TIM JODA¹

PHILIPP MÜLLER²

FRANK ZIMMERLING³

MARTIN SCHIMMEL⁴

¹ Clinique de médecine dentaire reconstructive et de gérodontologie, Université de Berne
Directeur de l'Unité de Technologie numérique reconstructive + Médecine dentaire implantologique [DiReKT + I]

² Clinique de médecine dentaire reconstructive et de gérodontologie, Université de Berne
Chef de clinique

³ Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein
Manager Professional Services
Removable Prosthodontics

⁴ Clinique de médecine dentaire reconstructive et de gérodontologie, Université de Berne
Directeur du Département de gérodontologie, directeur du Laboratoire de technique dentaire zmk Berne, chargé de cours en prothèse amovible et gérodontologie

## CORRESPONDANCE

Prof. Dr. Martin Schimmel, MAS
Abteilung für Gerodontologie
Klink für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodontologie
Zahnmedizinische Kliniken der
Universität Bern - zmk bern
Universität Bern
Freiburgstrasse 7
CH-3010 Bern
E-mail: martin.schimmel@zmk.unibe.ch

Traduction: Jacques Rossier
et Thomas Vauthier

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

# Réalisation de prothèses complètes avec le système CAO/FAO
## <<Digital Denture Professional>>

## MOTS-CLÉS

prothèses complètes, Digital Denture, technologie CAO/FAO

Image en haut: Montage numérique des dents

## RÉSUMÉ

Cet article décrit le déroulement des opérations de travail cliniques et techniques avec le système Digital Denture Professional (DDP) en quatre séances de traitement.

Tout d'abord, les premières prises d'empreinte conventionnelles sont effectuées tout comme une détermination provisoire de la relation intermaxil- laire. La situation du modèle et les données des pa- tients sont alors numérisées à l'aide d'un scanner de laboratoire. Le technicien dentaire construit et fraise ensuite des porte-empreintes personnalisés et un support pour l'instrument d'enregistrement intraoral. Cela permet de réaliser des empreintes fonctionnelles en bouche fermée et d'enregistrer la dimension verticale ainsi que la position de relation centrée. Après une nouvelle numérisation au labo- ratoire, c'est le moment de la réalisation virtuelle

des prothèses complètes à l'aide du logiciel DDP add-on et du fraisage des prothèses monobloc Try-in. Celles-ci peuvent être testées au cours de la 3e séance sur le plan esthétique, fonctionnel et phonatoire; on peut éventuellement renoncer à cet essai. Finalement, les prothèses toales définitives sont remises au patient et intégrées.

Les données individuelles du patient sont saisies avec précision et traitées dans le cadre du flux nu- mérique, ce qui rend possible un résultat prévisible avec un bon rapport coût/efficacité. A l'avenir, le domaine d'indication de ce système devrait être élargi aux restaurations sur implants. La chaîne de production virtuelle pourrait être implémentée de manière idéale dans la planification et la réalisation numérique des implants et de leurs composants prothétiques.
## Introduction

La numérisation des données est déjà très avancée en médecine dentaire dans le domaine du diagnostic, de la planification du traitement et de la fabrication des prothèses et implants fixes, et aujourd'hui, son apport est indispensable dans de nombreux cabinets et laboratoires dentaires. Mais jusqu'ici, la mise en œuvre de cette technologie se limitait le plus souvent au domaine des prothèses fixes, car au début, les systèmes CAO/FAO ne pouvaient pas prendre en compte et reproduire certaines particularités lors de la prise d'empreinte des muqueuses ou certaines dispositions complexes des relations maxillaires chez le patient édenté.

La réalisation des prothèses totales amovibles selon les procédés conventionnels est efficace et fiable depuis de nombreuses décennies (CARLSSON & OMAR 2010). Les protocoles cliniques pour la réalisation de prothèses complètes conventionnelles peuvent sembler longs et fastidieux, et ils peuvent être particulièrement difficiles à mettre en œuvre lorsqu'il s'agit de traiter des patients âgés multimorbides ou institutionnalisés. Comme l'édentement sera de plus en plus fréquent à l'avenir dans ce groupe de patients défavorisés sur le plan économique et médical (SLADE ET COLL. 2014), il semble nécessaire de développer des procédés novateurs et des chaînes de production répondant aux exigences des patients édentés. Il s'agit dès lors de développer des procédés efficaces en termes de coût, moins stressants pour le patient et susceptibles d'être mis en œuvre en un minimum de séances cliniques (SCHIMMEL ET COLL., ACCEPTÉ POUR LA PUBLICATION).

L'introduction de protocoles cliniques modifiés pour les prothèses totales réalisées selon la procédure CAO/FAO a permis d'obtenir une réduction considérable du temps de traitement, du nombre d'étapes cliniques nécessaires et des coûts de laboratoire (DEAK & MARINELLO 2015; GOODACRE ET COLL. 2012; INFANTE ET COLL. 2014; KATTADIYIL ET COLL. 2013; KATTADIYIL ET COLL. 2015A; SIREIX 2014). Autres avantages des prothèses réalisées selon une procédure numérique: la reproductibilité aisée et l'existence d'une sauvegarde numérique permanente («back-up») pour d'autres indications, s'il est nécessaire p. ex. de réaliser des ponts sur implants, des chablons radiographiques ou des gabaits chirurgicaux, ou s'il faut dupliquer les prothèses.

La réalisation de prothèses complètes avec les technologies CAO/FAO a été rapportée pour la première fois au début des années 1990, mais les publications scientifiques décrivant le processus de fabrication basé sur cette technologie sont rares (BUSCH & KORDASS 2006; DEAK & MARINELLO 2015; GOODACRE ET COLL. 2012; KANAZAWA ET COLL. 2011; KAWAHATA ET COLL. 1997; MAEDA ET COLL. 1994). Au cours des dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans la saisie des paramètres cliniques et la conception des prothèses, de même que dans la fabrication elle-même (INOKOSHI ET COLL. 2012; SUN ET COLL. 2009; ZHANG ET COLL. 2011). La réalisation de prothèses complètes par logiciel FAO peut être faite selon une méthode additive (prototypage rapide) ou soustractive (commande numérique du fraisage par ordinateur). Cette dernière méthode semble la plus couramment utilisée (KATTADIYIL ET COLL. 2013). Cependant, cette technologie d'avenir ne peut pas encore s'appuyer sur l'évidence scientifique en termes d'efficacité du point de vue clinique et du point de vue du patient, de précision de fabrication (SRINIVASAN ET COLL., SOUMIS À PUBLICATION), de perception par le patient, de faisabilité clinique et de compatibilité biologique (BIDRA ET COLL. 2013). C'est seulement au cours des cinq dernières années que des systèmes pratiques et réalisables ont

commencé à être commercialisés; il faut mentionner notamment le système AvaDent (GDS Europe, Tilburg, Pays-Bas), qui a déjà bénéficié d'une certaine diffusion surtout aux Etats-Unis (DEAK & MARINELLO 2015). De leur côté, Ivoclar Vivadent et Wieland Dental ont présenté dans le cadre de l'IDS 2015 leur système Digital Denture Professional (DDP), destiné à la réalisation de prothèses complètes au moyen de la technologie CAO/FAO. Le système DDP englobe les différentes étapes des processus cliniques et techniques dans un flux de travail logique et systématique. Ce système devrait permettre au praticien de démarrer dans la numérisation des processus de fabrication de prothèses complètes, et à l'avenir, cette indication devrait être élargie à d'autres champs d'application tels que les prothèses partielles et les prothèses sur implants. La systématique utilisée, destinée à la fabrication rationnelle des prothèses complètes, a été reprise en grande partie de la systématique prothétique biofonctionnelle (ou BPS, Biofunctional Prosthetic System) décrite il y a longtemps et populaire surtout au Japon (MATSUDA ET COLL. 2015). Selon la nouvelle méthodologie DDP, la conception, de même que la réalisation des prothèses, est effectuée en laboratoire par le technicien dentaire, qui peut ainsi incorporer les besoins prothétiques individuels du patient en étroite collaboration avec le médecin-dentiste.

## Présentation de cas

Ce patient âgé de 75 ans s'est présenté à la consultation de la policlinique dans le cadre de la Clinique de médecine dentaire reconstructive et du Département de gérodontologie de l'Université de Berne. Ses capacités masticatoires étaient fortement limitées et son apparence orale était peu avenante en raison d'une dentition fortement endommagée par des caries, avec de multiples édentations intercalées. Diagnostics pertinents sur le plan médical général: hypertension artérielle, maladie cardiaque coronarienne et pemphigoïde bulleuse. Les deux articulations de la hanche avaient été remplacées et le patient ne pouvait se déplacer qu'en chaise roulante. L'indication à l'avulsion thérapeutique des dents a été posée. Les extractions ont été effectuées en ambulatoire et le patient a été traité avec des prothèses provisoires immédiates. Le traitement définitif par des prothèses complètes soutenues par la muqueuse, réalisées selon la technologie CAO/FAO, a été initié après un délai de neuf semaines.

### 1re séance: prise d'empreinte

Comme il n'est pas encore possible d'enregistrer directement les mouvements fonctionnels intrabuccaux sous forme d'empreintes numériques fonctionnelles, la procédure clinique lors de CAO ressemble encore fortement à la procédure classique pour la réalisation des prothèses complètes. Au cours de la première séance, les empreintes préliminaires conventionnelles sont réalisées et doivent comprendre toutes les structures anatomiques importantes. On utilise un matériau d'empreinte biphasique constitué d'alginate (Accu-Dent System 1, Ivoclar Vivadent Inc, Amherst, USA), dont la phase liquide dense est injectée au moyen d'une seringue dans les replis alvéolo-linguaux, l'espace paratubaire et la voûte palatine (fig. 1 et 2). Pour pouvoir situer ultérieurement les modèles virtuels l'un par rapport à l'autre (en 3D) dans le logiciel, on réalise ensuite une détermination provisoire de la relation des mâchoires à l'aide du Centric Tray (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Pour ce faire, la relation verticale provisoire des maxillaires est définie en position de repos (dimension verticale de repos [DVR]) et
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Fig. 1** Empreinte préliminaire du maxillaire supérieur avec un alginate biphasique</figcaption></figure>

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Fig. 2** Empreinte préliminaire du maxillaire inférieur avec un alginate biphasique</figcaption></figure>

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Fig. 3** UTS CAD avec fixation du Centric Tray</figcaption></figure>

enregistrée à l'aide d'un matériau de prise d'empreinte adéquat et du Centric Tray. Puis le plan occlusal est défini provisoirement au moyen de l'UTS CAD, un occlusionome réglable (Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne). Pour ce faire, l'UTS CAO est fixé à l'adaptateur du Centric Tray et aligné parallèlement à la ligne interpupillaire et au plan de Camper (fig. 3 et 4).

Pour pouvoir transposer cette situation dans le logiciel, les valeurs angulaires sont lues maintenant pour les deux paramètres au niveau des articulations de l'UTC CAO et commiquées au technicien dentaire avec la commande pour le laboratoire. Enfin, les deux premières empreintes sont envoyées au

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Fig. 4** L'UTS CAD est aligné parallèlement à la ligne interpupillaire et au plan de Camper.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Fig. 5** Conception finalisée des plaques occlusales 3D</figcaption></figure>

technicien dentaire avec le Centric Tray et les valeurs correctives pour le plan occlusal.

## Conception et fabrication des plaques occlusales 3D

Au laboratoire, les premières empreintes et le Centric Tray sont scannés en trois dimensions. Lors de la numérisation, le modèle virtuel du maxillaire obtenu avec le Centric Tray à partir de l'empreinte est superposé virtuellement en trois dimensions, selon la procédure Best-Fit, au modèle de la mandibule.

Après l'analyse des modèles – comprenant le marquage des structures anatomiques importantes sur les modèles –, un axe d'insertion est déterminé, et les contre-dépouilles existantes sont comblées automatiquement par le logiciel. Il est possible en outre de combler manuellement d'autres régions.

Au cours de l'étape suivante, les bords extérieurs sont marqués pour les plaques occlusales 3D. Les plaques occlusales 3D sont des porte-empreintes individuels avec des bourrelets en
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Fig. 6** Plaque occlusale 3D pour la mâchoire supérieure avec bourrelet en résine, après fraisage</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Fig. 8** Prise d'empreinte fonctionnelle du bord du maxillaire supérieur</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Fig. 7** Plaque occlusale 3D et bourrelet en résine pour le maxillaire inférieur, après fraisage</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Fig. 9** Application du Virtual Light Body pour la prise d'empreinte de la base de la mâchoire supérieure (empreinte «wash»)</figcaption></figure>

résine avec enregistrement intégré par l'instrument d'enregistrement (gnathomètre CAO, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne). Le logiciel calcule en fonction de la valeur prédéfinie un espace réservé sous l'ensemble de la base des plaques occlusales. Des bourrelets en résine sont construits à la base des portes-empreintes et placés en fonction de la position idéale du gnathomètre CAO pour l'enregistrement de l'occlusion (fig. 5).

Après achèvement de la phase de conception, les plaques occlusales 3D sont fraisées avec une fraiseuse ZENOTEC Select Ion ou une fraiseuse hybride (Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne) à partir d'une ébauche en polyméthylmétacrylate blanc (Tray Disc for Zenotec, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne) (fig. 6 et 7).

## 2ᵉ séance: prises d'empreintes fonctionnelles et enregistrement

### Prises d'empreintes fonctionnelles

Après avoir vérifié en bouche l'extension des bords de la plaque occlusale maxillaire et de la plaque mandibulaire ainsi que les évidements pour les lèvres et les freins latéraux des joues, les deux plaques occlusales sont utilisées pour le contrôle clinique de la relation intermaxillaire. Lorsque la bouche est fermée, les plaques occlusales blanches doivent se réunir parallèlement et sans espace. C'est une condition obligatoire pour la prise d'empreinte fonctionnelle bouche fermée qui s'ensuit.

Pour les prises d'empreintes fonctionnelles, les matériaux d'empreinte suivants à base de polyvinylsiloxanes (PVS) sont particulièrement adéquats: la viscosité «Heavy Body» pour la réalisation du bord fonctionnel, «Light Body» pour la prise d'empreinte de la base (wash), et «Extra Light Body» pour les corrections éventuelles. Il faut utiliser un adhésif approprié pour les matériaux en PVS (Virtual Tray Adhesive, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein).

Les prises d'empreintes sont alors réalisées par étapes, tout d'abord au niveau du bord fonctionnel, puis de la base, dans le maxillaire et enfin dans la mandibule. Pour ce faire, le patient effectue de manière autonome des mouvements fonctionnels. Avec la bouche ouverte et les portes-empreintes fixés, ces mouvements peuvent être les suivants, par exemple: succion du doigt, translation latérale gauche et droite de la mandibule et soulèvement de la langue. Par la suite, après l'insertion des plaques occlusales et en fermant la bouche, le patient devrait réaliser alternativement et à plusieurs reprises les mouvements suivants: contraction des lèvres, grand sourire, avaler sa salive (une ou deux fois). Ce faisant, le contact entre les deux plaques occlusales devrait toujours être maintenu. Après durcissement du matériau, les empreintes peuvent être retirées et évaluées cliniquement (fig. 8-13).

Pour déterminer la position définitive du plan occlusal, l'UTS CAD est appliqué une seconde fois. L'UTS CAD est fixé en bouche
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Fig. 10** Prise d'empreinte fonctionnelle bouche fermée</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Fig. 11** Succion du doigt lors de la prise d'empreinte fonctionnelle</figcaption></figure>

par une vis sur la fourchette d'enregistrement. Il faut alors veiller à ce que l'arc externe de l'UTS CAD soit parallèle à la ligne inter-pupillaire et au plan de Camper; les valeurs déterminées de cette manière seront notées sur le formulaire de commande destiné au laboratoire (fig. 14).

### Enregistrement de la relation intermaxillaire horizontale

Pour préparer l'enregistrement du paramètre horizontal, le rapport vertical est vérifié et finalisé («dimension verticale d'occlusion» (DVO). Cela peut se faire à l'aide d'un test de la phona-

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Fig. 12** Prise d'empreinte fonctionnelle finale de la mâchoire supérieure</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Fig. 13** Prise d'empreinte fonctionnelle finale de la mâchoire inférieure</figcaption></figure>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Fig. 14** UTS CAO après montage de la fourchette d'enregistrement</figcaption></figure>

tion (test de l'intervalle minimal de temps phonatoire des «s», p. ex. dans «Mississippi», «66», compter de 70 à 60, etc.), ou par une nouvelle mesure de l'espace interocclusal.

Si des corrections de la dimension verticale d'occlusion sont nécessaires, elles peuvent être réalisées à l'aide du stylet scrip-teur sur le gnathomètre CAO. Un tour complet du filetage en-traîne une élévation ou respectivement un abaissement de 1 mm.

Pour l'enregistrement de l'arc gothique, les deux plaques d'occlusion en résine blanche sont enlevées et remplacées par
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Fig. 15** Plaque d'enregistrement après montage du stylet scripteur du gnathomètre CAO au niveau de la mâchoire supérieure</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Fig. 17** Fixation («verrouillage») de l'enregistrement occlusal avec une clé appropriée en silicone (Virtual CADbite)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Fig. 16** Plaque d'enregistrement montée sur le gnathomètre CAO au niveau de la mâchoire inférieure</figcaption></figure>

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Fig. 18** Verrouillage des empreintes en relation centrée</figcaption></figure>

les plaques d'enregistrement du gnathomètre CAO. La fixation est réalisée par verrouillage dans les emplacements prévus pour l'enregistrement des plaques occlusales. Pour ce faire, le stylet scripteur est fixé à la plaque occlusale 3D du maxillaire, alors que la plaque d'enregistrement marquée au crayon de couleur est placée dans la mâchoire inférieure. Après l'enregistrement de l'arc gothique, la position de relation centrée est identifiée et fixée à l'aide de la vis sur la plaque de plastique transparent perforée (fig. 15 et 16).

Pour confirmer l'exactitude de l'enregistrement, le patient devrait s'assurer par des mouvements successifs rapides d'ouverture et de fermeture de la bouche qu'il trouve de lui-même facilement et en toute sécurité la perforation de la plaquette de fixation avec la broche de support. Cette possibilité de contrôle est un grand avantage de l'enregistrement intraoral par broche de soutien par rapport à la détermination manuelle de la relation intermaxillaire à l'aide de bourrelets en cire, et réduit le risque d'enregistrements incorrects (GERBER 1956; UTZ ET COLL. 2010). Les empreintes peuvent maintenant être fixées («verrouillées») dans une relation positionnelle centrique correctement enregistrée avec une clé d'enregistrement appropriée en silicone (Virtual CADbite Registration, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Après durcissement du matériau, les appuis labiaux et le corridor buccal peuvent être vérifiés et, le cas échéant, corrigés par adjonction, addition ou réduction de

silicone ou de cire. Puis la ligne médiane, la ligne des canines, la ligne du sourire et la longueur de la lèvre supérieure sont marquées sur les plaques occlusales 3D encryptées par la clé en silicone (fig. 17 et 18).

Par la suite et selon la procédure traditionnelle, on sélectionne la teinte des dents à l'aide d'un teintier ainsi que leur forme à l'aide d'une carte ad hoc (SR Phonares II, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Toutes les informations recueillies, comprenant les empreintes verrouillées par la clé en silicone, numérisées ainsi que les mesures obtenues avec l'UTS CAO, sont alors envoyées au laboratoire dentaire.

## Conception de la prothèse

La conception des prothèses complètes est réalisée au laboratoire dentaire après la numérisation des faces supérieures et inférieures des blocs d'empreintes. Suite à l'analyse des modèles et à la définition du plan occlusal, les limites de la base de la prothèse dentaire supérieure et inférieure sont marquées, et les formes des dents précédemment sélectionnées sont choisies dans la bibliothèque dentaire. Ces formes apparaissent sur l'écran du technicien dentaire en tant que sélection de différents modèles, qui peuvent être adaptés à la situation du patient individuel. Puis le logiciel génère une proposition de conception de la muqueuse gingivale, qui peut également être personnalisée (fig. 19).
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Fig. 19** Présentation à l'écran du montage des dents et conception des prothèses</figcaption></figure>

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Fig. 20** Conception finale des prothèses avec un gabarit de transfert généré automatiquement (vert)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Fig. 21** Prothèses d'essai monoblocs</figcaption></figure>

Après la conception virtuelle des prothèses, le logiciel calcule automatiquement un gabarit de transfert individuel, qui permettra au technicien dentaire de réaliser le positionnement exact des dents prothétiques sur la base de la prothèse (fig. 20).

Pour l'essai en bouche de la prothèse complète, un spécimen d'essayage par mâchoire (dents et base prothétique en une seule pièce) est fraisé dans une plaque en PMMA blanc (poly-méthylémethacrylate) (Tray Disc for Zenotec, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne). Pour améliorer l'apparence de ces modèles, il est possible d'appliquer un peu de cire rose sur les régions correspondant aux parties molles, au niveau des incisives supérieures et inférieures (fig. 21).

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Fig. 22** Contrôle prothétique avec le patient, sur le plan fonctionnel, esthétique et phonatoire</figcaption></figure>

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Fig. 23** Marquage des prothèses d'essai pour communiquer avec le technicien dentaire</figcaption></figure>

### 3e séance: essai en bouche

A la différence de la méthode conventionnelle utilisant une base prothétique en cire pour l'essai en bouche, les bases prothétiques en PMMA offrent l'avantage d'une meilleure stabilité, et, de plus, leur aspect est identique aux prothèses complètes définitives. Cela permet en conséquence de simuler l'esthétique ainsi que l'occlusion statique et dynamique à un stade précoce du traitement, et de collecter en outre des informations sur la phonation et sur la stabilité et l'ajustement des futures prothèses (fig. 22).

L'utilisation de prothèses d'essai monoblocs ne permet pas de manipuler les dents isolément; en conséquence, les éventuelles demandes de correction adressées au technicien dentaire seront
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Fig. 24** Application d'IvoBase CAD Bond dans les alvéoles dentaires</figcaption></figure>

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Fig. 25** Placement des dents prothétiques</figcaption></figure>

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Fig. 26** Positionnement des dents au moyen de la gouttière de transfert et enlèvement des excédents de matériau</figcaption></figure>

indiquées idéalement par marquage direct sur les prothèses d'essai et complétées par une documentation photographique et des indications écrites (fig. 23).

Le technicien dentaire peut alors implémenter ces modifications dans la conception de la prothèse et fraiser la version finale des bases prothétiques. Dans la plupart des cas, il ne s'agit là que de corrections esthétiques minimes – pour autant que l'enregistrement avec le gnathomètre CAO et les mesures obtenues avec l'UTS CAO aient été réalisés correctement, que les para-

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Fig. 27 et 28** La prothèse dentaire complète de la mâchoire inférieure est terminée...</figcaption></figure>

mètres esthétiques aient été évalués avec le soin nécessaire et que les marquages aient été communiqués avec précision au technicien dentaire. En fonction du niveau d'expérience et de l'amélioration de la courbe d'apprentissage du médecin-dentiste et du technicien dentaire, il est possible de renoncer au Try-in optionnel. Dans ce cas, les prothèses peuvent déjà être insérées en bouche lors de la 3e séance.

Pour la réalisation des prothèses définitives, les données sont transmises à l'unité d'usinage par l'intermédiaire du logiciel FAO. La production suit un processus en deux étapes. Lors de l'étape initiale, c'est le côté oral du corps de prothèse qui est fraisé, alors que l'intrados ne subit à ce stade qu'une préparation approximative. Le technicien dentaire prépare les surfaces des alvéoles dentaires et les dents prothétiques en les nettoyant soigneusement, en sablant les surfaces et en appliquant du méthacrylate de méthylet (= monomère). Finalement, les dents sont fixées définitivement sur la base prothétique avec l'agent IvoBase CAD Bond (Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne) (fig. 24 et 25). Pour le positionnement exact des dents, un gabarit de transfert est généré automatiquement par le logiciel et sera utilisé par le technicien dentaire en tant que clé occlusale (fig. 26). Lorsque le positionnement a été réalisé correctement, la substance d'encollage IvoBase CAD Bond est polymérisée pendant 15 minutes dans un autocuiseur à 2-5 bars et 50 °C. Puis les disques avec les corps de prothèses sont à nouveau insérés dans la fraiseuse pour l'usinage final de la base et pour raccourcir, le cas échéant, la base des dents trop longues. En tant qu'aide pour le positionnement, on utilise un support de disque spécialement conçu pour l'unité d'usinage Wieland ZENOTEC Select, doté de chevilles de positionnement. Après le fraisage, les prothèses peuvent être retirées des disques et préparées selon la procédure classique, puis polies (fig. 27 à 30).
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>**Fig. 29 et 30** ... ainsi que la prothèse dentaire complète de la mâchoire supérieure.</figcaption></figure>

## 4ᵉ séance: mise en bouche

La remise des prothèses complètes «numériques» se fait de manière habituelle: tous les paramètres fonctionnels et esthétiques sont contrôlés avec le patient. Les instructions relatives à l'hygiène buccale et prothétique terminent la séance de traitement. Lors d'un contrôle ultérieur, les paramètres cliniques seront à nouveau examinés et vérifiés.

En l'occurrence, le patient était très satisfait du traitement (fig. 31 et 32). La rétention des prothèses était bonne, selon son évaluation; il appréciait également l'esthétique de la restauration prothétique. De plus, en raison de sa situation de dépendance à la chaise roulante pour ses déplacements, le patient était heureux que le processus de traitement conventionnel ait pu être diminué d'une séance. Selon ses propres termes: «Si mes jambes étaient aussi bonnes que mes prothèses dentaires, je serais encore plus heureux!»

## Discussion

Le système Digital Denture Professional présenté ci-dessus permet de réaliser des prothèses dentaires complètes par voie numérique, avec fraisage individualisé des bases de prothèses. En comparaison avec les procédés classiques, ce nouveau système a l'avantage de permettre un meilleur ajustement des bases, car il évite les changements de dimensions liés au retrait de polymérisation et au retrait thermique. Cependant, ces avantages n'ont été démontré scientifiquement que pour les bases prothétiques d'AvaDent (GOODACRE ET COLL. 2016; SRINIVASAN ET COLL., SOUMIS À PUBLICATION). En raison du processus de production industrialisé comportant une polymérisation réalisée dans des conditions idéales, il est possible d'obtenir des ébauches IvoBase CAO for ZENOTEC très homogènes, caractérisées par d'excellentes propriétés mécaniques. En outre, le

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>**Fig. 31 et 32** Remise et contrôle des prothèses achevées</figcaption></figure>

matériau utilisé présente une résistance aux chocs «High Impact» selon la norme ISO 20795-1:2013, caractérisée selon le fabricant par une résistance à la flexion ≥65 MPa et une ténacité à la rupture ≥1,9 MPa m¹/². Un avantage supplémentaire est la reproductibilité des prothèses pour de nouvelles versions ultérieures, car les données numériques restent disponibles en tout temps.

Lorsque l'équipe constituée par le médecin-dentiste et le technicien dentaire dispose d'une certaine expérience, des prothèses complètes de haute qualité peuvent être réalisées en trois séances et de manière efficente du point de vue du temps investi. En outre, l'option de l'essai en bouche supplémentaire est un avantage dans les situations anatomiques difficiles ou chez les patients exigeants. Le cas clinique documenté ci-dessus a permis de présenter les procédures standard spécifiques au système, et, par ailleurs, il existe différentes possibilités pour passer au flux de travail numérique au sein de ce système, par exemple avec une prise d'empreinte conventionnelle réalisée
à la main, avec des bourrelets en cire fraisés ou réalisés manuellement. Il est également possible de quitter la voie numérique et de compléter les prothèses totales selon la procédure classique. Ainsi, le médecin-dentiste et le technicien dentaire peuvent choisir très librement et à leur convenance des chaînes de processus individualisées.

Le système d'Ivoclar Vivadent/Wieland Dental constitue ainsi tant sur le plan clinique que technique un flux de travail cohérent, basé sur les procédures de réalisation connues des prothèses complètes, et notamment sur la systématique BPS (MAT-SUDA ET COLL. 2015). En particulier, le médecin-dentiste peut apprendre facilement les différentes étapes cliniques du traitement. Le défi à relever est plus important pour le technicien dentaire, qui le cas échéant doit apprendre de novo à utiliser les moyens logiciels et matériels de ce système.

La production décentralisée dans le laboratoire dentaire constitue un grand avantage, car elle permet au médecin-dentiste et au technicien de mettre directement à contribution leur expérience dans la fabrication des prothèses dentaires, ce qui est important surtout pour les cas complexes. Cependant, le coût d'acquisition d'une fraiseuse appropriée est encore très élevé – toutefois, les travaux de fraisage peuvent également être externalisés dans un laboratoire dentaire équipé en conséquence.

La production de prothèses complètes à l'aide de technologies numériques peut être considérée comme une base de départ pour passer à des indications supplémentaires. Le développement des moyens matériels et des logiciels, de la technologie de fabrication et des possibilités d'acquisition des données du patient continue à progresser, ce qui permettra aussi, dans un futur proche, la réalisation CAO/FAO de prothèses partielles et hybrides sur implants ou sur dents naturelles. Lors de traitements complexes, il sera donc bientôt possible de regrouper dans un même système les données des différentes étapes de traitement. De cette manière, il est possible d'établir la configuration numérique diagnostique des implants dentaires, puis de les réaliser et de les insérer sur la base de guides radiologiques et de gabarits de forage après la production d'un provisoire ou, respectivement, de la prothèse dentaire finale, dans le cadre d'un flux de travail numérique médico-dentaire de haute précision basé sur la modélisation virtuelle.

La documentation scientifique du système présenté est encore très limitée, mais cette situation devrait changer rapidement. Certaines questions relatives au système AvaDent, déjà commercialisé depuis un certain temps, ont fait l'objet d'études scientifiques (DEAK & MARINELLO 2015; GOODACRE ET COLL. 2016; KATTADIYIL ET COLL. 2013; KATTADIYIL ET COLL. 2015A; KATTADIYIL ET COLL. 2015B; LOZADA ET COLL. 2014).

## Liste des matériaux utilisés

- Accu-Dent® System 1™, Alginate, Ivoclar Vivadent Inc, Amherst, USA

- Centric Tray, porte-empreinte double, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

- UTS CAO, occlusionome réglable Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne

- Virtual® Heavy-, Light-, et Extra Light Body, matériau PVS pour prise d'empreinte, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

- Virtual® CADbite Registration, clé d'enregistrement en silicone, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

- Gnathomètre CAO, set d'enregistrement intraoral, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne

- SR Phonares® II, dents prothétiques, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

- Tray Disc for Zenotec, ébauche PMMA blanche, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne

- IvoBase® for Zenotec, ébauche PMMA rose, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne

- IvoBase® CAD Bond, PMMA autopolymérisant, Wieland Dental, Pforzheim, Allemagne

## Divulgation des conflits d'intérêts

Tim Joda, Philipp Müller et Martin Schimmel ne reçoivent aucun avantage financier direct ou indirect d'Ivoclar Vivadent ou de Wieland. Martin Schimmel est engagé occasionnellement par Ivoclar Vivadent et Candulor en tant qu'intervenant externe.

Frank Zimmerling est un employé de la société Ivoclar Vivadent (Schaan, Liechtenstein) et a été disponible comme consultant sur le site de traitement.

Les coûts de traitement ont été pris en charge par le patient lui-même; le travail du laboratoire dentaire a été payé par Ivoclar Vivadent et a été réalisé par UNICIM (ZT Dieter Spitzer, Berschis, Suisse).

Le patient a donné son consentement écrit pour la reproduction des photographies non anonymisées de son visage (ce document est à la disposition des auteurs).