# Économie de la santé et équité

Pascale Genier

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Pascale Genier. Économie de la santé et équité. Courrier des Statistiques, 1996, 79-80, pp.53-56.
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# Économie de la santé et équité

## Compte rendu des XVIII<sup>èmes</sup> Journées des économistes français de la santé -

### Dijon, 25-26 janvier 1996

Les "Économistes français de la santé" constituent un groupe informel, qui se rassemble deux fois par an lors de Journées organisées alternativement par les principales unités représentées au sein du groupe. Dédiée à l'équité en matière de soins et de santé, la XVIII<sup>èmes</sup> édition de ces rencontres a réaffirmé l'importance d'une problématique qui, si elle apparaît en France encore souvent sacrifiée sur l'autel de l'efficacité, est au cœur de nombreux débats à l'étranger. Le thème choisi s'est d'ailleurs révélé fructueux, si l'on en juge par le nombre et la qualité des propositions de communication reçues ou par la présence d'une centaine de participants. La qualité de l'organisation scientifique et matérielle des rencontres de Dijon, assurée par M. GADREAU et S. BÉJEAN du LATEC<fnref n="1" />, a largement contribué à leur succès. Les thèmes retenus pour les prochaines rencontres soulignent également l'intérêt de ces réunions informelles, qui viennent de fêter leur dixième anniversaire.

Contrairement à ce que leur nom suggère, les Journées des Économistes français de la santé ne s'adressent pas uniquement à un public d'économistes, mais également aux représentants des administrations, aux chercheurs en épidémiologie ou aux professionnels de la santé (médecins, industriels de la pharmacie...). Les orateurs eux-mêmes proviennent d'institutions diverses et traitent parfois de thèmes connexes à l'économie de la santé. Compte tenu de la diversité des sujets abordés, il est plus simple de présenter les communications en les regrou-

pant selon la démarche qu'elles adoptent (encadré 1):

- Les communications que l'on peut qualifier de théoriques s'interrogent sur les fondements des critères d'équité usuels en matière de santé et étudient les relations entre théories de l'équité et caractéristiques des systèmes de protection sociale.

- Les communications plus appliquées s'appuient sur des critères d'équité assez simples (et relative-ment consensuels) pour juger de l'équité d'un système de protection sociale ou de l'effet redistributif d'une réforme.

## Quels critères d'équité dans les systèmes de santé ?

La conférence introductive a été con-sacrée à un rappel des critères d'équité les plus courants. Ceux-ci peuvent être classés en deux caté-gories :

- Les critères mous se laissent dif-ficilement définir et quantifier. Tel est le cas du critère de consommation égale à besoin égal. En effet, la no-tion de besoin est vague, elle dépend à la fois de la technologie (on n'a be-soin que des traitements qui exis-tent) et des normes sociales (n'est un besoin que ce qui est reconnu comme tel par la société). L'accès aux soins est le deuxième critère mou. Il revêt des sens différents d'un auteur à l'autre : égalité des consom-mations médicales, égalité de la cou-verture par l'assurance, égalité des coûts personnels d'accès aux soins, égalité des possibilités de consom-mation, égalité des coûts d-opportunité de la consommation de soins...

- À l'inverse des précédents, les crit-

ères durs font l'objet de définitions précises et opérationnelles. Le critère démographique recommande par exemple de proportionner les équipements médicaux à la taille de la population, éventuellement ajustée par âge. Le critère socio-économique prend en compte des caractéristiques individuelles supplémentaires, comme le revenu. Le critère épidémiologique pondère les données démographiques par la morbidité, souvent approchée par la mortalité. Il est notamment utilisé en Grande-Bretagne pour l'allocation des fonds du système national de santé.

En définitive, il existe beaucoup de critères, qui apparaissent tous plus ou moins légitimes, mais qui sont incompatibles entre eux car ren-voyant à des conceptions différen-tes de l'équité.

- Pour les égalitaristes par exemple, la justice sociale se caractérise par l'égalité dans la distribution d'un certain nombre de biens. Ces théories conséquentialistes préconisent donc soit l'égalité en santé, ou de manière plus réaliste, la réduction des inégalités en matière de santé, soit l'éga-lité d'accès aux soins, soit encore l'égalité de traitement à besoin égal.

- Dans les théories libérales, le car-actère équitable d'une situation se juge au vu des mécanismes ayant conduit à sa réalisation. Ces théories reposent sur le respect de la liberté individuelle et l'efficacité du marché. A l'extrême, pour les "libertariens", les soins doivent s'acheter sur le marché comme tout autre bien et doivent donc être financés par l'acheteur.

- Enfin, l'approche rawlsienne com-bine les deux précédentes : il s'agit de laisser les individus libres et res-ponsables de leurs choix, tout en as-surant des prestations minimales aux plus démunis.

Au final, le choix d'un critère reflète une conception de la justice, qui dépend elle-même de la vision que l'on a de l'homme et en particulier de l'étendue de sa liberté et de sa responsabilité.

<footnote n="1">1. Laboratoire d'Analyse et de Techniques Economiques, Université de Bourgogne.</footnote>
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## Économie de la santé et équité
### Communications faites lors des XVIIIèmes Journées des économistes français de la santé

Claude Le Pen (LEGOS - Université de Paris Dauphine)

Santé, économie et équité conflit ou complémentarité

Philippe Batifoulier (Université de Paris X Nanterre) et Sylvain Zeghni (Université de Marne-La-Vallée)

Équité et redistribution : le point de vue spatial. L'exemple de la localisation des services de santé

Didier Castiel et Alain Jourdain (Ecole Nationale de la Santé Publique)

Équité et planification sanitaire : analyse des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire

Pascale Genier (INSEE)

La dépendance des personnes âgées : une analyse sous l'angle de l'équité

Christine Le Clainche (Université de Paris Dauphine - MIRE)

Justice sociale et équité : la santé au sein des courants post-welfaristes

Claude Schneider-Bunner (LATEC - Université de Bourgogne)

Justice sociale et régulation par introduction de concurrence

Daniel Goujon (LATEC et Université de St Etienne)

Régulation des dépenses de santé et politique de lutte contre l'exclusion : la fin du mythe égalitaire

Fabienne Orsi, Jean-Paul Moatti et Pierre Huard (INSERM U.379 et Université d'Aix-Marseille II)

Impact potentiel de la médecine "prédictive" sur les systèmes d'assurance maladie : une réflexion prospective

Claire Fiume-Lachaux (URA 934 - UBCB Lyon I), Christine Largeron (Université Jean Monnet - St Etienne) et Lise Rochaix (LEGOS -

Université de Paris Dauphine - Université de Brest)

Simulation de l'impact en termes d'équité d'une mesure de franchise à la consommation des soins de santé

Nicolas Tanti-Hardouin (LEST - Université d'Aix-Marseille II)

Inégalités sociales de santé. Le cas des enfants et des familles du Quart monde

Yves-Antoine Flori (INSERM U.357 et LATEC - Université de Bourgogne) et Miloud Kaddar (Centre International pour l'Enfance)

Équité et financement de la santé dans les pays en développement

## Dépendance des personnes âgées et équité

Les théories qui viennent d'être mentionnées conduisent rarement à des recommandations politiques concrètes, mais elles permettent de mettre en évidence les hypothèses qui sont implicitement contenues dans les systèmes de protection sociale : quelles sont les caractéristiques dont l'individu est tenu pour responsable, et quelles sont celles qui sont compensées ? Appliquées au cas de la dépendance des personnes âgées, les interrogations sur l'équité soulèvent trois problèmes.

Le premier est bien sûr, celui de la compensation du handicap. Que faut-il compenser, dans quelle mesure, et comment ? Cette question a fait l'objet d'une littérature théorique et de débats politiques importants, alors que deux autres thèmes – l'équité sur cycle de vie et l'équité en présence d'externalités– ont été peu étudiés jusqu'à présent.

La question de l'équité sur cycle de vie peut s'illustrer en ces termes :

faut-il inclure dans les ressources à prendre en compte pour l'attribution d'une prestation, la rente qui résulte d'une assurance-dépendance souscrite volontairement ? Une réponse positive permet de concentrer les aires publiques sur les plus démunis mais n'est pas équitable vis-à-vis des individus prévoyants.

Celle de l'équité en présence d'externalités, serait du type : l'aide publique doit-elle être la même pour toutes les personnes âgées dépendantes ou faut-il la réserver à celles ne recevant pas d'aide de leurs enfants ? Quelles sont les conséquences de ce choix en termes de neutralité de la politique publique, d'équité entre personnes dépendantes et entre les individus appartenant à la génération des aidants ?

## L'application des théories de la justice au domaine de la santé

Le cas de la santé est peut-être un peu moins complexe que celui de la dépendance. Il a en tout cas été plus étudié. Le système d'assurance ma-

ladie français semble retenir le principe d'une justice égalitaire : à besoin égal, traitement égal. Le diagnostic doit cependant être nuancé puisque ce principe ne joue que pour les individus affiliés à un régime d'assurance et pour leurs ayants droit. Or les droits sociaux restent en général subordonnés à l'exercice d'un travail, en dépit de la prise en charge publique des soins de certains minorités défavorisées.

De plus, certaines mesures de maîtrise des dépenses de santé affectent l'équité. En renforçant le rôle des assurances complémentaires, les déremboursements contribuent à accentuer les différences entre ceux qui bénéficient d'une protection complémentaire et les autres. De même, les regroupements d'établissements hospitaliers, motivés par des considérations d'efficacité, ont pour contrepartie une répartition plus inégalitaire de l'offre médicale. La question de l'arbitrage entre proximité des services et qualité des soins constitue d'ailleurs un des enjeux des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire introduits dans la loi de 1991.
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## Programme des XIXèmes Journées des économistes français de la santé
dix ans d'avancées en économie de la santé

(Cresge, Lille, 30-31 janvier 1997)

**Session n°1 : Nouvelles approches théoriques en économie de la santé**

Coordinateurs : Sophie Béjean, Maryse Gadreau

Sophie Béjean (LATEC, Université de Bourgogne)

Les nouvelles approches théoriques en économie de la santé : fondements épistémologiques, divergences et convergences

Lise Rochaix (LEGOS, Université de Paris IX Dauphine, Université de Brest)

Asymétries d'information et incertitude en santé : les apports de la théorie de l'agence

Philippe Batifoulier (FORUM, Université de Paris X, Nanterre)

Règles, conventions et régulation du système de soins

Valérie Fargeon (INSERM U. 357, Kremlin-Bicêtre)

Eléments d'analyse théorique des formes hybrides d'organisation : le cas de la recomposition de l'offre de soins

Claude Schneider-Bunner (LATEC, Université de Bourgogne)

Equité et économie de la santé : entre positivité et normativité

**Session n°2 : Décision, risque et incertitude en santé**

Coordinateurs : Marie-Odile Carrère, Gérard Duru

Marie-Odile Carrère, Gérard Duru (GS SANTE, Lyon), Jacques Pous (Université de Toulouse 3)

La prise en compte de l'incertitude en santé

Louis Eeckhoudt (FUCAM, Mons (B)), Philippe Godfroid (FUCAM, Mons (B)), Maurice Marchand (Université Catholique de Louvain (B))

Risque de santé, médecine préventive et médecine curative

Pascale Genier (INSEE), Stéphane Jacobzone (CREST)

La valeur de la vie humaine : approche hédonique et comportements liés à la santé

Nathalie Beltzer (Université de Paris II), Anne-Marie Fericelli (Université de Paris II), Jean-Paul Moatti (Université de Méditerranée)

Processus d'apprentissage dans la révélation des préférences en économie de la santé : application des notions d'utilité modifiée, d'utilité adaptative et d'utilité révisée aux soins préventifs : exemple du sida

**Session n°3 : Production dans le système de soins**

Coordinateurs : Michèle Fardeau, Jean-Louis Lanoë

Jean-Louis Lanoë (CRES, INSERM U. 357, CNRS UMR 9932, Kremlin-Bicêtre)

Production dans le système de soins : introduction

Benoît Dervaux (CRESGE-LABORES, Lille), Hervé Leleu (CRESGE-LABORES, Université Charles de Gaulle Lille III), Georges Escano, Bernard Wincke (Service Médical Régional CNAMTS)

Efficacité productive des services hospitaliers et qualité des soins

Yves-Antoine Flori (Université de Bourgogne, CRES, Kremlin-Bicêtre)

Hétérogénéité des pratiques : mesures et conséquences

Jean-Claude Moisdon, Dominique Tonneau (CGS École des Mines, Paris)

Concurrence et complémentarité. Stratégies de l'hôpital et de sa tutelle

Claude Le Pen (LEGOS, Paris-Dauphine)

Introduction à l'évaluation de l'outcome en économie de la santé

Alain Letourmy (CERMES, Paris)

Synthèse du colloque INSERM sur le PMSI, Abbaye des Vaux de Cernay, 21-23/11/96

**Session n°4 : Innovation technologique et santé**

Coordinateurs : Jean-Paul Moatti, Philippe Mossé

Bernard Guilhon (Faculté des Sciences Économiques, Université de la Méditerranée)

Théories économiques de l'innovation

Catherine Viens-Bitker (CEDIT, A.P., Paris)

Du réseau d'images au réseau de soins : approches économiques des réseaux de l'innovation

Suzanne Charvet-Protat, Fabienne Thoral, Frédéric Fleurette (ANDEM)

Le rôle de l'évaluation économique dans la diffusion et la régulation des technologies médicales : l'expérience de l'ANDEM

Isabelle Durand-Zaleski (Département de Santé Publique, Hôpital Henri Mondor), Stéphane Jacobzone (CREST)

Aspects économiques de la diffusion de l'innovation. Le traitement invasif de la pathologie coronarienne

Cécile Fortanier (INSERM U379), Louis-André Gérard-Varet (GREQAM), Jean-Paul Moatti (Université de la Méditerranée)

Un cas de recherche et développement dans le champ biomédical : les thérapies cellulaires
Par ailleurs, les progrès dans l'appréhension des **risques individuels** peuvent être perçus comme une menace potentielle. Notamment, si une bonne connaissance des causes génotiques de certaines maladies grâce à la médecine prédictive, entraînait l'exclusion des individus porteurs de mauvais gènes.

Les analyses de l'efficacité et de l'équité des systèmes de santé nourrissent également les réflexions sur les systèmes des pays en voie de développement. Dans ces pays, le développement des services de santé et la création d'établissements de soins ont longtemps reposé sur la gratuité afin de garantir un accès à toute la population, ce qui a conduit à un rationnement des soins, car les capacités de financement – et donc l'offre – sont limitées. Pour réduire le déséquilibre entre l'offre et la demande, on peut envisager une participation financière des consommateurs, ce qui revient à se situer dans une perspective plus libérale. Mais le choix d'un mode de tarification pose des problèmes d'équité. Pour garantir l'accès aux soins au plus grand nombre d'individus, il faut des **tarifs peu élevés**, qui ne permettent pas de couvrir les coûts. De plus, un système de tarifs fixes est très régressif, favorisant les plus riques.

Les inconvénients de formules de participation financière incitent à examiner des solutions alternatives, comme une couverture publique limitée à certains biens et services médicaux. Par exemple, l'État prendrait en charge ce qui relève de la santé publique (vaccination), l'aide internationale pourrait intervenir pour les soins cliniques essentiels et sophistiqués par l'intermédiaire des ONG, tandis que les usagers supporteraient la charge des soins discrétionnaires.

Réformes du système de santé et équité : le cas de la franchise

Comme le suggèrent les exemples précédents, les systèmes de santé ne sont pas figés. Les critères pour juger leur caractère équitable dans l'état actuel, permettent aussi d'apprécier l'influence qu'auraient les **réformes envisagées**. Quelles seraient, par exemple, les conséquences redistributives de l'introduction de franchises dans le système d'assurance maladie français ? Une microsimulation permet de répondre. Elle part d'un échantillon d'enquêtés dont on connaît les dépenses de santé, et calcule comment varient les dépenses restant à leur charge, sous diverses hypothèses de modifications des règles de remboursement. Dans les différents scénarios, l'objectif est de réaliser une économie de 6 milliards de francs 1988, soit 0,2 points de cotisation sociale (ce qui était le gain attendu des différents plans de redressement). Pour réaliser cette économie, la franchise doit être fixée à 950 francs par an et par famille d'assurés<fnref n="2" />, lorsque les taux de coassurance, au-delà de la franchise, restent ceux de la situation de référence. Environ 20 % des familles d'assurés sociaux ayant une dépense médicale perçoivent des remboursements inférieurs à ce montant. Pour permettre la gratuité des soins au-delà de la franchise, celle-ci devrait s'élever à 5 000 francs et plus de la moitié des familles ne percevrait pas de remboursement. Associés aux inconvénients de la franchise (coût de gestion élevé, pénalisation de la prévention, possibles effets d'accélération pour

saturer la franchise, faible acceptabilité de la part des ménages écartés du remboursement...), les ordres de grandeur fournis par cette étude incitent à relativiser l'intérêt de ce mode de responsabilisation. La modélisation des réactions des consommateurs de soins à la franchise – pour satisfaisante qu'elle soit sur le plan théorique – n'aura sans doute qu'un impact limité sur des conclusions déjà très claires.

Ce compte rendu ne donne qu'un aperçu rapide des travaux exposés et l'on ne peut que renvoyer aux actes du colloque pour une présentation plus détaillée. Pour intéressants qu'ils soient, les textes des communications ne suffisent cependant pas à rendre compte de la richesse des discussions et des contacts que permet l'organisation très informelle des Journées.

Le succès de ces rencontres semestrielles explique que le CRESGE, organisateur des XIXèmes Journées (30-31 janvier 1997 à Lille), ait retenu pour marquer leur dixième anniversaire, un programme très ambitieux, puisqu'il fait le point sur les avancées récentes de la discipline. Les XXèmes Journées devraient se tenir à Lyon, en octobre 1997 et traiter l'analyse de la qualité en économie de la santé. Les XXIèmes et XXIIèmes éditions de ces rencontres, vraiment à Paris et à Marseille, porteront respectivement sur la mesure de l'output en économie de la santé et sur l'évaluation du Plan JUPPÉ. Ce qui vaut invitation pour toute personne intéressée par l'analyse économique du système de santé.

Pascale GENIER

Division Redistribution et politiques sociales
INSEE

<footnote n="2">2. Auxquels il faut ajouter 175 francs si l'on désire maintenir les cas d'exonération en deçà de la franchise.</footnote>