# Quelques questions éthiques autour des traitements de substitution aux opiacés

Jean-Christophe Weber

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Jean-Christophe Weber. Quelques questions éthiques autour des traitements de substitution aux opiacés. Éthique publique: Revue internationale d'éthique sociétale et gouvernementale, 2006, 8 (2), 10.4000/ethiquepublique.1833. hal-03762274

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# Quelques questions éthiques autour des traitements de substitution aux opiacés

Jean-Christophe Weber

1. Les traitements de substitution pour les dépendances aux opiacés (méthadone et buprénorphine haut dosage) sont disponibles en France depuis dix ans, dans le cadre d'une nouvelle politique de santé axée sur la réduction des risques. À partir de l'expérience d'un centre spécialisé de soins aux personnes toxicomanes, Le Fil d'Ariane, qui conduit des traitements de substitution par la méthadone¹, nous décrirons quelles interrogations éthiques sont nées de cette nouvelle pratique médicale. Loin d'être confinées au domaine des addictions, ces questions interrogent la pratique médicale dans son ensemble.

## Finalité pratique des traitements de substitution

2. La finalité pratique des médicaments de substitution est de réduire la morbi-mortalité résultant de la consommation d'héroïne, de favoriser l'insertion des usagers de drogue dans le système de soins pour le traitement des complications, et plus généralement leur insertion sociale, grâce à un opiacé (buprénorphine ou méthadone) dénué d'effets renforçateurs qui supprime ou prévient le manque et réduit l'appétence pour l'héroïne (craving). Est évoquée la possibilité d'élaborer une vie sans dépendance, y compris vis-à-vis des médicaments de substitution. L'autorisation de mise sur le marché de la buprénorphine et de la méthadone prévoit une prescription inscrite dans une prise en charge médicale, psychologique et sociale. Dix ans après leur introduction, la formulation des objectifs a changé: sont mis en avant l'abandon du comportement addictif (notamment le centrage de l'existence sur les effets et la recherche du produit), le recouvrement d'une certaine liberté et d'une meilleure qualité de vie, la réponse aux attentes de la société (réduction de la délinquance, amélioration de certains indicateurs de santé publique). Il est mentionné que l'abstinence n'est plus tant l'absence de toute
pharmacodépendance que l'abstinence de l'héroïne, et que la substitution peut durer aussi longtemps que nécessaire, voire indéfiniment².

3 Les résultats obtenus avec les traitements de substitution sont jugés supérieurs à la politique antérieure (fondée sur l'alternative répression / sevrage) sur un certain nombre de critères : possibilité d'arrêter l'héroïne ; réduction des risques somatiques par arrêt des injections ; réduction de la mortalité liée aux drogues (notamment les décès par surdose) ; intégration des personnes marginalisées par leur comportement dans le système de soins commun ; participation élargie des acteurs habituels du monde de la santé ; diminution du coût social global des addictions aux opiacés³. Les traitements de substitution semblent ainsi rejoindre les réflexions et préconisations du Comité consultatif national d'éthique qui préparait leur mise à disposition en France dans un avis de 1994⁴ : des personnes en situation d'exclusion, de marginalisation, de discrimination peuvent se rapprocher de l'idéal social de tempérance et de modération, et s'éloigner de l'abus de drogues considéré comme une nuisance à soi-même voire une autodestruction ; les valeurs de responsabilité vis-à-vis de soi, de mesure dans la prise de risque, de respect de sa santé, et même d'une certaine autonomie par rapport à la dépendance apparaissent favorisées par ces traitements, de même que, pour le médecin, sont facilitées l'obligation de porter secours à son prochain et l'offre d'une aide efficace. L'ensemble de ces résultats a contribué à atténuer la vive controverse, qui a suivi l'introduction de ces traitements en France, entre les partisans de l'abstinence et les promoteurs de la substitution.

4 Les questions éthiques ont alors rejoint celles que l'on se pose au niveau international : l'équité dans la mise à disposition de ces traitements⁵, le respect du choix du patient, l'accès aux traitements de l'hépatite C (depuis l'interféron jusqu'à la transplantation hépatique), la stigmatisation sociale dont sont victimes les personnes en traitement comme des toxicomanes dans le monde du travail ou lors de décisions de justice, la confidentialité mise à mal dans le travail pluridisciplinaire ou en réseau de soins, la difficulté de soins engagés sous injonction judiciaire, la protection des personnes dépendantes enroliées dans des protocoles de recherche clinique, la question des priorités d'une politique de lutte contre la drogue : réduction des risques ou réduction de la consommation⁶ ? Nous avons préféré dans ce texte mettre l'accent sur des questions éthiques au travail pour les médecins cliniciens mais moins abordées dans les publications médicales.

## La question du cadre et des seuils. Usages et mésusages

5 Le mésusage ou détournement des traitements (injections de buprénorphine, revente des médicaments au marché noir, début ou poursuite d'une consommation d'autres drogues) et les variations du niveau d'exigences vis-à-vis des patients sont deux aspects pratiques sujets à controverse, qui posent la question du cadre dans lequel ces médicaments sont prescrits et délivrés. S'agit-il d'un traitement palliatif voire compassionnel, peut-on se contenter d'une alliance minimale, ou faut-il avoir d'autres exigences de qualité ?

6 On distingue souvent pratiques à bas seuil et pratiques à haut seuil, ces expressions traduisant les contraintes qui s'exercent sur les patients en contrepartie – terme dont nous discuterons plus loin d'autres enjeux – de la dispensation d'un médicament de substitution. Ces exigences sont par exemple celles de la venue quotidienne au centre de
soins ou à la pharmacie, des contrôles urinaires des consommations de drogues, de la nécessité d'un suivi social ou psychologique. Certains dispositifs à bas seuil vont au-devant des usagers de drogue (par exemple avec des tournées de bus), distribuent des doses faibles de méthadone mais sans engagement nécessaire de la part des patients. Les objectifs et les personnes touchées sont différents. En fait, que ce soit pour un médecin isolé ou dans un centre, la question qui se pose toujours est celle de la conduite d'un traitement dont le cadre soit congruent à ses visées, sans décourager les patients de s'y engager. Trop de contraintes laissent à l'écart un certain nombre de patients, leur absence expose au risque de mauvaises pratiques.

Or les attentes et les objectifs des usagers de drogue qui demandent un traitement de substitution sont extrêmement variables. Au sein du centre Le Fil d'Ariane, nous avons décidé d'adapter nos propositions, de faire du « sur mesure » dans les limites de nos possibilités, tout en ayant des exigences de qualité des soins. Nous ne voulons pas que le centre soit un lieu de simple distribution de méthadone sans aucun questionnement, mais nous pouvons supporter aussi qu'il ne s'y passe rien d'autre pour un patient donné pendant... une durée variable, tout en ayant à l'esprit le risque de décisions arbitraires, réduit au minimum il est vrai par le travail d'équipe. Notre tolérance à l'inertie des patients correspond à ce que dans d'autres domaines de la médecine on traite comme « refus de soins ». Quelle doit être la priorité : la considération des trajectoires individuelles ou les indicateurs de santé publique ? Le point délicat est l'interventionnisme dans le soin : si s'abstenir peut marquer le respect d'une trajectoire qui prend son temps ou confiner à l'indifférence, exiger peut susciter une réaction positive et dynamique ou être vécu comme un rejet. Entre bienveillance et respect de l'autonomie, le choix du moment favorable, de la parole qui ouvre, est au cœur de toutes les pratiques médicales, mais il a ici une acuité particulière⁷.

Confrontés aux mésusages des traitements qu'ils délivrent, comment doivent réagir les soignants ? Opter pour une rigueur accrue du cadre ? Ou, au contraire, la remettre en cause au profit d'une plus grande souplesse et se satisfaire de résultats plus modestes en escomptant une amélioration future ? Débat sans cesse relancé à propos de situations particulières, qui dévoilent de nombreuses figures cachées derrière la fonction du médecin : un gendarme, un juge, un séducteur, un poète, un dominateur, un esclave, un père, une mère, un enfant, un sauveur, un magicien, un escroc, un *dealer*... Les traitements de substitution engagent le médecin au-delà de son rôle social, et ces pratiques de soin mobilisent ses zones d'ombre, ses représentations, son rapport à la douleur et au plaisir, à la loi et à la transgression, à son désir de thérapeute. Voilà des propriétés bien inattendues d'une molécule, qui met au jour les codes moraux et les visées éthiques de son prescripteur. Quand il prescrit un traitement de substitution, le médecin s' imagine-t-il thaumaturge, bienfaiteur d'une humanité blessée et souffrante, veut-il disposer le praticable le plus favorable à l'écoute, ou veut-il surtout ne rien entendre de la plainte et ébourrouer l'entretien, supporte-t-il ou non de ne pas répondre à tout, est-il prêt à s'engager dans la durée, sait-il que sa prescription l'engage autant que le patient ? De fait, le mésusage n'est pas le fait du seul patient. Délivrer une ordonnance pour vingt-huit jours de buprénorphine après une consultation « à la sauvette » ne peut être considéré comme une bonne pratique, quels que soient les signifiés de la « bonne pratique ». Ces médicaments ont donc une particularité : ce sont des molécules puissantes au niveau pharmacologique et, pourtant, elles n'atteignent leurs pleins objectifs qu'en fonction de critères autres, qui tiennent autant au prescripteur qu'à celui qui l'absorbe. Les
traitements de substitution mettent en lumière que la dimension placebo du médicament n'est pas à opposer frontalement à son activité pharmacologique.

L'expérience indique que ces traitements supposent pour être actifs autre chose que leur seule mise à disposition, et au minimum ceci : qu'ils viennent en réponse à une demande, non pas tant du seul soulagement immédiat du manque, mais d'un soin dans lequel les patients ont le désir, même vague, de s'engager. Jusqu'à quel point les soignants vont-ils soutenir ce désir quand il défaille, jusqu'à quel point vont-ils attendre avec patience qu'il renaisse suffisamment pour prendre appui et lui donner des moyens de concrétisation ?

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## Des indications de traitement ?

L'indication est théoriquement précise : comme la buprénorphine, la méthadone est indiquée, selon le libellé de l'autorisation de mise sur le marché, comme « traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés, dans le cadre d'une prise en charge médicale, psychologique et sociale ».

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Le texte de la conférence de consensus parle de « population cible » des traitements de substitution, laissant entendre que ce sont des traitements que l'on pourrait proposer à des personnes qui n'ont rien demandé, mais chez qui le repérage d'un problème d'addiction aux opiacés vaudra pour le médecin comme l'indication expresse d'un traitement de substitution. Quelle serait la légitimité d'un traitement sans indication, c'est-à-dire en somme sans propriété thérapeutique objective ? Un médecin peut-il imaginer laisser quelqu'un dans les souffrances du manque, en proie à des complications résultant des pratiques d'injection, en passe de s'enfoncer dans la désinsertion sociale, sans l'inciter activement (et parfois avec activisme) à se soigner ? Les limites du principe de bienveillance sont pourtant rapidement atteintes. À l'opposé, la question se pose d'un éventuel droit à la substitution. L'importance accordée à la réduction des risques obère la réflexion quant aux « indications » et à la liberté du médecin de ne pas les prescrire.

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Il apparaît parfois que la demande de méthadone exprimée par un patient est avant tout celle de l'entourage qui ne tolère plus la situation, ou celle du médecin traitant qui établit l'indication sans que le sujet l'ait fait sienne. À l'inverse, d'autres réclament avec insistance de pouvoir commencer un traitement et nous reprochent la lenteur des démarches à accomplir, l'attente (toujours trop longue) d'une place disponible, et certains soignants sont ainsi mal à l'aise de devoir différer le début d'un traitement, sachant que cela suppose la poursuite de la consommation d'héroïne. Nous avons maintes fois été saisis par l'urgence apparente d'une situation : complications infectieuses à soigner, menaces d'expulsions du logement ou de retrait de garde des enfants, détresse psychique, grossesse. Chaque fois que nous avons débuté un traitement « en urgence », en court-circuitant cette période préparatoire où se discute « l'indication » parce qu'elle semblait certaine, l'échec a été au rendez-vous : le patient ne vient pas, continue de prendre des risques, n'entre dans aucune démarche de soin... Si bien qu'on ne parle plus guère d'indication du traitement qui fasse l'économie d'une analyse au cas par cas.8. Le traitement de substitution est un moyen et non une fin en soi, un élément parmi d'autres du soin, même s'il est souvent central dans la demande initiale.

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La préparation au traitement revêt une importance d'autant plus grande qu'il s'agit d'élaborer conjointement une stratégie individuelle fondée sur le long terme. Notre

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habitude est celle de prises de contact plurielles (avec l'infirmière, la secrétaire, le médecin, l'assistante sociale, la psychologue).

14 Le but de ces rencontres préliminaires n'est pas tant de mettre en place les modalités concrètes d'une prise en charge globale d'un patient captif, mais d'imaginer comment l'un au moins d'entre nous pourra travailler avec le demandeur, ce qui signifie de mettre disponibilité (matérielle, subjective) et compétence au service d'un patient acteur de son propre soin. La question pratique et éthique devient alors la suivante : si nous souhaitons que le patient se prenne en charge lui-même, et se saisisse des possibilités du centre pour diriger la trajectoire de sa vie dans le sens qu'il veut lui donner, quel est le préambule nécessaire, quels seront les points de butée sur lesquels nous ne nous accorderons pas avec lui, quelles seront les limites fixées, comment seront prises en compte d'éventuelles transgressions de ces limites, quelle résistance opposerons-nous aux exigences exprimées par les patients, comment éviter que nos investigations anamnestiques, qui invitent les patients à produire une narration « authentique » de soi, ne se transforment en un dévoilement impudique de leur intimité⁹ ?

Une nosographie remise en question

15 La pratique des traitements de substitution est exemplaire également de la transformation de l'approche nosographique par un médicament. Classiquement, le terme de toxicomanie a été employé pour former une classe d'individus réputés homogènes, autour d'une folie, d'une manie du toxique. On sait qu'aujourd'hui ce terme tend à être remplacé par celui d'addiction, plus générique, et que la nosographie inspirée du DSM IV se veut descriptive, en déclinant les troubles en rapport avec des substances selon l'usage : dépendance, abus, intoxication, sevrage. Demeure cependant la perception médicalement répandue d'une catégorie homogène d'individus disqualifiés.

16 Le maniement des traitements de substitution a semé un certain trouble dans cette vision unifiée. Contrairement aux craintes des adversaires de la substitution, les patients traités par méthadone n'ont pas été réduits au silence par la prolongation de leur dépendance. Non seulement ils ont pris la parole, mais leur discours, une fois dégagé des messages orchestrés par le besoin d'apaiser le manque, témoigne de la grande hétérogénéité des patients. Certes le risque existe de ne faire que remplacer un opiacé illicite par la consommation médicalisée d'une molécule se fixant sur les mêmes récepteurs cérébraux, et ceux qui prônent la substitution comme le traitement de l'usage de drogue au seul motif de la réduction des risques sanitaires et sociaux ont une perception restreinte de la problématique.

17 Car ce qui apparaît derrière le « sujet du risque » est un sujet « comme un autre », dont les modalités de rapport à la souffrance, au désir, au plaisir, redeviennent communes, c'est-à-dire diverses, multiples, imprévisibles. Les questionnements relégués par le « briseur de soucis¹⁰ » qu'est l'héroïne resurgissent avec force. Tant que l'existence quotidienne est vectorisée par la recherche du produit, la vie est peut-être ressentie comme une « galère », et les partisans de l'abstinence estiment que seul le sevrage offre un accès à une vie commune, normale. Cependant, la dureté du sevrage amenait de nombreux patients à confondre « manque de produit » et « douleur d'exister », au point que les reprises de consommations étaient la règle courante, avec la culpabilité qui en résulte, d'autant qu'il s'agissait aussi de prouver, à soi comme aux proches, ou au juge, au médecin, à l'assistante sociale, sa volonté et sa détermination. Dès lors que la souffrance
spécifique du manque n'interfère plus, grâce à une molécule qui, contrairement à son
nom de substitution, ne *reproduit* pas les effets de l'héroïne, il s'agit pour le sujet de se
confronter à d'autres registres, ce qui n'est ni facile ni sans risque. De manière presque
inattendue, tant on nous avait enseigné qu'après la lune de miel des débuts
l'héroïnomane ne consommait plus que pour éviter le manque, est apparue une
problématique un peu différente dans le rapport du sujet au plaisir intense que procure la
substance. Les traitements de substitution invitent à un parcours éthique dans le rapport
au plaisir¹¹. Renoncer à un plaisir intense pour retrouver des douleurs et des plaisirs
moins intenses, mais plus diversifiés, ne va pas de soi. Cependant, d'aucuns vont à la
pêche, soignent des chevaux, noircissent des pages blanches, reprennent goût aux plaisirs
charnels, colorent des toiles, classent leurs papiers, promènent leurs enfants,
confectionnent des gâteaux, achètent un taxi, partent en voyage, se font faire un dentier,
reprennent leurs études...

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Et ceux qui n'y arrivent pas, ou difficilement, lentement ? S'agit-il, dans une option comportementale, de stimuler leurs motivations, de les rendre « acteurs », de travailler à l'abandon des gestes dangereux (l'arrêt de l'injection est parfois la motivation première des patients qui demandent la méthadone), ou alors de se tenir au plus près de leurs représentations, dans une sorte d'accompagnement qui ne vaut que par sa fidélité ? La relation peut être très chaotique, avec des moments de crise, parfois de violences, des ruptures, des répétitions. Jusqu'à quel point tenir une place (une posture d'impassibilité docile), à partir de quand chercher à provoquer un pas de côté, une rupture, quitte à prendre le risque de voir partir le patient et d'endurer ce reproche que notre décision l'amènera à reprendre de l'héroïne ? Pour les soignants, une des questions éthiques sous-jacentes à ces situations difficiles est de savoir sur quoi régler leur action : sur des indicateurs objectifs de comportement mesurable (ne plus consommer d'héroïne c'est mieux, venir régulièrement et avec ponctualité c'est mieux) ou bien sur des indices plus ténus, plus subjectifs, moins assurés, que quelque chose bouge, que le jeu se diversifie, qu'une parole propre s'énonce... À l'heure de l'évaluation tous azimuts de la médecine fondée sur les preuves, prenons-nous ou faisons-nous courir des risques indus aux patients vis-à-vis desquels nous avons une responsabilité médicale ? Ces réflexions sont moins aiguës en médecine générale, et pourtant elles pourraient l'être tout autant car on est de plain-pied dans la logique d'une adéquation toujours possible entre un besoin et sa satisfaction. L'angoisse ça se soigne, la douleur ça se soigne, la dépression ça se soigne. Si vous souffrez, c'est que vous êtes mal soigné. Le patient est un client aux besoins identifiables, mesurables, évaluables, et qui exige des biens de soins pour un corps devenu objet de consommation, au médecin prestataire de services tenu de satisfaire ces besoins. À chaque vide son plein, à chaque trou sa cheville. La précipitation dans les ordonnances de traitements psychotropes vaut comme passage à l'acte d'un médecin qui a peur de « passer à côté » d'une dépression avérée et verse dans la *furor sanandi*. Dans le champ des addictions le risque est le même qu'ailleurs avec les malades dits « fonctionnels » : répondre à chaque plainte par une nouvelle molécule, tranquillisant, somnifère, antidépresseur... On en arrive à considérer ainsi une multitude de « comorbidités » que l'on nous enjoint de reconnaître et de traiter. Si le rapport à soi est difficile, nul doute que la médecine a une réponse chimique.
L'idéal de la prothèse chimique

Tout porte à l'idéalisation du médicament, et les molécules de substitution n'échappent pas à la règle. Si bien que cela constitue un véritable enjeu du traitement. Nous considérons la méthadone comme une molécule qui va progressivement changer de statut sous l'effet de la cure. Un premier pas est franchi dès lors que le patient s'aperçoit que cette substitution porte mal son nom, que le « produit » qu'il est venu demander avec insistance n'en reproduit pas les effets, mais l'aide à s'en détourner. Ici on traverse un moment délicat, qui montre de manière exemplaire comment une molécule, correctement dosée, agit ou non : car, pour certains patients, bénéficier de la méthadone ne suffit pas à modifier leur style de vie, ils poursuivent les consommations d'héroïne ou d'autres produits de « défonce », avec toutes les conséquences dont ils pensaient pouvoir s'affranchir. Dira-t-on qu'ils ne sont pas « prêts » à la substitution, que le *kairos* n'est pas là, ou bien se satisfait-on d'un moindre mal, de ces contacts minimaux avec une structure de soins, des tentatives de réduire une consommation problématique ?

Pour ceux qui franchissent ce premier cap, l'étape souvent décisive est la transformation progressive de cet ersatz, pas si plaisant mais qui conserve néanmoins des propriétés étranges (on ne peut s'en passer sans dommage), en un médicament plus banal. Car alors se posent d'autres questions et se mettent en place d'autres rapports : ce médicament, que soigne-t-il vraiment ? Est-il nécessaire à cette dose (nombreux sont ceux qui s'essaient à la diminuer et n'en parlent qu'après avoir vérifié les conséquences) ? Que signifie aujourd'hui une dépendance ? Est-ce encore la question capitale comme pouvait l'être la dépendance à l'héroïne ? Si la méthadone entretient une dépendance aux opiacés, en quoi un traitement par méthadone est radicalement différent d'une addiction à l'héroïne¹² ? Et pour combien de temps ?

Ceux qui ont le plus bénéficié des traitements pour pouvoir réorienter leur existence dans le sens qu'ils ont choisi sont les plus désireux de travailler à la diminution des doses dans une perspective de sevrage progressif, pas à pas, en prenant le temps qu'il faut, car l'urgence s'est déplacée.

Cette désidéalisation progressive de la molécule de substitution, qui va passer d'un produit de nécessité vitale à un médicament dont on pourrait bien envisager un jour de se passer, suppose aussi un déplacement des représenta-tions médicales. En effet, le médecin est dans une position de pouvoir énorme s'il est en mesure de délivrer une substance « vitale ». Que les protagonistes le veuillent ou non, la dépendance opiacée établit un lien d'assujettissement réciproque entre le patient et le médecin. Celui-ci, à la différence du *dealer*, n'exige aucune contrepartie financière. Cependant, tout don met en dette, et voilà le patient incité à payer de sa personne, en devenant un patient docile, conforme aux attentes des soignants. Peut-on concevoir que ceux qui s'y refusent (et que les médecins considèrent en échec : poursuite des consommations, trafic des urines, stagnation de la situation sociale) se repellent contre cet assujettissement ? Ces rapports délicats supposent au minimum d'être averti de cette investiture hors norme pour se donner les moyens de ne pas s'y croire.

Au fur et à mesure que se construit l'expérience, nos savoirs se sont comme déconstruits. Chaque traitement est à réinventer avec chaque patient, le moment où ils commencent n'est pas indifférent dans la réussite du traitement, le critère de non-consommation d'héroïne ne peut être le principal outil d'évaluation valable pour tous, la même molécule
n'a pas les mêmes propriétés pour chaque patient, et donc s'observent mêlés des effets chimiques, moléculaires, prédicibles, et des effets de contexte, de parole, de rencontres, imprévisibles. Là encore la conduite des traitements de substitution nous enseigne sur l'ensemble de la médecine, alors que la focalisation sur la seule efficacité chimique est de plus en plus la règle.

## La normalisation par la médecine ?

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Plus que dans d'autres domaines peut-être se pose la question de la finalité de l'acte du médecin. Il est rare qu'il ne nourrisse pas de projets bienveillants pour son patient, qui inspirent la thérapeutique qu'il engage. Il se fonde avec plus ou moins d'assurance sur un type idéal supposé indiquer dans quel sens orienter les soins. Il a également le souci de faire place à l'autonomie du patient, tout en se demandant si les conditions de son exercice sont pleinement réunies et si le rapport aux produits ne trouble pas le jugement du patient sur son état et ses choix. Il ne peut ignorer dans quel contexte social et politique il travaille, ni que sa participation au système public de santé l'implique dans les rouages d'une biopolitique et de dispositifs de sécurité¹³. Le médecin prescripteur d'un traitement de substitution se trouve ainsi au carrefour éthique de lignes directrices variées, mais toutes traversées par la question de la normalisation¹⁴.

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Par « normalisation médicale », nous entendons décrire l'engagement de la médecine dans le mouvement qui vise de ramener à la norme, à un état normal, habituel, régulier, ce qui avait cessé de l'être¹⁵. Si les addictions sont considérées comme l'incapacité à réguler ses émotions sans recourir à une action externe, un comportement agi de manière incontrôlée et dommageable, si la dépendance est définie comme un mode d'utilisation inadapté (compulsion, perte de contrôle) d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance, alors ipso facto se répand, sous couvert d'une légitimité « scientifique », un discours normatif et moralisateur sur les priorités des individus. En effet, l'individu dépendant de l'héroïne voit ses priorités perturbées. Au lieu de se soucier de son travail, de ses responsabilités familiales et de sa santé, il se voue entièrement à la poursuite destructive d'un plaisir, et devient le contraire du citoyen idéal, rationnel et productif¹⁶. En contraste est donc supposé qu'il existe un usage adapté des plaisirs, et un usage correct des objets (nourriture, jeu, médicaments, sexe...), dans leur fonction normale et socialement acceptable. Dans quelle mesure la prescription d'un traitement de substitution participe aux technologies disciplinaires qui visent la normalisation des conduites ? La médecine est normalisante par volonté et la thérapeutique par essence, quand elle met tout en œuvre pour que la maladie, cette déviation pathologique de la norme, évolue vers un état suffisamment proche d'une normalité recouvrée que l'on nomme guérison. Mais y a-t-il un principe de limitation interne de cette tendance ? Cette question est d'autant plus vive quand la médecine quitte son domaine traditionnel, délimité par la demande du malade, sa douleur, ses symptômes, son malaise¹⁷, pour une mise à disposition sociétale (médicalisation généralisée de l'existence sous contrainte économique-idéologique d'une philosophie utilitariste de l'efficacité et du rendement) au service d'un maître redoutable, l'idéal de santé, le bien-être global. Canguilhem a énoncé que le corps médical est chargé de jouer un rôle de régulateur dans le corps social à mesure que le pathologique n'est plus simplement déviation du physiologique dans l'individu, mais déviance dans le corps social¹⁸.
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Ce maître qu'est l'idéal de santé gouverne autant les médecins que les individus qui réclament avec insistance leur normalisation par la médecine. Le médecin qui conduit des traitements de substitution pourrait trouver la situation confortable : d'un côté, l'État l'emploie pour discipliner et normaliser des individus au comportement troublé et troublant (pour l'ordre public), de l'autre des patients le sollicitent en aspirant à une certaine normalité. Nous sommes dubitatifs, car, quand nos patients demandent la méthadone pour (re)devenir normaux, ce à quoi ils disent aspirer, au-delà des objectifs concrets (emploi, logement...), c'est au bonheur. Or, la normalisation effective des comportements, si tant est qu'elle soit réalisable, ne le procure à personne. Les attentes des patients ne méritent-elles pas d'être traitées comme une demande, un symptôme, et non comme un besoin que le médecin pourrait satisfaire d'une prescription ? Avons-nous affaire à des malades ? Ils le disent, mais sont-ils libres de faire autrement en s'adressant à un médecin ? Ils veulent guérir. Mais de quelle affection : les conséquences somatiques de la prise de drogues, un trouble du comportement que la substitution viendrait corriger, ou autre chose que l'héroïne était déjà en charge de traiter, certes avec des effets ravageurs ?

## De la prise en charge globale au souci de soi

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Il existe donc un décalage entre les objectifs du dispositif sanitaire, centrés sur la réduction des risques par une prise en charge globale, et la réalité du terrain. D'une part, beaucoup de patients échappent à la mainmise de la prise en charge et sont aujourd'hui étiquetés en défaut d'observance¹⁹ ; d'autre part, il apparaît que, derrière le sujet malade des conséquences de la dépendance à l'héroïne (le sujet du risque), se cache le sujet sous addiction, un sujet en mal de plaisir plus qu'un sujet dépendant.

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La visée des traitements de substitution est bancale. Les objectifs médicaux supposent une adhésion du patient et son intériorisation de la bonne norme (abstention de l'héroïne, soins du corps, intégration sociale), donc une certaine forme d'assujettissement maintenu (à la molécule de substitution, mais aussi à la structure, au moins pour une certaine durée) tout en indiquant l'horizon comme une émancipation et une autonomie recouvrée du patient. C'est un des points délicats de tout ce qui s'élabore aujourd'hui en matière d'éducation du patient, qui passe par une phase de docilité et d'obéissance avec un objectif d'autonomisation accrue. Vouloir rendre le patient autonome par le truchement d'une prise en charge globale ne revient-il pas à énoncer une de ces locutions qui véhiculent un *double bind* ? Ou bien faut-il accepter comme un mal nécessaire ce passage obligé d'une passivité docile comme clé d'une réelle autonomie future ? Le souci de soi dont parle Michel Foucault fournit-il des outils pour penser et éclairer les praticiens dans le champ des addictions²⁰ ? L'objectif des pratiques de la cura sui de l'époque impériale est la conversion à soi : organiser ses activités en gardant comme visée le rapport de soi à soi ; c'est une trajectoire grâce à laquelle, échappant à tous les asservissements, on finit par se rejoindre soi-même. L'expérience est celle d'un plaisir qu'on prend à être soi-même, pas celle d'une force maîtrisée ou d'une souveraineté exercée sur une puissance prête à se révolter. Une des difficultés majeures (pour les patients) des traitements de substitution (et plus encore du sevrage) réside moins dans l'abandon de l'héroïne comme cause de dépendance et source de dommages que dans l'abandon du plaisir procuré par l'héroïne. Orienter la thérapeutique dans le sens du souci de soi, c'est déjà faire du patient le principal acteur de sa démarche, à l'opposé d'une prise
en charge globale qui serait subie. Ensuite, cela permet de considérer les contraintes et la
durée du traitement comme autant d'exercices et d'expériences par lesquelles on se
rapporte à soi-même. Enfin, cela peut faire entrevoir la finalité particulière du traitement
comme l'apprentissage du plaisir à être soi-même plutôt que de vaincre par la volonté des
« mauvaises inclinations ».

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Le plaisir lié à la pratique de l'héroïne est de l'ordre de la *voluptas*. Par ses débordements, il entraîne le corps et l'âme dans des excès néfastes, toutefois insuffisants à permettre au sujet qui les subit de cesser de s'adonner à la pratique qui les engendre. Or les propositions de soins des centres spécialisés sont axées sur les dommages avérés pour tenter de les corriger. Certes, prévenir les risques vitaux est on ne peut plus raisonnable, et nous soignons un corps abîmé par les virus, les abcès et la malnutrition, l'accompagnement psychologique et social tente de réparer certains des dégâts causés par la consommation de la substance, mais nous ne soignons pas ce corps lieu de tout plaisir, ordonné à la jouissance, y compris au point où la santé peut être compromise²¹. Cette fonction du corps n'entre pas dans les catégories du médecin, et pourtant la médecine ne cesse d'y avoir affaire. Les approches orientées par la réduction des risques masquent ce qui résiste à toute mesure : le plaisir est démesure, le médecin ne parvient pas à prendre la mesure de ce qui est en jeu, et les mesures de police sanitaire sont inopérantes. L'enjeu est pratique, mais aussi éthique : schématiquement on considère soit que ces personnes relèvent d'un registre pathologique (la manie du toxique, les complications somatiques, la désaffection du social) dont le point crucial est un accès provisoirement ou durablement interdit à la vie raisonnable normale que procurent les comportements sains, soit que l'idéal de normalité qui guide le soin oublie comme un déchet ce qu'enseigne la pratique des addictions, à savoir que l'excès et le désordre sont des marques de l'humain, ce qui oblige à une révision de ses objectifs.

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Ainsi il nous semble que les interrogations éthiques qui traversent ce domaine délimité des traitements de substitution dans les addictions aux opiacés ont une portée générale pour la médecine, que ce soit dans le rapport au médicament ou l'usage des normes. Si l'obligation normative du bien-être ne conduit pas la médecine à se résigner au nécessaire, la question de sa finalité reste ouverte.

NOTES

<footnote n="1">1. Le Fil d'Ariane est situé dans un bâtiment des hôpitaux universitaires de Strasbourg qui abrite de longue date une fédération de services de médecine interne. Ce centre de vingt-cinq places ambulatoires a ouvert en 1998.</footnote>

<footnote n="2">2. « Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitement de substitution », Conférence de consensus, juin 2004, www.anaes.fr.</footnote>

<footnote n="3">3. J.-C. Weber et J. Kopferschmitt, « Les traitements de substitution chez le toxicomane », *Presse médicale*, vol. 27, no 39, 1998, p. 2088-2099.</footnote>

<footnote n="4">4. Rapport no 43 du Comité consultatif national d'éthique du 23 novembre 1994 sur les toxicomanies, http://www.ccne-ethique.fr.</footnote>
5. La buprénorphine peut être prescrite par tout médecin, alors que commencer un traitement par méthadone suppose soit un centre spécialisé de soins aux personnes toxicomanes, soit un praticien hospitalier. Il existe encore de grandes inégalités géographiques.

6. R. West, « Addiction, Ethics and Public Policy », *Addiction*, vol. 92, no 9, 1997, p. 1061-1070 ; J. P. Caulkins et P. Reuter, « Setting Goals for Drug Policy : Harm Reduction or Use Reduction ? », *Addiction*, vol. 92, no 9, 1997, p. 1143-1150 ; S. Magura et A. Rosenblum, « Leaving Methadone Treatment : Lessons Learned, Lessons Forgotten, Lessons Ignored », *The Mount Sinaï Journal of Medicine*, vol. 68, no 1, 2001, p. 62-74.

7. J.-C. Weber, « Évolution de la relation médecinmalade », dans M.-J. Thiel (dir.), *Où va la médecine ?*, Strasbourg, Presses universitaires de Strasbourg, 2003, p. 23-38.

8. J.-P. Jacques, « Les déçus de la parole », *La Cène*, vol. 1, no 2, p. 39-43.

9. M. Foucault, *Sécurité, territoire, population. Cours au Collège de France (1977-1978)*, Paris, Gallimard et Seuil, « Hautes études », 2004.

10. S. Freud, *Malaise dans la civilisation*, Paris, PUF, 1986, p. 23.

11. J.-C. Weber, « Ce qui, du toxicomane, échappe à toute prétention de prise en charge globale », dans J.-L. Beauvois (dir.), *Transhumances II. Discours, organisation et souffrance au travail*, Namur, Presses universitaires de Namur, 2000, p. 261-270.

12. M. Koch et P. Banys, « Methadone Is a Medication, Not an Addiction », *Liver Transplantation*, vol 8, no 9, p. 783-786.

13. M. Foucault, *Il faut défendre la société. Cours au Collège de France (1976)*, Paris, Seuil, « Hautes études », 1997.

14. J.-C. Weber, « Le diagnostic en médecine. De la clinique à la normalisation », A. Danion-Grilliat (dir.), *Le diagnostic en psychiatrie : questions éthiques*, Paris, Masson, 2006, p. 115-121.

15. Voir les articles « normalisation » et « normaliser » du dictionnaire en ligne *Trésor de la langue française informatisé*, http://atilf.atilf.fr/tlfv3.htm, septembre 2005.

16. H. Keane, « Disorders of Desire : Addiction and Problem of Intimacy », *Journal of Medical Humanities*, vol. 25, no 3, 2004, p. 189-204.

17. M. Foucault, « Crise de la médecine ou crise de l'antimédecine ? », *Dits et écrits*, 1954-1988, t. III, 1976-1979, Paris, Gallimard, 1994, p. 40-58.

18. G. Canguilhem, « Puissance et limites de la rationalité en médecine », *Études d'histoire et de philosophie des sciences concernant le vivant et la vie*, Paris, Vrin, 1994, p. 392-411.

19. H. C. Mutasa, « Risk Factors Associated with Non-Compliance with Methadone Substitution Therapy and Relapse Among Chronic Opiate Users in a Outer London Community », *Journal of Advanced Nursing*, vol. 35, no 1, p. 97-107.

20. M. Foucault, *Histoire de la sexualité*, t. III, Le souci de soi, Paris, Gallimard, 1984, p. 60-94.

21. J.-C. Milner, *Le triple du plaisir*, Paris, Verdier, 1997, p. 11-14 ; J. Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine », conférence et débat du collège de médecine à La Salpêtrière, *Cahiers du collège de médecine*, no 1, 1966, p. 761-774.

## RÉSUMÉ

La conduite de traitements de substitution aux opiacés est un laboratoire expérimental pour des questions éthiques qui traversent l'ensemble de la pratique médicale. Les finalités pratiques de ces traitements répondent à des objectifs sanitaires et sociaux qui ne correspondent
qu'imparfaitement aux attentes des patients. Celles-ci peuvent en effet heurter la visée normalisatrice du soin et en révéler les limites. Un médicament pharmacologiquement puissant peut devenir, dans le meilleur des cas, un moyen d'accomplir un parcours éthique dans le rapport au plaisir. Il force donc à réviser les catégories habituelles de l'indication thérapeutique et les a priori nosologiques, questionne la finalité d'une action médicale à l'interface entre la police des comportements souhaitée par l'État et la quête d'autonomie des individus, et oblige à réviser nos conceptions du bien.

The management of opioid substitution treatments is like an experimental laboratory for ethical issues which concern the whole medical practice. The purposes of these treatments answer sanitary and social goals which fit in imperfectly with patient's expectations. These may come up against the normalization's aim of care, whose limitations are highlighted. A powerful pharmacotherapy may become, in the best of case, a means to carry out an ethical course in regard to pleasure. It forces to review the usual categories of the therapeutic indication and the nosologic a priori, questions the aim of the medical action that lies between the behavior's control wished by the State and the individual quest for autonomy, imposes to redefine our conceptions of the Good.

## AUTEUR

### JEAN-CHRISTOPHE WEBER

Jean-Christophe Weber est professeur de médecine interne, médecin au centre spécialisé de soins aux personnes toxicomanes Le Fil d'Ariane, hôpitaux universitaires de Strasbourg, et responsable du groupe de recherche Éthique et pratiques médicales au sein du laboratoire de l'Institut de recherches interdisciplinaires sur les sciences et la technologie, université Louis-Pasteur, Strasbourg I.