# Introduction

La chirurgie hépatique est encore réalisée par laparotomie dans de nombreuses situations, même si le nombre de résections hépatiques par abord cœlioscopique ou robotique augmente. Habituellement, pour une chirurgie hépatique programmée, la voie d’abord sera transversale. En revanche, lors d’une chirurgie de cytoréduction, la voie d’abord est médiane. Une mobilisation hépatique complète est nécessaire, pour identifier et/ou traiter des lésions péritonéales sur la coupole ou le long de la veine cave [1]. Cette façon de procéder pourra également être utile en chirurgie d’urgence où la voie d’abord sera très souvent une voie médiane de type xiphopubienne. C’est cette mobilisation hépatique complète qui va être décrite et non celle de la chirurgie hépatique.

# Installation

Le patient est installé bras en croix et jambes dans des bottes avec abord médian possible et table de Maillot sur la cuisse gauche pour l’instrumentiste – aide en face – opérateur à droite. L’incision est une médiane xiphopubienne. L’utilisation d’un billot sous les omoplates peut être utile, mais cela va dépendre du morphotype du patient et, dans certains cas, le billot est plus délétère. Deux solutions existent :
                        
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                           disposer d’un billot gonflable qui est mis en place et peut être utilisé au besoin, sans avoir besoin de réinstaller le patient ;
                        
                        
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                           placer le patient sur un coussin de Hautefeuille qui consiste, en plus du billot, à surélever la tête, les deux épaules et les bras du patient.

# Moyens de fixité du foie au diaphragme

Le ligament coronaire du foie correspond à la zone de réflexion du péritoine autour de l’area nuda (zone dépéritonisée) qui attache la partie postérieure du foie au diaphragme. Il se divise en deux lames : antéro-supérieure et postéro-inférieure. La lame antéro-supérieure se poursuit par le ligament falciforme du foie. La lame postéro-inférieure se prolonge par l’insertion du petit épiploon. Ces lames se rejoignent latéralement pour former les ligaments triangulaires droit et gauche qui se fixent au diaphragme Le ligament fibreux, tendu de la pointe du lobe gauche au diaphragme et qui se poursuit par le ligament triangulaire gauche s’appelle l’appendice fibreux du foie.

# Exérèse du ligament rond et du ligament falciforme

À l’ouverture de la paroi abdominale, avant la mise en place des écarteurs, de quelque type que ce soit, l’exérèse complète du ligament rond jusqu’à sa base et de la partie antérieure du ligament falciforme évite la décapsulation du foie une fois la paroi abdominale mise sous tension par le système d’écartement. La mobilisation du foie est faite de gauche à droite. Ce qui revient à séparer le foie de ses moyens de fixité au diaphragme jusqu’au contact des veines hépatiques et jusqu’au bord droit et gauche de la veine cave rétrohépatique.

# Exposition et section du ligament triangulaire gauche

Un champ abdominal ouvert est posé à plat derrière le lobe gauche du foie, couvrant la région hiatale, la grosse tubérosité, jusque vers la rate. La main gauche exerce une pression de haut en bas, puis une légère traction caudale, ce qui permet la mise en tension du ligament triangulaire gauche. L’incision se fait vers l’appendice fibreux du foie, puis sur l’insertion du ligament triangulaire gauche, puis la dissection est menée de la gauche vers la droite (flèche) en gardant une ligne d’incision vers le foie, au ras de l’insertion sur la capsule de Glisson, ce qui permet de visualiser le champ en place en avant de l’estomac.

# Ouverture du petit épiploon

La dissection à gauche est menée jusqu’au contact de la veine sus-hépatique gauche, cette dissection est facilitée par l’incision complète du ligament falciforme jusqu’au contact de la veine sus-hépatique médiane. La dissection du ligament coronaire antérieur peut être débutée en poursuivant la même ligne de dissection venant de la gauche, mais elle sera vite limitée par un jour réduit. Le lobe gauche est luxé, protégé par un champ abdominal humide et peut être récliné avec une valve malléable fixée sur le système d’écartement ou simplement relevé par la main gauche de l’opérateur. Le petit épiploon est ainsi exposé qui va pouvoir être ouvert (flèche) au niveau de la pars flacida avec précaution afin de préserver une éventuelle artère hépatique gauche.

# Exploration du récessus supérieur de la bourse omentale

La main droite de l’opérateur peut glisser facilement dans l’espace compris entre la face latérale du segment 1 et le pilier du diaphragme droit et aller jusqu’au cul-de-sac péritonéal devant et à gauche de la veine cave (récessus supérieur de la bourse omentale). Si la palpation est douteuse, l’exposition de cet espace susceptible d’être un site d’une petite carcinose non visible en imagerie est importante. Une valve malléable fine est utile pour repousser le segment 1. En son absence, les œillets des longs ciseaux peuvent repousser le lobe hépatique et offrir une belle exposition. Les doigts « en crochet » en soulevant la pars vasculosa du petit épiploon permettent la palpation le péritoine rétropédiculaire hépatique à la recherche de nodule de carcinose. Une éventuelle manœuvre de Pringle peut être anticipée à ce moment précis avec la mise en place d’une lacette entourant le pédicule hépatique pour le tracter vers la droite. Le foie gauche est remis à sa position initiale à la fin de ce temps.

# Section du ligament coronaire antérieur

La dissection est poursuivie sur le foie droit. La main gauche de l’opérateur devient médiane avec trois doigts sur le lobe droit et deux sur le lobe gauche, en imprimant une tension suffisante dans un axe céphalo-caudal et d’avant en arrière permettant de mettre en tension le ligament coronaire antérieur jusqu’au carrefour veineux sus-hépatique, optimisée par la mise en tension du diaphragme à l’aide d’une pince Resano tenue par l’aide. La dissection est menée de gauche à droite en poursuivant la ligne de dissection déjà entamée par la gauche jusqu’au ligament triangulaire droit. Ce temps nécessite la mise à contribution maximale de la pince de l’aide qui peut être remplacée par une pince Bingoléa, c’est encore l’opérateur qui tient le foie.

# Section du ligament triangulaire droit

Une fois le ligament triangulaire droit sectionné, le foie doit être réorienté selon un axe de bas vers le haut et d’arrière en avant, la main gauche de l’aide repousse la graisse pré-rénale vers le bas et l’arrière, ce qui permet d’améliorer la mise sous tension du ligament coronaire postérieur droit. Parfois, la présence de carcinose peut entraver l’abord du ligament triangulaire dans le prolongement du ligament coronaire antérieur, ce qui revient à l’aborder seulement lors de cette nouvelle exposition. La dissection est menée le long du ligament coronaire postérieur qui est dans le prolongement du ligament triangulaire droit jusqu’au contact du bord droit de la veine cave en évitant la zone non péritonisée du foie. Cette manœuvre peut entraîner un hématome de la surrénale qui est toujours contrôlable. Dès la face inférieure incisée, la main gauche de l’opérateur repousse le foie vers la ligne médiane et le relève, et la dissection se poursuit pour rejoindre l’incision supérieure.

# Poursuite mobilisation foie droit

La fin de la mobilisation jusqu’à la veine cave va dépendre du morphotype du patient et du foie, mais va faire alterner les trois abords du lobe droit, au-dessus, latéral puis en dessous, et ainsi de suite jusqu’à rejoindre chaque voie.

# Conclusion

Se rappeler que les ligaments hépatiques sont solides, une traction excessive engendre des déchirures parenchymateuses, raison pour laquelle il faut latéraliser le foie plus que de le tracter. La coagulation des décapsulations induites ne peut être efficace que lorsque le foie est mobilisé plus loin que ces insertions pour le basculer et faire la coagulation à la pince bipolaire directement dans l’axe de votre vision.