# Apport de l'électroglottographie dans l'analyse multidimensionnelle de la voix après cordectomie au laser CO2 : étude prospective longitudinale à propos de 3 patients

Clémence Forges

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Clémence Forges. Apport de l'électroglottographie dans l'analyse multidimensionnelle de la voix après cordectomie au laser CO2 : étude prospective longitudinale à propos de 3 patients. Linguistique. 2024. dumas-04777570

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Université Sorbonne Nouvelle – Paris 3
Institut de Linguistique et Phonétique Générales et Appliquées (ILPGA)
Laboratoire de Phonétique et Phonologie, UMR 7018

MEMOIRE DE MASTER 2 - RECHERCHE

MENTION SCIENCES DU LANGAGE

Parcours : Phonétique et Phonologie

APPORT DE L'ELECTROGLOTTOGRAPHIE DANS L'ANALYSE
MULTIDIMENSIONNELLE DE LA VOIX APRES CORDECTOMIE
AU LASER CO2 : ETUDE PROSPECTIVE LONGITUDINALE A
PROPOS DE 3 PATIENTS

Présenté le 04/07/2024 par :
Clémence FORGES
N'étudiante : 22300793

Sous la direction de :
Dr Lise Crevier-Buchman,
Phoniatre à l'Unité de la Voix, Parole et Déglutition (service ORL de l'Hôpital
Foch, Suresnes) et chargée de recherche, HDR au CNRS (Laboratoire de
Phonétique et Phonologie, Paris)

Année universitaire 2023-2024
# RESUME LONG

**Contexte** : La cordectomie au laser CO₂ est une chirurgie réalisée par voie endoscopique offrant de très bons résultats carcinologiques (Lechien et al., 2022a). Au niveau fonctionnel, la vibration des plis vocaux est plus ou moins altérée selon l'étendue de la chirurgie (Colizza et al., 2022). En effet, un défaut d'accolement et donc une asymétrie vibratoire sont attendus, notamment pendant la période de cicatrisation (Powell et al., 2020). Dans cette étude de cas de phonétique clinique, nous avons voulu utiliser l'électroglottographe (EGG) pour étudier la source vibratoire post-cordectomie.

**Objectifs** : Décrire la modification de la vibration des plis vocaux et ses conséquences acoustico-perceptives et aérodynamiques après cordectomie au laser CO₂. Etudier l'apport de EGG dans l'analyse de la voix post-cordectomie.

**Méthode** : Une analyse prospective, longitudinale, multidimensionnelle de la voix a été réalisée chez 3 patients opérés d'une cordectomie (patient DI : type I gauche, patient AM : type I droite et patient VT : type II gauche / type III droite / type Va) au laser CO₂, selon les recommandations du Comité de Phoniatrie de la Société Européenne de Laryngologie. Pour l'analyse acoustique les quotients de fermeture (Qf) ont été calculés grâce à une analyse EGG complémentaire. Les enregistrements ont été effectués à 3 temps : pré-opératoire (PO), 1 mois (M1) et 3 mois post-opératoire (M3).

**Résultats** : Les paramètres vocaux* acoustiques et perceptifs sont déjà altérés en PO chez les patients opérés d'une cordectomie limitée. Tous les paramètres vocaux sont altérés en PO pour le patient opéré d'une cordectomie étendue, sauf le quotient de fermeture. Pour tous les patients, l'altération la plus importante est constatée à M1 : **Patient DI_M1** (AVQI = 6,45 ; Qf = 34,18 ; TMP = 11 ; VHI = 16 ; moyenne et écart-type au GRBAS : G2,2±0,42 R2±0 B1,4±0,52 A0±0 S1,2±0,42). **Patient AM_M1** (AVQI = 5,19 ; Qf = 47,65 ; TMP = 16 ; VHI = 52 ; moyenne et écart-type au GRBAS : G1,8±0,42 R1,3±0,48 B1±0,32 A0,1±0,32 S1±0,67). **Patient VT_M1** (AVQI = 9,02 ; Qf = NA ; TMP = 1 ; VHI = 63 ; moyenne et écart-type au GRBAS : G2,8±0,42 R1,6±0,52 B2,6±0,52 A0±0 S2±0).

Ensuite, une amélioration de la voix est observée à M3, se rapprochant des valeurs PO, voire proches de la norme, pour les patients opérés d'une cordectomie limitée. **Patient DI_M3** (AVQI = 4,63 ; Qf = 44,12 ; TMP = 11 ; VHI = 13 ; moyenne et écart-type au GRBAS : G1±0 R1±0 B0,4±0,52 A0±0 S0,7±0,48). **Patient AM_M3** (AVQI = 2,79 ; Qf = 40,46 ; TMP = 12 ; VHI = 26 ; moyenne et écart-type au GRBAS : G1±0 R0,8±0,42 B0,4±0,52 A0±0 S0,7±0,48). Pour le patient opéré d'une cordectomie étendue, les résultats vocaux sont améliorés par rapport aux
résultats à M1, mais restent très altérés par rapport aux résultats PO. **Patient VT_M3** (AVQI = 5,56 ; Qf = 44,92 ; TMP = 9 ; VHI = 18 ; moyenne et écart-type au GRBAS : G1,4±0,52 R1±0,67 B0,4±0,52 A0±0 S1±0,47).

**Conclusion** : Les paramètres vocaux sont déjà altérés avant la chirurgie pour l'ensemble des patients. Ils s'aggravent à 1 mois de la chirurgie, pendant la cicatrisation, et ce de manière plus importante si la cordectomie est étendue. Une amélioration des paramètres vocaux est observée à 3 mois de la chirurgie chez tous les patients. Cependant, la voix du patient opéré d'une cordectomie étendue reste très altérée, contrairement aux patients opérés d'une cordectomie limitée. L'utilisation de l'EGG en pratique clinique apporte des informations intéressantes pour caractériser le type de voix et quantifier l'altération du trait de voisement après la chirurgie. Cependant, certains résultats obtenus avec l'EGG nécessiteraient de plus amples investigations.

<footnote>*AVQI = Acoustic Voice Quality Index (%) ; Qf = Quotient de fermeture (%) ; TMP = Temps Maximum de Phonation (s) ; VHI = Voice Handicap Index (Jacobson et al., 1997) ; GRBAS = Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain scale, (Hirano, 1980).</footnote>
Au Dr Lise Crevier-Buchman, ma directrice de mémoire, pour m'avoir fait l'honneur d'encadrer ce travail. Merci de m'avoir partagé votre passion avec autant de bienveillance, tant en pratique clinique qu'en recherche en phonétique.

Aux orthophonistes qui m'ont fait l'honneur de faire partie de mon jury d'écoute :
Alexandra Sauvignet-Poulain, Christophe Tessier, Aude Julien Laferrière et Grégoire Vialatte de Pémille. Merci de m'avoir partagé votre expertise. Merci également pour votre curiosité vis-à-vis de mon étude et pour vos encouragements !

Aux patients, pour avoir accepté de participer à cette étude et pour tout ce que j'ai appris grâce à vous.

Au Pr Stéphane Hans, mon chef de service, pour m'avoir accueillie dans son équipe extrêmement compétente et dynamique. Merci de m'accorder votre confiance et de m'avoir invitée à découvrir le monde passionnant de la recherche en phonétique en réalisant ce Master.

A toute l'équipe du service ORL et en particulier mes collègues orthophonistes, Aude et Grégoire, pour votre aide, votre soutien sans faille et vos encouragements depuis le début. Votre bienveillance, votre expertise et... votre grain de folie contribuent à rendre les journées de travail extrêmement agréables. Je suis très fière de travailler à vos côtés !

Aux enseignants de la Sorbonne Nouvelle, pour m'avoir partagé vos connaissances et fait comprendre comment la phonétique et la clinique sont intrinsèquement liées. Vos cours m'ont énormément appris et m'ont permis de gagner en expertise dans ma pratique d'orthophoniste. Je remercie particulièrement tous ceux qui m'ont aidée dans la réalisation de ce mémoire : Pr Didier Demolin pour avoir répondu à toutes mes questions concernant l'interprétation des signaux EGG lors de vos visites à Foch, Angélique Amelot pour votre secours lorsque l'EGG ne fonctionnait plus, Nicolas Audibert pour vos conseils en statistiques.

A ma famille, pour m'avoir encouragée et soutenue dans ce nouveau projet universitaire !

A Pierre, pour ton amour, ton soutien et ta confiance en moi. Quelle année ! Je crois que nous pouvons être fiers de nous.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>1</td></tr></table>

<table><tr><td>ETAT DE L'ART</td><td>3</td></tr></table>

<table><tr><td>1. ANATOMO-PHYSIOLOGIE</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1. Le larynx</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2. Les plis vocaux</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.3. Physiologie de la voix et de la parole</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>1.4. Théories fondatrices de la phonétique acoustique</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>2. MODELISATION DE LA FONCTION GLOTTIQUE</td><td>7</td></tr></table>

<table><tr><td>3. CANCER DU LARYNX</td><td>9</td></tr></table>

<table><tr><td>3.1. Généralités sur le cancer et physiopathologie</td><td>9</td></tr></table>

<table><tr><td>3.2. Traitements des tumeurs glottiques</td><td>9</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3. Cordectomies endoscopiques au laser CO<sub>2</sub></td><td>10</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.1. Type I</td><td>10</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.2. Type II</td><td>10</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.3. Type III</td><td>11</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.4. Type IV</td><td>11</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.5. Type Va/b/c/d</td><td>11</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.6. Type VI</td><td>11</td></tr></table>

<table><tr><td>4. PHYSIOPATHOLOGIE</td><td>12</td></tr></table>

<table><tr><td>4.1. Impact de la tumeur sur la vibration</td><td>12</td></tr></table>

<table><tr><td>4.2. Impact de la cordectomie sur la vibration</td><td>13</td></tr></table>

<table><tr><td>5. RESULTATS FONCTIONNELS</td><td>14</td></tr></table>

<table><tr><td>OBJECTIFS ET HYPOTHESES</td><td>16</td></tr></table>

<table><tr><td>1. PROBLEMATIQUE, OBJECTIFS ET HYPOTHESES</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1. Question de recherche</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2. Problématique</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.3. Objectif principal</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.4. Objectif secondaire</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5. Hypothèses</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5.1. Hypothèses acoustique</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5.2. Hypothèse perceptive</td><td>18</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5.3. Hypothèse aérodynamique</td><td>18</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5.4. Hypothèse subjective</td><td>18</td></tr></table>

<table><tr><td>METHODE</td><td>19</td></tr></table>

<table><tr><td>1. MATERIEL ET METHODE</td><td>20</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1. Ethique en recherche clinique</td><td>20</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2. Population</td><td>20</td></tr></table>

<table><tr><td>1.3. Matériel linguistique</td><td>22</td></tr></table>

<table><tr><td>1.4. Matériel d'enregistrement</td><td>23</td></tr></table>

<table><tr><td>1.4.1. Enregistrements vocaux</td><td>23</td></tr></table>

<table><tr><td>1.4.2. EGG</td><td>24</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5. Evaluation de la qualité vocale</td><td>25</td></tr></table>

<table><tr><td>1.5.1. Evaluation acoustique</td><td>25</td></tr></table>
1.5.2. Evaluation aérodynamique : Temps Maximum de Phonation (TMP) ..................................................................................................................31

1.5.3. Evaluation perceptive : GRBAS (Hirano, 1980) ..................................................32

1.5.4. Evaluation subjective : Voice Handicap Index (Jacobson et al., 1997) ..................................................................................................................32

1.6. Protocole expérimental ..................................................................................................................33

1.6.1. Organisation interne ..................................................................................................................33

1.6.2. Mise en place ..................................................................................................................33

1.6.3. Rythme des enregistrements..................................................................................................34

1.6.4. Traitement acoustique des fichiers sonores.................................................................35

1.6.5. Evaluation perceptive par le jury d'écoute .................................................................35

1.6.6. Evaluation perceptive par le jury d'écoute .................................................................35

2. METHODE D'ANALYSE DES DONNEES ..................................................................................36

2.1. Variables étudiées ..................................................................................................................36

2.2. Analyse descriptive..................................................................................................................36

2.3. Analyse inférentielle..................................................................................................................36

RESULTATS..................................................................................................................................................38

1. PRESENTATION DES RESULTATS..................................................................................39

1.1. Patient DI.................................................................................................................................39

1.2. Patient AM.................................................................................................................................43

1.3. Patient VT.................................................................................................................................48

1.4. Résultats de l'analyse inférentielle..................................................................................53

DISCUSSION..................................................................................................................................................55

1. RAPPEL DU CONTEXTE ET DES OBJECTIFS DE L'ETUDE..................................................56

2. VALIDATION OU REJET DES HYPOTHESES ........................................................................56

2.1. Hypothèses acoustiques........................................................................................................57

2.2. Hypothèses perceptives........................................................................................................62

2.3. Hypothèse aérodynamique ........................................................................................................63

2.4. Hypothèse subjective..................................................................................................................64

3. INTERET DE L'ETUDE..................................................................................................................65

4. LIMITES..................................................................................................................................................66

5. PERSPECTIVES ........................................................................................................................................67

CONCLUSION..................................................................................................................................................69

BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................................71

ANNEXES..................................................................................................................................................78
# INTRODUCTION
La voix est un marqueur identitaire fort qui peut être caractéristique d'un état moral (voix affectueuse, sévère, calme, inquiète, ironique, autoritaire...), physique (voix éraillée, enhumée, enrouée, caverneuse, chevrotante, essoufflée, fatiguée, vieillie, voix de fumeur...) ou émotionnel (voix blanche, voix chaude, bonne voix, mauvaise voix...).

D'un point de vue physiologique, elle est le résultat de la mise en vibration des plis vocaux. Leur composition tissulaire stratifiée est unique et rend possible la création d'une onde acoustique, qui se propage ensuite dans le conduit vocal.

Dans le cadre des pathologies cancéreuses, le dérèglement cellulaire n'est pas sans conséquence sur la structure des plis vocaux. Cette modification impacte plus ou moins leur vibration et donc la qualité de voix. La dysphonie est d'ailleurs un symptôme fréquemment évoqué avant la découverte de la pathologie lors de la consultation chez l'ORL.

Plusieurs traitements peuvent être proposés : chirurgie ou radiothérapie. Dans cette étude, nous nous focalisons sur la chirurgie endoscopique au laser CO2. Selon la taille et la localisation de la lésion tumorale, il existe différents types de cordectomie. Quelle que soit la cordectomie réalisée, le trait de voisement sera modifié. Cependant, selon l'étendue du geste chirurgical, les conséquences sur la vibration seront plus ou moins importantes.

Le cancer des plis vocaux, puis la chirurgie, impactent le trait de voisement.

Ce mémoire tente d'apporter les premiers éléments de réponse quant à l'apport de l'EGG dans l'analyse multidimensionnelle de la voix après cordectomie au laser CO2. Pour ce faire, nous avons réalisé une étude prospective longitudinale sur 3 patients opérés dans le service ORL de l'hôpital Foch.

Notre revue de littérature rappellera dans un premier temps des éléments d'anatomo-physiologie de la phonation et les théories fondatrices de la phonétique acoustique. Ensuite, nous présenterons les modèles expliquant les propriétés physiques à l'origine de la vibration des plis vocaux. Enfin, nous nous intéresserons aux cancers des plis vocaux et à la proposition de traitement par cordectomie endoscopiques au laser CO2.

Dans un second temps, nous décrirons le matériel utilisé et le protocole d'enregistrements mis en place. Après avoir décrit les résultats, nous discuterons des observations et aborderons les intérêts, les limites et les perspectives de l'étude.
# ETAT DE L'ART
# 1. ANATOMO-PHYSIOLOGIE

## 1.1. Le larynx

Le larynx est un organe musculo-cartilagineux assurant trois fonctions essentielles : la respiration, la protection des voies aériennes pendant la déglutition et la phonation. Il est innervé par les deux branches du nerf vague (Xème paire crânienne) : le nerf laryngé supérieur et le nerf laryngé récurrent (Mc Farland, 2020). L'anatomie du larynx est présentée en figure 1. Dans cette étude, nous nous intéresserons spécifiquement aux plis vocaux, très largement impliqués dans la phonation.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Anatomie du larynx : a) vue de face ; b) vue de dos ; c) vue d'en haut (Nekludau, s. d.)</figcaption></figure>

## 1.2. Les plis vocaux

Insérés et unis dans l'angle du cartilage thyroïde en avant, les plis vocaux s'étendent en arrière jusqu'au processus vocal de chaque cartilage aryténoïde, formant ainsi un prisme triangulaire (Lagier, 2021). Les recherches menées par Hirano en 1974 ont permis de décrire l'architecture des différentes couches constituant les plis vocaux. Il décrit pour la première fois l'existence d'un tissus conjonctif (appelé lamina propria), lui-même recouvert par de l'épithélium. La lamina propria est divisée en trois couches :

- la couche superficielle, également appelée « espace de Reinke », est composée de tissus conjonctif très lâche et est de fait, grandement impliquée dans l'ondulation des plis vocaux (Hirano et al., 1982),

- la couche intermédiaire est constituée de fibres élastiques,

- la couche profonde est composée de fibres de collagène.

Les couches intermédiaire et profonde de la lamina propria constituent le ligament vocal et recouvrent le muscle thyro-aryténoïdien (muscle vocal). Chacune des couches possède des
propriétés visco-élastiques différentes : elles sont plus souples en surface qu'en profondeur. C'est dans ce contexte qu'il convient de rappeler la « body-cover theory » d'Hirano (1974) : le corps cordal (couche profonde de la lamina propria et muscle thyro-arythénoïdien) serait la partie rigide et non vibrante du plis vocal, tandis que la couverture (épithélium et espace de Reinke) serait la partie souple, ondulatoire.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Description de la structure stratifiée des plis vocaux (Finck & Lejeune, 2010)</figcaption></figure>

Depuis ces travaux fondateurs, la description des différentes couches constituant les plis vocaux a bien évolué, notamment en ce qui concernent les propriétés moléculaires de la lamina propria. Les plis vocaux sont constitués de tissus dont la composition leur permet de s'allonger (élasticité), de se déformer (viscosité) et de résister à une déformation (rigidité) [Finck, 2005]. Il apparaît intéressant de connaître ces différentes notions pour mieux comprendre ensuite le retentissement fonctionnel d'une chirurgie sur les tissus glottiques.

La lamina propria est une structure très riche en protéines dont la présence, notamment dans l'espace de Reinke, est indispensable à l'ondulation normale des plis vocaux. L'espace de Reinke est constitué de décorine et d'acide hyaluronique. La première protéine joue un rôle important dans la régulation du collagène et la seconde dans la viscosité. Elles assurent donc au pli vocal une certaine souplesse. Le ligament vocal est essentiellement constitué de fibromoduline, assurant une certaine élasticité. Enfin, la fibronectine est présente dans toute la lamina propria : sa présence en excès serait signe de dérèglement de l'élasticité des tissus et impacterait donc *in fine* la vibration (Finck, 2005).

La musculature et la vascularisation laryngées ne seront pas abordées dans ce mémoire.
## 1.3. Physiologie de la voix et de la parole

La voix, ou phonation, est le résultat la mise en vibration des plis vocaux. Pour parvenir à produire un son, les plis vocaux doivent être en adduction et la pression d'air expulsée des poumons suffisamment importante (notion de seuil de pression phonatoire définie par Titze, 2000) pour permettre l'abduction des plis vocaux et passer au travers. Plusieurs mécanismes physiques que nous détaillerons par la suite permettent d'expliquer le retour des plis vocaux en position de fermeture. Le cycle (adduction/abduction) peut alors se poursuivre tant que la pression sous-glottique est suffisante. La pression d'air à la sortie des plis vocaux entraîne une perturbation des molécules d'air présentes dans le conduit vocal, créant ainsi une onde de pression, ou onde sonore. Le conduit vocal (cavités laryngées supra-glottique, pharyngale, nasale et buccale) possède des résonateurs (les ventricules laryngés ou espaces de Morgagni, les trois étages du pharynx, les fosses nasales et la cavité labiale) [Esling et al., 2019]. Selon la position des articulateurs (langue, lèvres, voile du palais, mâchoire), la forme du conduit vocal est modifiée et influence la manière dont sera propagée l'onde sonore : cela conduit à la production des différents sons voisés (Giovanni, 2021).

## 1.4. Théories fondatrices de la phonétique acoustique

D'après Vaissière (2006), « la phonétique acoustique étudie les propriétés physiques du signal transmis de la bouche du locuteur au tympan de l'auditeur ». Comme évoqué précédemment, la vibration des plis vocaux entraîne la production d'une onde sonore qui se déplace dans le conduit vocal puis dans l'air ambiant (Ghio, 2021d).

Tous les sons voisés d'une langue (voyelles et consonnes voisées) correspondent à une onde périodique complexe, c'est-à-dire à une superposition d'ondes sinusoïdales simples qui diffèrent par leur fréquence et leur amplitude. C'est l'addition des ondes périodiques simples qui produit l'onde périodique complexe, comme le démontre le théorème de Fourier (Legou et al., 2021). Chaque onde acoustique possède un spectre acoustique (spectre FFT pour « *Fast Fourier Transform* ») qui lui est propre avec une fréquence fondamentale f0 (nombre de cycles d'adduction/abduction des plis vocaux par seconde) et des harmoniques (multiples entiers de f0). Inspiré des travaux de Chiba et Kajiyama (1941), Fant expose en 1958 la théorie source-filtre. Dans ce modèle, la *source* représente la vibration des plis vocaux, et donc le spectre acoustique produit initialement. Le conduit vocal, composé de résonateurs naturels comme évoqué précédemment, représente le *filtre*. Le conduit vocal filtre le signal acoustique émit par les plis vocaux, renforçant ainsi certaines fréquences de résonance (appelées *formants*), comme illustré dans la figure ci-dessous.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Théorie source-filtre d'après les travaux de G. Fant (1958) pour une voix d'homme en haut et une voix de femme en bas.</figcaption></figure>

## 2. MODELISATION DE LA FONCTION GLOTTIQUE

« Un modèle, en sciences, est un système physique, mathématique ou logique représentant les structures essentielles d'une réalité et capable à son niveau d'en expliquer ou d'en reproduire dynamiquement le fonctionnement »<fnref n="1" />.

Les plis vocaux ont fait l'objet de nombreuses modélisations. Elles permettent, entre autres, d'expliquer les propriétés physiques étant à l'origine de leur mise en vibration. D'un point de vue physiopathologique, il est apparu tout à fait intéressant de reprendre ces modèles pour essayer de comprendre dans quelle mesure une lésion carcinologique ou une chirurgie endoscopique des plis vocaux pouvaient perturber cette vibration.

Tout d'abord, les chercheurs ont associé l'onde périodique obtenue par la mise en vibration des plis à l'oscillation d'un **pendule**. La force permettant de mettre en vibration les plis vocaux est l'air expiré des poumons, tandis que la force permettant de faire osciller le pendule est l'impulsion initiale.

Ensuite, le modèle à **masse et ressort**, permet d'expliquer que l'oscillation (la vibration), dépend de la masse et de la raideur des plis vocaux. Plus la masse est importante, plus lente sera l'oscillation/la vibration ; et inversement. Cette notion est intéressante lorsque l'on s'intéresse à des plis vocaux envahis de lésions tumorales puis réséqués par la chirurgie.

Ce modèle a permis de construire le modèle à 1 masse qui explique que l'ouverture des plis vocaux est due à la pression sous-glottique, qui compresse la masse musculaire des

<footnote n="1">¹ D'après la définition du Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales (CNRTL).</footnote>
plis vocaux et les rend plus raides. Une fois l'air passé au travers, les plis vocaux se referment automatiquement, grâce aux forces de rappel.

Ce phénomène physique s'explique par **l'effet Bernouilli** : lorsque l'air expiré arrive au niveau des plis vocaux, la vitesse est maximale et la pression interne au fluide minimale. L'obstacle rencontré que représentent les plis vocaux en adduction, entraîne immédiatement une diminution de la vitesse et une augmentation de la pression sous-glottique. Cette augmentation va entraîner progressivement l'ouverture des plis vocaux. A l'ouverture, l'air s'échappe : la vitesse de l'air augmente et la pression diminue, conduisant à la fermeture des plis vocaux. Tant que la pression sous-glottique est suffisante, un nouveau cycle peut recommencer.

En plus de cela, il est nécessaire d'ajouter la capacité d'auto-entretien des plis vocaux.
Le **modèle des oscillateurs « à relaxation »** explique cette notion : tant que la pression sous-glottique est suffisante, l'énergie (l'air) est emmagasinée (plis vocaux fermés) puis relâchée (plis vocaux ouverts). Lorsque les plis vocaux se referment grâce aux forces de rappel, l'énergie recommence à s'emmagasiner et ainsi de suite.

Pour aller plus loin, Ishizaka et Flanagan proposent le **modèle à 2 masses** qui prend en considération l'ondulation de la muqueuse : les plis vocaux s'ouvrent en premier lieu par leur partie inférieure puis supérieure. Lorsque l'air s'est échappé, les plis vocaux se referment dans le même ordre.

Le **modèle à 3 masses** d'Hirano (1974), également connu sous le nom de « **body-cover model** », ajoute aux modèles précédents la vibration du muscle vocal, qu'il nomme la « masse profonde », en plus de la vibration des masses de surface qui correspondent à l'ondulation de muqueuse.

Pour finir, le **modèle Slip-Stick** explique que la vibration des plis vocaux est possible tant qu'une certaine synchronisation est conservée. Chez un sujet sain, les plis vocaux ne sont pas forcément parfaitement symétriques. Cependant, l'effet Bernouilli va agir de la même manière sur chaque pli vocal. De ce fait, si les masses profonde et/ou superficielles des plis vocaux sont différentes, de part une lésion ou une chirurgie laryngée par exemple, il est fort probable que cela désynchronise la vibration et ait un retentissement sur la qualité de la voix.
# 3. CANCER DU LARYNX

## 3.1. Généralités sur le cancer et physiopathologie

Le cancer est une pathologie se caractérisant par le dérèglement d'une cellule qui, au lieu de mourir, se multiplie de manière anarchique jusqu'à créer un amas de cellules anormales, également appelé tumeur. Le cancer des plis vocaux représente la moitié des cancers du larynx. Les facteurs de risque principaux sont la consommation de tabac et/ou d'alcool. Depuis les années 1980, le nombre de cas de cancers des plis vocaux est en diminution chez les hommes mais en augmentation chez les femmes (Les Traitements des Cancers des Voies Aéro-digestives Supérieures, 2018). Cette tendance est expliquée par une diminution de l'intoxication alcoolo-tabagique chez les hommes, alors que l'inverse est observé chez les femmes. En général, la dégénérescence cellulaire évocatrice d'un cancer des plis vocaux s'observe en premier lieu sur la muqueuse glottique. D'ailleurs, un des premiers symptômes d'appel de cette pathologie est la dysphonie. Elle s'explique entre autres par une asymétrie d'ondulation de muqueuse glottique perturbée par les lésions cancéreuses. Selon l'envahissement tumoral, des symptômes évocateurs de dyspnée (difficulté à respirer) ou de dysphagie (difficultés à déglutir) peuvent également être observés (Cancers de la Sphère ORL (Voies Aérodigestives Supérieures) : Les Points Clés, 2022 ; Schultz, 2011).

## 3.2. Traitements des tumeurs glottiques

Il existe plusieurs options thérapeutiques pour traiter les cancers des plis vocaux : la chirurgie partielle du larynx ou la radiothérapie.

Le traitement chirurgical de référence est la cordectomie par voie endoscopique, premièrement décrite par Lynch en 1920. Par la suite, l'utilisation ainsi que les premiers résultats obtenus grâce au laser CO2 pour ce type de chirurgie ont fait leur apparition dans les années 1970 (Strong, 1975). Aujourd'hui, cette technique offre de bons résultats oncologiques à 5 ans et épargne relativement bien les tissus laryngés (Lechien, et al., 2022a). Cependant, elle nécessite un apprentissage de plusieurs années et un équipement spécialisé (Nomura et al., 2019 ; Remacle et al., 2000). Par ailleurs, cette technique semble être la plus avantageuse d'un point de vue économique (Diaz-De-Cerio et al., 2012 ; Lechien, et al., 2022a).

Il semble important de rappeler que d'autres options chirurgicales existent. D'une part, l'exérèse tumorale par voie externe (thyrotomie), appelée cordectomie par laryngo-fissure. Cette technique offre de moins bons résultats fonctionnels que la chirurgie endoscopique
(Almadori et al., 1998 ; Lachowska et al., 2010). D'autre part, la cordectomie endoscopique robot assistée, mais elle entraîne plus de complications post-opératoires (nutrition entérale, hospitalisation allongée, trachétotomie...) [Lechien et al., 2022b].

La seconde option thérapeutique est la radiothérapie. Les auteurs s'accordent à dire que ce traitement offre les mêmes chances de survie à 5 ans pour les petites tumeurs (classées T1 ou T2) et la même qualité de voix post-traitement qu'après une cordectomie par voie endoscopique. Cependant, en cas de récidive, la laryngectomie totale semble inévitable (Lechien et al., 2022a ; Nomura et al., 2019).

Dans cette étude, nous ne développerons que les techniques chirurgicales endoscopiques réalisées à l'aide d'un laser CO2. En effet, il s'agit de la proposition thérapeutique privilégiée dans le service d'ORL de l'hôpital Foch (service dans lequel cette étude est réalisée) et la technique qui semble donner le plus de chances de préservation d'organe en cas de récidive (reprise chirurgicale possible et radiothérapie toujours possible si besoin, avant d'envisager la laryngectomie totale dans les cas les plus extrêmes).

## 3.3. Cordectomies endoscopiques au laser CO₂

Une classification des cordectomies endoscopiques a été proposée par la Société Européenne de Laryngologie (Remacle et al., 2000), dans l'optique d'établir un consensus entre les cliniciens et de faciliter la transcription des résultats dans les études. Dans cet article, 8 types de cordectomies sont décrits (type I, II, III, IV, Va, Vb, Vc, Vd). Une révision a été effectuée quelques années plus tard, afin d'y ajouter la cordectomie de type VI (Remacle et al., 2007).

### 3.3.1. Type I

La cordectomie de type I consiste en la résection de l'épithélium. C'est une chirurgie à visée diagnostique ou thérapeutique. Si les résultats anatomopathologiques révèlent la présence de cellules tumorales invasives, une cordectomie plus importante est nécessaire.

### 3.3.2. Type II

La cordectomie de type II consiste en la résection de l'épithélium, de la totalité de la lamina propria (espace de Reinke et ligament vocal). Elle peut s'étendre de la commissure antérieure (sans jamais l'atteindre) à l'apophyse vocale.
### 3.3.3. Type III

La cordectomie de type III consiste en la résection de l'épithélium, de la totalité de la lamina propria et une partie du muscle vocal. Elle peut s'étendre de la commissure antérieure (sans jamais l'atteindre) à l'apophyse vocale. Parfois, l'exérèse de la bande ventriculaire homolatérale est nécessaire pour assurer la meilleure visibilité possible.

### 3.3.4. Type IV

La cordectomie de type IV consiste en la résection de la totalité du pli vocal. Il s'agit d'une chirurgie curative uniquement. Elle s'étend de la commissure antérieure (sans jamais l'atteindre) à l'apophyse vocale. Parfois, l'exérèse de la bande ventriculaire homolatérale est nécessaire pour assurer la meilleure visibilité possible.

### 3.3.5. Type Va/b/c/d

La cordectomie de type Va consiste en la résection de la totalité de la commissure antérieure ainsi que d'une partie ou de la totalité du pli vocal controlatéral. Pour réaliser cette chirurgie, il est nécessaire d'emporter le pétiole de l'épiglotte et parfois la bande ventriculaire controlatérale afin d'assurer la meilleure visibilité possible.

La cordectomie de type Vb consiste en la résection de la totalité du plis vocal ainsi que de l'arythénoïde homolatérale (partielle ou totale), en cas d'atteinte tumorale de l'apophyse vocale.

La cordectomie de type Vc consiste en la résection de la totalité du pli vocal et de la bande ventriculaire homolatérale (ventricule de Morgagni et pli ventriculaire), elle-même atteinte par la tumeur.

La cordectomie de type Vd consiste en la résection de la totalité du pli vocal et d'1cm de sous glotte afin d'observer le cartilage cricoïde.

### 3.3.6. Type VI

La cordectomie de type VI consiste en la résection de la totalité de la commissure antérieure associée à une cordectomie antérieure bilatérale. Parfois, l'exérèse des deux bandes ventriculaires est nécessaire pour assurer la meilleure visibilité possible.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Classification des cordectomies d'après la Société Européenne de Laryngologie (Remacle et al., 2000)</figcaption></figure>

# 4. PHYSIOPATHOLOGIE

L'étude des modèles nous a permis de comprendre les propriétés physiques expliquant la mise en vibration des plis vocaux. Les facteurs prépondérants étaient la masse et la souplesse des tissus. Nous avons souhaité aller plus loin, afin de savoir dans quelle mesure une tumeur ou une cordectomie peuvent perturber la mise en vibration des plis vocaux. Plusieurs hypothèses ont alors été formulées :

## 4.1. Impact de la tumeur sur la vibration

D'après les études de Gürbüz et al. (2013) et Kałuża et al. (2022), la présence d'une tumeur glottique entraîne une augmentation de la masse cordale (hypertrophie), en partie responsable de la perturbation de la vibration. Cette différence morphologique peut être à l'origine d'un défaut d'accrolement par asymétrie de phase dans le cycle glottique : plus la taille de la tumeur est importante, plus l'asymétrie est importante. Cette asymétrie peut aller d'un léger retard d'un des deux plis par rapport à l'autre, à un décalage total où un des deux plis atteint la ligne médiane alors que l'autre est encore en phase d'ouverture (Powell et al., 2020).

Par ailleurs, les lésions cancéreuses entrainent une perte d'élasticité des plis vocaux. A l'examen vidéolaryngostroboscopique, des plis vocaux raides, de plus petite amplitude vibratoire sont observés (Colden et al., 2001 ; Kałuża et al., 2022 ; Reiter et al., 2013 ; Schultz,
2011). Il existe d'ailleurs une corrélation négative entre l'amplitude de vibration et le degré d'invasion tumorale : plus la lésion est invasive, moins l'amplitude vibratoire est importante (Colden et al., 2001). La raideur des tissus peut aller jusqu'à impacter la mobilité des plis vocaux voire entraîner leur fixation (Reiter et al., 2013).

De ce fait, la fréquence fondamentale (f0), c'est-à-dire le nombre de cycles vibratoires par unité de temps, est modifiée, puisque cette dernière dépend entre autres de la masse, de l'élasticité et de la raideur des plis vocaux (Crevier-Buchman et al., 2003).

## 4.2. Impact de la cordectomie sur la vibration

Comme détaillé précédemment, la cordectomie est une chirurgie endoscopique qui peut être plus ou moins mutilante selon l'étendue de la tumeur. D'après la revue systématique de la littérature de Colizza et al. (2022) et l'étude prospective longitudinale menée par Lechien et al. (2022), la voix des patients opérés de cordectomies limitées (type I-II) est significativement moins impactée que celle des patients opérés d'une cordectomie étendue (type III-IV-V).

En effet, une excision allant au-delà du ligament vocal entraîne une baisse de la masse cordale ce qui a pour conséquence : un défaut d'accoulement des plis vocaux (insuffisance glottique) et donc une asymétrie de la vibration (Colizza et al., 2022 ; Wallet, 2017).

Cependant, quel que soit le type de cordectomie, les zones grandement impliquées dans l'ondulation des plis vocaux (l'épithélium et/ou l'espace de Reinke) sont réséquées, perturbant ainsi la vibration des plis vocaux (Friedrich et al., 2013 ; Hamzany et al., 2020). Ce phénomène d'altération de la vibration est objectivé par des examens instrumentaux tels que la vidéolaryngostroboscopie ou la laryngophotographie à haute ou ultra haute résolution, mais aussi par des enregistrements vocaux avec une altération du signal acoustique (Colizza et al., 2022 ; Gürbüz et al., 2013 ; Hamzany et al., 2020).

En effet, les processus cicatriciels qui entrent en jeu suite à la chirurgie désorganisent le collagène, diminuent la production d'acide hyaluronique, de fibromoduline, de décorine et augmentent la production de fibronectine. La cicatrisation des tissus glottiques impacte de façon non négligeable l'élasticité, la viscosité et la rigidité, et ce proportionnellement à l'étendue du geste chirurgical (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017). Dans certains cas, l'apparition d'une synéchie (fusion par du tissus cicatriciel fibreux des plis vocaux)
au niveau de la commissure antérieure peut être observée, perturbant de manière importante
la vibration (Lachowska et al., 2010).

Différentes solutions peuvent être proposées pour reconstruire le tissu cordal. Les
injections d'acide hyaluronique ou de graisse autologue donnent des résultats plutôt
satisfaisants pour redonner viscosité et/ou volume au pli vocal (Mattei et al., 2017). Les
recherches les plus récentes s'intéressent à la culture de cellules souches ou à la création de
biomatériaux pour recréer un tissu dont les propriétés se rapprochent le plus possible de celle
des plis vocaux (Long, 2017 ; Jiang et al., 2019).

5. RESULTATS FONCTIONNELS

De nombreux travaux de recherche ont été réalisés pour étudier les résultats vocaux post-opératoires. Le comité de Phoniatrie de la Société Européenne de Laryngologie a d'ailleurs publié un protocole préconisant une analyse multidimensionnelle de la voix avec réalisation d'un examen laryngostroboscopique, ainsi que d'analyses acoustique (f0², Jitter<fnref n="3" />, Shimmer<fnref n="4" />, HNR<fnref n="5" />), aérodynamique (TMP<fnref n="6" />), perceptive (échelle GRBAS) et subjective (VHI) [Dejonckere et al., 2001]. « La voix est un mécanisme éminemment multidimensionnel » insiste Ghio (2021c) : une des erreurs serait de réduire son évaluation à la simple étude des mesures d'irrégularité acoustique, sans prendre en considération le reste ».

Bien que les résultats soient controversés, la plupart des études semblent démontrer
que la qualité de la voix post-chirurgie dépend du type de cordectomie réalisée. En effet, la
revue systématique de la littérature de Colizza et al. (2022) démontre que les cordectomies
limitées (type I, II et III) offrent de meilleurs résultats acoustiques (f0, NHR, Jitter, Shimmer),
aérodynamiques (TMP), perceptifs (GRBAS<fnref n="7" />) et subjectifs (VHI<fnref n="8" />) que les cordectomies
étendues (type IV, V, VI). Par ailleurs, Lechien et al. (2022) dans leur suivi longitudinal des
patients opérés d'une cordectomie au laser CO₂, démontrent de façon significative une
amélioration du score au VHI et au GRBAS pour tout type de cordectomie. Il est intéressant

<footnote n="2">² Fréquence fondamentale : vitesse de vibration des plis vocaux. Elle s'exprime en hertz (Hz).</footnote>

<footnote n="3">³ Jitter : mesure de la stabilité de la fréquence fondamentale. Il s'exprime en pourcentage (%).</footnote>

<footnote n="4">⁴ Shimmer : mesure de la stabilité de l'amplitude de la fréquence fondamentale. Il s'exprime en pourcentage (%).</footnote>

<footnote n="5">⁵ Harmonic to Noise Ratio : rapport harmonique/bruit. Il s'exprime en décibel (dB).</footnote>

<footnote n="6">⁶ Temps Maximum de Phonation : s'effectue sur un /a/ tenu à trois reprises ; n'est retenu que le temps le plus long. Il s'exprime en seconde.</footnote>

<footnote n="7">⁷ Echelle GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) : échelle de perception de la voix (Hirano, 1981)</footnote>

<footnote n="8">⁸ Voice Handicap Index : auto-questionnaire d'évaluation du handicap vocal (Jacobson et al., 1997)</footnote>
de noter que les résultats acoustiques n’étaient eux, pas significatifs, ce qui rappelle
l’importance de l’analyse multidimensionnelle.

Ainsi, comme évoqué précédemment, la cordectomie au laser CO₂ épargne relativement bien les tissus laryngés mais n’est pas non plus sans conséquence sur la qualité de voix (Lechien, et al., 2022a). Dans son article, Finck (2005) explique que « toute augmentation de la viscosité ou de la raideur [du tissu glottique] s’associe à une détérioration de l’ondulation muqueuse et à la nécessité d’augmenter la pression sous-glottique phonatoire. Ceci conduit à une phonation moins rentable d’un point de vue aérodynamique et plus fatigante ».

Il est donc fondamental de mettre en place une rééducation vocale précocement pendant la cicatrisation. Les objectifs thérapeutiques diffèrent selon le type de cordectomie réalisée. En effet, dans le cadre des cordectomies étendues, un travail initial de sphinctérisation de la néoglotte est parfois nécessaire avant d'entreprendre la rééducation vocale à proprement parler. D'une manière générale, le travail vocal consistera à rétablir une vibration de la néoglotte, améliorer le timbre et retrouver une intensité vocale satisfaisante (Brihaye et al., 2003 ; Tessier et al., 2010). En parallèle, la rééducation permet d'éviter les comportements de compensation supra-glottiques et d'apporter des conseils d'hygiène vocale (Prasad & Remacle, 2015).
OBJECTIFS &
HYPOTHESES
# 1. PROBLEMATIQUE, OBJECTIFS ET HYPOTHESES

## 1.1. Question de recherche

Dans quelle mesure la cordectomie au laser CO₂ impacte-t-elle la vibration des plis vocaux ?

## 1.2. Problématique

Peut-on objectiver une amélioration en post-opératoire de la vibration des plis vocaux en étudiant les paramètres acoustiques, aérodynamiques, perceptifs et subjectifs de la voix chez les patients opérés d'une cordectomie au laser CO₂ ? Quel apport l'utilisation de l'EGG présente-t-il ?

## 1.3. Objectif principal

Décrire la modification de la vibration des plis vocaux et ses conséquences acoustico-perceptives et aérodynamiques après cordectomie au laser CO₂.

## 1.4. Objectif secondaire

Etudier l'apport de l'électroglottographe (EGG) dans l'analyse de la voix post-cordectomie.

## 1.5. Hypothèses

Il y a une amélioration de la vibration des plis vocaux au cours du temps corrélé au type de cordectomie réalisé.

### 1.5.1. Hypothèses acoustiques

- Altération du trait de voisement 1 mois après la chirurgie minimale invasive par voie endoscopique au laser CO₂ (cicatrisation en cours). Amélioration du trait de voisement à 3 mois de la chirurgie. Résultats mis en évidence avec les mesures de la f0, jitter, shimmer, HNR et de l'AVQI.

- Quotient de fermeture glottique moins important à 1 mois de la chirurgie et amélioré ensuite après cicatrisation.

- Pente spectrale plus abrupte avec moins d'énergie dans les hautes fréquences à 1 mois de la chirurgie car la voix est plus soufflée (cicatrisation en cours). En ce sens, le rapport H₁-H₂ sera plus élevé. Puis pente spectrale plus douce à 3 mois de la chirurgie.
### 1.5.2. Hypothèses perceptives

- La voix est perçue plus soufflée (échelle GRBAS) pendant la période de cicatrisation, à 1 mois de la chirurgie. Puis amélioration de l'aspect soufflé à 3 mois de la chirurgie.

- Une amélioration globale (à l'échelle GRBAS) de la voix est perçue à 3 mois de la chirurgie, à distance de la cicatrisation.

### 1.5.3. Hypothèse aérodynamique

- Diminution du TMP à 1 mois de la chirurgie (défaut de coordination pneumo-phonatoire et d'efficacité de fermeture des plis vocaux), puis amélioration à 3 mois.

### 1.5.4. Hypothèse subjective

- Augmentation du score au VHI à 1 mois de la chirurgie puis diminution à 3 mois, témoignant d'une diminution du ressenti de handicap vocal au quotidien par les patients
METHODE
# 1. MATERIEL ET METHODE

Cette étude s'inscrit dans le cadre d'une collaboration entre le service d'ORL de l'hôpital Foch (Suresnes) et le laboratoire de Phonétique et Phonologie (LPP).

## 1.1 Ethique en recherche clinique

Depuis 2018, tous les patients consultant à l'hôpital Foch bénéficient d'une information collective (affichage, livret d'accueil, site internet...) concernant les données de santé. Dans le cadre d'une recherche interne à l'équipe de soins, cette information collective autorise l'utilisation des données de santé sans nécessité de fournir une fiche d'information individuelle.

De cette façon, seules une information orale et un consentement éclairé autorisant l'enregistrement de la voix ont été donnés aux patients inclus dans cette étude.

Dans le cadre de cette recherche, les données ont été collectées dans un fichier Excel stocké sur mon serveur personnel de l'hôpital Foch. Les données ont toutes été pseudonymisées, conformément au RGPD. La pseudonymisation a pris la forme : ACRONYME - NUMERO D'INCLUSION (3 chiffres) – NOM (1 lettre) – PRENOM (1 lettre), d'après le modèle utilisé par la Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation (DRCI) de l'hôpital Foch. La table de correspondance est également stockée sur mon serveur personnel de l'hôpital Foch. Le dossier médical ainsi que l'identité des patients sont et resteront confidentiels.

## 1.2. Population

L'étude concerne 3 patients opérés d'une cordectomie au laser CO₂, dans le service d'ORL de l'hôpital Foch. Ils répondent tous aux critères d'inclusion et de non-inclusion référencés dans le tableau I.
<table><caption>Tableau I : Critères d'inclusion, de non-inclusion et d'exclusion</caption><tr><td>Critères d'inclusion</td><td><ul><li>Patients majeurs</li><li>Patients opérés d'un cancer des plis vocaux</li><li>Patients opérés par un chirurgien ORL de l'hôpital Foch</li><li>Traitement proposé : chirurgie endoscopique (cordectomie laser CO<sub>2</sub>)</li><li>Sans antécédent de chirurgie laryngée (cordectomie compris) = cordectomie de 1<sup>ère</sup> intention uniquement</li><li>Patients francophones</li></ul></td></tr><tr><td>Critères de non-inclusion</td><td><ul><li>Antécédents de chirurgie laryngée</li><li>Antécédents de radiothérapie ciblée sur le larynx</li><li>Patients présentant un trouble de l'articulation important (dysarthrie...)</li><li>Patients présentant une importante masse graisseuse au niveau du cou (difficultés d'utilisation de l'EGG)</li><li>Patients non francophones ou illettrés</li><li>Patients atteints d'une pathologie neurologique (aphasie)</li><li>Etre sous tutelle ou curatelle</li><li>Avoir signé un formulaire d'opposition</li></ul></td></tr><tr><td>Critères d'exclusion (sujets exclus au cours de l'étude)</td><td><ul><li>Annulation de la chirurgie suite à l'augmentation de la taille de la lésion (radiothérapie/chimiothérapie)</li></ul></td></tr></table>

Au total, 3 patients ont été inclus dans l'étude. Un patient a été exclu après réalisation des enregistrements vocaux en pré-opératoire, suite à l'annulation de sa chirurgie causée par une augmentation de la taille de la lésion.

L'échantillon est composé d'hommes uniquement, dont la classe d'âge varie entre 60 et 75 ans au moment de la chirurgie. L'inclusion a duré 6 mois, de septembre 2023 à février 2024.

Le premier patient de l'étude, identifié par le code DI, présente comme antécédents notables une amygdalectomie ainsi qu'une exérèse d'un pseudokyste mucoïde du plancher buccal. Il présentait une lésion de type carcinome épidermoïde sur la corde vocale gauche, découverte au décours de sa prise en soins pour lésion du plancher buccal. Il évoquait cependant « une impression d'extinction de voix progressive évoluant depuis 1 an ainsi qu'une modification du timbre vocal ». Il a été opéré d'une cordectomie de type I sur la corde vocale gauche, au laser CO<sub>2</sub>. Concernant ses habitudes de communication, le patient vit avec son épouse et est directeur d'une association, il anime donc beaucoup de réunions d'équipes. Il ne chante pas et écourte les appels téléphonique dès que possible. Le patient ne consomme plus de tabac depuis 12 ans, après avoir fumé pendant 30 ans environ 3 cigarettes par jour.
La prise en soins orthophonique a débuté avant l'intervention et s'est poursuivie en post opératoire.

Le deuxième patient de l'étude, identifié par le code AM, a consulté un ORL pour dysphonie évoluant depuis 9-10 mois, qu'il décrivait comme « aggravée et caverneuse ». Il présentait effectivement une lésion sur la corde vocale droite, évoquant soit une dysplasie malpighienne, soit des atypies réactionnelles. Il a été opéré d'une cordectomie de type I, sur la corde vocale droite, au laser CO2. Concernant ses habitudes de communication, le patient est retraité, il vit avec son épouse et parle peu d'une manière générale. Il ne chante pas et utilise très peu le téléphone. Le patient n'a jamais fumé et boit occasionnellement de l'alcool. Il a bénéficié d'une prise en soins orthophonique en pré et post-opératoire.

Le troisième patient de l'étude, identifié par le code VT, présente comme antécédents médicaux notables : un cancer bronchique opéré en 2019, de l'emphysème et une pneumopathie interstitielle. Il présentait un carcinome épidermoïde sur le 1/3 antérieur de la corde vocale droite, découvert de manière fortuite suite à un examen de contrôle par TEP scanner dans le cadre de sa prise en soins en pneumologie. De ce fait, aucune plainte concernant la respiration, la déglutition ou la voix n'a été formulée par le patient avant l'intervention. Il a été opéré d'une cordectomie de type III sur la moitié antérieure de la corde vocale droite, d'une type II sur le 1/3 antérieur de la corde vocale gauche et d'une type Va sur la commissure antérieure, au laser CO2. Concernant ses habitudes de communication, le patient est à la retraite, vit avec son épouse et dispose d'une vie sociale importante (famille, amis). Il ne chante pas et utilise très peu le téléphone. Il consomme de l'alcool régulièrement (verre de vin quotidien) et ne fume plus depuis 2019 (environ 45 paquets année). Il bénéficie d'une prise en soins orthophonique débutée après l'intervention.

## 1.3. Matériel linguistique

- **Voyelles tenues 3s /a:/** : permettent de réaliser l'analyse acoustique (AVQI, quotient d'ouverture, pente spectrale).

- **Voyelle tenue le plus longtemps possible /a:/** : cet enregistrement permet de réaliser le Temps Maximum Phonatoire (TMP).

- **Texte lu « La bise et le soleil »** : présente l'avantage de comporter la même richesse phonétique que la parole spontanée et d'être reproductible. Cet enregistrement permet de réaliser l'analyse perceptive avec le GRBAS et de se focaliser sur d'autres éléments phonétiques tels que le timbre, la prosodie, la respiration, les désonorisations. De plus, il est nécessaire à la réalisation de l'AVQI.
## 1.4. Matériel d'enregistrement

L'ensemble du matériel utilisé dans cette étude (microphones, électroglottographe, cartes son, ordinateur portable) ont été prêtés par le Laboratoire de Phonétique et Phonologie (UMR 7018).

### 1.4.1. Enregistrements vocaux

Les enregistrements vocaux ont été réalisés dans le service de consultation de l'hôpital Foch, dans une pièce calme et équipée en matériel d'enregistrement acoustique. Les enregistrements débutaient une fois le consentement (annexe) daté et signé par le patient.

Les enregistrements nécessitant uniquement un microphone ont été réalisés via le logiciel CSL Model 4500 installé sur un ordinateur. Afin de transformer le signal vocal en signal numérique, une carte son KAY PENTAX - CSL Model 4500 a été utilisée. Les enregistrements ayant nécessité l'utilisation d'un électroglottographe (EGG) ont été réalisés sur un ordinateur portable via le logiciel Praat, par le biais d'une autre carte son : Roland Duo-Capture Ex. Nous avons tout d'abord utilisé l'EGG A-100, puis l'EGG D-200 avec carte son intégrée suite à une panne de matériel (2 enregistrements ont été réalisés avec cet appareil).

Les patients de l'étude ont tous été enregistrés au format .wav avec une fréquence d'échantillonnage réglée par défaut à 44100 Hz. Un microphone serre-tête AKG 450, orienté à 45 degrés et positionné à environ 4 cm de la bouche des patients a été utilisé. Lorsque nous avons dû changer d'EGG, nous avons également changé de mircrophone : un micro-cravate était fourni avec le matériel. Afin de perturber le moins possible les conditions d'enregistrements, le microphone était maintenu manuellement à une distance de 4 cm de la bouche des patients.

Un réglage du niveau d'entrée sonore était réalisé avant de commencer, en demandant aux patients de dire leur nom/prénom et date du jour plusieurs fois. Pour une question d'anonymat, ces enregistrements n'ont pas été conservés. Si un signal saturé apparaissait à l'écran malgré le réglage initial réalisé, l'enregistrement était interrompu, un nouveau réglage était effectué et nous recommencions l'enregistrement. Pour certaines tâches linguistiques courtes (ex : voyelles) il était demandé d'effectuer la lecture à deux reprises de façon à prévenir une éventuelle saturation du signal : le réglage était alors modifié entre les deux
temps lectures, sans interrompre le patient. La durée totale des enregistrements était de 15 min.

### 1.4.2. EGG

L'électroglottographe (EGG) est un instrument permettant d'analyser la surface d'accoulement des plis vocaux, de manière non-invasive. Cet outil est composé de deux électrodes à positionner de part et d'autre du cartilage thyroïde, qui mesurent l'impédance électrique. Une des deux électrode est émettrice du courant, l'autre est réceptrice. (Tomaszewska & Georgakis, 2023).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Placement des électrodes de l'EGG.</figcaption></figure>

Conformément aux recommandations du Laboratoire de Phonétique et Phonologie (Michaud & Gendrot, s. d.), les téléphones portables étaient éteints pour éviter tout risque d'interférence. C'était également le cas de la climatisation de la pièce pour éviter d'ajouter du bruit au signal sonore enregistré. Par ailleurs, la taille des électrodes était adaptée à la taille du larynx des patients et leur position sur le cou était ajustée au cas par cas (écart inter-électrodes plus important pour les hommes que pour les femmes). Le patient était systématiquement questionné à propos du serrage du collier pour son confort. Afin d'obtenir le signal le plus fiable possible, un gel était appliqué sur chaque électrode (NeoJelly ® US) pour permettre une meilleure pénétration des ondes au niveau glottique et une réduction des pertes des ondes réfléchies. Enfin, un test (production de voyelles tenues) était réalisé systématiquement afin d'obtenir pour chaque patient, l'amplitude du signal acoustique et électroglottographique les plus lisibles possible.
## 1.5. Evaluation de la qualité vocale

Notre analyse s'est appuyée sur les critères d'évaluation du voisement recommandés par la Société Européenne de Laryngologie (Dejonckere et al., 2001), auxquels nous ajoutons une analyse EGG.

### 1.5.1. Evaluation acoustique

L'analyse acoustique permet d'évaluer la qualité de la voix en se basant sur des critères objectifs tels que la fréquence fondamentale (f0) pour des données concernant la hauteur de la voix et le jitter/shimmer pour des données concernant le timbre et l'irrégularité de la voix.

En partant de notre hypothèse de perturbation de la vibration, nous avons choisi d'étudier :

- **le spectre FFT** pour visualiser le changement de la forme d'onde, la fréquence fondamentale et les mesures d'instabilité du signal (jitter, shimmer), même si d'autres facteurs que la voix pathologique peuvent être à l'origine d'un signal acoustique instable (sexe, profession, états émotionnels, langue) [Ghio, 2021a,c; Gobl & Ni Chasaide, 2010, Harmegnies, 1992]. Le jitter est considéré comme normal lorsqu'il est <0,53% (Klein-Dallant, 2016). Le shimmer et considéré comme normal lorsqu'il est <3,81% (Williamson, 2017). Fougeron et al (2021) se sont intéressés aux variations acoustiques de la voix en fonction de l'âge sur une cohorte de 500 locuteurs français. D'après leurs travaux, la fréquence fondamentale (f0) varie en fonction du sexe et de l'âge, avec une moyenne de 130,25 Hz (STD=25,67) chez les hommes et de 208Hz (STD = 25,97) chez les femmes. Nous avons utilisé ces valeurs pour les patients de notre étude. La figure 6 illustre l'évolution de la f0 en fonction de l'âge, avec une augmentation progressive dès 36-40 ans chez les hommes et plus franche encore à partir de 75 ans. Chez les femmes, la f0 a tendance à rester plus stable dès 36-40 ans.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Evolution des valeurs de f0 en fonction du sexe et de l'âge (Fougeron et al., 2021)</figcaption></figure>
- le **spectre moyen à long-terme** (SMLT ou LTAS en anglais pour « *Long-Term Average Spectrum* ») afin de déterminer la pente moyenne nommée « tilt » ou « slope », exprimée en dB. L'objectif est de rendre compte du fonctionnement de la source vibratoire, du type de voix. En effet, plus la pente spectrale est abrupte avec un affaiblissement de l'énergie dans les hautes fréquences, plus la voix est soufflée ; plus la pente spectrale est douce avec une augmentation de l'énergie dans les hautes fréquences plus la voix est serrée. L'utilisation du LTAS corrigé en f0 semble la plus appropriée dans le cadre d'études de voix dysphoniques et présente l'avantage d'être une mesure robuste aux variations intra-individuelles (Pettirossi et al., 2017). De plus, le calcul du rapport H₁-H₂<fnref n="9" /> s'avère intéressant pour confirmer le type de phonation utilisé par le patient : si H₁-H₂ > 0, la voix sera plutôt soufflée, si H₁-H₂ < 0, la voix sera plutôt serrée (Ghio, 2021a ; Gobl & Ni Chasaide, 2010 ; Harmegnies, 1992).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Spectres de sources vibratoires schématiques d'une voix modale, soufflée, chuchotée ou craquée (Gobl & Ni Chasaide, 2010)</figcaption></figure>

<footnote n="9">⁹ Les auteurs précisent que cette mesure n’est pertinente que lorsque F₁ (le 1er formant) est élevé et f0 est faible.</footnote>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Représentation des spectres SMLT des 3 types de voix et calcul des pentes spectrales : voix modale = -19.89dB ; voix soufflée = -21.57 dB ; voix éraillée = -25.20 dB).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Spectre FFT correspondant à un extrait de 2s de /a:/ avec représentation de la f0, de H1 et H2. La structure de raies est caractéristique d'un signal périodique.</figcaption></figure>

- le rapport harmonique/bruit (HNR, en anglais « *Harmonic to Noise Ratio* ») afin d'observer la présence éventuelle de « bruit additif » produit par la source vibratoire, dans le signal acoustique. Ce bruit est la conséquence d'une fuite d'air provoquée par un défaut d'accoulement glottique. La mesure consiste à calculer la différence d'intensité entre le signal acoustique et le bruit enregistré et s'exprime donc en décibel (dB). Si le HNR > 0, « la composante périodique (harmonique) est plus forte que la composante
non périodique (bruit). Si le HNR < 0, on obtient l'inverse. (Ghio, 2021b). Est considéré comme « normal » un HNR > 20dB (Williamson, 2017).

- **l'AVQI** (en anglais, « Acoustic Voice Quality Index ») est un indice composite permettant une analyse acoustique multiparamétrique (Maryn et al., 2010). Il est très utilisée en phonétique clinique puisque corrélé aux résultats perceptifs du GRBAS (Hirano, 1980) que nous décrirons par la suite. D'autre part, il est facilement réalisable à l'aide d'un script Praat libre d'accès (Curtis, 2022).

- **l'onde EGG** : permet de visualiser les phases d'accoulement et d'ouverture des plis vocaux et constater l'éventuel changement de forme d'onde glottique, à l'origine du changement de forme d'onde acoustique (Gobl & Ni Chasaide, 2010).
Selon le sens du signal glottique, la forme du signal peut varier comme l'illustrent les figures 9 et 11.

Dans le cas d'un signal d'accoulement (Figure 10), également appelé « représentation de Fourcin » du nom de l'inventeur de l'EGG, l'axe y représente la zone de contact des plis vocaux, communément appelée « VFCA » dans la littérature pour « Vocal Fold Contact Area ». Autrement dit, une augmentation de la VFCA (phase d'accoulement) entraîne une diminution de l'impédance (phase d'ouverture). Il s'agit de la représentation la plus répandue dans la littérature récente puisqu'utilisée par l'EGG KAY PENTAX très commercialisé. C'est d'ailleurs le signal que nous analyserons dans cette étude (Tomaszewska & Georgakis, 2023).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Signal d'accoulement ou « représentation de Fourcin »</figcaption></figure>
Le signal d'accolement (VFCA) a été schématiquement représenté comme suit dans la revue systématique de Tomaszewska & Georgakis (2023).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Représentation schématique du signal EGG d'un cycle glottique</figcaption></figure>

La légende est tirée de la revue systématique de Tomaszewska & Georgakis (2023), page 2 :

- « a) premier contact des marges inférieures des cordes vocales (initiation de la phase de fermeture)

- b) contact initial des marges des cordes vocales supérieures

- c) contact maximum (mais n'impliquant pas nécessairement un contact complet) des cordes vocales (fin de la phase de fermeture)

- d) séparation initiale des marges inférieures des cordes vocales (initiation de la phase d'ouverture)

- e) séparation initiale des marges des cordes vocales supérieures

- f) glotte complètement ouverte avec une zone de contact minimale entre les cordes vocales »

Dans le cas contraire, l'axe y représente l'impédance, donc si on a une augmentation de l'impédance (phase d'ouverture), alors la VFCA diminue (phase d'accolement), comme l'illustre la figure 12 (Tomaszewska & Georgakis, 2023).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12 : Signal d'ouverture</figcaption></figure>
Chaque type de voix (*modal, breathy, creacky*) possède un signal EGG typique (Baken, 1992), illustré par les figures ci-dessous. Nous avons également ajouté le signal d'une voix serrée, fréquemment rencontrée en pratique clinique.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ correspondant à une voix modale (Mean_Qf = 40.22%)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 14 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ correspondant à une voix soufflée (breathy) (Mean_Qf=21.24%)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 15 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ correspondant à une voix éraillée (creacky) (Mean_Qf=38.26%)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 16 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ correspondant à une voix serrée (Mean_Qf=49.68%)</figcaption></figure>
- le quotient de fermeture Qf (CQ, en anglais « closing quotient »), représente la proportion de temps de fermeture par rapport à la durée d'un cycle glottique complet. Il dépend de la symétrie des plis vocaux (Gobl & Ni Chasaide, 2010 ; Ghio, 2021d). Plusieurs méthodes permettent le calcul du quotient de fermeture. La première consiste à déterminer un seuil H délimitant les frontières des différentes phases, selon des seuils de 20%, 25% ou 35% comme le suggèrent les données de la littérature (Herbst, 2020). La deuxième méthode consiste à localiser les pics de dérivée du signal EGG (DEGG) : un pic positif représente un début de phase de fermeture ; un pic négatif représente un début de phase d'ouverture (figure 17). Dans les deux cas, le calcul s'effectue de la manière suivante :

$$CQ = (\text{durée de la phase fermée}) / (\text{durée totale du cycle glottique})$$

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17 : Différentes méthodes permettant de déterminer le quotient de fermeture, sur un signal d'accolement glottique (A : seuil à 20%, B : seuil à 25%, C : seuil à 35%, D : dEGG), d'après Herbst [2020]</figcaption></figure>

Un quotient de fermeture inférieur à 40% met en évidence un défaut d'accolement glottique (Ghio, 2021d). Un quotient de fermeture dans la norme est compris entre 40% et 60% (Orlikoff, 1991).

### 1.5.2. Evaluation aérodynamique : Temps Maximum de Phonation (TMP)

Le TMP permet d'évaluer la coordination pneumo-phonatoire, en demandant au patient de produire 3 fois de suite le /a:/ le plus long possible, à une hauteur et une intensité confortable. Le temps le plus long est retenu (norme > 12s) mais l'interprétation tient bien évidemment compte du contexte physiopathologique (Dejonckere et al., 2001 ; Révis & Ravéra-Lassalle, 2021).
### 1.5.3. Evaluation perceptive : GRBAS (Hirano, 1980)

L'échelle GRBAS est un outil couramment utilisé en pratique clinique, permettant de déterminer perceptivement, le degré de sévérité d'une dysphonie. Les paramètres vocaux présentés dans le tableau III sont cotés de 0 à 3 (0 = normal ; 1 = légèrement altéré ; 2 = altéré ; 3 = sévèrement altéré).

<table><caption>Tableau II : Echelle GRBAS (Hirano, 1980)</caption><thead><tr><td>Initiale</td><td>ANGLAIS</td><td>FRANÇAIS</td><td>DEFINITION</td></tr></thead><tbody><tr><td>G</td><td>Grade</td><td>Grade global</td><td>Impression globale du degré d'anormalité de la voix.</td></tr><tr><td>R</td><td>Roughness</td><td>Raucité</td><td>Impression d'irrégularité des vibrations de la corde vocale qui correspond aux fluctuations irrégulières de la f0 et/ou à l'amplitude du son glottique.</td></tr><tr><td>B</td><td>Breathiness</td><td>Souffle</td><td>Impression d'une fuite d'air assez importante à travers les cordes vocales, relative à des turbulences.</td></tr><tr><td>A</td><td>Asthenia</td><td>Asthénie</td><td>Manque de puissance de la voix relatif à une intensité faible du son et/ou un manque des harmoniques élevés.</td></tr><tr><td>S</td><td>Strain</td><td>Serrage</td><td>Impression d'un état hyperfonctionnel de phonation relatif à une f0 anormalement haute (bruit dans les hautes fréquences et/ou richesse en harmoniques dans les hautes fréquences).</td></tr></tbody></table>

### 1.5.4. Evaluation subjective : Voice Handicap Index (Jacobson et al., 1997)

Le Voice Handicap Index (Jacobson et al., 1997) est une échelle d'auto-évaluation de qualité de vie, spécifique aux troubles de la voix chez l'adulte. Le questionnaire est composé de trente items, répartis aléatoirement et équitablement selon trois domaines. Dix questions concernent les symptômes relatifs à l'inconfort physique causé par la dysphonie (notées P) ; dix autres s'intéressent aux symptômes fonctionnels de la dysphonie et à son retentissement sur la qualité de vie (notées F) ; et dix questions se rapportent aux conséquences émotionnelles causées par la dysphonie (notées E). Chaque proposition se cote de 0 (jamais) à 4 (toujours) et se note donc sur 120. Le score final précise le ressenti du handicap (tableau IV). L'auto-questionnaire possède une très bonne cohérence interne<fnref n="10" />, de test-retest<fnref n="11" /> et de fiabilité<fnref n="12" /> (Jacobson et al., 1997). Il est intéressant de proposer cet outil pour évaluer le

<footnote n="10">¹⁰ « Lorsque l'on parle de cohérence interne, on cherche [...] à évaluer à quel point les différents items d'un instrument contribuent à faire fluctuer le score final »</footnote>

<footnote n="11">¹¹ « [...] permet de mesurer la fiabilité intra-testeur »</footnote>

<footnote n="12">¹² « Les mesures de fiabilité quantifient [...] l'importance [des] erreurs de mesure. Elles permettent de mieux connaître la stabilité des réponses d'un test dans le temps, le degré d'équivalence entre différentes versions d'un test, et la cohérence interne entre les réponses de différents tests lorsque ceux-ci sont combinés ensemble. »</footnote>
retentissement d'une chirurgie du larynx sur le quotidien des patients. Enfin, il peut être utilisé
à différents temps de la rééducation pour objectiver l'évolution du ressenti vocal au cours du
temps.

<table><caption>Tableau IV : Cotation du handicap ressenti du VHI (Jacobson et al., 1997)</caption><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Score</td><td>0 à 30</td><td>31 à 60</td><td>61 à 120</td></tr><tr><td>Handicap ressenti</td><td>Léger</td><td>Modéré</td><td>Sévère</td></tr></tbody></table>

## 1.6. Protocole expérimental

Pour répondre à nos objectifs, la méthode suivante a été appliquée :

### 1.6.1. Organisation interne

La mise en place de cette étude a nécessité préalablement une information auprès des ORL laryngologistes du service pour faciliter l'inclusion des patients. De plus, un travail collaboratif avec les secrétaires médicales a été réalisé afin de faciliter l'organisation des rendez-vous des patients (association des consultations pour les enregistrements vocaux aux consultations médicales pour limiter les déplacements des patients et les pertes de données).

### 1.6.2. Mise en place

Après étude du dossier médical du patient en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), l'ORL expliquait au patient le traitement envisagé. Dans le cadre d'une annonce de cordectomie laser CO₂, l'ORL informait le patient de la nécessité d'entreprendre une rééducation orthophonique (si cela n'était pas déjà le cas) et de la possibilité de participer à une étude visant à étudier l'évolution de leur voix en réalisant des enregistrements avant et après l'intervention.
### 1.6.3. Rythme des enregistrements

La totalité des enregistrements vocaux a été réalisée par mes soins, dans le service de consultation de l'hôpital Foch. La fréquence des consultations a été définie comme suit :

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

La première rencontre avec le patient se faisait souvent le jour de la consultation d'anesthésie, et permettait de réaliser un bilan orthophonique pré-opératoire (plainte vocale, habitudes de communication, enregistrements vocaux, analyse perceptive de la sévérité de la dysphonie, réexplications de l'intervention, explications du fonctionnement physiologique de la voix et des conséquences de l'intervention, explications de l'intérêt de la mise en place d'une rééducation vocale, conseils d'hygiène vocale...). Selon l'agenda du patient et la date de l'opération, quelques séances de rééducation avec des exercices ciblés pouvaient être proposées avant la chirurgie de façon à gagner du temps en post-opératoire. De cette manière, le patient connaît déjà quelques exercices, comprend mieux les enjeux de la rééducation et reprend rapidement le rythme de l'entraînement après la chirurgie.
### 1.6.4. Traitement acoustique des fichiers sonores

Nous avons pu enregistrer 3 patients à 3 temps différents (pré-opératoire, 1 mois, 3 mois), soit 9 enregistrements à analyser.

Afin de procéder à l'analyse acoustique (f0, jitter, shimmer, HNR, AVQI), nous nous sommes intéressés aux /a:/ enregistrés sur MDVP. Dans un premier temps, nous avons effectué l'extraction de 2s de signal aussi stable que possible en fréquence et en intensité. Dans certains cas, nous n'avons pu extraire qu'1s de signal par manque de matériel acoustique. Lorsque cela était possible, nous avons sélectionné chaque portion à 0.5s du début du signal acoustique pour homogénéiser nos échantillons.

Concernant l'analyse des quotients d'ouverture, nous avons utilisé la même méthodologie d'extraction de signal, sur les enregistrements de voyelles /a:/ effectués avec l'EGG.

Les analyses acoustiques (f0, jitter, shimmer, HNR) ont été réalisées sur Praat via le « voice report ».

Le calcul de l'AVQI a été réalisé à l'aide de la version 03.01 d'un script Praat en accès libre (Curtis, 2022).

Les analyses spectrales (spectres simples et spectres moyens à long terme – SMLT ou LTAS) ont également été réalisées sur Praat, à partir des mêmes extraits que ceux utilisés pour le calcul des quotients de fermeture afin de faire le lien entre la pente moyenne (tilt ou slope), le rapport H₁-H₂, tous deux caractéristiques du type de voix (breathy, modal, creacky) et le quotient de fermeture. Concernant les SMLT, nous avons utilisé la fonction to LTAS (pitch corrected). Nous avons choisi d'illustrer les pentes spectrales à l'aide de courbes de couleurs différentes pour observer facilement leur évolution.
Les analyses de quotients de fermeture qui ont été réalisées sur le logiciel Spead5.

### 1.6.5. Evaluation perceptive par le jury d'écoute

Afin de procéder à l'analyse perceptive, l'extraction du premier paragraphe de chaque enregistrement du texte « La bise et le soleil » a été réalisée. En effet, nous avons choisi d'écouter uniquement cette partie du texte car c'est aussi celle qui est analysée dans l'AVQI.
Chaque extrait a été enregistré selon le modèle « Enregistrement_1.wav » et rangé de manière aléatoire (patients et date d'enregistrement) dans un fichier « Enregistrements ».
Un jury d'écoute de 5 cliniciens (1 phoniatre et 4 orthophonistes spécialisés dans le domaine de la voix) a été constitué afin de réaliser l'analyse perceptive (GRBAS). Une fiche d'information (Annexe 1) leur a été transmise avant leur évaluation (Annexe 2).

## 2. METHODE D'ANALYSE DES DONNEES

### 2.1. Variables étudiées

Les variables étudiées (f0, jitter, shimmer, HNR, quotient de fermeture, pente spectrale, rapport H1-H2, score à l'AVQI, TMP, score au VHI, score au GRBAS) ont été recueillies dans un document Excel, d'après les dossiers des patients sur Easily ou d'après les enregistrements vocaux réalisés.

### 2.2. Analyse descriptive

L'ensemble des données acoustiques, aérodynamiques, perceptives et subjectives obtenues pour les 3 patients inclus dans notre étude sont répertoriées de manière synthétique sous forme de tableaux ou de graphiques. Nous avons pu récupérer quelques images des nasofibroscopies/vidéostroboscopies du patient VT, que nous présenterons également.

### 2.3. Analyse inférentielle

Une analyse inférentielle a été réalisée sur R (via RStudio) grâce au modèle mixte, afin de vérifier s'il existe une différence significative entre les différents scores obtenus par les mêmes patients, à trois points temporels différents (pré-opératoire, M1, M3) [Annexe 3 et 4].

L'échantillon finalement étudié étant très petit (n=3), la plupart des analyses se sont révélées impossibles car les conditions d'application n'étaient pas réunies :

- Violation de la linéarité : les résidus ne forment pas un schéma linéaire

- Absence d'homocédasticité : les résidus n'ont pas une déviation similaire par rapport aux valeurs prédictives

- Violation de la loi normale : asymétrie de la distribution des valeurs
Nous avons donc essayé de transformer les données en distribution normale avec une transformation logarithmique, carrée ou racine-carrée selon les types de variables.

Dans les rares cas ou les conditions d'application étaient réunies, nous avons pu effectuer une vérification « *post hoc* » afin de comparer les scores deux à deux (comparaison du temps pré-opératoire vs M1 ; pré-opératoire vs M3 ; M1 vs M3).

Par convention, le niveau de significativité pour tous les tests statistiques réalisés correspond à une erreur α de 5% (p-value < 0,05). Ils sont très significatifs lorsqu'ils correspondent à une erreur α inférieure à 1% (p-value < 0,01).
RESULTATS
# 1. PRESENTATION DES RESULTATS

## 1.1. Patient DI

Les résultats de l'analyse acoustique, aérodynamique, perceptive et subjective de la voix est décrite dans le tableau V.

<table><caption>Tableau V : Evolution des paramètres vocaux pré et post-traitement du patient DI</caption><thead><tr><th>Paramètres vocaux</th><th>Pré-opératoire</th><th>M1</th><th>M3</th><th>norme</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Mesures acoustiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>f0 (Hz)</td><td>129.67</td><td>78.92</td><td>125.86</td><td>130,25</td></tr><tr><td>Jitter (%)</td><td>0.36</td><td>0.47</td><td>0.40</td><td>&lt;0.53</td></tr><tr><td>Shimmer (%)</td><td>1.72</td><td>4.22</td><td>1.84</td><td>&lt;3.81</td></tr><tr><td>HNR (dB)</td><td>27.90</td><td>19.93</td><td>24.44</td><td>20</td></tr><tr><td>Qf (%)</td><td>35.57</td><td>34.18</td><td>44.12</td><td>40&lt;Qf&lt;60</td></tr><tr><td>LTAS slope (dB)</td><td>-22.27</td><td>-22.46</td><td>-25.80</td><td>-20</td></tr><tr><td>H<sub>1</sub>-H<sub>2</sub> (dB)</td><td>9</td><td>-10.8</td><td>1.7</td><td>0</td></tr><tr><td>AVQI (%)</td><td>4.28</td><td>6.45</td><td>4.63</td><td>&lt;2.95</td></tr><tr><td><strong>TMP (s)</strong></td><td>19</td><td>11</td><td>11</td><td>&gt;12</td></tr><tr><td><strong>VHI</strong></td><td>12</td><td>16</td><td>13</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>GRBAS</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grade</td><td>1 ± 0</td><td>2.2 ± 0.42</td><td>1 ± 0</td><td></td></tr><tr><td>Raucité</td><td>1 ± 0</td><td>2 ± 0</td><td>1 ± 0</td><td></td></tr><tr><td>Souffle</td><td>0.7 ± 0.48</td><td>1.4 ± 0.52</td><td>0.4 ± 0.52</td><td></td></tr><tr><td>Asthénie</td><td>0 ± 0</td><td>0 ± 0</td><td>0 ± 0</td><td></td></tr><tr><td>Serrage</td><td>0.8 ± 0.42</td><td>1.2 ± 0.42</td><td>0.7 ± 0.48</td><td></td></tr></tbody></table>

Les résultats obtenus mettent en évidence une évolution des paramètres vocaux au cours du temps.

**En pré-opératoire**, les mesures acoustiques sont déjà modérément altérées, comme en témoigne notamment le score à l'AVQI.

Visuellement, le signal acoustique est périodique et le signal EGG dans les limites de la normale.

Le TMP est dans la norme.

En revanche, le quotient de fermeture glottique est altéré (phase d'accolement moindre et donc une phase d'ouverture plus importante que la norme) ce qui semble aller dans le sens d'une voix légèrement soufflée. Le spectre FFT s'apparente à un signal périodique et le rapport H₁-H₂ semble aller dans le sens d'une voix soufflée également. Perceptivement, la voix apparaît d'ailleurs légèrement rauque, légèrement soufflée, légèrement serrée.

La plainte vocale, avant la chirurgie est plutôt faible.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de DI en pré-opératoire.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 19 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 18. La structure de raies est caractéristique d'un signal périodique.</figcaption></figure>

Ensuite, **1 mois après l'intervention**, on observe une altération plus importante des mesures acoustiques avec notamment, une nette diminution de la f0, et une augmentation du shimmer. Le score à l'AVQI confirme ces observations. D'autre part, on remarque une diminution importante du TMP et une légère augmentation du score au VHI.

Visuellement, on constate que le signal acoustique est légèrement modifié : légère apériodicité, confirmée par le spectre FFT et par le HNR diminué (même si toujours dans la norme). Cependant, le rapport H1-H2 est largement diminué. L'amplitude du signal EGG est moins importante et le quotient de fermeture glottique légèrement diminué par rapport au pré-opératoire. Perceptivement, la voix est modérément altérée : les aspects de raucité, de souffle et de serrage sont plus marqués qu'en pré-opératoire.
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 20 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de DI à 1 mois de la chirurgie.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 21 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 20. La structure est caractéristique d'un signal apériodique.</figcaption></figure>

Par ailleurs, les résultats acoustiques à 3 mois de la chirurgie montrent que la majorité des paramètres a évolué favorablement depuis la dernière session d'enregistrements à 1 mois, allant jusqu'à retrouver des résultats équivalents au temps pré-opératoire. En effet, on note une amélioration de la f0, du shimmer et finalement du score à l'AVQI.

Visuellement, le signal acoustique semble moins régulier que celui enregistré à 1 mois, on remarque toujours de légers signes d'apériodicité. Le spectre FFT obtenu est quant à lui beaucoup plus riche en harmoniques (le rapport H₁-H₂ ainsi que le HNR sont d'ailleurs améliorés et semblent se rapprocher de plus en plus de la norme obtenue dans les voix modales) mais évoque tout de même un signal légèrement apériodique.

Le TMP reste identique au précédent (M1).

Concernant la source glottique, on observe que le quotient de fermeture est amélioré, dans la norme. Le signal EGG enregistré est périodique, de grande amplitude, tant sur la phase d'accoulement que d'ouverture.

Le score au VHI est amélioré et retrouve un résultat similaire au pré-opératoire. Il en va de même pour les résultats perceptifs : la voix semble moins éraillée, moins soufflée, moins serrée qu'à 1 mois de l'intervention et s'apparente à celle enregistrée en pré-opératoire.
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 22 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de DI à 3 mois de la chirurgie.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 23 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 22. La structure est plus riche en harmoniques, mais toujours caractéristique d'un signal apériodique.</figcaption></figure>

La figure ci-dessous illustre l'évolution du spectre SMLT du patient au cours du temps.
La pente spectrale, déjà altérée en pré-opératoire, est de plus en plus prononcée au cours du temps.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 24 : Représentation des spectres SMLT de DI en pré et post-traitement.</figcaption></figure>
Pour conclure, les paramètres vocaux, déjà altérés en pré-opératoire ont été largement modifiés par la chirurgie. Globalement, l'ensemble des résultats (acoustiques, aérodynamiques, perceptifs et subjectifs) de la voix vont dans le sens d'une dégradation à 1 mois de l'intervention, puis s'améliorent à 3 mois.

## 1.2. Patient AM

Les résultats de l'analyse acoustique, aérodynamique, perceptive et subjective de la voix est décrite dans le tableau III.

<table><caption>Tableau III : Evolution des paramètres vocaux pré et post-traitement du patient AM</caption><thead><tr><th>Paramètres vocaux</th><th>Pré-opératoire</th><th>M1</th><th>M3</th><th>norme</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Mesures acoustiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>f0 (Hz)</td><td>177.08</td><td>168.51</td><td>153.20</td><td>130,25</td></tr><tr><td>Jitter (%)</td><td>0.23</td><td>0.70</td><td>0.24</td><td>&lt;0.53</td></tr><tr><td>Shimmer (%)</td><td>1.11</td><td>3.80</td><td>1.15</td><td>&lt;3.81</td></tr><tr><td>HNR (dB)</td><td>29.68</td><td>23.38</td><td>30.85</td><td>20</td></tr><tr><td>Qf (%)</td><td>34.24</td><td>47.65</td><td>40.46</td><td>40&lt;Qf&lt;60</td></tr><tr><td>LTAS slope (dB)</td><td>-26.10</td><td>-27.63</td><td>-26.86</td><td>-20</td></tr><tr><td>H<sub>1</sub>-H<sub>2</sub> (dB)</td><td>3.4</td><td>-8.4</td><td>7.9</td><td>0</td></tr><tr><td>AVQI (%)</td><td>3.45</td><td>5.19</td><td>2.79</td><td>&lt;2.95</td></tr><tr><td><strong>TMP (s)</strong></td><td>16</td><td>16</td><td>12</td><td>&gt;12</td></tr><tr><td><strong>VHI</strong></td><td>33</td><td>52</td><td>26</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>GRBAS</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grade</td><td>1.1 ± 0.32</td><td>1.8 ± 0.42</td><td>1 ± 0</td><td></td></tr><tr><td>Raucité</td><td>0.9 ± 0.32</td><td>1.3 ± 0.48</td><td>0.8 ± 0.42</td><td></td></tr><tr><td>Souffle</td><td>0.5 ± 0.53</td><td>1 ± 0.47</td><td>0.4 ± 0.52</td><td></td></tr><tr><td>Asthénie</td><td>0 ± 0</td><td>0.1 ± 0.32</td><td>0 ± 0</td><td></td></tr><tr><td>Serrage</td><td>1 ± 0.47</td><td>1 ± 0.67</td><td>0.7 ± 0.48</td><td></td></tr></tbody></table>

Les résultats obtenus mettent en évidence une évolution des paramètres vocaux au cours du temps.

**En pré-opératoire**, les mesure acoustiques sont déjà très légèrement altérées, comme en témoigne le score à l'AVQI.

Visuellement, le signal acoustique est périodique et le signal EGG dans les limites de la normale.

Le TMP est dans la norme.
En revanche, le quotient de fermeture glottique est altéré (phase d'accoulement moindre et donc une phase d'ouverture plus importante que la norme) ce qui semble aller dans le sens d'une voix légèrement soufflée. Le spectre FFT s'apparente à un signal périodique et le rapport H₁-H₂ semble aller dans le sens d'une voix légèrement soufflée également. Perceptivement, la voix apparaît légèrement éraillée, légèrement soufflée, légèrement serrée.

La plainte vocale avant la chirurgie est modérée.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 25 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de AM en pré-opératoire.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 26 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 25. La structure de raies est caractéristique d'un signal périodique.</figcaption></figure>

Ensuite, **1 mois après l'intervention**, on observe que les mesures acoustiques sont légèrement modifiées : légère diminution de la f0 et augmentation du jitter. Le score à l'AVQI est légèrement augmenté et va donc dans le même sens que ces observations.

Visuellement, on constate que le signal acoustique est très apériodique, ce qui est confirmé par le spectre FFT et par le HNR diminué. Visuellement, le signal EGG est régulier et de faible amplitude. Le compte-rendu de consultation témoigne d'une bonne cicatrisation.
Perceptivement, la voix est globalement plus éraillée et plus soufflée qu'en pré-opératoire.

On relève également une augmentation du score au VHI.

Le quotient de fermeture glottique est amélioré et retrouve une valeur dans la norme, témoignant d'un retour à l'équilibre entre les phases d'accoulement et d'ouverture glottique.

D'autre part, le TMP est identique à celui enregistré en pré-opératoire.

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 27 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de AM à 1 mois de la chirurgie.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 28 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 27. La structure est caractéristique d'un signal apériodique.</figcaption></figure>

Par ailleurs, les résultats acoustiques à 3 mois de la chirurgie montrent que la majorité des paramètres a évolué favorablement depuis la dernière session d'enregistrements à 1 mois, allant jusqu'à retrouver des résultats équivalents voire meilleurs qu'au temps pré-opératoire. En effet, si la f0 se rapproche de la norme attendue pour les hommes du même âge, on note également une amélioration du jitter, du shimmer et plus généralement du score à l'AVQI.
Visuellement, le signal acoustique semble plus régulier que celui enregistré à 1 mois, même si on remarque toujours de légers signes d'apériodicité. Le spectre FFT obtenu est quant à lui plus riche en harmoniques, même s'il évoque tout de même un signal encore légèrement apériodique. Le rapport $H_1-H_2$ a évolué et s'apparente à présent à une voix soufflée : il est similaire à celui enregistré en pré-opératoire. Le HNR, amélioré à 1 mois, a tendance s'éloigner de nouveau de la norme à 3 mois.

Le TMP est diminué par rapport à celui obtenu à 1 mois de l'intervention.

Concernant la source glottique, on observe que le quotient de fermeture est toujours amélioré par rapport au pré-opératoire, toujours dans la norme, mais légèrement inférieur par rapport à celui enregistré à 1 mois de l'intervention (la phase d'ouverture est plus grande que la phase de fermeture). Visuellement, le signal EGG est de grande amplitude mais a légèrement changé par rapport à celui enregistré en pré-opératoire : le pic de contact maximal est plus abrupte, le début de la phase d'ouverture arrive plus rapidement.

Le compte-rendu de consultation met en évidence une corde vocale droite erythroplasique<fnref n="13" />.

Enfin, le score au VHI est amélioré, devenant meilleur qu'en pré-opératoire : globalement, la plainte vocale du patient a diminué.

Les résultats de l'analyse perceptive confirment cette amélioration de la qualité de voix puisqu'elle apparaît moins éraillée, moins soufflée et moins serrée qu'à 1 mois de l'intervention. Perceptivement, on retrouve un résultat similaire à celui observé en pré-opératoire.

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 29 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de AM à 3 mois de la chirurgie.</figcaption></figure>

<footnote n="13">¹³ Inflammatoire</footnote>
<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 30 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 29. La structure est plus riche en harmoniques, mais toujours caractéristique d'un signal apériodique.</figcaption></figure>

La figure ci-dessous illustre l'évolution du spectre SMLT du patient au cours du temps.
La pente spectrale, déjà altérée en pré-opératoire, est la plus prononcée à 1 mois de la chirurgie, évoquant une voix soufflée.

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 31 : Représentation des spectres SMLT de AM en pré et post-traitement.</figcaption></figure>
Pour conclure, les paramètres vocaux, déjà altérés en pré-opératoire ont été largement modifiés par la chirurgie. Globalement, la plupart des résultats acoustiques, perceptifs et subjectifs de la voix vont dans le sens d'une dégradation à 1 mois de l'intervention et s'améliorent à 3 mois, allant jusqu'à retrouver des résultats équivalents ou améliorés par rapport au pré-opératoire. Les résultats aérodynamiques sont cependant de plus en plus altérés au cours du temps. Il en va de même pour les quotients d'ouvertures.

## 1.3. Patient VT

Les résultats de l'analyse acoustique, aérodynamique, perceptive et subjective de la voix est décrite dans le tableau VII.

<table><caption>Tableau IV : Evolution des paramètres vocaux pré et post-traitement du patient VT</caption><thead><tr><th>Paramètres vocaux</th><th>Pré-opératoire</th><th>M1</th><th>M3</th><th>norme</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Mesures acoustiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>f0 (Hz)</td><td>112.41</td><td>146.31</td><td>154.92</td><td>130,25</td></tr><tr><td>Jitter (%)</td><td>0.94</td><td>4.19</td><td>0.72</td><td>&lt;0.53</td></tr><tr><td>Shimmer (%)</td><td>8.66</td><td>14.84</td><td>3.58</td><td>&lt;3.81</td></tr><tr><td>HNR (dB)</td><td>19.50</td><td>5.84</td><td>17.79</td><td>20</td></tr><tr><td>Qf (%)</td><td>44.92</td><td>NA</td><td>30.27</td><td>40&lt;Qf&lt;60</td></tr><tr><td>LTAS slope (dB)</td><td>-26.10</td><td>-27.63</td><td>-26.86</td><td>-20</td></tr><tr><td>H<sub>1</sub>-H<sub>2</sub> (dB)</td><td>10.30</td><td>NA</td><td>8</td><td>0</td></tr><tr><td>AVQI (%)</td><td>5.56</td><td>9.02</td><td>7.41</td><td>&lt;2.95</td></tr><tr><td><strong>TMP (s)</strong></td><td>9</td><td>1</td><td>2</td><td>&gt;12</td></tr><tr><td><strong>VHI</strong></td><td>18</td><td>63</td><td>22</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>GRBAS</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grade</td><td>1.4 ± 0.52</td><td>2.8 ± 0.42</td><td>2.2 ± 0.42</td><td></td></tr><tr><td>Raucité</td><td>1 ± 0.67</td><td>1.6 ± 0.52</td><td>0.5 ± 0.53</td><td></td></tr><tr><td>Souffle</td><td>0.4 ± 0.52</td><td>2.6 ± 0.52</td><td>2.2 ± 0.42</td><td></td></tr><tr><td>Asthénie</td><td>0 ± 0</td><td>0 ± 0</td><td>0.2 ± 0.42</td><td></td></tr><tr><td>Serrage</td><td>1 ± 0.47</td><td>2 ± 0</td><td>1.3 ± 1.06</td><td></td></tr></tbody></table>

Les résultats obtenus mettent en évidence une évolution des paramètres vocaux au cours du temps.

**En pré-opératoire**, les mesures acoustiques sont déjà modérément altérées, comme en témoignent notamment le score à l'AVQI.

Visuellement, le signal acoustique est légèrement apériodique. Le signal EGG est de faible amplitude et le quotient de fermeture glottique est dans la norme.

Le TMP est légèrement en-deçà du score attendu.
Le spectre FFT s'apparente cependant à un signal légèrement apériodique et le rapport H₁-H₂ semble aller dans le sens d'une voix soufflée.

La plainte vocale avant la chirurgie est plutôt faible.

Perceptivement, la voix apparaît légèrement éraillée, légèrement soufflée, légèrement serrée.

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 32 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de VT en pré-opératoire.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 33 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 32. La structure est caractéristique d'un signal légèrement apériodique.</figcaption></figure>

Ensuite, **1 mois après l'intervention**, on observe une altération plus importante de la vibration des plis vocaux avec notamment, une augmentation de la f0, du jitter et du shimmer. Le score à l'AVQI confirme ces observations. D'autre part, on remarque une diminution extrêmement importante du TMP évoquant un défaut de coordination pneumo-phonatoire et une importante augmentation du score au VHI témoignant de la sévérité du handicap vocal ressenti.
Visuellement, on constate que le signal acoustique est modifié : il devient très apériodique. Ceci est confirmé par le spectre FFT (beaucoup de bruit surajouté aux harmoniques).

L'examen nasofibroscopique met en évidence un larynx très cicatriciel sur les zones réséquées (plis vocaux et commissure antérieure).

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 34 : Larynx de VT à 1 mois de la chirurgie, en situation de phonation</figcaption></figure>

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure 35 : Larynx de VT en ouverture, à 1 mois de la chirurgie</figcaption></figure>

Le signal EGG n'a pas pu être obtenu malgré repositionnement des électrodes et réglages acoustiques.

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure 36 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de VT à 1 mois de la chirurgie.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 37 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 36. La structure est caractéristique d'un signal très apériodique.</figcaption></figure>
Par ailleurs, les résultats acoustiques à 3 mois de la chirurgie montrent que la majorité des paramètres a évolué favorablement depuis la dernière session d'enregistrements à 1 mois. En effet, on note une amélioration du jitter, du shimmer et finalement du score à l'AVQI (toujours pathologique).

Visuellement, le signal acoustique a changé mais reste apériodique. Le spectre FFT obtenu s'apparente toujours à un signal très apériodique. Cependant, quelques harmoniques semblent de nouveau apparaître malgré le bruit toujours très présent. Le rapport H₁-H₂ ainsi que le HNR sont d'ailleurs améliorés et semblent se rapprocher de plus en plus des valeurs obtenues en pré-opératoire.

Le TMP est très altéré, toujours similaire au précédent (M1).

Concernant la source glottique, on observe que le quotient de fermeture est diminué par rapport au pré-opératoire. Le signal EGG est de très faible amplitude.

Lorsqu'on regarde la vidéostroboscopie enregistrée à 6 mois, on remarque une fuite glottique très importante en phonation. C'était probablement déjà le cas à 3 mois, même si nous n'avons pas les images pour le confirmer.

Le score au VHI est amélioré et retrouve un résultat similaire au pré-opératoire.

Perceptivement, la voix est toujours plus altérée qu'en pré-opératoire, mais légèrement améliorée par rapport à l'évaluation réalisée à 1 mois de l'intervention. La voix perçue est beaucoup moins éraillée mais reste modérément soufflée et légèrement serrée.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 38 : Larynx de VT à 6 mois de la chirurgie (type III : corde vocale droite, type II : corde vocale gauche, type Va : commissure antérieure) en situation de phonation.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 39 : Signal acoustique (en haut) et EGG (en bas) d'un /a:/ de VT à 3 mois de la chirurgie.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 40 : Spectre FFT du même extrait de /a:/ que pour la figure 39. La structure est caractéristique d'un signal très apériodique même si de nouvelles harmoniques apparaissent.</figcaption></figure>
La figure ci-dessous illustre l'évolution du spectre SMLT du patient au cours du temps.
La pente spectrale, déjà altérée en pré-opératoire, la plus alérée à 1 mois de la chirurgie.

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 41 : Représentation des spectres SMLT de VT en pré et post-traitement.</figcaption></figure>

Pour conclure, les paramètres vocaux, déjà altérés en pré-opératoire ont été largement modifiés par la chirurgie. La plupart des résultats acoustiques sont les plus altérés à 1 mois de l'intervention et s'améliorent à 3 mois. Ce résultat semble aller dans le même sens que l'évolution du handicap vocal ressenti par le patient. Cependant, les résultats aérodynamiques et perceptifs reflètent plutôt une dégradation de la voix au cours du temps, devenant de plus en plus soufflée. Cela semble coïncider avec les mesures de quotient de fermeture obtenus avec l'EGG.

## 1.4. Résultats de l'analyse inférentielle :

Parmi les différentes variables étudiées, le TMP et le VHI réunissaient les conditions d'application permettant l'application du modèle mixte.

On remarque que le TMP diminue au cours du temps après la chirurgie, de manière significative (p=0.015).
<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 42 : Modèle de prédiction linéaire et intervalles de confiance du TMP en préopératoire, M1 et M3</figcaption></figure>

D'autre part, on observe que le VHI augmente à 1 mois de l'intervention, puis diminue à 3 mois (p=0.117).

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 43 : Modèle de prédiction linéaire et intervalles de confiance des scores au VHI en préopératoire, M1 et M3</figcaption></figure>

Par ailleurs, la vérification « post hoc » ne met en évidence aucun résultat significatif quant à la différence de score entre chaque temps d'évaluation. Cette vérification post-hoc n'a pas été réalisée pour les score au VHI car les résultats du modèle mixte n'étaient pas significatifs.

<table><caption>Tableau V : Vérification post-hoc des scores au TMP</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-opératoire/M1</th><th>Pré-opératoire/M3</th><th>M1/M3</th></tr></thead><tbody><tr><th>TMP</th><td>p=0.101</td><td>p=0.062</td><td>p=0.864</td></tr></tbody></table>
DISCUSSION
# 1. RAPPEL DU CONTEXTE ET DES OBJECTIFS DE L'ETUDE

Cette étude prospective longitudinale a été réalisée à l'hôpital Foch, dans le service ORL auprès de 3 patients. Tous ont été opérés d'une cordectomie par voie endoscopique au laser CO₂ pour la première fois, pour le traitement de lésions cancéreuses.

Cette chirurgie offre de bons résultats thérapeutiques et fonctionnels (Lechien et al., 2022a). Cependant, quel que soit le type de cordectomie, les tissus impliqués dans l'ondulation des plis vocaux sont réséqués, perturbant ainsi leur vibration (Friedrich et al., 2013 ; Hamzany et al., 2020). En effet, un défaut d'accolement et donc une asymétrie de vibration sont fréquemment constatés ; d'autant plus importants que l'étendue de la chirurgie est importante. D'autre part, les processus cicatriciels qui entrent en jeu s'ajoutent de façon non-négligeable à ce déséquilibre en impactant l'élasticité, la viscosité et la rigidité des tissus glottiques (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017).

Cette étude visait donc à objectiver l'évolution de la voix au cours du temps, en reprenant les paramètres acoustiques, perceptifs, aérodynamiques et subjectifs étudiés par Lechien et al. (2022a) et en y ajoutant un outil peu utilisé en pratique clinique : l'EGG. Notre intérêt portant sur l'altération de la source vibratoire, l'EGG s'est avéré être un outil tout à fait pertinent pour tenter de mettre en lumière l'altération de la vibration causée par les lésions cancéreuses, puis la chirurgie.

Nous avons souhaité vérifier que les résultats obtenus avec l'EGG étaient cohérents avec le reste de nos résultats. Cette étude de cas tente d'apporter les premiers éléments de réponse sur l'apport d'un tel outil dans la réhabilitation vocale post-cordectomie.

# 2. VALIDATION OU REJET DES HYPOTHESES

La plupart de nos résultats sont comparés à l'étude longitudinale prospective menée par Lechien et al. en 2022. Cependant, nous comparons deux patients ayant eu une cordectomie de type I à un groupe de patients ayant eu une cordectomie limitée pouvant aller d'une type I à une type III ; et un patient ayant eu une cordectomie de type Va à un groupe de patients ayant eu une cordectomie de type IV à VI. Il convient donc de distinguer dans cette discussion : les deux patients opérés d'une cordectomie de type I, du patient opéré d'une cordectomie de type Va, de manière à être le plus cohérent possible. Par ailleurs, nous devons faire preuve
de prudence dans l'interprétation de nos résultats, d'autant plus qu'ils sont le fruit d'une analyse essentiellement descriptive.

## 2.1. Hypothèses acoustiques :

> « Altération du trait de voisement 1 mois après la chirurgie minimale invasive par voie endoscopique au laser CO₂ (cicatrisation en cours). Amélioration du trait de voisement à 3 mois de la chirurgie. Résultats mis en évidence avec les mesures de la f0, jitter, shimmer, HNR et de l'AVQI » : validée

L'analyse descriptive des résultats acoustiques des deux patients opérés d'une cordectomie de type I (DI et AM) mettent en évidence une altération du trait de voisement au cours du temps. Déjà présente en pré-opératoire, elle s'aggrave à 1 mois de la chirurgie et finit par s'améliorer à 3 mois de la chirurgie.

Pour commencer, on observe que le score à l'AVQI est nettement supérieur à la norme à 1 mois de l'intervention, témoignant d'une dégradation de la voix à ce stade de la prise en soins. En s'intéressant aux différents paramètres acoustiques, on note que la fréquence fondamentale diminue à 1 mois de l'intervention, ce qui diffère des résultats mis en évidence par Lechien et al. (2022a), qui expriment plutôt une augmentation. Le jitter et le shimmer augmentent et témoignent d'une instabilité de la f0 et de son amplitude. Ces résultats acoustiques semblent aller dans le même sens que l'étude longitudinale précédemment citée et confirment l'altération de la vibration à 1 mois de la chirurgie. En revanche, le HNR diminue et se rapproche des valeurs normatives ce qui n'était pas attendu. Visuellement, le signal acoustique et le spectre FFT sont modifiés : une apériodicité plus ou moins importante apparaît. Cette altération du signal est la conséquence de la cordectomie de type I. En effet, la résection de l'épithélium, grandement impliqué dans la vibration et l'ondulation des plis vocaux, entraîne une asymétrie de vibration (Friedrich et al., 2013 ; Hamzany et al., 2020).

A 3 mois de l'intervention, la plupart des paramètres acoustiques sont améliorés et se rapprochent des résultats obtenus en pré-opératoire, allant jusqu'à retrouver des valeurs normatives (f0, jitter, shimmer, HNR). Globalement, on constate une amélioration du trait de voisement, mis en évidence d'une manière générale par l'amélioration du score à l'AVQI.

Tout comme pour DI et AM, la vibration des plis vocaux de VT est déjà altérée en pré-opératoire, plus gravement altérée à 1 mois de l'intervention et améliorée à 3 mois. Cependant, si les résultats acoustiques de VT semblent suivre la même tendance que pour DI et AM, on
observe que les scores sont beaucoup plus sévères. Cette observation est décrite dans la littérature : la voix des patients opérés de cordectomies limitées est significativement moins impactée que celle des patients opérés d'une cordectomie étendue (Colizza et al., 2022 ; Lechien et al., 2022a). D'autre part, la cicatrisation des tissus glottiques impacte de façon non négligeable l'élasticité, la viscosité et la rigidité, et ce proportionnellement à l'étendue du geste chirurgical (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017).

Tous les patients ont bénéficié d'une rééducation vocale dans le service ou en cabinet libéral, visant à améliorer l'accrolement glottique, éviter les comportements de compensation supra-glottiques et apporter des conseils d'hygiène vocale (Prasad & Remacle, 2015).

> « Quotient de fermeture glottique moins important à 1 mois de la chirurgie et amélioré ensuite après cicatrisation » : partiellement validée

En ce qui concerne la source glottique de DI, le quotient de fermeture à 1 mois de l'intervention est similaire à celui observé en pré-opératoire (cycles glottiques similaires). Dans les deux cas, le quotient de fermeture se situe alors en-deçà de la norme attendue, ce qui correspond à une phase d'ouverture glottique plus longue que la phase d'accrolement. Cela pourrait traduire un défaut d'accrolement glottique et donc une voix légèrement soufflée.

D'après la littérature, les résultats retrouvés en pré-opératoire peuvent s'expliquer par l'asymétrie de vibration due à la présence de la lésion (Powell et al., 2020) ; et par la cicatrisation impactant la rigidité, l'élasticité et la viscosité des tissus des plis vocaux à 1 mois de la chirurgie (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017).

Cependant, si les quotients de fermeture sont similaires, on observe que les signaux EGG diffèrent par leur amplitude, notamment sur la phase d'ouverture : l'amplitude est moins importante à 1 mois de la chirurgie. En d'autres termes, les phases d'ouverture sont aussi longues (similaires) à chacun des deux temps, mais moins amples à 1 mois de la chirurgie. Cette observation pourrait sembler paradoxale, mais peut s'expliquer par la raideur des tissus cicatriciels. En effet, des plis vocaux raides, de plus petite amplitude vibratoire sont observés aux examens instrumentaux pendant la cicatrisation (Colizza et al., 2022 ; Gürbüz et al., 2013 ; Hamzany et al., 2020). Cette observation peut être mise en lien avec l'analyse perceptive qui dresse le même constat : la voix est légèrement éraillée, légèrement plus soufflée mais aussi légèrement plus serrée qu'en pré-opératoire.

Pour AM, l'évolution est différente : identique à DI en préopératoire, on constate une amélioration du quotient de fermeture à 1 mois de l'intervention jusqu'à atteindre des valeurs dans la norme. Ce constat est intéressant : pour un geste chirurgical identique, on obtient chez
DI un quotient de fermeture évoquant toujours un défaut d'accolement glottique à 1 mois de l'intervention, et au même moment, un quotient de fermeture évoquant un accolement normal chez AM. Cependant, lorsqu'on observe le signal EGG de AM à 1 mois de l'intervention, on remarque qu'il est de très faible amplitude, aussi bien sur la phase d'accolement que d'ouverture. Il pourrait donc y avoir ici aussi une perturbation du comportement laryngé en lien avec la raideur cicatricielle (confirmée par l'analyse perceptive), sans que cela perturbe pour autant l'équilibre des phases d'accolement et d'ouverture glottique.

Le signal EGG de AM est lui aussi questionnant : moins ample et plus instable, on pourrait le mettre en lien avec un défaut de fermeture, pourtant, le quotient de fermeture se situe dans la norme, réfutant cette hypothèse.

On peut toutefois expliquer le défaut d'accolement retrouvé en pré-opératoire par l'asymétrie de vibration due à la présence de la lésion (Powell et al., 2020) ; et par la cicatrisation impactant la rigidité, l'élasticité et la viscosité des tissus des plis vocaux à 1 mois de la chirurgie pour DI (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017).

A 3 mois de la chirurgie, le quotient de fermeture de DI est amélioré allant même jusqu'à s'approcher des valeurs normatives. Le signal EGG est périodique, de grande amplitude ce qui témoigne d'un bon accolement glottique et d'une amélioration de la souplesse des tissus ; le signal EGG s'apparente à une voix modale.

Le quotient de fermeture de AM reste dans les limites de la normale mais on note cependant une augmentation du temps de la phase d'ouverture par rapport à la phase d'accolement. Le signal EGG nous montre d'ailleurs que le temps d'accolement maximum des plis vocaux est très court et que dès qu'il est atteint, la phase d'ouverture commence sans tarder. Le signal EGG est périodique, de grande amplitude : les plis vocaux ont retrouvé une certaine souplesse.

Concernant VT, le quotient de fermeture obtenu en pré-opératoire montre qu'il n'y a pas de défaut de fermeture glottique, puisque le quotient de fermeture est dans la norme. En revanche, le signal EGG est de très faible amplitude, ce qui pourrait s'expliquer par les lésions cancéreuses qui entrainent une perte d'élasticité des plis vocaux. Dans la littérature, les examens vidéolaryngostroboscopiques, décrivent des plis vocaux raides, de plus petite amplitude vibratoire (Colden et al., 2001 ; Kałuża et al., 2022 ; Reiter et al., 2013 ; Schultz, 2011). La différence de localisation des lésions cancéreuses entre VT et les deux autres patients pourrait peut-être expliquer en partie que le quotient de fermeture se situait dans la norme pour VT. En effet, les 2 plis vocaux et la commissure antérieure de VT étaient envahies
de manière quasi symétrique alors que DI et AM possédaient seulement un pli vocal envahi superficiellement, induisant potentiellement une vibration plus asymétrique.

Les enregistrements de VT à 1 mois de l'intervention ayant été peu concluants, nous ne pouvons malheureusement pas commenter l'état de la source glottique à l'aide de l'EGG. L'état cicatriciel fibrineux observé en nasofibroscopie explique peut-être cette difficulté à obtenir un signal EGG.

A 3 mois de la chirurgie, le quotient de fermeture glottique met en évidence une phase d'ouverture glottique largement supérieure à la phase d'accolement. D'autre part, l'amplitude du signal observé est quasi nulle. Ces résultats évoquent une voix très soufflée, bien plus que celles de DI ou AM au même moment, ce qui semble logique car proportionnel à la taille de l'exérèse. En effet, une excision allant au-delà du ligament vocal entraîne une baisse de la masse cordale ce qui a pour conséquence : un défaut d'accolement des plis vocaux (insuffisance glottique) et donc une asymétrie de la vibration (Colizza et al., 2022 ; Wallet, 2017).

La discussion de tels résultats reste limitée car à notre connaissance, aucune étude ne s'était intéressée à l'utilisation de l'EGG dans le cadre des cordectomies opérées au laser CO2.

> « Pente spectrale plus abrupte avec moins d'énergie dans les hautes fréquences à 1 mois de la chirurgie car la voix est plus soufflée (cicatrisation en cours). En ce sens, le rapport H1-H2 sera plus élevé. Puis pente spectrale plus douce à 3 mois de la chirurgie » : rejetée

L'évolution des pentes spectrales des deux patients opérés d'une cordectomie de type I sont différentes.

En pré-opératoire, les deux pentes spectrales sont dans les deux cas déjà altérées, évoquant une voix soufflée (Ghio 2021a). Cette observation va dans le même sens que les rapports H1-H2 et les quotients de fermeture calculés aux mêmes moments, qui traduisent eux aussi une voix soufflée.

Pour DI, la pente spectrale calculée à 1 mois de l'intervention est similaire à celle obtenue en pré-opératoire, ce qui semble concorder avec la stabilité du quotient de fermeture que nous avions observée ; en revanche, cela ne va pas dans le sens d'une dégradation franche à laquelle nous nous étions attendus. Le rapport H1-H2 obtenu au même moment peut
être mis en lien avec la perte d'amplitude du signal EGG. En effet, le rapport H₁-H₂ chutant de façon importante, il s'apparente à une voix craquée (Ghio, 2021a). Or, nous avions suggéré que la raideur cicatricielle des tissus cordaux pouvaient être à l'origine d'un défaut d'ouverture des plis vocaux et donc d'un comportement laryngé plutôt serré.

A 3 mois de l'intervention, la pente spectrale est plus abrupte ce qui va dans le sens d'une voix de plus en plus soufflée (Ghio, 2021a). Ce résultat est assez paradoxal puisque le quotient de fermeture et le rapport H₁-H₂ sont tous les deux améliorés (proches des valeurs normatives) ; et s'accordent avec les analyses acoustiques effectuées, concluant à une amélioration de la voix. Pour DI, notre hypothèse est donc rejetée : pas de dégradation franche de la pente spectrale à 1 mois ni d'amélioration à 3 mois. Il semblerait que la cicatrisation entraîne plutôt une voix serrée que soufflée.

En ce qui concerne l'évolution des pentes spectrales de AM, on constate que les résultats sont relativement stables dans le temps. On relève une légère dégradation à 1 mois et une légère amélioration à 3 mois mais cette analyse descriptive ne nous permet pas de conclure à des résultats significatifs. Le rapport H₁-H₂ calculé à 1 mois de l'intervention évoque une voix plutôt craquée (ou serrée), ce qui semblent entrer en contradiction avec la pente spectrale observée au même moment. Cependant, ce résultat semble aller dans le sens de l'interprétation de la diminution d'amplitude du signal EGG : la raideur cicatricielle rend la voix serrée, éraillée plus que soufflée. A 3 mois, le rapport H₁-H₂ coïncide avec la pente spectrale et le quotient de fermeture (voix soufflée). Pour AM, notre hypothèse est donc partiellement validée.

Pour le patient VT, opéré d'une cordectomie étendue, l'évolution de la pente spectrale est sensiblement similaire à celle de AM. Ce résultat est surprenant car on aurait pu s'attendre à des résultats bien plus sévères chez VT, pour qui la résection était beaucoup plus importante, étant donné que les résultats vocaux sont proportionnels à l'étendue de la chirurgie (Lechien et al., 2022a). A 3 mois, le rapport H₁-H₂ évoquant une voix soufflée coïncide avec le quotient de fermeture, le signal EGG et la pente spectrale calculés au même moment. Pour VT, notre hypothèse est donc partiellement validée.
## 2.2. Hypothèses perceptives

> « La voix est perçue plus soufflée (échelle GRBAS) pendant la période de cicatrisation, à 1 mois de la chirurgie. Puis amélioration de l'aspect soufflé à 3 mois de la chirurgie » :
> partiellement validée

Pour l'ensemble des patients de notre étude, l'aspect soufflé est prédominant à 1 mois de la chirurgie. On constate que le score « B » est d'autant plus élevé que la cordectomie est étendue (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017).

Ces résultats coïncident en partie avec les résultats obtenus dans l'étude prospective longitudinale de Lechien et al., (2022a). Dans cette étude, les patients appartenant au groupe « cordectomie étendue » ont bien une voix plus soufflée à 1 mois de la chirurgie, comme pour le patient VT. En revanche, les patients opérés d'une « cordectomie limitée » ont tendance à conserver un score similaire ; alors que dans notre étude, DI et AM ont tous les deux une voix perçue comme étant plus soufflée qu'avant.

Notre résultat peut cependant s'expliquer par le défaut d'accoulement et la perturbation de la vibration des plis vocaux pendant la cicatrisation (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017).

On peut noter cependant que les voix présentent une composante d'éraillement et de serrage tout au long du parcours de soins, qui avaient été sous-estimées lors de la formulation des hypothèses. Pourtant, l'éraillement pourrait s'expliquer par l'asymétrie de vibration des plis vocaux ; le serrage en compensation du défaut d'accoulement.

> « Une amélioration globale (à l'échelle GRBAS) de la voix est perçue à 3 mois de la chirurgie, à distance de la cicatrisation » : validée

Les 3 patients de notre étude ont un score au GRBAS qui s'améliore entre la période de cicatrisation à 1 mois et la nouvelle évaluation vocale à 3 mois. Ces résultats corroborent avec ceux retrouvés dans la littérature (Lechien et al., 2022a). On remarque que pour les deux patients opérés d'une cordectomie de type I, les résultats perceptifs obtenus à 3 mois sont similaires sinon meilleurs que ceux obtenus en pré-opératoire. En revanche, le patient opéré d'une cordectomie de type V a une voix qui reste globalement plus dégradée à 3 mois qu'avant la chirurgie.
## 2.3. Hypothèse aérodynamique

> « Diminution du TMP à 1 mois de la chirurgie (défaut de coordination pneumo-phonatoire), puis amélioration à 3 mois » : partiellement validée.

Le TMP pré-opératoire des patients opérés d'une cordectomie de type I est dans la norme.

On constate chez DI une diminution importante du TMP (même si toujours dans les limites de la normale) à 1 mois de l'intervention, évoquant un défaut de coordination pneumo-phonatoire : le patient éprouve plus de difficultés à coordonner l'expiration avec la mise en vibration des plis vocaux. Cela peut être expliqué par les processus cicatriciels en cours ayant pour conséquence une perturbation de la mise en vibration des plis vocaux (Finck, 2005 ; Friedrich et al. 2013 ; Mattei et al. 2017). Pour AM, le TMP à 1 mois est strictement identique à celui enregistré en pré-opératoire, ce qui coïncide avec le quotient de fermeture glottique dans la norme, témoignant d'une bonne fermeture glottique. Le résultat est cependant assez surprenant si on le compare au rapport H₁-H2 ou à la pente spectrale qui évoquent une voix soufflée, ce qui pourrait nous faire penser instinctivement à un défaut de coordination pneumo-phonatoire.

A 3 mois de l'intervention, DI conserve le même TMP qu'à 1 mois, on ne peut donc pas parler d'amélioration. AM diminue son TMP à 3 mois, tout en restant dans la norme. Cette nette diminution semble cependant concorder avec le reste des paramètres permettant d'identifier le type de voix (pente spectrale, H1-H2, quotient de fermeture), en l'occurrence plus soufflée. L'étude de Lechien et al. (2022a) montre globalement des TMP similaires à ceux réalisés par nos patients. Leur étude met en évidence une diminution du TMP au cours du temps, toujours dans la norme à 1 mois puis à 3 mois de la chirurgie. L'hypothèse pour ces deux patients est donc rejetée : diminution du TMP à 1 mois chez DI sans augmentation à 3 mois et pas de diminution du TMP à 1 mois chez AM avec en plus une diminution à 3 mois.

Pour VT, la différence est beaucoup plus importante. Le TMP pré-opératoire était déjà dans les limites de la normale, traduisant un léger défaut de coordination pneumo-phonatoire. Ce résultat peut être mis en lien avec la taille des lésions tumorales présentes au niveau des plis vocaux et de la commissure antérieure, mais aussi avec ses antécédents pulmonaires (Powell et al., 2020). A 1 mois puis à 3 mois de l'intervention, le TMP est très faible. Ces résultats étaient attendus étant donné la fuite glottique majeure objectivée à la nasofibroscopie. D'autre part, les paramètres tels que la pente spectrale, le rapport H₁-H₂, le quotient de fermeture) concordent avec cette observation. Cependant, si on compare les
différents scores à ceux de la littérature, les TMP de VT se situent bien en dessous du groupe de cordectomies étendues de l'étude de Lechien et al. (2022a). Cela pourrait s'expliquer par l'aggravation progressive des symptômes pulmonaires, impliquant le début d'un traitement par chimiothérapie et immunothérapie et nécessitant une oxygénothérapie au long cours. L'hypothèse est donc partiellement validée pour VT : nette diminution du TMP à 1 mois mais pas d'amélioration à 3 mois.

Pour conclure, l'analyse inférentielle réalisée sur notre échantillon montre que le TMP diminue au cours du temps après la chirurgie, de manière significative. Cependant, la vérification *post-hoc* n'a pas permis de mettre en évidence une différence significative entre paires. Cela pourrait s'expliquer par le fait que la différence globale n'aie pas été suffisamment grande pour être détectée dans la vérification *post-hoc*.

## 2.4. Hypothèse subjective

> « Augmentation du score au VHI à 1 mois de la chirurgie puis diminution à 3 mois, témoignant d'une diminution du ressenti de handicap vocal au quotidien par les patients » :
validée

Le ressenti du handicap vocal exprimé par les deux patients opérés d'une cordectomie de type I sont différents. Pour DI, le score au VHI exprime une plainte plutôt faible par rapport à AM et au groupe de patients étudié dans l'étude de Lechien et al. (2022a) pour lesquels la plainte est plutôt modérée. Ce score est à mettre en lien avec l'anamnèse effectuée lors du bilan vocal où, pour rappel, DI avait une sensation d'altération progressive de la voix depuis plusieurs mois mais les lésions cancéreuses avaient été retrouvées au décours d'une autre prise en soins. Concernant AM, l'histoire de la dysphonie est différente : il consulte chez l'ORL pour ce motif et explique que sa voix s'est altérée depuis plusieurs mois. Il était d'ailleurs déjà suivi en orthophonie avant la chirurgie. Cette différence met en lumière la part subjective et très personnelle de la perception que nous avons de notre propre voix.

A 1 mois de l'intervention, le score au VHI de DI augmente mais reste globalement faible. Le score au VHI de AM augmente de façon importante et concorde avec le score à l'AVQI. Il est intéressant de constater que dans la littérature, les scores au VHI post-opératoires ont plutôt tendance à diminuer et ce dès le premier mois (Crevier-Buchman et al., 2007 ; Lechien et al., 2022a).
A 3 mois de l'intervention, les scores au VHI des deux patients diminuent et se rapprochent de ceux obtenus en pré-opératoire si ce n'est mieux : un des patients exprime en consultation la sensation d'avoir retrouvé sa voix d'avant.

Concernant VT, la plainte pré-opératoire est plutôt faible ce qui a du sens lorsqu'on sait que le cancer glottique a été découvert de manière fortuite dans le cadre de sa prise en soins en pneumologie. Il est probable que le patient ait accordé moins d'importance à l'altération de sa voix (pourtant avérée par les analyses acoustiques, perceptives et aérodynamiques effectuées au même moment) et qu'elle ait été reléguée au second plan par rapport aux problèmes pulmonaires déjà connus. L'évolution des scores au VHI de ce patient en post-opératoire suit la même tendance que AM qui a été opéré d'une chirurgie beaucoup moins étendue, illustrant encore une fois la part subjective et très personnelle du ressenti sur le handicap vocal. On observe par ailleurs que l'amélioration vocale de VT est bien plus marquée pour les paramètres subjectifs que pour les paramètres objectifs (acoustiques, aérodynamiques), ce qui avait été identifié également dans l'étude de Crevier-Buchman et al., en 2007.

Pour conclure, l'analyse inférentielle réalisée sur notre échantillon montre que le score au VHI augmente à 1 mois de l'intervention, puis diminue à 3 mois, de manière non significative.

### 3. INTERET DE L'ETUDE

L'EGG a fait l'objet de nombreuses recherches quant à sa fiabilité dans le diagnostic médical des pathologies vocales (Tomaszewska & Georgakis, 2023). En effet, il a été utilisé dans le cadre de dysphonies dysfonctionnelles, paralysies laryngées unilatérales, nodules, polypes, kystes, oedèmes, dystonies laryngées, hypokynésies laryngées, hypotonies musculaires... et tumeurs. Ces recherches avaient chacune différents objectifs : différencier les signaux EGG sains des signaux EGG pathologiques, caractériser les signaux EGG correspondant à chaque pathologie et tester l'algorithme de reconnaissance des signaux EGG en comparant au diagnostic médical.

A notre connaissance et d'après la littérature, aucune étude ne semble exister concernant l'utilisation d'un EGG pour étudier la source vibratoire chez les patients opérés d'une cordectomie au laser CO2. Ce mémoire avait pour ambition, avec les moyens mis à disposition par le Laboratoire de Phonétique et de Phonologie (LPP) à l'hôpital Foch,
d'apporter les premiers éléments de réponse quant à l'apport de l'EGG dans la recherche phonétique et en clinique.

La solidité de cette étude, bien qu'effectuée sur un petit échantillon de patients, se trouve dans le respect des recommandations du Comité de Phoniatrie de la Société Européenne de Laryngologie. En effet, une analyse multidimensionnelle a été réalisée, de manière prospective et longitudinale, en prenant en considération les paramètres acoustiques, aérodynamiques, perceptifs et subjectifs de la voix. Nous avons également mis en lien ces différents résultats avec les vidéostroboscopies effectuées par les ORL (ou à défaut le compterendu) à chaque temps d'évaluation.

## 4. LIMITES

Idéalement, il aurait été intéressant d'inclure un nombre de patients plus important pour obtenir des résultats plus représentatifs et tenter de généraliser à la population. Nous aurions également pu apparaître en âge et sexe les patients de notre étude à une population témoin.

De plus, le temps d'inclusion a été relativement court, ce qui nous a empêché de revoir les patients à 6 mois de leur chirurgie ; alors que certaines compensations et améliorations n'apparaissent qu'après 3 mois.

En ce qui concerne le matériel, nous avons malheureusement dû changer d'EGG au milieu de notre étude car le premier ne fonctionnait plus. Ce changement a également impliqué un changement de microphone. Par ailleurs, toutes les vidéostroboscopies n'avaient pas été enregistrées, nous n'avons donc pas pu nous procurer toutes les images.

Lors de l'analyse des données, nous avons essayé de sélectionner un extrait de 2s de chaque enregistrement mais cela n'a pas toujours été possible. Parfois, la fuite glottique était telle, que le patient arrivait difficilement à produire un son de 2s.
## 5. PERSPECTIVES

En premier lieu, il serait intéressant d'augmenter le nombre de patients. Cela nous permettrait de réaliser une analyse inférentielle pour l'ensemble des paramètres étudiés, de gagner en puissance statistique et ainsi de vérifier de manière fiable nos hypothèses de recherche. De plus, cela pourrait nous permettre de réaliser une comparaison entre deux groupes : cordectomies limitées versus cordectomies étendues et de comparer nos résultats à ceux déjà décrits dans la littérature, tout en ajoutant l'analyse EGG. Il pourrait également être intéressant de comparer les résultats des patients ayant terminé leur rééducation vocale, à ceux de sujets contrôles appariés ; ou de faire deux groupes en fonction du sexe, comme suggéré dans l'étude prospective longitudinale de Lechien et al., (2022a).

A propos de l'analyse acoustique effectuée avec l'EGG, plusieurs résultats ont suscité notre interrogation et mériteraient de plus amples recherches. En effet, nous avons par exemple obtenu des quotients de fermetures similaires malgré des signaux EGG très différents ; des quotients de fermeture dans la norme avec un signal EGG très instable ou de faible amplitude ; des quotients de fermeture qui ne semblaient pas corrélés avec les rapports H₁-H₂ ou les pentes spectrales. Par ailleurs nous avons également observé des pentes spectrales similaires alors que les patients avaient eu des cordectomies très différentes.

Ces résultats ont été discutés précédemment mais ce sont des sujets trop faiblement documentées dans la littérature. Comme suggéré dans la revue systématique de la littérature de Tomaszewska & Georgakis (2023), il est nécessaire d'affiner la nature des signaux EGG pour en connaître les subtilités et poursuivre le travail de recherche quant à son utilisation dans le diagnostic des pathologies vocales.

Des recherches futures pourraient consister à différencier les signaux EGG sains des signaux EGG des patients diagnostiqués d'un cancer des plis vocaux, caractériser les signaux EGG correspondant à l'étendue tumorale et tester l'algorithme de reconnaissance des signaux EGG en comparant au diagnostic médical.

Concernant l'analyse perceptive, nous pourrions envisager de constituer un jury d'écoute plus important, afin d'améliorer la fiabilité et donner plus de poids à notre étude. Aussi, s'agissant des cordectomies étendues, l'analyse perceptive avec le GRBAS peut
questionner. Peut-être serait-il intéressant d'envisager l'utilisation de l'IINFVo<fnref n="14" />, outil privilégié pour les laryngectomies partielles ?

Ensuite, après l'étude de la « source » vibratoire modifiée par la chirurgie, nous pourrions nous demander si cela implique d'une certaine manière le « filtre » en ayant un impact sur la résonance, à travers l'étude de spectrogrammes.

De même, il serait intéressant d'investiguer les processus aérodynamiques qui permettent la mise en vibration des plis vocaux. Puisque cette dernière est modifiée par la chirurgie, peut-on s'attendre à ce que la pression sous-glottique soit différente aussi ?

Pour finir, en ce qui concerne la rééducation vocale, il pourrait être intéressant de déterminer le temps de rééducation nécessaire en fonction du type de cordectomie.

<footnote n="14">¹⁴ Echelle d'évaluation perceptive des voix de substitution (Moerman et al., 2005)</footnote>
CONCLUSION
Pour conclure, la cordectomie au laser CO2 est une intervention chirurgicale qui impacte la vibration des plis vocaux. L'altération du trait de voisement est proportionnelle à l'étendue de la cordectomie. C'est à 1 mois de la chirurgie, pendant la période de cicatrisation, qu'elle est la plus importante. Les résultats ont été objectivés par une analyse multidimensionnelle, conformément aux recommandations de la Société Européenne de Laryngologie.

L'utilisation de l'EGG en pratique clinique apporte des informations intéressantes pour caractériser le type de voix et quantifier l'altération du trait de voisement après la chirurgie. Les résultats obtenus dans notre échantillon semblent pour la plupart, corroborer avec le reste des résultats. Cependant, notre étude comportant plusieurs limites, de nombreuses questions restent aujourd'hui sans réponse et nécessiteraient de plus amples investigations.
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Révis, J., & Ravéra-Lassalle, A. (2021). Le bilan orthophonique de la phonation : analyse du geste et des compétences vocales. Dans La voix : anatomie, physiologie et explorations. De Boeck Supérieur.

Schultz, P. (2011). Vocal fold cancer. European Annals Of Otorhinolaryngology, Head And Neck Diseases, 128(6), 301-308. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2011.04.004

Strong, M. (1975). Laser excision of carcinoma of the larynx. Laryngoscope, 85, 1286-1289.
https://doi.org/10.1288/00005537-197508000-00003

Tessier, C., Sauvignet-Poulain, A., & Vialatte de Pémille, G. (2010). La prise en charge orthophonique vocale des patients opérés d'une laryngectomie partielle. Dans Rééducation orthophonique : Voix et cancer (Vol. 243, p. 37-60).

Titze, I. R. (2000). Principles of voice production. The Journal of the Acoustical Society of America (104-1148).

Tomaszewska, J. Z., & Georgakis, A. (2023). Electroglottography in Medical Diagnostics of Vocal Tract Pathologies : A Systematic Review. Journal Of Voice.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2023.12.004

Vaissière, J. (2006). La phonétique. Presses Universitaires de France - PUF.

Wallet, L. (2017). A perceptual study of the voicing feature of stop consonants after type II and III laser cordectomies. Clin Linguist Phon, 31, 222-233.
https://doi.org/10.1080/02699206.2016.1235618

Williamson, G. (2017, août 12). Acoustic measures (Norms). SLT Info.
https://www.sltinfo.com/acoustic-measures-norms/
# ANNEXES
## Fiche d'information | analyse perceptive

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury d'écoute.

Cette étape est indispensable à l'aboutissement de mon mémoire de Master 2 à l'Université Sorbonne Nouvelle, s'intéressant aux dysphonies chez les patients opérés d'une cordectomie laser CO₂.

* ✓ Le test de perception est constitué de **18 enregistrements** de voix rassemblés dans le dossier *analyse_perceptive_memoire_CF.zip*

* ✓ Chaque enregistrement est à ouvrir sur un logiciel ne permettant pas la visualisation du signal acoustique (ex : lecteur multimedia Windows. Pas Praat ni Audacity).

* ✓ Echelle de cotation utilisée : **GRBAS** (Hirano, 1980).

* ✓ Durée estimée de l'analyse : **20 min.**

* ✓ **1 session d'évaluation**

* ✓ Vous entendrez de manière aléatoire 2 fois chaque enregistrement → *fiabilité intra-juge*. En ce sens, je vous remercie de ne pas modifier votre 1ère cotation.

* ✓ L'évaluation perceptive doit être réalisée avec le plus de **spontanéité** possible mais vous pouvez écouter plusieurs fois chaque enregistrement si besoin.

* ✓ En revanche, je vous remercie de **ne pas écouter les enregistrements avant évaluation**.

*Pour rappel : 0 = normal ; 1 = légèrement altéré ; 2 = altéré ; 3 = sévèrement altéré*

<table><thead><tr><td>Initiale</td><td>ANGLAIS</td><td>FRANÇAIS</td><td>DEFINITION</td></tr></thead><tbody><tr><td>G</td><td>Grade</td><td>Grade global</td><td>Impression globale du degré d'anormalité de la voix.</td></tr><tr><td>R</td><td>Roughness</td><td>Raucité</td><td>Impression d'irrégularité des vibrations de la corde vocale qui correspond aux fluctuations irrégulières de la f0 et/ou à l'amplitude du son glottique.</td></tr><tr><td>B</td><td>Breathiness</td><td>Souffle</td><td>Impression d'une fuite d'air assez importante à travers les cordes vocales, relative à des turbulences.</td></tr><tr><td>A</td><td>Asthenia</td><td>Asthénie</td><td>Manque de puissance de la voix relatif à une intensité faible du son et/ou un manque des harmoniques élevés.</td></tr><tr><td>S</td><td>Strain</td><td>Serrage</td><td>Impression d'un état hyperfonctionnel de phonation relatif à une f0 anormalement haute (bruit dans les hautes fréquences et/ou richesse en harmoniques dans les hautes fréquences)</td></tr></tbody></table>

Je reste à votre disposition en cas de question : [c.forges@hopital-foch.com](mailto:c.forges@hopital-foch.com)

Un grand merci pour votre aide, bonne écoute !

Clémence FORGES
ANNEXE 2 : RESULTATS DE L'ANALYSE PERCEPTIVE

Grade :

<table><thead><tr><th>N°enregistrement</th><th>g_A</th><th>g_B</th><th>g_C</th><th>g_D</th><th>g_E</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>4</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>5</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>6</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>7</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>8</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>9</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>10</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>11</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>12</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>13</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>14</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>15</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>16</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>17</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>18</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr></tbody></table>

Roughness :

<table><thead><tr><th>N°enregistrement</th><th>r_A</th><th>r_B</th><th>r_C</th><th>r_D</th><th>r_E</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>4</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>5</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>7</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>8</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>9</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>10</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>11</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>12</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>13</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>14</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>15</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>16</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>17</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>18</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr></tbody></table>
Breathiness :

<table><thead><tr><th>N°enregistrement</th><th>b_A</th><th>b_B</th><th>b_C</th><th>b_D</th><th>b_E</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>4</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>6</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>9</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>10</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>11</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>12</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>13</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>14</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>15</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>16</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>17</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>18</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr></tbody></table>

Asthenia :

<table><thead><tr><th>N°enregistrement</th><th>a_A</th><th>a_B</th><th>a_C</th><th>a_D</th><th>a_E</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>11</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>12</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>13</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>14</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>15</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>16</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>17</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>18</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr></tbody></table>
Strain :

<table><thead><tr><td>N°enregistrement</td><td>s_A</td><td>s_B</td><td>s_C</td><td>s_D</td><td>s_E</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>3</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>4</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>6</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>7</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>9</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>10</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr><td>11</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>12</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>13</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>14</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>3</td></tr><tr><td>15</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>16</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>17</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>18</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr></tbody></table>
# ANNEXE 3 : Script R

## Librement adapté d'un script de Nicolas AUDIBERT

### Exemple pour l'analyse du TMP

### Chemin d'accès au fichier de données

```r
setwd("C:/Users/cleme/Desktop/Analyse R")
```

```r
library(tidyverse)
```

```r
library(lme4)
```

```r
library(emmeans)
```

### Lecture des données

```r
tmp <- read_excel("C:/Users/cleme/Desktop/Analyse R/tmp.xlsx",
                 col_types = c("text", "numeric", "numeric",
                                 "numeric"))
```

```r
View(tmp)
```

###

```r
tmp.long = tmp %>%
  pivot_longer cols = -patient, names_to = "temps", values_to =
  "valeurs")
```

```r
# cliquer sur tmp.long dans environment pour obtenir le tableau.
```

### Statistiques inférentielles : modèle linéaire mixte

```r
# "patient" comme facteur aléatoire (ordonnée à l'origine aléatoire)
pour tenir compte de la variation individuelle
```

```r
modele_mesures_rep <- lmer(valeurs ~ temps + (1|patient), data =
                          tmp.long)
```

### Vérification des conditions d'application

```r
# Homoscédasticité des résidus : la dispersion des points doit être
similaire le long de l'échelle horizontale
```

```r
plot(resid(modele_mesures_rep))
```

```r
# Conclusion : hétérocédasticité des résidus.
```

### Normalité des résidus : évaluation avec un diagramme quantile-quantile (QQ-plot)

```r
qqnorm(resid(modele_mesures_rep))
```

```r
qqline(resid(modele_mesures_rep))
```

```r
hist(resid(modele_mesures_rep))
```

```r
# Conclusion : la distribution des résidus s'apparente à une loi
normale.
```

```r
modele_mesures_rep <- lm(valeurs ~ temps + (patient), data = tmp.long)
summary(modele_mesures_rep)
```

### Effet du temps sur le tmp : on compare au même modèle sans le temps de mesure

```r
modele_mesures_rep_null <- lmer(valeurs ~ 0 + (1|patient), data =
                                tmp.long)
```

```r
anova(modele_mesures_rep, modele_mesures_rep_null)
```

### Vérification post hoc : comparaison par paire entre tmp
emmeans ( modele \_mesures \_rep , pairwise ~ temps)

# DI : Représentation graphique de l'évo° du tmp

DI <- tmp.long %>% filter (patient == "DI")
fig1 <- ggplot (DI, aes (x=temps, y=valeurs, group=1))+geom_point ()+ggtitle ("Evolution du TMP de DI au cours du temps") + xlab ("Temps") + ylab ("TMP (s)") + theme (plot.title = element_text (hjust = 0.5))
fig1 + geom_line (linetype = "dashed", color='deeppink') + geom_point ()
print (fig1)

# AM : Représentation graphique de l'évo° du tmp

AM <- tmp.long %>% filter (patient == "AM")
fig2 <- ggplot (AM, aes (x=temps, y=valeurs, group=1))+geom_point ()+ggtitle ("Evolution du TMP de AM au cours du temps") + xlab ("Temps") + ylab ("TMP (s)") + theme (plot.title = element_text (hjust = 0.5))
fig2 + geom_line (linetype = "dashed", color='mediumorchid') + geom_point ()
print (fig2)

# VT : Représentation graphique de l'évo° du tmp

VT <- tmp.long %>% filter (patient == "VT")
fig3 <- ggplot (VT, aes (x=temps, y=valeurs, group=1))+geom_point ()+ggtitle ("Evolution du TMP de VT au cours du temps") + xlab ("Temps") + ylab ("TMP (s)") + theme (plot.title = element_text (hjust = 0.5))
fig3 + geom_line (linetype = "dashed", color='orange1') + geom_point ()
print (fig3)

# représentation graphique des valeurs prédites (modélisées)

emmip ( modele \_mesures \_rep , ~ temps, col='cyan3')

# avec les intervalles de confiance

emmip ( modele \_mesures \_rep , ~ temps, col='chartreusel', CIs = TRUE)
# ANNEXE 4 : Figures obtenues sur R lors de l'analyse du TMP

1) Hétéroscédasticité des résidus

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

2) Diagramme quantile-quantile (Q-Q Plot) obtenu : la déviation des résidus par rapport à la droite n'est pas parfaite mais acceptable, condition de normalité acceptable.

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

3) Réalisation d'une vérification supplémentaire avec un histogramme, la répartition s'apparente à la loi normale :

<figure><img src="image_49.png" /></figure>
4) Graphiques de l'évolution du TMP des 3 patients au cours du temps :

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

<figure><img src="image_52.png" /></figure>
5) Représentation graphique des valeurs prédites (modélisées) :

<figure><img src="image_53.png" /></figure>
ANNEXE 5 : Déclaration sur l'honneur plagiat CA du 9 juillet 2010

« Document sous droits non diffusable »
## RESUME

**Contexte** : La cordectomie au laser CO2 est une chirurgie réalisée par voie endoscopique offrant de très bons résultats carcinologiques. Au niveau fonctionnel, la vibration des plis vocaux est plus ou moins altérée selon l'étendue de la chirurgie.

**Objectifs** : Décrire la modification de la vibration des plis vocaux et ses conséquences acoustico-perceptives et aérodynamiques après cordectomie au laser CO2. Etudier l'apport de l'électroglottographe (EGG) dans l'analyse de la voix post-cordectomie.

**Méthode** : Une analyse prospective, longitudinale, multidimensionnelle de la voix a été réalisée chez 3 patients opérés d'une cordectomie au laser CO2, selon les recommandations du Comité de Phoniatrie de la Société Européenne de Laryngologie. Les enregistrements ont été effectués à 3 temps : pré-opératoire, 1 mois et 3 mois post-opératoire.

**Conclusion** : Une altération importante de la vibration est constatée à 1 mois de la chirurgie pendant la cicatrisation. La vibration s'améliore ensuite à 3 mois de la chirurgie. L'utilisation de l'EGG en pratique clinique apporte des informations intéressantes pour caractériser le type de voix et quantifier l'altération du trait de voisement après la chirurgie. Cependant, certains résultats obtenus avec l'EGG nécessiteraient de plus amples investigations.

**Mots-clés** : dysphonie, cancer, cordectomie, laser CO2, électroglottographie, évaluation vocale.

## ABSTRACT

**Background** : CO2 laser cordectomy is an endoscopic surgical procedure offering excellent carcinological results. Functionally, vocal fold vibration is more or less altered depending on the extent of surgery.

**Objectives** : To describe the modification of vocal fold vibration and its acoustic-perceptual and aerodynamic consequences after CO2 laser cordectomy. To study the contribution of electroglottography (EGG) to post-cordectomy voice analysis.

**Method** : A prospective, longitudinal, multidimensional voice analysis was carried out in 3 patients undergoing CO2 laser cordectomy, in accordance with the recommendations of the Phoniatrics Committee of the European Society of Laryngology. Recordings were made at 3 times : pre-operatively, 1 month and 3 months post-operatively.

**Conclusion** : A significant change in vibration is observed at 1 month after surgery, during the healing process. Vibration then improves at 3 months post-surgery. The use of EGG in clinical practice provides interesting information for characterizing voice type and quantifying alterations in voicing after surgery. However, some of the results obtained with EGG require further investigation.

**Keywords** : dysphonia, cancer, cordectomy, CO2 laser, electroglottography, vocal assessment.

<figure><img src="image_54.png" /></figure>