# Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France dans la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée

Frédéric Delvaux

► To cite this version:

Frédéric Delvaux. Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France dans la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04577307

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entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
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abroad, or from public or private research centers.

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destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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# Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France dans la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée

Frédéric Delvaux

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Frédéric Delvaux. Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France dans la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04577307

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LE RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES DES HAUTS-
DE-FRANCE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
CHRONIQUE DE LA PERSONNE AGEE.

THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Spécialité Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement
Le 23/01/2024
par Frédéric DELVAUX

Président du Jury : Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT
Monsieur le Docteur Christophe CARTON
Monsieur le Docteur Maxime QUEYEYRE

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Philippe FAUCHILLE
LE RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES DES HAUTS-
DE-FRANCE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
CHRONIQUE DE LA PERSONNE AGEE.

THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Spécialité Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement
Le 23/01/2024
par Frédéric DELVAUX

Président du Jury : Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT
Monsieur le Docteur Christophe CARTON
Monsieur le Docteur Maxime QUEYEYRE

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Philippe FAUCHILLE
## **REMERCIEMENTS :**

### **Au jury :**

#### **À Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Gériatrie)

Chef du Service de Gériatrie

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse et je vous en suis reconnaissant.

Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.

#### **À Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine Interne

Vous avez aimablement accepté de juger mon travail.

Très sensible à cet honneur, je vous prie ici de trouver l'expression de mes remerciements.

#### **À Monsieur le Docteur Christophe CARTON**

Maitre de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Praticien Agrée Maître de Stage des Universités

Médecin Généraliste

Vous me faites l'honneur de siéger dans mon jury.

Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude.
## **REMERCIEMENTS :**

### **Au jury :**

#### **À Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Gériatrie)

Chef du Service de Gériatrie

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse et je vous en suis reconnaissant.

Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.

#### **À Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine Interne

Vous avez aimablement accepté de juger mon travail.

Très sensible à cet honneur, je vous prie ici de trouver l'expression de mes remerciements.

#### **À Monsieur le Docteur Christophe CARTON**

Maitre de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Praticien Agrée Maître de Stage des Universités

Médecin Généraliste

Vous me faites l'honneur de siéger dans mon jury.

Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude.
À Monsieur le Docteur Maxime QUEYREYRE

Praticien Hospitalier

Gériatrie

Tu me fais l'honneur d'apporter ton expertise sur ce travail en siégeant dans mon jury de thèse.

Je te prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération.

À Monsieur le Docteur Philippe FAUCHILLE

Praticien Agrée Maître de Stage des Universités

Médecin Généraliste, Médecin de Famille

Tu me fais l'honneur d'être mon directeur de thèse.

Je te remercie sincèrement pour ton aide précieuse dans ce travail ainsi que tes conseils pour la rédaction de cet écrit.

Tu me connais depuis tout petit, puis tu m'as connu comme externe, puis comme interne, puis comme remplaçant et maintenant comme successeur. Profite de ta retraite amplement méritée !

Merci pour tout !

À mes proches :

À Papa, Maman

Vous avez toujours été derrière moi pour que je réussisse, et je ne vous remercierai jamais assez d'avoir cru en moi. Merci de m'avoir permis de faire ces longues études. Si j'en suis là aujourd'hui, c'est en grande partie à vous que je le dois. Merci des valeurs que vous m'avez transmises.

J'espère vous rendre fiers.

Je vous aime.

À mon frère Alexandre

Merci à toi également. Tu m'as toujours rendu service. Tu m'amenais toujours à la gare et tu revenais me rechercher quand tu ne m'oubliais pas (heureusement Maman était là pour te le rappeler).
À Monsieur le Docteur Maxime QUEYREYRE

Praticien Hospitalier

Gériatrie

Tu me fais l'honneur d'apporter ton expertise sur ce travail en siégeant dans mon jury de thèse.

Je te prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération.

À Monsieur le Docteur Philippe FAUCHILLE

Praticien Agrée Maître de Stage des Universités

Médecin Généraliste, Médecin de Famille

Tu me fais l'honneur d'être mon directeur de thèse.

Je te remercie sincèrement pour ton aide précieuse dans ce travail ainsi que tes conseils pour
la rédaction de cet écrit.

Tu me connais depuis tout petit, puis tu m'as connu comme externe, puis comme interne, puis comme remplaçant et maintenant comme successeur. Profite de ta retraite amplement méritée !

Merci pour tout !

À mes proches :

À Papa, Maman

Vous avez toujours été derrière moi pour que je réussisse, et je ne vous remercierai jamais assez d'avoir cru en moi. Merci de m'avoir permis de faire ces longues études. Si j'en suis là aujourd'hui, c'est en grande partie à vous que je le dois. Merci des valeurs que vous m'avez transmises.

J'espère vous rendre fiers.

Je vous aime.

À mon frère Alexandre

Merci à toi également. Tu m'as toujours rendu service. Tu m'amenais toujours à la gare et tu revenais me rechercher quand tu ne m'oubliais pas (heureusement Maman était là pour te le rappeler).
## À ma sœur Océane

Merci de m'avoir prêté ton bureau pour mes révisions lorsque je rentrais certains week-end et pendant les vacances. Merci de ta patiente.

## À Johnny

Voilà maintenant une dizaine d'années que l'on se connaît (un tiers de notre vie comme tu le dis souvent). Quel chemin parcouru depuis ces soirées révisions et les repas du midi au restaurant universitaire alors que tu te levais à peine. Je suis heureux de te compter parmi mes amis proches. Dernièrement, nous avons redécouvert chacun de notre côté, une passion pour les arts martiaux, le JJB pour moi le judo pour toi, à quand le randori tant attendu ?

## À Mélanie

Cela fait également 10 ans que nous nous connaissons. Tu es parti dans la région de Tours faire ton internat. J'ai pu découvrir une très belle région grâce à toi. Malgré la distance on a gardé contact. Je t'en remercie.

## À Arthur et Coralie

Arthur, merci pour tes nombreux sujets de conversation en dehors de la médecine. Merci de partager ta passion des meetings aériens et de la photographie (J'ai maintenant de joli fond d'écran au bureau).

Coralie, merci de nous supporter.

## À Juliette, Romain et Léon

Juliette, notre stage en commun de médecine physique et de réadaptation (qui était le premier pour moi), me laisse un souvenir impérissable. Depuis j'ai découvert des amis chers.

Romain, moi qui détestais courir, tu me fais courir « les foulées Fresnoysiennes ». Depuis je me suis équipé, je cours toutes les semaines et compte faire toutes « les foulées » de notre région.

Léon, le petit dernier de la bande, dès que tu as l'âge, nous t'emmenons à Bollaert avec tonton Arthur.

Merci à vous d'être littéralement le point de rassemblement de toute l'équipe.

## À Thomas, Imane, Kevin

Merci pour ces moments passés ensemble et nos soirées jeux (parfois on gagne si Juliette ne triche pas).
## À ma sœur Océane

Merci de m'avoir prêté ton bureau pour mes révisions lorsque je rentrais certains week-end et pendant les vacances. Merci de ta patiente.

## À Johnny

Voilà maintenant une dizaine d'années que l'on se connaît (un tiers de notre vie comme tu le dis souvent). Quel chemin parcouru depuis ces soirées révisions et les repas du midi au restaurant universitaire alors que tu te levais à peine. Je suis heureux de te compter parmi mes amis proches. Dernièrement, nous avons redécouvert chacun de notre côté, une passion pour les arts martiaux, le JJB pour moi le judo pour toi, à quand le randori tant attendu ?

## À Mélanie

Cela fait également 10 ans que nous nous connaissons. Tu es parti dans la région de Tours faire ton internat. J'ai pu découvrir une très belle région grâce à toi. Malgré la distance on a gardé contact. Je t'en remercie.

## À Arthur et Coralie

Arthur, merci pour tes nombreux sujets de conversation en dehors de la médecine. Merci de partager ta passion des meetings aériens et de la photographie (J'ai maintenant de joli fond d'écran au bureau).

Coralie, merci de nous supporter.

## À Juliette, Romain et Léon

Juliette, notre stage en commun de médecine physique et de réadaptation (qui était le premier pour moi), me laisse un souvenir impérissable. Depuis j'ai découvert des amis chers.

Romain, moi qui détestais courir, tu me fais courir « les foulées Fresnoysiennes ». Depuis je me suis équipé, je cours toutes les semaines et compte faire toutes « les foulées » de notre région.

Léon, le petit dernier de la bande, dès que tu as l'âge, nous t'emmenons à Bollaert avec tonton Arthur.

Merci à vous d'être littéralement le point de rassemblement de toute l'équipe.

## À Thomas, Imane, Kevin

Merci pour ces moments passés ensemble et nos soirées jeux (parfois on gagne si Juliette ne triche pas).
## À l'Équipe médicale et paramédical de Saint-Valery

Travailler à vos côtés, lors de mon dernier stage d'interne, fut d'une grande richesse professionnelle et surtout personnelle. Merci pour tout.

## Aux médecins, ayant répondu à l'étude

Merci d'avoir été disponibles malgré vos emplois du temps compliqués. Bonne continuation à tous.

## Au club de JJB Ippon Fourmisien

Merci à Philippe M de m'avoir fait découvrir ce sport qu'est le Jiu-Jitsu brésilien. Un véritable exutoire.

## Aux médecins rencontrés durant mes stages

Merci d'avoir participé à mon apprentissage.

## Aux infirmiers et aides-soignants rencontrés durant mes stages

Merci à vous aussi pour l'expérience et la bienveillance que vous avez partagé.

## Aux collègues de la Maison de Santé Saint Michel

Merci à Pierre, Morgan, Joseph, Guillaume B, Émilie P, Émilie G, Guillaume G, Mélanie, Gaëlle, Annabelle, Patricia, Léa, Anne Laure, Pascal de m'avoir aussi bien accueilli.

Merci à Nicolas qui repart dans son pays natal, la Belgique. À tantôt !
## À l'Équipe médicale et paramédical de Saint-Valery

Travailler à vos côtés, lors de mon dernier stage d'interne, fut d'une grande richesse professionnelle et surtout personnelle. Merci pour tout.

## Aux médecins, ayant répondu à l'étude

Merci d'avoir été disponibles malgré vos emplois du temps compliqués. Bonne continuation à tous.

## Au club de JJB Ippon Fourmisien

Merci à Philippe M de m'avoir fait découvrir ce sport qu'est le Jiu-Jitsu brésilien. Un véritable exutoire.

## Aux médecins rencontrés durant mes stages

Merci d'avoir participé à mon apprentissage.

## Aux infirmiers et aides-soignants rencontrés durant mes stages

Merci à vous aussi pour l'expérience et la bienveillance que vous avez partagé.

## Aux collègues de la Maison de Santé Saint Michel

Merci à Pierre, Morgan, Joseph, Guillaume B, Émilie P, Émilie G, Guillaume G, Mélanie, Gaëlle, Annabelle, Patricia, Léa, Anne Laure, Pascal de m'avoir aussi bien accueilli.

Merci à Nicolas qui repart dans son pays natal, la Belgique. À tantôt !
## ACRONYMES ET SIGLES :

**AINS**: Anti inflammatoire Non Stéroïdien

**ANSES**: Agence Nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

**CNIL**: Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

**DSM**: Diagnostic and Statistical Manual

**ECPA**: Évaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Âgée

**EMLA**: Eutectic Mixture of Local Anesthetics

**EN**: Échelle Numérique

**EVA**: Échelle visuelle analogique

**EVS**: Échelle verbale simple

**FFI**: Faisant Fonction d'Interne

**HAS**: Haute Autorité de Santé

**IASP**: International Association for the Study of Pain

**INSEE**: Institut National de la statistique et des études économiques

**LAP**: Logiciel d'Aide à la Prescription

**NMDA**: N-méthyl-D-aspartate

**OMS**: Organisation Mondiale pour la Santé

**PACSLAC-F**: Pain AssessmentCheklist for Seniors with Limited Ability to Communicate version française

**QSA**: Questionnaire de Saint Antoine

**TENS**: TranscutaneousElectrical Nerve Stimulation
ACRONYMES ET SIGLES :

AINS: Anti inflammatoire Non Stéroïdien

ANSES : Agence Nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

DSM : Diagnostic and Statistical Manual

ECPA : Évaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Âgée

EMLA: Eutectic Mixture of Local Anesthetics

EN : Échelle Numérique

EVA : Échelle visuelle analogique

EVS : Échelle verbale simple

FFI : Faisant Fonction d'Interne

HAS : Haute Autorité de Santé

IASP: International Association for the Study of Pain

INSEE : Institut National de la statistique et des études économiques

LAP : Logiciel d'Aide à la Prescription

NMDA: N-méthyl-D-aspartate

OMS : Organisation Mondiale pour la Santé

PACSLAC-F : Pain AssessmentCheklist for Seniors with Limited Ability to Communicate version française

QSA : Questionnaire de Saint Antoine

TENS : TranscutaneousElectrical Nerve Stimulation
<table><tr><td>1</td><td>Introduction</td><td>10</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Épidémiologie</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.1</td><td>Démographie en France</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.2</td><td>Prévalence de la douleur chez la personne âgée</td><td>12</td></tr><tr><td>2</td><td>Définitions</td><td>13</td></tr><tr><td>2.1</td><td>La douleur chronique</td><td>13</td></tr><tr><td>2.1.1</td><td>Définitions de la douleur</td><td>13</td></tr><tr><td>2.1.2</td><td>Les mécanismes physiopathologiques de la douleur</td><td>15</td></tr><tr><td>2.1.3</td><td>Les composantes de la douleur</td><td>17</td></tr><tr><td>3</td><td>Spécificité chez la personne âgée</td><td>20</td></tr><tr><td>3.1</td><td>La douleur comme syndrome gériatrique</td><td>20</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Physiopathologie de la douleur au cours du vieillissement</td><td>20</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Causes de la douleur chronique chez la personne âgée</td><td>21</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Conséquences sur la personne âgée</td><td>22</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Évaluation</td><td>22</td></tr><tr><td>3.5.1</td><td>Outils d'évaluation</td><td>23</td></tr><tr><td>3.5.2</td><td>Freins à l'évaluation</td><td>26</td></tr><tr><td>4</td><td>Les thérapeutiques médicamenteuses</td><td>27</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Classification de l'OMS</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Nouvelle classification</td><td>29</td></tr><tr><td>5</td><td>Les thérapeutiques non médicamenteuses</td><td>30</td></tr><tr><td>6</td><td>Pharmacologie et spécificités de la personne âgée</td><td>31</td></tr><tr><td>6.1</td><td>Modifications chez la personne âgée</td><td>31</td></tr><tr><td>6.1.1</td><td>Les modifications pharmacocinétiques</td><td>31</td></tr><tr><td>6.1.2</td><td>Les modifications pharmacodynamiques</td><td>32</td></tr><tr><td>6.2</td><td>Prise en charge chez la personne âgée</td><td>32</td></tr><tr><td>6.2.1</td><td>"Start low et go slow"</td><td>32</td></tr><tr><td>7</td><td>Outils d'aide à la prescription</td><td>33</td></tr><tr><td>8</td><td>Matériel et méthode</td><td>34</td></tr></table>
1 Introduction .................................................................................................................. 10

1.1 Épidémiologie.................................................................................................................. 11

1.1.1 Démographie en France .................................................................................... 11

1.1.2 Prévalence de la douleur chez la personne âgée .................................................. 12

2 Définitions.................................................................................................................... 13

2.1 La douleur chronique........................................................................................................ 13

2.1.1 Définitions de la douleur.................................................................................... 13

2.1.2 Les mécanismes physiopathologiques de la douleur................................................ 15

2.1.3 Les composantes de la douleur................................................................................ 17

3 Spécificité chez la personne âgée.................................................................................. 20

3.1 La douleur comme syndrome gériatrique.................................................................. 20

3.2 Physiopathologie de la douleur au cours du vieillissement........................................ 20

3.3 Causes de la douleur chronique chez la personne âgée................................................ 21

3.4 Conséquences sur la personne âgée ................................................................................ 22

3.5 Évaluation............................................................................................................................ 22

3.5.1 Outils d'évaluation........................................................................................................ 23

3.5.2 Freins à l'évaluation........................................................................................................ 26

4 Les thérapeutiques médicamenteuses ........................................................................ 27

4.1 Classification de l'OMS.................................................................................................... 27

4.2 Nouvelle classification .................................................................................................... 29

5 Les thérapeutiques non médicamenteuses.................................................................. 30

6 Pharmacologie et spécificités de la personne âgée .................................................... 31

6.1 Modifications chez la personne âgée........................................................................ 31

6.1.1 Les modifications pharmacocinétiques .................................................................... 31

6.1.2 Les modifications pharmacodynamiques .................................................................... 32

6.2 Prise en charge chez la personne âgée ........................................................................ 32

6.2.1 "Start low et go slow"........................................................................................................ 32

7 Outils d'aide à la prescription .................................................................................... 33

8 Matériel et méthode................................................................................................................ 34
<table><tr><td>8.1</td><td>Choix du type d'étude et du recueil de données</td><td>34</td></tr><tr><td>8.2</td><td>Recrutement</td><td>35</td></tr><tr><td>8.3</td><td>Réalisation des entretiens</td><td>36</td></tr><tr><td>8.4</td><td>Analyse des données</td><td>37</td></tr><tr><td>8.5</td><td>Résultats et analyses</td><td>37</td></tr><tr><td>8.5.1</td><td>Évaluation de la douleur</td><td>37</td></tr><tr><td>8.5.2</td><td>Représentation de la douleur chronique chez la personne âgée</td><td>48</td></tr><tr><td>8.5.3</td><td>Prise en charge de la douleur chronique</td><td>56</td></tr><tr><td>8.5.4</td><td>Place du médecin traitant</td><td>72</td></tr><tr><td>8.5.5</td><td>Formation</td><td>74</td></tr><tr><td>9</td><td>Discussion</td><td>77</td></tr><tr><td>9.1</td><td>Faiblesses de l'étude</td><td>77</td></tr><tr><td>9.1.1</td><td>Liées à la méthodologie</td><td>77</td></tr><tr><td>9.1.2</td><td>Liées à l'investigateur</td><td>78</td></tr><tr><td>9.2</td><td>Forces de l'étude</td><td>78</td></tr><tr><td>9.2.1</td><td>Liées à l'échantillonnage</td><td>78</td></tr><tr><td>9.2.2</td><td>Liées à la méthodologie</td><td>78</td></tr><tr><td>9.2.3</td><td>Liées au sujet</td><td>79</td></tr><tr><td>9.3</td><td>Principaux résultats</td><td>79</td></tr><tr><td>9.3.1</td><td>Une évaluation de la douleur chronique complexe</td><td>79</td></tr><tr><td>9.3.2</td><td>La représentation de la douleur chronique du sujet âgé, élément essentiel dans la prise en charge</td><td>82</td></tr><tr><td>9.3.3</td><td>Une prise en charge thérapeutique délicate</td><td>84</td></tr><tr><td>9.3.4</td><td>Le médecin généraliste au cœur de la prise en charge</td><td>87</td></tr><tr><td>9.4</td><td>Ouvertures et perspectives</td><td>87</td></tr><tr><td>10</td><td>Conclusion</td><td>89</td></tr><tr><td>11</td><td>Bibliographie</td><td>91</td></tr><tr><td>12</td><td>Annexes</td><td>94</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>8.1</td>
      <td>Choix du type d'étude et du recueil de données</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.2</td>
      <td>Recrutement</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.3</td>
      <td>Réalisation des entretiens</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.4</td>
      <td>Analyse des données</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.5</td>
      <td>Résultats et analyses</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.5.1</td>
      <td>Évaluation de la douleur</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.5.2</td>
      <td>Représentation de la douleur chronique chez la personne âgée</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.5.3</td>
      <td>Prise en charge de la douleur chronique</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.5.4</td>
      <td>Place du médecin traitant</td>
      <td>72</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.5.5</td>
      <td>Formation</td>
      <td>74</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9</td>
      <td>Discussion</td>
      <td>77</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.1</td>
      <td>Faiblesses de l'étude</td>
      <td>77</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.1.1</td>
      <td>Liées à la méthodologie</td>
      <td>77</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.1.2</td>
      <td>Liées à l'investigateur</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.2</td>
      <td>Forces de l'étude</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.2.1</td>
      <td>Liées à l'échantillonnage</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.2.2</td>
      <td>Liées à la méthodologie</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.2.3</td>
      <td>Liées au sujet</td>
      <td>79</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.3</td>
      <td>Principaux résultats</td>
      <td>79</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.3.1</td>
      <td>Une évaluation de la douleur chronique complexe</td>
      <td>79</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.3.2</td>
      <td>La représentation de la douleur chronique du sujet âgé, élément essentiel dans la prise en charge</td>
      <td>82</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.3.3</td>
      <td>Une prise en charge thérapeutique délicate</td>
      <td>84</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.3.4</td>
      <td>Le médecin généraliste au cœur de la prise en charge</td>
      <td>87</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.4</td>
      <td>Ouvertures et perspectives</td>
      <td>87</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>10</td>
      <td>Conclusion</td>
      <td>89</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>11</td>
      <td>Bibliographie</td>
      <td>91</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>12</td>
      <td>Annexes</td>
      <td>94</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
# 1 Introduction

La douleur est phénomène universel pouvant être partagé par tout individu dans sa vie et très présent chez le sujet âgé. L'augmentation prévisible de la proportion de la population âgée, l'augmentation de la prévalence de la douleur avec l'âge et les difficultés liées à sa prise en charge font de la douleur de la personne âgée un axe de réflexion particulier.

Le médecin généraliste, par sa position de soignant de premier recours, de médecin de famille, possède une position privilégiée dans la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée. Il semble cependant exister des difficultés et la prise en charge ne serait pas optimale (prévention insuffisante, prise en charge trop tardive, suivi en ville non structuré, inégalités territoriales)(1).

En France, une résolution concernant la prise en charge de la douleur est menée par les pouvoirs publics par la mise en place de plusieurs « plans douleurs » en 1998, 2002, 2006 et 2013. Ce dernier plan ne fut jamais mis en place. Pire encore, dans les derniers « plans santé » du gouvernement, le mot douleur ne figure même pas(2). Depuis 2018, des associations de patients et de professionnels militent pour la mise en place d'un 4ème plan douleur 2018-2022. Ils mettent l'accent sur l'amélioration des situations de prise en charge des populations vulnérables et notamment des personnes âgées.

Le vieillissement physiologique correspond à un ensemble de modifications se produisant au cours de l'avancée en âge, en dehors de toute maladie. Le vieillissement est un phénomène complexe et inévitable.

L'hétérogénéité de la population âgée se reflète dans l'absence d'un âge chronologique partagé par tous pour déterminer un âge d'entrée dans la vieillesse. L'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation,
# 1 Introduction

La douleur est phénomène universel pouvant être partagé par tout individu dans sa vie et très présent chez le sujet âgé. L'augmentation prévisible de la proportion de la population âgée, l'augmentation de la prévalence de la douleur avec l'âge et les difficultés liées à sa prise en charge font de la douleur de la personne âgée un axe de réflexion particulier.

Le médecin généraliste, par sa position de soignant de premier recours, de médecin de famille, possède une position privilégiée dans la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée. Il semble cependant exister des difficultés et la prise en charge ne serait pas optimale (prévention insuffisante, prise en charge trop tardive, suivi en ville non structuré, inégalités territoriales)(1).

En France, une résolution concernant la prise en charge de la douleur est menée par les pouvoirs publics par la mise en place de plusieurs « plans douleurs » en 1998, 2002, 2006 et 2013. Ce dernier plan ne fut jamais mis en place. Pire encore, dans les derniers « plans santé » du gouvernement, le mot douleur ne figure même pas(2). Depuis 2018, des associations de patients et de professionnels militent pour la mise en place d'un 4ème plan douleur 2018-2022. Ils mettent l'accent sur l'amélioration des situations de prise en charge des populations vulnérables et notamment des personnes âgées.

Le vieillissement physiologique correspond à un ensemble de modifications se produisant au cours de l'avancée en âge, en dehors de toute maladie. Le vieillissement est un phénomène complexe et inévitable.

L'hétérogénéité de la population âgée se reflète dans l'absence d'un âge chronologique partagé par tous pour déterminer un âge d'entrée dans la vieillesse. L'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation,
de l'environnement et du travail (Anses) et les données publiées sur PubMed parlent de personne âgée dès 65 ans. L'Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) situe la borne à 60 ans.

L'objectif principal de ce travail de thèse consiste à explorer les représentations des médecins généralistes vis-à-vis de la douleur chronique du sujet âgé et d'en dégager des éléments qui viendraient influencer la prise en charge de la douleur chronique et pourraient expliquer des difficultés dans sa prise en charge.

Dans une première partie, nous nous focaliserons sur le contexte épidémiologique et démographique sur le thème de la douleur du sujet âgé. Nous ferons un tour des différentes définitions, ainsi qu'un rappel sur les différents outils d'évaluation et les spécificités de la prise en charge chez le sujet âgé. Dans la deuxième partie de ce travail, nous détaillerons la méthodologie utilisée auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France. Dans la troisième partie, nous exposerons les résultats. Et enfin, nous conclurons et ouvrirons la discussion sur d'autres axes de réflexion.

# 1.1 Épidémiologie

## 1.1.1 Démographie en France

Les différentes données démographiques montrent que la population vieillit. Selon une étude de l'INSEE de 2021(3), la population française augmenterait jusqu'en 2044 pour avoisiner les 69,3 millions d'habitants pour ensuite diminuer et s'établir à 68,1 millions d'habitants en 2070 (+ 700 000).
de l'environnement et du travail (Anses) et les données publiées sur PubMed parlent de personne âgée dès 65 ans. L'Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) situe la borne à 60 ans.

L'objectif principal de ce travail de thèse consiste à explorer les représentations des médecins généralistes vis-à-vis de la douleur chronique du sujet âgé et d'en dégager des éléments qui viendraient influencer la prise en charge de la douleur chronique et pourraient expliquer des difficultés dans sa prise en charge.

Dans une première partie, nous nous focaliserons sur le contexte épidémiologique et démographique sur le thème de la douleur du sujet âgé. Nous ferons un tour des différentes définitions, ainsi qu'un rappel sur les différents outils d'évaluation et les spécificités de la prise en charge chez le sujet âgé. Dans la deuxième partie de ce travail, nous détaillerons la méthodologie utilisée auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France. Dans la troisième partie, nous exposerons les résultats. Et enfin, nous conclurons et ouvrirons la discussion sur d'autres axes de réflexion.

# 1.1 Épidémiologie

## 1.1.1 Démographie en France

Les différentes données démographiques montrent que la population vieillit. Selon une étude de l'INSEE de 2021(3), la population française augmenterait jusqu'en 2044 pour avoisiner les 69,3 millions d'habitants pour ensuite diminuer et s'établir à 68,1 millions d'habitants en 2070 (+ 700 000).
La pyramide des âges devrait être modifiée, le nombre des 60-74 ans resterait stable, celui des 75 ans ou plus augmenterait de 5,7 millions tandis que celui des moins de 60 ans diminuerait de 5,0 millions.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Illustration 1 : Pyramide des âges. Source : Insee, estimations de population et scénario central des projections de population 2021-2070</figcaption></figure>

### 1.1.2 Prévalence de la douleur chez la personne âgée

La prévalence de la douleur dans la population générale est estimée à 17% (4). En médecine générale, les consultations pour des douleurs peuvent constituer jusqu'à 78,3% (59,4 à 78,3%)(5).

En médecine générale, les personnes âgées sont particulièrement concernées. Les études sur la douleur de la personne âgée sont nombreuses mais fournissent un large panel concernant la prévalence de la douleur dans cette population. Plusieurs études s'accordent sur une prévalence
La pyramide des âges devrait être modifiée, le nombre des 60-74 ans resterait stable, celui des 75 ans ou plus augmenterait de 5,7 millions tandis que celui des moins de 60 ans diminuerait de 5,0 millions.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Illustration 1 : Pyramide des âges. Source : Insee, estimations de population et scénario central des projections de population 2021-2070</figcaption></figure>

### 1.1.2 Prévalence de la douleur chez la personne âgée

La prévalence de la douleur dans la population générale est estimée à 17% (4). En médecine générale, les consultations pour des douleurs peuvent constituer jusqu'à 78,3% (59,4 à 78,3%)(5).

En médecine générale, les personnes âgées sont particulièrement concernées. Les études sur la douleur de la personne âgée sont nombreuses mais fournissent un large panel concernant la prévalence de la douleur dans cette population. Plusieurs études s'accordent sur une prévalence
élevée de la douleur chez la personne âgée (6-8). Nous pouvons avancer certains chiffres : entre
45 et 85% des personnes âgées souffrent de douleur chronique(9).

La population âgée est très hétérogène, notamment sur le plan de la santé, sur le lieu de vie et de soins. En fin de vie, la prévalence de la douleur chronique peut atteindre 80%. La prévalence varie de 20 à 46% au domicile contre 28 à 73% en institution(10). Les différences entre les études peuvent également s'expliquer par les différentes définitions de la douleur chronique, ainsi que par la difficulté de l'évaluation de la douleur, notion subjective. Il est à noter également que la plupart de ces études s'intéressent à la douleur chronique pathologique. Quoiqu'il en soit la prévalence de la douleur chronique reste élevée dans la population âgée.

## 2 Définitions

### 2.1 La douleur chronique

#### 2.1.1 Définitions de la douleur

##### 2.1.1.1 Définition de l'IASP

La nouvelle définition de 2020 validée par le conseil de l'International Association for the Study of Pain est la suivante : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à, une lésion tissulaire réelle ou potentielle. » (11).

Avec cette nouvelle définition, l'IASP défini la douleur comme étant une expérience personnelle, influencée par des facteurs biologiques (âge, sexe), psychologiques et sociaux. Elle accepte que la plainte soit décrite dans les termes d'une lésion sans exiger que la preuve anatomique ou le mécanisme physiopathologique en soient démontrés.
élevée de la douleur chez la personne âgée (6-8). Nous pouvons avancer certains chiffres : entre 45 et 85% des personnes âgées souffrent de douleur chronique(9).

La population âgée est très hétérogène, notamment sur le plan de la santé, sur le lieu de vie et de soins. En fin de vie, la prévalence de la douleur chronique peut atteindre 80%. La prévalence varie de 20 à 46% au domicile contre 28 à 73% en institution(10). Les différences entre les études peuvent également s'expliquer par les différentes définitions de la douleur chronique, ainsi que par la difficulté de l'évaluation de la douleur, notion subjective. Il est à noter également que la plupart de ces études s'intéressent à la douleur chronique pathologique. Quoiqu'il en soit la prévalence de la douleur chronique reste élevée dans la population âgée.

# 2 Définitions

## 2.1 La douleur chronique

### 2.1.1 Définitions de la douleur

#### 2.1.1.1 Définition de l'IASP

La nouvelle définition de 2020 validée par le conseil de l'International Association for the Study of Pain est la suivante : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à, une lésion tissulaire réelle ou potentielle. » (11).

Avec cette nouvelle définition, l'IASP défini la douleur comme étant une expérience personnelle, influencée par des facteurs biologiques (âge, sexe), psychologiques et sociaux. Elle accepte que la plainte soit décrite dans les termes d'une lésion sans exiger que la preuve anatomique ou le mécanisme physiopathologique en soient démontrés.
Par rapport à la définition de 1979, on note l'ajout du mot « ressemblant à ». En effet, l'absence de verbalisation ou la difficulté de communication n'exclut pas que l'individu (humain ou animal) n'éprouve pas de la douleur.

L'association distingue désormais les termes de nociception et de douleur car l'activité des nerfs sensoriels ne peut à elle seule expliquer la perception consciente de la douleur.

Bien que l'IASP ait bien défini la douleur, la notion de douleur chronique n'est quant à elle pas abordée.

### 2.1.1.2 Définition de l'OMS

Selon l'OMS, la douleur chronique est une douleur qui dure ou qui réapparait plus de trois mois. Depuis 2019, elle est divisée en deux catégories : la douleur chronique primaire, une maladie à part entière et la douleur chronique secondaire, elle-même classée en 6 sous-catégories.

L'OMS adopte les définitions de l'IASP.

### 2.1.1.3 Définition de l'HAS

La douleur chronique, (syndrome douloureux chronique) définie par la Haute Autorité de Santé en 2008, est un syndrome multidimensionnel (12).

Une douleur chronique existe, quelle que soit sa topographie et son intensité dès lors qu'elle présente une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

- Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ;

- Réponse insuffisante au traitement ;
Par rapport à la définition de 1979, on note l'ajout du mot « ressemblant à ». En effet, l'absence
de verbalisation ou la difficulté de communication n'exclut pas que l'individu (humain ou
animal) n'éprouve pas de la douleur.

L'association distingue désormais les termes de nociception et de douleur car l'activité des nerfs sensoriels ne peut à elle seule expliquer la perception consciente de la douleur.

Bien que l'IASP ait bien défini la douleur, la notion de douleur chronique n'est quant à elle pas abordée.

2.1.1.2 Définition de l'OMS

Selon l'OMS, la douleur chronique est une douleur qui dure ou qui réapparait plus de trois mois. Depuis 2019, elle est divisée en deux catégories : la douleur chronique primaire, une maladie à part entière et la douleur chronique secondaire, elle-même classée en 6 sous-catégories.

L'OMS adopte les définitions de l'IASP.

2.1.1.3 Définition de l'HAS

La douleur chronique, (syndrome douloureux chronique) définie par la Haute Autorité
de Santé en 2008, est un syndrome multidimensionnel (12).

Une douleur chronique existe, quelle que soit sa topographie et son intensité dès lors qu'elle présente une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

- Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ;

- Réponse insuffisante au traitement ;
- Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l'école ou au travail.

La douleur chronique peut s'accompagner de manifestations psychopathologiques, d'une demande insistante par le patient à des recours (de plus en plus invasifs) alors qu'il les déclare inefficaces à son soulagement et d'une difficulté du patient à s'adapter à la situation.

#### 2.1.1.4 Le syndrome douloureux chronique

Le syndrome douloureux chronique (Chronic non malignant Pain Syndrom) peut-être défini comme une douleur persistante pouvant concorder à des données physiques et qui est associée à au moins 2 des conditions suivantes (13) :

- Détérioration progressive de la capacité fonctionnelle au domicile et/ou au plan social et professionnel ;

- Augmentation progressive de la demande et du recours à des médicaments et/ou procédure médicales invasives ;

- Un trouble de l'humeur, du sommeil, de l'appétit, de la libido, de la concentration ;

- De la colère et une hostilité significative

Par sa longue durée, la douleur chronique ne peut plus être considérée comme un symptôme mais une maladie à part entière(14) avec des retentissements négatifs.

### 2.1.2 Les mécanismes physiopathologiques de la douleur

De nombreuses données concernant la physiopathologie de la douleur ne sont pas totalement comprises de nos jours. De la compréhension du mécanisme générateur de la douleur découle le traitement symptomatique.
- Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l'école ou au travail.

La douleur chronique peut s'accompagner de manifestations psychopathologiques, d'une demande insistante par le patient à des recours (de plus en plus invasifs) alors qu'il les déclare inefficaces à son soulagement et d'une difficulté du patient à s'adapter à la situation.

#### 2.1.1.4 Le syndrome douloureux chronique

Le syndrome douloureux chronique (Chronic non malignant Pain Syndrom) peut-être défini comme une douleur persistante pouvant concorder à des données physiques et qui est associée à au moins 2 des conditions suivantes (13) :

- Détérioration progressive de la capacité fonctionnelle au domicile et/ou au plan social et professionnel ;

- Augmentation progressive de la demande et du recours à des médicaments et/ou procédure médicales invasives ;

- Un trouble de l'humeur, du sommeil, de l'appétit, de la libido, de la concentration ;

- De la colère et une hostilité significative

Par sa longue durée, la douleur chronique ne peut plus être considérée comme un symptôme mais une maladie à part entière(14) avec des retentissements négatifs.

### 2.1.2 Les mécanismes physiopathologiques de la douleur

De nombreuses données concernant la physiopathologie de la douleur ne sont pas totalement comprises de nos jours. De la compréhension du mécanisme générateur de la douleur découle le traitement symptomatique.
Il est décrit une distinction entre les douleurs par excès de nociception, les douleurs neurogènes et les douleurs psychogènes.

### 2.1.2.1 Douleur organique

#### 2.1.2.1.1 Par excès de nociception

L'excès de nociception est le mécanisme le plus souvent rencontré dans la douleur aiguë. Dans la douleur chronique, on le retrouve dans des pathologies lésionnelles persistantes (pathologies rhumatismales). On y retrouve une activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques par des processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou stimulations mécaniques importantes.

Ce mécanisme de douleur s'exprime sur un rythme mécanique (augmentation de douleur par l'activité physique) ou inflammatoire (réveil nocturne de la douleur).

Sur le plan thérapeutique, il est alors intéressant d'agir sur le processus périphérique en lui-même ou d'en limiter les effets excitateurs en utilisant des analgésiques périphériques ou centraux.

#### 2.1.2.1.2 Douleur neuropathique

Les douleurs neuropathiques (ou neurogènes) résultent d'une lésion nerveuse provoquant un dysfonctionnement dans le système de transmission et de contrôle du message douloureux. La lésion peut se situer sur le système nerveux périphérique (au niveau d'un tronc, d'un plexus, d'un rameau nerveux périphérique) ou sur le système nerveux central (au niveau spinal et supra spinal).

Les douleurs neuropathiques produisent un fond douloureux persistant et spontané. Elles provoquent des sensations de brûlures, de paresthésies ou d'accès douloureux paroxystiques
Il est décrit une distinction entre les douleurs par excès de nociception, les douleurs neurogènes et les douleurs psychogènes.

### 2.1.2.1 Douleur organique

#### 2.1.2.1.1 Par excès de nociception

L'excès de nociception est le mécanisme le plus souvent rencontré dans la douleur aiguë. Dans la douleur chronique, on le retrouve dans des pathologies lésionnelles persistantes (pathologies rhumatismales). On y retrouve une activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques par des processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou stimulations mécaniques importantes.

Ce mécanisme de douleur s'exprime sur un rythme mécanique (augmentation de douleur par l'activité physique) ou inflammatoire (réveil nocturne de la douleur).

Sur le plan thérapeutique, il est alors intéressant d'agir sur le processus périphérique en lui-même ou d'en limiter les effets excitateurs en utilisant des analgésiques périphériques ou centraux.

#### 2.1.2.1.2 Douleur neuropathique

Les douleurs neuropathiques (ou neurogènes) résultent d'une lésion nerveuse provoquant un dysfonctionnement dans le système de transmission et de contrôle du message douloureux. La lésion peut se situer sur le système nerveux périphérique (au niveau d'un tronc, d'un plexus, d'un rameau nerveux périphérique) ou sur le système nerveux central (au niveau spinal et supra spinal).

Les douleurs neuropathiques produisent un fond douloureux persistant et spontané. Elles provoquent des sensations de brûlures, de paresthésies ou d'accès douloureux paroxystiques
fulgurants. Elles sont entrainées par des stimulations non nociceptives. Elles sont aggravées par le repos, l'horaire nocturne et améliorées par le mouvement et les frottements. La topographie est tronculaire, radiculaire, plexuelle ou cordonale.

Les douleurs neuropathiques s'expriment rarement seules. Elles sont le plus souvent accompagnées d'anxiété réactionnelle, d'un fond dépressif, d'une mauvaise image corporelle.

### 2.1.2.2 Douleur psychogène

L'Association Américaine de Psychiatrie établit le référentiel de la psychiatrie dans son Manuel Diagnostique et Statistiques des Troubles Mentaux (DSM). Dans sa précédente version, le DSM-IV, elle définissait la pathologie suivante : Le trouble douloureux, une pathologie correspondant à une douleur d'origine psychogène. Cette pathologie peut être aiguë ou chronique et être accompagnée de facteurs psychologiques.

En 2015 avec la sortie de la cinquième version du DSM, les définitions sont revues. La classification se simplifie et réduit les sous-catégories. Les définitions de somatisation, d'hypochondrie, de trouble douloureux et troubles somatoformes indifférenciés sont supprimées. Il convient maintenant de parler de troubles à symptomatologie somatiques et apparentés.

### 2.1.3 Les composantes de la douleur

La douleur n'est pas un événement sensoriel isolé. C'est une expérience subjective en lien avec un contexte, une signification. La douleur repose sur un modèle multidimensionnel, la considérant comme une perception intégrant des facteurs neurophysiologiques, des facteurs neuropsychologiques et des modulateurs.
fulgurants. Elles sont entrainées par des stimulations non nociceptives. Elles sont aggravées par le repos, l'horaire nocturne et améliorées par le mouvement et les frottements. La topographie est tronculaire, radiculaire, plexuelle ou cordonale.

Les douleurs neuropathiques s'expriment rarement seules. Elles sont le plus souvent accompagnées d'anxiété réactionnelle, d'un fond dépressif, d'une mauvaise image corporelle.

### 2.1.2.2 Douleur psychogène

L'Association Américaine de Psychiatrie établit le référentiel de la psychiatrie dans son Manuel Diagnostique et Statistiques des Troubles Mentaux (DSM). Dans sa précédente version, le DSM-IV, elle définissait la pathologie suivante : Le trouble douloureux, une pathologie correspondant à une douleur d'origine psychogène. Cette pathologie peut être aiguë ou chronique et être accompagnée de facteurs psychologiques.

En 2015 avec la sortie de la cinquième version du DSM, les définitions sont revues. La classification se simplifie et réduit les sous-catégories. Les définitions de somatisation, d'hypochondrie, de trouble douloureux et troubles somatoformes indifférenciés sont supprimées. Il convient maintenant de parler de troubles à symptomatologie somatiques et apparentés.

### 2.1.3 Les composantes de la douleur

La douleur n'est pas un événement sensoriel isolé. C'est une expérience subjective en lien avec un contexte, une signification. La douleur repose sur un modèle multidimensionnel, la considérant comme une perception intégrant des facteurs neurophysiologiques, des facteurs neuropsychologiques et des modulateurs.
Les différents aspects qui participent à l’intégration du message douloureux sont : la composante sensori-discriminative ; affectivo-émotionnelle ; cognitive et comportementale(15).

### 2.1.3.1 La composante sensori-discriminative

Elle correspond à l'ensemble des mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage de la qualité, de l'intensité, de la durée et de la localisation. Composante totalement subjective, elle permet au patient de décrire sa douleur.

La douleur va se transformer progressivement et devenir résistante au traitement. Elle ne sera pas forcément constante mais les variations ne seront plus pleinement perçues et le perpétuel souvenir de l'accès douloureux passé sera ancré chez le patient.

### 2.1.3.2 La composante affectivo-émotionnelle

Elle fait partie intégrante de la douleur. Elle lui confère son côté désagréable, pénible voire insupportable. Elle est déterminée par la cause de la douleur mais aussi par le contexte dans lequel elle survient. Cette composante fait partie intégrante de l'expérience de la douleur et peut évoluer vers des états émotionnels comme la peur, l'anxiété (qui peut durer et évoluer vers des altérations cognitives) voire un état dépressif. Elle souligne l'importance d'une évaluation des niveaux d'anxiété et de dépression chez les douloureux chroniques.

### 2.1.3.3 La composante cognitive

Elle prend en compte l'ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur et des comportements qu'elle induit. Cette composante permet la reconnaissance, l'interprétation de la perception douloureuse et la conduite à tenir pour affronter cette douleur. La composante cognitive va faire analyser, chercher la cause chez celui
Les différents aspects qui participent à l’intégration du message douloureux sont : la composante sensori-discriminative ; affectivo-émotionnelle ; cognitive et comportementale(15).

### 2.1.3.1 La composante sensori-discriminative

Elle correspond à l'ensemble des mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage de la qualité, de l'intensité, de la durée et de la localisation. Composante totalement subjective, elle permet au patient de décrire sa douleur.

La douleur va se transformer progressivement et devenir résistante au traitement. Elle ne sera pas forcément constante mais les variations ne seront plus pleinement perçues et le perpétuel souvenir de l'accès douloureux passé sera ancré chez le patient.

### 2.1.3.2 La composante affectivo-émotionnelle

Elle fait partie intégrante de la douleur. Elle lui confère son côté désagréable, pénible voire insupportable. Elle est déterminée par la cause de la douleur mais aussi par le contexte dans lequel elle survient. Cette composante fait partie intégrante de l'expérience de la douleur et peut évoluer vers des états émotionnels comme la peur, l'anxiété (qui peut durer et évoluer vers des altérations cognitives) voire un état dépressif. Elle souligne l'importance d'une évaluation des niveaux d'anxiété et de dépression chez les douloureux chroniques.

### 2.1.3.3 La composante cognitive

Elle prend en compte l'ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur et des comportements qu'elle induit. Cette composante permet la reconnaissance, l'interprétation de la perception douloureuse et la conduite à tenir pour affronter cette douleur. La composante cognitive va faire analyser, chercher la cause chez celui
qui subit l'expérience douloureuse, en référant à ses expériences passées, ses connaissances (acquis éducatifs, sociaux et culturels). Elle reflète son savoir faire face à la douleur.

Dans la douleur chronique, les interprétations du patient concernant son état sont souvent faussées ou mal adaptées. La multiplicité des avis médicaux discordants entraîne une incertitude sur la véritable origine de la douleur et favorise les fausses croyances. L'attention des patients douloureux chroniques est fixée sur leur douleur et ils ne prêtent plus d'attention qu'aux sensations anormales.

#### 2.1.3.4 La composante comportementale

Elle comporte l'ensemble des expressions verbales et non verbales (gémissements, cris, postures), conscientes et inconscientes, observable chez la personne souffrante. Si le langage fait défaut, le comportement exprime la douleur.

La douleur chronique entraîne des comportements spécifiques mais aussi des changements de comportement propres à l'individu (réduction de la marche, augmentation du temps en position assise ou allongée, diminution des activités, trouble du sommeil, trouble de la libido).
qui subit l'expérience douloureuse, en référant à ses expériences passées, ses connaissances (acquis éducatifs, sociaux et culturels). Elle reflète son savoir faire face à la douleur.

Dans la douleur chronique, les interprétations du patient concernant son état sont souvent faussées ou mal adaptées. La multiplicité des avis médicaux discordants entraîne une incertitude sur la véritable origine de la douleur et favorise les fausses croyances. L'attention des patients douloureux chroniques est fixée sur leur douleur et ils ne prêtent plus d'attention qu'aux sensations anormales.

#### 2.1.3.4 La composante comportementale

Elle comporte l'ensemble des expressions verbales et non verbales (gémissements, cris, postures), conscientes et inconscientes, observable chez la personne souffrante. Si le langage fait défaut, le comportement exprime la douleur.

La douleur chronique entraîne des comportements spécifiques mais aussi des changements de comportement propres à l'individu (réduction de la marche, augmentation du temps en position assise ou allongée, diminution des activités, trouble du sommeil, trouble de la libido).
# 3 Spécificité chez la personne âgée

## 3.1 La douleur comme syndrome gériatrique

Par sa prévalence, ses origines et ses conséquences, la douleur est un véritable syndrome gériatrique. Apparu dans les années 1980, le syndrome gériatrique est une situation de santé définie par 4 critères (16):

- Sa fréquence augmente fortement avec l'âge (et/ou n'est observé que chez la personne âgée) ;

- Elle résulte de facteurs divers dont des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement et des facteurs précipitants (aigus ou intermittents)

- Elle a pour conséquence très souvent un risque de perte d'indépendance fonctionnelle et/ou d'entrée en institution ;

- Sa prise en charge est multifactorielle et requiert une approche globale et holistique du patient.

## 3.2 Physiopathologie de la douleur au cours du vieillissement

Différentes études semblent suggérer des modifications de la physiopathologie de la douleur liées au vieillissement (10,17). Divers mécanismes seraient alors mis en cause : un changement des structures des voies nociceptives périphériques et du système nerveux central (les zones corticales impliquées dans la douleur sont les plus touchées par le vieillissement), une moins bonne localisation de la douleur (par atteinte des fibres myéliniques AΔ), une réduction de la tolérance aux stimulations intenses, une moindre efficacité du système de contrôle (par diminution des neurotransmetteurs tel que noradrénaline et sérotonine).
# 3 Spécificité chez la personne âgée

## 3.1 La douleur comme syndrome gériatrique

Par sa prévalence, ses origines et ses conséquences, la douleur est un véritable syndrome gériatrique. Apparu dans les années 1980, le syndrome gériatrique est une situation de santé définie par 4 critères (16):

- Sa fréquence augmente fortement avec l'âge (et/ou n'est observé que chez la personne âgée) ;

- Elle résulte de facteurs divers dont des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement et des facteurs précipitants (aigus ou intermittents)

- Elle a pour conséquence très souvent un risque de perte d'indépendance fonctionnelle et/ou d'entrée en institution ;

- Sa prise en charge est multifactorielle et requiert une approche globale et holistique du patient.

## 3.2 Physiopathologie de la douleur au cours du vieillissement

Différentes études semblent suggérer des modifications de la physiopathologie de la douleur liées au vieillissement (10,17). Divers mécanismes seraient alors mis en cause : un changement des structures des voies nociceptives périphériques et du système nerveux central (les zones corticales impliquées dans la douleur sont les plus touchées par le vieillissement), une moins bonne localisation de la douleur (par atteinte des fibres myéliniques AΔ), une réduction de la tolérance aux stimulations intenses, une moindre efficacité du système de contrôle (par diminution des neurotransmetteurs tel que noradrénaline et sérotonine).
Le concept de « presbyalie » ne repose sur aucun élément sérieux. L'idée d'une senescence de
la perception de la douleur, bien que régulièrement évoquée, est invalidée par des études
expérimentales. L'absence d'expression ou de comportement vis-à-vis de la douleur ne signifie
pas une perte sensitive, analgésique ou analgothymie (indifférence émotionnelle vis-à-vis d'une
stimulation nociceptive) mais peut relever d'un problème de langage et/ou de trouble du
comportement, fréquent chez les sujets âgés.

La douleur du sujet âgée est un phénomène complexe. Chez une même personne, on peut
retrouver plusieurs localisations différentes, plusieurs types de douleur (douleur nociceptive et
neuropathique cohabitent souvent). L'intensité de la douleur est fluctuante et évolue dans le
temps. Chez la personne âgée, il n'est pas rare de retrouver des expressions atypiques et
trompeuses (agressivité, agitation, confusion, repli, trouble du comportement, mutisme).

3.3 Causes de la douleur chronique chez la personne âgée

La personne âgée est très souvent polypathologique (= occurrence simultanée d'au moins 2 maladies chroniques chez un même individu à la même période). Les causes de la douleur chronique chez le sujet âgé sont multiples et intriquées(18). Différents mécanismes de douleur peuvent être retrouvés.

Les excès de nociception sont retrouvés dans les pathologies rhumatismales, les pathologies
cancéreuses, les pathologies artérielles et les douleurs viscérales.

Les douleurs neuropathiques vont être retrouvées dans des pathologies comme le zona plus
particulièrement les douleurs postzostériennes dont la prévalence augmente avec l'âge. On les
retrouve aussi dans le diabète, très représenté dans ces populations.

Les douleurs psychogènes sont dominées par la dépression.
Le concept de « presbyalie » ne repose sur aucun élément sérieux. L'idée d'une senescence de
la perception de la douleur, bien que régulièrement évoquée, est invalidée par des études
expérimentales. L'absence d'expression ou de comportement vis-à-vis de la douleur ne signifie
pas une perte sensitive, analgésique ou analgothymie (indifférence émotionnelle vis-à-vis d'une
stimulation nociceptive) mais peut relever d'un problème de langage et/ou de trouble du
comportement, fréquent chez les sujets âgés.

La douleur du sujet âgée est un phénomène complexe. Chez une même personne, on peut
retrouver plusieurs localisations différentes, plusieurs types de douleur (douleur nociceptive et
neuropathique cohabitent souvent). L'intensité de la douleur est fluctuante et évolue dans le
temps. Chez la personne âgée, il n'est pas rare de retrouver des expressions atypiques et
trompeuses (agressivité, agitation, confusion, repli, trouble du comportement, mutisme).

3.3 Causes de la douleur chronique chez la personne âgée

La personne âgée est très souvent polypathologique (= occurrence simultanée d'au moins 2 maladies chroniques chez un même individu à la même période). Les causes de la douleur chronique chez le sujet âgé sont multiples et intriquées(18). Différents mécanismes de douleur peuvent être retrouvés.

Les excès de nociception sont retrouvés dans les pathologies rhumatismales, les pathologies
cancéreuses, les pathologies artérielles et les douleurs viscérales.

Les douleurs neuropathiques vont être retrouvées dans des pathologies comme le zona plus
particulièrement les douleurs postzostériennes dont la prévalence augmente avec l'âge. On les
retrouve aussi dans le diabète, très représenté dans ces populations.

Les douleurs psychogènes sont dominées par la dépression.
## 3.4 Conséquences sur la personne âgée

Les études suggèrent que la prise en charge de la douleur chez la personne âgée est sousoptimale. La douleur chronique non traitée ou traitée de manière inefficace a des répercussions importantes sur la santé, le fonctionnement et la qualité de vie (19).

La douleur chronique est associée à une altération de la condition physique (difficulté à la mobilisation, trouble de l'équilibre, risque de chute accru). Elle provoque également une altération du fonctionnement psychique (anxiété, dépression) et social (isolement, diminution des activités). Elle est également associée à des troubles du sommeil, une malnutrition/dénutrition et au déclin cognitif.

Le sujet âgé est très souvent polypathologique, ce qui peut parfois être synonyme de polymédication. Avec le vieillissement physiologique, les diverses insuffisances d'organes sont plus nombreuses et le risque d'effet indésirable liés au traitement est plus élevé. Ce risque est augmenté également par la polyprescription (ces patients peuvent être suivis par plusieurs spécialistes différentes engendrant une multiplicité de prescription).

Le but de la prise en charge de la douleur est donc de maximiser les fonctions et la qualité de vie en minimisant la douleur et ses effets indésirables ainsi que ceux des traitements.

## 3.5 Évaluation

L'évaluation de la douleur est une étape primordiale dans la prise en charge de la douleur. Les différentes recommandations internationales mettent l'accent sur la nécessité d'une évaluation systématique et répétée. Le retentissement de la douleur devra également être apprécié en évaluant la qualité du sommeil, l'autonomie, le moral et la qualité de vie du patient.
## 3.4 Conséquences sur la personne âgée

Les études suggèrent que la prise en charge de la douleur chez la personne âgée est sousoptimale. La douleur chronique non traitée ou traitée de manière inefficace a des répercussions importantes sur la santé, le fonctionnement et la qualité de vie (19).

La douleur chronique est associée à une altération de la condition physique (difficulté à la mobilisation, trouble de l'équilibre, risque de chute accru). Elle provoque également une altération du fonctionnement psychique (anxiété, dépression) et social (isolement, diminution des activités). Elle est également associée à des troubles du sommeil, une malnutrition/dénutrition et au déclin cognitif.

Le sujet âgé est très souvent polypathologique, ce qui peut parfois être synonyme de polymédication. Avec le vieillissement physiologique, les diverses insuffisances d'organes sont plus nombreuses et le risque d'effet indésirable liés au traitement est plus élevé. Ce risque est augmenté également par la polyprescription (ces patients peuvent être suivis par plusieurs spécialistes différentes engendrant une multiplicité de prescription).

Le but de la prise en charge de la douleur est donc de maximiser les fonctions et la qualité de vie en minimisant la douleur et ses effets indésirables ainsi que ceux des traitements.

## 3.5 Évaluation

L'évaluation de la douleur est une étape primordiale dans la prise en charge de la douleur. Les différentes recommandations internationales mettent l'accent sur la nécessité d'une évaluation systématique et répétée. Le retentissement de la douleur devra également être apprécié en évaluant la qualité du sommeil, l'autonomie, le moral et la qualité de vie du patient.
Des études ont démontré que l'utilisation d'outils d'évaluation de la douleur améliore la détection de celle-ci notamment chez les personnes les plus âgées (20).

### 3.5.1 Outils d'évaluation

Il existe différentes modalités d'évaluation de la douleur en fonction de la situation clinique : patient communicant ou non ; douleur aiguë ou chronique ; douleur nociceptive ou neuropathique.

Les différents types d'échelles validées sont divisées en 2 groupes : les échelles d'autoévaluation effectuées par le patient lui-même, elle-même divisée en échelle unidimensionnelle (mesure de l'intensité) ou multidimensionnelle (analyses des différentes composantes) et les échelles d'hétéro-évaluation effectuées par un soignant se basant sur les manifestations comportementales.

Ces échelles s'intègrent dans un examen clinique global sans s'y substituer pour autant.

#### 3.5.1.1 L'auto-évaluation

Ce sont des échelles unidimensionnelles (sauf pour QSA) et donc n'évaluent que la composante sensori-discriminative. Elle permet le dépistage et le suivi chez un même patient.

Par contre la comparaison inter individu n'est pas faisable.

**Échelle visuelle analogique** : L'EVA consiste en une réglette de 10 cm graduée en mm.

Un curseur se trouve sur la face présentée au patient. Il peut le déplacer sur une ligne droite où sont marquées à ses extrémités les adjectifs suivants : absence de douleur et douleur maximale inimaginable. Sur l'autre face, celle vue par l'évaluateur, on peut lire l'intensité mesurée en mm de 0 à 100 mm. L'utilisation de cette échelle est souvent restreinte chez la personne âgée par des soucis de compréhension.
Des études ont démontré que l'utilisation d'outils d'évaluation de la douleur améliore la détection de celle-ci notamment chez les personnes les plus âgées (20).

### 3.5.1 Outils d'évaluation

Il existe différentes modalités d'évaluation de la douleur en fonction de la situation clinique : patient communicant ou non ; douleur aiguë ou chronique ; douleur nociceptive ou neuropathique.

Les différents types d'échelles validées sont divisées en 2 groupes : les échelles d'autoévaluation effectuées par le patient lui-même, elle-même divisée en échelle unidimensionnelle (mesure de l'intensité) ou multidimensionnelle (analyses des différentes composantes) et les échelles d'hétéro-évaluation effectuées par un soignant se basant sur les manifestations comportementales.

Ces échelles s'intègrent dans un examen clinique global sans s'y substituer pour autant.

#### 3.5.1.1 L'auto-évaluation

Ce sont des échelles unidimensionnelles (sauf pour QSA) et donc n'évaluent que la composante sensori-discriminative. Elle permet le dépistage et le suivi chez un même patient.

Par contre la comparaison inter individu n'est pas faisable.

**Échelle visuelle analogique** : L'EVA consiste en une réglette de 10 cm graduée en mm.

Un curseur se trouve sur la face présentée au patient. Il peut le déplacer sur une ligne droite où sont marquées à ses extrémités les adjectifs suivants : absence de douleur et douleur maximale inimaginable. Sur l'autre face, celle vue par l'évaluateur, on peut lire l'intensité mesurée en mm de 0 à 100 mm. L'utilisation de cette échelle est souvent restreinte chez la personne âgée par des soucis de compréhension.
**Échelle numérique** : l'EN est notée de 0 à 10. Elle est surtout utilisée en cas de difficulté à la compréhension de l'EVA

**Échelle verbale simple** : l'EVS est l'échelle le mieux comprise et la plus utilisée mais manque de sensibilité. C'est une échelle avec des adjectifs d'intensité variable (pas de douleur, faible, modérée, forte, très forte) où un score est attribué à chaque adjectif.

**Échelle DN4** : cette échelle est un outil de dépistage de la douleur neuropathique réparti sur 8 items où le patient doit répondre par oui ou non. Il comporte une part d'hétéro-évaluation car nécessite un examen clinique. Le test est positif si le score est d'au moins 4/10.

**Le questionnaire de Saint Antoine** : il s'agit d'une échelle verbale multidimensionnelle. Elle s'intéresse à la description de la douleur (et donc son vécu) et permet de préciser la sémiologie sensorielle. C'est un questionnaire assez lourd avec près de 61 qualifications en 17 sous-classes (mais une version allégée existe).

L'auto-évaluation est l'échelle à privilégier dès que la situation le permet. Il est même recommandé d'essayer de l'utiliser chez les personnes atteintes de troubles cognitifs en complément d'une hétéro-évaluation.

Cette auto-évaluation doit être continuellement adaptée à la personne en fonction de ses déficits (auditifs, visuels, et cognitifs), de sa pudeur, de son vocabulaire, afin de qualifier et quantifier au mieux sa douleur (21).

### 3.5.1.2 L'hétéro-évaluation

L'hétéro-évaluation devient très pratique dès que le patient n'est plus en capacité de s'exprimer et d'évaluer sa douleur. L'analyse des comportements est très intéressante.
**Échelle numérique** : l'EN est notée de 0 à 10. Elle est surtout utilisée en cas de difficulté à la compréhension de l'EVA

**Échelle verbale simple** : l'EVS est l'échelle le mieux comprise et la plus utilisée mais manque de sensibilité. C'est une échelle avec des adjectifs d'intensité variable (pas de douleur, faible, modérée, forte, très forte) où un score est attribué à chaque adjectif.

**Échelle DN4** : cette échelle est un outil de dépistage de la douleur neuropathique réparti sur 8 items où le patient doit répondre par oui ou non. Il comporte une part d'hétéro-évaluation car nécessite un examen clinique. Le test est positif si le score est d'au moins 4/10.

**Le questionnaire de Saint Antoine** : il s'agit d'une échelle verbale multidimensionnelle. Elle s'intéresse à la description de la douleur (et donc son vécu) et permet de préciser la sémiologie sensorielle. C'est un questionnaire assez lourd avec près de 61 qualifications en 17 sous-classes (mais une version allégée existe).

L'auto-évaluation est l'échelle à privilégier dès que la situation le permet. Il est même recommandé d'essayer de l'utiliser chez les personnes atteintes de troubles cognitifs en complément d'une hétéro-évaluation.

Cette auto-évaluation doit être continuellement adaptée à la personne en fonction de ses déficits (auditifs, visuels, et cognitifs), de sa pudeur, de son vocabulaire, afin de qualifier et quantifier au mieux sa douleur (21).

### 3.5.1.2 L'hétéro-évaluation

L'hétéro-évaluation devient très pratique dès que le patient n'est plus en capacité de s'exprimer et d'évaluer sa douleur. L'analyse des comportements est très intéressante.
Démasquer les douleurs non verbalisées par le retentissement (changement dans les activités, les relations interpersonnelles, et les modifications comportementales (changement expression faciale, vocalisation, mouvements corporels) sont le fondement de ces échelles.

En France, les outils les plus utilisés sont les échelles Doloplus 2 et ECPA pour les douleurs chroniques. L'Algoplus est quant à elle utilisée dans la douleur aiguë.

**Échelle Doloplus 2** : première échelle d'hétéro-évaluation validée en France (janvier 1999)(22). Elle comporte dix items répartis en trois sous-groupes (retentissement somatique, retentissement psychomoteur et retentissement psychosocial). L'item est évalué de 0 à 3. Le score global est de 30. Un score supérieur ou égal à 5/30 signe la présence d'une douleur.

Elle nécessite une connaissance du patient et un certain apprentissage pour la manipuler dans de bonnes conditions.

**Échelle ECPA** (Évaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Âgée non communicante) : elle comprend huit items avec cinq modalités de réponses cotées de 0 à 4. Le score total évolue de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur maximale). Elle permet de coter une douleur AVANT et PENDANT les soins. Cependant il existe une seule précaution indispensable lors de son utilisation. Il est impératif de coter la partie « avant les soins » réellement avant la réalisation de ceux-ci et ne pas coter de « mémoire » pour éviter des biais et interférences entre les 2 modalités.

**Pain AssessmentCheklist for Seniors with Limited Ability to Communicate version française (PACSLAC-F)** : cette échelle fut validée dans sa version française en 2008 par une équipe de canadien(23). Elle comprend soixante items pour quatre classes de
Démasquer les douleurs non verbalisées par le retentissement (changement dans les activités, les relations interpersonnelles, et les modifications comportementales (changement expression faciale, vocalisation, mouvements corporels) sont le fondement de ces échelles.

En France, les outils les plus utilisés sont les échelles Doloplus 2 et ECPA pour les douleurs chroniques. L'Algoplus est quant à elle utilisée dans la douleur aiguë.

**Échelle Doloplus 2** : première échelle d'hétéro-évaluation validée en France (janvier 1999)(22). Elle comporte dix items répartis en trois sous-groupes (retentissement somatique, retentissement psychomoteur et retentissement psychosocial). L'item est évalué de 0 à 3. Le score global est de 30. Un score supérieur ou égal à 5/30 signe la présence d'une douleur.

Elle nécessite une connaissance du patient et un certain apprentissage pour la manipuler dans de bonnes conditions.

**Échelle ECPA** (Évaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Âgée non communicante) : elle comprend huit items avec cinq modalités de réponses cotées de 0 à 4. Le score total évolue de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur maximale). Elle permet de coter une douleur AVANT et PENDANT les soins. Cependant il existe une seule précaution indispensable lors de son utilisation. Il est impératif de coter la partie « avant les soins » réellement avant la réalisation de ceux-ci et ne pas coter de « mémoire » pour éviter des biais et interférences entre les 2 modalités.

**Pain AssessmentCheklist for Seniors with Limited Ability to Communicate version française (PACSLAC-F)** : cette échelle fut validée dans sa version française en 2008 par une équipe de canadien(23). Elle comprend soixante items pour quatre classes de
comportements suggérant une douleur (expression faciale, mouvements du corps, comportement-personnalité-humeur et autres.

D'autres échelles existent en anglais mais ne sont pas disponibles en français.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Illustration 2 : Les échelles de la douleur chronique</figcaption></figure>

### 3.5.2 Freins à l'évaluation

Les échelles d'hétéro-évaluation sont intéressantes dans l'évaluation de la douleur de la personne âgée mais elles doivent être suivies d'un examen clinique pour rechercher l'origine de cette douleur.

Il n'existe pas de lien direct entre les résultats obtenus et le type de traitement antalgique nécessaire. Ces questionnaires ne possèdent qu'une valeur descriptive (le patient a-t-il mal ou non ?). Le vécu de la douleur étant individuel, seule la cinétique des scores nous renseignera sur l'efficacité de la thérapeutique antalgique.

La plupart des échelles nécessite une formation ainsi qu'une connaissance de ses patients et de leurs comportements habituels en dehors de la douleur.
comportements suggérant une douleur (expression faciale, mouvements du corps, comportement-personnalité-humeur et autres.

D'autres échelles existent en anglais mais ne sont pas disponibles en français.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Illustration 2 : Les échelles de la douleur chronique</figcaption></figure>

### 3.5.2 Freins à l'évaluation

Les échelles d'hétéro-évaluation sont intéressantes dans l'évaluation de la douleur de la personne âgée mais elles doivent être suivies d'un examen clinique pour rechercher l'origine de cette douleur.

Il n'existe pas de lien direct entre les résultats obtenus et le type de traitement antalgique nécessaire. Ces questionnaires ne possèdent qu'une valeur descriptive (le patient a-t-il mal ou non ?). Le vécu de la douleur étant individuel, seule la cinétique des scores nous renseignera sur l'efficacité de la thérapeutique antalgique.

La plupart des échelles nécessite une formation ainsi qu'une connaissance de ses patients et de leurs comportements habituels en dehors de la douleur.
Par ailleurs, ces comportements inhabituels décrits plus haut ne sont pas spécifiques de la douleur (constipation, faim). En revanche, l'observation de ces comportements lors des mouvements est plus en faveur d'une origine douloureuse.

# 4 Les thérapeutiques médicamenteuses

## 4.1 Classification de l'OMS

En 1986, l'Organisation Mondiale de la Santé développe une classification des antalgiques, les paliers (ou échelle) antalgiques de l'OMS. Cette classification fut établie dans un premier temps pour les douleurs cancéreuses. Avant cette classification, la réglementation avait augmenté la stigmatisation et la peur de la prescription et de l'utilisation des opioïdes(24). Le principe était une utilisation croissante et progressive des antalgiques en fonction de l'intensité rapportée par le patient. Puis la douleur chronique étant devenue un sujet omniprésent, cette classification fut étendue à la douleur chronique.

L'échelle de l'OMS divise en 3 paliers les antalgiques(25) :

- **Palier I** (non opioïde) : paracétamol, Anti Inflammatoire Non Stéroïdien (AINS) et néfopam

- **Palier II** (opioïde faible) : codéine, dihydrocodéine, tramadol et poudre d'opium

- **Palier III** (opioïde fort) : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, méthadone, buprénorphine, nalbuphine, tapentadol

- **Adjuvants** : antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipranine, clomipranine), antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et noradrénaline (duloxétine, venlafaxine, milnacipran), les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, carbamazépine), les anesthésiques locaux (EMLA, lidocaïne topique et systémique),
Par ailleurs, ces comportements inhabituels décrits plus haut ne sont pas spécifiques de la douleur (constipation, faim). En revanche, l'observation de ces comportements lors des mouvements est plus en faveur d'une origine douloureuse.

# 4 Les thérapeutiques médicamenteuses

## 4.1 Classification de l'OMS

En 1986, l'Organisation Mondiale de la Santé développe une classification des antalgiques, les paliers (ou échelle) antalgiques de l'OMS. Cette classification fut établie dans un premier temps pour les douleurs cancéreuses. Avant cette classification, la réglementation avait augmenté la stigmatisation et la peur de la prescription et de l'utilisation des opioïdes(24). Le principe était une utilisation croissante et progressive des antalgiques en fonction de l'intensité rapportée par le patient. Puis la douleur chronique étant devenue un sujet omniprésent, cette classification fut étendue à la douleur chronique.

L'échelle de l'OMS divise en 3 paliers les antalgiques(25) :

- **Palier I** (non opioïde) : paracétamol, Anti Inflammatoire Non Stéroïdien (AINS) et néfopam

- **Palier II** (opioïde faible) : codéine, dihydrocodéine, tramadol et poudre d'opium

- **Palier III** (opioïde fort) : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, méthadone, buprénorphine, nalbuphine, tapentadol

- **Adjuvants** : antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipranine, clomipranine), antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et noradrénaline (duloxétine, venlafaxine, milnacipran), les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, carbamazépine), les anesthésiques locaux (EMLA, lidocaïne topique et systémique),
la capsaïcine, les antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine), la toxine botulinique, les myorelaxants non benzodiazépiniques (thiocolchicoside, quinine, méthocarbamol), les antispasmodiques (phloroglucinol), le baclofène, les corticoïdes en administration locale, locorégionale ou épidurale, et les gaz analgésiques (protoxyde d'azote, methoxylurane), ainsi que l'oxygénothérapie pour l'algie vasculaire de la face.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Illustration 3 : Les paliers antalgiques selon l'OMS</figcaption></figure>

L'efficacité de ces différentes thérapeutiques va dépendre du contexte de leur utilisation (douleur aiguë post opératoire, soins, douleur chronique) et du mécanisme de la douleur.

L'approche de cette classification est de plus en plus révolue(24) car elle ne répond plus aux besoins de prise en charge des différents types de douleur. Elle ne prend pas en compte les douleurs neuropathiques. Elle est même source d'erreur car elle est basée sur l'idée que ses paliers correspondent à une intensité de douleur. Elle fut importante lorsqu'elle fut introduite car elle légitimait l'utilisation des opioïdes. Mais elle a conduit à une certaine mauvaise
la capsaïcine, les antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine), la toxine botulinique, les myorelaxants non benzodiazépiniques (thiocolchicoside, quinine, méthocarbamol), les antispasmodiques (phloroglucinol), le baclofène, les corticoïdes en administration locale, locorégionale ou épidurale, et les gaz analgésiques (protoxyde d'azote, methoxylurane), ainsi que l'oxygénothérapie pour l'algie vasculaire de la face.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Illustration 3 : Les paliers antalgiques selon l'OMS</figcaption></figure>

L'efficacité de ces différentes thérapeutiques va dépendre du contexte de leur utilisation (douleur aiguë post opératoire, soins, douleur chronique) et du mécanisme de la douleur.

L'approche de cette classification est de plus en plus révolue(24)car elle ne répond plus aux besoins de prise en charge des différents types de douleur. Elle ne prend pas en compte les douleurs neuropathiques. Elle est même source d'erreur car elle est basée sur l'idée que ses paliers correspondent à une intensité de douleur. Elle fut importante lorsqu'elle fut introduite car elle légitimait l'utilisation des opioïdes. Mais elle a conduit à une certaine mauvaise
utilisation des opioïdes dans la douleur chronique car elle ne se base pas sur les mécanismes de la douleur. En utilisant cette échelle, les différents paliers sont utilisés comme des paliers de première, deuxième et troisième intention, non adaptés à la douleur chronique (exemple de la fibromyalgie, de la céphalée de migraine).

## 4.2 Nouvelle classification

La classification de Beaulieu et Lussier (26) est une nouvelle taxonomie classant les médicaments selon leur mécanisme d'action en évitant la corrélation entre l'intensité de douleur et la classe d'antalgie. Elle permet d'optimiser la prise en charge thérapeutique en étudiant le mécanisme d'action de la douleur. Cette nouvelle classification est évolutive :

- Les anti-nociceptifs :

* Non opioïdes (paracétamol, AINS)

* Opioïdes (codéine, morphine, oxycodone, hydromorphone)

* Cannabinoïdes

- Les anti-hyperalgiques :

* Antagoniste NMDA (kétamine)

* Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, lamotrigine)

* Nefopam

- Les modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs ou excitateurs :

* Antidépresseurs tricycliques

* Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

- Les modulateurs de la transmission et de sensibilisation périphérique :

* Anesthésiques locaux

* Carbamazépime, oxcarbazépine
utilisation des opioïdes dans la douleur chronique car elle ne se base pas sur les mécanismes de la douleur. En utilisant cette échelle, les différents paliers sont utilisés comme des paliers de première, deuxième et troisième intention, non adaptés à la douleur chronique (exemple de la fibromyalgie, de la céphalée de migraine).

## 4.2 Nouvelle classification

La classification de Beaulieu et Lussier (26) est une nouvelle taxonomie classant les médicaments selon leur mécanisme d'action en évitant la corrélation entre l'intensité de douleur et la classe d'antalgie. Elle permet d'optimiser la prise en charge thérapeutique en étudiant le mécanisme d'action de la douleur. Cette nouvelle classification est évolutive :

- Les anti-nociceptifs :

* Non opioïdes (paracétamol, AINS)

* Opioïdes (codéine, morphine, oxycodone, hydromorphone)

* Cannabinoïdes

- Les anti-hyperalgiques :

* Antagoniste NMDA (kétamine)

* Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, lamotrigine)

* Nefopam

- Les modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs ou excitateurs :

* Antidépresseurs tricycliques

* Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

- Les modulateurs de la transmission et de sensibilisation périphérique :

* Anesthésiques locaux

* Carbamazépime, oxcarbazépine
* Topiramate

* Capsaïcine

- Mixte :

* Tramadol

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Illustration 4 : Classification de Beaulieu et Lussier</figcaption></figure>

# 5 Les thérapeutiques non médicamenteuses

La douleur chronique est un phénomène multidimensionnel devant être traité en combinant des approches biomédicales, psychologiques et sociales. L'approche biopsychosociale permet une intervention plus large que la simple approche médicamenteuse du domaine biomédical et déplace le centre d'intérêt du traitement de la douleur physique vers des stratégies augmentant la capacité fonctionnelle et le bien-être en dépit de la douleur. Ces traitements adjuvants sont primordiaux pour une qualité de vie optimale en faisant face à l'anxiété, la dépression et les bouleversements sociaux résultant d'une douleur chronique(27).
* Topiramate

* Capsaïcine

- Mixte :

* Tramadol

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Illustration 4 : Classification de Beaulieu et Lussier</figcaption></figure>

# 5 Les thérapeutiques non médicamenteuses

La douleur chronique est un phénomène multidimensionnel devant être traité en combinant des approches biomédicales, psychologiques et sociales. L'approche biopsychosociale permet une intervention plus large que la simple approche médicamenteuse du domaine biomédical et déplace le centre d'intérêt du traitement de la douleur physique vers des stratégies augmentant la capacité fonctionnelle et le bien-être en dépit de la douleur. Ces traitements adjuvants sont primordiaux pour une qualité de vie optimale en faisant face à l'anxiété, la dépression et les bouleversements sociaux résultant d'une douleur chronique(27).
De nombreuses techniques non médicamenteuses peuvent être utilisées avec succès, seules ou en association avec les thérapeutiques médicamenteuses. Le développement de ces moyens non médicamenteux s'est majoré ces dernières années (depuis le plan de lutte contre la douleur 2006-2010).

On peut citer :

- Les traitements physiques : application de chaud/froid, kinésithérapie, massage, acupuncture, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).

- Les techniques comportementales : sophrologie, relaxation, méditation, réflexologie, thérapie cognitivo-comportementale, ergothérapie.

- Autres techniques médico-chirurgicales : radiothérapie antalgique, intervention chirurgicale, électrostimulation spinale et/ou cérébrale, mésothérapie.

# 6 Pharmacologie et spécificités de la personne âgée

Les données sur les changements pharmacocinétiques liés à l'âge sont peu nombreuses mais certains changements sont néanmoins rapportés de façon constante par plusieurs auteurs. La plupart des études sont réalisées chez des personnes âgées saines mais certaines suggèrent des changements pharmacocinétiques chez les personnes âgées fragiles (28)

## 6.1 Modifications chez la personne âgée

### 6.1.1 Les modifications pharmacocinétiques

Elles concernent l'absorption (diminution de la vitesse aggravée par inhibiteurs de la pompe à protons, l'huiles de paraffine, les pansements gastriques), la distribution (augmentation de la masse graisseuse, diminution de la masse musculaire, diminution de l'eau corporelle totale, modification des liaisons aux protéines plasmatiques), la métabolisation
De nombreuses techniques non médicamenteuses peuvent être utilisées avec succès, seules ou en association avec les thérapeutiques médicamenteuses. Le développement de ces moyens non médicamenteux s'est majoré ces dernières années (depuis le plan de lutte contre la douleur 2006-2010).

On peut citer :

- Les traitements physiques : application de chaud/froid, kinésithérapie, massage, acupuncture, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).

- Les techniques comportementales : sophrologie, relaxation, méditation, réflexologie, thérapie cognitivo-comportementale, ergothérapie.

- Autres techniques médico-chirurgicales : radiothérapie antalgique, intervention chirurgicale, électrostimulation spinale et/ou cérébrale, mésothérapie.

# 6 Pharmacologie et spécificités de la personne âgée

Les données sur les changements pharmacocinétiques liés à l'âge sont peu nombreuses mais certains changements sont néanmoins rapportés de façon constante par plusieurs auteurs. La plupart des études sont réalisées chez des personnes âgées saines mais certaines suggèrent des changements pharmacocinétiques chez les personnes âgées fragiles (28)

## 6.1 Modifications chez la personne âgée

### 6.1.1 Les modifications pharmacocinétiques

Elles concernent l'absorption (diminution de la vitesse aggravée par inhibiteurs de la pompe à protons, l'huiles de paraffine, les pansements gastriques), la distribution (augmentation de la masse graisseuse, diminution de la masse musculaire, diminution de l'eau corporelle totale, modification des liaisons aux protéines plasmatiques), la métabolisation
(notamment hépatique par diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique et du pouvoir métabolique hépatique), et l'élimination (diminution physiologique et pathologique du débit de filtration glomérulaire, diminution de la fonction tubulaire et de la capacité de réabsorption (29)

Au vu de ces modifications, il est important de connaitre l'état de vieillissement du patient afin d'adapter les posologies.

### 6.1.2 Les modifications pharmacodynamiques

Les variations pharmacodynamiques sont mal connues. Selon certaines études, les modifications peuvent résulter de la variation du nombre de récepteur, de la variation de l'effet au niveau du récepteur ou de l'effecteur (16,30).

Les modifications de la réponse aux médicaments sont plus marquées au niveau du système nerveux central. Les effets centraux des opioïdes, des antiépileptiques, sont plus prononcés et prolongés chez le sujet âgé, à concentration sérique égale (30)

## 6.2 Prise en charge chez la personne âgée

### 6.2.1 "Start low et go slow"

La prise en charge de douleur chronique de la personne âgée est complexe, elle ne doit pas pour autant être négligée. Une prise en charge optimale répond aux règles suivantes (start low and go slow) :

- Toujours rechercher une étiologie curable,

- Tenir compte de la comorbidité,

- Tenir compte des coprescriptions,

- Tenir compte de la fonction rénale et de l'état nutritionnel,
(notamment hépatique par diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique et du pouvoir métabolique hépatique), et l'élimination (diminution physiologique et pathologique du débit de filtration glomérulaire, diminution de la fonction tubulaire et de la capacité de réabsorption (29)

Au vu de ces modifications, il est important de connaitre l'état de vieillissement du patient afin d'adapter les posologies.

### 6.1.2 Les modifications pharmacodynamiques

Les variations pharmacodynamiques sont mal connues. Selon certaines études, les modifications peuvent résulter de la variation du nombre de récepteur, de la variation de l'effet au niveau du récepteur ou de l'effecteur (16,30).

Les modifications de la réponse aux médicaments sont plus marquées au niveau du système nerveux central. Les effets centraux des opioïdes, des antiépileptiques, sont plus prononcés et prolongés chez le sujet âgé, à concentration sérique égale (30)

## 6.2 Prise en charge chez la personne âgée

### 6.2.1 "Start low et go slow"

La prise en charge de douleur chronique de la personne âgée est complexe, elle ne doit pas pour autant être négligée. Une prise en charge optimale répond aux règles suivantes (start low and go slow) :

- Toujours rechercher une étiologie curable,

- Tenir compte de la comorbidité,

- Tenir compte des coprescriptions,

- Tenir compte de la fonction rénale et de l'état nutritionnel,
- Privilégier la voie orale,

- Utiliser la posologie minimale efficace pour atteindre l'antalgie,

- Débuter à petite dose par une titration,

- Utiliser des médicaments à élimination rapide en phase de titration, puis relai par des formes à libération prolongée si possible,

- Augmenter progressivement la posologie,

- Utiliser les traitements réguliers, sans prise au coup par coup en anticipant les accès douloureux,

- Adapter les intervalles de prise selon les résultats de la réévaluation de la douleur,

- Associer la prise en charge non médicamenteuse en complément.

# 7 Outils d'aide à la prescription

L'activité de prescription n'est pas quelconque et présente des risques d'effets indésirables parfois vitaux pour les patients. Selon certaines analyses, les antalgiques (AINS et opioïdes) sont une cause fréquente d'effet indésirable chez la personne âgée (31).

La prescription présente également des risques pour le professionnel de santé que ce soit sur le plan déontologique, civil et pénal.

Il existe des moyens pour réduire ces risques comme l'utilisation de Logiciel d'Aide à la Prescription (LAP), défini par la HAS comme « un logiciel dont au moins une des fonctions permet d'élaborer et d'éditer les prescriptions médicales »(32). Les LAP reposent sur une base de données de médicaments regroupant les informations sur les médicaments qu'elles proviennent des autorités officielles, des sociétés savantes, etc. Cette base de données doit être agréée par l'HAS.
- Privilégier la voie orale,

- Utiliser la posologie minimale efficace pour atteindre l'antalgie,

- Débuter à petite dose par une titration,

- Utiliser des médicaments à élimination rapide en phase de titration, puis relai par des formes à libération prolongée si possible,

- Augmenter progressivement la posologie,

- Utiliser les traitements réguliers, sans prise au coup par coup en anticipant les accès douloureux,

- Adapter les intervalles de prise selon les résultats de la réévaluation de la douleur,

- Associer la prise en charge non médicamenteuse en complément.

# 7 Outils d'aide à la prescription

L'activité de prescription n'est pas quelconque et présente des risques d'effets indésirables parfois vitaux pour les patients. Selon certaines analyses, les antalgiques (AINS et opioïdes) sont une cause fréquente d'effet indésirable chez la personne âgée (31).

La prescription présente également des risques pour le professionnel de santé que ce soit sur le plan déontologique, civil et pénal.

Il existe des moyens pour réduire ces risques comme l'utilisation de Logiciel d'Aide à la Prescription (LAP), défini par la HAS comme « un logiciel dont au moins une des fonctions permet d'élaborer et d'éditer les prescriptions médicales »(32). Les LAP reposent sur une base de données de médicaments regroupant les informations sur les médicaments qu'elles proviennent des autorités officielles, des sociétés savantes, etc. Cette base de données doit être agréée par l'HAS.
Les LAP assistent les professionnels de santé dans leur activité quotidienne en leur faisant bénéficier d'une information médicale fiable. Ils permettent de prescrire en sécurité notamment pour les ordonnances les plus complexes.

# 8 Matériel et méthode

## 8.1 Choix du type d'étude et du recueil de données

L'objectif de ce travail était de s'intéresser à la perception de la douleur chronique du sujet âgé par le médecin généraliste. La méthode qualitative était particulièrement adaptée à la médecine générale puisqu'elle permettait d'analyser des phénomènes sociaux, des comportements ou des sujets(33) Nous avons alors décidé d'opter pour ce type d'étude car le but n'était pas de quantifier des données mais d'analyser des vécus, des expériences personnelles et professionnelles.

Un guide d'entretien semi-dirigé (annexe 1) a été établi en amont de l'étude. Il comportait une succession de questions ouvertes regroupées en plusieurs thématiques. Elles n'étaient pas forcément toutes posées, ni posées dans le même ordre d'un entretien à l'autre. Il permettait d'avoir une carte afin d'aborder les différentes thématiques.

Un prétest fut effectué auprès d'un médecin généraliste pour permettre d'ajuster le guide, pour que celui-ci soit mieux compris par les participants et plus informatif (ajout des définitions de la douleur chronique).
Les LAP assistent les professionnels de santé dans leur activité quotidienne en leur faisant bénéficier d'une information médicale fiable. Ils permettent de prescrire en sécurité notamment pour les ordonnances les plus complexes.

# 8 Matériel et méthode

## 8.1 Choix du type d'étude et du recueil de données

L'objectif de ce travail était de s'intéresser à la perception de la douleur chronique du sujet âgé par le médecin généraliste. La méthode qualitative était particulièrement adaptée à la médecine générale puisqu'elle permettait d'analyser des phénomènes sociaux, des comportements ou des sujets(33) Nous avons alors décidé d'opter pour ce type d'étude car le but n'était pas de quantifier des données mais d'analyser des vécus, des expériences personnelles et professionnelles.

Un guide d'entretien semi-dirigé (annexe 1) a été établi en amont de l'étude. Il comportait une succession de questions ouvertes regroupées en plusieurs thématiques. Elles n'étaient pas forcément toutes posées, ni posées dans le même ordre d'un entretien à l'autre. Il permettait d'avoir une carte afin d'aborder les différentes thématiques.

Un prétest fut effectué auprès d'un médecin généraliste pour permettre d'ajuster le guide, pour que celui-ci soit mieux compris par les participants et plus informatif (ajout des définitions de la douleur chronique).
## 8.2 Recrutement

Ce travail étant un travail d'étude qualitative, nous n'avons pas cherché une représentativité statistique. Notre but était de recruter des participants par un échantillonnage raisonné homogène.

Le nombre d'entretien n'était pas connu à la phase initiale.

Les médecins interrogés devaient être des spécialistes de Médecine Générale, installés ou non (associé, collaborateur, remplaçant), pratiquant un exercice non-hospitalier.

### Caractéristiques des médecins interrogés :

<table><thead><tr><td></td><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Densité lieu d'exercice</td><td>Grille densité INSEE 2021</td><td>Type d'exercice</td><td>Année d'activité</td><td>Formation</td><td>Nombre de personne âgée par semaine</td></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>Homme</td><td>66 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&gt; 25 ans (40 ans)</td><td>Médecine générale Diplôme universitaire de la personne âgée</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M2</td><td>Femme</td><td>36 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>&lt; 10 par semaine</td></tr><tr><td>M3</td><td>Homme</td><td>36 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M4</td><td>Homme</td><td>29 ans</td><td>Commune densément peuplée</td><td>1</td><td>Remplacement</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M5</td><td>Homme</td><td>31 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M6</td><td>Femme</td><td>30 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr></tbody></table>
## 8.2 Recrutement

Ce travail étant un travail d'étude qualitative, nous n'avons pas cherché une représentativité statistique. Notre but était de recruter des participants par un échantillonnage raisonné homogène.

Le nombre d'entretien n'était pas connu à la phase initiale.

Les médecins interrogés devaient être des spécialistes de Médecine Générale, installés ou non (associé, collaborateur, remplaçant), pratiquant un exercice non-hospitalier.

### Caractéristiques des médecins interrogés :

<table><thead><tr><td></td><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Densité lieu d'exercice</td><td>Grille densité INSEE 2021</td><td>Type d'exercice</td><td>Année d'activité</td><td>Formation</td><td>Nombre de personne âgée par semaine</td></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>Homme</td><td>66 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&gt; 25 ans (40 ans)</td><td>Médecine générale Diplôme universitaire de la personne âgée</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M2</td><td>Femme</td><td>36 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>&lt; 10 par semaine</td></tr><tr><td>M3</td><td>Homme</td><td>36 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M4</td><td>Homme</td><td>29 ans</td><td>Commune densément peuplée</td><td>1</td><td>Remplacement</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M5</td><td>Homme</td><td>31 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M6</td><td>Femme</td><td>30 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>M7</td><td>Homme</td><td>70 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&gt; 25 ans (41 ans)</td><td>Médecine générale Mésothérapie</td><td>Entre 10 et 30 par semaine</td></tr><tr><td>M8</td><td>Femme</td><td>42 ans</td><td>Commune de densité intermédiaire</td><td>2</td><td>Installation Cabinet de groupe</td><td>Entre 5 et 15 ans (9 ans)</td><td>Médecine générale</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M9</td><td>Homme</td><td>64 ans</td><td>Commune de densité intermédiaire</td><td>2</td><td>Installation Cabinet de groupe</td><td>&gt; 25 ans (37 ans)</td><td>Médecine générale Diplôme universitaire de la personne âgée</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M10</td><td>Homme</td><td>38 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>Entre 5 et 15 ans (6 ans)</td><td>Médecine générale</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M11</td><td>Femme</td><td>35 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>Entre 5 et 15 ans (6 ans)</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M12</td><td>Femme</td><td>31 ans</td><td>Commune de densité intermédiaire</td><td>2</td><td>Collaboration Cabinet médical</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M13</td><td>Homme</td><td>26 ans</td><td>NC</td><td>NC</td><td>Remplacement</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M14</td><td>Homme</td><td>65 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&gt; 25 ans (37 ans)</td><td>Médecine générale Homéopathie Mésothérapie</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M15</td><td>Femme</td><td>30 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Collaboration Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr></table>

## 8.3 Réalisation des entretiens

Les entretiens ont été enregistrés avec l'accord des participants. Ils se sont déroulés en face à face ou lors de visioconférence selon les modalités qui arrangeaient les participants. Ils ont été enregistrés avec l'application dictaphone d'un Iphone® ou Ipad® et retranscrits à l'aide du logiciel Descript®. L'anonymat des professionnels de santé participants a été garanti durant la transcription des données.

Les entretiens ont été réalisés entre le 8 avril 2022 et le 4 septembre 2023.
<table><tr><td>M7</td><td>Homme</td><td>70 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&gt; 25 ans (41 ans)</td><td>Médecine générale Mésothérapie</td><td>Entre 10 et 30 par semaine</td></tr><tr><td>M8</td><td>Femme</td><td>42 ans</td><td>Commune de densité intermédiaire</td><td>2</td><td>Installation Cabinet de groupe</td><td>Entre 5 et 15 ans (9 ans)</td><td>Médecine générale</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M9</td><td>Homme</td><td>64 ans</td><td>Commune de densité intermédiaire</td><td>2</td><td>Installation Cabinet de groupe</td><td>&gt; 25 ans (37 ans)</td><td>Médecine générale Diplôme universitaire de la personne âgée</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M10</td><td>Homme</td><td>38 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>Entre 5 et 15 ans (6 ans)</td><td>Médecine générale</td><td>&gt; 50 par semaine</td></tr><tr><td>M11</td><td>Femme</td><td>35 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>Entre 5 et 15 ans (6 ans)</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M12</td><td>Femme</td><td>31 ans</td><td>Commune de densité intermédiaire</td><td>2</td><td>Collaboration Cabinet médical</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M13</td><td>Homme</td><td>26 ans</td><td>NC</td><td>NC</td><td>Remplacement</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M14</td><td>Homme</td><td>65 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Installation Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&gt; 25 ans (37 ans)</td><td>Médecine générale Homéopathie Mésothérapie</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr><tr><td>M15</td><td>Femme</td><td>30 ans</td><td>Commune peu dense</td><td>3</td><td>Collaboration Maison de santé pluridisciplinaire</td><td>&lt; 5 ans</td><td>Médecine générale</td><td>Entre 30 et 50 par semaine</td></tr></table>

## 8.3 Réalisation des entretiens

Les entretiens ont été enregistrés avec l'accord des participants. Ils se sont déroulés en face à face ou lors de visioconférence selon les modalités qui arrangeaient les participants. Ils ont été enregistrés avec l'application dictaphone d'un Iphone® ou Ipad® et retranscrits à l'aide du logiciel Descript®. L'anonymat des professionnels de santé participants a été garanti durant la transcription des données.

Les entretiens ont été réalisés entre le 8 avril 2022 et le 4 septembre 2023.
Les entretiens réalisés en présentiel ont été réalisés soit au cabinet du participant (8), soit à son domicile (1), par convenance personnelle du participant.

En raison des difficultés organisationnelles de certains, la visioconférence a pu être utilisée. Les applications Zoom® et Messenger® étaient privilégiées.

15 entretiens ont été réalisés : 9 en présentiel, 6 en distanciel.

## 8.4 Analyse des données

L'analyse thématique du contenu des verbatims de chaque entretien a été réalisée à l'aide du logiciel NVivo14®. Il a permis d'organiser les thèmes et sous-thèmes issus du codage, de les grouper par approximations successives et de chercher les liens qui les unissent.

Au cours du travail, si un nouveau code émergeait, les précédents entretiens étaient de nouveau analysés.

Cette étude ne relevait pas de données de santé, il ne fut donc pas nécessaire de demander l'accord au près du service de santé de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL).

## 8.5 Résultats et analyses

### 8.5.1 Évaluation de la douleur

#### 8.5.1.1 Auto-évaluation

Il est intéressant d'avoir le ressenti des médecins concernant l'autoévaluation de la douleur chez la personne âgée.
Les entretiens réalisés en présentiel ont été réalisés soit au cabinet du participant (8), soit à son domicile (1), par convenance personnelle du participant.

En raison des difficultés organisationnelles de certains, la visioconférence a pu être utilisée. Les applications Zoom® et Messenger® étaient privilégiées.

15 entretiens ont été réalisés : 9 en présentiel, 6 en distanciel.

## 8.4 Analyse des données

L'analyse thématique du contenu des verbatims de chaque entretien a été réalisée à l'aide du logiciel NVivo14®. Il a permis d'organiser les thèmes et sous-thèmes issus du codage, de les grouper par approximations successives et de chercher les liens qui les unissent.

Au cours du travail, si un nouveau code émergeait, les précédents entretiens étaient de nouveau analysés.

Cette étude ne relevait pas de données de santé, il ne fut donc pas nécessaire de demander l'accord au près du service de santé de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL).

## 8.5 Résultats et analyses

### 8.5.1 Évaluation de la douleur

#### 8.5.1.1 Auto-évaluation

Il est intéressant d'avoir le ressenti des médecins concernant l'autoévaluation de la douleur chez la personne âgée.
Certains n'utilisent pas d'échelle,

M1 : « j'utilise pas de, j'utilise pas de euh..., de barème, d'échelle, c'est plus, euh ..., dans la discussion avec le patient que l'on va évaluer l'importance de cette douleur. »

M7 : « J'utilise les échelles, les échelles d'évaluation visuelle, surtout pour les douleurs aiguës plus que pour les douleurs chroniques. »

M11 : « Euh j'avoue que chez les personnes âgées l'EVA je l'utilise rarement en tout cas parce que je pense qu'elle est pas c'est pas la chose la plus adaptée. »

On retrouve une certaine réticence à leur utilisation,

M10 : « Si on laisse cette auto-évaluation on va laisser libre cours à la porte ouverte à en prescrire toujours plus. Donc je ne suis pas forcément favorable parce que parce qu'ils se plaignent d'avoir mal qu'ils ont réellement forcément mal. Il y a parfois d'autres plaintes cachées derrières. »

M10 : « se baser juste sur des échelles qui vont donner une conduite à tenir en antalgique peut être un peu risqué parce que le patient va se dire très, très douloureux, là où en fait finalement derrière, il y a un deuil, des soucis familiaux [...]. »

M11 : « Dans la douleur aiguë, oui, [...], mais euh, de manière chronique, c'est un peu plus délicat. »

D'autres soulignent la difficulté de sa mise en application par manque de temps,

M3 : « après c'est vrai qu'on n'utilise pas forcement de grille en médecine générale [...], par manque de temps [...]. »
Certains n'utilisent pas d'échelle,

M1 : « j'utilise pas de, j'utilise pas de euh..., de barème, d'échelle, c'est plus, euh ..., dans la discussion avec le patient que l'on va évaluer l'importance de cette douleur. »

M7 : « J'utilise les échelles, les échelles d'évaluation visuelle, surtout pour les douleurs aiguës plus que pour les douleurs chroniques. »

M11 : « Euh j'avoue que chez les personnes âgées l'EVA je l'utilise rarement en tout cas parce que je pense qu'elle est pas c'est pas la chose la plus adaptée. »

On retrouve une certaine réticence à leur utilisation,

M10 : « Si on laisse cette auto-évaluation on va laisser libre cours à la porte ouverte à en prescrire toujours plus. Donc je ne suis pas forcément favorable parce que parce qu'ils se plaignent d'avoir mal qu'ils ont réellement forcément mal. Il y a parfois d'autres plaintes cachées derrières. »

M10 : « se baser juste sur des échelles qui vont donner une conduite à tenir en antalgique peut être un peu risqué parce que le patient va se dire très, très douloureux, là où en fait finalement derrière, il y a un deuil, des soucis familiaux [...]. »

M11 : « Dans la douleur aiguë, oui, [...], mais euh, de manière chronique, c'est un peu plus délicat. »

D'autres soulignent la difficulté de sa mise en application par manque de temps,

M3 : « après c'est vrai qu'on n'utilise pas forcement de grille en médecine générale [...], par manque de temps [...]. »
Par son manque d'objectivité,

M1 : « [...] je pense que l'autoévaluation à mon avis ça va pas changer beaucoup de chose [...], c'est-à-dire que le critère est évidement subjectif malgré tout, puisque le niveau de douleur va être comparé, comparable d'une personne à une autre et donc ils vont avoir leur propre impression. »

M2 : « ça peut être un peu difficile parce que ils ont pas forcément..., déjà tout le monde n'a pas le même seuil de douleur, donc c'est..., d'une personne à l'autre ça va être différent. »

M8 : « C'est compliqué, je pense. Voilà, je pense qu'ils ont du mal à s'autoévaluer [...]. »

M10 : « L'autoévaluation du patient est forcément subjective. Notre évaluation à nous va essayer d'être un peu plus objective [...] Et c'est là où en effet, se baser juste sur des échelles qui vont donner une conduite à tenir en antalgique peut être un peu risqué. [...] j'avoue que ça pour moi c'est beaucoup trop subjectif pour traduire la plainte du patient sans forcément être la réalité de la situation médicale. »

M11 : « [...] je ne sais pas si c'est enfin je ne sais pas si c'est spécifique à la personne âgée, l'autoévaluation, elle est difficile. »

Chez les personnes présentant des troubles cognitifs,

M7 : « Elle est sujette à plusieurs écueils. Premier écueil, c'est... c'est effectivement les troubles cognitifs. »

Par une mauvaise compréhension des échelles d'autoévaluation,

M5 : « C'est quand même assez compliqué, les gens... en fait, pour être capable de dire qu'on a une douleur maximale, il faut avoir connu une douleur maximale dans sa vie. »
Par son manque d'objectivité,

M1 : « [...] je pense que l'autoévaluation à mon avis ça va pas changer beaucoup de chose [...], c'est-à-dire que le critère est évidement subjectif malgré tout, puisque le niveau de douleur va être comparé, comparable d'une personne à une autre et donc ils vont avoir leur propre impression. »

M2 : « ça peut être un peu difficile parce que ils ont pas forcément..., déjà tout le monde n'a pas le même seuil de douleur, donc c'est..., d'une personne à l'autre ça va être différent. »

M8 : « C'est compliqué, je pense. Voilà, je pense qu'ils ont du mal à s'autoévaluer [...]. »

M10 : « L'autoévaluation du patient est forcément subjective. Notre évaluation à nous va essayer d'être un peu plus objective [...] Et c'est là où en effet, se baser juste sur des échelles qui vont donner une conduite à tenir en antalgique peut être un peu risqué. [...] j'avoue que ça pour moi c'est beaucoup trop subjectif pour traduire la plainte du patient sans forcément être la réalité de la situation médicale. »

M11 : « [...] je ne sais pas si c'est enfin je ne sais pas si c'est spécifique à la personne âgée, l'autoévaluation, elle est difficile. »

Chez les personnes présentant des troubles cognitifs,

M7 : « Elle est sujette à plusieurs écueils. Premier écueil, c'est... c'est effectivement les troubles cognitifs. »

Par une mauvaise compréhension des échelles d'autoévaluation,

M5 : « C'est quand même assez compliqué, les gens... en fait, pour être capable de dire qu'on a une douleur maximale, il faut avoir connu une douleur maximale dans sa vie. »
M6 : « Moi les échelles numériques, j'avoue que je n'ai jamais adhéré. C'est très compliqué pour les gens je trouve. »

M8 : « Parce que les gens... des fois ..., des il y a une discordance, des fois ils ont du mal à comprendre ce que ça veut dire, [...]. »

M9 : « On t'a déjà euh demandé d'évaluer ta douleur comme ça ? Moi, on m'a demandé si j'ai été opéré deux fois. J'avoue que quantifier ta douleur, pour moi, ce n'est pas évident. »

D'autres utilisent des échelles d'autoévaluation,

M2 : « Ça permet d'adapter le traitement avec palier 1, palier 2, palier 3 en fonction de ce qu'on voit comme échelle de douleur. »

M4 : « Donc ouais, par des questions simples, après on peut utiliser des échelles. Il y a plusieurs échelles qui existent DOLOPLUS, ALGOPLUS...[...] ça peut être pas mal. Euh, De toute façon, c'est basé sur son ressenti à elle donc forcément, elle est la mieux placée pour euh pour évaluer sa douleur. Mais encore une fois que ce soit une échelle qui soit validée et qui ne soit pas soumis non plus à interprétation, trop de subjectivité. »

M5 : « Et puis si c'est compliqué de dire vraiment avec des mots, on va utiliser avec des échelles numériques entre zéro et 10 et on arrive assez facilement à statuer. »

Certains préfèrent utiliser les échelles pour le suivi,

M6 : « [...] c'est que ça peut être utile en médecine générale quand même ces échelles-là, parce qu'en fait, c'est vraiment un patient-dépendant. Donc par contre lui si à tel moment cette douleur-là était à 6 et qu'il vient pour le même motif, c'est peut-être intéressant en effet. »

M9 : « [...] l'évaluation, la comparaison peut-être que ça dans la comparaison peut-être non dans l'évaluation immédiate. »
M6 : « Moi les échelles numériques, j'avoue que je n'ai jamais adhéré. C'est très compliqué pour les gens je trouve. »

M8 : « Parce que les gens... des fois ..., des il y a une discordance, des fois ils ont du mal à comprendre ce que ça veut dire, [...]. »

M9 : « On t'a déjà euh demandé d'évaluer ta douleur comme ça ? Moi, on m'a demandé si j'ai été opéré deux fois. J'avoue que quantifier ta douleur, pour moi, ce n'est pas évident. »

D'autres utilisent des échelles d'autoévaluation,

M2 : « Ça permet d'adapter le traitement avec palier 1, palier 2, palier 3 en fonction de ce qu'on voit comme échelle de douleur. »

M4 : « Donc ouais, par des questions simples, après on peut utiliser des échelles. Il y a plusieurs échelles qui existent DOLOPLUS, ALGOPLUS...[...] ça peut être pas mal. Euh, De toute façon, c'est basé sur son ressenti à elle donc forcément, elle est la mieux placée pour euh pour évaluer sa douleur. Mais encore une fois que ce soit une échelle qui soit validée et qui ne soit pas soumis non plus à interprétation, trop de subjectivité. »

M5 : « Et puis si c'est compliqué de dire vraiment avec des mots, on va utiliser avec des échelles numériques entre zéro et 10 et on arrive assez facilement à statuer. »

Certains préfèrent utiliser les échelles pour le suivi,

M6 : « [...] c'est que ça peut être utile en médecine générale quand même ces échelles-là, parce qu'en fait, c'est vraiment un patient-dépendant. Donc par contre lui si à tel moment cette douleur-là était à 6 et qu'il vient pour le même motif, c'est peut-être intéressant en effet. »

M9 : « [...] l'évaluation, la comparaison peut-être que ça dans la comparaison peut-être non dans l'évaluation immédiate. »
M12 : « En effet, pour comparer une consultation à l'autre, ça peut toujours être utile, encore qu'on aille chercher à combien elle était sur l'évaluation précédente [...]. »

### 8.5.1.2 Hétéroévaluation chez le patient non communicant

Plusieurs médecins utilisent des échelles d'hétéroévaluation sans la nommer directement,

M2 : « [...] car il ne pourra pas me répondre exactement. Donc eux, ça sera en fonction de son facies, des réactions à l'examen [...]. »

M3 : « après il y a des patients qui ne se plaignent pas mais on voit aussi dans l'attitude euh... s'ils ont un faciés douloureux ou pas. »

M6 : « Après si quand même. On les utilise sans les utiliser car quand tu vois les..., c'est Algoplus pour les gens qui ne s'expriment pas ? [...] En vrai l'Algoplus, l'auxiliaire de vie le fait spontanément c'est juste qu'elle ne le cote pas mais les critères qu'elle va dire c'est ça « le patient qui gémit, qui grimace ». En fait, c'est l'utiliser sans son protocole. »

M10 : « Sur les troubles de comportement et voir s'il y a en effet des décompensations euh des troubles d'agitation euh inexplicués euh la douleur reste une épine irritative chez les patients déments. »

M11 : « Euh j'ai envie de dire c'est plus sûr les troubles du comportement ou enfin voilà ou des troubles de la confusion, bon en même temps la personne démente... mais plus un comportement inhabituel effectivement, son faciès, les attitudes. »

M12 : « Après [...] j'ai un peu en tête... Enfin, pendant l'internat, j'avais un peu appris par cœur l'échelle [...]. Donc je me base sur ce que j'ai retenu un peu par cœur de l'internat. Et je pose grosso modo ces questions-là, selon moi. »
M12 : « En effet, pour comparer une consultation à l'autre, ça peut toujours être utile, encore qu'on aille chercher à combien elle était sur l'évaluation précédente [...]. »

### 8.5.1.2 Hétéroévaluation chez le patient non communicant

Plusieurs médecins utilisent des échelles d'hétéroévaluation sans la nommer directement,

M2 : « [...] car il ne pourra pas me répondre exactement. Donc eux, ça sera en fonction de son facies, des réactions à l'examen [...]. »

M3 : « après il y a des patients qui ne se plaignent pas mais on voit aussi dans l'attitude euh... s'ils ont un faciés douloureux ou pas. »

M6 : « Après si quand même. On les utilise sans les utiliser car quand tu vois les..., c'est Algoplus pour les gens qui ne s'expriment pas ? [...] En vrai l'Algoplus, l'auxiliaire de vie le fait spontanément c'est juste qu'elle ne le cote pas mais les critères qu'elle va dire c'est ça « le patient qui gémit, qui grimace ». En fait, c'est l'utiliser sans son protocole. »

M10 : « Sur les troubles de comportement et voir s'il y a en effet des décompensations euh des troubles d'agitation euh inexpliqués euh la douleur reste une épine irritative chez les patients déments. »

M11 : « Euh j'ai envie de dire c'est plus sûr les troubles du comportement ou enfin voilà ou des troubles de la confusion, bon en même temps la personne démente... mais plus un comportement inhabituel effectivement, son faciès, les attitudes. »

M12 : « Après [...] j'ai un peu en tête... Enfin, pendant l'internat, j'avais un peu appris par cœur l'échelle [...]. Donc je me base sur ce que j'ai retenu un peu par cœur de l'internat. Et je pose grosso modo ces questions-là, selon moi. »
M14 : « Inconsciemment, forcément tu le fais à cause des patients. Tu vois s'il fait la gueule, s'il est crispé, s'il est renfermé, dépressif, ça se joue hein. Après c'est en fonction de... de l'évolution de son attitude, son comportement, sa volubilité. »

D'autres médecins se basent directement sur des échelles d'hétéroévaluation,

M4 : « Il y a plusieurs échelles qui existe DOLOPLUS, ALGOPLUS [...] je pense que les utilisations d'échelle basées sur le comportement ou sur le faciès, ça permet d'évaluer. »

M13 : « si après elle ne peut pas s'exprimer ou si une personne qui qui voilà qui ne peut pas s'exprimer, qui a des troubles cognitifs, là il y a des échelles plus adaptées euh comme par exemple l'Algoplus ® ou des Voilà ces choses-là. »

Une grande majorité des médecins interrogés demande l'aide de l'entourage,

M1 : « C'est souvent l'entourage qui va donner l'avis en disant « il souffre beaucoup » [...] c'est pas facile de juger en fait. »

M5 : « Après c'est différent pour des patients qui sont en visite, parfois même grabataires, où là on est censé utiliser des échelles indirectes que moi je n'utilise pas. J'utilise plutôt les auxiliaires de vie, les infirmières et les aidants. »

M8 : « c'est souvent plus avec l'entourage quoi. »

M10 : « On va plus s'appuyer sur les aidants, sur les soignants. [...] L'évaluation des aidants et soignants sera presque prioritaire par rapport à notre examen somatique qui nous apportera pas forcément grand chose. »

M12 : « [...] heureusement il peut y avoir facilement un aidant, un accompagnant qui va aider [...] . »
M14 : « Inconsciemment, forcément tu le fais à cause des patients. Tu vois s'il fait la gueule, s'il est crispé, s'il est renfermé, dépressif, ça se joue hein. Après c'est en fonction de... de l'évolution de son attitude, son comportement, sa volubilité. »

D'autres médecins se basent directement sur des échelles d'hétéroévaluation,

M4 : « Il y a plusieurs échelles qui existe DOLOPLUS, ALGOPLUS [...] je pense que les utilisations d'échelle basées sur le comportement ou sur le faciès, ça permet d'évaluer. »

M13 : « si après elle ne peut pas s'exprimer ou si une personne qui qui voilà qui ne peut pas s'exprimer, qui a des troubles cognitifs, là il y a des échelles plus adaptées euh comme par exemple l'Algoplus ® ou des Voilà ces choses-là. »

Une grande majorité des médecins interrogés demande l'aide de l'entourage,

M1 : « C'est souvent l'entourage qui va donner l'avis en disant « il souffre beaucoup » [...] c'est pas facile de juger en fait. »

M5 : « Après c'est différent pour des patients qui sont en visite, parfois même grabataires, où là on est censé utiliser des échelles indirectes que moi je n'utilise pas. J'utilise plutôt les auxiliaires de vie, les infirmières et les aidants. »

M8 : « c'est souvent plus avec l'entourage quoi. »

M10 : « On va plus s'appuyer sur les aidants, sur les soignants. [...] L'évaluation des aidants et soignants sera presque prioritaire par rapport à notre examen somatique qui nous apportera pas forcément grand chose. »

M12 : « [...] heureusement il peut y avoir facilement un aidant, un accompagnant qui va aider [...] . »
Mais reste prudent,

M1 : « Mais je pense qu'il faut quand même se centrer sur la personne elle-même parce que des fois c'est très déformé au niveau de l'entourage. »

M7 : « Alors la demande de l'entourage va m'inciter à être plus incisif dans l'interrogatoire du patient euh Mais l'entourage, la subjectivité de l'entourage n'est pas la subjectivité de la douleur. »

M10 : « C'est pas forcement leur avis qui va me faire prescrire sauf chez les patients dépendant dément. »

M15 : « Les familles, ce n'est pas toujours évident, mais ça peut être un, ça peut être un incitateur. Voilà après une famille trop insistante qui va commencer à me dire est-ce qu'on [...] ne met pas ci est-ce qu'on met pas ça enfin je le prends avec des pincettes quand même. »

### 8.5.1.3 Consommation d'antalgique

Certains évaluent leur patient douloureux chronique par le biais de leur consommation d'antalgique,

M10 : « C'est plus cette consommation d'antalgiques qui va m'aider à faire le point sur cette douleur. »

### 8.5.1.4 Évaluation systématique

M2 : « Oui souvent la personne âgée, je leur demande spontanément si elles ont des douleurs particulières. Et voilà, faire un peu le point avec eux. »

M8 : « Non même quand ils viennent pour un renouvellement de traitement. Parce qu'il ne veut pas forcément penser à dire qu'ils ont mal là. »
Mais reste prudent,

M1 : « Mais je pense qu'il faut quand même se centrer sur la personne elle-même parce que des fois c'est très déformé au niveau de l'entourage. »

M7 : « Alors la demande de l'entourage va m'inciter à être plus incisif dans l'interrogatoire du patient euh Mais l'entourage, la subjectivité de l'entourage n'est pas la subjectivité de la douleur. »

M10 : « C'est pas forcement leur avis qui va me faire prescrire sauf chez les patients dépendant dément. »

M15 : « Les familles, ce n'est pas toujours évident, mais ça peut être un, ça peut être un incitateur. Voilà après une famille trop insistante qui va commencer à me dire est-ce qu'on [...] ne met pas ci est-ce qu'on met pas ça enfin je le prends avec des pincettes quand même. »

### 8.5.1.3 Consommation d'antalgique

Certains évaluent leur patient douloureux chronique par le biais de leur consommation d'antalgique,

M10 : « C'est plus cette consommation d'antalgiques qui va m'aider à faire le point sur cette douleur. »

### 8.5.1.4 Évaluation systématique

M2 : « Oui souvent la personne âgée, je leur demande spontanément si elles ont des douleurs particulières. Et voilà, faire un peu le point avec eux. »

M8 : « Non même quand ils viennent pour un renouvellement de traitement. Parce qu'il ne veut pas forcément penser à dire qu'ils ont mal là. »
M11 : « c'est quelque chose que c'est quelque chose que j'aborde quasiment à chaque consultation dans le cas d'un renouvellement en tout cas. »

M15 : « Euh, je regarde assez facilement les dernières consult' qu'on s'est racontées et et des fois je leur demande ce qui s'est passé justement pour voir un petit peu si on a une modification thérapeutique. Euh autrement euh ça peut arriver que je pose la question. Si vraiment je vois que la personne n'est pas très loquace, qu'elle est juste venue faire renouveler son antihypertenseur et qu'on a rien d'autre à se raconter. Euh moi je vais un peu être en mode bon, rien d'autre à signaler, pas de douleur, pas de problème. »

### 8.5.1.5 Évaluation non systématique

D'autres médecins ne partagent pas cette vision,

M3 : « Non j'avoue que si le patient ne m'en parle pas, je...enfin je... je n'aborde pas le sujet non plus spontanément. »

M4 : « je vais juste lui demandais [...] s'il y a des problèmes, si elle ne commence pas à parler de douleur, je ne vais pas forcément évaluer sa douleur. Ça dépendra vraiment du motif. »

M5 : « J'ai appris à ne plus demander aux gens comment ils vont parce que c'est là qu'on va partir sur 5 motifs de consultation. Je demande ce que les amène et je pars du principe que s'ils ont des douleurs ils vont en parler spontanément. Après, spontanément, si le motif fait que l'un des symptômes est douleur, forcément on rebondir dessus et on va poser des questions. »

M6 : « Le problème, c'est quand il y a une phrase d'accroche « Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ? » et après si tu demandes « Est-ce que vous avez mal quelque part ? » Ils vont forcément trouver un endroit qu'il leur fait mal, donc euh ? après tu t'en sors plus. »
M11 : « c'est quelque chose que c'est quelque chose que j'aborde quasiment à chaque consultation dans le cas d'un renouvellement en tout cas. »

M15 : « Euh, je regarde assez facilement les dernières consult' qu'on s'est racontées et et des fois je leur demande ce qui s'est passé justement pour voir un petit peu si on a une modification thérapeutique. Euh autrement euh ça peut arriver que je pose la question. Si vraiment je vois que la personne n'est pas très loquace, qu'elle est juste venue faire renouveler son antihypertenseur et qu'on a rien d'autre à se raconter. Euh moi je vais un peu être en mode bon, rien d'autre à signaler, pas de douleur, pas de problème. »

### 8.5.1.5 Évaluation non systématique

D'autres médecins ne partagent pas cette vision,

M3 : « Non j'avoue que si le patient ne m'en parle pas, je...enfin je... je n'aborde pas le sujet non plus spontanément. »

M4 : « je vais juste lui demandais [...] s'il y a des problèmes, si elle ne commence pas à parler de douleur, je ne vais pas forcément évaluer sa douleur. Ça dépendra vraiment du motif. »

M5 : « J'ai appris à ne plus demander aux gens comment ils vont parce que c'est là qu'on va partir sur 5 motifs de consultation. Je demande ce que les amène et je pars du principe que s'ils ont des douleurs ils vont en parler spontanément. Après, spontanément, si le motif fait que l'un des symptômes est douleur, forcément on rebondir dessus et on va poser des questions. »

M6 : « Le problème, c'est quand il y a une phrase d'accroche « Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ? » et après si tu demandes « Est-ce que vous avez mal quelque part ? » Ils vont forcément trouver un endroit qu'il leur fait mal, donc euh ? après tu t'en sors plus. »
M7 : « La première chose, ça dépend de l'intensité du motif de consultation étranger à la douleur. Si ça prend vraiment le devant de la scène, qui a vraiment un autre problème, qui a vraiment un problème important. Je ne vais pas forcément m'intéresser à la douleur. »

M9 : « [...] je lui demande pas à chaque fois s'il a des douleurs sauf si je le vois arriver en boitant... »

### 8.5.1.6 Sous-évaluation

Concernant le sujet de la sous-évaluation, les médecins sont unanimes. Globalement, la douleur est sous-évaluée chez la personne âgée.

Certains avancent le sujet de la pudeur du patient,

M13 : « [...] je pense qu'il y en a beaucoup, qui enfin sous-évalué je pense, qu'il y en a beaucoup qui les... qui vont pas oser dire qu'ils ont forcément mal. »

M4 : « Après, je pense qu'il y a certaines personnes qui ont juste pas envie d'en parler. Ça peut être, ça peut être une part de pudeur. »

D'autres avancent l'hypothèse d'idées préconçues,

M1 : « C'est rentré dans les mœurs, c'est normal de souffrir quand on est âgé. »

M4 : « [...] mais quand c'est les personnes âgées on dira j'ai mal, [...] c'est de l'arthrose ou c'est douleurs de "vieillesse", donc ouais je pense qu'elle est sous-estimée. »

M4 : « [...] on pourrait dire encore une fois si le syndrome méditerranéen on se dit toujours, ouais elle nous dit qu'elle a fort mal mais on sous-estime. »
M7 : « La première chose, ça dépend de l'intensité du motif de consultation étranger à la douleur. Si ça prend vraiment le devant de la scène, qui a vraiment un autre problème, qui a vraiment un problème important. Je ne vais pas forcément m'intéresser à la douleur. »

M9 : « [...] je lui demande pas à chaque fois s'il a des douleurs sauf si je le vois arriver en boitant... »

### 8.5.1.6 Sous-évaluation

Concernant le sujet de la sous-évaluation, les médecins sont unanimes. Globalement, la douleur est sous-évaluée chez la personne âgée.

Certains avancent le sujet de la pudeur du patient,

M13 : « [...] je pense qu'il y en a beaucoup, qui enfin sous-évalué je pense, qu'il y en a beaucoup qui les... qui vont pas oser dire qu'ils ont forcément mal. »

M4 : « Après, je pense qu'il y a certaines personnes qui ont juste pas envie d'en parler. Ça peut être, ça peut être une part de pudeur. »

D'autres avancent l'hypothèse d'idées préconçues,

M1 : « C'est rentré dans les mœurs, c'est normal de souffrir quand on est âgé. »

M4 : « [...] mais quand c'est les personnes âgées on dira j'ai mal, [...] c'est de l'arthrose ou c'est douleurs de "vieillesse", donc ouais je pense qu'elle est sous-estimée. »

M4 : « [...] on pourrait dire encore une fois si le syndrome méditerranéen on se dit toujours, ouais elle nous dit qu'elle a fort mal mais on sous-estime. »
M15 : « [...] je pense qu'il y a une partie de préjugé on va dire, d'idées préconçues mais inconsciente hein. Comme quoi en quelque sorte il y a une part normale de douleur [...] au cours de la vieillesse hein on pense à l'arthrose sur laquelle on ne peut pas faire grand-chose. »

Un médecin précise les choses en parlant de sous-évaluation chez la personne atteint de troubles cognitifs,

M10 : « En effet, chez les déments je pense qu'il y a une sous-évaluation et on ... Mais cette évaluation est très complexe chez le dément, chez les non dément euh je ne pense pas qu'il ait de sous-prise en charge. »

« Le patient qui s'habitue à sa douleur » est une réflexion partagée par plusieurs participants,

M7 : « [...] l'anxiété est un facteur majorant important de la douleur et la personne âgée qui a sa douleur chronique finit par s'y habituer un petit peu. D'une part parce que c'est au fil du temps c'est moins angoissant, sa douleur est moins angoissante et d'autre part euh bah il y a une espèce de de... bah une résilience en fait qui fait que la personne âgée apprend à vivre avec sa douleur. »

M8 : « Oui parce qu'il y a des gens qui ont des douleurs depuis des années et qui finalement ne t'en parle plus. Parce que ça fait partie de leur quotidien. »

Le manque de temps médical serait un facteur de sous-évaluation pour certains,

M10 : « En effet, chez les déments je pense qu'il y a une sous-évaluation [...], on manque de temps en consultation. »
M15 : « [...] je pense qu'il y a une partie de préjugé on va dire, d'idées préconçues mais inconsciente hein. Comme quoi en quelque sorte il y a une part normale de douleur [...] au cours de la vieillesse hein on pense à l'arthrose sur laquelle on ne peut pas faire grand-chose. »

Un médecin précise les choses en parlant de sous-évaluation chez la personne atteint de troubles cognitifs,

M10 : « En effet, chez les déments je pense qu'il y a une sous-évaluation et on ... Mais cette évaluation est très complexe chez le dément, chez les non dément euh je ne pense pas qu'il ait de sous-prise en charge. »

« Le patient qui s'habitue à sa douleur » est une réflexion partagée par plusieurs participants,

M7 : « [...] l'anxiété est un facteur majorant important de la douleur et la personne âgée qui a sa douleur chronique finit par s'y habituer un petit peu. D'une part parce que c'est au fil du temps c'est moins angoissant, sa douleur est moins angoissante et d'autre part euh bah il y a une espèce de de... bah une résilience en fait qui fait que la personne âgée apprend à vivre avec sa douleur. »

M8 : « Oui parce qu'il y a des gens qui ont des douleurs depuis des années et qui finalement ne t'en parle plus. Parce que ça fait partie de leur quotidien. »

Le manque de temps médical serait un facteur de sous-évaluation pour certains,

M10 : « En effet, chez les déments je pense qu'il y a une sous-évaluation [...], on manque de temps en consultation. »
M12 : « Enfin avec le manque de médecin actuel et tout ça je ne pense pas que ce soit toujours euh correctement. Euh entendu avec le manque de temps qu'on peut avoir et tout ça donc je pense que oui c'est aussi sous d'évaluer. »

### 8.5.1.7 Subjectivité de l'évaluation

La subjectivité dans la douleur est sujet qui revient très souvent, qu'elle soit du médecin ou du patient

M1 : « De toute façon je pense que c'est très subjectif, [...] dans l'analyse du patient, mais c'est très subjectif aussi au niveau du médecin. »

M5 : « [...] c'est complètement subjectif, à 100% je dirais. »

M6 : « On ne peut pas être objectif dans la douleur. [...] mais il t'arrive un vrai truc genre un traumatisme, une colique néphrétique, un vrai truc, à un moment où tu vas mal bah ça va être encore pire que si tu étais dans une phase où tout allait bien. Bah n'empêche que ton approche elle sera différente. Donc euh, c'est complètement subjectif. »

M10 : « Maintenant euh il y a de toute façon une grosse part de subjectivité dans la douleur, c'est à dire le même patient à différents moments et événements de sa vie, plus ou moins douloureux n'aura pas le même ressenti de la douleur. »

M11 : « C'est difficile de dire enfin d'être objectif en tout cas et de savoir quel est leur rapport à la douleur n'est pas simple. »

M12 : « Moi, c'est vraiment C'est plutôt subjectif, hein. Je suis... je je mets mes consultations, enfin je suis c'est plutôt subjectif. »

Certains essaient de la corriger via l'utilisation d'échelle,
M12 : « Enfin avec le manque de médecin actuel et tout ça je ne pense pas que ce soit toujours euh correctement. Euh entendu avec le manque de temps qu'on peut avoir et tout ça donc je pense que oui c'est aussi sous d'évaluer. »

### 8.5.1.7 Subjectivité de l'évaluation

La subjectivité dans la douleur est sujet qui revient très souvent, qu'elle soit du médecin ou du patient

M1 : « De toute façon je pense que c'est très subjectif, [...] dans l'analyse du patient, mais c'est très subjectif aussi au niveau du médecin. »

M5 : « [...] c'est complètement subjectif, à 100% je dirais. »

M6 : « On ne peut pas être objectif dans la douleur. [...] mais il t'arrive un vrai truc genre un traumatisme, une colique néphrétique, un vrai truc, à un moment où tu vas mal bah ça va être encore pire que si tu étais dans une phase où tout allait bien. Bah n'empêche que ton approche elle sera différente. Donc euh, c'est complètement subjectif. »

M10 : « Maintenant euh il y a de toute façon une grosse part de subjectivité dans la douleur, c'est à dire le même patient à différents moments et événements de sa vie, plus ou moins douloureux n'aura pas le même ressenti de la douleur. »

M11 : « C'est difficile de dire enfin d'être objectif en tout cas et de savoir quel est leur rapport à la douleur n'est pas simple. »

M12 : « Moi, c'est vraiment C'est plutôt subjectif, hein. Je suis... je je mets mes consultations, enfin je suis c'est plutôt subjectif. »

Certains essaient de la corriger via l'utilisation d'échelle,
M4 : « Donc oui il y a une part de subjectivité énorme [...] quand la personne en parle mais après quand c'est nous qui demandons via l'utilisation d'échelles, je pense qu'on ça permet de lever une part de subjectivité sur cette douleur. »

M7 : « Donc il y a une part subjective, une part objective et les échelles d'évaluation visuelle permettent de d'objectiver un peu les choses, [...]. »

D'autres par le biais de leur expérience,

M6 : « Ouais les patients vieux en général tu les suis depuis longtemps donc tu les connais quoi. »

M7 : « Après, l'objectivation [...] est aussi guidé par l'expérience. Avec l'expérience, on sait quand même que ça fait très mal, ça fait moins mal. »

M11 : « Et à l'inverse des patients qui consultent un peu pour tout et n'importe quoi, ou en tout cas comme...c'est oui je j'ai envie de dire c'est plus à force de les connaître [...]. »

## 8.5.2 Représentation de la douleur chronique chez la personne âgée

### 8.5.2.1 Causes

La plupart des médecins interrogés énoncent la même étiologie principale, l'arthrose,

M1 : « je pense qu'il beaucoup de douleur effectivement qui sont liées à l'arthrose, leur rhumatisme. »

M2 : « En premier, je pense que c'est l'arthrose l'une des principales causes. »

M5 : « Ça va être surtout les douleurs rhumatologiques euh, les lombalgies douleur dans l'épaule, douleur de poignet. Après tout dépend aussi du métier qu'ils ont exercé notamment
M4 : « Donc oui il y a une part de subjectivité énorme [...] quand la personne en parle mais après quand c'est nous qui demandons via l'utilisation d'échelles, je pense qu'on ça permet de lever une part de subjectivité sur cette douleur. »

M7 : « Donc il y a une part subjective, une part objective et les échelles d'évaluation visuelle permettent de d'objectiver un peu les choses, [...]. »

D'autres par le biais de leur expérience,

M6 : « Ouais les patients vieux en général tu les suis depuis longtemps donc tu les connais quoi. »

M7 : « Après, l'objectivation [...] est aussi guidé par l'expérience. Avec l'expérience, on sait quand même que ça fait très mal, ça fait moins mal. »

M11 : « Et à l'inverse des patients qui consultent un peu pour tout et n'importe quoi, ou en tout cas comme...c'est oui je j'ai envie de dire c'est plus à force de les connaître [...]. »

## 8.5.2 Représentation de la douleur chronique chez la personne âgée

### 8.5.2.1 Causes

La plupart des médecins interrogés énoncent la même étiologie principale, l'arthrose,

M1 : « je pense qu'il beaucoup de douleur effectivement qui sont liées à l'arthrose, leur rhumatisme. »

M2 : « En premier, je pense que c'est l'arthrose l'une des principales causes. »

M5 : « Ça va être surtout les douleurs rhumatologiques euh, les lombalgies douleur dans l'épaule, douleur de poignet. Après tout dépend aussi du métier qu'ils ont exercé notamment
dans le secteur des patients qui ont travaillé aux champs etc... ou à l'usine. Ça va être essentiellement des douleurs ostéoarticulaires.»

M8: « Bah l'arthrose. »

M10: « La première restera l'arthrose, je pense qu'on est vraiment douleurs articulaires, mécanique parfois avec des poussées inflammatoires qui parfois les invalides et euh alors les poussées inflammatoires, on va pas vraiment sur ce cadre de douleurs chroniques, mais seulement la douleur mécanique chronique qui euh les freinent toute leur journée. »

M11: « Celles qui me viennent en premier, c'est les pathologies rhumato. »

M13: « si on est vraiment dans la douleur chronique, surtout l'arthrose. Moi j'en j'en vois beaucoup, la cause principale Ouais je dirais ça, rhumatologiques. »

M15: « bah c'est vrai que je pense à l'arthrose en premier [...]. »

Ensuite on retrouve d'autres étiologies moins représentées,

M3: « Après aussi, les douleurs liées aux pathologies cancéreuses surtout. Euh... Les neuropathies diabétiques et alcooliques. »

M4: « [...] la douleur psychologique. »

M5: « [...] douleur abdominale de ce qui ont un terrain de troubles fonctionnels intestinaux. »

M8: « [...] tout ce qui est hernie discale à tout ça qui se réveillent et puis après tout ce qui est séquelles d'AVC, des fois tu vas avoir des zonas qui dure des fois un long moment. »

M9: « les douleurs neuropathiques, après douleur post-opératoire oui. Enfin, je ne sais pas des choses comme ça. Les névralgies d'Arnold, enfin je ne sais pas si on peut classer ça dans
dans le secteur des patients qui ont travaillé aux champs etc... ou à l'usine. Ça va être essentiellement des douleurs ostéoarticulaires.»

M8: « Bah l'arthrose. »

M10: « La première restera l'arthrose, je pense qu'on est vraiment douleurs articulaires, mécanique parfois avec des poussées inflammatoires qui parfois les invalides et euh alors les poussées inflammatoires, on va pas vraiment sur ce cadre de douleurs chroniques, mais seulement la douleur mécanique chronique qui euh les freinent toute leur journée. »

M11: « Celles qui me viennent en premier, c'est les pathologies rhumato. »

M13: « si on est vraiment dans la douleur chronique, surtout l'arthrose. Moi j'en j'en vois beaucoup, la cause principale Ouais je dirais ça, rhumatologiques. »

M15: « bah c'est vrai que je pense à l'arthrose en premier [...]. »

Ensuite on retrouve d'autres étiologies moins représentées,

M3: « Après aussi, les douleurs liées aux pathologies cancéreuses surtout. Euh... Les neuropathies diabétiques et alcooliques. »

M4: « [...] la douleur psychologique. »

M5: « [...] douleur abdominale de ce qui ont un terrain de troubles fonctionnels intestinaux. »

M8: « [...] tout ce qui est hernie discale à tout ça qui se réveillent et puis après tout ce qui est séquelles d'AVC, des fois tu vas avoir des zonas qui dure des fois un long moment. »

M9: « les douleurs neuropathiques, après douleur post-opératoire oui. Enfin, je ne sais pas des choses comme ça. Les névralgies d'Arnold, enfin je ne sais pas si on peut classer ça dans
les douleurs neuropathiques après ouais c'est vrai, il y a les douleurs abdominales chroniques,
les gens qui ont toujours mal au ventre. [...] Et puis les douleurs cancéreuses [...]. »

M10 : « Après en douleur chronique à part quelques pathologies particulières comme tassement vertébral mais qui sera toujours généralement, Euh non, plutôt douleur ostéoporotique. »

M11 : « La deuxième : les pathologies néoplasiques, j'ai envie de dire qu'elles soient... enfin, voilà qu'elles soient... qu'on ait une prise en charge curative ou palliative. »

M13 : « [...] douleur abdominale quelques fois mais en chronique si chez des colopathies fonctionnelles. »

M14 : « La solitude [...]. »

### 8.5.2.2 Conséquences

Les médecins interrogés ont relevé les conséquences suivantes :

L'altération de la condition physique,

M1 : « Beaucoup de gens qui vont facilement euh..., qui ne bouge plus parce qu'ils ont mal et qu'on leur dit mais s'il faut bouger, au contraire faite le de façon raisonnable ect..., mais un certain nombre de personnes qui renoncent finalement totalement à se déplacer parce qu'elles ont des douleurs. »

M2 : « Les conséquences..., ça peut être des chutes, des troubles euh..., sur l'alimentation aussi, s'ils ont des douleurs au niveau des dents ou autre. Il peut y avoir des troubles, qu'est-ce qu'il peut y avoir d'autre..., euh, ouais des troubles de la marche. »
les douleurs neuropathiques après ouais c'est vrai, il y a les douleurs abdominales chroniques,
les gens qui ont toujours mal au ventre. [...] Et puis les douleurs cancéreuses [...]. »

M10 : « Après en douleur chronique à part quelques pathologies particulières comme tassement vertébral mais qui sera toujours généralement, Euh non, plutôt douleur ostéoporotique. »

M11 : « La deuxième : les pathologies néoplasiques, j'ai envie de dire qu'elles soient... enfin, voilà qu'elles soient... qu'on ait une prise en charge curative ou palliative. »

M13 : « [...] douleur abdominale quelques fois mais en chronique si chez des colopathies fonctionnelles. »

M14 : « La solitude [...]. »

### 8.5.2.2 Conséquences

Les médecins interrogés ont relevé les conséquences suivantes :

L'altération de la condition physique,

M1 : « Beaucoup de gens qui vont facilement euh..., qui ne bouge plus parce qu'ils ont mal et qu'on leur dit mais s'il faut bouger, au contraire faite le de façon raisonnable ect..., mais un certain nombre de personnes qui renoncent finalement totalement à se déplacer parce qu'elles ont des douleurs. »

M2 : « Les conséquences..., ça peut être des chutes, des troubles euh..., sur l'alimentation aussi, s'ils ont des douleurs au niveau des dents ou autre. Il peut y avoir des troubles, qu'est-ce qu'il peut y avoir d'autre..., euh, ouais des troubles de la marche. »
M3 : « une impotence fonctionnelle donc réduction du périmètre de marche, difficulté ou impossibilité à monter/descendre les escaliers. »

M5 : « [...] déconditionnement à l'effort car ils restent chez eux, ils prennent du poids euh du coup ils sont encore moins mobiles et du coup sur le plan cardiaque ça ne suit plus non plus et ils ne savent plus monter un escalier. »

M8 : « Souvent le fait d'avoir une douleur, ils ne savent plus faire ce qu'ils avaient l'habitude de faire avant. »

M10 : « C'est la perte d'autonomie, la diminution de ses activités, donc finalement en baissant ses activités euh c'est la perte de la masse musculaire, perte progressive de l'autonomie [...]. »

M12 : « [...] parce que c'est souvent des personnes qui à cause de la douleur, vont être limitées dans leur dans leur mouvement, que ce soit pour marcher ou juste ouvrir un volet ou des choses comme ça. »

L'altération du fonctionnement psychique et social,

M1 : « [...] à rencontrer d'autres, [...] vont peut-être se refermer un peu sur eux même et puis ne pas avoir envie de voir grand monde. »

M3 : « Et puis du coup un isolement, un retentissement sur tout ce qui est, enfin... faire les courses, les repas. [...] La dépression... euh conséquences, comment dire... psychique... avec un repli sur soi, une baisse de moral. »

M4 : « Déjà l'isolement de la personne On va essayer de moins sortir pour limiter les douleurs, limitation des activités de vie quotidienne donc ça c'est tout ce qui est douleur locomotrice donc euh elle va se refermer sur elle-même. »
M3 : « une impotence fonctionnelle donc réduction du périmètre de marche, difficulté ou impossibilité à monter/descendre les escaliers. »

M5 : « [...] déconditionnement à l'effort car ils restent chez eux, ils prennent du poids euh du coup ils sont encore moins mobiles et du coup sur le plan cardiaque ça ne suit plus non plus et ils ne savent plus monter un escalier. »

M8 : « Souvent le fait d'avoir une douleur, ils ne savent plus faire ce qu'ils avaient l'habitude de faire avant. »

M10 : « C'est la perte d'autonomie, la diminution de ses activités, donc finalement en baissant ses activités euh c'est la perte de la masse musculaire, perte progressive de l'autonomie [...]. »

M12 : « [...] parce que c'est souvent des personnes qui à cause de la douleur, vont être limitées dans leur dans leur mouvement, que ce soit pour marcher ou juste ouvrir un volet ou des choses comme ça. »

L'altération du fonctionnement psychique et social,

M1 : « [...] à rencontrer d'autres, [...] vont peut-être se refermer un peu sur eux même et puis ne pas avoir envie de voir grand monde. »

M3 : « Et puis du coup un isolement, un retentissement sur tout ce qui est, enfin... faire les courses, les repas. [...] La dépression... euh conséquences, comment dire... psychique... avec un repli sur soi, une baisse de moral. »

M4 : « Déjà l'isolement de la personne On va essayer de moins sortir pour limiter les douleurs, limitation des activités de vie quotidienne donc ça c'est tout ce qui est douleur locomotrice donc euh elle va se refermer sur elle-même. »
M5 : « Elle est surtout d'ordre psychiatrique avec troubles anxiodépressif essentiellement. »

M6 : « Isolement, perte de poids euh parce que j'ai mal je n'ai pas envie de manger. J'ai mal, je pas envie de sortir. J'ai mal je n'ai pas envie de me lever donc je déprime. Ça fait un cercle vicieux. »

M8 : « Oui c'est ça, c'est tout ce qui est dépression, des choses comme ça qu'eux sous-estimé. [...] enfin isolement euh, pas enfin moins que ce que tu..., moins que quand j'avais appris le module douleur à l'internat, je trouve que l'isolement c'est pas forcément quelque chose d'aussi présent que quand t' apprend les cours quoi, mais c'est plus pour moi, c'est plus de dépression.»

M10 : « c'est le repli social, ne plus participer à des activités qui la faisait forcément s'investir ou euh ou sortir et en effet participer à des ateliers, des sorties est donc vraiment le repli social »

M11 : « alors le premier auquel je pense ben j'en ai parlé c'est euh j'ai envie de dire... un syndrome un petit peu anxieux/anxiodépressif... euh... réactionnel euh après peut-être dans l'isolement enfin isolement social et le fait que le fait qu'ils aient mal, qu'ils bougent moins les isolent un petit peu, que ce soit effectivement socialement ou euh. »

M9 : « parce qu'il y a des gens qui vivent très mal leur douleur qui déprime au moins en partie à cause de ça. [...] Le retentissement relationnel aussi parce qu'il y a des gens qui, à cause de leurs douleurs, ne bougent plus de chez eux, donc hésitent. »

M13 : « [...] une fonctionnelle de la vie quotidienne ils ne font plus la même chose et je pense que des conséquences ça peut être des conséquences psychiques, dépression... voilà un moral, un moral en berne. »
M5 : « Elle est surtout d'ordre psychiatrique avec troubles anxiodépressif essentiellement. »

M6 : « Isolement, perte de poids euh parce que j'ai mal je n'ai pas envie de manger. J'ai mal, je pas envie de sortir. J'ai mal je n'ai pas envie de me lever donc je déprime. Ça fait un cercle vicieux. »

M8 : « Oui c'est ça, c'est tout ce qui est dépression, des choses comme ça qu'eux sous-estimé. [...] enfin isolement euh, pas enfin moins que ce que tu..., moins que quand j'avais appris le module douleur à l'internat, je trouve que l'isolement c'est pas forcément quelque chose d'aussi présent que quand t' apprend les cours quoi, mais c'est plus pour moi, c'est plus de dépression.»

M10 : « c'est le repli social, ne plus participer à des activités qui la faisait forcément s'investir ou euh ou sortir et en effet participer à des ateliers, des sorties est donc vraiment le repli social »

M11 : « alors le premier auquel je pense ben j'en ai parlé c'est euh j'ai envie de dire... un syndrome un petit peu anxieux/anxiodépressif... euh... réactionnel euh après peut-être dans l'isolement enfin isolement social et le fait que le fait qu'ils aient mal, qu'ils bougent moins les isolent un petit peu, que ce soit effectivement socialement ou euh. »

M9 : « parce qu'il y a des gens qui vivent très mal leur douleur qui déprime au moins en partie à cause de ça. [...] Le retentissement relationnel aussi parce qu'il y a des gens qui, à cause de leurs douleurs, ne bougent plus de chez eux, donc hésitent. »

M13 : « [...] une fonctionnelle de la vie quotidienne ils ne font plus la même chose et je pense que des conséquences ça peut être des conséquences psychiques, dépression... voilà un moral, un moral en berne. »
M14 : « ça peut aller très loin quelque fois avec un syndrome de glissement, un syndrome dépressif, altération l'état général, anorexie... »

M15 : « euh donc les on va dire un impact sur le moral peut être des dépressions. Euh peut-être aussi de l'anxiété de ne pas savoir, de ne pas comprendre ce qui se passe. Euh, je ne sais pas si on peut parler de perte de confiance dans l'avenir et dans les personnes qui les prennent en charge de se dire que personne ne peut plus rien faire pour elle. [...] On voit beaucoup de vieux qui sont à moitié déprimés. »

La consommation antalgique,

M10 : « consommation chronique antalgique qui je pense, au moins pour les paliers 2, ne doit pas avoir de bon effet au long cours sur la mémoire, en tout cas au niveau neurologique [...]. »

M11 : « la surmédicamentation peut être et les risques iatrogènes qui en découlent. »

Des troubles du sommeil,

M7 : « Ça peut entraîner, ça peut entraîner un syndrome dépressif, ça peut entraîner une majoration de l'anxiété. Ça peut entraîner une insomnie, ça peut entraîner une réduction d'activité, ça peut entraîner une sédentarité, ça peut entraîner euh à la longue plein de choses si la douleur est mal estimée, mal calmée, c'est autant pour le but de de du traitement antalgique chez la personne âgée, c'est autant de calmer la douleur elle-même que de calmer ses conséquences. »

### 8.5.2.3 Représentations du patient selon le médecin

Certains médecins parlent du patient et de son rapport à la douleur,
M14 : « ça peut aller très loin quelque fois avec un syndrome de glissement, un syndrome dépressif, altération l'état général, anorexie... »

M15 : « euh donc les on va dire un impact sur le moral peut être des dépressions. Euh peut-être aussi de l'anxiété de ne pas savoir, de ne pas comprendre ce qui se passe. Euh, je ne sais pas si on peut parler de perte de confiance dans l'avenir et dans les personnes qui les prennent en charge de se dire que personne ne peut plus rien faire pour elle. [...] On voit beaucoup de vieux qui sont à moitié déprimés. »

La consommation antalgique,

M10 : « consommation chronique antalgique qui je pense, au moins pour les paliers 2, ne doit pas avoir de bon effet au long cours sur la mémoire, en tout cas au niveau neurologique [...]. »

M11 : « la surmédicamentation peut être et les risques iatrogènes qui en découlent. »

Des troubles du sommeil,

M7 : « Ça peut entraîner, ça peut entraîner un syndrome dépressif, ça peut entraîner une majoration de l'anxiété. Ça peut entraîner une insomnie, ça peut entraîner une réduction d'activité, ça peut entraîner une sédentarité, ça peut entraîner euh à la longue plein de choses si la douleur est mal estimée, mal calmée, c'est autant pour le but de de du traitement antalgique chez la personne âgée, c'est autant de calmer la douleur elle-même que de calmer ses conséquences. »

### 8.5.2.3 Représentations du patient selon le médecin

Certains médecins parlent du patient et de son rapport à la douleur,
M2 : « Ah oui, je pense que dès qu'ils ont une douleur, ils pensent que c'est grave. Il y en a beaucoup qui consultent dès qu'ils ont la douleur. [...] Pour le patient ça représente beaucoup parce que c'est ce qu'il peut le gêner dans sa vie quotidienne donc c'est vraiment important de la prendre en charge. »

M5 : « Oui, il faut quand même le dire. S'il est un peu doudouille j'ai un peu plus tendance à mettre des paliers deux comparé à celui qui banalise un peu et qui euh, chez qui je resterai sur Doliprane et du Flector et ça sera très bien. »

M12 : « Après, si c'est quelqu'un qui me dit c'est parce que je suis vieux, mais euh, je sens que ça, ça pèse pour son quotidien. Là, je vais essayer de trouver plus de solutions. Donc oui, je base vraiment complètement sur comment ils en parlent. »

M14 : « Elle [la douleur] peut être sous-évaluée parce que ben elle a l'éducation judéo-chrétienne née pour... née pour souffrir machin c'est normal c'est les douleurs, c'est l'âge et cetera et à l'inverse il y a c'est ça c'est en fonction du rapport du patient avec la douleur et chez certains c'est euh ils sont seuls donc leur seule préoccupation est-ce que j'ai encore mal ? Est-ce que ça va vraiment bien encore ? Et donc la douleur c'est difficile à dire si elle est réellement amplifiée, en tout cas elle est vécue en tant que telle. »

D'autres évoquent le fait que le patient ne fait pas le lien entre la douleur et ses conséquences,

M8 : « Elle ne fait pas le lien entre leur état dépressif et la douleur qu'elle a au quotidien et le fait de se voir diminuer. [...] c'est très compliqué à faire comprendre, souvent que des fois on a des solutions, des fois on n'a pas de solution, on les accompagne. »
M2 : « Ah oui, je pense que dès qu'ils ont une douleur, ils pensent que c'est grave. Il y en a beaucoup qui consultent dès qu'ils ont la douleur. [...] Pour le patient ça représente beaucoup parce que c'est ce qu'il peut le gêner dans sa vie quotidienne donc c'est vraiment important de la prendre en charge. »

M5 : « Oui, il faut quand même le dire. S'il est un peu doudouille j'ai un peu plus tendance à mettre des paliers deux comparé à celui qui banalise un peu et qui euh, chez qui je resterai sur Doliprane et du Flector et ça sera très bien. »

M12 : « Après, si c'est quelqu'un qui me dit c'est parce que je suis vieux, mais euh, je sens que ça, ça pèse pour son quotidien. Là, je vais essayer de trouver plus de solutions. Donc oui, je base vraiment complètement sur comment ils en parlent. »

M14 : « Elle [la douleur] peut être sous-évaluée parce que ben elle a l'éducation judéo-chrétienne née pour... née pour souffrir machin c'est normal c'est les douleurs, c'est l'âge et cetera et à l'inverse il y a c'est ça c'est en fonction du rapport du patient avec la douleur et chez certains c'est euh ils sont seuls donc leur seule préoccupation est-ce que j'ai encore mal ? Est-ce que ça va vraiment bien encore ? Et donc la douleur c'est difficile à dire si elle est réellement amplifiée, en tout cas elle est vécue en tant que telle. »

D'autres évoquent le fait que le patient ne fait pas le lien entre la douleur et ses conséquences,

M8 : « Elle ne fait pas le lien entre leur état dépressif et la douleur qu'elle a au quotidien et le fait de se voir diminuer. [...] c'est très compliqué à faire comprendre, souvent que des fois on a des solutions, des fois on n'a pas de solution, on les accompagne. »
Un médecin aborde directement le sujet de la culture du patient,

M4 : « Je pense qu'à chaque fois qu'il y aura une douleur, devrait systématiquement rechercher s'il y a des contraintes culturelles qui ne sont pas forcément exprimée par le patient mais qui existe et qui sont des fois source de surestimation douleur par exemple, on dit toujours « syndrome méditerranéen ». Donc forcément les personnes plus âgées qui sont culture méditerranéenne, elles sont en tendance à avoir... à exprimer plus leur douleur que d'autre. Je pense que ce serait bien de rechercher systématiquement on ne fait pas. »

### 8.5.2.4 Représentations du médecin

Un médecin mentionne sa résignation face la douleur de son patient tout en parlant de préjugé,

M15 : « Euh je pense qu'il y a une partie de préjugé on va dire, d'idées préconçues mais inconscientes hein. Comme quoi en quelque sorte il y a une part normale de douleur pendant la au cours de la vieillesse hein on pense à l'arthrose sur laquelle on ne peut pas faire grand-chose. On a une sorte de on... est un peu résigné quoi de résignation par rapport à ça. Donc je pense qu'on a tendance à dire : « ben oui, hein, vous êtes vieux, vous êtes usés. Ben oui, c'est de l'arthrose. » Et puis on balaie un peu ça de la main parce qu'en fait on est un peu démunis et qu'on ne sait pas quoi proposer. »

Leur connaissance du patient permet aux médecins de mieux comprendre leur douleur,

M1 : « L'avantage c'est que quand on est installé depuis un bon bout de temps, on connait des gens qu'on a connu depuis des fois très très longtemps, ça permet de mieux comprendre et de mieux analyser puisqu'on connait un peu, à force, le caractère des personnes, leur façon de réagir face à la douleur etc, puisqu'on les soigne depuis très longtemps. »
Un médecin aborde directement le sujet de la culture du patient,

M4 : « Je pense qu'à chaque fois qu'il y aura une douleur, devrait systématiquement rechercher s'il y a des contraintes culturelles qui ne sont pas forcément exprimée par le patient mais qui existe et qui sont des fois source de surestimation douleur par exemple, on dit toujours « syndrome méditerranéen ». Donc forcément les personnes plus âgées qui sont culture méditerranéenne, elles sont en tendance à avoir... à exprimer plus leur douleur que d'autre. Je pense que ce serait bien de rechercher systématiquement on ne fait pas. »

### 8.5.2.4 Représentations du médecin

Un médecin mentionne sa résignation face la douleur de son patient tout en parlant de préjugé,

M15 : « Euh je pense qu'il y a une partie de préjugé on va dire, d'idées préconçues mais inconscientes hein. Comme quoi en quelque sorte il y a une part normale de douleur pendant la au cours de la vieillesse hein on pense à l'arthrose sur laquelle on ne peut pas faire grand-chose. On a une sorte de on... est un peu résigné quoi de résignation par rapport à ça. Donc je pense qu'on a tendance à dire : « ben oui, hein, vous êtes vieux, vous êtes usés. Ben oui, c'est de l'arthrose. » Et puis on balaie un peu ça de la main parce qu'en fait on est un peu démunis et qu'on ne sait pas quoi proposer. »

Leur connaissance du patient permet aux médecins de mieux comprendre leur douleur,

M1 : « L'avantage c'est que quand on est installé depuis un bon bout de temps, on connait des gens qu'on a connu depuis des fois très très longtemps, ça permet de mieux comprendre et de mieux analyser puisqu'on connait un peu, à force, le caractère des personnes, leur façon de réagir face à la douleur etc, puisqu'on les soigne depuis très longtemps. »
Un médecin doit rechercher la cause,

M7 : « Non, je ne peux pas le laisser tranquille parce que la douleur peut être révélateur de quelque chose. Donc il faut pousser un petit peu plus loin depuis quand il a mal, quand il a mal etc. Après tenir compte de la représentation de la douleur par le patient pour euh estimer le niveau de traitement nécessaire... bien sûr. »

### 8.5.3 Prise en charge de la douleur chronique

#### 8.5.3.1 La prescription

##### 8.5.3.1.1 Les incitateurs

Certains médecins se basent sur la cotation de la douleur,

M2 : « Après qu'est ce qui incite... la cotation... surtout la cotation de la douleur qu'on aura faite. Si elle est cotée 1 ou 2 on ne va pas forcement donner un traitement tout de suite. »

M9 : « C'est la..., enfin, la mauvaise tolérance de la douleur. »

La plainte du patient est primordiale pour de nombreux praticiens,

M2 : « Beaucoup la demande du patient, c'est vraiment ..., embêté, handicapé, on va avoir tendance plutôt tendance à prescrire un traitement pour essayer de faire quelque chose, le soulager. Sa demande... »

M5 : « Le patient, c'est le patient. »

M7 : « C'est le résultat de tout ça. C'est le résultat de l'intensité, de la douleur, de la cause, de la douleur, de la compliance du patient, de ces, de ces besoins, de ces demandes. »
Un médecin doit rechercher la cause,

M7 : « Non, je ne peux pas le laisser tranquille parce que la douleur peut être révélateur de quelque chose. Donc il faut pousser un petit peu plus loin depuis quand il a mal, quand il a mal etc. Après tenir compte de la représentation de la douleur par le patient pour euh estimer le niveau de traitement nécessaire... bien sûr. »

### 8.5.3 Prise en charge de la douleur chronique

#### 8.5.3.1 La prescription

##### 8.5.3.1.1 Les incitateurs

Certains médecins se basent sur la cotation de la douleur,

M2 : « Après qu'est ce qui incite... la cotation... surtout la cotation de la douleur qu'on aura faite. Si elle est cotée 1 ou 2 on ne va pas forcement donner un traitement tout de suite. »

M9 : « C'est la..., enfin, la mauvaise tolérance de la douleur. »

La plainte du patient est primordiale pour de nombreux praticiens,

M2 : « Beaucoup la demande du patient, c'est vraiment ..., embêté, handicapé, on va avoir tendance plutôt tendance à prescrire un traitement pour essayer de faire quelque chose, le soulager. Sa demande... »

M5 : « Le patient, c'est le patient. »

M7 : « C'est le résultat de tout ça. C'est le résultat de l'intensité, de la douleur, de la cause, de la douleur, de la compliance du patient, de ces, de ces besoins, de ces demandes. »
M10 : « Le patient déjà, sa plainte, son insistance parce s'il dit que vraiment c'est insupportable. »

M11 : « Bah la plainte du patient, la plainte du patient [...]. »

Parfois, ce médecin est prêt à prendre un risque,

M15 : « Bah ouais justement euh, qu'est ce qui va m'inciter à prescrire ? Je pense que typiquement quelqu'un qui revient me voir plusieurs fois avec une plainte euh voilà bah je vais je vais tenter des choses même si je sais qu'elles sont peut-être plus risquées parce que je préfère prendre le risque en expliquant ce risque à la personne. [...] J'avoue que je vais essayer d'aller plus loin, quitte à prendre des petits, des petits risques pour essayer de soulager la personne. »

L'impact sur la qualité de vie,

M3 : « le fait de pouvoir retrouver un peu de liberté quand on supprime la douleur. De rendre un peu d'autonomie. »

M10 : « [...] cette douleur a vraiment une grosse répercussion sur son quotidien et sa qualité de vie donc on va forcément ... tout ça on va aller à la prescription. »

M11 : « [...] et puis l'impact que ça a sur sa qualité de vie [...]. Mais tant que ça n'a pas un impact effectivement conséquent sur la qualité de vie, je ne prescris pas forcément. »

M12 : « [...] mais l'impact que ça peut avoir au quotidien de savoir si je prescris ou pas. »

M13 : « c'est surtout la gêne fonctionnelle par rapport à la vie quotidienne qui va me dire euh bah là c'est quelque chose qui le handicap vraiment tout le temps. Elle n'en dort pas la nuit ou quelque chose qui va me faire dire Bah là, s'il faut vraiment la soulager quoi. »
M10 : « Le patient déjà, sa plainte, son insistance parce s'il dit que vraiment c'est insupportable. »

M11 : « Bah la plainte du patient, la plainte du patient [...]. »

Parfois, ce médecin est prêt à prendre un risque,

M15 : « Bah ouais justement euh, qu'est ce qui va m'inciter à prescrire ? Je pense que typiquement quelqu'un qui revient me voir plusieurs fois avec une plainte euh voilà bah je vais je vais tenter des choses même si je sais qu'elles sont peut-être plus risquées parce que je préfère prendre le risque en expliquant ce risque à la personne. [...] J'avoue que je vais essayer d'aller plus loin, quitte à prendre des petits, des petits risques pour essayer de soulager la personne. »

L'impact sur la qualité de vie,

M3 : « le fait de pouvoir retrouver un peu de liberté quand on supprime la douleur. De rendre un peu d'autonomie. »

M10 : « [...] cette douleur a vraiment une grosse répercussion sur son quotidien et sa qualité de vie donc on va forcément ... tout ça on va aller à la prescription. »

M11 : « [...] et puis l'impact que ça a sur sa qualité de vie [...]. Mais tant que ça n'a pas un impact effectivement conséquent sur la qualité de vie, je ne prescris pas forcément. »

M12 : « [...] mais l'impact que ça peut avoir au quotidien de savoir si je prescris ou pas. »

M13 : « c'est surtout la gêne fonctionnelle par rapport à la vie quotidienne qui va me dire euh bah là c'est quelque chose qui le handicap vraiment tout le temps. Elle n'en dort pas la nuit ou quelque chose qui va me faire dire Bah là, s'il faut vraiment la soulager quoi. »
La demande de la famille et/ou de l'entourage peut être perçue comme incitateurs chez certains,

M4 : « On peut s'appuyer sur un tiers, donc que ce soit paramed ou accompagnateur, voilà. Après, ça dépend parce qu'ils sont en EHPAD ou pas. C'est sûr que s'ils y sont en EHPAD, ce n'est pas très compliqué. Ils sont gérés, sont suivis. »

M10 : « Ce n'est pas forcement leur avis qui va me faire prescrire sauf chez les patients dépendants déments. »

M15 : « Les familles, ce n'est pas toujours évident, mais ça peut être un, ça peut être un incitateur. »

Un médecin se base sur la thérapeutique en elle-même,

M4 : « Euh ceux qui facilitent.... Du coup, c'est une seule thérapeutique à la fois. Ça au moins, ils ne sont pas perdus après le passage des infirmières à la maison. »

### 8.5.3.1.2 Les freins

La famille peut être un frein dans la prise en charge de la douleur chronique,

M15 : « [...] Et d'un autre côté, il y a quand même une attente de la famille « mais docteur, vous voyez bien qu'ils souffrent, qu'est-ce qu'on peut faire ? » donc Euh bon voilà après je ne vais pas dire que c'est mon moteur principal parce que je considère que..., alors ça, ça dépend comment c'est présent. Voilà, ça dépend [...]. Je pense que parfois ce qui chagrine la famille, c'est cette souffrance qui découle de la douleur. Les familles, ce n'est pas toujours évident, mais ça peut être un, ça peut être un incitateur. Effectivement, les familles qui vivent avec en permanence qui va falloir dire « bah oui docteur, j'ai remarqué que voilà quand on fait ci,
La demande de la famille et/ou de l'entourage peut être perçue comme incitateurs chez certains,

M4 : « On peut s'appuyer sur un tiers, donc que ce soit paramed ou accompagnateur, voilà. Après, ça dépend parce qu'ils sont en EHPAD ou pas. C'est sûr que s'ils y sont en EHPAD, ce n'est pas très compliqué. Ils sont gérés, sont suivis. »

M10 : « Ce n'est pas forcement leur avis qui va me faire prescrire sauf chez les patients dépendants déments. »

M15 : « Les familles, ce n'est pas toujours évident, mais ça peut être un, ça peut être un incitateur. »

Un médecin se base sur la thérapeutique en elle-même,

M4 : « Euh ceux qui facilitent.... Du coup, c'est une seule thérapeutique à la fois. Ça au moins, ils ne sont pas perdus après le passage des infirmières à la maison. »

### 8.5.3.1.2 Les freins

La famille peut être un frein dans la prise en charge de la douleur chronique,

M15 : « [...] Et d'un autre côté, il y a quand même une attente de la famille « mais docteur, vous voyez bien qu'ils souffrent, qu'est-ce qu'on peut faire ? » donc Euh bon voilà après je ne vais pas dire que c'est mon moteur principal parce que je considère que..., alors ça, ça dépend comment c'est présent. Voilà, ça dépend [...]. Je pense que parfois ce qui chagrine la famille, c'est cette souffrance qui découle de la douleur. Les familles, ce n'est pas toujours évident, mais ça peut être un, ça peut être un incitateur. Effectivement, les familles qui vivent avec en permanence qui va falloir dire « bah oui docteur, j'ai remarqué que voilà quand on fait ci,
quand on fait ça, il y a des douleurs. ». Voilà après une famille trop insistante[...] je le prends avec des pincettes quand même. »

L'état cognitif freine la prescription,

M1 : « l'état cognitif, les comorbidités, l'état..., enfin oui justement, l'état..., oui l'âge je dirais plutôt, l'âge physique et cognitif. »

M2 : « [...] si la personne a déjà des troubles de démence, des troubles de la marche ou autre, qui vont facilement chuter, on ne va pas forcement euh... se précipiter pour leur prescrire des traitements qui peuvent faciliter les chutes etc. »

M4 : « Après la compréhension du patient, s'il y a des troubles cognitifs, c'est ça va être plus compliqué. »

La polymédication fait réfléchir avant la prescription,

M2 : « Si ce n'est pas recommandé par rapport à leur traitement, on ne va pas non plus chercher des effets indésirables [rires], ..., les interactions. »

M4 : « Et puis après c'est vrai qu'avec tous les médicaments qu'ils ont aussi c'est pareil, ne faut pas commencer à leur mettre plusieurs classes non plus. Il faut essayer de d'avoir une classe qui fonctionne très bien, plutôt qu'essayer d'avoir plusieurs médicaments parce que sinon on ne s'en sort plus. »

M7 : « Enfin, c'est le résultat de tout ça, de son, de son état physiologique, de sa capacité à supporter les traitements, la quantité de médicaments qu'il a par ailleurs de son, de sa capacité à prendre un traitement régulièrement, sa capacité à estimer quand il peut prendre un traitement supplémentaire [...]. »
quand on fait ça, il y a des douleurs. ». Voilà après une famille trop insistante[...] je le prends avec des pincettes quand même. »

L'état cognitif freine la prescription,

M1 : « l'état cognitif, les comorbidités, l'état..., enfin oui justement, l'état..., oui l'âge je dirais plutôt, l'âge physique et cognitif. »

M2 : « [...] si la personne a déjà des troubles de démence, des troubles de la marche ou autre, qui vont facilement chuter, on ne va pas forcement euh... se précipiter pour leur prescrire des traitements qui peuvent faciliter les chutes etc. »

M4 : « Après la compréhension du patient, s'il y a des troubles cognitifs, c'est ça va être plus compliqué. »

La polymédication fait réfléchir avant la prescription,

M2 : « Si ce n'est pas recommandé par rapport à leur traitement, on ne va pas non plus chercher des effets indésirables [rires], ..., les interactions. »

M4 : « Et puis après c'est vrai qu'avec tous les médicaments qu'ils ont aussi c'est pareil, ne faut pas commencer à leur mettre plusieurs classes non plus. Il faut essayer de d'avoir une classe qui fonctionne très bien, plutôt qu'essayer d'avoir plusieurs médicaments parce que sinon on ne s'en sort plus. »

M7 : « Enfin, c'est le résultat de tout ça, de son, de son état physiologique, de sa capacité à supporter les traitements, la quantité de médicaments qu'il a par ailleurs de son, de sa capacité à prendre un traitement régulièrement, sa capacité à estimer quand il peut prendre un traitement supplémentaire [...]. »
M9 : « C'est la polymédication. Et puis les effets secondaires quand on voit des gens qui ont une liste... »

M12 : « Après c'est d'un point de vue purement plus médical. Euh ouais forcément s'ils ont beaucoup d'autres traitements qui peuvent qui peuvent entrer en interaction avec les antalgiques. »

M13 : « Qu'est ce qui freine la prescription ? Bah surtout le fait qu'il y ait peut-être beaucoup de médicaments, des fois des ordonnances à rallonge, il a déjà vingt-cinq médicaments. C'est sûr qu'on n'a pas envie de prescrire des autant de médicaments pour la douleur que quelqu'un qui a trois médicaments, ça c'est sûr. »

Les comorbidités reviennent fréquemment quand on évoque le sujet du frein à la prescription,

M1 : « l'état cognitif, les comorbidités [...]. »

M5 : « Ce qui est compliqué c'est quand on a des patients avec des comorbidités. »

M10 : « Après ses autres comorbidités qui vont orienter ou pas et qui vont chercher à peut-être limiter certaines prescriptions. »

M12 : « Euh ouais forcément s'ils ont beaucoup d'autres traitements qui peuvent entrer en interaction avec les antalgiques ou une fonction rénale pas terrible ou ce genre de chose. »

M15 : « Et en fait, on est vite limité par ce qu'on peut mettre parce qu'ils sont polypathologiques, parce que on ne peut pas être iatrogène. »
M9 : « C'est la polymédication. Et puis les effets secondaires quand on voit des gens qui ont une liste... »

M12 : « Après c'est d'un point de vue purement plus médical. Euh ouais forcément s'ils ont beaucoup d'autres traitements qui peuvent qui peuvent entrer en interaction avec les antalgiques. »

M13 : « Qu'est ce qui freine la prescription ? Bah surtout le fait qu'il y ait peut-être beaucoup de médicaments, des fois des ordonnances à rallonge, il a déjà vingt-cinq médicaments. C'est sûr qu'on n'a pas envie de prescrire des autant de médicaments pour la douleur que quelqu'un qui a trois médicaments, ça c'est sûr. »

Les comorbidités reviennent fréquemment quand on évoque le sujet du frein à la prescription,

M1 : « l'état cognitif, les comorbidités [...]. »

M5 : « Ce qui est compliqué c'est quand on a des patients avec des comorbidités. »

M10 : « Après ses autres comorbidités qui vont orienter ou pas et qui vont chercher à peut-être limiter certaines prescriptions. »

M12 : « Euh ouais forcément s'ils ont beaucoup d'autres traitements qui peuvent entrer en interaction avec les antalgiques ou une fonction rénale pas terrible ou ce genre de chose. »

M15 : « Et en fait, on est vite limité par ce qu'on peut mettre parce qu'ils sont polypathologiques, parce que on ne peut pas être iatrogène. »
### 8.5.3.2 Les thérapeutiques

La plupart des médecins trouvent que le panel thérapeutique disponible est efficace,

M1 : « Alors je pense que l'efficacité..., on peut toujours trouver une molécule efficace [...] Moi je ne mettrais pas en cause l'efficacité [...]. »

M5 : « Moi je pense que l'efficacité est très bonne [...] »

M6 : « Euh à vrai dire. Euh, je n'en sais rien, mais les gens ont l'air soulagé [...]. »

M7 : « Maintenant on a quand même ce qu'il faut pour bien calmer les douleurs. On a quand même des traitements efficaces donc toujours à manier avec précaution chez les personnes âgées compte tenu des traitements qu'ils ont par ailleurs. »

M11 : « [...] J'ai envie de dire ça dépend... Ça dépend du traitement antalgique, mais après, sur le plan efficacité, je pense qu'il y a des molécules qui marchent. »

M13 : « Bah souvent je pense qu'on a un panel thérapeutique [...] qui est quand même développé. Après on a des paliers 1, paliers 2, paliers 3. Et c'est vrai qu'après à un moment, ils sont quand même soulagés ; que la morphine, enfin tous les dérivés morphiniques, je pense que quelqu'un qui a envie d'être soulagé au jour d'aujourd'hui sera soulagé par un moyen thérapeutique ça c'est sûr. »

D'autres médecins pensent qu'ils ne sont pas très efficaces,

M10 : « Bah sur le principal problème de l'arthrose, on n'est pas très efficace, c'est à dire à part que parfois pousser les doses et arriver au palier 2 avec les effets secondaires potentiels que ça va faire chez la personne âgée sans forcément être particulièrement efficace en leur rendant donc une autonomie qui leur permet de reprendre les activités avec moins de douleur. »
### 8.5.3.2 Les thérapeutiques

La plupart des médecins trouvent que le panel thérapeutique disponible est efficace,

M1 : « Alors je pense que l'efficacité..., on peut toujours trouver une molécule efficace [...] Moi je ne mettrais pas en cause l'efficacité [...]. »

M5 : « Moi je pense que l'efficacité est très bonne [...] »

M6 : « Euh à vrai dire. Euh, je n'en sais rien, mais les gens ont l'air soulagé [...]. »

M7 : « Maintenant on a quand même ce qu'il faut pour bien calmer les douleurs. On a quand même des traitements efficaces donc toujours à manier avec précaution chez les personnes âgées compte tenu des traitements qu'ils ont par ailleurs. »

M11 : « [...] J'ai envie de dire ça dépend... Ça dépend du traitement antalgique, mais après, sur le plan efficacité, je pense qu'il y a des molécules qui marchent. »

M13 : « Bah souvent je pense qu'on a un panel thérapeutique [...] qui est quand même développé. Après on a des paliers 1, paliers 2, paliers 3. Et c'est vrai qu'après à un moment, ils sont quand même soulagés ; que la morphine, enfin tous les dérivés morphiniques, je pense que quelqu'un qui a envie d'être soulagé au jour d'aujourd'hui sera soulagé par un moyen thérapeutique ça c'est sûr. »

D'autres médecins pensent qu'ils ne sont pas très efficaces,

M10 : « Bah sur le principal problème de l'arthrose, on n'est pas très efficace, c'est à dire à part que parfois pousser les doses et arriver au palier 2 avec les effets secondaires potentiels que ça va faire chez la personne âgée sans forcément être particulièrement efficace en leur rendant donc une autonomie qui leur permet de reprendre les activités avec moins de douleur. »
M8 : « Des fois on est... on est... les gens s'attendent à ne plus avoir de douleur. Et des fois en fait, on est démunis parce qu'on diminue la douleur mais on ne sait pas la faire disparaître. Et comme les gens, et la loi Kouchner antidouleur, s'attendent à ne plus avoir de douleur en fait. Et des fois ils ont l'impression qu'on ne fait pas notre maximum pour les soulager quoi. Des fois c'est vrai que t'es un peu frustré parce que les gens, ils disent « Il n'y a pas d'autre solution ? ». Et ben des fois tu es coincé quoi. »

Que les thérapeutiques actuelles soient efficaces ou non, ils parlent tous de la tolérance des traitements,

M1 : « [...] on peut toujours trouver une molécule efficace, le problème c'est plutôt si c'est toléré ou pas je dirais. Moi je ne mettrais pas en cause l'efficacité, c'est plutôt le rapport efficacité – effets secondaires. »

M2 : « C'est efficace. Après ça dépend, il y en a qui sont plus ou moins bien toléré. [...] Après au niveau des effets secondaires, ça va dépendre des gens. »

M3 : « Après au niveau des paliers 2, forcément ça soulage un peu plus mais il faut faire attention à la tolérance. »

M4 : « On a pas mal de gamme, on a pas mal de gamme de thérapeutique. Je pense qu'on peut toujours essayer de s'en sortir, même quand il y a des allergies ou des intolérances. »

M5 : « Moi je pense que l'efficacité est très bonne expérience, le problème c'est la tolérance. »

M6 : « Euh, je n'en sais rien, mais les gens ont l'air soulagé mais il y a toujours des effets secondaires ça c'est clair. »
M8 : « Des fois on est... on est... les gens s'attendent à ne plus avoir de douleur. Et des fois en fait, on est démunis parce qu'on diminue la douleur mais on ne sait pas la faire disparaître. Et comme les gens, et la loi Kouchner antidouleur, s'attendent à ne plus avoir de douleur en fait. Et des fois ils ont l'impression qu'on ne fait pas notre maximum pour les soulager quoi. Des fois c'est vrai que t'es un peu frustré parce que les gens, ils disent « Il n'y a pas d'autre solution ? ». Et ben des fois tu es coincé quoi. »

Que les thérapeutiques actuelles soient efficaces ou non, ils parlent tous de la tolérance des traitements,

M1 : « [...] on peut toujours trouver une molécule efficace, le problème c'est plutôt si c'est toléré ou pas je dirais. Moi je ne mettrais pas en cause l'efficacité, c'est plutôt le rapport efficacité – effets secondaires. »

M2 : « C'est efficace. Après ça dépend, il y en a qui sont plus ou moins bien toléré. [...] Après au niveau des effets secondaires, ça va dépendre des gens. »

M3 : « Après au niveau des paliers 2, forcément ça soulage un peu plus mais il faut faire attention à la tolérance. »

M4 : « On a pas mal de gamme, on a pas mal de gamme de thérapeutique. Je pense qu'on peut toujours essayer de s'en sortir, même quand il y a des allergies ou des intolérances. »

M5 : « Moi je pense que l'efficacité est très bonne expérience, le problème c'est la tolérance. »

M6 : « Euh, je n'en sais rien, mais les gens ont l'air soulagé mais il y a toujours des effets secondaires ça c'est clair. »
M8 : « Bah déjà il faut évaluer s'il les tolère. [...]. Après Codéine, Tramadol chez la personne âgée, c'est casse gueule comme on dit. Non mais après les conséquences s'ils tombent..., s'ils font quoi que ce soit. C'est vrai que... après la Lamaline un petit peu mais après il faut qu'il tolère..., les paliers 2 t'es vite..., moi je trouve que t'es vite limité aussi quoi donc... »

M9 : « Je pense que c'est efficace mais pas toujours bien toléré. Je pense qu'on peut toujours trouver un médicament efficace. Après, il faut bien faire le rapport entre l'efficacité et la tolérance, parce que tu peux toujours trouver quelque chose qui soulage les gens. Mais si c'est au prix d'effets secondaires importants, peut-être qu'il vaut mieux quelques fois avoir un petit peu de douleurs et puis pas trop d'effets secondaires. »

M11 : « Après, j'ai envie de dire effectivement, c'est plus les complications ou les effets secondaires, ou tout ce qu'on doit gérer à côté, qui est compliqué. [...]. Donc l'efficacité, je pense qu'elle est là après l'adaptation posologique, elle n'est pas toujours évidente et c'est plus effectivement la iatrogénie et les effets secondaires qui sont qui sont parfois délicats à gérer. »

Chez certains médecins interrogés, on note une crainte à l'emploi de certaines thérapeutiques,

M1 : « Ouais voilà, ce n'est pas facile, c'est vraiment quelque chose à utiliser de façon parcimonieuse [en parlant des dérivés morphiniques] alors les paliers 3, ça va être ça en un niveau un peu plus important avec aussi les risques cognitifs important. C'est des molécules qui fait que ce n'est pas facile à manier. C'est la classe 3 qui est quand même la plus compliquée à utiliser. Et dans les classes 2, moi je n'utilise quasiment jamais de tramadol parce que..., je pense qu'il y a tellement de personne qui ne supportent pas qu'on peut vraiment si on démarre un traitement chez quelqu'un qui n'en jamais pris avant, si le patient en déjà pris avant pendant des années on peut encore mais des gens qui n'ont jamais pris je trouve assez dangereux de se lancer avec du tramadol en sachant que les effets... »
M8 : « Bah déjà il faut évaluer s'il les tolère. [...]. Après Codéine, Tramadol chez la personne âgée, c'est casse gueule comme on dit. Non mais après les conséquences s'ils tombent..., s'ils font quoi que ce soit. C'est vrai que... après la Lamaline un petit peu mais après il faut qu'il tolère..., les paliers 2 t'es vite..., moi je trouve que t'es vite limité aussi quoi donc... »

M9 : « Je pense que c'est efficace mais pas toujours bien toléré. Je pense qu'on peut toujours trouver un médicament efficace. Après, il faut bien faire le rapport entre l'efficacité et la tolérance, parce que tu peux toujours trouver quelque chose qui soulage les gens. Mais si c'est au prix d'effets secondaires importants, peut-être qu'il vaut mieux quelques fois avoir un petit peu de douleurs et puis pas trop d'effets secondaires. »

M11 : « Après, j'ai envie de dire effectivement, c'est plus les complications ou les effets secondaires, ou tout ce qu'on doit gérer à côté, qui est compliqué. [...]. Donc l'efficacité, je pense qu'elle est là après l'adaptation posologique, elle n'est pas toujours évidente et c'est plus effectivement la iatrogénie et les effets secondaires qui sont qui sont parfois délicats à gérer. »

Chez certains médecins interrogés, on note une crainte à l'emploi de certaines thérapeutiques,

M1 : « Ouais voilà, ce n'est pas facile, c'est vraiment quelque chose à utiliser de façon parcimonieuse [en parlant des dérivés morphiniques] alors les paliers 3, ça va être ça en un niveau un peu plus important avec aussi les risques cognitifs important. C'est des molécules qui fait que ce n'est pas facile à manier. C'est la classe 3 qui est quand même la plus compliquée à utiliser. Et dans les classes 2, moi je n'utilise quasiment jamais de tramadol parce que..., je pense qu'il y a tellement de personne qui ne supportent pas qu'on peut vraiment si on démarre un traitement chez quelqu'un qui n'en jamais pris avant, si le patient en déjà pris avant pendant des années on peut encore mais des gens qui n'ont jamais pris je trouve assez dangereux de se lancer avec du tramadol en sachant que les effets... »
M3 : « Après peut être qu'on devrait être systématiquement vigilant quand on a une personne âgée qui franchi la porte du bureau [...]. Il faut faire attention, [...] surtout la tolérance de l'antalgique. Parce qu'il faut toujours peser la balance bénéfice-risque. »

M6 : « On dit qu'il faut aller plus facilement vers une petite dose de morphine chez la personne âgée euh...que des doses de palier 2... »

M13 : « alors [...] je dirais je suis plus au taquet sur les paliers 1 et palier 2 pour prescrire que par exemple un palier 3. [...], même si je sais que on prescrit des paliers 3 chez les personnes âgées, je trouve qu'on n'est pas assez formé à la prescription des paliers trois en terme enfin en dans notre formation, tout simplement. Je trouve que je ne suis pas comment dire, je suis je ne suis pas assez formé pour prescrire un palier trois en ambulatoire chez la personne âgée. »

M14 : « Alors ce n'est pas que j'évite enfin, je ne dégaine pas tôt avec les morphiniques, ça c'est sûr. J'essaie d'essayer d'autres choses avant, parce que certains sont... pourquoi il y a des troubles cognitifs ou une dégénérescence cérébrale ? et qui vivent seuls, ça peut être piégeux quoi. »

Un médecin évoque le sujet du mésusage de certaines thérapeutiques,

M5 : « Oui, il faut quand même le dire. S'il est un peu doudouille j'ai un peu plus tendance à mettre des paliers deux comparé à celui qui banalise un peu et qui euh, chez qui je resterai sur Doliprane et du Flector et sa sera très bien et voilà. Et celui qui dit « Ah j'ai quand même mal » et bien ça sera Izalgi, Codéine, ce que vous voulez avec éventuellement une surconsommation d'opioïde, je reconnaît allégrement. »
M3 : « Après peut être qu'on devrait être systématiquement vigilant quand on a une personne âgée qui franchi la porte du bureau [...]. Il faut faire attention, [...] surtout la tolérance de l'antalgique. Parce qu'il faut toujours peser la balance bénéfice-risque. »

M6 : « On dit qu'il faut aller plus facilement vers une petite dose de morphine chez la personne âgée euh...que des doses de palier 2... »

M13 : « alors [...] je dirais je suis plus au taquet sur les paliers 1 et palier 2 pour prescrire que par exemple un palier 3. [...], même si je sais que on prescrit des paliers 3 chez les personnes âgées, je trouve qu'on n'est pas assez formé à la prescription des paliers trois en terme enfin en dans notre formation, tout simplement. Je trouve que je ne suis pas comment dire, je suis je ne suis pas assez formé pour prescrire un palier trois en ambulatoire chez la personne âgée. »

M14 : « Alors ce n'est pas que j'évite enfin, je ne dégaine pas tôt avec les morphiniques, ça c'est sûr. J'essaie d'essayer d'autres choses avant, parce que certains sont... pourquoi il y a des troubles cognitifs ou une dégénérescence cérébrale ? et qui vivent seuls, ça peut être piégeux quoi. »

Un médecin évoque le sujet du mésusage de certaines thérapeutiques,

M5 : « Oui, il faut quand même le dire. S'il est un peu doudouille j'ai un peu plus tendance à mettre des paliers deux comparé à celui qui banalise un peu et qui euh, chez qui je resterai sur Doliprane et du Flector et sa sera très bien et voilà. Et celui qui dit « Ah j'ai quand même mal » et bien ça sera Izalgi, Codéine, ce que vous voulez avec éventuellement une surconsommation d'opioïde, je reconnaît allégrement. »
M6 : « Le Duro, c'est vachement bien, mais je pense qu'il est surutilisé car la voie d'abord est facile pour tous ces gens-là sauf qu'est-ce que vraiment les gens... c'est quand même pour des gens qui ont mal on va dire en théorie plus de douze heures par jour quoi. Est-ce que dans gens à qui on va donner du Duro il y a vraiment autant qui ont mal toute la journée euh... qui n'ont pas juste des pics douloureux mais on a une durée pour faire une dose de fond, ce n'est pas facile d'utilisation, et ça fait peur à beaucoup de médecin surtout les morphiniques, surtout chez les personnes âgées seules à domicile. »

Certains médecins se tournent vers des alternatives thérapeutiques non médicamenteuses, le plus souvent en complément,

M1 : « Oui alors chez les personnes âgées si, de la phytothérapie, des, des, des choses comme ça c'est sûr. J'ai envoyé quelques personnes un peu plus âgées, qui..., chez des ostéopathes « doux », des ostéopathes qui ont une méthode très douce et non agressive. Je commence à le faire. [...] par des choses comme les TENS ou des choses comme ça, pour des douleurs. »

M2 : « Il faut aussi trouver d'autres solutions pour soulager sans forcément prendre de traitement. [...]. La kiné peut soulager selon l'origine [...]. J'ai un patient qui m'a demandé si on pouvait donner du cannabis à la mamie [rires] »

M3 : « éventuellement, enfin, un peu d'hypnose ou de sophrologie mais... mais là je n'ai pas encore eu. »

M4 : « Si c'est une douleur psychogène, il y aura la psy. »

M8 : « Après c'est ça c'est le kiné. Inciter les gens à faire des activités, ce qui n'est pas toujours simple puis après tu as du Qi Gong tout ça sur Neuve-Maison, au moins les gens ont une activité douce et essayer de les faire bouger un petit peu quoi mais... La piscine quand il aime bien ça.
M6 : « Le Duro, c'est vachement bien, mais je pense qu'il est surutilisé car la voie d'abord est facile pour tous ces gens-là sauf qu'est-ce que vraiment les gens... c'est quand même pour des gens qui ont mal on va dire en théorie plus de douze heures par jour quoi. Est-ce que dans gens à qui on va donner du Duro il y a vraiment autant qui ont mal toute la journée euh... qui n'ont pas juste des pics douloureux mais on a une durée pour faire une dose de fond, ce n'est pas facile d'utilisation, et ça fait peur à beaucoup de médecin surtout les morphiniques, surtout chez les personnes âgées seules à domicile. »

Certains médecins se tournent vers des alternatives thérapeutiques non médicamenteuses, le plus souvent en complément,

M1 : « Oui alors chez les personnes âgées si, de la phytothérapie, des, des, des choses comme ça c'est sûr. J'ai envoyé quelques personnes un peu plus âgées, qui..., chez des ostéopathes « doux », des ostéopathes qui ont une méthode très douce et non agressive. Je commence à le faire. [...] par des choses comme les TENS ou des choses comme ça, pour des douleurs. »

M2 : « Il faut aussi trouver d'autres solutions pour soulager sans forcément prendre de traitement. [...]. La kiné peut soulager selon l'origine [...]. J'ai un patient qui m'a demandé si on pouvait donner du cannabis à la mamie [rires] »

M3 : « éventuellement, enfin, un peu d'hypnose ou de sophrologie mais... mais là je n'ai pas encore eu. »

M4 : « Si c'est une douleur psychogène, il y aura la psy. »

M8 : « Après c'est ça c'est le kiné. Inciter les gens à faire des activités, ce qui n'est pas toujours simple puis après tu as du Qi Gong tout ça sur Neuve-Maison, au moins les gens ont une activité douce et essayer de les faire bouger un petit peu quoi mais... La piscine quand il aime bien ça.