## Le trouble de l'usage des opioïdes : évaluation et interventions infirmières à l'urgence

Chantal Deplantie, inf., M. Sc. concentration santé mentale et soins psychiatriques et Sylvie Charette, inf., Ph.D.

Volume 6, numéro 1, printemps 2025

URI : https://id.erudit.org/iderudit/1118843ar

DOI : https://doi.org/10.7202/1118843ar

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### Éditeur(s)

Association des infirmières et infirmiers d'urgence du Québec

### ISSN

2816-6892 (imprimé)
2816-6906 (numérique)

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### Citer cet article

Deplantie, C. & Charette, S. (2025). Le trouble de l'usage des opioïdes : évaluation et interventions infirmières à l'urgence. *Soins d'urgence, 6*(1), 22-30.
https://doi.org/10.7202/1118843ar

### Résumé de l'article

Cet article met en lumière les préoccupations liées à la prescription d'opioïdes chez des personnes en situation de vulnérabilité, notamment celles dépourvues de filet de sécurité sociale. Il souligne le rôle clé du personnel infirmier à l'urgence dans l'évaluation du risque de trouble de l'usage des opioïdes (TUO) et dans la mise en place d'interventions adaptées. Grâce à une approche intégrée, le personnel infirmier joue un rôle essentiel dans l'éducation des personnes soignées et de leurs proches, favorisant ainsi l'adhésion aux traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques. Il peut également fournir des outils et des ressources au niveau de la gestion de la douleur aiguë ou chronique afin de réduire l'ensemble des risques sur la santé physique, psychologique et sociale de ces personnes. Dans un contexte où de nombreuses consultations à l'urgence concernent des douleurs aiguës ou chroniques, le personnel infirmier doit adopter les meilleures pratiques afin d'optimiser la prise en charge des personnes à risque de TUO.

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# Le trouble de l'usage des opioïdes: évaluation et interventions infirmières à l'urgence

par Chantal Deplantie et Sylvie Charette

Cet article met en lumière les préoccupations liées à la pres-
cription d'opioïdes chez des personnes en situation de vul-
nérabilité, notamment celles dépourvues de filet de sécurité
sociale. Il souligne le rôle clé du personnel infirmier à l'urgence
dans l'évaluation du risque de trouble de l'usage des opioïdes
(TUO) et dans la mise en place d'interventions adaptées.
Grâce à une approche intégrée, le personnel infirmier joue
un rôle essentiel dans l'éducation des personnes soignées et
de leurs proches, favorisant ainsi l'adhésion aux traitements
pharmacologiques et psychothérapeutiques. Il peut également
fournir des outils et des ressources au niveau de la gestion de
la douleur aiguë ou chronique afin de réduire l'ensemble des
risques sur la santé physique, psychologique et sociale de ces
personnes. Dans un contexte où de nombreuses consultations
à l'urgence concernent des douleurs aiguës ou chroniques, le
personnel infirmier doit adopter les meilleures pratiques afin
d'optimiser la prise en charge des personnes à risque de TUO.

Introduction

Selon un rapport de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), environ 125 000 personnes ayant un trouble de l'usage des opioïdes (TUO) sont décédées d'une surdose d'opioïdes en 2019 (1). Ce même rapport indique que seulement 10 % de ces personnes suivaient un traitement psychothérapeutique pour traiter leur TUO et réduire le risque de surdose (1). Au Canada, ce sont plus de 44 592 décès liés à une intoxication aux opioïdes qui ont été enregistrés entre les mois de janvier 2016 et décembre 2023 (2). Le rapport de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) révèle, quant à lui, que le Canada est le deuxième plus grand pays consommateur d'opioïdes sur ordonnance au monde, après les États-Unis (3). La prescription inadaptée d'opioïdes pour la prise en charge de douleurs contribue fortement à la crise actuelle (4). Une autre cause du problème serait le nombre limité de solutions de rechange disponibles comme l'accès à des services de première ligne de type clinique
de la douleur, par exemple. L'ordonnance par défaut d'opioïdes pour le traitement des douleurs aiguës ou chroniques, combinée à une absence de suivis auprès de la clientèle ambulatoire, mène les personnes en détresse ou en situation de vulnérabilité à avoir accès à des médicaments pouvant mener à des TUO (5).

Actuellement, une grande partie de l'intérêt porté à la crise aux opioïdes se concentre sur les interventions en aval. En effet, de nombreux programmes de sensibilisation, d'évaluation et d'intervention pour répondre aux enjeux de surdoses sont mis en place, dont l'élaboration d'une formation qui permettra d'habiliter les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux à l'administration de naloxone (6). Les principes clés de l'approche de réduction des méfaits englobent également un éventail de pratiques visant à minimiser les conséquences négatives de la consommation de substances tels que, les sites de consommation supervisée, les programmes de distribution de matériel à risque réduit, les pairs aidants, le soutien communautaire ainsi que les programmes de traitement de substitution comme la méthadone ou la buprénorphine (6). Néanmoins, il apparaît crucial de mettre davantage l'accent sur des interventions qui pourraient survenir en amont, soit avant l'éventuelle prescription d'opioïdes. Selon le rapport de l'OCDE, la surprescription d'opioïdes est considérée comme l'une des causes profondes les plus importantes de la crise actuelle (3).

Les préoccupations face aux risques qu'entraîne la prescription d'opioïdes à des personnes en situation de vulnérabilité et n'ayant pas de filet de sécurité sociale sont importantes (7). Ce filet de sécurité représente le réseau de soutien pour ces personnes. Lorsqu'absent ou insuffisant, les personnes en situation de vulnérabilité peuvent se retrouver sans ressources essentielles, notamment l'accès à des soins appropriés à leur condition (8, 9).

La contribution du personnel infirmier dans l'évaluation du risque de TUO est déterminante. Une prise en charge systémique et globale qui tient compte de plusieurs approches, qu'elles soient médicamenteuses, physiques, psychologiques ou sociales, est essentielle dans l'évaluation de la douleur aiguë ou chronique et dans la prescription d'opioïdes (7,8). En contexte de soins d'urgence, cette prise en charge peut représenter un défi encore plus important pour le personnel infirmier. Lorsque cette prise en charge est inadéquate, les conséquences, tant sur le plan individuel que sur le plan socioéconomique, peuvent être majeures pour les personnes vivant avec de la douleur. Mettre à la disposition du personnel infirmier des outils cliniques permettant d'évaluer la probabilité qu'un individu développe un comportement à risque tel que l'utilisation inadaptée d'opioïdes, apparaît comme une piste d'intervention prometteuse dans la prévention et la gestion des risques en ce qui a trait au TUO (9,11). De cette façon, le personnel infirmier peut ainsi adapter le suivi de ces personnes en fonction de leur profil de risque. Ces outils peuvent aussi permettre l'identification des personnes soignées présentant un risque élevé de développer des TUO avant l'initiation d'un traitement aux opioïdes de manière à assurer un suivi individuel adapté et à leur prodiguer des conseils en lien avec leur situation.

C'est dans cette optique que se positionne le présent article qui a pour but d'analyser les facteurs de risque pouvant mener au développement d'un TUO chez des personnes ayant des douleurs aiguës ou chroniques et d'établir le rôle direct que peut jouer le personnel infirmier à l'urgence. En explorant le contexte biologique, psychologique et social des personnes se présentant aux urgences pour une plainte de douleur, le personnel infirmier pourra mieux identifier les risques encourus. Cet article vise aussi à détailler différentes stratégies de prévention en lien avec le TUO comme l'identification des risques dans la population aux prises avec des douleurs aiguës ou chroniques, notamment par leurs facteurs de risques et de protection. Finalement, cet article vise à établir le rôle direct que peut jouer le personnel infirmier œuvrant aux urgences dans l'évaluation, la gestion, l'intervention et le suivi de ces personnes afin de prévenir les risques de TUO.

## Mise en contexte

La douleur chronique est l'un des principaux motifs de consultation pour des soins de santé en Amérique du Nord (12). Cette condition touche environ 20 % de la population mondiale (13). Dans le cadre du traitement pharmacologique du syndrome de la douleur chronique, c'est plus de 90 % des personnes soignées qui déclarent recevoir des opioïdes, sans autre forme de traitement (4,5). Bien que les prescriptions d'opioïdes au Québec aient diminué au cours des dix dernières années, leur utilisation demeure un enjeu important, notamment dans les services d'urgence (2,5). Les prescriptions d'opioïdes, même médicalement justifiées, peuvent comporter des risques si elles ne sont pas adéquatement encadrées, comme des intoxications aiguës, ou mener au développement d'un TUO. Il est donc crucial de respecter la posologie, les recommandations médicales et d'éviter les mélanges avec d'autres dépresseurs du système nerveux central comme l'alcool ou les benzodiazépines (4,5). Il est essentiel que le personnel infirmier adopte une approche intégrée, comprenant la prestation de soins de santé physique et mentale, dans le traitement de la douleur au moyen d'opioïdes. Pour ce faire, il faut surveiller attentivement non seulement l'ordonnance d'opioïde, mais également leur utilisation (14).

## Le TUO

La définition de ce qui constitue un TUO a beaucoup évolué dans les dernières années. Initialement, en 1975, l'OMS avait défini la dépendance comme étant un état psychique et parfois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l'inconfort de son absence. La tolérance peut être présente ou non dans cette définition de la dépendance (15). La tolérance aux opioïdes est un phénomène neuroadaptatif qui se produit lorsque, avec le temps, une personne qui utilise des opioïdes nécessite des doses plus élevées pour obtenir le même effet initial, qu'il s'agisse de la gestion de la douleur ou pour l'effet euphorique (16).

À ce jour, il existe deux classifications pour décrire le phénomène de la dépendance : la classification du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) et la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé (CIM-10) de l'OMS. Comme défini dans la cinquième édition du DSM-5, les termes toxicomanie et dépendance ont été remplacés par l'expression *troubles liés à l'utilisation de substances* (TUS).
Les TUS sont évalués selon 11 critères. Les principaux sont la perte de contrôle de soi, l'interférence de la consommation sur les activités scolaires ou professionnelles, la poursuite de la consommation malgré la prise de conscience des troubles qu'elle engendre ou encore l'état de manque. C'est le cumul de ces critères qui détermine la sévérité du trouble (17).

Le TUO fait donc partie des différents TUS possibles. Plus précièrement, le DSM-5 définit le TUO comme un mode d'usage problématique spécifique aux opiacés conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative. C'est un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant que l'individu continue à consommer une substance malgré les conséquences importantes sur sa santé (18).

De son côté, la CIM-10 proposée par l'OMS indique que, pour poser un diagnostic de dépendance, au moins trois critères sur les six identifiés doivent être présents : 1) un désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive ; 2) des difficultés à contrôler son utilisation ; 3) un syndrome de sevrage physiologique ; 4) la mise en évidence d'une tolérance aux effets de la substance ; 5) l'abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêt ; et 6) la poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (16). La dépendance est donc un phénomène physiologique qui conduit la personne à consommer à nouveau afin de ne pas

subir les effets désagréables du manque. C'est cette dépendance qui conduit à l'augmentation progressive des doses et donc au développement d'une tolérance (16).

Par conséquent, la dépendance et la tolérance vont de pair. Les deux constituent des adaptations à l'utilisation continue d'opioïdes et sont indiscociables. Si une tolérance survient, que ce soit en raison de facteurs psychologiques ou physiologiques, voire des deux, les symptômes de sevrage, y compris une aggravation de la douleur, persisteront à moins que la dose d'opioïdes ne soit augmentée. Chaque augmentation de dose restaurera momentanément l'efficacité des analgésiques, mais plusieurs augmentations de dose seront nécessaires et conduiront à l'état pénible, mais trop courant dans lequel aucune dose n'est plus suffisante (19).

Ainsi, le TUO est un trouble de santé mentale reconnu, défini par des comportements compulsifs liés à la consommation, une difficulté à réduire ou à arrêter l'usage malgré des conséquences néfastes et souvent le développement d'une tolérance associée à des symptômes de sevrage (18). C'est un trouble qui évolue par étape : d'abord la première exposition à la substance, puis la consommation contrôlée, enfin la consommation compulsive qui pousse la personne à prendre une substance à usage contrôlée malgré les nombreux effets négatifs sur sa vie (20).

### Évaluation infirmière en présence d'un risque de TUO

Puisque les douleurs chroniques sont un motif fréquent de consultation aux urgences, il est nécessaire que les membres de l'équipe de soins soient en mesure d'évaluer adéquatement les personnes pour déceler d'éventuels TUO. Plusieurs résultats montrent que le contexte de soins d'urgence joue un rôle important dans la réponse des institutions de santé publique à l'épidémie d'opioïdes (21). Il existe d'ailleurs une forte corrélation entre les visites aux urgences et le risque de décès ultérieur par surdose de médicaments sur ordonnance (22).

L'évaluation clinique réalisée par le personnel infirmier brosse un portrait clair et détaillé de l'état physique et psychologique de la personne soignée lors des épisodes de douleur (23). Elle doit être réalisée avec rigueur, ce qui implique que le personnel infirmier doit s'assurer d'obtenir toutes les données pertinentes en lien avec la situation de santé de la personne soignée (24). Il faut être particulièrement attentif lors des évaluations cliniques, car un manque de rigueur peut se traduire par une évaluation incomplète, insuffisante ou erronée (24,25). De nombreuses situations peuvent expliquer une évaluation incomplète, telles qu'un manque de formation spécifique sur la gestion de la douleur, surtout dans un contexte de soins d'urgence. C'est pourquoi la vigilance est primordiale, tout comme l'utilisation d'outils facilitants, lesquels procurent un processus d'évaluation rapide et efficace, en assurant la cueillette de l'ensemble des données cliniques pertinentes (23). Ces outils seront présentés dans la prochaine section. Finalement, l'évaluation permet également de diriger vers des ressources complémentaires afin de gérer efficacement la douleur et minimiser les risques secondaires (25).

L'évaluation clinique, tant avant qu'après l'administration d'un opioïde, doit se faire selon la description qualitative et quantitative de la douleur, la dose reçue, son efficacité, son degré de sédation, le pic et la durée d'action, ainsi que les paramètres vitaux, et ce, afin de permettre d'obtenir une vue d'ensemble (24,26). Cela reflète bien le travail crucial qu'effectue le personnel infirmier dans l'évaluation systémique et globale de la personne,

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mais également la contribution de ces évaluations dans le choix du meilleur traitement tant pharmacologique que psychothérapeutique (23). Ce sont ces évaluations objectives et détaillées du personnel infirmier qui permettent d'orienter le choix du traitement pour les personnes soignées (27). La prévention et la prise en charge efficaces de la douleur dépendent de soins pluridisciplinaires coordonnés, qui mettent l'accent sur une communication constante entre les membres de l'équipe de soins et les personnes soignées (23,27).

Une étude réalisée aux États-Unis a montré que les comorbidités en santé mentale, notamment la dépression, constituent un facteur de risque d'utilisation inadaptée d'opioïdes (28). Au Québec, près de 20 % des personnes soignées orientées vers un établissement multidisciplinaire de traitement de la douleur présentaient un risque modéré à sévère d'utilisation inappropriée d'opioïdes; ce risque était associé à plusieurs caractéristiques démographiques et psychosociales (29). Ces résultats soulignent l'importance d'évaluer le risque d'utilisation inappropriée d'opioïdes chez les personnes ayant de la douleur et d'envisager comment ce risque peut influencer le choix du traitement pharmacologique, ainsi que la fréquence du suivi nécessaire. L'évaluation de la condition physique et mentale d'une personne symptomatique est non seulement une activité réservée au personnel infirmier, mais elle constitue l'assise de l'exercice du rôle infirmier (23).

## Instruments de prévention et de dépistage d'un TUO

Les unités d'urgence nécessitent plus que tout autre établissement de soins de santé des instruments de dépistage qui permettent de réaliser des évaluations rapidement en raison de la nature des consultations qui doivent être complétées en peu de temps, des types de soins cliniques qui y sont offerts et du volume de personnes soignées (14,30). De nombreux outils sont disponibles pour l'évaluation du risque de TUO et les conséquences qui y sont liées. Les instruments de dépistage dans l'évaluation des TUO sont disponibles sous différentes formes, pour presque tous les types de populations et fonctionnent dans plusieurs contextes cliniques (8). Cependant, il faut d'abord évaluer efficacement la douleur. Les échelles unidimensionnelles permettant de quantifier la douleur et les échelles multidimensionnelles, dont fait partie le McGill pain questionnaire, permettent d'explorer plus facilement le niveau et l'intensité de la douleur pour la personne (8,9). Il peut être aussi pertinent d'utiliser les outils disponibles pour l'évaluation de l'état psychologique de la personne soignée (Beck Anxiety Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS], etc.), lesquels facilitent la prise de décision et le raisonnement clinique du personnel infirmier lors de l'évaluation de la personne soignée (30). Les incapacités et les invalidités provoquées par la douleur sont tous des éléments qui doivent être documentés avant de commencer un traitement aux opioïdes. Ces outils de dépistage fournissent aux membres de l'équipe de soins des informations permettant d'offrir des ressources adéquates aux personnes présentant un risque de TUO (14).

Dans un contexte de prévention, l'outil Opioid Risk Tool (ORT), développé par le Dr Lynn Webster, devrait être favorisé, car il permet de détecter les personnes les plus susceptibles de dévelloper des TUO. L'outil est basé sur l'évaluation des facteurs génotiques et environnementaux qui rendent une personne exposée aux opioïdes à risque. L'outil n'a pas pour but de détecter une utilisation potentiellement inadaptée ou un éventuel TUO, mais sert plutôt à donner aux membres de l'équipe de soins une idée de la probabilité qu'une personne puisse présenter des comportements inappropriés liés à la substance si elle se voit prescrire un opioïde sans un suivi serré et approprié (30,31). Cette échelle est composée de 10 éléments conçus pour évaluer les facteurs de risque d'utilisation inadaptée d'opioïdes (comportements inappropriés), notamment les antécédents familiaux et personnels de consommation de substances, l'âge, les antécédents d'abus sexuels avant l'adolescence et la détresse psychologique. Le score est aussi déterminé en fonction des normes associées au genre. Un résultat entre 0 et 3 représente un risque faible, entre 4 et 7 un risque modéré et un résultat totalisant 8 et plus représente un risque élevé d'utilisation inadaptée d'opioïdes. Ce court questionnaire pourrait, par exemple, être utilisé par le personnel infirmier au triage de l'urgence dans un contexte de consultation pour douleur aiguë ou chronique. Les questions de l'échelle ORT sont résumées dans le Tableau 1.

Par ailleurs, cette échelle présente une sensibilité et une spécificité adéquate en matière de prédiction du risque. Les résultats préliminaires montrent que l'ORT a prédit assez précisément quelles personnes étaient les plus à risque de présenter des comportements inappropriés lorsqu'on leur prescrivait des opioïdes pour le traitement de la douleur (31). En somme, l'utilisation de l'ORT dans la mise en place de mesures préventives avant l'initiation d'un traitement aux opioïdes et le suivi régulier des personnes plus à risque diminueraient considérablement les risques de TUO chez la population en situation de vulnérabilité (9). À noter qu'une version révisée de cet outil, sans l'item sur les antécédents d'abus sexuels, est également disponible. Cet item rend souvent la personne soignée inconfortable et peut faire en sorte qu'elle ne réponde pas bien au questionnaire. Les qualités psychométriques de la version révisée ont été démontrées comme équivalentes et même meilleures que la version originale (32).

<table><caption>Tableau 1. Questions de l'échelle Opioid Risk Tool (ORT)</caption><thead><tr><th></th><th>FEMME</th><th>HOMME</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Antécédents familiaux d'abus de substance</strong></td></tr><tr><td>Alcool</td><td>1</td><td>3</td></tr><tr><td>Drogues illicites</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>Médicaments de prescription</td><td>4</td><td>4</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Antécédents personnels d'abus de substance</strong></td></tr><tr><td>Alcool</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>Drogues illicites</td><td>4</td><td>4</td></tr><tr><td>Médicaments de prescription</td><td>5</td><td>5</td></tr><tr><td>Âge entre 16 et 45 ans</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Antécédents d'abus sexuel avant l'adolescence</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Trouble de santé mentale</strong></td></tr><tr><td>TDA, TOC, MAB, schizophrénie</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>Trouble dépressif majeur</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Total</strong></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Source: (31, traduction libre)
L'outil Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain - Revised (SOAPP-R), dans sa version abrégée de 24 éléments, est un autoquestionnaire conçu pour identifier les comportements inappropriés liés aux médicaments chez les personnes ayant de la douleur chronique pour qui on envisage un traitement aux opioïdes à long terme. Il présente aussi des caractéristiques en contexte de soins d'urgence dans l'évaluation initiale d'une personne qui consulte pour une douleur chronique en permettant d'identifier plus rapidement celles qui sont plus susceptibles d'en faire un trouble d'usage (33).

Le questionnaire Current Opioid Misuse Measure est également recommandé pour surveiller d'éventuels comportements inapropriés liés à l'administration d'un traitement aux analgésiques à base d'opioïdes pour soulager une douleur chronique (34). La pertinence de son utilisation dans un contexte de consultation rapprochée, c'est-à-dire, plus de cinq visites par année d'une personne dans les urgences pour un renouvellement d'un traitement actif d'opioïde, permettrait d'une part l'évaluation des comportements inappropriés possibles, mais aussi de valider l'efficacité du traitement aux analgésiques à base d'opioïdes en cours.

Ces différents outils, reconnus et validés, permettent de s'assurer de réaliser une évaluation adéquate auprès des personnes susceptibles de développer un TUO qui se présentent à l'urgence pour des douleurs chroniques.

## Interventions infirmières en présence d'un risque de TUO

L'idée n'est pas de remettre systématiquement en question les traitements en matière de douleur aiguë et chronique, mais de comprendre que, corrélativement, l'augmentation des ordonnances d'opioïdes peut avoir occasionné différentes problématiques telles que le développement d'un TUO. Les membres de l'équipe de soins qui traitent les complications liées à la douleur chronique et à l'utilisation de substances doivent adopter une approche intégrée, en combinant les principes pharmacothérapeutiques à des thérapies comportementales et psychosociales appropriées après l'évaluation complète des besoins de la personne soignée (29,35).

Afin d'assurer un traitement adéquat et un meilleur suivi, il en va de la responsabilité du personnel infirmier de communiquer toute préoccupation ou observation à la personne prescriptrice. C'est pourquoi il est primordial, dans une optique de prévention des risques, d'optimiser les compétences d'évaluation liées à l'utilisation inadaptée et disproportionnée de substances et d'améliorer les compétences cliniques en matière d'évaluation et de gestion de la douleur. Il ne faudrait pas non plus oublier l'importance du rôle du personnel infirmier dans l'éducation des personnes soignées, de la famille et du public sur le mauvais emploi et l'utilisation inadaptée de substances (30).

Bien qu'il est important de garder en tête qu'un TUO peut s'installer dès la première ordonnance d'opioïdes, la déstigmatisation face aux TUO est également importante. En effet, la stigmatisation conduit parfois à une réduction de l'accès aux opioïdes sur ordonnance ou à l'arrêt brusque de la prescription, ce qui pourrait augmenter la consommation d'opioïdes obtenus illicitement, tels que le fentanyl et les substances analogues (2). Cette stigmatisation peut également freiner les personnes dans leurs recherches pour obtenir de l'aide (35). La contribution du personnel infirmier dans la prévention et l'éducation de la population face à la crise aux opioïdes peut faire une différence. Le rôle du personnel infirmier est déterminant à ce niveau.

Les perspectives en matière de soulagement et de traitement de la douleur ont beaucoup évolué depuis les 30 dernières années. Alors que jadis on traitait de façon inefficace la douleur en proposant des solutions inopérantes en matière de soulagement, le constat actuel est plutôt à l'opposé, avec une surprescription (35). L'idée n'est bien sûr pas de revenir aux pratiques antérieures ni de craindre de soulager les douleurs avec des opioïdes, mais plutôt d'apprendre des erreurs du passé. On constate un risque important de stigmatisation et une crainte grandissante chez les prescripteurs à commencer un traitement aux opioïdes (36,37). La formation est nécessaire pour les membres de l'équipe de soins afin d'améliorer la compréhension de la douleur, mais également pour rectifier la réalité concernant les fausses croyances auxquelles font face les personnes ayant de la douleur chronique nécessitant un traitement d'entretien aux opioïdes. La proposition ici est l'évaluation initiale et l'analyse de la prescription, non pas dans le but de refuser le traitement aux opioïdes, mais plutôt pour assurer un suivi adéquat selon la situation propre à chaque personne (30).

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Les nouvelles lignes directrices et de nouveaux règlements semblent avoir remplacé la compassion et le jugement clinique en matière d'évaluation du meilleur traitement à offrir pour la gestion de la douleur (35). Les campagnes médiatiques, qui décrivent les opioïdes comme des substances mortelles et comportant des risques majeurs de développer un TUO, tendent à ne pas tenir compte de la consommation légitime ou thérapeutique et appropriée chez certaines personnes. C'est aux membres de l'équipe de soins de fournir un équilibre entre les stratégies multimodales de gestion sécuritaire de la douleur, équilibre qui s'établit par une évaluation globale permettant une approche personnalisée (12).

## Le stigmatisation envers le TUO

La stigmatisation sociale envers les personnes atteintes d'un TUO est bien présente dans nos établissements de santé. Celle-ci peut se manifester par le fait de négliger ou de ne pas prendre au sérieux les personnes considérées comme des consommatrices avec des TUO ou encore que le discours médical ne propose pas de soulagement en fonction de l'intensité de la douleur (36). La stigmatisation structurelle se produit lorsque les lois, les politiques et les pratiques entraînent un traitement injuste des personnes ayant vécu ou vivant la maladie mentale. Cette injustice entraîne un accès inéquitable et une qualité de soins inférieure pour ces personnes, que leurs préoccupations concernent la santé physique, la santé mentale ou la consommation de substances (38). Les personnes concernées hésitent à solliciter des soins par crainte d'être jugées ou discriminées. La stigmatisation renforce l'exclusion et l'isolement des individus, aggravant leur état de santé. De plus, les attitudes négatives des membres de l'équipe de soins peuvent compromettre l'efficacité des interventions et la satisfaction des personnes soignées (37). Certaines politiques organisationnelles peuvent également décourager les membres de l'équipe de soins dans l'administration d'une analgésie appropriée. Le regard actuel sur la crise des opioïdes teinte également considérablement le jugement des membres de l'équipe de soins dans le choix du traitement (36). En effet, l'étiquette de la « narcodépendance » est difficile à porter et elle est toujours présente ainsi qu'inscrite dans les dossiers médicaux (3). Il revient au personnel soignant d'assurer l'évaluation adéquate du risque de développer un TUO et d'en informer les personnes soignées. Si la société juge sévèrement les TUO sous toutes ses formes, les membres de l'équipe de soins ne font pas exception. Effectivement, de nombreux témoignages corroborent cette stigmatisation infligée par le personnel soignant au sein même

des établissements de soins de santé (38). Dans un rapport de la Commission de la santé mentale du Canada, une analyse des notes médicales et infirmières a démontré le biais imposé par l'effet des TUO, qualifiant le discours de la personne soignée de non crédible et dénigrant d'autant leurs récits (38). Si les membres de l'équipe de soins ne prennent pas conscience et n'adaptent pas leur langage en matière de TUO, les courants de pensée dans la population n'évolueront pas non plus. Le TUO, quel qu'il soit, est un état médical traitable et non un choix.

La compréhension des mécanismes biologiques, environnementaux et sociaux des TUO est donc essentielle dans les établissements de soins de santé. Bien que le diagnostic de TUO doit être envisagé lors de l'exercice des soins, en aucun cas il ne devrait être utilisé pour juger de l'intensité de la douleur. La douleur est réelle et subjective.

C'est à travers la formation continue des membres de l'équipe de soins et en nous appuyant sur des résultats scientifiques probants que nous pourrons améliorer la compréhension de la douleur pour réduire la stigmatisation des personnes ayant un TUO et les aider à s'y retrouver dans le système de santé. Étant donné le rôle et l'étendue de la pratique du personnel infirmier, il serait judicieux de considérer les avantages de leur participation active dans les soins interprofessionnels qui sont offerts dans l'initiation d'un traitement aux opioïdes pour les personnes ayant de la douleur aiguë ou chronique.

Bien que les opioïdes soient considérés comme des substances contrôlées au sens de la loi, paradoxalement, il n'existe aucun système de suivi et d'évaluation des ordonnances actuellement au Québec. Néanmoins, des actions prévues sont proposées dans le Plan d'action interministériel en dépendance 2017-2027. En effet, malgré les initiatives proposées dans ce plan, le Québec ne dispose pas encore d'un programme complet de suivi et d'évaluation des ordonnances d'opioïdes et d'autres substances psychoactives (39). Cette absence limite la traçabilité des prescriptions, rendant plus difficiles la surveillance et la prévention d'usage inadaptée de ces substances (39).
## Pistes de solutions

La prise en charge du TUO est une problématique complexe. Plusieurs pistes de solutions sont toutefois pertinentes à explorer. Notons l'importance des cliniques multidisciplinaires de gestion de la douleur qui offrent un cadre idéal pour examiner le risque d'utilisation inadaptée. Ces établissements soignent des personnes ayant de la douleur aiguë ou chronique et auxquels des opioïdes sont souvent déjà prescrits dans le cadre du traitement de gestion de la douleur. Les délais dans la prise en charge par des équipes spécialisées en gestion de la douleur restent néanmoins une préoccupation importante (29). La difficulté d'accès à des soins dans des cliniques ou auprès des fournisseurs de soins primaires favorise l'engorgement des urgences, alors qu'entre autres, les personnes ayant de la douleur chronique requièrent un suivi, surtout dans un contexte d'administration d'opioïdes. C'est pourquoi l'ensemble des intervenants et des fournisseurs de soins primaires devront continuer à travailler ensemble pour clarifier les lignes directrices de pratique clinique afin de s'assurer que les personnes soignées ont accès à une prise en charge appropriée de leur douleur tout en minimisant leur risque d'utilisation inadaptée d'opioïdes (29,35).

Il serait également intéressant de s'attarder aux programmes de surveillance des ordonnances en temps réel utilisés dans d'autres pays, lesquels ont amélioré la prise de décision clinique. En 2009, la Tasmanie a été le premier État à mettre en œuvre un système de surveillance des ordonnances en temps réel avec son système appelé *Drugs and Poisons Information System Online Remote Access (DORA)* (40). Ces programmes de surveillance des ordonnances sont efficaces pour améliorer la prise de décision clinique. Ils réduisent également les déplacements chez les fournisseurs de soins primaires et la contrebande de substances contrôlées. Ces programmes ont donc le potentiel de réduire les méfaits des médicaments sur ordonnance, y compris les décès dus à une intoxication aux opioïdes (40).

Au Québec, l'utilisation du dossier santé Québec (DSQ) aide grandement dans la prise en charge des personnes à risque, toutefois plusieurs lacunes évidentes dans son utilisation ont été notées. En effet, le DSQ ne donne pas accès à certaines informations qui ne sont pas centralisées, telles que les notes médicales, les diagnostics ou les antécédents familiaux (41). Concrètement, le DSQ permet de partager certains renseignements cliniques entre les membres de l'équipe de soins autorisés, mais il est à noter qu'une désinscription personnelle est possible. De plus, les informations apparaissant au dossier sont souvent incomplètes, les délais des résultats et l'absence de certaines ordonnances de médicaments étant les principales autres lacunes identifiées du système (41). Les établissements de détention provinciaux sont également exclus de l'accès au DSQ, ce qui fait en sorte que le personnel soignant n'a pas à inscrire les soins offerts et les médicaments administrés aux détenus en pénitencier. Cette réalité complexifie la prise en charge et le suivi nécessaire chez cette population (41).

L'objectif est d'établir des programmes de surveillance pouvant contribuer à réduire la stigmatisation et ses conséquences, telles qu'illustrées précédemment. Ainsi, un système de surveillance approprié des ordonnances, l'évaluation du risque, des suivis ap propriés à la condition, l'augmentation des ressources adaptées, ainsi que l'éducation des professionnels en matière de risque de TUO lors de traitements de la douleur aiguë ou chronique sont des pistes d'intervention préventive pouvant faire la différence dans la gestion de cette crise des opioïdes et les conséquences qui en découlent. L'absence d'un système provincial intégré de suivi des ordonnances demeure un défi pour assurer la traçabilité complète et efficace des prescriptions d'opioïdes au Québec (39).

## Conclusion

La crise des surdoses d'opioïdes constitue un enjeu de santé et de sécurité publique de premier ordre, qui appelle à une évaluation et des interventions ciblées et complémentaires de la part des membres de l'équipe de soins. Actuellement, la majorité des interventions en lien avec la crise des opioïdes se situent en aval. Il est nécessaire pour le personnel infirmier œuvrant à l'urgence d'agir également en amont. Une évaluation rigoureuse des personnes à risque de développer un TUO est nécessaire lors de leurs consultations à l'urgence pour des problématiques de douleur. Cette évaluation de la douleur et de la condition mentale, notamment, doit se faire par le biais d'outils rigoureux. La continuité des soins est d'une importance capitale dans le traitement du TUO. Les soins doivent être dispensés par des professionnels compétents en la matière qui respectent les domaines de compétence de chacun d'entre eux. L'importance réside dans la façon dont les membres de l'équipe de soins abordent les déterminants et conditions de santé, ainsi que les facteurs de risque biologiques, psychologiques et sociaux présents chez la personne soignée, de manière à contribuer conjointement à déterminer le traitement adéquat et le meilleur suivi. Le personnel infirmier joue également un rôle important dans l'éducation auprès des populations et la lutte contre la stigmatisation. Bien que le TUO est un enjeu complexe, aux multiples facettes, plusieurs pistes de solution existent, comme la mise de l'avant de la formation continue, le recours aux cliniques de la douleur ou encore l'établissement d'un système de surveillance des ordonnances. ❋

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# Saviez-vous que?

* Au Canada, approximativement une personne sur cinq et une personne âgée sur trois souffrent de douleur chronique (12).

* L'Association québécoise de la douleur chronique (AQDC) rappelle que les coûts directs et indirects reliés à la douleur chronique au Canada s'élèvent à plus de 60 milliards de dollars par an (12).

* Une semaine d'utilisation suffit pour que certaines personnes deviennent physiquement ou psychologiquement dépendantes aux opioïdes (40).

* Selon, l'Institut canadien d'information sur la santé et le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies, 24 % des aînés hospitalisés pour intoxication aux opioïdes les prenaient tels que prescrits (42).

* Une étude menée aux États-Unis en 2014 démontrait que depuis l'an 2000, 75 % des personnes ayant commencé à consommer des opioïdes illégalement ou sans ordonnance, y compris l'héroïne, avaient débuté par des opioïdes d'ordonnance (43).

* En 2017, les décès aux opioïdes au Canada étaient 50 % plus élevés que les décès causés par les accidents de voiture (44).

* L'ordonnance d'opioïdes pour une durée de plus de sept jours et l'obtention d'un renouvellement ou d'une deuxième ordonnance ont été associées à une probabilité environ deux fois plus élevée d'utilisation continue un an plus tard (45).

* Les personnes étudiantes en médecine vétérinaire recevraient de deux à cinq fois plus de formation sur la douleur que celles en sciences de la santé (35).

## LES AUTEURES

### Chantal Deplantie

inf., M. Sc. concentration santé mentale et soins psychiatriques

Conseillère en soins infirmiers, Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) des Laurentides

### Sylvie Charette

inf., Ph.D.

Professeure en soins critiques, Département des sciences infirmières, Université du Québec en Outaouais

sylvie.charette@uqo.ca

### SOUTIEN FINANCIER

Les auteures n'ont reçu aucun soutien financier pour la rédaction et la publication de cet article.

### CONFLIT D'INTÉRÊTS

Les auteures déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts.

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## RÉFÉRENCES

1. Organisation mondiale de la santé (OMS). Surdose d'opioides. 2023. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/opioid-overdose.

2. Gouvernement du Canada. Méfaits associés aux opioides et aux stimulants au Canada. 2024. https://sante-infobase.canada.ca/mefaits-associes-aux-substances/opioides-stimulants.

3. Organisation de coopération et de développement écono- miques (OCDE). Addressing problematic opioid use in OECD countries. 2019. doi:10.1787/a18286f0-en.

4. Société canadienne de psychologie (SCP). Recommanda- tions pour faire face à la crise des opioides au Canada. 2019. https://cpa.ca/docs/File/Task_Forces/OpioidTaskforceReport_June2019-FR.pdf.

5. Ballantyne JC. Opioids for the treatment of chronic pain: Mistakes made, lessons learned, and future directions. Anesth Analg. 2017. 125(5): 1769-1778. doi:10.1213/ANE.0000000000002500.

6. Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Admi- nistration de la naloxone pour inverser les effets d'une surdose d'opioides. 2018. https://www.inspq.qc.ca/formation/institut/administration-naloxone-inverser-effets-d-surdose-d-opioides.

7. Szegar P. Enseigner la prescription sécuritaire et responsable des opioides pour la douleur chronique. 2020. https://www.cfp.ca/content/cfp/66/4/e132-full.pdf.

8. Initiative canadienne de recherche sur l'abus de substances (ICRAS-CRISM). Soutenir les personnes présentant un trouble de l'usage d'opioides dans les programmes psychosociaux: un document de référence. 2023. https://crism.ca/wp-content/uploads/2023/11/topp-oud-supporting-document-final-fr.pdf.

9. Collège des médecins du Québec. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Ordre des pharmaciens du Québec. Le traitement du trouble lié à l'utilisation d'opioides (TUO). 2022. https://www.oiiq.org/documents/20147/1306027/lignes-directrices-TUO-20032020-vdef.pdf.

10. Gagnon-Gervais M, Simard G, Lapierre A. Les huit étapes pour un triage infirmier optimal à la salle d'urgence. Soins d'urgence. 2022; 3(1): 13-18. doi: 10.7202/1101698ar.

11. Équipe de soutien clinique et organisationnel en dépendance et itinérance (ESCODI) du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal (CCSMTL). Guide clinique québécois d'accompagnement des personnes vivant avec un trouble lié à l'utilisation d'opioides. 2024. https://dependanceitinerence.ca/app/uploads/2024/05/ESCODI-Guide-clinique-quebecois-TUO-2024.pdf.

12. Campbell F, Hudspith M, Choinière M, El-Gabalawy H, La- liberté J, Sangste M, Swidrovich J, Wilhelm L. La douleur chronique au Canada: jeter les bases d'un programme d'ac- tion. Rapport du Groupe de travail canadien sur la douleur. Santé Canada, 2019. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/organisation/a-propos-sante-canada/mobilisation-publique/organismes-consultatifs-externes/groupe-travail-douleur-chro- nique/rapport-2019.html.

13. Chapados M, Désy M, Senay M-H, Gagnon F, Gamache J.B, Langlois E, Martel K, Thibault C, Tremblay P-Y, Émond V, Marcoux S. L'impact sanitaire des méfaits liés à l'usage d'opioides au Québec. INSPQ. 2023. https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/2023-10/3411-impact-sanitaire-mefaits-usage-opioides-quebec.pdf

14. George T. Toxicomanie. Document de travail à l'intention du Tribunal d'appel de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail. Tribunal d'appel de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail. 2009. https://www.wsiat.on.ca/fr/MedicalDiscussionPapers/faddiction.pdf.

15. Organisation mondiale de la santé (OMS). Glossaire de la promotion de la santé. 1999. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/67245/WHO_HPR_HEP_98.1_fre.pdf.

16. Organisation mondiale de la santé (OMS). Neurosciences: usage de substances psychoactives et dépendance. 2004. https://www.who.int/docs/default-source/substance-use/neuroscience-f.pdf.

17. Psychomédia. DSM-5: un nouveau trouble d'utilisation de substances remplace l'abus et la dépendance. 2013. https://www.psychomedia.qc.ca/dsm-5/2013-05-27/troubles-d-utilisation-de-substances.

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20. Koob GF, Volkow ND. Neurobiology of addiction: A neurocircuitry analysis. Lancet Psychiatry. 2016; 3(8):760773. doi:10.1016/S2215-0366(16)00104-8

21. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med. 2002; 20(3): 165-169. doi:10.1053/ajem.2002.32643

22. Brady JE, DiMaggio CJ, Keyes KM, Doyle JJ, Richardson LD, Li G. Emergency department utilization and subsequent prescription drug overdose death. Ann Epidemiol. 2015; 25(8): 613-619. e2. doi:10.1016/j.annepidem.2015.03.018.

23. Letourneau J, Brisson M. L'évaluation clinique: cet incontournable. OIIQ. 2017. https://www.oiiq.org/l-evaluation-clinique-cet-incontournable

24. Doyon O, Longpré S. Évaluation clinique d'une personne symptomatique. 2ᵉéd. Montréal (Qc): ERPI; 2022.

25. Brien, L-A, Houle J, Milhomme D, Tanguay A. Soins critiques. 2ᵉéd. Montréal (Qc): Chenelière Éducation. 2019.

26. Jarvis, C. L'examen clinique et l'évaluation de santé. (3ᵉéd.). 2019. Montréal, Québec: Beauchemin/Chenelière Éducation.

27. Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Continuum de soins et de services en douleur chronique - Orientations et lignes directrices 2021-2026. 2021. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2021/21-947-05W.pdf

28. Saunders KW, Von Korff M, Campbell CI, Banta-Green CJ, Sullivan MD, Merrill JO, Weisner C. Concurrent use of alcohol and sedatives among persons prescribed chronic opioid therapy: Prevalence and risk factors. J Pain. 2012; 13(3): 266-275. doi:10.1016/j.jpain.2011.11.004

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31. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: Preliminary validation of the opioid risk tool. Pain Med. 2005; 6(6): 432-442. doi:10.1111/j.1526-4637.2005.00072.x

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36. Knaak S, Livingston J, Stuart H, Ungar T. Lutter contre la stigmatisation structurelle entourant les problèmes de santé mentale et de consommation de substances dans les établissements de soins de santé : cadre d'action. Commission de la santé mentale du Canada. 2020. https://www.mentalhealthcommission.ca/wp-content/uploads/drupal/2020-08/structural_stigma_framework_for_action_fr.pdf

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38. Commissaire de la santé mentale du Canada (CSMC). Stigmatisation structurelle. 2025. https://commissionsantemente.c.ca/stigmatisation-structurelle

39. Institut national de santé publique du Québec (INSPO). Programme de suivi et d'évaluation des ordonnances d'opioides et autres substances psychoactives au Québec - Étude de faisabilité. 2024. https://www.inspq.qc.ca/substances-psychoactives/projets/programme-suivi-evaluation-ordonnances

40. Boyles P. Real-time prescription monitoring: Lessons from Tasmania. Aust Prescr. 2019; 42(2): 48-49. doi:10.18773/austprescr.2019.007

41. Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Resources de l'information, des technologies et des installations: Dossier santé Québec (DSQ). 2022. https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/soins-et-services/guide-urgences-resources-information-technologies-et-installations/dossier-sante-quebec-dsq/

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43. Cicero TJ, Ellis MS, Surratt HL, Kurtz SP. The changing face of heroin use in the united states: A retrospective analysis of the past 50 years. JAMA Psychiatry. 2014;71(7): 821-826. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.366

44. Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Rapport national : décès apparemment liés à la consommation d'opioides au Canada (de janvier 2016 à septembre 2017). Gouvernement du Canada. 2018. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/vie-saine/rapport-national-deces-apparemment-lies-consommation-opioides-publie-mars-2018.html

45. Shah A, Hayes CJ, Martin BC. Characteristics of initial prescription episodes and likelihood of long-term opioid use - United States, 2006-2015. Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66(10): 265-269. doi:10.15585/mmwr.mm6610a1

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