# Conduites suicidaires de la personne âgée : état des connaissances

S. Richard-Devantoy, F. Jollant

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## To cite this version:

S. Richard-Devantoy, F. Jollant. Conduites suicidaires de la personne âgée: état des connaissances. NPG: Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie, 2024, 10.1016/j.npg.2024.04.002. hal-04616754

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## PRATIQUE PSYCHIATRIQUE

# Conduites suicidaires de la personne âgée : état des connaissances

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Suicidal behaviors among the elderly: The state of knowledge

S. Richard-Devantoy<sup>a,b</sup>, F. Jollant<sup>a,c,d,e,f,*</sup>

Available online 25 avril 2024

### MOTS CLÉS

Sujet âgé;
Conduite suicidaire;
Crise suicidaire;
Épidémiologie;
Prise en charge

**Résumé** En France, près de 8500 personnes décèdent de suicide chaque année dont plus de 30 % ont plus de 65 ans alors que cette classe d'âge représente environ 20 % de la population générale. Les taux de suicide sont les plus élevés parmi les hommes de 75 ans et plus, atteignant 49,5 pour 100 000 habitants, bien supérieur au taux moyen qui est de 13,4. Les tentatives de suicide sont moins fréquentes que pour les populations plus jeunes, en partie en raison d'une plus forte létalité des gestes suicidaires. Entre 3 et 5 % des personnes de plus de 65 ans ont exprimé des idées suicidaires au cours de la dernière année. Outre l'âge et le sexe, les principaux facteurs de risque suicidaires sont la maladie mentale, notamment la dépression, les troubles anxieux et les addictions ; les troubles neurocognitifs en début d'évolution ; la maladie physique douloureuse et invalidante, ou au pronostic vital engagé ; l'isolement social ; des événements de vie récents difficiles notamment les conflits interpersonnels, les difficultés financières, le veuvage chez les hommes, les changements de domicile, les maltraitances familiales et institutionnelles. La crise suicidaire est un état fluctuant et temporaire, de durée variable et sémiologiquement polymorphe. La douleur psychique est au cœur de la crise suicidaire ; le désespoir, les ruminations et les troubles du sommeil sont des éléments fréquents de ce tableau clinique. Nous décrivons ici brièvement plusieurs modèles cliniques, psychologiques et neurocognitifs du processus suicidaire. Au niveau individuel, la prévention du suicide repose sur l'identification des idées suicidaires de manière bienveillante et sans juge-ment, en reconnaissant la souffrance du sujet ; la mobilisation de l'entourage et des soignants, et la disponibilité ; la restriction d'accès à tout moyen létal ; le traitement actif de la maladie

<footnote><sup>a</sup> Institut de recherche en santé mentale Douglas, McGill Group for Suicide Studies (MGSS), université McGill, Montréal, Québec, Canada</footnote>

<footnote><sup>b</sup> Département de psychiatrie, CISSS des Laurentides, Saint-Jérôme, Québec, Canada</footnote>

<footnote><sup>c</sup> Faculté de médecine, université Paris-Saclay, Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>d</sup> Service de psychiatrie, hôpital Bicêtre, APHP, Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>e</sup> Service de psychiatrie, CHU de Nîmes, Nîmes, France</footnote>

<footnote><sup>f</sup> Equipe Moods, Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (CESP), Inserm, Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant : Service de psychiatrie, CHU Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
E-mail address: fabrice.jollant@universite-paris-saclay.fr (F. Jollant).</footnote>
mentale, notamment de la dépression, des troubles anxieux et des addictions ; et la réduction de la douleur physique. La France a mis en place depuis 2018 une stratégie nationale de prévention du suicide dont une des conséquences positives générales pourrait être la déstigmatisation, la fin de nombreuses idées reçues délétères et la mobilisation de nombreux acteurs au niveau des territoires autour de cette question. Le suicide de la personne âgée n'est pas une fatalité. Toutefois, la législation attendue sur les soins de fin de vie pourrait venir heurter la prévention du suicide des personnes âgées.

© 2024 The Author(s). Published by Elsevier Masson SAS. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## KEYWORDS

Elderly;
Suicidal behavior;
Suicidal crisis;
Epidemiology;
Care

**Summary** In France, almost 8500 people die by suicide every year, among whom over 30% are over 65, although this age group accounts for around 20% of the general population. Suicide rates are highest among men aged 75 and over, reaching 49.5 per 100,000 inhabitants, well above the average rate of 13.4. Suicide attempts among the elderly are less frequent than in younger populations, partly due to the greater lethality of the suicidal gestures in younger populations. Between 3 and 5% of people over 65 have expressed suicidal thoughts in the past year. In addition to age and gender, the main risk factors for suicide are mental illness, particularly depression, anxiety disorders and addictions; early-stage neurocognitive disorders; painful, incapacitating or life-threatening physical illness; social isolation; recent difficult life events, including inter-personal conflict, financial difficulties, widowhood among men, change of residence, and family and institutional maltreatment. The suicidal crisis is a fluctuating, temporary condition of variable duration and with a polymorphous semiology. Mental pain is central to the suicidal crisis; despair, ruminations and disturbed sleep are frequent features of this clinical syndrome. Here, we briefly describe several clinical, psychological, and neurocognitive models of the suicidal process. At individual level, suicide prevention is based on detecting suicidal ideation in a caring, non-judgmental way, acknowledging the subject's suffering, mobilizing the availability of the entourage and caregivers, restricting access to any lethal means, actively treating mental illness, particularly depression, anxiety disorders and addictions, and reducing physical pain. Since 2018, France has been implementing a national suicide prevention strategy. The possible positive consequences of this could include destigmatization, an end to many deleterious pre-conceived ideas and the mobilization of numerous actors in the field around this issue. Suicide among the elderly is preventable. However, the expected legislation on active end-of-life aid could come into conflict with the prevention of suicide among the elderly.

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Le suicide d'une personne âgée pose toujours question : à des familles endeuillées « pas de la manière dont on pouvait s'attendre », à des voisins qui n'ont pas vu venir ou ne connaissait pas vraiment la personne, à des médecins traitants qui n'ont pas su voir ou empêcher, aux chercheurs qui tentent d'individualiser des facteurs de risque et mécanismes spécifiques à cette population, à la société qui idolâtre la jeunesse mais est encombrée de « vieux » en nombre toujours croissant. Comment l'épilogue d'une longue vie, ce moment attendu de sagesse acquise par l'expérience, peut-il se terminer en meurtre de soi ? Ou au contraire, le suicide du sujet âgé ne serait-il pas finalement plus rationnel, plus compréhensible, plus acceptable que celui du sujet plus jeune ?

À nos yeux, le suicide du sujet âgé doit être étudié, reconnu et prévenu. Il n'est pas plus « rationnel et justifié » que le suicide du sujet jeune, étant également par nature l'expression d'une intense souffrance psychique individuelle. Il n'est pas non plus une fatalité dans une

société qui prône encore l'entraide mutuelle tout au long de la vie.

Nous proposons ici d'aborder cette question tout d'abord sur un plan épidémiologique, clinique et neurocognitif, en soulignant les spécificités au regard du sujet plus jeune mais aussi les nombreux points communs, avant de mettre en lumière les pistes individuelles et collectives de prévention du suicide.

# Épidémiologie descriptive des conduites suicidaires

## Dans le monde

Chaque année, 700 000 personnes décèdent de suicide selon les derniers chiffres de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), un chiffre en baisse depuis plusieurs années dans presque tous les pays à quelques exceptions notables comme
les États-Unis [1]. Le taux moyen de suicide varie de 2 à 80 pour 100 000 habitants selon les pays, en moyenne 9 pour 100 000. Il est estimé que 10 à 20 fois plus de personnes font une tentative de suicide, acte réalisé avec une certaine intention de mourir mais n'ayant pas conduit au décès. Par ailleurs, autour de 2 % de la population mondiale a fait l'expérience d'idées suicidaires au cours de la dernière année [2]. Partout dans le monde, à de rares exceptions, les hommes se suicident plus que les femmes (en moyenne 2,3 fois plus), tandis que les femmes réalisent plus de tentatives de suicide et ont un peu plus d'idées suicidaires [1].

La distribution des suicides par âge est complexe et dépend non seulement du pays mais aussi de la mesure. En nombre absolu, dans le monde, plus de 50 % des suicides ont lieu avant 50 ans, notamment en raison de la jeunesse de certains pays asiatiques et africains fortement impactés par le suicide [1]. En termes de poids du suicide dans la mortalité totale, le suicide est la 4e cause de mortalité chez les adolescents et les jeunes adultes [1]. Toutefois, en termes de taux de suicide, il augmente avec l'âge, essentiellement chez les hommes après 75 ans. Selon les données de l'OMS, les taux moyens de suicide des personnes âgées dans le monde sont respectivement de 19,6 et 29,3 pour 100 000 habitants chez les hommes âgés de 65-74 ans et de plus de 75 ans, et de 4,6 et 5,0 pour 100 000 habitants chez les femmes des mêmes classes d'âge [3].

## En France

La France comptait, en 2017, 8366 décès par suicide, soit un taux de 13,4 pour 100 000 personnes représentant 1,2 % de la mortalité totale [4]. Elle est mal classée dans l'Union européenne, au 12e rang sur 27. En France, le suicide des personnes de plus de 65 ans a concerné 2710 personnes en 2017 soit 32,4 % de l'ensemble des suicides pour une population représentant actuellement autour de 20 % de la population générale [5]. Les taux de décès des 65-74 ans et des plus de 75 ans sont respectivement de 24,5 et 49,5 pour 100 000 chez les hommes, et de 8,7 et 10,6 chez les femmes, alors que ces taux, tous âges confondus, sont de 20,7 chez les hommes et de 6,0 chez les femmes. Il existe donc une forte augmentation des taux de suicide à partir de 75 ans, chez les hommes seulement.

De manière générale, les taux de suicide sont sous-estimés, de l'ordre de 10 % environ, pour différentes raisons [6]. La sous-estimation des taux de suicide chez les personnes âgées serait plus particulièrement liée à l'utilisation de moyens pour lesquels il peut exister une ambiguïté quant à l'intention suicidaire, par exemple en cas de surdose médicamenteuse (vs erreur involontaire) ou de noyade (vs accident) [7]. De nombreux suicides pourraient aussi ne pas être bien identifiés ou documentés sur les certificats médicaux de décès pour des raisons d'ordre religieux, familial et de réputation.

Il est estimé que plus de 90 000 personnes tentent de se suicider en France chaque année, chiffres basés sur les hospitalisations. Il est possible qu'en réalité, plus de 150 000 personnes soient concernées. Une étude du Baromètre Santé en population générale révèle en effet que près de 40 % des personnes rapportant un geste suicidaire au

cours de l'année ne se sont pas rendus à l'hôpital à la suite de leur geste [8]. Une particularité des personnes âgées est un ratio tentative de suicide/suicide abouti bas [4]. Ainsi, en France en 2017, le ratio tentative de suicide/suicide est globalement de 11 pour 1 (30 chez les femmes, 6 chez les hommes) mais avec des variations selon l'âge de 50/1 chez les 15-24 ans (120 chez les femmes, 22 chez les hommes) à 2,5/1 chez les plus de 75 ans (6,5 chez les femmes, 1,5 chez les hommes). Ce ratio est donc le plus élevé chez les jeunes femmes, et le plus bas chez les hommes âgés. En d'autres termes, et en restant prudent sur la valeur des ratios en raison de la sous-estimation du suicide et plus encore des tentatives de suicide, les actes suicidaires sont plus souvent fatals chez le sujet âgé.

Une diminution globale du suicide et des tentatives de suicide est observée depuis 30 ans avec une diminution marquée des taux de suicide de la personne âgée, hommes et femmes. En France, le suicide a globalement baissé de 32,6 % entre 2001 et 2017 ; cette baisse est de 36 % chez les 65-74 ans et 38 % chez les plus de 75 ans [4]. Les raisons de cette baisse ne sont pas clairement démontrées. On évoque une meilleure prise en charge de la maladie mentale, notamment de la dépression avec une généralisation de la prescription des antidépresseurs, une déstigmatisation des problèmes de santé mentale, une offre de soins de santé mentale croissante à partir des années 1980, la protection sociale et la lutte contre la pauvreté. Le vieillissement démographique croissant des populations occidentales incite cependant à rester prudent. La part des plus de 65 ans devrait ainsi atteindre 25 % dans les pays occidentaux à partir de 2040 [5]. Même si les taux de suicide continuent à baisser, ce qui n'est pas assuré, le nombre croissant de personnes âgées pourrait conduire à un nombre croissant de suicides dans cette tranche d'âge et une part croissante des suicides parmi la population totale.

En France, plus de 50 % des suicides sont réalisés par pendaison [4]. C'est le premier moyen suicidaire chez les hommes comme chez les femmes. Le second moyen suicidaire le plus fréquent est l'utilisation d'une arme à feu chez les hommes et l'ingestion de médicaments chez les femmes. Dans les tentatives de suicide, en revanche, plus de 75 % des actes sont des ingestions de médicaments. Le choix du moyen détermine très largement l'issue du geste, les moyens « violents » (pendaison/strangulation, arme à feu, noyade, précipitation d'une hauteur ou sous un train, etc.) étant plus souvent fatals que la prise de médicaments. Toutefois, en raison du terrain physique plus fragile, de la létalité de certains médicaments dont disposent les personnes âgées (anticoagulants, cardiotropes, par exemple) et de l'isolement de certaines personnes qui limite la possibilité d'être sauvé à temps, le risque létal de l'ingestion de médicaments est élevé dans cette population âgée.

Enfin, le Baromètre Santé rapporte une prévalence moyenne de pensées suicidaires au cours de l'année passée de 4,2 % chez les adultes de 18 à 85 ans [9]. Cela concerne 3,2 et 4,3 % des hommes et femmes de 65-74 ans, et 4,2 et 4,7 % des plus de 75 ans, chiffres relativement stables depuis 2010. Les pensées suicidaires ne sont donc pas plus fréquentes chez la personne âgée que dans le reste de la population adulte française.
En résumé, l'épidémiologie descriptive souligne certaines particularités des conduites suicidaires du sujet âgé notamment un taux de suicide qui s'envole chez les hommes de plus de 75 ans et un rapport tentative de suicide sur suicide abouti bien plus faible que chez les adolescents et adultes jeunes, notamment en raison d'une létalité plus grande des gestes suicidaires. Le taux d'idées suicidaires est en revanche similaire au reste de la population adulte.

## Facteurs de risque des conduites suicidaires

Outre le sexe masculin et un âge de plus de 75 ans, plusieurs facteurs cliniques de risque suicidaire ont été identifiés chez la personne âgée, dont le plus important est, comme pour le sujet jeune, l'existence d'un trouble psychiatrique [10,11]. Même si les facteurs cliniques de risque suicidaire sont identiques entre sujets âgés et très âgés, leurs prévalences tendent à augmenter avec l'avancée en âge [12,13]. Comme chez le sujet jeune mais plus fréquemment retrouvée que chez lui (60 à 90 % des cas), la dépression majeure est le trouble psychiatrique le plus fortement associé au suicide abouti, et aux tentatives de suicide des personnes âgées [6,14,15]. La dépression constitue, d'autant plus si elle est sévère, le plus gros pourvoyeur d'idées suicidaires et de suicides aboutis [6,16]. Gardons en tête toutefois que la très grande majorité des personnes avec un trouble mental, même sévère, ne décèdera pas de suicide. Les troubles anxieux et l'abus ou la dépendance à l'alcool augmentent également le risque de décès par suicide chez le sujet âgé, la consommation de substances psychoactives étant toutefois moins fréquentes par rapport aux personnes décédées de suicide d'âge moyen ou jeune et concerne plus souvent un trouble de l'usage de l'alcool, parfois ancien [17,18].

Certains traits et troubles de la personnalité ont été associés au risque suicidaire. Cela concerne notamment les traits de personnalité qui inhibent l'ouverture aux expériences nouvelles, qui facilitent des sentiments de désespoir et de solitude et de l'anxiété, les traits obsessionnels, la réticence à exprimer ses émotions aux autres et la faible capacité de recherche d'aide [6]. Les sujets âgés présentent peu de troubles de personnalité impulsifs (borderline, antisociale) comparativement aux sujets d'âge jeune, avec une diminution de l'impulsivité avec l'âge. Dans une récente revue de la littérature [19], les personnes âgées décédées par suicide étaient moins susceptibles d'afficher un profil spécifique de personnalité par rapport aux personnes âgées ayant tenté de se suicider et à des jeunes victimes de suicide mais elles présentaient des niveaux d'ouverture à l'expérience inférieurs à des personnes plus jeunes décédées de suicide.

Alors qu'il est le facteur clinique le plus prédictif de réitération suicidaire chez le sujet jeune et l'adulte d'âge moyen, une histoire personnelle de tentative de suicide est plus rarement retrouvée chez les personnes âgées dans le cas de tentative de suicide ou de suicide : ainsi, 75 % des personnes âgées décédées de suicide n'avaient jamais fait de tentative de suicide [10,12,15]. Chez la personne âgée,

l'intentionnalité suicidaire est souvent plus élevée et se conjugue avec des moyens choisis souvent plus radicaux et une fragilité somatique sous-jacente plus grande pour augmenter le risque létal [20,21].

Bien que le risque de démence augmente avec l'âge, le rôle de celle-ci comme facteur de risque indépendant de suicide n'a été reconnu que relativement récemment [22-24]. La démence est également associée à des symptômes neuropsychiatriques tels que la dépression, la psychose et l'anxiété, eux-mêmes facteurs de risque de suicide. Pour certains auteurs, le diagnostic de démence favoriserait le risque de passage à l'acte suicidaire, surtout à l'annonce du diagnostic au début de la maladie démentielle, dans les six mois suivant le diagnostic, et plus fréquemment dans le cas d'une démence frontotemporelle que dans celui d'une maladie d'Alzheimer ou d'une démence vasculaire [25-30]. Le risque de passage à l'acte suicidaire apparaîtrait en présence de difficultés dans la vie quotidienne alors même que l'insight serait préservé et en présence d'une symptomatologie dépressive ou psychotique ou d'un sentiment de désespoir [31].

La maladie somatique, notamment quand elle est source de handicap, de douleurs, ou lorsque le pronostic vital est engagé est également un facteur de risque suicidaire reconnu [12,19,32].

L'isolement social ou affectif participe aussi au risque de conduites suicidaires à ces âges de la vie. Par rapport aux personnes décédées de suicide d'âge moyen, les personnes âgées décédées de suicide vivent plus souvent seules, sont divorcées, séparées ou veuves [13,19,33,34].

Enfin, certains événements de vie difficiles récents, habituellement dans les six derniers mois, ont été associés à un risque augmenté de suicide au premier rang desquels, à tout âge, les conflits interpersonnels et familiaux et les problèmes financiers [13,35-38]. Certains événements sont plus fréquemment rapportés chez la personne âgée notamment le départ à la retraite, les changements de domicile et l'entrée en maison de retraite ou une admission à l'hôpital, les maltraitances (de la part de la famille ou d'institutions), le veuvage chez les hommes [39].

Il ne faut d'ailleurs pas négliger les effets de l'âgisme sociétal qui conduit beaucoup de personnes à se représenter le sujet âgé comme peu autonome, souvent invalide, peu responsable et dans un état proche de l'enfant qu'il faut surveiller et à qui on s'adresse en parlant fort et avec une certaine condescendance. Ces représentations intensifient le sentiment d'inutilité et d'être une charge que peuvent ressentir de nombreuses personnes âgées, sentiment conduisant chez certains à l'idée de « partir ».

En résumé, de nombreux facteurs de risque suicidaire ont été identifiés dont certains semblent un peu plus fréquents chez le sujet âgé. Cependant, ces nombreuses variables ont une valeur prédictive positive faible, limitant nos capacités d'identifier les personnes qui passeront à l'acte ou réitéreront un acte suicidaire ou décèderont de suicide, même dans les groupes les plus à risque. Comme nous le verrons plus loin, les facteurs de risque doivent, d'une part, être considérés comme des marqueurs d'alerte qui doivent inciter les soignants et l'entourage à interroger la personne sur l'existence éventuelle d'idées suicidaires, par exemple dans un contexte de vie difficile, et à prendre des mesures de
protection ; d'autre part, conduire à certaines interventions comme le traitement actif de la dépression, de la douleur physique ou la lutte contre l'isolement.

## Clinique de la crise suicidaire

La crise suicidaire, c'est-à-dire la période durant laquelle la personne fait l'expérience de pensées suicidaires, est le plus souvent un état fluctuant et temporaire, de durée variable, et sémiologiquement polymorphe ce qui complique son identification [40]. Les pensées suicidaires peuvent être passives (« si seulement je ne me réveillais pas » ou « si je pouvais avoir un accident ou une maladie grave ») ou actives, alors accompagnées ou pas d'un plan (moyen envisagé et disponibilité réelle de ce moyen, date, lieu) qu'il faudra rechercher.

En général, mais pas toujours, la crise suicidaire survient dans les suites d'un événement de vie douloureux. Le caractère subjectif du vécu de l'évènement prime bien entendu sur la vision que peut en avoir un proche ou un soignant ; être accueilli par sa famille en cas de perte d'autonomie peut être vu comme une belle marque d'affection tandis que le sujet concerné le vivra comme un sentiment d'être un fardeau pour son entourage. La personne va développer un état d'émotions et de sentiments négatifs dont le caractère central est la douleur psychique intense et prolongée. Cette douleur psychique est au cœur de la crise suicidaire et fait le lit des pensées suicidaires [41]. Si tous les gens qui souffrent ne sont pas suicidaires, toutes les personnes suicidaires souffrent. Cet état pénible s'accompagne fréquemment de ruminations anxieuses, de troubles du sommeil et d'asthénie. Un sentiment de désespoir va conduire à penser qu'il n'y a pas d'autres solutions que le suicide pour mettre fin à cette souffrance. Le sujet entre alors souvent dans un état d'ambivalence fluctuant où se disputent les raisons de vivre et de mourir. Il est important de garder en tête que la personne cherche moins la mort que la fin de la souffrance. Toute action susceptible d'obtenir la sédition de la douleur augmente les chances de mettre fin à la crise.

La plupart des personnes suicidaire ne passera pas à l'acte, fort heureusement. Le taux de « transition suicidaire », c'est-à-dire le taux de passage à l'acte chez les personnes suicidaires, varie de 2,6 à 37 % selon les études [42]. La majorité des passages à l'acte n'est par ailleurs pas létale, comme le montre l'épidémiologie. Ce dernier point est à nuancer chez la personne âgée chez qui les actes suicidaires sont plus souvent fatals. À la suite d'un acte suicidaire non fatal, la crise suicidaire peut se résorber, ou persister avec un risque de réitération (terme désormais préféré à récidive). Dans l'année qui suit une tentative de suicide, le risque de réitération, tout âge confondu, est de 16,3 %, et le risque de décéder de suicide de 1,6 % [43]. Ces taux sont bien supérieurs à ceux de personnes n'étant pas passées à l'acte suicidaire mais ils soulignent aussi que la majorité des suicidants ne fera pas de nouvel acte suicidaire, notamment s'ils sont bien pris en charge.

Identifier la crise suicidaire n'est pas chose aisée. Pourtant, cela est indispensable pour permettre de mettre en

place un plan de prise en soins adéquat, incluant une sécurisation du sujet.

## Modélisation des conduites suicidaires

### Le modèle médical stress-vulnérabilité

Ce modèle probabiliste postule que les conduites suicidaires résultent de l'interaction complexe entre des facteurs de stress et des facteurs de vulnérabilité [44]. Les facteurs de stress sont les événements de vie récents difficiles et les phases aiguës de maladie mentale comme la dépression ou la consommation aiguë d'alcool ou autres substances. Les facteurs de vulnérabilité comprennent les troubles et certains traits de personnalité, les maltraitances dans l'enfance (plus souvent chez les jeunes), une histoire personnelle de tentative de suicide et une histoire familiale de suicide. D'autres situations pourraient représenter des conditions de vulnérabilité au long cours comme la dépression chronique, l'isolement social, les troubles neurocognitifs [44]. Ainsi, les facteurs de stress auraient d'autant plus de risque de conduire à une crise suicidaire que la personne se trouve dans une situation de vulnérabilité. Ce modèle tente donc de présenter de façon simple le risque de crise suicidaire en classant les nombreux facteurs de risque.

### Le modèle interpersonnel de Joiner

Ce modèle psychologique [45] de compréhension des conduites suicidaires se compose de deux expériences psychologiques : (1) une perception d'être un fardeau pour les autres et (2) un sentiment de déconnexion sociale. Le mot perçu est accentué, car peu importe ce que voit le reste du monde ; ce qui compte, c'est la façon dont la personne se perçoit. Très souvent, la pensée est la suivante : « Je vaux plus mort aux yeux de ceux qui m'aiment que vivant. » La deuxième expérience psychologique, « la déconnexion sociale » ou « l'appartenance contrariée », est liée au sentiment de lien social. En tant qu'êtres humains, nous sommes programmés pour entretenir des relations avec les autres, et lorsque ces liens sont coupés ou dissous, nous souffrons de cet isolement ou de cette exclusion, une situation qui expose d'ailleurs aussi à un sur-risque de mortalité somatique [46]. Ces deux éléments contribuent aux idées suicidaires et se combinent à une troisième dimension « la capacité acquise de se suicider » pour faciliter le passage à l'acte. Cette dernière dimension est facilitée en cas de passage à l'acte suicidaire antérieur et reposerait sur une expérience modifiée de la douleur physique.

### Le modèle motivationnel-volitionnel intégré de O'Connor

Ce modèle psychologique [47] intègre lui-même différents modèles et distingue les facteurs associés au développement des idées/intentions suicidaires de ceux qui régissent la transition des idées aux actes suicidaires. Les auteurs posent que les sentiments de défaite et d'être pris au piège conduisent à l'émergence d'idées suicidaires. Un groupe de facteurs, appelés modérateurs volitionnels, régissent la transition suicidaire. Selon ce modèle, les modérateurs
volitionnels incluent l'accès à un moyen de se suicider, l'exposition à un comportement suicidaire, la capacité de se suicider (intrépidité face à la mort et tolérance accrue à la douleur physique), la planification, l'impulsivité, l'imagerie mentale et les antécédents suicidaires.

## Le modèle en trois étapes de Klonsky

Klonsky et al. [48] ont développé une théorie psychologique en trois étapes de l'idéation suicidaire à l'acte suicidaire :

* les idées suicidaires se développent d'une combinaison de douleur (généralement une douleur psychologique, mais pas spécifiquement) et de désespoir ;

* la connexion sociale est un élément de protection clé, un facteur contre l'escalade des idées chez ceux qui souffrent à la fois de douleur et de désespoir ;

* la progression de l'idéation vers les comportements suicidaires est facilitée par des contributeurs dispositionnels acquis, assurant une capacité de tenter de se suicider (capacité suffisamment élevée pour faire face à la douleur et faible peur inhérente à la tentative de mettre fin à ses jours).

## Compréhension neurocognitive des conduites suicidaires

De nombreux travaux réalisés depuis 25 ans, dont plusieurs chez les personnes âgées, ont mis en évidence l'existence de déficits neurocognitifs plus marqués chez les patients ayant réalisé une tentative de suicide en comparaison de patients souffrant de pathologies mentales similaires (essentiellement dépression) mais n'ayant jamais tenté de se suicider [49]. Le postulat de base est donc que, même si la maladie mentale est un facteur de risque suicidaire majeur, elle ne suffit pas à expliquer le passage à l'acte suicidaire. D'autres facteurs, incluant des processus neurocognitifs, doivent contribuer à la transition suicidaire.

**Les cognitions sociales.** Les suicidants présentent une grande sensibilité à certains signaux sociaux négatifs. Des études d'imagerie fonctionnelle ont ainsi mis en évidence une réponse augmentée du cortex orbitofrontal à des visages de colère (marqueur de désapprobation sociale) et des réponses différentes de patients non suicidants dans l'insula postérieure et le gyrus supramarginal dans des situations d'exclusion sociale [50,51]. Chez le sujet âgé, les suicidants font preuve d'une sensibilité accrue à l'injustice [52]. Cette hypersensibilité aux relations sociales ferait le lit non seulement d'une grande souffrance perçue et d'idées suicidaires mais possiblement de passage à l'acte suicidaire pour mettre fin à cette souffrance. Les difficultés dans les relations sociales pourraient aussi sous-tendre la plus grande difficulté à demander de l'aide.

**Les fonctions exécutives.** Plusieurs études ont mis en évidence de moins bonnes performances exécutives (inflexibilité mentale réactive et conceptuelle, diminution de la fluence verbale et des capacités de catégorisation) des suicidants en comparaison de patients sans histoire de geste suicidaire chez le sujet d'âge moyen et âgé [49,53,54]. Le dysfonctionnement exécutif était d'autant plus important que la létalité de la tentative de suicide était importante

[53]. Chez le sujet âgé, le déficit exécutif des suicidants persistait indépendamment de la sévérité de la dépression, de l'effet de substances psychoactives ou de l'exposition à des psychotropes.

**L'inhibition cognitive.** Quelques études chez le sujet jeune suggèrent un déficit de l'inhibition cognitive chez des déprimés suicidants ou suicidaires [55,56]. Le déficit était d'autant plus important que l'intentionnalité suicidaire était élevée, mais disparaissait en phase normothymique [53]. Chez le sujet âgé déprimé, un déficit des fonctions d'accès, de suppression et de freinage de l'inhibition cognitive a été mis en évidence chez des patients ayant réalisé une tentative de suicide par rapport à des contrôles affectifs et des témoins sains [57]. Toutefois, en population d'âge moyen, une étude d'imagerie cérébrale par IRM ne retrouve pas de différence entre suicidants et patients contrôle au GoNoGo [58], suggérant que les déficits d'inhibition cognitive seraient en grande partie liés à l'état dépressif plus qu'à une vulnérabilité suicidaire.

**La prise de décision.** Une tendance à une prise de décision risquée a été mise en évidence chez des patients suicidants par rapport à des patients sans histoire de tentative de suicide et des témoins sains [59], même en dehors de tout épisode dépressif un résultat confirmé par une méta-analyse récente [60]. Une prise de décision risquée a été également mise en évidence chez des sujets âgés et suggère que les anomalies de prise de décision puissent être un facteur cognitif de vulnérabilité suicidaire à tout âge [60]. En outre, la prise de décision risquée contribuerait à la transition des idées aux actes [61]. La prise de décision risquée serait un endophénotype du suicide, étant également retrouvé chez des apparentés biologiques de personnes décédées de suicide sans histoire personnelle de tentative de suicide [62]. Il est à noter que la prise de décision risquée des suicidants semble plus en lien avec un déficit d'attribution de valeur qu'à un défaut d'inhibition cognitive [63]. En d'autres termes, la personne suicidante semble moins en capacité d'attribuer une valeur adéquate aux options en présence, privilégiant la récompense immédiate au détriment du risque au long cours.

**Autres déficits cognitifs.** D'autres déficits ont été mis en évidence notamment des troubles de la mémoire autobiographique, de la mémoire au long cours et de la mémoire de travail [64].

**Synthèse neurocognitive.** Ces travaux suggèrent que la vulnérabilité suicidaire pourrait être sous-tendue par un certain nombre de processus cognitifs perturbés d'origine génétique, développementale et, notamment chez le sujet âgé, dégénérative. Il est fait l'hypothèse que ces déficits contribuent à (i) une grande sensibilité à l'environnement social, (ii) un déficit de régulation des émotions, des pensées ruminatives inefficaces et une souffrance psychique contribuant à l'émergence d'idées suicidaires et (iii) une réduction des options perçues pour faire cesser la souffrance et une facilitation du passage à l'acte par le choix d'une solution immédiate (le suicide) pour faire cesser cette souffrance malgré les risques au long cours (décès). Ces résultats, importants sur le plan conceptuel, n'ont pas pour le moment d'application pratique en termes de prédiction ou de traitement.
# La prévention du suicide au niveau individuel

## Identifier les idées suicidaires

La première étape de toute prévention du suicide est d'identifier la crise suicidaire. Le risque suicidaire est compliqué à évaluer et les échelles n'apportent aucun bénéfice (voire peuvent être faussement rassurantes et chronophages) [65]. Par ailleurs, la seule collecte des facteurs de risque est insuffisante. De nombreuses situations et conditions augmentent statistiquement le risque suicidaire au niveau de larges populations sans que pour autant une personne donnée soit en situation de crise suicidaire sur le seul fait d'avoir ces facteurs de risque. De fait, la valeur prédictive positive des facteurs de risque est faible, les conduites suicidaires étant des actes rares et multifactoriels [66]. Les facteurs de risque doivent donc être compris comme des éléments d'alerte (« c'est une personne en situation potentielle de fragilité »), qui questionnent la possibilité d'une crise suicidaire actuelle ou à venir durant une situation de stress, mais ne peuvent à eux seuls confirmer l'existence présente de la crise.

En fin de compte, la seule façon de savoir si une personne a des idées suicidaires est de lui poser la question, ceci de manière bienveillante et sans jugement moral. Il est important de chasser une idée reçue très répandue à savoir que poser la question des idées suicidaires risque de donner des idées suicidaires à quelqu'un qui n'en a pas. C'est faux ! Au contraire, cela peut permettre de libérer la parole. Car, de nombreux freins existent : la honte, la culpabilité, la peur des conséquences (légales, hospitalisation), la peur du blâme ou au contraire de la minimisation, la peur de ne pas être compris, la peur de gêner, le manque de confiance dans le système de soins, etc.

En pratique, durant un entretien au cours duquel le clinicien aura pris le temps de créer un bon lien relationnel, il suffira de demander : « Avez-vous eu au cours des 15 derniers jours des idées suicidaires (ou pensé vous donner la mort) ? » et attendre la réponse. Une alternative est « Vous m'avez dit vous sentir (reprendre les mots du patients). Quand on se sent comme cela, on peut avoir des idées suicidaires. Est-ce que cela a été votre cas au cours des 15 derniers jours ? » Une dernière version : « Des personnes qui vivent comme vous (reprendre les mots du patients), disent souvent avoir des idées suicidaires. Est-ce que cela a été votre cas au cours des 15 derniers jours ? ». Pas besoin de tourner autour du pot, ce qui ne contribuerait qu'à donner un sentiment d'incompétence. Éviter également les termes ambigus : idées noires, se faire du mal. La durée de 15 jours permet de limiter le risque de passer à côté de pensées suicidaires souvent fluctuantes.

Si la réponse est positive, il s'agira alors d'être plus directif en interrogeant sur l'existence d'un plan incluant un moyen envisagé et l'accès réel à ce moyen, d'une date, d'un lieu et les facteurs qui pourraient contribuer à empêcher de passer à l'acte. Le risque suicidaire à court terme sera jugé non seulement sur l'existence d'idées suicidaires actives et d'un plan, mais aussi sur l'état psychologique du patient (souffrance psychique intense et non réductible, sentiment de désespoir, de n'avoir plus de solution) ainsi que sur les comportements de type grande agitation anxieuse ou être

coupé totalement de ses émotions. Le délire, les hallucinations et la prise d'alcool et de substances sont également des facteurs d'urgence car ils facilitent la transition suicidaire. L'isolement social est un facteur aggravant.

## Ne pas rester seul et être disponible

Il est essentiel durant une crise suicidaire que ni le patient ni le soignant ne restent seuls. Il est recommandé de contacter systématiquement la famille quitte à insister auprès du patient en cas de refus (après avoir tenté de comprendre les motifs de ce refus et d'y répondre de manière bienveillante). De la même manière, impliquer les aides à domicile, l'infirmière ou les voisins peut s'avérer nécessaire. Un peu de pédagogie sera souvent nécessaire pour éviter les idées reçues de la part de l'entourage (et des soignants) et travailler ensemble dans la même direction dans l'intérêt du patient. Mobiliser l'entourage, et ainsi le lien social, s'avère non seulement utile pour aider à passer en pleine sécurité une crise suicidaire, mais permet aussi de soulager la souffrance psychique et ainsi commencer à réduire l'intensité de la crise.

Enfin, le médecin se rendra disponible. Comme évoqué plus haut, la crise suicidaire est un état fluctuant. Pouvoir répondre rapidement en cas de demande d'aide, ne serait-ce que, dans un premier temps, par téléphone, est essentiel pour le patient en souffrance psychique.

## Restreindre l'accès aux moyens létaux

Que la personne ait exprimé des idées suicidaires ou que vous les suspectiez fortement, il est essentiel de sécuriser son lieu de vie (incluant la chambre d'hôpital ; penser également aux permissions). Ceci n'est pas intuitif. Il est habituel d'entendre dire qu'une personne décidée à mourir trouvera toujours un moyen. La réalité montre que ce n'est pas le cas, très souvent. Le passage à l'acte survient à l'acmé d'un moment de souffrance et de désespoir. Compliquer le passage à l'acte à ce moment-là augmente les chances que ce pic passe et que la personne demande de l'aide.

En pratique, il s'agira de limiter le nombre de médicaments disponibles à domicile, enlever les armes à feu (en appelant la police ou la gendarmerie pour récupérer les armes en toute sécurité), les cordes, les couteaux très tranchants ou pointus, etc. Si la personne vit en hauteur, on peut éventuellement sécuriser portes et fenêtres, sinon inciter la famille à trouver un nouveau lieu de vie temporaire ou hospitaliser.

## Traiter la maladie mentale et la douleur physique

Le traitement de la maladie mentale est indispensable. Il s'agit bien souvent chez la personne âgée de dépression. Les traitements antidépresseurs sont souvent efficaces avec une réduction importante du risque suicidaire particulièrement dans cette population [67]. Des recommandations d'optimisation du traitement ont été publiées [68]. Il faut commencer à faible posologie et augmenter progressive-ment jusqu'à la dose efficace. Une erreur fréquente chez les patients âgés est un traitement sous-dosé. En cas d'inefficacité après 6-8 semaines, changez de molécule. La
prescription de benzodiazépines n'est pas recommandée en raison des risques de chutes, des troubles cognitifs et de la facilitation probable de passage à l'acte [69].

Les autres axes de la prise en charge seront le traitement efficace de la douleur physique, qui empêche de mener une vie convenable, limite les interactions sociales et perturbent grandement le sommeil, contribuant à une importante asthénie et une humeur triste. Enfin, la prise en charge des addictions est essentielle, notamment la consommation d'alcool qui peut être masquée.

Au-delà des médicaments, les prises en charge multidisciplinaires sont si possible souhaitables incluant associations locales d'entraide et groupes de soutien, et activité physique. Plusieurs associations interviennent également en cas de précarité ou à destination des personnes âgées isolées.

## La stratégie nationale de prévention du suicide en France

La France a rejoint en 2018 [70] le petit nombre de pays dans le monde ayant une stratégie nationale de prévention du suicide dont une des conséquences positives générale pourrait être la déstigmatisation, la fin de nombreuses idées reçues délétères et la mobilisation de nombreux acteurs de terrain travaillant ensemble dans les territoires autour de cette question. Au moment d'écrire ces lignes, cette stratégie repose sur 5 '' piliers '' [70].

VigilanS. Il s'agit d'un dispositif de veille téléphonique post-tentative de suicide durant 6 mois renouvelables. Tout clinicien, à partir des urgences, d'un service d'hospitalisation ou d'une consultation en public ou en privé peut solliciter le centre VigilanS local qui se mettra en contact avec le patient et son entourage. Le centre restera en outre en contact avec le médecin traitant qui peut d'ailleurs solliciter un avis auprès de VigilanS. L'objectif général est de maintenir le lien entre le patient, son entourage et les soignants et faciliter l'engagement dans les soins.

Le 3114. Il s'agit d'un numéro national gratuit ouvert 24/7 pour les personnes avec des idées suicidaires mais également leur entourage et les soignants souhaitant un conseil pour un patient suicidaire. Comme pour VigilanS, les répondants sont des psychologues et infirmiers formés, sous la coordination d'un psychiatre. L'objectif est de procéder à une désescalade de la crise suicidaire et orienter au mieux les patients vers les structures locales de soins.

La formation des professionnels et sentinelles. Des formations courtes et pratiques à l'identification et l'intervention de crise suicidaire ont été créées par le Groupement d'études et de prévention du suicide (GEPS), la société savante française de suicidologie, et sont désormais disponibles pour les médecins, infirmiers et psychologues. En outre, une autre formation à destination de sentinelles, des personnes non soignantes pouvant être en position d'identifier et d'orienter les personnes suicidaires, est également disponible.

Papageno. Il s'agit d'un dispositif d'accompagnement des élèves journalistes et des communicants de divers horizons à

la communication éthique autour des suicides, afin d'éviter un effet de contagion médiatique suicidaire (effet Werther).

Information du grand public. Des campagnes sont en cours de préparation.

Futurs axes en cours d'élaboration. La postvention (l'ensemble des actions mis en place après un suicide) individuelle et institutionnelle, la sécurisation des hotspots (lieux accessibles au public où plusieurs suicides ont pris place) et le numérique.

## Conclusion

Le suicide de la personne âgée n'est pas une fatalité. Toute personne âgée en situation de stress important (annonce d'une maladie grave ou invalidante, déménagement, deuil, maltraitances, etc.), a fortiori si des conditions préalables de vulnérabilité existent (isolement social, antécédent de tentative de suicide, maladie mentale, douleurs physiques), devrait faire l'objet d'une exploration des idées suicidaires et d'une prise en charge adéquate.

Au-delà de la question particulière du suicide, c'est aussi celle de la représentation collective de la vieillesse qui est posée. De fait, la vision de la dépression emprunte la figure du vieillard et la vieillesse se confond avec la figure de la dépression et du désespoir. L'âgisme de notre époque pourrait légitimer le phénomène suicidaire de la personne âgée : « C'était la meilleure solution » ... « Après tout, je comprends son geste » ... « Il faut bien mourir un jour » ... « Il avait le droit » ... « C'était son choix » ... ponctuent rétrospectivement l'écho de suicides aboutis de sujets âgés. Or, notre représentation détermine notre attitude. La vieillesse n'est pourtant pas condamnée à la tristesse ni au suicide.

Enfin, la prévention du suicide, notamment celle du sujet âgé, risque de se heurter dans les prochaines années à l'ouverture de solutions légales de fin de vie active (euthanasie, suicide assisté). Il s'agira d'être vigilant à ce que ces demandes de fin de vie ne cachent pas un état suicidaire traitable, et que la société ne fasse pas la promotion, même implicite, de solutions économiques au détriment de l'entraide.

## Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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