# L’ICFEP : de quoi parle-t-on ? Définition, épidémiologie, particularités physiopathologiques

Les cardiologues connaissaient depuis longtemps les insuffisances cardiaques avec des fractions d’éjection paradoxalement normales. Cependant, ce n’est que depuis 2016 que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), ou HFpEF en anglais (Heart Failure with preserved Ejection Fraction), a été reconnue comme une entité diagnostique à part entière dans les recommandations internationales.

L’ICFEP constitue un sous-type d’insuffisance cardiaque (IC), défini par la présence de signes et symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque, associés à une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) supérieure ou égale à 50 %, à une élévation des taux de peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) et à des preuves objectives d’anomalies structurelles ou fonctionnelles du cœur gauche. Ces anomalies incluent une hypertrophie ventriculaire gauche, une dilatation de l’oreillette gauche ou encore des anomalies de la fonction diastolique évaluées par échocardiographie ou lors d’un cathétérisme cardiaque [1].

Cette reconnaissance relativement récente provient du fait que cette entité, longtemps considérée comme minoritaire ou secondaire, représente aujourd’hui plus de 50 % des cas d’insuffisance cardiaque dans les pays industrialisés. Sa prévalence ne cesse d’augmenter en raison du vieillissement de la population et de la montée en puissance des comorbidités associées.

On estime que la prévalence de l’ICFEP est entre 3 et 4 % chez les personnes de plus de 60 ans et atteint jusqu’à 8 % au-delà de 80 ans. Cette forme d’insuffisance cardiaque l’ICFEP touche donc majoritairement les sujets âgés et reste exceptionnelle avant l’âge de 50 ans (dans ce cas, elle doit conduire à rechercher des causes rares ou spécifiques). En moyenne, l’âge des patients atteints d’ICFEP est supérieur de 7 à 10 ans à celui des patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection réduite [2].

Il est souvent avancé que l’ICFEP touche préférentiellement les femmes. En réalité, les registres montrent une répartition de l’ordre de 55 % de femmes, ce qui indique un léger déséquilibre. En revanche, l’ICFER se caractérise par une forte prédominance masculine (environ 65 % d’hommes), ce qui accentue cette impression comparative.

L’ICFEP s’accompagne très fréquemment de comorbidités telles que l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, la fibrillation atriale, la maladie rénale chronique ou encore le syndrome d’apnée du sommeil. La plupart de ces maladies sont des facteurs de risque reconnus d’insuffisance cardiaque en général. L’obésité, en particulier, est un facteur de risque notablement associé à l’ICFEP, plus qu’à l’ICFER. Globalement, les patients atteints d’ICFEP cumulent un plus grand nombre de comorbidités, sans que l’on puisse toujours déterminer si cela est dû à la pathologie elle-même ou simplement à l’âge plus avancé de ces patients.

Malgré certaines tendances, il n’existe pas de profil clinique typique ou pathognomonique de l’ICFEP. Sur le plan fonctionnel, le diagnostic d’ICFEP a longtemps été établi par exclusion de l’ICFER, car la fraction d’éjection est préservée. Il s’agit surtout d’un trouble du remplissage ventriculaire gauche, lié à une combinaison de mécanismes physiopathologiques hétérogènes. L’ICFEP est souvent associée à une dysfonction diastolique, secondaire à une altération de la relaxation active du myocarde et à une augmentation de sa raideur, elles-mêmes liées à des anomalies cellulaires et à une fibrose interstitielle.

Cependant, cette dysfonction diastolique n’est pas exclusive à l’ICFEP : elle peut également être présente dans l’ICFER, ou encore ne se révéler qu’à l’effort. On observe également un remodelage ventriculaire concentrique avec une contraction préférentiellement radiale. Mais les données récentes suggèrent que ce remodelage est loin d’être constant : dans près de 25 à 30 % des cas, aucun remodelage significatif du ventricule gauche n’est identifié.

L’élévation des pressions de remplissage, la dilatation de l’oreillette gauche et la présence fréquente de fibrillation atriale contribuent à la congestion pulmonaire et à l’intolérance à l’effort. L’hypertension pulmonaire est également fréquente. Ces éléments peuvent être détectés par l’échocardiographie, mais aucun signe isolé n’est suffisant au diagnostic. Ce dernier repose donc sur une combinaison d’anomalies échographiques, cliniques et biologiques. Cela rend le diagnostic d’ICFEP beaucoup plus complexe que celui d’ICFER, qui repose sur une simple baisse de la FEVG.

L’ICFEP est ainsi une pathologie plurifactorielle, dans laquelle les comorbidités jouent un rôle central, en contribuant à l’inflammation systémique, à la fibrose, à la dysfonction microvasculaire, et au remodelage cardiaque. Il est difficile de quantifier précisément l’impact de chacun de ces facteurs, tout comme il est difficile de cerner la cause initiale de l’ICFEP dans un cas donné.

Pourtant, les études de cohortes ont clairement démontré que l’ICFEP est une pathologie chronique, évolutive, avec un impact majeur en termes de qualité de vie, de morbi-mortalité et de recours aux soins. Les analyses comparatives ajustées sur l’âge et le sexe montrent que le pronostic des patients atteints d’ICFEP est équivalent à celui des patients atteints d’ICFER en termes d’événements cardiovasculaires majeurs. Face à ce constat, il est donc essentiel de développer des approches diagnostiques plus intégratives, reposant sur une compréhension fine des mécanismes physiopathologiques, dans une optique de médecine de précision.

## Démarche diagnostique l’ICFEP

Le diagnostic de l'insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) reste un défi majeur en pratique clinique. Les symptômes sont souvent peu spécifiques, les anomalies échographiques peu discriminantes, et la diversité physiopathologique de la maladie complique la mise en évidence d’un critère univoque. Toutefois, des avancées récentes ont permis d’aboutir à une approche diagnostique plus standardisée, intégrant des scores structurés pour guider le clinicien dans cette démarche. Parmi eux, le score HFA-PEFF, développé par la Heart Failure Association de la Société Européenne de Cardiologie, s’est progressivement imposé comme l’outil de référence en Europe [3]. Cette démarche repose sur trois étapes.

## Étape 1 : la suspicion clinique et biologique

La première étape de la démarche repose sur l’identification de signes évocateurs d’insuffisance cardiaque, notamment la dyspnée d’effort, l’intolérance à l’exercice, la fatigue ou encore les œdèmes. Ces symptômes sont fréquents mais peu spécifiques chez les sujets âgés, rendant nécessaire un dépistage biologique rapide et facilement accessible : le dosage des peptides natriurétiques, en particulier du NT-proBNP.

Les recommandations internationales insistent sur le caractère indispensable de ce biomarqueur. Un taux de NT-proBNP supérieur à 125pg/ml doit faire suspecter une insuffisance cardiaque, bien que certaines comorbidités (insuffisance rénale, fibrillation auriculaire) puissent fausser l’interprétation. Il est essentiel d’ajuster les seuils à ces situations cliniques particulières (valeurs plus élevées en cas de fibrillation auriculaire, plus basses en cas d’obésité) [4]. À l’inverse, un NT-proBNP normal a une très forte valeur prédictive négative et permet d’exclure avec une grande fiabilité le diagnostic d’insuffisance cardiaque.

## Étape 2 : l’évaluation échographique et la quantification du score

Le score HFA-PEFF repose ensuite sur une évaluation échocardiographique de base. L’analyse du rapport E/e’, de la taille de l’oreillette gauche, de la fonction longitudinale (strain), de la masse ventriculaire gauche et de la pression artérielle pulmonaire estimée constitue une base essentielle. Toutefois, ces indices au repos peuvent manquer de sensibilité pour détecter les formes précoces. Les tests d’effort, notamment les échographies d’effort, permettent de mettre en évidence l’augmentation anormale des pressions de remplissage ventriculaire gauche à l’effort, ce qui est caractéristique de l’ICFEP. Enfin, en intégrant tous ces éléments on peut obtenir un score simplifié (Fig. 1
                        ). Chaque critère est noté comme majeur ou mineur, permettant d’obtenir un score total sur 6. Un score supérieur ou égal à 5 indique une forte probabilité d’ICFEP, alors qu’un score inférieur ou égal à 1 rend le diagnostic peu probable.

## Étape 3 : tests fonctionnels et recherche étiologique

Cette démarche et donc ce score est donc vraiment très utile pour pouvoir confirmer le diagnostic d’ICFEP, et aussi pour identifier les diagnostics intermédiaires ou douteux (score entre 2 et 4). Chez ces patients avec score intermédiaire, un test d’effort est recommandé, en particulier l’échocardiographie d’effort ou le cathétérisme droit à l’effort. Ces examens permettent parfois de détecter une élévation anormale et assez rapide (même pour un effort léger comme un pédalage pendant trois minutes sur une charge de 25W) des pressions de remplissage du ventricule gauche, révélatrice d’une ICFEP latente ou « d’effort ». Ceci nécessite au mieux de disposer d’une table d’examen avec pédalier et/ou ergomètre intégré.

La dernière partie de cette étape vise à rechercher une étiologie spécifique, car environ 50 % des patients présentant un tableau d’ICFEP ont une cause potentiellement traitable [5]. Il peut s’agir de valvulopathies (notamment le rétrécissement aortique), de cardiomyopathies infiltratives (ex. amylose cardiaque), hypertrophiques, ou encore de maladies coronaires silencieuses. La scintigraphie cardiaque, l’IRM cardiaque ou les tests génétiques peuvent être nécessaires dans ce contexte.

Un récent consensus nord-américain (Fig. 2
                        ) a ainsi proposé de réfléchir en séparant ce qui peut mimer l’ICFEP (i.e. celles liées aux étiologies listées ci-dessus) de l’ICFEP « pure » ou peut-être « idiopathique » car pour les 50 % des patients restants, on ne sait souvent pas très bien ce qui cause l’ICFEP [6].

Le score HFA-PEFF ne se substitue donc pas à la démarche clinique, mais offre une stratégie diagnostique rigoureuse, reproductible, fondée sur des données objectives. Il facilite l’identification des cas, et l’orientation vers des examens spécifiques pour les cas douteux. Ces recommandations mettent aussi en avant la nécessaire recherche d’une cause spécifique pour laquelle une approche thérapeutique spécifique pourra être proposée. L’amylose cardiaque à trans-thyrétine en est un parfait exemple.

# Stratégies thérapeutiques : état actuel et perspectives

Pendant de nombreuses années, l’CFEP a été perçue comme une entité clinique frustrante, tant pour les cliniciens que pour les chercheurs. Contrairement à l’ICFER, pour laquelle plusieurs classes médicamenteuses ont démontré des bénéfices nets sur la mortalité et la morbidité depuis les années 1990, l’ICFEP a longtemps échappé à tout traitement validé par la recherche clinique. Ce n’est pourtant pas faute d’essais cliniques : de nombreuses études randomisées ont évalué les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, ou les bêta-bloquants, mais sans effet significatif sur les critères cliniques. Heureusement, sur les trois dernières années, nous avons eu des avancées significatives dans le traitement de l’ICFEP, notamment grâce aux inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 et les traitements anti-aldostérones.

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 : dapagliflozine et empagliflozine) ont ouvert une nouvelle ère pour l’ICFEP. L’étude EMPEROR-Preserved, publiée en 2021 [7], a été la première à démontrer un bénéfice significatif chez des patients avec fraction d’éjection supérieure ou égale à 40 %, avec une réduction du critère composite de décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 0,79 ; p
                     <0,001). Ce bénéfice reposait essentiellement sur une baisse des hospitalisations, mais sans impact significatif sur la mortalité. Ces résultats ont été confirmés par l’essai DELIVER [8], évaluant la dapagliflozine, avec des effets similaires y compris chez des patients avec FEVG supérieure ou égale à 60 %. Les bénéfices ont été observés de manière cohérente dans l’ensemble des sous-groupes de patients, quel que soit l’âge, le sexe, ou la présence de diabète. Les mécanismes d’action sont probablement multiples : diurèse proximale modérée, amélioration de la fonction rénale, réduction de l’inflammation myocardique, modulation du métabolisme cellulaire et effets hémodynamiques favorables. En conséquence, les iSGLT2 sont désormais recommandés en première ligne dans l’ICFEP dans les recommandations ESC 2023 [1]. C’est donc le premier traitement de l’insuffisance cardiaque dans toutes ses formes (ICFER et ICFEP), même si les effets bénéfiques sont moins larges dans l’ICFEP que chez les patients ICFER.

Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) ont historiquement été testés dans l’ICFEP, avec des résultats mitigés. L’essai TOPCAT, qui évaluait la spironolactone, avait montré une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque mais sans impact sur la mortalité et il s’agissait d’un critère secondaire de l’étude [9]. Plus récemment, l’essai FINEARTS-HF [10] a évalué la finérénone, un ARM non stéroïdien de nouvelle génération, chez des patients avec FEVG supérieure ou égale à 40 %. Le traitement a permis une réduction significative du critère composite combinant décès cardiovasculaire et événements liés à l’insuffisance cardiaque. Toutefois, comme pour les iSGLT2, l’effet principal portait sur les hospitalisations et non sur la mortalité. Il faut également noter que l’utilisation de ces traitements n’est pas dénuée de risque, en particulier en raison du risque de dysfonction rénale et de troubles de la kaliémie, surtout chez les patients âgés et polymédiqués. La place des ARM dans l’ICFEP reste donc encourageante mais encore en évaluation et leur intégration dans les recommandations devra attendre des données de suivi à long terme et des études complémentaires.

En l’absence de traitement curatif unique, la prise en charge de l’ICFEP repose toujours largement sur la gestion individualisée des comorbidités [1] qui influencent directement le phénotype et la sévérité clinique. Nous avons pu montrer l’importance de la démarche étiologique pour indiquer certains traitements spécifiques, comme pour l’amylose cardiaque. L’hypertension artérielle, très fréquente, justifie l’utilisation d’antihypertenseurs adaptés (IEC, ARA2, inhibiteurs calciques), bien que leur effet soit plus symptomatique que pronostique. Le contrôle glycémique chez les diabétiques, la gestion des apnées du sommeil, la réduction des apports en sel, ou encore l’adaptation des posologies médicamenteuses en cas d’insuffisance rénale (très fréquente) sont autant de mesures fondamentales qui ne doivent pas être oubliées.

Un focus particulier doit être mis sur l’obésité qui est présente chez 20 à 30 % des patients ICFEP et qui représente un facteur prédisposant à l’ICFEP. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (comme le sémaglutide et le tirzépatide) ont récemment montré un bénéfice significatif dans l’insuffisance cardiaque associée à l’obésité, avec une amélioration de la capacité fonctionnelle et des symptômes, en lien avec la perte de poids mais aussi indépendamment de la perte de poids, peut-être par un effet anti-inflammatoire. Cette stratégie est particulièrement prometteuse chez les patients obèses ou diabétiques, chez qui l’association iSGLT2 + GLP-1 pourrait représenter un nouveau paradigme thérapeutique.

Les diurétiques restent indispensables pour le soulagement symptomatique en cas de congestion (œdèmes, dyspnée). Toutefois, ils doivent être utilisés avec prudence pour éviter les complications (hypovolémie, hypotension), notamment chez les sujets âgés ou fragiles. Le dosage doit donc être ajusté au cas par cas.

La fibrillation atriale est extrêmement fréquente dans l’ICFEP, favorisée par la dilatation auriculaire gauche et les pressions de remplissage élevées. Elle aggrave la tolérance à l’effort et la dyspnée et explique largement la perte de qualité de vie de ces patients. Le contrôle du rythme, via cardioversion électrique ou ablation, peut améliorer les symptômes, mais les données spécifiques à l’ICFEP sont encore limitées.

# Perspectives de la médecine de précision dans l’ICFEP

Les essais cliniques à grande échelle ont démontré une efficacité modeste et parfois hétérogène des thérapies dans l’ICFEP. Par exemple, les iSGLT2 ou la finérénone ont montré une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais sans effet clair sur la mortalité. Ces résultats suggèrent que certaines sous-populations répondent mieux que d’autres aux traitements. D’où l’importance de mieux stratifier les patients selon leurs profils biologiques, cliniques et physiopathologiques. Mais comment s’y prendre ?

Ces dernières années, les tentatives de classification phénotypique de l’ICFEP se sont multipliées. Les approches classiques basées sur la clinique ou l’imagerie ont montré leurs limites et on ne dispose pas vraiment d’outil de stratification basé sur ces paramètres. C’est pourquoi il existe un espoir particulier lié aux explorations biologiques larges (dites « omiques ») qui pourrait ouvrir un nouvel éclairage de l’ICFEP. La stratégie est de coupler ces données multimodales à des approches numériques, telles que l’intelligence artificielle, ce qui permettrait d’identifier des phénotypes biologiques de l’ICFEP, mieux corrélés au pronostic et à la réponse au traitement. Des études prospectives, comme le projet PACIFIC-Preserved (NCT04189029) conduit en France devrait permettre de répondre à ces questions.

# Conclusions

L’ICFEP constitue un défi clinique majeur en raison de sa forte prévalence, de son hétérogénéité physiopathologique et de la complexité de son diagnostic. Longtemps négligée, elle est aujourd’hui reconnue comme une entité à part entière, associée à une morbi-mortalité équivalente à celle de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. Grâce aux avancées récentes, notamment l’introduction du score HFA-PEFF pour guider le diagnostic et les premiers résultats positifs des essais thérapeutiques avec les inhibiteurs du SGLT2, la prise en charge de l’ICFEP entre dans une nouvelle ère.

Cependant, il est désormais clair qu’aucune approche thérapeutique universelle ne saurait répondre aux besoins de l’ensemble des patients atteints d’ICFEP. La grande diversité clinique et biologique observée souligne l’urgence de passer à une médecine plus personnalisée. L’identification de sous-groupes distincts de patients, à travers l’intégration de données cliniques, biologiques et multi-omiques, ouvre des perspectives prometteuses pour une médecine de précision. Ces nouvelles approches permettront de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents, de prédire la réponse aux traitements et, à terme, d’adapter la stratégie thérapeutique à chaque patient.

En somme, l’ICFEP est en passe de quitter son statut d’« oubliée » de l’insuffisance cardiaque pour devenir un champ d’innovation scientifique et clinique majeur. Le défi à venir est double : affiner notre compréhension de la maladie et faire évoluer nos outils vers une prise en charge réellement individualisée. C’est à cette condition que les progrès thérapeutiques récents porteront pleinement leurs fruits au bénéfice des patients.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Une pathologie fréquente et en augmentation
                                       
                                    
                                 
                                 L’ICFEP représente aujourd’hui plus de 50% des cas d’insuffisance cardiaque, avec une prévalence croissante liée au vieillissement de la population et à l’augmentation des comorbidités notamment métaboliques.
                                       
                                          •
                                          Une hétérogénéité physiopathologique majeure
                                       
                                    
                                 
                                 L’ICFEP regroupe en réalité plusieurs phénotypes pathologiques aux mécanismes divers mais malheureusement difficiles à identifier et à distinguer les uns des autres. Faute de mieux, on regroupe donc sous le même terme (ICFEP) des maladies d’origine diverses.
                                       
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                                          Un diagnostic complexe mais mieux structuré
                                       
                                    
                                 
                                 Le diagnostic d’ICFEP repose sur une approche multimodale intégrant clinique, biomarqueurs (NT-proBNP), échocardiographie et tests fonctionnels. Des scores, comme le score Européen HFA-PEFF, apporte une aide précieuse pour confirmer le diagnostic et orienter les investigations étiologiques.
                                       
                                          •
                                          L’arrivée de traitements efficaces
                                       
                                    
                                 
                                 Les inhibiteurs du SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont démontré une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, marquant une avancée majeure dans la prise en charge de l’ICFEP. La finérénone pourrait bientôt les rejoindre comme option thérapeutique.
                                       
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                                          Vers une médecine de précision dans l’ICFEP
                                       
                                    
                                 
                                 L’intégration de données cliniques, biologiques et omiques, grâce à l’intelligence artificielle, permet d’identifier des sous-groupes biologiques d’ICFEP aux pronostics et réponses aux traitements différents. Cette stratification ouvrira la voie à une médecine de précision.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare avoir reçu des honoraires (pour lectures ou expertises) de : Alnylam, Amgen, Astra Zeneca, Bayer, Novartis, Novo Nordisk.