# Description

Un homme de 17 ans, sans antécédent notable, a été accompagné aux urgences oto-rhino-laryngologiques (ORL) par son père, médecin généraliste, pour une suspicion de phlegmon péri-amygdalien droit. Il décrivait une odynophagie ainsi qu’une dysphagie principalement aux solides avec diminution des prises alimentaires depuis 24heures. Il était apyrétique et sans symptôme systémique. Il ne présentait ni dyspnée ni dysphonie. L’examen cervical ne trouvait pas d’adénopathie. Il n’existait pas de trismus. L’inspection de l’oropharynx (Fig. 1) notait des lésions desquamantes au niveau du palais dur et au niveau oropharyngé droit associés à un œdème de luette, sans bombement. Des lésions pseudo-membraneuses avec des plages de nécrose et une inflammation péri-lésionnelle étaient notées au niveau amygdalien et du voile du palais mou adjacent droit. L’examen nasofibroscopique visualisait une lésion centimétrique avec les mêmes caractéristiques au niveau de la paroi postérieure de l’oropharynx. Il n’y avait pas d’œdème pharyngo-laryngé.

Quel est votre diagnostic ?

# Réponses

Il s’agit de brûlures causées par le froid suite à l’utilisation de protoxyde d’azote (PA). En l’absence du père, l’adolescent a reconnu que son odynophagie était apparue immédiatement à la suite d’une inhalation de PA dans un usage récréatif.

Le PA est un gaz utilisé à des fins industrielles (automobile) et médicales (analgésie et anxiolyse) contenu dans des bouteilles [1,2]. Plus largement, on le trouve sous forme de cartouches pour les siphons culinaires [1]. Ces cartouches libèrent 4litres de PA à –55°C [3]. Depuis les années 1990, son utilisation est détournée et il est inhalé via des ballons de baudruche [4]. En France, 5,5 % des jeunes avant 15 ans l’auraient déjà expérimenté (https://www.emcdda.europa.eu/, consulté le 10 juin 2024). C’est la seconde drogue la plus consommée après le cannabis chez les 16–24 ans en Grande-Bretagne [2]. Aussi appelé « gaz hilarant », les effets à type d’euphorie et de distorsions sensorielles surviennent en moins d’une minute et durent entre 1 à 5minutes [3]. Les hallucinations (27,8 %), confusions (24 %), nausées (5,8 %) ou hypoxies avec perte de connaissance (4,4 %) sont des complications aiguës régulières (https://www.emcdda.europa.eu/, consulté le 10 juin 2024). Des brûlures liées au froid ont fréquemment été décrites principalement au niveau des cuisses, lieu où les consommateurs maintiennent la cartouche avant la libération du gaz dans le ballon [3]. Des brûlures peuvent également survenir lors de l’inhalation au niveau des voies aériennes et digestives supérieures (VADS). Le risque principal des VADS est alors un œdème lié à la réaction locale, pouvant conduire à une dyspnée. Trois cas de brûlures des VADS par du PA ont été décrits [1,2,4]. Un patient a eu une exposition accidentelle au PA à la suite d’une explosion d’une bouteille à usage médical ayant nécessité une trachéotomie [4]. Le second patient a présenté des lésions des VADS à la suite d’une inhalation volontaire d’un mélange de PA et de dioxyde de sulfure contenus dans une bouteille utilisée dans l’automobile [2]. Une oxygénothérapie aux lunettes a été introduite [2]. Enfin, le dernier cas présentait des lésions similaires à notre cas avec une brûlure de l’amygdale lors d’un usage récréatif [1]. L’ampleur de l’œdème semble être corrélé à la pression libérée. Les bouteilles, qui sont soumises à des pressions plus élevées (environ 6500kPa), sont susceptibles de provoquer des lésions plus importantes que les cartouches (environ 200kPa) [1,2,4]. Certains auteurs proposent une imagerie cervico-faciale afin de mettre en évidence un œdème des tissus profonds ou un emphysème muqueux dans les cas de brûlures extensives [1,4].

Lorsque l’interrogatoire est contributif, le diagnostic est aisé. Dans ce cas, nous avons écarté le phlegmon péri-amygdalien en raison de l’absence de bombement du pilier antérieur et de déviation de la luette du côté controlatéral. D’autres diagnostics doivent être envisagés comme des brûlures caustiques ou thermiques, une lésion maligne surtout dans un contexte éthylo-tabagique, une angine de Vincent due au fusobacterium, caractérisée par des lésions ulcéreuses avec pseudomembranes chez un patient avec un mauvais état bucco-dentaire et contexte fébrile [5]. Plus rarement, une syphilis secondaire se manifestant par des lésions multiples érythémateuses, blanchâtres ou ulcérées recouvertes de pseudomembranes ou une localisation pharyngienne de la tuberculose peuvent se rencontrer [6,7].

Le traitement n’est pas défini et repose à ce jour sur l’utilisation de corticostéroïdes afin de limiter l’œdème et d’une antibioprophylaxie pour éviter une surinfection locale. Une antalgie associant des paliers 1 et 2 est souvent nécessaire. L’adolescent a observé une régression complète de sa symptomatologie en 5jours après avoir bénéficié d’un traitement per os associant de l’amoxicilline-acide clavulanique (1 gramme, 3 fois par jour) et de la prednisolone (1milligramme par kilo, 1 fois par jour). Tous les patients ont eu une évolution favorable.

Certains consommateurs inhalent plus de 5litres de PA quotidiennement [8]. Son utilisation chronique entraîne une toxicité dose-dépendante [8]. À long terme, le PA inactive la vitamine B12 (cobalamine), provoquant des neuropathies périphériques et pouvant se compliquer de paraplégie [8]. Depuis 2010, la consommation à but récréatif ne cesse d’augmenter, touchant une population de plus en plus jeune avec un nombre d’intoxications croissant (https://www.emcdda.europa.eu/, consulté le 10 juin 2024). Bien que la vente aux mineures soit interdite en France depuis 2021, nous pourrions voir davantage de patients présentant cette symptomatologie. La reconnaissance de ces brûlures au niveau des VADS doit orienter l’anamnèse vers une éventuelle consommation. Il nous semble important que les ORL soient informés pour mieux reconnaître et prendre en charge ces complications.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.