# Première crise fébrile

En cas de première crise, survenant entre 6 mois et 5ans, la présence de fièvre dans les 12h précédentes est la première question à poser, car ce paramètre change complètement la prise en charge, le bilan, et les modalités de suivi (risque d’épilepsie ultérieur comparable à celui de la population générale en cas de crise fébrile simple) (figure 1
                     ).

En cas de crise fébrile (CF), trois questions se posent au clinicien (en plus de la cause de la fièvre) :
                        
                           1.
                           Quand faire la ponction lombaire (la crise fébrile est-elle le premier symptôme d’une méningite et/ou encéphalite ?) ;
                        
                        
                           2.
                           À qui dois-je prescrire un traitement d’urgence en cas de récidive de crise fébrile qui se prolongerait ?
                        
                        
                           3.
                           Quand dois-je demander un avis spécialisé ?

Ces 3 questions ont été adressées via plusieurs études qui ont permis d’émettre les recommandations suivantes :
                        
                           •
                           La ponction lombaire est systématique en cas de syndrome méningé et/ou d’un syndrome septique et/ou d’un trouble du comportement persistant ; de crise fébrile focale et/ou prolongée au-delà de 15minutes. Elle n’est au contraire jamais recommandée en cas de CF simple (durée de moins de 15min, généralisée, sans signe de méningite ou encéphalite, unique dans les 24heures, y compris chez les 6/12 mois).
                        
                        
                           •
                           Un traitement antiépileptique d’urgence peut être prescrit si la probabilité de récidive sous forme de CF prolongée est élevée. La prescription doit être accompagnée d’une éducation des parents pour que ce traitement soit correctement administré. Situation à haut risque de récidive : âge<12 mois, première CF focale, trouble du neurodéveloppement (TND), antécédent familial d’épilepsie.
                        
                        
                           •
                           Un avis spécialisé est indiqué lorsque la première CF survient avant l’âge de 9 mois, ou avant l’âge de 1 an si sa durée est supérieure à 15minutes ; si elle survient chez un enfant avec TND.

# Première crise sans fièvre

Il est rare qu’une première crise d’épilepsie soit grave mais il faut savoir l’identifier et éliminer une cause à traiter d’urgence.

L’investigation d’une première crise d’épilepsie est essentiellement clinique et doit suivre une méthodologie rigoureuse en cinq étapes qui limite le risque d’erreurs. Chacune de ces étapes consiste à répondre à une question précise : s’agit-il bien d’une crise d’épilepsie ? Est-ce vraiment une première crise ? De quel type de crise s’agit-il ? Y a-t-il des facteurs de gravité ? Y a-t-il des arguments en faveur d’une cause occasionnelle à traiter en urgence ? (figure 1).

## Première étape : s’agit-il bien d’une crise d’épilepsie ?

Une crise d’épilepsie est un évènement paroxystique dont il est possible de décrire le début, le déroulement et la fin. Elle survient sans facteur déclenchant et il existe une phase post-critique de confusion la plupart du temps chez le jeune enfant, et systématiquement lorsqu’il s’agit d’une crise généralisée tonico-clonique.

Les crises généralisées n’ont pas de signe annonciateur. Lorsqu’elles sont tonico-cloniques, elles entrainent une chute brutale. Les secousses sont amples.

## S’agit-il vraiment de la première crise ?

Dans la moitié des cas, ce qui est considéré aux urgences comme une première crise ne l’est pas en réalité. Il s’agit souvent de la première généralisation d’une épilepsie focale, avec hallucinations visuelles, sensations somesthésiques, troubles psychoaffectifs paroxystiques ou encore troubles du sommeil, passée jusque-là inaperçue.

## De quel type de crise s’agit-il ?

Il est important de consigner sans interpréter les paroles de l’enfant et de l’entourage. Ensuite, des hypothèses peuvent être faites sur le type de crise : focale ou généralisée ? Consciente ou inconsciente ? Motrice ou non motrice ?

La classique crise généralisée tonico-clonique représente moins de 30 % des cas avérés aux urgences pourtant 70 % des diagnostics de première crise faits aux urgences décrivent des crises tonico-cloniques. Les crises d’épilepsies focales étant rarement identifiées d’emblée.

Une crise d’épilepsie généralisée tonico-clonique survient de manière très brutale, sans prodromes. Du fait de cette brutalité, elle s’accompagne souvent d’un traumatisme et la perte de connaissance est constante. Les mouvements sont tout à fait caractéristiques, ce ne sont pas des tremblements mais des mouvements toniques (contractions agonistes/antagonistes soutenus de plus de 3 secondes, plus ou moins symétriques) ou des mouvements cloniques, c’est-à-dire rythmiques (généralement rythmicité d’1 mouvement/seconde). La crise s’accompagne de bavage et de difficultés respiratoires per- et post-critiques. Il n’y a jamais de déficit focal persistant, une hémiparésie post-critique de quinze minutes correspond forcément à une crise focale, impliquant la région centrale et secondairement généralisée.

## Existe-t-il des facteurs de gravité ?

Trois critères de gravité sont à considérer :
                           
                              •
                              la durée de la crise supérieure à 15minutes ;
                           
                           
                              •
                              l’existence d’un coma post-critique ;
                           
                           
                              •
                              la persistance d’un examen neurologique anormal 30minutes après la fin de la crise.

## Y a-t-il d’éventuels arguments en faveur d’une cause occasionnelle urgente ?

Il faut rechercher des arguments cliniques en faveur d’une cause :
                           
                              •
                              infectieuse (encéphalite ou méningite) : l’absence de fièvre élimine d’emblée cette étiologie ;
                           
                           
                              •
                              vasculaire : souvent à l’interrogatoire, on retrouve l’existence d’une cardiopathie et/ou un souffle à l’auscultation. La prise de la tension artérielle doit être systématique ;
                           
                           
                              •
                              traumatique : le traumatisme est à rechercher à l’interrogatoire et à l’inspection lorsque l’enfant a plus d’un an. S’il s’agit d’un bébé de moins d’un an, au moindre doute, on demande un scanner à la recherche d’un hématome sous dural pour ne pas passer à côté d’un syndrome du bébé secoué.
                           
                           
                              •
                              toxique ;
                           
                           
                              •
                              métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, hypercalcémie… L’interrogatoire oriente sur les antécédents, les traitements en cours. Toutes les études montrent qu’au-delà d’un an, s’il n’y a pas de signes d’appels particuliers, la recherche systématique de trouble métabolique est inutile en cas de crise de moins de 15minutes avec récupération spontanée. Avant un an, il est raisonnable de pratiquer un ionogramme complet, une glycémie ;
                           
                           
                              •
                              tumorale : les tumeurs malignes de l’enfant ne se traduisent presque jamais par une première crise d’épilepsie et quand c’est le cas, on retrouve à l’interrogatoire et cliniquement des signes d’hypertension intracrânienne.

## Quelle est la place des examens complémentaires ?

Si l’enfant a moins d’un an et qu’il s’agit d’une authentique crise d’épilepsie ou s’il a plus d’un an et au moins un signe de gravité, l’hospitalisation est automatique, avec imagerie cérébrale, bilan étiologique et avis neurologique.

Lorsque l’enfant a plus d’un an et qu’on ne retrouve pas de signe de gravité, le seul examen à prévoir est l’électroencéphalogramme (EEG) le plus tôt possible (recommandations : dans les 48h à condition qu’il soit de bonne qualité, réalisé dans de bonnes conditions, sinon on ne peut pas voir les petits signes qui vont permettre de poser le diagnostic d’épilepsie).

L’avis du neuropédiatre devrait être systématique si l’EEG est anormal.

Cette démarche est valable quel que soit le type de crise, qu’elle soit généralisée ou authentiquement focale.

# Déclaration de liens d’intérêts

l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.