Les quatre articles recueillis sous le thème « Santé et mobilité » traitent des relations entre les inégalités de santé et le couple accessibilité/déplacement. Dans cette perspective, les contributions montrent comment les distances jouent un rôle majeur dans la production différenciée d’espaces, de territoires et de lieux de santé.

Les quatre articles présentés peuvent être regroupés en deux sous-ensembles. Les deux premiers (F. Rebouah et Ph. Waniez) illustrent comment l’étude de la mobilité peut permettre d’appréhender l’état de santé des populations. Les deux autres (M. Harang-Cissé et F. Decoupigny S. Perez, D. Yordana) abordent plus particulièrement les effets des transformations des systèmes de soins sur l’accessibilité aux infrastructures de soins.

1 OMRAN AR., 1971, The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change, (...) 3Les deux premiers auteurs abordent l’état de santé des populations dans des espaces récents et en transformation. F. Rebouah étudie ainsi les conditions d’accès des populations issues des communes périphériques en développement de la wilaya d’Oran (Algérie) aux infrastructures de soins. Elle s’appuie sur une méthode d’analyse mixte alliant données quantitatives sur les infrastructures de soins, et qualitatives issues d’enquêtes et d’entretiens auprès des populations de la métropole. Cette approche la conduit à étudier les contraintes et difficultés d’accès à certains établissements situés dans le centre de la métropole. Ainsi, dans les communes périphériques, mêmes celles les plus « proches » du centre, les inégalités sont renforcées non seulement en raison de la rareté de l’offre de soins dans ces quartiers, mais aussi parce que ces communes cumulent d’autres difficultés : habitat précaire, populations pauvres, offre de déplacement réduite en matière de transports… Ph. Waniez étudie quant à lui ces lieux de transformations que sont les fronts pionniers brésiliens. D’une façon générale, ils se caractérisent par une croissance démographique élevée et par d’importants déséquilibres du point de vue de la composition par sexe et par âge. La migration, la précarité, la violence, la pénibilité du travail et les faibles densités médicales « marquent » fortement ces espaces du point de vue de la santé. Ces différents « facteurs » contribuent ainsi à transformer les situations sanitaires locales en les rapprochant, du point de vue des indicateurs de santé, d’espaces plus urbanisés du Brésil. En fondant son interprétation sur le modèle de la transition sanitaire (OMRAN, 1971, FRENK J. et al., 1991 1), Ph. Waniez propose enfin d’appréhender la trajectoire de l’état de santé des populations de ces fronts et d’identifier différents scénarios explicatifs.

Les deux autres articles illustrent les effets des transformations contemporaines du secteur de la santé, en particulier du point de vue de l’organisation des systèmes de soins. Ils permettent de donner quelques exemples d’analyse sur les effets locaux de politiques de santé globales, mais aussi de questionner les effets des « réponses » proposées par les acteurs publics dans des régions dites déficitaires en offre de soins. Ainsi, dans le contexte de décentralisation des systèmes de soins impulsé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), M. Harang-Cissé étudie les effets locaux de ces réorganisations à Ouagadougou, la capitale du Burkina Fasso. La surimposition de modèles globaux d’aménagement (le district sanitaire) sur d’anciens découpages (la carte sanitaire héritée des découpages post-coloniaux) complexifie en fait l’accès pour les populations, non seulement parce qu’ils se superposent au lieu de se remplacer mais aussi parce que ces modèles ne prennent pas en compte l’espace vécu des populations. Afin d’y remédier, M. Harang-Cissé montre que l’attractivité des établissements dépend en fait de plusieurs facteurs : celui de la renommée, de la position dans la hiérarchie centralisée des services ou encore de la proximité. Toutefois, comme elle le note : « la seule présence d’une structure de soins n’induira pas systématiquement son utilisation par la population si d’autres semblent mieux répondre aux besoins de celle-ci ailleurs ». Elle montre ainsi que l’espace des soins est animé par différents acteurs qui produisent un espace vécu somme toute sensiblement différent de celui « officiel » parce qu’il repose sur d’autres facteurs que ceux « intégrés » des modèles administratifs : recherche de « niches » du point de vue de la clientèle, importance des niveaux de soins ou des spécialités médicales. Enfin, F. Decoupigny, S. Perez et D. Yordanova mobilisent les méthodes de l’analyse spatiale − en particulier les travaux issus de la théorie des graphes − pour mesurer le temps d’accès aux établissements de soins dans un espace transfrontalier (le département des Alpes Maritimes en France et les provinces d’Imperia et de Cueno en Italie). Du point de vue de l’accès théorique aux soins, cette analyse permet de montrer que les oppositions de part et d’autre de la frontière franco-italienne sont moins marquées que celles, plus « classiques » entre un littoral, dans lesquels les service sont très concentrés et un arrière-pays dans lequel l’offre est plus faible. L’analyse des effets d’initiatives récentes, telle l’implantation de maison de santé dans des espaces difficile d’accès, est effectuée en montrant que les changements résident plus dans une diversification de l’offre de soins que dans la réduction du temps d’accès théorique proprement dit, malgré l’obtention de gain de temps non négligeable : de 5 à 9 minutes selon les communes..

En somme, ce numéro propose des articles qui combinent la notion de mobilité avec celle des faits de santé en s’appuyant sur des méthodologies variées. Cependant, ils convergent tous vers l’idée que les mobilités créent et sont soumises à des contraintes spatiales productrices d’inégalités de santé.

<footnote n="1">1 OMRAN AR., 1971, The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change, Milbank Memorial Quarterly, 49: 509-38.FRENK J, BOBADILLA JL, STERN C, FREJKA T, LOZANO R, 1991, Elements for a theory of the health transition, Health Transition Review, 1: 21-38.</footnote>