Afin de reconstruire une perte de substance palpébrale inférieure en deux sous unités esthétiques cutanées, nous proposons l’utilisation du dermatochalasis palpébral supérieur bilatéral. Un lambeau hétéropalpébral homolatéral reconstruit la lamelle antérieure prétarsale de la paupière inférieure. Une greffe de peau palpébrale prélevée sur la paupière supérieure controlatérale reconstruit la partie sous-tarsale. Si la perte de substance est transfixiante, trois greffons composites tarsoconjonctivaux prélevés aux dépens des trois paupières saines sont assemblées et permettent une reconstruction tissulaire satisfaisante et continente.

To reconstruct a lower eyelid defect involving two aesthetic cutaneous subunits, we propose the use of bilateral upper eyelid dermatochalasis. A homolateral heteropalpebral flap combined with a contralateral upper eyelid skin graft is our first-line option for cutaneous coverage. In the case of full-thickness defects, a composite tarsoconjunctival graft harvested from the three healthy eyelids provides satisfactory and functionally competent tissue reconstruction.

# Abstract

Les pertes de substance palpébrales inférieures induites par des gestes d’exérèse carcinologique cutanée (carcinomes, mélanomes) représentent une problématique fréquente. L’enjeu fonctionnel majeur est lié au risque d’ectropion cicatriciel séquellaire. Celui-ci est évité par une reconstruction palpébrale inférieure adaptée et continente. La principale étiologie des pertes de substances palpébrales inférieures est représentée par les tumeurs cutanées. Pour des raisons fonctionnelles évidentes, la reconstruction oncologique peut être simultanée à l’exérèse, afin d’éviter une rétraction cicatricielle majeure plus difficilement corrigeable lors d’une chirurgie en deux temps. Les patients concernés est âgée, rendant accessible un dermatochalasis comme zone donneuse palpébrale supérieure. Afin d’être optimale, la reconstruction doit respecter les sous-unités esthétiques faciales.

Nous décrivons une technique de reconstruction palpébrale inférieure en deux sous-unités afin de reconstruire indépendamment les sous unités de la paupière prétarsale et de la paupière sous-tarsale. Celle-ci utilise un lambeau hétéropalpébral homolatéral à pédicule latéral et une greffe de peau totale, prélevés au dépend des paupières supérieures. En cas de résection transfixiante sont associées des greffes composites tarso-muqueuses (greffons de Hübner) provenant des 3 autres paupières.

Cette reconstruction est fiable, de réalisation rapide et applicable à un grand nombre de patients. L’aspect final est fonctionnel, continent et esthétiquement satisfaisant. En cas de résection cutanée pure non transfixiante de paupière, la chirurgie peut aisément être effectuée sous anesthésie locale

# Introduction

Dans la population caucasienne, les tumeurs malignes des paupières constituent environ 5 à 10 % des cancers cutanés. Ce sont majoritairement des carcinomes basocellulaires (90 %), des carcinomes épidermoïdes, des mélanomes et des carcinomes sébacés. La paupière inférieure est la plus souvent concernée [1]. Cette patientèle oncodermatologique représente une population âgée ayant régulièrement des comorbidités telles que du diabète, de l’artériosclérose et des problématiques cardiovasculaires pouvant favoriser des troubles cicatriciels et parfois limiter une chirurgie sous anesthésie générale.

Le traitement de ces tumeurs nécessite une prise en charge chirurgicale par exérèse cutanée avec des marges carcinologiques parfois importantes. L’exérèse et la reconstruction sont réalisées en respectant au mieux les sous-unités esthétiques de la face afin de garantir un bon résultat fonctionnel et esthétique. La résection peut concerner la peau uniquement, ou parfois nécessiter une exérèse transfixiante de paupière incluant le muscle orbiculaire et le plan tarso-conjonctival lors de tumeurs plus invasives. La prise en charge des mélanomes et carcinomes épidermoïdes peut également associer un geste ganglionnaire de type ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire. L’exérèse carcinologique doit être complète et inclure des marges recommandées selon les référentiels carcinologiques dédiés. Elle doit avoir lieu rapidement après le diagnostic afin d‘éviter la poursuite évolutive locorégionale et générale. Elle ne doit pas retarder d’éventuels traitements adjuvants nécessaires, ceux-ci pouvant inclure une radiothérapie rendant alors nécessaire une reconstruction robuste et irradiable. Des traitements adjuvants systémiques tels que l’immunothérapie, la thérapie ciblée ou rarement la chimiothérapie peuvent également être indiqués dans le mélanome ou le carcinome épidermoïde loco-régionalement avancé. Ils sont dispensés comme adjuvants dans le postopératoire immédiat, et la cicatrisation doit alors être rapide et fiable afin de ne pas retarder leur initiation.

Gonzalez-Ulloa a décrit l’anatomie de la paupière inférieure selon une sous-unité esthétique faciale localisée entre le bord libre de la paupière et le sillon sous-orbitaire qui correspond au rebord orbitaire inférieur. La paupière inférieure peut elle-même être divisée en deux par le sillon ou pli palpébral inférieur. Ce dernier est plus marqué médialement et situé environ 4mm sous le bord libre. Il correspond au bord inférieur du tarse [2].

Contrairement à la paupière supérieure, la résection partielle ou totale de la paupière inférieure présente peu de danger pour l’œil. Elle est moins impliquée dans la protection du globe oculaire et la préservation du champ visuel. Cependant une séquelle cicatricielle majeure avec un ectropion postopératoire entraîne une gêne fonctionnelle importante, un larmoiement très invalidant et une déformation esthétique notable.

De nombreuses méthodes ont été décrites pour reconstruire le plan cutané de la paupière inférieure en une unique sous unité, parfois même sans respect de cette dernière [3]. Lorsque que la perte de substance est peu étendue, soit jusqu’à un quart de la largeur palpébrale initiale, voire un tiers chez le sujet âgé, la paupière inférieure est éligible à une suture directe après résection transfixiante [4]. En revanche, lorsque la perte de substance prévisible est plus importante, une reconstruction palpébrale est nécessaire. L’enjeu de cette localisation est la prévention de la rétraction cutanée cicatricielle inférieure et du risque d’ectropion. Le résultat morphologique et fonctionnel est de meilleure qualité lorsque le tissu transféré est d’origine identique à la perte de substance c’est-à-dire prélevé au dépend des autres territoires palpébraux.

# Technique opératoire :

Les dessins doivent être réalisés sur le patient éveillé avant toute infiltration locale. Les prélèvements palpébraux supérieurs suivent une technique de blépharoplastie supérieure. Les yeux sont fermés sans hypercontraction. La cicatrice doit être située dans le sillon palpébral supérieur, repéré par le test de Sheen, entre 8 et 12 millimètres du bord libre de la paupière. Elle s’étend médialement jusqu’au-dessus du canthus interne, sans le dépasser. Latéralement elle déborde le canthus externe de façon variable, si possible dans une ride de la patte d’oie. La limite supérieure est parallèle au rebord orbitaire, et celle inférieure parallèle au bord libre de la paupière. La largeur du tissu palpébral supérieur à réséquer est plus importante en latéral qu’en médial, et souvent symétrique [5]. Le site donneur est à fermeture directe sans tension, avec une possible hypercorrection de 1 à 2mm maximum. Le pinch-test permet de vérifier l’occlusion palpébrale satisfaisante en simulant la résection cutanée tracée. Les globes oculaires sont protégés par des lentilles de protection durant le geste.

En cas de geste sous anesthésie locale exclusive, les sites opératoires sont infiltrés à la xylocaïne 1 % adrénalinée. En cas d’anesthésie générale, une infiltration est également nécessaire afin d’assurer l’hydro-dissection des plans et l’antalgie postopératoire.

Le dessin d’exérèse de la pièce de résection réalisé en préopératoire doit suivre les recommandations carcinologiques en termes de marges, selon le type anatomopathologique identifié à la biopsie. Si nécessaire, la résection est transfixiante, emportant le muscle orbiculaire et le plan tarso-conjonctival. La reconstruction doit alors être réalisée en deux plans, avec un plan profond chondro-muqueux et un plan superficiel cutané.

La reconstruction cutanée utilise un lambeau hétéropabébral homolatéral à pédicule externe couplé à une greffe de peau palpébrale controlatérale. Le lambeau hétéropalpébral est un lambeau de transposition musculocutané basé sur le cercle artériel péri-orbitaire. Sa vascularisation est issue de l’artère ophtalmique par ses branches palpébrales supérieures et inférieures. Elles passent de part et d’autre du tendon palpébral interne et s’anastomosent près du canthus externe [6]. La hauteur et la longueur du lambeau sont déterminées d’une part par celle de la perte de substance et d’autre part par la capacité de prélèvement autofermant dans un geste de blépharoplastie supérieure. Il n’y a pas de hauteur minimale recommandée dans la littérature, mais d’expérience la richesse du réseau vasculaire palpébral autorise un lambeau plus fin, à l’instar des lambeaux cutanés axiaux. La levée du lambeau emporte en bloc la peau et le muscle orbiculaire. La dissection est réalisée de la région médiale vers la région latérale, qui représente le pédicule externe. Le lambeau est transposé en région inférieure puis suturé [4].

En cas d’exérèse palpébrale transfixiante (incluant le bord ciliaire, la muqueuse et le tarse), la reconstruction tarso-conjonctivale utilise des greffes composites prélevées de manière transfixiante sur les autres paupières saines. Des greffons tarso-conjonctivaux de Hübner sont associés entre eux afin de reconstruire le plan tarso- conjonctival de la paupière inférieure, socle nécessaire à la reconstruction cutanée par lambeau hétéropalpébral et greffe de peau. Le bord ciliaire des greffons est conservé, et permet une fois les greffons assemblés la reconstruction du bord ciliaire palpébral inférieur. Chacune des trois autres paupières saines peut fournir un greffon, en utilisant un quart de la largeur de chacune de ces paupières. Le greffon peut être augmenté à un tiers de la largeur palpébrale en cas de grande laxité chez les personnes âgées présentant un ectropion sénile. Les sites donneurs sont suturés directement plan par plan après le prélèvement du greffon par résection transfixiante. Une reconstruction palpébrale inférieure complète continente associant les trois tiers ou trois quart des trois autres paupières est ainsi possible. Elles sont ensuite linéairement associées entre elles par une suture fine du plan conjonctival au fil de soie ophtalmologique ophtalmologique 7/0. Ces greffons assemblés sont désepidermisés afin d’être couverts par le lambeau hétéro-palpébral. L’unité tarso-muqueuse créée est transposée sur le site palpébral inférieur à reconstruire, et son plan muqueux suturé à la conjonctive restante. Il s’agit d’un maintien solide et suffisant, l’ajout de points cartilagineux risquant de causer des irritations cornéennes, et de minorer la revascularisation des greffons. L’absence d’irrégularités de type marche d’escalier entre les greffons est vérifiée.

Le lambeau hétéropalpébral à pédicule externe est immédiatement positionné et suturé sous le bord ciliaire natif ou reconstruit, apportant une couverture fiable, une trophicité satisfaisante et une vascularisation complémentaire tout en finalisant le soutien des éventuels greffons de Hübner.

Une greffe de peau totale palpébrale supérieure controlatérale est également prélevée dans un geste de blépharoplastie supérieure. Elle utilise la capacité cutanée maximale autofermante et est de dimension similaire au prélèvement du lambeau palpébral supérieur controlatéral. Une attention précise est portée à la préservation de la symétrie palpébrale supérieure.

La greffe de peau totale reconstruit la sous-unité palpébrale inférieure sous-tarsale. Elle est délicatement perforée afin d’éviter tout décollement par des sérosités sous-jacentes. Elle est suturée par des points cutanés de monofilament 5-0 au bord inférieur du lambeau hétéropalpébral, puis au niveau du sillon sous-orbitaire au bord jugal supérieur. Ainsi, la suture entre la greffe de peau totale et le lambeau hétéropalpébral créée un néopli palpébral inférieur.

Les sites donneurs palpébraux supérieurs sont fermés en un seul plan par un surjet intradermique cutané de monofilament 5–0.

Un pansement cousu de type bourdonnet est réalisé afin d’appliquer la greffe de peau, et laissé en place 5jours. Une application quotidienne le soir au coucher de pommade vitamine A est prescrite en intra-oculaire et sur les zones palpébrales supérieures. Un collyre ophtalmologique lavant postopératoire est recommandé, à appliquer pluriquotidiennement pendant dix jours.

Des consignes postopératoires précises sont fournies aux patients, notamment concernant les signes d’alerte évoquant une kératite et devant amener à consulter en urgence. En cas d’exérèse transfixiante avec reconstruction tarsoconjonctivale associée, le risque d’ulcère de cornée et les symptômes évocateurs précoces sont particulièrement détaillés.

Le résultat final cicatriciel est stable en 3 à 6 mois.

Dans notre expérience, plusieurs patients ont pu bénéficier de cette reconstruction. Nous présentons ici deux exemples. Le patient 1 a été opéré d’un mélanome in situ palpébral inférieur droit nécessitant une résection cutanée seule (Fig. 1–3
                     
                     
                     ). Le patient 2 présentait un mélanome invasif palpébral inférieur droit nodulaire et de Breslow 1,4mm, nécessitant une résection transfixiante par atteinte lésionnelle de contiguïté du plancher tarsal et du bord libre de la paupière (Fig. 4–6
                     
                     
                     ).

# Discussion

La perte de tissu palpébral inférieur est habituellement reconstruite en une seule unité palpébrale, négligeant la double sous-unité esthétique et anatomique existante. Elle peut utiliser un lambeau local de rotation, de transposition, ou une greffe de peau. La reconstruction nous semble alors moins satisfaisante, avec une augmentation du risque d’ectropion et une perte du pli palpébral tarsal inférieur accentuant la visibilité de la reconstruction par un effet « patch ».

La peau palpébrale est la plus fine de l’organisme, il nous apparaît donc logique qu’une paupière soit reconstruite par une autre paupière. La couleur et la texture sont également similaires à celles des paupières inférieures natives. La peau apportée est souple, fine et de d’aspect strictement identique. Un bénéfice secondaire est apporté par la correction bilatérale du dermatochalasis et le respect de l’harmonie et de la symétrie faciale. De plus, la cicatrice de chaque site de prélèvement reste discrète, cachée dans le sillon palpébral supérieur sans asymétrie.

Quant à la reconstruction en deux sous-unités palpébrales inférieures distinctes, elle permet d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant. La reconstruction est continente, sans traction cicatricielle inférieure majeure, contrairement aux reconstructions par lambeaux prélevés au dépend des zones jugales. Elle respecte la projection anatomique du bord tarsal inférieur, malgré des contraintes carcinologiques de résection cutanée parfois importante.

C’est une technique rapide et fiable, grâce à la simplicité du geste et à l’excellente vascularisation de la zone opérée.

Le lambeau hétéro-palpébral à pédicule externe est fiable. Cependant comme tout lambeau longiligne, l’extrémité distale peut souffrir, et est alors laissée si possible en cicatrisation dirigée. Nous n’avons pas eu d’expérience de souffrance du lambeau, qui reste fiable grâce à la richesse vasculaire du site anatomique. Il persiste un risque de déformation par rétraction tubulaire du lambeau si ce dernier est trop étroit ou lorsque la souffrance distale est large. A noter que l’objet de cet article n’était pas de présenter à nouveau le lambeau hétéropalpébral, simple à réaliser et déjà bien décrit, mais de souligner l’intérêt de son utilisation couplée à une greffe de peau notamment dans la reconstruction palpébrale, dans une volonté claire de respect des deux sous- unités esthétiques de la paupière inférieure.

La greffe de peau palpébrale controlatérale présente un risque de rétraction tissulaire, mais moindre qu’avec une greffe de peau totale exclusive (jusqu’à 30 % de rétraction selon certains auteurs) grâce au lambeau associé. [4]

Une limitation de l’utilisation de cette technique de reconstruction en deux sous-unités palpébrales inférieures via les prélèvements palpébraux supérieurs est l’absence de dermatochalasis, typiquement dans le cadre de patients jeunes. Elle n’est pas non plus utilisable en cas d’extension lésionnelle palpébrale supérieure associée.

Concernant les autres lambeaux locaux utilisables afin de reconstruire une paupière inférieure, ils présentent l’inconvénient de ne pas reconstruire le pli palpébral inférieur ni la finesse cutanée spécifique de cette zone. De plus, lorsqu’ils sont prélevés en sous-orbitaire, ils doivent être fixés en péri-orbitaire haut afin de diminuer les forces de traction palpébrales inférieures lors de la cicatrisation. Leur mobilisation doit alors se faire horizontalement pour limiter la traction vers le bas de la paupière reconstruite entraînant l’ectropion. Ainsi, la technique décrite dans cet article est moins morbide, avec peu de risque d’ectropion et permet d’apporter le bénéfice secondaire d’un geste de blépharoplastie supérieure bilatérale.

Enfin, l’originalité de notre technique est également liée à l’utilisation de greffes composites tarso-conjonctivales issues des paupières saines, précédemment décrites par Dupeyron et al. [7]. Elles permettent de reconstruire de façon simple la structure palpébrale inférieure. Nous proposons une variante désepidermisée afin d’être recouverte par le lambeau hétéro-palpébral, qui apporte vascularisation et soutien. La lamelle postérieure ainsi reconstituée est indépendante du plan cutané, qui vient ensuite la couvrir et la revasculariser. La largeur de reconstruction n’est donc plus limitée, une paupière complète pouvant être reconstruite via les trois autres paupières, à partir de trois greffons composites associés.

L’objet de cet article était de présenter un raffinement de ces différentes techniques déjà très décrites [8–10], et leur habile association auprès de cas cliniques réels. La présentation secondaire d’une série de patients avec évaluation fonctionnelle et carcinologique est à agencer.

Enfin la reconstruction dans le même temps chirurgical que l’exérèse est parfaitement discutable dans une prise en charge à visée oncologique. Les recommandations visent à favoriser dès que possible une prise en charge en deux temps, séparant l’exérèse carcinologique de la reconstruction afin d’assurer une exérèse complète établie avant le geste de réparation. Cependant il faut éviter au mieux toute séquelle mutilante majeure liée à l’amputation irréparable d’une zone fonctionnelle capitale, et limiter l’atteinte morbide secondaire d’organe de proximité, en l’occurrence ici le globe oculaire. La temporalité et la balance bénéfice-risque de toute chirurgie d’exérèse et de reconstruction sont donc à évaluer dans chaque situation. La prise en charge en deux temps créée de manière certaine une rétraction palpébrale importante et figée, difficilement corrigeable secondairement, d’autant que la paupière n’aura pas été fixée afin de prévenir sa rétraction. Des atteintes oculaires invalidantes et provisoires voire mutilantes et définitives peuvent également survenir. Les pathologies carcinologiques traitées ayant des recommandations de contrôle de marges claires et établies par les sociétés savantes oncodermatologiques, il nous semble pertinent de les respecter, en tenant compte de leur adaptabilité liée aux contraintes anatomiques et fonctionnelles existantes, dont la paupière inférieure fait partie. En cas de lésion cliniquement mal délimitée, ces marges peuvent a minima être augmentées, nécessitant alors parfois une résection transfixiante. Au maximum, une chirurgie en deux temps sera discutée après information et discussion avec le patient qui reste maître et acteur de sa prise en charge. Enfin la technique de Slow Mohs reste d’intérêt secondaire dans la discussion de la temporalité chirurgicale, car également soumise à l’intervalle libre d’analyse anatomopathologique nécessaire. Elle présente un intérêt anatomopathologique uniquement pour certaines lésions carcinologiques cutanées de présentation pseudopodique, mais n’a pas d’indication dans le mélanome par exemple.

# Conclusion

La reconstruction palpébrale inférieure en deux sous unités esthétiques cutanées via des prélèvements palpébraux supérieurs par lambeau hétéropalpébral homolatéral et greffe de peau palpébrale supérieure controlatérale est un choix judicieux pour reconstruire le plan cutané de la paupière inférieure. Le geste est simple et facilement réalisable en externe sous anesthésie locale. En cas de nécessité de reconstruction transfixiante, les trois paupières saines peuvent être mises à contribution pour un prélèvement composite tarso- conjonctival, avec un résultat tissulaire similaire et continent.

Les suites postopératoires sont rapides et simples, nécessitant uniquement des soins oculaires par vitamine A et des collyres ophtalmologiques pour protection cornéenne, ainsi que l’ablation du bourdonnet en consultation cinq jours après l’intervention. La cicatrisation totale est acquise sous dix jours, permettant d’initier au plus tôt d’éventuels traitements adjuvants. Cette technique limite la rétraction cicatricielle inférieure, diminuant ainsi le risque d’ectropion.

# Déclaration d’éthique

Cet article présente notre technique de reconstruction palpébrale inférieure conçue dans le respect des deux sous-unités esthétiques, à partir de zones donneuses de qualité trophique similaire. Cette recherche n’a bénéficié d’aucune subvention spécifique émanant d’organismes de financement publics, commerciaux ou à but non lucratif.