# Étape 1 : installation

La patiente est installée en décubitus dorsal, sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale. Nous recommandons la curarisation même en cas d’implantation prépectorale pour limiter la fasciculation musculaire lors de la dissection prépectorale. En cas de chirurgie unilatérale, du côté ipsilatéral, le bras peut être positionné en abduction, antépulsion, sur une parisienne au-dessus du visage. On installe le bord thoracique le plus proche possible du bord de la table (Fig. 1
                     ). En cas de chirurgie bilatérale, pour éviter une modification complète du champage, on peut préférer positionner la patiente en décubitus dorsal, les 2 coudes en déclivité par rapport au niveau de la table reposant dans un hamac de champs opératoires, les mains à proximité des hanches (position en « Phi » : ɸ).

# Étape 2 : incision et dissection sous-cutanée

À hauteur de la PAM et en projection sur la ligne axillaire, une incision de quatre centimètres horizontale est dessinée, ainsi que la périphérie de la glande mammaire à réséquer (Fig. 2
                     ). Après l’incision, la dissection est menée au bistouri électrique en direction de la PAM jusqu’au bord externe de la glande mammaire, amorçant légèrement la dissection prépectorale et sous-cutanée. Trois clips sont positionnés sur le bord externe de la glande à des fins de repérage. L’opérateur est assis, l’aide debout ou assis également, la colonne de coelioscopie positionnée de l’autre côté de la table opératoire (Fig. 1). Un champ « jupe » comme on le ferait pour une chirurgie par voie vaginale peut être installé.

# Étape 3 : infiltration

Une infiltration première, limitant l’utilisation d’énergies électriques proches de l’étui cutané, est réalisée avec une canule multiperforée diffusant dans l’espace cutanéoglandulaire sur l’ensemble de la surface du sein une solution sous pression associant 1 litre de sérum physiologique avec 1mg d’adrénaline et une ampoule de ropivacaine de 20mL (2mg/mL) (Fig. 2).

# Étape 4 : dissection aux ciseaux froids

Selon les mêmes principes qu’une chirurgie conventionnelle, l’utilisation de ciseaux de Metzenbaum mi ouverts permet une première dissection cutanéo-glandulaire. Elle est utile pour créer un espace de dissection endoscopique. Elle sera menée sur l’ensemble des quadrant externes.

# Étape 5 : installation du monotrocart et insufflation

Nous utilisons comme monotrocart le Gelpoint Mini® (AppliedMedical). Le trocart caméra est positionné à 6h, les 2 trocarts accessoires en triangulation en « 10h10 ». L’alexis est positionné dans la cicatrice et les 2–3 tours de rotation habituels sont réalisés avant de fixer sur l’alexis la plateforme en gel. Une insufflation de CO2 à 8mmHG est débutée et maintenue tout au long de l’intervention (Fig. 2).

# Étape 6 : dissection endoscopique prépectorale

La dissection la plus difficile étant celle qui sera menée à l’aplomb de la glande, à la jonction des quadrants internes dans l’espace cutanéo-glandulaire, nous préférons débuter par la dissection rétroglandulaire (c’est-à-dire prépectorale). Cette dissection, facile, est menée aux ciseaux monopolaires sur toute la surface de la glande.

# Étape 7 : dissection endoscopique cutanéo-glandulaire

Plus délicate, celle-ci est également menée par voie endoscopique, sous contrôle soigneux de l’étui cutané et du passage rétro-aérolaire (Fig. 2). L’infiltration initiale rend l’utilisation de l’énergie monopolaire accessoire, l’essentiel de la dissection sera menée aux ciseaux froids endoscopiques. Une pince bipolaire au fort coefficient de préhension peut assurer les hémostases nécessaires d’une part et l’exposition de la glande d’autre part.

# Étape 8 : dépose de la glande

Une fois la glande libérée de toutes ses attaches, la plateforme gel est déposée. Un pince peut saisir la glande à travers l’alexis, qui protègera les parois cutanées (Fig. 2). La pièce opératoire est orientée sur plateau grâce aux 3 clips positionnés en début de procédure. Une seconde vérification endoscopique permettra de corriger éventuellement les hémostases et de vérifier par transparence l’absence de glande résiduelle. Une biopsie rétro-mamelonnaire sera réalisée. Un drain de redon de charrière 10 est positionné dans la loge de mastectomie.

# Étape 9 : implantation prothétique pré-pectorale

Après une nouvelle désinfection cutanée, un changement de gants et la mise en place d’une valve, on positionne un implant rond en silicone en situation prépectorale à travers l’alexis (Fig. 2), sans nécessité d’utiliser une matrice acellulaire. L’utilisation d’implant anatomique est possible mais expose à un risque de rotation. Une implantation rétro-pectorale est également possible, après une dissection endoscopique de cet espace. Elle peut être utile chez les patientes au faible IMC, dont la réserve de graisse ne permettrait pas un éventuel lipomodelage correctif de la visibilité des contours supérieurs de la prothèse.

# Étape 10 : fermeture

Une fermeture de la loge sera réalisée par des points séparés de tressé résorbable. Un deuxième plan viendra fermer la loge sous-cutanée du monotrocart avant de terminer par un classique surjet intradermique (Fig. 2).

Il existe bien sûr une courbe d’apprentissage pour cette technique, comme ailleurs. Notre plus longue durée opératoire (début d’ouverture cutanée, fin de fermeture cutanée) fut en début d’expérience en 2019, à 230min. La procédure récente la plus courte fut de 72min. Il ne s’agit donc pas de proposer cet abord à toutes les patientes mais c’est une alternative chirurgicale intéressante, en particulier dans les cas de chirurgies préventives chez des patientes au faible volume mammaire sans nécessité de repositionnement aréolaire. Comme nous l’avions déjà décrit [5], associer cet abord pour une mastectomie préventive, à une annexectomie v-NOTES chez une patiente porteuse d’un variant pathogène BRCA, c’est offrir à ces patientes non malades une protection avec une rançon cicatricielle non visible (Fig. 3
                     ). Peut-être en raison de critères morphologiques, cette technique est principalement explorée en Asie de l’Est. Cependant, une association récente de chirurgiens Européens et Américains promouvant cette technique montre la diffusion débutante en dehors du seul continent asiatique [5].

Cette technique porte les avantages de la chirurgie robotique, en dissimulant la cicatrice hors du sein, mais en limitant le surcoût et en restant accessible à tous les centres de chirurgie mammaire. Comme toute nouvelle technique, une formation initiale est nécessaire et accélérera ainsi la courbe d’apprentissage. Il est sans doute temps de poursuivre au sein des équipes européennes son évaluation, d’intégrer cette approche au reste de notre arsenal chirurgical, et d’organiser son enseignement afin de permettre sa diffusion pour le bien-être de nos patientes.

# Déclaration de liens d’intérêts

G. R. : interventions ponctuelles : activités de conseil pour AppliedMedical.

# Sources de financements reçus pour la réalisation du travail

Soutien au développement de cette activité par les dons de l’association la « Montpellier Reine a du cœur ».

# Contribution des auteurs

G. Rathat : rédaction.

V. Fontaine : veille bibliographique, relecture.

M. Chaumette : iconographies.

M. Duraes : approbation finale de la version à publier.

À l’association « La Montpellier Reine a du cœur », qui soutient financièrement le développement de cette technique depuis ses débuts.