# Renseignements cliniques

Il s’agit d’une femme de 76 ans, transplantée rénale pour une néphropathie indéterminée. Le traitement immunosuppresseur associe un inhibiteur des calcineurines, du mycophénolate mofétil et des corticoïdes.

Lors de la consultation de surveillance 3 ans après la transplantation, le bilan sanguin montre une élévation de la créatininémie de 130 à 185μmol/L concomitante de l’apparition d’une BK virémie à 6,3 log dans le sang.

Une cytologie urinaire par miction spontanée est réalisée (lame proposée, technique monocouche, coloration de Papanicolaou).

# Diagnostic

Cytologie négative pour un carcinome urothélial de haut grade ; infection à polyomavirus (Système de Paris 2022).

# Description cytologique

La cellularité est très abondante constituée de cellules isolées, sur un fond discrètement inflammatoire et non hémorragique. Quelques cellules malpighiennes sont visualisées. La quasi-totalité des cellules urothéliales sont le siège d’un effet cytopathogène viral caractérisé par un noyau arrondi, à contours réguliers et à la chromatine laquée (Fig. 1A). Plus rarement, certaines cellules sont binucléées avec une chromatine granuleuse et d’autres cellules comportent un cytoplasme effilé donnant à la cellule un aspect de comète (Fig. 1B). Ces cellules sont dénommées decoy cells ou cellules pièges.

# Suivi et diagnostic histologique

À la suite du résultat de la cytologie urinaire, une ponction-biopsie rénale est réalisée mettant en évidence de nombreuses inclusions virales intranucléaires dans les cellules épithéliales tubulaires de la corticale et de la médullaire avec positivité nucléaire de ces cellules avec l’anticorps anti-SV40 (Fig. 2
                     ). L’interstitium renferme un infiltrat inflammatoire polymorphe réalisant quelques lésions de tubulite dans des tubules avec des cellules épithéliales siège d’un effet cytopathogène viral.

Il est décidé d’arrêter le mycophénolate mofétil et de le remplacer par de l’évérolimus.

La PCR BK va se négativer en 18 mois.

La dernière consultation, il y a un mois, était sans particularité avec une BK virémie négative.

# Commentaires

## Épidémiologie

Les virus BK et JC appartiennent à la famille des polyomavirus humains. Ce sont des virus ubiquitaires dont la séroprévalence chez l’adulte est aux environs de 80 % pour le virus BK et de 50 à 80 % pour le virus JC [1,2]. Le rein et l’urothélium sont considérés comme les principaux foyers de latence de ces virus [3]. Ils sont pathogènes uniquement chez les patients immunodéprimés. La réactivation virale est favorisée par un état d’immunosuppression et se traduit par une virurie et une virémie pouvant conduire à des manifestations cliniques comme la cystite hémorragique due aux virus BK ou JC compliquant la transplantation de moelle osseuse ou la néphropathie à BK virus chez le transplanté rénal, devenue la complication infectieuse la plus fréquente sur le greffon rénal avec une incidence de 5 % [4,5].

## Diagnostic cytologique

Les cellules infectées par les polyomavirus renferment des inclusions nucléaires résultant en des modifications cytologiques pouvant être confondues avec des cellules urothéliales tumorales d’où leur dénomination de « decoy cells » ou « cellules pièges » [6]. Quatre aspects morphologiques sont décrits [7–10]. Le plus fréquent est le type 1 caractérisé par un noyau augmenté de volume siège d’une inclusion vitreuse et homogène donnant un aspect laqué occupant quasiment toute la surface nucléaire avec un renforcement de la chromatine (Fig. 3A). Le type 2 comporte une inclusion granulaire entourée par un halo clair irrégulier et incomplet ressemblant aux cellules infectées par le cytomégalovirus (Fig. 4A). Le type 3 correspond à un type 2 sans halo et des noyaux parfois multiples (Fig. 5A). Le type 4 est caractérisé par des noyaux vésiculeux avec une chromatine mottée et parfois un nucléole (Fig. 6A). Les noyaux peuvent être excentrés et le cytoplasme peut être effilé donnant un aspect en comète à la cellule.

Une étude immunocytochimique avec l’anticorps anti-LT-Ag SV40 dirigé contre un épitope de la protéine LT-Ag, protéine du génome précoce des polyomavirus, peut être réalisée pour confirmer la présence du polyomavirus mais elle n’augmente pas la sensibilité du diagnostic [11].

## Corrélation cytologie et histologie

Chez le patient transplanté rénal, la présence de decoy cells dans les urines ne signe pas obligatoirement l’existence d’une néphropathie à BK virus. La valeur prédictive positive est de l’ordre de 25 à 30 % et la valeur prédictive négative supérieure à 99 % [12]. L’atteinte rénale est hétérogène prédominant dans la médullaire. L’effet cytopathogène viral est observé dans les cellules épithéliales tubulaires et plus rarement de la capsule de Bowman avec un aspect morphologique variable selon les types décrits précédemment en cytologie (Fig. 3B–6B). L’accumulation intranucléaire de virions va induire une nécrose tubulaire qui va s’accompagner d’un infiltrat inflammatoire polymorphe, associant lymphocytes, plasmocytes et macrophages, et d’un œdème interstitiel. En cas de persistance de l’agression, les tubules nécrosés vont être remplacés par une fibrose interstitielle et atrophie tubulaire qui vont altérer la fonction rénale.

## Diagnostics différentiels

Les deux principaux diagnostics différentiels sont une atteinte par un autre virus comme le CMV et la présence d’un carcinome urothélial de haut grade.

Le contexte clinico-biologique et l’étude immunocytochimique permettra de confirmer le diagnostic d’infection à CMV, qui n’affecte que très rarement l’arbre urinaire.

La détection de decoy cells ne doit pas faire exclure la présence d’un carcinome urothélial associé. Les critères cytologiques distinctifs entre les 2 types de cellules sont essentiellement les contours nucléaires, la membrane nucléaire et la texture de la chromatine. Les decoy cells présentent des contours nucléaires réguliers, une membrane nucléaire épaissie et une chromatine souvent d’aspect dépoli tandis que les cellules urothéliales de haut grade présentent des contours nucléaires irréguliers, une membrane nucléaire variable et une chromatine en mottes irrégulières. Quelques cas ont été décrits de coexistence de cellules infectées par le polyomavirus et de cellules tumorales [13,14].

## Évolution

Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique. La recommandation est la diminution de l’immunosuppression.
                           
                              
                                 Points importants à retenir
                              
                              
                                 
                                    Le pathologiste doit être sensibilisé à cette infection en raison du risque de confusion avec des cellules urothéliales tumorales de haut grade.
                                    Les cellules avec effet cytopathogène viral sont caractéristiques avec un noyau arrondi, une chromatine laquée, des contours réguliers et parfois un aspect en comète.
                                    La présence de decoy cells n’exclut pas la recherche de cellules urothéliales suspectes ou de haut grade.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.