# L'assurance complémentaire maladie : une diffusion encore inégale

Nathalie Blanpain, Jean-Louis Pan Ké Shon

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Nathalie Blanpain, Jean-Louis Pan Ké Shon. L'assurance complémentaire maladie : une diffusion encore inégale. INSEE Premiere, 1997, n°523. hal-02149486

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# L'assurance complémentaire maladie : une diffusion encore inégale

Nathalie Blanpain, Jean-Louis Pan Ké Shon, Division Conditions de vie des ménages, Insee

La plupart des Français (84 %) sont couverts par une assurance complémentaire maladie. Les personnes les moins protégées se trouvent parmi les jeunes qui ne sont plus couverts par l'assurance complémentaire de leurs parents et qui ne sont pas encore insérés dans le marché du travail. Les chômeurs ou les étrangers sont aussi parmi les personnes les moins protégées. Les contrats de groupe souscrits par l'intermédiaire de l'employeur offrent des prestations qui semblent plus avantageuses que les assurances personnelles ; 96 % des salariés ayant la possibilité de contracter une assurance complémentaire maladie par leur entreprise sont couverts contre 78 % des salariés ne possédant pas cet avantage.

En 1996, 84 % des Français sont couverts par une assurance complémentaire maladie, souscrite par l'intermédiaire d'une mutuelle, d'une compagnie d'assurance ou d'une institution de prévoyance. Ils n'étaient que 69 % en 1980. Les assurances complémentaires maladie prennent en charge une partie des dépenses de santé, en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Les frais remboursés par celles-ci représentent 11 % des dépenses de santé, alors que les dépenses de la Sécurité sociale se situent à 74 % et que la part des ménages se monte à 14 % (le reste est pris en charge par l'État et les collectivités locales).

Globalement, souscrire à une assurance complémentaire maladie est donc une dé-

marche de plus en plus répandue. Mais la diffusion de ce type d'assurance au sein de la population est encore très inégale. Les personnes les mieux couvertes sont celles qui disposent des ressources les plus élevées. Ainsi, 94 % des personnes actives appartenant à un ménage ayant un revenu annuel de plus de 240 000 francs possèdent une assurance complémentaire maladie contre 65 % des personnes actives appartenant à un ménage disposant de moins de 45 000 francs. À revenu égal, les chômeurs ont moins facilement accès aux dispositifs d'assurance complémentaire que les personnes ayant un emploi. En particulier, ils ne peuvent pas bénéficier de contrats proposés et parfois financés par les entreprises. Ainsi, parmi les chômeurs appartenant à un ménage ayant moins de 45 000 francs de revenus annuels (soit 1/6 d'entre eux) seuls 35 % sont dotés d'une mutuelle, soit près de moitié moins que l'ensemble des personnes disposant de revenus comparables. L'absence de travail s'accompagne donc souvent d'un moindre accès au remboursement des soins.

## Les étrangers moins couverts

Les personnes les moins susceptibles d'être protégées par un contrat se trouvent parmi les jeunes, les étrangers, les chômeurs ou les personnes de revenus modestes, les personnes isolées ou au contraire appartenant à une famille nombreuse (plus de 4 personnes).

Ainsi, la moitié des étrangers résidant en France ne sont pas protégés par une assurance complémentaire contre 14 % seulement des Français (tableau 1). Même à revenus égaux, les personnes de nationalité étrangère sont toujours moins assurées. De fait, dans la tranche de revenu de 80 000 à 120 000 francs, 18 % des Français et 54 % des étrangers n'ont aucune complémentaire maladie.

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① Bénéficiaires d'une assurance complémentaire maladie

En %

<table><tbody><tr><td>Ensemble</td><td>84,3</td></tr><tr><td><strong>Revenu du ménage</strong></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 45 000 F</td><td>61,5</td></tr><tr><td>De 45 000 à 80 000 F</td><td>69,1</td></tr><tr><td>De 80 000 à 120 000 F</td><td>79,1</td></tr><tr><td>De 120 000 à 180 000 F</td><td>89,8</td></tr><tr><td>180 000 F et plus</td><td>93,7</td></tr><tr><td><strong>Occupation actuelle</strong></td><td></td></tr><tr><td>Actif occupé</td><td>89,0</td></tr><tr><td>Chômeur</td><td>60,6</td></tr><tr><td>Étudiant</td><td>84,1</td></tr><tr><td>Retraité ou retiré des affaires</td><td>86,8</td></tr><tr><td>Au foyer</td><td>78,0</td></tr><tr><td>Autre</td><td>66,3</td></tr><tr><td><strong>Âge</strong></td><td></td></tr><tr><td>0 à 19 ans</td><td>84,9</td></tr><tr><td>20 à 24 ans</td><td>73,9</td></tr><tr><td>25 à 29 ans</td><td>81,8</td></tr><tr><td>30 à 64 ans</td><td>85,6</td></tr><tr><td>65 à 69 ans</td><td>89,7</td></tr><tr><td>70 ans et plus</td><td>82,9</td></tr><tr><td><strong>Sexe</strong></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>83,5</td></tr><tr><td>Femme</td><td>85,1</td></tr><tr><td><strong>Type de ménage</strong></td><td></td></tr><tr><td>Personne seule</td><td>79,8</td></tr><tr><td>Couple sans enfant</td><td>87,2</td></tr><tr><td>Couple avec un enfant</td><td>86,6</td></tr><tr><td>Couple avec deux enfants</td><td>90,9</td></tr><tr><td>Couple avec trois enfants</td><td>78,1</td></tr><tr><td>Famille monoparentale</td><td>75,0</td></tr><tr><td>Autre</td><td>68,9</td></tr><tr><td><strong>Nationalité</strong></td><td></td></tr><tr><td>Français</td><td>86,2</td></tr><tr><td>Étranger</td><td>49,5</td></tr><tr><td><strong>Type d'agglomération</strong></td><td></td></tr><tr><td>Commune rurale</td><td>88,4</td></tr><tr><td>U. U. < 20 000 habitants</td><td>84,3</td></tr><tr><td>U. U. de 20 000 à 100 000 habitants</td><td>84,2</td></tr><tr><td>U. U. > 100 000 habitants</td><td>84,7</td></tr><tr><td>U. U. de Paris</td><td>77,7</td></tr></tbody></table>

Lecture : 61,5 % des personnes appartenant à un ménage dont les revenus sont inférieurs à 45 000 F annuels sont couvertes par une complémentaire maladie.

Source : Enquête PCV, assurances des ménages, octobre 1996, Insee

① Taux de couverture complémentaire maladie selon l'âge

En %

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Lecture : En 1996, 73,9 % des personnes âgées de 20 à 24 ans sont couvertes par une complémentaire maladie. 75 % des personnes qui avaient entre 24 et 28 ans en 1980 bénéficiaient d'une assurance complémentaire, 16 ans plus tard, ces mêmes personnes sont 85 % à en bénéficier avec un léger tassement sur la période 1991-1996.

- Les courbes en pointillé représentent les taux de couverture selon l'âge à une année donnée (1980, 1991, 1996)

- Les courbes en trait plein rejoignent les points représentatifs d'une même génération à 11 ans et 5 ans d'intervalle. Elles montrent l'évolution de la couverture pour chaque génération.

Source : Enquête Permanente sur les Conditions de Vie des ménages, octobre 1996, Enquêtes sur la santé et les soins mé-dicaux 1980-1981 et 1991-1992, Insee

Un degré de couverture marqué par l'âge

Le revenu augmente avec l'âge et c'est en partie ce qui explique la meilleure couverture des personnes d'âge mûr. L'absence de couverture complémentaire maladie concerne es-sentiellement les jeunes adultes de 20 à 25 ans et les seniors de plus de 70 ans (graphique 1).

De la naissance au début de l'âge adulte, les jeunes sont ayants-droit de la couverture de leurs parents. Les jeunes adultes en transition entre la fin des études et l'installation stable dans la vie active ne bénéficient plus de cette couverture parentale. Une partie d'entre eux n'a pas eu la possibilité de souscrire une assurance de groupe par l'intermédiaire d'un employeur ou une assurance personnelle faute de moyens. À ce moment de leur vie, les jeunes adultes vivent souvent seuls et ne peuvent pas non plus bénéficier de la couverture d'un conjoint. Les 20-25 ans sont donc parmi les moins couverts de toute la population avec un taux de 74 % en 1991 et 1996 (tableau 2). Puis, lorsqu'ils commencent à s'ancrer dans la vie active, à former un couple, leur niveau d'adhésion à une assurance complémentaire se rapproche de celui de leurs aînés immédiats.

Après 30 ans, les personnes vivent beaucoup plus souvent dans des fa-

milles constituées et les revenus sont à la fois plus constants et plus élevés. La présence des enfants au sein des ménages renforce le besoin d'une protection maladie plus étendue. Le taux de personnes couvertes à cette étape est relativement stable tout au long de la vie active.

Les jeunes retraités de 65 à 70 ans sont les plus assurés. Parmi les plus de 70 ans, la couverture redevient paradoxalement moins répandue alors que les besoins de soins sont plus importants. Ceci s'explique sur-tout par un effet de génération. Les personnes de plus de 70 ans avaient déjà presque 20 ans en 1945, date de la création de la Sécurité sociale ; une par-tie d'entre elles a moins éprouvé le besoin d'une assurance complémentaire.

La prise en charge à 100 % par la Sé-curité sociale compense en grande partie le déficit de protection des plus âgés. Ainsi, 92 % des personnes de plus de 70 ans sont couvertes par une assurance complémentaire maladie ou bénéficient d'une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, au moins pour certains traitements. Elles dé-passent donc nettement la moyenne de couverture des autres tranches d'âge pour se situer parmi les catégo-ries les mieux protégées (graphique 2). Cependant cette exonération ne se substitue pas totalement à une com-plémentaire maladie dont le champ de
## ② Assurance complémentaire maladie et prise en charge à 100% par la Sécurité sociale

<table><thead><tr><th rowspan="2">Personnes bénéficiaires</th><th rowspan="2">Moins de 20 ans</th><th rowspan="2">20-24 ans</th><th rowspan="2">25-29 ans</th><th rowspan="2">30-64 ans</th><th rowspan="2">65-69 ans</th><th>En %</th><th rowspan="2">Ensemble</th></tr><tr><th>70 ans et plus</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. D'au moins une complémentaire maladie</td><td>84,9</td><td>73,9</td><td>81,8</td><td>85,6</td><td>89,7</td><td>82,9</td><td>84,3</td></tr><tr><td>2. D'une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale</td><td>-</td><td>2,5</td><td>4,0</td><td>10,3</td><td>26,7</td><td>34,7</td><td>13,3</td></tr><tr><td>3. Dont prise en charge à 100 % sans complémentaire maladie</td><td>-</td><td>1,4</td><td>0,9</td><td>2,8</td><td>4,7</td><td>8,9</td><td>3,4</td></tr><tr><td>4. Dont prise en charge à 100 % et complémentaire maladie (*)</td><td>-</td><td>1,1</td><td>3,1</td><td>7,5</td><td>22,0</td><td>25,8</td><td>9,9</td></tr><tr><td>5. Total assurance complémentaire ou prise en charge à 100% (lignes 1+3)</td><td>-</td><td>75,3</td><td>82,7</td><td>88,4</td><td>94,4</td><td>91,8</td><td>87,7</td></tr></tbody></table>

Lecture : 87,7 % des personnes sont protégées soit par une assurance complémentaire maladie, soit par une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale pour certains traitements.

Le - signifie que les données de la colonne des 0 à 19 ans sont indisponibles

(*) Cette ligne est aussi incluse dans la ligne 1

Source : Enquête PCV, assurances des ménages, octobre 1996, Insee

prestations est plus étendu. En effet, la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale concerne principalement les frais liés au traitement d'une maladie répertoriée « affection de longue durée ». Les frais relatifs aux autres soins sont soumis au régime normal de remboursement.

### Une couverture croissante des personnes âgées

Les personnes âgées appartiennent à des générations de mieux en mieux couvertes, et c'est ce qui explique principalement l'augmentation générale du taux de couverture maladie observée entre 1980 et 1996. Les générations arrivant aujourd'hui à la retraite ont pris, davantage que leurs aînés, l'habitude de souscrire à une mutuelle. Par ailleurs, leur niveau de vie est plus élevé que celui des générations précé-

dentes, de même que leur espérance de vie : ces deux facteurs accroissent simultanément les besoins en couverture et les capacités à les satisfaire. Cependant, entre 1980 et 1996 les personnes les plus âgées, comme le reste de la population, ont souscrit un contrat en plus grand nombre. L'effet de génération n'est donc pas l'unique raison expliquant le rattrapage des séniors (graphique 1). Le nombre de personnes couvertes par une complémentaire maladie devrait continuer de croître en même temps que le renouvellement des générations.

### Contrats d'entreprise : des salariés mieux protégés à moindre coût

Pour les salariés, la qualité des contrats dépend beaucoup de leur entreprise : les contrats de groupe sont particulièrement

avantageux. Certaines entreprises obligent d'ailleurs leurs salariés à souscrire un tel contrat ; dans ce cas, elles participent au paiement des priés, partiellement ou en intégralité. La plupart des contrats d'entreprise (61 %) sont toutefois facultatifs : dans près de la moitié de ceux-ci, l'entreprise finance une partie des cotisations. La cotisation mensuelle à la charge du salarié passe de 330 francs pour un contrat d'entreprise non financé à 250 francs lorsque l'entreprise participe au paiement. Les contrats d'entreprise sont non seulement moins chers mais sont aussi perçus comme de meilleure qualité. Si l'on s'en tient aux dépenses engagées pour les lunettes, les appareils dentaires et les dépassements d'honoraires, 29 % des contrats d'entreprise sont jugés de bonne qualité, contre 16 % des contrats souscrits personnellement par un salarié.

Les assurés d'un contrat collectif en font plus souvent bénéficier leur famille : 54 % des complémentaires d'entreprise protègent toute la famille, contre seulement 45 % des complémentaires souscrites personnellement. D'autres critères de choix difficilement mesurables (plus grande facilité de souscription, simplicité accrue des remboursements et des paiements, etc.) renforcent l'attrait pour ces contrats. L'offre d'un contrat dans le cadre de l'entreprise motive donc nettement les souscripteurs. Au total, seuls 28 % d'entre eux la déclinent, soit parce qu'ils sont déjà couverts par un autre membre du ménage (12 %), soit parce qu'ils préfèrent s'assurer personnellement (12 %) ou par défaut d'assurance (4 %) (tableau 3). Ce dernier taux atteint 22 % pour les salariés qui n'ont pas la possibilité de bénéficier d'un contrat de groupe.

## ② Assurance complémentaire maladie et prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale selon l'âge

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Lecture : 91,8 % des personnes de 70 ans et plus sont couvertes soit par une complémentaire maladie soit par une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ; 82,9 % cotisent à une assurance complémentaire maladie et 25,8 % bénéficient à la fois d'une assurance complémentaire maladie et d'une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Le chiffre concernant l'exonération du ticket modérateur des 0-19 ans est indisponible.

Source : Enquête PCV, assurances des ménages, octobre 1996, Insee
③ Couverture des salariés en fonction de la possibilité de souscrire un contrat par l'intermédiaire de leur entreprise

En %

<table><thead><tr><th></th><th>Non couverts</th><th>Ayants droit</th><th>Souscripteurs d'un contrat collectif obligatoire</th><th>Souscripteurs d'un contrat collectif facultatif (et aucun obligatoire)</th><th>Souscripteurs d'un contrat personnel (uniquement)</th><th>Autres</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>Salariés ayant la possibilité de souscrire un contrat d'entreprise</td><td>4,4</td><td>11,8</td><td>28,0</td><td>42,9</td><td>12,4</td><td>0,5</td><td>100,0</td></tr><tr><td>Salariés n'ayant pas la possibilité de souscrire un contrat d'entreprise</td><td>22,2</td><td>30,9</td><td>/</td><td>/</td><td>45,9</td><td>1,0</td><td>100,0</td></tr><tr><td><strong>Ensemble des salariés</strong></td><td><strong>10,1</strong></td><td><strong>18,3</strong></td><td><strong>19,3</strong></td><td><strong>29,7</strong></td><td><strong>21,9</strong></td><td><strong>0,7</strong></td><td><strong>100,0</strong></td></tr></tbody></table>

Champ : Les actifs salariés

Lecture : 4,4 % des salariés qui peuvent souscrire un contrat d'entreprise ne sont pas couverts par une complémentaire maladie.

Source : Enquête Permanente sur les Conditions de Vie des ménages, octobre 1996, Insee

Les salariés de l'État ont plus souvent la possibilité de souscrire un contrat de groupe que ceux du privé. En revanche, l'étendue de la couverture est généralement plus faible dans le public que dans le privé.

## La qualité de couverture accentue les inégalités

En général, ce sont plutôt les personnes appartenant aux catégories les moins assurées qui, lorsqu'elles

s'assurent, souscrivent des contrats moins avantageux. Les disparités s'en trouvent renforcées. Ainsi, 28 % des personnes appartenant à un ménage dont les revenus dépassent 240 000 francs annuels jugent leurs remboursements de bonne qualité, contre 9 % seulement des personnes appartenant à un ménage dont les revenus ne dépassent pas 45 000 francs. Les catégories de personnes qui jugent leur assurance médiocre sont les jeunes

de 20 à 25 ans et les personnes âgées de plus de 70 ans, les étrangers, les personnes seules et les chômeurs, c'est-à-dire la plupart des catégories les moins couvertes. Ce jugement est partagé par les 50-60 ans, pourtant nombreux à bénéficier d'une couverture complémentaire. Peut-être est ce là encore un effet de génération car ils ont souscrit dans une période où les besoins de compléments de remboursements étaient moins forts qu'aujourd'hui.

## Pour en savoir plus

« L'accès aux soins : évolution des inégalités entre 1980 et 1991 », Pierre Mormiche, *Economie et statistique* n° 282, 1995.

« Les assurances volontaires des ménages », Françoise Dumontier et Hélène Valdelièvre, *Insee Première*, n° 192, 1992.

« Dépenses médicales et couverture sociale », Laurent Caussat et Michel Glaude, *Economie et statistique* n° 265, 1993.

« Les disparités de recours aux soins en 1991 », Pierre Mormiche, *Economie et statistique* n° 265, 1993.

« Les modes de protection sociale en 1988 », J-L Volatier, Credes, 1990.

## Pour comprendre ces résultats

L'enquête sur les assurances des ménages en 1996, fait partie d'une série d'enquêtes ponctuelles insérée dans le dispositif d'Enquêtes Permanentes sur les Conditions de Vie des ménages (EPCV). La collecte s'est déroulée en octobre 1996 auprès de 8 000 ménages dont environ 6 000 ont bien voulu répondre. Les questions portaient sur les quatre assurances volontaires principales : la multirisque habitation, l'assurance automobile, l'assurance-vie et l'assurance complémentaire maladie dont la souscription est parfois obligatoire notamment dans les contrats de groupe.

Les assurances complémentaires maladie peuvent être souscrites par l'intermédiaire de différents organismes : les mutuelles, les compagnies d'assurances et enfin les institutions de prévoyance.

La qualité de couverture des contrats a été définie en fonction de trois questions. La qualité est "bonne" si le contrat comprend :

- le remboursement de tout ou partie des consultations de médecins pratiquant des dépassements d'honoraires,

- un remboursement jugé par l'enquêté "bon" ou "très bon" des prothèses ou appareils dentaires,

- un remboursement jugé par l'enquêté "bon" ou "très bon" des lunettes.

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