# État des lieux des pratiques de prise en charge des femmes à risque de cancer du sein par la sage-femme : étude réalisée dans l'Aisne, l'Oise et la Somme

Anaëlle Ducrotoy

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Anaëlle Ducrotoy. État des lieux des pratiques de prise en charge des femmes à risque de cancer du sein par la sage-femme : étude réalisée dans l'Aisne, l'Oise et la Somme. Gynécologie et obstétrique. 2022. dumas-05023021

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2021-2022

Anaëlle DUCROTOY

Etat des lieux des pratiques de prise en charge des femmes à risque de cancer du sein par la sage-femme.

Etude réalisée dans l'Aisne, l'Oise et la Somme.

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

En premier lieu, à Madame Emma LACHAIER, oncogénéticienne au CHU d'Amiens Picardie et directrice de ce mémoire, pour son aide précieuse, sa patience, sa disponibilité, et les encouragements qu'elle m'a apportés tout au long de cette année.

A Madame Pascale DAUNE, guidante de ce mémoire, et à Madame Joséphine DAUCHET, pour leurs conseils et leurs disponibilités. Je remercie l'équipe pédagogique pour ces années à l'école de sages-femmes.

A toutes les sages-femmes qui ont pris le temps de participer à l'étude me permettant ainsi de mener à bien ce travail.

Merci à Pauline et Constance, mes acolytes, pour tous ces moments partagés durant ces quatre années, et pour tous ceux à venir.

Un grand merci à mes parents, pour leur amour, leurs conseils ainsi que leur soutien inconditionnel depuis toujours. Merci à ma famille pour leurs encouragements. Merci à mes étoiles de m'avoir donné la force d'en arriver jusqu'ici.

Merci à Antoine, pour sa patience, son soutien sans faille et son aide pour traverser ces années d'études. Merci à ma belle-famille pour leur bienveillance, merci à ma relectrice.

Enfin, à toutes les personnes qui m'ont apporté leur aide et ont participé, de près ou de loin, à l'élaboration de ce mémoire.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>3</td></tr><tr><td>PREAMBULE</td><td>4</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>5</td></tr><tr><td>1. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN</td><td>5</td></tr><tr><td>2. FACTEURS DE RISQUES GENETIQUES DE CANCER DU SEIN</td><td>6</td></tr><tr><td>3. DEPISTAGE & DIAGNOSTIC DU RISQUE GENETIQUE</td><td>8</td></tr><tr><td>3.1. Dépistage et orientation</td><td>8</td></tr><tr><td>3.2. Place de la consultation d'oncogénétique</td><td>9</td></tr><tr><td>4. RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI DES PATIENTES</td><td>11</td></tr><tr><td>4.1. Dépistage organisé dans la population générale</td><td>11</td></tr><tr><td>4.2. Patientes à risque élevé</td><td>11</td></tr><tr><td>4.3. Patientes à risque très élevé</td><td>11</td></tr><tr><td>5. PROBLEMATIQUE</td><td>12</td></tr><tr><td>6. OBJECTIFS</td><td>13</td></tr><tr><td>7. RETOMBEES ATTENDUES</td><td>13</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>14</td></tr><tr><td>MATERIEL</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>14</td></tr><tr><td>3. Faisabilité et mode de recrutement</td><td>14</td></tr><tr><td>METHODE</td><td>15</td></tr><tr><td>4. Outil de recueil</td><td>15</td></tr><tr><td>5. Critères d'évaluation</td><td>16</td></tr><tr><td>6. Aspects statistiques</td><td>17</td></tr><tr><td>7. Aspects réglementaires</td><td>17</td></tr><tr><td>8. Calendrier de l'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>18</td></tr><tr><td>1. DESCRIPTION GENERALE DE LA POPULATION</td><td>18</td></tr><tr><td>2. DEPISTAGE DES FACTEURS DE RISQUES DE CANCER DU SEIN</td><td>20</td></tr><tr><td>3. SUIVI DES FEMMES A RISQUE ELEVE DE CANCER DU SEIN</td><td>23</td></tr><tr><td>4. SUIVI DES FEMMES A RISQUE TRES ELEVE DE CANCER DU SEIN</td><td>26</td></tr><tr><td>5. ORIENTATION EN ONCOGENETIQUE PAR LA SAGE-FEMME</td><td>28</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>31</td></tr><tr><td>1. ANALYSE DES POINTS FORTS ET LIMITES DE L'ETUDE</td><td>31</td></tr><tr><td>1.1. Les points forts</td><td>31</td></tr><tr><td>1.2. Les limites et les biais</td><td>31</td></tr><tr><td>1.3. Les difficultés rencontrées</td><td>32</td></tr></table>
<table><tr><td>2. ANALYSE DES RESULTATS</td><td>32</td></tr><tr><td>2.1. Caractéristiques de la population</td><td>32</td></tr><tr><td>2.2. Dépistage des facteurs de risques</td><td>33</td></tr><tr><td>2.3. Suivi des femmes à risque élevé</td><td>35</td></tr><tr><td>2.4. Suivi des femmes à risque très élevé</td><td>37</td></tr><tr><td>2.5. Orientation en oncogénétique</td><td>39</td></tr><tr><td>3. PERSPECTIVES</td><td>40</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>42</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>46</td></tr></table>
GLOSSAIRE

ADN : Acide DésoxyriboNucléique

BRCA1 : BReast CAncer gene 1

BRCA2 : BReast CAncer gene 2

CH : Centre Hospitalier

CHUAP : Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens Picardie

CPEF : Centre de Planification et d'Education Familiale

CPP : Centre Périnatal de Proximité

CRCDC : Centre Régional de Coordination des Dépistages des Cancers

HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital Patient Santé Territoire

INCa : Institut National du Cancer

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

MD : Mutation Délétère

PMI : Protection Maternelle et Infantile

RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RGPD : Règlement Général sur la Protection des Données

URPS : Union Régionale Des Professionnels De Santé
# PREAMBULE

Afin de réaliser mon mémoire de fin d'étude en science maïeutique j'ai choisi un thème qui me tenait à cœur, à savoir la place de la sage-femme dans la prise en charge des femmes à risque de cancer du sein.

Depuis plusieurs années, le rôle de la sage-femme dans le suivi gynécologique des femmes s'est élargi. Les compétences des sages-femmes s'arrêtent néanmoins à la prise en charge de toute situation pathologique. Dans un contexte familial personnel de cancers, de nombreuses questions ont émergé : existait-il un risque familial ? une histoire familiale de cancer a-t-elle un impact sur le pronostic ? existe-t-il un moyen de protéger les générations futures ? Ces préoccupations personnelles m'ont amenée à une réflexion plus globale sur la manière de dépister ce risque, le détecter et le prévenir.

En tant que future professionnelle de santé, impliquée dans la santé de la femme, je me suis questionnée sur la place de la sage-femme dans le dépistage des facteurs de risques familiaux, ainsi que dans l'orientation vers un médecin, ou en oncogénétique en cas d'identification de facteurs de risques significatifs.

Lorsque j'ai commencé ce travail, j'ai constaté qu'il y avait une certaine méconnaissance et incertitude sur la compétence des sages-femmes à suivre des femmes à risque de cancer du sein, indemnes de tout cancer. De cette observation a émergé l'envie de déterminer le rôle des sages-femmes effectuant ce suivi, et de savoir si cela était possible, sous quelles conditions, et d'en informer les sages-femmes.
# INTRODUCTION

## 1. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN

A l'échelle mondiale, avec 2 088 849 nouveaux cas de cancers du sein en 2018, le cancer du sein est le deuxième cancer le plus incident dans la population mondiale tout sexe confondu représentant 11,6% de tous les cancers, et le premier dans la population féminine. C'est la première cause de mortalité par cancer chez la femme dans le monde, avec près de 630 000 décès en 2018. (1)

En France métropolitaine, le cancer du sein représente le cancer le plus fréquent tous sexes confondus devant les cancers de la prostate, du poumon et colorectal (2). On estime qu'une femme sur huit développera un cancer du sein au cours de sa vie (3). En 2018, 58 459 nouveaux cas de cancer du sein chez la femme ont été recensés (4) c'est-à-dire 33% des cancers féminins (5). L'incidence entre 1990 et 2018 a presque doublé passant de 29 970 à 58 400 cas annuels, soit une augmentation de 1,1% par an environ (4).

A l'échelle départementale, il ne semble pas y avoir de sur-incidence importante du cancer du sein chez la femme par rapport à la France métropolitaine en 2016 (Figure 1). Entre 2007 et 2016, le nombre de nouveaux cas annuels dans les Hauts-de-France est estimé à 5032 dont 1599 dans les départements de l'Aisne, l'Oise et la Somme. (6)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1.** Cartographie des rapports standardisés d'incidence en France métropolitaine 2007-2016. (6)</figcaption></figure>

Le cancer du sein représente 8% de l'ensemble des décès par cancer tous sexes confondus en 2018 (7) soit la 3ème cause de mortalité par cancer en France. Chez la femme il est la première cause de décès par cancer (2) avec 12 146 décès en 2018 (5).
Cependant, on note une surmortalité de plus de 25% par cancer du sein chez la femme par rapport à la moyenne en France métropolitaine dans les cinq départements des Hauts-de-France (Figure 2). La mortalité est estimée entre 2007 et 2014 à 13% dans l'Oise (142 décès), 18% dans l'Aisne (119 décès) et 20% dans la Somme (122 décès). (6)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2. Cartographie des rapports standardisés de mortalité en France métropolitaine 2007-2014. (6)</figcaption></figure>

La survie nette à 5 ans s'améliore au cours du temps. Elle est de 87% pour les femmes diagnostiquées entre 2010 et 2015 tous stades confondus (7). Depuis les années 1990, une diminution du taux de mortalité est observée, en rapport avec les progrès thérapeutiques, mais aussi par le diagnostic à un stade précoce notamment grâce au dépistage (8).

L'étiologie des cancers du sein est multifactorielle et complexe, à la fois d'origine génétique et environnementale. Malgré de nombreuses études, toutes les causes ne semblent pas encore connues. (9)

## 2. FACTEURS DE RISQUES GENETIQUES DE CANCER DU SEIN

Tous les cancers sont des maladies génétiques résultant de l'accumulation de mutations et de dérèglements de l'expressions de certains gènes intervenant dans les processus de carcinogénèse. (10)

Dans la majorité des cas, ces mutations sont acquises au cours de l'existence de l'individu, soumises aux conditions environnementales ou encore aux habitudes de vie (10). Cependant, dans certains cas une mutation délétère (MD) est transmise de génération en génération. Il s'agit alors d'une prédisposition génétique au cancer. Cette dernière augmente le risque de développer, notamment à un âge plus précoce, certains cancers appartenant à un spectre spécifique à chaque prédisposition. (11)
Dans le cas des cancers du sein, on considère que 5 à 10 % s'inscrivent dans un contexte de prédispositions génétiques héréditaires dont les principaux gènes responsables sont BReast CAncer gene 1 (BRCA1) et BReast CAncer gene 2 (BRCA2) (10). Le gène BRCA1 se situe sur le bras long du chromosome 17 et le gène BRCA2 est localisé sur le bras long du chromosome 13. Ils interviennent dans les mécanismes de réparation de l'ADN par recombinaison homologue. (12)

Ces gènes sont aussi impliqués dans les prédispositions aux cancers de l'ovaire, et à plus faible fréquence, de la prostate, du pancréas et d'autres cancers (13). Ces gènes se transmettent selon un mode autosomique dominant (10). On estime qu'environ deux femmes sur 1000 sont porteuses d'une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2. (11)

Une mutation de l'un de ces gènes s'intègre dans ce que l'on appelle le syndrome seins/ovaires (14). Le risque de cancer du sein ainsi que de l'ovaire est fortement augmenté par rapport à la population générale. Le risque de cancer du sein à 70 ans est de 51 à 75 % pour BRCA1 et 33 à 55% pour BRCA2 chez la femme (15) contre 10% pour la population générale (11). Le risque de cancer du sein devient significativement plus élevé dès 30 à 40 ans en cas de mutation BRCA1 et dès 40 à 50 ans pour BRCA2 (14). La précocité de la survenue d'un cancer du sein est remarquable par rapport à la population générale et est plus marquée en cas de mutation BRCA1. L'âge médian au moment du diagnostic est de 40 ans contre 43 ans pour BRCA2.

En cas de prédisposition, le risque de cancer du sein controlatéral est multiplié par 4 en comparaison aux cancers sporadiques. Le risque de cancer des annexes associés est augmenté par la présence de ces mutations, notamment pour BRCA1. (15)

A caractéristiques histologiques égales et en prenant en compte les facteurs pronostics connus, le pronostic des cancers du sein chez les femmes porteuses d'une prédisposition sur BRCA1/2 semble similaire à celui des cancers sporadiques en termes de survie globale. (12)
### 3. DEPISTAGE & DIAGNOSTIC DU RISQUE GENETIQUE

#### 3.1. Dépistage et orientation

Le dépistage du risque génétique en l'absence d'identification préalable de mutations BRCA1/BRCA2 est principalement réalisé par l'interrogatoire de la patiente. 20 à 30 % des cancers du sein se manifestent chez des femmes ayant des antécédents familiaux de cancers (16). L'anamnèse des cas de cancers dans la famille doit être précise recherchant spécifiquement certains cancers et leurs caractéristiques.

L'interrogatoire doit faire rechercher les antécédents familiaux de cancers. Ainsi il est important de faire préciser l'âge de survenue, la localisation de l'atteinte primitive, le degré de parenté avec la personne concernée et son sexe ainsi que la branche parentale concernée. Il convient également de déterminer si des mutations génétiques ont déjà été identifiées dans la famille (17). Dans le cas du cancer du sein, les localisations à rechercher préférentiellement sont le sein, l'ovaire, et dans une moindre mesure, la prostate, le pancréas (14).

La présence d'antécédents familiaux de cancer du sein chez les apparentés au premier degré : la mère, la sœur ou la fille multiplie par 2 à 3 le risque de cancer du sein (18). Pour les apparentés au second degré le risque augmente de façon moins importante (16).

Certains éléments doivent alerter quant au risque de prédisposition au cancer (19) :

- Plusieurs cas de cancer de même localisation ou associés dans des syndromes spécifiques,

- L'âge précoce de survenue,

- La bilatéralité de l'atteinte,

- Plusieurs cas de cancers chez la même personne.

De la même manière, il paraît important d'effectuer auprès de chaque patiente l'évaluation de son risque de cancer afin de lui permettre de bénéficier d'une consultation spécialisée en oncogénétique si nécessaire. Afin d'être au plus près de l'histoire familiale de la patiente et de son évolution, la répétition de cette évaluation semble importante.
## 3.2. Place de la consultation d'oncogénétique

La consultation d'oncogénétique a pour objectif de s'interroger et de déterminer l'existence d'un facteur génétique de prédisposition héréditaire au cancer. Elle permet de répondre aux interrogations des personnes atteintes d'un cancer mais également d'informer celles indemnes de cancer sur leur risque tumoral en cas d'histoire familiale, ainsi que d'adapter leur prise en charge et leur suivi le cas échéant (12).

Avec plus de 50 000 consultations d'oncogénétiques en rapport avec un syndrome seins/ovaires réalisées en France en 2016 (14), elle apparaît comme un élément incontournable de la prise en charge de ces femmes. La consultation d'oncogénétique peut être proposée dans plusieurs situations. Tout d'abord, selon des critères individuels en cas d'histoire personnelle de cancer caractérisée par un âge précoce, la multiplicité des atteintes ou encore les caractéristiques histopathologiques des tumeurs (12). D'autre part, elle peut être conseillée en cas d'histoire familiale évocatrice ou d'altération génétique familiale avérée. (20)

L'orientation en oncogénétique peut reposer sur le calcul d'un score familial d'analyse de l'arbre généalogique : le score d'Eisinger (Figure 3 & Figure 4). Ce score permet de graduer le risque de prédisposition génétique au cancer du sein (21). Le calcul de ce score se réalise grâce à l'exploration de l'histoire familiale de la patiente : l'existence de cancer du sein ou des annexes, selon l'âge et le sexe, ainsi que l'identification d'une mutation BRCA1/2 dans la famille. Pour calculer ce score, les cotations doivent être additionnées pour chaque cas de la même branche parentale. En cas de score inférieur à 3, la patiente est éligible au dépistage organisé. Si le score est supérieur ou égal à 3, la consultation d'oncogénétique est indiquée. (22)

<table><tr><td>Mutation BRCA1/2 identifiée dans la famille</td><td>5</td></tr><tr><td>Cancer du sein chez une femme avant 30 ans</td><td>4</td></tr><tr><td>Cancer du sein chez une femme entre 30 et 39 ans</td><td>3</td></tr><tr><td>Cancer du sein chez une femme entre 40 et 49 ans</td><td>2</td></tr><tr><td>Cancer du sein chez une femme entre 50 et 70 ans</td><td>1</td></tr><tr><td>Cancer du sein chez un homme</td><td>4</td></tr><tr><td>Cancer de l'ovaire avant 70 ans</td><td>4</td></tr></table>

## RÉSULTATS

**3 ou + :** consultation d'oncogénétique

**Inférieur à 3 :** dépistage organisé

<caption>Figure 3. Calcul du score d'Eisinger et conduite à tenir. (22)</caption>
La première consultation en oncogénétique a pour objectif de retracer l'histoire familiale de la patiente, afin d'évaluer son niveau de risque. Il est recommandé que la personne faisant l'objet de cette consultation soit le cas index c'est-à-dire la personne ayant l'histoire la plus évocatrice d'une prédisposition génétique. L'oncogénéticien va alors indiquer ou non la nécessité d'effectuer une analyse génétique à la recherche d'une altération constitutionnelle. (9) (Figure 4)

Cependant, si cette recherche n'est pas indiquée (Figure 4), si elle ne retrouve pas d'altération, ou si elle n'est pas réalisée, le risque résiduel de prédisposition est à évaluer en fonction de la nature de l'histoire familiale et de sa fiabilité (23). La femme peut être considérée comme à risque élevé de cancer du sein et bénéficier d'un suivi spécifique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) (9,24). Dans le cas où une mutation est retrouvée, la patiente est considérée comme à risque très élevé de cancer du sein (24) et fait l'objet d'un suivi spécifique selon les recommandations de l'Institut National du Cancer (INCa) (25).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Parcours des personnes avec une histoire familiale de cancer du sein. (9)</figcaption></figure>
# 4. RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI DES PATIENTES

## 4.1. Dépistage organisé dans la population générale

Afin de mieux comprendre l'importance du suivi des patientes à risque élevé ou très élevé, il semble nécessaire de rappeler les modalités du dépistage organisé. Il a été généralisé en France en 2004 et concerne les femmes de la population générale de 50 ans à 74 ans, à raison d'une mammographie tous les 2 ans. Ce programme national est gratuit et coordonné par le Centre Régional de Coordination des Dépistages des Cancers (CRCDC) qui permet de bénéficier d'une double lecture des résultats. Il concerne les femmes tant que les résultats sont normaux. (26)

## 4.2. Patientes à risque élevé

Rappelons que les patientes à risque élevé sont celles ayant une histoire familiale de cancer du sein entre autres, et dont la recherche de mutation n'a pas été réalisée ou n'a pas été informative. La consultation d'oncogénétique permet donc de déterminer ces niveaux de risque en fonction de l'histoire familiale.

Pour ces femmes, les modalités de surveillance sont définies par l'HAS et adaptées selon l'âge de la patiente. Ainsi, l'examen clinique annuel doit être réalisé à partir de l'âge de 20 ans. La réalisation d'un suivi radiologique est discutée au cas par cas. Il débute cinq ans avant l'âge du diagnostic de cancer du sein le plus jeune, chez les apparentées au premier degré et les nièces par un frère des personnes ayant développé un cancer du sein. Ce suivi est réalisé à un rythme annuel avant l'âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans). A partir de 50 ans, le suivi radiologique est effectué tous les deux ans, c'est-à-dire selon les modalités nationales du dépistage organisé. (21,24)

## 4.3. Patientes à risque très élevé

Les patientes porteuses d'une altération génétique BRCA1/BRCA2 sont considérées à risque très élevé. Elles font l'objet de recommandations spécifiques concernant leur suivi. Ces recommandations ont été mises à jour en 2017 par l'INCa (25). Pour ce travail, nous nous intéresserons aux femmes indemnes de cancer.
L'examen clinique mammaire est recommandé de manière annuelle dès l'âge de 20 ans puis tous les 6 mois à partir de 30 ans. Le dépistage par imagerie débute à 30 ans, il comporte une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) mammaire et une mammographie concomitante à un rythme annuel en alternance avec l'examen clinique mammaire annuel seul (pour une couverture clinique semestrielle). A partir de 65 ans, une mammographie annuelle est à réaliser sans limite d'âge. Des chirurgies prophylactiques de réduction de risque mammaire et ovarienne peuvent être proposées à la patiente selon son âge et le gène concerné. (25)

L'utilisation de toute contraception peut être proposée chez les femmes porteuses d'une mutation de *BRCA1/2* indemnes de cancer du sein. Qu'elle soit œstroprogestative ou progestative, et quelle que soit sa voie d'administration, les règles de prescription sont les mêmes que pour les femmes de la population générale. (25)

En cas de projet de grossesse, si la patiente a moins de 30 ans ou si le dernier bilan d'imagerie est normal et date de moins d'un an, il n'y a pas lieu de réaliser d'imagerie. Durant la grossesse, l'examen clinique mammaire doit faire partie du suivi régulier mensuel de la femme. (25)

## 5. PROBLEMATIQUE

Depuis la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009, les sages-femmes peuvent assurer des consultations en matière de gynécologie préventive et de contraception auprès des femmes en bonne santé tout au long de leur vie. Elles peuvent pratiquer en toute autonomie les actes nécessaires au dépistage de situation pathologique (27). De nos jours, les sages-femmes qui réalisent des suivis gynécologiques sont de plus en plus nombreuses, en libéral mais également en structure hospitalière, privée ou territoriale. De plus, elles sont au cœur des suivis obstétricaux des femmes. Elles possèdent ainsi une place de choix pour dépister les situations potentiellement à risque de cancer du sein, et orienter ces femmes vers une consultation spécialisée.

De ces constats, plusieurs interrogations ont émergé, donnant naissance à la problématique de recherche suivante : Comment les sages-femmes prennent en charge les femmes à risque de cancer de sein et indemnes de cancer ?
# 6. OBJECTIFS

## 6.1. Objectif principal

L'objectif principal de cette étude est de décrire les pratiques de prise en charge des femmes à risque élevé et très élevé et indemnes de cancer du sein par les sages-femmes de l'Oise, la Somme et l'Aisne. La prise en charge regroupe le temps du dépistage et le suivi de ces femmes.

## 6.2. Objectifs secondaires

Le premier objectif secondaire est de décrire la population des sages-femmes assurant le suivi de ces femmes, seule ou en collaboration.

Le second est de décrire la place des sages-femmes dans l'orientation des femmes en oncogénétique.

# 7. RETOMBEES ATTENDUES

A ce jour, il n'existe pas de document de référence listant de manière synthétique et globale les compétences des sages-femmes, en particulier depuis les extensions de mission des deux dernières décennies (28). Cette carence est d'autant plus marquée dans des situations comme la présence de facteurs de risques de pathologies. En effet, la prise en charge est basée sur un dépistage clinique et paraclinique du cancer du sein plus précoce et plus important en fonction du niveau de risque, sans pour autant qu'il y ait une pathologie déclarée. Ce mémoire a pour vocation de mieux comprendre l'implication des sages-femmes dans le dépistage des facteurs de risques de cancer du sein et dans l'orientation en oncogénétique dans la Somme, l'Aisne et l'Oise. De plus, il permet de décrire la place prise par les sages-femmes dans le suivi des femmes à risque de cancer du sein en l'absence de recommandations.

Ce travail pourra également contribuer à la formation continue des sages-femmes le désirant, par la distribution de plaquettes d'informations.

A l'échelle locale, les résultats et les demandes éventuelles des sages-femmes donneront la possibilité de renforcer leur information et le lien avec les différents services d'oncogénétique, notamment celui du Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens Picardie (CHUAP).

L'enquête réalisée a certainement déjà permis de sensibiliser les sages-femmes y ayant participé.
# MATERIEL ET METHODE

## MATERIEL

1. Type d'étude

Pour répondre aux objectifs, une étude quantitative, observationnelle, descriptive, et multicentrique a été menée.

2. Population

Les critères d'inclusion de la population retenue pour l'étude comportent :

- Les sages-femmes réalisant des consultations de suivi gynécologique et/ou obstétrical,

- Les sages-femmes exerçant dans la Somme, l'Aisne ou l'Oise.

3. Faisabilité et mode de recrutement

Pour la réalisation de cette étude, les sages-femmes répondant aux critères d'inclusion cités ci-dessus ont été contactées via un questionnaire en ligne.

Pour les sages-femmes libérales de la Somme, l'Aisne et l'Oise, les adresses mails ont été obtenues sur l'annuaire du site du Conseil de l'Ordre des Sages-femmes. L'Union Régionale Des Professionnels De Santé (URPS) avait également été contactée afin de compléter le mai-ling. Afin de tenter d'obtenir davantage de réponses des sages-femmes libérales de l'Aisne, 10 appels téléphoniques ont été effectués.

Pour les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI), les sages-femmes coordina-trices des PMI de l'Aisne, l'Oise et la Somme ont été contactées afin de transmettre le ques-tionnaire aux sages-femmes de leur secteur.

Pour les sages-femmes pratiquant en Centre Hospitalier (CH), la demande a été effectuée auprès des cadres des services afin qu'ils le leur transmettent.
# METHODE

## 4. Outil de recueil

### 4.1. Le questionnaire

Le questionnaire anonyme en ligne a été réalisé à partir de Microsoft Forms®. Il comportait une majorité de questions fermées à plusieurs modalités, certaines sont binaires, une question était ouverte mais non obligatoire.

Le questionnaire était catégorisé en cinq parties : (Voir Annexe I)

- « Votre profil » : Cette partie permettait de décrire la population. Le critère d'inclusion concernant l'activité des sages-femmes était repris dans le premier item et était bloquant pour la suite afin d'exclure d'emblée et avec certitude les sages-femmes ne réalisant pas de consultation de suivi gynécologique et/ou obstétrical.

- « Dépistage des facteurs de risques de cancer du sein » : description des méthodes de dépistage utilisées par les sages-femmes, ainsi que les modalités d'orientation en consultation spécialisée si nécessaire.

- « Suivi des femmes à risque élevé de cancer du sein » : descriptions des pratiques des sages-femmes en termes de prise en charge des femmes à risque élevé de cancer du sein. Elle n'a été ouverte qu'aux sages-femmes qui indiquaient réaliser le suivi de ces femmes au premier item de cette partie.

- « Suivi des femmes ayant une mutation génétique prédisposant au cancer du sein » : description des pratiques des sages-femmes en termes de prise en charge des femmes indemnes de cancer ayant une prédisposition génétique identifiée. De la même manière que la partie précédente, celle-ci n'a été ouverte que pour les sages-femmes indiquant qu'elles suivaient des femmes porteuses de prédisposition génétique.

- « Votre ressenti ». Cette dernière partie permettait aux sages-femmes d'émettre des remarques concernant ce mémoire mais aussi de préciser d'éventuelles attentes.
## 4.2. Le pré-test

Un pré-test a été réalisé afin de s'assurer de la compréhension des questions, et d'obtenir l'impression des enquêtées ainsi que l'adéquation des données recueillies avec l'objectif de l'étude. Ce pré-test a été effectué avec 3 sages-femmes libérales du Nord. Cela a permis de réaliser des ajustements en accord avec les remarques de ces 3 sages-femmes.

## 4.3. Le mode de passation

Pour permettre la diffusion du questionnaire, un lien permettant son accès direct a été inséré dans les mails envoyés. Dans certains cas, un QR code a également été ajouté à la demande de certains cadres de service.

Un autre lien distinct de celui du questionnaire a également été joint à chacun des mails afin de permettre aux sages-femmes, souhaitant un retour de cette étude via une plaquette d'information, de laisser leur adresse mail, tout en garantissant l'anonymat des réponses.

# 5. Critères d'évaluation

## 5.1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal de l'étude est une description des pratiques de prise en charge par les sages-femmes sur deux volets : le dépistage et le suivi des femmes à risque et indemnes de cancer du sein. Les réponses permettant de décrire les méthodes de dépistage sont les questions 8 à 12. Concernant le suivi, les questions 17 à 20 et 22 à 27 ont été exploitées.

## 5.2. Critère de jugement secondaire

Le critère de jugement secondaire est celui de la place des sages-femmes dans l'orientation en oncogénétique. Pour réaliser ce constat les réponses aux questions 13, 14 et 15 ont été étudiées.

Pour finir, la proportion de sages-femmes assurant le suivi des femmes à risque de cancer est également un critère de jugement secondaire exploré par les questions 16, 17 et 21, 22.
## 6. Aspects statistiques

Les données ont été collectées et analysées à l'aide du tableur Microsoft Excel®. La caractéristique descriptive de notre étude donne essentiellement des proportions et pourcentages.

Afin de déterminer si les pratiques des sages-femmes différaient selon leur lieu ou leur département d'exercice, le test de Chi2 a été utilisé au seuil de significativité α de 5% soit α = 0,05. Si la *p-value* ≤ α, l'hypothèse nulle sera rejetée au profit de l'hypothèse alternative et les variables présenteront donc une association statistiquement significative. Au contraire si la *p-value* > α, l'hypothèse nulle sera retenue et les deux variables seront indépendantes.

## 7. Aspects réglementaires

Pour les sages-femmes hospitalières, l'accord des cadres de services a été obtenu afin de permettre la distribution du questionnaire. Pour les sages-femmes territoriales, c'est l'accord des coordinateurs des services qui a dû être demandé.

Le questionnaire respectait l'anonymat des personnes enquêtées, et le logiciel Microsoft Forms® respecte le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

## 8. Calendrier de l'étude

Le calendrier de l'étude est représenté en Figure 5. Le questionnaire a été élaboré entre le 1er septembre 2021 et le 26 novembre 2021. Il a été diffusé entre le 1er décembre 2021 et le 5 mars 2022, soit 14 semaines. Des relances ont été effectuées aux mois de janvier et de février par mail, et contact téléphonique.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Calendrier de l'étude.</figcaption></figure>
# RESULTATS

## 1. DESCRIPTION GENERALE DE LA POPULATION

Dans la Somme, la population comportait 51 sages-femmes libérales, 13 sages-femmes de PMI et 33 sages-femmes hospitalières. L'adresse mail était incorrecte pour 7 sages-femmes libérales. Tous les CH sollicités ont participé à l'étude. Ici, le taux de participation est de 56%.

Dans l'Oise, la population était de 44 sages-femmes libérales, 13 sages-femmes de PMI et 34 sages-femmes hospitalières. L'adresse mail était incorrecte pour 4 sages-femmes libérales. Un CH n'a pas donné suite à la demande de diffusion du questionnaire, ainsi l'effectif de sages-femmes hospitalières est diminué. Dans l'Oise, le taux de participation à l'étude pour les sages-femmes ayant reçu le questionnaire est de 43%.

Dans l'Aisne, la population était de 31 sages-femmes libérales et 8 sages-femmes de PMI. Pour les sages-femmes libérales, 21 adresses mails étaient disponibles dont 2 incorrectes. Dix appels téléphoniques à celles n'ayant pas communiqué d'adresse mail sont restés sans réponse. Concernant les sages-femmes hospitalières seulement un CH a répondu à la demande, les quatre autres contactés n'ont pas donné suite, et le questionnaire n'a pu leur être envoyé. Il est donc complexe d'établir un taux de participation puisque nous ne savons pas combien de sages-femmes auraient pu être incluses dans l'étude dans ces CH.

Ainsi, 130 réponses ont été recueillies. Sur ces 130 sages-femmes, 20 ont été exclues dès le premier item du questionnaire car elles ne correspondaient pas au critère d'inclusion principal à savoir une activité de consultation. Finalement, 110 questionnaires ont pu être étudiés.

L'année d'obtention du diplôme des sages-femmes est comprise entre 1981 et 2021 et l'année médiane est l'année 2006. (Figure 6)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6. Répartition des sages-femmes selon l'année d'obtention de leur diplôme N=110.</figcaption></figure>
Concernant la répartition départementale des sages-femmes visible en Figure 7 :

- 46% exercent dans la Somme, 60% pratiquent en milieu urbain, 28% en milieu rural et 12% en milieu urbain et rural ;

- 33% exercent dans l'Oise, parmi elles 49% travaillent en milieu urbain, 19% en milieu rural et 32% dans ces deux milieux ;

- 21% exercent dans l'Aisne, dont 43% en urbain, 35% en rural et 22% en urbain et rural.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7. Répartition des sages-femmes selon leur département et milieu d'exercice N=110.</figcaption></figure>

Concernant les types d'exercices des sages-femmes, 14% d'entre elles exercent au CHUAP, 29% dans un CH public, dont 7 en Centre Périnatal de Proximité (CPP) et enfin 1,8% en clinique privée en exercice mixte. L'exercice libéral représente 34% avec 37 sages-femmes libérales dont 9 exercent en maison de santé soit 24%. Parmi elles, certaines ont une activité mixte. Les sages-femmes territoriales de PMI représentent 22% de la population. 14% des sages-femmes exercent en Centre de Planification et d'Education Familiale (CPEF), 87% d'entre elles exercent aussi en PMI et 13% en CH. (Figure 8)

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8. Répartition des types d'exercices des sages-femmes N=110.</figcaption></figure>
Parmi les sages-femmes, 52% déclarent suivre moins de 25% de leur patientèle en collaboration avec un gynécologue. 15% estiment prendre en charge 25 à 50% de leur patientèle en collaboration, et 5% évaluent cette proportion entre 50 et 75%. 6% pensent que plus de 75% de leur patientèle est suivie en collaboration. Seulement 1% des sages-femmes ne suivent aucune patiente en collaboration. Enfin, elles sont 21% à ne pas savoir évaluer cette proportion.
(Figure 9)

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 9.** Répartition des sages-femmes selon la proportion de leur patientèle suivie en collaboration avec un gynécologue N=110.</figcaption></figure>

## 2. DEPISTAGE DES FACTEURS DE RISQUES DE CANCER DU SEIN

Concernant la recherche des antécédents familiaux de cancer lors de l'interrogatoire représentée en Figure 10, 89% des sages-femmes les recherchent lors de la première consultation. Elles sont 59% à effectuer cette recherche plusieurs fois pendant le suivi pour la mise à jour du dossier médical. Enfin, 25% la réalisent sur signes d'appels, en complément de l'un, l'autre ou des deux autres moments.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 10.** Fréquence de recherche des antécédents familiaux de cancer par les sages-femmes N=110.</figcaption></figure>
La totalité des sages-femmes recherchent les antécédents de cancers du sein et de l'ovaire. Les cancers gynécologiques autres (endomètre...) sont recherchés par 95% des sages-femmes. Au troisième rang, les antécédents de cancers digestifs sont explorés par 57% des sages-femmes. Les cancers urologiques et thoraciques sont recherchés à part quasiment égale à respectivement 40% et 37%. 18% des sages-femmes s'intéressent à d'autres types de cancers. *(Figure 11)*

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Localisations des antécédents familiaux de cancer recherchées N=110.</figcaption></figure>

En cas d'antécédents familiaux de cancers, 97% font systématiquement préciser la branche familiale atteinte par le ou les cancers et 3% ne le font pas préciser de manière systématique.

A propos des modalités de recherche de l'âge de survenue des cancers en cas d'antécédent familial (Figure 12), 53% des sages-femmes le font préciser pour tous les cancers et 13% ne le font jamais. Cependant, 35% s'intéressent à l'âge seulement pour certains types de cancers qui sont représentés dans la Figure 13.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12. Répartition des sages-femmes selon les modalités de la recherche de l'âge de survenue du cancer N=110.</figcaption></figure>
Parmi les 38 sages-femmes qui font préciser l'âge de survenue des cancers selon le type de
cancer, 100% le font pour le cancer du sein, 63% pour le cancer de l'ovaire, 11% pour le cancer
du col de l'utérus et du côlon et 3% pour le cancer du pancréas.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>*Figure 13. Localisation des cancers dont l'âge de survenu est préférentiellement recherché par les sages-femmes n=38.*</figcaption></figure>

Lors de l'interrogatoire de la patiente, 53% des sages-femmes déclarent demander à leurs patientes si des mutations génétiques ont déjà été identifiées dans la famille (n=58). Parmi elles, 50% s'intéressent au lien de parenté avec la personne concernée, 31% se renseignent sur la raison de l'enquête génétique et enfin 19% demandent le gène concerné par la mutation. 52 sages-femmes, soit 47%, n'interrogent pas leurs patientes sur l'existence de mutations génétiques familiales identifiées.
### 3. SUIVI DES FEMMES A RISQUE ELEVE DE CANCER DU SEIN

#### 3.1. Population des sages-femmes réalisant le suivi de femmes à risque élevé

Le suivi des femmes à risque élevé de cancer du sein est réalisé par 30% de notre population soit n=33. La médiane d'âge des femmes à risque élevé suivies est entre 30 et 40 ans. L'année d'obtention du diplôme médiane de ces sages-femmes est 2009.

<table><caption>Tableau 1. Suivi des femmes à risque élevé selon le département d'exercice N=110.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="4">Département d'exercice</th></tr><tr><th>Somme</th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Suivi de femmes à risque élevé</th><th>Oui</th><td>17</td><td>5</td><td>11</td><td>33</td></tr><tr><th>Non</th><td>33</td><td>18</td><td>26</td><td>77</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>50</td><td>23</td><td>37</td><td>110</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* de 0,57 > α. Nous pouvons conclure que la proportion de sages-femmes suivant des femmes à risque élevé de cancer du sein et leur département d'exercice semblent être deux caractères indépendants.

<table><caption>Tableau 2. Suivi des femmes à risque élevé selon le lieu d'exercice N=110.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="4">Lieu d'exercice</th></tr><tr><th>Libérale</th><th>Hospitalière</th><th>Territoriale</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Suivi de femmes à risque élevé</th><th>Oui</th><td>19</td><td>13</td><td>1</td><td>33</td></tr><tr><th>Non</th><td>13</td><td>41</td><td>23</td><td>77</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>32</td><td>54</td><td>24</td><td>110</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* < 0,001 < α. Il existe donc une association statistiquement significative entre le lieu d'exercice des sages-femmes et la réalisation du suivi des femmes à risque élevé de cancer du sein.
## 3.2. Suivi gynécologique

Parmi les 33 sages-femmes suivant des femmes à risque élevé, 33% réalisent le suivi gynécologique de ces femmes seule, 55% l'effectuent en collaboration avec un médecin. Dans 95% des cas le médecin est un gynécologue, et pour 5% des cas un médecin généraliste. Enfin, 12% orientent ces femmes vers un gynécologue pour le suivi gynécologique. (Figure 14)

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14. Suivi gynécologique réalisé par les sages-femmes pour les femmes à risque élevé n=33.</figcaption></figure>

Au sujet des contraceptions contre-indiquées (Figure 15), 64% des sages-femmes contre-indiquent l'utilisation de contraception à base d'œstrogènes, 15% contre-indiquent toutes les contraceptions hormonales, 21% n'en contre-indiquent aucune.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15. Contraceptions hormonales contre-indiquées par les sages-femmes pour ces femmes n=33.</figcaption></figure>
### 3.3. Suivi obstétrical

Pour le suivi obstétrical (Figure 16) des femmes à risque élevé, 43% des sages-femmes recommanderaient un suivi A2, avec l'avis d'un médecin nécessaire, et 27% préconiseraient un suivi A1 avec l'avis d'un médecin conseillé. Néanmoins, 27% estiment qu'il est réalisable par une sage-femme (suivi A) et 3% pensent que cela nécessite un suivi par un médecin (suivi B).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16. Type de suivi obstétrical préconisé par les sages-femmes n=33.</figcaption></figure>

Pendant le suivi de grossesse, la palpation mammaire (Figure 17) est réalisée par 70% des sages-femmes une fois pendant la grossesse au début du suivi, 21% la réalisent uniquement si la dernière palpation date de plus de 1 an et enfin, 9% l'effectuent de façon mensuelle.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17. Palpation mammaire pour les femmes à risque élevé pendant la grossesse N=33.</figcaption></figure>
# 4. SUIVI DES FEMMES A RISQUE TRES ELEVE DE CANCER DU SEIN

## 4.1. Population des sages-femmes réalisant le suivi de femmes à risque très élevé

Le suivi des femmes à risque très élevé de cancer du sein est réalisé par seulement 7% des sages-femmes soit n=8 dont l'année médiane d'obtention du diplôme est 2009. L'âge moyen de ces femmes est de 30 ans, et la médiane est entre 20 et 30 ans.

<table><caption>Tableau 3. Suivi des femmes à risque très élevé selon le lieu d'exercice N=110.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="4">Lieu d'exercice</th></tr><tr><th>Libérale</th><th>Hospitalière</th><th>Territoriale</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3" scope="rowgroup">Suivi de femmes<br>à risque très<br>élevé</th><th scope="row">Oui</th><td>2</td><td>5</td><td>1</td><td>8</td></tr><tr><th scope="row">Non</th><td>30</td><td>49</td><td>23</td><td>102</td></tr><tr><th scope="row">TOTAL</th><td>32</td><td>54</td><td>24</td><td>110</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* de 0,7 > α. Nous pouvons conclure que la proportion de sages-femmes suivant des femmes à risque très élevé de cancer du sein et leur lieu d'exercice semblent être deux caractères indépendants.

## 4.2. Suivi gynécologique

Parmi les 8 sages-femmes suivant des femmes à risque très élevé, aucune ne réalise seule le suivi gynécologique de ces femmes. 5 l'effectuent en collaboration avec un médecin, soit 62%, 4 d'entre elles collaborent avec un gynécologue et 1 avec un médecin généraliste. 3 sages-femmes, soit 38%, orientent ces femmes vers un gynécologue (Figure 18). 5 sages-femmes adaptent la surveillance selon l'âge de la patiente, et 3 ne la modifient pas.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18. Suivi gynécologique réalisé par les sages-femmes pour les femmes à risque très élevé n=8.</figcaption></figure>

Concernant la palpation mammaire durant le suivi gynécologique, 4 sages-femmes la préconisent plusieurs fois par an et 4 la préconisent une fois par an.
Au sujet de la contraception (Figure 19), 2 sages-femmes contre-indiquent toutes les contraceptions hormonales, soit 25%. 6 sages-femmes, soit 75% contre-indiquent les contraceptions à base d'œstrogènes.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19. Contraceptions hormonales contre-indiquées par les sages-femmes pour ces femmes n=8.</figcaption></figure>

4.3. Suivi obstétrical

Durant le suivi obstétrical, la palpation mammaire (Figure 20) est réalisée une fois par mois par 5 sages-femmes et une fois lors de la première consultation par 3 d'entre elles.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20. Réalisation de la palpation mammaire durant le suivi obstétrical n=8.</figcaption></figure>

Concernant le suivi obstétrical des femmes porteuses d'une prédisposition génétique au cancer du sein (Figure 21), 50% des sages-femmes recommandent un suivi A2, avec l'avis d'un médecin nécessaire, et 25% préconisent un suivi A1 avec l'avis d'un médecin conseillé. 25% estiment qu'il est réalisable par une sage-femme uniquement (suivi A).

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 21. Type de suivi obstétrical préconisé par les sages-femmes n=8.</figcaption></figure>
## 5. ORIENTATION EN ONCOGENETIQUE PAR LA SAGE-FEMME

Les critères utilisés par les sages-femmes pour estimer le risque de leurs patientes et ainsi les orienter vers une consultation spécialisée ont été étudiés (Figure 22). 75% des sages-femmes se basent sur les antécédents familiaux de cancer de la patiente, et 65% sur les résultats d'une étude génétique ayant eu lieu au sein de la famille. 27% utilisent le score d'Eisinger et 25% orientent leur patiente suite à une demande de cette dernière. Enfin, 6% orientent selon d'autres critères.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 22. Critères d'orientation des patientes jugées à risque de cancer du sein N=110.</figcaption></figure>

L'étude a montré que 28% des sages-femmes interrogées avaient déjà orienté une patiente vers un service d'oncogénétique. Cependant, 72% n'ont jamais orienté de patiente en oncogénétique. Parmi elles, 59% estiment ne jamais avoir eu de patiente à risque à orienter, 33% ont orienté ces patientes vers un autre médecin et 8% pour d'autres raisons. (Figure 23)

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 23. Orientation en oncogénétique par la sage-femme N=110.</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 4. Orientation en oncogénétique selon l'exercice hospitalier ou libéral n = 86.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Lieu d'exercice</th></tr><tr><th>Hospitalière</th><th>Libérale</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Orientation en oncogénétique</th><th>Oui</th><td>9</td><td>20</td><td>29</td></tr><tr><th>Non</th><td>45</td><td>12</td><td>57</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>54</td><td>32</td><td>86</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* < 0,001 < α. L'association entre le lieu d'exercice des sages-femmes hospitalières et libérales et l'orientation en oncogénétique est statistiquement significative.

<table><caption>Tableau 5. Orientation en oncogénétique selon l'exercice hospitalier ou territorial n = 78.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Lieu d'exercice</th></tr><tr><th>Territoriale</th><th>Hospitalière</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Orientation en oncogénétique</th><th>Oui</th><td>2</td><td>9</td><td>11</td></tr><tr><th>Non</th><td>22</td><td>45</td><td>67</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>24</td><td>54</td><td>78</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* de 0,3 > α. Nous pouvons conclure que le lieu d'exercice des sages-femmes hospitalières et territoriales et l'orientation en oncogénétique semblent être deux caractères indépendants.

<table><caption>Tableau 6. Orientation en oncogénétique selon l'exercice libéral ou territorial n = 56.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Lieu d'exercice</th></tr><tr><th>Libérale</th><th>Territoriale</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Orientation en oncogénétique</th><th>Oui</th><td>20</td><td>2</td><td>22</td></tr><tr><th>Non</th><td>12</td><td>22</td><td>34</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>32</td><td>24</td><td>56</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* < 0,001 < α. L'association entre le lieu d'exercice des sages-femmes territoriales et libérales et l'orientation en oncogénétique est statistiquement significative.
Enfin, 54% des sages-femmes ne connaissent pas de référent en oncogénétique, 34% se référaient au CHUAP et 12% se réfèrent ailleurs.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 24. Connaissances d'un référent en oncogénétique par les sages-femmes N=110.</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 7. Connaissance d'un référent en oncogénétique selon le lieu d'exercice N=110.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="4">Lieu d'exercice</th></tr><tr><th>Libérale</th><th>Hospitalière</th><th>Territoriale</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Connaissance<br/>référent<br/>oncogénétique</th><th>Oui</th><td>12</td><td>25</td><td>13</td><td>50</td></tr><tr><th>Non</th><td>20</td><td>29</td><td>11</td><td>60</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>32</td><td>54</td><td>24</td><td>110</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* de 0,5 > α. Nous pouvons conclure que le lieu d'exercice des sages-femmes et la connaissance d'un référent en oncogénétique semblent être deux caractères indépendants.

<table><caption>Tableau 8. Connaissance d'un référent d'oncogénétique au CHUAP par les sages-femmes N=110.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Sages-femmes du CHUAP</th></tr><tr><th>Oui</th><th>Non</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="3">Référent<br/>oncogénétique<br/>au CHUAP</th><th>Oui</th><td>12</td><td>25</td><td>37</td></tr><tr><th>Non</th><td>4</td><td>69</td><td>73</td></tr><tr><th>TOTAL</th><td>16</td><td>94</td><td>110</td></tr></tbody></table>

Après un test de Chi2, nous obtenons une *p-value* < 0,001 < α. L'association entre l'exercice au CHUAP et la connaissance d'un référent en oncogénétique au CHUAP est statistiquement significative.
# DISCUSSION

## 1. ANALYSE DES POINTS FORTS ET LIMITES DE L'ETUDE

### 1.1. Les points forts

Notre étude comprend plusieurs points forts. Tout d'abord, le taux de participation dans l'Oise et la Somme sont très bons, respectivement de 43% et 56%.

De plus, sur les 130 questionnaires reçus seulement 20, soit 15 % ont été exclus en raison d'une non-conformité aux critères d'inclusion. Enfin, le questionnaire était rapide à remplir avec une durée moyenne de remplissage de 4 minutes. La quasi-totalité des réponses étaient fermées, permettant de rendre le formulaire intelligible et l'enquête facilement exploitable.

Enfin, l'aspect multicentrique de l'étude est un autre point fort puisqu'elle inclut plusieurs départements. De plus, les lieux d'exercices sont très divers et tous bien représentés.

### 1.2. Les limites et les biais

Cette étude peut comporter des biais de mémoire, certaines réponses peuvent être biaisées par des souvenirs erronés sur les prises en charge réalisées. De plus, des biais de déclaration peuvent être retrouvés si certaines sages-femmes ont répondu selon ce qu'elles pensaient être correct et non selon leur propre pratique. Enfin, des biais d'interprétation sont possibles de la part des sages-femmes mais également dans l'analyse des résultats.

De plus, les résultats de cette étude ne concernent que les départements de la Somme, l'Oise et l'Aisne et ne peuvent être transposés au niveau national.

Le taux de participation de l'Aisne ne peut être clairement établi puisque de nombreux CH n'ont pas répondu et nous ne pouvons donc pas connaître le nombre de sages-femmes qui auraient pu être incluses à l'étude. Par ailleurs, devant le faible nombre d'adresses mails disponibles parmi les sages-femmes libérales de ce département, et même si cela engendrait une disparité de recueil entre les différents départements, des tentatives de contact par téléphone ont été réalisées pour 10 d'entre elles afin d'avoir une meilleure représentativité de l'Aisne. Toutes sont restées sans réponse. Au total, seulement 4 sages-femmes libérales sur 19 et 1 CH sur les 5 contactés ont répondu. Même s'il est donc impossible d'estimer le taux de participation, ce dernier reste faible comparé aux deux autres départements, induisant des biais dans la représentativité de notre échantillon dans l'Aisne et dans l'interprétation des résultats.
### 1.3. Les difficultés rencontrées

Les difficultés rencontrées concernent principalement la diffusion du questionnaire. En effet, les adresses mails des sages-femmes libérales étaient parfois incorrectes. De plus, les sages-femmes libérales reçoivent beaucoup de questionnaires de mémoire et de nombreuses relances ont été nécessaires pour améliorer le taux de participation. Il en est de même pour les cadres des services, de qui il a été parfois compliqué d'obtenir une réponse permettant la diffusion du questionnaire.

Pour finir, l'absence de recommandation et de cadre légal sur les compétences des sages-femmes en termes de suivi des femmes à risque a également posé problème lors de l'élaboration du sujet et du questionnaire. Finalement, cette contrainte s'est avérée être un point fort puisque cette étude apportait des données concernant la position des sages-femmes en pratique dans la prise en charge de cette population de femmes à risque indemnes de cancer.

## 2. ANALYSE DES RESULTATS

### 2.1. Caractéristiques de la population

Tout d'abord, l'échantillon est relativement bien réparti en fonction des années d'obtention de diplôme qui se situe entre 1981 et 2021. L'étude permet donc de décrire les pratiques de sages-femmes avec différents degrés d'ancienneté et d'expérience.

Les départements de l'Oise et de la Somme sont correctement représentés dans cette étude avec un taux de participation de 43% et 56% respectivement. Cependant, le département de l'Aisne est très peu représenté.

La répartition des sages-femmes dans les différents milieux urbains/ruraux est relativement similaire selon les régions. L'exercice en milieu urbain est majoritaire par rapport à l'exercice en milieu rural.

La proportion de sages-femmes libérales de l'étude est cohérente avec l'état des lieux en France en 2021 (29). En effet, 34% des sages-femmes au niveau national sont des sages-femmes libérales ou mixtes, et notre étude comporte 34% de sages-femmes libérales ou mixtes. Le taux de sages-femmes hospitalières est légèrement moins important qu'au niveau national puisqu'il est de 59% en France et de 44% dans cette étude. A contrario, les sages-femmes territoriales, représentant 7% des sages-femmes en France, sont davantage représentées dans notre étude puisqu'elles sont 22%. (29)
La proportion de patientèle suivie en collaboration avec un gynécologue a été estimée afin de connaitre la fréquence de suivi conjoint sage-femme/gynécologue. En effet, une proportion élevée de double suivi aurait pu expliquer des faibles taux de suivi de femmes à risque par la sage-femme. Cependant, la majorité (52%) estimait cette part de leur patientèle inférieure à 25% et seulement 11% l'estimaient supérieure à 50%. Il aurait été intéressant de savoir à quoi cela est dû. En effet, l'absence de nécessité de suivi double par absence de pathologie pourrait expliquer un faible taux de suivi en collaboration. Ce dernier peut également refléter un manque de gynécologue dans ces départements. Le type d'activité des sages-femmes pourrait également expliquer qu'elles effectuent peu de suivi en collaboration, par exemple comme pour celles réalisant davantage de préparation à la naissance, ou de rééducation périnéale.

## 2.2. Dépistage des facteurs de risques

Le « référentiel métier et compétences des sages-femmes » indique qu'elles doivent « décider de l'indication et d'une stratégie de prise en charge et d'accompagnement en participant au dépistage et à la prévention des cancers gynécologiques » (30). Ainsi, l'objectif principal de cette étude était de décrire les pratiques de prise en charge par la sage-femme des femmes à risque de cancer du sein indemnes de tous cancers. La première étape du dépistage est la recherche et l'analyse des facteurs de risque de cancer du sein.

Le dépistage des facteurs de risque est fondamental dans la démarche de prise en charge de chaque patiente. En effet, il permet l'orientation vers une consultation spécialisée, médicale mais surtout oncogénétique, pour ainsi permettre de définir le niveau de risque de la femme et d'adapter le suivi.

La recherche d'antécédents familiaux de cancer est effectuée par 89% des sages-femmes lors de la première consultation. Ce taux est très positif puisque les antécédents familiaux de cancers représentent un facteur de risque important qui ne doit pas être négligé. Il est possible qu'il soit légèrement sous-estimé car certaines sages-femmes ont déclaré rechercher la notion d'antécédents familiaux plusieurs fois durant le suivi de la femme, sans indiquer le faire lors de la première consultation. Il existe peut-être un biais de compréhension de cet item qui aurait pu être perçu comme une recherche à la première consultation uniquement. Le renouvellement de cette recherche au cours du suivi de la femme est réalisé par 59% d'entre elles. Ce taux peut être considéré comme peu élevé compte-tenu de l'importance de la mise à jour du dossier médical. Cependant, cette recherche n'est pas toujours aisée en pratique notamment en fonction de l'activité des sages-femmes.
Lors de cette recherche d'antécédents, toutes les sages-femmes s'intéressaient aux cancers du sein et de l'ovaire. Cela indique qu'elles ont toutes connaissance des risques de formes familiales de cancer autour de ces deux localisations. De plus, 95% recherchent des antécédents de cancer gynécologiques autres (endomètre par exemple). Ces cancers ne semblent pas avoir d'impact sur le risque de cancer du sein néanmoins cela reste des informations importantes pour la recherche de facteurs de risque d'autres prédispositions génétiques, comme le syndrome de Lynch par exemple. Cependant, les cancers digestifs notamment le cancer du pancréas, et urologiques comme celui de la prostate sont beaucoup moins recherchés. Or on sait maintenant que les prédispositions en rapport avec les altérations sur les gènes BRCA 1/2 peuvent augmenter les risques de cancer prostate et pancréas. Néanmoins, ces dernières avancées scientifiques sur l'association sein/ovaires/prostate/pancréas en cas de mutation BRCA1/2 sont récentes, et cela pourrait expliquer leurs méconnaissances. En effet, elles n'apparaissent pas dans les recommandations de l'INCa de 2009 (31,32). Les premières recommandations à ce sujet apparaissent dans l'actualisation de 2017, mais uniquement dans les recommandations professionnelles (25) et non dans les documents d'informations destinés au grand public (33).

Concernant l'âge de survenue des cancers, nous savons que la précocité de l'atteinte est un facteur de risque supplémentaire. Plus de la moitié des sages-femmes font systématiquement préciser l'âge. Pour celles ne faisant préciser l'âge que pour certains types de cancers, elles le font toutes pour le cancer du sein, la majorité pour le cancer de l'ovaire (63%) et très peu pour le cancer du pancréas (3%) et pas du tout pour le cancer de la prostate.

Etant donné le mode de transmission autosomique dominant, il convient de rechercher les antécédents dans chaque branche parentale de manière indépendante. En effet, l'homme peut également être porteur d'une prédisposition au cancer du sein, avec un risque de cancer nettement moins élevé que chez la femme. Il peut donc transmettre cette prédisposition au même titre qu'une femme soit 50% (34). Nous avons pu constater que 97% des sages-femmes font préciser la branche parentale lors de l'interrogatoire, ce qui est un excellent résultat.

La recherche d'altération génétique familiale identifiée est réalisée par 53% des sages-femmes. Cette question avait pour objectif de retranscrire le taux de sages-femmes sensibilisées à la génétique. En effet, elles y sont normalement formées dans le cadre des suivis obstétricaux. Ce taux qui peut finalement paraître important en gynécologie pourrait sembler assez faible en obstétrique. Néanmoins, il est possible que la compréhension de cette question soit restée limitée à la prédisposition aux cancers en général et n'englobe pas les pathologies génétiques en général auxquelles elles peuvent être confrontées dans la prise en charge obstétricale.
## 2.3. Suivi des femmes à risque élevé

Tout d'abord, seulement 33 sages-femmes ont déclaré suivre des patientes à risque élevé indemnes de cancer, ce qui représente 30% des sages-femmes de l'étude. Ce taux est faible, puisque ces femmes ne sont porteuses d'aucune pathologie, ni prédisposition génétique. La proportion de sage-femme assurant ce suivi pourrait être sous-estimée par une confusion sur le niveau de risque de certaines patientes. Par exemple, il est probable que certaines sages-femmes estiment ne pas suivre de patiente à risque élevé puisque la définition de ce niveau de risque reste floue. Par ailleurs, cette proportion peut également être sous-estimée du fait d'un dépistage insuffisant lors de la consultation et d'un faible taux d'orientation en consultation spécialisée.

D'après le Tableau 2, l'association entre le suivi des femmes à risque élevé et le lieu d'exercice est statistiquement significative. D'après le calcul des proportions pour chaque lieu d'exercice, les sages-femmes libérales suivent davantage, de manière significative, les femmes à risque puisque cela concerne 60% d'entre elles comparé aux sages-femmes hospitalières (24%) et territoriales (4%). Cela peut s'expliquer par des patientèles et missions différentes notamment en PMI, mais également par une meilleure accessibilité à des suivis par des médecins au sein des hôpitaux et une orientation facilitée est donc potentiellement plus systématique.

Le suivi gynécologique de ces femmes est réalisé en collaboration avec un médecin par 55% des sages-femmes. Dans 94% des cas de suivi en collaboration, le médecin était un gynécologue, ce qui traduit une bonne coopération entre les sages-femmes et les gynécologues pour ces patientes.

D'après le Tableau 1, l'étude n'a pas permis de mettre en évidence une différence significative entre le suivi de patientes à risque élevé en fonction du département d'exercice. Cependant une sage-femme a soulevé le fait qu'il aurait été intéressant de savoir pourquoi les sages-femmes suivaient des patientes à risque, car d'après elle il y a un manque de gynécologue dans son secteur d'activité. Cependant, elle exerçait dans l'Aisne et ce département est sous représenté dans l'étude créant ainsi un biais dans les résultats retrouvés. En effet, une meilleure représentativité de l'Aisne aurait potentiellement montré des différences significatives dans le suivi des femmes selon les départements d'exercice.
Concernant le suivi gynécologique, la sage-femme est compétente pour prescrire la
contraception aux femmes, en prenant en compte les contre-indications de chaque patiente.
D'après les recommandations de la HAS, ces femmes peuvent se voir prescrire toutes les
contraceptions disponibles, selon les mêmes règles d'utilisation que la population générale (25).
En effet, c'est l'antécédent personnel de cancer du sein qui contre-indique une contraception
hormonale. Or, pour 79% des sages-femmes interrogées il existe une contre-indication à
certaines contraceptions hormonales pour ces femmes à risque élevé. Parmi les 7 sages-femmes
qui ne contre-indiquent aucune contraception, 6 ont été diplômées après 2009, année à laquelle
le suivi gynécologique et la contraception ont été ajoutés aux compétences des sages-femmes.

A propos du suivi obstétrical recommandé par les sages-femmes, 27% estiment pouvoir les
suivre en autonomie, 70% considèrent que l'avis d'un médecin est conseillé ou nécessaire et
3% préconisent un suivi B. A ce jour, il n'existe pas de recommandations ni de consensus sur
le type de suivi obstétrical indiqué pour ces patientes. En ce sens, un suivi A peut être pertinent.
Néanmoins, étant donné qu'un doute peut persister dû à l'absence de recommandations, il parait
cohérent de prendre un avis médical et ainsi réaliser un suivi A1. Cependant, des contradictions
ont été relevées puisque 55% des sages-femmes qui réalisent seules le suivi gynécologique de
ces femmes indiquent un suivi A2 avec avis d'un gynécologue nécessaire. Or, c'est davantage
le suivi gynécologique qui est concerné par des adaptations en fonction du niveau de risque de
cancer et qui nécessite donc l'intervention d'un médecin. De plus, le suivi radiologique de ces
femmes ne commence qu'à partir de 40 ans, et la majorité des grossesses a lieu avant cet âge,
ne nécessitant donc aucune prise en charge spécifique sur ce plan.

Il n'existe pas de recommandations spécifiques pour la prise en charge de la grossesse de
ces femmes, ainsi la fréquence de la palpation mammaire n'est a priori pas modifiée. 70% des
sages-femmes suivent les recommandations pour la population générale (35) à savoir une fois
au début du suivi, et 21% si elle date de plus d'un an. Les recommandations pour les femmes à
risque très élevé, à savoir une palpation mammaire mensuelle, sont suivies par 9% des sages-
femmes. Ces dernières indiquent un suivi A2 et 2 d'entre elles orientent la femme vers un
gynécologue pour le suivi gynécologique, indiquant une attitude prudente face à l'incertitude
qui concerne le suivi de ces femmes.
2.4. Suivi des femmes à risque très élevé

Le suivi des patientes porteuses d'une prédisposition génétique au cancer du sein n'est effectué que par 7% des sages-femmes de l'étude soit n=8. Ce faible résultat était attendu pour plusieurs raisons. Tout d'abord, les sages-femmes sont aptes à réaliser le suivi gynécologique de prévention (30) en dehors de toutes pathologies, pour lesquelles elles doivent orienter leurs patientes vers un médecin. Bien que la prédisposition génétique ne constitue pas à elle seule, chez les femmes indemnes de cancer, une pathologie, la limite entre la présence de la mutation et le caractère pathologique est floue. Le manque de précision et de recommandations à ce sujet peut donc expliquer la méfiance des sages-femmes à suivre ces femmes.

D'après le Tableau 3, la réalisation du suivi des femmes à risque très élevé est indépendante du lieu d'exercice des sages-femmes, contrairement au suivi des femmes à risque élevé dont nous avons parlé précédemment. Cela est à interpréter sous réserve du biais lié à la faible participation dans l'Aisne.

La moyenne d'âge des femmes à risque très élevé suivies par des sages-femmes est de 30 ans, âge où le suivi est adapté pour ces femmes. Avant 30 ans, il n'y a pas de suivi par imagerie mais simplement une palpation mammaire annuelle à partir de 20 ans (25) et cela rentre dans les compétences d'une sage-femme.

Aucune sage-femme ne déclare suivre seule ces femmes pour le suivi gynécologique. Cela indique qu'elles ont toutes conscience de la nécessité d'un suivi spécifique et potentiellement d'examens complémentaires pour lesquels les sages-femmes ne peuvent être instigatrices.

Dans les recommandations de l'INCa de 2017 (25), le suivi de ces femmes a deux composantes : l'une clinique et l'autre paraclinique. Le médecin, un gynécologue le plus souvent, est le seul à pouvoir prescrire les examens d'imagerie. Néanmoins la surveillance clinique simple par la palpation mammaire en alternance semestrielle avec l'imagerie pourrait tout à fait être réalisable par une sage-femme, si tel est le choix de la femme. Les sages-femmes peuvent donc avoir leur place dans le suivi de ces femmes porteuses d'une prédisposition génétique, tant que ce suivi est en collaboration avec un médecin.

63% des sages-femmes adaptent le suivi selon l'âge de la patiente. Néanmoins, celles qui ne le font pas réalisent un suivi en collaboration avec un gynécologue. Ainsi, cela peut s'expliquer par le fait que l'âge de la femme va influer la prise en charge paraclinique réalisée par le médecin mais pas celle clinique qui pourrait être réalisée par la sage-femme à savoir une palpation mammaire qui reste annuelle pour une couverture semestrielle (36).
La moitié des sages-femmes interrogées pensent qu'il faut réaliser la palpation mammaire plusieurs fois par an et l'autre moitié une fois par an. La palpation mammaire chez ces patientes doit être réalisée une fois par an entre 20 et 30 ans et deux fois par an après 30 ans. Il pourrait exister un biais dans la compréhension de cette question si elle n'a répondu qu'en fonction de sa pratique sans tenir compte du suivi médical associé. En effet, la sage-femme peut ne réaliser qu'une seule palpation par an sans que cela ne soit préjudiciable pour la femme. Si la sage-femme prend en charge ces patientes à risque très élevé de cancer du sein, une collaboration est donc nécessaire avec un référent médical afin d'assurer un suivi régulier (semestriel) à la femme. (25).

La contraception fait également partie du suivi gynécologique de la femme, et la compétence de sa prescription a été accordée aux sages-femmes via la loi HSPT de 2009. C'est un point central dans la profession de sage-femme et de plus en plus de femmes ont recours à elles pour la prescription de leur contraception (27). Il est donc essentiel que la sage-femme connaisse les règles de prescription, les indications et contre-indications des différentes contraceptions disponibles. Les femmes porteuses d'une mutation BRCA1/2 ne font l'objet d'aucune contre-indication à quelque contraception qu'il soit (25). Aussi, toutes les sages-femmes de l'étude contre indiquent une ou des contraceptions. Il apparaît donc ici que les sages-femmes privilégient la prudence puisque 75% d'entre elles contre-indiquent les œstrogènes, et 25% toutes les contraceptions hormonales. On peut comprendre l'attitude de précaution car même si les recommandations ne contre-indiquent aucune contraception, on peut se poser la question de l'impact de la durée d'exposition à ces dernières. Cependant, cela limite grandement les contraceptions disponibles, et peut laisser la femme sans solution appropriée et/ou tolérée de contraception.

Durant le suivi obstétrical, les recommandations de l'INCa de 2017 préconisent une palpation mammaire mensuelle (25) et cela est réalisé par 63% des sages-femmes. 37% des sages-femmes interrogées ne l'effectuent qu'une seule fois au début du suivi, cependant ces sages-femmes effectuent un suivi A2, indiquant donc un avis médical. La femme est alors possiblement suivie conjointement avec le médecin.

Concernant le type de suivi obstétrical, alors qu'aucune ne les suit seules sur le plan gynécologique, les sages-femmes préconisent à 50% un suivi A2, à 25% un suivi A1 et à 25% un suivi A. Aucune sage-femme ne préconise un suivi B. Cela pourrait paraître contradictoire mais peut s'expliquer par la présence d'un suivi médical parallèle. De plus, le suivi obstétrical n'a lieu que sur une courte période, et non sur toute la durée de la vie de la femme. Néanmoins,
il aurait été intéressant de poser cette question à toutes les sages-femmes (N=110) pour savoir
si certaines indiqueraient d'autres suivis. En effet, en se limitant aux réponses des sages-femmes
suivant des patientes à risque très élevé (n=8), il existe un biais sur le fait que les réponses
émanent de praticiens se sentant en capacité de suivre ces patientes. Or, on pourrait penser que
davantage de sages-femmes auraient préconisé un suivi B si elles ne s'estiment pas en mesure
de prendre en charge des femmes porteuses d'une prédisposition au cancer du sein.

2.5. Orientation en oncogénétique

L'un des objectifs secondaires de cette étude était de décrire la place des sages-femmes
dans l'orientation des femmes potentiellement à risque en oncogénétique. La consultation
d'oncogénétique est indiquée dans la majorité des cas devant les antécédents familiaux (37).
Dans le cas des cancers seins/ovaires et des mutations BRCA1/2, le score d'Eisinger permet
d'évaluer ce risque familial et d'évaluer la nécessité d'une consultation spécialisée. De plus, le
décret n° 2013-527 de juin 2013 indique qu'en cas de mise en évidence d'une prédisposition
génétique, le patient est tenu d'en informer les membres de sa famille pouvant être concernés
(38). Cette information peut être donnée par le patient lui-même ou par l'oncogénéticien.

Les critères pris en compte par les sages-femmes pour l'orientation en oncogénétique sont
globalement représentatifs des indications de celle-ci. En effet, 75% des sages-femmes se
basent sur les antécédents familiaux et 65% sur des résultats d'analyse génétique dans la
famille. Cependant, le score d'Eisinger reste peu utilisé puisqu'il fait partie des critères
d'orientation pour 27% des sages-femmes. En Picardie en 2019, 49,3% des gynécologues
utilisaient le score d'Eisinger (39).

Néanmoins, seulement 28% des sages-femmes ont déjà orienté des patientes en oncogénétique. Pour les 72% n'ayant jamais orienté en oncogénétique, 59% ne l'ont jamais fait car elles estiment n'avoir jamais eu de patiente à risque justifiant cette consultation. Pour la quasi-totalité de ces sages-femmes les critères utilisés étaient les antécédents familiaux, ce qui reste la première indication d'une consultation spécialisée. On pourrait penser qu'une partie des 59% de sages-femmes pensant ne pas avoir de patiente à risque de cancer du sein sous-estiment cette donnée. Cela pourrait nous questionner sur la bonne analyse des critères d'orientation et donc de la méconnaissance du niveau de risque de ces femmes dans leur patientèle. A noter que 5 sages-femmes n'ayant jamais orienté de femmes en oncogénétique déclarent pourtant suivre des femmes à risque élevé qui pourraient donc bénéficier d'une consultation d'oncogénétique si cela n'a pas été le cas.
L'étude a montré une association significative entre l'orientation en oncogénétique et l'exercice libéral et hospitalier (cf. Tableau 4) mais également entre l'orientation en oncogénétique et l'exercice libéral et territorial (cf. Tableau 6). En effet, 65% des sages-femmes ayant déjà orienté des femmes en oncogénétique sont des sages-femmes libérales et 86% des sages-femmes orientant vers un autre médecin sont des sages-femmes hospitalières et territoriales, à raison de 43% pour chacune. Cela indique que l'orientation en oncogénétique est davantage réalisée par les sages-femmes libérales par rapport aux sages-femmes hospitalières et territoriales, qui elles, orientent préférentiellement vers un médecin. La différence pourrait être expliquée par un réseau plus développé entre les sages-femmes et les médecins, notamment gynécologues, dans des services hospitaliers et secteurs territoriaux qu'en libéral.

De plus, 33% des sages-femmes n'ayant jamais orienté en oncogénétique orientent vers un autre médecin. Cela pourrait poser la question de la connaissance d'un service d'oncogénétique à qui adresser les patientes. Les précédents résultats montrent aussi une préférence d'orientation vers un médecin gynécologue pour l'organisation de la prise en charge globale. Comme le montre le Tableau 7, l'étude n'a pas montré d'association significative entre la connaissance d'un référent en oncogénétique et le lieu d'exercice excepté au CHUAP, lieu géographique du service d'oncogénétique.

### 3. PERSPECTIVES

Cette étude a montré que les pratiques de dépistage des facteurs de risque familiaux de cancer du sein étaient homogènes chez les sages-femmes, et qu'elles correspondaient globalement aux connaissances actuelles. Cependant, il est apparu que très peu de sages-femmes s'impliquaient dans les suivis des femmes à risque élevé et/ou très élevé. Plusieurs sages-femmes ont rapporté en commentaires du questionnaire qu'elles se sentent vite démunies face à ce genre de prise en charge par peur de manquer de connaissance. C'est pour cela que la plupart des sages-femmes orientent ces femmes directement vers un médecin.

Comme l'ont proposé plusieurs sages-femmes, il serait intéressant de travailler davantage en réseau et en collaboration pour la prise en charge de ces femmes. Une sage-femme émet l'idée de « soirée d'information entre sages-femmes et professionnels spécialisés en oncogénétique et gynécologues, sénologues du CHUAP ». Il serait donc pertinent de mettre en place des journées de formations et de sensibilisation aux facteurs de risques de cancer du sein, afin d'améliorer le dépistage et le suivi des femmes à risque. Cela pourrait également permettre
aux sages-femmes de se sentir moins démunies pour savoir quand et où orienter leur patiente.
Aussi, la place des sages-femmes dans ces suivis, en collaboration avec un gynécologue, pour
les femmes le souhaitant, en serait mieux définie et la collaboration avec les gynécologues
pourrait être facilitée.

Une autre sage-femme expose l'idée de la création d'un outil qui permettrait de dépister plus précisément les femmes à risque de cancer du sein. En ce sens, une plaquette d'information sera diffusée aux sages-femmes le souhaitant à l'issue de ce travail et pourra permettre aux sages-femmes de mieux orienter leurs patientes.
CONCLUSION

De nos jours, le dépistage du cancer du sein est un véritable enjeu de santé publique. Les progrès scientifiques permettent d'améliorer le dépistage des facteurs de risques, notamment familiaux, afin d'adapter et d'optimiser les prises en charge des patientes. L'identification de prédisposition génétique fait partie intégrante des stratégies de dépistage. Par ailleurs, les sages-femmes voient leurs compétences s'élargir et de plus en plus de femmes ont recours à elles pour leur suivi obstétrical et gynécologique.

Cette étude descriptive a permis de décrire les pratiques des sages-femmes dans la prise en charge des femmes à risque élevé et très élevé de cancer du sein. Cette prise en charge concerne le temps du dépistage ainsi que le suivi de ces femmes. Les pratiques de dépistage sont fidèles aux derniers états des lieux des connaissances pour la grande majorité des sages-femmes. Cependant, ce dernier aboutit rarement à une orientation en oncogénétique et la connaissance d'un service référent dans ce domaine semble encore faible. Le lien entre les sages-femmes et les services d'oncogénétique, notamment celui du CHUAP pourrait donc être amélioré.

Peu de sages-femmes suivent des femmes à risque élevé et encore moins les femmes à risque très élevé de cancer du sein. L'ambiguïté du caractère pathologique des prédispositions génétiques au cancer, et l'imprécision sur les compétences des sages-femmes dans ce domaine, peuvent décourager et effrayer ces dernières face à ces prises en charge. Néanmoins, la sage-femme semble avoir une place légitime dans la prise en charge des femmes à risque élevé et très élevé de cancer du sein du fait de leurs compétences en dépistage, en suivi clinique et en prescription de contraception. En effet, on pourrait envisager la mise en place d'un binôme sage-femme/médecin afin de réaliser la surveillance clinique semestrielle en alternance avec une visite médicale, temps de prescription des examens paracliniques. Pour aider les sages-femmes à se sentir plus à l'aise dans ce rôle, il paraît important de mettre en place des outils d'information et/ou des formations continues. L'association des différents professionnels de santé autour de ces femmes à risque de cancer du sein, ne pourra être que bénéfique pour assurer une prise en charge optimale et permettre une égalité d'accès au soin à ces dernières.
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31. Institut National du Cancer. Recommandations professionnelles - Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique - Cancer du sein. 2009.

32. Institut National du Cancer C d'oncogénétique. Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2. 2009.

33. Institut National du Cancer. Plaquette - Femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2. [Internet]. 2017. Disponible sur: https://www.e-cancer.fr/content/download/198925/2674462/file/Plaquette_Femmes_porteuses_d_une%20mutation_de_BRCA1_ou_BRCA2_mel_20170529.pdf

34. Orphanet : Syndrome héréditaire de prédisposition au cancer du sein et de l'ovaire [Internet]. [cité 10 avr 2022]. Disponible sur: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=145&lng=FR

35. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. La Revue Sage-Femme. déc 2007;6(4):216-8.

36. Institut National du Cancer. Stratégie de dépistage - Femmes porteuses d'une mutation BRCA1/2. 2017.

37. Guimbaud R. Indications et intérêts de la consultation d'oncogénétique. Gastroentérologie Clinique et Biologique. juin 2005;29(6-7):711-4.

38. Décret n° 2013-527 du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en œuvre de l'information de la parentèle dans le cadre d'un examen des caractéristiques génétiques à finalité médicale - Légifrance [Internet]. [cité 14 avr 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFARTI000027592009

39. Cozette C. Prise en charge gynécologique des patientes mutées BRCA1/BRCA2 indemnes de cancer par les gynécologues de Picardie. 5 sept 2019 [cité 14 avr 2022]; Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02305969
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>SCHÉMA 1 FEMMES PORTEUSES D'UNE MUTATION BRCA1/2 ET INDEMNES DE CANCER</figcaption></figure>

# ANNEXES

## ANNEXE I : Stratégies de prise en charge des femmes porteuses d'une prédispositions

### BRCA1/2. (33)
# ANNEXE II : Questionnaire

Madame, Monsieur,

Je suis étudiante sage-femme en 5ème année à l'école d'Amiens. Le sujet de mon mémoire est « L'état des lieux des pratiques de prise en charge des femmes à risque de cancer du sein par la sage-femme ».

Mon étude concerne les sages-femmes de l'Oise, la Somme et l'Aisne réalisant des consultations gynécologies et/ou obstétricales. Elle a pour but de décrire comment les sages-femmes dépistent les femmes à risque de cancer du sein, et le cas échéant, si elles les suivent et comment. Pour cela, nous distinguons deux populations à risque de cancer du sein :

- Les femmes présentant un risque élevé sont celles qui ont plusieurs antécédents familiaux de cancer sein-ovaires.

- Les femmes présentant un risque très élevé sont celles ayant une mutation génétique identifiée chez elle ou dans la famille.

Pour l'intérêt de l'étude, merci de ne compléter qu'une seule fois ce formulaire et de répondre aux questions suivant vos pratiques personnelles. Les réponses sont anonymes.

Je vous remercie par avance de votre participation à cette étude.

Anaëlle DUCROTOY

* Obligatoire

## VOTRE PROFIL

1. Réalisez-vous des consultations gynécologiques et/ou obstétricales ? *

A. Oui

B. Non

Si non, arrêt du questionnaire

2. Quelle est l'année d'obtention de votre diplôme ? *

3. Où exercez-vous ? (Plusieurs réponses possibles) *

A. Somme

B. Oise

C. Aisne

4. Dans quel(s) milieu(x) exercez-vous ? (Plusieurs réponses possibles) *

A. Milieu urbain

B. Milieu rural
5. Quel(s) est(sont) votre(vos)lieu(x) d'exercice ? (Plusieurs réponses possibles) *
A. CHU Amiens Picardie
B. Centre hospitalier public
C. Clinique privée
D. Centre de planification
E. Protection maternelle et infantile
F. Centre périnatal de proximité
G. Cabinet libéral
H. En maison de santé

6. Dans votre patientèle, approximativement, quelle est la proportion de femmes suivies en collaboration avec un gynécologue ? *
A. Aucune
B. < 25%
C. 25-50%
D. 50-75%
E. > 75%
F. Je ne sais pas

DEPISTAGE DES FACTEURS DE RISQUES DE CANCER DU SEIN

7. Quand recherchez-vous la notion d'antécédents familiaux de cancer ? (Plusieurs réponses possibles) *
A. Lors de la première consultation
B. Plusieurs fois dans le suivi de la femme pour la mise à jour du dossier
C. Sur signes d'appels

8. Quel(s) antécédent(s) de cancer(s) recherchez-vous ? (Plusieurs réponses possibles) *
A. Seins-ovaires
B. Gynécologiques autres
C. Digestifs
D. Respiratoires
E. Urologiques
F. Autres
9. Faites-vous préciser la branche familiale ? *

A. Oui, toujours

B. Pas systématiquement

C. Non, jamais

10. Faites-vous précisez l'âge de survenue des cancers ? *

A. Oui, pour tous les types de cancer

B. Oui, uniquement pour certains types de cancers

C. Non

Pour quel(s) type(s) de cancer(s) faites-vous préciser l'âge de survenue ?

11. De manière générale, demandez-vous à vos patientes si des mutations génétiques ont été identifiées dans leur famille ? *

A. Oui

Si oui : faites-vous préciser ? *

a. La raison de l'enquête génétique

b. Le gène concerné

c. Le lien de parenté avec la personne porteuse

B. Non

12. Avez-vous déjà orienté des femmes en oncogénétique ? *

A. Oui

B. Non

Si non, pourquoi ? (Plusieurs réponses possibles) *

a. Absence de patiente à risque

b. Orientation vers un médecin (traitant ou gynécologue)

c. Refus de la patiente

d. Autre

13. Quel(s) critère(s) utiliseriez-vous pour l'orientation de ces femmes en oncogénétique ?
(Plusieurs réponses possibles) *

A. Le score d'Eisinger

B. Les antécédents familiaux

C. Les résultats d'une analyse génétique dans la famille

D. Une demande de la patiente

E. Autres
14. Avez-vous connaissance de contact référent en oncogénétique ? *

A. Oui, au CHU Amiens Picardie

B. Oui ailleurs

C. Non

## SUIVI DES FEMMES A RISQUE ELEVE DE CANCER DU SEIN

Les femmes présentant un risque éleva sont celles qui ont plusieurs antécédents familiaux de
cancer sein-ovaires.

15. Suivez-vous des femmes à risque élevé de cancer du sein (=ayant des antécédents familiaux) non porteuse d'une mutation ? *

A. Oui

Si oui : quel âge moyen ont-elles ? *

a. <20 ans

b. 20-30 ans

c. 30-40 ans

d. 40-50ans

e. > 50 ans

B. Non

### Si non, reprendre à la question 19 « SUIVI DES FEMMES AYANT UNE PREDISPOSITION GENETIQUE AU CANCER DU SEIN »

16. Réalisez-vous le suivi gynécologique de ces femmes ? *

A. Oui, seul(e)

B. Oui, en collaboration avec un médecin.

C. Non, je l'oriente d'emblée vers un médecin.

Avec quel médecin collaborez-vous ? *

A. Médecin traitant

B. Gynécologue

Vers quel médecin l'orientez-vous ? *

A. Médecin traitant

B. Gynécologue
17. Pour ces femmes, contre-indiqueriez-vous une contraception hormonale ? *

A. Oui, toutes les contraceptions hormonales

B. Oui, uniquement les contraceptions contenant des œstrogènes

C. Non, aucune contre-indication aux contraceptions hormonales

18. Pour ces femmes, quel type de suivi obstétrical préconiseriez-vous ? *

A. Suivi A : suivi par un(e) sage-femme possible en autonomie

B. Suivi A1 : suivi par un(e) sage-femme possible avec l'avis d'un médecin conseillé

C. Suivi A2 : suivi par un(e) sage-femme possible avec l'avis d'un médecin nécessaire

D. Suivi B : suivi par un médecin uniquement

19. Pour ces femmes, durant le suivi de grossesse, vous réalisez une palpation mammaire*

A. Une fois dans la grossesse, à la première consultation

B. Seulement si la dernière palpation date de plus de 1 an

C. Une fois par mois

## SUIVI DES FEMMES AYANT UNE MUTATION GENETIQUE PREDISPOSANT AU CANCER DU SEIN

Les femmes présentant un risque très élevé sont celles ayant une mutation génétique identifiée chez elle ou dans la famille.

20. Suivez-vous des femmes ayant une prédisposition génétique (=mutation BRCA1/2 par exemple) ? *

A. Oui

Si oui : quel âge moyen ont-elles ? *

a. <20 ans

b. 20-30 ans

c. 30-40 ans

d. 40-50 ans

e. > 50 ans

B. Non

Si non : reprendre le questionnaire question 26 « VOTRE RESSENTI »
21. Réalisez-vous le suivi gynécologique de ces femmes ? *

A. Oui, seul(e)

B. Oui, en collaboration avec un médecin.

C. Non, je l'oriente d'emblée vers un médecin.

Avec quel médecin collaborez-vous ? *

C. Médecin traitant

D. Gynécologue

Vers quel médecin l'orientez-vous ? *

C. Médecin traitant

D. Gynécologue

22. Pour ces femmes, adaptez-vous la surveillance selon l'âge ? *

A. Oui

B. Non

23. Durant le suivi gynécologique de ces femmes, vous préconisez une palpation mammaire : *

A. Une fois par an

B. Plusieurs fois par an

24. Pour ces femmes, contre-indiqueriez-vous une contraception hormonale ? *

A. Oui, toutes les contraceptions hormonales

B. Oui, les contraceptions contenant des œstrogènes

C. Non, aucune contre-indication aux contraceptions hormonales

25. Pour ces femmes, quel type de suivi obstétrical préconiseriez-vous ? *

A. Suivi A : suivi par un(e) sage-femme possible en autonomie

B. Suivi A1 : suivi par un(e) sage-femme possible avec l'avis d'un médecin conseillé

C. Suivi A2 : suivi par un(e) sage-femme possible avec l'avis d'un médecin nécessaire

D. Suivi B : suivi par un médecin uniquement
26. Pour ces femmes, durant le suivi de grossesse, vous réalisez systématiquement une palpation mammaire : *

A. Une fois seulement dans la grossesse, à la première consultation

B. Seulement si la dernière palpation date de plus de 1 an

C. Une fois par mois

VOTRE RESSENTI

27. Avez-vous des suggestions, des remarques ?

Je vous remercie d'avoir pris le temps répondre à ce formulaire et d'avoir contribuer à ce travail.

Si vous souhaitez recevoir la plaquette d'information réalisée avec le service d'oncogénétique du CHU d'Amiens, le lien se trouve dans le mail.

Anaëlle DUCROTOY
## RESUME

**Introduction** : Le cancer du sein est le plus fréquent en France. La place des sages-femmes dans le suivi gynécologique et obstétrical des femmes grandit. Elles sont donc amenées à dépister et à suivre davantage de femmes avec un risque élevé voire très élevé de cancer du sein comme les femmes porteuses d'une mutation sur *BRCA1/2*. Néanmoins, aucune recommandation n'existe en ce sens.

**Méthode** : Une étude quantitative observationnelle descriptive, et multicentrique a été réalisée dans la Somme, l'Oise et l'Aisne, à l'aide d'un questionnaire afin de décrire les pratiques de prise en charge des femmes indemnes de cancer à risque élevé et très élevé de cancer du sein par la sage-femme.

**Résultats** : 110 sages-femmes ont participé. La majorité des sages-femmes savaient rechercher les éléments indiquant un sur-risque de cancer du sein. 33 sages-femmes suivaient des femmes à risque élevé et 8 à risque très élevé. 1/3 des sages-femmes réalisait seules le suivi gynécologique des patientes à risque élevé et aucune à risque très élevé. Un suivi obstétrical A2 était préconisé par 43% des sages-femmes suivant des femmes à risque élevé et par 50% de celles suivant des femmes à risque très élevé de cancer du sein.

**Discussions** : Les informations nécessaires au dépistage d'un sur-risque de cancer du sein étaient majoritairement connues. Toutefois, l'orientation en oncogénétique était faible. Lorsque ce risque était défini, la majorité des sages-femmes impliquait un médecin dans la prise en charge. La prescription d'examens paracliniques étant nécessaire, cette attitude était cohérente.

**Conclusion** : La sage-femme possède une place de choix dans le dépistage et l'orientation de ces femmes. Elle pourrait avoir un rôle dans le suivi des femmes à risque de cancer du sein indemnes de pathologie puisqu'elles sont aptes à réaliser la surveillance clinique. La collaboration avec les médecins et gynécologues est un point central pour garantir la bonne prise en charge de ces femmes.

**Mots clés** : Cancer du sein – prédisposition – BRCA1 – BRCA2 – oncogénétique – sage-femme

## ABSTRACT

**Introduction:** Breast cancer is the most common cancer in France. The place of midwives in the gynecological and obstetrical follow-up of women is growing. They are therefore required to screen and monitor more women with a high or even very high risk of breast cancer, such as women carrying a BRCA1/2 mutation. However, no recommendation exists in this regard.

**Method:** A quantitative, observational, descriptive and multicenter survey was carried out in the Somme, Oise and Aisne departments using a questionnaire to describe their practices in the care of cancer-free women with high and very high risk of breast cancer by midwives.

**Results:** 110 midwives participated in the survey. The majority of midwives knew how to look for elements indicating an increased risk of breast cancer. 33 midwives followed women with high risk and 8 with very high risk. 1/3 of the midwives carried out alone the gynecological follow-up of patients with high risk and none those with very high risk. A2 obstetric follow-up was recommended by 43% of midwives following women with high risk and by 50% of those following women with very high risk of breast cancer.

**Discussions:** A majority of midwives knew the information needed to screen for an increased risk of breast cancer. Despite this, the proportion of patients directed to oncogenetics department remained weak. When this risk was defined, the majority of midwives involved a doctor in the management. The prescription of paraclinical examinations being necessary, this attitude was consistent.

**Conclusion:** The midwife holds a prominent place in the screening and referral of these women. they could play a part in the follow-up of non-clinical women with a risk of breast cancer since they are able to carry out clinical monitoring. Collaboration with doctors and gynecologists is a central point to guarantee the proper care of these women.

**Keywords:** breast cancer – predisposition – BRCA1 – BRCA2 – oncogenetic – midwife