# Étude de la prévalence des papillomavirus humains dans le sperme de patients consultant pour trouble de la fertilité du couple au CHU d'Amiens

Armin Priam

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Armin Priam. Étude de la prévalence des papillomavirus humains dans le sperme de patients consultant pour trouble de la fertilité du couple au CHU d'Amiens. Urologie et Néphrologie. 2022. dumas-04060779

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ÉTUDE DE LA PREVALENCE DES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS DANS LE SPERME DE PATIENTS CONSULTANT POUR TROUBLE DE LA FERTILITE DU COUPLE AU CHU D'AMIENS

Thèse pour l'obtention du Diplôme d'État de Docteur en Médecine

Spécialité : Urologie

Présentée et soutenue publiquement

Le 14 octobre 2022

Par

Armin PRIAM

Président du Jury : Monsieur le Professeur Fabien SAINT

Membres du Jury : Madame le Professeur Rosalie CABRY
Monsieur le Docteur Baptiste DEMEY

Directrices de Thèse : Monsieur le Docteur Dorian BOSQUET
Remerciements
A mon maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Fabien SAINT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Urologie – Transplantation

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie" (D.R.I.M.E)

Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites de présider mon jury de thèse.

Je vous suis extrêmement reconnaissant pour votre enseignement au bloc opératoire, en consultation et sur le plan universitaire. Vous m'avez permis de grandir au sein de cette profession.

Merci pour votre compagnonnage d'excellence et pour m'avoir partagé votre amour pour l'Urologie.
A mon maître et membre du jury,

Madame le Professeur Rosalie CABRY

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Histologie et Embryologie

Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine

Vous me faites l'honneur de juger ce projet universitaire.

Merci de m'avoir accepté au sein de la FST de Médecine Biologie de la Reproduction –
Andrologie, de m'avoir chaleureusement accueilli dans votre service et d'avoir portée une
attention régulière à l'avancée de notre travail.

Soyez assurée de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
A mon maître et membre du jury,

Monsieur le Docteur Baptiste DEMEY

Assistant Hospitalo-Universitaire
Virologie
CHU Amiens Picardie

Merci pour ton implication au sein de ce projet.

Grace à ta contribution nous avons pu mener une collaboration efficace et harmonieuse.

Sans ton investissement ce travail n'aurait pas eu lieu.

Considère ce travail comme le témoin pour d'autres projets universitaires à venir.
A mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Dorian BOSQUET

Assistant Hospitalo-Universitaire

Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine

Merci de m'avoir guidé et accompagné pour que ce projet de thèse puisse prendre la bonne direction.

J'ai passé un semestre en Médecine de la Reproduction prospère et très enrichissant à tes côtés.

Tes qualités humaines te rendent indispensable au sein d'une profession comme la nôtre.

J'espère que notre travail pourra encore être le fruit de plusieurs publications et d'une collaboration andrologique fructueuse.
A Monsieur le Docteur Philippe DE SOUSA,

Grandir progressivement à tes cotés au bloc opératoire et en consultation est un vrai plaisir.

Merci pour ton dévouement pour le service.

A Monsieur le Docteur Thomas FORZINI,

L'estime que j'ai pour tes qualités de chirurgien n'a d'égal que le nombre de boutons de
chemises que tu as explosés en soirée. Grace à ta rigueur pathologique, mes priorités sont
enfin au centre de l'écran de ma vie.

A Monsieur le Docteur Manuel DEMAILLY,

Merci d'incarner l'urologue calme, simple et pragmatique qui nous inspire tous.

A Monsieur le Docteur Farivar HAKAMI,

Je suis fier de compter parmi vos élèves. Votre expérience et votre sagesse me suivront à vie.
A mes parents,

Qui ont dédié leur vie à l'épanouissement et à l'accomplissement de mon frère et moi.

J'espère à l'avenir avoir des moments de vie plus nombreux à vos côtés.

A Armand,

Pour qui je porte un amour fraternel infini.

A Sarah,

Merci de partager mon quotidien. Tu es mon pilier pour la vie.

A ma belle-famille, en particulier Corine et Daniel,

J'ai de la chance de vous avoir comme beaux-parents.
A l'équipe de PMA : Amandine, Audrey, Elodie, Séverine et David.

C'est grâce à vos qualités de professionnel de la reproduction et votre investissement que ce
travail existe. Merci de m'avoir intégré parmi vous et de m'avoir initié à votre art de la technique.

A Elodie, preuve que l'on peut être médecin et sosie de Vanessa Paradis.

A Sarah, David, Julie et Anaïs, mes co-internes d'un semestre d'été à partager un bureau de 7m² à 7.

A nos IBODE : Caroline, Isabelle, Laurence, Lucile, Marc, Paula, Pauline et Valérie.

Je me sens privilégié d'avoir grandi à vos côtés. J'espère vivre de belles journées au bloc opératoire grâce à votre sérieux et vos compétences.

Aux chefs et co-internes d'Amiens,

Kevin, mon 1er chef de clinique qui m'a apporté une écoute attentive et de nombreux conseils.

Dali, grand mestre de l'endo-urologie et aux multiples qualités.

Hortense, mon exemple et amie à la ténacité légendaire, qui m'a beaucoup soutenu tout au long de mon internat.

Khaled, qui fait rimer courage, persévérance et bonne humeur.

Noémie, pour ton attitude réfléchie et précautionneuse.

Damien, qui m'a fait opérer sur mes premières transplantations rénales.

Clémence, pour ton sérieux et ta rigueur à faire jalouser l'empire germanique.

Elias, imminent précepteur de la filouterie, avec qui j'espère pouvoir partager de jolis blocs.

Marine, avec qui j'ai partagé tous mes semestres d'interne d'uro au CHU et qui deviendra une très grande greffeuse.

Henry, le fleuron de l'urologie française.

Antoine, le plus urologue des gynécologues de Picardie.

Tiphaine, la jeune pousse, sauvageonne et poulet bio.

A mes compagnons de vie et collocs,

Baptiste, présent depuis le 1er jour d'internat et qui m'a été d'un soutien infaillible face aux étapes de notre formation.

Grégoire, j'espère égaler ta droiture, ton ambition et ta sérénité.

Julien, destiné à une carrière (malheureusement) d'orthopédiste de renom.

Ygal, nous avons partagé le même lit-double mais tu resteras ce co-interne-chef-colloc honnête que je n'ai jamais eu.

Aux compagnons de vie amiénoise,

Rodolphe, le bel étalon plasticien qui aurait pu mener une carrière de mannequin hockeyeur.

Riadh, aux qualités et à l'humour débordants, the only-one présent à mes trentes ans.

Maxime, toujours calme et apaisé. Si le Amiens-Arras en vélo existait tu en serais le maillot jaune.

A nos secrétaires d'Urologie : Aline, Christine, Corinne, Nathalie, Sophie, Sylvie et Virginie.

Qui travaille au mieux pour organiser et planifier les parcours de nos patients.

A mes collègues infirmières et aides-soignantes : Cindy, Dorothée, Gladys, Lucile, Sylvie, Sylvie, Malika, Mathilde, Laurence, Valérie, Vanessa et Mme Auguste.
Je suis très reconnaissant d'avoir pu être imprégné de votre empathie et votre souci du soin du patient.

A l'équipe de chirurgie pédiatrique du CHU : Dr Buisson, Elodie, Nassima, Mounia.
Grace à votre patience et votre pédagogie j'ai pu effectuer mes premières interventions.

A l'équipe de chirurgie viscérale de Compiègne : Terki, Federico, Dr Bousfiha, Dr Perrier et mes co-internes Mokhtar et Amaury.
Vous m'avez permis de me familiariser et d'apprécier votre discipline.

A l'équipe d'urologie de Saint Côme.
Franck, votre impact dans ma vie professionnelle est inestimable. Merci pour vos enseignements, le partage de votre expérience et votre sincère compagnonnage.
Sans oublier Beata et Guillaume avec qui j'ai partagé des journées de bloc extrêmement enrichissantes.

Merci de m'avoir accueilli aussi chaleureusement dans votre maison et de m'avoir montré les facettes saines du milieu libéral.

A l'équipe d'urologie de Saint Joseph.
Pr Durand, Dr Desfemmes, Ala, Christophe, Martin, Pierre-Adrien, Quentin et Shahed.
Notamment pour votre enseignement en chirurgie robotique et en énucléation laser de la prostate.
Votre professionnalisme, efficacité et humanité sont des qualités que j'espère acquérir.
Dr Gaudillat, tous les services (et internes) (et patients) d'uro rêveraient de t'avoir.
Et mes co-internes : Alexandra, Andrei et Nizar. Avec qui je partage un agréable semestre d'été parisien.

A Alexis, un des humains les plus accomplis de cette planète que j'ai la chance de compter parmi mes amis les plus proches.

A Clément, devenu un grand ami depuis notre année de D4 partagée sur les bancs de la BIUM.

A Romain, le perse au sang-mêlé et ses nombreux conseils avisés depuis l'IGR.

A mes amis depuis le collège que j'espère garder toute la vie : Axel, Florent, Guillaume, Louis-Clément, Raphael et Thibault.

A mes compagnons d'externat que j'espère revoir davantage : Ali, Joel, Jeffrey, Maxime, Quentin, Richaud et Vincent.

A Antoine Le Bozec, l'homme providentiel. Merci pour ta gentillesse, ta disponibilité alors que tu étais débordé par tes propres impératifs. Ce travail n'aurait pas existé sans toi.

A toutes les personnes oubliées et qui méritaient d'être citées.
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>2</td></tr><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>13</td></tr><tr><td>PREAMBULE</td><td>14</td></tr><tr><td>Définitions</td><td>14</td></tr><tr><td>Épidémiologie</td><td>14</td></tr><tr><td>De la spermatogénèse à l'émission</td><td>14</td></tr><tr><td>La spermatogenèse</td><td>14</td></tr><tr><td>La maturation des spermatozoïdes</td><td>15</td></tr><tr><td>Anatomie des glandes annexes</td><td>15</td></tr><tr><td>Rôle du plasma séminal</td><td>17</td></tr><tr><td>Composition de l'éjaculat</td><td>17</td></tr><tr><td>Mécanismes de l'éjaculation</td><td>17</td></tr><tr><td>Infertilité masculine : bilan</td><td>18</td></tr><tr><td>L'interrogatoire</td><td>19</td></tr><tr><td>Signes fonctionnels</td><td>23</td></tr><tr><td>L'examen physique</td><td>23</td></tr><tr><td>Échographie des voies génitales</td><td>27</td></tr><tr><td>Évaluation endocrinienne</td><td>28</td></tr><tr><td>Autres examens spermiologiques</td><td>29</td></tr><tr><td>Examens génétiques</td><td>31</td></tr><tr><td>Étiologies de l'infertilité masculine</td><td>35</td></tr><tr><td>Causes « pré-testiculaires »</td><td>35</td></tr><tr><td>Causes testiculaires</td><td>37</td></tr><tr><td>Causes « post-testiculaires » par obstacle des voies excrétrices</td><td>40</td></tr><tr><td>Les papillomavirus humains</td><td>41</td></tr><tr><td>Caractéristiques générales des papillomavirus humains</td><td>41</td></tr><tr><td>Histoire naturelle de l'infection par les papillomavirus</td><td>42</td></tr><tr><td>Physiopathologie : HPV spermatique et infertilité masculine</td><td>42</td></tr><tr><td>Prévalence des papillomavirus humains dans le sperme de patients consultant pour trouble de la fertilité du couple au CHU d'Amiens</td><td>44</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>46</td></tr><tr><td>Matériel & méthodes</td><td>47</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>50</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>55</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>58</td></tr><tr><td>Bibliographie - article</td><td>59</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>62</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>65</td></tr></table>
## Index des tableaux

Tableau 1. Conséquences sur la fertilité à long terme de différentes chimiothérapies

Tableau 2. Synthèse des différentes anomalies spermatiques au spermogramme-spermocytogramme selon les seuils de l'OMS 2010 et de l'OMS 2021

Tableau 3. Synthèse sur les indications du dosage des marqueurs biochimiques séminaux

Tableau 4. Étiologie des hypogonadismes hypogonadotrophiques congénitaux (HHC) et acquis (HHA) responsables d'infertilité par atteinte pré-testiculaire

Tableau 5. Infertilités masculines par anomalie testiculaire d'origine chromosomique, génétique ou lésionnelle

Tableau 6. Infertilités masculines par anomalie "post-testiculaire"

## Index des figures

Figure 1. Anatomie de l'appareil génital masculin – trajet des spermatozoïdes (Netter – section V Pelvis et périnée – planches 364 et 390)

Figure 2. Schéma sur les 2 phases de l'éjaculation (cours de E. learning FST MBR-A - E. Huygues)

Figure 3. Infection des glandes annexes masculines : définition clinico-biologique

Figure 4. Orchidomètre de Prader permettant d'évaluer le volume testiculaire en consultation

Figure 5. Vision schématique du chromosome Y avec les régions AZF.
LISTE DES ABREVIATIONS

ABCD : agénésie bilatérale des canaux déférents

AFU : association française d'urologie

AMP : assistance médicale à la procréation

AUA : american urological association

AUCD : agénésie bilatérale des canaux déférents

AZF : azoospermia factor

CFTR : Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

CS : cellule de Sertoli

CNGOF : collège nationale des gynécologues et obstétriciens français

CRAT : centre de référence sur les agents tératogènes

EAU : european association of urology

FSH : hormone folliculo-stimulante

FIV : fécondation *in vitro*

HHA : hypogonadotrophiques acquis

HHC : hypogonadotrophiques congénitaux

HPV : papillomavirus humain

ICSI : injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde

IMAO : inhibiteur de la mono amine oxydase

IIU : insémination intra-utérine

ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

IST : infections sexuellement transmises

LH : hormone lutéinisante

M : million

mL : millilitre

MAR test : mixed antiglobulin reaction test

OATS : oligo-asthéro-térato-zoospermie

Obseff : Observatoire épidémiologique de la fertilité en France

OMS : organisation mondiale de la santé

OR : Odds ratio

PA : paquets-années

PAP : phosphatase acide prostatique

PMA : procréation médicalement assistée

PCR : polymerase chain reaction

PSA : Antigène spécifique de la prostate

RCP : résumé des caractéristiques du produit

SALF : société d'andrologie de langue française

SHBG : sex hormone binding globulin

SK : syndrome de Klinefelter
# PREAMBULE

## Définitions

Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), l'infertilité est définie par l'absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception [1]. On parle d'infertilité primaire lorsqu'aucune grossesse dans le couple n'a été obtenue avec naissance d'un enfant. L'infertilité est dite secondaire lorsque le couple a déjà au moins un enfant, c'est-à-dire quand une grossesse a déjà permis la naissance d'un enfant vivant ou viable. L'infertilité primo-secondaire concerne quant à elle les couples où une grossesse a démarré mais sans naissance d'un enfant : c'est le cas des fausses couches. Les causes de l'infertilité primaire, secondaire et primo-secondaire sont multiples et se répartissent de la façon suivante :

- féminines dans 30 % des cas,

- masculines dans 30 %,

- mixtes dans 30 %,

- et infertilité inexpliquée dans 10 % des cas [2].

## Épidémiologie

Selon l'OMS, on estime qu'entre 48 millions de couples et 186 millions de personnes sont touchés par l'infertilité dans le monde. En France, d'après les données de l'Observatoire épidémiologique de la fertilité (Obseff), la fréquence de l'infécondité après 12 mois sans contraception était estimée à 24% [3]. Ainsi un couple sur cinq en France est amené à consulter pour infertilité. Soit 3,3 millions de concitoyens [4]. Environ 15 % des couples sont confrontés à une infécondité (soit environ 60 000 nouveaux cas/an en France), dont 20 % d'origine masculine stricte et 40 % mixtes [5].

## De la spermatogénèse à l'émission

### La spermatogénèse

La gamétogenèse mâle aussi appelée spermatogénèse, est l'ensemble des évènements qui transforment une cellule germinale diploïde, la spermatogonie, en gamètes haploïdes : les spermatozoïdes. C'est un processus continu de la puberté à la sénescence, ayant lieu au niveau des tubes séminifères. Ce processus méiotique est d'une part un indispensable à la constance
chromosomique numérique au sein de l'espèce, et d'autre part un processus multiplicatif (une spermatogonie Ap donne 16 spermatozoïdes).

On entend par cycle spermato-génétique le temps que dure la succession des cellules germinales qui, depuis la spermatogonie, aboutit à la libération des spermatozoïdes dans les tubes séminifères. Il comporte six stades et dure en moyenne 74 jours [6].

La spermatogenèse est régulée principalement par les hormones hypophysaires (hormone folliculo-stimulante, FSH et l'hormone lutéinisante, LH) et par la testostérone testiculaire produite par les cellules de Leydig (cf. étiologies d'infertilité masculine - causes « pré-testiculaire »).

La température intra-scrotale est normalement de 3°C inférieure à la température centrale. Toute élévation importante de la température arrête la spermatogenèse [7].

## La maturation des spermatozoïdes

La maturation du spermatozoïde au cours du transit épididymaire est un processus complexe majeur dans l'acquisition des capacités fécondantes des spermatozoïdes. Il existe une expression différentielle des gènes de l'épididyme (SI transport, aquaporines, enzymes) et donc une sécrétion différentielle tous au long de l'épididyme. La durée du transit épididymaire est d'environ trois jours (1.5 jours au niveau de la tête et du corps ; 1.76 jours au niveau de la queue). L'environnement épididymaire est variable en fonction des régions (tête, corps et queue), permettant une maturation épididymaire, c'est-à-dire l'acquisition séquentielle des capacités fécondantes du spermatozoïde (gain progressif de mobilité, reconnaissance et fixation à la zone pellucide ovocytaire, aptitude à effectuer la réaction acrosomique et à induire la fécondation).

## Anatomie des glandes annexes

Les spermatozoïdes sont transportés du testicule vers le canal épididymaire, via une vingtaine de petits tubes droits appelés canaux efférents, qui vont se jeter dans le canal épididymaire au niveau de la tête de l'épididyme. Au niveau de la queue de l'épididyme sont stockés la majorité des spermatozoïdes continuellement produits entre deux éjaculations. Les canaux déférents sont dans le prolongement de la queue de l'épididyme et cheminent vers le haut. Les vésicules séminales viennent se brancher juste avant les canaux éjaculateurs. La partie terminale du canal déférent dilatée et tortueuse est appelée ampoule déférentielle. La partie initiale des canaux déférents (intra-scrotale) est palpable. A la sortie du testicule, le tractus
génital comprend tout d'abord les épididymes, puis les canaux déférents et les canaux éjaculateurs.

Les canaux éjaculateurs s'individualisent à la confluence du canal déférent et de la vésicule séminale, et confluent avec l'urètre prostatique dans la glande prostatique.

Les glandes associées au tractus sont les vésicules séminales, la prostate et les glandes bulbo-
urétrales de Cowper (figure 1).

Les principales fonctions de ces différentes portions de l'appareil reproducteur sont :

- le transport des spermatozoïdes des testicules vers l'extérieur,

- la maturation des spermatozoïdes au cours de leur transit, notamment épididymaire,

- la sécrétion d'éléments contribuant à la formation du sperme.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1.** Anatomie de l'appareil génital masculin – trajet des spermatozoïdes (source : M Netter – section V Pelvis et périnée – planches 364 et 390)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
## Rôle du plasma séminal

Le plasma séminal est le milieu de transport et de survie des spermatozoïdes. C'est un fluide complexe composé de plus de 2300 protéines (identifiées en spectrophométrie de masse).

Son volume et sa composition sont altérés lors de diverses pathologies et notamment dans tout processus inflammatoire de l'appareil génital.

Le fait que certains composés soient sécrétés dans une portion anatomique spécifique du tractus génital peut être utilisé en pratique courante pour tenter de localiser l'origine de l'anomalie.

L'importance des secrétions des vésicules et de la prostate est très variable d'un individu à l'autre, et chez le même individu entre plusieurs éjaculats.

Le délai d'abstinence et certains médicaments (antihypertenseurs, neuroleptiques ou antidépresseurs) sont susceptibles de modifier la mécanique éjaculatoire et donc la composition biochimique finale du plasma séminal.

## Composition de l'éjaculat

La proportion volumique de l'éjaculat se décompose en :

- 65% provenant des vésicules séminales,

- 5% provenant de l'épididyme,

- 30% provenant de la prostate,

- et une partie *quasi* négligeable provenant des glandes de Littré et bulbo-urétrales de Cowper.

## Mécanismes de l'éjaculation

L'éjaculation est l'ensemble des phénomènes neuro-musculaires conduisant à la formation du sperme et à son éjection hors de l'urètre généralement précédé de l'érection. Elle comprend deux phases : la phase d'émission puis d'expulsion.

L'émission se déroule de la façon suivante :

- au niveau de la prostate, l'urètre postérieur forme une chambre de pression

- le sphincter (externe) strié est contracté comme entre deux mictions

- le sphincter (interne) lisse (vésical) se contracte

- le veru montanum (colliculus séminal) se déplace en avant et en haut, ainsi la lumière de l'urètre prostatique s'ouvre pour former une cavité dans laquelle s'accumulent les sécrétions prostatiques
- une partie des secrétions épididymo-testiculaires contenant les spermatozoïdes stockés dans les anses épididymo-déférentielles arrivent dans les canaux déférents par une série de contractions péristaltiques puissantes

- les secrétions des vésicules séminales sont ensuite excrétées dans les canaux éjaculateurs.
Cette première phase conduit à la formation du sperme, mélange de trois origines (épididymaire – prostatique – séminale), expulsé dans un deuxième temps vers l'extérieur.
L'accumulation des secrétions dans la chambre urétrale prostatique entraîne une augmentation de pression sur le sphincter strié qui s'ouvre par processus réflexe.

## Phase d'expulsion

Par la suite, l'expulsion se caractérise par des contractions cloniques des muscles bulbo-et ischio-caverneux qui provoquent l'expulsion rythmique du sperme. C'est à ce moment que se manifeste en général l'orgasme.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2.** Schéma sur les deux phases de l'éjaculation (source : e-learning FST MBR-A - E. Huygues)</figcaption></figure>

## Infertilité masculine : bilan

L'évaluation initiale d'un homme consultant pour infertilité doit être réalisée en l'absence de grossesse après un an de rapports non protégés. Le délai peut être raccourci dans certaines conditions particulières, notamment en cas de facteur de risque d'infertilité d'un des partenaires du couple, d'un âge féminin avancé ou de questionnement de l'homme vis-à-vis de sa fertilité.
# L'interrogatoire

## L'histoire reproductive doit rechercher :

- la fréquence des coïts et leur calendrier,

- la durée d'infertilité et la fertilité antérieure du couple et des deux partenaires,

- la fécondabilité et l'âge de la partenaire (la fertilité d'une femme de 35 ans est réduite de moitié par rapport à celle d'une femme de 25 ans, et est inférieure à 5 % au-delà de 40 ans) [8],

- l'histoire sexuelle incluant les infections sexuellement transmises (IST),

- le caractère primaire ou secondaire de l'infertilité masculine, qui a une valeur pronostique et d'orientation, mais ne modifie pas les modalités de l'évaluation initiale.

## Les antécédents personnels afin de tracer :

- les pathologies de l'enfance et l'histoire du développement (cryptorchidie [9,10]), troubles de la différenciation sexuelle, syndrome de dysgénésie gonadique [11]), y compris du développement pubertaire,

- les pathologies de système (notamment diabète et obésité) [12], les cancers, notamment de l'appareil urogénital, les maladies génétiques (chromosomiques, mucoviscidose...) et les affections respiratoires et ORL (dyskinésie ciliaire [13], notamment),

- les chirurgies antérieures, notamment inguino-scrotales [14] (cryptorchidie, hernie inguinale), génito-urinaires et hypothalamo-hypophysaires,

- les épisodes de torsion ou de sub-torsion testiculaire [15], de traumatisme (du bassin, génitaux, périnéaux, crâniens)

- les infections urogénitales (orchiépididymites dans un contexte d'IST, orchite ourlienne, urétrite, prostatite, infection des glandes accessoires masculines (IGAM) (figure 3), infections urinaires, tuberculose génitale) [16].
<table><caption>**Figure 3.** Infection des glandes annexes masculines : définition clinico-biologique</caption><tr><td rowspan="2">IGAM =</td><td rowspan="2">OATS +</td><td>1 facteur A + 1 facteur B</td></tr><tr><td>1 facteur A + 1 facteur C</td></tr><tr><td></td><td></td><td>1 facteur B + 1 facteur C</td></tr><tr><td></td><td></td><td>2 facteurs C</td></tr></table>

<table><tr><th colspan="2">Facteurs du groupe A</th></tr><tr><td>-</td><td>ATCD infection urinaire et/ou IST et/ou épididymite</td></tr><tr><td>-</td><td>Épididyme épaissi et/ou douloureux et/ou déférent sensible et/ou anomalies au TR</td></tr><tr><th colspan="2">Facteurs du groupe B (après massage prostatique)</th></tr><tr><td>-</td><td>Fluide prostatique anormal</td></tr><tr><td>-</td><td>Urines anormales</td></tr><tr><th colspan="2">Facteurs du groupe C</th></tr><tr><td>-</td><td>Culture spermatique (bactériospermie significative)</td></tr><tr><td>-</td><td>Hypospermie et/ou viscosité augmentée et/ou anomalie du pH séminal et/ou perturbations de la biochimie séminale</td></tr><tr><td>-</td><td>Leucospermie</td></tr></table>

Les habitudes de vie, afin de déterminer :

- La consommation tabagique : nombre de cigarettes par jour ou équivalent, nombre de paquets-années. Des réductions de la concentration (en moyenne de 22 % et en fonction de la dose) et de la mobilité (par perturbation de la mécanique flagellaire) spermatiques [17], une réduction de l'activité antioxydante [18] et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés [19]. La consommation de tabac sans fumée a également un effet négatif dose-dépendant sur de multiples paramètres du sperme [20]. Des études suggèrent que le tabagisme peut avoir des effets néfastes sur la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide [21]. La gamétogenèse semble être vulnérable aux dommages causés par la fumée de tabac [22]. Un potentiel effet mutagène a été suggéré. L'exposition à la fumée de tabac pourrait endommager les chromosomes et l'ADN des cellules germinales humaines, ce qui pourrait expliquer une diminution significative des chances de succès en assistance médicale à la procréation (AMP) [23].

- La consommation de cannabis : des études suggèrent que la consommation de cannabis peut diminuer le nombre et la concentration des spermatozoïdes, induire des anomalies dans la morphologie des spermatozoïdes, réduire la motilité et la viabilité des spermatozoïdes, et inhiber la capacitation et la capacité de fécondation [24].

- La consommation d'autres stupéfiants [25] (colles, crack, héroïne [26], cocaïne[27], drogues de synthèse...).

- La consommation de boissons alcoolisées [28] : en quantifiant la consommation (nombre de verre par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier). Les données d'une
cohorte danoise récente pourraient indiquer une faible association entre une fécondité réduite et la consommation de six verres ou plus par semaine [29].

- L'exposition à des facteurs délétères pour la spermatogenèse ou les spermatozoïdes, incluant :

- La chaleur (bains chauds, sauna, hammam, sous-vêtements serrés, efforts physiques intenses et prolongés, activités sportives, ordinateurs portables), même s'il n'y a pas suffisamment de preuves pour conclure que l'exposition à la chaleur, affecte la qualité du sperme et/ou la fertilité masculine [30],

- L'exposition aux perturbateurs endocriniens (exposition aux pesticides et aux solvants)

- Et la consommation de stéroïdes anabolisants.

Ainsi, la consommation de tabac, cannabis et autres substances stupéfiantes doit être systématiquement recherchée, et quantifiée (nombre de prise par jour, régulière ou occasionnelle) et un sevrage proposé au patient.

### Les facteurs de risque professionnels ont également un impact sur la fertilité :

- La chaleur (boulanger, cuisinier, métallurgie, position assise prolongée)

- L'exposition aux perturbateurs endocriniens (agriculture, industrie chimique, produits de nettoyage, peinture, coiffure)

- Les radiations ionisantes

- Le stress

- Le travail de nuit

### Les antécédents familiaux

La réalisation d'une enquête familiale avec constitution éventuellement de l'arbre généalogique doit rechercher :

- une hypofertilité chez les apparentés (recours à des traitements de l'infertilité chez les parents),

- des pathologies de la sphère génito-urinaire (cryptorchidie, cancer du testicule),

- des pathologies génétiques familiales (mucoviscidose, malformations infantiles et handicaps, mortalité périnatale),

- une consanguinité, chez les parents du patient ou dans le couple,

- l'origine ethnique des deux partenaires,

- la prise de médicaments par la mère durant la grossesse.
Les traitements (actuels et antérieurs)

Tout traitement pouvant avoir potentiellement un impact sur la spermatogénèse, perturber
l'axe gonadotrope, ou interférer avec les réactions sexuelles, doit être pris en considération. Il
convient de vérifier le résumé des caractéristiques du produit (RCP), et se référer au site du
Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) - https://lecrat.fr. Il peut s'agir :

- de chimiothérapie antimitotique : tous les traitements comprenant des substances antimitotiques altèrent potentiellement la spermatogénèse, mais certaines substances ont un effet majeur, parmi lesquelles les agents alkylants qui sont les plus susceptibles d'entraîner un arrêt définitif de la spermatogénèse avec azoospermie, et les sels de platine; Les effets n'étant pas constamment réversibles après l'arrêt de la chimiothérapie, il faut savoir être exhaustif sur toutes les lignes de chimiothérapie, les dates d'administration (date de la dernière cure), les doses reçues par cure et cumulées [31] (tableau 1).

- de certains médicaments anti-infectieux : ils peuvent entraîner des altérations quantitatives ou qualitatives de la spermatogénèse, réversibles à l'arrêt du traitement, tels que les nitrofuranes et le kétoconazole.

- de médicaments ciblant le système nerveux central : ils peuvent être responsables de troubles sexuels (baisse de la libido, perte de l'éjaculation) et/ou de perturbations de la spermatogenèse (oligo-asthéro-térato-zoospermie : OATS); ces modifications sont également réversibles à l'arrêt du traitement. Les plus fréquemment imputés sont les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), les imipraniques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le lithium, les neuroleptiques et apparentés, les anticonvulsivants, et les opioïdes [26]. Ces effets sont habituellement réversibles dans les trois mois suivant l'arrêt des traitements.

- de stéroïdes, qui peuvent perturber la spermatogénèse ; Il faudra particulièrement rechercher les traitements androgéniques, oestrogéniques ou progestatifs.

- de certains médicaments pouvant être responsables de trouble de la spermatogénèse lors de traitement prolongé ; il s'agit par exemple de la cimétidine, de la colchicine et de la salazopyrine ; les effets sont habituellement réversibles dans les trois mois suivants l'arrêt des traitements.

- des traitements de l'hypertrophie bénigne de la prostate : alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-réductase.

- de la radiothérapie, responsable d'un effet-dose. Par ailleurs, le fractionnement de la dose augmente la toxicité. Plusieurs études ont évalué l'impact de différentes doses de radiothérapie sur la spermatogénèse lors de traitements fractionnés pour pathologie
carcinologique [32-34]. Un résumé des données de ces études est présenté par Ash *et al.* [35] :

* une oligozoospermie temporaire pour des doses testiculaires reçues entre 16 et 35 cGy,

* une azoospermie temporaire pour des doses de 35 à 200 cGy, avec une récupération pouvant prendre plusieurs mois, voire années,

* un risque d'azoospermie définitive au-delà de 200 cGy, avec une récupération inconstante et tardive pouvant débuter 12-14 ans après irradiation dans certains cas.

- Rarement, certaines chirurgies peuvent ischémier le testicule :

* La cure chirurgicale de varicocèle expose exceptionnellement au risque de lésion artérielle (environ un cas sur 1000), de même que la cure de kyste du cordon.

* Les curages rétropéritonéaux (cancer du testicule) peuvent perturber l'éjaculation.

* Les chirurgies de l'obésité peuvent perturber la fertilité masculine.

<table><caption>**Tableau 1.** Conséquences sur la fertilité à long terme de différentes chimiothérapies</caption><thead><tr><th>Good</th><th>Moderate</th><th>Poor</th></tr></thead><tbody><tr><td>Azathioprine</td><td>Thiotepa</td><td>Cyclophosphamide (&gt;7.5 g/m²) (Meistrich et al., 1992)</td></tr><tr><td>Fludarabine</td><td>Gemcitabine</td><td>Ifosfamide (&gt;60 g/m²) (Williams et al., 2008)</td></tr><tr><td>Methotrexate</td><td>Cisplatin</td><td>Mustine, carmustine</td></tr><tr><td rowspan="2">6-mercaptopurine</td><td>Oxaliplatin</td><td>Busulfan</td></tr><tr><td>Carboplatin</td><td>Chlorambucil (&gt;1.4 g/m²)</td></tr><tr><td>Vincristine</td><td>Doxorubicin</td><td>Melphalan (140 mg/m²)</td></tr><tr><td>Vinblastine</td><td>Dacarbazine</td><td>Chlormethine</td></tr><tr><td>Bleomycin</td><td>Cytosine-arabinoside (cytarabine)</td><td>Procarbazine (&gt;4 g/m²) (Bokemeyer et al., 1994)</td></tr><tr><td>Actinomycin-D</td><td>Daunorubicin</td><td>Cisplatin (&gt;600 mg/m²) (Petersen et al., 1994; Pont and Albrecht, 1997)</td></tr><tr><td>Etoposide</td><td>Mitoxantrone</td><td>Mechlorethamine</td></tr></tbody></table>

## Signes fonctionnels

On recherchera systématiquement des symptômes présents ou passés pouvant être d'intensité et de durée très variable :

- des douleurs au niveau de l'appareil uro-génital évoquant le plus souvent une origine infectieuse ou une varicocèle,

- des signes digestifs ou respiratoires pouvant orienter vers une mucoviscidose ou une pathologie ciliaire (respiratoire et ORL),

- et des dysfonctions sexuelles (troubles du désir, de l'érection, de l'éjaculation).

## L'examen physique

Tout homme infertile ou ayant un facteur de risque d'infertilité masculine doit faire l'objet d'un examen clinique avant une décision thérapeutique (médicament, chirurgie, AMP) avec :
- un examen général à la recherche d'un hypogonadisme et afin d'évaluer les caractères sexuels secondaires (morphotype, pilosité, taille, distribution des graisses, index de masse corporelle),

- un examen mammaire à la recherche d'une gynécomastie,

- un examen du pénis, avec localisation du méat urétral (hypospadias [36]),

- un examen scrotal bilatéral et comparatif des testicules, épididymes, et déférents consistant en :

- la palpation des testicules : mensuration, idéalement avec un orchidomètre de Prader (figure 4), estimation de la consistance, et recherche systématique d'un nodule testiculaire.

- la vérification de la présence et de la consistance des complexes épididymo-déférentiels, avec une recherche des signes obstructifs de la voie génitale. En effet, un épididyme élargi, un déférent absent ou nodulaire peuvent indiquer une obstruction partielle ou totale du tractus séminal homolatéral. Le diagnostic d'absence uni- ou bilatérale des canaux déférents est suspecté par l'examen physique et établi par l'échographie scrotale et pelvienne [37].

- la recherche de douleurs provoquées à la palpation testiculaire et épididymaire.

- la recherche d'une varicocèle clinique réalisée en position debout, et lors d'une manœuvre de Valsalva (effort d'expiration contre des voies aériennes fermées) [36,37]. Il est important de préciser le grade de la varicocèle de chaque côté tel que

- grade 1 si la varicocèle est seulement palpable en manœuvre de Valsalva

- grade 2 si la varicocèle est palpable au repos

- grade 3 si la varicocèle est visible à l'œil nu

- le toucher rectal, non systématique, recommandé en cas :

- d'antécédent infectieux,

- d'hypospermie,

- d'anomalie du plasma séminal,

- de suspicion de déficit androgénique

- et/ou si l'âge du patient (plus de 50 ans) justifie la recherche d'un cancer de la prostate.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4.** Orchidomètre de Prader permettant d'évaluer le volume testiculaire en consultation</figcaption></figure>

### Le spermogramme et le spermocytogramme

Le spermogramme, premier élément incontournable d'appréciation de la fertilité masculine, regroupe tous les tests réalisés sur le sperme à l'état frais. Le spermocytogramme désigne l'analyse cytologique faite dans un second temps à partir d'un frottis coloré. Le spermogramme-spermocytogramme reflète les étapes de production, formation et maturation des spermatozoïdes dans les soixante-quatorze jours qui précèdent l'examen. Cette période correspond à la durée d'un cycle complet de spermatogénèse, suivi de la maturation des spermatozoïdes dans l'épididyme.

Cet examen fournit d'une part des informations indirectes sur l'état de la voie génitale et des glandes associées que sont la prostate et les vésicules séminales, et d'autre part une évaluation globale des aspects qualitatifs et quantitatifs concernant les spermatozoïdes.

Cet examen n'évalue pas les capacités fonctionnelles des spermatozoïdes susceptibles d'atteindre le site de fécondation.

La variabilité intra-individuelle du spermogramme est telle qu'un minimum de deux examens séparés par un intervalle d'au moins trois mois est habituellement nécessaire pour conclure [38]. Au sein d'un éjaculat, les spermatozoïdes morphologiquement normaux et donc supposés fécondants sont minoritaires si l'on se réfère aux valeurs de référence de l'OMS (tableau 2).

Les spermatozoïdes morphologiquement anormaux ont un potentiel fécondant considéré comme réduit, et ce d'autant plus qu'ils cumulent des anomalies. Néanmoins, depuis plusieurs années, le véritable impact clinique des altérations morphologiques des spermatozoïdes est remis en cause. En dehors d'anomalies franches (souvent d'origine génétique) telles que la globozoospermie, la macrocéphalie ou la dysplasie de la gaine fibreuse, le pronostic d'un pourcentage de spermatozoïdes typiques diminué est pauvre *in vivo* comme *in vitro* [39].
L'examen morphologique des spermatozoïdes s'effectue sur un frottis lu au microscope (grossissement fois 100) en queue de frottis après coloration. La classification aujourd'hui recommandée par l'OMS est celle de Krüger.

Le délai d'abstinence doit être fourni sur le compte-rendu d'examen.

Il est nécessaire d'interroger le patient quant à des éventuelles difficultés lors du prélèvement.

Les paramètres spermatiques évalués sont :

- des paramètres macroscopiques du plasma séminal (volume, pH, viscosité),

- des paramètres microscopiques tels que

- la concentration des spermatozoïdes,

- la numération totale,

- la mobilité,

- la vitalité,

- la recherche d'agglutinats,

- la morphologie des spermatozoïdes,

- la numération et caractérisation des cellules rondes (identification des polynucléaires neutrophiles). Une concentration de leucocytes supérieure à un million par mL (M/mL) définit la leucospermie. Les patients présentant une leucospermie doivent être évalués à la recherche d'une infection ou d'une inflammation des voies génitales [40]. La présence d'une leucospermie et/ou d'un volume de l'éjaculat diminué peut indiquer une IGAM et peut être associée à une altération des paramètres spermatiques [41].

<table><caption>**Tableau 2.** Synthèse des différentes anomalies spermatiques au spermogramme-spermocytogramme selon les seuils de l'OMS 2010 et de l'OMS 2021</caption><thead><tr><th>Anomalies</th><th>Définition</th><th>OMS 2010</th><th>OMS 2021</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Hypospermie</strong></td><td>Diminution du volume de l'éjaculat (en mL)</td><td>&lt; 1.5mL</td><td>&lt; 1.4mL</td></tr><tr><td rowspan="2"><strong>Oligospermie</strong></td><td>Diminution du nombre de spermatozoïdes (en M par mL)</td><td>&lt; 15M/mL</td><td>&lt; 16M/mL</td></tr><tr><td>Diminution du nombre de spermatozoïdes dans l'éjaculat</td><td>&lt; 39 M</td><td>&lt; 39 M</td></tr><tr><td rowspan="3"><strong>Asthénospermie</strong></td><td>Diminution du pourcentage de formes mobiles a+b</td><td>&lt; 32%</td><td>&lt; 30%</td></tr><tr><td>Diminution du pourcentage de formes mobiles a+b+c</td><td>&lt; 40%</td><td>&lt; 42%</td></tr><tr><td>Augmentation du pourcentage de formes immobiles d</td><td></td><td>&gt; 20%</td></tr><tr><td><strong>Nécrospermie</strong></td><td>Diminution du pourcentage de formes vivantes</td><td>&lt; 58%</td><td>&lt; 54%</td></tr><tr><td><strong>Tératospermie</strong></td><td>Diminution du pourcentage de formes normales selon Kruger</td><td>&lt; 4%</td><td>&lt; 4%</td></tr></tbody></table>
## Le test de migration survie

Il s'agit d'un examen d'orientation fondamental dans l'algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 mai 2008). Ce test permet d'évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d'un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).

Le nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes récupérés ainsi que leur survie, sont des éléments importants pour le choix de la technique d'AMP : insémination intra-utérine (IIU), fécondation *in vitro* (FIV) classique ou injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).

## Tests d'intégrité de l'ADN spermatique

L'intégrité de l'ADN spermatique peut être étudiée par plusieurs tests (Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) ; TUNEL). La place de ces tests dans le bilan de l'homme infertile n'est pas encore clairement définie car ils ne sont pas standardisés. De plus, les liens ne sont pas clairement démontrés [62–64] entre l'atteinte de l'intégrité de l'ADN du spermatozoïde d'une part, et d'autre part, les résultats en fécondation *in vivo* et *in vitro* et le développement embryonnaire précoce. Des données récentes tendent néanmoins à prouver l'existence d'un lien entre un degré élevé d'atteinte de l'ADN des spermatozoïdes et de faibles chances de grossesse spontanée, par insémination intra-utérine [65,66] et une issue défavorable des FIV ou ICSI [67,68].

## Échographie des voies génitales

### L'échographie scrotale

Elle ne doit pas se substituer à l'examen clinique. Cependant, la pratique de l'échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d'orientation étiologique qu'elle apporte, ainsi que du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule [23], d'autant plus qu'existent d'autres facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique) [42].

L'échographie scrotale permet :

- de mettre en évidence d'éventuelles microlithiases testiculaires, pouvant indiquer la présence d'une néoplasie germinale intra-tubulaire [43],

- de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie < 15 mL),
- d'explorer le complexe épididymo-déférentiel à la recherche d'une pathologie obstructive, la tête de l'épididyme étant souvent augmentée de volume en cas d'azoospermie obstructive [49]. Les kystes de l'épididyme ne sont pas associés à une altération de la qualité du sperme.

Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur la méthode d'analyse d'une varicocèle en écho-doppler [45], le doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d'une varicocèle clinique (taille, durée du reflux lors d'une manœuvre de Valsalva) et peut aider à confirmer la présence d'une varicocèle quand l'examen physique est équivoque. En revanche, il n'y a pas d'indication à réaliser un dépistage de la varicocèle infra-clinique par doppler scrotal [44].

## L'échographie transrectale

L'échographie transrectale est indiquée pour rechercher une cause excrétoire chez les patients ayant une azoospermie. Certains experts recommandent de réaliser une échographie transrectale en contexte infectieux et chez les patients oligozoospermiques avec faible volume éjaculé, pour déterminer s'il existe une obstruction des canaux éjaculateurs [50]. Cette obstruction peut être provoquée soit par un kyste intra-prostatique, d'origine wolffienne (communiquant avec un canal éjaculateur et pouvant comprimer le canal controlatéral), soit müllerienne (non communicant, mais comprimant les deux canaux éjaculateurs), soit par une sténose des canaux éjaculateurs [44,45].

## Évaluation endocrinienne

Une évaluation endocrinienne est particulièrement justifiée en cas :

- de symptômes et/ou examen clinique suggérant :

- un hypogonadisme,

- des caractères sexuels anormaux,

- des volumes testiculaires abaissés

- d'anomalies du spermogramme (en particulier en cas d'altération de la numération et/ou du volume de sperme)

- et de troubles sexuels, notamment en cas de :

- baisse de la libido,

- dysfonction érectile,

- difficultés à atteindre l'orgasme.

L'évaluation minimale de l'homme infertile comporte un dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine) [52]. Des
niveaux élevés de FSH orientent vers un hypogonadisme primaire ( périphérique), et un niveau
de FSH > 10 UI/L a un pouvoir prédictif de 85,7 % pour détecter un nombre de spermatozoïdes
< 20 M/mL [53]. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible
niveau de testostérone totale orientent vers un hypogonadisme secondaire (central). Une FSH
normale peut suggérer une atteinte obstructive de l'appareil génital, mais elle est également
observée en cas d'arrêt de maturation de la spermatogenèse.

Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d'hypogonadisme.
Compte-tenu des conséquences potentiellement graves à long terme d'une carence
androgénique non diagnostiquée, une évaluation endocrinienne des hommes infertiles devrait
systématiquement être proposée pour le diagnostic d'un hypogonadisme.

Les recommandations internationales proposent d'utiliser en première intention le dosage de la
testostérone totale. Toutefois, une majorité des recommandations [54—56] signalent les écueils
du dosage de testostérone totale et indiquent que pour des valeurs limites il convient d'envisager
les variations de la Sex hormon-binding globulin (SHBG). Les dosages de la testostérone libre
et de la testostérone biodisponible permettent de s'affranchir des variations de la SHBG, qui
sont fréquentes.

Quel que soit le dosage utilisé, en cas de niveau de testostérone bas sur un prélèvement, il est
conseillé de renouveler le dosage. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan
étiologique de l'hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine. Les
dosages de testostérone sérique, de LH, de FSH et de prolactine doivent être réalisés le matin
entre huit et onze heures. L'inhibine peut être prescrite en complément de la FSH pour
l'exploration de la spermatogénèse [57]. Cependant, l'évaluation du taux d'inhibine B
n'améliore pas la capacité de la FSH seul à prédire une numération spermatique abaissée [58].
L'évaluation de la fonction thyroïdienne n'est pas recommandée dans le bilan de l'homme
infertile en l'absence de signes cliniques de dysthyroïdie.

Autres examens spermiologiques

La spermoculture

Elle sera demandée en cas :

- d'antécédents infectieux génito-urinaires ou de symptomatologie évocatrice,

- devant certaines anomalies du spermogramme (leucospermie, nécrozoospermie, asthénozoospermie inexplicuée) ou de la biochimie du plasma séminal,

- et dans le bilan de base avant prise en charge en AMP.
L'interprétation doit tenir compte du nombre et du type des germes retrouvés (toutes les bactéries ne sont pas pathogènes) et des anomalies du spermogramme (leucospermie, asthénozoospermie, nécrozoospermie...) [59].

La prescription d'une antibiothérapie ne doit pas être systématique en cas spermoculture positive isolée.

En cas de doute, un contrôle après conseils d'hygiène intime et raccourcissement du délai d'abstinence peut être réalisé.

## L'analyse biochimique du plasma séminal

Les paramètres biochimiques du sperme sont dosés afin de donner une indication sur les fonctions sécrétoires d'une portion du tractus génital, dont ils sont spécifiques.

Les indications d'analyse biochimique du plasma séminal sont :

- la suspicion d'azoospermie excrétoire (obstructive) : le dosage des différents marqueurs permet de dresser une cartographie du tractus génital et de déterminer un éventuel niveau d'obstruction : haute ou basse au niveau du carrefour uro-génital (tableau 3)

- un volume et/ou pH anormal

- des troubles de coagulation-liquéfaction

- une oligozoospermie, asthénozoospermie, nécrozoospermie, et/ou leucospermie

- l'évaluation des conséquences d'antécédents infectieux

<table><caption>**Tableau 3.** Synthèse sur les indications du dosage des marqueurs biochimiques séminaux</caption><thead><tr><td>Marqueurs Épididymaires</td><td>Marqueurs Vésicules séminales</td><td>Marqueurs Prostatiques</td><td>Volume Éjaculat</td><td>pH Éjaculat</td><td>Type d'azoospermie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Diminués</td><td>Diminués ou indétectables</td><td>Augmentés (relatif)</td><td>Diminué</td><td>Acide</td><td>Obstructive par agénésie des canaux déférents</td></tr><tr><td>Diminués</td><td>Normaux</td><td>Normaux</td><td>Normal</td><td>Normal</td><td>Obstructive : épididymite bilatérale</td></tr><tr><td>Diminués</td><td>Diminués</td><td>Augmentés (relatif)</td><td>Diminué</td><td>Acide</td><td>Obstruction des canaux éjaculateurs par un kyste de l'utricule prostatique</td></tr></tbody></table>
La recherche des anticorps anti-spermatozoïdes (recherche directe d'anticorps par la
technique des Immuno-billes : MAR test)

Les taux de grossesse spontanée sont diminués en présence d'anticorps anti-spermatozoïdes
dans le sperme.

La recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes peut être envisagée lorsqu'il y a :

- un antécédent traumatique, de torsion spermatique ou de chirurgie scrotale,

- une asthénozoospermie isolée avec une concentration spermatique normale,

- une agglutination des spermatozoïdes,

- ou un test post-coïtal anormal avec une mobilité particulière des spermatozoïdes (mobilité sur place dite « enshaking »).

Le taux et la classe d'anticorps varie dans le temps chez un même patient.

Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes ;
sa positivité doit mener à la réalisation d'un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur
spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité. Ce test permet de confirmer une auto-
immunisation anti-spermatozoïdes et de préciser la classe d'anticorps et la partie des
spermatozoïdes qui est ciblée (en pratique tête et/ou flagelle) [60].

L'analyse post-éjaculatoire des urines

Un faible volume ou une absence d'éjaculat n'est pas synonyme d'éjaculation rétrograde (totale ou partielle), et peut également correspondre à un trouble de l'émission du sperme, une obstruction des canaux éjaculateurs, une agénésie déférentielle bilatérale, un hypogonadisme, ou à une anomalie du recueil du sperme.

La recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées est un examen simple qui permet d'étayer le diagnostic d'éjaculation rétrograde. Il n'y a cependant pas de consensus sur la définition du nombre significatif de spermatozoïdes devant être présents dans les urines pour le diagnostic d'éjaculation rétrograde. Différentes méthodes sont proposées pour alcaliniser les urines permettant mise en évidence de spermatozoïdes et congélation de ceux-ci.

Examens génétiques

Trois examens génétiques sont de pratique courante chez l'homme infertile : le
caryotype, la recherche des microdélétions du chromosome Y et l'analyse des mutations du
gène CFTR. Leur prescription répond à des indications strictes.
## Le caryotype

Les anomalies chromosomiques sont présentes chez environ 7 % des hommes infertiles. La fréquence des anomalies du caryotype est inversement proportionnelle au nombre de spermatozoïdes :

- Une étude unicentrique française a montré que les anomalies chromosomiques étaient de :
  - 17 % en cas d'azoospermie,
  - 10 % si la numération de spermatozoïdes est < 5 M/mL,
  - 4 % si la numération de spermatozoïdes est entre 5-10 M/mL,
  - et moins de 1% si la numération de spermatozoïdes est entre 10-20 M/mL [69].

- Une étude prospective récente réalisée chez des hommes infertiles a révélé des anomalies :
  - chez 10,8 % des hommes avec < 1 M/éjaculat
  - et chez 2,5 % des patients dont le nombre total de spermatozoïdes se situe entre 1 et 10 M/éjaculat [70].

Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ 2/3 des anomalies chromosomiques observées chez l'homme infertile, en particulier en cas d'azoospermie. Les translocations autosomiques robertsoniennes et réciproques prédominent en cas d'OATS, avec un risque d'échecs de FIV/ICSI, de fausse couche spontanée précoce ou, plus rarement, de malformation du conceptus.

Compte-tenu de ces données, il est recommandé de prescrire un caryotype chez les hommes qui ont :

- une azoospermie non obstructive

- une oligozoospermie inférieure à 10 M/mL (incidence dix fois plus élevée que la population générale)

- une histoire familiale d'avortement à répétition, de malformations, de retards mentaux ou d'anomalies chromosomiques

- et une infertilité inexpliquée.

Le caryotype peut également être proposé aux hommes ayant un spermogramme anormal avant de réaliser une technique de FIV ou d'ICSI.

## Les microdélétions du bras long du chromosome Y

Selon leur étendue et leur localisation, les microdélétions du chromosome Y peuvent altérer la fertilité masculine et provoquer des oligozoospermies sévères ou des azoospermies. Techniquement, la recherche de ces microdélétions consiste à caractériser, par biologie moléculaire, la présence ou l'absence de marqueurs cibles localisés sur une des trois régions de
AZF (Azoospermia Factor) du bras long du chromosome Y : AZFa (proximale), AZFb (centrale) et AZFc (distale) (figure 5) :

- Les microdélétions des régions AZFa et b sont constamment associées à une azoospermie.

- En cas de découverte d'une microdélétion de AZF a ou b, l'extraction de spermatozoïdes testiculaires n'est pas indiquée, puisque les chances de retrouver des spermatozoïdes sont nulles.

- La microdélétion la plus fréquente concerne la région AZFc ; elle est moins sévère (possibilité d'oligozoospermie, et d'extraction de spermatozoïdes par biopsie testiculaire) mais la concentration de spermatozoïdes dépasse rarement 1 M/mL.

Si un homme porteur d'une microdélétion souhaite réaliser une ICSI, le couple doit être informé que la microdélétion sera transmise aux garçons [71]. La prévalence des microdélétions du bras long du chromosome Y est plus élevée chez les hommes atteints d'azoospermie que chez ceux atteints d'oligozoospermie sévère (< 2 M/mL) ; elle est très rarement observée chez les hommes avec une concentration de sperme de 2 à 5 M/mL [72].

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5.** Vision schématique du chromosome Y avec les régions AZF</figcaption></figure>

### Les mutations du gène CFTR (ou ABCC7)

Les mutations du gène CFTR sont généralement découvertes :

- soit lors de l'évaluation systématique de la mucoviscidose ou d'autres affections liées à la mutation de CFTR,

- soit lors de l'exploration d'une infertilité masculine isolée avec azoospermie obstructive.

La majorité des sujets atteints d'une absence congénitale du canal déférent sont porteurs d'au moins une mutation causant la mucoviscidose [74] qui justifie que :

- tout homme ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé de la forte association entre l'absence d'organe vésiculo-déférentielle et la présence de mutation du gène de la mucoviscidose, et avoir une étude du gêne CFTR.
- en cas de résultat positif, il faudra alors faire l'analyse chez la partenaire pour évaluer le risque de mucoviscidose pour la descendance. Si celle-ci est porteuse saine d'une mutation CFTR (environ 1 risque sur 30), le couple bénéficiera d'une consultation de conseil génétique avant la conception, au cours de laquelle un diagnostic prénatal ou pré-implantatoire pourra leur être proposé.

L'absence congénitale du canal déférent peut avoir diverses présentations cliniques selon qu'elle soit bilatérale (ABCD) ou unilatérale (AUCD), complète ou partielle, et associée ou non à d'autres anomalies du tractus urogénital masculin (en particulier, les agénésies rénales). La prévalence des absences congénitales du canal déférent chez les hommes serait d'environ 0,1 % [75]. Toutefois, ce chiffre est probablement sous-estimé, car les formes unilatérales surviennent chez des hommes asymptomatiques et ne sont généralement pas diagnostiquées. On estime que 10 à 20 % des ABCD et 60 à 70% des AUCD restent sans diagnostic génétique [75]. Les hommes ayant une absence unilatérale des canaux déférents (AUCD) devraient donc également faire l'objet de la recherche du gêne CFTR. A noter que l'absence de détection d'une anomalie du gêne CFTR n'élimine pas complètement la présence d'une mutation rare (sauf si réalisation systématique d'un NGS), car selon la technique utilisée, toutes les mutations ne sont pas recherchées [76].

Ainsi, la recherche de mutations du gêne CFTR doit être proposée :

- aux hommes présentant une absence uni- ou bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales,

- lorsque le dosage des paramètres biochimiques a révélé un effondrement du fructose séminal,

- et lorsque le volume de sperme est inférieur à 1 mL ou que le pH est inférieur à 7 selon l'EAU2021 [46].

Un examen génétique chez la partenaire asymptomatique, ne peut être prescrit que par un médecin œuvrant au sein d'une équipe pluridisciplinaire, rassemblant des compétences cliniques et génétiques, déclarée au ministère chargé de la santé (Art.R. 145-15-5 du CSP).

L'évaluation de l'homme infertile doit permettre la recherche des causes d'infertilité masculine et d'orienter les soins vers les thérapeutiques andrologiques et les mesures d'AMP, en tenant compte de la participation masculine à l'infertilité du couple.
## Étiologies de l'infertilité masculine

Les causes de l'infertilité masculine sont nombreuses. Elles peuvent être expliquées par trois principaux mécanismes dont la fréquence est inégale :

- les causes « pré-testiculaires », avec l'hypogonadisme hypogonadotrope sévère empêchant ou interrompant l'activation testiculaire nécessaire à la production de spermatozoïdes,

- les maladies primitivement testiculaires altérant le déroulement de la spermatogenèse,

- les causes « post-testiculaires » ou par obstacle, désignant les affections ou lésions empêchant l'évacuation des spermatozoïdes en dehors du testicule.

Le terme d'infertilité masculine « idiopathique » est employé lorsque l'étiologie est difficile à identifier avec les outils diagnostiques actuels, mais pouvant possiblement relever d'un des mécanismes ci-dessus.

### Causes « pré-testiculaires »

La fertilité masculine suppose qu'un homme soit capable à la fois de produire des spermatozoïdes et d'avoir une vie sexuelle normale. Ces deux conditions dépendent de l'intégrité des fonctions testiculaires endocrine et exocrine, contrôlées par les gonadotrophines hypophysaires.

La fonction testiculaire endocrine comprend la synthèse des stéroïdes sexuels par les cellules de Leydig. Elle est responsable, à partir de l'âge de la puberté, de la virilisation (développement adulte de la verge et masculinisation en général) et de l'apparition du désir sexuel (libido). La synthèse de testostérone est sous la dépendance de la gonadotrophine hypophysaire LH.

La fonction exocrine assure la production de spermatozoïdes matures. Elle a lieu dans le tube séminifère, sous la dépendance obligatoire et concomitante des deux gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH).

La FSH stimule directement la cellule de Sertoli (CS) mais la LH agit aussi sur la CS : elle le fait de manière indirecte en stimulant la production locale de testostérone qui agit, de façon paracrine, sur le récepteur aux androgènes exprimé dans les CS. Cette double influence hormonale entraîne une prolifération puis une maturation des CS [47]. Les CS stimulées vont à leur tour déclencher la production locale de messagers (notamment *via* les facteurs de transcription) qui activent, par un mécanisme paracrine, la lignée germinale. Cette double stimulation hormonale (FSH et LH) permet la multiplication et le renouvellement des cellules souches (spermatogonies), puis leur différenciation en spermatocytes, les conduisant
successivement aux divisions méiotiques puis à la différenciation terminale en spermatozoïdes matures (spermiogénèse) qui seront excrétés dans la lumière des tubes séminifères (spermiation) [48].

On comprend ainsi que tout déficit profond en gonadotrophines hypophysaires, quelle qu'en soit la cause (tableau 4), peut être responsable à la fois d'un hypogonadisme et d'une infertilité par interruption de la production testiculaire de spermatozoïdes [49-51].

## Causes testiculaires

La production quantitativement et qualitativement normale de spermatozoïdes à partir des cellules souches spermatogoniales est, indépendamment de sa régulation hormonale, un processus complexe et vulnérable [49]. Des maladies très nombreuses et variées peuvent l'affecter (tableau 5). La spermatogenèse fait intervenir l'expression testiculaire d'un nombre considérable de gènes dont seule une poignée est à ce jour connue pour être impliquée comme cause génétique de certaines infertilités masculines [49,53].

Des mutations ou des délétions de certains de ces gènes peuvent ainsi être responsables d'une altération de la spermatogenèse, suite à une interruption d'une ou de plusieurs étapes de la cascade conduisant à la formation d'un spermatozoïde haploïde à partir d'une spermatogonie diploïde. Parmi les anomalies génétiques les plus fréquentes et les mieux connues, les microdélétions du bras long du chromosome Y (figure 5) sont retrouvées chez plus de 10% des hommes avec azoospermie non obstructive, et chez près de 5% des hommes avec oligospermie extrême [53-56]. Elles toucheraient près d'un homme sur 2300 [53-56].
<table><caption>**Tableau 4.** Étiologie des hypogonadismes hypogonadotrophiques congénitaux (HHC) et acquis (HHA) responsables d'infertilité par atteinte pré-testiculaire [62]</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux (HHC)</strong></td><td></td></tr><tr><td><strong>HHC normosmique isolé</strong></td><td>- Mutations de GNRH1, GNRHR, KISS1, KISS1R, TAC3, TACR3</td></tr><tr><td><strong>Syndrome de Kallmann (= HHC + anosmie/hyposmie)</strong></td><td>- Mutations de KAL1 (ANOS1), FGFR1, FGF8, PROK2, PROKR2, WDR11, CHD7, SEMA3A, SOX10, FEZF1, IL17RD, FGF17</td></tr><tr><td><strong>Hypopituitarisme congénital (interruption de tige et autres...)</strong></td><td></td></tr><tr><td><strong>Hypogonadismes hypogonadotropes acquis (HHA)</strong></td><td></td></tr><tr><td><strong>Tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire</strong></td><td>- Crâniopharyngiome<br>- Adénomes hypophysaires<br>- Dysgerminomes, gliomes</td></tr><tr><td><strong>Processus infiltratifs hypothalamo-hypophysaires</strong></td><td>- Hémochromatose juvénile et post trasfusionnelle<br>- Hypophysite ou infundibulite<br>- Sarcoïdose<br>- Histiocytose</td></tr><tr><td><strong>Iatrogéniques et traumatiques</strong></td><td>- Chirurgie de la région hypothalamo-hypophysaire<br>- Radiothérapie hypophysaire ou encéphalique<br>- Traumatisme crânien</td></tr><tr><td><strong>Fonctionnels</strong></td><td>- Hyperprolactinémie<br>- Carence nutritionnelle (anorexie mentale, maladies chroniques, activité physique excessive)<br>- Hypercortisolisme, tumeurs féminisantes<br>- Causes médicamenteuses (androgènes, anabolisants, oestroprogestatifs, agonistes de la GnRH, corticoïdes)<br>- Bloc en 21 hydroxylase avec sécrétion excessive de progestérone et de 17-OH-progestérone</td></tr></tbody></table>

D'autres causes monogéniques très rares altérant la spermatogénèse ont été mises en évidence : les exceptionnelles mutations du récepteur de la FSH, découvertes il y a près de 20 ans et qui empêchent la stimulation des cellules de Sertoli par cette gonadotrophine [57], ou encore les mutations de TEX11, un gène situé sur le chromosome X et impliqué dans la méiose des cellules germinales [58].

La spermatogénèse testiculaire peut aussi être directement et drastiquement affectée par des anomalies chromosomiques touchant les gonosomes (chromosomes sexuels X ou Y) ou les
autosomes [53,59,60]. Ainsi, dans le syndrome de Klinefelter (SK), le chromosome X surnuméraire induit une altération du renouvellement des cellules souches spermatogoniales et une apoptose des spermatogonies, ce qui provoque une interruption précoce de la spermatogénèse à un stade pré-méiotique [61]. Le SK est une cause majeure d'infertilité masculine puisqu'elle est trouvée chez près de 15% des hommes azoospermiques [62]. Sur le plan phénotypique, le SK est associé à une hypotrophie testiculaire majeure et parfois à un hypogonadisme avec gynécomastie [60].

En plus des causes génétiques et chromosomiques, la spermatogénèse peut être affectée par des agressions chimiques, infectieuses et physiques :

- certaines chimiothérapies anti-cancéreuses, et la radiothérapie touchant la sphère pelvienne et scrotale

- les oreillons, maladie réémergeant du fait de la diminution de la couverture vaccinale, peuvent se compliquer d'une orchido-épididymite parfois bilatérale avec comme séquelle, lorsqu'elle survient chez l'adulte, une altération sévère de la spermatogenèse pouvant aller jusqu'à l'azoospermie et l'atrophie testiculaire ;

- les traumatismes testiculaires (traumatisme scrotal, torsion testiculaire).

Les stérilités consécutives à des orchidectomies pour cancer testiculaire posent, de façon aiguë, le problème de la préservation de la fertilité.

La cryptorchidie, qu'elle soit isolée ou dans le cadre plus complexe d'une anomalie globale du développement sexuel, est associée, lorsqu'elle est sévère et bilatérale, à des atteintes partielles (oligospermie) ou complètes (azoospermie) de la spermatogenèse [63]. La cryptorchidie est un symptôme dont les causes peuvent être multiples, associant de façon variable des composantes génétique, développementale et environnementale [63]. Elle appartient au syndrome de dysgénésie testiculaire [11].
<table><caption>**Tableau 5.** Infertilités masculines par anomalie testiculaire d'origine chromosomique, génétique ou lésionnelle [52]</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Chromosomiques</strong></td><td>Klinefelter (XXY)<br>Anomalies du chromosome Y (Y isodicentrique)<br>Hommes XX (SRY + ou -)<br>Translocations et inversions</td></tr><tr><td><strong>Génétiques</strong></td><td>Microdélétions du bras long du chromosome Y (régions AZF)<br>Insensibilité très partielle aux androgènes (MAIS)<br>Mutation du récepteur de la FSH<br>Mutation de TEX11</td></tr><tr><td><strong>Lésions testiculaires congénitales</strong></td><td>Cryptorchidie<br>Dysgénésies gonadiques à phénotype masculin</td></tr><tr><td><strong>Anomalies qualitatives des spermatozoïdes</strong></td><td>Globozoospermie<br>Syndrome de Kartagener (cils immobiles)<br>Macrocéphales</td></tr><tr><td><strong>Lésions acquises</strong></td><td>Traumatisme scrotal<br>Orchidectomie<br>Torsion testiculaire<br>Oreillons<br>Orchites infectieuses<br>Radiothérapie<br>Chimiothérapie<br>Inclusions surrénaliennes intra-testiculaires (Bloc 21-hydroxylase classique)</td></tr><tr><td><strong>Idiopathiques</strong></td><td>Oligospermies, oligoa-asthénos-tératospermie</td></tr><tr><td><strong>Causes supposées</strong></td><td>Varicocèle (stade 3)<br>Auto-immunes</td></tr></tbody></table>
Causes « post-testiculaires » par obstacle des voies excrétrices

Après leur libération dans la lumière des tubes séminifères pendant la spermiation, les
spermatozoïdes produits convergent vers le rete testis au niveau du hile testiculaire. Ils se
dirigent ensuite, via les canaux efférents, vers la tête de l'épididyme où ils confluent vers le
canal épididymaire qui traverse le corps de l'épididyme, pour ensuite donner naissance au canal
déférent au niveau de la queue de l'épididyme. Les déférents traversent le canal inguinal pour
se diriger, au niveau prostatique, vers les canaux éjaculateurs qui naissent après la jonction des
vésicules séminales (figure 1). Au moment de l'éjaculation, l'ensemble du liquide séminal,
comprenant les spermatozoïdes et les secrétions des vésicules séminales et prostatiques, est
conduit vers l'urètre prostatique après passage dans les canaux éjaculateurs. La fermeture
concomitante du sphincter vésical associé à un péristaltisme des muscles lisses assure
l'expulsion du liquide séminal vers l'urètre pénien puis à travers l'orifice du méat urétral.

Tout ce cheminement peut être le siège d'obstacles (tableau 6). Ils peuvent être rarement
testiculaires : au niveau du rete testis, en cas de processus expansif au niveau du hile testiculaire,
comme dans le cas des inclusions surrénaliennes intra-testiculaires observées chez certains
hommes porteurs de formes classiques de bloc en 21 hydroxylase [64].

Une cause majeure d'obstacle post-testiculaire est l'agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) [21]. Il s'agit d'une maladie génétique autosomique récessive fréquente liée à des mutations bi-alléliques du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) qui est aussi responsable de la mucoviscidose. Cette maladie affectant le poumon, les glandes sudoripares, le tube digestif et le pancréas, est provoquée par la présence de deux mutations sévères de CFTR alors que l'ABCD isolée, est la conséquence d'une mutation sévère associée à une mutation mineure de CFTR. Étant donné la très grande fréquence des porteurs asymptomatiques (près de 1/30) dans la population générale française, une anomalie de CFTR chez la partenaire d'un patient avec ABCD sera systématiquement recherchée dans le cadre du conseil génétique.

Les ligatures volontaires des déférents pratiquées lors des vasectomies et les ligatures
involontaires des déférents lors de chirurgies pour hernie inguinale sont d'autres causes
obstructives « post-testiculaires ».

Enfin tout processus infectieux des voies excrétrices peut potentiellement entraîner des
lésions suivies de séquelles à type obstacle. Elles concerneraient particulièrement les canaux
éjaculateurs situés au niveau prostatique.
<table><caption>**Tableau 6.** Infertilités masculines par anomalie "post-testiculaire" [52]</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Génétiques</strong></td><td></td></tr><tr><td>• Agénésie bilatérale des canaux déférents par mutation du gène <em>CFTR</em>, aussi responsable de la mucoviscidose (sans malformation rénale)</td><td></td></tr><tr><td>• Agénésie des déférents avec agénésie rénale unilatérale</td><td></td></tr><tr><td>• Syndrome de Young (sinusites, infection pulmonaires, et azoospermie, <em>CFTR</em> normal)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Acquises</strong></td><td></td></tr><tr><td>• Compression du rete-testis</td><td></td></tr><tr><td>- inclusions surrénaliennes intra-testiculaires (Bloc 21-hydroxylase)</td><td></td></tr><tr><td>- infectieuses</td><td></td></tr><tr><td>• Obstruction idiopathique de l'épididyme</td><td></td></tr><tr><td>• Obstruction des canaux déférents</td><td></td></tr><tr><td>- Post vasectomie volontaire</td><td></td></tr><tr><td>- Cure chirurgicale d'hernie inguinale avec ligature des déférents</td><td></td></tr><tr><td>• Obstruction des canaux éjaculateurs (infectieuse)</td><td></td></tr><tr><td>• Anomalies fonctionnelles de l'éjaculation</td><td></td></tr><tr><td>- Neuropathie diabétique</td><td></td></tr><tr><td>- Traumatisme de la moelle épinière</td><td></td></tr><tr><td>- Sclérose en plaques</td><td></td></tr><tr><td>- Lésions neurologiques chirurgicales par curage ganglionnaire retro-péritonéal</td><td></td></tr></tbody></table>

## Les papillomavirus humains

### Caractéristiques générales des papillomavirus humains

Les papillomavirus humains (HPV) appartiennent à la famille de virus appelée les *Papillomaviridae*. Ce sont des petits virus nus à ADN non enveloppés possédant un tropisme épithélial intéressant la peau ou les muqueuses. Ils favorisent la prolifération bégnine et parfois maligne des cellules qu'ils infectent chez l'Homme en fonction du génotype impliqué. Environ 120 génotypes ont été identifiés, classés en fonction de leur tropisme (muqueux ou cutané), et de leur potentiel oncogène.

L'infection à HPV se transmet essentiellement par contact cutanéo-muqueux, le plus souvent lors d'un rapport sexuel protégé ou non, avec ou sans pénétration. Le virus affectant toute la sphère ano-génitale, les préservatifs ne protègent que partiellement du risque de transmission. Sa très faible taille et sa forte résistance en milieu extérieur, lui permettent de pénétrer dans n'importe quelle muqueuse sans lésion apparente.
Ainsi, d'autres modes de transmission assez rares ont été décrits, comme le contact avec un vêtement ou une surface contaminée.

Enfin, une transmission materno-foetale a été décrite, notamment lors de l'accouchement, et particulièrement lors du passage de la sphère génitale chez la femme contaminée.

L'analyse des HPV se fait par une technique de réaction de polymérisation en chaine (PCR), qui est une méthode de biologie moléculaire d'amplification génique *in vitro*.

## Histoire naturelle de l'infection par les papillomavirus

Au cours de la vie, une majorité d'hommes et de femmes s'infectent par les HPV. Environ 75% des femmes ont au moins un contact avec les HPV au cours de leur vie.

On estime que la prévalence des HPV, tout type confondu, évolue de 1,3 % à 72,9 %, chez les hommes avec une prévalence de 65,4 % dans certains groupes d'âge, en particulier chez les personnes de 18 à 40 ans [65]. Elle reste tout de même inférieure à la prévalence retrouvée chez la femme.

L'incidence maximale est observée lors des premiers rapports sexuels, la multiplication des partenaires favorisant le risque.

Bien que l'infection aux HPV chez les hommes puisse être associée à une faible mortalité et morbidité, l'investigation est toujours importante, non seulement en raison de son association aux verrues génitales et aux cancers (du pénis et des sphères anorectales et oropharyngées), mais également compte-tenu du rôle que les hommes jouent dans la transmission des HPV à leurs partenaires sexuelles féminines [66].

Selon certaines études, l'infection aux HPV chez l'homme semble moins persister que chez la femme. Ainsi chez l'homme, la durée moyenne d'élimination de l'infection à HPV est de 7 mois [67].

## Physiopathologie : HPV spermatique et infertilité masculine

Plusieurs données physiopathologiques permettent de comprendre le lien entre HPV et fertilité masculine.

Foresta *et al.* montrent grâce à une étude *in vitro* par hybridation in situ (FISH), que le virus HPV se fixe sur la tête du spermatozoïde, sans pour autant savoir s'il reste localisé au sein du cytoplasme ou s'il pénètre dans le noyau du spermatozoïde [68]. Il a été rapporté que la protéine de capside HPV-L1 est capable de lier le glycosaminoglycane Syndecan-I à la surface du sperme et se situe dans la région équatoriale de la tête [69,70].
Le rôle de l'inflammation sur l'altération de la qualité spermatique a été également démontré. Plus le nombre de virions HPV est élevé dans le sperme et plus l'homme infecté serait à risque d'infertilité. [71,72].

Perez-Soto *et al*. montrent que tout comme les autres bactéries et virus pouvant être présents dans le sperme (VIH, VHB, Chlamydia Trachomatis), les HPV entraînent une majoration des marqueurs de l'inflammation avec élévation des cytokines (interferon gamma IFN-γ, interleukin-1 beta IL-1β et interleukin-6 IL-6), une augmentation du stress oxydatif par augmentation de la lipide peroxydase LPO et du 8-hydroxydeoxyguanosine 8-OHdG, et une diminution des systèmes antioxydants non enzymatiques. De plus, l'impact d'une co-infection avec d'autres virus peut poser question. [73]

Henneberg *et al*. montrent que : 1) le virus induit l'arrêt précoce de la division au stade 2 cellules du développement embryonnaire; 2) HPV16 diminue la formation de blastocystes tandis que HPV18 inhibe le processus d'éclosion des blastocystes [74].

Les techniques de lavage de sperme de routine n'éliminent pas l'ADN du virus ayant contaminé les spermatozoïdes, suggérant qu'il existe une très forte liaison du virion à un récepteur à la surface des spermatozoïdes et que les virions peuvent pénétrer dans le spermatozoïde [69,75-77].

Compte-tenu du caractère pathogène des virions détectés dans le sperme et de la virulence des HPV, une quantité infime de virions suffit pour infecter les cellules cibles, cela explique le risque accru de perte de grossesse lors d'une infection à HPV dans le sperme [78].

Les conséquences de l'utilisation de sperme contenant de l'HPV pendant les techniques de procréation médicalement assistée posent donc question et nécessite d'être évalué.
# Prévalence des papillomavirus humains dans le sperme de patients consultant pour trouble de la fertilité du couple au CHU d'Amiens

Priam A.⁵, Dias Meireles V. ³,⁴, Le Bozec A.⁷, Saint F.⁵,⁶, Cabry R. ¹,², BenKhalifa M.¹,²,
Demey B. ³,⁴, Bosquet D. ¹,²

¹Service de Médecine et Biologie de la Reproduction, CECOS de Picardie. CHU Amiens-Picardie, Site Sud.

²Unités INERIS PERITOX - UMR-I 01, CHU Amiens.

³Service de Virologie, CHU Amiens-Picardie, Site Sud.

⁴Unité AGIR UR 4294 UPJV

⁵Service d'Urologie-Transplantation, CHU Amiens-Picardie, Site Sud.

⁶EPROAD EA 4669, UPJV.

⁷Département de Pharmacie. Hôpital Kremlin Bicêtre. Université Paris Saclay

## Résumé

Les conséquences cliniques d'une infection par les papillomavirus humains (HPV) chez l'homme sont moins connues que celles rapportées chez la femme. Les troubles de la fertilité masculine semblent une symptomatologie à prendre en compte dans ce contexte d'infection à HPV. Une étude a été menée prospectivement incluant des hommes consultant pour troubles de la fertilité et réalisant un examen de spermiologie diagnostique au centre d'AMP du CHU Amiens Picardie. L'objectif principal est d'évaluer la prévalence des HPV dans le sperme de cette population. Secondairement, nous souhaitons également évaluer l'impact de la présence des HPV sur les paramètres spermatiques selon les normes OMS 2021. 473 patients ont été retenus pour bénéficier d'une PCR HPV sur liquide séminal avec réalisation d'un test de dépistage HPV de routine et d'un génotypage. Un recueil de données faisant le détail des données d'anamnèse, cliniques et paracliniques pour chaque patient inclus a été associé. Dans ce travail, la prévalence du virus dans le sperme des hommes consultant pour infertilité au sein de notre centre est de 21.73%. Cette donnée de prévalence est proche de celle retrouvée dans la littérature récente. Dans ce travail, il existe une association entre la contamination spermatique à HPV et l'infertilité masculine *via* un risque augmenté d'altération du spermogramme. Cette association se précise lorsque l'on considère les autres causes d'infertilité basées sur les éléments anamnestiques et cliniques, ce qui renforce la signification clinique de cette association. Nos analyses complémentaires suggèrent que le risque oncogène élevé aggrave l'association avec les anomalies du spermogramme. Cette constatation reste vraie en cas de mono ou de pluri infection à HPV. Se pose donc la question de mettre en place un dépistage systématique. Enfin, la population HPV+ pourrait être vaccinée à des fins thérapeutiques.

## Mots clés :

Papillomavirus humain – HPV – infertilité masculine – spermogramme – spermocytogramme – PCR – facteurs de risque
# Human papillomavirus seminal carriage, spermogram abnormalities and male infertility : a French cohort study

## Abstract

Clinical consequences of human papillomavirus (HPV) infection in men are less known than those reported in women. Male fertility disorders seem a symptomatology to be considered in this context. A study was conducted prospectively including men who performed a spermiology examination at the Amiens Picardie University center. The main objective is to assess the prevalence of HPV in the sperm in this population. Secondly, we want to assess the impact of the presence of HPV on spermatic parameters according to WHO 2021 standards. 473 patients were selected for seminal HPV PCR with routine HPV screening and genotyping. A data collection is associated detailing the anamnesis, clinical and para-clinical data for each patient included. In this work, the prevalence of the virus in male sperm within our center is 21.73%. This prevalence data is close to recent literature data. In this work, there is an association between spermatic HPV contamination and male infertility through an increased risk of spermogram alteration. This association becomes clear when we consider other causes of infertility based on anamnestic and clinical elements, which reinforces the clinical significance. Our complementary analyses suggest that the high oncogenic risk worsens the association with spermogram abnormalities. This finding remains true in the case of mono or pluri-HPV infection. The question therefore arises of setting up a systematic screening. Finally, an HPV+ population could be vaccinated for therapeutic purposes.

## Keywords :

Human papillomavirus – HPV – male infertility – spermogram – spermocytogram – PCR – risk factor
## Introduction

L'infection à HPV est l'IST la plus fréquente dans le monde. Ce *Papillomaviridae* possède un tropisme essentiellement épithélial par contamination cutanéo-muqueuse. Sa classification taxonomique de « virus non enveloppé » et sa clairance longue lui donne une durée de vie exceptionnellement longue sur les muqueuses et les surfaces. Les modes de protection classiques comme le préservatif semblent donc insuffisants pour se prémunir d'une infection sexuellement transmissible à HPV. En conséquence, environ 75% des femmes sont en contact avec les HPV au cours de leur vie (1). Actuellement en France les politiques de prévention vaccinales sont incomplètes chez la femme (40% de la population vaccinée pour un objectif de couverture à 70%) et récemment mis en place chez l'homme (recommandation HAS de décembre 2019) (2). Malgré une contamination par tractus génitaux interposés, l'impact de l'HPV sur le tractus génital masculin reste largement sous-estimé et sous-exploré, comparativement au versant féminin. L'absence de symptomatologie pathognomonique chez l'homme en est peut-être la raison. De plus, aucun mode de dépistage n'est recommandé chez l'homme et les moyens d'apprécier une colonisation du tractus génital haut restent très limité techniquement. Les données épidémiologiques chez l'homme sont donc rares, peu d'études se sont intéressées à la prévalence du virus HPV dans la population masculine. En 2013, une étude de prévalence italienne sur 308 patients a retrouvé le virus HPV chez 7,8% des partenaires masculins de couples infertiles dont 83,3% de haut risque (3). De plus une étude multicentrique belge de 2019 a conclu que la présence du virus HPV dans le sperme diminue les chances de grossesse spontanée (4). Le liquide séminal semble donc une bonne matrice pour évaluer la colonisation du tractus génital masculin à HPV et les troubles de la fertilité semble une symptomatologie à prendre en compte chez l'homme. D'ailleurs, cette population infertile devant faire appel à l'AMP, le risque potentiel de transmission de l'HPV lors d'une technique d'AMP *via* le sperme reste inconnue. En effet, il existe donc un risque de transmission virale lors des protocoles d'ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde), avec injection de sperme de patient contaminés à l'HPV. Ces tentatives seraient alors plus à risque d'échec de fécondation et d'échec de développement embryonnaire (5). Des éléments de compréhension ont été décrits dans la littérature : les virions du HPV peuvent se lier à des sites distincts sur la tête des spermatozoïdes (6)(7), cela peut avoir un effet néfaste non seulement sur les paramètres spermatiques (5), mais également induire des dommages sur l'ADN (8) spermatique. Des expériences *in vitro* ont également démontré que les spermatozoïdes peuvent non seulement transférer des virions HPV dans l'ovocyte (9), et qu'ils sembleraient induire un arrêt du
développement embryonnaire. Cependant, aucune étude prospective française sur le sujet n'existe, ainsi notre connaissance de l'impact clinique des infections au HPV chez l'homme sur l'issue de la fécondité demeure limitée. A ce jour, la prévalence des HPV dans le sperme des patients infertiles en France n'est donc pas établie.

Notre objectif principal est de définir la prévalence de l'HPV chez l'homme adressé pour
trouble de la fertilité du couple dans notre centre d'Assistance Médicale à la Procréation. Notre
objectif secondaire est de définir une éventuelle association entre l'altération des paramètres
spermatiques et la présence du virus HPV dans le sperme.

## Matériel & méthodes

### Origine des données et population étudiée.

Nous avons conduit une étude monocentrique au sein du CHU d'Amiens, avec un recueil prospectif chez tout patient adressé dans notre centre pour un recueil spermatique du 1er mai au 30 octobre 2021. Le protocole de l'étude a été validé et encadré par la DRCI bénéficiant d'une validation par le comité d'éthique local sous le nom SPERM-VIR (PI2021_843_0125). Les données sont anonymisées et transmises à la CNIL. Tous les patients inclus, sont des hommes majeurs qui ont reçu une information orale et signé un consentement écrit pour l'utilisation des déchets biologiques à des fins de recherche. L'anamnèse et les habitus ont été recueillis dans un tableau de données (tableau V en annexe). Le Flowchart d'inclusion est résumé sur la figure 1. 574 patients ont été initialement inclus, dont 461 ont été éligibles pour le screening HPV. Les patients exclus sont tous ceux qui s'opposent à ce que leurs données personnelles soient réutilisées dans le cadre de la recherche, les patients mineurs, ceux dont le volume de sperme était insuffisant, ainsi que ceux pouvant générer un biais statistique : les contrôles post-vasectomie, hypogonadisme hypergonadotrope, mucoviscidose avec agénésie bilatérale des canaux déférents, anomalie génétique pouvant être responsable d'infertilité ou les données incomplètes.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux de l'étude</figcaption></figure>

## Procédures d'analyse.

Les échantillons de sperme ont été collectés après un délai d'abstinence de deux à sept jours. Les spermogrammes, spermocytogrammes, tests de migration survie et spermocultures ont été réalisés selon nos procédures locales et interprétés selon les normes OMS de 2021. Après l'analyse spermiologique standard, un minimum d'un aliquot de 200 µL de sperme résiduel est transféré par pipetage dans un cryotube stérile puis congelé à -20°C jusqu'à analyse.

L'extraction d'ADN au sein du liquide spermatique repose sur un protocole d'extraction automatisé d'acide nucléiques totaux Emag® (Biomérieux, France). Les consommables utilisés sont ceux recommandés par le fabriquant. Après lyse, 200 µL de sperme décongelé sont extraits en accord avec le protocole du fabriquant. Les acides nucléiques sont ensuite élués dans 50µL et stockés à -20°C.

La détection des HPV a été effectuée avec le kit de détection HPV28 d'Anyplex II (Seegene, Corée du Sud), conformément aux instructions du fabricant, avec 5 µl d'ADN dans chacun des deux mélanges réactionnels comprenant les amorces A ou B. Cette PCR multiplex qualitative en temps réel détecte et différencie simultanément 28 génotypes distincts d'HPV classés comme à faible risque oncogène (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61), à risque oncogène indéterminé (26, 53, 66, 68, 69, 70, 73, 82) ou à risque oncogène élevé (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Pour chaque échantillon, le test PCR multiplex comprend une détection du gène de la bêta-globine comme témoin endogène pour le processus d'extraction et la vérification d'absence d'inhibiteur PCR. En cas de détection anormale de témoins endogènes, l'analyse a
été effectuée une deuxième fois à partir du même extrait d'acide nucléique. Toutes les
deuxièmes analyses étaient conformes pour l'analyse des résultats. La sensibilité analytique
d'Anyplex II HPV 28 Detection kit (Seegene) a été décrite à 5 à 50 équivalents génomiques
viraux par réaction par Estrade et Sahli (15). La PCR a été effectuée sur thermocycleur en temps
réel CFX96 (Bio-Rad, États-Unis). L'enregistrement et l'interprétation des données ont été
automatisés avec le logiciel Seegene Viewer conformément aux instructions du fabricant.

La prévalence du HPV a été définie comme la présence d'un ou de plusieurs types de HPV sus-
mentionnés. L'infection à HPV multiples a été définie comme la présence d'au moins deux
types d'HPV. La prévalence d'HPV à risque élevé a été définie comme la présence d'au moins
un HPV à risque élevé, avec ou sans présence d'HPV à risque faible ou indéterminé. La
prévalence d'HPV à risque indéterminé a été définie comme la présence d'au moins un HPV à
risque indéterminé, avec ou sans présence de HPV à faible risque, et sans détection de HPV à
risque élevé. La prévalence d'HPV à faible risque a été définie comme la présence d'au moins
un HPV à faible risque, sans présence d'HPV à risque élevé ou indéterminé.

Analyse statistique

Le nombre de sujets nécessaires a été calculé avec un risque α de 0,05 et un OR attendu de 4,00
nous avons déterminé 156 sujets nécessaires pour une puissance de 90%.

Les caractéristiques cliniques et biologiques des sujets inclus ont été analysées dans l'ensemble
de la population et ont permis de distinguer les patients présentant ou non (HPV-) un HPV
détectable dans l'échantillon de sperme (HPV+). Pour les caractéristiques descriptives de la
population étudiée, l'évaluation de la fréquence a été utilisée pour les paramètres qualitatifs, et
l'écart-type ± déviation standard a été utilisé pour les variables quantitatives. Les fréquences
des résultats HPV- par rapport au HPV+ ont été comparées à l'aide du test exact de Fisher, ou
du test Chi-2 si plusieurs expositions étaient analysées simultanément. Les moyennes des
variables quantitatives du groupe HPV- par rapport au HPV+ ont été comparées à l'aide du test
de student. P < 0.05 a été jugé statistiquement significatif.

Pour identifier les facteurs de risque d'anomalies du spermogramme et d'infertilité, une analyse
univariée avec un modèle de régression logistique a d'abord été effectuée en comparant les
patients HPV+ et HPV-. Après avoir déterminé le biais potentiel à partir des données de la
littérature et des facteurs de confusion dans notre population à l'étude, le score de propension
a été déterminé pour mieux caractériser l'exposition. Les variables ayant une valeur p inférieure
à 0,20 avec ajustement des facteurs de confusion et détermination du modèle multivarié à l'aide
de la procédure « stepwise backward » ont été analysées. Enfin, une analyse multivariée avec
un modèle de régression logistique a été effectuée avec la variable dépendante « la présence ou l'absence d'au moins une anomalie du spermogramme » ainsi que les variables indépendantes des groupes HPV- et HPV+. P < 0.05 a été considéré comme statistiquement significatif.

## Résultats

Parmi les 461 échantillons de sperme, 103 (22,34 %) étaient positifs pour au moins un type d'HPV (groupe HPV+). Aucune trace d'HPV n'a été trouvée dans les 358 autres échantillons (77,65 %) (groupe HPV-).

<table><caption>Tableau I : Répartition des anomalies du spermogramme (normes OMS 2021) dans la population d'étude selon l'exposition (HPV)</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>HPV -</th><th>HPV +</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Volume (&lt;1,4 mL), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>97,8</td><td>96,1</td><td rowspan="2">0,568</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>2,2</td><td>3,9</td></tr><tr><td>pH</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Normal</td><td>154 (56,6)</td><td>51 (61,4)</td><td>0,514</td></tr><tr><td></td><td>Anormal (&lt;7.2 et &gt;8)</td><td>118 (43,4)</td><td>32 (38,6)</td><td><strong>0,00596</strong></td></tr><tr><td>Oligozoospermie par catégorie (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>81,3</td><td>67,0</td><td rowspan="4">0,0268</td></tr><tr><td></td><td>Modérée (10-16 M/mL)</td><td>4,0</td><td>8,8</td></tr><tr><td></td><td>Sévère (5-10 M/mL)</td><td>6,3</td><td>8,8</td></tr><tr><td></td><td>Extrême (&lt;5 M/mL)</td><td>8,4</td><td>15,4</td></tr><tr><td>Numération sur éjaculat (&lt; 39 M par éjaculat), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>84,7</td><td>72,5</td><td rowspan="2">0,0121</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>15,3</td><td>17,5</td></tr><tr><td>Spermatozoïdes mobiles progressifs (a+b&lt;30%), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>84,1</td><td>69,2</td><td rowspan="2">0,00243</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>15,9</td><td>30,8</td></tr><tr><td>Spermatozoïdes mobiles totaux (a+b+c &lt; 42%), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>76,0</td><td>56,2</td><td rowspan="2">&lt;10<sup>-3</sup></td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>24,0</td><td>43,8</td></tr><tr><td>Spermatozoïdes immobiles (&gt;20%), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>3,6</td><td>4,5</td><td rowspan="2">0,752</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>96,4</td><td>95,5</td></tr><tr><td>Vitalité (&lt; 54%), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>93,9</td><td>88,2</td><td rowspan="2">0,149</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>6,1</td><td>11,8</td></tr><tr><td>Spermocytogramme (&lt; 4%), (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Non</td><td>71,5</td><td>48,8</td><td rowspan="2">&lt;10<sup>-3</sup></td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>18,5</td><td>51,2</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><th colspan="4">Taux dénaturation ADN spermatique (&lt;20%), (%)</th></tr><tr><td><strong>Normal</strong></td><td>78,2</td><td>87,5</td><td rowspan="2">0,361</td></tr><tr><td><strong>Anormal</strong></td><td>21,8</td><td>12,5</td></tr><tr><th colspan="4">Taux fragmentation ADN spermatique, (&lt;20%) (%)</th></tr><tr><td><strong>Normal</strong></td><td>100,0</td><td>100,0</td><td rowspan="2">-</td></tr><tr><td><strong>Anormal</strong></td><td>0</td><td>0</td></tr></tbody></table>

<table><tbody><tr><th colspan="4">TMS : numération après sélection millions par mL</th></tr><tr><td></td><td>42,15 ± 50,12</td><td>33,45 ± 44,83</td><td>0,19</td></tr><tr><th colspan="4">TMS : a+b après sélection (%)</th></tr><tr><td></td><td>68,30 ± 18,55</td><td>64,28 ± 22,44</td><td>0,19</td></tr><tr><th colspan="4">TMS : nombre de spermatozoïdes mobiles progressifs sélectionnés en millions (%)</th></tr><tr><td></td><td>9,74 ± 19,80</td><td>6,70 ± 10,22</td><td>0,10</td></tr><tr><th colspan="4">TMS : nombre de spermatozoïdes mobiles obtenus pour l'éjaculat entier en millions (%)</th></tr><tr><td></td><td>29,16 ± 47,01</td><td>21,46 ± 29,29</td><td>0,12</td></tr><tr><th colspan="4">Spermocytogramme formes typiques après migration % Kruger (&lt; 4%), (%)</th></tr><tr><td><strong>Normal</strong></td><td>166 (80,6)</td><td>39 (62,9)</td><td rowspan="2"><strong>0,006</strong></td></tr><tr><td><strong>Anormal</strong></td><td>40 (19,4)</td><td>23 (37,1)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau II : Répartition des valeurs du spermogramme (normes OMS 2021) et du test de migration survie dans la population d'étude selon le risque oncogène HPV.</caption><thead><tr><th rowspan="3">Effectif n (%)</th><th colspan="2">HPV -</th><th colspan="6">HPV +</th></tr><tr><th colspan="2">358 (77,7)</th><th colspan="3">Haut risque</th><th colspan="3">Indéterminé</th><th colspan="3">Bas risque</th></tr><tr><th>Mean</th><th>SD</th><th>Mean</th><th>SD</th><th>p-value</th><th>Mean</th><th>SD</th><th>p-value</th><th>Mean</th><th>SD</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>pH</td><td>8,01</td><td>0,26</td><td>7,98</td><td>0,22</td><td>0,27</td><td>8,04</td><td>0,28</td><td>0,76</td><td>8,02</td><td>0,33</td><td>0,86</td></tr><tr><td>Volume mL</td><td>3,87</td><td>1,63</td><td>3,50</td><td>1,53</td><td><strong>0,05</strong></td><td>4,10</td><td>1,88</td><td>0,71</td><td>3,66</td><td>1,46</td><td>0,35</td></tr><tr><td>Numération 10<sup>6</sup>/mL</td><td>60,28</td><td>62,82</td><td>53,55</td><td>65,90</td><td>0,34</td><td>54,23</td><td>89,91</td><td>0,65</td><td>45,62</td><td>53,69</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Numération 10<sup>6</sup> par éjaculat</td><td>231,03</td><td>256,73</td><td>176,24</td><td>210,64</td><td><strong>0,04</strong></td><td>178,57</td><td>187,48</td><td>0,13</td><td>198,92</td><td>290,21</td><td>0,48</td></tr><tr><td>Mobilité a%</td><td>16,51</td><td>10,53</td><td>14,12</td><td>10,38</td><td>0,07</td><td>15,00</td><td>10,34</td><td>0,40</td><td>14,24</td><td>9,93</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Mobilité b%</td><td>25,08</td><td>10,87</td><td>23,72</td><td>13,78</td><td>0,26</td><td>21,30</td><td>6,99</td><td><strong>0,009</strong></td><td>21,90</td><td>10,00</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Mobilité c%</td><td>8,58</td><td>5,91</td><td>6,76</td><td>3,38</td><td><strong>0,001</strong></td><td>9,95</td><td>6,22</td><td>0,38</td><td>8,20</td><td>4,44</td><td>0,64</td></tr><tr><td>Mobilité d%</td><td>48,83</td><td>16,12</td><td>53,14</td><td>21,05</td><td>0,11</td><td>54,29</td><td>14,96</td><td>0,08</td><td>55,00</td><td>16,62</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Mobilité a+b%</td><td>42,04</td><td>15,73</td><td>38,08</td><td>19,52</td><td>0,07</td><td>35,29</td><td>14,09</td><td><strong>0,02</strong></td><td>39,00</td><td>19,32</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Mobilité a+b+c%</td><td>49,92</td><td>15,94</td><td>44,60</td><td>20,50</td><td><strong>0,03</strong></td><td>46,19</td><td>15,26</td><td>0,13</td><td>43,55</td><td>15,27</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>Test de vitalité%</td><td>76,73</td><td>15,61</td><td>73,59</td><td>21,90</td><td>0,23</td><td>78,00</td><td>22,31</td><td>0,98</td><td>74,11</td><td>22,14</td><td>0,49</td></tr><tr><td>Cellules rondes 10<sup>6</sup>/mL</td><td>3,51</td><td>4,99</td><td>5,93</td><td>8,49</td><td>0,18</td><td>2,64</td><td>2,45</td><td>0,14</td><td>3,16</td><td>3,19</td><td>0,49</td></tr><tr><td>TMS : a + b après sélection</td><td>68,30</td><td>17,20</td><td>63,24</td><td>24,88</td><td>0,26</td><td>69,94</td><td>17,01</td><td>0,72</td><td>60,60</td><td>21,86</td><td>0,20</td></tr><tr><td>TMS : a + b après sélection en 10<sup>6</sup>/mL</td><td>42,15</td><td>50,13</td><td>28,84</td><td>49,24</td><td>0,14</td><td>29,01</td><td>24,81</td><td>0,07</td><td>48,34</td><td>49,01</td><td>0,67</td></tr><tr><td>TMS : a + b après sélection sur éjaculat</td><td>29,16</td><td>47,01</td><td>16,46</td><td>26,17</td><td><strong>0,02</strong></td><td>23,56</td><td>27,54</td><td>0,44</td><td>29,89</td><td>36,50</td><td>0,97</td></tr><tr><td>Spermocytogramme avant TMS (%)</td><td>6,35</td><td>4,86</td><td>4,87</td><td>4,50</td><td><strong>0,05</strong></td><td>4,63</td><td>3,56</td><td>0,06</td><td>4,95</td><td>3,44</td><td>0,10</td></tr><tr><td>Spermocytogramme après TMS (%)</td><td>7,57</td><td>4,86</td><td>6,26</td><td>4,97</td><td>0,18</td><td>6,73</td><td>5,54</td><td>0,58</td><td>6,94</td><td>4,75</td><td>0,61</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Tableau III : Analyses univariées et multivariées selon l'évènement (au moins une anomalie du spermogramme selon normes OMS 2021 : oligozoospermie et/ou asthénozoospermie et/ou tératozoospermie)</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Codage (n patients)</th><th>Univariate analysis OR<sub>unadjusted</sub></th><th>p-value</th><th>Multivariate analysis OR<sub>adjusted</sub></th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>HPV</td><td>Non (275)<br>Oui (82)</td><td>Ref.<br>3,98 [2,30-6,91]</td><td><strong>&lt;10<sup>-6</sup></strong></td><td>Ref.<br>4,10 [2,32-7,25]</td><td><strong>&lt;10<sup>-3</sup></strong></td></tr><tr><td>HPV infection type</td><td>Pas d'infection<br>(275)<br>Mono-infection<br>(58)<br>Multi-infection (24)</td><td>Ref.<br>3,93 [2,08-7,41]<br>4,11 [1,58-10,68]</td><td><strong>&lt;10<sup>-4</sup></strong><br><strong>&lt;10<sup>-2</sup></strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HPV risque oncogène</td><td>Pas de risque (275)<br>Bas (20)<br>Haut (44)<br>Indéterminé (19)</td><td>Ref.<br>2,55 [0,98-6,58]<br>3,99 [1,93-8,24]<br>7,31 [2,08-25,67]</td><td><strong>0,05</strong><br><strong>&lt;10<sup>-3</sup></strong><br><strong>&lt;10<sup>-2</sup></strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type d'infertilité</td><td>Primo-secondaire et<br>Secondaire (132)<br>Primaire (220)</td><td>Ref.<br>1,42 [0,92-2,20]</td><td><strong>0,11</strong></td><td>Ref.<br>1,61 [1,00-2,57]</td><td><strong>0,05</strong></td></tr><tr><td>Age</td><td>Continue (357)</td><td>0,99 [0,96-1,02]</td><td>0,47</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IMC</td><td>Continue (349)</td><td>1,01 [0,97-1,05]</td><td>0,70</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>ATCD Tabac n (%)</td><td>Non (160)<br>Sevré (65)<br>Oui (130)</td><td>Ref.</td><td>0,24</td><td>Ref.</td><td>0,26</td></tr><tr><td>Imprégnation tabagique (PA)</td><td>Continue (314)</td><td>1,03 [0,99-1,06]</td><td><strong>0,09</strong></td><td>1,43 [0,77-2,68]<br>1,43 [0,87-2,37]</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Tabagisme passif maternel grossesse</td><td>Non (327)<br>Oui (22)</td><td>Ref.</td><td>0,35</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tabagisme passif</td><td>Non (186)<br>Oui (163)</td><td>Ref.</td><td>0,72</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Alcool</td><td>Non (87)<br>Occasionnel (255)<br>Régulier (12)</td><td>Ref.</td><td>0,42<br>1,25 [0,37-4,24]</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Varicocèle</td><td>Non (332)<br>Oui (23)</td><td>Ref.</td><td><strong>0,021</strong></td><td>Ref.</td><td>&lt;10<sup>-2</sup></td></tr><tr><td>Antécédent de cryptorchidie/ectopie testiculaire /monorchidie</td><td>Non (339)<br>Oui (16)</td><td>Ref.</td><td><strong>0,05</strong></td><td>Ref.</td><td><strong>0,04</strong></td></tr><tr><td>Antécédent de hernie inguinale opérée</td><td>Non (342)<br>Oui (6)</td><td>Ref.</td><td>0,99</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antécédent d'infections du tractus uro-génital</td><td>Non (347)<br>Oui (8)</td><td>Ref.</td><td>0,98</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vie actuelle en milieu rural</td><td>Non (271)<br>Oui (85)</td><td>Ref.</td><td>0,99</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vie en milieu rural pendant l'enfance/adolescence</td><td>Non (288)<br>Oui (64)</td><td>Ref.</td><td>0,32</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Position assise prolongée</td><td>Non (311)<br>Oui (44)</td><td>Ref.</td><td>0,95</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Exposition à la chaleur</td><td>Non (337)<br>Oui (18)</td><td>Ref.</td><td>0,66</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Profession : exposition à la chaleur</td><td>Non (341)<br>Oui (14)</td><td>Ref.</td><td>0,61</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Profession : exposition aux perturbateurs endocriniens</td><td>Non (347)<br>Oui (8)</td><td>Ref.</td><td>0,98</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cannabis, n (%)</td><td>Non (316)<br>Sevré (21)<br>Oui (18)</td><td>Ref.</td><td>0,47<br>1,04 [0,40-2,69]</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Spermoculture (cytobactériologique)</td><td>Négatif (320)<br>Positif (17)</td><td>Ref.</td><td>0,85</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Spermoculture (mycoplasmes)</td><td>Négatif (326)<br>Positif (10)</td><td>Ref.</td><td>0,55</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

L'analyse multivariée met en évidence que le statut HPV-positif est significativement associée à au moins une anomalie du spermogramme selon les normes OMS 2021 (oligospermie et/ou asthénospermie et/ou tératospermie) avec un Odds ratio ajusté de 4.10 [2,32-7,25] et un p < 0.001. Cette association statistique est également retrouvée pour le type d'infertilité (OR<sub>ajusté</sub> : 1.61 [1.00-
2.57] ; p < 0.05), la notion de varicocèle (OR<sub>ajusté</sub>: 3.99 [1.48-10.71] ; p = 0.01), l'antécédent de cryptorchidie/ectopie testiculaire/monorchidie (OR<sub>ajusté</sub>: 3.54 [1.07-11.66] ; 0.04). Le caractère mono- ou pluri-infecté au virus est significativement associé à au moins une anomalie du spermogramme avec respectivement OR<sub>ajusté</sub>: 3.93 [2.08-7.41] ; p = 0.0001 et OR<sub>ajusté</sub>: 4.11 [1.58-10.68] ; p = 0.02. Le risque oncogène est également associé à une anomalie sur le spermogramme, que le virus soit de risque bas (OR<sub>ajusté</sub>: 2.55 [0.98-6.58] ; p = 0,05), élevé (OR<sub>ajusté</sub>: 3.99 [1.93-8.24] ; p = 0.001) ou indéterminé (OR<sub>ajusté</sub>: 7.31 [2.08-25.67] ; p = 0.02).

<table><caption>Tableau IV : Associations entre l'infection HPV et le risque d'infertilité (caractérisée par au moins une anomalie au spermogramme) selon les différentes méthodes d'analyse</caption><thead><tr><th>Paramètres</th><th>Résultats (357 patients)</th><th>p-value**</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre d'évènements*/nb effectifs à risque (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Groupe HPV+ (n=82)</td><td>61 (74,4%)</td><td>-</td></tr><tr><td>Groupe HPV- (n=275)</td><td>97 (35,3%)</td><td>-</td></tr><tr><td>Analyse brute – OR (95% IC)</td><td>5,33 [3,06-9,28]</td><td>&lt;10<sup>-5</sup></td></tr><tr><td>Analyse multivariée‡</td><td>5,63 [3,16-10,01]</td><td>&lt;10<sup>-8</sup></td></tr><tr><td>Analyse selon le score de propension (SP)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ajustement sur le SP§</td><td>6,10 [3,33-11,21]</td><td>&lt;10<sup>-8</sup></td></tr></tbody></table>

‡ ajusté sur le type d'infertilité, l'imprégnation tabagique, la présence d'une varicocèle, l'antécédent de cryptorchidie.

§ avec OR ajusté sur le score de propension.

L'association entre une infection spermatique à HPV et le risque d'infertilité est significative en analyse multivariée (OR : 5,63 [3,16-10,01] ; p = <10<sup>-5</sup>) et lorsque que l'on réalise un ajustement sur le score de propension (OR : 6,10 [3,33-11,21] ; p = <10<sup>-8</sup>).

## Discussion

La prévalence du virus dans le sperme des hommes consultant pour infertilité au sein de notre centre est de 22.34%. Cette donnée de prévalence est proche de celle retrouvée dans la littérature (10-13) et notamment dans les articles les plus récents (14-16). Les données de notre étude sont en faveur d'une association entre la contamination spermatique à HPV et l'infertilité masculine via un risque augmenté d'altération du spermogramme. Les paramètres significatifs dans ce travail sont la numération (p=0.005) et la mobilité progressive (p=0.002). Cette association se précise lorsque l'on
considère les autres causes d'infertilité basées sur les éléments anamnestiques et cliniques, ce qui renforce la signification clinique de cette association. Nos analyses complémentaires suggèrent que tous les génotypes du virus sont significativement associés aux anomalies du spermogramme, et cela indépendamment du statut oncogène du virus bas, élevé ou indéterminé. Cette constatation reste vraie en cas de mono ou de pluri infection à HPV. Dans notre population d'étude, les génotypes du virus les plus fréquents sont HPV53(18%), HPV42 (17%), HPV16 (13%) et HPV51 (11%), concordant avec les données de la littérature. La présence du virus n'est pas corrélée à un taux de dénaturation ou de fragmentation de l'ADN spermatique anormal, quelque soit les deux normes revenant dans la littérature de <30 et <20%. Concernant les différentes analyses après le test de migration, seules les anomalies morphologiques des spermatozoïdes étaient significativement plus présentes dans le groupe HPV + (37.1%) comparativement au groupe HPV – (19.4%) (p = 0.006) en analyse univariée. A notre connaissance il s'agit de la première étude cherchant à effectuer une corrélation entre la présence des HPV dans le sperme et les anomalies spermatiques au test de migration survie.

Certaines études aux effectifs moins importants n'ont pas retrouvé de corrélation entre HPV spermatique et des anomalies au spermogramme. Cependant : Luttmer et al., (2016) avaient constitué sur deux ans une population composée uniquement de patients avec une infertilité primaire, et précisent avoir réalisé un spermogramme uniquement à la demande du médecin référent du couple (17). D'autres études avaient des prévalences extrêmes de 4% (18), 87% (19) et 1.57% (20), un effectif faible de 43 patients seulement (19), en plus d'être anciennes et de ne rechercher qu'un seul type de sérotype (18). Depuydt et al., (4), grâce à une étude multicentrique en Belgique ont montré que les femmes inséminées avec du sperme positif à HPV avaient quatre fois moins de grossesses cliniques que les femmes qui avaient des partenaires HPV-négatif. Moghimi et al., (21) : qui avaient une prévalence des HPV de haut risque, retrouvent également une association significative entre infertilité masculine (oligospermie et tératospermie) et la présence de HPV haut risque dans le sperme. Damke et al., qui retrouvaient une prévalence de 16.6% chez les patients effectuant une analyse de sperme au laboratoire de Sao Paulo (Brésil) concluaient : 1) qu'une mono-infection à HPV était associée à une viscosité anormale ; 2) et que les pluri-infections à HPV étaient également associées à une hypospermie, un pH plus élevé et une leucospermie élevée. Ce qui suggère que les partenaires masculins présentant le virus dans leur sperme pourraient avoir un trouble de la sécrétion de liquide prostatique (13). Cette corrélation entre HPV spermatique et élévation de la viscosité et du pH n'a pas été retrouvé dans notre étude. Ceci peut être dû au caractère monocentrique et à l'ethnicité de nos populations respectives (sud-américain versus caucasien), entraînant des caractéristiques génétiques influençant la constitution du liquide séminal et donc sa viscosité de manière différente
(22-24). Grace à une méta-analyse, Xiong et al., concluaient que l'HPV spermatique était un facteur de risque d'infertilité masculine avec un OR combiné de 3,02 (IC à 95 % : 2,11 à 4,32), ainsi la majeure partie des études retrouvaient une corrélation entre HPV spermatique, asthénospermie et teratospermie (25). Dans sa revue systématique de la littérature, Muscianisi et al., concluaient que l'infection du sperme par HPV pouvait altérer la qualité du sperme et induire le développement d'anticorps anti-spermatozoïde, réduisant ainsi la fertilité du couple, en particulier lorsque l'ADN viral est présent à la surface du sperme (26). La méta-analyse de Ciao et al. comparant dans une population infertile, 616 patients HPV-positif à 2029 HPV-négatif, conclue que la présence du virus dans le sperme entraînait une diminution significative de la mobilité des spermatozoïdes (16). La méta-analyse récente de Wang et al. (27) affirme que HPV dans le sperme réduit de manière significative la concentration, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes et affecte la morphologie normale des spermatozoïdes. L'infection à HPV haut risque pourrait réduire considérablement le nombre de spermatozoïdes par rapport à l'infection à HPV de bas risque. Ces quatre derniers auteurs soulignent que leurs conclusions sont limitées par le fait que certains articles ne soient pas prospectifs et que la majorité ne tenait pas compte des causes connues d'infertilité, source de biais de confusion importants. Concernant les génotypes du virus HPV les plus fréquents, on retrouve : HPV16 (11,13,17), HPV51 et HPV52 (28), HPV45, HPV52 et HPV18/59 (29) et HPV53 et HPVCP61 (30). Ces données suggèrent que la prévalence des génotypes du VPH peut varier en fonction de la zone géographique. Même si ces génotypes les plus fréquents sont également ceux retrouvés dans notre étude. Ainsi, une des solutions thérapeutiques pourrait être la vaccination des sujets masculins contre le virus. Une étude récente a montré que la vaccination adjuvante de sujets masculins de couples infertiles atteints d'une infection spermatique à HPV améliorait les résultats en terme de reproduction (grossesses spontanées, fausses couches et naissances vivantes) (15). Ainsi, du fait de l'immunité humorale, la vaccination prophylactique contre le virus améliorerait la guérison virale et les paramètres spermatiques (31).

Concernant les principales forces de notre étude, l'ensemble des données cliniques, spermiologiques et la PCR HPV a été collecté de manière prospective et sur une courte période de six mois, au travers d'une collaboration étroite entre les équipes d'andrologie, de médecine biologie de la reproduction et de virologie. Il s'agit de la première étude française portant sur le sujet. A notre connaissance, il s'agit de la première étude sur le sujet à effectuer un recueil aussi exhaustif des données anamnestiques et cliniques, afin de limiter aux maximum les biais de confusion pouvant influencer les associations entre HPV et infertilité de l'homme. L'effectif de notre population est l'un des plus importants de la littérature jusqu'à ce jour. Il s'agit là de la première étude se basant sur les seuils de l'OMS 2021. Très peu de patients ont été exclus afin de se rapprocher au plus de la réalité clinique de notre
domaine. En effet l'infertilité masculine est multifactorielle, d'autant plus lorsqu'elle est
idiopathique. Notre technique d'analyse virologique par PCR semi-quantitative a permis d'être plus
sensible et plus spécifique qu'un simple test de dépistage classique, au travers du génotypage. Ce
protocole a bénéficié d'une validation de méthode spécifique au liquide séminal et présentait des
éléments rassurants notamment par la présence d'inhibiteurs. Cette procédure a permis de détecter un
nombre élevé de génotypes différents (28) au vue de la littérature déjà existante (32,33) ; Le
diagnostic du statut « HPV-positif » repose sur un critère précis et objectif, qui a été détaillé et validé
selon le protocole, et similaire à ceux effectués dans la littérature (26,27). Sur le plan statistique : le
recours à un score de propension a permis d'augmenter la puissance de notre étude en diminuant la
fluctuation d'échantillonnage. Enfin, les analyses multivariées ont permis de tenir compte des
nombreux facteurs de confusion dans le domaine de l'infertilité.

Notre étude comporte plusieurs limites. Il s'agit, d'une étude épidémiologique observationnelle :
nous ne pouvons conclure qu'à une association et non à un lien de causalité en HPV spermatique et
infertilité. Au niveau cutanéo-muqueux, il existe un portage transitoire de l'HPV puis le virus est
éliminé spontanément en un à deux ans. Chez l'homme, la durée moyenne d'élimination de l'infection
à HPV est de sept mois (34). Il n'existe aucune étude sur la durée de portage des HPV au sein du
sperme. Aucune étude n'a évalué l'impact de l'exposition prolongée au virus sur la qualité
spermatique. Il serait intéressant de voir si sur des spermogrammes réitérés, les anomalies persistent
ou régressent en fonction de la présence du virus dans le temps.

Conclusion

Notre étude est un argument supplémentaire soutenant le fait que le virus HPV peut être une des
causes d'infertilité masculine chez l'homme, notamment dans les cas étiquetés comme idiopathiques.
Le dépistage des HPV spermatiques pourrait donc faire partie de l'exploration de base pour les
couples présentant des troubles de la fertilité. L'intérêt d'un vaccination anti-HPV curative en cas de
positivité doit être évalué quant au bénéfice apporté sur la fertilité de l'homme atteint.
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# Annexe

<table><caption>Tableau V : Caractéristiques de la population d'étude selon l'exposition (HPV)</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale N=461</th><th>HPV - N=358</th><th>HPV + N=103</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Prévalence (%)</td><td>-</td><td>77,65</td><td>22,34</td><td>-</td></tr><tr><td>Type d'infertilité (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bilan pré-vasectomie</td><td>0,7</td><td>0,8</td><td>0</td><td rowspan="4">0,728</td></tr><tr><td>Primaire</td><td>62</td><td>63,1</td><td>58,3</td></tr><tr><td>Primo-secondaire</td><td>8,5</td><td>8,5</td><td>8,7</td></tr><tr><td>Secondaire</td><td>28,8</td><td>27,6</td><td>33,0</td></tr><tr><td>Age (moyenne ± standard déviation)</td><td>34,95 ± 6,89</td><td>35,01 ± 6,74</td><td>34,73 ± 7,42</td><td>0,509</td></tr><tr><td>IMC (moyenne ± standard déviation)</td><td>26,60 ± 5,10</td><td>26,55 ± 5,12</td><td>26,77 ± 5,04</td><td>0,654</td></tr><tr><td>Antécédent d'exposition tabagique (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>44,8</td><td>48,3</td><td>33,0</td><td rowspan="3">0,011</td></tr><tr><td>Oui</td><td>36,3</td><td>33,0</td><td>47,6</td></tr><tr><td>Sevré</td><td>18,9</td><td>18,7</td><td>19,4</td></tr><tr><td>Imprégnation tabagique (PA*) (moyenne ± standard déviation)</td><td>5,27 ± 6,92</td><td>5,12 ± 6,94</td><td>5,81 ± 6,84</td><td>0,087</td></tr><tr><td>Tabagisme maternel pendant la grossesse (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>93,7</td><td>91,3</td><td>93,0</td><td rowspan="2">0,923</td></tr><tr><td>Oui</td><td>6,3</td><td>8,7</td><td>7,0</td></tr><tr><td>Tabagisme passif dans l'enfance (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>56</td><td>56,2</td><td>55,0</td><td rowspan="2">0,910</td></tr><tr><td>Oui</td><td>44</td><td>43,8</td><td>45,0</td></tr><tr><td>Alcool (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>25,9</td><td>25</td><td>29,1</td><td rowspan="3">0,541</td></tr><tr><td>Occasionnel (&lt; 6 verres par semaine)</td><td>70,5</td><td>71,6</td><td>67</td></tr><tr><td>Régulier (&gt; 6 verres par semaine)</td><td>3,6</td><td>3,4</td><td>3,9</td></tr><tr><td>Diabète (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>99,3</td><td>99,4</td><td>98,1</td><td rowspan="2">0,236</td></tr><tr><td>Oui</td><td>0,7</td><td>0,6</td><td>1,9</td></tr><tr><td>Antécédent de néoplasie (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>98,5</td><td>98,0</td><td>100,0</td><td rowspan="2">0,358</td></tr><tr><td>Oui</td><td>1,5</td><td>2,0</td><td>0</td></tr><tr><td>Hypofertilité familiale (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>99,1</td><td>98,9</td><td>100,0</td><td rowspan="3">0,715</td></tr><tr><td>Fratrie</td><td>0,7</td><td>0,8</td><td>0</td></tr><tr><td>Parentale et fratrie</td><td>0,2</td><td>0,2</td><td>0</td></tr><tr><td>Varicocèle clinique (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>93,0</td><td>92,7</td><td>94,2</td><td rowspan="2">0,730</td></tr><tr><td>Oui</td><td>7,0</td><td>7,3</td><td>5,7</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Antécédent de cryptorchidie/ectopie testiculaire/monorchidie (%)</td><td>Non</td><td>93,9</td><td>93,5</td><td>95,1</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>6,1</td><td>6,5</td><td>4,9</td></tr><tr><td>Antécédent d'hernie inguinale opérée (%)</td><td>Non</td><td>95,2</td><td>96,8</td><td>99,0</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>4,8</td><td>3,2</td><td>1,0</td></tr><tr><td>Antécédent de torsion testiculaire (%)</td><td>Non</td><td>98,2</td><td>98,6</td><td>97,1</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>1,8</td><td>1,4</td><td>2,9</td></tr><tr><td>Antécédent de traumatisme des voies uro-génitales (%)</td><td>Non</td><td>99,3</td><td>99,2</td><td>100,0</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>0,7</td><td>0,8</td><td>0</td></tr><tr><td>Antécédent d'infections du tractus uro-génital (%)</td><td>Non</td><td>97,8</td><td>97,7</td><td>98,1</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>2,2</td><td>2,3</td><td>1,9</td></tr><tr><td>Vie actuelle en milieu rural (%)</td><td>Non</td><td>75,7</td><td>74</td><td>81,4</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>24,3</td><td>26</td><td>18,6</td></tr><tr><td>Vie en milieu rural pendant l'enfance/adolescence (%)</td><td>Non</td><td>82</td><td>80,3</td><td>88,1</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>18</td><td>19,7</td><td>11,9</td></tr><tr><td>Position assise prolongée (%)</td><td>Non</td><td>88,6</td><td>88,6</td><td>91,3</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>11,4</td><td>11,4</td><td>8,7</td></tr><tr><td>Vie privée : exposition à la chaleur (%) **</td><td>Non</td><td>95,2</td><td>94,0</td><td>99,0</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>4,8</td><td>6,0</td><td>1</td></tr><tr><td>Profession : exposition à la chaleur (%)</td><td>Non</td><td>96,5</td><td>96,6</td><td>96,1</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>3,5</td><td>3,4</td><td>3,9</td></tr><tr><td>Profession : exposition aux perturbateurs endocriniens (%)</td><td>Non</td><td>97,6</td><td>97,5</td><td>98,1</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>2,4</td><td>2,5</td><td>1,9</td></tr><tr><td>Exposition toxique : type (%)</td><td>Aucune</td><td>98,9</td><td>98,6</td><td>100</td></tr><tr><td></td><td>Cocaïne</td><td>0,2</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td></td><td>Héroïne</td><td>0,7</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td></td><td>Cocaïne + héroïne</td><td>0,2</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>Cannabis (%)</td><td>Non</td><td>88,6</td><td>88,2</td><td>90,3</td></tr><tr><td></td><td>Oui</td><td>5,5</td><td>5,9</td><td>3,9</td></tr><tr><td></td><td>Sevré</td><td>5,9</td><td>5,9</td><td>5,8</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><th colspan="5">Antécédent de chimiothérapie (%)</th></tr><tr><th>Non</th><td>99,1</td><td>98,9</td><td>100,0</td><td rowspan="2">0,518</td></tr><tr><th>Oui</th><td>0,9</td><td>1,1</td><td></td></tr><tr><th colspan="5">Antipsychotiques (%)</th></tr><tr><th>Non</th><td>98,7</td><td>98,9</td><td>98,1</td><td rowspan="2">0,456</td></tr><tr><th>Oui</th><td>1,3</td><td>1,1</td><td>1,9</td></tr><tr><th colspan="5">Spermoculture (germes banaux)</th></tr><tr><th>Négatif</th><td>88,7</td><td>89,1</td><td>87,4</td><td rowspan="3">0,839</td></tr><tr><th>Positif</th><td>4,8</td><td>4,7</td><td>4,9</td></tr><tr><th>Non déterminé</th><td>6,5</td><td>6,2</td><td>7,7</td></tr><tr><th colspan="5">Spermoculture (mycoplasmes)</th></tr><tr><th>Négatif</th><td>90,7</td><td>90,8</td><td>90,3</td><td rowspan="3">0,803</td></tr><tr><th>Positif</th><td>2,6</td><td>2,8</td><td>1,9</td></tr><tr><th>Non déterminé</th><td>6,7</td><td>6,4</td><td>7,7</td></tr><tr><th colspan="5">Délai d'abstinence (moyenne ± standard déviation)</th></tr><tr><td></td><td>4,29 ± 2,84</td><td>4,33 ± 2,92</td><td>4,14 ± 2,53</td><td>0,753</td></tr></tbody></table>

* PA : paquets-années

** : bains chauds, saunas, hammam, sous-vêtements serrés, efforts physiques intenses et prolongés, ordinateur portable

L'antécédent d'exposition tabagique semble prédominer dans le groupe HPV- au détriment de l'imprégnation tabagique en paquets-années. L'exposition à la chaleur dans la vie privée qui semble prédominer dans le groupe HPV –. Cependant ces deux éléments ne sont pas des facteurs de confusion potentiels au vu des analyses complémentaires (tableau III) et notamment de l'analyse selon le score de propension (tableau IV).
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# Prévalence des papillomavirus humains dans le sperme de patients consultant pour trouble de la fertilité du couple au CHU d'Amiens

## Résumé

Les conséquences cliniques d'une infection par les papillomavirus humains (HPV) chez l'homme sont moins connues que celles rapportées chez la femme. Les troubles de la fertilité masculine semblent une symptomatologie à prendre en compte dans ce contexte d'infection à HPV. Une étude a été menée prospectivement incluant des hommes consultant pour troubles de la fertilité et réalisant un examen de spermiologie diagnostique au centre d'AMP du CHU Amiens Picardie. L'objectif principal est d'évaluer la prévalence des HPV dans le sperme de cette population. Secondairement, nous souhaitons également évaluer l'impact de la présence des HPV sur les paramètres spermatiques selon les normes OMS 2021. 473 patients ont été retenus pour bénéficier d'une PCR HPV sur liquide séminal avec réalisation d'un test de dépistage HPV de routine et d'un génotypage. Un recueil de données faisant le détail des données d'anamnèse, cliniques et paracliniques pour chaque patient inclus a été associé. Dans ce travail, la prévalence du virus dans le sperme des hommes consultant pour infertilité au sein de notre centre est de 21.73%. Cette donnée de prévalence est proche de celle retrouvée dans la littérature récente. Dans ce travail, il existe une association entre la contamination spermatique à HPV et l'infertilité masculine *via* un risque augmenté d'altération du spermogramme. Cette association se précise lorsque l'on considère les autres causes d'infertilité basées sur les éléments anamnestiques et cliniques, ce qui renforce la signification clinique de cette association. Nos analyses complémentaires suggèrent que le risque oncogène élevé aggrave l'association avec les anomalies du spermogramme. Cette constatation reste vraie en cas de mono ou de pluri infection à HPV. Se pose donc la question de mettre en place un dépistage systématique. Enfin, la population HPV+ pourrait être vaccinée à des fins thérapeutiques.

## Mots clés :

Papillomavirus humain – HPV – infertilité masculine – spermogramme – spermocytogramme – PCR – facteurs de risque

# Prevalence of Human papillomavirus in semen of patients consulting for couple fertility problems at the University Hospital of Amiens

## Abstract

Clinical consequences of human papillomavirus (HPV) infection in men are less known than those reported in women. Male fertility disorders seem a symptomatology to be considered in this context. A study was conducted prospectively including men who performed a spermiology examination at the Amiens Picardie University center. The main objective is to assess the prevalence of HPV in the sperm in this population. Secondly, we want to assess the impact of the presence of HPV on spermatic parameters according to WHO 2021 standards. 473 patients were selected for seminal HPV PCR with routine HPV screening and genotyping. A data collection is associated detailing the anamnesis, clinical and para-clinical data for each patient included. In this work, the prevalence of the virus in male sperm within our center is 21.73%. This prevalence data is close to recent literature data. In this work, there is an association between spermatic HPV contamination and male infertility through an increased risk of spermogram alteration. This association becomes clear when we consider other causes of infertility based on anamnestic and clinical elements, which reinforces the clinical significance. Our complementary analyses suggest that the high oncogenic risk worsens the association with spermogram abnormalities. This finding remains true in the case of mono or pluri-HPV infection. The question therefore arises of setting up a systematic screening. Finally, an HPV+ population could be vaccinated for therapeutic purposes.

## Keywords :

Human papillomavirus – HPV – male infertility – spermogram – spermocytogram – PCR – risk factor