Le dépistage organisé du cancer du sein en France est en mutation, confronté à des difficultés d’accès à la mammographie et à des délais pour la seconde lecture, tout en intégrant des évolutions technologiques comme la tomosynthèse et l’intelligence artificielle. Dans le cadre de la stratégie décennale, du Cancer Beating Plan européen et des recommandations de la Commission européenne, la Société d’imagerie de la femme et la Société française de sénologie et de pathologie mammaire proposent des mesures pour améliorer l’efficacité du dispositif et la participation, en garantissant la qualité des soins.

Organized breast cancer screening in France is evolving, facing difficulties in access to mammography and delays for the second reading, while incorporating technological advances such as tomosynthesis and artificial intelligence. Within the framework of the ten-year strategy, the European Cancer Beating Plan, and European Commission recommendations, the Société d’imagerie de la femme (society for women's imaging) and the Société française de sénologie et de pathologie mammaire (the French society for breast diseases) propose measures to improve the effectiveness of the system and participation, while ensuring the quality of care.

# Introduction

Le dépistage organisé du cancer du sein est en pleine mutation. Le système français est confronté à la fois à des problématiques d’offre de soins, avec des difficultés d’accès à la mammographie et des délais pour la deuxième lecture, mais également à des évolutions technologiques telles que la tomosynthèse et l’intelligence artificielle.

Bien conscientes de ces mutations et de la volonté des pouvoirs publics de faire évoluer le dépistage du cancer du sein, dans le contexte de la stratégie décennale en France et du Cancer Beating Plan European, ainsi que des recommandations de la Commission européenne, la Société d’imagerie de la femme (Sifem) et la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) proposent des recommandations sur des évolutions du dépistage organisé du cancer du sein pour lesquelles des preuves existent au niveau international sur l’amélioration de l’efficacité et l’amélioration de la participation tout en maintenant un niveau de qualité de l’organisation et des soins conformes aux standards européens.

# Déclaration d’intention

La Sifem et la SFSPM :
                        
                           •
                           sont conscientes et soutiennent la nécessité de modernisation du dépistage organisé du cancer du sein ;
                        
                        
                           •
                           souhaitent maintenir une organisation médicalisée du dépistage organisé avec un cahier des charges national du programme ;
                        
                        
                           •
                           se veulent garantes du respect de la qualité des soins ;
                        
                        
                           •
                           soutiennent les recommandations du Conseil européen de décembre 2022 notamment en termes de qualité des organisations, d’évaluation et de suivi des participantes (Annexe A) ;
                        
                        
                           •
                           souhaitent être forces de propositions pour l’évolution du dépistage ;
                        
                        
                           •
                           se positionnent comme interlocuteurs privilégiés :
                                 
                                    ∘
                                    pour valider la pertinence médicale et valoriser les initiatives régionales,
                                 
                                 
                                    ∘
                                    pour interagir avec les pouvoirs publics et les instances décisionnelles,
                                 
                                 
                                    ∘
                                    pour participer aux comités d’évaluation du programme de dépistage organisé,
                                 
                                 
                                    ∘
                                    pour être sollicitées pour concertation, évaluation et avis concernant des projets de recherche ou organisationnels autour de la modernisation du dépistage organisé.

# Préconisations

## Organisation du dépistage du cancer du sein

La Sifem et la SFSPM préconisent :
                           
                              •
                              le maintien d’une coordination régionale médicalisée dans un cadre national robuste avec un cahier des charges national minimal pour la gestion de la seconde lecture et le suivi des patientes ;
                           
                           
                              •
                              la participation des professionnels de santé à un pilotage national opérationnel du dépistage organisé ;
                           
                           
                              •
                              l’évaluation des résultats (taux de participation, taux de détection de cancers, taux de faux positifs, cancers de l’intervalle, etc.) par un organisme national indépendant des financeurs selon les recommandations européennes ;
                           
                           
                              •
                              une obligation d’un contrôle qualité des matériels indépendant des constructeurs et respectant les recommandations européennes de bonnes pratiques ;
                           
                           
                              •
                              la mise en place d’une plateforme d’évaluation des solutions d’intelligence artificielle et de mammographie synthétique dont les versions sont en constante évolution dans le temps ;
                           
                           
                              •
                              la mise en place rapide d’études pilotes menées dans le cadre du dépistage français encadrées par des professionnels et avec des comités de suivi indépendants sur la place de l’intelligence artificielle, la délégation de tâches et les modalités d’un dépistage personnalisé.

## Première lecture

•
                              Un dépistage médicalisé avec la présence d’un radiologue sur place constitue la prise en charge optimale permettant l’examen clinique, le bilan diagnostique immédiat, l’échographie en cas de seins denses et l’information de la participante notamment sur son risque individuel et sur les résultats d’un outil d’intelligence artificielle éventuellement utilisé.
                           
                           
                              •
                              La délégation totale de tâches à des médecins généralistes, des paramédicaux ou un système d’intelligence artificielle sans validation préalable par des étude pilotes supervisées par le corps médical n’est pas recommandée.
                           
                           
                              •
                              Mammobus et autres expérimentations :
                                    
                                       ∘
                                       la mise en place d’expérimentations permettant d’améliorer la participation au dépistage, en particulier dans les zones géographiques sous-dotées, est souhaitable. Leur évaluation doit aller jusqu’à l’évaluation de la prise en charge thérapeutique effective d’un cancer du sein dépisté,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       la participation des radiologues et des centres régionaux de coordination des dépistages des cancers de la conception à la mise en place de ces expérimentations est indispensable,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       sous réserve d’évaluations concluantes (cf. délégation de tâches), un dépistage avec une interprétation synchrone à distance par un radiologue pourrait être envisagé dans certains cas particuliers (problème d’accès aux soins, seins de densité de type A ou B) ;
                                    
                                 
                              
                           
                           
                              •
                              Une organisation avec des centres de dépistage intégrés à des mesures de diagnostic rapide (imageries complémentaires, biopsies, etc.) est à étudier et développer.

## Deuxième lecture

•
                              Le maintien d’une deuxième lecture pour assurer la qualité des acquisitions, diminuer le nombre de faux négatifs de la première lecture et centraliser les données, améliorer le taux de détection des cancers est indispensable en l’absence d’étude en conditions françaises évaluant son remplacement par l’intelligence artificielle.
                           
                           
                              •
                              Au terme d’une évaluation en conditions françaises, une des deux lectures pourrait être effectuée partiellement par l’intelligence artificielle (voir les recommandations spécifiques sur l’intelligence artificielle)
                           
                           
                              •
                              Les conditions de réalisation de la seconde lecture sont détaillées dans l’Annexe B.

## Dématérialisation

•
                              La dématérialisation totale de la procédure de deuxième lecture (fiche nationale de lecture et des clichés de mammographies) est préconisée.
                           
                           
                              •
                              Sous réserve des éventuelles difficultés techniques, des solutions type DRIM box pourraient être des solutions appropriées pour la dématérialisation de la deuxième lecture et la télé-expertise à l’échelle nationale (Annexe B).
                           
                           
                              •
                              Le maintien d’une coordination de l’organisation de la deuxième lecture par les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers pour permettre la collecte des données, le contrôle de la qualité, l’évaluation des matériels et des lecteurs ainsi que la performance des solutions d’intelligence artificielle en relation avec DRIM France IA est fortement souhaitée.
                           
                           
                              •
                              Dans le cadre de cette organisation décentralisée, sous des conditions très encadrées (Annexe B), une deuxième lecture dans les centres d’imagerie médicale pourrait être envisagée.

## Intelligence artificielle

### En première lecture

•
                                 L’intelligence artificielle ne peut pas se substituer au radiologue en première lecture et une lecture humaine de la mammographie doit se poursuivre en l’absence de données scientifiques robustes et d’expérimentations dans l’organisation française.
                              
                              
                                 •
                                 Dans l’état actuel des données scientifiques, l’utilisation de l’intelligence artificielle pour diminuer le nombre d’échographies ou décider des clichés complémentaires à réaliser n’est pas recommandée.

### En deuxième lecture

•
                                 À terme, sous réserve des prérequis listés ci-dessous, l’intelligence artificielle pourrait sélectionner les cas ne nécessitant pas une deuxième lecture humaine en cas de résultat négatif concordant avec la première lecture du radiologue. En cas de résultat positif, des expérimentations sont nécessaires pour définir le niveau d’expertise minimum du radiologue pour gérer les résultats de l’intelligence artificielle (afin d’éviter une augmentation des faux positifs).
                              
                              
                                 •
                                 Prérequis :
                                       
                                          ∘
                                          une intelligence artificielle utilisée de manière centralisée, contrôlée et indépendante (importance de la mise en place d’une plateforme nationale avec jeux de données permettant d’évaluer régulièrement les performances des logiciels d’intelligence artificielle et de leur versions successives),
                                       
                                       
                                          ∘
                                          la validation initiale et évaluation régulière des performances du/des logiciels d’intelligence artificielle utilisés sur des sets de données,
                                       
                                       
                                          ∘
                                          la validation des performances de l’intelligence artificielle sur la mammographie 2D, la tomosynthèse et la mammographie 2D synthétique.

## Amélioration de l’offre de soin

•
                              Valorisation financière :
                                    
                                       ∘
                                       pour renforcer l’accès à la mammographie, une amélioration de la valorisation des examens d’imagerie mammaire est souhaitable,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       financement attractif de vacations dans des centres de dépistage de proximité effectuées en complément de l’activité habituelle (type activité d’intérêt général) ;
                                    
                                 
                              
                           
                           
                              •
                              Favoriser la formation initiale et continue en imagerie mammaire, notamment en tomosynthèse et en intelligence artificielle.
                           
                           
                              •
                              Mieux valoriser les parcours diagnostiques rapides intégrés.

## Amélioration du taux d’adhésion des patientes

Les causes principales de non-participation identifiées par l’enquête « Paroles de femmes » menée en octobre 2024 par la Fédération nationale des médecins radiologues sont :
                                          
                                             •
                                             la peur des rayons X ;
                                          
                                          
                                             •
                                             la peur de la compression ;
                                          
                                          
                                             •
                                             la peur du cancer et l’anxiété générée par les faux positifs ;
                                          
                                          
                                             •
                                             l’entrée à l’âge de 50 ans (période de bouleversements importants dans la vie d’une femme) ;
                                          
                                          
                                             •
                                             la difficulté d’accès ;
                                          
                                          
                                             •
                                             la pudeur ;
                                          
                                          
                                             •
                                             préconisations de la SIFEM et de la SFSPM ;
                                          
                                          
                                             •
                                             travailler sur l’expérience patient, y compris avec les industriels (accueil téléphonique, mammographes, etc.) ;
                                          
                                          
                                             •
                                             communiquer sur la dose (vidéo grand public type Sifem) et rassurer sur le taux d’examens négatifs plutôt que sur le risque de cancer ;
                                          
                                          
                                             •
                                             limiter les faux positifs, sources d’anxiété et responsables d’une diminution de l’observance des femmes aux campagnes de dépistage. Cela est particulièrement important à intégrer dans les scenarii d’implémentation de l’intelligence artificielle ;
                                          
                                          
                                             •
                                             comprendre la désaffection des radiologues à la pratique de la sénologie alors que 50 % des internes souhaitent se surspécialiser en imagerie de la femme à la sortie de leur internat :
                                          
                                          
                                             •
                                             faire un état des lieux de l’offre de formation en imagerie mammaire dans les différentes régions,
                                          
                                          
                                             •
                                             identifier les freins, en particulier financiers, à la pratique de la mammographie par les radiologues ;
                                          
                                          
                                             •
                                             travailler avec les agences régionales de santé sur une offre de proximité efficace tout en gardant une qualité optimale ;
                                          
                                          
                                             •
                                             favoriser l’interaction entre les communautés professionnelles territoriales de santé et les acteurs de terrain pour créer une dynamique positive (telles que les villages Santé des femmes).
                                          
                                       
                                    
                                 
                              
                           
                        
                        
                           
                              
                                 
                                    En conclusion, la Sifem et la SFSPM soulignent l’importance du maintien de l’évaluation des critères de qualité du dépistage organisée par Santé publique France, évaluation fondamentale liée aux modifications substantielles des pratiques (tomosynthèse, intelligence artificielle, deuxième lecture, personnalisation du dépistage, etc.).