1 La région sanitaire correspond à la Région administrative comme le précise l'article R712-6 du cod (...) 1Les questions relatives à la santé sont aujourd'hui au cœur des débats de société et celles qui touchent aux problèmes territoriaux, particulièrement amplifiées ces dernières années, interrogent de facto plus spécifiquement les géographes. La dimension territoriale est par nature présente dans le système français de santé, car celui-ci se fonde en partie sur une conception tutélaire du « bien santé » - et non uniquement libérale - ; en particulier, au cours des années 1970 où le système se reconstruit autour de l'hôpital, le territoire devient la variable primordiale de la recherche d'efficience, notamment par le biais de la planification sanitaire. A partir d'une analyse des besoins de soins de la population et de leur traduction en termes de répartition d'équipement médicaux et de capacité d'accueil hospitalier à l'échelle des Régions sanitaires1 ; cette planification cherche a corriger les inégalités d'accès aux soins constatées sur le territoire.

2 Notion dont le contenu est institutionnalisé par les ordonnances Juppé de 1996. La filière de soin (...) 2Le thème de l'inégalité devient dès lors, au cours de ces trente dernières années, une question clé de la problématique du système de santé français. En effet, la réduction des inégalités territoriales génère-t-elle de l'équité sociale ? Cette interrogation ne trouvera un début de réponse positive qu'à partir des années 1990, grâce à des mutations dans le mode de soigner qui impliquent une prise en charge de plus en plus globale du patient ; celle-ci se décline de deux manières concomitantes. D'une part, une logique de filières de soins2, qui intègre l'ensemble des prestataires liés à la pathologie en cause, est substituée à celle de la segmentation des traitements prescrits dans le cadre d'une médecine fragmentée par une vision organiciste et par une trop grande division de ses intervenants, y compris par le cloisonnement des établissements de soins ; d'autre part, la notion de santé est élargie, elle prend désormais en compte des problèmes sociaux, en se fondant sur une dimension de bien-être qui jusqu'alors était étrangère à une médecine à dominante curative. Cette triple approche des inégalités territoriales, de l'équité sociale et d'une prise en charge globalisante connaît des manifestations qui peuvent parfois sembler contradictoires ; parfois elles consistent en un appauvrissement de l'offre de santé territorialisée. Ainsi, au nom de nécessaires maîtrises de dépenses de santé sont programmées des fermetures d'établissements ou de services - comme les maternités par exemple -, parce qu'ils n'ont plus la taille optimale alors qu'ils desservent un territoire enclavé ? D'autres fois, cette triple approche favorise des établissements situés à des échelons inférieurs de la hiérarchie urbaine et hospitalière par un enrichissement de compétences jusqu'alors réservées aux établissements de rang supérieur. Dans tous les cas, cette approche plurielle est révélatrice des évolutions récentes qu'a connu le domaine de la santé et qui transforment actuellement ses acteurs en animateurs potentiels du développement local, comme en témoigne par exemple le rôle des emplois de santé du secteur public dans le tissu économique des pays (Géocarrefour, 1999, « Emploi public et dynamiques urbaines », vol. 74, n° 2, p. 97-192). La santé est appelée de plus en plus à être partie prenante des territoires de projet.

3 A l'échelle régionale, un SROS « a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de (...) 4 Un PRS met en pratique les objectifs du SROS. 3Au cours de ces dernières années, sous l'impulsion d'une redéfinition de la planification sanitaire qui passe par l'instauration des Schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS)3 sont ajoutés des critères qualitatifs aux anciens indicateurs quantitatifs de la carte sanitaire. En intégrant, de plus, les différents jeux d'acteurs institutionnels - comme par exemple les établissements hospitaliers, les collectivités territoriales -, selon leurs propres échelles d'appartenance - du territoire national à l'aire d'influence d'un établissement de soins -, à travers par exemple les projets d'établissements, les SROS favorisent la prise en charge des besoins de santé dans leur réalité territoriale, en les inscrivant dans leurs Programmes régionaux de santé (PRS)4. Ces dispositifs se construisent ainsi dans le cadre de nouvelles formes de gouvernance de la santé.

5 SIDA : syndrome immuno-déficitaire acquis. 6 DEBROSSE D., PERRIN A., VALLANCIEN G., 2003, Projet hôpital 2007, Mission sur « La modernisation d (...) 7 Ibid. 2003, p. 12. 4De plus, la planification actuelle recommande de mettre en place des formes réticulaires d'offre de soins, dans la mesure où elles permettent une meilleure mobilisation des ressources de santé localisées sur un territoire, lequel correspond aux découpages administratifs de la santé - région et secteur sanitaire. Les secteurs sanitaires, au nombre de 150 en 2003, sont les découpages territoriaux de base de l'offre de soins hospitalière, initiés pour la plupart d'entre eux lors de la définition des premiers SROS (1993-1994) ; tantôt ils correspondent au département, tantôt ils relèvent d'une logique de bassins de santé (cf. les secteurs sanitaires de Basse-Normandie, fig. 1 p. 191). Cette pratique officialise une nouvelle vision des problèmes de santé, souvent initiée afin de traiter des pathologies transversales (comme l'oncologie), non plus seulement dans le contexte d'une médecine dite d'organe (comme la cardiologie), mais sur une base médicale davantage pluridisciplinaire. Elle s'est également développée pour traiter des pandémies émergentes comme le SIDA5, ou encore pour gérer des enjeux de société, comme le vieillissement de la population et l'accompagnement de fin de vie, voire pour favoriser le développement de certaines alternatives à l'hospitalisation classique, comme l'hospitalisation à domicile. Considéré comme une innovation à sa création, et en conséquence relativement marginalisé par les institutions, le réseau de soins se transforme peu à peu en norme institutionnelle - le réseau de santé - et devient le plus souvent contraint dans son développement territorial au sein d'une aire géographique aux bornes définies par les tutelles administratives. Dès lors se pose la question de la pertinence des découpages territoriaux de la santé face aux réalités des pratiques territorialisées que commandent les trajectoires des patients. Une des réponses d'ordre institutionnel réside dans le document « Hôpital 2007 »6 où « l'architecture territoriale reposerait sur la création d'un nouvel espace inspiré du secteur sanitaire, à la fois lieu d'élaboration de la stratégie médicale et de pilotage des coopérations et des partenariats en cohérence avec les choix régionaux et les SROS »7 ; ce que confirme l'ordonnance du 4-09-2003 organisant la simplification de la planification sanitaire qui substitue « les territoires de santé » aux secteurs sanitaires ; territoires de santé qui devront être définis par les ARH (Agence régionale de l'hospitalisation) et qui pourront être à géométrie variable selon les activités et les équipements de santé considérés.

La présente livraison de Géocarrefour souhaite éclairer cet ensemble de questions relatives à la santé, comprises dans leurs aspects territoriaux. Une double approche est proposée, tantôt le territoire est lui-même porteur d'une valeur heuristique s'agissant de pathologies spécifiques ou de formes de gestion de la santé, tantôt il apparaît comme remis en cause et recomposé sous l'influence de nouvelles formes de production de soins.

Tout d'abord Robert Hérin pose le problème général des territoires de la santé, en montrant, à travers l'exemple de la Basse-Normandie, combien celui-ci est complexe dans la mesure où s'interpénètrent, se complètent et s'emboîtent les divers territoires à prendre en compte dans une optique plus globale d'équité à la fois sociale et territoriale. Trois types de pathologies sont analysés afin d'apprécier les incidences des inscriptions socio-culturelles et des modes de vie en particulier. Stéphane Rican, Gérard Salem et Eric Jougla traitent ensuite des affections respiratoires en milieu urbain, considéré a priori comme un territoire pathogène, mais beaucoup moins simple qu'il n'y paraît ; là encore les conditions locales sont déterminantes et n'impliquent pas une opposition aussi claire que prévue entre zones rurales et urbaines, sous l'effet de l'étalement urbain et des comportements qui lui sont liés ; les facteurs économiques et l'histoire des processus d'urbanisation sont explicatifs pour partie de disparités fortes entre les régions urbaines, mais également au sein des grandes agglomérations. Un autre exemple territorial, lié également à une grande pathologie, celle du cancer, est analysé par Benjamin Kostrubiec et Krystina Magda ; en s'appuyant sur le cas de la Haute-Silésie, région fortement éprouvée par les conséquences de l'exploitation industrielle passée et de son effondrement actuel, les auteurs montrent là encore l'influence des facteurs socioculturels (habitudes alimentaires, tabagisme...) et politico-économiques (pollution et mesures de sauvegarde environnementales, apparition du libéralisme en milieu médical...) dans la réduction ou le développement des pathologies cancéreuses.

Un autre article (Béatrice Trombert-Paviot ef al.) analyse les disparités territoriales des traitements chirurgicaux cardiologiques et coronariens en Rhône-Alpes, selon les secteurs sanitaires et en fonction de deux types de traitement de la cardiopathie ischémique. A partir d'une base de données issues en partie des PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information) et portant sur l'ensemble des 24 286 hospitalisations pour cardiopathie ischémique, les auteurs élaborent une typologie des pratiques thérapeutiques prises en compte qui montre l'hétérogénéité des territoires de santé ; celle-ci est liée à la situation socio-économique des patients, à leurs besoins de santé, à leur demande de soins plus qu'à leur éloignement géographique des structures de soins.

On ne saurait toutefois traiter des territoires de la santé sans prendre en compte les affections liées aux pollutions, même si celles-ci ont pu l'être indirectement, comme dans le cas des pathologies cancéreuses polonaises ou en abordant plus généralement des traits de comportements (Rican ef al.). En considérant Interrelation des différentes échelles spatiales et transgénérationnelles, Isabelle Roussel et Valérie Rozec élargissent le champ traditionnel de l'épidémiologie en s'intéressant au repérage des facteurs environnementaux à risque à travers les plaintes relatives à la qualité de l'air en ville ; en conséquences, les auteurs sont amenés à intégrer le champ épidémiologique dans la problématique du développement durable et des nouvelles formes de sa gouvernance.

Les territoires de la santé sont également étudiés selon une analyse novatrice par Antoine Bailly et Michel Périat en s'appuyant sur le cas d'hôpitaux suisses de régions dites « périphériques ». Elle se fonde sur la perspective qui considère que les activités exercées dans le domaine de la santé sont créatrices de richesses, et non pas seulement destructrices comme pourrait le laisser penser une certaine littérature trop axée sur le seul thème de la nécessaire maîtrise des dépenses de santé. Par là, cet article adhère à la problématique d'économistes de la santé qui, au niveau microéconomique, analysent la consommation de soins (et donc les dépenses de santé) comme un investissement en capital humain tout en l'élargissant puisqu'il privilégie l'échelon régional. De plus, cette analyse, en se fondant méthodologiquement sur la médicométrie, permet d'évaluer dans leur globalité les effets générés par le système de la santé en ajoutant au critère de l'efficience (ou de l'efficacité) économique d'autres dimensions comme celle du développement régional. En ce sens, Sébastien Fleuret rejoint ce thème de l'impact de l'hôpital sur le développement urbanistique des agglomérations.

Pour terminer ce numéro, les trois contributions de Sébastien Fleuret, puis de Michèle Grosjean, André Barcet et Joël Bonamy et enfin de Bernard Boureille, Nicole Commerçon et Myriam Normand s'intéressent aux recompositions des territoires de la santé à travers les maillages qui résultent de la mise en place des nouveaux modes de soins, réseau ville-hôpital ou réseau oncologique en cohérence avec les objectifs des SROS ; modalités qui s'insèrent dans la nouvelle vision de la prise en charge plus globale des patients qui privilégie à la fois la filière de soins et le rapprochement des champs de la santé et du social, comme le recommande le projet « Hôpital 2007 », en transformant l'ARH en ARS (Agence régionale de santé) ; celle-ci jouerait le rôle de « guichet unique », pour favoriser le développement des partenariats entre les secteurs hospitalier et ambulatoire. Plus particulièrement, dans les Pays de Loire, Sébastien Fleuret s'intéresse à des réseaux ville-hôpital destinés à une prise en charge médico-sociale des patients fragilisés socialement. A partir du site du centre hospitalier de Mâcon, Michèle Grosjean ef al. proposent une analyse du « Réseau ville-hôpital-clinique du Mâconnais » qui met en évidence l'émergence d'un nouveau territoire de santé reconfiguré autour du patient dans le cadre d'une gestion de soins à domicile par ce réseau. Toujours dans le domaine des réseaux de soins, à partir de l'exemple d'ONCORA (Oncologie Rhône-Alpes), Bernard Boureille, Nicole Commerçon et Myriam Normand soulignent plus particulièrement les effets territoriaux d'un mode de fonctionnement innovant en matière de prise en charge des soins de cancérologie. En repérant les trajectoires des patientes des échantillons retenus, il est montré que si la hiérarchie hospitalière et urbaine demeure elle n'en est pas moins réduite par une meilleure diffusion des compétences médicales entre tous les partenaires du réseau. L'effet réseau se traduit à la fois par un gain d'efficience économique du système de soins et par une plus grande accessibilité à une thérapeutique appropriée, quel que soit le lieu de résidence des patientes de Rhône-Alpes.

<footnote n="1">1 La région sanitaire correspond à la Région administrative comme le précise l'article R712-6 du code de la santé publique.</footnote>

<footnote n="2">2 Notion dont le contenu est institutionnalisé par les ordonnances Juppé de 1996. La filière de soins devient alors la gestion du parcours du patient, dont l'entrée dans le système de santé est réalisée par le recours à un médecin généraliste qualifié de référent. On note cependant que cette injonction est encore aujourd'hui sans suites réelles.</footnote>

<footnote n="3">3 A l'échelle régionale, un SROS « a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale [...] ». A cette fin, il encourage la mise en œuvre de complémentarités, par des partenariats par exemple, entre les différentes ressources présentes sur son territoire de compétence (Titre II, chapitre I, article L6121-1, ordonnance n° 2003-850 du 04-09-2003, JO n° 206 du 06-09-2003). L'objectif visé est une plus grande efficience de l'offre de soins et une meilleure accessibilité à l'organisation sanitaire.</footnote>

<footnote n="4">4 Un PRS met en pratique les objectifs du SROS.</footnote>

<footnote n="5">5 SIDA : syndrome immuno-déficitaire acquis.</footnote>

<footnote n="6">6 DEBROSSE D., PERRIN A., VALLANCIEN G., 2003, Projet hôpital 2007, Mission sur « La modernisation des statuts de l'hôpital public et de sa gestion sociale », rapport pour le ministère de la santé, www.sante.gouv.fr/htm/actu/h opital2007/, 42 p. + annexes.</footnote>

<footnote n="7">7 Ibid. 2003, p. 12.</footnote>