### Relatos de Casos

Pancreatite de Sulco: relato de caso

Pancreatitis Groove: a case report

Rosane Terra Silva; Luís Gustavo Mapa Santos

Universidade José do Rosário Vellano - Unifenas, Curso de Medicina; Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil

Recebido em: 15/01/2015 Aprovado em: 16/07/2015

Instituiçao: Universidade José do Rosário Vellano - Unifenas Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

A Pancreatite de Sulco (PS) é uma forma distinta de pancreatite crônica que afeta a regiao do sulco duodenopancreático. É entidade clínica que merece relato devido ao diagnóstico diferencial com o câncer de cabeça de pâncreas, o que nem sempre é fácil de ser realizado. Este relato de paciente de 42 anos de idade, masculino, etilista com manifestações clínicas, sorológicas e radiológicas compatíveis com o diagnóstico de PS. O diagnóstico da PS permanece raro e sua confirmação categórica pode ser extremamente difícil, sendo necessária, muitas vezes, a realização de várias punções aspirativas por agulha fina guiadas por ultrassonografia para excluir malignidade adjacente e, mesmo assim, permanecer sem diagnóstico, ou até proceder à cirurgia para sua determinação fidedigna, como observado neste relato.

Palavras-chave: Pancreatite; Pancreatite/diagnóstico; Neoplasias pancreáticas.

INTRODUÇÃO A Pancreatite de Sulco (PS) é forma distinta de pancreatite crônica que afeta a regiao do sulco (groove) duodeno-pancreático, situado entre a cabeça do pâncreas, o duodeno e o colédoco. Foi descrita inicialmente por Becker, em 1973.1 É entidade clínica que merece relato, pois possui como diagnóstico diferencial o câncer de cabeça de pâncreas. A distinção entre essas duas entidades pode ser extremamente difícil, requerendo muitas vezes a necessidade de cirurgia para o estabelecimento de seu diagnóstico definitivo.2 RELATO DO CASO CSM, 42 anos de idade, masculino, pardo, comerciante, natural e procedente do estado do Ceará. Internado na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte devido a dor em faixa no quadrante superior do abdômen associada à icterícia, colúria, acolia e plenitude epigástrica pós-prandial. Etilista e tabagista (30 anos-maço). Encontrava-se ictérico (3+/4+), com tensão aumentada em regiao epigástrica e fígado palpável a 1 cm do rebordo costal direito. Os exames laboratoriais mostraram TGO: 56 U/dL, TGP: 61 U/dL, Fosfatase alcalina: 1296 U/dL, Gama GT: 206 U/dL, Bilirrubina total: 36,58 mg%, Bilirrubina direta: 25,23 mg%, Bilirrubina indireta: 11,35 mg%, PCR: 40,5 e amilase: 99 U/dL. A ultrassonografia abdominal evidenciou nodulação em cabeça de pâncreas, barro biliar associado a microcálculos e dilatação do ducto colédoco. A tomografia computadorizada (TC) confirmou a presença de lesão em massa expansiva em cabeça de pâncreas sugestiva de neoplasia primária de pâncreas. Foi realizada, a seguir, a exploração cirúrgica do pâncreas, que não sugeriu neoplasia de cabeça de pâncreas, nem acometimento de linfonodos regionais ou metástases locais. Foi realizado PAAF em regiao de cabeça de pâncreas, que revelou presença de hemácias e vários grupos de células com acentuados artefatos causados por ressecamento, indicando material inadequado para a realização adequada da análise. Foi realizada, a seguir, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica transoperatória na tentativa de diferenciar o câncer de cabeça de pâncreas de tumores periampulares, uma vez que por meio da TC não foi possível elucidar completamente a lesão. Confirmou-se dilatação significativa do colédoco e a presença de múltiplos cálculos em seu interior, não sendo possível a sua remoção total. Optou-se, a seguir, pela realização de coledocojejunostomia, procedimento de drenagem para permitir a eliminação de quaisquer cálculos residuais ou recorrentes para o intestino. Realizada a colecistectomia e a análise do material coletado evidenciou vesícula com fibrose parietal, hipertrofia muscular e infiltrado inflamatório crônico, sugestivo de colecistite crônica. Foi introduzido um tubo em T, após a exploração cirúrgica do canal biliar, para assegurar um orifício para descompressão biliar, caso contrário poderia causar o extravasamento de bile pela linha de sutura. A evolução clínica foi para a estabilidade, mantendo-se afebril, normotenso, com melhora progressiva da icterícia e dor aos esforços, mas com melhora após uso de analgesia menor. A ferida operatória manteve-se limpa e seca, e a diurese dentro da volemia normal. A alta hospitalar ocorreu sete dias após a realização da cirurgia. DISCUSSÃO A PS é comum em homens, relativamente jovens, e, na maioria das vezes, com abuso de álcool. A sua patogênese ainda não está bem estabelecida, mas relaciona-se com fatores de risco como úlcera péptica, hipersecreção gástrica, heterotopia pancreática e distúrbios no fluxo do suco pancretático; sem evidências que mostrem sua relação com cálculos biliares ou distúrbios autoimunes.3,4 A sua manifestação clínica é variável, e alguns pacientes podem evoluir à semelhança da pancreatite aguda, e outros de forma crônica. Na forma aguda, é mais comum haver dor abdominal de forte intensidade, náuseas e vômitos; enquanto na forma crônica assemelha-se, especialmente, com neoplasia ao invés de pancreatite, com icterícia e emagrecimento.1,5 Este relato mostra clínica da forma crônica (icterícia, colúria e acolia) associada à agudização (dor abdominal em faixa) e a presença de massa palpável epigástrica. As alterações sorológicas aferidas neste paciente são semelhantes às descritas na literatura, com enzimas pancreáticas normais ou ligeiramente aumentadas, níveis aumentados de bilirrubina (associados com a obstrução do ducto colédoco) e de fosfatase alcalina. Os marcadores tumorais, usualmente negativos na PS, não foram aferidos neste caso.1 Os achados radiológicos da PS assemelham-se em muito com o adenocarcinoma pancreático. A localização da PS é importante para a diferenciação com neoplasia; entretanto, a exclusão de uma dessas entidades por métodos de imagem é extremamente difícil.6 É importante ressaltar, neste caso, a dilatação do ducto colédoco, achado frequente na PS em suas duas formas (pura e segmentar); entretanto, o achado de barro biliar proporciona mais um fator de importância para a sua associação com cálculos biliares.7 A busca pelo diagnóstico de certeza exigiu a realização de métodos cirúrgicos por várias vezes, incluindo a biópsia de vesícula e pâncreas e aspirado de lesão pancreática. O resultado inconclusivo confirma a descrição da literatura, que recomenda que o diagnóstico de PS não pode ser feito com base no aspirado e citologia, e cita ser muito difícil excluir com precisão uma neoplasia subjacente com esses resultados negativos. CONCLUSÃO Este relato apresenta achados compatíveis com PS, porém o diagnóstico definitivo é extremamente difícil e pode requerer vários métodos propedêuticos e ainda permanecer inconclusivo.5,8,9 REFERENCIAS 1. Triantopoulou C, Dervenis C, Giannakou N, Papailiou J, Prassopoulos P. Groove pancreatitis: a diagnostic challenge. Eur Radiol. 2009;19(7):1736-43. 2. Manzelli A, Petrou A, Lazzaro A, Brennan N, Soonawalla Z, Friend P. Groove pancreatitis. A mini-series report and review of the literature. JOP. 2011;12(3):230-3. 3. Stolte M, Weiss W, Volkholz H, Rösch W. A special form of segmental pancreatitis: "groove pancreatitis". Hepatogastroenterology. 1982;29(5):198-208. 4. Becker V, Mischke U. Groove pancreatitis. Int J Pancreatol. 1991;10(3-4):173-82. 5. Kim JD, Han YS, Choi DL. Characteristic clinical and pathologic features for preoperative diagnosed groove pancreatitis. J Korean Surg Soc. 2011;80(5):342-7. 6. Gabata T, Kadoya M, Terayama N, Sanada J, Kobayashi S, Matsui O. Groove pancreatic carcinomas: radiological and pathological findings. Eur Radiol. 2003;13(7):1679-84. 7. Raman SP, Salaria SN, Hruban RH, Fishman EK. Groove pancreatitis: spectrum of imaging findings and radiology-pathology correlation. AJR Am J Roentgenol. 2013;201(1):W29-39. 8. Balakrishnan V, Chatni S, Radhakrishnan L, Narayanan VA, Nair P. Groove pancreatitis: a case report and review of literature. JOP. 2007;8(5):592-7. 9. Malde DJ, Oliveira-Cunha M, Smith AM. Pancreatic carcinoma masquerading as groove pancreatitis: case report and review of literature. JOP. 2011;12(6):598-602.