Après il faut trouver, il faut trouver un truc qui leur plaise. Après, ouais non, mais c'est de trouver la bonne alternative. Et qu'ils se redécouvrent qu'ils savent des choses mais faut tomber, il faut mettre le doigt sur la bonne..., la bonne option. »

M9 : « Kinésithérapie oui ouais kinésithérapie après le reste non »

M10 : « La kiné oui, ça peut permettre d'entretenir une mobilité et de limiter les douleurs chroniques. Euh l'ostéo j'envoie de temps en temps les patients même âgés. [...] l'homéopathie [rires] L'Arnica ® qui honnêtement chez certains patients fait des miracles. »

M14 : « je commence à suggérer, mais les personnes âgées, ce n'est pas leur truc d'aller sur internet, de regarder les petits bambous sur la méditation des choses comme ça par exemple chez les personnes plus jeunes, ça, ça, ça porte ses fruits. »

Avec parfois quelques bémols,

M10 : « Certains médicaments sont retirés euh après, je ne suis pas pour, je ne suis pas homéopathe mais je pense qu'on avait quand même à l'époque tout un champ de médecines parallèles qu'on pouvait prescrire et qui par prescription avait quand même un effet [...].On n'a plus car à partir du moment où c'est déremboursé c'est discrédité aux yeux patients. Après le recours aux paramédicaux, en effet, la kiné n'est pas une mauvaise idée mais euh mais le patient chronique, les kinés ne sont pas nombreux, s'ils ne sont pas nombreux, ils ne vont pas forcément courir après, pas forcément chercher à les prendre en charge de manière chronique. »

M12 : « [...] souvent non parce que et puis alors quand on travaille comme toi et moi dans des milieux un peu plus isolés, euh, on ne peut pas forcément compter sur d'autres prises en charge, en tout cas pas rapidement que les traitements et donc on est quand même vite limité. »
Après il faut trouver, il faut trouver un truc qui leur plaise. Après, ouais non, mais c'est de trouver la bonne alternative. Et qu'ils se redécouvrent qu'ils savent des choses mais faut tomber, il faut mettre le doigt sur la bonne..., la bonne option. »

M9 : « Kinésithérapie oui ouais kinésithérapie après le reste non »

M10 : « La kiné oui, ça peut permettre d'entretenir une mobilité et de limiter les douleurs chroniques. Euh l'ostéo j'envoie de temps en temps les patients même âgés. [...] l'homéopathie [rires] L'Arnica ® qui honnêtement chez certains patients fait des miracles. »

M14 : « je commence à suggérer, mais les personnes âgées, ce n'est pas leur truc d'aller sur internet, de regarder les petits bambous sur la méditation des choses comme ça par exemple chez les personnes plus jeunes, ça, ça, ça porte ses fruits. »

Avec parfois quelques bémols,

M10 : « Certains médicaments sont retirés euh après, je ne suis pas pour, je ne suis pas homéopathe mais je pense qu'on avait quand même à l'époque tout un champ de médecines parallèles qu'on pouvait prescrire et qui par prescription avait quand même un effet [...].On n'a plus car à partir du moment où c'est déremboursé c'est discrédité aux yeux patients. Après le recours aux paramédicaux, en effet, la kiné n'est pas une mauvaise idée mais euh mais le patient chronique, les kinés ne sont pas nombreux, s'ils ne sont pas nombreux, ils ne vont pas forcément courir après, pas forcément chercher à les prendre en charge de manière chronique. »

M12 : « [...] souvent non parce que et puis alors quand on travaille comme toi et moi dans des milieux un peu plus isolés, euh, on ne peut pas forcément compter sur d'autres prises en charge, en tout cas pas rapidement que les traitements et donc on est quand même vite limité. »
M15 : « Oui. Euh oui euh, j'aime bien tout ce qui est kiné chez les personnes âgées, j'avoue que je propose pas mal de kiné. Alors c'est vrai que le problème est toujours celui de la disponibilité des kinés et du déplacement possible de la personne âgée. Clairement ben déjà des kinés on en manque cruellement et pour le déplacement à domicile n'en parlons même pas. Donc on peut être assez limité dans ce sens-là. »

### 8.5.3.3 Outils d'aide à la prescription

La quasi-totalité des médecins interrogés sont informatisés et possèdent un logiciel d'aide à la prescription,

M2 : « oui voilà moi j'utilise ce que j'ai dans logiciel, le VIDAL. »

M3 : « Des outils d'aide à la prescription, euh... Par exemple le logiciel médical. Pour vérifier les posologies, enfin... des médicaments peut être un peu plus inhabituels. Peut-être plus pour tout ce qui est douleur neuropathique à la limite, parce que tout ce qui est douleur mécanique on est quand même assez bien rodé. »

M8 : « Oui j'ai un logiciel médical, Oui j'ai le Vidal intégré. Mais je ne vais pas chercher ailleurs. [...] je lis des trucs régulièrement mais je n'ai pas un logiciel particulier. Oui, j'ai mon logiciel métier surtout ça. »

M10 : « Oui, les bases de données médicamenteuses, souvent c'est ça. Après j'ai des mémos. Je n'ai pas forcement de site pour m'aider. J'ai des tables de conversion entre les différents opioïdes et équivalence de dos entre les différents niveaux. »

M12 : « ben donc j'utilise les bases de Claude Bernard pour revérifier les posologies, les contreindications et notamment en ce qui concerne la fonction rénale aussi, chez la personne âgée. »

Avec parfois un bémol concernant les logiciels d'aide à la prescription,
M15 : « Oui. Euh oui euh, j'aime bien tout ce qui est kiné chez les personnes âgées, j'avoue que je propose pas mal de kiné. Alors c'est vrai que le problème est toujours celui de la disponibilité des kinés et du déplacement possible de la personne âgée. Clairement ben déjà des kinés on en manque cruellement et pour le déplacement à domicile n'en parlons même pas. Donc on peut être assez limité dans ce sens-là. »

### 8.5.3.3 Outils d'aide à la prescription

La quasi-totalité des médecins interrogés sont informatisés et possèdent un logiciel d'aide à la prescription,

M2 : « oui voilà moi j'utilise ce que j'ai dans logiciel, le VIDAL. »

M3 : « Des outils d'aide à la prescription, euh... Par exemple le logiciel médical. Pour vérifier les posologies, enfin... des médicaments peut être un peu plus habituels. Peut-être plus pour tout ce qui est douleur neuropathique à la limite, parce que tout ce qui est douleur mécanique on est quand même assez bien rodé. »

M8 : « Oui j'ai un logiciel médical, Oui j'ai le Vidal intégré. Mais je ne vais pas chercher ailleurs. [...] je lis des trucs régulièrement mais je n'ai pas un logiciel particulier. Oui, j'ai mon logiciel métier surtout ça. »

M10 : « Oui, les bases de données médicamenteuses, souvent c'est ça. Après j'ai des mémos. Je n'ai pas forcement de site pour m'aider. J'ai des tables de conversion entre les différents opioïdes et équivalence de dos entre les différents niveaux. »

M12 : « ben donc j'utilise les bases de Claude Bernard pour revérifier les posologies, les contreindications et notamment en ce qui concerne la fonction rénale aussi, chez la personne âgée. »

Avec parfois un bémol concernant les logiciels d'aide à la prescription,
M8 : « Bah le problème de logiciel métier c'est que des fois tout est rouge, tu vas voir, tu cliques dessus. Tu ne comprends pas pourquoi c'est rouge en fait des fois..., ce qui fait que tu ne fais même plus attention à ce qui se passe à côté parce qu'en fait tu n'as pas de réponse claire sur pourquoi le logiciel te fait une alerte, en fait. Des fois tu cliques ce n'est pas compréhensible. »

Un médecin interrogé n'est pas informatisé mais consulte le format papier Vidal ®,

M9 : « Vidal oui, ça m'arrive, ça m'arrive de regarder. Puis quelques fois les interactions. [...] je fais encore à l'ancienne. »

Un certain nombre de professionnels cite les tables d'équianalgésie,

M9 : « Et puis après, j'ai un petit tableau de correspondance des analgésiques [...]. »

M10 : « J'ai des tables de conversion entre les différents opioïdes et équivalence de doses entre les différents niveaux. »

Certains médecins citent le site internet Posos ®,

M1 : « [...] mais je vais toujours sur Posos, je trouve que c'est très rapide, j'ai tout de suite la réponse que je veux enfait, alors c'est plus quand on va rajouter médicaments au moins une classe 2 a un traitement qui est déjà éventuellement diversifié pour être sûr de ne pas faire de mauvaise association. »

M3 : « J'utilise de temps en temps l'application Posos ® qui sert aussi de Vidal ®. »

M12 : « Enfin j'utilise une application, euh je ne sais pas si je t'en avais parlé... de temps en temps j'utilise l'application qui s'appelle POSOS ®, ce n'est pas hyper connu. »
M8 : « Bah le problème de logiciel métier c'est que des fois tout est rouge, tu vas voir, tu cliques dessus. Tu ne comprends pas pourquoi c'est rouge en fait des fois..., ce qui fait que tu ne fais même plus attention à ce qui se passe à côté parce qu'en fait tu n'as pas de réponse claire sur pourquoi le logiciel te fait une alerte, en fait. Des fois tu cliques ce n'est pas compréhensible. »

Un médecin interrogé n'est pas informatisé mais consulte le format papier Vidal ®,

M9 : « Vidal oui, ça m'arrive, ça m'arrive de regarder. Puis quelques fois les interactions. [...] je fais encore à l'ancienne. »

Un certain nombre de professionnels cite les tables d'équianalgésie,

M9 : « Et puis après, j'ai un petit tableau de correspondance des analgésiques [...]. »

M10 : « J'ai des tables de conversion entre les différents opioïdes et équivalence de doses entre les différents niveaux. »

Certains médecins citent le site internet Posos ®,

M1 : « [...] mais je vais toujours sur Posos, je trouve que c'est très rapide, j'ai tout de suite la réponse que je veux enfait, alors c'est plus quand on va rajouter médicaments au moins une classe 2 a un traitement qui est déjà éventuellement diversifié pour être sûr de ne pas faire de mauvaise association. »

M3 : « J'utilise de temps en temps l'application Posos ® qui sert aussi de Vidal ®. »

M12 : « Enfin j'utilise une application, euh je ne sais pas si je t'en avais parlé... de temps en temps j'utilise l'application qui s'appelle POSOS ®, ce n'est pas hyper connu. »
### 8.5.3.4 Les limites de la prise en charge

#### 8.5.3.4.1 Le temps de la consultation

Le débat autour du temps de consultation en médecine générale fut riche.

Certains praticiens pensent que le temps de consultation est suffisant,

M1 : « Bah j’pense que..., oui, moi c’est faisable, tout à fait. Puisqu’en fait on va essayer de, par l’interrogatoire, en prenant un peu plus de temps bien sûr, de pouvoir apprécier [...]. »

M4 : « Oui, je pense que c’est jouable. On peut on peut e on peut largement le faire. »

M5 : « Bien sûr ! oui, surtout que techniquement quelqu’un qui..., un vrai chronique, on le voit régulièrement. Alors c’est sûr que si on s’amuse à renouveler ses cachets pour six mois, et ben tous les six mois on a trop de choses à faire. Le patient de plus quatre-vingts ans qu’on voit mensuellement euh parfois tous les deux mois mais souvent mensuellement, en fait, c’est un quart d’heure de consultation euh et euh c’est suffisant. Bah en cinq minutes tu as fait le tour, et tu as du temps pour passer sur d’autre chose et en l’occurrence bah si tu es motivé, tu peux un plus élaboré la douleur chronique sans problème. »

M7 : « Bah le temps le permet toujours. Si, si, si. La douleur fait partie du problème posé par le patient. Le temps le permet toujours évidemment. »

M12 : « oui quand même je pense, parce que c’est un motif quand même fréquent, récurrent et et ils viennent quand même souvent pour ça, c’est plus prioritaire pour eux, la douleur que le reste. Et donc du coup on parle surtout de ça. »

D'autres pensent au contraire, que le temps de consultation n'est pas suffisant pour évaluer correctement la douleur chronique,
### 8.5.3.4 Les limites de la prise en charge

#### 8.5.3.4.1 Le temps de la consultation

Le débat autour du temps de consultation en médecine générale fut riche.

Certains praticiens pensent que le temps de consultation est suffisant,

M1 : « Bah j’pense que..., oui, moi c’est faisable, tout à fait. Puisqu’en fait on va essayer de, par l’interrogatoire, en prenant un peu plus de temps bien sûr, de pouvoir apprécier [...]. »

M4 : « Oui, je pense que c’est jouable. On peut on peut e on peut largement le faire. »

M5 : « Bien sûr ! oui, surtout que techniquement quelqu’un qui..., un vrai chronique, on le voit régulièrement. Alors c’est sûr que si on s’amuse à renouveler ses cachets pour six mois, et ben tous les six mois on a trop de choses à faire. Le patient de plus quatre-vingts ans qu’on voit mensuellement euh parfois tous les deux mois mais souvent mensuellement, en fait, c’est un quart d’heure de consultation euh et euh c’est suffisant. Bah en cinq minutes tu as fait le tour, et tu as du temps pour passer sur d’autre chose et en l’occurrence bah si tu es motivé, tu peux un plus élaboré la douleur chronique sans problème. »

M7 : « Bah le temps le permet toujours. Si, si, si. La douleur fait partie du problème posé par le patient. Le temps le permet toujours évidemment. »

M12 : « oui quand même je pense, parce que c’est un motif quand même fréquent, récurrent et et ils viennent quand même souvent pour ça, c’est plus prioritaire pour eux, la douleur que le reste. Et donc du coup on parle surtout de ça. »

D'autres pensent au contraire, que le temps de consultation n'est pas suffisant pour évaluer correctement la douleur chronique,
M11 : « Après une consultation de médecine générale qui dure un quart d'heure ou vingt minutes, non. Pour évaluer ça, je pense qu'elle n'est pas suffisante. [...] Mais une consultation ? Non, je pense que ce n'est pas suffisant. »

M13 : « Alors je ne pense pas vraiment pour faire le tour de tout. Je ne pense pas que, par exemple, une consultation qui dure quinze minutes. [...]. Souvent ils ont plusieurs traitements. Il y a plusieurs risques de d'associations médicamenteuses qui risquent de... Voilà Donc je pense qu'il y a pas mal de choses pour lesquelles il faut faire attention en quinze minutes ce n'est pas forcément assez..., si on veut faire bien les choses. »

M15 : « Non, franchement, ce n'est pas toujours évident, [...]. Donc clairement non. Un quart d'heure de consulte, ce n'est pas suffisant. »

Par la multiplicité des motifs des consultations en médecine générale,

M3 : « Euh... c'est vrai qu'un quart d'heure ce n'est pas beaucoup, surtout pour des polypathologiques, quand il faut aborder tout en un quart d'heure [...] mais quand c'est des polypathologiques c'est... souvent c'est quand même compliqué... »

M8 : « En fait, il faut une limite. Des fois il y a des douleurs, il faudrait faire que ça quoi. Les gens viennent pour un renouvellement de traitement, qu'il y a d'autres choses à côté, la douleur [...] ils attendent un renouvellement pour venir. Et donc la consultation, elle est déjà bien encombrée et toi tu n'as pas de temps avec d'autre patient déjà. Et c'est le souci, c'est que les gens viennent rarement pour un souci précis. Ils viennent pour un ensemble de soucis et ça c'est lourd. »

M9 : « [...] S'il vient uniquement pour ça, on a le temps. S'il vient parce que les hypertendus, diabétique, qu'il y a un suivi de cancer et puis qu'il y a aussi des douleurs chroniques
M11 : « Après une consultation de médecine générale qui dure un quart d'heure ou vingt minutes, non. Pour évaluer ça, je pense qu'elle n'est pas suffisante. [...] Mais une consultation ? Non, je pense que ce n'est pas suffisant. »

M13 : « Alors je ne pense pas vraiment pour faire le tour de tout. Je ne pense pas que, par exemple, une consultation qui dure quinze minutes. [...]. Souvent ils ont plusieurs traitements. Il y a plusieurs risques de d'associations médicamenteuses qui risquent de... Voilà Donc je pense qu'il y a pas mal de choses pour lesquelles il faut faire attention en quinze minutes ce n'est pas forcément assez..., si on veut faire bien les choses. »

M15 : « Non, franchement, ce n'est pas toujours évident, [...]. Donc clairement non. Un quart d'heure de consulte, ce n'est pas suffisant. »

Par la multiplicité des motifs des consultations en médecine générale,

M3 : « Euh... c'est vrai qu'un quart d'heure ce n'est pas beaucoup, surtout pour des polypathologiques, quand il faut aborder tout en un quart d'heure [...] mais quand c'est des polypathologiques c'est... souvent c'est quand même compliqué... »

M8 : « En fait, il faut une limite. Des fois il y a des douleurs, il faudrait faire que ça quoi. Les gens viennent pour un renouvellement de traitement, qu'il y a d'autres choses à côté, la douleur [...] ils attendent un renouvellement pour venir. Et donc la consultation, elle est déjà bien encombrée et toi tu n'as pas de temps avec d'autre patient déjà. Et c'est le souci, c'est que les gens viennent rarement pour un souci précis. Ils viennent pour un ensemble de soucis et ça c'est lourd. »

M9 : « [...] S'il vient uniquement pour ça, on a le temps. S'il vient parce que les hypertendus, diabétique, qu'il y a un suivi de cancer et puis qu'il y a aussi des douleurs chroniques
quelquefois, c'est vrai qu'on n'a pas le temps de réévaluer suffisamment. Ça, c'est ça, c'est possible. »

M14 : « S'il n'y a que ...si c'est si c'est le seul motif, oui [rires]. Mais ce qui est rarement le cas, il faut vérifier le diabète ou autre chose, les préventions ou les autres pathologies mais si c'était le seul motif oui [...]. »

Par le manque de médecin et une pression grandissante,

M4 : « Ça dépend du retard sur nos consultations. Ça dépend de l'abondance de la salle d'attente. J'imagine que quand on est pressé, forcément, si la personne ne l'évoque pas, on ne va pas parler. »

M8 : « Le problème c'est que tu enchaînes, Et puis en fait il a cette pression de voir de plus en plus de gens et que les consultations de la douleur si tu prends..., ce que je dis c'est que des fois c'est en fin de consultation, quand tu fais ton ordonnance, que tu te rends compte qu'il y a un souci quoi. »

M12 : « [...] souvent je propose de les revoir régulièrement et je ne suis pas sûr que ce soit toujours Enfin avec le manque de médecin actuel et tout ça je ne pense pas que ce soit toujours euh correctement. Euh entendu avec le manque de temps qu'on peut avoir et tout ça donc je pense que oui c'est aussi sous d'évaluer. »

### 8.5.3.4.2 Le suivi

Il peut, chez certains, être vécu comme une limite,

M2 : « Euh..., les limites, c'est que... en fait il faut quand même surveiller les gens de manière rapprochées, donc c'est pas toujours évident d'avoir euh, ... de voir comment ils sont chez eux
quelquefois, c'est vrai qu'on n'a pas le temps de réévaluer suffisamment. Ça, c'est ça, c'est possible. »

M14 : « S'il n'y a que ...si c'est si c'est le seul motif, oui [rires]. Mais ce qui est rarement le cas, il faut vérifier le diabète ou autre chose, les préventions ou les autres pathologies mais si c'était le seul motif oui [...]. »

Par le manque de médecin et une pression grandissante,

M4 : « Ça dépend du retard sur nos consultations. Ça dépend de l'abondance de la salle d'attente. J'imagine que quand on est pressé, forcément, si la personne ne l'évoque pas, on ne va pas parler. »

M8 : « Le problème c'est que tu enchaînes, Et puis en fait il a cette pression de voir de plus en plus de gens et que les consultations de la douleur si tu prends..., ce que je dis c'est que des fois c'est en fin de consultation, quand tu fais ton ordonnance, que tu te rends compte qu'il y a un souci quoi. »

M12 : « [...] souvent je propose de les revoir régulièrement et je ne suis pas sûr que ce soit toujours Enfin avec le manque de médecin actuel et tout ça je ne pense pas que ce soit toujours euh correctement. Euh entendu avec le manque de temps qu'on peut avoir et tout ça donc je pense que oui c'est aussi sous d'évaluer. »

### 8.5.3.4.2 Le suivi

Il peut, chez certains, être vécu comme une limite,

M2 : « Euh..., les limites, c'est que... en fait il faut quand même surveiller les gens de manière rapprochées, donc c'est pas toujours évident d'avoir euh, ... de voir comment ils sont chez eux
en plus parce que quand ils viennent ils se plaignent d'avoir mal mais chez eux, ... voir s'ils y sont douloureux tout le temps ou si c'est que quand ils viennent et qu'ils disent « j'ai mal ». On n'a pas toujours tous les éléments. »

M4 : « ouais, surtout qu'en fait on ne les suit pas [...] tous les jours, donc ça voilà. Les limites... Je ne suis pas derrière eux donc je ne peux pas vérifier qu'ils prennent bien leur traitement euh au bon moment ou en respectant les intervalles et en essayant d'abord le paracétamol et ensuite le Tramadol et n'ont pas le Tramadol directement alors qu'en hospitalier ça on peut via les logiciels de prescription pharma tout ça. Donc voilà, le suivi, donc dans le temps, le suivi directement dans la prise de médicaments. »

M8 : « Le problème, c'est que quand on introduit un médicament, il faudrait que tu puisses surveiller ton patient quasiment tous les jours. Pour évaluer au départ comment ça se passe. Et ça, tu ne peux pas voir ton patient tous les jours quoi. Donc le souci est là, c'est que la limite, c'est le temps par rapport à ton patient. Tu ne peux pas l'appeler tous les jours en disant vous avez pris médicaments ? Comment ça s'est passé cette nuit ? Le problème, il est là quoi, C'est que réévaluer, ça prend du temps et que tu ne peux pas voir tes patients tous les jours. »

### 8.5.4 Place du médecin traitant

Le médecin traitant aurait une place de choix dans la prise en charge de la douleur chronique.

Parce qu'il connait son patient,

M1 : « L'avantage c'est que quand on est installé depuis un bon bout de temps, on connait des gens qu'on a connu depuis des fois très longtemps, ça permet de mieux comprendre et de mieux analyser puisqu'on connaît un peu, à force, le caractère des personnes, leur façon de réagir face à la douleur etc. »
en plus parce que quand ils viennent ils se plaignent d'avoir mal mais chez eux, ... voir s'ils y sont douloureux tout le temps ou si c'est que quand ils viennent et qu'ils disent « j'ai mal ». On n'a pas toujours tous les éléments. »

M4 : « ouais, surtout qu'en fait on ne les suit pas [...] tous les jours, donc ça voilà. Les limites... Je ne suis pas derrière eux donc je ne peux pas vérifier qu'ils prennent bien leur traitement euh au bon moment ou en respectant les intervalles et en essayant d'abord le paracétamol et ensuite le Tramadol et n'ont pas le Tramadol directement alors qu'en hospitalier ça on peut via les logiciels de prescription pharma tout ça. Donc voilà, le suivi, donc dans le temps, le suivi directement dans la prise de médicaments. »

M8 : « Le problème, c'est que quand on introduit un médicament, il faudrait que tu puisses surveiller ton patient quasiment tous les jours. Pour évaluer au départ comment ça se passe. Et ça, tu ne peux pas voir ton patient tous les jours quoi. Donc le souci est là, c'est que la limite, c'est le temps par rapport à ton patient. Tu ne peux pas l'appeler tous les jours en disant vous avez pris médicaments ? Comment ça s'est passé cette nuit ? Le problème, il est là quoi, C'est que réévaluer, ça prend du temps et que tu ne peux pas voir tes patients tous les jours. »

### 8.5.4 Place du médecin traitant

Le médecin traitant aurait une place de choix dans la prise en charge de la douleur chronique.

Parce qu'il connait son patient,

M1 : « L'avantage c'est que quand on est installé depuis un bon bout de temps, on connait des gens qu'on a connu depuis des fois très longtemps, ça permet de mieux comprendre et de mieux analyser puisqu'on connaît un peu, à force, le caractère des personnes, leur façon de réagir face à la douleur etc. »
M2 : « Il connait bien les patients, dans son ensemble. Ils connaissent aussi leur façon de vivre quand même. Oui il est bien placé, le mieux je ne sais pas, mais oui il est bien placé [rires]. »

M4 : « Je pense que ça reste notre rôle en tant que médecin traitant. »

M13 : « Bah je dirais oui. Je dirais oui parce que c'est le médecin qui connaît le plus son patient et qui a son histoire de vie, ses antécédents, et qui je pense, est amené à mieux connaître la personne, tout simplement. »

Parce qu'il le suit régulièrement,

M6 : « Et puis bon l'avantage en médecine générale c'est que tu revois les gens, souvent, ça permet de savoir ce qu'il en est au fur et à mesure. Donc au pire la semaine d'après c'est pareil »

M11 : « je pense, pour pleins de raison, mais surtout effectivement parce qu'on le voit le plus, c'est nous qui le voyons le plus régulièrement qui côtoyons l'entourage et ça fait partie des Ça fait partie des éléments qui nous aident à évaluer cette douleur. Donc, oui. »

Peut-être trop,

M8 : « Mais bon, après, est ce que les gens ont un peu la lassitude de te voir et ne vont pas me parler de certaines choses parce qu'ils t'en parlent tout le temps. »

Mais aussi car il a un rôle de pivot central,

M11 : « [...] on est quand même médecin qui synthétise un petit peu tout qui je ne veux pas dire qui connaît le patient le mieux, mais en tout cas qui le voit régulièrement, qui peut le voir au domicile, qui connaît l'entourage, qui connaît... qui connaît les autres intervenants. Enfin voilà,
M2 : « Il connaît bien les patients, dans son ensemble. Ils connaissent aussi leur façon de vivre quand même. Oui il est bien placé, le mieux je ne sais pas, mais oui il est bien placé [rires]. »

M4 : « Je pense que ça reste notre rôle en tant que médecin traitant. »

M13 : « Bah je dirais oui. Je dirais oui parce que c'est le médecin qui connaît le plus son patient et qui a son histoire de vie, ses antécédents, et qui je pense, est amené à mieux connaître la personne, tout simplement. »

Parce qu'il le suit régulièrement,

M6 : « Et puis bon l'avantage en médecine générale c'est que tu revois les gens, souvent, ça permet de savoir ce qu'il en est au fur et à mesure. Donc au pire la semaine d'après c'est pareil »

M11 : « je pense, pour pleins de raison, mais surtout effectivement parce qu'on le voit le plus, c'est nous qui le voyons le plus régulièrement qui côtoyons l'entourage et ça fait partie des Ça fait partie des éléments qui nous aident à évaluer cette douleur. Donc, oui. »

Peut-être trop,

M8 : « Mais bon, après, est ce que les gens ont un peu la lassitude de te voir et ne vont pas me parler de certaines choses parce qu'ils t'en parlent tout le temps. »

Mais aussi car il a un rôle de pivot central,

M11 : « [...] on est quand même médecin qui synthétise un petit peu tout qui je ne veux pas dire qui connaît le patient le mieux, mais en tout cas qui le voit régulièrement, qui peut le voir au domicile, qui connaît l'entourage, qui connaît... qui connaît les autres intervenants. Enfin voilà,
ça nous arrive de croiser les auxiliaires de vie, les infirmières, chez le sujet âgé en tout cas, les infirmières qui les voient régulièrement si on les côtoie. »

M14 : « Sur le long terme, tout à fait [...] même dans l'immédiat, dans les premiers mois c'est comme c'est lui qui est au centre du système. C'est à lui d'orienter pour que le diagnostic étiologique soit posé correctement. »

M15 : « Après je pense qu'on est on est les mieux placés au sens où on peut décider de faire appel à d'autres solutions justement. Euh bah de faire de faire équipe avec d'autres professionnels, d'autres collègues si on a besoin quoi ? On coordonne un peu tout. »

### 8.5.5 Formation

La médecine étant une science en perpétuelle évolution, la formation ne fut pas la même selon les générations ;

M1 : « Alors moi je pense que non mais alors je vais dire que notre formation à nous était bien moins, bien moins..., bien moins pratique, je veux dire que la vôtre actuellement, je trouve quand même les méthodes actuelles, la façon d'apprendre actuellement est beaucoup plus pratique que ce qu'on avait à notre époque. »

M7 : « Non parce que du temps de ma formation médicale initiale, tous ces antalgiques-là n'exister pas [rires]. »

M9 : « Non, déjà, il y a quarante ans, oui, c'est vrai qu'on n'avait pas. Je n'ai pas souvenir qu'on avait des cours sur la prise en charge de la douleur. Non ça ne me, ça ne me dit rien. »

M14 : « Elle est vieille ma formation universitaire [rires] donc forcément. Comment dire ça autrement, je ne vois pas autrement, ça date de vieux. Et puis c'est tout. Euh. Je suis en train de chercher là le Ah oui, non, c'était quand même une autre génération où la morphine, c'était
ça nous arrive de croiser les auxiliaires de vie, les infirmières, chez le sujet âgé en tout cas, les infirmières qui les voient régulièrement si on les côtoie. »

M14 : « Sur le long terme, tout à fait [...] même dans l'immédiat, dans les premiers mois c'est comme c'est lui qui est au centre du système. C'est à lui d'orienter pour que le diagnostic étiologique soit posé correctement. »

M15 : « Après je pense qu'on est on est les mieux placés au sens où on peut décider de faire appel à d'autres solutions justement. Euh bah de faire de faire équipe avec d'autres professionnels, d'autres collègues si on a besoin quoi ? On coordonne un peu tout. »

### 8.5.5 Formation

La médecine étant une science en perpétuelle évolution, la formation ne fut pas la même selon les générations ;

M1 : « Alors moi je pense que non mais alors je vais dire que notre formation à nous était bien moins, bien moins..., bien moins pratique, je veux dire que la vôtre actuellement, je trouve quand même les méthodes actuelles, la façon d'apprendre actuellement est beaucoup plus pratique que ce qu'on avait à notre époque. »

M7 : « Non parce que du temps de ma formation médicale initiale, tous ces antalgiques-là n'exister pas [rires]. »

M9 : « Non, déjà, il y a quarante ans, oui, c'est vrai qu'on n'avait pas. Je n'ai pas souvenir qu'on avait des cours sur la prise en charge de la douleur. Non ça ne me, ça ne me dit rien. »

M14 : « Elle est vieille ma formation universitaire [rires] donc forcément. Comment dire ça autrement, je ne vois pas autrement, ça date de vieux. Et puis c'est tout. Euh. Je suis en train de chercher là le Ah oui, non, c'était quand même une autre génération où la morphine, c'était
euh les cancers en fin de vie. Puis entre deux, il y avait le paracétamol, corticoïde et puis c'est tout, hein. Douleurs neuropathiques, les dépressions, les machins et c'est le concept n'existait pas encore. »

Certains praticens se sont formés pendant les stages durant leurs études ;

M2 : « Je pense que c'est plus les stages qui permettent d'acquérir ça. Les formations théoriques comme à la faculté, où on apprend les molécules mais après en pratique, oui c'est surtout les stages qui le permettent. De passer en gériatrie ça m'a aidé aussi à prendre en charge. Sans être passée en gériatrie je ne suis pas sûr d'avoir les mêmes connaissances. »

M3 : « Alors la formation... oui. En fait surtout plus pendant les stages de l'internat. Par exemple, moi je suis passé en gériatrie donc euh... »

M4 : « Donc après si on est consciencieux et qu'on potasse assez bien, on peut s'en sortir effectivement après surtout, euh, lors de l'internat où a été confronté beaucoup à ça. »

M5 : « Moi je peux dire que oui dans la mesure où j'ai fait un stage d'externe en soins palliatifs et qu'après j'étais FFI en soins palliatifs. Ça m'a quand même permis de voir de près ce qui se faisait ou pas. Après pour moi il faut être actif en stage, il ne faut pas être amorphe pendant les stages. Parce que on ne va pas encore se rajouter des heures et des heures d'enseignement qu'on ne retiendra pas et qui prolongeront encore nos études inlassablement. »

M6 : « J'ai fait un stage d'externe et FFI en soins pall' c'est eux qui m'ont plus appris, la rotation des opioïdes, sinon j'avoue qu'on n'aurait pas su faire. »

D'autres pensent que la formation passe par l'expérience ;

M7 : « C'est la formation continue qui a permis. »
euh les cancers en fin de vie. Puis entre deux, il y avait le paracétamol, corticoïde et puis c'est tout, hein. Douleurs neuropathiques, les dépressions, les machins et c'est le concept n'existait pas encore. »

Certains praticens se sont formés pendant les stages durant leurs études ;

M2 : « Je pense que c'est plus les stages qui permettent d'acquérir ça. Les formations théoriques comme à la faculté, où on apprend les molécules mais après en pratique, oui c'est surtout les stages qui le permettent. De passer en gériatrie ça m'a aidé aussi à prendre en charge. Sans être passée en gériatrie je ne suis pas sûr d'avoir les mêmes connaissances. »

M3 : « Alors la formation... oui. En fait surtout plus pendant les stages de l'internat. Par exemple, moi je suis passé en gériatrie donc euh... »

M4 : « Donc après si on est consciencieux et qu'on potasse assez bien, on peut s'en sortir effectivement après surtout, euh, lors de l'internat où a été confronté beaucoup à ça. »

M5 : « Moi je peux dire que oui dans la mesure où j'ai fait un stage d'externe en soins palliatifs et qu'après j'étais FFI en soins palliatifs. Ça m'a quand même permis de voir de près ce qui se faisait ou pas. Après pour moi il faut être actif en stage, il ne faut pas être amorphe pendant les stages. Parce que on ne va pas encore se rajouter des heures et des heures d'enseignement qu'on ne retiendra pas et qui prolongeront encore nos études inlassablement. »

M6 : « J'ai fait un stage d'externe et FFI en soins pall' c'est eux qui m'ont plus appris, la rotation des opioïdes, sinon j'avoue qu'on n'aurait pas su faire. »

D'autres pensent que la formation passe par l'expérience ;

M7 : « C'est la formation continue qui a permis. »
M10 : « Non, cela se fait en fait sur son expérience sur le tas avec les remplacements et tout ça. Mais euh oui sur la prise en charge de la douleur aiguë, non sur la douleur chronique et encore moins chez les personnes âgées. Finalement, à part en effet euh sortir que les AINS ne sont recommandés que les paliers 2 ne sont pas recommandés. En fait, on le sait, on l'apprend, mais on se retrouve dans des impasses où se débrouille. Et ça on ne nous l'apprend pas comment se débrouiller. »

M11 : « Globalement oui. Après c'est de la pratique et de l'expérience [...] aide à appréhender au mieux et à évaluer au mieux. Après les outils théoriques, j'ai envie de dire, je pense qu'on les a. Oui, je pense qu'on les a globalement oui, après la pratique, l'expérience et le retour des... finalement des patients [...] c'est ce qui aide aussi et c'est ce qui nous voilà, c'est ce qui aide aussi à adapter. »

Des médecins trouvent qu'ils ne sont pas assez formés et sensibilisés au sujet de la douleur chronique, notamment chez le sujet âgé ;

M8 : « Je trouve que ce n'est pas suffisant. Douleur aiguë. Et puis, après la douleur chronique, on échelonne un peu tout mais à vivre au quotidien... Enfin, prendre les gens sur du long terme, c'est sur le terrain que tu découvres les choses et moi je trouve que non, c'est complexe. »

M12 : « Le manque de formation initiale quand même. Je pense que ça limite vachement parce que... on se base sur ce qu'on a appris pour la prise en charge et l'évaluation de la douleur en général très souvent euh quand même aux urgences ou en stage de médecine générale avec des maîtres de stage qui n'ont pas forcément eux eu une formation parce que la douleur de la personne âgée [...] c'est pas du tout la même chose que la douleur de la personne non âgée quoi..., donc euh je pense que on aurait un intérêt à tous à être un peu mieux formés. »
M10 : « Non, cela se fait en fait sur son expérience sur le tas avec les remplacements et tout ça. Mais euh oui sur la prise en charge de la douleur aiguë, non sur la douleur chronique et encore moins chez les personnes âgées. Finalement, à part en effet euh sortir que les AINS ne sont recommandés que les paliers 2 ne sont pas recommandés. En fait, on le sait, on l'apprend, mais on se retrouve dans des impasses où se débrouille. Et ça on ne nous l'apprend pas comment se débrouiller. »

M11 : « Globalement oui. Après c'est de la pratique et de l'expérience [...] aide à appréhender au mieux et à évaluer au mieux. Après les outils théoriques, j'ai envie de dire, je pense qu'on les a. Oui, je pense qu'on les a globalement oui, après la pratique, l'expérience et le retour des... finalement des patients [...] c'est ce qui aide aussi et c'est ce qui nous voilà, c'est ce qui aide aussi à adapter. »

Des médecins trouvent qu'ils ne sont pas assez formés et sensibilisés au sujet de la douleur chronique, notamment chez le sujet âgé ;

M8 : « Je trouve que ce n'est pas suffisant. Douleur aiguë. Et puis, après la douleur chronique, on échelonne un peu tout mais à vivre au quotidien... Enfin, prendre les gens sur du long terme, c'est sur le terrain que tu découvres les choses et moi je trouve que non, c'est complexe. »

M12 : « Le manque de formation initiale quand même. Je pense que ça limite vachement parce que... on se base sur ce qu'on a appris pour la prise en charge et l'évaluation de la douleur en général très souvent euh quand même aux urgences ou en stage de médecine générale avec des maîtres de stage qui n'ont pas forcément eux eu une formation parce que la douleur de la personne âgée [...] c'est pas du tout la même chose que la douleur de la personne non âgée quoi..., donc euh je pense que on aurait un intérêt à tous à être un peu mieux formés. »
# 9 **Discussion**

## 9.1 **Faiblesses de l'étude**

### 9.1.1 **Liées à la méthodologie**

6 entretiens ont été réalisés à distance avec parfois des soucis de connexion internet compliquant les échanges.

Lors d'un entretien, la secrétaire d'un médecin a interrompu celui-ci pensant qu'il était libre pour un avis médical. Avec un autre praticien, le téléphone avait sonné au tout début de l'entretien, obligeant à le recommencer.

Un entretien de groupe fut réalisé avec 2 médecins d'une même maison de santé par souci de disponibilité. Un effet de soumission au groupe a pu intervenir dans cet entretien.

L'enregistrement des entretiens a pu constituer un frein à l'expression chez certains participants. L'enjeu pour certain médecin est de renvoyer une image positive. Il peut donc s'agir d'un biais dit « du conformisme social » ou « de désirabilité sociale ».

Un biais méthodologique est possible. C'est un premier travail de démarche qualitative et certaines notions lors de l'entretien ont pu être mal interprétées.
# 9 **Discussion**

## 9.1 **Faiblesses de l'étude**

### 9.1.1 **Liées à la méthodologie**

6 entretiens ont été réalisés à distance avec parfois des soucis de connexion internet compliquant les échanges.

Lors d'un entretien, la secrétaire d'un médecin a interrompu celui-ci pensant qu'il était libre pour un avis médical. Avec un autre praticien, le téléphone avait sonné au tout début de l'entretien, obligeant à le recommencer.

Un entretien de groupe fut réalisé avec 2 médecins d'une même maison de santé par souci de disponibilité. Un effet de soumission au groupe a pu intervenir dans cet entretien.

L'enregistrement des entretiens a pu constituer un frein à l'expression chez certains participants. L'enjeu pour certain médecin est de renvoyer une image positive. Il peut donc s'agir d'un biais dit « du conformisme social » ou « de désirabilité sociale ».

Un biais méthodologique est possible. C'est un premier travail de démarche qualitative et certaines notions lors de l'entretien ont pu être mal interprétées.
### 9.1.2 Liées à l'investigateur

Par le manque d'expérience du chercheur, un biais d'investigation existe. Il faut noter une différence de qualité dans les entretiens. En effet, les premiers entretiens étaient menés avec moins d'assurance et les relances étaient moins pertinentes.

Il peut exister un biais affectif. Interroger des personnes n'est pas facile, encore moins quand il s'agit de confrères. La difficulté de ces entretiens résidait dans une neutralité qui n'était pas toujours parfaite.

L'analyse des verbatims a été réalisée par un seul investigateur. Elle n'a pas bénéficié d'une triangulation.

## 9.2 Forces de l'étude

### 9.2.1 Liées à l'échantillonnage

La population étudiée provenait d'un échantillonnage raisonné homogène. Les médecins interrogés ont été choisis parmi des connaissances et par le bouche à oreille.

S'agissant d'une approche par analyse interprétative phénoménologique, la saturation des données n'était pas recherchée. Il fallait que l'échantillon soit homogène concernant le vécu de l'expérience, mais diversifié par ailleurs (genre, âge, mode d'exercice). Il est donc décidé d'arrêter l'étude après le 15ᵉ entretien.

### 9.2.2 Liées à la méthodologie

Le libre choix de la réalisation des entretiens (physique, à distance ou par téléphone) a permis aux médecins de proposer des horaires adaptés à leurs agendas chargés. Comme ils étaient plus disponibles, les échanges étaient de meilleure qualité.
### 9.1.2 Liées à l'investigateur

Par le manque d'expérience du chercheur, un biais d'investigation existe. Il faut noter une différence de qualité dans les entretiens. En effet, les premiers entretiens étaient menés avec moins d'assurance et les relances étaient moins pertinentes.

Il peut exister un biais affectif. Interroger des personnes n'est pas facile, encore moins quand il s'agit de confrères. La difficulté de ces entretiens résidait dans une neutralité qui n'était pas toujours parfaite.

L'analyse des verbatims a été réalisée par un seul investigateur. Elle n'a pas bénéficié d'une triangulation.

## 9.2 Forces de l'étude

### 9.2.1 Liées à l'échantillonnage

La population étudiée provenait d'un échantillonnage raisonné homogène. Les médecins interrogés ont été choisis parmi des connaissances et par le bouche à oreille.

S'agissant d'une approche par analyse interprétative phénoménologique, la saturation des données n'était pas recherchée. Il fallait que l'échantillon soit homogène concernant le vécu de l'expérience, mais diversifié par ailleurs (genre, âge, mode d'exercice). Il est donc décidé d'arrêter l'étude après le 15ᵉ entretien.

### 9.2.2 Liées à la méthodologie

Le libre choix de la réalisation des entretiens (physique, à distance ou par téléphone) a permis aux médecins de proposer des horaires adaptés à leurs agendas chargés. Comme ils étaient plus disponibles, les échanges étaient de meilleure qualité.
### 9.2.3 Liées au sujet

La question de la douleur chronique du sujet âgé est peu abordée en France, encore moins en médecine générale. Une étude de 2016 s'est intéressée à la prescription de morphinique chez les patients de plus de 75 ans (34), une autre à la prescription de Tramadol chez les patients âgés hospitalisés (8) ; mais nous n'avons pas trouvé d'étude concernant la prise en charge globale de la douleur chronique de la personne âgée en médecine générale.

## 9.3 Principaux résultats

### 9.3.1 Une évaluation de la douleur chronique complexe

Les recommandations internationales soulignent la nécessité d'une évaluation systématique avec une stratégie mettant l'accent sur l'autoévaluation, y compris chez le sujet dément (léger à modéré). Dans les cas où il est impossible d'utiliser les outils d'auto-évaluation, les outils d'hétéro-évaluation doivent être utilisés. L'emploi des deux méthodes évite la sous-estimation de la douleur chez la personne âgée.

Dans notre étude l'évaluation systématique chez la personne âgée ne fait pas l'unanimité chez les médecins interrogés. Certains partent du principe que le patient âgé douloureux évoquera systématiquement sa douleur. Or plusieurs études montrent que la personne âgée a tendance à banaliser sa douleur (35).

Pour plusieurs médecins interrogés, l'évaluation du retentissement de la douleur chronique chez la personne âgée est un élément important. Pour que ce retentissement soit bien évalué, encore faut-il faire le diagnostic de douleur chronique (par exemple, le syndrome dépressif est-il une conséquence de la douleur chronique ou un facteur aggravant ?).
### 9.2.3 Liées au sujet

La question de la douleur chronique du sujet âgé est peu abordée en France, encore moins en médecine générale. Une étude de 2016 s'est intéressée à la prescription de morphinique chez les patients de plus de 75 ans (34), une autre à la prescription de Tramadol chez les patients âgés hospitalisés (8) ; mais nous n'avons pas trouvé d'étude concernant la prise en charge globale de la douleur chronique de la personne âgée en médecine générale.

## 9.3 Principaux résultats

### 9.3.1 Une évaluation de la douleur chronique complexe

Les recommandations internationales soulignent la nécessité d'une évaluation systématique avec une stratégie mettant l'accent sur l'autoévaluation, y compris chez le sujet dément (léger à modéré). Dans les cas où il est impossible d'utiliser les outils d'auto-évaluation, les outils d'hétéro-évaluation doivent être utilisés. L'emploi des deux méthodes évite la sous-estimation de la douleur chez la personne âgée.

Dans notre étude l'évaluation systématique chez la personne âgée ne fait pas l'unanimité chez les médecins interrogés. Certains partent du principe que le patient âgé douloureux évoquera systématiquement sa douleur. Or plusieurs études montrent que la personne âgée a tendance à banaliser sa douleur (35).

Pour plusieurs médecins interrogés, l'évaluation du retentissement de la douleur chronique chez la personne âgée est un élément important. Pour que ce retentissement soit bien évalué, encore faut-il faire le diagnostic de douleur chronique (par exemple, le syndrome dépressif est-il une conséquence de la douleur chronique ou un facteur aggravant ?).
Pour une majorité des médecins interrogés, la douleur est une chose difficile à évaluer notamment dans certaines situations, que ce soit chez la personne âgée ou non (notamment en cas de confusion, démence ou déficience mentale). Malgré ce constat, les médecins interrogés avouent généralement ne pas utiliser d'échelles d'évaluation. Plusieurs difficultés sont évoquées : soucis de compréhension par le patient, manque de temps, manque d'objectivité, échelles non adaptées à la personne âgée, non adaptées à la douleur chronique. Mais quand on les interroge sur leur pratique quotidienne, on se rend compte qu'ils les utilisent de façon implicite.

Dans le contexte de patients avec un trouble de la communication, ou de patients résidents d'un Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), les médecins utilisent des échelles d'hétéroévaluation pratiquées par le personnel paramédical de l'établissement. Ils peuvent aussi s'appuyer sur le discours de l'entourage du patient tout en restant vigilants sur son interprétation. La place du médecin généraliste et sa proximité avec l'entourage lui donnent une place de choix pour évaluer la douleur chronique dans des situations parfois complexes.

Certains praticiens utilisent les échelles dans le suivi au long cours de la douleur chronique, permettant une comparaison d'une consultation à l'autre.

Pourtant, tous les médecins interrogés sont unanimes : la douleur de la personne âgée est sous-évaluée. Plusieurs axes de réflexion sont avancés par les participants à l'étude. Le manque de temps en médecine générale (en raison notamment des lourdeurs administratives, d'une démographie médicale déficiente) est une réflexion partagée par un grand nombre de médecin. L'exercice de la médecine générale est en changement : il évolue de plus en plus vers une notion de médecin expert qui encadre une équipe telle que les Infirmièr(es)Asalée, les Infirmièr(es) de Pratique Avancée ou encore les Assistants Médicaux (36).
Pour une majorité des médecins interrogés, la douleur est une chose difficile à évaluer notamment dans certaines situations, que ce soit chez la personne âgée ou non (notamment en cas de confusion, démence ou déficience mentale). Malgré ce constat, les médecins interrogés avouent généralement ne pas utiliser d'échelles d'évaluation. Plusieurs difficultés sont évoquées : soucis de compréhension par le patient, manque de temps, manque d'objectivité, échelles non adaptées à la personne âgée, non adaptées à la douleur chronique. Mais quand on les interroge sur leur pratique quotidienne, on se rend compte qu'ils les utilisent de façon implicite.

Dans le contexte de patients avec un trouble de la communication, ou de patients résidents d'un Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), les médecins utilisent des échelles d'hétéroévaluation pratiquées par le personnel paramédical de l'établissement. Ils peuvent aussi s'appuyer sur le discours de l'entourage du patient tout en restant vigilants sur son interprétation. La place du médecin généraliste et sa proximité avec l'entourage lui donnent une place de choix pour évaluer la douleur chronique dans des situations parfois complexes.

Certains praticiens utilisent les échelles dans le suivi au long cours de la douleur chronique, permettant une comparaison d'une consultation à l'autre.

Pourtant, tous les médecins interrogés sont unanimes : la douleur de la personne âgée est sous-évaluée. Plusieurs axes de réflexion sont avancés par les participants à l'étude. Le manque de temps en médecine générale (en raison notamment des lourdeurs administratives, d'une démographie médicale déficiente) est une réflexion partagée par un grand nombre de médecin. L'exercice de la médecine générale est en changement : il évolue de plus en plus vers une notion de médecin expert qui encadre une équipe telle que les Infirmièr(es)Asalée, les Infirmièr(es) de Pratique Avancée ou encore les Assistants Médicaux (36).
Un des médecins interrogés met en exergue la culture comme pouvant être un frein à l'évaluation et la prise en charge de la douleur. En effet, la communication interculturelle (clichés sur l'âge, l'origine du patient), peut limiter l'analyse de la situation clinique et perturber la prise en charge de la problématique douloureuse (37).

Un autre participant évoque une lassitude possible devant la répétition au long cours de la plainte douloureuse par certains patients. Effectivement ce sentiment peut être source de banalisation du symptôme exprimé.

Un autre médecin de l'étude évoque le lien particulier soignant-soigné que créé la douleur suivie au long cours.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Illustration 5 : Organigramme des freins et moteur à l'évaluation de la douleur chronique de la personne âgée</figcaption></figure>
Un des médecins interrogés met en exergue la culture comme pouvant être un frein à l'évaluation et la prise en charge de la douleur. En effet, la communication interculturelle (clichés sur l'âge, l'origine du patient), peut limiter l'analyse de la situation clinique et perturber la prise en charge de la problématique douloureuse (37).

Un autre participant évoque une lassitude possible devant la répétition au long cours de la plainte douloureuse par certains patients. Effectivement ce sentiment peut être source de banalisation du symptôme exprimé.

Un autre médecin de l'étude évoque le lien particulier soignant-soigné que créé la douleur suivie au long cours.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Illustration 5 : Organigramme des freins et moteur à l'évaluation de la douleur chronique de la personne âgée</figcaption></figure>
### 9.3.2 La représentation de la douleur chronique du sujet âgé, élément essentiel dans la prise en charge

Les différentes étiologies de la douleur chronique sont connues par tous les participants interrogés. Les principales sont évoquées par tous (pathologies arthrosiques et rhumatismales, pathologies cancéreuses, douleurs neuropathiques, douleurs viscérales, douleurs psychogènes ou postopératoires).

Les conséquences de la douleur chez le sujet âgé sont bien présentes à l'esprit des médecins interrogés, conscients de leur importance (principalement l'altération du fonctionnement psychique et physique, la diminution de la condition physique, les troubles du sommeil, la majoration du risque de chute).

Il existe également chez le médecin des conséquences du suivi des patients douloureux chroniques : parfois sentiment de frustration devant la difficulté d'être efficace, voire sentiment d'échec. Dans certaines situations difficiles à gérer, un sentiment de colère est quelquefois possible.

La douleur étant un phénomène subjectif, sa représentation varie d'un patient à l'autre. L'influence de la culture dans l'expression de la douleur est cruciale à prendre en compte pour une prise en charge optimale(38). Par exemple, l'expression verbale de la douleur est beaucoup moins présente dans la culture asiatique que dans la culture occidentale. Un médecin interrogé parle d'un patient douloureux avec une éducation judéo-chrétienne (faute-culpabilité-réparation), chez qui la douleur est vécue comme normale et faisant partie intégrante de l'individu. Un autre évoque le « syndrome méditerranéen » chez ses patients très volubiles et expressifs. Ces réflexions sont également valables pour l'évaluateur car sa propre culture
### 9.3.2 La représentation de la douleur chronique du sujet âgé, élément essentiel dans la prise en charge

Les différentes étiologies de la douleur chronique sont connues par tous les participants interrogés. Les principales sont évoquées par tous (pathologies arthrosiques et rhumatismales, pathologies cancéreuses, douleurs neuropathiques, douleurs viscérales, douleurs psychogènes ou postopératoires).

Les conséquences de la douleur chez le sujet âgé sont bien présentes à l'esprit des médecins interrogés, conscients de leur importance (principalement l'altération du fonctionnement psychique et physique, la diminution de la condition physique, les troubles du sommeil, la majoration du risque de chute).

Il existe également chez le médecin des conséquences du suivi des patients douloureux chroniques : parfois sentiment de frustration devant la difficulté d'être efficace, voire sentiment d'échec. Dans certaines situations difficiles à gérer, un sentiment de colère est quelquefois possible.

La douleur étant un phénomène subjectif, sa représentation varie d'un patient à l'autre. L'influence de la culture dans l'expression de la douleur est cruciale à prendre en compte pour une prise en charge optimale(38). Par exemple, l'expression verbale de la douleur est beaucoup moins présente dans la culture asiatique que dans la culture occidentale. Un médecin interrogé parle d'un patient douloureux avec une éducation judéo-chrétienne (faute-culpabilité-réparation), chez qui la douleur est vécue comme normale et faisant partie intégrante de l'individu. Un autre évoque le « syndrome méditerranéen » chez ses patients très volubiles et expressifs. Ces réflexions sont également valables pour l'évaluateur car sa propre culture
intervient dans sa compréhension du patient. On parle alors d'interculturalité dans la relation soignant-soigné (37).

Certains médecins interrogés évoquent les préjugés concernant les personnes âgées. L'âgisme, discrimination fondée sur l'âge, reste très banal et très courant dans la société occidentale. Il serait normal d'avoir mal en vieillissant. Ces préjugés négatifs influent sur la prise en charge. La lutte contre l'âgisme passe par une réflexion sur les représentations et attitudes des soignants face à la douleur et son expression chez les personnes âgées. Un médecin interrogé a fait part de cette réflexion au cours d'un entretien. Il est en effet important d'avoir bien conscience de cet écueil dans la relation du médecin avec ses patients âgés.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Illustration 6 : Organigramme des représentations de la douleur chronique de la personne âgée.</figcaption></figure>
intervient dans sa compréhension du patient. On parle alors d'interculturalité dans la relation soignant-soigné (37).

Certains médecins interrogés évoquent les préjugés concernant les personnes âgées. L'âgisme, discrimination fondée sur l'âge, reste très banal et très courant dans la société occidentale. Il serait normal d'avoir mal en vieillissant. Ces préjugés négatifs influent sur la prise en charge. La lutte contre l'âgisme passe par une réflexion sur les représentations et attitudes des soignants face à la douleur et son expression chez les personnes âgées. Un médecin interrogé a fait part de cette réflexion au cours d'un entretien. Il est en effet important d'avoir bien conscience de cet écueil dans la relation du médecin avec ses patients âgés.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Illustration 6 : Organigramme des représentations de la douleur chronique de la personne âgée.</figcaption></figure>
### 9.3.3 Une prise charge thérapeutique délicate

Toute prise en charge thérapeutique est complexe chez la personne âgée. Elle est tributaire des interactions, des pathologies associées, de la fragilité de la personne (présence de syndrome gériatrique) et de la polymédication. Sa prescription fait l'objet d'une analyse bénéfice-risque de la part des médecins interrogés.

Plusieurs freins et incitateurs à la prescription sont énumérés par les médecins de l'étude. La plainte du patient et le retentissement de la douleur sur sa qualité de vie sont deux éléments essentiels guidant la prescription. L'écoute de la famille/entourage est également importante, pouvant être un frein, comme évoqué par un participant de l'étude, ou un incitateur à la prescription.

La polymédication (il n'est pas rare d'avoir plus de 5 médicaments sur l'ordonnance), les pathologies associées (insuffisance rénale, troubles cognitifs) sont des freins à la prescription.

Le panel thérapeutique est considéré comme efficace pour la plupart mais non dénué d'effets indésirables pouvant même aller jusqu'à la crainte de certains antalgiques (opioïdes). Le paracétamol est considéré comme efficace, notamment dans les pathologies arthrosiques. Si les douleurs ne sont pas soulagées ou plus intenses, l'utilisation d'antalgique tel qu'un palier 2 ou 3, plus complexe à manier selon les participants, est possible. Les principaux effets indésirables imputés sont les troubles digestifs (constipation), les syndromes confusionnels et le risque de chute.

Certains médecins relèvent un mésusage de certaines classes thérapeutiques. Le fentanyl transdermique peut être utilisé par facilité d'utilisation chez des sujets natifs de tout traitements morphiniques. Au cours des entretiens, certains médecins ont pu dire qu'ils préféraient utiliser des petites doses de palier 3 que des doses plus conséquentes de palier 2.
### 9.3.3 Une prise charge thérapeutique délicate

Toute prise en charge thérapeutique est complexe chez la personne âgée. Elle est tributaire des interactions, des pathologies associées, de la fragilité de la personne (présence de syndrome gériatrique) et de la polymédication. Sa prescription fait l'objet d'une analyse bénéfice-risque de la part des médecins interrogés.

Plusieurs freins et incitateurs à la prescription sont énumérés par les médecins de l'étude. La plainte du patient et le retentissement de la douleur sur sa qualité de vie sont deux éléments essentiels guidant la prescription. L'écoute de la famille/entourage est également importante, pouvant être un frein, comme évoqué par un participant de l'étude, ou un incitateur à la prescription.

La polymédication (il n'est pas rare d'avoir plus de 5 médicaments sur l'ordonnance), les pathologies associées (insuffisance rénale, troubles cognitifs) sont des freins à la prescription.

Le panel thérapeutique est considéré comme efficace pour la plupart mais non dénué d'effets indésirables pouvant même aller jusqu'à la crainte de certains antalgiques (opioïdes). Le paracétamol est considéré comme efficace, notamment dans les pathologies arthrosiques. Si les douleurs ne sont pas soulagées ou plus intenses, l'utilisation d'antalgique tel qu'un palier 2 ou 3, plus complexe à manier selon les participants, est possible. Les principaux effets indésirables imputés sont les troubles digestifs (constipation), les syndromes confusionnels et le risque de chute.

Certains médecins relèvent un mésusage de certaines classes thérapeutiques. Le fentanyl transdermique peut être utilisé par facilité d'utilisation chez des sujets natifs de tout traitements morphiniques. Au cours des entretiens, certains médecins ont pu dire qu'ils préféraient utiliser des petites doses de palier 3 que des doses plus conséquentes de palier 2.
Pour une prise en charge optimale de la douleur, il serait peut-être intéressant d'utiliser une nouvelle classification des antalgiques, la classification de Beaulieu et Lussier. Elle se base sur les mécanismes d'action des molécules et évite la corrélation entre palier et intensité de la douleur.

La prise en charge n'est pas figée dans le temps. Elle évolue avec l'expérience comme l'expriment certains médecins interrogés.

La complexité de la prise en charge est souvent aggravée par le manque de temps en médecine associée à la multiplicité des motifs qui complique encore la gestion des consultations.

Pour permettre une prescription plus sûre, l'utilisation de logiciels d'aide à la prescription prend tout son sens. La plupart des médecins interrogés sont informatisés et utilisent des logiciels médicaux (un seul médecin n'était pas informatisé et utilisait exclusivement des dossiers médicaux papiers). Ces logiciels sont bien ancrés dans la pratique quotidienne de la grande majorité des médecins de l'étude. Ils sont une aide pour vérifier aisément les interactions médicamenteuses et contre-indications mais parfois redondants dans leurs alertes avec un risque de banalisation. Certains utilisent des sites internet (validés par la HAS) en complément de leur logiciel médical.

Un sujet revient souvent quand les limites de la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée sont abordées : celui du manque de médecins et des autres personnels paramédicaux (kinésithérapeute notamment). Certains médecins de l'étude évoquent le manque de médecin, la pression des patients et la pression des pouvoirs publiques qui aboutissent à une limitation du temps consacré à chaque patient et donc une détérioration de la prise en charge. Dans ce cadre, parmi la multiplicité des motifs de consultation (pathologies cardiaques, diabète, cancers, etc.), la prise en charge de la douleur chronique cours le risque d'être un peu escamotée.
Pour une prise en charge optimale de la douleur, il serait peut-être intéressant d'utiliser une nouvelle classification des antalgiques, la classification de Beaulieu et Lussier. Elle se base sur les mécanismes d'action des molécules et évite la corrélation entre palier et intensité de la douleur.

La prise en charge n'est pas figée dans le temps. Elle évolue avec l'expérience comme l'expriment certains médecins interrogés.

La complexité de la prise en charge est souvent aggravée par le manque de temps en médecine associée à la multiplicité des motifs qui complique encore la gestion des consultations.

Pour permettre une prescription plus sûre, l'utilisation de logiciels d'aide à la prescription prend tout son sens. La plupart des médecins interrogés sont informatisés et utilisent des logiciels médicaux (un seul médecin n'était pas informatisé et utilisait exclusivement des dossiers médicaux papiers). Ces logiciels sont bien ancrés dans la pratique quotidienne de la grande majorité des médecins de l'étude. Ils sont une aide pour vérifier aisément les interactions médicamenteuses et contre-indications mais parfois redondants dans leurs alertes avec un risque de banalisation. Certains utilisent des sites internet (validés par la HAS) en complément de leur logiciel médical.

Un sujet revient souvent quand les limites de la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée sont abordées : celui du manque de médecins et des autres personnels paramédicaux (kinésithérapeute notamment). Certains médecins de l'étude évoquent le manque de médecin, la pression des patients et la pression des pouvoirs publiques qui aboutissent à une limitation du temps consacré à chaque patient et donc une détérioration de la prise en charge. Dans ce cadre, parmi la multiplicité des motifs de consultation (pathologies cardiaques, diabète, cancers, etc.), la prise en charge de la douleur chronique cours le risque d'être un peu escamotée.
En complément des médicaments antalgiques, les alternatives thérapeutiques sont dominées par la kinésithérapie qui est citée par plusieurs participants. Cependant, les kinésithérapeutes étant eux aussi touchés par une pénurie, il peut y avoir une difficulté d'accès surtout dans la douleur chronique. D'autres praticiens interrogés évoquent différentes alternatives comme la sophrologie, psychologie, la méditation, l'acupuncture, la mésothérapie. Les consultations en centre de la douleur sont peu mentionnées.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Illustration 7 : Organigramme des freins et moteurs de la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée.</figcaption></figure>
En complément des médicaments antalgiques, les alternatives thérapeutiques sont dominées par la kinésithérapie qui est citée par plusieurs participants. Cependant, les kinésithérapeutes étant eux aussi touchés par une pénurie, il peut y avoir une difficulté d'accès surtout dans la douleur chronique. D'autres praticiens interrogés évoquent différentes alternatives comme la sophrologie, psychologie, la méditation, l'acupuncture, la mésothérapie. Les consultations en centre de la douleur sont peu mentionnées.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Illustration 7 : Organigramme des freins et moteurs de la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée.</figcaption></figure>
### 9.3.4 Le médecin généraliste au cœur de la prise en charge

Les médecins interrogés sont unanimes pour dire qu'ils sont les mieux placés pour prendre en charge la douleur chronique de la personne âgée, bien que ce soit un sujet difficile. Plusieurs arguments sont énumérés. La prise en charge globale du patient par le médecin traitant facilite le diagnostic, l'évaluation, le suivi et la prise en charge thérapeutique. La connaissance de son patient est un atout décisif pour certains médecins, mais une trop grande proximité peut aussi être un handicap.

Ses compétences dans le traitement de la douleur chronique seront le fruit de sa formation initiale (qui ne sera pas la même en fonction de son âge), de formation continue, de son expérience et aussi de son intérêt pour ce sujet difficile.

Par exemple, certains estiment qu'ils ne sont pas assez sensibilisés à la douleur du sujet âgé et familiers de l'emploi des morphiniques.

## 9.4 Ouvertures et perspectives

La durée de la consultation est un déterminant dans la prise en charge de la douleur chronique.

Pour aller plus loin dans l'évaluation, il pourrait être intéressant d'impliquer mieux le patient dans cette relation de soins. Par exemple il pourrait, avant la consultation, remplir à son domicile une échelle d'évaluation standardisée pour l'analyser ensuite avec son médecin. Cela permettrait de dégager du temps médical dans une consultation déjà trop chargée tout en gagnant en efficacité.

Les motifs multiples étant un frein à l'évaluation, il serait alors utile de voir ces patients au cours de consultations ambulatoires dédiées à la douleur chronique avec, pourquoi pas, une
### 9.3.4 Le médecin généraliste au cœur de la prise en charge

Les médecins interrogés sont unanimes pour dire qu'ils sont les mieux placés pour prendre en charge la douleur chronique de la personne âgée, bien que ce soit un sujet difficile. Plusieurs arguments sont énumérés. La prise en charge globale du patient par le médecin traitant facilite le diagnostic, l'évaluation, le suivi et la prise en charge thérapeutique. La connaissance de son patient est un atout décisif pour certains médecins, mais une trop grande proximité peut aussi être un handicap.

Ses compétences dans le traitement de la douleur chronique seront le fruit de sa formation initiale (qui ne sera pas la même en fonction de son âge), de formation continue, de son expérience et aussi de son intérêt pour ce sujet difficile.

Par exemple, certains estiment qu'ils ne sont pas assez sensibilisés à la douleur du sujet âgé et familiers de l'emploi des morphiniques.

## 9.4 Ouvertures et perspectives

La durée de la consultation est un déterminant dans la prise en charge de la douleur chronique.

Pour aller plus loin dans l'évaluation, il pourrait être intéressant d'impliquer mieux le patient dans cette relation de soins. Par exemple il pourrait, avant la consultation, remplir à son domicile une échelle d'évaluation standardisée pour l'analyser ensuite avec son médecin. Cela permettrait de dégager du temps médical dans une consultation déjà trop chargée tout en gagnant en efficacité.

Les motifs multiples étant un frein à l'évaluation, il serait alors utile de voir ces patients au cours de consultations ambulatoires dédiées à la douleur chronique avec, pourquoi pas, une
revalorisation de l'acte comme on peut le voir dans le dépistage des troubles cognitifs ou de la dépression.

Le travail pluridisciplinaire est un enjeu clé dans la prise en charge. On pourrait le faciliter en simplifiant les démarches, en favorisant le développement des hôpitaux de jour, en élaborant un travail avec des équipes mobiles gériatriques de la douleur venant en aide pour les cas les plus complexes.

L'approche non médicamenteuse de la douleur chronique est peu utilisée et pourrait bénéficier d'une meilleure information ou d'une meilleure prise en charge.

Le ressenti du patient âgé dans sa douleur chronique est important à prendre en compte ; il mérite lui aussi une évaluation la plus précise possible. Ainsi, il faudrait s'intéresser sur les significations possibles de la douleur chez la personne âgée (psychologique, culturelle).

Les travers de l'âgisme dans l'esprit de tous les intervenants peuvent mériter également d'être explorés et ses conséquences dans la prise du sujet âgé mieux comprises.
revalorisation de l'acte comme on peut le voir dans le dépistage des troubles cognitifs ou de la dépression.

Le travail pluridisciplinaire est un enjeu clé dans la prise en charge. On pourrait le faciliter en simplifiant les démarches, en favorisant le développement des hôpitaux de jour, en élaborant un travail avec des équipes mobiles gériatriques de la douleur venant en aide pour les cas les plus complexes.

L'approche non médicamenteuse de la douleur chronique est peu utilisée et pourrait bénéficier d'une meilleure information ou d'une meilleure prise en charge.

Le ressenti du patient âgé dans sa douleur chronique est important à prendre en compte ; il mérite lui aussi une évaluation la plus précise possible. Ainsi, il faudrait s'intéresser sur les significations possibles de la douleur chez la personne âgée (psychologique, culturelle).

Les travers de l'âgisme dans l'esprit de tous les intervenants peuvent mériter également d'être explorés et ses conséquences dans la prise du sujet âgé mieux comprises.
# 10 Conclusion

La proportion de personne âgée au sein de la population française augmente. Le médecin généraliste, en tant que praticien de premier recours, a une place de choix dans la prise en charge de la douleur chronique, plus fréquente chez le sujet âgé.

Il est celui qui évalue la douleur ;

Dans cette étude, l'évaluation se fait de manière subjective le plus souvent. Il y a peu place aux outils d'évaluation dans la pratique courante.

Il est celui qui soigne ;

La prise en charge thérapeutique est complexe chez la personne âgée, y compris de la douleur. L'arsenal thérapeutique présente un large panel d'antalgiques efficaces mais non dénués d'effets secondaires particulièrement chez la personne âgée.

Il est celui qui écoute ;

Les représentations de la douleur chronique sont nombreuses chez les patients et les médecins. Elles nécessitent beaucoup d'écoute. Mais la relation soigné-soignant peut être entachée d'un certain fatalisme. Elle est par ailleurs de plus en plus conditionnée par le temps médical.

Il est celui qui coordonne ;

Il est le pivot central dans la prise en charge globale du patient. Il connaît son patient, le suit régulièrement. Mais cela peut être au long cours source de découragement chez le médecin comme chez le patient. La coordination pluriprofessionnelle est difficile et tributaire d'une démographie médicale et paramédicale déficitaire surtout en campagne.
## 10 Conclusion

La proportion de personne âgée au sein de la population française augmente. Le médecin généraliste, en tant que praticien de premier recours, a une place de choix dans la prise en charge de la douleur chronique, plus fréquente chez le sujet âgé.

Il est celui qui évalue la douleur ;

Dans cette étude, l'évaluation se fait de manière subjective le plus souvent. Il y a peu place aux outils d'évaluation dans la pratique courante.

Il est celui qui soigne ;

La prise en charge thérapeutique est complexe chez la personne âgée, y compris de la douleur. L'arsenal thérapeutique présente un large panel d'antalgiques efficaces mais non dénués d'effets secondaires particulièrement chez la personne âgée.

Il est celui qui écoute ;

Les représentations de la douleur chronique sont nombreuses chez les patients et les médecins. Elles nécessitent beaucoup d'écoute. Mais la relation soigné-soignant peut être entachée d'un certain fatalisme. Elle est par ailleurs de plus en plus conditionnée par le temps médical.

Il est celui qui coordonne ;

Il est le pivot central dans la prise en charge globale du patient. Il connaît son patient, le suit régulièrement. Mais cela peut être au long cours source de découragement chez le médecin comme chez le patient. La coordination pluriprofessionnelle est difficile et tributaire d'une démographie médicale et paramédicale déficitaire surtout en campagne.
Ces différents ressentis du médecin généraliste conditionnent la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée. Ils permettent aussi d'élaborer des axes de réflexion pour l'améliorer.

Les spécificités de la personne âgée sont donc là aussi tout à fait déterminantes et pourraient être approfondies. Cette étude permettrait d'élaborer un axe de travail sur une sensibilisation dans le milieu médical et paramédical.
Ces différents ressentis du médecin généraliste conditionnent la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée. Ils permettent aussi d'élaborer des axes de réflexion pour l'améliorer.

Les spécificités de la personne âgée sont donc là aussi tout à fait déterminantes et pourraient être approfondies. Cette étude permettrait d'élaborer un axe de travail sur une sensibilisation dans le milieu médical et paramédical.
# 11 Bibliographie

1. HAS, Collège de Médecine Générale, Société Française d'Etude et Traitement de la Douleur. Recommander les bonnes pratiques. 11 janv 2023;1-84.

2. Société française d'étude et de traitement de la douleur. Plans Douleur [Internet]. [cité 10 déc 2023]. Disponible sur: https://www.sfetd-douleur.org/plans-douleur/

3. Buisson G, Blanpain N. Projections de population à l'horizon 2070, Les personnes de plus de 75 ans deux fois plus nombreuses qu'en 2013, n 1619. 2019.

4. Mick G, Perrot S, Poulain P, Serrie A, Eschalier A, Langley P, et al. Impact sociétal de la douleur en France : résultats de l'enquête épidémiologique National Health and Wellness Survey auprès de plus de 15 000 personnes adultes. Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement. avr 2013;14(2):57-66.

5. MAK SL. L'importance de la douleur en consultation de médecine générale. Etude de ses caractéristiques démographiques, de sa typologie et des traitements antalgiques prescrits, associés à son évolution dans l'observatoire de médecine générale entre 1994 et 2010. [Saint Quentin en Yvelines]: Académie de Versailles; 2014.

6. Abdulla A, Adams N, Bone M, Eliott AM, Gaffin J, Jones D, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 1 mars 2013;42(suppl 1):1-57.

7. Pereira LV, de Vasconcelos PP, Souza LAF, Pereira G de A, Nakatani AYK, Bachion MM. Prevalence and intensity of chronic pain and self-perceived health among elderly people: A population-based study. Rev Lat Am Enfermagem. 1 juill 2014;22(4):662-9.

8. De Courrèges d'Ustou - Lampe S. Prescription de Tramadol chez les patients âgés hospitalisés. [Lille]: Université Lille 2; 2017.

9. Gianni W, Ceci M, Bustacchini S, Corsonello A, Abbatecola AM, Brancati AM, et al. Opioids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain in Older People. Drugs Aging. déc 2009;26(Supplement 1):63-73.

10. Beroud F. Douleur et personne âgée. Vol. 11, Douleurs. 2010. p. 258-65.

11. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. sept 2020;161(9):1976-82.

12. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. 2008.
# 11 Bibliographie

1. HAS, Collège de Médecine Générale, Société Française d'Etude et Traitement de la Douleur. Recommander les bonnes pratiques. 11 janv 2023;1-84.

2. Société française d'étude et de traitement de la douleur. Plans Douleur [Internet]. [cité 10 déc 2023]. Disponible sur: https://www.sfetd-douleur.org/plans-douleur/

3. Buisson G, Blanpain N. Projections de population à l'horizon 2070, Les personnes de plus de 75 ans deux fois plus nombreuses qu'en 2013, n 1619. 2019.

4. Mick G, Perrot S, Poulain P, Serrie A, Eschalier A, Langley P, et al. Impact sociétal de la douleur en France : résultats de l'enquête épidémiologique National Health and Wellness Survey auprès de plus de 15 000 personnes adultes. Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement. avr 2013;14(2):57-66.

5. MAK SL. L'importance de la douleur en consultation de médecine générale. Etude de ses caractéristiques démographiques, de sa typologie et des traitements antalgiques prescrits, associés à son évolution dans l'observatoire de médecine générale entre 1994 et 2010. [Saint Quentin en Yvelines]: Académie de Versailles; 2014.

6. Abdulla A, Adams N, Bone M, Eliott AM, Gaffin J, Jones D, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 1 mars 2013;42(suppl 1):1-57.

7. Pereira LV, de Vasconcelos PP, Souza LAF, Pereira G de A, Nakatani AYK, Bachion MM. Prevalence and intensity of chronic pain and self-perceived health among elderly people: A population-based study. Rev Lat Am Enfermagem. 1 juill 2014;22(4):662-9.

8. De Courrèges d'Ustou - Lampe S. Prescription de Tramadol chez les patients âgés hospitalisés. [Lille]: Université Lille 2; 2017.

9. Gianni W, Ceci M, Bustacchini S, Corsonello A, Abbatecola AM, Brancati AM, et al. Opioids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain in Older People. Drugs Aging. déc 2009;26(Supplement 1):63-73.

10. Beroud F. Douleur et personne âgée. Vol. 11, Douleurs. 2010. p. 258-65.

11. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. sept 2020;161(9):1976-82.

12. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. 2008.
13. Sanders SH, Rucker KS, Anderson KO, Harden RN, Jackson KW, Vicente PJ, et al. Guidelines for program evaluation in chronic non-malignant pain management. J Back Musculoskelet Rehabil. 1 juill 1996;7(1):19-25.

14. Laurent B. Douleur chronique : son retentissement émotionnel et cognitif. In Analysis. févr 2017;1(1):55-60.

15. Célestin-Lhopiteau I, Bioy A. Hypnoanalgésie et hypnosédation. En 43 notions. Dunod. Paris; 2014.

16. Brehon E. Médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée: étude portant sur 244 patients hospitalisés en gériatrie aiguë. [Amiens]: Université de Picardie Jules Verne; 2016.

17. Grainat N. Physiopathologie de la douleur du sujet âgé. In.

18. Michel M, Capriz F, Rat P, Collectif Doloplus, Guillaume C. Pain assessment in the elderly: where do we stand in 2021? Revue Douleurs. 2021;46(08):479-87.

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21. Misson L, Savoie ML, Aubin M, Hadjistavropoulos T, Verreault R. The challenge of pain assessment for seniors with limited ability to communicate due to advanced dementia. Douleurs. 2011;12(2):55-64.

22. Wary B, Serbouti S. Doloplus : validation d'une échelle d'évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée. Revue Douleurs. 2001;35-8.

23. Aubin M, Verreault R, Savoie M, LeMay S, Hadjistavropoulos T, Fillion L, et al. Validité et utilité clinique d'une grille d'observation (PACSLAC-F) pour évaluer la douleur chez des aînés atteints de démence vivant en milieu de soins de longue durée. Canadian Journal on Aging. 1 janv 2008;27(1):45-55.

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14. Laurent B. Douleur chronique : son retentissement émotionnel et cognitif. In Analysis. févr 2017;1(1):55-60.

15. Célestin-Lhopiteau I, Bioy A. Hypnoanalgésie et hypnosédation. En 43 notions. Dunod. Paris; 2014.

16. Brehon E. Médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée: étude portant sur 244 patients hospitalisés en gériatrie aiguë. [Amiens]: Université de Picardie Jules Verne; 2016.

17. Grainat N. Physiopathologie de la douleur du sujet âgé. In.

18. Michel M, Capriz F, Rat P, Collectif Doloplus, Guillaume C. Pain assessment in the elderly: where do we stand in 2021? Revue Douleurs. 2021;46(08):479-87.

19. Horgas AL. Pain Assessment in Older Adults. Nursing Clinics of North America. 1 sept 2017;375-85.

20. Kamel HK, Phlavan M, Malekgoudarzi B, Gogel P, Morley JE. Utilizing pain assessment scales increases the frequency of diagnosing pain among elderly nursing home residents. J Pain Symptom Manage. juin 2001;21(6):450-5.

21. Misson L, Savoie ML, Aubin M, Hadjistavropoulos T, Verreault R. The challenge of pain assessment for seniors with limited ability to communicate due to advanced dementia. Douleurs. 2011;12(2):55-64.

22. Wary B, Serbouti S. Doloplus : validation d'une échelle d'évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée. Revue Douleurs. 2001;35-8.

23. Aubin M, Verreault R, Savoie M, LeMay S, Hadjistavropoulos T, Fillion L, et al. Validité et utilité clinique d'une grille d'observation (PACSLAC-F) pour évaluer la douleur chez des aînés atteints de démence vivant en milieu de soins de longue durée. Canadian Journal on Aging. 1 janv 2008;27(1):45-55.

24. Ballantyne JC, Kalso E, Stannard C. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray. The British Medical Journal. 6 janv 2016;

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27. Hylands-White N, Duarte R V., Raphael JH. An overview of treatment approaches for chronic pain management. Rheumatol Int. 1 janv 2017;37(1):29-42.

28. Shi S, Mörke K, Klotz U. The clinical implications of ageing for rational drug therapy. Eur J Clin Pharmacol. 5 févr 2008;64(2):183-99.

29. Péhourcq F, Molimard M. Pharmacocinétique chez le sujet âgé. Rev Mal Respir. nov 2004;21(5):25-32.

30. Lafuente-Lafuente C, Baudry É, Paillaud E, Piette F. Pharmacologie clinique et vieillissement. Presse Med. févr 2013;42(2):171-80.

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32. Haute Autorité de Santé. La certification des logiciels médicaux au service de la sécurité des soins [Internet]. 2021 [cité 21 oct 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3263887/en/la-certification-des-logiciels-medicaux-au-service-de-la-securite-des-soins

33. Lebeau JP, Aubin-Auger I, Cadwallader JS, Gilles de la Londe J, Lustman matthieu, Mercier A, et al. Initiation à la recherche quantitative en santé. Le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire. CNGE, Global Média Santé, éditeurs. 2021. 1-192 p.

34. Pouard A. La prescription de morphiniques de palier 3 par le médecin généraliste chez les plus de 75ans dans le Nord-Pas-De-Calais. Quels sont en pratique les facteurs favorisant la prise de décision ? [Lille]: Université Lille 2; 2016.

35. Alberola E, Maresca B. La prise en charge de la douleur chez les personnes âgées vivant à domicile. avr 2007;566.

36. Trehou J. Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France ayant un(e) assistant(e) medicale. [Amiens]: Université Picardie Jules Verne; 2022.

37. Polin J. La communication au sein de la relation de soin interculturelle : quels impacts sur la pratique du médecin généraliste ? [Amiens]: Université Picardie Jules Verne; 2023.

38. Lebreuilly R, Sakkour S, Lebreuilly J. L'influence de la culture dans l'expression verbale de la douleur : Étude comparative entre des patients cancéreux français et syriens. InfoKara. 2012;27(4):125-9.
27. Hylands-White N, Duarte R V., Raphael JH. An overview of treatment approaches for chronic pain management. Rheumatol Int. 1 janv 2017;37(1):29-42.

28. Shi S, Mörke K, Klotz U. The clinical implications of ageing for rational drug therapy. Eur J Clin Pharmacol. 5 févr 2008;64(2):183-99.

29. Péhourcq F, Molimard M. Pharmacocinétique chez le sujet âgé. Rev Mal Respir. nov 2004;21(5):25-32.

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33. Lebeau JP, Aubin-Auger I, Cadwallader JS, Gilles de la Londe J, Lustman matthieu, Mercier A, et al. Initiation à la recherche quantitative en santé. Le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire. CNGE, Global Média Santé, éditeurs. 2021. 1-192 p.

34. Pouard A. La prescription de morphiniques de palier 3 par le médecin généraliste chez les plus de 75ans dans le Nord-Pas-De-Calais. Quels sont en pratique les facteurs favorisant la prise de décision ? [Lille]: Université Lille 2; 2016.

35. Alberola E, Maresca B. La prise en charge de la douleur chez les personnes âgées vivant à domicile. avr 2007;566.

36. Trehou J. Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France ayant un(e) assistant(e) medicale. [Amiens]: Université Picardie Jules Verne; 2022.

37. Polin J. La communication au sein de la relation de soin interculturelle : quels impacts sur la pratique du médecin généraliste ? [Amiens]: Université Picardie Jules Verne; 2023.

38. Lebreuilly R, Sakkour S, Lebreuilly J. L'influence de la culture dans l'expression verbale de la douleur : Étude comparative entre des patients cancéreux français et syriens. InfoKara. 2012;27(4):125-9.
# 12 Annexes

## Annexe 1 – Guide d'entretien

Bonjour Dr X, tout d'abord merci de me répondre dans le cadre de ma thèse de médecine générale visant à identifier les freins et enjeux dans la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée par les médecins généralistes. Avec vôtre accord, cet entretien sera enregistré afin que je puisse l'analyser par la suite. Bien évidemment, je garantis le respect de l'anonymat.

Selon les différentes sources, la définition de la personne âgée varie. Pour cette étude nous allons retenir l'âge supérieur à 65 ans.

La douleur chronique est définie selon l'HAS comme la persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; Réponse insuffisante au traitement ; Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l'école ou au travail.

### Vous concernant :

- Vous êtes un Homme / une Femme

- Votre âge ?

- Êtes-vous installez ?

- Si oui depuis quand ?

- Moins de 5 ans

- Entre 5 et 15 ans

- Entre 15 et 25 ans

- Plus de 25 ans

- Exercez-vous dans un milieu :

- Urbain

- Semi urbain

- Rural

- Dans votre patientèle, sur une semaine vous avez :

- Moins de 10 personnes âgées
# 12 Annexes

## Annexe 1 – Guide d'entretien

Bonjour Dr X, tout d'abord merci de me répondre dans le cadre de ma thèse de médecine générale visant à identifier les freins et enjeux dans la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée par les médecins généralistes. Avec vôtre accord, cet entretien sera enregistré afin que je puisse l'analyser par la suite. Bien évidemment, je garantis le respect de l'anonymat.

Selon les différentes sources, la définition de la personne âgée varie. Pour cette étude nous allons retenir l'âge supérieur à 65 ans.

La douleur chronique est définie selon l'HAS comme la persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; Réponse insuffisante au traitement ; Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l'école ou au travail.

### Vous concernant :

- Vous êtes un Homme / une Femme

- Votre âge ?

- Êtes-vous installez ?

- Si oui depuis quand ?

- Moins de 5 ans

- Entre 5 et 15 ans

- Entre 15 et 25 ans

- Plus de 25 ans

- Exercez-vous dans un milieu :

- Urbain

- Semi urbain

- Rural

- Dans votre patientèle, sur une semaine vous avez :

- Moins de 10 personnes âgées
* Entre 10 et 30 personnes âgées

* Entre 30 et 50 personnes âgées

* Plus de 50 personnes âgées

- Formation particulière?(DU douleur, gériatrie)

## Évaluation de la douleur :

- Comment évaluez-vous la douleur de la personne âgée ?

- Utilisez-vous des outils d'aides à l'évaluation (échelle) ? Si oui, lesquels ? Est-ce que cela vous semble utile ?

- Si le/patient(e) n'évoque pas la douleur au cours de la consultation, évoquez-vous le sujet avec lui/elle ? Si oui

* A chaque consultation

* Si un évènement aigu quelconque survient chez vôtre patient

* Si reste du temps de consultation

* En réévaluant l'ordonnance

- Si le patient présente des troubles de la cognition et/ou du langage, évaluez-vous de manière la douleur de la même manière ? Si oui, comment ?

- Que pensez-vous de l'autoévaluation chez la personne âgée ?

## Limites dans l'évaluation :

- Selon vous, l'évaluation de la douleur est-elle totalement objective ou existe-t-il une part de subjectivité ?

R : Quelle est la place de l'empathie ?

- Le temps d'une consultation en médecine ambulatoire permet-il d'évaluer la douleur chronique de la personne âgée ?

- D'après vous, est ce que la douleur de la personne âgée est sous-évaluée ? Pourquoi selon vous ?

- Voyez-vous d'autres limites dans l'évaluation de la douleur de la personne âgée ?

## Représentations de la douleur :

- Que pensez-vous de la douleur chez le sujet âgé de manière générale ?

R : Causes de la douleur ?

R : Conséquences de la douleur ?
* Entre 10 et 30 personnes âgées

* Entre 30 et 50 personnes âgées

* Plus de 50 personnes âgées

- Formation particulière?(DU douleur, gériatrie)

## Évaluation de la douleur :

- Comment évaluez-vous la douleur de la personne âgée ?

- Utilisez-vous des outils d'aides à l'évaluation (échelle) ? Si oui, lesquels ? Est-ce que cela vous semble utile ?

- Si le/patient(e) n'évoque pas la douleur au cours de la consultation, évoquez-vous le sujet avec lui/elle ? Si oui

* A chaque consultation

* Si un évènement aigu quelconque survient chez vôtre patient

* Si reste du temps de consultation

* En réévaluant l'ordonnance

- Si le patient présente des troubles de la cognition et/ou du langage, évaluez-vous de manière la douleur de la même manière ? Si oui, comment ?

- Que pensez-vous de l'autoévaluation chez la personne âgée ?

## Limites dans l'évaluation :

- Selon vous, l'évaluation de la douleur est-elle totalement objective ou existe-t-il une part de subjectivité ?

R : Quelle est la place de l'empathie ?

- Le temps d'une consultation en médecine ambulatoire permet-il d'évaluer la douleur chronique de la personne âgée ?

- D'après vous, est ce que la douleur de la personne âgée est sous-évaluée ? Pourquoi selon vous ?

- Voyez-vous d'autres limites dans l'évaluation de la douleur de la personne âgée ?

## Représentations de la douleur :

- Que pensez-vous de la douleur chez le sujet âgé de manière générale ?

R : Causes de la douleur ?

R : Conséquences de la douleur ?
- Prenez-vous en compte les représentations de vos patients ? Changent-elles vôtre prise en charge ?

## Prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée :

- Que pensez-vous de l'efficacité des thérapeutiques antalgiques actuelles ?

R : Que pensez-vous des paliers II ?

R : Que pensez-vous des paliers III ?

R : Que pensez-vous des AINS ?

- Quelle(s) classe(s) vous semble la plus adaptée chez la personne âgée dans la douleur chronique ? Pour quelle(s) raison(s) ?

- Quelle(s) classe(s) vous semble la moins adaptée chez la personne âgée dans la douleur chronique ? Pour quelle(s) raison(s) ?

- Utilisez-vous des outils d'aide à la prescription ?

- Les moyens actuels vous semble-t-il efficaces ?

R : Avez-vous le sentiment d'apporter une réponse satisfaisante à vos patients ?

- Quels sont les facteurs influençant la prescription selon vous ?

R : Ceux qui les incitent ?

R : Ceux qui les freinent ?

R : La demande du patient influe-t-elle ? De quelle manière ?

R : La demande de l'entourage influe-t-elle ? De quelle manière ?

- Avez-vous eu recours à des alternatives thérapeutiques non médicamenteuses ? Lesquelles ? Qu'en pensez-vous ?

## Limites dans la prise en charge :

- D'après vous, quelles sont les limites de la médecine ambulatoire dans la prise en charge des douleurs chroniques de la personne âgée ?

- Est-ce que le médecin traitant est le mieux placé pour prendre en charge la douleur chronique du sujet âgé ?

R : Concernant l'évaluation ?

R : Concernant le traitement ?

- Pensez-vous que votre formation universitaire initiale vous a permis d'acquérir les outils nécessaires à la prise en charge de la douleur chronique ?

Avez-vous quelque chose à ajouter ?
- Prenez-vous en compte les représentations de vos patients ? Changent-elles vôtre prise en charge ?

## Prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée :

- Que pensez-vous de l'efficacité des thérapeutiques antalgiques actuelles ?

R : Que pensez-vous des paliers II ?

R : Que pensez-vous des paliers III ?

R : Que pensez-vous des AINS ?

- Quelle(s) classe(s) vous semble la plus adaptée chez la personne âgée dans la douleur chronique ? Pour quelle(s) raison(s) ?

- Quelle(s) classe(s) vous semble la moins adaptée chez la personne âgée dans la douleur chronique ? Pour quelle(s) raison(s) ?

- Utilisez-vous des outils d'aide à la prescription ?

- Les moyens actuels vous semble-t-il efficaces ?

R : Avez-vous le sentiment d'apporter une réponse satisfaisante à vos patients ?

- Quels sont les facteurs influençant la prescription selon vous ?

R : Ceux qui les incitent ?

R : Ceux qui les freinent ?

R : La demande du patient influe-t-elle ? De quelle manière ?

R : La demande de l'entourage influe-t-elle ? De quelle manière ?

- Avez-vous eu recours à des alternatives thérapeutiques non médicamenteuses ? Lesquelles ? Qu'en pensez-vous ?

## Limites dans la prise en charge :

- D'après vous, quelles sont les limites de la médecine ambulatoire dans la prise en charge des douleurs chroniques de la personne âgée ?

- Est-ce que le médecin traitant est le mieux placé pour prendre en charge la douleur chronique du sujet âgé ?

R : Concernant l'évaluation ?

R : Concernant le traitement ?

- Pensez-vous que votre formation universitaire initiale vous a permis d'acquérir les outils nécessaires à la prise en charge de la douleur chronique ?

Avez-vous quelque chose à ajouter ?
## ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

### FACE PATIENT :

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

### FACE SOIGNANT :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

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## ÉCHELLE NUMERIQUE

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

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## ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

### FACE PATIENT :

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

### FACE SOIGNANT :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

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## ÉCHELLE NUMERIQUE

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## ÉCHELLE VERBALE SIMPLE

Pour préciser l'importance de votre douleur répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 types de douleur :

<table><tr><td>Douleur<br>Au moment présent</td><td>0<br>absente</td><td>1<br>faible</td><td>2<br>modérée</td><td>3<br>intense</td><td>4 extrêmement<br>intense</td></tr><tr><td>Douleur habituelle<br>Depuis les 8 derniers jours</td><td>0<br>absente</td><td>1<br>faible</td><td>2<br>modérée</td><td>3<br>intense</td><td>4 extrêmement<br>intense</td></tr><tr><td>Douleur la plus intense<br>Depuis les huit derniers jours</td><td>0<br>absente</td><td>1<br>faible</td><td>2<br>modérée</td><td>3<br>intense</td><td>4 extrêmement<br>intense</td></tr></table>

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## ÉCHELLE VERBALE SIMPLE

Pour préciser l'importance de votre douleur répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 types de douleur :

<table><tr><td>Douleur<br>Au moment présent</td><td>0<br>absente</td><td>1<br>faible</td><td>2<br>modérée</td><td>3<br>intense</td><td>4 extrêmement<br>intense</td></tr><tr><td>Douleur habituelle<br>Depuis les 8 derniers jours</td><td>0<br>absente</td><td>1<br>faible</td><td>2<br>modérée</td><td>3<br>intense</td><td>4 extrêmement<br>intense</td></tr><tr><td>Douleur la plus intense<br>Depuis les huit derniers jours</td><td>0<br>absente</td><td>1<br>faible</td><td>2<br>modérée</td><td>3<br>intense</td><td>4 extrêmement<br>intense</td></tr></table>

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QUESTIONNAIRE DE SAINT ANTOINE

0= absent ou pas du tout

1= faible ou un peu

2= modéré ou moyennement

3= fort ou beaucoup

4= extrêmement fort ou extrêmement

<table><tr><td>A</td><td>Battements</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Pulsations</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Elancements</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>En Eclairs</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Décharges<br>électriques</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Coup de marteau</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>E</td><td>Tiraillement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Etirement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Distension</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Déchirure</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Torsion</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>K</td><td>Nauséeuse</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Suffocante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Syncopale</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>L</td><td>Inquiétante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Oppressante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Angoissante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>B</td><td>Rayonnante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Irradiante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>F</td><td>Chaleur</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Brûlure</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>M</td><td>Harcelante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Obsédante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Cruelle</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Torturante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Supplicant</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>C</td><td>Piûre</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Coupure</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Pénétrante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Transperçant</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Coup de poignard</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>G</td><td>Froid</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Glace</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>N</td><td>Gênante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Désagréable</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Pénible</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Insupportable</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>D</td><td>Pincement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Serrement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Compression</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Ecrasement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>En étau</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Broiement</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>I</td><td>Engourdissement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Lourdeur</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Sourde</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>O</td><td>Enervante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Exaspérante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Horripilante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>J</td><td>Fatigante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Epuisante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>P</td><td>Déprimante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Suicidaire</td><td>___</td></tr></table>

Questionnaire téléchargé sur le site de la Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur
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QUESTIONNAIRE DE SAINT ANTOINE

0= absent ou pas du tout

1= faible ou un peu

2= modéré ou moyennement

3= fort ou beaucoup

4= extrêmement fort ou extrêmement

<table><tr><td>A</td><td>Battements</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Pulsations</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Elancements</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>En Eclairs</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Décharges</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>électriques</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Coup de marteau</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>E</td><td>Tiraillement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Etirement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Distension</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Déchirure</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Torsion</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>K</td><td>Nauséeuse</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Suffocante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Syncopale</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>L</td><td>Inquiétante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Oppressante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Angoissante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>B</td><td>Rayonnante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Irradiante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>F</td><td>Chaleur</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Brûlure</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>M</td><td>Harcelante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Obsédante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Cruelle</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Torturante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Supplicant</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>C</td><td>Piûre</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Coupure</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Pénétrante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Transperçant</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Coup de poignard</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>G</td><td>Froid</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Glace</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>N</td><td>Gênante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Désagréable</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Pénible</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Insupportable</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>D</td><td>Pincement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Serrement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Compression</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Ecrasement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>En étau</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Broiement</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>I</td><td>Engourdissement</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Lourdeur</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Sourde</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>O</td><td>Enervante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Exaspérante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Horripilante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>J</td><td>Fatigante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Epuisante</td><td>___</td></tr></table>

<table><tr><td>P</td><td>Déprimante</td><td>___</td></tr><tr><td></td><td>Suicidaire</td><td>___</td></tr></table>

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# Annexe 4 – Les échelles d'hétéroévaluation dans la douleur chronique

## ÉCHELLE DOLOPLUS 2

<table><thead><tr><th>NOM:</th><th>Prénom:</th><th colspan="4">DATES</th></tr></thead><tbody><tr><td>Service:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6">Observation comportementale</td></tr><tr><td colspan="6"><b>RETENTISSEMENT SOMATIQUE</b></td></tr><tr><td rowspan="4">1• Plaintes somatiques</td><td>• pas de plainte</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• plaintes uniquement à la sollicitation</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• plaintes spontanées occasionnelles</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• plaintes spontanées continues</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">2• Positions antalgiques au repos</td><td>• pas de position antalgique</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• position antalgique permanente et efficace</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• position antalgique permanente inefficace</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">3• Protection de zones douloureuses</td><td>• pas de protection</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• protection au repos, en l'absence de toute sollicitation</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">4• Mimique</td><td>• mimique habituelle</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">5• Sommeil</td><td>• sommeil habituel</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• difficultés d'endormissement</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• réveils fréquents (agitation motrice)</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="6"><b>RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR</b></td></tr><tr><td rowspan="4">6• Toilette et/ou habillage</td><td>• possibilités habituelles inchangées</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">7• Mouvements</td><td>• possibilités habituelles inchangées</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="6"><b>RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL</b></td></tr><tr><td rowspan="4">8• Communication</td><td>• inchangée</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• diminuée (la personne s'isole)</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• absence ou refus de toute communication</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">9• Vie sociale</td><td>• participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,...)</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• refus partiel de participation aux différentes activités</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• refus de toute vie sociale</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">10• Troubles du comportement</td><td>• comportement habituel</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• troubles du comportement à la sollicitation et itératif</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• troubles du comportement à la sollicitation et permanent</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="2">COPYRIGHT</td><td colspan="4">SCORE</td></tr></tbody></table>

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# Annexe 4 – Les échelles d'hétéroévaluation dans la douleur chronique

## ÉCHELLE DOLOPLUS 2

<table><thead><tr><th>NOM:</th><th>Prénom:</th><th colspan="4">DATES</th></tr></thead><tbody><tr><td>Service:</td><td></td><td colspan="4"></td></tr><tr><td colspan="5">Observation comportementale</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>RETENTISSEMENT SOMATIQUE</strong></td></tr><tr><td rowspan="4">1• Plaintes somatiques</td><td>• pas de plainte</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• plaintes uniquement à la sollicitation</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• plaintes spontanées occasionnelles</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• plaintes spontanées continues</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">2• Positions antalgiques au repos</td><td>• pas de position antalgique</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• position antalgique permanente et efficace</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• position antalgique permanente inefficace</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">3• Protection de zones douloureuses</td><td>• pas de protection</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• protection au repos, en l'absence de toute sollicitation</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">4• Mimique</td><td>• mimique habituelle</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">5• Sommeil</td><td>• sommeil habituel</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• difficultés d'endormissement</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• réveils fréquents (agitation motrice)</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR</strong></td></tr><tr><td rowspan="4">6• Toilette et/ou habillage</td><td>• possibilités habituelles inchangées</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">7• Mouvements</td><td>• possibilités habituelles inchangées</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL</strong></td></tr><tr><td rowspan="4">8• Communication</td><td>• inchangée</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• diminuée (la personne s'isole)</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• absence ou refus de toute communication</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">9• Vie sociale</td><td>• participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,...)</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• refus partiel de participation aux différentes activités</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• refus de toute vie sociale</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="4">10• Troubles du comportement</td><td>• comportement habituel</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>• troubles du comportement à la sollicitation et itératif</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>• troubles du comportement à la sollicitation et permanent</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="5">COPYRIGHT</td></tr><tr><td colspan="5">SCORE</td></tr></tbody></table>

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# ÉCHELLE ECPA

<table><thead><tr><th>1. Observation avant les soins</th><th>11. Observation pendant les soins</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>1. Expression du visage : REGARD et MIMIQUE</strong><br>0 : Visage détendu<br>1 : Visage soucieux<br>2 : Le sujet grimace de temps en temps<br>3 : Regard effrayé /ou crispé<br>4 : Expression complètement figée</td><td><strong>5. Anticipation ANXIEUSE aux soins</strong><br>0 : Le sujet ne montre pas d'anxiété<br>1 : Angoisse du regard, impression de peur<br>2 : Sujet agité<br>3 : Sujet agressif<br>4 : Cris, soupirs, gémissements</td></tr><tr><td><strong>2. POSITION SPONTANÉE au repos (recherche d'une attitude ou position antalgique)</strong><br>0 : Aucune position antalgique<br>1 : Le sujet évite une position<br>2 : Le sujet choisit une position antalgique<br>3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique<br>4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur</td><td><strong>6. Réactions pendant la MOBILISATION</strong><br>0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière<br>1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins<br>2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins<br>3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins<br>4 : Le sujet s'oppose à la mobilisation ou aux soins</td></tr><tr><td><strong>3. MOUVEMENT (OU MOBILITE) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit)</strong><br>0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude*<br>1 : Le sujet bouge comme d'habitude* mais évite certains mouvements<br>2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*<br>3 : Immobilité contraire à son habitude*<br>4 : Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude<br>N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle</td><td><strong>7. Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES</strong><br>0 : Aucune réaction pendant les soins<br>1 : Réaction pendant les soins, sans plus<br>2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses<br>3 : Réaction à l'EFFLEUREMENT des zones douloureuses<br>4 : L'approche des zones est impossible</td></tr><tr><td><strong>4. RELATION A AUTRUI</strong><br>Il s'agit de toute relation quelqu'en soit le type : regard, geste, expression...<br>0 : Même type de contact que d'habitude*<br>1 : Contact plus difficile à établir que d'habitude*<br>2 : Evite la relation contrairement à l'habitude*<br>3 : Absence de tout contact contrairement à l'habitude*<br>4 : Indifférence totale contrairement à l'habitude*<br>* se référer au(x) jour(s) précédent(s)<br>** ou prostration</td><td><strong>8. PLAINTES exprimées PENDANT le soin</strong><br>0 : Le sujet ne se plaint pas<br>1 : Le sujet se plaint si le soignant s'adresse à lui<br>2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant<br>3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée<br>4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée</td></tr><tr><td></td><td>Date : .................................................... Heure : ....................................................<br><br>Nom du cotateur : ....................................................</td></tr></tbody></table>

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# ÉCHELLE PACSLAC-F

Date : __________
Jour : O
Soir : O
Nuit : O

<table><thead><tr><th>Section 1. Expressions faciales</th><th>Présent (1)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grimace</td><td></td></tr><tr><td>Regard triste</td><td></td></tr><tr><td>Visage renfermé</td><td></td></tr><tr><td>Regard menaçant</td><td></td></tr><tr><td>Changements au niveau des yeux (ex. plissés, vides, brillants, ↑ mouvement)</td><td></td></tr><tr><td>Sourcils froncés</td><td></td></tr><tr><td>Expression de douleur</td><td></td></tr><tr><td>Visage sans expression</td><td></td></tr><tr><td>Dents serrées</td><td></td></tr><tr><td>Visage crispé</td><td></td></tr><tr><td>Bouche ouverte</td><td></td></tr><tr><td>Front plissé</td><td></td></tr><tr><td>Nez froncé</td><td></td></tr><tr><th>Section 2. Activités et mouvements du corps</th><th>Présent (1)</th></tr><tr><td>Bouge sans arrêt</td><td></td></tr><tr><td>Se recule</td><td></td></tr><tr><td>Nerveux</td><td></td></tr><tr><td>Hyperactif</td><td></td></tr><tr><td>Marche sans arrêt</td><td></td></tr><tr><td>Errance</td><td></td></tr><tr><td>Tente de fuir</td><td></td></tr><tr><td>Refuse de bouger</td><td></td></tr><tr><td>Bouscule</td><td></td></tr><tr><td>Diminution de l'activité</td><td></td></tr><tr><td>Refuse la médication</td><td></td></tr><tr><td>Bouge lentement</td><td></td></tr><tr><td>Comportements impulsifs (ex. mouvements répétitifs)</td><td></td></tr><tr><td>Non coopératif / Résistant aux soins</td><td></td></tr><tr><td>Protège le site de la douleur</td><td></td></tr><tr><td>Touche ou soutien le site de la douleur</td><td></td></tr><tr><td>Claudication</td><td></td></tr><tr><td>Poings serrés</td><td></td></tr><tr><td>Prend la position fœtale</td><td></td></tr><tr><td>Raideur / Rigidité</td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="2">Identification patient</th></tr><tr><th>Section 3. Comportement / humeur</th><th>Présent (1)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Agression physique (ex. pousser, griffer, frapper)</td><td></td></tr><tr><td>Agression verbale</td><td></td></tr><tr><td>Refuse d'être touché</td><td></td></tr><tr><td>Ne permet pas aux autres de s'approcher</td><td></td></tr><tr><td>Fâché / Mécontent</td><td></td></tr><tr><td>Lance des objets</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation de la confusion</td><td></td></tr><tr><td>Anxieux</td><td></td></tr><tr><td>Bouleversé</td><td></td></tr><tr><td>Agité</td><td></td></tr><tr><td>Impatient / Irritable</td><td></td></tr><tr><td>Frustré</td><td></td></tr><tr><th>Section 4. Autres</th><th>Présent (1)</th></tr><tr><td>Pâleur du visage</td><td></td></tr><tr><td>Rougeurs au visage</td><td></td></tr><tr><td>Yeux larmoyants</td><td></td></tr><tr><td>Transpiration excessive</td><td></td></tr><tr><td>Tremblements</td><td></td></tr><tr><td>Peau froide et moite</td><td></td></tr><tr><td>Sommeil modifié (jour et/ou nuit)</td><td></td></tr><tr><td>Appétit modifié</td><td></td></tr><tr><td>Cris / Hurfements</td><td></td></tr><tr><td>Appel à l'aide</td><td></td></tr><tr><td>Pleure</td><td></td></tr><tr><td>Son spécifique / Vocalisation lié à la douleur</td><td></td></tr><tr><td>Gémit / Se plaint</td><td></td></tr><tr><td>Marmonne</td><td></td></tr><tr><td>Grogne</td><td></td></tr></tbody></table>

Total sections 1 à 4

Les auteurs ne peuvent être tenus responsables en tout ou en partie de quelque dommage que ce soit, direct ou indirect, résultant de l'utilisation du PACSLAC-F.

L'utilisation du PACSLAC-F peut ne pas convenir pour certains patients et ne peut en aucun cas se substituer à une évaluation approfondie effectuée par un professionnel de la santé compétent.
# ÉCHELLE ECPA

<table><thead><tr><th>1. Observation avant les soins</th><th>11. Observation pendant les soins</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>1. Expression du visage : REGARD et MIMIQUE</strong><br>0 : Visage détendu<br>1 : Visage soucieux<br>2 : Le sujet grimace de temps en temps<br>3 : Regard effrayé /ou crispé<br>4 : Expression complètement figée</td><td><strong>5. Anticipation ANXIEUSE aux soins</strong><br>0 : Le sujet ne montre pas d'anxiété<br>1 : Angoisse du regard, impression de peur<br>2 : Sujet agité<br>3 : Sujet agressif<br>4 : Cris, soupirs, gémissements</td></tr><tr><td><strong>2. POSITION SPONTANEE au repos (recherche d'une attitude ou position antalgique)</strong><br>0 : Aucune position antalgique<br>1 : Le sujet évite une position<br>2 : Le sujet choisit une position antalgique<br>3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique<br>4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur</td><td><strong>6. Réactions pendant la MOBILISATION</strong><br>0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière<br>1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins<br>2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins<br>3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins<br>4 : Le sujet s'oppose à la mobilisation ou aux soins</td></tr><tr><td><strong>3. MOUVEMENT (OU MOBILITE) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit)</strong><br>0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude*<br>1 : Le sujet bouge comme d'habitude* mais évite certains mouvements<br>2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*<br>3 : Immobilité contraire à son habitude*<br>4 : Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude<br>N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle</td><td><strong>7. Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES</strong><br>0 : Aucune réaction pendant les soins<br>1 : Réaction pendant les soins, sans plus<br>2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses<br>3 : Réaction à l'EFFLEUREMENT des zones douloureuses<br>4 : L'approche des zones est impossible</td></tr><tr><td><strong>4. RELATION A AUTRUI</strong><br>Il s'agit de toute relation quelqu'en soit le type : regard, geste, expression...<br>0 : Même type de contact que d'habitude*<br>1 : Contact plus difficile à établir que d'habitude*<br>2 : Evite la relation contrairement à l'habitude*<br>3 : Absence de tout contact contrairement à l'habitude*<br>4 : Indifférence totale contrairement à l'habitude*<br>* se référer au(x) jour(s) précédent(s)<br>** ou prostration</td><td><strong>8. PLAINTES exprimées PENDANT le soin</strong><br>0 : Le sujet ne se plaint pas<br>1 : Le sujet se plaint si le soignant s'adresse à lui<br>2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant<br>3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée<br>4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée</td></tr><tr><td></td><td>Date : .................................................... Heure : ....................................................<br><br>Nom du cotateur : ....................................................</td></tr></tbody></table>

Échelle téléchargée sur le site de la Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur
www.sfetd-douleur.org

# ÉCHELLE PACSLAC-F

Date : __________
Jour : ○
Soir : ○
Nuit : ○

<table><thead><tr><th>Section 1. Expressions faciales</th><th>Présent (1)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grimace</td><td></td></tr><tr><td>Regard triste</td><td></td></tr><tr><td>Visage renfermé</td><td></td></tr><tr><td>Regard menaçant</td><td></td></tr><tr><td>Changements au niveau des yeux (ex. plissés, vides, brillants, ↑ mouvement)</td><td></td></tr><tr><td>Sourcils froncés</td><td></td></tr><tr><td>Expression de douleur</td><td></td></tr><tr><td>Visage sans expression</td><td></td></tr><tr><td>Dents serrées</td><td></td></tr><tr><td>Visage crispé</td><td></td></tr><tr><td>Bouche ouverte</td><td></td></tr><tr><td>Front plissé</td><td></td></tr><tr><td>Nez froncé</td><td></td></tr><tr><th>Section 2. Activités et mouvements du corps</th><th>Présent (1)</th></tr><tr><td>Bouge sans arrêt</td><td></td></tr><tr><td>Se recule</td><td></td></tr><tr><td>Nerveux</td><td></td></tr><tr><td>Hyperactif</td><td></td></tr><tr><td>Marche sans arrêt</td><td></td></tr><tr><td>Errance</td><td></td></tr><tr><td>Tente de fuir</td><td></td></tr><tr><td>Refuse de bouger</td><td></td></tr><tr><td>Bouscule</td><td></td></tr><tr><td>Diminution de l'activité</td><td></td></tr><tr><td>Refuse la médication</td><td></td></tr><tr><td>Bouge lentement</td><td></td></tr><tr><td>Comportements impulsifs (ex. mouvements répétitifs)</td><td></td></tr><tr><td>Non coopératif / Résistant aux soins</td><td></td></tr><tr><td>Protège le site de la douleur</td><td></td></tr><tr><td>Touche ou soutien le site de la douleur</td><td></td></tr><tr><td>Claudication</td><td></td></tr><tr><td>Poings serrés</td><td></td></tr><tr><td>Prend la position fœtale</td><td></td></tr><tr><td>Raideur / Rigidité</td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="2">Identification patient</th></tr><tr><th>Section 3. Comportement / humeur</th><th>Présent (1)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Agression physique (ex. pousser, griffer, frapper)</td><td></td></tr><tr><td>Agression verbale</td><td></td></tr><tr><td>Refuse d'être touché</td><td></td></tr><tr><td>Ne permet pas aux autres de s'approcher</td><td></td></tr><tr><td>Fâché / Mécontent</td><td></td></tr><tr><td>Lance des objets</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation de la confusion</td><td></td></tr><tr><td>Anxieux</td><td></td></tr><tr><td>Bouleversé</td><td></td></tr><tr><td>Agité</td><td></td></tr><tr><td>Impatient / Irritable</td><td></td></tr><tr><td>Frustré</td><td></td></tr><tr><th>Section 4. Autres</th><th>Présent (1)</th></tr><tr><td>Pâleur du visage</td><td></td></tr><tr><td>Rougeurs au visage</td><td></td></tr><tr><td>Yeux larmoyants</td><td></td></tr><tr><td>Transpiration excessive</td><td></td></tr><tr><td>Tremblements</td><td></td></tr><tr><td>Peau froide et moite</td><td></td></tr><tr><td>Sommeil modifié (jour et/ou nuit)</td><td></td></tr><tr><td>Appétit modifié</td><td></td></tr><tr><td>Cris / Hurfements</td><td></td></tr><tr><td>Appel à l'aide</td><td></td></tr><tr><td>Pleure</td><td></td></tr><tr><td>Son spécifique / Vocalisation lié à la douleur</td><td></td></tr><tr><td>Gémit / Se plaint</td><td></td></tr><tr><td>Marmonne</td><td></td></tr><tr><td>Grogne</td><td></td></tr></tbody></table>

Total sections 1 à 4

Les auteurs ne peuvent être tenus responsables en tout ou en partie de quelque dommage que ce soit, direct ou indirect, résultant de l'utilisation du PACSLAC-F.

L'utilisation du PACSLAC-F peut ne pas convenir pour certains patients et ne peut en aucun cas se substituer à une évaluation approfondie effectuée par un professionnel de la santé compétent.
Annexe 5 – Les échelles spécifiques

QUESTIONNAIRE DN4

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à
e chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      1. Brûlure
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      2. Sensation de froid douloureux
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      3. Décharges électriques
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      4. Fourmillements
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      5. Picotements
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      6. Engourdissements
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      7. Démangeaisons
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      8. Hypoesthésie au tact
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      9. Hypoesthésie à la piqûre
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      10. Le frottement
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

Questionnaire téléchargé sur le site de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur
www.sfetd-douleur.org
Annexe 5 – Les échelles spécifiques

QUESTIONNAIRE DN4

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à
e chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      1. Brûlure
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      2. Sensation de froid douloureux
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      3. Décharges électriques
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      4. Fourmillements
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      5. Picotements
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      6. Engourdissements
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      7. Démangeaisons
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      8. Hypoesthésie au tact
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      9. Hypoesthésie à la piqûre
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
     </td>
     <td>
      Oui
     </td>
     <td>
      Non
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      10. Le frottement
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
     <td>
      <input type="checkbox"/>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

Questionnaire téléchargé sur le site de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur
www.sfetd-douleur.org
**Title:** Experience of general practitioners in Hauts-de-France in the management of chronic pain in the elderly

**Abstract:**

**Introduction:** Pain is a universal phenomenon that can be shared by any individual during his life and very present in the elderly. The predictable increase in the proportion of the elderly population, the increase in the prevalence of pain with age, and the difficulties related to its management make pain in the elderly a focus of reflection. The general practitioner has a privileged position in the management of chronic pain in the elderly. However, there seem to be difficulties and the management does not seem optimal.

**Method:** This was a qualitative study analyzing 15 semi-structured interviews conducted from April 2022 to September 2023.

**Results:** The assessment of pain is difficult, especially in certain situations (confusion, dementia), and consequently, the pain is underestimated. The assessment is subjective. Yet, the use of assessment tools is not widespread. Several barriers to assessment are expressed: lack of time, problem of intercultural communication, prejudices. The consequences are globally known. The therapeutic management is complex. It is interspersed with drug interactions, side effects, associated pathologies. They can lead to a feeling of failure and frustration in the doctor. The doctors interviewed express a difficulty in accessing non-drug therapeutic alternatives.

**Discussion:** These different elements explain the difficulty of managing chronic pain in the elderly. It is important to put the elderly person at the center of the care relationship. Multidisciplinary work is essential in the management. The general practitioner facilitates follow-up and guidance.

**Conclusion:** Chronic pain in the elderly can make it difficult to diagnose, assess, and manage.

**Keywords:** chronic pain; old person; general practitioners; assessment; pain scale; physician-patient
**Title:** Experience of general practitioners in Hauts-de-France in the management of chronic pain in the elderly

**Abstract:**

**Introduction:** Pain is a universal phenomenon that can be shared by any individual during his life and very present in the elderly. The predictable increase in the proportion of the elderly population, the increase in the prevalence of pain with age, and the difficulties related to its management make pain in the elderly a focus of reflection. The general practitioner has a privileged position in the management of chronic pain in the elderly. However, there seem to be difficulties and the management does not seem optimal.

**Method:** This was a qualitative study analyzing 15 semi-structured interviews conducted from April 2022 to September 2023.

**Results:** The assessment of pain is difficult, especially in certain situations (confusion, dementia), and consequently, the pain is underestimated. The assessment is subjective. Yet, the use of assessment tools is not widespread. Several barriers to assessment are expressed: lack of time, problem of intercultural communication, prejudices. The consequences are globally known. The therapeutic management is complex. It is interspersed with drug interactions, side effects, associated pathologies. They can lead to a feeling of failure and frustration in the doctor. The doctors interviewed express a difficulty in accessing non-drug therapeutic alternatives.

**Discussion:** These different elements explain the difficulty of managing chronic pain in the elderly. It is important to put the elderly person at the center of the care relationship. Multidisciplinary work is essential in the management. The general practitioner facilitates follow-up and guidance.

**Conclusion:** Chronic pain in the elderly can make it difficult to diagnose, assess, and manage.

**Keywords:** chronic pain; old person; general practitioners; assessment; pain scale; physician-patient
**Titre** : Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France dans la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée.

**Résumé** :

**Introduction** : La douleur est un phénomène universel pouvant être partagé par tout individu durant sa vie et très présent chez le sujet âgé. L'augmentation prévisible de la proportion de la population âgée, l'augmentation de la prévalence de la douleur avec l'âge et les difficultés liées à sa prise en charge font de la douleur de la personne âgée un axe de réflexion. Le médecin généraliste possède une position privilégiée dans la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée. Pourtant, il semble exister des difficultés et la prise en charge ne semble pas optimale.

**Méthode** : Il s'agissait d'une étude qualitative analysant 15 entretiens semi dirigés menés d'avril 2022 à septembre 2023.

**Résultats** : L'évaluation de la douleur est difficile, notamment dans certaines situations (confusion, démence), et par conséquence, la douleur est sous-évaluée. L'évaluation est subjective. Pourtant, l'utilisation d'outils d'évaluation est peu répandue. Plusieurs freins à l'évaluation sont exprimés : manque de temps, problème de communication interculturelle, préjugés. Les conséquences sont globalement connues. La prise en charge thérapeutique est complexe. Elle est émaillée par les interactions médicamenteuses, les effets indésirables, les pathologies associées. Elles peuvent conduire à un sentiment d'échec et de frustration chez le médecin. Les médecins interrogées émettent une difficulté à l'accès aux alternatives thérapeutiques non médicamenteuses.

**Discussion** : Ces différents éléments expliquent la difficulté de la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée. Il faut mettre la personne âgée au centre de la relation de soins. Le travail pluridisciplinaire est un enjeu clé dans la prise en charge. Le médecin traitant facilite le diagnostic, le suivi et l'orientation.

**Conclusion** : La douleur chronique chez la personne âgée génère des difficultés dans son évaluation et sa prise en charge.

**Mots-clés** : douleur chronique ; personne âgée ; médecins généralistes ; évaluation ; échelle douleur ; relation médecin-patient
**Titre** : Le ressenti des médecins généralistes des Hauts-de-France dans la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée.

**Résumé** :

**Introduction** : La douleur est un phénomène universel pouvant être partagé par tout individu durant sa vie et très présent chez le sujet âgé. L'augmentation prévisible de la proportion de la population âgée, l'augmentation de la prévalence de la douleur avec l'âge et les difficultés liées à sa prise en charge font de la douleur de la personne âgée un axe de réflexion. Le médecin généraliste possède une position privilégiée dans la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée. Pourtant, il semble exister des difficultés et la prise en charge ne semble pas optimale.

**Méthode** : Il s'agissait d'une étude qualitative analysant 15 entretiens semi dirigés menés d'avril 2022 à septembre 2023.

**Résultats** : L'évaluation de la douleur est difficile, notamment dans certaines situations (confusion, démence), et par conséquence, la douleur est sous-évaluée. L'évaluation est subjective. Pourtant, l'utilisation d'outils d'évaluation est peu répandue. Plusieurs freins à l'évaluation sont exprimés : manque de temps, problème de communication interculturelle, préjugés. Les conséquences sont globalement connues. La prise en charge thérapeutique est complexe. Elle est émaillée par les interactions médicamenteuses, les effets indésirables, les pathologies associées. Elles peuvent conduire à un sentiment d'échec et de frustration chez le médecin. Les médecins interrogées émettent une difficulté à l'accès aux alternatives thérapeutiques non médicamenteuses.

**Discussion** : Ces différents éléments expliquent la difficulté de la prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée. Il faut mettre la personne âgée au centre de la relation de soins. Le travail pluridisciplinaire est un enjeu clé dans la prise en charge. Le médecin traitant facilite le diagnostic, le suivi et l'orientation.

**Conclusion** : La douleur chronique chez la personne âgée génère des difficultés dans son évaluation et sa prise en charge.

**Mots-clés** : douleur chronique ; personne âgée ; médecins généralistes ; évaluation ; échelle douleur ; relation médecin-patient