Quand la médecine du travail produit des données

L'histoire de l'enquête Sumer entre enjeux de production de
connaissances et enjeux de légitimation professionnelle

*When Occupational Medicine Produces Data: The History of the Sumer Survey and its Stakes, between Generating New Knowledge and Professional Legitimation*

Blandine Barlet, Sarah Memmi et Nicolas Sandret

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OpenEdition
Journals

Édition électronique

URL : https://journals.openedition.org/travailemploi/13965

DOI : 10.4000/12546

ISSN : 1775-416X

Éditeur

DARES - Ministère du Travail

Édition imprimée

Date de publication : 1 avril 2022

Pagination : 175-199

ISSN : 0224-4365

Référence électronique

Blandine Barlet, Sarah Memmi et Nicolas Sandret, « Quand la médecine du travail produit des données », *Travail et Emploi* [En ligne], 169-170-171 | 2022, mis en ligne le 01 août 2024, consulté le 10 décembre 2024. URL : http://journals.openedition.org/travailemploi/13965 ; DOI : https://doi.org/10.4000/12546

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# Quand la médecine du travail produit des données

L'histoire de l'enquête Sumer entre enjeux de production de connaissances et enjeux de légitimation professionnelle

Blandine Barlet*, Sarah Memmi**, Nicolas Sandret***

L'histoire de l'enquête *Surveillance médicale des expositions des salariés aux risques professionnels (Sumer)* témoigne de tensions propres à la production de chiffres en santé au travail. Le protocole de recueil de données imaginé par l'Inspection médicale du travail (IMT) s'appuie sur des enquêteurs non professionnels : des médecins du travail volontaires qui, en s'impliquant, prouvent la pertinence d'un système de veille au plus près du terrain. En devenant une référence nationale dans le domaine des expositions aux risques professionnels, Sumer doit faire face à des critiques scientifiques et politiques, notamment de la part des syndicats patronaux. Pour répondre à ces critiques, l'enquête gagne en qualité statistique et en légitimité grâce à un pilotage scientifique de plus en plus présent. Née d'une volonté conjointe de l'IMT et de statisticiens de produire des données en lien direct avec les observations des médecins du travail, l'enquête Sumer a contribué à redéfinir les contours de l'activité de ces derniers, au-delà même de leur rôle de veille. Les récentes évolutions du système de prévention remettent cependant en cause les conditions de recueil de données, en même temps que la place des médecins dans ce dispositif.

L'enquête Sumer (*Surveillance médicale des expositions des salariés aux risques professionnels*) constitue aujourd'hui une source majeure de données sur l'exposition des travailleurs aux facteurs de risques. Nous proposons ici de retracer l'histoire de cet instrument en remontant à sa création, à la fin des années 1970, période au cours de laquelle les conditions de travail deviennent en France un objet de réflexion,

<footnote>* IRTEM et Université Paris-Dauphine, IRISSO; bbarlet@irtem.fr.</footnote>

<footnote>** Direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) au moment de la rédaction de l'article ; sarahmemmi@hotmail.fr.</footnote>

<footnote>*** Dares ; nicolas.sandret@gmail.com.</footnote>
et leur amélioration, une cible de l'action publique. La production de données sur les conditions de travail et la santé au travail apparaît alors nécessaire aussi bien dans une optique de dévoilement que de prévention (GOLLAC, VOLKOFF, 2010; CARTIER et al., 2019). Cependant, la manière de « mettre en chiffres » ce domaine complexe soulève des questions techniques et méthodologiques ayant trait à la légitimité statistique des données produites. Elle met au jour aussi des questions politiques qui reflètent et réactivent les tensions entre partenaires sociaux autour de la santé et des conditions de travail.

Comparée aux autres dispositifs de veille en santé au travail, Sumer propose une enquête complète car elle interroge dans le détail tous les types d'expositions professionnelles (organisationnel, chimique, physique et biologique) et questionne en parallèle le vécu subjectif des salariés sur leurs conditions de travail et leur santé. Le protocole déployé et l'accompagnement des médecins enquêteurs permettent de garantir une analyse statistique fiable de tous les aspects des conditions de travail, de leurs intrications et de leurs répercussions sur la santé<fnref n="1" />. Au terme des premières campagnes, Sumer devient en premier lieu un outil reconnu d'objectivation des risques chimiques, au plus près du travail réel, et parvient, grâce à un questionnaire toxicologique didactique, à guider les médecins vers une plus grande vigilance sur ces risques. Puis, au fil des éditions et des évolutions méthodologiques inspirées par les critiques dont elle a fait l'objet, l'enquête s'impose comme un instrument de production de connaissances incontournable dans le champ de la santé au travail, y compris sur les problématiques de risques organisationnels.

Pourtant, la trajectoire de cet instrument est loin d'être linéaire et les porteurs successifs de l'enquête ont travaillé à obtenir la viabilité et la légitimité scientifiques dont elle dispose aujourd'hui, dans des contextes imposant une mise en question constante. On assiste, en interne, à une évolution des équilibres de pouvoirs entre l'Inspection médicale du travail (IMT) et le Service d'études et de statistiques du ministère du Travail (SES), qui devient la Direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) en 1993, tous deux porteurs de l'enquête et, en externe, à l'évolution de leurs positionnements respectifs sur le territoire plus large de la santé au travail. Au moment de la mise en place de l'enquête, l'IMT dispose de moyens propres et est régulièrement consultée par la Direction générale du travail (DGT), à laquelle elle est directement rattachée, sur les évolutions réglementaires de la médecine du travail. L'enquête Sumer confirme et prolonge le rôle « moteur » de cette instance dans la mise en place d'une veille en santé au travail, aux niveaux national et local (DAUBAS-LETOURNEUX, 2008). Dès le départ, l'IMT est épaulée par des statisticiens du ministère du Travail pour penser le protocole et assurer un accompagnement des enquêteurs volontaires, mais ce double pilotage (« métier » et statistique), précieux

<footnote n="1">1. Pour chaque édition de l'enquête Sumer depuis 1994, les différents questionnaires ainsi que d'autres ressources afférentes (bibliographie des articles réalisés à partir des données collectées, guide de collecte) sont accessibles en ligne sur le site de la Dares. L'édition 2016-2017 est ainsi disponible ici : https://dares.travail-emploi.gouv.fr/enquete-source/la-surveillance-medicale-des-expositions-des-salaries-aux-risques-professionnels-2, consulté le 31 mai 2024.</footnote>
pour la qualité des données et l'engagement des médecins enquêteurs, repose sur un
équilibre dont on verra qu'il est instable et remis en cause par le déclin progressif du
poids politique de l'IMT.

Par ailleurs, l'analyse de cette trajectoire impose de porter attention aux évolutions
qui touchent à l'infrastructure professionnelle de l'enquête : Sumer est marquée par les
mutations de la médecine du travail et par les contraintes qu'elles induisent pour celles
et ceux qui la pratiquent. Le recueil des données est en effet effectué par des médecins
du travail volontaires, pendant les visites médicales périodiques. La réforme des études
médicales de 1982 élève ce mode d'exercice salarié, peu prestigieux jusque-là, au rang
de spécialité médicale à part entière, mais les médecins du travail restent en quête de
reconnaissance (PIOTET et al., 1997). L'enquête Sumer se présente alors, dès la fin des
années 1980, comme un dispositif de production de connaissances en santé au travail,
mais aussi comme un dispositif de légitimation professionnelle. Pour ses détracteurs
au contraire, le fait de reposer sur des médecins du travail constitue une source de
délégitimation du dispositif d'enquête, si bien qu'il est difficile de mesurer en quoi la
légitimité attribuée ou non aux médecins du travail en tant qu'enquêteurs volontaires
aura une influence sur la réputation de l'enquête. De plus, ni le groupe professionnel,
ni le contexte d'exercice ne sont figés : le protocole de l'enquête Sumer, sa mise en
œuvre et son évolution sont tributaires des évolutions des conditions d'exercice de la
médecine du travail, en constante réforme ces dernières décennies.

La trajectoire de l'enquête Sumer permet d'envisager conjointement l'évolution
de la médecine du travail et celle de la place de l'Inspection médicale du travail et des
services d'enquête et de statistiques du ministère du Travail. Elle permet de mettre
au jour les conséquences concrètes de ces changements sur un instrument puissant de
production de connaissances en santé au travail et d'éclairer la fragilité de sa position
actuelle.

À partir d'une grande diversité de matériaux (encadré méthodologique), cet article
retrace tout d'abord la genèse de l'enquête Sumer et la façon dont ce projet mobilise
alors les médecins du travail. En suivant l'évolution de l'enquête, de ses protago-
nistes<fnref n="2" /> et des enjeux successifs auxquels la production de données chiffrées en santé
au travail les confronte, il analyse les différentes modalités d'intrication de l'histoire
de la médecine du travail et de celle de l'enquête.

<footnote n="2">2. Les auteurs remercient très chaleureusement les différentes équipes *Sumer* et les acteurs impliqués dans cette enquête.</footnote>
ENCADRÉ

# Méthodologie de l'enquête

Cette recherche se fonde sur différents matériaux.

Premièrement, les différentes archives de l'enquête Sumer depuis les années 1980 (comptes rendus de réunions, documents de collecte, bilans des différentes éditions, publications, etc.) ont permis de retracer son évolution. Deuxièmement, des entretiens semi-directifs ont été menés en 2018 et en 2019 auprès de dix acteurs « historiques » de cette enquête, issus de différents horizons institutionnels et disciplinaires : des chercheurs (statisticiens, épidémiologistes, ergonomes), des médecins inspecteurs régionaux du travail (MIRT) ou encore des partenaires sociaux nous ont raconté leur propre vécu de l'histoire de Sumer et la façon dont ils s'y sont investis. Nous précisons alors à la fin de l'extrait de l'entretien « membre de l'équipe Sumer ».

Enfin, ce travail s'appuie sur une post-enquête portant sur les conditions concrètes de la collecte de Sumer 2017. À partir d'un corpus de 65 entretiens réalisés auprès des acteurs de la santé au travail (médecins, infirmières, secrétaires, directions), elle interroge la manière dont les participants ont vécu leur implication dans la dernière campagne et dans la mise en place du nouveau protocole d'enquête (BARLET, 2020). Nous précisons alors « entretien post-enquête ».

# La genèse de Sumer, l'enquête de la médecine du travail

La mise en place de l'enquête Sumer interroge les modalités pertinentes de production de connaissances sur les expositions professionnelles, et pose notamment la question des acteurs légitimes pour documenter le plus précisément et exhaustivement possible ces expositions.

Une fois identifié le besoin d'un recueil de données au plus près du terrain dans le courant des années 1970, des réformes successives du système de prévention concourent à positionner le médecin du travail comme un acteur incontournable de la veille en santé au travail. À la fin des années 1970, l'IMT et son réseau régional de médecins (médecins inspecteurs régionaux du travail ou MIRT) ont un certain poids politique. Les MIRT sont directement rattachés aux directions du travail et sont chargés de « surveiller et aider à l'application correcte des dispositions législatives et réglementaires prescrites par le Code du travail, concernant la prévention des risques d'atteinte à la santé du fait du travail et la protection de la santé des travailleurs » (MALADRY, TORDJMAN, 2018, p. 547). Leur fonction se décline en un nombre important de tâches, parmi lesquelles le contrôle des services de santé au travail, qu'ils soient propres à une entreprise ou interentreprises (SSTI), et l'animation scientifique des médecins du travail, en particulier pour ce qui relève de la veille sanitaire : les MIRT organisent par exemple des événements scientifiques et développent des études et recherches sur la santé au travail en impliquant les médecins du travail. Du point
de vue de l'IMT, l'enquête Sumer permet de guider et d'accompagner les médecins vers de nouvelles pratiques, mais aussi de valoriser un positionnement spécifique à la médecine du travail : un double accès à la connaissance des conditions de travail *via* le discours des salariés et *via* l'étude des milieux de travail.

## Les conditions d'émergence d'une enquête reposant sur les médecins du travail

Le mouvement social de mai 1968 et ses suites, ainsi que les transformations du monde du travail, au sein duquel le salariat devient prépondérant, contribuent à faire émerger la problématique des conditions de travail dans l'agenda politique du début des années 1970 (MARICHALAR, PITTI, 2013 ; GEERKENS et al., 2019). Progressivement, cette problématique s'institutionnalise avec, notamment, en 1973, la création de l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact) et la création de commissions d'amélioration des conditions de travail pour les entreprises de plus de 300 salariés.

Face à ces évolutions sociales et politiques, le Conseil national de la statistique (CNS) estime que la connaissance chiffrée des conditions de travail, qui s'appuie alors principalement sur les bilans d'accidents et de maladies professionnels publiés par la branche « travailleurs salariés » de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS) et sur des enquêtes ponctuelles du ministère du Travail, est insuffisante et que d'autres dispositifs doivent être créés. Un groupe de travail présidé par l'ergonome Alain Wisner<fnref n="3" /> est alors mis en place pour réfléchir aux moyens d'atteindre une meilleure connaissance statistique des conditions de travail.

Dès la fin des années 1970, l'emploi apparaissant prioritaire, le contexte social et politique devient moins favorable à la thématique. Cependant, la dynamique est lancée et quelques chercheurs et chercheuses au sein du ministère du Travail, comme le statisticien Serge Volkoff et l'économiste Anne-Françoise Molinié, puis le sociologue Michel Gollac, s'attellent à construire un « nouveau système statistique ». Pour éviter l'écueil du « fétichisme des nombres » (VOLKOFF, MOLINIÉ, 2010, p. 176), ces scientifiques s'entourent d'acteurs de terrain, notamment des ergonomes, pour aboutir à une première enquête *Conditions de travail* en 1978 (BUÉ et al., 2004). Malgré un discours ambiant célébrant des avancées liées notamment à la mécanisation et à l'automatisation, leur objectif est de souligner le maintien de la pénibilité des conditions du travail et la nécessité de les améliorer :

> « À cette époque, on parlait de “fin des pénibilités”, d’“usine sans hommes” mais pour nous, c’était important de montrer que ce n’était pas que du passé. Ça se voit dans le design de *Conditions de travail* et de *Sumer*, qui sont très focus sur les ouvriers et le travail manuel. »

*(Membre de l'équipe Sumer, septembre 2018)*

<footnote n="3">3. Médecin et ergonome, Alain Wisner est considéré comme l'un des fondateurs du courant d'ergonomie dit « de langue française », qui se concentre sur l'activité et sur l'analyse du travail réel.</footnote>
Par la suite, deux évolutions de la médecine du travail favorisent une réflexion en faveur du recours aux médecins du travail comme pourvoyeurs de données. Sur le versant individuel du suivi de santé, l'arrêté de 1977 sur les surveillances médicales spéciales (SMS) permet aux médecins de consacrer davantage de temps à certaines catégories de salariés reconnus comme étant exposés à des produits ou à des situations de travail pouvant générer des dommages sur leur santé. Sur le versant collectif, un décret de 1979 oblige les médecins à consacrer un tiers de leur temps de travail à une action préventive en milieu de travail, soit, par exemple, des visites de locaux, des études de postes, des enquêtes après accident ou maladie professionnelle (toutes sont alors englobées sous le terme de « tiers temps »). Les pratiques de prévention, jusqu'ici fondées sur les consultations cliniques, s'en retrouvent bouleversées.

Une partie des médecins inspecteurs ainsi que l'adjointe au directeur de l'IMT jugent la liste des situations impliquant une classification en SMS très restrictive : aucune surveillance spéciale par exemple des salariés soumis à des mouvements répétitifs à cadence élevée, ni des professionnels du soin soumis à des risques infectieux n'est envisagée. Ces médecins décident donc d'entamer un travail de mise en lumière des situations de travail qui exposent les salariés à des risques pour leur santé et leur sécurité et qui ne font pas pour autant l'objet ni d'une SMS, ni d'un tableau de maladie professionnelle, alors même que le chef de l'IMT, le D' Armand Rothan, connu pour ses positions conservatrices, se montre frileux vis-à-vis de cette démarche dont il ne partage pas les objectifs politiques. Avec l'aide du SES (Service des études et des statistiques), et notamment de Serge Volkoff, quatre médecins inspecteurs mettent alors au point un questionnaire « test » proposé aux médecins du travail des régions dans lesquelles ils exercent (les régions Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur [PACA] et Basse-Normandie). Le questionnaire est élaboré à partir du contenu de l'arrêté de 1977 et des risques repérés dans les tableaux de maladies professionnelles 4 , mais ses concepteurs lui gardent la possibilité de relever des expositions n'appartenant à aucune des catégories proposées.

« Le questionnaire s’appuyait sur leur outil de travail, l’idée était de se servir des outils que les médecins connaissaient et qu’ils utilisaient pour ne pas les sortir de leur routine. »

(Membre de l'équipe Sumer, novembre 2018)

Lors de cette première campagne de 1982-1983, qui a valeur de test de faisabilité, des salariés convoqués pour leur visite périodique sont tirés au sort selon un pas de tirage prédéfini, puis sont soumis au questionnaire. Le test s'avère positif pour ses instigateurs car les données recueillies par les médecins permettent d'identifier des situations de travail à risques non prises en compte par la législation :

<footnote n="4">4. Les résultats de ce questionnaire-test, avant tout un test de faisabilité, ne sont ni analysés ni valorisés en tant que tels mais font simplement l'objet d'une restitution par les médecins inspecteurs aux médecins participants issus des régions impliquées.</footnote>
> « L'intérêt, ce n'était pas tant les résultats, que juste de voir la faisabilité. Les petits risques rares commençaient à être vus, même avec 4000 questionnaires. Donc on s'est dit qu'avec un échantillon dix fois plus gros, on verrait plein de choses. »
(Membre de l'équipe *Sumer*, septembre 2018)

Le principe de la mise en place d'une enquête impliquant davantage de médecins est donc validé et suscite un certain engouement que l'on peut attribuer à l'alternance politique de 1981, qui contribue à marginaliser la ligne politique du D² Rothan. Cependant, la spécificité des enquêteurs, médecins du travail, est source de controverses, qui opposent notamment le groupe de travail de *Sumer* à certains universitaires en médecine du travail. En effet, ces professeurs de médecine du travail émettent des doutes quant aux capacités des médecins à faire le relevé des produits chimiques présents dans chaque situation investiguée. Derrière cette critique d'apparence anodine se dissimule une opposition de fond sur la légitimité à produire des connaissances scientifiques en santé au travail en dehors de l'Université :

> « Tout d'un coup, l'Inspection médicale faisait un truc qui pouvait faire concurrence à leurs travaux universitaires en épidémiologie. »
(Membre de l'équipe *Sumer*, novembre 2019)

L'Inspection médicale se positionne ainsi pour la première fois sur la production et la diffusion de connaissances scientifiques, malgré le monopole qu'en avaient les universitaires. Elle commence parallèlement à financer et à chapeauter des projets de recherche pour asseoir ce positionnement scientifique : des médecins du travail en exercice portent et valorisent ces projets.

## *Sumer* 1987: l'expertise du médecin du travail au cœur de l'enquête

Au début des années 1980, Martine Aubry, d'abord directrice adjointe du cabinet du ministère du Travail puis nommée directrice du travail (depuis 2006, on parle de Direction générale du travail), décide de réitérer l'enquête. Pour ce faire, elle positionne le D² Marianne Saux, une des chevilles ouvrières du test et par ailleurs médecin inspecteur d'Île-de-France, auprès du chef de bureau chargé des risques professionnels, afin de lui donner davantage de marge de manœuvre et d'autonomie qu'elle n'en avait au sein de l'IMT. Le projet d'enquête de 1987 est donc mis en œuvre à partir des principes du test de faisabilité de 1982. Les médecins inspecteurs investis présentent l'enquête à l'ensemble des médecins inspecteurs du travail de France. Dix régions se mobilisent et, au total, 600 médecins du travail participants enquêtent auprès d'environ 50 000 salariés<fnref n="5" />. Si l'enquête ne s'étend pas encore à toutes les régions, elle couvre en revanche déjà tous les profils de salariés (du secteur privé) et tous les types d'exposition.

<footnote n="5">5. La durée de l'enquête a été fixée à six mois et le nombre de questionnaires à 100 par médecin, nombre qui sera restreint par la suite. Pour cette période, aucune donnée n'est disponible sur le profil des médecins participants.</footnote>
L'enjeu est de construire des données qui soient jugées fiables, à partir d'une méthode d'enquête qui n'a pas encore fait ses preuves. Le protocole de recueil de données *Sumer* repose en effet sur un pari : celui que les médecins du travail sont à même de devenir des enquêteurs spécialisés sur les risques professionnels et les conditions de travail. Les MIRT impliqués affirment non seulement que les médecins du travail sont capables de produire des données valables sur l'exposition aux risques professionnels, mais également que ces données seront précieuses *justement* du fait de la spécificité de la méthodologie d'enquête. L'équilibre à tenir est alors délicat : à partir d'un protocole assez léger pour être utilisé et maîtrisé par le plus grand nombre de médecins, il faut pouvoir produire des statistiques solides sur les risques professionnels.

Les résultats de l'enquête de 1987 font apparaître un décalage frappant entre le nombre de salariés déclarés en surveillance médicale spéciale (SMS) par les employeurs et celui, bien plus élevé, qui, d'après les expositions relevées par les médecins participants, devrait en bénéficier. Cet écart peut s'expliquer par le caractère négocié de la SMS, entre l'employeur et le médecin. On l'a vu, la réglementation sur la SMS permet au médecin du travail de disposer de plus de temps face à des situations d'exposition jugées complexes ou dangereuses : il bénéficie réglementairement d'une heure par mois pour 20 employés, ou 15 ouvriers, ou 10 salariés déclarés en SMS. Pour le patronat, qui conteste les résultats de cette première enquête, les médecins participants instrumentaliseraient *Sumer* dans le but d'augmenter le temps dévolu au médecin par salarié suivi. Cette première controverse s'accompagne d'une critique qui devient récurrente au fil des campagnes : celle du principe du volontariat des enquêteurs, qui aurait pour conséquence de recruter une forte proportion de médecins « militants », exagérant volontiers les expositions aux risques professionnels.

De plus, une critique scientifique majeure de l'enquête de 1987 se focalise sur son approche des risques professionnels, à laquelle on reproche de mêler la question des *expositions* à celle de l'état de santé des individus. Les situations d'énonciation inévitablement fluctuantes (le salarié est-il en bonne santé le jour où il répond au questionnaire ? Vient-il d'obtenir une promotion ? etc.) viendraient perturber l'objectivité des données recueillies. Dans le rang même des statisticiens sympathisants de l'enquête, la fragilité scientifique d'un dispositif reposant sur des médecins est pointée par une personne impliquée, comme le relate son collègue en entretien :

> « Il interrogeait le fait de “faire des statistiques sur un sujet aussi complexe avec des médecins qui ne sont pas des scientifiques”. Il utilisait une image telle que “vous êtes encore en train de faire de la statistique avec un vélo alors que d'autres ont déjà un moteur”. »

(Membre de l'équipe *Sumer*, septembre 2018)

Comment en effet s'assurer que les médecins du travail respectent le protocole proposé ? Face à ces doutes et à ces critiques, le D^r^ Rothan estime que l'enquête doit être arrêtée car elle ne vaut pas les investissements qu'elle exige. En revanche, le Service des études et des statistiques (SES) du ministère du Travail soutient le fait de
poursuivre Sumer. Les porteurs de Sumer décident de rechercher un avis éclairé sur le protocole d'enquête et sur sa pertinence en mobilisant un sociologue, Nicolas Dodier, qui va interroger les pratiques des médecins du travail concernant à la fois les SMS et le recueil de données. En analysant la façon dont les médecins enquêteurs appréhendent ce rôle, l'étude de N. DODIER (1990; 1993) valorise l'expertise des médecins du travail. Le sociologue parle d'une « greffe de l'outil Sumer sur la pratique médicale » (1990, p. 14) et montre que, si cette « greffe » ne prend pas de la même manière pour tous les médecins, le jugement médical s'avère indispensable pour repérer ce qu'il appelle des « représentants des risques », c'est-à-dire des éléments caractéristiques d'une situation de travail donnée signalant un risque probable ou potentiel (par exemple la présence de poussières ou de fumée, du port de charges lourdes, etc.). Toute une palette de « représentants », plus ou moins « forts », permet alors aux médecins d'élaborer un jugement médical sur l'existence d'un risque pathogène.

L'étude de N. DODIER (1990 ; 1993) soutient la validité des résultats de Sumer et
ouvre la voie à une consolidation de l'enquête. Un conseil scientifique est alors créé
autour du projet d'une nouvelle campagne, avec notamment la mobilisation en 1992 de
Marcel Goldberg, épidémiologiste de l'Institut national de la santé et de la recherche
médicale (Inserm), dont la légitimité dans le milieu académique et la renommée à
l'international appuient la réputation de Sumer. La réponse aux critiques se révèle
donc à la fois scientifique et politique : en consolidant la méthodologie, il s'agit de
positionner le médecin du travail comme un acteur clé de la veille en santé au travail
et de la prévention.

La rupture de 1994: vers une consolidation de l'enquête

Au regard de ces éléments, le comité scientifique et la nouvelle équipe Sumer,
composée notamment de Marie-France Cristofari, statisticienne du SES ayant participé
à l'enquête de 1987, et du D² Nicolas Sandret, médecin inspecteur en Île-de-France,
posent des principes qui vont perdurer pour les éditions à venir.

Cette étroite collaboration entre les statisticiens et l'IMT joue alors un rôle capital dans le gain en légitimité de l'enquête. Une des critiques scientifiques majeures faite à l'édition de 1987 portait sur une confusion possible entre l'état de santé du salarié répondant et les expositions professionnelles effectives à des risques. Les critiques patronales portaient quant à elles sur la place prise par la subjectivité de l'enquêteur et du répondant au moment de la passation du questionnaire alors que l'idée est d'objectiver les expositions présentes sur le poste de travail du salarié enquêté, en écartant le « point de vue » du salarié et celui du médecin. Il s'agit uniquement de repérer les expositions auxquelles le poste est soumis et de les quantifier (en matière de durée et d'intensité, pour les produits chimiques) selon des critères les plus factuels possibles.

L'enquête de 1994 propose un changement de paradigme : la méthodologie est ajustée pour que les réponses donnent une image du travail réel. L'enquête de 1987 se référait au « travail habituel », qui dépend de la représentation que le sujet se fait de son
travail et pouvait donc entraîner une exagération ou, au contraire, une minimisation de certains risques traditionnellement associés à une activité. Afin de gagner en précision, le comité scientifique de l'enquête de 1994 décide de s'intéresser aux expositions identifiées lors de la dernière semaine travaillée. De plus, il élabore un questionnaire fermé qui ne se réfère plus ni à l'arrêté de 1977 ni aux listes de maladies professionnelles. Ce nouveau projet d'enquête est expertisé et validé par Marcel Goldberg et son équipe de l'Inserm. Grâce à l'impulsion de l'équipe Sumer et à un appui politique du D² Saux qui, entretemps, a succédé au D¹ Rothan à la tête de l'Inspection médicale, toutes les régions de la métropole participent, ainsi que, pour la première fois, la Mutualité sociale agricole (MSA). Le nombre de médecins participants double par rapport à 1987 : 1 200 médecins du travail rendent environ 50 000 questionnaires<fnref n="6" />.

L'enquête Sumer 1994 s'inscrit dans un mouvement de légitimation, voire de construction, du métier de médecin du travail. Face au modèle européen de prévention, plus techniciste, Marianne Saux et les MIRT qui promeuvent Sumer veulent conforter le système français dans lequel les médecins sont des acteurs incontournables de la prévention. Le discours que portent les MIRT face aux médecins lors des réunions de formation sur l'enquête est entendu et repris à leur compte par ces derniers comme un élément de motivation, comme en témoigne cet extrait d'entretien :

> « Pouvoir évaluer notre action, je pense que c'était important au niveau national parce que la médecine du travail était un petit peu sur la corde raide à un moment donné. [Le médecin inspecteur] nous disait que vraiment ces enquêtes étaient nécessaires pour qu'au niveau du ministère... qu'on fasse connaître un peu notre utilité, faire savoir ce qu'était le milieu du travail quoi, sortir des statistiques... Et je trouve que c'est un bon moyen de faire connaître notre action. »

(Entretien post-enquête, médecin du travail, octobre 2017)

Comme on le verra dans la deuxième partie, l'enquête guide aussi les pratiques médicales dans un objectif de veille. Alors que pour l'enquête de 1987, les médecins se référaient à des grilles préétablies de risques relativement connus, pour la première fois, le questionnaire de 1994 comporte une liste d'expositions à des situations de travail, à des contraintes organisationnelles ou à des produits chimiques. Il oblige ainsi les médecins à interroger des risques qu'ils écartaient habituellement *a priori* et donc à acquérir une expertise de repérage des risques plus large. Typiquement, les aspects concernant l'organisation du travail, comme les contraintes horaires et le rythme de travail, qui n'entrent ni dans le cadre des SMS, ni dans celui des maladies professionnelles, ne faisaient pas l'objet de questionnements systématiques. Le processus d'enquête donne désormais l'occasion aux médecins enquêteurs de se pencher sur ces questions.

Les résultats de l'enquête Sumer 1994 permettent ainsi de souligner que les expositions aux contraintes physiques fortes, telles que le bruit, la station debout prolongée, la manutention manuelle de charges, les mouvements répétitifs, concernent toujours

<footnote n="6">6. La période de l'enquête, qui était de six mois en 1987, a été réduite à trois mois en 1994 ; c'est pourquoi, malgré le plus grand nombre d'enquêteurs, le nombre de questionnaires rendus avoisine toujours les 50 000.</footnote>
un grand nombre de salariés. Mais l'enquête a surtout mis pour la première fois en
lumière l'ampleur de l'exposition aux produits cancérogènes : elle touche en 1994 un
million de salariés. Ce chiffre, qui fait la une de la presse généraliste, oblige les pouvoirs
publics, les préventeurs et les partenaires sociaux à penser ce risque et à organiser sa
prévention. Des chercheurs de l'Inserm se saisissent des résultats de Sumer sur les
produits chimiques pour élaborer une matrice emploi/exposition permettant, en fonction
d'un secteur ou d'un métier donné, d'identifier les expositions potentielles à certains
produits chimiques (GUÉGUEN et al., 2004). Ces mêmes données sont également uti-
lisées pour une matrice emploi/exposition européenne pour les cancérogènes (VINCENT
et al., 1999). Enfin, pour la première fois, Sumer permet d'évaluer le nombre de salariés
exposés à un risque biologique. Ces résultats, publiés dans les Premières synthèses du
service d'études du ministère du Travail, devenu la Dares, dans les Documents pour le
médecin du travail édités par l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), ainsi
que, plus marginalement, dans les Archives des maladies professionnelles, posent une
base de réflexion pour la prévention s'appuyant sur le travail réel, en cohérence avec
les concepts développés par l'ergonomie de langue française. Leur diffusion lors du
colloque du cinquantenaire de la médecine du travail et lors du congrès international
de santé au travail de Stockholm en 1998 a contribué à asseoir l'enquête.

Une enquête qui consolide sa légitimité face aux critiques
(2003-2010)

L'édition 2003 de Sumer s'inscrit dans un contexte où les demandes sur la santé au
travail se font de plus en plus pressantes de la part de l'État, qui a besoin de chiffres pour
guider sa politique de prévention, et des partenaires sociaux. Dans ce cadre, l'équipe
de l'enquête s'élargit. Du côté de la Dares, qui a créé un département « conditions de
travail et santé » (dont l'économiste Thomas Coutrot devient responsable), deux statis-
ticiennes et un expert sur les redressements statistiques viennent la renforcer. L'équipe
de médecins inspecteurs, très impliquée dans l'enquête les premières années, s'étoffe
aussi autour du D² Nicolas Sandret, devenu l'un des référents principaux de Sumer. Le
comité scientifique s'étoffe lui aussi et contribue à asseoir l'enquête en l'ancrant à la
fois dans les champs professionnel et institutionnel de la médecine du travail et de la
prévention, et dans le champ académique <fnref n="7" /> Sumer devient ainsi une référence nationale
sur les expositions des salariés aux risques professionnels, renforçant de ce fait à la

<footnote n="7">7. Le comité scientifique était composé, à la veille de l'enquête de 2003, de représentants des médecins du travail (4), de la Mutualité sociale agricole (MSA, 3), de la faculté de médecine (3), de l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS, 4), du Centre interservices de santé et de médecine du travail en entreprise (CISME, 1), de l'Institut national de la veille sanitaire (INVS, 2), de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM, unités 88 et 149, 4), de la direction des hôpitaux (1), du Centre d'études de l'emploi – Centre de recherches sur l'expérience, l'âge et les populations au travail (CEE-CREAPT, 1), du Conservatoire national des arts et métiers (CNAM, 1), de la Dares (5), de la Direction des relations de travail (DRT, bureau CT4, 1).</footnote>
fois l'adhésion des médecins et les attaques de la part des organisations patronales. Sa réédition donne à voir la façon dont ses instigateurs ont répondu aux critiques et ont fait face aux évolutions qui s'imposaient.

## Un élargissement de l'enquête pour répondre à des préoccupations croissantes autour de la santé mentale

Dans le courant des années 1990, les questions de santé psychique au travail s'accentuent dans le débat social et médiatique, avec notamment la parution de l'ouvrage *Souffrance en France* de Christophe DEJOURS (1998) et les travaux d'ergonomie en langue française autour d'Alain WISNER (1999). Or, dans le questionnaire *Sumer* de 1994, l'organisation du travail était abordée principalement *via* les contraintes horaires et de rythme de travail, ce qui est rapidement apparu insuffisant au vu des connaissances disponibles. Au sein du comité scientifique, ce sont notamment l'ergonome Catherine Teiger et le D^r^ Philippe Davezies qui encouragent une prise en compte plus fine des contraintes organisationnelles dans *Sumer*.

En juin 2000, le bilan de l'enquête 1994 ainsi que les objectifs pour la nouvelle édition qui aura lieu en 2003 sont présentés au comité scientifique, à la suite de quoi Nicole Guignon, nouvelle coordinatrice de l'enquête pour la Dares, propose d'introduire un questionnaire auto-administré autour de deux aspects : les risques psychosociaux et l'état de santé des salariés, réintégrant ainsi un point de vue subjectif sur les situations de travail.

Cette suggestion suscite de vifs échanges parmi les instigateurs de *Sumer*. En novembre 2000, l'équipe de pilotage présente un projet de questionnaire auto-administré. Dans la partie relative aux risques dits « psychosociaux » (RPS), la volonté d'introduire le questionnaire de Karasek^8^ sur la tension au travail semble faire consensus. Ce questionnaire ne mesure en effet pas le stress en lui-même mais les facteurs de risques, et en cela, il est en ligne avec l'orientation de l'enquête *Sumer*. En revanche, les questions sur l'état de santé déclenchent une ferme opposition des représentants de l'Inserm, qui soulignent la difficulté à établir un lien de causalité entre l'auto-évaluation des salariés sur leur problème de santé (état dépressif, douleurs articulaires, problèmes de sommeil, maux de tête, etc.) et leurs conditions de travail. Les épidémiologistes sont attentifs aux nombreux biais induits par les modes de vie (par exemple, le fait de fumer et de développer un cancer) et craignent que les résultats de ce questionnaire ne posent des problèmes d'interprétation.

L'équipe *Sumer* doit se positionner dans cette controverse et choisit de revenir sur ses principes de 1994. Ses protagonistes estiment que l'enquête n'a pas vocation à établir des causalités et ajoutent que les effets des RPS sur la santé sont quasi

<footnote n="8">8. Le questionnaire de Karasek est un auto-questionnaire reconnu internationalement qui évalue la charge psychologique, le degré d'autonomie et le soutien social. Le croisement de ces données permet d'identifier une population dite en « job strain », c'est-à-dire ayant une forte charge psychologique et peu de marges de manœuvre.</footnote>
instantanés et le résultat direct des conditions de travail : en introduisant un ques-
tionnaire d'ordre psychosocial, des questions sur la santé s'imposent, les deux étant
difficilement dissociables. La nouvelle édition retient donc finalement bien un auto-
questionnaire, proposé à titre exploratoire à la moitié des enquêtés. Pour prendre en
compte les réticences exprimées par les épidémiologistes, les questions sur l'état de
santé du salarié restent très générales et n'impliquent pas de relevé de pathologies
précises : il ne s'agit pas d'opérer des liens causaux entre la santé et les expositions.
L'auto-questionnaire propose une échelle d'évaluation par le salarié de son propre état
de santé et de l'influence du travail sur celui-ci.

Cette démarche expérimentale apporte des résultats sur les facteurs de risques, tels que décrits par les salariés interrogés dans le cadre de l'enquête Sumer 2003, qui ont déjà pu être exploités (BUÉ et al., 2008). Les enquêtes suivantes intègrent donc l'auto-questionnaire pour tous les salariés, qui devient alors l'un des moyens pour l'enquête de prendre en compte la santé mentale.

L'adhésion croissante des médecins du travail à l'enquête Sumer

L'ampleur que prend l'enquête au cours des années 2003-2010 vient d'un renfor-
cement du questionnaire, en réponse à une demande sociale, mais aussi et surtout d'une
adhésion croissante des médecins du travail. En 2003, le champ de l'enquête est étendu
à La Réunion et à la fonction publique hospitalière, et 1 800 médecins sont volontaires
pour la faire passer. En 2010, elle intègre la fonction publique territoriale et une partie
de la fonction publique d'État. Cette campagne atteint alors le niveau de participation
maximal de 2 400 médecins volontaires, soit près d'un tiers de la profession.

Les acteurs qui portent l'enquête parviennent durant cette période à fédérer des énergies autour de ce projet, d'une part, en mobilisant des volontaires et en mettant en place leur accompagnement et, d'autre part, en organisant la valorisation des données recueillies : les forces de frappe respectives de l'IMT et de la Dares permettent à l'enquête de continuer de gagner en légitimité et en notoriété. La campagne de collecte de données constitue un moment clé au cours duquel les MIRT apparaissent comme un point d'ancrage pour les médecins enquêteurs. Chargés de veiller à la bonne marche des services de santé au travail, à l'élaboration des plans régionaux de santé et à l'organisation de la mission de veille sanitaire, les MIRT sont très présents dès le début de la campagne de collecte : ils assurent la promotion du dispositif au sein des SSTI et sont dans la plupart des cas les premiers à informer les médecins du travail de la mise en place au niveau régional de la nouvelle édition de Sumer. Ainsi, les MIRT sont des relais locaux qui permettent d'atteindre les médecins et de les mobiliser<fnref n="9" />.

Les médecins enquêteurs sont en outre de mieux en mieux accompagnés grâce à un
recrutement et à un suivi formalisés. L'équipe de pilotage nationale (mixte Dares/IMT)
les informe, les forme, les outille et les accompagne à toutes les étapes de la collecte.

<footnote n="9">9. Pour la fonction publique d'État, il s'agit de « médecins coordinateurs ».</footnote>
Elle met en place des demi-journées de formation pour les mobiliser, leur présenter le protocole et les modalités de tirage au sort et les familiariser avec les questionnaires. Les médecins reçoivent un guide de collecte, des exemplaires de questionnaires et un support de formation. Le guide, rédigé avec l'appui de deux experts en toxicologie pour la partie risque chimique<fnref n="10" />, leur apporte des précisions sur le questionnaire. Ces éléments encouragent et facilitent la participation des médecins, car non seulement ils offrent un cadre sécurisant pour la durée de l'enquête, mais aussi et plus généralement, ils contribuent à l'enrichissement de leur pratique.

On l'a vu, le D^r Marianne Saux et, autour d'elle, les médecins inspecteurs impliqués dans *Sumer* servent un objectif de promotion de la médecine du travail. Pour eux, il est utile de nourrir les pratiques existantes :

> « La médecine du travail était mal vue, puis avec les réflexions menées au sein d'associations ou de syndicats, avec les travaux de Dejours, il y a eu une montée en puissance de ce que pouvait faire la médecine du travail. Les gens de ma génération, on a porté et vécu ça. »

(Membre de l'équipe Sumer, novembre 2019)

Le guide *Sumer* a comme objectif secondaire d'aider les médecins du travail à construire un tiers temps mis à profit pour une meilleure connaissance des conditions de travail, alors même que son contenu, souvent opaque car à la discrétion de chaque médecin, gagne à être valorisé. L'enquête va au-delà de la mise en lumière des pratiques existantes et vise à construire de nouveaux « automatismes », y compris durant les visites. De fait, les médecins participants mentionnent jusqu'à présent la dimension formatrice de *Sumer*, permettant une familiarisation avec des enjeux qu'ils ne maîtrisaient pas dans leur pratique routinière :

> « Je trouve qu'en termes de méthodologie, pour quelqu'un qui arrive... On voit dans le questionnaire la manière dont on devrait faire à chaque fois finalement, hein, en fonction des risques. Donc je trouve que ça a le mérite d'appuyer ce qu'on ne nous apprend pas à la faculté [...]. Le guide est tout à fait bien fait, surtout au niveau risques chimiques ; moi, c'était quasiment mon livre de chevet [elle rit], je pense qu'il y a eu un groupe de travail très efficace. Ça apprend aussi à être un peu synthétique et rapide : la durée d'exposition, les protections collectives... d'acquérir certains automatismes. »

(Entretien post-enquête, médecin du travail, janvier 2018)

Comme dans d'autres contextes professionnels, la démarche de quantification redéfinit l'activité de ceux qui la mettent en œuvre, avec une visée normative (BOUSSARD, 2005). L'expertise des médecins sur les conditions de travail alimente l'enquête, mais en retour, celle-ci, dont le questionnaire est conçu par des spécialistes

<footnote n="10">10. Il s'agissait de Raymond Vincent de l'INRS et du docteur Robert Garnier, dont les expertises sont reconnues et régulièrement mobilisées par diverses instances, notamment par l'Inserm ou l'Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail), sur la toxicité des éthers de glycol ou du cadmium.</footnote>
de chaque grande famille de risques, alimente la pratique des médecins. En proposant un canevas de questions à poser aux salariés, Sumer a ainsi contribué à homogénéiser, dans une certaine mesure, les pratiques des médecins du travail et à élargir leur champ de questionnements, notamment sur la partie organisationnelle. Au fil des campagnes de collecte, de nombreux médecins du travail en ont bénéficié.

Une enquête renforcée à la suite des critiques des organisations patronales

La reconnaissance de Sumer, la poursuite du repérage des expositions aux produits
cancérogènes et, plus récemment, les données chiffrées sur l'organisation du travail et
le vécu du salarié ont eu tendance à exacerber les critiques méthodologiques émanant
du patronat. Celles-ci vont conduire in fine à une démarche de légitimation de l'enquête
qui va renforcer sa qualité statistique.

Dès la présentation du projet de l'enquête Sumer au Conseil supérieur de la pré-
vention en 1994, les organisations patronales ont remis en cause sa qualité scientifique
(RIVALIN, SANDRET, 2015). En dépit de la validation de Marcel Goldberg concernant
le protocole et la qualité statistique, ces critiques se sont poursuivies jusqu'à l'édition
de 2010. Les difficultés majeures pour Sumer ont toutefois vraiment démarré en 2007.
Lors de la Conférence sociale tripartite sur les conditions de travail, le représentant du
Mouvement des entreprises de France (Medef) et celui de la Confédération générale
des petites et moyennes entreprises (CGPME) se sont opposés de façon virulente
à Antoine Magnier, directeur de la Dares, qui présentait le dossier sur les données
d'enquête. Dans un courrier du 21 décembre 2007 transmis par le Medef au ministre
du Travail de l'époque (Xavier Bertrand), puis à l'équipe de l'enquête Sumer, Laurence
Parisot considère que « Sumer ne présente pas les garanties de sérieux suffisantes » et
déplore que l'enquête « mélange une enquête d'opinion auprès des salariés et l'avis
d'expert des médecins du travail. Ainsi, les réponses des salariés peuvent être modulées
ou modifiées par le médecin du travail qui est également l'enquêteur ». Elle demande
alors, au cours de l'élaboration de l'édition 2010, « que Sumer soit améliorée afin que
ses résultats soient scientifiquement validés » et établit une série de propositions pour
faire une autre enquête.

En documentant les expositions principales par secteur d'activité, Sumer élargit
les connaissances disponibles sur les risques inhérents à tel ou tel type d'activités et
renforce alors la nouvelle obligation dite « de sécurité de résultats » des employeurs<fnref n="11" />,
ce qui a pu contribuer aux crispations patronales vis-à-vis de l'enquête. Le Medef
s'oppose donc à celle-ci en formulant trois principales critiques. La première porte
encore et toujours sur le principe du volontariat, qui induirait un « biais statistique »
dans la collecte des données car les médecins volontaires surestimeraient le nombre

<footnote n="11">11. Depuis 2002, un arrêt de la Chambre sociale de la Cour de cassation contraint les employeurs à mettre en œuvre des moyens de prévention adéquats pour les risques qu’ils ne peuvent ignorer. Une plus fine connaissance des expositions par secteur professionnel a donc des conséquences sur l’état des connaissances disponibles sur lequel se base la jurisprudence.</footnote>
de salariés exposés. Comment répondre à cette critique alors que le principe du volontariat est au cœur de la méthodologie de Sumer ? L'enquête étant considérée comme chronophage et complexe, s'appuyer sur des médecins tirés au sort pourrait entraîner, de la part de ces derniers, une faible participation ou un investissement moindre dans la démarche de recueil de données, avec des conséquences sur la qualité de celles-ci.

Le volontariat est donc conservé, mais l'équipe s'attache à évaluer l'existence et l'ampleur d'un éventuel biais. Dans cette optique, et à la demande du Medef, une expérimentation doit permettre d'objectiver une éventuelle surestimation des expositions signalées par les médecins volontaires, en faisant participer des médecins tirés au sort<fnref n="12" />. Les résultats ne sont qu'indicatifs au vu de la très faible participation des médecins tirés au sort pour l'expérimentation<fnref n="13" />. Ces derniers signalent dans les mêmes proportions que les médecins volontaires la présence d'expositions, mais dans des proportions plus faibles les expositions longues<fnref n="14" />. L'enquête se dote également depuis 2010 d'un « questionnaire médecin » approfondi visant à comparer les profils des médecins participant à Sumer à ceux des médecins qui n'y participent pas<fnref n="15" /> et à corriger par un redressement statistique les différences. Les résultats montrent des différences assez peu significatives entre les profils des médecins participant à Sumer et ceux de l'ensemble des médecins du travail.

La deuxième critique émanant du patronat porte sur la mesure de l'exposition au risque, que le point de vue subjectif du médecin du travail biaiserait. Depuis le départ, l'une des principales craintes exprimées par les représentants patronaux concerne l'exposition aux produits chimiques, qui serait amplifiée par les enquêteurs. Pour désamorcer ces craintes, les tenants de l'enquête avaient, dès 1994, dépêché une enquête complémentaire intitulée *Hygiène industrielle*: les salariés interrogés par les médecins du travail dans le cadre de Sumer étaient interrogés à nouveau par des hygiénistes industriels de l'équipe du professeur Bergeret, professeur de médecine du travail à Lyon. En dépit de résultats concluant à la concordance des réponses, les critiques ont persévéré et ce travail a été renouvelé en 2003 et en 2010¹⁶ pour en consolider les résultats.

La troisième critique concerne le fait que les médecins du travail pourraient influencer les salariés dans leurs réponses. L’effet des interactions inévitables entre

<footnote n="12">12. Des médecins de quatre régions (Île-de-France, Centre, Rhône-Alpes et Nord-Pas-de-Calais) sont ainsi tirés au sort. On leur propose ensuite le protocole de collecte de base : formation et collecte des données.</footnote>

<footnote n="13">13. Seuls 21 médecins tirés au sort, soit 11 % de cet échantillon, ont accepté de participer à l'enquête.</footnote>

<footnote n="14">14. Les médecins non volontaires ont attribué des durées d'expositions très faibles (inférieures à deux heures par semaine) pour près de la moitié des expositions repérées. On peut faire l'hypothèse que les non-volontaires se sont contentés de repérer la présence d'expositions sans chercher à en quantifier précisément la durée hebdomadaire.</footnote>

<footnote n="15">15. Les questions portent sur les caractéristiques démographiques des médecins, le service dans lequel ils exercent et la participation à Sumer.</footnote>

<footnote n="16">16. Bien que n'étant plus un sujet de controverse, l'enquête *Hygiène industrielle* a été refaite en 2010 par l'équipe de l'Institut interuniversitaire de médecine du travail de Paris Île-de-France. Des entretiens téléphoniques ont été menés auprès des salariés déjà enquêtés, exposés à des risques chimiques et volontaires pour être réinterrogés. Les résultats de cette enquête ont été rendus publics par la Dares dans le bilan de l'enquête Sumer 2010.</footnote>
médecins et patients est pourtant encadré par le protocole d'enquête : le questionnaire distingue le questionnement direct sur le vécu du salarié (via l'auto-questionnaire), le recueil par le médecin des réponses du salarié sur l'organisation de son travail, et enfin le questionnement expert sur les contraintes physiques, chimiques et biologiques. Ces éléments liés aux aléas de l'intersubjectivité sont également pris en compte lors des analyses des données et rappelés dans les publications.

Ces critiques reflètent surtout une crainte vis-à-vis des données produites, en particulier celles relatives aux expositions chimiques, le scandale de l'amiante ayant montré qu'elles pouvaient recouvrir des enjeux très importants sur le plan sanitaire, mais aussi financier. Ces critiques ont, malgré elles, pour effet de renforcer Sumer, qui adapte sa méthodologie et soigne sa légitimité pour mieux y faire face.

En dépit des contestations patronales, le directeur général du travail (Jean-Denis Combrexelle), en accord avec le directeur de la Dares, Antoine Magnier, décide de ne pas décaler le démarrage de la nouvelle édition 2010. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce choix. Premièrement, l'enquête Sumer bénéficie à cette époque d'une solide légitimité scientifique et sociale, qui s'appuie notamment sur la réputation des acteurs qui l'ont mise en œuvre et sur la composition de son comité scientifique, qui regroupe un socle institutionnel large et établi. Elle est devenue l'une des enquêtes de référence du ministère sur les expositions professionnelles et ses résultats sont fréquemment cités. Appuyée par les syndicats de salariés, l'enquête jouit également d'un large soutien des médecins du travail et des préventeurs en général, qui auraient pu se mobiliser en cas d'abandon de la part des institutionnels. Deuxièmement, les arguments avancés à l'époque par Thomas Coutrot et l'ensemble de l'équipe Sumer, qui compte des statisticiens de l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), concernant la validité scientifique de l'enquête et ses garanties méthodologiques, ont joué en faveur du maintien du dispositif en dépit des critiques. Enfin, d'autres acteurs de l'enquête expliquent également qu'il était impossible pour la haute administration, après le scandale de l'amiante au sujet duquel certains hauts fonctionnaires du ministère du Travail avaient été interrogés par les juges, de justifier l'arrêt d'une enquête qui permettait, enfin, d'évaluer l'ampleur des expositions à l'amiante et à d'autres produits tout aussi toxiques :

> « Sumer était devenue LA référence du ministère sur les expositions professionnelles. Les chiffres ont beaucoup circulé, il aurait fallu bien légitimer son arrêt. Sa notoriété était également liée à la réputation de Volkoff, de Gollac et son comité scientifique assez indiscutable, avec une assise institutionnelle large. Il y a une légitimité scientifique et sociale forte construite autour de ces enquêtes. C'était donc difficile de faire ça discrètement. Mais ce n'est pas suffisant pour maintenir des enquêtes qui s'opposent au pouvoir économique. Le truc décisif, c'est l'épée de Damoclès judiciaire. »

(Membre de l'équipe Sumer, décembre 2018)

Pour répondre durablement aux critiques et asseoir sa légitimité, l'équipe de l'enquête Sumer décide d'obtenir le « label d'intérêt général et de qualité statistique »
auprès du comité concerné. C’est l’occasion d’améliorer la méthodologie mise en œuvre, que ce soit au niveau du protocole de collecte, des opérations parallèles de validation du protocole, des résultats ou encore des traitements statistiques. Dans le cadre de la procédure Cnis (Conseil national de l’information statistique), un comité de suivi composé des partenaires sociaux est créé afin de favoriser le dialogue régulier avec les concepteurs de l’enquête. En dépit de ses particularités, Sumer a ainsi pu entrer dans le cercle des enquêtes françaises labellisées et reconnues du service statistique public français en obtenant son premier label en 2008.

Progressivement, c'est donc ce que Sumer a offert comme pistes et outils, pour la recherche comme pour la prévention, qui a motivé les porteurs de l'enquête et les a poussés à persévérer dans la quête d'une pleine légitimité statistique, concrétisée par le label du Cnis en 2008. Cette mutation n'a pu se faire qu'au prix d'un basculement dans la gouvernance de l'enquête : la Dares a peu à peu pris la main et, ce faisant, a amené l'enquête vers davantage de légitimité statistique, à la fois grâce aux statisticiens de l'équipe et au label obtenu. Parallèlement, l'Inspection médicale du travail, en perte de vitesse politique, est accaparée par les réformes du système de prévention et les MIRT disposent de moins de temps pour s'impliquer dans l'enquête. Or le défi des campagnes suivantes sera précisément de parvenir à continuer à mobiliser les médecins (et de conserver les médecins inspecteurs comme relais) dans un contexte où leur mode d'exercice se reconfigure profondément et où l'accès aux données de terrain ne peut donc plus se faire dans les mêmes conditions qu'au début de l'enquête.

## L'adaptation de l'enquête face aux changements récents des réglementations de la santé au travail

Le renforcement statistique de l'enquête laisse moins de prises à l'opposition patronale, qui s'atténue lors de la campagne 2010. Cependant, l'enquête doit faire face aux réformes successives de la médecine du travail, dont les évolutions interrogent plus largement l'avenir des dispositifs de veille en santé au travail. La connaissance des salariés et des postes de travail qu'ont les médecins les positionne de manière privilégiée pour cette mission mais cette dernière est ébranlée par les réformes. De plus, initialement, les médecins définissaient seuls leurs priorités, leurs directions se contentant de leur fournir les moyens de les mener à bien. Depuis 2012, la définition des missions de santé au travail incombe également aux SSTI qui les emploient. Ainsi, en théorie, la mission de veille est étendue à de nombreux acteurs de la prévention, organisés en équipes pluridisciplinaires, « animées et coordonnées » par le médecin du travail. Dans les faits, la mise en place de la veille est peu développée. Les SSTI, confrontés à un déficit de médecins, organisent désormais leur offre aux entreprises à la manière de prestataires privés (BARLET, 2019). La priorité n'est donc pas donnée à la mission de veille. Individuellement, les médecins restent libres de participer à l'enquête mais ils disposent de moins de temps et de latitude pour le faire.
Une démédicalisation des dispositifs de veille en santé au travail ?

Jusqu'en 2010, Sumer s'appuie sur les examens périodiques prévus dans les agendas des médecins et que ces derniers parviennent globalement à respecter, malgré une charge de travail importante. L'enquête de 2010 et plus encore celle de 2016-2017 se déroulent dans un contexte de changements importants pour la médecine du travail. La réforme de 2004 espace les visites périodiques obligatoires (l'intervalle passant d'un à deux ans) et incite les entreprises qui souhaitent conserver une visite annuelle à déclarer leurs salariés comme devant bénéficier d'une surveillance médicale renforcée (SMR, anciennement surveillance médicale spéciale). Alors que la profession souffre d'une pénurie de main-d'œuvre et que les effectifs de salariés suivis augmentent, les médecins du travail ont tendance à adresser en priorité leurs convocations aux salariés en SMR ou à ceux dont les expositions (ou l'état de santé) justifient un suivi. De plus, la part des visites à la demande (des salariés ou des employeurs) augmentant, une difficulté croissante à réaliser les visites systématiques prévues par la réglementation, sur lesquelles se fonde l'enquête Sumer dès l'origine, apparaît :

> « Tant qu'on pouvait se baser sur l'hypothèse que tous les salariés venaient en visite car c'était obligatoire, ça allait, mais maintenant que c'est très différent, ça pose problème. Le problème dans Sumer, c'est que les salariés [exposés] sont ceux qui viennent en visite médicale et on ne sait pas pourquoi ils viennent. »

(Entretien équipe Sumer, mars 2019)

À partir de 2010, ce biais est pris en compte dans le redressement de l'enquête, afin d'éviter que la population enquêtée ne soit pas, de fait, surexposée. En 2012, un décret porte à deux ans l'intervalle entre deux visites pour tous les salariés avec la possibilité d'allonger celui-ci par une dérogation de la Direction régionale des entreprises de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (Direccte). Il instaure aussi la possibilité d'entretiens infirmiers dérogatoires, en alternance avec les visites médicales. Les médecins travaillant en équipe avec des infirmiers leur délèguent le suivi périodique des salariés les moins exposés. Ils ne peuvent donc plus tirer au sort les salariés, comme dans les enquêtes précédentes, les agendas des infirmiers et ceux des médecins étant disjoints et les populations reçues ayant des degrés d'exposition différents. Le protocole d'enquête de Sumer 2010 n'est donc plus adapté à ces nouvelles situations.

Ces constats et l'intérêt toujours fort des médecins du travail pour Sumer conduisent à des réflexions pour esquisser un nouveau protocole d'enquête qui prendrait en compte les nouvelles contraintes pour l'édition 2017. Le comité scientifique se mobilise et, à l'initiative des MIRT, des groupes de réflexion régionaux sont également mis en place. Au terme de ces échanges, le protocole est adapté. Les médecins ou les équipes qui souffrent de retard dans leurs convocations peuvent désormais effectuer un tirage au sort parmi l'ensemble des salariés qui leur sont attribués : ils effectuent alors des visites spécifiques dans le cadre de l'enquête Sumer (COUTROT et al., 2018). Cependant, dans un contexte où toutes les demandes de visites ne sont pas honorées faute de temps, la
convocation « au hasard » d'un seul salarié en visite périodique apparaît arbitraire et occasionne parfois des tensions (BARLET, 2020):

> « Dans des entreprises auxquelles je ne donnais aucune visite périodique, là j'en prends trois, et en plus je les garde super longtemps... Je leur ai dit que c'était tiré au sort, que c'était le hasard. Mais sur des grosses boîtes, il y a toujours un responsable pour me dire : "Ah ben, comme par hasard ça tombe sur lui", et j'ai senti qu'il y avait une sorte de suspicion. "Il a dû demander à être reçu pour se plaindre. "

(Entretien post-enquête, médecin du travail, décembre 2018)

En cours de collecte, la législation évolue encore avec la suppression de l'obligation de suivi médical des salariés non identifiés comme étant exposés à des risques particuliers – ils peuvent alors être vus tous les quatre ans par une infirmière (loi du 8 août et décret du 27 décembre 2016). Les médecins rencontrés ayant participé à la dernière collecte, déjà dans des conditions difficiles, affirment alors ne pas pouvoir se projeter pour une prochaine campagne, dans des conditions qu'ils imaginent encore plus problématiques.

Parallèlement, l'évolution de l'IMT et de son poids politique reflète celle, plus globale, de la santé au travail dans le débat public. Collaborateurs des inspecteurs du travail sur le volet de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT/MP), les médecins inspecteurs étaient directement rattachés au directeur régional du travail et régulièrement consultés pour l'élaboration des politiques de prévention. L'instance disposait également d'un budget propre et donc d'une certaine autonomie. À partir de 2010, les Direccte regroupent plusieurs services déconcentrés de l'État, parmi lesquels l'ancienne Direction régionale du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle (DRTEFP). Les MIRT sont alors rattachés au pôle « travail » et descendent ainsi d'un échelon hiérarchique. Ils perdent également leur budget et ne sont plus invités à discuter les textes de lois, ce qui nourrit chez eux un sentiment de « déclassement » :

> « Le poids de l'aspect médical est mis de côté, il n'est plus prioritaire, on est plus sur le champ du rapport de force politique et des positionnements du directeur du travail. »

(Membre de l'équipe Sumer, décembre 2019)

Paradoxalement, plus la thématique de la santé au travail prend de l'importance politique et s'institutionnalise, moins les médecins en sont partie prenante. Dans un tournant caractéristique du nouveau management public, la problématique est techniciisée et transférée à des agences nationales portant une forte légitimité scientifique : d'abord, le département santé au travail de l'InVS (Institut national de veille sanitaire), puis l'Afsset (Agence française de sécurité sanitaire, de l'environnement et du travail), et enfin l'Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail) et Santé publique France. Ces acteurs sont des concurrents de taille, y compris pour les services ministériels qui produisent des données de veille et craignent de se voir déposséder d'enquêtes comme Sumer.
À l'inverse, l'Inspection médicale, tout comme la médecine du travail mais de manière plus aiguë encore, peine à recruter : en 2010, 41 postes sur 76 en France ne sont pas pourvus. La diversité des missions et le manque de moyens et de reconnaissance rendent cette position d'autant moins attractive que les postes de médecins du travail sont nombreux et leurs salaires plus intéressants. Ce manque de moyens financiers et humains compromet la mission de veille qui incombe aux MIRT (FAYNER, 2010). L'enquête échappe alors dans une certaine mesure à l'Inspection médicale du travail qui avait tant contribué à sa mise en place et qui, à partir de 2010, a désormais moins de poids dans les décisions qui la concernent.

## L'enquête 2017 et ses suites: quel avenir pour la veille en santé au travail ?

Lors de la campagne 2017 de l'enquête, les médecins participants ont la possibilité de faire appel à d'autres professionnels pour les aider à remplir les questionnaires, notamment les intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP, qui peuvent être des ergonomes, des toxicologues, des psychologues ou des techniciens hygiène, sécurité, environnement [HSE]) et les infirmières. La post-enquête sur le protocole de collecte de 2016-2017 montre que les conditions de travail des médecins affectent à la fois leur mobilisation et le déroulement du recueil de données. Ainsi, la post-enquête indique que si le travail de convocation, d'organisation des visites et d'accueil est effectué par les assistantes médicales et que le recueil des données peut être réparti entre médecins et infirmières, l'engagement dans l'enquête est alors plus important.

Pour ce qui est du recueil d'informations complémentaires sur le lieu de travail, précieux pour les risques chimiques en particulier, les médecins se font rarement aider. D'une part, la présence d'IPRP pouvant se déplacer sur le lieu de travail n'est pas garantie dans tous les services de santé au travail (SST) et, d'autre part, les médecins ne se sentent pas le droit de mobiliser ce personnel pour la veille sanitaire, car il n'y est pas habituellement affecté et qu'il est déjà très accaparé par d'autres missions (BARLET et al., 2019).

Contraintes dans l'organisation de leur activité, les médecins le sont également par des conditions d'exercice difficiles. La part accrue de visites de reprise après arrêt maladie, de visites à la demande ou d'inaptitude contribue, de fait, à les maintenir dans le cabinet médical pour gérer des situations individuelles dégradées, en aval des risques professionnels. Dans ce contexte, la priorisation des tâches et des missions ne dépend pas de chaque individu et de sa vision de ce qu'est ou devrait être le métier, mais s'inscrit dans des problématiques collectives, dont les SST et leurs directions donnent le ton (BARLET, 2019). Des conditions de travail inadéquates, et notamment l'absence de collaborations réellement aidantes, peuvent décourager les médecins d'effectuer leur mission de veille.

À moins que le médecin inspecteur compétent sur leur secteur ne fasse pression ou qu'une direction de service volontariste ne leur donne des moyens dédiés, les médecins se sentent souvent peu soutenus dans cette mission de veille. Même quand ils s'y investissent, l'enquête *Sumer* n'est pas forcément leur premier choix, car il existe des
enquêtes moins coûteuses en temps ; selon les témoignages de médecins participants, *Sumer* nécessite entre 45 minutes et une heure par salarié, contre une dizaine de minutes pour l'enquête *Évolutions et relations en santé au travail (EVREST)*, dont le questionnaire tient sur un recto verso. Ainsi, la campagne *Sumer* de 2017 enregistre une baisse importante du nombre de médecins volontaires et du nombre de salariés enquêtés<fnref n="17" />, malgré l'élargissement de l'enquête à l'ensemble des départements d'outre-mer (DOM) et de la fonction publique d'État. La dynamique de l'enquête *Sumer*, comme celle des autres dispositifs de veille en santé au travail reposant sur la mobilisation des médecins du travail, a donc été affectée par les réformes successives de la médecine du travail.

Parallèlement à ces difficultés, des logiciels se développent dans les SST, permettant de collecter des informations sur les conditions de travail et la santé des salariés à partir des données recueillies lors des consultations ou dans les fiches d'entreprises, en utilisant un thésaurus harmonisé. Les directions des SST ont depuis longtemps l'ambition d'en extraire des données sans occasionner de travail additionnel au médecin ou aux équipes. Or, si le thésaurus est un outil nécessaire à l'harmonisation du recueil des données, son utilisation nécessite d'être accompagnée par un protocole précis et homogène, qu'il est impossible d'exiger pour toutes les visites, étant donné la charge de travail des médecins. De plus, les données recueillies pendant la visite médicale ne peuvent pas être exhaustives. Elles sont principalement centrées sur les expositions susceptibles d'avoir des effets délétères sur la santé des salariés, et risquent de ce fait d'être lacunaires et de mauvaise qualité, en dépit de la taille importante de l'échantillon.

Ces nouveaux dispositifs sont donc loin de pouvoir remplacer les différentes enquêtes existantes dont, nous l'avons vu à travers l'exemple de *Sumer*, les protocoles sont travaillés, rodés, adaptés, et leurs enquêteurs accompagnés, parfois durant des décennies.

Une nouvelle enquête *Sumer* est en préparation pour 2025 avec un protocole qui évolue pour pouvoir s'inscrire au mieux dans l'activité du médecin du travail et de son équipe. Elle sera toujours basée sur le volontariat du médecin et de son équipe et avec un questionnaire fermé, mais elle sera annualisée et seuls 10 questionnaires par équipe médicale seront demandés, quand auparavant il leur fallait en rendre 30 remplis en trois mois.

L'empilement des données de plusieurs années consécutives permettra de constituer une base de données équivalente aux éditions précédentes pour produire des résultats par secteur d'activité, famille professionnelle, région, etc.

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Lancée à la fin des années 1970, l'enquête *Sumer* a contribué à mettre en lumière l'activité de veille en santé au travail effectuée par les médecins du travail. Dans le même temps, elle a permis à ces derniers de nourrir leurs pratiques médicales, grâce

<footnote n="17">17. 1 243 médecins participants ont enquêté auprès de 30 000 salariés.</footnote>
notamment à ce qu'ils ont découvert en renseignant les questionnaires de l'enquête. Comme le souhaitaient ses instigateurs, l'enquête a produit des chiffres utiles à la prévention et aux préventeurs, grâce à un protocole pointu, capable de décrire les conditions de travail et les expositions aux risques.

Cependant, les relations entre production des connaissances et légitimation du groupe professionnel ne se sont pas nouées sans heurts. L'Inspection médicale du travail a été un acteur incontournable d'une production de connaissances fondée sur le travail des médecins du travail mais, dans le cas de Sumer, la formalisation progressive du protocole de recueil de données a renforcé le poids des acteurs non médicaux. La dynamique positive entourant l'enquête n'aura en effet pas suffi à orienter les différentes évolutions du système de prévention dans le sens d'un renforcement du rôle du médecin du travail. Si les connaissances produites ont gagné en légitimité avec le temps, grâce à un cadre scientifique en constante adaptation face aux critiques qui lui sont adressées, et si les médecins du travail ont pu y glaner certaines rétributions symboliques, la profession dans son ensemble ne s'est pas retrouvée confortée dans son rôle de veille. Les réformes successives ont redéfini la place des médecins en santé au travail et le territoire professionnel propre des médecins du travail a été l'objet de constants ajustements, fruits de « conflits de juridictions » (ABBOTT, 1986) avec les groupes professionnels avec lesquels ils collaborent (BARLET, 2019).

L'histoire récente de l'enquête Sumer reflète notamment les difficultés des médecins du travail à continuer à assumer leur mission de veille et, plus généralement, leur mission de prévention. Leur expertise des conditions de travail reposait en effet sur le double accès via les consultations et via les actions en milieu de travail. Or c'est aujourd'hui une pluralité d'acteurs qui couvrent ces domaines : les IPRP secondent les médecins sur le volet collectif et les infirmières sur le volet individuel. Le médecin doit donc animer cette équipe pluridisciplinaire ; concentrant dans les faits son action sur les visites problématiques, il n'a désormais que peu de temps pour observer les conditions de travail et rencontrer des salariés bien portants. Le nouveau protocole de Sumer pour 2025 est pensé pour contrer les effets sur l'enquête de cette reconfiguration de l'activité des médecins du travail et de leurs équipes, notamment grâce à une annua- lisation qui allège et facilite le recueil de données. Il s'agit également de composer avec un éclatement de l'expertise en mobilisant davantage de professionnels différents pour pouvoir obtenir des données – en espérant que le glissement vers un système plus technique et éloigné du terrain et de ses problématiques concrètes ne vienne pas à bout de la production, par les acteurs de la prévention, de données chiffrées pertinentes sur les conditions de travail. Dans tous les cas, les SSTI et leurs directions devront être davantage impliqués dans cette démarche de veille et donner les moyens aux équipes médicales de s'investir pour que perdure cet outil d'observation stratégique des conditions de travail.
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