ACTES DU COLLOQUE

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UNIVERSITÉ TÉLUQ

MONTRÉAL, 27 MARS 2024

Antoine Rossignol et Jean-Luc Bédard

Actes du Colloque "Approcher le monde professionnel de la santé par ses marges" © 2024 par Antoine Rossignol et Jean-Luc Bédard est mis à disposition selon les termes de la licence Attribution-ShareAlike 4.0 International
Table des matières

<table><tr><td>L'espace professionnel de la santé et le modèle centre-périphérie, Charles Gadéa</td><td>1</td></tr><tr><td>Le travail de nettoyage à l'hôpital : les apories de l'externalisation, Anne Catherine Wagner, Hugo Bret, Delphine Serre</td><td>15</td></tr><tr><td>De la pratique du soin à celle de la qualité : le cas des comités de patients en hôpitaux de soins généraux, Bernard Voz, Benoît Pétré, Jean-François Orianne</td><td>32</td></tr><tr><td>La place de l'anthropologue en consultation de clinique transculturelle : une chercheuse intégrée dans un dispositif de soin psychothérapeutique à la marge, Catherine Thomas</td><td>45</td></tr><tr><td>Juliet M. Corbin et Anselm A. Strauss à l'avant-garde de l'analyse des activités de travail effectuées aux marges du champ de la santé, Sophie Divay et Florence Legendre</td><td>59</td></tr><tr><td>Les chef-fes d'exploitations viticoles de Champagne : acteur-rices invisibles et indirect-es de la santé, Océane Carneiro</td><td>72</td></tr><tr><td>Entre soins hospitaliers et filières de soins corporels au Gabon : Ce que « soigner l'hypertension artérielle » veut dire, Dany Jacob Endedi</td><td>87</td></tr><tr><td>Expositions-ventes du médicament traditionnel sur l'espace public urbain et solutionnement de la performance sexuelle à Yaoundé Cameroun : pratiques et enjeux d'une profession alternative, Joseph Arthur Atangana</td><td>103</td></tr><tr><td>Faillite du Régulateur de la santé en Côte d'Ivoire : l'influence des groupes d'intérêts informels», Loulou Guy Gbaka et Jean-Louis Lognon</td><td>127</td></tr><tr><td>Les kinésithérapeutes diplômés à l'étranger : des marginaux acceptés car hiérarchisés, Jérémy Rollin</td><td>153</td></tr><tr><td>L'historien, un maillon clé dans le développement du système de santé depuis 2000 à 2023, Jules Yao Yao et Charles Kouamé Koffi</td><td>167</td></tr><tr><td>Au sommet mais invisibles : la construction professionnelle fragile des directeurs d'hôpital dans le monde de la santé français, Héloïse Halliday et Florent Schepens</td><td>180</td></tr><tr><td>Vers la reconnaissance professionnelle des cadres de santé formateurs en IFSI ?, Sébastien Thilly</td><td>194</td></tr><tr><td>« On n'est pas des " petites gardes!! " », Émilie Tremblay et Catherine Montgomery</td><td>210</td></tr><tr><td>Prévenir les risques respiratoires à la maison dans le cadre des maladies chroniques, Virginie Loizeau</td><td>226</td></tr><tr><td>La profession chiropratique et le double processus de marginalisation, Cécile Bou Farres et Christine Rolland</td><td>241</td></tr></table>
## Présentation du document

Il nous fait plaisir de diffuser, par le biais de la plateforme R-libre de l'Université TÉLUQ, les Actes du Colloque « Approcher le monde professionnel de la santé par ses marges », qui s'est tenu à l'Université TÉLUQ, dans ses bureaux de Montréal, les 15 et 16 mai 2023.

Ce colloque a été organisé par un comité scientifique formé de responsables du Comité de recherche 32 (Savoirs, métiers, identités professionnelles) de l'Association internationale des sociologues de langue française (AILSF). Le programme du colloque peut être consulté sur le site suivant : https://colloquecr32.teluq.ca/.

Nous vous invitons donc à parcourir cette publication, constituée des communications dans l'ordre du programme des deux journées du colloque. On y trouve d'abord la conférence d'ouverture du professeur émérite Charles Gadea, suivie des communications retenues au programme. Il est à noter que pour certaines communications faites au Colloque, les auteurs.e.s n'ont pas transmis de texte tandis que d'autres ont demandé leur retrait, étant l'objet d'une publication exclusive dans un autre média (revue ou chapitre de livre).

Bonne lecture,

Antoine Rossignol, responsable de l'édition des Actes du Colloque « Approcher le monde professionnel de la santé par ses marges » (sous la supervision de Jean-Luc Bédard).
Conférence d'ouverture : L'espace professionnel de la santé et le modèle centre-périphérie

Charles Gadéa*, Université Paris Nanterre

On décrira assez bien le monde professionnel de la santé si on le compare à un système gravitationnel dont les professions médicales forment le centre, autour duquel tournent des amas sans cesse renouvelées de groupes professionnels périphériques. Le noyau central présente des contours précis et relativement stables, alors que les zones périphériques semblent s'étendre sans fin et se recomposer continuellement dans des formes de plus en plus nébuleuses au fur et à mesure qu'on s'éloigne du centre. Ce type de système correspond à un modèle d'analyse bien connu, le modèle centre-périphérie, qui a été fortement mobilisé en géographie<fnref n="1" /> et dans les recherches sur les inégalités de développement économique<fnref n="2" />, mais qu'on retrouve aussi en sociologie dans les travaux de l'Ecole de Chicago et dans la conception que Maurice Halbwachs se faisait du monde social. Ce modèle s'articule à divers titres avec la notion de profession (première partie), notamment autour de l'idée d'une autonomie du centre opposée à la dépendance de la périphérie, ce qui semble pouvoir s'appliquer aux professions de santé caractérisées par la dominance des professions médicales, mais qui doit être contextualisé et relativisé. En effet, cette situation ne résulte pas de la nature des choses mais de l'évolution historique des rapports sociaux entre groupes professionnels, et un petit détour historique montrera qu'il n'en a pas toujours été ainsi (deuxième partie). D'autre part, il n'est pas rare de rencontrer des situations empiriques faisant apparaître un renversement de perspective, soit que des professionnels périphériques occupent des positions centrales, soit que des membres des professions médicales se consacrent à des activités marginales (troisième partie). Peut-être l'intérêt du modèle tient-il précisément à ces possibilités de renversement auxquelles il se prête.

1. Les professions au prisme du modèle centre-périphérie

Le modèle a pu faite l'objet de formalisations diverses. Dans le cas qui nous occupe, il
semble pertinent parce qu'il exprime bien le contraste entre les professions médicales

<footnote>*Professeur émérite de sociologie, IDHES, Université Paris-Nanterre.</footnote>

<footnote n="1">¹ Alain Reynaud, « Les rapports entre le centre et la périphérie : le coefficient de variation, technique simple de mesure de l'allométrie », *Travaux de l'Institut de Géographie de Reims*, 1980, n° 41-42 p. 71-81.</footnote>

<footnote n="2">² Gérard-François Dumont, « La dynamique des territoires. Radiale ou réticulaire ? », *Les Analyses de population & Avenir*, vol. 7, no. 3, 2019.</footnote>
modernes, fortement réglementées et institutionnalisées, et le caractère incertain, mouvant,
infini, voire clandestin, d'autres activités reliées à la santé de manière plus marginale. Ce flou
qui s'épaissit lorsqu'on s'éloigne du centre peut s'expliquer si on considère, en suivant Didier
Fassin<fnref n="3" />, que la santé est à la fois du social fait corps et une construction sociale. Elle est social
fait corps parce qu'elle inscrit dans le corps le résultat des traitements médicaux, des soins, des
normes d'hygiène, des politiques sociales, de la prévention, des dispositifs de lutte contre les
épidémies, etc., mais elle reste aussi une construction sociale au sens où la notion de santé
émane d'un travail individuel et collectif de définition et de représentation, qui passe par la
production de savoirs, mais aussi par des luttes, des controverses, des stratégies de promotion
de conceptions concurrentes de ce qu'elle désigne. Cette double dimension donne lieu à une
prolifération infinie de conceptions de la santé et de pratiques censées contribuer à sa
conservation ou son rétablissement. Celles qui ont conquis une forte légitimité et se sont dotées
de solides juridictions<fnref n="4" /> se sont stabilisées au centre, les autres, beaucoup plus fragiles ou
contestées, sont reléguées à la périphérie.

Ce modèle est d'autant plus intéressant qu'on peut le retrouver au cœur de la notion même de profession au sens anglo-américain, dès son origine, dans les travaux fondateurs de Carr-Saunders et Wilson.

Une des raisons qui font que la notion de profession est toujours restée plus ou moins
ambigüe, c'est que Carr-Saunders et Wilson n'ont pas su la définir de manière solide, ils n'ont
pas réussi à donner une explication claire de la différence qu'ils établissent entre les professions
et les autres métiers, ils disent qu'il n'y a pas de frontière, donc pas de différence de nature,
juste une question de degré. En fait, selon eux, il y a un petit nombre de professions, celles du
droit et de la médecine, qui sont considérées comme telles parce qu'elles ont incarné
historiquement cette notion. Faute d'un critère décisif de définition, c'est par ressemblance à
ces professions du noyau historique que les autres professions sont considérées comme telles.
Ils reprennent clairement dans leur formulation l'idée d'une organisation concentrique à partir

<footnote n="3">³ Didier Fassin “Le sens de la santé. Anthropologie des politiques de la vie” in Francine Saillant et Serge Genest (dirs), *Anthropologie médicale. Ancrages locaux, défis globaux*, pp. 383-399. Québec : Les Presses de l’Université Laval ; Paris : Anthropos, 2005.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Andrew Abbott, *The system of Professions : An Essay on the Division of Expert Labor*, Chicago, University of Chicago Press, 1988.</footnote>
des propriétés qui caractérisent ces professions : « elles se tiennent au centre, et tout autour d'elles se rassemblent les métiers qui possèdent certains des critères mais pas tous »<fnref n="5" />.

Je fais toujours remarquer à mes étudiants que leur démarche est paradoxale, puisqu'ils parlent d'un cercle qui n'a pas de circonférence, mais seulement un centre. En fait, ce qui les conduit à cette situation, c'est que leur raisonnement est fondé sur un procédé de catégorisation par types et non sur la définition de conditions nécessaires et suffisantes. Cette catégorisation par types se retrouve en France dans le groupe social des cadres, comme l'a montré Boltanski<fnref n="6" />, et dans la construction de notre grille des CSP, mais elle a été théorisée par Eleanor Rosch<fnref n="7" /> dans les années 1970 et Carr-Saunders et Wilson ne pouvaient en avoir conscience à leur époque. Ils se sont donc empêtrés dans des tentatives de définition de critères qui restaient toujours plus ou moins boiteuses, et cela a pesé sur toute l'histoire de la sociologie des professions qui n'a jamais réussi vraiment à définir le concept de profession.

Mais ce n'est pas tout, on peut retrouver le même principe d'organisation autour d'un noyau central, à l'intérieur même des professions, en suivant les approches interactionnistes. D'une part, on peut considérer les groupes professionnels comme des mondes sociaux à la manière d'Anselm Strauss, et reprendre l'idée de figures plus centrales, de personnages qui passent pour incarner mieux l'idée que l'on se fait du métier que d'autres, ce qui suppose l'existence de figures plus périphériques, ou marginales, mais aussi une dynamique permanente entre les segments qui conduit à des recompositions de la figure centrale. On n'est pas très loin de la notion de type ou de stéréotype concernant non pas l'image des professions en général, mais d'une profession spécifique : le stéréotype du médecin de campagne, le stéréotype de l'infirmière, etc. L'intérêt de prendre en compte ces façons de se représenter le groupe professionnel, ou dont les membres du groupe professionnel se représentent eux-mêmes, tient à ce qu'on peut analyser à partir d'elles les écarts à la norme, les incarnations du métier qui ne sont pas conformes aux représentations dominantes, ce que Hughes appelait les « contradictions de statut »<fnref n="8" />. Il s'intéressait aux contremaîtres noirs, aux femmes médecin, aux personnages qui ne correspondent pas à l'idée qu'on se fait d'un métier, qui ne présentaient pas les attributs qu'on s'attend à trouver chez un professionnel. De manière générale, quand il

<footnote n="5">⁵ Alexander Carr-Saunders, Paul Wilson, *The Professions*, Oxford, Clarendon, 1933, p. 284.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Luc Boltanski, *Les cadres. La formation d'un groupe social*. Paris, Minuit, 1982.</footnote>

<footnote n="7">⁷ Eleanor Rosch, « Principes of Categorization », in E. Rosch & B.B. Lloyd (eds) *Cognition and Categorization*, Hillsdale, Lawrence Erlbaum Associates, 1978.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Everett C. Hughes « Dilemmas and Contradictions of Status », *The American Journal of Sociology*, Vol. 50, No. 5 (Mar., 1945), p. 353-359.</footnote>

<footnote>Colette Guillaumin, *L'Idéologie raciste : genèse et langage actuel*, La Haye, Mouton, 1972</footnote>
s’agit de professions au sens anglo-américain, de professions prestigieuses, la norme est plus
ou moins confondue avec les critères qu’on résume par WASP : white anglo-saxon protestant,
et implicitement homme. En somme, il y des liens qui pourraient être développés et explicités
entre l’approche de Hughes et ce qu’on appellerait de nos jours les relations entre majoritaires
et minoritaires au sens de Colette Guillaumin. Les majoritaires seraient ici les membres des
professions médicales centrales, les minoritaires correspondraient aux professions
périphériques ou marginales.

Mais le concept principal sur lequel se fonde le rapprochement avec le modèle centre-périphérie est celui de dominance, proposé par Freidson<fnref n="9" />. Le problème est qu’il en parle souvent, mais ne le définit jamais tout à fait. Pour l’essentiel, ce qui caractérise la profession en situation de dominance, c’est le fait d’avoir atteint un niveau d’autonomie tel qu’aucune autre profession, aucune autre institution n’est en mesure de contrôler ou d’évaluer le travail de ses membres, alors qu’elle est en mesure de contrôler celui des autres groupes professionnels de son domaine d’activité. Elle dispose d’une autorité et une légitimité qui la met en position de définir et surveiller le travail des autres sans que personne ne dispose d’un tel droit de regard sur le sien. Elle est censée être arrivée à cette situation en faisant la démonstration de la qualité de la formation de ses membres et de l’efficience de ses méthodes, mais aussi en obtenant la confiance du public et de l’État, qui garantit légalement cette autonomie.

Il est clair que cela correspond à une vision ancienne de la profession médicale, qui ne
possède certainement pas aujourd'hui d'une si grande autonomie, notamment face au pouvoir
managérial, et cela a été beaucoup discuté depuis les années 1970, lorsque Freidson écrivait sa
théorie. Mais ce qui nous importe est le fait la dominance correspond à la position centrale, et
même qu'une des caractéristiques majeures du modèle centre-périphérie était justement que le
centre dispose d'autonomie alors que la périphérie est dépendante du centre. C'est la
dépendance qui caractérise l'économie des pays en développement selon le modèle de Cardoso
et Faletto<fnref n="10" />, souvent appliqué aussi à la sociologie des sciences et des techniques dans les pays
du sud.

<footnote n="9">⁹ Eliott Freidson, *Professional Dominance. The Social Structure of Medical Care*, New-York, Aldine Altherton, 1970.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Fernando Cardoso, Enzo Faletto. *Dépendance et Développement en Amérique latine*. Paris : PUF 1978 (1969).</footnote>
L'idée d'un noyau de professions médicales centrales exerçant une dominance sur l'ensemble des métiers du champ de la santé paraît donc intéressante, mais il faut peut-être la compléter en ajoutant que l'autonomie dont disposent les professions centrales est relative.

Certes, elle repose sur une auto-régulation bien réelle, et ce sont bien les professions médicales qui prescrivent et supervisent le travail de soin et les activités liées à la santé. Mais les relations avec les autres groupes professionnels ne se réduisent pas à un rapport autonomie/dépendance, elles supposent que les professions centrales dépendent aussi en réalité des professions périphériques. Un cabinet libéral peut fonctionner (non sans mal) avec un médecin travaillant seul et se chargeant elle.lui-même du secrétariat, de la comptabilité, des rendez-vous, etc, mais ce ne serait pas possible pour un hôpital, on entend tous les jours parler de services hospitaliers qui ferment par manque de personnel, pas uniquement de médecins ou sages-femmes, mais aussi d'infirmières, aide-soignantes ou manipulateurs radio.

Cette dépendance n'est ni accidentelle ni récente, elle fait partie des conditions sociales et historiques qui ont permis à la dominance médicale de s'établir. Un petit retour sur le contexte dans lequel s'est développée la médecine au XIXe siècle nous permettra de constater qu'il ne s'agit pas d'une marche triomphale de la science faisant reculer les ténèbres et éliminant l'obscurantisme des empiristes, mais d'une série de compromis, de situations ambigües de co-existence et souvent de coopération assumée ou tacite avec des formes de traitement de la maladie que nous considérons aujourd'hui comme irrationnelles, mais qui n'étaient alors aucunement dénuées de légitimité.

## 2. Les compromis de la médecine

Les médecins disposaient d'un monopole en tant que corporation depuis le Moyen Age, et la loi du 10 mars 1803 qui rétablit les facultés de médecine et la protection du titre boucle l'intermède du décret Allarde qui avait aboli les corporations. Mais le titre ne suffit pas pour convaincre la population de faire appel aux médecins, qu'ils soient docteurs ou officiers de santé. Ce n'est pas seulement une question de prix, mais aussi de confiance, de religion, d'attitude envers la maladie, une conception du monde, pour parler comme Jacques Léonard.

> « On ne peut pas isoler un « pouvoir médical » dans la province profonde du XIXe siècle ; c'est un certain rayonnement qui entre dans le cadre de la nouvelle conception du monde, tout comme l'école primaire, le journal, etc. Cette conception détruit l'ancien monde, la résignation et la superstition ; elle propose un avenir physique ici-bas acceptable, pas très long, mais amélioré ;
elle a confiance dans la science. Les médecins sont donc une partie d'un ensemble, des « acteurs-complices », des rouages d'une machinerie culturelle qui les englobe au même titre que les écrivains ou les journalistes »<fnref n="11" />.

Il y a donc autour des médecins et de la conception de la santé dont ils sont porteurs toute une série de professionnels dont l'action converge avec la leur. A côté des journalistes et des écrivains, il faudrait certainement ajouter les instituteurs qui diffusent la lecture, l'idée de progrès, des notions de biologie et d'hygiène, mais, ce qui est plus étonnant, noter que dans la foule immense des soigneurs, des guérisseurs, des congrégations, ils ne trouvent pas seulement des adversaires, mais aussi, sur certains points, des alliés. Nombre de domaines de la santé restent jusqu'à la fin du XIXe siècle peu ou pas investis par le savoir médical et ses techniques d'intervention, donnant lieu à des activités qu'on peut appeler paramédicales mais qui sont exercées sans formation spéciale par des masseurs, pédicures, bandagiers, orthopédistes et même des dentistes (ce n'est qu'en 1892 qu'est créé le diplôme de chirurgien-dentiste). Les écoles municipales d'infirmières ne sont ouvertes par Bourneville qu'à partir des années 1877 et l'école de la Salpétrière ne date que de 1907. L'anesthésie est connue dès les années 1840, mais elle est réservée aux grandes opérations ; la douleur, les brûlures, les accidents sont laissés aux « empiriques » et aux rebouteux, et la plupart des accouchements restent aux mains des matrones. Et puis il y a des lacunes, des maladies que les médecins ne savent pas soigner et qui restent l'affaire des magnétiseurs, des jugeurs d'urines, des bonimenteurs itinérants, etc. Dans ce contexte il paraît naturel de s'adresser à eux, et si les médecins tentent un procès, ils ont du mal à obtenir des condamnations car les empiriques font témoigner des clients prêts à jurer qu'ils ont été sauvés, et ils peuvent être protégés par des personnages influents, voire par l'Eglise, dont certains membres guérissent en invoquant les saints. Les médecins coexistent avec tous ces acteurs sans être vraiment en position de majoritaire, que ce soit en termes de nombre de patients ou, au sens de Colette Guillaumin, en tant que détenteur des attributs de la légitimité, avant la fin du XIXe et la loi de 1892 qui instaure le délit d'exercice illégal de la médecine. Il faut garder à l'esprit que ce n'est pas toujours une lutte à mort, une guerre ouverte pour faire disparaître ces concurrents, les médecins s'accommodent de la situation, notamment parce qu'ils sont peu nombreux ou qu'ils sont loin des patients (les déserts médicaux ne datent pas d'aujourd'hui).

<footnote n="11">¹¹ Jacques Léonard, « Le sacerdoce médical et le praticien de province », in *Médecins, malade et société dans la France du XIXe*, Paris, Sciences en situations, 1992, p. 30 (1ere édition Populations et cultures, 1989)</footnote>
« Ce sont des médecins eux-mêmes qui déléguent à de bonnes volontés sans diplôme le soin de faire des pansements et de surveiller l'application des traitements, dans les hameaux écartés et dans les mansardes sans confort. Ils embauchent des garde-malades qui échappent à leur contrôle. Ils encouragent sur place les curés et les chatelaines à faire distribuer des secours, des bouillons et des infusions aux indigents frappés par les épidémies de misère et de malnutrition. Ils enseignent eux-mêmes aux maîtresses de maison à « arrêter un dévoiement », à « faire passer une mauvaise fièvre », à « dégager de la bile » ou fabriquer un « vin stomachal ». Ils se félicitent d'être ainsi débarrassés de « courses » éloignées ou peu rentables et de « corvées sales et infructueuses » comme l'avoue l'un d'eux. Plus souvent qu'on ne l' imagine, les médecins du XIXe envoient des clients, et même des proches, chez les rebouteux expérimentés. Quant aux ententes avec les matrones, elles sont monnaie courante : comment faire autrement ? »<fnref n="12" />

Les pires concurrents des médecins sont sans doute les moines et les religieuses qui ne se privent pas de soigner et de distribuer des médicaments, sans avoir de diplôme ni demander d'ordonnance. Sans doute la lutte a-t-elle été farouche avant que les médecins anticléricaux parviennent à évincer les nonnes des hôpitaux, mais là aussi, le tableau est plus nuancé.

« ...il est fréquent que des médecins couvrent l'exercice illégal de la pharmacie et la médecine urgente par les religieuses et qu'ils s'associent à elles de manière fructueuse ; si elles sont accusées ou inquiétées, ils déclarent hautement qu'elles soignent conformément à leurs directives, et tout est dit ; ils ratifient ou réparent éventuellement leurs initiatives ; quand sévissent des épidémies uniformes, ils leur délèguent leurs pouvoirs curatifs après être passés une première fois dans la contrée, et ils se félicitent qu'elles puissent surveiller l'exécution de leurs ordonnances ; dans l'esprit de beaucoup, il suffit de superviser l'activité soignante des sœurs, comme le docteur d'Ancien Régime devait le faire à l'égard des petits chirurgiens, et comme le docteur nouveau doit encore le faire dans certains cas par-dessus l'épaule de la sage-femme de 2e classe ou de l'officier de santé<fnref n="13" /> »

De plus, les religieuses ne se sont pas opposées à la vaccination, et elles ont globalement contribué au développement de la médecine dans les milieux populaires car elles employaient les mêmes instruments que les médecins, les mêmes médicaments de base, et, à un niveau plus élémentaire, généralement tiré d'ouvrages de vulgarisation, le même type de savoirs médicaux.

<footnote n="12">¹² J. Léonard, « Les guérisseurs », op. cit. p. 78.</footnote>

<footnote n="13">¹³ J. Léonard, « Les religieuses qui soignent », op. cit, p. 55.</footnote>
Ainsi, au cours du XIXe siècle, pendant que les médecins établissaient progressivement leur juridiction et s'installaient en position centrale, ils se sont appuyés sur les praticiens empiriques et religieux et ont coopéré avec eux autant ou davantage qu'ils ne les ont combattus, avant de stabiliser autour d'eux un aéropage de professionnels para-médicaux, un ensemble de professionnels satellites qui gravitent autour d'eux, dont ils ne peuvent se passer, et dont la présence renforce leur position.

On peut noter que cette situation de coopération entre professionnels de santé et religieux est également présente de façon typique dans le cadre des rapports coloniaux, les missionnaires se chargeant assez volontiers de soigner quelques fièvres ou blessures et de procéder à des vaccinations. Outre ces missionnaires, on rencontre dans les zones coloniales une sorte de dédoublement du rapport centre-périphérie qui se traduit par le prolifération des figures de professionnels : en Algérie au début du XXe siècle, il y a des médecins ou officiers de santé de métropole et des médecins ou officiers de santé coloniaux, mais, parmi ces derniers, il faut distinguer le médecin militaire du civil, le médecin de colonisation rémunéré par le gouvernement colonial du médecin libéral, et le médecin français du « médecin auxiliaire indigène ». A côté du médecin, l'infirmière-visiteuse se dédouble aussi, il y aura l'infirmière de métropole et l'infirmière visiteuse coloniale (à partir de 1926), puis l'infirmière visiteuse indigène fera aussi son apparition. N'oublions pas qu'il est souvent nécessaire de recourir à des interprètes, des assistants, toute une série de personnages indispensables à l'activité des professionnels de santé qualifiés, mais rapidement (ou pas du tout) formés du point de vue de la médecine, ce qui n'empêche pas que la majorité de la population dite indigène continue d'avoir recours aux médecins et matrones traditionnels<fnref n="14" />.

### 3. Quand le modèle se retourne

Ces intermédiaires coloniaux présentent des similitudes avec les agents de santé communautaires (ACS) qu'on trouve aujourd'hui dans plusieurs pays d'Afrique de l'Ouest, eux aussi sommairement formés. La notion de santé communautaire, tout comme le profil des acteurs qui interviennent, est très hétérogène, mais on peut essayer de préciser le propos en prenant le cas des cases et postes de santé au Sénégal, c'est-à-dire des dispositifs de terrain, au

<footnote n="14">¹⁴ Claire Fredj, « Le médecin de colonisation », Le Lien n°68 2018, en ligne https://max-marchand-mouloud-feraoun.fr/articles/medecins-de-colonisation</footnote>
contact de la population et le plus souvent dans des zones éloignées des hôpitaux et centres de santé importants.

Les statistiques officielles de l'Etat Sénégalais pour 2019 indiquent que dans ces postes et ces cases, la médiane des effectifs de médecins et d'infirmière ou sage-femme est inférieure à un, alors celle des effectifs d'agents de santé communautaire ou de matrones est 4, 7 pour les postes de santé et 2,6 pour les cases de santé<fnref n="15" />. En somme, l'essentiel de l'activité de soin des postes et cases de santé est dispensé en l'absence d'infirmiers ou médecins permanents par des ACS, ensemble hétérogène parmi lesquels certain.es, recruté.es par la municipalité, ont un emploi stable et une activité administrative, d'autres sont officiellement bénévoles, donc non professionnel.les, mais considèrent leur activité comme un vrai métier et la petite indemnité qu'ils.elles reçoivent comme une rémunération. Ils.elles sont « dépositaires », chargés de conserver et distribuer les médicaments, dispensateurs de soins à domicile, aide-soignant.es, matrones, ou interviennent auprès des populations pour vacciner, réaliser les campagnes de prévention et sensibilisation, mobiliser les populations autour des problèmes d'hygiène et d'épidémies en tant que « marraines »<fnref n="16" />. Ces bénévoles sont à la fois dans une situation d'extrême périphérie puisqu'ils.elles ne peuvent être considéré.es comme professionnel.les, faute d'être titulaires d'un emploi, et en position centrale du point de vue de l'activité de soin auprès des populations, puisqu'ils.elles sont souvent le seul interlocuteur disponible sur la case ou le poste de santé.

Voilà donc une particularité du modèle centre-périphérie que le monde professionnel de la santé nous invite à intégrer à l'analyse : la structuration autour d'un centre n'empêche pas l'existence de situations locales dans lesquelles le rapport s'inverse, des professionnels périphériques deviennent centraux. Ce constat n'est pas entièrement surprenant, la sociologie urbaine identifie souvent des lieux de centralité dans des quartiers périphériques des villes. Halbwachs le notait aussi dans son étude de la ville de Chicago : la centralité repose sur des « courants secondaires » reliés au centre principal<fnref n="17" />. La spécificité du « système de

<footnote n="15">15 Agence Nationale de la Statistique et de la Démographie (ANSD), « Enquête Continue sur la Prestation des Services de Soins de Santé (ECPSS) », Dakar, Sénégal, 2019. p 45.</footnote>

<footnote n="16">16 Abdoullaye Moussa Diallo « La mobilisation à bas bruit des acteurs communautaires de santé au Sénégal : engagements locaux et aspirations professionnelles ». Thèse de doctorat de sociologie, Lille, université de Lille.</footnote>

<footnote n="17">17 « De fait, c'est un caractère singulier de ces grandes villes américaines qu'à côté et autour du centre principal, où toute la vie et le mouvement paraissent concentrés, une quantité de centres secondaires ont surgi. Plus exactement, à intervalles, toutes les cinq ou six rues [...] on trouve une rue principale, « main street», mais non pas simplement l'analogue des artères populeuses de nos banlieues, — bien plutôt la reproduction telle quelle des grandes rues du centre ; même genre de magasins, de restaurants, de cinémas, etc., mêmes droguistes, mêmes</footnote>
professions » que constitue le monde de la santé tient à ce que ces « centres décentralisés » peuvent fonctionner à contre-courant et reposer sur une inversion du rapport entre professionnels centraux et périphériques.

On peut aller plus loin, se déplacer de l'extrême périphérie des ACS vers le noyau central, et observer qu'au sein même de celui-ci, il existe des positions périphériques. Les sages-femmes offrent un cas particulièrement intéressant, car il permet de distinguer plusieurs dimensions de périphérie, voire de marginalité, au sein d'une profession reconnue comme médicale.

Sans revenir sur la longue histoire des luttes qu'elles ont eu à livrer contre la dominance médicale, redoublée d'une forme évidente de domination masculine<fnref n="18" />, on ne peut que noter que leur reconnaissance en tant que profession médicale reste jusqu'à nos jours empreinte de paradoxes. Le plus frappant est sans doute que leur ordre professionnel, créé en 1941 en même temps que celui des médecins, ne pouvait être présidé jusqu'en 1995 que par un médecin, mais ce n'est pas le seul : l'Insee, institut français chargées des statistiques nationales, ne les classe pas, comme les médecins, dans la catégorie des « cadres et professions intellectuelles supérieures » mais parmi les « professions intermédiaires » ; leur salaire ou leur revenus restent sans commune mesure avec ceux des médecins ; lorsqu'elles travaillent dans la fonction publique d'Etat, elles n'ont pas accès au statut de praticien hospitalier ; dans nombre d'hôpitaux, elles relèvent de la Direction des soins infirmiers et non de la Direction des affaires médicales ; la gestion de leur formation continue est placée sous le régime des professions paramédicales. La distinction entre statut et *status* semble ici tout à fait indiquée : tout en possédant officiellement le statut de profession médicale, elles sont renvoyées par une foule de traitements particuliers vers le *status* d'activité paramédicale, en d'autres termes vers une position périphérique, à l'écart des médecins.

<footnote>barbiers, mêmes tramways et «elevated». Chaque quartier a ainsi une rue où l'on va faire des achats, « shopping street», et où, au sortir d'espaces où le calme enveloppe les maisons et les existences, on retrouve l'animation des parties les plus centrales de la cité. « Centralised decentralised system» : courants secondaires, qui répondent à un courant principal, et se règlent sur lui. » » Maurice Halbwachs, « Chicago, expérience ethnique », *Annales d'histoire économique et sociale*. 4ᵉ année, N. 13, 1932, p. 19.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Cf. Jacques Gélis, *La Sage-femme ou le médecin. Une nouvelle conception de la vie*, Paris, Fayard, 1988 ; Nathalie Sage-Pranchère, *L'école des sages-femmes. Naissance d'un corps professionnel 1786-1917*. Tours, Presses universitaires François-Rabelais, 2017.</footnote>
Il est vrai aussi que ces discriminations tendent à s'atténuer et que leurs prérogatives s'accroissent. Elles sont autorisées à prescrire, d'abord en matière de contraception hormonale (2004), puis certains médicaments (2011) et des arrêts de travail (2012), elles peuvent vacciner, effectuer certains actes en matière d'échographie, acupuncture, ostéopathie, diriger des maisons de naissance, adresser des patients, etc. Cependant, leur intervention reste fondamentalement placée en position subordonnée par rapport aux obstétriciens qui se réservent les accouchements dits « pathologiques » et leur laissent la routine des cas dits « normaux ». Dans un contexte caractérisé par la pénurie de moyens et personnels des hôpitaux publics, l'extension de leurs domaines d'attribution se traduit par un alourdissement de leur charge de travail et une dégradation de leurs conditions de travail, d'autant plus qu'elle est concomitante d'un déclin du nombre de médecins, ce qui conduit nombre d'entre elles à penser que cet élargissement de leur rayon d'action n'est pas synonyme d'amélioration de leur statut mais simplement de leur utilisation comme palliatif à la pénurie de médecins, voire comme « bouche-trou » et main d'œuvre bon marché.

Ces ambiguïtés sont poussées à leur comble dans le cadre de la juridiction de l'avortement. L'interruption volontaire de grossesse se décompose en une série d'actes qui peuvent être selon le cas effectués par des professionnel.les divers.es. Les conseillères conjugales et familiales, notamment celles du Planning Familial, peuvent mener les consultations de recueil de la demande, les radiologues et manipulateurs.trices en radiologie médicale peuvent réaliser l'échographie de datation de la grossesse, les médecins généralistes et gynécologues médecins peuvent recueillir le consentement à l'intervention, etc. Les sages-femmes disposent ainsi d'une juridiction partagée avec d'autres groupes professionnels. Au cours des vingt ou vingt-cinq dernières années, le recours à la voie médicamenteuse, par administration de mifegyne pour interrompre la grossesse puis de misoprostol pour expulser les débris, est devenue la méthode la plus fréquemment utilisée, passant de quelque 15 % des avortements en 1995 à près de 80% de nos jours<fnref n="19" />. La généralisation de cette méthode s'est accélérée avec les confinements liés à l'épidémie de Covid, car elle est compatible avec les consultations en visioconférence et la prise de comprimés par la patiente elle-même, sous suivi médical. Là encore, les sages-femmes ont vu s'élargir leur champ d'intervention, avec l'autorisation de à procéder à l'IVG médicamenteuse en 2016 et même à l'IVG instrumentale en 2021. Là encore, elles ont conscience d'être sollicitées pour pallier la pénurie de médecins,

<footnote n="19">¹⁹ Annick Vilain, « Le nombre des interruptions volontaires de grossesse augmente en 2022 », DREES, *Études et résultats*, n° 1281, septembre 2023.</footnote>
d'autant plus criante que la loi permet aux professionnels de santé de faire intervenir une clause
de conscience et de refuser de pratiquer les avortements. De ce fait, les configurations locales
peuvent être très diverses, et le manque de professionnels et équipements médicaux disposés à
pratiquer l'IVG devient un grave problème d'inégalités territoriales d'accès aux soins, avec de
vastes zones où aucune possibilité n'existe. Les prérogatives accordées aux sage-femmes visent
clairement à augmenter un tant soit peu l'offre de soins en ce domaine.

Ainsi, la juridiction de l'avortement présente des caractéristiques bien particulières. Certes, elle comporte un certain nombre de restrictions, sans quoi elle ne pourrait être considérée comme une juridiction, mais aucun groupe professionnel ne dispose d'un accès exclusif à l'ensemble des tâches, et, surtout, aucun de ceux qui en sont partie prenante n'en revendique le monopole. Bien au contraire, les activités concernées sont évitées ou refusées par nombre de professionnel.les et considérées par la plupart comme du sale boulot. Pourtant, il existe un segment de la profession des sages-femmes qui place l'IVG au centre de son mandat au nom d'une conception féministe et militante de l'engagement professionnel. Il s'agit des sages-femmes regroupées au sein de l'Association nationale des sages-femmes orthogénistes (ANSFO), qui font de la défense du droit à l'IVG le cœur de leur activité d'orthogénie<fnref n="20" />. Un segment minoritaire d'une profession marginalisée au sein du noyau central place ainsi au cœur de son mandat professionnel, au nom des convictions féministes dont il se réclame, une activité périphérique car délaissée ou rejetée par la plupart des praticien.nes des professions médicales.

Une vertu kaléidoscopique

Nous avons pu constater que le modèle centre-périphérie semble certes adéquat pour étudier le monde professionnel de la santé, mais qu'il demande à être relativisé dans deux de ses dimensions majeures. D'une part, la dépendance de la périphérie envers le centre s'avère relative lorsqu'on replace cet espace professionnel dans le contexte historique de la formation de la dominance médicale, les professions médicales n'ont pu se placer en position centrale qu'en composant avec les praticiens et intervenants qui les entouraient, notamment les « empiriques » et les soignants religieux, avant de parvenir à conquérir leur monopole et de

<footnote n="20">20 Myriam Borel, « Le renouveau des luttes définitionnelles de la juridiction des sages-femmes au prisme des recompositions des politiques de prise en charge de l'IVG », Thèse de sociologie, Dijon, 2023 ; « Engagement des sages-femmes dans l'activité d'orthogénie : une expertise médicale, féminine ou féministe ? », in *Éléments pour une sociologie du genre de la santé*, Maud Navarre, Lucile Girard et Georges Ubbiali [dir.], Territoires contemporains - nouvelle série [en ligne], 2 mars 2022, n° 16, disponible sur : http://tristan.u-bourgogne.fr/CGC/prodscientifique/TC.html</footnote>
satelliser autour d'eux les professions dites para-médicales. D'autre part, la logique radiale du
modèle est sujette à discussion, car, nous l'avons vu, le rapport de centralité se prête à de
nombreux renversements, des aspects de centralité apparaissent dans les positions d'extrême
périphérie, et des signes de marginalité se manifestent au sein des professions du noyau central.
Ces deux constats sont compréhensibles à la lumière de ce que nous avons noté au début de ce
texte au sujet de la santé en tant que construction sociale : les conceptions « périphériques » de
la santé, extérieures à celle de la médecine, coexistent avec elle et suivent leur dynamique
propre. Une analyse convergente émane du Royaume-Uni, où médecine « orthodoxe » et
médecine « alternative » paraissent liées l'une à l'autre comme les deux faces d'une même
médaille, et l'on peut noter des formes d'influence réciproque, la première intégrant des
pratiques empruntées à la seconde (acupuncture, ostéopathie, chiropractie, hypnose.) et cette
dernière tendant à s'organiser en reprenant certains traits de professionnalisation imités des
professions médicales<fnref n="21" />. Le modèle radial, fondé sur l'image d'une roue dont le centre
constituerait la source motrice entraînant les autres parties, ne s'applique donc pas vraiment aux
praticiens de la santé, du moins dès qu'on s'écarte des professions para-médicales satellisées
autour de la médecine.

Faut-il pour autant rejeter ce modèle ? Il est vrai qu'on le juge parfois périmé dans les
domaines de la géographie ou de l'économie qui penchent de plus en plus vers le modèle
réticulaire<fnref n="22" /> ? Cela n'est pas si sûr dans le cas du monde professionnel de la santé. Sa caractérise
la plus notable est la réversibilité du motif centre-périphérie, aussi massivement et
significativement présente au centre que dans les zones éloignées. On serait tenté de le comparer
à ce dispositif de jeu appelé *flipper* dont le principe consiste à provoquer le maximum de
rebonds d'une bille projetée d'un plot électrique à un autre avant qu'elle ne finisse par
disparaître au bas d'un plan incliné, la bille étant ici le raisonnement qui rebondit d'un
renversement de perspective centre-périphérie à un autre. Le mérite essentiel du modèle n'est
pas tant de décrire ou de permettre de prédire l'état de la configuration des relations entre
groupes professionnels que de se prêter à faire ressortir des situations ambigües, contradictoires
avec son principe, mais qui ne prennent sens qu'en référence à lui. Peut-être pourrait-on dire
qu'à ce titre le motif centre-périphérie a des vertus kaléidoscopiques : il se répète, se décale,

<footnote n="21">²¹ Mike Saks, « Bringing together the orthodox and alternative medicine in health care », *Complementary Therapies in Medicine*, 2003, n° 11, p. 142–145.</footnote>

<footnote n="22">²²Gérard-François Dumont, « Territoires : le modèle « centre-périphérie » désuet », *Outre-Terre*, vol. 51, no. 2, 2017, pp. 64-79.</footnote>
s'inverse, se reflète en une infinité de compositions, et invite à se lancer sur la piste des singularités, des nuances, des formes de complexité et des configurations inattendues du monde professionnel de la santé.
Le travail de nettoyage à l'hôpital : les apories de l'externalisation

Anne Catherine Wagner<fnref n="1" />, Hugo Bret<fnref n="2" />, Delphine Serre<fnref n="3" />

Nettoyer, assainir, désinfecter : autant de tâches crucales dans un hôpital. Le bionettoyage qui désigne l'ensemble des opérations réalisées pour assainir un environnement, réduire les micro-organismes et éviter des contaminations ou des infections par des maladies nosocomiales est désigné, dans une publication du ministère français de la Santé et de la Prévention, comme un maillon essentiel de la chaîne de soin<fnref n="4" />. Les différentes catégories de salariés chargés de ce travail sont pourtant rarement prises en compte dans les études portant sur l'univers hospitalier. Ils ne font pas partie du personnel médical ou paramédical, et occupent une place marginale au sein des métiers de l'administration hospitalière. Les nettoyeurs et les nettoyeuses n'ont pas été mentionnés au moment où le Président de la République française, en pleine crise sanitaire, célébrait le dévouement des travailleurs de première ligne, « nos médecins, soignants, infirmières, aides-soignantes, ambulanciers, secouristes, nos militaires, nos pompiers, nos pharmaciens qui ont donné toute leur énergie pour sauver des vies »<fnref n="5" />.

Cette invisibilité s'explique en partie par le statut dévalorisé du nettoyage par rapport
au travail des soignants. À l'hôpital comme ailleurs, comme le notait Jean Peneff, « le contact
avec la saleté est un critère essentiel pour évaluer la position hiérarchique et les différences de
statut (...) le degré de souillure auquel on est exposé dépend exactement de la position
hiérarchique »<fnref n="6" />. Les agents de service hospitaliers et les agents d'entretien sont, de ce point de
vue, tout au bas de la hiérarchie des professions.

Leur marginalisation est accrue par l'évolution du secteur de la propreté. Les salariés
du nettoyage sont en effet, pour une partie croissante d'entre eux, au cœur du processus
d'externalisation des tâches non qualifiées considérées comme périphériques qui se développe
depuis les années 1970, aussi bien dans le secteur privé que dans le secteur public. Le recours
à la sous-traitance est justifié par un motif d'efficience économique, c'est-à-dire de réduction

<footnote n="1">¹ CESSP, Université Paris 1 Panthéon Sorbonne <anne-catherine.wagner@univ-paris1.fr></footnote>

<footnote n="2">² Cerlis, Université Paris cité</footnote>

<footnote n="3">³ Cerlis, Université Paris cité</footnote>

<footnote n="4">⁴ https://youtu.be/Hnx5DwfYDJo</footnote>

<footnote n="5">⁵ Discours du président Emmanuel Macron, 12 avril 2020.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Jean Peneff, *L'Hôpital en urgence*, Paris, Métailié, 1992, p. 59-61.</footnote>
des coûts salariaux grâce à la logique de substitution d'un contrat commercial à la subordination salariale et à ses protections<fnref n="7" />. Aujourd'hui dans un contexte où l'hôpital public en France est enjoint de réaliser des économies tout en augmentant sa « productivité »<fnref n="8" />, la plupart des hôpitaux ont externalisé une grande partie, voire la totalité de l'activité du nettoyage, et de plus en plus souvent de l'hôtellerie (la préparation des plateaux-repas des malades). L'hôpital, via son service logistique, passe un contrat avec une entreprise de propreté, qui est l'employeur des agents de nettoyage. Le marché fait l'objet d'un appel d'offres tous les quatre ou cinq ans, et les agents changent donc régulièrement d'employeurs.

Les nettoyeurs et nettoyeuses externalisés ne font pas officiellement partie du personnel de l'hôpital, même si, dans les faits, ils sont quelquefois très anciens sur les lieux, du fait d'une spécificité conventionnelle du secteur qui prévoient que les contrats de travail puissent être transférés d'une entreprise à l'autre en cas de changement de prestataire, ce qui permet aux salariés de rester sur leur site<fnref n="9" />.

Cette mise à distance du personnel de nettoyage n'est pas sans contradiction dans un espace, comme l'hôpital, où l'hygiène occupe une place centrale. La crise sanitaire lié au Covid-19 est venue exacerber certaines des tensions et contradictions liées à cette marginalisation. Elle conduit à réinterroger la nature des frontières entre personnel soignant et non soignant, entre personnels internes et externes. Loin d'être figées, ces frontières apparaissent poreuses et mouvantes ; elles font l'objet de luttes entre des groupes sociaux et professionnels aux intérêts contrastés.

Pour le montrer, nous nous appuierons sur un matériau réuni lors d'une enquête collective plus large, démarrée en 2021, qui interroge les effets de la crise sanitaire sur le secteur de la propreté<fnref n="10" />. Dans ce cadre, 21 entretiens ont été réalisés avec des agents de nettoyage, des

<footnote n="7">⁷ Corinne Perraudin, Nadine Thévenot, Bruno Tinel, Julie Valentin (2007), « La sous-traitance comme moyen de subordination réelle de la force de travail », *Actuel Marx*, n°41, p.153-164.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Fanny Vincent, « Rationaliser la gestion par le temps. L'autre histoire de l'hôpital public », *Sociologie du travail*, Vol. 63 - n° 2, 2021 ; Belorgey, N., *L'Hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public » à l'hôpital*, Paris, La Découverte, 2010.</footnote>

<footnote n="9">⁹ L'article 7 (anciennement annexe 7) de la convention collective, intitulé « Conditions de garantie de l'emploi et continuité du contrat de travail en cas de changement de prestataire », spécifie que l'entreprise obtenant un marché de nettoyage doit reprendre le personnel correspondant. Cela concerne les salariés qui travaillent sur le site en CDI depuis plus de six mois et qui font plus de 30% de leur temps de travail sur ce site.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ BRET Hugo, SERRE Delphine et WAGNER Anne Catherine (2022), « Le travail de nettoyage en pandémie. La mise à l'épreuve d'une relation d'emploi triangulaire » Rapport pour la DARES dans le cadre de l'appel à projet : « Quels impacts de la crise sanitaire liée à la Covid-19 sur le marché du travail ? », https://dares.travail-</footnote>
syndicalistes, des cadres et employeurs des sociétés de propreté et des responsables de la
logistique travaillant sur cinq sites hospitaliers en France, auxquels s'ajoutent des observations
et échanges informels.

On analysera d'abord les différents ressorts de la marginalisation des personnels de nettoyage, avant de montrer comment les agents revendiquent, malgré cela, leur appartenance au milieu hospitalier, source d'une valorisation professionnelle et symbolique, remettant ainsi en cause l'opposition entre le centre et les marges.

Le nettoyage à l'hôpital : de la marginalisation à l'externalisation

Plusieurs mécanismes concourent à l'infériorisation des différents acteurs chargés du nettoyage et plus particulièrement des nettoyeurs et nettoyeuses, tenant à la fois au contenu de leur travail et à leur situation d'emploi.

Au bout de la chaîne de la délégation du « sale boulot »

Le travail d'Anne-Marie Arborio sur l'histoire du personnel secondaire des hôpitaux retrace bien le mouvement progressif de clôture des professions au moyen d'un processus de délégation en chaine du « sale boulot » aux personnels subalternes : au XVIIIème siècle, le nettoyage des locaux faisait partie de la liste des « devoirs domestiques des infirmiers »<fnref n="11" />. L'idée d'une spécificité du personnel soignant émerge progressivement et se traduit, au début du XXème siècle, par la distinction entre personnel servant et personnel soignant. La catégorie d'aide-soignante est inventée pour prendre en charge des tâches domestiques autrefois réservées aux infirmières. En dessous d'elles, les ASH, agents de services hospitaliers sont chargés des tâches les plus matérielles comme l'entretien des locaux : ils ne participent pas aux soins aux malades et aux personnes hospitalisées ou hébergées<fnref n="12" />. L'hygiène et le confort du malade (toilette, installation pour les repas...), ainsi que l'environnement du patient qui désigne tout ce que touche le patient alité, sont dissociés de l'hygiène de l'environnement matériel (nettoyage et désinfection de la chambre). Aides-soignantes et ASH sont socialement proches au sein des classes populaires, mais les premières se distinguent parce qu'elles sont au contact direct des malades ; elles ont aussi une grille indiciaire plus favorable. La frontière entre les deux métiers

<footnote>emploi.gouv.fr/sites/default/files/37169951a36fb95c4f55c91f47c93fa1/RE%20n%C2%B047_Impacts%20du%20Covid%20sur%20le%20MT_Rapport_Cerlis.pdf</footnote>

<footnote n="11">11 Anne-Marie Arborio, *Un personnel invisible. Les aides-soignantes à l'hôpital*, Paris, Anthropos, 2001, p. 20.</footnote>

<footnote n="12">¹² Décret n°89-241 du 18 avril 1989 portant statut particulier des aides-soignants et des agents de services hospitaliers de la fonction publique hospitalière, *Journal Officiel* du 19 avril 1989.</footnote>
n'est cependant pas figée, ne serait-ce que parce que le grade d'aide-soignante a longtemps été l'étape ultime de la carrière de nombreuses ASH.

Depuis le début des années 2000, la part des ASH dans les effectifs des hôpitaux français se réduit continûment, ce qui traduit en partie un processus de qualification du personnel et de reclassement des ASH<fnref n="13" />. Mais cette évolution est surtout le signe de l'ampleur du processus d'externalisation du nettoyage. Dans certains hôpitaux, les ASH ne sont maintenus que dans les secteurs sensibles ou stratégiques (comme les zones à hauts risques, le bloc opératoire, l'IRM...) ; en dessous d'eux un personnel externalisé, employé par une entreprise de propreté, prend en charge le nettoyage « ordinaire ». D'autres établissements ont externalisé l'intégralité du nettoyage. Une responsable logistique se souvient ainsi de son « émotion » quand il a fallu pousser au départ quelques 200 agents :

> Comment ça s'est passé ? Ça s'est passé avec pas mal d'émotion quand même parce que quand on voit son équipe... Mais ça a permis – et c'est là où on est content – à certains agents qui étaient restés sur le même travail pendant x années, d'évoluer ailleurs. Franchement, c'est vrai que parfois, il y a besoin de ça pour booster un peu les gens. Certains agents ont pu passer le concours d'aide-soignant, le concours d'infirmier, ont pu devenir secrétaires hospitalières, voilà, il y a des choses comme ça qui ont très bien évolué, et d'autres qui sont restées dans la même fonction mais sur d'autres hôpitaux (...) Il a fallu recaser tout le monde, je crois qu'on était 200 à peu près. (Responsable adjointe de la logistique, hôpitaux groupe 1).

L'externalisation est justifiée par des raisons financières : l'idée courante est qu'il est moins coûteux de sous-traiter cette prestation que d'assurer la rémunération, la formation et la promotion d'un personnel interne<fnref n="14" />. Elle permet aussi, comme l'explique un directeur de logistique d'un autre hôpital, de reporter sur un autre employeur la gestion de travailleurs et

<footnote n="13">¹³ La part des ASH salariés baisse de 8,2% dans le secteur hospitalier public entre 2013 et 2018 (DRESS, « Les évolutions des effectifs salariés du secteur hospitalier », *Les établissements de santé*, 2021, p. 39)</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Ce point est contesté par les économistes qui prennent en compte l'ensemble des dimensions du coût de l'externalisation. Voir François-Xavier Devetter et Julie Valentin, *Deux millions de travailleurs et des poussières. L'avenir des emplois du nettoyage dans une société juste*, Paris, Les petits matins, 2021.</footnote>
travailleuses « compliqués à piloter », souvent immigrés, dont les conditions de travail sont difficiles, le salaire bas et les absences – pour raisons de santé ou de grève - fréquentes.

Dans les années 1990, c’était la grande mode de l’externalisation, on externalisait tout. Et par ailleurs, quand c’étaient des équipes de fonctionnaires, c’étaient quand même des équipes très compliquées à piloter, qui ne fonctionnaient pas très bien, avec des climats sociaux compliqués, des revendications, beaucoup d’arrêts de travail, etc., d’addictions et ça ne marchait plus (...) C’est très difficile de recruter, ça ne paye pas bien, avec des contextes sociaux hyper compliqués, et puis des problématiques de langues, de plein de choses qu’on ne gérerait pas bien. (Directeur de la logistique, hôpitaux 2).

L'externalisation est le moyen de refouler juridiquement hors de la collectivité des salariés hospitaliers une population qui était déjà perçue comme étrangère, voire déshumanisée, comme pourrait l'attester ici l'emploi des tournures impersonnelles pour désigner ces agents. Une autre responsable de la logistique se félicite ainsi d'avoir trouvé, grâce à l'externalisation, le moyen de limiter les effets des mobilisations de nettoyeurs. Elle a fait inscrire, dans le contrat avec la société de nettoyage, une clause imposant la recherche de remplaçants en cas de grève. La réduction de ces différents coûts rendue possible par l'externalisation a ses contreparties : les enquêtes sur le nettoyage attestent des conditions de travail dégradées et des infractions fréquentes à la législation du travail dont sont victimes de nombreux salarié.es des entreprises de nettoyage15 ; des études établissent ainsi le lien entrel' externalisation du nettoyage et la dégradation de la qualité de la prestation et le développement de maladies nosocomiales16.

## La frontière sans cesse rappelée avec les soignants

Ces agents externalisés ne sont pas toujours bien accueillis quand ils arrivent à l'hôpital.
Alors que les ASH font partie de l'institution, ces personnels venus de l'extérieur, souvent

<footnote n="15">15 Voir F.X. Devetter et J. Valentin, op. cit. ; Cristina Nizzoli, *C'est du propre ! Syndicalisme et travailleurs du « bas de l'échelle » (Marseille et Bologne)*, Paris, PUF, 2015 ; Nathalie Benelli, *Nettoyeuse. Comment tenir le coup dans un sale boulot* ? Zurich, Éditions Seismo, Coll. Questions de genre, 2012 ; et, au-delà du cas du nettoyage, Elisabeth Algava et Selma Amira, « Sous-traitance : des conditions de travail plus difficiles chez les preneurs d'ordres », *Dares Analyses*, n°11, 2011.</footnote>

<footnote n="16">16 Zuberi, D., *Cleaning Up : How Hospital Outsourcing is Hurting Workers and Endangering Patients*. Ithaca: Cornell University Press. 2013 ; Bertrand Pauget, Mathieu Cabrol, et Jérôme Lartigau. « L'externalisation dans le système de santé français : éléments d'explication d'un tabou », *Recherches en Sciences de Gestion*, vol. 88, no. 1, 2012, p. 55-71.</footnote>
d'origine étrangère, sont perçus comme une menace pour les emplois internes. Comme l'analysait déjà Philippe Bataille, dans une conjoncture où la fonction publique se sent menacée par des réductions d'effectifs, toutes les incursions du secteur privé dans ses tâches aggravent le climat de suspicion qui pèse sur les personnels hors statut, dont la présence est mal acceptée<fnref n="17" />.

Quand le prestataire privé est arrivé, les soignants ont réagi comme ça : « Ils ont pris la place de nos collègues ». C'était assez vexant. Certains (agents de nettoyage) ont été mal reçus par les soignants, par l'équipe médicale parce que pour eux, on avait dit aux agents AP-HP « tu t'en vas, on accueille du privé ». C'est vrai que quand on travaille à l'AP-HP, on se dit « on doit être à 100 % AP-HP quelque part », mais ce n'est pas le cas, ce n'est plus le cas, il a fallu faire avec. Et du coup, j'ai eu énormément de mal à faire en sorte que le personnel de l'entreprise de nettoyage se mêle pendant la pause. J'ai vu un agent manger dans l'office alimentaire. Déjà c'est interdit : c'est là où on chauffe les plateaux. Pourquoi vous mangez là ? Parce qu'eux mangent à côté. Bah non, vous allez manger à côté. On a du mal, mais après le lien arrive... parce que l'agent discute avec les soignants, etc. (Responsable adjointe de logistique, hôpitaux 1).

La frontière entre les personnels est tracée par le contenu de leur travail. Les agents de nettoyage n'ont accès qu'au monde des choses matérielles et non au monde de choses humaines : ils n'ont pas de contact direct avec le corps du patient. Cet interdit leur est régulièrement rappelé.

Demander à un agent de faire une toilette, ce n'est pas possible. Faire un lit, bon on pourrait le faire mais faire une toilette... Parce qu'il y a quand même des gestes à apprendre, ne serait-ce que pour soulever un patient. Nous, on leur dit « Si vous avez un patient qui tombe, si vous avez un patient qui vous demande un oreiller, ne le faites pas, vous allez voir le soignant ». On ne sait pas si le patient n'a pas été opéré au niveau des cervicales par exemple.

<footnote n="17">¹⁷ Philippe Bataille, *Le Racisme au travail*, Paris, La Découverte, 1997, p. 84. L'auteur retrace, dans un hôpital, un conflit racial qui éclate entre le personnel à statut et des femmes de ménage turques et maghrébines qui travaillent pour une entreprise de nettoyage prestataire de service. Les tensions provoquent une bagarre et une blessée. Face au dépôt de plainte, la direction de l'hôpital décide de ne plus recourir à des sous-traitant et de réembaucher du personnel à statut.</footnote>
Même de l'eau, un patient demande à boire, vous ne donnez pas. C'est pour ça qu'on ne peut pas remplacer un soignant » (Responsable de site, hôpital 1 bis).

La division du travail de nettoyage entre agents et aides-soignantes suit ainsi des règles subtiles : quand un patient sort, le service des aides-soignants fait la désinfection des lits et des chaises (qui ont été en contact avec le corps du patient) ; les agents rentrent ensuite nettoyer les murs, les vitres et le sol. Dans une chambre occupée, c'est l'aide-soignante qui nettoie la table du repas et la table de chevet, parce qu'on peut y trouver les affaires personnelles du patient, ou ses médicaments que les agents de nettoyage ne doivent pas toucher. Le service des repas est organisé selon le même principe : la commande du repas incombe aux soignants, les agents équipés de chariots vont chercher les plateaux-repas à la cuisine centrale ; ils les font chauffer et les apportent dans les chambres ; les aides-soignantes installent les malades et les font manger<fnref n="18" />. Selon les situations et les personnes, des arrangements peuvent être trouvés, ils sont toujours soumis au bon vouloir du personnel soignant.

C'est une histoire de personnes. Par exemple un patient va renverser son verre d'eau ou son café, les soignants qu'est-ce qu'ils vont faire ? Certains vont prendre le papier essuie-mains et vont essuyer alors que d'autres vont (appeler l'agent) ... même si là-bas il est en galère. Vous voyez ce que je veux dire ? Tout dépend de la mentalité de la personne. (Responsable adjointe de logistique, hôpitaux groupe 1).

Si cette distinction n'est pas en elle-même liée à l'externalisation, elle se durcit quand elle oppose aussi deux catégories de salariés dont les employeurs sont différents. Si le métier d'aide-soignante continue d'être perçu par certaines enquêtées comme une issue possible, dans les faits, les salarié.es des sociétés de nettoyage n'ont plus l'accès aux formations internes et aux possibilités de promotion qui étaient la règle pour les ASH.

Cette barrière avec le monde du soin concerne aussi leurs supérieurs : les chefs d'équipe et les responsables de site employés par l'entreprise de nettoyage pour organiser et contrôler le

<footnote n="18">¹⁸ Anne-Marie Arborio, « Les aides-soignantes à l'hôpital. Délégation et professionnalisation autour du « sale boulot », dans Didier Demazière éd., *Sociologie des groupes professionnels. Acquis récents et nouveaux défis*. Paris, La Découverte, « Recherches », 2009, p. 57.</footnote>
travail des agents n'ont pas le droit de parler avec les patients. En cas de doute sur le travail des agents, ils ne peuvent prendre directement à témoin les personnes hospitalisées.

Un jour, la cliente (cadre de la logistique de l'hôpital) avait dit que mon agent n'avait pas fait la chambre d'un patient. Je savais que la chambre avait été faite, mais je ne pouvais pas le prouver, parce que nous n'avons pas à parler aux patients. Mais j'ai dit à la cliente de demander au patient et le monsieur a confirmé que mon agent était bien passé. (Responsable de site, hôpital 1)

La distance entre les différentes catégories de personnel est matérialisée dans l'espace : dans tous les hôpitaux que nous avons enquêtés, les locaux réservés aux personnels de nettoyage (agents et cadres) sont situés au sous-sol. Les vestiaires, la lingerie, la salle de pause et les bureaux des cadres sans fenêtre se succèdent le long de couloirs sombres aux murs bruts, où l'on ne croise que le personnel de nettoyage, et où certains cadres de l'hôpital disent ne pénétrer qu'avec une certaine appréhension.

Souvent, les agents de nettoyage n'ont pas le droit d'utiliser les salles de pauses aux étages, réservées aux soignants ; il arrive même qu'ils aient interdiction d'utiliser les ascenseurs réservés aux médecins et visiteurs. Ils n'ont pas non plus la même blouse blanche marquée du logo de l'hôpital : la leur est marquée du nom de leur employeur, venant rendre visible leur extériorité par rapport à l'univers médical.

## La contestation d'une position marginale sur plusieurs fronts

En dépit de tous ces dispositifs visant à marginaliser leur travail, les agents revendiquent leur place dans l'hôpital, source de valorisation professionnelle. Comme d'autres petits personnels de l'hôpital, ils peuvent tirer un bénéfice symbolique à la participation à une activité noble, au partage d'un même espace de travail avec des personnels dotés de prestige. Ils sont plusieurs à évoquer ces « grands professeurs » qui leur parlent avec humanité, ou encore ces patients célèbres qui ont tenu à les remercier et à leur offrir un cadeau, au même titre que les soignants, à l'issue de leur séjour. La crise sanitaire a été un moment important dans cette quête de reconnaissance. À partir de mars 2020, les hôpitaux ont connu un surcroit d'activité qui a eu
des répercussions fortes sur l'activité des soignants<fnref n="19" /> mais aussi sur le travail des agents de nettoyage. Plusieurs registres sont alors mobilisés pour faire valoir leur intégration de fait à l'univers médical.

## L'hôpital comme source de valorisation professionnelle

La valorisation du travail à l'hôpital n'est pas sans fondement. Dans le métier du nettoyage, le secteur hospitalier a un statut spécifique. Il requiert un personnel un peu plus éduqué que la moyenne, qui doit savoir lire (les instructions concernant la préparation des repas notamment), et qui a bénéficié d'une formation spécifique en bionettoyage. Cette formation porte sur les notions de risque infectieux et présente les notions de microbiologie et microorganismes, elle est généralement faite par les cadres de logistique de l'hôpital. Le plus souvent, elle a peu de répercussions sur les salaires perçus, mais elle est valorisée par les agents et par leurs cadres. Ils mettent en avant tout un savoir pratique de l'hôpital, la connaissance des chambres à risques, de l'ordre dans lequel il faut circuler pour limiter les risques de contamination, qui font partie des compétences requises en milieu hospitalier.

> C'est une responsabilité. Il faut connaître les tâches, les services, la fonctionnalité des services. Ce n'est pas les mêmes prestations qu'on donne selon les étages, ce n'est pas la même chose qu'on donne en médecine interne, en gastro au cinquième, en néphrologie au septième. ... Par exemple, elle fait la chambre 1 mais pas la 2 ensuite parce qu'elle est BHR (bactérie à haut-risque). Ou elle est en « claustrie », je dois la servir en dernier. Parce que je dois me mettre en tenue, mettre la blouse et lui donner. Tu ne peux pas sortir de là et entrer chez un autre patient. Si tu fais ça, ce geste-là, tu peux transmettre un microbe d'une salle à une autre. (Responsable de site, Hôpital 1)

La pandémie a intensifié le travail des agents, notamment en termes de fréquence et de surfaces de désinfection, et a rendu d'autant plus crucial le respect de ces consignes. Les personnes enquêtées ne mettent pas seulement en avant ces compétences techniques, elles soulignent aussi la force morale qui est nécessaire pour travailler dans un hôpital, notamment

<footnote n="19">¹⁹ Maud Gelly et Alexis Spire, « Soigner sans compter. Les agents de l'hôpital public face à l'épidémie de Covid-19 », *Revue française des affaires sociales*, n°4, 2021, p. 15-34.</footnote>
dans une période de pandémie : elles ont dû surmonter leur peur, affronter la vision de nombreux morts. Une nettoyeuse se souvient ainsi avoir failli « mourir de peur »

J'ai failli mourir. De peur ! (Elle rit). J'ai fait 18 de tension. J'avais pas de covid, mais tous les symptômes (...) L'étage était que des covid ça travaille dans la tête ! J'ai descendu voir le médecin du travail, j'ai dit j'ai le covid, il m'a pris la tension, 18 : ça va pas. Et le cœur aussi ça n'allait pas. Dans ma tête, j'ai dit... Parce que je suis asthmatique, je me dis : je suis morte (...) On parlait que de ça ! Je rentrais ça dans ma tête, je dormais avec ça. Covid, covid... (Nettoyeuse, hôpital 1B)

La rareté des candidats au nettoyage dans les hôpitaux dit bien la sélectivité morale de ces affectations, qui supposent indéniablement une certaine dose de courage et de dévouement, notamment dans les zones où les malades sont nombreux (« Faut avoir des tripes » selon la chef de site du nettoyage d'un hôpital francilien).

En tant que chef d'équipe, et les collègues en tant que responsables encadrants, on était réellement dans la merde pour répondre à la prestation parce qu'on était en manque de personnels et plus personne ne voulait venir (...) Je trouvais des remplaçants mais dès que ça parlait d'hôpital, c'était terminé, les gens ne voulaient pas venir. Il faut dire quand même que nous, en tant qu'agents, on est quand même en contact indirectement avec les patients, dans les couloirs tout simplement, pas dans les chambres, mais ce qu'on voyait régulièrement passer devant nous, c'étaient des brancards avec des décès, devant nous. Ils traversaient les couloirs, ce n'était que ça. C'est pour ça qu'automatiquement, ça refroidit la personne qui veut travailler mais qui ne veut pas travailler à l'hôpital à cause de ce problème-là. (Chef d'équipe, hôpital 1 B).

## Faire reconnaitre la place du nettoyage dans la chaîne du soin

Si les agents valorisent leur travail à l'hôpital, c'est parce qu'ils ont le sentiment de participer, à leur manière, au travail de soin. Ils font valoir leur rôle dans la prévention des
maladies<fnref n="20" />, rôle dont l'importance est bien apparue au moment de la crise sanitaire. Une cadre analyse la place des nettoyeurs à l'hôpital d'une manière qui n'est pas sans évoquer la définition que donnait Émile Durkheim de la solidarité organique, fondée sur l'interdépendance des individus occupant des fonctions différentes, et sur leur conscience de participer ensemble à une œuvre commune<fnref n="21" /> :

On met en avant les soignants mais il y a tout le côté logistique derrière. Si eux ne sont pas là, ça ne tourne pas. En fait, c'est une chaîne, l'hôpital c'est une chaîne. Ok il y a le chirurgien, il y a le médecin, etc. mais eux, là-haut, sans nous il n'y a rien. Quand je forme un agent, je dis à l'agent « pourquoi on vous demande d'avoir un nettoyage exemplaire et optimal ? Parce que là-haut on a un chirurgien qui opère, on a un médecin qui va soigner, on a une infirmière qui va faire un pansement mais si eux réussissent... que le patient arrive dans sa chambre et que sa chambre n'est pas désinfectée correctement, qu'est-ce qui va se passer ? Le patient va attraper une bactérie. L'opération du chirurgien risque alors de rater parce qu'il faudra que le patient repasse au bloc ou alors il va attraper de la fièvre et parfois ça peut aller jusqu'à la mort ». Il faut faire très attention. Eux sont utiles, nous on est utiles, mais vous, vous êtes utiles aussi. Sans vous, tout peut rater. On est une chaîne. C'est tout une chaine et nous, on fait partie de cette chaine (cadre de la logistique, hôpitaux groupe 1).

Cette cadre, elle-même ancienne aide-soignante, est très mobilisée pour faire reconnaitre la valeur des agents de nettoyage, contre le mépris du corps médical ; elle n'hésite pas à remettre en cause la hiérarchie entre celles qui s'occupent des corps et celles qui s'occupent des choses matérielles, associées toutes deux au traitement des déjections.

> Il y a vraiment des personnes qui prennent l'agent de nettoyage pour...
> Parce que je fais partie du médical donc je suis un peu supérieur à toi. Il y a
> un peu de ça. J'ai déjà vu des soignants parler mal à un agent de nettoyage en
> disant « vas-y, tu peux nettoyer là ». Non, non. Qu'est-ce que tu as de plus ?

<footnote n="20">²⁰ Karen Messing, « Hospital trash : Cleaners speaks of their role in desease prévention », *Medical Anthropology Quarterly*, 12 (2), 1998, p. 168-187.</footnote>

<footnote n="21">²¹ Émile Durkheim, *De la division du travail social*, Paris, PUF, 1892.</footnote>
Tu as un concours d'aide-soignant, ok. Je vais dire ce que je pense clairement. Ok, mon agent nettoie les toilettes mais toi tu fais quoi ? Tu fais la toilette des patients, tu nettoies bien les fesses des patients ? La différence n'est pas si énorme que ça en fait. Donc je me dis qu'il y aurait toujours des gens qui se considéreront supérieurs à d'autres et d'autres pas (cadre de la logistique, hôpitaux groupe 1).

Contre le principe de la division du travail qui leur dénie le contact avec les malades, les enquêtés mettent en avant les contacts quotidiens avec « leurs » patients, qui donnent sens à leur travail.

C'est un beau métier. Dès que tu rentres dans une chambre, les patients, il y en a, ils ont envie de parler, ils ont besoin de parler, parce que ça fait des mois qu'ils sont enfermés. L'hôpital c'est un autre monde, hein. C'est pour ça je dis, c'est beau ces métiers-là. Parce que t'es là, tu rends service. Tu donnes à manger, tu nettoies sa chambre, c'est l'un des plus beaux métiers (Agent de nettoyage, hôpital 1).

En restituant son enquête auprès des nettoyeuses d'un établissement médico-social pour personnes âgées, Natalie Benelli propose ainsi le concept de « nettoyage de care » : de nombreuses personnes disent mettre en œuvre, dans le cadre de leur travail, des pratiques de care, au sens d'un lien émotionnel, souvent réciproque, avec les pensionnaires et de petits services rendus. Les relations avec les résidents sont perçues comme une récompense gratifiante de leurs efforts<fnref n="22" />.

Ce rôle social a été accru pendant la période de pandémie où les malades ne pouvaient plus recevoir de visites. Plusieurs enquêtés se souviennent avoir prolongé le temps du ménage dans les chambres parce qu'ils étaient émus de la solitude des patients. Les contagions à l'hôpital sont d'ailleurs quelquefois directement liées au dévouement et à l'investissement des agents de nettoyage, qui sortent de leur rôle pour répondre à des demandes de malades, comme le raconte cette cheffe de secteur :

<footnote n="22">²² Natalie Benelli, *op. cit.*, p. 47-87.</footnote>
La dernière qui l'a eu (le Covid), juste avant je passe la voir, elle est comme ça (elle mime), complètement penchée sur le lit tout près de la patiente covidée en train de lui ouvrir un pot de confiture. Après, il ne faut pas s'étonner... (Cheffe de secteur, hôpital 1 bis).

Les nettoyeurs et nettoyeuses témoignent d'un fort sentiment d'utilité en cette période de pandémie. La « fierté » d'avoir été confronté directement à la pandémie en remplissant une mission essentielle peut faire oublier les risques encourus en venant travailler<fnref n="23" />.

J'étais très fière. Ouais. J'étais très fière [émue]. Parce que, je me dis que j'ai affronté quelque chose, je me sentais.... Nécessaire quoi. Je me sentais vraiment nécessaire (...). Quand on me demandait « Ah toi tu travaillais dans quoi ? », « Je travaille à l'hôpital ». Ça me faisait plaisir de dire que je travaillais à l'hôpital. Et puis, la famille au pays qui m'appelait « Oh tu travailles à l'hôpital, faut faire attention ». On me disait « Est-ce que c'est vrai le Covid il existe vraiment », je disais « Ah oui il existe hein ». Je disais, moi je travaille dans le Covid, et avec fierté, j'oubliais même que c'était une maladie ! Je disais « Aujourd'hui je suis entrée dans une chambre voilà, la personne était comme ça, comme ça », mais moi c'est, franchement, avec mes patients, je connaissais presque le nom de tous mes patients. De tous mes patients. Franchement, j'ai aimé travailler à l'hôpital (Nettoyeuse, Hôpital 1).

## La remise en cause de la frontière entre personnels internes et externes

Le sentiment de participer à une œuvre conjointe avec les soignants est sans doute accru par la situation de coprésence, qui est la règle à l'hôpital. Alors que dans le secteur du nettoyage, les agents sont généralement contraints aux horaires décalés, tôt le matin ou tard le soir, pour ne pas côtoyer les salariés de la société cliente<fnref n="24" />, ce n'est pas le cas en milieu hospitalier. Agents

<footnote n="23">²³ L'intensification de l'activité peut dans certains cas s'accompagner d'un « sens du travail » renforcé (cf. Thomas Coutrot et alii, « Quelles conséquences de la crise sanitaire sur les conditions de travail et les risques psychosociaux ? », *Dares Analyse* n°28, 2021).</footnote>

<footnote n="24">²⁴ Aurore Desjonquères, « Les métiers du nettoyage : quels types d'emploi, quelles conditions de travail ? », *DARES Analyses*, 2019, n°43.</footnote>
de nettoyage, aides-soignantes et infirmières travaillent aux mêmes horaires et dans les mêmes lieux, et nouent avec le temps des habitudes de collaboration, voire des liens plus étroits. Cette proximité est marquée au moment de la crise sanitaire et des périodes de confinement, quand les agents de nettoyage ont été mobilisés, comme les autres personnels de l'hôpital, pour faire face à l'épidémie. La hiérarchisation entre les personnels soignants, membres de la communauté, et les non soignants extérieurs à l'hôpital est alors d'autant plus difficile à accepter. Au début de l'épidémie, dans un contexte de pénurie de masques, de gants et de matériel de protection, les équipements étaient réservés aux soignants, ce qui reste un souvenir amer pour les agents de nettoyage.

C'était un peu dur, les premiers temps, parce qu'ils avaient gardé tous les stocks de masques pour les gens de l'hôpital. Soi-disant il n'y en avait pas assez, donc nous on est une société sous-traitante, donc c'est notre employeur qui nous donne le matos. Et l'employeur quand tu demandes, on te dit « non c'est à l'hôpital de fournir », donc on était comme des balles de ping-pong. (Entretien collectif avec des agents de nettoyage, hôpital 2).

Face au manque d'équipements au printemps 2020, les ouvriers et ouvrières se mobilisent, au moyen de pétitions, voire dans certains cas de grèves, afin d'obtenir des protections.

On n'a pas été suivi correctement par nos employeurs dans le sens où on a travaillé sans protection et ça a duré quelques mois. On s'est battu, c'est pour ça qu'on a fait un mouvement de grève au mois d'août 2020 (Chef d'équipe, Hôpital 3).

Les CHSCT (Comités hygiène sécurité et conditions de travail) et les syndicats des personnels internes ont souvent joué un rôle dans l'organisation de ces revendications. Les responsables de la logistique imposent quelquefois d'eux-mêmes la distribution des équipements de protection aux agents externalisés, faisant valoir auprès des cadres soignants leur droit à une protection. C'est la communauté d'exposition aux risques et non les différences de statuts qui doit prévaloir dans la responsabilité de l'hôpital à l'égard de la santé des travailleurs et travailleuses sur le site.
L'agent est allé voir le secteur soignant en disant « je n'ai pas de masque et je n'ai plus de surblouse ». Et c'était « ah non, non, on n'en aura plus assez pour nous donc on ne peut pas t'en donner ». Et là, stop, on arrête tout. J'ai appelé la cadre de santé, par la suite j'ai même fait un mail « écoutez, j'ai un souci chez vous, j'ai un agent qui ne peut pas faire le nettoyage parce qu'on lui refuse un masque et une surblouse ». Si l'agent ne peut pas entrer dans le service, c'est le soignant qui va faire le nettoyage. Du coup, c'était « ne vous inquiétez pas, on va tout faire pour... » (Responsable logistique, hôpitaux 1).

La protection des agents de nettoyage participe aussi à la sécurisation de l'ensemble des agents présents et de la protection des patients, comme le note un autre responsable qui explique pourquoi il a pris le parti, dès le début de l'épidémie, de traiter les agents de nettoyage sur un pied d'égalité avec les salarié.es de l'hôpital.

Globalement, ces prestataires ont été traités comme nos agents à nous, c'est le parti qu'on a pris dès le début. Ils ont été formés, reformés par l'équipe opérationnelle d'hygiène, aux bons gestes, la bonne façon de s'habiller, et puis aussi les bons gestes de désinfection, décontamination, etc. On leur a proposé les équipements de protection individuelle. Et quand les tests sont arrivés, on les a inclus à la fois à la formation aux bonnes pratiques pour se protéger et aussi aux campagnes de dépistage, parce qu'on a eu quand même un certain nombre de clusters dans ces équipes-là. C'étaient chez nous des équipes particulièrement sensibles parce que c'est des équipes qui ne sont pas affectées à un service mais qui se promènent d'un service à l'autre. Donc vous imaginez, une personne qui travaille dans un service covid, elle peut après aller travailler dans un service d'hémato. En première vague, 100 % des patients hémato qui ont été covid positif sont décédés, 100 %. Ici, on n'a que des personnes cancéreuses et des personnes hémato en particulier, et il y a eu 100 % de décès. L'enjeu c'était que les patients ne soient pas contaminés. (Directeur logistique, hôpital 2).

La revendication d'égalité s'est manifestée ensuite au moment de la distribution de la « prime covid » qui récompensait les personnels restés sur site, et dont les nettoyeurs et nettoyeuses ont
généralement été exclus. Dans un des hôpitaux une pétition a recueilli près de 200 signatures afin de « faire pression » sur l'employeur pour l'obtention d'une prime<fnref n="25" />.

La pandémie a été l'occasion de mesurer la nature des liens avec les soignants, qui ont souvent été solidaires des agents de nettoyage, les soutenant dans leurs revendications.

> Il y a même des infirmières, des aides-soignantes, qui sont de notre côté. Ah si. De ce côté-là, j'ai pas à me plaindre. J'ai un problème, je peux compter sur eux (...). Carrément ils nous disent « Si vous avez un problème vous nous dites, on vous fait un mail pour vous, était là, ça s'est passé comme ça, comme ça, comme ça (Nettoyeuse, Hôpital 1).

Ces relations d'entraide ont été précieuses pour les agents de nettoyage pendant la pandémie, leur procurant un sentiment de reconnaissance et quelquefois des avantages matériels notamment l'accès aux équipements de protection. Le soutien des syndicats de salariés de l'hôpital, qui vient remettre en cause l'opposition entre personnel interne et externe est un enjeu important dans leur lutte pour faire reconnaître leurs droits et leur place dans l'hôpital : dans certains cas, il peut réussir à convaincre le « donneur d'ordre », la direction de l'hôpital, de faire pression sur l'entreprise de nettoyage pour satisfaire les revendications notamment salariales des agents<fnref n="26" />.

Si la crise sanitaire a rendu plus saillante l'absence de reconnaissance des personnels de nettoyage, elle est aussi le moment où cette invisibilité est remise en cause. La pandémie a mis à l'ordre du jour l'importance de règles d'hygiène et de pratiques de prévention qui sont au cœur du métier du nettoyage. Dans le quotidien de leur travail, les responsables et chefs d'équipe du nettoyage comme les agents ont pris conscience de leur place dans le processus de prévention et de soin, ils ont revendiqué une nouvelle reconnaissance, se définissant comme membres à part entière de l'hôpital. Ils ont souvent été soutenus par le personnel et par les syndicats de l'hôpital et ont su, quelquefois, gagner à leur cause le donneur d'ordre.

<footnote n="25">²⁵ Des syndicats interviennent dans le secteur hospitalier en avril et en mai 2020. Dans un hôpital parisien, une prime de 500 euros est accordée suite à la mobilisation des agents de nettoyage. Des revendications qui intègrent de manière plus ou moins centrale la question de la prime Covid sont exprimées et des mobilisations sont menées dans plusieurs régions durant l'été et l'automne 2020.</footnote>

<footnote n="26">²⁶ Pour un exemple de mobilisation à l'hôpital qui a su fédérer la sympathie des soignants et par suite, contraindre le soutien de la direction de l'hôpital, voir Marielle Benchehboune, *Balayons les abus. Organisation syndicale dans le nettoyage*, Paris, Syllepse, 2020, p. 99-109.</footnote>
La crise ébranle ainsi en partie les bases de la relation de sous-traitance. Elle fait émerger
la question cruciale, pour les conditions de travail, de la responsabilité du donneur d'ordre en
matière de santé et sécurité au travail par rapport aux salarié.es de l'entreprise prestataire. En
période de pandémie, la distinction entre personnel « interne » et « externe » tombe en partie
quand les deux populations partagent le même espace et donc potentiellement le même virus.
L'attention aux salarié.es internes passe nécessairement par la protection du personnel des
entreprises prestataires. Cette solidarité contrainte est bien marquée à l'hôpital – tout au moins
passées les premières semaines de la crise. Elle s'inscrit dans les obligations de sécurité qui
découlent d'une situation de coactivité. La crise sanitaire a ainsi eu pour effet de révéler la
nécessaire interdépendance des salarié.es sur un même site. Elle peut ainsi fonctionner, pour les
donneurs d'ordre et également pour les agents de nettoyage et pour le personnel interne, comme
le moment d'une prise de conscience d'une commune appartenance à un même univers de
travail<sup>27</sup>, qui pourrait conduire, sous l'effet notamment des mobilisations conjointes des salariés
internes et externalisés soumis aux mêmes pressions sanitaires, à revoir plus durablement les
contours de la communauté de travail et à reconsidérer le rapport entre le centre et les marges.

<footnote n="27">27 Jean-Michel Denis (2018), « Asseoir la représentation sur la communauté de travail. À la recherche de la communauté perdue dans la branche de la propreté », *Sociologie du travail*, vol. 60, n° 1.</footnote>
# De la pratique du soin à celle de la qualité : le cas des comités de patients en hôpitaux de soins généraux

Bernard Voz, Benoît Pétré, Jean-François Orianne

## 1. Introduction

L'hôpital a de longue date été un lieu emblématique de la pratique du soin. Depuis la deuxième guerre mondiale, il occupe une place centrale de nos systèmes de santé. La médecine qui s'y exerce se caractérise par l'hyperspecialisation des soins dispensés et par sa centration sur des pathologies aiguës (Pinell, 2005). La profession médicale y a bâti une juridiction propre, s'adjoignant les services de plusieurs métiers dits paramédicaux. L'hôpital pour toutes ces raisons incarne parfaitement la médecine moderne occidentale et a, de ce fait, fait l'objet de nombreuses études de cas qui ont marqué l'histoire de la sociologie (Freidson, 1984; Hughes, 1996b; Parsons, 1955; Strauss, 1992). Diverses ruptures dans son histoire récente ont bouleversé et complexifié son environnement direct. D'importants changements démographiques, un contexte budgétaire délétère, ainsi que des changements culturels profonds, comptent parmi les événements modifiant son environnement. La complexité croissante de cet environnement a nécessité la complexification de l'hôpital lui-même. Dans ce mouvement, celui-ci a pu se rendre plus sensible à cet environnement changeant. Une notion apparue au début des années 2000 est particulièrement représentative de ce bouleversement : la notion de qualité (Setbon, 2000). Son développement n'est pas propre au secteur hospitalier. D'abord présente dans le milieu de l'industrie et du commerce (Karpik, 2007), elle s'est progressivement étendue à bon nombre de secteurs d'activités, tant dans le privé que dans le secteur public. Elle s'est maintenant installée comme un corrélat incontournable de la pratique du soin à l'hôpital.

La place prise par la qualité s'illustre de multiples manières. D'abord, un nombre important d'initiatives privées visent à accompagner ou à s'assurer de la mise en œuvre de procédures qualité au sein des hôpitaux. Qu'ils s'agissent d'associations nationales (comme la PAQS<fnref n="1" /> en Belgique) ou internationales (comme les organismes d'accréditations JCI ou « Accréditation Canada »), tout un pan d'expertise en matière de qualité à l'hôpital s'est développé en dehors de celui-ci, et vise à intervenir dans celui-ci. Les États, ensuite, s'emparent

<footnote n="1">¹ Plateforme pour l'Amélioration continue de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients.</footnote>
de cette notion pour renouveler la relation qui les lient de longue date à l'hôpital<fnref n="2" />. De manière plus large, les organismes parapubliques en matière de santé en font un élément central du discours qu'ils tiennent à l'égard des hôpitaux. Le terme est également entré dans le langage courant, et utilisé par une multiplicité d'acteurs, tant par des médias généralistes que des associations de patients, qui en font un objet central de leur lutte et de leur relation à l'hôpital. Il est, enfin, récupéré par les professionnels de soin eux-mêmes, pour qualifier leurs pratiques et maintenir la place qu'ils occupent dans le système de santé (Robelet, 2001).

Au sein même de l'hôpital, plusieurs acteurs s'impliquent dans les procédures liées à la qualité. Les soignants, d'abord, et particulièrement lorsqu'ils occupent des places de gestion de service, doivent répondre des critères qualités qui concernent leur travail quotidien. Les gestionnaires de services périphériques à l'activité curative stricte, comme le département psychosocial, la médiation hospitalière, ou la communication, voient également leur activité affectée par la notion. Les patients eux-mêmes se trouvent impliqués dans diverses procédures plus ou moins participatives. Et enfin, les services et les employés dédiés à la qualité se sont imposés dans tous les hôpitaux. Un travail jusqu'alors « fait par tout le monde » se trouvait maintenant isolé et bien identifiable dans l'organigramme hospitalier<fnref n="3" />.

Si la qualité s'impose si puissamment dans le secteur hospitalier, comme ailleurs, c'est en raison de deux atouts majeurs (Sebai, 2018). Son pouvoir mobilisateur incontestable en fait un élément fédérateur : qui pourrait s'opposer à plus de qualité ? Un second atout, aux conséquences plus importantes, réside dans sa totale plasticité. Sans être dotée de contenu propre a priori, la qualité apparaît plus comme une méta-norme. Son caractère contingent en fait le lieu idéal d'appropriations différenciées que font valoir les différents groupes concernés. Il revient aux secteurs et aux groupes qui s'en emparent de mettre en œuvre des processus sociaux innovants qui visent à répondre de cette exigence de qualité.

L'ouverture très large de la notion, la multiplicité des acteurs impliqués, comme la caractère innovant des processus sociaux déployés, ouvrent plusieurs inconnues sur la qualité,

<footnote n="2">² L'exigence de qualité devient dans ce cadre un élément d'influence quant au maintien de certaines unités de soins ou de financement d'une partie de l'hôpital (par exemple par l'intermédiaire de programmes de type *pay 4 performance*).</footnote>

<footnote n="3">³ Comme pour la description que donne Abbott de l'émergence du travail social, la qualité n'apparaît pas comme une série d'activités qui n'existaient pas avant qu'on les regroupe sous le terme de qualité. Il s'agit plutôt d'un moment particulier où ces tâches sont regroupées et identifiées comme un pan d'activités à part entière.</footnote>
tant vis-à-vis de ce qu'elle fait aux acteurs impliqués et à l'hôpital, que de ce que les acteurs et l'hôpital en font. Une part importante de la littérature s'est attelée à proposer des manières de faire de la qualité « de qualité », d'améliorer sa mise en œuvre et sa performance (Forward & Sieck, 2022; Fredriksson & Modigh, 2021). Mieux comprendre les procédures qualité à l'hôpital nécessite de s'interroger sur ce qui rend possible la rencontre de ces divers acteurs autour de la notion, et sur ce que ces rencontres provoquent.

## 2. Problématisation

La tentation est grande de concevoir un certain nombre d'objets ou d'organismes comme des entités sociales uniques relativement homogènes. L'hôpital n'y échappe pas, d'autant plus qu'il est assimilé à une incarnation physique à travers un bâtiment dédié. Force est pourtant de constater que celui-ci est bien pluriel, hybride. À l'instar des écologies liées qu'Abbott identifie dans son étude de cas du permis médical (Abbott, 2003), plusieurs systèmes sociaux interagissent et constituent l'hôpital à travers la notion de qualité. De manière théorique, nous pouvons identifier à tout le moins le système de la profession médicale et celui de l'organisation hospitalière. Chacun d'eux appartient à l'environnement de l'autre, environnement auquel chaque système doit rester sensible. Chacun de ces systèmes doit être envisagé commune une différence (Luhmann, 2006), la différence entre le système et l'environnement.

La notion de qualité permet de dépasser ces différences entre systèmes pour leur permettre de communiquer et de se rendre sensibles les uns aux autres. Comme dans le cas du permis médical qui fait office de charnière entre l'écologie de la profession médicale et celle du gouvernement, la qualité ouvre la possibilité à des systèmes *a priori* étrangers les uns aux autres de se rassembler autour d'un objet commun. Sans une notion telle que la qualité, la possibilité d'une coopération, voire d'un simple échange, ne pourrait s'envisager. Comme certains artefacts ont pu permettre l'échange entre individus a priori étrangers, professionnels et amateurs (Star & Griesemer, 1989), la qualité peut s'envisager comme objet frontière à plusieurs systèmes sociaux.

Du point de vue du système de la profession médicale, les dispositifs dédiés à la qualité représentent autant d'arènes professionnelles où se joue le maintien de sa juridiction (Abbott, 1988). L'autonomie professionnelle qui en découle a permis à la profession médicale d'exercer à l'hôpital sans interférence de la part de sa hiérarchie organisationnelle. Cependant, la
juridiction professionnelle médicale connaît de multiples interférences provoquées entre autres
par les bouleversements de l'environnement hospitalier évoqués plus haut. L'abstraction qui
permettait de garantir à la profession son autonomie d'exercice et d'organisation vis-à-vis de
l'hôpital n'est plus opérante. Un travail de redéfinition des frontières de sa juridiction est mené
en ces lieux. Comme l'a montré Abbott à travers son analyse du phénomène d'enclosure, la
frontière prime sur le contenu des activités (Abbott, 1995). Se distinguer des autres systèmes
revêt par là une importance capitale pour chacun des systèmes, et pour le système professionnel
en particulier.

Participer à de tels processus sociaux implique pour les individus la prise de rôles (Mead, 2006)<fnref n="4" />. Les selves (ou identités) se forment à partir de l'ensemble des rôles sociaux disponibles aux individus dans une situation donnée. Analyser ces rôles sociaux (et leur interprétation) dans un processus social particulier, un dispositif de qualité à l'hôpital, permet d'approcher les autrui-généralisés auxquels les individus se réfèrent, comme les frontières que ce processus social entretient, crée, ou cherche à effacer.

À travers cette communication, nous chercherons à comprendre comment les dispositifs
de qualité à l'hôpital permettent aux systèmes sociaux qui composent l'hôpital de redéfinir leurs
frontières à partir d'une différenciation des rôles.

3. Méthode

Les comités de patients en hôpitaux de soins généraux sont des cas illustratifs des
nombreuses innovations sociales déployées au sein des hôpitaux (Voz et al., 2021). Apparus en
Belgique francophone sans contrainte réglementaire en 2015, les comités de patients prennent
place dans l'organigramme de l'hôpital en tant qu'instance d'avis. Tous poursuivent un objectif
d'amélioration de la qualité. Dans ces comités doivent se rencontrer plusieurs fois par an des
représentants de patients et des représentants de l'hôpital.

<footnote n="4">⁴ Comme pour l'hôpital, l'individu n'est pas unique mais pluriel dans les selves qu'il peut convoquer selon les groupes auquel il appartient ou avec lesquels il coopère (Mead, 2006). Chacun peut être conscient, selon le degré de réflexivité plus ou moins grand, de la communauté plus large à laquelle il se réfère en communiquant. Les selves constituent l'ensemble des réponses possibles d'un individu social engagé dans un processus donné. Ils émergent par réaction à l'autrui-généralisé du groupe auquel l'individu se réfère et est actualisé par chaque action du « Je ».</footnote>
Deux études de cas (Yin, 2009) de comités de patients ont été menées en Belgique francophone, dans deux hôpitaux de soins généraux. Le travail de terrain s'est principalement déroulé durant un peu plus de deux années (de 2019 à 2022). Le processus communicationnel à l'œuvre a été observé de manière directe par de l'observation (environ 100 heures) et de l'analyse documentaire, et de manière indirecte par entretiens semi-structurés auprès de patients et de professionnels (30 entretiens). L'analyse a eu lieu tout au long de la collecte et s'est progressivement enrichie de la confrontation d'hypothèses empiriques aux balises théoriques évoquées plus haut.

## 4. Résultats

### Hôpital unique et systèmes multiples

« La réunion du jour consacre un temps important à la présentation d'un nouveau centre dédié au bien-être des patients oncologiques « La Petite Maison ». Une infirmière, une psychologue et deux esthéticiennes cliniques sont présentes pour le présenter ». *Notes d'observations, réunion du 11 septembre 2019.*

Les comités de patients interpellent par l'incongruité des rencontres qu'ils provoquent. Le jour de l'observation relaté ci-dessus, en plus des travailleurs cités dans l'extrait se trouvent autour de la table des patients, une infirmière cheffe, et un médiateur hospitalier. L'objet commun dont ils peuvent discuter n'est pas une évidence. Ils sont tous issus de formations différentes, avec des missions très différentes au sein de l'hôpital, et des parcours au sein de l'hôpital également variés. Réussir à rassembler ces personnes et à les faire discuter ensemble est un enjeu central du comité.

« Lors de cette réunion un binôme issu du service « administratif patients » est présent pour impliquer des membres patients dans une vidéo autour de la présentation du personnel en chambre. Ce point est ressorti comme important dans les enquêtes de satisfaction patient. Ils disent qu'une partie du personnel craint de se présenter, ne souhaite pas être reconnu individuellement. Un patient réagit en soulignant l'importance de supprimer tout ce qui est impersonnel, « c'est l'homme qui est important dans ce bazar ». L'infirmière cheffe conclut en rappelant que le bon accueil, c'est « l'affaire de tous » » *Notes d'observations, réunion du 3 mars 2022.*
Traiter de la qualité implique dans les comités d’en faire « l’affaire de tous ».
L’affirmation est un préalable au dispositif, qui présuppose que les personnes rassemblées
partagent effectivement un objet commun. La sentence pourrait être complétée : il s’agit de
l’affaire de tout et de tous. Le regard que portent les tenants de la qualité sur l’hôpital tend à
s’étendre à l’ensemble de ses activités comme à l’ensemble des personnes qui y travaillent.
L’extrait d’observation parle ici de l’accueil, mais comme une responsable de comité de patients
le partagera en entretien : « il faut que ça touche à tout le parcours du patient ». D’un regard, la
qualité tente la description de l’hôpital comme d’une totalité homogène, malgré la différence
apparente des activités qui se déroulent au sein de l’hôpital (gérer l’inscription d’un patient,
administrer un acte technique, annoncer un diagnostic…). Dans les comités, elle le fait
particulièrement à travers l’idée d’humanisation. L’opération sous-jacente à ce travail
s’apparente à des tentatives de « yoking » (Abbott, 1995) : la minimisation de différences
existantes pour en souligner d’autres. Il s’agit là d’une interférence importante dans la division
du travail hospitalier. Là où des groupes professionnels distincts semblaient seuls juges de leur
activité, des publics diversifiés s’octroient la possibilité de tenir un discours sur l’ensemble des
activités. Là où le monopole de la profession médicale traitait la prise en charge d’une
pathologie comme un problème médical uniquement, le travail des comités revendique la
possibilité qu’une prise en charge soit aussi un problème d’un ou plusieurs autres ordres. La
façon dont ces problèmes s’envisagent sous plusieurs ordres permettent d’approcher les
différents systèmes sociaux en jeu au sein des comités et à l’hôpital.

« Ça c'est un premier gros travail qui a été fait, (...) ça a été les précautions à prendre pour les patients qui vont être hospitalisés, ça a été un guide qui a été fait (...) D'ailleurs l'hôpital a été amené à améliorer ses démarches d'accueil vers les gens et sur base des suggestions que nous avons faites. (...) Il y a d'autres propositions qui ont été faites, notamment l'accès à l'hôpital, nous avons été extrêmement attentifs notamment à penser cette difficulté pour les patients qui doivent monter à l'hôpital, le fléchage, l'organisation de l'intérieur (...) » *Extrait d'entretien, membre patient.*

L'hospitalisation est un des premiers thèmes sur lesquels le comité dont provient le
membre interviewé a été amené à travailler. Il illustre bien les différents systèmes dans lesquels
un tel événement peu s'inscrire. La représentation la plus classique d'une hospitalisation est
celle partagée par le système des professions médicales : un enchaînement de prises en charge
et d'actes médico-techniques qui doivent être réparti entre médecins et paramédicaux, en
assurant la qualité du travail réalisé. Pour le système de l'organisation hospitalière, il s'agit d'un
défi logistique où l'enjeu majeur est de permettre le bon déroulé du flux entrée-sortie d'un
usager de l'organisation, en garantissant la qualité de service. Du point de vue du système de la
relation thérapeutique, l'hospitalisation conjugue diverses relations interpersonnelles entre
différents soignants, le soigné, et son entourage, durant un temps donné, où prime la qualité des
relations. Si le discours sur la qualité a une portée unificatrice de l'hôpital, l'analyse permet de
dégager que le cadrage donné aux événements analysés est un cadrage qui en exclut d'autres.
Ce cadrage en comité relève du système de l'organisation hospitalière. Le travail dont rend
compte le membre dans l'extrait d'observation porte sur le fléchage, l'aménagement intérieur,
et l'accès. D'autres productions des comités traitent du parking, du confort des salles d'attente,
ou de la prise de rendez-vous : elles abordent l'hôpital sous son angle organisationnel. Bien
d'autres cadrages du problème sont soulevés lors des réunions. Mais, le comité, dans ce qu'il
produit, retient comme pertinent ce qui traite de l'hôpital dans sa qualité de service. La qualité
du travail et la qualité de relation thérapeutique sont laissées de côté par le dispositif. Les
frontières entre ces trois systèmes s'observent dans les différences de rôles sociaux que traitent
les comités.

Différenciation des rôles

Inscrire sa compréhension des problèmes soumis en comité dans le système spécifique
de l'organisation hospitalière demande aux participants de se décentrer des rôles qu'ils
endossent en d'autres lieux.

« La coordinatrice du comité aborde le souhait d'un des membres patients (absent) de développer un projet de patient ressource en contact avec d'autres patients. Un membre réagit d'emblée : « Je suis patient, je ne suis pas médecin, ni infirmier ! ». La coordinatrice renchérit : « Comment est-ce qu'en tant que patient ressource je peux être utile à un autre patient ? ». Elle exprime sa difficulté à savoir comment organiser la relation de patient à patient et l'importance de ne pas se mettre en porte-à-faux avec l'équipe médicale » *Notes d'observation, réunion du 3 mars 2022*.

De manière régulière, des membres patients émettent l'envie de s'investir dans
le développement d'aide aux patients de l'hôpital qu'ils fréquentent. Systématiquement, la
demande provoque soit le malaise soit le rejet catégorique par les représentants de l'hôpital
comme par une majeure partie des membres patients. La difficulté à passer de la participation
à un comité à celle de l'aide aux patients tient dans l'affirmation de rôle que prononce le
membre en réaction au projet : « Je suis patient, pas médecin ni infirmier ». Le rôle de patient
s'inscrit dans le système social spécifique de la relation thérapeutique. Traditionnellement, au
sein de cette relation bilatérale, nulle place pour un autre patient. Si des expériences innovantes
de pair-aidances mettent en évidence que le système de la relation thérapeutique ne se limite
pas forcément à une relation bilatérale entre un soignant et un soigné, l'extrait d'observation
indique que le processus social innovant des comités n'est pas celui-là. Le système où
communiquent patients, médecins, infirmiers, n'est pas celui dans lequel s'inscrit le comité de
patients. Par un effort de réflexivité, les membres doivent se rendre compte de la communauté
à laquelle ils se réfèrent en s'exprimant. Épingler le décalage entre le rôle qu'ils endossent en
siégeant au comité et le rôle de soutien à un patient témoigne certainement de cette réflexivité.
Le porte-à-faux entrevu avec « l'équipe médicale » rend compte du caractère intenable pour les
membres, en tant que membres, d'immiscer leurs interventions dans ce système bien particulier.
Il en va finalement de même pour les nombreux discours portant sur la qualité des liens créés
dans le cadre de leurs relations thérapeutiques. Les témoignages critiques au sujet de médecins
ou d'infirmiers qui agissent avec mépris ou nonchalance rythment les réunions des comités. Si
leur expression est autorisée, et que toutes et tous s'accordent sur la nécessaire amélioration de
cette relation, le travail véritable ne porte jamais sur ce sujet. Les critiques sont identifiées soit
comme des clichés trop généraux, soit comme les aléas de toute relation interpersonnelle, soit
comme des réactions trop émotionnelles à une prise en charge encore trop proche du membre.
Ces opérations de tri, de filtrage de la critique, se déploient également pour ce qui relève de la
qualité du travail en lui-même, comme permet de l'approcher l'extrait d'entretien ci-dessous.

« Justement les comités de patients ne vont jamais se prendre pour des médecins...
critiquer une telle façon de donner les soins mais vont plutôt penser au bien-être dans
l'hôpital... ils vont rester dans leur rôle de patient, ils ne vont pas essayer de prétendre
d'être médecin pour faire des remarques... ou infirmier, ou quoi que ce soit (...). Après,
c'est des limites qui se mettent en place de façon très instinctive. (...) En fait, on a vu
tellement peu de gens dépasser les bornes que j'ai du mal à répondre » *Extrait*
*d'entretien, membre associatif comité.*

Une borne essentielle à ne pas franchir tient dans la portée d'un jugement sur le travail
des soignants. Les récits des mises en place des comités portent tous la marque d'une prudence
à l'égard des soignants pour que l'apport du comité soit « constructif » et ne tienne pas en une « critique de leur travail ». Dans les comités, toute critique de la qualité du travail, comme celle de la relation, est autorisée, mais filtrée. D'abord, ce n'est jamais le travail d'un groupe ou d'un individu qui est formellement mis au cœur de la discussion. Bien plus, ce sont des projets de l'hôpital, des représentations de celui-ci qui sont soumises aux membres. Deuxièmement, et de manière plus conséquente pour l'analyse, les individus n'ont jamais à être présents en tant que soignant. Les rôles de soignants, médecin ou infirmier, sont absents des comités de patients. La possibilité d'une critique est, par cette absence, effacée. Le comité de patients à aucun moment ne se trouve, n'est mis ni ne se met, en position de juger du travail médical. Il ne devient pas un organe complémentaire à l'ordre médical ou à n'importe quelle association professionnelle. Toutes les marques de « tri » évoquées plus haut indiquent les processus sociaux auxquels ne se réfèrent pas (ne peuvent se référer) les échanges au sein des comités de patients. Le processus communicationnel à l'œuvre au sein des comités tend donc à différencier les rôles sociaux de la profession et ceux de la relation thérapeutique des rôles qu'il faut endosser en comité.

> « Afin de respecter les droits des patients et des collaborateurs de l'hôpital, les membres du Comité des patients ont un devoir de réserve, de confidentialité sur tous les éléments et informations communiqués, recueillis et entendus dans le cadre du Comité des patients ou des réunions de travail liées à lui » *Extrait Statuts du comité, Article 7 – Obligations*.

Les documents formels, charte, ROI, conventions, qui encadrent les comités recensent un certain nombre d'attentes à l'égard des membres. Le devoir de réserve, la confidentialité, s'imposent aux membres des comités. La formalisation de ces attentes rend explicites tant le groupe auquel les individus doivent appartenir que les attentes généralisées à l'égard des membres de ce groupe. Être membre de l'hôpital comme organisation est la condition de participation au dispositif. Contrairement à d'autres groupes plus abstraits, une organisation visibilise son système d'attentes généralisées. En ce sens, elle accompagne la prise de conscience du self en situation, et s'assure d'une subordination plus forte du I (identité pour soi) au Me (identité pour autrui) (Dubar, 2015). Si des écrits permettent d'accéder à ces attentes, un processus de socialisation à l'organisation hospitalière intègre l'ensemble des membres des comités. Ce processus se décline de deux façons. Premièrement, chaque comité développe un programme de formation. A minima, les membres assistent à une formation à la confidentialité. D'autres comités s'engagent sur des programmes plus fournis faits de rencontres avec des responsables hospitaliers, de réflexion sur la dynamique de groupe, ou sur les droits des
patients. Deuxièmement, les interactions entre membres sont rythmées d'explications, de rappels, quant au fait que « c'est très complexe l'organisation ici » et parce qu'« ils n'ont pas cette notion que l'hôpital est très hiérarchisé » (extrait d'entretien). Les professionnels des comités, comme les patients les plus expérimentés, interviennent de manière régulière avec cette visée de rappel du cadre organisationnel. La conscience d'être membre de l'organisation hospitalière, soit l'adoption de l'ensemble de ses attentes, est la condition nécessaire à une prise de parole légitime.

Par-delà une première identification du self en tant que membre de l'organisation, une spécification des rôles propres au comité opère. Trois rôles distincts se donnent à voir à travers les observations du travail des comités. Le premier extrait d'observation convoqué relate la situation habituelle de travail d'où ce triptyque de rôles se dégage. Ce jour-là, professionnels de passage, membres patients, et membres professionnels sont présents. Le comité attend des premiers de représenter l'organisation hospitalière à travers un objet ou un projet particulier. Tout au long des observations menées, l'hôpital s'est matérialisé aux comités à travers des projets de centre de bien-être ou d'identitovigilance, des brochures d'information, ou encore des procédures d'accueil ou d'inscription. Des deuxièmes, les membres patients, le comité attend qu'ils réagissent à la représentation de l'hôpital qui leur est proposée, comme le ferait « le commun des mortels » tel que le dira une interviewée. Les comités engagent de cette manière bien plus les patients en tant qu'usagers indifférenciés que comme patients à l'expérience singulière de l'hôpital. La demande reste d'ailleurs généralement floue lorsqu'un projet ou un objet particulier est soumis en comité : « L'idée c'est de leur présenter à eux : « Est-ce que vous aussi ça vous heurte ? Est-ce que c'est important pour vous ou pas ? » » (extrait d'entretien, responsable service aux patients). Les membres patients doivent pouvoir représenter la réaction des usagers à ces incarnations de l'organisation. Enfin, le comité attend des troisièmes, membres professionnels, qu'ils garantissent le cadre (organisationnel) des échanges et observent ce que ces représentations produisent. À aucun moment ces rôles que le processus social des comités distribue n'engagent les individus en tant que professionnel soignant, ou patient.

## 5. Conclusion

Les activités liées à la qualité au sein des hôpitaux se sont multipliées au cours des deux dernières décennies. Celles-ci ont impliqué un nombre et une diversité d'acteurs toujours plus
importants. Les comités de patients en sont des cas illustratifs. Leur émergence à l'hôpital
interroge sur les rapports qu'entretiennent ces initiatives avec « le centre » du monde de la
santé.

La juridiction médicale tient dans le monopole détenu par la profession médicale sur la
division du travail (*social drama of work*) : qui a le droit de dire ce qui est un échec (Hughes,
1996a), et par miroir, ce qui est de qualité. D'aucuns ont pu voir dans les innovations récentes
à l'hôpital une ouverture de cette juridiction à un jugement extérieur. Les médecins ne seraient
plus les seuls à évaluer la qualité de leur travail. Dans une certaine mesure, ces innovations
contribueraient par conséquent à démocratiser le monde médical (Maudet, 2002). L'analyse des
dispositifs de participation au service de la qualité montre, à l'inverse, que derrière le langage
apparemment commun de la qualité se joue plus le maintien de frontières entre systèmes
sociaux distincts que l'ouverture de celles-ci. La spécification des rôles propres au dispositif
étudié, comme le traitement réservé aux rôles qui lui préexistent, montre, au niveau des
systèmes sociaux eux-mêmes, le *boundary work*, déjà identifié au niveau individuel (Järvinen
& Kessing, 2021).

L'analyse des comités de patients indique que, si ceux-ci sont bien à la marge, c'est à
celle de l'organisation hospitalière (et non à celle de la profession médicale). À la périphérie,
la question des frontières est centrale ; la position périphérique des comités les mettent en
contact direct avec l'environnement de l'organisation, dont la profession médicale (les
médecins) et la relation thérapeutique (les patients) font partie. Cette position rend le travail de
tri essentiel afin de canaliser de manière différenciée ce qui doit, d'une part, alimenter « son »
centre, et ce qui doit, d'autre part, être renvoyé vers d'autres voies ou systèmes de traitement.
Bibliographie

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La place de l'anthropologue en consultation de clinique transculturelle : une chercheuse intégrée dans un dispositif de soin psychothérapeutique à la marge.

Catherine Thomas, anthropologue de la santé, consultante et co-thérapeute en clinique transculturelle. ATER à l'université de Lorient, membre du LABERS Maison de la Recherche.

En tant qu'anthropologue, je travaille au sein d'une association de clinique transculturelle composée de professionnels de santé bénévoles proposant un accompagnement psychothérapeutique gratuit à des personnes fragilisées par l'exil et ayant subi des traumatismes.

En dehors de quelques équipes bénéficiant d'un soutien institutionnel, hospitalier ou universitaire comme c'est le cas notamment à Paris<fnref n="1" /> ou à Bordeaux<fnref n="2" />, la clinique transculturelle, malgré un important étayage théorique, demeure en France mal connue des professionnels de santé, des institutions et tend à demeurer à la marge des soins conventionnels.

Georges Devereux, anthropologue et psychanalyste est reconnu comme le père de l'ethnopsychiatrie, dont la base théorique fut amorcée par Géza Róheim<fnref n="3" />, pour en avoir décrit et défini les contours méthodologiques<fnref n="4" />. En s'intéressant aux relations entre psychisme et culture, entre normes sociales et désordres de l'esprit, il a cherché à mettre en évidence la prédominance « ethnique » de certaines pathologies dont les symptômes seraient fournis par la culture environnante. Par son intérêt pour la psychiatrie comparée, « discipline imaginée par Emile Kraepelin à la fin du XIXe siècle <fnref n="5" />», il invite d'une part à observer de façon pluridisciplinaire les phénomènes comportementaux, d'autre part à reconnaitre et étudier l'angoisse et les émotions contre-transférentielles de l'observateur vis-à-vis de son objet ou sujet d'étude.

Sa démarche psychanalytique a été développée et concrétisée par la suite par Tobie Nathan au travers de la création du centre Georges Devereux à l'université Paris 8, proposant

<footnote n="1">¹ A l'hôpital Avicenne à Bobigny et Cochin à Paris sous la tutelle de l'APHP et de l'université Paris Descartes.</footnote>

<footnote n="2">² La consultation transculturelle est intégrée au CHU de Bordeaux.</footnote>

<footnote n="3">³ Roheim G, 1967, *Psychanalyse et anthropologie*, Gallimard, Paris</footnote>

<footnote n="4">⁴ Devereux G, 1983, *Essais d'ethnopsychiatrie générale*, Gallimard, Paris</footnote>

<footnote n="5">⁵ Georges Bloch, Les origines culturelles de Georges Devereux et la naissance de l'ethnopsychiatrie, mémoire de DEA soutenu en 2020 à Paris 8</footnote>
les premières consultations groupales, accueillant principalement des personnes immigrées de
la première génération et alliant clinique et recherche.

L'hospitalité et l'accueil de la parole de l'autre sont le soubassement de ces
consultations. Ils permettent de penser l'expérience de la migration, quelle qu'en soit la raison
ainsi que la transformation qu'elle produit. Dans un mouvement continue entre la théorie et la
pratique, les rencontres, les échanges viennent enrichir les savoir-faire cliniques.

La méthode ethnopsychanalytique est basée sur l'attention portée à l'expérience des
gens qui viennent d'ailleurs, à leur considération en tant que sachants (et non ignorants face aux
professionnels sachants), en tant qu'experts de leur propre culture et de l'expérience de la
migration. On la nomme également ethnopsychiatrie<fnref n="6" />, dans le sens d'une ethnoscience ayant
pour objet d'étude les théories, les nosographies et les dispositifs spécifiques des sociétés autres.
Le modèle de consultation groupal, multiculturel, pluriprofessionnel, a été repris et revisitée
entre autres par Marie-Rose Moro<fnref n="7" />, travaillant principalement avec des familles et leurs enfants
ayant bien souvent grandi entre deux cultures, dans une approche clinique dite
« transculturelle ».

Les travaux issus de ces années de pratique d'accompagnement psychothérapeutique
ont élargi le champ de la clinique psychanalytique à l'expérience de l'exil, à la transmission
intergénérationnelles de l'histoire migratoire, des traumatismes, aux problématiques de filiation
et d'affiliation des enfants amenés à grandir dans un monde différent de ceux de leurs parents.
Parallèlement, il s'est agi d'expérimenter et de penser le dispositif clinique éloigné des pratiques
habituelles. Selon les thermes de Marie-Rose Moro, cette clinique met en évidence

« L'importance de l'élaboration de l'altérité culturelle, de la co-construction d'un
sens avec la famille, l'impact de l'exploration des niveaux ontologiques,
étiologiques et thérapeutiques pour chaque situation [...] Loin d'être des obstacles,
la langue des patients, leurs représentations culturelles, les logiques culturelles qui

<footnote n="6">⁶ Au sujet de l'ethnopsychiatrie et du dispositif proposé au centre G Devereux, Tobie nathan écrit : « Si pour ma part, j'ai créé un dispositif clinique inspiré des principes qu'enseignait Devereux pour prendre en charge la psychopathologie des patients migrants, j'ai toujours considéré que l'ethnopsychiatrie ne pouvait être une profession, seulement la mise en œuvre de principes, une éthique caractérisée par l'obligation d'être à l'école des autres mondes. Quels que soient les acquis, l'ethnopsychiatrie telle que je la pratique ne peut jamais être qu'un champ d'investigation, le lieu d'où les mondes autres viennent fracasser les certitudes du mien. »</footnote>

<footnote n="7">⁷ Moro MR. *Psychotherapie transculturelle des enfants de migrants*. Paris : Dunod ; 1998 (coll. Therapies). Deuxième et troisième editions sous le titre *Psychotherapie transculturelle des enfants et des adolescents* (2000, 2004). Quatrième edition sous le titre *Psychotherapie transculturelle de l'enfant et de l'adolescent* (2011).</footnote>
les imprègnent, deviennent alors des éléments du cadre thérapeutique et des sources
de créativité aussi bien pour les thérapeutes que pour les patients. <fnref n="8" />»

C'est de ce cadre clinique que s'inspire l'association de professionnels dans laquelle je
m'inscris, à la différence que contrairement à la diversité culturelle des thérapeutes disponibles
en région parisienne et qui permet une « matérialisation de l'altérité <fnref n="9" />», la diversité des regards
est pluriprofessionnelle plus que pluriculturelle.

À partir des données recueillies de 2017 à 2022, concernant le suivi d'une cinquantaine de patients, reçus en consultation une fois par mois sur une durée de 6 mois à 3 ans, il s'agit ici d'analyser les tenants et aboutissants de cette offre de soin à la marge et la façon dont l'anthropologue, en tant que chercheur et co-thérapeute, y participe. Tout d'abord en questionnant l'apport de l'interdisciplinarité à la pratique clinique, ensuite en explorant comment l'anthropologue peut, par sa présence, faciliter la communication en prêtant attention aux risques d'incompréhension d'ordre culturel, enfin en analysant, dans une démarche d'observation participante, les bénéfices de cette pratique.

L'association pluriprofessionnelle ACSSIT

L'association Acssit (Association comprendre et soigner en situation transculturelle), située en Vendée, est née de la rencontre entre une psychologue et une médecin généraliste, toutes deux préoccupées par la grande vulnérabilité des personnes migrantes reçues en consultation. Observant que bon nombre d'entre elles présentaient des plaintes somatiques sans explication physique et souffraient de psychotraumatismes, ces professionnelles se sont formées à l'approche transculturelle et ont créé une association à but non lucratif leur permettant de proposer un dispositif thérapeutique adapté à leurs patients venus d'ailleurs.

Préconisée en seconde intention après un traitement somatique ou psychiatrique non
concluant, cette offre de soin vise un public allophone, majoritairement primo-arrivant, écarté

<footnote n="8">⁸ Moro MR. Comprendre et soigner. La consultation d'Avicenne : un dispositif métissé et cosmopolite. Bobigny : Association Internationale d'EthnoPsychanalyse ; 2016. Available from : http://www.transculturel.eu/Comprendre-et-soigner-La-consultation-transculturelle-un-dispositif-metisse-et-cosmopolite_a85.html</footnote>

<footnote n="9">⁹ Ibid.</footnote>
des parcours de soins classiques en raison du manque d'interprètes, des difficultés d'accès aux droits et de sa grande précarité.

Les patients sont orientés par des travailleurs sociaux du Centre d'Accueil pour
Demandeurs d'Asile, de centres d'hébergement, des professionnels de santé (médecins traitants,
Centre Médico Psychologique), des personnels de centres médico-sociaux.

Les consultations, sont menées par des groupes où se croisent les regards de médecins, psychologues, psychiatres, éducateurs, orthophonistes, infirmiers et anthropologues, toujours en présence d'un interprète. Plus précisément, le patient est accueilli par un soignant identifié comme son thérapeute principal et entouré de co-thérapeutes.

La grande majorité des patients que nous recevons ont connu des évènements traumatiques comme la guerre, des enlèvements, des tortures, des menaces de mort. Ils ont traversé des frontières pour fuir l'innommable ou trouver une vie plus secure.

Dans un état de grande vulnérabilité, séparées des leurs, ces personnes que nous accueillons souffrent d'isolement social et présentent une désorganisation psychique.

L'objectif du soin étant la reprise de l'autonomie psychique, nous tentons, en créant du lien, de réorganiser la pensée et de rétablir le nécessaire sentiment de sécurité interne.

## L'apport de l'interdisciplinarité à la pratique clinique

L'interdisciplinarité concerne en premier lieu le cadre thérapeutique. Le mode groupal, peu commun pour les thérapeutes habitués au colloque singulier, renforce le cadre thérapeutique. Il offre au patient un espace d'accueil contenant suite aux actes destructeurs dont il a pu être victime et atténue la violence de certains récits pour le thérapeute principal. Après avoir été l'objet de violences intentionnelles, le partage avec un groupe bienveillant offre une reconnaissance en tant que sujet. Bien entendu, ce dispositif n'est pas imposé au patient et celui-ci peut interrompre les consultations à tout moment si le cadre ne lui convient pas, ce qui demeure rare.

L'accueil de Maaryam, dans un état de sidération et de mutisme suite à un évènement traumatique, illustre ce rôle rassurant et soutenant du groupe. Avec cette patiente, la mise en récit de la souffrance, intrinsèque au travail thérapeutique ne pouvant pas se faire, c'est
l'inscription dans le groupe qui a permis un apaisement et une reprise progressive de la parole<fnref n="10" />.
Les consultations nous semblaient être de simples moments de présence, ponctués d'échanges de regards bienveillants et de quelques mots sur le quotidien de la vie au pays et en France. Ils révélaient cependant, la place du collectif dans la reconstruction psychique et les difficultés de la vie en exil caractérisée par l'isolement, l'absence de l'entourage.

Comme nous avons pu le constater à plusieurs reprises le groupe vient parfois « compléter » ou tout du moins rappeler la famille, jouer le rôle des « proches » ou des « commères », dans le sens d'être « mères avec »<fnref n="11" />, lorsque ceux-ci et celles-ci sont absents en raison de la migration.

En second lieu, sur le modèle du traitement collectif de la maladie et du malheur dans certaines sociétés, le groupe amène une circulation des interprétations, une co-construction du sens avec le patient. Il évite la dualité et place tous ces membres, qu'ils soient soignants ou patients, au même niveau. La présence de témoins garantit ce qui est dit et fait. Comme c'est souvent le cas dans les prises en charge traditionnelles, l'éthique du témoin remplace l'éthique de la confidentialité<fnref n="12" />.

S'appuyant sur le modèle complémentariste théorisé par Georges Devereux, les équipes pluridisciplinaires considèrent conjointement leurs grilles de lectures et l'approche anthropologique. Elles offrent aux patients un cadre propre à s'exprimer, dans leurs langues, sur leurs interprétations étiologiques, leurs quêtes de sens face à la maladie ou au malheur qui les frappent. Cette méthode engendre une négociation des savoirs dans la perspective commune du soin<fnref n="13" />.

La pluridisciplinarité de l'équipe permet de croiser plusieurs regards sur une situation, de laisser la possibilité d'une voix discordante, d'une parole critique au sein du dispositif clinique. Le patient se sent ainsi libre de dire s'il adhère ou non à telle ou telle interprétation qui est proposée concernant sa problématique, sa situation.

<footnote n="10">¹⁰ Thomas C, 2019, « Le groupe en clinique transculturelle », *Pratiques* n°86, Juillet 2019.</footnote>

<footnote n="11">¹¹ Moro MR, Radjack R, 2016, « Grossesse, naissance et petite enfance, une approche transculturelle », *Vocation sage-femme*, Vol 15, n°122.</footnote>

<footnote n="12">¹² Salmi H, 2004, *Ethnopsychiatrie. Cultures et thérapies*, éd. Vuibert.</footnote>

<footnote n="13">¹³ Strauss A, 1992, *La trame de la négociation*, L'Harmattan, Paris.</footnote>
En dehors des temps de consultations, les membres d'un même groupe échangent sur leur ressentis, leurs interprétations du récit. S'enclenche alors un travail proche de celui de la constellation transférentielle chère aux adeptes de la psychiatrie institutionnelle, où chaque écoutant ou interlocuteur du patient peut partager ses impressions, « la nature de son lien avec le patient ». « Dépassant son point de vue personnel [...] chacun fait l'expérience qu'il ne détient pas la vérité du patient, mais que cette vérité est plurielle, variable en fonction de chaque personne qui la raconte<fnref n="14" /> ».

Face à un jeune mineur isolé comme Ousmane, le positionnement de l'éducatrice spécialisée par exemple se distinguera par des propositions et des questionnements concrets en termes de projets de vie, d'envie de formation professionnelle, de recherche d'autonomie alors que la psychologue tentera elle d'évaluer le risque dépressif. Pour ma part, j'essaierai de déceler dans son attitude et ses propos, la part de désenchantement face au déroulement de la vie ici et les éléments auxquels il pourrait se raccrocher. La confrontation ou plus justement l'entente de chaque point de vue amènera à un ajustement des éléments de discussion proposé à la séance suivante et ainsi de suite.

> À propos de l'efficacité de la constellation transférentielle, Pierre Delion ajoute que « ce dispositif a des effets de formation du personnel soignant, puisqu'il soumet chacun à l'examen de sa position subjective et à l'observation de ses ressentis dans la relation. <fnref n="15" />»

Il en va de même en ce qui concerne notre cadre thérapeutique. J'ajouterais même que le patient lui-même, par son récit et le regard qu'il pose sur chacun de nous, nous accompagne dans cet exercice réflexif.

En effet, le discours, du point de vue de l'anthropologue nous en apprend autant sur le locuteur que sur nous-même. « Celui qui parle ne nous intéresse, d'un point de vue épistémologique, que dans la mesure où ce qu'il peut nous dire de sa posture personnelle est nécessaire à la compréhension de ce qu'il nous dit des autres » nous rappelle Jean-Pierre Olivier de Sardan<fnref n="16" />.

<footnote n="14">¹⁴ Delion P, 2015, « Clivage(s), psychopathologie et institutions », In *Le Carnet PSY* 2015/5 (N° 190), pages 49 à 51, Éditions Le Carnet PSY</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ *Ibid*.</footnote>

<footnote n="16">¹⁶ Olivier De Sardan JP, 2016, *La rigueur du qualitatif*, éd Academia-Bruylant, p.21</footnote>
Bien qu'il soit présent à chaque consultation alors que rien de l'y oblige, Ousmane nous surprend toujours par son attitude nonchalante et son apparent désintérêt envers les suggestions qui lui sont faites lors de la consultation. Il agit malgré nous, malgré lui, par les questionnements et les interprétations qu'il suscite, comme un révélateur de nos positionnements professionnels. Dans certains cas, l'anthropologue, peut rediriger les questionnements des autres thérapeutes vers le contexte particulier du pays d'origine du jeune. Comment se dessine le parcours d'un adolescent à Kinshasa ? Comment peut se configurer le quotidien d'un jeune livré à lui-même dans cette situation ? Au-delà du désir d'une vie meilleure en France, quelles ressources mobiliser en fonction de son éducation, de ses références culturelles et sociales ?

L'anthropologue peut également jouer le rôle d'un tiers neutre, dans le sens où il ne s'inscrit pas totalement dans le paradigme du soin mais se concentre principalement sur un rapport émique à la parole de l'autre.

Lorsque nous le recevons, Ahmed est arrivé depuis quelques semaines, il a une vingtaine d'années. Au pays, il travaillait pour son père, ancien militaire de l'armée française s'étant reconverti dans « *le business* » après l'indépendance. Ayant des doutes sur la nature de ses activités, il cherche à en savoir plus et se trouve rapidement confronté à de sérieuses menaces. Sentant sa vie en danger, il prend le premier avion vers l'Europe.

Ahmed est extrêmement stressé, il exprime sa méfiance envers les professionnels qu'il croise pour ses démarches de demande d'asile ou pour sa santé et qui « ne savent pas tenir leur langue ». Avec nous, il semble également sur la défensive. Il évoque les nombreuses altercations qu'il a eu depuis qu'il est en France : le repas à base de porc qu'on lui a servi à l'hôpital alors qu'il est musulman, le vigil qui est entré dans sa chambre sans se déchausser, la salle d'eau commune inaccessible pour faire ses ablutions, les propos irrespectueux entendus à proximité de la mosquée.

Lorsque sa thérapeute principale lui demande ce qu'il ressent face à ces évènements, Ahmed évoque l'intervention de « *Satan, qui tente même les bons musulmans à faire de mauvaises choses* ». Il parle de la difficulté de « regagner des points » dans un contexte qui le malmène sans cesse.

Certains co-thérapeutes sont un peu décontenancés, « de quels points parlez-vous ? », Ahmed s'agace « ah, vous n'y croyez pas, ça vous fait sourire hein, mais à chaque action que
vous faites les bons et les mauvais points sont comptés ». Si l'incompréhension se lit sur un visage, c'est une porte qui se ferme.

Entre deux consultations, sont évoqués le sentiment de persécution, la paranoïa voire l'agressivité.

Recentrer l'écoute sur le discours, c'est entendre la difficulté de pratiquer sa religion au quotidien dans les conditions qui sont les siennes en France, c'est entendre le besoin de protection, divine, à défaut de celle humaine, le besoin de racheter les fautes commises à son insu. C'est percevoir « les codes sous-jacents », « la grammaire culturelle générant les discours et représentations <fnref n="17" />»

Faciliter la communication en prêtant attention aux risques d'incompréhension d'ordre culturel.

De manière générale, « les réactions de contre-transfert culturel se situent sur un axe rejet/fascination, autrement dit sur un axe déni/réification de la différence. Lorsque les réactions de contre-transfert culturel ne sont ni identifiées ni explicitées, elles tendent à séparer patients et thérapeutes en augmentant la distance réelle et/ou fantasmée qui existe entre eux <fnref n="18" />».

Pour identifier et expliciter son contre-transfert culturel, il faut introduire dans la triangulation d'autres disciplines : l'anthropologie en premier lieu, mais aussi la sociologie, l'histoire, la politique.

Comprendre la situation d'un enfant chassé du domicile parental après des accusations de sorcellerie nécessite de prendre en considération à la fois la situation singulière, familiale du jeune et les dimensions collectives, sociales et politiques caractéristiques de ce type d'accusation, relativement fréquente en Afrique centrale. Une bonne connaissance des études sur ce sujet<fnref n="19" /> est indispensable, pour les professionnels de santé ou du social, à un accompagnement adapté, surtout en cas d'adhésion de la personne aux accusations.

<footnote n="17">¹⁷ Ibid. p117</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Rouchon, Jeanne-Flore, et al. « L'utilisation de la notion de contre-transfert culturel en clinique », *L'Autre*, vol. 10, no. 1, 2009, pp. 80-89.</footnote>

<footnote n="19">¹⁹ Cf entre autres : Degorge V., « Les enfants dits « sorciers » dans les rues congolaises », *Le Journal des psychologues* 2010/1 (n° 274), p. 36-39 ; Ballet J., *et al.*, « Enfants sorciers à Kinshasa (RD Congo) et développement des Églises du Réveil », *Mondes en développement* 2009/2 (n° 146), p. 47-58 ; Cimpric A., 2010, Etude anthropologique des pratiques contemporaines relatives aux enfants en Afrique, UNICEF Bureau Afrique de l'ouest et du centre (BRAOC), Dakar</footnote>
Les biais contre-transférentiels concernent également la culturelle professionnelle. L'enfermement dans une grille de lecture disciplinaire, souvent ethnocentrée, peut conduire à des impasses thérapeutiques. Les travaux en cliniques transculturelle attestent des risques d'erreur de diagnostic ou de réponse thérapeutique ou médicamenteuse inadaptée.

Après un suivi psychiatrique d'une dizaine d'années, ponctué de période d'hospitalisations, une année de consultations au sein de l'association nous a permis de constater un net changement chez Amélie<fnref n="20" /> « harcelée par un djinn » qui « la touche, lui parle sans cesse, la harcèle » et la pousse à des actes violents. Elle souhaite interrompre les consultations avec le psychiatre de l'hôpital qui ne la croit pas et lui « donne des médicaments contre les hallucinations » « qui ne marchent pas ». Elle trouve auprès du groupe de co-thérapeutes une écoute qui lui permet, petit à petit, d'élaborer un rapport plus apaisé à cet « esprit malfaisant ».

L'approche clinique transculturelle, complémentariste, a permis une co-construction du sens avec la patiente. Sans écarter une possible interprétation des symptômes par la psychose, les thérapeutes ont su restés vigilants aux risques de surinterprétations et ont accueilli l'énoncé étiologique de la possession par un djinn sans préjugés. Le sens donné par la patiente à son malheur devient alors un levier thérapeutique permettant d'établir la relation et d'accéder à son monde interne<fnref n="21" />. Petit à petit les agressions nocturnes ont laissé la place à des rêves d'avenir sereins. Amélie se dit « libérée », diminue ses traitements et envisage de nouveaux des projets de vie.

La complémentarité entre les professionnels présents en consultation touche également à leur posture. La « juste distance » avec le patient, comme repère déontologique du soignant ne concerne pas directement l'anthropologue. Ce dernier, pratiquant la méthode qualitative, « afin de comprendre le plus finement possible les logiques de représentation, de perception ou d'actions de ses interlocuteurs », doit d'une part « prendre au sérieux tout ce qui est dit, se mettre en phase avec celui qui parle », d'autre part, quand il le considère opportun, peut opter pour « un mode communicationnel familier »<fnref n="22" />.

<footnote n="20">²⁰ La situation d'Amélie a fait l'objet d'un article : Thomas C., 2021, « Mon problème, c'est spirituel », *Pratiques*, n°94, Juillet 2021.</footnote>

<footnote n="21">²¹ Réal, Cohen, Koumentaki, Moro, 2014, « Une approche ethnopsychiatrique de la psychose », in *L'autre, clinique, cultures et sociétés*, vol.15, n° 3, PP 328-345.</footnote>

<footnote n="22">²² Olivier De Sardan JP., opus cit.</footnote>
Pour les professionnels soignants c'est cette marge de manœuvre propre au
positionnement de l'anthropologue, cette inventivité parfois, en décalage avec leurs pratiques
de soins habituelles qui favorise ce « pas de côté » propre à l'approche transculturelle.

Isam est saoudien. Il a fui son pays à la suite du massacre de plusieurs membres de sa
famille. Tuerie à laquelle il a échappé parce qu'il était chargé de surveiller le bétail dans des
pâturages éloignés du village. Il souffre de maux d'estomac, de désordres œsophagiens et
surtout d'une mauvaise odeur buccale dont il ne peut se débarrasser et qui l'isole de tout contact
social, « quand j'ai un RDV j'espère toujours que ça va être annulé, parce que j'ai trop honte ».
C'est ce dernier point qui pour lui est le plus handicapant. Cependant en dehors de lui, personne
ne perçoit cette odeur. Il reste persuadé que c'est par politesse ou incompétence que les
médecins qu'il a consulté pour ses problèmes lui assurent qu'il n'y a aucune pathologie
identifiable et surtout aucune odeur inconvenante.

Lorsque son thérapeute principal lui demande s'il peut décrire cette odeur, Isam répond « vous voyez l'odeur d'un cadavre en décomposition ? et bien c'est exactement ça ». Selon Isam, la cause pourrait être l'excès de tabac et de produits psychotropes qu'on lui donnait dans la prison libyenne où il a été détenu plusieurs semaines. Pour le thérapeute principal, psychologue, il y a peu de doute, cette odeur, inscrite dans sa mémoire, est le marqueur de son traumatisme dont il ne peut se défaire. Il tente, d'amener Isam vers cette idée afin qu'il puisse mettre en récit sa douleur et trouver ainsi une issue. Mais ce dernier exprime son désaccord et son irritation à ne pas se sentir compris dans sa plainte somatique.

Je demande alors à l'équipe s'ils m'autorisent à proposer une boisson de ma composition – avec des ingrédients que l'on trouve facilement chez nous et que Isam connaît certainement. A la consultation suivante, j'amène un litre d'une infusion à base de bissap, de tamarin et de gingembre et un sachet en plastique avec une bonne quantité de chacun de ces ingrédients, de quoi en faire plusieurs autres litres. J'apporte également des gobelets afin de partager cette boisson tous ensemble pour que Isam soit assuré de sa qualité.

Ma démarche est claire, je m'appuie sur des connaissances profanes, vernaculaires sans
intentions de me substituer aux discours et traitements médicaux. Je tente ici de mobiliser et
valoriser ses savoirs transmis et empiriques et recentrer les échanges sur l'aspect somatique de
sa souffrance. L'équipe est ouverte à ma proposition.
Je lui explique le choix des fleurs d'hibiscus<fnref n="23" /> (Hibiscus sabdariffa), pour leur propriétés digestives et diurétiques, du gingembre (Zingiber officinale) pour ses vertus antinauséeuses et tonifiantes et du tamarin pour ses effets antiparasitaires et ses bénéfices contre les brûlures d'estomac.

Isam est très réceptif. Nous partageons nos savoirs respectifs sur la façon de préparer et de consommer chacune de ces plantes. Nous échangeons également sur l'utilisation de l'hibiscus au Soudan et sur les différences entre le tamarin tel que je le connais (Tamarindus indica) – présent à l'île de La Réunion et celui que l'on trouve majoritairement au Soudan (Dialium guineense) autrement appelé « tamarinier noir » qui n'a pas les mêmes propriétés. Je précise que la tisane n'est pas incompatible avec les médicaments, qu'elle est complémentaire (et aussi qu'il y a comme effet secondaire, un risque de diarrhée si elle est consommée en trop grande quantité).

Isam semble satisfait de ses riches échanges et me remercie, « c'est très bien, ça va me nettoyer. Ailleurs personne ne cherche de solution à mon problème, ici c'est différent ».

La consultation se poursuit autour de ses propres connaissances phytothérapeutiques. A la séance suivante, Isam nous montre des photos de paysages verdoyants de chez lui sur son téléphone et nous décrit son bétail, chameaux, vaches, brebis, nous parle de son amour de la terre. La relation se renoue...

## Observer les bénéfices de cette pratique à la marge.

Dans la grande majorité des institutions, « la dimension interculturelle reste méconnue, notamment dans les principes théoriques qui la caractérisent et les enjeux qui l'accompagnent. <fnref n="24" />»

En Province, comme c'est le cas à La Roche-sur-Yon où se situe l'association Acssit, la consultation transculturelle est bien souvent la seule option pour bénéficier de soins psychiques en présence d'un interprète. Les Centres médicaux psychologiques (CMP) de leur côté, en plus

<footnote n="23">²³ Utilisées pour le bissap.</footnote>

<footnote n="24">²⁴ Tessier S., Kotobi L., Boussouar M., (dossier coordonné par), 2017, Interculturalité, médiation, interprétariat et santé, déc 2017, édité par santé publique France.</footnote>
d'être bien souvent saturés, ne sont en mesure d'accueillir un interprète que pour une ou deux consultations.

Pour les médecins généralistes qui reçoivent des patients ayant subi des violences ou connu des parcours migratoires complexes, lorsque les examens somatiques n'apportent pas de résultats probants ou lorsque les traitements médicamenteux n'arrivent pas à bout des douleurs ou de l'angoisse, l'orientation vers la consultation transculturelle est un appui non négligeable.

Pour les psychologues et psychiatres notamment, travailler en présence d'interprètes et plus encore en présence de co-thérapeutes est un exercice nouveau, difficile à appréhender pour certains. Mais très vite, l'expression des émotions dans la langue maternelle, le travail sur la sémantique, sur les images, les associations, les représentations, d'une langue à l'autre, d'un monde à l'autre, mais aussi l'appui du groupe comme rempart à la transmission d'un récit traumatique, révèlent toute leur richesse et nourrissent la pratique clinique.

En tant qu'anthropologue de la santé, l'intégration dans les consultations comme co-thérapeute offre un terrain d'observation de l'interaction entre soignants et patients, de la démarche psychothérapeutique, de l'appropriation de ce moment d'écoute et de travail psychique par les personnes en souffrance. Je demande l'autorisation aux patients de prendre des notes pendant la consultation. D'une part cela me permet de retravailler sur les échanges entre patients et thérapeutes, d'analyser plus finement, avec recul, les données recueillies, d'autre part le thérapeute principal, à qui je les transmets peut s'appuyer dessus pour la consultation suivante.

Cette configuration de soins me permet d'être dans une posture d'observation participante, à la fois actrice et chercheure, dans une démarche anthropologique appliquée où chaque hypothèse de travail, élaborée au cas par cas, est directement confrontée au réel, confirmée ou contredite par le patient lui-même.

L'expérience clinique se révèle comme lieu d'application et de construction du savoir-faire thérapeutique et méthodologique où les professionnels de la santé peuvent s'appuyer sur le regard extérieur de l'anthropologue pour se décentrer et où celui-ci s'appuie sur la pratique clinique pour comprendre la transculturalité dans le soin. Parfois, la posture et la réflexion anthropologique sur une situation amène à la conception de leviers thérapeutiques inédits. La présentation d'un objet, l'évocation d'une pratique, d'une recette, d'un proverbe ouvre la voie
au récit de soi. Retisser du lien, de la continuité, de la cohérence avec sa propre histoire bien souvent fracturée, déchirée, trouée, participe à la reconstruction psychique. Ce faisant, la relation à l'autre, en consultation et au-dehors, se consolide. Il ne s'agit pas ici d'intégration, d'adaptation mais bien d'une reconnaissance de part et d'autre, de l'autre comme soi-même ou de soi-même comme un autre<fnref n="25" />.

Les patients pour leur part, expriment bien souvent leur reconnaissance envers ce lieu singulier. Malgré les difficultés du quotidien, la précarité, la perte de repère parfois, dans l'espace et le temps, due à leurs souffrances psychiques, ils sont au rendez-vous. Certains « disparaissent » du jour au lendemain, repartis sur la route de la migration mais nombreux sont ceux qui bénéficient de cet accompagnement au long cours, jusqu'à l'apaisement des symptômes.

Ainsi la consultation transculturelle se présente comme un lieu de « travail vivant »<fnref n="26" />, où se déroule la mise en œuvre d'habiletés originales, d'un savoir-faire sans cesse enrichi là où précisément les pratiques conventionnelles s'avèrent insuffisantes.

<footnote n="25">²⁵ Ricoeur P., 1990, *Soi-même comme un autre*, éd du Seuil.</footnote>

<footnote n="26">²⁶ Dejours C., Gernet I., 2012, « Travail, subjectivité et confiance », Dans *Nouvelle revue de psychosociologie* 2012/1 (n° 13), pages 75 à 91. Éditions Érès</footnote>
Bibliographie

Delion P, 2015, « Clivage(s), psychopathologie et institutions », In *Le Carnet PSY* 2015/5 (N° 190), pages 49 à 51, Éditions Le Carnet PSY

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Moro MR. *Psychotherapie transculturelle des enfants de migrants*. Paris : Dunod ; 1998 (coll. Therapies). Deuxième et troisième editions sous le titre *Psychotherapie transculturelle des enfants et des adolescents* (2000, 2004). Quatrième edition sous le titre *Psychotherapie transculturelle de l'enfant et de l'adolescent* (2011).

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Thomas C, 2019, « Le groupe en clinique transculturelle », *Pratiques* n°86, Juillet 2019

Salmi H, 2004, *Ethnopsychiatrie. Cultures et thérapies*, éd. Vuibert.
# Juliet M. Corbin et Anselm A. Strauss à l'avant-garde de l'analyse des activités de travail effectuées aux marges du champ de la santé

Sophie Divay et Florence Legendre, Université de Reims

## Résumé :

Notre communication porte sur des activités de travail essentielles pour les malades atteint.es de pathologies chroniques, activités qui s'avèrent toutefois marginales dans le champ de la santé, pour ne pas dire invisibles ou invisibilisées, voire illégitimes car relevant de savoirs dits « profanes ».

Nous nous intéressons ici au travail fourni par les proches des malades, et plus précisément par leurs compagnes/épouses et compagnons/époux. Ces « aidant.es » ne constituent de ce fait pas à proprement parler un groupe professionnel, mais jouent un rôle central, notamment en tant que soignant.e.s, pourvoyeuse.eur.s de soutien moral, organisatrice.eur.s de la vie quotidienne, mais aussi en tant qu'interfaces entre la personne malade et l'ensemble des professionnel.les du monde médical et paramédical.

Il s'agit là de l'étude d'une zone d'ombre de la prise en charge de malades, incurables, mais voués à vivre parfois de longues années avec leur(s) maladie(s). En l'occurrence, le projecteur est plutôt braqué sur les proches, bien portant.es, et le travail biographique qu'elle.il.s doivent faire, en interaction avec leur compagne ou compagnon malade, ces processus se produisant sur un temps long et de façon évolutive.

L'analyse de ces situations, en marge du champ de la santé, se fonde sur les enseignements tirés des travaux de Juliet M. Corbin et Anselm A. Strauss, et plus précisément d'un de leurs ouvrages, peu connu et publié en 1988, intitulé : *Unending Work and Care. Managing Chronic Illness at home*<fnref n="1" />.

## Trois décennies après sa parution, un ouvrage au cœur de l'actualité du champ de la santé

Publié en 1988 aux Etats-Unis à propos d'un problème considéré alors comme émergent, l'ouvrage rejoint aujourd'hui, en 2023 en France, une préoccupation de santé

<footnote n="1">¹ Juliet M. Corbin et Anselm A. Strauss, *Unending Work and Care. Managing Chronic Illness at home*, A joint publication in Jossey-Bass Inc., Publishers, San Francisco, California & in Jossey-Bass Limited London, 1988.</footnote>
publique : les effets de la maladie chronique sur la vie sociale des malades, mais aussi sur les proches et les accompagnants. L'importance de la sphère familiale et/ou de proximité face à cet évènement douloureux que constitue la maladie chronique, est aujourd'hui progressivement reconnue, tant juridiquement que socialement (Rebourg, 2018). Dans la dernière décennie, les recherches menées en France sur l'expérience des malades et des aidants soulignent, comme le font Corbin et Strauss dès 1988, les dimensions économiques des situations vécues, mais également les coûts humains et sociaux mal estimés, peu pris en compte et peu étudiés qualitativement (Coudin, 2005 ; Imbert et al., 2010 ; Hennion et al., 2012 ; Campéon et al., 2012 ; Bruno, 2018).

La médiatisation de la figure des « aidants » (Bloch, 2012) dans de nombreux champs médico-sociaux (de la vieillesse, du handicap, de la maladie chronique, etc.), relativement récente en France, s'inscrit dans l'orientation libérale des politiques de santé publique en faveur des pratiques ambulatoires ou de l'hospitalisation à domicile. Présentées comme de « nouvelles » modalités de prise en charge au profit du « bien-être du patient », elles permettent également de désengorger l'hôpital devenu exsangue sous le coup des injonctions d'optimisation financière de son organisation : contrôle des dépenses, tarification à l'acte, taux d'occupation des lits, durée moyenne de séjour, etc. (Belorgey, 2010 ; Bertillot, 2017, 2018, 2020 ; Juven, 2016 ; Juven, Pierru, 2019 ; Gheorghiu, Moatty, 2013 ; Vincent, 2021).

Dans les rhétoriques professionnelles, elles renvoient le malade du statut d'objet au statut de sujet. Pour autant, les situations des personnes seules, des proches ou des conjoints sont peu interrogées institutionnellement et sociologiquement. D'une part, l'individualisation des modalités de prise en charge de la maladie permet une désocialisation des coûts. On peut ainsi penser qu'elle représente un repli vers une précarisation de la solidarité (Ponet, Puyuelo, Roucoules, 2014), au détriment des femmes puisqu'il s'agit le plus souvent d'aidantes. D'autre part, ces pratiques participent au flou des frontières entre groupes professionnels, entre professionnels et amateurs de l'accompagnement, entre savoirs experts et profanes, etc. engendrant tant des complexités douloureuses pour les acteurs (Bourg, Ghouas, Pinel, 2014) que des pratiques d'entre-aide et de collaboration (Legendre, Leconte-Volpert, 2014). Demeurent ainsi encore aujourd'hui de nombreuses conséquences pesant sur les professionnel.le.s, oubliées et non prises en compte, qui sont abordées dans cet ouvrage. Cela concerne notamment les infirmières, dont la formation connaît ces dernières années des évolutions qui s'inspirent du modèle américain. En France, l'universitarisation du cursus est
récente. Le diplôme d'Etat infirmière en pratique avancée (IPA) de grade master a été créé en
2018. Le décret qui instaure une section du Conseil national des universités en sciences
infirmières date de 2019. Ainsi, le groupe professionnel a-t-il obtenu des reconnaissances
réclamées de longue date en France (Divay, Girard, 2019 ; Divay, Jovic, 2022), alors qu'elles
existent depuis longtemps aux Etats-Unis (Diebolt, Fouché, 2011).

Juliet Corbin, co-auteure de l'ouvrage, incarne la figure de cette praticienne hautement qualifiée qui fait carrière dans la recherche. En 1963, elle obtient une licence en sciences infirmières à l'université d'Etat d'Arizona, en 1972 elle suit un master et reçoit en 1981 le titre de docteure en « nursing science » à l'issue de sa thèse à l'université de Californie. A ce titre, cet ouvrage co-dirigé par une chercheuse en sciences infirmières et un sociologue du travail et des professions est d'actualité tant pour le groupe professionnel français des infirmières de pratiques avancées (IPA) que pour les médecins qui sont les chefs d'orchestre de la délégation d'actes médicaux tant vis-à-vis des paramédicaux que des médicaux à compétences limités (par exemple, sages-femmes, cf. Charrier, 2007).

Il y a tout intérêt à mettre en regard les systèmes de santé étatsuniens et français. En effet, en 1988, les auteur.es soulignent l'importance du contexte de politiques de santé pour comprendre l'expérience des malades. En l'absence de « sécurité sociale », c'est à la famille, aux proches de prendre en charge les malades. Ce modèle résonne avec les évolutions récentes de notre système de santé marqué par le désengagement de la Sécurité Sociale dans le remboursement des frais de soins, le transfert de responsabilités du public vers le privé, le développement des assurances complémentaires privées, etc. A cet égard, la recherche des auteur.es n'apparait pas dépassée aux lecteurs français. Bien au contraire puisque le système de santé français actuel évolue sur le modèle libéral américain.

Dans le cadre du « nouveau management public » qui vise l'efficience optimale des dépenses publiques, deux sortes de politiques de santé sont déployées (Bezes, 2009 ; Bezes, Siné, 2012 ; Lascoumes, Le Galès, 2004 ; Moisdon, 2000). L'une s'attache principalement aux dynamiques des groupes professionnels de santé. Par exemple, pour faire face à la pénurie de médecin, il s'agit de transférer en cascade des tâches aux membres de différents groupes professionnels paramédicaux ou de « nouveaux métiers intermédiaires », selon une logique hiérarchique de délégation de « sale boulot » (Hughes, 1996), afin de dégager du temps considéré comme purement « médical ». Ces orientations ont été progressivement, mais
relativement rapidement, développées au travers des nombreux programmes (rapports et
expérimentations) de « coopération des professions de santé », grandement portés en France, à
partir du début des années 2000, par un acteur moteur, le professeur en médecine Yvon Berland
(2002, 2003, 2008, 2011).

En situation de pénurie de personnel, comme c'est le cas actuellement dans la fonction publique hospitalière française, le développement de la main-d'œuvre dédiée aux tâches les moins « médicales » d'accompagnement se fait également à l'extérieur de l'hôpital, en particulier dans le secteur de l'aide ou du maintien à domicile.

De sorte que nous arrivons à l'autre mode de politique publique de santé qui concerne directement les patients et leurs proches. Il s'agit non seulement de reconnaître les « tiers aidants », mais également le « patient expert », « l'éducation thérapeutique », les « droits du patient » qui assureraient le « consentement libre et éclairé ». Autant de dispositifs diversifiés qui ont en commun de revendiquer l'« empowerment » des patients et de leur entourage (les profanes) par rapport aux professionnels soignants. Inscrits dans la rhétorique libérale, ils illustrent bien l'individualisation des soins. On le voit, les thématiques développées par les auteur.e.s il y a plus de trente ans sur l'expérience individuelle de la maladie comme construction historique et sociale contingente éclaire particulièrement bien ce qui se passe en France aujourd'hui.

L'actualité de cet ouvrage réside également dans le modèle conceptuel et épistémologique qu'il met en œuvre. Il s'agit d'explorer l'expérience sociale de la maladie à partir d'un regard sociologique interactionniste qui se centre sur ce qui se passe dans les interactions, selon une approche microsociologique. Les auteur.es présentent une description très fine, détaillée, et approfondie d'étude de cas. L'analyse très structurée qui en est faite n'a pour autant rien de systématique. Au contraire, les interactions concernant tout autant les acteurs impliqués que les variations des situations, la compréhension des cas ne s'appuie pas sur un modèle rigide et ne débouche pas sur des généralisations. Cette finesse d'analyse permet d'appréhender toute la complexité des situations qui ne peuvent être modélisées, réduites à des schémas généraux statiques et stéréotypés. Les évolutions, les changements dans le temps, sont pris en compte. On pense ici en termes de processus inscrits dans des temporalités et des situations d'interactions à multiples interactants. Illustration très rigoureuse de la théorie ancrée (Glaser, Strauss, 2010), la traduction de trois chapitres de cet ouvrage complète utilement les
précédentes traductions en français des œuvres de Strauss, la connaissance francophone des riches apports de ces travaux pour la recherche qualitative restant à développer (Soulet, 2010). Cet apport rejoint d'ailleurs d'intéressantes traductions d'articles ces dernières années (Becker et al, 2020 ; Strauss, 2022).

## Présentation des auteurs.e.s et de l'ouvrage

Les travaux d'Anselm Strauss sont extrêmement variés et portent principalement sur la sociologie médicale du travail et des professions. Nous renvoyons le lecteur à l'introduction qu'Isabelle Baszanger (1996) propose dans la *Trame de la négociation* pour une description plus détaillée du parcours intellectuel d'Anselm Strauss. Nous ne retenons ici que les éléments qui permettent de mieux situer *Unending Work and Care* dans l'œuvre prolifique d'Anselm Strauss.

Anselm Strauss est né en 1916 dans l'état de New-York et est mort en 1996 à San Francisco. Après des études de médecine, il suit un cursus de sociologie à l'Université de Chicago. Membre reconnu de la « seconde école de Chicago » (Chapoulie, 2001), il travaille sur les interactions sociales et sur les productions collectives, telles qu'elles se construisent au fil des relations et des négociations entre les individus, tout en prenant en compte les contextes. Au-delà de ses nombreux terrains de recherche, souvent autour de l'hôpital et de l'expérience de la maladie, il a beaucoup participé à la diffusion d'une épistémologie de recherche qualitative : la théorie ancrée (Barney, Strauss, 2010).

*Unending work and care* est un des derniers ouvrages co-écrits par Strauss. Il peut tout à fait se lire comme une mise en œuvre exemplaire de l'épistémologie présentée dans *La découverte de la théorie ancrée*, dont la première version est éditée en 1967. La première partie présente le cadrage théorique, issu des données de terrain. (« grounded on the data » p.1) articulant les concepts principaux de « trajectoire », d'« ajustements », de « travail biographique », etc. La deuxième partie renferme des études de cas concrets, éclairées (« illumined » p. 2) par les concepts présentés dans la partie précédente.

Sa particularité est d'avoir été écrit non avec un collègue universitaire sociologue, comme ses précédentes collaborations éditoriales, mais avec une chercheure en sciences infirmières. Juliet Corin enseigne alors au département des soins infirmiers de l'Université d'État de San José. Elle est chercheure associée au département des sciences sociales et
comportementales de l'université de Californie à San Francisco. Elle rencontre Anselm Strauss pendant ses études, mais leur collaboration débute réellement lors de son post-doctorat qu'il dirige.

Ses recherches ont par la suite continué de porter sur les maladies chroniques et la sociologie du travail. Elle est donc chercheure mais également praticienne. Elle a une expérience considérable en tant qu'infirmière, travaillant à la fois en milieu hospitalier et au domicile de malades chroniques. Cette étroite collaboration se poursuivra pendant 15 ans avec la co-écriture d'un ouvrage méthodologique de référence d'application de la théorie ancrée, publié la première fois en 1990, « Basics of Qualitative Research. Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory ».

On le voit, les objectifs de *Unending Work and Care* s'inscrivent tout autant dans une entreprise de diffusion d'une épistémologie de recherche que d'essaimage de ce type d'analyse auprès des praticiens. La préface précise ainsi que les lecteurs de ce livre seront « 1/ des praticiens de terrain, 2/ des décideurs, 3/ des chercheurs en sciences sociales ».

Trois chapitres de l'ouvrage seront au cœur de notre communication. Il s'agit : du chapitre 1 « L'effet de la maladie chronique sur la vie des gens », du chapitre 7 « Travailler ensemble pour gérer la maladie » et du chapitre 12 « Comment le conjoint est affecté ».

Leur traduction en français est consultable dans un article à paraître dans la revue SociologieS de l'AISLF, accessible par ce lien : https://journals.openedition.org/sociologies/19986

## Apports de l'ouvrage pour les sociologues et pour les personnes concernées par les maladies chroniques (malades, entourage, soignants)

### Richesse des matériaux empiriques

On ne reviendra pas ici sur les spécificités de l'approche méthodologique des auteurs, si ce n'est pour rappeler que leur démarche s'inscrit dans un courant qui privilégie le travail de terrain (*field work*), et dont les principes ont été présentés et définis dans de nombreux ouvrages, dont celui que Anselm Strauss a cosigné avec Juliet Corbin en 1990.
Cette approche empirique et microsociologique des objets étudiés, centrée sur les interactions mais sans faire abstraction des structures, où les points de vue subjectifs ne sont pas conçus comme la résultante de déterminismes, constitue le terreau fertile d'où émergent les données. Et les auteurs es ne se privent pas de mettre en évidence ces données brutes au travers de nombreux extraits d'entretiens d'une remarquable richesse.

Mais quelle est la nature de cette richesse, quelles perles livre-t-elle aux chercheurs et aux lecteurs ? Tout d'abord, une somme conséquente de renseignements variés et circonstanciés. Le temps laissé aux enquêtés pour raconter les événements et se raconter dans ces événements permet de débusquer tous les rouages des logiques mises en œuvre, plus ou moins spontanément, de façon plus ou moins pensée, en réaction aux imprévus qu'il faut intégrer dans une ligne de conduite fragilisée et à réinventer. La mise au jour de cette complexité est fondée sur des récits situés dans le temps, grâce à des historiques, linéaires ou non, qui fournissent les matériaux nécessaires à une reconstitution des phases communes traversées par les personnes directement ou indirectement touchées par la maladie chronique.

Ces témoignages sont à double facette. Ils révèlent tout le poids de la solitude qui pèse sur les conjointes de malades et dans laquelle elle ils sont isolée, voire enfermée tant le partage des vécus est difficile (épuisant, chronophage alors que le temps manque, honteux, tabou, etc.). Mais, parallèlement, de leur comparaison ressort des constantes transversales et communes à ces expériences individuelles et singulières, non pas identiques mais diversifiées et évolutives en fonction des variations possibles.

Pour être fructueuse, les chercheurs ont bien compris que leur posture ne pouvait être que compréhensive : quel sens l'interwiewé.e donne-t-elle. Il à ses actions ? C'est à cette condition que le témoignage peut être livré et construit car il émane d'individus fortement fragilisés, mais dont la fragilisation est inconnue, ignorée, et souvent cachée. Le membre du couple bien portant « va bien », seul.e le.la malade compte, tous les efforts sont concentrés sur elle ou lui. Et pourtant, les auteurs lèvent le voile sur la situation des proches souvent silencieux, parce qu'à l'écoute de l'autre, dans l'oubli de soi alors qu'elles. Ils sont désemparé.es, perturbé.es, désorienté.es. Elle. Ils sont également souvent atteint.es dans leur corps et pâtissent des effets de différents troubles réactionnels (épuisement, insomnie, perte ou prise de poids, alcoolisme, confusion mentale, perte de mémoire, intentions suicidaires, etc.)
Comme dans toute enquête de terrain consacrée à des gens confrontés à des souffrances corporelles, psychologiques, affectives, la posture compréhensive doit se doubler d'une bienveillance distanciée permettant à l'enquêteur de faire son travail malgré la forte charge émotionnelle qu'il reçoit et dont il a suscité l'émission. Et curieusement, ce sont les enquêtés qui aident l'enquêteur dans cette démarche. Comment ? Par le travail réflexif que la situation d'interview fait mener aux interviewés. Une autre dimension de la richesse des entretiens apparaît clairement là. Les discours renferment non seulement des données, mais aussi une auto-analyse pertinente de ces données : contextualisation, mise en lien et hiérarchisation des faits, prise de distance critique, identification de la combinaison de causes et description des effets croisés, etc.

La satisfaction intellectuelle que fournit la lecture de ces extraits d'entretien s'accompagne de découvertes contre-intuitives, par exemple sur les conséquences inattendues et positives de la maladie sur le conjoint non malade. Un mari explique ainsi que depuis le diagnostic du cancer de sa femme, il se montre beaucoup plus attentif à sa propre santé ; par un effet miroir, il s'efforce d'adopter une alimentation plus saine. Une épouse, fortement éprouvée par les épisodes douloureux qu'elle a vécus depuis le début de la maladie de son mari en arrive à faire le point sur sa relation de couple. Sans utiliser ces mots, elle comprend les mécanismes de la domination masculine que son mari exerce sur elle et dont les manifestations s'exacerbent (devenant plus visibles) depuis qu'il est malade : indifférence à ce qu'elle ressent, privation affective, agressivité, autoritarisme, etc. A l'issue de ce bilan, elle envisage éventuellement de mettre fin à sa relation conjugale pour se libérer de cette emprise.

Finalement, on peut dire que certaines enquêtées se sont montrées plus clairvoyantes sur la question des rapports sociaux de sexe que Strauss et Corbin. Là réside de la façon la plus marquée leur « gender blindness ».

## Des chercheur.es engagé.es

Corbin et Strauss n'entendent pas en rester aux simples constats et à un travail d'analyse, aussi heuristique soit-il. Ils souhaitent également mettre leurs découvertes au service des acteurs de terrain. Pour ce faire, ils ont pour objectif de s'adresser aux soignants qui prennent en charge des patients souffrant de maladies chroniques et leurs proches. Les échanges avec les professionnels du « care » et du « cure » ont certainement été facilités par Juliet Corbin, infirmière elle-même.
Les auteurs présentent dans la conclusion du chapitre 12 leurs préconisations. Ils jugent que les soignants seront plus efficaces s'ils font connaître aux couples les dispositifs d'aide existant pour eux. Mais pour que les couples s'en saisissent encore faut-il savoir les convaincre qu'ils ont le droit d'y recourir en toute légitimité. Ces professionnels du soin parviendront d'autant mieux à leurs fins s'ils disposent d'autres connaissances que celles relevant du médical. Et ces connaissances peuvent leur être apportées par des sociologues qui les aideront à mieux comprendre les logiques sociales propres à la situation d'un couple aux prises avec la maladie chronique. Les soignants, formés au traitement des dysfonctionnements de l'organisme, sont invités à se pencher sur les contextes de l'interaction conjugale, mal connus car relevant de la vie privée. Le projecteur est en outre braqué sur le conjoint, souvent laissé dans l'ombre, puisque l'attention est concentrée sur le malade. Les auteurs insistent sur le fait que le processus de traitement de la maladie et de prise en charge du malade peut être grandement amélioré si celui-ci est considéré, non seulement dans sa « globalité individuelle », mais aussi dans son contexte de vie conjugale où la.le conjoint.e ne saurait être réduit.e à un.e accompagnant.e sileucieuse.eux et pour ainsi dire transparent.e. Dans la foulée, les auteurs militent pour la mise en place de meilleurs services d'aide destinés à ces malades chroniques et à leurs conjoint.es.

De toute évidence, cet ouvrage gagne à être connu tout à la fois des sociologues et du monde professionnel des soignants. Sa traduction ne peut que perpétuer le projet initial des auteurs au-delà des frontières de leur pays. Elle peut alimenter les programmes de formation de personnels paramédicaux et médicaux ou encore le contenu de guides destinés aux patients et à leur entourage. Ces guides peuvent les aider à sortir de leur isolement et à faire le travail de reconstruction biographique nécessaire face à de telles bifurcations ou tournants brutaux qui transforment à tout jamais les relations conjugales et familiales. Car la chronicité est bien synonyme de perpétuité.

Les travaux de Corbin et Strauss sur la maladie chronique ouvrent un nouvel espace de spécialisation du soin (médical et paramédical), situé entre les maladies ponctuelles et les soins palliatifs (Castra, 2003), dans lequel les malades entrent de façon irréversible, souvent pour des années, et où les conjoint.es les accompagnent. Cet accompagnement peut représenter un piège, c'est-à-dire une voie sans issue. Quoi qu'il advienne, quoi que fasse le conjoint bien portant, ce sera mal ou il sera mal. Mal avec le malade parce que la mort guette et ronge l'interaction, qu'elle se passe bien ou pas. Ou plus mal encore, s'il est lui aussi atteint d'une maladie
chronique. Mal sans le malade, notamment s'il y a rupture de la relation, éventuellement synonyme de soulagement, mais surtout de culpabilité. Enfin mal après le décès du malade.

Les lecteurs sont particulièrement invités à lire le chapitre 12 et particulièrement le dernier paragraphe intitulé « Applications ». Ils y trouveront les préconisations que formulent les auteurs permettant d'apporter de véritables soutiens aux patients et à leurs proches.
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# Les chef-fes d'exploitations viticoles de Champagne : acteur-rices invisibles et indirectes de la santé

Océane Carneiro

## Introduction :

Être chef-fes d'une exploitation viti/vitivinicole est une activité dense située à l'intersection de nombreux métiers, tels que chef-fe d'entreprise, gestionnaire financier et de ressources humaines, community manager, œnologue, commerçant-e, agronome, hôtelier-ère et bien d'autres. Cette liste, non-exhaustive, comporte également une kyrielle d'actions effectuées par ces professionnel-les impactant leur santé, celle de leurs travailleur-euses (salariés-es, aides familiales, etc) [Crasset, 2017] mais aussi celle des consommateur-rices de Champagne ainsi que celle des riverain-es logeant non loin des vignes cultivées [Jouzel & Prete, 2021].

Pour tenter de comprendre en quoi les chef-fes d'exploitations viticoles champenoises sont des auteur-rices d'actions œuvrant en faveur de la santé, nous emploierons une recherche doctorale en cours s'intéressant aux conditions de travail et de santé de ce groupe professionnel. Pour aborder ces objets, l'enquête réalisée s'est déployée à partir de trois dimensions méthodologiques. En premier lieu, une collecte qualitative, via des entretiens semi-directifs (au 19/01/23 nb = 51) réalisés auprès d'hommes et femmes chef-fes d'exploitation en Champagne. De plus, une interrogation par questionnaire a été diffusée auprès des adhérent-es du Syndicat Général des Vignerons de Champagne (15 000 adhérent-es). Le dernier volet est composé d'observations-participantes lors de multiples tâches vitivinicoles ainsi que d'observations des corps des enquêtées (visage, mains, corps global) et des produits présents sur les lieux de vie (ex : la salle de bain, cuisine).

Pour cela, nous aborderons tout d'abord en quoi les chef-fes d'exploitations viti/vitivinicoles de Champagne sont des acteur-rices à part entière de santé. Nous y expliciterons la nature des actions qu'ils et elles mettent en place dans leurs structures (ergonomie, régimes alimentaires, activités sportives etc), mais également auprès de la santé d'autrui. La seconde section évoquera la place des médecines alternatives au sein de cette population rurale [Thiriat, 2012]. Nous y établirons le lien entre les manières dont ils-elles
prennent soin de leurs vignes, d'eux·elles-mêmes et leurs convictions personnelles [Favret-Saada & Contreras, 1981].

# I. Des acteur·rices indirect·es et invisibles de santé

Pour commencer, précisons que les conditions de travail sont régulées par le cahier des charges de l'appellation Champagne, qui codifie l'activité [Deluze, 2010]. Ce dernier norme la largeur et la hauteur des rangs, l'usage, ou l'interdiction de certains outils, et modère les intrants. Ainsi, nous pouvons dire que la configuration du vignoble, en lien avec les obligations de l'appellation, ont des conséquences sur les gestes et postures des travailleur·euses et donc, par échos, sur leur santé. Nous pouvons illustrer cet aspect en mentionnant qu'en 2016, la MSA établit que les viticulteur·rices français·es sont particulièrement atteint·es par les troubles-musculo-squelettiques (TMS) dits « graves ». Selon elle, les TMS qualifiés de « graves » sont ceux « ayant entraînés une incapacité permanente partielle (IPP) de la victime dont la gravité est mesurée par un taux d'IPP permettant de quantifier le degré d'incapacité d'une victime après consolidation de sa blessure ». En effet, sur 1695 TMS graves, 340 concernent le secteur de la viticulture, ce qui est près de 3,5 fois plus élevé que le nombre de TMS graves établis dans les autres secteurs agricoles (hors cultures spécialisées). Concernant la mécanisation, mentionnons la machine à vendanger, bannie dans le vignoble pouilleux par traditionnalisme, bien qu'employée dans d'autres vignobles français depuis la fin des trente glorieuses<fnref n="1" />.

Par ailleurs, les pratiques de travail peuvent également être régentées par des labels ou certifications, tel que le label Agriculture Biologique (AB), crée par le ministère de l'agriculture. Celui-ci a pour objectif une production agricole qui préserve les ressources naturelles, en étant respectueuse de l'environnement et de la biodiversité. Dans les faits, elle limite l'usage de produits phytosanitaires (interdiction de produits de synthèse, l'utilisation d'OMG), ce qui a aussi des impacts sur la santé des travailleur·euses. Nous reviendrons sur cette perspective plus tard.

## 1. La santé des travailleur·euses

<footnote n="1">¹ La première machine à vendanger est créée en 1967, et remplace 80% de la vendange manuelle à New York dès 1970. Elle est introduite dans la foulée en France, dans l'Herault, le Gare et même la Corse. Voir article de la revue Le Monde publié en 1971 intitulé « *la machine à vendanger est entrée dans les vignes* », consulté le 11/04/2023</footnote>
Le premier cercle de personne concerné par les prescriptions sanitaires des vigneronnes champenoises sont les personnes œuvrant immédiatement sur l'exploitation, c'est-à-dire les salariés (lorsqu'il y en a), les saisonnierères, les aides familiales (avec ou sans statut officielle) et évidemment les dirigeants de la structure euxelles-mêmes.

### a. Ergonomie, ou préservation indirecte de la santé

Évoquons d'abord certains aménagements du travail, dont les chef-fes d'exploitation sont à l'origine, qui sont réalisés pour diminuer la pénibilité au travail, et donc préserver sa santé. Ces remaniements se font via l'investissement dans du matériel, qui accompagne et allège le travail humain. Mentionnons l'exemple de Nathalie qui évoque l'usage du chariot qu'elle utilise lors de la taille. Ainsi, au lieu de sans cesse se lever, puis s'accroupir ayant des retentissements sur le dos (TMS, lombalgie, etc) elle est assise confortablement, et pousse avec ses pieds ce dernier, à son propre rythme. Elle y a aussi ajouté la radio et un coussin pour plus de confort.

> « Après, on travaillait avec un trie-vignes, c'est un petit vélo, un chariot, et on pouvait s'assoir, ça soulageait le dos » (Nathalie, 54 ans, cheffe d'une exploitation de 4,5 ha)

Citons également le passage à l'électrique pour les sécateurs, permettant notamment d'éviter le syndrome du canal carpien qui est le TMS le plus fréquent en viticulture.

> « Électrique. Oui, j'avais commencé au manuel mais c'est horrible. Non, non, sécateur électrique ! Électrique et le chariot, c'est un soulagement. J'ai commencé avec le sécateur manuel. Voilà. On apprécie la différence » (Alice, 42 ans, cheffe d'une exploitation de 2,5 ha)

Ces arrangements du travail peuvent aussi relever de « bricolage » comme certaines aiment l'appeler c'est-à-dire d'une customisation d'un équipement, d'une adaptation de celui-ci à la morphologie, aux contraintes physiques des personnes ou bien a des manières de travailler. Citons l'exemple de Pierre qui explique avoir personnalisé ses buses afin d'être plus précis sur le traitement des pieds de vignes. Ainsi, économiquement il utilise moins de produit, ce qui est aussi une volonté écologique et il expliquera que c'est également bénéfique pour sa santé, puisqu'il est moins confronté aux pertes de produits.
« Oh oui, beaucoup. Beaucoup déjà pour le cheval, ensuite euh, même au niveau du traitement des vignes, on est en train de faire quelque chose, on sera les seuls à avoir ça, euh, donc euh, en fait c'est des moyens d'être plus précis dans la cible, dans le traitement de la parcelle de vigne » (Pierre, 47 ans, 10 ha)

Nous comprenons donc ici, que les vignerons agissent en véritable acteur-rice de la santé, en modifiant, créant ou investissant dans du matériel permettant de faciliter le travail, que ce soit pour eux-elles, ou pour toutes les personnes œuvrant dans l'exploitation de manière générale. Ils-elles agissent ainsi en véritable ergonome, prenant en main leur travail, leurs conditions de travail, mais aussi leur santé.

### b. Activités sportives & régimes alimentaires ou préservation directe de la santé

D'autre part, des manières plus directes de préservation de la santé des travailleurs-euses peuvent être visibles dans le paysage champenois. Nous pouvons prendre le cas de Pierre qui nous explique mettre en place des séances de sport auxquelles ses salariés doivent participer. Ces séances sont effectuées sur le temps de travail, ce qui signifie que les salariés sont payés pour prendre soin d'eux-elles avant d'entâmer une journée de travail.

« Je fais faire des cours de yoga à mes salariés pendant leur temps de travail, ils sont rémunérés pour ça, parce que ça fait partie du bien-être au travail » (Pierre, 47 ans, 10 ha)

D'autres comme Nathalie socialise leurs enfants à faire une activité sportive, car en tant que futur-euse repreneur-euse ils-elles en auront besoin.

« Quand je me réveille et j'ai mal au dos, je m'étire. J'évite les médicaments parce que ça te détruit. Je les évite. Je pense que les étirements ça fonctionne. C'est pour ça que je dis à ma fille : fais du sport et n'arrête pas. C'est bête mais quand on prend l'habitude d'en faire à vingt ans c'est mieux » (Nathalie, 54 ans, cheffe d'une exploitation de 4,5 ha)

Huguette confirme qu'il faut se muscler pour le travail des vignes.
« Parce que le travail des vignes, il faut faire autre chose, il faut se muscler. Il faut s'entretenir » (Huguette, 61 ans, 1,2 ha)

Et pour revenir sur le cas de Pierre, au de-là de mettre en place au créneau dédié au sport pour ses employés, il tente aussi de modifier progressivement leurs régimes alimentaires en les orientant vers des repas végétariens, voir même végétaliens. Pour ce faire, il organise des déjeuners qu'il partage avec ses salariés. Il y cuisine pour toutes et tous des repas sans produit animal dans le but de leur faire découvrir la diversité de ce régime alimentaire et d'en briser les stéréotypes, mais aussi pour rééduquer ses travailleurs à une « bonne » alimentation, refusant toutes formes de fastfood sur son exploitation, ou dérivés industriels gras, tels que des chips qui sont souvent consommées sur le pouce en guise d'encas à toutes heures.

Dans le cadre des observations-participantes, que ce soit lors des vendanges ou bien de la pose de raks<fnref n="2" /> dans les vignes, la surconsommation de produits balisés comme étant néfastes à la santé règne et même rythme les journées de travail. Pour les raks, nous nous retrouvions à 6h sur l'exploitation. Jusqu'à 6h30 : champagne (3-5 flûtes par personnes). Le désiré extracte de 9h est composé du traditionnel « champagne-pâté croûte » (1 à 3 parts par personne et 3-5 flûtes). A nouveau à 11h. Puis à 14h encore, servant alors d'entrée et apéritif avant le déjeuner. (Pause de raks du vendredi 7 avril 2023 dans la montagne de Reims)

Ainsi, certaines dirigeantes d'exploitation viticoles endossent la casquette de coache sportive et de nutritionniste, pour eux-elles-mêmes mais aussi pour leurs travailleurs.

« Voilà, aujourd'hui, par exemple,, si vous souhaitez que votre personnel prenne soin de lui, face du sport, et cetera, c'est pas une évidence. Euh, si vous souhaitez que votre personnel se nourrisse bien, ne mange pas que des chips, c'est pas une évidence, donc des fois c'est un peu au chef d'entreprise, s'il veut avoir une belle énergie » (Pierre, 47 ans, 10 ha)

## 2. La santé d'autrui

<footnote n="2">² Les raks sont de petites capsules diffusant des phéromones contribuant, par confusion sexuelle, à l'éloignement de certains insectes et papillons ravageant les vignes. C'est un outil accepté en AB qui doit être posé autour de chaque parcelle de manière rapprochée et dans chaque rang, tous des 3 m. Ainsi, ce jour, plus de 6000 raks ont été accroché au fil à vigne, pour une surface de quelques hectares.</footnote>
Par surcroît, les viticulteurs, plus généralement compris dans la catégorie des « agriculteurs exploitants » dans la nomenclature de l'INSEE, ont également des répercussions sur la santé d'autres personnes dépassant les contours de l'exploitation.

### a. La santé des riverains

Non-loin de l'exploitation, entourées de parcelles de vigne, des habitations fleurissent. Ces dernières sont notamment très convoitées depuis la crise covid-19, ventant les avantages d'habitations spacieuses et sereines, loin de l'accélération, du stress [Rosa, 2018] et de la pollution liées à la vie urbaine. Afin de préserver la santé de ces habitants, des réglementations spécifiques ont été établies au fil des années. Nous pouvons nommer différentes lois (L. 253-1 du code rural et de la pêche maritime, amandée en 2020 concernant la protection des populations riveraines des zones de traitement par les produits phytopharmaceutiques), exigeant une distance minimale entre les vignes et les logements, obligeant ainsi les viticulteurs à reculer leurs parcelles. D'autres lois, comme celle relative à l'épandage de produits phytosanitaires sont également récentes (253-1 du code rural et de la pêche maritime, promulgué le 4 mai 2017), encadrant évidemment les quantités et les concentrations de ces produits, mais aussi les moments où cela est possible de traiter (en fonction du jour, de la force du vent, etc).

Toutefois, en complément de ces obligations juridiques, certaines professionnelles ont le souhait d'aller au delà de ces impératifs pour le bien-être et la santé des riverains. Ainsi, les plus engagés iront jusqu'à mettre en place des barrières végétales entre les vignes et les habitations par exemple, mais aussi des hais, des fleurs afin de lutter contre la propagation des produits employés.

Ainsi, à travers le simple respect des lois en vigueur, ou encore via la mise en place de protocoles davantage minutieux et soucieux des habitants, les vignerons assument le rôle d'agronome envers les riverains. Nous pouvons même aller plus loin en établissant que ces professionnelles et leurs pratiques ont des effets sur la santé de la population intégrale par le biais des produits adoptés pour leurs cultures, se déversant dans les nappes phréatiques qui se répandent impassiblement d'un territoire à l'autre.