L’anémie est fréquente en préopératoire et, bien entendu, encore plus en postopératoire. La question de la transfusion sanguine est également fréquente et son intérêt a été évalué dans de nombreuses études ces dernières années. En effet, la transfusion en concentrés d’érythrocytaires, bien que parfois indispensable, n’est pas dénuée de risques. Elle est associée à un moins bon devenir des patients, a un coût non négligeable pour la société et n’est pas une ressource illimitée. Les recommandations actuelles soutiennent les stratégies transfusionnelles restrictives avec un seuil à 7,0 g/dL d’hémoglobine chez tous les patients, et autour de 8,0–9,0 g/dL d’hémoglobine en cas de syndrome coronarien aigu. Dans tous les cas, la gestion de l’anémie périopératoire doit s’inscrire dans une stratégie globale de Patient Blood Management, incluant la supplémentation martiale.

Anemia is common preoperatively and, of course, even more so postoperatively. The question of blood transfusion is thus also common, and its benefits have been evaluated in numerous studies over the last few years. Although sometimes lifesaving, transfusion with erythrocytes concentrates is not always safe. It is associated with poorer outcomes, has a significant cost for the society and is not an unlimited resource. Current recommendations support a restrictive transfusion strategy with a threshold of 7.0 g/dL hemoglobin for all patients, possibly raised to 8.0–9.0 g/dL in case of acute coronary syndrome. In all cases, the management of perioperative anemia must be part of an overall Patient Blood Management strategy, including iron supplementation.

# Introduction

L’anémie, définie par l’Organisation mondiale de la santé comme un taux d’hémoglobine inférieur à 13,0 g/dL chez l’homme et 12,0 g/dL chez la femme, est très fréquente en périopératoire. Elle concerne environ un tiers des patients admis pour une intervention chirurgicale programmée et sa prévalence augmente encore en postopératoire, pouvant concerner alors plus de 80 % des patients. Elle est souvent multifactorielle : inflammation, carence martiale, pertes sanguines peropératoires… et est associée à un taux de transfusion en globules rouges périopératoire plus important. Cependant, la transfusion en concentrés érythrocytaires, qui peut s’avérer parfois nécessaire, n’est pas sans risque pour le patient, a un coût sociétal important et est une ressource épuisable. Son indication doit donc être restreinte aux patients qui vont vraiment en tirer bénéfice. Après avoir effectué quelques rappels physiopathologiques sur le transport en oxygène, nous exposerons les recommandations transfusionnelles actuelles et enfin nous préciserons les traitements adjuvants à la transfusion permettant de limiter l’incidence, l’intensité et la durée de l’anémie périopératoire, véritable enjeu pour l’amélioration de la récupération des patients après chirurgie.

# Rappels physiopathologiques

Chez l’homme, le transport en oxygène se fait principalement grâce à l’hémoglobine contenue dans les globules rouges. L’hémoglobine est constituée de 4 protéines globulaires appelées globine. Ces 4 chaînes de globine renferment chacune une molécule d’hème qui contiennent à leur tour un atome de fer. C’est cet atome de fer qui va permettre la fixation et le transport de l’oxygène. Chaque molécule d’hémoglobine peut donc transporter jusqu’à 4 molécules d’oxygène. Un globule rouge contient en moyenne 32 pg d’hémoglobine. La transfusion de concentré érythrocytaire vise avant tout à augmenter la masse d’hémoglobine et donc le transport en oxygène pour minimiser les conséquences d’une dette tissulaire en oxygène. Cependant, le taux d’hémoglobine et le transport en oxygène ne sont pas parfaitement corrélés [1]. En effet, les modifications rhéologiques induites par la transfusion doivent être prises en compte ; ainsi, en augmentant la viscosité sanguine dans un système tubulaire où la pression artérielle et la résistance vasculaire restent identiques, la transfusion de globules rouges diminue le débit sanguin. Au niveau de la microcirculation, cette diminution du débit sanguin induite par l’augmentation de la viscosité sanguine majore la diffusion extracapillaire d’oxygène entre les artérioles et les veinules et contribue à diminuer, paradoxalement, la quantité d’oxygène délivrée aux tissus. De plus, la transfusion, réalisée le plus souvent chez le patient hypovolémique, va augmenter le retour veineux et donc le débit cardiaque. Or l’anémie induit une augmentation du débit cardiaque, réponse physiologique de l’organisme pour compenser la diminution de l’hémoglobine. Ce mécanisme compensateur va être réprimé par la transfusion et, finalement, le transport en oxygène post-transfusionnel peut n’être que peu voire pas augmenté [1]. Un autre point est également à considérer. Le taux d’hémoglobine et la consommation en oxygène ne sont que très faiblement corrélés et la variation du taux d’hémoglobine n’explique qu’une faible variation de la consommation maximale en oxygène (VO2 max) et du seuil anaérobie [2]. Ainsi, Otto et al. en 2017 ont confirmé que, certes, une altération préopératoire de la VO2 max était associée à une augmentation de la morbimortalité postopératoire à l’instar de l’anémie, mais que le taux d’hémoglobine n’était pas corrélé à cette capacité maximale aérobie ; contrairement à la masse totale d’hémoglobine [3]. Cependant, la masse totale d’hémoglobine est difficilement utilisable en routine clinique car sa mesure nécessite l’utilisation de radioisotopes ou des techniques de spirométrie avec inhalation de monoxyde de carbone. Ceci est particulièrement important lorsque l’on raisonne sur le taux d’hémoglobine en postopératoire, qui peut être abaissé du fait d’une hémodilution, sans variation de la masse d’hémoglobine. D’autres marqueurs physiologiques susceptibles d’être des triggers transfusionnels ont été étudiés. Fischer et al. en 2022 ont proposé d’utiliser la saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2) avec comme seuil transfusionnel un taux inférieur à 70 %. Cela permettait de diminuer le nombre de concentrés érythrocytaires transfusés en comparaison à une stratégie transfusionnelle basée sur un taux d’hémoglobine inférieur à 7,5 g/dL chez des patients de chirurgie cardiaque, mais l’augmentation de la ScvO2 post-transfusionnelle n’était significative que dans certains sous-groupes de patients et son utilisation est limitée par son côté invasif [4]. Les autres marqueurs d’oxygénation tels que le taux de lactate, l’extraction en oxygène et le gap-PCO2 n’ont pas non plus fait leur preuve [5]. Ainsi, le transport en oxygène, le taux d’hémoglobine et la VO2 max ne sont que très faiblement corrélés et la transfusion sanguine ne permet pas toujours d’augmenter la délivrance tissulaire en oxygène chez les patients anémiques.

# Rationnel du seuil transfusionnel restrictif versus libéral

Au-delà de son bénéfice incertain sur le transport en oxygène, la transfusion n’est pas dénuée d’effets secondaires pour le patient, qu’ils soient immunologiques, infectieux, anaphylactiques, liés à la surcharge vasculaire ou à son impact sur la microcirculation. De plus, la disponibilité de cette ressource est évidemment limitée. Ainsi, dès le début des années 1990, les cliniciens se posent la question du seuil transfusionnel. Hébert a été un des premiers à comparer, dans une étude randomisée (étude TRICC), un seuil transfusionnel restrictif (7,0 g/dL) à un seuil plus libéral (10,0 g/dL) chez des patients de soins critiques [6]. Non seulement le nombre d’unités transfusées est drastiquement diminué dans le groupe restrictif, mais en plus il y a un signal fort en faveur d’une diminution des complications cardiovasculaires, voire de la mortalité à 30 jours dans le sous-groupe des patients les moins graves et/ou les plus jeunes. La deuxième étude phare sur les stratégies transfusionnelles est l’étude FOCUS de Carson et al. publiée en 2011 [7]. Là aussi était comparée une stratégie transfusionnelle restrictive avec un seuil à 8,0 g/dL et une stratégie libérale avec un seuil à 10,0 g/dL mais uniquement chez des patients de plus de 50 ans avec des facteurs de risques cardiovasculaires opérés d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Malgré un âge médian de plus de 80 ans, la stratégie transfusionnelle libérale n’était pas supérieure à la stratégie restrictive sur le critère de jugement principal (décès et indépendance physique), ni sur le taux d’évènements cardiovasculaires majeurs. Depuis, de nombreuses études incluant différents types de patients ont confirmé ces résultats, y compris chez les patients polytraumatisés, les patients septiques ou en postopératoire de chirurgie cardiaque.

# Les recommandations actuelles

En 2023, l’American Association of Blood Banks (AABB) a publié les dernières recommandations internationales concernant les seuils transfusionnels [8]. Ainsi, pour tous les patients, une stratégie transfusionnelle restrictive doit être appliquée avec un seuil à 7,0 g/dL d’hémoglobine (recommandation forte). Cela permet de diviser la consommation en concentrés érythrocytaires par 30 sans augmenter la morbimortalité. Il faut toutefois rappeler que la transfusion de globules rouges ne doit pas se baser uniquement sur le taux d’hémoglobine mais doit également tenir compte de la tolérance de l’anémie, en particulier chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires. Les patients en choc hémorragique sont bien sûr exclus de ces recommandations. L’AABB ne se prononce pas sur le seuil transfusionnel des patients ayant un syndrome coronarien aigu. Par ailleurs, il est recommandé de réaliser des transfusions unitaires de concentré érythrocytaire et de réévaluer l’indication transfusionnelle en contrôlant le taux d’hémoglobine après chaque culot globulaire avant d’en commander un second.

La Fig. 1
                      propose un algorithme de stratégie transfusionnelle pour les patients ayant une anémie postopératoire.

# Cas particulier du syndrome coronarien aigu

Une incertitude persiste quant au seuil transfusionnel chez le patient ayant un syndrome coronarien aigu. Si ces patients sont effectivement plus exposés au risque de souffrance myocardique hypoxique, ils sont également plus exposés aux complications post-transfusionnelles : œdème cardiogénique, infections, thromboses par augmentation de la viscosité sanguine, majoration du syndrome inflammatoire… L’essai REALITY publié en 2021 a comparé un seuil restrictif à 8,0 g/dL versus un seuil libéral à 10,0 g/dL chez des patients avec un syndrome coronarien aigu [9]. Le critère de jugement principal, i.e. le taux d’évènements cardiovasculaires majeurs à 30 jours, a atteint la borne de non-infériorité et le nombre d’évènements est même inférieur dans le groupe restrictif ; ce qui pourrait suggérer un bénéfice. Une analyse post-hoc a confirmé la surmortalité à 30 jours et à 1 an dans le groupe stratégie transfusionnelle libérale chez les patients ayant une insuffisance cardiaque [10]. Tout récemment, l’étude MINT a également comparé une stratégie transfusionnelle restrictive (7,0–8,0 g/dL) à une stratégie transfusionnelle libérale (10,0 g/dL) chez les patients ayant un syndrome coronarien aigu [11]. Il n’y avait pas de différence significative sur le taux d’évènements cardiovasculaires majeurs entre les deux groupes, mais à la limite de la significativité, cette fois ci en faveur de la stratégie libérale. Cependant, il faut noter que dans l’étude MINT, plus d’un tiers des patients du groupe restrictif ont été transfusés avant la randomisation et près de 14 % des patients du groupe libéral ont eu une déviation de protocole du fait d’effets indésirables liés à la transfusion, ce qui a pu minimiser un éventuel bénéfice à être dans le groupe restrictif. Ce que l’on peut retenir de ces travaux récents, c’est que le seuil transfusionnel des patients ayant un syndrome coronarien aigu doit probablement être un peu supérieur, autour de 8,0 à 9,0 g/dL mais l’hémoglobine post-transfusionnelle ne doit pas dépasser 10,0 g/dL (Fig. 1).

# Cas particulier du patient cérébrolésé

Le cerveau, comme le cœur, est un organe réputé très « sensible » à l’anémie, avec un risque théorique de lésions secondaires. Il n’y a pour le moment pas de consensus sur les seuils transfusionnels chez les patients cérébrolésés. La très récente étude HEMOTION a comparé les stratégies transfusionnelles restrictive (seuil à 7,0 g/dL) et libérale (seuil à 10,0 g/dL) sur le devenir neurologique à 6 mois chez 742 patients traumatisés crâniens, et n’a pas trouvé de bénéfice à la transfusion libérale. Mais, quelques critères secondaires (scores de qualité de vie) semblent meilleurs dans le groupe libéral. Il n’y a donc là pas encore de réponse définitive, même si l’on peut conclure que la stratégie restrictive ne semble pas délétère chez ces patients non plus [12].

# Les traitements adjuvants

## Fer intraveineux

La carence martiale périopératoire concerne près d’un patient sur deux et contribue largement à l’intensité et à la durée prolongée de l’anémie postopératoire en freinant l’érythropoïèse. Comme précisé plus haut, l’hémoglobine contient quatre atomes de fer nécessaires au transport en oxygène. Ainsi, la perte d’hémoglobine (par saignement) conduit directement à une perte de fer, que l’on peut estimer par la formule de Ganzoni (Fig. 2
                        ). L’absorption digestive du fer étant limitée, les délais de correction de l’anémie sont très longs et il est donc justifié d’apporter du fer pour accélérer cette correction ; l’anémie ayant un impact négatif sur la récupération postopératoire. Le fer per os étant mal absorbé et/ou mal toléré par les patients sur le plan digestif, le fer intraveineux doit être privilégié en postopératoire [13].

## L’optimisation pré- et periopératoire

Cette gestion de l’anémie postopératoire doit s’inscrire au mieux dans une gestion du capital sanguin (ou Patient Blood Management), selon les recommandations de la HAS [14]. Dès la période préopératoire, il est recommandé de dépister et de traiter l’anémie grâce aux agents stimulants de l’érythropoïèse (pour la chirurgie orthopédique et cardiaque, grade A, mais potentiellement aussi en cas d’anémie inflammatoire, avec ou sans cancer, avis d’experts), la carence martiale avec du fer intraveineux. Pendant la chirurgie, la coopération anesthésiste–chirurgien devra permettre de limiter au maximum la spoliation sanguine avec l’utilisation de dispositifs récupération des pertes sanguines dans l’aspiration chirurgicale (Cell-Saver®), l’utilisation d’antifibrinolytiques (acide tranexamique), la prévention de la coagulopathie, le maintien d’une normothermie et d’une pression artérielle normale. L’implémentation structurelle d’un tel protocole de Patient Blood Management a fait ses preuves sur la diminution de la transfusion en globules rouges, sur l’amélioration du devenir des patients chirurgicaux et sur la diminution des coûts.

# Conclusion

Le taux d’hémoglobine, bien qu’imparfait, reste aujourd’hui le trigger transfusionnel le plus utilisé du fait de sa disponibilité en routine clinique et de l’abondante littérature disponible sur le sujet. Les recommandations internationales actuelles soutiennent l’utilisation d’un seuil restrictif à 7,0 g/dL pour tous les patients, hormis ceux ayant un syndrome coronarien aigu pour qui le seuil peut être rehaussé à 8,0 voire 9,0 g/dL sans toutefois dépasser 10 g/dL. En cas d’anémie post-saignement, la supplémentation martiale est indiquée. Pour limiter l’impact de l’anémie sur la récupération postopératoire, le mieux est de la prévenir ou au moins de la limiter grâce à un protocole optimisé de Patient Blood Management.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.