Le patient organo-transplanté en pratique privée médico-dentaire

Cet article présente sous forme abrégée des conseils destinés aux médecins-dentistes pour la prise en charge et le traitement des patients avant et après une transplantation d'organe.

Introduction

Les patients organo-transplantés sont des cas
spéciaux, à la fois avant et après la transplan-
tation, et nécessitent des investigations et
des soins médico-dentaires particuliers ainsi
qu'une surveillance appropriée. L'antibiopro-
phylaxie sera prescrite avec retenue.

Remarques générales

L'insuffisance rénale chronique, la cirrhose
avancée et l'insuffisance cardiaque congestive,
notamment, constituent les indications les plus
fréquentes des transplantations d'organes.
Idéalement, les interventions bucco-dentaires
devraient être réalisées avant la greffe d'organe,
dont la date est généralement prévisible. Après
la transplantation, ces patients sont toujours
sous traitement immunosuppresseur; l'immu-
nosuppression la plus puissante est réalisée
pendant les quelques mois suivant la transplan-
tation (GUGGENHEIMER ET AL. 2003). Au cours de
l'évolution ultérieure, il est souvent possible
de réduire les doses d'immunosuppresseurs, de
sorte que des interventions médico-dentaires
(electives) peuvent être envisagées à nouveau.

Maladies associées
à l'immunosuppression

En raison de l'immunosuppression médica-
menteuse, les patients ayant subi une greffe
d'organe présentent un risque significative-
ment augmenté de développer certaines mala-

dies. En bref, il s'agit d'être particulièrement
attentif au dépistage des maladies suivantes lors
des contrôles post-transplantation: infections
bactériennes, virales et fongiques (en particu-
lier Candida), carcinomes intra- et extraoraux,
entre autres carcinomes spinocellulaires (épi-
dermoïdes), sarcome de Kaposi et autres,
hyperplasie gingivale (induite par la cyclos-
porine), ulcérations, réactivation d'un herpès
simplex, xérostomie et parodontite (GUGGENHEI-
MER ET AL. 2003; KAMALA & PRASHANT 2010). L'im-
munosuppression peut entraîner un ralentisse-
ment de la cicatrisation des plaies (DEAN ET AL.
2004). Les contrôles à intervalles réguliers per-
mettront aux médecins-dentistes et aux hygié-
nistes dentaires de dépister précocement les
maladies nécessitant un traitement, contri-
buant ainsi de manière déterminante à la santé
générale des patients de ce groupe.

Traitements médico-dentaires

Dans la mesure où l'état de santé du patient le
permet, sa dentition sera restaurée de façon
suffisante et les caries seront traitées avant la
greffe d'organe. La parodontite sera éliminée
autant que faire se peut. Les traitements ra-
diculaires insuffisants seront révisés. Le cas
échéant, les dents de pronostic incertain seront
extraites (KAMALA & PRASHANT 2010), de manière
analogue à l'assainissement des foyers poten-
tiellement infectieux avant une chimiothéra-
pie. En fonction de la maladie principale ou du
traitement médicamenteux, il faut s'attendre à
une tendance hémorragique accrue, p. ex. lors
de cirrhose hépatique. La prudence est recom-
mandée lors de la prescription d'analgésiques
et d'autres médicaments, car en général ces
patients prennent déjà de nombreux médica-
ments avant la transplantation. Il faut donc
penser à la possibilité d'interactions médica-
menteuses. Par exemple, le paracétamol est
contre-indiqué avant une transplantation
hépatique, alors que les AINS sont contre-in-

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NICOLAS MÜLLER<fnref n="2" />
CLAUDIO ROSTETTER<fnref n="3" />
THOMAS GANDER<fnref n="3" />
HEINZ-THEO LÜBBERS<fnref n="3" />

CORRESPONDANCE

Dr. med. Dr. med. dent.
Jan S. Schenkel
Assistenzarzt Universitätsklinik
für Schädel-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie
Inselspital, Universitätsspital
Bern
Freiburgstrasse
CH-3010 Bern
E-mail: jan.schenkel@insel.ch
www.skg.insel.ch

RÉDACTION

PD Dr. Dr. med. Heinz-Theo
Lübbers
Praxis für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie
Archstrasse 12
CH-8400 Winterthur
Tél. +41 52 203 52 20
E-mail: info@luebbers.ch

Informations brèves

- Réaliser les interventions médico-dentaires avant la transplantation.

- Après la transplantation, renoncer aux interventions médico-dentaires électives pendant trois à six mois.

- L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée pour les interventions médico-dentaires courantes.

- Idéalement, les contrôles bucco-dentaires devraient être réalisés tous les trois mois pour le dépistage des maladies typiques.

- Rechercher les tumeurs intra- et extraorales.

<footnote n="1">¹ Clinique universitaire de chirurgie maxillo-faciale, Hôpital de l'Ile, Hôpital universitaire de Berne</footnote>

<footnote n="2">2 Directeur du Centre de transplantation, Hôpital universitaire de Zurich</footnote>

<footnote n="3">³ Département de chirurgie orale et cranio-maxillo-faciale, Hôpital universitaire de Zurich</footnote>
<table><caption>Tab. I Médicaments couramment utilisés en médecine dentaire et leurs contre-indications chez les patients ayant subi une greffe d'organe</caption><thead><tr><th>Nom commercial</th><th>Substance active/groupe</th><th>Recommandation pratique</th><th>Interactions/contre-indications concernant Sandimmun, Cellcept, Prednisone</th><th>Remarques</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Antibiotiques</strong></td></tr><tr><td>Augmentin, comprimés filmés</td><td>Amoxicilline et acide clavulanique</td><td>Courte durée possible</td><td>- Peut réduire le taux sanguin de Cellcept (acide mycophénolique)<br/>- Les taux sanguins de Cellcept doivent être surveillés, si nécessaire adaptation de la posologie</td><td>Ajustement de la posologie en cas d'insuffisance rénale si clairance de la créatinine &lt;30 ml/min</td></tr><tr><td>Clamoxyl comprimés</td><td>Amoxicilline et acide clavulanique</td><td>Courte durée possible</td><td>- Peut réduire le taux sanguin de Cellcept (acide mycophénolique)<br/>- Les taux sanguins de Cellcept doivent être surveillés, si nécessaire adaptation de la posologie</td><td>Ajustement de la posologie en cas d'insuffisance rénale si clairance de la créatinine &lt;30 ml/min</td></tr><tr><td>Pénicilline comprimés filmés</td><td>Pénicilline</td><td>Courte durée possible</td><td>- Peut réduire le taux sanguin de Cellcept (acide mycophénolique)<br/>- Les taux sanguins de Cellcept doivent être surveillés, si nécessaire adaptation de la posologie</td><td>Ajustement de la posologie nécessaire en cas d'insuffisance rénale et hépatique</td></tr><tr><td>Dalacin capsules</td><td>Clindamycine</td><td>Courte durée possible</td><td>- Peut réduire les taux plasmatiques de Sandimmun (ciclosporine), qui doivent être surveillés</td><td>Ajustement de la posologie nécessaire en cas d'insuffisance rénale et hépatique sévère depuis Child-Pugh stade C</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Analgésiques</strong></td></tr><tr><td>Ponstan comprimés filmés/capsules</td><td>Acidée méfénamique/ AINS</td><td></td><td>- AINS contre-indiqués</td><td>AINS contre-indiqués lors de traitement immunosuppresseur en raison des effets déjà néphrotoxiques des immunosupresseurs</td></tr><tr><td>Ibuprofène et autres AINS</td><td>Ibuprofène/AINS</td><td></td><td>- AINS contre-indiqués</td><td>AINS contre-indiqués lors de traitement immunosuppresseur en raison des effets déjà néphrotoxiques des immunosupresseurs</td></tr><tr><td>Dafalgan comprimés</td><td>Paracétamol</td><td>Courte durée possible</td><td></td><td>Les doses élevées doivent être évitées lors d'insuffisance rénale et hépatique</td></tr><tr><td>Novalgin comprimés filmés</td><td>Métamizole</td><td></td><td>- Peut réduire les taux sanguins de Sandimmun (ciclosporine)<br/>- Les taux sanguins de Sandimmun doivent être surveillés</td><td>Les doses élevées doivent être évitées lors d'insuffisance rénale et hépatique</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Inhibiteurs de la pompe à protons</strong></td></tr><tr><td>Pantozol, Omeprazol, etc.</td><td>Pantoprazole et autres IPP</td><td></td><td>- Peuvent modifier les taux sanguins de Cellcept et Sandimmun</td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Antiseptiques</strong></td></tr><tr><td>Curasept rince-bouche</td><td>Chlorhexidine</td><td>sans danger</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Virostatiques</strong></td></tr><tr><td>Zovirax crème</td><td>Aciclovir</td><td>sans danger</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Zovirax comprimés/ Valtrex comprimés</td><td>Aciclovir/Valaciclovir</td><td></td><td>- Augmentation de la concentration plasmatique d'Aciclovir par Cellcept</td><td>La prudence est de mise en raison de la double néphrotoxicité des virostatiques et des immunosupresseurs</td></tr></tbody></table>

Sources: Compendium suisse des médicaments www.compendium.ch; www.drugs.com

Certains des médicaments fréquemment utilisés en pratique médico-dentaire et les interactions auxquelles on peut s'attendre avec les médicaments utilisés après transplantation d'organe (Sandimmun, Cellcept, prednisone) sont présentés.
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Illustration: Ruth Goltermann

Bibliographie

DEAN P G, LUND W J, LARSON T S ET AL.: Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004; 77(10).

GUGGENHEIMER J, EIGHTESAD B, STOCK D J: Dental management of the (solid) organ transplant patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95(4): 383-389.

KAMALA K, PRASHANT G: Oral consideration and dental management in organ transplant patient. J Int Oral Heal. 2010; 2(1): 1-8.

NUSIME A, V. D. HEIDE C, HORNECKER E, MAUSBERG R F, ZIEBOLZ D: Organ-transplantierte und Endoprothesenträger in der zahnärztlichen Praxis. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2011; 121: 561-566.

STOPLER E T, SIA Y W, KUPERSTEIN A S: Do patients with solid organ transplants or breast implants require antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Can Dent Assoc. 2012; 78: c5.

diqués avant une greffe rénale. Selon l'état de santé du patient avant une transplantation, il peut être impossible de pratiquer des interventions médico-dentaires préopératoires.

Après la transplantation, l'intégration du patient dans un programme de recall est souhaitable, idéalement à intervalles de trois mois. Au cours des trois à six premiers mois postopératoires, il faudra renoncer si possible aux interventions bucco-dentaires électives (KAMALA & PRASHANT 2010), car pendant cette période, les doses les plus élevées d'immunosuppresseurs seront nécessaires. Si des interventions d'urgence sont nécessaires pendant cette période, il est nécessaire de prendre contact avec les médecins traitants. Après réduction des immunodépresseurs, c'est-à-dire après trois à six mois en général, les interventions médico-dentaires peuvent à nouveau être effectuées normalement. Une évaluation préalable avec les médecins traitants est recommandée, car il est parfois nécessaire d'ajuster la dose de stéroïdes. Pour réduire le nombre de germes, un rinçage à la chlorhexidine sera effectué avant l'intervention.

Antobioprophylaxie

En ce qui concerne l'antibioprophylaxie avant les interventions bucco-dentaires, les données de la littérature sont contradictoires (NUSIME ET AL. 2011). Selon les directives de l'American Heart Association, datant de 2007, l'antibioprophylaxie chez les patients ayant subi une transplantation cardiaque est nécessaire seulement lors de valvulopathie cardiaque existante. Selon une publication canadienne datant de 2012, l'antibioprophylaxie de routine avant les interventions bucco-dentaires n'est pas recommandée (STOPLER ET AL. 2012). De même, le centre de transplantation de l'Hôpital universitaire de Zurich ne la recommande pas non plus. Il convient cependant d'ajouter que l'antibioprophylaxie peut être tout à fait utile lors des interventions dentaires chirurgicales (p. ex.

extractions, implantations, etc.), dans le but de réduire les germes du champ chirurgical.

En définitive, la décision sera prise en fonction du cas individuel. Les effets secondaires potentiels de l'antibioprophylaxie ne doivent pas être sous-estimés. En tous les cas, l'antibiothérapie est indiquée chez les patients présentant une infection active, par exemple un abcès – avant et après l'intervention. L'administration de courte durée des antibiotiques utilisés couramment en médecine dentaire ne pose généralement pas de problème. En cas de doute, une consultation des médecins spécialistes traitants doit avoir lieu.

Conclusion

Lorsqu'une greffe d'organe est prévue chez un patient, sa dentition doit être assainie si possible avant de réaliser la transplantation, éventuellement de façon provisoire, de manière à éviter d'autres interventions buccodentaires prévisibles au cours des six mois suivants. Après la greffe d'organe, les contrôles réguliers et les soins d'hygiène dentaire sont obligatoires, de même que le maintien d'une hygiène bucco-dentaire parfaite. Au cours des trois à six premiers mois après la transplantation, aucune intervention bucco-dentaire électrique ne doit être réalisée. Lorsque des interventions bucco-dentaires sont nécessaires sous traitement immunosuppresseur, l'indication de l'antibioprophylaxie doit être posée avec retenue. La consultation de l'équipe de transplantation est recommandée au cours des six premiers mois après la transplantation, et en cas de doutes concernant l'antibioprophylaxie.

Abstract

SCHENKEL J S, MÜLLER N, ROSTETTER C, GANDER T, LÜBBERS H-T: **The organ transplanted patient in the dental clinic** (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 127: 884-886 (2017)

Patients with solid organ transplants can be challenge to manage pre- and postoperatively. Dental care should be given to these patients prior to surgery in order to achieve healthy oral conditions. Periodontitis has to be treated, insufficient root canal treatments need to be revised, cavities shall be filled and teeth that cannot be salvaged should be extracted. For up to three to six months after the transplantation, dental treatment should not be administered. Controversy exists regarding the need for antibiotic prophylaxis after transplantation. A recent Canadian study as well as the University Hospital of Zurich do not recommend prophylactic antibiotic use on a routine base. Transplanted patients should be examined and checked for oral malignancy as well as fungal, viral and bacterial infection every three months. Good oral hygiene is key, pre- and postoperatively.