# Santé sexuelle : un enjeu au-delà des infections

Joseph Larmarange

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Joseph Larmarange. Santé sexuelle : un enjeu au-delà des infections. 11e AFRAVIH, AFRAVIH, Apr 2022, Marseille, France. ird-03883007

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AFRAVIH

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# Santé sexuelle

## un enjeu au-delà des infections

Joseph Larmarange

Institut de Recherche pour le Développement

Bintou Dembele

ARCAD Santé PLUS

Marseille · 9 avril 2022
# Infections sexuellement transmissibles (IST)

## Un enjeu de santé publique

* Chlamydiose, gonorrhée, syphilis ou trichomonas : **374 millions** de cas / an

* Herpes simplex virus (HSV) : > **500 millions** de personnes (15-49 ans) infectées

* Papillomavirus humain (PVH) : à l'origine de **570 000 cas de cancer** du col de l'utérus en 2018 et >**300 000** décès chaque année

* Syphilis : **1 million** de femmes enceintes infectées en 2016 et **350 000** accouchements à l'issue défavorable

* Accroissement de la résistance aux médicaments (notamment gonorrhée)

source : OMS

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# Infections sexuellement transmissibles (IST)

## Populations exposées & vulnérables

* travailleuses du sexe en Côte d'Ivoire (Nouaman et al. CO5.3)

* homosexuels masculins (HSH) au Togo (Yedibahoma et al. CO15.21)

* femmes migrantes en Guyane (Alcouffe et al. CO9.2)

* aide-ménagères au Mali (Fiorentino et al. CO8.2)

* Mini-Lecture : les IST en Afrique (Dah ML25.2)

**Les populations clés du VIH et au-delà !**
# Infections sexuellement transmissibles (IST)

## Diagnostic & Prise en charge

* Le diagnostic syndromique ne suffit pas (Renaud ML5.2, Nouaman et al. CO5.3)

* Focus vaccination HPV & dépistage du cancer du col (notamment femmes VIH+) (Session SP3, Christinet et al. CO5.1)

* Inégalités, accès aux soins et cancer du col (Poveda & Pourette @ Sympo AFRAVIH)

* Outils numériques d'aide au diagnostic, exemples : OOPS! (Zeggagh et al. CO5.2) HelloAdo (Sagaon Teyssier ML23.2)

* Défis prise en charge en stratégies avancées : exemple des condylomes (Zonhoulou et al. Poster discuté PJ101)

## INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)

Les ignorer c'est s'y exposer !

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Le point sur votre santé sexuelle en moins de 3 minutes de manière anonyme et gratuite

COMMENCER LE QUIZ

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Un outil élaboré avec des médecins du Service de Maladies Infectieuses de l'Hôpital St Louis, Assistance publique – Hôpitaux de Paris (APHP) Mentions légales
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# PrEP & Santé sexuelle

## Leçons des essais PrEP :
(Ipergay/Prévenir, CohMSM)

* Incidence élevée des IST (cohortes PrEP)

* Offre élargie en santé sexuelle **nécessaire**

* Accompagnement communautaire +++

## MAIS

* les besoins en santé sexuelle ne concernent pas que les populations touchées par la PrEP

* les PvVIH ont, elles aussi, des besoins en SS

> Il est essentiel de penser des offres de santé sexuelle incluant la PrEP (mais dont la PrEP n'est pas le seul point d'entrée)
# Santé anale

* >25% des cancers liés à HPV touchent des hommes

* HPV peut aussi favoriser des cancers de l'anus, du pénis et certains cancers ORL

* Tabous autour de la sexualité anal, y compris chez les homosexuels masculins (Gaissad et al. CO9.1)

* La sexualité anal est également fréquente chez les femmes et dans les couples hétérosexuels

* Multiples complications possibles : saignements, fissures, condylomes, infections...

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# Vaccination HPV

* 2006 : autorisée par l'UE pour les jeunes femmes de 6 à 26 ans

## Élargissement aux garçons

* 2019 : recommandée par la HAS en France

* 2021 : remboursée par la sécurité sociale

* Garçons de 11 à 14 ans

* Rattrapage possible de 15 à 19 ans

* Jusqu'à 26 ans pour les HSH

Pour ceux qui auront un jour des pratiques entre hommes, vaccination en amont préférable.

**Surtout, la vaccination universelle des garçons permet de protéger les jeunes filles !**
La santé sexuelle est
aussi une problématique
sociale et de genre

* **Normes sociales** et **tabous** agissent comme des contraintes sur la sexualité et limitent la parole (Diop et al. CO16.6, Gaissad et al. CO9.1)

* Lien fort entre **précarité sociale, vulnérabilité et exposition aux risques** (Fiorentino et al. CO8.2)

* Le **rapport au corps** et les **représentations** de soi influent sur l'accès aux soins et l'acceptabilité de l'offre de santé (Becquet et al. CO16.4)

* Il faut aussi prendre en compte les **violences sexuelles et basées sur le genre** (Valdez et al. CO9.4 : cyberharcèlement Bolivie)

* Prise en compte des vulnérabilités spécifiques des jeunes femmes dans les programmes, les hommes souvent oubliés

**La charge mentale de la santé ne doit pas reposer que sur les femmes**
# Santé reproductive

* Cette dimension fait également partie de la santé sexuelle

* Grossesses non désirées trop nombreuses : une **grossesse sur deux** (FNUAP 30/03/2022)

* Faible accès à la contraception, par ex. Liban (Khalil et al. Poster discuté PJ107)

* Pour les populations concernées, **ne pas multiplier les guichets**

* La santé reproductive, quand pertinent, doit être intégrée aux services de santé sexuelle

* France : CeGIDD & planning familial pourrait être mieux intégrés

* Côte d'Ivoire : contraception et coupes menstruelles gratuites dans les cliniques Princesse (TS)

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« La **santé sexuelle** est un état de **bien-être physique, émotionnel, mental** et **social** en matière de sexualité, **ce n'est pas** seulement **l'absence de maladie**, de dysfonctionnement ou d'infirmité.

La santé sexuelle exige une **approche positive et respectueuse** de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d'avoir des **expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination** et **ni violence**.

Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les **Droits Humains** et **Droits sexuels** de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés. »

Organisation mondiale de la santé
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# La santé sexuelle est un droit !

* Quelle que soit son **orientation sexuelle**

* Quelle que soit son **identité de genre**

* Quelles que soient ses **pratiques sexuelles** (entre adultes consentants)

* Le droit à ne pas être victime de **rapports sexuels contraints**

* Le droit à une **sexualité épanouie**

* Le droit au **plaisir**
# Plaisir sexuel

* Trop souvent, **angle mort** des recherches qui mettent l'accent sur les pratiques à risque

* Beaucoup de travaux sur l'homosexualité ne l'abordent que sous l'angle du VIH

* Nouvelle enquête prévue sur la sexualité en France

* Pas d'enquête similaire en Afrique

* Dans cette conférence AFRAVIH :

* Vie sexuelle et affective des PvVIH en Guinée (Keita et al. poster discuté PV106)

* Évolution du plaisir et PrEP chez les HSH en France (Chaillot et al. CO17.3)

**Le plaisir des femmes ? peu visible !**

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# Femmes et plaisir sexuel

* Plaisir sexuel et anatomie des femmes moins étudiés que chez les hommes

* Exemple : travaux de l'urologue australienne Helen O'Connell sur l'anatomie du clitoris (1998-2005)

* Entrée dans les manuels scolaires en 2017

* Proportion élevée de jeunes femmes ayant une mauvaise connaissance de leur anatomie et du cycle menstruel

* Éducation à la sexualité trop souvent centrée sur les risques infectieux et la contraception
# Mutilations génitales féminines

* >200 millions de victimes (monde)

* >125 000 femmes vivant en France (dont 38 000 femmes nées en France)

* sous-diagnostiquées (souvent ni les femmes ni les médecins ne le savent)

* Violence aux complications multiples

* perte de plaisir, rapports sexuels douloureux, douleurs, hémorragies, infections, accouchement difficile

* complications associées aux mutilations génitales féminines au Sénégal (Manga et al. poster discuté PV122)

* conséquences psychologiques

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## Santé sexuelle : un objet multiple

* Infections sexuellement transmissibles

* Santé anale

* Santé mentale & bien-être

* Santé de la reproduction

* Question sociale, normes et tabous

* Droit humains et sexuels

* Problématique de genre

* Lutte contre discriminations & violences

* Droit au plaisir et
  à une vie sexuelle épanouie

...
# Quelles pistes d'actions ?
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Développer un environnement
favorable par la promotion d'actions
visant des changements structurels et
sociaux

* Continuer le plaidoyer contre les législations discriminant les personnes en raison de leur orientation sexuelle, leur identité de genre ou leurs pratiques sexuelles (droits humains)

* Promouvoir une éducation aux sexualités pour toutes et tous, ni jugeante, ni stigmatisante, dans le respect des identités de chacun-e

* Lutter contre les inégalités fondées sur le genre et appuyer les programmes allant dans ce sens

* Former les professionnels de santé aux questions de santé sexuelle et à la diversité des sexualités
# Développer des offres en santé sexuelle accessibles et adaptées à toutes et à tous

* Privilégier une approche holistique de la santé incluant les différentes dimensions de la santé sexuelle

* Population générale (dont jeunes) :

* combiner santé sexuelle et santé reproductive

* inclure les hommes (pour faire évoluer les normes de genres)

* Populations vulnérables (TS, HSH) :

* appuyer cliniques communautaires

* prise en charge clinique et accompagnement communautaire

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## Le Spot • AIDES • Marseille

* Dépistage VIH, hépatites, IST

* PrEP VIH et TPE

* Accompagnement communautaire individuel + groupes entre pairs

* Consultations addictologie (chemsex)

* Consultations psy & sexologie

* Consultations sociales

* Parcours de transition (hormonothérapie, gynécologie, accompagnement...)

* Accompagnement prise en charge VIH/VHC

* Accompagnement des victimes de violences sexuelles (agressions, viols, mutilations génitales)
Clinique mobile PRINCESSE •
Aprosam • San Pedro

* Suivi chronique à destination de TS

• Camion mobile sur sites prostitutionnels

* Équipe : médecin, technicien de laboratoire, assistante sociale, enquêtrice et paires éducatrices

- Dépistage et prise en charge VIH & VHB

* Dépistage IST (dépistage syndromique + PCR + examen clinique) & traitement

• PrEP et TPE disponibles

• Dépistage et prise en charge dysplasies

* Contraception et coupes menstruelles gratuites

Volet recherche coordonné par
PAC-CI et l'IRD, financement ANRS

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Makasi • Afrique Avenir • ARCAT •
Île-de-France

* Intervention innovante mise en place dans la rue, sur des lieux de passage (gare, sorties de métro...)

* Aider les personnes précaires originaires d'Afrique Subsaharienne ou des Caraïbes à connaître et utiliser les ressources sociales et de santé disponibles

* Assurée par des professionnelles : médiatrice de santé ou assistante sociale

* Entretien et orientation active vers les services sociaux ou de santé adéquats et, si nécessaire, un accompagnement

Volet recherche coordonné par l'IRD,
financement ANRS
# Clinique des Halles · ARCAD Santé Plus · Bamako

## Offre initiale en 2010 :

- information, sensibilisation, kits de prévention, dépistage/traitement VIH/IST

- accompagnement communautaire

## Offre élargie en 2022 :

- consultations proctologiques (santé anale)

- dépistage et vaccination hépatite B

- PrEP VIH (HSH et TS)

- dépistage cancer du col de l'utérus

- services diversifiés de contraception

- ateliers de santé sexuelle

- accompagnement violences de genre

- prévention par internet

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## Accompagnement communautaire

* Rôle essentiel joué par les paires-éducatrices et les pairs-éducateurs

* Amélioration de l'accès aux services de dépistage, de prévention et de soins des populations clés

* Statut et rôle à reconnaître et à valoriser

* Rémunération / indemnisation juste à prendre en compte dans les programmes

(Symposium Coalition Plus)

(Serge Yotta Mini-Lecture ML5.1)
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ALLIANCE FRANCOPHONIE DES ACTEURS DE SANTÉ CONTRE LE
VIH ET LES INFECTIONS VIRALES CHRONIQUES OU EMERGENTES

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# L'APPEL DE MARSEILLE

1. reconnaître l'importance de la santé sexuelle ;

2. mettre en place les moyens nécessaires pour que chacun.e puisse bénéficier de son droit à « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité » ;

Signez l'appel sur www.afravih2022.org

3. promouvoir des actions visant des changements structurels sociétaux, notamment par l'éducation aux sexualités pour toutes et tous, de manière ni jugeante ni stigmatisante mais dans le respect des identités de chacun.e ;

4. amplifier l'OSS (Offre en Santé Sexuelle) dédiée aux populations clés de l'épidémie à VIH, souvent les plus éloignées du système de santé classique ; cette offre doit inclure soins et prévention et être délivrée dans un environnement sécurisant.
# Empowerment en Santé Sexuelle

(Desgrées du Loû & Préau ML9.2)

* Santé sexuelle pas seulement un problème d'offre mais ensemble d'éléments qui **entravent** la capacité des personnes à faire entendre leur voix et concrétiser leurs souhaits

* Le **pouvoir d'agir** implique en effet

* la **possibilité de choisir**

* la **capacité à décider** en fonction du choix

* la **capacité à agir** en fonction de sa décision

* Le processus d'**empowerment** représente un **changement** : c'est le fait de pouvoir exercer sa capacité à faire des choix dans un contexte qui prive de cette possibilité

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# Empowerment en Santé Sexuelle

(Desgrées du Loû & Préau ML9.2)

* Santé sexuelle pas seulement un problème d'offre mais ensemble d'éléments qui **entravent** la capacité des personnes à faire entendre leur voix et concrétiser leurs souhaits

* Le **pouvoir d'agir** implique en effet

* la **possibilité de choisir**

* la **capacité à décider** en fonction du choix

* la **capacité à agir** en fonction de sa décision

* Le processus d'**empowerment** représente un **changement** : c'est le fait de pouvoir exercer sa capacité à faire des choix dans un contexte qui prive de cette possibilité

* Élément central du processus d'empowerment : la **participation**

* C'est par la **participation** que

* chaque personne prend conscience de ses **compétences** et de ses **connaissances**

* acquiert l'**estime** d'elle-même nécessaire pour se sentir **autorisée** et **légitime** à décider pour elle-même

* puis à agir en fonction de ses décisions

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* La **santé sexuelle** n'est pas que la prise en charge des infections sexuellement transmissibles.

* Elle est **multidimensionnelle** (bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité)

* Elle est un **droit** quelles que soient ses identités et ses pratiques

* Elle nécessite

* un **environnement favorable** (légal et sociétal)

* des offres **accessibles** et **adaptées**, ni jugeantes ni discriminantes

* incluant un **accompagnement communautaire** pour les populations les plus vulnérables
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Merci

**Pour aller plus loin**

https://joseph.larmarange.net

https://arcadsanteplus.org

**Remerciements**

Annabel, Anne, Daniela, Diane, Estelle,
Lisa, Marcellin, Marie, Mélanie, Serge, Valentine

Crédits photos : pexels.com