## Réduire la mortalité prématurée chez les jeunes adultes et les adultes d'âge moyen

Joel G. Ray, M.D., FRCPC (1,2,3)

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Le décès d'un individu au début ou au milieu de sa vie adulte est un événement inattendu dont les conséquences tragiques touchent à la fois les parents de la personne décédée, les membres de sa fratrie, son conjoint ou sa conjointe, ses enfants¹⁻³ et ses amis. La prévention des décès prématurés est un objectif central des programmes de soins de santé et de santé publique, et plus largement de la société.

La mortalité prématurée correspond à l'espérance de vie non atteinte. Les définitions conventionnelles de la mortalité prématurée et des années potentielles de vie perdues⁴, qui s'appliquent à l'ensemble de la population de la naissance jusqu'à l'âge de 65⁵ ou de 75⁶ ans, nuisent à notre compréhension des facteurs associés aux décès évitables à l'âge adulte. Par exemple, les décès qui surviennent durant l'enfance touchent surtout les nourrissons – du fait des malformations congénitales et des naissances prématurées. À l'autre extrémité du cycle de vie, chez les aînés de 65 à 75 ans (chez qui l'on compte la plus grande proportion des décès), ce sont les décès par cancer et par maladies cardiovasculaires qui dominent. Pour l'ensemble des Canadiens, les cinq principales causes de décès sont le cancer (30 %), les maladies cardiaques (21 %), les accidents vasculaires cérébraux (6 %), les maladies du poumon (5 %) et les blessures non intentionnelles (4 %)⁷. Chez les Canadiens de 25 à 34 ans, ce sont les blessures non intentionnelles (29 %), le suicide (20 %), le cancer (12 %), les maladies cardiaques (5 %) et les homicides (5 %)⁷. Chez les Canadiens de 35 à 44 ans, parmi les cinq principales causes de décès, on compte les blessures non intentionnelles,

le suicide et les maladies du foie, ces dernières découlant souvent de la consommation excessive d'alcool et de l'usage de drogues injectables. À Toronto, les causes de décès prématuré suivent la même tendance⁸.

De l'ensemble des décès survenant chez les Canadiens de 20 à 64 ans, 20 % touchent ceux de 20 à 44 ans⁹. De plus, la plupart des décès prématurés chez les jeunes adultes et les adultes d'âge moyen sont vraiment évitables. Au Canada, environ 6 % de ces décès sont liés à l'alcool – deux fois plus fréquemment chez les hommes (7,6 %) que chez les femmes (3,5 %)¹⁰. En Russie, où la consommation d'alcool constitue un problème de santé publique majeur, jusqu'à 43 % des décès signalés chez les hommes de 25 à 54 ans sont attribuables à une consommation d'alcool dangereuse¹¹. En Ontario, en 2010, un décès sur huit chez les adultes de 25 à 34 ans était lié à la consommation d'opioides¹² et, à l'échelle du pays, nous constatons l'émergence d'une épidémie liée à l'usage d'opioides qui a ravagé et emporté la vie de nombre de Canadiens.

La maladie mentale et les comportements criminels sont également interconnectés dans leurs effets sur la mortalité prématurée. Selon deux vastes études suédoises menées auprès de 15 337 adultes atteints d'un trouble bipolaire, qui ont été appariés selon l'âge et le sexe à 20 adultes choisis aléatoirement au sein de la population générale, 22 % des sujets commettaient des actes suicidaires ou criminels après leur diagnostic de trouble bipolaire, contre 4,6 % des membres de la population

générale (risque relatif [RR] corrigé = 3,0; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,9 à 3,2)¹³. Les personnes atteintes d'un trouble bipolaire présentaient un risque de suicide 14,6 fois plus élevé (IC à 95 % : 12,1 à 17,6), en particulier celles qui présentaient des antécédents de tentative de suicide ou un trouble lié à la consommation d'alcool ou de drogues¹³. Dans une étude menée auprès de 475 garçons délinquants et de 456 garçons non délinquants suivis de leurs 14 ans à leurs 65 ans, respectivement 6,1 % et 2,4 % sont décédés de causes non naturelles avant l'âge de 40 ans. Les comportements antisociaux chez les jeunes et l'abus d'alcool se sont révélés des prédicteurs de ce résultat, et les décès étaient davantage susceptibles de résulter d'un homicide et d'une piètre autogestion de la santé¹⁴. Dans une étude menée auprès de récidivistes en Finlande, le risque de décès avant l'âge de 30 ans était 29 fois plus élevé que chez les personnes n'ayant jamais commis d'acte criminel¹⁵. Sur l'ensemble des individus emprisonnés dans un établissement correctionnel provincial canadien, le ratio normalisé de mortalité s'établit à 4,0 (IC à 95 % : 3,9 à 4,1), les blessures et l'empoisonnement représentant 38 % de tous les décès¹⁶, et les RR de décès les plus importants sont observés chez les jeunes délinquants, en particulier chez les femmes¹⁶. Des statistiques similaires ont été relevées chez les personnes emprisonnées dans un établissement correctionnel fédéral¹⁷. Il appert donc que certains adultes susceptibles de mourir prématurément sont aux prises avec des problèmes de santé mentale, de toxicomanie et de criminalité, dont l'origine remonte souvent à leur jeunesse.

## Rattachement de l'auteur :

1. Department of Medicine, St. Michael's Hospital, University of Toronto, Toronto (Ontario), Canada

2. Department of Obstetrics and Gynecology, St. Michael's Hospital, University of Toronto, Toronto (Ontario), Canada

3. Institute of Health Policy, Management and Evaluation, St. Michael's Hospital, University of Toronto, Toronto (Ontario), Canada

**Correspondance** : Joel G. Ray, Departments of Medicine, Obstetrics and Gynecology, and Health Policy Management and Evaluation, St. Michael's Hospital, University of Toronto, 30, rue Bond, Toronto (Ontario) M5B 1W8; tél. : 416-864-6060, poste 77442; téléc. : 416-864-5485; courriel : rayj@smh.ca
Il existe des « facteurs de risque génériques » de mortalité prématurée de nature intentionnelle et non intentionnelle, en particulier des facteurs de risques concentrés autour de la maladie mentale. Neeleman a procédé à un examen systématique de 163 cohortes et a constaté que plusieurs facteurs de risque de suicide connus – en particulier des antécédents d'automutilation, d'abus d'alcool et de drogues et d'une maladie mentale grave – ont été également associés à des décès non liés au suicide¹⁸. Lai et ses collaborateurs ont évalué 22 études épidémiologiques sur la prévalence de la maladie psychiatrique chez les personnes souffrant de toxicomanie¹⁹ : les personnes qui consommaient des drogues illicites étaient plus susceptibles de souffrir d'une dépression majeure (risque 3,8 fois plus élevé [IC à 95 % : 3,0 à 4,8]) et de présenter un trouble anxieux (risque 2,9 fois plus élevé [IC à 95 % : 2,6 à 3,3]) et les rapports de cotes chez les personnes ayant un trouble lié à la consommation d'alcool étaient respectivement de 2,4 (IC à 95 % : 2,2 à 2,6) et 2,1 (IC à 95 % : 2,0 à 2,2). Nous pouvons de ce fait utiliser ces facteurs de risque génériques, dont les antécédents d'automutilation, d'abus d'alcool et de drogues et d'une maladie mentale grave, pour déceler les adultes à risque de mourir prématurément, dont plusieurs pourraient faire l'objet d'une intervention, et ce, dès leur enfance¹⁸.

Ce n'est pas un hasard si l'augmentation
de la prévalence de la dépendance à l'égard
des aliments obésogènes hyper-savoureux²⁰
et si l'émergence de l'obésité à l'échelle
mondiale²¹ ont amené de nombreuses per-
sonnes à considérer l'obésité comme une
maladie non transmissible, dont l'impact
majeur sur la mortalité prématurée n'a pas
encore été établi²². Les personnes prédispo-
sées à la dépendance alimentaire ont égale-
ment tendance à afficher des scores plus
élevés aux questionnaires mesurant la
dépression²⁰ et sont également plus nom-
breuses à avoir été victimes de violence
durant leur enfance²³ et à avoir eu un accès
plus limité à des installations facilitant
l'activité physique, en particulier dans des
régions où le statut socioéconomique est
faible et au sein de certains groupes minori-
taires²⁴, dont les enfants et les adolescents
autochtones²⁵. Il est évident que la recon-
naissance et la prise en compte adéquate
de ces inégalités et de l'ensemble des autres
inégalités peuvent aider les jeunes adultes
à atteindre un indice de masse corporel
plus sain, ce que Bhawra et ses collabora-
teurs²⁵, Frankish et ses collaborateurs²⁶ et

Rao et ses collaborateurs²⁷ soulignent dans
ce numéro de Promotion de la santé et
prévention des maladies chroniques au
Canada.

Dans un autre article publié dans ce
numéro, Steensma et ses collaborateurs
présentent des données nationales sur
l'espérance de vie ajustée en fonction de la
santé (EVAS), une mesure composite non
seulement de la quantité de vie, mais
egalement de sa qualité²⁸. À l'échelle du
Canada, on a montré qu'environ 45 % de
la variation de l'EVAS par région sanitaire
s'expliquait par des différences liées au
statut socioéconomique²⁹, et Steensma et
ses collaborateurs laissent entendre que la
situation pourrait être pire à Terre-Neuve-
et-Labrador et à l'Île-du-Prince-Édouard, en
particulier chez les hommes²⁸. En réalité, il
s'agirait d'une analyse conservatrice, compte
tenu du fait que les données n'étaient dis-
ponibles que jusqu'en 2010 et que l'étude
n'incluait pas les personnes vivant dans
des réserves indiennes, dans certaines
régions éloignées de l'Ontario et du Québec
ainsi que dans les trois territoires cana-
diens – qui sont des zones où l'espérance
de vie sans incapacité (une mesure sem-
blable à l'EVAS) a tendance à être moins
élevée²⁹. Une modélisation de l'EVAS
portant spécifiquement sur les personnes
âgées de 20 à 45 ans peut certainement
révéler dans quelle mesure certains facteurs
qui ont un rôle sur les décès prématurés
réduisent aussi parallèlement la qualité de
vie au début et au milieu de la vie adulte.

Pour s'attaquer au problème de la mortalité
prématurée chez les jeunes Canadiens et
les Canadiens d'âge moyen, il faut d'abord
définir clairement quelles personnes sont
les plus à risque et quels sont les facteurs
d'influence les plus probables, puis pro-
poser des solutions adaptées, à la fois mul-
tidimensionnelles, réalistes et fondées sur
des données probantes. Grâce aux études
sur le traitement des maladies mentales et
des dépendances, ainsi qu'à la prévention
primaire et secondaire des blessures inten-
tionnelles et non intentionnelles, nous
devrons pouvoir non seulement réduire le
nombre de décès prématurés au Canada,
mais également améliorer le bien-être des
personnes épargnées par cette triste
destinée.

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