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# Le ipernatriemie: cause e gestione

Elisa Selmin<fnref n="1" /> · Filippo Ceccato<fnref n="1" /> · Carla Scaroni<fnref n="1" />

Accettato: 27 maggio 2020 / Pubblicato online: 2 giugno 2021
© The Author(s) 2021

## Definizione e epidemiologia

Per ipernatriemia si intende una concentrazione di sodio plasmatico > 145 mmol/L. Di frequente riscontro nelle corsie ospedaliere, nell'ambito della terapia intensiva incrementa il tasso di mortalità fino al 40% e aumenta i tempi di degenza del 28%, in particolare se severa (> 156 mmol/L) [1]. L'approccio al paziente con ipernatriemia si basa su: 1) diagnosi iniziale; e 2) scelta e modalità del trattamento.

## Nosografia

Causa frequente di ipernatriemia è la perdita di acqua in eccesso rispetto agli elettroliti. Altre cause sono la fuoriuscita di acqua pura o di fluidi ipotonici, più raramente l'assunzione di sodio in eccesso (soluzione ipertonica). Perché l'ipernatriemia risulti cronica è necessario che coesista un alterato meccanismo della sete o una preclusione alla disponibilità di acqua.

La perdita netta di acqua può verificarsi per cause renali e cioè per Diabete insipido (DI) centrale o nefrogenico oppure per perdita renale di Na: diuretici dell'ansa, diuresi osmotica (iperglicemia, mannitolo, urea elevata), postostruttiva, poliuria post necrosi tubulare acuta, danno renale intrinseco.

Le ipernatriemie da cause non-renali possono essere determinate da: 1) ipodipsia; 2) aumentata perspiratio insensibilis non compensata; o 3) perdita gastrointestinale: vemito, diarrea, uso di terapia catartica osmotica, sondino naso-gastrico.

<table><caption>**Tabella 1** Concentrazione di sodio nelle infusioni più frequentemente utilizzate [2]</caption><thead><tr><td>Infusione</td><td>Na<sup>+</sup> somministrato (mmol/L)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Soluzione glucosata 5% (destrosio)</td><td>0</td></tr><tr><td>Sodio cloruro 0,2% in glucosata 5%</td><td>34</td></tr><tr><td>Soluzione fisiologica 0,45%</td><td>77</td></tr><tr><td>Ringer lattato</td><td>130</td></tr><tr><td>Soluzione fisiologica 0,9%</td><td>154</td></tr></tbody></table>

Più raramente, l'ipernatriemia può essere conseguente a un eccesso di sodio, dovuto a: 1) ingestione di alimenti/liquidi ricchi di sodio; ovvero a 2) somministrazione iatrogena (es. soluzione ipertonica, sodio bicarbonato).

In condizioni particolari l'ipernatriemia può essere secondaria ad attivazione del recettore dei mineralcorticoidi, dove si accompagna a ipopotassiemia, come ad esempio in caso di:

- iperaldosteronismo primario;

- sindrome di Cushing;

- ipertensioni monogeniche a bassa renina.

## Diagnosi iniziale

La sintomatologia si distingue per alterazione dello stato mentale fino al coma, astenia, debolezza muscolare, convulsioni. In particolare, in caso di ipernatriemia acuta (esordio < 48 h), l'improvvisa riduzione di volume delle cellule cerebrali può provocare emorragie parenchimali o subaracnoidee e/o ematomi subdurali, soprattutto nel paziente pediatrico. Inoltre, il danno alle membrane muscolari può provocare rabdomiolisi ipernatriemica [1]. L'ipernatriemia, infatti, aumenta l'osmolalità del fluido extracellulare (> 295 mOsm/Kg), con creazione di un gradiente osmo-

<footnote>F. Ceccato
ceccato.filippo@gmail.com</footnote>

<footnote n="1">¹ U.O. di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Azienda Ospedale-Università di Padova, Padova, Italia</footnote>
<table><caption>**Tabella 2** Calcolo del deficit idrico (formula 1), della clearan-
ce dell'acqua libera (formula 2) e dell'infusione di liquidi nel
trattamento dell'ipernatriemia plasmatica (formule 3 e 4) [2, 3].</caption>
  <tbody>
    <tr>
      <td>#1</td>
      <td>Calcolo del deficit idrico</td>
      <td>Stima dell'acqua corporea (TBW): 50% del peso corporeo nelle donne e 60% degli uomini.<br>Calcolo deficit acqua libera: TBW × (plasma[Na<sup>+</sup>]/140 - 1)</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>#2</td>
      <td>Perdite idriche in atto</td>
      <td>Calcolo Clearance dell'acqua libera da elettroliti:<br>C<sub>e</sub>H<sub>2</sub>O = V × (1 - [U<sub>Na</sub> + U<sub>K</sub>]/Na<sub>sierico</sub>)</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>#3</td>
      <td>Variazione Na sierico</td>
      <td>(Na<sub>infuso</sub> - Na<sub>sierico</sub>)/TBW + 1</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>#4</td>
      <td>Variazione Na sierico<br>(se corretta contemporaneamente anche ipoK)</td>
      <td>(Na<sub>infuso</sub> + K<sub>infuso</sub>) - Na<sub>sierico</sub>/TBW + 1</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">Esempio pratico: Uomo di 86 anni, 74 kg, entra in PS per sopore, riscontro di 172 mEq/L di sodio</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">#1: calcolo del deficit idrico: Stima dell'acqua corporea (TBW): 60% del peso corporeo negli uomini = 74 × 0,6 = 44,4 kg. Calcolo<br>deficit acqua libera: TBW × (plasma[Na<sup>+</sup>]/140 - 1) = 44,4 × (172/140 - 1) = 44,4 × (1,228 - 1) = 10 Litri di deficit acqua libera da<br>correggere</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">#3: Variazione del Na<sup>+</sup> sierico se infusione a base di:<br>Soluzione glucosata al 5% (contenuto di Na<sup>+</sup> 0 mEq/L) = (Na<sub>infuso</sub> - Na<sub>sierico</sub>)/TBW + 1 = (172 - 0)/(44,4 + 1) = -3,8 mEq/L ogni 1<br>litro di glucosata, mi aspetto una riduzione del sodio di circa 4 mEq/L<br>Soluzione fisiologica 0,45% (contenuto di Na<sup>+</sup> 77 mEq/L) = (77 - 172)/(44,4 + 1) = -2,1 mEq/L ogni 1 litro di soluzione emitonica al<br>0,45%, mi aspetto una riduzione del sodio di circa 2 mEq/L.</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">Se si conoscono anche volume della diuresi e concentrazione di Na e K nelle urine, si può calcolare la Clearance dell'acqua libera come<br>stima della perdita idrica (formula non necessaria in emergenza):</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">#2: C<sub>e</sub>H<sub>2</sub>O = V × (1 - [U<sub>Na</sub> + U<sub>K</sub>]/Na<sub>sierico</sub>) paziente disidratato con 0,4 L di diuresi nelle 24 ore,<br>U<sub>Na</sub> = 120 mOsm/L U<sub>K</sub> = 46 mOsm/L. C<sub>e</sub>H<sub>2</sub>O = 0,4 × [(120 + 46)/172] = 0,4 × (166/172) = 0,385</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">Se il paziente fosse anche ipo-K (K nel sangue 2,4 meq/L) e si correggesse ipoK con soluzione glucosata al 5% + 80 mEq di K (in 1 litro,<br>quindi due glucosate da 0,5 L ognuna con 40 mEq di K) la variazione di sodio attesa è</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3">#4: (Na<sub>infuso</sub> + K<sub>infuso</sub>) - Na<sub>sierico</sub>/TBW + 1 = (0 + 80) - 172/(44,4 + 1) = -92/45,4 = -2 mEq/L ogni 1 litro di soluzione glucosata<br>al 5% con 80 mEq di K, mi aspetto una riduzione del sodio di circa 2 mEq/L</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>

V, volume urinario; U<sub>Na</sub>, concentrazione di Na nelle urine; U<sub>K</sub>,
concentrazione K nelle urine

tico fra fluido extra- e intra-cellulare e conseguente flusso
d'acqua all'esterno delle cellule, con contrazione cellulare.
L'ipernatriemia cronica (esordio > 48 ore) è spesso asinto-
matica o si manifesta con sintomatologia lieve, in quanto so-
no presenti meccanismi di adattamento a livello delle cellule
cerebrali che ne limitano la disidratazione.

Per il corretto inquadramento diagnostico sono importan-
ti l'anamnesi (pregressi traumi cerebrali, terapia antidepres-
siva con litio) e l'esame obiettivo del paziente (valutazione
della volemia del paziente: ipovolemia per perdita di acqua
e sali; normovolemia per perdita di sola acqua; ipervolemia
per eccessiva introduzione di sodio). È inoltre fondamentale,
oltre alla misurazione del sodio plasmatico, il calcolo della
osmolalità plasmatica e urinaria.

Scelta e modalità del trattamento

Per trattare l'ipernatriemia, fondamentale è identificare e ri-
muovere una causa correggibile, se presente, impostando
una terapia mirata. È importante, inoltre, verificare se l'i-
pernatriemia sia acuta o cronica. La forma acuta può richie-
dere una correzione dei valori di natriemia fino a 1 mmol/l/h.
Nella forma cronica la correzione deve essere lenta, non su-
perando l'incremento di 10 mmol/l nelle 24 ore soprattutto
nelle forme gravi; in caso contrario, può insorgere edema
cerebrale con conseguenti convulsioni, alterazioni dello sta-
to di coscienza fino al coma. Il rischio di edema cerebrale

aumenta proporzionalmente al volume delle infusioni som-
ministrate [2]. La terapia consiste nell'integrazione con ac-
qua libera *per os*, o infusione di soluzioni ipotoniche (es. so-
dio cloruro 0,45% o glucosata 5%, monitorando la glicemia)
(Tabella 1).

Nelle ipernatriemie da disidratazione si deve inizialmen-
te calcolare il deficit idrico (Tabella 2, formula 1). La stima
dell'acqua totale corporea (in litri) è calcolata come una fra-
zione del peso corporeo (0,6 nei bambini, 0,6 e 0,5 rispetti-
vamente in uomini e donne adulti), distribuito per il 40% in
regione extracellulare e 60% intracellulare.

In seguito deve essere calcolata la velocità di sommini-
strazione dell'infusione. La formula no. 3 stima l'effetto del-
la somministrazione di un litro di qualsiasi infusione sul so-
dio sierico. La formula no. 4 permette di calcolare l'effetto
della somministrazione di un litro di infusione contenente
sia sodio che potassio sulla concentrazione di sodio sierico
del paziente.

Per calcolare la velocità di somministrazione dell'infu-
sione scelta, si divide la stima della variazione della concen-
trazione di sodio sierico desiderata per il tempo necessario
per la correzione della stessa, in sicurezza (es. per ottenere
una riduzione di 8 mEq di sodio nelle 24 ore con la infusio-
ne scelta, devo considerare di infondere a 1000 mL/24 h =
40 cc/h, oppure per ottenere la stessa riduzione in mEq di so-
dio, ma in 36 ore, devo calcolare 1000 mL/36 h = 25 cc/h)
[2].
**Funding Note** Open access funding provided by Università degli Studi di Padova within the CRUI-CARE Agreement.

**Conflitto di interesse** Gli autori Elisa Selmin, Filippo Ceccato e Carla Scaroni dichiarano di non avere conflitti di interesse.

**Consenso informato** Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.

**Studi sugli animali** Gli autori dichiarano di non aver eseguito studi sugli animali.

**Nota della casa editrice** Springer Nature rimane neutrale in riguardo alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelle affiliazioni istituzionali.

**Open Access** This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source,

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## Bibliografia

1. Muhsin SA, Mount DB (2016) Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res, Clin Endocrinol Metab 30(2):189-203

2. Adrogué HJ, Madias NE (2000) Hypernatremia. N Engl J Med 342(20):1493-1499

3. Longo D, Fauci A, Kasper D et al (2012) Ipernatriemia. In: Harrison (ed) Principi di Medicina Interna, 18a edn. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, pp 351-353