois mois ou plus. S’il est positif, il doit être confirmé par un test sérologique Elisa, complété par un Western blot VIH et une quantification de l’ARN VIH plasmatique.

L’infection par le VIH est une maladie à déclaration obligatoire pour laquelle le clinicien et le biologiste transmettent les informations anonymisées requises à Santé publique France [8]. Dans le cadre du dépistage de la femme enceinte ou ayant un projet de grossesse, une sérologie Elisa de quatrième génération est la solution à privilégier afin d’assurer une sensibilité optimale et la traçabilité du résultat dans le dossier médical.

# Suivi de l’infection par le VIH chez l’adulte et la femme enceinte

Dès lors que le diagnostic d’une infection par le VIH est posé, le traitement ARV doit être initié le plus précocement possible (au mieux dans les quatorze jours suivant l’annonce).

Lors de la prise en charge initiale d’un patient VIH, un bilan clinique et biologique complet est prescrit. Un test génotypique de résistance aux ARV (antitranscriptase inverse, protéase et intégrase) est notamment réalisé afin de s’assurer de l’absence de mutations spécifiques sur le génome viral qui réduiraient l’efficacité des médicaments. Ce premier traitement doit permettre d’obtenir une CV inférieure à 50 copies/mL (il est alors question de CV indétectable) en six mois maximum. Le suivi biologique par mesure de la CV VIH est programmé à M1, M3, M6, puis tous les six mois. En cas d’échec virologique sous traitement (CV > 50 copies/mL, confirmée sur deux prélèvements consécutifs), la recherche systématique d’une observance incomplète, d’interactions médicamenteuses, d’un sous-dosage ou de résistances aux ARV doit être lancée. Dans ce cadre, un dosage plasmatique des molécules d’ARV et un génotypage de résistance peuvent être prescrits [9].

La grossesse d’une patiente infectée par le VIH est considérée à risque, en particulier de prématurité (+ 15 % par rapport à la population générale). Les femmes enceintes bénéficient d’un suivi clinique et biologique renforcé (
                        tableau 1
                     
                     ) [5]. L’efficacité et la tolérance du traitement ARV doivent être particulièrement surveillées car ce sont des éléments qui conditionnent le risque de transmission à l’enfant. Ainsi, la CV VIH sera mesurée tous les mois durant la grossesse. En cas d’échec virologique confirmé, il convient d’en rechercher les causes chez la patiente. Il est possible d’intensifier le traitement après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire ainsi que la surveillance, surtout en fin de grossesse.

Il est important de limiter les interventions obstétricales invasives (cerclage, amniocentèse) si la CV maternelle n’est pas contrôlée (> 50 copies/mL) car elles peuvent provoquer des échanges sanguins fœto-maternels et conduire à l’infection de l’enfant in utero. Certains gestes fœtaux sont en outre à proscrire (électrodes au scalp pour la surveillance du rythme cardiaque fœtal ou prélèvement fœtal ou scalp) car ils peuvent également favoriser l’infection du fœtus.

Le risque de transmission mère-enfant existe principalement en période périnatale (in utero au troisième trimestre, lors de l’accouchement et pendant l’allaitement). Il dépend de la CV maternelle en fin de grossesse et pendant l’accouchement, ainsi que de la durée du traitement ARV (
                        tableau 2
                     
                     ) [5]
                     . Ces critères influent également sur le risque de transmission lors de l’allaitement, qui n’est donc envisageable qu’avec un contrôle virologique d’au moins six mois chez la mère (CV < 50 copies/mL), une observance optimale des traitements ARV et un suivi renforcé. Au regard de ces données, il est important de discuter, aux alentours de la 36e semaine d’aménorrhée, du mode d’accouchement, de la prophylaxie anti-VIH qui sera administrée au nouveau-né, ainsi que de la question de l’allaitement. Les situations complexes doivent être évoquées en réunion de concertation pluridisciplinaire et il est indispensable de tracer, de manière accessible, les décisions prises [5].

# Diagnostic et suivi de l’infection par le VIH chez le nouveau-né d’une mère séropositive

Chez le nouveau-né d’une mère séropositive, la stratégie de diagnostic est différente de celle qui est mise en œuvre dans la population générale.

Les anticorps de la mère sont transmis à l’enfant durant la grossesse et l’allaitement, et perdurent dans son sang pendant plusieurs mois. De fait, en réalisant une sérologie de dépistage des anticorps à la naissance, il est impossible de distinguer ceux de la mère de ceux, éventuels, de l’enfant. Le diagnostic de l’infection par le VIH chez le nouveau-né de mère séropositive repose donc sur la détection du génome du VIH, par polymerase chain reaction (PCR) ARN VIH, dans les trois premiers jours de vie, puis à l’âge de 4 à 6 semaines, et à l’âge de 3 mois. En complément, chez les enfants à haut risque d’infection, une PCR ADN proviral VIH doit être réalisée dans les trois premiers jours de vie, à la fin de la prophylaxie postnatale et quatre semaines après son arrêt, soit à 1 et 2 mois.

Ces enfants doivent être suivis pendant les deux premières années de leur vie. La surveillance varie selon le risque d’infection (
                        tableau 2
                     ) et le mode d’allaitement. Chez le nourrisson non allaité, deux PCR ARN VIH négatives après l’arrêt de la prophylaxie anti-VIH sont nécessaires pour exclure une infection ; une sérologie VIH devra être réalisée entre 18 et 24 mois pour s’assurer de l’absence d’une transmission tardive. L’enfant allaité bénéficie, en plus, d’un suivi par PCR ARN VIH tous les trois mois et jusqu’à trois mois après le sevrage complet. L’allaitement doit être suspendu immédiatement en cas d’augmentation de la CV chez la mère (> 50 copies/mL).

Même s’il n’est pas contaminé, l’enfant doit bénéficier d’un suivi renforcé durant deux ans, notamment du fait de son exposition aux ARV in utero et en postnatal, qui peut entraîner des complications. Il est important de préciser qu’aucune information concernant le statut sérologique de la mère ou la prévention postnatale ne doit être inscrite sur son carnet de santé [5].

L’enfant qui est infecté bénéficie généralement d’un traitement ARV le plus précoce possible et d’un bilan initial complet. Au niveau virologique, une PCR ARN VIH et un génotypage de résistance sont réalisés, ainsi qu’un dépistage des co-infections (virus de l’hépatite C et B, cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr, toxoplasmose, etc.). Le suivi de l’infection par le VIH se fera de façon rapprochée, notamment chez le nourrisson et l’enfant, via la mesure de la CV VIH plasmatique [10].

# Conclusion

En France, les stratégies de dépistage du VIH et les modalités diagnostiques sont bien établies. Elles nécessitent la contribution de tous les professionnels de santé et un accès aux soins pour toutes les populations, y compris les plus précaires, afin de réduire le délai entre la contamination et le diagnostic. Un diagnostic et un traitement précoces, ainsi qu’un suivi optimal tout au long de la vie sont indispensables pour réduire la transmission, améliorer l’état de santé et garantir une bonne qualité de vie aux personnes infectées.

La surveillance virologique adaptée aux femmes ayant un projet de grossesse et à leur bébé à naître est un outil indispensable à leur prise en charge, dans le but de diminuer l’incidence des transmissions mère-enfant. Leurs suivis clinique, biologique et obstétrical doivent être réalisés mensuellement, par une équipe spécialisée et multidisciplinaire (obstétricien, infectiologue et pédiatre) formée.

Les évolutions thérapeutiques de ces dernières années véhiculent de grands espoirs pour encore améliorer la prévention et le traitement de l’infection par le VIH.

Le test sérologique Elisa, dit de quatrième génération, est réalisé dans un laboratoire de biologie médicale..