Le carcinome rénal est rarement diagnostiqué pendant la grossesse et sa prise en charge représente un véritable défi pour l’obstétricien et l’urologue.

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 38ans, sans antécédents pathologiques notables, enceinte avec un terme de 16 semaines d’aménorrhée, présentant des lombalgies gauches. Le diagnostic de tumeur rénale était retenu sur les données du couple échographie rénale et IRM abdominale. La patiente a bénéficié d’une néphrectomie élargie par voie lombaire. L’analyse histologique de la pièce de néphrectomie totale a révélé un adénocarcinome à cellules claires. L’évolution était favorable après le traitement avec une grossesse menée à terme.

The renal carcinoma is rarely diagnosed during pregnancy and its management represents a real challenge for the obstetrician.

We present the case of a 38-year-old patient at her 16th week of gestation, presenting left flank pain. The diagnosis of renal tumor was based on the finding of the renal ultrasound and the MRI. A radical nephrectomy was performed. Pathological investigations confirmed the diagnosis of renal cell carcinoma. The childbirth occurred at the end of the third trimester with no incidents.

# Introduction

La survenue d’un cancer du rein durant la grossesse est une situation rare [1]. Le défit pour l’obstétricien et l’urologue est d’assurer une prise en charge adéquate et rapide de la maladie néoplasique toute en conservant le bien être materno-fœtale.

À travers cet article les auteurs rapportent une nouvelle observation d’un cancer à cellules rénales constaté lors d’une grossesse.

# Observation

Il s’agit de la patiente R W âgée de 38ans, GIII PII A0, sans antécédents pathologiques notables, admise pour des lombalgies gauches isolées apparues au deuxième trimestre de la grossesse. L’échographie rénale (Figure 1
                     ) a révélé une masse rénale gauche polaire supérieure, de 5cm de grand axe, d’écho structure tissulaire et liquidienne. Le doppler montre un flux vasculaire nettement plus dense à la périphérie immédiate.

L’IRM abdominale a montré une tumeur rénale bien encapsulée faisant 5 X 6cm, polaire supérieure associée à de multiples zones de nécrose avec absence de thromboses veineuses (Figure 2
                     ).

Le bilan d’extension a été réalisé par l’échographie abdominale et par l’IRM (Figure 3
                     ). Aucune localisation secondaire n’a été décelée. Un traitement chirurgical était proposé. L’induction était faite par Propofol (2,5mg/kg) et Remifentanil (0.5μg/kg). L’intubation orotrachéale était facilitée par le Cis-atracurium (0,15mg/kg). L’entretien était assuré par une perfusion continue de Remifentanil (0.3μg/kg/min). La tumeur était abordée par voie lombaire gauche qui a permis la réalisation d’une néphrectomie totale élargie emportant la surrénale.

Une analgésie post-opératoire par rachi- morphine (morphine200μg +sufentanil 10μg) était pratiquée.

Les suites opératoires étaient simples.

L’étude anatomo-pathologique de la pièce de néphrectomie a conclu à un adénocarcinome rénal à cellules claires grade I de Fuhrman.

L’évolution était favorable et la grossesse était menée à terme avec un accouchement par voie basse d’un bébé de sexe masculin en bon état général pesant 3 Kg.

# Discussion

La survenue de cancers urologiques au cours de la grossesse est très rare [1]. Leur fréquence est de l’ordre de 1 pour 1000 patientes. jusqu’à 2014, uniquement 102 cas de tumeurs malignes du rein durant la grossesse ont été rapportés dont 86 cas de cancers à cellules rénales [2]. La survenue de ce cancer chez la femme gravide pose deux types de problèmes: le premier concernant la prise en charge et le deuxième concernant la grossesse (poursuivre la grossesse ou faire une interruption thérapeutique de la grossesse).

En matière de cancérogenèse, la femme enceinte constitue une entité à part, en effet durant la grossesse le système immunitaire peut tolérer des antigènes étrangers [3]. Cela conduit automatiquement à penser que la grossesse peut favoriser la cancérogenèse [3]. Il ne semble pas que la fréquence du cancer rénal soit augmentée au cours de la grossesse [3]. Il a été démontré qu’une parité supérieure à 4 et qu’une hystérectomie avec omentectomie augmente le risque de cancer durant la grossesse d’une façon très importante [4,5], alors que d’autres auteurs évoquent l’implication de l’environnement hormonal dans la genèse du cancer rénal et ceci devant l’existence de récepteurs hormonaux dans les cellules rénales normales et tumorales et l’induction du cancer du rein par les œstrogènes [3].

D’autres facteurs apparaissent protecteurs dont on peut citer l’âge avancé de la femme à la naissance du premier enfant, l’apparition des menarches après l’âge de 13ans et l’usage de contraceptifs oraux chez la femme non fumeuse [6].

En réalité, la grossesse ne favorise pas l’émergence de cancer rénal et n’a pas d’impact sur son évolution, mais constitue une période privilégiée pour sa découverte car la surveillance médicale est accrue. L’adénocarcinome rénale représente environ 50% des tumeurs (bénigne et malignes) du rein découvertes durant la grossesse, mais des cancers tubulo-acineux ou papillaires ainsi que des tumeurs de Wilms ont été décrits [2].

Le tableau clinique d’un cancer du rein chez une femme enceinte est fait d’une masse palpable dans 88% des cas, d’une lombalgie dans 50% des cas et d’une hématurie dans 47% des cas. la découverte fortuite des tumeurs du rein est reportée dans 45% à 50% des cas[2].

L’échographie permet de détecter les masses rénales faisant plus de 3cm avec une sensibilité de 82% qui est comparable à celle du scanner. Cette sensibilité est meilleur que l’urographie intra-veineuse pour les masses de 2 à 3cm. L’utilisation de l’UIV et de la TDM doit être proscrite au cours de la grossesse du fait de leurs effets tératogène potentiel.

L’IRM est d’une grande utilité. Elle peut détecter une lésion rénale et peut préciser sa nature dans 90% des cas [3]. il constitue grâce à ca grande sensibilité et à l’absence d’effet tératogène l’examen de référence pour le diagnostic positif et pour le bilan d’extension [7].

Le cancer du rein est une néoplasie à évolution lente dont le temps de dédoublement est en moyen de 500jours, toutefois des cas de cancer du rein à évolution rapidement fatale ou d’emblé métastatique durant la grossesse ont été décrites [8,9].

Le traitement consiste à une néphrectomie totale élargie avec obligatoirement en cas de conservation de la grossesse une surveillance materno-fœtale [5]. la laparoscopie par voie trans-péritonéale, retro- péritonéale ou hand assisted laparoscopie a été proposée [1]. Le nombre limité des interventions, ne permet pas de tirer des conclusions mais il semble que la laparoscopie offre une meilleure analgésie postopératoire, une réduction de la durée d’hospitalisation avec des résultats carcinologiques comparable à la chirurgie à ciel ouvert.

il n’ya pas de place pour une néphrectomie partielle dans le traitement chirurgicale du cancer du rein durant la grossesse [2].

La chimiothérapie est contre indiquée du fait du risque de tératogenèse et l’immunothérapie sur utérus gravide n’a jamais été [9].

Les pronostics fœtal et maternel ne semblent pas être modifiés et l’évolution défavorable reste exceptionnelle. Une grossesse ultérieure est autorisée sans risque après un certain délai d’observation.

# Conclusion

Le cancer du rein est rare chez la femme enceinte. La grossesse n’augmente pas la fréquence du cancer mais constitue une période propice pour sa découverte par des échographies largement utilisée durant cette période.

Le diagnostic le bilan d’extension repose sur l’échographie et l’IRM.

Ce cancer est justifiable d’une néphrectomie radicale, quelque soit l’âge de la grossesse. le pronostics fœtal et maternel est excellent et il est comparable à celui des patientes sans grossesse.

# Conflit d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.