# Abord de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) : ressenti des médecins généralistes

Camille Vasseur

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Camille Vasseur. Abord de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) : ressenti des médecins généralistes. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04908399

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Année 2024

Thèse n°2024-223

Abord de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de
maladie(s) chronique(s) : ressenti des médecins généralistes

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)
MENTION MEDECINE GENERALE

Présentée et soutenue publiquement

Le 28 Novembre 2024

Par

Vasseur Camille

Président du jury : Monsieur le Professeur **Maxime GIGNON**

Membres du jury : Monsieur le Professeur **Charles SABBAGH**

Madame le Docteur **Séverine FILLATRE**

Madame le Docteur **Lise SEIGNEUR**

Directeur de thèse : Madame le Docteur **May FIANI**
Monsieur le Professeur Maxime GIGNON

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Épidémiologie, Prévention et Économie de la Santé

Chef du Pôle Prévention, Risques, Information médicale et Épidémiologie

Membre du Haut Conseil de Santé Publique

Vous me faites le grand honneur de présider mon jury de thèse.
Je vous témoigne toute ma reconnaissance et mon profond respect.
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Chirurgie digestive

Chef du Pôle Digestif, Rénal, Infectieux, Médecine Interne et Endocrinologie

Vous me faites l'honneur de siéger dans ce jury de thèse.

Soyez assuré de ma gratitude et de mon respect.
Madame le Docteur Séverine FILLATRE

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Vous me faites l'honneur de juger ce travail de thèse.

Veuillez recevoir ma sincère reconnaissance pour cela ainsi que pour votre enseignement.
Madame le Docteur Lise SEIGNEUR

Docteur spécialiste en Médecine Générale

Tu me fais l'honneur de siéger parmi les membres de mon jury.

Je te remercie pour la naissance de ce projet de thèse.

J'espère qu'à l'avenir cela pourra aider nos confrères et nos patientes.
Madame le Docteur May FIANI

Chef de Clinique

Département de Médecine Générale

Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à ce travail.

Un sujet important mais encore délicat dans lequel je ne me serais pas forcément lancée seule.

Je vous suis reconnaissante de m'avoir accompagnée avec attention et disponibilité.

Merci également pour votre enseignement durant le DES.
## Remerciements

Aux **médecins participants**, qui ont accepté de se livrer sur ce sujet délicat. C'est grâce à vous que cette étude a pu être réalisée et je vous en remercie. Cela a été pour moi très enrichissant.

A **Eugenie, Hubert et Carole**, merci à vous trois pour la confiance que vous m'accordez en me confiant vos patients. Un début rêvé pour commencer à exercer. Merci pour votre bienveillance et votre disponibilité, c'est un plaisir de travailler à vos côtés.

A Carole, un merci en particulier pour le médecin que tu es et ce que ça a pu représenter...

Au **Dr Plé**, finalement c'est peut-être dans votre cabinet que tout a commencé. Je me vois encore petite, m'asseoir derrière votre bureau, à votre place de Docteur, puis réviser en première année sur vos bouquins d'anatomie. Merci à vous.

A mes **copines d'amour**, sans qui je ne garderai pas un si bon souvenir des heures passées à la BU ou des fameuses vacances de Noël passées à réviser (râler et rigoler) :

- **Lise**, une évidence dès le stage de fin de première année. Je suis heureuse de toujours t'avoir à mes côtés.

- **Alya**, je t'admire. Ton rire et ta joie de vivre me manquent.

- **Mathilde**, le picard n'est pas d'usage mais crois-moi, le cœur y est ! A Angers ou A2B, rien n'impacte notre amitié.

- **Clémentine**, merci pour ta présence pendant ces années.

A **Annabelle**, mon acolyte sportive et de fou-rires à toute épreuve. Un jour viendra ce sera ton tour, tu peux être fière de toi.

A **Amélie, Amé**, la générosité incarnée. Merci pour ces belles journées dans ton univers et à nos débriefs que j'apprécie tant.

A **Valentin, Alban, Amandine, Adrien**, merci pour les bons moments partagés. **Alban**, merci pour ton aide lors de notre agréable journée de travail accompagnée de thé et de ronrons. **Amandine**, à présent je n'ai plus d'excuse pour le tricot...
A mes parents, merci de m'avoir soutenue pendant toutes ces années et de m'avoir permise d'être ici aujourd'hui. Merci pour tout, je vous aime.

A Cécile et Candice, je suis fière de vous et je serai toujours à vos côtés.

A Florence, Lucile et Léane, c'est aussi grâce à vous si je suis là aujourd'hui. Je suis heureuse de vous avoir dans ma vie.

A Papi et Mamie, à nos soirées de gardes et de cartes. J'ai énormément de chance de vous avoir.

A ma petite Mamie Christiane, je sais que tu serais fière de moi. Notre appel quotidien me manque. Bisous volants.

A Tonton Stéphane, Tata Isabelle, Maxime, Lucas, Tata Annick et Jean-Pierre, les journées passées en votre compagnie me sont précieuses, si agréables et réconfortantes.

A Malek, mon mari, qui dès la deuxième année a contribué à embellir mon quotidien. Tu as rendu ces années plus douces. Je nous souhaite le meilleur. Je t'aime.

(Bien évidemment, je n'oublie pas notre petit litchi, notre fidèle compagnon).

A ma belle-famille, que je ne vois pas souvent mais que je porte dans mon cœur.

A ceux que je n'ai pas cité,

Si vous lisez ceci, c'est que vous m'avez accompagnée de près ou de loin dans cette aventure, aussi bien sur le plan professionnel que personnel, et je vous en remercie.
## Liste des abréviations

ALD : Affection Longue durée

ARS : Agence Régionale de Santé

BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants

COPEPPI : Coordination pour la Prévention et l'Éducation du Patient en Picardie

DES : Diplôme d'Etudes Spécialisées

DIU : Diplôme Intra Universitaire

EHP 30 : Endometriosis Health Profile

ETP : Éducation Thérapeutique du Patient

EQ-5D : Euroqol

FSFI : Female Sexual Function Index

IWQOL-Lite : Impact of Weight on Quality of Life-Lite

KDQOL-SF : Kidney Disease Quality Of Life

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PACA : Provence-Alpes-Côte d'Azur

PMA : Procréation Médicalement Assistée

PROMs : Patient-Reported Outcome Measures

RPIB : Repérage Précoce et une Intervention Brève

SCM : Score Composite Mental

SCP : Score Composite Physique

SCS-W : Sexual Complaints Screener

SF12 : Study Short From 12

SF36 : Study Short From 36

SIDA : Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise

WONCA : World Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners
## Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>13</td></tr><tr><td>A. La maladie chronique</td><td>13</td></tr><tr><td>1. Définition</td><td>13</td></tr><tr><td>2. Prévalence</td><td>13</td></tr><tr><td>3. Impact sur la qualité de vie</td><td>14</td></tr><tr><td>4. La maladie chronique et médecine générale</td><td>14</td></tr><tr><td>B. La santé sexuelle</td><td>16</td></tr><tr><td>1. Définitions</td><td>16</td></tr><tr><td>2. Évolution du concept</td><td>17</td></tr><tr><td>3. La santé sexuelle en médecine générale</td><td>18</td></tr><tr><td>C. Sexualité féminine et ses troubles</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Les troubles sexuels</td><td>19</td></tr><tr><td>2. L'abord de la sexualité féminine en consultation</td><td>21</td></tr><tr><td>D. Femmes atteintes de maladies chroniques et troubles de la sexualité</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Prévalence</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Un lien complexe</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Et le médecin généraliste dans tout ça ?</td><td>23</td></tr><tr><td>II. Matériels et Méthodes</td><td>24</td></tr><tr><td>A. Objectifs</td><td>24</td></tr><tr><td>B. Type d'étude, recrutement</td><td>24</td></tr><tr><td>C. Entretiens et recueil des données</td><td>24</td></tr><tr><td>D. Retranscription et analyse</td><td>25</td></tr><tr><td>E. Réglementation</td><td>26</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>27</td></tr><tr><td>A. Échantillon</td><td>27</td></tr><tr><td>B. Déroulement des entretiens</td><td>28</td></tr><tr><td>C. Analyse des entretiens</td><td>28</td></tr></table>
<table><tr><td>D. Analyse des résultats</td><td>28</td></tr><tr><td>1. Place de la santé sexuelle en consultation</td><td>28</td></tr><tr><td>2. L'abord de la santé sexuelle en consultation</td><td>30</td></tr><tr><td>a) Généralités</td><td>30</td></tr><tr><td>b) Le questionnement par le médecin généraliste</td><td>31</td></tr><tr><td>c) L'impact du genre et de l'orientation sexuelle</td><td>32</td></tr><tr><td>3. Sentiments du médecin lors de la consultation</td><td>34</td></tr><tr><td>4. Facteurs facilitants la communication autour de la santé sexuelle</td><td>36</td></tr><tr><td>a) Avec les patientes</td><td>36</td></tr><tr><td>b) Avec les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s)</td><td>37</td></tr><tr><td>5. Facteurs limitants la communication autour de la santé sexuelle</td><td>38</td></tr><tr><td>a) Avec les patientes</td><td>38</td></tr><tr><td>b) Avec les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s)</td><td>40</td></tr><tr><td>6. Le statut de médecin traitant : un facteur ambivalent</td><td>41</td></tr><tr><td>7. Besoins des médecins</td><td>42</td></tr><tr><td>8. Limites en tant que médecin généraliste</td><td>44</td></tr><tr><td>9. Solutions apportées par les médecins</td><td>46</td></tr><tr><td>E. Théorisation des résultats</td><td>48</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>50</td></tr><tr><td>A. Forces et limites de l'étude</td><td>50</td></tr><tr><td>1. Forces</td><td>50</td></tr><tr><td>2. Limites</td><td>51</td></tr><tr><td>B. Résultats principaux</td><td>52</td></tr><tr><td>C. Comparaison avec la littérature</td><td>53</td></tr><tr><td>1. Le non-abord justifié par le non-abord</td><td>53</td></tr><tr><td>2. Impact du genre du médecin</td><td>53</td></tr><tr><td>3. Impact de l'orientation sexuelle de la patiente</td><td>54</td></tr><tr><td>4. Pratique d'une médecine défensive</td><td>55</td></tr><tr><td>5. La maladie chronique : un frein pourtant au cœur de la prise en charge</td><td>56</td></tr><tr><td>6. Focus sur la santé sexuelle en ETP</td><td>57</td></tr><tr><td>7. Le tabou, un obstacle à la prescription</td><td>58</td></tr><tr><td>8. L'impact de la formation sur la prise en charge</td><td>59</td></tr></table>
<table><tr><td>9.</td><td>Sentiment d'incompétence et adressage</td><td>59</td></tr><tr><td>10.</td><td>Un résultat non voulu... mais attendu</td><td>60</td></tr><tr><td>D.</td><td>Que pouvons-nous proposer ?</td><td>61</td></tr><tr><td>E.</td><td>Perspectives pour la recherche</td><td>65</td></tr><tr><td>F.</td><td>Un regard général ?</td><td>67</td></tr><tr><td>V.</td><td>Conclusion</td><td>69</td></tr><tr><td>VI.</td><td>Bibliographie</td><td>70</td></tr><tr><td>VII.</td><td>Annexe : Guide d'entretien</td><td>78</td></tr></table>
# I. Introduction

La constatation d'un abord quasi inexistant de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) dans la pratique des médecins généralistes, confirmée par différentes études dans la littérature, a mené à la création de ce travail de thèse.

## A. La maladie chronique

### 1. Définition

Plusieurs définitions peuvent être données à la maladie chronique, différentes par leur durée, leur caractère transmissible ou non, mais toutes sont unanimes sur le fait qu'il s'agisse d'une maladie de longue durée, évolutive, avec un retentissement sur la vie quotidienne.

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) décrit la maladie chronique comme « une maladie nécessitant des soins à long terme, pendant une période d'au moins plusieurs mois ». [1]

### 2. Prévalence

#### En France

En 2017, 15 % des femmes et 12 % des hommes âgés de 16 à 19 ans déclaraient avoir une maladie ou un problème de santé chronique, près de la moitié des 55-59 ans et plus de 70 % des femmes et des hommes âgés de 75 ans ou plus. [2]

En 2021, plus de 12 millions de personnes bénéficiaient d'une affection de longue durée (ALD) et 35% de la population était prise en charge pour pathologie et/ou traitement chronique. [3,4]

En 2022, les maladies chroniques les plus fréquentes étaient les maladies cardiovasculaires, les maladies mentales, les cancers et le diabète. [5]

D'après les derniers chiffres actualisés par l'OMS en 2023, les pathologies non transmissibles (maladies chroniques) sont à l'origine de 41 millions de décès chaque année soit 74 % de l'ensemble des décès dans le monde. [6]
### 3. Impact sur la qualité de vie

Les maladies chroniques sont responsables d'une altération de la qualité de vie. Les conséquences sur la vie courante sont diverses et variées, allant même au-delà du domaine du soin et de la santé.

Par exemple, parmi les maladies chroniques, les maladies de peau sont responsables de problèmes psychologiques tels que le stress, l'anxiété, la dépression, la faible estime de soi, la honte, pouvant aller jusqu'à l'isolement social. [7]

D'autres maladies comme la maladie de Parkinson sont responsables d'une altération de la qualité de vie considérable avec des répercussions aussi bien au niveau personnel qu'au niveau professionnel car presque un parkinsonien sur deux est diagnostiqué à 58 ans en moyenne, c'est-à-dire encore en âge d'exercer une activité. On compte 272 500 malades en France, et 25 000 nouveaux cas se déclarent chaque année. [8]

Quelle que soit sa nature (ou ses complications), la maladie chronique représente avant tout pour le patient une rupture avec son état antérieur : « La maladie, l'état pathologique ne sont pas la perte d'une norme mais allure de la vie réglée par des normes vitales inférieures ou dépréciées du fait qu'elles interdisent au vivant la participation active et aisée, génératrice de confiance et d'assurance, à un genre de vie qui était antérieurement le sien et qui reste permis à d'autres ». (Canguilhem, 2002) [9]

C'est pourquoi devant l'accroissement déjà important (depuis plus de 10 ans) des maladies chroniques liées au vieillissement de la population, un plan national 2007-2011 avait été établi concernant l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. [10] Depuis, les maladies chroniques ne cessent d'être au cœur des stratégies nationales de santé. La dernière, de 2023-2033, inclut comme objectif de diminuer l'impact des maladies chroniques en diminuant les séquences de soins pour ces dernières, en ralentissant l'augmentation de la prévalence et du poids de ces maladies avec la détection précoce et les trois stades de prévention tout en augmentant l'espérance de vie en bonne santé. [11]

### 4. La maladie chronique et médecine générale

Les maladies chroniques représentent la principale cause de décès chez les femmes dans le monde. [12]
En France, en 2017, les maladies de l'appareil circulatoire constituaient la première cause de décès chez la femme. [13]

En termes de morbidité féminine, les chiffres sont alarmants :

Le nombre d'hospitalisations dans le cadre d'exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) augmente de 7,4% par an.

15,6% des femmes âgées de 35-44 ans présentent un état dépressif caractérisé, d'après un rapport de Santé Publique France mis à jour en Septembre 2023. [14]

Par leur espérance de vie supérieure, impliquant une multimorbidité plus fréquente et plus précoce, [14] les femmes ont davantage recours aux services de soins et donc au médecin généraliste qui en est le premier recours. Ce dernier est amené à prendre en charge les problèmes aigus mais aussi les problèmes chroniques des patients.

Les maladies chroniques sont d'ailleurs le premier motif de consultation en soins primaires.

Le médecin généraliste joue donc un rôle prépondérant dans le dépistage de celles-ci. En effet, une maladie chronique souvent asymptomatique dans ses débuts, découverte le plus tôt possible, pourra être prise en charge plus rapidement avant qu'il n'y ait certaines complications irréversibles. Cela permettra au patient de maintenir une meilleure qualité de vie. [15]

Par ailleurs, il existe évidemment des situations complexes telles que des formes atypiques de maladies chroniques, diagnostiquées après une période d'errance diagnostique et de retard thérapeutique, pouvant porter préjudice au patient. Il est d'autant plus nécessaire dans ces situations d'avoir recours aux avis spécialisés et aux compétences multiples d'un réseau de soins coordonné.

Outre le rôle de dépistage ou de diagnostic, le médecin généraliste réalisera également l'annonce diagnostic au patient, tout en expliquant au patient la maladie, ses conséquences, ses traitements et en écoutant le patient sur ses peurs, son ressenti...

Lorsque la maladie est présente, le médecin généraliste participe activement à l'éducation thérapeutique du patient, c'est-à-dire qu'il l'accompagne afin de mieux connaitre la maladie, gérer ses complications, d'être plus autonome dans la prise en charge, toujours dans le but d'améliorer sa qualité de vie.
Il aura également un regard sur le suivi de la pathologie chronique, même si cette dernière peut être prise en charge par le spécialiste. Il coordonnera l'ensemble des traitements, sera vigilant quant à la présence d'effets secondaires et ajustera les traitements et le suivi en fonction du patient, qu'il sera amené à voir plus souvent que le spécialiste d'organe. Un suivi régulier par le médecin généraliste encouragera une meilleure observance.

Une thèse réalisée par A. Houllier [16], portant sur la place du médecin généraliste dans l'annonce et l'accompagnement pour les patients présentant une maladie grave, incurable, handicapante autre que le cancer, a mis en évidence quelques difficultés pour le médecin généraliste (notamment chez les jeunes médecins) telles qu'un manque de connaissances puisque le médecin généraliste ne peut pas tout connaître sur toutes les pathologies, un manque de temps mais aussi un manque de communication avec les spécialistes d'organe, le temps de recevoir les comptes-rendus pouvant être très long.

Par ailleurs, l'attrait principal de l'annonce et de l'accompagnement par le médecin généraliste résulte de la relation de confiance avec son patient et la possibilité d'une annonce personnalisée puisque le médecin généraliste et son patient se connaissent davantage qu'avec le médecin des autres spécialités.

# B. La santé sexuelle

## 1. Définitions

En 1948, le préambule de la constitution de l'OMS définit la **santé** comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». [17]

L'association de la notion de bien-être à la santé requiert une approche systémique qui comprend aussi bien des éléments purement médicaux mais également d'autres déterminants de santé (psychosociaux, système de santé...).

Cette définition peut aussi bien s'appliquer à la santé physique, mentale et sexuelle qui sont interdépendantes. C'est le cas dans les pathologies chroniques et dans les cancers, par exemple. Ainsi, elles peuvent s'intégrer au continuum de la santé proposé par l'Institut of Medecine en 1994 [18] dans le cadre de la santé mentale reposant sur : la promotion, la prévention, le dépistage, le traitement et le suivi.
En 2006, l'OMS inclut la **santé sexuelle** à la santé globale en lui donnant la définition suivante : « état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité, ce n'est pas seulement l'absence de maladie, de dysfonctionnement ou d'infirmité. La santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d'avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination et ni violence. Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les Droits Humains et Droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés. » [19]

## 2. Évolution du concept

Si la sexualité a longtemps été considérée comme ayant seul but la procréation c'est à partir du XXème siècle que la dimension du plaisir sexuel a commencé à prendre place dans le bien-être et l'épanouissement individuel.

Sur le plan scientifique, l'arrivée de la pilule contraceptive en 1967 a renforcé cette dissociation de l'activité sexuelle de la procréation. Il fut même employé le terme de révolution sexuelle lors de l'apparition de la régulation des naissances par la pilule contraceptive et la découverte de l'orgasme. [20]

Le concept de santé sexuelle a été cité en 1974 lors d'une conférence de presse à Genève, et l'OMS a proposé à partir de 1972, trois définitions successives de la santé sexuelle pour aboutir à la définition citée ci-dessus en 2006 [21] construite grâce à plusieurs évènements marquants tels que :

- Le droit à l'avortement (avec l'interruption volontaire de grossesse) légalisé par la loi Veil en 1975, tournant dans le droit des femmes qui leur a permis de disposer de leur corps et de maitriser leur fécondité. [22]

- L'émergence du syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA), dans les années 1980, a fait réapparaitre l'utilisation des préservatifs et les discours de prévention. [23]

- Même si elle ne concerne qu'une part de la population, la procréation médicalement assistée (PMA) a fait ses débuts en 1980 et a souligné une nouvelle fois la dissociation de la procréation et de l'activité sexuelle en tant que telle, ainsi que l'évolutivité des connaissances et compétences médicales. [23]
- La mise sur le marché du Viagra® en 1998, a contribué à la santé sexuelle en tant qu'aide médicale, à la satisfaction personnelle et celle de son partenaire, à l'épanouissement sexuel. Mais quelle est la proposition équivalente pour traiter les troubles de la sexualité chez les femmes ?

A l'heure actuelle, la notion santé sexuelle est surtout présente dans la prévention des infections sexuellement transmissibles, la contraception, la lutte contre les discriminations et les violences. Il s'agit d'ailleurs des 4 domaines de la santé sexuelle auxquels s'intéresse en particulier Santé Publique France [24] dont les missions sont les suivantes :

- Surveiller les pathologies en lien avec la santé sexuelle

- Étudier les comportements en lien avec la santé sexuelle

- Expérimenter de nouvelles approches en prévention

- Informer tous les publics et inciter à l'adoption de comportements favorables à la santé

Il existe d'ailleurs, depuis 2017 et qui se prolongera jusqu'en 2030, une stratégie nationale de santé sexuelle qui a pour but global une amélioration de la santé sexuelle et reproductive. Elle se base sur des principes fondamentaux : la sexualité doit être fondée sur l'autonomie, la satisfaction, la sécurité. Elle prend en compte les relations inégalitaires entre les sexes et les sexualités qui impactent l'accès universel à la santé sexuelle. [25]

### 3. La santé sexuelle en médecine générale

La prise en charge de la santé sexuelle résulte dans une prise en charge holistique du patient telle que décrite par la World Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners (WONCA) 2002 [26] et s'intègre également dans les compétences du médecin généraliste définies par le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), regroupées en 6 points par la marguerite des compétences. [27]

De plus, les situations autour de patients souffrant de maladies chroniques mais également celles autour de la sexualité et la génitalité font partie des 11 familles de situations prévalentes en médecine générale. [22]
La santé sexuelle est un domaine très large de la santé nécessitant l'implication du médecin à plusieurs niveaux, que ce soit par la prévention des infections sexuellement transmissibles, la vaccination, l'incitation à se protéger, à réaliser des dépistages, l'explication et l'information sur la pilule contraceptive, les préservatifs, la contraception d'urgence, discuter de l'orientation sexuelle, détecter des comportements à risque, des violences, identifier et prendre en charge des troubles sexuels. [28]

Pourtant, nous sommes confrontés à la problématique que le médecin généraliste n'aborde que trop peu la sexualité lors des consultations.

En effet de nombreuses études montrent que peu de médecins interrogent spontanément les questions de sexualité avec leurs patients, contrairement à l'attente de ces derniers. [29]

Une étude Française dans le Languedoc Roussillon montre que 81% des patients interrogés souhaiteraient que leur médecin aborde systématiquement la sexualité en consultation et 93% d'entre eux n'ont pas été gênés lorsque cela a été fait. [30]

Lors du 16ème congrès de médecine générale de France, ayant eu lieu en mars 2023, une présentation a été réalisée sur la santé sexuelle par le Dr Meyer et le Dr Huberland. Cette dernière portait sur la réalisation d'un outil d'aide à la consultation pour aborder la sexualité en médecine générale. Il s'agit d'un formulaire de 7 pages, obtenu par un consensus auprès de médecins généralistes, sexologues et associations contenant des stratégies possibles pour aborder le sujet, quelques exemples de questions pouvant être posées en consultation, l'objectif étant de faciliter la discussion autour de la santé sexuelle. [31] Un article évoquant cette présentation et les divers débats autour de la santé sexuelle a été publié en juin 2023 par la WONCA. [32]

# C. Sexualité féminine et ses troubles

## 1. Les troubles sexuels

La réponse sexuelle féminine se fait en 4 phases commençant par le désir, grandissant avec l'excitation, la phase plateau, la phase d'orgasme (unique ou multiples) suivi de la phase de résolution. [33]
Les troubles sexuels peuvent touchés une ou plusieurs phases de ce cycle et sont divisés en 4 entités :

### ○ Les troubles du désir :

Les troubles du désir, anciennement appelés « désir hypoactif», sont définis par l'absence ou la diminution de désir sexuel, avec absence de fantasme ou de pensée sexuelle.

6,8% des femmes françaises présentent, selon « L'enquête sur la sexualité en France », une insuffisance de désir. [34]

Ce trouble est souvent associé à un autre trouble sexuel tel que l'absence d'orgasme. En effet, la réponse sexuelle féminine débutant par le désir, conjointement ou non à l'excitation, nous pouvons imaginer les répercussions sur l'ensemble du cycle détaillé précédemment.

D'ailleurs, il est parfois difficile pour certaines femmes de différencier un trouble du désir d'un trouble de l'excitation.

Une étude réalisée sur 3687 patientes de Carvalheira et al. a bien montré cette difficulté : chez les patientes normalement excitées, seulement 15,5 % d'entre elles sentaient un désir sexuel au début de leur excitation alors que 30,7 % n'accédaient au désir qu'une fois l'excitation installée. [35]

### ○ Les troubles de l'excitation :

Les troubles de l'excitation constituent l'impossibilité permanente ou récurrente d'atteindre un état sexuel d'excitation suffisant, se traduisant souvent par un manque de lubrification. Il existe une composante psychique des troubles de l'excitation, qui repose sur l'exaltation de l'émotion dans le but d'aboutir à une auto-intensification du plaisir grâce à la mise en jeu des sphères du fantasme et de l'imaginaire. [33]

Le trouble de l'excitation, principalement dû au manque de lubrification est la première cause de dysfonction sexuelle post-ménopausique, en relation directe avec la privation oestrogénique. Les pathologies chroniques telles que le diabète, la dépression et d'autres étiologies infectieuses ou iatrogènes peuvent être également responsables de ces troubles.

### ○ Les troubles de l'orgasme :

L'orgasme est défini comme « une sensation de plaisir intense provoquant un état de conscience modifié, accompagné de contractions de la musculature des muscles striés à l'entrée du vagin qui amènent une sensation de bien-être ». Les troubles de l'orgasme sont donc une difficulté à éprouver cette sensation (ou une absence de cette dernière). Ils peuvent être primaires ou
secondaires, permanents ou circonstanciels. [36] Ils avaient une prévalence de 7,3% chez les femmes françaises, selon « l'Enquête sur la sexualité en France » réalisée en 2008. [34] Au niveau mondial, les troubles de l'orgasme concernaient une femme sur quatre selon une revue de littérature réalisée en 2010. [26]

## o Les troubles avec douleurs :

Les troubles avec douleurs concernent 2% des femmes françaises [34] et peuvent être classés en trois catégories [33] :

* Les dyspareunies superficielles : douleurs à l'intromission, localisées au niveau de la vulve, entrée du vagin, clitoris. Elles peuvent être dues à des pathologies vulvaires telles que le lichen, vulvite, mycose, herpès, bartholinites... et également à une sécheresse vaginale.

* Les dyspareunies profondes : douleurs localisées au niveau pelvien ou abdominal pouvant résulter de pathologies utéro annexielles, de la présence d'endométriose, mais aussi de néoplasies devant être recherchées lors de la présence de ces douleurs.

* Le vaginisme : contraction involontaire et incoercible des muscles paravaginaux empêchant toute introduction au niveau vaginal alors même qu'il existe un désir. Primaire, il est souvent d'origine psychologique. Secondaire, il doit faire rechercher une pathologie gynécologique sous-jacente (cause organique).

## 2. L'abord de la sexualité féminine en consultation

Dans « l'Enquête sur la sexualité en France » [34] moins de 5% des femmes consultaient lors d'une dysfonction sexuelle isolée. La consultation était le plus souvent motivée par la présence de troubles douloureux ou par l'association de plusieurs troubles sexuels. Ces femmes s'adressaient alors prioritairement à un gynécologue et dans une moindre proportion à leur médecin généraliste.

Selon les études internationales, un certain nombre de patientes aimeraient une attitude plus volontaire du médecin dans le dépistage des troubles de la sexualité. [37]

Dans une étude publiée en 2007 dans le « Journal of Sexual Medecine », seulement 7% des femmes interrogées rapportaient avoir été questionnées à ce sujet par leur médecin alors que 32% d'entre elles auraient souhaité pouvoir en parler. [38]
Une étude qualitative, réalisée en 2019, intitulée « *l'évaluation par les femmes de la prise en charge de la vulvodynie par leur médecin généraliste* » a pu révéler que ces dernières souhaitaient une attitude proactive de leur médecin, avec une prise en charge centrée patient.
[39]

# D. Femmes atteintes de maladies chroniques et troubles de la sexualité

## 1. Prévalence

Les difficultés sexuelles apparaissent 2 à 6 fois plus souvent chez des patients souffrant d'une maladie chronique que dans la population générale (pour une tranche de population de même âge et de même sexe). [40]

Par exemple, chez les femmes atteintes de problèmes rhumatologiques, 26% d'entre elles ayant moins de 34 ans déclarent être peu ou non satisfaites de leur vie sexuelle. [41] Dans le cadre du diabète, une femme sur deux présente des difficultés de lubrification. [42]

Les maladies chroniques entraineraient fréquemment des troubles de la sexualité et une insatisfaction des patients concernant leur vie sexuelle [41], ce qui en fait un réel problème et donc une préoccupation majeure pour les médecins généralistes.

## 2. Un lien complexe

La maladie chronique peut être directement responsable de troubles de sexualité (douleurs, modification physique), mais aussi de manière indirecte par le biais des effets indésirables d'éventuels traitements, ou encore par le manque d'estime de soi, la fatigue.... En somme, la relation entre les troubles de sexualité et les maladies chroniques est complexe car une maladie chronique (dépression, troubles anxieux...) peut aussi être une conséquence des troubles sexuels.

Dans le contexte d'un syndrome dépressif, une femme sur deux déclare rencontrer des difficultés à atteindre l'orgasme (contre un tiers des non malades). [41]
Mais existe-t-il un lien de causalité ? Les troubles de la sexualité sont-ils une conséquence de la dépression ou alors est-ce que la dépression engendre ces troubles de la sexualité ?

Hormis le fait que les troubles de la sexualité peuvent toucher la patiente atteinte de maladie chronique, il existe aussi des situations où c'est le partenaire de cette dernière qui peut présenter des troubles de la sexualité. Par exemple dans le cadre d'un épuisement à cause du rôle d'aidant ou d'une appréhension du rapport intime...

### 3. Et le médecin généraliste dans tout ça ?

Le médecin généraliste étant un interlocuteur privilégié et au centre de ces problématiques, il sera sollicité par les patientes désireuses d'évoquer le sujet. Mais devrait-il pour le dépistage et l'amélioration de la qualité de vie, aborder le sujet chez ses patientes atteintes de maladies chroniques ? Est-ce si simple ?

Plusieurs études ont pu montrer le ressenti et l'attente des patient(e)s lors de l'abord de la sexualité en médecine générale, mais le point de vue des médecins généralistes est moins abordé.

Une étude qualitative menée en Occitanie a montré que les médecins pensaient être intrusifs mais aussi que la sexualité était une limite de leur métier. Pourtant, ces derniers étaient convaincus de l'importance d'en discuter avec leurs patients. [43]

Si la dysfonction érectile est relativement plus évoquée en consultation de médecine générale (notamment chez les patients diabétiques, artéritiques) et plus étudiée selon la littérature [29], il existe peu d'études concernant les problématiques sexuelles de la femme et notamment sur le ressenti des médecins généralistes face à ce sujet.

Toutes ces données révèlent une discordance entre l'abord par le médecin généraliste et celui souhaité par leurs patientes atteintes de troubles de santé sexuelle, tout en rappelant que les patientes atteintes de maladies chroniques sont les plus concernées.

**Quel est le ressenti des médecins généralistes concernant l'abord de la santé sexuelle en consultation chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) ?**
## II. Matériels et Méthodes

### A. Objectifs

L'objectif principal de cette étude était de connaitre le ressenti des médecins généralistes, leurs besoins et leurs attentes afin d'améliorer la prise en charge des troubles sexuels chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s).

L'objectif secondaire était d'identifier les limites du médecin généraliste face à ce sujet.

Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi dirigés auprès des médecins généralistes des départements de l'Aisne, l'Oise et de la Somme.

### B. Type d'étude, recrutement

L'échantillon a été réalisé de manière raisonnée afin d'avoir une **exhaustivité** des données, avec autant de médecins femmes que de médecins hommes, un âge varié ainsi qu'une diversité du milieu d'activité (rural, semi rural, urbain). Les participants étaient des médecins généralistes, installés.

Initialement, le contact s'est fait par appel téléphonique lors duquel le projet était expliqué et durant lequel il était proposé aux médecins de rappeler à un moment plus propice pour eux, s'ils souhaitaient en savoir plus ou s'ils souhaitaient participer.

Devant l'absence de réponse positive des cabinets contactés, le recrutement s'est fait via l'entourage professionnel de la chercheuse et de sa directrice.

Les médecins remplaçants ont été exclus de l'étude.

### C. Entretiens et recueil des données

Une présentation des objectifs de l'étude a été réalisée. Un formulaire de non-opposition a été signé pour obtenir le consentement des participants.

Puis les entretiens ont été réalisés par l'investigatrice, Vasseur Camille, médecin remplaçant, et ont été enregistrés à l'aide d'un Dictaphone, après accord préalable des participants, en leur
rappelant l'anonymat des entretiens lors de la retranscription. Les enregistrements ont été supprimés après cette dernière.

Le mode de recueil reposait sur des entretiens semi dirigés jusqu'à l'obtention de la saturation des données. Les entretiens semi dirigés ont été réalisés à partir d'une grille d'entretien (Annexe 1), formulée avec des questions ouvertes permettant au participant de s'exprimer plus librement. Ces entretiens se sont déroulés en face à face dans le lieu que les participants ont choisi, plutôt dans leur cabinet médical.

## D. Retranscription et analyse

Les phrases ont été retranscrites sous forme de verbatim, en langage parlé, avec les hésitations, rires, soupirs, les onomatopées... La retranscription a été réalisée par l'investigatrice.

Les participants étaient désignés par la lettre M suivie du numéro de l'entretien.

La retranscription s'est effectuée à l'aide du logiciel Microsoft Word ® et de N Vivo ®.

Pour cette étude qualitative, la technique analytique dite par théorisation ancrée a été utilisée. Cette méthode a été inspirée par Muchielli et Paillé, s'inspirant des principes de la Grounded Theory. Elle consiste à effectuer un aller-retour constant et progressif entre les données recueillies sur le terrain et un processus de théorisation. [44]

La théorisation désigne aussi bien la démarche (le fait de théoriser) que le produit final, résultat non définitif mais qui représentera l'état à un moment donné, de notre construction théorique. [44]

La théorisation ancrée se fait tout au long de l'analyse des données recueillies sur le terrain et se déroule en six étapes :

- La codification : consiste à dégager l'essentiel du discours, en quelques mots, ou expression. « Une simple lecture de ces mots devrait pouvoir retracer l'essentiel de l'entretien sans devoir relire entièrement ce dernier ». (Paillé, 1996) [45]

- La catégorisation : Il s'agit ici de donner un sens plus général aux éléments codifiés précédemment ou aux données brutes. La catégorisation des données est instable et se modifie au fil des étapes de l'analyse.

- La mise en relation : On met en relation les différentes catégories, que ce soit « par leur ressemblance, leur dépendance, fonctionnement ou hiérarchie ». (Méliani V.) [44]
- L'intégration : Étape qui ne se voit pas forcément à l'écriture de l'étude mais qui semble plutôt être un processus intellectuel qui se produit chez le chercheur, qui comprend et voit émerger le principal problème, le phénomène général de son étude ainsi que la portée de son analyse.

- La modélisation : « Ce travail consiste à reproduire le plus fidèlement possible l'organisation des relations structurelles et fonctionnelles caractérisant le phénomène principal cerné au terme de l'opération d'intégration ». (Paillé 1996) [45]

- La théorisation : étape qui permet de « renforcer les concepts émergents, et d'affaiblir les explications divergentes ». (Méliani V) [44]

Les entretiens ont été analysés en aveugle afin de garantir la rigueur de travail. Une triangulation des données a été réalisée grâce à l'analyse des données des entretiens par une autre thésarde. Les entretiens retranscrits seront détruits après 5 ans.

## E. Réglementation

Ce travail rentrait dans la recherche qualitative incluant des professionnels de santé et portait sur leurs pratiques requérant de ce fait un engagement de conformité à la méthodologie MR 004 ainsi que l'accord du comité d'éthique du CNGE pour envisager une publication du travail.

La déléguée de protection des personnes de l'université de Picardie Jules Verne a également été sollicitée pour vérifier que l'on était en conformité et faire la démarche CNIL.

L'étude a été enregistrée au registre des traitements de l'UPJV sous la référence : Abord-par-les-médecins-généralistes-de-la-santé-sexuelle-chez-les-patientes-atteintes-de-maladies-chroniques—619591.

Le comité d'éthique du CNGE a émis un avis favorable le 04/10/2023.
# III. Résultats

<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques des médecins participants</caption><thead><tr><td>Entretien</td><td>Durée entretien</td><td>Genre du médecin</td><td>Age du médecin</td><td>Années d'installation</td><td>Type d'activité</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>0 :28 :16</td><td>Femme</td><td>38 ans</td><td>4 ans</td><td>Rural</td></tr><tr><td>2</td><td>0 :26 :53</td><td>Homme</td><td>55 ans</td><td>28 ans</td><td>Rural</td></tr><tr><td>3</td><td>0 :36 :46</td><td>Femme</td><td>54 ans</td><td>27 ans</td><td>Urbain</td></tr><tr><td>4</td><td>0 :42 :08</td><td>Femme</td><td>35 ans</td><td>10 ans</td><td>Urbain</td></tr><tr><td>5</td><td>0 :24 :30</td><td>Homme</td><td>40 ans</td><td>3 ans</td><td>Urbain</td></tr><tr><td>6</td><td>1 :04 :34</td><td>Homme</td><td>62 ans</td><td>29 ans</td><td>Semi rural</td></tr><tr><td>7</td><td>0 :48 :25</td><td>Homme</td><td>53 ans</td><td>20 ans</td><td>Semi rural</td></tr><tr><td>8</td><td>0 :47 :30</td><td>Femme</td><td>65 ans</td><td>35 ans</td><td>Urbain</td></tr><tr><td>9</td><td>0 :52 :13</td><td>Homme</td><td>35 ans</td><td>7 ans</td><td>Rural</td></tr><tr><td>10</td><td>0 :53 :22</td><td>Femme</td><td>33 ans</td><td>3 ans</td><td>Rural</td></tr><tr><td>11</td><td>0 :31 :46</td><td>Homme</td><td>38 ans</td><td>3 ans 6mois</td><td>Semi rural</td></tr><tr><td>12</td><td>0 :51 :02</td><td>Femme</td><td>43 ans</td><td>15 ans</td><td>Semi rural</td></tr></tbody></table>

## A. Échantillon

Les médecins généralistes ont été contactés par appel téléphonique.

Sur 25 médecins contactés aléatoirement, via leur secrétariat, un seul cabinet de groupe a répondu (après relance) par la négative expliquant un manque de temps des médecins.

Par la suite, les entretiens ont été obtenus auprès de médecins sollicitant des remplaçants ou auprès de médecins de l'entourage professionnel de la chercheuse et de sa directrice de thèse.

Les entretiens ont été réalisés en veillant à avoir un échantillonnage raisonné (notamment sur le sexe, l'âge, et le type d'activité).
## B. Déroulement des entretiens

12 entretiens ont été menés devant une saturation des données obtenue au 10ème entretien, deux entretiens supplémentaires ont été réalisés afin de s'assurer de cette saturation.

8 entretiens se sont déroulés au cabinet du médecin interviewé, 3 au domicile de celui-ci, et 1 au domicile de la chercheuse.

La chercheuse a effectué ces entretiens entre le 27 octobre 2023 et le 11 avril 2024. La durée moyenne de ces derniers s'élevait à 42 minutes et 28 secondes, pour une durée minimale et maximale approximatives de 25 minutes et d'1 heure 05 minutes. La durée médiane était de 44 minutes et 69 secondes.

La moyenne d'âge des participants était de 46 ans et la durée moyenne d'installation de ces derniers était de 15 ans.

## C. Analyse des entretiens

Les entretiens ont été retranscrits et analysés par bloc de 4 entretiens, du 1er au 8ème entretien, puis par bloc de 2 ayant permis une obtention de saturation des données à la fin du 10ème entretien, ayant motivé la réalisation de deux entretiens supplémentaires.

Une triangulation des données a été réalisée.

## D. Analyse des résultats

### 1. Place de la santé sexuelle en consultation

Tous les médecins participants évoquaient un intérêt pour la **santé sexuelle**, et estimaient **qu'elle avait sa place en consultation.**

M02 : « je pense que c'est primordial »

Pour autant, ils considéraient ne pas lui accorder une grande place dans leur pratique quotidienne :

M10 : « Une place... une petite place on va dire »

M11 : « très petite place »
Avec souvent une pointe de **culpabilité**.

M03 : « j'avoue que je l'évoque pas assez souvent »

Pour certains, rappelant la définition donnée par l'OMS, la santé sexuelle était une **évidence** dans la prise en charge du patient...

M09 : « c'est comme si on demandait à quelqu'un s'il fumait en fait, ça ne me viendrait pas à l'esprit de ne pas parler de tabac chez un patient chez qui on dépiste les facteurs de risque cardiovasculaires, la santé sexuelle c'est pareil [...] si on prend la définition de l'OMS c'est pas qu'une absence de maladie hein donc ça en fait partie. »

...afin de remplir leur **rôle de médecin généraliste**.

M06 : « j'explique aux patients, on est médecin, on est là pour les aider, pour essayer d'apporter des solutions »

M09 : « c'est des choses à aborder quoi, fin ça fait partie de plusieurs champs de notre métier [...] y en a qui vont trouver ça comme gratifiant que les patients leur parlent de sexualité moi je trouve ça normal, ça fait partie de notre métier et de la santé. »

Pour d'autres, la santé sexuelle paraissait plus floue.

M11 : « je te dis je ne connais pas, on en parle jamais »

Certains estimaient que le **médecin traitant n'était pas forcément le médecin de premier recours** dans ce domaine, mais qu'il en était plutôt du ressort du spécialiste ou encore de la sage-femme.

M07 : « Et c'est aussi qu'elles sont suivies par un gynéco en général, tu vois [...] la gynéco en parle forcément [...] Ils voient pas tous un dermato mais on regarde pas tous les grains de beauté du corps on se dit bon... »

M05 : « comme je fais pas de gynéco et que j'envoie beaucoup aux sages femmes justement je pense que c'est fait là-bas »

Les médecins disaient être convaincus de l'importance de s'occuper de la santé sexuelle du patient, pourtant en pratique ce n'était pas forcément appliqué. Malgré l'ascension de l'intérêt porté à la santé sexuelle au fil des générations, aussi bien au niveau sociétal qu'au niveau de la
formation médicale, les jeunes médecins ne semblaient pas plus à l'aise ni plus attentifs que les anciens médecins dans le domaine de la santé sexuelle.

## 2. L'abord de la santé sexuelle en consultation

### a) Généralités

La prévention était le principal abord de santé sexuelle par les médecins généralistes, reconnaissant cette dernière comme partie intégrante de la santé sexuelle.

Celle-ci s'intéressait majoritairement à la population jeune notamment via la prévention des **infections sexuellement transmissibles** et du **risque de grossesse...**

M04 : « la santé sexuelle de l'adulte je ne pose pas la question [...] après chez les plus jeunes c'est beaucoup plus systématique [...] c'est plus de la prévention sexuelle ».

M09 : « on l'aborde forcément, dans le domaine de la prévention [...] par exemple une jeune fille quand c'est son renouvellement de pilule contraceptive euh je fais toujours un petit point par rapport aux maladies sexuellement transmissibles, si elle a besoin d'un bilan de MST par exemple, si, ben quoi faire en cas d'oubli de pilule, si elle a un projet de grossesse donc voilà ça fait aussi partie de la santé sexuelle »

...Mais aussi à la population plus âgée via la **prévention des cancers**, notamment en leur rappelant la nécessité de réaliser les dépistages organisés.

M07 : « je leur en parle pour les choses graves, à partir de 50 ans [...], je leur raconte tous les morts que je vois pour leur faire peur par contre, dus à la clope ou au fait de ne pas avoir fait de mammo [...] c'est une catastrophe, c'est presque tous les jours qu'il y a un cancer, que j'en vois »

Des signes pouvant alerter sur la présence de violences physiques ou verbales, pouvaient attirer l'attention des médecins sur la présence d'éventuelles **violences sexuelles**.

M09 : « malheureusement quand il y a des patientes ou patients qui viennent et qui sont victimes de violence, on cherche aussi s'il y a des violences sexuelles »

En dehors des cas précédents, le sujet était plutôt **abordé à la demande la patiente**, même si cela était souvent réalisé de **manière implicite** et peu fréquente. Une plainte autour de
symptômes appartenant à la sphère urogénitale amenait alors le médecin à interroger la patiente d'une manière plus générale sur sa santé sexuelle.

M04 : « il y a toujours des petits symptômes qui détournent, et bon après on comprend aussi donc »

b) Le questionnement par le médecin généraliste

Les médecins n'abordaient pas la santé sexuelle de manière générale, majoritairement par le fait de ne pas y penser.

M01 : « J'ai même pas de tabou par rapport à ça c'est que j'y pense pas »

Néanmoins, pour les médecins réalisant des suivis ou des examens gynécologiques, le questionnement devenait plus **systématique** que lors d'une consultation de suivi habituel.

M08 : « c'est pas forcément moi qui vais poser la question directe. Alors si je les vois en gynéco ça forcément je vais poser la question »

Les médecins participants objectivaient une certaine **réciprocité entre les maladies chroniques et les troubles de la santé sexuelle** notamment dans les syndromes dépressifs, maladies psychologiques.

M06 : « c'est surtout ce qui concerne la dépression [...] car je pense qu'une sexualité épanouie arrive souvent chez les patients qui ont une vie, je dirai, avec euh... pas trop de problème psychologique, anxiété, dépression [...] ce n'est pas à ces moments-là que la sexualité est la plus épanouie ».

Par ailleurs, ils n'attribuaient pas un besoin plus important d'en discuter avec leurs patientes atteintes de maladies chroniques qu'avec leurs patientes non atteintes de maladies chroniques.

M09 : « la santé sexuelle ça fait partie de la santé donc je vois pas pourquoi je me focaliserai sur une population en particulier, par rapport à une autre [...] ça fait partie intégrante de la vie de chaque individu ».

C'est plutôt **la fréquence** plus élevée des consultations en cas de maladies chroniques, qui augmentait la probabilité d'évoquer le sujet de la santé sexuelle par le biais de scores ou outils liés à la pathologie.

M08 : « On les voit plus souvent c'est tout »
M10 : « Après je les questionne plus notamment dans le cadre de... ben dans les dépressions avec les échelles d'Hamilton notamment où il y a une question là-dessus. »

Le questionnement des médecins sur la santé sexuelle de leurs patientes atteintes de maladies chroniques n'était pas intentionnel. Le médecin n'avait pas conscience de l'importance du risque de développer des troubles de santé sexuelle en cas de maladie(s) chronique(s) et de ce fait ne dépistait pas volontairement ces troubles chez ses patientes mais pouvait s'y intéresser en cas de découverte fortuite des troubles via un support utilisé dans le cadre de la pathologie. (cf échelle d'Hamilton et la question sur la libido)

### c) L'impact du genre et de l'orientation sexuelle

Les médecins se disaient peu sollicités par les femmes, les trouvant **discrètes** sur ce sujet.

M01 : « Je trouve qu'elles sont très pudiques, mmmm les hommes un peu moins mais les femmes un peu plus »

M02 : « les femmes en parlent rarement »

Certains ne se rappelaient même pas avoir déjà été confrontés à l'abord de la santé sexuelle par une patiente.

M05 : « ça ne me gênerait pas plus que ça mais j'ai pas ce motif de consultation, je pense j'en ai jamais eu »

D'autres se questionnaient sur la **possibilité de troubles sexuels féminins**, hormis les troubles du désir sexuel.

M07 : « les femmes elles abordent pas beaucoup le sujet, elles ont pas de problèmes d'érection donc euh.. (rires) qu'est-ce qu'elles vont dire ? ça peut être la libido qu'elles ont plus envie.. mais c'est vrai qu'elles en parlent encore moins »

La faible fréquence de consultations pour les troubles de la santé sexuelle féminine pouvait être expliquée selon les médecins par une **perte d'intérêt pour la sexualité à partir d'un certain âge** :

M02 : « parce que j'ai l'impression qu'une femme elle est ménopausée elle se dit « boh c'est la nature c'est pas grave, de temps en temps je fais plaisir à mon mari et voilà », c'est le ressenti que j'ai en campagne »
M06 : « j'ai l'impression que ce désir sexuel décline plus vite chez la femme que chez l'homme ce qui créé une discordance »

C'est d'ailleurs ce que certaines patientes ont pu verbaliser notamment avec M07 «je les crois, que y a un certain âge où elles s'en fichent complètement »

Pour d'autres, il pouvait s'agir d'une forme de **résignation des patientes** avec une perte d'espoir de réponse médicale concernant leurs troubles.

M01 : « la vérité en fait c'est que les femmes elles se plaignent très peu d'avoir des troubles de la sexualité, très peu »

M10 : « Je pense qu'elles n'ont pas forcément l'espoir d'une amélioration »

Les **médecins hommes** étaient davantage en difficulté pour parler de santé sexuelle avec leurs patientes.

M05 : « je trouve ça pas si évidemment que ça à aborder, alors je serai plus à l'aise chez l'homme hein honnêtement [...] Je pense, ça libère un peu la parole quand même je pense »

M11 : « avec les femmes j'ai plus de mal forcément c'est plus euh voilà fin c'est plus froid, toute façon ça m'arrive jamais d'avoir ce genre de consultation mais quand ça arrive ça se passe pas de la même façon [...] j'en ai pas mal (des consultations pour troubles érectiles) je pense que ça doit être lié au fait que je sois un homme moi-même »

Bien que les médecins femmes rencontraient également certaines difficultés.

M10 : « Ben même comme ça elles sont gênées donc moi j'ai un collègue masculin, je sais qu'elles sont encore plus gênées, car des fois elles viennent me voir ben pour faire les frottis parce que justement elles n'ont pas envie que ce soit lui »

Si le fait **d'être du sexe opposé** à celui de la patiente semblait engendrer une **gêne chez les médecins hommes**, ces derniers avaient le sentiment que cette gêne était réciproque, d'autant plus si l'âge de la patiente était similaire au leur.

M05 : « Alors le fait que je sois un homme, pas jeune... je suis plus jeune mais je pense que c'est plus compliqué pour elles »

M09 : « je pense qu'il y a une barrière sexuelle parce que je suis un homme et une femme à un côté un peu pudique de parler de sa sexualité avec un homme [...] Je pense que le genre du médecin pose, peut induire un blocage chez les personnes du sexe opposé par exemple »
Être de sexe différent étant considéré comme un **obstacle**, le suivi pouvait parfois en pâtir.

M10 : « elles ont parfois besoin que ce soit une femme (le gynéco) ... donc ça limite le champ des possibles et après ça dépend vraiment, j'ai des femmes que ça dérange pas de voir un homme mais j'en ai, beaucoup je pense, dans ce que j'entends qui ont du mal »

C'est pourquoi certains médecins s'adapтаient et proposaient à leurs patient(e)s de sexe opposé de consulter leur(s) confrère(s)/consœur(s) pour tout ce qui était du domaine intime afin d'assurer le suivi et la prise en charge de la patiente/du patient dans sa globalité :

M04 : « fin moi-même soit je leur dis si jamais un jour y a quelque chose ils peuvent aller voir Dr Y [...] c'est pas parce que nous on est gêné c'est juste pour mettre à l'aise le patient pour qu'il puisse vraiment tout exprimer »

L'orientation sexuelle de la patiente importait peu mais certains médecins préféraient la connaitre pour adapter leur discours et éviter une situation délicate.

M04 : « Oui non mais j'aimerais pas dire « ah et avec votre conjoint » et qu'elle me dise « ah ben non c'est une conjointe » fin voilà je trouve que derrière c'est difficile de continuer à aborder le sujet »

### 3. Sentiments du médecin lors de la consultation

La plupart des médecins interrogés disaient être à l'aise pour aborder le sujet avec leurs patientes, pourtant au fil des entretiens, les discours se nuançaient.

C'était le cas de M01 qui s'en rendait compte tout au long de l'entretien « même si je me sens à l'aise, tu vois quand même qu'il y a des choses par rapport à ce sujet ou je ne suis pas à l'aise » ou de M03 qui adoptait parfois une **attitude d'évitement** « J'ai pas trop envie qu'ils m'en disent trop j'avoue » avec une notion de **pudeur** « la pudeur pour aborder ça ben... » ou encore de M04 qui verbalisait un sentiment **d'impuissance** « on se sent plus démuni qu'autre chose, gênée dans le sens à pas donner de réponse.. »

M12 évoquait aussi avoir pu ressentir une gêne plutôt par la manière dont le sujet avait été abordé que par le sujet en lui-même : « la seule fois où vraiment j'ai été gênée, pour le coup c'était un couple et c'est madame qui a mis ça sur le tapis, monsieur il était pas prévenu, elle l'avait laminé quelque chose de meumeuh et j'étais très mal à l'aise vis-à-vis de lui »
Certains médecins étaient plus à l'aise lorsque l'abord venait de la patiente, leur enlevant la **peur du jugement** par cette dernière.

M02 : « vous savez les gens derrière votre dos ils pourraient se dire « mais qu'est-ce qu'il lui prend de me poser des questions pareilles ? » »

Cette peur du jugement pouvait se traduire par un **besoin de justification**, quasi omniprésent.

Deux médecins n'avaient jamais été sollicités par des patientes pour des troubles de santé sexuelle en dehors de rares cas lors de la ménopause et de ce fait ne se sentaient que **peu concernés** par cette question.

Ces médecins étaient des médecins hommes, assez jeunes ce qui rejoignait le fait que d'être de sexe opposé et d'âge similaire était un obstacle à l'abord de la santé sexuelle en consultation.

D'autres médecins verbalisaient un souhait de rester dans la médecine basée sur des preuves, leur **rôle** de médecin généraliste pouvant leur permettre de s'affranchir de leurs émotions humaines.

M08 : « quand je suis ici j'ai ma blouse, j'ai le masque et j'ai un statut qui est là »

Ces derniers se disaient donc plus à l'aise pour aborder et prendre en charge la santé sexuelle puisque c'est ce qu'on attendait d'eux mais exprimaient finalement peu leur ressenti, se cachant derrière le rôle de médecin, comme si le médecin en tant que professionnel et en tant qu'humain était dissociable.

M01 : « je ne leur demande pas de me voir comme une femme, je leur demande de me voir comme un médecin »

Un **sentiment de devoir** était retrouvé chez plus de la moitié des médecins interviewés :

Il s'agissait d'un devoir en tant que médecin généraliste... qu'ils pouvaient accomplir ou se donner comme objectif.

M09 : « ça fait partie de notre métier »

M03 : « il faudrait que je trouve une formule pour aborder le sujet [...] il faut qu'on puisse, que je puisse répondre à un échange quel que soit l'âge et le genre »

Un devoir envers la patiente...

M04 : « c'est vrai que si personne le fait c'est pas bien quoi [...] je trouve ça frustrant de repartir sans réponse »
M06 : « Donc je suis là pour les éduquer entre guillemets d'un point de vue médical »

Mais aussi envers eux-mêmes.

M03 : « tu te dis qu'il y a encore un domaine à apprendre beaucoup »

M05 : « je devrais être formé »

L'analyse des entretiens a pu mettre en évidence le fait que la majorité des médecins était démunie face à la santé sexuelle de leurs patientes. Ce sentiment résultait aussi bien de leurs difficultés à aborder le sujet avec elles que de leurs réponses à apporter.

De fait, les médecins étaient parfois dans une **position d'attente** vis-à-vis de la patiente.

M07 : « j'attends que ça vienne d'elles »

M11 : « je leur en parle je pense jamais spontanément quoi si ça les gêne elles m'en parlent en fait »

Pourtant ils étaient conscients **qu'elle aussi pouvait l'être**.

M11 : « Ah je suis sûr que de nous poser la question ça les aiderait »

Finalement, l'absence d'abord de la santé sexuelle en consultation pouvait résulter de cette
**attente mutuelle**.

4. Facteurs facilitants la communication autour de la santé sexuelle

a) Avec les patientes

Les médecins trouvaient plus facile d'aborder le sujet lors de certaines périodes de vie de la
femme.

La communication était plus spontanée lorsque le médecin réalisait des consultations de **suivi gynécologique**, lors des consultations de **primo-prescription de contraception** avec la **prévention sexuelle** autour des infections sexuellement transmissibles et du risque de grossesse.

Le **mariage, la grossesse** ou **l'accouchement** facilitaient le questionnement sur l'épanouissement du couple en général ce qui pouvait inclure l'épanouissement sexuel.
La **ménopause** était une période de vie facilitant l'abord implicite de la santé sexuelle par la patiente, centré sur l'inconfort notamment via la sècheresse vaginale et vulvaire, puis il pouvait ensuite être évoqué par le médecin la question des douleurs pendant les rapports sexuels, souvent liés à cette cause hormonale.

M12 : « c'est rarement le premier motif, souvent c'est plus au décours de la consultation parce que ouais par exemple une ménopause avec les histoires de sècheresse vaginale et de fil en aiguilles tu te rends compte que oui y a des dyspareunies, des choses qui existent, on cherche des solutions quoi »

De manière générale, le fait d'avoir une potentielle **cause aux troubles**, facilitait aussi bien l'abord par les patientes que l'abord et la communication par les médecins.

Néanmoins, il s'agissait la plupart du temps d'une prise en charge centrée sur le médical pur, n'impliquant pas la **notion de plaisir** qui paraissait d'avantage tabou car jamais évoquée.

b) Avec les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s)

L'abord de la santé sexuelle paraissait plus aisé avec les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) lorsqu'on y consacrait du temps, puisque ces dernières étaient vues plus régulièrement et que leurs troubles pouvaient être en lien avec leur pathologie(s).

M04 : « Ah oui c'est plus facile à aborder car on l'aborde dans le cadre de la maladie donc oui c'est plus facile car on a une cause à évoquer, donc déjà de 1 parce que nous on a une réponse, et 2 parce qu'elle aussi elle s'en doute un petit peu et qu'on y va pas de but en blanc comme si c'était quelqu'un qui n'avait pas de pathologie »

La pathologie chronique servait au médecin de **justificatif** à l'abord de la santé sexuelle.

De plus, la **relation de confiance** médecin-patiente construite au fil des consultations, plus nombreuses en cas de pathologies chroniques, semblait être pour la plupart des médecins un atout dans l'abord et la prise en charge.

M06 : « bon déjà c'est un climat de confiance [...] ça nécessite que la personne qui veut aborder ce sujet ait un certain niveau de confiance envers vous qui fait qu'elle puisse parler librement et sans tabou, donc je pense que cela s'obtient en général après avoir été le médecin [...] une fois que la confiance est acquise, je pense que c'est un sujet qui est plus facile à aborder »
# 5. Facteurs limitants la communication autour de la santé sexuelle

## a) Avec les patientes

### - Facteurs liés au médecin

Les médecins reconnaissaient être à l'origine de certains facteurs limitants la communication autour de la santé sexuelle avec leurs patientes.

Une **attitude pressée** avec un enchainement rapide de consultations pouvait décourager la patiente venue aborder la santé sexuelle. S'agissant d'un sujet délicat, le médecin doit être disposé à écouter sa patiente et lui accorder de l'attention.

M12 : « Ça leur permet d'exprimer des choses qu'elles auraient pas forcément dit si c'était 10 min top chrono une question, un problème une réponse terminé basta, je fonctionne pas comme ça »

L'**appréhension du médecin** concernant la réaction de la patiente était aussi un frein à l'abord de la santé sexuelle par ce dernier.

M04 : « donc voilà c'est vrai que l'aborder directement comme ça j'ai peur de mettre mal à l'aise les patientes.. »

M07 : « peur de gêner, peur de mettre mal à l'aise, euh voilà puis après qu'ils pourraient se braquer donc j'attends que ça vienne d'eux bon [...] peut-être parce que je me dis si elles m'en parlent pas c'est qu'elles sont gênées, je vais les mettre mal à l'aise si j'en parle »

Le **sentiment de manquer de compétences** dans ce domaine chez le médecin avait pour conséquence une absence de questionnement, ce dernier pouvant se retrouver en difficulté. Le **manque de formation** pouvait y participer.

M05 : « parce que si tu les abordes et que tu ne sais pas régler les problèmes, c'est là le problème »

Une peur **d'accusation et de la plainte judiciaire** était ressentie par deux médecins hommes et un médecin femme évoquant l'histoire d'un confrère ce qui pouvait conditionner la prise en charge.

M07 : « Tu vois une jeune fille qui voilà qu'il faut examiner, maintenant il y a plein de médecins qui refuseraient, au cas où ça pourrait passer.. »
M08 : « il y a des médecins qui ne font plus de toucher rectal, de touchers vaginaux [...] de peur de la plainte »

La **représentation subjective** de la santé sexuelle du médecin impactait forcément la façon dont il la prenait en charge...

M07 : « d'abord il faut un toit et à manger, ensuite si c'est possible la maison faut qu'elle soit chauffée et avoir de l'eau courante tu vois si c'est possible, si l'eau chaude tu vois ce que je veux dire, des trucs plus importants, donc ouais on y pense pas »

.. Et notamment de la **représentation de la sexualité féminine**.

M08 : « Ben si c'est une femme, elles peuvent être très passives dans l'acte sexuel donc est ce que le fait d'avoir une hypoxie une sat un peu basse... », « ça ne les empêche pas d'avoir une sexualité »

- Les conditions de consultation

La **présence d'un tiers** en consultation était un facteur limitant l'abord de la santé sexuelle par le médecin généraliste.

M05 : « c'est vrai que c'est le genre de questions, surtout sur des primo-prescriptions de contraception où y a souvent la mère avec et tout c'est pas évident à poser comme question »

L'abord du sujet par ce patient tiers était aussi un frein à l'abord ultérieur avec la patiente.

M12 : « quand les demandes sont amenées par quelqu'un d'autre... (soupir) c'est difficile d'aborder quelque chose quand l'information tu l'as eue par le biais de... ça j'aime pas trop »

Le fait de côtoyer la patiente en dehors du cabinet était un obstacle à communiquer autour de la santé sexuelle notamment pour M03 : « si c'est quelqu'un que je connais à l'extérieur du cabinet, ça c'est délicat parce que je voudrais pas le mettre mal à l'aise » et M08 : « de façon indifférenciée homme ou femme quand on connait les gens en dehors c'est plus compliqué »

- Facteurs liés à la patiente

L'âge de la patiente constituait un frein pour le médecin qui estimait que parler de la sexualité était davantage tabou avec les patientes des générations antérieures. De plus, certains médecins pensaient également que les patientes âgées étaient satisfaites de ne plus avoir de rapports sexuels.
M10 : « Oui plus les jeunes, libres dans leur parole, ouais et tu sens que ben oui en fonction de la génération la parole n'est pas la même ».

Pour d'autres, notamment les hommes, c'était le **jeune âge** des patientes qui était limitant.
Un âge similaire avec le médecin homme était parfois vu comme un obstacle, le médecin redoutant une **mauvaise interprétation** par cette dernière.

M07 : « c'est vrai que si elle est beaucoup plus âgée ça va »

Le **manque de connaissances** de la patiente sur son propre corps ainsi que l'éducation sexuelle reçue pouvait compromettre sa santé sexuelle.

M08 : « c'est peut-être qu'elles n'ont jamais découvert leur corps ».

### b) Avec les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s)

Aux facteurs identifiés ci-dessus, s'ajoutaient le stade de gravité et/ou le caractère vital immédiat de la pathologie chronique ainsi que la **notion de priorité**.

L'idée que le médecin se faisait de la pathologie chronique une priorité par rapport à la santé sexuelle ne l'amenait pas à communiquer autour de cela avec sa patiente.

M06 : « La priorité du patient est, je dirai, sur sa sexualité, devient parfois secondaire et bon c'est pas ce qui le préoccupe le plus, c'est-à-dire que la BPCO sous oxygène [...] en général c'est pas sa sexualité, sa sexualité n'est pas son sujet de préoccupation »

M07 : « on imagine qu'à ce moment-là c'est complètement foutu »

La prise en charge complexe autour de la maladie chronique ne laissait pas la place à la santé sexuelle en consultation, jugée **non essentielle** et **sans impact médical grave**.

M12 : « disons que l'alcool ça a des conséquences [...] alors je dis pas que c'est bien d'avoir des troubles de la sexualité etc mais ça n'a pas les mêmes conséquences médicales en fait »

Tout ceci pouvait mener à une **désexualisation** de la patiente atteinte de maladie(s) chronique(s).

Même si nous ne sommes plus dans une approche paternaliste de la médecine, le médecin généraliste prenait généralement en charge sa patiente en supposant ses besoins, émanant de sa
propre vision de la santé sexuelle. La prise en charge semblait encore majoritairement centrée
sur la prise en charge de la pathologie en elle-même et non sur la patiente dans sa globalité.

A contrario, une minorité de médecins évoquait l'impact positif d'un épanouissement sur le
plan sexuel dans le cadre d'une maladie chronique qu'il s'agisse d'un moteur contre la maladie,
d'un réconfort, ou d'un sentiment de normalité.

M03 : « Elles voudraient pouvoir partager une intimité et un épanouissement, que l'un n'empêche pas l'autre [...] vous (les femmes atteintes de maladies chroniques) avez le droit aussi de vous épanouir selon votre désir »

M09 : « ça fait partie de la santé et une personne qui se sent bien dans sa « tête » ça passe aussi par la sexualité, ça l'aide à guérir et mieux supporter les traitements et ça joue un rôle important donc ouais faut l'aborder aussi faut l'aborder »

## 6. Le statut de médecin traitant : un facteur ambivalent

Être le médecin traitant était parfois considéré par le médecin, comme un avantage pour la
patiente, le médecin pensant avoir un **lien particulier** avec sa patiente, les mots « relation de
confiance », « relation privilégiée » sont apparus plusieurs fois lors de nos entretiens.

Cette relation médecin-patiente, permettait aussi au médecin de savoir si l'abord du sujet était
possible, et comment l'amener.

M11 : « on va pas le faire chez tout le monde, on voit un peu profil aussi »,

M04 : « ça joue énormément car pour aborder les choses c'est plus simple que quelqu'un qu'on voit jamais »

A l'inverse, être le médecin traitant pouvait être considéré, d'après le médecin, comme un **obstacle** pour la patiente. C'est ce que nous explique M09 en citant les propos d'une de ses patientes : « mais oui mais vous jamais je pourrai vous en parler parce que vous êtes mon médecin traitant, vous me connaissez depuis longtemps et parce que ben voilà je préfère en parler avec une de vos consœurs »

Mais encore une fois, les médecins pouvaient eux aussi être limités par cette relation médecin-patiente :
M04 : « bon toi t'es encore remplaçante donc c'est différent car tu t'en fous entre guillemets, car tu vas pas les voir tous les mois tous les trois mois, nous quand tu les connais, que tu les vois tout le temps, que tu poses la question c'est... »

## Médecin de famille, une variante supplémentaire

Pour M08, l'obstacle n'était pas d'être le médecin traitant d'un(e) patient(e) mais d'être également celui de sa famille : « C'est pas un frein (être le médecin traitant) non c'est pas un frein mais si on est le médecin de la famille ça peut-être un frein » car ainsi elle pouvait se trouver dans une position délicate avec la **notion de secret partagé** : « sachant que ce médecin généraliste va soigner le mari, la femme, peut-être que ce mari-là, il a un problème mais c'est avec sa maitresse, euh, les enfants, ça met une... une certaine... c'est pas une ambiguïté mais ça met quand même un petit malaise dans le secret partagé »

M09 trouvait également qu'être le médecin de famille compliquait l'abord d'un sujet comme celui de la sexualité « on est le médecin de famille, on connait... après on se dit mince ils vont être gênés parce que je vais savoir des choses sur leur couple alors que je les vois depuis 20 ans... »

## 7. Besoins des médecins

### - Une formation adaptée à la médecine générale

Comme supposé, les médecins ne se trouvaient pas suffisamment compétents sur le sujet et étaient intéressés par la réalisation de formations continues, rapides et pratiques.

M05 : « Après un cours avec un message, des points forts, parce que moi les formations en fin de journée si ça dure une heure et demie, je lâche »

M06 : « on peut faire éventuellement des formations post universitaires qui peuvent à ce moment-là, apporter des clés, des solutions aux problèmes de la sexualité, les façons de prendre ne charge etc.. c'est vrai que toutes ces formations c'est bien mais faut avoir le temps de le faire »

### - Des outils simples disponibles en consultation

Si certains médecins évoquaient le fait de ne pas aimer utiliser d'échelles, scores..., d'autres pourraient être aidés par la mise en place de questionnaires en salle d'attente que la patiente pourrait remplir et remettre au médecin si elle le souhaitait. Ils ne seraient pas contre un
**questionnaire type** incluant une question sur la santé sexuelle, ce qui permettrait d'ouvrir le
sujet en consultation.

M02 : « Je sais pas ce serait bien d'avoir des questionnaires tout fait »

M08 : « mettre des grilles en salle d'attente, les gens peuvent remplir ou laisser trainer des papiers en salle d'attente, à condition qu'ils les lisent et qu'il y en ait pas trop »

- Des plages de consultation dédiées

M12 avait évoqué en fin d'entretien la possibilité d'intégrer sur l'agenda en ligne des **plages de consultations dédiées** pouvant être intitulées « santé sexuelle », ce qui pourrait rendre la parole plus libre d'un côté comme de l'autre puisque les deux protagonistes connaitraient le motif de cette consultation.

- Une intégration dans les logiciels médicaux

Plusieurs médecins évoquaient comme obstacle à l'abord de la santé sexuelle, le simple fait de ne pas y penser, c'est pourquoi un **rappel via le logiciel médical** lors de l'ouverture d'un dossier (comme il peut en être question pour les dépistages et vaccins par exemple), leur permettrait de penser à interroger la patiente.

M08 : « faudrait mettre une alerte dans le logiciel, créer par exemple »

M07 : « ouais alors un rappel dans l'ordinateur mais qui sonne quoi »

M06 imaginait la possibilité d'avoir un **encart dédié** dans les antécédents du patient : « ça fait pas partie quand je vois un nouveau patient, j'ai pas une case « sexualité » donc euh pourquoi pas à la limite, on pourrait imaginer dans les futurs logiciels, on voit antécédent médical, chirurgical, sexualité ».

- Vers une systématisation d'abord de la santé sexuelle ?

Une **systématisation** de l'abord de la santé sexuelle lors de maladies chroniques avait pu être
évoquée.

M08 : « Oui pathologies chroniques, toutes confondues une fois par an, comme on fait le point est ce que vous êtes à jour de vos vaccination [...] je pense que ça peut-être une piste d'amélioration [...] un espèce de planning patient comme pour les diabétiques ils ont un programme annuel : un fond d'œil, le cardiologue, l'examen des pieds, et c'est tellement systématique que on y pense, ça pourrait être ça quoi »
- Une intervention extérieure

Selon les médecins, des affiches ne leur seraient pas forcément utiles, mais permettraient de montrer aux patientes leur accessibilité sur le sujet.

M06 : « bien souvent, dans les salles d'attentes on a des tas d'affiches pour différents problèmes, donc rappeler aux patients que le problème de la sexualité est un sujet comme un autre et qu'il peut l'aborder avec son médecin sans problème »

M08 : « je suis pas sûre mais s'il y avait une affiche ça viendrait peut être plus des patientes »

Pour plus d'attrait, M10 avait déjà pensé à **véhiculer certains messages sur un écran**, qu'elle pourrait utiliser dans le domaine de la santé sexuelle : « c'est vrai que moi j'avais envie de faire un petit truc, des petites vidéos soit un plan fixe qui passe et puis qui passe au fur et à mesure pour justement pour mettre des messages on va dire, donc peut-être par ce biais là ça pourrait être intéressant »

M09 pensait qu'il fallait un impact plus global, notamment au niveau **national** afin de toucher le grand public « mais c'est au niveau national, faire des spots publicitaires de manière à faire comprendre à la population que la santé sexuelle fait partie intégrante de la santé et que ouais un médecin c'est un professionnel de santé et un interlocuteur privilégié pour parler de ça, voilà »

Dans le même esprit, une journée, semaine ou mois dédié, tel qu'« octobre rose », le « mois sans tabac »... pourrait à minima aider le médecin notamment à **justifier son abord**, mais servirait surtout à **briser le tabou** de la sexualité et à inciter les patientes à consulter.

M08 : « Ça libérerait un peu la parole probablement », tout en sollicitant une implication des médias « ce qui marche c'est les relais grand public, les infos sur les réseaux sociaux, les infos a la télé, fin... alors la télé pour les plus âgés, les réseaux sociaux pour les plus jeunes avec la journée de la santé sexuelle pourquoi pas. Ça, ça les amènerait à les consulter »

8. Limites en tant que médecin généraliste

Les freins déjà cités ci-dessus (manque de temps et manque de formation) étaient retrouvés chez la quasi-totalité des interviewés.

Par ailleurs, il s'est également posé la **question de la légitimité** en tant que médecin généraliste. Pour M07, il était évident que le sexologue pouvait prendre en charge la santé sexuelle sans que
ce soit mal perçu puisque la santé sexuelle est au cœur de son métier mais en tant que médecin généraliste cela paraissait moins évident.

M07 : « le sexologue lui il peut le faire [...] les gens vont le voir vraiment pour ça donc s'ils ont fait le pas, ils seront pas gênés ils vont pouvoir tout raconter, lui il pourra tout leur dire »
Pourtant ce même médecin concluait en disant « on devrait pas en avoir (des limites) mais on s'en met ».

La reconnaissance du médecin généraliste en tant que professionnel prenant en charge la santé sexuelle restait à démontrer aussi bien auprès des patientes qu’auprès des médecins eux-mêmes.

Les **limites dans le discours** du médecin étaient peu présentes, si ce n’était qu’il était évident de rester bienveillant et respectueux envers la patiente. Il était important de rester professionnel, la frontière entre la discussion médecin/patiente ou la discussion entre ami(e)s étant parfois très fine, d’autant plus que l’humour pouvait être utilisé dans ce domaine afin de détendre les protagonistes.

M12 : « j’aurai un peu l’impression de... fin c’est le genre de discussion que je pourrai avoir avec des copines ».

C’est pourquoi, les conseils en termes de positions sexuelles adaptées à la patiente dans le cadre d’une pathologie Y ou X, ou encore la prescription de sex-toys faisaient débats.

La **limite de prescription** était hétérogène parmi les interviewés et était propre à chacun. Par exemple, M09 estimait que la prescription de sex-toys pouvait être réalisée par un médecin généraliste, tant qu’il était compétent dans ce domaine.

La plupart des autres médecins n’était pas contre le fait que certains médecins le fassent mais avouait ne pas se voir le faire, déjà par manque de connaissance mais aussi par le fait que ce soit trop intime. M10 : « non je prescris pas, je fais pas ça (rires) mais ça c’est plus parce que je connais pas »

Pourtant dans une situation bien particulière, M12 avait pu se poser avec ses collègues, la question de cette prescription chez une patiente avec des troubles neurocognitifs, non dans le but primaire du plaisir de la patiente mais bien dans un but médical (éviter les traumatismes, plaies).

Finalement, la notion dérangeante dans la prise en charge de la santé sexuelle par le médecin était plutôt la **notion de plaisir sexuel**. Lorsque le but était purement médical, la gêne était
toucher leur corps mais des fois de se rendre compte que d'appliquer la crème ça fait pas mal
ben ça permet aussi de se réapproprier aussi cette zone-là »

Une autre solution évoquée par les médecins étaient aussi **d'adapter sa sexualité** en fonction
de sa propre évolution, parfois imposée par la maladie, afin de **recréer un équilibre**.

M06 : « on peut trouver des solutions pour qu'ils trouvent un épanouissement dans leur vie sexuelle qui sera peut-être différent de ce qu'ils connaissaient, ce qui fait que, la sexualité comme je disais tout à l'heure évolue en fonction de l'âge mais aussi en fonction des pathologies de l'un ou de l'autre qui fait que on s'adapte »

L'impact du psychologique était reconnu comme important dans les troubles sexuels (liés ou non à une maladie chronique) et les solutions proposées comprenaient de travailler sur cet aspect. M07 évoquait le « syndrome de l'hôtel » : le changement de lieu, le fait de s'éloigner du quotidien, le fait d'être détendu... tout ce qui menait à **rompre avec la routine quotidienne** pouvait permettre de se retrouver sur le plan intime.

Les troubles les plus communs aux yeux des médecins généralistes (sècheresse vaginale, troubles dus à une iatrogénie) pouvaient être traités par eux-mêmes. Pour d'autres troubles plus complexes, les médecins pouvaient s'appuyer sur les **soins de second recours** tels que les gynécologues, sexologues ou sur une psychothérapie. Ils sollicitaient ces derniers plus ou moins précocement dans la prise en charge, en fonction de leurs **limites professionnelles**.

M09 : « si jamais on essaie deux trois choses qui ne vont pas, ben là à ce moment la faut rester humble, savoir qu'on a des limites aussi, qu'on est peut-être en dehors de nos compétences aussi et que là il faut adresser »

M11 : « on essaye un premier traitement si ça ne marche pas oui j'adresse rapidement à la sage-femme et voir même le gynécologue »

Par ailleurs, cet adressage vers le second recours était parfois refusé par la patiente, notamment
dans la **patientèle rurale**, par la moindre facilité d'accès en termes de distance, disponibilités
des praticiens. Cette **inégalité aux soins spécialisés**, pouvait avoir un impact sur l'exercice du
médecin qui pouvait se permettre de ne pas prendre en charge le côté gynécologique et la santé
sexuelle s'il exerçait en milieu urbain, sans retentissement sur la santé de sa patiente.

M05 : « Après en exerçant en ville c'est quand même moins gênant qu'en rase campagne [...] puis je pousse pour qu'il y ait un suivi ».
Pour M08, la santé sexuelle était un domaine très spécifique ne pouvant être totalement pris en
charge par le médecin généraliste, son rôle étant premièrement de **dépister** d'éventuels
troubles : « *Je pense que le généraliste il peut-être là pour pointer et après [...] la prise en
charge moi je pense qu'il faut passer la main* »

E. **Théorisation des résultats**

A partir des résultats, une carte heuristique (Figure 1) a été élaborée afin de mettre en évidence
les liens entre le médecin généraliste, la santé sexuelle et ses troubles, la patiente, la maladie
chronique.

L'abord par le médecin généraliste peut représenter le point initial qui permettra d'améliorer la
prise en charge et donc la santé globale de la patiente, tout en investissant la relation de
confiance médecin-patiente.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. Carte mentale des résultats</figcaption></figure>
# IV. Discussion

## A. Forces et limites de l'étude

### 1. Forces

La **méthode qualitative** était adaptée pour recueillir le ressenti des médecins généralistes. En effet, un questionnaire écrit n'aurait pas permis de percevoir le langage non verbal du médecin, les hésitations, réflexions... tout cela étant utile pour analyser au mieux les données. Les données non verbales ont été notées après les entretiens afin de ne pas perturber le médecin participant pendant l'échange.

Un focus group aurait sans doute mis en retrait certains médecins généralistes, il pourrait être intéressant d'en organiser un ou de réaliser une ronde Delphi pour confirmer les résultats de cette étude qualitative.

L'échantillon a été réalisé de manière raisonnée afin d'avoir une **exhaustivité** des données. La mixité des interviewés a permis de ne pas sur-représenter une population par rapport à une autre.

Le guide d'entretien a fait l'objet d'échanges entre la directrice et la chercheuse et n'a pas été modifié au fil des entretiens.

Les entretiens ont été menés par une seule personne, l'investigatrice et se sont déroulés dans un lieu choisi par les participants. Les entretiens n'ont pas été répétés.

Les questions posées étaient ouvertes dans le but de recueillir des réponses plus approfondies et plus détaillées, tout en procédant à une **écoute active**. La reformulation orale de certaines questions et le fait de pouvoir donner des situations types permettaient au médecin de répondre davantage. L'investigatrice était en fin de formation de son DES (Diplôme d'Études Spécialisées) et avait déjà effectué plusieurs remplacements avant ses premiers entretiens, ce qui était un atout dans l'approche et la pertinence des relances envers les médecins participants.

L'enregistrement audio a été effectué via le smartphone de la chercheuse. Toutes les données ont pu être retranscrites avec une anonymisation des participants. Les enregistrements audios ont été supprimés après la retranscription.
Le codage a été effectué par la chercheuse sur N Vivo ® et le double codage a été effectué manuellement par une autre thésarde ayant permis la triangulation des données et l'établissement de propriétés et de catégories. Toutes les catégories établies ont contribué à la rédaction des résultats.

La suffisance des données a été atteinte, ayant permis l'arrêt du recrutement et des entretiens.

## 2. Limites

### Équipe de recherche et de réflexion

L'investigatrice n'avait jamais réalisé d'étude qualitative et a pu être gênée de questionner des médecins plus expérimentés qu'elle, puisqu'elle terminait à peine son internat lors du premier entretien. Elle n'était pas forcément à l'aise avec le fait de discuter de la santé sexuelle ce qui a pu se ressentir dans les premiers entretiens, avec un moindre rebondissement sur les propos de l'interviewé.

### Conception de l'étude

Le recrutement ne s'est pas déroulé comme envisagé en début d'étude. En effet devant l'absence de réponse des cabinets, nous avons profité des occasions de rencontres pour d'éventuels remplacements et/ou des relations professionnelles de l'investigatrice et de la directrice de thèse pour recruter les médecins généralistes participants. Il existe donc un **biais de recrutement**. Malheureusement, nous n'avons pas pu recruter de médecin spécialisé en sexologie.

### Autres biais

Un biais possible dans cette étude était le **biais de désirabilité sociale** qui est une tendance à se présenter de façon favorable en fonction de certaines normes sociales établies. Par exemple pour cette étude, le fait qu'un travail soit réalisé sur la santé sexuelle peut sous-entendre qu'il faille s'en intéresser. Ainsi, les réponses exprimées pouvaient être dirigées en ce sens.

Un autre **biais de réponse** pouvait être relevé. En effet, la majorité des médecins participants était intéressée par le sujet et peut-être plus à l'aise pour en discuter que d'autres médecins.
## B. Résultats principaux

De manière générale, ce travail de recherche confirmait le **peu d'abord spontané** par les médecins généralistes de la santé sexuelle en dehors du cadre de la prévention (infections sexuellement transmissibles, grossesse, cancers).

Dans le cadre de notre travail, la **maladie chronique** de la patiente était davantage perçue comme un **frein** par le médecin généraliste qui reconnaissait la **santé sexuelle non prioritaire** notamment lorsque cette dernière était évolutive. Lorsque la maladie chronique était stabilisée ou jugée peu grave, son éventuel impact sur la santé sexuelle pouvait tout simplement être omise par le médecin généraliste.

**L'appréhension de la réaction de la patiente** et les **difficultés à aborder le sujet** sans élément permettant de se **justifier** étaient prédominantes. Par ailleurs, lorsque la patiente était initiatrice, le médecin paraissait plus à l'aise même s'il n'avait pas toujours de solutions concrètes à apporter.

Le fait de ne pas réaliser de suivi gynécologique, par **manque de formation** mais aussi par **confort**, semblait retentir sur le non-abord de la santé sexuelle des femmes. Ainsi, ce sujet était donc délégué consciemment ou inconsciemment aux sages femmes ou gynécologues, voire aux spécialistes dans le cadre de maladies chroniques avec un suivi spécialisé.

Les médecins étaient **désireux** de pouvoir **aborder** plus facilement le sujet, certains évoquaient que le fait d'en discuter, de sensibiliser les médecins sur ce sujet pouvait déjà impacter la prise en charge ultérieure. Certains souhaitaient pouvoir réaliser des formations rapides et pratiques sur l'abord ainsi que sur la prise en charge à appliquer dès le lendemain en consultation. En effet, seul un diplôme intra universitaire (DIU) est proposé comme formation continue. Il se réalise sur deux ans et comprend 200 heures de formation avec la réalisation d'un mémoire, d'une soutenance et d'un examen national en fin de deuxième année ce qui peut paraitre long et difficilement compatible avec l'exercice de médecin généraliste.
## C. Comparaison avec la littérature

### 1. Le non-abord justifié par le non-abord

La place accordée par le médecin généraliste à la santé sexuelle en consultation (hormis le champ préventif) dépendait finalement de la place imposée par la patiente. Si cette dernière ne manifestait pas de demande, le médecin pouvait alors **(in)consciemment** surseoir à la questionner sur ce sujet.

Cela pouvait correspondre à la **tautologie** évoquée par A.Giami dans l'ouvrage « singuliers généralistes » de Bloy et al. (2010) : « *ils n'abordent pas ces questions avec leurs patients dans la mesure où ceux-ci ne les abordent pas eux-mêmes et n'expriment pas de demande à ce sujet* ».

Conséquence probable de multiples freins et sentiments du médecin généraliste dont certains ont été identifiés dans ce travail, le médecin généraliste s'accordait ainsi le droit de pouvoir **écarter** la santé sexuelle de sa pratique. [46]

### 2. Impact du genre du médecin

Comme supposé, le fait d'être un médecin de sexe masculin rajoutait une difficulté pour la prise en charge des troubles de santé sexuelle de la femme. Il s'agissait d'une difficulté réelle pour le médecin généraliste, basée sur l'impression d'être **intrusif**, sur la peur d'avoir des paroles blessantes ou mal interprétées mais également sur la supposition que la patiente serait moins à l'aise que si le sujet était traité avec un médecin de sexe féminin.

Néanmoins, nous avons également pu mettre en évidence que le simple fait d'être un médecin femme ne suffisait pas à gommer toutes les difficultés et les freins liés à ce sujet délicat.

Une étude réalisée avec la méthode de la patiente standardisée atteinte de vaginisme, a pu souligner les différences de prise en charge en fonction du sexe du médecin. Les médecins femmes était plus nombreuses que les médecins hommes à proposer un examen clinique [47], ce qui rejoint la réticence des patients hommes de notre étude à réaliser des actes de gynécologie.

Dans la thèse réalisée par le Dr Gavignet, le constat était similaire à celui de notre étude concernant la crainte d'être intrusif ou abusif. [48]
Un article a été publié par O.Gross et Y.Ruelle, en 2022 à la suite d'un débat sur les réseaux sociaux concernant la légitimité d'une patiente à demander d'être examinée par une femme médecin dans un contexte de viol. Ce dernier met en lumière **l'impact du genre** du médecin dans la relation de soins mais surtout les conséquences de la **négligence** de ce dernier, notamment dans le cadre de traumatismes antérieurs ou présents. En effet, si certains médecins peuvent considérer la relation de soins comme une relation **asexuée**, la façon dont la patiente identifie la relation peut être différente et doit être prise en compte au risque d'être délétère dans la prise en charge. [49]

Nous pouvons transposer cela à notre travail, la maladie chronique et/ou les troubles de la santé sexuelle pouvant être assimilés à des traumatismes.

Dans ce contexte, les cinq principes de soins reposant sur la sécurité, la collaboration, le choix, la confiance et l'empowerment, cités dans cet article et tirés du « Buffalo Center for Social Research » pourraient permettre de guider le médecin dans l'abord et la prise en charge de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladies chroniques. [50]

### 3. Impact de l'orientation sexuelle de la patiente

L'orientation sexuelle semblait ne pas avoir d'impact direct sur la prise en charge mais certains médecins avaient souligné l'importance de la connaitre afin de ne pas supposer de manière erronée cette dernière, au risque d'entacher la relation médecin-patiente.

D'autres médecins estimaient qu'ils n'avaient pas besoin de la connaitre pour la prise en charge, pourtant les femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes sont jugées plus à risque car utiliseraient moins les services de soins que la population féminine hétérosexuelle, entraînant un retard ou une absence de prévention et de dépistage. [51]

Plusieurs études soulevaient le fait que les médecins généralistes éprouvaient des difficultés à questionner l'orientation sexuelle de leurs patientes, y compris lorsque le motif de consultation était la dysfonction sexuelle. [47] Pour autant est-ce que cela changerait les symptômes et son traitement ?

Il y avait une discordance entre l'importance présumée de la thématique pour le médecin et son abord en consultation. La plupart des médecins s'accordaient sur l'importance de l'abord de l'orientation sexuelle et de l'identité de genre, mais plus de la moitié avaient répondu ne pas poser la question aux patients. Les raisons avancées étaient principalement le manque de temps,
leurs **craintes** et **représentations vis-à-vis des patients** et de leurs **attentes** et leurs
expériences de formation et d'exercice. [51]

4. Pratique d'une médecine défensive

L'appréhension de la réaction des patientes était quasi omniprésente dans les entretiens, mais
prédominante dans les discours des médecins hommes, ce qui les menait parfois à ne pas
prendre en charge la santé sexuelle de leurs patientes, à ne pas réaliser d'examen ou de suivi
gynécologique pourtant enseigné au cours de leur cursus de médecine générale.

Cette appréhension était principalement en rapport avec une **peur du jugement** et également
une peur **d'accusation**, de **plainte** entrainant des comportements d'évitements (non-réalisation
d'actes gynécologiques) et contribuant ainsi à pratiquer **médecine défensive négative**.

Dans l'étude menée par C. Morichon, 18,9 % des médecins participants déclaraient ne pas
réaliser d'actes de gynécologie par peur des conséquences médico-légale potentielles.

De manière générale, la pratique d'une médecine préventive avait également un impact sur la
tenue du dossier médical (reconnu par un médecin participant à notre étude comme un potentiel
obstacle de la relation médecin patient) mais aussi sur l'adressage aux confrères et par
conséquent sur l'accès aux soins. [52]

Cette **crainte de l'érotisation de la relation médecin patient** avec la peur d'être accusé d'abus
ou de harcèlement pour les médecins hommes et la peur d'être l'objet de séduction ou d'être
harcelée pour les médecins femmes a déjà été décrite. [53]

Les gants, la blouse et le masque peuvent contribuer à rappeler la relation professionnelle entre
le médecin et sa patiente et s'avèrent rentrer dans des **stratégies dites défensives** des
professionnels de santé. [54]

Un médecin femme de notre étude mettait d'ailleurs cela en avant dans la mise à distance avec
son patient de sexe opposé. Son ancienneté semblait également être un atout dans cette prise de
recul, dans sa posture en tant que médecin.
### 5. La maladie chronique : un frein pourtant au cœur de la prise en charge

La difficulté supplémentaire perçue par les médecins à aborder la santé sexuelle dans le cadre de la maladie chronique découlait surtout de leur vision **de prioriser la maladie**.

Dans l'étude de N. Tartu, résultant de deux focus group, les pathologies chroniques étaient également un frein. **Les aprioris** des médecins concernant l'absence de désir sexuel dans le cadre des pathologies chroniques ou l'impossibilité physique à la poursuite d'une sexualité étaient retrouvés. [55]

Pourtant, en tant que médecins nous ne pouvons et ne devons pas préjuger de l'importance de la santé sexuelle pour le/la patient(e) à un moment donné. [56] Nous ne pouvons donc pas négliger l'atteinte portée par la maladie sur la sexualité, l'intimité de la/du patient(e) mais nous ne pouvons pas non plus promouvoir la restauration d'une sexualité antérieure qui ne se sera peut-être jamais et peut-être non souhaitée.

A contrario, nous pouvons accompagner la patiente dans la transformation qu'engendre la maladie chronique. [57] C'est d'ailleurs ce qu'a pu exprimer un médecin participant à notre étude en soulignant le fait de **normaliser l'évolution** de la sexualité en fonction de l'âge et des pathologies, le but principal étant l'épanouissement de la patiente, du couple. Ceci a également été mentionné dans le rapport de la WONCA 2023 suite au congrès européen de médecine générale, en citant les propos du Dr Ferreira « *L'approche du médecin généraliste doit être de normaliser les changements de la fonction sexuelle au cours de la vie du patient.* » rappelant ainsi le rôle primordial du médecin généraliste : « *Cependant, si le médecin ne pose pas activement la question, en particulier pendant les périodes de transition ou de détresse du patient, il est difficile de faire émerger les questions et les attentes des patients en matière de sexualité.* » [32]

Il est important que le médecin puisse **se détacher de ses aprioris** afin de pouvoir aborder et répondre aux besoins de ses patientes et cela y compris dans le cadre de pathologies graves et évolutives mais également dans le cadre d'une prise en charge palliative. [18]

Pour certaines pathologies très fréquentes en cabinet de médecine générale (type BPCO, rhumatismes inflammatoires, diabète) les médecins avouaient ne jamais avoir pensé à l'impact éventuel sur la santé sexuelle de leurs patientes. Pourtant en y réfléchissant lors des entretiens la possibilité de conséquences négatives sur cette dernière leur semblait logique. Dans ce sens,
une simple **sensibilisation** auprès des médecins généralistes permettrait une certaine prise de conscience et peut-être une modification de la prise en charge de la patiente atteinte de maladie(s) chronique(s). Qu'importe la maladie chronique, les patients sembleraient avoir les mêmes besoins, attentes envers les professionnels de santé en matière de bien-être sexuel. [58] Ainsi une formation globale auprès des médecins généralistes pourrait déjà aider un bon nombre de patientes.

De plus, même en cas de pathologies gynécologiques type endométriose pourtant connue pour son retentissement important sur la vie intime des patientes, le sujet de la santé sexuelle n'était pas forcément abordé par le médecin. Cela concordait avec les chiffres de l'étude de Schmitt. C et al., puisque le généraliste abordait peu le bien être sexuel (4 personnes sur 55) chez les patientes atteintes d'endométriose. [59]

C'est pourquoi la santé sexuelle devrait s'inscrire dans le **plan de soins personnalisé de la patiente** incluant une information, un repérage et un accompagnement d'éventuels troubles de santé sexuelle à toute étape de la maladie [56] participant ainsi à l'éducation thérapeutique du patient (ETP), ayant pour but une amélioration de sa qualité de vie. [60]

La **posture d'attente** du médecin généraliste est à proscrire, puisque 40 à 45% des femmes présentent au moins une dysfonction sexuelle (Lewis et al 2010) et que moins de 5% des patients avec une difficulté sexuelle consultent. [61] Une **attitude proactive** du médecin généraliste est à encourager.

## 6. Focus sur la santé sexuelle en ETP

L'ETP est un « processus continu, dont le but est d'aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient ». Ainsi, elle doit être proposée à toute patiente possédant une **maladie chronique** et doit faire partie des **compétences du médecin généraliste**. [27]

L'ETP passe premièrement par la « **posture éducative** du soignant » (plutôt que prescriptive). [62] Elle peut être réalisée par de multiples professionnels de santé ou encore des associations
agréées, l'important étant que l'ensemble des intervenants ait reçu une « formation relative à l'ETP d'une durée minimale de 40 heures et respectant les référentiels fixés par arrêté ». [63]
La patiente peut bénéficier d'une « activité éducative ciblée personnalisée » ou faire partie d'un « programme personnalisé d'ETP » avec des séances individuelles ou en groupe. [62]

Nous ne rappellerons pas ici les liens entre maladies chroniques et troubles de la santé sexuelle mais il parait évident que la santé sexuelle fasse partie de l'ETP.

De plus, il semblerait que les ateliers d'ETP portant sur la santé sexuelle puissent avoir un réel impact sur la qualité de vie des patientes. En effet, une étude prospective réalisée en 2017 portant sur « *le soutien sexologique par l'éducation thérapeutique du patient dans le cancer du sein* » a mis en évidence une **mélioration de la qualité de vie** sexuelle des patientes participantes : 79,6% présentaient initialement une « dysfonction sexuelle » selon le score FSFI (Female Sexual Function Index) contre 58% après participation aux ETP et le score FSFI s'améliorait significativement pour 71,4% des patientes. [64]

Ainsi, le développement d'ateliers santé sexuelle dans le cadre de l'ETP pourrait être un levier important dans la prise en charge des patientes atteintes de maladie(s) chronique(s).

## 7. Le tabou, un obstacle à la prescription

Le tabou de la santé sexuelle étant encore d'actualité dans la société, la prise en charge médicale s'en retrouve impactée.

Un seul des médecins de notre étude pouvait s'imaginer prescrire un vibromasseur à visée thérapeutique. Pour les autres, cela restait inenvisageable car **trop intime**, directement lié **au plaisir sexuel**. Cela pouvait constituer une perte de chance pour la patiente, leur utilisation permettant une amélioration de la vie sexuelle globale avec une augmentation du désir et de la satisfaction sexuelle mais aussi une diminution des vulvodynies et de l'incontinence urinaire par le renforcement musculaire du plancher pelvien. [25]

Par ailleurs, la prescription de **sonde de rééducation périnéale** dans le but d'une rééducation post partum était réalisée par certains médecins participants, le but identifié étant différent.
## 8. L'impact de la formation sur la prise en charge

Dans notre étude, peu de médecins réalisait des consultations de suivi gynécologique. Ceux le faisant trouvaient effectivement que ce moment pouvait être opportun pour discuter de la santé sexuelle. Pour d'autres, il a été mentionné un frein à l'abord de la santé sexuelle par **manque de formation en gynécologie**. Ces données rejoignaient celles de l'étude de Zanardi L. portant sur le « Dépistage des sujets tabous en consultation de suivi gynécologique par le médecin généraliste ». [65] Dans ce travail, les médecins ayant réalisé le DIU de gynécologie dépistaient plus facilement les sujets dits tabous, dont faisait partie la santé sexuelle. Il en était de même pour les médecins réalisant plus de consultations de gynécologie (>10/semaine).

Une autre étude, portant sur « La place de la santé sexuelle en médecine générale » réalisée par Nehmé L et al. [66] a permis de mettre en évidence que les compétences des médecins généralistes pouvaient être améliorées mais aussi que les médecins généralistes qui avaient obtenu de meilleurs taux de bonnes réponses avaient une formation en sexologie ou un diplôme de gynécologie.

De plus, nous pourrions imaginer comme l'a montré l'étude réalisée par le Dr Moreau [67] à propos de l'impact de la formation des médecins sur le dépistage des violences féminines, que la mise en place d'une formation autour de la santé sexuelle permettrait de faire tomber quelques freins du côté des médecins tels que les sentiments **d'intrusion** et/ou **d'illégitimité**. Ces sentiments étaient d'ailleurs largement retrouvés dans notre étude.

Les professionnels de santé sont conscients de la forte prévalence des troubles sexuels, mais n'abordent que rarement la question de la fonction sexuelle avec leurs patientes ou ne procèdent pas à une évaluation complète des troubles sexuels. Une formation médicale complémentaire serait nécessaire pour améliorer l'identification et la prise en charge des troubles sexuels chez les femmes. [68]

## 9. Sentiment d'incompétence et adressage

Les médecins se **sentant moins compétents** dans le domaine de la santé sexuelle avaient tendance à adresser facilement à leurs confrères gynécologues, et plus rarement vers des sexologues. Pourtant, d'après l'étude dirigée par S.Godet [69] qui émettait le constat similaire concernant l'adressage vers un confrère, il a été démontré que les gynécologues n'avaient pas
un taux de prise en charge statistiquement supérieur aux généralistes pour les pathologies féminines, avec d'ailleurs une implication moindre dans la prise en charge des dysfonctions sexuelles.

Dans un mémoire réalisé par une gynécologue auprès de 275 de ses confrères, 86 % d'entre eux déclaraient ressentir un **manque de compétences** pour prendre en charge un trouble sexuel et dans le cadre du vaginisme, 62% d'entre eux orientaient vers un autre spécialiste. [70]

Le fait d'adresser la patiente vers un confrère gynécologue ne semblerait donc pas être une solution adaptée pour un trouble de la santé sexuelle non directement lié à une pathologie gynécologique **organique**. Un médecin participant à notre étude avait d'ailleurs exprimé ce ressenti, le médecin généraliste semblant finalement plus disposé à prendre la patiente dans sa **globalité**, incluant la dimension psychologique et sociale des troubles. En cas de difficultés pour ce dernier, l'adressage vers un sexologue serait préférable. A noter qu'un adressage vers un kinésithérapeute formé aux dysfonctions sexuelles pourrait être bénéfique notamment pour le vaginisme, les vulvodynies ou dyspareunies. [71]

Par ailleurs, un bon nombre de troubles sexuels ne nécessite pas de prise en charge complexe et peut être amélioré par la simple dispensation de conseils de la part du médecin généraliste. [72]

## 10. Un résultat non voulu... mais attendu

Malgré l'aiguillage par notre questionnaire, les médecins avaient tendance à se recentrer sur un abord général de la sexualité en consultation et notamment sur la sexualité masculine. Les résultats ont volontairement été exclus de l'analyse.

Cela pourrait être expliqué par le fait que la dysfonction érectile était la première pensée des interviewés lorsqu'on évoquait la santé sexuelle, fréquemment vue et dépistée en médecine générale après l'implication du corps médical et la médiatisation vers le grand public dans ce domaine. La recherche de troubles sexuels masculins semblait plutôt intégrée dans la prise en charge des patients atteints de certaines maladies chroniques tel que diabète ou chez les patients avec des facteurs de risque cardiovasculaire.

Nous espérons qu'un jour la question de la santé sexuelle féminine paraitra aussi évidente.
## D. Que pouvons-nous proposer ?

Pour toute nouvelle patiente et **création de dossier médical**, inclure la santé sexuelle dans les antécédents et le mode de vie de la patiente, en utilisant une question simple pourrait être envisagé.

Pour des patientes que l'on suit déjà, profiter des **consultations opportunes** telles qu'une introduction de contraception, un renouvellement, le désir de grossesse, le post partum, la ménopause pour l'évoquer, semblerait possible.

Si on réalise des examens de **suivi gynécologique**, la question semblerait pouvoir se poser facilement lors de ces consultations.

Pour tout médecin, y penser lorsqu'il vérifie si les **examens de dépistage** sont à jour ou bien évidemment lorsqu'il existe des symptômes pouvant faire évoquer un trouble.

La « **systématisation** » de l'abord, évoquée par les médecins participants permettrait par l'abord régulier, une aisance des médecins généralistes au fil du temps ainsi que de leurs patientes et un renforcement de la relation médecin-patiente. [73] Le côté « systématique » ne devant pas priver le médecin de sa bienveillance envers sa patiente ni son adaptation en fonction de cette dernière.

Si le médecin a intégré dans sa pratique le dépistage de violences chez ses patientes, il pourrait profiter de cette occasion pour aborder la santé sexuelle, via les violences sexuelles.

Dans cet esprit de systématisation et d'intégration d'éléments importants dès la création du dossier médical, une étude a été présentée au Congrès de médecine générale 2024 par le Dr BELGSIR et publiée courant 2024 dans la Revue « MEDECINE ». Il s'agissait d'un travail prospectif et rétrospectif concernant le **questionnement systématique des évènements de vie** du patient sous la forme d'une intervention simple « pouvez-vous me citer trois faits marquants de votre biographie ? ». En effet, dans une démarche de prise en charge holistique du patient, la connaissance de ces évènements par le médecin semble indispensable. Ce travail a permis de mettre en évidence la verbalisation par les patients, d'évènements de vie lourds pouvant interférer avec leur santé. D'ailleurs, parmi ces évènements de vie, les violences sexuelles étaient évoquées. La **faisabilité par le médecin** par l'aspect peu chronophage et **l'acceptation par le patient** ont été démontrées par l'étude prospective. [74]

Si le dossier médical informatisé peut parfois être considéré comme un élément pouvant dégrader la relation de soins [75], ici la **bonne tenue** de ce dernier, en incluant ces informations, serait un véritable atout dans la prise en charge aussi bien pour le médecin que pour la patiente.
Pour ce qui est des patientes atteintes de maladie(s) chronique(s), qui sont donc des femmes avant d'être des patientes atteintes de maladie(s) chronique(s), les occasions évoquées plus haut pourraient être saisies. Par ailleurs, toute **consultation en lien avec leurs pathologie(s)** pourraient être une occasion supplémentaire de s'intéresser à leur santé sexuelle notamment lorsqu'on évalue l'impact de leur pathologie et de leur traitement sur leur quotidien, leur état général aussi bien physique que moral. L'introduction d'un **nouveau traitement** potentiellement pourvoyeur d'effets secondaires sur la santé sexuelle, devrait systématiquement mener à questionner la tolérance générale et donc sexuelle.

Les médecins craignaient que le questionnement de la santé sexuelle en cas de maladies chroniques soit mal venu. Pourtant même si certaines patientes pouvaient estimer que le sujet était trop intime pour être discuté, l'abord par le médecin était toujours bien accueilli. [72]

De manière plus générale, sans règle ni protocole, dès qu'il y pense, le médecin devrait pouvoir poser la question à sa patiente ou le noter dans le dossier pour y revenir plus tard si la consultation ne s'y prête pas : « il n'y pas besoin d'être sexologue pour ouvrir le dialogue ».[76]

Pour les médecins demandeurs d'un **support** et demandeurs de conseils, il peut leur être conseiller d'utiliser l'outil présenté au 16ème congrès de médecine générale réalisé par le Dr Meyer et Dr Huberland. [31]

Le site « sexoblogue.fr » [77] est un blog tenu par deux sexologues : Dr Zeler et le Dr Troadec. Il permet de se procurer des affiches mais aussi des fiches explicatives et des exercices pour les femmes atteintes de dysfonctions sexuelles. Des animations en 3D sont également disponibles pour une meilleure compréhension.

Pour les médecins, il est possible via ce site de recevoir une **mini formation** intitulée « aborder la sexualité avec les patients » constituée de deux vidéos pouvant être utiles en pratique. Celle-ci rappelle la nécessité d'être **proactif** dans l'abord de la santé sexuelle et offre quelques outils pratiques. Pour aller plus loin, il est proposé une formation en e-learning de 7h, à réaliser au rythme du participant, financée et indemnisée par l'Agence nationale du développement professionnel continu. La « Sexo'lettre » est leur revue de presse hebdomadaire et une page Instagram est aussi disponible. Ceci pourrait être une alternative au DIU de sexologie.
Pour être à l'écoute des patientes concernées, un travail les interrogeant est indispensable.
Celui-ci a été réalisé en mai 2024 par le Dr Seigneur L. [72] et nous a permis, en mettant en
lien les deux études, de faire ressortir quelques suggestions qui paraissent indispensables pour
une **bonne alliance thérapeutique** :

- Il semblait évident de **ne pas rejeter** une potentielle cause organique, car la patiente pouvait se remettre en question et ne plus oser en discuter. Même si la part psychologique peut participer aux troubles, **ne pas conclure** de manière **hâtive** qu'elle soit la seule responsable de ces derniers, sans avoir cherché d'autres étiologies plausibles.

- Encourager la communication que ce soit avec le médecin, la patiente, son/sa partenaire.

- Être à l'écoute tout en prenant en compte les troubles semblait renforcer la relation de soins et permettait de légitimer la patiente.

- Offrir une opportunité à la patiente de parler de santé sexuelle paraissait importante pour cette dernière.

- La vision paternaliste de la médecine était à proscire.

- Si le médecin devait adresser sa patiente, une **réassurance contre un désinvestissement** potentiel de sa part pourrait être le bienvenu.

Plusieurs similitudes ont été retrouvées du côté des médecins et du côté des patientes :

- La **relation médecin-patiente** était fortement positive dans l'accompagnement de la maladie et des troubles sexuels éventuels.

- La **charge mentale** semblait être un point faible pour une santé sexuelle épanouie.

- Les troubles de santé sexuelle étaient parfois présents via le partenaire de la patiente, (appréhension, épuisement). Cela suggérait une prise en charge du **couple** et non pas uniquement de la patiente souffrant de maladie(s) chronique(s).

- Si certains médecins estimaient parfois que la santé sexuelle n'était pas **prioritaire**, il en était également de même chez certaines patientes. L'absence potentielle de sexualité devait aussi être envisagée et acceptée.

- Le fait d'être un médecin homme était dans notre étude une difficulté à l'abord de la santé sexuelle avec les patientes et ce sentiment était partagé par ces dernières. Par ailleurs, le plus important restait quand même la **confiance** qu'elles avaient envers leur médecin (homme ou femme). Dans l'étude de Pierre L et al., la communication et la compétence primaient également sur le sexe du médecin généraliste. [39]
- Une levée du **tabou sexuel féminin** paraissait nettement souhaitée par les deux parties.

Les **affiches en salle d'attente** semblaient susciter l'intérêt de certains médecins. Celles-ci leur serviraient à justifier leur abord en utilisant un outil extérieur et à montrer aux patientes que le sujet est ouvert. Cet outil simple à mettre en place et peu coûteux suscitait également l'intérêt pour certaines patientes atteintes de maladies chroniques participantes à l'étude du Dr L. Seigneur. [72]

Un renforcement de la **formation** en santé sexuelle pendant le cursus universitaire et la réalisation de formations continues pratiques (hors DIU) ne pourraient être que bénéfiques, par exemple via l'enseignement de l'ETP.

En effet, aucun médecin participant ne l'a évoqué lors de ce travail. **Promouvoir l'ETP** en y incluant la **santé sexuelle**, auprès des médecins généralistes et des autres professionnels de santé semble indispensable.

L'étude réalisée par le Dr Fiani en 2016 [78] évoquait l'ETP comme étant encore floue pour les médecins généralistes. Mais qu'en est-il aujourd'hui ?

Malgré le souhait des internes d'être formés davantage en ETP, convaincus de l'intérêt dans leur pratique, [78] la formation en ETP de quarante heures n'est malheureusement toujours pas intégrée dans le diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale. L'inclure dans ce dernier (comme cela a été fait dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA) via un financement par l'agence régionale de santé (ARS) de la formation, auprès des médecins enseignants et patients partenaires) permettrait sa généralisation dans la pratique des médecins généralistes futurs. [79]

Le centre régional d'éducation pour la santé PACA propose des formations à destination des professionnels de santé pour « adopter une posture éducative favorable pour évoquer les sujets de la vie affective et sexuelle à chaque étape d'un programme d'ETP ». [80]

Dans les Hauts de France, en 2023, 400 programmes d'ETP ont été autorisés. La formation de 40 heures est proposée par COPEPPI (Coordination pour la Prévention et l'Éducation du Patient en Picardie) et se déroule sur 6 jours. [81]

Un dernier message à destination des médecins généralistes pourrait être, comme formulé par Dr Michaux et al., : « Osez parler de sexualité avec vos patientes, vous en avez la capacité, le droit et peut-être le devoir... » [82]
## E. Perspectives pour la recherche

Un travail similaire interrogeant les médecins sexologues, spécialistes dans le domaine pourrait permettre de recueillir un regard plus expérimenté sur le sujet et de construire d'éventuelles pistes pratiques prenant aussi bien en compte le ressenti des médecins généralistes (le travail actuel) que celui des patientes (travail du Dr Seigneur L.)

La création d'un guide permettant le **repérage précoce et une intervention brève** (RPIB) en matière de santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s), comme il existe dans le contexte addictologique serait intéressant. [83]

Sur le modèle du conseil minimal dans le sevrage du tabac, une **question simple et brève** pourrait alors être proposée comme « Chercher à savoir si vous êtes en santé implique de vous questionner sur votre santé sexuelle. Avez-vous des difficultés à évoquer ce sujet ? Sachez que c'est notre rôle aussi de parler de cela si besoin ». Cela est une idée qui justifierait de faire un autre travail de recherche pour co-construire l'abord avec les patientes et l'évaluer.

La réalisation d'un **auto-questionnaire** dédié aux patientes atteintes de maladies chroniques pourrait être suggérée. En effet, les auto-questionnaires ayant pour but de recueillir le point de vue du patient sont apparus dans les années soixante, soixante-dix aux États-Unis pour « répondre à une volonté croissante d'améliorer le système de santé et fournir des soins de qualité adapté à la demande ». [84] Ces PROMs (patient-reported outcome measures) peuvent être génériques (utiles pour toute pathologie) ou spécifiques (destiné à certaines pathologies chroniques).

Les PROMs génériques les plus utilisés et traduits en français sont les suivants : [85]

- EQ-5D (Euroqol) : axé sur la mobilité, l'autonomie pour les soins personnels, les activités habituelles, la douleur/inconfort et l'anxiété/dépression.

- SF36 (Study Short From) : échelle reposant sur l'activité physique, la vie et les relations avec les autres, les douleurs physiques, la santé générale perçue, la vitalité, les limitations dues à l'état psychique, les limitations dues à l'état physique, la santé psychique.

- SF12 (Study Short From) : version raccourcit du SF36 qui permet comme ce dernier de mesurer deux autres scores de qualité de vie qui sont le score composite mental (SCM) et le score composite physique (SCP).
Il faut noter qu'aucun de ces trois PROMs ne contient de questions portant sur la santé sexuelle. Par ailleurs, certains questionnaires spécifiques tels que le « KDQOL-SF » (Kidney Disease Quality Of Life) [86] utilisé pour les patients atteints de maladie rénale chronique terminale, le « IWQOL-Lite » (The Impact of Weight on Quality of Life-Lite) [84] spécifique aux patients avec une obésité ou ayant subi une chirurgie bariatrique ou encore le « EHP 30 » (Endometriosis Health Profile) [88] spécifique des femmes ayant une endométriose contiennent une évaluation de la santé sexuelle.

Le questionnaire « FSFI » est le questionnaire le plus connu permettant d'explorer la sexualité féminine, mais n'est pas forcément destiné aux patientes atteintes de maladies chroniques. [89] Une revue de littérature, déjà ancienne (2011) avait permis d'analyser les questionnaires disponibles pour évaluer les troubles sexuels féminins et de suggérer un nouvel « outil de dépistage en 10 points pour aider les cliniciens à faire une évaluation préliminaire des troubles sexuels féminins » : le « SCS-W » (Sexual Complaints Screener). [90]

Nous pourrions donc imaginer la création d'un auto-questionnaire générique évaluant la qualité de vie **pour toutes maladies chroniques** incluant quelques questions voire l'intégralité d'un questionnaire tel que le « SCS-W » pour évaluer le retentissement sur la santé sexuelle des femmes.

Un courrier adressé par l'assurance maladie aux patientes bénéficiant d'une ALD (en ayant conscience que toutes les maladies chroniques ne sont pas reconnues en ALD) appuyant sur l'importance de leur santé sexuelle et l'existence de troubles liés à leur pathologie, en les invitant à en discuter avec leur médecin traitant pourrait peut-être permettre de **briser le tabou** qu'est la santé sexuelle et reconnaitrait ainsi le rôle du médecin généraliste dans cette prise en charge.

A plus grande échelle, une **diffusion grand public** (par exemple lors de la **semaine de la santé sexuelle**, via des posters, publicités télévisées, radio) pourrait **sensibiliser** patientes et médecins généralistes ce qui faciliterait les échanges et légitimerait la place du médecin généraliste dans la prise en charge des troubles de santé sexuelle.

Dans la littérature, il est retrouvé un souhait de création d'une **cotation spécialisée** pour les consultations de santé sexuelle qui prennent davantage de temps qu'une consultation classique. Cet aspect n'a pas été évoqué par les médecins interviewés lors de notre travail.
Par ailleurs, les médecins ont pu exprimer dans notre étude **l'obstacle financier** pour les patientes, notamment avec le **non-remboursement** des propositions de prise en charge (consultation de sexologie, psychologie, traitements à visée symptomatique, thérapeutiques alternatives etc.) Parmi les pratiques alternatives, la **sophrologie** semblerait être un outil pratique efficace dans la prise en charge des dysfonctions sexuelles, jouant sur la connexion corps-émotions-mental. [91] Il pourrait être intéressant de voir dans quelles mesures certaines de ces thérapeutiques pourraient être prises en charge.

## F. Un regard général ?

La réflexion autour de l'ensemble de ce travail peut être objectivée dans la figure 2. Cette dernière met en lien les similitudes entre le travail réalisé auprès des patientes par le Dr Seigneur et celui de notre travail auprès des médecins. L'ensemble permet de visualiser les actions à encourager, celles à désinvestir et les axes à promouvoir pour progresser ensemble (médecins et patientes) dans la relation de soins.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Carte heuristique globale</figcaption></figure>
# V. Conclusion

La santé sexuelle fait partie de la santé globale, il est donc indéniable que le médecin généraliste ait son rôle à jouer.

Un rôle important dont ont conscience les médecins généralistes mais qui ne semble pas suffisant pour aborder régulièrement et naturellement le sujet en consultation. Les multiples barrières entourant la relation médecin-patiente sont majorées par les représentations sociales et personnelles concernant la santé sexuelle, et sont donc difficiles à franchir.

La maladie chronique impactant déjà le quotidien des patientes, le médecin généraliste doit pouvoir détecter les besoins de celles-ci et les accompagner via un plan de soin personnalisé afin qu'elles puissent maintenir une santé sexuelle satisfaisante. Cela devrait pouvoir s'intégrer systématiquement dans la prise en charge globale de la patiente et devrait être réévaluer régulièrement.

Le médecin généraliste ne doit pas se contenter de prendre en charge la santé sexuelle sur le versant préventif au regard des infections sexuellement transmissibles, des grossesses et/ou sur le versant curatif de certaines pathologies gynécologiques. Il doit bel et bien soulever la question du bien être sexuel et donc évaluer la qualité de vie sexuelle de ses patientes atteintes de maladie(s) chronique(s).

Il existe plusieurs outils disponibles qui pourraient permettre de désamorcer le sujet et de poursuivre la prise en charge de manière plus ou moins approfondie en fonction des compétences et des souhaits de chaque médecin. Le tout bien évidemment en accord avec la patiente.

La promotion du bien-être sexuel des femmes doit être normalisée et cela débute dans nos cabinets de médecine générale. Pour plus d'impact, quelques pistes restent à explorer...
# VI. Bibliographie

1. Bioch J. Maladies chroniques. Importance du problème : fréquence, contribution des différentes pathologies. ADSP. sept 2010 ; n°72 : p.14-18.

2. Insee [En ligne]. État de santé de la population – France, portrait social, édition 2019 [cité 26 sept.] Paru le 19/11/2019. Disponible sur : https://www.insee.fr/fr/statistiques/7666863?sommaire=7666953

3. Assurance Maladie [En ligne]. Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2024 [cité 16 oct 2024]. Mis à jour le 06 juillet 2023. Disponible sur : https://www.assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/2023-rapport-propositions-pour-2024-charges-produits

4. Assurance Maladie [En ligne]. Effectif régional de patients pour différents regroupements de pathologies - 2015 à 2022 [cité 16 oct 2024]. Mis à jour le 27 juin 2024. Disponible sur : https://www.assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/cartographie-effectif-regroupements-pathologies-region

5. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques. Mieux connaitre et évaluer la prise en charge des maladies chroniques : lancement de l'enquête PaRIS en septembre 2023. [En ligne]. DRESS. Paru le 11 juillet 2023. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/communique-de-presse/mieux-connaitre-et-evaluer-la-prise-en-charge-des-maladies-chroniques

6. OMS. [En ligne] Principaux repères sur les maladies non transmissibles. [cité 16 oct 2024]. Paru le 16 septembre 2023. Disponible sur : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases

7. Jafferany M, Pastolero P. Psychiatric and Psychological Impact of Chronic Skin Disease. Prim Care Companion CNS Disord. 26 avr 2018;20(2):17nr02247.

8. Ministère de la santé et de l'accès aux soins. [En ligne] La maladie de Parkinson. [Cité 16 oct 2024] Mis à jour le 09.08.2024. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-neurodegeneratives/article/la-maladie-de-parkinson

9. Lhuilier D, Waser AM. Vivre avec une maladie chronique. Clin Trav. 5 déc 2016 ;23-101.

10. Ministère de la santé et des sports. [En ligne] Plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011. [Cité 12 sept 2023]. Disponible sur:https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_annuel_du_comite_de-suivi_2008_Maladies_chroniques.pdf
11. Haut Conseil de la Santé Publique. [En ligne]. Stratégie nationale de santé (SNS) 2023-2033. [cité 13 oct 2024]. Date de mise en ligne : 05/12/2023. Disponible sur : https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=1356

12. OMS. [En ligne]. Santé des femmes. [Cité 20 oct 2024]. Paru le 25 septembre 2018. Disponible sur : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/women-s-health

13. DREES Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques. Santé publique France [En ligne]. Principales causes de décès et de morbidité. [cité 20 oct 2024]. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Principales%20causes%20de%20d%C3%A9c%C3%A8s%20et%20de%20morbidite.pdf

14. Santé Publique France. [En ligne] Adultes et avancée en âge. [Cité 13 oct 2024]. Publié le 26 juin 2019. Disponible sur : https://www.santepubliquefrance.fr/la-sante-a-tout-age/la-sante-a-tout-age/enfants-et-jeunes

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## VII. Annexe : Guide d'entretien

1. Pourriez-vous me décrire votre parcours professionnel ?

2. Quelle place occupe la santé sexuelle dans votre pratique ?

3. De quelle façon le sujet est - il discuté ? (Votre initiative, la leur ?)

4. Comment questionnez-vous la santé sexuelle chez vos patients atteints de maladies chroniques ? Et, par rapport à vos autres patients ?

5. De quelle façon l'abord de la santé sexuelle diffère selon le genre ou l'orientation sexuelle du patient ?

Maintenant, penchons-nous plutôt sur les femmes atteintes de maladies chroniques car d'après les recherches, s'il est difficile d'aborder le sujet avec les hommes atteints de maladies chroniques, il l'est encore plus chez les femmes.

6. Quels sont les éléments facilitants la communication autour de la santé sexuelle des femmes, en général, quel que soit la période de leur vie ?

7. Dans le cadre de la maladie chronique, quels sont les éléments facilitants la communication autour de la santé sexuelle des femmes ?

8. Comment vous sentez vous lors dans ce type de consultation ?

9. Quelles solutions pouvez-vous apporter à ces patientes ?

10. Qu'est-ce qui vous permettrait d'aborder (outils...) plus facilement la santé sexuelle chez les femmes atteintes de maladies chroniques en consultation de médecine générale ?
(Outils..., mise en place d'une journée/semaine comme la journée de la prostate etc)

11. D'après vous quelles sont les limites à nos solutions, conseils, en matière de santé sexuelle, en tant que médecin généraliste ?

12. Avez-vous quelque chose à ajouter sur le sujet ?
Abord de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) :
ressenti des médecins généralistes

**Introduction** : Le médecin généraliste aborderait peu la santé sexuelle chez les femmes atteintes de maladies chroniques pourtant plus touchées par les troubles sexuels que la population générale féminine. Quel est le ressenti des médecins généralistes concernant l'abord de la santé sexuelle chez les patientes atteintes de maladie(s) chronique(s) ? L'objectif était de connaitre le ressenti des médecins afin de faciliter le questionnement de la santé sexuelle chez ces patientes.

**Méthode** : Étude qualitative par théorisation ancrée à partir d'entretiens semi-dirigés de médecins recrutés par échantillonnage raisonné jusqu'à saturation des données.

**Résultats** : La santé sexuelle était peu abordée en dehors du côté préventif. L'appréhension de réaction de la patiente et l'absence de justification pour se préoccuper de ce sujet semblaient freiner les médecins. La maladie chronique constituait un obstacle ainsi que la crainte de l'érotisation. Les médecins souhaitaient des outils et formations pour faciliter l'abord.

**Discussion** : Forces : Méthodologie rigoureuse avec triangulation des données. Limites : Biais de recrutement, biais de réponse et biais de désirabilité sociale. Un futur travail avec un partenariat médecins-patientes pourrait renforcer la rupture de la tautologie autour de l'abord de la santé sexuelle.

**Conclusion** : Le médecin généraliste se doit d'évaluer la qualité de vie globale de ses patientes atteintes de maladies chroniques en y incluant la santé sexuelle. Des pistes restent à explorer pour favoriser l'attitude proactive des médecins. La promotion du bien être sexuel des femmes doit être normalisée et cela débute dans nos cabinets de médecine générale.

**Mots clés** : Maladie chronique, femme, patiente, santé sexuelle, médecin généraliste.

Addressing the sexual health of women with chronic disease(s):
the experience of general practitioners

**Introduction** : General practitioners hardly discuss sexual health in women with chronic illness(s), although those patients are more affected by sexual issues than the general female population. What's the experience of general practitioners when it comes to address sexual health with chronically ill women? The purpose was to comprehend how doctors actually feel in order to make it easier for them to question the sexual health of these patients.

**Method** : Qualitative study using grounded theory based on semi-directive interviews with generalist doctors recruited by purposive sampling until data saturation.

**Results** : Sexual health was rarely addressed beyond the preventive aspect. Their apprehension about the patients’ reaction and their lack of justification for being concerned about this particular topic seemed to deter them. Doctors wanted tools and trainings to facilitate these conversations.

**Discussion** : Strengths: Rigorous methodology with data triangulation. Limits: Recruitment bias, response bias and social desirability bias. A future study with a doctor-patient partnership could help break down the tautology surrounding the approach to sexual health.

**Conclusion** : General practitioners must assess the overall quality of life of their chronically ill patients, including their sexual health. Some new paths of improvement shall be explored to encourage a proactive behavior from doctors. The promotion of women's sexual well-being should be normalised and this progress starts within a doctor's office.

**Key words** : chronic illness, women, patient, sexual health, generalist doctor.