Bien que les indications et l’efficacité de la nutrition entérale ne soient plus discutées en cancérologie, en pratique, son usage reste sous-utilisé. La Société française de nutrition clinique et métabolique en collaboration avec le Réseau national alimentation cancer recherche (NACRe) a édité des recommandations en 2012 pour la prise en charge nutritionnelle des patients adultes en oncologie « Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer ». Ce guide établit des recommandations de mise en place de supports nutritionnels, notamment de nutrition artificielle (entérale et parentérale). L’enquête ADHÉsion à la NUTrition Entérale (ADHENUTE) a pour objectif de décrire le respect de ces recommandations au sein d’un centre de lutte contre le cancer, dans des services d’oncologie médicale et dans un deuxième temps, comprendre les freins à la mise en place de ce support nutritionnel. Les prises en charge nutritionnelles recommandées ont été comparées, de manière rétrospective, à celles réalisées en pratique pour deux cents patients hospitalisés en oncologie médicale dans notre centre de lutte contre le cancer (CLCC). Cent quatre-vingt-neuf dossiers présentaient les informations nécessaires à leur exploitation. Parmi eux, 72 patients présentaient une indication de mise en place de nutrition entérale, 22 patients en ont réellement eu (soit 31 %), confirmant l’hypothèse de sous-utilisation de ce soin nutritionnel.

Although the indications and the efficacy of the enteral nutrition are no longer questionable anymore, it is still underused. The French Société de nutrition clinique et métabolique, in collaboration with the NACRe activity issued recommendations in 2012, as far as the nutritional care is concerned for all the adult patients in the oncology field “Nutrition for the adult patients with cancer”. This guide tends to recommend the setting of nutritional supports, especially some artificial nutrition as enteral and parenteral nutrition. The ADHENUTE research's first goal is to give a description of the respect of those recommendations within a Cancer Center, in the medical oncology department and is also willing to understand the reasons of the reluctance towards this type of nutritional support. Nutritional management was compared to the taking of the cares given to twenty hospitalized patients in the medical oncology department in our Cancer Center. One hundred and eighty-nine of the records had all the necessary informations for this type of cares and their setting. Among them, seventy-two patients required the setting of an enteral nutrition. The fact that only twenty-two patients actually got this form of nutrition does confirm the hypothesis of a clear underuse of this nutritional care.

# Introduction

L’enjeu principal en onco-nutrition est de prévenir, limiter et traiter la dénutrition. En moyenne, 40 % des patients atteints de cancer sont dénutris (cette prévalence pouvant monter à 90 % selon la localisation du cancer primitif et le stade de la maladie) [1]. Des études ont montré que la dénutrition diminuait l’efficacité des traitements anticancéreux, la qualité de vie des patients et leur pronostic de guérison [2]. Le dépistage et la prise en charge de la dénutrition doivent être précoces et basés sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) « Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, mise à jour en novembre 2020 et novembre 2021 ». Le diagnostic de dénutrition et son degré de sévérité sont basés chez l’adulte sur des critères phénotypiques et étiologiques, de perte de poids, d’indice de masse corporelle (IMC), de dosage d’albumine, et de mesure de force musculaire.

Des mesures et supports diététiques, allant de l’optimisation des apports oraux, au recours aux compléments nutritionnels oraux (CNO) et à la nutrition artificielle (NA) permettent de lutter contre la dénutrition. La nutrition entérale, utilisant le système digestif, est la solution plus physiologique, efficace. Elle est préférable à la nutrition parentérale en première intention (permet une meilleure absorption des nutriments, avec moins de risque infectieux et un coût moins élevé que la nutrition parentérale) [3]
                     . Les professionnels peuvent utiliser les plans personnalisés de soin (PPS) issues des recommandations nationales [4] qui proposent des stratégies selon le traitement, l’âge, la localisation mais aussi la phase de traitement (curatif, palliatif initial, avancé ou terminal). L’arbre décisionnel du soin nutritionnel [5], établissant une stratégie de prise en charge selon le statut nutritionnel du patient et le degré de sévérité de la dénutrition, non spécifique à la cancérologie est un outil validé.

En accord avec les recommandations de la Société francophone de nutrition clinique et métabolique (SFNCM) et nutrition cancer de 2012, nous avons conçu l’enquête ADHÉsion à la NUTrition Entérale (ADHENUTE) pour évaluer l’adhésion à un projet de nutrition entérale en oncologie médicale. Les trois étapes de l’étude sont présentées dans la figure 1
                     .

Cet article présente les résultats quantitatifs de la première étape de l’étude et s’intéresse au respect des recommandations d’indication de mise en œuvre de nutrition entérale d’un point de vue quantitatif. Un volet qualitatif complétera l’étude rétrospective de dossiers présentée ici et fera l’objet d’un autre d’article. Son intérêt sera de mieux comprendre les freins à l’adhésion d’un projet de nutrition entérale.

# Méthodologie et objectifs

Nous avons mené cette évaluation des pratiques par une analyse rétrospective de 200 dossiers consécutifs de patients hospitalisés dans notre CLCC, dans un service d’oncologie médicale, entre novembre 2020 et mars 2021. Le seul critère d’inclusion était : l’hospitalisation de plus de 48heures dans les services ciblés.

Les critères de non-inclusion étaient les patients mineurs, les patients hospitalisés moins de 48heures, et les patients en soin palliatif terminal (espérance de vie attendue inférieure à un mois, identifié sur le motif d’hospitalisation du séjour « soins palliatifs terminaux » « fin de vie » ou « mise en place d’unité de soins palliatifs »).

Les 200 dossiers ont été identifiés par recherche chronologique sur les logiciels de traçabilité en vigueur dans les services ciblés (dossier patient informatisé). Les informations médicales ont été identifiées dans le dossier soignant et médical. Seuls les dossiers possédant les informations nécessaires à la comparaison des prises en charge nutritionnelles recommandées et réalisées en pratique ont été utilisés pour l’analyse des résultats.

La non-opposition des patients à l’utilisation de leurs données a été vérifiée.

L’objectif était de comparer la prise en charge nutritionnelle recommandée à la prise en charge réalisée en pratique. Pour cela, trois types d’informations étaient recueillis. Les premières concernaient les données générales du patient (âge, sexe). Les deuxièmes permettaient de cibler la pathologie et son stade : date d’entrée dans l’hôpital, localisation, présence de métastases, prise en charge par un médecin de soin palliatif. Les dernières informations récoltées permettaient de déterminer le statut nutritionnel du patient selon les recommandations en vigueur aux dates d’hospitalisation du patient [6] et sa prise en charge diététique (prise en soin par l’équipe diététique, statut nutritionnel, évaluation des ingesta par l’échelle Simple Evaluation of Food Intake (SEFI), mesures d’accompagnement diététique et réalisation de suivis).

La prise en charge nutritionnelle recommandée a été déterminée par référence à l’arbre décisionnel du soin nutritionnel et aux recommandations professionnelles de la SFNCM, puis comparée à la prise en charge réalisée en pratique, pour chaque dossier consulté. Les recommandations ont été considérées comme « respectées » lorsque le support nutritionnel recommandé correspondait au même support nutritionnel que celui utilisé en pratique : pas de prise en charge nutritionnelle/conseils diététiques/compléments nutritionnels oraux/nutrition entérale/nutrition parentérale.

Le risque de dénutrition, a été défini, pour cette étude, comme toute perte de poids allant jusqu’à 5 % du poids initial en un mois ou jusqu’à 10 % du poids initial en six mois ou depuis le début de la maladie.

En allant au-delà de la stratégie de prise en charge nutritionnelle proposée par l’arbre décisionnel, nous avons considéré comme pertinent d’apporter, a minima, des conseils diététiques pour les situations de risque de dénutrition. Dans ce cas, la proposition de conseils diététiques et/ou de compléments nutritionnels oraux a été classée comme conforme aux recommandations.

Conformément aux recommandations, le refus du patient d’avoir une nutrition entérale (après information), consistait en une contre-indication de cette dernière. Les dossiers permettant d’identifier un refus de nutrition entérale ont été classés en « conforme aux recommandations ».

La figure 2
                      synthétise la procédure d’analyse de dossiers.

Un autre objectif de la première étape d’ADHENUTE est de comprendre les éventuels motifs d’écartement aux recommandations de mise en œuvre de nutrition entérale. Pour cela, les dossiers médicaux et paramédicaux des patients de l’étude ont été étudiés de façon à comprendre les freins à la mise en œuvre de nutrition entérale : l’indication de mise en œuvre de nutrition entérale a-t-elle été identifiée ? Validée par l’équipe médicale ? Présentée au patient ?

# Résultats

Cent quatre-vingt-neuf dossiers sur 200 ont été utilisés dans l’analyse de dossier.

## Caractéristiques des patients

Le tableau I
                         présente les caractéristiques de la population générale de l’étude, la sous-population de patients avec indication de nutrition entérale ainsi que la sous-population de patients ayant eu de la nutrition entérale. L’âge médian des patients de la population générale était de 66 ans [extrêmes : 31, 88 ans], avec une proportion plus importante de femmes (63,0 %). Cinquante pour cent des patients étaient pris en charge par un médecin de soins palliatifs. Soixante et un pour cent des patients avaient des métastases. Ces chiffres varient peu pour les deux sous-populations (patients avec indication de nutrition entérale et patients en ayant eu).

Le tableau I précise également les cancers primitifs rencontrés dans l’étude. Les cancers primitifs les plus fréquemment rencontrés dans la population générale de l’étude sont en adéquation avec le recrutement des patients de l’établissement. Les cancers primitifs les plus rencontrés dans la sous-population de patients avec indication de nutrition sont corrélés avec la prévalence de la dénutrition selon la localisation du cancer primitif [1]. La grande proportion de cancer du sein dans cette sous-population, localisation moins pourvoyeuse de dénutrition que d’autres localisations de cancers primitifs, peut s’expliquer par la file active de patients, importante dans notre établissement, pour ce type de cancer.

Les patients étaient pris en soin par le service diététique à hauteur de 92,5 %. Le pourcentage de patients dénutris était de 70,0 % (45 % de patients dénutris sévères et 25 % de patients dénutris modérés) pour la population générale de l’étude. Le taux de patients dénutris augmente dans les sous-populations de patients avec indication de nutrition entérale (99 %) et ayant eu de la nutrition entérale (95 %).

Parmi les 189 dossiers exploitables, l’évaluation des ingesta (par l’échelle SEFI) était renseignée pour 146 d’entre eux (77 %). Le score SEFI moyen de la population générale de l’étude était de 5,0/10 (médiane 5,0/10), celui de la sous-population de patients avec indication de nutrition entérale diminue à 3,9/10 (médiane 4,0/10) et à 1,4/10 (médiane 0/10) pour la sous-population ayant eu de la nutrition entérale.

Parmi les 22 patients ayant eu de la nutrition entérale, douze avaient une sonde nasogastrique, neuf une gastrostomie, un avait une jéjunostomie.

## Respect des recommandations

Le tableau II
                         détaille l’ensemble des résultats. Pour chaque support nutritionnel recommandé, il précise le support nutritionnel utilisé en pratique, donnant un score de conformité aux recommandations. Les dossiers conformes aux recommandations sont notés en bleu sur ce tableau : 2/2 (100 %) pour l’indication « pas de prise en charge », 20/21 (95,2 %) pour l’indication « conseil diététique », 64/70 (91,4 %) pour l’indication « complément nutritionnel oral », 18/24 (75 %) pour l’indication « nutrition parentérale » et 22/72 (30,6 %) pour l’indication nutrition entérale. Au total, tout support nutritionnel confondu, la conformité aux recommandations étaient de 66,7 %. Tous les supports nutritionnels présentent une conformité aux recommandations supérieures à 75 % à l’exception de la nutrition entérale : en oncologie médicale, en hospitalisation, les recommandations de mise en œuvre de nutrition entérale étaient respectées dans un cas sur trois.

La figure 3
                         précise, parmi les patients pour qui la nutrition entérale était recommandée, le support nutritionnel qui a été utilisé en pratique. Parmi les 72 cas d’indication de mise en place de nutrition entérale, 22 patients en ont eu, soit un pourcentage de respect des recommandations de 31 % (intervalle de confiance à 95 % : 20–42 %). Le support nutritionnel de remplacement mis en œuvre préférentiellement à la place de la nutrition entérale était les compléments nutritionnels oraux (45 d’entre eux soit 62 % des indications de nutrition entérale). Le recours à la nutrition parentérale à la place de la nutrition entérale n’a été mis en place que pour trois patients (4,2 %).

Le tableau III
                         présente le taux de respect des recommandations de mise en œuvre de nutrition entérale en fonction du cancer primitif. Les recommandations de mise en œuvre de nutrition entérale semblent être mieux suivies pour certaines filières : les cancers « tête et cou » et « digestifs » présentent un nombre de patients ayant réellement eu de la nutrition entérale par rapport aux recommandations plus élevées que pour les autres cancers. Toutefois, le nombre de patients pour chaque cancer primitif est trop peu nombreux pour en tirer une conclusion statistiquement significative, cette tendance restant à confirmer.

Parmi les 50 patients pour qui la nutrition entérale était indiquée mais n’en ayant pas eu, le motif d’écartement aux recommandations était mentionné pour cinq patients (refus du patient). Pour les 45 autres patients, la traçabilité n’a pas permis de comprendre le motif de non-respect des recommandations.

# Discussion et perspectives

Alors que les recommandations de mise en œuvre de nutrition parentérale ou de compléments nutritionnels oraux associés aux conseils diététiques semblent être relativement respectées, nous avons observé une sous-utilisation de la nutrition entérale dans ce premier volet de l’enquête ADHENUTE avec l’analyse rétrospective de 200 dossiers. Dans notre centre de lutte contre le cancer (CLCC), dans les services d’hospitalisation d’oncologie médicale, les recommandations de nutrition entérale émises par les sociétés savantes en nutrition sont respectées dans un cas sur trois. On peut supposer que ce soin suscite de l’appréhension et génère de nombreux freins, de la part des patients [7] mais aussi du personnel soignant, expliquant sa sous-utilisation.

Cette analyse des pratiques professionnelles a également permis de mieux comprendre les supports nutritionnels proposés préférentiellement : la comparaison entre la prise en charge nutritionnelle recommandée et la prise en charge réalisée en pratique, confirme l’hypothèse de sous-utilisation du support nutrition entérale, et ce, au bénéfice du support complément nutritionnel oral. Ces résultats convergent vers l’étude menée par Deftereos et al. où il a été montré que respecter les recommandations de l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) en pratique clinique est difficile (« absence de procédures standard ou de parcours cliniques et le manque de financement et de disponibilité des diététiciens ») [8].

A contrario, le faible recours à la nutrition parentérale des cas de patients pour qui les recommandations de nutrition entérale étaient indiquées mais non respectées (trois patients) est à noter. La nutrition parentérale ne semble pas être envisagée comme une alternative satisfaisante.

Dans cette enquête, parmi les 189 dossiers exploitables de patients hospitalisés, 45 % des patients étaient dénutris sévères. Les patients ayant eu de la nutrition entérale présentent globalement un moins bon statut nutritionnel (95 % de patients dénutris) que la population globale de l’étude. Or, plus la dénutrition est importante plus elle devient réfractaire et les mesures diététiques inefficaces [9] et augmente le risque de complications lors de leur mise en œuvre (augmentation du risque de syndrome de renutrition inapproprié notamment). Cela soulève la question de l’adressage tardif des patients au service diététique. Bien que les patients hospitalisés soient évalués de façon importante par le service diététique (dans cette enquête 188 dossiers sur 200), l’évaluation diététique des patients en ambulatoire n’est pas systématisée dans notre établissement. Il semble donc pertinent d’améliorer le recours aux soins de support, notamment par l’évaluation et la prise en charge précoce de la dénutrition afin de tendre vers les recommandations établies par l’ESPEN [10]. La prévention et prise en soin de la dénutrition devrait donc intervenir plus précocement dans les programmes de soin des patients atteints de cancer, limitant également les risques de complications lors de la renutrition (risque de syndrome de renutrition inapproprié SRI en particulier).

Les patients ayant eu de la nutrition entérale présentent des ingesta très inférieurs à ceux de la population générale de l’étude, laissant présager d’une stratégie d’attente : l’optimisation de l’alimentation orale et le recours aux compléments nutritionnels oraux seraient choisis préférentiellement à la nutrition entérale dans un premier temps.

Les typologies de patients ayant eu de la nutrition entérale (localisations digestives et tête et cou) laissent penser que ces filières seraient plus sensibles aux recommandations nutritionnelles de mise en place de nutrition entérale et encourageraient à cibler les mesures correctrices spécifiquement dans les filières semblant moins respectueuses des recommandations (sénologie notamment). Cette tendance, non confirmée statistiquement dans cette étude (échantillonnage dans chaque filière insuffisante) mériterait d’être confirmé par une étude plus poussée.

Malgré le dépistage, presque systématique, de la dénutrition par l’équipe diététique dans le service d’hospitalisation d’oncologie médicale, les recommandations de nutrition entérale sont peu suivies. L’identification de l’indication de nutrition entérale ne serait alors pas le facteur le plus limitant. Les actions d’améliorations pourront donc cibler les étapes de validation du projet de nutrition entérale par l’équipe médicale et l’adhésion au projet par le patient.

Dans l’article de 2015 [11], Coti-Bertrand et al. recommandent la traçabilité de l’indication de la nutrition entérale dans leurs critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques (critère de qualité de l’indication de nutrition entérale). Dans cette première étape de l’enquête ADHENUTE, les indications de nutrition entérale n’ont pas été tracées de façon systématique, et de façon plus large, les motifs d’écartement à un projet de nutrition entérale. Ce défaut de traçabilité est un frein à la compréhension des motifs de non mise en œuvre de nutrition entérale.

C’est un des facteurs limitants des études rétrospectives. Une étude prospective sera ambitionnée pour l’étape 3 de façon à maximiser les informations pertinentes pour l’analyse des résultats de l’étude.

Concernant les motifs d’écartement aux recommandations de nutrition entérale, on peut supposer que ce soin nutritionnel peut générer appréhension et angoisse pour le patient, mais aussi peut être de la part de l’équipe soignante médicale et non médicale. Les recommandations, dépendant du statut nutritionnel du patient, de ses ingesta qui peuvent fluctuer au cours du parcours de soins, de l’avancée dans la maladie, ne permettent peut-être pas une lecture aisée de la conduite à tenir.

Le volet qualitatif de cette première étape d’ADHENUTE, permettra d’explorer ces hypothèses. Comme le détaille Hennequin et al. dans l’article de 2010 [12], la compréhension des freins à la mise en œuvre de nutrition entérale permet d’apporter des solutions adaptées.

## Perspectives

Ces résultats, qui jusque-là, n’avaient pas été mis en évidence dans notre CLCC, montrent la pertinence d’apporter des mesures correctives adaptées, de façon à améliorer les pratiques professionnelles et l’accompagnement des patients atteints de cancer.

La présentation des résultats du volet qualitatif de l’étude ADHENUTE fera l’objet d’un autre article, et permettra d’identifier les freins à l’adhésion à la nutrition entérale. Cette analyse se basera sur des questionnaires semi-dirigés proposés aux patients ayant eu ou ayant refusé de la nutrition entérale comparativement à des patients ayant eu de la nutrition parentérale, ainsi qu’un questionnaire proposé au personnel soignant (médical et non médical).

La proposition de mesures d’amélioration constituera la deuxième phase du projet ADHENUTE. Elles cibleront deux publics : les patients ayant une indication à la mise en œuvre de la nutrition entérale, et leurs soignants (médecins, infirmiers, aides-soignants).

Des formations seront proposées aux soignants (présentation des résultats de l’étape 1 de l’enquête ADHENUTE, rappel des indications de nutrition entérale recommandées, travail sur les représentations liées à la nutrition entérale…). Les projets de nutrition entérale seront présentés aux patients et leurs proches sous forme d’un atelier d’éducation thérapeutique du patient (ETP) de façon à améliorer leur taux d’adhésion à ce support nutritionnel. En effet, le rapport intégral des bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie concernant la nutrition entérale [13] précise qu’il est recommandé d’obtenir l’adhésion du patient par une information éclairée.

Le troisième temps de l’étude ADHENUTE sera alors d’évaluer l’efficacité de ces mesures correctives, avec une attente d’amélioration des scores de respect des recommandations à la mise en œuvre de la nutrition entérale.

Un projet complémentaire de proposition d’auto-sondage nasogastrique, à l’issue d’un programme d’éducation thérapeutique du patient pourrait également représenter un outil supplémentaire pour améliorer l’adhésion des patients à la nutrition entérale [14].

# Conclusion

La nutrition entérale est un soin nutritionnel de choix dans l’arsenal thérapeutique pour prévenir la dénutrition, mais pourrait générer appréhension et angoisse. Les résultats présentés dans cet article confirment l’hypothèse de sous-utilisation de ce soin nutritionnel au sein d’un service d’hospitalisation d’oncologie médicale de notre CLCC, comparativement aux recommandations.

Ces résultats appellent la mise en place de mesures afin d’améliorer nos pratiques professionnelles : d’une part, une proposition plus précoce et adaptée de la nutrition entérale au cours du parcours de soins ; d’autre part, une meilleure identification des freins et des leviers à son utilisation, ainsi qu’une appropriation renforcée des recommandations par les médecins prescripteurs.

# Éthique

L’enquête a été validée au sein de notre CLCC, par les comités Groupe de travail thématique (GTT) du 6 mars 2021 et CRI DATA (Comité de revue institutionnel des projets de recherches n’impliquant pas la personne humaine) du 24 août 2021 pour les aspects juridiques, réglementaires et éthiques.

# Financements

aucun.

Je remercie Madame Toubon, cadre de santé du Département interdisciplinaire des soins de support du patient en oncologie (DISSPO) pour son accompagnement.

Un remerciement spécial s’adresse à mes collègues diététicien(nes), pour leur soutien tout au long de cette enquête : Caroline Mencarelli, Sara Petit de Mirbeck, Anais Violle, Samuel Pereira, Sharanjaa Sri Kantha Kumar.