# Impact des scores de qualité de vie et des fonctions cognitives sur la décision thérapeutique dans une population réelle de glioblastome en récidive après radio-chimiothérapie : étude prospective bi-centrique

Liza Medjkoune

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Liza Medjkoune. Impact des scores de qualité de vie et des fonctions cognitives sur la décision thérapeutique dans une population réelle de glioblastome en récidive après radio-chimiothérapie : étude prospective bi-centrique. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03857766

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Année 2022

N° 2022-54

# Impact des scores de qualité de vie et des fonctions cognitives sur la décision thérapeutique dans une population réelle de glioblastome en récidive après radio-chimiothérapie :
## Etude prospective bi-centrique

Thèse pour obtenir le diplôme d'état de Doctorat en Médecine

Spécialité : Oncologie, option **Oncologie médicale**

Présentée et soutenue publiquement le Mardi 05 Juillet 2022

Liza MEDJKOUNE

Président du jury : Monsieur le Professeur **Constans Jean Marc**

Membres du jury : Monsieur le Professeur **Serra Éric**

Monsieur le Professeur **Lefranc Michel**

Madame le Docteur **Oncle Julie**

Directeur de thèse : Monsieur le docteur **Boone Mathieu**
A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE

Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM
de recherche du GIE Faire Faces

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Radiologie et Imagerie médicale)

Pôle Imagerie

Pour l'honneur que vous me faites de présider mon jury de thèse.

Professeur d'université mais aussi de certaines grandes valeurs qui donnent sens à notre exercice et doivent guider nos décisions : le dévouement et l'empathie.

Je vous prie d'accepter l'expression de mon plus profond respect et le témoignage de ma sincère reconnaissance.
A mon maitre,

Monsieur le Professeur ERIC SERRA

Professeur Associé de Médecine de la douleur - Chef de Service

Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur CETD

Département Interdisciplinaire de Soins de Support

Pour le Patient en Oncologie DISSPO

Vous me faites l'honneur et le plaisir de juger ce travail.

Vous trouverez ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon respect le plus
profond.
A mon maitre,

Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Neurochirurgie)

Directeur du GRECO (groupement de recherche et d'études en chirurgie robotisée) UPJV

Vous me faites l'honneur et le plaisir de juger ce travail.

Vous trouverez ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon respect le plus
profond.
A mon maitre,

Madame le Docteur Julie Oncle-Chef de service

Unité de soins palliatifs

CHU d'Amiens Picardie

Je te serai toujours reconnaissante pour ton aide, ton encadrement, ta disponibilité.

Sois assurée de ma grande admiration et de mon profond respect.
A mon maitre et directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Mathieu Boone

Chef de service d'oncologie médicale

CHU d'Amiens Picardie

Tu m'as fait l'honneur d'avoir accepté de me confier et surtout d'encadrer ce travail. Je te remercie pour tout le temps que tu m'as consacré, pour tes conseils ainsi que pour ta gentillesse et ta patience.

Tu m'as aidé à m'approprier ce projet tu as répondu présent à chaque entretien nécessaire pour répondre à mes doutes ou craintes avec, toujours, beaucoup de bienveillance.

Je te serai toujours reconnaissante de m'avoir accompagnée durant ce travail.

Sois assuré de ma grande admiration et de mon profond respect
## REMERCIEMENTS

**A mon père**, on dit bien qu'il faut laisser le meilleur pour la fin mais je n'ai pas pu commencer ces dédicaces autrement. Papa, l'étoile qui a éclairé mon chemin et m'a guidé durant les longues nuits de travail où la fatigue aurait pu me faire baisser les bras. Mon parcours a été marqué à vie par ton départ mais je sais que de là-haut tu veilles sur moi, cette victoire n'est pas la mienne mais la tienne. Si je suis parvenue jusqu'ici, c'est grâce à toi : sois fier, non pas de moi ni de cette thèse, mais de toi et de m'avoir appris bien plus que ce que ces centaines de livres m'auront appris tout au long de ces années ; tu m'as transmis ce qui a fait l'essence même de mon choix pour cette spécialité : l'humanité, l'empathie, l'humilité et le respect d'autrui. J'aurais pu parcourir le même chemin, mais sans ces valeurs rien ne ferait sens. J'espère, que là où tu es, tu seras toujours satisfait de moi. Tu es la fondation de mon travail.

**Ma Mamounette**, merci pour ton soutien inconditionnel dont je te serai éternellement reconnaissante. Tu es toujours là, à n'importe quelle heure du jour et de la nuit, tu m'écoutes, me conseilles et m'aides dans la vie de tous les jours. Tu es ma maman mais aussi ma meilleure amie, il n'y a personne au monde qui me connait aussi bien que toi. Merci pour tout Maman, ce travail c'est aussi le tien tu sais. Je t'aime fort fort fort

**À mon petit frère**, enfant, tu as été le meilleur compagnon de jeu et de rires. Les disputes ont été bien vite oubliées au profit de ces moments de bonheur qui bercent aujourd'hui encore nos souvenirs. Tu resteras à jamais le petit frère gâté de sa sœur.

**Ma sœur Massissilia**, et **mon neveu**, notre poussin d'amour Djamel, trop contente que tu fasses partie de mes dédicaces et mon beau-frère Mamah

**Ma sœur Dida** et mes trois neveux, vous êtes toujours dans mon cœur même si vous êtes loin.

À toi, **mon cœur**, arrivé dans ma vie de manière si surprenante, tu as su me prendre par la main et me guider vers la route du bonheur. Je te serai éternellement reconnaissante pour ta patience. Merci de tirer la sonnette d'alarme lorsque mon travail envahit trop notre vie de couple, merci de me faire lever le pied, insuffisamment j'en ai conscience, et de me rappeler parfois que l'essentiel est ailleurs. Tu seras venu à bout de ces derniers mois à mes côtés et cela n'était pas simple j'en suis consciente. Mais les mois à venir nous feront, je l'espère, oublier les moments plus éprouvants. Merci de me faire sentir si spéciale à tes yeux, de me faire rire et de me rendre heureuse. J'espère être « ta petite femme » pour toujours même si pour cela tu dois consacrer « la moitié de ta vie à m'attendre ».

**A Taw**, ma belle-sœur pleine de tendresse, et mes trois petits chatons Amel, Assia et lahna tellement heureuse de vous retrouver et de vous voir. Nos rencontres sont ma force pour affronter les moments plus difficiles. Merci pour votre amour...

A la meilleure des cousines, **Nadia**, tu as toujours été une deuxième maman pour moi. Ton amour, ton soutien, tes petits mots sont chaque jour un moteur qui me permet d'avancer. Merci d'être-là, je n'oublierai jamais ce que tu as fait pour moi....
A toute ma **famille paternelle et maternelle**, ainsi qu'à ma **belle-famille**.

À mes **amis d'enfance** qui font partie de mon histoire et de mon identité : une enfance heureuse avec des souvenirs impérissables et en un claquement de doigt certains se sont mariés, d'autres ont eu des enfants, d'autres passent aujourd'hui leurs thèses. Je suis fière de vous, de ce que vous avez accompli et surtout de notre amitié qui a su faire face au temps. Comme il est bon de vous avoir auprès de moi aujourd'hui encore. Je vous aime.

A **Salima**, ma sœur et son mari **Nabil**, vous êtes les meilleurs amis mes chéris, je vous adore tous les deux. Merci de faire partie de ma vie, merci pour tous les bons moments et de galère que vous avez partagés avec nous ; merci pour la relecture de cette thèse.

A **Ghania**, son mari **Dji** et leur princesse **Sofia**, avec qui j'ai partagé et je continue à partager beaucoup de choses. Ma chérie je te souhaite le meilleur pour les années à venir, je ne peux pas oublier Fazia, Lynda, et Fifi ; je vous aime les copinettes.

À ceux qui ont partagé les bancs de la fac avec moi, Léa, Flippa, Omeyma, Mélanie, Sarah, Cherifa et particulièrement à Lyly avec qui je continue à partager ma vie d'interne, merci pour ton soutien, merci de m'avoir supportée durant toutes ces épreuves.

A tous les oncologues du **CHU Amiens**, Michele, Celine, Emma, Aline, Aurèlie et Mathieu, merci pour votre aide et patience durant mes années d'internat.

À tous ces **médecins** rencontrés autour de mes différents stages avec une pensée toute particulière pour ceux de Saint-Quentin que je m'apprête à rejoindre ; Dr Garidi, merci pour ta compréhension, ton soutien, et cette chaleureuse période passée dans votre service. Dr Belkhir, travailler à tes côtés pendant mon stage à Saint-Quentin a été un réel plaisir même si j'étais juste un bébé interne. Tu forces l'admiration non seulement par tes compétences professionnelles mais aussi par les valeurs humaines que tu transmets. Merci également aux Dr Chehimi, Dr legrand, Aftisse, Dr PHLIPS, Dr Douadi, Dr Dayen....

A Karim, merci pour tes conseils si précieux de tous les jours, Au Pr Chauffert, très heureuse de vous retrouver, cela fait toujours plaisir de travailler avec vous. Une pensée particulière au **Dr Melboucy Sara**, je n'oublierai jamais ton soutien. Encore merci.

A toute l'équipe médicale et paramédicale de l'**Institut de Gustave Roussy** : Pr Fizazi, Pr Besse, Dr Abiges, Dr Leary, Dr Pautier, Dr Loirot, Dr Patrikidou, Dr Bernard, Dr Flippot, Dr Colomba.... merci pour le meilleur stage de l'internat.

À toutes les **infirmières** et **aides-soignantes** que j'ai eu la chance de connaître. Merci pour votre bienveillance, vos compétences, votre force et votre intuition. Merci de nous aider dans nos premiers pas et de nous guider dans les moments de doute. Rien ne serait possible sans vous.

**Léa**, la copine de la fac, merci d'avoir été là dans les bons et les mauvais moments. Tu ne pourras pas être présente en ce grand jour mais je sais que tu penseras à moi. C'est pour mieux se retrouver à Paris autour d'un bon café.
Merci à toutes les personnes, encore présentes à mes côtés ou simplement de passage, merci aussi à toutes les expériences, aussi bien bonnes que mauvaises, qui avant et durant ces dix années m'ont inspirée et, qui m'ont permis d'acquérir plus de confiance, plus de courage et plus de motivation.

Aux équipes avec lesquelles j'ai travaillées, pour leur gentillesse et leur bienveillance

-Aux infirmières et aides-soignantes du service d'Oncologie médicale de saint Quentin, A Fred, la meilleure cadre de santé.

-Aux Infirmières d'HDJ du CHU d'Amiens pour leur dynamisme, gentillesse et compétence.

-A tout le service des soins palliatifs de Saint-Victor

-Au service de Radiothérapie du CH de Saint-Quentin

-Au service de pneumologie du CHU d'Amiens

-A toute l'équipe du laboratoire de biologie moléculaire au CHU d'Amiens

À l'amour que je vous porte

A tous ceux que j'oublie

Ce travail n'aurait pas été possible sans la participation **des patients**, merci de m'avoir accordé ce temps, si précieux, qui s'enfuyait pour vous. Je garde des images de vous dans le secret de mon cœur....

À l'oncologie, cette spécialité qui vous rappelle chaque jour la valeur de la vie et à quel point il est important de profiter de chaque instant.
« Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours ».

Louis Pasteur

« Ajouter de la vie aux jours lorsqu'on ne peut plus ajouter de jours à la vie »

Jean Bernard

« À l'avenir, ce qui fera la différence entre un robot et nous, c'est l'empathie »

« Ce qui me surprend le plus chez l'homme occidental, c'est qu'il perd la santé pour gagner de l'argent, et il perd ensuite son argent pour récupérer la santé. A force de penser au futur, il ne vit pas au présent et il ne vit donc ni le présent ni le futur. Il vit comme s'il ne devait jamais mourir, et il meurt comme s'il n'avait jamais vécu. »

Le Dalaï Lama
# SOMMAIRE

1. Le glioblastome ..................................................................................................................16

1.1. Épidémiologie..................................................................................................................16

1.2. Diagnostic..........................................................................................................................17

A. Clinique..........................................................................................................................17

B. Imagerie cérébrale........................................................................................................18

C. Anatomo-pathologie et biologie moléculaire..........................................................19

1.3. Traitement ..................................................................................................................20

A. Chirurgie ..........................................................................................................................21

B. Radio-chimiothérapique..................................................................................................21

C. Champs électriques alternés....................................................................................22

D. Traitements à la récidive ..................................................................................................22

E. Soins palliatifs..................................................................................................................25

2. La qualité de vie et décision médicale ..................................................................................26

2.1 Concept de qualité de vie..................................................................................................26

2.2 Qualité de vie et fonctions cognitives des patients avec glioblastome............27

2.3 Patient reported outcomes..........................................................................................28

2.4 La décision médicale........................................................................................................29

3. Rationnel de l'étude........................................................................................................29

4. Matériel et méthodes ........................................................................................................30

4.1 Design de l'étude........................................................................................................30

4.2 Population de l'étude........................................................................................................31

4.3 Considérations éthiques..................................................................................................32

4.4 Evaluation de l'autonomie, des fonctions cognitives et de la qualité de vie.32

4.5 Objectifs de l'étude........................................................................................................35

4.6. Statistiques de l'étude..................................................................................................35

5. Résultats .................................................................................................................................36

5.1 Caractéristiques de la Population ................................................................................36

5.2 Scores au questionnaire QLQ C30..................................................................................38
<table><tr><td>5.3 Scores au questionnaire QLQ BN20</td><td>38</td></tr><tr><td>5.4 Scores des questionnaires d'autonomie et des fonctions cognitives</td><td>39</td></tr><tr><td>5.5 Nombre de lignes thérapeutiques en fonction du MoCA et de qualité de vie</td><td>39</td></tr><tr><td>5.6 Caractéristiques des patients en fonction du nombre de lignes thérapeutiques</td><td>40</td></tr><tr><td>5.7 Analyse univariée et multivariée des facteurs associés à la décision thérapeutique</td><td>40</td></tr><tr><td>6. Discussion</td><td>42</td></tr><tr><td>7. Conclusion</td><td>47</td></tr><tr><td>8. Bibliographie</td><td>48</td></tr><tr><td>9. Serment d'hypocrate</td><td>53</td></tr><tr><td>10. Annexes</td><td>54</td></tr><tr><td>11. Résumé de l'article en cours de publication</td><td>66</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES :

<table><tr><td>Figure 1. Incidence du glioblastome selon l'âge et le sexe (Registre de la Gironde)</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 2. Critères RANO</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 3. Protocole STUPP</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 4. Design de l'étude</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 5. Courbe ROC du modèle multivarié</td><td>42</td></tr></table>

LISTE DES TABLES :

<table><tr><td>Table 1. Caractéristiques des patients</td><td>37</td></tr><tr><td>Table 2. Scores des questionnaires d'autonomie et des fonctions cognitives</td><td>39</td></tr><tr><td>Table 3. Nombre de lignes thérapeutiques reçues en fonction du score MOCA</td><td>39</td></tr><tr><td>Table 4. Nombre de lignes thérapeutiques reçues en fonction du niveau de qualité de vie</td><td>40</td></tr><tr><td>Table 5. Résultats des analyses univariées des facteurs associés à la décision médicale</td><td>41</td></tr><tr><td>Table 6. Résultats du modèle multivarié des facteurs associés à la décision thérapeutique</td><td>42</td></tr></table>

LISTE DES ANNEXES :

<table><tr><td>Annexe 1. Lettre de consentement</td><td>54</td></tr><tr><td>Annexe 2. Indice de Karnofsky</td><td>55</td></tr><tr><td>Annexe 3. MoCA</td><td>56</td></tr><tr><td>Annexe 4. IADL</td><td>57</td></tr><tr><td>Annexe 5. Indice de Barthel</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 6. QLQ C30</td><td>59</td></tr><tr><td>Annexe 7. BN 20</td><td>61</td></tr><tr><td>Annexe 8. Scores de qualité de vie : le QLQ C30</td><td>62</td></tr></table>
LISTE DES ABBREVIATIONS :

GBM : glioblastome

KPS : echelle de performance de Karnofsky

QDV : qualité de vie

MMSE : mini mental state examination

MoCA : montreal cognitive assessment

RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire

PP : pseudo-progression

IADL : instrumental activities of daily living

EORTC : european Organization on Research and Treatment of Cancer

QLQ-C30 : questionnaire général sur la qualité de vie

BN20 : module spécifique cerveau du questionnaire sur la qualité de vie

TMZ : témozolomide

RC : radio-chimiothérapie

RT : radiothérapie

RANO : revised Assessment in neuro oncology

OMS : organisation mondiale de la santé

MGMT : methyl guanine methyl transferase

IRM : imagerie par résonnance magnétique

IDH : isocitrate deshydrogenase

Gy : gray
# 1. Le Glioblastome

## 1.1 Épidémiologie :

Le glioblastome (GBM) est la tumeur primitive du système nerveux central la plus fréquente (81% des tumeurs cérébrales malignes) (1). Elle est classée grade IV selon la classification de l'organisation mondiale de la santé (OMS) 2021 (2), et représente la plus fréquente parmi les tumeurs gliales (45%) (1), le (GBM) reste une tumeur rare (environ 2000-2500 nouveaux cas par an en France), avec un pronostic sombre. La médiane de survie globale est de 10 à 15 mois (3,4).

L'incidence du (GBM) est très faible chez l'enfant, augmente de manière linéaire jusqu'à 75 ans (1) pour diminuer ensuite. L'âge médian est d'environ 64 ans (1,5). Le (GBM) prédomine chez l'homme (1) avec un sexe ratio de 1,5 à 1,8/1.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1.** Incidence du glioblastome selon l'âge et le sexe (Registre de la Gironde)</figcaption></figure>
Il existe deux types de (GBM) présentant un profil évolutif propre : les (GBM) de novo ou primaires qui représentent la majorité (90%) et les (GBM) secondaires (10%). Les (GBM) primaires surviennent plus tardivement que les secondaires et présentent un pronostic sombre et un profil génique plus complexe (6).

Les facteurs de risque du (GBM) sont en grande partie méconnus. Parmi les facteurs reconnus, on cite la radiothérapie encéphalique et les facteurs de risque génétiques qui sont les syndromes de prédisposition génétique héréditaires aux cancers impliqués dans la neurofibromatose de type 1, la sclérose tubéreuse de Bourneville, le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Turcot et certains polymorphismes génétiques. L'appartenance ethnique, l'âge, le sexe sont également impliqués (1,7). Un certain nombre de facteurs physiopathologiques, comme l'influence des radiations non ionisantes (téléphones portables par exemple) ou des pesticides ont été discutés sur le risque de survenue de gliome avec des résultats actuellement non concluants (1,7).

Les terrains allergiques (asthme, eczéma, certaines allergies alimentaires, etc.), les maladies auto-immunes, la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'antioxydants et des traitements hormonaux substitutifs sont associés à une diminution significative du risque de gliome (1,7).

Certains registres constatent une augmentation de l'incidence des (GBM) particulièrement chez les sujets âgés (7), ceci s'explique, au moins en partie, par le vieillissement de la population dans les pays occidentaux, un meilleur accès au diagnostic d'imagerie et au développement des biopsies stéréotaxiques.

## 1.2 Diagnostic :

**A. Clinique** : le (GBM) se manifeste comme une maladie neurologique, les symptômes les plus importants sont :

**Le syndrome d'hypertension intracrânienne** : plus fréquent dans les localisations sous tentoriales, son importance est corrélée au volume tumoral, à l'importance de l'œdème associé ainsi qu'à la topographie tumorale. Il associe des céphalées matinales, des nausées et des vomissements ainsi que des troubles de la conscience et de la vigilance. L'examen clinique peut parfois retrouver un œdème papillaire au fond d'œil et une diplopie par paralysie du VI (abducens) sans valeur localisatrice.
**Une crise d'épilepsie partielle ou généralisée** : une crise d'épilepsie partielle ou généralisée est révélatrice dans environ 40 % des tumeurs cérébrales.

**Signes neurologiques de focalisation** : déficit moteur ou sensitif hémiplégique, syndrome cérébelleux, ralentissement psychomoteur, désorientation temporo-spatiale, désinhibition etc. Ces déficits s'aggravent progressivement lors de la progression tumorale.

## B. Imagerie cérébrale :

L'Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) constitue l'examen de référence et doit comporter les séquences : T1 avant et après injection du produit de contraste, T2, T2 Flair, perfusion, diffusion.

Une (IRM) précoce est recommandée dans les 48 heures après le geste opératoire afin d'apprécier le volume du résidu tumoral qui est un facteur pronostique (8,9). Une (IRM) après 72 heures ne permet pas de faire la différence entre une prise de contraste d'origine tumorale ou inflammatoire post-opératoire.

Une nouvelle (IRM) est recommandée au moment du centrage de radiothérapie (RT). Le délai préconisé entre cette (IRM) et la première séance de (RT) est au maximum de 10 jours. En effet, certaines tumeurs, même réséquées, peuvent évoluer rapidement dans le temps séparant le geste chirurgical de la mise en route de la (RT). Une autre (IRM) sera faite 6 semaines à 3mois post radio chimiothérapie (RC) puis tous les 2 à 4 mois pour le suivi.

En Imagerie la tumeur revêt volontiers un aspect hétérogène avec des limites irrégulières, classiquement le (GBM) possède un hypo signal T1 et un hyper signal T2, au centre de la tumeur, on distingue la présence d'une zone nécrosée et en périphérie de la lésion, il existe une plage en hypo signal T1, hyper signal T2, correspondant à un œdème vasogénique réactionnel associé à un infiltrat tumoral le long des fibres de la substance blanche et dont on sait aujourd'hui qu'il contient de nombreuses cellules tumorales.

L'évaluation de la réponse au traitement se fait selon les critères (RANO) (10).
<table><thead><tr><th>Réponse</th><th>Critères cliniques</th><th>Critères IRM</th><th>Commentaires</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réponse complète (RC)</td><td>-Amélioration ou stabilité clinique<br/>- Sevrage complet des corticoïdes</td><td>-Disparition complète des lésions mesurables et non mesurables prenant le contraste pdt 4 semaines<br/>-Diminution ou stabilité du signal T2/FLAIR<br/>- Pas de nouvelles lésions</td><td>Les patients n'ayant que des lésions non mesurables ne peuvent pas être classés en RC mais simplement en stabilisation</td></tr><tr><td>Réponse partielle (RP)</td><td>-Amélioration ou stabilité clinique<br/>- Dose stable ou diminuée des corticoïdes</td><td>-Diminution de 50% ou + de la somme des produits des diamètres des lésions prenant le contraste<br/>-Pas de nouvelle lésion<br/>-Diminution ou stabilité du signal T2/FLAIR</td><td>Les patients n'ayant que des lésions mesurables persistantes ne peuvent pas être classés en RC mais simplement en stabilisation</td></tr><tr><td>Stabilité</td><td>-Absence de réponse complète, partielle ou de progression<br/>- Dose stable ou diminuée des corticoïdes</td><td>Diminution ou stabilité du signal T2/FLAIR</td><td></td></tr><tr><td>Progression</td><td>-Détérioration clinique non attribuable à une autre cause que la tumeur<br/>- Augmentation de la dose des corticoïdes</td><td>-Augmentation de 25% ou +de la somme des produits des diamètres des lésions prenant le contraste<br/>-Pas de nouvelle lésion<br/>-Augmentation du signal T2/FLAIR non lié à une comorbidité (irradiation, démyelinisation, AVC, infection, ect..)<br/>- Toutes nouvelles lésions mesurables et non mesurables<br/>- Absence de nouvelle évaluation IRM liée au décès ou à la détérioration clinique</td><td></td></tr></tbody></table>

## Critères RANO

<caption>Figure 2. Critères RANO</caption>

### Notion de pseudo-progression :

Dans 20 à 30% des cas, l'(IRM) réalisée au décours de la (RT) associée au Témozolomide (TMZ) montre une majoration des dimensions de la lésion sur les séquences (IRM) après injection en T1 gadolinium, susceptible de s'amender lors de la poursuite du traitement. Ce phénomène a été décrit sous le terme de « pseudo progression ».

Il est proposé, à l'instar des recommandations publiées par le groupe de travail (RANO) (10), que les modifications de la prise de contraste survenant dans les 12 semaines suivant la fin de la (RT) ne soient pas considérées comme une évolution tumorale, à l'exception des cas ou de nouvelles lésions apparaissent en dehors des zones correspondant à l'isodose à 80% de la dose prescrite. Il faut tenir compte également de l'évolution du statut
clinique et du niveau de la corticothérapie pour différencier vraie et pseudo-progression, L'(IRM) multimodale ou la PET-IRM peuvent également apporter des éléments d'orientation.

### C. Anatomo-pathologie et biologie moléculaire

Au sein du système nerveux central, on distingue deux grands groupes cellulaires : les cellules gliales et les neurones. Les gliomes sont des tumeurs qui dérivent des cellules gliales. Classiquement, on distingue la macroglie composée par les astrocytes, les oligodendrocytes et les épendymocytes de la microglie composée par les macrophages. Les gliomes sont des tumeurs qui dérivent principalement de la macroglie. En fonction de leurs caractéristiques morphologiques, on les divise en plusieurs sous catégories à partir du type cellulaire dont ils découlent. Le diagnostic repose sur l'examen anatomo-pathologique d'un matériel représentatif et désormais des données de biologie moléculaire. L'exérèse chirurgicale permet de définir la tumeur selon la classification de l'(OMS) 2021 (2).

Les nouvelles classifications des gliomes 2016 puis 2021 (2) amènent un grand renouveau puisqu'elles prennent maintenant en compte des données de biologie moléculaire en plus des critères morphologiques, et des expressions phénotypiques détectées par immunohistochimie, ceci aboutit à un « diagnostic intégré ». Elles définissent ainsi des groupes diagnostiques plus homogènes en termes de pronostic et de valeur prédictive à un traitement.

Selon la classification (OMS) de l'année 2021, la dénomination (GBM) IDH muté est remplacée par astrocytome IDH muté grade quatre ; le terme (GBM) est réservé aux gliomes diffus IDH non muté. Un astrocytome IDH muté avec délétion homozygote de CDKN2A est classé grade quatre (2).

## 1.3 Traitements :

Le standard de traitement en première ligne du (GBM) du sujet adulte de 18 à 70 ans est actuellement défini par la résection chirurgicale optimale lorsque cela est possible, puis l'association (RT–TMZ) concomitant suivi de (TMZ) adjuvant. Ce standard est basé sur un essai de phase III, il a été démontré une augmentation significative de la survie globale (SG) médiane et du taux de patients longs survivants (4,11).

Chez les patients âgés de plus de 70ans, l'ajout du (TMZ) à la (RT) de courte durée reste bénéfique en terme de survie (12).
A. La chirurgie :

La résection chirurgicale doit être la plus complète possible tout en respectant les fonctions neurologiques dont l'altération entraine des risques de déficits post-opératoires qui impactent la qualité de vie (QDV).

Les (GBM) étant des tumeurs infiltrantes, la résection est toujours incomplète à l'échelon cellulaire puisque des cellules tumorales existent au-delà de toute anomalie visible. La résection ne peut être au mieux que macroscopiquement complète lors du geste chirurgical.

B. La radio chimiothérapie :

L'étude réalisée par Stupp en 2005 (11) confirme la supériorité de la (RC) par rapport à une (RT) seule et confirme le meilleur pronostic pour les patients présentant une méthylation du promoteur de la methyl guanine methyl transferase (MGMT) avec une médiane de (SG) à 2 ans de 48,9% versus 14,8% pour les patients ne présentant pas de méthylation de la (MGMT) (13).

La (RC) doit être débutée dans un délai de 4 à 6 semaines après le geste chirurgical sous réserve d'une bonne cicatrisation.

Le (TMZ) est pris à jeun (ou 2 heures au moins après le repas précédent et 2 heures avant le repas suivant), une heure avant la (RT), à la dose de 75mg/m2/jour, weekend compris, pendant toute la durée de la (RT) (durée totale 42 jours, maximum 49 jours).

Il est recommandé d'associer un traitement anti émétique et une antibioprophylaxie par Cotrimoxazole.

Un mois après la fin de la (RC), le patient poursuit une chimiothérapie seule par (TMZ) à la dose de 150 mg/m2/jour pendant 5 jours pour la première cure. La dose doit être augmentée à 200 mg/m2/jour pendant 5 jours à partir de la deuxième cure s'il y a une bonne tolérance hématologique. Les cures sont répétées tous les 28 jours pour une durée de 6 cycles.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 3.** Protocole STUPP</figcaption></figure>

**C. Les Champs électriques alternés (Novo-TTF) :**

Une phase III a comparé l'ajout d'un traitement par NOVO-TTF 100A, 20 heures au moins sur 24 heures, au protocole de (RC) concomitante et adjuvante par TMZ, puis durant la seconde ligne thérapeutique après échappement. Il a été mis en évidence une amélioration significative de la médiane de survie sans progression(SSP) dans le bras expérimental (7,8 vs 6,1 mois) et de la (SG) à 1 an (29,5 vs 19,1%) (p=0,01). La tolérance semble satisfaisante avec une toxicité cutanée fréquente mais de grade II, a priori, sans impact négatif sur la (QDV) malgré l'alopécie systématique nécessaire pour l'application du matériel. Ce traitement n'est pas remboursé en France (14).

**D. Traitements à la récidive :**

Cependant, cette première ligne dont l'efficacité est variable n'empêche pas la survenue d'une récidive quasi systématique après un intervalle médian de moins de 7 mois. Il n'existe actuellement aucun standard, ni consensus de traitement pour la récidive d'un (GBM) (15), la stratégie thérapeutique doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Les différents traitements évalués à la récidive n'ont pas amélioré la (SG) et ont souvent été associés à un risque plus élevé d'effets indésirables graves (16,17).
## La chirurgie :

Une nouvelle chirurgie d'exérèse est bénéfique chez des patients sélectionnés. Les facteurs pronostiques favorables pour une nouvelle exérèse sont : un indice de Karnofsky (KPS) >= 70 %, le jeune âge, un délai long entre la première intervention et la récidive, le non envahissement de l'épendyme et des zones dites fonctionnelles, absence de localisation multifocale et/ou bilatérale et un volume tumoral réduit (18,19). La chirurgie répétée peut améliorer à la fois la (SG) et la (SSP), un seuil de résection de 80%, tout en préservant les fonctions, est considéré comme un facteur augmentant significativement la survie (15,20).

Cependant, la chirurgie peut être à l'origine de troubles cognitifs (22) et de déficits neurologiques permanents qui pourraient compromettre l'indépendance, réduire la qualité de vie (QDV) et augmenter le risque de complications supplémentaires qui pourraient, à leur tour, retarder ou empêcher la poursuite du traitement. Cette option thérapeutique concerne ainsi une minorité de patients à la récidive.

Concernant l'insertion d'implants de Carmustine (GLIADEL®), des études récentes plaident pour un avantage en survie de l'utilisation des implants de Carmustine lorsqu'une exérèse complète voire subtotale est réalisable à la récidive. Aucune analyse de (QDV) n'a été réalisée (18). L'analyse des effets secondaires de l'association carmustine et chimiothérapie systémique reste rare et peu documentée (Anocef).

## La radiothérapie :

La (RT) répétée est de plus en plus utilisée pour le (GMB) récidivant, bien qu'il n'existe actuellement aucune donnée définitive concernant le bénéfice (17,21). Elle doit être discutée en tenant compte de la dose déjà délivrée et de l'intervalle depuis la première irradiation. Les principaux effets secondaires de la (RT) sont l'encéphalopathie radique, la fatigue, l'alopécie, les nausées vomissements, la radionécrose et les troubles cognitifs (15,22,23). Un gros volume tumoral, une dose élevée, un âge avancé, et une association à une chimiothérapie sont corrélés à une plus grande toxicité de la (RT) (22).

## Les traitements systémiques :

### Reprise du Temozolomide :
La réintroduction du (TMZ) peut être raisonnable, en particulier chez les patients atteints d'un (GBM) (MGMT) méthylé qui récidivent quelques mois après la fin du traitement d'entretien par (TMZ). Cependant, il n'y a aucune preuve suggérant que la reprise du (TMZ) est supérieure aux nitrosourées à la récidive (15).

Cet agent a un profil de tolérance favorable, avec une myélosuppression, notamment une thrombopénie, comme principale toxicité dose-limitante (21). Il semblerait que le traitement par (TMZ) n'ait eu aucun effet négatif significatif sur la (QDV) chez les patients atteints de (GBM) récurrent et peut même être bénéfique chez les patients répondeurs (23).

## Les Nitroso-urées :

Les nitrosourées, y compris la Lomustine, la Carmustine et la Fotémustine, ont une bonne pénétration de la barrière hémato-encéphalique. La Lomustine est généralement préférée à la Carmustine en raison de sa forme orale, de son schéma d'administration et de son meilleur profil d'innocuité. Dans plusieurs essais randomisés de phase III, le bras en monothérapie par Lomustine (dosé en cycles de 6 semaines de 100 à 130 mg/m$^2$ pendant jusqu'à 6 cycles) était associé à une (SG) médiane de 7,1 à 8,6 mois et une (SSP) de 1,5 à 3 mois. Les données de ces essais suggèrent également que les patients atteints de tumeurs (MGMT) méthylé sont plus susceptibles de bénéficier des nitrosourées que celles avec (MGMT) non méthylé (21). Ces molécules peuvent induire une toxicité hématologique considérable et cumulative notamment sur les plaquettes avec une aplasie médullaire de longue durée, une toxicité hépatique et rénale, une maladie pulmonaire interstitielle. Elles peuvent être associées au Bevacizumab (BEV) avec un risque majoré de toxicité hématologique, ce qui limite leur utilisation avec d'autres agents (15,17).

## Le Bevacizumab :

Le BEV augmente la (SSP) que ce traitement soit utilisé seul ou en combinaison avec des chimiothérapies sans bénéfice démontré sur la (SG) (15). La toxicité du (BEV) est principalement non hématologique, avec des risques tels que l'hypertension, les événements thromboemboliques, la fatigue, et les troubles de cicatrisations (15). Les épistaxis sont fréquentes et généralement bénignes, tandis que l'hémorragie intra tumorale, bien que la complication la plus redoutée, reste peu fréquente (environ 3%). Les hémorragies digestives peuvent être gravissimes et les accidents ischémiques doivent entraîner l'arrêt du traitement (Anocef).
Des études ayant utilisé le (BEV) chez les patients atteints de (GBM) récurrents, ont montré des résultats prometteurs en terme de préservation des fonctions neurocognitives et de (QDV), il semblerait que l'effet d'épargne stéroïdienne du (BEV) améliore les symptômes neurologiques et peut avoir un impact positif sur la (QDV) dans les (GBM) récurrents. En revanche selon d'autres études, l'utilisation du (BEV) est associée à une plus grande détérioration clinique et cognitive (22).

## Autres thérapies :

Bien que d'autres agents tels que l'Irinotécan, le Carboplatine, la Procarbazine et l'Etoposide soient parfois utilisés chez les patients atteints de (GBM) récurrents, il n'existe aucune donnée suggérant qu'ils soient bénéfiques.

Un récent essai randomisé de phase II a suggéré que le Régorafénib, un inhibiteur Tyrosine kinase, augmentait la survie chez les patients atteints de (GBM) récurrent par rapport à la Lomustine, le niveau de preuve reste faible (21).

## Le projet thérapeutique :

En conclusion, l'arsenal thérapeutique actuel à récidive, ne permet pas à ce jour une augmentation significative de la (SG) des patients et peut être toxique. Les différents traitements doivent se discuter en terme de (QDV) des patients, les traitements invasifs avec des toxicités importantes à l'origine de détérioration des fonctions neurologiques et psychologiques ne sont pas acceptables dans le cadre de cette pathologie d'évolution rapide.
Une prise en charge palliative exclusive est largement acceptée dans ce contexte.

## E. Les soins palliatifs :

Les soins palliatifs (SP) sont représentés par des interventions médicales, physiques, psychologiques, spirituelles et sociales. Celles-ci visent principalement à soutenir les patients, soulager les symptômes tout en maintenant une (QDV) acceptable et en assurant une fin de vie digne. Les (SP) peuvent également soulager la détresse des soignants et augmenter la satisfaction des patients.

L'isolement, l'épuisement et les incompréhensions des proches doivent être prévenus et les objectifs thérapeutiques discutés et déterminés en amont afin d'anticiper les difficultés et questionnements en fin de vie.
La définition de l'(OMS) indique que les (SP) sont déjà applicables au début de la maladie en conjonction avec d'autres thérapies destinées à prolonger la vie (24,25).

L'instauration précoce des (SP) intégrés à une thérapie anticancéreuse standard augmente la survie, améliore les symptômes et la (QDV) et augmente le bien-être des patients. De plus Les patients et leurs proches ont des besoins énormes, souvent insatisfaits (26,27). Le concept des SP prend de plus en plus d'importance dans la prise en charge des patients atteints de (GBM).

## 2.La Qualité de vie et la décision médicale :

### 2.1 Concept de qualité de vie :

La (QDV) est fréquemment conçue comme un indicateur subjectif de santé que la médecine a incorporé pour en faire un outil d'analyse pouvant quantifier la santé et la maladie.

La (QDV) est pour l'(OMS) « la perception qu'a un individu de sa place dans l'existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s'agit donc d'un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d'indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement » (28).

Ce concept se divise en quatre domaines (28) : le domaine de la santé physique, le domaine psychologique, le domaine des relations sociales et le domaine de l'environnement et ses deux caractéristiques fondamentales sont la multi dimensionnalité (bien-être physique fonctionnel, émotionnel, social et spirituel) et la subjectivité (processus de perception d'attente d'adaptation) (29).

L'appréciation du patient sur le vécu de son traitement et de sa maladie, c'est-à-dire « sa qualité de vie », est maintenant considérée comme un critère de jugement utile et important en recherche clinique. Cela se justifie tout particulièrement en cancérologie où les traitements proposés sont souvent lourds et traumatisants pour un bénéfice parfois variable.

Cependant, une évaluation systématique n'est pas envisageable parce que la (QDV) est un phénomène subjectif, délicat à mesurer et que son évaluation augmente les coûts de l'étude. En revanche, dès lors qu'elle apporte une aide substantielle à la décision dans le choix des traitements curatifs ou palliatifs, ou des interventions nécessaires à la réinsertion
sociale du malade, elle constitue un critère de jugement qui doit figurer dans l'étude. Dans tous les cas, l'évaluation de la (QDV) doit profiter au malade (30).

On distingue deux méthodes d'appréciation de la (QDV) : la mesure directe et qualitative à l'aide d'entretiens psychologiques et la mesure indirecte et quantitative à l'aide d'outils psychométriques. Cette dernière se fait à l'aide de questionnaires qui peuvent être génériques ou spécifiques d'une pathologie.

Des échelles simples comme le (KPS) ont été utilisées au début, puis des outils plus sophistiqués sont apparus de type questionnaires génériques comme le QLQ C30 et des modules spécifiques comme le BN20 (module cérébral) qui sont validés dans les tumeurs cérébrales pour l'évaluation de la (QDV) des patients.

## 2.2 Qualité de vie et fonctions cognitives des patients avec glioblastome :

Le diagnostic de (GBM) et la lourdeur de la prise en charge ont un grand impact sur la (QDV) des patients et de leurs proches (31). La survenue d'un (GBM) est associée à un déclin physique, émotionnel et cognitif exposant le malade à un risque de stigmatisation sociale. Ceci alourdit le fardeau des proches qui n'y sont pas préparés (32). Les principales plaintes des patients sont les céphalées, l'épilepsie, accidents thromboemboliques, la fatigue, les troubles du comportement, de l'humeur et de la personnalité qui vont altérer leurs capacités de réadaptation et leurs relations sociales (25).

Plusieurs études ont enregistré des niveaux de (QDV) inférieurs chez les patients atteints de tumeurs cérébrales par rapport à d'autres tumeurs solides et à des témoins sains (33, 34). De plus, les scores de (QDV) sont plus bas dans les (GBM) récurrents que dans les (GBM) nouvellement diagnostiqués (22).

Cette altération de la (QDV) peut été liée au sexe féminin, la localisation tumorale, la dépression, l'anxiété, les traitements (RT, chimiothérapie) mais aussi à l'évolutivité tumorale. La fonction neurocognitive s'est avérée être un déterminant important de la (QDV) à long terme. Elle aurait également une signification pronostique et un impact sur la (SG) dans les gliomes (22,35).

Des déficits neuropsychologiques sévères ont été trouvés chez 89 % des patients avec (GBM). Ces déficits peuvent être liés à la tumeur elle-même et sa localisation, à l'épilepsie
liée à la tumeur et son traitement (chirurgie, RT, antiépileptiques, chimiothérapie ou corticoïdes) mais aussi à la détresse psychologique des patients. La détérioration dans la fonction cognitive peut être la première manifestation de récidive tumorale et il est à noter également que l’âge est un déterminant puissant de la fonction cognitive (22,35).

Il semblerait que les patients atteints de gliome localisé dans l'hémisphère dominant présentent plus de déficits cognitifs que ceux avec des tumeurs dans l'hémisphère non dominant (22).

Les fonctions neurocognitives peuvent être améliorées par la chirurgie en raison d'une réduction de la masse tumorale et par les corticoïdes grâce à la résolution de l'œdème (22).

Il est important d'insister sur le fait que la réadaptation cognitive chez les patients atteints de gliome peut avoir un rôle important en obtenant à la fois une amélioration des fonctions neurocognitives et une meilleure (QDV) (22,35).

Enfin, diverses études ont démontré que la (QDV) et les fonctions neurocognitives étaient corrélées avec la survie et les traitements peuvent également influencer ces aspects. Par conséquent, des tests neuropsychologiques et des tests spécifiques d'évaluation la (QDV) devraient être utilisés dans la routine clinique des patients atteints de gliome pour aider le médecin dans le choix du traitement (22).

## 2.3 Patient reported outcomes :

Les résultats rapportés par les patients (PRO) sont des outils importants pour quantifier les symptômes, la fonction ou la (QDV). La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et l'Agence européenne des médicaments (EMA) ont défini les (PRO) comme une mesure directement rapportée par les patients et qui reflète la perception qu'ont les patients d'une maladie et de son traitement. Ils peuvent être mesurés par auto-déclaration ou par entretien, étant donné que l'enquêteur ne rapporte que les réponses du patient. Les (PRO) peuvent porter sur les symptômes, le fonctionnement et la (QDV) liée à la santé, mais aussi des sujets tels que l'adhésion au traitement ou la satisfaction à l'égard des soins. Les (PRO) se distinguent des autres types de mesures axées sur le patient, car elles peuvent saisir des concepts qui ne sont connus que du patient, comme les nausées, la fatigue ou l'intensité de la douleur, mais aussi des aspects de la santé mentale, notamment la détresse et l'incertitude quant à l'avenir (36).
En pratique clinique, les informations provenant des (PRO) peuvent être utilisées dans le cadre d'une prise de décision partagée, de plus, il a même été constaté que l'intégration des (PRO) dans les soins cliniques de routine était associée à une amélioration de la survie (36).

## 2.4 La décision médicale :

Le processus de décision médicale partagée est complexe, notamment en ce qui concerne l'arrêt des traitements spécifiques en cancérologie. Le nombre croissant de thérapeutiques disponibles, la forte demande du patient et de ses proches, la notion d'une perte de chance impossible à exclure, ou même le sentiment d'échec ou de culpabilité de l'oncologue sont autant de facteurs qui freinent l'arrêt du traitement spécifique même lorsque celui-ci s'avère rationnellement indiqué. Cependant, la poursuite déraisonnable de ces thérapeutiques peut engendrer des effets indésirables importants, augmenter le recours aux urgences et ainsi dégrader la (QDV) des patients.

En raison du pronostic sévère, du handicap neurologique liés au (GBM) et de l'absence d'une norme de soin à la récidive, la décision médicale concernant les choix thérapeutiques doit se discuter en terme de (QDV) des patients. De plus l'évaluation de la (QDV) est devenue une pratique habituelle au cours de la prise en charge des pathologies chroniques et notamment du cancer.

La prise de décision médicale repose le plus souvent sur des critères dits objectifs qui intègrent peu l'aspect qualitatif. Pourtant, certaines appréciations de la (QDV) et des fonctions cognitives permettraient de quantifier les états de santé, prendre en compte les perceptions et les préférences des patients en matière de décisions de santé et d'éclairer la décision médicale.

Notre volonté est d'intégrer cette vision qualitative dans la prise de décision chez les patients suivis pour un (GBM).

## 3. Rationnel de l'étude :

Les données de la littérature sur l'évaluation de la (QDV) des patients atteints de (GBM) sont assez limitées (16). De plus, nous ne disposons pas à ce jour de données concernant l'impact de l'utilisation des questionnaires d'évaluation de la (QDV) et de la fonction cognitive sur la décision thérapeutique. L'utilisation de ces questionnaires
permettrait aux soignants d'apporter une aide substantielle à la décision dans le choix des traitements curatifs ou palliatifs et de proposer le traitement le plus approprié au patient (37).

Afin d'évaluer l'association entre ces scores et le choix thérapeutique du médecin (traitements actifs ou palliatifs) nous avons mené une étude prospective bi centrique.

# 4. Matériels et Méthodes

## 4.1 DESIGN de l'étude :

Il s'agit d'une étude quantitative de cohorte, bi-centrique, descriptive et prospective.

Les patients inclus ont tous eu un parcours commun en première ligne avec une phase de (RC) concomitante et adjuvante. La présence d'une récidive implique une discussion en (RCP) locale hebdomadaire dans les deux centres impliqués (CHRU de Lille ; CHU d'Amiens ; 5 praticiens).

Après information et obtention de l'accord du patient lors de la consultation d'annonce, le patient et/ou son entourage ont été contactés (< 15 jours) par l'interne (par voie téléphonique ou lors d'un passage en hôpital de jour) afin de remplir les différents questionnaires évaluant l'autonomie, les fonctions cognitives et la (QDV).

Deux groupes de patients ont été définis selon le choix thérapeutique à la récidive : traitements actifs ou soins palliatifs exclusifs (SPE).

A partir du dossier médical informatisé, diverses variables ont été recherchées : âge, sexe, latéralité, localisation tumorale, type de chirurgie, présence du handicap neurologique au diagnostic, statut (MGMT), nombre de lignes thérapeutiques reçues, prise d'antidépresseurs / d'anxiolytiques et de corticoïdes, présence d'aides au domicile et entourage familial.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 4.** Design de l'étude</figcaption></figure>

**4.2 Population de l'étude :**

Dans cette étude, les critères d'inclusion étaient : (GBM) à la récidive après (RC), un âge>18ans, la capacité à comprendre, lire et répondre à la langue française.

Les critères d'exclusion étaient: être privé de liberté ou sous tutelle, analphabétisme, une langue maternelle autre que le français, comorbidité interférant avec l'état cognitif de type accident vasculaire cérébral récent, traumatisme crânien, maladie psychiatrique sévère active, abus d'alcool, insuffisance d'organe sévère, autre type de cancer actif, et un état neurologique ne permettant pas une passation satisfaisante des tests et auto-questionnaires avec absence d'entourage en capacité de répondre.
## 4.3 Considérations éthiques :

Chaque entretien a été réalisé après qu'une information claire sur l'étude et ses objectifs ait été délivrée à chaque patient et après obtention du consentement oral de chacun de ces patients. Une note d'information leur a été également remise lors de la consultation d'annonce ou par voie électronique. Toutes les données recueillies l'ont été de manière strictement confidentielle, conformément à la loi informatique et libertés du 6 Janvier 1978 modifiée en 2004 et une déclaration a été effectuée auprès du comité de protection des personnes qui a approuvé notre étude sous la référence 2022-044-000126.

## 4.4 Evaluation de l'autonomie, des fonctions cognitives et de la qualité de vie :

A-L 'état général des patients a été apprécié par l'échelle de (KPS) (38) créée en 1949 par un cancérologue américain. Cette échelle évalue de 10 en 10 avec des extrêmes de 0 à 100, les répercussions sur le plan général des chimiothérapies anticancéreuses (Annexe 2). L'état général est un facteur pronostique identifié dans le traitement du (GBM) en première ligne ou à la rechute.

B-Nous avons réalisé le test MoCA (Montreal Cognitive Assessment)] (Annexe 3), quand l'état clinique du patient le permettait, pour évaluer les fonctions neurocognitives globales des patients. Le (MoCA) a montré sa supériorité par rapport au classique mini mental state examination (MMSE) afin de dépister des troubles neurologiques légers ; Il a été validé dans les tumeurs cérébrales (39,40).

C- Les patients ont rempli également l'indice de Barthel (41) et le questionnaire instrumental activities of daily living (IADL) évaluant l'autonomie :

L'IADL : cette échelle (annexe 4) a pour but initial de mesurer la capacité de réaliser les activités de la vie quotidienne des personnes interrogées (42). L'autonomie du sujet est ainsi mesurée à partir de 8 paramètres distincts :

- l'utilisation du téléphone

- la participation aux courses
- la préparation des repas

- l'entretien du domicile

- la lessive

- l'utilisation des moyens de transport

-la prise des médicaments

-le budget

Chaque paramètre comprend trois réponses possibles correspondant à un score compris entre 0 et 1. Nous obtenons finalement un score total compris entre 0 et 8. Plus ce score est élevé, plus la personne est autonome.

L'indice de Barthel (annexe 5) : comporte 10 items cotés 0, 5, 10 ou 15 points. Le nombre de points maximal est de 100. La valeur 0 indique une dépendance totale de la personne et la valeur 100 une complète autonomie. L'examenieur interroge l'individu et son entourage pour effectuer l'évaluation de plusieurs paramètres (alimentation, bain, continence rectale, continence urinaire, déplacements, escaliers, habillement, soins personnels, toilettes et transfert du lit au fauteuil).

D-Pour l'évaluation de la (QDV), deux questionnaires ont été remis à chaque patient. Le QLQ C30 et son module spécifique le BN20, nous avons transformé les scores en une échelle linéaire allant de 0 à 100 ; un score élevé traduit un bon état fonctionnel ou un haut niveau de symptômes.

Le QLQ-C30 et le QLQ-BN20 sont des auto-questionnaires de (QDV) validés de l'Organisation Européenne de Recherche de Traitement du Cancer (EORTC). Il est recommandé de les utiliser conjointement pour une évaluation complète (43,44).

Le QLQ-C30 (annexe 6) est un instrument de mesure général utilisé en cancérologie et validé dans les tumeurs cérébrales (43).

Ce questionnaire mis au point en 1986 par l'(OERTC) est actuellement le plus utilisé dans les études françaises et européennes portant sur la (QDV). Il constitue le questionnaire principal (ou « core questionnaire ») permettant d'explorer plusieurs dimensions de la (QDV),
tandis qu'il existe plusieurs modules complémentaires adaptés et spécifiques à chaque type de
cancer (celui qui nous intéresse ici étant le BN20, module spécifique du cancer du cerveau).

Le QLQ-C30 se compose de trente items dont les réponses permettent d'établir
différentes échelles. Chacune d'elle explorant une dimension différente de la (QDV) :

- 5 échelles fonctionnelles permettant d'explorer les dimensions physiques (items 1 à 5), exécutives (items 6 et 7), sociales (items 26 et 27), cognitives (items 20 et 25) et émotionnelles (items 21 à 24) de la (QDV) de la personne interrogée.

- 9 échelles symptomatiques permettant d'explorer la fatigue (items 10, 12 et 18), les symptômes nauséeux (items 14 et 15), la douleur (items 9 et 19), la dyspnée (item 8), les insomnies (item 11), l'anorexie (item 13), la diarrhée (item 17), la constipation (item 16) et les difficultés financières (item 28) ressenties par le patient.

- 1 échelle mesurant la qualité de vie globale de chaque patiente (items 29 et 30).

Chaque dimension explorée regroupe donc entre un et cinq items différents. Pour la majorité
des questions, il existe quatre types de réponse possible : pas du tout, un peu, assez ou
beaucoup. Les modalités de réponse sont en revanche différentes pour les deux items
constituant la mesure de l'état de santé global du patient. Cette dernière devant autoévaluer
son état de santé global et sa qualité de vie sur une échelle allant de 1 (très mauvais) à 7
(excellent). Les résultats de ces différentes échelles permettent le calcul d'un score sur 100
dont la procédure est décrite par l'EORTC QLQ-C30. Un score élevé de santé globale traduit
un bon état de santé et une bonne qualité de vie, un score élevé pour une échelle fonctionnelle
traduit une fonction optimale des variables mesurées et un score élevé pour une échelle
symptomatique traduit à l'inverse un haut niveau de symptômes.

Le QLQ-BN20 (Annexe 7) est utilisé spécifiquement pour les patients atteints de tumeurs cérébrales Il évalue 4 domaines de symptômes (futur incertain, troubles visuels, dysfonction motrice et troubles de la communication) et 7 symptômes isolés (céphalées, épilepsie, somnolence, démangeaisons, alopécie, faiblesse des jambes et perte de contrôle des urines). Les résultats sont convertis pour donner des scores de 1 à 100 où un score élevé est synonyme de mauvaise qualité de vie (44).
## 4.5 Objectifs de l'étude :

L'objectif principal de notre étude était d'analyser l'impact des scores de (QDV) et des fonctions cognitives sur la décision thérapeutique dans cette population de patients atteints de (GBM) en récidive après (RC).

En objectif secondaire, nous avons souhaité déterminer le nombre de lignes thérapeutiques selon la (QDV) et selon le handicap cognitif.

## 4.6 Analyse statistiques :

L'ensemble des données recueillies a été saisi dans un tableur Excel et analysé grâce au logiciel d'analyse statistique SAS version 9.4.

Les analyses étaient réalisées sur l'ensemble des patients inclus et par groupe de prise en charge : (SPE) versus prise en charge active. Le nombre et pourcentage de patients inclus dans chaque groupe de prise en charge étaient décrits.

Les variables pertinentes dans la présente étude étaient décrites par groupe de prise en charge (âge, sexe, KPS, localisation tumorale, type de résection, prise de corticoïdes, d'antiépileptiques ou d'antidépresseurs). Les variables quantitatives étaient exprimées en nombre, médiane, minimum et maximum ou moyenne et écart-type. Les variables qualitatives étaient exprimées en nombre et pourcentage, les données manquantes étaient décrites mais non incluses dans les pourcentages sauf exception.

Les scores des questionnaires de (QDV) et d'autonomie ont été estimés selon les recommandations. La différence minimale cliniquement importante était fixée entre 5 et 10 points pour tout score du QLQ-C30 et QLQ-BN20 (43,44).

A titre exploratoire, une comparaison entre les deux groupes était réalisée. Les variables quantitatives étaient comparées à l'aide d'un T-test et les variables qualitatives étaient comparées à l'aide d'un test du Chi2.

Un modèle de régression logistique était également proposé pour étudier les facteurs associés à la décision médicale. Pour cela, l'ensemble des variables pertinentes (facteurs pronostiques connus, (QDV), autonomie) était testé en analyse univariée puis mulivarié. Les odds ratio ainsi que les intervalles de confiance à 95% étaient reportés.
Tous les tests statistiques étaient réalisés à titre exploratoire, en bilatéral, au seuil de signification statistique de 5%.

# 5. Résultats :

## 5.1. Caractéristiques de la population :

Entre le 1er Mai 2021 et le 31 Mars 2022, 94 patients ont été inclus entre le CHRU de Lille (n=57, 60 %) et le CHU d'Amiens (n=37 ; 40%) avec 27 patients dans le groupe de (SPE) et 67 patients dans le groupe de prise en charge active.

Les deux groupes étaient globalement homogènes comme l'on peut le constater sur la table 1. La majorité était de sexe masculin, la localisation tumorale gauche était la plus fréquente et sur le plan social les patients étaient bien entourés dans les deux groupes. Moins d'un tiers des patients avaient un traitement anxiolytique ou antidépresseur, plus de la moitié de notre population avait un handicap neurologique au diagnostic, plus de 70% des patients étaient opérés pour leur (GBM), suivi de 6 cures en médiane de (TMZ) en adjuvant et un peu plus d'un tiers des patients avaient un statut (MGMT) méthylé.

Il existe cependant une différence entre les deux groupes en terme de quatre paramètres : l'âge médian était de 68 ans {40 ; 85} dans le groupe (SPE) alors qu'il est de 60 ans {33 ; 78} ; p<0,0001) dans le groupe de prise en charge active. Les patients en (SPE) avaient plus d'aides au domicile comparativement au groupe de prise en charge active (n= 16 ; 59,3 % vs n=3 ; 4.5% p<0.001) et la prise de corticoïdes était plus importante dans le groupe de (SPE) (88,9% vs 50.7%, et p<0.001). Enfin, les patients en (SPE) avaient reçu en moyenne plus de lignes thérapeutiques (p=0.001).
<table><caption>**Table 1.** Caractéristiques des patients</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Traitement proposé a la recidive</th><th rowspan="2">All</th><th rowspan="2">Test</th></tr><tr><th>Soins palliatifs exclusifs N=27</th><th>Traitement actif N=67</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.661</td></tr><tr><td>Homme</td><td>19</td><td>(70.4%)</td><td>44</td><td>(65.7%)</td><td>63</td><td>(67.0%)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>8</td><td>(29.6%)</td><td>23</td><td>(34.3%)</td><td>31</td><td>(33.0%)</td></tr><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td><td>T-test<br/>P = 0.033</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td></td><td>67</td><td>94</td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>64.8 (12.0)</td><td></td><td>59.2 (11.0)</td><td>60.8 (11.5)</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>68.0 (40; 85)</td><td></td><td>60.0 (33; 78)</td><td>61.0 (33; 85)</td></tr><tr><td>Lateralité</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.636</td></tr><tr><td>Droite</td><td>12</td><td>(44.4%)</td><td>31</td><td>(46.3%)</td><td>43</td><td>(45.7%)</td></tr><tr><td>Gauche</td><td>15</td><td>(55.6%)</td><td>34</td><td>(50.7%)</td><td>49</td><td>(52.1%)</td></tr><tr><td>Médian/bilaterale</td><td>0</td><td>(0.0%)</td><td>2</td><td>(3.0%)</td><td>2</td><td>(2.1%)</td></tr><tr><td>Localisation tumorale</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.070</td></tr><tr><td>Frontale</td><td>12</td><td>(44.4%)</td><td>17</td><td>(25.4%)</td><td>29</td><td>(30.9%)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>15</td><td>(55.6%)</td><td>50</td><td>(74.6%)</td><td>65</td><td>(69.1%)</td></tr><tr><td>Entourage familial</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.115</td></tr><tr><td>Non entouré ou isolé</td><td>2</td><td>(7.4%)</td><td>14</td><td>(20.9%)</td><td>16</td><td>(17.0%)</td></tr><tr><td>Entouré</td><td>25</td><td>(92.6%)</td><td>53</td><td>(79.1%)</td><td>78</td><td>(83.0%)</td></tr><tr><td>Traitement antidépresseur ou anxiolytique</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.460</td></tr><tr><td>Non</td><td>19</td><td>(70.4%)</td><td>52</td><td>(77.6%)</td><td>71</td><td>(75.5%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>8</td><td>(29.6%)</td><td>15</td><td>(22.4%)</td><td>23</td><td>(24.5%)</td></tr><tr><td>Handicap neurologique au diagnostic</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.173</td></tr><tr><td>Missing</td><td>0</td><td></td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>7</td><td>(25.9%)</td><td>27</td><td>(40.9%)</td><td>34</td><td>(36.6%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>20</td><td>(74.1%)</td><td>39</td><td>(59.1%)</td><td>59</td><td>(63.4%)</td></tr><tr><td>Preuve histologique(chirurgie ou biopsie)</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.264</td></tr><tr><td>Biopsie</td><td>4</td><td>(14.8%)</td><td>15</td><td>(22.4%)</td><td>19</td><td>(20.2%)</td></tr><tr><td>Chirurgie</td><td>21</td><td>(77.8%)</td><td>51</td><td>(76.1%)</td><td>72</td><td>(76.6%)</td></tr><tr><td>Pas de preuve histologique</td><td>2</td><td>(7.4%)</td><td>1</td><td>(1.5%)</td><td>3</td><td>(3.2%)</td></tr><tr><td>Statut MGMT</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = 0.728</td></tr><tr><td>Missing</td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Non méthylé</td><td>16</td><td>(61.5%)</td><td>38</td><td>(57.6%)</td><td>54</td><td>(58.7%)</td></tr><tr><td>Méthylé</td><td>10</td><td>(38.5%)</td><td>28</td><td>(42.4%)</td><td>38</td><td>(41.3%)</td></tr><tr><td>Nombre de lignes therapeutiques</td><td></td><td></td><td></td><td>T-test<br/>P = 0.001</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td></td><td>65</td><td>92</td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>2.4 (0.9)</td><td></td><td>1.6 (1.0)</td><td>1.8 (1.0)</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>2.0 (1; 4)</td><td></td><td>1.0 (0; 4)</td><td>2.0 (0; 4)</td></tr><tr><td>Temozolomide adjuvant ou neoadjuvant: nombres de cures</td><td></td><td></td><td></td><td>T-test<br/>P = 0.759</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td></td><td>67</td><td>94</td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>4.7 (2.6)</td><td></td><td>4.9 (2.0)</td><td>4.9 (2.2)</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>6.0 (0; 12)</td><td></td><td>6.0 (0; 12)</td><td>6.0 (0; 12)</td></tr><tr><td>Prise de corticoides a la récidive</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>Non</td><td>3</td><td>(11.1%)</td><td>33</td><td>(49.3%)</td><td>36</td><td>(38.3%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>24</td><td>(88.9%)</td><td>34</td><td>(50.7%)</td><td>58</td><td>(61.7%)</td></tr><tr><td>Présence d'aides au domicile</td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>Non</td><td>11</td><td>(40.7%)</td><td>64</td><td>(95.5%)</td><td>75</td><td>(79.8%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>16</td><td>(59.3%)</td><td>3</td><td>(4.5%)</td><td>19</td><td>(20.2%)</td></tr></tbody></table>
## 5.2 Scores des questionnaires QLC30 :

### Les échelles fonctionnelles et globale :

On observait une différence en faveur du groupe de prise en charge active pour l'état de santé général (différence -15.6 ; [95% CI: -26,4 à 4.82] ; p=0.005) et les domaines du fonctionnement physique (différence -36.38 ; [95% CI: -50.81 à -21.96] ; p< 0.001), de l'exécutif (différence -34.53 ; [95% CI: -50,1 à 18.97] ; p< 0.001), de la cognition (différence -26.53 ; [95% CI: -40.75 à -12.32] ; p< 0.001) et des fonctions sociales (différence -33.23 ; [95% CI: -46.06 à 20,40] ; p< 0.001). En revanche, pas de différence pour le domaine des émotions (différence -11.35 ; [95% CI: -24.8 à -2.08] ; p=0.097).(Annexe 8)

### Les échelles symptomatiques :

Les scores obtenus par le QLQ-C30 précisait une différence pour les 2 domaines de la fatigue (différence 20.48; [95% CI: 7.17 à 33.78] ; p=0.003) et de la dyspnée (différence 13.3 ; [95% CI: 2.99 à 23.62] ; p=0.013) en faveur du groupe (SPE).

Pas de différences observées pour les autres domaines étudiés par le questionnaire : nausées vomissements avec p=0.086 ; la douleur avec p=0.181 ; insomnie avec p=0.606 ; perte d'appétit avec p=0.159, constipation avec p=0.216 ; la diarrhée avec p=0.566 ; difficultés financières avec p=0.773 (Annexe 8).

## 5.3 Scores des questionnaires BN20 :

Les domaines explorés par le questionnaire QLQ-BN20 précisait une différence en défaveur du groupe (SPE) pour les incertitudes sur le futur (différence 10.83 ; [95% CI: 0.86 à 20.79] ; p=0.034), le handicap moteur (différence 27.03 ; [95% CI: 12.9 à 41.17] ; p=0.0003), les difficultés de communication (différence 22.23 ; [95% CI: 5.05 à 39.42] ; p=0.012), la vigilance (différence 19.07 ; [95% CI: 4.64 à 33.51] ; p=0.01), le sensation de faiblesse des jambes (différence 27.69 ; [95% CI: 12.34 à 43.05] ; p=0.0005) et des troubles sphinctériens urinaires (différence 35.8 ; [95% CI: 8.43 à 40.29] ; p=0.0004). Les autres symptômes étudiés par cette échelle ne s'avéraient différents entre les 2 groupes : symptôme céphalée avec p=0.142 ; symptôme crises convulsives avec p=0.632 ; symptôme démangeaison avec p=0.219 ; symptôme alopécie avec p=0.9 ; domaine des troubles visuels avec p=0.848 (Annexe 9)
## 5.4 Scores des questionnaires d'autonomie et des fonctions cognitives :

Les scores IADL, l'indice de Barthel, de karnofsky et du MoCA étaient inférieurs dans le groupe de (SPE) comparativement au groupe de prise en charge active (p<0.001). (Table 2)

<table><caption>**Table 2.** Scores des questionnaires d'autonomie et du MoCA</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Traitement proposé a la recidive</th><th rowspan="2">All<br/>N=94</th><th rowspan="2">Test</th></tr><tr><th>Soins palliatifs exclusifs<br/>N=27</th><th>Traitement actif<br/>N=67</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>MOCA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>Missing</td><td>6</td><td>7</td><td>13</td><td></td></tr><tr><td>Atteinte légère</td><td>3 (14.3%)</td><td>29 (48.3%)</td><td>32 (39.5%)</td><td></td></tr><tr><td>Atteinte modérée</td><td>3 (14.3%)</td><td>6 (10.0%)</td><td>9 (11.1%)</td><td></td></tr><tr><td>Atteinte sévère</td><td>12 (57.1%)</td><td>2 (3.3%)</td><td>14 (17.3%)</td><td></td></tr><tr><td>Normal</td><td>3 (14.3%)</td><td>23 (38.3%)</td><td>26 (32.1%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Barthel</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>&lt;80</td><td>18 (66.7%)</td><td>10 (14.9%)</td><td>28 (29.8%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt;=80</td><td>9 (33.3%)</td><td>57 (85.1%)</td><td>66 (70.2%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Karnofsky</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>Chi-2<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>&lt;70</td><td>18 (66.7%)</td><td>8 (11.9%)</td><td>26 (27.7%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt;=70</td><td>9 (33.3%)</td><td>59 (88.1%)</td><td>68 (72.3%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>IADL</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>T-test<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>2.5 (2.8)</td><td>6.1 (2.5)</td><td>5.1 (3.1)</td><td></td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>2.0 (0; 8)</td><td>7.0 (0; 8)</td><td>6.0 (0; 8)</td><td></td></tr></tbody></table>

## 5.5 Nombre de lignes thérapeutiques en fonction du MoCA et de la qualité de vie :

Les patients avec un MoCA anormal ou non réalisable et un niveau de (QDV) faible avaient reçu en moyenne plus de lignes thérapeutiques (Table 3 et 4).

<table><caption>**Table 3.** Nombre de lignes thérapeutiques reçues en fonction du score du questionnaire MOCA</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">MOCA</th><th rowspan="2">All<br/>N=94</th><th rowspan="2">Test</th></tr><tr><th>Atteinte/missing<br/>N=68</th><th>Normal<br/>N=26</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Nombre de lignes thérapeutiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>T-test<br/>P = &lt;0.001</td></tr><tr><td>N</td><td>68</td><td>26</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>2.1 (1.0)</td><td>1.2 (0.7)</td><td>1.9 (1.0)</td><td></td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>2.0 (1; 4)</td><td>1.0 (0; 3)</td><td>2.0 (0; 4)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Table 4.** Nombre de lignes thérapeutiques reçues en fonction du niveau de qualité de vie globale du QLQC30 dichotomisé selon la médiane</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Qualité de vie globale</th><th rowspan="2">All<br/>N=94</th><th rowspan="2">Test</th></tr><tr><th>QdV faible (&lt;médiane)<br/>N=47</th><th>QdV élevée (≥médiane)<br/>N=47</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de lignes thérapeutiques</td><td></td><td></td><td></td><td>T-test</td></tr><tr><td>N</td><td>47</td><td>47</td><td>94</td><td rowspan="3">P = 0.025</td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>2.1 (1.0)</td><td>1.6 (1.0)</td><td>1.9 (1.0)</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>2.0 (0; 4)</td><td>1.0 (0; 4)</td><td>2.0 (0; 4)</td></tr></tbody></table>

## 5.6 Caractéristiques des patients en fonction du nombre de lignes thérapeutiques :

Nous avons analysé les caractéristiques et scores des échelles d'évaluation (QLQ-C30, QLQ-BN20, MoCA, Barthel) de notre cohorte selon le nombre de lignes thérapeutiques (≤ ou >2). De ces 2 groupes homogènes, la population sans arrêt des soins oncologiques au-delà de la 1ère récidive (n=24 ; 26%) se distinguait par un âge médian plus jeune (57 ans [33 ; 85] contre 63 ans [37 ; 74] ; p=0.034) et davantage la présence d'une hyperméthylation (MGMT) (66.7% vs 32.4% ; p=0.003). Cette population, avec une prise active prolongée et ainsi un suivi majoré, présentait une atteinte cognitive plus fréquente correspondant à un score anormal au MoCA (p=0.018).

Il n'y avait pas de différence pour les scores de (QDV) (p=,0.49), d'indice de Barthel (p=0.14), de KPS (p=0.212) et la localisation tumorale (p=0.76) en fonction du nombre de lignes thérapeutiques.

## 5.7 Analyse uni variée et multivariée des facteurs associés à la décision thérapeutique :

### A-Modèle univarié :

Tout d'abord des analyses univariées ont été réalisées. Le groupe de référence était le groupe du traitement actif (Table 5).

Selon notre modèle les variables associées à une prise en charge palliative exclusive étaient l'âge, la prise de corticoïdes, la présence d'aides au domicile, un KPS <70, un indice de
Barthel <80, une atteinte modérée ou sévère au Moca, le score de (QDV) globale, score du fonctionnement physique, score du fonctionnement exécutif, score du fonctionnement cognitif, score du fonctionnement social, score du symptôme fatigue, score du symptôme dyspnée, score du domaine futur incertain, score du dysfonctionnement moteur, score du déficit en communication, score du symptôme somnolence, score du symptôme faiblesse des jambes et score du symptôme incontinence urinaire.

<table><caption>**Table 5.** Résultats des analyses univariées</caption><thead><tr><th>Variable (modalité de référence)</th><th>Effet modélisé vs. Ref</th><th>OR (IC 95%)</th><th>p-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td>1.05 (1.00 - 1.09)</td><td>0.0376</td></tr><tr><td>Prise de corticoïde (réf. non)</td><td>oui</td><td>7.77 (2.13 - 28.27)</td><td>0.0019</td></tr><tr><td>Présence d'aide au domicile (réf. non)</td><td>oui</td><td>31.03 (7.74 - 124.47)</td><td>&lt;.0001</td></tr><tr><td>Karnofsky (réf. &gt;=70)</td><td>&lt;70</td><td>14.75 (4.96 - 43.81)</td><td>&lt;.0001</td></tr><tr><td>Statut MGMT (réf. méthylé)</td><td>non méthylé</td><td>1.18 (0.47 - 2.98)</td><td>0.7283</td></tr><tr><td>Barthel (réf. &gt;=80)</td><td>&lt;80</td><td>11.40 (4.01 - 32.41)</td><td>&lt;.0001</td></tr><tr><td>MOCA (réf. normal/atteinte légère)</td><td>atteinte modérée/sévère</td><td>16.25 (4.87 - 54.19)</td><td>&lt;.0001</td></tr><tr><td><strong>Qualité de vie</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Scores en continu</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>QdV globale</td><td></td><td>0.97 (0.95 - 0.99)</td><td>0.0075</td></tr><tr><td>Fonctionnement physique</td><td></td><td>0.97 (0.96 - 0.98)</td><td>&lt;.0001</td></tr><tr><td>Fonctionnement de rôle</td><td></td><td>0.97 (0.96 - 0.99)</td><td>0.0002</td></tr><tr><td>Fonctionnement cognitif</td><td></td><td>0.98 (0.96 - 0.99)</td><td>0.0009</td></tr><tr><td>Fonctionnement social</td><td></td><td>0.96 (0.94 - 0.98)</td><td>&lt;.0001</td></tr><tr><td>Fatigue</td><td></td><td>1.02 (1.01 - 1.04)</td><td>0.0046</td></tr><tr><td>Dyspnée</td><td></td><td>1.04 (1.01 - 1.07)</td><td>0.0045</td></tr><tr><td>Motor dysfunction</td><td></td><td>1.03 (1.01 - 1.04)</td><td>0.0007</td></tr><tr><td>Communication deficit</td><td></td><td>1.02 (1.00 - 1.03)</td><td>0.0143</td></tr><tr><td>Drowsiness</td><td></td><td>1.02 (1.00 - 1.03)</td><td>0.0133</td></tr><tr><td>Weakness of legs</td><td></td><td>1.02 (1.01 - 1.04)</td><td>0.0013</td></tr><tr><td>Bladder control</td><td></td><td>1.03 (1.01 - 1.04)</td><td>0.0011</td></tr></tbody></table>

## B. Modèle multivarié :

Les variables cliniques, d'autonomie et de cognition significatives en uni variée (âge, prise de corticoïde, présence d'aides au domicile, le KPS, indice de Barthel, le MOCA, score de (QDV) global du QLQ-C30) ont été analysées en multivarié
Dans ce modèle, la multicollinéarité entre les variables a été testée à l'aide du coefficient VIF (variance inflation factor). Les Odds Ratio ainsi que les intervalles de confiance et la p-value de chaque effet sont reportés dans la table 6.

L'analyse des données a montré que l'aire sous la courbe ROC est de 0.93 (Figure 5), le coefficient R2=0.44, le test d'Hosmer et Lemeshow d'ajustement du modèle est de 0.88 (non significatif, indiquant l'absence de mauvais ajustement au modèle).

Dans ce modèle, seule la variable « présence d'aides au domicile » est significative au seuil de 5%. Ce modèle nous indique que les patients avec une aide au domicile sont plus à risque d'être dans le groupe soins palliatifs exclusifs (table 6).

<table><caption>**Table 6.** Résultats du modèle multivarié</caption><thead><tr><th>Effet</th><th>Odds Ratio</th><th>95% Confidence Limits</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1.03</td><td>0.96 1.11</td><td>0.39</td></tr><tr><td>QdV globale</td><td>1.02</td><td>0.98 1.07</td><td>0.31</td></tr><tr><td>Prise de corticoïde à la récidive (oui vs non)</td><td>1.78</td><td>0.33 9.73</td><td>0.51</td></tr><tr><td>Présence d'aides au domicile (oui vs non)</td><td>13.50</td><td>1.84 99.10</td><td>0.01</td></tr><tr><td>Indice de Karnofsky (&lt;70 vs ≥70)</td><td>5.60</td><td>0.70 45.12</td><td>0.11</td></tr><tr><td>MOCA (atteinte modérée/sévère vs normal/atteinte légère)</td><td>3.32</td><td>0.31 35.95</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Indice de Barthel (&lt;80 vs ≥80)</td><td>2.84</td><td>0.20 40.34</td><td>0.44</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 5.** Courbe ROC du modèle multivarié étudiant les facteurs associés à la décision médicale</figcaption></figure>
**6. Discussion :**

Ce travail a permis de mettre en évidence une association entre la décision thérapeutique et les scores d'autonomie, des fonctions cognitives et de (QDV). Les patients du groupe (SPE) avaient un haut niveau de symptômes invalidants et un état fonctionnel moins bon en comparaison avec le groupe de prise en charge active. Aussi, les scores d'autonomie étaient également nettement inférieurs dans le groupe (SPE).

Afin d'homogénéiser le parcours de soins et le vécu de la maladie, notre étude inclut uniquement les patients en récidive et déjà traités par (RC) en première ligne. Les deux groupes étaient homogènes avec toutefois une différence en terme d'âge, de présence d'aides au domicile et de prise de corticoïdes (p<0,0001). Aucune différence entre les groupes sur les éléments influençant le pronostic (Chirurgie, MGMT, handicap au diagnostic) n'a cependant été constaté. Il n'y avait non plus de différence en terme de localisation tumorale ou de prise d'antidépresseurs. Il en ressort aussi que les patients du groupe (SPE) sont plus avancés dans la pathologie avec plus de lignes thérapeutiques déjà reçues.

Concernant les scores de (QDV) et des fonctions cognitives, ces derniers étaient proches de ceux retrouvés dans la littérature pour les patients en récidive d'un (GBM) avec des déficits neuropsychologiques retrouvés dans les études chez 89 % des patients (22,35). Dans notre étude les scores du test MoCA étaient inférieurs dans le groupe de (SPE), témoignant d'un déclin des fonctions cognitives et de la (QDV) à la récidive et se majorant progressivement tout au long de la maladie (25,35).

L'objectif secondaire de l'étude était de déterminer le nombre de lignes thérapeutiques déjà reçues en fonction de la (QDV) et des fonctions cognitives. Il s'est avéré que ce nombre était supérieur chez les patients avec un niveau de (QDV) faible et un MoCA altéré. Ce résultat reste logique considérant que le nombre de lignes thérapeutiques s'associe à un handicap se majorant progressivement en relation avec les récidives tumorales. Pour illustrer ces résultats, nous avons regardé la durée médiane de suivi des patients et celle-ci était supérieure chez les patients qui avaient un MoCa altéré comparativement aux patients ayant un Moca considéré comme normal (<26), 12 mois *versus* 8 mois.

Au-delà du standard thérapeutique au diagnostic (STUPP regimen), il n'y a pas de recommandations en cas de récidive mais de nombreuses options peuvent se discuter (14,15, 16), celles-ci peuvent se limiter au cours d'une seconde récidive. Nous avons cherché à
définir le profil des patients ayant reçu plus de deux lignes thérapeutiques ; une entité non
décrite dans la littérature mais qui nous intéresse en routine clinique puisque on ne sait pas s'il
faut les traiter ni quels traitements leur proposer. Ils étaient en moyenne plus jeunes ce qui
s'explique probablement par la tendance de l'oncologue à s'acharner sur le traitement des
patients jeunes, présentaient davantage un statut (MGMT) méthylé qui est un facteur prédictif
de réponse à la chimiothérapie (4), permettant alors une réinstauration du (TMZ) dans
certaines situations (14,16) et un MoCA atteint. Ce choix thérapeutique n'était pas influencé
par la localisation tumorale ni par les scores d'autonomie et de QDV.

A notre connaissance, il s'agit de la seule étude prospective évaluant l'impact des
scores de (QDV), d'autonomie et des fonctions cognitives sur la décision thérapeutique des
patients traités pour un (GBM). Il s'agit d'une étude en vie réelle visant à optimiser la
décision médicale. L'utilisation de données recueillies en prospectif permet une estimation
plus objective que les données rétrospectives souvent incomplètes. De plus notre étude est bi
centrique, ce qui confère une force supplémentaire à notre travail.

L'utilisation de données recueillies en prospectif est possible avec cette population et leur entourage (35). Cette analyse n'a pas impacté l'activité des différents neuro-oncologues impliqués dans les prises en charge mais les résultats des tests d'autonomie, neuropsychologique et de (QDV) en amont de ces consultations peuvent ainsi donner un éclairage plus précis aux praticiens sur la situation du patient.

La réalisation d'auto-questionnaires permet aux patients d'exprimer des troubles qui n'auraient pas été abordés au cours de consultations de suivi et apporte ainsi une source d'informations complémentaire (45). Les données analysées sont toutes issues de questionnaires standardisés ayant de bonnes propriétés psychométriques, le QLQ-C30(annexe 6) et le QLQ-B20 (annexe 7), et validés par les comités d'experts. Ces questionnaires sont validés en langue Française et en cancérologie (43,44). D'autres tests sont disponibles mais sans spécificité à la neuro-oncologie, prenant l'exemple de l'index de Barthel (41) (annexe 5), inspiré des travaux de neuro-vasculaire.

Dans notre travail, pour favoriser l'adhésion des patients, un seul temps de recueil était
retenu. Cependant, la (QDV) évolue dans le temps, nécessitant de la mesurer à différents
moments de la prise en charge avec des échelles adaptées à ces évaluations successives (35).
Même si cette évaluation peut être source d'inquiétude du patient face à son devenir dans le cadre d’éventuelles perturbations psychologiques récentes liées à l'annonce de la récidive, nous n’avons observé que peu de refus de participation. Les troubles psychologiques ont un impact important sur la (QDV) des patients d’où l’intérêt du dépistage de la détresse psychologique par des échelles d’évaluation adaptées (46).

L’intégration dans la pratique de ces auto-questionnaires reste compromise par le temps requis et la lassitude exprimée par les patients ainsi que par la confrontation du patient à son vécu de la maladie au-delà de ses signes objectifs. Pour limiter les contraintes, les auto-questionnaires ont parfois été réalisés par téléconsultation. Cette pratique de communication étant davantage utilisée dans les soins oncologiques et palliatifs (47).

Les réponses apportées par les patients peuvent être faussées par les troubles cognitifs liés à la maladie (notamment pour les atteintes frontales ou de l’hémisphère mineur) (48). Une alternative a donc été envisagée consistant à convier l’entourage à ces évaluations puisqu’il est directement impliqué dans la prise en charge. Cette possibilité a permis de substituer ou de compléter les données manquantes de l’auto-évaluation.

Dans notre étude, 13 patients en mauvais état général n’ont pas été en capacité de compléter le test neuropsychologique MoCA (annexe 3) du fait de l’altération des capacités de réponse liée au déclin des fonctions neurologiques. Cette difficulté peut les mettre en échec, amplifiant ainsi leur détresse psychologique.

La connaissance en temps réel des données de (QDV) des patients de neuro-oncologie pourrait aider les médecins dans la prise de décision thérapeutique. En intégrant ce paramètre « PRO » aux critères classiques d’efficacité tels que les critères cliniques, biologiques et radiologiques on aboutit à une médecine intégrative et personnalisée visant à adapter au mieux la stratégie thérapeutique, notamment par l’identification des besoins en soins de support.

La (QDV) des patients est la préoccupation centrale des soins palliatifs (45,49). Ainsi, chez des patients dont l'état général est précaire, lorsque le traitement par chimiothérapie palliative peut se discuter face au traitement symptomatique, l'évaluation de la (QDV) peut aider à la décision. De même, une QDV relativement conservée peut influencer positivement la réalisation des traitements. En effet, une bonne (QDV) peut être considérée comme un facteur prédictif de réponse à un traitement futur (48,50).
Une crainte très fréquente des cliniciens réside dans l'augmentation de la durée de consultation. Toutefois, l'utilisation des données de QDV n'augmente pas la durée des consultations sans doute parce que cette évaluation permet d'identifier plus rapidement des problématiques de symptômes et de QDV et guide ainsi la consultation. De plus, un recueil électronique est envisageable. En effet, plusieurs études de faisabilité de ce type de recueil en pratique clinique courante sont en cours (37,45,50).

Cette étude nous incite à remettre en cause nos pratiques et à prendre en considération
les (PRO) et les préférences des patients en matière de décision thérapeutique. La prise en
compte du patient dans sa globalité, ainsi que son implication dans la décision médicale doit
être une priorité (36,51). De plus, cette évaluation de routine des (PRO) est souhaitée par les
patients et les professionnels de santé (52). Cet aspect reste malheureusement bien souvent
négligé à la fois dans la recherche et dans la pratique clinique.

Ce travail, nous rappelle également la nécessité de renforcer nos collaborations avec d'autres professionnels de santé (tels que ergothérapeutes, l'équipe de la douleur, et les psychologues) dans le but d'optimiser la prise en charge globale des patients.

À l'ère d'une médecine que l'on qualifie souvent de « personnalisée », les (PRO) doivent être intégrés à nos décisions de traitement (36,51). La participation active des patients au pilotage de leur prise en charge est une nécessité et doit devenir une réalité. Cette prise en charge, intégrative et personnalisée, utile aux médecins et avant tout aux patients, permettrait d'adapter la stratégie thérapeutique et d'optimiser les soins de support en se focalisant spécifiquement sur ce qui concerne et affecte le patient.

Si l'intérêt pronostique de la (QDV), des (PRO) et de l'intégration précoce des (SP) n'est plus à démontrer (45), de nombreuses questions restent non résolues et constitueront un véritable défi pour la recherche clinique en onco-neurologie de la décennie à venir. Il s'agit notamment de mettre en place des études supplémentaires sur ces applications toutes récentes de la mesure de (QDV) et leur intégration dans les stratégies thérapeutiques spécifiques à cette population particulière au moyen, notamment, d'essais cliniques dédiés, et en tenant compte de groupes de patients homogènes (36).

Dans la recherche d'éléments favorables à l'arrêt des traitements actifs, par une analyse multivariée incluant les variables cliniques, d'autonomie et de cognition, c'est la « présence d'aide au domicile » qui est associée significativement à la décision médicale de
prise en charge palliative exclusive. Ce résultat est en faveur d'une intégration progressive et précoce des soins de support, les (SP) sont déjà applicables au début de la maladie, en conjonction avec d'autres thérapies destinées à prolonger la vie (24,25). En effet, l'instauration précoce des (SP) intégrés à une thérapie anticancéreuse améliore les symptômes, le bien-être des patients et leur (QDV) et augmente la survie (26). De plus, il existe un besoin certain d'amélioration de la qualité des (SP) et de soutien en neuro-oncologie. Les patients et leurs proches ont des besoins énormes, souvent insatisfaits (27,53).

## 7. Conclusion :

Au-delà de la bataille de survie des patients suivis pour un GBM, le challenge de la qualité de survie doit être au cœur de notre prise en charge.

Il semble exister une association entre la décision thérapeutique et les scores de (QDV), des fonctions cognitives et d'autonomie des patients. L'utilisation des données de (QDV) et des (PRO) en pratique clinique courante pourrait permettre une médecine intégrative et personnalisée, optimiser les soins de support et apporter une aide en terme de décision thérapeutique.

Notre étude montre des résultats en faveur du bénéfice de l'évaluation de la (QDV) et des (PRO) en routine. Cette évaluation, longitudinale idéalement, pourrait permettre une prise en charge précoce et plus adaptée en terme de soins de support et ainsi éviter une prise en charge active néfaste telle que la poursuite d'une chimiothérapie, source de toxicités, chez un patient dont l'état général se dégrade. Cependant, la mesure de la (QDV) chez les patients atteints de (GBM) peut être contraignante, source d'anxiété et reste notoirement difficile en raison de nombreux facteurs. La (QDV) étant considérée comme un critère de jugement subjectif, le médecin peut manquer de confiance quant à l'interprétation de ces résultats, cela malgré le fait que plusieurs études ont montré qu'il existe une différence d'appréciation quasi systématique entre le vécu des patients et l'évaluation qui est faite par le médecin des toxicités d'un traitement ou de la (QDV) d'un patient.
## 8. Bibliographie :

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## 9. Serment d'Hypocrate :

“Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.”
# 10. Annexes :

## Annexe 1. Lettre de consentement

Conformément aux dispositions de la loi relative à l'informatique et aux libertés, le fichier a reçu l'autorisation de la CNIL et je dispose d'un droit d'accès et de rectification que je je peux exercer auprès du médecin qui vous suit dans le cadre de la recherche et qui, seul, connaît votre identité.

Je dispose également d'un droit d'opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d'être utilisées et traitées dans le cadre de cette recherche.

Je peux également accéder directement ou par l'intermédiaire d'un médecin de mon choix à l'ensemble de vos données médicales en application des dispositions de l'article L1111-7 du Code de la Santé Publique.

Mon consentement ne décharge en rien l'investigateur et le promoteur de la recherche de leurs responsabilités à mon égard. Je conserve tous les droits garantis par la loi.

En application de la loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Européen 2016/679, j'accepte, en signant ce formulaire, que les données enregistrées lors de cette étude et des données relatives à mes habitudes de vie et comportements, ma qualité de vie puissent faire l'objet d'un traitement informatisé par le promoteur ou pour son compte, de façon confidentielle.

Les résultats globaux de la recherche me seront communiqués directement, si je le souhaite, conformément à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

J'atteste que je suis affilié(e) à un régime de sécurité sociale ou bien bénéficiaire d'un tel régime.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

J'ACCEPTE DE PARTICIPER À CETTE RECHERCHE DANS LES CONDITIONS PRECISEES DANS CE DOCUMENT ET JE CONFIRME QUE J'AI REÇU UNE COPIE DE CE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

J'ACCEPTE QUE LES DONNEES ME CONCERNANT SOIENT UTILISEES LORS DE RECHERCHES ULTERIEURES EXCLUSIVEMENT A DES FINS DE RECHERCHE

Le patient

Nom / prénom : ....................................................................................

Date : ....................................

A : ............................................

Signature :
Annexe 2. Indice de Karnofsky

<table><tr><td rowspan="3">Capable de mener une activité normale</td><td>100 %</td><td>normal, pas de signe de maladie</td></tr><tr><td>90 %</td><td>peut mener une activité normale, symptômes mineurs de la maladie, totalement autonome</td></tr><tr><td>80 %</td><td>peut mener une activité normale, mais avec effort, symptômes ou signes mineurs, totalement autonome</td></tr><tr><td rowspan="4">Incapable de travailler, capable de vivre chez lui et d'assumer ses besoins personnels, une assistance variable est nécessaire</td><td>70 %</td><td>peut se prendre en charge, incapable de mener une activité normale, autonome mais à stimuler</td></tr><tr><td>60 %</td><td>nécessite une aide occasionnelle mais peut prendre en charge la plupart des besoins, semi-autonome</td></tr><tr><td>50 %</td><td>nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents, semi-autonome</td></tr><tr><td>40 %</td><td>handicapé, nécessite une aide et des soins particuliers</td></tr><tr><td rowspan="3">Incapable de s'occuper de lui-même, nécessite des soins hospitaliers ou l'équivalent</td><td>30 %</td><td>sévèrement handicapé, dépendant</td></tr><tr><td>20 %</td><td>très malade soutien actif, absence totale d'autonomie</td></tr><tr><td>10 %</td><td>moribond, processus fatal progressant rapidement</td></tr></table>
Annexe 3. Le MoCA

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA)

Version 7.1

FRANÇAIS

NOM :

Scolarité :

Sexe :

Date de naissance :

DATE :

<figure><img src="image_8.png" /></figure>
Annexe 4. Le score IADL

Echelle d'Activités Instrumentales de la Vie Courante (IADL)¹

Identification du Patient :

Date :

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Capacité à ...

Cocher puis relier les points pour visualiser l'évolution :

A – ... Utiliser le téléphone

1 – De sa propre initiative, cherche et compose les numéros

☐ ☐ ☐

2 – Compose un petit nombre de numéros bien connus

☐ ☐ ☐

3 – Répond au téléphone mais n'appelle pas

☐ ☐ ☐

4 – Incapable d'utiliser le téléphone

☐ ☐ ☐

B – ... Faire les courses

1 – Fait les courses de façon indépendante

☐ ☐ ☐

2 – Fait seulement les petits achats tout seul

☐ ☐ ☐

3 – A besoin d'être accompagné quelque soit la course

☐ ☐ ☐

4 – Totalement incapable de faire les courses

☐ ☐ ☐

C – ... Préparer les repas

1 – Prévois, prépare et sert les repas de façon indépendante

☐ ☐ ☐

2 – Prépare les repas si on lui fournit les ingrédients

☐ ☐ ☐

3 – Est capable de réchauffer les petits plats préparés

☐ ☐ ☐

4 – A besoin qu'on lui prépare et qu'on lui serve ses repas

☐ ☐ ☐

D – ... Entretenir le domicile

1 – Entretiens seul la maison avec une aide occasionnelle pour les gros travaux

☐ ☐ ☐

2 – Ne fait que les travaux d'entretien quotidiens

☐ ☐ ☐

3 – Fais les petits travaux sans parvenir à garder un niveau de propreté suffisant

☐ ☐ ☐

4 – A besoin d'aide pour toutes les tâches d'entretien du domicile

☐ ☐ ☐

5 – Ne participe pas du tout à l'entretien du domicile

☐ ☐ ☐

E – ... Faire la lessive

1 – Fait toute sa lessive perso. ou la porte lui-même au pressing

☐ ☐ ☐

2 – Lave les petites affaires

☐ ☐ ☐

3 – Toute la lessive doit être faite par d'autres

☐ ☐ ☐

F – ... Utiliser les moyens de transport

1 – Peut voyager seul et de façon indépendante

☐ ☐ ☐

2 – Peut se déplacer seul en taxi ou par autobus

☐ ☐ ☐

3 – Peut prendre les transports en commun s'il est accompagné

☐ ☐ ☐

4 – Transport limité au taxi ou à la voiture avec accompagnement

☐ ☐ ☐

5 – Ne se déplace pas du tout

☐ ☐ ☐

G – ... Prendre les médicaments

1 – S'occupe lui-même de la prise (dosage et horaire)

☐ ☐ ☐

2 – Peut les prendre par lui-même s'ils sont préparés à l'avance

☐ ☐ ☐

3 – Incapable de les prendre de lui-même

☐ ☐ ☐

H – ... Gérer son budget

1 – Totalement autonome (fait des chèques, paye ses factures,...)

☐ ☐ ☐

2 – Se débrouille pour les dépenses au jour le jour, mais a besoin d'aide pour gérer à long terme

☐ ☐ ☐

3 – Incapable de gérer l'argent nécessaire à payer ses dépenses au jour le jour

☐ ☐ ☐

Identification de l'IDE (Paraphe) :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
Annexe 5. L'indice de Barthel

Index de Barthel

Evaluation : Initiale ☐ Intermédiaire ☐ Finale ☐ DATE : __________

Renseignements socio-administratifs :

Nom __________

Prénom __________

<table><thead><tr><th>Item</th><th>Description</th><th>Score</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">1. Alimentation</td><td>Indépendant. Capable de se servir des instruments nécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable</td><td>10</td></tr><tr><td>Besoin d'aide par exemple pour coupe</td><td>5</td></tr><tr><td>2. Bain</td><td>Possible sans aide</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="2">3. Continence rectale</td><td>Aucun accident</td><td>10</td></tr><tr><td>Accidents occasionnels</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="2">4. Continence urinaire</td><td>Aucun accident</td><td>10</td></tr><tr><td>Accidents occasionnels</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="3">5. Déplacements</td><td>N'a pas besoin de fauteuil roulant. Indépendant pour une distance de 50m, éventuellement avec des cannes</td><td>15</td></tr><tr><td>Peut faire 50 m avec aide</td><td>10</td></tr><tr><td>Indépendant pour 50 m dans une chaise roulante, si incapable de marche</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="2">6. Escaliers</td><td>Indépendant. Peut se servir de cannes.</td><td>10</td></tr><tr><td>A besoin d'aide ou de surveillance</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="2">7. Habillement</td><td>Indépendant. Attache ses chaussures. Attache sais boutons. Met ses bretelles</td><td>10</td></tr><tr><td>A besoin d'aide, mais fait au moins la moitié de la tâche dans un temps raisonnable</td><td>5</td></tr><tr><td>8. Soins personnels</td><td>Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se rase. Peut brancher un rasoir électrique</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="2">9. Toilettes</td><td>Indépendant. Se sert seul du papier hygiénique, chasse d'eau</td><td>10</td></tr><tr><td>A besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses vêtements et se servir du papier hygiénique</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="3">10. Transfert du lit au fauteuil</td><td>Indépendant, y compris pour faire fonctionner une chaise roulante.</td><td>15</td></tr><tr><td>Surveillance ou aide minime.</td><td>10</td></tr><tr><td>Capable de s'asseoir, mais a besoin d'une aide maximum pour le transfert</td><td>5</td></tr><tr><td colspan="2">Score TOTAL (max=100) : __________</td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 6. Le QLQ C30

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

EORTC QLQ-C30 (version 3)

Nous nous intéressons à vous et à votre santé. Répondez vous-même à toutes les questions en entourant le chiffre qui correspond le mieux à votre situation. Il n'y a pas de « bonne » ou de « mauvaise » réponse. Ces informations sont strictement confidentielles.

Merci de préciser :

Vos initiales :

Date de naissance (jour,mois,année) :

La date d'aujourd'hui (jour,mois,année) :

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

<table><thead><tr><th></th><th>Pas du tout</th><th>Un peu</th><th>Assez</th><th>Beaucoup</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provisions chargé ou une valise ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>2. Avez-vous des difficultés à faire une longue promenade ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>3. Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>4. Êtes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil pendant la journée ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller aux toilettes ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></tbody></table>

Au cours de la semaine passée :

<table><thead><tr><th></th><th>Pas du tout</th><th>Un peu</th><th>Assez</th><th>Beaucoup</th></tr></thead><tbody><tr><td>6. Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>7. Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>8. Avez-vous eu le souffle court ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>9. Avez-vous ressenti de la douleur ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>10. Avez-vous eu besoin de repos ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>11. Avez-vous eu des difficultés à dormir ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>12. Vous êtes-vous senti(e) faible ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>13. Avez-vous manqué d'appétit ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>14. Avez-vous eu des nausées (mal au cœur) ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>15. Avez-vous vomi ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></tbody></table>

Passez à la page suivante S.V.P.
<table><caption>Au cours de la semaine passée :</caption><thead><tr><th></th><th>Pas du tout</th><th>Un peu</th><th>Assez</th><th>Beaucoup</th></tr></thead><tbody><tr><td>16. Avez-vous été constipé(e) ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>17. Avez-vous eu de la diarrhée ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>18. Êtiez-vous fatigué(e) ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>19. Des douleurs ont-elles perturbé vos activités quotidiennes ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>20. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses, par exemple, pour lire le journal ou regarder la télévision ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>22. Vous êtes-vous fait du souci ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>23. Vous êtes-vous senti(e) irritable ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>25. Avez-vous eu des difficultés à vous souvenir de certaines choses ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>26. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans votre vie familiale ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>27. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans vos activités sociales (par exemple, sortir avec des amis, aller au cinéma... ) ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>28. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils causé des problèmes financiers ?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></tbody></table>

Pour les questions suivantes, veuillez répondre en entourant le chiffre entre 1 et 7 qui s'applique le mieux à votre situation

29. Comment évalueriez-vous votre état de santé au cours de la semaine passée ?

1 2 3 4 5 6 7

Très mauvais

Excellent

30. Comment évalueriez-vous l'ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée ?

1 2 3 4 5 6 7

Très mauvaise

Excellente
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EORTC QLQ - BN20

Les patients rapportent parfois les symptômes ou problèmes suivants. Pourriez-vous indiquer, s'il vous plaît, si, durant la semaine passée, vous avez été affecté(e) par l'un de ces symptômes ou problèmes. Entourez, s'il vous plaît, le chiffre qui correspond le mieux à votre situation.

Au cours de la semaine passée:

<table><thead><tr><th></th><th>Pas du tout</th><th>Un peu</th><th>Assez</th><th>Beaucoup</th></tr></thead><tbody><tr><td>31. Avez-vous douté de l'avenir?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>32. Avez-vous eu l'impression que votre état s'était dégradé?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>33. Les perturbations intervenues ou pouvant intervenir dans votre vie de famille ont-elles été pour vous une source d'inquiétude?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>34. Avez-vous eu mal à la tête?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>35. L'avenir vous a-t-il paru plus sombre?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>36. Vous est-il arrivé de voir les choses en double?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>37. Votre vue est-elle devenue trouble?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>38. Avez-vous eu des difficultés pour lire en raison de problèmes de vue?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>39. Avez vous eu des crises convulsives?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>40. Avez-vous ressenti une faiblesse d'un côté du corps?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>41. Avez-vous eu du mal à trouver les mots justes pour vous exprimer?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>42. Avez-vous eu des difficultés pour parler?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>43. Avez-vous eu du mal à communiquer vos pensées?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>44. Vous êtes-vous senti(e) somnolent(e) pendant la journée?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>45. Avez-vous eu du mal à coordonner vos mouvements?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>46. Avez-vous été gêné(e) par la perte de vos cheveux?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>47. Avez-vous été gêné(e) par des démangeaisons de la peau?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>48. Avez-vous ressenti une faiblesse au niveau des deux jambes?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>49. Avez-vous eu l'impression de ne pas très bien tenir sur vos jambes?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>50. Avez-vous eu du mal à retenir votre besoin d'uriner?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></tbody></table>
Annexe 8. Scores de qualité de vie : questionnaire QLQ-C30

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Traitement proposé à la récidive</th><th rowspan="2">All<br>Mean difference<br>(95%CI)</th><th rowspan="2">P-value</th></tr><tr><th>Soins palliatifs exclusifs<br>N=27</th><th>Traitement actif<br>N=67</th><th>N=94</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5">Echelles QdV globale et fonctionnelles</td></tr><tr><td colspan="5">Global health status</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>42.6 (23.3)</td><td>58.2 (24.1)</td><td>53.7 (24.8)</td><td>-15.62</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>41.7 (8; 100)</td><td>58.3 (0; 100)</td><td>54.2 (0; 100)</td><td>(-26.41, 4.82)</td></tr><tr><td colspan="5">Physical functioning</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>35.6 (34.1)</td><td>71.9 (30.9)</td><td>61.5 (35.7)</td><td>-36.38</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>26.7 (0; 100)</td><td>86.7 (0; 100)</td><td>73.3 (0; 100)</td><td>(-50.81, -21.96)</td></tr><tr><td colspan="5">Role functioning</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>28.4 (33.9)</td><td>62.9 (34.6)</td><td>53.0 (37.6)</td><td>-34.53</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>16.7 (0; 100)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>50.0 (0; 100)</td><td>(-50.10, -18.97)</td></tr><tr><td colspan="5">Emotional functioning</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>63.9 (30.0)</td><td>75.2 (29.6)</td><td>72.0 (30.0)</td><td>-11.35</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>91.7 (0; 100)</td><td>79.2 (0; 100)</td><td>(-24.80, 2.08)</td></tr><tr><td colspan="5">Cognitive functioning</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>38.9 (30.7)</td><td>65.4 (31.7)</td><td>57.8 (33.5)</td><td>-26.53</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>(-40.75, -12.32)</td></tr><tr><td colspan="5">Social functioning</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>36.4 (27.7)</td><td>69.7 (28.6)</td><td>60.1 (32.0)</td><td>-33.23</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>(-46.06, 20.40)</td></tr><tr><td colspan="5">Echelles symptomatiques</td></tr><tr><td colspan="5">Fatigue</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>56.0 (26.8)</td><td>35.5 (30.4)</td><td>41.4 (30.7)</td><td>20.48</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>(7.17, 33.78)</td></tr><tr><td colspan="5">Nausea and Vomiting</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>1.9 (5.3)</td><td>6.5 (20.1)</td><td>5.1 (17.3)</td><td>-4.62</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 17)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-12.43, 3.19)</td></tr><tr><td colspan="5">Pain</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>22.8 (32.7)</td><td>13.4 (22.9)</td><td>16.1 (26.3)</td><td>9.40</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 83)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-2.39, 21.20)</td></tr><tr><td colspan="5">Dyspnoea</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>17.3 (25.1)</td><td>4.0 (12.3)</td><td>7.8 (17.9)</td><td>13.30</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Traitement proposé à la récidive</th><th rowspan="2">All</th><th rowspan="2">Mean difference (95%CI)</th><th rowspan="2">P-value</th></tr><tr><th>Soins palliatifs exclusifs</th><th>Traitement actif</th></tr></thead><tbody><tr><td>Median (min; max)</td><td>N=27<br>0.0 (0; 100)</td><td>N=67<br>0.0 (0; 67)</td><td>N=94<br>0.0 (0; 100)</td><td>(2.99, 23.62)</td><td></td></tr><tr><td>Insomnia</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>22.2 (35.8)</td><td>18.4 (30.9)</td><td>19.5 (32.2)</td><td>3.81</td><td>0.606</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-10.82, 18.45)</td><td></td></tr><tr><td>Appetite loss</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>27.2 (30.7)</td><td>16.9 (32.0)</td><td>19.9 (31.8)</td><td>10.25</td><td>0.159</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-4.07, 24.56)</td><td></td></tr><tr><td>Constipation</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>27.2 (30.7)</td><td>18.4 (30.9)</td><td>20.9 (30.9)</td><td>8.75</td><td>0.216</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 67)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-5.20, 22.71)</td><td></td></tr><tr><td>Diarrhoea</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>6.2 (18.6)</td><td>4.0 (15.9)</td><td>4.6 (16.6)</td><td>2.19</td><td>0.566</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 67)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-5.37, 9.76)</td><td></td></tr><tr><td>Financial difficulties</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>3.7 (19.2)</td><td>5.0 (19.5)</td><td>4.6 (19.3)</td><td>-1.27</td><td>0.773</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>(-10.06, 7.51)</td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 9. Scores de qualité de vie : questionnaire QLQ-BN20

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Traitement proposé à la récidive</th><th rowspan="2">All</th><th rowspan="2">Mean<br>difference<br>(95%CI)</th><th rowspan="2">P-value</th></tr><tr><th>Soins palliatifs exclusifs</th><th>Traitement actif</th></tr></thead><tbody><tr><td>N=27</td><td></td><td>N=67</td><td>N=94</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Echelles symptomatiques</td></tr><tr><td colspan="6">Future uncertainty</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>41.0 (23.1)</td><td>30.2 (21.6)</td><td>33.3 (22.4)</td><td>10.83<br>(0.86, 20.79)</td><td>0.034</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>50.0 (0; 83)</td><td>33.3 (0; 83)</td><td>33.3 (0; 83)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Visual disorder</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>10.3 (14.4)</td><td>11.1 (20.2)</td><td>10.9 (18.6)</td><td>-0.82<br>(-9.31, 7.66)</td><td>0.848</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 56)</td><td>0.0 (0; 89)</td><td>0.0 (0; 89)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Motor dysfunction</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>55.6 (32.0)</td><td>28.5 (30.9)</td><td>36.3 (33.4)</td><td>27.03<br>(12.90, 41.17)</td><td>0.0003</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>66.7 (0; 100)</td><td>11.1 (0; 100)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Communication deficit</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>53.9 (40.4)</td><td>31.7 (37.0)</td><td>38.1 (39.1)</td><td>22.23<br>(5.05, 39.42)</td><td>0.012</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>55.6 (0; 100)</td><td>22.2 (0; 100)</td><td>27.8 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Headaches</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>13.6 (23.1)</td><td>22.9 (29.1)</td><td>20.2 (27.7)</td><td>-9.31<br>(-21.79, 3.18)</td><td>0.142</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 67)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Seizures</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>9.9 (29.0)</td><td>7.0 (18.8)</td><td>7.8 (22.1)</td><td>2.91<br>(-7.13, 12.95)</td><td>0.632</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 67)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Drowsiness</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>44.4 (33.3)</td><td>25.4 (31.3)</td><td>30.9 (32.9)</td><td>19.07<br>(4.64, 33.51)</td><td>0.010</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Itchy skin</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>9.9 (22.3)</td><td>4.0 (15.9)</td><td>5.7 (18.1)</td><td>5.90<br>(-2.23, 14.02)</td><td>0.219</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 67)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Hair loss</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>4.9 (15.2)</td><td>4.5 (16.3)</td><td>4.6 (15.9)</td><td>0.46<br>(-6.78, 7.70)</td><td>0.900</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>0.0 (0; 67)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Weakness of legs</td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>55.6 (38.1)</td><td>27.9 (32.1)</td><td>35.8 (36.0)</td><td></td><td>0.0005</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Traitement proposé à la récidive</th><th>All</th><th rowspan="2">Mean<br>difference<br>(95%CI)</th><th rowspan="2">P-value</th></tr><tr><th>Soins palliatifs exclusifs</th><th>Traitement actif</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Median (min; max)</td><td>N=27<br>66.7 (0; 100)</td><td>N=67<br>33.3 (0; 100)</td><td>N=94<br>33.3 (0; 100)</td><td>27.69<br>12.34, 43.05)</td><td></td></tr><tr><td>Bladder control</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>N</td><td>27</td><td>67</td><td>94</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mean (SD)</td><td>35.8 (38.0)</td><td>11.4 (22.9)</td><td>18.4 (30.0)</td><td>24.36<br>(8.43, 40.29)</td><td>0.0004</td></tr><tr><td>Median (min; max)</td><td>33.3 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td>0.0 (0; 100)</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
# 11. Résumé de l'article en cours de publication :

## Impact of quality of life, autonomy in daily living and cognitive function scores on therapeutic decision in recurrent glioblastoma patients

Liza Medjkoune¹, Amélie Anota², Aurélie Moreira¹, Enora Vauleon³, Apolline Monfillette-Djelad³,

Anne Deniel³ Mathieu Boone¹*

1. Medical Oncology Department, Amiens University Hospital, Amiens, France

2. Department of Clinical Research and Innovation & Department of Human and Social Sciences, Centre Léon Bérard, Lyon, France; French National Platform Quality of Life and Cancer, Lyon, France

3. Neuro-oncology Department, Lille University Hospital, Lille, France

\* **Corresponding authors:** Mathieu Boone, Department of Medical Oncology, Amiens University Hospital, Avenue Laennec, 80054 Amiens Cedex, France. E-mail: boone.mathieu@chu-amiens.fr, Telephone: +33 3.22.45.54.99

**Running Title:** Impact of quality of life and cognitive function in therapeutic decision in recurrent glioblastoma population
**Abstract**

**Background:** Glioblastoma (GBM) is an aggressive and incurable disease that also affects patients' independence and quality of life (QoL). Palliative care (PC) is applicable early in the course of the disease, in conjunction with other therapies designed to achieve the best possible life expectancy. In recurrent GBM, the decision to continue or discontinue specific therapies can be complex, and assessment of patients' autonomy, cognitive function and QoL could help the physician in the therapeutic decision. In this work, we evaluated the influence of autonomy, cognitive function, and QoL on therapeutic choices (active or palliative treatment) in a real-world GBM population.

**Methods:** This is a prospective bi-centric study carried out between May 2021 and March 2022, of a population of patients with GBM in recurrence after radio-chemotherapy (RC). Two groups (active treatment or exclusive palliative care (EPC)) were defined according to the therapeutic decision at recurrence. Validated questionnaires were used for the assessment of independence in daily living (Karnofsky (KPS), Barthel index and IADL), cognitive function (MoCA) and QOL (EORTC QLQ-C30 and QLQ-BN20) to compare these two groups.

**Results:** 94 patients were included (67 patients in the active management group, 27 patients in the EPC group). KPS, Barthel index and MoCA scores were lower in the EPC group (p<0.001). There was a significant difference between the two groups in terms of QoL scores (global health status QoL p=0.005). Multivariate analysis showed that only the "presence of home help" was associated with the medical decision (p=0.01).

**Conclusion:** Our study shows the association between the therapeutic decision and the patients' autonomy, cognitive function and QoL scores. This study argues for the early and progressive integration of PC in the management of our patients with the use of QoL data and patient reported outcomes in clinical practice to facilitate integrative and personalized medicine, optimize supportive care and provide assistance in terms of therapeutic decision.

**Keywords:** glioblastoma, palliative care, therapeutic decision, Health-related quality of life; Neurocognitive function
Abstract

**Contexte** : Le glioblastome (GBM) est une pathologie agressive et incurable affectant aussi l'autonomie et la qualité de vie (QDV) des patients. Les soins palliatifs (SP) sont applicables dès le début de la maladie, en conjonction avec d'autres thérapies destinées à obtenir la meilleure durée de vie. Dans les récidives de GBM, la décision de poursuivre ou de stopper les traitements spécifiques peut s'avérer complexe, et l'évaluation de l'autonomie, des fonctions cognitives et de la QDV des patients pourrait aider le médecin dans la décision thérapeutique. Dans ce travail, nous avons évalué l'influence de l'autonomie, des fonctions cognitives et de la QDV sur les choix thérapeutiques (traitement actif ou palliatif) dans une population réelle de GBM.

**Patients et méthodes** : Il s'agit d'une étude prospective bi centrique (CHRU de Lille et CHU d'Amiens) entre mai 2021 et Mars 2022, d'une population de patients atteints de GBM en récidive après radio chimiothérapie (RC). 2 groupes (traitement actif ou soins palliatifs exclusifs(SPE)) ont été définis selon la décision thérapeutique lors de récidive. Des questionnaires validés ont été utilisés pour l'évaluation de l'autonomie (IADL et indice de Barthel), des fonctions cognitives (MoCA) et de la QDV (QLQC30 et BN20) pour distinguer ces 2 groupes.

**Résultats** : 94 patients ont été inclus (67 patients dans le groupe prise en charge active, 27 patients dans le groupe SPE). Les scores IADL, indice de Barthel, Karnofsky (KPS) et MoCA étaient plus bas dans le groupe SPE (p<0.001). Il existe une différence significative entre les 2 groupes en terme des scores de QDV (QDV globale p=0.005). L'analyse multivariée a montré que seule « la présence d'aides au domicile » était associée à la décision médicale (p=0.01).

**Conclusion** : Notre étude précise l'association entre la décision thérapeutique et les scores d'autonomie, des fonctions cognitives et de QDV des patients. Cette étude plaide pour l'intégration précoce et progressive des SP dans la prise en charge de nos patients avec l'utilisation des données de QDV et des patients reported outcomes (PRO) en pratique clinique pour faciliter une médecine intégrative et personnalisée, optimiser les soins de support et apporter une aide en terme de décision thérapeutique.

**Mots clés** : glioblastome, qualité de vie, soins palliatifs, décision thérapeutique, fonctions neurocognitives