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# Évaluation de l'allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire

India-Joy Donnette

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India-Joy Donnette. Évaluation de l'allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire. Chirurgie. 2022. dumas-03899945

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Submitted on 15 Dec 2022

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2022

Thèse n°2022-92

ÉVALUATION DE L'ALLAITEMENT MATERNEL APRÈS CHIRURGIE DE
RÉDUCTION ET D'AUGMENTATION MAMMAIRE

Thèse pour le Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine

Spécialité Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Présentée et soutenue publiquement le 23 septembre 2022

Par India-Joy DONNETTE

Née le 01.10.1994

Président du Jury : Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Membres du Jury : Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

Monsieur le Professeur Marc CHAOUAT

Monsieur le Docteur Kevin SERROR

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Maurice MIMOUN
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À mon Maître et Président du Jury,

Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Merci de m'avoir accueilli dans votre service. Je mesure la chance que j'ai de faire partie de vos élèves. Au-delà de votre talent chirurgical indéniable, votre sens artistique et votre ouverture d'esprit font la force de votre enseignement. Grâce à vous, je me sens élève de l'école amiénoise mais aussi de toutes celles que vous nous avez transmises. Merci pour la polyvalence que vous donnez à notre formation et merci de nous permettre de nous épanouir chirurgicalement durant celle-ci. Soyez assurer de mon plus profond respect.

Merci d'avoir accepté de présider ce jury.
À mon Maître et Juge,

Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie)

Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale CHU Amiens Picardie
Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Merci de m'avoir accueillie dans votre service. C'est un immense honneur d'avoir pu apprendre la chirurgie à vos côtés. Au-delà de l'enseignement chirurgical, vous m'avez transmis une certaine rigueur que je m'efforcerai d'appliquer dans ma pratique future. Votre dévouement et votre passion pour la chirurgie sont un modèle.

Merci d'avoir accepté de juger ce travail.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Marc CHAOUAT

Professeur des Université-Praticien Hospitalier
Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

J'admire votre façon de rendre la chirurgie méthodique et systématique, vous apportez toujours les solutions avec une telle facilité qu'elles y paraissent évidentes. Merci pour l'enseignement chirurgical et théorique que vous m'avez apporté, votre méthodologie restera précieuse dans ma pratique future.

Merci d'avoir accepté de juger ce travail.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Docteur Kévin SERROR

Praticien Hospitalo-Universitaire

Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Merci pour ta gentillesse et ton enseignement. Ces six mois de stages ont été très enrichissants et tu y as largement contribué. Tu as une aisance chirurgicale que j'admire et que j'espère pouvoir un jour égaler.

Merci d'avoir accepté de parcourir ces quelques kilomètres pour juger ce travail.
À mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Maurice MIMOUN

Professeur des Université-Praticien Hospitalier
Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Chef du Service de Chirurgie plastique, reconstructrice, esthétique et du Centre de traitement
chirurgical des grands brûlés de l'hôpital Saint-Louis

Merci de m'avoir accueilli dans votre service. Merci pour votre enseignement chirurgical et théorique. Merci aussi pour votre humanité, pour votre bienveillance, et pour les discussions sur la vie. J'admire votre investissement passionnel et sans limite pour la chirurgie plastique.

C'est un honneur de vous avoir comme directeur de thèse et je vous remercie d'avoir accepté de diriger ce travail.
Remerciements,

À ma famille,

À ma mère, merci d'avoir été présente et de m'avoir soutenue (et supportée) durant mes dures années de labeurs. Merci d'avoir parcouru la France pour être présente la veille des ECN. Merci d'avoir accepté mes choix, et surtout merci d'avoir toujours cru en moi.

À mon père, merci pour tes éternels questionnements qui sont à la genèse de ma curiosité.
Malgré les milliers de kilomètres qui nous séparent, merci d'avoir toujours cru en moi.

À mes grands frères,

À Yann, j'ai toujours admiré ta culture générale sans limites. Merci de m'avoir toujours laissé ta porte ouverte. Merci pour ta confiance. Merci d'avoir pardonné à mes manquements. Et merci pour l'aide que tu m'as apporté sur ce travail.

À Philippe, j'ai toujours voulu te ressembler un peu, depuis ton style de skate-boarder jusqu'à ton humour. J'espère y être un peu parvenu. Merci pour les Disneyland, pour les cinémas, et pour les kits de chimie. Peut-être est-ce de là que provient mon goût pour les sciences biologiques ?

Merci d'avoir été plus que des grands-frères. Malgré les années et les kilomètres qui nous séparent, merci d'avoir su me trouver une place. J'aime à croire que les années à venir sauront nous réunir davantage.

À mon demi-frère, Simon, tu es à l'image de la curiosité sans limite de papa. Ton intelligence et ton esprit logique m'ont toujours bluffé. Tu feras de grandes choses, j'en suis sûre.

À Elodie, merci pour ta bienveillance et ton soutien. J'admire ta polyvalence et ton entrain permanent qui sont un modèle pour moi.
À Héli, merci pour les virées shopping dans les second-hand londoniens. Merci d'avoir su m'intégrer malgré mon anglais.

À Lou, Matti, Julian, Leïla, merci pour votre insouciance, merci de me faire rire, vous êtes mes petits rayons de soleil. « To infinity and beyond ».

À la mémoire de mon grand-père Michel et de ma grand-mère Claudine, vous avez été des grands-parents aimants, admiratifs, et vous avez su faire ressortir l'unicité de chacun de vos nombreux petits enfants. Merci de m'avoir élevée si haut.

À mes oncles, mes tantes, mes cousins et mes cousines, même si je n'ai pas su faire résister nos relations à la distance et aux années, je vous remercie des moments que vous m'avez apporté durant mon enfance. Les Noëls chez mamie et papi restent gravés à jamais.
À Clément, qui m'a appris à toujours tirer le meilleur de moi-même. Merci de me comprendre, merci pour ton soutien sans faille. Merci de m'avoir accompagné dans ce travail. PS : Même à -20°C, à tes côtés le soleil est toujours présent, et j'ai prévu de rester au soleil encore très longtemps.

À la famille Berry, merci de m'avoir si bien accueillie, merci pour les brioches et les gaufres, et surtout merci pour tous les bons moments passés ensembles. Espérons que pour la thèse je décrocherai un peu mieux qu'un 14/20.
À l'équipe de chirurgie plastique de l'hôpital Henri Mondor, Monsieur le Professeur Meningaud, Madame le Professeur Hersant, Monsieur le Docteur Bosc, Madame le Docteur Hermeziu, Monsieur le Docteur Niddam, Monsieur le Docteur La Padula, Madame le Docteur Billon, Monsieur le Docteur Chatel, et tant d'autres.

C'est dans ce service qu'est née ma vocation, au cours d'un stage d'externat. Celle-ci n'aurait probablement pas été la même sans votre accompagnement. Merci d'avoir encadré mes premiers gestes aussi petits soient-ils, et merci d'avoir su me transmettre votre passion pour la chirurgie plastique.

À mes chefs de Chirurgie Plastique du CH de Beauvais,

Au Docteur Gianfermi, tu as été mon premier contact avec la chirurgie plastique en tant qu'interne, et quelle entrée ce fût ! Merci pour mon premier lambeau local, pour mes premiers lipofilling... Tu es un chirurgien hors-pair. J'espère que tu pardonneras mon infidélité concernant la thèse.

Au Docteur Essesse, tu m'as accompagné sur mes premiers kilomètres de sutures. Merci pour tout. Je te souhaite le meilleur pour ta vie personnelle et professionnelle.

Au Docteur Vaucher, tu as été mon premier co-interne, mon premier mentor. Merci de m'avoir tenu la main pour mes premiers doigt-portes, mes premiers « kyss » et abcès. J'espère pouvoir arriver un jour à la hauteur de ton perfectionnisme.

Aux équipes paramédicales du bloc, des consultations, du service, et aux secrétaires du CH de Beauvais, merci de m'avoir accompagné durant mes premiers pas.

À mes chefs de Chirurgie Plastique d'Amiens,

Au Docteur Assaf, parce que sans toi tout s'écroule. Merci pour les cafés, merci pour les leçons de chirurgies générales, merci pour ta gentillesse et ta bienveillance. Promis, une fois thésée, mes pieds ne traîneront plus.

Au Docteur Giroux, merci pour les « virées » à Compiègne. Merci pour tout ce que tu m'as appris, même si j'ai le sentiment de ne pas avoir assez profité des semestres avec toi. Je te souhaite le meilleur pour la suite.
**Au Docteur Bruloy**, merci pour tout ce que tu m'as appris, que ce soit sur la chirurgie ou sur les potins.

**Au Docteur Abdul Shakoor**, qui restera toujours la seule et unique princesse du désert.

**Au Docteur Michel et au Docteur Nègre**, au regret de n'avoir partagé aucun semestre avec vous. Merci pour la journée de bloc à St Quentin.

**Au Docteur Marque**, le plus original, le plus drôle, mais aussi le plus artistique. Merci pour les fous-rires, merci pour tes idées parfois hors du commun, merci pour ce que tu m'apprends encore.

**Au Docteur Courbier**, le seul qui arrive encore à poser des cadres dans ce service, merci pour ta rigueur parfois nécessaire.

**Au Docteur Chartier**, le plus assidu pour les cafés-banquettes. Merci pour ta précieuse relecture.

**Aux infirmières de bloc, Marie-Angèle, Véronique, Isabelle**, merci de m'avoir accompagné lors de mes premiers pas. À Mégane, Valérie, Mendy, l'aventure ne fait que commencer ensemble mais elle présage le meilleur avec une telle équipe.

**Aux infirmières et infirmiers de consultation, Valérie, Christine, Bénédicte, Frédéric, Anne**, merci pour votre aide précieuse, et merci d'égayer un peu nos semaines de punition.

**Aux infirmières, infirmiers et aides-soignants du service**, merci pour votre bonne humeur, parce que c'est toujours un plaisir de travailler avec vous.

**Aux anciennes secrétaires et aux nouvelles, Cynthia, Joëlle, Stéphanie, Sabine, Cathy**, merci pour vos sourires et votre gentillesse.

À mes chefs de Chirurgie Plastique du CLB,

**Au Docteur Delay**, merci de m'avoir accueilli dans votre service. Ces 6 mois à vos côtés ont été extrêmement enrichissant. J'admire votre manière de rendre les choses à la fois si simples et efficaces, et votre positivisme à tout épreuve. Ce fut un réel plaisir de profiter de votre enseignement.

**Au Docteur Frobert**, le chirurgien si proche de ses patients qu'il leur ramène du potage. J'ai en réalité beaucoup appris de tes relations humaines avec les patients. Merci aussi pour ton expertise échographique. Et pour la « boulasse ».

**Au Docteur Perez**, j'espère que tu n'as pas retenu de moi que ce fameux article. Merci d'avoir été mon vieil interne et mon chef. Merci pour le semestre « S.O.S ».
Aux équipes paramédicales du bloc, des consultations, du service, et aux secrétaires du CLB, merci.

À mes chefs de Chirurgie Plastique de l'hôpital Saint-Louis,

**Au Professeur Boccara**, merci pour tout ce que vous m'avez appris durant ces 6 mois, aussi bien au bloc opératoire qu'au laboratoire d'anatomie. Je suis encore loin des 15 minutes mais un jour j'y arriverai.

**Au Docteur Levy**, le roi du curage cervical. Merci pour tout, merci de m'avoir comprise. Je te souhaite tout le meilleur pour la suite, et je compte bien venir voir un jour opérer un grand chirurgien plasticien en Israël.

**Au Docteur Vairhino**, le roi du DPFL. Merci pour ce semestre. Merci pour ma première anastomose micro-chirurgicale, c'est un moment gravé à jamais. PS : Ne m'oublie pas pour le groupe whatsapp.

**Au Docteur Alvo**, merci pour les playlists so 90's. Promis j'ai pas cherché à t'éviter du semestre. J'espère pouvoir me rattraper un jour et venir te voir opérer.

**Au Docteur Bern**, merci pour ta pêche et ta bonne humeur. Tu es la preuve qu'on peut faire moins d'1m60 et être un grand chirurgien et ça c'est plutôt rassurant pour moi. PS : merci de m'avoir soufflé ce sujet.

**Au Docteur Catta**, merci pour ce premier bloc et ces premières prothèses à SL. Une belle entrée en matière.

**Au Docteur Barbasse**, parce que tu as été la reine des lambeaux malgré toi et que finalement ça t'a plutôt bien réussi.

**Au Docteur Ganon**, ou l'homme qui opérait plus vite que son ombre, merci pour les journées à 5 PM.

**Au Docteur Sabban**, on s'est peu vu mais ça a toujours été un plaisir de travailler avec toi. Merci pour ta gentillesse, et les discussions sur le féminisme et l'identité de genre.

**Au Docteur Malca**, merci de m'avoir ouvert les portes de ton bloc opératoire.

**Au Docteur Marco**, a.k.a. Docteur Beauty. Merci pour les prothèses en moins de 15 minutes et les potins sur les peoples. C'est une chance d'être sur votre compte instagram, même cachée derrière un masque à votre effigie.
**Aux infirmières et infirmiers de bloc**, merci pour votre gentillesse, c'était un plaisir de
travailler avec vous. **Yacine**, merci pour les fous-rires, merci pour les boutures. **Marie**, merci
pour ta conscience écologique, tu nous sauveras.

**Aux infirmières et aux aides-soignants du service et des consultations,** vous êtes une équipe
en or. Merci pour votre bonne humeur, merci pour les verres qui ont fini bien trop tard.

**Aux cadres et aux secrétaires**, merci pour votre implication hors norme, merci de m'avoir si
bien intégrée.

À mes chefs de Chirurgie Pédiatrique,

**Au Professeur Haraux**, merci pour les gestes que tu m'as laissé faire au bloc opératoire.
Merci pour tes conseils avisés. PS : J'ai un peu de retard mais l'article sur les KSP verra le
jour, je te le promets.

**Au Docteur Buisson**, merci pour les colectomies, les Hirschsprung, les tératomes, pour ma
première anastomose digestive... Le bloc avec vous c'était passionnant. J'espère que vous
remonterez un jour sur votre planche à voile.

**Au Docteur Hamza**, merci pour le para-phimosis à une heure du matin, ça restera un
moment épic de mon internat.

**Au Docteur Delforge**, merci de m'avoir laissé opérer, merci pour ton humour sans limites,
j'ai compris qu'il en fallait beaucoup pour survivre à certaines épreuves de la chirurgie
pédiatrique.

**Au Docteur Chabani**, parce que comme tu disais si bien, « la néonat c'est comme une
pochette surprise, on ne sait jamais ce qu'on va trouver à l'intérieur ». Merci pour le apple-
peel syndrom, et pour toutes les autres « surprises » sur lesquelles on est tombé. Tu opères
avec des étoiles dans les yeux et une passion débordante.

**Au Professeur Gouron**, merci pour vos techniques microchirurgicales à 2h du matin. Merci
pour mes premiers ECMES. J'ai toujours essayé de fermer la boutique à une heure correcte
comme vous me l'avez demandé mais ça n'a pas souvent fonctionné.

**Au Docteur Deroussen**, merci pour vos blagues et votre bonne humeur à toute heure du jour
et de la nuit.

**Au Docteur Plancq**, merci pour votre gentillesse et votre douceur. J'aurais aimé être plus
souvent au bloc opératoire avec vous.
Aux infirmières et infirmiers de bloc de pédiatrie, merci d'avoir égayé nos longues nuits d'astreintes.

Aux infirmières et aux aides-soignants du service et des consultations, c'était un plaisir de travailler avec vous.

Aux cadres et aux secrétaires, merci.

À mes chefs de Chirurgie Maxillo-facial,

Au Professeur Devauchelle, c'est un immense honneur d'avoir été votre élève et je suis fière de pouvoir dire que j'ai appris la Chirurgie Maxillo-faciale à vos côtés. Merci pour votre accueil et pour votre gentillesse. Merci pour les histoires sur vos premiers lambeaux dans le service. Je suis profondément admirative de ce que vous avez bâti.

Au Professeur Dakpé, merci pour votre gentillesse. Ça a toujours été un plaisir d'être au bloc opératoire avec vous.

Au Docteur Gbaguidi et au Docteur Lavagen, merci de m'avoir accueillie dans votre petit cocon de la pédiatrie.

Au Docteur Bettoni, qui gère les curages cervicaux multi-irradiés comme personne. Merci pour mes premières extractions, bien que la dernière du semestre ne se soit pas terminé comme prévu.

Au Docteur Olivetto, merci de m'avoir fait découvrir les implants zygomatiques robot assisté. J'espère que tes projets verront le jour.

Aux infirmières du bloc de CMF, Amandine, Alice, Céline, Fatima, Nadine, merci pour votre bonne humeur.

Aux infirmières de consultations, aux aides-soignantes, aux secrétaires, merci pour votre gentillesse et pour les repas du midi. À Martine, merci pour tes nombreuses anecdotes, tu connais le CHU mieux que personne.

À toutes les équipes d'anesthésies des blocs de chirurgie plastique, maxillo-facial et pédiatrie, merci.
À mes co-internes de Chirurgie Plastique à Amiens,

À Juliette, merci de m'avoir guidé depuis mes tout débuts, merci de m'avoir expliqué tous les rouages du service. Pour moi t'es un peu « l'ancienne » du service.

À Octave, plus que 6 mois avant de travailler enfin ensemble. J'espère que t'auras ton sujet d'ici-là.

À Marion, l'hyperactive du groupe. Merci pour ton pep's, tu apportes de l'énergie partout où tu passes. Hâte de travailler avec toi, je te préviens on m'a vendu du rêve.

À Flavien, bravo, tu passes bientôt au niveau 2 !

À Anoujat, je me suis dit que j'allais quand même respecter l'orthographe de ton prénom pour ma thèse. Bravo, tu as survécu aux 6 mois en Picardie. Je n'oublierai pas tes fameux « coup d'pelle ».

À Sarah, toujours calme et sereine. Je suis contente de te retrouver au semestre prochain.

À Hadeel, et aux semestres à venir.

À Farah, merci, depuis que tu es là je ne suis plus la plus petite interne du service. Un jour tu deviendras grande aussi, ne t'en fais pas.

À Aqeel, merci pour l'aide que tu m'as apporté durant mon premier semestre au CHU. Merci de m'avoir emmené au laboratoire d'anatomie.

À ceux de passage en Chirurgie Plastique,

À Alice, merci pour la virée touquettoise, j'en garde un très bon souvenir.

À Gonzague, merci pour ce semestre atypique, merci pour les drives de « S.O.S » chez Auchan.

À Lucie, merci d'avoir partagé ce semestre de thèse avec moi, bon courage pour la dernière ligne droite.

À mon unique co-interne du CLB, Noé, vraiment unique. Merci pour les fous-rires. J'espère que ton TDAH va mieux. Bon courage pour la dernière ligne droite.

À mes co-internes de Saint-Louis,

À Fatima, la vraie chef des internes. Merci pour ta joie de vivre et ta bienveillance. Ce semestre n'aurait pas été le même sans toi.
À Francesco, ou l'homme aux cent publications. Gracie mille pour les pasta et les fous-rires.

À Aurore, la délicatesse incarnée et surtout le génie en devenir. Merci d'avoir partagé ce semestre avec moi ma petite Aurore.

À Nazim, Nazlou et j'éviterai de citer ici ton troisième surnom. Le mec qui est venu sur tous les BU de SL. Ton investissement paiera, tu le mérites. Merci pour ce semestre.

À Reem, merci pour les séances de lipofilling endiablées, tu es une co-interne en or.

À Jad, le premier à avoir testé et approuvé, et probablement pas le dernier. Merci d'avoir toujours été le premier partant pour les Zocco.

À Georgia, Crina, Raluca, Sofi, Ozgur, Jean-Seb, merci d'avoir partagé ce semestre avec moi, je vous souhaite le meilleur pour la suite.

À mes compagnons du DU des lambeaux, Benjamin, Lucas, Morgane, François, Ilyes et à tous les autres, merci d'avoir partagé ces dissections et ces keftas avec une provinciale.

À mes co-internes de Chirurgie Pédiatrique,

À Clémence, merci pour les NIRS à 3h du matin.

À Lou et Anass, Désolé d'avoir volé toutes les palettes du semestre. Ce qui est sûr, c'est que je n'oublierai plus jamais de prononcer le « T » en staff.

À Matthieu, merci pour ce semestre de pédiatrie.

À mes co-internes de Chirurgie Maxillo-facial,

À Agnès, ou Docteur Paasche, toujours un plaisir de te croiser avec ton calot et ta lampe frontale sur la tête. Merci pour ton aide durant mon semestre de CMF.

À Julien, merci pour ce semestre de CMF. Bientôt ton tour, force et courage !

À Alban, bientôt la fin des vacances ! Merci pour ce semestre en CMF, mais aussi pour tout le reste, j'espère qu'en grandissant tu râleras un peu moins.

À Roxane, ou celle qui est toujours fraîche et souriante même après une nuit blanche. Merci pour ta joie de vivre, merci pour ce semestre.

À tous mes autres collègues et amis de chirurgie et de médecine.
À mes amis,

À Nicky, merci pour ton amitié fidèle résistante aux années de séparation, depuis la maternelle. Merci d'avoir partagé ces quelques moments en bibliothèque durant ma PACES.

Merci pour tes mots d'encouragements dans mes plannings de révision. Merci de me comprendre.

À Ghita, ma meilleure amie de fac, merci pour ces belles années et pour ton amitié fidèle.

Finalement on a un peu choisi la même spécialité par procuration. Hâte de rencontrer ce mini-toi.

À mes autres amis parisiens, à Laurent, si tu viens à ma thèse en vélo t'es un vrai, à Racim, à ma Jadou.

À Romain, si proches depuis si longtemps sans le savoir, il aura fallu attendre qu'on finisse en Picardie pour se lier d'amitié, mais ça valait le coup. Passion plantes, déco & tricot forever.

À Claire, une très belle rencontre picarde, dont même mon canapé se souvient. Je compte bien faire durer notre amitié au-delà des années d'internat. Passion plantes, déco & tricot forever.

À Sophie, Solène, Kenza, Marie, Sandrine, Laetitia, même si on ne se voit plus beaucoup, merci d'avoir partagé ces années de fac avec moi et d'avoir été mes compagnonnes de bibliothèques. J'espère que nous parviendrons bientôt à aligner nos agendas et à nous prévoir un week-end de retrouvailles.

À Guillaume, Julien, Florent, Pierre, Nico, Kevin, Maxime, Wyçal, Axel merci de m'avoir accompagné durant ces belles années d'externat. Nos chemins se sont pour beaucoup séparés mais je n'oublie rien.
Table des matières

<table><tr><td>Abréviations</td><td>22</td></tr></table>

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>25</td></tr></table>

<table><tr><td>1) L'allaitement maternel</td><td>25</td></tr></table>

<table><tr><td>2) Mammoplastie de réduction</td><td>36</td></tr></table>

<table><tr><td>3) Augmentation mammaire prothétique</td><td>41</td></tr></table>

<table><tr><td>4) L'allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire dans la littérature</td><td>44</td></tr></table>

<table><tr><td>5) Objectif de l'étude</td><td>46</td></tr></table>

<table><tr><td>II. Matériels et méthodes</td><td>47</td></tr></table>

<table><tr><td>1) Design de l'étude</td><td>47</td></tr></table>

<table><tr><td>2) Population étudiée</td><td>47</td></tr></table>

<table><tr><td>3) Recueil des données</td><td>48</td></tr></table>

<table><tr><td>4) Critère de jugement principal et critères de jugement secondaires</td><td>50</td></tr></table>

<table><tr><td>5) Analyses statistiques</td><td>50</td></tr></table>

<table><tr><td>III. Résultats</td><td>53</td></tr></table>

<table><tr><td>1) Population de l'étude</td><td>53</td></tr></table>

<table><tr><td>2) Chirurgie de réduction mammaire</td><td>54</td></tr></table>

<table><tr><td>3) Chirurgie d'augmentation mammaire</td><td>62</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. Discussion</td><td>71</td></tr></table>

<table><tr><td>1) Allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire</td><td>71</td></tr></table>

<table><tr><td>2) Facteurs liés à la chirurgie susceptibles d'influencer l'allaitement maternel</td><td>72</td></tr></table>

<table><tr><td>3) Information préopératoire</td><td>74</td></tr></table>

<table><tr><td>4) Accompagnement à l'allaitement maternel en maternité</td><td>76</td></tr></table>

<table><tr><td>5) Limites et forces de l'étude</td><td>77</td></tr></table>

<table><tr><td>V. Conclusion</td><td>79</td></tr></table>

<table><tr><td>VI. Annexes</td><td>81</td></tr></table>

<table><tr><td>VII. Bibliographie</td><td>83</td></tr></table>
## Abréviations :

AM : Allaitement maternel

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

Unicef : Fond des Nations Unies pour l'enfance

IGAB : Interagency Group for Action on Breastfeeding

PAM : Plaque aréolo-mamelonnaire

SA : Semaines d'aménorrhée

AP-HP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

SOFCPRE : Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique
# I. Introduction

## 1) L'allaitement maternel

### a) Définition

L'allaitement maternel (AM) est une entité difficile à définir de manière précise puisque celui-ci peut être très variable. (1) En effet, il répond à plusieurs caractéristiques de temps, de fréquence, de volume, d'exclusivité ou non, et même de mode d'administration (actif ou passif). Cette absence de définition précise et universelle est une véritable limite à l'évaluation des pratiques puisqu'il est difficile de répondre à la question suivante : Comment déterminer qu'un AM est réussi ?

Dans la littérature, deux terminologies standardisées sont cependant retenues pour définir l'AM, celle de l'Organisation Mondiale de la Santé et du Fond des Nations Unies pour l'enfance (OMS-Unicef) (2) ainsi que celle de l'Interagency Group for Action on Breastfeeding (IGAB) (1) (Tableau 1.). L'OMS considère également la réception passive du lait maternel exprimé (par l'intermédiaire d'une tasse, d'une cuillère, d'un biberon ou d'une sonde naso-gastrique) comme un AM. Le sevrage correspond à l'arrêt complet de l'AM et ne doit pas être confondu avec le début de la diversification alimentaire.

Dans la majorité des études, l'AM exclusif inclut le don d'eau, de thé ou de jus de fruit, ce qui correspond en réalité à un AM prédominant si l'on s'en tient à la définition de l'OMS. (3)
<table><caption>Tableau 1. Comparaison des définitions de l'AM selon l'OMS et l'IGAB</caption><thead><tr><th>Terminologie</th><th colspan="2">Définition</th></tr><tr><th></th><th>OMS - UNICEF</th><th>IGAB</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Allaitement exclusif (OMS - UNICEF)</strong></td><td><strong>Allaitement exclusif :</strong><br>Enfant nourri uniquement au lait maternel.<br>La prise de médicaments, vitamines, oligo-éléments ne remet pas en question le statut de l'exclusivité de l'allaitement</td><td><strong>Allaitement complet</strong><br><br><strong>- Exclusif :</strong><br>L'enfant ne reçoit strictement rien d'autre que le lait de sa mère</td></tr><tr><td><strong>Allaitement prédominant (OMS)</strong><br><strong>Ou</strong></td><td><strong>Allaitement prédominant :</strong><br>Enfant nourri par le lait maternel et de l'eau (eau fraîche, thé, infusion, jus)</td><td><strong>- Presque exclusif :</strong><br>L'enfant reçoit occasionnellement des vitamines, médicaments, liquides ou solides traditionnellement utilisés dans la population concernée</td></tr><tr><td><strong>Allaitement complet (IGAB)</strong><br><strong>- Exclusif</strong><br><strong>- Presque exclusif</strong></td><td><strong>Allaitement partiel :</strong><br>Allaitement maternel associé à une alimentation artificielle (substituts de lait maternel), des céréales ou à une autre nourriture</td><td><strong>Allaitement partiel</strong><br><br><strong>Majoritaire :</strong> le lait maternel couvre plus de 80% des apports<br><br><strong>Moyen :</strong> le lait maternel couvre plus de 50% des apports<br><br><strong>Faible :</strong> le lait maternel couvre moins de 20% des apports</td></tr><tr><td><strong>Allaitement symbolique (IGAB)</strong></td><td></td><td><strong>Allaitement symbolique :</strong><br>Le lait maternel représente moins de 10% des apports (apport irrégulier et minimal)</td></tr></tbody></table>
### b) <u>Recommandations</u>

Le lait maternel apporte toute l'énergie et les nutriments dont le nourrisson a besoin pendant les 6 premiers mois de vie et continue de couvrir la moitié ou plus des besoins nutritionnels pendant le second semestre de vie et jusqu'à un tiers de ceux-ci pendant la deuxième année. (4)

Les recommandations nationales concernant la durée optimale d'un AM reprennent celles proposées conjointement par l'OMS et l'UNICEF. Depuis 2001 il est recommandé « un allaitement maternel exclusif dans les 6 premiers mois de vie et la poursuite de l'AM pendant l'introduction d'aliments sûrs et adéquats jusque l'âge de 2 ans ou plus ». (4)

De ce fait, il est recommandé un AM exclusif au sein, débuté dès la première heure de vie. Les nourrissons doivent êtres allaités à la demande, c'est-à-dire aussi souvent qu'ils le réclament, de jour comme de nuit. Par ailleurs, selon l'OMS et l'Unicef, l'AM partiel ne doit être envisagé que sur indication médicale. (5)

### c) <u>Epidémiologie</u>

Depuis près de 30 ans, une Enquête Nationale Péri-natale (ENP) est réalisée régulièrement par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dans le but de fournir des données sur l'état de santé des mères et des nouveau-nés, les pratiques médicales pendant la grossesse et l'accouchement, et les caractéristiques socio-démographiques des femmes et des familles. Cette enquête concerne tous les enfants nés vivants ou mort-nés en France après au moins 22 semaines d'aménorrhées (SA) et pesant 500 grammes ou plus. Toutes ces naissances sont enregistrées pendant l'équivalent d'une semaine et le recueil se fait par entretien en suite de couche et collecte de données à partir du dossier médical.

Cinq enquêtes ont eu lieu en 1995, 1998, 2003, 2010 et 2016. La dernière enquête a été réalisée en mars 2021 mais celle-ci n'a pas encore été publiée. Par conséquent, les dernières données épidémiologiques de l'AM dont nous disposons sont celles de l'ENP de 2016 (6). Celle-ci a retrouvé un taux de mise au sein dans les deux premières heures de vie de 65%. À la maternité, l'AM exclusif ou non concernait 66,7% des enfants et l'AM exclusif concernait 52% des enfants en 2016.

L'étude Epifane (Epidémiologie en France de l'alimentation et de l'état nutritionnel des enfants pendant leur première année de vie) s'intéresse plus particulièrement à l'alimentation des nourrissons, notamment aux pratiques et aux durées d'AM en France. En 2013, cette étude
retrouvait une durée médiane d'AM de 15 semaines et une durée médiane d'AM exclusif d'un peu plus de 3 semaines. À 3 mois, 39% des enfants étaient encore allaités, 10% de façon exclusive, 11% de façon prédominante et 18% de façon mixte (selon les définitions de l'OMS, *tableau 1*). Le taux d'AM à 6 mois était de 23%, dont seulement 1.5% de façon prédominante ou exclusive. Enfin, à 12 mois, plus que 9% des enfants étaient encore allaités (7).

La France est en réalité un très mauvais promoteur de l'AM puisque c'est l'un des pays à haut niveau de ressources ayant le plus faible taux d'initiation à l'AM exclusif (8). En 2003, l'initiation à l'AM concernait un peu plus de 50% des enfants en France, contre plus de 95% pour les pays scandinaves (Norvège, Danemark, Suède), et jusqu'à moins de 40% en Irlande (9).

La fréquence d'initiation de l'AM et sa durée ont cependant augmenté en une vingtaine d'année en France. Si on retient comme indicateur l'AM au sein exclusif, qui est la pratique recommandée par l'OMS, la proportion d'enfants nourris entièrement au sein à la maternité est passée de 40.5 % en 1995 à 60.2 % en 2010, avant de diminuer à 52% en 2016 au profit d'une augmentation de l'AM mixte. (10)

L'ENP de 2016 a également mis en évidence une importante disparité régionale. La part des nouveau-nés allaités en maternité est très inférieure au taux moyen national dans trois régions : Les Hauts-de-France (53.4%), la Bretagne (57.8%) et les Pays de la Loire (58.2%). Au contraire, la région parisienne possède le plus haut taux d'AM en France (76.9%, dont 79.6% à Paris), suivi de la région PACA (72.1%), et de l'Auvergne-Rhône-Alpes (71.1%) (6)

### d) Anatomie du sein

L'anatomie du sein est complexe et il est primordial d'en comprendre les différentes composantes glandulaires, cutanées, vasculaires et nerveuses pouvant être concernées lors d'une intervention chirurgicale mammaire afin d'envisager les conséquences sur la fonction d'AM.

## Anatomie de la glande mammaire

Le sein est constitué de tissu glandulaire, adipeux et conjonctif. Le tissu glandulaire se localise principalement dans la région rétro-aréolaire et son volume est assez comparable chez toutes les femmes, quel que soit le volume du sein. (11)
La glande mammaire est une glande exocrine, constituée d'acini comprenant une seule couche de lactocytes, entourés de cellules myoépithéliales contractiles. Les acini sont rassemblés en grappes pour former des lobules qui sont rassemblés en lobes pour être drainés par les canaux galactophores lobaires et principaux. Ces canaux sont au nombre d'une douzaine et s'abouchent au mamelon. (11) (Figure 1)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1.** Anatomie de la glande mammaire (UNICEF – WHO – BFHI, 2009)</figcaption></figure>

L'aréole, qui entoure le mamelon, renferme des glandes sudoripares et sébacées, appelées les tubercules de Montgomery. Ils ont un rôle à la fois olfactif de repère pour le nouveau-né, mais aussi un rôle antibactérien et hydratant. L'aréole contient également des fibres musculaires responsables de l'érection du mamelon, ainsi que des récepteurs à la douleur et à l'étirement. (11)

Pendant la grossesse, on observe une multiplication des acini et une augmentation de la vascularisation du sein, résultant en une hypertrophie du tissu glandulaire. Le lait est alors produit à la demande dans les lactocytes avant d'être transporté par les canaux galactophores. Il n'existe pas de fonction de stockage du lait. (11)

Concernant les variations anatomiques, il semble que la taille des seins n'influence pas la possibilité d'allaiter ou non, à l'exception des défauts de formation embryonnaire mammaire (8). Les mamelons plats ou ombiliqués concernent 3 à 10% des femmes et ils n'empêchent pas l'AM mais semblent tout de même associés à une plus grande difficulté d'initiation, entraînant un retard de la montée laiteuse et un raccourcissement de la durée d'AM. (8)
## Etui cutané du sein

La peau qui recouvre le sein est son seul moyen de suspension et de fixation grâce aux ligaments d'Astley-Cooper, qui solidarisent la face profonde du derme à la face superficielle de la glande et au mamelon, qui est le point d'adhérence cutanéo-glandulaire maximum où convergent tous les canaux galactophores et les cloisons conjonctives interlobaires (12).

Le sillon sous-mammaire est situé en regard de la 6ᵉ côte et correspond aux fibres inférieures du muscle grand pectoral. Il se caractérise par la minceur du tissu graisseux sous-cutané à son niveau, la présence de fibres d'élastines et de collagènes unissant le fascia superficialis au fascia pré-pectoral et l'insertion du dernier ligament de Cooper sur le fascia superficialis (12).

Le sein est donc à envisager en tant qu'unité cutanéo-glandulaire embryologique et anatomique (12). (Figure 2)

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 605. Coupe sagittale du sein.</figcaption></figure>

1. Ligament de Cooper.

2. Canal galactophore.

3. Grand pectoral.

<caption>**Figure 2.** Coupe sagittale du sein (Revol M., Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 2012)</caption>
## Vascularisation du sein

La vascularisation du sein est organisée en trois réseaux (12) :

- un réseau pré-glandulaire situé à la face superficielle de la glande. Il est alimenté par l'artère thoracique latérale, le rameau cutané externe de la branche thoracique de l'artère acromio-thoracique, les rameaux perforants antérieurs des 2ᵉ, 3ᵉ, 4ᵉ, 5ᵉ, et 6ᵉ artères intercostales qui proviennent de l'artère mammaire interne, et les rameaux perforants latéraux des 7ᵉ et 8ᵉ artères intercostales. (Figure 3)

- un réseau rétroglandulaire, situé à la face profonde de la glande. Celui-ci est alimenté par les perforantes musculo-glandulaires de l'artère acromio-thoracique, et les branches de division profondes des perforantes intercostales internes (2ᵉ, 3ᵉ, 4ᵉ, 5ᵉ) et externes (7ᵉ, 8ᵉ, 9ᵉ).

- un réseau anastomotique entre les deux précédents constitué de rameaux antéro-postérieurs au trajet sinueux entre les canaux galactophoriques.

La plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) reçoit une double irrigation, périphérique circulaire dermique et profonde glandulaire (12).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 607. Les artères du réseau pré-glandulaire proviennent (d'après Ricbourg) :</figcaption></figure>

1. de la thoracique latérale

2. de l'acromio-thoracique

3. des rameaux perforants de la thoracique interne

4. des rameaux perforants latéraux des 7ᵉ et 8ᵉ intercostales.

**Figure 3.** Les artères du réseau pré-glandulaire, d'après Ricbourg (Revol M., Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 2012)
Le drainage veineux du sein est totalement avalvulé et se fait également via trois réseaux (12):

- un réseau superficiel, riche, constitué par le cercle de Haller en péri-aréolaire. Ce réseau superficiel se draine vers les systèmes jugulaires externes et antérieurs, les veines superficielles de l'abdomen, la veine céphalique, le réseau superficiel du sein controlatéral et vers le réseau profond via le réseau anastomotique.

- un réseau profond, satellite des artères, constitué de deux axes principaux, thoracique interne et thoracique latérale.

- un réseau anastomotique entre les réseaux superficiel et profond

Concernant le drainage lymphatique, il se fait par deux réseaux, superficiel et profond, anastomosés entre eux. La voie principale est la voie thoracique latérale rejoignant les ganglions axillaires et les voies accessoires sont la chaîne thoracique interne et le groupe sous-claviculaire (12).

## Innervation du sein

L'innervation du sein se fait par le biais des 2ᵉ, 3ᵉ, 4ᵉ, 5ᵉ et 6ᵉ nerfs intercostaux. Celle de l'aréole se fait principalement par la branche cutanée du 4ᵉ nerf intercostal, plus spécifiquement par sa branche antéro-latérale. De celle-ci proviennent deux branches, une branche superficielle ayant un trajet latéral depuis le quatrième espace intercostal vers l'aréole, et une branche profonde cheminant au-dessus du grand pectoral puis ayant un trajet intra-glandulaire vers l'aréole à la partie médiane du sein. (13) (Figure 4)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4.** Innervation de l'aréole (Hall-Findlay EJ. Aesthetic Breast Surgery: Concepts & Technique. St. Louis: Quality Medical; 2011)</figcaption></figure>
Les autres nerfs intercostaux apportent un complément d'innervation au sein et à l'aréole, principalement via leur branche médiale. (13)

### e) Physiologie de l'allaitement

#### Contrôle endocrine :

La succion de l'aréole stimule les récepteurs sensibles à l'étirement. Cela envoie un signal de levée d'inhibition à l'hypothalamus, permettant à l'hypophyse de sécréter des pics de prolactine et d'ocytocine. (11)

La prolactine agit au niveau des lactocytes pour stimuler la production de lait. Le taux de prolactine basale étant plus élevé la nuit, les tétées nocturnes sont plus abondantes.

L'ocytocine agit au niveau des fibres myoépithéliales permettant leur contraction et l'éjection du lait. La sécrétion d'ocytocine peut être inhibée par le stress et la douleur. (Figure 5)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5.** Contrôle endocrinien de la lactation (UNICEF – WHO – BFHI, 2004)</figcaption></figure>
### Contrôle autocrine :

Il s'agit d'un contrôle local au niveau du sein qui dépend de trois facteurs (11) :

- le facteur d'inhibition de la lactation qui freine la synthèse du lait au fur et à mesure que les acini se remplissent.

- la vidange de l'acini, entraînant l'augmentation de la pénétration de la prolactine dans le lactocyte et stimulant ainsi la production de lait.

- la pression mécanique exercée par l'accumulation de lait dans les acini, freinant la production de lait.

### Conséquences pratiques de l'allaitement

La prise de l'aréole avec le mamelon lors de la tétée étant à la base de la stimulation des hormones endocrines, c'est la demande du nouveau-né qui détermine le volume de production de lait. Des tétées fréquentes et efficaces permettent ainsi le maintien d'une production lactée, alors qu'une tétée faible produira une inhibition de la lactation notamment dans les situations d'engorgement. Il est important de terminer une tétée complète d'un sein avant de passer à l'autre car en vidant les acini, cela permet de restimuler les lactocytes. De plus, l'absence de douleur lors de la tétée est également importante afin de maintenir la sécrétion d'ocytocine. (11)

Après 15 jours à 3 semaines d'AM, la production se stabilise, cet évènement s'appelle le « calibrage ». Un minimum de 500 ml/jour est requis pour permettre un AM sur une longue durée. Les tétées nocturnes étant plus nutritives de part un taux basal de prolactine plus élevé la nuit, celles-ci doivent également être maintenues. Lors du sevrage, l'espacement des tétées va entraîner une diminution de la production de lait. (11)

### f) Impact de l'allaitement maternel

On sait aujourd'hui que l'AM doit être largement promu du fait de l'impact positif qu'il peut avoir sur l'enfant, la mère, et la relation mère-enfant. (8)

### Impact sur l'enfant

L'AM est associé à un meilleur développement cognitif de l'enfant, d'autant plus qu'il est exclusif et prolongé, que ce soit de par la composition du lait maternel, le comportement des mères avec leur enfant ou le niveau socio-culturel.
Concernant les infections, l'AM est associé à une diminution de l'incidence des infections gastro-intestinales, une diminution de la fréquence des otites et des infections respiratoires. Il est également associé à une diminution de la fréquence des dermatites atopiques et de l'eczéma. Cependant, la diminution du risque allergique n'est pas prouvée et les études sont plutôt en faveur d'une diminution de celui-ci en cas de diversification précoce (entre 3 et 6 mois). L'effet de l'AM sur l'asthme n'est lui pas prouvé. Enfin, il serait associé à une diminution de la fréquence de l'obésité et des maladies cardiovasculaires et à une diminution du risque de mort inattendu du nourrisson.

En revanche, la perte de poids importante du nouveau-né est plus fréquente chez les enfants allaités, et celle-ci semble être un facteur associé au risque d'hyperbilirubinémie, mais le risque d'ictère nucléaire reste faible.

## Impact sur la mère

L'AM est associé à une rétention moindre des kilogrammes pris pendant la grossesse, à une fréquence moins élevée de dépression du post-partum ainsi qu'à une réduction de l'incidence des cancers hormono-dépendants comme le cancer du sein.

Il semble en revanche associé à une diminution de la libido et à une fréquence accrue des dyspareunies par une moindre lubrification vaginale sous l'effet hormonal.

L'aspect des/seins semble être davantage modifié par la grossesse elle-même que par l'AM.

### g) Facteurs influençant l'allaitement

Les facteurs influençant l'allaitement sont le profil de la mère, il est en effet plus fréquent chez les femmes de plus de 25 ans, d'IMC normal, non fumeuses, ayant un niveau d'étude supérieur au baccalauréat et étant dans la vie active, mais aussi chez les femmes de nationalité étrangère ou nées hors de France. (8)

Il semblerait que lorsque la décision d'allaiter est déterminer avant même la grossesse, celui-ci serait plus fréquent et plus durable. (8)

Le soutien de l'entourage joue également un rôle déterminant, notamment le soutien des mères des femmes et du conjoint. En effet, l'introduction de séances de préparation à la naissance dédiées à l'AM et destinées spécifiquement aux pères est associé à des fréquences plus élevées d'AM à la naissance et à 6 mois. (8)
L'information sur l'allaitement est également essentielle puisque les femmes allaitent davantage de façon exclusive lorsqu'elles ont connaissance de ses effets bénéfiques sur l'enfant.
(8)

Le type de maternité joue aussi un rôle, l'AM étant plus fréquent chez les femmes qui accouchent dans une maternité universitaire comptant plus de 1500 accouchements annuels. (8)

Enfin, il existe un impact négatif de l'accouchement par césarienne sur l'initiation à l'AM, qui s'explique par une mise au sein retardée, entraînant un retard de montée laiteuse. (8)

## 2) Mammoplastie de réduction

### a) Définition de l'hypertrophie mammaire

L'hypertrophie mammaire peut être définie comme un sein dont le volume est augmenté au-delà des proportions normales. Cette définition est cependant relative puisqu'elle varie selon les proportions de la patiente et selon des critères culturels, variant d'un continent à l'autre (14). Le volume « idéal » du sein d'une femme de corpulence moyenne en France est estimé entre 200 et 350 cm3. (14)

Classiquement, on admet les définitions suivantes : (12)

- hypertrophie mammaire « modérée » : volume compris entre 400 et 600 cm3

- hypertrophie mammaire « importante » : volume compris entre 600 et 1000 cm3

- hypertrophie mammaire « très importante » : volume compris entre 1000 et 1500 cm3

- gigantomastie : au-delà de 1500 cm3

Au-delà du préjudice esthétique, l'hypertrophie mammaire peut être responsable d'une macération cutanée, de dorsalgies, et avoir un retentissement psychologique et postural importante (12). Bien que la littérature ai montré qu'elle avait un véritable impact sur l'amélioration de la qualité de vie (15), la mastoplastie bilatérale de réduction (QEMA013) n'est prise en charge par la sécurité sociale que dans les conditions suivantes : « Responsable de dorsalgies, retentissement psychologique, justifiable par photographies préopératoires, étayée par taille, poids, âge de la patiente et du soutien-gorge, dont la résection prévue en préopératoire est d'au moins 300 g par sein opéré »
### b) **Technique chirurgicale**

La mastoplastie bilatérale de réduction est une des interventions les plus réalisées par les chirurgiens plasticiens, avec un demi-million de réductions mammaires pratiquées chaque année dans le monde. (16)

## Anatomie descriptive du « sein idéal »

Il n'existe pas réellement de « sein idéal », mais quelques repères sont importants à connaître. (12)

On décrit classiquement quatre segments sur le sein de profil, le segment I entre la clavicule et le sillon sus-mammaire, le segment II entre le sillon sus-mammaire et le pôle supérieur de l'aréole, le segment III entre le pôle inférieur de l'aréole et le sillon sous-mammaire, et le segment IV représenté par la peau thoracique située sous le sillon sous-mammaire (12) (Figure 6).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 619. Le sein de profil (d'après Flageul).</figcaption></figure>

1. Segment 1 (au dessus du sillon sus-mammaire)

2. Segment 2 (entre le précédent et l'aréole)

3. Segment 3 (entre le suivant et l'aréole)

4. Segment 4 (au-dessous du sillon sous-mammaire)

5. Aréole

6. Hauteur du sein

7. Projection antérieure du sein.

<caption>**Figure 6.** Le sein de profil, d'après Flageul (Revol M., Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 2012)</caption>
La PAM a habituellement un diamètre compris entre 25 et 30 mm. Son pôle supérieur est situé à au moins 17 cm de la fourchette sternale, son pôle interne à au moins 9,5 cm de la ligne médiane et son pôle inférieur à au moins 4,5 – 5 cm du sillon sous-mammaire. (12) (Figure 7)

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 617. La situation «idéale» de la PAM chez la jeune femme de taille moyenne.</figcaption></figure>

**Figure 7.** La situation idéale de la PAM (Revol M., Manuel de chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice, 2012)

## Technique chirurgicale

Les objectifs de la chirurgie sont de réduire le volume glandulaire, d'adapter l'étui cutané au volume restant, de corriger la ptôse, de repositionner et de diminuer la taille de la PAM.

Il existe trois principales techniques chirurgicales (12) :

- la technique par clivage cutanéo-glandulaire, qui repose sur un pédicule porte-aréole glandulaire totalement dissocié du plan cutané.

- la technique à pédicule porte-aréole dermo-glandulaire, qui est la méthode la plus utilisée à ce jour.

- La technique selon Thorek (17,18) avec greffe d'aréole, utilisée lorsque la ptôse est trop importante et imposerait un pédicule porte-aréole ayant un rapport longueur / largeur trop important, entraînant un risque pour la vascularisation de la PAM.
c) Influence de la mammoplastie de réduction sur l'anatomie du sein et la fonction glandulaire mammaire

Vascularisation

Le pédicule porte-aréole est basé sur un ou plusieurs vaisseaux vascularisant le sein et la PAM. (13) (Figure 8). Quelle que soit la technique utilisée, la préservation de la vascularisation de la PAM est primordiale afin d'assurer l'intégrité de la fonction d'AM.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 8.** Vascularisation des différents pédicules. En haut à gauche : pédicule inférieur. En haut à droite : pédicule postérieur. En bas à gauche : pédicule supérieur. En bas à droite : pédicule médial. (Hall-Findlay EJ. Aesthetic Breast Surgery: Concepts & Technique. St. Louis: Quality Medical; 2011)</figcaption></figure>
## Innervation

L'aréole est principalement innervée par la branche antéro-latérale du quatrième nerf intercostal, elle-même divisée en deux branches superficielle et profonde (Figure 4).

La branche superficielle du quatrième nerf intercostal est dans la plupart des cas interrompue lors de la chirurgie de réduction mammaire, sauf dans la technique à pédicule latéral. Cependant, la branche profonde du quatrième nerf intercostal peut généralement être conservée en cas de technique à pédicule inférieur ou médial si celui-ci conserve une pleine épaisseur. (13)

D'autres nerfs provenant des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux, principalement d'origine médial, et donc potentiellement conservés lors d'une technique à pédicule supéro-interne, apportent un complément d'innervation au sein et à l'aréole. (13)

Une diminution voire une abolition de cette sensibilité aréolaire pourrait théoriquement affecter le contrôle de l'AM (19). La littérature à ce sujet semble controversée (19-21).

## Aréole et glande mammaire

La réduction mammaire s'accompagne d'une réduction de l'aréole. L'incision aréolaire peut entraîner une lésion des récepteurs à la douleur et à l'étirement, jouant un rôle fondamental sur la sécrétion de prolactine et d'ocytocine indispensable à l'AM. On peut également supposer une lésion des tubercules de Montgomery qui jouent rôle olfactif de repère pour le nouveau-né.

Enfin, la glande mammaire est principalement située dans la région rétro-aréolaire. De ce fait, lors de la levée du pédicule, il peut survenir une interruption des canaux galactophores transportant le lait jusqu'au mamelon. D'autre part, la résection glandulaire peut emporter une partie des acini.
En résumé, lors de la chirurgie de réduction mammaire, plusieurs temps opératoires sont théoriquement susceptibles d'interférer avec la fonction d'AM :

- l'incision aréolaire, principalement par une lésion des récepteurs à la douleur et à l'étirement jouant un rôle majeur sur le rétrocontrôle hypothalamique de production de prolactine et d'ocytocine.

- la levée du pédicule porte-aréole, en compromettant l'innervation de l'aréole, en interrompant la continuité des canaux galactophores, et plus rarement en entraînant une souffrance vasculaire de l'aréole voire sa nécrose.

- la résection glandulaire pouvant emporter une partie des acini impliqués dans la production du lait.

## 3) Augmentation mammaire prothétique

### a) Indications de l'augmentation mammaire prothétique

#### Hypotrophie mammaire

L'augmentation mammaire pour hypotrophie mammaire est l'intervention de chirurgie plastique la plus populaire au monde, avec plus de 1,5 million de chirurgies d'augmentation mammaire pratiquées dans le monde en 2021 (22). La prise en charge financière par la sécurité sociale d'une « mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implant prothétique » (QEMA004) est conditionnée par une demande d'entente préalable.

Selon nos normes culturelles françaises, le sein idéal a un volume compris entre 200 et 350 cm3, cependant la notion d'hypotrophie mammaire, en dehors de l'aplasie mammaire, conserve une part subjective, tout comme l'hypertrophie mammaire.

#### Asymétrie mammaire

L'augmentation mammaire prothétique peut être indiquée pour traiter une asymétrie mammaire.
## Malformation mammaire

L'augmentation mammaire prothétique est également proposée pour la correction de certaines malformations mammaires telles que :

- les seins tubéreux (23) : L'augmentation mammaire prothétique peut suffire à elle-seule dans certains grade I ou être associée à une plastie glandulaire type Puckett (24).

- le pectus excavatum (25) : Dans le cadre de pectus excavatum peu sévère, c'est souvent l'aspect d'hypotrophie mammaire qui motive la patiente à consulter. Cependant, ce type de malformation doit être dépistée et le gold-standard est aujourd'hui la correction du pectus excavatum par pose d'endoprothèse d'élastomère de silicone réalisée sur mesure à partir d'un scanner tridimensionnel (26). Une augmentation mammaire prothétique peut être réalisée dans un deuxième temps opératoire si la patiente est désireuse.

- le syndrome de Poland (27) : Cette malformation complexe peut en partie être corrigée par la pose de prothèses mammaires mais elle est la plupart du temps associée à d'autres techniques telles que la pose d'une endoprothèse d'élastomère de silicone réalisée sur mesure et le lipofilling.

## Reconstruction mammaire

La pose de prothèses mammaires est également largement utilisée en reconstruction mammaire immédiate ou différée, associée ou non à d'autres techniques adjuvantes. (28)

### b) Technique chirurgicale

Il existe de nombreuses techniques d'augmentation mammaire prothétique. Celles-ci sont principalement définies par (29):

- le type d'incision, qui peut être sous-mammaire, hémi-aréolaire inférieure, sous-mamelonnaire, axillaire, ou être une incision de mastopexie avec cicatrice en I, en L ou en T inversé.

- la voie d'abord pour accéder à la loge, qui est sous-glandulaire ou trans-glandulaire.

- la loge de l'implant, qui peut être rétro-pectoral, pré-pectoral, ou en « dual plan ».
- le type d'implant, caractérisé par la composition de son contenu (gel de silicone ou sérum physiologique), sa forme (ronde ou anatomique), sa surface (lisse, macro ou micro-texturé, recouverte de polyuréthane) et son volume.

c) Influence de la mammoplastie d'augmentation sur l'anatomie du sein et la fonction glandulaire mammaire

Vascularisation

La vascularisation de la glande mammaire et de l'aréole est peu compromise lors de la chirurgie d'augmentation mammaire prothétique, que la voie d'abord soit sous-glandulaire ou trans-glandulaire.

Innervation

Des lésions nerveuses aréolaires peuvent survenir lors d'une incision hémi-aréolaire inférieure ou sous-mamelonnaire (30,31), ainsi que lors de la création de la loge prothétique par lésion de la branche profonde du quatrième nerf intercostal. (31,32)

Aréole et glande mammaire

Une incision hémi-aréolaire inférieure, sous-mamelonnaire ou de mastopexie peut théoriquement entraîner une lésion des récepteurs aréolaires à la douleur et à l'étirement. On peut également supposer une lésion des tubercules de Montgomery.

En cas de voie d'abord trans-glandulaire, une partie des canaux galactophores peut être interrompue et ainsi compromettre le transport du lait vers l'aréole. (32)

Enfin, il est suggéré que la pression exercée par la prothèse elle-même sur la glande mammaire puisse endommager les cellules alvéolaires, diminuer la production de lait et causer une compression des canaux galactophores. (30,32)
En résumé, lors de la chirurgie d'augmentation mammaire prothétique, plusieurs temps opératoires sont théoriquement susceptibles d'interférer avec la fonction d'AM :

- l'incision péri-aréolaire ou sous-mamelonnaire lorsqu'elle a lieu, par des lésions nerveuses (30,31) pouvant compromettre le rôle des récepteurs aréolaires dans le rétrocontrôle hypothalamique.

- la voie d'abord lorsqu'elle est trans-glandulaire, pouvant entraîner l'interruption d'une partie des canaux galactophores impliqués dans le transport du lait vers le mamelon. (32)

- la création de la loge prothétique, par lésion du quatrième nerf intercostal compromettant ainsi l'innervation de l'aréole.

- la mise en place de la prothèse, qui en exerçant une pression sur la glande pourrait endommager les cellules alvéolaires et causer une compression des canaux galactophores. (30,32)

## 4) L'allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire dans la littérature

### a) L'allaitement maternel après chirurgie de réduction mammaire

Les taux d'AM après chirurgie de réduction mammaire retrouvés dans la littérature sont :

- **35%** d'AM à 2 mois, **45%** d'AM à 2 semaines (Harris et al. (33), étude rétrospective de 20 patientes après réduction mammaire à pédicule inférieur, 1992)

- **19,2%** d'AM exclusif à 2 semaines, **10,3%** d'AM non exclusif à 2 semaines (Brzozowski et al. (34), étude rétrospective de 78 patientes après réduction mammaire à pédicule inférieur, 2000)

- **29,4%** d'AM, peu importe la durée (Aillet et al. (19), étude rétrospective de 17 patientes après réduction mammaire, 2002)

- **54%** d'AM à 2 mois (Hefter et al. (35), étude rétrospective de 30 patientes après réduction mammaire à pédicule latéral, 2003)

- **29%** d'AM exclusif à 1 mois (RA de Andrad et al (36), étude prospective comparative de 74 patientes, 2010)
48,64% d'AM (Jørgensen et al. (20), étude transversale comparative de 303 patientes après réduction mammaire à pédicule supéro-interne, 2021)

b) <u>L'allaitement maternel après chirurgie d'augmentation mammaire</u>

Les taux d'AM ou de difficultés à allaiter après chirurgie d'augmentation mammaire retrouvés dans la littérature sont :

28,6% de difficultés à allaiter (Strom et al. (37), étude rétrospective de 292 patientes, dont 46 concernées par l'AM après chirurgie d'augmentation mammaire, 1997)

22,2% de difficultés à allaiter (Heden et al. (38), étude rétrospective de 163 patientes, dont 121 concernées par l'AM, 2009)

63% d'AM à 2 semaines (Cruz et al. (39), étude rétrospective comparative de 212 patientes, 2010)

54% d'AM exclusif à 1 mois (RA de Andrad et al (36), étude prospective comparative de 74 patientes, 2010)

79% d'AM, sans précision sur la durée (Roberts et al. (40), étude rétrospective comparative de 341 953 patientes, 2015)

62% d'AM à 24h, 47% d'AM exclusif à 30 jours, 93% d'AM à 30 jours (Filiciani et al. (41), étude prospective comparative, 2016).

75% d'AM (Bompy et al. (42), étude rétrospective de 75 patientes, 2019)

70,7% d'AM (Ram et al. (43), étude rétrospective de 14 919 patientes, 2022)

c) <u>Interprétation des données de la littérature</u>

Le sujet de l'allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire a déjà fait l'objet de plusieurs études, cependant les taux d'allaitement retrouvés sont variables, en particulier après chirurgie de réduction mammaire.
L'hétérogénéité de ces résultats peut s'expliquer par :

- les critères de jugements utilisés qui diffèrent d'une étude à l'autre en fonction de la modalité d'AM (exclusive ou non) et de sa durée.

- le taux d'AM dans la population générale qui est très variable d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre, pouvant de ce fait être différent en fonction du lieu où a été réalisée l'étude.

- les différentes techniques chirurgicales de réduction et d'augmentation mammaire utilisées pouvant avoir une influence sur la capacité à allaiter.

L'importante variabilité de ces résultats nous a poussé à proposer une nouvelle étude d'évaluation de l'AM après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire selon les techniques chirurgicales utilisées dans notre centre afin de proposer une information adaptée et personnalisée à nos patientes.

## 5) Objectif de l'étude

L'objectif principal de notre étude est d'évaluer la capacité des femmes à allaiter après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire prothétique selon les techniques réalisées dans le service de Chirurgie Plastique du Centre Hospitalier de Saint-Louis (AP-HP), en comparaison à la même population avant chirurgie.
## II. Matériels et méthodes

### 1) Design de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective comparative, monocentrique, menée au sein du Centre Hospitalier de Saint-Louis de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP).

### 2) Population étudiée

L'étude a été menée sur une population de patientes opérées d'une chirurgie de réduction mammaire ou d'augmentation mammaire prothétique au sein du service de Chirurgie Plastique de l'hôpital Saint-Louis (AP-HP) entre 2010 et 2017.

Les patientes étaient éligibles à l'étude lorsqu'elles avaient eu un ou plusieurs enfants après la chirurgie.

Les chirurgies de réduction mammaire étaient réalisées selon la technique opératoire habituelle du service, avec un pédicule dermo-glandulaire supérieur ou supéro-interne, et un drainage par lame de delbet dont l'ablation était réalisée à J1 post-opératoire avant la sortie d'hospitalisation.

Les chirurgies d'augmentation mammaire étaient réalisées selon la technique opératoire habituelle du service, dans la plupart des cas par un abord sous-mamelonnaire et trans-glandulaire, la création d'une loge rétro-pectoral et la pose d'un implant rempli de sérum physiologique. Le drainage était réalisé par un drain de redon charrière 10 dont l'ablation était réalisée à J1 post-opératoire avant la sortie d'hospitalisation.

#### a) Critères d'inclusion

Ont été incluses les patientes de sexe féminin nées entre 1980 et 1995, ce qui permettait de sélectionner des patientes ayant un âge compris entre 27 et 42 ans au moment de l'inclusion, ayant un antécédent d'intervention chirurgicale de réduction mammaire bilatérale ou d'augmentation mammaire prothétique bilatérale au sein du service de chirurgie plastique de l'hôpital Saint-Louis (AP-HP) entre 2010 et 2017, et ayant eu au moins un enfant après l'intervention chirurgicale.
b) Critères d'exclusion

Ont été exclues les patientes présentant un antécédent de cancer du sein, une malformation mammaire de type agénésie glandulaire complète, syndrome de Poland ou seins tubéreux de grade 2 et 3, ayant bénéficié d'une technique de mammoplastie de réduction selon Thorek (17,18) ou d'une augmentation mammaire composite associant un lipofilling, ayant une contre-indication à l'AM au moment de l'accouchement, ayant eu un enfant né avec une grande ou très grande prématurité (< 32 SA) ou porteur d'une malformation congénital ou de tout autre maladie jugée comme pouvant entraver la réussite à l'AM.

c) Méthode de sélection des patientes

Les patientes ont été sélectionnées au sein de la base de données du logiciel utilisé dans le service de Chirurgie Plastique de l'hôpital Saint-Louis (AP-HP).

Celles-ci ont été recherchées dans la base de données à partir des critères suivants : QEMA013 « Mastoplastie bilatérale de réduction » OU QEMA004 « Mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implant prothétique » entre 2010 et 2017 ET sexe féminin ET année de naissance comprise entre 1980 et 1995.

Nous avons limité notre sélection à 371 patientes répondant à ces critères pour des raisons de faisabilité de l'étude.

3) **Recueil des données**

Dans un premier temps, les patientes étaient contactées par téléphone et leur consentement était obtenu par oral. Elles étaient éligibles à l'étude si elles avaient eu un ou plusieurs enfants après la chirurgie.
Pour les patientes éligibles et consentantes à l'étude, les données concernant l'AM étaient
recueillies pendant l'entretien téléphonique. Aucun outil d'évaluation standardisé de l'AM
n'étant validé à ce jour, nous avons établi un questionnaire standardisé divisé en sept rubriques
(Annexe 1) :

1. Données concernant la grossesse

2. Données concernant l'AM

3. Soutien à l'AM en maternité

4. Impact de l'AM sur le résultat morphologique de la poitrine après chirurgie

5. Impact de la chirurgie sur la sensibilité aréolaire

6. Information reçue en préopératoire

7. Satisfaction

Lorsqu'une patiente avait eu plusieurs enfants avant ou après chirurgie, les données des
rubriques numéro 1, 2 et 3 étaient collectées pour chaque naissance.

Concernant les définitions retenues dans le questionnaire, l'AM était considéré comme « initié à la naissance » lors d'une mise au sein pendant les premières heures de vie à la maternité. Il était considéré comme « exclusif » s'il comprenait du lait maternel et éventuellement d'autres liquides en dehors des préparations infantiles, autrement dit cela correspondait à la définition d'AM exclusif ou prédominant selon l'OMS (Tableau 1). En revanche, dès que l'alimentation comprenait des préparations infantiles ou une diversification alimentaire, l'AM était considéré comme « partiel ». La « durée d'AM total » correspondait à la somme des durées d'AM partiel et exclusif. L'« hypogalactie » ou « insuffisance de production » était définie dans notre étude par l'impossibilité, perçue par la mère, de produire la quantité de lait nécessaire pour subvenir aux besoins nutritionnels de son enfant.

Les données suivantes étaient ensuite collectées de manière rétrospective dans le dossier
médical des patientes : âge au moment de l'inclusion, taille, poids, IMC, métier, année de la
chirurgie et âge au moment de la chirurgie et indication opératoire.
Pour les patientes opérées d'une mammoplastie de réduction bilatérale, les données suivantes étaient également recueillies dans le dossier médical : le type de pédicule porte-aréole utilisé (supérieur ou supéro-interne), le poids de résection glandulaire total et par sein, les complications post-opératoires (hématome, infection, souffrance ou nécrose aréolaire).

Pour les patientes opérées d'une mammoplastie d'augmentation bilatérale avec pose d'implants, les données suivantes étaient également recueillies dans le dossier médical : la voie d'abord (sous-mamelonnaire ou péri-aréolaire), le type d'implant (silicone ou sérum physiologique, forme, texture), le volume de l'implant, les complications post-opératoires (hématome, infection, coque, rupture d'implant).

## 4) Critère de jugement principal et critères de jugement secondaires

Le critère de jugement principal était la durée médiane d'allaitement total.

Les critères de jugement secondaires étaient le taux d'initiation de l'AM à la naissance, le pourcentage d'enfants allaités à 3 mois, le pourcentage d'enfants allaités de manière exclusive à 3 mois, le taux d'utilisation de préparations infantiles, le taux d'hypogalactie, le taux d'arrêt de l'AM pour hypogalactie et le taux de complication de l'AM.

## 5) Analyses statistiques

Les mêmes analyses ont été réalisées de manière distincte dans notre population de patientes opérées d'une chirurgie de réduction mammaire puis dans notre population de patientes opérées d'une chirurgie d'augmentation mammaire.

### a) Analyses comparatives

Deux groupes ont été définis au sein de notre population de patientes opérées d'une chirurgie de réduction mammaire : le groupe « avant chirurgie », constitué de toutes les naissances survenues avant la chirurgie de réduction mammaire et le groupe « après chirurgie », constitué de toutes les naissances survenues après la chirurgie. Le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires ont été analysés et comparés entre ces deux groupes.
De même, deux groupes ont été définis au sein de notre population de patientes opérées d'une chirurgie d'augmentation mammaire : le groupe « avant chirurgie », constitué de toutes les naissances survenues avant la chirurgie d'augmentation mammaire et le groupe « après chirurgie », constitué de toutes les naissances survenues après la chirurgie. Le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires ont été analysés et comparés entre ces deux groupes.

b) <u>Analyses complémentaires</u>

Nous avons réalisé d'autres analyses statistiques univariés dans le but d'étudier l'influence
de certaines caractéristiques de la chirurgie sur notre critère de jugement principal tels que la
sensibilité aréolaire, le délai entre chirurgie et allaitement, le volume total de glande réséqué
après chirurgie de réduction mammaire et le volume de l'implant après chirurgie
d'augmentation mammaire.

Nous avons également étudié l'influence de l'AM sur les modifications morphologiques de la poitrine et sur le désir éventuel d'avoir recours à une autre chirurgie plastique mammaire. Pour cette analyse, nous avons défini deux groupes de patientes en fonction de leur AM après chirurgie : « Avec AM » et « Sans AM ». Les patientes du groupe « Sans d'AM » étaient les patientes qui n'avaient pas initié l'AM ou qui l'avait initié mais dont la production de lait, nulle ou quasi-nulle, n'avait pas permis de poursuivre l'AM au-delà de la sortie de maternité. Toutes les autres étaient considérées dans le groupe « Avec AM ». Cette analyse avait pour objectif de déterminer si les modifications morphologiques de la poitrine étaient plus susceptibles d'être induites par la grossesse elle-même ou par un AM associé.

Enfin, nous avons étudié au sein de notre population la présence et le caractère de
l'information reçue sur l'AM lors de la consultation préopératoire ainsi que le soutien et
l'accompagnement concernant l'AM à la maternité.
c) Test statistiques utilisés

Les variables qualitatives sont exprimées en nombre absolu et pourcentages. Ces variables ont été comparées en utilisant des tests statistiques de Fisher ou de Chi-2.

Les variables quantitatives sont exprimées en médiane et interquartiles ou en moyenne et écart-type. Ces variables ont été comparées en utilisant des tests de Mann-Whitney, Welch ou Kruskal-Wallis.

Seules des analyses statistiques univariées ont été réalisées. Les différences étaient considérées comme significatives si le seuil de significativité (p) était inférieur à 0.05.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel pvalue.io.
### III. Résultats

#### 1) Population de l'étude

Parmi les 371 patientes que nous avions sélectionnées, 94 ont répondu à l'appel téléphonique. Quarante-deux d'entre elles avaient eu au moins un enfant après la chirurgie et étaient donc éligibles à l'étude. Une patiente a refusé de participer à l'étude et 1 patiente a été exclue pour le motif suivant : Traitement par lithium contre-indiquant l'AM.

Au total, 40 patientes ont donc été incluses dans l'étude, dont 23 avaient été opérées d'une réduction mammaire bilatérale et 17 avaient été opérées d'une augmentation mammaire prothétique bilatérale.

Concernant les 23 patientes opérées d'une réduction mammaire, 14 avaient eu au moins un enfant avant chirurgie pour un total de 21 naissances, et 23 patientes avaient eu au moins un enfant après chirurgie pour un total de 35 naissances.

Concernant les 17 patientes opérées d'une augmentation mammaire, 5 avaient eu au moins un enfant avant chirurgie pour un total de 7 naissances, et 17 patientes avaient eu au moins un enfant après chirurgie pour un total de 23 naissances. (Figure 9)
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 9.** Diagramme de flux</figcaption></figure>

## 2) Chirurgie de réduction mammaire

### a) Caractéristiques des patientes

Nous avons inclus dans notre étude 23 patientes opérées d'une chirurgie de réduction mammaire. Ces 23 patientes ont eu un total de 35 naissances après chirurgie. Quatorze de ces patientes ont également eu au moins un enfant avant chirurgie, pour un total de 21 naissances avant chirurgie.

Ces données nous ont donc permis d'analyser 21 naissances dans le groupe « avant chirurgie » et 35 naissances dans le groupe « après chirurgie ».

Le tableau 2 présente les caractéristiques du total des 23 patientes incluses.
<table><caption>**Tableau 2.** Caractéristiques des patientes opérées d'une réduction mammaire</caption><tr><td>Âge à l'inclusion, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>36.0 [34.0; 39.0]</td></tr><tr><td>Âge au moment de la chirurgie, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>29.0 [24.0; 31.0]</td></tr><tr><td>Âge à l'accouchement, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>32.0 [28.5; 34.0]</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²), moyenne (écart-type)</td><td></td><td>28.5 (4.68)</td></tr><tr><td>Poids de résection glandulaire total (grammes), moyenne (écart-type)</td><td></td><td>1193 (595)</td></tr><tr><td rowspan="2">Complications post-opératoire, n</td><td>Aucune</td><td>22 (96%)</td></tr><tr><td>Souffrance aréolaire</td><td>1 (4.3%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Pédicule porte-aréole, n</td><td>Supérieur</td><td>22 (96%)</td></tr><tr><td>Supéro-interne</td><td>1 (4.3%)</td></tr><tr><td>Tabagisme actif, n</td><td></td><td>1 (4.3%)</td></tr></table>

L'âge moyen à l'inclusion était de 36,3 ans, l'âge moyen au moment de la chirurgie était de 27,4 ans et l'âge moyen au moment de l'accouchement était de 31,7 ans. L'IMC moyen était de 28,5 kg/m². Le poids de résection glandulaire total moyen était de 1193 grammes. Le pédicule porte-aréole le plus utilisé était un pédicule supérieur (96%), une seule patiente a bénéficié d'une réduction mammaire à pédicule supéro-interne (4,3%). La plupart des patientes n'ont pas présenté de complications post-opératoires, seule une patiente (4,3%) a présenté une souffrance aréolaire dans les suites de l'intervention. Une seule patiente de notre échantillon était fumeuse (4,3%).

Le **tableau 3** présente les caractéristiques des patientes du groupe « avant chirurgie » (n = 14 patientes) et du groupe « après chirurgie » (n = 23 patientes) et le **tableau 4** présente les caractéristiques des grossesses « avant chirurgie » (n = 21 naissances) et « après chirurgie (n = 35 naissances). Les deux groupes étaient comparables sur toutes les caractéristiques recueillies sauf sur l'âge médian à l'accouchement, significativement plus jeune dans le groupe « avant chirurgie » (25.0 ans contre 31.0 ans, p < 0.001), et le taux de primiparité, significativement plus fréquent dans le groupe « avant chirurgie » (67% contre 26%, p < 0.01).
<table><caption>**Tableau 3.** Tableau comparatif des caractéristiques des patientes avant et après chirurgie de réduction mammaire</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Avant chirurgie<br>(n = 14)</th><th>Après chirurgie<br>(n = 23)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age à l'inclusion,<br>médiane [Q25-75]</td><td></td><td>37.0 [34.0; 40.0]</td><td>36.0 [34.0; 39.0]</td><td>37</td><td>0.67</td><td>Mann-Whitney</td></tr><tr><td>Âge au moment de la<br>chirurgie,<br>médiane [Q25-75]</td><td></td><td>29.5 [24.2; 31.0]</td><td>29.0 [24.0; 31.0]</td><td>37</td><td>0.79</td><td>Mann-Whitney</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²),<br>moyenne (écart-type)</td><td></td><td>29.5 (4.57)</td><td>28.5 (4.68)</td><td>37</td><td>0.5</td><td>Welch</td></tr><tr><td>Poids de résection<br>glandulaire total,<br>moyenne (écart-type)</td><td></td><td>1300 (672)</td><td>1193 (595)</td><td>37</td><td>0.63</td><td>Welch</td></tr><tr><td rowspan="2">Complications post-<br>opératoire, n</td><td>Aucune</td><td>13 (93%)</td><td>22 (96%)</td><td>35</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Souffrance<br>aréolaire</td><td>1 (7.1%)</td><td>1 (4.3%)</td><td>2</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Pédicule porte-aréole, n</td><td>Supérieur</td><td>13 (93%)</td><td>22 (96%)</td><td>35</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Supéro-<br>interne</td><td>1 (7.1%)</td><td>1 (4.3%)</td><td>2</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Tabagisme actif, n</td><td></td><td>1 (7.1%)</td><td>1 (4.3%)</td><td>2</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 4.** Tableau comparatif des caractéristiques des grossesses avant et après chirurgie de réduction mammaire</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Avant chirurgie<br>(n = 21)</th><th>Après chirurgie<br>(n = 35)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge à l'accouchement,<br>médiane [Q25-75]</td><td></td><td>25.0 [21.0; 27.0]</td><td>31.0 [28.0; 34.0]</td><td>56</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Welch</td></tr><tr><td rowspan="2">Type de grossesse, n</td><td>Unique</td><td>19 (90%)</td><td>33 (94%)</td><td>52</td><td>0.63</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Gémellaire</td><td>2 (9.5%)</td><td>2 (5.7%)</td><td>4</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Terme, n</td><td>&lt;37SA</td><td>2 (9.5%)</td><td>4 (11%)</td><td>6</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>&gt;37SA</td><td>19 (90%)</td><td>31 (89%)</td><td>50</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Type d'accouchement, n</td><td>Voie basse</td><td>15 (71%)</td><td>28 (80%)</td><td>43</td><td>0.52</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Césarienne</td><td>6 (29%)</td><td>7 (20%)</td><td>13</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Primiparité, n</td><td>1</td><td>14 (67%)</td><td>9 (26%)</td><td>23</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td><td>Chi2</td></tr></tbody></table>
b) Analyse comparative

Une analyse comparative a été réalisée pour comparer l'AM des naissances survenues « avant chirurgie » (n=21) et des naissances survenues « après chirurgie » (n=35). Les résultats sont présentés dans le tableau 6.

<table><caption>Tableau 5. Analyse comparative de l'AM avant et après chirurgie de réduction mammaire</caption><thead><tr><th></th><th>Avant chirurgie<br>(n = 21)</th><th>Après chirurgie<br>(n = 35)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>AM initié à la naissance, n</td><td>19 (90%)</td><td>29 (83%)</td><td>48</td><td>0.7</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Durée d'AM total en<br>semaines, médiane [Q25-75]</td><td>10.0 [3.75; 27.0]</td><td>3.00 [0; 6.00]</td><td>49</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td>AM à 3 mois, n</td><td>9 (43%)</td><td>4 (11%)</td><td>13</td><td><strong>0.01</strong></td><td>Fisher</td></tr><tr><td>AM exclusif à 3 mois, n</td><td>3 (14%)</td><td>0 (0%)</td><td>3</td><td><strong>0.048</strong></td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Insuffisance de production, n</td><td>10 (53%)</td><td>21 (72%)</td><td>31</td><td>0.16</td><td>Chi2</td></tr><tr><td>Utilisation de préparation<br>infantiles, n</td><td>14 (74%)</td><td>29 (100%)</td><td>43</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Préparations infantiles pour<br>hypogalactie, n</td><td>9 (64%)</td><td>21 (72%)</td><td>30</td><td>0.73</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Arrêt de l'AM pour<br>hypogalactie, n</td><td>2 (11%)</td><td>20 (69%)</td><td>22</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Chi2</td></tr></tbody></table>

Nous avons retrouvé une mise au sein à la naissance similaire entre les deux groupes (90% dans le groupe « avant chirurgie » et 83% dans le groupe « après chirurgie », p = 0.7).

La durée médiane d'AM total était significativement plus élevée dans le groupe « avant chirurgie » (10.0 [3.75 ; 27.00] semaines contre 3.00 [0 ; 6.00] semaines ; p<0.01).

Le pourcentage d'enfants allaités à 3 mois était significativement plus élevé dans le groupe « avant chirurgie » (43% contre 11% ; p<0.01), ainsi que le pourcentage d'enfants allaités de manière exclusive à 3 mois (14% contre 0% ; p=0.048).

Le taux d'hypogalactie n'était pas significativement plus élevé dans le groupe « après chirurgie » (72% VS 53%, p=0.16).
L'utilisation de préparations infantiles était significativement plus fréquente dans le groupe « après chirurgie » (100% VS 74%, p<0.01). En revanche, la fréquence de l'hypogalactie comme cause de l'utilisation de préparations infantiles n'était pas significativement différente entre les deux groupes (72% VS 64%, p=0.73). Les autres causes d'utilisation de préparations infantiles avant et après chirurgie sont présentées dans le *graphique 1*. Dans le groupe « avant chirurgie », il s'agissait d'un choix dans 4 cas (29%) et d'un RGO sévère dans 1 cas (7.1%). Dans le groupe « après chirurgie », il s'agissait d'un choix dans 4 cas (14%), d'un bébé de petit poids dans 3 cas (10%) et d'une difficulté de mise au sein dans 1 cas (3.4%)

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Graphique 1.** Causes d'utilisation de préparations infantiles avant et après chirurgie de réduction mammaire</figcaption></figure>

Enfin, la cause de l'arrêt de l'AM était une hypogalactie dans 2 cas (11%) dans le groupe « avant chirurgie » contre 20 cas (69%) dans le groupe « après chirurgie », avec une différence significative entre les deux (p<0.001). Les autres causes dans le groupe « avant chirurgie » étaient la reprise du travail dans 9 cas (47%), un choix personnel dans 3 cas (16%), un allaitement considéré comme suffisant dans 2 cas (11%) et la survenue de complications dans 1 cas (5.3%). Les autres causes dans le groupe « après chirurgie » étaient la prise d'un traitement contre-indiquant l'allaitement dans 3 cas (10%), la reprise du travail dans 2 cas (6.9%), un choix personnel dans 2 cas (6.9%), un allaitement considéré comme suffisant dans 1 cas (3.4%) et une difficulté de mise au sein dans 1 cas (3.4%). Ces résultats sont présentés dans le *graphique 2*.
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Graphique 2.** Causes d'arrêt de l'AM avant et après chirurgie de réduction mammaire</figcaption></figure>

L'analyse des taux de complications de l'AM n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes « avant chirurgie » et « après chirurgie » (p=0.82). Dans le groupe « avant chirurgie », 6 patientes (32%) ont présenté des crevasses, 3 patientes (16%) ont présenté un engorgement. Dans le groupe « après chirurgie », 6 patientes (21%) ont présenté des crevasses, 3 patientes (10%) ont présenté un engorgement, 2 patientes (6.9%) ont présenté une mise au sein difficile, 1 patiente (3.4%) a présenté une mastite et 1 patiente (3.4%) a présenté un abcès. (Graphique 3)

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Graphique 3.** Complications de l'AM avant et après chirurgie de réduction mammaire</figcaption></figure>
### c) Analyses complémentaires

#### Sensibilité aréolaire et allaitement maternel

La sensibilité aréolaire après chirurgie de réduction mammaire dans notre étude était inchangée dans 10 cas (44%), diminuée dans 6 cas (26%) et abolie dans 7 cas (30%).

Nous n'avons trouvé aucune différence statistique significative concernant la durée médiane d'AM total en fonction de la sensibilité aréolaire après chirurgie de réduction mammaire. (Tableau 7)

<table><caption>Tableau 6. Analyse comparative de l'AM après chirurgie de réduction mammaire en fonction de la sensibilité aréolaire</caption><thead><tr><th></th><th>Sensibilité aréolaire<br>inchangée (n = 13)</th><th>Sensibilité aréolaire abolie<br>ou diminuée (n = 22)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'AM<br>total, médiane [Q25-75]</td><td>3.00 [0; 4.50]</td><td>3.00 [0; 6.50]</td><td>30</td><td>0.94</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr></tbody></table>

#### Volume glandulaire total réséqué et allaitement maternel

Le volume glandulaire de résection total a été divisé en trois classes pour réaliser cette analyse statistique (entre 600 et 1000 grammes, entre 1001 et 1500 grammes et supérieur à 1500 grammes).

Nous n'avons pas trouvé de lien significatif entre le volume total de glande réséqué et la durée médiane d'AM total. (Tableau 8)

<table><caption>Tableau 7. Analyse comparative de l'AM après chirurgie de réduction mammaire en fonction du volume total de glande réséqué</caption><thead><tr><th></th><th>600 – 1000<br>grammes<br>(n = 15)</th><th>1001 – 1500<br>grammes<br>(n = 8)</th><th>&gt;1500<br>grammes<br>(n = 12)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'AM<br>total, médiane [Q25-75]</td><td>3.00 [0; 4.50]</td><td>2.00 [0; 9.00]</td><td>4.50 [0.500; 8.50]</td><td>30</td><td>0.67</td><td>Kruskal-<br>Wallis</td></tr></tbody></table>
## Délai après chirurgie de réduction mammaire et allaitement maternel

Nous n'avons pas trouvé de différence significative sur la durée médiane d'AM en fonction du délai entre chirurgie et AM. (Tableau 9)

<table><caption>Tableau 8. Analyse comparative de l'AM après chirurgie de réduction mammaire en fonction du délai après chirurgie</caption><thead><tr><th></th><th>Délai ≤ 3 ans<br>(n = 13)</th><th>Délai > 3 ans<br>(n = 22)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'AM<br>total, médiane [Q25-75]</td><td>4.50 [3.00; 7.75]</td><td>2.00 [0; 4.50]</td><td>30</td><td>0.09</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr></tbody></table>

## Influence de l'allaitement sur les modifications morphologiques de la poitrine

Soixante-sept pourcent des patientes n'ayant pas allaité et 55% des patientes ayant allaité ont remarqué des modifications morphologiques de leur poitrine, sans différence significative entre les deux groupes (p=0.68). Une des patientes ayant allaité (9.1%) souhaitait avoir recours à une autre chirurgie plastique mammaire. (Tableau 10)

<table><caption>Tableau 9. Analyse comparative de l'influence de la grossesse sur les modifications morphologiques de la poitrine après chirurgie mammaire de réduction, en fonction de la présence d'un AM</caption><thead><tr><th></th><th>Sans AM (n = 12)</th><th>Avec AM (n = 11)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Modification de la poitrine, n</td><td>8 (67%)</td><td>6 (55%)</td><td>14</td><td>0.68</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Recours à une autre chirurgie, n</td><td>0 (0%)</td><td>1 (9.1%)</td><td>1</td><td>0.48</td><td>Fisher</td></tr></tbody></table>

La principale modification morphologique de la poitrine décrite par les patientes était une augmentation de volume, qui concernait 8 patientes « sans AM » (67%) et 4 patientes « avec AM » (36%), devant une ptôse mammaire chez 1 patiente « sans AM » (8.3%) et 2 patientes « avec AM » (18%). Une seule patiente, du groupe « avec AM » (9.1%), décrivait une diminution du volume mammaire.
## Information préopératoire, accompagnement à l'allaitement maternel et satisfaction

10 patientes (43,5%) se souvenaient avoir eu une information préopératoire concernant l'AM après chirurgie mammaire. Parmi elles, 100% ont eu l'information que l'AM pouvait être « parfois possible » après chirurgie de réduction mammaire.

Concernant l'accompagnement et le soutien à l'AM à la maternité, 3 (14%) l'ont qualifié de « mauvais » avant réduction mammaire et 12 (34%) après réduction mammaire, sans différence significative entre les deux (p=0.28).

Sur les 35 naissances « après chirurgie », 6 (17%) avaient reçu en maternité l'information que l'AM serait impossible du fait de la chirurgie.

À la question « Referiez-vous la chirurgie si cela était à refaire ? », 19 patientes (82%) ont répondu « oui », et 4 patientes (18%) se sont montrés plus hésitantes. Les raisons invoquées étaient la perte totale de sensibilité aréolaire chez 3 patientes (13%) et les difficultés d'AM chez 1 patiente (4.3%).

## 3) Chirurgie d'augmentation mammaire

### a) Caractéristiques des patientes

Nous avons inclus dans notre étude 17 patientes opérées d'une chirurgie d'augmentation mammaire. Ces 17 patientes ont eu un total de 22 enfants après chirurgie. Cinq de ces patientes ont également eu au moins un enfant avant chirurgie, pour un total de 7 naissances avant chirurgie.

Ces données nous ont donc permis d'analyser 7 naissances dans le groupe « avant chirurgie » et 22 naissances dans le groupe « après chirurgie ».

Le tableau 11 présente les caractéristiques du total des 17 patientes incluses.
<table><caption>Tableau 10. Caractéristiques des patientes opérées d'une augmentation mammaire</caption><tbody><tr><td>Âge à l'inclusion, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>37.0 [31.0; 40.0]</td></tr><tr><td>Âge au moment de la chirurgie, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>25.0 [23.0; 30.0]</td></tr><tr><td>Age à l'accouchement, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>31.0 [28.0; 37.0]</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²), moyenne (écart-type)</td><td></td><td>21.9 (3.77)</td></tr><tr><td>Volume des prothèses (cc), moyenne (écart-type)</td><td></td><td>272 (78.8)</td></tr><tr><td rowspan="3">Complications post-opératoire, n</td><td>Aucune</td><td>15 (88%)</td></tr><tr><td>Rupture prothétique</td><td>1 (5.9%)</td></tr><tr><td>Hématome</td><td>1 (5.9%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Type d'implant, n</td><td>Sérum physiologique</td><td>16 (94%)</td></tr><tr><td>Silicone</td><td>1 (5.9%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Texturation de l'implant, n</td><td>Lisse</td><td>16 (94%)</td></tr><tr><td>Texturé</td><td>1 (5.9%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Voie d'abord chirurgicale, n</td><td>Sous-mamelonnaire</td><td>15 (88%)</td></tr><tr><td>Péri-aréolaire</td><td>2 (12%)</td></tr><tr><td>Tabagisme actif, n</td><td></td><td>1 (5.9%)</td></tr></tbody></table>

L'âge moyen à l'inclusion était de 35,7 ans, l'âge moyen au moment de la chirurgie était de 25,9 ans et l'âge moyen au moment de l'accouchement était de 31,7 ans. L'IMC moyen était de 21,9 kg/m². Le volume moyen des prothèses était de 272 cc. Le type d'implant principalement utilisé était un implant de sérum physiologique (94%), lisse (94%), et la voie d'abord chirurgicale principalement utilisée était la voie sous-mamelonnaire (88%). Quatre-vingt-huit pourcents des patientes n'a présenté aucune complication post-opératoire, une patiente (5,9%) a présenté une rupture prothétique et une patiente (5,9%) a présenté un hématome post-opératoire. Une seule patiente de notre échantillon était fumeuse (5,9%).

Le tableau 12 présente les caractéristiques des patientes du groupe « avant chirurgie » (n = 5 patientes) et du groupe « après chirurgie » (n = 17 patientes) et le tableau 13 présente les caractéristiques des grossesses « avant chirurgie » (n = 7 naissances) et « après chirurgie » (n = 23 naissances). Les deux groupes étaient comparables sur toutes les caractéristiques recueillies, y compris sur l'âge médian à l'accouchement et la primiparité.
<table><caption>**Tableau 11.** Tableau comparatif des caractéristiques des patientes avant et après chirurgie d'augmentation mammaire</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Avant<br>chirurgie<br>(n = 5)</th><th>Après<br>chirurgie<br>(n = 17)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge à l'inclusion, médiane<br>[Q25-75]</td><td></td><td>38.0 [38.0; 41.0]</td><td>37.0 [31.0; 40.0]</td><td>22</td><td>0.15</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td>Âge au moment de la<br>chirurgie, médiane [Q25-75]</td><td></td><td>30.0 [27.0; 32.0]</td><td>25.0 [23.0; 30.0]</td><td>22</td><td>0.084</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²), moyenne<br>(écart-type)</td><td></td><td>20.1 (2.97)</td><td>21.9 (3.77)</td><td>22</td><td>0.29</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td>Volume des prothèses<br>(cc), moyenne (écart-type)</td><td></td><td>293 (126)</td><td>272 (78,8)</td><td>22</td><td>0.94</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td rowspan="2">Type d'implant, n</td><td>Sérum<br>physiologique</td><td>4 (80%)</td><td>16 (94%)</td><td>20</td><td>0.41</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Silicone</td><td>1 (20%)</td><td>1 (5.9%)</td><td>2</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Texturation de l'implant, n</td><td>Lisse</td><td>4 (80%)</td><td>16 (94%)</td><td>20</td><td>0.41</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Texturé</td><td>1 (20%)</td><td>1 (5.9%)</td><td>2</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Voie d'abord chirurgicale, n</td><td>Sous-<br>mamelonnaire</td><td>4 (80%)</td><td>15 (88%)</td><td>19</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Péri-aréolaire</td><td>1 (20%)</td><td>2 (12%)</td><td>3</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="3">Complications post-<br>opératoire, n</td><td>Aucune</td><td>5 (100%)</td><td>15 (88%)</td><td>20</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Rupture<br>prothétique</td><td>0 (0%)</td><td>1 (5.9%)</td><td>1</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Hématome</td><td>0 (0%)</td><td>1 (5.9%)</td><td>1</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Tabagisme actif, n</td><td></td><td>0 (0%)</td><td>1 (5.9%)</td><td>1</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 12.** Tableau comparatif des caractéristiques de la grossesse avant et après chirurgie d'augmentation mammaire</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Avant<br>chirurgie<br>(n = 7)</th><th>Après<br>chirurgie<br>(n = 23)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge à l'accouchement,<br>médiane [Q25-75]</td><td></td><td>28.0 [25.0; 30.5]</td><td>31.0 [27.5; 36.0]</td><td>30</td><td>0.094</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td rowspan="2">Type de grossesse, n</td><td>Unique</td><td>7 (100%)</td><td>23 (94%)</td><td>52</td><td>0.63</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Gémellaire</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>4</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Terme de la grossesse,n</td><td>&lt;37SA</td><td>2 (29%)</td><td>2 (8.7%)</td><td>4</td><td>0.22</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>&gt;37SA</td><td>5 (71%)</td><td>21 (91%)</td><td>26</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Type d'accouchement,n</td><td>Voie basse</td><td>5 (71%)</td><td>18 (78%)</td><td>23</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Césarienne</td><td>2 (29%)</td><td>5 (22%)</td><td>7</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Primiparité</td><td></td><td>5 (71%)</td><td>12 (52%)</td><td>17</td><td>0.43</td><td>Fisher</td></tr></tbody></table>
b) Analyse comparative

Une analyse comparative a été réalisée pour comparer l'AM des naissances survenues « avant chirurgie » (n=7) et des naissances survenues « après chirurgie » (n=23). Les résultats sont représentés dans le tableau 6.

<table><caption>Tableau 13. Analyse comparative de l'AM avant et après chirurgie d'augmentation mammaire</caption><thead><tr><th></th><th>Avant chirurgie<br>(n = 7)</th><th>Après chirurgie<br>(n = 23)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>AM initié à la naissance, n</td><td>6 (86%)</td><td>16 (70%)</td><td>22</td><td>0.64</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Durée d'AM total en<br>semaines, médiane [Q25-75]</td><td>29.2 [19.1; 36.0]</td><td>18.00 [12.2 ; 36.0]</td><td>22</td><td>0.39</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr><tr><td>AM à 3 mois, n</td><td>6 (86%)</td><td>12 (52%)</td><td>18</td><td>0.19</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>AM exclusif à 3 mois, n</td><td>5 (71%)</td><td>9 (39%)</td><td>14</td><td>0.2</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Insuffisance de<br>production, n</td><td>1 (17%)</td><td>4 (25%)</td><td>5</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Utilisation de préparations<br>infantiles, n</td><td>3 (50%)</td><td>10 (62%)</td><td>13</td><td>0.66</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Préparations infantiles pour<br>hypogalactie, n</td><td>1 (33%)</td><td>4 (40%)</td><td>5</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Arrêt pour hypogalactie, n</td><td>1 (17%)</td><td>3 (19%)</td><td>4</td><td>1</td><td>Fisher</td></tr></tbody></table>

Nous avons retrouvé une mise au sein à la naissance similaire entre les deux groupes (70% dans le groupe « après chirurgie » et 86% dans le groupe « avant chirurgie », p = 0.64).

La durée médiane d'AM total en semaines n'était pas significativement différente entre les deux groupes (29.2 [19.1 ; 36.0] dans le groupe « avant chirurgie » et 18.0 [12.1 ; 36.0] dans le groupe « après chirurgie », p=0.39).

Le pourcentage d'enfants allaités à 3 mois n'était pas significativement différent entre les deux groupes (86% « avant chirurgie » et 52% « après chirurgie », p=0.19), ainsi que le pourcentage d'enfants allaités de manière exclusive à 3 mois (71% « avant chirurgie » et 39% « après chirurgie », p=0.2%)

Le taux d'hypogalactie était de 17% dans le groupe « avant chirurgie » et de 25% dans le groupe « après chirurgie », sans différence significative entre les deux (p=1).
L'utilisation de préparations infantiles était de 50% dans le groupe « avant chirurgie » et de 62% dans le groupe « après chirurgie », sans différence significative entre les deux (p=0.66).

La fréquence de l'hypogalactie comme cause de l'utilisation de préparations infantiles n'était pas significativement différente entre les deux groupes (33% VS 40%, p=1%). Les autres causes d'utilisation de préparation infantiles étaient par choix dans 2 cas (67%) dans le groupe « avant chirurgie » et dans 5 cas (50%) dans le groupe « après chirurgie », et par difficulté de mise au sein dans 1 cas (10%) dans le groupe « après chirurgie ». Ces résultats sont représentés dans le graphique 4.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Graphique 4.** Causes d'utilisation de préparation infantiles avant et après chirurgie d'augmentation mammaire</figcaption></figure>

Enfin, la cause de l'arrêt de l'AM était une hypogalactie dans 1 cas (17%) du groupe « avant chirurgie », et dans 3 cas (19%) du groupe « après chirurgie », sans différence significative entre les deux (p=1). Les autres causes d'arrêt de l'AM dans chaque groupe sont représentées dans le graphique 5. Celle-ci était dominée dans chaque groupe par la reprise du travail, représentant 50% des causes d'arrêt de l'AM. Les autres causes étaient un allaitement considéré comme suffisant dans 2 cas (33%) « avant chirurgie » et dans 2 cas (12%) « après chirurgie », ainsi qu'un choix personnel dans 2 cas (12%) et une difficulté de mise au sein dans 1 cas (6.2%) « après chirurgie ».
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Graphique 5.** Causes d'arrêt de l'AM avant et après chirurgie d'augmentation mammaire</figcaption></figure>

L'analyse des taux de complications de l'AM n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes « avant chirurgie » et « après chirurgie » (p=1). Les crevasses ont concerné 1 patiente (17%) avant chirurgie et 4 patientes (27%) après chirurgie, l'engorgement n'a concerné aucune patiente avant chirurgie et 2 patientes (13%) après chirurgie, et les mastites ont concerné 1 patiente (17%) avant chirurgie et 1 patiente (6.7%) après chirurgie. (Graphique 6)

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Graphique 6.** Complications de l'AM avant et après chirurgie d'augmentation mammaire</figcaption></figure>
### c) Analyses complémentaires

#### Sensibilité aréolaire et allaitement maternel

La sensibilité aréolaire après chirurgie d'augmentation mammaire dans notre étude était inchangée dans 7 cas (41%), augmentée dans 5 cas (29%), diminuée dans 3 cas (18%) et abolie dans 2 cas (12%) des cas.

Nous pas trouvé de différence statistique significative concernant la durée médiane d'AM total en fonction de la sensibilité aréolaire après chirurgie d'augmentation mammaire. (Tableau 16).

<table><caption>Tableau 14. Analyse comparative de l'AM en fonction de la sensibilité aréolaire après chirurgie d'augmentation mammaire</caption><thead><tr><th></th><th>Sensibilité aréolaire<br>inchangée ou augmentée<br>(n = 16)</th><th>Sensibilité aréolaire<br>abolie ou diminuée<br>(n = 7)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'AM<br>total, médiane [Q25-75]</td><td>20.2 [16.7; 40.5]</td><td>10.9 [6.69; 19.1]</td><td>16</td><td>0.3</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr></tbody></table>

#### Volume prothétique et allaitement maternel

Le volume prothétique a été divisé en deux catégories pour réaliser cette analyse statistique : Inférieur ou égal à 300 cc et supérieur à 300 cc. Il s'agit du volume moyen utilisé par sein.

Nous n'avons pas trouvé de différence significative sur la durée médiane d'AM total en fonction du volume prothétique. (Tableau 17)

<table><caption>Tableau 15. Analyse comparative de l'AM en fonction du volume des implants mammaires</caption><thead><tr><th></th><th>Volume prothétique<br>≤ 300 cc (n = 18)</th><th>Volume prothétique<br>> 300 cc (n = 5)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'AM<br>total, médiane [Q25-75]</td><td>17.8 [10.9; 29.2]</td><td>22.5 [18.0; 60.8]</td><td>16</td><td>0.31</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr></tbody></table>
## Délai après chirurgie d'augmentation mammaire et allaitement maternel

Nous n'avons pas trouvé de différence significative sur la durée médiane d'AM total en fonction du délai entre la chirurgie et l'AM. (Tableau 18)

<table><caption>Tableau 16. Analyse comparative de l'AM après chirurgie d'augmentation mammaire en fonction du délai après chirurgie</caption><thead><tr><th></th><th>Délai ≤ 3 ans<br>(n = 13)</th><th>Délai > 3 ans<br>(n = 22)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'AM<br>total, médiane [Q25-75]</td><td>15.6 [10.6; 22.3]</td><td>20.2 [12.2; 40.5]</td><td>16</td><td>0.5</td><td>Mann-<br>Whitney</td></tr></tbody></table>

## Influence de l'allaitement sur les modifications morphologiques de la poitrine

Cinquante-sept pourcent des patientes n'ayant pas allaité et 80% des patientes ayant allaité ont remarqué des modifications morphologiques de leur poitrine, sans différence significative entre les deux groupes (p=0.59). Trois patientes n'ayant pas allaité (43%) et 3 patientes ayant allaité (30%) souhaitaient avoir ou avaient eu recours à une autre chirurgie plastique mammaire, sans différence significative entre les deux groupes (p=0.64). (Tableau 23)

<table><caption>Tableau 17. Analyse comparative de l'influence de la grossesse sur les modifications morphologiques de la poitrine après chirurgie d'augmentation mammaire, en fonction de la présence d'un AM</caption><thead><tr><th></th><th>Sans AM (n = 7)</th><th>Avec AM (n = 10)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td>Modification de la poitrine, n</td><td>4 (57%)</td><td>8 (80%)</td><td>12</td><td>0.59</td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Recours à une autre chirurgie, n</td><td>3 (43%)</td><td>3 (30%)</td><td>1</td><td>0.64</td><td>Fisher</td></tr></tbody></table>

La principale modification morphologique décrite était une diminution du volume, chez 2 patientes du groupe « sans AM » (29%) et 7 patientes du groupe « avec AM » (70%), suivi d'une ptôse observée chez 3 patientes du groupe « avec AM » (30%), puis d'une palpabilité accrue des prothèses mammaires chez 1 patiente du groupe « sans AM » (14%) et 1 patiente du groupe « avec AM » (10%). Une seule patiente, du groupe « avec AM » (10%), décrivait une augmentation du volume mammaire.
## Information préopératoire et accompagnement à l'allaitement maternel

11 patientes (64,7%) se souvenaient avoir eu une information préopératoire concernant l'AM après chirurgie. Parmi elles, 6 patientes (54,5%) ont eu l'information que l'AM pouvait être « parfois possible », et 5 patientes (45,5%) que l'AM était « toujours possible » après la chirurgie.

Concernant l'accompagnement et le soutien à l'AM à la maternité, 1 patiente (14%) l'a qualifié de « mauvais » avant augmentation mammaire contre 10 (43%) après augmentation mammaire, sans différence significative entre les deux groupes (p=0.19).

Sur les 23 naissances « après chirurgie », 4 (17%) avaient reçu en maternité l'information que l'AM était impossible du fait de la chirurgie.

À la question « Referiez-vous la chirurgie si cela était à refaire ? », 13 patientes (76.5%) ont répondu « oui », et 4 patientes (23.5%) se sont montrées plus hésitantes. Les raisons invoquées étaient les difficultés à l'AM chez 1 patiente (5.9%), et les modifications morphologiques de la poitrine après grossesse chez 3 patientes (17,6%).
# IV. **Discussion**

## 1) **Allaitement maternel après chirurgie de réduction et d'augmentation mammaire**

### a) **Allaitement maternel après mammoplastie de réduction**

Les résultats de notre étude ont montré un taux d'initiation à l'AM similaire avant et après chirurgie de réduction mammaire (respectivement 90% et 83%), le taux connu dans la population parisienne étant de 76,9%. Malgré un taux d'initiation à l'AM comparable entre les deux groupes, nous avons montré une diminution significative de la durée médiane d'AM (3 semaines contre 10 semaines), ainsi que du taux d'enfants allaités à 3 mois (11% contre 43%) et du taux d'enfants allaités exclusivement à 3 mois (0% contre 14%) après chirurgie.

La durée médiane d'AM avant chirurgie (10 semaines) et le taux d'enfants allaités à 3 mois avant chirurgie (43%) se rapprochaient de ceux connus dans la population générale, qui sont de 15 semaines et 39% (7). Cela renforce la comparabilité des données de notre étude à celles de la population générale.

Notre étude a également montré un taux significativement augmenté d'utilisation de préparations infantiles après chirurgie (100% contre 74%) ainsi que le fait que l'arrêt précoce de l'AM était principalement dû à une hypogalactie après chirurgie (69%), alors qu'il était dans la majorité des cas dû à la reprise du travail avant chirurgie (47%).

Malgré une durée d'AM diminuée après chirurgie de réduction mammaire avec un arrêt précoce de l'AM causé par une hypogalactie, les patientes opérées ne semblaient pas être particulièrement affectées émotionnellement par les difficultés rencontrées lors de l'AM. Une seule patiente (4,3%) remettait en question son intervention du fait des difficultés à allaiter.

### b) **Allaitement maternel après augmentation mammaire**

Les résultats de notre étude ont montré un taux d'initiation à l'AM similaire avant et après chirurgie d'augmentation mammaire (respectivement 86% et 70%), proche du taux connu dans la population parisienne (76,9%). Nous n'avons pas montré de différence significative sur la
durée médiane d'AM, le taux d'enfants allaités à 3 mois, le taux d'enfants allaités exclusivement à 3 mois, le taux d'hypogalactie et le taux d'utilisation de préparations infantiles avant et après chirurgie d'augmentation mammaire. Les causes d'utilisation de préparations infantiles et les causes d'arrêt de l'allaitement étaient similaires avant et après chirurgie.

La durée médiane d'AM (29,2 semaines), et le taux d'AM à 3 mois (86%) que nous avons retrouvés avant chirurgie étaient deux fois plus élevés que ceux connus dans la population générale, qui sont respectivement de 15 semaines et 39% (7). Notre population était issue de région parisienne et s'agissant d'une intervention chirurgicale esthétique non remboursée par la sécurité sociale, notre population était probablement issue d'un milieu socio-économique plus favorisée que la moyenne. Ces deux caractéristiques sont connues pour avoir un impact positif sur le taux d'AM (44), cependant nous n'expliquons pas que le taux d'initiation à l'AM ne soit pas également plus élevé que celui retrouvé dans la population générale.

## 2) Facteurs liés à la chirurgie susceptibles d'influencer l'allaitement maternel

### a) Facteurs liés à la chirurgie de réduction mammaire

Concernant la sensibilité aréolaire, nous n'avons pas trouvé de lien significatif entre diminution ou abolition de la sensibilité aréolaire après chirurgie de réduction mammaire et AM. Ces résultats sont concordants avec ceux retrouvés dans la littérature (35,45). De plus, dans notre étude, 6 patientes ont eu une abolition totale de la sensibilité aréolaire après réduction mammaire et la moitié d'entre elles sont parvenues à maintenir un allaitement durant plusieurs semaines. Cela renforce l'idée que la conservation d'une sensibilité aréolaire n'est pas une condition obligatoire pour allaiter.

Nous n'avons trouvé aucun lien ni entre le volume de résection glandulaire et l'AM, ce qui concorde avec la plupart des autres études (19,21,33-35,45-47), ni entre le délai après chirurgie et l'AM. (35)

Nos patientes avaient dans la grande majorité des cas bénéficié d'une réduction mammaire à pédicule supérieur (96%), seule une patiente avait bénéficié d'une réduction mammaire à pédicule supéro-interne (4,3%). Nos résultats ne sont donc pas transposables aux autres
techniques chirurgicales. La plupart des études ayant comparé l'AM en fonction des différents pédicules n'ont pas trouvés de différences significatives (19,48-50), mais la revue systématique de Kraut et al. (16) note que les meilleurs taux d'AM sont retrouvés dans les études faites sur des mammoplasties de réduction à pédicules centraux ou inférieurs. Cette revue (16) a préféré se baser sur le degré de préservation de la colonne de parenchyme mammaire sous-aréolaire en fonction des techniques opératoires pour comparer l'AM, plutôt que sur les différents pédicules porte-aréole. Il en résulte une différence significative sur l'AM selon que cette colonne ait été non-préservée, partiellement préservée ou totalement préservée (16).

Le principal facteur anatomique jouant sur la capacité à allaiter après chirurgie de réduction mammaire semble être la persistance ou non d'une continuité entre les canaux galactophores et la PAM (21). Il pourrait également être intéressant de s'intéresser à l'influence de l'épaisseur et de la largeur conservée sur le pédicule porte-aréole sur l'AM.

### b) Facteurs liés à la chirurgie d'augmentation mammaire

En ce qui concerne la sensibilité aréolaire, nous n'avons pas trouvé de lien significatif entre sensibilité aréolaire abolie ou diminuée après chirurgie d'augmentation mammaire et AM. Dans notre étude, deux patientes avaient une abolition totale de la sensibilité aréolaire et la totalité d'entre elles est parvenue à maintenir un AM sur plusieurs mois. Cela renforce de nouveau l'idée que la conservation d'une sensibilité aréolaire n'est pas une condition obligatoire pour allaiter.

Dans notre étude, 88% des patientes avaient bénéficié d'une voie péri-mamelonnaire et 12% d'une voie péri-aréolaire. Cependant, en dehors d'une étude qui retrouve une diminution du taux d'AM après voie péri-aréolaire (30) et une autre après voie de mastopexie (51), la plupart des études ne retrouvent pas de différence ni sur la sensibilité aréolaire, ni sur l'AM en fonction de l'incision utilisée (22,39,41,42,52). Par ailleurs, une proportion importante de nos patientes (29%) décrivait une augmentation de la sensibilité aréolaire après chirurgie. La PAM est en effet une zone dont la sensibilité érogène peut être fortement influencée par des facteurs psychologiques, notamment par l'amélioration de l'image corporelle perçue par la patiente.

Nous n'avons pas non plus trouvé de lien entre volume de l'implant et AM, et délai après chirurgie et AM, ce qui semble en accord avec les données de la littérature (42).
La grande majorité de nos patientes avaient bénéficié d'une augmentation mammaire par
implants salins (94%), ronds (100%), lisses (94%) posés en situation rétro-pectorale (100%)
après abord transglandulaire (100%) et incision sous-mamelonnaire (88%). Seules deux
patientes de notre étude avaient eu une incision hémi-aréolaire inférieure (12%), et une patiente
(6%) avait bénéficié d'un implant siliconé texturé. Les résultats que nous avons retrouvés sur
l'AM ne sont donc pas transposables aux autres techniques chirurgicales. Cependant, la
composition de l'implant ne semble pas avoir d'influence sur le taux d'AM (51). En revanche,
une étude a montré que le taux d'AM était meilleur lorsque l'implant était posé en situation
rétro-pectorale par rapport à une loge rétroglandulaire (42). En effet, ce dernier pourrait exercer
une pression délétère sur la glande mammaire (30). Une étude de 2016 a ainsi montré à
l'imagerie volumétrique par résonnance magnétique que la pose d'implant rétroglandulaire était
à l'origine d'une atrophie du parenchyme mammaire, contrairement à la pose d'implants
rétromusculaire (53).

3) <u>Information préopératoire</u>

Notre étude a montré que l'AM était possible après chirurgie d'augmentation et de réduction mammaire, cependant, celui-ci est plus difficile à maintenir dans la durée après chirurgie de réduction mammaire du fait d'une insuffisance de production. Il est essentiel que les patientes en soient informées dès la consultation préopératoire.

Dans notre étude, 56.5% des patientes opérées d'une réduction mammaire et 35.3 % des patientes opérées d'une augmentation mammaire ne se souvenaient pas avoir eu une information préopératoire concernant l'AM après chirurgie. Environ un tiers d'entre elles admettaient cependant spontanément avoir pu occulter l'information car elles étaient trop jeunes et peu intéressées par le sujet au moment de la consultation préopératoire. D'autres études ont mis en évidence ce biais de mémorisation (19,54). Au-delà d'informer les patientes, il faut donc les sensibiliser sur le sujet au moment de la consultation préopératoire. Un support écrit d'information peut également s'avérer utile. Habituellement, la fiche d'information de la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE) est remise à la patiente en préopératoire. Les éventuelles difficultés d'AM pouvant faire suite à une chirurgie de réduction mammaire n'y sont mentionnées que depuis 2019.
L'information préopératoire doit également concerner les possibles modifications
morphologiques de la poitrine à la suite des grossesses. Dans notre étude, nous n'avons pas mis
en évidence de différence sur les modifications morphologiques observées par les patientes en
fonction de la présence d'un AM, ce qui semble être confirmé par les études réalisées sur ce
sujet (55,56). Celles-ci seraient davantage liées à la grossesse elle-même qu'à l'AM. Dans notre
étude, 60% des femmes opérées d'une réduction mammaire et 70% des femmes opérées d'une
augmentation mammaire trouvaient que leur poitrine avait été modifiée par la grossesse, quel
que soit l'AM. Ces modifications morphologiques semblaient avoir un impact négligeable chez
les femmes opérées d'une réduction mammaire alors qu'on observait chez les femmes opérées
d'une augmentation mammaire un désir accru d'avoir recours à une nouvelle chirurgie
mammaire après la grossesse (35% des patientes). De plus, 17.6% des patientes opérées d'une
augmentation mammaire remettaient en question leur chirurgie du fait des modifications
morphologiques induites par la grossesse. Ces résultats étaient plutôt attendus au sein d'une
population qui a recours à la chirurgie esthétique et qui est donc plus facilement affectée par
son apparence. Cela souligne l'importance de l'information qui doit être donnée en
préopératoire, d'autant plus que la chirurgie d'augmentation mammaire concerne en grande
majorité des femmes en âge de procréer (22).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 9.** À titre d'illustration, avant (en haut) et après (en bas) grossesse, chez une patiente porteuse de prothèses mammaires bilatérales et ayant allaité pendant 1 mois après chirurgie.</figcaption></figure>
## 4) Accompagnement à l'allaitement maternel en maternité

On peut considérer deux éléments déterminants pour l'AM après chirurgie mammaire : L'intégrité anatomique du parenchyme mammaire et l'encouragement à l'AM (34).

Notre étude a mis en évidence un défaut d'accompagnement à l'AM chez les femmes opérées d'une chirurgie de réduction ou d'augmentation mammaire. En effet, 34% des femmes après chirurgie de réduction mammaire et 43% des femmes après chirurgie d'augmentation mammaire se sont senti mal encadrées en ce qui concerne l'AM à la maternité. Il semble par ailleurs qu'il y ait un défaut d'information du personnel soignant des maternités puisque 17% d'entre elles avaient reçu l'information à la maternité que l'AM était impossible du fait de leur chirurgie. Ce défaut d'accompagnement a déjà été mis en évidence dans d'autres études, notamment par Brzozowski et al. (34) et Witte et al. (57) qui ont trouvé une différence significative sur l'AM en fonction que les patientes opérées d'une mammoplastie de réduction aient été encouragées ou découragées à allaiter par les professionnels de santé à la maternité.

Le taux d'AM dans la population générale est faible en France comparativement aux autres pays développés comme les pays scandinaves, malgré ses nombreux bénéfices qui sont aujourd'hui bien connus. Des initiatives sont déjà entreprises pour promouvoir l'AM en France (58). Cependant, bien que la chirurgie de réduction mammaire ait concerné 20 150 femmes et l'augmentation mammaire 47 510 femmes en France en 2021, ces chirurgies restent un sujet peu abordé dans la promotion de l'AM.

Il a été prouvé que la mise en place de trois jours de formation spécifique destinée aux professionnels de santé avait un impact positif sur le taux et l'exclusivité de l'allaitement à la sortie de la maternité (59) ainsi que sur sa durée (60). Ainsi, il pourrait être bénéfique de réaliser un travail d'information auprès du personnel des maternités afin d'encourager l'AM, en particulier chez les femmes désirant allaiter après une chirurgie de réduction ou d'augmentation mammaire.

Par ailleurs, notre étude n'a pas mis en évidence de risque accru de complications de l'AM après chirurgie, que ce soit après réduction ou augmentation mammaire. Une étude (61) est cependant en faveur d'un risque augmentée de mastite de lactation chez les femmes ayant des prothèses mammaires. En ce qui concerne le silicone contenu dans les prothèses mammaires,
des études ont déjà montré que le lait des femmes avec prothèses mammaires siliconées ne contenait pas plus de silicone que les femmes sans prothèses mammaires, alors que le lait de vache ou le lait industriel en contiennent à des taux bien plus élevés (62,63). Ces informations doivent être délivrées aux patientes, celles-ci pouvant parfois être réticentes à allaiter par peur des éventuelles complications.

## 5) Limites et forces de l'étude

Nous avons choisi comme critère de jugement principal la durée médiane d'AM car celle-ci est connue dans la population générale (7) et reflète davantage la capacité à maintenir un allaitement dans la durée, contrairement aux critères de jugement de durée minimale d'allaitement qui sont choisis arbitrairement dans la plupart des autres études. En effet, dans la littérature, on peut trouver des taux très variables de réussite à l'AM, allant de 0% à 100% après chirurgie de réduction mammaire (21). L'importante disparité de ces résultats s'explique par le fait que les critères de jugement utilisés dans les différentes études s'étendent d'un « AM de tout type, peu importe la durée » à « un AM exclusif de plus de 24 semaines » (16). À titre d'exemple, si nous avions pris comme critère de jugement « un allaitement de minimum 2 semaines », qui est un critère retenu dans plusieurs études (45,48), nous aurions trouvé 89% (17/19) de réussite à l'allaitement avant chirurgie et 65% (19/29) de réussite à l'allaitement après chirurgie de réduction mammaire. Cela ne reflète pas les difficultés à maintenir un allaitement que les patientes ont pu rencontrer après chirurgie de réduction mammaire dans notre étude. Le gold-standard pour l'évaluation de la lactogénèse reste la pesée de l'enfant avant et après chaque tétée, un transfert de lait < 9,2 grammes par tétée étant le témoin d'un faible transfert de lait (64,65). Ce critère ne peut être mesuré que dans le cadre d'une étude prospective. À notre connaissance, une seule étude (66) s'est basée sur la pesée de l'enfant pour quantifier l'AM après chirurgie mammaire et celle-ci retrouvait un risque trois fois plus élevé d'avoir une insuffisance de lactation après chirurgie mammaire.

Dans notre étude, le recueil des données concernant l'AM a été fait de manière rétrospective, avec un recul de parfois plus de 10 ans, et était donc soumis à des biais de mémorisation. De plus, certaines informations, comme l'hypogalactie, la sensibilité aréolaire et les modifications morphologiques de la poitrine après grossesse étaient soumises à une évaluation subjective de la part de la patiente.
Concernant la chirurgie de réduction mammaire, nos deux groupes avant et après chirurgie étaient comparables sur les principaux facteurs influençant l'AM connus dans la population générale (L'IMC, la présence d'un tabagisme actif, l'accouchement par césarienne, les grossesses multiples, la prématurité), excepté sur l'âge médian à l'accouchement, significativement plus jeune avant chirurgie (25 ans contre 31 ans) et la primiparité, significativement plus fréquente avant chirurgie (67% contre 26%). Cependant, dans la population générale, l'AM est significativement plus fréquent lorsque la mère est plus âgée (44), il semble donc peu probable que l'âge des patientes à l'accouchement ai pu influencer nos résultats de manière inverse. La primiparité, quant à elle, est associée à un taux d'AM légèrement plus élevé en comparaison du deuxième enfant mais cette différence redevient non significative dès le troisième enfant (44).

Concernant la chirurgie d'augmentation mammaire, nos deux groupes avant et après chirurgie étaient comparables sur tous les critères étudiés, à savoir l'IMC, la présence d'un tabagisme actif, l'accouchement par césarienne, les grossesses multiples, la prématurité, l'âge médian à l'accouchement et la primiparité.

Cependant, certains facteurs connus pour influencer l'AM n'ont pas été étudiés et ont ainsi pu avoir une influence sur nos résultats. Il s'agit du statut socio-économique (cependant 97,5% des patientes étudiées étaient actives dans la vie professionnelle), du suivi d'une préparation à l'accouchement, du soutien familial et du père, du type de maternité (44) et du pays de naissance de la mère (7).

Enfin, malgré une très grande base de données disponible, notre recrutement a été limité par un taux de réponse faible de la part des patientes. Notre effectif de patientes étant de ce fait réduit, particulièrement pour l'évaluation des augmentations mammaires, notre étude a pu manquer de puissance. Le faible effectif des naissances analysées avant chirurgie d'augmentation mammaire (n = 7) s'explique par le fait que cette chirurgie concerne une population plus jeune que la chirurgie de réduction mammaire.

La force principale de notre étude réside dans le fait que nos analyses comparatives concernent les mêmes patientes avant et après chirurgie, s'affranchissant ainsi de la variabilité interindividuelle qui peut exister sur la capacité à allaiter entre les femmes. À notre connaissance, il s'agit de la première étude sur le sujet ayant utilisé ce schéma comparatif.
# V. Conclusion

Selon notre étude, la durée médiane d'AM est diminuée après chirurgie de réduction mammaire et reste inchangée après augmentation mammaire prothétique selon les techniques chirurgicales utilisées dans notre centre.

L'information préopératoire est essentielle et doit être exhaustive sur le sujet de l'AM chez les femmes en âge de procréer. Les difficultés qui peuvent être rencontrées après chirurgie de réduction mammaire ne doivent pas remettre en cause la chirurgie, mais la patiente doit pouvoir être en mesure de prendre une décision éclairée. L'information préopératoire doit également concerner les modifications morphologiques de la poitrine pouvant faire suite à la grossesse, cependant celles-ci ne semblent pas en lien avec l'AM.

Notre étude a mis en évidence un manque d'information et de promotion de l'AM auprès des jeunes mamans ayant un antécédent de chirurgie de réduction ou d'augmentation mammaire. Il a été montré dans d'autres études (34,57) que ce manque d'accompagnement était en partie responsable de la diminution de l'AM après chirurgie. Il pourrait être bénéfique de réaliser une éducation du personnel des maternités à ce sujet afin de proposer un soutien personnalisé sur l'AM dans cette population.

Nous pensons que le sujet mérite d'être exploré davantage, notamment en ce qui concerne la comparaison des différentes techniques chirurgicales, afin d'être en mesure de proposer l'option la plus conservatrice aux femmes en âge de procréer et désirant allaiter.
# VI. Annexes

## Annexe 1. Questionnaire standardisé :

### Rubrique 1 : Données concernant la grossesse

- Âge à l'accouchement

- Délai après chirurgie

- Type de grossesse (Unique / Multiple)

- Voie d'accouchement

- Terme à l'accouchement

### Rubrique 2 : Données concernant l'allaitement

- Avez-vous initié l'allaitement à la naissance ?

- Durée d'allaitement exclusif en semaines

- Durée d'allaitement partiel en semaine

- Durée d'allaitement total en semaines

- Avez-vous eu la sensation de produire suffisamment de lait pour subvenir aux besoins nutritionnels de votre enfant ?

- Avez-vous utilisé des substituts du lait maternel (préparations infantiles) ?

- Si oui, pour quelles raisons avez-vous utilisé des substituts du lait maternel ?

- Avez-vous rencontré des complications de l'allaitement ? Si oui, lesquelles ?

- Pour quelle raison avez-vous arrêté l'allaitement ?

- En l'absence de désir d'allaitement, quelle en a été la raison ?

### Rubrique 3 : Soutien à l'allaitement en maternité

- Comment définiriez-vous le soutien qui vous a été apporté à la maternité concernant l'allaitement ? (Mauvais / Moyen / Bon)

- Vous a-t-on dit en maternité que l'allaitement serait impossible du fait de la chirurgie ?
## Rubrique 4 : Impact de l'allaitement sur le résultat morphologique de la poitrine après chirurgie

- Avez-vous trouvé que votre poitrine s’était modifiée après grossesse (avec ou sans allaitement) ?

- Si oui, quel(s) type(s) de modifications morphologiques avez-vous noté ?

- Avez-vous eu ou souhaitez-vous avoir recours à une autre chirurgie mammaire après la grossesse ?

## Rubrique 5 : Impact de la chirurgie sur la sensibilité aréolaire

- Votre sensibilité aréolaire a-t-elle été modifiée après chirurgie ? Si oui, comment ?

## Rubrique 6 : Information reçue en préopératoire concernant l'allaitement maternel

- Le sujet de l'allaitement maternel a-t-il été abordé lors de la consultation préopératoire ?

- Si oui, quelle information avez-vous reçue sur l'allaitement après chirurgie ?
  (Impossible / Parfois possible / Toujours possible)

## Rubrique 7 : Satisfaction

- Referiez-vous la chirurgie si c’était à refaire ? Si non, pour quelles raisons ?
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# ÉVALUATION DE L'ALLAITEMENT MATERNEL APRÈS CHIRURGIE DE RÉDUCTION ET D'AUGMENTATION MAMMAIRE

## Résumé :

**Introduction** : Les mammoplasties de réduction et d'augmentation concernent souvent des femmes en âge de procréer. Cependant, celles-ci peuvent avoir un impact sur la fonction glandulaire mammaire, or les bénéfices de l'allaitement maternel sont aujourd'hui bien connus. L'objectif de cette étude était d'évaluer la capacité des femmes à allaiter après mammoplastie de réduction et d'augmentation dans notre centre.

**Matériel et méthodes** : Une étude rétrospective comparative a été menée sur des patientes opérées d'une mammoplastie de réduction ou d'augmentation à l'hôpital Saint-Louis entre 2010 et 2017 et ayant eu des enfants avant ou après chirurgie. Les données concernant la chirurgie étaient recueillies dans le dossier médical et l'allaitement était évalué par questionnaire téléphonique. L'allaitement avant chirurgie était comparé à l'allaitement après chirurgie.

**Résultats** : Ont été analysés 21 naissances avant et 35 naissances après mammoplastie de réduction, et 7 naissances avant et 22 naissances après mammoplastie d'augmentation. La durée médiane d'allaitement maternel était significativement diminuée après mammoplastie de réduction (3 semaines contre 10 semaines, p<0.01) et était inchangée après mammoplastie d'augmentation. Nous n'avons trouvé aucune corrélation avec la sensibilité aréolaire, le délai après chirurgie, le poids de résection glandulaire et le volume de la prothèse mammaire.

**Conclusion** : L'allaitement maternel est possible mais plus difficile à maintenir dans la durée après réduction mammaire et semble inchangé après augmentation mammaire. Les patientes concernées doivent en être informées en préopératoire, et celles qui souhaitent tout de même allaiter doivent y être encouragées à la maternité.

**Mots clefs** : Allaitement maternel, lactation, hypogalactie, mammoplastie, implant mammaire, étude rétrospective

# ASSESSMENT OF BREASTFEEDING AFTER BREAST REDUCTION AND BREAST AUGMENTATION SURGERY

## Abstract:

**Background:** Breast reduction and breast augmentation surgery often concerns women of childbearing age. However, it can interfere with the ability to breastfeed, whereas the benefits of breastfeeding are well-known.

**Objectives:** The aim of this study was to assess the patient's ability to breastfeed after breast reduction and breast augmentation performed in our centre.

**Methods:** It was a retrospective comparative study including patients treated with breast reduction or breast augmentation at Saint-Louis Hospital between 2010 and 2017 and who have had children before or after surgery. Operative details were retrieved from medical records and ability to breastfeed was assessed during a phone interview. Breastfeeding before surgery was compared to breastfeeding after surgery.

**Results:** We analysed 21 births before and 35 births after breast reduction, and 7 births before and 22 births after breast augmentation. Breastfeeding median duration was significantly shorter after breast reduction (3 weeks) compared with before (10 weeks; p<0.01), and was similar before and after breast augmentation. No correlation with nipple sensitivity, time after surgery, weight of breast tissue excised and breast implant volume was found.

**Conclusions:** Breastfeeding is possible but more difficult to sustain over time after breast reduction and seems not to be changed after breast augmentation. Patients need to be made aware of that before surgery, and patients who still want to breastfeed should be encouraged to at the maternity.

**Key words:** Breastfeeding, lactation, hypogalactia, mammoplasty, breast implant, retrospective study