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# Réflexion sur la démarche d'évaluation des processus sous-jacents au TDC : " l'iceberg du TDC "

## Aurélien d'Ignazio

► To cite this version:

Aurélien d'Ignazio. Réflexion sur la démarche d'évaluation des processus sous-jacents au TDC : "l'iceberg du TDC". Evolutions Psychomotrices, 2022. hal-04653376

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Submitted on 18 Jul 2024

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# Réflexion sur la démarche d'évaluation des processus sous-jacents au TDC :
## « L'iceberg du TDC »

**Reflection on the approach to evaluating the processes underlying the TDC: "the iceberg of the TDC"**

## Reflexion sobre el procedimiento de evaluacion del proceso subyacente del TDC :
### « El iceberg del TDC »

**Aurélien D'Ignazio, psychomotricien D.E & T.E, | aurelien.dignazio@free.fr**

### Résumé

Le terme de TDC (Trouble du Développement des Coordinations) peut sembler généraliste au premier abord. Après avoir communiqué quelques points de repères sémantiques, diagnostiques et épidémiologiques, nous évoquerons les processus complexes qui peuvent le sous-tendre et nous semblant indispensables à explorer. Nous en proposerons une synthèse visuelle pour aider le praticien dans sa réflexion. Le consensus international nous encourageant à simplifier notre terminologie, nous souhaitons abonder en ce sens tout en insistant sur le fait que la démarche clinique reste aussi riche que complexe. Nous évoquerons succinctement l'évolution des terminologies, les consensus, l'évaluation et la prise en charge autour du TDC.

### Mots-clés

TDC – dyspraxie – coordinations – motricité

### Abstract

The term DCD (Coordination Developmental Disorder) may seem generalist at first glance. After communicating a few semantic, diagnostic and epidemiological benchmarks, we will discuss the complex processes that may underlie it and which we believe are essential to explore. We will propose a visual synthesis to help the practitioner in his reflection. The international consensus encouraging us to simplify our terminology, we wish to insist on the fact that the clinical approach remains as rich as it is complex. We will briefly discuss the evolution of terminologies, consensus, evaluation and management around DCD.

### Keywords

DCD – dyspraxia – coordination – motor skills

### Resumen

El TDC (Trastorno de Desarollo de la Coordinacion) parece generalista a primera vista. Despues de algunas puntos de referencia en semántica, diagnostico, y epidemiologico, discutiremons los procesos complejos que son parte de el y que son indispensable a explorar.

Ofreceremos une synthesis visual para ayudar al practicante por su reflexion. El consenso internacional nos anima a simplificar la terminologia. Somos de esta opinion pero insistimos : el infoque clinico es rico y completo. Discutiremos sucintamente la evolucion de la terminologia, de los consensus, de la evaluacion, y del cuidado del TDC

### Palabras claves

TDC – dyspraxia – coordinacion – motricidad
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## AU SUJET DU TDC

Le terme de TDC (Trouble du Développement des Coordinations) peut sembler généraliste au premier abord. Ainsi, nous souhaitons discuter des nombreux processus complexes qui le sous-tendent et les rassembleur au moyen d'une illustration pour aider le praticien dans sa réflexion.

Le consensus international nous encourageant à simplifier notre terminologie, nous souhaitons abonder en ce sens tout en insistant sur le fait que la démarche clinique reste aussi riche que complexe.

Pour apporter des éléments de clarification préalables, nous nous baserons sur les revues de la littérature et recommandations européennes EACD (Blank et al., 2012; Blank et al., 2019), le rapport de l'expertise collective INSERM (2019), le DSM 5 (American Psychiatric Association, 2015) ainsi que sur notre expérience clinique de psychomotriciens exerçant quotidiennement auprès d'enfants présentant un TDC.

## POINTS DE REPÈRES

Qu'il s'agisse des anciennes appellations peu élogieuses (débilité motrice, idiotie motrice...) ou de celles qui ont suivi comme dyspraxie de développement (Stambak et al., 1964), Trouble d'Acquisition des Coordinations (TAC), avant d'arriver au trouble du développement des coordinations; ces terminologies font toutes allusion à la manifestation comportementale d'une maladresse motrice, suffisamment importante pour écarter durablement l'individu du niveau de développement moteur attendu pour son âge et au point d'impacter significativement son quotidien.

Le TDC est la traduction officielle de DCD pour Developmental Coordination Disorder et s'inscrit au sein des Troubles du Neuro-Développement (TND), c'est-à-dire affectant la trajectoire développementale de l'enfant (soumise à des facteurs biologiques, génétiques, environnementaux) sur son versant moteur.

Il concerne en moyenne 5% des enfants d'âge scolaire (avec de légères variations selon le test de dépistage utilisé et les valeurs seuils retenues) et plus fréquemment les garçons (sex-ratio d'environ 1,8).

Les troubles visuo-spatiaux sont présents dans 30 à 40% des TDC (Costini et al., 2017) mais peuvent par ailleurs se retrouver dans d'autres pathologies.

Les difficultés motrices au sein du TDC sont sujettes à de nombreuses variations inter-individuelles et peuvent porter sur des tâches de motricité fine ou globale, sur des activités du quotidien, scolaires, extra-scolaires, avec un possible impact négatif au niveau psycho-social (stress, anxiété...) et physiologique (surpoids...).

La démarche diagnostique pluridisciplinaire (médecin spécialisé, psychomotricien, psychologue...), s'assure que les opportunités d'apprentissage de l'enfant aient été suffisantes et que ses difficultés ne soient pas mieux expliquées par une autre altération majeure de son fonctionnement (lésion cérébrale, dystrophie musculaire, déficience intellectuelle, déficit visuel...).

La comorbidité avec un autre trouble du neurodéveloppement (TDA-H, TSA...) est fréquente. L'étiologie est encore méconnue malgré les hypothèses qui tendent à éclairer certains déficits à des niveaux neurologiques, neuropsychologiques et/ou de modèles internes sensori-moteurs.

Le diagnostic définitif est le plus souvent possible aux alentours de 5-6 ans, âge auquel les performances motrices s'homogénéisent chez les enfants et où le passage de l'école maternelle à la primaire peut souligner certaines difficultés.

En l'absence de marqueur biologique du trouble, les critères définis statistiquement servent de repères:

> Il est recommandé d'utiliser le test MABC-2 ou d'autres mesures objectives équivalentes. Le seuil retenIl est recommandé d'utiliser le test MABC-2 ou d'autres mesures objectives équivalentes. Le seuil retenu (NDR évocateur d'un TDC) serait un score total < 16e centile (NDR: équivalent à un -1 DS ou encore une NS ≤7). Les scores égaux ou inférieurs au cinquième centile (équivalent à un – 2 DS) doivent être considérés comme une preuve non équivoque du TDC, à condition que l'enfant réponde à tous les autres critères (Blank et al., 2019).u (NDR évocateur d'un TDC) serait un score total < 16e centile (NDR: équivalent à un -1 DS ou encore une NS ≤7). Les scores égaux ou inférieurs au cinquième centile (équivalent à un – 2 DS) doivent être considérés comme une preuve non équivoque du TDC, à condition que l'enfant réponde à tous les autres critères (Blank et al., 2019).
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## Parlons-nous de TDC ou de Dyspraxie ?

Historiquement, certains auteurs ont exposé des différences théoriques entre la dyspraxie (associée au versant cognitif du geste appris, troublé dans sa conceptualisation) et le TDC, anciennement TAC (davantage associé au versant moteur du mouvement inné, affecté dans une perspective plus dynamique en interaction avec l'environnement).

Après revue et analyse des éléments historiques, scien- tifiques et sociaux des publications (INSERM, 2019), il n'a pas été possible de différencier rigoureusement ces deux termes, considérés alors comme équiva- lents dans l'ensemble de l'expertise (TDC = dyspraxie de développement).

La nécessité d'être en adéquation avec les terminologies internationales nous invite néanmoins à privilégier le terme de TDC, à fortiori dans un cadre de publication (avec nécessité de référencement) ou lors de conclu- sions des comptes-rendus de nos bilans.
Le terme de dyspraxie reste néanmoins encore très utilisé en France (les troubles dys demeurant une ex- pression particulièrement utilisée par les enseignants et les associations).

## Parlons-nous encore de sous-types ?

S'il demeure particulièrement intéressant dans des protocoles de recherche d'identifier des typologies et clusters pour diminuer l'hétérogénéité recouverte par ce terme générique, il n'existe pas de consensus sur une classification de sous-types de TDC (notamment par manque d'études de réplication des modèles existants).

Les nuances apportées par les différents experts de ré- férence (Albaret, 2013; Mazeau, 1995; Vaivre-Douret, 2007; Vaivre-Douret et al., 2011) peuvent appa- raître aussi riches pour les théoriciens que porteuses de confusion auprès des praticiens...

Notamment car :

* certains sous-types de dyspraxies portant le même nom ne renvoient pas toujours à la même mani- festation clinique selon les auteurs (comme la dyspraxie dite idéomotrice par exemple).

* ces différentes dyspraxies sont – de notre point de vue – rarement isolées (comme la dyspraxie dite de l'habillage par exemple).

* les nomenclatures françaises de ces sous-types de dyspraxies manquent de correspondance à l'international.

L'ensemble nébuleux des distinctions inter-auteurs français justifie à notre sens la nécessité de dépasser les nuances conceptuelles pour tendre vers le consen- sus actuel plus clair.

Pour illustrer ce changement de paradigme, il semble ainsi plus cohérent de conserver certains termes en tant que signes cliniques (comme les troubles visuo-spa- tiaux ou visuo-constructifs), que de parler de dyspraxie visuo-spatiale qui n'est pas une entité syndromique en soi sur la scène internationale.

Au regard de cette nouvelle simplification nosologique, nous pouvons considérer que l'appellation TDC (ou dyspraxie de développement considérée donc comme synonyme) peut affecter toutes les catégories d'habi- letés motrices qu'elles soient à dominance praxiques (boutonnage, lacets, constructions, tir à l'arc...) ou qu'il s'agisse de coordinations motrices plus globales issues du développement inné de l'enfant (course, sauts...).

Ainsi, si le terme TDC apparaît consensuel pour dé- crire une organisation gestuelle perturbée dans une perspective développementale (lenteur d'acquisition, maladresse...), il n'en demeure pas moins que le psy- chomotricien explorera minutieusement les processus déficitaires sous-jacents (praxique, neuromoteur...) et les aspects pouvant les majorer (attentionnels, percep- tifs...), rendant la démarche d'évaluation structurée indispensable.

## ÉVALUATION DE LA MOTRICITÉ

Le bilan psychomoteur articule des observations qua- litatives avec des résultats normés provenant d'outils d'évaluation standardisés.

Dans le cadre d'une suspicion de TDC, nous recueillons des informations :

* anamnéstiques (troubles présents depuis l'enfance ? Difficultés dans tous les secteurs de vie ? Intensité des répercussions quotidiennes ?)

* cliniques (lenteur, difficulté d'automatisation, insta- bilité des performances...)

* standardisées (tests et questionnaires)
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Celles-ci renseignent les critères de mesure, d'impact, d'apparition et d'exclusion du DSM 5 (critères A, B, C, D). Les épreuves de dextérité manuelle et digitale, de coordinations fines et globales, d'équilibre statique et dynamique, de tonus et d'imitation de gestes... rendent compte de la qualité des productions motrices et de l'équipement neuromoteur de l'enfant. Albaret et De Castelnau (2005) proposent une revue des critères de validité et de fiabilité des tests au sujet de la motricité.

Les tests utilisés par les psychomotriciens évaluant spécifiquement le niveau de motricité d'un enfant d'âge scolaire peuvent concerner :

* des échelles de performance comme la M-ABC2 (Batterie d'évaluation du mouvement chez l'enfant, 2016), le TGMD 2 (Test de Développement de la Motricité Globale, 2018), le BOT 2 (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Profiency, 2010 – normes anglaises), l'Échelle de coordinations motrices de Charlop-Atwell (1994), etc.

* des échelles développementales comme la NP-MOT (Batterie d'Évaluation des fonctions neuro-psychomotrices de l'enfant, 2006), les subtests sensori-moteurs et d'imitation gestuelle de la Nepsy II (2012), les volets moteurs de l'échelle des comportements adaptatifs de la Vineland 2 (2015), etc.

* des questionnaires spécifiques comme le DCDQ-FE, le DCDDaily-Q (normes américaines), le M-ABC 2 Check-list... Puyjarinet et Galbiati (2020) proposent une liste d'outils normés en cas de suspicion de TDC.

L'acte moteur appliqué au geste de l'écriture (graphomoteur) est également évalué via l'Échelle d'évaluation rapide de l'écriture BHK (2004 et 2013 pour enfants et adolescents) permettant de détecter une éventuelle dysgraphie associée, présente dans 50 à 88% selon les auteurs (Jolly, 2017; O'Hare et Khalid, 2002; Vaivre-Douret et al., 2011).

## EXPLORER LES PROCESSUS DEFICITAIRES: L'ICEBERG DU TDC

L'image de l'iceberg est souvent utilisée à visée pédagogique pour confronter le marqueur visible d'un phénomène à ses aspects demeurant sous-jacents. Nous proposons ici une adaptation pour les TDC.

En effet, si le terme TDC renvoie à l'aspect diagnostic et quantifiable, il n'en demeure pas moins que les sou-bassements et fonctions psychomotrices impliqués dans le mouvement coordonné vers un but fonctionnel sont à explorer.

Nous faisons allusion aux compétences de l'enfant dans les domaines ci-après. (Certains tests ont été mentionnés pour encourager l'évaluation standardisée mais ne sont que des outils venant compléter, appuyer et nuancer l'observation clinique du praticien):

* **perceptif**: quelle reconnaissance des objets? quelle distinction des orientations, directions et formes? (= habiletés visuo-perceptives et visuo-spatiales). => Frostig, DTVP, Flèches de la Nepsy, etc.

* **praxique**: quelle capacité d'organisation gestuelle orientée vers un but? de guidage entre l'œil et la main pour tracer, reproduire, assembler et construire efficacement? (= habiletés visuo-motrices et visuo-constructives) => M-ABC 2, TGMD 2, EMG, Bâtonnets, Cubes de la Nepsy 2, Reproductions de figures (Rey, Berry-VMI, Figures de la Nepsy 2...), Purdue Pegboard Test, observation des praxies de la vie quotidienne et à l'école (règle, compas, gomme...)

Ces deux domaines sont ici dissociés pour distinguer ce qui est de l'ordre du traitement central (visuo-perception, domaine visuo-spatial...) permettant une bonne prise d'information visuelle, de ce qui concerne la commande motrice qui en résulte (visuo-construction, visuo-motricité...).

* **neuromoteur**: quelle maitrise des schèmes moteurs et coordinations de base? quelle régulation du tonus? Quelle stabilité posturale? présence – ou non – de signes neurologiques doux (tremblements, syncinésies...)? affirmation des dominances latérales? => NP-MOT, tests de latéralité, observations de l'enfant dans l'action...

Ces observations sont à considérer au regard de l'âge développemental de l'enfant.

* **d'intégration sensorielle**: quelle capacité à percevoir et traiter efficacement les stimuli provenant de son corps et de son environnement? => Profil sensoriel (Dunn...)

L'enfant s'appuie en effet sur la qualité des rétroactions sensorielles (notamment tactiles, visuelles et proprioceptives) réguler sa force et affiner sa motricité.
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* **attentionnel et exécutif:** quelle qualité de concentration soutenue et/ou divisée ? de planification et d'inhibition motrice au regard des contraintes de l'environnement ?

=> D2-R, Stroop, T2B, Teacch, Laby 5-12, Appariement d'images, Tour de la Nepsy...

Nous soulignerons notamment l'impact négatif que peuvent avoir la distractibilité et l'impulsivité sur le contrôle moteur. Costini et al. (2017) proposent une étude du lien entre fonctions exécutives et TDC.

* **motivationnel et émotionnel:** quels intérêt et plaïsir sont-ils véritablement apportés par l'exécution du mouvement et des tâches motrices requises ? Dans quelle mesure la qualité de la confiance en soi, l'image de soi et de la disponibilité relationnelle peuvent venir soutenir ou impacter les actions de l'enfant ?

Nous gardons donc à l'esprit l'étymologie du mot émotion *motio* renvoyant à la mise en mouvement et que « l'analyse de la gestion et de la régulation des émotions constitue un élément sémiologique essentiel à prendre en considération au cours du diagnostic des dyspraxies » (Vallée, 2020, p. 4).

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Tous ces aspects sont ici artificiellement séparés pour en encourager leurs évaluations respectives et l'observation différentielle mais demeurent en réalité intriqués.

Ils ne sont pas exposés comme facteurs causaux mais comme des champs à investiguer pour souligner les zones de fragilités susceptibles de majorer la maladresse

motrice ainsi que les compétences sur lesquelles s'appuyer en guise de compensation.

Si notre première intention est normative en contribuant à objectiver le trouble de façon ciblée, la seconde est ainsi réflexive en investiguant un maximum de ces processus sous-jacents.

Cette représentation inclut bien entendu les interventions spécifiques des différents professionnels de santé gravitant autour de l'enfant (médecin, orthopisto, ergothérapeute, psychologue, orthophoniste, neuropsychologue...).

Le témoignage des familles, la plainte de l'enfant et le retentissement du trouble sur son quotidien conservent une importance prédominante dans cette démarche.

Nous pensons qu'avoir cet «iceberg» à l'esprit peut nous guider vers une analyse clinique encore plus exhaustive pour affiner au mieux les objectifs de rééducation, guidance parentale, moyens de compensation et adaptations pédagogiques à venir, garantissant l'épanouissement de l'enfant.

## RÉÉDUCATION DU TDC ET DISPOSITIFS PSYCHOMOTEURS CIBLES

Les recommandations actuelles mettent en avant les approches top-down (centrées sur la tâche) car bénéficiant d'un bon niveau de preuve d'efficacité:

* la méthode CO-OP(Cognitive Orientation to daily Occupational Performance; Polatajko et al., 2001), particulièrement basée sur la métacognition, l'auto-instruction, le langage et les stratégies cognitives pour soutenir les habiletés motrices de l'enfant.

* l'approche NTT (Neuromotor Task Training, Schoemaker et al., 2005), particulièrement basée sur l'analyse de la performance, le type de contrainte à mettre en place pour faire émerger un mouvement plus adéquat ainsi que les feedbacks à apporter selon le stade d'apprentissage moteur auquel se trouve l'enfant.

* l'imagerie motrice (Wilson et al., 2004) particulièrement basée sur la représentation mentale de l'acte moteur avant son exécution.

Informés des principes actifs de ces approches, les psychomotriciens peuvent y associer d'autres
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dispositifs plus classiques visant à diminuer les déficits couramment rencontrés chez les enfants avec TDC, à fortiori s'ils sont susceptibles d'en dégager des stratégies généralisables au quotidien (analyse visuelle de l'environnement, diminution de l'impulsivité, meilleure régulation des émotions...).

Nous pensons aux parcours psychomoteurs (sollicitant équilibration et organisation dans l'espace...), aux situations impliquant des séquences gestuelles (chothéographies, manipulations d'objets...), aux activités avec anticipation rapide (jeux d'adresse, de jonglage, de raquettes...), aux mises en situation avec suppression

de la vision et/ou variations tactiles et proprioceptives lors de l'action (pour renforcer la qualité des feedbacks sensoriels), aux exercices requérant deux composantes motrices complémentaires (contrôle postural et précision du geste) ou encore des situations de double tâche avec un versant cognitif et un versant moteur.

Nous usons ainsi de dispositifs ludiques, créatifs et valorisants pour l'enfant, lui permettant d'améliorer ses compétences perceptivo-motrices et l'investissement de son corps aussi bien dans son versant fonctionnel que comme support des interactions aux autres.

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Références bibliographiques

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