La prise en charge périopératoire des patients épileptiques peut poser des questions diagnostiques en cas de survenue de crise, de gestion des traitements antiépileptiques ou des dispositifs médicaux, ainsi que concernant la gestion des techniques d’anesthésie. Cette revue reprend la classification des crises et leurs conséquences, les caractéristiques de différents traitements antiépileptiques et les effets des agents anesthésiques. Nous détaillerons pourquoi la prise en charge repose principalement sur la continuité et l’adaptation des ASM, en anticipant les interactions enzymatiques et les contraintes de voie d’administration, et la désactivation éventuelle d’un stimulateur du nerf vague. En cas d’évènement critique, il est important de décrire la sémiologie rigoureuse afin de confirmer le caractère épileptique ; et d’anticiper les complications cardiorespiratoires avec une oxygénothérapie précoce. La stratégie d’utilisation des hypniques ou d’une anesthésie locorégionale n’est pas modifiée par cette pathologie.

The perioperative management of patients with epilepsy can raise diagnostic questions in the event of a seizure, as well as issues related to the management of antiseizure medications or medical devices, and the choice of anesthetic techniques. This review summarizes the classification of seizures and their consequences, the characteristics of various antiseizure treatments, and the effects of anesthetic agents. We outline why patient management relies primarily on maintaining and adjusting antiseizure medications, anticipating enzyme-related drug interactions and administration-route constraints, and considering the possible deactivation of a vagus nerve stimulator. In the event of a critical episode, it is important to describe the clinical semiology precisely in order to confirm the epileptic nature of the event and to anticipate cardiorespiratory complications by providing early oxygen therapy. The strategy for using hypnotic agents or regional anesthesia is not modified by this condition.

# Introduction

L’épilepsie est une pathologie neurologique chronique caractérisée par une prédisposition durable à la survenue de crises épileptiques. Elle concerne environ 0,5 à 1 % de la population générale et représente ainsi une situation fréquemment rencontrée par l’anesthésiste-réanimateur [1]. La prise en charge périopératoire de ces patients soulève plusieurs problématiques spécifiques : risque de récidive de crise, interactions médicamenteuses, complications cardiovasculaires associées aux crises, ainsi que la gestion de dispositifs implantables, tels que les stimulateurs du nerf vague [2,3].

Si la majorité des interventions chirurgicales ne s’accompagnent pas d’une augmentation significative du risque de crise, certaines situations périopératoires peuvent favoriser leur survenue : interruption ou retard d’administration des antiépileptiques, troubles métaboliques, stress chirurgical ou exposition à des agents abaissant le seuil épileptogène [2]. La reconnaissance rapide d’une crise authentique et son diagnostic différentiel avec d’autres événements périopératoires (par exemple : crises non épileptiques, syncope convulsive, myoclonies) constituent également un enjeu majeur de sécurité [4].

Cette revue a pour objectif de proposer une synthèse pratique et actualisée de la prise en charge périopératoire du patient épileptique, en dehors et en contexte neurochirurgical, en discutant : des interactions médicamenteuses impliquant les hypnotiques, analgésiques et antiépileptiques, de la gestion périopératoire des traitements de fond, et de la conduite à tenir face à la survenue d’une crise d’épilepsie.

# Définition et classification des crises épileptiques

Une crise épileptique est un événement clinique unique résultant d’une décharge neuronale anormale, excessive et synchronisée. L’épilepsie, elle, désigne une prédisposition durable à générer des crises, classiquement établie après≥2 crises non provoquées espacées de>24h, ou après une seule crise non provoquée si le risque de récidive est comparable à celui observé après deux crises, ou dans le cadre d’un syndrome épileptique [5]. On distingue également des crises aiguës symptomatiques (par exemple : désordres métaboliques, sevrage, encéphalopathie toxique) qui ne suffisent pas à poser un diagnostic d’épilepsie, mais requièrent le traitement de la cause déclenchante [6].

L’International League Against Epilepsy (ILAE) a proposé une classification en 2017 révisée en 2025 qui repose sur la sémiologie et la séquence chronologique de ce qui est observé. On distingue des crises focales (prenant naissance au sein de réseaux limités à un seul hémisphère cérébral) des crises généralisées (par exemple : crise tonicoclonique généralisée ou absences), des situations incertaines ou non classées. Il est donc important de décrire les manifestations cliniques observables (symptômes moteurs : tonique, clonique, dystonique automatique plus ou moins complexes – troubles cognitifs : aphasie, amnésie, désorientation – troubles autonymiques : cardiovasculaire, respiratoire, digestif, flush) ou non observables rapportées par le patient (sensoriels, affectifs, aura) ; ainsi que la séquence chronologique de la sémiologie. La présence ou non d’une conscience est également un élément important à évaluer pour classer une crise d’épilepsie et on recherchera la réactivité pendant la crise (capacité à répondre et à réaliser une tâche verbale ou motrice) et la conscience des faits (souvenir des évènements pendant la crise) [7,8].

On parle d’état de mal épileptique lorsque les crises se prolongent anormalement avec un échec des mécanismes responsables de l’arrêt des crises (T1 : 5min pour une crise généralisée, 10min pour une crise focale) pouvant conduire à des lésions neuronales en cas de poursuite de la crise (T2 : 30min pour une crise généralisée) [9]. Cependant, la majorité des cirses cesse spontanément en moins de 5minutes [10]. Une hypoxémie transitoire est fréquente aussi bien au décours des crises focales que généralisées, dont la physiopathologie est encore incomplètement comprise [11]. L’oxygénothérapie précoce accélère le retour d’une SpO2
                     ≥90 % et réduit la proportion de désaturations profondes (par exemple<70 %) [12]. Les crises s’accompagnent également fréquemment de manifestations autonomes et cardiovasculaires : tachycardie sinusale, anomalies du segment ST, ondes T négatives, et plus rarement bradycardie, asystolie ou blocs auriculoventriculaires [13,14]. Plus rarement les crises peuvent conduire au décès (sudden unexplained death in epilepsy [SUDEP]) impliquant des phénomènes respiratoires et cardiovasculaires [11,15].

Un bas débit cérébral transitoire (syncope vasovagale, hypotension, brady/asystolie, dysrythmie) s’accompagne souvent de phénomènes moteurs (myoclonies parfois multifocales, déviation oculaire, nystagmus, automatismes, postures toniques), ce qui mimique une crise d’épilepsie alors que l’EEG retrouve classiquement un tracé ralenti, voire plat suivi d’une ré-émergence d’un rythme de fond [16–18]. En dehors du bas débit sanguin cérébral, il peut survenir des crises non épileptiques (PNES) mimant une crise, y compris chez des patients porteurs d’une épilepsie. La sémiologie positive (durée prolongée, variabilité des manifestations, mouvements asynchrones, résistance à l’ouverture des yeux, pleurs, retour rapide sans phase post-critique typique) doit alerter [4]. En cas d’évènement atypique ou de doute diagnostique, il peut être utile de filmer l’évènement. Il est également important lors de la consultation d’anesthésie de renseigner les symptômes survenant habituellement pendant les crises, les facteurs déclenchants, ainsi que la fréquence des crises d’épilepsie si elles ne sont pas totalement contrôlées par le traitement.

# Traitement « antiépileptique »

Les traitements traditionnellement appelés « antiépileptiques » exercent en réalité une action purement symptomatique : ils préviennent ou suppriment les crises (antiseizure), sans effet démontré sur le processus pathologique de l’épilepsie ni sur son évolution. Pour mieux refléter cette réalité pharmacologique et clarifier la communication avec les patients comme avec les soignants, la terminologie internationale recommande d’utiliser antiseizure medications (ASMs) plutôt qu’antiépileptiques. Des pistes sont actuellement explorées à visée anti-épileptogènes (intervenant sur la pathologie sous-jacente) ; c’est pourquoi le terme « antiseizure » est préféré en anglais pour désigner les traitements qui contrôlent la crise et les distinguer des futurs traitements visant la maladie elle-même [19].

Les ASMs agissent comme modulateurs aigus de l’excitabilité neuronale via plusieurs cibles résumées dans le tableau I
                      
                     [19]. De nombreuses molécules dont les plus anciennes agissent en inactivant les canaux sodiques voltage-dépendants, comme la carbamazépine, l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, la lamotrigine, la phénytoïne et la lacosamide [20]. La plupart des agents anesthésiques agissent sur des cibles GABAergiques, de même que les benzodiazépines et le phénobarbital. Ils renforcent ainsi la transmission inhibitrice via la modulation allostérique du récepteur GABA [20]. D’autres molécules agissent en réduisant la transmission excitatrice glutamatergique, comme le perampanel, antagoniste non compétitif du récepteur AMPA [20]. Les modulateurs de libération de neurotransmetteur via la synaptic vesicle protein 2A (SV2A) tels que le lévétiracétam sont souvent utilisés du fait de leur simplicité pharmacocinétique et de leur disponibilité en intraveineux. Enfin, certaines molécules agissent sur plusieurs cibles ou sur d’autres cibles modulant l’activité synaptique, comme le cannabidiol qui module les récepteurs présynaptiques GPR55, TRPV1 et l’adénosine [20].

Sur le plan pharmacocinétique, la majorité des ASMs ont une très bonne biodisponibilité par voie orale et une distribution tissulaire avec une fixation protéique élevée. Dans ces situations, l’hypoalbuminémie, la grossesse ou l’insuffisance rénale conduisent à doser la fraction libre, notamment pour PHT et VPA [20]. Le métabolisme, résumé dans le tableau I, repose principalement sur les voies hépatiques CYP (2C9/2C19/3A4) et UGT. Certains ont une élimination rénale inchangée (sans transformation préalable) ou principalement par hydrolyse (lévétiracétam, rufinamide). Les âges extrêmes et la grossesse augmentent la clairance de nombreuses molécules (lamotrigine, lévétiracétam, phénytoïne, phénobarbital, licarbazépine, topiramate), nécessitant une surveillance régulière [20–22].

En contexte périopératoire, l’enjeu principal est la poursuite des traitements, notamment lorsque la voie orale n’est pas possible. Un relais intraveineux est disponible pour certaines molécules, telles que le lévétiracétam, le valproate et le lacosamide. Les interactions médicamenteuses nécessitent une vigilance particulière, étant donné que certains ASM sont de puissants inducteurs (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, primidone) et diminuent l’efficacité de nombreux cotraitements, incluant les ASM avec un métabolisme hépatique. Au contraire, certains sont inhibiteurs (valproate, cannabidiol, stiripentol, felbamate) et augmentent les concentrations de comédicaments. Un dosage plasmatique peut ainsi être nécessaire en cas d’hypoalbuminémie, de grossesse, d’insistance rénale ou hépatique ou en cas d’interactions prévisibles [20].

# Gestion d’un stimulateur du nerf vague (SNV)

Le SNV est un traitement de seconde ligne dans l’épilepsie pharmacorésistante, validé par des essais contrôlés dès les années 1990 montrant une réduction significative de la fréquence des crises en adjonction au traitement médicamenteux [23,24]. Chez les répondeurs, le SNV permet une réduction de jusqu’à 45–55 % à long terme, avec une efficacité croissante au fil du temps et une amélioration de la qualité de vie [25]. Il ne s’agit en revanche pas d’un dispositif permettant de faire cesser une crise. Au-delà de l’épilepsie, le VNS a aussi été évalué pour la prise en charge de forme résistante de dépression [26,27]. Les SNV sont bien tolérés et les effets indésirables les plus fréquents incluent : dysphonie, toux, dyspnée et adduction des cordes vocales pouvant majorer un SAOS. Plus rarement, on rapporte des évènements de bradycardie. Ils surviennent typiquement pendant les trains de stimulation et sont le plus souvent réversibles à l’ajustement des paramètres [3,23]. Chez les patients épileptiques, un aimant fourni avec le SNV permet d’activer un mode sur demande en cas de crise en passant l’aimant quelques secondes sur le boîtier. Un maintien prolongé de l’aimant sur le boîtier le désactive tant qu’il est positionné sur le boîtier. Le constructeur LIVANOVA ne recommande pas l’utilisation d’autres aimants que celui fourni avec le dispositif, pour modifier le fonctionnement du SNV. Pendant la période périopératoire, il est recommandé de désactiver le SNV (réglage de la stimulation à 0mA) ou d’avoir l’aimant dédié disponible. Si le stimulateur est en fonctionnement, l’intubation est à privilégier aux dispositifs supraglottiques du fait du risque de laryngospasme. Enfin, en cas d’administration d’un choc électrique externe, il est recommandé d’utiliser un positionnement antéropostérieur afin que le courant passe perpendiculairement au dispositif.

# Gestion des agents anesthésiques et analgésiques

Certains auteurs ont décrit la survenue d’anomalies EEG périodiques dites épileptiformes sous sevoflurane (ressemblant à des anomalies intercritiques). Ces anomalies étaient observées pour des concentrations expirées>4 %, soit chez l’adulte [28] soit lors d’une induction utilisant de fortes concentrations (6 ou 8 %) chez l’enfant [29]. Ces anomalies ne sont pas observées lors d’une induction plus progressive ni lors de l’entretien d’une anesthésie générale aux concentrations habituelles, et des données précliniques sont au contraire en faveur d’un effet antiépileptique [30]. Des anomalies intercritiques et des myoclonies ont été rapportées également lors de l’administration de faibles doses de kétamine [31], cependant, aucune crise n’a été déclenchée par la kétamine et de par ses propriétés anti-NMDA cette molécule est proposée dans le traitement de l’état de mal épileptique réfractaire [32–34]. Lors d’une induction avec de l’étomidate>0,1mg/kg, des myoclonies peuvent survenir sans anomalies épileptiques à l’EEG (présence d’ondes delta en lien avec l’induction de l’anesthésie) [35]. Ce risque est limité par l’utilisation concomitante d’opioïdes ou d’autres hypnotiques (par exemple, benzodiazépines ou propofol) [36]. Ainsi, aucun agent hypnotique n’est à privilégier par rapport à un autre chez le patient épileptique, pour l’induction ou l’entretien d’une anesthésie générale.

Les opioïdes μ-agonistes ne modifient pas le seuil épileptogène. Attention toutefois aux interactions pharmacocinétiques avec les ASM inducteurs (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, primidone) qui accélèrent le métabolisme des opioïdes métabolisés par CYP3A4/CYP2D6 (p.ex. oxycodone, fentanyl) et peuvent réduire l’analgésie, nécessitant un ajustement de dose [37]. Le tramadol présente un risque de syndrome sérotoninergique et de crise, en particulier s’il est associé à des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [38,39]. L’Acupan est également contre-indiqué en cas d’antécédent de convulsion ou chez le patient épileptique [40]. Enfin, le fait qu’un patient soit épileptique ne modifie pas l’utilisation d’une anesthésie locorégionale par rapport aux autres patients [1,22].

# Conclusion

La prise en charge périopératoire d’un patient épileptique repose donc principalement sur la continuité et l’adaptation des ASM, en anticipant les interactions enzymatiques et les contraintes de voie d’administration, et la désactivation éventuelle d’un SNV. En cas d’évènement critique, il est important de décrire la sémiologie rigoureuse afin de confirmer le caractère épileptique ; et d’anticiper les complications cardiorespiratoires avec une oxygénothérapie précoce. La stratégie d’utilisation des hypniques ou d’une anesthésie locorégionale n’est pas modifiée par cette pathologie.