Le conflit fémoro-acétabulaire de type came est une source fréquente de douleur antérieure de hanche. Ce conflit se retrouve plus souvent chez les hommes et les athlètes. Sa prévalence augmente avec l’âge. La came primaire se développe lors de la fermeture de la physe pendant la période de l’adolescence lors d’activités sportives soutenues et répétées. La came secondaire peut survenir suite à une épiphysiolyse de la tête fémorale, la maladie de Legg-Calvé-Perthes ou des traumatismes. Le bilan radiographique (bassin et hanche), l’arthro-IRM de hanche et la coxométrie scanographique permettent d’évaluer la localisation et la sévérité de la came. L’augmentation de l’angle alpha et la diminution de l’offset cervico-céphalique antérieur sont les deux principaux paramètres radiologiques associés à une came. Le traitement est conservateur en première intention, incluant l’adaptation des activités, la rééducation fonctionnelle et les infiltrations. En cas d’échec, une chirurgie par arthroscopie de hanche ou une chirurgie à ciel ouvert avec luxation chirurgicale de la hanche permettent la correction de la came, afin de lever le conflit. Les résultats sur la symptomatologie et le retour au sport sont bons. En revanche, il n’est pas encore établi si sa résection permet de diminuer le risque de dégénérescence arthrosique à long terme.

Cam-type femoro-acetabular impingement (FAI) is a frequent cause of anterior hip pain. It is more common in athletes and men. Its prevalence increases with age. Primary cam develops at physeal closure in adolescence, during sustained and repeated sporting activities. Secondary cam can occur following slipped capital femoral epiphysis, Legg-Calvé-Perthes disease or trauma. Standard radiographs of the pelvis, hip arthro-MRI and CT coxometry are used to assess the location and intensity of cam. Increased alpha angle and decreased head-neck offset are the two main radiological parameters associated with cam. Treatment is conservative in the first instance, including modification of activities, physical therapy and infiltrations. If conservative treatment fails, hip arthroscopy or hip dislocation surgery can be used to correct the cam. The results in terms of symptomatology and return to sport are good. However, it has not yet been established whether resection of the cam reduces the risk of hip osteoarthritis in the long term.

# Introduction

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) est une cause fréquente de douleur antérieure de hanche chez les athlètes. Plusieurs types de CFA sont classiquement décrits comme un effet came, un effet pincer, un effet subspine ou un trouble des torsions fémorales. Le type came est marqué par un comblement de la jonction cervico-céphalique du fémur proximal, entraînant un conflit avec l’acétabulum lors des mouvements de flexion et rotation interne de hanche.

La morphologie came est fréquente dans la population générale asymptomatique, entre 14 % et 24 % [1–4]. Cette morphologie est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. On la retrouve entre 14 % et 29 % chez les hommes et entre 3 % et 6 % chez les femmes [2,3,5]. Elle est également quantitativement plus élevée chez l’homme, en hauteur et en volume. Elle est également plus fréquente chez les athlètes [6].

L’âge est associé avec la prévalence de la came, avec sa prévalence qui augmente rapidement durant l’adolescence [6]. La came se forme à l’adolescence, juste avant la fermeture de la physe. Ceci a été montré dans l’étude de Siebenrock en 2013 sur des jeunes athlètes de hockey sur glace qui ont présenté un développement de la came, avec un angle de 49° avant la fermeture de la physe et un angle alpha de 58° après la fermeture de la physe [7]. Ainsi, la came se développe avant ou pendant la fermeture de la physe dans la plupart des cas [6].

# Came primaire

Des facteurs intrinsèques et environnementaux ont été identifiés dans le développement de la came idiopathique. Les facteurs intrinsèques incluent la morphologie de la hanche et les facteurs génétiques, les facteurs environnementaux et une pratique sportive intensive.

## Morphologie de la hanche

Les paramètres morphologiques de la hanche comprennent la rétroversion du cotyle, la diminution de l’angle cervico-diaphysaire du fémur (coxa vara) et la diminution de l’incidence pelvienne. Ces paramètres ont été montrés comme des facteurs de risque de développer une came [8–11].

## Facteurs génétiques

Des facteurs génétiques peuvent prédisposer au développement de la came. Une étude a comparé les frères et sœurs de patients traités pour un CFA avec un groupe témoin. Il a été retrouvé que les frères et sœurs ont un risque 2,8 fois plus élevé de développer une came [12].

## Activités sportives

La pratique sportive intensive à l’adolescence est associée au développement d’une came. Une étude comparant un groupe de jeunes sportifs avec un angle alpha de 60° et un groupe contrôle avec un angle alpha de 47° a montré que les athlètes avaient 10 fois plus de risque de développer une came [13]. Une méta-analyse récente a retrouvé un risque augmenté entre 2 et 8 fois de développer une came dans la population sportive [6]. Si la prévalence de la came dans la population asymptomatique est entre 14 % et 24 %, la prévalence de la came dans une population de jeunes sportifs asymptomatiques est beaucoup plus élevée, allant jusqu’à 75 % [14–17]. La participation à une activité sportive plus précoce, notamment avant l’âge de 12 ans, pourrait être associée à un risque de développer une came [18].

La morphologie came se développe au moment de la fermeture physaire, résultant d’une extension de l’épiphyse fémorale distalement le long du col fémoral (Fig. 1
                        ). L’extension épiphysaire est fortement associée avec le développement de la came [6].

L’intensité de la pratique sportive est un facteur de risque de développement d’une came. Une corrélation est retrouvée entre un angle alpha augmenté et l’intensité sportive [19]. Ainsi, une relation dose-réponse a été démontrée [6].

Les sports avec un impact important sur les hanches sont un facteur de développement d’une came, en particulier le football, le basketball, le baseball, le hockey sur glace, le ski, le golf et la danse classique [19]. L’angle alpha le plus élevé est antérosupérieur à 1h dans la majorité des pratiques sportives.

Dans le hockey sur glace, la prévalence de la came est de 60 %, avec une atteinte bilatérale dans 70 % des cas [20]. Les gardiens de hockey ont une prévalence plus élevée allant jusqu’à 93 % [20]. La localisation de la came, caractérisée par l’angle alpha maximal est différente selon la position de jeu du joueur, avec une came plus latérale chez les gardiens de hockey (1h) que les joueurs de terrain (2h) [19,21]. Les mouvements de la hanche lors des déplacements au hockey ont été analysés. Durant le sprint, deux phases à risque de conflit ont été identifiées, la première associant rotation externe et abduction et la seconde associant rotation interne et flexion [22]. De plus, la technique « papillon » parfois utilisée par les gardiens de hockey, impliquant une flexion des genoux et rotations internes maximales de hanche, favorise le développement de la came [21].

Bien que les hommes soient plus fréquemment touchés que les femmes, des facteurs hormonaux jouent vraisemblablement un rôle dans le développement de la came. Une étude a montré une association entre l’âge de la ménarche et la taille de la came [23]. Les joueurs qui atteignent une maturité squelettique plus précocement ont des morphologies cames plus petites que ceux qui ont leur plaques de croissance fermées à un âge plus tardif [23].

La prévalence de la came est élevée chez les athlètes pratiquant le football, entre 72 % à 92 % chez les sportifs professionnels [14,24]. La came est plus fréquente chez les sportifs professionnels que les sportifs amateurs [25]. Il a été montré que la durée d’exposition au sport est associée à une augmentation de l’angle alpha [24]. Une durée de plus de 3 ans et un entraînement supérieur à 12h par semaine augmentent le risque de présenter une came [26]. Plus un joueur débute tôt sa carrière, plus il est à risque d’avoir un angle augmenté [24]. Dans la population pédiatrique, une étude a montré l’absence de came avant 12 ans, avec une augmentation progressive avec l’âge [26]. Par ailleurs, il s’agit de la jambe de frappe qui présente le plus fréquemment une came [25].

La pratique de danse classique est associée au risque de développer une came [27,28]. La prévalence de la came pour ce sport est de 32 %, avec une prévalence plus élevée chez les hommes (57 %) pratiquant la danse classique que les femmes (12 %) [29]. Les danseurs classiques ont une morphologie de hanche différente des autres athlètes. Ils présentent un angle alpha plus faible dans la partie antérieure, un angle cervico-diaphysaire du fémur plus élevé et une version acétabulaire plus faible [30]. Ils ont cependant un angle alpha dans la partie supérieure qui est comparable aux autres athlètes [30].

Les arts martiaux comme le judo et le taekwondo sont associés à la formation de came [31]. Les athlètes pratiquant une activité sportive de flexibilité de hanche comme la danse classique et les arts martiaux présentent un taux plus élevé de lésions cartilagineuses de la tête fémorale et des lésions du ligament rond que les autres athlètes [32,33].

# Came secondaire

Des pathologies préexistantes, comme l’épiphysiolyse de la tête fémorale, la maladie de Legg-Calvé-Perthes ou des traumatismes, peuvent entraîner une déformation de la tête et du col fémoral [34].

## Épiphysiolyse de la tête fémorale

L’épiphysiolyse de la tête fémorale se présente souvent pendant l’adolescence avec une atteinte de la physe de la tête fémorale. L’épiphyse se déplace postérieurement et inférieurement, et la métaphyse se déplace antérieurement et supérieurement, diminuant l’offset cervico-céphalique [35]. Ainsi, la came provient de la métaphyse antérieure proéminente. De plus, en cas d’épiphysiolyse, les patients ont un angle cervico-diaphysaire inférieur à 55°, alors que les patients avec des cames primaires ont un angle cervico-diaphysaire supérieur à 60° [36]. Une étude a comparé des patients opérés d’une came secondaire à une épiphysiolyse et des patients opérés pour une came primaire [37]. Les patients opérés d’une came secondaire sont généralement plus jeunes, avec un index de masse corporelle plus élevé, un angle alpha plus élevé et un taux plus élevé de lésions cartilagineuses de la tête fémorale et de la région centrale supérolatérale du cotyle [37].

La forme légère de l’épiphysiolyse de la tête fémorale pourrait également résulter en une morphologie came. Les paramètres retrouvés sont une déviation de la fovea postérieurement à l’axe fémoral et une bascule postérieure de la tête fémorale (épiphyse) [38]. Il a été montré une forte corrélation entre la bascule postérieure de la tête et l’augmentation de l’angle alpha [39]. Une association de la bascule postérieure, de l’augmentation de l’angle alpha et la diminution de l’offset cervico-céphalique est fréquemment retrouvée, jusqu’à 60 % des patients avec cette pathologie [39]. Ainsi, cette forme d’épiphysiolyse de la tête fémorale pourrait représenter une source silencieuse de formation de came. Toutefois, cette théorie de forme légère d’épiphysiolyse de la tête fémorale associée à une came est remise en question [40]. De plus amples recherches sont nécessaires pour mieux déterminer son implication dans le développement de la came.

## Maladie de Legg-Calvé-Perthes

La maladie de Legg-Calvé-Perthes est une forme pédiatrique d’ostéonécrose entraînant une non-sphéricité de la tête fémorale avec un élargissement de la tête fémorale, et un raccourcissement du col fémoral avec un grand trochanter proéminent. Il peut également être source de développement d’une came où la tête fémorale va rentrer en conflit avec la paroi antérieure du cotyle. Une étude a montré chez des patients ayant cette pathologie, traités de manière conservatrice, que 57 % des hanches avaient des signes de CFA et 47 % des hanches avaient une diminution de l’offset cervico-céphalique [41].

## Traumatismes

Les pseudarthroses de fractures du col fémoral peuvent également être à l’origine d'une came. Une étude a montré qu’après ostéosynthèse d’une fracture du col fémoral, 75 % avaient des signes radiologiques de conflit, incluant 46 % d’angle alpha augmenté, 65 % de non sphéricité de la tête fémorale, et 37 % une rétrotorsion fémorale [42].

# Présentation clinique

Les patients avec un CFA de type came présentent classiquement des douleurs antérieures de hanche au niveau de l’aine [43,44]. Elles sont principalement provoquées par les mouvements de flexion forcée et rotation interne [43,44]. L’examen clinique est marqué principalement par une limitation de la rotation interne. Il n’y a pas de test clinique spécifique au CFA. Le test de « FADIR » (Flexion, Adduction, Rotation Interne) permet de reproduire des douleurs antérieures de hanche avec une haute sensibilité, mais une faible spécificité [44]. Le test de « FABER » (Flexion Abduction, Rotation Externe) est un autre test habituellement utilisé avec également une faible spécificité.

# Imagerie

Le bilan radiographique standard est le premier examen permettant le diagnostic du CFA. Il comprend une incidence de bassin de face et une incidence de Dunn de la hanche [45]. La came peut être visualisée sur le cliché de face sous forme d’une crosse de pistolet. La came peut être quantifiée sur l’axiale avec l’angle alpha et l’offset cervico-céphalique (Fig. 2
                     ). Un angle alpha supérieur à 60° est un indicateur d’une came [46,47]. Une diminution de l’offset cervico-céphalique antérieur, inférieur à 10mm, est également un indicateur de came [45]. D’autres paramètres importants du CFA peuvent être visualisés sur ce bilan, comme l’antéversion de l’acétabulum et la couverture acétabulaire. La sensibilité et la spécificité de la radiographie conventionnelle pour détecter une came sont de 96 % et 90 % respectivement [48]. Une imagerie en coupe (arthro-IRM de hanche ou coxométrie scanographique du pelvis) est nécessaire pour mieux l’évaluer.

L’arthro-IRM de hanche permet de rechercher une lésion du labrum associée et d’évaluer l’état du cartilage articulaire (Fig. 3
                     ). De plus, elle permet de mieux localiser et quantifier la came, notamment à l’aide des séquences radiaires. Ces séquences sont reconstruites autour de l’axe du col du fémur, permettant une topographie de la came. Un système d’horloge est utilisé, 12h représentant une came supérieure, 1h à 2h représentant une came antérosupérieure, 2h à 3h représentant une came antérieure. Les « herniations pits » sont des lacunes fibrokystiques retrouvées sous la corticale antérieure du col fémoral. Celles-ci sont retrouvées plus fréquemment dans les CFA de type came, mais ne sont pas corrélées à la symptomatologie [49].

La coxométrie scanographique du pelvis permet également l’analyse de la came, en termes de localisation et quantification. Les reconstructions tridimensionnelles permettent une meilleure visualisation de celle-ci (Fig. 4
                     ). De plus, les zones de conflit peuvent être identifiées à l’aide de reconstruction de mouvements simulés de hanche.

# Traitement

La prise en charge du CFA est conservatrice en première intention. La modification des activités comprend l’éviction des positions de conflit comme la flexion forcée et la rotation interne de hanche, la diminution des séquences avec changement de direction, et la diminution de l’entraînement sur le terrain [50,51]. La rééducation fonctionnelle inclut un programme individualisé, supervisé et évolutif, comprenant des exercices de stabilité du pelvis, de renforcement de la musculature de la hanche et du tronc, ainsi que des exercices d’étirements des chaines musculo-tendineuses [50–52]. Ceux-ci doivent augmenter en intensité et difficulté, en progressant jusqu’à des exercices spécifiques au sport. Les infiltrations articulaires de hanche, sous contrôle échographique ou scopique, permettent de diminuer l’inflammation et soulager la douleur, confirmant l’origine articulaire des douleurs. Le traitement conservateur permet une amélioration de la symptomatologie dans plus de 70 % des cas, et seulement 18 % vont nécessiter un traitement chirurgical [53].

En cas d’échec de ces modalités conservatrices, une prise en charge chirurgicale peut être proposée par chirurgie à ciel ouvert ou arthroscopique [54]. Ces gestes chirurgicaux corrigent l’offset cervico-céphalique en réséquant la came, permettant de retrouver une concavité de la jonction tête-col fémoral (Fig. 5
                     ) et d’améliorer la symptomatologie [55,56]. Ils permettent de traiter également des lésions du labrum associées. L’arthroscopie de hanche a l’avantage d’être une chirurgie mini-invasive, avec moins de perte sanguine, une hospitalisation et une réhabilitation plus courtes. Elle permet de réséquer des cames antérieures. Toutefois, elle nécessite une courbe d’apprentissage spécifique à cette technique et présente un certain nombre de complications neurologiques et cutanées liées à la traction [57]. La chirurgie à ciel ouvert avec luxation chirurgicale de la hanche a l’avantage de permettre d’accéder à la totalité du col fémoral, de pouvoir réséquer des cames volumineuses et/ou des cames supérieures. De plus, elle permet une évaluation peropératoire de la mobilité articulaire de hanche avant et après résection de la came, évaluant un conflit résiduel. Cependant, il s’agit d’une chirurgie plus lourde et nécessitant une ostéotomie du grand trochanter afin d’accéder à l’articulation de la hanche.

# Retour au sport

Le retour au sport est élevé après une chirurgie préservatrice de hanche avec résection de la came. Un retour à n’importe quel sport est retrouvé chez 85 % à 93 % des patients [58–60]. En revanche, seuls 72 % à 82 % retrouvent le même niveau sportif qu’avant le début de la symptomatologie. Le retour au sport est cependant plus élevé chez les athlètes professionnels, les patients pédiatriques et les patients qui ont une durée de symptomatologie plus courte [59]. Les critères de retour au sport sont généralement une période de temps suffisante, une absence de douleur à l’examen clinique, une récupération de la mobilité et de la force, ainsi que certains tests fonctionnels (Step Down Test, Y Balance Test, Hop Testing) [60,61]. La majorité des patients retournent à leur activité sportive entre 3 et 6 mois postopératoires [60]. Une étude a montré que 12 % des patients ne reprennent pas le sport. Les raisons principales sont des douleurs persistantes de hanche, la présence d’arthrose, la peur de se reblesser, la modification de leurs habitudes, ou la perte d’intérêt pour le sport [62].

# Évolution arthrosique

Il est bien établi que le CFA, notamment de type came, est un facteur de risque pour développer une arthrose de hanche [10,63–66]. Une étude longitudinale de cohorte a montré chez des patients entre 40 et 60 ans, que chaque degré d’augmentation de l’angle alpha à partir de 65° entraîne une augmentation du risque de 5 % de développer de l’arthrose après 20 ans de suivi [67].

La correction chirurgicale de la came améliore la symptomatologie clinique à court et long terme, et permet un taux élevé de retour au sport. Deux facteurs de mauvais pronostic après une chirurgie préservatrice de hanche ont été identifiés : un âge supérieur à 40 ans et la présence de signes pré-arthrosiques (ostéophytes acétabulaires centraux, lésions cartilagineuses ou kystes osseux acétabulaires).

Toutefois, il n’est pas encore établi si la résection de la came permet de diminuer à long terme le risque de coxarthrose [68,69].

# Conclusion

Le CFA de type came est fréquent. La morphologie de la hanche, la pratique intense d’activités sportives et des facteurs génétiques augmentent le risque de développer une came primaire. Certaines pathologies prédisposent au développement de came secondaire, comme l’épiphysiolyse de la tête fémorale, la maladie de Legg-Calvé-Perthes ou des traumatismes de la hanche. Le traitement est conservateur en première intention. En cas d’échec, une chirurgie à ciel ouvert ou arthroscopique peut être envisagée pour corriger la came et lever le conflit, avec de bons résultats cliniques et une très bonne reprise du sport. Le CFA est un facteur de risque de développer une arthrose de hanche, il n’est toutefois pas établi si sa résection permet de diminuer le risque arthrosique.