b. La santé des consommateurs

Par de-là le cercle de proximité géographique dessiné précédemment, au sujet des personnes concernées par les pratiques des dirigeants champenois-es, nous pouvons dépasser ces frontières locale et régionale, aussi lorsque que l'on parle d'effets sur la santé. En effet, nous pouvons suggérer que les chefs d'exploitations viticoles ont des incidences sur la santé des consommateurs de Champagne. Ce produit, à la connotation luxueuse et dont la commercialisation a atteint un rayonnement international très rapidement dans son histoire, peut effectivement être vecteur d'atteinte à la santé. Cette marchandise, bien que coiffée par l'appellation Champagne, en complément d'éventuels labels et certifications, aussi encadrée par la réglementation française et européenne possède néanmoins les mêmes possibles dérives sanitaires que n'importe quel vin ou spiritueux, comme l'hépatomégalie, la nécrose des cellules du foie, l'alcoolisme, l'obésité, la pancréatite, et bien d'autres, en lien avec l'ingestion de sulfite par exemple. De ce fait, certains vigneronnes tentent de produire des cuvées les plus saines possibles d'un point de vue environnemental mais aussi sanitaire, en travaillant par exemple en mode « vin nature » ou « vin naturel », le tout coupler à une consommation raisonnable évidemment.

Ces vins « naturels » sont élaborés à partir de raisins dont la pousse et la récolte ont été respectueuses de l'environnement, et pour sa vinification, seules les levures indigènes sont autorisées pour démarrer la fermentation. Évoquons également que l'usage de soufre est minime (30mg/l pour les rouges, 40mg/l pour les blancs tolérés) voire nul, ce qui vaudra l'autonymie « vin sans sulfites ajoutés » sur chaque contenant).

D'autres vont aller chercher les « cœurs de parcelles » pour réaliser leurs cuvées. Effectivement, si la personne travaille sous le modèle cultural de l'AB, ou un modèle plus méticuleux, et que les parcelles entourant la sienne sont en conventionnelles, les traitements posés sur celle-ci parviendront sur la sienne. Ainsi, le la viticulteur-rice va sélectionner les rangs situés au cœur de sa parcelle afin d'amoindrir les effets des pesticides employés par les voisins sur sa cuvée, et donc la santé des consommateurs finaux-ales.
## II. La place des médecines alternatives

Après avoir évoqué vers quelles personnes se tournaient les prescriptions émises par les vignerons et en partie la nature de ces recommandations, nous nous pencherons de manière plus générale sur le type de médecine mobilisée par la population des travailleurs euses viticoles. Cette population, comprise dans celle plus large des mondes ruraux possède plusieurs caractéristiques que nous énumèrerons.

### 1. Quelques caractéristiques des mondes ruraux

#### a. Le recours aux médecines alternatives et complémentaires

Le premier élément que l'on peut mentionner, c'est que l'usage de ces médecines alternatives comme étant un marqueur des mondes ruraux, comme le suggère la thèse de Franck Thiriat [2012]. Il démontre dans son travail que plus de la moitié des ruraux qu'il a interrogés ont déjà eu recours à des médecines complémentaires ou alternatives et que l'une des raisons principales exprimée par ses enquêtés quant à l'usage de ces pratiques est en lien avec des échecs qu'on subit les patientes lors de la sollicitation de médecines conventionnelles. Les mêmes phénomènes sont visibles dans le bocage, mis en lumière dans l'ouvrage de Jeanne Favret-Saada, où elle exprime que les ruraux qu'elle a enquêtés se tournent vers les médecines alternatives, ici en l'occurrence la sorcellerie, lorsque la médecine conventionnelle est « impuissante ou trop lente » [1981, p. 51], ou bien lorsqu'il y a une « répartition du malheur » [p. 34], c'est-à-dire un succession d'évènements de santé touchant les paysans directement, ou leurs bêtes sans explication rationnelle. « Pace que le médecin prétend que sa science est toute puissante, les paysans ne lui pardonnent pas d'échouer. Au contraire, ils se souviennent surtout des réussites du guérisseur, même s'ils le savent parfois inefficace ; il a un secret, mais il est modeste, « ça y fait » ou non, il admet toujours que ça n'y fasse pas » [p.51].

Ces multiples éléments sont aussi visibles sur le vignoble champenois. Nous pouvons mettre en relief l'exemple de Catherine, qui explique avoir souffert pendant plusieurs années d'une éruption de verrues extrêmement violentes. Elle en avait sur chaque doigt, ce qui non seulement la mettait très mal à l'aise lors de la commercialisation et des dégustations vis-à-vis des clientes, mais aussi, la faisait souffrir. Pour pallier à ce problème, elle exprime avoir rencontrée le dermatologue le plus réputé de Reims, et avoir suivi divers traitements assez lourds pendant plus d'un an, malheureusement sans résultat. Face à cette impuissance de la médecine, elle se tourne vers une magnétiseuse, qui après une courte séance, sans manipulation
directe, et 3 mois de patience, lui a permis de faire disparaître la totalité de ses pustules. La médecine alternative est ici employée comme étant la dernière chance de se guérir, celle qui ne suggère aucune garantie, contrairement aux traitements conventionnels, comme l'exprime Jeanne Favret-Saada.

« J'ai eu une flambée de verrues, 12 sur chaque main, donc je vais voir donc un des plus grands dermatos de Reims, certifié. Je suis restée un an en traitement. Il m'a tout essayé jusqu'à des trucs plus ou moins de chimio, enfin rien, rien n'y faisait. Et puis un jour j'entends en Haute-Savoie une... je vais voir une dame, magnétiseur [...] en une séance, je vous assure, trois mois après, je n'avais plus une verrue. Ça faisait un an, un an ! C'est incroyable » (Catherine, 63 ans, 6 ha)

## b. La méfiance institutionnelle

Poursuivons avec une autre des caractéristiques des habitants des mondes ruraux, soit la méfiance qu'ils et elles ont envers les institutions. En France, il faut savoir que tous les agriculteurs sont protégés par la MSA, aussi appelée Mutualité Sociale Agricole, qui est la mutuelle à laquelle notre population cotise de façon obligatoire.

« Ah bah oui, on leur paye des sacrées charges ! Bah ouais, pour tout ce qui est déclaration et puis bon payer les charges » (Jean-Baptiste, 43 ans, 5,7 ha)

Celle-ci possède de nombreux rôles, certes, elle les protège d'un point de vue social et sanitaire, mais elle va également endosser le rôle de contrôleuse. Cela entraine des réticences, mais aussi des peurs dès que l'on évoque le nom de cette institution auprès des enquêtés. De plus, ils elles sont méinformés quant aux actions de cette structure et quant aux différents services de prises en charge qu'elle peut proposer. Cela se matérialise par une difficulté de les joindre notamment.

« La MSA, on peut pas dire qu'ils nous aident beaucoup. Déjà, il faut arriver à les avoir, ce qui est compliqué. Après, on ne peut pas dire qu'on ait une aide » (Sophie, 64 ans, 7 ha)
« Avec la MSA, c'est toujours des histoires, c'est toujours compliqué » (Alice, 42 ans, 2,5 ha)

En complément de ces nombreux éléments disqualifiant la MSA, les services de remplacement que proposent cette structure semblent très peu adaptés et fonctionnel. Il y a notamment cas de Juliette, 30 ans, qui a été médiatisé l'hiver dernier.

« Mon terme est cette semaine et je vais devoir cesser toute activité, j'ai fait appel au service de remplacement qui a embauché un salarié qui ne vient pas. Or, il était impensable de mettre mon activité à l'arrêt » (Juliette, 30 ans, 5,5 ha)

Elle a sollicité le dispositif de remplacement de la MSA de nombreux mois en amont, en lien avec sa grossesse qu'elle souhaitait anticiper afin d'être sûre de pouvoir être remplacée. Finalement, le salarié employé par la MSA n'est jamais venu. Ainsi, le jour de son terme elle était dans les vignes, par -3 degrés à taille. Ainsi, nous pouvons nous questionner quant à ce dispositif lorsqu'il s'agit d'un accident, arrivant soudainement, qui en peut être ancitipé. De ce fait, nous notons que ces personnes préfèrent se tenir éloigner des grandes institutions.

## 2. Convictions personnelles et styles de vie modifiant les pratiques de travail et donc la santé

Pour finir, revenons sur les pratiques de travail en lien avec le virage agro-écologique en cours. Nous parlerons de « modèles culturaux », qui sont relatifs aux manières de cultiver les vignes. Celles-ci sont en lien avec les convictions personnelles des dirigeants et ont un impact direct sur la santé de manière globale.

Tout d'abord, il existe plusieurs modèles culturaux en champagne, qui peuvent être encadrés par des cahiers des charges, c'est-à-dire des labels et certifications, lorsque la structure fait le choix d'y adhérer. Ces démarches sont parfois longues et coûteuses, par exemple, pour obtenir la certification AB, il est nécessaire de patienter 3 ans et de financer les audits réguliers. Pour différentes raisons, souvent d'ordre économique, ou politique, des dirigeants d'exploitations viticoles de champagne n'adhèrent pas à ces labels/certifications, mais en reprennent le cahier des charges, ou du moins certaines parties, qui font sens pour eux et elles. Ils et elles disent alors travailler de manière « raisonnée ». C'est-à-dire qu'ils elles ne se contentent pas simplement de suivre la réglementation en vigueur mais tentent d'être plus
rigoureux·euses, plus respectueux·euses dans leurs pratiques sans pour autant adhérer à une certification ou un label précis.

Ceci étant dit, il faut comprendre que les convictions personnelles des un·es et des autres, aussi parfois qualifiée de « philosophie », vont engendrer des styles de vie et a fortiori, une mutation du modèle cultural afin de mieux correspondre à ces valeurs. Nous pouvons exposer le cas de Pierre, qui nous éclaire au sujet des valeurs auxquelles il adhère qui se retranscrivent dans son travail.

> « Donc, ici, y a un univers très singulier. Cet univers, c'est, ben d'adhérer à certaines valeurs, le bio, être tendance végétarienne, limiter la consommation de viande, accepter une démarche qui dépasse euh, le matériel, mais plutôt tendre vers une démarche spirituelle, être dans euh un engagement collectif, participatif, être dans une certaine éthique ». (Pierre, 47 ans, 10 ha)

Par exemple, chez les viticulteur·rices engagé·és sur des modèles culturaux les plus stricts et rigoureux de l'environnement (comme AB, mais aussi la biodynamie, qui est une façon de cultiver qui se réfère aux différentes phases de la lune, à des préparations spécifiques à base de bouses de vaches stockées pendant l'hiver dans des cornes sous la terre, etc), et bien nous verrons que dans leurs quotidiens, qu'ils·elles agissent contre le gaspillage, achètent de la seconde main, tendent vers des régimes végétariens ou végétaliens, etc. Les exemples d'Audrey et de Noëlle sont parlants à ce sujet.

> « On essaie de faire attention au quotidien sur l'environnement à notre niveau, tout ce que l'on peut recycler. On a une politique dans la maison, on achète de la deuxième main, on revend. Ça m'a toujours plu, je n'achète pas de plats cuisinés, je cuisine beaucoup, on essaye de faire des choses comme ça. On n'aime pas le gaspillage non plus. » (Audrey, 50 ans, 8 ha)

> « Sont moins logiques. Des choses toutes bêtes, le recyclage des bouteilles, on achète de moins en moins de bouteilles, on est passés sur les perles céramiques, des choses comme ça pour utiliser de moins en moins de plastique, de choses comme ça. Il y a des poules » (Noëlle, 60 ans, 6,5 ha)
Factuellement, ils·elles vont prendre soin de leurs parcelles de la même manière que qu'ils·elles vont prendre soin d'eux·elles-mêmes. Au niveau de la santé, cela se caractérise par le fait d'employer les mêmes méthodes, comme par exemple des viticulteur·rices qui utiliserons l'aromathérapie pour soigner leurs vignes en cas de maladie, à la place d'employer des traitements phytosanitaires, et qui pour eux·elles, seront également partisan·nes d'une politique anti-médicament.

> « Moi je n'ai pas envie de prendre des médicaments ou des anti-inflammatoires ! Donc tisanes, étirements, bouillotte, c'est très bien » (Audrey, 50 ans, 8 ha)

### 3. (Se) former à des activités afin de préserver sa santé

#### a. Se former en amont de la reprise de l'exploitation

Pour finir, exposons le fait que face à la nécessité de rester en bonne santé pour poursuivre l'activité professionnelle viticole, certain·es dirigeant·es vont se former, en amont de la reprise de l'exploitation, à des activités préservant leur santé. Pour ce faire, mettons en lumière deux enquêtés ayant la trentaine. L'un est pompier professionnel en parallèle de son métier de viticulteur (le temps que la transmission familiale se termine), et l'autre est passé par le cursus STAPS, qui est donc Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives, avant de reprendre l'exploitation familiale. Dans les deux cas, ces personnes sont formées à certaines pratiques du corps, qu'elles incorporent dans leurs pratiques, pour tenter de préserver leur santé. Précisons que ces jeunes hommes savaient qu'ils allaient reprendre l'exploitation un moment donné, mais ont choisi un métier et donc des formations, en attendant que les parents partent à la retraite et que la transmission de l'exploitation soit réalisable. Ici, ce sont des personnes qui ont choisi ces formations, en lien avec les corps, la santé, la préservation de soi, avant de devenir chef de l'exploitation.

#### b. Se former pendant sa carrière de dirigeant·es d'exploitation viticole

Par ailleurs, nous noter des individus qui, confrontés à certains problèmes de santé durant leur carrière, ont consulté, et au de-là de simples suivis médicaux, sont aller jusqu'à se former pour devenir eux·elles-mêmes acteur·rices de la santé. Nous pouvons mentionner le cas d'Olivier, qui après des années de psychothérapie, entâme lui-même cette formation pour le devenir en parallèle de son premier métier.
« C'est un travail que chacun doit faire et qui est différent pour chacun, suivant son vécu. Et en parallèle, j'ai fait la formation pour être psychothérapeute aussi, que j'ai réussi » (Olivier, 63 ans, 7 ha)

Sur la santé psychique et le bien-être, nous pouvons aussi mettre en lumière le cas de Jean-Baptiste, qui après avoir pratiqué le reiki, a été formée afin d'effectuer différents soins sur d'autres.

« Je me suis formé au reiki y a déjà quand même 2 ans. Donc je comprends mieux les énergies que tu ressens, j'essaie de me protéger de tout ça, de faire attention et puis d'avancer » (Jean-Baptiste, 43 ans, 5,7 ha)

Aussi un mot sur Pierre, qui, sans finalité de diplôme a passé énormément de temps à se renseigner sur les aliments et nutriments, et agit tel un nutritionniste envers lui-même et ses travailleurs·euses afin de les guider dans leurs parcours de santé.

« Ben, elle fait de l'eczéma, mais de façon très grave, elle a des problèmes cardiaques, euh, elle a vu trois médecins qui ne lui ont jamais rien dit que la même chose, sauf que moi je viens de lui dire qu'elle doit diminuer sa consommation de lait, elle prend énormément de lait depuis qu'elle est toute petite, et le lait est un facteur aggravant au niveau de l'eczéma, et donc y a jamais un médecin qui lui a dit ça, et, et elle est toute étonnée de voir son employeur qui lui raconte ça » (Pierre, 47 ans, 10 ha)

## Conclusion :

Nous pouvons en conclure que les chef-fes d'exploitation viticoles de Champagne sont de véritable participant·es à la production d'activité de santé, bien qu'en marge de ceux dont le cœur d'activité est le métier. Celles-ci touchent différents cercles de personnes, telles que les travailleurs·euses oeuvrant sur l'exploitation (eux·elles-mêmes, les salariés, les saisonnier·ères et les aides familiales) mais en dépassent aussi les frontières de l'exploitation. En effet, les riverains et les consommateurs de Champagne sont également atteints, dans un second temps, par les mesures sanitaires entreprises par ces dirigeants soucieux·euses de la santé de ces personnes.
Nous pouvons aussi dire que ces prescriptions de santé sont de formes plurielles, aux croisements de l'ergonomie, de l'agronomie, de la nutrition, des activités physiques et sportives, et débordent parfois sur des valeurs plus profondes modifiant les styles de vie (anti-gaspillage, achat de seconde main, etc) dans le quotidien. De par ses multiples formes, mais aussi le fait que ces activités ne soient pas rendues forcément publiques, car situées entre les murs de chaque exploitation, ne possédant pas obligation à leurs pratiques, les dirigeants participent de manière invisible à la santé de nombreuses personnes.

Nous pouvons ouvrir la discussion, en nous questionnant quant à l'accompagnement des différentes institutions qui gravitent autour de ces acteurs. Quelles actions mènent-elles exactement ? Quels sont les obstacles qu'elles rencontrent ?
## Bibliographie

CRASSET, Olivier. La Santé des artisans: de l'acharnement au travail au souci de soi. Presses universitaires de Rennes, 2022.

DELUZE, Aurélie, 2010. Dynamique institutionnelle et performance économique : l’exemple du Champagne. Online. Thèse de doctorat. Reims

FAVRET-SAADA, Jeanne et CONTRERAS, Josée, 1981. Corps pour corps : enquête sur la sorcellerie dans le bocage.

JOUZEL, Jean-Noël et PRETE, Giovanni, 2021. *Exploitants, salariés, riverains, même combat? Sociétés contemporaines, no 1*, p. 89-110.

ROSA, Hartmut. Remède à l'accélération: impressions d'un voyage en Chine et autres textes sur la résonance. Philosophie magazine Éditeur, 2018.

THIRIAT, Franck, 2012. Le recours aux médecines complémentaires et alternatives en milieu rural. Thèse de doctorat. Université de Lorraine.

## Webographie :

Article de la revue *Le Monde* publié en 1971 intitulé « *la machine à vendanger est entrée dans les vignes* » - https://www.lemonde.fr/archives/article/1971/01/27/la-machine-avendanger-est-entree-dans-les-vignes_2459210_1819218.html - consulté le 11/04/2023
## Entre soins hospitaliers et filières de soins corporels au Gabon : Ce que « soigner l'hypertension artérielle » veut dire

Dany Jacob Endedi, Doctorant en Sociologie de la santé, des représentations sociales et des pratiques socioculturelles, Université Grenoble Alpes (UGA) Laboratoire de Recherche sur les Apprentissages en Contexte

### Introduction

Au Gabon, l'image des maladies chroniques, telle que produite par les malades, influence le choix de leurs l'itinéraires thérapeutiques. Pour le cas de l'hypertension artérielle, les personnes qui en souffrent la définissent comme suite : c'est une malédiction caractéristique du lignage se transmettant de génération en génération dans la famille à partir des symptômes commun et des décès survenant de façon similaires au sein des structures familiales ; c'est le résultat d'un sortilège communément appelé « fusil nocturne » dans le contexte sociale gabonais; c'est le résultat d'un cadeau empoisonné envoyé par une tierce personne pour nuire à la santé et donc à la vie d'un individu; c'est un blocage, un obstacle pour l'épanouissement et la réalisation des projets de vie des personnes qui en sont atteintes. Se referrant à une conception de la santé qui s'appuie sur l'apparence physique, ces malades prêtent moins d'attention au travail des médecins généralistes et cardiologues qui savent traiter l'hypertension artérielle. Cependant, ne leur accordant pas assez de temps dans la relation aux soins, la faute à un sous-effectif de l'hôpital publique affichant une carence d'infirmiers et aides-soignants, cela impacte la qualité de soins hospitaliers qui sont de plus en plus inadaptés aux conditions sociales de vie des patients et favorisent la négligence des traitements chez certain et la réticence à se faire traiter à l'hôpital par d'autres.

Cependant, à partir de ces constructions profanes (Hardy, 2013) de l'hypertension artérielle, les malades sollicitent des filières de soins qui donnent à leurs malédictions caractéristiques du lignage, aux sorts, aux empoisonnements et aux blocages. Il s'agit des filières de soins : religieux (Tonda, 2001) ; traditionnels (Bonhomme, 2005) ; issue de la médecine chinoise (Guillaume & al., 2010). Cette orientation thérapeutique, pose le problème la contribution des praticiens dans la prise en charge de l'hypertension artérielle au Gabon. Dès lors, pourquoi les malades font-ils de plus en plus confiance aux praticiens orthodoxes et alternatifs pour le soin de l'hypertension artérielle ?
Comme hypothèse, si les praticiens alternatifs sont le plus sollicités par les malades que les médecins reconnus pour le traitement de l'hypertension artérielle, c'est bien parce que les filières de soins au sein desquelles ils exercent, sont complices de cette construction métaphorique la maladie (Tonda, 2007) dite d'hypertension artérielle par les malades. Dans une approche de terrain croisant production de données qualitatives et collectes quantitatives, notre analyse consiste à montrer que les conditions sociales d'existence, participe à mettre au centre du soin médical, des praticiens orthodoxes et alternatifs. Car les malades reconnaissent une efficacité immédiate des soins prodigués. Cela leur permet de vaquer à leur occupation du quotidienne le plus tôt possible.

# I- Contexte historique de la construction sociale de l'hypertension artérielle dans le monde et gestion médicale au Gabon

Dans l'histoire médicale de ce trouble, si à partir de 1911, prendre les mesures de la pression artérielle devenait une pratique très courante en milieu hospitalier et en milieu libéral, le traitement médicamenteux resta longtemps problématique et n'enregistra guère de résultats significatifs au cours de la première moitié du 20ème siècle (Maehle, 1987). Seuls les tranquillisants jouaient un rôle pratique important dans l'hôpital, permettant de baisser la pression artérielle des patients. Le corps médical faisait essentiellement usage des protocoles de soins employés dans la médecine clinique qui perdait du champ à cette époque au détriment de la médecine expérimentale.

En effet, les praticiens conseillaient principalement le repos et la détente physique ainsi que des cures climatiques dans des régions boisées de montagneuses. Ils mettaient également l'accent sur les régimes alimentaires pauvres en sel, mais prescrivaient aussi des jeunes et de boissons, toutes très strictes. Les procédés thérapeutiques hors secteur biomédical les plus divers comme la saignée, furent recommandés par les praticiens. Dans le même ordre d'idée, les patients bénéficiaient de traitements consistant à appliquer des sangsues pour désintoxiquer le sang et réguler sa pression artérielle via une bonne circulation sanguine. L'usage des sangsues, avec ses propriétés anticoagulantes de dissolution des caillots de sang, avait un effet bénéfique pour protéger le malade contre les accidents vasculaires cérébraux et bien d'autres complications de santé.
La nécessité de mentionner ces pratiques de soins corporels issue des domaines qui furent rester longtemps en marge des pratiques médicales, se justifie par le fait qu'elles ont contribué à rendre la médecine opérationnelle pendant ses moments de balbutiement. Et cette relation entre pratiques issues des soins hospitaliers et pratiques issues des professions en marge du champ médical est loin d'avoir pris fin, nonobstant le progrès de la médecine de nos jours et de la façon dont l'hypertension artérielle est traitée dans le monde, notamment au Gabon ou sa prise en charge implique la contribution des structures sociales n'ayant aucun rapport avec le champ médical.

# 1- L'hypertension artérielle au Gabon : d'une maladie « des blancs » à un problème de santé publique

Après les deux conflits mondiaux durant la première moitié du vingtième siècle, la mise en place de l'Organisation Mondial de la Santé (OMS) en 1945, qui s'appuyant sur l'expérience de la guerre et l'impact qu'elle a produit dans les corps et la vie sociale des populations (Tonda, 2005), définissait la santé comme : « un état de complet bien-être physique mental et social et ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d'infirmité »<fnref n="1" />, permettait de redéfinir les politiques de santé publique et de la protection de la vie des populations. De ce fait, l'hypertension artérielle cessait de n'être que l'apanage des médecins et de la médecine basée sur la preuve scientifique. La maladie devenait une réalité sociale mettant désormais en jeu des rapports de pouvoir entre différentes structures sociales comme l'indique Didier Fassin (1996) dans *L'espace politique de la santé*. Ainsi, les premières enquêtes épidémiologiques servaient de point d'appui pour mettre en place des premiers soins de l'hypertension artérielle par antihypertenseurs au début des années 1950. Ensuite, dans les années 1960, des catégories sociales telles que les vétérans de guerre, sont identifiés comme étant les plus vulnérables à la survenue de l'hypertension artérielle, sous entendant que ce trouble sévissait le plus chez les personnes âgées. À propos des soins prodigués, un essai thérapeutique fut effectué dans les années 1960, sur des vétérans de guerre, pensionnaires d'hospices (Mourad, 2017). De ce fait, il fallait avoir une tension artérielle systolique supérieur à 105 mmHg<fnref n="2" />.

<footnote n="1">¹ Raimondeau, 2018, p. 17.</footnote>

<footnote n="2">² Les médecins avaient d'abord décidé de fixer le seuil acceptable avant de proposer un traitement à 95 mmHg puis de descendre ce seuil à 90 mmHg. Ainsi, l'expertise médicale fixait la tension artérielle systolique à 140 mmHg et la tension diastolique à 90 mmHg.</footnote>
S’appuyant sur ces connaissances issues des politiques relatives de la prise en charge de l’hypertension artérielle en occident et en Amérique, les autorités médicales au Gabon vont attirer l’attention des populations sur le danger qu’elle court à développer l’hypertension artérielle. Le trouble est à l’origine des morts subites et prématurées dans la société à travers le monde à cette époque. Cependant, durant les années 1970, l’hypertension artérielle au Gabon était construite comme une maladie des personnes adoptant un mode de vie à l’occidental. Sous-entendu que ce trouble était une maladie « des blancs », et qu’il ne sévissait pas réellement dans les populations africaines, en l’occurrence chez les sujets gabonais.

Cependant, l'hypertension artérielle continuait de connaitre une évolution exponentielle dans la société gabonaise avec des pourcentages identifiés dans l'histogramme ci-dessous. Entre temps, la première structure de cardiologie du Gabon est mise en place en 1978 sous la coordination du premier cardiologue gabonais André Pierre Kombila Koumba. Depuis 1978, s'il n'eut pas d'étude épidémiologique à échelle nationale effectué à cet effet, cependant des statistiques de patients hypertendus reçus dans l'hôpital ont été répertoriées pour travailler à l'objectivation de ce trouble dans la société gabonaise. L'ensemble des travaux disponibles à cet effet permit de construire cette courbe représentative du trouble durant quarante-deux ans.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Tableau N°1 : Représentation graphique de l'évolution de l'hypertension artérielle à Libreville de 1978 à 2020</figcaption></figure>

Source : Dany Jacob ENDEDI
Cette courbe, retraçant l'évolution de la gestion de l'hypertension artérielle au Gabon de façon diachronique, est le résultat des contributions de cardiologues ayant effectués une enquête à ce propos, et dont les résultats ont été compilés pour obtenir ce constat. D'après cette courbe, il semble que les politiques relatives à la prise en charge de l'hypertension artérielle telles qu'elles ont été construites dès les premiers suivant de la création du service de cardiologie au Gabon en 1978, n'étaient pas scientifiquement attestées. En effet, ces politiques de santé à caractère social ont certes, permis de protéger la vie sociale d'une catégorie d'individus estimées « vulnérables » (Fassin, 2005) par l'expertise médicale, mais d'un point de vue scientifique, elles n'ont pas produit des effets thérapeutiques efficaces au sein de la société gabonaise, en quarante ans et plus de prise en charge médicale. Face à cette inefficacité constatée dans la prise en charge des patients hypertendus. Ces derniers ont exprimé des insatisfactions de divers ordres, motivant le choix d'itinéraires thérapeutiques hors secteurs biomédical pouvant intervenir dans leur prise en charge.

De façon progressive, et avec le concours des autorités, la mise en place des politiques de lutte contre les complications de santé associées à l'hypertension artérielle a été effective, pour renforcer cette prise en charge. La première action menée à cet effet, concernait la lutte contre le diabète, dont le premier service d'endocrinologie a vu le jour au début des années 2000. Il est devenu Centre de Diabétologie le 31 mai 2016 avec l'inauguration du nouveau bâtiment du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville. Entre temps, le programme de lutte contre les maladies non transmissible (PNLMNT) initié par l'OMS lors de l'Assemblée mondiale de la santé en 2000, donnait lieu en 2010 au Gabon, à la mise en place d'un plan d'action régional de lutte contre ces maladies dont l'hypertension artérielle fait partie. Il en est de même pour les accidents vasculaires cérébraux dont les malades sont traités par le service de neurologie, qui s'est récemment doté d'une première unité neuro-vasculaire au CHUL, capable de pratiquer une thrombolyse, c'est à dire un traitement rapide permettant de prendre en charge de façon urgente et efficace, une victime d'AVC Cela est devenu possible au centre hospitalier universitaire de Libreville depuis 2021.

Si les actions menées par les autorités politique de santé interviennent tardivement par rapport à la date de création du premier service de cardiologie, il n'en reste pas moins que ces structures de soins et ces actions de lutte contre la famille des maladies non transmissibles, peine à assurer la prise en charge des patients de façon efficace. Faute de personnel soignants dans l'hôpital public gabonais, dont le nombre de cardiologues est estimé à vingt-cinq praticiens
pour traiter l'ensemble de la population. Il en est de même pour les effectifs sous évalués d'infirmiers et généralistes devant intervenir sur les corps des patients arrivant aux urgences avec un pronostic vital engagé suite à une hypertension sévère ou dite de grade III.

## 2- Ce que « être hypertendu au Gabon » veut dire

L'analyse de ce que « être malade hypertendu » veut dire, consiste à décrire la dimension sociale de l'hypertension artérielle au Gabon, constituant un moyen d'accès à la façon dont les sujets gabonais s'orientent vers des soins corporels, à partir des interprétations de leur maux (Pierret, 2008) qu'ils produisent. Dans cette socialisation de l'hypertension artérielle, chacun de ces individus possède son propre ressenti, ses propres schémas d'explication quant à l'origine du trouble, son expérience intime avec l'hypertension artérielle. De ce fait, ces significations sociales de l'hypertension artérielle au Gabon, ont une large imputation sur des causes médicales, des causes familiales et amicales, ainsi que des causes professionnelles. Toutefois à l'hôpital, elle est diagnostiquée de façon inopinée, en ce sens qu'elle est découverte lors de la prise en charge d'un motif de consultation dont on ne soupçonne pas la présence de l'hypertension artérielle. De ce fait, sur l'ensemble de cent quatre-vingt individus interrogés dans le cadre de cette enquête, les motifs de consultation ayant permis de diagnostiquer une hypertension artérielle se présentent comme suite :

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure n°2 : Représentation des évènements favorables à la survenue de l'hypertension artérielle au Gabon</figcaption></figure>

Source : Dany Jacob ENDEDI
La cause médicale la plus fréquente au cours de laquelle hypertension artérielle est découverte, c'est dans le cas de la prise en charge des maladies aigues. Cette prise en charge médicale a lieu aux services des urgences. Et pour le cas du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL) au sein de laquelle l'observation a été effectuée, voici la nature des troubles aigues ayant permis déceler des individus hypertendus.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure n°3 : Les maladies aigues associées à l'hypertension artérielle</figcaption></figure>

Source : Dany Jacob ENDEDI

Dans la prise en charge de ces patients, si la situation nécessite de poser une perfusion aux patients, comme c'est souvent le cas pour ceux qui arrivent en état d'inconscience parce qu'ayant perdu connaissance, le corps médical pose une perfusion au sein de laquelle il est administré un médicament antihypertenseur pour normaliser la tension artérielle. Lorsque que le soin administré par voie injectable est effectué, vient ensuite le temps de la prise de médicament par voie orale. C'est ce traitement que les patients doivent également suivre, une fois de retour à leur domicile. Cependant, pour ceux qui ont une hypertension artérielle ayant des manifestations chroniques, l'itinéraire thérapeutique est différent. Pour cette catégorie de patients, après la stabilisation de leur trouble par le personnel soignant aux urgences, ceux-ci sont orientés en service de cardiologie pour un suivi approfondi.

À propos de la gestion de ces patients nécessitant des soins sur un temps long en raison des manifestations chroniques de leur trouble, le corps médical est confronté à un souci d'effectifs de praticiens. En effet, avec vingt-cinq cardiologues que compte le ministère de la santé publique au Gabon, dont une moyenne de 0,9 médecins et 0,55 infirmières pour 1000 personnes selon les informations officielles des autorités sanitaires. Cela rend compte d'une
pénurie de praticiens dans l'hôpital public au Gabon. Ces déserts médicaux font que les praticiens concernés par le traitement des troubles chroniques soient submergés par le nombre des patients à prendre en charge. De même, au Centre Hospitalier Universitaires de Libreville, le temps d'attente pour être reçu en consultation dépend des rendez-vous offerts par le service d'accueil de la cardiologie. Ce personnel administratif délivre des rendez-vous en fonction de la disponibilité des cardiologues qui interviennent en moyen au nombre de trois praticiens par jour, de neuf heures à quatorze heures. Pour ce faire, soixante-douze patients ont été reçus au service de cardiologie lors de notre enquête de terrain qui a duré deux mois dans les locaux du service. Ci-dessous la répartition de ces patients tels qu'observer lors de l'enquête.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure n°3 : Maladies chroniques associées à l'hypertension artérielle traitées en service de cardiologie</figcaption></figure>

Source : Dany Jacob ENDEDI

Les patients dont l'hypertension artérielle débouche sur des complications de santé identifiés ci-dessus, sont orientés dans des services spécialisés. Cependant, la relation aux soins est souvent instrumentale (un symptôme égal à un médicament), entre les spécialistes confrontées à une contrainte de temps (trois patients par heure en moyen) et les malades qui reçoivent un traitement à suivre sur un temps long sont heurtés aux difficultés liées à leurs conditions sociales de vie.

## 3- De l'inadaptation du suivi médical des patients dans l'hôpital à l'orientation vers les filières de soins hors secteur biomédical
Selon l'organisation de l'hôpital, le volet éducatif du patient revient au travail effectué par les infirmières. Ce travail consiste à écouter le patient afin de le mettre en confiance, face au défi de suivre le traitement devant s'étendre sur le reste de la vie des patients du fait du caractère chronique du trouble à traiter. Cependant l'on note une carence d'infirmière dont les fonctions sont assurées par les internes, constitués des étudiants en médecine s'initiant à la pratique de leur profession. Ces internes jouent le plus ce rôle dans l'hôpital public au Gabon, nécessitant pourtant une formation adéquate pour s'entretenir avec les patients. Cette carence en personnel soignant, corrélée au nombre important de patients reçus à la fois aux urgences et en service de cardiologie, dont la courbe représentative ci-après illustre l'ensemble de patients ayant été traités durant les deux mois d'enquête, permet de comprendre l'impact qu'a cet ensemble de patients sur la qualité de soins proposée par un nombre restreint de praticiens.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure n°4: Courbe representative des maladies hypertendus en service cardiologie sur deux mois d'observation de patients</figcaption></figure>

Source : Dany Jacob ENDEDI

Dans cet ensemble de patients repartis en fonction des tranches d'âge, les cardiologues reçoivent une moyenne entre quinze à vingt patients par jour, dont trois patients toutes les une heure de temps. Ce qui correspond à un temps de consultation qui, comme indiqué tantôt, oscille au tour de vingt à trente minutes par patient. Par ailleurs, quelques désaccords dans l'organisation et la gestion de ces patients en salle d'attente causent des tensions et des discussions vives entre les patients mettant de longues heures d'attentes avant d'être reçus et les secrétaires qui organisaient la préparation de leur consultation avec les cardiologues, à
propos des temps de passage pour entrer dans le bureau des praticiens. À cet effet, l'une des
secrétaires avait tendance à proposer ce qui suit aux demandeurs de soins :

> « Il n'y a pas de rendez-vous qui passe séance tenante. Mais si vous voulez être traité rapidement je peux vous envoyer vers une clinique où il y a un spécialiste de la maladie dont vous souffrez, mais là-bas la consultation est plus chère. C'est 12500franc CFA et non 2000 franc CFA, comme c'est le cas ici. »<fnref n="3" />

En dehors de cette lenteur et lourdeur dans la prise en charge des patients, ce service de cardiologie est aussi caractérisé par une absence d'appareil utile à l'analyse du fonctionnement du cœur, faisant vivre aux patients les effets d'une sorte de médecine inhospitalière pour emprunter les mots de Yannick Jaffré (2003), vis-à-vis des demandeurs de soins. Les malades indiquant être « traités comme du bétail », par le corps médical font face à un périple durant leur processus de gestion de leur maladie (Jaffré, 2003). Si en Occident le champ médical semble faire usage des professions paramédicales pour apporter du soutien au corp médical dans la prise en charge des patients, le champ médical au Gabon, s'organise de façon différente du contexte occidental.

En effet, pour répondre à cette inefficacité de la gestion des corps malades, les patients en prenant de façon progressive la responsabilité de leur prise en charge, normalisent leur trouble à partir des représentations qu'ils se font de l'hypertension artérielle et des complications associées qui gangrènent leur état de santé. Ainsi des filières de soins hors secteur biomédical donnent des réponses thérapeutiques à ces façons d'interpréter l'hypertension artérielle et les complications de santé associées. De ce fait ces lieux de soins apparaissent comme des professions exerçant en marge des spécialistes du traitement de l'hypertension artérielle du diabète, d'accident vasculaire cérébral et des insuffisances rénales, de l'obésité et bien d'autres maladies associées à l'hypertension artérielle. Cela conduit les patients à solliciter ces filières de soins hors secteurs biomédical, au sein desquels exercent d'autres types de soignants aussi bien constitués : des patients-experts pour ayant traitée pendant des longues années des troubles chroniques et développé une « carrière de malade » (Carricaburu & Ménoret, 2014) ; des tradipraticiens que des leadeurs religieux se servant respectivement de leur temple et de leur église pour traiter des corps malades.

<footnote n="3">³ Une des secrétaires du service du service d'accueil au département de cardiologie du CHUL, le 1 er novembre 2022</footnote>
## II- La prise en charge de l'hypertension artérielle par les filières de soins hors secteurs biomédicales

Au vu du caractère chronique des maux, que les malades ne supportent pas sur le long terme, car étant habitué à prendre des médicaments pour éradiquer les infortunes des corps, ces derniers se mettent à produire des images qui représentent leur maladie. Mais cette représentation imagée s'effectue en fonction de la manière dont le malade a perçu le début de celle si dans son corps. Et comme l'hypertension artérielle est très souvent asymptomatique. C'est sur la base des symptômes de la maladie associée à cette hypertension que les malades fixent le début de leur souffrance. Parmi ces maladies chroniques il y a : l'insuffisance rénale, le diabète, les troubles de vue (cataracte, myopie et cécité), le VIH sida, l'hépatite B, accident vasculaire cérébraux, les étouffements et essoufflement liées aux problèmes cardiaques et à l'obésité. Ainsi en fonction de ces troubles, les malades se font une représentation de leur maladie, variant entre malédiction caractéristique du lignage, blocage, sortilège ou encore cadeau empoisonné envoyé par une tierce personne. Ainsi, ces images de l'hypertension artérielle correspondent aux filières de soins hors secteurs biomédicale se proposant de donner des réponses pour soulager les douleurs des patients. Il s'agit donc des structures de vente des produits qui sont des compléments alimentaires et des produits psychothérapeutiques, vendu sur la supervisons des personnes ayant développés une carrière de malade. Ensuite il s'agit des tenant des églises de réveils, et enfin des tradipraticiens se proposant de soulager les maux de divers ordres des patients.

### 1- Les compléments alimentaires et les malades-experts

L'usage des filières de soins hors secteur biomédical dont la méthode thérapeutique consiste à offrir aux patients tous les éléments nécessaires à leur prise en charge dans une seule solution médicamenteuse, en une seule formule, comme c'est le cas avec les produits vendu par des entreprises telles que *Forever Green* ou *long Rich*. Des entreprises qui proposent des soins corporels pour soulager les personnes malades des souffrances et gènes corporelles. Traiter l'hypertension artérielle de cette façon convient le plus aux personnes ayant une activité professionnelle, car ces personnes doivent s'assurer d'avoir un bon état de santé pour vaquer à leur occupation s'effectuant de façon quotidienne afin de maintenir leur poste de travail.

À côté de ces soins prescrits en une seule formule et dont l'efficacité se fait ressentir dans un temp relativement court lors de la prise en charge, il y a également les soins par
acupuncture qui sont très sollicitées par les femmes et les personnes âgées ayant également des activités quotidiennes à tenir et à effectuer. Notons que le service d'acupuncture recoit des malades hypertendus ayant fait le tour des soins hospitaliers sans avoir été satisfait des résultats de cette prise en charge sur le temps long de leur prise en charge médicale. Quant aux personnes n'ayant aucune activité professionnelle, et donc pas d'importante ressources financières pour suivre un traitement, ils s'orientent le plus vers des soins religieux et des soins traditionnelles qui ne leur coute pas de fortunes.

## 2- Les soins religieux et les prophètes-guérisseurs

Les soins religieux sont des réponses apportées aux malades hypertendus qui perçoivent leurs troubles comme étant des maux caractéristiques d'une malédiction lignagère. En fonction de leurs souffrances quotidiennes, les malades se font une représentation de leur maladie, variant entre des symptômes (picotements aux mains et au pieds corrélés aux sensations de chaleurs aux mains et au pieds, problèmes de vue) pouvant toucher les membres d'une même famille de génération en génération comme c'est le cas avec le diabète, l'insuffisance rénale et les troubles de la vue qui produisent ces effets. Cette explication du trouble révèle aussi des théories explicatives de la maladie, issues des Églises pentecôtistes, au sein desquelles des leadeurs religieux se présentent aux malades comme étant des praticiens qui, au nom de Dieu, prescrivent des soins médicaux qui soulagent les corps des malades.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure n°5: Processus thérapeutique de l'hypertension en soins religieux</figcaption></figure>

Source : Dany Jacob ENDEDI
Ainsi, comme indiqué dans ce schéma, le soin consiste à faire usage de méditation qui passe par la prière, par l'observation des jeûnes et par la lecture biblique. Cela contribue à briser de façon symbolique et spirituelle, les liens du sang qui lie la structure familiale avec l'hypertension artérielle et tous ces maux qui accompagnent ce trouble. Cela passe par le fait de purifier le sang à partir des jeunes et couper les liens qui lient les membres de la famille avec ces maux qui produisent des décès survenant également de façon similaire de génération en génération.

De même, à côté de l'hypertension artérielle caractéristique d'une malédiction lignagère, il y a cette interprétation fait par les malades et leur entourage qui la perçoivent comme étant un sort envoyé par des tierces personnes avec qui les malades ont des antécédents. Ces sortilèges qui produisent des handicaps qui sont en fait des paralysies consécutives à la survenue d'accident vasculaire cérébral, sont aussi bien traitées par des soins religieux que par des soins traditionnels.

## 3- Les soins traditionnels et les tradipraticiens

Le fait que l'hypertension artérielle est perçue comme un sort par une catégorie de malade, se justifierait selon eux par le cas des crises d'accident vasculaire cérébraux survenant à travers des paralysies corporelles; à travers des étouffements et essoufflement liées aux problèmes cardiaques ressentis par les malades, ainsi que ceux et celles étant en situation d'obésité dont le surpoids aussi présent dans le lignage est perçu comme un blocage, un fardeau caractéristique de tous les maux que connaisse le lignage qui impacte la vie professionnelle, amicale et familiale des membre issue de cette structure de parenté, les gonflement des pieds et

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure n°6: Processus thérapeutique de l'hypertension en médecine traditionnelle</figcaption></figure>
Source : Dany Jacob ENDEDI

les problèmes de vue sont qui sont visibles chez les souffrants des insuffisances rénales se font traiter de façon traditionnelle à partir du schéma qui suit représente le colon vertébral du protocole thérapeutique mis en pratique dans cette filière de soin hors secteur biomédical.

Parmi les images de l'hypertension artérielle telles que construite par les malades, permettant à ces derniers de s'orienter vers des filières de soins hors secteur biomédical, les malédictions lignagères, les sortilèges, et les blocages, il y a l'hypertension perçue comme étant des cadeaux empoisonnés. Tels que l'ont expliqué des femmes et des hommes ayant connu des séparations de couple et dont les complications de santé ayant permis de déceler l'hypertension artérielle débutaient après ces événements. Le cadeau empoisonné c'est aussi l'esprit de mort qui frappe les membres de la famille dont les décès laissent un mauvais souvenir que les malades tiennent à cœur. Et ces pensées sombres produisent de façon progressive des personnes hypertendues. Et ces maux trouvent des réponses dans les traitements prescrits par des tradipraticiens.

Si l'efficacité de ces filières de soins hors secteur biomédical n'est scientifiquement attestée, il semble que bon nombre de patients trouvent de la satisfaction à se faire traiter par ces lieux de soins, dont les posologies et les modes administration des produits médicamenteux restent floues et peuvent à des cas de figure se montrer iatrogène.

Conclusion

La construction médicale de l'hypertension artérielle s'est faite avec le concours de divers disciplines scientifiques comme la physique, la chimie, les statistiques, la biologie, la chirurgie et la médecine. Il en est de même avec les premières solutions non médicamenteuses ayant permis de prendre en charge les hypertendus, dans la première moitié du 20ème siècle. Dont l'usage des pratiques corporelles comme le repos, la détente physique ainsi que des cures, des régimes alimentaires pauvres en sel et des jeunes ont été prescrits aux patients. D'autres pratiques de soins telles que l'usage de sangsues sur les corps des malades ont été utilisées jadis, avec leurs propriétés anticoagulantes de dissolution des caillots de sang, ayant un effet bénéfique pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et d'autres complications de santé liées à l'évolution de l'hypertension artérielle.
Quant au champ médical actuel en contexte gabonais, caractérisé par une absence importante de main d'œuvre à l'origine du sous-effectif du personnel soignant, empêche les soins hospitaliers de proposer des traitements médicamenteux qui soient efficaces sur les corps des malades, en l'occurrence des malades hypertendus. Ainsi, l'efficacité des soins prescrits va dépendre de la contribution des filières de soins hors secteur biomédical. Il s'agit des acupuncteurs, des tradipratiens, des leadeurs religieux, qui s'impliquent dans le traitement des corps hypertendus avec des méthodes de soins orientées sur le contrôle de la circulation sanguine, l'épuration du sang mais aussi du corps des malades. Cela rappelle ces traitements utilisés avant l'arrivée des produits antihypertenseurs entre la fin du dix-neuvième siècle et le début du vingtième siècle pour soulager les corps hypertendus à partir des techniques de soins appartenant aux spécialités médicales mise en marge du traitement des corps par l'expertise médicale qui est amenée à collaborer avec ces pratiques lorsque les soins hospitaliers connaissent des moments de balbutiement.
Références bibliographiques

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# Expositions-ventes du médicament traditionnel sur l'espace public urbain et solutionnement de la performance sexuelle à Yaoundé Cameroun : pratiques et enjeux d'une profession alternative

Joseph Arthur ATANGANA<fnref n="1" />

## Résumé

« L'homme c'est les reins » est une formule d'appel qu'utilisent des « naturopathes » dans leurs speeches pour exposer et vendre des médicaments traditionnels sur des espaces publics urbains centraux à Yaoundé. Si elle résume une pensée structurante de la performance sexuelle en démocratisation, elle charrie aussi, putativement, l'importance du médicament traditionnel et celle d'une fonction biologique dans les rapports sociaux en milieu urbain. Cette contribution interroge comment se pratique l'exposition-vente du médicament traditionnel pour apporter une solution à la performance sexuelle et quels en sont les enjeux sur l'espace public urbain à Yaoundé-Cameroun ? Elle soutient que de manières quotidiennes, des « naturopathes », exposent et vendent, de vive voix ou par des affiches, en individuel ou en collectif, de façon itinérante et sédentaire, des médicaments traditionnels qui ont une incidence sur la performance sexuelle avec des enjeux protéiformes. À travers la microsociologie, appliquée à des données qualitatives, elle mettra en lumière les pratiques qui structurent ce phénomène, du point de vue des acteurs (1). Et son rapport à la régulation et les enjeux qui lui sont liés (2) sur l'espace public urbain à Yaoundé-Cameroun.

**Mots clés** : médicaments traditionnels, performance sexuelle, solutionnement, enjeux.

## Introduction

Comme la lutte contre l'impuissance, l'amélioration de la vitalité sexuelle à travers des remèdes faits d'extraits d'animaux, de végétaux et de minéraux est une pratique séculaire chez les hommes. Il se trouve qu'une telle tâche est bien souvent médiatisée où le quêteur n'est pas directement en contact avec la solution à son problème et en cela, se fait aider par un acteur doté de telles capacités. En contexte camerounais, la crise économique<fnref n="2" /> et la pandémie du

<footnote n="1">¹ Joseph Arthur ATANGANA Doctorant en sociologie à l'Université de Yaoundé I, Chercheur au laboratoire Camerounais d'Etudes et de Recherches sur les Sociétés Contemporaines (CERESC). Sa thèse en cours B.P. : 755 Yaoundé Email : atanganaarthur0@gmail.com.</footnote>

<footnote n="2">² Amougou Gérard. 2018, « Esquisse d'histoire des politiques de développement au Cameroun : Un regard contextuel », note N° 21. p. 26.</footnote>
SIDA<fnref n="3" /> surviennent dans les années 1980 et la dévaluation du FCFA dans les années 1990⁴. L'exposition-vente du médicament traditionnel<fnref n="5" /> y voit le jour et au fil du temps le solutionnement de la performance sexuelle devient un de ses desseins. Elle s'est donc progressivement transformée, passant d'une activité *in vitro* dans les cases périphériques des villages à une occupation quasi démocratique des espaces publics urbains centraux de la ville capitale politique Yaoundé. Ses pratiquants aux appellations diverses de « docta » et « naturopathes » utilisent dès lors, diverses formules d'appel de la clientèle, dont celle de « l'homme c'est les reins ! » Si elle résume une pensée structurante de la performance sexuelle en démocratisation, elle charrie aussi, putativement, l'importance du médicament traditionnel et celle d'une fonction biologique dans les rapports sociaux en milieu urbain. Au cours de cette activité, des médicaments et artéfacts sont visibles sur des étagères et des étals de fortune. Ils sont également à l'intérieur du coffre d'un véhicule ou d'une poussette, le tout accompagné d'un porte-voix ou d'un baffle Bluetooth mobile. Cette contribution tente de scruter aussi bien ces situations décalées de solutionnement de la performance sexuelle par des acteurs particuliers sur l'espace public urbain que les enjeux qui les sous-tendent. Aussi, comment se pratique l'exposition-vente du médicament traditionnel pour apporter une solution à la performance sexuelle et quels en sont les enjeux sur l'espace public urbain à Yaoundé-Cameroun ? Elle soutient que de manières quotidiennes, des « naturopathes », exposent et vendent, de vive voix ou par des affiches, en individuel ou en collectif, de façon itinérante et sédentaire, des médicaments traditionnels qui ont une incidence sur la performance sexuelle avec des enjeux protéiformes.

Elle repose sur une recherche qualitative dans la ville de Yaoundé Cameroun au cours du mois de mars 2023 où nous avons eu recours aux entretiens semi-directifs ainsi qu'à l'observation directe. Aussi, trois entretiens semi-directifs ont été menés avec des « naturopathes » respectivement au marché Mokolo, arrondissement de Yaoundé 2ème et au lieudit « éducation<fnref n="6" /> », dans l'arrondissement de Yaoundé 3ème. Des entretiens informels ont

<footnote n="3">³ Éric de Rosny, « L'évolution du comportement des familles devant la pandémie du sida au Cameroun »</footnote>

<footnote n="4">⁴ Idem, p.26-27.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Ngambouk V. P., 'The growth of urban traditional medicine: a case study of "street pharmacy" vendors in Yaoundé', Yaoundé, Maitrise en Anthropologie médicale, Université de Yaoundé I, 1999.</footnote>

<footnote n="6">⁶ C'est le lieu qui abrite, actuellement, le siège de trois ministères : le ministère de l'Enseignement de base (MINBASE), le ministère des Enseignements secondaires (MINESEC) et le ministère de la Fonction publique et de la réforme administrative (MINFOPRA). Il s'agit d'une longue rue dont le trottoir est prisé par des acteurs dont les activités relèvent de la débrouillardise (petit commerce, artisanat sérigraphique, customisation auto de rue, l'exposition-vente du médicament traditionnel, etc.).</footnote>
également été effectués avec deux acteurs de l'exposition-ventes du médicament traditionnel au « secteur zizi fort<fnref n="7" /> ». Ces entretiens visaient la restitution des interactions et ethnométhodes de ces pratiquants, par eux-mêmes, pour comprendre cette activité qui consiste à apporter des solutions à la performance sexuelle des clients ou des patients à travers le médicament traditionnel sur l'espace public urbain. Des observations directes *in situ* ont également été faites sur les mêmes sites et visaient la saisie de cette activité au moment où elle était en train de se faire. Dès lors, l'analyse des données a nécessité *la microsociologie* pour rendre compte d'un phénomène dit banal, mais dont les réalités sont dignes d'intérêt pour la compréhension des usages commerciaux sur l'espace public urbain, par des acteurs alternatifs de la médecine. Cette contribution présente dès lors, les pratiques qui structurent l'exposition-vente du médicament traditionnel, du point de vue des acteurs qui en sont les dépositaires (1). Par ailleurs, elle revient sur son rapport à la régulation, mais surtout les enjeux qui sont liés à une telle situation (2) sur l'espace public urbain à Yaoundé-Cameroun.

# 1. Pratiques de l'exposition-vente du médicament traditionnel à Yaoundé

Dans la ville de Yaoundé, le petit commerce compte parmi les principales activités génératrices de revenus et fait, en cela, partie de l'économie informelle grandissante. Des préparations homologuées ou pas, à base de plantes médicinales, d'animaux et/ou de minéraux sont exposées et vendues. Elles représentant des avatars d'une ou de plusieurs traditions acquises par héritage, empirie ou les deux à la fois. Elles sont appliquées seules ou en association pour maintenir le bien-être, diagnostiquer ou prévenir la maladie, l'exposition-vente du médicament traditionnel en tant qu'activité relève aussi bien de l'intermédiation que du commerce. Puisque ces pratiquants, naturopathes, herboristes et autres tradithérapeutes se situent entre les vertus des éléments naturels constituant ces médicaments traditionnels et les maux auxquels font face les patients ou encore les clients qui leur en font cas. Les paroles introductives du spot publicitaire diffusé par le baffle Bluetooth mobile d'un naturopathe présentent cette intermédiation en ces mots : « *La forêt est une livre et nous le lisons pour vous*<fnref n="8" />. » Dès lors, cette pratique qui a cours sur l'espace public urbain non spécialisé et non spécifiquement dédié présente une configuration digne d'intérêt du point de vue de l'itinéraire

<footnote n="7">⁷ Expression émic renvoyant à un trottoir boisé attenant au rond-point de la Poste centrale dans l'arrondissement de Yaoundé 3ème où la concentration d'étals à même le sol présente divers éléments. D'une part des phallus sculptés dans du bois de diverse taille, ils attirent l'attention des passants et d'autre part des poudres verdâtres, jaunâtres, rougeâtres et blanchâtres contenues dans des sacs plastiques.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Observation directe du 28/03/2023 à Mokolo en bas, arrondissement de Yaoundé 2ème.</footnote>
des acteurs et des produits ainsi que des dynamiques de commercialisation. D'une part, nous souhaitons répondre aux questions de comment les acteurs sont parvenus à la pratique d'une telle activité sur l'espace public urbain ? Comment parvient le médicament traditionnel où il est exposé et vendu ? D'autre part il sera présenté comment est disposé le médicament traditionnel au cours d'une exposition-vente de médicament traditionnel et les dynamiques d'interactions qui la parcours pour le solutionnement de la performance sexuelle.

## 1.1. L'itinéraire des pratiquants et du médicament traditionnel

Entrer par l'itinéraire des pratiquants rend compte de la nécessité de présenter le pratiquant comme un acteur inscrit dans une trajectoire sociale dont le point de départ est fondamental pour sa pratique. Cet itinéraire étant par définition relatif il est toutefois possible de relever des éléments de convergence du point de vue des séquences d'acquisition de la pratique. En effet, dans la médecine traditionnelle, des modalités d'acquisition de la technique de traitement par les plantes médicinales sont identifiées et reconnues. Dans de nombreuses enquêtes ethnobotaniques et ethnopharmacologiques<fnref n="9" /> trois modes d'acquisition de la pratique sont identifiés à savoir : héréditaire, empirique ainsi qu'héréditaire et empirique<fnref n="10" />. À ce triptyque va s'ajouter l'initiation auprès d'un guérisseur, la révélation et l'échange<fnref n="11" />. Il s'agit du point de départ d'une activité pratiquée comme vocation ou conséquence d'une situation d'action, moment historique<fnref n="12" /> ou contrainte à laquelle le pratiquant fait ou a fait face.

Cependant, le point de départ d'une activité n'est pas celui du lieu de son exercice. Aussi dans un exode dans les grandes villes, Yaoundé constitue la destination finale au point où en dehors de la scolarisation, l'insertion socioprofessionnelle est souvent le problème central de cette présence en milieu urbain. Dès lors, des dynamiques sont mises en place par les nouveaux venus et divers mécanismes se cristallisent en de petits métiers<fnref n="13" /> relevant de la débrouillardise<fnref n="14" />. L'exposition-vente du médicament traditionnel sur l'espace public urbain en constitue un

<footnote n="9">⁹ Mpondo Mpondo Emmanuel *et al.*, 2017, « Connaissances et usages traditionnels des plantes médicinales du département du Haut-Nyong », *Journal of Applied Biosciences*, n° 113, pp.11229-11245.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ *Idem*, p.11233.</footnote>

<footnote n="11">¹¹ Mve Belinga Jeannot, 2019, *Pratique de la médecine traditionnelle et changements climatiques au Cameroun. Conséquences sur les soins à base de plantes médicinales*, 1924-2017, p.28.</footnote>

<footnote n="12">¹² Guyot Jean-Luc, 2004, « Ébauche d'une sociologie des logiques d'action des créateurs d'entreprise : apports théoriques », p.2.</footnote>

<footnote n="13">¹³ Fodouop Kengne, 1991, Les petits métiers de rue et l'emploi. Le cas de Yaoundé. Yaoundé, SOPECAM.</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Fodouop K., (dir), 2015. *Le Cameroun. Jardin sacré de la débrouillardise*, Paris, l'Harmathan.</footnote>
exemple et les extraits d'entretiens suivants présentent l'itinéraire de ses pratiquants. Ils reviennent sur leur mode d'acquisition de l'art et leur présence sur ces sites d'exposition à Yaoundé.

> C'est un don ! Quand je dors, **je rêve, je fais les rêves** que je peux mélanger la plante ci avec l'autre plante ci et je teste moi-même. Je goute, je sens comment ça se manifeste, je teste sur moi et je sais comment donner à un malade et quand je donne, ça donne ! Même mon père était contre moi quand je faisais ça, mais après il m'a soutenu. **J'ai encore ajouté les recherches**, je vous ai dit que je suis un chercheur en médecine traditionnelle ou tropicale. Entre-temps **j'ai aussi rencontré les autres**, j'ai ajouté sur mes connaissances<fnref n="15" />.

Cet extrait de Victor, un naturopathe et chercheur en médecine traditionnelle installée sur un parking attenant au marché Mokolo présente un mode d'acquisition par révélation et empirie. À côté d'un tel mode d'acquisition nous retrouvons celui que nous présente Ngo, une naturopathe installée sur un trottoir au lieudit éducation :

> Moi c'est depuis. J'avais d'abord commencé et puis j'avais laissé. Comme l'enfant me dérangeait, il était encore petit, j'ai abord laissé. Ce qui me fait faire ça c'est que **je suis né dans une famille qui connait**. Mon père fait ça d'abord, ma tante fait ça, donc je suis né là où tout le monde fait ça. Normalement, **mon père est guérisseur**. Moi j'ai grandi avec lui et je voyais comment il faisait les choses et ça m'a intéressé. En tout cas, tous ses enfants connaissent<fnref n="16" />.

Ici, il est question d'héritage et la pratique, la maitrise des écorces d'arbres, de leur mélange est un art séculaire dans la famille. On peut y voir le produit d'une socialisation primaire à la pratique de la médecine traditionnelle, point de départ d'une compétence dont elle se prévaut quotidiennement sur l'espace public urbain. Ces deux extraits exposent le point de départ d'une pratique à travers trois modalités d'acquisition. D'une part, l'empirie et la révélation combinée par le naturopathe Victor sont des modalités d'acquisition auxquelles sont rattachées un pragmatisme dans le résultat qui fera l'objet d'une appréciation, aussi bien personnelle que par le patient d'où le « *je teste sur moi et je sais comment donner à un malade* ».

<footnote n="15">¹⁵ Victor, naturopathe à Mokolo, 07/03/2023.</footnote>

<footnote n="16">¹⁶ Ngo, naturopathe au lieudit éducation, 14/03/2023.</footnote>
Les confrères également constituent un niveau de vérification et donc d'appréciation voilà pourquoi : « j'ai aussi rencontré les autres ». D'autre part, l'héritage transmit à Ngo au cours de sa socialisation primaire rend compte d'un capital culturel incorporé<fnref n="17" /> au cours de son existence familiale et précisément au contact de son père guérisseur et de sa tante elle est donc « né là où tout le monde fait ça » et le pratique donc cette activité sur cette base. Des modalités d'acquisition qui relèvent d'une expérience personnelle et donc microsociale d'interactions à petite échelle. C'est par elles qu'une pratique du même ordre est maitrisée au point de constituer le point de départ dans l'itinéraire des pratiquants.

L'art étant désormais acquis, il se pose la question de sa présence sur l'espace public urbain à Yaoundé. Comment les pratiquants après une acquisition microsociale de leur art se sont retrouvés à le pratiquer de manière banale sur les espaces publics urbains centraux de cette ville capitale ? D'où partent-ils et comment considèrent-ils cette destination ? À ces questions répondent des situations d'action diverse de pratiquants présentent :

> Bon, j'ai commencé étant petit, mais je partais quand même à l'école, et mon père m'apprenait quand même un peu, un peu. Il m'apprenait cela étant petit et je partais à l'école. **J'étais à Foumban avec lui avant de venir à Yaoundé.** Mon père est quand même un grand docteur traditionnel. Et là-bas chez nous-mêmes à l'Ouest, c'est lui le grand maitre du lieu sacré. Lui-même venait livrer les remèdes ici à Yaoundé et on a vu la place, on est venu installer et vendre ici là. C'est depuis des années qu'on vend ici. **Je vends depuis 7 ans, j'ai 23 ans<fnref n="18" /> !**

Cet extrait de Mohamed, « docteur traditionnel », présente deux éléments sur un exode rural. En effet, dans l'itinéraire, la ville de Yaoundé est la destination après l'acquisition de l'art d'apporter des solutions aux performances sexuelles dans la ville de Foumban, région de l'Ouest-Cameroun. Par ailleurs, cette destination a été présentée par le père de Mohamed sous son angle économique qui a pris corps depuis les années 1970¹⁹. En effet, il s'agit d'un lieu d'écoulement, un marché capable d'absorber les médicaments traditionnels en garantissant la vente et même la revente. Le site de vente trouvé dans ladite ville est la conséquence d'une

<footnote n="17">¹⁷ Jourdain Anne, Naulin Sidonie (2011), *La théorie de Pierre Bourdieu et ses usages sociologiques*, p.84.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Mohamed, docteur traditionnel, au secteur zizifort, à la Poste centrale 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="19">¹⁹ Dongmo Jean-Louis, 1980, « L'attraction migratoire nationale des deux capitales camerounaises : Douala et Yaoundé. », *Cahiers d'outre-mer*, p.53.</footnote>
construction avec des livraisons antérieures à l'installation, mais aussi l'insertion sociale de ces
acteurs hors de leur espace culturel d'origine, et ce depuis sept ans.

Cet itinéraire des pratiquants est bien souvent celui des médicaments commercialisés. Le
terroir, le village est bien souvent le pourvoyeur d'essences commercialisées directement ou
après une transformation sommaire. À cet effet, la dynamique d'appropriation de du
médicament chez Ngo est personnelle avec un retour au village pour leur recherche : « Parfois
moi-même je vais au village pour chercher le remède, on m'a appris. Je vais, je cherche le
produit et je viens avec ça<fnref n="20" />. » Mohamed affirme quant à lui qu'il s'agit des expéditions en
provenance de son Foumban natal : « On m'envoie ça de Foumban et je viens avec ça ici<fnref n="21" />. » À
côté de cela Abdel est un peu plus explicite dans sa présentation du mécanisme d'appropriation
du médicament : « Je suis naturopathe et mes produits je me les procure moi-même. Chez nous
dans le Noun, on a les brousses, on a les forêts et tout... Moi-même je voyage pour effectuer et
me procurer des produits, des écorces que j'écrase et qui deviennent des poudres que je
compose pour avoir des liquides tels que vous voyez<fnref n="22" />. »

À côté du terroir, des emprunts existent à travers le mécanisme de la revente ce que présente Ngo pour le cas d'un médicament traditionnel contre les hémorroïdes : « J'ai déjà une mère qui m'a proposé pour les hémorroïdes, c'est elle qui m'avait appris. Dès qu'elle avait soigné quelqu'un de chez nous, elle m'a aussi soigné, c'est là que moi aussi, elle m'a donné. Donc là maintenant, c'est la tête qui travaille. Pour les autres, je prends chez elle à 500 FCFA et je peux vendre à 5000 FCFA<fnref n="23" />. » C'est un mécanisme qui se rapproche de celui des délégués médicaux en marketing pharmaceutique dans la médecine conventionnelle. Cependant, la nuance selon laquelle le pratiquant de l'exposition-vente (Ngo) est lui-même ce lui qui joue ce rôle à la place d'une équipe recrutée par le producteur. Notons également que d'autres produits commercialisés comme « le Poutoulou pour la résistance et la puissance<fnref n="24" /> » que commercialise Mohamed ont une origine sous régionale. Cela concerne la poudre d'une écorce d'arbre de l'Est de la République Démocratique du Congo dans le village d'Ankoro, province du Katanga<fnref n="25" />.

<footnote n="20">²⁰ Ngo, naturopathe au lieudit éducation, 14/03/2023.</footnote>

<footnote n="21">²¹ Mohamed, docteur traditionnel, au « secteur zizifort », à la Poste centrale 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="22">²² Abdel, naturopathe au lieudit éducation, 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="23">²³ Ngo, naturopathe au lieudit éducation, 14/03/2023.</footnote>

<footnote n="24">²⁴ Mohamed, *idem*.</footnote>

<footnote n="25">²⁵ Ambombo M., 2022, « Enquête sur le marché florissant des excitants sexuels », *Mutations*, p.4.</footnote>
Des modalités d'acquisition d'un art de faire et du médicament traditionnel à commercialiser qui nous emmène à présenter comment est-ce que se déroule cette commercialisation sur les espaces publics centraux à Yaoundé.

## 1.2. Dynamiques de commercialisation

L'exposition-vente du médicament traditionnel à Yaoundé procède d'une disposition des pratiquants et de la marchandise, d'une communication, des actions et interactions spécifiques. Dans une certaine spectacularité, cette occupation de l'espace public urbain mobilise des éléments matériels et immatériels ayant une valeur symbolique et la dramaturgie sociale nomme cela « façade<fnref n="26" /> ». L'exposition-vente du médicament traditionnel repose dès lors sur une installation et des transactions commerciales spécifiques.

Dans un premier temps, deux mécanismes d'exposition-vente du médicament traditionnel conditionnent l'installation et les transactions commerciales. L'exposition-vente médiatisée où le pratiquant utilise des moyens technologiques pour diffuser son message ou un spot et ainsi communiquer avec ses clients, mais surtout les passants. Le but étant qu'ils s'intéressent ou se rapprochent de la scène où a cours la pratique. Une observation directe<fnref n="27" /> de l'exposition-vente de Victor rend compte de cette exposition-vente médiatisée. En effet, il utilise un appareillage symbolique composé d'un véhicule garé sur une place de parking attenante à la route au marché Mokolo, en face de l'ancien Hôtel le progrès non loin du Commissariat de sécurité publique n° 2. La malle arrière de ce dernier est ouverte et on peut y voir des flacons remplis de médicaments liquides ou solides et des sachets de médicaments disposés en lignes. Au sol, c'est sur une bâche que sont disposées des feuilles de diverses plantes, nous reconnaissons celles de la patate douce, du manguier et de l'avocatier. D'autres flacons et poudres sont dans des sacs plastiques retroussés au trois quarts. De part et d'autre de cette scène rectangulaire, au milieu de laquelle se trouve Victor tenant un microphone, deux baffles sont installés sur des trépieds et diffusent au loin les propos ses propos.

<footnote n="26">²⁶ Delas Jean-Pierre et Milly Bruno, 2005, *Histoires des pensées sociologiques*, Paris, Armand colin, p.385. C'est-à-dire un « appareillage symbolique » mobilisé par l'acteur dans sa représentation. Elle comprend des éléments matériels comme le décor (endroit, mobilier, décoration...) et personnels tels l'âge, le sexe, la race... mais aussi les vêtements, la façon de parler, les mimiques, les gestes... »</footnote>

<footnote n="27">²⁷ Observation directe du 06/03/2023.</footnote>
Ce jour, et à ce moment précis, 11 h à 12 h, le médicament objet de la présentation avait pour but de « nettoyer la ceinture rénale, vider le ventre pour que le moteur tourne bien. » Il s'agissait d'un mélange d'eau et de poudre verdâtre dans de petits sachets en plastique, « emballage » qu'il distribuait à tous les spectateurs attroupés devant sa scène. La consigne ferme était, après distribution, d'attendre que lui-même en consomme pour garantir qu'il « ne trompe personne ». Ensuite, l'ordre est donné aux spectateurs de faire comme lui, un trou avec les dents dans le plastique et avaler en une seille gorgée le mélange. Par la suite, il a pris des sachets d'une poudre verdâtre, celle contenue dans le mélange, et a indiqué aux spectateurs que la dose qu'il venait de consommer a besoin d'être complétée pour que l'efficacité du traitement soit optimale. Il s'est mis à distribuer ces sachets en indiquant qu'ils coutent 1000 FCFA l'unité et spontanément, quelques spectateurs se sont mis à tendre des billets de banque et après les avoir remboursés, quelques-uns ont quitté l'attroupement. Il a dès lors indiqué qu'il va « aider ceux qui n'ont pas l'argent, mais qui sont là. » Il a annoncé qu'ils leur « laissent le sachet à 500 » ce qui a suscité un engouement de la foule avec la majorité des spectateurs qui a finalement acheté le médicament qu'ils avaient déjà entre les mains. Une scène agrémentée d'anecdotes, de fous rires, d'autodérision et autres discours hilarants pour garder en éveil l'attention de spectateurs déjà attroupés et attirer les passants.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Image 1 : Attroupement spontané autour d'une exposition-vente médiatisée sur un arrêt taxis à Melen</figcaption></figure>

Source : Enquête de terrain du mémoire de Master II<fnref n="28" />

La dynamique transactionnelle du naturopathe Victor dans son exposition-vente médiatisée repose sur une logique d'action qu'il explique :

<footnote n="28">²⁸ Atangana Joseph Arthur, 2021, « Spectacles de rue et attroupements spontanés à Yaoundé : logiques des acteurs. », p.47.</footnote>
Quand je viens au marché, c'est pour chercher le moyen d'avoir un capital et avoir une place. C'est pour vite donner dehors et vite avoir les moyens de faire l'autre et satisfaire les gens. C'est aussi pour me faire connaitre où je ne peux pas aller. Là au marché maintenant, je trouve quelqu'un qui vient du Nord, quelqu'un qui vient de l'Est, du Sud, c'est un système de communication rapide. Parce que, s'il y avait un moyen de communication comme les médias. Mais comme aujourd'hui dans les médias, des gens prennent nos noms pour tromper le monde, on ne connait même plus qui est qui<fnref n="29" />.

Deux éléments sont à relever dans cet extrait. Au-delà d'une logique d'installation sur l'espace public urbain pour y effectuer son activité, la représentation que se fait le pratiquant du marché joue un rôle conséquent. Pour lui, cela prend le sens pratique d'une plate-forme qui lui offre la présence d'une clientèle diversifiée, au même titre que les mécanismes de radio et télédiffusion.

L'exposition-vente s'opère aussi à travers une causerie inscrite dans une interaction face à face entre le pratiquant et son client. Le pratiquant n'a pas pour dessein principal se faire écouter au loin, sensibiliser et faire savoir qu'il est à cet endroit précis. Tout est plus kinésique au départ de l'interaction et les paroles ne font leur entrée que lorsque les deux protagonistes sont en situation d'interaction face à face. Ce mécanisme d'exposition-vente du médicament traditionnel est celui qui s'observe le plus sur l'espace public urbain et le pratiquant est la plupart du temps seul. Nous avons effectué une autre observation directe<fnref n="30" /> sur l'espace public urbain de l'achat d'un médicament traditionnel auprès de Mohamed, docteur traditionnel à la poste centrale. En effet, il est 10 h du matin lorsque nous avons retrouvé Mohamed assis sur un tabouret derrière son étal, sous un arbre sur le trottoir boisé du « *coin zizi fort* » qui est attenant au service Blue de Camtel. Peu avant le début de notre entretien, un client s'approche et demande un produit pour « *durer* », l'endurance. Mohamed lui montre du doigt une écorce et lui dit qu'elle coute « *2000* » francs. Le client émet un cri empreint d'étonnement et d'insatisfaction tout en lui demande s'il lui est possible de n'avoir que pour « *500* » francs, étant donné que « *je n'ai que ça !* » Mohamed prit et se mit à casser quelques bouts de cette écorce

<footnote n="29">²⁹ Victor, naturopathe à Mokolo, 07/03/2023.</footnote>

<footnote n="30">³⁰ Observation directe du 28/03/2023.</footnote>
blanchâtre. Elle est sèche et est la plus petite de toutes celles qui font partie de sa marchandise.
Il en met les bouts dans un emballage plastique noir, récupère le billet de 1000 francs que tient
le client et lui remet aussi bien la différence que le médicament emballé. Un au revoir est fait à
travers l'expression « ensemble frère » qu'ils s'échangent l'un après l'autre et le client retourne
en marchant vers les feux tricolores en face du service Blue de Camtel d'où il est venu. À peine
03 minutes se sont écoulées pour une telle transaction.

Les protagonistes étant en contact direct l'un et l'autre, le problème pour lequel la solution est recherchée peut être posé au pratiquant qui identifie une solution, la propose ainsi que son prix au quêteur. Cette manière de faire est assez traditionnelle pour des sociétés africaines marquées par une oralité prédominante et où l'aveu<fnref n="31" />, autant que l'expression constituent un médicament sinon le premier pas vers la guérison ou le solutionnement. C'est donc autour d'une négociation du prix, l'expression de la somme que possèdent les clients que le pratiquant fixe le prix du médicament. Il a tenu compte de cette somme proposée par le client et lui a servi en fonction de cette dernière. Pour ne pas nous contenter de cette observation directe, nous avons posé la question sur les médicaments exposés et vendus, mais aussi leur prix afin de parfaire la compréhension de la pratique de cette approche décalée de la médecine ou encore de la pharmacie. Mohamed nous dira à cet effet que c'est « de 8 h à 17 h 30 ou 18 h » qu'il est installé « à la poste ». Ce qu'il y fait sur le plan de la dynamique transactionnelle se situe à deux niveaux :

> Je fais dans les écorces, c'est ce qu'on m'a appris à faire et je soigne les gens ici par exemple la faiblesse sexuelle, érections faibles et nettoyage des reins, augmentation du pénis, tout ça. Et pour les chlamydias, hémorroïdes internes et externes. Il y a les gens qui viennent quand même par exemple pour les nettoyages, pour augmenter le pénis et pour la résistance. Donc il y a beaucoup de gens qui sont intéressés par ça.

> Pour les prix, ça dépend. Il y a **pour là là là**, il y a **pour le définitif**. Par exemple quand quelqu'un veut pour le définitif, on lui donne, pour soigner le problème et il n'a plus de problème, on lui donne aussi. Si tu veux pour là là là, par exemple, tu

<footnote n="31">³¹ Lusengi Wade, 2016, « La place de l'Aveu en ethnomédecine africaine : une analyse de la métamédicalité chez les Beti du Cameroun et les Bakongo de la République Démocratique du Congo ».</footnote>
veux faire le match là là là, on te donne aussi. Pour le définitif, on fait le traitement à 15 000 FCFA, pour là là là, on peut faire ça même à 2000 FCFA<fnref n="32" />.

Cet extrait qui revient sur les diverses applications du médicament traditionnel en rapport avec la performance sexuelle s'achève par une catégorisation de la demande et même de l'efficacité de ces médicaments. Un médicament pour l'immédiateté, l'imminence de l'acte sexuel identifié par l'expression émic « Là là la » est de ce fait moins cher par rapport à celui qui apporte une solution définitive au problème. Cette dichotomie est également identifiée par Abdel qui apporte une peu plus d'arguments sur son fondement et son insertion dans la dynamique transactionnelle du médicament traditionnel :

> Puisqu'il y a des traitements qui traitent une fois et d'autres qui sont là pour les dépannages. Donc, lorsque vous lui faites part de ce traitement, vous lui proposez des prix différents des deux produits. Il y a donc un produit qui est comme un calmant, on peut prendre maintenant, mais l'effet ne reste pas, c'est temporaire. Tandis qu'il y a ce qui traite une fois. Ce sont donc ces deux prix différents qu'on donne, et quand le client dit comment il est, comment il s'est préparé, on dit et on lui donne une quantité fixe qui peut l'aider ? J'ai donc une dose complète que je donne, si vous me dites je veux le nettoyage, il y a une quantité normale que je donne. Que ce soit 1000 francs, 2000, le problème c'est l'arrangement, on s'arrange et je vous donne. Oui, là ça n'a pas de prix fixe<fnref n="33" />.

Ce propos d'Abdel qui nomme différemment une catégorie dichotomique sur laquelle se fondent les pratiquants pour fixer les prix de leur traitement insiste tout de même sur le caractère interactionniste du prix à payer pour un produit. Cela fonde l'emploi de la notion d'« *arrangement* » qu'il emploie et qui met en rapport un pratiquant et le client dont il tient compte de « *comment il s'est préparé* » pour que prenne cours la transaction commerciale.

Il est important de présenter une dynamique conversationnelle entre un pratiquant et les spectateurs attroupés devant son exposition-vente au marché Mokolo, lieudit perroquet dans

<footnote n="32">³² Mohamed, docteur traditionnel, au « secteur zizifort », à la Poste centrale 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="33">³³ Abdel, naturopathe au lieudit éducation, 28/03/2023.</footnote>
l’arrondissement de Yaoundé 2ème. Le pratiquant, un naturopathe en t-shirt polo gri rayé est en train de demander à des clients, acteurs-spectateurs, de tendre la main gauche pour recevoir l’échantillon gratuit d’un médicament. Il s’agit d’une poudre rouge ayant des vertus préventives et curatives pour les maux du tube digestif qui entraine les hémorroïdes. Sur le sol, on peut y distinguer des photos de diverses maladies à divers stades.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Image 2 :** Exposition-vente du médicament traditionnel en face à face au lieudit perroquet</figcaption></figure>

Source : Enquête de terrain du mémoire de Master II<fnref n="34" />

Pour le cas précis du solutionnement de la performance sexuelle par des écorces, poudre et breuvages spécialisés, Addel fait une description de son étal et motive ce qui justifie son caractère minime ou simplifié :

> Ouais justement ce ne sont pas tous mes produits, on a plusieurs. Parce que si on se met, comme on parlait de la Mairie, si on se met à installer, ils peuvent tout prendre. Mais, pour ne pas déranger la population, et nous-mêmes, si on ne veut pas rencontrer là Maire et que ça ne soit pas un problème pour eux, on prend donc six bouteilles TANGUI, on positionne. C'est pourquoi ? C'est comme un mannequin dans une boutique, juste pour attirer l'attention, c'est lorsque le client est devant toi que tout peut se dire<fnref n="35" />.

Sur l'image ci-dessous, on peut voir, la marchandise dont parle Abdel. De l'avant vers l'arrière, un phallus sculpté dans du bois de couleur jaune. Six bouteilles au contenu jaunâtre et

<footnote n="34">³⁴ Atangana J. A., 2021, *op. cit*, p.34.</footnote>

<footnote n="35">³⁵ Abdel, naturopathe au lieudit éducation, 28/03/2023.</footnote>
rougeâtre et sur les deux premières bouteilles aux extrémités, il y a posé, sur chacune, une fiole
au contenu blanchâtre, le fameux « poutoulou ».

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Image 3 : Marchandise spécialisée pour la performance sexuelle exposée et vendue sur un trottoir</figcaption></figure>

Source : Enquête de terrain du 28/03/2023.

L'affiche ci-dessous a quant à elle été confectionnée pour servir de photo de profil sur les
réseaux sociaux de diffusion, compte tenu de l'ère du numérique. Elle résume, de façon
kaléidoscopique, la marchandise exposée et vendue pour le solutionnement de la performance
sexuelle, mais aussi le nom et le numéro de téléphone du pratiquant Abdel. Il s'agit de
breuvages, mais aussi de poudre notamment le « poutoulou » dont les vertus sont celles du
contrôle de l'orgasme masculin et la diminution de la sensibilité pour que l'acte sexuel mette le
plus longtemps possible, entre 02 et 03 heures<fnref n="36" />.

<footnote n="36">³⁶ Ambombo M., *op. cit* , p.5.</footnote>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Image 4 : Affiche publicitaire de naturopathe Abdel destiné à ses réseaux sociaux</figcaption></figure>

Source : Enquête de terrain du 28/03/2023.

Ces vertus du « poutoulou » sont précisées par Mohamed qui l'identifie comme le produit phare de sa marchandise adapté « pour la résistance et la puissance. L'autre là quand tu prends ça, tu peux faire même 35 minutes pour le premier coup. Deuxième coup même 45 minutes et troisième coup même 1 h, ça dépend.<fnref n="37" /> » Cette pratique de l'exposition-vente du médicament traditionnel pour le solutionnement de la performance sexuelle à travers l'itinéraire des pratiquants et de médicaments ainsi que les dynamiques commerciales qu'elle implique a une incidence sur l'espace public urbain. Le rapport avec des acteurs en charge de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain en est une preuve d'où le questionnement des enjeux d'une telle pratique sur cet espace.

## 2. Rapport à la régulation et enjeux d'une pratique décalée sur l'espace public urbain

Bien que l'espace public urbain soit plurifonctionnel, il reste tout de même organisé par des autorités et institutions qui l'aménagent, l'entretient et s'assure de la conformité des usages, de la sûreté et de la sécurité<fnref n="38" />. L'exposition-vente du médicament traditionnel en tant qu'activité commerciale ne dispose pas de place réservée sur l'espace public urbain en dehors de celles des marchés. Sa présence ainsi que celle des activités de la même catégorie est donc non conforme

<footnote n="37">³⁷ Mohamed, docteur traditionnel, au « secteur zizifort », à la Poste centrale 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="38">³⁸ Décret présidentiel n° 2022/354 du 09 août 2022, qui vient fixer « les modalités d'exercice de la police municipale » avec, en son article 2 alinéa 3 (a) à (k), une concentration des missions de ces agents autour de la sûreté de l'espace public urbain (lutter contre le désordre urbain, la préservation de la propreté et de la tranquillité publique).</footnote>
à la prévision organisationnelle. C'est en cela que la lecture des rapports entre les pratiquants de cette activité et les acteurs de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain est digne d'intérêt. Au même titre que les enjeux d'une telle pratique sur cet espace.

## 2.1. Le rapport à la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain

Les pratiquants avec lesquels nous nous sommes entretenus ont un rapport particulier avec les acteurs de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain. La mairie de la ville à travers sa police municipale en est un ainsi que les forces de maintien de l'ordre (la police et la gendarmerie nationale). À la question de savoir quels sont les rapports que vous entretenez avec ces différents acteurs sur l'espace public urbain. Les pratiquants répondent et il est possible de distinguer que majoritairement, ces rapports soient plutôt conflictuels à travers des bagarres, de simples saisies ou encore des saisies-destructions de la marchandise. Malgré tout, il existe également des situations d'accalmie ou de paix précaire le temps pour qu'une situation de répression arrive. Il est à noter que pour ce qui est de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain, l'usage d'un mécanisme porté par des acteurs<fnref n="39" /> n'est pas le seul qui existe.

En termes de rapport conflictuel, Adamou nous présente le sien avec les agents de la police municipale et de la police nationale communément appelés « Awara », une expression tirée de la langue foulbé pour dire ils sont là. Il s'agit d'un extrait qui séquence ce rapport et l'explicite pour ce qui est de sa pratique au lieudit éducation :

> Quand les agents de la police municipale nous voient ici, ils nous chassent. Ils dissent que nous occupons la voie publique. Qu'ils ne veulent plus nous voir ici, nous devons rentrer au quartier. Mais comme la vie est un peu difficile là, nous on ne peut pas rentrer. Nous on est là, on bagarre avec eux chaque jour. Parfois on négocie... Ils ne nous chassent pas seulement, parfois ils portent les marchandises ils partent avec.

<footnote n="39">³⁹ De Maillard Jacques (2013) présente « les correspondants de nuit (CdN) ». Salès Lolas (2016) identifie à Mumbai les « Town Vending Commiteens » prescrits par « le Street vendors act ». Au Cameroun, Binam Alphonse Donatien (2015) parle de l'importance des services déconcentrés de l'État et des FMO. Morelle Marie (2015) signale leur relative tolérance, tandis que Benahmed Sarra et Bouttiche Tassadit (2018) vont jusqu'à poser l'hypothèse de la souplesse des autorités locales face à la conduite des commerçants. Meliki Huges Morell (2016) voit quant à lui la régulation de l'exploitation de l'espace public par exclusion implicite, de type censitaire et explicite par de violentes arrestations et des confiscations de marchandises.</footnote>
Dernièrement là, il y a eu le commandant ou c'est du groupement, du Groupement de la Gendarmerie est venu porter les marchandises qui était au magasin ici au ministère, on n'avait même pas installé. Il est venu au ministère porter nos marchandises. On était obligé d'aller négocier maintenant. Il faut aller négocier parce que quand tu ne négocies pas, ils ne peuvent pas te remettre ta chose comme ça là. Quand tu ne négocies pas, ils brulent. Ils prennent pour tout le monde, même les vendeurs ambulants ! Ils n'ont pas de sentiments, ils viennent en force, avec les policiers, même quand tu veux un peu revendiquer, c'est les policiers qui sortent. Et tu ne peux pas faire le bras de fer avec eux.

La technique qu'on a c'est comme vous voyez on met quelques bouteilles là, ça fait que quand ils sortent de l'hôpital central là, ça nous permet de vite enlever ça. Si c'était peut-être les sachets là, pour plier ça, ça prend un peu de temps. Voilà pourquoi nous on préfère seulement mettre l'échantillon que vous voyez là, parce que quand ils sortent, on a le temps, on récupère ça rapidement, c'est un peu ça<fnref n="40" />.

Dans un premier temps, il présente les interactions qu'ils ont avec ces acteurs de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain au lieudit éducation où il est installé. En effet, ces interactions s'inscrivent dans la conflictualité à travers des bagarres et des saisies. Il se trouve cependant que les saisies ayant été faite, elles donnent lieu à de nouvelles interactions, mieux des transactions pour garantir que la marchandise saisie soit remise à son propriétaire c'est ce qu'il entend par négociation. Une réalité qui rappelle la rente financière qui sous-tend de telles descentes et auxquels un intérêt fécond a été porté par Marie Morelle<fnref n="41" /> pour le cas des stupéfiants. Enfin, il présente une ethnométhode développée sur le terrain en réponse à cette répression de l'usage commercial de l'espace public urbain à savoir l'échantillonnage des produits qui se traduit par une exposition simplifiée de la marchandise.

À côté de cette clairvoyance, et de cette innovation par contrainte en situation d'action il y a l'incompréhension d'Abdel. Une qui, vis-à-vis de cette dynamique de régulation des agents de la Mairie, lui donne aussi le sentiment d'accomplir et de vivre, dans ses actions, sa citadinité et le caractère public de cet espace :

<footnote n="40">⁴⁰ Adamou, naturopathe au lieudit éducation, 06/03/2023.</footnote>

<footnote n="41">⁴¹ Morelle Marie, 2015, « La prison, la police et le quartier. Gouvernement et illégalisme populaire à Yaoundé ».</footnote>
Bref, vu qu'ils n'ont jamais de raisons, nous on ne peut savoir. Vu que derrière où je suis assis, ce n'est pas une route, une voie publique. Où nous sommes assis là ce n'est pas une voie publique. Au final, nous n'arrivons pas à distinguer et à comprendre leur réel problème, ce qu'ils veulent nous faire comprendre.

Justement où j'ai installé, il est bien vrai que c'est le trottoir. Et, sur le trottoir, je crois bien que c'est une voie publique. Là je suis en train d'utiliser la voie publique qui est aussi ma voie, je peux le dire. Bon je suis en train d'utiliser une voie publique, certes, ce n'est pas normal, mais à quoi bon, puisque je me cherche. Et ce qu'on ne comprend pas avec la Mairie c'est quoi : même si tu te déplaces et que tu te mets hors du trottoir, ils vont toujours vous déranger. Donc on ne sait donc pas la raison pour laquelle ils agissent. Soit ils veulent nous faire comprendre qu'on ne vend plus en ville, ou alors qu'on ne vend plus, nous on ne comprend pas<fnref n="42" />.

Il va poursuivre en prenant l'exemple d'une pratique microsociale et même sociétale. En effet, il parle de sa famille aussi, en tant que « musulman », « chez nous dans le Noun » tout semble différent, pour la gestion d'une pareille situation. Plutôt que de procéder comme ces acteurs de la régulation le font, Abdel indique une manière de faire de la socioculture Bamoun qui rend possible une solution à ces rapports conflictuels :

> Mais ce que nos parents nous ont appris c'est que, lors qu'on peut te demander, chez nous en particulier, et chez nous-mêmes, on avait deux chaises. Il y a où les adultes s'assaillent et où les enfants s'assaillent. Quand le père te dit ne t'assoit pas ici, il te montre où tu dois te mettre et là on apprenait. On savait où on doit être et qu'ici on ne doit pas y être. Mais le fait de seulement porter, partir bruler, sans donner un conseil, sur un autre lieu d'installation, là ça ne conseille personne. Pour nous ça nous dérange parce que c'est là où on gagne nos vies, et quand on part, on brule, on gâte tout, bon, ça nous met mal à l'aise. Sachant que nous n'avons pas de moyens pour autre chose<fnref n="43" />.

Inscrit dans une telle conflictualité à la poste centrale, Mohamed nous indique être parvenu à des interactions particulières avec ces acteurs de la régulation des usages

<footnote n="42">⁴² Abdel, naturopathe au lieudit éducation, 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="43">⁴³ Idem.</footnote>
commerciaux de l'espace public urbain. Ils relèvent d'une réalité fluctuante entre tumulte et accalmie aussi, rien n'est définitivement prévu pour cette pratique. Il existe une espèce de collatéralité dans ce que subissent ces pratiquants de l'exposition-vente du médicament traditionnel pour le solutionnement de la performance sexuelle à la poste centrale :

> On fait le Kabla kabla avec eux. Donc, il y a les fois qu'on bagarre seulement avec eux, il y a aussi les fois que quand on voit comment ils arrivent, on enlève, on les respecte. Bon il y a aussi des fois qu'ils nous arrachent les marchandises et vont bruler. En fait c'est parce qu'il y a les gens qui vendent là devant là même. Ça fait que quand ils viennent les arrêter, ils viennent aussi chez nous. Ils viennent aussi nous toucher. Donc s'il n'y a pas quand même les gens là devant même, on ne nous menace pas<fnref n="44" />.

Ce qu'il nomme, en toute indexicalité<fnref n="45" />, le « Kabla kabla » désigne, dans le contexte camerounais, une manière d'agir, de penser et de sentir. Elle est douée de résilience et cristallise la débrouillardise, la négociation, un ajustement permanent de ses actions, ses positions en fonction de celles de son vis-à-vis afin que personne ne perde la face, tant que cela peut être évité. Ces situations rendent compte du rapport conflictuel que les pratiquants de l'exposition-vente du médicament traditionnel entretiennent avec les acteurs de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain nous emmènent à questionner un autre pan de cette réalité.

## 2.2. Les enjeux d'une pratique décalée sur l'espace public urbain

Des observations de l'exposition-vente du médicament traditionnel sur les espaces publics urbains centraux et des entretiens avec certains des pratiquants, il ressort que la rente financière existe au même titre que la notoriété sociale comme principaux enjeux qui soustendent cette pratique. Dans un premier temps, précisons l'installation légale sur l'espace public urbain pour une activité commerciale est assujetti au paiement d'un ensemble d'impôts, qui génère aux mairies un revenu conséquent quel que soit le secteur d'activité. L'installation des expositions-ventes du médicament traditionnel se fait sans le paiement d'un impôt communal

<footnote n="44">⁴⁴ Mohamed, docteur traditionnel, au « secteur zizifort », à la Poste centrale 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="45">⁴⁵ « L'indexicalité renvoie aux déterminations attachées à un mot, un geste dans une situation précise. » David Le Breton, 2004, *L'interactionnisme symbolique*, Paris, PUF, p.147.</footnote>
de la part de ses acteurs ce qui induit un manque à gagner pour l'assiette fiscale communale. Les mairies ont donc intérêt à ce que les installations soient légales et cette traque mieux, cette répression que subissent les pratiquants sur ces espaces répond à cette anarchie. Notons cependant que sur le terrain, une fiscalité parallèle va naître (versement de la moitié de la somme d'un ticket de place de marché, non remise dudit ticket par le commis). À cela s'ajoutent des pratiques corruptives dans lesquelles certains « awara » deviennent des acteurs majeurs. Grâce à une interconnaissance et la proximité circonstancielle, certains pratiquants versent une « rente », des « petits gestes » de façons journalières ou hebdomadaires. En contrepartie, ils continuent d'occuper l'espace public urbain sur certains sites, sans être iniquités. Une quiétude qui est souvent mise à mal par des saisies spectaculaires d'une équipe ad hoc venue d'un autre acteur de la régulation<fnref n="46" />. Ce qui contraint les acteurs de ces activités à négocier avec ces nouveaux rentiers comme le présente le propos Adamou précédemment.

> Cette rente payée à travers un arrangement quotidien ou circonstanciel garantit celle gagnée à travers les ventes, celles de Victor sont quasi records et il s'en vante puisqu'il n'est encore que 10 h au moment de notre entretien. Il dira à ce propos que « *Si j'étais venu ici pour tromper les gens, tu vois comment les gens payent là. Ça, c'est parce que c'est efficace ! Je suis déjà dans les 21 000 FCFA sur quelque chose que je fais de ma main. Vous voyez que d'ici 17 h ce sera combien ?* »

La notoriété sociale seconde cette rente financière des pratiquants de l'exposition-vente du médicament traditionnel en tant qu'intérêt immatériel que la présence sur l'espace public urbain justifie. En effet l'espace public urbain apparaît comme un espace social [...] de la reconnaissance de l'autre dans la sphère publique qui se transforme constamment<fnref n="47" />. Il est par conséquent nécessaire que ces pratiquants se fassent connaitre et reconnaitre, mais aussi qu'ils reconnaissent les autres à travers leurs pratiques. Ce processus interactionniste de production de la notoriété sociale est ancré dans l'exposition-vente du médicament traditionnel pour la performance sexuelle à travers une monstration de l'acteur et un usage de l'espace public urbain comme plate-forme de communication. Victor nous présente un tel enjeu lorsqu'il donne les

<footnote n="46">⁴⁶ Morelle Marie, 2015, « La prison, la police et le quartier », *Les annales de géographie*, vol.2, p.313.</footnote>

<footnote n="47">⁴⁷ Zepf Marcus, 2009, « L'espace public en expérimentation : penser et réinterpréter l'urbain en permanence. », *Revue de Sciences Humaines*, 13-14, ENS Editions, p.3.</footnote>
raisons de sa présence quotidienne sur l'espace public urbain à Mokolo pour la vente de ses
médicaments traditionnels.

Je suis donc obligé de venir ici pour m'exprimer, pour qu'ils puissent voir celui que je suis. Là, celui qui a traité avec moi, lui-même voit est-ce que le papa ci est compétent de faire ce qu'il fait. Parce que, quand quelqu'un trompe, même par son visage, par son langage, par son look, on peut connaitre que ça c'est un bandit. Mais quand tu es clair, on peut te juger par la face et on connait que celui-ci est sérieux par ses mots. Voilà pourquoi je suis sur place tous les jours<fnref n="48" />.

Ce propos de Victor nous indique la quête du revenu qui mobilise sa présence à Mokolo où il expose et vent ses médicaments traditionnels. Il poursuit avec sa « communication rapide », car à travers ce site, il a la possibilité de se faire connaitre dans les différents lieux de résidence ou d'origine de ses clients. Cette fonction de communication de l'espace public urbain est reconnue par Simard Martin et al. Dans une reprise de Raffestin, son sens est que le paysage [urbain dans ce qu'il a de sites et espaces] constituerait un « système de communication » dont le rôle serait de transmettre un message sur l'extériorité et l'altérité »<fnref n="49" />. Cette plate-forme de communication est utilisée pour une présentation de ses produits, compétences et de sa personne en tant qu'individu qualifié, digne de confiance et sérieux dans ce domaine. Toutes choses qui garantissent un intérêt et une première étape de confiance chez le client. Une confiance qui, chez Ahmadou, constitue le second intérêt de sa présence au lieudit éducation : « ce n'est pas uniquement de l'argent mais aussi la confiance des clients, car je suis déjà entrée là-bas, à la fonction publique et à l'enseignement secondaire plusieurs fois. Les trois ministères qu'il y'a ici là, je suis déjà entrée là-bas grâce à ça<fnref n="50" />. »

Abdel revient sur cette notoriété sociale en indiquant qu'elle passe par une présence constante sur le site d'exposition-vente. Cela génère chez le client un sentiment de confiance, mais surtout s'assurance de retrouver et d'être servi par le même pratiquant qui, au final, n'a pas déserté après l'achat du produit. Il peut donc donner conseil à un de ses proches et souvent faire un signe au moment où il passe à cet endroit :

<footnote n="48">⁴⁸ Victor, naturopathe à Mokolo, 07/03/2023.</footnote>

<footnote n="49">⁴⁹ Simard M. et al. 2009, « L'appropriation de sites et paysages urbains requalifiés : regard sur le Vieux-Port de Chicoutimi », *Environnement Urbain/Urbain Environnement*, p.4.</footnote>

<footnote n="50">⁵⁰ Adamou, naturopathe au lieudit éducation, 06/03/2023</footnote>
Bon, justement, le problème c'est quoi ? Donner satisfaction au client, surtout que ce sont les produits naturels et normalement ça part de bouches à oreilles. Quand un client prend, le lendemain son cousin, son frère prend, son ami peut avoir le même malaise et lui indique juste un endroit. Comme la plupart le font souvent. Il dit seulement 'va à l'éducation, tu vas voir tel, il va te donner telle chose'. Il y a des fois on fait une semaine, un mois, deux sans vendre, mais l'essentiel est qu'on soit là, parce que le fait est seulement qu'on vienne.

Cela rassure le client, j'ai des clients de 2018, 2019 et 2020 aussi qui viennent encore me voir actuellement pour d'autres choses. Donc, si je n'étais pas là, ils n'allaient pas me trouver et moi-même je perds. L'essentiel est donc, même s'il y a des fois où on passe une journée, on n'installe pas, mais quand on est placé là, c'est juste pour qu'un client peut passer, il te voit. Comme tout à l'heure vous m'avez vu, le client me lançait la main étant dans le taxi<fnref n="51" />.

Ainsi, exposer et vendre des médicaments traditionnels sur l'espace public urbain pour le solutionnement de la performance sexuelle présente un intérêt spécifique. La rente financière qu'on y tire permet au pratiquant de gagner sa vie, s'assumer et faire autant pour sa famille comme le dit Abdel : « là où je suis là, je suis déjà du genre indépendant et j'ai des gens qui dépendent aussi de moi, parce que j'ai une famille<fnref n="52" />. » En outre, cette activité va au-delà de cet intérêt. Elle se situe à un niveau immatériel de consolidation, de fabrication du lien social en contexte urbain à travers cette plate-forme de communication qu'est l'espace public urbain au moment de la présentation. La notoriété sociale du pratiquant y est recherchée, éprouvée, mise à l'épreuve dans une dynamique de face-à-face ou par moyen technologique interposé. La possibilité d'être connus et reconnus par une population plus nombreuse de clients convaincus du sérieux et satisfaite de l'efficacité des produits.

## Conclusion

Cette contribution répondait à la question de la pratique de l'exposition-vente du médicament traditionnel pour apporter une solution à la performance sexuelle et de ses enjeux sur l'espace public urbain à Yaoundé-Cameroun. Il en ressort que de manières quotidiennes,

<footnote n="51">51 Abdel, naturopathe au lieudit éducation, 28/03/2023.</footnote>

<footnote n="52">52 Idem.</footnote>
des « *naturopathes* », exposent et vendent, de vive voix ou par des affiches, en individuel ou en collectif, de façon itinérante et sédentaire, des médicaments traditionnels qui ont une incidence sur la performance sexuelle avec des enjeux protéiformes. Aussi l'itinéraire des pratiquants et du médicament traditionnel a été identifié comme le point de départ de cette pratique dont rendent compte l'installation de l'appareillage symbolique et les transactions commerciales et tant que dynamiques de commercialisation. En outre, le rapport conflictuel que les pratiquants ont avec les acteurs en charge de la régulation des usages commerciaux de l'espace public urbain n'est pas toujours constant. Il alterne entre tumulte de la répression et accalmie de l'encadrement. Ce qui emmène à voir que cette pratique de l'exposition-vente du médicament traditionnel est sous-tendue par des enjeux non seulement de rente financière, mais aussi, et surtout de notoriété sociale des pratiquants. Ce regard que nous avons posé sur une urbanité particulière dans le domaine de la médecine, celle traditionnelle ou alternative en contexte urbain, n'est pas complet. Il gagnerait en intérêt et en heuristicité s'il intègre l'angle des clients/patients consommateurs de ces médicaments traditionnels et celui des régulateurs des usages commerciaux de l'espace public urbain et sectoriel. Les actions et interactions de ce triptyque d'acteurs étant à la base de dynamiques qui ont une incidence sur l'espace public urbain en lui-même et les manières d'habiter, de circuler et de vivre en ville.
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# Faillite du Régulateur de la santé en Côte d'Ivoire : l'influence des groupes d'intérêts informels»

Loulou Guy Gbaka et Jean-Louis Lognon, Université Félix Houphouët Boigny d'Abidjan

## Résumé

Cette étude analyse les tenants et les aboutissants des pratiques de responsables hospitaliers qui promeuvent la solidarité en corporations malgré les risques encourus. En quoi des superviseurs coptés comme remparts qui assurent les « arrières » de la direction, dans un contexte de précarité du poste, en arrivent à se mettre à distance de leur rôle en faisant massivement la couverture des pratiques répréhensibles des prestataires ? La méthodologie qualitative a été adoptée dans cette perspective. Les entretiens biographiques menés auprès de superviseurs et les entretiens approfondis auprès de responsables des hôpitaux de référence d'Abobo (Côte d'ivoire), montrent que l'entorse faite aux règles de supervision répond à une logique de solidarité entre corporations à laquelle souscrivent des superviseurs soumis à des risques de perte du statut social. L'atteinte de leur équilibre résulte d'un climat de travail sain assuré par les sociabilités qui elles dépendent des règles de supervision ignorées. L'activité de régulation modifie, de cette façon, les frontières des professions, sous l'influence de groupes d'intérêts régulés par les prestataires. En cela, elle pérennise un système d'attribution mutuelle d'activités complémentaires rémunérées au sein des services, et, conditionne la mobilité professionnelle de certains superviseurs, en même temps qu'elle facilite l'atteinte des objectifs visés par les textes de régulation.

**Mots clés** : régulation, groupes d'intérêts informels, préservation du statut social, transgression, solidarité

## Introduction

Le système de santé ivoirien est le théâtre constant de sanctions disciplinaires et d'assignation d'agents devant les tribunaux. À l'origine, des bavures dans la relation de soin. Les plaintes des populations qu'elles suscitent, prennent des proportions qui engagent la légitimité de l'Etat centrale. En cela, l'Etat se victime, même si sa politique sanitaire est en cause. Des responsables et des prestataires locaux sont sacrifiés sur l'autel de ces intérêts
politiques (G. Gbaka Loulou et J-P. Lognon, 2021), à travers des sanctions, généralement
médiatisées<fnref n="1" />.

Cette fragilité de l'Etat et les risques de survie professionnelle qui vont avec ont entrainé
le renforcement du système de régulation de certains hôpitaux. À l'HGA-S et à l'HGA-N<fnref n="2" />, un
« corps de métier » a été institutionnalisé, en marge des superviseurs, titulaires du poste selon
l'organigramme des hôpitaux en Côte d'Ivoire<fnref n="3" />. La « garde administrative », comme nouvelle
instance de supervision, relaie l'équipe de supervision du jour, lors des services de garde. Sa
composition est mixte et un seul « administrateur de garde » assure la permanence chaque nuit.
Dans l'ensemble, « la garde administrative » compte 31,9% de responsables de direction
(incluant des superviseurs titulaires) et 68,75 % d'agents « recrutés sur le tas » (fonctionnaires
ou contractuels payés sous ressources propres de l'hôpital).

<footnote n="1">¹ Le décès d'un mannequin au CHU de Cocody, à Abidjan, a mis en cause la négligence des prestataires, d'une part, et d'autre part, la vétusté des équipements du service des urgences (Jeune-Afrique du 27 mars 2014). Ce décès a entamé la réputation de l'Etat dans les espaces de discussion de routine comme facebook, les médias alternatifs sur internet, etc. Le décès du célèbre mannequin Awa Fadiga aux urgences du CHU de Cocody le 25 Mars 2014 a été suivi de la révocation du directeur et du chef de service des urgences ainsi qu'une surveillante d'unité de soin de cet EPN (Etablissement Public National), lors du conseil des ministres du 9 Avril 2014. Toujours en 2014, sous le ministre de la santé Raymonde Goudou Koffi, le directeur de l'hôpital général d'Abobo-Sud (l'un des terrains de cette étude) a été démis de ses fonctions en lien à une série de bavures médicales. « Pour une histoire de 10.000, le monsieur avait une appendicite, c'est un Abbey (Une ethnie de Côte d'Ivoire). La prestation coûtait 70.000, il a envoyé 60.000, il restait 10.000. On dit ho ! Tant qu'il n'envoie pas les 10.000, on ne le soigne pas. On est resté dans tant qu'il n'envoie pas les 10.000, le monsieur est mort. C'est passé maintenant dans la presse, c'est comme ça que le directeur là est parti. (...) dans le même temps, il y a une sage-femme qui a racketté une dame, déchiré tout son vagin là, elle est décédée ! C'est parti chez ministre de la femme et des affaires sociales, Anne Oulotto (reconnue pour sa rigueur). C'est comme ça que ce directeur étant même l'ami intime de Goudou (ministre de la santé), n'a pas résisté à la furia de la population.» (Dr. M.L. médecin, HGA-S, 21/10/2017, source: enquête de terrain).</footnote>

<footnote>En 2015, cette vague de sanction s'est étendue à l'hôpital général d'Abobo-Nord "Houphouët Boigny", (le second champ d'investigation de cette étude). Le directeur et des sages-femmes ont été assignés devant les tribunaux à la suite du décès d'une parturiente dans la nuit du mercredi 18 au jeudi 19 Novembre 2015 (Linfodrome du 23/11/2015). En Mai 2021, une autre séquence de révocation s'est produite à Adzopé (localité située à 97, 5 Km au Nord d'Abidjan, la capital économique), toujours concernant le décès d'une parturiente de 40 ans. Le directeur a été relevé de ses fonctions et le gynécologue ainsi que 3 sages-femmes suspendus de leurs activités professionnelles (Fratmat.info du 12 Mai 2021).</footnote>

<footnote>Enfin, en Janvier 2022, une "chasse aux sorcières" initiée par le ministère de la promotion de la bonne gouvernance en milieu hospitalier a entrainé des sanctions de 14 agents de santé et 2 vigiles (relèvement de fonctions, suspension de salaires ou révocations) de 5 hôpitaux du district d'Abidjan (RFI du 22 Janvier 2022). La liste de ces agents incluant encore le nouveau directeur et 5 chefs de services de l'hôpital de référence "Houphouët Boigny" d'Abobo (champ d'investigation de cette étude) a été rendue publique (Afrique-sur7 du 21 Janvier 2022)</footnote>

<footnote n="2">² HGA-S : Hôpital Général d'Abobo-Sud et HGA-N : Hôpital Général d'Abobo-Nord « Houphouët Boigny ».</footnote>

<footnote n="3">³ Les responsables, à qui l'organigramme des hôpitaux accorde le monopole de la supervision, sont, les SUS (Surveillants des Unités de Soins), le directeur et le médecin-chef de l'hôpital, les médecins chefs des différents services de soins ainsi que les coordonnateurs des services respectifs de soins nommés les Majors de services.</footnote>
<table><caption>Tableau : Composition de « la garde administrative » (superviseurs de nuit)</caption><thead><tr><th></th><th>Responsables de direction</th><th>Agents « recrutés sur le tas »</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>HGA-N « Houphouët Boigny »</td><td>-Le chef de personnel<br>-L'économe</td><td>-3 thuriféraires des responsables de direction (électricien, gestionnaire de stock et technicien de froids)<br>-Le second technicien de froids<br>-L'informaticien<br>-L'assistant social (secrétaire de réunion de direction)<br>-Le responsable du service technique<br>-1 Attaché administratif (nouvellement affecté)</td><td>10</td></tr><tr><td>HGA-S</td><td>-Le chef de personnel<br>-Le Médecin-chef de l'hôpital<br>-1 Surveillant des unités de soins (SUS)</td><td>-L'électricien<br>-Le gestionnaire de stock<br>-Un attaché administratif (secrétaire de direction)</td><td>6</td></tr><tr><td>Total sur les 2 hôpitaux</td><td>5 (31,9%)</td><td>11 (68,75%)</td><td>16</td></tr></tbody></table>

Source: Loulou Guy Gbaka enquête de terrain 2017 à l'HGA-N et l'HGA-S

Cette nouvelle instance de supervision est un rempart<fnref n="4" /> contre les vagues de révocation. L'on anticipe, par son chef, l'avènement des plaintes des usagers et leur enlisement au sein de la population. Le superviseur de nuits doit veiller à l'application des règles de travail et crée les conditions d'interaction soignants-soignés qui pacifient les contextes de soin.

Dans un premier temps, le superviseur doit s'ériger contre le racket et l'absentéisme sur les points de délivrance de soin. Deuxièmement, il a pour mission de faciliter l'accès au soin en

<footnote n="4">⁴ La "garde administrative" a été créée en 2014. Elle est l'émanation des décisions du ministère de la santé à la suite d'une bavure médicale prise pour la "goutte d'eau qui déborde le vase", concernant la relation de soin dans l'hôpital public : le décès d'un mannequin aux urgences du CHU de Cocody à Abidjan.</footnote>
l'autorisant pour les usagers en situation d'urgence mais dépourvus de moyen de payement. L'on remédie ainsi aux plaintes de différenciation qui associent décès et solvabilité de l'usager transféré inopinément à l'hôpital, par exemple, suite à une agression à l'arme blanche dans la nuit. Troisièmement, l'« *administrateur de garde* » doit réduire les conflits entre soignants et usagers, en veillant à la satisfaction de l'usager. En effet, la relation de soin prend parfois des allures d'affrontements caractérisés par la destruction de biens matériels par des usagers et leurs alliés qui contestent le primat du racket sur la vie. Enfin, quatrièmement, à la descente de son service de garde, le superviseur est tenu de consigner, dans un registre, toutes les pratiques contrevenantes constatées, en vue d'offrir, à la direction, des moyens d'ajuster son mécanisme de régulation et prévenir les vagues de sanctions de l'État.

Dans la pratique, par contre, ces superviseurs se mettent à distance de leur rôle. D'un côté, quand vient leur tour de garde, certains des titulaires proposent des « pourboires » aux superviseurs « recrutés sur le tas » qui assurent leur permanence. De l'autre côté, pendant la permanence, ces superviseurs font massivement la couverture des pratiques répréhensibles, des prestataires. Ils évitent d'abord de signaler les absences constatées à la direction : le registre d'émargement présente de moins de moins de traces d'absentéisme avéré. Ces superviseurs offrent parfois le quitus aux prestataires qui s'absentent, et en cas de besoin de soin, jouent sur les délais d'exécution du soin qu'ils rallongent, le temps du retour du prestataire absent. Ensuite, ils circulent moins dans les unités de soin, et, demeurent de plus en plus en « faction » dans leur salle de garde, laissant le non-respect des règles prospérer. Enfin, en face de conflits entre soignants et soignés, ces superviseurs convainquent l'usager de verser le « pot-de-vin » attendu par le prestataire.

Cette étude part ainsi du constat empirique d'une solidarité entre corporations valorisée par des dirigeants malgré les risques de sanctions. Elle prend comme terrain d'analyse la sociologique des professions et se spécifie au niveau de la fonction des appartenances dans l'organisation. Les organisations bureaucratiques sont « prises d'assaut » par des logiques de confraternité et d'alliances. Ce sont des moyens d'échange nécessaires pour négocier des ressources de nature diversifiée, au sein de l'organisation et en dehors. La recension des écrits sur les appartenances dans la bureaucratie en général, l'administration et les hôpitaux publics en particulier, ordonne en deux axes, l'influence des mécanismes de solidarité sur les règles formelles. Chaque angle d'analyse admet deux postulats.
Dans le premier cas, la soumission aux contraintes de solidarité est consécutive à l’immixtion des normes d’existence d’un « ailleurs » dans l’organisation (P. DiMaggio et W. Powell, 1983). Dans l’exercice des tâches, les agents contreviennent aux règles en raison de logiques de solidarités qui constituent la base de l’existence au sein de milieux usuels d’appartenance, « extérieures » à l’organisation (F-R. Mathieu, 1989 ; A. Marie, 1995 ; C. Arditi, 2000 ; O. Dianor, 2000 ; P-J. Laurent, 2000 ; G. Blundo et J-P. Olivier de Sardan, 2001, Y. Jaffré, 2001 ; A.S. Fall et al., 2004 ; J-P. Olivier de Sardan, 2014). La communauté d’appartenance est, autrement dit, un contre-pouvoir à double fonction. Soit elle maintient l’agent dans sa zone d’influence (P-J. Laurent, op-cit. ; F. Ouattara, 2002 ; A. Oumarou, 2011), soit elle est utilisée par l’agent à des fins politiques. Il en use et conditionne sa communauté d’appartenance pour son propre compte (O. Dianor, op-cit., pp. 9-15). En redistribuant les gains indument prélevés, le dirigeant constitue tout un communautarisme accrût autour de lui qui le maintien au pouvoir.

Dans la seconde perspective, les mécanismes de solidarités sont plutôt inhérents aux propriétés de fonctionnement de l’organisation. Deux tendances se dégagent également. Les liens de solidarités s’expriment dans l’atelier uniquement entre pairs (N. Queloz, 2000 ; A. Souley, 2003 ; M.S. Souley Issoufou, 2015 ; H. Moussa, 2003 ; F. Ouattara, 2001 ; I. Yacouba, 2001 ; M. Tidjani Alou, 2001 ; M. Tidjani Alou, 2007 ; Y. Diallo et C. Camara, 2003). Les agents de même corporation, filiation associative ou originaire de même formation se renvoient réciproquement l’ascenseur. Ces liens touchent, encore, des professions hétérogènes (Diallo, 2001 ; F. Ouattara, op-cit. ; A. Souley, op-cit.). Dans la relation hiérarchie-exécutants, la solidarité s’impose selon un rapport de pouvoir surplombé par le dirigeant. Il noue des alliances avec le personnel subalterne (Y. Jaffré, 1999 ; G. Blundo, 2001b ; F. Ouattara, op-cit., A.S. Fall et al., 2004, J-P. Olivier de Sardan, 2009) en se construisant un réseau d’obligés dont la dévotion pour lui, dans l’atelier, milite in fine en faveur de ses intérêts et accroit ses ressources d’influence (A.S. Fall, 2003, pp.135-145).

Les mécanismes de solidarités sont, pour ainsi dire, des moyens de constitutions de monopoles individuels ou collectifs. Les formes d’entraide qui vont avec produisent des groupes ou communautés aux aspirations et destins communs. En même temps, le défaut d’expression des solidarités attendues, met certains acteurs à la lisière des groupes. Les mécanismes solidarité entretiennent, autrement dit, les inégalités sociales : ils fixent les contours des groupes, maintenant la cartographie ou la structure des positions dans la hiérarchie
sociale. Par ailleurs, les travaux qui abordent ces mécanismes de solidarités entre la hiérarchie et les exécutants, dans la bureaucratie Ouest-africaine, font passer le premier acteur comme celui qui surplombe inéluctablement le rapport de pouvoir. Pourtant, cette étude incite à postuler le contraire. Elle accrédite la thèse d'une domination des soignants avec qui le superviseur négocie les avantages et l'influence rattachés à son statut social, dans plusieurs champs sociaux, en tronquant sa veste par un leadership transgressif. L'étude adopte, en cela, la grille de lecture des « segments professionnels » d'Anselm Stauss (I. Baszanger, 1992). Elle montre que les mécanismes de solidarités prennent le dessus sur les règles formelles, en raison de luttes de pouvoir qui façonnent au quotidien les professions. Les « segments professionnels » présupposent le décloisonnement des professions. Il s'agit de regroupements informels, de coalitions d'individus qui partagent des intérêts divers, des liens de confraternité et des points de vus communs, et qui s'opposent généralement à d'autres segments. Ces regroupements sont surtout l'aboutissement de « processus de redéfinition de leur identité, de prises de positions pour l'accès au pouvoir institutionnel, de transformations de leur appareil conceptuel et technique, de leurs conditions institutionnelles de travail, et (...) de transformations de leurs relations avec d'autres segments et d'autres métiers ».

L'étude analyse alors les tenants et les aboutissants des pratiques de responsables hospitaliers qui promeuvent le décloisonnement des professions à travers des mécanismes de solidarité. Il s'agira premièrement, de décrire le système courant d'expression de traits apparentés et son influence sur les règles. En second lieu, l'étude examine les mécanismes de façonnement du consentement du régulateur.

Du point de vue méthodologique, cette étude s'est imposée par sérendipité<fnref n="5" />, lors de l'immersion à l'HGA-N et l'HGA-S. Selon leur disponibilité, 12 des 16 superviseurs se sont prêtés aux entretiens biographiques. En plus, des entretiens approfondis<fnref n="6" /> auprès de 6 agents

<footnote n="5">⁵ Mes travaux de master 2 de l'année académique 2014-2015 à l'HGA-N examinaient déjà la relation soignants-soignées à travers le discours des usagers, des soignants et des responsables des services de soins. Cette présente étude comme projet d'extension des travaux de Master à l'HGA-S (second hôpital de référence de la commune d'Abobo), exigeait tout de même de réinvestir à nouveau l'HGA-N, pour explorer les pistes de recherche qui s'étaient dégagées. C'est alors qu'a été découvert un organe de supervision ad'hoc, non reconnu dans l'organigramme classique des hôpitaux en Côte d'ivoire. Cela, lors d'un entretien qui a révélé des menaces subies et rapportées par un superviseur de nuits lors d'une réunion hebdomadaire de direction à l'HGA-N.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Ces 6 agents sont 2 des superviseurs rencontrés, 3 responsables de service et 1 « agent supplétif » de la clique d'un responsable de services. En plus de l'entretien biographique où chacun d'eux à livrer son vécu de supervision, ces 2 superviseurs de l'HGA-N ont été rencontrés au moins deux fois. Soit pour enrichir des réalités issues des entretiens biographiques, soit pour éclaircir des zones d'ombres. Cela, en raison de leur accessibilité et disponibilité affichées au même titre que les 4 autres agents pour leur sollicitude. Ces superviseurs ont donc jouit</footnote>
ont été nécessaires. Les liens d'affinités nés des investigations de Master ont permis en effet de
réaliser des entretiens avec 3 superviseurs à l'HGA-N. À leur tour, ils ont favorisé l'accès à
leurs collègues. À l'HGA-S, le premier entretien s'est fait avec l'un des superviseurs, en raison
du rapprochement créé en jouant sur l'apparentement ethnique à chaque point de rencontre de
l'hôpital. À son tour, il a négocié des rendez-vous auprès de ces collègues. Finalement, le cumul
des premiers entretiens réalisés, a permis de se constituer un réseau de connaissance à la vue
duquel les enquêtés contactés sans personnes interposées se sont ouverts sans crainte de
sécurité. Je passais, autrement dit, pour un habitué du milieu. En général, 3 thématiques ont
orienté les entretiens : « mode de coordination des services », « pratiques de supervision et de
gestion favorables à la transgression » et « facteurs contraignant à l'enlisement des
transgressions ». Les données discursives collectées ont été analysées manuellement à travers
l'analyse inductive des données selon O. Monfette et A. Malo (2016). Les morceaux de texte ont
en effet été extraits du corpus discussif sans se référer aux thèmes du guide d'entretien. Tous
ces extraits de textes ont été codifiés et regroupés par apparentement sous différentes catégories
analytiques que sont les thèmes et sous-thème subséquents.

# 1. Résultats

## 1.1 L'influence des modes courants d'expression des traits apparentés

### 1.1.1. L'appui à l'absentéisme et la pérennisation d'un système d'attribution de « gombos »<fnref n="7" />

Le superviseur appuie des prestataires ou facilite leur absence pour pérenniser un
système d'attribution mutuelle d'activités complémentaires rémunérées. Les absences
constatées lors des gardes sont reconfigurées dans les comptes rendus à la direction. Le quitus
est également offert au soignant qui s'absente. En cas de nécessité de son intervention, le
superviseur crée les conditions permettant de rallonger les délais d'exécution du soin, le temps
de retour de ce soignant.

> Une nuit j'ai demandé après une, on dit elle est là, je dis non elle
> n'est pas là, dites-moi où est-ce qu'elle est ? Elle dit non elle a mal à
> la dent elle est à la maison. Je dis donne-moi son numéro. Je l'ai

<footnote>d'un double statut : celui de l'enquêtés sollicité au niveau de son « expérience personnel » d'une part, et d'autre part, comme un « consultant » (J-P. Olivier de Sardan, 2008, pp. 54-55, C. Royer, 2016).</footnote>

<footnote n="7">⁷ Dans l'argot ivoirien et dans certains pays d'Afrique subsaharienne, le « gombo » désigne une « activité complémentaire » rémunérée qu'un fonctionnaire ou toute autre entité s'offre au-delà de ses fonctions officielles au sein ou en dehors d'une administration ou une entreprise.</footnote>
appelé. Je me suis présenté, j'ai dit la sage (sage-femme), c'est l'administrateur tant (de tel nom)! Tu n'es pas venu aujourd'hui ? Elle dit tonton pardon faut m'excuser, tonton pardon demain je vais venir. Je dis j'ai compris, donc on va te couvrir. Tout ça tu ne peux pas signaler ça au directeur. (M.A, superviseur, HGAN, 14/07/2017)

Le superviseur sert d'« armure » aux personnels. Il rétrécissit l'horizon des sanctions et permet de naviguer entre le « public » et le « privé ». C'est plutôt sa part d'expression d'une communauté d'intérêts avec des soignants de strates professionnelles variées.

À l'accoutumée, superviseurs et soignants souscrivent à des formes d'entraide mutuelle. Chacun passe pour la source de « revenus additionnels » de l'autre. D'un côté, les prestataires de soin se constituent quotidiennement en rabatteurs de clients pour les superviseurs, aux compétences d'artisans. Des superviseurs « recrutés sur le tas » sont des contractuels<fnref n="8" /> qui assurent la maintenance du matériel électrique et électroménager au sein de l'hôpital. Ils monnaient cette compétence, en dehors de l'hôpital. En la matière, les prestataires leurs offrent des « opportunités d'affaires » à domiciles ou chez leurs alliés, pour le dépannage de biens électroménagers, etc. De l'autre côté, les « revenus additionnels » sont obtenus lors de la redistribution de rentes au sein de groupes de pairs. En effet, dans la peau d'apporteurs d'affaire, dans l'activité de supervision ou en dehors dans les coulisses, les superviseurs sont, à leur tour, à l'affût de patients qu'ils recommandent également aux prestataires. Les prestataires de leur clique sont présentés à l'usager comme les plus habiles dans leur domaine. Dans l'informel, ces soignants versent donc au superviseur, des contreparties monétaires selon les bénéfices de l'activité d'autogestion des frais de soin. « *Il m'est arrivé par exemple après la garde de rester parce qu'on (un soignant) m'a promis un blé (l'argent) qui doit venir* » (M.A.F, superviseur, HGA-N, 24/01/2017).

> Si tu (superviseur) as un problème de gynéco, tu peux confier à un (soignant). Comme c'est toi qui as emmené, il n'y a rien, il s'occupe. C'est comme lui aussi il te dit, à la maison, mon climatiseur ne marche pas. Quand tu t'en vas le dépanner, tu ne peux pas lui

<footnote n="8">⁸ Des agents qui émargent sur les ressources propres de l'hôpital contrairement aux fonctionnaires qui reçoivent le salaire de la fonction publique à partir de la solde du ministère de l'économie et des finances.</footnote>
donner (imposer) un prix comme c'est fait normalement. (M.A,
superviseur, HGA-N, 14/07/2017)

Le système courant de réciprocité produit l'apparentement. Le superviseur en est soumis. Le « laisser faire » maintient sa filiation à ces groupes d'intérêt et l'accès à leurs avantages.

1.1.2 Contraintes des contextes, application des règles et maintien du lien social

Quand le contexte de soin est plus contraignant que les profits à tirer des prestataires, le superviseur se dédouane des contraintes de l'appartenance aux groupes d'intérêts informels. Il désactive les normes de proximités sociales et actualise les règles de régulation. À certaines gardes, l'issu du soin offert (décès de patients et/ou plaintes suivies de destruction d'objets « matériels ») est tel que les pratiques en cause (absence, autogestion des frais de soin médicaux) feront écho auprès de la direction. Le superviseur se met alors à distance des techniques d'opacité. Il établit les faits comme tel dans les comptes rendus à la direction.

Quand par exemple elle (sage-femme) n'est pas là, il faut couvrir
(...) Mais s'il y a quelque chose, tu sais que si toi tu te mêles dans
cette affaire-là, on peut te mettre en prison. Donc (...). Si ça
commence à chauffer, tu dis que heu ! Heu !... elle n'est pas venue,
si ça ne chauffe pas, s'il y a rien qui s'est passé, ça reste
inaperçu. (M.A, superviseur, HGA-N, 14/07/2017)

Les contraintes des contextes créent le consensus autour de l'intransigeance du superviseur. Elles sont la base d'évaluation de son statut au sein des réseaux d'appartenance partagés en commun, avec les prestataires et incluant ses membres soumis aux sanctions du superviseur.

1.2 Mécanismes de façonnement du consentement et « laisser faire »

1.2.1 Tour de garde faussé et préservation de liens de sociabilités

Les superviseurs faussent les tours de gardes pour préserver les liens de sociabilité avec les prestataires et les avantages associés. Le contraire les expose à des pressions symboliques. Le superviseur qui fait montre d'une intransigeance vit bien l'hostilité des prestataires de soins.
Il essuie des railleries et stigmatisations et est tenu à distance des causeries informelles et des moments où s'exprime la confraternité au « travail ».

Ce superviseur est compliqué (trop attaché aux règles). Et c'est ça aussi, les gens le mettent au défie. Ils lui disent ouvertement : - toi le jour tu vas avoir des problèmes ! Même à une réunion de direction (...), ce superviseur a sorti ça : -ah ! Monsieur le directeur, on (les personnels sous supervision) me menace trop hein ! (M.K. superviseur, HGA-N, 16/12/2017).

Soumis à des réprobations collectives, des superviseurs se mettent à distance de leur rôle formel.

La période de création de la « garde administrative » est en effet allée avec l'application « à la lettre » des règles de régulation. Des constats de pratiques contrevenantes ont été établis massivement dans les registres, à la descente des services de garde<fnref n="9" />. Ces comptes rendus des superviseurs, sur l'activité de soin, ont été suivis de réponses contraignantes des soignants.

D'une part, des médecins ont usé des limites des dispositions de travail : la climatisation et un éclairage de bureau en condition optimale exigés comme préalable à la délivrance du soin. Les superviseurs en charge de la maintenance du matériel technique ont été contraints de s'éterniser à l'hôpital, après la garde. Leur temps de « repos après la garde » et les marges d'exercice de l'activité complémentaire rémunérées, en dehors de l'hôpital, en ont pâti. D'autre part, les soignants ont défini des limites symboliques face aux superviseurs. Les salutations ont été réduites et ces superviseurs tenus à distances des causeries informelles de routines.

Le superviseur (technicien), qu'on disait il fait du bon boulot là,
Il y'en a même qui disent ça dans ton dos, lui il pense qu'il est robot
quoi ! Il pense qu'il est robot ! Il n'a pas dit qu'il veut charger
l'hôpital (appliquer les règles à la lettre), voilà ! Voilà ! Il est tombé
malade. Et ça fait que lui et moi on a changé de stratégie. On ne force
plus les choses ! Non ! On ne force plus ! La stratégie d'avant (...)
on voulait tellement bien faire que c'était à peine qu'on dormait. On

<footnote n="9">⁹ Les registres d'émargement ont affichés prévalence d'absences et de conflits soignants-soignés liés à l'autogestion des frais de soins (racket). Dans les coulisses, l'usager se plaint de ressources financières réduites face aux charges de soin, en raison d'un premier achat de médicaments effectué dans l'informel, auprès du soignant.</footnote>
restait dans la cours, au parking avec les vigiles jusqu'au matin. Mais maintenant, j'ai changé de stratégies. Je suis dans la cours jusqu'à minuit après avoir fait le tour des services. Et là je cherche à me coucher pour dormir. Et en dormant je laisse mon portable ouvert, pour qu'en dormant, on puisse me joindre. (M.K. superviseur, HGA-N, 16/12/2017)

Les pratiques répulsives sont des outils de façonnement des professions. Elles prennent le dessus sur les normes de régulation. Elles orientent le dirigeant.

### 1.2.2 Facilitation du racket comme source de mobilité professionnelle

Le superviseur qui facilite l'autogestion (racket) se constitue en même temps des leviers d'une mobilité professionnelle. Il est entendu que le monopole détenu sur les connaissances médicales constitue une marge de manœuvre permettant aux soignants de conditionner l'usager et le superviseur à intégrer leurs attentes d'autogestion des frais de soins. Cela, sans réels risques de sanction. C'est autant de moyens de maintenir le non-respect des règles et surtout de se légitimer en face de plaintes ou de bavures qu'il implique. Or, la plupart des superviseurs de nuits sont des agents payés sous ressources propres de l'hôpital. Ils n'ont pas le même ancrage institutionnel que les fonctionnaires. Les responsables de l'hôpital sont plutôt détenteur de leur survie professionnelle. Être trop intransigeants dans l'activité de supervision les expose, dans ce cas, à des risques de licenciement.

Les gars (soignants) sont maîtres dans ça quoi ! S'ils veulent se taper le blé (s'offrir des pots-de-vin), ils vont se taper le blé et puis il n'y a rien. Devant tes yeux ils vont se taper le blé et puis tu vas dire quoi ! (...) S'il a approché l'individu et qu'il a fait un mauvais diagnostique, je ne peux pas lui dire qu'il fait un mauvais diagnostique. Je ne m'y connais pas ! Je ne peux pas dire non ! (...) C'est le médecin, c'est lui qui a fait son diagnostic, il sait pourquoi il le fait ! Ce que je sais, il a évacué. Le reste-là, je ne peux pas. (M.A.F, superviseur, HGA-N, 24/01/2017)

« Dépourvus » de connaissances médicales, des superviseurs ont moins de moyens de distinguer les simulacres de prescription à des fins d'autogestion du domaine financier.
De l'autre côté, être intransigeant est une source supplémentaire de licenciement. Trop de « bruits » ou de plaintes lors de la garde, en raison d'une intransigeance, font du superviseur, un agent aux ressources d'influence minimes pour imposer les règles. Autrement dit, selon la direction, l'absence de plainte correspond au règne de l'éthique dans les services. Le contraire fait du superviseur, la source des déséquilibres. Finalement, sous l'influence du travail de conditionnent des prestataires et des risques de licenciement qui vont avec, les superviseurs travaillent à la satisfaction des attentes d'autogestion des frais soins des prestataires.

Les parents du blessé ont commencé à dire voilà ! On envoie notre malade ! Elle est en train de mourir et ils font ordonnance ! Le chirurgien était là, il y avait son second, en tout cas l'effectif était complet. Et je leur dis, c'est vrai vous avez raison, mais ici, ils n'ont pas le matériel qu'il faut pour soigner le malade en fait. Si vous avez un peu d'argent, cotiser pour les premiers soins, maintenant après on va voir. (M.A.F, superviseur, HGA-N, 24/01/2017)

Être impliqué dans les pratiques d'autogestion des soignants pacifie les contextes de soins, accroit *in fine* la confiance de la direction et réduit les risques de licenciement. Les superviseurs font alors monde avec les prestataires de soin et s'offrent des gains. Premièrement, le superviseur docile reçoit leur appui. Ils répondent à ses sollicitations en apportant assistance médicale aux usagers de son réseau d'appartenance. Deuxièmement, les prestataires l'intègrent à la redistribution des « gains additionnels » issus de l'activité d'autogestion. « *Il m'est arrivé par exemple après la garde de rester parce qu'on (soignant) m'a promis un blé (l'argent) qui doit venir*» (M.A.F, superviseur, HGA-N, 24/01/2017). Enfin, être docile atténue le poids d'un système d'autojustification. Les risques d'assassinat, d'une part.

Pourquoi dans un service on doit s'entendre tous ! (...) essayer de couvrir. (...) Tu peux avoir des problèmes. Tu vas faire ils vont démettre quelqu'un de ses fonctions. Maintenant on tue les gens facilement. Le gars s'en va, il dit c'est celui-là qui a fait qu'on m'a renvoyé, voilà 200.000, allez-y le gérer (l'assassiner). Ils vont te tuer ! Et on dit, on ne sait pas qu'est-ce qu'il a fait. Les gens même l'ont tué ils n'ont rien pris sur lui ! Peut-être que c'est un règlement de compte. » (M.A, superviseur, HGA-N, 14/07/2017).
D'autre part, être intransigeant c'est accepter de porter seul la charge du décès d'un
patient (Bouc-émissaire). Les soignants passent en effet pour des relaies d'information du
superviseur. Ce dernier en est arrivé à déserter les services, de sorte qu'être intransigeant
l'expose à la rétention d'information des prestataires et les contraintes qui en découlent.

(...) si tu ne t'attends pas avec un chirurgien, et que votre nuit de
garde tombe le même jour, si lui veut te saboter il va te saboter. (...)
il y a un cas par exemple qui arrive, et ils ne viennent pas te prévenir.
Jusqu'à, quand par exemple ça se gâte et que la personne décède,
c'est là, on vient te dire. On dit, non ! On a cherché l'administrateur
on ne l'a pas vu. On te demande, tu étais où à cette heure-là, tu dis
j'étais en chambre. Ça veut dire que tu dormais. Anh ! » (M.A,
superviseur, HGA-N, 14/07/2017).

Au système de régulation a été enjoint des mécanismes de communication calqués sur
les besoins des groupes d'intérêts informels. De cette façon, contrevenir aux attentes de ces
groupes soumet à la rupture de la chaine de diffusion de l'information et à des risques.

1.2.3 Incitation au respect d'une chaine de production de soin et repli sur « soi »
contreproductif

Des mécanismes administratifs d'incitation au respect de l'organisation de l'offre de
soin entrainent des rétroactions : le repli des agents de même affiliation et le rejet de l'usager.
Contre la réglementation, la direction fait allégeance aux attentes d'autogestion des frais de soin
des prestataires. Elle leur offre des quotas sur chaque examen médical réalisé au sein de
l'hôpital. Quoique visant à stimuler des pratiques qui augmentent les recettes, ce jeu de
solidarité s'avère contreproductif selon les réactions des prestataires.

Cette stratégie est en effet l'émanation de l'activité de supervision. Les superviseurs sont passés d'une intransigeance, dans la période de création de la « garde administrative », au « laisser faire ». Les tendances au non-respect des règles mises à nu ont permis des ajustements. Des mesures répressives de renforcement du système de régulation<fnref n="10" /> et, plus tard, des mesures

<footnote n="10">¹⁰ Le renforcement du système de contrôle traduit par une dissémination d'indications d'interdictions de certaines pratiques dans l'ensemble de l'hôpital. Ces indications observables à l'entrée de chaque service interdisent aux usagers de payer un tiers acompte aux prestataires et font de la vente de médicaments et la gestion des aspects financiers du soin, la propriété unique des caisses de l'hôpital.</footnote>
beaucoup plus collaboratives. Devant les limites des mesures répressives<sup>11</sup>, la direction a offert des quotas, aux prestataires, sur chaque examen médical réalisé au sein de l'hôpital. Prescrire un bulletin d'analyse que l'usager doit payer au sein des caisses s'est donc imposé comme un privilège, bien que de telles « gratifications » soient proscrites dans les textes<sup>12</sup>.

La stratégie de la direction va toutefois avec deux implications contraires à l'éthique du soin. Elle entraine, dans un premier temps, la course à plus de « revenus additionnels » au sein des services. Les soignants font de la prescription des examens médicaux leur « chasse-gardé ». De la « médecine alimentaire » (M.L, Médecin, HGA-S, 25/10/2017) à travers des simulacres de prescriptions. Devant des signes théoriquement avérés ou avec le résultat d'un premier examen qui révèle le type de soins à dispenser, le contact avec l'usager offre quantité d'occasions de prescrire davantage d'examen pour accroitre ses « revenus additionnels ». Dans le second temps, la stratégie de l'administration a cristallisé les antécédents qui existaient déjà entre les soignants. Elle a entrainé un repli sur « soi » par apparentement. La course aux « revenus additionnels » s'est, pour ainsi dire, traduit par le rejet de l'usager. Dans les services, chacun évite de soigner l'usager tant que son protocole de soin est entamé par un collègue avec qui l'on a des antécédents. Contre le principe de continuité des services, le prestataire refuse d'interpréter les résultats de l'examen prescrit par son « concurrent ». La prochaine prise de service du « concurrent » (dont l'équipe est descendu) est requise comme le seul préalable au soin. En rejetant ainsi l'usager, les prestataires se renvoient réciproquement l'ascenseur au quotidien. Par ailleurs, ils se justifient en plaignant le « concurrent » absent de n'avoir pas, par le passé, effectué les soins des usagers de leur réseau d'appartenance.

Ils interprètent les résultats d'examens pour d'autres et puis ils laissent pour d'autres ! Non ! Parce qu'il y'a certaines affinités. Un médecin, soit il lit les résultats d'examens parce que c'est son

<footnote n="11"><sup>11</sup> Un récidivisme du racket à double caractère. Premièrement, il est parfois caractérisé par le détournement des patients vers les cliniques. Des soignants sont souvent responsables de cliniques situées aux « alentour » de l'hôpital. Ils offrent des commissions à leurs pairs quand ceux-ci recommandent des patients de l'hôpital à leur clinique. Ces patients y sont ainsi orientés massivement pour des examens médicaux, tels que l'échographie, présentés parfois comme le préalable à la délivrance du soin aux usagers au sein de l'hôpital. À l'usager déclarant son portefeuille d'achat faible, le soignant le convaincra en présentant l'offre de soin dans ces cliniques comme adapté à ses possibilités d'achat. Le deuxième caractère du racket concerne l'habitude des prestations « privées » au sein de l'hôpital.</footnote>

<footnote n="12"><sup>12</sup> Ce modèle de fonctionnement est proscrit institutionnellement. Les instances de tutelles comme le trésor public admettent les rétributions dans la limite des salaires mensuels versés par la solde aux fonctionnaires et les primes d'intéressement annuelles prévues dans la politique de recouvrement des coûts d'actes de santé (la PRCA) qui est l'équivalent ivoirien des indications de l'Initiative de Bamako (IB). Au-delà, toute autre forme de rétributions dans les établissements de santé, est interdite.</footnote>
collègue qui a fait, il va interpréter. Mais il y'a d'autres médecins qui
vont pas accepter, parce qu'il n'est pas très ami à l'autre. (...) Il y'a
des médecins qui n'accueillent pas bien les parents d'un autre
confrère. Ça peut arriver hein ! Or la bienséance voudrait qu'on soit
entrain de s'aider mutuellement. Tu as un parent, tu as quel autre
avantage si tu ne peux pas avoir une prise en charge rapide. Donc il
y'a des gens qui peuvent garder ce genre de griefs, il va jamais le
dire, c'est quand tu lui envoies un cas, il va dire, il faut attendre ça, il
faut attendre ça ! C'est problèmes de personnes ! (M.L, Médecin,
HGA-S, 25/10/2017).

Dans la course aux « gains additionnels », accepté de ralentir son travail pour traiter un usager dont les bénéfices monétaires iront au compte d'un « concurrent », s'est accepté d'enfiler la casquette de faiblard et toutes les réprobations collectives qui vont avec.

Toutefois, dans des cas isolés, des acteurs franchissent ces frontières et naviguent entre l'un et l'autre groupe de pairs. Des agents parachèvent les soins entamés, même par des concurrents. « Ici chacun se joue les connaisseurs (monte sur ses grands chevaux) (...) il y a la concurrence. Chacun se joue les durs. Le Major (le coordonnateur du service) même il se fait petit. » (M.A, agent supplétif, HGA-S, 17/10/2017). Peu importe l'existence d'antécédents, des prestataires délivrent le soin pour négocier des possibilités qui leur sont ôtées par leur statut. En raison de situations d'emploi précaire<fnref n="13" />, ces agents négocient l'adhésion des soignants et de la direction pour se maintenir au sein de l'hôpital en tant qu'agents supplétifs.

<footnote n="13">¹³ Le « Major », responsable en second du service de pédiatrie de l'HGA-S a été maintenu au sein du service après la décision institutionnelle de sa mise à la retraite, parce que son ancienneté lui vaut une place de choix dans la délivrance des soins. C'est le seul infirmier qui effectue les soins dont les médecins ont le monopole : il délivre les consultations aux usagers dénommés « petits poids » (âge compris entre 0 à 6 mois) au service de pédiatre. Comme il a admis qu'il a été surpris par sa mise à la retraite (il n'a pas « préparé » sa retraite) l'administration l'y a maintenu. Parallèlement à ce maintien, tous les membres du service étaient unanime sur son étiquette d'agent le plus « simple » du service, puisqu'il procédait majoritairement à l'interprétation des examens médicaux prescrit par ses collègues peu importe l'antécédent qui existe entre eux. Cet appui massif facilite et accentue ainsi la tendance de certains médecins à déserter les services, non seulement, mais plus accentue la tendance de ses collègues à fermer les yeux sur les attentes de soins des usagers disposant de résultat d'examens délivrés par un autre « absent ». Dans certains cas, c'est cet infirmier qui effectue le soin des usagers rejetés. En procédant ainsi, cet infirmier enfile « l'habit du modéré », une position de dominé lui servant en même temps de ressource pour assurer son maintien davantage au sein du service, dans un contexte de mise à la « retraite », où ce derniers, avec des ressources monétaires minimes doit encore perdre certains de ses acquis sociétaux : le prix de transport qu'il doit donner par exemple à ses nombreuses femmes qu'ils courtisent, etc.</footnote>
## 2. Discussion

### 2.1. Système de régulation au diapason des normes de sécurisation des groupes d'appartenance

Le dirigeant prend des décisions de sanctions certes, mais elles évoluent au gré des normes de sécurisation des groupes d'appartenance qu'il partage en commun avec les soignants. Quand le statut d'un membre du réseau menace le système, qui fait fonctionner à l'accoutumée les pratiques de non-respect des règles, le réseau isole la pratique de cet agent qui devient le visage des « déséquilibres » habituels (« boucs-émissaires »). Désormais aux prises avec une « victime à expier », le dirigeant prononce la sanction. De cette manière, le groupe de rattachement du responsable se préserve des menaces. Les audits que nécessite l'issu des soins en cause sont, en cela, escamotés ou s'effectuent à la « sauvette » et les dépositaires ou caciques d'un tel système d'autogestion épargnés. Par contre, lorsque le besoin de sécurisation du réseau d'appartenance impose de prendre en compte l'ensemble de ses membres, le superviseur joue son maintien dans ce réseau. Il désactive les normes de régulation pour se maintenir dans le réseau d'appartenance.

Autrement dit, le façonnement des professions s'effectue à travers le glissement des pôles classiques d'autorité, en raison de pratiques de conditionnement qu'adoptent des professions subalternes axées sur le profil social des membres du groupe de pairs. Les soignants tiennent le dirigeant au sein du même groupe et cela impose le « laisser faire ». Cette emprise sur le dirigeant est abordée, dans certains travaux, en opposant plutôt les pôles classiques atelier-centre de décisions. Selon A. Daniel et al. (2010), le dirigeant est aux prises à des rapports de pouvoir surplombés par les professionnels de soins. Il est mis en déroute dans les centres de décision à travers des roueries de représentants de syndicats de soignants qui le tiennent comme la source des dysfonctionnements. Finalement, la hiérarchie évalue ses ressources par rapport à celles de l'individu à sanctionner (G. Blundo et J-P. Olivier de Sardan, 2001 ; Ouattara, 2002). Plus ce dernier est inscrit dans un réseau susceptible d'influer sur les intérêts de celui qui veut sanctionner, plus le sentiment de dissuasion est grand. Dans le cas contraire, quand le fautif se désolidarise du réseau, les sanctions deviennent probables. Pour Y. Jaffré (1999, p. 13) le dirigeant se rétracte et évite de prononcer les sanctions, en raison du profil du « fautif » qui dégage des possibilités de récompenses énormes. Le « laisser faire » s'inscrit en effet dans un système d'échange entre le dirigeant et ses obligés. C'est le retour sur « investissement corruptif » initié en amont par une « clientèle » qui attend, en retour, les
bonnes grâces du dirigeant (A.S. Fall et al, 2004, p. 128 ; N. Bako-Arifari, 2007, p. 211, G. Blundo et J-P. Olivier de Sardan, 2007).

## 2.2. Système de régulation sous l'influence d'enjeux de pouvoir : glissement de la fonction des liens et des positions dans l'offre de soin

Le système de régulation de l'activité de soin évolue au gré d'enjeux de pouvoir au sein de groupes d'intérêts informels. Il est soumis aux modes d'interaction entre concurrents, dans l'atelier. Pour façonner le consentement des soignants à l'application des règles, les dirigeants usent de leur monopole décisionnel de régulation. Toutefois, cette allégeance faite aux attentes d'autogestion des prestataires contre l'éthique du recouvrement, aboutit à des résultats plutôt controversés. Les stratégies de façonnement du consentement produisent, autrement dit, des liens et des positions dans l'offre de soin et aboutissent à de nouveaux segments de profession incluant l'usager. Les points de délivrance de soin deviennent des arènes de compétition. Les soignants y sont tenus par des enjeux de pouvoir. Ils replient sur eux par apparentement et interagissent en tant que concurrents à partir d'antécédents confligènes. Contre l'éthique du soin, le principe de continuité du service est piétiné à des fins d'honneur et d'expression des hiérarchies. L'usager perd son statut. Reconsidérer autour de ces enjeux de pouvoir, il est aligné comme membre des groupes en compétition. Lorsqu'il arbore le profil d'un concurrent comme le soignant qui initie ses soins, l'usager est rejeté. Dans le cas contraire, c'est un allié qu'il faut soigner.

Les frontières des professions se modifient au gré des liens dirigeants-soignants basés sur des choix préférentiels qu'opère le premier, face aux exécutants, pour construire ses ressources de domination. La notion d'« alliances entre acteurs » (P. Bernoux, 1990, p.146) montrent alors que « les perspectives nécessairement différentes des uns et des autres les [amènent] à s'opposer aux uns donc à s'allier aux autres ». Cela, dans de véritables jeux stratégiques (J-P. Boutinet, 1990). Selon le modèle messianique de management<fnref n="14" /> (A.S. Fall, 2003, pp.135-145), la gestion du dirigeant s'appuie sur un réseau d'obligés qu'il se constitue et en fonction duquel s'accroît sa zone d'influence au sein de l'hôpital. La pratique de ce responsable modifie, autrement dit, les frontières entre la hiérarchie et les exécutants, tout en fixant en même temps cette frontière avec les exécutants non acquis à sa cause. Sommés d'évoluer à la périphérie puisqu'absents du réseau du dirigeant, ces prestataires s'encastrent

<footnote n="14">¹⁴ Il a quatre dimensions. Des modalités de gestion caractérisées de néo-patrimonialisme, de loyalisme, la défection et la gestion par le « laisser faire ».</footnote>
dans des postures attentistes et n'attendent plus que les décisions du dirigeant même pour des situations élémentaires. L'usager est alors pris dans un ballet incessant entre l'administration et les points de délivrance de soin (A.S. Fall et al, 2004, p.50).

## 2.3. Les réprobations collectives comme mécanisme d'incitation au ralliement et moyens de produire des liens de confraternité

Les pratiques répulsives sont des moyens de conditionnement utilisés pour inciter les dirigeants à se rallier aux groupes d'intérêts informels régulés par les subalternes. Ces groupes s'en servent, en effet, pour consolider leurs acquis et accroitre leur zone d'influence dans l'organisation. Par le mécanisme des réprobations collectives, ils captent des appuis de l'« extérieur » (superviseurs titulaires du poste) ou orientent en interne leurs propres composants (superviseurs recrutés « sur le tas »). Ces pratiques répulsives aboutissent alors au rapprochement entre agents de strates professionnelles variées, et, fixent la confraternité au « travail ». Les prestataires de soins, en stigmatisant (railleries, « être battu froid » pour son intransigeance) le superviseur, l'interpellent sur la nécessité de clarifier sa position entre différents segments de profession. Le superviseur fait le choix des liens de confraternité avec les soignants, au détriment de l'application des règles. S'aligner sur les normes de bienveillance valorisées par les soignants (salutations, les causeries informelles de routines, etc.) étend, in fine, l'éventail des profits à tirer d'eux, comme la pacification des contextes de soin. Le « laisser faire » du dirigeant symbolise alors l'existence de liens de fraternité entre dirigeants et professions subalternes, en raison de pressions symboliques opérées par les prestataires.

Le besoin du dirigeant de maintenir son poste et les acquis associés est abordé sous l'angle de cadres hétéronomes, chez certains auteurs. Le dirigeant fait allégeance à une tradition au sein d'un régime politique (F. Ouattara, 2002 ; A. Oumarou, 2011) ou d'un réseau de pairs hiérarchiques (la tutelle) pour éviter de mettre en péril son poste et tous les acquis sociaux qu'il en tire. La politisation de l'administration et de l'attribution des postes sous la contrainte des « camarades » en est une illustration. Ces derniers imposent leur volonté comme une récompense à leur engagement dans le parti politique (J-P. Olivier de Sardan, 2014, pp.18-20). Cette logique de solidarité est valorisée dans « ces milieux familiaux ». Son respect est un devoir et confère l'honneur. Par contre, sa transgression soumet à des réprobations (O. Dianor, 2000). Être la meilleure version de « soi » implique donc de produire de la richesse au profit de la communauté en court-cuitant les procédures administratives (Y. Jaffré, 1999, p.15 ; C. Arditi,
2000, p.5 ; Y. Jaffré, 2001, pp. 224-225). Cela, parfois selon une logique de la dette, à restituer de façon différée à ceux « (...) de qui ont tient sa vie, son identité, son éducation, sa force vitale, sa chance et le capital de départ » symbolique ou matériel (A. Marie, 1995, p.306).

## 2.4. Usages des monopoles rattachés aux positions : production de normes de communication et de pacification des liens entre atelier et centres de décision

Les monopoles rattachés aux positions servent de ressources pour communiquer et pacifier les liens entre des champs interdépendants et aux logiques contradictoires. Ce principe s'opère entre l'atelier et les centres de décisions. Dans le processus de façonnement des professions, les prestataires s'octroient des représentants qui, sous la casquette officielle de responsables (superviseurs), agissent à leur profit dans les centres de décision. Ils conditionnent le superviseur à cette tâche parce qu'ils travaillent quotidiennement à normaliser leurs projets d'autogestion (racket) en jouant sur le monopole détenu sur les connaissances médicales. En prenant appui sur ce monopole, les soignants ferment les yeux sur les attentes de soin de l'usager sans craintes de sanction. Le superviseur ainsi en situation d'impuissance, se prêtent à leur jeu. En étant ainsi impliqué dans les dynamiques d'autogestion (racket), le superviseur envoie l'écho d'un climat de travail sain à la direction, peu importe les contraventions dont il se fait complice. Il réduit en cela les plaintes de l'usager et forge pour l'ensemble de l'atelier un portrait valorisant face de la direction. Cette position d'interface sert en même temps au superviseur, de ressource de survie professionnelle, et accroit l'espoir d'un recrutement ou les marges d'accès à la fonction publique (pour les contractuels).

Le « marginal sécant » est un intermédiaire dont la position constitue une ressource de pouvoir. Son « pouvoir » dépend de l'incertitude de l'information qu'il crée et transmet à plusieurs systèmes d'action interdépendante dont il est l'intermédiaire (M. Crozier et E. Friedberg, 1977). Comme les directeurs simultanément tenus d'appliquer la politique sanitaire de l'Etat qu'ils représentent et d'agir selon les intérêts locaux (F.X. Schweyer, 1999). Le dirigeant comme intermédiaire joue ainsi sur la solidarité pour accroitre son influence. En arpentant les procédures, il joue la pérennisation d'une solidarité de groupes extérieurs au milieu organisationnel, au nom de ses intérêts dans l'organisation (O. Dianor, 2000, pp. 9-15). Il se construit un réseau d'obligés dont la dévotion pour lui, dans l'atelier, milite *in fine* en faveur de ses intérêts et accroit ses ressources d'influence (A.S. Fall, 2003, pp.135-138). La solidarité intervient, toutefois, dans le cadre d'un système de communication par lequel les
exécutants s'imposent aux dirigeants. Les exécutants par une rhétorique jettent le discrédit sur les dirigeants, en dehors de l'hôpital, et créent ainsi l'empathie du public qui cloue les dirigeants face aux irrégularités (Y. Bazin et A. Notais, 2014).

## 2.5. L'habilitation professionnelle des supplétifs comme forme d'autorégulation du système soumis aux failles de l'antagonisme entre segments professionnels

Le système, soumis à l'antagonisme de ses composantes, produit ses propres leviers d'autorégulation. Les implications du repli sur « soi » par apparentement sont minimisées par les agents supplétifs. Ils interviennent dans le soin, au même titre que les titulaires, pour atténuer les failles issues de l'antagonisme entre plusieurs strates professionnelles. En tout temps, chaque prestataire accroit ses possibilités monétaires et symboliques, par l'appui des agents supplétifs qui jouent la doublure en cas d'absentéisme. Même quand ils agissent parfois sous le régime d'autogestion des frais de soin (le racket), les supplétifs rendent possible les soins, réduisent les plaintes des usagers et sécurisent finalement la direction face à la tutelle. Autrement dit, l'antagonisme et les rapports de pouvoir entre segments professionnels, sont des dimensions du processus de façonnement des professions. Ils entrainent le repli sur soi par apparentement certes, mais, ces processus offrent, en même temps au système, des moyens de casser ces cloisons. Les groupes en compétitions, parviennent à trouver un consensus. Il s'agit des aspects de leur relation qui facilitent l'atteinte de leurs enjeux multiples et respectifs dans d'autres aspects de vie qui touchent leurs professions. En la matière, les agents supplétifs sont des leviers de décloisonnement des professions.

Le « potlach » et la « Kula » traitent du don en termes de mécanismes de conservation de l'honneur. Soit pour le maintien d'une autorité, soit pour la reconversion inéluctable en tant que dominé, pour l'honneur de se maintenir dans un groupe prisé (M. Mauss, 2007). Le « potlach » traduit par exemple, l'« obligation de donner » pour maintenir son rang, son autorité, l'« obligation de recevoir » par lequel l'on montre qu'il s'engage parce qu'étant à la hauteur du défi, et, enfin, l'« obligation de rendre » au risque de perdre son rang. Dans ce dernier cas, le maintien dans le cercle et y être considéré par la meilleure version de « soi » passe par le fait de s'inscrire dans un rapport de dépendance. Toutefois, le modèle des « trous structuraux » (R.S. Burt, 1995) reconsidère le postulat de l'accès à des ressources symboliques pour son épanouissement sans pour autant intégrer le milieu ou même lui rendre des biens prisés. Burt intègre la fonction de l'intermédiation pour montrer comment des réseaux interdépendants et incompatibles peuvent assurer l'atteinte de leur but à travers leur bien
respectif sans pour autant se communiquer directement, mais plutôt en jouant sur l'intermédiaire. Pour R.S. Burt (1995) l'intermédiaire est sacrifié sous l'autel de sa domination dans les deux mondes en « incompatible » au profit des intérêts de leurs membres respectifs dont il sert à gommer ainsi l'« incompatibilité ». C'est au nom de sa domination, à travers les coûts en énergie et en temps liés aux services qu'il rend, simultanément dans ces deux mondes qu'il devient le « trait d'union », compatible au profit de tous quel que soit leur hétérogénéité.

## Conclusion

Cette étude analyse les tenants et les aboutissants des pratiques de responsables hospitaliers qui promeuvent la solidarité entre corporations malgré les risques encourus. Les investigations adoptent une méthodologie qualitative mobilisant des entretiens biographiques et des entretiens approfondis. Les données collectées ont été traitées selon l'analyse inductive des données et modélisées en fonction de la grille de lecture des « segments professionnels » d'Anselm Strauss.

Les professions à l'étude mettent aux prises les superviseurs et les prestataires : personnel médical (les médecins) ainsi que les paramédicaux (les infirmiers, sage-femme, fille et garçon de salle, etc.). Ces agents assurent la délivrance du service de soin au quotidien. Leurs activités de soin sont régulées notamment par la « garde administrative » (superviseurs de nuits). Au-delà des frontières de leurs statuts formels, les prestataires agissent en coalition informelle et influencent les « administrateurs de garde » qui se désolidarisent des dispositions de leur cahier de charge. Finalement, ces trois catégories professionnelles (personnels médicaux, paramédicaux et superviseurs) agissent comme un groupe d'intérêts informels, essentiellement régulés par les prestataires de soin. L'intérêt marqué de ces groupes d'intérêts est la pérennité du non-respect des règles, pour la préservation de l'influence et des avantages rattachés à leurs statuts respectifs et pluriels dans l'ensemble de leurs champs sociaux d'appartenance.

En définitive, cette étude défend la thèse d'une domination des soignants avec qui le superviseur est contraint de faire « monde » pour négocier les avantages et l'influence rattachés à son statut social, dans plusieurs champs, en tronquant sa veste par un leadership transgressif. Dans ce cas, les règles de régulation évoluent au gré de deux registres de fonctionnement de ces groupes d'appartenance : le mode d'organisation des liens, à l'intérieur de ces groupes, et,
le « *soft power* » qu'ils mettent en place en tant que stratégie qui vise à accroitre leur zone d'influence dans l'organisation.

Ces groupes sont régulés par les prestataires de soin. Leur organisation interne fonctionne également selon deux leviers. Le premier fait appel aux normes de sécurisation de ces groupes qui évoluent selon des besoins variants. À chaque besoin correspond une dimension de la norme de sécurisation adoptée au sein du réseau, et, finalement, un type de régulation de l'offre globale de santé. D'une part, quand il s'agit de faire face à des menaces endogènes au réseau d'appartenance, la sanction des dirigeants devient probable dans l'offre de santé. Dans le cas contraire, quand il s'agit d'intégrer l'ensemble des membres du réseau (la redistribution des biens du réseau à l'ensemble de ses membres) les tendances à la sanction du dirigeant sont désactivées et le non-respect des règles prospère dans l'offre de soin. D'autre part, lorsque les membres de ces groupes sont aux prises à des rapports de pouvoir, l'on aboutit à de nouveaux segments de profession incluant l'usager. Le statut des soins de cet usager oscille alors entre refus et prise en charge, selon qu'il passe pour le concurrent ou l'allié du prestataire. Toutefois, dans un deuxième temps, l'organisation interne de ces groupes d'appartenances produit, au quotidien, ses propres moyens d'autorégulation des failles causées dans le système. Les déséquilibres qui naissent de l'antagonisme au sein de ces groupes sont minimisés, en effet, par l'intervention des supplétifs.

Le système de régulation de l'offre globale de santé est également sous l'influence du « *soft power* » des groupes d'appartenance. Dans leur rapport au milieu extérieur (autres segments de professions), ces groupes d'intérêts informels fédèrent plus de ressources pour consolider leurs acquis et accroitre leurs zones d'influence dans l'organisation. Ce « *soft power* » a deux modalités de fonctionnement. D'un côté, les prestataires usent de réprobations collectives (stigmatisation, etc.) pour conditionner les dirigeants ou les acteurs aux logiques contradictoires à se rallier aux réseaux d'appartenance qu'ils régulent. De l'autre côté, le « *soft power* » fixe des modalités de pacification des contextes de soin et de communication avec les centres de décisions, à leur profit. Les prestataires s'octroient des représentants qui, sous la casquette officielle de responsables, agissent à leur profit dans les centres de décision. Le superviseur est conditionné à cette tâche. Il est sous l'influence de l'usage que font les prestataires des monopoles des connaissances médicales. En cela, le superviseur travaille à normaliser quotidiennement les projets d'autogestion des soignants (racket, etc.).
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Les kinésithérapeutes diplômés à l'étranger : des marginaux acceptés car hiérarchisés.

Jérémy Rollin, laboratoire Triangle de Lyon, faculté de médecine de Montpellier-Nîmes

La sociologie des professions a historiquement pointé l'importance de la clôture du marché du travail dans le milieu professionnel. Pour les fonctionnalistes c'est un préalable indispensable à la sélection d'acteurs dotés de qualités propres au rôle de contrôle social (Parsons, 1951) : désintéressement et meilleur choix pour le client notamment. La trop grande concurrence est alors susceptible de diluer ces vertus morales au profit d'intérêts marchands. Pour les interactionnistes comme Howard Becker, si ces protections sont illégitimes, elles sont aussi des marqueurs forts des professionnels, de par les multiples relations qui forgent les identités au cours des formations longues et protégées. Dans le cas français de la marine marchande, Catherine Paradeise va plus loin en faisant la clé de voute des professions : pour elle c'est les protections dont ils disposent, qui établissent un travail fermé, qui sont à l'origine des groupes professionnels (Paradeise, 1984).

Les auteurs les plus récents continuent à accorder une place prépondérante au contrôle du marché du travail, à l'image d'Andrew Abbott et de l'approche écologique (Abbott, 1988). Pour lui les professions évoluent en fonction de conquêtes de nouveaux marchés du travail d'un côté, tout en gardant le contrôle de tâches plus historiques, plus restreintes mais clairement monopolisées. Il identifie plusieurs mécanismes de reconnaissance de cette protection, d'une part par une organisation mise en place par les métiers et ensuite reconnue par l'Etat, et d'autre part par l'Etat qui réserve un travail à un groupe professionnel bien identifié en première intention. Dans tous les cas, les professions dépendent à la fois de leurs institutions propres et de la reconnaissance légale de l'Etat. Cette position est partagée par Freidson, notamment dans sa seconde partie de carrière (Freidson, 2004) : la profession comme troisième logique, alternative au marché libre ou au travail bureaucratique dépend bien de titres, cursus scolaires et travaux réservés par l'Etat.

C'est au vu de cet état de la littérature en sociologie des professions que le cas des kinésithérapeutes français présente une singularité. En effet ceux-ci forment un groupe professionnel à marché du travail historiquement protégé par l'Etat : depuis 1982 les études d'accès à ce métier sont sur quota en France. Cette mesure est le fruit d'un accord entre syndicalistes kinésithérapeutes, intéressés pour contrôler le nombre de travailleurs en
concurrence et l'Etat, intéressé à limiter l'augmentation des dépenses de santé en contrôlant le nombre de professionnels. En effet, il est nécessaire de rappeler que dans le cas français, l'exercice libéral conventionné entraîne une prise en charge par l'Assurance Maladie publique, tandis que les soins hospitaliers sont eux aussi couverts par un mécanisme similaire. Les quotas à la formation sont, à leurs débuts, lâches, alignés en réalité sur le nombre d'admis les années précédentes. Pourtant progressivement ils vont d'une part se resserrer en nombre (pour passer de plus de 2000 entrants au début des années 1980 à 1300 entrants en 2000, année du minimum). D'autre part, ce resserrement se fait aussi par une sélectivité scolaire accrue : sur 35 ans, de 1989 à 2015, les écoles de kinésithérapie françaises vont passer d'un recrutement par concours d'école, plus ou moins exigeant scolairement, à un concours commun avec les facultés de médecine.

Dans le même temps, au sein de l'Union Européenne, des mesures libérales imposent la libre circulation des travailleurs entre états membres et la reconnaissance mutuelle des diplômes. De ce fait un diplômé en kinésithérapie d'un état européen doit se voir reconnaître son titre auprès d'un autre état, avec des possibilités de mesures compensatoires aux différents écarts de niveaux ou d'exigences très limitées : un demandeur ne peut se voir attribuer que des stages de remise à niveau, de durée limitée, et non être interdit d'exercice.

Ces mesures favorisent l'arrivée en France de diplômés étrangers. En effet, au sein des pays européens la place de la kinésithérapie varie. Il peut s'agir d'un métier proche de l'idéal-type de la profession médicale, avec accès direct des patients au thérapeute, possibilités de prescription et études plutôt longues (5 ans), par exemple en Pologne ou dans les pays scandinaves. Il peut aussi s'agir d'un métier très dominé, dont l'exercice est peu protégé par rapport aux non diplômés (masseurs etc), dont la filière de formation est peu sélective (Espagne), voire courte et non universitaire (Allemagne), avec des valorisations salariales faibles ou des difficultés à trouver un emploi. Dans cet ensemble hétérogène, la France fait figure de cas intermédiaire, avec un marché du travail plutôt florissant et protégé par l'Etat, un cursus plutôt exigeant scolairement et dont la durée a été portée à 5 ans universitaires en 2015, autant d'attributs valorisés. Des flux migratoires se mettent en place avec des arrivées progressives dans l'hexagone de diplômés espagnols, allemands ou portugais. Pourtant, parallèlement à ces migrations de travailleurs étrangers, la réduction des quotas français (minima en 2000) couplée à l'absence de sélection (au moins quantitative) dans certains pays limitrophes provoque des flux inverses d'étudiants français ne pouvant pas intégrer leur
formation nationale et partant se former dans ces pays. Ces flux, négligeables dans les années 1990 deviennent majeurs à partir des années 2000. En 2020, 40% des nouveaux diplômés sur le territoire français sont à diplômes étrangers, dont deux tiers de français.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Graphique de l'évolution du nombre d'impétrants kinésithérapeutes (données manquantes projetées suivant la logique de la progression linéaire des valeurs).</figcaption></figure>

Face à ce constat, une question de recherche étudiée en thèse a été de comprendre comment ces flux migratoires s'articulent avec une organisation professionnelle du travail traditionnellement clôturée.

Pour répondre à cette question, plusieurs dispositifs de recherche ont été mis en place, des plus quantitatifs (analyses de données statistiques ministérielles, questionnaires dans des instituts de formation) aux plus qualitatives (observations ethnographiques dans différentes structures de formation, plus de 200 entretiens avec étudiants enseignants et professionnels) en passant par un travail d'archive (dépouillage de dossiers étudiants dans un école française depuis son ouverture en 1968). Ici, c'est plus particulièrement les hiérarchisations réciproquent entre impétrants qui vont nous intéresser, nous conduisant à mobiliser principalement l'enquête par entretiens et observations ethnographiques dans les écoles, avec un focus sur la comparaison entre étudiants français en France et en Espagne.
Le cadre d'analyse mobilisera d'une part les concepts bourdieusiens de capitaux (économiques, scolaires, sociaux), c'est-à-dire intégrera les notions de déterminisme dans les trajectoires des acteurs. Mais il fera aussi une grande place à une analyse plus interactionniste, liée aux rencontres multiples aux cours des formations et des stages, conduisant les étudiants à intégrer leur future place dans l'espace de la kinésithérapie. L'idée n'est ainsi pas de m'inscrire dans une chapelle théorique mais de complexifier l'analyse des rapports sociaux pour parvenir à comprendre comment des acteurs d'horizons divers s'intègrent finalement avec des tensions contenues dans un métier localement protégé.

Des étudiants français en France, sélectionné sur leurs capitaux scolaires, obtiennent leurs diplômes dans des IFMK qui leur ont donné l'occasion de faire leurs stages dans les structures locales les plus valorisées (CHU). Ils apprennent, en cours de cursus, toutes les règles du jeu au sein de leur futur groupe professionnel et établissent déjà des contacts, par exemple à l'occasion de leur recherche de fin d'études, qui favorise l'accès aux places les plus valorisées. A l'inverse les étudiants à l'étranger, sélectionnés sur des capitaux économiques plus que scolaires, obtiennent leurs diplômes dans des structures étrangères à exigences scolaires variables. Si en Belgique une sélection qualitative tout au long du cursus tend à éliminer une partie des impétrants, ce n'est quasiment pas le cas en Allemagne ou en Espagne, où l'enquête montre que les impétrants ne sont que très marginalement exclus de la formation par manque de réussite scolaire.

En fonction de ces capitaux initiaux, les étudiants en kinésithérapie ne se projettent pas dans le même métier. Les plus en réussite scolairement voient la kinésithérapie comme une médecine par le mouvement, tandis que les autres se projettent plus dans un métier d'exécutant technique.

Au cours de formations, elles-mêmes hiérarchisées, les étudiants se préparent à des métiers en réalité différents. En Espagne notamment, les étudiants ne s'emparent qu'imparfaitement des concepts théoriques, tout en attendant impatiemment les stages qu'ils font au demeurant à distance de leurs formateurs, quittant à cette occasion l'Espagne pour la France. Les étudiants français eux, se projettent plus aisément dans le métier de leurs enseignants, d'autant que le suivi est plus proche, qu'il s'agisse de la partie scolaire ou la partie stage. Cela favorise, à l'issue du cursus, l'accès à des positions de travail différentes et hiérarchisées. Pour documenter ces phénomènes, nous suivrons principalement deux acteurs
idéaux-typiques des positions respectives d'étudiants en France et d'étudiants français à l'étranger, Hector et Enzo.

## 1) Des étudiants différents qui intègrent des cursus avec des scolarités et des incorporations de position professionnelles variables

Hector est issu d'une famille de la classe moyenne supérieure, très dotée en capitaux culturels : sa mère est diplômée de l'Université, bien que femme au foyer se consacrant à l'éducation de ses enfants, tandis que son père est officier dans l'armée (master de géologie, affectation aux unités de cartographie d'états-majors). Cette position sociale familiale est relativement stable, avec des grands-parents maternels infirmière et instituteur d'une part et des grands-parents paternels tous deux enseignants du secondaire d'autre part. Ces capitaux culturels sont favorables à la réussite scolaire d'Hector : il obtient un bac S avec mention très bien et intègre une faculté de médecine de province, dans la moitié Nord de la France. Son projet déclaré est alors de devenir kinésithérapeute : il a découvert ce métier suite à une blessure de son père, qu'il a accompagné en rééducation de ville, mais aussi grâce à une pratique sportive personnelle assurée (il a un niveau national en judo). Il valide cette année de sélection « sans pousser plus que ça [...] assez tranquillement », et se retrouve parmi les premiers classés, ce qui lui ouvre la porte d'autres cursus en santé, comme médecine, qu'il refuse au profit de la kinésithérapie. Il intègre ainsi un IFMK public de province, très lié avec l'université locale, bien qu'ayant un statut autonome. Ces origines sociales se retrouvent chez de nombreux étudiants d'IFMK français, d'après la DREES<fnref n="1" /> en 2020, 40,6% d'entre eux sont des enfants de cadres supérieurs et professions intellectuelles.

Enzo est aussi issu d'une classe moyenne de province, avec une famille regroupée dans une région du sud de la France. Sa mère est directrice adjointe d'une agence pôle emploi tandis que son père est technicien hospitalier. La trajectoire familiale se présente comme moins stable que celle d'Hector, avec une ascension sociale du côté maternel (grand-mère employée des impôts et grand-père ouvrier dans une usine d'un bassin minier) et une situation descendante du côté paternel (grand-mère agrégée de droit, enseignante universitaire, élue locale et grand-père musicien de jazz, ayant enregistré plusieurs albums de diffusion nationale). Si la trajectoire scolaire d'Enzo rappelle qu'il n'est pas issu d'une famille exempte de capitaux culturels, ses

<footnote n="1">¹ La Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques, dont l'enquête annuelle sur les écoles permet une première approche des catégories sociales d'origine des étudiants. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sources-outils-et-enquetes/enquete-etudiants, accessible le 05/04/2023.</footnote>
résultats sont insuffisants pour intégrer un IFMK français : à l’issue d’un bac S mention assez bien, il tente de passer les concours, sans succès malgré « beaucoup de boulot pour en soit, rien ». Se rendant rapidement compte que ses résultats scolaires seront insuffisants, il demande alors à entrer dans une université privée de kinésithérapie du Nord de l’Espagne, région dont il est géographiquement proche. Il est accepté assez facilement : le niveau scolaire requis est plus modeste qu’en France (le plus souvent il suffit d’avoir validé un baccalauréat). Par contre les frais de scolarité sont intégralement à la charge des familles (entre 5000 et 10000 euros l’année, pour un cursus de 4ans) ce qui implique des capitaux économiques conséquents.

Le rapport aux études de ces deux enquêtés diffère aussi. Hector présente rapidement une insatisfaction au cours de son cursus de kinésithérapie : les cours, très souvent obligatoires, ne lui semblent pas toujours assez actualisés. Il regrette la trop grande part de transmission de « recettes » éprouvées par ses prédécesseurs au détriment d’une approche « scientifique », c’est-à-dire via une évaluation des pratiques suivant les canons de l’Evidenced Based Medicine. Il n’est ainsi pas seulement en quête d’un diplôme ouvrant droit à un travail, mais d’une forme de « réalisation » personnelle (terme souvent mobilisé par ces étudiants en France) passant par le travail intellectuel. Il réalise d’ailleurs, en parallèle à ses études, grâce à un partenariat IFMK-Université et un planning adapté, un master universitaire préparant à la recherche en « sciences de la rééducation ». Si les poursuites d’études universitaires ne sont pas la norme pour ces jeunes kinésithérapeutes formés en France, ils témoignent d’un rapprochement récent des IFMK, initialement écoles de santé privées ou hospitalières, et des Universités. C’est au sein de celles-ci que, progressivement, les IFMK se sont mis à recruter leurs impétrants (via le concours de médecine notamment). C’est aussi en collaboration avec celles-ci que des cursus parallèles aux études ou en formation continue se sont ouverts, permettant des multiples diplomations les kinésithérapeutes. Cela témoigne d’un changement dont les effets sont majeurs pour ce groupe social.

De son côté, Enzo suit une formation ibérique où la présence est peu contrôlée : il réalise très rapidement un « tri » entre les matières au profit de celles qu’il juge intéressantes. Pour les autres, il s’appuie essentiellement sur les annales de cours et d’examens que s’échangent les étudiants afin d’assurer la validation du diplôme (les « Apuntas »). Il apprécie essentiellement les apprentissages pratiques, où des enseignants « rentrent dans le concret » et partagent des exercices. Loin d’être satisfait du côté universitaire de la formation, il la complète, dès son retour en France, par des formations courtes visant à lui apprendre les techniques utiles à son
métier : un Diplôme d'Université (« parce qu'on a le droit de l'afficher sur la plaque ») en rééducation maxillo-faciale et des formations courtes en kinésithérapie du sport. Il verbalise son passage en Espagne essentiellement comme une étape indispensable pour pouvoir exercer un métier qui lui était fermé en France.

Autrement dit, le rapport au métier est pratique du côté des étudiants en Espagne, ce qui est facilité par la faible présence de cours obligatoires dans les curriculums, leur permettant de concevoir leurs propres « menus ». Cette position de consommateur est facilitée par le fait que les français en Espagne ne se projettent jamais dans un exercice local. Les cas d'étudiants restant exercer sur place sont marginaux : au cours de l'enquête une seule française a été identifiée dans ce cas (exercice temporaire d'un an, avant une rupture avec son petit ami espagnol et son retour en France). Pour l'essentiel, le projet est bien de s'aligner sur ce qu'ils perçoivent de la kinésithérapie française.

Ils collaborent très peu avec les étudiants espagnols, limités par la barrière de la langue, mais aussi par la conception du passage en Espagne comme une parenthèse.

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Bureau du
professeur