**IDE-9 :** « Dans le collège public.... alors il y a une infirmière... je ne suis pas encore mise en relation avec elle, mais bon.... je vais finir par le faire ! »

Une autre a déjà pris contact mais l'accès est compliqué :

**IDE-8 :** « La médecine scolaire travaille avec la PMI... je me suis fait jeter de la PMI quand j'ai proposé mes services donc euh... Je vois pas trop comment... par quelle porte entrer ? »

(c) **Provenant de l'organisation de la médecine scolaire**

Les professionnels de santé font le constat que la médecine scolaire est présente dans le primaire, mais pas dans le secondaire ou le lycée (**MG-1**, **MG-2**, **MG-4**, **MG-6**, **IDE-1**, **IDE-8**)

**MG-4 :** « Surtout dans les petites classes... Je suis pas sûre que collège lycée euh... enfin je crois pas... ça c'est un peu dommage »

**IDE-1 :** « Je crois qu'ils ont... depuis qu'ils sont à l'école primaire : ils n'ont pas vu une infirmière scolaire... et puis au lycée, bah... »

Ceci peut aussi s'expliquer par le problème des effectifs restreints (**MG-2**, **MG-3**, **MG-8**, **MG-9**, **IDE-1**, **IDE-8**, **IDE-9**) :

**MG-3 :** « Pareil : ils sont un médecin pour que je ne sais pas combien de millions !! On a un système... Le problème pour moi : c'est le système de santé ! »

**IDE-8 :** « Et puis elles sont parfois euh... qu'à temps partiel... »

Devant la charge de travail importante et le manque d'effectifs, la médecine scolaire manque
elle aussi cruellement de temps, même si l'envie est là (**MG-3**, **MG-8**) :

**MG-3 :** « Et vraiment ils ont envie de bosser... mais.... [...] C'est la charge du travail ! [...] Ils ont pas le temps ! Et ils sont envahis par le travail administratif je pense... »

De ce fait, confier cette mission à la médecine scolaire parait compromis d'avance (**MG-2**, **MG-3**, **MG-8**) :

**MG-8 :** « Je... Je reconnais que j'ai pas beaucoup d'espoir de ce côté-là... [...] »

Selon un médecin, la mission pourrait donc être confiée aux médecins généralistes eux-mêmes :

**MG-2 :** « Moi tu vois je suis médecin vacataire PMI... Euh donc je... je vois tous les enfants, dans les écoles aux alentours, de 4 ans... et ça c'est top ! Parce qu'en fait tu les vois TOUS, tu les dépiste TOUS [...] ! Euh... mais ça, y a pas chez les ados ! ... »

(d) **Provenant des infirmiers scolaires**

Quand les infirmiers ASALEE prennent le temps, celui-ci manque aux infirmiers scolaires :
**IDE-8** : « J'ai contacté l'infirmière scolaire du lycée [...] euh... il y a pas moyen qu'on arrive à se voir, à avoir des créneaux en commun pour pouvoir travailler... y'a pas moyen... »

Parfois les blocages trouvent leur source dans un problème purement humain de peur de
l'inconnu, de la nouveauté :

**IDE-4** : « Euh... Je suis allée me présenter sur le... le collège euh... où je pense qu'elle a pas compris euh... (silence) [...] : « Je ferai votre pub !! » [...] C'est pas du tout mon rôle ! [...] Ouais, puis qu'on leur prenne leur boulot alors que... Ben non, pas du tout ! »

(e) **Provenant de l'administration**

C'est un milieu fermé, compliqué, avec des blocages administratifs (<u>IDE-1</u>, <u>IDE-4</u>, <u>IDE-7</u>, <u>IDE-8</u>) :

**IDE-7** : « Pour essayer de le faire, c'est compliqué hein ! Parce que ils sont opaques hein ! »

**IDE-8** : « Moi, quand j'avais fait la proposition, c'était OK, ... chef d'établissement, c'était OK... et puis quand c'est monté plus haut : au rectorat, ils ont dit non : « On a une infirmière scolaire, elle fera le point ! » »

Il y a cependant des possibilités, mais encore une fois personne-dépendante, et lorsque c'est à
l'initiative d'une personne de l'établissement :

**IDE-7** : « C'est quand même dépendant, des personnes... dans le sens où là, euh, [...] on va faire une intervention au mois de mai-juin sur les écrans... [...] mais c'est à l'initiative d'un, d'un prof de mathématiques qui nous a contactés... »

f) <u>Via tous les professionnels de santé</u>

Au-delà des médecins généralistes, des structures de soins, de la médecine scolaire : tout professionnel en lien avec l'enfance devrait pouvoir recruter et envoyer au médecin généraliste.
Il faut pouvoir faire le lien entre tous les professionnels de santé (<u>IDE-1</u>, <u>IDE-10</u>) :

**IDE-10** : « Après, c'est ça, c'est : peu importe le professionnel qui est en face, c'est au moins tirer la sonnette d'alarme euh... à un moment ou à un autre ! Puis bah pouvoir adresser quelque part ! »

g) Via la population

(1) <u>Les réseaux sociaux</u>

Les adolescents sont très attachés à leur téléphone portable et de fait aux réseaux sociaux : cela pourrait être une idée pour les sensibiliser (<u>MG-2</u>, <u>MG-9</u>, <u>IDE-2</u>) :
**MG-2** : « Enfin bon les courriers maintenant de toutes les façons les ados euh... il faudrait.... il faudrait que la sécu intègre les comptes insta.... euh des ados euh... pour leur envoyer des messages ! [...] Ce... cette tranche d'âge-là : c'est comme ça qu'on les... qu'on les touche !! »

(2) <u>Le bouche à oreille</u>

L'ultime solution est le bouche à oreille :

**IDE-9** : « Depuis 4 ans, j'ai pas trouvé de réelle solution, mise à part le bouche à oreille, entre patients, euh... et donc éventuellement euh... c'est ça qui peut fonctionner un petit peu... »

h) <u>Aller chercher ailleurs</u>

Dans les collèges ou les lycées, pour intervenir en dehors du cadre médical :

**IDE-7** : « Est ce qu'il faut aller dans les lycées euh ? [...] Est-ce qu'il faut se déplacer ? [...] Euh... peut-être que... oui ! Je pense que ça, ça peut jouer quand même.... le fait de se déplacer de ce.... cet environnement de santé... »

Dans les maisons de famille, les maisons des jeunes (IDE-4, IDE-9) :

**IDE-4** : « On est intervenues dans les maisons des familles où les gens euh... c'est un milieu un peu précaire euh... et on arrive à sensibiliser ! Et j'ai envie de dire : « même sur un groupe de 10, si on en sensibilise 2... bah... c'est toujours deux de pris !! »

De manière générale : là où se trouvent les jeunes :

**IDE-10** : « Moi, le seul truc, c'est ça : c'est d'aller où est ce que les jeunes ils sont !! »

3. <u>Renforcer l'alliance avec les médecins généralistes</u>

a) <u>Travail en équipe</u>

(1) <u>Au moment de l'entrée dans la collaboration</u>

Une IDE propose de faire une journée complète auprès du médecin :

**IDE-4** : « Est ce qu'on serait pas obligés de faire une journée avec les médecins ? Pour voir un peu comment ils travaillent ? Et eux : qu'ils se familiarisent avec nous ! »

Elle recherche une forme de compagnonnage pour une meilleure intégration :

**IDE-4** : « Quand on démarre, nous euh... on fait du compagnonnage : [...] on est encadrée par des infirmières, on va voir un peu comment elles travaillent ! Je pense que du coup, on devrait revoir notre intégration avec les médecins... »
Un médecin soulève d'ailleurs le fait qu'ils ne connaissent pas bien l'action exacte des infirmiers ASALEE :

**MG-7 :** « Est ce que le l'action réalisée serait équivalente à ce que ferait un diététicien en consultation ? Est-ce que ça aborde d'autres champs ? [...] Donc euh... d'explorer un petit peu plus de ce qu'il fait au sein du protocole je dirais... »

## (2) Au cours de la collaboration

Certains infirmiers pensent que des consultations médicales communes avec le médecin généraliste pourraient être positives dans la prise en charge (IDE-1, IDE-5) :

**IDE-1 :** « C'est de pouvoir faire des consultations à 3... [...] : d'assister à ses consultations, pour faire une idée de comment le médecin aborde les choses »

Et inversement : des consultations infirmières avec le médecin généraliste (MG-7, IDE-1, IDE-8) :

**IDE-1 :** « Pourquoi pas aussi faire bah que le médecin assiste aussi à des consultations du... de de dans le cadre d'ASALEE pour voir le travail qu'on peut faire dessus aussi... »

## (3) Encadrer la collaboration

L'une d'entre eux évoque le fait d'avoir un médecin référent :

**IDE-4 :** « A distance : par exemple à 3 mois, 6 mois et un an, je pense qu'il faudrait qu'il y ait un médecin, qui est à l'aise chez ASALEE [...] : d'aller voir nos médecins, et de demander comment ça se passe avec l'infirmière ASALEE et... d'être un peu plus encadrés quoi... »

Ou tout au moins avoir un médecin moteur pour les autres :

**IDE-8 :** « Je me disais qu'il en faudrait un pour que ça fasse un peu bouche à oreille !... Au moins un ! »

## b) Revoir le protocole

### (1) Plutôt non

Pour un médecin généraliste, il n'y a rien à améliorer car la problématique est ailleurs :

**MG-8 :** « Par rapport au protocole ASALEE, je ne sais pas ce qu'on peut améliorer... parce que euh... « Quand ça marche : ça marche ! » et « Quand ça marche pas : ça marche pas ! ». »

Pour un autre c'est rédhibitoire à cause du côté administratif :

**MG-9 :** « Euh... Les protocoles : il y en a ras le bol !!! (Rires) Ah non, c'est horrible !! »

Et que les protocoles ne sont pas forcément appliqués en totalité car trop fournis :
**MG-9** : « Le truc c'est qu'on risque de pas suivre... C'est vraiment, il y a trop d'informations tout le temps... »

Pour certains infirmiers : cela n'aurait pas d'intérêt, parce qu'ils sont déjà engagés dans d'autres projets (IDE-7, IDE-10) :

**IDE-10** : « On a... on a déjà le programme ETP ! Et c'est déjà le bazar pour les recrutements en fait ! Donc je pense que ça changerait pas grand-chose... »

(2) <u>Plutôt oui</u>

Revoir le protocole est une éventualité pour certains (MG-7, IDE-2, IDE-3) :

**IDE-3** : « Et euh c'est vrai que j'en avais parlé avec les médecins, que j'aimerais bien qu'on mette en place quelque chose euh [...] Donc euh... Ouais ! ça c'est vraiment un truc qui... qui me plairait bien ! »

Qui pourrait améliorer l'inclusion :

**IDE-4** : « Mais peut être que oui, ça changerait par rapport à ça, au niveau de l'inclusion »

Et la coordination (IDE-6, IDE-8) :

**IDE-6** : « Je pense pas que ça améliorerait l'adressage, mais peut être la coordination [...] Le fait que il y ait une psychologue, et le médecin, l'infirmier dans la maison de santé euh : par rapport à la coordination, aux échanges euh... ça pourrait être facilité... »

4. Optimiser la formation

a) Pour les médecins généralistes

Les médecins pensent que les formations sont toujours utiles (<u>MG-1</u>, <u>MG-5</u>, <u>MG-6</u>, <u>MG-7</u>, <u>MG-9</u>) :

**MG-1** : « Ca... ça peut toujours être intéressant hein... de toutes façons euh... ça peut... ça peut donner des idées, ça peut donner des pistes ! »

**MG-6** : « Pourquoi pas... En plus une formation sur l'obésité ouais... qu'il y ait ouais une espèce de... Ouais plus sur l'abord »

Les médecins sont demandeurs mais n'ont pas le temps (MG-7, MG-8) :

**MG-8** : « Le problème de la formation pour un médecin généraliste, c'est qu'on peut se former sur tout !! [...] Hors, on n'a pas le temps !! »
## b) Pour les infirmiers ASALEE

Les infirmiers sont très demandeurs et aimeraient avoir plus de formations (IDE-3, IDE-10) :

**IDE-10 :** « Bah... je trouve que c'est bien !! Parce que c'est toujours bien de se former ! »

Et en réalité, ils aimeraient pouvoir aller au-delà de la simple formation sur le surpoids, notamment sur l'abord de la prise en charge de cette maladie :

**IDE-7 :** « Ah oui ! ça euh... oui !!! Pour euh... acquérir euh... une posture peut être... une posture ! Ouais, pourquoi pas... »

Et notamment sur l'abord psychologique (IDE-1, IDE-5) :

**IDE-5 :** « Ouais... Je pense plutôt euh... une formation euh... avec un versant : « comment aborder l'aspect psychologique » !... Au départ de la prise en charge quoi... ! »

## c) Formation commune IDE/MG

### (1) Formations ASALEE

Des formations ASALEE rassemblant les infirmiers et les médecins généralistes sont proposées régulièrement. Les infirmiers souhaiteraient pouvoir se rendre à ces formations communes avec leurs médecins généralistes (IDE-1, IDE-2, IDE-6, IDE-7) :

**IDE-2 :** « Moi j'avais pas de médecin et je trouvais ça dommage parce que euh [...] ils apportaient, eux, leur regard qu'ils avaient en consultation, et ... on aurait pu échanger après »

Les médecins reçoivent les mails, mais

- Soit n'y prêtent pas attention (MG-4, MG-5, IDE-7) :

**MG-5 :** « Oh ben non ! Je ne savais pas ça... »

- Soit se sentent harassés par tant d'informations (MG-6, MG-7, MG-8, MG-9) :

**MG-8 :** « Euh, je le sais... Je suis sollicité tout le temps, tout le temps, tout le temps ! »

Pour autant, ils ne sont pas complètement fermés à cette possibilité (MG-4, MG-9) :

**MG-4 :** « Que moi je me forme avec elle ? Oui pourquoi pas... mais j'ai jamais fait... [...] Eventuellement oui, ... Peut-être... peut être... (Rires) »

Pour les autres, même si ils pensent que c'est intéressant, ils n'y participent pas :

- Parce qu'ils n'ont pas le temps (MG-1, MG-2, MG-3, MG-5, MG-6, MG-7, IDE-1, IDE-2, IDE-4, IDE-5, IDE-6, IDE-8, IDE-10) :

**MG-2 :** « En théorie... en théorie je dis oui hein ! Mais... en pratique c'est... Ben voilà... [...] C'est une question de temps euh... enfin voilà, c'est une question de temps ! »
**MG-7 :** « Oui moi je pense que c'est très bien... Encore faut-il qu'on ait le temps, c'est toujours le problème... »

**IDE-6 :** « Mais les médecins n'ont pas souhaité participer à la formation avec moi. Donc ça déjà.... ça c'est... c'est un premier frein ! [...] Le peu de retour que j'ai eu euh bah : « Pas le temps ... ! » Voilà ! »

- Parce que les sujets proposés n'intéressent pas forcément (MG-6, MG-8) :

**MG-6 :** « Alors les sujets euh... m'intéressent pas forcément à chaque fois (rires) »

- Parce qu'ils n'aiment pas le format proposé :

**MG-8 :** « Et euh... et, et que... et que ils ne proposent que du ZOOM quasiment, donc euh... du coup euh, je suis pas très preneur... »

- Parce que les horaires ne conviennent pas :

**MG-9 :** « Enfin, c'est les horaires : ils sont complètement inadaptés euh... c'est entre midi et deux... Enfin moi, j'ai cinq minutes montre en main pour manger, donc euh [...] Mais le soir c'est pas mieux !! Je suis fatiguée euh... ou je finis tard, ou... Non c'est compliqué ! »

Ce même médecin préfèrerait une demi-journée, voire une journée dédiée, pour être pleinement concentrée :

**MG-9 :** « Moi, je préférerais vraiment que ça soit pas dans une journée de travail... que euh.... Ben ça soit toute une matinée euh... ou toute une journée... vraiment qu'on bloque la journée pour ça, on pense qu'à ça, et voilà... »

- Parce que, selon un infirmier, ils ne sont pas ou peu rémunérés pour cela et que ça n'attire pas :

**IDE-8 :** « Et puis en plus au niveau financier, enfin ASALEE c'est une misère quand ils viennent avec nous donc euh... non ! C'est euh... c'est pas ça qui va les attirer ! »

## (2) Autres formations

Au travers du programme d'éducation thérapeutique :

**MG-5 :** « Après, dans le cadre de euh... notre programme d'éducation thérapeutique, il y a aussi une... un programme thérapeutique « éducation, prise en charge de l'obésité de l'adolescent » ! Donc, peut être que je serai amené moi... »

Une IDE propose de faire des réunions de formation communes le soir en plus petit comité, plus intimiste :
**IDE-4 :** « Là, on avait l'idée de faire, justement, pour redynamiser, une soirée avec médecins généralistes et infirmières, ... [...] Et peut être que du coup les autres sont dans une soirée, un peu plus détendus euh... et sont plus à l'écoute, plus réceptifs du message ouais... »

En tout état de cause, les formations communes paraissent enrichissantes pour le partage
d'expériences :

**IDE-9 :** « Enfin, je pense, que ce serait une très bonne idée.... Euh... de pouvoir échanger euh... le partage d'expérience au final ! Entre différents professionnels euh... paramédicaux, médicaux euh... D'avoir une expérience de chacun [...] et euh... de prendre les idées un petit peu de chacun, pour justement avancer...et monter son propre projet euh... c'est... C'est une excellente idée... !! »
# VI. **Discussion**

## A. Validité de l'étude

### 1. Forces de l'étude

L'objectif de ce travail était de comprendre pourquoi ce protocole ASALEE « Surpoids et Obésité de l'adolescent » semble si difficile à mettre en place. Il paraissait naturel et pertinent de requérir à une étude qualitative qui aborde des données non quantifiables en questionnant les acteurs de santé concernés sur leurs pratiques et expériences, opinions et ressentis, sur cette question. Ceci a permis d'explorer la complexité du phénomène et de réaliser un travail riche en données.

Les entretiens individuels ont été préférés à la technique des focus-group, permettant ainsi une meilleure expression des idées personnelles, et une meilleure appréhension du regard croisé des médecins et des infirmiers.

Les entretiens se sont déroulés au sein des structures médicales (excepté pour un entretien en visioconférence au cours duquel l'infirmier était à son domicile). Les médecins, comme les infirmiers, n'étaient pas connus de l'investigateur. Ceci a permis une neutralité au cours des entretiens et une optimisation du climat de confiance pour laisser libre la parole.

Les dates et heures ont été choisies par les professionnels de santé, en dehors de leurs heures de travail, si bien que les entretiens n'ont pas été interrompus et poursuivis autant que nécessaire. Ceci permettait de minimiser les biais externes liés à l'activité et au temps imparti.

Les entretiens « infirmier » et « médecin », pour une même structure, ont eu lieu séparément le même jour, de manière qu'il n'y ait pas de concertation ou d'échange entre les deux professionnels. Ceci a permis d'assurer l'absence d'information préalable sur les questions ouvertes proposées lors de l'entretien semi-dirigé.

Concernant la population étudiée, elle était restreinte puisque les critères d'inclusion exigeaient pour les infirmiers : de faire partie de l'association ASALEE (et il n'y en avait, à l'époque des entretiens, que 16 sur toute la Picardie ; dont 1 qui a permis de réaliser l'entretien test) ; et de fait pour les médecins : de travailler en coopération avec l'association ASALEE.
Pour autant, 10 infirmiers parmi les 15 ont répondu par l'affirmative. La retranscription a été réalisée après chaque entretien et de manière rigoureuse et précise, sans omission de mots. La saturation des données a été obtenue au 9ème entretien, confirmé par le 10ème. S'agissant des médecins, la saturation des données a été obtenue au 8ème entretien, confirmée par le 9ème.

La triangulation des données par une tierce personne a montré des données concordantes et a permis de renforcer la validité interne de cette étude.

## 2. Faiblesses de l'étude

Nous l'avons vu, le choix des deux populations était restreint par les critères d'inclusion, ce qui n'a pas empêché d'avoir une saturation des données. Pour autant, nous pouvons tout de même noter un biais de recrutement concernant la population médicale. En effet, il était malheureusement impossible et trop fastidieux d'interroger l'ensemble des médecins des différentes structures : un seul médecin a été interrogé pour chaque structure. Et de surcroit, les médecins enquêtés ont accepté la participation à ce travail de thèse par l'intermédiaire de leurs infirmiers respectifs. On peut dès lors supposer que parmi l'ensemble des médecins avec qui l'infirmier travaille, c'est celui avec qui il a le plus d'affinités qui a été choisi. On peut également supposer qu'il s'agit d'un médecin potentiellement plus investi dans la coopération avec l'association ASALEE.

Malgré tout, la population médicale était bien équilibrée et représentative avec 4 femmes pour 5 hommes ; 5 médecins de moins de 39 ans pour 4 de plus de 40 ans ; 5 installés depuis moins de 10 ans pour 4 installés depuis plus de 10 ans : les expériences et approches étaient différentes, cela n'a été que plus intéressant.

Le choix des entretiens individuels semi-dirigés était volontaire et pertinent. Pour autant, bien que l'enquêtrice ait essayer de rester le plus neutre possible, ils peuvent présenter un biais d'investigation, du fait du choix des questions ouvertes qui ont pu influencer le sens de la pensée.

Le fait que ces entretiens étaient enregistrés, même sous couvert d'anonymat, a pu restreindre les enquêtés dans leur libre expression (un enquêté a demandé à stopper l'enregistrement le temps d'une explication). Pour autant, le climat de confiance était établi, dans des locaux connus, et sans contrainte horaire, si bien que les enquêtés ne semblaient pas en souffrir.

Nous pouvons par ailleurs noter un biais de réalisation des entretiens lié à l'inexpérience préalable du chercheur, pouvant, sans le vouloir, influencer des réponses du fait de ses propres représentations et de ses hypothèses initiales. Pour autant, un entretien test avait été réalisé au
préalable avec un médecin et un infirmier, ce qui a permis de conforter l'enquêteur dans la manière de faire et de rendre plus fluides les entretiens suivants.

Enfin, il peut y avoir un biais d'interprétation, du fait qu'il s'agit d'une étude qualitative, et que de surcroit il s'agissait de la première analyse réalisée par l'enquêtrice. Ceci est toutefois limité par la triangulation des données concordantes.

## B. **Discussion des résultats de l'étude**

Le regard croisé des médecins généralistes et des infirmiers ASALEE de Picardie, au travers des entretiens semi-dirigés menés au cours de ce travail, a permis de mieux comprendre la problématique soulevée.

Le sujet du surpoids et de l'obésité chez l'adolescent est un problème de santé publique reconnu par l'ensemble des professionnels de santé. Il représente un enjeu majeur de société, et est pris en considération avec grand sérieux par les autorités qui proposent depuis 2001 une succession de « Programmes National Nutrition Santé » (PNNS) visant à améliorer l'état de santé de la population en se basant sur une alimentation équilibrée, une activité physique adaptée, et comment y accéder pour tous. Le bilan à mi-parcours du PNNS 2019-2023 (8) renforce encore cette volonté par le fait que l'obésité apparait comme étant un facteur de risque majeur des complications graves de la COVID-19 (19). En parallèle, la HAS a élaboré, en février 2022, un « Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l'enfant et de l'adolescent(e) » (20), regroupant les recommandations pour le dépistage, le diagnostic, l'évaluation initiale, et l'accompagnement des enfants et adolescents en surpoids ou obésité. Déjà depuis 1996, l'OMS reconnaissait l'Education Thérapeutique du Patient comme étant bénéfique à la prise en charge des maladies chroniques, y compris l'obésité (21). Dans ce guide de la HAS, l'Education Thérapeutique du Patient est mise en avant : citée pas moins de 42 fois, elle est reconnue comme étant incontournable. La HAS reconnait par ailleurs l'association ASALEE comme étant « une forme innovante de travail interprofessionnel qui favoriserait les soins et l'accompagnement », ce protocole a par conséquent toute sa place dans la prise en charge de cette maladie chez les jeunes.

A la lecture de ce rapport, toutes ces recommandations et bonnes pratiques sont pertinentes, sensées et idéales. Pour autant, force est de constater que, sur le terrain, les actes de prévention, de dépistage, et de suivi ne sont pas si aisés, et, de ce qu'il ressort des entretiens menés, à l'unanimité : il s'agit du seul protocole, parmi tous ceux proposés par l'association ASALEE, qui pose problème. Les uns diront qu'il s'agit d'un protocole trop récent et qu'il faut peut-être laisser le temps de le mettre en place. D'autres qu'il n'est tout simplement pas promulgué dans
le cabinet, parce que les priorités sont ailleurs. Mais pas seulement : d'autres problématiques ont été soulevées dans ce travail.

# 1. La problématique de l'absence de consultation

## a) Absence de consultation de prévention

De manière générale, même si les autorités travaillent à privilégier la prévention depuis de nombreuses années, notre **société** reste globalement **ancrée dans le curatif**. Une alimentation saine dans un corps sain ne fait pas écho dans tous les esprits, et a du mal à se mettre en place de manière naturelle.

Bon nombre de familles, et surtout, concernant notre travail : en zone rurale, ne se préoccupent que trop peu des aspects nutritionnels, de l'importance de l'activité physique, d'un sommeil de bonne qualité, et de la lutte contre la sédentarité. Bien au contraire, ce phénomène est accentué par la société de consommation et d'abondance dans laquelle nous vivons, société du plaisir où certaines familles ne savent pas dire non à leur « enfant-roi », l'éducation des enfants évoluant vers « le culte de l'enfant », avec une parentalité centrée sur l'enfant, lui imposant moins de contraintes, et répondant aux moindres de ses besoins (22). Et ceci est renforcé par certaines croyances familiales où, pour être en bonne santé : il faut manger.

Ainsi, nous le constatons dans nos consultations, rares sont celles qui sont dédiées uniquement à la prévention, et quand elles le sont, il s'agit bien souvent de personnes déjà en bonne santé. Ceci a d'ailleurs été soulevé à plusieurs reprises lors des entretiens. Les médecins constatent qu'au cours des consultations, plusieurs « profils-patients » s'offrent à eux : les patients qui ont conscience de l'importance de la prévention et s'intéressent à leur santé viennent consulter et restent globalement en bonne santé ; alors qu'à contrario, les patients qui nécessiteraient des soins ne viennent pas consulter, les diagnostics et le suivi ne peuvent donc, de fait, pas être établis. La problématique est bien réelle, pour certaines personnes : c'est uniquement quand on entre dans la phase curative, preuves à l'appui livrées par des examens biologiques ou autres imageries, qu'elles prennent conscience d'une prise en charge nécessaire, et on traite. Elles ne présentent pas d'intérêt pour la prévention.

Ce phénomène ne fait pas exception pour les adolescents, qui encore plus que les adultes, ne se sentent pas concernés par les problèmes de santé : ainsi, selon un rapport de la DREES de 2004 (23), confirmé sur ce point par l'Académie de Médecine en 2014 (24), **plus de 90% de la population adolescente s'estime être en bonne santé**. Ils n'ont pas conscience de problèmes de santé qui peuvent les affecter, et ne s'en préoccupent pas, alors que nous savons bien qu'il s'agit de la période par excellence pendant laquelle peuvent se développer des comportements
à risque par exemple, plus ou moins accompagnés de troubles psychologiques (25). Ainsi, le
surpoids et l'obésité ne font pas exception à leur ignorance. Même si parfois, du fait que cela
est « visible » physiquement, ils savent qu'ils présentent un surpoids, voire même une obésité,
il peut exister malgré tout un certain déni de cette réalité ; et quand bien même ils en auraient
conscience, ils ne considèrent pas cette information comme étant un problème. Ceci est
accentué par le fait qu'à cet âge, ils ne se projettent pas du tout dans des problématiques
d'avenir : en pleine force de l'âge, vivre leur moment présent est déjà un projet ; le futur, même
proche, n'est pas le sujet de leurs préoccupations, et un état de mauvaise santé n'est pas
imaginable, c'est irréel.

Ceci est renforcé par le fait que le déni de la réalité de cette maladie se retrouve également chez les parents : soit par inconscience familiale, parce que toute la famille est affectée et que tout le monde vit bien ainsi ; soit parce que la maladie est refoulée ; ou encore le problème minimisé.

De même, au niveau sociétal, cette pathologie devient en définitive banalisée, et même
pourrait-on dire : déniée ? Aujourd'hui, il existe une volonté de la société de
« décomplexification de l'image corporelle », dans un soucis d'acceptation des différences, de
respect les uns des autres et d'amélioration de l'estime de soi. Ainsi, on voit de plus en plus
apparaitre les images de mannequins ou d'influenceurs soufrant de surpoids ou d'obésité,
notamment dans les médias virtuels et les réseaux sociaux (26). Hors, on sait que les adolescents
sont particulièrement friands de ce type de communication et que celle-ci exerce une grande
influence sur leur développement neuropsychique (27). L'adolescent traverse une période de
développement de sa personnalité dans laquelle il a besoin de s'identifier à ses pairs, autres que
ses parents, et est à un carrefour de sa vie où la représentation, l'identification à l'autre est
primordiale (28). Cette volonté de respect de tout un chacun part d'une bonne intention, mais
le risque n'est-il pas de faire l'apologie d'une obésité qui serait dénuée de risques pour la santé ?
En tout état de cause, cela renforce le fait que le surpoids et l'obésité ne sont pas considérés
comme étant une maladie aux yeux des adolescents.

A partir de ce constat : pourquoi consulter ? Il n'y a tout simplement pas de consultation dont
le motif serait « surpoids ou obésité ». Ceci a été très bien exprimé par les professionnels
interrogés et représente un des freins au dépistage et à la prise en charge.

De surcroit, ce manque d'intérêt déjà existant pour la prévention a été amplifié par la crise du
COVID depuis 2020. Cette crise a eu pour conséquence une désorganisation des soins de
premiers recours, et un changement des habitudes des patients, comme cela a été décrit lors
d'une étude de 2021 menée en région PACA (29) : moins de consultations médicales au cœur de la crise, lié aux différents confinements et à la peur de contracter la COVID dans des lieux jugés comme étant à haut risque de contamination, avant un retour à la normale ; mais surtout une très nette diminution des actes de prévention, notamment objectivable avec la vaccination infantile, confirmé par une note alarmante de l'OMS en 2021 (30). Autant dire que les autres consultations de prévention, y compris pour le surpoids et l'obésité de l'adolescent, ne faisaient pas partie des préoccupations premières de la population. Et d'ailleurs, comme cela a été dit lors des entretiens : le peu de suivi qu'il pouvait y avoir dans ce cadre ont tous été abandonnés. De ce point de vue-là, on peut espérer qu'à nouveau la prévention occupe une meilleure place dans la société avec le temps, en laissant la COVID et les confinements loin derrière nous.

## b) Absence de consultation de l'adolescent

Une autre cause d'absence de consultation vient tout simplement du fait de la tranche d'âge correspondant à l'adolescence : il semblerait qu'il s'agisse d'une « population oubliée ».

En effet, les enfants en bas âge voient régulièrement leur médecin généraliste, d'une part par la densité imposée par le calendrier vaccinal, rendu obligatoire pour 11 maladies chez les enfants nés après le 1er janvier 2018 (31), et du fait des 17 examens médicaux obligatoires, dont 3 avec établissement d'un certificat médical, jusqu'à l'âge de 6 ans (32) ; et d'autre part car cette population est plus encline aux affections aigües diverses et variées, les petits maux, les traumatismes, et cætera...ce qui implique des passages réguliers chez le médecin généraliste. Les adolescents quant à eux ne sont **globalement pas vus** par les médecins généralistes, hormis pour de banales et rares affections saisonnières.

Ceci s'explique d'une part par le fait qu'il n'y a **plus de vaccination cet âge**, le dernier vaccin obligatoire se situant entre 11 et 13 ans. Il reste éventuellement le vaccin GARDASIL®, recommandé contre les affections à Papillomavirus, dont les injections se font à l'adolescence, qui pourrait faire l'objet d'une consultation, à condition que l'adolescent soit vu au préalable pour pouvoir en discuter avec lui.

D'autre part, afin de faciliter l'accès au sport des mineurs, le gouvernement a émis un décret le 7 mai 2021 (33) visant à **supprimer l'obligation les certificats médicaux de non contre-indication à la pratique sportive**, le remplaçant par un questionnaire de santé à remplir par les parents. Ceci a pour effet, concernant les médecins généralistes, de réduire encore le nombre de consultations des adolescents, alors qu'ils profitaient de cette occasion pour faire de la prévention et du dépistage.
Ce que l'on peut souligner également, c'est que l'adolescent, dans sa construction, a, dans une certaine mesure, besoin de solitude et d'isolement (34). Aussi, dans le cours des choses, les parents lui laissent **plus de liberté et d'autonomie**. Seulement, parfois, il en découle un certain laisser aller des parents dans le suivi médical de leur adolescent, qui se retrouve seul face à des problématiques pour lesquelles il ne se sent, rappelons-le, pas concerné, et dont, de plus, il n'a même pas conscience. Alors, dans ce contexte, un adolescent peut-il être suffisamment responsable pour prendre rendez-vous chez le médecin ? Certainement que non. De plus, il est malgré tout dépendant de ses parents, tant pour ses déplacements que pour le temps qui lui est consacré, du fait du travail des parents et de leur manque de disponibilité. Cette autonomisation de l'adolescent par les parents permet également de mieux comprendre l'absence de consultations à cet âge.

Ainsi, afin de pallier cette absence de consultation, 3 examens médicaux obligatoires ont été ajoutés au suivi médical de l'enfant et de l'adolescent dans le carnet de santé depuis le 1er mars 2019 (32,35) : un entre 8 et 9 ans, un entre 11 et 13 ans, et celui qui nous intéresse particulièrement : entre 15 et 16 ans (36). Cet examen vise à dépister un certain nombre de problématiques de l'adolescence, dont le surpoids et l'obésité font pleinement partie. Il est qualifié d'« obligatoire » selon l'arrêté du 28 février 2019 (35), mais est présenté comme « examen de suivi médical » par la sécurité sociale (32), et dans le carnet de santé il est stipulé que « les enfants peuvent bénéficier de cet examen obligatoire » (36). Ainsi, à ce jour, cet examen n'est exploité ni par les parents, qui ne sont plus attentifs au carnet de santé à cet âge-là ; ni par les médecins qui, à l'exception d'un jeune médecin, n'ont pas connaissance de son existence.

## 2. La problématique en consultation (médicale et infirmière)

Comme nous l'avons vu dans la première partie de cette discussion des résultats, il n'y a pas de consultations dédiées à la prévention, et pas de consultations de l'adolescent qui pourrait aboutir plus facilement à un abord du sujet, telles qu'une vaccination ou la réalisation d'un certificat médical. Le seul moyen d'accrocher les adolescents pour les médecins est donc de saisir toute opportunité de consultation pour faire du dépistage et aborder le sujet, ce que recommande d'ailleurs la HAS dans son guide (20) : « La corpulence et les habitudes de vie peuvent être abordées à l'occasion de tout autre motif de consultation ».

En pratique, bien que les médecins aient l'envie, conscients de l'importance de l'enjeu, les choses ne sont pas si simples.
a) <u>Sujet chronophage</u>

La première problématique pour les médecins est qu'il s'agit d'un <u>sujet chronophage</u>, qui nécessite par conséquent du temps, que les médecins n'ont pas toujours, si bien qu'ils reconnaissent prendre parfois la décision délibérée de ne pas en parler. Ou encore, débordés par leur activité, ils n'y pensent même pas. Par contre, certains peuvent proposer à l'adolescent de le revoir sur une consultation dédiée, pour que les choses soient plus posées, ce qui leur permettra de faire « une évaluation globale de la situation de manière plus approfondie » comme le préconise la HAS (20). Certains pensent qu'une meilleure cotation pour le temps passé pourrait les inciter à prendre le temps de faire plus de dépistage. Cette cotation « CSO » existe depuis le 1er novembre 2017, mais est malheureusement exclusivement réservée à l'enfant de 3 à 12 ans (37), ce qui n'encourage pas beaucoup.

Du côté des infirmiers, ceci n'est pas un obstacle car ils ont conscience qu'effectivement le sujet est chronophage, mais leur activité leur permet de prendre le temps nécessaire pour cela.

b) <ins>Problématique de l'abord du sujet</ins>

La seconde problématique concerne l'<u>abord du sujet</u>.

Concernant les médecins, il existe parfois des « motifs de consultation cachés », tels que des soucis à l'école, avec une chute des notes, derrière lesquels on peut retrouver des moqueries, avec plus ou moins du harcèlement dont sont fréquemment victimes les adolescents en situation de surpoids ou d'obésité (38,39). Une porte d'entrée peut alors être ouverte plus facilement. Mais bien souvent, l'abord se fait lors d'une consultation pour un motif tout autre, ce qui le rend d'autant plus difficile, car l'adolescent ne vient absolument pas pour ce motif là au départ. Maladie visible et stigmatisante, le médecin peut ressentir une gêne et craint de blesser. Ceci se ressent d'autant plus chez les jeunes médecins qui ne se sentent pas assez expérimentés. Il s'agit d'un sujet délicat et sensible, d'autant que la population cible est l'adolescent, classe d'âge déjà fragile psychologiquement, et souvent en souffrance morale lorsqu'ils vivent avec un surpoids ou une obésité (40). Et tout ceci parfois dans un contexte de conflits intra-familiaux, ce qui ne facilite pas l'abord du sujet.

Concernant les infirmiers ASALEE, au contraire des médecins, la consultation est, elle, dédiée.
Ils relatent malgré tout un abord difficile, et ne se sentent pas à l'aise avec ce protocole. Ils décrivent, au même titre que les médecins, le sujet comme sensible, craignent également de blesser ou de braquer, et ont le sentiment d'être moralisateurs. N'ayant eu à ce jour que trop peu d'adolescents en suivi, ils insistent sur leur manque d'expérience par rapport au sujet et par rapport à la classe d'âge. Ils parlent de la difficulté des consultations à plusieurs, d'autant plus
que la relation parent-adolescent n'est pas toujours équilibrée et sereine. Au-delà de cela, ils sont déstabilisés par la composante psychologique inhérente à cette pathologie.

Il ressort que la formation a été jugée comme insuffisante par tous les professionnels de santé. Or, une formation ne pourrait qu'être bénéfique tant sur le plan de leurs connaissances, que pour accroitre leur niveau de confiance dans la prise en charge de ces adolescents en surpoids (41). Pour autant certains médecins s'en contentent, faute de temps. Les infirmiers sont beaucoup plus demandeurs, en souhaitant une formation sur le surpoids et l'obésité, tout particulièrement axée sur l'abord justement, et plus précisément l'abord de la composante psychologique de cette pathologie.

Aussi, nous l'avons compris, un tel sujet ne peut être abordé de but en blanc : il s'agit de trouver un moyen détourné pour ne pas braquer.

Du côté des médecins, les mesures biométriques, faisant partie intégrante de la consultation, et indispensables pour évaluer la situation et poser le diagnostic, sont ainsi un excellent moyen de poser les choses. Conscients de leur importance et de leur nécessité, les médecins disent réaliser les mesures biométriques, même à l'occasion d'un autre motif, profitant du fait d'avoir enfin l'adolescent en consultation. Le problème est peut-être que, si ces mesures sont effectives, et probablement inscrites dans les logiciels des médecins qui proposent parfois des courbes intégrées, elles ne paraissent pas être reportées dans les carnets de santé, ne donnant pas accès aux autres professionnels de santé à ces résultats. Un médecin, à juste titre fervent partisan des courbes de croissance staturo-pondérales, relève que lorsqu'il a accès aux carnets de santé d'adolescents lors de ses gardes, il constate que les courbes ne sont pas tracées, et les infirmiers font le même constat. Ceci est corroboré dans une thèse de 2014 par le Dr GASTINE (42) qui, lors d'une étude épidémiologique transversale descriptive et rétrospective sur un échantillon de 293 enfants prépubères, a montré « qu'au moins la moitié des enfants n'avaient pas de mesure de poids ni taille reportées sur les courbes de leur carnet de santé sur la dernière année écoulée ; pour l'IMC, ce chiffre s'élève à plus de 75% ». Par extrapolation, il en est au moins de même pour les carnets de santé des adolescents. Ceci pourrait être un point à améliorer dans les pratiques, à condition, bien entendu, que les parents emmènent le carnet de santé lors des consultations, ce qui est rarement le cas à cet âge.

Du côté des infirmiers, la problématique est différente puisque pour eux, le motif de consultation est : « suivi du surpoids et de l'obésité chez l'adolescent ». Pour autant, de la même manière, le sujet ne peut pas abordé directement, mais par des chemins détournés, en abordant des sujets dits « brise-glace », sur l'environnement familial, scolaire, extra-scolaire, les habitudes de vie : l'Education Thérapeutique du Patient débute dès le premier rendez-vous en
recherchant l'alliance thérapeutique par la mise en confiance, et c'est en définitive également ce qui est préconisé par la HAS dans son guide (20).

### c) **Problématique de l'alliance thérapeutique et de l'adhésion**

Ainsi vient ensuite la problématique de la **création de l'alliance thérapeutique**, dont tout un chacun sait aujourd'hui qu'elle est la base d'une bonne prise en charge, et de surcroit la pierre angulaire de l'Education Thérapeutique du Patient (43). Que ce soit du côté médical au cours de la consultation, ou du côté infirmier quand l'adressage est effectif, chaque professionnel de santé met tout en œuvre pour instaurer la confiance, sans complexer ni culpabiliser, en motivant et en félicitant. Ils ont compris l'importance d'impliquer l'adolescent dans sa prise en charge, afin qu'il soit acteur de sa santé. Mais pas seulement : ils insistent sur le fait que l'implication de la famille tout entière est primordiale, faute de quoi la prise en charge sera probablement vouée à l'échec.

Et pourtant, à ce jour, ce qu'ils constatent, c'est que même si le dépistage est fait, le sujet abordé, le diagnostic posé : il n'y a **pas d'adhésion**, ni de l'adolescent, ni de sa famille. Hors il s'agit du **plus grand frein**, puisque les adolescents, ainsi que leurs familles, ne reviennent pas en rendez-vous, même avec de nombreuses relances. Et, une des clés primordiales de la prise en charge : c'est l'adhésion ; et il faut pour cela réussir à créer un changement de comportement positif en comprenant la psychologie des patients face à la maladie.

Alors que se passe-t-il ?

La problématique de non-adhésion vient peut-être en partie de la **pratique médicale ou infirmière**, et les professionnels se questionnent à ce sujet.

Du côté des médecins, ils pensent que peut-être ils n'abordent pas le sujet de la bonne façon, ou qu'ils n'ont pas utilisé les bons mots ou encore se sont montrés intrusifs. Un médecin s'interroge sur le fait qu'un adolescent n'adhère pas à sa prise en charge quand bien même il le pèse à chaque fois. La présentation du protocole au patient leur semble pourtant adéquate : ils en parlent, font parfois un courrier d'adressage, ou encore remettent la carte de l'infirmier ASALEE en mains propres. Ainsi, ils pensent qu'il faut peut-être se montrer plus rassurant par rapport à ce qui leur est proposé, en leur expliquant mieux la démarche.

Du côté des infirmiers, ils remettent aussi également en cause peut-être leur manière d'aborder le sujet, et ce en partie lié à leur manque d'expérience. Pour eux, une partie de la problématique pourrait venir du fait que le protocole n'est pas présenté comme il se doit par les médecins : pour eux, leur rôle n'est pas expliqué clairement, ce qui laissent les patients dans l'incompréhension et le doute, et de ce fait une inquiétude, voire une peur, ce qui implique une non-adhésion.
Les professionnels s'interrogent, et sont soucieux de se remettre en cause pour trouver une meilleure adhésion-patient. Mais pour eux, la principale problématique de la non-adhésion vient du patient-adolescent et de sa famille.

En ce sens, une des premières difficultés de ce protocole, relevée par les professionnels interrogés, est que les patients **vivent la prise en charge comme leur étant imposée** : étant donné que la problématique ne vient pas d'eux, du fait qu'ils ne venaient pas pour ce motif de consultation, la décision n'est pas la leur. De plus, nous l'avons vu, il est nécessaire qu'ils intègrent le fait que le surpoids ou l'obésité est une maladie, alors que eux vivaient très bien comme cela ; et, de surcroit, une maladie chronique, avec laquelle ils vont devoir vivre un temps certain. D'autant que la particularité ici, est que cela concerne et le patient-adolescent, et sa famille : ils forment un ensemble indissociable puisque l'adolescent est dépendant de sa famille. Il est nécessaire que tout le monde intègre bien la problématique, et se réapproprie sa propre histoire pour que la prise en charge puisse être efficace. Les professionnels en ont conscience, insistant sur le fait que « ce soit des thérapies plutôt familiales ». A ce jour, ce qui est constaté dans les faits, c'est une passivité, une absence totale de motivation des familles et de l'adolescent en réaction à l'évocation de la problématique du surpoids et de l'obésité, et de la prise en charge qui peut leur être proposée. Cette attitude peut s'entendre en comprenant l'effet que peut avoir **l'annonce d'une maladie chronique**, qui peut être vécue comme un choc, un traumatisme difficile à surmonter, cela nécessite pour le patient, ainsi que sa famille à part entière, une période d'acceptation, rarement corrélée à la temporalité du médecin (44). Cela correspond à une période de rupture, avec un avant « où tout allait bien » et un après « où l'on souffre d'une maladie chronique », qui n'est pas admise. Il peut alors effectivement exister un certain déni avec cette passivité constatée par les professionnels. Viendra ensuite peut-être la période d'adaptation, avec la prise de conscience qu'est venu le temps de la prévention et des changements de comportements positifs pour éviter les complications. Hors changer un comportement quand il n'y a pas ou peu de symptômes n'est pas évident. Il faut réussir à ce que le patient, accompagné de sa famille, comprenne que les changements apportés ne doivent pas être une contrainte pour ses choix de vie, mais qu'au contraire ils vont lui permettre de les réaliser. Et c'est là tout le travail long et fastidieux de l'ETP, qui n'est pas une simple information du patient, mais bel et bien une évaluation de ses besoins et attentes, puis un apprentissage des compétences pour y parvenir (11), et qui a fait ses preuves (45). Nous le comprenons, **l'ETP doit débuter le plus tôt possible** dans la prise en charge, car pour changer
il faut que la personne soit convaincue que le changement en vaut la peine. Débuter l'ETP au stade de la prise en charge par les infirmiers ASALEE est presque trop tard : pour obtenir la sacro-sainte adhésion tant recherchée, il est nécessaire de pratiquer l'ETP dès l'abord du sujet par le médecin généraliste en consultation, pour impliquer l'adolescent et sa famille le plus précocement possible, afin qu'ils deviennent acteur de leur santé et décisionnaires de leur prise en charge.

Une fois la maladie reconnue, la prise en charge acceptée, une autre difficulté de ce protocole est qu'il s'adresse à **une classe d'âge bien particulière : les adolescents**, ce qui peut mettre en difficulté les professionnels. En effet, la période de l'adolescence, ce passage de l'enfance à l'âge adulte, implique des bouleversements tant physiques que psychologiques entrainant le développement de sa personnalité future (27). Les adolescents sont décrits comme des êtres qui n'aiment pas les cadres et qui veulent affirmer leur personnalité par leurs idées nouvelles, dans l'opposition. Ils sont de nature méfiante ou réfractaire. A partir de ce constat, le dialogue n'en est que plus difficile qu'avec tout autre classe d'âge. D'autant que certains sont peu bavards, voire fermés à toute discussion. L'étude « Pourquoi les interventions visant à influencer le comportement des adolescents échouent souvent mais pourraient réussir ? » publiée en 2018 par l'équipe du Dr YEAGER (46) est à ce titre très intéressante. Elle montre que les méthodes d'intervention éducatives traditionnelles en prévention, basées sur une augmentation des connaissances sur les risques pour la santé, ou encore une sensibilisation aux comportements sains, fonctionnent bien chez le petit enfant mais pas chez l'adolescent. En effet, il a été démontré que les adolescents vivaient ces approches par les adultes comme un manque de respect à leur personne et une privation de leur statut de jeune adulte, ils se sentent infantilisés. Hors la sensibilisation des adolescents tient au fait qu'ils ont justement un besoin viscéral de ce respect ressenti et de la reconnaissance de leur statut de jeune adulte pour déclencher un changement de comportement positif. Ceci est d'ailleurs corroboré par le travail de thèse du Dr CHEVROLLIER concernant les ressentis et attentes des adolescents en consultation de médecine générale (47). Ainsi, il a été démontré que le langage respectueux, leur laissant leur libre arbitre à part entière, a augmenté l'accroche des adolescents et l'observance. En définitive, ceci fait partie intégrante de l'ETP qui vise à rendre les patients acteurs et décideurs de leur santé.

Ainsi, nous comprenons au travers de cette analyse qu'à ce jour l'alliance thérapeutique ne se fait pas, et l'adolescent, ainsi que sa famille, n'adhèrent pas. Il faut prendre en compte la psychologie même de l'adolescent dans la manière de s'adresser à lui, avec respect et reconnaissance, ainsi que la psychologie de l'adolescent et de sa famille face à l'annonce et
l'acceptation d'une maladie chronique. Nous comprenons également au travers de ce qui est soulevé par les professionnels de santé, médecins et infirmiers, qu'il y a justement probablement **un problème communicationnel**, car la bonne volonté et la mise en pratique sont présents, mais l'alliance ne se réalise pas. A plusieurs reprise dans son guide, la HAS évoque un « langage adapté » à adopter (20), et ceci a interpellé le chercheur. Le terme exact imparti par la HAS est « utiliser un langage approprié, respectueux et non stigmatisant » ; et ceci est d'ailleurs sous-entendu par les professionnels de santé dans leurs réflexions, soulignant le fait de « ne pas culpabiliser », « d'être prudents » : nous ressentons dans ces propos la nécessité de choisir ses mots. En réalité, cette **notion de « langage commun »** est primordiale dans l'abord du sujet et dans la création de l'alliance thérapeutique, et a été bien décrite par l'organisme « Obésité Canada » dans un note récente (48) qui parle de « langage de la personne en premier », ce qui signifie parler respectueusement de la personne en premier lieu, de manière positive. Il s'agit de l'interroger sur ses ressentis et sur sa disposition à parler de son poids, de la scinder de la maladie, ne pas dire « personne obèse » mais « personne ayant de l'obésité » ; ou « vous êtes en surpoids ou obèse » mais « vous souffrez de surpoids ou d'obésité ». Le langage centré sur la personne communique un sentiment de respect de la personne en tant que telle, il consiste à structurer des phrases de manière à parler de la personne d'abord, puis de la maladie dont elle souffre, sans les associer. Cela implique que la maladie est un attribut secondaire et non la caractéristique principale de l'individu. Il est ainsi important d'inviter le patient dans une discussion au cours de laquelle il peut exprimer sa vision des choses, ses envies et ses attentes, avec ses propres mots, son propre langage. Il est nécessaire de faire preuve d'empathie, de ne pas juger, et de respecter ses choix, tout en essayant de le faire réfléchir autrement, faire évoluer sa manière de percevoir les choses, avec lui.

Par ailleurs, lorsqu'est venu le moment de parler de la maladie en elle-même, il convient d'éviter les termes techniques, que les patients ne comprennent pas forcément, et, au contraire, d'adopter leur langage : c'est une forme de respect. Ainsi, il faudrait éviter d'employer le terme « d'IMC », mais plutôt expliquer « le rapport du poids et de la taille » ; ne pas parler « d'adiposité », mais plutôt « d'excès de graisse » ; ne pas utiliser le mot « comorbidités », mais plutôt « maladies qui accompagnent l'obésité » ; et caetera...

De plus, le surpoids et l'obésité sont des maladies très stigmatisées dans la société, le concept de cette pathologie étant souvent relégué à la responsabilité individuelle ou au choix du style vie, étiquetant ces personnes en souffrance comme des personnes paresseuses, non motivées, ou encore non volontaires. La société en fait une maladie visible chronique honteuse et provoquée, contrairement aux autres maladies chroniques comme le cancer ou le diabète, qui sont perçues comme étant subies, entrainant ainsi une certaine empathie de la part de la société.
Ainsi, il est nécessaire de ne pas employer un discours moralisateur et d'éviter les termes mettant l'accent sur la responsabilité individuelle et les choix d'habitudes de vie. Cette approche est appuyée par le Dr RALSTON au travers de son article publié en 2018 : « Time for a new obesity narrative » (49).

Tout ceci aboutit à la recherche de l'adhésion et de la motivation, qui doit venir du patient. Le médecin se doit d'améliorer ses qualités communicationnelles et de savoir mener les **entretiens motivationnels** avec son patient : c'est primordial, et ce sont d'ailleurs les nouvelles lignes directrices européennes concernant la prise en charge de l'obésité (50). Et, encore une fois, cela fait partie intégrante des concepts de l'ETP, dont le point de départ est « ce que les personnes sont » et le potentiel qu'elles peuvent développer. Leur proposer une écoute attentive et respectueuse, compréhensive et humanisée, dans une attitude positive, sans jugement ni stigmatisation, pour pouvoir ensuite travailler à l'éducation à proprement parler : c'est l'approche centrée sur la personne (51), qui doit être mise en place le plus tôt possible dans la prise en charge. Le vécu, respecter la personne telle qu'elle est, est une des clés de cette approche.

### 3. La problématique du suivi

Il est important de préciser que les médecins généralistes s'accordent à dire que toute situation n'est pas adaptée à une prise en charge par les infirmiers ASALEE, et qu'il faut bien différencier les situations de surpoids et d'obésité sans complications, des situations d'obésité complexe, pour lesquelles ils adressent les jeunes patients plutôt en centre de soins spécialisés à l'hôpital. Ils sont en revanche favorables à un suivi par les infirmiers ASALEE au retour des jeunes de ces structures. D'ailleurs, ce programme mixte hospitalier et ambulatoire a fait ses preuves chez l'adulte (45), il ne peut en être autrement chez l'adolescent : le suivi motivationnel ambulatoire en relais de l'hôpital est indispensable sur le long cours, les infirmiers ASALEE ont toute leur place à ce niveau.

#### a) Différentes pratiques médicales et infirmières

En tout état de cause, même si le surpoids ou l'obésité ne présentent pas de complications, et que le suivi peut alors se faire exclusivement en ville, **le vécu et les attentes des médecins et des infirmiers ASALEE** ne sont pas les mêmes dans la pratique.

Du côté des **médecins**, on ressent qu'ils sont plus dans la délégation de tâches. Dans un premier temps, ils sont plus solitaires dans leur pratique et ne font pas systématiquement appel à un professionnel extérieur. Puis, dès lors qu'ils se sentent en difficulté, ou tout simplement lorsqu'ils manquent de temps : ils adressent généralement les adolescents en priorité aux
infirmiers ASALEE. Ils prennent également assez facilement l'attache des diététiciens et des psychologues quand cela leur semble utile dans la prise en charge. Ou encore, si ils estiment que c'est nécessaire, ils peuvent faire appel à des spécialistes. Ils adressent et délèguent alors. Un des problèmes alors soulevé est qu'ils ne font pas de suivi par la suite : si l'adolescent ne revient pas en consultation, il est tout simplement perdu de vue. Ceci s'explique probablement par la pratique médicale intense et variée, la charge mentale, ou encore le manque de temps. Ils ont pourtant conscience que ce suivi serait nécessaire, et qu'il faudrait faire des relances. Mais aussi peut-on s'interroger : est-ce la vrai problématique en définitive ? En partant du fait que, si l'on est trop intrusif, les patients partent ? En effet, parmi les causes de rupture en médecine générale, peuvent être retrouvées « des divergences d'opinion sur une suite à donner à la prise en charge » ou encore « un déni de la pathologie » (52). Le médecin ne peut pas faire à la place du patient, il faut une prise de conscience, et, encore une fois la nécessité de l'adhésion patient.

De leur côté, les **infirmiers ASALEE** sont beaucoup plus demandeurs d'une collaboration plus impactante de la part des médecins. Ils relatent une difficulté dans le suivi, avec un lien qui reste fragile avec l'adolescent, et un sentiment de rupture imminente, notamment lorsque les sujets sensibles, tels que l'alimentation ou le poids excessif, sont abordés. Les infirmiers essaient alors malgré tout de maintenir ce lien, mais ne se sentent pas dans leur rôle. Ce qui les gêne le plus est la composante psychologique de cette pathologie, pour laquelle ils ne sont pas formés, et qui, naturellement, dépasse leurs compétences et peut fragiliser le lien. Au contraire des médecins, ils se sentent seuls et démunis, et souhaiteraient plus de soutien et d'implication de leur part. Ainsi, ils ressentent le fait d'être accompagnés par d'autres professionnels comme une nécessité, cette prise en charge dépasse leur rôle propre et, selon eux, ne peut être que multidisciplinaire.

## b) Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire

Cette multidisciplinarité est d'ailleurs recommandée par la HAS (20), qui considère l'association ASALEE comme un maillon important dans le travail interprofessionnel, mais sans oublier l'ensemble de l'offre de soins mise à disposition : rechercher l'appui d'un diététicien, recourir à un psychologue voire à un psychiatre si nécessaire, parfois faire appel à un kinésithérapeute, et en complémentarité à un EAPA (Enseignant en Activité Physique Adaptée) (53).

Ce qui ressort dans le discours des professionnels, de manière fréquente et unanime, est **l'appui nécessaire des psychologues**. Ils ressentent que derrière toute difficulté de poids, se cache une problématique psychologique qu'ils ne se sentent pas aptes à prendre en charge seuls, d'autant que c'est bien souvent l'**ensemble du schéma familial** qui est à retravailler. En effet, parmi les
explications d'une faible alliance thérapeutique, on retrouve fréquemment des éléments
psychopathologiques chez l'adolescent et sa famille, ayant pour conséquence un taux important
de perdus de vue concernant cette pathologie (40). Il a été démontré que dans les familles
d'enfants souffrant d'obésité, on retrouvait fréquemment des « dynamiques familiales en
difficulté pour accueillir le manque, la tristesse, l'opposition ou l'angoisse ». Ainsi, cette
incapacité à supporter ces émotions se traduit par un apaisement via un apport alimentaire, pour
ne pas avoir à y faire face. Il s'en suit un profil psychologique particulier des patients souffrant
d'obésité avec notamment une absence de désir, celui-ci étant comblé avant même d'exister, et
une diminution de l'estime de soi, donnant lieu à des troubles dépressifs et anxieux (54). Et,
nous l'avons vu dans les résultats, si il existe en effet la psychologie particulière de l'adolescent,
il faut considérer également celle des parents, avec des ressentis négatifs de culpabilité, de
honte, ou encore un sentiment d'être jugés, il s'en suit un déni de la problématique et une
passivité face aux intervenants. Or, les professionnels l'ont très bien soulevé : plus les parents
sont impliqués dans la démarche, meilleurs seront les résultats. Ainsi, en parallèle de la prise
en charge par les médecins et les infirmiers ASALEE, le travail sur le plan psychologique parait
incontournable, tant pour les adolescents que pour les parents (55). Ce suivi est lui aussi
vivement recommandé par la HAS, qui juge comme indispensable une « évaluation
psychologique de départ systématique » de l'adolescent (20), dans laquelle elle souhaite inclure
les parents, qui devraient, dans la mesure du possible, faire partie de la prise en charge globale.
La HAS recommande, en cas de besoin de soutien à la parentalité, des séances d'éducation
thérapeutique pour les parents, ainsi que, si nécessaire, le recours à un travailleur social pour
aider les familles dans le changement positif. Définitivement, la prise en charge du surpoids et
de l'obésité de l'adolescent requiert un **travail d'équipe multidisciplinaire**, et ne peut se
contenter d'une prise en charge médecin-infirmiers ASALEE seuls. Pour autant, ils représentent
la base, la prise en charge débute avec eux, et tout l'enjeu du travail des médecins et des
infirmiers ASALEE consiste à trouver l'accroche de l'adolescent et de sa famille par un
discours adapté, afin d'obtenir leur adhésion et leur implication indispensables.

Ainsi, la multidisciplinarité est indispensable. Elle implique cependant d'autres difficultés
trouvant leur origine dans des facteurs externes.

c) <u>Complications liées aux facteurs externes</u>

Les maisons de santé des interviewés se trouvaient en **ruralité**. Hors, il a été démontré que la mise en place de l'ETP était plus difficile en ruralité (56), ce qui rend la tâche des infirmiers ASALEE encore plus complexe. De surcroit, la ruralité implique un accès aux soins spécialisés ou à certains professionnels paramédicaux plus difficile du fait de la distance, et du temps à
consacrer : les parents ne peuvent pas toujours se rendre disponibles. A cela s'ajoute que fréquemment les familles concernées se trouvent être dans des situations précaires, et n'ont, bien souvent, pas de véhicules pour se rendre aux rendez-vous. Au-delà de cela, cette **précarité** empêche une prise en charge multidisciplinaire efficiente du fait que les consultations diététiques et psychologiques ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale, ni les séances par les EAPA. Certaines mutuelles peuvent proposer un remboursement partiel, mais toutes les familles ne bénéficient pas de mutuelles privées, et peuvent être affiliées à la CMU (Complémentaire Mutuelle Universelle), dépendante des caisses d'assurance maladie, mais ne couvrant pas ce type de frais. De nouvelles dispositions sont prises par les autorités à ce sujet concernant les consultations par les psychologues : soit via la sécurité sociale avec « MonPsy », qui, sur prescription médicale préalable, permet de prendre en charge intégralement jusqu'à 8 séances par année civile, chez un psychologue conventionné, pour les enfants- adolescents de 3 à 17 ans (57) ; soit via le dispositif « écoutémoi », en cours d'expérimentation dans 22 départements français (mais pas encore dans les Hauts de France), qui permet de prendre en charge partiellement 12 séances chez un psychologue partenaire, pour les patients de 6 à 21 ans (58).

La multidisciplinarité est donc une volonté de tous, mais dans les faits, elle est très compliquée à organiser. Il est à noter qu'elle a de plus été mise à mal ces dernières années par la **crise du COVID** qui a désorganisé toute l'offre de soin. Nous sommes en 2023, nous pouvons espérer que, avec le temps, cette crise soit derrière nous, et que, de ce point de vue-là, elle représente une problématique de moins.

## 4. Pistes d'amélioration

Au cours de ce travail, des pistes d'amélioration ont pu être mises en lumière au travers des entretiens menés avec les médecins et les infirmiers ASALEE, répondant à certaines problématiques soulevées.

### a) Faire venir l'adolescent en consultation

#### (1) Valoriser la prévention et la communication

En premier lieu, les professionnels pensent qu'il faudrait valoriser la prévention du surpoids et de l'obésité dans leurs cabinets. Ils imaginent pour cela offrir des **messages de prévention** au travers de campagnes d'affichage au sein de la structure médicale, ou encore en proposant l'organisation de marches ou ateliers collectifs. Ils émettent également l'idée de développer des sites internet dédiés. Cela permettrait, par la communication sur l'existant, d'amener les patients
à ce que la démarche soit la leur, et que l'adhésion au projet soit renforcée. Cependant, la
difficulté résidera dans la façon de penser la campagne de prévention, afin d'impacter
positivement les personnes ciblées. En effet, une étude récente, menée par des professeurs de
Grenoble Ecole de Management (59), a pu montrer que les messages sanitaires type « Pour
votre santé, mangez au moins 5 fruits et légumes par jour », délivrés au cours des publicités
pour les aliments « Gras, Salés, Sucrés », avaient en définitive un effet inattendu de
déculpabilisation, notamment dans les familles les plus précaires, les incitant au contraire à
manger les aliments « plaisir ». Nous avons vu également dans notre discussion que les
campagnes d'éducation à la prévention, telles qu'elles existent aujourd'hui, n'ont pas d'impact
sur les adolescents (46). Alors comment faire ? Les campagnes antitabac, ou encore de
prévention routière, ont montré que l'image avait un impact plus fort sur les individus que le
texte (60). C'est ainsi que le laboratoire Novo nordisk s'est lancé en 2022 dans une **campagne
de sensibilisation choc** par des affiches : « Les préjugés ne soignent pas l'obésité » (61),
souhaitant faire comprendre à la population que l'obésité est une maladie chronique
multifactorielle, au travers de clichés de personnes souffrant d'obésité, témoignant de leurs
difficultés dans leur parcours de maladie. Ils souhaitent également, au travers de cette
campagne, montrer aux personnes souffrant de surpoids ou d'obésité qu'elles ne sont pas seules
dans leur combat intérieur. Alors peut être que c'est là-dessus qu'il faut communiquer, plutôt
que de simples messages de prévention : c'est faire comprendre qu'il s'agit d'une maladie,
chronique et complexe, que les professionnels de santé sont présents pour accompagner les
personnes malades, sans jugement et sans préjugés, et en l'occurrence pour ce qui nous
concerne : les adolescents, en amont des comorbidités à venir.

Dans le même objectif de rendre les patients acteurs de leur santé, et que la décision soit la leur,
les médecins et infirmiers évoquent l'idée de **se faire connaitre** auprès des écoles, des maisons
des jeunes, des associations sportives, ou encore de l'ensemble des professionnels en lien avec
l'enfance de manière que, dès qu'une personne détecte, elle puisse donner l'information en
espérant dans les suites une consultation dédiée à l'initiative de l'adolescent et/ou des familles
chez le médecin généraliste.

Par ailleurs, toujours dans la même optique de prise de conscience des familles, les médecins généralistes voudraient valoriser la prévention auprès des parents en les impliquant dès le plus jeune âge de leurs enfants : l'*appropriation du carnet de santé* parait être une piste pour responsabiliser le parent face à la santé de son enfant, et ce, jusqu'à sa majorité. De même, le *carnet de santé numérique* « Mon espace Santé », mis à disposition de tout un chacun depuis 2022 par le Ministère de la Santé et de la Prévention (62) pourrait être un moyen ludique et
contemporain de prendre soin de sa santé. Il permet entre autres choses de créer des rappels de rendez-vous, ou autres dates de vaccinations : on pourrait ainsi imaginer créer des rappels de prise de mesures biométriques, a minima annuelles, pour les enfants et adolescents. Ainsi, les courbes pourraient être tracées par les parents eux-mêmes, ce qui pourrait induire leur questionnement et une prise de rendez-vous effective, pour ce motif, chez le médecin généraliste.

Les professionnels pensent également qu'une communication des caisses d'assurance maladie **via les réseaux sociaux** serait une manière de toucher cette population très encline à ces modes de communication.

## (2) Recours à la médecine scolaire

La piste de l'implication de la médecine scolaire dans un **dépistage systématique** semble évidente et séduisante pour tous : le seul moyen de toucher tout le monde, c'est l'école. D'autant que le dépistage du surpoids et de l'obésité chez les adolescents fait partie intégrante de ses missions (63,64). Les médecins et infirmiers scolaires ont cette chance d'avoir accès à tous les adolescents scolarisés, au moins dans l'enseignement public. Ils ont un rôle de prévention certain et une relation à la fois privilégiée et plus neutre avec les adolescents. Tant les médecins généralistes que les infirmiers ASALEE aimeraient une **coopération effective avec la médecine scolaire** pour travailler dans une dynamique commune : que le dépistage systématique se fasse au sein des collèges et des lycées, tout en veillant à une discrétion absolue de manière à ne pas stigmatiser les adolescents concernés, parfois déjà fragilisés dans leur estime de soi et malheureusement aussi, parfois, victimes de moqueries de leur congénères ; puis que la prise en charge leur soit adressée. Pour autant, malheureusement à ce jour, et du moins en Picardie, les contacts pris par les infirmiers ASALEE avec la médecine scolaire ont été peu fructueux : ils ont eux aussi leurs propres problématiques de manque d'effectifs et de temps, et les infirmiers ont été confrontés à des blocages humains et administratifs.

Dans sa thèse de 2016 : « Les freins au dépistage et à l'initiation de la prise en charge de l'obésité infantile » (65), le Dr Goujeon soulevait que 61,5% des médecins interrogés évoquaient la nécessité d'une aide par un dépistage scolaire systématique. Ceci était, selon elle, le frein principal au dépistage. Il serait intéressant de savoir ce qu'il en est sur notre territoire. Les services de la médecine scolaire ont été contactés par l'enquêteur, de manière à connaitre les mesures prises dans les collèges et les lycées de Picardie, et à savoir si une collaboration avec les infirmiers ASALEE pourrait être intéressante pour eux. Une première réponse a été donnée indiquant de reprendre contact le mois suivant car ils manquaient de temps. Deux
relances ont été effectuées mais l'une comme l'autre sont malheureusement restées sans réponse.

### b) Optimiser le dépistage et l'adhésion en consultation

Bien que leur mise en place semble difficile aux médecins du fait de leur activité, ils pensent pour autant à l'unanimité que l'idéal serait pour eux d'avoir des **consultations dédiées**, décidées, ou au moins approuvées, par l'adolescent et ses parents. L'abord serait alors plus facile, plus construit, et cela leur permettrait d'être plus impliqués, et de parler de cette pathologie complexe sereinement, en prenant le temps nécessaire, de manière à obtenir l'adhésion, puis la motivation des adolescents et des familles, indispensables à une bonne prise en charge. Cela leur permettrait tout simplement de faire de l'éducation thérapeutique dès la première consultation dédiée, et d'être plus structurés dans l'adressage, avec peut-être une présentation plus approfondie et plus rassurante du protocole ASALEE qui leur est proposé.

La **consultation des 15-16 ans**, recommandée dans le carnet de santé, serait un atout : elle permettrait d'être plus systématique dans le dépistage. Cette consultation, nous l'avons vu, n'est pas du tout exploitée à ce jour. Peut-être que l'appropriation du carnet de santé par les parents pourrait inciter à y avoir recours ? Mais pour combien de parents ? Ainsi, certains médecins évoquent le fait qu'il faudrait qu'elle devienne effectivement **obligatoire** pour optimiser et systématiser le dépistage, qu'elle soit mieux encadrée, et devrait, comme les consultations des 9 mois ou des 2 ans, donner lieu à un certificat médical obligatoire.

De plus, ces consultations dédiées chez le médecin généraliste sont en réalité également une demande des adolescents en surpoids ou obèses. Des adolescents, suivis au CSO de Nice (Centre Spécialisé Obésité), ont été interrogés sur leurs attentes concernant leur suivi en ville (66) : ils font part du fait que, si le poids est évoqué à chaque motif de consultation, cela provoque chez eux un blocage et ils deviennent réticents à aller consulter. Ainsi ils ne préfèrent pas être associés, pourrait même on dire : « réduits », à leur physique et à leur poids. Ils veulent être considérés comme une personne à part entière, qui a le droit d'avoir juste une banale affection saisonnière ou tout autre motif de consultation, sans que son poids ne fasse qu'un avec lui. Ceci nous amène à nouveau sur cette notion de prise en charge centrée sur la personne, il est nécessaire de dissocier la personne de sa maladie, et d'utiliser le langage de la personne en premier.

Alors : comment bien mener ces consultations dédiées ? L'**outil informatique « Obéclic »** a été cité par un des médecins généralistes, mais il ne l'a pas encore mis en place. D'utilisation facile et ludique, cet outil serait pourtant une aide précieuse pour pratiquer l'approche centrée
sur le patient et mener à bien l'entretien motivationnel. Il a d'ailleurs fait ses preuves en médecine de ville comme le rapporte la thèse d'exercice du Dr PEROTIN de 2018 (67) : son contenu est issu des recommandations de la HAS et des sociétés savantes, notamment lors de la consultation initiale pour impacter prise en charge (68). Cela permettrait aisément de faire de l'éducation thérapeutique dès le début de la prise en charge : cette consultation reprend l'histoire de la maladie, mais surtout l'environnement le mode de vie de l'adolescent, les représentations de l'adolescent et de sa famille, leurs attentes. Cet outil donne des exemples de langage adapté à la personne, et guide le médecin dans sa prise en charge. Il peut également être utilisé pour le suivi au long cours du surpoids et de l'obésité.

Les médecins et les infirmiers évoquent aussi le fait qu'ils voudraient travailler à l'optimisation de la prise de rendez-vous. Pour comprendre cette problématique, ils proposent des réunions au sein de la structure, ou avec d'autres structures qui connaissent les mêmes difficultés. Ils pensent qu'élaborer un listage des adolescents adressés par le médecin, de manière à relancer l'adolescent si il n'est pas venu, pourrait être une solution. Toute idée est bonne à prendre, et il est toujours bénéfique de relancer, ne serait-ce que pour que le patient se sente considéré et non-oublié. Pour autant, cette problématique de rendez-vous non-pris ou non-honorés vient certainement en partie du fait de la non-adhésion et la non-motivation actuelles : faire de l'éducation thérapeutique le plus tôt possible, sur des consultations dédiées, en utilisant un langage approprié, en menant les entretiens motivationnels pour rendre le patient conscient des bienfaits pour lui et sa santé sont probablement la base de la réussite, le patient doit devenir acteur de sa santé et décider.

### c) Renforcer la coopération médecins-infirmiers pour apporter une dynamique dans la prise en charge des adolescents :

Un travail en équipe construit, coordonné, est le point de départ de la prise en charge multidisciplinaire recherchée dans le cadre du protocole « Surpoids et Obésité de l'adolescent ». Aussi une coopération optimale entre les médecins et les infirmiers parait indispensable : ils ont besoin les uns des autres, pour travailler de manière complémentaire, et savoir adapter leur discours pour obtenir l'adhésion de l'adolescent et de sa famille tant dans l'acceptation de la prise en charge, que dans son suivi au long cours. Leurs attentes ne sont pas les mêmes, mais prendre le temps de développer leurs relations ne peut être qu'un plus pour gagner un temps précieux ensuite.
Aussi, les **médecins généralistes**, souvent submergés par leur activité, intense et diverse, ont besoin de déléguer pour se décharger et ainsi libérer du temps médical. Il a été montré qu'une coopération bien menée avec les infirmiers ASALEE avait des effets positifs sur le travail des médecins, mais restait malgré tout très hétérogène selon les binômes MG-IDE (69). En effet, les médecins interrogés admettent que parfois ils n'ont pas encore l'automatisme de faire appel aux infirmiers ASALEE, et, qu'en définitive, ils ne connaissent pas bien leur rôle et leurs missions. Les médecins eux-mêmes peuvent être un frein à la coopération, comme l'a décrit le Dr VEZIEN dans sa thèse en 2017 (70). Ils leur adressent des patients et se reposent sur eux, souhaitant qu'ils prennent le temps nécessaire, autant de fois que nécessaire, pour faire tout ce qu'ils n'ont pas le temps de faire, ou pas le temps de « bien faire ». Ils pensent que peut être des relances plus récurrentes de la part des infirmiers pourraient les aider à être plus systématiques.

De leur côté, les **infirmiers** sont pleinement conscients de leurs missions et de leurs possibilités. Ils sont plus dans la demande. Ils ont eux aussi l'envie de relancer les médecins, notamment via des outils pratiques, afin de ne pas être trop intrusifs envers eux, mais ils craignent de les déranger et d'en ajouter à leur charge de travail déjà importante. Ils souhaiteraient plus d'implication des médecins pour une meilleure prise en charge des patients et plus de complémentarité.

En définitive : tout est question de communication entre les parties !

Ainsi, pour **renforcer cet esprit d'équipe** et mieux comprendre les attentes et le travail de chacun, certains infirmiers aimeraient pouvoir réaliser, au moment de l'entrée en collaboration, une journée complète auprès du médecin pour apprendre à mieux se connaitre, et mieux comprendre ses problématiques, sa manière de travailler. Puis, par la suite, faire des consultations communes, tant médicales que infirmières, pour que ce ne soit que plus enrichissant et constructif dans la prise en charge des adolescents et de leur famille. Concernant ce protocole si difficile à mettre en place, une optimisation de la coopération parait essentielle.

Certains infirmiers étaient favorables à la révision du protocole pour améliorer l'inclusion et la coordination, mais les médecins étaient plutôt réfractaires face à la lourdeur administrative.

Les infirmiers regrettent que les médecins ne participent pas aux **formations communes** proposées par l'association ASALEE. Ce serait pour eux un moyen de mieux travailler ensemble par le partage d'expériences. Les médecins ne sont pas contre, mais sont à nouveau bloqués par le manque de temps. Depuis la crise du COVID, les formations sont proposées en visioconférence, soit sur le temps du midi, soit le soir. Mais d'une manière ou d'une autre : le
midi reste compliqué parce qu'ils courent après le temps ; et le soir, en visioconférence, il reste difficile d'adhérer après une longue journée de travail. Ainsi, peut être que de revenir au **présentiel**, le soir, serait plus motivant. Un médecin dit qu'il préfèrerait même un temps consacré, sur une demi-journée voire une journée complète.

Toujours dans l'esprit de motiver les équipes, l'idée a été évoquée d'avoir un **médecin référent** ASALEE qui fasse le point régulièrement et avec les médecins, et avec les infirmiers, pour se rendre compte de l'évolution des protocoles, dont le « Surpoids et Obésité chez l'adolescent ».

Ainsi, parmi les pistes d'amélioration, l'optimisation de la coopération entre les médecins généralistes et les infirmiers ASALEE serait un point de départ à l'équipe multidisciplinaire indispensable pour la prise en charge complexe du surpoids et de l'obésité chez l'adolescent.
## VII. Conclusion

Le sujet du surpoids et de l'obésité chez l'adolescent dans notre société est un véritable enjeu de santé publique : les comorbidités liées à cette pathologie sont nombreuses et néfastes pour la santé, tant physique que mentale. Le regard croisé des médecins généralistes et infirmiers ASALEE, interrogés sur la difficulté de prise en charge de ces adolescents, nous a permis de mieux comprendre les problématiques et de trouver des pistes d'améliorations.

La première problématique rencontrée est que les médecins généralistes ne voient globalement pas ou peu les adolescents en consultation : c'est une « population oubliée ». Population jeune, s'estimant être en bonne santé pour plus de 90% d'entre eux, ils ne consultent qu'à de rares occasions, et, en tout état de cause : jamais pour une consultation concernant le surpoids ou l'obésité. Car en effet, pour eux et pour leur famille, le surpoids ou l'obésité : soit n'existent pas, il y a un déni de la réalité ; soit ne sont pas un problème de santé, c'est un fait, une sorte d'inconscience familiale, avec laquelle on vit. Ainsi la première difficulté est de les faire venir en consultation, et pour ce motif.

L'appui de la médecine scolaire serait, à ce titre, très intéressant. Cela permettrait d'effectuer un dépistage systématique et d'amener les adolescents concernés à la consultation chez le médecin généraliste, qui prendrait alors le relai. Ainsi, la coopération avec la médecine scolaire serait idéale, c'est un point qu'il faudrait développer.

La mise en place des consultations de prévention pour les adolescents de 15-16 ans serait également un moyen de faire venir les adolescents chez le médecin généraliste, et aurait l'avantage d'être une consultation dédiée. Elle n'est, à ce jour, malheureusement pas exploitée, ces consultations n'étant que « recommandées » dans le carnet de santé. Selon les professionnels de santé, il faudrait qu'elles soient rendues « obligatoires », donnant lieu à un certificat médical, ce qui leur permettrait de voir tous les adolescents et de faire du dépistage systématique.

La communication sur le surpoids et l'obésité semble être une piste à exploiter également, à condition qu'elle soit impactante, pour qu'il y ait une prise de conscience et que la décision de venir en consultation soit celle de l'adolescent. Les campagnes de sensibilisation classiques sur l'équilibre alimentaire, la sédentarité ou l'activité sportive n'ont que peu d'influence sur cette population particulière des adolescents : ils se sentent infantilisés alors qu'ils voudraient du respect et de la reconnaissance de leur statut de jeune adulte. Des images chocs, comme cela est fait dans les campagnes anti-tabac, pourraient avoir plus d'impact pour faire prendre
conscience que le surpoids et l'obésité sont des maladies chroniques, et que les professionnels de santé sont présents pour les accompagner.

Une seconde problématique mise en lumière, qui est primordiale et qui met le plus en difficulté les professionnels de santé dans la mise en place de ce protocole, c'est qu'ils ne parviennent pas à obtenir l'adhésion au projet. Cette difficulté est d'autant plus importante qu'il ne s'agit pas que de l'adolescent lui-même, mais de sa famille tout entière, dont il est indissociable : toute la dynamique familiale est à retravailler pour obtenir des résultats, que ce soit du point de vue des médecins ou des infirmiers ASALEE. Ce n'est donc pas la prise en charge d'un patient, mais de plusieurs patients, vivants dans une même unité, une même logique, une même psychologie.

Il ressort de ce travail que la notion de consultation médicale dédiée est très importante pour obtenir l'adhésion. En premier lieu, l'abord d'un sujet si sensible et si complexe ne peut se faire au décours d'une consultation banale, mais au contraire de manière posée et construite, sur une consultation dédiée. Ceci est primordial pour tout le reste de la prise en charge : bien menée, elle permettra une alliance thérapeutique effective, et surtout l'adhésion indispensable du patient-adolescent, lui permettant de trouver la motivation nécessaire pour qu'un changement positif opère dans ses habitudes de vie et le prendre soin de sa santé. En second lieu, des adolescents qui sont en suivi ont eux-mêmes exprimé le souhait d'une consultation médicale dédiée, afin qu'ils ne soient pas systématiquement associés à leur maladie : il est important pour eux d'être considérés comme « une personne souffrant de surpoids et d'obésité », et non pas comme « une personne en surpoids ou obèse ».

Aussi, non seulement ces consultations se doivent d'être structurées, mais de surcroit l'adhésion ne peut s'obtenir qu'en respectant l'adolescent tel qu'il est, en tant que personne, en le scindant de sa maladie : il est nécessaire d'employer un langage adapté, au travers d'un entretien motivationnel, éventuellement aidés d'outils informatiques appropriés. L'approche doit être centrée sur le patient, et le discours doit, quant à lui, être empathique, non stigmatisant, et être dénué de jugement et de préjugés. Cela fait partie intégrante de l'éducation thérapeutique.

Forts de tout cela, les professionnels de santé comprennent que l'éducation thérapeutique a non seulement toute sa place dans la prise en charge de cette pathologie, mais est même indispensable. Elle doit être instaurée le plus tôt possible, avec le médecin généraliste, puis avec l'appui complémentaire de l'infirmier ASALEE. Cette coopération, qui se doit d'être optimale, est le socle de la prise en charge, mais doit aller plus loin : la multidisciplinarité, bien que difficile à mettre en place, est essentielle.
A ce titre, une autre problématique à prendre en considération est la composante psychologique, qui est omniprésente dans cette prise en charge, tant pour les médecins que pour les infirmiers ASALEE. Il faut savoir prendre en compte le processus d'acceptation d'une maladie chronique, pour l'adolescent, et pour ses parents ; la psychologie des patients-adolescents atteints de surpoids ou d'obésité, qui présentent souvent une altération de l'estime de soi, voire des troubles anxieux ou dépressifs, parfois accompagnés de troubles du comportement alimentaire ; et également la psychologie particulière de l'adolescent qui demande respect et reconnaissance, ainsi que celle de ses parents. Le psychologue doit faire partie intégrante de l'équipe multidisciplinaire : il permettra de faire l'évaluation initiale, puis le suivi et l'accompagnement du jeune et de sa famille.

Enfin, il ne faut pas négliger une problématique systématiquement rencontrée en médecine générale : le manque de temps. La mise en place de ce protocole est chronophage, et, de plus, nécessiterait des formations complémentaires notamment sur l'abord de la maladie, la composante psychologique, mais également sur l'entretien motivationnel, ou encore le langage de la personne en premier. Pour tout cela, il faut du temps, et les médecins en manquent cruellement. C'est une problématique pour laquelle nous n'avons, à ce jour, que peu de solutions.

Ainsi les difficultés se trouvent à toutes les étapes de la prise en charge, mais des pistes d'amélioration laissent la porte ouverte sur de nouvelles perspectives. En tout état de cause, l'éducation thérapeutique a absolument toute sa place dans cette prise en charge, et ce, le plus précocement possible.
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51. Pörtner M. L'Approche centrée sur la personne dans les soins quotidiens. Approche Centrée Sur Pers Prat Rech. 2016 ;22(1):30-7.

52. Fillatre S. Le médecin traitant face à son patient qui le quitte volontairement : vécu des médecins généralistes de la Somme : étude qualitative auprès de 12 praticiens [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Amiens, Faculté de médecine ; 2017.
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59. Werle C, Cuny C. Prévention de l'obésité : les effets contre-productifs des messages sanitaires [Internet]. https://www.e-marketing.fr/. 2012 [cité 8 févr 2023]. Disponible sur : https://www.e-marketing.fr/Thematique/media-1093/Breves/Prevention-obesite-effets-contre-productifs-messages-sanitaires-194395.htm#&utm_source=social_share&utm_medium=share_button&utm_campaign=s hare_button

60. Constance J, Peretti-Watel P. Prévenir le tabagisme par l'image. Ethnol Fr. 2011 ;41(1):67-78.

61. Laboratoires Novo Nordisk. Les préjugés ne soignent pas l'obésité. Communiqué de presse ; 2022.

62. Mon Espace Santé - Le carnet de santé numérique de tous les citoyens [Internet]. Ministère de la Santé et de la Prévention. 2023 [cité 8 févr 2023]. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/e-sante/mon-espace-sante/article/mon-espace-sante-le-carnet-de-sante-numerique-de-tous-les-citoyens

63. Missions des médecins de l'Éducation nationale. NOR : MENE0003331C - Circulaire n° 2001-013 du 12 janvier 2001. J Droit Jeunes. 2001 ;203(3):31-7.

64. Décret n°91-1195 du 27 novembre 1991 portant dispositions statutaires applicables au corps des médecins de l'éducation nationale et à l'emploi de médecin de l'éducation nationale - conseiller technique - Légifrance [Internet]. [cité 9 févr 2023]. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000527475
65. Goujeon O. Les freins au dépistage et à l'initiation de la prise en charge de l'obésité infantile : enquête auprès des médecins généralistes de Maine-et-Loire [Thèse d'exercice]. [France] : Université d'Angers, Faculté de médecine ; 2016.

66. Soulat Roca E. Déterminer les attentes des enfants obèses ou en surpoids en consultation de médecine générale [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Montpellier, Faculté de Médecine ; 2022.

67. Perotin A. Obéclic : élaboration et évaluation d'un outil informatique d'aide au dépistage et au suivi du surpoids et de l'obésité de l'enfant en soins premiers [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Lille, Faculté de médecine ; 2018.

68. Consultation initiale | Obéclic [Internet]. [cité 14 avr 2020]. Disponible sur : http://www.obeclic.fr/consultation-initiale.html

69. Loussouarn C, Franc C, Videau Y, et al. Impact de l'expérimentation de coopération entre médecin généraliste et infirmière ASALEE sur l'activité des médecins. IRDES ; 2019.

70. Vezien C. Identification des freins à la coopération interprofessionnelle entre médecins généralistes et infirmières ASALEE en Charente. [France] : Université de Poitiers, Faculté de Médecine ; 2017.
IX. <u>Annexes</u>

A. <u>Annexe 1 : Courbe de corpulence du PNNS 2010 adaptée à la clinique (pour les filles)</u>

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

<u>OBESITE</u> : IMC ≥ seuil IOTF 30

<u>SURPOIDS (incluant obésité)</u> : IMC ≥ 97è percentile

<u>CORPULENCE NORMALE</u> : 3è ≤ IMC ≤ 97è percentile

<u>INSUFFISANCE PONDERALE</u> : IMC ≤ 3è percentile
## B. Annexe 2 : Guide d'entretien à l'attention des infirmiers ASALEE

Bonjour, je m'appelle Pia MICHEL, j'ai terminé mon cursus d'études médicales, il me reste à préparer mon travail de thèse, auquel vous avez bien voulu participer, et je vous en remercie.

L'objectif de ce travail est de mieux comprendre le regard que vous portez sur la prise en charge des adolescents en surpoids ou obèses dans le cadre du protocole ASALEE.

Je vais donc, si vous le voulez bien, vous poser quelques questions, auxquelles il vous est demandé de répondre le plus librement possible. Toute remarque, ressenti ou attente, positif ou négatif, est intéressant pour ce travail.

Cette conversation est enregistrée de manière à pouvoir la retranscrire intégralement, et l'analyser ensuite. Elle sera anonymisée, votre identité n'apparaîtra nulle part.

### Environnement, présentation de l'infirmier interrogé

Tout d'abord, nous allons faire un peu connaissance :

1) Pouvez-vous vous présenter, ainsi que votre environnement professionnel ?

2) Pourquoi avez-vous choisi d'exercer en tant qu'infirmier(e) ASALEE ?

3) A combien évalueriez-vous le nombre d'adolescents de 13 à 17 ans en surpoids ou obèses suivis par vos soins ?

### Concernant la prise en charge du surpoids et de l'obésité de l'adolescent

1) Parlez-moi de votre expérience concernant la prise en charge des adolescents en surpoids.

2) Etes-vous à l'aise avec la prise en charge de l'obésité chez l'adolescent ?

3) Quels peuvent être selon vous les freins à la prise en charge ?

### Relations avec le(s) médecin(s) de la structure

1) De quelle façon coopérez-vous avec les médecins ?

2) Quelles sont vos relations avec les médecins ?

3) Quelles sont vos impressions concernant les protocoles proposés ?

### Concernant la prise en charge ASALEE du surpoids et de l'obésité de l'adolescent

1) Avez-vous des adolescents en surpoids ou obèses dans vos suivis actuellement ?

2) Pensez-vous que la crise du COVID a changé les choses pour ce protocole ? Dans quel sens ?

3) Que pensez-vous de la prise en charge ?

4) Qu'attendez-vous des médecins avec qui vous collaborez ?

### Pistes d'amélioration

1) Comment pensez-vous pouvoir faire évoluer les choses ?

2) Quelle est votre opinion sur l'utilité de travailler de pair avec la médecine scolaire pour un dépistage plus systématique ?

Est-ce que dans tout ce que l'on a abordé il y a des choses que vous voudriez ajouter ou approfondir ?
C. **Annexe 3 : Guide d'entretien à l'attention des médecins généralistes**

Bonjour, je m'appelle Pia MICHEL, j'ai terminé mon cursus d'études médicales, il me reste à préparer mon travail de thèse, auquel vous avez bien voulu participer, et je vous en remercie.

L'objectif de ce travail est de mieux comprendre le regard que vous portez sur la prise en charge des adolescents en surpoids ou obèses dans le cadre du protocole ASALEE.

Je vais donc, si vous le voulez bien, vous poser quelques questions, auxquelles il vous est demandé de répondre
le plus librement possible. Toute remarque, ressenti ou attente, positif ou négatif, est intéressant pour ce travail.

Cette conversation est enregistrée de manière à pouvoir la retranscrire intégralement, et l'analyser ensuite. Elle sera anonymisée, votre identité n'apparaîtra nulle part.

Environnement, présentation du médecin interrogé

Tout d'abord, nous allons faire un peu connaissance :

1) Pouvez-vous vous présenter, ainsi que votre environnement professionnel ?

2) Avez-vous une ou des formations complémentaires ?

3) A combien évalueriez-vous le nombre d'adolescents de 13 à 17 ans en surpoids ou obèses dans votre patientèle ?

Concernant la prise en charge du surpoids et de l'obésité de l'adolescent

4) Parlez-moi de votre expérience concernant la prise en charge des adolescents en surpoids.

5) Etes-vous à l'aise avec la prise en charge de l'obésité chez l'adolescent ?

6) Quels peuvent être, selon vous, les freins à la prise en charge ?

7) Quelles sont vos impressions par rapport aux nouvelles consultations de suivi médical pour l'adolescent de 15 à 16 ans ?

Relations avec l'IDE ASALEE

1) Depuis quand collaborez-vous avec votre infirmier(e) ASALEE et pourquoi ce choix ?

2) De quelle façon coopérez-vous avec l'IDE ASALEE ?

3) Quelles sont vos relations avec l'IDE ASALEE ?

4) Quelles sont vos impressions concernant les protocoles proposés ?

Concernant la prise en charge ASALEE du surpoids et de l'obésité de l'adolescent

1) Avez-vous actuellement des adolescents en surpoids ou obèses suivis par votre IDE ASALEE ?

2) Pensez-vous que la crise du COVID a changé les choses pour ce protocole ? Dans quel sens ?

3) Que pensez-vous de la prise en charge ?

4) Qu'attendez-vous de votre IDE ASALEE ?

Pistes d'amélioration

4) Comment pensez-vous pouvoir faire évoluer les choses ?

5) L'association ASALEE propose des formations en binômes avec les IDE : qu'en pensez-vous ?

6) Quelle est votre opinion sur l'utilité de travailler de pair avec la médecine scolaire pour un dépistage plus systématique ?

Est-ce que dans tout ce que l'on a abordé il y a des choses que vous voudriez ajouter ou approfondir ?
## D. Annexe 4 : Formulaire de consentement éclairé

Vous êtes invité(e) à participer à un projet de recherche dont l'objectif est de recueillir le point de vue et le ressenti des médecins généralistes et des infirmiers ASALEE concernant le protocole de suivi du surpoids et de l'obésité des adolescents de Picardie. Ce travail est validé par la faculté de Médecine de Amiens.

### Personnes responsables du projet :

- Chercheur principal : Mme Pia MICHEL

- Directeur de thèse : Docteur Séverine FILLATRE, Département de médecine générale de Amiens

### Raison et nature de votre participation :

Vous êtes invité(e) à participer à cette recherche sous forme d'un entretien semi-dirigé individualisé au cours duquel vous serez amené(e) à répondre à des questions sur votre vision des choses concernant la prise en charge des adolescents en surpoids ou obèses. Cette entrevue sera enregistrée sur bande audio puis entièrement anonymisée.

### Consentement libre et éclairé :

J'ai reçu et j'ai bien compris les informations suivantes :

- Il s'agit d'une recherche sur le point de vue et le ressenti entre médecins généralistes et infirmiers ASALEE concernant le protocole de suivi du surpoids et de l'obésité infantile.

- Ma participation consiste en un entretien en tête à tête au cours duquel des questions me seront posées sur le sujet pour recueillir mon avis.

- Cet entretien sera enregistré sur bande audio par dictaphone.

- Cet enregistrement sera par la suite retranscrit intégralement et anonymisé. Aucune donnée permettant de m'identifier n'apparaitra dans la thèse résultant de ce travail de recherche. Il n'y aura pas d'autre usage de ces enregistrements.

- Je peux mettre fin à tout moment à l'entretien.

Je, soussigné(e), ....................................................................déclare avoir lu et compris le présent formulaire. Je comprends la nature et le motif de ma participation au projet. J'ai eu l'occasion de poser des questions.

Par la présente, j'accepte librement de participer au projet ainsi que l'enregistrement de cet entretien et l'utilisation des données sous leur forme enregistrée aussi bien que retranscrite et anonymisée.

Fait à ...................................., le ....................................

Signature du ou de la participante :

Signature de la personne menant la recherche :