L’instabilité médiale du coude touche les sportifs pratiquant des lancers répétés (tennis, baseball, volleyball). Le ligament collatéral médial (LCM) subit des contraintes excessives, entraînant douleurs, instabilité et lésions articulaires. Le diagnostic repose sur l’examen clinique (tests de stress en valgus) et l’imagerie (IRM, arthroscanner). Le traitement initial est conservateur (repos, rééducation, correction du geste). En cas d’échec, une chirurgie reconstructrice est indiquée. La rééducation postopératoire dure 12 à 18 mois, avec un retour au sport dès un an. Plus de 80 % des athlètes retrouvent leur niveau compétitif après l’intervention.

Medial elbow instability affects athletes engaged in repetitive throwing motions (tennis, baseball, volleyball). The medial collateral ligament (MCL) is subjected to excessive stress, leading to pain, instability, and joint damage. Diagnosis is based on clinical examination (valgus stress tests) and imaging (MRI, CT arthrography). Initial treatment is conservative, including rest, rehabilitation, and correction of technique. If this approach fails, reconstructive surgery is indicated. Postoperative rehabilitation lasts 12 to 18vmonths, with return to sport possible after one year. Over 80% of athletes regain their competitive level following surgery.

# Introduction

Le ligament collatéral médial (LCM), principal stabilisateur face aux contraintes en valgus du coude, est particulièrement sollicité chez les athlètes pratiquant des lancers répétitifs. L’insuffisance du LCM est souvent traitée chirurgicalement par une reconstruction appelée « chirurgie Tommy John ». Cette pathologie, initialement décrite chez un lanceur de javelot en 1946 [1], est aujourd’hui un problème majeur en médecine du sport, notamment chez les joueurs de tennis et les volleyeurs.

# Physiopathologie

Le faisceau antérieur du LCM constitue la principale résistance aux contraintes en valgus du coude. Il comprend deux brins antérieur et postérieur qui assurent une stabilité dynamique tout au long de la flexion-extension du coude. Les sports comme le baseball ou, plus fréquents en Europe comme le tennis et le volleyball exercent des forces de stress importantes [2,3] et souvent supérieures à la résistance ultime du LCM [4], rendant ce ligament à haut risque de lésion.

Les muscles fléchisseurs de l’avant-bras, en particulier le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur superficiel des doigts, contribuent également à la stabilité dynamique du coude [5]. Une attention particulière doit leur être apportée dans la rééducation (pré- ou postopératoire) mais également lors de l’abord chirurgical.

Enfin, la tête radiale et l’olécrane offrent un support osseux essentiel au LCM dans la stabilité du coude en valgus. En cas de séquelle de fracture de la tête radiale avec un cal vicieux, la résistance osseuse externe au stress en valgus est moindre et une détente progressive du LCM peut s’installer. En cas d’arthrose installée chez les sportifs de lancer, les résections chirurgicales excessives d’olécrane (>3mm) [6] peuvent compromettre la stabilité du coude et favoriser les souffrances du LCM et la formation d’ostéophytes postéromédians [7].

# Épidémiologie

Les atteintes chroniques progressives du LCM se retrouvent essentiellement chez les athlètes d’armé ou de lancer (baseball, tennis, volleyball), tandis que les atteintes aiguës (plus rares) peuvent survenir chez l’ensemble des sportifs. Les douleurs du versant médial sont particulièrement fréquentes chez les joueurs de tennis avec un ratio de 2/1 par rapport à celles du versant latéral [8]. Même si la cause principale est d’origine tendineuse, les incompétences du LCM ne doivent pas être négligées. Environ 10 % de l’ensemble des joueurs et 16 % des lanceurs de baseball professionnels ont subi une reconstruction du LCM [9,10]. L’incidence a considérablement augmenté chez les adolescents, notamment chez les joueurs de baseball de 15 à 19 ans [11]. Parmi les facteurs de risque chez les joueurs de baseball, la vitesse du lancer est le prédicteur principal, suivie du poids du joueur et de son âge [12]. L’augmentation de la fréquence des atteintes du LCM chez les jeunes sportifs est préoccupante et pose la question de la prévention.

# Diagnostic

L’histoire clinique est essentielle, recherchant des douleurs médiales du coude, une diminution de la vitesse ou de la précision du geste sportif, ou des symptômes associés du nerf ulnaire. Les patients avec une lésion du LCM se plaignent le plus souvent de douleurs médiales du coude pendant l’accélération de la phase de lancer [13]. Il peut s’agir d’un évènement traumatique aigu, avec une sensation de craquement ressentie au moment de la douleur, ou plus fréquemment de pathologies microtraumatiques répétées (surcharge en valgus – extension) [14]. Les facteurs de risque de lésion doivent être recherchés (surentraînement, antécédent de chirurgie de décompression postéromédiane du coude, changement de geste, examen de l’ensemble de la chaîne cinétique). De même, des séquelles de fracture dans l’enfance (cubitus valgus, antécédent de fracture du condyle médial…) doivent être recherchées.

L’examen physique inclut la palpation du LCM, la recherche de douleurs postéromédianes (conflit postéromédian) et des tests de stress en valgus. Les tests diagnostiques comprennent :
                        
                           •
                           test de stress en valgus à 25° de flexion : reproduction de douleurs et ouverture médiale (Fig. 1) ;
                        
                        
                           •
                           Milking maneuver : application d’un stress en valgus avec le coude fléchi à 90° ;
                        
                        
                           •
                           Moving Valgus Stress Test, le plus sensible et spécifique : application d’un stress en valgus en passant de la flexion à l’extension, provoque des douleurs maximales entre 70° et 120° de flexion (Fig. 2) [15].

# Examens d’imagerie

## Radiographies standard

Recherche de fracture, d’arrachement osseux ou de calcification en regard de la facette antéromédiale de la coronoïde (insertion du LCM), d’ostéophytes postéromédians ou de fractures du tubercule sublime.

## IRM

Identification des ruptures partielles (grade I ligament intact œdématié, grade II rupture partielle) ou totales (grade III) [14], et de la zone de rupture (une rupture distale pourrait multiplier le risque d’échec du traitement conservateur par 12) (Fig. 3
                        ) [16,17].

## Arthroscanner ou arthro-IRM

Évolution chronique, corps étrangers intra-articulaires, coude du lanceur (lésion LCM, lésions dégénératives d’hyperpression externes, cisaillement postérieur de l’olécrane avec ostéophytes postéromédians).

# Traitement

## Traitement non chirurgical

Indiqué en cas de lésions partielles ou aiguës, concernant plutôt les ruptures proximales [18]. Il repose sur [14] :
                           
                              •
                              une période de repos sportif de 6 semaines avec anti-inflammatoires et cryothérapie [5] ;
                           
                           
                              •
                              une protection contre les contraintes en valgus de 6 semaines ;
                           
                           
                              •
                              un travail en rééducation d’emblée des amplitudes de l’épaule, des muscles de la coiffe et des stabilisateurs de la scapula ;
                           
                           
                              •
                              un renforcement progressif des muscles fléchisseurs-pronateurs, dès disparition des douleurs ;
                           
                           
                              •
                              une correction des mécanismes du lancer et de la chaîne cinétique, dès disparition des douleurs ;
                           
                           
                              •
                              plusieurs auteurs rapportent un apport de l’injection de plasma riche en plaquettes (PRP) [17], avec un taux de retour au sport de 88 % en 12 semaines [19].

En revanche, les injections de corticostéroïdes sont déconseillées en raison des préoccupations concernant leur potentiel effet néfaste sur les tissus locaux [13].

## Traitement chirurgical

Indiqué en cas d’échec du traitement conservateur ou chez les athlètes souhaitant poursuivre une carrière sportive. La reconstruction du LCM utilise le plus souvent le tendon du palmaris longus.

La technique initiale décrite par Jobe en 1986 reste le gold standard historique [20]. Elle entraîne toutefois une morbidité sur les muscles fléchisseurs et pronateurs dont on a vu précédemment le rôle stabilisateur en valgus, et oblige à une transposition du nerf ulnaire. Des modifications techniques ont ensuite été proposées, épargnant les fléchisseurs-pronateurs [21,22], mais imposent toujours une transposition du nerf ulnaire et peuvent être techniquement difficiles, notamment sur la réalisation et la position des tunnels. La Docking technique offre l’avantage de réduire la complexité des tunnels huméraux et faciliter la mise en tension de la greffe, ne nécessite pas de geste ulnaire mais remplace une reconstruction à 3 brins par une reconstruction à 2 brins [23]. Ces techniques sont utilisées en routine et sont choisies par l’opérateur en fonction de leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.

Conseils techniques :
                           
                              •
                              exposition : une dissection limitée des fléchisseurs et pronateurs est essentielle pour optimiser la stabilité dynamique du coude ;
                           
                           
                              •
                              nerf ulnaire : éviter au maximum les manipulations améliore les résultats cliniques [22] ;
                           
                           
                              •
                              tunnels : le point de sortie inférieur du tunnel huméral doit s’assurer d’obtenir une greffe isométrique ;
                           
                           
                              •
                              position de la greffe : une réparation des ligaments natifs est préférable dans tous les cas pour s’assurer que la greffe soit extra-synoviale et diminuer le retard de cicatrisation lié aux médiateurs inflammatoires ;
                           
                           
                              •
                              stock osseux : en cas de reprise chirurgicale ou d’insuffisance du tubercule sublime (ancienne fracture…) une fixation par vis d’interférence est préférable.

# Réhabilitation postopératoire

La récupération s’étend sur 12 à 18 mois :
                        
                           •
                           postopératoire initial : immobilisation en flexion à 60° pendant 5 à 7 jours puis relais par attelle articulée limitant la flexion les six premières semaines. Travail actif du poignet, du coude et de l’épaule débuté d’emblée ;
                        
                        
                           •
                           à 6 semaines : début du renforcement musculaire progressif, en évitant le stress en valgus jusqu’à 4 mois postopératoire ;
                        
                        
                           •
                           programme de lancer progressif à partir du 4e mois ;
                        
                        
                           •
                           retour au geste de lancer à 70 % de la puissance à partir de 8 mois ;
                        
                        
                           •
                           retour compétitif à partir de 1 an.

# Résultats cliniques

La reconstruction du LCM a permis à 80–90 % des athlètes de revenir au même niveau de compétition [9,22–26]. Le taux de neurapraxie ulnaire rapporté est de 2 à 3 % [23]. Les techniques ont évolué, avec une diminution des complications nerveuses et une optimisation de la stabilité dynamique.

# Conclusion

L’insuffisance du LCM est une pathologie majeure du coude des sportifs, en particulier des lanceurs. Son diagnostic repose sur l’histoire clinique, l’examen physique et l’IRM. Le traitement initial est souvent conservateur, mais la chirurgie est indiquée en cas d’échec chez les athlètes. L’évolution des techniques chirurgicales et des protocoles de réhabilitation a permis une amélioration significative du taux de retour au sport.