# État de santé et accès aux soins des allocataires du RMI

Nathalie Blanpain, Denise Eneau

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Nathalie Blanpain, Denise Eneau. État de santé et accès aux soins des allocataires du RMI. INSEE
Premiere, 1999, n°655. hal-02149718

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# État de santé et accès aux soins des allocataires du RMI

Nathalie Blanpain, Denise Eneau, Division conditions de vie des ménages, Insee

Un allocataire du RMI sur six déclare avoir des problèmes de santé permanents qui l'empêchent de travailler. Qu'ils soient en bonne ou en mauvaise forme physique, les allocataires les plus jeunes recherchent un travail dans les mêmes proportions. En revanche, de 30 à 50 ans, une mauvaise santé freine cette recherche. Au-delà, l'écart entre " malades " et " bien portants " se réduit. Sans doute le handicap de l'âge prend-il le pas sur celui de la santé.

La méconnaissance de leurs droits en matière d'assurance maladie peut expliquer pourquoi une partie des allocataires ont un problème de santé mal résolu. Quant aux personnes qui sont sorties du dispositif du RMI, elles perdent le bénéfice de la couverture santé gratuite, ce qui diminue leur recours aux soins.

Le RMI a plus de dix ans d'existence. Dès sa création, le dispositif a permis l'affiliation à l'assurance maladie des personnes totalement dépourvues de couverture sociale. Depuis 1992, les allocataires bénéficient en principe de l'aide médicale gratuite. Un échantillon représentatif des allocataires du RMI au 31 décembre 1996 ont été interrogés un an plus tard sur leur état de santé, ainsi que sur la perception qu'ils avaient de leur couverture maladie.

## Des problèmes de santé plus fréquents

Les allocataires du RMI ont une moins bonne santé que l'ensemble de la population. Environ 17 % d'entre eux déclarent avoir en permanence des problèmes de santé, des handicaps qui les empêchent de travailler (tableau 1). En ajoutant les personnes qui ont souvent ou parfois ces problèmes, ce sont 33 % des allocataires qui sont concernés, soit plus de deux fois plus que dans la population

française : à structure d'âge identique, seulement 15 % des Français sont gênés sévèrement ou un peu dans leurs activités (professionnelles, domestiques ou de loisirs) par une maladie chronique ou un handicap (Source : Panel 1996). Ces ennuis de santé sont plus fréquents chez les plus âgés. Ainsi, à 55 ans, 35 % des allocataires disent avoir en permanence des problèmes de santé qui les empêchent de travailler, contre 5 % à 25 ans.

Les allocataires ont également été interrogés sur les gênes ou les difficultés qu'ils pouvaient rencontrer dans la vie quotidienne. En particulier, 14 % ont du mal à se déplacer, 21 % du mal à se concentrer (en raison de fatigue intense, de maux de tête violents...), 13 % ont des absences qui leur interdisent de conduire une voiture, 17 % souffrent d'une autre gêne. Au total, 35 % des allocataires citent au moins une de ces difficultés. Seulement 7 % de l'ensemble des Français, à structure d'âge identique, ont un handicap (vue, audition, moteur, autre) ou bien rencontrent habituellement des gênes ou des difficultés dans les gestes de la vie quotidienne (Source : Situations défavorisées 1993-1994). Les problèmes de santé se cumulent et ceci tout au long du cycle de vie. Ainsi, les personnes qui souffrent de problèmes de concentration sont aussi celles qui souffrent davantage d'étourdissement et vice versa.

Toutes choses égales par ailleurs, l'état de santé des hommes et des femmes ne présente pas de différences notables, à l'exception des problèmes de concentration et d'étourdissement qui sont plus fréquents chez les femmes. En revanche, moins on est diplômé, plus on déclare des problèmes de santé, sachant que les personnes peu diplômées ont eu généralement des conditions de travail plus pénibles au cours de leur vie. D'autre part, elles recourent moins souvent aux soins parce qu'elles manquent de moyens financiers ou sont moins familiarisées avec le système de soins. Les personnes de nationalité étrangère souffrent également davantage de problèmes de santé : elles ont sans doute été plus exposées à des risques dans leur vie professionnelle et ont des revenus plus faibles. Enfin, les conditions de logement, comme le chauffage
① Personnes ne cherchant pas d'emploi parmi celles qui ne travaillent pas

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Champ : Allocataires du RMI qui ne travaillent pas (hors retraité, congé maladie supérieur à un mois, militaire du contingent, étudiant) inscrits au 31-12-96 dans les CAF de la métropole.

Lecture : A 35 ans, la moitié des allocataires qui ne travaillent pas et qui ont un des trois problèmes de santé suivants (difficultés à se déplacer, se concentrer, étourdissements) ne cherchent pas d'emploi.
Note : Il s'agit de moyenne mobile centrée d'ordre 5.

Source : Enquête RMI, janvier février 1998, Insee, en collaboration avec Cnaf, Cserc, Dares, Dirmi, Drees

fage insuffisant ou la vétusté de l'habitation, vont de pair avec un mauvais état de santé. Environ 30 % des allocataires du RMI ayant mentionné au moins une des trois gênes (difficulté à se déplacer, se concentrer, étourdissements) considèrent que leur chauffage est insuffisant, contre 22 % de l'ensemble des allocataires du RMI ayant un logement régulier et 13 % de l'ensemble des ménages français (Source : logement 1996-1997). Des conditions de logement défavorables peuvent en effet avoir des répercussions négatives sur l'état de santé. Inversement, un état de santé dégradé peut être à l'origine d'une précarité professionnelle et sociale.

## Le travail, c'est la santé ?

À tout âge, ce sont les allocataires qui ne travaillent pas qui déclarent avoir le plus de problèmes de santé. En particulier, à 30 ans, environ 25 % des personnes qui ne travaillent pas rencontrent au moins l'un des trois problèmes de santé évoqués précédemment, contre 15 % des personnes qui travaillent. À 45 ans, l'écart entre ces deux populations atteint plus de 20 points. Cependant, il ne faudrait pas en conclure trop rapidement que le travail c'est la santé et qu'inversement l'absence de travail est la cause de

① Les problèmes de santé des allocataires du RMI

En %

<table><thead><tr><th></th><th>A en permanence<br>des problèmes de<br>santé qui l'empê-<br>chent de travailler</th><th>A du mal<br>à se déplacer</th><th>A du mal<br>à se concentrer</th><th>A des absences<br>qui interdisent<br>de conduire<br>une voiture</th></tr></thead><tbody><tr><td>20-29 ans</td><td>5,9</td><td>3,4</td><td>13,4</td><td>5,3</td></tr><tr><td>30-39 ans</td><td>11,6</td><td>9,5</td><td>18,9</td><td>10,3</td></tr><tr><td>40-49 ans</td><td>22,8</td><td>17,9</td><td>25,3</td><td>17,3</td></tr><tr><td>50-59 ans</td><td>36,8</td><td>33,3</td><td>37,3</td><td>26,3</td></tr><tr><td>Homme</td><td>16,8</td><td>13,9</td><td>18,2</td><td>10,7</td></tr><tr><td>Femme</td><td>17,1</td><td>13,2</td><td>24,9</td><td>15,2</td></tr><tr><td>Aucun diplôme, CEP, DFEO</td><td>21,7</td><td>17,0</td><td>27,8</td><td>16,9</td></tr><tr><td>CAP, BEP, BEPC</td><td>13,5</td><td>12,4</td><td>16,5</td><td>10,4</td></tr><tr><td>Baccalauréat ou plus</td><td>8,2</td><td>5,2</td><td>10,6</td><td>5,4</td></tr><tr><td>Actif occupé</td><td>4,3</td><td>4,1</td><td>11,2</td><td>5,1</td></tr><tr><td>Chômeur</td><td>14,0</td><td>11,6</td><td>21,6</td><td>11,5</td></tr><tr><td>Inactif <sup>1</sup></td><td>41,8</td><td>31,3</td><td>35,1</td><td>27,7</td></tr><tr><td>Chauffage insuffisant Oui</td><td>21,0</td><td>19,8</td><td>31,8</td><td>17,5</td></tr><tr><td>Non</td><td>15,8</td><td>11,6</td><td>18,5</td><td>11,7</td></tr><tr><td>Perçoit le RMI <sup>2</sup></td><td>19,1</td><td>15,3</td><td>23,7</td><td>14,8</td></tr><tr><td>Ne perçoit plus le RMI <sup>2</sup></td><td>11,5</td><td>9,1</td><td>15,6</td><td>8,3</td></tr><tr><td><strong>Ensemble</strong></td><td><strong>16,9</strong></td><td><strong>13,5</strong></td><td><strong>21,4</strong></td><td><strong>12,9</strong></td></tr></tbody></table>

1. Retraités, au foyer, autres inactifs (hors étudiants et militaires du contingent)

2. En janvier 1998

Champ : Allocataires du RMI inscrits au 31-12-96 dans les CAF de la métropole.

Lecture : 3,4% des personnes âgées de 20-29 ans ont du mal à se déplacer.

Source : Enquête RMI, janvier février 1998, Insee, en collaboration avec Cnaf, Cserc, Dares, Dirmi, Drees

tous les problèmes. Certes, avoir un travail peut améliorer la vision que l'on a de soi-même et également avoir un réel effet bénéfique sur son état de santé. Mais si emploi et état de santé sont liés, c'est sans doute parce qu'il faut être en bonne santé pour trouver et conserver un travail.

De même, pour chercher un travail, il est préférable d'être en bonne santé. Avant 30 ans, le comportement en matière de recherche d'emploi est toutefois peu lié à l'état de santé (graphique 1). Puis, entre 30 et 35 ans, parmi les personnes sans travail ayant des problèmes de santé, la part de celles qui ne font pas de démarches augmente tandis qu'elle reste stable chez les personnes sans travail n'ayant pas de problème de santé. Entre 35 et 50 ans, un écart de 30 points entre personnes en "mauvaise santé" et personnes en "bonne santé" se maintient. Ainsi, les personnes en "mauvaise santé" seraient davantage conduites à abandonner leurs recherches. Une autre hypothèse : dégradation de l'état de santé et absence de recherche d'emploi pourraient être la conséquence d'un autre facteur, comme des conditions de vie antérieures plus difficiles. La cinquantaine marque un deuxième cap : l'écart entre les deux populations se réduit. Cela peut signifier qu'après

50 ans, c'est surtout l'âge qui découurge la recherche d'un emploi.

## L'aide médicale gratuite : un droit parfois méconnu

Toute personne qui perçoit le RMI bénéficie en principe depuis le 29 juillet 1992 de l'aide médicale gratuite (prise en charge de l'assurance personnelle, du ticket modérateur, du fait journalier et bénéfice du tiers payant). Ainsi, les frais médicaux sont pris en charge à 100 % du tarif de la sécurité sociale, sans toutefois inclure les dépassements d'honoraires. De même, toute personne qui ne perçoit plus l'allocation, mais qui n'est pas radiée du dispositif, reste couverte. Le maintien dans le dispositif RMI après l'arrêt du versement de l'allocation est variable, mais est au minimum de 4 mois dans la majorité des cas. L'aide médicale gratuite est ensuite généralement maintenue pendant un an à partir de la date de demande ou de renouvellement. Après cette date, les personnes n'en bénéficient plus si leurs ressources dépassent le barème défini par chaque département (ce montant est variable, mais était au moment de l'enquête de l'ordre du montant du RMI plus 25 % pour une personne seule). Ainsi, une personne
## ② La couverture maladie en fonction de la "sortie" du RMI

En %

<table><thead><tr><th rowspan="2">En cas de maladie, d'accident, d'hospitalisation, comment les frais médicaux seraient-ils payés ?</th><th rowspan="2">A touché le RMI en janvier 1998</th><th colspan="3">Ne touche plus le RMI depuis</th><th rowspan="2">Ensemble</th></tr><tr><th>4 mois ou moins</th><th>5 à 7 mois</th><th>8 mois et plus</th></tr></thead><tbody><tr><td>1 Vous devriez tout payer (pas de sécurité, ni d'aide médicale)</td><td>2,1</td><td>ns</td><td>3,2</td><td>2,7</td><td>2,3</td></tr><tr><td>2 Vous auriez seulement le remboursement de la sécurité sociale</td><td>10,1</td><td>ns</td><td>24,4</td><td>26,4</td><td>14,4</td></tr><tr><td>3 Ne sait pas</td><td>1,7</td><td>ns</td><td>1,6</td><td>2,9</td><td>2,2</td></tr><tr><td><strong>Sous total (1+2+3)</strong></td><td><strong>13,9</strong></td><td><strong>31,9</strong></td><td><strong>29,2</strong></td><td><strong>32,0</strong></td><td><strong>18,9</strong></td></tr><tr><td>4 Vous auriez le remboursement de la sécurité sociale, plus un remboursement de mutuelle ou d'assurance complémentaire</td><td>9,8</td><td>24,5</td><td>30,6</td><td>35,4</td><td>16,3</td></tr><tr><td>5 Vous ne devriez rien payer pour les soins et les médicaments (prise en charge à 100%, aide médicale gratuite, carte santé)</td><td>76,3</td><td>43,6</td><td>40,2</td><td>32,6</td><td>64,8</td></tr><tr><td><strong>Sous total (4+5)</strong></td><td><strong>86,1</strong></td><td><strong>68,1</strong></td><td><strong>70,8</strong></td><td><strong>68,0</strong></td><td><strong>81,1</strong></td></tr><tr><td><strong>Total (1+2+3+4+5)</strong></td><td><strong>100,0</strong></td><td><strong>100,0</strong></td><td><strong>100,0</strong></td><td><strong>100,0</strong></td><td><strong>100,0</strong></td></tr></tbody></table>

Champ : Allocataires du RMI inscrits au 31-12-96 dans les CAF de la métropole.

Lecture : 2,1 % des personnes ayant perçu le RMI en janvier 1998 estiment qu'elles devraient tout payer (pas de sécurité sociale, ni d'aide médicale) en cas de maladie, d'accident, d'hospitalisation.

Source : Enquête RMI, janvier février 1998, Insee, en collaboration avec Cnaf, Cserc, Dares, Dirmi, Drees

qui sort du RMI vers une autre allocation comme le Minimum Vieillesse perd dans la plupart des cas le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur. Le projet de loi portant sur la couverture maladie universelle adopté le 4 mai 1999 par l'Assemblée devrait modifier ces conditions d'attribution, notamment en augmentant le seuil des ressources prises en compte.

Les personnes qui perçoivent encore l'allocation du RMI en janvier 1998 semblent relativement bien connaître leur situation à l'égard de la couverture santé. Seules 2 % déclarent qu'elles devraient tout payer, 10 % qu'elles auraient uniquement le remboursement de la sécurité sociale et 2 % af- firment ne pas savoir comment leurs frais médicaux seraient pris en charge (tableau 2). Il peut s'agir soit d'une ignorance, soit d'une difficulté à faire valoir ses droits. La majorité des allocataires du RMI (76 %) disent qu'ils ne devraient rien payer (prise en charge à 100 %, aide médicale gratuite, carte santé...). Enfin, 10 % auraient le remboursement de la sécurité sociale, plus un remboursement de mutuelle ou d'assurance. Certains peuvent en effet déjà être pris en charge par la complémentaire maladie d'une autre personne. D'autres peuvent en bénéficier par leur travail et être encore au RMI notamment en raison du principe d'intérêtsement.

Curieusement, même à âge égal, les allocataires les plus diplômés déclarent une moins bonne couverture. Deux effets peuvent se conjuguer pour expliquer une couverture " complète ": soit le dispositif d'aide médicale associé au RMI couvre les

allocataires, soit ils sont déjà exonérés du ticket modérateur pour des raisons médicales. Les allocataires diplômés sont très probablement moins souvent exonérés du ticket modérateur, ce qui peut expliquer au moins en partie leur plus faible couverture. Il est également possible qu'étant en meilleure santé, ils n'ont pas à faire valoir leur droit à l'aide médicale et en ignorent alors l'existence. D'une manière générale, 22 % des allocataires n'ayant aucun problème de santé les empêchant de travailler déclarent qu'ils auraient au plus le remboursement de la sécurité sociale ou bien en- core ne savent pas comment ils seraient couverts, contre seulement 12 % des allocataires ayant ces problèmes en permanence.

Environ 22 % des allocataires n'ayant pas eu de contact depuis un an avec la mairie ou la préfecture pensent qu'ils ne sont pas couverts à 100 % ou ne savent pas comment ils sont couverts, contre seulement 15 % de ceux qui ont eu des contacts avec ces organismes. Les personnes qui ont l'habitude de faire des démarches en général sont à la fois mieux informées et également plus susceptibles d'avoir fait d'autres démarches pour faire valoir leurs droits.

Si les personnes connaissent relativement bien leurs droits lorsqu'elles touchent le RMI, nombre d'entre elles semblent ignorer que les droits complémentaires comme l'affiliation à l'aide médicale sont maintenus encore quelque temps après la suspension du RMI : 32 % des personnes ne percevant plus l'allocation depuis quatre mois ou moins pensent qu'elles auront

au plus le remboursement de la sécurité sociale ou bien encore ne connaissent pas leur couverture, contre 14 % des personnes touchant encore le RMI.

Chez les personnes qui ne perçoivent plus le RMI depuis plus longtemps, il peut s'agir réellement d'une perte de la couverture santé du RMI à laquelle ne s'est pas substituée une autre forme de couverture, comme l'aide médicale gratuite si les ressources du foyer sont inférieures à un certain seuil ou bien une mutuelle ou une assurance. Parmi les personnes ne touchant plus le RMI depuis au moins 8 mois, 32 % déclarent être couvertes au plus par la sécurité sociale ou ne pas connaître leur couverture sociale et 35 % bénéficient du remboursement d'une complémentaire maladie. Le dernier tiers déclare qu'elles ne devraient rien payer, soit parce qu'elles sont exonérées du ticket modérateur pour des raisons médicales, soit parce qu'elles bénéficient de l'aide médicale gratuite en raison de leur carte santé encore valide ou de ressources insuffisantes.

Parmi ces personnes qui ne touchent plus le RMI depuis 8 mois au moins, 48 % des actifs occupés ont une assurance complémentaire maladie, contre 22 % des inactifs et des chômeurs. En revanche, ces derniers sont plus souvent exonérés du ticket modérateur ou couverts par l'aide médicale gratuite (42 % contre 24 % pour les actifs occupés). Ainsi, le fait de travailler modifie le type d'assurance santé, mais diminue seulement légèrement le nombre de personnes moins bien couvertes.
## La perte de la couverture santé du RMI diminue le recours aux soins

Plus d'un sixième des allocataires ont dû différer une consultation médicale ou un traitement en 1997 pour des raisons financières, pour eux ou une personne de leur famille. Près de 30 % ont un problème de santé qui n'est pas ou mal résolu pour des raisons financières : en particulier 22 % ont des dents mal soignées, 15 % ont une déficience de la vue mal corrigée et 7 %

ont un autre problème mal réglé (tableau 3). Les personnes qui pensent ne pas être couvertes à 100 % ou ne pas avoir de mutuelle ou d'assurance, ont plus souvent été limitées pour des raisons financières : 31 % d'entre elles ont dû différer une consultation médicale, contre 14 % des personnes qui ont une complémentaire maladie ou qui ne devraient rien payer.

Les personnes ne percevant plus le RMI depuis 8 mois et plus, ont moins de problèmes de santé et de soucis financiers que les autres. Elles sont en

effet plus jeunes et plus diplômées que les allocataires et ont plus fréquemment retrouvé un emploi. A déclaration de couverture identique, elles sont donc moins nombreuses que la moyenne à avoir été obligées de reporter une consultation pour des raisons financières (tableau 3). Mais, si l'on prend en compte leur moins bonne couverture, elles sont alors presque aussi nombreuses que les allocataires à avoir dû différer un traitement. Ainsi, la plus faible prise en charge des personnes ne touchant plus le RMI, les contraint à diminuer leur recours aux soins.

Parmi les allocataires du RMI qui ignoient leur droit à une prise en charge à 100 %, la proportion de personnes ayant dû reporter une consultation depuis un an est plus forte (34 %) que chez ceux qui ont su faire valoir ce droit (14 %). De même, les problèmes de dents mal soignées ou de vue mal corrigée, pourtant réputés mal pris en charge, sont plus fréquents chez les allocataires qui pensent ne pas être couverts. Une meilleure information ou une simplification des démarches serait sans doute de nature à améliorer leur recours aux soins.

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### Les problèmes de santé en fonction de la couverture maladie En %

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">Report d'une consultation</th><th colspan="3">Problèmes mal soignés pour des raisons financières</th></tr><tr><th>Dents</th><th>Vue</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Perçoit le RMI et a</strong></td><td><strong>17,0</strong></td><td><strong>22,6</strong></td><td><strong>15,5</strong></td><td><strong>6,9</strong></td></tr><tr><td>Une mutuelle ou l'aide médicale gratuite</td><td>14,3</td><td>20,0</td><td>14,6</td><td>5,8</td></tr><tr><td>Le remboursement de la sécurité sociale ou moins ou ne sait pas comment les frais seraient pris en charge</td><td>34,0</td><td>38,6</td><td>21,0</td><td>13,9</td></tr><tr><td><strong>Ne perçoit plus le RMI depuis 8 mois et plus et a</strong></td><td><strong>16,4</strong></td><td><strong>19,4</strong></td><td><strong>13,6</strong></td><td><strong>5,6</strong></td></tr><tr><td>Une mutuelle ou l'aide médicale gratuite</td><td>12,1</td><td>14,5</td><td>11,4</td><td>4,2</td></tr><tr><td>Le remboursement de la sécurité sociale ou moins ou ne sait pas comment les frais seraient pris en charge</td><td>25,4</td><td>29,7</td><td>18,0</td><td>8,7</td></tr><tr><td><strong>Ensemble des allocataires et des anciens allocataires</strong></td><td><strong>17,1</strong></td><td><strong>21,8</strong></td><td><strong>14,7</strong></td><td><strong>6,8</strong></td></tr></tbody></table>

Champ : Allocataires du RMI inscrits au 31-12-96 dans les CAF de la métropole.

Lecture : 17,0 % des personnes ayant reçu le RMI en janvier 1998 ont dû différer depuis un an une consultation médicale ou un traitement, pour eux ou une personne de leur famille pour des raisons financières.

22,6 % des personnes ayant reçu le RMI en janvier 1998 ont depuis un an des dents mal soignées pour des raisons financières.

Source : Enquête RMI, janvier février 1998, Insee, en collaboration avec Cnaf, Cserc, Dares, Dirmi, Drees.

## Pour comprendre ces résultats

L'Insee a réalisé une enquête en trois vagues sur le devenir des bénéficiaires du RMI, en collaboration avec la Délégation Interministérielle au RMI (Dirmi), la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (Drees) et la Direction de l'Animation de la Recherche, des Études et des Statistiques (Dares) du Ministère de l'emploi et de la solidarité, la Caisse Nationale des Allocations Familiales (Cnaf) et le Conseil Supérieur de l'Emploi, des Revenus et des Coûts (Cserc). L'échantillon est représentatif des 882 047 allocataires du RMI inscrits dans les CAF de métropole au 31 décembre 1996. Il ne concerne pas les (anciens) agriculteurs inscrit à la MSA (21 757 personnes). En septembre ou octobre 1997, une première enquête légère s'est déroulée auprès de 10 000 allocataires. Parmi les 7 953 répondants de cette première vague, 3 415 personnes ont été interrogées en janvier ou février 1998, notamment sur le logement, l'activité professionnelle, la recherche d'emploi, la santé, la sociabilité. Les résultats présentés ici proviennent de la seconde vague. Enfin, une troisième interrogation a eu lieu en septembre ou octobre 1998.

## Pour en savoir plus

C. Afsa, "L'insertion professionnelle des bénéficiaires du revenu minimum d'insertion", 1999, CNAF.

M. Gandreau et D. Goujon, "RMI et santé : quelle(s) relation(s) ?", Science sociales et santé, Vol. XII n°4, Décembre 1994.

C. Lefèvre, "Couverture maladie et RMI : perceptions et réalités des résultats d'enquête", Revue française des Affaires Sociales, à paraître, 1999.

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