UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE

**FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS**

Année : 2024

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MÉDECINE

# Ressenti des Médecins Généralistes des Hauts de France quant à l'arrivée des Infirmiers en Pratique Avancée dans la pratique libérale - Enquête Quantitative

Présentée et soutenue publiquement le 26 juin 2024 à 18h en Salle des Thèses

Par Timothée LEJEUNE
Thèse N° 2024 - 68

## JURY

**Président :**
Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

**Assesseurs :**
Monsieur le Professeur Abdallah AL-SALAMEH
Monsieur le Docteur Alexandre DEMARCY

**Directeur de thèse :**
Monsieur le Docteur Philippe TREHOU
AVERTISSEMENT

La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les
thèses : celles-ci sont propres à leurs auteurs.
# REMERCIEMENTS

**Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH,**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef du service de gériatrie du CHU d'Amiens, Pôle Autonomie

> Vous me faites l'honneur de présider ce jury.
> Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à mon travail.
> Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.

**Monsieur le Professeur Abdallah AL-SALAMEH,**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Service d'endocrinologie, diabétologie et nutrition du CHU d'Amiens

> Vous me faites l'honneur de juger ce travail.
> Je vous remercie pour l'intérêt que vous y portez.
> Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.

**Monsieur le Docteur Alexandre DEMARCY,**

Praticien Hospitalier
Service de l'EPSM de la Somme, CHU d'Amiens

> Vous me faites l'honneur de juger ce travail.
> Je vous remercie pour l'intérêt que vous y portez.
> Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.

**Monsieur le Docteur Philippe TREHOU,**

Maître de Stage Universitaire – Médecin spécialiste en Médecine Générale à Guise Chevalier de l'Ordre National du Mérite

> Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse.
> Je vous remercie pour votre gentillesse et votre bienveillance tout au long de la rédaction de ce travail.
> Merci de m'avoir accueilli en stage d'internat lors de mon 1er semestre, vous m'avez conforté dans le choix de la Médecine Générale.
> Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
# LISTE DES ABREVIATIONS

**IADE** : Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d'État

**IBODE** : Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d'État

**ASALEE** : Action de SAnté Libérale En Équipe

**ETP** : Éducation Thérapeutique du Patient

**IDE** : Infirmier(e) Diplômé(e) d'État

**AM** : Assistant(e) Médical(e)

**IPA** : Infirmier(e) en Pratique Avancée

**PA** : Pratique Avancée

**OCDE** : Organisation de Coopération et de Développement Economique

**HAS** : Haute Autorité de Santé

**DGOS** : Direction Générale de l'Offre de Soins

**UNIPA** : Union Nationale des Infirmier(e)s en Pratique Avancée

**CNAM** : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

**ZIP** : Zone d'Intervention Prioritaire

**DPO** : Délégué à la Protection des Données

**UPJV** : Université de Picardie Jules Vernes

**CNIL** : Comité National de l'Informatique et des Libertés

**MSP** : Maison de Santé Pluriprofessionnelle

**CPTS** : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

**MSU** : Maître de Stage Universitaire

**MDPH** : Maison Départementale des Personnes Handicapées

**PAI** : Projet d'Accueil Individualisé

**ALD** : Affection de Longue Durée

**USLD** : Unité de Soins Longue Durée

**IGAS** : Inspection Générale des Affaires Sociales

**ROSP** : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

**UFML** : Union Française pour une Médecine Libre
TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION .................................................................................. 1

I) Le monde médical en France.................................................... 1

A. Stratégies d'augmentation du nombre de médecins libéraux ................................. 2

B. Stratégies d'optimisation du temps médical .................................................... 3

II) Les Infirmier(e)s en Pratique Avancée (IPA) .................................... 4

A. Les modèles étrangers ............................................................................ 4

1) Les États-Unis, un pays développé mais surpeuplé ........................................ 5

2) L'Australie, des zones rurales étendues .................................................... 5

3) Le Royaume-Uni, un voisin similaire .................................................... 6

4) La Suisse, un modèle européen en cours de construction ............................ 6

B. Le modèle Français .................................................................................. 8

1) Les projets de loi en France .................................................................... 8

2) Définition et missions.................................................................................. 9

3) Formation des IPA .................................................................................. 10

4) L'IPA en milieu hospitalier .................................................................... 10

5) L'IPA en milieu libéral............................................................................ 11

6) Effectifs actuels .................................................................................... 15

III) Objectif de l'étude............................................................................ 15

MATERIELS ET METHODES ................................................................. 16

I) Caractéristiques générales ................................................................. 16

II) Population de l'étude............................................................................ 16

A. Critères d'inclusion .................................................................................. 16

B. Critères d'exclusion .................................................................................. 16

C. Recrutement............................................................................................ 17

III) Questionnaire de l'étude .................................................................... 17

IV) Analyse statistique .................................................................................. 18

RESULTATS ................................................................................................. 19

I) Caractéristiques de la population ................................................................. 19
<table><tr><td>II) Informations et connaissances sur les IPA</td><td>22</td></tr><tr><td>III) Attentes et craintes des médecins envers les IPA</td><td>24</td></tr><tr><td>IV) La relation Médecin/ Malade/ IPA</td><td>27</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>32</td></tr><tr><td>I) La place de l'IPA dans la médecine libérale</td><td>32</td></tr><tr><td>A. Connaissances des missions et collaboration avec les médecins</td><td>32</td></tr><tr><td>B. Craintes et réticences des médecins généralistes</td><td>34</td></tr><tr><td>C. Relation Médecin/Malade/IPA</td><td>35</td></tr><tr><td>II) Forces et limites de l'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>A. Forces</td><td>37</td></tr><tr><td>B. Limites</td><td>37</td></tr><tr><td>CONCLUSION ET PERSPECTIVES</td><td>38</td></tr><tr><td>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>39</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>43</td></tr><tr><td>RESUMES</td><td>63</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## I) Le monde médical en France

Le système de santé français évolue d'année en année pour essayer de répondre au mieux aux besoins de sa population. La population française est vieillissante et les maladies chroniques sont de plus en plus fréquentes. L'INSEE prévoit une population française en 2070 d'environ 68,1 millions d'habitants, contre 68,4 millions aujourd'hui mais avec une augmentation plus marquée de la population âgée de plus de 65 ans passant de 20% à 29% et une augmentation de 5,7 millions du nombre d'habitants âgés de plus de 75 ans (1). L'espérance de vie en France augmente et est actuellement de 80 ans pour les hommes et 85,7 ans pour les femmes (2) mais parallèlement, l'espérance de vie en bonne santé n'a progressé que d'un an entre 2005 et 2022, passant de 62,9 ans à 63,8 ans (3). De plus, la prévalence des maladies chroniques comme le diabète ou l'hypertension artérielle est passée de 14,6% à 17,8% en 13 ans (4). Cette population, plus âgée et plus malade, nécessite donc des soins plus fréquents et plus complexes.

Il existe également une augmentation de la consommation de soins et de bien médicaux par la population, avec notamment une croissance de la dépense en soins de ville ayant augmenté de 31% entre 2012 et 2022 soit une croissance régulière de 3% par an (5).

En parallèle, la démographie médicale est en légère baisse depuis les années 1980. On note en 2023 un total de 197 417 médecins inscrits à l'Ordre National des médecins, soit une diminution de 1,3% entre 2010 et 2023. L'Ordre des médecins prévoit une poursuite de la décroissance de la démographie médicale sur les dix prochaines années en raison d'une stagnation du nombre de médecins en activité et d'une augmentation des médecins retraités ou en cumul emploi-retraite. Par ailleurs, le rapport établi par l'Ordre des médecins notifie une raréfaction de l'exercice libéral, avec actuellement 20 000 médecins généralistes non installés en raison d'une perte d'attractivité pour ce mode d'exercice en faveur d'une activité mixte voire salariale exclusive (6).
<figure><img src="image_1.png" /></figure>

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1.</figcaption></figure>

(A) Effectifs de médecins en activité et part de femmes parmi eux, de 2012 à 2021

(B) Répartition des médecins généralistes par mode d'exercice entre 2012 et 2021

Au total, le vieillissement de la population ainsi que la hausse de la consommation de soins associés à la baisse du nombre de médecins en activité et au changement du mode d'exercice des professionnels de santé entrainent une baisse importante de la densité médicale standardisée qui correspond au nombre de médecins libéraux nécessaires pour 100.000 habitants pondéré par la consommation de soins. Ce phénomène a initialement été observé en région rurale mais se généralise peu à peu à l'ensemble du territoire français, y compris en Île-de-France (7).

Face à ce déficit inévitable, même si prévisible, et afin de subvenir aux besoins de consultations croissants sur le territoire français, le gouvernement a initié, dès le début des années 2000, plusieurs axes de solutions visant à augmenter le nombre de médecin libéraux et à libérer du temps médical.

## A. Stratégies d'augmentation du nombre de médecins libéraux

Trois grandes mesures ont été proposées par le gouvernement :

- L'augmentation du *numerus clausus* passant de 4100 places en 2002 à 9361 places en 2020 puis son remplacement par le *numerus apertus* en 2021 (8).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. *Numerus clausus* national pourvu en médecine depuis 1972 (6).</figcaption></figure>

- L'augmentation du nombre de postes du Diplôme d'Études Spécialisées en Médecine Générale passant de 3403 postes en 2019 à 3645 en 2023 (9).

- L'incitation à l'installation et à la disponibilité selon les régions via des aides financières et matérielles (Contrat d'Aide à l'Installation des Médecins, Contrat de Stabilisation et Coordination des Médecins, Contrat Type Régional de Transition pour les Médecins, Contrat de Solidarité Territoriale Médecin, ...).

Toutefois, les effets de ces différentes mesures resteront limités et ne seront pas visibles avant plusieurs années notamment en raison de la durée de la formation médicale (10).

## B. Stratégies d'optimisation du temps médical

En attendant l'effet de ces premières mesures et afin de mieux gérer le temps médical et les dépenses de santé, le gouvernement a mis en place une politique managériale de soins favorisant le transfert de tâches et de compétences. C'est le point principal de la stratégie nationale du plan de santé 2018-2022 (11).

Depuis 2007, des expérimentations ont été lancées et des rapports ont été faits au cours de ces dix dernières années, pour aboutir à la proposition d'une nouvelle spécialité située entre le médecin et l'infirmier. Cette délégation de compétences et de tâches a pour but de faire
gagner du temps à celui qui a le plus de compétences ou qui fait défaut par le temps ou par le nombre. (12)

Le transfert de compétences est déjà présent depuis de nombreuses années dans le milieu hospitalier avec les spécialisations d'études infirmières que sont les Infirmier(e)s Anesthésistes Diplômé(e)s d'État (IADE), les Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d'État (IBODE) et les Puériculteurs(trices) Diplômé(e)s d'État. Ce transfert de compétences arrive de plus en plus dans le monde libéral via les protocoles de coopération (13). Il existe par exemple le dispositif d'Action de SAnté Libérale En Équipe (ASALEE) orienté vers l'Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) (14), la possibilité de prescription de pansements par les Infirmier(e)s Diplômé(e)s d'État (IDE) (15), le diagnostic d'infection urinaire ou d'angine bactérienne et leur traitement par les pharmaciens (16).

L'État favorise et encourage de plus en plus ces nouvelles pratiques à mi-chemin entre la consultation médicale et l'acte paramédical. Ces mesures ont entraîné l'apparition de nouveaux métiers spécialisés dans la prise en charge conjointe des patients avec les médecins libéraux. On y retrouve les Infirmier(e)s en Pratique Avancée (IPA) et dans une moindre mesure les Assistants Médicaux (AM).

## II) Les Infirmier(e)s en Pratique Avancée (IPA)

### A. Les modèles étrangers

La pénurie de médecins touche de nombreux pays à travers le monde qui ont donc également cherché à améliorer leurs offres de soins en faisant évoluer les rôles des différents professionnels de santé. Cette évolution a représenté pour eux une opportunité de réguler les coûts de santé en déléguant certaines tâches à une main-d'œuvre moins onéreuse selon un rapport de l'Organisation de Coopération et de Développement Économique (OCDE) établi pour 12 pays (17).

Après plusieurs années d'expérimentations, d'ajustements et d'évolutions, la Pratique Avancée (PA) se déploie dans plus de 60 pays avec plusieurs rôles possibles selon les
besoins spécifiques de chaque pays (18).

## 1) Les États-Unis, un pays développé mais surpeuplé

La PA apparaît aux Etats-Unis en 1954, initialement dans le domaine de la psychiatrie avec l'Infirmier(e) Clinicien(ne) Spécialisé(e). Dix ans plus tard, elle s'étend aux soins primaires via l'Infirmier(e) Praticien(ne) Spécialisé(e), capable de réévaluer et de suivre seule un patient stable. À ce jour, quatre disciplines en PA sont reconnues aux Etats-Unis : l'anesthésie, la maïeutique, la psychiatrie et les soins primaires.

Au vu de la superficie et de la démographie du pays, cette PA est très vite devenue une nécessité. On dénombre aujourd'hui plus de 100 000 « Advanced Practice Nurses » avec une croissance annuelle actuelle de 7% et une augmentation de leur nombre de 72% en 15 ans. Les Etats-Unis annoncent un objectif prévisionnel à 127 821 IPA en 2025 (19).

La majorité des États accorde aux IPA un droit étendu à prescrire, incluant les opiacés et les narcotiques (20).

Le principal obstacle des IPA aux Etats-Unis est la position des associations de médecins qui pointent un manque d'encadrement médical et des risques majorés pour les patients (21).

## 2) L'Australie, des zones rurales immenses

L'Australie doit également faire face à une pénurie de professionnels de santé et cela tout particulièrement dans ses zones rurales. Ces dernières sont très étendues et particulièrement peu denses, rendant impossible pour un professionnel de santé de les couvrir seul. Une réforme de santé a donc créé le métier d'IPA redonnant de l'attrait pour la profession et permettant une augmentation considérable de leur nombre. Les premiers IPA apparaissent en 2000, initialement dans les services d'urgence hospitaliers. Ils y travaillent principalement à l'amélioration des soins et effectuent des tâches liées à la supervision des autres infirmier(e)s. Leur rôle évolue rapidement avec davantage d'implication dans les soins
cliniques et la réévaluation de maladies chroniques telles que l'asthme, les pathologies
cardiaques, les AVC, le diabète, le cancer, le VIH, les hépatites et les maladies rénales. Les
« Advanced Practice Nurses » sont le principal recours de soins en zone rurale et peuvent
prescrire de nombreuses thérapeutiques en autonomie telles que les antibiotiques, les
antiviraux, les antidépresseurs et, depuis 2006, les opiacés et morphiniques (22).

Comme aux Etats-Unis, certaines associations de médecins font part de leur réticence vis-à-
vis de la PA en raison d'un risque d'erreur préjudiciable pour les patients et d'une
dégradation de leur prise en charge (23).

### 3) Le Royaume-Uni, un voisin similaire

Les IPA ont été introduits dans le « *National Health Service* » au début des années 1970
puis leur nombre a progressivement augmenté, notamment ces dernières années.

Initialement, les IPA travaillaient dans le domaine des soins primaires et leur rôle a
progressivement évolué dans le domaine des soins d'urgence.

Les IPA ont 3 missions principales : améliorer l'accès aux soins, promouvoir la qualité et la continuité des soins et répondre de manière efficace à l'évolution des besoins des patients.

Les IPA ont acquis le droit de prescrire au début des années 1990 et depuis 2009, ils ont également le droit de prescrire des stupéfiants.

En comparaison aux modèles américain et australien, la communauté médicale anglaise se
dit favorable à la PA. Cependant, certains patients sont quant à eux réticents et ne
souhaitent pas que leur prise en charge soit réalisée par un(e) IPA.

Plusieurs études menées au Royaume-Uni ont montré que les IPA apportaient des soins
fiables et de niveau comparable à ceux fournis par les médecins généralistes (24).

### 4) La Suisse, un modèle européen en cours de construction

La Suisse est l'un des pays européens comptant le plus d'infirmier(e)s avec une proportion
d'environ 4 infirmiers pour 1 médecin contre 2 infirmiers pour 1 médecin en France. Depuis
1995 et la « Loi sur les Professionnels de Santé », les infirmier(e)s peuvent élargir leur formation afin d'acquérir de nouvelles compétences. Cependant, il n'existe pas de consensus national et les possibilités de formations complémentaires et les actes autorisés varient selon les cantons (25).

Par exemple, dans les cantons de Genève, du Valais et du Jura apparaissent les Infirmier(e)s Clinicien(ne)s Spécialisé(e)s (« *Clinical Nurses Specialists* »), qui exercent un rôle de conseil des équipes infirmières et se spécialisent en soins infirmiers complexes ; tandis que dans les cantons de Vaud et de Neuchâtel apparaissent les Infirmier(e)s Praticien(ne)s (« *Nurses Practionners* ») qui réalisent des soins infirmiers et médicaux sur des patients sélectionnés et diagnostiqués par les médecins et biologiquement stables (26).

Cette multiplicité des spécialisations et des pratiques infirmières a amené à 7 organisations du secteur des soins infirmiers (associations, universités, syndicats...) réparties sur l'ensemble du territoire Suisse et la Fondation Lindenhof de Berne a créé en 2019 la « APN-CH ». Cet organisme référent cadre la formation et l'exercice des « Advanced Practice Nurses », qui correspondent à toutes les infirmières suisses ayant un niveau master ou plus et une spécialisation dans un domaine médical ou paramédical. Ces APN travaillent sous la tutelle d'un médecin libéral ou hospitalier et peuvent alors effectuer des actes médicaux, des tests diagnostiques ou prescrire certains médicaments (27).

Pour l'instant, seulement 5 des 26 cantons suisses reconnaissent la PA. Les prescriptions possibles varient selon chaque canton (28). Toutefois, au vu de l'efficacité ressentie dans ces premiers territoires tests, un projet de loi fédéral est en préparation et devrait aboutir d'ici fin 2025 pour la généralisation de la prescription au sein du pays (29).

Les APN suisses sont vus comme un moyen de revaloriser la carrière d'infirmier(e) et de pallier le manque de médecins mais il existe des réticences de la part des médecins suisses notamment devant le danger du manque d'encadrement et du risque de perte de vue des patients (30).
## B. Le modèle Français

En France, l'évolution de la pratique infirmière apparait en 1948 avec l'apparition des métiers d'IBODE et d'IADE, qui évoluent progressivement jusqu'en leurs formes actuelles au milieu des années 1990.

Pour donner suite à ces 2 spécialisations du métier d'infirmier ayant trouvées leur place en France et en suivant l'évolution de la PA à l'étranger, le gouvernement décide de créer le métier d'IPA.

### 1) Les projets de loi en France

Les besoins en santé de la population française et l'aspiration des professionnels à étendre leurs champs d'intervention font apparaitre en France l'idée de nouvelles pratiques professionnelles. La notion de coopération entre professionnels de santé dans la pratique libérale apparait pour la première fois en France en Janvier 2007 dans un rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) (31). Il ne s'agit alors que d'une ébauche de pratique globale interprofessionnelle, qui se précise avec l'initiation des protocoles de coopération de la loi « Hôpital Patients Santé Territoires » de Juillet 2009 (32). En 2014 le projet est repris par la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) et devient le « Projet de Préfiguration d'Infirmiers Cliniciens Spécialisés (PrefICS) », apportant des orientations concrètes sur leurs fonctions et les présentant alors comme réponse aux tensions de démographie médicale en milieu rural tout en contenant l'augmentation des coûts de santé en France (33). La loi de Janvier 2016 dite « Loi de modernisation de notre système de santé » fait apparaitre pour la première fois le terme d'exercice en PA pouvant être réalisé par les auxiliaires médicaux au sein d'une équipe coordonnée par un médecin (34). La pratique évolue encore à ce jour, notamment avec la loi de Juillet 2018 dite « Ma santé 2018 - 2022 » qui précise les conditions et règles d'exercice des IPA (35), avec des modifications et corrections fréquentes, faites à la demande des syndicats et des rapports d'expertise (36).
## 2) Définition et missions

Selon le Répertoire National des Certifications Professionnelles : « L'infirmier en pratique avancée dispose de compétences élargies par rapport à celles de l'infirmier diplômé d'Etat. Il participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin. La conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par le médecin. » (37). L'IPA est donc un professionnel paramédical qui, après une formation approfondie, exerce des missions et compétences jusque-là réservées aux médecins. Il est coordonné par le médecin référent mais traite en autonomie les pathologies du patient, selon un protocole de soins préétabli avec le médecin. Ce protocole de soins doit être réévalué régulièrement en fonction de l'évolution de l'état du patient, lors d'un temps d'échange, de coordination et de concertation de l'équipe de soins.

L'IPA intervient auprès du patient selon son domaine de spécialisation choisi lors de sa formation. Il en existe actuellement cinq :

- Les pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires, représentant la spécialisation de choix pour l'exercice en milieu libéral

- La psychiatrie et la santé mentale

- L'oncologie et l'hémato-oncologie

- La maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale

- Les urgences

Les IPA réalisent plusieurs missions auprès des patients, d'une part, la prévention, l'éducation thérapeutique et l'évaluation clinique et d'autre part, la réalisation d'actes techniques, de surveillance clinique et paraclinique avec la prescription d'examens complémentaires et de thérapeutiques. Ils peuvent aussi initier la prescription de médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire et renouveler, en les adaptant si besoin, des prescriptions médicales dont la liste est établie par arrêté ministériel (38). (Annexe 1)
### 3) Formation des IPA

La formation d'IPA est réservée aux IDE dotés d'une expérience clinique de 3 ans minimum, mais peut également s'étendre aux autres professions paramédicales par l'intermédiaire de passerelles (comme les kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les techniciens de laboratoire, les manipulateurs radio, les audioprothésistes, les opticiens et les diététiciens) (39).

La formation d'IPA se déroule à temps plein sur 2 années, organisées en 4 semestres. Les enseignements sont d'une durée d'environ 35 heures par semaine incluant 280 heures de stage la 1ère année et 560 heures de stage la deuxième année. Ces études permettent l'entrée du diplôme d'infirmier dans le système LMD au grade de Master.

Là où le diplôme d'IDE se doit d'être global et large dans sa formation, l'enseignement de la PA est individualisé et entièrement centré autour du domaine de spécialisation choisi dès l'inscription par chaque étudiant. Ce choix est réévalué à chaque semestre par les équipes pédagogiques en fonction du parcours, des stages et du projet de l'étudiant, valorisant d'autant plus les acquis préalables de la carrière d'infirmier. Les IPA ont la possibilité de changer de spécialisation au cours de leur carrière en reprenant leur cursus directement au troisième semestre (40).

Une fois diplômé, l'IPA peut travailler en milieu hospitalier ou libéral.

### 4) L'IPA en milieu hospitalier

La grande majorité des IPA diplômés se sont orientés vers une pratique hospitalière. Cependant le nombre de postes proposés reste limité entrainant une majoration du délai d'embauche et une dépréciation de la rémunération. Ce nombre de postes limité se justifie par un besoin plus important d'IDE hospitaliers que d'IPA.

Dans le secteur public, le délai moyen d'embauche est de 8 mois et le salaire mensuel moyen, indexé sur les grilles tarifaires habituelles des IDE hospitaliers, est de 2400€ brut en début de carrière, soit une hausse d'environ 100€ (ou 4,1%) par rapport aux IDE.
Dans le secteur privé, le délai moyen d'embauche est de 9 mois et le salaire mensuel moyen est de 2500€ brut en début de carrière, soit une hausse d'environ 300€ (ou 16,1%) par rapport aux IDE (41).

Que ce soit dans le secteur public ou dans le secteur privé, cette hausse de salaire est faible en comparaison des 40% de hausse annoncés par l'OCDE et les instances gouvernementales lors de la présentation du métier d'IPA en 2010 (17,41).

## 5) L'IPA en milieu libéral

Le métier d'IPA en milieu libéral a été rendu possible en 2020 par l'avenant 7 de la convention nationale des infirmier(e)s libéraux(ales) (42,43), dans le but de faciliter l'accès aux soins et d'optimiser le temps médical. L'IPA travaille sous la supervision d'un médecin qui pourra alors déléguer une partie du suivi de ses patients chroniques et stables. C'est le médecin de chaque patient qui confiera leur suivi à l'IPA. Le patient pourra refuser cette prise en charge et continuer d'être suivi uniquement par son médecin.

L'IPA réalise un entretien avec le patient au cours duquel il collecte une anamnèse et procède à un examen clinique. Il peut ensuite réaliser des actes techniques et/ou prescrire des examens complémentaires nécessaires au suivi du patient et en interpréter les résultats. Il peut également prescrire des dispositifs médicaux et/ou des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire ou renouveler et adapter des prescriptions médicales antérieures. L'ensemble de la prise en charge réalisée par l'IPA sera cadré par un protocole de soins préétabli avec le médecin traitant du patient (35,44).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3. Exemple concret d'accompagnement d'un patient diabétique de type 2 par un IPA libéral.</figcaption></figure>

Il existe plusieurs modes de pratique de l'IPA en libéral :

- Seul en cabinet infirmier

- Au sein d'une maison médicale pluriprofessionnelle

- Au sein d'une équipe de soins primaires

L'IPA libéral, comme L'IDE libéral, est rémunéré à l'acte par forfait dont le montant est fixé par la Sécurité Sociale. Les forfaits varient en fonction du mode de prise en charge par l'IPA, à savoir, une prise en charge régulière ou ponctuelle (36).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Tarification en 2024 de l'activité de l'IPA en fonction du mode de suivi du patient.</figcaption></figure>

Pour les patients suivis régulièrement, l'IPA peut facturer actuellement :

- Un « forfait initiation » appliqué lors de la première consultation de suivi avec l'IPA. Cette consultation est rémunérée à hauteur de 60 euros et ne peut être facturé qu'une seule fois par patient

- Un « forfait de suivi » qui rémunère l'IPA de façon trimestrielle à hauteur de 50 euros par trimestre dès lors qu'au moins un contact avec le patient a eu lieu au cours du trimestre

Pour les patients pris en charge ponctuellement, l'IPA peut facturer actuellement :

- Une « séance de soins ponctuelle IPA » correspondant à la réalisation d'un ou plusieurs actes techniques relevant du champ de compétences de l'IPA. Cette consultation est rémunérée à hauteur de 16 euros, à raison de 4 séances maximum par an

- Un « bilan ponctuel IPA » correspondant à une consultation IPA avec compte rendu adressé au médecin. Cette consultation est rémunérée à hauteur de 30 euros et ne peut être réalisée qu'une seule fois par an.
Les simulations de l'Union Nationale des IPA (UNIPA), seul syndicat français des IPA, prévoient avec ces forfaits et une patientèle moyenne de 300 patients par an, une rémunération mensuelle nette d'environ 900€/mois pour la PA seule (45). A ce jour, l'exercice exclusif de la PA en libéral semble impossible et les différents syndicats d'infirmiers libéraux continuent de recommander un exercice mixte IPA/IDE. L'exercice exclusif en PA étant pourtant souhaité par les IPA et le gouvernement, son mode de rémunération continue de faire l'objet de négociations avec la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) (45).

Afin de compenser ces difficultés, la CNAM a mis en place deux types d'aides financières pouvant être cumulées (36) :

- Le « contrat d'aide au démarrage de l'activité des IPA libéraux » correspondant à une aide financière à l'installation :

* 27 000€ répartis sur deux ans

* Majoré à 40 000 € répartis sur deux ans, en cas d'installation en zone sous-dense médicale qualifiée de Zone d'Intervention Prioritaire (ZIP)

* Sous conditions :

* D'un exercice d'au moins 5 ans dans la zone

* D'avoir assuré le suivi d'un minimum de 30 patients la première année et de 60 patients la deuxième année

* D'atteindre une part d'activité en PA d'au moins 85% en 3 ans

- Le « forfait annuel d'aide à l'informatisation et à la modernisation » :

* 400 € par an

* Majoré à 1120 € par an, en cas d'installation en zone sous-dense médicale qualifiée de ZIP
## 6) Effectifs actuels

Le nombre actuel d'IPA diplômés est de 2329 auquel va venir s'ajouter les 1736 étudiants actuellement inscrits en formation (46). En juillet 2023, un rapport de la Cour des comptes rapportait seulement 131 IPA installés en libéral dont 47 en activité de PA exclusive (47). L'objectif du gouvernement, relancé en 2023 par François Braun, ministre de la Santé, était d'atteindre les 5000 IPA diplômés d'ici la fin 2024 (48). Ces chiffres sont donc loin d'être atteints et l'UNIPA estime qu'ils ne seront pas atteints avant 2026. Le nombre d'IPA serait principalement freiné, selon l'UNIPA, par la réticence des médecins libéraux à travailler en collaboration avec les IPA, par un modèle économique non viable et des conditions de formation et de recrutement insuffisantes (49).

Dans la région des Hauts-de-France, on compte actuellement 11 IPA libéraux dans le Nord, 7 IPA libéraux dans le Pas de Calais, 5 IPA libéraux dans l'Oise, 1 IPA libéral(e) dans l'Aisne et aucun IPA libéral dans la Somme (50).

## III) Objectif de l'étude

Plusieurs études qualitatives se sont intéressées au point de vue des médecins généralistes quant à l'arrivée des IPA en milieu libéral et rapportent une réticence et un manque de confiance dans la mise en place d'une collaboration avec l'IPA pour le suivi des patients (51-53). Ces études, de par leur caractère qualitatif, ont été menées sur de faibles échantillons et ne permettent pas un reflet réel du point de vue de l'ensemble des médecins généralistes libéraux.

Nous proposons de réaliser une étude quantitative sur le point de vue des médecins généralistes libéraux des Hauts de France quant à l'arrivée des IPA dans le secteur libéral. L'objectif de notre étude est d'étudier, à plus grande échelle, les attentes et les craintes des médecins généralistes dans la mise en place d'une collaboration avec les IPA pour la prise en charge de leurs patients.
# MATERIELS ET METHODES

## I) Caractéristiques générales

Il s'agit d'une étude quantitative, observationnelle et transversale réalisée auprès des médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France sur une durée de 6 semaines. Un recueil de questionnaires en ligne concernant les attentes et craintes des médecins généralistes quant à l'arrivée des IPA en milieu libéral a été réalisé.

Le questionnaire a été validé par le Délégué à la Protection des Données (DPO) de l'Université Picardie Jules Vernes (UPJV) afin d'assurer la conformité de l'enquête avec la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL). Il est inscrit au registre des traitements de l'UPJV sous la référence : « Les-Infirmières-en-Pratique-Avancée-en-Médecine-Générale-Libérale-072587 ». (Annexe 2)

## II) Population de l'étude

### A. Critères d'inclusion

La population cible de cette étude était les médecins généralistes libéraux en activité et installés dans la région des Hauts-de-France (départements de la Somme, de l'Aisne, de l'Oise, du Nord et du Pas-de-Calais).

### B. Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion étaient les suivants :

- Médecins généralistes remplaçants

- Médecins généralistes salariés et hospitaliers

- Médecins retraités

- Médecins spécialistes

- Médecins exerçant hors des Hauts de France
## C. Recrutement

Les médecins ont été recrutés aléatoirement en utilisant différents modes de diffusion du questionnaire. Le questionnaire a été diffusé :

- Au sein des associations et des divers syndicats de médecins généralistes (MG France, SNJMG, SFMG, SPEMED, PICAGJIR, SML...)

- Sur les réseaux sociaux au sein des groupes de médecins généralistes des Hauts de France et des Universités de Médecine des Hauts de France (UPJV et Université de Lille)

- Directement par e-mail lorsque celui-ci était à disposition

- Par dépôt dans les boîtes aux lettres des cabinets de médecins généralistes des Hauts-de-France à l'aide d'un formulaire avec QR Code (Annexe 3)

Le recueil des données a été réalisé de Décembre 2023 à Février 2024, sur une durée de 6 semaines au total.

## III) Questionnaire de l'étude

Le questionnaire a été réalisé via l'outil LIMESURVEY après avis de la Commission des Thèses du Département de Médecine Générale de l'UPJV.

Ce questionnaire se compose d'un maximum de 30 questions organisées en quatre parties dont les thèmes sont les suivants (Annexe 4) :

- Caractéristiques démographiques du médecin participant

- Connaissance du métier, des missions et la mise en place d'une collaboration avec les IPA

- Attentes et craintes du médecin participant sur la mise en place d'une collaboration avec les IPA

- Ressenti de la place de l'IPA dans la relation malade/médecin

La collecte des réponses était réalisée de manière anonyme.
#### IV) Analyse statistique

Il s'agit d'une étude quantitative. Les variables qualitatives ont été décrites en termes de fréquence et de pourcentage. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyenne et d'écart type. Les comparaisons des groupes ont été réalisées à l'aide d'un test du Chi-deux pour les variables qualitatives nominales. Des tests bilatéraux ont été réalisés avec un niveau de significativité de 5%. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Excel, de l'outil d'analyse statistique du site LIMESURVEY et du site https://www.socscistatistics.com.
# RESULTATS

## I) Caractéristiques de la population

Sur les 202 réponses au questionnaire, 110 réponses étaient complètes et ont pu être analysées. 73 participants ont été exclus car ils n'exerçaient pas dans la région des Hauts-de France et 19 participants n'ont pas rempli l'intégralité du questionnaire.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Diagramme de flux.</figcaption></figure>

Parmi les participants inclus, 60 médecins (55%) exerçaient dans le département du Nord, 19 médecins (17%) exerçaient dans le département du Pas de Calais, 16 médecins (15%) exerçaient dans la Somme, 9 médecins (8%) exerçaient dans l'Oise et 6 médecins (5%) exerçaient dans l'Aisne.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6. Répartition géographique des médecins inclus (n = 110).</figcaption></figure>

Soixante-treize médecins (66%) étaient âgés de moins de 45 ans et 4 médecins (4%) étaient âgés de plus de 65 ans.

Parmi les 110 médecins inclus, 17 médecins (16%) travaillaient seuls en cabinet, 43 médecins (39%) travaillaient en Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) et 50 médecins (45%) travaillaient dans un cabinet de groupe hors MSP. Quarante-sept participants (43%) sont membres d'une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) et 34 participants (31%) sont Maitres de Stage Universitaire (MSU). Cinquante et un médecins (46%) qualifiaient leur environnement de semi-urbain, 34 médecins (31%) qualifiaient leur environnement d'urbain et 25 médecins (23%) qualifiaient leur environnement de rural.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7.
(A) Répartition des participants par tranche d'âge (n = 110)</figcaption></figure>

(B) Répartition des participants par type d'installation (n = 110)

(C) Répartition des participants par milieu d'installation (n= 110)
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8.</figcaption></figure>

(A) Type d'installation par tranche d'âge des participants (n = 110)

(B) Milieu d'installation par tranche d'âge des participants (n = 110)

Les médecins participants étaient installés en libéral en moyenne depuis 12,6 ans (1,3 ; 23,9).

Quatre-vingt-quatre médecins (76%) estimaient leur patientèle à moins de 1500 patients et 3 médecins (2,7%) estimaient leur patientèle à plus de 2500 patients.

Soixante-dix-huit médecins (71%) estiment leur temps de travail à moins de 55 heures par semaine et 32 médecins (29%) estiment leur temps de travail à plus de 55 heures par semaine.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9. Temps de travail hebdomadaire des médecins participants (n = 110)</figcaption></figure>
## II) Informations et connaissances sur les IPA

Parmi les médecins interrogés, 11 (10%) déclarent travailler avec un(e) IPA, parmi lesquels, la majorité ont plus de 45 ans (55%) et aucun ne travaille en milieu rural.

Concernant la connaissance du métier d'IPA, 45 médecins (41%) ont répondu ne pas avoir été informés sur les missions et modalités de mise en place d'une collaboration avec un(e) IPA. La majorité des médecins ayant déclaré avoir été informés ont moins de 45 ans (62%).

Parmi les 65 médecins ayant déclaré avoir été informés, 51% ont été informés par des confrères, 35% par leur syndicat de médecins et 17% rapportent s'être renseignés par eux-mêmes.

D'une manière globale, lorsque nous interrogeons les médecins sur les tâches qu'ils souhaiteraient déléguer afin de libérer du temps médical, 81% ont répondu « les tâches de secrétariat » et 65% ont répondu « les tâches de dossiers administratifs (Dossier de demande de prestations handicaps à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH), Projet d'Accueil Individualisé (PAI), Reconnaissance d'Affection de Longue Durée (ALD)... ) » qui ne sont pas des tâches pouvant être réalisées par un(e) IPA.

Concernant les tâches que les médecins interrogés souhaiteraient déléguer à un(e) IPA, la tâche qui apparaît comme la plus utile pour 46 (42%) des médecins interrogés est la prescription de soins paramédicaux.
<table><caption>Tableau I. Tâches à déléguer à l'IPA apparaissant comme le plus utile aux médecins interrogés (n = 110)</caption><thead><tr><td>Tâches à déléguer à l'IPA apparaissant comme les plus utiles pour les médecins sondés</td><td>Nombre de médecins (pourcentage)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Prescription de soins paramédicaux</td><td>46 (42%)</td></tr><tr><td>Renouvellement périodique des traitements au long cours</td><td>39 (35%)</td></tr><tr><td>Prescription de bilans biologiques de suivi</td><td>37 (34%)</td></tr><tr><td>Modification de molécule ou de posologie</td><td>11 (10%)</td></tr><tr><td>Prescription d'examens diagnostiques d'urgence</td><td>8 (7%)</td></tr></tbody></table>

Concernant le temps dédié à la collaboration avec un(e) IPA, 51 médecins (46%) déclarent souhaiter n'y consacrer aucune heure dans la semaine et 34 médecins (31%) déclarent ne pas souhaiter y consacrer plus d'une heure par semaine. De plus, 99 des participants (90%) estiment devoir être rémunérés pour ce temps de travail dédié à la collaboration avec l'IPA.

Concernant la rémunération de l'IPA, 54 participants (48%) n'ont pas souhaité donner leur avis, 31 participants (28%) jugent la rémunération de l'IPA trop élevée.
### III) Attentes et craintes des médecins envers les IPA

Parmi les médecins interrogés, 20 participants (18%) pensent que l'IPA pourrait leur faire gagner du temps.

<table><caption>Tableau II. Raisons avancées par les médecins concernant le gain de temps pouvant être apporté par l'IPA (n = 20)</caption><thead><tr><td>Justification du gain de temps</td><td>Nombre de médecins (pourcentage)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Anticipation des prescriptions des examens paracliniques pour adaptation des traitements</td><td>16 (80%)</td></tr><tr><td>Diminution de la charge de travail administratif</td><td>13 (65%)</td></tr><tr><td>Diminution du nombre de consultations inutiles</td><td>10 (50%)</td></tr><tr><td>Prise en charge précoce des patients chroniques</td><td>9 (45%)</td></tr><tr><td>Autre :<br/>- Éducation thérapeutique du patient</td><td>1 (5%)</td></tr></tbody></table>
A contrario, 34 participants (31%) pensent que l'IPA pourrait leur faire perdre du temps.

<table><caption>Tableau III. Raisons avancées par les médecins concernant la perte de temps engendrée par le travail avec un(e) IPA (n = 34).</caption><thead><tr><td>Justification de la perte de temps</td><td>Nombre de médecins (pourcentage)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Nécessité de supervision</td><td>31 (91%)</td></tr><tr><td>Multiplication des intervenants</td><td>31 (91%)</td></tr><tr><td>Peur de l'erreur de prescription/surprescription</td><td>29 (85%)</td></tr><tr><td>Surcharge administrative</td><td>27 (79%)</td></tr><tr><td>Allongement du délai avant la consultation avec un médecin</td><td>19 (56%)</td></tr><tr><td>Autre :</td><td></td></tr><tr><td>- Responsabilités non partagées</td><td>1 (3%)</td></tr><tr><td>- Connaissances superficielles</td><td>1 (3%)</td></tr><tr><td>- « Sous-médecine »</td><td>1 (3%)</td></tr></tbody></table>

Plus de la moitié des médecins interrogés (56 médecins soit 51%) pensent que le travail en collaboration avec un(e) IPA ne fera ni gagner ni perdre de temps.

Concernant la confiance des médecins envers les capacités des IPA, 58% ne feraient pas confiance à un(e) IPA pour réévaluer et renouveler le traitement de fond des patients et 81% ne feraient pas confiance à un(e) IPA pour modifier la molécule ou la posologie du traitement de fond d'un patient chronique.
<table><caption>Tableau IV. Raisons avancées par les médecins pour justifier le manque de confiance envers les capacités des IPA à renouveler ou à modifier les traitements des patients.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Justifications du manque de confiance envers les IPA par les médecins</th><th colspan="2">Nombre de médecins (pourcentage)</th></tr><tr><th>Pour le renouvellement des traitements (n = 64)</th><th>Pour la modification des traitements (n = 89)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Formation insuffisante</td><td>52 (81%)</td><td>76 (85%)</td></tr><tr><td>Non reconnaissance de l'urgence médicale</td><td>43 (67%)</td><td>49 (55%)</td></tr><tr><td>Difficulté pour le médecin d'évaluer la situation clinique à distance</td><td>42 (66%)</td><td>51 (57%)</td></tr><tr><td>Autre :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Responsabilités non partagées</td><td>3 (5%)</td><td>4 (4,5%)</td></tr><tr><td>- Prise en charge non globale</td><td>3 (5%)</td><td></td></tr><tr><td>- Patients perdus de vue</td><td>3 (5%)</td><td>1 (1,1%)</td></tr><tr><td>- Dévalorisation de la médecine générale</td><td></td><td>2 (2,2%)</td></tr><tr><td>- « Totalement contre les IPA »</td><td>1 (2%)</td><td></td></tr></tbody></table>

En excluant les médecins ayant répondu « ne se prononce pas » aux questions 19 et 21, il n'a pas été trouvé de différence significative dans la confiance accordée à l'IPA pour renouveler ou modifier le traitement des patients entre les médecins âgés de moins de 45 ans et les médecins âgés de plus de 45 ans (p = 0,88 et p = 0,38), ainsi qu'entre les médecins MSU ou non MSU (p = 0,38 et p = 0,21) (Annexe 5).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10. Confiance des médecins envers la réalisation d'un renouvellement ou d'une modification de traitement par les IPA</figcaption></figure>

(A) Selon la tranche d'âge

(B) Selon le statut universitaire

## IV) La relation Médecin/ Malade/ IPA

Sur les 110 médecins interrogés, 23 médecins (21%) estiment que leurs patients feraient confiance à l'intervention d'un(e) IPA dans leur prise en charge de santé et 44 médecins (40%) n'ont pas souhaité se prononcer.

Concernant l'impact de l'intervention d'un(e) IPA dans la relation malade/médecin, 48 médecins (44%) estiment que cela pourrait nuire à cette relation.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Ressenti de l'intervention d'un(e) IPA dans la relation malade/médecin (n= 110).</figcaption></figure>
En excluant les médecins ayant répondu « ne se prononce pas » à la question 28, il n'a pas été trouvé de différence significative dans le ressenti de l'intervention d'un(e) IPA dans la relation malade/médecin entre les médecins exerçant en milieu urbain, semi-urbain ou rural (p = 0,53) (Annexe 5).

Concernant le ressenti des médecins vis-à-vis du suivi de leurs patients chroniques par un(e) IPA, 75 médecins (68%) estiment que cela pourrait être délétère ou dangereux pour le patient.

<table><caption>Tableau V. Ressenti des médecins vis-à-vis du suivi des patients chroniques par un(e) IPA (n = 110).</caption><thead><tr><th>Ressenti du médecin vis-à-vis du suivi des patients chroniques par l'IPA</th><th>Nombre de médecins (pourcentage)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Simplification de la prise en charge</td><td>14 (13%)</td></tr><tr><td>Avantage d'un entretien long pour la réévaluation</td><td>31 (28%)</td></tr><tr><td>Délétère pour le suivi</td><td>37 (34%)</td></tr><tr><td>Risque d'évènement indésirable lié au soin</td><td>38 (35%)</td></tr><tr><td>Perte de temps</td><td>38 (35%)</td></tr><tr><td>Autre :</td><td></td></tr><tr><td>- Risque de désaccord médecin/IPA</td><td>2 (1,8%)</td></tr><tr><td>- Nécessité de supervision</td><td>1 (0,9%)</td></tr><tr><td>- Responsabilités non partagées</td><td>1 (0,9%)</td></tr><tr><td>- Dévalorisation de la médecine générale</td><td>3 (2,7%)</td></tr><tr><td>- « Autre point de vue » sur la prise en charge</td><td>2 (1,8%)</td></tr><tr><td>- ETP renforcée</td><td>1 (0,9%)</td></tr></tbody></table>

Parmi les 110 médecins interrogés, 78 médecins (71%) estiment que la collaboration avec un(e) IPA pourrait renforcer l'ETP auprès des patients.
<table><caption>Tableau V. Raisons avancées par les médecins pour justifier l'impact positif du travail avec un(e) IPA sur l'ETP (n = 78).</caption><thead><tr><td>Justification de l'impact positif du travail avec un(e) IPA sur l'ETP</td><td>Nombre de médecins (pourcentage)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Répétition du même message par différents intervenants</td><td>67 (86%)</td></tr><tr><td>Renforcement de l'intégration active du patient</td><td>48 (62%)</td></tr><tr><td>Concordance des prescriptions entre le médecin et l'IPA</td><td>22 (28%)</td></tr><tr><td>Autre :</td><td></td></tr><tr><td>- Meilleure connaissance du mode de vie et de l'environnement du patient</td><td>1 (1,3%)</td></tr><tr><td>- Plus de temps dédié</td><td>1 (1,3%)</td></tr></tbody></table>

A contrario, 20 médecins (18%) estiment que la collaboration avec un(e) IPA pourrait avoir un impact négatif sur l'ETP.

<table><caption>Tableau VI. Raisons avancées par les médecins pour justifier l'impact négatif du travail avec un(e) IPA sur l'ETP (n = 20).</caption><thead><tr><td>Justification de l'impact négatif du travail avec un(e) IPA sur l'ETP</td><td>Nombre de médecins (pourcentage)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Discours discordant lié à la multiplication des intervenants</td><td>18 (90%)</td></tr><tr><td>Perte de confiance du patient envers le médecin en cas d'erreur de l'IPA</td><td>17 (85%)</td></tr><tr><td>Risque de modifications de traitement trop fréquentes</td><td>14 (70%)</td></tr><tr><td>Conflit de personnalité avec certains patients</td><td>12 (60%)</td></tr></tbody></table>

Concernant l'impact de la présence d'un(e) IPA sur le choix du territoire d'installation, 72 médecins (65%) ont répondu ne pas être impactés par ce critère. En excluant les médecins
ayant répondu « ne se prononce pas » à la question 26, il n'a pas été trouvé de différence significative de l'impact de la présence d'un(e) IPA sur le choix du territoire d'installation entre les médecins âgés de moins de 45 ans et les médecins âgés de plus de 45 ans (p = 0,21), ainsi qu'entre les médecins exerçant en milieu urbain, semi-urbain ou rural (p = 0,94) (Annexe 5).

Parmi les 110 médecins interrogés, 59 médecins (54%) estiment que l'arrivée des IPA en milieu libéral représente une menace pour la médecine générale libérale et 13 médecins (12%) estiment que l'arrivée des IPA n'impactera pas la médecine générale libérale.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12. Ressenti de l'impact sur la médecine générale libérale de l'arrivée des IPA en milieu libéral (n= 110).</figcaption></figure>

En excluant les médecins ayant répondu « ne se prononce pas » à la question 27, il n'a pas été trouvé de différence significative du ressenti de l'impact sur la médecine générale libérale de l'arrivée des IPA libéraux entre les médecins âgés de moins de 45 ans et les médecins âgés de plus de 45 ans (p = 0,42), ainsi qu'entre les médecins exerçant en milieu urbain, semi-urbain ou rural (p = 0,13) (Annexe 5).
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13. Ressenti de l'impact sur la médecine générale libérale de l'arrivée des IPA en milieu libéral (n= 110)</figcaption></figure>

(A) Selon la tranche d'âge

(B) Selon le milieu d'exercice
# DISCUSSION

Dans cette étude, nous avons évalué le ressenti des médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France quant à l'arrivée des IPA en milieu libéral en tant que mesure de lutte contre la baisse de la démographie médicale.

## I) La place de l'IPA dans la médecine libérale

Le système de soins français tente de s'adapter continuellement aux besoins en santé de sa population qui ne cesse de vieillir et doit faire face à une baisse de la démographie médicale s'accélérant ces dernières années. Comme évoqué précédemment, une des mesures du gouvernement a été d'augmenter puis de supprimer le *numerus clausus*. Cependant, cette mesure à l'effet différé, ne semble pas pouvoir à elle seule, compenser la baisse de la démographie médicale. En effet, le nombre d'étudiants en médecine formés par année est limité par la capacité d'accueil des facultés, par le nombre de terrain de stages d'externat et d'internat avec notamment un nombre limité de MSU, ces paramètres étant essentiels au maintien d'une formation de qualité (54).

C'est dans ce contexte que le transfert de compétences et la PA ont vu le jour avec l'arrivée du métier d'IPA en 2018, essayant de trouver peu à peu sa place dans le milieu libéral.

### A. Connaissances des missions et collaboration avec les médecins généralistes

Notre étude fait ressortir un manque de connaissance du métier d'IPA par les médecins généralistes des Hauts-de-France avec seulement 59% déclarant avoir été informés sur leurs missions. La majorité des médecins ont d'ailleurs été informés par un collègue et non par un organisme officiel. De plus, 28% des médecins estiment que la rémunération des IPA est trop élevée alors que les syndicats infirmiers dénoncent une impossibilité de réaliser une activité de PA exclusive en raison d'une rémunération trop faible. Ce manque d'informations constitue évidemment un premier frein à la mise en place d'une collaboration avec un(e) IPA
et a déjà été souligné dans d'autres études.

En effet, des études qualitatives réalisées en 2019, 2020 et 2022, dans différentes régions françaises, ont retrouvé une méconnaissance du métier d'IPA par les médecins généralistes interrogés entrainant un sentiment de méfiance (51-53). Ces études ont également fait ressortir une confusion chez les médecins interrogés entre les IPA, IDE libéraux, IDE ASALEE et AM (Annexe 6).

De plus, 90% des participants estiment que le médecin devrait être rémunéré pour le temps de travail dédié à la collaboration avec un(e) IPA, ce qui n'est actuellement pas prévu par les textes de loi et ce qui constitue de nouveau un frein. Certains médecins proposaient une rémunération au même titre que la télé-expertise entre professionnels de santé mise en place en 2022 (55). Un rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) remis fin 2021 préconisait déjà une rémunération pour ces actes de coordination, sous forme de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) ou en majorant le forfait patientèle du médecin traitant (56).

Concernant les tâches que les médecins souhaiteraient déléguer afin de passer plus de temps à la réalisation de travail clinique, la majorité des médecins interrogés souhaitait déléguer des tâches de secrétariat ou administratives. En effet, la part du travail administratif ne cesse de croître au sein des cabinets libéraux, les médecins y consacrent en moyenne 7h par semaine (57). Les tâches de secrétariat et administratives ne peuvent cependant pas être réalisées par les IPA. Ces statistiques nous montrent que les attentes et besoins réels des médecins sont de se décharger de tâches non médicales plutôt que de confier des tâches médicales à un autre professionnel. La création du métier d'IPA pose donc question quant à la réponse qu'elle apporte pour optimiser le temps médical des médecins généralistes. Cela représente donc un frein supplémentaire à la mise en place d'une collaboration.
## B. Craintes et réticences des médecins généralistes

La majorité des médecins ayant répondu au questionnaire déclare ne pas faire confiance à un(e) IPA pour réévaluer et renouveler le traitement de fond des patients ou pour modifier la molécule ou la posologie du traitement de fond d'un patient chronique. Les principales raisons avancées par les médecins pour justifier ce manque de confiance sont principalement un souci médico-légal de responsabilité non partagée alors que l'IPA travaille en autonomie.

Il existe également une crainte quant au manque de formation et d'expertise de l'IPA pour pouvoir réaliser des tâches d'ordre médical. Actuellement, les médecins sondés dans d'autres études, considèrent que l'IPA a un niveau équivalent à un externe en médecine de 4ème année et n'ont donc pas confiance en leurs capacités à assumer des actes de PA (52,53,58). En effet, l'IPA doit pouvoir acquérir un savoir suffisant pour pouvoir exercer en autonomie et doit également connaître les limites de son champ de compétences afin de ne pas mettre en danger les patients. Cela implique un travail de formation poussé par les universités, les MSU et également par les médecins collaborateurs, entrainant de nouveau une réticence à la mise en place d'une collaboration.

L'arrivée de ce nouveau métier à également entraîné un sentiment de dévalorisation de la médecine générale pourtant considérée depuis 2017 comme une spécialité médicale à part entière. En effet, le rôle de l'IPA tel qu'il est prévu dans les textes est proche des représentations qu'ont les médecins généralistes de leur propre rôle en termes de raisonnement clinique ou de capacité de prescription, considérés par beaucoup comme propres à la pratique médicale et à ses nombreuses années de formation.

L'analyse des résultats de notre étude a également montré une homogénéité de ce sentiment de manque de confiance quel que soit l'âge ou le statut universitaire des médecins interrogés.
Une des autres craintes exprimées par les médecins généralistes interrogés est la perte de temps qu'une collaboration avec un(e) IPA pourrait engendrer notamment liée à la nécessité de supervision et à la surcharge administrative. Au niveau international, les équipes travaillant avec les infirmières praticiennes déplorent la charge administrative lors du transfert de tâches du médecin vers l'infirmière (58).

En effet, la mise en place d'une collaboration avec un(e) IPA nécessite l'élaboration de protocoles de soins avec le médecin généraliste, au cours d'une réunion pluridisciplinaire. Afin que l'IPA libéral puisse réaliser une activité de PA exclusive, la CPAM estime qu'il/elle devrait collaborer avec 2 à 4 médecins lui confiant chacun environ 80 à 150 patients pour lesquels un protocole de soins serait à rédiger. Il conviendrait également de réévaluer régulièrement ce protocole de soins et de garder des disponibilités en cas de situations ne relevant pas de l'IPA. Ce dispositif est vite apparu comme très chronophage pour les médecins et a constitué un frein supplémentaire y compris chez les médecins initialement intéressés par la mise en place d'une telle collaboration, pouvant les faire revenir sur leur décision (51-53).

### C. Relation Médecin/Malade/IPA

Dans notre étude, le ressenti global des médecins généralistes interrogés est que l'arrivée des IPA en médecine libérale représente une menace pour la médecine générale ainsi que pour la relation malade/médecin. Un des arguments avancés par les médecins interrogés est la crainte d'une perte de proximité avec leurs patients compliquant la communication et pouvant amener à perdre de vue certains patients. Cette proximité représente pourtant l'un des piliers de la relation entre le médecin généraliste et les patients. Notre étude a montré que ce sentiment était partagé de façon homogène, quel que soit l'âge ou le milieu d'exercice. L'espacement des consultations chez le médecin traitant entrainerait une complexification des consultations de suivi avec une nécessité de réaliser des consultations plus longues. Ces craintes sont également exprimées par les médecins généralistes de
Grande-Bretagne et de Suisse (59,60). A l'inverse, au Canada, les médecins sont favorables à l'idée de se concentrer sur les cas les plus complexes optimisant l'utilisation de leurs compétences et valorisant la médecine générale (61).

Dans notre étude, plusieurs médecins ont également soulevé, sous forme de réponse libre, la question de la nécessité d'une revalorisation du tarif de la consultation médicale et ce d'autant plus lors de la mise en place d'une collaboration avec un(e) IPA. En effet, si le suivi simple des patients chroniques est laissé à l'IPA, le médecin généraliste se retrouvera avec de plus nombreuses consultations complexes nécessitant un allongement de la durée de la consultation et donc une revalorisation. Plusieurs études citées dans le rapport de l'OCDE montrent que le paiement à l'acte pour les médecins généralistes peut agir comme un obstacle à la progression de la PA infirmière dans les soins primaires (17).

La majorité des médecins interrogés ont le sentiment que le suivi de leurs patients chroniques par un(e) IPA pourrait être délétère ou dangereux pour le patient. Cependant, 71% se disent favorables à la réalisation de séances d'ETP par l'IPA afin d'améliorer la prise en charge des maladies chroniques mais seulement 21% estiment que leurs patients feraient confiance à l'intervention d'un(e) IPA dans leur prise en charge. Dans l'étude menée par Karimi-Shahanjarini et al. (62) s'intéressant au point de vue des médecins, des IDE et des patients sur la mise en place d'une collaboration IDE-médecin, les auteurs ont rapporté que cette collaboration était perçue par les médecins et les IDE comme un moyen d'accroître l'accès aux soins et d'améliorer la qualité et la continuité des soins. Les médecins appréciaient la collaboration avec les IDE lorsque cela réduisait leur charge de travail et les IDE se sentaient valorisés par cette collaboration. Toutefois, du point de vue des patients, ils connaissaient peu la différence entre les soins dirigés par l'IDE et ceux dirigés par le médecin. Les patients acceptaient facilement les IDE pour les suivis et les actes de prévention mais préféraient une consultation avec un médecin pour les tâches qu'ils considéraient comme « médicales ». La mise en place de la collaboration entre un médecin
et un(e) IPA devra donc également passer par une acceptation de la part des patients.

## II) Forces et limites de l'étude

### A. Forces

Tout d'abord, notre étude a été menée sur un effectif important en comparaison aux autres études déjà réalisées (51-53). Le choix d'une étude quantitative a permis de s'affranchir des biais d'investigation et de recrutement inhérents aux études qualitatives. De plus, la standardisation du recueil des données et son caractère prospectif, permet l'exhaustivité.

La diversité des moyens de diffusion du questionnaire de l'étude a permis une plus grande variété de l'échantillon recruté, reflétant au mieux l'ensemble des médecins généralistes et limitant ainsi le biais de sélection. L'anonymisation du questionnaire et les possibilités de « réponses libres » ont permis une plus grande liberté d'expression pour les médecins interrogés en comparaison des études qualitatives réalisées en présence d'un investigateur.

### B. Limites

De par la diffusion du questionnaire sur les réseaux sociaux et son caractère anonyme, nous n'avons pas pu contrôler la véracité des critères d'inclusion, entrainant un biais de prévarication. Notre étude a été menée auprès des médecins généralistes des Hauts-de-France et ne peut donc pas être transposée à l'ensemble du territoire français, en raison notamment d'une grande hétérogénéité de l'offre de soins en fonction des régions. Il existe un biais de confusion lié à un manque de connaissance du métier d'IPA par les médecins généralistes interrogés. La réalisation d'une étude quantitative sous forme de QCM avec réponses dirigées a pu entrainer un biais de subjectivité qui est limité lors de la réalisation d'études qualitatives. De plus, il existe un biais de non-réponse car les participants avaient la possibilité de s'abstenir de répondre à certaines questions. Enfin, il existe un biais de volontariat ayant pu sélectionner des participants intéressés par ce sujet d'actualité et souhaitant exprimer leurs opinions.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Notre étude a fait ressortir une réticence globale de la part des médecins généralistes quant à l'arrivée des IPA en milieu libéral. Cette étude s'inscrit dans un contexte actuel défavorable à l'arrivée de cette nouvelle profession qui ne semble pas répondre aux attentes et besoins des médecins afin de libérer du temps médical (Annexe 7). Les médecins soulignent le poids de la charge administrative et souhaitent garder le suivi des patients chroniques qui constitue le cœur de la profession du médecin généraliste. De plus, il existe un manque de confiance envers l'expertise des IPA, renforcé par une responsabilité non partagée en cas d'erreur. Les médecins généralistes alertent à chaque nouvelle mesure de transfert de compétences afin de ne pas créer une médecine au rabais ou à 2 vitesses en fonction des possibilités d'accès aux soins. Les médecins sont par ailleurs conscients de la nécessité d'évolution du système médical français qui devra impliquer tous les acteurs du système de soins au sein de leur domaine de compétences. Les modifications ultérieures du système de soins devront impliquer les médecins libéraux et hospitaliers et devront répondre à leurs besoins et attentes y compris économiques. En effet une des revendications principales concerne la revalorisation du tarif de la consultation du médecin généraliste, nécessaire pour accorder un temps de consultation suffisant à chaque patient et pour pouvoir engager des collaborateurs administratifs.

Enfin, la restructuration du système de soins devra inclure des programmes d'éducation à la santé de la population, indispensables dans le contexte actuel afin de limiter les consultations inutiles en ambulatoire ou dans les services d'urgence et de permettre une meilleure utilisation des ressources en santé, garantissant ainsi un niveau d'accès aux soins satisfaisant et de qualité.

Dans sa définition de début 2024, le métier d'IPA ne semble donc pas répondre aux attentes et besoins actuels des médecins généralistes libéraux.
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# ANNEXE 1

## Arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en PA (38)

→ Liste des actes techniques que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à effectuer sans prescription médicale et, le cas échéant, à en interpréter les résultats pour les pathologies dont il assure le suivi

- Réalisation d'un débitmètre de pointe

- Holter tensionnel

- Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux

- Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie

- Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles

- Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions

- Recueil aseptique des urines

- Réalisation et surveillance de pansements spécifiques

- Ablation du matériel de réparation cutanée

- Pose de bandages de contention

- Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention

- Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux

- Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10

- Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal

- Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie

- Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique

- Utilisation de techniques de médiation à visée thérapeutique

- Réalisation d'une échographie de vessie

- Échoguidage des voies veineuses périphériques difficiles

- Pose de cathéter veineux court

- Pose de sonde gastrique

- Pose de sonde vésicale à demeure y compris le premier sondage chez l'homme

- Toucher rectal

- Spirométrie et mesure du monoxyde de carbone expiré

- Méchage pour épistaxis (hors ballonnet)

- Anesthésie locale et topique

- Gypsothérapie

- Immobilisations au moyen d'attelles, orthèses et autres dispositifs

- Réalisation de sutures (sauf visage et mains) comprenant les arcades sourcilières, le crâne et la pose/ ablation de crins

- Incision et drainage d'abcès, méchage
- Tests rapides d'orientation diagnostiques inscrits au tableau 3 de l'arrêté du 1er août 2016 ainsi que ceux recommandés en cas d'épidémie ou de pandémie

- Dosage de l'hémoglobine par " HemoCue "

- Pose d'une oxygénothérapie (< 15l/ min)

- Défibrillation manuelle

→ **Liste des actes de suivi et de prévention que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à demander, pour les pathologies dont il assure le suivi**

- Conseils hygiéno-diététiques adaptés

- Examen de la vision, épreuves fonctionnelles sur l'œil

- Rétinographie avec ou sans mydriase

- Électrocardiographie (ECG) de repos

- Mesure des pressions intravasculaires périphériques par méthode non effractive (Holter tensionnel, Tilt test)

- Explorations fonctionnelles de la respiration

- Électro-encéphalographie

- Examens d'imagerie nécessaires au suivi du patient

- Échographie-doppler des troncs supra-carotidiens

- Doppler du greffon

- Débit de fistule artérioveineuse

- Vaccinations selon calendrier vaccinal, vaccinations ciblées (grippe saisonnière, antitétanique, Gammaglobuline antitétanique), vaccins maladies tropicales et vectorielles

→ **Liste des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à prescrire**

- Dispositifs médicaux figurant dans la liste relevant de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique

- Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur, embouts de canne

- Aide à la fonction respiratoire : débimètre de pointe

- Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois

- Prothèse capillaire

- Prothèse mammaire externe

- Attelles et orthèses de série

- Chaussures thérapeutiques de type CHUT/ CHUP

- Matériel de maintien à domicile (lit médicalisé, lève-malade, chaise percée, dispositif de verticalisation)

- Chaussettes et orthèses thérapeutiques anti-escarres

- Ensemble des dispositifs mentionnés dans l'arrêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les IDE sont autorisés à prescrire nonobstant les conditions applicables aux IDE en soins généraux
→ **Liste des examens de biologie médicale que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à prescrire pour les pathologies dont il assure le suivi**

## Examens sanguins

### HEMATOLOGIE :

- Hémogramme

- Réticulocytes

- Schizocytes

### IMMUNOLOGIE :

- Phénotype HLA classe I (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie)

- Phénotype HLA classe II (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie)

- Groupage sanguin

- RAI

- Anticorps anti-tréponème

- Anticorps anti-tétaniques

- Phadiatop

### VIROLOGIE :

- Sérologie et charge virale (VIH, VHC, VHB)

- Sérologie HTLV1 et HTLV2

- Sérologie syphilis

- Sérologie SARS CoV2

### HEMOSTASE ET COAGULATION :

- Temps de Quick en cas de traitement anti-vitamine K (INR)

- Mesure de l'activité anti-facteur X activé (anti-Xa) de l'héparine ou d'un dérivé héparinique

- Temps de quick

- Taux de prothrombine

- Bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène, bilan CIVD, ATII, facteurs de coagulation)

- Dosage concentration plasmatique AOD, ARU, PRU

### MICROBIOLOGIE :

- Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

- Prélèvement cutané ou muqueux

- Hémocultures veineuses périphériques qui font partie du bilan infectieux

### HORMONOLOGIE :

- TSH

- Parathormone (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie)

- Béta-HCG
## ENZYMOLOGIE :

- Lipasémie

- Phosphatases alcalines

- Transaminases (ALAT et ASAT, TGP et TGO)

- Gamma glutamyl transférase (G.G.T.)

- Créatine phosphokinase (CPK)

- Lactate déshydrogénase (LDH)

## PROTEINES MARQUEURS TUMORAUX VITAMINES :

- Protéine C réactive (CRP)

- Albumine

- Folates sériques ou érythrocytaires

- HbA1c (hémoglobine glyquée, suivi de l'équilibre glycémique)

- Peptides natriurétiques (BNP, NT-ProBNP)

- Ferritine

- Marqueurs tumoraux (suivi d'un cancer selon les recommandations en vigueur)

- Dosage de la 25-(OH)-vitamine D (D2 + D3) (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie)

- D-dimères

- Troponine

- Pro calcitonine

- Quantiféron

- Haptoglobine

- Dosage vitamine B6 et B12

- Pré albumine

- Electrophorèse des protéines sériques

- Amylasémie

- Cétonémie

## BIOCHIMIE :

- Glycémie

- Acide urique

- Phosphore minéral

- Calcium

- Urée

- Créatinine avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) avec l'équation CKD-EPI

- Créatinine avec estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft et Gault) pour surveillance des traitements et ajustement des doses

- Dosage de la bilirubine

- Exploration d'une anomalie lipidique (EAL) (aspect du sérum, cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL et le calcul du cholestérol-LDL)

- Bicarbonates ou CO2

- Ionogramme (potassium, sodium, chlore, bicarbonates, protides totaux)

- Saturation en oxygène (SaO2)
- Gaz du sang

- Ionogramme complet : VS, bilan martial, transferrine, coefficient de saturation de la transferrine

- Fer sérique

- Decarboxytransferrine (CDT)

### DOSAGES MEDICAMENTEUX :

- Lithium

- Acide Valproïque

- Carbamazépine

- Clozapine

- Pic plasmatique et taux résiduel médicamenteux

### TOXICOLOGIE :

- Recherche de toxiques

### PARASITOLOGIE :

- Recherche dans le sang et les selles

### Examens urinaires

- Protéinurie

- Micro-albuminurie

- Ionogramme (potassium + sodium)

- Acétone

- Acide urique

- Calcium

- Créatinine

- Phosphore minéral

- pH

- Recherche de sang (hématies et/ou hémoglobine)

- Glycosurie

- Antigènes solubles urinaires légionnelle

- Electrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines urinaires

- Urée

- Créatinine et calcul de la clairance de la créatine

- Recherche de produits toxiques
→ **Liste des prescriptions médicales que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à renouveler ou à adapter pour les pathologies dont il assure le suivi**

- Produits de santé

Le renouvellement et l'adaptation de la prescription initiale médicale peut, à l'appréciation du médecin prescripteur, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier en ce qui concerne :

o les médicaments à dispensation particulière conformément à l' article R. 163-2 du code de la sécurité sociale

o les produits sanguins labiles ou les produits dérivés du sang.

En ce qui concerne les médicaments anti-cancéreux, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription s'effectue dans le cadre d'une procédure écrite établie par le médecin.

En ce qui concerne les thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription peut, à l'appréciation du médecin, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier.

- Actes infirmiers uniquement dans le cadre du domaine d'intervention “ Urgences ”

- Actes de rééducation

- Équipement de protection individuelle

- Bons de transport

- Arrêt de travail de moins de 7 jours
# ANNEXE 2

## Validation du questionnaire par le DPO de l'UPJV

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Mathilde Cabaillot-Lemaire <mathilde.lemaire@u-picardie.fr>

À moi ▼

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Bonjour,

Je valide la diffusion de votre questionnaire et vous informe qu'il fait l'objet d'une inscription au registre des traitements de l'UPJV sous la référence : Les-Infirmières-en-Pratique-Avancée-en-Médecine-Générale-Libérale-072587

Bien cordialement,

UNIVERSITÉ

82 Picardie

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Mathilde Cabaillot-Lemaire

Chargée d'affaires juridiques - Déléguée à la protection des données

Direction des affaires générales, institutionnelles et juridiques (DAGIJ)

Université de Picardie Jules Verne
1 Chemin du Thil - 80000 Amiens

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

03 22 82 79 74

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
# ANNEXE 3

## Formulaire avec QR Code pour le dépôt dans les cabinets médicaux

## Invitation à participer à un questionnaire de Thèse de Médecine Générale

Bonjour,

Dans le cadre de ma thèse de Médecine Générale, je réalise actuellement une étude quantitative.

Cette étude s'intéresse au ressenti des médecins généralistes quant à l'arrivée des Infirmier(e)s en Pratique Avancée dans le monde de la médecine libérale.

Ce questionnaire, totalement anonyme, s'adresse aux médecins généralistes des Hauts de France et ne prend pas plus de 5 minutes.

Pour y répondre il vous suffit de scanner ce QR Code :

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Un grand merci d'avance pour votre aide !

Timothée Lejeune
# ANNEXE 4

## Questionnaire de l'étude sur l'arrivée des IPA en milieu libéral

### Partie 1 – Données démographiques

**Q1) Dans quel département exercez-vous ? (Question à choix unique)**

- Nord

- Pas de Calais

- Aisne

- Oise

- Somme

**Q2) Dans quel type de cabinet ? (Question à choix unique)**

- Seul

- Maison de Santé Pluriprofessionnelle

- Cabinet de Groupe (Hors MSP)

**Q3) Comment qualifieriez-vous votre milieu d'exercice ? (Question à choix unique)**

- Rural

- Semi-Urbain

- Urbain

**Q4) Êtes-vous membre d'une CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) ? (Question à choix unique)**

- Oui

- Non

**Q5) Quel âge avez-vous ? (Question à choix unique)**

- < 35 ans

- 35 - 45 ans

- 45 - 55 ans

- 55 - 65 ans

- > 65 ans

**Q6) Depuis combien de temps exercez-vous ? (En années)**

- Réponse libre

**Q7) Êtes-vous Maitre de Stage Universitaire (MSU) ? (Question à choix unique)**

- Oui

- Non

**Q8) A combien estimez-vous la taille de votre patientèle ? (Question à choix unique)**

- < 1000

- 1000 – 1500

- 1500 – 2000

- 2000 – 2500

- > 2500
**Q9)** A combien estimez-vous votre temps de travail hebdomadaire total (consultations, gestion du cabinet et administratif inclus) ? (Question à choix unique)

- < 45h/semaine

- 45 - 55h/semaine

- 55 - 65h/semaine

- 65 - 75h/semaine

- > 75h/semaine

## Partie 2 – Connaissances du métier et des missions des IPA

**Q10)** Avez-vous été informé sur les missions et les modalités de mise en place d'une collaboration avec une IPA ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

**Q11)** Si oui, par qui avez-vous été informé ? (Question à choix multiples)

- L'URPS

- L'ARS

- L'Ordre des Médecins

- Votre syndicat de Médecine Générale

- Des confrères

- Autre : Réponse libre

**Q12)** Quelles prescriptions réalisées par l'IPA, au sein de ses domaines d'intervention, vous serez le plus utile dans votre pratique ? (Question à choix multiples)

- Réévaluation périodique des traitements au long cours

- Initiation ou modification de traitements après accord du médecin référent

- Prescription de soins paramédicaux (kinésithérapie, pédicurie-podologie, soins IDE ...)

- Prescription d'analyses biologiques de suivi de maladies chroniques

- Prescription d'examens diagnostiques d'urgence (Radiologie, Echographie, Biologie non ciblée ...)

**Q13)** Le modèle économique retenu compte tenu du petit nombre de patients pris en charge par l'IPA (300 maximum) est une rémunération par forfait par la CPAM (60€ à la prise en charge puis 30€ par trimestre et par patient).

Que pensez-vous de leur rémunération actuelle ? (Question à choix unique)

- Satisfaisante

- Trop élevée

- Trop faible

- Ne se prononce pas

**Q14)** Combien de temps par semaine seriez-vous prêt à consacrer à la rediscussion des dossiers d'une IPA ? (Question à choix unique)

- Aucun

- <1h

- 1 - 2h

- 2 - 4h

- > 4h
**Q15)** Pensez-vous que le médecin devrait être rémunéré pour le temps de travail de coordination de l'IPA (rediscussion des dossiers, contrôle des examens paracliniques prescrits, mise à jour des nouveaux traitements dans le dossier patient...) ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas

## Partie 3 – Attentes et craintes du médecin vis-à-vis de la collaboration avec les IPA

**Q16)** Travaillez-vous déjà avec une IPA ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

**Q17)** Pensez-vous que le travail en collaboration avec une IPA vous ferait : (Question à choix unique)

- Gagner du temps

- Perdre du temps

- Ni l'un, ni l'autre

**Q18)** Si vous pensez que cela vous ferait gagner du temps, pourquoi ? (Question à choix multiples)

- Diminution de la charge de travail administratif

- Évitement de consultations inutiles

- Prise en charge précoce des patients chroniques

- Anticipation des prescriptions des examens paracliniques pour adaptation des traitements

- Autre : Réponse libre

**Q18 bis)** Si vous pensez que cela vous ferait perdre du temps, pourquoi ? (Question à choix multiples)

- Nécessité de supervision

- Multiplication des intervenants dans la prise en charge

- Délai rallongé avant la consultation avec un médecin

- Peur de la surprescription d'examens/traitements/actes inutiles

- Rajout administratif

- Autre : Réponse libre

**Q19)** Feriez-vous confiance aux capacités d'une IPA pour suivre vos patients chroniques et **RENOUVELER LEURS ORDONNANCES** (au sein de leurs domaines d'intervention) ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas

**Q20)** Si non, pour quelles raisons ? (Question à choix multiples)

- Il/elle n'a pas de formation médicale suffisante

- Je crains qu'il/elle ne reconnaisse pas l'urgence médicale

- J'ai peur de la difficulté de l'évaluation de la situation clinique d'un patient sans être face à lui

- Autre : Réponse libre
**Q21)** Feriez-vous confiance aux capacités d'une IPA pour suivre vos patients ayant des pathologies chroniques et **MODIFIER LEUR TRAITEMENT** (au sein de leurs domaines d'intervention) ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas

**Q22)** Si non, pour quelles raisons ? (Question à choix multiples)

- Il/elle ne possède pas la formation médicale nécessaire

- Je crains la non-reconnaissance d'une urgence médicale

- J'ai peur de la difficulté de l'évaluation de la situation clinique d'un patient sans être face à lui

- Autre : Réponse libre

## Partie 4 – Place de l'IPA dans la relation malade/médecin

**Q23)** Pensez-vous que vos patients feraient confiance et adhèreraient aux modifications de traitement réalisées par une IPA ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas

**Q24)** Pensez-vous que le travail en collaboration avec une IPA pourrait renforcer l'éducation thérapeutique auprès des patients ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas

**Q25)** Si oui, pourquoi ? (Question à choix multiples)

- Concordance des prescriptions entre le médecin et l'IPA

- Multiplications des intervenants répétant le même message pour le patient

- Intégration active du patient dans la prise en charge de sa pathologie

- Autre : Réponse libre

**Q25 bis)** Si non, pourquoi ? (Question à choix multiples)

- Multiplication des intervenants et des messages différents dans la prise en charge du patient

- Risque de modification des traitements en boucle sans communication entre le médecin et l'IPA

- Perte de confiance en cas d'aléa thérapeutique par l'un des intervenants

- Conflit de personnalité avec certain patient

- Autre : Réponse libre

**Q26)** Est-ce que la présence d'une IPA pourrait influencer le choix de votre territoire d'installation ? (Question à choix unique)

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas
**Q27)** Que pensez-vous de l'arrivée des IPA dans le monde libéral par rapport à l'activité du médecin généraliste ? (Question à choix unique)

- C'est un avantage pour la médecine libérale

- C'est un danger pour la médecine libérale

- Cela n'affectera pas la médecine libérale

- Ne se prononce pas

**Q28)** Comment pensez-vous que l'intervention d'une IPA puisse modifier la relation médecin-malade ? (Question à choix unique)

- Cela pourrait améliorer la relation médecin-patient

- Cela pourrait nuire à la relation médecin-patient

- Cela ne modifierait pas la relation médecin-patient

- Ne se prononce pas

**Q29)** L'entretien avec une IPA pour vos patients chroniques sera selon vous : (Question à choix multiples)

- Une simplification de la prise en charge

- Un avantage avec réévaluation et adaptation thérapeutique lors d'un entretien long dédié

- Délétère pour le suivi

- Dangereuse avec un risque d'évènement indésirable lié au soin

- Une perte de temps

- Autre : Réponse libre

**Q30)** Dans votre pratique, quelle(s) tache(s) souhaiteriez-vous déléguer pour pouvoir libérer un maximum de temps médical ? (Question à choix multiples)

- Le secrétariat (prise de RdV, gestion des courriers...)

- La réévaluation périodique des traitements de fond

- La prescription médicale de transport

- Le renouvellement d'arrêts de travail

- Les certificats médicaux (Non contre-indication au sport, Absence scolaire, Enfant-malade...)

- Les dossiers administratifs (Renouvellement de dossier MDPH, Renouvellement de Projet d'Accueil Individualisé, Déclaration de Médecin Traitant, Renouvellement d'ALD ...)

- Les consultations de patients nécessitant des passages rapprochés pour réassurance (présentation de biologies/radiologies normales...)

- Les consultations non graves et non urgentes (Fièvre du jour, asthénie aspécifique, maux de ventre...)

- Les vaccinations d'adultes/enfants

- L'Education Thérapeutique du Patient (Bon utilisation des médicaments, Règles Hygiéno-diététiques, consigne de surveillances et reconsultation...)

- Autre : Réponse libre
# ANNEXE 5

Tests du Chi-deux réalisés sur https://www.socscistatistics.com pour les questions 19 et 21

## Chi-Square Calculator

<table><thead><tr><th colspan="5">Results</th></tr><tr><th></th><th>&lt; 45 ans</th><th>&gt; 45 ans</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th>Confiance pour renouveler</th><td>17 (17.24) [0.00]</td><td>5 (4.76) [0.01]</td><td></td><td>22</td></tr><tr><th>Pas confiance pour renouveler</th><td>41 (40.76) [0.00]</td><td>11 (11.24) [0.01]</td><td></td><td>52</td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Column Totals</th><td>58</td><td>16</td><td></td><td>74 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 0.0226. The *p*-value is .880544. The result is *not* significant at *p* < .05.

<table><thead><tr><th colspan="5">Results</th></tr><tr><th></th><th>&lt; 45 ans</th><th>&gt; 45 ans</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th>Confiance pour modifier</th><td>8 (6.77) [0.22]</td><td>2 (3.23) [0.47]</td><td></td><td>10</td></tr><tr><th>Pas confiance pour modifier</th><td>59 (60.23) [0.03]</td><td>30 (28.77) [0.05]</td><td></td><td>89</td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Column Totals</th><td>67</td><td>32</td><td></td><td>99 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 0.7722. The *p*-value is .379532. The result is *not* significant at *p* < .05.

<table><thead><tr><th colspan="5">Results</th></tr><tr><th></th><th>MSU</th><th>Non MSU</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th>Confiance pour renouveler</th><td>8 (6.40) [0.40]</td><td>14 (15.60) [0.17]</td><td></td><td>22</td></tr><tr><th>Pas confiance pour renouveler</th><td>17 (18.60) [0.14]</td><td>47 (45.40) [0.06]</td><td></td><td>64</td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Column Totals</th><td>25</td><td>61</td><td></td><td>86 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 0.7628. The *p*-value is .382468. The result is *not* significant at *p* < .05.

<table><thead><tr><th colspan="5">Results</th></tr><tr><th></th><th>MSU</th><th>Non MSU</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th>Confiance pour modifier</th><td>5 (3.23) [0.97]</td><td>5 (6.77) [0.46]</td><td></td><td>10</td></tr><tr><th>Pas confiance pour modifier</th><td>27 (28.77) [0.11]</td><td>62 (60.23) [0.05]</td><td></td><td>89</td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th></th><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Column Totals</th><td>32</td><td>67</td><td></td><td>99 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 1.5889. The *p*-value is .207483. The result is *not* significant at *p* < .05.
Test du Chi-deux réalisés sur https://www.socscistatistics.com pour la question 28

<table><thead><tr><th colspan="6">Results</th></tr><tr><th></th><th>Améliorer</th><th>Nuire</th><th>Pas de modification</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Urbain</th><td>2 (2.74) [0.20]</td><td>12 (14.61) [0.47]</td><td>14 (10.65) [1.05]</td><td></td><td>28</td></tr><tr><th scope="row">Semi-urbain</th><td>5 (3.91) [0.30]</td><td>21 (20.87) [0.00]</td><td>14 (15.22) [0.10]</td><td></td><td>40</td></tr><tr><th scope="row">Rural</th><td>2 (2.35) [0.05]</td><td>15 (12.52) [0.49]</td><td>7 (9.13) [0.50]</td><td></td><td>24</td></tr><tr><th scope="row">Column Totals</th><td>9</td><td>48</td><td>35</td><td></td><td>92 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 3.1567. The *p*-value is .53195. The result is *not* significant at *p* < .05.

Tests du Chi-deux réalisés sur https://www.socscistatistics.com pour la question 26

<table><thead><tr><th colspan="6">Results</th></tr><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th><th></th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">&lt; 45 ans</th><td>17 (14.68) [0.37]</td><td>48 (50.32) [0.11]</td><td></td><td></td><td>65</td></tr><tr><th scope="row">&gt; 45 ans</th><td>4 (6.32) [0.85]</td><td>24 (21.68) [0.25]</td><td></td><td></td><td>28</td></tr><tr><th scope="row">Column Totals</th><td>21</td><td>72</td><td></td><td></td><td>93 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 1.5768. The *p*-value is .209227. The result is *not* significant at *p* < .05.

<table><thead><tr><th colspan="6">Results</th></tr><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th><th></th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Urbain</th><td>7 (6.55) [0.03]</td><td>22 (22.45) [0.01]</td><td></td><td></td><td>29</td></tr><tr><th scope="row">Semi-Urbain</th><td>9 (9.71) [0.05]</td><td>34 (33.29) [0.02]</td><td></td><td></td><td>43</td></tr><tr><th scope="row">Rural</th><td>5 (4.74) [0.01]</td><td>16 (16.26) [0.00]</td><td></td><td></td><td>21</td></tr><tr><th scope="row">Column Totals</th><td>21</td><td>72</td><td></td><td></td><td>93 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 0.1254. The *p*-value is .93924. The result is *not* significant at *p* < .05.
Tests du Chi-deux réalisés sur https://www.socscistatistics.com pour la question 27

<table><thead><tr><th colspan="6">Results</th></tr><tr><th></th><th>Danger</th><th>Avantage</th><th>Neutre</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">&lt; 45 ans</th><td>39 (40.95) [0.09]</td><td>11 (9.02) [0.43]</td><td>9 (9.02) [0.00]</td><td></td><td>59</td></tr><tr><th scope="row">&gt; 45 ans</th><td>20 (18.05) [0.21]</td><td>2 (3.98) [0.98]</td><td>4 (3.98) [0.00]</td><td></td><td>26</td></tr><tr><th scope="row">Column Totals</th><td>59</td><td>13</td><td>13</td><td></td><td>85 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 1.72. The *p*-value is .423168. The result is *not* significant at *p* < .05.

<table><thead><tr><th colspan="6">Results</th></tr><tr><th></th><th>Danger</th><th>Avantage</th><th>Neutre</th><th></th><th>Row Totals</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Urbain</th><td>16 (18.05) [0.23]</td><td>3 (3.98) [0.24]</td><td>7 (3.98) [2.30]</td><td></td><td>26</td></tr><tr><th scope="row">Semi-Urbain</th><td>24 (25.68) [0.11]</td><td>8 (5.66) [0.97]</td><td>5 (5.66) [0.08]</td><td></td><td>37</td></tr><tr><th scope="row">Rural</th><td>19 (15.27) [0.91]</td><td>2 (3.36) [0.55]</td><td>1 (3.36) [1.66]</td><td></td><td>22</td></tr><tr><th scope="row">Column Totals</th><td>59</td><td>13</td><td>13</td><td></td><td>85 (Grand Total)</td></tr></tbody></table>

The chi-square statistic is 7.0527. The *p*-value is .133131. The result is *not* significant at *p* < .05.
# ANNEXE 6

<table><caption>Tableau comparatif IPA, IDE libéral, IDE ASALEE et AM</caption><thead><tr><td></td><td>Infirmier en Pratique Avancée</td><td>Infirmier Diplomé d'Etat Libéral</td><td>IDE ASALEE</td><td>Assistant Médical</td></tr></thead><tbody><tr><td>Domaine de compétence</td><td>Suivi de pathologies chroniques stables (AVC, DT2, IDM, Pathologies Neurologiques)</td><td>Actes paramédicaux</td><td>Actes de prévention avec education thérapeutique</td><td>Aide à la consultation (secretariat, déshabillage, recueil de constantes)</td></tr><tr><td>Formation</td><td>3 ans de pratique d'IDE puis 2 ans de MASTER</td><td>3 d'études infirmier ans + 2 années obligatoire en centre hospitalier</td><td>3 ans + formation dédiée de 12 jours</td><td>Formation en alternance de 280h après BAC</td></tr><tr><td>Rémunération</td><td>Salarié ou paiement à l'acte</td><td>Paiement à l'acte</td><td>Salariat par association ASALEE</td><td>Salarié du médecin</td></tr></tbody></table>
# ANNEXE 7

Réponse du syndicat infirmier UNIPA aux annonces du Ministre de la Santé

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Le 14 avril 2024

## Annonce de Frédéric Valletoux
sur l'évolution de la discipline infirmière

Les annonces du Ministre délégué à la Santé, dans le journal la Tribune, ainsi que les réactions qu'elles suscitent amènent le Syndicat UNIPA à prendre les positions suivantes :

Nous remercions Monsieur le Ministre pour l'information sur le calendrier de publication des textes des Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) visant à préciser l'accès direct et à encadrer la primo prescription. L'inertie administrative n'a que trop retardé et limité les textes, il est temps que la volonté politique au service des patients reprenne sa place.

Nos demandes concernant ces décrets sont claires : l'abrogation complète du protocole d'organisation IPA, des textes ambitieux et larges pour la primo prescription avec notamment un droit de prescription sur les transports, les arrêts maladies et toutes prescriptions nécessaires pour faciliter le parcours de soins des patients. Nous savons pouvoir compter avec Monsieur le Ministre délégué sur ces sujets.

L'annonce d'une nouvelle Loi Infirmière représente une formidable opportunité de lever enfin les blocages que connaissent les IPA : la réintégration des points les plus ambitieux de la PPL RIST 2 qui ont été enlevés par le Sénat doit y être abordée, ainsi qu'une Convention Nationale des Infirmiers en pratique avancée. Autre point majeur, la structuration de la discipline infirmière qui se doit d'être claire et graduée dans l'utilisation des compétences, pour amener, naturellement, le premier recours aux IPA, afin d'être une offre de soins complémentaire en collaboration avec les médecins.

Nous rappelons la nécessité absolue de donner un cadre attractif aux IPA salariés, reconnaissant ainsi leur position intermédiaire, ainsi qu'aux IPA libéraux dans le cadre de négociations conventionnelles spécifiques à la pratique avancée.

**Citation d'Emmanuel Hardy, Président d'UNIPA - Syndicat unique des IPA :**

> « En premier lieu, je tiens à condamner fermement les attaques contre ma profession sur les réseaux sociaux. Le corporatisme médical d'un autre temps a conduit notre système de santé dans le mur depuis 20 ans, il est temps de réformer le système fortement au bénéfice du patient. Et en effet, la réforme infirmière est très attendue par les patients mais aussi par les infirmiers et lui donner une dimension législative est déjà en soit une forme de reconnaissance. Il est donc temps désormais de réformer l'ensemble des composantes de cette profession de manière graduée et de libérer le plein potentiel de la pratique avancée. Nous serons présents avec le Syndicat UNIPA pour accompagner ces réformes, où chacun a sa place et son rôle, au bénéfice des patients ».

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Emmanuel HARDY
Président

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

contact@unipa.fr

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

www.unipa.fr
Les infirmiers se feront-ils aussi appeler docteurs ?
Ou comment rendre légal l'exercice illégal de la médecine ?

Alors que les médecins sont en tête du classement des professions les plus dignes de confiance (étude IPSOS 2023), nous sommes plus que jamais la cible des politiques qui n'ont de cesse de dévaloriser notre exercice et le dépouiller de ses prérogatives pour mieux nous rendre corvéables.

M Valletoux, ministre délégué à la Santé, appelle de ses vœux dans le journal La Tribune à la création de « la consultation en soins infirmiers et de leur ouvrir un droit à certaines prescriptions ». Et de poursuivre, « les infirmiers doivent pouvoir assurer le suivi des maladies chroniques, prolonger les ordonnances... »

Évidemment, face à une telle déférence ministérielle, l'UNIPA, le syndicat des IPA, a aussitôt réagi, demandant plus encore, car là ou il y a de la gêne, il n'y a pas de plaisir : « l'abrogation complète du protocole d'organisation IPA, des textes ambitieux et larges pour la primo prescription avec notamment un droit de prescription sur les transports, les arrêts maladie et toutes prescriptions nécessaires... » mais aussi « le premier recours aux IPA », « en collaboration avec les médecins ».

Et pour finir, faisant fi de tout respect et d'un minimum de réflexion, leur président considère que le corporatisme médical « a conduit notre système de santé dans le mur depuis 20 ans », oubliant sans doute que toutes les décisions prises ont été celles de politiques et des gouvernements successifs...

Devant tant de certitudes, de nombreuses questions méritent des réponses :

Pourquoi avoir fait de la Médecine Générale une spécialité médicale avec une 10e année d'étude si c'est pour offrir des pans entiers de son exercice à des non-médecins ?

Comment alors justifier que des infirmiers ayant validé une formation complémentaire puissent se prévaloir d'être de premiers recours et collaborateur du médecin ?

Qui assumera les conséquences des modifications d'ordonnances, des résultats et du suivi des examens prescrits sinon le seul qui en est capable, le Docteur en Médecine ?

L'UFML-S dénonce un État qui sera responsable et coupable de la destruction programmée de la Médecine Générale, des pertes de chance et de la mise en danger des patients.

Nous dénonçons un État qui se limite à gérer le déclin à travers des transferts de tâches et de compétences alors que la compétence et l'expertise médicale s'acquieren. Au final, les patients seront les victimes d'un système de santé dégradé et dégradable où les médecins seront remplacés par moins formés, moins compétents, moins experts.

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<figure><img src="image_30.png" /></figure>

<figure><img src="image_31.png" /></figure>
L'UFML-S rappelle que les médecins généralistes français assurent plus d'un million de consultations par jour. Ils sont parmi les mieux formés d'Europe et les moins bien rémunérés. Ils assurent plus de 95% de la permanence de soins, 4 500 consultations par an et par médecin pour 55 heures hebdomadaires.

Si l'État a pour réel projet de protéger le système de santé, qu'il revalorise et fasse confiance aux médecins qui ont fait la preuve de leur engagement et qu'il favorise enfin l'installation des milliers de jeunes en attente, plutôt que maltraiter et dépecer l'exercice médical jusqu'à vouloir le remplacer...

Rappelons cette sentence d'Henri de Montherlant : « Quand la bêtise gouverne, l'intelligence est un délit »

En conclusion, les IPA ne sont pas et ne seront jamais des médecins, pas plus que les pharmaciens.

À moins de passer par la Faculté de Médecine et d'y suivre la totalité du cursus suivie par chaque étudiant en médecine. Nous demandons la fin du bal masqué, car, non, en matière de médecine, l'habit ne fait pas le moine, pas plus que le fantasme ministériel ne fait le médecin.

Une fois de plus des actes de la profession médicale sont donnés à une autre profession sans que les représentants des médecins participent aux décisions. Quelle autre profession accepterait cela ?

## Relation presse

Laurent Payet / Sagda Draz /
Langage et Projets Conseils
Mail : Laurent@lp-conseils.com
Téléphone : 01 53 26 42 10
Mobile : 06 89 95 48 87

## Membres du bureau UFMLS

* Dr Jérôme Marty
Président
Médecin Généraliste
Mail:
president@ufml-syndicat.fr
téléphone: (06) 45 63 71 11

* Dr Guillaume Dewevre
Secrétaire Général
Médecin Généraliste

* Dr Valérie Briole
Vice-Présidente et Présidente
de FURPS Médecins IDF
Rhumatologue

* Dr Lamia Siltine
Trésorière
Rhumatologue

* Dr David Schapiro
Vice-président
Ophtalmologiste

* Dr Jacqueline Goltman
Vice-présidente et secrétaire
Générale adjointe
Psychiatre

* Dr Paule-Annick Ben
Kamoun
Vice-présidente
Ophtalmologiste

* Dr Emmanuel Zenou
Vice-président
ORL et chirurgien cervicofacial

* Dr Emmanuel Zenou
Vice-président
ORL et chirurgien cervicofacial

* Dr Maxime Balois
Vice-président
Médecin Généraliste

* Dr Thierry Vermeersch
Vice-président
Médecin Généraliste

* Dr Philippe Pizuti
Vice-président
Rhumatologue

### UFML syndicat

Union française pour une médecine libre
# RESUME

**Introduction** : Le métier d'IPA a été créé en 2018 afin de répondre à la baisse constante de la démographie médicale et essaie de trouver peu à peu sa place dans le milieu libéral, notamment en soins primaires. Le but de cette étude était d'évaluer le ressenti des médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France quant à l'arrivée des IPA en milieu libéral.

**Matériels et Méthodes** : Étude quantitative, observationnelle et transversale réalisée auprès des médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France sur une durée de 6 semaines, sous forme d'un questionnaire en ligne.

**Résultats** : Cent dix médecins généralistes ont été inclus dont 66% étaient âgés de moins de 45 ans. Les médecins généralistes ont déclaré un manque de connaissance des missions de l'IPA. Il ressortait également une nécessité de déléguer des tâches administratives plutôt que médicales. Enfin, notre étude retrouvait un manque de confiance des médecins généralistes envers l'expertise des IPA constituant un frein majeur à la mise en place d'une collaboration. Les médecins généralistes reconnaissaient cependant l'impact positif des IPA pour renforcer l'ETP auprès des patients.

**Discussion** : Notre étude a mis en évidence de nombreux freins quant à la mise en place d'une collaboration médecin/IPA. Ces freins ont également été souligné par d'autres travaux réalisés dans d'autres régions françaises.

**Conclusion** : Le métier d'IPA ne semble pas répondre aux attentes et besoins actuels des médecins généralistes libéraux. L'évolution du système de santé français devra d'avantage s'appuyer sur les demandes des médecins et sur l'éducation à la santé de sa population afin de garantir un niveau d'accès aux soins de qualité.

**Mots clés** : Pratique infirmière avancée ; Médecine générale ; Soins de santé primaires ; Étude d'observation ; Réforme des soins de santé ; France ; Compétence Professionnelle
# ABSTRACT

**Objectives:** "Advanced Practice Nurses" (APNs) were created in 2018 to respond to the constant decline in medical demographics and is gradually trying to find its place in the private sector, particularly in primary care. The aim of this study was to evaluate the feelings of private general practitioners in Hauts-de-France regarding the arrival of APNs in the private sector.

**Study design:** Quantitative, observational and cross-sectional study carried out among private general practitioners in Hauts-de-France over a period of 6 weeks, in the form of an online questionnaire.

**Results:** One hundred and ten general practitioners were included, 66% of whom were under 45 years old. General practitioners declared a lack of knowledge of the APNs missions. It also emerged that there was a need to delegate administrative rather than medical tasks. Finally, our study found a lack of confidence among general practitioners in the expertise of APNs constituting a major obstacle to the establishment of a collaboration. However, general practitioners recognized the positive impact of APNs in strengthening Therapeutic Education of the Patients.

**Discussion:** Our study highlighted numerous obstacles to the establishment of a doctor/APN collaboration. These obstacles have also been highlighted by other work carried out in other French regions.

**Conclusion:** APNs do not seem to meet the current expectations and needs of private general practitioners. The evolution of the French health system will have to rely more on the demands of doctors and on the health education of its population to guarantee a satisfactory level of access to care.

**Keywords:** Advanced Practice Nursing; General Practice; Primary health care; Observational Study; Health Care Reform; France; Professional Competence
# Titre : Ressenti des Médecins Généralistes des Hauts de France quant à l'arrivée des Infirmiers en Pratique Avancée dans la pratique libérale - Enquête Quantitative

**Résumé : Introduction :** Le métier d'IPA a été créé en 2018 afin de répondre à la baisse constante de la démographie médicale et essaie de trouver peu à peu sa place dans le milieu libéral, notamment en soins primaires. Le but de cette étude était d'évaluer le ressenti des médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France quant à l'arrivée des IPA en milieu libéral.

**Méthode :** Étude quantitative, observationnelle et transversale réalisée auprès des médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France sur une durée de 6 semaines, sous forme d'un questionnaire en ligne.

**Résultats :** Cent dix médecins généralistes ont été inclus dont 66% étaient âgés de moins de 45 ans. Les médecins généralistes ont déclaré un manque de connaissance des missions de l'IPA. Il ressortait également une nécessité de déléguer des tâches administratives plutôt que médicales. Enfin, notre étude retrouvait un manque de confiance des médecins généralistes envers l'expertise des IPA constituant un frein majeur à la mise en place d'une collaboration. Les médecins généralistes reconnaissaient cependant l'impact positif des IPA pour renforcer l'ETP auprès des patients.

**Discussion :** Notre étude a mis en évidence de nombreux freins quant à la mise en place d'une collaboration médecin/IPA. Ces freins ont également été souligné par d'autres travaux réalisés dans d'autres régions françaises.

**Conclusion :** Le métier d'IPA ne semble pas répondre aux attentes et besoins actuels des médecins généralistes libéraux. L'évolution du système de santé français devra d'avantage s'appuyer sur les demandes des médecins et sur l'éducation à la santé de sa population afin de garantir un niveau d'accès aux soins de qualité.

**Mots clés :** Pratique infirmière avancée ; Médecine générale ; Soins de santé primaires ; Étude d'observation ; Réforme des soins de santé ; France ; Compétence Professionnelle

# Title: Feelings of General Practitioners in Hauts de France regarding the arrival of Advanced Practice Nurses in private sector - Quantitative Survey

**Abstract: Objectives:** APNs were created in 2018 to respond to the constant decline in medical demographics and is gradually trying to find its place in the private sector, particularly in primary care. The aim of this study was to evaluate the feelings of private general practitioners in Hauts-de-France regarding the arrival of APNs in the private sector.

**Study design:** Quantitative, observational and cross-sectional study carried out among private general practitioners in Hauts-de-France over a period of 6 weeks, in the form of an online questionnaire.

**Results:** One hundred and ten general practitioners were included, 66% of whom were under 45 years old. General practitioners declared a lack of knowledge of the APNs missions. It also emerged that there was a need to delegate administrative rather than medical tasks. Finally, our study found a lack of confidence among general practitioners in the expertise of APNs constituting a major obstacle to the establishment of a collaboration. However, general practitioners recognized the positive impact of APNs in strengthening TEP.

**Discussion:** Our study highlighted numerous obstacles to the establishment of a doctor/APN collaboration. These obstacles have also been highlighted by other work carried out in other French regions.

**Conclusion:** APNs do not seem to meet the current expectations and needs of private general practitioners. The evolution of the French health system will have to rely more on the demands of doctors and on the health education of its population to guarantee a satisfactory level of access to care.

**Keywords:** Advanced Practice Nursing ; General Practice ; Primary health care ; Observational Study ; Health Care Reform ; France ; Professional Competence