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# Évaluation de l'influence du type de fermeture périnéale après amputation abdomino-périnéale sur la morbi-mortalité post-opératoire

Alexandra Pellegrin

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Alexandra Pellegrin. Évaluation de l'influence du type de fermeture périnéale après amputation abdomino-périnéale sur la morbi-mortalité post-opératoire. Chirurgie. 2023. dumas-04453830

HAL Id: dumas-04453830

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Submitted on 12 Feb 2024

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# Évaluation de l'influence du type de fermeture périnéale après amputation abdomino-périnéale sur la morbi-mortalité post-opératoire

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)
SPÉCIALITÉ CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20/10/2023 PAR

Mme Alexandra PELLEGRIN

Née le 13/08/1994

Président du jury : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Juges : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Monsieur le Docteur François MAUVAIS

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
# Évaluation de l'influence du type de fermeture périnéale après amputation abdomino-périnéale sur la morbi-mortalité post-opératoire

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)
SPÉCIALITÉ CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20/10/2023 PAR

Mme Alexandra PELLEGRIN

Née le 13/08/1994

Président du jury : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Juges : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Monsieur le Docteur François MAUVAIS

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
À Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie digestive

CHU Amiens-Picardie

Je te remercie de me faire l'honneur d'être le président de mon jury, mon directeur de thèse et mon mentor au quotidien.

Je te suis reconnaissante de la confiance que tu me portes pour les différents projets sur lesquels nous collaborons. Je te remercie de me transmettre quotidiennement ton savoir, ton amour pour la chirurgie colo-rectale et ton ingéniosité pour trouver des jeux de mots (toujours parfois drôles).
À Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie digestive

CHU Amiens-Picardie

Je te remercie de me faire l'honneur d'être le président de mon jury, mon directeur de thèse et mon mentor au quotidien.

Je te suis reconnaissante de la confiance que tu me portes pour les différents projets sur lesquels nous collaborons. Je te remercie de me transmettre quotidiennement ton savoir, ton amour pour la chirurgie colo-rectale et ton ingéniosité pour trouver des jeux de mots (toujours parfois drôles).
À Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients
chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail.

Je vous suis reconnaissante de m'avoir enseigné votre rigueur de travail, et de partager avec moi votre passion de la chirurgie et de la recherche scientifique.
À Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients
chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail.

Je vous suis reconnaissante de m'avoir enseigné votre rigueur de travail, et de partager avec moi votre passion de la chirurgie et de la recherche scientifique.
À Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Service de Gastro-entérologie

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
À Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Service de Gastro-entérologie

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
À Monsieur le Docteur François MAUVAIS

Praticien Hospitalier
Chef de service de chirurgie générale et digestive
Chef de Pole de chirurgie
Centre Hospitalier Beauvais

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail.

Je vous suis reconnaissante d'avoir participé à mon enseignement notamment par votre rigueur
de travail, et votre sens de l'observation.
À Monsieur le Docteur François MAUVAIS

Praticien Hospitalier
Chef de service de chirurgie générale et digestive
Chef de Pole de chirurgie
Centre Hospitalier Beauvais

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail.

Je vous suis reconnaissante d'avoir participé à mon enseignement notamment par votre rigueur
de travail, et votre sens de l'observation.
## LA FAMILLE

À Pepy's et Mina, merci de m'avoir soutenue depuis le début sur tous les plans. Merci pour les révisions des leçons depuis l'école primaire, les petits sous quand je n'en avais plus, les pains au nutella même si ce n'était pas bon pour mon bidou, les balades sur les pieds de Pepy's jusqu'au bain quand j'étais petite, les longues conversations téléphoniques en pleine nuit quand je rentrais de soirée toute seule. En bref, merci pour tout.

À ma Maman, merci d'avoir cru en moi, de m'avoir poussée et orientée dans la meilleure voie quand j'en avais besoin. Merci de toujours être présente pour tes enfants. Merci d'avoir pris l'avion pour venir jusqu'ici dans le Nord (je note l'effort haha). Je t'aime o Mà.

À Jean-Chris, je te remercie d'être toujours présent pour nous tous. Je suis heureuse que maman partage sa vie avec un homme sur qui elle pourra toujours compter. C'est important pour moi.

À mon ti Papa, merci de m'écrire chaque jour pour me soutenir, me faire rire ou juste prendre de mes nouvelles malgré tous les kilomètres qui nous séparent. Merci de m'avoir transmis ton ouverture d'esprit et ton amour des choses simples. Je t'aime mon papa.

Yamel, gracias por siempre sonreír. Eres un verdadero rayo de sol. Gracias por darme la bienvenida a tu país y gracias por hacer a mi papá aún más feliz.

À ma sœur, la personne à qui je peux parler de tout sans aucun jugement, sans jamais étioler la relation que nous partageons. Je pourrais m'arrêter là car tu sais déjà tout. Mais je sais que tu seras contente de lire des petits mots sur toi. Alors ma sœur, tu es la personne la plus belle que je connaisse (pas que physiquement), tu es d'une générosité sans faille, tu es essentielle à mon bonheur et jamais je n'envisagerais de passer une étape de ma vie sans toi. Je t'aime Simone, ma sœur, ma chœur.

À mon frère, je suis heureuse et tellement émue que tu sois là aujourd'hui après tout ce que nous avons transversé cette année. Tu es fort. Je suis fière de toi pour la personne que tu es. Et ce petit proverbe corse m'a fait penser à toi : « Quandu ci hè un grand'amore, i difetti parenu qualità ».
## LA FAMILLE

À Pepy's et Mina, merci de m'avoir soutenue depuis le début sur tous les plans. Merci pour les révisions des leçons depuis l'école primaire, les petits sous quand je n'en avais plus, les pains au nutella même si ce n'était pas bon pour mon bidou, les balades sur les pieds de Pepy's jusqu'au bain quand j'étais petite, les longues conversations téléphoniques en pleine nuit quand je rentrais de soirée toute seule. En bref, merci pour tout.

À ma Maman, merci d'avoir cru en moi, de m'avoir poussée et orientée dans la meilleure voie quand j'en avais besoin. Merci de toujours être présente pour tes enfants. Merci d'avoir pris l'avion pour venir jusqu'ici dans le Nord (je note l'effort haha). Je t'aime o Mà.

À Jean-Chris, je te remercie d'être toujours présent pour nous tous. Je suis heureuse que maman partage sa vie avec un homme sur qui elle pourra toujours compter. C'est important pour moi.

À mon ti Papa, merci de m'écrire chaque jour pour me soutenir, me faire rire ou juste prendre de mes nouvelles malgré tous les kilomètres qui nous séparent. Merci de m'avoir transmis ton ouverture d'esprit et ton amour des choses simples. Je t'aime mon papa.

Yamel, gracias por siempre sonreír. Eres un verdadero rayo de sol. Gracias por darme la bienvenida a tu país y gracias por hacer a mi papá aún más feliz.

À ma sœur, la personne à qui je peux parler de tout sans aucun jugement, sans jamais étioler la relation que nous partageons. Je pourrais m'arrêter là car tu sais déjà tout. Mais je sais que tu seras contente de lire des petits mots sur toi. Alors ma sœur, tu es la personne la plus belle que je connaisse (pas que physiquement), tu es d'une générosité sans faille, tu es essentielle à mon bonheur et jamais je n'envisagerais de passer une étape de ma vie sans toi. Je t'aime Simone, ma sœur, ma chœur.

À mon frère, je suis heureuse et tellement émue que tu sois là aujourd'hui après tout ce que nous avons transversé cette année. Tu es fort. Je suis fière de toi pour la personne que tu es. Et ce petit proverbe corse m'a fait penser à toi : « Quandu ci hè un grand'amore, i difetti parenu qualità ».
À mes cousins, JBZ, JBB, Michele et Francescu, vous êtes comme mes frères, nous avons tous été élevés ensemble. Chaque étape de nos vies nous lie. Merci de me faire confiance dans vos prescriptions personnelles, vous êtes mes meilleurs patients.

À Léo et Axelle.

À mes tatas et mon tonton, merci de me faire sentir comme votre fille. Nous sommes une famille exceptionnellement soudée et je suis fière de nos valeurs. Je suis bénie d'être si bien entourée. Vous m'avez transmis de belles choses. Je vous aime.

À Béatrice, Philippe, Agathe, Hugo et Lauriane (j'ai mis qu'un seul n hehe), merci pour votre soutien, je suis heureuse de faire partie de votre famille (bientôt encore plus). Je vous embrasse.
À mes cousins, JBZ, JBB, Michele et Francescu, vous êtes comme mes frères, nous avons tous été élevés ensemble. Chaque étape de nos vies nous lie. Merci de me faire confiance dans vos prescriptions personnelles, vous êtes mes meilleurs patients.

À Léo et Axelle.

À mes tatas et mon tonton, merci de me faire sentir comme votre fille. Nous sommes une famille exceptionnellement soudée et je suis fière de nos valeurs. Je suis bénie d'être si bien entourée. Vous m'avez transmis de belles choses. Je vous aime.

À Béatrice, Philippe, Agathe, Hugo et Lauriane (j'ai mis qu'un seul n hehe), merci pour votre soutien, je suis heureuse de faire partie de votre famille (bientôt encore plus). Je vous embrasse.
LES AMIS ET COLLÈGUES

À Delphine, Marie et Andréa, je suis heureuse de nous voir avancer dans la vie toujours liées. Vous êtes un pilier de ma vie. Vous avez vécu chaque étape de mes LONGUES études de médecine. Merci pour votre soutien si précieux. J'ai hâte de prendre le bébé Delphine dans mes bras pour lui raconter nos histoires.

À Laure, Philippe, Flora, Pierre-Emmanuel (PE), Oriane, Félix et Luc, une belle grappe de médecins animagi, merci de m'avoir soutenue et entourée à chaque moment. Vous êtes une deuxième famille pour moi, je sais que chacun se sent accepté et soutenu à chaque instant.

À Sarah, tu es mon point de départ de cette aventure Amiénoise. Je te remercie de m'avoir soutenue à chaque instant, de m'avoir intégrée dans ta petite vie lilloise comme une sœur. Je t'aime fort ma petite catastrophe toujours malade.

À Henry et Thibaut, vous m'avez accompagnée depuis le début de cet internat. Je suis contente que l'on passe cette étape à peu près au même moment. À nous les garçons !

À Charlène et Coraline, je vous remercie d'être là tous les jours pour TOUT. On fait un trio de choc, la daronne et la naïve. Je vous aime.

À tous les chefs de chirurgie digestive et viscérale d'Amiens et de Beauvais, Nadjib A, François B, Émilie D, Carlotta F, Baptiste B et Imen K.

À Marion D et Kevin A (les parents), Letizia Z, Pauline L, Noémie A, Manhal K, Franck-Oliver B, Arnaud S, Jeanne D, Fabien W, Hugo D, Tressy B, Baptiste R, Fanny S, Jules L, Juliette Y, Gaetan P, Benoit B, Benjamin L, Anita L, vous êtes une vraie deuxième famille, nous avons de la chance d'être unis et de travailler tous ensemble. Merci pour cette bienveillance et merci de m'apprendre chaque jour.

À tous les infirmiers, les aides-soignants, les infirmiers de bloc opératoire, les attachés de recherche clinique et les secrétaires, merci de m'avoir aidée à réussir mes missions et de m'avoir toujours épaulée malgré mon caractère pas toujours facile à supporter. Vous êtes indispensables.
## LES AMIS ET COLLÈGUES

À Delphine, Marie et Andréa, je suis heureuse de nous voir avancer dans la vie toujours liées. Vous êtes un pilier de ma vie. Vous avez vécu chaque étape de mes LONGUES études de médecine. Merci pour votre soutien si précieux. J'ai hâte de prendre le bébé Delphine dans mes bras pour lui raconter nos histoires.

À Laure, Philippe, Flora, Pierre-Emmanuel (PE), Oriane, Félix et Luc, une belle grappe de médecins animagi, merci de m'avoir soutenue et entourée à chaque moment. Vous êtes une deuxième famille pour moi, je sais que chacun se sent accepté et soutenu à chaque instant.

À Sarah, tu es mon point de départ de cette aventure Amiénoise. Je te remercie de m'avoir soutenue à chaque instant, de m'avoir intégrée dans ta petite vie lilloise comme une sœur. Je t'aime fort ma petite catastrophe toujours malade.

À Henry et Thibaut, vous m'avez accompagnée depuis le début de cet internat. Je suis contente que l'on passe cette étape à peu près au même moment. À nous les garçons !

À Charlène et Coraline, je vous remercie d'être là tous les jours pour TOUT. On fait un trio de choc, la daronne et la naïve. Je vous aime.

À tous les chefs de chirurgie digestive et viscérale d'Amiens et de Beauvais, Nadjib A, François B, Émilie D, Carlotta F, Baptiste B et Imen K.

À Marion D et Kevin A (les parents), Letizia Z, Pauline L, Noémie A, Manhal K, Franck-Oliver B, Arnaud S, Jeanne D, Fabien W, Hugo D, Tressy B, Baptiste R, Fanny S, Jules L, Juliette Y, Gaetan P, Benoit B, Benjamin L, Anita L, vous êtes une vraie deuxième famille, nous avons de la chance d'être unis et de travailler tous ensemble. Merci pour cette bienveillance et merci de m'apprendre chaque jour.

À tous les infirmiers, les aides-soignants, les infirmiers de bloc opératoire, les attachés de recherche clinique et les secrétaires, merci de m'avoir aidée à réussir mes missions et de m'avoir toujours épaulée malgré mon caractère pas toujours facile à supporter. Vous êtes indispensables.
À Robin D, Antoine et Julie, les copains gynécologues.

Aux urologues qui m'ont très bien accueillie et m'ont appris beaucoup (le café, les pauses, ne pas travailler en mangeant, ne pas prendre des patients de plus 60 ans, ok 65 ans ?), **Philippe DS, Thomas F, Khaled A, Dali, Elias E, Marine U, Clémence H, Armin P, Jefferson G, Philippe N.**

À mes copains anesthésistes : Adel Z, Robin S, Mathilde Y, Guillaume B, Julia P, Paul T, Thomas B, Christophe V, Pierre B.

À Naceur.
À Robin D, Antoine et Julie, les copains gynécologues.

Aux urologues qui m'ont très bien accueillie et m'ont appris beaucoup (le café, les pauses, ne pas travailler en mangeant, ne pas prendre des patients de plus 60 ans, ok 65 ans ?), **Philippe DS, Thomas F, Khaled A, Dali, Elias E, Marine U, Clémence H, Armin P, Jefferson G, Philippe N.**

À mes copains anesthésistes : Adel Z, Robin S, Mathilde Y, Guillaume B, Julia P, Paul T, Thomas B, Christophe V, Pierre B.

À Naceur.
L'AMOUR

À Louis, mon amour, tout ça n'aurait pas pu avoir lieu sans toi. Tu es une personne exceptionnelle. Je peux toujours compter sur tes petites attentions, ta bienveillance et ton humour quand je galère avec mes projets universitaires. Tu es mon foyer et grâce à toi j'ai réussi à me sentir chez moi à Amiens. Je t'aime.

À Ronald.
L'AMOUR

À Louis, mon amour, tout ça n'aurait pas pu avoir lieu sans toi. Tu es une personne exceptionnelle. Je peux toujours compter sur tes petites attentions, ta bienveillance et ton humour quand je galère avec mes projets universitaires. Tu es mon foyer et grâce à toi j'ai réussi à me sentir chez moi à Amiens. Je t'aime.

À Ronald.
LISTE DES ABRÉVIATIONS

- AAP : Amputation Abdomino-Périnéale

- APE : Abdmino-Perineal Excision

- ELAPE : Amputation abdomino-périnéale extra-lévatorienne de l'anglais ExtraLevator Abdomino-Perineal Excision

- EP : Exentération pelvienne

- GRECCAR : Groupe de REcherche sur le CAncer colo-Rectal

- MICI : Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin

- TME : Exérèse totale du mésorectum de l'anglais Total Mesorectum Excision
LISTE DES ABRÉVIATIONS

- AAP : Amputation Abdomino-Périnéale

- APE : Abdmino-Perineal Excision

- ELAPE : Amputation abdomino-périnéale extra-lévatorienne de l'anglais ExtraLevator Abdomino-Perineal Excision

- EP : Exentération pelvienne

- GRECCAR : Groupe de REcherche sur le CAncer colo-Rectal

- MICI : Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin

- TME : Exérèse totale du mésorectum de l'anglais Total Mesorectum Excision
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>2. ANATOMIE</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1 Le rectum et le canal anal</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.1 Morphologie interne</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.2 Morphologie externe</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.3 Vascularisation et innervation</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1.4 Rapports</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Le périnée postérieur</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2.1 Le muscle élévateur de l'anus</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2.2 Le sphincter strié ou externe de l'anus</td><td>24</td></tr><tr><td>2.2.3 Le muscle coccygien</td><td>24</td></tr><tr><td>3. INTERVENTION CHIRURGICALE</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1 Généralités</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2 Techniques de fermeture périnéale</td><td>26</td></tr><tr><td>4. PATIENTS ET MÉTHODES</td><td>27</td></tr><tr><td>4.1 Design de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2 Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2.1 Critères d'inclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2.2 Critères d'exclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3 Critères de jugement</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3.1 Critère de jugement principal</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3.2 Critères de jugement secondaires</td><td>28</td></tr><tr><td>4.4 Données collectées</td><td>28</td></tr><tr><td>4.5 Définitions</td><td>28</td></tr><tr><td>4.5.1 Morbi-mortalité post-opératoire et complications</td><td>28</td></tr><tr><td>4.5.2 Écoulement péricicatriciel</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5.3 Désunion cicatricielle</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5.4 Éventration périnéale</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5.5 Sinus périnéal</td><td>29</td></tr></table>
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>2. ANATOMIE</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1 Le rectum et le canal anal</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.1 Morphologie interne</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.2 Morphologie externe</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.3 Vascularisation et innervation</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1.4 Rapports</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Le périnée postérieur</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2.1 Le muscle élévateur de l'anus</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2.2 Le sphincter strié ou externe de l'anus</td><td>24</td></tr><tr><td>2.2.3 Le muscle coccygien</td><td>24</td></tr><tr><td>3. INTERVENTION CHIRURGICALE</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1 Généralités</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2 Techniques de fermeture périnéale</td><td>26</td></tr><tr><td>4. PATIENTS ET MÉTHODES</td><td>27</td></tr><tr><td>4.1 Design de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2 Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2.1 Critères d'inclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2.2 Critères d'exclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3 Critères de jugement</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3.1 Critère de jugement principal</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3.2 Critères de jugement secondaires</td><td>28</td></tr><tr><td>4.4 Données collectées</td><td>28</td></tr><tr><td>4.5 Définitions</td><td>28</td></tr><tr><td>4.5.1 Morbi-mortalité post-opératoire et complications</td><td>28</td></tr><tr><td>4.5.2 Écoulement péricicatriciel</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5.3 Désunion cicatricielle</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5.4 Éventration périnéale</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5.5 Sinus périnéal</td><td>29</td></tr></table>
<table><tr><td>4.6</td><td>Statistiques</td><td>29</td></tr><tr><td>4.7</td><td>Éthique</td><td>29</td></tr><tr><td>5.</td><td>RESULTATS</td><td>30</td></tr><tr><td>5.1</td><td>Population</td><td>30</td></tr><tr><td>5.2</td><td>Critère de jugement principal</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3</td><td>Critères de jugement secondaires</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3.1</td><td>Per-opératoire</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3.2</td><td>Post-opératoires précoces</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3.3</td><td>Post-opératoires tardifs</td><td>31</td></tr><tr><td>6.</td><td>DISCUSSION</td><td>32</td></tr><tr><td>7.</td><td>CONCLUSION</td><td>35</td></tr><tr><td>8.</td><td>REFERENCES</td><td>36</td></tr><tr><td>9.</td><td>LEGENDES DES FIGURES</td><td>39</td></tr></table>
<table><tr><td>4.6</td><td>Statistiques</td><td>29</td></tr><tr><td>4.7</td><td>Éthique</td><td>29</td></tr><tr><td>5.</td><td>RESULTATS</td><td>30</td></tr><tr><td>5.1</td><td>Population</td><td>30</td></tr><tr><td>5.2</td><td>Critère de jugement principal</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3</td><td>Critères de jugement secondaires</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3.1</td><td>Per-opératoire</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3.2</td><td>Post-opératoires précoces</td><td>30</td></tr><tr><td>5.3.3</td><td>Post-opératoires tardifs</td><td>31</td></tr><tr><td>6.</td><td>DISCUSSION</td><td>32</td></tr><tr><td>7.</td><td>CONCLUSION</td><td>35</td></tr><tr><td>8.</td><td>REFERENCES</td><td>36</td></tr><tr><td>9.</td><td>LEGENDES DES FIGURES</td><td>39</td></tr></table>
# 1. INTRODUCTION

L'amputation abdomino-périnéale (AAP) est une technique chirurgicale décrite pour la première fois en 1908 par Miles, comme étant une résection du rectum par une voie d'abord abdominale combinée à une voie d'abord périnéale dans le cadre du cancer du bas rectum. Cette technique avait permis de diminuer la mortalité du cancer du bas rectum à 41,6 % (1). Cette technique a plusieurs indications. La plus fréquente est l'adénocarcinome du bas rectum avec atteinte du sphincter externe ou des releveurs de l'anus mais elle est aussi réalisée pour des cas de carcinome épidermoïde récidivant ou en poursuite évolutive dans ce cas elle est nommée AAP de rattrapage ou pour certaines maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Depuis la description initiale par Miles, la technique s'est modifiée et améliorée, mais reste grevée d'une forte morbi-mortalité, et ces complications chirurgicales sont le plus fréquemment liées à la plaie périnéale à court terme (abcès pelvien) et à long terme (éventration périnéale) (2). Les abcès pelviens après AAP apparaissent chez 10 à 38 % des patients (3, 4), ce taux est encore plus important après radiothérapie comme Bullard et al. l'ont montré en 2005 dans une série rétrospective comparative de 160 patients consécutifs (117 dans le groupe radiothérapie et 43 dans le groupe sans radiothérapie). Les auteurs rapportaient 47 % de complications de la plaie périnéale dans le groupe radiothérapie contre 23 % dans le groupe sans radiothérapie (5). Le type de fermeture périnéale pourrait avoir un impact sur le taux de complications après AAP et est un facteur modifiable. Autrefois, le périnée était ouvert, des champs abdominaux étaient introduits dans la plaie périnéale afin de réaliser l'hémostase et une cicatrisation dirigée, ce qui avait un impact néfaste sur le taux de sepsis et sur la qualité de vie des patients (3). Puis une fermeture totale du périnée et du péritoine était réalisée laissant en place un large espace clos et vide. Afin de combler l'espace vide, les lambeaux musculo-cutanés de comblement ont été proposés (6). Actuellement, le type de fermeture périnéale n'est toujours pas consensuel. Parmi les différentes techniques utilisées, il y a la fermeture cutanée en bourse, la fermeture totale (avec ou sans prothèse) et le lambeau musculo-cutané.

L'objectif de notre travail était d'étudier l'influence du type de fermeture périnéale sur la morbi-mortalité après AAP chez les patients opérés d'un cancer du bas rectum ou de l'anus après radiothérapie.
# 1. INTRODUCTION

L'amputation abdomino-périnéale (AAP) est une technique chirurgicale décrite pour la première fois en 1908 par Miles, comme étant une résection du rectum par une voie d'abord abdominale combinée à une voie d'abord périnéale dans le cadre du cancer du bas rectum. Cette technique avait permis de diminuer la mortalité du cancer du bas rectum à 41,6 % (1). Cette technique a plusieurs indications. La plus fréquente est l'adénocarcinome du bas rectum avec atteinte du sphincter externe ou des releveurs de l'anus mais elle est aussi réalisée pour des cas de carcinome épidermoïde récidivant ou en poursuite évolutive dans ce cas elle est nommée AAP de rattrapage ou pour certaines maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Depuis la description initiale par Miles, la technique s'est modifiée et améliorée, mais reste grevée d'une forte morbi-mortalité, et ces complications chirurgicales sont le plus fréquemment liées à la plaie périnéale à court terme (abcès pelvien) et à long terme (éventration périnéale) (2). Les abcès pelviens après AAP apparaissent chez 10 à 38 % des patients (3, 4), ce taux est encore plus important après radiothérapie comme Bullard et al. l'ont montré en 2005 dans une série rétrospective comparative de 160 patients consécutifs (117 dans le groupe radiothérapie et 43 dans le groupe sans radiothérapie). Les auteurs rapportaient 47 % de complications de la plaie périnéale dans le groupe radiothérapie contre 23 % dans le groupe sans radiothérapie (5). Le type de fermeture périnéale pourrait avoir un impact sur le taux de complications après AAP et est un facteur modifiable. Autrefois, le périnée était ouvert, des champs abdominaux étaient introduits dans la plaie périnéale afin de réaliser l'hémostase et une cicatrisation dirigée, ce qui avait un impact néfaste sur le taux de sepsis et sur la qualité de vie des patients (3). Puis une fermeture totale du périnée et du péritoine était réalisée laissant en place un large espace clos et vide. Afin de combler l'espace vide, les lambeaux musculo-cutanés de comblement ont été proposés (6). Actuellement, le type de fermeture périnéale n'est toujours pas consensuel. Parmi les différentes techniques utilisées, il y a la fermeture cutanée en bourse, la fermeture totale (avec ou sans prothèse) et le lambeau musculo-cutané.

L'objectif de notre travail était d'étudier l'influence du type de fermeture périnéale sur la morbi-mortalité après AAP chez les patients opérés d'un cancer du bas rectum ou de l'anus après radiothérapie.
## 2. ANATOMIE

### 2.1 Le rectum et le canal anal

#### 2.1.1 Morphologie interne

Le rectum et le canal anal constituent la portion terminale du tube digestif. Ils ont pour rôle d'assurer la défécation, mais aussi la continence.

Le rectum est la portion située entre le côlon sigmoïde et le canal anal. Il mesure de 10 à 12 centimètres de longueur pour un calibre de 4 centimètres à la jonction sigmoïdo-rectale située en regard de la troisième vertèbre sacrée (figure 1). Le rectum suit la concavité sacrée en avant, puis se coude franchement en regard du coccyx vers l'arrière selon un angle de 100°. Ce coude ou cap anal est induit par le plancher pelvien représenté par le muscle releveur de l'anus. Le rectum est divisé en trois portions, le bas, moyen et haut rectum. Il n'est recouvert de péritoine que dans son tiers supérieur.

Le canal anal mesure de 3 à 4 centimètres. Il est orienté vers le bas et l'arrière. Il traverse le périnée postérieur.

#### 2.1.2 Morphologie externe

La structure du rectum rejoint celle du tube digestif avec différentes couches (muqueuse, sous muqueuse, musculeuse et selon l'étage mésorectum ou séreuse). Il possède une couche musculaire externe longitudinale et une couche musculaire circulaire interne qui forme un véritable sphincter lisse au niveau de la jonction recto-anale. Dans le bas rectum, comme au niveau du canal anal, la sous-muqueuse est très riche en plexus veineux. Le rectum ne présente, contrairement au côlon, ni haustration, ni appendice omental, ni *teaniae colis*.

Le canal anal débute au niveau de la ligne ano-rectale. Il est marqué par la présence de 8 à 10 colonnes verticales muqueuses. Ces colonnes sont limitées en bas par des valvules muqueuses qui forment des sinus. La ligne pectinée est définie sous ces valvules. Le pecten anal s'étend donc de la ligne pectinée à la ligne ano-rectale, sur une hauteur de 1 centimètre environ. Sous la ligne ano-rectale, l'épithélium devient cutané classique. Le canal anal se termine par l'anus (figure 2).

Le muscle releveur de l'anus se termine à la jonction recto-anale en partageant ses fibres avec la musculeuse rectale et avec le sphincter strié. L'espace entre le péritoine et le muscle releveur de l'anus est l'espace sus-levatorien ou fosse ischio-rectale. Le sphincter strié est formé par trois anneaux dont un profond, un superficiel et un externe.
## 2. ANATOMIE

### 2.1 Le rectum et le canal anal

#### 2.1.1 Morphologie interne

Le rectum et le canal anal constituent la portion terminale du tube digestif. Ils ont pour rôle d'assurer la défécation, mais aussi la continence.

Le rectum est la portion située entre le côlon sigmoïde et le canal anal. Il mesure de 10 à 12 centimètres de longueur pour un calibre de 4 centimètres à la jonction sigmoïdo-rectale située en regard de la troisième vertèbre sacrée (figure 1). Le rectum suit la concavité sacrée en avant, puis se coude franchement en regard du coccyx vers l'arrière selon un angle de 100°. Ce coude ou cap anal est induit par le plancher pelvien représenté par le muscle releveur de l'anus. Le rectum est divisé en trois portions, le bas, moyen et haut rectum. Il n'est recouvert de péritoine que dans son tiers supérieur.

Le canal anal mesure de 3 à 4 centimètres. Il est orienté vers le bas et l'arrière. Il traverse le périnée postérieur.

#### 2.1.2 Morphologie externe

La structure du rectum rejoint celle du tube digestif avec différentes couches (muqueuse, sous muqueuse, musculeuse et selon l'étage mésorectum ou séreuse). Il possède une couche musculaire externe longitudinale et une couche musculaire circulaire interne qui forme un véritable sphincter lisse au niveau de la jonction recto-anale. Dans le bas rectum, comme au niveau du canal anal, la sous-muqueuse est très riche en plexus veineux. Le rectum ne présente, contrairement au côlon, ni haustration, ni appendice omental, ni *teaniae colis*.

Le canal anal débute au niveau de la ligne ano-rectale. Il est marqué par la présence de 8 à 10 colonnes verticales muqueuses. Ces colonnes sont limitées en bas par des valvules muqueuses qui forment des sinus. La ligne pectinée est définie sous ces valvules. Le pecten anal s'étend donc de la ligne pectinée à la ligne ano-rectale, sur une hauteur de 1 centimètre environ. Sous la ligne ano-rectale, l'épithélium devient cutané classique. Le canal anal se termine par l'anus (figure 2).

Le muscle releveur de l'anus se termine à la jonction recto-anale en partageant ses fibres avec la musculeuse rectale et avec le sphincter strié. L'espace entre le péritoine et le muscle releveur de l'anus est l'espace sus-levatorien ou fosse ischio-rectale. Le sphincter strié est formé par trois anneaux dont un profond, un superficiel et un externe.
### 2.1.3 Vascularisation et innervation

La vascularisation artérielle dépend de l'artère mésentérique inférieure, de l'artère iliaque interne et de l'artère pudendale. La vascularisation veineuse dépend de la veine mésentérique inférieure, de la veine iliaque interne. Il existe donc des anastomoses porto-caves au niveau ano-rectal.

Les vaisseaux lymphatiques suivent la vascularisation artérielle.

L'innervation végétative suit le plexus hypogastrique inférieur. Il est formé de l'anastomose de la chaîne sympathique latéro-vertébrale dont l'origine est thoraco-lombaire, avec les nerfs parasympathiques d'origine sacrée (S2-S4). Le sympathique a une action de contraction du sphincter lisse et de détente de la musculeuse rectale. Le parasympathique a une action inverse. L'innervation du sphincter strié dépend des nerfs sacrés de S2 à S4.

### 2.1.4 Rapports

Le rectum est en avant du sacrum, du coccyx, et du plexus hypogastrique inférieur qui le croise de chaque côté. En dehors, nous retrouvons les uretères pelviens et les branches des vaisseaux iliaques internes. En avant et chez l'homme (figure 3), nous retrouvons la portion rétro-trigonale de la vessie, les canaux déférents, les vésicules séminales, les uretères terminaux et la prostate. En avant et chez la femme (figure 4), nous retrouvons l'utérus et le vagin dont il est séparé par le cul de sac péritonéal.

## 2.2 Le périnée postérieur

Le périnée est l'ensemble des parties molles et aponévroses qui ferment en bas l'excavation pelvienne et qui laissent passer l'urètre et le rectum chez l'homme et l'urètre, le vagin et le rectum chez la femme. Il a pour support un cadre ostéo-fibreux de forme losangique : un triangle antérieur uro-génital et un triangle postérieur anal.

### 2.2.1 Le muscle élévateur de l'anus

C'est un muscle pair et symétrique qui nait sur la symphyse pubienne et se termine sur l'épine sciatique et le coccyx. Il est constitué de quatre lames musculaires organisées en deux parties, l'une interne et l'autre externe.
### 2.1.3 Vascularisation et innervation

La vascularisation artérielle dépend de l'artère mésentérique inférieure, de l'artère iliaque interne et de l'artère pudendale. La vascularisation veineuse dépend de la veine mésentérique inférieure, de la veine iliaque interne. Il existe donc des anastomoses porto-caves au niveau ano-rectal.

Les vaisseaux lymphatiques suivent la vascularisation artérielle.

L'innervation végétative suit le plexus hypogastrique inférieur. Il est formé de l'anastomose de la chaîne sympathique latéro-vertébrale dont l'origine est thoraco-lombaire, avec les nerfs parasympathiques d'origine sacrée (S2-S4). Le sympathique a une action de contraction du sphincter lisse et de détente de la musculeuse rectale. Le parasympathique a une action inverse. L'innervation du sphincter strié dépend des nerfs sacrés de S2 à S4.

### 2.1.4 Rapports

Le rectum est en avant du sacrum, du coccyx, et du plexus hypogastrique inférieur qui le croise de chaque côté. En dehors, nous retrouvons les uretères pelviens et les branches des vaisseaux iliaques internes. En avant et chez l'homme (figure 3), nous retrouvons la portion rétro-trigonale de la vessie, les canaux déférents, les vésicules séminales, les uretères terminaux et la prostate. En avant et chez la femme (figure 4), nous retrouvons l'utérus et le vagin dont il est séparé par le cul de sac péritonéal.

## 2.2 Le périnée postérieur

Le périnée est l'ensemble des parties molles et aponévroses qui ferment en bas l'excavation pelvienne et qui laissent passer l'urètre et le rectum chez l'homme et l'urètre, le vagin et le rectum chez la femme. Il a pour support un cadre ostéo-fibreux de forme losangique : un triangle antérieur uro-génital et un triangle postérieur anal.

### 2.2.1 Le muscle élévateur de l'anus

C'est un muscle pair et symétrique qui nait sur la symphyse pubienne et se termine sur l'épine sciatique et le coccyx. Il est constitué de quatre lames musculaires organisées en deux parties, l'une interne et l'autre externe.
La partie interne est constituée des faisceaux pubo-vaginal (pubo-prostatique) et pubo-rectal.

La partie externe est constituée des faisceaux pubo-coccygien et iléo-coccygien, ils sont complétés par le muscle coccygien. Ils ont une fonction sphinctérienne.

### 2.2.2 Le sphincter strié ou externe de l'anus

Il est constitué de deux arcs qui se réunissent en avant et en arrière, formant un manchon musculaire qui entoure le canal anal.

Il est formé de trois sphincters :

- Un sphincter externe profond, indissociable des fibres du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l'anus ;

- Un sphincter externe moyen qui s'insère sur la pointe du coccyx par l'intermédiaire du ligament sacro-coccygien ;

- Un sphincter externe superficiel, il s'insère dans le noyau fibreux central du périnée, il équivaut à un muscle peaucier.

### 2.2.3 Le muscle coccygien

C'est une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de l'anus qui s'étend de l'épine ischiatique au bord latéral du sacrum et du coccyx. Il ferme la cavité pelvienne en arrière en complément du muscle élévateur de l'anus.
La partie interne est constituée des faisceaux pubo-vaginal (pubo-prostatique) et pubo-rectal.

La partie externe est constituée des faisceaux pubo-coccygien et iléo-coccygien, ils sont complétés par le muscle coccygien. Ils ont une fonction sphinctérienne.

### 2.2.2 Le sphincter strié ou externe de l'anus

Il est constitué de deux arcs qui se réunissent en avant et en arrière, formant un manchon musculaire qui entoure le canal anal.

Il est formé de trois sphincters :

- Un sphincter externe profond, indissociable des fibres du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l'anus ;

- Un sphincter externe moyen qui s'insère sur la pointe du coccyx par l'intermédiaire du ligament sacro-coccygien ;

- Un sphincter externe superficiel, il s'insère dans le noyau fibreux central du périnée, il équivaut à un muscle peaucier.

### 2.2.3 Le muscle coccygien

C'est une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de l'anus qui s'étend de l'épine ischiatique au bord latéral du sacrum et du coccyx. Il ferme la cavité pelvienne en arrière en complément du muscle élévateur de l'anus.
# 3. INTERVENTION CHIRURGICALE

## 3.1 Généralités

La stomie est repérée par une stomathérapeute ou un chirurgien en préopératoire sur un patient allongé, assis et debout afin d'éviter une malposition et un soucis secondaire d'appareillage de la stomie.

Toutes les procédures sont réalisées sous anesthésie générale.

Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps, les pieds dans des bottes permettant un accès au périnée. Le patient est maintenu au niveau des épaules afin de pouvoir moduler la position de la table opératoire durant l'intervention.

L'intervention est découpée en deux temps opératoires, le temps abdominal et le temps périnéal.
Le temps abdominal de l'intervention peut être fait par laparotomie ou par abord mini-invasif (coelioscopie ou chirurgie robotique) selon les antécédents chirurgicaux du patient.

La première étape consiste en une proctectomie avec section de l'artère mésentérique inférieure (avec ou sans conversation de l'artère colique supérieure gauche). La mobilisation de l'angle colique gauche dépendra de la facilité à monter la stomie à la paroi. Puis une mobilisation entre le mésocôlon gauche et le fascia de Gerota est systématiquement réalisée avec libération de la veine mésentérique inférieure.

Si une épiplooplastie est confectionnée, la pédiculisation du grand épiplloon le plus souvent sur sa corne gauche viendra combler la cavité pelvienne par du tissu non irradié. Le temps de l'exérèse totale du mésorectum (TME) ne présente pas de particularité dans sa partie supérieure et moyenne (7). Dans sa partie terminale, la dissection doit être arrêtée en arrière en regard de la pointe du coccyx de manière à ne pas ouvrir l'interface entre la tumeur et le plancher pelvien et latéralement au niveau de l'insertion latérale du muscle pubo-rectal. En avant, la dissection est menée jusqu'au tiers supérieur du vagin chez la femme ou en regard de la portion haute de la prostate chez l'homme. L'objectif est de rester à distance de la tumeur et d'obtenir une pièce d'aspect cylindrique, en évitant l'aspect en sablier. Un drain de type Shirley est mis en place dans le pelvis de façon systématique (8). Nous ne réalisons pas d'irrigation (9). Le temps périnéal peut être fait en décubitus dorsal ou en décubitus ventral. Nous le réalisons le plus souvent en décubitus dorsal mais les études comparatives n'ont pas montré de bénéfice de l'une ou l'autre technique (10, 11). La réalisation du temps périnéal avant le temps abdominal permet de limiter le risque d'effet sablier en remontant la dissection le plus haut possible et en sectionnant par voie basse les muscles releveurs à leur insertion ischiatique. Lorsque l'on réalise une AAP extra-lévatorienne (ELAPE) ou AAP cylindrique, la dissection abdominale est
# 3. INTERVENTION CHIRURGICALE

## 3.1 Généralités

La stomie est repérée par une stomathérapeute ou un chirurgien en préopératoire sur un patient allongé, assis et debout afin d'éviter une malposition et un soucis secondaire d'appareillage de la stomie.

Toutes les procédures sont réalisées sous anesthésie générale.

Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps, les pieds dans des bottes permettant un accès au périnée. Le patient est maintenu au niveau des épaules afin de pouvoir moduler la position de la table opératoire durant l'intervention.

L'intervention est découpée en deux temps opératoires, le temps abdominal et le temps périnéal.
Le temps abdominal de l'intervention peut être fait par laparotomie ou par abord mini-invasif (coelioscopie ou chirurgie robotique) selon les antécédents chirurgicaux du patient.

La première étape consiste en une proctectomie avec section de l'artère mésentérique inférieure (avec ou sans conversation de l'artère colique supérieure gauche). La mobilisation de l'angle colique gauche dépendra de la facilité à monter la stomie à la paroi. Puis une mobilisation entre le mésocôlon gauche et le fascia de Gerota est systématiquement réalisée avec libération de la veine mésentérique inférieure.

Si une épiplooplastie est confectionnée, la pédiculisation du grand épiplloon le plus souvent sur sa corne gauche viendra combler la cavité pelvienne par du tissu non irradié. Le temps de l'exérèse totale du mésorectum (TME) ne présente pas de particularité dans sa partie supérieure et moyenne (7). Dans sa partie terminale, la dissection doit être arrêtée en arrière en regard de la pointe du coccyx de manière à ne pas ouvrir l'interface entre la tumeur et le plancher pelvien et latéralement au niveau de l'insertion latérale du muscle pubo-rectal. En avant, la dissection est menée jusqu'au tiers supérieur du vagin chez la femme ou en regard de la portion haute de la prostate chez l'homme. L'objectif est de rester à distance de la tumeur et d'obtenir une pièce d'aspect cylindrique, en évitant l'aspect en sablier. Un drain de type Shirley est mis en place dans le pelvis de façon systématique (8). Nous ne réalisons pas d'irrigation (9). Le temps périnéal peut être fait en décubitus dorsal ou en décubitus ventral. Nous le réalisons le plus souvent en décubitus dorsal mais les études comparatives n'ont pas montré de bénéfice de l'une ou l'autre technique (10, 11). La réalisation du temps périnéal avant le temps abdominal permet de limiter le risque d'effet sablier en remontant la dissection le plus haut possible et en sectionnant par voie basse les muscles releveurs à leur insertion ischiatique. Lorsque l'on réalise une AAP extra-lévatorienne (ELAPE) ou AAP cylindrique, la dissection abdominale est
retrouvée d'abord en arrière, devant la pointe du coccyx, puis les muscles releveurs de l'anus sont sectionnés le plus latéralement possible au niveau de leur insertion ischiatique (12) **(Figure 5)**.

Lorsque l'on réalise une AAP inter-sphinctérienne la dissection est réalisée entre le sphincter interne et le sphincter externe de l'anus, la dissection abdominale est retrouvée en arrière, devant la pointe du coccyx, puis latéralement en suivant le fascia pelvien (13) **(Figure 6)**.

La pièce est finalement accouchée au travers de la plaie périnéale et l'exérèse est terminée par la section des muscles pubo-rectaux. Le dernier temps opératoire est la reconstruction périnéale ou fermeture périnéale que nous décrirons dans le prochain paragraphe. La colostomie iliaque est ensuite confectionnée en transrectal gauche.

## 3.2 Techniques de fermeture périnéale

La fermeture cutanée en bourse consiste en la fermeture musculaire ou sous-cutanée puis en la réalisation d'une bourse au niveau cutané à l'aide d'un fils de monocryl 3-0, c'est une technique décrite au CHU d'Amiens Picardie par notre équipe (14) **(Figure 7)**.

La fermeture totale consiste en la fermeture du tissu musculaire, du tissu graisseux sous-cutané et cutané, sans lambeau, simplement par rapprochement des différentes structures, il n'existe pas d'article descriptif de cette technique dans la littérature disponible à notre connaissance. Une prothèse peut être placée au niveau de l'insertion des muscles élévateurs de l'anus afin de combler l'espace périnéal et le défect musculaire.

Le lambeau consiste en l'application d'un lambeau musculo-cutané de comblement qui peut être réalisé à partir de différents groupes musculo-cutanés selon la taille de la plaie périnéale et la disponibilité des tissus choisis (15), il a été initialement décrit lors de la réalisation d'ELAPE (12). Les lambeaux musculo-cutanés les plus fréquemment utilisés sont le lambeau musculo-cutané vertical de muscle grand droit de l'abdomen qui est la référence en matière de lambeau post AAP mais devant une morbidité non négligeable (sérome, éventration au niveau du site donneur), d'autres types ont été décrits, le lambeau musculo-cutané de grand fessier et le lambeau musculaire de gracilis qui ne permet pas de combler un défect cutané.
retrouvée d'abord en arrière, devant la pointe du coccyx, puis les muscles releveurs de l'anus sont sectionnés le plus latéralement possible au niveau de leur insertion ischiatique (12) **(Figure 5)**.

Lorsque l'on réalise une AAP inter-sphinctérienne la dissection est réalisée entre le sphincter interne et le sphincter externe de l'anus, la dissection abdominale est retrouvée en arrière, devant la pointe du coccyx, puis latéralement en suivant le fascia pelvien (13) **(Figure 6)**.

La pièce est finalement accouchée au travers de la plaie périnéale et l'exérèse est terminée par la section des muscles pubo-rectaux. Le dernier temps opératoire est la reconstruction périnéale ou fermeture périnéale que nous décrirons dans le prochain paragraphe. La colostomie iliaque est ensuite confectionnée en transrectal gauche.

## 3.2 Techniques de fermeture périnéale

La fermeture cutanée en bourse consiste en la fermeture musculaire ou sous-cutanée puis en la réalisation d'une bourse au niveau cutané à l'aide d'un fils de monocryl 3-0, c'est une technique décrite au CHU d'Amiens Picardie par notre équipe (14) **(Figure 7)**.

La fermeture totale consiste en la fermeture du tissu musculaire, du tissu graisseux sous-cutané et cutané, sans lambeau, simplement par rapprochement des différentes structures, il n'existe pas d'article descriptif de cette technique dans la littérature disponible à notre connaissance. Une prothèse peut être placée au niveau de l'insertion des muscles élévateurs de l'anus afin de combler l'espace périnéal et le défect musculaire.

Le lambeau consiste en l'application d'un lambeau musculo-cutané de comblement qui peut être réalisé à partir de différents groupes musculo-cutanés selon la taille de la plaie périnéale et la disponibilité des tissus choisis (15), il a été initialement décrit lors de la réalisation d'ELAPE (12). Les lambeaux musculo-cutanés les plus fréquemment utilisés sont le lambeau musculo-cutané vertical de muscle grand droit de l'abdomen qui est la référence en matière de lambeau post AAP mais devant une morbidité non négligeable (sérome, éventration au niveau du site donneur), d'autres types ont été décrits, le lambeau musculo-cutané de grand fessier et le lambeau musculaire de gracilis qui ne permet pas de combler un défect cutané.
# 4. PATIENTS ET MÉTHODES

## 4.1 Design de l'étude

Tous les patients ayant eu une AAP pour cancer du bas rectum ou de l'anus et ayant eu une radiothérapie pré-opératoire, opérés du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2020 au CHU Amiens-Picardie et au CH de Beauvais, ont été inclus dans cette étude rétrospective, comparative, bicentrique.

## 4.2 Critères d'inclusion et d'exclusion

### 4.2.1 Critères d'inclusion

Tous les patients majeurs ayant eu une AAP pour un cancer et ayant eu une radiothérapie pré-opératoire entre le 01 janvier 2010 et le 31 décembre 2020 ont été inclus.

Les patients inclus dans l'étude avaient une AAP interphinctérienne ou une ELAPE. L'intervention était réalisée sous coelioscopie ou par laparotomie. Le geste consistait en une proctectomie ou en une coloproctectomie totale. Tous les patients ont été opérés en situation élective. L'indication de l'intervention était soit un adénocarcinome du bas rectum, soit un carcinome épidermoïde du canal anal prouvé histologiquement.

Au total, trois groupes de patients étaient définis : le groupe de patient ayant une fermeture cutanée en bourse (groupe fermeture en bourse), le groupe de patients ayant eu une fermeture d'emblée de l'ensemble des plans, y compris la peau (groupe fermeture totale), et le groupe de patients ayant eu un comblement pelvien par un lambeau musculo-cutané (groupe lambeau).

### 4.2.2 Critères d'exclusion

Nous avons exclu de notre étude les patients ayant un antécédent de MICI tel que la maladie de Crohn, un sepsis pelvien chronique et les patients ayant eu une pelvectomie totale ou postérieure.

## 4.3 Critères de jugement

### 4.3.1 Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le taux de complications globales selon la classification de Clavien-Dindo à J30 (16).
# 4. PATIENTS ET MÉTHODES

## 4.1 Design de l'étude

Tous les patients ayant eu une AAP pour cancer du bas rectum ou de l'anus et ayant eu une radiothérapie pré-opératoire, opérés du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2020 au CHU Amiens-Picardie et au CH de Beauvais, ont été inclus dans cette étude rétrospective, comparative, bicentrique.

## 4.2 Critères d'inclusion et d'exclusion

### 4.2.1 Critères d'inclusion

Tous les patients majeurs ayant eu une AAP pour un cancer et ayant eu une radiothérapie pré-opératoire entre le 01 janvier 2010 et le 31 décembre 2020 ont été inclus.

Les patients inclus dans l'étude avaient une AAP interphinctérienne ou une ELAPE. L'intervention était réalisée sous coelioscopie ou par laparotomie. Le geste consistait en une proctectomie ou en une coloproctectomie totale. Tous les patients ont été opérés en situation élective. L'indication de l'intervention était soit un adénocarcinome du bas rectum, soit un carcinome épidermoïde du canal anal prouvé histologiquement.

Au total, trois groupes de patients étaient définis : le groupe de patient ayant une fermeture cutanée en bourse (groupe fermeture en bourse), le groupe de patients ayant eu une fermeture d'emblée de l'ensemble des plans, y compris la peau (groupe fermeture totale), et le groupe de patients ayant eu un comblement pelvien par un lambeau musculo-cutané (groupe lambeau).

### 4.2.2 Critères d'exclusion

Nous avons exclu de notre étude les patients ayant un antécédent de MICI tel que la maladie de Crohn, un sepsis pelvien chronique et les patients ayant eu une pelvectomie totale ou postérieure.

## 4.3 Critères de jugement

### 4.3.1 Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le taux de complications globales selon la classification de Clavien-Dindo à J30 (16).
### 4.3.2 Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires étaient :

- per-opératoires : durée opératoire

- post-opératoires précoces : taux de morbidité sévère (Clavien-Dindo ≥ 3), taux d'abcès pelviens, taux d'écoulements péri-cicatriciels, taux de désunion cicatricielle, taux de drainage radiologique, taux de drainage chirurgical, nombre de réinterventions, durée d'hospitalisation

- post-opératoires tardifs : durée de cicatrisation, taux de sinus périnéaux, le taux d'éventrations périnéales, le taux d'accès à la chimiothérapie.

## 4.4 Données collectées

Les données collectées étaient les données démographiques (sexe, âge, indice de masse corporelle), les comorbidités (cardio-vasculaires, pneumologiques, neurologiques, rénales, diabète, immunosuppression, taux d'albuminémie), les données pré-opératoires (type de traitement néoadjuvant, l'indication de la chirurgie), les données per-opératoires (voie d'abord, type de geste, durée de l'intervention), les données anatomo-pathologiques, les données post-opératoires (durée de cicatrisation, taux de sinus périnéaux, taux d'accès à la chimiothérapie, taux d'éventrations périnéales, mortalité). Les données ont été collectées à partir du logiciel Dx Care.

## 4.5 Définitions

### 4.5.1 Morbi-mortalité post-opératoire et complications

La morbidité post-opératoire était définie comme une complication apparue entre l'hospitalisation et jusqu'à 30 jours après la chirurgie.

La mortalité post-opératoire était définie comme le décès du patient apparu entre l'hospitalisation et jusqu'à 30 jours après la chirurgie.

Les complications étaient définies selon la classification Clavien-Dindo publiée en 2004 (16).

Les complications majeures étaient définies comme une complication entrainant une nouvelle intervention chirurgicale ou une intervention radiologique (Clavien-Dindo III) ou une complication compromettant le pronostic vital et entrainant une prise en charge en unité de soins intensifs ou réanimation (Clavien-Dindo IV).
### 4.3.2 Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires étaient :

- per-opératoires : durée opératoire

- post-opératoires précoces : taux de morbidité sévère (Clavien-Dindo ≥ 3), taux d'abcès pelviens, taux d'écoulements péri-cicatriciels, taux de désunion cicatricielle, taux de drainage radiologique, taux de drainage chirurgical, nombre de réinterventions, durée d'hospitalisation

- post-opératoires tardifs : durée de cicatrisation, taux de sinus périnéaux, le taux d'éventrations périnéales, le taux d'accès à la chimiothérapie.

## 4.4 Données collectées

Les données collectées étaient les données démographiques (sexe, âge, indice de masse corporelle), les comorbidités (cardio-vasculaires, pneumologiques, neurologiques, rénales, diabète, immunosuppression, taux d'albuminémie), les données pré-opératoires (type de traitement néoadjuvant, l'indication de la chirurgie), les données per-opératoires (voie d'abord, type de geste, durée de l'intervention), les données anatomo-pathologiques, les données post-opératoires (durée de cicatrisation, taux de sinus périnéaux, taux d'accès à la chimiothérapie, taux d'éventrations périnéales, mortalité). Les données ont été collectées à partir du logiciel Dx Care.

## 4.5 Définitions

### 4.5.1 Morbi-mortalité post-opératoire et complications

La morbidité post-opératoire était définie comme une complication apparue entre l'hospitalisation et jusqu'à 30 jours après la chirurgie.

La mortalité post-opératoire était définie comme le décès du patient apparu entre l'hospitalisation et jusqu'à 30 jours après la chirurgie.

Les complications étaient définies selon la classification Clavien-Dindo publiée en 2004 (16).

Les complications majeures étaient définies comme une complication entrainant une nouvelle intervention chirurgicale ou une intervention radiologique (Clavien-Dindo III) ou une complication compromettant le pronostic vital et entrainant une prise en charge en unité de soins intensifs ou réanimation (Clavien-Dindo IV).
### 4.5.2 Écoulement péricicatriciel

L'écoulement péricicatriciel était défini comme un écoulement de liquide séreux ou purulent au travers de la cicatrice. Concernant le groupe fermeture en bourse, le patient avait un écoulement péricicatriciel lorsque le méchage était saturé et nécessitait plus qu'une réfection de pansement journalier.

### 4.5.3 Désunion cicatricielle

La désunion cicatricielle était définie comme une ouverture non prévue a priori d'une des cicatrices au niveau du périnée.

### 4.5.4 Éventration périnéale

L'éventration périnéale était définie comme l'issue du contenu intrapéritonéal au travers d'un défect du plancher pelvien.

### 4.5.5 Sinus périnéal

Le sinus était défini comme une absence de cicatrisation chronique pathologique.

## 4.6 Statistiques

Les variables quantitatives sont reportées sous forme de moyenne (déviation standard), et les variables qualitatives sont reportées sous forme de nombres et de pourcentages. L'analyse des variances (ANOVA) était utilisée pour comparer des variables quantitatives et le test du Chi-square était utilisé pour comparer les variables qualitatives. Une valeur de p<0.05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS pour Macintosh® software (version 22.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

## 4.7 Éthique

Pour cette étude, nous avons obtenu une autorisation de collecter les données des patients en accord avec la "Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL)", CNIL : PI2021_843_0063.
### 4.5.2 Écoulement péricicatriciel

L'écoulement péricicatriciel était défini comme un écoulement de liquide séreux ou purulent au travers de la cicatrice. Concernant le groupe fermeture en bourse, le patient avait un écoulement péricicatriciel lorsque le méchage était saturé et nécessitait plus qu'une réfection de pansement journalier.

### 4.5.3 Désunion cicatricielle

La désunion cicatricielle était définie comme une ouverture non prévue a priori d'une des cicatrices au niveau du périnée.

### 4.5.4 Éventration périnéale

L'éventration périnéale était définie comme l'issue du contenu intrapéritonéal au travers d'un défect du plancher pelvien.

### 4.5.5 Sinus périnéal

Le sinus était défini comme une absence de cicatrisation chronique pathologique.

## 4.6 Statistiques

Les variables quantitatives sont reportées sous forme de moyenne (déviation standard), et les variables qualitatives sont reportées sous forme de nombres et de pourcentages. L'analyse des variances (ANOVA) était utilisée pour comparer des variables quantitatives et le test du Chi-square était utilisé pour comparer les variables qualitatives. Une valeur de p<0.05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS pour Macintosh® software (version 22.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

## 4.7 Éthique

Pour cette étude, nous avons obtenu une autorisation de collecter les données des patients en accord avec la "Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL)", CNIL : PI2021_843_0063.
# 5. RESULTATS

## 5.1 Population

De janvier 2010 à décembre 2020, 55 patients ont été inclus. Il y avait 12 patients dans le groupe fermeture en bourse, 20 patients dans le groupe fermeture totale et 23 patients dans le groupe lambeau (figure 8).

Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes pour les données épidémiologiques, les caractéristiques tumorales et les caractéristiques de prise en charge carcinologique en dehors du taux d'ELAPE qui était plus élevé dans les groupes fermeture en bourse et lambeau par rapport au groupe fermeture totale, il y avait moins de carcinome épidermoïde dans le groupe fermeture totale, 5 % contre 33,4 % dans le groupe fermeture en bourse et 30,5 % dans le groupe lambeau, même si cette différence n'était pas significative (p=0,7) (Tableau 1).

## 5.2 Critère de jugement principal

Le taux de complications globales selon la classification Clavien-Dindo, à J30, était de 58,3 %, 90 % et 100 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,002) (Tableau 3).

## 5.3 Critères de jugement secondaires

### 5.3.1 Per-opératoire

La durée d'intervention était significativement plus courte dans le groupe fermeture en bourse 239 ± 81 minutes contre 341 ± 133 minutes et 423 ± 145 minutes respectivement dans le groupe fermeture totale et lambeau (p=0,02) (Tableau 2).

### 5.3.2 Post-opératoires précoces

Le taux d'abcès pelviens était de 25 %, 65 % et 52,2 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,09). Le taux d'écoulement péricicatriciel était diminué dans le groupe fermeture en bourse 16,7 % comparativement aux autres groupes, 80 % dans le groupe fermeture totale et 69,6 % dans le groupe lambeau (p=0,004). Il n'existait pas de désunion cicatricielle dans le groupe fermeture en bourse puisque par définition la cicatrice est déjà ouverte de façon à permettre aux sécrétions de s'évacuer. Dans le groupe fermeture totale, il y avait 70 % de désunion cicatricielle et 56,5 % dans le groupe lambeau (p=0,0001). Le taux de drainage radiologique ou chirurgical en post opératoire était de 0 %
# 5. RESULTATS

## 5.1 Population

De janvier 2010 à décembre 2020, 55 patients ont été inclus. Il y avait 12 patients dans le groupe fermeture en bourse, 20 patients dans le groupe fermeture totale et 23 patients dans le groupe lambeau (figure 8).

Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes pour les données épidémiologiques, les caractéristiques tumorales et les caractéristiques de prise en charge carcinologique en dehors du taux d'ELAPE qui était plus élevé dans les groupes fermeture en bourse et lambeau par rapport au groupe fermeture totale, il y avait moins de carcinome épidermoïde dans le groupe fermeture totale, 5 % contre 33,4 % dans le groupe fermeture en bourse et 30,5 % dans le groupe lambeau, même si cette différence n'était pas significative (p=0,7) (Tableau 1).

## 5.2 Critère de jugement principal

Le taux de complications globales selon la classification Clavien-Dindo, à J30, était de 58,3 %, 90 % et 100 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,002) (Tableau 3).

## 5.3 Critères de jugement secondaires

### 5.3.1 Per-opératoire

La durée d'intervention était significativement plus courte dans le groupe fermeture en bourse 239 ± 81 minutes contre 341 ± 133 minutes et 423 ± 145 minutes respectivement dans le groupe fermeture totale et lambeau (p=0,02) (Tableau 2).

### 5.3.2 Post-opératoires précoces

Le taux d'abcès pelviens était de 25 %, 65 % et 52,2 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,09). Le taux d'écoulement péricicatriciel était diminué dans le groupe fermeture en bourse 16,7 % comparativement aux autres groupes, 80 % dans le groupe fermeture totale et 69,6 % dans le groupe lambeau (p=0,004). Il n'existait pas de désunion cicatricielle dans le groupe fermeture en bourse puisque par définition la cicatrice est déjà ouverte de façon à permettre aux sécrétions de s'évacuer. Dans le groupe fermeture totale, il y avait 70 % de désunion cicatricielle et 56,5 % dans le groupe lambeau (p=0,0001). Le taux de drainage radiologique ou chirurgical en post opératoire était de 0 %
dans le groupe fermeture en bourse, 40 % dans le groupe fermeture totale et 21,7 % dans le groupe lambeau (p=0,03). Le taux de réinterventions était de 8,3 % dans le groupe fermeture en bourse, 30 % dans le groupe fermeture totale et 43,5 % dans le groupe lambeau (p=0,1). La durée d'hospitalisation était de 11,4 jours dans le groupe fermeture en bourse contre 22,6 jours pour le groupe fermeture totale et 24,5 jours pour le groupe lambeau (p=0,1). Le taux de morbidité sévère (Clavien-Dindo ≥3) était de 25 %, 50 % et 43,5 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,3) (Tableau 3).

### 5.3.3 Post-opératoires tardifs

La durée de cicatrisation n'était pas significativement différente entre les groupes (p=0,07), en moyenne 120,8 (42-400) jours dans le groupe fermeture en bourse, 123,6 (29-337) jours dans le groupe fermeture totale et 201 (12-549) jours dans le groupe lambeau. Le taux de sinus périnéaux n'était pas significativement différent entre les groupes, 16,7 % dans le groupe fermeture en bourse, 5 % dans le groupe fermeture totale et 8,7 % dans le groupe lambeau (p=0,6). Le taux d'éventration était de 8,3 % dans le groupe fermeture en bourse, 5 % dans le groupe fermeture totale et 0 % dans le groupe lambeau (p=0,4). L'accès à la chimiothérapie lorsque celle-ci était indiquée n'était pas significativement différent entre les groupes (100 % vs 80 % vs 73,9 %, p=0,3) (Tableau 4).
dans le groupe fermeture en bourse, 40 % dans le groupe fermeture totale et 21,7 % dans le groupe lambeau (p=0,03). Le taux de réinterventions était de 8,3 % dans le groupe fermeture en bourse, 30 % dans le groupe fermeture totale et 43,5 % dans le groupe lambeau (p=0,1). La durée d'hospitalisation était de 11,4 jours dans le groupe fermeture en bourse contre 22,6 jours pour le groupe fermeture totale et 24,5 jours pour le groupe lambeau (p=0,1). Le taux de morbidité sévère (Clavien-Dindo ≥3) était de 25 %, 50 % et 43,5 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,3) (Tableau 3).

### 5.3.3 Post-opératoires tardifs

La durée de cicatrisation n'était pas significativement différente entre les groupes (p=0,07), en moyenne 120,8 (42-400) jours dans le groupe fermeture en bourse, 123,6 (29-337) jours dans le groupe fermeture totale et 201 (12-549) jours dans le groupe lambeau. Le taux de sinus périnéaux n'était pas significativement différent entre les groupes, 16,7 % dans le groupe fermeture en bourse, 5 % dans le groupe fermeture totale et 8,7 % dans le groupe lambeau (p=0,6). Le taux d'éventration était de 8,3 % dans le groupe fermeture en bourse, 5 % dans le groupe fermeture totale et 0 % dans le groupe lambeau (p=0,4). L'accès à la chimiothérapie lorsque celle-ci était indiquée n'était pas significativement différent entre les groupes (100 % vs 80 % vs 73,9 %, p=0,3) (Tableau 4).
# 6. DISCUSSION

La fermeture en bourse apparaît intéressante puisqu'elle semble diminuer le taux de complications globales post-opératoires, le taux de désunion cicatricielle, le taux d'écoulement péricicatriciel, et le taux de recours à un drainage post-opératoire. Les complications infectieuses de la plaie périnéale semblent diminuer dans le groupe fermeture en bourse. En effet, le taux d'abcès pelvien était moins élevé dans ce groupe.

À notre connaissance il s'agit de la première étude permettant de comparer les techniques de fermeture en bourse, de fermeture totale et de lambeau puisque la technique de fermeture en bourse est innovante.

Il n'existe donc pas de littérature afin de comparer nos résultats. Cependant Devulapalli *et al.* ont réalisé en 2016, une revue systématique avec méta-analyse, incluant une étude contrôlée randomisée et 9 études rétrospectives, qui compare la fermeture totale et le lambeau après AAP et exentération pelvienne (EP). Ils ont montré que la fermeture totale augmente le taux de complications périnéales majeures, définies comme des complications nécessitant une réintervention (OR=3,64 95 % IC, 1,70-7,79 ; p=0,0009) (17). Christian *et al.* ont montré que le fait de réaliser un lambeau (p=0,004), la taille de la tumeur (p=0,03), l'obésité (p=0,03) et le diabète (p=0,01) étaient des facteurs de risque de complications de la plaie périnéale après AAP chez les patients avec cancer du bas rectum, de l'anus ou une MICI (18). Colov *et al.* ont publié une étude rétrospective en 2016 qui a montré que la réalisation d'une ELAPE est un facteur de risque de complications de la plaie périnéale en analyse multivariée (OR=2,3 95 % IC, 1,2-4,4 ; p=0,02) (19). Dans notre étude, la taille de la tumeur, l'obésité et le diabète étaient répartis équitablement entre les groupes. Le taux d'ELAPE était plus élevé dans les groupes fermeture en bourse et lambeau, bien que le taux de lésion classée pT4 ne soit pas plus important dans ces groupes comparativement au groupe fermeture totale.

Le taux d'éventration périnéale n'était pas significativement différent entre les groupes dans notre étude (p=0,4). Le taux d'éventration retrouvé dans notre étude est de 3,6 % au total, ce qui correspond à la littérature générale. En effet, Mjoli *et al.* ont rapporté un taux d'éventration périnéale de 1-7 % (20). L'étude GRECCAR 9 du groupe de recherche sur le cancer colorectal (GRECCAR) est en cours de réalisation, elle a pour objectif d'évaluer le coût-utilité de deux reconstructions périnéales après AAP pour carcinome ano-rectal à savoir le remplissage périnéal avec des mailles biologiques aussi appelées prothèses biologiques versus la fermeture totale de la plaie périnéale. À noter que les tumeurs T4 nécessitant une résection chirurgicale extensive avec reconstruction par un lambeau musculo-cutané sont exclues de l'étude (21). Cette étude avait pour prérequis l'essai prospectif, contrôlé, randomisé, BIOPEX publié en
## 6. DISCUSSION

La fermeture en bourse apparaît intéressante puisqu'elle semble diminuer le taux de complications globales post-opératoires, le taux de désunion cicatricielle, le taux d'écoulement péricicatriciel, et le taux de recours à un drainage post-opératoire. Les complications infectieuses de la plaie périnéale semblent diminuer dans le groupe fermeture en bourse. En effet, le taux d'abcès pelvien était moins élevé dans ce groupe.

À notre connaissance il s'agit de la première étude permettant de comparer les techniques de fermeture en bourse, de fermeture totale et de lambeau puisque la technique de fermeture en bourse est innovante.

Il n'existe donc pas de littérature afin de comparer nos résultats. Cependant Devulapalli *et al.* ont réalisé en 2016, une revue systématique avec méta-analyse, incluant une étude contrôlée randomisée et 9 études rétrospectives, qui compare la fermeture totale et le lambeau après AAP et exentération pelvienne (EP). Ils ont montré que la fermeture totale augmente le taux de complications périnéales majeures, définies comme des complications nécessitant une réintervention (OR=3,64 95 % IC, 1,70-7,79 ; p=0,0009) (17). Christian *et al.* ont montré que le fait de réaliser un lambeau (p=0,004), la taille de la tumeur (p=0,03), l'obésité (p=0,03) et le diabète (p=0,01) étaient des facteurs de risque de complications de la plaie périnéale après AAP chez les patients avec cancer du bas rectum, de l'anus ou une MICI (18). Colov *et al.* ont publié une étude rétrospective en 2016 qui a montré que la réalisation d'une ELAPE est un facteur de risque de complications de la plaie périnéale en analyse multivariée (OR=2,3 95 % IC, 1,2-4,4 ; p=0,02) (19). Dans notre étude, la taille de la tumeur, l'obésité et le diabète étaient répartis équitablement entre les groupes. Le taux d'ELAPE était plus élevé dans les groupes fermeture en bourse et lambeau, bien que le taux de lésion classée pT4 ne soit pas plus important dans ces groupes comparativement au groupe fermeture totale.

Le taux d'éventration périnéale n'était pas significativement différent entre les groupes dans notre étude (p=0,4). Le taux d'éventration retrouvé dans notre étude est de 3,6 % au total, ce qui correspond à la littérature générale. En effet, Mjoli *et al.* ont rapporté un taux d'éventration périnéale de 1-7 % (20). L'étude GRECCAR 9 du groupe de recherche sur le cancer colorectal (GRECCAR) est en cours de réalisation, elle a pour objectif d'évaluer le coût-utilité de deux reconstructions périnéales après AAP pour carcinome ano-rectal à savoir le remplissage périnéal avec des mailles biologiques aussi appelées prothèses biologiques versus la fermeture totale de la plaie périnéale. À noter que les tumeurs T4 nécessitant une résection chirurgicale extensive avec reconstruction par un lambeau musculo-cutané sont exclues de l'étude (21). Cette étude avait pour prérequis l'essai prospectif, contrôlé, randomisé, BIOPEX publié en
2017 qui a comparé la fermeture totale versus la fermeture totale avec prothèse biologique chez 104 patients. Au total, elle a montré que l'ajout d'une prothèse biologique ne diminue pas de façon significative le taux de complication globale de la plaie périnéale avec un RR=1,056 (IC95 % 0,78-1,41) p=0,71, mais entraînait une diminution du taux d'éventration périnéale à 1 an, en effet il y avait 87 % d'éventration dans le groupe avec prothèse contre 73 % d'éventration dans le groupe sans prothèse (p=0,03) (22).

La technique de fermeture en bourse engendre la réalisation par un infirmier au domicile de méchages quotidiens. Ce geste a un impact sur la qualité de vie des patients, même si notre étude ne permet pas de répondre à cette question. Cependant nous avons retrouvé que 70 % (14/20) des patients dans le groupe fermeture totale ont eu une désunion cicatricielle traitée secondairement par soins locaux de méchage. Il apparaît clairement que le nombre de soins, la durée des soins et la douleur engendrée par ces soins doivent être évalués lors d'une prochaine étude.

L'impact esthétique des cicatrices notamment après réalisation d'un lambeau musculo-cutané, ou après fermeture totale apparaît comme un facteur modifiant l'image de soi. Au contraire, la fermeture en bourse permet d'obtenir un effet strié qui mime un néo-anus.

Il serait intéressant d'étudier la qualité de vie dans les différents groupes en utilisant un questionnaire incluant des questions sur l'image de soi, la sexualité et la qualité de vie de façon plus générale.

Les limites de notre étude sont multiples. Premièrement, l'effectif de patients inclus est insuffisant ce qui induit un manque de puissance. Cet effectif ne nous a pas permis de réaliser une analyse multivariée, ainsi la liaison entre la morbi-mortalité et la fermeture de la plaie périnéale n'est peut-être pas si directe que ce que laisse suggérer les résultats de l'analyse univariée. Deuxièmement, c'est une étude rétrospective ce qui classe notre étude en faible niveau de preuve devant le risque de biais importants notamment les biais de confusion, de sélection et d'information. De plus, lors de la réalisation d'une étude rétrospective, le nombre de données manquantes est important. En effet, un essai contrôlé, randomisé, comparant la fermeture totale, le lambeau musculo-cutané et la fermeture en bourse en utilisant une stratification sur le type de chirurgie (AAP ou ELAPE), le stade TNM et le choix de la radiothérapie néoadjuvante notamment, est nécessaire afin de conclure sur la supériorité d'une technique. Troisièmement, plusieurs critères n'ont pas pu être pris en compte dans notre étude car les données n'étaient pas toujours disponibles notamment l'intervalle entre la fin du traitement néoadjuvant et la chirurgie d'AAP, la notion du temps de drainage abdominal et le volume du défect périnéal. Johnson et al. ont publié une revue systématique en 2022 qui a
2017 qui a comparé la fermeture totale versus la fermeture totale avec prothèse biologique chez 104 patients. Au total, elle a montré que l'ajout d'une prothèse biologique ne diminue pas de façon significative le taux de complication globale de la plaie périnéale avec un RR=1,056 (IC95 % 0,78-1,41) p=0,71, mais entrainait une diminution du taux d'éventration périnéale à 1 an, en effet il y avait 87 % d'éventration dans le groupe avec prothèse contre 73 % d'éventration dans le groupe sans prothèse (p=0,03) (22).

La technique de fermeture en bourse engendre la réalisation par un infirmier au domicile de méchages quotidiens. Ce geste a un impact sur la qualité de vie des patients, même si notre étude ne permet pas de répondre à cette question. Cependant nous avons retrouvé que 70 % (14/20) des patients dans le groupe fermeture totale ont eu une désunion cicatricielle traitée secondairement par soins locaux de méchage. Il apparaît clairement que le nombre de soins, la durée des soins et la douleur engendrée par ces soins doivent être évalués lors d'une prochaine étude.

L'impact esthétique des cicatrices notamment après réalisation d'un lambeau musculo-cutané, ou après fermeture totale apparaît comme un facteur modifiant l'image de soi. Au contraire, la fermeture en bourse permet d'obtenir un effet strié qui mime un néo-anus.

Il serait intéressant d'étudier la qualité de vie dans les différents groupes en utilisant un questionnaire incluant des questions sur l'image de soi, la sexualité et la qualité de vie de façon plus générale.

Les limites de notre étude sont multiples. Premièrement, l'effectif de patients inclus est insuffisant ce qui induit un manque de puissance. Cet effectif ne nous a pas permis de réaliser une analyse multivariée, ainsi la liaison entre la morbi-mortalité et la fermeture de la plaie périnéale n'est peut-être pas si directe que ce que laisse suggérer les résultats de l'analyse univariée. Deuxièmement, c'est une étude rétrospective ce qui classe notre étude en faible niveau de preuve devant le risque de biais importants notamment les biais de confusion, de sélection et d'information. De plus, lors de la réalisation d'une étude rétrospective, le nombre de données manquantes est important. En effet, un essai contrôlé, randomisé, comparant la fermeture totale, le lambeau musculo-cutané et la fermeture en bourse en utilisant une stratification sur le type de chirurgie (AAP ou ELAPE), le stade TNM et le choix de la radiothérapie néoadjuvante notamment, est nécessaire afin de conclure sur la supériorité d'une technique. Troisièmement, plusieurs critères n'ont pas pu être pris en compte dans notre étude car les données n'étaient pas toujours disponibles notamment l'intervalle entre la fin du traitement néoadjuvant et la chirurgie d'AAP, la notion du temps de drainage abdominal et le volume du défect périnéal. Johnson et al. ont publié une revue systématique en 2022 qui a
montré que le volume du défect périnéal est un facteur de morbidité post opératoire qui reste considérable (23). Ce volume pourrait guider en pré-opératoire la prise en charge des patients notamment la technique opératoire choisie. De nombreuses études combinent les résultats à propos des EP et à propos de l'AAP (24), il nous semble pourtant que ces deux interventions chirurgicales sont différentes avec des techniques de reconstruction propre. C'est pourquoi nous avions exclu les pelvectomies totales ou postérieures de notre étude.

Enfin, il existe d'autres techniques telles que le redon sous-cutané ou l'utilisation du dispositif de traitement des plaies par pression négative à usage unique mais qui nous semble dommageable pour les patients puisque nous leur ajoutons un drain ou un matériel encombrant, ce qui va à l'encontre des principes de réhabilitation améliorée (25).
montré que le volume du défect périnéal est un facteur de morbidité post opératoire qui reste considérable (23). Ce volume pourrait guider en pré-opératoire la prise en charge des patients notamment la technique opératoire choisie. De nombreuses études combinent les résultats à propos des EP et à propos de l'AAP (24), il nous semble pourtant que ces deux interventions chirurgicales sont différentes avec des techniques de reconstruction propre. C'est pourquoi nous avions exclu les pelvectomies totales ou postérieures de notre étude.

Enfin, il existe d'autres techniques telles que le redon sous-cutané ou l'utilisation du dispositif de traitement des plaies par pression négative à usage unique mais qui nous semble dommageable pour les patients puisque nous leur ajoutons un drain ou un matériel encombrant, ce qui va à l'encontre des principes de réhabilitation améliorée (25).
## 7. CONCLUSION

Cette étude apporte des pistes pour résoudre le problème de cicatrisation périnéale constamment rencontré lors de la réalisation d'une amputation abdomino-périnéale pour cancer du bas rectum ou de l'anus. La réalisation d'une fermeture en bourse est une alternative séduisante à la fermeture directe et au lambeau musculo-cutané dans cette indication.
## 7. CONCLUSION

Cette étude apporte des pistes pour résoudre le problème de cicatrisation périnéale constamment rencontré lors de la réalisation d'une amputation abdomino-périnéale pour cancer du bas rectum ou de l'anus. La réalisation d'une fermeture en bourse est une alternative séduisante à la fermeture directe et au lambeau musculo-cutané dans cette indication.
## 8. REFERENCES

1. Miles WE. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908). CA Cancer J Clin. 1971;21(6):361-4.

2. Mauvais F, Sabbagh C, Brehant O, Viart L, Benhaim T, Fuks D, et al. The current abdominoperineal resection: oncological problems and surgical modifications for low rectal cancer. J Visc Surg. 2011;148(2):e85-93.

3. Pemberton JH. How to treat the persistent perineal sinus after rectal excision. Colorectal Dis. 2003;5(5):486-9.

4. El-Gazzaz G, Kiran RP, Lavery I. Wound complications in rectal cancer patients undergoing primary closure of the perineal wound after abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum. 2009;52(12):1962-6.

5. Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, Rothenberger DA. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum. 2005;48(3):438-43.

6. Sinna R, Alharbi M, Assaf N, Perignon D, Qassemyar Q, Gianfermi M, et al. Management of the perineal wound after abdominoperineal resection. J Visc Surg. 2013;150(1):9-18.

7. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613-6.

8. Fingerhut A, Hay JM, Delalande JP, Paquet JC. Passive vs. closed suction drainage after perineal wound closure following abdominoperineal rectal excision for carcinoma. A multicenter, controlled trial. The French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum. 1995;38(9):926-32.

9. Galandiuk S, Fazio VW. Postoperative irrigation-suction drainage after pelvic colonic surgery. A prospective randomized trial. Dis Colon Rectum. 1991;34(3):223-8.

10. de Campos-Lobato LF, Stocchi L, Dietz DW, Lavery IC, Fazio VW, Kalady MF. Prone or lithotomy positioning during an abdominoperineal resection for rectal cancer results in comparable oncologic outcomes. Dis Colon Rectum. 2011;54(8):939-46.

11. Sabbagh C, Fumery M, Mauvais F, Regimbeau JM. The Prone Position for Performing Perineal Dissection During Extralevator Abdominoperineal Resection: A Necessary Waste of Time? Dis Colon Rectum. 2016;59(4):353-6.
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21. Buscail E, Canivet C, Ghouti L, Kirzin S, Carrere N, Molinier L, et al. Randomised clinical trial for the cost-utility evaluation of two strategies of perineal reconstruction after abdominoperineal resection in the context of anorectal carcinoma: biological mesh repair versus primary perineal wound closure, study protocol for the GRECCAR 9 Study. BMJ Open. 2021;11(4):e043333.

22. Musters GD, Klaver CEL, Bosker RJI, Burger JWA, van Duijvendijk P, van Etten B, et al. Biological Mesh Closure of the Pelvic Floor After Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial (the BIOPEX-study). Ann Surg. 2017;265(6):1074-81.
12. Holm T, Ljung A, Häggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg. 2007;94(2):232-8.

13. Denost Q, Rullier E. Intersphincteric Resection Pushing the Envelope for Sphincter Preservation. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(5):368-76.

14. Pellegrin A, Pasinato G, Regimbeau JM, Sabbagh C. Purse string closure of perineal defects after abdominoperineal excision. Langenbecks Arch Surg. 2023;408(1):309.

15. Nisar PJ, Scott HJ. Myocutaneous flap reconstruction of the pelvis after abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2009;11(8):806-16.

16. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13.

17. Devulapalli C, Jia Wei AT, DiBiagio JR, Baez ML, Baltodano PA, Seal SM, et al. Primary versus Flap Closure of Perineal Defects following Oncologic Resection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plast Reconstr Surg. 2016;137(5):1602-13.

18. Christian CK, Kwaan MR, Betensky RA, Breen EM, Zinner MJ, Bleday R. Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum. 2005;48(1):43-8.

19. Colov EP, Klein M, Gögenur I. Wound Complications and Perineal Pain After Extralevator Versus Standard Abdominoperineal Excision: A Nationwide Study. Dis Colon Rectum. 2016;59(9):813-21.

20. Mjoli M, Sloothaak DA, Buskens CJ, Bemelman WA, Tanis PJ. Perineal hernia repair after abdominoperineal resection: a pooled analysis. Colorectal Dis. 2012;14(7):e400-6.

21. Buscail E, Canivet C, Ghouti L, Kirzin S, Carrere N, Molinier L, et al. Randomised clinical trial for the cost-utility evaluation of two strategies of perineal reconstruction after abdominoperineal resection in the context of anorectal carcinoma: biological mesh repair versus primary perineal wound closure, study protocol for the GRECCAR 9 Study. BMJ Open. 2021;11(4):e043333.

22. Musters GD, Klaver CEL, Bosker RJI, Burger JWA, van Duijvendijk P, van Etten B, et al. Biological Mesh Closure of the Pelvic Floor After Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial (the BIOPEX-study). Ann Surg. 2017;265(6):1074-81.
23. Johnson YL, West MA, Gould LE, Drami I, Behrenbruch C, Burns EM, et al. Empty pelvis syndrome: a systematic review of reconstruction techniques and their associated complications. Colorectal Dis. 2022;24(1):16-26.

24. Buscail E, Canivet C, Shourick J, Chantalat E, Carrere N, Duffas JP, et al. Perineal Wound Closure Following Abdominoperineal Resection and Pelvic Exenteration for Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2021;13(4).

25. Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron JL, Fletcher D, et al. [Guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery]. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33(5):370-84.
23. Johnson YL, West MA, Gould LE, Drami I, Behrenbruch C, Burns EM, et al. Empty pelvis syndrome: a systematic review of reconstruction techniques and their associated complications. Colorectal Dis. 2022;24(1):16-26.

24. Buscail E, Canivet C, Shourick J, Chantalat E, Carrere N, Duffas JP, et al. Perineal Wound Closure Following Abdominoperineal Resection and Pelvic Exenteration for Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2021;13(4).

25. Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron JL, Fletcher D, et al. [Guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery]. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33(5):370-84.
## 9. LEGENDES DES FIGURES

**Figure 1 : Vue sagittale anatomique du rectum**

**Figure 2 : Coupe axiale de la structure du rectum et du canal anal, vue antérieure**

**Figure 3 : Rapports anatomiques du rectum et du canal anal chez l'homme**

**Figure 4 : Rapports anatomiques du rectum et du canal anal chez la femme**

**Figure 5 : Amputation abdomino-périnéale extra-lévatorienne**

**Figure 6 : Amputation abdomino-périnéale intersphinctérienne**

**Figure 7 :** A. B. Fermeture du plan musculaire au fil de Vicryl 2-0. C. Fermeture du plan cutané en bourse au fil de poliglecaprone 25 3-0. D. Une mèche d'alginate de calcium est insérée dans la plaie.

**Figure 8 : Flow-chart**
## 9. LEGENDES DES FIGURES

**Figure 1 : Vue sagittale anatomique du rectum**

**Figure 2 : Coupe axiale de la structure du rectum et du canal anal, vue antérieure**

**Figure 3 : Rapports anatomiques du rectum et du canal anal chez l'homme**

**Figure 4 : Rapports anatomiques du rectum et du canal anal chez la femme**

**Figure 5 : Amputation abdomino-périnéale extra-lévatorienne**

**Figure 6 : Amputation abdomino-périnéale intersphinctérienne**

**Figure 7 :** A. B. Fermeture du plan musculaire au fil de Vicryl 2-0. C. Fermeture du plan cutané en bourse au fil de poliglecaprone 25 3-0. D. Une mèche d'alginate de calcium est insérée dans la plaie.

**Figure 8 : Flow-chart**
<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 4.</figcaption></figure>
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<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 5.</figcaption></figure>
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<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6.</figcaption></figure>
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<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7.</figcaption></figure>
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ATCD : Antécédent.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8.</figcaption></figure>

ATCD : Antécédent.
<table><caption>Tableau 1 : caractéristiques des patients</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse (n=12)</th><th>Fermeture totale (n=20)</th><th>Lambeau (n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Femmes, n (%)</td><td>4 (33,3)</td><td>11 (55)</td><td>6 (26,1)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Age, années± ET</td><td>65,2 ± 12,4</td><td>67,7 ± 13</td><td>63 ± 10,1</td><td>0,4</td></tr><tr><td>IMC, kg/m2</td><td>24,4 ± 5,1</td><td>26,3 ± 4,3</td><td>23,8 ± 4,2</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Diabète, n (%)</td><td>3 (25)</td><td>7 (35)</td><td>6 (26,1)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Cirrhose, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>1 (4,3)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Cardio-vasculaire, n (%)</td><td>5 (41,7)</td><td>11 (55)</td><td>8 (34,8)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>ICR, n (%)</td><td>1 (8,3)</td><td>2 (10)</td><td>0 (0)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Tabagisme, n (%)</td><td>7 (58,3)</td><td>8 (40)</td><td>8 (34,8)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Albumine pré opératoire,</td><td>34,3 ± 8,9</td><td>36,2 ± 5,5</td><td>36,1 ± 6,9</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Traitement néoadjuvant, n (%)</td><td>11 (91,7)</td><td>19 (95)</td><td>19 (82,6)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Histologie :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,07</td></tr><tr><td>- Taux d'ADK du bas rectum, n (%)</td><td>8 (66,6)</td><td>19 (95)</td><td>16 (69,5)</td><td></td></tr><tr><td>- Taux de CE, n (%)</td><td>4 (33,4)</td><td>1 (5)</td><td>7 (30,5)</td><td></td></tr><tr><td>Taux de T4, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>4 (20)</td><td>6 (26,1)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>ELAPE, n (%)</td><td>10 (83,3)</td><td>13 (65)</td><td>22 (95,7)</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Omentoplastie, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>3 (15)</td><td>4 (17,4)</td><td>0,9</td></tr></tbody></table>

ADK : Adénocarcinome ; CE : Carcinome épidermoïde ; ELAPE : AAP extra-lévatorienne ; ET : Écart-type ; ICR : Insuffisance rénale chronique ; IMC : indice de masse corporelle.
<table><caption>Tableau 1 : caractéristiques des patients</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse<br>(n=12)</th><th>Fermeture totale<br>(n=20)</th><th>Lambeau<br>(n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Femmes, n (%)</td><td>4 (33,3)</td><td>11 (55)</td><td>6 (26,1)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Age, années± ET</td><td>65,2 ± 12,4</td><td>67,7 ± 13</td><td>63 ± 10,1</td><td>0,4</td></tr><tr><td>IMC, kg/m2</td><td>24,4 ± 5,1</td><td>26,3 ± 4,3</td><td>23,8 ± 4,2</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Diabète, n (%)</td><td>3 (25)</td><td>7 (35)</td><td>6 (26,1)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Cirrhose, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>1 (4,3)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Cardio-vasculaire, n<br>(%)</td><td>5 (41,7)</td><td>11 (55)</td><td>8 (34,8)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>ICR, n (%)</td><td>1 (8,3)</td><td>2 (10)</td><td>0 (0)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Tabagisme, n (%)</td><td>7 (58,3)</td><td>8 (40)</td><td>8 (34,8)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Albumine pré<br>opératoire,</td><td>34,3 ± 8,9</td><td>36,2 ± 5,5</td><td>36,1 ± 6,9</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Traitement néoadjuvant,<br>n (%)</td><td>11 (91,7)</td><td>19 (95)</td><td>19 (82,6)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Histologie :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,07</td></tr><tr><td>- Taux d'ADK du<br>bas rectum, n<br>(%)</td><td>8 (66,6)</td><td>19 (95)</td><td>16 (69,5)</td><td></td></tr><tr><td>- Taux de CE, n<br>(%)</td><td>4 (33,4)</td><td>1 (5)</td><td>7 (30,5)</td><td></td></tr><tr><td>Taux de T4, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>4 (20)</td><td>6 (26,1)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>ELAPE, n (%)</td><td><strong>10 (83,3)</strong></td><td><strong>13 (65)</strong></td><td><strong>22 (95,7)</strong></td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>Omentoplastie, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>3 (15)</td><td>4 (17,4)</td><td>0,9</td></tr></tbody></table>

ADK : Adénocarcinome ; CE : Carcinome épidermoïde ; ELAPE : AAP extra-lévatorienne ; ET : Écart-type ; ICR : Insuffisance rénale chronique ; IMC : indice de masse corporelle.
<table><caption>Tableau 2 : Comparaison de la durée opératoire entre les différents types de fermeture périnéale</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en<br>Bourse<br>(n=12)</th><th>Fermeture totale<br>(n=20)</th><th>Lambeau<br>(n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Durée<br>opératoire<br>(minutes)</th><td>239 ± 81</td><td>341 ± 133</td><td>423 ± 145</td><td>0,02</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 2 : Comparaison de la durée opératoire entre les différents types de fermeture périnéale</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse (n=12)</th><th>Fermeture totale (n=20)</th><th>Lambeau (n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><th>Durée opératoire (minutes)</th><td>239 ± 81</td><td>341 ± 133</td><td>423 ± 145</td><td>0,02</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3 : Analyse univariée des complications associées au type de fermeture périnéale en post-opératoire précoce</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse (n=12)</th><th>Fermeture totale (n=20)</th><th>Lambeau (n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Complications globales J30, n (%)</td><td>7 (58,3)</td><td>18 (90)</td><td>23 (100)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Abcès pelvien, n (%)</td><td>3 (25)</td><td>13 (65)</td><td>12 (52,2)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Écoulement péri cicatriciel, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>16 (80)</td><td>16 (69,6)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>Désunion cicatricielle, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>14 (70)</td><td>13 (56,5)</td><td>0,0001</td></tr><tr><td>Drainage post opératoire, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>8 (40)</td><td>5 (21,7)</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Percutanée</td><td>0 (0)</td><td>3 (15)</td><td>3 (13)</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgical</td><td>0 (0)</td><td>5 (25)</td><td>2 (8,7)</td><td></td></tr><tr><td>Taux de réintervention, n (%)</td><td>1 (8,3)</td><td>6 (30)</td><td>10 (43,5)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Morbidité sévère, n (%)</td><td>3 (25)</td><td>10 (50)</td><td>10 (43,5)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (jours)</td><td>11,4 ± 4,7</td><td>22,6 ± 23,1</td><td>24,5 ± 17,5</td><td>0,1</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3 : Analyse univariée des complications associées au type de fermeture périnéale en post-opératoire précoce</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse (n=12)</th><th>Fermeture totale (n=20)</th><th>Lambeau (n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Complications globales J30, n (%)</td><td>7 (58,3)</td><td>18 (90)</td><td>23 (100)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Abcès pelvien, n (%)</td><td>3 (25)</td><td>13 (65)</td><td>12 (52,2)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Écoulement péri cicatriciel, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>16 (80)</td><td>16 (69,6)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>Désunion cicatricielle, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>14 (70)</td><td>13 (56,5)</td><td>0,0001</td></tr><tr><td>Drainage post opératoire, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>8 (40)</td><td>5 (21,7)</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Percutanée</td><td>0 (0)</td><td>3 (15)</td><td>3 (13)</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgical</td><td>0 (0)</td><td>5 (25)</td><td>2 (8,7)</td><td></td></tr><tr><td>Taux de réintervention, n (%)</td><td>1 (8,3)</td><td>6 (30)</td><td>10 (43,5)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Morbidité sévère, n (%)</td><td>3 (25)</td><td>10 (50)</td><td>10 (43,5)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (jours)</td><td>11,4 ± 4,7</td><td>22,6 ± 23,1</td><td>24,5 ± 17,5</td><td>0,1</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 4 : Analyse univariée des complications associées au type de fermeture périnéale en post-opératoire tardif</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse (n=12)</th><th>Fermeture totale (n=20)</th><th>Lambeau (n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Éventration périnéale, n (%)</td><td>1 (8.3)</td><td>1 (5)</td><td>0 (0)</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Durée de cicatrisation, moyenne (étendue)</td><td>120,8 (42-400)</td><td>123,6 (29-337)</td><td>201 (12-549)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Taux de sinus périnéal, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>1 (5)</td><td>2 (8,7)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Accès chimiothérapie, n (%)</td><td>12 (100)</td><td>16 (80)</td><td>17 (73,9)</td><td>0,3</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 4 : Analyse univariée des complications associées au type de fermeture périnéale en post-opératoire tardif</caption><thead><tr><th></th><th>Fermeture en Bourse (n=12)</th><th>Fermeture totale (n=20)</th><th>Lambeau (n=23)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Éventration périnéale, n (%)</td><td>1 (8.3)</td><td>1 (5)</td><td>0 (0)</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Durée de cicatrisation, moyenne (étendue)</td><td>120,8 (42-400)</td><td>123,6 (29-337)</td><td>201 (12-549)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Taux de sinus périnéal, n (%)</td><td>2 (16,7)</td><td>1 (5)</td><td>2 (8,7)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Accès chimiothérapie, n (%)</td><td>12 (100)</td><td>16 (80)</td><td>17 (73,9)</td><td>0,3</td></tr></tbody></table>
## RESUME

**INTRODUCTION** : L'AAP réalisée pour cancer du bas rectum ou de l'anus reste associée à une morbi-mortalité importante, le plus fréquemment liée à la plaie périnéale. Il est donc pertinent de rechercher les facteurs de risque de morbi-mortalité modifiables afin de les prévenir en modifiant la prise en charge de ces patients. Nous nous sommes intéressés aux types de fermeture périnéale comme facteur modifiable. Les différentes techniques évaluées étaient la fermeture en bourse, la fermeture totale et le lambeau musculo-cutané. Le but de l'étude était d'étudier l'influence du type de fermeture périnéale sur la morbi-mortalité après AAP chez les patients opérés d'un cancer du bas rectum ou de l'anus après radiothérapie.

**PATIENTS ET METHODES** : Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, bicentrique. Le critère de jugement principal était le taux de complications globales. Les critères de jugement secondaires étaient la durée opératoire, le taux de morbidité sévère, le taux des complications cicatricielles (désunion, écoulement, nécessité de drainage, nécessité de réintervention), la durée d'hospitalisation, la durée de cicatrisation, le taux de sinus périnéaux, le taux d'éventrations périnéales, et le taux d'accès à la chimiothérapie.

**RESULTATS** : De janvier 2010 à décembre 2020, 55 patients ont été inclus. Le taux de complications globales était de 58,3 %, 90 % et 100 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,002). La fermeture en bourse diminue la durée d'intervention (p=0,02), le taux d'écoulement péricicatriciel (p=0,004) et le taux de désunion cicatricielle (p=0,0001). La fermeture en bourse semble aussi diminuer le recours aux drainages (p=0,03).

**CONCLUSION** : La fermeture en bourse apparaît comme une technique innovante et prometteuse pour la diminution du taux de complications globales post-opératoires dans ces indications.

**MOTS CLES** : Amputation abdomino-périnéale, complications post-opératoires, cancer rectal.

## ABSTRACT

**BACKGROUND** : APE performed for cancer of the lower rectum or anus remains burdened with high morbidity and mortality, and these surgical complications are most frequently linked to the perineal wound. It is therefore interesting to look for modifiable morbidity and mortality risk factors to prevent them or modify the management of these patients. We have evaluated the types of perineal closure as a modifiable factor. The different techniques studied were purse-string closure, primary closure, and the musculocutaneous flap. The aim of the study was to study the influence of the type of perineal closure on morbidity and mortality after APE in patients operated on for lower rectal or anal cancer after radiotherapy.

**PATIENT AND METHOD** : This was a retrospective, comparative, bicentric study. The primary endpoint was overall complications rate. The secondary endpoints were the operating time, the rate of severe morbidity, the rate of wound complications (dehiscence, outflow, need for drainage, need for reoperation), the length of stay, the healing time, the sinus rate perineal incisions, the rate of perineal hernias, and the rate of access to chemotherapy.

**RESULTS** : From January 2010 to December 2020, 55 patients were included. The overall complication rate was 58.3 %, 90 % and 100 % in the purse-string closure group, total closure group, and flap group respectively (p=0.002). Purse-string closure seems to reduce the operating time (p=0.02), it reduces the rate of outflow around the scar (p=0.004) and the rate of scar dehiscence (p=0.0001). Purse-string closure seems to reduce need to drainage (p=0.03).

**CONCLUSION** : Purse-string closure appears like an innovative technique with the potential to reduce the overall post-operative complication rate in these indications.

**KEY WORDS** : Abdomino-perineal excision, post-operative complications, rectal cancer.
## RESUME

**INTRODUCTION** : L'AAP réalisée pour cancer du bas rectum ou de l'anus reste associée à une morbi-mortalité importante, le plus fréquemment liée à la plaie périnéale. Il est donc pertinent de rechercher les facteurs de risque de morbi-mortalité modifiables afin de les prévenir en modifiant la prise en charge de ces patients. Nous nous sommes intéressés aux types de fermeture périnéale comme facteur modifiable. Les différentes techniques évaluées étaient la fermeture en bourse, la fermeture totale et le lambeau musculo-cutané. Le but de l'étude était d'étudier l'influence du type de fermeture périnéale sur la morbi-mortalité après AAP chez les patients opérés d'un cancer du bas rectum ou de l'anus après radiothérapie.

**PATIENTS ET METHODES** : Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, bicentrique. Le critère de jugement principal était le taux de complications globales. Les critères de jugement secondaires étaient la durée opératoire, le taux de morbidité sévère, le taux des complications cicatricielles (désunion, écoulement, nécessité de drainage, nécessité de réintervention), la durée d'hospitalisation, la durée de cicatrisation, le taux de sinus périnéaux, le taux d'éventrations périnéales, et le taux d'accès à la chimiothérapie.

**RESULTATS** : De janvier 2010 à décembre 2020, 55 patients ont été inclus. Le taux de complications globales était de 58,3 %, 90 % et 100 % respectivement dans les groupes fermeture en bourse, fermeture totale et lambeau (p=0,002). La fermeture en bourse diminue la durée d'intervention (p=0,02), le taux d'écoulement péricicatriciel (p=0,004) et le taux de désunion cicatricielle (p=0,0001). La fermeture en bourse semble aussi diminuer le recours aux drainages (p=0,03).

**CONCLUSION** : La fermeture en bourse apparaît comme une technique innovante et prometteuse pour la diminution du taux de complications globales post-opératoires dans ces indications.

**MOTS CLES** : Amputation abdomino-périnéale, complications post-opératoires, cancer rectal.

## ABSTRACT

**BACKGROUND** : APE performed for cancer of the lower rectum or anus remains burdened with high morbidity and mortality, and these surgical complications are most frequently linked to the perineal wound. It is therefore interesting to look for modifiable morbidity and mortality risk factors to prevent them or modify the management of these patients. We have evaluated the types of perineal closure as a modifiable factor. The different techniques studied were purse-string closure, primary closure, and the musculocutaneous flap. The aim of the study was to study the influence of the type of perineal closure on morbidity and mortality after APE in patients operated on for lower rectal or anal cancer after radiotherapy.

**PATIENT AND METHOD** : This was a retrospective, comparative, bicentric study. The primary endpoint was overall complications rate. The secondary endpoints were the operating time, the rate of severe morbidity, the rate of wound complications (dehiscence, outflow, need for drainage, need for reoperation), the length of stay, the healing time, the sinus rate perineal incisions, the rate of perineal hernias, and the rate of access to chemotherapy.

**RESULTS** : From January 2010 to December 2020, 55 patients were included. The overall complication rate was 58.3 %, 90 % and 100 % in the purse-string closure group, total closure group, and flap group respectively (p=0.002). Purse-string closure seems to reduce the operating time (p=0.02), it reduces the rate of outflow around the scar (p=0.004) and the rate of scar dehiscence (p=0.0001). Purse-string closure seems to reduce need to drainage (p=0.03).

**CONCLUSION** : Purse-string closure appears like an innovative technique with the potential to reduce the overall post-operative complication rate in these indications.

**KEY WORDS** : Abdomino-perineal excision, post-operative complications, rectal cancer.