# Facteurs pronostiques de la survie des patients trachéotomisés dans les services de réanimation cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire du CHU Amiens-Picardie sur la période 1997 – 2022

Céline Blart

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Céline Blart. Facteurs pronostiques de la survie des patients trachéotomisés dans les services de réanimation cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire du CHU Amiens-Picardie sur la période 1997 – 2022. Pneumologie et système respiratoire. 2024. dumas-04743643

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Année 2024 Thèse n°100

Pour l'obtention du Diplôme d'État de Docteur en Médecine

**Spécialité** : Pneumologie

Facteurs pronostiques de la survie des patients trachéotomisés dans les services de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire du CHU Amiens-Picardie sur la période 1997 – 2022

Présentée et soutenue publiquement par

Céline Blart

Le vendredi 20 septembre 2024

Président du jury :

Monsieur le Professeur Vincent JOUNIEAUX

Membres du jury :

Madame le Professeur Claire ANDREJAK

Monsieur le Docteur Charles DAYEN

Madame la Docteur Alice HENRY

Directeur de thèse :

Monsieur le Docteur Damien BASILLE
À mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Vincent JOUNIEAUX

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier de Pneumologie

Chef du Service de Pneumologie, Pôle "Cœur - Thorax - Vaisseaux"

Responsable du Service de Soins Continus Respiratoires

Pôle « Anesthésie – Réanimations »

Vous me faîtes l'honneur de présider mon jury de thèse, je vous en remercie.

Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude pour votre pédagogie, votre accessibilité et vos précieux conseils tout au long de mon internat. Nous avons de la chance de pouvoir profiter de vos connaissances et de vos apprentissages que ce soit au cours des nombreuses RCP, lors des cours du mardi après-midi ou pendant la remise de garde et les tours du matin ; tout cela a grandement contribué à ma progression. Merci d'inculquer un climat de bonne humeur et de bienveillance dans le service.
À mon Juge,

Madame le Professeur Claire ANDREJAK

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier de Pneumologie

Chevalier dans l'Ordre National du Mérite

Tu me fais l'honneur de faire partie de mon Jury de thèse et je t'en suis reconnaissante.

Je tiens à te remercier sincèrement pour ta pédagogie, ton encadrement et tout le soutien que tu m'as apporté tout au long de ces années d'internat, et que tu nous apporte à tous. Quelle que soit la charge de ton emploi du temps tu trouves toujours un moment pour nous accueillir dans ton bureau prête à répondre à nos questions et à lever nos doutes. Merci de prendre autant le temps de t'intéresser à chacun de nos projets, de les connaître et de les suivre avec bienveillance.

Je te remercie également pour toutes tes petites attentions qui égaient notre quotidien : les brioches à la praline du samedi matin, les calendriers de l'avent, les galettes des rois et les bons moments aux différents congrès.

Sois assurée de toute ma gratitude et de mon respect le plus sincère.
À mon Directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Damien BASILLE

Praticien Hospitalier de Pneumologie

Damien,

Tu me fais l'honneur d'être mon directeur de thèse et je t'en suis reconnaissante.

Je te remercie sincèrement pour toute l'aide que tu m'as apporté pour la rédaction de cette
thèse. La clarté de tes explications m'a été d'une aide précieuse et a grandement contribué à
l'aboutissement de ce travail.

Je te suis également reconnaissante pour tout ce que tu m'as appris tout au long de mon
internat, pour ta disponibilité dans toute situation inconfortable, ta présence rassurante m'a
aidée à multiples reprises.

Je n'oublie pas non plus les moments plus légers comme lorsque tu participais à la notation
des gâteaux des externes en unité 2. On savait très bien que ceux au chocolat avaient toujours
un petit avantage dans le classement !

Merci encore pour ton engagement, ta bienveillance et pour l'ambiance de travail agréable
que tu contribues à créer.
À mon Juge,

Monsieur le Docteur Charles DAYEN

Praticien Hospitalier de Pneumologie

Tu me fais l'honneur de juger cette thèse et je t'en suis reconnaissante.

Merci pour tout ce que tu m'as appris durant mon internat à St Quentin et à la Clinique, que ce soit sur les fibroscopies, les EBUS, les bronchoscopies ou en consultation notamment pour la réalisation des EFR.

Merci aussi pour tous les bons moments, les repas du vendredi, les multiples congrès et autres événements où on s'amuse toujours beaucoup, « Clément » et moi sommes très heureux de participer à tout ça et vous en sommes très reconnaissants !
À mon Juge,

Madame le Docteur Alice HENRY

Praticien Hospitalier de Pneumologie

Tu me fais l'honneur de juger cette thèse et je t'en suis reconnaissante.

Je te remercie de m'avoir transmis ce travail et d'avoir été aussi aidante, réactive et
bienveillante face à mes moments de panique lors de sa réalisation !

Merci également pour ta pédagogie notamment lors de mon début d'internat, que ça soit pour
répondre à mes questions entre deux consultations SAS ou lors de mes premières gardes,
j'aurais aimé avoir davantage l'occasion d'apprendre à tes côtés.
## Remerciements :

A mes parents, je tiens à vous remercier pour votre soutien durant toutes ces années, pour votre présence à chaque étape partageant avec moi les moments de stress, de déception et de réussite. Je vous suis très reconnaissante pour l'éducation et les valeurs que vous m'avez transmises, qui ont été essentielles pour atteindre ce jour. Cette journée est aussi la vôtre et j'espère vous rendre fiers. Maman (Cricicroc), merci pour toutes les heures que tu as passé à nous faire à manger pour la semaine, tu en as rempli des tupperwares ! Merci également pour toutes ces discussions autour des situations compliquées de l'hôpital. Papa, merci pour ton implication notamment pour la maison de Loos et pour ton engagement tout au long de nos études, tu es devenu un vrai « expert-Paces » !

A mes frères et sœurs pour notre complicité. A Quentin pour m'avoir fait répéter « pyrazinamide » une bonne dizaine de fois avant l'examen d'infectio en P2, pour ton soutien lors de mes multiples nuits blanches pré-partiels. A Louise pour avoir supporté les nombreuses discussions médecine à table, pour ta bonne volonté constante et ton esprit de famille. A Léa pour la facilité que l'on a à te faire des cadeaux tellement tu veux tout, pour ces nombreux moments passés ensemble avec les animaux (le club des chats) ou en révisions.

A Laurine, merci pour ton écoute et tes browkies, je suis ravie de compter une nouvelle Blart parmi nous.

A William, pour m'avoir fait découvrir qu'il y avait bien des gens qui avaient des fourmis et des cafards comme animaux de compagnie, pour tes cours de diabolo.

A la famille Delvallée, merci pour votre accueil, votre gentillesse, les week-ends jeux de société, les vacances en Corse et tous les autres bons moments que je suis contente de partager avec vous.

A mes grands-parents, cousins, oncles et tantes, merci pour tous ces souvenirs d'enfance à Verton et à Bailleul. Merci en particulier à Thierry pour ton accueil à notre arrivée à Lille et à Laurent pour nos nombreux apéros, barbecues et restaus à St Quentin qui étaient très sympathiques.

Aux Schnei pour les nombreux moments sympas en votre compagnie.

A mes amis Montreuillois et des alentours ; on a grandi et on s'est construits ensemble, merci d'être présents depuis tant d'années et merci pour ce que vous m'avez apporté. A Momo, Cha,
**Océ** ainsi qu'**Arthur, Basile et Elwin** pour les campings, piscines, soirées jeux, siestes (presque) stratégiques. **A Chloé** pour notre complicité et pour me faire autant rire, merci d'être comme tu es. **A Quentin V** pour être le plus loin mais toujours me connaitre aussi bien, pour toujours faire ce qu'il faut pour continuer à se voir. **A Quentin B** pour les nombreux cocktails que tu m'as préparés depuis le lycée, pour garder notre amitié malgré la distance. **A Thomas, Croquis, Baxter, Lino, Jules, Tintin, Léa, Nina** pour tous ces moments passés ensemble depuis une bonne quinzaine d'années.

**A mes amis Lillois.** A votre soutien infaillible lors de ces années d'étude, lors des doutes et des déceptions parfois. A toutes ces journées et soirées qu'on a passé à travailler ensemble à la fac puis en « BU Blart » après le confinement. Au rythme que nous nous sommes aidés à tenir. Et puis surtout aux moments sympas : les parties de Mölkky en pause, les soirées tisane, nos week-ends partout en France, à tous ces moments passés à rire de tout et rien, à cette complicité que l'on a et à l'absence de tabous. Merci de rester aussi proche malgré la distance qui nous sépare maintenant pour la plupart. A tous les moments plus cons les uns que les autres qu'on continuera à vivre ensemble. **A Lulu**, merci d'être toi, d'autant nous faire rire par ton caractère bien trempé, tes coups de gueule qu'on sent bien passer, tes chutes bien trop nombreuses, ton rythme de marche beaucoup trop lent et surtout ta disponibilité à tout moment, merci d'être une si bonne amie. **A Thomas**, merci de prendre soin de Lulu (pas simple tous les jours...). **A Math** et **Jo** pour tous ces bons moments à Lille puis maintenant à Amiens, que ça soit à l'île aux fruits ou ailleurs, je suis contente que vous soyez aussi présents dans nos vies actuellement, merci de garder notre ptit chat, de discuter de tout sujet sérieux ou très con, j'espère garder encore longtemps cette proximité. **A Antho** et **Virginie** pour faire aussi souvent l'effort de remonter, et pour tous ces moments très agréables ! Merci Antho pour le réconfort que tu as toujours su m'apporter lors des quelques déceptions sur les CSCT ou autre. **A Sam**, pour être aussi chiant, pour ne jamais nous laisser choisir ce qu'on mange mais pour être un liant important au groupe, reste comme ça (mais tu nous dois toujours une crêperie). **A Jean**, pour savoir mieux que nous même quelle bière on aimera, pour nous présenter toujours de nouveaux jeux de société, pour la collerette de la honte.

**A Pauline K.** pour l'amitié qu'on garde malgré mon départ de Lille, pour tous les cadeaux qu'on a achetés ensemble et les nombreux marchés de Noel, pour toutes nos discussions de vie, merci d'être toujours de si bons conseils. **Nicolas**, mon bizuth ! Pour ces frites/kebab de solfé il fut un temps, j'espère avoir plus de temps pour vous voir à l'avenir.
**A la team internat et apparentés : Cam** pour être aussi solaire, merci pour cette coloc et merci d'être une si bonne amie, **Guigui** pour tes « ça va ?! » de lendemain de garde quand je prends des bains interminables, merci d'avoir toujours fermé la porte de la coloc à double tour (on sait jamais), **Maë**, le sang de la veine cave, pour ne pas avoir fait brûler la maison avec tes bougies et pour tous ces moments atypiques et extrêmement drôles, **Cha** pour nos nombreux restaus, pour nos confidences et tes précieux conseils, je suis ravie que l'on se soit autant rapprochées à Amiens, **Dihia**, wesh ma vie, j'espère un jour connaitre ton âge et ton vrai nom, **Juju** pour ta fiabilité et ta sincérité, merci de toujours te battre pour ce qui est juste, **Paupau** pour toutes les fois où tu nous as rejoint après la danse, merci pour ta bonne humeur constante, **M-P** pour tous ces bons moments à la coloc ou ailleurs, **Kéké**, **Syd**, **Alice**, **Lucas**, **Toto**, **Tim**, **Adri**, **Jeff**, **PAC**, **Flore**, **Aurélien**, **Touitou**, **Lise**, **Natacha**, **Chloé C.**, **Thibault**, **Simon**, **Ouss et tous les autres** pour ces deux premiers semestres pleins de bons moments, pour les vendredis soir, les mercredis soir, les barbecues, pour toutes les fois où on a dansé sur le bar, pour les épisodes de l'attaque des titans du dimanche, pour les brunchs, pour les week-ends, pour les nombreux moments passés ensembles encore maintenant, pour votre soutien lors des premiers moments difficiles de l'internat. Ce fut un réel plaisir d'être confinée avec vous !

**A mes autres coloc**s (ou presque) de la rue Blasset : **Camille G** pour les ragots, les améliorés coloc, les restaus, pour les moments en Corse j'espère garder notre amitié malgré ton retour à Lille. **Melissa** pour la facilité que tu as à t'entendre avec tout le monde, pour nous envoyer des vidéos du chat et pour tous tes conseils sur les diapos !

**A la team St Q :** AL, Zazou, Isma, Hermès, Ninie, Riadh, pour ce semestre à Saint Quentin entre la piscine et les soirées chasse et pêche, les bbq, les raclettes plus actuelles, merci pour tous ces moments à rire de tout et de rien, la prochaine fois c'est chez Riadh ?

**A l'équipe de pneumologie du CHU d'Amiens :**

- **Géraldine et Claire P** pour avoir été mes premières chefs en U1 ; Gégé merci de nous faire autant rire, Claire, merci pour ta disponibilité constante notamment pour tes réponses lorsqu'on a un inconfort sur une garde.

- **Mélanie**, merci pour tout ce que tu m'as appris en U2 toujours avec rigueur, pour les moments en dehors de l'hôpital et pour la transmission d'appart' ; je regrette que tu sois partie.

- **Isabelle et Bénédicte**, pour tout ce que vous m'avez appris aux soins dans l'efficacité et la sérénité
- **Lucie**, merci de prendre de mes nouvelles et d'en donner des tiennes, c'est toujours agréable de passer du temps avec toi.

- **Lola**, merci pour tes nombreuses propositions de verre à l'ile aux fruits.

- **Brahim**, merci pour ta bienveillance et ta gentillesse au quotidien, pour m'aider à trouver des mouchoirs quand j'ai un rhume.

- **Emeric**, pour ton aide en U1 et pour les EFX

A **Nouara** pour ton humanité, ta bienveillance, ton écoute, merci d'être toujours présente pour nous tous. Merci d'avoir toujours une briquette de jus d'ananas dans ton frigo pour mes fins de garde. A **Christelle** pour ton efficacité dans le travail, ta fiabilité notamment lorsqu'on est en HDS, tu nous aides beaucoup !

Aux **secrétaires, infirmières, aides-soignantes, kinés, assistantes sociales, diet**' de la pneumo du CHU, merci pour votre aide au quotidien et pour vos conseils avisés, j'ai pris plaisir à travailler avec vous ces dernières années.

A l'équipe de pneumologie de St Quentin : **Youcef**, merci pour tout ce que tu m'as appris, pour toujours nous pousser à faire mieux. Merci également pour tes conseils de vie. Je suis ravie de revenir parmi vous pour 6 mois de DJ (et j'espère que mes oreilles en sortiront indemnes...). **Isabelle et Camille**, merci pour votre rigueur et bienveillance, j'ai beaucoup appris des semaines avec vous. **Rémi**, merci pour tes blagues, je me prépare aux « titres » pour dans 6 mois. **Houcine et Manue**, pour votre force tranquille et votre bienveillance.

A l'équipe de pneumologie de la clinique : **Hortense** pour ta rigueur et ta douceur, pour les discussions sur tout et rien, tes conseils au travail ou dans la vie. **Nicolas** pour finalement tolérer le bordel que je laisse sur mon bureau, pour ton coté beaucoup trop chat noir, **Stéphanie** pour ta rigueur et ton sens clinique desquels j'ai beaucoup appris, pour ta disponibilité pour parler de n'importe quel sujet, **Olivier** pour les nombreux moments conviviaux que tu organises, et pour ton efficacité, **Julien** pour ta pédagogie et ta patience sur les EFX, **Serge** pour ces moments passés en DES ou ailleurs presque toujours sympas (selon où tu es garé...). **Emilie**, pour ces 6 mois en ta compagnie que j'ai adoré, merci pour ta spontanéité, tes coups de gueule, nos multiples discussions, la prochaine fois que je t' invite tu as intérêt à venir ! **David**, merci pour tous tes tips informatiques et tes multiples blagues
**Aux IDE de la clinique** : Claire, Stacy, Camille, Martine, Gaelle, Valentine et les autres, j'ai adoré travailler avec vous, merci pour votre efficacité, bienveillance et bonne volonté au quotidienne !

**Aux radiologues du CHU et notamment au Dr Auquier, à Charlotte et Amandine**, merci pour votre pédagogie et votre gentillesse. Ces 6 mois passés avec vous ont été très agréables.

**Aux seniors de réanimation médicale**, merci pour tout ce que vous m'avez appris et continuez à m'apprendre au fil de ce semestre. Merci pour votre bienveillance, disponibilité et pour la bonne ambiance dans votre service. Merci également pour vos conseils sur la réalisation de diaporamas et des présentations qui je l'espère me seront utiles aujourd'hui. J'espère avoir l'opportunité de collaborer avec vous à nouveau que ce soit en garde ou sur des dossiers complexes à venir.

**A mes co-internes de pneumologie**, pour tous ces moments partagés pas toujours faciles mais (presque) toujours dans la bonne humeur, pour nos galères communes sur le bip ou en garde, pour les bons moments au DES, aux thèses de chacun, aux différents verres et autres. Vous avez été essentiels au bon déroulement de mon internat. **A Julia**, merci pour tout ce que tu m'as appris pendant mon internat, mais surtout pour tous les à-côtés : pour m'avoir appris le sens du mot chafouin, nos soirées d'activités manuelles, la comparaison exhaustive des crêperies d'Amiens, nos balades plus ou moins loin, les multiples discussions autour d'un verre de vin ou autre, tes conseils toujours avisés et plus généralement pour être une super amie au quotidien.

**A Coco**, merci d'être toujours dispo pour reprendre une garde si besoin ou pour aller boire un coup, merci pour tous ces bons moments passés ensemble (mais garde tes distances avec Greg stp). **A Aurore** pour ta gentillesse et ta douceur souvent agrémentées d'un « oh fait chier !! » qui me font beaucoup rire. Merci d'être aussi présente et fiable depuis le début de l'internat. **A Chloé** pour tes idées qui sortent de nulle part et ton absence de filtre. **A Lucas** pour nos bières le soir à l'internat et pour tous les à-côtés partagés. **A Pauline** pour ta bienveillance, et tes blagues parfois inattendues. **A Nour** pour ton aide sur mes premières gardes. **A Mam** pour ton humour parfois tordu et ton rire communicatif. **A Marie** pour ton aide sur mes premiers bips.

**A Louis** pour tes conseils avisés depuis la fin de mon externat, je ne suis pas sûre que je serais venue ici sans toi, merci d'avoir su me rassurer. **A Nicolas** pour ta disponibilité et ta réelle bienveillance, tu ne la caches pas encore assez bien (il te faudra redoubler d'efforts à cet égard).

**A Kelly** pour être si solaire et attachante. **A Raphie** pour être si drôle un peu malgré toi parfois, pour toujours sortir des trucs inattendus. **A Cam** pour tes « faut que je te raconte » et ta sincère
gentillesse, à nos futures soirées webinaires ! **A Margaux** pour nos apéros et films de noël en garde. **A Romain** pour nos pauses glaces et tes plongeons dans la mousse aux tonus. **A Maxou** pour tes appels à 4h du mat (que je te rends en garde ahah). **A Jules**, pour ta bonne volonté et ta bonne humeur constante. **A Safia** pour être si souriante et garder les cochons d'inde. **A Lucas D** pour tes histoires loufoques. **A Sami, Antoine, Clarysse, Valentin**, les ptits nouveaux de la team, pour ces bons moments passés ensemble et la suite à venir

**A mes co-internes d'ailleurs :**

**A Valentine**, ma grosse Valoche, à nos tisanes en USC et notre presque coloc, à tes réflexions toujours justes.

**A Orane**, pour tes boulettes au quotidien, ta joie de vivre, nos ragots, pour me désensibiliser avec ta petite Alma. Je suis ravie de t'avoir rencontrée !

**A mes co-internes de radio** : Erwan, Dalila, Clément, Nicolas, Issam ; merci pour ce semestre à vos côtés à découvrir une spé complétement différente, vous m'avez beaucoup appris et toujours dans la bonne humeur.

**A la team Réa med** : Pierre pour ton prêt de tasse pour le semestre et pour nos moments d'entraide sur la thèse, Morgane pour ta grande douceur, ta gentillesse et ta volonté de toujours aider, Sami le futur PUPH, pour tes coupes de cheveux douteuses et pour tes conseils sur la thèse, Safwan pour tes montages (pas toujours de très bon gout parait-il ahha) et ta bienveillance, Yacine, bon, pour un cardio ça va, t'es plutôt sympa, Juliette, pour ta motivation constante et les 6 mois de pneumo à venir, Claire, pour nous apprendre les bonnes manières à table, Emmanuelle pour tes blagues douteuses toujours inattendues et bien placées, pour ta volonté d'aider et Nawel la collègue, pour tes on-off, tes chansons (touuut le temps) dans le bureau, pour égailler notre quotidien. Merci à vous pour ce (presque) dernier semestre dans la bonne ambiance et l'entraide.

**A Steph** pour ta gentillesse et ta présence durant mon internat.

**Aux membres de la SPAR non déjà cités**, pour l'ambiance sympathique de l'ensemble des événements.

**A l'équipe du sommeil**, pour m'avoir laissé squatter vos bureaux à de multiples reprises pour la réalisation de ce travail. Vos petits mots gentils et vos propositions de café étaient très appréciables.
Aux autres personnels hospitaliers non cités, médicaux et paramédicaux, pour votre collaboration, parfois transitoire, mais toujours précieuse face aux défis de chaque jour.

A toutes les personnes non mentionnées qui m'ont apporté leur soutien et accompagnée tout au long de mon parcours.

A Greg, ma plus belle rencontre de l'internat, merci de ranger mes chaussettes, de me faire des tisanes, de me soutenir quand il faut et notamment pour cette thèse, d'être présent quand « je suis malade », de partager avec moi tant de bons moments que ça soit en vadrouille ou au quotidien. Merci de t'intéresser à ce que j'aime et merci de me faire découvrir ce qui te plait. Je suis heureuse et fière de t'avoir dans ma vie. Il y a un an an tu trinquais à ce qui nous attendait et depuis ça on a un p'tit chat. C'est à mon tour de trinquer aujourd'hui à notre avenir, qui sait, peut-être que dans un an on aura un chien ? Je t'aime.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>Liste des abréviations</td><td>17</td></tr><tr><td>1. Introduction à la trachéotomie</td><td>18</td></tr><tr><td>1.1. Définition</td><td>18</td></tr><tr><td>1.2. Indications</td><td>18</td></tr><tr><td>1.2.1. Trachéotomies d'urgence</td><td>18</td></tr><tr><td>1.2.2. Trachéotomies hors contexte d'urgence</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2.2.1. Libération programmée des voies aériennes supérieures</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2.2.2. Dépendance prolongée au respirateur</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2.2.3. Sevrage ventilatoire en réanimation</td><td>20</td></tr><tr><td>1.3. Techniques de réalisation de la trachéotomie en réanimation</td><td>20</td></tr><tr><td>1.3.1. Trachéotomie chirurgicale</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3.2. Trachéotomie percutanée</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3.3. Choix entre les deux techniques</td><td>22</td></tr><tr><td>1.4. Complications</td><td>22</td></tr><tr><td>1.4.1. Complications immédiates et précoces</td><td>23</td></tr><tr><td>1.4.2. Complications tardives</td><td>23</td></tr><tr><td>1.5. Devenir des patients trachéotomisés en réanimation</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.1. Décanulation</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.1.1. Autonomie ventilatoire</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.1.2. Expectorations</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.1.3. Toux</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.1.4. Déglutition</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5.1.5. Etat neurologique</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5.2. Maintien de la trachéotomie</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5.3. Spécificité du pronostic des patients neuromusculaires ou atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5.3.1. Pathologies neuromusculaires et sclérose latérale amyotrophique (SLA)</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5.3.2. Patients BPCO</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5.4. Prédiction de l'évolution et contexte de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Matériel et méthode</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1. Schéma de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.1. Type d'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.2. Objectifs et critères de jugement de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.3. Critères d'inclusion et de non-inclusion des patients</td><td>29</td></tr><tr><td>2.1.4. Recueil de données</td><td>29</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>2.2.</td><td>Variables étudiées</td><td>29</td></tr><tr><td>2.2.1.</td><td>Terrain du patient</td><td>29</td></tr><tr><td>2.2.2.</td><td>Données retrouvées lors de l'hospitalisation en réanimation</td><td>30</td></tr><tr><td>2.2.3.</td><td>Devenir des patients dans les suites de la réanimation</td><td>31</td></tr><tr><td>2.3.</td><td>Analyse statistique</td><td>32</td></tr><tr><td>3.</td><td>Résultats</td><td>33</td></tr><tr><td>3.1.</td><td>Présentation de la population étudiée</td><td>33</td></tr><tr><td>3.1.1.</td><td>Nombre de patients</td><td>33</td></tr><tr><td>3.1.2.</td><td>Caractéristiques générales de la population</td><td>34</td></tr><tr><td>3.1.3.</td><td>Motif d'hospitalisation</td><td>36</td></tr><tr><td>3.1.4.</td><td>Défaillances d'organes pré-trachéotomie</td><td>37</td></tr><tr><td>3.1.5.</td><td>Données relatives à la réalisation de la trachéotomie</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2.</td><td>Critère de jugement principal : survie globale</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.1.</td><td>Facteurs pronostiques de la survie globale en analyse univariée</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.2.</td><td>Facteurs pronostiques de la survie globale en analyse multivariée</td><td>43</td></tr><tr><td>3.3.</td><td>Critères de jugement secondaires</td><td>45</td></tr><tr><td>3.3.1.</td><td>Délai de mortalité</td><td>45</td></tr><tr><td>3.3.2.</td><td>Critères pronostiques de survie en réanimation</td><td>46</td></tr><tr><td>3.3.3.</td><td>Causes de décès</td><td>48</td></tr><tr><td>3.3.4.</td><td>Complications dans les suites de la trachéotomie</td><td>48</td></tr><tr><td>3.3.5.</td><td>Lieu de sortie</td><td>49</td></tr><tr><td>3.3.6.</td><td>Autonomie ventilatoire</td><td>49</td></tr><tr><td>3.3.7.</td><td>Données permettant l'évaluation de l'autonomie des patients</td><td>50</td></tr><tr><td>4.</td><td>Discussion</td><td>51</td></tr><tr><td>4.1.</td><td>Choix des variables étudiées</td><td>51</td></tr><tr><td>4.2.</td><td>Objectif principal</td><td>52</td></tr><tr><td>4.3.</td><td>Objectifs secondaires</td><td>53</td></tr><tr><td>4.3.1.</td><td>Délai et causes de mortalité</td><td>53</td></tr><tr><td>4.3.2.</td><td>Survie en réanimation</td><td>54</td></tr><tr><td>4.3.3.</td><td>Taux de complications</td><td>55</td></tr><tr><td>4.3.4.</td><td>Devenir</td><td>55</td></tr><tr><td>4.4.</td><td>Limites</td><td>56</td></tr><tr><td>4.4.1.</td><td>Monocentrique</td><td>56</td></tr><tr><td>4.4.2.</td><td>Rétrospectif</td><td>57</td></tr><tr><td>4.4.3.</td><td>Durée du recueil</td><td>57</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>5. Conclusion</td><td>58</td></tr><tr><td>Bibliographie :</td><td>60</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>68</td></tr><tr><td>Annexe n°1 : Exemple de protocole de décanulation selon Warnecke et al.(25)</td><td>68</td></tr><tr><td>Annexe n°2 : Score de Charlson</td><td>69</td></tr><tr><td>Annexe n°3 : Score IGS II</td><td>70</td></tr></table>
## Liste des abréviations

- **AVC** : Accident Vasculaire Cérébral

- **BPCO** : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

- **CHU** : Centre Hospitalo-Universitaire

- **CTVR** : Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire

- **FiO2** : Fraction Inspirée en Oxygène

- **GPE** : Gastrostomie Percutanée Endoscopique

- **HR** : Hazard Ratio

- **IGSII** : Index de Gravité Simplifié II

- **IMC** : Indice de Masse Corporelle

- **IOT** : Intubation Oro-Trachéale

- **IRCO** : Insuffisance Respiratoire Chronique Obstructive

- **IRCR** : Insuffisance Respiratoire Chronique Restrictive

- **NA** : Non Atteint

- **ORL** : Oto-Rhino-Laryngologie

- **PaO2** : Pression partielle en oxygène

- **SDRA** : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu

- **SFAR** : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

- **SLA** : Sclérose Latérale Amyotrophique

- **SRLF** : Société de Réanimation de Langue Française

- **VNI** : Ventilation Non Invasive
# 1. Introduction à la trachéotomie

## 1.1. Définition

La trachéotomie consiste en la création d'un orifice à travers la trachée, permettant un passage d'air vers les poumons sans passer par les voies aériennes supérieures. Ce passage se fait par une canule qui doit systématiquement être en place.

Elle est à différencier de la trachéostomie qui est l'abouchement définitif de la trachée à la base du cou et qui ne nécessite pas de port de canule de façon habituelle (Figure 1).

Elle est couramment réalisée en réanimation, avec de grandes disparités en termes de fréquence selon les équipes, avec une prévalence allant de 5 à 54% des patients bénéficiant d'une ventilation mécanique (1-3).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. Représentation d'une trachéotomie et d'une trachéostomie.</figcaption></figure>

## 1.2. Indications

Les indications de la trachéotomie peuvent être divisées en trachéotomies d'urgence et en trachéotomies électives (5).

### 1.2.1. Trachéotomies d'urgence

La trachéotomie n'est que rarement une procédure réalisée en urgence. Une trachéotomie d'urgence peut être nécessaire dans les cas d'obstruction aigue des voies aériennes supérieures avec échec d'intubation orotrachéale (IOT). Ces situations peuvent par exemple se rencontrer dans des contextes d'œdème de Quincke, de corps étranger ou de
néoplasie des voies aériennes supérieures. Elles peuvent également être réalisées dans les suites d'une cricothyrotomie réalisée en urgence une fois que la voie aérienne a été sécurisée.

Il arrive également qu'une trachéotomie soit nécessaire en urgence dans un contexte traumatique avec traumatisme pénétrant du larynx ou devant certains traumatismes cervicaux-faciaux notamment les fractures de LeFort III.

### 1.2.2. Trachéotomies hors contexte d'urgence

#### 1.2.2.1. Libération programmée des voies aériennes supérieures

En dehors des situations d'urgence précédemment décrites, la plupart des obstructions des voies aériennes supérieures bénéficient initialement d'une intubation orotrachéale. La trachéotomie est réalisée ultérieurement si l'obstruction persiste. Ces situations concernent principalement les traumatismes sévères de la sphère maxillo-faciale, les paralysies bilatérales des cordes vocales, les anomalies congénitales des voies aériennes supérieures, les tumeurs des voies aéro-digestives supérieures ou les œdèmes de la cavité oro-pharyngée potentiellement post-infectieux ou post-opératoires.

Dans ces situations, la trachéotomie devra être rapidement proposée. Il n'y aura généralement pas de nécessité de poursuivre le support ventilatoire du fait de la restauration immédiate de la perméabilité des voies aériennes dans les suites de la trachéotomie (6).

#### 1.2.2.2. Dépendance prolongée au respirateur

Certains patients vont avoir une dépendance au ventilateur qui sera prolongée et parfois même définitive. Il s'agit principalement des patients présentant une pathologie d'origine neuromusculaire, mais aussi certains patients présentant un syndrome restrictif d'une autre étiologie (cyphoscoliose et autres malformations thoraciques, pathologies pulmonaires interstitielles notamment sarcoïdose, séquelles d'infections anciennes notamment de tuberculose) ou présentant un syndrome obstructif sévère (7).

Dans ces cas, la trachéotomie avec ventilation invasive pourra amener certains avantages en termes de confort et de sécurité pour le patient avec facilitation de l'accessibilité des voies aériennes supérieures et notamment des aspirations. L'indication d'une trachéotomie programmée sera alors à discuter au cas par cas.
#### 1.2.2.3. Sevrage ventilatoire en réanimation

La place de la trachéotomie en réanimation a fait l'objet de recommandations formalisées d'experts en 2017 par les sociétés savantes de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) et de la Société de réanimation de langue française (SRLF) (1).

Ainsi, la trachéotomie permet de faciliter le sevrage de la ventilation mécanique notamment en limitant le travail respiratoire par diminution de l'espace mort et des forces résistives. Elle propose comme avantage une réduction des lésions pharyngolaryngées, une réduction des besoins de sédation, une hygiène bucco-pharyngée facilitée, une amélioration du confort du patient avec une communication plus aisée, une facilitation des soins par le personnel infirmier, une facilitation des mobilisations avec récupération simplifiée des neuromyopathies de réanimation, le maintien d'une déglutition avec parfois possibilité d'alimentation per os, la fermeture possible de la glotte et une réinsertion plus facile en cas de décanulation accidentelle (7).

Cependant, elle n'a pas montré de façon évidente de bénéfice en termes de mortalité en sortie de réanimation à 30 jours ou à un an. Elle ne semble pas réduire l'incidence des pneumopathies liées aux soins ou des sinusites et la consommation en antibiotiques semble identique (8-10). Il existe néanmoins des discordances concernant ces résultats dans la littérature (11,12).

Dans ce contexte, les experts suggèrent que la trachéotomie peut être proposée en cas de sevrage ventilatoire prolongé (lorsque le sevrage n'est pas effectif à plus de 7 jours de la première épreuve de ventilation spontanée) et de pathologie neuromusculaire acquise et potentiellement réversible (1,13). Le délai de réalisation reste très débattu et la trachéotomie semble plutôt être réalisée après 14 à 21 jours de façon habituelle (14,15).

Dans le contexte d'insuffisance respiratoire chronique, les experts suggèrent que l'indication d'une trachéotomie fasse l'objet d'une concertation multidisciplinaire.

## 1.3. Techniques de réalisation de la trachéotomie en réanimation

Il existe deux principales techniques de réalisation d'une trachéotomie en réanimation : chirurgicale ou percutanée.
### 1.3.1. Trachéotomie chirurgicale

Elle est réalisée idéalement sous anesthésie générale au bloc opératoire mais, quand les conditions l'imposent, elle peut se faire au lit du patient en réanimation. Le patient est installé en décubitus dorsal avec une hyperextension cervicale.

Une incision horizontale de 3 à 4 centimètres est réalisée entre le 2ème et le 4ème anneau trachéal. Elle intéresse successivement la peau, les tissus sous-cutanés et le muscle peaucier.

Les plans musculaires et aponévrotiques sont disséqués et les muscles pré-trachéaux sont réclinés. L'isthme thyroïdien peut être mobilisé et écarté vers le haut ou divisé. Les différents muscles sont écartés.

Après cela, l'ouverture trachéale est réalisée. Elle doit permettre un abord accessible s'il venait à y avoir une décanulation accidentelle et se trouver idéalement au niveau du 3ème ou 4ème anneau trachéal.

Une canule est enfin mise en place et branchée au respirateur après avoir gonflé le ballonnet.

Pour le maintien, des points de rapprochement cutanés sont réalisés de part et d'autre de la canule et un cordon est placé autour du cou (16).

### 1.3.2. Trachéotomie percutanée

Elle est décrite pour la première fois en 1985 (17).

Il existe différentes techniques (dilatation unique progressive, dilatations multiples successives, dilatation à la pince sur guide, dilatation rotatoire...) mais toutes utilisent une technique de Seldinger modifiée. Les experts suggèrent de privilégier la méthode de dilatation unique progressive (1).

La réalisation concomitante d'une endoscopie bronchique est recommandée par les sociétés savantes de la SFAR et de la SRLF (1), tout comme la réalisation préalable d'une échographie cervicale.

Le patient est placé en hyperextension céphalique, intubé et ventilé en mode volumétrique avec anesthésie générale et curarisation. Le repérage est réalisé par palpation, transillumination et échographie. Le point de ponction se situe généralement entre le 2ème et le 4ème anneau trachéal.
La sonde d'intubation est retirée jusqu'en position sous-glottique. La ponction trachéale est réalisée sous contrôle de la vue et la technique de trachéotomie percutanée est réalisée selon la méthode choisie.

La canule est mise en place sous contrôle de la vue puis connectée au ventilateur, sa bonne
position est vérifiée en fibroscopie.

1.3.3. Choix entre les deux techniques

Les recommandations de la SFAR et de la SRLF de 2017 préconisent de privilégier la
trachéotomie percutanée comme la méthode standard de réalisation d'une trachéotomie en
réanimation (1), cette technique étant plus accessible. En effet, plusieurs études randomisées
ont comparé l'impact de la réalisation d'une trachéotomie percutanée ou chirurgicale sur
l'incidence des complications, de la mortalité, et sur le coût et ne retrouvaient pas de différence
entre l'une et l'autre technique (18,19).

Une méta-analyse réalisée en 2014 et incluant 14 études randomisées suggère une absence de différence sur les complications entre les deux techniques en dehors d'une diminution de l'incidence des infections et de l'inflammation de l'orifice de trachéotomie pour la technique percutanée (20). La technique percutanée semble également demander un temps de réalisation plus court.

Ces résultats associés à la diffusion et à la disponibilité de cette technique dans les services de réanimation ainsi qu'aux risques liés au transport au bloc d'un patient de réanimation font que la trachéotomie percutanée doit être dans la mesure du possible préférée à la technique chirurgicale.

1.4. Complications

D'après une étude rétrospective réalisée en 2000 sur 1130 cas de trachéotomie chirurgicale, l'incidence des complications liées à la trachéotomie semble concerner 5 à 40% des patients selon les études. Il était décrit dans ce contexte une survenue de décès directement liés à la trachéotomie de l'ordre de 0,7% (21).

Les complications peuvent être séparées en complications immédiates (pendant le geste), précoces (dans les 7 jours suivant le geste) ou tardives (survenant à plus de 7 jours du geste).
### 1.4.1. Complications immédiates et précoces

Elles correspondent aux complications durant le geste et dans les 7 jours suivant le geste.

Les complications peropératoires les plus fréquentes sont l'hémorragie, l'hypoxémie et l'aggravation de l'état neurologique (1). L'hémorragie majeure au cours d'une trachéotomie est rare et se rencontre plus souvent lors de la réalisation d'une trachéotomie d'urgence. L'incidence d'une hémorragie opératoire et précoce est estimée à 2,6% (22).

On décrit également des lésions de la paroi trachéale postérieure, de rares lésions des structures adjacentes, notamment des nerfs phréniques, de la thyroïde, des lésions artérielles du tronc brachio-céphalique ou des plaies carotidiennes. Il existe également des risques de pneumothorax, de pneumomédiastin et d'emphysème sous-cutané (23).

Il existerait par ailleurs un risque plus important de décanulation accidentelle ou d'obstruction de la canule par bouchons muqueux de façon précoce.

Enfin, des infections locales au niveau de l'orifice de trachéotomie, voire l'apparition de médiastinites, surviennent précocement dans les suites de la trachéotomie.

### 1.4.2. Complications tardives

Les complications tardives surviennent après 7 jours de mise en place de canule de trachéotomie.

La sténose laryngo-trachéale est la complication la plus fréquente à long terme et est favorisée par l'obésité, la mise en place d'une canule de diamètre important (22) ou par un gonflage excessif du ballonnet entrainant une ischémie de la muqueuse trachéale au contact (23).

Les granulomes péri-orificiels ou trachéaux sont fréquents et causés par l'irritation de la canule sur les tissus. Ils peuvent être responsables d'obstructions endotrachéales avec parfois nécessité de résection.

Il peut également exister des fistules trachéo-œsophagiennes survenant pour moins de 1% des patients subissant une trachéotomie (24).

Des hémorragies superficielles au niveau de l'orifice de trachéotomie sont possibles et peuvent prédire l'apparition d'hémorragies massives pouvant correspondre à une érosion de l'artère innominée ou à la formation d'une fistule trachée-artère innominée.
Des trachéomalacies sont aussi décrites et pourront, selon leur retentissement, parfois nécessiter
la pose d'une prothèse trachéale voire une trachéoplastie.

1.5. Devenir des patients trachéotomisés en réanimation

1.5.1. **Décanulation**

Après amélioration de l'état clinique, l'objectif est de pouvoir obtenir une décanulation dès que possible pour la majorité des patients. Cependant, cela n'est pas toujours réalisable. Dans les recommandations de la SFAR et de la SRLF (1), les experts suggèrent qu'un protocole multidisciplinaire de décanulation soit disponible dans les services de réanimation. Ces mêmes recommandations proposent un exemple de protocole de soins d'après Warnecke et al. (25) (annexe 1).

Il existe en effet de nombreux protocoles de décanulation, sans que l’un d’entre eux ait prouvé une supériorité par rapport aux autres (26,27). Cependant, ils ont des points communs qu’il est nécessaire de respecter lors du processus de décanulation (28).

1.5.1.1. Autonomie ventilatoire

Avant décanulation, le patient devra avoir retrouvé une autonomie ventilatoire et être déventilé
24 heures sur 24 lorsque cela est possible. La canule devra être bouchée dans les suites, sans
qu'il n'y ait de durée minimale définie, et les voies aériennes supérieures devront être libres.
Dans certains cas où le sevrage ventilatoire reste difficile, il faudra rechercher des facteurs
surajoutés avec en premier lieu la possibilité d'inadéquation de la réponse ventriculaire gauche
avec œdème aigu pulmonaire de sevrage.

1.5.1.2. Expectorations

Il faudra évaluer la capacité des patients à expectorer, la rétention d'expectoration étant une des principales causes d'échec de décanulation (29). L'abondance des sécrétions ne doit pas être trop importante : il est considéré que lorsque moins de 3 aspirations sont nécessaires par jour, une décanulation est envisageable (30).

1.5.1.3. Toux

La toux doit être efficace et permettre de remonter les sécrétions jusqu'à l'intérieur de la canule.
Il est possible de s'aider d'un débit expiratoire de pointe à la toux pour son évaluation.
#### 1.5.1.4. Déglutition

Il faudra également, préalablement à la décanulation, s'assurer de la récupération d'une déglutition satisfaisante ou prévoir le cas échéant une autre stratégie d'alimentation telle qu'une pose de gastrostomie percutanée endoscopique (GPE). La déglutition devra être évaluée cliniquement avec reprise progressive de l'alimentation.

De plus, les experts indiquent qu'il faut probablement réaliser un examen pharyngolaryngé lors de la décanulation ou au décours de celle-ci (1). En effet, une étude prospective observationnelle comparative en aveugle a démontré le bénéfice d'un examen fibroscopique laryngo-trachéal systématisé lors de la décanulation en comparaison à l'évaluation clinique systématisée de la déglutition (25).

#### 1.5.1.5. Etat neurologique

Il est recommandé d'attendre la reprise d'un état neurologique satisfaisant, décrit par un score de Glasgow supérieur à 8.

Cependant, si le patient présente une atteinte neurologique définitive avec altération de l'état de conscience, il n'y a pas de contre-indication formelle à la décanulation mais il faudra d'autant plus être attentif aux autres facteurs (31).

### 1.5.2. Maintien de la trachéotomie

Certains patients n'atteindront jamais le sevrage ventilatoire. Il s'agit principalement de patients présentant des syndromes restrictifs sur séquelles fibrosantes de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) sévère, de patients qui nécessitaient déjà un support ventilatoire avant la prise en charge en réanimation, notamment les patients avec antécédents de maladies neuromusculaires, et les patients avec un trouble ventilatoire obstructif. Dans ces cas-là, il pourra être discuté soit le maintien de la trachéotomie (éventuellement avec un support par ventilation invasive), soit un relai par ventilation non invasive (VNI) en parallèle de la fermeture de la trachéotomie (32,33).

Les patients dont l'indication de trachéotomie n'a pas été résolue pourront eux aussi être amenés à garder leur trachéotomie, notamment les patients présentant une obstruction des voies aériennes supérieures.

Le devenir des patients trachéotomisés est peu documenté dans la littérature et les études s'y intéressant sont anciennes (34–38). Les études plus récentes concernent plutôt le délai de réalisation de la trachéotomie et le choix de la technique (11,39,40).
Il apparaît tout de même que les patients toujours trachéotomisés en sortie d’unité de réanimation ou de soins intensifs, c’est-à-dire lorsqu’il y a un échec du sevrage, présentent une mortalité multipliée par 3 à 4 par rapport à une sortie sans trachéotomie (41).

### 1.5.3. Spécificité du pronostic des patients neuromusculaires ou atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Différentes études se sont intéressées au devenir du patient selon sa typologie. Les résultats de ces études sont résumés ci-dessous.

#### 1.5.3.1. Pathologies neuromusculaires et sclérose latérale amyotrophique (SLA)

Une méta-analyse de 2016 suggère que la ventilation mécanique intermittente améliorerait la qualité de vie des patients insuffisants respiratoires chroniques non obstructifs. Cependant, cette étude ne faisait pas de distinction entre les patients ventilés par l’intermédiaire d’une trachéotomie et les patients ventilés par ventilation non invasive (42).

Une étude rétrospective de 2005 s’intéressait à l’impact de la trachéotomie en cas d’insuffisance respiratoire. Il y était retrouvé une tendance à une mortalité hospitalière plus faible chez les patients trachéotomisés en cas de pathologie neuromusculaire que chez les patients insuffisants respiratoires restrictifs non neuromusculaires. De même, l’existence d’une pathologie neuromusculaire ne semble pas allonger la durée du séjour des patients trachéotomisés (35).

Dans le cadre des patients atteints d’une SLA, plusieurs études ont montré que la réalisation d’une trachéotomie avec ventilation invasive prolongée améliorait significativement la durée de vie comparativement à la ventilation non invasive (43,44). Le pronostic des patients trachéotomisés dans le cadre d’une SLA était cependant plus sombre que les patients trachéotomisés présentant une autre pathologie neuromusculaire (34), avec un support ventilatoire nécessaire augmentant parallèlement à l’évolution de la maladie. La qualité de vie des patients atteints de SLA et trachéotomisés semble similaire à celle de ceux non trachéotomisés (45).

#### 1.5.3.2. Patients BPCO

Il existe très peu d’études s’intéressant au pronostic à long terme des patients BPCO trachéotomisés et les résultats sont discordants.

Une étude de 1993 étudiait la survie et le devenir à long terme des patients trachéotomisés et ventilés mécaniquement au domicile sur une population de 259 patients. La survie à 2 ans était
de 70%, de 44% à 5 ans et de 20% à 20 ans (36). Il était également noté une diminution du nombre de jours d'hospitalisation par année après réalisation de la trachéotomie. Cependant, même si ces résultats semblent encourageants, il faut noter que cette étude incluait des patients trachéotomisés avant 1984 dont un certain nombre bénéficierait actuellement de ventilation non invasive.

Des études plus récentes sont discordantes avec une absence de différence significative en termes de mortalité hospitalière ou de durée de séjour. En revanche, il est fréquemment rapporté une difficulté à trouver des structures adaptées pour ces patients à la sortie d'hospitalisation (35).

De plus, une étude de 2008 sur la survie à long terme des patients trachéotomisés et ventilés au domicile identifie la BPCO comme la population avec la survie la plus faible (médiane de survie de 26 mois) comparativement aux patients neuromusculaires et aux insuffisants respiratoires non obstructifs. Par ailleurs, les patients BPCO présentent un taux de réadmission en urgence après trachéotomie plus important que les autres patients (34).

### 1.5.4. Prédiction de l'évolution et contexte de l'étude

Finalement, le devenir des patients trachéotomisés est peu documenté dans la littérature. Certains terrains, notamment l'insuffisance respiratoire chronique préalable, engendrent une hésitation vis-à-vis de la réalisation de la trachéotomie. On note d'ailleurs, comme souligné précédemment, des difficultés à trouver une structure d'aval, notamment pour le patient non neuromusculaire (35). Il faut également garder à l'esprit que la qualité de vie du patient doit être placée au centre de la réflexion et que, même si l'indication existe, une décision de trachéotomie (notamment si elle devient définitive) entraîne des conséquences importantes pour le patient et sa famille.

C'est dans ce contexte que nous avons décidé de mener cette étude, afin d'évaluer les facteurs pronostiques de la survie des patients nécessitant le recours à une trachéotomie au sein du service de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire du Centre hospitalo-universitaire (CHU) Amiens-Picardie. Ces facteurs sont potentiellement multiples et peuvent être liés au patient lui-même et à ses antécédents mais aussi au motif de réalisation de la trachéotomie et à son état clinique au moment de la réalisation de celle-ci. Ainsi, la connaissance de ces facteurs de bon ou de mauvais pronostic permettrait de distinguer les patients pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel serait péjoratif et aiderait l'équipe médicale, le patient et son entourage à choisir de recourir ou non à une trachéotomie.
# 2. Matériel et méthode

## 2.1. Schéma de l'étude

### 2.1.1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective et monocentrique réalisée dans le service de réanimation cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire (CTVR) du CHU Amiens-Picardie.

### 2.1.2. Objectifs et critères de jugement de l'étude

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les critères pronostiques de survie des patients ayant bénéficié d'une trachéotomie lors de leur hospitalisation dans le service de Réanimation CTVR du CHU Amiens-Picardie. La survie était définie par le délai séparant la réalisation de la trachéotomie du décès ou de la date de point (1er juillet 2024) chez les patients toujours vivants à cette date.

Le critère de jugement principal était la survenue de l'événement : décès du patient.

Les objectifs secondaires étaient :

- L'analyse de la mortalité en réanimation

- Les critères pronostiques de survie en réanimation, définie par le délai entre la réalisation de la trachéotomie et la date de décès s'il avait lieu au cours de l'hospitalisation en réanimation.

- Le recueil des causes de décès selon leur lieu de survenue (en réanimation, en salle ou en extra-hospitalier)

- L'évaluation des complications survenues après la réalisation de la trachéotomie

- L'analyse du lieu de sortie des patients.

- L'analyse de l'autonomie ventilatoire après la réalisation de la trachéotomie avec recherche de la possibilité ou non de sevrage de la ventilation, de sevrage de l'oxygénothérapie et de décanulation

- L'évolution globale des patients après réalisation de la trachéotomie en recherchant l'autonomie motrice des patients, la présence de troubles de la déglutition, analyse des modalités d'alimentation et recherche de la reprise de la phonation.
### 2.1.3. Critères d'inclusion et de non-inclusion des patients

Il s'agissait d'une étude sur des patients non sélectionnés, effectuée dans le service de Réanimation cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire du CHU Amiens-Picardie entre le 1er février 1997 et le 25 octobre 2022. Ce service était jusqu'en 2006 une réanimation uniquement respiratoire accueillant des patients présentant des pathologies pulmonaires durant la période 1997-2006. A partir de 2006, ce service devient une réanimation cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire associé à une unité de soins intensifs, accueillant alors une diversité de patients plus importante.

Tous les patients ayant bénéficié d'une trachéotomie durant leur hospitalisation dans ce service sur cette période étaient inclus. Il n'y avait pas de critère d'exclusion prédéfini. Toutefois, les patients pour lesquels les données étaient insuffisantes étaient exclus (absence de données sur la réalisation ou non d'une trachéotomie ou sur sa date).

### 2.1.4. Recueil de données

Nous avons établi la liste des patients à l'aide de la base de données du CHU Amiens Picardie répertoriant les diagnostics principaux et associés des patients hospitalisés. Une fois cette liste établie, nous avons étudié les dossiers et inclus uniquement les patients chez lesquels la trachéotomie était réalisée dans le service de réanimation CTVR sur la période étudiée.

## 2.2. Variables étudiées

### 2.2.1. Terrain du patient

Les variables générales correspondant au terrain du patient étaient :

- l'âge,

- la présence ou non d'une famille,

- le lieu de vie,

- l'indice de masse corporelle (IMC),

Les caractéristiques respiratoires étaient recueillies avec recherche :

- d'un tabagisme et calcul du nombre de paquets-années (nombre de cigarettes fumées par jour multiplié par le nombre d'années de tabagisme) le cas échéant,

- d'une exposition à l'amiante,

- d'un emphysème,

- de dilatations des bronches,
- de néoplasie pulmonaire,

- d'une lobectomie ou pneumonectomie,

- d'une BPCO et de son grade : la BPCO sévère est définie par une BPCO de grade III ou IV de la classification GOLD ou par la présence d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive (IRCO),

- d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive,

- de séquelles de tuberculose,

- d'une cyphoscoliose,

- d'une sarcoïdose,

- d'une insuffisance respiratoire chronique restrictive (IRCR),

- d'un autre antécédent respiratoire.

Les antécédents neurologiques étaient également recueillis et détaillés notamment :

- la présence ou non d'une sclérose latérale amyotrophique,

- la présence d'une myopathie et notamment d'une myopathie de Steinert,

- la présence d'une sclérose en plaques,

- la présence d'une myasthénie,

- la présence d'un accident vasculaire cérébral (AVC),

- la présence d'un autre antécédent neurologique.

Les autres comorbidités (cardiologique, rénale, hépatique, neurologique, néoplasique, diabète) étaient recueillies et le score de Charlson (indice permettant de prédire la mortalité à 1 an selon les comorbidités (annexe 2)) de chaque patient était calculé.

### 2.2.2. Données retrouvées lors de l'hospitalisation en réanimation

Nous avons recueilli de nombreuses données concernant l'hospitalisation au cours de laquelle la trachéotomie était réalisée, notamment :

- La date d'entrée en salle et en réanimation,

- La date d'intubation,

- Le motif d'entrée en réanimation,

- L'Index de Gravité Simplifié II (IGSII) d'entrée, un score permettant l'évaluation de la sévérité des patients en soins intensifs et réanimation (annexe 3),
- Les dysfonctions d'organes présentes avant la réalisation de la trachéotomie (pulmonaire, cardiologique et hémodynamique, néphrologique, hépatique ou neurologique),

- Le recueil du rapport pression partielle en oxygène (PaO2) sur fraction inspirée en oxygène (FiO2) pré trachéotomie.

Concernant la trachéotomie elle-même, nous avons recueilli le motif de sa réalisation avec différentes catégories :

- Difficulté de sevrage ventilatoire prévue, c'est-à-dire lorsque le terrain des patients laissait envisager un sevrage ventilatoire difficile notamment en présence d'antécédents neurologiques ou respiratoires importants,

- Intubation prolongée, définie comme étant supérieure à 14 jours dans notre étude,

- Echec d'extubation, avec recueil du nombre d'échecs le cas échéant,

- Présence d'un encombrement,

- Contexte d'AVC,

- Présence d'une cause otorhinolaryngologique (ORL),

- Présence d'un projet de greffe en faveur de la réalisation d'une trachéotomie.

La date de la réalisation de la trachéotomie était également recueillie.

### 2.2.3. Devenir des patients dans les suites de la réanimation.

Le devenir des patients était analysé et les décès étaient répertoriés lorsqu'ils survenaient en réanimation, en salle ou en extra-hospitalier. Leur date était recueillie tout comme leur cause lorsque celle-ci était connue.

Les complications liées à la trachéotomie étaient recueillies et classées en différentes catégories :

- Complications infectieuses,

- Complications respiratoires,

- Complications hémorragiques,

- Présence d'un granulome,

- Complications liées à la canulation (difficulté de canulation décrite dans le dossier),

- Présence d'une sténose,

- Décès lié à la trachéotomie.
Pour les patients toujours vivants en sortie d'hospitalisation, le lieu de sortie était répertorié et classé (au domicile ou en structure). Pour les patients sortis en structure, nous avons distingué les structures de rééducation, de moyen séjour, de long séjour ainsi que les structures spécialisées.

L'évolution respiratoire dans les suites de la trachéotomie était analysée avec recherche de la possibilité de sevrage ventilatoire, de sevrage en oxygénothérapie et de décanulation.

L'évolution plus globale était également étudiée avec recherche d'une reprise satisfaisante de la phonation, de la présence ou non d'une autonomie motrice et recherche de troubles de la déglutition avec modalités d'alimentation.

Les différentes données concernant l'évolution étaient recueillies lors des dernières nouvelles disponibles du patient.

## 2.3. Analyse statistique

Une analyse descriptive a été réalisée. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyennes avec leurs écarts-types ou en médianes associées aux 1<sup>ers</sup> et 3<sup>èmes</sup> quartiles selon leur distribution. Les variables catégorielles étaient exprimées en fréquence et en pourcentages. En absence de mention contraire, les pourcentages étaient calculés sur la population totale, soit sur 504 patients.

Une analyse descriptive comparative des caractéristiques des patients a été réalisée en fonction de la date de réalisation de la trachéotomie avec utilisation de 3 périodes : 1997 – 2006, 2007 – 2014, 2015 – 2022.

Pour répondre à l'objectif principal, une analyse de survie univariée a été réalisée selon un modèle de Cox. Les variables présentant un *p* inférieur à 0,1 en analyse univariée étaient testées dans un modèle de Cox multivarié (dans la limite d'une variable pour 10 événements). Il était également prévu de pouvoir forcer dans le modèle certaines variables présentant un *p* supérieur à 0,1 lorsque les données de la littérature suggéraient un impact important de ces variables (ex : âge, indice de comorbidité de Charlson, SLA, antécédent de BPCO sévère, délai de trachéotomie > 14j). Après ajustement sur les autres variables, un *p* inférieur ou égal à 0,05 était considéré comme significatif.

Pour répondre aux objectifs secondaires, une analyse univariée a été effectuée afin d'identifier les variables liées à la survie en réanimation. Les variables présentant un *p* inférieur à 0,1 en
analyse univariée ont été testées dans un modèle multivarié. Après ajustement sur les autres variables, un *p* inférieur à 0,05 était considéré comme significatif.

L'analyse était réalisée à partir du logiciel SPPS stastistics 27.

# 3. Résultats :

## 3.1. Présentation de la population étudiée

### 3.1.1. Nombre de patients

Pour la période du 1er février 1997 au 25 octobre 2022, le code « trachéotomie » a été identifié 589 fois après exclusion des doublons. Parmi ces patients, ont été exclus :

- 64 patients chez qui il s'agissait d'une trachéotomie, parfois d'une trachéostomie, n'ayant pas été réalisée au cours de l'hospitalisation en réanimation CTVR.

- 16 patients pour lesquels il n'a pas été possible de recueillir d'informations suffisantes (dossiers manquants ou jugés trop peu complets)

- 5 patients chez qui la trachéotomie avait été envisagée mais finalement non réalisée.

Au total, 504 patients ont été inclus dans notre étude (Figure 2), répartis comme suit : 66 patients pour la période de 1997 à 2006, 225 patients sur la période de 2007 à 2014 et 213 patients sur la période de 2015 à 2022.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Diagramme de Flux.</figcaption></figure>
### 3.1.2. Caractéristiques générales de la population

Parmi les 504 patients étudiés, 334 étaient de sexe masculin représentant 66,3% de la population. L'âge moyen était de 60,6 ± 14,3 ans. L'IMC médian était de 25,4 [21,2-30,5].

Les caractéristiques de la population ont été analysées et comparées entre les trois périodes définies (Tableau 1). Parmi les variables étudiées, seul l'IMC a montré une différence significative entre les trois périodes, avec un IMC plus faible entre 1997 et 2006.

Dans notre population, le score de Charlson médian était de 3 [2-5].

Après analyse plus détaillée, 256 patients présentaient des comorbidités pulmonaires, soit 50,8% de la population. Parmi les comorbidités respiratoires, la BPCO était la plus fréquemment observée (23% de la population) et était considérée comme sévère chez 11,1% des patients. Un antécédent neurologique était observé chez 115 patients (22,8%) dont 38 (7,7%) avec un antécédent d'accident vasculaire cérébral et 19 (3.8%) avec un antécédent de SLA. Les autres comorbidités étaient essentiellement cardiaques (38,7%), néoplasiques (23.8%), présence d'un diabète (13,1%) ou rénales (11,9%).

Après comparaison des comorbidités entre les différentes périodes, nous avons observé les différences significatives suivantes :

- les comorbidités pulmonaires, notamment l'emphysème, les dilatations des bronches, la présence d'une BPCO, la présente d'une IRCO, la présence d'une IRCR étaient plus fréquemment observées entre 1997 et 2006,

- la présence d'un antécédent neurologique, était également plus fréquent entre 1997 et 2006,

- la présence d'une comorbidité rénale ou néoplasique, moins présente entre 1997 et 2006,

- le score de Charlson était moins élevé entre 1997 et 2006.
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques générales de la population par période.</caption><thead><tr><th></th><th>1997-2006<br>(n=66)</th><th>2007-2014<br>(n=225)</th><th>2015-2022<br>(n=213)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, années</td><td>60,2 ± 17,4</td><td>60,4 ± 13,9</td><td>60,9 ± 13,6</td><td>0,691</td></tr><tr><td>Sexe masculin</td><td>42 (63,6)</td><td>154 (68,4)</td><td>138 (64,8)</td><td>0,641</td></tr><tr><td>IMC</td><td>20,6 [17,6 – 26,1]</td><td>26,3 [22,0 – 31,3]</td><td>25,4 [21,6– 29,4]</td><td>0,000</td></tr><tr><td>Entourage familial<br>(n = 354)</td><td>103 (91,2)</td><td>149 (89,2)</td><td>56 (86,2)</td><td>0,584</td></tr><tr><td>Institutionnalisation<br>(n = 353)</td><td>6 (7,7)</td><td>7 (5,9)</td><td>10 (5,9)</td><td>0,841</td></tr><tr><td>Tabagisme (n =496)</td><td>34 (53,1)</td><td>131 (59,8)</td><td>120 (56,3)</td><td>0,577</td></tr><tr><td>Nombre de PA<br>(n= 177)</td><td>42 [30 – 55]</td><td>35 [20 – 50]</td><td>40 [30 – 50]</td><td>0,243</td></tr><tr><td>Amiante (n = 497)</td><td>4 (6,3)</td><td>13 (5,9)</td><td>9 (4,2)</td><td>0,664</td></tr><tr><td>Charlson</td><td>2,0 [1,0 – 3,0]</td><td>3,37 ± 2,2</td><td>3 [2,0 – 5,0]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Comorbidité<br>Pulmonaire</td><td>53 (80,3)</td><td>103 (45,8)</td><td>100 (46,9)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>31 (47)</td><td>46 (20,4)</td><td>39 (18,3)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>IRCO</td><td>20 (30,3)</td><td>20 (8,9)</td><td>8 (3,8)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>BPCO sévère #</td><td>22 (33,3)</td><td>23 (10,3)</td><td>11 (5,2)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Emphysème</td><td>21 (31,8)</td><td>32 (14,2)</td><td>20 (9,4)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>DDB</td><td>14 (21,2)</td><td>6 (2,7)</td><td>3 (1,4)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Néoplasie<br>pulmonaire</td><td>2 (3,0)</td><td>25 (11,1)</td><td>28 (13,1)</td><td>0,070</td></tr><tr><td>Lobectomie</td><td>3 (4,5)</td><td>14 (6,2)</td><td>24 (11,3)</td><td>0,081</td></tr><tr><td>Pneumonectomie</td><td>1 (1,5)</td><td>7 (3,1)</td><td>12 (5,6)</td><td>*</td></tr><tr><td>IRCR</td><td>23 (34,8)</td><td>18 (8,0)</td><td>6 (2,8)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Séquelle<br>tuberculose</td><td>9 (13,6)</td><td>6 (2,7)</td><td>4 (1,9)</td><td>*</td></tr><tr><td>Cyphoscoliose</td><td>6 (9,1)</td><td>1 (0,4)</td><td>0 (0)</td><td>*</td></tr><tr><td>Sarcoïdose</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (0,9)</td><td>0 (0,0)</td><td>*</td></tr><tr><td>Autre</td><td>8 (12,1)</td><td>35 (15,6)</td><td>46 (21,6)</td><td>0,114</td></tr><tr><td>Antécédent<br>neurologique</td><td>31 (47,0)</td><td>46 (20,4)</td><td>38 (17,8)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>AVC</td><td>5 (7,6)</td><td>19 (8,4)</td><td>15 (7,0)</td><td>0,859</td></tr><tr><td>SLA</td><td>8 (12,1)</td><td>7 (3,1)</td><td>4 (1,9)</td><td>*</td></tr><tr><td>Myopathie</td><td>6 (9,1)</td><td>4 (1,8)</td><td>0 (0,0)</td><td>*</td></tr><tr><td>Steinert</td><td>4 (6,1)</td><td>1 (0,4)</td><td>1 (0,5)</td><td>*</td></tr><tr><td>SEP</td><td>1 (1,5)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (0,5)</td><td>*</td></tr><tr><td>Myasthénie</td><td>1 (1,5)</td><td>1 (0,4)</td><td>2 (0,9)</td><td>*</td></tr><tr><td>Autre</td><td>9 (13,6)</td><td>16 (7,1)</td><td>19 (8,9)</td><td>0,254</td></tr><tr><td>Comorbidité<br>cardiaque</td><td>23 (34,8)</td><td>100 (44,4)</td><td>72 (33,8)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Comorbidité rénale</td><td>4 (6,1)</td><td>36 (16,0)</td><td>20 (9,4)</td><td>0,030</td></tr><tr><td>Comorbidité<br>hépatique</td><td>0 (0,0)</td><td>6 (2,7)</td><td>8 (3,8)</td><td>*</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>8 (12,1)</td><td>34 (15,1)</td><td>24 (11,3)</td><td>0,476</td></tr><tr><td>Comorbidité<br>néoplasique</td><td>8 (12,1)</td><td>52 (23,1)</td><td>60 (28,2)</td><td>0,026</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont exprimés sous forme d'effectif (pourcentage) pour les variables catégorielles. Pour les variables quantitatives, ils sont exprimés en moyenne ± écart-type ou en médiane [écart interquartile] selon la distribution.
IMC = Indice de masse corporelle ; PA = paquets années ; BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive ; IRCO = insuffisance respiratoire chronique obstructive ; DDB = dilatation des bronches ; IRCR = Insuffisance respiratoire chronique restrictive ; AVC = accident vasculaire cérébral ; SLA = sclérose latérale amyotrophique ; SEP = sclérose en plaque.
# définie par une BPCO stade III ou IV selon la classification GOLD# ou présentant une IRCO
*effectif insuffisant.

### 3.1.3. Motif d'hospitalisation.

Le motif d'hospitalisation était médical chez 60,7% de la population soit 306 individus. Plus précisément, il était retrouvé un motif :

- respiratoire pour 258 patients (51,2% de la population)

- infectieux pour 186 patients (36,9% de la population)

- cardiaque, lié à une insuffisance ventriculaire gauche, pour 43 patients (8,5% de la population)

- en raison d'une embolie pulmonaire, pour 6 patients (1,2% de la population)

- autre motif médical pour 20 patients (4,0% de la population)

Le motif d'admission était chirurgical pour 198 patients, dont 90 étaient hospitalisés pour une chirurgie programmée (17,9% de la population) et 108 dans le cadre d'une chirurgie urgente (21,4% des patients) (Figure 3) (Tableau 2).

Des différences significatives étaient observées concernant ces données entre les différentes périodes, notamment à propos des hospitalisations pour motif médical qui étaient plus fréquentes entre 1997 et 2006 avec en particulier plus d'étiologies respiratoires et infectieuses durant cette période.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3. Répartition des motifs d'admission en réanimation.</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 2. Motifs d'entrée des patients en réanimation.</caption><thead><tr><th></th><th>1997-2006<br>(n=66)</th><th>2007-2014<br>(n=225)</th><th>2015-2022<br>(n=213)</th><th>Total<br>(n = 504)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Motif d'entrée</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,001</td></tr><tr><td><strong>Médical</strong></td><td>56 (84,8)</td><td>124 (55,1)</td><td>126 (59,2)</td><td>306 (60,7)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Chirurgie programmée</strong></td><td>6 (9,1)</td><td>45 (20,0)</td><td>39 (18,3)</td><td>90 (17,9)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Chirurgie urgente</strong></td><td>4 (6,1)</td><td>56 (24,9)</td><td>48 (22,5)</td><td>108 (21,4)</td><td></td></tr></tbody></table>

### 3.1.4. Défaillances d'organes pré-trachéotomie

Nous avons recueilli les différentes défaillances présentées par les patients avant la réalisation de la trachéotomie. Dans notre étude, le score IGSII moyen à l'entrée en réanimation était de $43 \pm 17$.

En moyenne, les patients présentaient $2,3 \pm 1,1$ défaillances avant la réalisation de la trachéotomie. La défaillance respiratoire était la plus fréquente, observée chez 457 patients soit 90,7% de la population. Venaient ensuite :

- la défaillance cardio-vasculaire, retrouvée chez 268 patients, soit 53,2% de la population.

- la défaillance neurologique, retrouvée chez 242 patients, soit 48,0% de la population,

- la défaillance rénale retrouvée chez 153 patients, soit 30,4% de la population

- la défaillance hépatique concernait 26 patients, soit 5,2% de la population.

Nous avons observé une différence significative entre les périodes concernant les défaillances cardio-vasculaire, rénale, neurologique ainsi que le nombre de défaillances et le score IGSII à l'entrée (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3. Défaillances avant réalisation de la trachéotomie</caption><thead><tr><th></th><th>1997-2006<br>(n=66)</th><th>2007-2014<br>(n=225)</th><th>2015-2022<br>(n=213)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Défaillance respiratoire</strong></td><td>63 (95,5)</td><td>199 (88,4)</td><td>195 (91,5)</td><td>0,208</td></tr><tr><td><strong>Défaillance<br>cardiovasculaire</strong></td><td>16 (24,2)</td><td>122 (54,2)</td><td>130 (61,0)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td><strong>Défaillance rénale</strong></td><td>12 (18,2)</td><td>78 (34,7)</td><td>63 (29,6)</td><td>0,037</td></tr><tr><td><strong>Défaillance hépatique</strong></td><td>1 (1,5)</td><td>11 (4,9)</td><td>14 (6,6)</td><td>0,295</td></tr><tr><td><strong>Défaillance neurologique</strong></td><td>30 (45,5)</td><td>95 (42,2)</td><td>117 (54,9)</td><td>0,026</td></tr><tr><td><strong>Nombre de défaillances</strong></td><td>1,8±0,8</td><td>2,2 ± 1,1</td><td>2,4 ± 1,1</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td><strong>IGSII à l'entrée</strong></td><td>31,6±12,6</td><td>44,4 ± 16,1</td><td>45,3± 17,6</td><td>&lt;0,001</td></tr></tbody></table>
### 3.1.5. Données relatives à la réalisation de la trachéotomie

Des données relatives à la réalisation de la trachéotomie ont été recueillies. Le délai médian entre l'admission et la réalisation de trachéotomie était de 23 jours [15 – 33]

Pour 151 patients, soit 30% de la population, la trachéotomie était réalisée dans un contexte de difficulté de sevrage prévisible. De plus, 368 patients (73% de la population) présentaient une intubation prolongée, définie dans notre étude par une intubation de plus de 14 jours au moment de la trachéotomie. Au moins un échec d'extubation était observé chez 138 patients soit 27,4% de la population et 174 patients (34,5% de la population) présentaient un encombrement important encourageant la réalisation d'une trachéotomie (Tableau 4).

Concernant le motif de réalisation de la trachéotomie, nous avons constaté des différences significatives entre les différentes périodes : au cours de la première période, une difficulté de sevrage était plus fréquemment anticipée (p < 0.001) et un plus grand nombre de patients présentaient au moins 1 échec d'extubation (p = 0.004). A l'inverse, une plus faible proportion de patient étaient trachéotomisés dans un contexte d'intubation orotrachéale prolongée (p = 0.022).

<table><caption>Tableau 4. Données relatives à la réalisation de la trachéotomie</caption><thead><tr><th></th><th>1997-2006<br>(n=66)</th><th>2007-2014<br>(n=225)</th><th>2015-2022<br>(n=213)</th><th>Total<br>(n = 504)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>P/F pré trachéotomie</td><td>243±81,9</td><td>219,7 ± 101,9</td><td>254±96,5</td><td>236,8 ± 98</td><td>0,008</td></tr><tr><td>Délai entrée-trachéotomie</td><td>21 [11 – 32]</td><td>25 [16 – 34]</td><td>23 [14 – 32]</td><td>23 [15 – 33]</td><td>0,193</td></tr><tr><td>Délai IOT - trachéotomie</td><td>21 [10-35]</td><td>24 [16 – 34]</td><td>22 [14 – 30]</td><td>23 [15 – 33]</td><td>0,049</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Motif de réalisation de la trachéotomie</strong></td></tr><tr><td>Difficulté de sevrage</td><td>35 (53,0)</td><td>56 (24,9)</td><td>60 (28,2)</td><td>151 (30,0)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>IOT prolongée</td><td>39 (59,1)</td><td>171 (76,0)</td><td>158 (74,2)</td><td>368 (73,0)</td><td>0,022</td></tr><tr><td>Echec d'extubation</td><td>27 (41,5)</td><td>66 (29,3)</td><td>45 (21,1)</td><td>138 (27,4)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>Nombre d'extubation</td><td>0,0 [0,0 – 2,00]</td><td>0,0 [0,0 – 1,0]</td><td>0,0 [0,0 – 0,0]</td><td>0,0 [0,0 – 1,0]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Encombrement</td><td>28 (42,4)</td><td>76 (33,8)</td><td>70 (32,9)</td><td>174 (34,5)</td><td>0,343</td></tr><tr><td>AVC</td><td>0 (0,0)</td><td>19 (8,4)</td><td>13 (6,1)</td><td>32 (6,3)</td><td>0,025</td></tr><tr><td>Cause ORL</td><td>11 (16,7)</td><td>19 (8,4)</td><td>35 (16,4)</td><td>65 (12,9)</td><td>0,028</td></tr><tr><td>Projet de greffe</td><td>3 (4,5)</td><td>3 (1,3)</td><td>0 (0,0)</td><td>6 (1,2)</td><td>*</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont exprimés sous forme d'effectif (pourcentage) pour les variables catégorielles. Pour les variables quantitatives, ils sont exprimés en moyenne ± écart-type ou en médiane [écart interquartile] selon la distribution.

P/F = PaO2/FiO2 ; IOT = intubation orotrachéale ; AVC = accident vasculaire cérébral ; ORL = oto-rhino-laryngologique.

*effectif insuffisant.
## 3.2. Critère de jugement principal : survie globale

A la date du 1er juillet 2024, 390 patients étaient décédés, représentant 77,7% de la population étudiée. La médiane de survie après réalisation de la trachéotomie était de 268 [172 – 398] jours.

### 3.2.1. Facteurs pronostiques de la survie globale en analyse univariée

En analyse univariée (Tableau 5), plusieurs facteurs étaient associés à un pronostic péjoratif : l'âge (Hazard ratio (HR) = 1.03 [1.02 – 1.04], le tabagisme (HR = 1,30 [1.05 – 1.06]), un antécédent de BPCO sévère (HR = 1.91 [1.40 – 2,61]), de néoplasie pulmonaire (HR = 1.40 [1.03– 1.90]), ou de néoplasie quel que soit le type (HR = 1.38 [1,10 – 1,73]), de comorbidité cardiaque (HR = 1.44 [1,18 – 1,78]), de diabète (HR = 1.83 [1,39 – 2,41]) ou un indice de comorbidité de Charlson > 0 (HR = 2,04 [1,26 – 3,29] lorsque le Charlson est à 1-2 et HR = 3,59 [1,25 – 5,71] lorsque le Charlson est > 2). De même, un IGSII élevé (HR = 1.01 [1,00 – 1,01]), l'existence d'une défaillance cardio-vasculaire (HR = 1.28 [1,04 – 1,56]), rénale (HR = 1.43 [1,16 – 1,77]) ou d'un nombre élevé de défaillances au moment de la trachéotomie (HR = 1.13 [1,03 – 1,24]) étaient associés à une moins bonne survie. Concernant le motif d'admission, une chirurgie programmée était associée à un HR de 1.30 [1,00 – 1,67], alors que la chirurgie urgente n'était pas associée à un risque significativement différent (HR = 1.04 [0,79– 1,36]) de l'admission pour une cause médicale.

Le seul facteur significativement associé à un moindre risque de mortalité était l'antécédent de myopathie (HR = 0,49 [0,25 – 0,96]) avec une médiane de survie à 3356 jours [400 – Non atteint (NA)] contre 263 jours [158– 357] chez les patients sans myopathie.

Concernant la SLA, nous n'avons pas mis en évidence d'association significative avec la survie en analyse univariée (HR = 1,31 [0,83 – 2,08]).

Certaines courbes de survies et les médianes de survies associées sont présentées ci-après à titre indicatif (Figure 4 - Figure 10).
## Courbe de survie

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Survie selon la présence d'une BPCO sévère (stade 3 – 4 ou IRCO).</figcaption></figure>

Les patients présentant une BPCO sévère avaient une médiane de survie de 84 jours [57 – 179] contre 329 jours [210 – 487] chez les patients ne présentant pas cet antécédent.

## Courbe de survie

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Survie selon le score de Charlson.</figcaption></figure>

Les médianes de survie étaient de 2911 jours [1552,00 – NA (non atteinte)] lorsque le Charlson était à 0, de 538 jours [337–1160] pour un Charlson à 1-2, et de 118 jours [84 – 187] pour un Charlson > 2.
## Courbe de survie

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6.** Survie selon la présence d'une comorbidité cardiaque</figcaption></figure>

La médiane de survie était de 103 jours [79 – 179] en cas de comorbidité cardiaque contre 422 jours [298 – 659] lorsque la comorbidité n'est pas présente.

## Courbe de survie

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 7.** Survie selon la présence de diabète</figcaption></figure>

La médiane de survie chez les patients diabétiques était de 87 jours [62–261] contre 310 jours [187 – 482] chez les patients non diabétiques.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8. Survie selon la présence d'une comorbidité néoplasique.</figcaption></figure>

La médiane de survie chez ces patients était de 158 jours [91 – 310] contre 316 jours [187–506] chez les patients indemnes de néoplasie.

## Courbe de survie

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9. Survie selon la présence d'une myopathie.</figcaption></figure>

La médiane de survie était de 3356 jours [400 – NA] chez les patients atteints de myopathie contre 263 jours [158–357] chez les patients sans myopathie.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10. Survie selon la présence d'une SLA.</figcaption></figure>

La médiane de survie était à 187 jours [77-1155] chez les patients atteints de SLA contre 272 jours [172-400] chez les patients indemnes de cette pathologie.

### 3.2.2. Facteurs pronostiques de la survie globale en analyse multivariée

Le modèle a été ajusté sur les variables suivantes : sexe, âge, tabagisme, BPCO sévère, SLA, myopathie, motifs d'entrée, IGSII d'entrée, score de Charlson (en 3 catégories), comorbidité cardiaque, comorbidité rénale, diabète, comorbidité néoplasique, défaillance cardio-vasculaire, défaillance rénale, motif de trachéotomie, difficultés de sevrage prévue, délai entre l'intubation et la trachéotomie de plus de 14 jours.

Après ajustement, les facteurs indépendants associés significativement à une mortalité plus élevée étaient : l'âge (HR = 1,02 [1,01 – 1,03] ; p < 0,001), une BPCO sévère (HR = 1,87 [1,34 – 2,56] ; p < 0,001, un score de Charlson > 2 (HR = 1,77 [1,03 – 3,05] ; p = 0,038), un antécédent de diabète (HR = 1,39 [1,02 – 1,88] ; p = 0,037), la présence d'une défaillance cardiovasculaire (HR = 1,31 [1,03 – 1,65] ; p = 0,027) ou rénale (HR = 1,29 [HR = 1,01 – 1,64] ; p = 0,041). Après ajustement, nous avions également retrouvé une différence de survie chez les patients avec un antécédent de SLA avec un Hazard ratio à 2,01 [1,22 – 3,33].
<table><caption>Tableau 5. Facteurs pronostiques de la survie globale en analyse univariée et multivariée.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Analyse univariée</th><th colspan="2">Analyse multivariée*</th></tr><tr><th>HR brut</th><th>P-value</th><th>HR ajusté</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Caractéristiques générales</strong></td></tr><tr><td>Sexe masculin</td><td>1,00 [0,81 – 1,24]</td><td>0,987</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age</td><td>1,03 [1,02 – 1,04]</td><td>&lt;0,001</td><td>1,02 [1,01 – 1,03]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>1,30 [1,05 – 1,06]</td><td>0,014</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IMC</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 18,5 – 30 kg/m²</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- &lt; 18,5 kg/m²</td><td>0,89 [0,65 – 1,22]</td><td>0,454</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- ≥ 30 kg/m²</td><td>0,93 [0,72 – 1,19]</td><td>0,562</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Motif d'entrée</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Médical</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Chirurgie programmée</td><td>1,30 [1,00 – 1,67]</td><td>0,047</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Chirurgie urgence</td><td>1,04 [0,79 – 1,36]</td><td>0,78</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Comorbidités</strong></td></tr><tr><td>Charlson</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Charlson = 0</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td>Ref</td></tr><tr><td>Charlson = 1 - 2</td><td>2,04 [1,26 – 3,29]</td><td>0,004</td><td>1,43 [0,86 – 2,39]</td><td>0,171</td></tr><tr><td>Charlson > 2</td><td>3,59 [1,25 – 5,71]</td><td>&lt;0,001</td><td>1,77 [1,03 – 3,05]</td><td>0,038</td></tr><tr><td>Comorbidité pulmonaire</td><td>1,19 [0,98 – 1,46]</td><td>0,084</td><td></td><td></td></tr><tr><td>BPCO sévère</td><td>1,91 [1,40 – 2,61]</td><td>&lt;0,001</td><td>1,87 [1,34 – 2,56]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Comorbidité neurologique</td><td>0,82 [0,64 – 1,06]</td><td>0,128</td><td></td><td></td></tr><tr><td>SLA</td><td>1,31 [0,83 – 2,08]</td><td>0,251</td><td>2,01 [1,22 – 3,33]</td><td>0,006</td></tr><tr><td>Myopathie</td><td>0,49 [0,25 – 0,96]</td><td>0,038</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité cardiaque</td><td>1,44 [1,18 – 1,78]</td><td>&lt;0,001</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité rénale</td><td>1,33 [0,97 – 1,81]</td><td>0,074</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité hépatique</td><td>0,74 [0,38 – 1,43]</td><td>0,371</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1,83 [1,39 – 2,41]</td><td>&lt;0,001</td><td>1,39 [1,02 – 1,88]</td><td>0,037</td></tr><tr><td>Comorbidité néoplasique</td><td>1,38 [1,10 – 1,73]</td><td>0,006</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Défaillances</strong></td></tr><tr><td>IGSII d'entrée</td><td>1,01 [1,00 – 1,01]</td><td>0,034</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Défaillance respiratoire</td><td>1,04 [0,74 – 1,46]</td><td>0,835</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Défaillance cardio-vasculaire</td><td>1,28 [1,04 – 1,56]</td><td>0,018</td><td>1,31 [1,03 – 1,65]</td><td>0,027</td></tr><tr><td>Défaillance rénale</td><td>1,43 [1,16 – 1,77]</td><td>0,001</td><td>1,29 [1,01 – 1,64]</td><td>0,041</td></tr><tr><td>Défaillance neurologique</td><td>0,94 [0,77 – 1,15]</td><td>0,578</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de défaillances</td><td>1,13 [1,03 – 1,24]</td><td>0,011</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Motif de réalisation de la trachéotomie</strong></td></tr><tr><td>Difficulté de sevrage prévue</td><td>1,22 [0,98 – 1,51]</td><td>0,073</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IOT prolongée</td><td>0,93 [0,75 – 1,17]</td><td>0,546</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echec d'extubation</td><td>1,26 [1,01 – 1,56]</td><td>0,038</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Encombrement</td><td>1,00 [0,81 – 1,23]</td><td>0,984</td><td></td><td></td></tr><tr><td>AVC</td><td>0,90 [0,59 – 1,37]</td><td>0,615</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cause ORL</td><td>1,05 [0,77 – 1,41]</td><td>0,77</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Période</strong></td></tr><tr><td>1997 – 2004</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2007 – 2014</td><td>1,04 [0,78 – 1,40]</td><td>0,78</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2015 – 2022</td><td>0,86 [0,63 – 1,17]</td><td>0,78</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Délai de réalisation de la trachéotomie</strong></td></tr><tr><td>Délai trachéotomie > 14 j</td><td>1,04 [0,82 – 1,32]</td><td>0,738</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
IMC = indice de masse corporel ; BPCO = Broncho-pneumopathie chronique obstructive ; SLA = sclérose latérale amyotrophique; IOT = intubation orotrachéale ; AVC = accident vasculaire cérébral ; ORL = oto-rhino-laryngologique

* le modèle a été ajusté sur les variables suivantes : sexe, âge, tabac, BPCO sévère, SLA, myopathie, motifs d'entrée, IGSII d'entrée, score de Charlson, comorbidité cardiaque, comorbidité rénale, diabète, comorbidité néoplasique, défaillance cardio-vasculaire, défaillance rénale, motif de trachéotomie en lien avec une difficultés de sevrage prévue, délai entre l'intubation et la trachéotomie de plus de 14 jours.

## 3.3. Critères de jugement secondaires

Un résumé du devenir des patients est présenté en Figure 11:

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Devenir des patients inclus dans l'étude</figcaption></figure>

### 3.3.1. Délai de mortalité

Au total, 198 patients (39,4%) étaient décédés en intra-hospitalier, dont 142 (28,3%) en réanimation (Tableau 6). Le délai médian entre la réalisation de la trachéotomie et le décès était de 30 jours lorsque celui-ci survenait en service de réanimation et de 64 jours lorsqu'il survenait en salle. Lorsque le décès survenait en extrahospitalier (192 patients soit 38 %), le délai médian de survenue du décès était de 633 jours.

Les mortalités à J30, M3, M6 et M12 étaient respectivement de 20,1%, 41,1%, 50,3% et 57,7%.

<table><caption>Tableau 6. Critères de jugements secondaires relatifs à la mortalité</caption><thead><tr><th></th><th>1997-2006<br>(n = 66)</th><th>2007-2014<br>(n = 225)</th><th>2015-2022<br>(n = 211)</th><th>Total<br>(n = 502)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mortalité en intra-hospitalier</td><td>28 (42,4)</td><td>94 (41,8)</td><td>76 (36,0)</td><td>198 (39,4)</td><td>0,408</td></tr><tr><td>Mortalité en réanimation</td><td>15 (22,7)</td><td>73 (32,4)</td><td>54 (25,6)</td><td>142 (28,3)</td><td>0,159</td></tr></tbody></table>
### 3.3.2. Critères pronostiques de survie en réanimation.

Nous avons réalisé une analyse univariée afin d'identifier des critères de survie en réanimation sur notre population (

Tableau 7).

Ainsi, nous avons observé une augmentation significative de la mortalité liée à l'âge élevé, à un score IGSII élevé à l'entrée, lorsque le score de Charlson était élevé, lorsque le patient présentait une défaillance cardio-vasculaire ou rénale, lorsque le patient présentait un nombre de dysfonctions d'organes élevé et lorsque le rapport P/F était inférieur à 200 avant réalisation de la trachéotomie.

Nous avons ensuite réalisé une analyse multivariée avec ajustement sur le sexe, l'âge, les antécédents de BPCO sévère, de SLA ou de myopathie, le score de Charlson, les comorbidités cardiaques et neurologiques, le motif d'entrée, le score IGSII, les défaillances cardio-vasculaires et rénales, le rapport P/F pré-trachéotomie, et le délai entre l'intubation orotrachéale et la trachéotomie.

Après ajustement, les facteurs indépendamment associés à une mortalité accrue en réanimation étaient : un score de Charlson > 2 (HR = 4,38 [1,07 – 18,01] ; p = 0,041), l'existence d'une défaillance cardio-vasculaire (HR = 1,95 [1,18 – 3,22] ; p = 0,009), un rapport P/F < 200 avant la trachéotomie (HR = 2,22 [1,41 – 3,52] ; p < 0,001).
<table><caption>Tableau 7. Facteurs pronostiques de la survie en réanimation en analyse univariée et multivariée</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Analyse univariée</th><th colspan="2">Analyse multivariée*</th></tr><tr><th>HR brut</th><th>p-value</th><th>HR ajusté</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Caractéristiques générales</strong></td></tr><tr><td>Sexe masculin</td><td>0,89 [0,63-1,25]</td><td>0,492</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age</td><td>1,02 [1,01-1,03]</td><td>0,003</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tabac</td><td>0,96 [0,68-1,34]</td><td>0,809</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IMC</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 18,5 - 30 kg/m²</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- &lt;18,5 kg/m²</td><td>1,32 [0,75-2,32]</td><td>0,337</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- ≥ 30 kg/m²</td><td>1,11 [0,75-1,65]</td><td>0,595</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Motif d'entrée</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Médical</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Chirurgie programmée</td><td>1,00 [0,66-1,51]</td><td>0,999</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Chirurgie urgence</td><td>1,25 [0,05-2,55]</td><td>0,300</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Comorbidités</strong></td></tr><tr><td>Charlson</td><td>1,12 [1,05-1,20]</td><td>0,001</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Charlson = 0</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td>Ref</td></tr><tr><td>Charlson = 1 - 2</td><td>1,90 [0,74-4,86]</td><td>0,182</td><td>3,42 [0,80-14,65]</td><td>0,097</td></tr><tr><td>Charlson > 2</td><td>3,11 [1,26-7,69]</td><td>0,014</td><td>4,38 [1,07-18,01]</td><td>0,041</td></tr><tr><td>Comorbidité Pulmonaire</td><td>1,04 [0,75-1,45]</td><td>0,804</td><td></td><td></td></tr><tr><td>BPCO sévère</td><td>1,53 [0,94-2,48]</td><td>0,089</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IRCR</td><td>0,74 [0,34-1,58]</td><td>0,433</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité neurologique</td><td>0,58 [0,33-1,00]</td><td>0,051</td><td></td><td></td></tr><tr><td>SLA</td><td>0,26 [0,04-1,86]</td><td>0,179</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Myopathie</td><td>0,36 [0,05-2,55]</td><td>0,303</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité cardiaque</td><td>1,34 [0,96-1,87]</td><td>0,086</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité rénale</td><td>1,27 [0,81-1,99]</td><td>0,293</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité hépatique</td><td>1,53 [0,62-3,75]</td><td>0,351</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1,18 [0,76-1,84]</td><td>0,458</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidité néoplasique</td><td>1,32 [0,91-1,00]</td><td>0,143</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Défaillances</strong></td></tr><tr><td>IGSII d'entrée</td><td>1,01 [1,00-1,02]</td><td>0,029</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Défaillance respiratoire</td><td>1,16 [0,59-2,29]</td><td>0,664</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Défaillance cardio-vasculaire</td><td>1,60 [1,10-2,33]</td><td>0,014</td><td>1,95 [1,18-3,22]</td><td>0,009</td></tr><tr><td>Défaillance rénale</td><td>1,71 [1,23-2,39]</td><td>0,001</td><td>1,52 [0,97-2,38]</td><td>0,065</td></tr><tr><td>Défaillance neurologique</td><td>1,17 [0,84-1,64]</td><td>0,347</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de défaillances</td><td>1,35 [1,14-1,59]</td><td>&lt;0,001</td><td></td><td></td></tr><tr><td>P/F pré-trachéotomie &lt; 200</td><td>2,12 [1,38-3,25]</td><td>0,001</td><td>2,22 [1,41-3,52]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Motif de réalisation de la trachéotomie</strong></td></tr><tr><td>Difficulté sevrage prévue</td><td>1,17 [0,81-1,68]</td><td>0,397</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IOT prolongée</td><td>1,00 [0,65-1,56]</td><td>0,980</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echec d'extubation</td><td>1,03 [0,72-1,46]</td><td>0,893</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Encombrement</td><td>1,31 [0,94-1,83]</td><td>0,111</td><td></td><td></td></tr><tr><td>AVC</td><td>1,38 [0,76-2,50]</td><td>0,284</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cause ORL</td><td>1,06 [0,51-2,18]</td><td>0,877</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th colspan="4">Périodes</th></tr></thead><tbody><tr><td>1997 - 2006</td><td>Ref</td><td>Ref</td><td></td></tr><tr><td>2007 - 2014</td><td>0,87 [0,50 - 1,54]</td><td>0,638</td><td></td></tr><tr><td>2015 - 2022</td><td>0,94 [0,53 - 1,66]</td><td>0,821</td><td></td></tr><tr><th colspan="4">Délais de réalisation de la trachéotomie</th></tr><tr><td>Délai trachéotomie > 14 j</td><td>1,04 [0,65 - 1,67]</td><td>0,860</td><td></td></tr></tbody></table>

IMC = indice de masse corporelle; BPCO = Broncho pneumopathie chronique obstructive; SLA = sclérose latérale amyotrophique; IOT = intubation orotrachéale; AVC = accident vasculaire cérébral; ORL = oto-rhino-laryngologique

* le modèle a été ajusté sur les variables suivantes : sur le sexe, l'âge, un antécédent de BPCO sévère, de SLA, ou de myopathies, le motif d'entrée, le score IGSII, le score de Charlson, les comorbidités cardiaques et neurologiques, les défaillances cardio-vasculaires et rénales, le rapport P/F pré-trachéotomie, et un délai entre l'intubation oro-trachéale et la trachéotomie > 14j.

### 3.3.3. Causes de décès

Les causes de décès ont été recueillies et sont présentées dans le Tableau 8. A noter qu'il existe d'importantes données manquantes chez les patients décédés en extrahospitalier.

<table><caption>Tableau 8. Causes de décès.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">En réanimation (n = 142)</th><th colspan="2">En salle (n = 56)</th><th colspan="2">Extrahospitaliers (n = 192)</th></tr><tr><th>n</th><th>%</th><th>n</th><th>%</th><th>n</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Infectieux</td><td>93</td><td>95,8</td><td>11</td><td>19,6</td><td>29</td><td>15,1</td></tr><tr><td>Respiratoire</td><td>74</td><td>52,1</td><td>28</td><td>50,0</td><td>66</td><td>34,4</td></tr><tr><td>Cardiologique</td><td>55</td><td>38,7</td><td>8</td><td>14,3</td><td>10</td><td>5,2</td></tr><tr><td>Hémorragique</td><td>34</td><td>23,9</td><td>6</td><td>10,7</td><td>3</td><td>1,6</td></tr><tr><td>Neurologique</td><td>19</td><td>13,4</td><td>7</td><td>12,5</td><td>13</td><td>6,8</td></tr><tr><td>LATA</td><td>69</td><td>48,6</td><td>29</td><td>51,8</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autre</td><td>14</td><td>9,9</td><td>8</td><td>14,3</td><td>17</td><td>8,9</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>6</td><td>4,2</td><td>8</td><td>14,3</td><td>97</td><td>50,5</td></tr></tbody></table>

LATA = limitation ou arrêt des thérapeutiques actives

### 3.3.4. Complications dans les suites de la trachéotomie

Les complications dans les suites de la trachéotomie étaient recueillies (Tableau 9). Par ordre de fréquence, les complications infectieuses étaient rapportées chez 57,3% des patients, suivies des complications respiratoires (27,6%), hémorragiques (10,1%), à type de granulome (4,6%), liées à la canule (4,0%) et des sténoses (1,6%). La survenue de complications infectieuses étaient significativement plus fréquemment rapportées au cours de la première période de l'étude (p < 0.001). Les complications étaient responsables du décès chez 9 patients (1,8%).
<table><caption>Tableau 9. Complications dans les suites de la trachéotomie</caption><thead><tr><th></th><th>1997-2006<br>(n=66)</th><th>2007-2014<br>(n=225)</th><th>2015-2022<br>(n=213)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Complication infectieuse</td><td>55 (83,3)</td><td>128 (56,9)</td><td>106 (49,8)</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>Complication respiratoire</td><td>13 (19,7)</td><td>63 (28,0)</td><td>63 (29,7)</td><td>0,260</td></tr><tr><td>Complication hémorragique</td><td>6 (9,1)</td><td>22 (9,8)</td><td>23 (10,8)</td><td>0,892</td></tr><tr><td>Complication granulome</td><td>6 (9,1)</td><td>9 (4,0)</td><td>8 (3,8)</td><td>0,204</td></tr><tr><td>Complication canule</td><td>6 (9,1)</td><td>7 (3,1)</td><td>7 (3,3)</td><td>*</td></tr><tr><td>Complication sténose</td><td>1 (1,5)</td><td>2 (0,9)</td><td>5 (2,4)</td><td>*</td></tr><tr><td>Complications entrainant le décès</td><td>2 (3,0)</td><td>2 (0,9)</td><td>5 (2,4)</td><td>*</td></tr></tbody></table>

### 3.3.5. Lieu de sortie

Le lieu de sortie des patients était recherché (Figure 12). Sur les 240 patients sortis d'hospitalisation, 103 (42,9%) étaient sortis au domicile et 137 patients (57,1%) étaient sortis vers une structure.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12. Lieu de sortie</figcaption></figure>

### 3.3.6. Autonomie ventilatoire

L'autonomie ventilatoire était analysée. Ainsi, parmi les 240 patients sortis d'hospitalisation, 188 patients (78,3%) étaient sevrés de ventilation, 195 patients (81,3%) étaient sevrés de l'oxygénothérapie et 145 patients (60,4%) étaient décanulés au cours du suivi (Figure 13).

<footnote>* effectif insuffisant.</footnote>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13. Evolution respiratoire</figcaption></figure>

### 3.3.7. Données permettant l'évaluation de l'autonomie des patients.

L'évolution globale des patients était analysée notamment pour évaluer la qualité de vie dans les suites de la trachéotomie.

Ainsi, parmi les 240 patients sortant d'hospitalisation, 164 (68,3%) présentaient une autonomie motrice dans les suites de la trachéotomie, 142 patients (59,2%) présentaient une reprise satisfaisante de la phonation et 56 patients (23,3%) présentaient la persistance de troubles de la déglutition (Figure 14).

L'alimentation per-os était possible chez 191 patients (79.6%). Une nutrition entérale était administrée au moyen d'une sonde de gastrostomie chez 54 patients (22,5%) ou par sonde naso-gastrique chez 13 patients (5,4%). Seuls 3 patients (1,3%) bénéficiaient d'une alimentation parentérale.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14- Evolution globale</figcaption></figure>
# 4. Discussion

Dans cette étude monocentrique s'intéressant aux patients trachéotomisés dans le service de réanimation CTVR du CHU Amiens-Picardie, les caractéristiques démographiques de notre population (âge, sexe, IMC notamment) étaient semblables à celles décrites dans la littérature (22,23,46). Le délai médian de réalisation de la trachéotomie après intubation, observé à 23 jours dans notre étude, correspondait également aux données publiées (47). Nous avons identifié 7 facteurs associés à une moindre survie : l'âge, un score de Charlson >2, un antécédent de BPCO sévère, de SLA ou de diabète, ainsi que la présence d'une défaillance cardiovasculaire ou rénale au moment de la réalisation de la trachéotomie.

## 4.1. Choix des variables étudiées

Les indications de trachéotomie proposées dans notre étude correspondaient aux principales indications répertoriées dans la littérature et les complications étaient celles les plus fréquemment rapportées (24,48-50).

Le délai de 14 jours choisi pour définir une intubation oro-trachéale prolongée est controversé dans la littérature. De nombreuses études anciennes et plus récentes ont tenté d'établir le moment optimal pour la réalisation d'une trachéotomie (51-54). Aucune de ces études n'a permis de définir un délai de réalisation de la trachéotomie ayant un impact sur la survie. Ainsi, divers seuils sont utilisés dans la littérature afin de décrire une trachéotomie jugée précoce ou tardive. Les experts recommandent néanmoins de ne pas réaliser de trachéotomie dans les quatre premiers jours suivant le début de la ventilation mécanique, sans pour autant préconiser un délai à privilégier (1). Nous avons alors décidé de retenir le seuil de 14 jours qui est le plus souvent cité dans les études récentes (55-57).

Par ailleurs, nous avons choisi de prendre en compte la variable « Présence d'une SLA » dans l'analyse multivariée, bien que celle-ci ne soit pas significative en analyse univariée, en raison de résultats dans la littérature indiquant une moins bonne survie chez ces patients par rapport à ceux présentant une autre maladie neuromusculaire lorsqu'une trachéotomie est réalisée (34). De même, la variable « délai de trachéotomie inférieur à 14 jours » a été retenue malgré l'absence de significativité en analyse univariée, en raison de son utilisation fréquente dans la littérature même si aucune différence de survie n'a été démontrée.
## 4.2. Objectif principal

Notre étude a mis en évidence une diminution de la survie associée à l'âge avancé, un score de comorbidité de Charlson > 2, la présence d'une BPCO sévère, d'une SLA, un antécédent de diabète et la présence de défaillance cardiovasculaire ou rénale au moment de la réalisation de la trachéotomie.

Le devenir des patients trachéotomisés est peu documenté dans la littérature et la majorité des études qui s'y sont intéressées sont anciennes et ne correspondent pas forcément aux pratiques actuelles (36–38,58–60). Par exemple, certaines études incluaient des patients BPCO ventilés sur une trachéotomie qui, aujourd'hui, seraient éligibles à une ventilation non invasive.

Nous disposons de peu de données dans la littérature pour l'évaluation des facteurs associés à une diminution de la survie des patients trachéotomisés. Il semblerait y avoir une survie plus faible lorsque la trachéotomie est réalisée dans un contexte respiratoire notamment chez les patients atteints de BPCO (47). Concernant les patients présentant un antécédent de SLA, comme mentionné précédemment, on retrouve dans la littérature une amélioration de la durée de vie lorsque la trachéotomie était réalisée en comparaison aux patients SLA non trachéotomisés. Cependant, leur pronostic après réalisation de la trachéotomie semble plus sombre que celui des patients trachéotomisés au cours d'une autre pathologie neuromusculaire (34). Ces différentes données sont concordantes avec celles retrouvées dans notre étude où la survie des patients présentant une BPCO ou une SLA semble diminuée par rapport à la population générale.

Notre étude retrouve une survie diminuée en cas d'âge avancé. Ces données semblent proches de celles retrouvées dans la littérature, par exemple dans une étude réalisée en 2019 retrouvant une diminution de la survie chez les patients âgés de plus de 85 ans en comparaison aux patients plus jeunes. Cette étude retrouvait par ailleurs une survie plus faible en cas d'antécédent d'insuffisance cardiaque (61), résultat non retrouvé dans notre étude.

Un article datant de 2012 retrouvait une diminution de la survie lorsque le score de Charlson était élevé (62), ce qui est concordant avec notre étude.

Concernant les comorbidités associées à un mauvais pronostic, notre étude a retrouvé une association entre la diminution de la survie et la présence d'un antécédent de diabète. Cette donnée n'est à notre connaissance pas retrouvée dans la littérature.
Concernant les défaillances présentées au moment de la réalisation de la trachéotomie, notre étude a retrouvé une diminution de la survie chez les patients présentant une défaillance cardiovasculaire ou une défaillance rénale. Cette donnée n'est, à notre connaissance, pas retrouvée dans la littérature.

De plus, une étude retrouvait une diminution de la survie chez les patients trachéotomisés lorsqu'ils étaient obèses (62). Nous n'avons pas identifié d'impact de l'IMC dans notre population.

Le seul facteur protecteur retrouvé en analyse univariée dans notre étude était la présence d'une myopathie. Ce critère n'était pas retrouvé en analyse multivariée. Cependant, ce résultat est à interpréter avec précaution en raison du faible effectif de patients dans la population (10 patients). Il est possible que cette population de patients bénéficie de façon plus précoce d'une trachéotomie programmée, pouvant faciliter leur prise en charge à domicile. Ainsi, nous avons observé que ces patients étaient beaucoup plus jeunes avec un âge moyen de 40,6 ± 22,2 ans alors que la population générale présentait un âge moyen de 60,6 ± 14,3 ans. Ce résultat reste cohérent avec d'autres études retrouvant également un meilleur pronostic chez les patients trachéotomisés dans un contexte de maladie neuromusculaire (34,63).

## 4.3. Objectifs secondaires

### 4.3.1. Délai et causes de mortalité

Le taux de mortalité intra-hospitalière de notre étude était de 39,4% et de 28,3% en réanimation, résultats similaires à ceux retrouvés dans la littérature (35,37).

Par ailleurs, une étude réalisée en 2018 retrouvait un taux de mortalité à 90 jours et 1 an respectivement de 35,5 % et 52,4 % (47) globalement comparables à ceux observés dans notre population où la mortalité à 3 mois et un an s'élevait respectivement à 41,1% et 57,7%. La mortalité précoce (J28-30) semblait toutefois un peu plus importante dans notre étude (20,1% vs. 4,2%). En effet, les patients de notre étude présentaient un âge médian un peu plus élevé (58 ans dans l'étude de 2018 contre 60,6 ans chez nos patients) et semblaient également plus comorbides même si la comparaison reste difficile du fait de critères différents.

Les causes de décès ont été documentées dans notre étude : les décès intra-hospitaliers étaient principalement dus à des causes infectieuses et respiratoires. Il est intéressant de noter que 49,5% des décès intra-hospitaliers dans notre étude survenaient après une décision de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques.
Les étiologies des décès extra-hospitaliers paraissaient peu analysables du fait d'un nombre élevé de perdus de vue. Une étude menée en 2020 dans la population générale retrouvait une diminution de la survie chez les patients ayant subi une trachéotomie par rapport à ceux non trachéotomisés. Elle montrait que ces patients décédaient de causes non liées à la trachéotomie, avec en premier lieu des causes circulatoires. Cette étude comparait chaque patient trachéotomisé avec 3 patients témoins non trachéotomisés, en appariant selon l'âge, le sexe, les revenus et de la localisation géographique. Le score de Charlson était plus élevé chez les patients trachéotomisés mais un ajustement était effectué et la différence persistait. Toutefois, des facteurs de confusion potentiels persistaient tels que l'absence de prise en compte de l'IMC ou du tabagisme (64).

### 4.3.2. Survie en réanimation

Notre étude retrouvait une survie en réanimation diminuée chez les patients présentant un score de Charlson > 2, les patients chez qui il existait une défaillance cardio-vasculaire et hémodynamique et chez les patients présentant un rapport PaO₂/FiO₂ < 200 avant la trachéotomie.

Comme souligné précédemment, il existe peu d'études recherchant les facteurs associés à la survie des patients trachéotomisés. A notre connaissance, aucune étude ne s'est spécifiquement penchée sur les facteurs pronostiques de la survie en réanimation.

La diminution de la survie en réanimation en cas de rapport PaO₂/FiO₂ < 200 dans notre étude est concordante avec les résultats d'une étude réalisée chez les patients trachéotomisés au cours de la pandémie COVID-19. Cette-ci retrouvait une mortalité à 30 jours 25 fois plus élevée chez les patients présentant une FiO₂ supérieure à 65% au moment de la réalisation de la trachéotomie en comparaison aux patients présentant une FiO₂ inférieure à 40% (65). Ceci parait cependant contradictoire avec une autre étude déterminant que ni la FiO₂ pré-trachéotomie ni le rapport PaO₂/FiO₂ n'était significativement différent entre les patients ayant survécu ou non après réalisation de la trachéotomie. Cette seconde étude était cependant réalisée au début de la pandémie COVID-19 avec un traitement s'avérant peu codifié (66). Il n'existe à notre connaissance pas de données semblables dans la littérature hors contexte de COVID-19, il parait dans ce contexte difficile de comparer ces études avec la nôtre, leurs populations étant alors plus hétérogènes.

Ainsi, il semblerait que l'existence d'une défaillance respiratoire au moment de la trachéotomie impacte la survie précoce en réanimation mais semble avoir peu d'impact sur la survie globale,
à l'inverse de la défaillance cardio-vasculaire qui est retrouvée en facteur de risque de mortalité précoce mais aussi de mortalité globale. On peut suspecter que la défaillance cardio-vasculaire aiguë prédise des complications cardio-vasculaires à distance responsables d'une mortalité tardive. Cette défaillance cardio-vasculaire est retrouvée dans la littérature comme étant associée à une diminution de survie en réanimation (67). Ainsi, on peut supposer que ce facteur est indépendant du contexte spécifique de la trachéotomie.

#### 4.3.3. Taux de complications

Nous avons retrouvé un taux élevé de complications avec des complications infectieuses (57,3%), respiratoires (27,6%), hémorragiques (10,1%), à type de granulome (4,6%), liées à la canule (4,0%) et des sténoses (1,6%). Les complications ont conduit au décès de 1,8% des patients.

Dans la littérature, le taux de complications infectieuses est variable, allant de 5 à 40% (21). Une étude réalisée au cours de la pandémie à COVID-19 montrait que la complication la plus retrouvée était un saignement qui survenait de façon précoce (68). L'incidence particulièrement élevée des complications infectieuses dans notre étude pouvait être expliquée par la prise en compte des infections respiratoires basses dans les suites de la trachéotomie, sans délai maximal de survenue pour les rendre imputables à la trachéotomie. Aucune infection de l'orifice de trachéotomie n'était rapportée. La survenue des autres types de complications semblait globalement comparable à celles décrites dans la littérature (14,47,49,50).

Le délai de survenue des complications n'a pas été recueilli dans notre étude. Dans ce contexte, nous ne l'avons pas intégré dans l'étude de survie. De plus, de nombreux patients ont été perdus de vue et les complications pouvaient alors être sous estimées.

#### 4.3.4. Devenir

Notre étude retrouvait une majorité de patients sortis vers des structures de soins post-aigus, principalement pour rééducation.

Concernant l'évolution respiratoire, parmi les 240 patients sortis d'hospitalisation, 188 patients (78,3%) étaient sevrés de ventilation, 195 patients (81,3%) étaient sevrés de l'oxygénothérapie et 145 patients (60,4%) avaient été décanulés. Ces données sont à interpréter avec prudence : elles étaient en effet récoltées lors des dernières nouvelles disponibles du patient ce qui pouvait correspondre à la sortie du patient vers un centre de périphérie tout comme à un passage au CHU Amiens-Picardie à distance de la prise en charge ayant amenée à la réalisation de la
trachéotomie. Ainsi, il existe probablement une sous-estimation du nombre de patients ayant pu être décanulés à distance de la réalisation de la trachéotomie. Dans la littérature, le taux de décanulation des patients trachéotomisés dans un service de réanimation est très variable, se situant en moyenne entre 50 et 80% des patients trachéotomisés (69).

Concernant l'évolution globale, sur les 240 patients sortant d'hospitalisation, 164 (68,3%) présentaient une autonomie motrice dans les suites de la trachéotomie, 142 patients (59,2%) présentaient une reprise satisfaisante de la phonation et 56 patients (23,3%) présentaient des troubles de la déglutition. Là encore, ces données sont à interpréter avec réserve car elles reflètent des moments différents de la prise en charge. Nous pouvons supposer qu'une plus grande proportion des patients ait retrouvé une autonomie à distance de la prise en charge telle qu'une alimentation per os exclusive ou une phonation satisfaisante.

## 4.4. Limites

### 4.4.1. Monocentrique

La première limite de notre étude réside en son caractère monocentrique, rendant les données difficilement généralisables. Par ailleurs, le service de réanimation CTVR du CHU Amiens-Picardie accueille principalement des pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires incluant les complications pulmonaires des maladies neuro-musculaires (comme la SLA ou la sclérose en plaques). Cependant, il ne s'agit pas du service de référence pour les patients présentant un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien ou un traumatisme médullaire qui représentent des pathologies amenant fréquemment à la réalisation d'une trachéotomie.

Ainsi, notre population retrouve une répartition des motifs d'admission différente d'autres études retrouvées dans la littérature décrivant une population importante de patients entrant pour cause neurologique voire neurochirurgicale (23,46). Notre population semble plus proche de celle décrite par Halum et al. (46) où 62% des trachéotomies étaient réalisées dans le cadre d'une dépendance prolongée au ventilateur mécanique et 23% des trachéotomies étaient réalisées dans un contexte d'obstruction des voies aériennes supérieures. Cette population particulière représente une limite importante pour la généralisation des résultats mais apporte des informations spécifiques à une population moins représentée dans la littérature, à savoir les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires.

De plus, notre étude couvre un échantillon plus large que les autres études monocentriques relatives au pronostic des patients trachéotomisés avec 127 patients pour Cracco et coll (35) et
60 patients dans l'étude de Rumbak et coll (11). Comme discuté précédemment, des études multicentriques existent mais sont anciennes et incluent des patients qui ne seraient à ce jour plus trachéotomisés et seraient éligibles à une ventilation non invasive (36).

Toutefois le faible effectif de certaines populations de patients dans notre étude (SLA, myopathie) limitait l'interprétation des résultats spécifiques à ces groupes.

### 4.4.2. Rétrospectif

La deuxième limite de notre étude est son caractère rétrospectif présentant un biais important lié aux nombreuses données manquantes. Seize patients étaient exclus pour dossiers incomplets (peu d'informations dans le dossier et absence de notion de trachéotomie, date de réalisation de la trachéotomie non connue). Plus de la moitié des données relatives aux causes de décès extrahospitalière étaient manquantes et les données relatives à l'évolution respiratoire et à l'évolution globale des patients étaient récoltées à des moments très variables, les rendant difficiles d'interprétation. Le recueil de données à partir du code diagnostique « trachéotomie » pouvait également engendrer un biais secondaire aux erreurs de codage. Toutefois, sur les 589 dossiers initiaux il y avait au maximum 21 dossiers (5 dossiers où la trachéotomie n'était pas réalisée de façon certaine et 16 dossiers où les informations concernant la réalisation ou non d'une trachéotomie pouvaient être absentes) où la trachéotomie n'était pas réalisée ce qui suggère que le codage était globalement fiable. Ainsi, cette limitation semble avoir un impact modéré sur les résultats de notre étude.

### 4.4.3. Durée du recueil

Le recueil de notre étude représentait une période de 25 ans, entre 1997 et 2022, durant laquelle les modalités de prise en charge des patients ont évolué. De plus, le profil des patients admis dans le service de réanimation CTVR a changé au cours du temps. Jusqu'en 2006, le service avait une vocation de réanimation respiratoire, prenant en charge principalement des patients souffrant de maladies respiratoires (notamment de BPCO) et de pathologies neuro-musculaire (notamment SLA, SEP ou myopathies). Après 2006, le service devenant une réanimation médicale et chirurgicale, nous voyons apparaitre de nombreux patients entrant pour chirurgie cardiaque ou thoracique programmée ou en urgence.

Afin de limiter les biais liés à ces changements, nous avons considéré trois périodes différentes : 1997 – 2006, 2007- 2014, 2015 -2022.
Il convient également de noter que le nombre de trachéotomies a augmenté à partir de 2007. L'une des causes de cette augmentation est probablement l'avènement de la trachéotomie percutanée, rendant la réalisation des trachéotomies plus accessible. Cependant, nous n'avons pas documenté les modalités spécifiques de la réalisation des trachéotomies dans notre étude, ce qui pourrait être intéressant à rechercher pour explorer d'avantage cette hypothèse.

# 5. Conclusion

La réalisation de trachéotomies est courante dans les services de réanimation. Ces patients présentent souvent un pronostic sombre avec une mortalité à un an dépassant les 50% dans la littérature.

Notre étude a permis d'identifier sept facteurs pronostiques indépendamment associés à une moindre survie globale : l'âge, un score de comorbidité de Charlson > 2, un antécédent de BPCO sévère, de diabète, de SLA et la présence d'une défaillance cardiovasculaire ou rénale avant la réalisation de la trachéotomie.

Au-delà de la question de la survie, il parait essentiel de considérer la réalisation de la trachéotomie au cas par cas. Aucune attitude systématique ne parait raisonnable, notamment si la trachéotomie venait à perdurer dans le temps. Il est donc crucial de discuter en détail des avantages et des inconvénients de cette procédure avec le patient et ses proches afin de prendre une décision éclairée.
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66. Ahmed Y, Cao A, Thal A, Shah S, Kinkhabwala C, Liao D, et al. Tracheotomy Outcomes in 64 Ventilated COVID-19 Patients at a High-Volume Center in Bronx, NY. The Laryngoscope. juin 2021;131(6):E1797-804.

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68. Chandran A, Kumar R, Kanodia A, Shaphaba K, Sagar P, Thakar A. Outcomes of Tracheostomy in COVID-19 Patients: A Single Centre Experience. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. oct 2022;74(Suppl 2):3043-9.

69. Zhou T, Wang J, Zhang C, Zhang B, Guo H, Yang B, et al. Tracheostomy decannulation protocol in patients with prolonged tracheostomy referred to a rehabilitation hospital: a prospective cohort study. J Intensive Care. 16 juill 2022;10(1):34.
# Annexes

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>## Annexe n°1 : Exemple de protocole de décanulation selon Warnecke et al. (25)</figcaption></figure>
Annexe n°2 : Score de Charlson

<table><thead><tr><td>Comorbidity</td><td>Score</td></tr></thead><tbody><tr><td>Prior myocardial infarction</td><td>1</td></tr><tr><td>Congestive heart failure</td><td>1</td></tr><tr><td>Peripheral vascular disease</td><td>1</td></tr><tr><td>Cerebrovascular disease</td><td>1</td></tr><tr><td>Dementia</td><td>1</td></tr><tr><td>Chronic pulmonary disease</td><td>1</td></tr><tr><td>Rheumatologic disease</td><td>1</td></tr><tr><td>Peptic ulcer disease</td><td>1</td></tr><tr><td>Mild liver disease</td><td>1</td></tr><tr><td>Diabetes</td><td>1</td></tr><tr><td>Cerebrovascular (hemiplegia) event</td><td>2</td></tr><tr><td>Moderate-to-severe renal disease</td><td>2</td></tr><tr><td>Diabetes with chronic complications</td><td>2</td></tr><tr><td>Cancer without metastases</td><td>2</td></tr><tr><td>Leukemia</td><td>2</td></tr><tr><td>Lymphoma</td><td>2</td></tr><tr><td>Moderate or severe liver disease</td><td>3</td></tr><tr><td>Metastatic solid tumor</td><td>6</td></tr><tr><td>Acquired immuno-deficiency syndrome (AIDS)</td><td>6</td></tr></tbody></table>
Annexe n°3 : Score IGS II

<table><thead><tr><th colspan="16">IGS II</th></tr><tr><th colspan="2">Nom</th><th colspan="12">Prénom</th><th colspan="6">Date d'entrée</th></tr><tr><th></th><th></th><th>26</th><th>13</th><th>12</th><th>11</th><th>9</th><th>7</th><th>6</th><th>5</th><th>4</th><th>3</th><th>2</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th>10</th><th>12</th><th>15</th><th>16</th><th>17</th><th>18</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F.C. ( / Min.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P.A.S. (mm Hg)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>T° (C°)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PaO2 / FiO2 (si VM ou CPAP)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diurèse (l/24h)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urée (mmol/l)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>G.B. (X 1000)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Natrémie</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bicarbonates</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Billirubine. tot. (micromol/l)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Glasgow</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mal. Chroniques</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type d'admission</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Somme Colonnes</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="16">TOTAL IGS II Pts</td></tr></tbody></table>
**Introduction** : La mortalité à un an des patients trachéotomisés en réanimation, dépasse les 50%. Dans cette population, la mise en évidence de facteurs pronostiques de la survie pourrait permettre une meilleure sélection des patients.

**Méthodes** : Etude rétrospective sur une période de 25 ans (1997-2022), incluant les patients trachéotomisés lors de leur séjour en réanimation cardiologique, thoracique, vasculaire et respiratoire du CHU Amiens-Picardie. L'objectif principal était l'évaluation des critères pronostiques de la survie globale des patients.

**Résultats** : Parmi les 504 patients inclus, 66,3% était de sexe masculin et l'âge moyen était de 60,6 ± 14,3 ans. Le score de comorbidité de Charlson était de 3 [2–5]. L'admission concernait un motif médical pour 61% des patients, 21% entraient pour chirurgie urgente et 18% pour chirurgie programmée. Le délai médian entre l'admission et la réalisation de trachéotomie était de 23 [15–33] jours.

La médiane de survie était de 268 [172 – 398] jours. En analyse multivariée, sept variables étaient significativement associés à une diminution de la survie : l'âge (HR = 1,02 [1,01 – 1,03] ; p < 0,001), un score de Charlson > 2 (HR = 1,77 [1,03 – 3,05] ; p = 0,038), l'existence d'une BPCO sévère (HR = 1,87 [1,34 – 2,56] ; p < 0,001), un antécédent de SLA (HR = 2,01 [1,22 – 3,33] ; p = 0,006), un antécédent de diabète (HR = 1,39 [1,02 – 1,88] ; p = 0,037), et la présence au moment de la trachéotomie d'une défaillance cardiovasculaire (HR = 1,31 [1,03 – 1,65] ; p = 0,027) ou rénale (HR = 1,29 [HR = 1,01 – 1,64] ; p = 0,041). Au total, 39,4% des sujets sont décédés en intra-hospitalier. Les complications en lien avec la trachéotomie étaient principalement infectieuses (57,3%), respiratoires (27,6%) et hémorragiques (10,1%). Un décès en lien avec une complication de la trachéotomie été retrouvé dans 1,8% des cas.

**Conclusion** : Nous avons mis en évidence 7 facteurs pronostiques associés à une moindre survie : l'âge, un score de Charlson >2, un antécédent de BPCO sévère, de SLA, de diabète et la présence d'une défaillance cardiovasculaire ou rénale avant la réalisation de la trachéotomie.

**Mots clés** : Trachéotomie, survie, unités de soins intensifs, BPCO, SLA

Prognostic Factors for the Survival of Tracheostomized Patients in the Cardiac, Thoracic, Vascular, and
Respiratory Intensive Care Units of Amiens-Picardie University Hospital from 1997 to 2022

**Introduction:** The one-year mortality rate of tracheostomized patients in intensive care exceeds 50%. In this population, identifying prognostic factors for survival could help improve patient selection.

**Methods:** A retrospective study conducted over a 25-year period (1997–2022), including patients who underwent a tracheostomy during their stay in the cardiac, thoracic, vascular, and respiratory intensive care units at Amiens-Picardie University Hospital. The primary aim was to evaluate the prognostic factors for overall patient survival.

**Results:** Among the 504 patients included, 66.3% were male, with a mean age of 60.6 ± 14.3 years. The Charlson comorbidity index was 3 [2–5]. Admission was due to a medical reason for 61% of patients, 21% were admitted for emergency surgery, and 18% for elective surgery. The median time between admission and tracheostomy was 23 [15–33] days.

The median survival was 268 [172–398] days. In multivariate analysis, seven variables were significantly associated with decreased survival: age (HR = 1.02 [1.01–1.03]; p < 0.001), Charlson score > 2 (HR = 1.77 [1.03–3.05]; p = 0.038), the presence of severe COPD (HR = 1.87 [1.34–2.56]; p < 0.001), a history of ALS (HR = 2.01 [1.22–3.33]; p = 0.006), a history of diabetes (HR = 1.38 [1.02–1.88]; p = 0.037), and the presence of cardiovascular failure (HR = 1.31 [1.03–1.65]; p = 0.027) or renal failure (HR = 1.28 [1.01–1.64]; p = 0.041) at the time of tracheotomy.

The median survival was 268 [172–398] days. In multivariate analysis, seven variables were significantly associated with decreased survival: age (HR = 1.02 [1.01–1.03]; p < 0.001), Charlson index > 2 (HR = 1.77 [1.03–3.05]; p = 0.038), the presence of severe COPD (HR = 1.87 [1.34–2.60]; p < 0.001), a history of ALS (HR = 2.01 [1.22–3.33]; p = 0.006), a history of diabetes (HR = 1.39 [1.02–1.88]; p = 0.037), and the presence of cardiovascular failure (HR = 1.31 [1.03–1.65]; p = 0.027) or renal failure (HR = 1.29 [1.01–1.64]; p = 0.041) at the time of tracheostomy.

**Conclusion:** We identified seven prognostic factors associated with decreased survival: age, Charlson index > 2, a history of severe COPD, ALS, diabetes, and the presence of cardiovascular or renal failure prior to tracheotomy.

**Keywords** : Tracheostomy, survival, intensive care units, COPD, ALS