Les années 1970 virent éclore le mythe d’un contrôle absolu et même d’une possible éradication des maladies infectieuses. La médecine disposait alors d’un arsenal d’antibiotiques permettant de traiter efficacement la plupart des infections bactériennes. Les campagnes de vaccination de masse avaient démontré leur efficacité contre de nombreux fléaux majeurs, tels que la variole, quasi éradiquée à cette époque. Cette situation amena William H. Stewart, chirurgien général des États-Unis à déclarer en 1978 :

> « Le moment est venu de fermer le livre des maladies infectieuses et de déclarer gagnée la guerre contre les pestilences. »

## L’éradication des maladies infectieuses, un graal inaccessible

Mais en 1981, les premiers cas de syndrome d’immunodéficience acquise (sida) dus au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) furent documentés. Entre 1981 et 2018, le VIH causa la mort de plus de 32 millions d’individus. Il est le plus connu d’une longue liste d’agents infectieux dits émergents.

La destruction des écosystèmes naturels, le changement climatique et la commercialisation d’animaux sauvages génèrent de nouvelles opportunités d’infection et donc d’adaptation à de nouveaux hôtes. Le VIH résulte de l’adaptation à l’espèce humaine du virus de l’immunodéficience simienne infectant les primates non humains. Les coronavirus SARS-CoV et SARS-CoV-2, respectivement à l’origine des épidémies de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2003 et 2019, seraient originaires de la chauve-souris. Tout comme les épidémies de fièvres hémorragiques dues au virus Ebola. Plus de 70 % des 335 agents infectieux émergents identifiés entre 1940 et 2004 ont été transmis à l’être humain par l’animal. Ils nous rappellent que la protection contre les épidémies n’est jamais un acquis.

Non seulement de nouveaux agents infectieux apparaissent sans cesse, mais ils évoluent. Ils s’adaptent aux pressions de sélection, telles que les antibiotiques, les antiviraux et parfois même les vaccins. Un nombre croissant d’espèces bactériennes, en particulier les « ESKAPEs » (Enterococcus, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa, et E. coli), sont à présent fréquemment multirésistantes et associées à une morbidité, une mortalité et un coût économique croissants. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) considère la résistance aux antibiotiques comme l’une des plus graves menaces pesant sur la santé mondiale, la sécurité alimentaire et le développement. L’apparition d’une résistance à des vaccins a heureusement été beaucoup plus rarement observée. Elle a cependant été documentée pour certains vaccins humains dont le vaccin conjugué contre la bactérie Streptococcus pneumoniae.

## Le système économique détermine la nature des épidémies

L’organisation sociale et en particulier le système économique détermine la nature des épidémies affectant une société. Et l’émergence de nouveaux agents infectieux est souvent corrélée aux révolutions économiques.

L’invention de l’agriculture au Néolithique a entraîné une sédentarisation ainsi qu’une augmentation rapide de la taille des populations. La pratique de l’élevage, en augmentant les opportunités de transmission entre animaux et humains, a favorisé l’adaptation à l’espèce humaine de nombreuses infections animales. Cette révolution économique a causé une première transition épidémiologique majeure. Il est désormais établi que l’émergence de la variole, de la rougeole et de la peste, est la conséquence de la pratique de l’élevage. L’agriculture a également permis le développement d’échanges commerciaux entre des régions parfois très éloignées. Le commerce, dès l’Antiquité, permit la dissémination des épidémies sur de vastes zones géographiques. La peste de Justinien, première grande pandémie connue de peste, ravageât une partie de l’Europe en suivant les voies de transport maritime et contribua au déclin de l’empire byzantin. La peste réapparut au Moyen Âge en Europe via la route de la soie reliant l’Asie à l’Europe. Connue sous le nom de peste noire, elle tua entre 30 et 50 % des Européens entre 1347 et 1352. Jusqu’au XVIIIe siècle, des épidémies majeures de peste sont encore signalées, dont la peste de Marseille en 1720, propagée à partir d’un bateau en provenance de Syrie, dont mourut plus d’un quart des habitants de la Provence.

La fin du XXe siècle a vu une croissance exponentielle de l’interconnexion et de l’interdépendance des États, conduisant à une économie dite mondialisée. En ce début de XXIe siècle, l’intensification du commerce et du tourisme international permettent une globalisation quasi instantanée des épidémies dues aux agents infectieux des voies respiratoires. En 2003, l’épidémie de SARS-CoV, dissémina en moins de 24 heures de l’hôtel Metropole de Hongkong à de nombreux pays, dont le Canada, via les transports aériens. Soit plus de 6000 km en 24 heures, un record. Heureusement, en raison de sa faible transmissibilité, cette épidémie pu être contenue et ne dépassa guère les 8000 cas. En 2009, il en fut autrement avec l’épidémie de virus influenza H1N1. En moins de 3 mois, en dépit des multiples mesures de détection et de contention, elle se mua en pandémie et infecta en une année plus de 25 millions d’individus.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Expansion du virus H1N1 dans le monde en mars 2010. Wikipedia, CC BY</figcaption></figure>

La récente épidémie Covid-19 due au SARS-CoV-2 ne déroge pas à cette règle. Les mesures exceptionnelles de contention utilisées par le gouvernement chinois, dont la mise en quarantaine de villes de plusieurs millions d’habitants, n’ont réussi qu’à ralentir l’épidémie et n’ont pu empêcher sa propagation mondiale. Apparue en novembre 2019 dans la région de Wuhan en Chine, au 21 mars 2020 l’épidémie a déjà gagné plus de 160 pays, infecté plus de 299 000 personnes, causé plus de 12 700 morts. Elle ne montre aucun signe d’essoufflement et pourrait s’installer durablement.

## Notre fragilité aux épidémies s’est accrue

Depuis la tristement célèbre pandémie de grippe espagnole de 1918, responsable de plus de 50 millions de morts, la vaccination de masse, la découverte des antibiotiques et antiviraux, une meilleure compréhension des infections, l’amélioration des services de santé ainsi que la création d’organisations internationales comme l’OMS ont fortement accru notre capacité à gérer les épidémies. Mais, par d’autres aspects, nos sociétés sont également devenues plus fragiles.

Par exemple, le vieillissement des populations ainsi que la forte occurrence de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) contribuent à aggraver le bilan des infections pulmonaires. La proportion d’individus de plus de 65 ans dans nos sociétés a fortement augmenté ces dernières décennies et cette fraction de la population est plus susceptible aux infections virales. Plus de 250 millions d’individus dans le monde souffrent de BPCO due au tabagisme et à la pollution. La BPCO augmente fortement la susceptibilité aux infections pulmonaires en réduisant l’efficacité de la réponse immune.

Notre système économique mondialisé favorise la dissémination des épidémies mais il s’avère également extrêmement sensible aux épidémies. Leurs conséquences économiques, bien que difficiles à quantifier, sont considérables. Rien qu’aux USA, le coût annuel moyen de la grippe saisonnière est évalué à plus de 10 milliards de dollars. On estime que les pertes économiques mondiales liées à l’épidémie de SARS-CoV en 2003 seraient proches de 40 milliards de dollars. Quant à l’épidémie de Covid-19, en quelques mois elle a déjà entraîné selon l’OCDE une importante chute de la croissance mondiale et un crash historique des bourses. Ces pertes économiques auront de nombreuses répercussions, notamment sur la santé humaine en fragilisant sans doute un peu plus le financement de nos systèmes de santé publique.

## Les limites de la vaccination et de la quarantaine

Les épidémies disséminent très rapidement dans un monde où plus de 4 milliards de passagers prennent l’avion par année. S’il est actuellement souvent possible d’identifier en quelques semaines l’agent infectieux responsable d’une épidémie, le développement, le test et la production à grande échelle d’un vaccin en moins d’une année sont encore difficilement réalisables. Sauf si l’on peut se contenter de modifier un vaccin déjà existant et bien maîtrisé, comme dans le cas de l’infection H1N1 de 2009. Nous ne disposons toujours pas, par exemple, d’un vaccin contre le SARS-CoV de 2003. La vaccination, si elle reste la stratégie présentant le meilleur rapport coût-bénéfice sur le long terme, n’est donc pas envisageable à court terme pour limiter la dissémination d’un agent infectieux émergent.

Dans une économie mondialisée, la quarantaine, en bloquant les flux de marchandises, peut à terme entraîner l’effondrement des approvisionnements en produits alimentaires et fournitures médicales et aggraver le bilan d’une épidémie. Cette extrême dépendance de nos sociétés à la mobilité rend difficilement envisageable de réussir à contenir les épidémies impliquant des agents infectieux hautement transmissibles. Tout au plus pouvons-nous espérer les ralentir afin d’étaler le nombre d’individus infectés et de limiter le risque d’engorgement des hôpitaux. Une réflexion sur les avantages d’une relocalisation de la production alimentaire ainsi que des industries indispensables à la santé publique serait opportune. Réduire l’interdépendance permettrait de réduire les risques systémiques et les coûts sociaux et économiques liés aux épidémies. Une prise de conscience à ce sujet semble déjà s’engager.

## Favorisons une approche proactive et globale des maladies infectieuses émergentes

Il serait avisé de considérer l’épidémie de Covid-19 comme un test de résilience pour notre système économique et nos services de santé et d’en tirer les conclusions qui s’imposent. Cessons de vivre dans le déni. Il y aura d’autres épidémies et certaines pourraient être bien plus dangereuses. Depuis l’épidémie de 2014 en Afrique de l’Ouest, la plupart des experts s’accordent à dire que le virus Ebola finira forcément par quitter le continent africain.

Nous ne pouvons espérer que la vaccination et la quarantaine suffiront à contenir les épidémies dues aux agents infectieux émergents. Seule leur anticipation permettra de réduire leurs coûts sociaux et économiques.

Nous devons tout d’abord limiter les risques d’émergence de nouveaux agents infectieux. Ce qui implique d’intensifier la lutte contre l’envahissement et la dégradation des écosystèmes naturels ainsi que contre le changement climatique. En réaction au Covid-19, la Chine a déjà décidé d’interdire le commerce et la consommation d’animaux sauvages.

Le sous-financement et la gestion managériale de la recherche fondamentale ainsi que des services de santé, dénoncés depuis de nombreuses années, réduisent notre capacité d’anticiper et de répondre aux épidémies. Les chercheurs sont précarisés et les réseaux coopératifs entre équipes de recherche fragilisés. Cette situation ne favorise pas le maintien des compétences et l’exploration de nouveaux domaines de recherche pouvant contribuer à mieux connaître les agents infectieux émergents et à identifier les nouvelles menaces. La pratique du flux tendu dans les hôpitaux est devenue la norme, ce qui réduit leur capacité à faire face à des crises sanitaires majeures. Un refinancement de ces services publics et l’abandon d’une gestion court-termiste basée sur le modèle des entreprises privées sont indispensables à une meilleure anticipation des épidémies. « Ce que révèle cette pandémie, c’est qu’il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché », a fort justement déclaré Emmanuel Macron lors de son allocution télévisée du 12 mars 2020 sur les mesures de lutte contre le Covid-19. Espérons que cette prise de conscience se traduise par des mesures concrètes au niveau européen.

Enfin, une gestion transparente et surtout globale de ces crises est essentielle. L’Europe, par exemple, semble incapable d’une stratégie coordonnée de lutte contre ce fléau. Face à l’épidémie de Covid-19, elle se divise en pays pratiquant une stratégie de confinement forcée et pays optant pour une stratégie de laisser-faire. Pourtant, les régions et pays ayant rapidement développé une stratégie proactive de confinement face au Covid-19 ont réussi à limiter le nombre de cas et à éviter une saturation des hôpitaux, ce qui a permis de réduire le taux de mortalité. En revanche, les hôpitaux des pays qui n’ont pas tenté de limiter la dissémination ont subi un engorgement et n’ont pas été capable de prodiguer des soins adéquats à tous les patients, ce qui a entraîné une hausse significative de la mortalité. L’Italie a notamment dû pratiquer un tri des malades, ce qui pose de sérieuses questions éthiques. Beaucoup reste donc à faire pour coordonner et homogénéiser les stratégies de lutte nationales. L’amateurisme de certains gouvernements dans la gestion de l’épidémie de Covid-19, dénoncé par l’OMS, suggère que nous ne sommes pas encore prêts à faire face à des épidémies majeures.