# Étiologie rare d'un syndrome occlusif : invagination consécutive à un lipome. À propos d'un cas.

Rare etiology of occlusive syndrome: intussusception following lipoma. A case report.

Amel Guezzi, Abdelmalek Rahmani, Omar Bafdel

Service de Chirurgie Générale.
CHU Benfelis Touhami, Batna -
Algérie

**Correspondance à :**
Amel GUEZZI
guezziamel@gmail.com

DOI: https://doi.org/10.48087/BJMScr.2021.8115

**Historique de l'article :**
Reçu le 5 novembre 2020
Accepté le 28 janvier 2021
Publié le 04 juin 2021

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Pour citer l'article :

Guezzi A, Rahmani A, Bafdel O. Étiologie rare d'un syndrome occlusif: invagination consécutive à un lipome. À propos d'un cas. Batna J Med Sci 2021;8(1):81-4.
https://doi.org/10.48087/BJMScr.2021.8115

RÉSUMÉ

L'invagination iléo-colique sur tumeur caecale est une pathologie rare chez l'adulte. Les circonstances de découvertes sont très variées. Le diagnostic pré opératoire peut être difficile vu que le tableau clinique évolue le plus souvent selon un mode chronique. Nous rapportons un cas d'invagination iléo-caecale sur tumeur ilécocaecale survenue chez une femme de 67 ans qui a été opérée en urgence pour un syndrome occlusif. Les signes cliniques et l'imagerie étaient en faveur d'une invagination intestinale aiguë. Cependant, le diagnostic étiologique a été posé en peropératoire et la laparotomie a révélé une invagination intestinale iléo-cæco-colique sur une tumeur du caecum et que la résection carcinologique avec anastomose immédiate était possible. L'évolution postopératoire a été favorable.

Mots-clés : Invagination intestinale, caecum, Lipome

ABSTRACT

lleocolonic invagination in a caecal tumor that is rare in adults. Circumstances of discoverie are very varied. Preoperative diagnosis can be difficult since the clinical presentation most often evolves in a chronic manner. We report a case of ileocecal invagination in an ileocecal tumor in a 67-year-old woman who underwent emergency surgery for an occlusive syndrome. Clinical signs and imaging were in favor of acute intussusception. However, the etiological diagnosis was made intraoperatively and laparotomy revealed an ileo- caecocolic intussusception on a tumor of the cecum and that carcinological resection with immediate anastomosis was possible. The postoperative course was favorable.

Keywords: Intussusception, cecum, Lipome

INTRODUCTION

L'invagination intestinale est définie par la
pénétration ou le télescopage d'un segment
intestinal dans celui situé immédiatement en
aval. Elle représente 1-5 % des causes
d'occlusion chez l'adulte (1-2) et son mode
évolutif est habituellement chronique ou
subaigu (3-4). Son diagnostic est difficile et le
plus souvent tardif. Dans l'immense majorité
des cas (70 à 90 % des cas), elle est secondaire
(3). Une cause organique est souvent à l'origine
de l'invagination pouvant être tumorale ou non
(1).

Le lipome est rare au niveau du tube digestif. L'invagination intestinale sur lipome est exceptionnelle. Le traitement est toujours chirurgical fondé sur la résection intestinale avec cependant un débat encore ouvert concernant la nécessité ou non d'une réduction préalable du boudin d'invagination (6, 7).

Nous rapportons une nouvelle observation
d'invagination intestinale sur tumeur du
caecum.

OBSERVATION

Madame. B.M, âgée de 67 ans, hypertendue, diabétique sous traitement, était hospitalisée en urgence pour un syndrome occlusif évoluant depuis 15 jours avec des douleurs abdominales diffuses, notion d'arrêt des matières et des gaz et des vomissements bilieux, entrecoupés de périodes d'accalmie, jusqu'au jour de son hospitalisation motivée par l'accentuation de la symptomatologie (douleurs, arrêt des matières et des gaz, vomissements).

L'interrogatoire ne trouvait pas de facteur déclenchant, ni d'antécédent familial notable.

A l'arrivée, la patiente était apyrétique, stable
sur le plan hémodynamique, un abdomen
légèrement météorisé avec une masse au
niveau épigastrique s'étendant au flanc droit
douloureuse mobile par rapport au plan
profond et une légère sensibilité du reste de
l'abdomen. Les bruits hydro-aériques étaient
présents et les orifices herniaires étaient libres.
Le toucher rectal était sans particularité.
Il existait une hémoglobine à 9, une hyperleucocytose à 15.500/ml et la radiographie de l'abdomen sans préparation montrait une opacité sous-hépatique correspondant à l'image tissulaire du boudin, quelques niveaux hydro-aériques sur l'intestin grêle, absence de pneumopéritoine (figure 1).

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>**Figure 1.** Abdomen sans préparation montrant une opacité sous-hépatique correspondant à l'image tissulaire du boudin, (cercle en jaune), quelques niveaux hydro-aériques sur l'intestin grêle (étoile).</figcaption></figure>

La tomodensitométrie avait montré un colon transverse à lumière occupée par une structure digestive invaginée en son sein, associée à un contenu mésentérique avec ascension du caecum et la dernière anse iléale. (Figure 2).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 2.** Tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, à gauche : Coupe axiale : lumière du colon transverse occupée par une structure digestive invaginée en son sein, associée à un contenu mésentérique ; au milieu : coupe axiale montrant une image en cocarde. A droite : coupe coronale : boudin d'invagination intestinale sur masse cacale.</figcaption></figure>

L'appendice vermiculaire visualisé au niveau du bout de ce télescopage mesurant 9 mm de diamètre à paroi épaissie, rehaussé par le produit de contraste. L'indication opératoire ainsi posée, la patiente est admise au bloc des urgences pour une invagination iléo-cæco-colique.

L'intervention chirurgicale, menée par une laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic, a permis de confirmer la présence d'une une invagination intestinale composée de la dernière anse iléale, du cæcum, du côlon ascendant et de l'angle colique droit jusqu'au tiers moyen du côlon transverse. Il y avait par ailleurs un épanchement péritonéal minime en inter-anse. La palpation du reste du cadre colique ne trouve pas d'autres masses. Le foie était de taille normale, à contours réguliers, homogène.

Après tentative vaine de désinvagination, persistance d'une masse au niveau de la lumière caecale de plus de 10 cm de grand axe, dure, de surface lisse, sans adénopathies satellites ni à distance.

Une colectomie droite carcinologique était réalisée avec une anastomose iléo-colique termino-latérale manuelle (figure 3).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 3.** Image per opératoire (à gauche) et pièce opératoire (à droite) de l'invagination iléo cæco-colique.</figcaption></figure>

L'examen anatomopathologique identifiait un lipome sous muqueux responsable de l'invagination. Les suites opératoires étaient simples et la patiente quitte l'hôpital au 6ème jour postopératoire avec une bonne évolution clinique.

## DISCUSSION

L'invagination intestinale aiguë de l'adulte représente seulement 5 à 10 % de la totalité des invaginations intestinales aiguës (8). Anatomiquement, l'iléon est considéré comme une zone d'atteinte préférentielle (5,11), les invaginations colocoliques ne représentent que 27 % des cas (5). Plus rares sont les invaginations colo-rectales, colo-anales ou jejuno-gastriques (5, 9).

L'atteinte de l'adulte, comme dans notre cas, est rare. En effet sur 469 cas d'occlusion intestinale aiguë de l'adulte rapportés par Lebeau et al. (7), seuls 20 cas présentaient un tableau d'invagination intestinale aiguë. Les symptômes sont aspécifiques, ceux d'une occlusion (19). Toutefois, une masse abdominale est palpable signe de grande valeur en particulier, si elle apparaît de siège et de consistance différents au cours d'examens répétés. On le cherchera soigneusement en décubitus latéral droit et gauche, en décubitus dorsal et en position de Trendelenburg (18).

Pour Mondor (14), la forme aiguë serait le stade ultime d'une invagination chronique pour laquelle un diagnostic précoce n'aurait pas été fait. La gravité d'un tel regard explique l'ampleur des lésions : sphacèle ou perforation. À la différence des enfants, Ces invaginations sont le plus souvent secondaires (9).

L'étiologie lipomateuse est exceptionnelle. En effet, 28 cas seulement sont rapportés dans la littérature. Le lipome est une lésion rare du tube digestif. Il atteint électivement l'iléon au voisinage de la valve iléo-cæcale et le jéjunum proximal. La tumeur, de siège initial sous muqueux, se développe en direction de la lumière en repoussant la muqueuse. Ces tumeurs sont en général asymptomatiques.

L'apparition de manifestations cliniques est corrélée à leur taille (à partir de 4 cm) responsable alors de douleurs aiguës, de saignements occultes par ulcération de la muqueuse et d'invagination intestinale (4, 9). Sur le plan radiologique, Les radiographies standards mettent en évidence des signes d'occlusion, la visualisation directe de la tête du boudin, mais cet examen fournit peu de renseignements.
Dans les formes chroniques, le lavement baryté effectué avec douceur précise les images caractéristiques, images en cocarde, en corolle de fleur (16). L'échographie constitue un examen non contournable, les signes typiques du boudin d'invagination correspondent à l'image est en cocarde, en sandwich ou en pseudo-rein, Elle est souvent gênée par la présence d'air. Associée au doppler couleur, elle peut mettre en évidence la disparition de l'hyperémie veineuse et artérielle du boudin d'invagination évocatrice de nécrose ischémique (13).

La tomodensitométrie réalisée en urgence retrouve un aspect pathognomonique. Elle permet de diagnostiquer le syndrome obstructif, son mécanisme, en l'occurrence, l'invagination, sa localisation précise les signes de souffrance intestinale (4, 6) et de montrer sa cause (masse intraluminale ou extraluminale) (4). En cas de lipome, elle met en évidence une lésion intraluminale de densité graisseuse au centre entourée d'une paroi digestive. La coloscopie permet de diagnostic dans certains cas (20).

## Traitement

Il est toujours chirurgical et ne laisse aucune place à la réduction par hyperpression sous contrôle radiologique, étant donné la fréquence des causes organiques sous-jacentes.

L'exérèse intestinale selon les règles carcinologiques s'impose lors de la découverte d'une tumeur ; en effet, dans les invaginations iléo-coliques, la résection première (colectomie droite) est préconisée par la majorité des auteurs, afin de limiter les risques de dissémination métastatique (18). Elle doit être faite sans désinvagination préalable en raison, soit de la nécrose du boudin, soit du caractère serré de l'invagination (expose à un risque de perforation intestinale). Lorsqu'elle est possible, elle permet de mieux apprécier les limites de la résection et parfois de réduire son étendue notamment en cas de tumeur bénigne (9).

La cœlioscopie constitue actuellement un véritable moyen de diagnostic et parfois de traitement de l'invagination intestinale. Si l'imagerie préopératoire évoque l'existence d'une cause bénigne et si le patient est vu précocement, Elle nécessite une expertise en chirurgie laparoscopique (17).

## Pronostic

Les différentes séries font état d'une mortalité élevée : 9 à 30 % (11) sans doute liée à la durée de l'évolution et à l'étendue des lésions gangréneuses. La morbidité est liée chez ces patients à l'accumulation des facteurs de gravité liés à la cause et à la durée de l'évolution : déshydratation, septicité et toxicité du contenu péritonéal dans les cas de sphacèle et de perforation (5).

Dans notre observation, les signes cliniques et radiologiques étaient en faveur d'une invagination intestinale iléo-cæcolique, le scanner a été d'un grand apport ; il a permis la mise en évidence l'origine du syndrome occlusif.

Lorsque le diagnostic est posé, une intervention chirurgicale en urgence doit être pratiquée, afin d'arriver au diagnostic par l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire.

Cette observation souligne 4 points :

1. Diagnostic pré opératoire a été difficile vu que le tableau clinique est non spécifique qui évoluait le sur un mode chronique.

2. Diagnostic initial était celui d'une volumineuse masse tumorale évoluée.

3. Nécessité de réaliser une exérèse carcinologique du segment concerné, dans la mesure où l'invagination est révélatrice d'un cancer une fois sur deux (12).

4. L'étude anatomo-pathologique est nécessaire pour la confirmation diagnostique et doit être complétée dans certains cas par une étude immunohistochimique (10) pour orienter la prise en charge complémentaire.

## CONCLUSION

Le tableau clinique d'une invagination iléo-colique chez l'adulte évolue le plus souvent d'une manière insidieuse. Une cause tumorale est le plus souvent à son origine. Le lipome intestinal est rare. L'imagerie dominée essentiellement par le scanner permet un diagnostic positif et surtout étiologique de l'affection.

En l'absence de signes cliniques et radiologique pathognomoniques de diagnostic, la laparotomie exploratrice reste souvent de mise permettant un diagnostic à temps qui aurait permis un geste chirurgical dans de meilleures conditions. La résection du segment invaginé est toujours nécessaire car cet accident n'est qu'un épiphénomène à la base duquel se trouve une lésion organique qui doit être traitée d'une façon carcinologique améliorant le pronostic.

**Déclaration d'intérêts** : les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt en rapport avec cet article.

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