Université Sorbonne Nouvelle — Paris 3
Institut de Linguistique et Phonétique Générales et Appliquées (ILPGA)
Laboratoire de Phonétique et Phonologie, UMR 7018

# Apport des mesures stabilométriques pour l'évaluation de l'effort vocal : cas des paralysies laryngées unilatérales

MEMOIRE DE MASTER 2 RECHERCHE MENTION SCIENCES DU LANGAGE

Parcours : Phonétique et Phonologie

Présenté par

Estelle BOGDANSKI

Sous la direction d'Antoine GIOVANNI et Lise CREVIER-BUCHMAN

Année universitaire 2023 - 2024

<figure><img src="image_1.png" /></figure>
Déclaration sur l'honneur anti-plagiat du 25 septembre 2024

Document sous droits non diffusable,
conformément à l'article 4 des conditions de diffusion des mémoires de l'université sur DUMAS.
Résumé

De nombreuses études ont exploré la relation entre la posture, l'effort musculaire et la
production de la voix. L'objectif de cette étude est d'analyser les changements posturaux au
repos et durant la phonation chez des sujets souffrant d'une paralysie laryngée unilatérale,
avant et après correction du plan glottique, sous l'angle de l'analyse stabilométrique.

Il s'agit d'une étude rétrospective des données collectées en service hospitalier dans
le cadre du soin courant. Notre population était composée de 5 sujets présentant une paralysie
laryngée unilatérale séquellaire d'une chirurgie de la base du cou ou du thorax, venus
consulter en service ORL, et dont l'orientation thérapeutique était une médialisation par
injection volumatrice d'acide hyaluronique sous anesthésie locale.

Chaque patient a bénéficié d'un bilan vocal multiparamétrique incluant une analyse
perceptive (GRB), des mesures acoustiques (temps maximal de phonation, jitter, Fo, rapport
harmoniques sur bruit) et aérodynamiques (débit d'air buccal) ainsi qu'une auto-évaluation de
la voix (VHI-30) ; ce bilan vocal était complété d'une évaluation stabilométrique sur la
plateforme Multitest Equilibre® au repos puis en phonation normale (lecture de texte et
description d'image) et en phonation projetée avec les mêmes supports. Les variables
classiques de posturographie statique, telles que la vitesse (mm/s) et la surface de
déplacement (cm2) du centre de pression (CdP), ont été mesurées durant 30 secondes et
complétées par l'apport de l'Indice d'Instabilité Posturale (IIP) et de l'analyse spectrale en
ondelettes (dépense énergétique) calculés par le logiciel intégré à la plateforme. Ces données
ont été analysées en regard des mesures issues des bilans vocaux pré et post opératoires.

Tous les sujets présentaient une amélioration de leur voix après médialisation, les
scores d'analyse perceptive ainsi que les scores d'auto-évaluation étaient significativement
différents (p<0,05). Concernant les paramètres stabilométriques, ce sont les tâches de
phonation à hauteur et intensité confortables qui présentaient les meilleures améliorations : la
vitesse et la surface de déplacement du CdP étaient diminuées et la dépense énergétique
était moins importante. Les stratégies posturales seraient donc plus efficaces après la
médialisation du pli vocal paralysé grâce à une amélioration des entrées proprioceptives et
vestibulaires. Les tâches de phonation projetée présentaient des résultats variables selon les
patients mais, à partir de 15 secondes de production vocale, nous avons observé une
fatigabilité à mesure de la tâche nécessitant une plus grande dépense énergétique pour
assurer le contrôle postural.

Les résultats de notre étude suggèrent : 1) que l'effort vocal compensatoire d'une
paralysie laryngée affecte les capacités de contrôle de la posture ; 2) que la correction du plan
glottique par médialisation améliore conjointement la voix et les stratégies posturales ; 3) que
l'analyse spectrale par ondelettes est un outil pertinent pour rendre compte de l'effort vocal ;
4) que la stabilométrie statique, utilisé en service de soin pour l'exploration des vertiges, est
un outil pouvant servir à monitorer les changements posturaux lors de modifications des
capacités phonatoires.
Remerciements

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt.

Je remercie Lise Crevier-Buchmann et Nicolas Audibert de m'avoir accordé l'autorisation de
m'inscrire dans ce Master 2 malgré l'éloignement géographique et les contraintes liées à mon
activité professionnelle. Je remercie également les enseignants de ce master qui nous ont
dispensé des cours d'une grande qualité. Les connaissances acquises renforceront mes
compétences cliniques.

Je remercie Antoine Giovanni pour son encadrement, sa disponibilité et son écoute bienveillante. C'est un honneur de s'inscrire, à un modeste niveau, dans la lignée des travaux qu'il a entrepris sur l'analyse de la voix. Ce Master 2 était un projet inassouvi depuis la fin de mes études d'Orthophonie, la poursuite vers un Doctorat sera l'aboutissement de ce parcours.

Je remercie Marie Cachi-Pouyenne de m'avoir suivie dans cette aventure du Master 2. Notre collaboration professionnelle et universitaire est toujours très enrichissante. Notre soutien mutuel nous aura aidé à accomplir cette année.

Je remercie Clémence Forges d'avoir été notre antenne parisienne, sa présence sur place était précieuse.

Je remercie Ralph Haddad pour son tutorat implicite ainsi que mes autres collègues de travail, Annabelle Capel, Alexia Mattei et Samia Siouani qui m'ont apporté leur soutien durant cette année.

Je remercie Antoine Marlier et le service technique de la société FRAMIRAL® qui ont eu la courtoisie de répondre à mes nombreuses questions concernant les rouages de leur logiciel.

Je remercie Xavier et Elsa de me suivre, de gré ou de force, dans mes multiples projets.
Table des matières

<table><tr><td>Introduction</td><td>1</td></tr><tr><td>Etat de l'art</td><td>2</td></tr><tr><td>1. Posture</td><td>2</td></tr><tr><td>1.1. Définitions</td><td>2</td></tr><tr><td>1.2. Biomécanique de la posture</td><td>2</td></tr><tr><td>1.3. Contrôle postural</td><td>5</td></tr><tr><td>1.4. Évaluations de la posture</td><td>6</td></tr><tr><td>2. Posture et voix</td><td>17</td></tr><tr><td>2.1. Relations posturales et phonatoires</td><td>17</td></tr><tr><td>2.2. Évaluation posturale et dysphonie</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3. Posturographie et rééducation</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Contexte de l'hypothèse</td><td>23</td></tr><tr><td>3.1. Comment analyser la pertinence de l'hypothèse « avant - après »</td><td>23</td></tr><tr><td>3.2. Situation clinique choisie : la paralysie laryngée unilatérale</td><td>23</td></tr><tr><td>Objectifs et hypothèses</td><td>30</td></tr><tr><td>Matériel et méthode</td><td>31</td></tr><tr><td>Etude</td><td>31</td></tr><tr><td>Population</td><td>31</td></tr><tr><td>Matériel</td><td>32</td></tr><tr><td>Protocole</td><td>33</td></tr><tr><td>Analyses</td><td>36</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>38</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>80</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>85</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>86</td></tr></table>
<table><tr><td>Annexes</td><td>99</td></tr><tr><td>Résumé court</td><td>115</td></tr></table>
Introduction

L'importance d'un bon alignement postural pour la production vocale est
communément admise dans la littérature et dans la pratique clinique. L'implication des
muscles de la posture joue également un rôle de soutien et permet d'adapter le geste vocal
aux différentes situations de communication. Or, à ce jour, l'évaluation posturale dans le cadre
du bilan vocal demeure à la libre appréciation du praticien sans aucun protocole ni outil
spécifique.

Les appareils disponibles dans les services de soins hospitaliers, comme par exemple
les plateformes d'exploration des vertiges en service ORL, permettent-ils de s'approcher des
protocoles de laboratoires de recherche ? Sont-ils utilisables tels quels ou ont-ils besoin d'être
modifiés ? Quelles seraient les mesures qui permettraient d'identifier des indices de l'effort
vocal ?

Ce travail s'inscrit dans la continuité des études menées entre 1998 et 2001 par
l'équipe de recherche du service ORL du CHU La Conception à Marseille en partenariat avec
le Laboratoire Parole et Langage d'Aix en Provence.

Dans un premier temps nous rapporterons les données issues de la littérature dans le
domaine de l'évaluation posturale puis nous ferons le lien avec l'évaluation de la voix.

Sous l'angle de la stabilométrie, nous analyserons et comparerons l'effort vocal
compensatoire induit par la paralysie laryngée unilatérale avant et après correction du plan
glottique.

Une discussion et une conclusion avec des ouvertures sur des pistes de recherches
complémentaires clôtureront ce manuscrit.
# Etat de l'art

## 1. Posture

### 1.1. Définitions

Pour définir la notion de posture, plusieurs concepts sous-jacents sont à considérer. Du latin *aptitudo*, l'attitude est la « manière de tenir son corps » au regard de la circonstance présente (Gendrier, 2004). Pour Paillard, *l'attitude fondamentale* s'organise selon une architecture propre à une espèce en fonction de son mode de locomotion et constitue un aspect fondamental de l'activité motrice « en tant que début, accompagnement, ou fin d'un mouvement dirigé dans l'espace » (Paillard, 1971 ; Paillard, 1976). Elle sert de référentiel, sur laquelle se construisent les schémas posturaux et cinétiques, et doit requérir le minimum d'efforts musculaires.

Une distinction est faite entre la *position* – désignant la localisation des différentes parties du squelette dans l'espace – et la *posture* ou *attitude posturale* qui désigne l'organisation des différentes parties du corps les unes par rapport aux autres (Gendrier, 2004). Elle nécessite une certaine connaissance et une certaine conscience de la position des différentes parties du corps dans l'espace. Appelée proprioception, cette « perception de soi » (Sherrington, 1906) est rendue possible grâce au système vestibulaire, aux récepteurs élémentaires (contact, température, douleur) et aux mécanorécepteurs (cutanés, musculaires, tendineux, articulaires). Dans ses travaux, Roll considère qu'il s'agit du « sens premier, celui qui donne sens à tous les autres sens » (Roll, 2006).

### 1.2. Biomécanique de la posture

#### Modèle du pendule inversé

La posture debout – dite orthostatique – fait référence à une colonne vertébrale « neutre » dont les 33 vertèbres sont alignées verticalement et les 4 courbures naturelles sont respectées (Figure 1). Sur le plan sagittal, il s'agit du cou (C1-C7) courbé vers l'intérieur, de la région thoracique (T1-T12) inclinée vers l'extérieur et la région lombaire (L1-L5) pliée vers l'intérieur. Le sacrum (S1-S5 soudés) et le coccyx reposent entre les os du bassin. Un bassin
neutre implique un alignement vertical des épines iliaques antéro-supérieures et de la symphyse pubienne.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. Coupe sagittale des quatre courbures vertébrales physiologiques.</figcaption></figure>

D'après Netter.

Lors de cette posture, les contraintes internes telles que les activités circulatoire et respiratoire, ou externes, tendent à créer un déséquilibre permanent se manifestant par des oscillations posturales qui nécessitent des ajustements posturaux pour maintenir le centre de masse (CdM) sur le polygone de sustentation (surface au sol située sous et entre les deux pieds) (Caron et al., 2004). Ce mouvement d'oscillation autour du point d'appui fixe est appelé « modèle du pendule inversé » et résulte de déplacements des centres de pression (CdP) grâce à des micro mouvements des chevilles et des pieds (Winter, 1995).

En effet, l'information transmise par les 104 mécanorécepteurs de la plante des pieds contribue activement à la prise de conscience de la posture du corps (Kennedy PM et Inglis JT, 2002 ; Buldt et al., 2018) (Figure 2).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure. Distribution des mécanorécepteurs cutanées sur la sole plantaire.</figcaption></figure>

D'après Kennedy et Inglis.

Centre de masse et centre de pression

Le centre de masse (CdM) du corps humain est généralement considéré comme confondu avec le centre de gravité (CdG) du corps humain (Gagey et al., 1999). La projection au sol du CdM représente une force verticale dirigée vers le bas reflétant le poids du corps. Par opposition, il en résulte une force verticale proportionnelle dirigée vers le haut dont le point d'application au sol est appelé centre de pression (CdP) (Massion, 1997). Le CdM est considéré par plusieurs auteurs comme la variable contrôlée par le CdP (Duarte et al., 2000 ; Gurkinkel et al., 1980). Tant que le système est instable, le CdP se déplace plus rapidement dans toutes les directions pour ramener le CdM vers sa position moyenne. Les mouvements du CdP stabilisent donc le CdM (Figure 3).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3. Schématisation biomécanique de la position orthostatique.
D'après Gasq et Cormier.</figcaption></figure>

1.3. Contrôle postural

Le contrôle de la posture permet la stabilisation du corps ainsi que l'orientation et l'organisation des différents segments corporels pour préparer et supporter le mouvement (Paillard, 2016). Son organisation fonctionnelle repose sur la synergie de trois processus (Takakusaki, 2017 ; Peterka, 2018) (Figure 4). Le premier consiste en la prise d'afférences sous forme d'informations visuelles (référentiel allocentré), vestibulaires (référentiel géocentré ou gravitaire) et proprioceptives (référentiel égocentré). Le second concerne l'intégration de ces informations au niveau du système nerveux central. De ces deux étapes résulte l'activité motrice posturale qui s'organise en réaction d'opposition à la pesanteur ; d'une part par l'activité musculaire tonique antigravitaire (tonus postural) qui est permanente et qui sert de support à la réalisation des mouvements et d'autre part par l'activité phasique qui correspond aux ajustements posturaux (Gendrier, 2004 ; Paillard, 2016 ; Takakusaki, 2017 ; Peterka, 2018).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Schématisation de l'organisation fonctionnelle du contrôle de la posture orthostatique. D'après Gasa et Cormier.</figcaption></figure>

Ces ajustements moteurs peuvent être anticipés et exécutés en amont des perturbations provoquées par des actes moteurs volontaires. Ils ont alors pour effet de prévenir et de minimiser les conséquences déstabilisantes de l'action motrice prévue. Ils maintiennent ainsi l'équilibre ou l'orientation des segments corporels par une régulation neurophysiologique dite en « boucle ouverte » (Kandel et al., 2000 ; Richard et al., 2007). Lorsque les ajustements posturaux sont réactionnels, ils sont réalisés a posteriori d'une déstabilisation imprévue et relèvent d'une régulation dite en « boucle fermée » ou « rétroaction » ou « rétrocontrôle » (Kandel et al., 2000 ; Richard et al., 2007).

Outre cette fonction antigravitaire, l'activité motrice posturale a également une fonction d'interface avec l'extérieur en s'adaptant à l'environnement et en construisant la représentation spatiale.

## 1.4. Évaluations de la posture

### 1.4.1. Évaluation clinique

En Italie, les Directives nationales sur la classification et la mesure de la posture et de ses dysfonctionnements indiquent que l'évaluation globale de la posture doit être effectuée par le biais d'une collecte complète de données anamnestiques, d'un examen de l'attitude posturale
statique et dynamique, d'une évaluation de l'appui de la plante du pied sur la surface (statique et dynamique), d'une évaluation du système masticatoire, d'une analyse des potentielles anomalies corporelles, d'une analyse des systèmes oculomoteur et visuel, d'une analyse de la fonction du rachis ainsi que du bassin et des épaules, et du point d'appui principal des membres supérieurs et inférieurs (Ministero della Salute, 2017).

Un consensus d'experts européens, réunis en 2021, indique que l'approche des dysfonctions posturales nécessite une équipe multidisciplinaire et interdisciplinaire (Saggini et al., 2021). Sur base de la littérature et de l'expertise des auteurs présents, ce consensus précise qu'une évaluation posturale doit comprendre des manœuvres de convergence des pieds, des potentiels myogéniques évoqués vestibulaires oculaires (o-VEMP) et potentiels (c-VEMP), un test de marche sur place, un test de pas de Fukuda, un test de Finkelstein (test du pouce), un test de Nahmani, un test de Romberg, un test de rotation de la tête, un test d'impulsion vidéo de la tête, un test d'impulsion fonctionnelle de la tête et un test de Meersseman (Saggini et al., 2021). De plus, sur le plan frontal, ils recommandent de vérifier l'écart entre le plan bi-pupillaire, le plan de la largeur bi-acromiale et celui des crêtes iliaques à « l'aide d'outils spécifiques, tels que des inclinomètres et des niveaux à bulle » (Saggini et al. 2021). En ce qui concerne le plan sagittal, à l'aide du fil à plomb, ils recommandent d'évaluer : la flèche cervicale (distance normale environ 3 à 4 cm du fil), le plan dorsal, la flèche lombaire (distance normale environ 3 à 4 cm du fil) et le plan fessier. (Saggini et al., 2021) (Figure 1).
Des échelles d'analyse ont été développées pour permettre de quantifier l'instabilité posturale, telles que le Berg Balance Scale (BBS) et le Timed Up and Go Test (TUG). Certaines sont spécifiques pour évaluer le retentissement de contextes pathologiques : le Postural Assessment Scale for Stroke (PASS) après un accident vasculaire cérébral, le International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS) et le Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) en cas d'ataxie cérébelleuse (Podsiadlo, 1991 ; Berg, 1992 ; Trouillas et al., 1997 ; Benaim et al., 1999 ; Schmitz-Hübsch et al., 2006). D'autres permettent d'évaluer la posture cervicale, telles que : The neck disability Index (Vernon H et Mior S, 1991), The Copenhagen Neck Functional Disability Scale (Jordan et al., 1998).

Dans le cadre de l'évaluation du geste vocal global, une échelle posturale a été élaborée au cours d'un mémoire d'orthophonie mais n'a pas été publiée : S-STRAV (Lobryeau-Desnus et al., 2011) (Annexe 1).

### 1.4.2. Évaluation instrumentale

La posturographie est un terme générique englobant tous les aspects de l'analyse posturale, des aspects cinématiques jusqu'aux mesures réalisées avec des plateformes de force en conditions statique et dynamique (Bloem et al., 2003). Il s'agit d'une évaluation objective à partir de mesures quantitatives du positionnement du corps mais aussi de ses capacités de régulation, active et passive, de l'équilibre. Certaines techniques peuvent manipuler ces paramètres à des fins d'explorations expérimentales (Bloem et al., 2003).

#### Posturographie statique

La posturographie statique fait référence à toutes les techniques qui mesurent la position debout calme, avec ou sans surface d'appui fixe instrumentée, et sans aucune perturbation physique du corps (Bloem et al., 2003). La stabilométrie est le terme consacré pour l'étude de la stabilité posturale sur plateforme de force afin d'enregistrer les positions successives du centre des pressions (CdP) au cours du temps (Figures 5 et 6). Cet examen permet de quantifier indirectement les asymétries d'appui selon l'axe médio-latéral (asymétrie entre les deux pieds) ou antéro-postérieur (asymétrie entre l'avant et l'arrière des pieds) ainsi que les oscillations posturales selon trois mesures :
* la surface de balancement, en cm2 – décrite par la projection du CdP et qui est sous contrôle laryrinthique (Yasuda et al., 1999);

* la vitesse de balancement, en mm/s – correspondant à la vitesse moyenne de déplacement du centre de pression (CdP) ainsi qu’à la distance parcourue, elle serait sous contrôle proprioceptif et implique une stratégie posturale (Nagakawa et al., 1993);

* le taux de stabilité, exprimé en %.

Ces mesures statiques du centre de pression (CdP) se révèlent être un outil fiable pour étudier la stabilité posturale générale (Ruhe et al., 2010).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Plateforme de force mesurant la répartition du centre des pressions au cours du temps. D'après Gasq et Cormier.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6. Représentation du tracé issu du stabilogramme par le logiciel PosturoPro® de la société Framiral®</figcaption></figure>
Développées par le Laboratoire de Neurosciences Integratives et Adaptatives à Marseille (UMR 6149), plusieurs méthodes d'analyses mathématiques permettent d'étudier le stabilogramme avec plus de précision (Lacour et al., 2004 ; Dumitrescu et Lacour, 2006). La décomposition du signal stabilométrique en ondelettes (analyse du contenu fréquentiel en fonction du temps) fournit une carte tridimensionnelle des déplacements du CdP. Certains logiciels intégrés aux plateformes de posturographie, tel que PosturoPro® ou Multitest6® de la société Framiral®, établissent ainsi une cartographie 3D de l'enregistrement postural avec le temps en abscisses, la fréquence en ordonnées et la puissance du contenu fréquentiel figurée par un code couleurs (Figure 7). Cette représentation permet une analyse qualitative avec, pour une fréquence donnée ou une bande de fréquences déterminée, les couleurs chaudes (jaune, orangée et rouge) qui représentent des puissances hautes correspondant à une dépense énergétique élevée pour maintenir l'équilibre postural tandis que les couleurs froides (vert, bleu et blanc) traduisent des puissances faibles ou nulles donc une moindre dépense énergétique (Framiral).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7. Représentation 3D des ondelettes dans le sens antéro-postérieur par le logiciel PosturoPro® de la société Framiral®.</figcaption></figure>

D'un point de vue quantitatif, trois analyses sont réalisées :

* l'analyse de diffusion permet de déterminer le passage d'un mode de régulation posturale en « boucle ouverte » - c'est-à-dire des déplacements « stochastiques » du CdP - à mode de régulation en « boucle fermée » faisant intervenir des stratégies posturales (Collins et De Lucas, 1993) (Figure 8). Cette analyse serait essentiellement utile pour mettre en évidence les sujets à risque de chute.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8. Représentation de l'analyse de diffusion par le logiciel PosturoPro®. D'après Framiral®.</figcaption></figure>

* l'analyse fractale permet de déterminer si deux points consécutifs de l'échantillonnage stabilométrique sont corrélés ou non (Dumitrescu et Lacour, 2004). L'absence de corrélation entre deux points signifierait qu'il n'y a pas de correction posturale. Les points de Hausdorff (en bleu) représentent les moments d'absence de contrôle postural. Un grand nombre de ces points indiquerait une bonne qualité d'équilibre. Le rapport du nombre de points corrélés sur le nombre de points de l'échantillonnage donne un pourcentage situé entre 0 (faible stabilité) et 1 (stabilité correcte) (Figure 9).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9. Représentation de l'analyse fractale par le logiciel PosturoPro®. D'après Framiral®.</figcaption></figure>

* l'analyse spectrale permet d'analyser deux aspects fréquentiels : le temps d'annulation d'une fréquence donnée ou d'une bande de fréquences, correspond aux périodes pendant lesquelles le sujet ne fournit aucun effort pour s'équilibrer (donc aucune dépense d'énergie) (Dumitrescu et Lacour, 2004). Présenté sous forme d'un graphe, il permet de calculer l'intégrale (somme) des surfaces dont la valeur détermine un Indice
de Contrôle Postural (ICP) (Figure 10). Un ICP haut est signe d'une bonne stabilité. La puissance des fréquences peut également être représentée sous forme de graphe à partir duquel le calcul de l'intégrale (somme) des surfaces détermine un Indice de Puissance (IP) qui évolue à l'inverse de l'ICP et représente l'énergie dépensée durant la séquence (Figure 11). Un IP bas est signe d'une bonne stabilité. L'association de ces deux paramètres permet donc d'analyser la capacité de contrôle postural en regard de l'énergie dépensée (Figure 12). Un indice composite a été élaboré à partir de ces deux premiers, permettant un aperçu global, il s'agit de l'Indice d'Instabilité Posturale (IIP) dont les valeurs normales sont situées entre 0,5 et 1,70 (Figure 13).

Par ailleurs, le contenu spectral se divise en trois bandes : les basses fréquences (0 – 0,5Hz) correspondent à une coordination en phase entre le bas et le haut du corps ainsi qu'aux oscillations du centre de gravité, sous contrôle du système vestibulaire (Collins et De Luca, 1993 ; Kohen-Raz et al., 1996 ; Gagey, 1998 ; Saffer et al., 2008) ; les fréquences moyennes (0,5 – 1,5 Hz) reflètent les contractions musculaires de rattrapage de la position d'équilibre sous contrôle cérébelleux (Collin et De Luca, 1993) ; la bande de fréquences hautes (1,5 – 10 Hz) renseigne sur la coordination en anti-phase entre le haut et le bas du corps et traduit le contrôle proprioceptif (Kohen-Raz et al., 1996 ; Creath et al., 2005 ; Saffer et al., 2008 ; Zhang et al., 2007).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10. Représentation du calcul des temps d'annulation par le logiciel PosturoPro®.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Représentation des puissances des fréquences par le logiciel PosturoPro®.</figcaption></figure>

<table><caption>Figure 12. Représentation du tableau de synthèse de l'Indice de Puissance (IP) et de l'Indice de Contrôle Postural (ICP) par le logiciel PosturoPro®.</caption><thead><tr><td>Fréquences</td><td>Indices puissance (U.A.)</td><td>Indices puissance (log)</td><td>Indices de contrôle (ICP)</td></tr></thead><tbody><tr><td>0.05 - 0.5 Hz</td><td>IP1y = 30966381,77</td><td>IP1y = 74,91</td><td>ICP1y = 0,19</td></tr><tr><td>0.5 - 1.5 Hz</td><td>IP2y = 1165515,63</td><td>IP2y = 60,67</td><td>ICP2y = 0,83</td></tr><tr><td>1.5 - 10 Hz</td><td>IP3y = 28579,87</td><td>IP3y = 44,56</td><td>ICP3y = 0</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 13. Représentation de l'Indice d'Instabilité Posturale (IIP) par le logiciel PosturoPro®.</figcaption></figure>
## *Posturographie dynamique*

Les techniques de posturographie dynamique utilisent des perturbations physiques de la position debout, à l'aide d'une surface d'appui instable ou motorisée, ou d'une force externe appliquée à une ou plusieurs parties du corps (Bloem et al., 2003) (Figure 14).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 14. Différents modèles de plateformes dynamiques de posturographie.
D'après Bloem et al., 2003.</figcaption></figure>

La posturographie est donc un outil permettant de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques des troubles de l'équilibre. Néanmoins, sur base de la littérature, aucune des techniques existantes n'est actuellement en mesure d'influencer de manière significative la prise de décision clinique chez les patients individuels (Visser et al., 2008). L'importance de l'expérience clinique du praticien restant un aspect fondamental de l'évaluation d'une posture correcte (Saggini et al., 2021).
Analyse cinématique

Lorsque l'évaluation de la posture s'intéresse plus précisément aux mouvements corporels, ce sont des capteurs de position fixés sur différents segments du corps qui permettent d'enregistrer leur position. Les informations obtenues comprennent les changements absolus dans les angles des articulations ainsi que les changements positionnels. Cette approche a été utilisée pour quantifier les mouvements de la tête, du tronc, des bras et des jambes (Bloem et al., 2003). Si la fréquence d'échantillonnage est suffisamment rapide, on peut alors enregistrer la vitesse de déplacement de ces segments corporels ou leur accélération, soit directement à partir des capteurs de position soit à l'aide d'accéléromètres (Figure 15).

Une autre possibilité, plus complexe, consiste à utiliser des systèmes d'analyse optique du mouvement à l'aide de plusieurs caméras - jusqu'à six - dirigées vers le sujet sous différents angles. Ces caméras surveillent les signaux dérivés de marqueurs qui sont généralement fixés à des repères anatomiques standards, tels que l'acromion de l'épaule ou la malléole latérale de la cheville (Figure 14). Certains systèmes utilisent des marqueurs réfléchissants passifs qui reflètent la lumière d'une source placée au centre ou des diodes qui émettent activement de la lumière infrarouge (Figure 15).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 15. Représentations des capteurs de mouvements mécaniques (accéléromètre, capteur de vitesse, capteur de position) et optiques (caméra, lumière infrarouge, marqueurs réfléchissants). D'après Bloem et al., 2003.</figcaption></figure>
Enfin, d'autres outils sont également déployés pour compléter l'analyse de la posture, parmi elles figurent : l'analyse de la marche et de la course, les mesures stéréoscopiques de la colonne vertébrale, l'électromyographie des muscles.
## 2. Posture et voix

### 2.1. Relations posturales et phonatoires

La posture joue un rôle essentiel dans la respiration (Urquhart et al., 2005 ; Zafar et al., 2018). D'une part car elle conditionne les capacités de contraction séquentielle des muscles du plancher pelvien dont l'activité est liée à celle des muscles abdominaux profonds, tels que le muscle transverse, lors de l'expiration (Devreese et al., 2007). Ceci participe à une bonne stabilité lombo-pelvienne (Hodges et al., 2007 ; O'Sullivan et al., 2002). D'autre part car un alignement postural correct permet également d'assurer un volume pulmonaire satisfaisant pour assurer une phonation efficace (Gould, 1971 ; Torpe et al., 2001 ; Heman-Ackah, 2005 ; Wilson Arboleda et al., 2008).

Par sa position particulière - en avant des vertèbres cervicales et suspendu entre le plancher buccal et la cage thoracique - le larynx est soumis aux contraintes mécaniques induites par les mouvements respiratoires et posturaux du haut du corps (Scotto et al., 1998 ; Petterson et al., 2002 ; Kooijman et al., 2005). Les positionnements des structures avoisinantes modifient ainsi l'étirement ou la tension de sa musculature extrinsèque de même que sa hauteur et son degré de proéminence dans la loge viscérale du cou (Fink, 1956 et 1974 ; Iwarsson et al., 1998 ; Iwarsson et al., 2001 ; Rubin, 2005). Les capacités de résonance du tractus vocal sont ainsi influencées par la configuration posturale globale (Jones, 1972 ; Muto et al., 2002 ; Rubin, 2004 ; Caçador, 2018).

Les chanteurs ont particulièrement conscience des enjeux posturaux pour la réalisation de leurs performances vocales (Johnson et al., 2009 ; D'Amario et al., 2023). En particulier, les chanteurs lyriques disposent de connaissances anatomiques et posturales dans le cadre de leur formation, ils ont ainsi une meilleure qualité vocale et une meilleure attention sur les sensations de douleur et de fatigue vocale (Somme et al., 2024). En situation naturelle, leur contrôle postural apparaît identique aux sujets non-chanteurs néanmoins une nette différence apparaît en situation de chant et ce qui signifie qu'ils acquièrent un apprentissage du contrôle postural. Le niveau d'expérience du chanteur est corrélé avec cette compétence (Peultier-Celli et al., 2020). Par ailleurs, l'utilisation d'un instrument durant le chant implique des modifications posturales ayant un impact négatif sur l'expiration et les performances vocales (Longo et al., 2020).
## 2.2. Évaluation posturale et dysphonie

Les interactions entre la posture et la dysfonction vocale ont pris de l'ampleur depuis l'introduction des classifications anglo-saxonnes de « vocal abuse / misuse syndrome », de « Bogart-Bacall syndrome » et de « muscle tension dysphonia » (Morrison et al., 1983 ; Koufman et al., 1988 ; Morrison et al., 1993 ; Van Houtte et al., 2011). Bien qu'une posture correcte apparaisse nécessaire pour une production vocale efficace, la relation entre la dysphonie et la posture ne semble pas clairement établie (Cardoso et al., 2017).

Sur le plan sagittal, il existerait des différences posturales dans l'alignement de la colonne vertébrale entre les sujets dysphoniques et les sujets sains avec notamment une longueur thoracique et un indice de cyphose plus élevés chez les sujets pathologiques (Franco et al., 2014). Ceci sous-entend que la posture jouerait un rôle prédisposant dans l'apparition d'une dysfonction vocale. Néanmoins, au niveau cervical, la dysphonie serait davantage liée à des altérations fonctionnelles qu'à des problématiques posturales (Bigaton et al., 2010). Il s'agirait donc d'une conséquence des mouvements et comportements cervicaux.

La logique inverse, c'est-à-dire l'incidence de la dysfonction vocale sur la posture, a également été explorée. Ainsi, lors de l'évaluation posturographique, certains auteurs mesuraient des valeurs dans la limite de la normale chez les sujets dysphoniques (Bruno et al., 2007 ; Caçador et al., 2018 ; Picciotti et al., 2023) ; tandis que d'autres observaient des altérations des paramètres stabilométriques (centre de pression, stabilité posturale, vitesse, longueur et surface du tracé) qui tendaient à s'améliorer de façon significative après rééducation vocale (Nacci et al., 2012 ; Lobryeau-Desnus et al. 2010). Dans le cas des lésions bégnines des plis vocaux (polypes, kystes, oedèmes de Reinke), seuls les nodules seraient associés à des données pathologiques en stabilométrie (Nacci et al., 2017).

Une troisième approche consiste à analyser le comportement postural durant la phonation, plus particulièrement durant l'effort vocal. Cet objectif de recherche a fait l'objet de plusieurs études menées par l'équipe marseillaise du CHU La Conception et du Laboratoire Parole et Langage entre 1998 et 2010. Dans la première, il s'agissait de comparer le déplacement du centre de gravité (CdG) et l'activité segmentaire chez des femmes sans plainte vocale et des femmes présentant une dysphonie (lésions bégnines des plis vocaux), lors de la production de voix projetée (Grini et al., 1998). Pour l'analyse segmentale, un accéléromètre mesurait le mouvement de la tête afin de relever la mesure de l'angle entre le
menton, l'oreille et la tête. Chez les sujets sans plainte vocale, l'effort vocal entraînait des altérations segmentaires de la posture, avec une extension de la tête vers l'arrière et une avancée synchrone du menton. Ces altérations posturales segmentaires s'accompagnaient de changements posturaux globaux. Chez les sujets dysphoniques, lors de la phonation, un mouvement plus ample et irrégulier ainsi qu'un angle plus large entre le menton, l'oreille et l'épaule étaient observés. Par ailleurs, les sujets dysphoniques présentaient un déplacement plus important du centre de gravité vers l'avant, ce qui entraînait une instabilité donc une augmentation de la tension musculaire pour maintenir la posture et l'équilibre.

Afin d'étayer cette observation sur l'activation musculaire pendant l'effort vocal, cette étude a été complétée par la mesure simultanée du déplacement du CdG et de l'activité électromyographique des muscles des membres inférieurs. Une corrélation a été établie entre l'augmentation de la variance de la vitesse de déplacement du CdG et l'augmentation du signal électrique provenant des muscles posturaux (Grini et al., 2000).

Par la suite, cette même équipe émettait l'hypothèse que l'augmentation du travail musculaire phonatoire lié au forçage vocal pouvait être détectée avec des appareillages issus de la pratique clinique tels que les plateformes de posturographie servant à l'exploration des vertiges (Giovanni et al., 2006). Trois conditions expérimentales étaient étudiées : debout au repos versus debout en portant un poids de 3 kg à bout de bras ; debout en lisant un texte à un auditeur à 1,5 mètres versus en lisant à un auditeur placé à 4 mètres de distance ; debout en lisant dans le silence versus dans un environnement bruyant simulé par le port d'un casque audio. L'indice de mesure utilisé était le VCOP rms (root mean square of the Variance of Center of Pressure) c'est-à-dire la moyenne quadratique (racine carrée de la moyenne des carrés) de la vitesse de variation du centre de pression. Pour chaque condition, les différences étaient significatives et confirmaient l'augmentation de l'activité musculaire globale lors de l'effort vocal, en particulier les mouvements antero-postérieurs.

Le geste vocal a également été étudié à l'aide du système optoélectronique d'analyse du mouvement ELITE® (Ferrigno et Pedotti, 1985) qui consiste en la reconnaissance de marqueurs réfléchissants placés sur les segments anatomiques, en plus de la plateforme posturographique (Figure 16). Les sujets, non dysphoniques, devaient dicter des logatomes à un auditeur placé de dos à une dizaine de mètres : d'abord dans un environnement calme puis avec la même simulation d'environnement bruyant (casque audio). Les résultats confirment
les modifications posturales ainsi que l'augmentation du travail musculaire global contemporains du forçage vocal (Giovanni et al., 2006).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 16. Représentation de l'instrumentation avec le modèle ELITE®.</figcaption></figure>

D'après Giovanni et al., 2006.

Par la suite, une plateforme de posturographie statique était utilisée pour mesurer la VCOP rms simultanément à l'électromyographie chez des individus sans pathologie vocale. Quatre conditions d'expérimentation étaient réalisées : debout avec les yeux ouverts versus les yeux fermés ; debout au repos versus en tenant un poids de 3 kg ; debout en lisant un texte à un auditeur situé à 1,5 m versus en lisant à une distance de 4 m ; debout en lisant dans le silence versus dans un environnement bruyant. Dans les conditions phonatoires entraînant un effort vocal, la VCOP rms moyenne était significativement augmentée. Les auteurs ont conclu que l'utilisation de la VCOP rms pouvait être un indice utilisable lors de l'évaluation du geste vocal (Giovanni et al., 2008).

Cherchant à évaluer comment la posture et l'acoustique vocale sont modifiées lors de l'effort vocal, les investigations ont été poursuivies en couplant le système d'analyse du mouvement ELITE®, la station EVA2® (SQLab-LPL, Aix en Provence, France) et l'électroglottographie. Les sujets, non dysphoniques, devaient dicter des chiffres à un observateur dans 3 conditions représentant les différents comportements d'effort vocal : à une
distance de 4 m dans un environnement silencieux ; à une distance de 10 m dans un environnement silencieux ; à une distance de 10 m dans un environnement bruyant (moyenne de 90 dB). Les résultats montraient une augmentation proportionnelle de l'amplitude et de la durée des mouvements segmentaires avec l'augmentation de l'effort vocal, en particulier l'implication de petits mouvements céphaliques lors d'un effort vocal modéré et de mouvements céphalique importants associés à ceux du tronc pour les efforts vocaux plus importants (Lagier et al., 2009).

Enfin, utilisant une population et des conditions expérimentales similaires, une dernière étude avait pour objectif de déterminer si les mouvements du corps sont la conséquence de l'effort vocal ou s'ils sont inhérents au comportement d'effort. Les résultats confirmaient l'augmentation de l'amplitude et de la durée des mouvements du corps de façon proportionnelle à l'augmentation de l'effort vocal. Le mouvement corporel anticiperait donc la phonation. En particulier, les mouvements de la tête seraient impliqués dans la stratégie d'amélioration de l'efficacité vocale tandis que la flexion du tronc permettrait de soutenir l'effort de communication (Lagier et al., 2010).
## 2.3. Posturographie et rééducation

La rééducation vocale aurait un effet positif sur les valeurs stabilométriques (Bruno et al., 2007 et 2020). Ceci suggère d'une part qu'une attention particulière serait portée sur le contrôle postural durant la phonation (Bruno et al., 2007) ; d'autre part, qu'une meilleure conscience proprioceptive serait acquise grâce à la rééducation ce qui permettrait d'améliorer les performances posturales (Nacci et al., 2012 ; Bruno et al., 2020). Par ailleurs, la combinaison des rééducations posturale et vocale améliorerait les performances en phonation, la gêne ressentie ainsi que les entrées somatosensorielles et visuelles (Caçador et al., 2020 ; Picciotti et al., 2023). La stratégie d'équilibre deviendrait ainsi plus efficace (Lobryeau-Desnus et al., 2010 ; Caçador et al., 2018 et 2020). La composante vestibulaire, pourrait parfois être modifiée mais les avis des auteurs divergent à ce sujet (Lobryeau-Desnus et al., 2010 ; Caçador et al., 2018 et 2020 ; Picciotti et al., 2023).

La stabilométrie serait donc un outil pertinent pour démontrer les altérations posturales basales chez les sujets présentant des troubles de la voix (Nacci et al., 2012 ; Bruno et al., 2020). Elle permettrait également d'évaluer la bonne intégration du processus rééducatif ainsi que les effets bénéfiques de la rééducation (Bruno et al., 2007 et 2020 ; Nacci et al., 2012).
## 3. Contexte de l'hypothèse

### 3.1. Comment analyser la pertinence de l'hypothèse « avant - après »

La littérature permet d'objectiver qu'il existe un lien entre la posture et le geste vocal. Qu'il s'agisse d'un lien de causalité ou d'une interrelation, les mesures posturographiques tendent à être modifiées lorsque les locuteurs sont en situation d'effort vocal ponctuel ou permanent. Dans un contexte pathologique, telle que la dysphonie, les sujets sont souvent amenés à intensifier l'effort vocal pour maintenir une phonation audible. Or, comme cité précédemment, cet effort phonatoire a des conséquences sur l'ensemble des muscles de la posture.

Nous avons choisi de nous intéresser au cas de la paralysie laryngée unilatérale qui est une pathologie qui induit une fuite glottique et entraine chez le sujet la nécessité de "forcer" sur sa voix pour essayer d'obtenir une vibration du plan glottique. L'orientation thérapeutique étant souvent en faveur d'une médialisation du pli vocal paralysé, l'amélioration drastique de la fermeture glottique en phonation diminue de façon importante l'effort vocal en période post opératoire. Cette population nous a donc semblé une excellente population d'étude pour comparer chez le même sujet la condition "effort" (avant le geste) et la condition "sans effort" (après le geste) sous l'angle de la stabilométrie. Plus de détails concernant la physiopathologie et les axes thérapeutiques de cette pathologie sont décrits ci-dessous.

### 3.2. Situation clinique choisie : la paralysie laryngée unilatérale

La paralysie laryngée unilatérale (PLU) est une pathologie fréquente qui touche près de 5,13 personnes par an sur 100 000 habitants (Nouraei, 2015). Il s'agit d'une immobilité unilatérale du larynx par atteinte nerveuse unilatérale du nerf laryngé inférieur, aussi appelé nerf récurrent (Figure 17). Cette paralysie peut résulter d'une atteinte nerveuse isolée ou faire partie d'un tableau clinique plus étendu avec notamment l'atteinte du pharynx, du voile du palais et le sphincter inférieur de l'œsophage.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 17. Innervation du larynx. D'après le Collège des Enseignants de Neurologie, 2019.</figcaption></figure>

### 3.2.1. Physiopathologie

Lors de l'observation du plan glottique, trois positions d'éloignement du pli vocal par rapport à la ligne médiane peuvent être décrites : médiane donc équivalente à une position fermée, paramédiane (entre 0 et 1,5 mm de la ligne médiane) et latérale (plus de 2,5 mm de la ligne médiane) (Koufman, 1995) (Figure 18). De cette position va dépendre l'atteinte fonctionnelle et la sévérité du handicap ressenti par le patient. En effet, plus le pli vocal paralysé est latéralisé moins la fermeture glottique est compétente.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 18. Configurations glottiques selon la position du pli vocal gauche</figcaption></figure>
Dysphonie

Cette dysfonction laryngée entraîne une fuite d'air en raison de la béance glottique lors de la phonation. Il en résulte une voix souvent très soufflée (Krom, 1995 ; Lotto et al., 1997) et peu endurante (Muller, 1973). Cette incapacité glottique à opérer une résistance efficace au flux d'air pulmonaire se traduit acoustiquement par une mesure du rapport harmonique/bruit affaibli (Hartl et al., 2001 ; Oguz et al., 2007 ; Jesus et al., 2015, Kumar et al., 2019).

Par ailleurs, l'immobilité provoque un affaissement et une perte de tonus du pli vocal ainsi qu'une certaine atrophie musculaire. Cette asymétrie morphologique et ce différentiel de positionnement entre les deux plis vocaux entraîne des irrégularités de vibration (Ishizaka et al., 1976 ; Smith et al., 1992 ; Sulica et al., 2006) donc un défaut de synchronisation. Les irrégularités de fréquences altèrent la périodicité du signal et se traduisent acoustiquement par une mesure du jitter plus élevée (Hartl et al., 2001 ; Oguz et al., 2007 ; Pinho et al., 2013 ; Jesus et al., 2015 ; Kumar et al., 2019 ; Lovato et al., 2019). Les mêmes observations sont faites pour les irrégularités d'amplitude de vibration estimées par le shimmer (Hartl et al., 2001 ; Oguz et al., 2007 ; Pinho et al., 2013 ; Jesus et al., 2015 ; Lovato et al., 2019).

Concernant la fréquence fondamentale (f0), les modifications varient selon l'étiologie, la position du pli vocal et l'ancienneté du trouble. La f0 peut en effet demeurer stable ((Woo et al., 1991 ; Jesus et al., 2015, Kumar, 2019) ou être modifiée en raison des difficultés de synchronisation cordale (Madill et al., 2011 ; Vogel, 2011). Certains auteurs retrouvent néanmoins des perturbations formantiques (Schwarz et al., 2011) des premier et deuxième formants (Lee et al., 2013) en raison de la recherche de compensation fonctionnelle.

La tessiture vocale, ou ensemble des notes confortablement produites, est réduite (Kumar, 2019) du fait des difficultés de synchronisation des plis vocaux et de la difficulté à ajuster la tension et l'étirement du pli vocal paralysé.

En analyse perceptive, une paralysie laryngée est communément classée avec des scores élevés sur l'échelle d'Hirano (Hirano, 1981) avec une majoration des critères de raucité (R) et de souffle (S) (Hartl et al., 2001 ; Little et al., 2011 ; Pinho et al., 2013 ; Jesus et al., 2015 ; Heikkinen et al., 2021).
## Trouble respiratoire

Les troubles respiratoires, souvent au second plan, peuvent se manifester sur les deux phases de la respiration mais résulter de deux problématiques différentes : un défaut d'abduction cordale entraînant une difficulté inspiratoire par réduction du diamètre de la filière laryngée ; un défaut d'abduction lors de la phonation entraînant une fuite glottique donc une hyperventilation due à la nécessité d'effectuer des reprises d'air plus fréquentes. Selon certaines équipes, un syndrome d'hyperventilation serait retrouvé en laboratoire d'explorations fonctionnelles chez 80% des patients après une chirurgie thyroïdenne (Bequignon, 2019).

## Dysphagie

Les troubles de déglutition sont également présents dans plus de 20% des cas de paralysies laryngées unilatérales (Schiedermayer, 2020) en raison de l'absence d'étanchéité du plan glottique et du défaut de protection des voies aériennes inférieures. Ils sont majorés en cas d'atteinte nerveuse centrale, dans un contexte post-opératoire du thorax ou de la zone cérébrale. La plainte des patients concerne essentiellement la prise de liquides ou d'aliments dispersibles. Néanmoins, lorsque le pli vocal est en position intermédiaire ou médiane, la déglutition demeure relativement fonctionnelle par compensation du pli vocal sain. La variabilité des symptômes et des plaintes des patients diffère selon le site d'atteinte, la cause, l'évolution et la capacité de compensation (Zealer et al., 2004).

### 3.2.2. Diagnostic

#### Bilan étiologique

D'après les dernières recommandations de la Société Française d'ORL, il est préconisé de faire réaliser une tomodensitométrie cervico-faciale et thoracique avec injection de produit de contraste iodée dans le but de rechercher une masse tumorale sur le trajet du nerf vague. Une échographie thyroïdienne et une IRM cérébrale peuvent venir compléter ce bilan (SFORL, 2022). Si l'imagerie est sans particularité, une cause neuropathique périphérique peut être recherchée avec un bilan biologique. Lorsqu'aucun élément issu de ce bilan ne permet de statuer sur l'étiologie de la paralysie, elle est alors qualifiée d'idiopathique (Walton, 2019).
## Évaluation clinique

L'examen de référence demeure l'examen laryngé dynamique par voie trans-nasale avec endoscope souple, aussi appelé nasofibroscopie, car il permet d'apprécier l'ensemble du larynx dans ses différentes fonctions et de tester sa sensibilité. L'objectif principal est d'apprécier la position de la corde vocale paralysée par rapport à la ligne médiane et en comparaison au pli vocal sain, au repos, en phonation, en reniflement (SFORL, 2022).

Il est également possible de réaliser un électromyogramme (EMG) si l'orientation thérapeutique nécessite un complément d'information car il permet d'estimer le pronostic de non-récupération (SFORL, 2022).

## Évaluation fonctionnelle

La dysphonie est l'atteinte fonctionnelle prédominante car l'immobilité laryngée unilatérale impacte le processus de phonation à différents degrés. La Société Européenne de Laryngologie (ELS) a établi un consensus autour de l'évaluation objective de la voix (Dejonckere et al., 2001) qui a été remis à jour avec la participation de l'Union Européenne des Phoniatres (UEP) (Lechien et al., 2023). Un consensus spécifique pour l'évaluation des paralysies laryngées a été établi en 2018 par l'ELS, avec pour épreuves : la passation de l'auto-questionnaire Voice Handicap Index (VHI) par le patient (Benninger et al., 1998 ; Woisard, 2004), une analyse qualitative subjective de la sévérité de la dysphonie évaluée de 0 (normale) à 3 (sévère) sur l'échelle G (grade global) R (raucité) B (souffle) de Hirano (Hirano, 1981), un enregistrement vocal sur une tâche de lecture et la production de 3 voyelles /a/ successives, la mesure du temps maximal de phonation sur la voyelle /a/ (Mattei et al., 2018).

Concernant la dysphagie, l'évaluation standard consiste à réaliser des essais alimentaires sous contrôle de la nasofibroscopie mais en cas de suspicion de fausses-routes silencieuses, c'est-à-dire de pénétrations laryngées des aliments sans réflexe de toux, un examen complémentaire en vidéoradioscopie peut être réalisé (SFORL, 2022).

Enfin, des mesures spirométriques ou un bilan fonctionnel respiratoire plus exhaustif peuvent compléter ces évaluations.
### 3.2.3. Traitements

#### Intervention médicale

L'objectif est de réaliser une augmentation du volume du pli vocal paralysé pour améliorer le contact lorsque le pli vocal sain est en adduction. L'intervention consiste à injecter des produits biocompatibles, tels que la graisse autologue (prélevée sur le patient) ou des produits de synthèses résorbables (acide hyaluronique, hydroxyapatite de calcium) ou non résorbables (téflon, silicone), présentant des propriétés biomécaniques proches de la structure naturelle du pli vocal (Wang, 2020). L'injection est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou lors de la consultation médicale avec anesthésie locale des fausses-nasales et du larynx. L'effet fonctionnel est quasi immédiat, avec une latence de quelques heures à quelques jours selon les patients. Ce type d'intervention permet une rapide amélioration de la qualité de vie du patient et est proposé en première intention, en l'absence de symptômes sévères, si le pronostic de récupération est incertain (SFORL, 2022).

#### Intervention chirurgicale

D'autres solutions thérapeutiques, plus invasives, permettent d'obtenir une correction du plan glottique. Afin d'obtenir une médialisation plus pérenne, une thyroplastie peut être proposée en chirurgie ambulatoire ou avec une courte hospitalisation. La technique chirurgicale consiste à avoir un abord cervical et laryngé puis de réaliser une découpe d'une fenêtre du cartilage thyroïde pour y placer un implant en silicone, dit « implant de Montgomery ». Le pli vocal paralysé est ainsi médialisé dans sa partie postérieure. L'effet fonctionnel est immédiat (SFORL, 2022).

Dans certains cas particuliers de PLU définitive, si le pli vocal immobile est trop éloigné de la ligne médiane et que l'on observe une bascule du cartilage aryténoïde, une adduction aryténoïdienne peut être proposée mais la technique est difficile et les risques de complications plus élevés (SFORL, 2022).

Enfin, la réinnervation laryngée peut être proposée en deuxième intention pour les patients âgés de plus de 60 ans qui présentent un échec au premier traitement et dont la paralysie cordale est définitive. La technique consiste alors à réaliser une anastomose entre le tronc du nerf laryngé inférieur et l'anse du nerf hypoglosse (SFORL, 2022).
Rééducation orthophonique

La rééducation vocale réalisée par un orthophoniste peut être prescrite dans un premier temps pour accompagner le patient durant les premières semaines et lui apprendre à compenser la béance glottique à l'aide du pli vocal sain au travers d'exercices ciblés et de postures de compensation. L'objectif est ici fonctionnel et doit s'intéresser aux quatre fonctions laryngées : la voix, la déglutition, la respiration, la protection des voies aériennes inférieures grâce à la toux. Dans un second temps, lorsqu'une médialisation a été réalisée par le corps médical, la rééducation s'intéressera à adapter le geste vocal à la nouvelle configuration glottique voire réduire le forçage compensatoire qui s'était spontanément installé au niveau supraglottique ou cervical (SFORL, 2022).

Les axes thérapeutiques reposent sur des accords professionnels et le programme rééducatif reste à la discrétion de chaque praticien. L'efficacité de cette prise en charge n'a pas encore été prouvée de façon significative (Walton et al., 2017) mais demeure un bon accompagnement du patient et permet une surveillance de l'évolution vocale.

Toute rééducation débute par un bilan vocal reposant sur le recueil de la plainte du patient à l'aide de l'auto-questionnaire Voice Handicap Index, sur l'évaluation perceptive de la sévérité de la dysphonie et de ses caractéristiques, ainsi que sur l'enregistrement de la voix afin d'apprécier les compétences vocales du patient et de les comparer dans le temps.
## Objectifs et hypothèses

La littérature indique que l'effort vocal semble entrainer une modification de la posture globale et segmentaire (Caçador et al., 2018). Dans le cadre de la dysphonie, en particulier dans le cas de la paralysie laryngée unilatérale, cet effort vocal devient indispensable pour compenser la fuite glottique et assurer une phonation suffisamment perceptible par les auditeurs.

Cependant, à ce jour, l'évaluation posturale dans le cadre du bilan du geste vocal ne fait pas partie du bilan clinique recommandé (Lechien et al., 2023). Lorsqu'elle est réalisée, cette évaluation reste à l'appréciation du praticien - orthophoniste ou ORL - sans qu'aucune formation spécifique ne soit dispensée. Aucune échelle d'évaluation standardisée, en français, ne permet de protocoliser et d'harmoniser cette évaluation. Par ailleurs, bien que la littérature rapporte des essais d'évaluation instrumentale de l'effort vocal, aucun appareillage n'est aujourd'hui utilisé dans la pratique courante. Il n'existe, du reste, pas d'appareillage spécifiquement désigné pour l'analyse de la posture dans le contexte des dysphonies.

Or, les appareillages permettant l'analyse instrumentale de la posture sont largement répandus dans les cabinets et les centres de consultation ORL et font partie du bilan standard de nos patients lorsqu'une intervention chirurgicale est prévue. Nous avons voulu voir s'il était possible de confirmer l'intérêt de ces appareillages et des logiciels embarqués pour compléter l'analyse posturale dans le cadre des dysphonies.

A la lumière des études précédentes (Giovanni et al., 2006 et 2008) et en regard des appareillages aujourd'hui disponibles en service de soin hospitalier, nous faisons l'hypothèse que les mesures stabilométriques issues des plateformes d'exploration des vertiges permettront de fournir des indices de l'effort vocal.

Afin de pouvoir vérifier notre hypothèse, nous avons analysé les mesures stabilométriques et vocales (acoustiques et aérodynamiques) de sujets atteints de paralysie laryngée unilatérale ayant bénéficié d'une médialisation. Comme mentionné précédemment, cette intervention permet la correction du plan glottique en phonation donc améliore l'effort vocal en post-opératoire. Pour chaque sujet, une comparaison a été faite entre le bilan initial (pré-opératoire) et le bilan de contrôle un mois plus tard (post-opératoire) en vue d'identifier les tâches et les mesures stabilométriques les plus saillantes donc les plus pertinentes pour rendre compte de l'effort vocal.
# Matériel et méthode

## Etude

Il s'agit d'une étude rétrospective à partir des données issues des soins courants. Elle a été déclarée sur le portail d'accès aux données de santé (PADS) et validée par la Direction de la Recherche de l'Assistance-Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM) le 11/04/2024 sous la référence PADS24-66_dgr.

Les données étaient collectées entre septembre 2023 et avril 2024, au sein de l'unité de laryngo-phoniatrie du service d'Otorhinolaryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale du Centre Hospitalo-Universitaire La Conception (APHM), à Marseille, en France.

## Population

Les sujets inclus dans cette étude étaient des patients locuteurs français, adultes, ayant consulté le service ORL du CHU La Conception (APHM) à Marseille pour une dysphonie et dont le diagnostic de paralysie laryngée unilatérale a été posé après examen laryngé en nasofibroscopie. L'étiologie était secondaire à une intervention chirurgicale ou sans autre cause identifiée qu'une neuropathie périphérique. L'orientation thérapeutique proposée par l'équipe de laryngo-phoniatrie était une médialisation par injection d'acide hyaluronique en vidéolaryngospie interventionnelle sous anesthésie locale.

Étaient exclus les sujets présentant des troubles neurologiques, des troubles psychiatriques, des troubles de la communication, des troubles de l'équilibre connus, une affection des membres inférieurs ou ayant recours à un accessoire d'aide à la mobilité (béquille, canne, déambulateur). Le suivi d'une rééducation orthophonique, passée ou en cours, n'était pas un critère d'exclusion car les effets de la rééducation vocale dans le cadre des paralysies laryngées ne sont pas encore prouvés de façon significative (Walton et al., 2017).
## Acoustique et aérodynamique

Les enregistrements étaient réalisés en cabine insonorisée par l'investigateur principal de l'étude (E.BOGDANSKI). Une partie des enregistrements était effectuée avec le logiciel Audacity® installé sur ordinateur Microsoft relié à une interface audio Firewire. Un microphone omnidirectionnel, sur pied, muni d'un filtre anti-pop était placé à une distance de 50 cm du patient. Les fichiers sonores obtenus étaient récupérés en format « .wav » pour un traitement acoustique ultérieur sur le logiciel Praat®. L'autre partie des enregistrements était faite à l'aide du dispositif EVA2® (SQLab-LPL, Aix en Provence, France) ainsi que du logiciel Sesane® (SQLab, Aix en Provence, France) pour l'acquisition, le traitement et l'analyse du débit d'air buccal.

Dans la salle de posturographie, la voix était enregistrée l'aide d'un micro-casque électrostatique cardioïde MicroMic C 520, placé à 6 cm du coin des lèvres. Le micro-casque était relié à un enregistreur-numériseur portatif ZOOM H4n Pro par branchement en prise XLR/TRS. L'acquisition du signal vocal numérisé était stockée sur carte SD puis transférée et sauvegardée en format « .wav » pour un traitement ultérieur à l'aide du logiciel Praat® afin de relever l'intensité vocale moyenne (dB SPL).

## Stabilométrique

L'évaluation stabilométrique était réalisée sur la plateforme Multitest Equilibre® de la société FRAMIRAL®, le plateau demeurait statique pour assurer des conditions écologiques de production de la parole. Les données stabilométriques étaient relevées et traitées par le logiciel Multitest6® de la société FRAMIRAL®, dans lequel est intégré le logiciel PosturoPro®.

Après une latence de 15 secondes, les positions du centre de pression étaient enregistrées à une fréquence de 50Hz soit toutes les 0.02 secondes - pour une durée totale de 30 secondes - conformément au logiciel Multitest6®.
# Protocole

## Enregistrements vocaux

Dans le cadre des soins courants, un bilan vocal multiparamétrique était réalisé conformément aux recommandations de l'ELS (Mattei et al., 2018). Les sujets étaient placés, assis, dans une cabine insonorisée pour réaliser les tâches vocales suivantes :

- Temps maximal de phonation

- 3 /a/ successifs

- Lecture de texte

Puis, en station debout, un pince-nez était placé sur les narines tandis que la bouche était positionnée dans le masque de la station EVA2® afin de mesurer le débit d'air buccal lors de la production de 3 /a/ successifs.

## Enregistrements posturaux

Les sujets étaient installés sur la plateforme Multitest Equilibre® après s'être déchaussés (Figure 19). Les pieds étaient placés sur les empreintes du plateau. La barre de sécurité était fermée et verrouillée. Ils avaient pour consigne de maintenir la position debout statique sans contact avec les barrières de la plateforme (excepté en cas de sensation de chute ou de malaise). Les bras restaient donc dans une position naturelle, relâchés le long du corps. Le micro-casque était placé à 6 cm de la bouche et relié à l'enregistreur Zoom H4n Pro. Les affiches format A3 comportant le texte à lire et l'image à décrire étaient fixés au mur à une distance de 3 mètres (Figure 20).
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 19. Plateforme Multitest Equilibre® FRAMIRAL®</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 20. Photo d'un patient en cours de procédure dans la salle de posturographie.</figcaption></figure>
Les enregistrements posturaux étaient réalisés sous 5 conditions :

- Silence, yeux ouverts, plateforme stable, avec fixation d'un point laser rouge projeté sur un mur à une distance de 3 mètres

- Lecture, à intensité et hauteur vocales confortables, du premier paragraphe de « La chèvre de Monsieur Seguin » (Daudet, 1869) (Annexe 2)

- Description, à intensité et hauteur vocales confortables, de l'image « The theft cookie » issue de la batterie de test BDAE-3® utilisée en neurologie (Goodglass et al., 2001) (Annexe 3)

- Lecture, en voix projetée « comme s'il y avait un public », du premier paragraphe de « La chèvre de Monsieur Seguin »

- Description, en voix projetée « comme s'il y avait un public », de l'image « The theft cookies » issue de la batterie de test BDAE-3® utilisée en neurologie

Afin de pouvoir synchroniser les productions vocales et les données stabilométriques, lors de l'analyse des données, un « top » était produit verbalement simultanément à un coup réalisé sur la plateforme.
## Autres données collectées

Les données cliniques issues des dossiers des patients inclus dans l'étude sont l'âge et le sexe, la cause de la paralysie laryngée (iatrogène ou non) et le côté atteint, la réalisation ou non d'une rééducation orthophonique, le score au questionnaire VHI-30 (Annexe 4), l'estimation de la sévérité de la dysphonie sur une échelle de Lickert (Annexe 5). L'identité des patients était pseudonymisée sous le format NoMPrénomSexe (exemple : Estelle BOGDANSKI -> BIEF).

## Analyses

### Acoustique et aérodynamique

L'analyse acoustique était réalisée avec le logiciel Praat® et l'analyse aérodynamique avec le logiciel Sesane® (SQLab-LPL, Aix en Provence, France). Les mesures relevées étaient les suivantes : Fo (Hz), intensité moyenne estimée (dB SPL), Jitter (%), rapport harmoniques sur bruit (dB), temps maximal de phonation (secondes), débit d'air buccal (dm3/seconde).

### Perceptive

Une analyse perceptive était effectuée, par l'investigateur principal (E.BOGDANSKI) sur écoute du texte lu « La chèvre de Monsieur Seguin » à hauteur et intensité confortables. Une cotation de la sévérité de la dysphonie était réalisée en suivant l'échelle GRBAS de Hirano (Hirano, 1981). Conformément aux recommandations de l'ELS (Mattei et al., 2018), seuls les critères G (grade global) R (raucité) B (souffle) ont été évalués dans le cas de la paralysie laryngée unilatérale. La cotation est faite en suivant les critères suivants : 0 normal, 1 léger, 2 moyen, 3 sévère.

### Stabilométrique

L'analyse stabilométrique était réalisée à l'aide du logiciel Multitest6® de la société Framiral®. Les éléments suivants ont été relevés : indice d'instabilité posturale (IIP), vitesse de déplacement (mm/seconde), surface de déplacement (cm2), taux de stabilité (%), analyse par ondelettes.
Concernant l'axe antéro-postérieur, correspondant à l'axe y du stabilogramme, des calculs ont été effectués à l'aide du logiciel Excel® : accélérations, moyenne des accélérations, déviation standard des accélérations, coefficient de variation des accélérations.

## Statistique

L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R®. Compte-tenu de la petite taille de la population, le test non paramétrique de Wilcoxon-Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les valeurs issues des bilans vocaux avant et après traitement. Pour les données issues des bilans stabilométriques, en particulier les moyennes des accélérations dans l'axe antéro-postérieur, c'est le test paramétrique de Student-Welch qui était utilisé.
# Résultats

En raison du défaut de maintenance du logiciel Multitest6®, durant plusieurs mois, seulement 5 sujets ont été inclus dans notre étude : 3 hommes et 2 femmes. Ils étaient âgés de 58,4 ans en moyenne. Le plus jeune avait 32 ans et le plus âgé en avait 78.

Le pli vocal paralysé était le gauche dans 60% des cas et le droit dans 40%. Tous présentaient une paralysie laryngée séquellaire d'une chirurgie (3 pulmonaires, 1 base du crâne, 1 thyroïde). Aucun des sujets inclus n'a eu une section de son nerf vague ou récurrent pendant l'intervention chirurgicale, ce qui suppose un probable simple étirement ou une irritation des fibres nerveuses. Les patients avaient donc un potentiel de récupération spontanée. Ainsi, 80% d'entre eux ont entrepris une rééducation orthophonique en première intention, de durée variable, mais avec un résultat vocal insuffisant. Tous se plaignaient de la persistance de leur dysphonie – voix faible, instable et soufflée – qui les avait amenés à consulter le service ORL du CHU La Conception. Après examen laryngé en nasofibroscopie, par un médecin ORL de notre équipe, et compte-tenu de leurs profils cliniques, une médialisation du pli vocal paralysé par injection volumatrice d'acide hyaluronique sous anesthésie locale a été proposée aux 5 sujets. Les données détaillées concernant les patients inclus dans l'étude sont présentées dans le Tableau I.

<table><caption>Tableau I. Caractéristiques des sujets inclus dans notre étude</caption><thead><tr><td>Pseudonyme</td><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Côté atteint</td><td>Rééducation</td><td>Chirurgie</td></tr></thead><tbody><tr><td>CTJF</td><td>femme</td><td>78</td><td>gauche</td><td>oui</td><td>pulmonaire</td></tr><tr><td>RESM</td><td>homme</td><td>44</td><td>droit</td><td>oui</td><td>pulmonaire</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>femme</td><td>66</td><td>droit</td><td>oui</td><td>base du crâne</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>homme</td><td>32</td><td>gauche</td><td>oui</td><td>thyroïde</td></tr><tr><td>POAM</td><td>homme</td><td>72</td><td>gauche</td><td>non</td><td>pulmonaire</td></tr></tbody></table>
## Résultats des auto-évaluations

La durée totale de l'examen en cabine insonorisée (enregistrements acoustiques et aérodynamiques puis passation du VHI-30 et estimation de la sévérité de la dysphonie) durait environ 10 minutes. Aucun sujet n'a demandé à cesser la passation.

Toutes les moyennes des scores obtenus au VHI-30 avant et après traitement étaient significativement différentes (p < 0,05) : le score total avant (moyenne = 70,20 ; sd = 7,01) et le score total après (moyenne = 29,80 ; SD = 19,19) ont une p-value de 0,007 ; le score fonctionnel avant (moyenne = 23,40 ; SD = 4,72) et le score fonctionnel après ont une p-value de 0,011 ; le score émotionnel avant (moyenne = 22,20 ; SD = 4,44) et le score émotionnel après (moyenne = 8,20 ; SD = 6,34) ont une p-value de 0,007.

L'auto-évaluation de la sévérité de la dysphonie présentait une p-value significativement différente de 0,011 entre les scores initiaux (moyenne = 8 ; SD = 1,22) et les scores après la médialisation (moyenne = 4,20 ; SD = 1,92). Les résultats sont présentés dans le Tableau II.

<table><caption>Tableau II. Moyennes et écarts-types des scores obtenus au VHI-30 et à l'auto-évaluation de la sévérité du trouble vocal avant et après médialisation. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Moyennes</th><th>Avant</th><th>SD</th><th>Après</th><th>SD</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>médialisation</th><th></th><th>médialisation</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Score total /120</td><td>70,20</td><td>7,01</td><td>29,80</td><td>19,19</td><td>0,007*</td></tr><tr><td>Score fonctionnel /40</td><td>23,40</td><td>4,72</td><td>7,60</td><td>5,90</td><td>0,011*</td></tr><tr><td>Score physique /40</td><td>24,80</td><td>2,95</td><td>14,00</td><td>8,37</td><td>0,021*</td></tr><tr><td>Score émotionnel /40</td><td>22,20</td><td>4,44</td><td>8,20</td><td>6,34</td><td>0,007*</td></tr><tr><td>Score de sévérité /10</td><td>8,00</td><td>1,22</td><td>4,20</td><td>1,92</td><td>0,011*</td></tr></tbody></table>
## Résultats de l'évaluation perceptive

La comparaison des évaluations perceptives de la dysphonie montre une différence significative pour le grade global G avant (moyenne = 2,40 ; SD = 0,89) et après médialisation (moyenne = 0,80 ; SD = 0,84) avec une p-value de 0,040. De même, la raucité (R) présente une différence significative entre l'évaluation avant (moyenne = 2,40 ; SD = 0,89) et après traitement (moyenne = 0,60 ; SD = 0,55) avec une p-value de 0,021. Les résultats sont présentés dans le Tableau III.

<table><caption>Tableau III. Moyennes et écarts-types des évaluations perceptives GRB avant et après médialisation. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Moyennes</th><th>Avant</th><th rowspan="2">SD</th><th>Après</th><th rowspan="2">SD</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>médialisation</th><th>médialisation</th></tr></thead><tbody><tr><td>G</td><td>2,40</td><td>0,89</td><td>0,80</td><td>0,84</td><td>0.040*</td></tr><tr><td>R</td><td>2,40</td><td>0,89</td><td>0,60</td><td>0,55</td><td>0.021*</td></tr><tr><td>B</td><td>1,60</td><td>1,14</td><td>0,40</td><td>0,89</td><td>0.113</td></tr></tbody></table>

## Résultats acoustiques et aérodynamiques

Les mesures acoustiques et aérodynamiques étaient au nombre de 5 : Fo, temps maximal de phonation (TMP), Jitter, rapport harmoniques sur bruit (HNR), débit d'air buccal (DAB). Aucune de ces mesures ne présente une moyenne significativement différente avant et après traitement. Seul le temps maximal de phonation est à la limite de la significativité (p = 0,051). Les résultats sont présentés dans le Tableau IV.
<table><caption>Tableau IV. Moyennes et écarts-types des mesures acoustiques et aérodynamiques avant et après médialisation. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th>Moyennes</th><th>Avant<br>médialisation</th><th>SD</th><th>Après<br>médialisation</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>TMP (sec)</td><td>6,4</td><td>1,51</td><td>17,6</td><td>11,17</td><td>0.051</td></tr><tr><td>Jitter (%)</td><td>0,78</td><td>0,63</td><td>0,36</td><td>0,21</td><td>0.339</td></tr><tr><td>HNR (dB)</td><td>7,69</td><td>4,72</td><td>13,40</td><td>3,43</td><td>0.059</td></tr><tr><td>DAB (dm3/sec)</td><td>0.514</td><td>0.278</td><td>0.264</td><td>0.160</td><td>0.095</td></tr></tbody></table>

Malgré l'absence de calibrage de l'intensité vocale moyenne - les conditions d'enregistrement étant strictement identiques entre elles - les valeurs de l'intensité vocale moyenne (en dB SPL) relevées sont intégrées aux résultats afin d'apporter des éléments complémentaires sur l'évolution des performances vocales des sujets. Aucune de ces mesures ne présente une moyenne significativement différente avant et après traitement. Les résultats sont présentés dans le Tableau V.

<table><caption>Tableau V. Moyennes et écarts-types des mesures d'intensité vocale avant et après médialisation. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th>Moyennes</th><th>Avant<br>médialisation</th><th>SD</th><th>Après<br>médialisation</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lecture normale</td><td>54,4</td><td>1,67</td><td>53,2</td><td>2,16</td><td>0,342</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>53</td><td>4,24</td><td>52,2</td><td>1,30</td><td>0,749</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>60</td><td>4,82</td><td>61,2</td><td>4,20</td><td>1</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>62,6</td><td>7,16</td><td>61,6</td><td>2,96</td><td>1</td></tr></tbody></table>
## Résultats stabilométriques

Le logiciel Multitest6® a permis l'acquisition, le traitement et l'analyse de la position du centre de pression toutes les 0,02 secondes durant 30 secondes. Chaque condition de passation (repos, lecture normale, parole normale, lecture projetée, parole projetée) permettait ainsi de collecter 1 500 points de position du centre de pression, sur un axe x (latéral) et un axe y (antéro-postérieur). Un exemple de tableau de collecte des données brutes figure en Annexe 6. Au total, 5 enregistrements stabilométriques avant traitement et 5 enregistrements après traitement ont été effectués. La durée totale de l'examen durait environ 5 minutes. Aucun patient n'a demandé à cesser la passation.

Compte-tenu de la petite taille de la population et de la disparité des profils, les résultats sont présentés de façon qualitative et quantitative pour chaque sujet. Une analyse comparative des données posturographiques au sein de la population étudiée est ensuite présentée afin de rendre compte des tendances d'évolution avant et après traitement.
# Cas MIFM

## Résultats vocaux

Les données issues des bilans vocaux figurent dans le Tableau VI. Tous les paramètres sont améliorés après traitement et rejoignent des valeurs normales. La mesure du débit d'air buccal demeure encore supérieure à la norme (< 0,2 dm3/sec) mais cela n'apparaît pas ni en analyse perceptive ni dans la plainte du patient.

<table><caption>Tableau VI. Résultats vocaux pour le sujet MIFM avant et après traitement.</caption><thead><tr><td>Sujet MIFM</td><td>Pré-traitement</td><td>Post-traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>Fo</td><td>89</td><td>137</td></tr><tr><td>Temps maximal de phonation</td><td>6</td><td>16</td></tr><tr><td>Jitter</td><td>0,2</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Rapport harmoniques sur bruit</td><td>7</td><td>18</td></tr><tr><td>Débit air buccal</td><td>0,704</td><td>0,390</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture normale</td><td>57</td><td>55</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture projetée</td><td>68</td><td>67</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole normale</td><td>60</td><td>53</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole projetée</td><td>63</td><td>65</td></tr><tr><td>Grade G</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td>Grade R</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td>Grade B</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>VHI</td><td>66</td><td>0</td></tr><tr><td>Gêne Fonctionnelle</td><td>23</td><td>0</td></tr><tr><td>Gêne Physique</td><td>20</td><td>0</td></tr><tr><td>Gêne Emotionnelle</td><td>24</td><td>0</td></tr><tr><td>Auto-évaluation sévérité du trouble</td><td>7</td><td>1</td></tr></tbody></table>
## Résultats stabilométriques

Les données issues du bilan stabilométrique (vitesse de déplacement, surface, Indice d'Instabilité Posturale) sont sensiblement identiques avant et après traitement, elles figurent en Annexe 7. Lors du bilan de contrôle, nous observons que les situations de repos (IIP = 1,51) et de lecture normale (IIP = 1,67) conservent un indice d'instabilité posturale (IIP) dans la norme (<1,70). Les autres tâches de phonation conservent un IIP pathologique car, malgré une amélioration de la vitesse de déplacement, les surfaces en situation de parole présentent une augmentation (Tableau VII). Notons toutefois que lors de l'évaluation post-opératoire, le sujet MIFM avait produit ses descriptions d'image (parole normale et parole projetée) avec emphase.

<table><caption>Tableau VII. Sujet MIFM. Comparaison de l'indice d'instabilité posturale (IIP)</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>1</td><td>1.65</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>1.66</td><td>1.67</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>2.06</td><td>2.3</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2.81</td><td>2.56</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>2.45</td><td>2.82</td></tr></tbody></table>

Pour une analyse plus fine, les tableaux ci-dessous présentent les écarts entre la valeur obtenue au repos et celle obtenue en phonation (calcul de la valeur en phonation moins la valeur au repos). Ces écarts sont ensuite comparés entre la situation avant traitement et la situation après traitement.

Les écarts de vitesse de déplacement sont diminués après médialisation, quelle que soit la tâche de phonation (Tableau VIII). Ce qui sous-entend un meilleur contrôle proprioceptif et une meilleure stratégie posturale (cf. page 12). En revanche, concernant les écarts de surface et de stabilité, nous observons des résultats différents : en tâches de lectures (normale et projetée) les écarts diminuent tandis qu'en tâches de parole (normale et projetée) les écarts augmentent (Tableau IX et Tableau X) surtout en parole projetée. Ceci signifierait, qu'après médialisation, le contrôle vestibulaire serait meilleur en lecture mais pas en tâche de parole.
<table><caption>Tableau XVIII. Sujet MIFM. Ecarts de vitesse entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>3,15</td><td>1,98</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>6,15</td><td>4,28</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>9,22</td><td>4,59</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>10,55</td><td>5,03</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau IX. Sujet MIFM. Ecarts de surface entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>0,86</td><td>0,84</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>1,79</td><td>3,52</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>5,5</td><td>2,4</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>3,6</td><td>7,04</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau X. Sujet MIFM. Ecarts de stabilité (%) entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>-1,89</td><td>-0,69</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>-3,89</td><td>-4,30</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>-9,26</td><td>-4,39</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>-6,08</td><td>-8,48</td></tr></tbody></table>

A partir des données brutes des positions en y (axe antero-postérieur), nous avons calculé la moyenne des accélérations (Tableau XI). Le *t* test de Student a été utilisé. Il y a une différence significative (p = 2.532e-09) entre la moyenne des accélérations au repos avant traitement (moyenne = 186,41 ; SD = 139,80) par rapport aux accélérations au repos après traitement (moyenne = 220,63 ; SD = 168,54). Il y a également une différence significative (p = 3.855e-08) entre la moyenne des accélérations en lecture projetée avant traitement (moyenne = 339,85 ; SD = 318,25) par rapport aux accélérations en lecture projetée après
traitement (moyenne = 284,47 ; SD = 239,16). Les autres conditions de phonation ne présentent pas de différences significatives entre les deux situations. Les coefficients de variation sont sensiblement les mêmes avant et après traitement (Tableau XII).

<table><caption>Tableau XI. Sujet MIFM. Comparaison des moyennes des accélérations avant et après traitement. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th>Moyennes</th><th>Accélération<br>avant</th><th>SD</th><th>Accélération<br>après</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>186,41</td><td>139,80</td><td>220,63</td><td>168,54</td><td>2.532e-09*</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>232,68</td><td>187,35</td><td>227,74</td><td>183,82</td><td>0.421</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>268,66</td><td>225,96</td><td>258,94</td><td>213,18</td><td>0.186</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>339,85</td><td>318,25</td><td>284,47</td><td>239,16</td><td>3.855e-08*</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>329,08</td><td>269,17</td><td>315,14</td><td>266,99</td><td>0.166</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XII. Sujet MIFM. Comparaison des coefficients de variation avant et après traitement</caption><thead><tr><th></th><th>Coefficient de variation avant</th><th>Coefficient de variation après</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>0,75</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>0,80</td><td>0,81</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>0,84</td><td>0,82</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>0,93</td><td>0,84</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>0,81</td><td>0,85</td></tr></tbody></table>

L'analyse qualitative des ondelettes (cf. page 14) nous permet d'observer, en post-opératoire, une tendance à une baisse de dépense énergétique (moins de couleurs jaune, orange et rouge) lors des tâches de lecture normale (Figure 22), de parole normale (Figure 23) et de lecture projetée (Figure 24). Sans explication particulière, la situation de repos post-opératoire présente davantage de couleurs chaudes (Figure 21) donc plus de puissance. En
revanche, la parole projetée post-opératoire présente une dépense énergétique nettement supérieure au bilan initial, ce qui rejoint nos observations citées précédemment concernant l'emphase apportée au discours (Figure 25).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 21. Sujet MIFM. Comparaison des ondelettes au repos, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 22. Sujet MIFM. Comparaison des ondelettes en lecture normale, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 23. Sujet MIFM. Comparaison des ondelettes en parole normale, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 24. Sujet MIFM. Comparaison des ondelettes en lecture projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 25. Sujet MIFM. Comparaison des ondelettes en parole projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
# Cas RESM

## Résultats vocaux

Les données issues des bilans vocaux figurent dans le Tableau XIII. Tous les paramètres sont améliorés et se rapprochent des valeurs normales. Il persiste une légère raucité et le patient conserve une plainte vis-à-vis de ses capacités vocales.

<table><caption>Tableau XIII. Résultats vocaux pour le sujet RESM avant et après traitement.</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fo</td><td>145</td><td>158</td></tr><tr><td>Temps maximal de phonation</td><td>5</td><td>34</td></tr><tr><td>Jitter</td><td>0.3</td><td>0.3</td></tr><tr><td>Rapport harmoniques sur bruit</td><td>4</td><td>16</td></tr><tr><td>Débit air buccal</td><td>0.460</td><td>0.195</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture normale</td><td>53</td><td>56</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture projetée</td><td>61</td><td>64</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole normale</td><td>50</td><td>54</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole projetée</td><td>56</td><td>62</td></tr><tr><td>Grade G</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Grade R</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Grade B</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td>VHI</td><td>76</td><td>41</td></tr><tr><td>Gêne Fonctionnelle</td><td>30</td><td>13</td></tr><tr><td>Gêne Physique</td><td>27</td><td>19</td></tr><tr><td>Gêne Emotionnelle</td><td>19</td><td>9</td></tr><tr><td>Auto-évaluation sévérité du trouble</td><td>8</td><td>4</td></tr></tbody></table>
## Résultats stabilométriques

Les données issues du bilan stabilométrique (vitesse de déplacement, surface, Indice d'Instabilité Posturale), avant et après traitement, figurent en Annexe 8. Lors du bilan de contrôle, nous observons une diminution de la vitesse et de la surface de déplacement lors des tâches de phonation normale (lecture et parole) donc d'une amélioration de la stabilité globale et de l'indice d'instabilité posturale (IIP). En particulier, l'IIP de la lecture normale était auparavant pathologique (2,51) et s'est désormais normalisé (1,54). En revanche, les IIP obtenus pour la lecture projetée (2,35) et la parole projetée (2,05) demeurent pathologiques. Les stratégies de contrôle postural sont donc améliorées après médialisation, au repos et en situations de phonation normales (Tableau XIV).

<table><caption>Tableau XIV. Sujet RESM. Comparaison de l'indice d'instabilité posturale (IIP)</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>1.07</td><td>1.37</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2.51</td><td>1.54</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>1.54</td><td>1.71</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>1.31</td><td>1.81</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>2.44</td><td>2.05</td></tr></tbody></table>

Pour une analyse plus fine, les tableaux ci-dessous présentent les écarts entre la valeur obtenue au repos et celle obtenue en phonation (calcul de la valeur en phonation moins la valeur au repos). Ces écarts sont ensuite comparés entre la situation avant traitement et la situation après traitement. Lors du bilan de contrôle, les tâches de phonation à hauteur et intensité confortables (lecture normale et parole normale) présentent des écarts de vitesse quasiment nuls (Tableau XV) et des écarts de surface très faibles voire nuls (Tableau XVI). Cette observation corrobore ce qui a été dit.

Concernant les tâches de phonation projetée (lecture et parole) - avant et après traitement - les écarts de vitesse par rapport à la situation de repos demeurent élevés (Tableau XV). En particulier, la lecture projetée présente des écarts plus hauts après médialisation quel
que soit la mesure. Néanmoins, nous remarquons une amélioration en parole projetée : les mouvements sont moins rapides et sur une surface plus réduite. Les mêmes observations sont faites sur les écarts de stabilité (Tableau XVII).

Après traitement, le sujet RESM présente donc une meilleure stratégie posturale globale, tant sur le plan proprioceptif que labyrinthique, lui permettant d'entrer en phonation normale sans perturbation posturale. La projection vocale continue d'être source de déséquilibre postural.

<table><caption>Tableau XV. Sujet RESM. Ecarts de vitesse entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>2.87</td><td>-0.51</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>3.26</td><td>0</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>5.39</td><td>6.29</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>8.74</td><td>6.95</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XVI. Sujet RESM. Ecarts de surface entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>4.59</td><td>1.29</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>1.45</td><td>-0.32</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>1.97</td><td>2.16</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>4.11</td><td>1.85</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XVII. Sujet RESM. Ecarts de stabilité entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>-7.55</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>-3.23</td><td>0.58</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>-3.52</td><td>-4.77</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>-6.54</td><td>-2.69</td></tr></tbody></table>
A partir des données brutes des positions en y (axe antero-postérieur), nous avons calculé la moyenne des accélérations (Tableau XVIII). Le *t test* de Student a été utilisé. La moyenne des accélérations au repos avant (moyenne = 188,69 ; SD = 146,25) et après traitement (moyenne = 204,89 ; SD = 159,19) était significativement différente avec une p-value de 0,003. De même, les moyennes des tâches de parole étaient significativement différentes avant et après traitement : parole normale avant (moyenne = 215,61 ; SD = 168,97) et parole normale après (moyenne = 244,84 ; SD = 211,93) avec une p-value de 3.027e-05 ; parole projetée avant (moyenne = 291,75 ; SD = 234,25) et parole projetée après (moyenne = 355,51 ; SD = 320,39) avec une p-value de 5.512e-10.

La comparaison des coefficients de variation permettait d'observer des coefficients plus élevés après-traitement pour les tâches suivantes : lecture normale, parole normale, lecture projetée (Tableau XIX).

<table><caption>Tableau XVIII. Sujet RESM. Comparaison des moyennes des accélérations avant et après traitement. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Moyennes</th><th>Accélération</th><th rowspan="2">SD</th><th>Accélération</th><th rowspan="2">SD</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>avant</th><th>après</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>188,69</td><td>146,25</td><td>204,89</td><td>159,19</td><td>0.003*</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>211,56</td><td>172,39</td><td>220,88</td><td>224,91</td><td>0.195</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>215,61</td><td>168,97</td><td>244,84</td><td>211,93</td><td>3.027e-05*</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>272,71</td><td>224,19</td><td>274,98</td><td>229,55</td><td>0.784</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>291,75</td><td>234,25</td><td>355,51</td><td>320,39</td><td>5.512e-10*</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau XIX. Sujet RESM. Comparaison des coefficients de variation avant et après traitement</caption><thead><tr><th></th><th>Coefficient de variation avant</th><th>Coefficient de variation après</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>0,78</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>0,81</td><td>1,02</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>0,78</td><td>0,87</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>0,82</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>0,80</td><td>0,90</td></tr></tbody></table>

L'analyse qualitative des ondelettes (cf. page 14) nous permet d'observer, lors du bilan de contrôle, une moindre dépense énergétique (moins de couleurs chaudes) dans toutes les conditions (Figures 26, 27, 28 et 30) - excepté pour la lecture projetée (Figure 29) qui présente de fortes puissances (couleur rouge) durant la deuxième partie du discours (15-30 secondes).

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 26. Sujet RESM. Comparaison des ondelettes au repos, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 27. Sujet RESM. Comparaison des ondelettes en lecture, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 28. Sujet RESM. Comparaison des ondelettes en parole, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 29. Sujet RESM. Comparaison des ondelettes en lecture projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 30. Sujet RESM. Comparaison des ondelettes en parole projetée, avant et après traitement.</figcaption></figure>
# Cas POAM

## Résultats vocaux

Les données issues des bilans vocaux figurent dans le Tableau XX. Tous les paramètres sont améliorés et se rapprochent des valeurs normales. Seul le débit d'air buccal demeure encore au-dessus des valeurs normales (<0,2 dm3/sec), ceci ressort également lors de l'analyse perceptive (B 2). Le patient rapporte la persistance d'un essoufflement.

<table><caption>Tableau XX. Résultats vocaux pour le sujet POAM avant et après traitement.</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fo</td><td>141</td><td>124</td></tr><tr><td>Temps maximal de phonation</td><td>9</td><td>22</td></tr><tr><td>Jitter</td><td>1.8</td><td>0.3</td></tr><tr><td>Rapport harmoniques sur bruit</td><td>6</td><td>12</td></tr><tr><td>Débit air buccal</td><td>0.742</td><td>0.405</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture normale</td><td>54</td><td>51</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture projetée</td><td>58</td><td>57</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole normale</td><td>50</td><td>52</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole projetée</td><td>57</td><td>57</td></tr><tr><td>Grade G</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>Grade R</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>Grade B</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>VHI</td><td>78</td><td>34</td></tr><tr><td>Gêne Fonctionnelle</td><td>25</td><td>9</td></tr><tr><td>Gêne Physique</td><td>24</td><td>13</td></tr><tr><td>Gêne Emotionnelle</td><td>29</td><td>12</td></tr><tr><td>Auto-évaluation sévérité du trouble</td><td>10</td><td>5</td></tr></tbody></table>
## Résultats stabilométriques

Les données issues du bilan stabilométrique (vitesse de déplacement, surface, Indice d'Instabilité Posturale), avant et après traitement, figurent en Annexe 9. Lors du bilan de contrôle, nous observons une très importante diminution de la vitesse et de la surface de déplacement, suggérant une amélioration des stratégies posturales (proprioception) et un meilleur contrôle vestibulaire. Ces observations sont semblables à l'analyse de l'indice d'instabilité posturale (IIP) : toutes les valeurs sont améliorées (Tableau XXI). En particulier, les tâches de phonation normale se situent désormais en-deçà du seuil pathologique (<1,70) tandis que la lecture projetée s'en rapproche (1,85).

<table><caption>Tableau XXI. Sujet POAM. Comparaison de l'indice d'instabilité posturale (IIP)</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>1.66</td><td>1.63</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2.17</td><td>1.51</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>3.01</td><td>1.09</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2.75</td><td>1.85</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>4.36</td><td>3.52</td></tr></tbody></table>

Pour une analyse plus fine, les tableaux ci-dessous présentent les écarts entre la valeur obtenue au repos et celle obtenue en phonation (calcul de la valeur en phonation moins la valeur au repos). Ces écarts sont ensuite comparés entre la situation avant traitement et la situation après traitement. Nous observons une très nette différence entre les écarts de vitesse (Tableau XXII), de surface (Tableau XXIII) et de stabilité (Tableau XXIV) avant et après traitement. Les écarts après traitement sont faibles, laissant supposer que le sujet POAM conserve ses stratégies posturales quelle que soit la tâche à accomplir.
<table><caption>Tableau XXII. Sujet POAM. Ecarts de vitesse entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>2,65</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>11,65</td><td>1,97</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>9,18</td><td>2,32</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>37,13</td><td>13,96</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXIII. Sujet POAM. Ecarts de surface entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>1,71</td><td>-0,35</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>9,05</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>4,51</td><td>0,25</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>21,36</td><td>4,99</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXIV. Sujet POAM. Ecarts de stabilité entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>-4,44</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>-9,91</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>-9,91</td><td>-0,44</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>-18,38</td><td>-8,18</td></tr></tbody></table>

A partir des données brutes des positions en y (axe antero-postérieur), nous avons calculé la moyenne des accélérations (Tableau XXV). Le *t* test de Student a été utilisé. Dans toutes les conditions, les moyennes des accélérations post-médialisation sont significativement différentes de celles obtenues lors du bilan initial : p-value repos = 1.281e-07 ; p-value lecture normale = 0,002 ; p-value parole normale = 2.45e-09 ; p-value lecture projetée = 2.2e-16 ; p-value parole projetée = 2.2e-16.
Le coefficient de variation au repos est similaire avant et après traitement tandis que les autres sont légèrement diminués après traitement (Tableau XXVI).

<table><caption>Tableau XXV. Sujet POAM. Comparaison des moyennes des accélérations avant et après traitement. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th>Moyennes</th><th>Accélération<br>avant</th><th>SD</th><th>Accélération<br>après</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>299,54</td><td>219,35</td><td>345,74</td><td>251,01</td><td>1.281e-07*</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>370,94</td><td>282,90</td><td>342,24</td><td>250,24</td><td>0.002*</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>420,51</td><td>363,64</td><td>350,39</td><td>272,40</td><td>2.45e-09*</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>481,83</td><td>392,14</td><td>365,21</td><td>321,46</td><td>2.2e-16*</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>819,50</td><td>822,89</td><td>445,95</td><td>461,95</td><td>2.2e-16*</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXVI. Sujet POAM. Comparaison des coefficients de variation avant et après traitement</caption><thead><tr><th></th><th>Coefficient de variation avant</th><th>Coefficient de variation après</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>0,73</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>0,76</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>0,86</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>0,81</td><td>0,88</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>1</td><td>0,97</td></tr></tbody></table>

L'analyse qualitative des ondelettes (cf. page 14) nous permet d'observer, lors du bilan de contrôle, une cartographique sensiblement identique au repos (Figure 31) mais une disparition des couleurs chaudes (jaune, orange, rouge) pour la lecture normale (Figure 32), la parole normale (Figure 33) et la lecture projetée (Figure 34). La tâche de parole projetée présente une diminution de ces couleurs en début de séquence (0 à 15 secondes) puis une intensification de la couleur rouge à la fin (15-30 secondes) dans toutes les bandes fréquentielles (Figure 35).
<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 31. Sujet POAM. Comparaison des ondelettes au repos, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 32. Sujet POAM. Comparaison des ondelettes en lecture, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 33. Sujet POAM. Comparaison des ondelettes en parole, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 34. Sujet POAM. Comparaison des ondelettes en lecture projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 35. Sujet POAM. Comparaison des ondelettes en parole projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
# Cas BEDF

## Résultats vocaux

Les données issues des bilans vocaux figurent dans le Tableau XXVII. Les paramètres sont sensiblement identiques après traitement mais le sujet BEDF présentait une légère dysphonie - classée G 1 en analyse perceptive - lors du bilan initial. La raucité a disparu, le timbre s'est amélioré et la plainte a diminué. L'auto-appréciation de la sévérité du trouble vocal est également améliorée.

<table><caption>Tableau XXVII. Résultats vocaux pour le sujet BEDF avant et après traitement.</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fo</td><td>171</td><td>171</td></tr><tr><td>Temps maximal de phonation</td><td>6</td><td>6</td></tr><tr><td>Jitter</td><td>0.7</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Rapport harmoniques sur bruit</td><td>6</td><td>10</td></tr><tr><td>Débit air buccal</td><td>0.057</td><td>0.019</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture normale</td><td>55</td><td>52</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture projetée</td><td>61</td><td>60</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole normale</td><td>54</td><td>51</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole projetée</td><td>63</td><td>63</td></tr><tr><td>Grade G</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>Grade R</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>Grade B</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>VHI</td><td>70</td><td>24</td></tr><tr><td>Gêne Fonctionnelle</td><td>22</td><td>3</td></tr><tr><td>Gêne Physique</td><td>27</td><td>17</td></tr><tr><td>Gêne Emotionnelle</td><td>21</td><td>4</td></tr><tr><td>Auto-évaluation sévérité du trouble</td><td>8</td><td>5</td></tr></tbody></table>
## Résultats stabilométriques

Les données issues du bilan stabilométrique (vitesse de déplacement, surface, Indice d'Instabilité Posturale), avant et après traitement, figurent en Annexe 10. Lors du bilan de contrôle, bien qu'ils soient améliorés par rapport à la situation de repos, les IIP de toutes les tâches de phonation sont au-dessus du seuil pathologique (1,70) (Tableau XXVIII).

<table><caption>Tableau XXVIII. Sujet BEDF. Comparaison de l'indice d'instabilité posturale (IIP)</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>1.5</td><td>1.23</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2.77</td><td>2.15</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>3.43</td><td>2.83</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>3.07</td><td>2.86</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>3.26</td><td>2.97</td></tr></tbody></table>

Pour une analyse plus fine, les tableaux ci-dessous présentent les écarts entre la valeur obtenue au repos et celle obtenue en phonation (calcul de la valeur en phonation moins la valeur au repos). Ces écarts sont ensuite comparés entre la situation avant traitement et la situation après traitement. Nous observons une diminution des écarts de vitesse uniquement pour les tâches de phonation normale (lecture et parole) (Tableau XXIX). La même observation est faite concernant les écarts de surface (Tableau XXX). Les écarts de pourcentage de stabilité ne sont améliorés qu'au repos (Tableau XXXI).

<table><caption>Tableau XXIX. Sujet BEDF. Ecarts de vitesse entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>9.63</td><td>7.25</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>16.54</td><td>15.26</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>8.98</td><td>13.96</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>14.83</td><td>14.16</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau XXX. Sujet BEDF. Ecarts de surface entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>4.25</td><td>1.58</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>19.18</td><td>3.92</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>4.02</td><td>6.39</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>6.62</td><td>6.43</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXXI. Sujet BEDF. Ecarts de stabilité entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>-6.72</td><td>-3.19</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>-3.19</td><td>-19.78</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>-7.02</td><td>-9</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>-9.22</td><td>-9.26</td></tr></tbody></table>

A partir des données brutes des positions en y (axe antero-postérieur), nous avons calculé la moyenne des accélérations (Tableau XXXII). Le *t* test de Student a été utilisé. La situation de repos et les tâches de phonation normale (lecture et parole) sont significativement différentes après traitement : p-value de 4.409e-07 pour le repos ; p-value de 5.114e-06 pour la lecture normale ; p-value de 4.373e-13 pour la parole normale. Les coefficients de variation des accélérations sont meilleurs après-traitement (Tableau XXXIII).
<table><caption>Tableau XXXII. Sujet BEDF. Comparaison des moyennes des accélérations avant et après traitement. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th>Moyennes</th><th>Accélération<br>avant</th><th>SD</th><th>Accélération<br>après</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>218,55</td><td>160,39</td><td>190,34</td><td>144,58</td><td>4.409e-07*</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>296,32</td><td>353,95</td><td>247,67</td><td>211,59</td><td>5.114e-06*</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>378,86</td><td>362,90</td><td>295,64</td><td>253,85</td><td>4.373e-13*</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>319,03</td><td>315,54</td><td>313,31</td><td>295,44</td><td>0.608</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>364,71</td><td>339,86</td><td>344,82</td><td>286,19</td><td>0.083</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXXIII. Sujet BEDF. Comparaison des coefficients de variation avant et après traitement</caption><thead><tr><th></th><th>Coefficient de variation avant</th><th>Coefficient de variation après</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>0,73</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>1,19</td><td>0,85</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>0,96</td><td>0,86</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>0,99</td><td>0,94</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>0,93</td><td>0,83</td></tr></tbody></table>

L'analyse qualitative des ondelettes (cf. page 14) nous permet d'observer, lors du bilan de contrôle, une diminution des couleurs chaudes (jaune, orange, rouge) pour toutes les conditions de passation (Figures 37, 38, 39, 40). Ce qui indique une moindre dépense énergétique pour accomplir les tâches de phonation. Cette amélioration est également visible en situation de repos (Figure 36). La dépense énergétique apparaît plus marquée en situation de parole projetée, avec une intensification durant la deuxième partie du discours (15-30 secondes) (Figure 40).
<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 36. Sujet BEDF. Comparaison des ondelettes au repos, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 37. Sujet BEDF. Comparaison des ondelettes en lecture, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure 38. Sujet BEDF. Comparaison des ondelettes en parole, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure 39. Sujet BEDF. Comparaison des ondelettes en lecture projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 40. Sujet BEDF. Comparaison des ondelettes en parole projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
# Cas CTJF

## Résultats vocaux

Les données issues des bilans vocaux figurent dans le Tableau XXXIII. La dysphonie est passée d'un grade sévère (G 3) à un grade léger (G 1) en analyse perceptive. La fuite glottique est diminuée (0,313 dm3/sec) et quasi imperceptible (B 0). Il persiste une légère raucité (R 1) et le timbre manque encore de richesse harmonique (11 dB). La plainte du sujet est améliorée mais la gêne physique reste au premier plan. L'auto-évaluation de la sévérité du trouble vocal a baissé d'un point.

<table><caption>Tableau XXXIII. Résultats vocaux pour le sujet CTJF avant et après traitement.</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fo</td><td>162</td><td>186</td></tr><tr><td>Temps maximal de phonation</td><td>6</td><td>9</td></tr><tr><td>Jitter</td><td>0.9</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Rapport harmoniques sur bruit</td><td>15.45</td><td>11</td></tr><tr><td>Débit air buccal</td><td>0.611</td><td>0.313</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture normale</td><td>53</td><td>52</td></tr><tr><td>Intensité moyenne lecture projetée</td><td>55</td><td>58</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole normale</td><td>51</td><td>51</td></tr><tr><td>Intensité moyenne parole projetée</td><td>74</td><td>61</td></tr><tr><td>Grade G</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>Grade R</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>Grade B</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td>VHI</td><td>61</td><td>50</td></tr><tr><td>Gêne Fonctionnelle</td><td>17</td><td>13</td></tr><tr><td>Gêne Physique</td><td>26</td><td>21</td></tr><tr><td>Gêne Emotionnelle</td><td>18</td><td>16</td></tr><tr><td>Auto-évaluation sévérité du trouble</td><td>7</td><td>6</td></tr></tbody></table>
## Résultats stabilométriques

Les données issues du bilan stabilométrique (vitesse de déplacement, surface, Indice d'Instabilité Posturale), avant et après traitement, figurent en Annexe 11. Lors du bilan de contrôle, nous observons une diminution de la vitesse et de la surface de déplacement dans toutes les conditions de phonation excepté pour la lecture projetée. Ceci est également observable lorsque l'on compare les IIP avant et après traitement (Tableau XXXIV).

<table><caption>Tableau XXXIV. Sujet CTJF. Comparaison de l'indice d'instabilité posturale (IIP)</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>1.27</td><td>1.37</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2.28</td><td>1.88</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>1.83</td><td>1.78</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2.35</td><td>2.73</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>3</td><td>2.58</td></tr></tbody></table>

Pour une analyse plus fine, les tableaux ci-dessous présentent les écarts entre la valeur obtenue au repos et celle obtenue en phonation (calcul de la valeur en phonation moins la valeur au repos). Ces écarts sont ensuite comparés entre la situation avant traitement et la situation après traitement. Les écarts de vitesse sont légèrement diminués pour la lecture (normale et projetée) tandis qu'ils sont légèrement plus grands en parole (normale et projetée) (Tableau XXXV). Tous les écarts de surface sont améliorés post-traitement excepté en lecture projetée (Tableau XXXVI). Les écarts de stabilités sont également meilleurs dans toutes les conditions sauf pour la lecture projetée (Tableau XXXVII).
<table><caption>Tableau XXXV. Sujet CTJF. Ecarts de vitesse entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>2.99</td><td>1.58</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>0.96</td><td>1.53</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>10.79</td><td>9.34</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>8.92</td><td>9.09</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXXVI. Sujet CTJF. Ecarts de surface entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>1.92</td><td>1.49</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>2.65</td><td>1.54</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>3.84</td><td>11.59</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>11.39</td><td>5.32</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXXVII. Sujet CTJF. Ecarts de stabilité entre la situation de repos et la phonation</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos vs Lecture normale</td><td>-4.38</td><td>-2.77</td></tr><tr><td>Repos vs Parole normale</td><td>-4.65</td><td>-2.72</td></tr><tr><td>Repos vs Lecture projetée</td><td>-6.45</td><td>-12.13</td></tr><tr><td>Repos vs Parole projetée</td><td>-12.45</td><td>-7.04</td></tr></tbody></table>

A partir des données brutes des positions en y (axe antero-postérieur), nous avons calculé la moyenne des accélérations (Tableau XXXVIII). Le *t* test de Student a été utilisé. Seule la lecture normale présente une accélération significativement différente (p = 2.2e-16) après traitement. Les coefficients de variation sont sensiblement les mêmes au repos et en parole normale (Tableau XXXIX). Ils sont améliorés en lecture normale, en lecture projetée et en parole projetée.
<table><caption>Tableau XXXVIII. Sujet CTJF. Comparaison des moyennes des accélérations avant et après traitement. La significativité (p < 0,05) est mentionnée par un *.</caption><thead><tr><th>Moyennes</th><th>Accélération<br>avant</th><th>SD</th><th>Accélération<br>après</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>205,08</td><td>158,45</td><td>161,44</td><td>161,44</td><td>0.619</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>287,95</td><td>233,89</td><td>170,69</td><td>170,69</td><td>2.2e-16*</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>241,75</td><td>185,52</td><td>180,64</td><td>180,64</td><td>0.5546</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>324,94</td><td>613,69</td><td>247,32</td><td>247,32</td><td>0.605</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>309,99</td><td>283,83</td><td>261,75</td><td>261,75</td><td>0.202</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau XXXIX. Sujet CTJF. Comparaison des coefficients de variation avant et après traitement</caption><thead><tr><th></th><th>Coefficient de variation avant</th><th>Coefficient de variation après</th></tr></thead><tbody><tr><td>Repos</td><td>0,77</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>0,81</td><td>0,75</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>0,77</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>1,89</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>0,92</td><td>0,81</td></tr></tbody></table>

L'analyse qualitative des ondelettes (cf. page 14) nous permet d'observer, lors du bilan de contrôle, une amélioration de la dépense énergétique pour la lecture normale (Figure 42), la parole normale (Figure 43) et la parole projetée (Figure 45). En revanche, nous observons un peu plus de couleur jaune au repos et une intensification des couleurs chaudes (jaune, orange, rouge) en lecture projetée (Figure 44). Cette importante dépense énergétique s'accentue en deuxième partie du discours (15-30 secondes) (Figure 44). Sans explication la situation de repos post-traitement semble moins bonne (Figure 41).
<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 41. Sujet CTJF. Comparaison des ondelettes au repos, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 42. Sujet CTJF. Comparaison des ondelettes en lecture normale, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 43. Sujet CTJF. Comparaison des ondelettes en parole normale, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 44. Sujet CTJF. Comparaison des ondelettes en lecture projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 45. Sujet CTJF. Comparaison des ondelettes en parole projetée, avant et après-traitement.</figcaption></figure>
# Résultats comparatifs

Nous présentons ci-dessous les tendances globales de notre population sous forme
de graphiques.

## Repos vs lecture normale

Le tableau contenant les valeurs des écarts entre la situation de repos et la lecture normale figure en Annexe 12. Trois sujets sur quatre présentent une amélioration des écarts de vitesse (Figure 46). Tous améliorent les écarts de surface, les mouvements sont donc moins amples (Figure 47). Tous améliorent leur stabilité en post-opératoire (Figure 48).

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 46. Comparaison de l'évolution des écarts de vitesse en lecture normale, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 47. Comparaison de l'évolution des écarts de surface en lecture normale, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 48. Comparaison de l'évolution des écarts de stabilité en lecture normale, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

## Repos vs parole normale

Le tableau contenant les valeurs des écarts entre la situation de repos et la parole normale figure en Annexe 13. Trois sujets sur quatre améliorent les écarts de vitesse (Figure 49) en parole normale. Même observation pour les écarts de surface, mais il ne s'agit pas du même sujet « déviant » (Figure 50). Les écarts de stabilité sont inchangés pour deux sujets et améliorés pour les trois autres (Figure 51).

<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>Figure 49. Comparaison de l'évolution des écarts de vitesse en parole normale, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>Figure 50. Comparaison de l'évolution des écarts de surface en parole normale, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>Figure 51. Comparaison de l'évolution des écarts de stabilité en parole normale, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

## Repos vs lecture projetée

Le tableau contenant les valeurs des écarts entre la situation de repos et la lecture projetée figure en Annexe 14. Trois sujets ont des écarts de vitesse (Figure 52) et de surface (Figure 53) plus importants en post-traitement tandis que deux présentent une amélioration. Cette observation est semblable lors de la comparaison des écarts de stabilité (Figure 54).
<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>Figure 52. Comparaison de l'évolution des écarts de vitesse en lecture projetée, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>Figure 53. Comparaison de l'évolution des écarts de surface en lecture projetée, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>Figure 54. Comparaison de l'évolution des écarts de stabilité en lecture projetée, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>
## Repos vs parole projetée

Le tableau contenant les valeurs des écarts entre la situation de repos et la parole projetée figure en Annexe 15. En post-opératoire, trois sujets présentent des écarts de vitesse sensiblement similaires à ceux obtenus en bilan initial tandis que deux sujets présentent une amélioration (Figure 55). Les écarts de surface et de stabilité sont améliorés pour trois sujets, identique pour un sujet, et plus important pour un sujet (Figures 56 et 57). Notons que le sujet « déviant » est ici MIFM, il s'agit du sujet qui avait apporté beaucoup d'emphase à son discours (cf. page 46).

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>Figure 55. Comparaison de l'évolution des écarts de vitesse en parole projetée, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>Figure 56. Comparaison de l'évolution des écarts de surface en parole projetée, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_57.png" /><figcaption>Figure 57. Comparaison de l'évolution des écarts de stabilité en parole projetée, avant et après traitement, au sein de notre population.</figcaption></figure>
Discussion

L'importance d'un bon alignement postural pour la production vocale est
communément admise dans la littérature et dans la pratique clinique.

Depuis une vingtaine d'années, de nombreuses équipes ont cherché à définir leur lien
sous différents aspects conceptuels et avec divers procédés technologiques. Bien qu'un lien
de causalité entre la pathologie vocale et la posture corporelle basale ne soit pas clairement
établi, les études tendent à montrer qu'il s'agirait d'une interrelation. D'une part, l'engagement
musculaire permettrait de soutenir l'effort de communication ; d'autre part, l'amélioration du
geste vocal serait en faveur d'un moindre effort corporel global et segmentaire.

Cependant, à ce jour, l'évaluation posturale ne figure pas dans les recommandations
officielles du bilan vocal alors qu'une amélioration des performances posturales après
traitement vocal a été observée par plusieurs auteurs. En particulier, l'évaluation
stabilométrique permettrait d'obtenir des informations sur le contrôle postural grâce aux
mesures de vitesse et de surface de déplacement du centre de pression qui seraient
respectivement sous contrôle proprioceptif et vestibulaire.

Dans notre étude, nous avons comparé les mesures acoustiques et aérodynamiques -
issues des bilans vocaux - ainsi que les mesures stabilométriques de sujets atteints d'une
paralysie laryngée unilatérale avant et après avoir bénéficié d'une médialisation par injection
volumatrice d'acide hyaluronique sous anesthésie locale. La situation initiale impliquait un
effort vocal en raison de la fuite glottique tandis que la situation contrôle laissait supposer un
moindre effort du fait de la correction du plan glottique.

Tous les sujets ont présenté une amélioration vocale un mois après l'intervention.
L'analyse perceptive, les scores au VHI-30 et l'auto-évaluation de la sévérité de la dysphonie
étaient significativement différents après traitement. L'analyse instrumentale n'a pas montré
de résultats significativement différents, probablement en raison de la taille de la population.

Les mesures stabilométriques de la vitesse de déplacement du centre de pression au
repos n'est améliorée que pour deux sujets. En revanche, la vitesse en phonation normale
(lecture et parole) est diminuée donc améliorée après le traitement pour tous les patients. Nos
résultats en situation de repos divergent de ceux obtenus par Nacci et al. en 2012 et de
Lobryeau-Desnus et al. en 2010, mais sont concordants concernant l'amélioration en phonation normale. De même, la mesure de la surface de déplacement, au repos, n'est améliorée pour aucun de nos sujets après traitement. Néanmoins, les écarts entre la situation de repos et les tâches de phonation normale (lecture et parole) sont nettement meilleurs. Ceci est également en accord avec les deux études sus-citées. Bien qu'en 2017 Nacci et al. réfutait l'idée que la simple ablation d'une lésion bégnine des cordes vocales puisse modifier la posture, nous observons - après correction du plan glottique - que les sujets souffrant d'une paralysie laryngée unilatérale présentaient de meilleures stratégies posturales grâce à un contrôle proprioceptif et un contrôle vestibulaire plus efficaces. Notre observation se rapprocherait donc des conclusions de l'étude menée par Massery et al. en 2013 : elle suggérait que l'amplitude du déplacement du centre de pression serait plus importante en glotte fermée et en glotte ouverte que lorsqu'elle est partiellement ouverte comme pendant la parole. Le contrôle de la glotte aurait donc une influence sur l'équilibre postural.

Les études de l'impact de la rééducation vocale sur les mesures stabilométriques ont montré des effets positifs. En particulier, certains auteurs supposaient que - puisque les valeurs étaient sensiblement identiques au repos mais qu'elles étaient améliorées en phonation - les sujets dysphoniques devaient probablement porter une attention particulière sur leur contrôle postural après la thérapie (Bruno et al., 2007). Dans notre étude, les sujets avaient tous entrepris une rééducation vocale avec des orthophonistes, de durées variables et avec des programmes personnalisés. Néanmoins, tous présentaient des valeurs stabilométriques élevées en phonation lors du bilan initial et tous ont vu leurs valeurs stabilométriques s'améliorer après avoir bénéficié d'une médialisation de leur pli vocal immobile. Pour notre population, dont la dysfonction est organique, nous suggérons qu'il ne s'agit pas d'un effet d'un contrôle volontaire mais plutôt d'une réorganisation fonctionnelle globale.

La littérature ne rapporte aucune donnée concernant l'analyse des ondelettes dans le cadre de pathologie de la voix. Or, cet outil proposé par le logiciel Multitest6® se montre utile pour apprécier la dépense énergétique nécessaire à l'accomplissement de la tâche. Dans notre population, nous avons observé que les tâches de phonation projetée (lecture et parole)
laissaient apparaître davantage de couleurs chaudes donc une plus grande dépense énergétique. Certaines de ces couleurs n'apparaissaient parfois qu'en deuxième partie du discours, nous suggérons que ceci pourrait être en lien avec un phénomène de fatigabilité à mesure de la tâche : pour maintenir la performance vocale et poursuivre la tâche de phonation projetée alors une plus grande dépense énergétique serait nécessaire pour assurer le contrôle postural.

Certains sujets présentaient une intensification de la dépense énergétique en parole projetée après correction du plan glottique, nous avions alors remarqué que ce phénomène était lié à une production vocale marquée par plus d'emphase. Ceci se rapproche des résultats de l'étude portant sur la prosodie émotionnelle des sujets présentant une paralysie laryngée unilatérale, menée par Haddad et al. en 2024. En raison de l'incapacité à réaliser un accolement glottique suffisant, les modulations de la fréquence fondamentale et de l'intensité sont limitées voire impossibles conférant une prosodie émotionnelle neutre sans contours intonatifs. Les améliorations vocales après médialisation du pli vocal paralysé permettent de recouvrer ces compétences donc de produire et transmettre des émotions au cours du discours.

Bien que Giovanni et al. (2006 et 2008) ait utilisé la moyenne quadratique de la vitesse de variation du centre de pression (VCOP rms), nous n'avons pas reproduit ces calculs puisque l'objectif de notre étude portait sur la faisabilité d'utiliser les appareillages et logiciels embarqués présents en service de soin. Au cours de nos analyses de résultats, nous avons procédé au calcul des coefficients de variation des accélérations mais cela n'a pas montré de différence significative avant et après traitement. Ce calcul n'a d'ailleurs pas apporté d'information complémentaire aux mesures stabilométriques obtenues avec le logiciel Multitest6®.
## Limites

Notre étude présente certaines limites. Le nombre de patients inclus n'était que de 5 du fait du défaut de maintenance du logiciel Multitest6® pendant plusieurs mois. Une étude à plus grande échelle avec une plus grande population serait nécessaire afin de gagner en puissance statistique, de confirmer nos résultats et de permettre de les généraliser. Par ailleurs, puisqu'il s'agissait de données issues du soin courant, nos résultats n'ont pas été comparés à une population témoin comme c'est le cas dans les protocoles expérimentaux. Ceci nous aurait permis d'établir une ligne de base à partir de laquelle nous aurions pu comparer nos résultats.

Concernant l'acquisition des données stabilométriques, la revue de la littérature menée par Ruhe et al. en 2010 indiquait qu'une durée minimum de 90 secondes serait nécessaire pour atteindre une fiabilité acceptable. Il était notamment précisé que le calcul de la moyenne des résultats de 3 à 5 répétitions serait nécessaire pour obtenir une fiabilité acceptable (Ruhe, 2010). Dans le cadre de notre étude, nous avons suivi le programme et le paramétrage du logiciel Multitest6® intégré à la plateforme de stabilométrie Multitest Equilibre® dont les enregistrements étaient calibrés pour une durée de 30 secondes (après une latence de 15 secondes non enregistrées). Nous n'avons réalisé les tâches qu'une seule fois, avant et après traitement, puisqu'il s'agissait du soin courant dispensé aux patients venus consulter en service de soin hospitalier pour une dysphonie et non d'un protocole expérimental.

Pour le protocole de passation, la réalisation des tâches de phonation projetée (lecture et parole) reposait sur la simple exécution de la consigne de produire l'énoncé en voix forte « comme s'il y avait un public ». Cette condition de phonation n'était pas une situation réelle de communication, impliquant une intention de la part du locuteur et une adaptation aux circonstances. Dans son étude expérimentale de 2006, Giovanni et al. utilisait un casque audio pour reproduire l'effet Lombard dans les oreilles du locuteur afin d'induire la situation d'effort vocal lors de la dictée de logatomes. Cette isolation du sujet de son environnement sonore était alors apparue comme une limitation. Dans notre étude, nous n'avons pas utilisé ce procédé car nous avons supposé qu'il aurait pu avoir un impact négatif sur la posture céphalique et modifier les informations proprioceptives et vestibulaires en raison de l'isolation
auditive, de son poids et de ses points de contacts (crâne, oreilles). Malgré le caractère
artificiel de la situation, les productions des sujets ont permis de rendre compte des
modifications posturales selon les tâches de phonation ainsi que des différences de dépenses
énergétiques selon les tâches et selon les conditions de passation (avant vs après traitement).
Cela a également permis de déterminer l'utilité de l'utilisation des ondelettes dans le cadre de
l'évaluation du geste vocal sur plateforme de stabilométrie.

Lors de la passation du bilan postural, nous avions réalisé un « top » dans l'objectif de
pouvoir synchroniser le signal vocal et le signal stabilométrique lors du traitement des
données. Le signal acoustique étant numérisé en temps réel et le signal stabilométrique
n'étant relevé que toutes les 0,02 secondes, les compétences de traitement du signal acquises
au cours du Master et les difficultés rencontrées lors des essais de prise en main du logiciel
Matlab® ne nous ont malheureusement pas permis de dépasser cette impasse technique.
Néanmoins, il serait intéressant de prolonger cette étude par l'analyse précise de la variation
du CdP (vitesse de déplacement et surface du tracé) au cours de la production vocale afin de
rendre compte des mouvements du corps lors des phases d'inspirations et des variations de
hauteur et d'intensité vocale.

Enfin, le logiciel Multitest6® permet d'obtenir le calcul d'un Indice de Puissance (IP),
reflétant la dépense énergétique nécessaire au contrôle postural (cf. pages 19 et 20). Malgré
plusieurs mémoires du Diplôme InterUniversitaire de Posturologie Clinique – Aix Marseille
Université - portant sur la l'approche de valeurs normatives du logiciel (Fréchard, 2008 ; Gorke,
2010), les échantillons de population par tranche d'âge demeurent faibles et ne permettent
pas d'établir des scores seuils pouvant servir de référence. Les valeurs de l'Indice de
Puissance (IP), comme d'autres, sont donc à apprécier qualitativement en comparant chaque
sujet à lui-même au cours du temps, sans réel repère concernant les données du bilan initial.
En raison de ce biais méthodologique, nous avons choisi de ne pas l'utiliser comme possible
marqueur de l'effort vocal.
Conclusion

D'après nos résultats, la stabilométrie statique est un outil pouvant servir à monitorer
les changements posturaux quand la voix a changé grâce aux mesures de la vitesse et de la
surface de déplacement du centre de pression. En particulier, grâce à l'analyse spectrale, le
logiciel Multitest6® fourni avec la plateforme Multitest Equilibre® de la société FRAMIRAL®
est capable de renseigner les différents degrés de dépenses énergétiques fournies pour
assurer le contrôle postural lors de la phonation. Le bilan du geste vocal des sujets
dysphoniques peut donc être complété par une analyse de la posture à l'aide des
appareillages dédiés à l'exploration des vertiges disponibles en service ORL. Dans le cadre
du soin courant, un enregistrement au repos peut servir de référence pour ensuite comparer
les mesures avec celles obtenues lors de la réalisation d'une tâche de phonation à hauteur et
intensité confortables.

Une étude de plus grande envergure permettrait de confirmer nos résultats et de vérifier la fiabilité des mesures lorsqu’il s’agit de dysphonies induisant moins d’effort vocal. La comparaison avec une population témoin permettrait de définir des indices de normalité stabilométrique spécifiques à la situation de parole.

Enfin, le développement de programmes d'analyse et de visualisation des ondelettes
en temps réel permettrait des rééducations du geste vocal en biofeedback.
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Annexes
Patient n° : ....................

Date du bilan : ....................

Nom Prénom : ....................

Date de naissance : ....................

Profession : ....................

Examineur : ....................

Légende :

en noir : critères sensibles

en gris : critères non sensibles

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">Au repos</th><th colspan="2">En phonation</th></tr><tr><th>Vx projetée</th><th>Vx chantée</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sévérité du trouble « S »</strong></td><td></td><td>ortho: ( )</td><td>ortho: ( )</td></tr><tr><td>- Vocal :<br>□ perçue par l'orthophoniste « SvO »<br>□ perçue par le patient « SvP »</td><td></td><td>pat. : ( )</td><td>pat. : ( )</td></tr><tr><td>- Postural :<br>□ perçue par l'orthophoniste « SpO »<br>□ perçue par le patient « SpP »</td><td>ortho: ( )<br>pat. : ( )</td><td>ortho: ( )<br>pat. : ( )</td><td>ortho: ( )<br>pat. : ( )</td></tr><tr><td><strong>Tension générale « T »</strong></td><td>( )<br>□ neutre<br>□ insuffisance de tension<br>□ excès de tension</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ insuff.<br>□ excès</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ insuff.<br>□ excès</td></tr><tr><td><strong>Respiration « R »</strong></td><td>( )<br>□ abdominale<br>□ thoraco-abdominale<br>□ thoracique supérieure</td><td>( )<br>□ abdo.<br>□ T.A.<br>□ T ></td><td>( )<br>□ abdo.<br>□ T.A.<br>□ T ></td></tr><tr><td>□ reprise d'air inadaptée</td><td>R. I.</td><td>R. I.</td><td>R. I.</td></tr><tr><td><strong>Ancrage au sol « A »</strong></td><td>( )<br>□ neutre<br>□ appui en arrière (sur les talons)<br>□ appui en avant (sur les métatarses)</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ talons<br>□ méta.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ talons<br>□ méta.</td></tr><tr><td>□ appui sur un pied</td><td>sur pied</td><td>sur pied</td><td>sur pied</td></tr><tr><td>□ balancement</td><td>bal.</td><td>bal.</td><td>bal.</td></tr><tr><td><strong>Verticalité « V »</strong></td><td>( )</td><td>( )</td><td>( )</td></tr><tr><td>- Tête :<br>□ en position neutre<br>□ en projection<br>□ en extension</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ proj.<br>□ ext.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ proj.<br>□ ext.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ proj.<br>□ ext.</td></tr><tr><td>- Cou :<br>□ en position neutre<br>□ en extension</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ ext.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ ext.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ ext.</td></tr><tr><td>- Epaules :<br>□ basses<br>□ relevées<br>□ enroulées</td><td>( )<br>□ basses<br>□ relevées<br>□ enroulées</td><td>( )<br>□ basses<br>□ relevées<br>□ enroulées</td><td>( )<br>□ basses<br>□ relevées<br>□ enroulées</td></tr><tr><td>- Courbures :<br>□ Cervicale : neutre, exagérée ou atténuée<br>□ Dorsale<br>□ Lombaire : neutre, exagérée ou atténuée</td><td>□ C :... ( )<br>□ D ( )<br>□ L :... ( )</td><td>□ C :... ( )<br>□ D ( )<br>□ L :... ( )</td><td>□ C :... ( )<br>□ D ( )<br>□ L :... ( )</td></tr><tr><td>- Bassin :<br>□ en position neutre<br>□ bascule en avant<br>□ bascule en arrière<br>□ bascule latérale</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ en avt<br>□ en arr.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ en avt<br>□ en arr.</td><td>( )<br>□ neutre<br>□ en avt<br>□ en arr.</td></tr><tr><td>- Genoux :<br>□ souples<br>□ raides</td><td>( )<br>□ souples<br>□ raides</td><td>( )<br>□ souples<br>□ raides</td><td>( )<br>□ souples<br>□ raides</td></tr></tbody></table>
M. Seguin n'avait jamais eu de bonheur avec ses chèvres.

Il les perdait toutes de la même façon : un beau matin, elles cassaient leur corde, s'en allaient dans la montagne, et là-haut le loup les mangeait. Ni les caresses de leur maître, ni la peur du loup, rien ne les retenait.
Annexe 3. Image “The Cookie Theft” issue du test BDAE-3®. D’après Goodglass et al., 2001.

<figure><img src="image_58.png" /></figure>
Annexe 4. Questionnaire Voice Handicap Index (VHI-30). D'après Woisard, 2004.

Veuillez mettre une croix dans la case qui correspond à votre situation, en sachant que : J=jamais ; PJ=presque jamais ; P=parfois ; PT=presque toujours ; T=toujours.

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>J</th><th>PJ</th><th>P</th><th>PT</th><th>T</th></tr></thead><tbody><tr><td>F1</td><td>On m'entend difficilement à cause de ma voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Ma voix n'est pas normale</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P2</td><td>Je suis à cours de souffle quand je parle</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F3</td><td>On me comprend difficilement dans un milieu bruyant</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Ma voix est voilée, soufflée</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Ma voix est éraillée</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P4</td><td>Le son de ma voix varie au cours de la journée</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F5</td><td>Les membres de la famille ont du mal à m'entendre quand je les appelle dans la maison</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F6</td><td>Je téléphone moins souvent que je le voudrais</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Au téléphone, on confond mon sexe</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Ma voix est trop faible ou trop forte</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E7</td><td>Je suis tendu(e) quand je parle avec d'autres à cause de ma voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F8</td><td>J'ai tendance à éviter les groupes à cause de ma voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Ma voix s'altère quand je suis stressé(e) ou lors de chocs affectifs</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E9</td><td>Les gens semblent irrités par ma voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P10</td><td>On me demande : « Qu'est-ce qui ne va pas avec ta voix ? »</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>J'ai mal au niveau de la gorge quand je parle</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Je ne peux plus parler</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Je ne peux plus chanter</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>Je ne peux plus appeler</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F11</td><td>Je parle moins souvent avec mes voisins, mes amis, ma famille à cause de ma voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F12</td><td>On me comprend difficilement quand je parle dans un endroit calme</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P13</td><td>Ma voix semble grinçante et sèche</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P14</td><td>J'ai l'impression que je dois forcer pour produire la voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E15</td><td>Je trouve que les autres ne comprennent pas mon problème de voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F16</td><td>Mes difficultés de voix limitent ma vie personnelle et sociale</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P17</td><td>La clarté est imprévisible</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P18</td><td>J'essaie de changer ma voix pour qu'elle sonne différemment</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F19</td><td>Je me sens écarté(e) des conversations à causes de ma voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P20</td><td>Je fais beaucoup d'efforts pour parler</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P21</td><td>Ma voix est plus mauvaise le soir</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F22</td><td>Mes problèmes de voix entraînent des pertes de revenus</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E23</td><td>Mes problèmes de voix me contrarient</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E25</td><td>Je suis moins sociable à cause de mon problème de voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P26</td><td>Ma voix m'abandonne en cours de conversation</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E27</td><td>Je suis agacé(e) quand les gens me demandent de répéter</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E28</td><td>Je suis embarrassé(e) quand les gens me demandent de me répéter</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E29</td><td>A cause de ma voix je me sens incompétent(e)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>E30</td><td>Je suis honteux(se) de mon problème de voix</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 5. Echelle de Lickert d'auto-évaluation de la qualité de la voix.

<table><thead><tr><th>Bonne</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th>Très mauvaise</th></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>10</td></tr></tbody></table>
Annexe 7. Valeurs issues de l'analyse stabilométrique pour le sujet MIFM avant et après traitement.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Vitesse de déplacement (mm/s)</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>7,24</td><td>8,33</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>10,39</td><td>10,31</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>13,39</td><td>12,61</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>16,46</td><td>12,92</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>17,79</td><td>13,36</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Surface de déplacement (cm2)</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,01</td><td>1,51</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>1,87</td><td>2,41</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>2,8</td><td>5,09</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>6,54</td><td>3,97</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>4,64</td><td>8,61</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Pourcentage de stabilité (%)</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>94,21</td><td>93,37</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>92,32</td><td>91,68</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>90,32</td><td>88,07</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>84,95</td><td>87,98</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>88,13</td><td>83,89</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Indice d'Instabilité posturale</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1</td><td>1,65</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>1,66</td><td>1,67</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>2,06</td><td>2,30</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2,81</td><td>2,56</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>2,45</td><td>2,82</td></tr></tbody></table>
Annexe 8. Valeurs issues de l'analyse stabilométrique pour le sujet RESM avant et après traitement.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse de déplacement (mm/s)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>5,85</td><td>8,08</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>8,72</td><td>7,57</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>9,11</td><td>8,80</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>11,24</td><td>14,37</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>14,59</td><td>15,03</td></tr><tr><td><strong>Surface de déplacement (cm2)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>0,75</td><td>1,52</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>5,34</td><td>2,81</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>2,20</td><td>1,20</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2,72</td><td>3,68</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>4,66</td><td>3,37</td></tr><tr><td><strong>Pourcentage de stabilité (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>94,45</td><td>93,03</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>86,90</td><td>93,53</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>91,22</td><td>93,61</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>90,93</td><td>88,26</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>87,91</td><td>90,34</td></tr><tr><td><strong>Indice d'Instabilité posturale</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,07</td><td>1,37</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2,51</td><td>1,54</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>1,71</td><td>1,31</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>1,81</td><td>2,35</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>2,44</td><td>2,05</td></tr></tbody></table>
Annexe 9. Valeurs issues de l'analyse stabilométrique pour le sujet POAM avant et après traitement.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse de déplacement (mm/s)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>11,35</td><td>13,01</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>14</td><td>13,08</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>23,30</td><td>14,98</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>20,53</td><td>15,33</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>48,48</td><td>26,97</td></tr><tr><td><strong>Surface de déplacement (cm2)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,17</td><td>1,59</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2,88</td><td>1,24</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>10,22</td><td>1,81</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>5,68</td><td>1,84</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>22,53</td><td>6,58</td></tr><tr><td><strong>Pourcentage de stabilité (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>93,37</td><td>93,26</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>88,93</td><td>94,04</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>83,46</td><td>93,36</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>87,26</td><td>92,82</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>74,99</td><td>85,08</td></tr><tr><td><strong>Indice d'Instabilité posturale</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,66</td><td>1,63</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2,17</td><td>1,51</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>3,01</td><td>1,09</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2,75</td><td>1,85</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>4,36</td><td>3,52</td></tr></tbody></table>
Annexe 10. Valeurs issues de l'analyse stabilométrique pour le sujet BEDF avant et après traitement.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse de déplacement (mm/s)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>8,73</td><td>8,45</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>18,38</td><td>15,70</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>25,27</td><td>23,71</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>17,71</td><td>22,41</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>23,56</td><td>22,61</td></tr><tr><td><strong>Surface de déplacement (cm2)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,26</td><td>0,84</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>5,51</td><td>2,42</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>20,44</td><td>4,76</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>5,28</td><td>7,23</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>7,88</td><td>7,27</td></tr><tr><td><strong>Pourcentage de stabilité (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>93,58</td><td>94,70</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>86,86</td><td>91,51</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>73,80</td><td>87,73</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>86,56</td><td>85,70</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>84,36</td><td>85,44</td></tr><tr><td><strong>Indice d'Instabilité posturale</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,5</td><td>1,23</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2,77</td><td>2,15</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>3,43</td><td>2,83</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>3,07</td><td>2,86</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>3,26</td><td>2,97</td></tr></tbody></table>
Annexe 11. Valeurs issues de l'analyse stabilométrique pour le sujet CTJF avant et après traitement.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Vitesse de déplacement (mm/s)</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>9,13</td><td>8,47</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>12,12</td><td>10,50</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>10,09</td><td>10</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>19,92</td><td>17,81</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>18,05</td><td>17,56</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Surface de déplacement (cm2)</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>0,81</td><td>1,22</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2,73</td><td>2,71</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>3,46</td><td>2,76</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>4,65</td><td>12,81</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>12,20</td><td>6,54</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Pourcentage de stabilité (%)</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>94,65</td><td>93,66</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>90,27</td><td>90,89</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>90</td><td>90,94</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>88,20</td><td>81,53</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>82,02</td><td>86,62</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Indice d'Instabilité posturale</strong></td></tr><tr><td>Repos</td><td>1,27</td><td>1,37</td></tr><tr><td>Lecture normale</td><td>2,28</td><td>1,88</td></tr><tr><td>Parole normale</td><td>1,83</td><td>1,78</td></tr><tr><td>Lecture projetée</td><td>2,35</td><td>2,73</td></tr><tr><td>Parole projetée</td><td>3</td><td>2,58</td></tr></tbody></table>
Annexe 12. Ecart entre la situation de repos et la lecture normale, pour la population de l'étude.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>2,99</td><td>10,05</td></tr><tr><td>RESM</td><td>2,87</td><td>-0,51</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>9,63</td><td>7,25</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>3,15</td><td>1,98</td></tr><tr><td>POAM</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Surface</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>1,92</td><td>1,49</td></tr><tr><td>RESM</td><td>4,59</td><td>1,29</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>4,25</td><td>3,92</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>0,86</td><td>0,84</td></tr><tr><td>POAM</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Stabilité</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>-4,38</td><td>-2,77</td></tr><tr><td>RESM</td><td>-7,55</td><td>0,58</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>-6,72</td><td>-3,19</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>-1,89</td><td>-0,69</td></tr><tr><td>POAM</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 13. Ecarts entre la situation de repos et la parole normale, pour la population de l'étude.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>0,96</td><td>1,53</td></tr><tr><td>RESM</td><td>3,26</td><td>0</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>16,54</td><td>15,26</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>6,15</td><td>4,28</td></tr><tr><td>POAM</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Surface</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>2,65</td><td>1,54</td></tr><tr><td>RESM</td><td>1,45</td><td>-0,32</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>19,18</td><td>3,22</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>1,79</td><td>3,52</td></tr><tr><td>POAM</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Stabilité</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>-4,65</td><td>-2,72</td></tr><tr><td>RESM</td><td>-3,23</td><td>0,58</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>-19,78</td><td>-6,97</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>-3,89</td><td>-4,3</td></tr><tr><td>POAM</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 14. Ecarts entre la situation de repos et la lecture projetée, pour la population de l'étude.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>1,79</td><td>9,34</td></tr><tr><td>RESM</td><td>5,39</td><td>6,29</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>8,98</td><td>13,96</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>9,22</td><td>4,59</td></tr><tr><td>POAM</td><td>9,18</td><td>2,32</td></tr><tr><td><strong>Surface</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>3,84</td><td>11,59</td></tr><tr><td>RESM</td><td>1,97</td><td>2,16</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>4,02</td><td>6,39</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>5,53</td><td>2,4</td></tr><tr><td>POAM</td><td>4,51</td><td>0,25</td></tr><tr><td><strong>Stabilité</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>-6,45</td><td>-12,13</td></tr><tr><td>RESM</td><td>-3,52</td><td>-4,77</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>-7,02</td><td>-9</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>-9,26</td><td>-4,39</td></tr><tr><td>POAM</td><td>-6,11</td><td>-0,44</td></tr></tbody></table>
Annexe 15. Ecarts entre la situation de repos et la parole projetée, pour la population de l'étude.

<table><thead><tr><th></th><th>Pré-traitement</th><th>Post-traitement</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Vitesse</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>8,92</td><td>9,09</td></tr><tr><td>RESM</td><td>8,74</td><td>6,95</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>14,83</td><td>14,16</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>10,55</td><td>5,03</td></tr><tr><td>POAM</td><td>37,13</td><td>13,96</td></tr><tr><td><strong>Surface</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>11,39</td><td>5,32</td></tr><tr><td>RESM</td><td>4,11</td><td>1,85</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>6,62</td><td>6,43</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>3,63</td><td>7,04</td></tr><tr><td>POAM</td><td>21,36</td><td>4,99</td></tr><tr><td><strong>Stabilité</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CTJF</td><td>-12,45</td><td>-7,04</td></tr><tr><td>RESM</td><td>-6,54</td><td>-2,69</td></tr><tr><td>BEDF</td><td>-9,22</td><td>-9,26</td></tr><tr><td>MIFM</td><td>-6,08</td><td>-8,48</td></tr><tr><td>POAM</td><td>-18,38</td><td>-8,18</td></tr></tbody></table>
Résumé court

De nombreuses études ont exploré la relation entre la posture, l'effort musculaire et la
production de la voix. L'objectif de cette étude est d'analyser les changements posturaux au
repos et durant la phonation chez des sujets souffrant d'une paralysie laryngée unilatérale,
avant et après correction du plan glottique, sous l'angle de l'analyse stabilométrique. Notre
population était composée de 5 sujets. Chacun d'entre eux a bénéficié d'un bilan vocal
multiparamétrique complété d'une évaluation stabilométrique statique au repos, en phonation
normale puis en phonation projetée. Tous les sujets présentaient une amélioration de leur voix
après médialisation. Concernant les paramètres stabilométriques, ce sont les tâches de
phonation à hauteur et intensité confortables qui présentaient les meilleures améliorations.
Les résultats de notre étude suggèrent : 1) que l'effort vocal compensatoire d'une paralysie
laryngée affecte les capacités de contrôle de la posture ; 2) que la correction du plan glottique
par médialisation améliore conjointement la voix et les stratégies posturales ; 3) que l'analyse
spectrale par ondelettes est un outil pertinent pour rendre compte de l'effort vocal ; 4) que la
stabilométrie statique est un outil pouvant servir à monitorer les changements posturaux lors
de modifications des capacités phonatoires.

Mots-clés : effort vocal, posturographie, stabilométrie, paralysie laryngée, bilan vocal.