Short communication

Thyroïdectomies pratiquées sous anesthésie locale au Centre Hospitalier Universitaire
d'Antananarivo

Rex Mario Razafindrakoto<fnref n="1" />,&, Mananjara Nandrianina Razafindranaivo<fnref n="1" />, Herimalalaniaina Angelo Valisoa<fnref n="1" />, Mahamad Rojovolaarivony Schammirah<fnref n="1" />, Rado Randriamboavonjy²

Key words: Anesthésie générale, anesthésie locale, anesthésie régionale, thyroïdectomie

Received: 06/05/2015 - Accepted: 28/07/2015 - Published: 12/08/2015

Abstract

Menée le plus souvent sous anesthésie générale, la chirurgie thyroïdienne peut aussi être pratiquée sous anesthésie régionale ou sous anesthésie locale. Notre objectif a été de rapporter l'expérience du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo sur l'anesthésie locale dans les thyroïdectomies. La drogue employée dans notre protocole anesthésique a été le fentanyl, administré en intraveineuse directe, associé à une infiltration sous-cutanée de lidocaïne suivant la ligne d'incision. Le/la patient(e) n'a pas été intubé(e), l'oxygène étant délivré au niveau des cavités nasales. Ont été étudiés le type de chirurgie thyroïdienne, la durée de l'intervention, la satisfaction des patient(e)s vis-à-vis de la qualité de l'anesthésie, et le coût de l'intervention. Sur 567 thyroïdectomies effectuées, 51,68% (n= 293) ont été des lobo-isthmectomies gauches, 44,44% (n= 252) des lobo-isthmectomies droites, 2,82% (n= 16) des thyroïdectomies subtotales ou totales, 1,06% (n= six) des totalisations pour carcinomes thyroïdiens. La durée des interventions a varié de 30 à 90 minutes. Un total de 83,95% (n= 476) des patient(e)s a été très satisfait de la qualité de l'anesthésie et 15,87% autres (n= 90) satisfait. Les suites opératoires ont été bonnes dans la majorité des cas. Le coût d'une thyroïdectomie a été évalué à 100- 150 dollars américains. L'anesthésie locale utilisée dans les thyroïdectomies effectuées au Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo est simple, rapide, d'un coût moyen, et permet d'alarmer précocement le chirurgien en cas de lésion d'un nerf laryngé inférieur.

Pan African Medical Journal. 2015; 21:278 doi:10.11604/pamj.2015.21.278.7008

This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/21/278/full/

© Rex Mario Razafindrakoto et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

<footnote n="1">¹Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale, Centre Hospitalier Universitaire d’Andohatapenaka, Antananarivo, Madagascar, ²Faculté de Médecine Humaine d’Antananarivo, Madagascar</footnote>

<footnote>&Corresponding author: Rex Mario Razafindrakoto, Service d'Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale, Centre Hospitalier Universitaire d'Andohatapenaka, Antananarivo, Madagascar</footnote>
## Introduction

Les thyroïdectomies constituent une intervention effectuée couramment par l'oto-rhino-laryngologiste (ORL) et le chirurgien cervico-facial, et sont généralement menées sous anesthésie générale (AG) [1]. La chirurgie thyroïdienne peut être également faite sous anesthésie régionale (AR) [2-4] ou sous anesthésie locale (AL) [5-9]. Notre objectif a été de rapporter notre expérience sur l'AL dans les thyroïdectomies, en la comparant avec l'AR et à l'AG, et avec les données de la littérature.

## Méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective menée dans le service d'ORL et de Chirurgie Cervico-faciale du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Antananarivo, Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona, du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2012. Les supports pour la collecte des données ont été les dossiers individuels des malades, les registres de consultation et ceux de compte-rendus opératoires. Ont été inclus(e)s dans l'étude tous/toutes les patient(e)s opéré(e)s de la glande thyroïde au cours de la période considérée. Ont été exclu(e)s les patient(e)s aux dossiers incomplets et inexploitables, et n'ont pas été inclus(es) les patient(e)s qui ont présenté d'énormes tuméfactions thyroïdiennes, dont la cure chirurgicale aurait dépassé deux heures, et pour lesquelles l'AG a été d'emblée préférée.

Après l'interrogatoire, l'examen clinique du/de la patient(e) a inclus un examen cervical et une laryngoscopie indirecte au miroir ou par naso-laryngo-fibroscopie en pré et en postopératoire pour contrôler la mobilité des plis vocaux. La drogue employée dans notre protocole anesthésique a été le fentanyl, administrée en intraveineuse directe. Une dose de charge de 150 gammas a d'abord été administrée, puis, selon les besoins, des doses supplémentaires de 25 à 50 gammas ont été injectées, sans dépasser une dose totale de 300 gammas pour un(e) patient(e) pesant 50-60 kilogrammes. Dix millilitres de lidocaïne à 2% ont été infiltrés en sous-cutané suivant la ligne d'incision (Figure 1 A). Le/la patient(e) n'a pas été intubé(e), l'oxygène a été délivré par des «lunettes» mises en place au niveau des cavités nasales, à un débit de cinq litres par minute. La préparation anesthésique a comporté la mise en place d'une voie veineuse et la surveillance sous scope (électrocardiogramme, fréquence cardiaque, saturation

en oxygène et monitoring respiratoire). La glande thyroïde a été abordée avec l'incision classique en cravate de de Kocher, allant d'un muscle sterno-cléido-mastoïdien à l'autre, et les temps opératoires ont été ceux classiques à toute thyroïdectomie (Figure 1 B) (dissection des lobes de la glande thyroïde, isthmectomie, dissection et respect des nerfs laryngés inférieurs et supéro-externes ainsi que des glandes parathyroïdes, hémostase, fermeture sur drains de Redon).

La conscience a été conservée durant toute l'intervention pendant laquelle des questions ont été posées régulièrement au/à la patient(e). Une dysphonie a été recherchée aux réponses, recherchant instantanément une atteinte des nerfs laryngés inférieurs. Le/la patient(e) a été ramené(e) directement en salle d'hospitalisation, sans passer par la salle de réveil, ni par celle de réanimation. La sortie de l'hôpital a eu lieu au deuxième jour postopératoire. Les paramètres étudiés ont été le type de chirurgie thyroïdienne, la durée de l'intervention, la satisfaction des patient(e)s vis-à-vis de la qualité de l'anesthésie ainsi que le coût de l'intervention.

## Résultats

Cinq cent soixante-sept thyroïdectomies ont été pratiquées sous AL dans notre série, représentant 26,6% de toutes les interventions ORL (n= 2.135) effectuées dans notre département durant la période d'étude. Un total de 51,68% (n= 293) des patient(e)s ont eu une lobo-isthmectomie gauche, 44,44% (n= 252) une lobo-isthmectomie droite, 2,82% (n= 16) une thyroïdectomie subtotale ou totale, 1,06% (n= six) une totalisation pour carcinome thyroïdien. La durée de l'intervention a été : entre 30 et 45 minutes pour 40,74% des patient(e)s (n= 231); entre 46 et 60 minutes pour 34,39% des patient(e)s (n= 195); entre 61 et 90 minutes pour 24,87% des patient(e)s (n= 141).

Un total de 83,95% des patient(e)s (n= 476) a déclaré avoir été très satisfait de la qualité de l'anesthésie, 15,87% (n= 90) satisfait, et aucun(e) patient(e)s (00%) ne s'est plaint(e) d'une mauvaise qualité de l'anesthésie. L'AL, initialement prévue chez une patiente (0,18%), a du être finalement convertie en AG, l'incision ayant été douloureuse. Les suites opératoires ont été bonnes, hormis 1,59% de patient(e)s (n= neuf) ayant eu une paralysie unilatérale d'un nerf laryngé inférieur, 0,35% (n= deux) une hypoparathyroïdie
transitoire et 0,53% (n= trois) ayant développé une cicatrice
chêloïde le long de l'incision cutanée. Il n'y a pas eu de cas de
paralysie bilatérale d'un nerf laryngé inférieur, ni
d'hypoparathyroïdie définitive, ni d'hématome cervical compressif.
La **Figure 2** A montre un gros goitre multinodulaire opéré avec
succès avec notre protocole anesthésique et la qualité de la
cicatrisation six mois après (**Figure 2** B). Le coût d'une
thyroïdectomie, incluant celui du bilan préopératoire, des
consommables et des frais exigés par le CHU d'Antananarivo, a été
evalué à 100-150 dollars américains.

Discussion

Des thyroïdectomies sont menées sous AL par d'autres équipes
[5,8,9], notamment en Afrique, en République Centrafricaine et au
Congo-Brazaville [4,7]. L'AL n'est généralement pratiquée que sur
des patient(e)s sélectionné(e)s et lorsque l'AG a été contre-indiquée
[7]. La taille des séries de thyroïdectomies effectuées sous AL
rapportées dans la littérature rapportée est variable : 1.025 cas par
Spanknebel [8], 100 par Shukla [9], 86 par Nganga [4], 49 par
Banasiewicz [7]. La nôtre a compté 567 cas, n'étant surpassée que
par celle de Spanknebel.

L'AL dans les thyroïdectomies peut faire appel à une sédation
induite par la kétamine [10] plutôt qu'au fentanyl comme dans notre
protocole. L'infiltration par de la lidocaïne de la ligne d'incision
cutanée (Figure 1) a été une particularité de notre protocole
anesthésique puisque non retrouvée dans aucune des publications
consultées. On peut pratiquer une AR par anesthésie épidurale avec
200 milligrammes de lidocaïne injectés entre C3 et C4 [4], sinon un
bloc plexique cervical avec 20 millilitres de ropivacaïne [3]. Une
AL/AR peut être convertie en AG si nécessaire [7], ce qui exige que
l'AG soit disponible, comme au CHU d'Antananarivo.

L'AR permet une anesthésie durant une à deux heures [4]. L'acte
opératoire ne devrait pas dépasser ces délais, et doit être effectué
par des chirurgiens expérimentés [8], comme ceux exerçant au CHU
d'Antananarivo. Si la thyroïdectomie devrait durer plus de deux
heures et pour les trop gros goitres, il est préférable d'opter
d'emblée pour l'AG. La durée moyenne des thyroïdectomies
effectuées sous AL par Shukla a été de 41,6 minutes contre 74,5
minutes si l'intervention se faisait sous AG [9], alors que 426 de nos
patient(e)s (75,13%) ont été opéré(e)s en moins de 60 minutes.

Nos patient(e)s n'ont pas été intubé(e)s, l'oxygène ayant été délivré
par des «lunettes», permettant ainsi un gain de temps par rapport à
l'AG, où les malades sont intubé(e)s. Cela a procuré une diminution
de la charge de travail du personnel soignant. Dans la chirurgie
thyroïdienne menée sous AR, Nganga a noté une rapidité
d'installation, une qualité, une innocuité et une fiabilité
satisfaisantes de l'anesthésie [4]. Cinq cent soixante-six de nos
patient(e)s (99,82%) ont été satisfait(e)s ou très satisfaits(e) de la
qualité de notre AL. La sensation tactile est conservée, le/la
patient(e) sait et sent qu'on travaille au niveau de son cou mais
sans accuser de douleur.

Une meilleure qualité vocale en postopératoire peut être obtenue
avec un monitoring vocal du nerf laryngé supéro-externe, dont
l'atteinte est responsable d'une dysodie ou trouble de la voix
chantée [6]. Dans les thyroïdectomies pratiquées sous AL, la
fonction vocale peut être explorée sous vidéo-laryngo-stroboscopie
en peropératoire [5], moyen d'exploration inexistant dans notre
departement. La voix parlée a été contrôlée durant toute la durée
de nos interventions, le/la patient(e) restant vigile et le risque sur
les nerfs laryngés inférieurs évaluable à tout instant. Une
laryngoscopie indirecte au miroir ou une naso-laryngo-fibroscopie
ont été systématiques en pré et en postopératoire chez tous/toutes
nos malades.

Les patient(e)s opéré(e)s sous AL/AR se sont rétabli(e)s plus
rapidement que ceux/celles opéré(e)s sous AG. La durée du séjour
hospitalier, atteignant dix jours si l'intervention chirurgicale a été
faite sous AG [1], a été nettement plus courte, n'ayant été que de
deux jours, autant dans notre série que dans celle de Banasiewicz,
opérant aussi sous AL [7]. Musa, ayant mené une étude dans des
centres ruraux et semi-urbains du Nigéria, a retrouvé un coût de
l'AR moins élevé que celui de l'AG [2]. Shukla, en Inde, a quantifié
le coût de l'AG deux fois plus élevé que celui de l'AL [9]. Le revient
financier moyennement élevé de notre protocole thérapeutique a
été apprécié par nos patient(e)s aux revenus le plus souvent
modestes.

Conclusion

L'anesthésie locale utilisée dans les thyroïdectomies effectuées au
Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo est dotée de
nombreux avantages : simplicité, rapidité, coût moyen, convertible
en anesthésie générale, signes d'alarme précoces de l'atteinte d'un nerf laryngé inférieur, diminution de la charge de travail du personnel soignant. Elle pourrait être pratiquée dans des pays en développement, notamment en Afrique.

## Conflits d'intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

## Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont participé à la rédaction du manuscrit, ont lu et approuvé la version finale.

## Figures

**Figure 1:** (A) ligne d'incision infiltrée avec dix millilitres de lidocaïne à 2%; (B) dissection de la glande thyroïde

**Figure 2:** (A) gros goitre multi nodulaire opéré sous anesthésie locale; (B) aspect de la plaie opératoire six mois après

## Références

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<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>**Figure 1:** (A) ligne d'incision infiltrée avec dix millilitres de lidocaïne à 2%; (B) dissection de la glande thyroïde</figcaption></figure>

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 2:** (A) gros goitre multi nodulaire opéré sous anesthésie locale; (B) aspect de la plaie opératoire six mois après</figcaption></figure>