La tomographie par émission de positons au [18F]fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) constitue un outil d’imagerie fonctionnelle incontournable dans la prise en charge des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (VADS). Son utilité est démontrée à plusieurs étapes du parcours diagnostico-thérapeutique. Dans le bilan initial, la TEP-FDG est indiquée en cas d’adénopathie cervicale isolée sans primitif identifié, pour la détection de localisations métastatiques à distance dans les stades avancés (stades III–IV), ainsi que pour le dépistage de tumeurs synchrones. Elle entraîne un rehaussement de stade (upstaging) dans environ 20 % des cas et modifie la stratégie thérapeutique dans 20 % des situations, en particulier pour les tumeurs localisées. En revanche, sa performance diagnostique n’est pas encore suffisante pour justifier son emploi dans les stades précoces sans atteinte ganglionnaire clinique. En phase post-thérapeutique, la TEP-FDG permet une évaluation de la réponse au traitement avec une valeur prédictive négative élevée (proche de 100 %) lorsqu’elle est réalisée à partir de 3 mois après la radiothérapie. Elle est également utile pour détecter des récidives infracliniques et peut être proposée en cas de facteurs de mauvais pronostic initial. L’intégration systématique de la TEP-FDG dans le calendrier de surveillance pourrait améliorer le taux de traitement à visée curative et, selon des données rétrospectives, la survie globale à 3 ans. Enfin, la TEP-FDG reste en évaluation pour guider des stratégies de radiothérapie personnalisée (boost métabolique, radiothérapie adaptative), sans preuve d’impact sur le contrôle locorégional ou la survie à ce jour. En imagerie locorégionale, l’IRM conserve une supériorité sur le scanner pour l’analyse du contraste tissulaire, l’évaluation de l’extension médullaire et périneurale et la caractérisation ganglionnaire. Ce module pédagogique illustré par des cas cliniques interactifs en QCM a pour objectif de clarifier les indications validées et les limites de cet examen à différentes étapes du parcours de soin.

[18F]Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) has become a key imaging modality in the management of squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract (UADT). Its utility spans multiple stages of clinical decision-making. In the initial diagnostic work-up, FDG-PET is indicated for the detection of occult primary tumors in cases of isolated cervical lymphadenopathy, for distant metastasis staging in advanced stages (stage III–IV), and for identifying synchronous primaries. It leads to tumor upstaging in approximately 20% of cases and modifies the therapeutic strategy in a similar proportion, particularly for localized disease. Its diagnostic yield is limited in early-stage tumors without nodal involvement. In the post-treatment setting, FDG-PET provides a highly reliable assessment of therapeutic response, with a negative predictive value approaching 100% when performed at least 12 weeks after the end of radiotherapy. It is also helpful in detecting subclinical recurrence and may be considered in patients with poor initial prognostic features. Systematic integration of FDG-PET into follow-up protocols may increase curative treatment opportunities and, according to retrospective data, improve 3-year overall survival. While still under evaluation, the role of FDG-PET in guiding individualized radiotherapy strategies — such as metabolic boosting or adaptive planning — has not yet demonstrated a clear impact on local-regional control or survival. For local imaging, MRI remains superior to CT in assessing tissue contrast, bone marrow invasion, perineural spread, and lymph node characterization. This educational module, illustrated with interactive clinical case-based multiple choice questions, aims to clarify the validated indications and limitations of this imaging modality at various stages of the care pathway.

# Introduction

La tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie utilisant le [18F]fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) occupe une place désormais bien établie dans l’arsenal diagnostique et de suivi des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (VADS). En fournissant des données métaboliques précoces et dynamiques sur l’activité tumorale, elle complète de manière essentielle les examens morphologiques conventionnels (IRM et TDM) et contribue à une meilleure stratification des patients. Son impact clinique est particulièrement manifeste dans la détection de tumeurs primitives en cas de métastase ganglionnaire cervicale isolée, l’évaluation de l’extension à distance au moment du diagnostic, la surveillance post-thérapeutique et, plus récemment, dans l’orientation de certaines stratégies de radiothérapie adaptative ou guidée par l’imagerie.

L’intégration de cette modalité dans les protocoles de prise en charge ne peut se concevoir sans une compréhension rigoureuse de ses indications validées, de ses performances diagnostiques et pronostiques, ainsi que de ses limites intrinsèques. Ces éléments sont d’autant plus cruciaux que les recommandations évoluent rapidement et que la disponibilité croissante de la TEP-FDG peut conduire à des usages inappropriés ou prématurés en dehors des cadres établis par les sociétés savantes. Il devient donc indispensable, pour les professionnels impliqués dans la prise en charge multidisciplinaire des cancers des VADS, qu’ils soient radiologues, médecins nucléaires, oncologues, ORL ou radiothérapeutes, de disposer de repères actualisés et fondés sur des données probantes.

Dans cet objectif, un dispositif pédagogique centré sur l’analyse de cas cliniques formulés sous forme de questions à choix multiples (QCM) a été élaboré et présenté dans le cadre des hivernales de médecine nucléaire 2025, organisées par la Société française de médecine nucléaire (SFMN), qui se sont tenues du 19 au 22 janvier 2025 à Serre-Chevalier (Hautes-Alpes).

L’inclusion de ces QCM dans le programme scientifique avait pour objectif de faciliter l’appropriation des indications cliniques validées de la TEP-FDG dans les cancers des VADS. En s’appuyant sur des situations cliniques concrètes, ces exercices ont permis d’interroger les pratiques, de confronter les connaissances aux recommandations actuelles et de clarifier les choix diagnostiques et thérapeutiques. Cette approche vise à renforcer l’intégration des savoirs dans la pratique quotidienne et à promouvoir une prise en charge cohérente, fondée sur les preuves et adaptée aux réalités cliniques. La publication de ces QCM s’inscrit dans une dynamique de formation continue du journal de médecine nucléaire.

# Matériels : questions à choix multiples

## QCM 1 — parmi les propositions suivantes concernant la TEP-TDM au 18F-FDG dans le bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Elle est recommandée pour la recherche de tumeur primitive en cas d’adénopathie métastatique cervicale sans porte d’entrée.
                           
                           
                              B.
                              Elle est recommandée en 1re intention pour réaliser le staging local N de la tumeur.
                           
                           
                              C.
                              Elle est recommandée pour la recherche de métastases à distance en cas de lésion T2N1Mx. Elle est recommandée pour la recherche de métastases à distance en cas de lésion de stade II AJCC.
                           
                           
                              D.
                              Elle peut être proposée, quel que soit le stade AJCC, pour la recherche d’une localisation synchrone.

## QCM 2 — parmi les propositions suivantes concernant la TEP-TDM au 18F-FDG dans le suivi post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Elle est recommandée pour le bilan de stadification d’une récidive avérée.
                           
                           
                              B.
                              Elle présente une excellente valeur prédictive négative de récidive (proche de 100 %) à 1 an de la fin du traitement.
                           
                           
                              C.
                              Elle peut être proposée pour la recherche de récidive occulte notamment en cas de mauvais pronostic initial.
                           
                           
                              D.
                              Le délai entre la fin de radiothérapie et la réalisation de l’examen d’évaluation thérapeutique finale doit être de 2 mois.
                           
                           
                              E.
                              Elle est recommandée pour l’évaluation thérapeutique intermédiaire à 20 Gy de traitement par radiothérapie.

## QCM 3 — parmi les propositions suivantes concernant la TEP-TDM au 18F-FDG dans le bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Elle permet de détecter 40 % de cancers synchrones.
                           
                           
                              B.
                              Elle permet un upstaging de 20 % des stades précoces.
                           
                           
                              C.
                              Elle modifie le TNM dans 10 % des cas.
                           
                           
                              D.
                              Elle modifie la prise en charge dans 20 % des cas.
                           
                           
                              E.
                              Aucune réponse n’est vraie.

## QCM 4 — parmi les propositions suivantes concernant la TEP-TDM au 18F-FDG dans le suivi post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Ses performances diagnostiques pour la détection de récidive infraclinique sont meilleures à 1 an qu’à 2 ans après fin de traitement.
                           
                           
                              B.
                              Elle permet d’augmenter le taux de traitements à visée curative par rapport à une surveillance clinique standard.
                           
                           
                              C.
                              Elle permet de détecter 30 % de cancers métachrones par an.
                           
                           
                              D.
                              Elle améliore significativement la survie globale à 3 ans avec son intégration dans le calendrier de surveillance systématique des patients.
                           
                           
                              E.
                              Aucune réponse n’est vraie.

## QCM 5 — parmi les propositions suivantes concernant la radiothérapie stéréotaxique en ORL, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Il s’agit d’une irradiation de haute technicité particulièrement adaptée aux larges volumes.
                           
                           
                              B.
                              Elle requiert une planification similaire à la planification en modulation d’intensité.
                           
                           
                              C.
                              Le contrôle local obtenu par stéréotaxie sur des oligométastases pulmonaires est de l’ordre de 90 %.
                           
                           
                              D.
                              Elle peut s’utiliser en cas de ré-irradiation.
                           
                           
                              E.
                              Aucune réponse n’est vraie.

## QCM 6 — parmi les propositions suivantes concernant la radiothérapie ORL, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Un boost guidé par la TEP au FDG permet d’augmenter le contrôle locorégional des carcinomes épidermoïdes des VADS.
                           
                           
                              B.
                              Les cancers épidermoïdes de l’oropharynx p16+ doivent faire l’objet d’une désescalade de dose et de volume lorsque le TEP F-MISO effectué à 20 Gy est négatif.
                           
                           
                              C.
                              La radiothérapie adaptative avec replanification hebdomadaire permet de diminuer la xérostomie, telle que mesurée par un parafilm.
                           
                           
                              D.
                              La radiothérapie adaptative avec replanification quotidienne permet d’augmenter la survie globale des cancers de l’hypopharynx.
                           
                           
                              E.
                              Aucune réponse n’est vraie.

## QCM 7 — parmi les propositions suivantes concernant l’IRM cervico-faciale dans le bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              Elle est recommandée dans le bilan initial des carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx.
                           
                           
                              B.
                              Elle est recommandée pour la réalisation des manœuvres dynamiques dans le bilan initial des carcinomes épidermoïdes de la glotte.
                           
                           
                              C.
                              Le contraste tissulaire est meilleur en IRM qu’au scanner.
                           
                           
                              D.
                              Un hypersignal en pondération diffusion est le reflet d’une hypercellularité d’un tissu.
                           
                           
                              E.
                              Aucune réponse n’est vraie.

## QCM 8 — parmi les propositions suivantes concernant l’IRM cervico-faciale dans le bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS, indiquer laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)

A.
                              La pondération T1 est la séquence la plus intéressante pour l’évaluation de l’envahissement de la médullaire osseuse.
                           
                           
                              B.
                              La pondération T1 est la séquence la plus intéressante pour l’évaluation de l’envahissement de la corticale osseuse.
                           
                           
                              C.
                              La présence d’une plage de nécrose centrale d’un ganglion cervical est suspecte de malignité.
                           
                           
                              D.
                              En cas de lésion du lobe profond de la parotide, l’espace graisseux parapharyngé est refoulé en dedans et vers l’avant.
                           
                           
                              E.
                              L’extension périneurale le long du nerf V3 est habituellement mieux visualisée sur la séquence T1 injectée dans le plan coronal.

# Résultats

## QCM 1 : réponses A, C, E

Concernant le bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS, la TEP-FDG est recommandée pour la recherche de tumeurs primitives en cas d’adénopathie métastatique cervicale sans porte d’entrée clinique identifiable (réponse A correcte).

En revanche, elle n’est pas recommandée en première intention pour le staging ganglionnaire locorégional (réponse B incorrecte).

Pour la recherche de métastases à distance en cas de lésion T2N1Mx, la TEP-FDG est bien indiquée car c’est un stade AJCC III en raison du N1 donc justifié (réponse C correcte).

En revanche, pour une lésion de stade II selon la classification AJCC, ce n’est pas recommandé (réponse D incorrecte).

Quant à la recherche de localisations synchrones, la TEP peut être proposée quel que soit le stade (réponse E correcte).

## QCM 2 : réponses A, B, C

Concernant la TEP dans le suivi post-thérapeutique, elle est recommandée pour l’évaluation de la stadification à distance d’une récidive avérée (réponse A correcte).

Elle présente une excellente valeur prédictive négative pour exclure une récidive à un an après la fin du traitement mais également tout au long du suivi dès que le délai de 3 mois post-thérapie est respecté (réponse B correcte).

Elle peut aussi être proposée pour la détection d’une récidive occulte, en particulier chez les patients à mauvais pronostic initial. C’est une nouvelle indication qui apparaît dans les recommandations de 2018, mais elle reste optionnelle (réponse C correcte).

Le délai recommandé entre la fin de la radiothérapie et la réalisation de la TEP d’évaluation est plutôt de 3 mois, et non 2 (réponse D incorrecte).

Enfin, l’utilisation de la TEP pour une évaluation thérapeutique intermédiaire n’est actuellement pas recommandée que ce soit pour une radiothérapie ou un traitement systémique (réponse E incorrecte).

## QCM 3 : réponses B, D

À propos du bilan initial par TEP-FDG, certaines idées reçues doivent être corrigées.

Par exemple, elle ne permet pas de détecter 40 % de cancers synchrones mais plutôt autour de 10 % (réponse A incorrecte).

L’upstaging des tumeurs précoces est effectivement d’environ 20 % (réponse B correcte).

En revanche, dire qu’elle modifie le TNM dans 10 % des cas est faux mais plutôt autour de 50 % (incluant up- et down-staging), tous stades confondus (réponse C incorrecte).

Elle modifie effectivement la prise en charge dans environ 20 % des cas (réponse D correcte).

## Question 4 : réponses B, D

Sur le plan du suivi post-thérapeutique, il n’existe pas de différence significative de performance diagnostique pour la détection de récidive infraclinique entre 1 et 2 ans après traitement (réponse A incorrecte).

En revanche, elle permet effectivement d’augmenter le taux de traitement à visée curative en comparaison avec une simple surveillance clinique (réponse B correcte).

La détection de cancers métachrones n’est pas de 30 %, mais plutôt autour de 5 % (réponse C incorrecte).

Quant à son effet sur la survie globale à 3 ans, il existe des données rétrospectives suggérant un bénéfice si elle est intégrée systématiquement dans la surveillance (réponse D correcte).

## Question 5 : réponses C, D

S’agissant de la radiothérapie stéréotaxique, il s’agit bien d’une méthode de haute technicité, mais elle est particulièrement adaptée aux petits volumes, et non aux larges (réponse A incorrecte).

Elle ne requiert pas une planification équivalente à celle de la modulation d’intensité classique ; elle impose au contraire des dispositifs de contention spécifiques, tels qu’un matelas sous vide et parfois un asservissement respiratoire (réponse B incorrecte).

Le contrôle local obtenu dans le cadre d’oligométastases pulmonaires est excellent, de l’ordre de 90 à 95 % (réponse C correcte).

Elle peut également être utilisée en contexte de ré-irradiation (réponse D correcte).

## Question 6 : réponse E

L’idée selon laquelle un boost guidé par TEP-FDG permettrait d’augmenter le contrôle locorégional est séduisante, mais actuellement fausse (réponse A incorrecte).

La désescalade de dose dans les cancers oropharyngés p16+ sur la base d’un TEP-F-MISO négatif est une piste de recherche, mais ne fait pas encore partie des pratiques cliniques établies (réponse B incorrecte).

La replanification hebdomadaire n’a pas démontré de réduction significative de la xérostomie (réponse C incorrecte).

La replanification quotidienne n’a pas démontré d’impact sur la survie globale (réponse D incorrecte).

Toutes les réponses sont donc fausses (réponse E correcte).

## Question 7 : réponses A, C, D

L’IRM est bien recommandée dans les localisations oropharyngées (réponse A correcte).

En revanche, elle n’est pas l’examen de choix pour les cancers de la glotte, pour lesquels le scanner est préférable (réponse B incorrecte).

Le contraste tissulaire offert par l’IRM est supérieur à celui du scanner (réponse C correcte).

Un hypersignal en diffusion reflète une hypercellularité tissulaire (réponse D correcte).

## Question 8 : réponses A, C, D, E

La séquence T1 est la plus informative pour l’évaluation de l’envahissement de la médullaire osseuse (réponse A correcte).

Pour la corticale osseuse, le scanner reste en revanche supérieur (réponse B incorrecte).

Une plage de nécrose centrale dans un ganglion cervical évoque une malignité (réponse C correcte).

Une lésion du lobe profond de la parotide refoule l’espace graisseux parapharyngé en dedans et vers l’avant (réponse D correcte).

L’extension périneurale le long de V3 est mieux vue en T1 injecté, en plan coronal (réponse E correcte).

# Conclusion

La TEP-FDG joue un rôle essentiel dans la prise en charge des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures, tant pour le bilan initial que pour le suivi post-thérapeutique. Sa capacité à détecter précocement des récidives, à affiner le staging et à guider certaines décisions thérapeutiques en fait un outil incontournable, à condition que ses indications soient bien maîtrisées.

Le module présenté aux hivernales de médecine nucléaire 2025 a permis, à travers des QCM cliniquement contextualisés, de renforcer cette maîtrise en confrontant les participants à des situations réalistes. L’approche visait à consolider les connaissances, à promouvoir une réflexion critique fondée sur les recommandations actuelles et à favoriser une utilisation raisonnée de l’imagerie métabolique dans les cancers des VADS.