Mise en place depuis plusieurs décennies la certification des établissements de santé n’a cessé de prendre de l’ampleur. Devenue un élément incontournable de la gouvernance du système de santé la certification a entraîné de nombreuses innovations. De sorte que les établissements de santé ont dû développer des stratégies pour s’approprier au mieux cette démarche.

Established for several decades, the certification of healthcare establishments has continued to grow. Having become an essential element of healthcare system governance, certification has led to many innovations. As a result, healthcare establishments have had to develop strategies to best appropriate this approach.

# La certification à l’épreuve d’une stratégie globale

La certification a modifié le paysage du système de santé. Outre l’apparition d’opérateurs d’État spécialisés sur ce sujet (A), c’est une économie d’un genre nouveau qui a vu le jour (B). Ces deux facteurs ont obligé les établissements de santé à s’adapter.

## Une stratégie fondée sur un échange

À l’image de nombreuses actions de l’administration ou de ses opérateurs dans le domaine de la santé, la certification s’est construite progressivement au fil des réformes. Elle est l’agrégat et la combinaison de textes législatifs, de normes réglementaires et d’un ensemble de pratiques qui découlent d’un droit souple, pas toujours très bien identifié ni même parfaitement maîtrisé par les principaux intéressés. Pourtant, les premiers textes ont posé des bases claires.

Dans un premier temps, la démarche qualité se fonde sur une logique d’auto-évaluation visant à la responsabilisation des établissements de santé. La loi hospitalière de 1991, dans sa section 1 intitulée « Droit du malade accueilli dans un établissement de santé » établit qu’« afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé sont tenus de disposer des moyens adéquats et de procéder à l’évaluation de leur activité » [5]. La deuxième section de la loi développe les attendus en matière d’évaluation. Le procédé doit respecter les principes d’indépendance de déontologie et d’indépendance des professionnels de santé ou encore le secret médical et les droits des malades. Outre ces éléments, le législateur se fait discret quant aux modalités à mettre en place.

Le discours politique repose alors sur l’idée que l’autonomie des établissements de santé impose d’augmenter leur responsabilité et responsabilisation notamment vis-à-vis de la qualité de la prise en charge des patients. Les premières expériences s’avèrent décevantes pour les autorités de tutelle. La pratique n’apporte pas les effets escomptés.

Dans ce contexte, l’ordonnance du 24 avril 1996 modifie l’édifice existant en faisant intervenir, de manière plus importante, un organe extérieur à l’établissement. Se faisant, « le texte fait de l’évaluation un des critères de l’adaptation de l’offre de soins à la demande de santé « afin d’en garantir la qualité et l’efficience ». Le déploiement de la démarche qualité provoque une série d’innovations dont certaines sont d’ordre stratégique, économique, ou institutionnel. À ce titre, la plus visible est assurément l’intronisation d’Agences dédiées à l’évaluation de la qualité des établissements de santé [6].

La conception française de la certification des établissements de santé ne sera jamais remise en cause. Depuis la fin des années 1990, il est acquis que cette pratique visant à évaluer la qualité des soins est effectuée par une agence nationale qui est elle-même indépendante des autorités de tutelle. En outre, la certification s’envisage à travers des référentiels qui permettent de mener une analyse dite objective. Ce contexte institutionnel, qui était jusqu’à cette période inconnu des établissements, bouleverse le rapport et la relation des établissements à la qualité et aux autorités qui sont chargées de veiller à son accomplissement. La HAS qui, depuis 2004 gère et administre la procédure de certification, s’est imposée dans la vie des établissements de santé.

Un sentiment quelquefois ambigu accompagne les relations entre la Haute Autorité de santé et les responsables des établissements. D’un côté, la Haute Autorité a été et est assimilée à un nouvel opérateur d’État amenant avec lui son lot de contraintes ; d’un autre côté, la Haute Autorité est présentée, par de nombreux acteurs, comme un partenaire ou tout au moins un accompagnateur au changement. Les retours d’expériences, qui, il est vrai, sont peu documentés, tendent généralement à faire état de ce double sentiment.

La réalité est donc loin de l’idée que laisse planer la lecture de la législation. Le Code de la santé publique autant que l’ensemble du droit souple qui s’impose à la procédure de certification, laissent à penser que la procédure est à la fois tatillonne et rigoureuse. Toutefois, dans les faits, les échanges entre les établissements, la HAS et ses experts sont réguliers et fréquents. Dans la majorité des hypothèses, la pratique démontre que la crainte des conséquences d’une mauvaise certification est contrebalancée par un accompagnement et une volonté commune de renforcer la qualité du système de santé.

## Une stratégie institutionnelle illisible

Si la relation entre la HAS et les établissements repose sur une sorte d’équilibre, le contexte institutionnel de la certification est moins limpide. La certification a entraîné dans son sillage la création d’une multitude d’acteurs publics et privés, aux statuts variables qui se sont attribués un rôle d’expert et d’accompagnateur des établissements. La démarche de certification et la dynamique qu’elle répand en matière de qualité entraînent une profusion d’acteurs d’un nouveau genre. Au côté de la HAS, les structures régionales d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients (SRA) représentées par leur fédération nationale, la Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l’amélioration des pratiques en santé (FORAP), proposent « de coordonner des actions en mutualisant des compétences et des outils sur la qualité et la sécurité en santé, et de faciliter la conduite de projets de recherche nationaux et internationaux ». En outre, sont apparus en parallèle des structures ou organismes en charge d’accompagnement sur des thématiques organisationnelles. Ainsi l’Agence nationale d’aide à la performance (ANAP) ou les agences ciblées (OMEDIT médicament, CPIAS infectieux, C2DS environnemental, GRADES e-santé, 3RIV identitovigilance) sont désormais incontournables.

Ce grand ensemble d’opérateurs publics est complété par des acteurs privés qui, au motif de leur expertise, invitent les établissements à recourir à leurs services et à s’engager, en plus de la certification obligatoire, dans la recherche de nouvelles labellisations. Toutes ces sollicitations et possibilités d’accompagnements offertes aux établissements de santé ont une incidence sur leur stratégie. Face à la complexité et aux enjeux de la certification et plus largement de la démarche qualité, il est désormais fréquent que les établissements s’entourent d’expertises ou de conseils externes. Il est tout aussi usité de voir se multiplier les démarches tendant à obtenir des labels ou certifications autres que ceux délivrés par la HAS. D’un point de vue strictement sanitaire, cette tendance peut être jugée positive puisqu’elle promeut et développe une attention particulière autour de la qualité. Mais un tel schéma n’est pas sans effets pervers.

Nous voyons ici deux difficultés majeures : la première est bien évidemment le coût de recourir à ces acteurs. Même ceux qui sont de nature publique font payer à bon prix leurs interventions. La seconde est que ce système crée une sorte de surenchère en matière de qualité ; surenchère dans laquelle les établissements privés, qui disposent en général de davantage de moyens, peuvent aisément se lancer.

Cette mécanique est de nature à fausser un modèle dans lequel les enjeux réputationnels, et la communication qui en découle, peuvent avoir d’importantes conséquences sur l’activité des établissements, notamment sur les territoires dans lesquels existe une concurrence en matière d’offre de soin.

# La certification à l’épreuve d’une stratégie interne

La certification des établissements de santé est apparentée à une démarche (A). Cette démarche nécessite des aménagements et adaptations au niveau des établissements (B).

## Une stratégie fondée sur une « démarche »

Depuis l’année 1999, qui a vu naître le premier guide de certification (dit V1), plusieurs se sont succédés et la HAS a annoncé une nouvelle et 6e version pour l’année 2025. Chaque guide révèle les attentes du moment, établit des critères qui sont évalués pendant la période de certification. Rétrospectivement, il apparaît que chacun de ces documents a eu ses tendances et ses ambitions. Si les premiers se sont essentiellement focalisés sur une analyse des critères permettant d’éviter les maladies nosocomiales, les derniers accordent une place plus importante aux patients et à leurs droits.

De sorte qu’aujourd’hui le guide applicable, au moment où nous écrivons, est structuré en 15 objectifs, répartis en trois chapitres : le patient, les équipes de soins, l’établissement. Chacun de ces chapitres est lui-même divisé en objectifs qui sont, in fine, déclinés en critères de qualité. Le référentiel se compose de 110 critères ; 17 critères sont impératifs, ils correspondent à ce que « l’on ne veut plus voir au sein d’un établissement de santé ». Au titre de ces derniers, on retiendra le consentement libre et éclairé des patients avant une prise en charge. Si une évaluation de l’un de ces critères est négative, la HAS, au terme de la procédure mise en place, se réserve le droit de ne pas accorder la certification.

Cette présentation sommaire des attendus en matière de certification a soulevé de multiples changements au sein des établissements, notamment en ce qui concerne la gestion des ressources humaines. Il a fallu former et recruter des personnels capables d’assurer et d’organiser la démarche qualité, il a également été nécessaire de sensibiliser davantage le personnel soignant et administratif aux enjeux de la certification [6]. La certification n’est pas qu’une question de critères, elle renvoie à une réflexion plus large impliquant un raisonnement économique, social et culturel dans lequel les notions de « performance des établissements de santé », « d’efficience économique » et de « qualité des prises en charge » sont constamment sollicitées [7].

Pour répondre aux multiples ambitions de la qualité, il est devenu obligatoire de mobiliser au mieux les personnels des établissements. Cette mobilisation répond à l’idée que la certification est avant tout une démarche qui nécessite une attention quotidienne de ceux qui accompagnent les patients. Pour impliquer tous les soignants, les établissements misent sur une stratégie plurale qui s’appuie sur un ensemble de leviers. Parmi ces derniers, nous pourrions citer la transmission et la sensibilisation à des valeurs professionnelles favorisant la responsabilisation des acteurs ; ou encore l’adoption de règles et de sanctions visant à éviter l’émergence ou le développement de pratiques contraires aux critères de qualité de la prise en charge ; ou enfin, la mise en place de prime dépendant des résultats obtenus en matière d’amélioration de la qualité [8].

Enfin, les évolutions qui ont vu le jour au gré des nouveaux référentiels invitent régulièrement à repenser le rôle de certains acteurs [9] comme les usagers. « Dans le cas de la qualité des soins, d’autres forces que la puissance publique peuvent contribuer à cette régulation. Par exemple, des associations de malades, des réseaux plus ou moins formalisés entre les professionnels du secteur, des autorités invisibles telles les conventions et les valeurs morales jouent également un rôle, plus ou moins influent » [10].

Les évolutions structurelles, humaines et philosophiques qui accompagnent la certification ne relèvent pas uniquement d’aspects organisationnels ou logistiques. La stratégie visant à obtenir une bonne certification n’est pas sans incidences concrètes sur la vie des établissements et de ceux qui concourent à les faire vivre.

## La difficile stratégie de l’immédiateté

Il n’est pas besoin d’être un grand spécialiste des établissements de santé et de leur fonctionnement pour savoir que les périodes de certification sont aussi et surtout pour le personnel médical et administratif des établissements de santé des moments de grand stress. S’il existe, dans de nombreux établissements, une stratégie du quotidien qui repose sur une démarche qualité, les établissements doivent aussi s’accommoder d’une stratégie plus conjoncturelle qui accompagne la période et l’instant où ils sont certifiés. La période de certification entraîne dans les établissements une mobilisation générale. Quelquefois, à l’image d’une pièce de théâtre, des professionnels de santé sont entraînés à répondre aux futures questions des évaluateurs ou sont invités, par leur direction, à adopter certaines postures ou à tenir ou à ne pas tenir certains propos.

Consciente de la pression que peut faire peser la certification, la HAS a grandement modifié son approche de l’évaluation [11]. Devant les plaintes répétées de nombreux professionnels de santé, les dernières années ont vu la procédure de certification se simplifier, mais aussi être « dédramatisées ». Pour ne pas mobiliser l’énergie des professionnels au détriment de réalisations concrètes au bénéfice direct des patients, la HAS ne demande plus aux établissements de lui transmettre son évaluation interne. Ce qui est censé alléger la charge mentale des équipes les plus investies dans la visite.

Les efforts entrepris pour simplifier la procédure n’en demeurent pas moins limités par la réalité. Le manque de personnel, le « turn-over », le recours à l’intérim sont autant d’éléments qui s’imposent au système de santé et qui nuisent à la dynamique de certification. Les exemples sont nombreux et variés. Nous pouvons relever que les établissements se plaignent souvent qu’une mauvaise note à un critère, qui peut résulter d’une réalité RH sur laquelle les directions d’établissements notamment publics n’ont que peu d’emprises. Le fait d’avoir, le jour d’une visite, plusieurs intérimaires, de jeunes professionnels de santé – insuffisamment aguerris à la réalité d’un service – peut grandement impacter la vision que se font les experts visiteurs de la mise en place de la démarche qualité au sein d’un service.

« On ne peut garantir la qualité de soins sans y mettre les ressources nécessaires. De nombreux articles ont montré que la qualité de soins était affectée par la diminution des ratios d’infirmières ou par la durée excessive du travail des internes. À l’inverse, un volume d’activité trop bas, pour certains types d’intervention chirurgicale, ne garantit pas l’excellence des équipes dont la compétence dépend d’une courbe d’apprentissage. De nombreuses activités nécessitent par ailleurs des compétences spécifiques accréditées par des diplômes. » [12].

Le sens de l’anticipation et de la restructuration, qu’exige la certification, se heurte à une réalité pratique qui est de plus en plus pesante sur le système de santé. La certification n’est pas sans conséquence. Elle joue sur la réputation des établissements, sur l’octroi ou le renouvellement de leurs autorisations (voir les articles L.6122-2 et L.6122-10 du CSP). Même si en pratique les conséquences sont atténuées, par la bienveillance des ARS ou de la HAS, il n’en demeure pas moins qu’une mauvaise certification est de nature à avoir des conséquences qui dépassent le simple cadre juridique.

La certification est au final pétrie de bonnes intentions. Elle invite à questionner l’offre de soin, la prise en charge des patients et plus encore à interroger les établissements sur leurs pratiques. Tous ces éléments sont extrêmement positifs. Ceci étant, il ne faut pas que l’arbre de la certification cache la forêt du système de santé. Derrière ses louables ambitions, la certification et les stratégies qu’elle provoque laissent quelquefois un sentiment d’impuissance. Les établissements veulent bien faire, ils veulent mieux faire, mais sont limités par leurs moyens humains et financiers. Il ne faut pas s’y méprendre, aucun établissement ne souhaite se voir attribuée une évaluation négative et un refus de certification [13], de sorte qu’à l’image de l’adage populaire, nous admettrons que « l’enfer est souvent pavé de bonnes intentions ».

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.