# État des lieux des pratiques concernant les soins dermatologiques aux nouveaux nés dans les maternités des Hauts de France

Anna Potereau

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Anna Potereau. État des lieux des pratiques concernant les soins dermatologiques aux nouveaux nés dans les maternités des Hauts de France. Dermatologie. 2022. dumas-03881013

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Université de Picardie Jules Verne

Année universitaire 2021-2022

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d'état

Spécialité : Dermatologie et Vénéréologie

Thèse n° 2022-83

ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES CONCERNANT LES
SOINS DERMATOLOGIQUES AUX NOUVEAUX NES DANS
LES MATERNITES DES HAUTS DE FRANCE

Présentée et soutenue publiquement

le jeudi 19 Septembre 2022

par Madame Anna POTEREAU

Président de jury : Madame le Professeur Catherine LOK

Membres du jury : Monsieur le Professeur Pierre TOURNEUX

Monsieur le Docteur André LOKOMBE LEKE

Monsieur le Docteur Ali DADBAN

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Florian LOMBART
Remerciements :

Aux membres de mon jury,

A ma présidente de jury,

Madame le Professeur Catherine LOK

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Dermatologie-Vénéréologie)

Membre du conseil de l'UFR de Médecine

Chef de Service de Dermatologie

Vous me faites l'honneur de présider ce jury. Merci pour votre enseignement et votre encadrement. Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude.

A mes juges,

Monsieur le Professeur Pierre Tourneux

Professeur des Universités- Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Pôle « Femme-Couple-Enfant »

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger cette thèse. Vos connaissances en pédiatrie sont indispensables dans l'évaluation de ce travail.

Veuillez accepter mes sincères remerciements pour votre présence dans ce jury.
### Monsieur le Docteur André Lokombe Leke

MD, PhD

Praticien Hospitalier

Chef de Service Soins Intensifs et Médecine Néonatale. Biberonnerie et Lactarium.

Votre présence dans mon jury de thèse est un honneur. Votre expérience et votre savoir en pédiatrie médicale rendent votre jugement précieux. Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde reconnaissance.

### Monsieur le Docteur Ali Dadban

Praticien Hospitalier

Service de Dermatologie

Tu me fais l'honneur de participer à ce jury. Tes conseils et ta formation m'ont été d'une aide précieuse tout au long de mon internat. Tes paroles sont toujours avisées et d'un grand secours.

A mon directeur de thèse,

### Monsieur le Docteur Florian Lombart

Praticien Hospitalier

Service de Dermatologie

Je te remercie de m'avoir proposé ce sujet et de m'avoir aidé à le mener à bien. Tes conseils et ton temps me sont toujours d'une grande aide et tu es toujours très investi pour tes internes. De plus les discussions sur les sujets non médicaux sont également toujours intéressantes et je suis heureuse de partager ces échanges.
A ma famille,

A mes parents, à tout ce qu'ils m'ont transmis et aux valeurs qu'ils m'ont apportées. Merci pour tout.

A Serge, à nos projets, nos sorties, nos loisirs, notre organisation infaillible. Je t'aime.

A ma sœur Elsa et mon frère Thomas, à la nature, la musique et nos projets de vie, tous ces points communs qui nous unissent

A ma grand-mère Jeanine, pour toutes ces attentions qui m'ont accompagnées durant ces 26 années.

A mes nièces, Eden, Loïs, Juliette et Johanna, épanouissez-vous et profitez de chaque moment. Je suis heureuse de pouvoir vous découvrir à chaque étape de votre vie.

A mon oncle François, pour son partage de l'amour de la montagne que nous continuons de partager.

A mes oncles et tantes, Béatrice, Marie Christine, Sylvie, Gérard, Jean Pierre.
A mes amis et collègues,

A Raphaëlle, comparse des concerts, festivals, bière, randonnée et tant d'autres, en d'autres mots : TPDP

A Mathilde, pour nos révisions à la BU accompagnées de thé, nos balades, nos quatre mains au piano, nos projets qui attendent toujours d'être réalisés. Oh ! un adipocyte.

A Aurélien, alias grincheux, DCX, le bad boy du vimeux, tu nous manques l'expatrié breton !

A Sydney, que je ne vois plus assez, notre relation épistolaire, nos aventures follement romantiques, nos quatre mains au piano et à leur passage darky...

A Marie Reine et Bernard, Yvan et Marie Hélène, Claudine, Jean-Michel et Véronique, quelques années d'écart mais un partage toujours apprécié et enrichissant.

A Astrid et Gilles, Mélanie et Quentin, Clémence et Wesley, Aurélien, c'est un bonheur de vous avoir rencontrés.

A Valentine, Marie, Clotilde, Marine, pour toutes ses années partagées à vos côtés entre révisions et sorties.

A Eulalie, à notre soutien, entraide, conseils au travail, à nos dimanches soirs DU, à nos thés à 10euros, à feu les palmiers d'endoc.

A Clément, mon cher co-interne, à nos discussions, à refaire le monde ensemble, à notre amour de la nature.

A Clémence et Théo, le duo infernal, l'ambiance au travail et les journées de DES ne seraient pas pareil sans vous.

A Dr Jo', pour sa présence toujours bienveillante, ses conseils, son partage, tu es et resteras un modèle pour moi.
**A Reda**, pour m'avoir guidée lors de mon premier semestre et aidée par la suite, aux poses thés et au tennis.

**A Romain**, pour avoir partagé ta bonne humeur en soirée.

**A Chloé**, on ne s'est pas beaucoup croisée dans le service mais tes conseils et ta joie de vivre ont toujours été partagés !

**A Mancheron fibreux**, pour nos révisions pour les ECN.

**A mes chefs, Quentin, Nesrine, Lucile, Constance, Aurélie, Fanny, Eva**, pour leur apprentissage, leurs conseils et leur bonne humeur. Merci pour tout

**A nos infirmières chéries**, pour leurs conseils toujours avisés, leur expérience, merci d'être là !

**A tous les médecins que j'ai rencontrés et qui ont permis de m'enrichir sur le plan professionnel et personnel** : Dr Carmi, Dr Beguin, Amina et Mathilde, Audrey, Dr Spire, Marianne, Myriam, Morgane, Emma, Florence, Bénédicte et Dr Morin.

**A mes chefs, Jean Philippe, Guillaume, Florian, Ali**, merci pour votre apprentissage et votre bienveillance.
**Abréviations**
***

DA : Dermatite atopique

EF : Erythème fessier

TEWL : Trans epidermal water loss

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ATCD : Antécédent
Table des matières

<table><tr><td>Résumé</td><td>p.9</td></tr><tr><td>Summary</td><td>p.10</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>p.11</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>p.13</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>p.15</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>p.30</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>p.43</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>p.44</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>p.48</td></tr></table>
# Résumé

**Introduction :**

La multiplicité des expériences, personnelles ou professionnelles et l'absence de recommandations Françaises semble mener à une hétérogénéité des pratiques concernant les soins dermatologiques aux nouveaux nés. Notre objectif était d'établir un état des lieux des pratiques dans les maternités des Hauts de France.

**Matériel et méthodes :**

Il s'agit d'une étude observationnelle descriptive transversale réalisée auprès des professionnels de santé composant les équipes soignantes des 43 maternités des Hauts de France.

**Résultats :**

Nous avons obtenu le retour de 166 praticiens.

Le vernix caseosa était laissé en place jusqu'au premier bain dans 92% des cas, ce dernier réalisé au 2ème jour de vie par 63% des praticiens. Un nettoyant au pH adapté à la peau était le plus souvent proposé. La fréquence des bains était partagée entre tous les 2 jours (49%) et 2 fois par semaine (34%). Un émollient était appliqué dans 60% des cas si sécheresse cutanée.

Les soins de cordon étaient réalisés au minimum 1 fois par jour et si souillures (60%) et étaient partagés entre des soins antiseptiques (39%) et des soins à l'eau savonneuse (41%).

**Discussion :**

Une hétérogénéité des pratiques est retrouvée dans différentes thématiques. La revue de la littérature retrouve des données parfois contradictoires sur certains soins alors que d'autres bénéficient de recommandations européennes ou de l'OMS.

**Conclusion :**

Notre étude porte sur l'état des lieux de la prise en charge des soins dermatologiques des nouveaux nés en maternités. Ce partage d'expériences peut être une aide dans la gestion de ses soins et l'élaboration de nouvelles recommandations.

**Mots clés :** pédiatrie, soins du cordon, émollients, vernix caseosa, érythème fessier, liniment.
# Summary

**Introduction :**

The multiplicity of experiences, personal or professional, and the absence of French recommendations seems to lead to a heterogeneity of practices concerning dermatological care applied to new-borns.

Our objective was to establish an inventory of practices in the Hauts de France maternities.

**Material et method :**

This is a cross-sectional descriptive observational study of practitioners making up the care team of 43 maternities in Hauts de France.

**Results :**

We obtained feedback from 166 practitioners.

The vernix caseosa was left in place until the first bath (92%). It was performed on the 2nd day of life in 63% of cases.

It was given with a skin-friendly pH cleanser in 65% of responses. Its frequency was mainly shared between every 2 days (49%) and 2 times a week (34%).

An emollient was applied in 60% of cases if skin dryness.

Cord care was performed at least once a day and if soiled (60%) and was shared between antiseptic care (39%) and soapy water care (41%).

**Discussion :**

A heterogeneity of practices is found in different themes of dermatological care for newborns.

The review of the literature finds sometimes contradictory data on certain treatments while others benefit from European or WHO recommendations.

**Conclusion :**

Our study focuses on the management of dermatological care for new-borns in maternity wards. This sharing of experiences can be a help in care and development of new recommendations.

**Keywords :** pediatrics, cord care, emollients, vernix caseosa, diaper rash, liniment.
# Introduction

A de la naissance, le nourrisson doit s'adapter à la transition d'un milieu intra-utérin (aquatique et stérile) au milieu extra-utérin. Ce changement brutal implique des particularités physiologiques dont cutanées.

La structure globale de la peau du nouveau-né à terme est similaire, avec de la couche la plus externe à la plus interne : un épiderme avec une couche cornée, un derme et un hypoderme. L'épiderme est viable à la naissance suite à une maturation in utero dès la 34ème semaine de développement.

Le nouveau-né est recouvert d'un enduit blanchâtre, le vernix caseosa.

Ses propriétés attirent un intérêt croissant, sa structure riche en agents naturels d'hydratation, en agents anti-microbiens et en anti-oxydants assure une protection physiologique au nouveau-né.

Une diminution de l'hydratation cutanée est constatée dans les jours suivants la naissance, conséquence de l'adaptation de la peau à un milieu in utero aquatique à l'environnement post-natal.

Plusieurs études suggèrent une perte transcutanée en eau plus importante chez le nouveau-né en comparaison à l'adulte, celle-ci étant mesurée par une procédure non invasive le Trans Epidermal Water Loss (TEWL).

Par ailleurs, le pH cutané chez le nouveau-né est significativement plus élevé que chez l'adulte où il est acide.

Enfin le ratio surface cutanée sur le poids est 3 fois plus important chez l'enfant ce qui induit un risque de surdosage et donc de toxicité lors de l'emploi de topiques cutanés.

Ces particularités physiologiques montrent un intérêt croissant de la part de la communauté scientifique et s'intègrent dans une démarche de révision des recommandations quant à la réalisation des principaux soins cutanés.

Ainsi, une révision des Recommandations Européennes de 2009 a eu lieu de 2016, avec une évolution des recommandations selon l'evidence based medecine.

Des recommandations sont également produites par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Cependant, à notre connaissance, il n'existe pas de recommandation Française concernant la réalisation des soins dermatologiques aux nouveaux nés.
Les soins et conseils dermatologiques en maternité font partie intégrante de la prise en charge du nouveau-né à sa naissance, et la plupart de ces soins sont poursuivis au domicile. Une information claire et adapté est donc nécessaire.

Ceux-ci impliquent de nombreux personnels de santé et peuvent être, pour certains, guidés par des protocoles de service.

Parallèlement on assiste à une explosion de création de gammes de produits spécialisés dans les soins infantiles. De même, la proportion de conseils sur les produits « faits maisons » ou l'utilisation de produits plus « naturels » semble montrer un intérêt croissant.

On observe dans les pays développés une augmentation croissante de pathologies cutanées chez les enfants et en particulier de la dermatite atopique (DA) qui a triplé en 30 ans pour atteindre une prévalence de 10 à 15% chez les enfants en Europe occidentale.

Cette augmentation ne semble pas être uniquement expliquée par la prédisposition génétique mais, possiblement, par des facteurs environnementaux comme l'utilisation de topiques cutanés.

Ainsi, les praticiens font faces à une grande diversité de conseils, de thérapeutiques ou cosmétiques développés à cet usage, sans pour autant bénéficier d'une formation à cet usage.

Nous avons choisi de mener un travail afin de décrire la pratique concernant la réalisation des soins dermatologiques dans les maternités des Hauts de France.

Il n'existe pas à notre connaissance de littérature de ce type effectuée dans les maternités françaises sur la prise en charge dermatologique globale du nouveau-né.

Ce partage d'expériences et les résultats qui en découlent pourraient être une aide pour permettre une harmonisation des pratiques.

L'objectif de notre étude était de réaliser un état des lieux des pratiques concernant la réalisation des soins dermatologiques dans les maternités des Hauts de France.
# Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude observationnelle descriptive transversale réalisée auprès des maternités des Hauts de France (départements Somme, Aisne, Oise, Nord, Pas de Calais).

## Population étudiée :

Nous avons obtenu un listing initial de 43 maternités dans les Hauts de France dont 31 maternités publiques et 12 maternités privées.

L'étude était transmise à l'ensemble de l'équipe paramédicale et médicale : aides-soignantes, auxiliaires puéricultrices, infirmières, infirmières puéricultrices, sages-femmes, pédiatres.

## Critères d'inclusions :

- Praticien diplômé, titulaire ou remplaçant

- Exercer dans les Hauts de France

## Critère d'exclusion :

- Questionnaire retourné hors délai

## Recueil des données :

Les données ont été recueillies par questionnaire (Annexe 1) informatisé réalisé avec le programme en ligne Microsoft Forms.

Le questionnaire a été transmis aux équipes soignantes par voie électronique via le cadre de service de la maternité et avec accord du chef de service.

Les données ont été recueillies du 04 mai 2022 au 18 juillet 2022. Trois relances ont été effectuées par mail.

Le questionnaire comportait 6 parties :

- Données épidémiologiques et formations reçues

- Soins lors du bain

- Hydratation cutanée

- Soins du cordon
- Soins du change

- Protocoles et organisations de service

Aucune question n'était obligatoire et toutes les réponses étaient anonymes.

**Objectif principal :**

Notre objectif principal était de décrire les pratiques concernant les soins dermatologiques appliqués aux nouveaux nés dans les maternités des Hauts de France.

**Objectif secondaire :**

Nos objectifs secondaires étaient de rapporter les soins bénéficiant de protocole de service et d'identifier les difficultés rencontrées par les praticiens dans la gestion des différents soins. Nous avons également comparé les pratiques en fonction de la profession et du niveau de la maternité.

**Analyses statistiques :**

Les données recueillies ont été colligées dans un tableur à l'aide du logiciel Excel®.
Elles ont fait l'objet d'analyses descriptives.

L'ensemble des analyses sont décrites en pourcentage et en valeur absolue pour les variables qualitatives et en moyenne et étendue pour les variables quantitatives.
Des analyses en sous-groupe ont été effectuées selon la profession et le niveau de la maternité selon le test de Fisher.

L'ensemble des analyses de corrélation ont été réalisées avec le logiciel XLSTAT®.
# Résultats

Un total de 166 questionnaires a été retourné. Le taux de participation à l'étude n'était pas calculable du fait de la transmission spécifique de l'étude par la cadre de santé avec diffusion secondaire à l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale.

Trente-neuf maternités sur le total des 43 maternités sélectionnées ont accepté de participer à l'étude.

## 1) Caractéristiques et formations des praticiens :

La majorité (96%, n=160) des professionnels ayant répondu était des femmes, essentiellement des sages-femmes (37%, n=62) et des auxiliaires de puériculture (28%, n=46). L'âge moyen des praticiens était de 39.5 ans (19 à 68 ans).

L'ensemble des caractéristiques des praticiens est détaillé dans le tableau 1.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des praticiens</caption><thead><tr><th colspan="2">Caractéristiques</th><th>Effectifs totaux (n)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Femme</td><td>160</td></tr><tr><td>Homme</td><td>6</td></tr><tr><td rowspan="6">Profession</td><td>Aide-soignante</td><td>9</td></tr><tr><td>Auxiliaire de puériculture</td><td>46</td></tr><tr><td>Infirmière</td><td>3</td></tr><tr><td>Infirmière puéricultrice</td><td>23</td></tr><tr><td>Pédiatre</td><td>23</td></tr><tr><td>Sagefemme</td><td>62</td></tr><tr><td rowspan="4">Niveau de maternité</td><td>Niveau I</td><td>34</td></tr><tr><td>Niveau IIa</td><td>41</td></tr><tr><td>Niveau IIb</td><td>51</td></tr><tr><td>Niveau III</td><td>39</td></tr><tr><td rowspan="5">Lieu d'exercice</td><td>Oise</td><td>15</td></tr><tr><td>Somme</td><td>35</td></tr><tr><td>Aisne</td><td>8</td></tr><tr><td>Nord</td><td>97</td></tr><tr><td>Pas de Calais</td><td>10</td></tr></tbody></table>
Soixante-quatre pourcents (n=105) des praticiens n'avaient pas bénéficié d'une formation spécifique concernant les soins dermatologiques aux nouveaux nés et 36 % (n=59) en avaient bénéficiée. Parmi ceux en ayant reçu une, 41 % (n=24) l'avaient reçue il y a plus de 10 ans, 30 % (n=18) entre 5 et 1 an, 27 % il y a entre 5 et 10 ans (n=16), et 2 % (n=1) il y a moins d'un an.

Parmi ceux ayant bénéficié d'une formation, elle était principalement dispensée lors de la formation initiale (63%, n=42) ou sur le lieu de travail (18%, n=12). L'ensemble des modalités de formations est détaillé dans la figure 1.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Modalités de formation des praticiens aux soins dermatologiques des nouveaux nés.</figcaption></figure>
## 2) Gestion du bain et du vernix caseosa :

Le vernix caseosa était laissé en place à la naissance et nettoyé lors du premier bain dans 92% (n=151) des conseils des praticiens. Il était conseillé de l'enlever partiellement à la naissance dans 4% (n=7).

Aucun praticien ne conseillait de le nettoyer complètement lors de la naissance.

Le premier bain était conseillé majoritairement au 2ème jour de vie (63%, n=104) et dans une moindre mesure au 1er jour de vie (19%, n=32), comme illustré dans la figure 2.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Délai de réalisation du premier bain.</figcaption></figure>

Un nettoyant avec un savon à pH adapté à la peau était proposé par 61% des praticiens (n=108), tandis que 27% (n=48) proposait un savon standard. Sept pourcents (n=12) proposait un nettoyage à l'eau seule.

Il était conseillé dans la majeure partie des cas de poursuivre les bains tous les 2 jours (49%, n=81) ou 2 fois par semaine (34%, n=57).

En cas d'antécédent (ATCD) de DA, une diminution de la fréquence des bains était généralement conseillée par les praticiens. En effet, 47% (n=78) des praticiens conseillaient
un bain 2 fois par semaine et 24% (n=39) 1 fois par semaine. Le détail des réponses fournies par les praticiens est présenté dans la figure 3.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Fréquence des bains</figcaption></figure>

Une différence significative (p<0.0001) dans les pratiques est retrouvée en fonction de l'antécédent ou non de dermatite atopique dans la famille.

Concernant la durée du bain, il était conseillé de le prodiguer entre 5 et 10 minutes dans 51% des réponses (n=84). Une durée inférieure à 5 minutes était rapportée dans 40% des retours (n=67), une durée de plus de 10 minutes dans 2% (n=3).
### 3) Hydratation cutanée

L'application d'un émollient était majoritairement conseillée en cas de sécheresse cutanée (60%, n=99). Les conseils d'utilisation étaient plus hétérogènes en cas d'ATCD de DA avec une application si sécheresse cutanée dans 32% des cas (n=53), une application qui était déconseillée dans 19% des cas (n=31) et une application quotidienne conseillée dans 10% des cas (n=16). [Figure 4]

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Fréquence d'application d'un émollient</figcaption></figure>

Une différence significative dans les pratiques est observée en fonction de l'antécédent ou non de dermatite atopique dans la famille, (p <0.0001). En cas d'antécédent de dermatite atopique, l'application d'émollient était significativement plus recommandée, et ce de façon quotidienne ou après le bain, mais également plus déconseillée par les praticiens.

L'émollient utilisé était réparti entre les huiles végétales (41%, n=71) et les baumes ou crèmes hydratantes (49%, n=85). [Figure 5]
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Classe d'émollient conseillée</figcaption></figure>
## 4) Gestion des changes et de l'érythème fessier

Les praticiens conseillaient un change uniquement si présence de selles ou d'urine dans 51% des réponses (n=97). Il était conseillé un change après chaque tétée dans 24% des cas (n=46) et une fréquence de changes de minimum 6 fois par jour pour 19% d'entre eux (n=36).

Un nettoyage à l'eau claire (58%, n=97) ou avec du liniment (48%, n=80) étaient le plus souvent conseillés en cas d'urine seule,

En cas de selles, le nettoyage avec une solution nettoyante était préféré (74%, n=123). [Figure 6]

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Nettoyage du siège</figcaption></figure>

Concernant l'utilisation de couches lavables, 82% des praticiens (n=136) laissaient libre choix aux parents. Onze pourcents des praticiens (n=20) n'avaient pas d'opinion concernant leur utilisation, 5% conseillaient leur utilisation (n=8) et 1% les déconseillaient. (n=1)
En prévention de l'érythème fessier, il était conseillé d'éviter le nettoyage avec des produits alcoolisés ou parfumés (88%, n=146). Le liniment était souvent utilisé (59%, n=98) et une fréquence élevée des changes conseillée (49%, n=82).

En cas d'érythème fessier, ces mêmes mesures étaient retrouvées et l'utilisation de crème barrière (51%, n=85) ou à base d'oxyde de zinc (51%, n=84) augmentée. [Figure 7]

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Prévention et gestion de l'érythème fessier.</figcaption></figure>
4) <u>Soins de cordon</u>

Dans 60% des réponses (n=99), les praticiens conseillaient de réaliser les soins de cordon au minimum une fois par jour et si souillures.

Il était conseillé dans 2% de les réaliser 2 à 3 fois par jour (n=39) et dans 16% (n=26) à chaque change.

Un nettoyage à l'eau savonneuse était conseillé par 41% des praticiens (n=68) alors que 39% des praticiens préconisaient une utilisation systématique d'antiseptiques (n=64). [Figure 8]

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Protocoles du soin de cordon</figcaption></figure>

Quand un antiseptique était préconisé, il s'agissait principalement (71%, n=117) de famille de la Biseptine®, soit une association d'antiseptiques. [Figure 9]
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Classe d'antiseptique dans les soins du cordon.</figcaption></figure>

Les praticiens conseillaient principalement (72%, n=120) de laisser le cordon à l'air libre ou recouvert des seuls vêtements de l'enfant. Il était dans une moindre mesure (25%, n=41) conseillé de le recouvrir par la couche de l'enfant mais jamais de le recouvrir par un pansement occlusif.
## 5) Organisation dans les services et perspectives suite à ce travail

Il existait principalement 2 soins bénéficiant de protocoles de service : les soins du cordon (51%, n=85) et la réalisation du premier bain (43%, n=71). Une forte demande concernant des protocoles dans la gestion de l'hydratation cutanée et des changes était observée.

A noter que 10% (n=16) des praticiens rapportaient ne bénéficier d'aucun protocole de service. [Figure 10]

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : Présence de protocoles de service dans les maternités.</figcaption></figure>

Quarante-deux pourcents des praticiens (n=70) rapportaient rencontrer des difficultés dans leur pratique quotidienne. Ces dernières étaient principalement liées à l'utilisation des préparations hydratantes (73%) et à la gestion de l'érythème fessier (34%).

Les praticiens étaient incités à développer librement les difficultés rencontrées dans leur pratique, 33 praticiens soit 20% ont répondu.
Leurs réponses pouvaient être classées en 3 grandes catégories : « Quelle préparation hydratante utiliser ? » à 54.5%, « absence de formation théorique ou pratique » à 6% et « hétérogénéité des pratiques à 24%.

Enfin, 90% des praticiens (n=145) souhaitaient recevoir les résultats de ce travail.

## 6) Pratiques en fonction de la profession et du niveau de la maternité

Des analyses en sous-groupes ont été effectuées en fonction de la profession des praticiens et du niveau de la maternité.

### a) Pratique en fonction de la profession

Des analyses ont été menées grâce au test de Fisher. Plusieurs différences significatives ont été retrouvées dans la pratique en fonction de la profession.

Ainsi, les pédiatres conseillaient la réalisation du 1er bain de façon plus précoce avec une fréquence de réalisation à J1 significativement plus élevée (p=0.024). [Tableau 2]

<caption>Tableau 2 : Jour de réalisation du premier bain en fonction de la profession</caption>

p-values (Test exact de Fisher) :

<table><thead><tr><th></th><th>J1</th><th>J2</th><th>J3</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pédiatre</td><td><strong>&gt; (p=0,004)</strong></td><td><strong>&lt; (p=0,003)</strong></td><td>0,641</td></tr><tr><td>Sagefemme</td><td>0,100</td><td><strong>&gt; (p=0,015)</strong></td><td>0,188</td></tr><tr><td>Auxiliaire de puériculture</td><td>0,828</td><td>0,692</td><td>0,287</td></tr><tr><td>Infirmière puéricultrice</td><td>1,000</td><td>1,000</td><td>1,000</td></tr></tbody></table>

Les valeurs affichées en rouge sont significatives au seuil alpha=0,05

La fréquence des bains était significativement plus rapprochée dans les conseils donnés par les pédiatres, avec une proportion de bain quotidien plus élevée, sans (p=0.05) [Tableau 3] ou avec (p=0.002) ATCD de DA. [Tableau 4]
<caption>**Tableau 3 : Fréquence des bains sans ATCD de DA en fonction de la profession**</caption>

p-values (Test exact de Fisher) :

<table><thead><tr><th></th><th>Quotidien</th><th>Tous les 2 jours</th><th>2x/semaine</th><th>1x/semaine</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pédiatre</td><td><strong style="color:red;">&gt; (p=0,040)</strong></td><td>0,484</td><td>0,054</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Sage-femme</td><td>0,592</td><td>0,316</td><td>0,395</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Infirmière puéricultrice</td><td>0,130</td><td>0,349</td><td><strong style="color:red;">&(p=0,029)</strong></td><td>1,000</td></tr><tr><td>Auxiliaire puéricultrice</td><td>0,391</td><td>0,217</td><td>0,280</td><td>0,234</td></tr></tbody></table>

Les valeurs affichées en rouge sont significatives au seuil alpha=0,05

<caption>**Tableau 4 : Fréquence des bains avec ATCD de DA en fonction de la profession**</caption>

p-values (Test exact de Fisher) :

<table><thead><tr><th></th><th>Quotidien</th><th>Tous les 2 jours</th><th>2x/semaine</th><th>1x/semaine</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pédiatre</td><td><strong style="color:red;">&gt; (p=0,013)</strong></td><td><strong style="color:red;">&gt; (p=0,004)</strong></td><td>0,230</td><td><strong style="color:red;">&lt; (p=0,002)</strong></td></tr><tr><td>Sage-femme</td><td>0,140</td><td>0,834</td><td>1,000</td><td>0,251</td></tr><tr><td>Infirmière puéricultrice</td><td>1,000</td><td>0,369</td><td>0,483</td><td>0,792</td></tr><tr><td>Auxiliaire de puériculture</td><td>1,000</td><td>0,360</td><td>0,718</td><td>0,545</td></tr></tbody></table>

Les valeurs affichées en rouge sont significatives au seuil alpha=0,05

Il n'y avait pas de différence significative dans les pratiques concernant l'hydratation cutanée ou la gestion des changes et de l'érythème fessier.

Concernant les soins du cordon, les infirmières puéricultrices semblaient proposer des soins à l'eau savonneuse plus fréquemment que des soins avec antiseptiques (p=0.001).

b) **Pratique en fonction du niveau de la maternité**

Peu de différences de pratique entre les maternités de niveaux différents ont été retrouvées de façon significative.

Ainsi, le 1er bain était donné dans les maternités de niveau I plus tardivement que dans les maternités de niveau IIb (p<0.001). [Tableau 5]
Tableau 5 : Délai du premier bain en fonction du niveau de la maternité

p-values (Test exact de Fisher) :

<table><thead><tr><th></th><th>J1</th><th>J2</th><th>J3</th></tr></thead><tbody><tr><th>I</th><td><strong style="color: red;">&lt; 0,002</strong></td><td><strong style="color: red;">&gt; 0,017</strong></td><td>0,695</td></tr><tr><th>IIA</th><td>1,000</td><td>1,000</td><td>1,000</td></tr><tr><th>IIB</th><td><strong style="color: red;">&gt; 0,000</strong></td><td><strong style="color: red;">&lt; 0,000</strong></td><td>0,489</td></tr><tr><th>III</th><td>0,154</td><td>0,051</td><td>0,454</td></tr></tbody></table>

Les valeurs affichées en rouge sont significatives au seuil alpha=0,05

L'utilisation d'un émollient était significativement plus souvent déconseillée dans les maternités de niveau I, alors qu'il était plus fréquemment appliqué de façon quotidienne dans les maternités de niveau Iib (p<0.0001). [Tableau 6]

Tableau 6 : Usage des émollients en fonction du niveau de la maternité

p-values (Test exact de Fisher)

<table><thead><tr><th></th><th>Quotidien</th><th>Systématique<br>après le bain</th><th>Si sécheresse<br>cutanée</th><th>Application<br>déconseillée</th><th>Libre choix<br>aux parents</th></tr></thead><tbody><tr><th>I</th><td>1,000</td><td>0,175</td><td><strong style="color: red;">&lt; 0,027</strong></td><td><strong style="color: red;">&gt; 0,001</strong></td><td>0,110</td></tr><tr><th>IIA</th><td>0,116</td><td>0,356</td><td><strong style="color: red;">&gt; 0,002</strong></td><td><strong style="color: red;">&lt; 0,001</strong></td><td>0,328</td></tr><tr><th>IIB</th><td><strong style="color: red;">&gt; 0,031</strong></td><td>0,772</td><td>0,159</td><td>0,089</td><td>0,100</td></tr><tr><th>III</th><td>0,520</td><td>1,000</td><td>0,709</td><td>0,067</td><td><strong style="color: red;">&gt; 0,024</strong></td></tr></tbody></table>

Les valeurs affichées en rouge sont significatives au seuil alpha=0,05

Ces différences n'étaient cependant pas retrouvées de façon significative en cas d'ATCD de DA.
## Discussion

Les connaissances sur les particularités physiologiques de la peau du nouveau-né augmentent, induisant un changement dans les pratiques des soins dermatologiques.

Nous avons réalisé un état des lieux de ces pratiques dans les maternités des Hauts de France.
A notre connaissance, il s'agit de la première étude de ce type réalisée en France.

Un seul autre état des lieux des pratiques a été réalisé aux Etats Unis dans l'étude Américaine de Wisniewski et al de 2021¹ réalisée sur 109 hôpitaux. Plusieurs études se sont intéressées à des soins précis, comme l'application d'émollient dans une étude Africaine de Amare et al de 2015 ², ou un état des lieux concernant les soins du cordon dans les maternités de Lorraine de L Nennig and all-3 in 2009. Ces différentes études retrouvaient une certaine hétérogénéité des pratiques comme dans notre étude, avec des particularités que nous allons détailler ci-dessous.

### Gestion du bain et du vernix caseosa.

Le vernix caseosa est un enduit blanchâtre recouvrant le nourrisson à sa naissance. Il a été décrit en 1846 dans le *Dunglison dictionary of Medical Sciences*.

Sa composition riche et complexe a été, depuis, explorée dans de nombreuses études.

Il s'agit d'un mélange d'eau à 80%, de lipides à 10% et de protéines à 10%.

Sa composition lipidique est constituée de phospholipides, de céramides, de cholestérol, de triglycérides, stérides et squalène. Ces lipides sont les principaux constituants du sébum et de la barrière lipidique de la couche cornée.

Sa portion protéique est quant à elle riche en peptides anti-microbiens.

Sa composition est complexe, elle change en fonction du terme de l'enfant et de son sexe ⁴

De par sa structure hydrophobe, le vernix caseosa permet de protéger la peau du nourrisson dans le milieu intra-utérin et sa maturation. Cependant, du fait de sa forte composition en eau, il permet également une hydratation cutanée importante.

Sa structure riche en composés antimicrobiens et en éléments anti-oxydant (vitamine E) permet une protection contre les infections du nouveau-né à sa naissance.

Il permet également une lubrification du canal vaginal lors de l'accouchement.
Ainsi, de par ses nombreuses propriétés, les recommandations de l'OMS préconisent de ne pas nettoyer le vernix caseosa dès la naissance mais de le laisser jusqu'au premier bain. Un essuyage à minima peut être réalisé pour des questions pratiques.

Dans notre étude, la pratique majoritaire (92%) concernant la gestion du vernix caseosa était de le laisser complètement sur la peau du nouveau-né et de le nettoyer lors du premier bain, ce qui est en accord avec les recommandations de l'OMS.

Le premier bain était proposé par 63% des professionnels au 2ème jour de vie et par 19% au premier jour de vie. Il n'était jamais conseillé d'effectuer le premier bain dès la naissance ou le jour de la naissance.

Ces résultats diffèrent de l'étude Américaine de Wisniewski et al de 2021 ¹ où les nouveaux nés recevaient à 65% leur premier bain entre 6 et 24h de vie, 15% après 24h de vie et 8% dans les 6 premières heures de vie.

Les résultats retrouvés dans notre étude sont en accord avec les recommandations de l'OMS ⁵ qui conseillent un délai de minimum 24 heures entre la naissance et la réalisation du premier bain. Ce délai pourrait être diminuer à 6 heures en cas de nécessités culturelles.

Ces recommandations s'appuient sur plusieurs études évaluant les bénéfices attendus d'un premier bain réalisé tardivement. Ainsi, une étude de Warren et al de 2020 ⁶ montrait qu'un délai d'au moins 24 heures avant la réalisation du premier bain chez les nourrissons nés à terme permettrait une diminution de l'incidence des hypothermies et des hypoglycémies néonatales. Ces résultats ont été retrouvés de façon similaire dans d'autres études ⁷⁻¹⁰

Par ailleurs, repousser la réalisation du premier bain permettrait une augmentation de pourcentage d'initiation d'un allaitement exclusif et favoriserait le contact peau à peau entre la mère et l'enfant. ¹¹

Enfin, un délai entre l'accouchement et la réalisation du premier bain permet d'impliquer la mère dans la réalisation de ce soin et favorise les interactions mère-enfant.

Dans quelques cas, il était conseillé d'attendre la chute du cordon ombilical avant la réalisation du premier bain. Dans les recommandations Européennes de Blume-Peytavi et al de 2009 ¹², il avait été expliqué que le premier bain pouvait être réalisé sans danger avant la chute du cordon ombilical mais qu'il pourrait y avoir des avantages à attendre sa chute. En effet, une étude Egyptienne de Shoaeib and all ¹³ de 2005, avait montré un sur-risque d'omphalite en cas de réalisation du bain avant la chute du cordon.
La révision des recommandations Européennes en 2016 ¹⁴ avait finalement conclu à la possibilité d'effectuer le premier bain avant la chute du cordon du fait d'un manque de preuve du sur-risque d'infection du cordon.

Le bain était majoritairement réalisé avec un nettoyant au pH adapté à la peau (61%) ou avec un savon standard (27%). L'utilisation d'eau seule était très minoritaire (7%) tout comme dans l'étude de Wisniewski et al ¹ où l'utilisation d'eau seule était appliquée uniquement dans 3% des centres.

Plusieurs auteurs ont mené des études comparant l'utilisation des produits nettoyants à l'eau seule. Ainsi Lund, Kuller, et Durand en 2020 ¹⁵ avait réalisé une étude randomisée sur 100 nourrissons avec une mesure de différents paramètres permettant d'évaluer la fonction cutanée avant et après le 1er bain. Les nourrissons étaient divisés en 2 groupes, un groupe avec bain à l'eau seule et un 2ème groupe avec bain et nettoyant liquide pour nouveau-né.

Les paramètres évalués étaient le pH, le TEWL (outil de mesure de la déperdition transcutanée en eau) et la mesure de l'hydratation cutanée.

L'étude n'a pas montré de différence significative dans ces différents paramètres selon le protocole utilisé.

Une revue de la littérature de Cooke et al de 2018 ¹⁶ a colligé différentes études comparant l'utilisation de cosmétiques issus de gammes développées spécifiquement pour les nourrissons, à l'eau seule, ou, comparant les cosmétiques entre eux et aucune différence significative n'a été démontrée sur les paramètres sus cités.

L'utilisation d'un savon standard était souvent conseillée dans notre étude, par 27% des praticiens. L'utilisation des savons a souvent été étudiée chez l'adulte et leurs particularités ne sembleraient pas en faire les produits les plus adaptés à la surface cutanée. En effet, le pH de la peau est légèrement acide avec un pH autour de 5.

Hors, les savons sont des mélanges d'huiles et d'une base : potasse ou soude.

De ce fait, le pH des savons étant basique (entre 9.5 et 11.5), leur utilisation modifie la flore cutanée avec un risque d'altération de la barrière cutanée.

La faible proportion de bains réalisés à l'eau seule dans notre étude soulève plusieurs questionnements. L'utilisation quasi-systématique d'un produit nettoyant avec ou sans savon est-elle liée à notre patrimoine culturel ? Des paramètres plus subjectifs sembleraient ils influencer le choix des produits comme les odeurs dégagées par les nettoyants, la mousse produite, éléments qui sont communément jugés comme nécessaires pour « nettoyer ». Des
études complémentaires seraient utiles afin d'explorer les critères objectifs ou subjectifs faisant préférer l'utilisation d'une gamme particulière de cosmétiques ou l'utilisation d'eau seule.

L'hétérogénéité des pratiques retrouvées dans notre étude pourrait être expliquée par la multitude de gamme de cosmétologies proposées aux praticiens de santé et à la famille.

De plus, dans les maternités, les produits conseillés à la famille sont le plus souvent les produits utilisés dans les services, ce qui peut induire un biais de sélection du fait de la disponibilité d'une seule gamme de produit en général.

Une fréquence des bains de 2 à 3 fois par semaine était majoritairement recommandée dans notre étude. Ce résultat est concordant avec les recommandations Européennes ¹⁴ qui conseillent une fréquence de bain de 2 et 3 par semaine. Le choix de cette fréquence a été décidé principalement par le fait qu'il s'agit en général de la fréquence minimale des bains retrouvée dans les protocoles des études où un bain est réalisé.

Concernant les enfants à risque de développer une dermatite atopique (antécédents familiaux), les conseils des praticiens tendaient à la réduction de la fréquence des bains avec 24% des praticiens conseillant uniquement un bain par semaine et 47% le privilégiant 2 fois par semaine.

Une étude de 2020 de Marrs et al¹⁷, suggère que la fréquence des bains influencerait sur la survenue à 3 mois de dermatite atopique. Sur une cohorte de 1303 nourrissons, une fréquence de bain d'une fois par semaine était associée à la survenue d'une dermatite atopique dans 14.6% contre une fréquence entre 23.2 et 26.9% pour une fréquence plus élevée (aOR, 1.98 [1.06-3.71], P=0.03).

Cependant, il n'existe pas à notre connaissance de recommandation concernant la fréquence des bains chez les enfants à risque de développer une dermatite atopique. La pratique générale semble tendre vers une réduction de la fréquence des bains.

La durée du bain était équitablement partagée entre une durée inférieure à 5 minutes et une durée comprise entre 5 et 10 minutes.

Les recommandations européennes¹⁴ recommandent une durée de bain entre 5 et 10 minutes, mais avec un niveau de preuve faible du fait de l'absence d'étude sur le sujet.
L'expérience personnelle des parents et le confort de l'enfant semblerait donc ici être le
principal élément permettant de trouver la durée idéale du bain.

Concernant l'hydratation cutanée.

On constatait que chez l'enfant sans antécédent de dermatite atopique, la pratique conseillée majoritairement à 60% était une application d'émollient uniquement si sécheresse cutanée.

Cependant, un dessèchement de la peau est fréquent dans les premiers jours de vie chez le nourrisson, témoin de l'adaptation d'un milieu intra-utérin aquatique à l'environnement extérieur. On peut donc se questionner sur la fréquence réelle d'application des émollients en pratique, une étude auprès des parents semblerait donc nécessaire pour y répondre.

Dans le cas des enfants à risque de développer une dermatite atopique du fait d'antécédents familiaux, la pratique était très hétérogène avec une distribution semblable entre les praticiens conseillant leur utilisation quotidienne, ceux préconisant leur application systématique après le bain et ceux déconseillant leur application. L'application uniquement si sécheresse cutanée était cependant toujours majoritaire (32%).

Cette hétérogénéité des pratiques semblerait être expliquée par la littérature, puisque
plusieurs études avec des résultats contradictoires ont été publiées.

Ainsi, les recommandations Européennes de 2016 de Blume-Peytavi et al¹⁴ proposaient l'application d'un émollient adapté 2 fois par semaine en couche fine. Ces recommandations s'appuient sur plusieurs études retrouvant une efficacité clinique. Dans l'étude de Garcia Bartels et al¹⁸, l'utilisation d'un émollient après le bain (avec ou sans produit nettoyant) a été étudié sur des nourrissons nés à terme durant leur 8 premières semaines de vie.

Après 8 semaines, le TEWL médian était significativement plus bas au niveau de l'abdomen, des cuisses et de la face chez les enfants qui étaient dans le bras émollient après le bain avec produit nettoyant p < 0.001 versus les nourrissons étant dans le bras bain à l'eau seule et sans émollient. Les mêmes résultats étaient retrouvés dans le bras émollient et bain à l'eau seule versus bain à l'eau seule p<0.001.

A noter qu'il n'y avait pas de différence significative dans l'évaluation du score clinique de sécheresse cutanée dans les différents groupes.
Une deuxième étude de Simpson et al de 2014¹⁹ retrouvait dans une étude randomisée sur 124 nourrissons à haut risque de développer une dermatite atopique (ATCD familial au 1er degré de DA, asthme ou rhinite allergique) une diminution significative de 50% de risque de développer une DA chez les nourrissons où une application quotidienne d'émollient était réalisée (95% CI, 0.28-0.9; P = .017). Ces résultats avaient amené les praticiens à conseiller cette pratique.

Cependant, 2 études plus récentes avec une plus grande puissance ont démenti les résultats précédemment retrouvés.

Ainsi, Chalmers et al de 2020²⁰, ont mené une étude randomisée, multicentrique sur 1394 nourrissons à risque de développer une DA. Leur objectif principal était la survenue d'une DA à l'âge de 2 ans. Il n'était pas retrouvé de différence significative entre le groupe recevant une application quotidienne d'émollient et le groupe n'en recevant pas de façon systématique. 0.95 [95% CI 0.78 to 1.16], p=0.61.

De plus, il était même suggéré un sur-risque d'infection cutanée (impétigo, folliculite) dans le groupe appliquant des émollients quotidiens.

De même l'étude contrôlée randomisée de Skjerven et al de 2020²¹ n'a pas retrouvé de différence significative sur la prévention de la survenue d'une DA à 12 mois chez les enfants recevant une hydratation cutanée régulière sur un échantillon de 2397 nourrissons.

Au total, les données de la littérature montrent que l'utilisation d'émollient cutané ne permet pas de prévenir le développement d'une DA chez des enfants à risque et pourrait même être à risque d'un sur risque d'infection cutanée.

Ainsi, une utilisation uniquement si sécheresse cutanée et non systématique semblerait être indiquée.

Concernant le choix de l'émollient, l'utilisation d'une gamme de cosmétiques en galénique crème ou baume hydratant était majoritairement conseillée à 49%, les galéniques à type d'huile végétale étaient également souvent préconisées par 41% des praticiens.

Il existe peu de littérature comparant les huiles végétales à des préparations cosmétiques de type crème ou baume.

Ainsi, Karagounis et al²² dans une étude de 2019 avait réalisé une revue de la littérature quant à l'utilisation de l'huile d'olive, de l'huile de coco et de l'huile de tournesol.

L'huile d'olive de par sa composition riche en acide oléique, un acide gras mono-insaturé pourrait induire une inflammation et une modification de la structure lipidique de la couche
cornée. Ces modifications physiologiques étaient traduites cliniquement par une augmentation de l'érythème dans une étude de Danby et all²³ de 2013 chez des adultes qui appliquaient 2 fois par jour 6 gouttes d'huile d'olive sur leur avant-bras pendant 4 semaines avec l'avant-bras controlatéral comme témoin.

L'huile de coco et l'huile de tournesol ne sembleraient pas interférer avec la fonction barrière de la peau, des résultats intéressants ont été retrouvés dans quelques études, cependant, du fait d'un nombre faible d'études, d'un manque de puissance et quelques fois des résultats contradictoires, aucune recommandation n'est aujourd'hui disponible.

En conséquence, toutes les huiles végétales ne sont pas similaires et les praticiens et les familles devraient être vigilants quant à leur composition, la qualité d'extraction, les conditions de stockage et le type d'huile utilisée et ce d'autant que nous assistons dans les pays développés à une augmentation de l'appétence pour les produits naturels en cosmétologie. Leur utilisation doit rester prudente et des études complémentaires sur leur usage semblent nécessaires.

## Concernant la gestion des changes

Il n'existe pas à notre connaissance de recommandation concernant la fréquence des changes, ceux-ci doivent être réalisés autant de fois que nécessaire¹⁴.

Ainsi, un nettoyage à l'eau claire était le plus souvent privilégié en cas d'urine seule et l'utilisation d'un produit nettoyant, savon ou huile de douche était utilisé en cas de selles.

La revue de la littérature ne retrouve pas de preuve de supériorité d'une méthode particulière. Mais il faut noter qu'à notre connaissance toutes les études réalisées à ce sujet comparent l'utilisation d'eau seule à l'utilisation de lingette nettoyante et qu'aucune ne compare l'utilisation d'une solution détergente type savon ou huile lavante à l'eau seule.

Ainsi, une étude de Lavender and all²⁵ de 2014 compare l'hydratation cutanée au niveau du siège après nettoyage aux lingettes ou à l'eau seule. Il n'était pas retrouvé de différence significative entre les 2 groupes.

Dans la revue de la littérature de Cooke and All¹⁶ comparant elle aussi les lingettes nettoyantes à l'eau seule, il n'y avait pas de différence significative sur l'hydratation cutanée ou l'érythème. Le TEWL était plus bas avec les lingettes mais le pH était moins déséquilibré
avec l'eau seule. Un élément plus subjectif montrait que la satisfaction maternelle était supérieure avec les lingettes nettoyantes.

Ce dernier élément est important et soulève également la question de la place de la cosmétologie et son ancrage dans l'acte du nettoyage. En effet, ces différences de pratique sembleraient être essentiellement culturelles, et ces résultats devraient être connus des praticiens afin de promouvoir différentes méthodes dont leurs sécurités ont été démontrées chez l'enfant.

Ainsi, à l'ère d'une modification des demandes des patients vers une médecine plus naturelle, « bio » ou respectueuse de l'environnement, les praticiens devraient pouvoir conseiller un nettoyage à l'eau seul, méthode non inférieure à l'utilisation de produit nettoyant.

Cela pourrait permettre une réduction de l'emploi de produits alternatifs, potentiellement irritatifs ou ayant des sécurités d'emploi non connus chez l'enfant tels que des produits à base d'huile essentielle ou de phytothérapie.

L'utilisation de liniment oléo-calcaire était souvent conseillée pour le nettoyage du change et la prévention ou le traitement de l'érythème fessier. Il s'agit d'un mélange semi-solide lipophile d'eau de chaux et d'huile d'olive qui peut être fabriqué au domicile selon une recette simple et accessible. Il est inscrit au codex pharmaceutique. Il n'a pas de propriété détergente.

De par ses propriétés il s'agit d'une solution plus protectrice que nettoyante et son utilisation en dehors de ces indications pourrait avoir des conséquences.

Ainsi dans un case report de 3 cas de N. Korsaga-Somé and All de 2014²⁶, des complications de son usage y sont rapportés : érythème du siège colonisé à C.albicans et acné du visage lié à son utilisation pour nettoyer ces zones, réversible à son arrêt et folliculite du tronc après application de liniment sur des plaques de dermatite atopique.

Ainsi, de par sa notoriété actuelle et de son usage ancien et jugé sans danger, des conseils concernant son utilisation émergent principalement sur les réseaux sociaux. Cependant, les praticiens et les parents devraient connaitre les indications restreintes de son utilisation à savoir : son application sans rinçage après nettoyage du siège, afin de limiter ses potentiels effets indésirables.

De même, les couches lavables après avoir été abandonnées suite au développement de couches hyper absorbantes, reviennent dans les ménages.
Leur utilisation semblerait être essentiellement liée à un souhait des parents plus que des praticiens, vu que dans notre étude 82% des praticiens laissaient libre choix aux parents sans conseiller ou déconseiller particulièrement leur utilisation.

La revue de la littérature de Baer and All de 2006²⁷ colligeait les différentes études comparant la survenue d'érythème fessier chez les enfants porteurs de couches lavables contre ceux avec couches hyper absorbantes jetables. La survenue d'érythème fessier était plus importante dans le groupe portant des couches lavables. Cependant, les auteurs pointaient un manque de méthodologie dans les différentes études.

De plus, de nombreux case report sont rapportés depuis plusieurs années avec la récurrence de complication grave de l'érythème fessier comme une évolution bulleuse ou la réémergence de granulomes glutéaux²⁸⁻²⁹.

De même dans une étude réalisée par Kamat and all de 2003, leur utilisation dans les pays en voie de développement pourrait induire une diffusion facilité d'agents pathogènes tel que *C.difficile*.

Ainsi, des études de faible niveau de preuve scientifique et la réapparition de complications sévères de l'érythème fessier chez des nourrissons porteurs de couche lavable incitent à une certaine prudence quant à leur utilisation et des études de plus grande puissance sembleraient être nécessaires.

L'érythème fessier est une complication de la gestion des changes très fréquente. Sa prévalence dans la littérature oscille entre 50 à 65% des nourrissons. Sa prévalence atteint un pic entre 9 et 12 mois de vie. S'il est le plus souvent léger à 58%, il peut tout de même être d'une gravité modérée à sévère de 34 et 8% respectivement²⁴.

Sa cause est multifactorielle. La peau du nourrisson au contact prolongé des urines et des feces est dégradée par l'effet d'une alcalinisation de son pH et d'une macération dans un milieu occlusif qu'induisent les changes. De plus, la friction répétée dans cette zone augmente le risque de brèche dans la barrière cutanée et favorise la colonisation bactérienne, l'inflammation et le passage d'antigènes potentiellement allergisants.

D'autres facteurs tels que la fréquence élevée des selles ou urines, le type de change utilisé, leur fréquence, les produits nettoyants ou hydratants potentiellement utilisés et la fonctionnalité gastro-intestinale de l'enfant sont également à connaitre.

La prévention de sa survenue est ainsi un enjeu majeur dans la prise en charge de l'enfant et consiste en la réduction de l'exposition à ces agents favorisant.
Ainsi, dans une revue de la littérature de Blume Peytavi and All de 2018²⁴, il était recommandé de respecter une fréquence de change élevée, de privilégier les changes hyper absorbant aux changes en tissu et d'appliquer des émollients sur la région du siège.

Les résultats de notre étude étaient quelques peu discordant avec les recommandations Européennes de 2016¹⁴, puisque on retrouvait une fréquence de change élevée conseillée dans uniquement 49% des réponses des praticiens. Cependant, cette réponse pouvait être biaisée pour les praticiens car nous n'avions pas défini en terme numérique cette valeur. L'utilisation d'une crème barrière ou à base d'oxyde de zinc était conseillée dans 39% des réponses. La mesure préventive la plus retrouvée (88%) était celle d'éviter le contact avec des agents externes parfumés ou alcoolisés, agents potentiellement irritant et allergisant.

Ces mesures étaient cependant plus présentes dans le cadre de la prise en charge de l'érythème fessier avéré, avec une fréquence des changes élevées préconisée par 60% des praticiens et l'application d'une crème barrière ou d'une crème à base d'oxyde de zinc dans 51% des réponses.

## Concernant les soins du cordon

Il n'existe pas de recommandation précise concernant la fréquence des soins du cordon. Il est globalement recommandé de le réaliser au moins une fois par jour, dans l'idéal 3 fois et/ou si souillures. Dans notre travail, quelques praticiens (16%) préconisent une réalisation à chaque change. Il n'existe pas à notre connaissance de littérature disponible comparant des soins réalisés à chaque change à des soins réalisés 1 à 3 fois par jour.

Concernant le protocole utilisé, nous assistons à une hétérogénéité des pratiques importante. En effet, 39% des praticiens recommandent l'utilisation d'un antiseptique systématique, 41% recommandent des soins à l'eau et au savon et 15% recommandent l'utilisation d'un antiseptique le premier jour puis relais par de l'eau et du savon.

On retrouve également quelques protocoles associant les 2 techniques voire l'utilisation de lait maternel pour la désinfection.
L'OMS préconise dans ses recommandations de 2014 l'utilisation de soins secs dans les pays développés et de réserver l'utilisation des antiseptiques aux pays dans lesquels on assiste à un taux de mortalité néonatal supérieur à 30 décès pour 1000 naissances.

En effet, 3 études réalisées en Asie du sud sur plus de 44 000 sujets dans des communautés à fort taux de mortalité néonatale montraient l'intérêt de l'application de Chlorhexidine à 4% dans les 24 premières heures de vie. Une réduction du taux d'omphalite (RR : 0.48 95% CI: 0.40-0.57) et de la mortalité néonatale (RR: 0.81; 95% CI: 0.71-0.92) comparé à des soins secs était observée.

Ces résultats étaient valables pour une population avec un fort taux de naissance au domicile et ces résultats n'étaient pas retrouvés dans les études menées sur les enfants nés à l'hôpital. Dans ces dernières, le taux de mortalité néonatale était similaire dans les 2 groupes tout comme l'incidence d'évènements graves (septicémie, omphalite...)

Ces données seraient expliquées par une plus grande faisabilité des protocoles d'asepsie en milieu hospitalier.

De plus, dans certaines communautés, des topiques diverses sont appliqués sur le moignon du cordon avec des conséquences possibles sur la colonisation puis l'infection bactérienne : lait, herbes, terre, beurre, etc.

De ce fait, on peut se questionner sur les raisons d'une poursuite importante de l'utilisation systématique des antiseptiques dans les pays développés, alors que le taux d'omphalite en France est inférieur à 1/1000 naissances.

Ainsi, bien que beaucoup d'études aient été réalisés dans les pays en voie de développement, peu d'études ont été réalisées dans les pays développés ce qui pourrait expliquer cette hétérogénéité des pratiques retrouvée dans notre étude.

En 2016, Gras Le Guen and all³⁰ ont publié une étude randomisée de non-infériorité multicentrique comparant l'utilisation d'antiseptique contre les soins secs avec comme critère de jugement primaire la survenue d'omphalite. 8698 enfants ont été inclus dans l'analyse. Il n'y avait pas d'infériorité des soins secs versus l'utilisation d'antiseptique, le délai de chute du cordon n'était pas augmenté et la satisfaction parentale n'était pas modifiée.

La survenue d'omphalite dans les pays développés est faible. Ce seul critère ne semble donc pas expliquer l'utilisation encore importante d'antiseptiques dans les soins du cordon. Des données supplémentaires sur la survenue d'évènements mineurs (odeur, suintement), semblent nécessaires, en effet, une différence significative dans leur survenue pourrait être un frein à l'abandon des antiseptiques dans les soins du cordon.
Les antiseptiques les plus souvent utilisés dans notre étude étaient l'association de plusieurs antiseptiques, le plus souvent la Biseptine®. Bien que l'application de Chlorhexidine qui est un des principaux composant de la Biseptine soit considéré comme sûre chez les nourrissons, sa présence a été retrouvé dans le sang de nourrissons prématurés après réalisation de soins du cordon.

De plus, des allergies de contact ont été reporté chez 15% de nourrissons avec petit poids de naissance exposés à de la Chlorhexidine à 0.5% au niveau du cathéter veineux central.

Les données sur la sécurité d'emploi des antiseptiques chez les nourrissons sont encore incomplètes et la dose totale cumulée pouvant être considérée comme sûre n'est pas connue.

L'utilisation des antiseptiques iodés, du fait de la possibilité d'intoxication iodée avec acidose métabolique et insuffisance rénale et du risque largement documenté d'insuffisance thyroïdienne, devrait être banni dans cette indication.

De plus, l'utilisation quotidienne d'antiseptique pourrait mener à une pression de sélection de bactéries plus virulentes.

## Analyses en sous-groupe, en fonction de la profession et du niveau de la maternité

Nous avons souhaité analyser les pratiques en fonction de la profession et du niveau de la maternité.

Quelques différences significatives ont été retrouvées.

Les pédiatres semblent préconiser une réalisation du bain plus précoce et plus fréquente chez les nouveaux nés avec ou sans antécédent de dermatite atopique.

Ces données peuvent être expliquer par le fait que les pédiatres sont moins impliqués dans la réalisation de ces soins qui sont plus souvent l'apanage des auxiliaires de puéricultures.

Enfin, il n'a pas été démontré de différence majeure en fonction du niveau de la maternité, ce qui montre que les pratiques concernant les soins dermatologiques aux nouveaux nés ne sont pas différent entre les maternités de proximité et les centres universitaires.

## Biais inhérents à notre étude
Nous soulevons plusieurs limites de notre étude.

Nous avions choisi d'explorer la prise en charge globale sur le plan cutané du nourrisson en maternité, ce qui nous oblige à évaluer de nombreux items. Ainsi, nous risquons de ne pas permettre une évaluation complète des protocoles de soins ou au prix d'un questionnaire lourd et chargé rendant son acceptation difficile pour les praticiens.

Notre étude souffre d'un biais de sélection important de par sa méthodologie de
diffusion.

Les questionnaires ont été diffusé via la cadre de santé à l'ensemble de l'équipe soignante de
la maternité. Le nombre exact de praticiens ayant reçu le questionnaire nous a été transmis
pour quelques maternités uniquement. Ainsi il n'a pas été possible d'estimer de façon exacte
la transmission du questionnaire et par la suite, son taux de réponse.

La transmission de l'enquête par une tierce personne permet une diffusion globale de
l'enquête à l'équipe, une meilleure adhésion de la part du personnel mais dans certains cas
peut limiter sa portée par un défaut de communication technique (mail adressé dans les
courriers indésirables, défaut de transfert des informations à l'équipe soignante, absence de
cadre dans les services de soins).

Certains corps de métier ou départements sont sous évalués dans notre étude ce qui induit un
biais de sélection.

De par son caractère auto-administré, le questionnaire induit un défaut de sélection vu
qu'uniquement les praticiens volontaires ont répondu à l'enquête. De plus, on assiste à un
risque de biais de désidérabilité sociale : les réponses données ne sont pas forcément la
pratique. Afin de minimiser ce biais, les questionnaires étaient rendus totalement anonymes et
l'établissement de santé n'était pas mentionné.

Une solution pour remédier à ces biais aurait été d'évaluer les réponses au questionnaire en
présentiel lors d'entretien individuel auprès des praticiens. Cependant de part des difficultés
techniques et du temps nécessaire à ce type d'entretien le caractère auto-administré en
informatisé a été retenu.

Nous avons souhaité garder la possibilité d'une réponse ouverte pour chaque item du
questionnaire afin de permettre la meilleure comparaison avec leur pratique, cependant, du
fait des réponses variées des praticiens ces données ont été difficiles à classer et à analyser.

Les analyses en sous-groupe, font courir le risque d'une inflation non contrôlée du risque
d'erreur statistique α, et ainsi de conclure à une différence significative liée au hasard.
Les données de ces analyses doivent donc être traitées avec prudence et des analyses avec une puissance supérieure, menées.
Conclusion

Notre étude est un travail transversal et descriptif, dont l'objectif était de réaliser un état des lieux des pratiques concernant les soins dermatologiques aux nouveau-nés dans les maternités des Hauts de France.

Nos résultats descriptifs portent sur les soins dermatologiques dits « physiologiques » du nouveau-né (soin du cordon, réalisation des bains, gestion des changes et de l'érythème fessier, hydratation cutanée). Si certaines pratiques semblent être globalement ubiquitaires, d'autres sont parfois hétérogènes et peuvent différer des références Européennes ou de l'OMS et des données de la littérature récente disponible. Une étude nationale serait intéressante afin d'obtenir un échantillonnage plus conséquent.

Ce domaine de soins est en perpétuel changement, certaines pratiques recommandées il y a plusieurs années sont actuellement démenties par des données récentes de l'evidence based medecine et au contraire, des pratiques émergentes, largement diffusées par les médias d'information, prennent une part importante dans les pratiques.

Dans une optique d'une médecine plus « naturelle », « bio » ou « responsable » et paradoxalement d'une explosion des gammes de cosmétologie pour les nouveaux nés, les praticiens sont confrontés à une multitude de pratiques et d'expériences, personnelles ou professionnelles. Une formation à cet usage est nécessaire.

Une information des familles est également importante puisque la plupart de ces soins sont poursuivis au domicile avec parfois peu de retour quant à leur réalisation.
Bibliographie :

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Atopic Dermatitis Prevention ». *The Journal of Allergy and Clinical Immunology* 134, n° 4 (octobre 2014): 818-23.

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22. Karagounis, Theodora K., Julia K. Gittler, Veronica Rotemberg, et Kimberly D. Morel. « Use of “Natural” Oils for Moisturization: Review of Olive, Coconut, and Sunflower Seed Oil ». *Pediatric Dermatology* 36, n° 1 (janvier 2019): 9-15.

23. Danby, Simon G., Tareq AlEnezi, Amani Sultan, Tina Lavender, John Chittock, Kirsty Brown, et Michael J. Cork. « Effect of Olive and Sunflower Seed Oil on the Adult Skin Barrier: Implications for Neonatal Skin Care ». *Pediatric Dermatology* 30, n° 1 (2013): 42-50.

24. Blume-Peytavi, Ulrike, et Varvara Kanti. « Prevention and Treatment of Diaper Dermatitis ». *Pediatric Dermatology* 35, n° S1 (2018): s19-23.

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29. Ramos Pinheiro, Rita, Eugénia Matos-Pires, Juliana Baptista, et André Lencastre. « Granuloma Glutaeale Infantum: A Re-Emerging Complication of Diaper Dermatitis ». *Pediatrics* 141, n° 2 (février 2018): e20162064.

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# Annexe 1 : Questionnaire adressé aux soignants

## Les soins dermatologiques appliqués aux nouveaux nés en maternité.

Ce travail s'intéresse aux soins dermatologiques réalisés en maternité appliqués aux nourrissons nés à maturité et sans pathologie particulière.

Certaines questions concernent les conseils donnés aux parents sur la réalisation de ces soins au domicile lors des premiers mois de vie.

Il s'agit d'un questionnaire comportant plusieurs parties : données démographiques, réalisation du premier bain, gestion de l'hydratation cutanée, gestion des changes et des soins du siège, soins du cordon.

Le questionnaire est entièrement anonyme, aucune question n'est obligatoire et sa réalisation prend environ 5 minutes.

### 1) Caractérisation des praticiens

Cette première section s'intéresse à vos données démographiques, votre activité et votre formation. Elle est entièrement anonyme.

1. Vous êtes :

☐ Un homme

☐ Une femme

2. Quel est votre âge ?

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3. Quelle est votre profession?

☐ Aide soignante

☐ Auxiliaire puéricultrice

☐ Infirmière

☐ Infirmière puéricultrice

☐ Pédiatre

☐ Sage femme

4. Quel est votre lieu d'exercice ?

☐ Oise

☐ Somme

☐ Aisne

☐ Nord

☐ Pas de Calais

5. Quel est le "niveau" de votre maternité ?

☐ Niveau I

☐ Niveau IIa

☐ Niveau IIb

☐ Niveau III

6. Avez vous reçu une formation spécifique concernant les soins cutanés pratiqués aux nouveaux nés ?

☐ Oui il y a plus de 10 ans

☐ Oui il y a entre 5 et 10 ans

☐ Oui il y a entre 1 et 5 ans

☐ Oui il y a moins d'1 an

☐ Non

☐ Autre

7. Si la réponse à la dernière question est oui, au cours de quel(s) type(s) de formation ?

☐ Formation initiale

☐ DU, DIU

☐ Congrès, séminaires

☐ Formation sur le lieu de travail

☐ Autre

## Conseils donnés sur les soins lors du bain

Il s'agit ici de s'intéresser aux pratiques concernant la réalisation du premier bain, ainsi que les conseils donnés aux parents pour les poursuivre au domicile

8. Concernant le nettoyage du vernix caseosa, la pratique générale que vous conseillez est de

☐ Le nettoyer complètement à la naissance

☐ Le nettoyer partiellement à la naissance puis complètement lors du premier bain

☐ Le laisser en place jusqu'au premier bain

☐ Autre

9. A quel moment proposez vous le premier bain ?

☐ Dès la naissance

☐ Le jour de la naissance

☐ Au 1er jour de vie

☐ Au 2ème jour de vie

☐ Au 3ème jour de vie

☐ Après la chute du cordon ombilical

☐ Autre
10. Concernant le nettoyage lors du bain de l'enfant, que conseillez-vous ?

☐ A l'eau seule

☐ A l'eau et au savon standard

☐ A l'eau et avec un nettoyant au pH adapté à la peau

☐ Autre

11. Lors des conseils donnés aux parents, quelle fréquence de bain conseillez vous ?

○ Pluriquotidien

○ Quotidien

○ Tous les 2 jours

○ 2 fois par semaine

○ 1 fois par semaine

Autre

12. Dans le cas d'un enfant à risque de développer un eczéma atopique (antécédents familiaux), quelle fréquence de bain conseillez vous ?

○ Pluriquotidien

○ Quotidien

○ Tous les 2 jours

○ 2 fois par semaine

○ 1 fois par semaine

Autre

13. Concernant la durée du bain, que conseillez vous ?

○ Moins de 5 minutes

○ Entre 5 et 10 minutes

○ Plus de 10 minutes

Autre

### Conseils donnés sur l'hydratation cutanée

Il s'agit ici de s'intéresser sur l'utilisation ou non des émollients et leurs modalités d'application.

14. Concernant l'utilisation de produits hydratants cutanés, que conseillez vous ?

○ Utilisation quotidienne

○ Utilisation systématique après le bain

○ Utilisation uniquement si sécheresse cutanée

○ Vous déconseillez leur application

○ Vous laissez libre choix aux parents

Autre

15. Concernant l'utilisation de produits hydratants cutanés chez un enfant à risque de développer un eczéma atopique, que conseillez vous ?

○ Utilisation quotidienne

○ Utilisation systématique après le bain

○ Utilisation uniquement si sécheresse cutanée

○ Vous déconseillez leur application

○ Vous laissez libre choix aux parents

Autre

16. Quel type de produit hydratant conseillez vous ?

☐ Baume ou crème hydratante

☐ Huile végétale

☐ Autre

### Conseils concernant les changes

Il s'agit de s'intéresser au type de change utilisé, du nettoyage du siège et de la prévention de

17. Quels conseils donnez vous concernant la fréquence des changes ?

☐ Au minimum 6 fois par jour

☐ Après chaque tétée

☐ Uniquement si présence de selles ou d'urine dans le change

☐ Autre

18. Quel produit conseillez vous pour le nettoyage du change en cas d'urine seule ?

☐ Eau claire

☐ Eau + solution nettoyante (savon doux, huile de douche etc.)

☐ Lingette nettoyante

☐ Liniment

☐ Autre

19. Quel produit conseillez vous pour le nettoyage du change en cas de présence de selle ?

☐ Eau claire

☐ Eau + solution nettoyante (savon doux, huile de douche etc.)

☐ Lingette nettoyante

☐ Liniment

☐ Autre

20. Quelle est votre opinion sur l'utilisation des couches lavables ?

○ Vous déconseillez leur utilisation

○ Vous conseillez leur utilisation

○ Vous laissez libre choix aux parents

○ Vous n'avez pas d'opinion concernant leur utilisation

○ Autre

21. Concernant la prévention de l'érythème fessier, que conseillez vous ?

☐ Fréquence des change élevée

☐ Utilisation de crème barrière sur le siège

☐ Utilisation de talc sur le siège

☐ Utilisation de crème pour le siège à base d'oxyde de zinc

☐ Laisser autant que possible le nourrisson sans couche

☐ Eviter le nettoyage du siège avec des lingettes parfumées ou alcoolisées

☐ Utilisation de liniment

☐ Autre
22. En cas d'érythème fessier, que conseillez vous ?

☐ Fréquence des change élevée

☐ Utilisation de crème barrière sur le siège

☐ Utilisation de talc sur le siège

☐ Utilisation de crème pour le siège à base d'oxyde de zinc

☐ Laisser autant que possible le nourrisson sans couche

☐ Eviter le nettoyage du siège avec des lingettes parfumées ou alcoolisées

☐ Utilisation de liniment

☐ Autre

### Conseils sur les soins du cordon

23. A quelle fréquence conseillez vous la réalisation des soins de cordon ?

○ Au minimum 1 fois par jour et si souillures

○ Au moins 2 à 3 fois par jour

○ A chaque change

○ Autre

24. Concernant le nettoyage du cordon, quel protocole conseillez vous ?

○ Utilisation systématique d'un antiseptique jusqu'à la chute du cordon

○ Utilisation d'un antiseptique le premier jour de vie puis relais par eau et savon

○ Utilisation de compresses imbibées d'eau savonneuse sans antiseptique

○ Autre

25. Si vous conseillez l'utilisation d'un antiseptique, quel produit en particulier ?

☐ Famille des biguanides (exemple : chlorexidine)

☐ Antiseptique alcoolisé (exemple : alcool 70%)

☐ Antiseptique iodé (exemple : bétadine)

☐ Antiseptique colorant (exemple : éosine)

☐ Association de plusieurs antiseptiques (exemple : biseptine)

☐ Autre

26. Concernant le recouvrement du cordon, que conseillez vous ?

○ Utilisation d'un pansement occlusif sur le cordon

○ Cordon recouvert par la couche de l'enfant

○ Cordon laissé à l'air libre ou recouvert par les seuls vêtements de l'enfant

○ Autre

### Projets suite à l'élaboration de cette thèse

L'un des projets de cette thèse est de pouvoir mettre en avant des difficultés rencontrées dans votre pratique quotidienne afin de pouvoir réfléchir sur des protocoles ou des études à mener

27. Quels sont les soins dans lesquels vous êtes particulièrement impliqués au quotidien

☐ Réalisation des bains

☐ Soins du cordon

☐ Gestion des changes

☐ Conseils aux parents pour la réalisation des soins au domicile

☐ Autre

28. Bénéficiez vous de protocole de service concernant la réalisation des soins suivants ?

☐ Réalisation du premier bain et conseils sur les bains au domicile

☐ Gestion des soins de cordon

☐ Utilisation des préparations hydratantes

☐ Gestion des changes et prévention de l'érythème fessier

☐ Autre

29. Seriez vous intéressé de recevoir des protocoles standardisés concernant la réalisation des soins suivants :

☐ Réalisation du premier bain et conseils sur les bains au domicile

☐ Gestion des soins de cordon

☐ Utilisation des préparations hydratantes

☐ Gestion des changes et prévention de l'érythème fessier

☐ Autre

30. Rencontrez vous des difficultés dans votre pratique concernant les soins ci-dessous

☐ Réalisation du premier bain et conseils sur les bains au domicile

☐ Gestion des soins de cordon

☐ Utilisation des préparations hydratantes

☐ Gestion des changes et prévention de l'érythème fessier

☐ Autre

31. Si votre réponse est oui à la dernière question, pouvez vous développer librement les problèmes rencontrés dans votre pratique ?

32. Seriez vous intéressé par recevoir le travail de cette thèse ?

○ Oui

○ Non