# Regards de professionnels sur l'utilisation de psychédéliques en soins palliatifs : enquête qualitative

G. Saudemont, J. Brunet-Jailly, P. Le Coz

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G. Saudemont, J. Brunet-Jailly, P. Le Coz. Regards de professionnels sur l'utilisation de psychédéliques en soins palliatifs : enquête qualitative. Éthique & Santé, A paraître, 10.1016/j.etiqe.2025.06.001. hal-05135986

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ARTICLE ORIGINAL

# Regards de professionnels sur l'utilisation de psychédéliques en soins palliatifs : enquête qualitative

A qualitative survey of healthcare professionals' views on using psychedelics in palliative care

G. Saudemont<sup>a,*,b</sup>, J. Brunet-Jailly<sup>b</sup>, P. Le Coz<sup>b</sup>

MOTS CLÉS

Psychédéliques ;
Soins palliatifs ;
Éthique

Résumé

Objectifs. – Les souffrances psychiques en soins palliatifs (SP) sont courantes et affectent la qualité de vie des patients, avec peu de traitements disponibles. La psychothérapie assistée de psychédéliques (PAP) pourrait soulager dépression, angoisse et souffrance existentielle en fin de vie. Cette étude vise à explorer les perceptions de ces souffrances par les professionnels et les enjeux éthiques de la PAP.

Matériels et méthodes. – Une étude qualitative a été réalisée entre mars et mai 2023 via 15 entretiens semi-dirigés auprès de 12 médecins et 4 psychologues de SP en France. Ils ont été suivis d'une analyse thématique.

Résultats. – Six thèmes principaux ont émergé : aspects techniques, rapport au soin, rapport au bonheur, conceptions de la mort, principes de bienfaisance et de non-malfaisance, et autonomie. Les participants ont tous naturellement établi un lien entre souffrances psychiques et demandes de mort. Tous ont exprimé un intérêt pour la PAP comme option thérapeutique, mais des réticences ont été soulevées concernant le rapport bénéfices–risques, les effets indésirables, et les enjeux de justice dans sa mise en œuvre en pratique. Respecter l’autonomie des patients paraît crucial aux soignants interrogés, comme donner les moyens d’un consentement éclairé.

<footnote><sup>a</sup> Service de soins de support et soins palliatifs, centre hospitalier Princesse Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco, Monaco</footnote>

<footnote><sup>b</sup> UMR 7268, CNRS, EFS, faculté de sciences médicales et paramédicales, Aix-Marseille université, Marseille, France</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant.</footnote>

<footnote>Adresse e-mail : gaetan.saudemont@chpg.mc (G. Saudemont).</footnote>
KEYWORDS

Psychedelics;
Palliative care;
Ethics

**Conclusion.** — L'utilisation de la PAP est jugée acceptable par les professionnels interrogés. Leur préoccupation principale était la non-malfaisance, mais ils semblaient surestimer le risque à cause de perceptions négatives des psychédéliques. Une attention particulière devra être portée à l'autonomie des patients, la PAP pouvant la contraindre, mais aussi s'avérer un outil pour la reconquérir.

© 2025 Les Auteurs. Published by Elsevier Masson SAS. Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Summary

**Objectives.** — Psychological distress is common in palliative care. It adversely affects patients' quality of life, with limited treatment options available. Psychedelic-assisted psychotherapy (PAP) may provide relief from anxiety, depression, and existential suffering at the end of life. This study aimed to explore the perceptions of palliative care professionals regarding psychological suffering in terminal patients and the ethical implications of using PAP in these cases.

**Materials and methods.** — This qualitative study involved semi-structured interviews with 12 physicians and 4 psychologists working in palliative care in France. 15 interviews were conducted between March and May 2023, followed by thematic analysis of the transcripts.

**Results.** — Six key themes emerged from the analysis: technical aspects, perceptions of care, perspectives on happiness, views on death, principles of beneficence and non-maleficence, and patient autonomy. Participants shared a range of perspectives, all connecting psychological suffering to some patients' requests for euthanasia. They expressed interest in PAP as a potential therapeutic option for addressing psychological distress in terminally ill patients. However, concerns were noted regarding the risk-benefit balance and potential adverse effects. Some participants identified justice-related issues concerning the practical implementation of this therapy. Additionally, the importance of patient autonomy was highlighted, particularly regarding informed consent.

**Conclusion.** — The use of PAP in palliative care appears to be acceptable to the professionals interviewed. Among the ethical concerns discussed, non-maleficence was emphasized although it may be exaggerated due to negative perceptions of psychedelics. Autonomy presents important challenges, as PAP could both limit and enhance patient autonomy.

© 2025 The Author(s). Published by Elsevier Masson SAS. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduction

L'accompagnement des patients en soins palliatifs (SP) repose sur la prise en compte de leurs besoins dans leur globalité. Or, si les symptômes physiques sont souvent maîtrisés grâce à des stratégies thérapeutiques bien établies, les souffrances psychiques, très fréquentes, sont plus difficiles à prendre en charge [1,2]. Elles grèvent la qualité de vie des patients et sont souvent à l'origine des demandes de mort anticipée [3]. L'insuffisance des recours thérapeutiques actuels [4-6] a conduit certains auteurs à proposer d'utiliser la psychothérapie assistée de psychédéliques (PAP) [4]. Elle consiste à utiliser les propriétés de ces substances, dont les représentants les plus connus sont l'acide lysergique diéthylamide (LSD) ou la psilocybine, pour potentialiser une psychothérapie [4,7-9]. La kétamine, qui partage certaines propriétés de cette famille de molécules, est déjà utilisée dans le traitement de dépressions résistantes aux traitements usuels [10], en association à la psychothérapie.

Bien qu'utilisées dans des pratiques spirituelles ou médi-cinales traditionnelles et à l'origine de grands espoirs dans

les suites de la Seconde Guerre mondiale, ces substances ont été classées comme stupéfiants dès la fin des années 1960 en raison des risques imputés à leur utilisation hors contexte hospitalier contrôlé [11]. Aujourd'hui, des recherches ont repris sur l'utilisation thérapeutique des psychédéliques dans les domaines de la psychiatrie et de l'addictologie, mais aussi en SP [12-15] pour la prise en charge de l'anxiété, la dépression, et la détresse existentielle [4,16]. Une utilisation thérapeutique très encadrée est autorisée dans certains États [17,18], ce n'est pas encore le cas en France.

Si la littérature scientifique s'enrichit de nombreux articles publiés ces dernières années à ce propos, le mécanisme d'action des psychédéliques n'est que partiellement compris. Il semble reposer à la fois sur un effet pharmacologique propre [14] et sur la potentialisation de la psychothérapie par l'expérience subjective vécue sous l'effet de la substance [13,19]. Les arguments concernant leur efficacité sont prometteurs [16,20], et les données sur leur tolérance sont rassurantes, en particulier dans un cadre contrôlé tenant compte des spécificités de ces produits [12,21-24].
Développer la recherche sur les PAP en France invite donc à s'inscrire au sein d'une histoire houleuse et demande de réfléchir sur les questions éthiques et épistémologiques spécifiques qu'elles soulèvent [24]. En effet, le paradigme médico-scientifique actuel se structure autour d'une médecine fondée sur des preuves et de l'impératif d'objectiver l'efficacité de tout nouveau traitement. Il implique de mettre en évidence le rôle pharmacologique propre de chaque substance et conçoit dès lors les essais contrôlés randomisés comme plus haut niveau de preuve possible [25]. Les PAP s'inscrivent difficilement dans un tel paradigme, d'abord car la souffrance psychique est par définition subjective et non quantifiable, ensuite parce que le mode d'action des PAP n'est pas uniquement pharmacologique, mais également, et peut-être majoritairement, lié à des facteurs psychologiques individuels, relationnels et environnementaux [12,16,21], et enfin parce que la mise en œuvre d'un essai contrôlé en double aveugle contre placebo est difficile en raison des effets manifestes des psychédéliques. En effet, malgré l'utilisation de placebo actifs, le sujet et l'expérimentateur peuvent souvent identifier quelle substance le sujet a reçue, ce qui constitue un biais significatif dans les études [24].

> Si la PAP se voyait autorisée en France, les professionnels pourraient être pris dans cette tension entre l'objectivité promue dans leur formation et l'intersubjectivité nécessaire au travail, dans le cadre de la psychothérapie, de l'expérience vécue par le patient sous l'influence de la substance psychédélique.

D'où notre questionnement : quelles sont aujourd'hui les représentations des médecins et psychologues de SP concernant les perspectives d'utilisation des psychédéliques dans le traitement des souffrances psychiques en fin de vie ?

# Matériels et méthodes

## Choix d'une méthodologie

À notre connaissance, aucune étude n'a été menée sur les représentations des soignants concernant l'utilisation de psychédéliques en France. Si elle venait à entrer dans les pratiques, ce seraient pourtant eux qui auraient la charge de la proposer aux patients qui pourraient en bénéficier. C'est pourquoi ce travail a eu pour objectif d'explorer les représentations des soignants concernant les psychédéliques, leur ouverture à une utilisation thérapeutique potentielle, les éléments en constituant des freins ou des facilitateurs, et les points de tension éthiques révélés dans leurs discours. L'approche qualitative par le biais de l'analyse d'entretiens semi-dirigés, suivant les recommandations de bonnes pratiques internationales des études qualitatives (COREQ) [26,27], s'est donc imposée puisqu'il s'agissait d'interroger la subjectivité des soignants.

## Critères d'inclusion et d'exclusion

Des médecins et psychologues ont été interrogés, car ils sont les corps de métiers les plus impliqués dans la prise en charge formelle des souffrances psychiques des patients en fin de vie – par opposition aux autres soignants qui y jouent un rôle plus informel. Surtout, seuls les médecins sont autorisés à prescrire : ce serait donc à eux de le faire si l'utilisation des psychédéliques était léalisée. Les autres critères d'inclusion étaient de parler français et d'avoir une activité en SP. Il n'y avait pas de critères d'exclusion.

## Recrutement de la population

Une information par courriel concernant le sujet de l'étude a été envoyée par le biais du réseau professionnel de l'auteur principal, incluant les collègues de formation, les collègues actuels et antérieurs et le réseau de l'Association Pour les Soins Palliatifs PACA. Il était proposé à chacun de diffuser l'information dans son service d'exercice et son réseau. Les personnes intéressées étaient invitées à se manifester par retour de mail afin de prendre connaissance des modalités d'entretien et, s'ils en étaient d'accord, rendez-vous en présentiel ou distanciel.

# Résultats

## Données sociodémographiques

Dix-sept personnes ont accepté de participer à l'étude mais l'une d'entre elles n'a finalement pas pu se rendre disponible. Quinze entretiens ont donc été réalisés entre mars et mai 2023, l'un d'entre eux en binôme à la demande des participants. Les caractéristiques de la population sont récapitulées dans le Tableau 1. Les professionnels interrogés exerçaient dans 11 centres répartis dans 5 départements. L'auteur principal connaissait préalablement sur le plan personnel ou professionnel 10 des participants.

## Souffrances psychiques en SP et PAP

Les souffrances psychiques constituent une préoccupation importante pour les soignants interrogés. En effet, tous ont mentionné leur lien aux demandes de mort formulées par certains patients, et leur importance dans les décisions de sédation en situation palliative.

> La plupart des soignants interrogés a également mentionné les limites des traitements actuellement disponibles des souffrances psychiques, qu'ils soient pharmacologiques ou non-médicamenteux.

Dès lors, tous ont manifesté beaucoup d'intérêt et de curiosité à propos de la mise en œuvre des PAP, de leurs mécanismes d'action aux retours d'expériences des patients les ayant expérimentées. Quelques professionnels ont exprimé un avis d'emblée enthousiaste, tandis que d'autres ont soulevé des réticences découlant pour
<table><caption>Tableau 1 Caractéristiques de la population.</caption><thead><tr><th></th><th>Genre</th><th>Âge</th><th>Fonction</th><th>Structure</th><th>Département</th><th>Formation spécifique</th><th>Ancienneté (années)</th></tr></thead><tbody><tr><td>S1</td><td>M</td><td>35</td><td>Médecin</td><td>USP/EMSP</td><td>06</td><td>DU + DIU SP</td><td>2</td></tr><tr><td>S2</td><td>F</td><td>32</td><td>Médecin</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>DU SP</td><td>7</td></tr><tr><td>S3</td><td>F</td><td>35</td><td>Médecin</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>DESC SP</td><td>2</td></tr><tr><td>S4</td><td>F</td><td>46</td><td>Médecin</td><td>USP</td><td>13</td><td>DU + DIU SP</td><td>18</td></tr><tr><td>S5</td><td>F</td><td>25</td><td>Psychologue</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>Non</td><td>0,3</td></tr><tr><td>S6</td><td>F</td><td>44</td><td>Psychologue</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>Non</td><td>15</td></tr><tr><td>S7</td><td>F</td><td>30</td><td>Psychologue</td><td>LISP</td><td>13</td><td>Non</td><td>2</td></tr><tr><td>S8</td><td>M</td><td>60</td><td>Médecin</td><td>USP</td><td>13</td><td>Non</td><td>29</td></tr><tr><td>S9</td><td>M</td><td>33</td><td>Médecin</td><td>USP</td><td>44</td><td>DESC SP + M2R</td><td>5</td></tr><tr><td>S10</td><td>F</td><td>46</td><td>Médecin</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>DU + DIU SP + M2C</td><td>4</td></tr><tr><td>S11</td><td>F</td><td>62</td><td>Psychologue</td><td>EMSP</td><td>04</td><td>Non</td><td>23</td></tr><tr><td>S12</td><td>M</td><td>33</td><td>Médecin</td><td>USP</td><td>59</td><td>DU + DESC SP + M2R</td><td>3</td></tr><tr><td>S13</td><td>M</td><td>35</td><td>Médecin</td><td>LISP</td><td>59</td><td>DESC SP</td><td>5</td></tr><tr><td>S14</td><td>F</td><td>65</td><td>Médecin</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>DU SP</td><td>15</td></tr><tr><td>S15</td><td>F</td><td>46</td><td>Médecin</td><td>EMSP</td><td>13</td><td>DU SP</td><td>13</td></tr><tr><td>S16</td><td>F</td><td>36</td><td>Médecin</td><td>USP/EMSP</td><td>59</td><td>DESC SP</td><td>4</td></tr></tbody></table>

M : masculin ; F : féminin ; USP : unité de soins palliatifs ; EMSP : équipe mobile de soins palliatifs ; LISP : lits identifiés de soins palliatifs ; DU : diplôme universitaire ; DIU : diplôme inter-universitaire ; DESC : diplôme d'études supérieurs complémentaire ; M2C : Master 2 clinique en soins palliatifs ; M2R : Master 2 recherche en soins palliatifs.

partie de leurs représentations à propos des substances psychédéliques. Parmi ces réserves, certaines étaient plutôt conscientes et argumentées, tandis que d'autres reposaient sur des mécanismes plus intuitifs, ou inconscients, parfois démasqués au fil de l'entretien : « Comme ça, je me dis [...] au terme de cet entretien, [...] que tu dois sentir beaucoup de résistance en fait, probablement. [...] En tout cas, moi [...] je me pensais moins résistante, en fait [rires]. » (S15). Aucun professionnel, néanmoins, ne s'est dit ferme-ment opposé à leur utilisation.

La moitié des personnes interrogées a dit avoir précédemment entendu parler des PAP, pour la plupart par le biais de communications ou publications scientifiques. Leurs représentations étaient en majorité négatives, mais ne constituaient pas, selon eux, un argument contre leur utilisation. En effet, ils se sont référés à l'histoire des SP, construits en acceptant d'utiliser des substances parfois controversées pour soulager des patients lorsqu'aucune autre solution n'existait.

## Une réflexion ancrée dans l'expérience concrète

Les participants ont abordé le sujet avec un regard pratique, comme l'atteste le nombre de références à la thématique « Aspect technique » dans l'analyse des entretiens, large-ment prédominante. 14 des personnes interrogées ont ainsi spontanément fait appel à une expérience vécue, citant la prise en charge d'un patient qui les avait marqués, questionnés, ou mis en difficulté : « Moi j'ai [...] une patiente, là, en ce moment, jeune patiente qui a un cancer du sein multi métastatique avec des enfants, et cetera. Et là, elle commence à me dire [...] » 'moi je vois même plus [...] l'intérêt

de vivre, de voir ma famille, ça me fait souffrir'', ça c'est une souffrance, pour moi, existentielle. » (S13).

Cette posture de soignants de terrain en conduit certains à accepter, avec une certaine facilité, la remise en question du modèle médico-scientifique au sens strict. En substance, une intervention thérapeutique prometteuse et peu risquée pourrait se justifier, même en l'absence d'un niveau de preuve élevé, s'il y a des raisons de penser qu'elle pourrait s'avérer efficace et être bien tolérée. Cette posture s'inscrit également dans l'héritage du mouvement des SP qui, historiquement, s'est développé autour de pratiques empiriques : « Si on voit une efficacité [...] empirique et répétée et que ça aide [...] des patients [...] , bah même si j'ai pas une preuve grade A avec un gros papier, [...] moi ça me perturbe pas si on peut aider ces gens-là, surtout si c'est une fin de vie à plus ou moins court terme. » (S13).

Cependant, certains des professionnels interrogés, dont la formation et l'orientation professionnelles sont plus universitaires, ont soulevé des pistes de réflexion pour tenter de concilier utilisation des psychédéliques et niveau de preuve scientifique, recherchant, par exemple, des méthodologies expérimentales qui permettraient de contourner les difficultés d'objectivation identifiées : « Mais, par contre, maintenant, il y a beaucoup de [...] recherches en [...] inférence causale, là, avec d'autres méthodologies de [...] probas qui permettent [...] de se rapprocher de l'interprétation causale de ce type de propositions de prise en charge quoi. » (S16).

## Principe de bienfaisance et primauté de la non-malfaisance

Les soignants évoquent donc souvent la balance bénéfices-risques. À ce titre, ils interrogent le soin à l'aune des notions de bienfaisance et de non-malfaisance.
D'une part, en effet, le désir de soulager les symptômes psychiques réfractaires relève du principe de bienfaisance. Face à ces symptômes, certains professionnels interrogés envisagent même le recours à la PAP comme une alternative à une sédation et soulignent le bénéfice qu'il y aurait à développer une nouvelle thérapeutique permettant de préserver la vigilance du patient et sa capacité à communiquer avec son entourage et les soignants. D'autres insistent sur la possibilité ouverte par les psychédéliques de maintenir, voire de potentialiser le travail psychique – par contraste avec les traitements pharmacologiques actuels à l'effet plutôt sédatif. Une partie des soignants interrogés a mis en avant le souci d'apporter le plus de bénéfices possibles au patient en inscrivant cette pratique dans une démarche d'équipe cohérente et rassurante : « Je pense qu'il faudrait vraiment [...] que toute l'équipe [...] aille dans la même direction [...] qu'ils soient formés à ça, y compris le psychologue [...], parce que je pense que ça doit être quelque chose qui doit être tellement particulier à vivre et à faire vivre. » (S12). Enfin, certains soulignent la nécessité de disposer d'éléments de certitude quant à l'efficacité des PAP afin de garantir aux patients une qualité de prise en charge optimale.

D'autre part néanmoins, si la bienfaisance oriente le point de vue des soignants, il semble que la non-malfaisance soit au premier plan de leurs préoccupations. L'analyse des verbatims y relève en effet deux fois plus de références. La principale préoccupation évoquée par les professionnels est celle de potentiels effets indésirables, et particulièrement le risque de « bad trip », qu'il leur semblerait inacceptable de déclencher chez un patient en SP. Certains participants se sont également inquiétés du risque de réactiver sous l'effet des psychédéliques d'éventuels événements traumatisques du passé du patient, ou de provoquer une sensation de confrontation à la mort qui pourrait être à l'origine d'une aggravation de l'angoisse. Ces trois situations ont un enjeu commun, soit l'impossible retour en arrière : une fois l'expérience vécue par le patient, elle ne peut être effacée si elle est douloureuse. Même en proposant un travail thérapeutique, elle aura marqué la fin de vie du patient de manière définitive.

Pour pallier une expérience difficile, la possibilité d'interrompre l'expérience par l'administration de neuroleptiques, était évoquée par certains participants. Cependant, ces traitements peuvent être pourvoyeurs d'une toxicité importante pour des patients fragiles et leur utilisation n'est jamais anodine.

Enfin, persiste pour quelques-uns la crainte que l'utilisation de psychédéliques ne favorise une entrée dans l'addiction. Bien que la littérature scientifique ne fasse pas à l'heure actuelle état de mécanismes de dépendance physiologique ni psychologique, ces soignants évoquent la possible envie de retrouver les sensations ressenties durant la séance, comme un risque de reconsommer ou de recourir à d'autres substances. Ce risque d'addiction ne revêt pas les mêmes implications selon que le patient serait en phase palliative avancée avec une espérance de vie très limitée, en situation palliative précoce, ou hors SP.

Cependant, cette différence opérée par l'espérance de vie soulève la question d'un éventuel régime d'exception, comme une forme d'exclusion des mourants. Ainsi, quatre

attitudes se manifestent : certains suggèrent qu'il serait légitime d'envisager la PAP dans une optique compassionnelle uniquement pour des patients en fin de vie et sans alternative thérapeutique, tandis que d'autres estiment que ce qui est accordé aux mourants en SP devrait pouvoir se généraliser à d'autres moments de la vie. L'un des professionnels interrogés s'insurge de la tendance qui pourrait se dessiner à expérimenter des traitements insuffisamment maîtrisés sur des patients mourants, alors que certains rationalisent cette question en référence au rapport bénéfices–risques, dont les termes peuvent être amenés à évoluer en fonction de l'espérance de vie du patient.

Au décours de toutes ces réflexions se dessine en filigrane la question de l'extrême vulnérabilité des patients en fin de vie, notion qui n'est cependant nommée que par un seul des participants à l'étude.

> Cette vulnérabilité impose une vigilance accrue dans la démarche de proposer de nouvelles thérapeutiques, mais elle ne la proscrit pas, si l'alternative implique de laisser souffrir les patients.

## Juste sélection des patients

Les critères de sélection des patients auxquels la PAP pourrait être proposée ont interrogé les participants à l'étude. La plupart d'entre eux estiment que le modèle de la PAP est cohérent avec celui des SP, fondé sur l'approche globale du patient et l'interdisciplinarité. Ils y voient un recours thérapeutique supplémentaire bienvenu pour les patients en fin de vie. Néanmoins, l'éventualité de sa mise en œuvre soulève des questionnements d'ordre pratique, et notamment une exigence en termes de temps soignant qui semble difficilement compatible avec les contraintes actuelles de temporalité et de rentabilité qui prédominent dans les structures hospitalières.

Plusieurs participants ont abordé les modalités de choix des patients pour lesquels la PAP serait applicable. Les principaux critères sont de pouvoir supporter physiquement l'intervention, l'expérience vécue sous psychédéliques pouvant être éprouvante, et d'avoir la capacité psychique pour s'investir dans la psychothérapie – ce travail psychique demandant une énergie importante dont ne disposent pas toujours ces patients. Un autre critère mentionné consiste à cibler des patients ayant une espérance de vie à moyen terme, afin que puisse se dérouler dans de bonnes conditions la procédure incluant les séances préparatoires, la séance d'administration du produit, puis la psychothérapie d'intégration. Bien choisir les patients permettrait d'en tirer le meilleur parti possible.

Certains professionnels estiment également que les PAP pourraient être proposées en contexte pathologique non paliatif dans des situations où les souffrances morales peuvent être intenses, considérant que la décision d'utiliser les psychédéliques devrait reposer sur leur efficacité attendue pour un patient donné et ne pas dépendre uniquement du statut palliatif de sa situation.
Enfin, l'imprévisibilité des effets de la substance psy-
chédélique sur le patient interroge : certains proposent des
pistes de réflexion pour tenter de discerner à l'avance des
patients qui pourraient être bons ou moins bons répondeurs :
« C'est quand même tellement particulier, tu peux le propo-
ser à tout le monde mais le nombre de gens qui répondront,
c'est des gens qui ont déjà quelque chose dans leur oreille,
tu vois. Il me semble que c'est tellement spécifique [...]. »
(S8).

Autonomie du patient

Les participants ont été nombreux à mentionner l'autonomie des patients, d'autant que leur prise de décision peut être influencée par les représentations sociales des psychédéliques, et dès lors attirer ou rebuter selon la personnalité du patient et de son entourage.

Certains assument une posture paternaliste et d'influencer, dans une certaine mesure, le patient dans sa prise de décision. D'autres, à l'inverse, prônent une autonomie poussée à l'extrême, estimant que leur rôle est d'expliquer au patient toutes les options thérapeutiques et de le laisser décider. Un troisième point de vue, plus modéré peut-être, se focalise sur la question du sens pour le patient des interventions qui lui sont proposées. Ainsi, il s'agirait d'une dérive de vouloir créer du sens artificiellement à partir de la souffrance du patient, depuis le point de vue du soignant.

En revanche, l'échange avec le patient permettrait à celui-ci d'exprimer son éventuel souhait d'être accompagné dans le non-sens qui habite sa fin de vie, ou d'être aidé à la reconstruction d'un sens, dût-il être artificiel.

En somme, respecter l'autonomie du patient dans l'utilisation thérapeutique des psychédéliques implique de se questionner sur le sens que chacun attribue lui-même à ce qu'il expérimente. C'est par ce prisme que devrait être pensée l'autonomie du patient en fin de vie.

Artifices et quête de sens

Dans quelle mesure cette recherche de sens peut-elle
admettre le recours à une expérience artificielle, ou
illusoire ? Pour certains importe en premier lieu le béné-
fice attendu pour le patient : le statut de l'expérience
devient alors secondaire. Pour d'autres, qui ont exprimé
des réticences à propos des PAP à d'autres moments de
l'entretien, le statut artificiel du vécu sous psychédélique
n'est pas un problème à certaines conditions, parmi les-
quelles l'efficacité de l'intervention, l'encadrement de la
pratique, la prise de décision au cas par cas, et, sur-
tout, l'acceptation en amont par le patient. De manière
interessante, une des personnes interrogées a lié cette ques-
tion à celle de l'intégrité de la personne. Elle relevait
ainsi le risque que l'effet du produit soit à l'origine d'une
effraction dans la personnalité du sujet et que l'impact de
l'intervention sur le psychisme soit si important qu'elle en
devienne une atteinte à ce qui fait la personne. Elle opérait
ainsi un rapprochement avec une expérience professionnelle

auprès de patients pour lesquels un traitement par kétamine
avait été proposé dans le cadre de crises suicidaires : elle
avait en effet été interpellée par la rapidité du changement
intervenu dans l'état d'esprit des patients en question, cer-
tains décrivant même un point de vue totalement opposé,
avant et après traitement.

Plusieurs soignants interrogés ont établi un lien avec l'utilisation de l'hypnose ou d'états de conscience modifiés pour illustrer que l'artificialité de l'expérience ne leur paraît pas être un problème. En effet, le travail sur l'imaginaire mobilisé en hypnose a des répercussions positives qui peut perdurer longtemps après la séance. La même réflexion a été soulevée par d'autres à propos de l'utilisation de plus en plus démocratisée de la réalité virtuelle dans les soins. En outre, le rôle de l'imaginaire dans la constitution de tout bonheur est questionné par certains participants qui postulent que le bonheur en relèverait nécessairement, au moins pour partie, et serait donc toujours plus ou moins fictif ou artificiel.

Enfin, l'un des participants a orienté son raisonnement autour de la dimension de ritualisation, de mise en scène, inhérente au statut d'être humain. En citant pour exemple les pratiques chamaniques, ou le développement de certains pans de l'intelligence artificielle, il souligne l'utilisation par les humains de la mise en scène et des artifices pour créer du sens, et propose d'envisager que la PAP s'inscrive dans les pratiques palliatives à ce titre.

Discussion

Si ce travail est le premier, à notre connaissance, à
s'interroger sur les représentations des professionnels
français sur l'utilisation de la PAP, il est cohérent avec les
données de la littérature portant sur d'autres pays. Une
étude qualitative a par exemple été menée aux États-Unis
en 2021 auprès de 19 soignants en SP, qui présente des résul-
tats semblables aux nôtres [28]. Ainsi, les auteurs mettent
en évidence que la détresse existentielle est fréquente
et insuffisamment soulagée par les traitements actuelle-
ment disponibles. Ils constatent également que les acteurs
de SP pensent que la PAP est une approche prometteuse
pour la prendre en charge, bien qu'un niveau de preuve
plus élevé leur semble requis. Enfin, ils soulignent que des
obstacles persistent à sa mise en œuvre, car la PAP ne
s'intègre pas dans les modèles thérapeutiques existants.
Une autre étude américaine, publiée en 2024 et propo-
sant une revue systématique de la littérature, a elle mis
en avant une surestimation incorrecte des effets indé-
sirables potentiels par les médecins psychiatres, comme
c'était le cas chez certains sujets interrogés dans notre tra-
vail [29]. Un autre point commun est la perception par les
professionnels de la PAP comme une source d'espoir pour
aider les patients présentant des symptômes réfractaires
aux traitements actuels. Cependant, notre étude n'a pas
dégagé de lien entre l'âge des participants et leur avis
sur la PAP, contrairement à la leur. Ils expliquent en effet
une différence de perception selon l'âge des praticiens.
les plus âgés s'y trouvant plus réticents, par l'exposition
plus importante des jeunes générations aux publications
récentes sur les utilisations thérapeutiques des psyché-
déliques, plutôt positives, qui évoquent des perspectives
thérapeutiques intéressantes et un profil de tolérance favorable [16,29–32].

Dans notre travail, les participants étaient majoritairement intéressés par le sujet, comme ceux interrogés dans les études recensées, tout en exprimant de franches réticences. La plupart d'entre elles semblent résulter de préjugés actuellement remis en cause par les données scientifiques. Néanmoins, un certain nombre relève de la préoccupation des soignants de ne surtout pas nuire à leurs patients. Aucun des participants n'a pour autant formulé d'opposition formelle à l'utilisation de cette thérapeutique. La plupart manifeste en effet plutôt un désir d'information et de formation pour mieux la comprendre, comme le relevait l'étude de Wells et al. [29]. Il faut cependant prendre en compte la difficulté que peut représenter le fait de se positionner en opposition avec le sujet de travail du chercheur avec lequel ils s'entretiennent. De plus, l'usage des psychédéliques étant un sujet controversé, se déclarer volontaire pour participer à une étude portant sur le sujet n'est pas une démarche anodine. On peut ainsi penser que des réticences plus profondes pourraient exister chez certains professionnels qui n'ont pas été interrogés.

Le respect de l'autonomie des patients, la recherche de leur consentement et l'attention portée à la vulnérabilité exacerbée dans ces situations ne sont que peu abordés dans la littérature : ils ne sont pas identifiés dans l'étude de Miles et ne sont relevés que dans deux des études incluses par Wells. Pourtant, dans notre travail, ce principe est mobilisé dans le discours d'une majorité des soignants. Un questionnement éthique approfondi autour du consentement dans l'utilisation de la PAP en SP semble indispensable, en ce qu'il est rendu difficile par l'imprévisibilité, la subjectivité, et l'indicibilité de l'expérience vécue [24]. L'augmentation de la suggestibilité et l'impossibilité de retirer son consentement sous l'effet de la substance, ainsi que l'impossible retour en arrière une fois l'expérience vécue, sont d'autres atteintes à ce principe [24]. Cependant, il faut envisager également la PAP comme une intervention qui peut renforcer l'autonomie du patient : en lui permettant de mieux se connaître et de composer différemment avec ses sentiments, dont la peur, par exemple, elle peut lui permettre de travailler des émotions parfois envahissantes, de les comprendre et de se les approprier pour guider ses décisions.

> Ainsi, la PAP serait un outil de réaffirmation de l'autonomie du patient, qui lui permettrait de prendre des décisions plus éclairées et de se réapproprier le temps de sa fin de vie.

Quant à la possibilité d'interrompre l'expérience en cours de route, pour la rendre plus acceptable, elle rejoint la discussion initiée par Corne et Mongeau qui s'intéressent à l'utilisation conjointe des psychédéliques et neuroleptiques, qui pourrait permettre de s'affranchir des propriétés psychodysleptiques des psychédéliques [14]. Cette approche

aurait également pour avantage de pouvoir explorer les effets pharmacologiques purs des psychédéliques. Cependant, les neuroleptiques sont des molécules qui peuvent entraîner des effets indésirables somatiques pénibles, voire graves, en particulier chez des patients fragiles, alors que ce n'est pas le cas des psychédéliques. Dès lors, il faudrait mettre en balance le risque de provoquer un effet indésirable somatique, potentiellement grave, par rapport aux effets psychodysleptiques, généralement bien tolérés dans un cadre adapté. De plus, en l'état actuel des connaissances, l'efficacité des psychédéliques repose sur un double mécanisme, pharmacologique et psychologique. Ainsi, d'aucuns pourraient estimer dommageable de ne pas en exploiter pleinement le potentiel pour soulager les patients.

Quoi qu'il en soit, la plupart des soignants interrogés qui émettent des réserves sur la PAP l'associent au risque de mettre à mal la relation du patient à l'autre ou au monde. Cette conception est à mettre en rapport avec l'image populaire qu'a l'utilisation récréative de stupéfiants. Il s'agirait alors d'une volonté de fuir le réel, qui pourrait conduire à l'isolement du consommateur et à sa marginalisation. Cette représentation va néanmoins à l'encontre des données de la littérature concernant l'utilisation des psychédéliques, en particulier à visée thérapeutique et en milieu contrôlé, et s'explique probablement par l'ignorance de ces données. Ainsi, dans leur revue systématique de la littérature, Aday et al. [23] ont mis en évidence un développement de l'altruisme, un comportement social, et une interconnectivité améliorés chez les patients d'addictologie pour lesquels une PAP a été utilisée. Cette population n'est, certes, pas comparable à celle des patients de SP, mais ces résultats contredisent l'idée reçue et justifient de poursuivre les investigations.

Plus encore, les états de conscience modifiés, comme l'hypnose, la méditation ou la transe chamanique, longtemps critiqués par la médecine moderne et associés à des pratiques ésotériques décriées, font aujourd'hui l'objet d'une attention particulière de la part du monde scientifique. Horvàth et son équipe proposent par exemple d'explorer la phénoménologie des états modifiés de conscience, notamment ceux déclenchés par les psychédéliques, comme un nouvel angle d'approche de la nature de la conscience et du rapport à l'imaginaire [33]. Les limites de la compréhension des mécanismes neurologiques et psychiques de la conscience et de leur interface mènent ainsi à de nouveaux champs à explorer.

Finalement, les soignants interrogés dans notre étude estiment que l'utilisation de la PAP est cohérente avec le modèle des SP. Niles et Wells identifiaient pourtant une difficulté à l'intégrer aux modèles thérapeutiques existants, et des problèmes d'ordre pratique. Cet écart s'explique sans doute par le statut purement théorique de la réflexion à l'heure actuelle en France.

Les éléments recueillis au cours de ce travail permettent de proposer des axes de réflexion pour les professionnels qui envisageraient de mettre en œuvre des PAP à visée expérimentale ou thérapeutique.
> Si les données d'efficacité et de tolérance de la PAP devaient confirmer les tendances prometteuses actuelles, envisager son utilisation en pratique dans le cadre des souffrances psychiques réfractaires en fin de vie impliquerait d'aborder avec pédagogie les réserves exprimées par les soignants.

Une démarche d'information des soignants à grande échelle serait utile pour faire connaître ce recours et ses indications.

Ces pratiques devraient s'intégrer dans une démarche d'équipe incluant des professionnels formés et expérimentés, capables d'expliquer en amont de manière claire, compréhensible et précise les objectifs et modalités de l'intervention. Il est nécessaire d'informer le patient de la possibilité que l'expérience vécue soit difficile, de lui expliquer par avance que l'état de conscience modifié induit par la substance psychédélique ne lui permettra pas de retirer son consentement pendant qu'il sera sous l'influence du produit, et que la séance pourra être interrompue au moyen d'un traitement neuroleptique si nécessaire, mais aussi les propriétés et effets indésirables potentiels de celui-ci. L'information des patients concerne également les mécanismes d'action de l'intervention, c'est pourquoi leur faire connaître auparavant les ressorts psychologiques, la dimension subjective et le rôle de l'imaginaire dans les effets attendus de la PAP est une étape indispensable pour leur permettre d'adhérer au traitement. Former les personnels qui auront la charge de ces interventions est un enjeu primordial pour qu'elles se déroulent dans de bonnes conditions.

L'intégration des PAP dans le domaine des SP sollicite l'expertise de la psychiatrie pour étayer la démarche palliative dans l'objectif de soulager les symptômes psychiques pénibles en situation de fin de vie. Cependant, un angle d'approche différent se dégagerait du point de vue de la psychiatrie palliative. Ce mouvement prône l'application d'une démarche inspirée de la prise en charge palliative globale aux patients atteints de maladies psychiatriques sévères et persistantes à risque pour la survie. Les soignants visent alors à améliorer la qualité de vie des patients, en prenant en compte tant leur bien-être physique, que psychique, social et spirituel, tout en cherchant à éviter les interventions psychiatriques lourdes si elles ne permettent pas d'amélioration significative [34,35]. Cette démarche n'est pas sans soulever des paradoxes, tels que les réponses, parfois opposées, apportées aux idées suicidaires en psychiatrie, d'une part, et au désir de mort que peuvent exprimer les patients en fin de vie, d'autre part [36]. L'approche inspirée de la psychiatrie palliative encourage donc à s'interroger sur la proportionnalité de l'intervention, afin de ne pas imposer une thérapie contraignante à des patients dont les ressources physiques et psychiques sont réduites et qui pourraient ne pas en tirer de bénéfice. Cette réflexion en termes de proportionnalité sera à pondérer par le sens que revêt aux yeux de chaque patient sa propre souffrance et les interventions qui lui sont proposées. Ainsi, la mise en œuvre des PAP en SP impliquerait une collaboration rapprochée entre les spécialistes de la discipline et ceux de psychiatrie, dont les regards complémentaires enrichiraient

la réflexion autour des dilemmes éthiques spécifiques que pourrait soulever cette pratique.

En ce qui concerne les limites de ce travail, le nombre relativement faible de personnes interrogées en est une. Choisir des professionnels d'horizons variés, d'âges divers, installés dans plusieurs régions et avec des modes et des structures d'exercice différents était cependant un moyen d'enrichir les résultats obtenus. L'hétérogénéité de l'échantillon, incluant médecins et psychologues, peut également être interrogée, il nous a néanmoins semblé plus pertinent, et cohérent avec le modèle d'interdisciplinarité prôné par les SP, de ne pas rester cantonnés au seul regard médical. Il faut tenir compte d'un biais de recrutement potentiel qui tient, d'une part, à la méthode de contact, et, d'autre part, au sujet de recherche lui-même. Enfin, une triangulation lors de l'analyse des entretiens aurait permis une analyse plus approfondie des verbatim, mais elle n'a pu être organisée en raison de contraintes organisationnelles lors de la mise en œuvre de l'étude.

## Conclusion

Le développement de la psychothérapie assistée de psychédéliques dans les souffrances psychiques en fin de vie constitue une perspective thérapeutique prometteuse. En France, des travaux de recherche sont en cours dans le champ de l'addictologie et de la psychiatrie, mais il n'existe pas encore d'étude en soins palliatifs. L'identification des freins et facilitateurs à son utilisation en fin de vie est donc essentielle pour élaborer des outils réflexifs, nécessaires à son encadrement dans des conditions acceptables pour les cliniciens et les patients.

Les professionnels de soins palliatifs prennent en effet très à cœur les souffrances psychiques des patients et leur influence sur la formulation de demandes de mort. Les soignants interrogés dans cette étude identifient dès lors la PAP comme un outil qu'il serait acceptable d'ajouter à l'arsenal thérapeutique dans le but de soulager les patients en fin de vie. Ils soulignent néanmoins la nécessité d'obtenir un niveau de preuve plus important quant aux efficacité et innocuité du traitement. Plus généralement, l'utilisation de la PAP interroge le sens même de l'intervention thérapeutique, notamment en fin de vie. Les soignants se sont dans ce cadre interrogés sur ce que serait une juste sélection des patients : réserver ce traitement à des malades en fin de vie fait-il sens, éthiquement et pratiquement ? Enfin, la notion d'autonomie du patient se trouve source d'une tension significative, en ce que l'utilisation thérapeutique des psychédéliques contrarie l'expression d'un consentement libre et éclairé à certains égards, tout en, dans une perspective différente, apparaissant comme un outil à même de la reconquérir et de la renforcer.

Finalement, la PAP, qui implique les actions intriquées de la molécule, de l'environnement, et de l'accompagnement psychologique, s'intègre aisément dans l'approche globale prônée par le mouvement des soins palliatifs, issue d'une contestation éthique empreinte de liberté et de créativité. Cette posture a autorisé ses pionniers à s'ouvrir à des approches alternatives, qui paraissaient incongrues dans le référentiel de la médecine moderne. Néanmoins, l'institutionnalisation de la médecine palliative ces
dernières années fait craindre un enfermement dans le champ médico-scientifique, qui pourrait être considéré comme réducteur. Continuer à s'autoriser des approches innovantes, allant dans le sens de l'amélioration de la qualité de vie des patients, tout en poursuivant les efforts pour les appuyer de données scientifiques solides, est une manière de faire vivre et progresser, encore aujourd'hui, le mouvement des soins palliatifs.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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