# Perception des patients et des médecins généralistes à associer automesure tensionnelle et autotitration médicamenteuse dans la prise en charge de l'hypertension artérielle: étude qualitative exploratoire.

Jéromine Trefond

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Jéromine Trefond. Perception des patients et des médecins généralistes à associer automesure tensionnelle et autotitration médicamenteuse dans la prise en charge de l'hypertension artérielle: étude qualitative exploratoire. Journée Universitaire de Médecine Générale (JUMGA), Dec 2019, Clermont-Ferrand, France. [hal-04958779](https://uca.hal.science/hal-04958779v1)

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UFR DE MÉDECINE
ET DES PROFESSIONS PARAMÉDICALES

Université Clermont Auvergne

# PERCEPTION DES PATIENTS ET DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES À ASSOCIER AUTOMESURE TENSIONNELLE ET AUTOTITRATION MÉDICAMENTEUSE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE: ÉTUDE QUALITATIVE EXPLORATOIRE.

JÉROMINE TREFOND
Où sommes nous du contrôle
Tensionnel?

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Nous n'avons pas les mêmes attentes

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Vers l'infini et au delà

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# Rationnel de l'étude

* HTA: 1er FR de morbidité cardio-vasculaire(1)

* FLAHS 2017 (2) (France):

* 50% Hypertendus traités non contrôlés

* 40% utilisent l'AMT

* Pertinence: -2mmHg sur la PAS (3)

* = baisse de 6% des AVC, 4% des coronaropathies et 3% de mortalité toute cause

* Etudes internationales:

* AMT efficacité sur la baisse de la PAS à 6 mois

* AMT + cointervention éducative efficacité sur la baisse de la PAS à 12mois(4)
# Rationnel de l'étude

## Cointerventions éducatives:

* Self-care (autogestion)

* Empowerment

## Choix de l'ATT:

* AMT + télé-monitoring + ATT: -5,4mmHg de PAS à 12mois (5)

* Efficacité chez patients à haut risque cardio-vasculaire (6)

* ∩ coût (7)

* ATT= Cointervention la plus efficace (9)
# Objectifs

## ▶ Principal:

- freins et leviers des patients et des MG à associer AMT et ATT

## ▶ Secondaire:

- évaluer l'influence des caractéristiques socio-démographiques

- dégager un profil de patients répondeurs
# Matériels et méthodes

* Population étudiée:

* MG:

* inclus: installés dans le Puy de Dôme

* exclus: participants à la rédaction du protocole

* Patients:

* inclus:

* HTA non contrôlée

* Traités depuis >1 an

* Ayant déjà pratiqué AMT

* exclus:

* HTA résistante

* Femmes enceintes

* Altération capacités d'autonomie
# Matériel et Méthode

## Recueil:

* Entretiens semi-dirigés, enregistrement audio

* Fiche d'informations personnelles

* Patients: consentement éclairé, EPICES, STAI-Y

## Analyse:

* Thématique

* Triangulation des chercheurs

* Saturation des données

## Ethique:

* Consentement

* Anonymat

* Accord CPP

* CNIL
# Résultats

* Avril à Juin 2018

* 23 entretiens: 9 MG et 14 Patients

* Répartition équilibrée des caractéristiques socio-démographiques

* Echantillon varié.
# MG

<table><tr><td>Caractéristiques des MG</td><td></td></tr><tr><td>Âge moyen, années (intervalle)</td><td>49,3 (29-64)</td></tr><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>5 (55,5)</td></tr><tr><td>Mode d'exercice</td><td></td></tr><tr><td>Exercice urbain n (%)</td><td>7 (77,7)</td></tr><tr><td>Exercice seul n (%)</td><td>4 (44)</td></tr><tr><td>Exercice en MSP n (%)</td><td>3 (33)</td></tr><tr><td>Formation</td><td></td></tr><tr><td>MSU n (%)</td><td>4 (44,4)</td></tr><tr><td>Formation ETP <sup>a</sup> n (%)</td><td>4 (44,4)</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>a</sup> Participation à une formation ETP dans le cadre au moins de la formation médicale continue</td></tr></table>
# Patients

<table><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Caractéristiques</td><td></td></tr><tr><td>Âge moyen, années (intervalle)</td><td>62,9 (41-84)</td></tr><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>8 (57,1)</td></tr><tr><td>Haut risque cardio-vasculaire<sup>a</sup>, n (%)</td><td>6 (42,8)</td></tr><tr><td>Patient traité HTA en prévention secondaire, n (%)</td><td>2 (14,2)</td></tr><tr><td>Anxieux<sup>b</sup>, n (%)</td><td>5 (35,7)</td></tr><tr><td>Précaires<sup>c</sup>, n (%)</td><td>2 (14,2)</td></tr><tr><td>Nombre moyen de médicaments anti-hypertenseurs, n (intervalle)</td><td>1.8 (1 -3)</td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne à l'inclusion, mmHg (intervalle)</td><td></td></tr><tr><td>PAS</td><td>153,7 (138-180)</td></tr><tr><td>PAD</td><td>81,8 (70-100)</td></tr><tr><td>Catégorie socio professionnelle<sup>d</sup>, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Actifs</td><td>5 (35,7)</td></tr><tr><td>Cadre, Profession intermédiaire, chefs d'entreprise</td><td>5 (35,7)</td></tr><tr><td>Agriculteurs, employés</td><td>6 (42,8)</td></tr><tr><td>Ouvriers</td><td>3 (21,4)</td></tr></tbody></table>

<footnote><sup>a</sup> Haut risque cardio vasculaire si score ≥ 5% au risque SCORE</footnote>

<footnote><sup>b</sup> Anxiété si score ≥ à 45 au STAI-YA ou au STAI-YB</footnote>

<footnote><sup>c</sup> Précarité si score ≥ à 30 au score EPICES</footnote>

<footnote><sup>d</sup> Catégorie socio-professionnelle selon la classification INSEE 2004</footnote>
# Analyse MG

## Freins:

* Logistique

* Risque médicamenteux

* Profil restreint

* Patients non demandeurs d'autonomie

* Destitution place du MG

## Leviers:

* Temps éducatif

* Acteurs de leur santé

* Améliore la connaissance de la maladie

* Situations aigües

* Variabilité tensionnelle
# Analyse des patients

## Freins:

* Connaissances médicales insuffisantes

* Risques médicamenteux

* Responsabilité du MG

## Leviers:

* ↓consultations

* ↓ traitements

* Réassurance

* Meilleure visibilité sur leur tension

* Lutter contre un symptôme en aigu
# Analyse des profils

## ► MG en faveur:

<table><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge moyen, années (intervalle)</td><td>42,2 (29-64)</td></tr><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>1 (20)</td></tr><tr><td>Mode d'exercice</td><td></td></tr><tr><td>Urbains<sup>a</sup>, n (%)</td><td>4(80)</td></tr><tr><td>Mode exercice MSP, n (%)</td><td>3 (60)</td></tr><tr><td>Non MSU, n (%)</td><td>3 (60)</td></tr><tr><td>Formé à l'ETP<sup>b</sup>, n (%)</td><td>2 (40)</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>a</sup> Défini selon la classification de l'INSEE.</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>b</sup> Ayant une formation minimum en formation médicale</td></tr><tr><td colspan="2">continue</td></tr></tbody></table>
# Analyse des profils

## Patients en faveur:

<table><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age moyen, années (intervalle)</td><td>66,37 (52-78)</td></tr><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>5 (62,5)</td></tr><tr><td>Précaire c n, (%)</td><td>1 (12,5)</td></tr><tr><td>Anxieux, b n (%)</td><td>3 (37,5)</td></tr><tr><td>Patients à Haut risque cardio-vasculaire a</td><td>5 (62,5)</td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne à l'inclusion en mmHg (intervalle)</td><td></td></tr><tr><td>PAS</td><td>159,6 (142-180)</td></tr><tr><td>PAD</td><td>83,2 (65-100)</td></tr><tr><td>Catégorie socio professionnelle d n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Actifs</td><td>3 (37,5)</td></tr><tr><td>Cadre, chefs d'entreprises, profession intermédiaire</td><td>5 (62,5)</td></tr><tr><td>Employé, agriculteur</td><td>2 (25%)</td></tr><tr><td>Ouvrier</td><td>1 (12,5)</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>a</sup> Haut risque cardio vasculaire si score ≥ 5% au risque SCORE</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>b</sup> Anxiété si score ≥ à 45 au STAI-YA ou au STAI-YB</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>c</sup> Précarité si score ≥ à 30 au score EPICES</td></tr><tr><td colspan="2"><sup>d</sup> Catégorie socio-professionnelle selon la classification INSEE 2004</td></tr></tbody></table>
# Discussion

* Forces et limites:

* 1ère étude française

* Respect des critères de validité d'une étude qualitative (COREQ)

* Implication du chercheur principal

* Pas de focus groupe

* Temps d'explication du protocole, manque d'appropriation
# Discussion

## Littérature:

* Cohérence étude qualitative TASMINH2: temps, complexité gestion (10)

* Inertie thérapeutique: + 0,46 anti hypertenseurs à 1 an (5)

* Patients moins en faveur: PA borderline et faible risque CV

* Méta-analyse Brunström JAMA 2017

* Meilleur efficacité si PA à l'inclusion>160mmHg (12)

* TASMIN-SR (6)

* → HRCV: ↑observance, ↑perception du risque?
# Conclusion

* Avis partagés sur l'ATT

* Autonomisation: bénéfique, peu généralisable

* Futur :

* E-santé, PEC éducative et démédicalisée

* Mise en relation des patients et des MG dématérialisés nécessaires

* Simplification du quotidien
Références

1- Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2224-60.

2- Girerd X. Etude HTA FLAHS 2017, Traitement de l'Hypertension [Internet]. 2017. Available from: http://www.comitehta.org/wp-content/uploads/2017/12/FLAHS2017_CFLHTA.pdf

3- Uhlig K, Patel K, Ip S, Kitsios GD, Balk EM. Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertensiona systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(3):185-194.

4- Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, Bosworth HB, Bove A, Bray EP, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med [Internet]. 2017 Sep 19 [cited 2017 Dec 19];14(9). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5604965/

5- McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfield S, et al. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. The Lancet. 2010;376(9736):163-172.

6- McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, et al. Effect of Self-monitoring and Medication Self-titration on Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients at High Risk of Cardiovascular Disease: The TASMIN-SR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;312(8):799

7- McManus RJ, Mant J, Franssen M, Nickless A, Schwartz C, Hodgkinson J, et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. The Lancet. 2018 Mar;391(10124):949-59.

8- Kaambwa B, Bryan S, Jowett S, Mant J, Bray EP, Hobbs FR, et al. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a cost-effectiveness analysis. Eur J Prev Cardiol. 2014 Dec 1;21(12):1517-30.

9- Uhlig K, Patel K, Ip S, Kitsios GD, Balk EM. Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertensiona systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(3):185-194.

10- Jones MI, Greenfield SM, Bray EP, Hobbs FR, Holder R, Little P, et al. Patient self-monitoring of blood pressure and self-titration of medication in primary care: the TASMINH2 trial qualitative study of health professionals' experiences. Br J Gen Pract. 2013 Jun;63(611):e378-85.

11- Sarradon A, Egrot M, Blanc M-A, Faure M. Approche anthropologique des déterminants de l'observance dans le traitement de l'hypertension artérielle. Prat Organ Soins. 2008;39(1):3-12.

12- Brunström M, Carlberg B. Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018 Jan 1;178(1):28.
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