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# Abcès et empyèmes endocrâniens d'origine sinusienne :
## étude rétrospective au CHU d'Amiens

Thomas Laude

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Thomas Laude. Abcès et empyèmes endocrâniens d'origine sinusienne : étude rétrospective au CHU d'Amiens. Organes des sens. 2022. dumas-04053731

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Submitted on 31 Mar 2023

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# Thèse pour le diplôme d'Etat de Docteur en Médecine
## Spécialité ORL et Chirurgie Cervico-faciale

# Abcès et empyèmes endocraniens d'origine sinusienne :
## étude rétrospective au CHU d'Amiens

Présentée et soutenue publiquement
par Thomas LAUDE

Le 18 Octobre 2022

Président du jury et directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Cyril PAGE

Membres du jury : Monsieur le Professeur Geoffrey MORTUAIRE
Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Monsieur le Docteur Nicolas DELEVAL
Monsieur le Docteur Cédric JOSEPH
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
Monsieur le Professeur Cyril PAGE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie de la face et du cou)
Chef du Pôle des 5 Sens
Chef du Service d'ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et de juger mon travail.

Votre disponibilité, votre savoir et votre rigueur m'ont été (et seront) d'une précieuse aide tout
au long de mon internat.

Je vous remercie de m'avoir confié ce travail et de m'avoir accompagné dans sa réalisation.

Je vous prie d'accepter l'expression de mon plus profond respect et le témoignage de ma
sincère reconnaissance.
Monsieur le Professeur Geoffrey MORTUAIRE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie de la face et du cou
Faculté de Médecine Henri Warenbourg
Université de Lille

Chef du Service d'ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou
Hôpital Claude Huriez - CHU Lille

Vous me faites l'honneur de votre présence et de juger mon travail.

Je vous remercie de m'avoir accueilli au sein de votre service, pour vos précieux enseignements, votre disponibilité et votre bienveillance.

Vous trouverez ici l'expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Neurochirurgie)

Directeur du GRECO (groupement de recherche et d'études en chirurgie robotisée) UPJV

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail.

Votre expérience et votre savoir neurochirurgical rendent votre jugement précieux.

Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Nicolas DELEVAL

Praticien Hospitalier

(Imagerie et radiologie médicale)

Je te remercie de me faire l'honneur de juger ce travail.

Tes qualités professionnelles humaines et pédagogiques m'ont beaucoup apporté tout au long
de mon internat.

Ta présence aux RCP des VADS, où nous avons fait connaissance, apporte une plus-value
professionnelle indispensable. Je me réjouis de pouvoir profiter de ta présence au CHU lors
de l'année à venir.

Tu trouveras ici l'expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Cédric JOSEPH

Praticien Hospitalier

(Maladies infectieuses et tropicales)

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail.

Je vous remercie pour votre accompagnement durant la réalisation de ce travail et vos
précieux conseils.

Soyez assuré de mon plus profond respect.
A mes amis et collègues,
A ma famille chérie,
A ma femme,

Cette thèse vous est dédiée ...
Table des matières

<table><tr><td>Abréviations</td><td>10</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>11</td></tr><tr><td>II. Préambule</td><td>12</td></tr><tr><td>III. Matériel et méthode</td><td>25</td></tr><tr><td>IV. Résultats</td><td>26</td></tr><tr><td>1) Epidémiologie</td><td>26</td></tr><tr><td>2) Signes cliniques</td><td>27</td></tr><tr><td>3) Complications endocraniennes</td><td>28</td></tr><tr><td>4) Bactériologie</td><td>29</td></tr><tr><td>5) Imagerie</td><td>30</td></tr><tr><td>6) Prise en charge</td><td>31</td></tr><tr><td>- Traitement médical</td><td>31</td></tr><tr><td>- Traitement neurochirurgical</td><td>31</td></tr><tr><td>- Traitement ORL</td><td>32</td></tr><tr><td>7) Evolution</td><td>32</td></tr><tr><td>V. Discussion</td><td>34</td></tr><tr><td>- Caractéristiques des patients</td><td>34</td></tr><tr><td>- Diagnostic de complication</td><td>34</td></tr><tr><td>- Caractéristiques de la sinusite et type de complication</td><td>36</td></tr><tr><td>- Modes d'extension de l'infection</td><td>36</td></tr><tr><td>- Bactériologie</td><td>37</td></tr><tr><td>- Prise en charge thérapeutique</td><td>38</td></tr><tr><td>VI. Conclusion</td><td>44</td></tr><tr><td>VII. Annexes</td><td>45</td></tr><tr><td>VIII. Bibliographie</td><td>47</td></tr></table>
## Abréviations

ADC Coefficient de diffusion apparent

BHE Barrière hémato-encéphalique

C3G Céphalosporine de 3ème génération

CIM Classification Internationale des Maladies

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CRP Proteine C-Réactive

EPOS European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

HTIC Hypertension intracrânienne

NFS Numération Formule Sanguine

IRM Imagerie par résonnance magnétique

RSA Rhino-sinusite aigue

RSC Rhino-sinusite chronique

SARM *Staphylococcus aureus* résistant à la méticilline

TDM Tomodensitométrie

VS Vitesse de Sédimentation
# I. Introduction

Les rhino-sinusites aiguës (RSA), infections des voies respiratoires supérieures le plus souvent d'origine virale, sont un motif de consultation fréquent dans les centres de soins primaires (1). Le diagnostic de RS est clinique dans la forme aigue et non compliquée, établi en présence d'au moins 2 signes fonctionnels nasaux (congestion/obstruction nasale, rhinorrhée, dysosmie, douleur faciale) (2,3). En cas de persistance de la symptomatologie plus de 12 semaines, on parle de rhino-sinusite chronique (RSC) (4).

Les RSA sont associées à une sur-prescription d'antibiotiques, pouvant induire des résistances bactériennes, directement en lien avec une augmentation de la morbidité et mortalité (5).

Les surinfections bactériennes des sinusites sont rares, affectant 0,5 à 2% des patients. Elles sont favorisées par la stagnation du mucus en lien avec l'œdème de la muqueuse sinusale, l'obstruction des orifices sinusaux et la diminution de l'activité mucociliaire. (6)

Les complications intracrâniennes des sinusites ont une incidence stable, estimée à 14,6% pour les patients suivis de 1980 à 2004 (7). Elles comprennent les abcès cérébraux, empyèmes (sous et extra-duraux), méningites, thromboses veineuses cérébrales d'origine septique et ostéite. Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital et entraîner des séquelles en particulier neurologiques.

Le diagnostic précoce et la prise en charge des complications endocrâniennes des sinusites représentent un enjeu majeur qui va mettre en lien différents spécialistes (ORL, neurochirurgiens, radiologues, infectiologues et médecins rééducateurs).

L'objectif de notre étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, bactériologiques et l'évolution des patients avec un abcès ou un empyème d'origine sinusienne.
## II. Préambule

### 1) Terminologie

La RS est définie comme une inflammation de la muqueuse des fosses nasales et des sinus paranasaux (maxillaires, frontaux, ethmoïdaux, sphénoïdaux).

Selon The *European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group (EPOS), les critères cliniques définissant la RS sont (2):

- Présence de 2 symptômes ou plus, dont 1 majeur :

- Critères majeurs :

- Obstruction ou congestion nasale

- Rhinorrhée (antérieure ou postérieure)

- Critères mineurs :

- Pesanteur/douleur faciales

- Dysosmie (adulte)

- Toux (enfant)

- Signes cliniques en nasofibroscopie :

- Polypes nasaux

- Ecoulement mucopurulent au méat moyen

- Œdème ou obstruction de la muqueuse du méat moyen

- Et/ou anomalie scannographique

Le caractère *aigu* de la RS est défini en présence des symptômes moins de 12 semaines, *chronique* à partir de 12 semaines.

La difficulté pour le praticien est de diagnostiquer cliniquement une surinfection bactérienne.

Une revue de littérature rapporte comme facteurs prédictifs de complication bactérienne une douleur dentaire maxillaire unilatérale ou une cacosmie (8).

L'EPOS définit la RSA bactérienne à partir de 3 critères parmi les 5 suivants (2):

- Température corporelle ≥ 38 °C,

- Rhinorrhée unilatérale non claire,

- Douleur locale sévère,

- Aggravation ou récidive des symptômes rhinologiques,

- Elévation de la CRP (Protéine C-Réactive).
## 2) Embryologie et anatomie

Le développement des cavités sinusiennes se déroule selon un ordre chronologique, avec apparition initiale des cavités ethmoïdales antérieures (dès les premiers mois de vie) et maxillaires (à partir de 1 à 3 ans), puis des cavités frontales (5-10 ans) et sphénoïdales (10-15 ans) (9).

Ainsi, dans la population de moins de 6 ans une affection sinusienne concernera les sinus ethmoïdal et maxillaire exclusivement.

Les sinus de la face sont des cavités aériques paires et souvent asymétriques, revêtues d'un épithélium de type respiratoire, communiquant avec les fosses nasales via les méats ou canaux. Les sinus maxillaire et cellules ethmoïdales antérieures se drainent via le méat moyen. Les cellules ethmoïdales postérieurs se drainent au-dessus du cornet nasal supérieur ; les sinus frontaux, à travers le canal nasofrontal ; les sinus sphénoïdaux postérieurement par le récessus sphéno-ethmoïdal.

Nous pouvons ainsi les définir en fonction selon l'atteinte à l'examen tomodensitométrique des sinus de la face :

- **Pansinusite** : atteinte de l'ensemble des sinus paranasaux.

- **Sinusite antérieure** : atteinte du sinus maxillaire, ethmoïdal antérieur et frontal.

- **Sinusite postérieure** : atteinte du sinus ethmoïdal postérieur et sphénoïdal.

La limite postérieure des sinus antérieurs est définie par la **lame basale du cornet moyen**.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1.** TDM en coupe sagittale de paroi externe de fosse nasale (10)</figcaption></figure>

Cornet moyen [6] et racines cloisonnantes des sinus.

**Lame basale** délimitant l'ethmoïde antérieur [3] et postérieur [2]

[1] : Sinus frontal ; [5] : nasopharynx ; [4] : sinus sphénoïdal
### 3) Epidémiologie

Les complications d'origine sinusienne sont devenus rares, notamment grâce à l'antibiothérapie et au diagnostic plus précoce. Leur incidence est inférieure à 3 cas par million d'habitants par an dans les pays développés. De plus les complications endocraniennes ne représentent que 15 à 20% de l'ensemble des complications (orbitaire, osseuse, endocrânienne) (2).

Leur fréquence de survenue est estimée entre 3 et 20 % des sinusites aiguës chez les patients hospitalisés (11), avec un probable biais de sélection entre les différentes études expliquant cette fourchette large. Elles surviennent préférentiellement chez l'adulte jeune, entre 20 et 30 ans (12,13) et immunocompétents.

L'hypothèse physiopathologique expliquant l'âge de survenue repose sur la vascularisation variable du diploé selon l'âge, plus vascularisée chez le sujet jeune (12). Le diploé par son appartenance au système anastomotique crânio-cérébral constitue une voie pour la propagation des infections. (14)

Malgré la nette diminution de la morbidité et mortalité des complications endocraniennes et abcès cérébraux d'origine sinusienne décrit dans la littérature, la morbidité actuelle reste comprise entre 5-45% et la mortalité entre 0 et 25,9% (Tableau 4 et 5).

Les empyèmes sont désormais les principales complications intracraniennes des sinusites, depuis le début des années 2010 (15-23). Ils sont essentiellement consécutifs aux sinusites de localisation frontale et favorisés par des fragilités ou déhiscences osseuses acquises (traumatismes craniens, iatrogènes, tumorales) ou congénitales.

Les abcès cérébraux représentent la troisième complication intracrânienne après les empyèmes et l'ostéomyélite de l'os frontal.

Un même patient présente des complications multiples dans jusqu'à 25% des cas. (13)

Les sinus les plus souvent impliqués dans ces complications sont le sinus frontal puis le sinus sphénoïdal et le sinus ethmoïdal. (13,24)
### 4) Microbiologie

Les analyses bactériologiques dépendent de la qualité du prélèvement : idéalement celui-ci est réalisé par ponction directe de la collection et drainage. La ponction de sinus ou l'aspiration au méat moyen présentent l'inconvénient de contamination par la flore commensale des fosses nasales.

Les bactéries les plus souvent en cause sont celles impliquées dans les sinusites aigues notamment les bactéries aérobies (*Haemophilus influenzae*, *Streptococcus pneumoniae*, *Moraxella Catarrhalis*)

Les streptocoques anaérobies (*S. milleri*) sont souvent associés à des formes sévères, ainsi que les Staphylocoques (notamment *S. aureus*) (25-28)

### 5) Physiopathologie

Le tissu cérébral chez un patient immunocompétent est hautement résistant aux infections bactériennes ce qui explique la rareté des infections bactériennes intracraniennes en comparaison à la fréquence élevée des infections naso-sinusiennes.

Cette résistance s'explique par des mécanismes de défense du parenchyme cérébral avec la jonction capillaire-endothélium serrée que constitue la barrière hémato-encéphalique (BHE) et une excellente vascularisation du parenchyme cérébral (29).

Deux mécanismes d'action se distinguent dans la formation de complications endocraniennes d'origine sinusienne :

- Diffusion par continuité

La formation d'un abcès intracérébral peut être favorisée par une zone d'ischémie ou nécrose elle-même causée par une thrombophlébite infectieuse, favorisant ainsi la prolifération bactérienne.

Des connexions vasculaires veineuses entre les veines sinusiennes et les veines dure-mériennes expliquent le mécanisme de propagation des thromboses veineuses cérébrales septiques. De plus, un réseau veineux de Breschet, formé de veines avalvulaires présentes dans l'épaisseur de l'os de la base du crâne renforce la diffusion de l'infection bactérienne ou d'emboles septiques.
- *Diffusion par contiguïté*

La propagation bactérienne peut se faire de proche en proche, via une ostéite ou ostéomyélite avec diffusion durale puis intra-parenchymateuse.

**A. Empyème cérébral**

Il s'agit d'une collection purulente développée dans un espace naturel anatomique, espace extra-dural (ou épidural) situé entre la dure-mère et la table interne osseuse pour l'empyème extra-dural et l'espace sous-dural entre le feuillet profond de la dure-mère et l'arachnoïde pour l'empyème sous-dural. (Figure 2)

L'empyème est toujours en lien avec l'infection de voisinage sinusien ou par ensemencement direct (neurochirurgie, traumatisme crânien). Alors que les otites étaient la première cause d'empyème dans l'ère pré-antibiotique, les sinusites sont actuellement les plus pourvoyeuses d'empyèmes dans les pays développés (30,31).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2. Enveloppes du cerveau et espaces méningés (32)**</figcaption></figure>

**1. Empyème extra-dural**

La contamination se fait de manière directe : soit à la suite d'une ostéite ou ostéomyélite, soit par contamination directe (type brèche) entrainant une infection de l'espace épidural. Cette
contamination se propage mais restera localisée en raison des barrières anatomiques que
constituent les sutures de la dure-mère.

L'ostéomyélite frontale marque l'extension de l'infection du sinus frontal par continuité au diploé par thrombophlébite. Lorsqu'elle concerne la paroi antérieure du sinus frontal elle peut constituer un abcès sous-périosté externe (« Pott's puffy tumor »). En cas d'atteinte de la paroi postérieure du sinus, elle peut être responsable d'une extension méningée avec pachyméningite et constitution d'un empyème extra-dural de contiguïté.

## 2. Empyème sous-dural

La contamination se fait par continuité, par thrombophlébite septique du diploé, se propageant vers les sinus veineux cérébraux. Dès que l'infection est située au niveau de l'espace sous-dural, la collection purulente se forme, puis s'étend de proche en proche. Son extension est très rapide à cause de l'absence de cloison de l'espace sous-dural. Pour les sinusites, la collection se forme au niveau des lobes frontaux, puis suit la surface des hémisphères cérébraux et peut même traverser les deux hémisphères ou se propager sous la faux du cerveau (33,34).

### B. Abcès cérébraux

Les abcès ont un territoire préférentiel de développement dans une zone moins vascularisée à la jonction substance grise-substance blanche.

En cas d'infection bactérienne du parenchyme, la prolifération bactérienne est favorisée dans la zone ischémique du parenchyme cérébral avec secondairement constitution d'une coque fibreuse vascularisée.

La formation de cette collection purulente évolue ainsi en quatre phases (35) :

- *Encéphalite pré-suppurative* (Cérébrite précoce) : de J1 à J3, développement d'une inflammation du parenchyme cérébral localisée, avec accumulation de polynucléaires neutrophiles, une nécrose tissulaire et œdème péri-lésionnel.

- *Collection purulente sans coque* (Cérébrite tardive) : de J4 à J10, apparition d'une zone nécrotique centrale et extension centrifuge de la zone inflammatoire avec accumulation de lymphocytes et macrophages.
- Abcès collecté avec encapsulation (Encapsulation précoce) : De J11 à J14, formation d'une fibrose périphérique associée à une hypervascularisation qui protège la matière cérébrale environnante de l'extension bactérienne.

- Abcès collecté avec coque (Encapsulation tardive) : Dès J15, la capsule est définitivement formée, à l'aide de couches de cellules gliales, collagènes et granulocytes, entourant l'abcès en formant une paroi étanche.

En plus de cette collection, une réaction inflammatoire et immunitaire en zone péri-lésionnelle contribuent à majorer les lésions et les signes cliniques.

Les localisations préférentielles des abcès cérébraux sont :

- Lobe temporal (plutôt origine otologique),

- Lobe frontal (plutôt d'origine sinusienne),

- Plus rarement cervelet ou tronc cérébral.

En fonction de la porte d'entrée de l'abcès, nous pouvons retenir quatre étiologies à l'origine des cérébrites précoces (35,36):

- Infection par contiguïté (50%) : La propagation s'effectue comme décrit plus-haut. En majorité, nous retrouvons un abcès unique de localisation frontale en cas d'origine sinusienne.

- Infection par voie hématogène (25%) : secondaire à une bactériémie, dont les facteurs de risque sont connus : endocardites, foyer infectieux pulmonaire ou thoracique, shunt droite-gauche (fistules artério-veineuses pulmonaire, cardiopathies cyanogènes). Nous retrouvons le plus souvent des abcès multiples.

- Infection par ensemencement direct (5-10%) : Traumatisme crânien ou neurochirurgie

- Infection d'origine indéterminée (Cryptogénique) (20%).

## 6) Signes d'appel

La clinique des complications endocraniennes est variable en fonction de la localisation, taille et de la présence concomitante de plusieurs atteintes endo ou extra-craniennes (méningite, thrombose veineuse, abcès sous-cutané ou orbitaire).

Les signes cliniques principaux devant faire suspecter une complication endocrânienne d'une sinusite sont les signes neurologiques (crise d'épilepsie, altération de conscience ; signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) : céphalées et vomissements en particulier en cas de
recrudescence des céphalées). (13,37)

Les céphalées et la fièvre sont les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés dans les études atteignant 42 à 100% des patients. Les déficits neurologiques sont rapportés dans 17 à 75% des cas, et l'altération de la conscience avec diminution du score de Glasgow dans 13 à 69%. Les crises d'épilepsie sont décrites chez 7 à 49% des patients et les signes d'HTIC sont décrits de manière éparse (difficulté de rassembler tous les critères : céphalées, vomissement en jet et œdème papillaire au fond d'œil). (16–18,20,22–24,31,38–46)

L'ensemble de ces signes cliniques dépend du stade d'évolution de l'abcès. Lors du stade d'encéphalite pré-suppurative, les crises tonico-cloniques seront prédominantes, alors qu'au stade de l'encapsulation il s'agira des déficits neurologiques ou signes d'HTIC. Ainsi la description de ces signes cliniques d'apparition tardive sera considérée comme un facteur de mauvais pronostic (47).

En cas d'empyème extra-dural les anomalies de l'examen neurologique sont de survenue plus tardive au contraire des empyèmes sous-duraux plus bruyants et d'extension plus rapide avec un tableau d'atteinte neurologique au premier plan (19).

## 7) Examens complémentaires

Dès qu'une complication est suspectée cliniquement, une imagerie du massif facial et cérébral doit être obtenue (48). Le diagnostic de certitude de la complication est posé à l'aide de la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste, complété ou non d'une IRM cérébrale.

### A. Scanner

Une TDM du massif facial et du crâne avec injection de produit de contraste en coupes fines doit être réalisée. Cet examen doit comprendre une analyse en fenêtrage osseux. Il identifie un comblement sinusien, une éventuelle lyse osseuse suspecte d'ostéite. Le fenêtrage parenchymateux permet d'objectiver une collection sous ou intradurale, un abcès cérébral, une thrombophlébite cérébrale.

Le scanner avec injection de produit de contraste est l'examen de référence de 1ère intention pour le diagnostic des complications infectieuses intracraniennes avec de nombreux avantages :
- Il sera un examen de référence pouvant être renouvelé au cours du suivi pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique.

- Il s'agit d'un examen d'acquisition rapide, ne nécessitant pas de sédation pour la population pédiatrique

- Il possède une excellente sensibilité comprise entre 95 à 99% (49).

- Il s'agit d'un examen moins coûteux que l'IRM et d'accès facile dans l'ensemble des centres hospitaliers.

- Il permet le diagnostic d'une porte d'entrée au décours, lorsqu'elle est d'origine ORL, marqué par un comblement du cadre sinusien.

- Enfin il peut permettre de guider le drainage chirurgical de la lésion.

Il s'agit en revanche d'un examen irradiant, facteur non négligeable en particulier pour les enfants.

Le scanner va également rechercher les complications associées notamment les thromboses veineuses, abcès orbitaire, sous cutané.

L'abcès intra parenchymateux va se manifester différemment selon son stade (50) :

- Encéphalite pré-suppurative : zone hypodense avec prises de contraste disséminées

- ABCès collecté avec encapsulation : lésion à centre iso ou hypodense, entourée d'une prise de contraste périphérique annulaire formant une image en cocarde, accompagnée d'un halo d'œdème peri lésionnel important. Cette image est cependant compatible avec d'autres diagnostics (gliome malin, métastase) (Figure 3.)

Les empyèmes intracraniens présentent une collection extra-cérébrale en lentille concave (sous-dural) / biconvexe (extra-dural) de densité iso ou hypodense avec rehaussement intense des parois à l'injection de produit de contraste. La différenciation entre la localisation sous-durale ou épidurale peut être difficile. Lorsque l'empyème se situe à proximité de la faux du cerveaux, si la collection croise la faux antérieurement, cela traduit la localisation épidurale ; si la collection reste d'un côté de la faux et se prolonge postérieurement le long de la faux, cela est en faveur de l'espace sous-dural (51).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3.** Scanner cérébral injecté en fenêtre parenchymateuse :
Sinusite frontale gauche compliquée d'un abcès cérébral frontal gauche</figcaption></figure>

En cas de persistance des symptômes après 48 heures de traitement, la TDM doit être renouvelée.

**B. IRM (Figure 4 et 5.)**

L'IRM en séquences T1, T2, T1 avec injection de gadolinium et diffusion est plus sensible que la TDM dans la détection et l'analyse **précoce** des complications intracraniennes et de l'œdème cérébral. L'angiographie par résonance magnétique apprécie au mieux les thrombophlébites du sinus caverneux ou du sinus longitudinal supérieur.

L'abcès intra parenchymateux présente les caractéristiques suivantes (52) :

- **Encéphalite pré-suppurative** : image mal limitée hyperintense T2

- **Abcès collecté avec encapsulation** :

- Collection centrale en hyposignal T1 / **hyper** T2 (signal plus intense que le liquide céphalo-rachidien).

- Capsule iso ou **hypersignal** T1 et hypo T2 / rehaussement du signal T1 avec injection de gadolinium

- Œdème péri-lésionnel **hypersignal** T2

Les séquences de diffusion vont permettre d'éliminer les diagnostics différentiels représentés par les lésions néoplasiques : la collection purulente est spontanément en hypersignal
diffusion avec une diminution (« restriction ») de l'ADC (Coefficient de diffusion apparent), témoignant d'une diffusion restreinte due à la viscosité élevée de la cavité de l'abcès. Tandis que la nécrose tumorale liquidienne présente une augmentation de l'ADC (53).

Les empyèmes présentent un caractère hyposignal T1, iso ou **hypersignal** T2, avec rehaussement du signal périphérique. En diffusion, nous retrouvons un mécanisme similaire à celui de l'abcès avec un **hypersignal** en diffusion (homogène ou hétérogène) associé à un ADC diminué. Nous retrouvons des signes indirects radiologiques : œdème péri lésionnel important (hypersignal T2/Flair), continuité avec porte d'entrée sinusienne.

Enfin il sera nécessaire de rechercher systématiquement des événements thromboemboliques, conséquences des empyèmes par les séquences angiographiques.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4.** Abcès pariétal droit avec œdème péri-lésionnel associé à un empyème extra-dural frontal antérieur.</figcaption></figure>

De gauche à droite : IRM cérébrale T1 avec injection de gadolinium et saturation de la graisse / IRM cérébrale séquence diffusion b1000 / IRM cérébrale séquence T2

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5.** Empyème extra-dural frontal gauche</figcaption></figure>

De gauche à droite : TDM cérébral avec injection de produit de contraste / IRM cérébrale en séquence b1000 / IRM cérébrale en séquence T2 Flair
## 8) Biologie

Un bilan sanguin doit être réalisé avec numération formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS) et protéine C réactive (CRP) à la recherche d'un syndrome inflammatoire biologique.

Un bilan d'hémostase est réalisé dès qu'un geste chirurgical est envisagé.

Les prélèvements bactériologiques sont effectués à l'aide d'un piège sous contrôle optique à l'admission, ou lors du drainage chirurgical, idéalement avant tout traitement antibiotique.

## 9) Traitement

Le traitement des complications endocraniennes suppurées va reposer sur une prise en charge multidisciplinaire chirurgicale (ORL et neurochirurgien), médicale (infectiologue), biologique et radiologique.

Le cerveau est protégé par 3 barrières : barrière cutanéo-osseuse, les méninges et la BHE.

La BHE sépare les vaisseaux sanguins de l'espace extracellulaire du tissu nerveux. Les cellules endothéliales des capillaires cérébraux diffèrent de celles du reste de l'organisme par l'existence de jonctions serrées ayant une résistance électrique très élevée, empêchant la diffusion d'un grand nombre de molécules. Elle protège ainsi le cerveau contre les variations de concentration des ions et des neurotransmetteurs ou des neurohormones circulant dans le sang. Certaines caractéristiques physicochimiques comme la polarité, la lipophilie, la liaison aux protéines vont intervenir dans le passage. Cette barrière rend donc le passage des antibiotiques très difficile (54).

Dans la littérature certains auteurs ont étudié les antibiotiques en fonction de leur diffusion dans les différentes structures (54,55) :

- Dans le parenchyme cérébral :

* Bonne : Chloramphénicol, **Métronidazole**, Quinolones

* Moyenne : Céphalosporines

* Mauvaise : Pénicillines A, G, M, Aminosides, Cyclines, Macrolides.

- Dans les abcès cérébraux :

* Forte : **Métronidazole**, Vancomycine, Clindamycine, Acide fusidique

* Moyenne : Chloramphénicol, Moxalactam, Céphalosporines

* Mauvaise : Pénicillines, Aminosides.
- Dans le LCR :

o Forte : Chloramphénicol, Co-trimoxazole, **Métronidazole**, fluoroquinolones, fosfomycine, Rifampicine

o **Bonne à forte dose** : Pénicilline G, A, Monobactame, Carbapénéme

o Faible : Aminosides, Acide fusidique, C1G, C2G, Macrolides, Cyclines

Dans la pratique courante, sans recommandation officielle, une céphalosporine de 3ème génération à dose méningée injectable (active contre les streptocoques et les bacilles Gram négatifs), associée à un imidazolé d'excellente pénétration cérébrale (actif contre les anaérobies) sont utilisés en traitement probabiliste. Certains auteurs recommandent l'utilisation de la vancomycine en cas de doute d'infection au *Staphylococcus aureus* résistant à la méticilline (SARM) (37,46).

L'antibiothérapie sera ensuite adaptée à l'antibiogramme obtenu des prélèvements.
### III. Matériel et méthode

Nous avons mené une étude épidémiologique, rétrospective, monocentrique au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens sur une période de 17 ans (du 1er Janvier 2004 au 31 Décembre 2020).

Les données ont été recueillies à l'aide des dossiers informatisés des patients sur le logiciel DxCare®, Medasys SA, France.

Les patients ayant présenté un abcès ou un empyème intracrânien ont été dénombrés à l'aide de codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM) G06, G06.2, G07 (Abcès et granulomes intracraniens, abcès extra-dural et sous-dural).

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

- Age et sexe indifférents ;

- Présence d'au moins un abcès et/ou empyème intracrânien associé au diagnostic de sinusite (aiguë ou chronique) confirmé par l'examen clinique et un scanner craniofacial

Les critères d'exclusion comprenaient :

- Le diagnostic de sinusite fongique invasive ;

- Un antécédent de chirurgie ORL, neurochirurgicale ou maxillo-faciale récente (moins de 3 mois).

Pour chaque patient, nous avons relevé les éléments suivants :

- Age, sexe, durée d'hospitalisation, signes cliniques à l'admission, traitement avant l'admission, type de complication intracrânienne et localisation sinusienne.

- Etude bactériologique

- Modalités du traitement médical et chirurgical (neurochirurgical et ORL)

- Evolution à long terme évaluée à 6 mois

Des statistiques descriptives classiques étaient effectuées pour tous les paramètres.

Pour les variables catégorielles, les nombres et fréquences étaient calculés.

Pour les variables numériques continues, les moyennes, médianes, minimum, maximum étaient calculés.
# IV. Résultats

## 1) Epidémiologie

Nous avons identifié 48 patients atteints d'un abcès et empyème intracraniens d'origine sinusienne entre 2004 et 2020, soit en moyenne 3 cas par an.

Les patients étaient issus des 6 services suivants : ORL et Chirurgie cervico-faciale, Neurochirurgie, Neurologie médicale, Pathologies infectieuses et tropicales et Pédiatrie médicale.

Notre population était constituée de 30 hommes et 18 femmes, d'âge moyen 31,4 ans (de 6 à 98 ans). (Figure 4)

L'atteinte endocrânienne compliquait une sinusite purulente aiguë pour 44 (91,6 %) patients et une sinusite chronique pour 4 (8,4%) patients.

Le sinus frontal était impliqué pour 43 (89,6%) patients, dans le cadre d'une pansinusite (n=28), d'une sinusite antérieure (n=10) ou d'une atteinte exclusive du sinus frontal (n=6).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 4. Répartition des patients par tranches d'âge</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 1.** Localisation de la porte d'entrée sinusienne</caption><thead><tr><td>Localisation</td><td>Nombre de patients n (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pansinusite aigüe</td><td>23 (47,9)</td></tr><tr><td>Pansinusite chronique</td><td>4 (8,3)</td></tr><tr><td>Pansinusite aigüe antérieure</td><td>5 (10,4)</td></tr><tr><td>Sinusite frontale</td><td>6 (12,5)</td></tr><tr><td>Sinusite fronto-ethmoïdale</td><td>2 (4,2)</td></tr><tr><td>Sinusite fronto-maxillaire</td><td>3 (6,2)</td></tr><tr><td>Sinusite ethmoido-maxillaire</td><td>2 (4,2)</td></tr><tr><td>Sinusite ethmoïdale</td><td>1 (2,1)</td></tr><tr><td>Sinusite sphénoïdale</td><td>1 (2,1)</td></tr><tr><td></td><td>1 (2,1)</td></tr><tr><td>Total</td><td>48 (100)</td></tr></tbody></table>

## 2) Signes cliniques

La symptomatologie la plus fréquemment rapportée au diagnostic de complication était la céphalée, concernant 42 (87,5%) patients, suivie de l'hyperthermie > 38°C intéressant 39 (81,3%) patients qui s'intégrait pour 8 d'entre eux (16,7%) dans un syndrome méningé.

Trente-sept (77,1%) patients avaient des troubles neurologiques parmi lesquels 23 (47,9%) des troubles de vigilance, 20 (41,7%) un déficit moteur, 11 (22,9%) des crises d'épilepsies, 9 (18,8%) des troubles mnésiques, 7 (14,6%) des signes d'HTIC, 3 (6,2%) des troubles visuels. Aucun patient ne présentait de syndrome cérébelleux.
### 3) Complications endocraniennes

L'ensemble des complications est résumé dans le **Tableau 2**.

- **Abcès**

Les abcès intracérébraux ont été décrits chez 14 (29,2%) patients : 12 de localisation frontale et 2 de localisation temporale. Parmi ces abcès, 4 étaient associés à un empyème sous-dural et 3 à un empyème extra-dural.

- **Empyèmes**

Vingt-et-un patients présentaient un empyème sous-dural isolé, 5 associés à un empyème extra-dural et 8 patients avaient un empyème extra-dural isolé.

<table><caption>**Tableau 2.** Résumé des complications endocraniennes d'origine sinusienne</caption><thead><tr><th>Complications</th><th>Nombre de patients n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Empyème sous-dural</td><td>30 (63)</td></tr><tr><td>- Isolé</td><td>21</td></tr><tr><td>- Associé à un empyème extra-dural</td><td>5</td></tr><tr><td>- Associé à un abcès intracérébral</td><td>4</td></tr><tr><td>Empyème extra-dural</td><td>16 (33)</td></tr><tr><td>- Isolé</td><td>8</td></tr><tr><td>- Associé à un empyème sous-dural</td><td>5</td></tr><tr><td>- Associé à un abcès intracérébral</td><td>3</td></tr><tr><td>Abcès intracérébral</td><td>14 (29)</td></tr><tr><td>- Isolé</td><td>7</td></tr><tr><td>- Associé à un empyème sous-dural</td><td>4</td></tr><tr><td>- Associé à un empyème extra-dural</td><td>3</td></tr><tr><td>Thrombose veineuse cérébrale</td><td>9 (19)</td></tr><tr><td>Ostéomyélite frontale</td><td>6 (13)</td></tr><tr><td>Abcès orbitaire</td><td>5 (10)</td></tr><tr><td>Encéphalite</td><td>2 (4)</td></tr><tr><td>Méningite</td><td>2 (4)</td></tr></tbody></table>
Le lobe frontal était la localisation la plus fréquente des empyèmes (n= 32 soit 78,0%) suivie de la région inter-hémisphérique (n=7, 17,1%) de la région pariétale (n=6, 14,6%) puis temporale (n=5, 12,2%).

Nous retrouvions la présence d'une thrombophlébite cérébrale chez 9 (18,8%) patients concomitante à un empyème sous-dural ou un empyème extra-dural.

## 4) Bactériologie

La quasi-totalité de nos patients (n=46 soit 95,8%) a bénéficié d'au moins un prélèvement neurochirurgical et/ou sinusien en vue d'une identification bactériologique.

L'ensemble des données bactériologiques est résumé dans le **Tableau 3**.

Une flore plurimicrobienne était identifiée chez 15 (31,3%) patients.

La famille des Streptocoques, identifiée chez 40 (83,3%) patients était la plus fréquemment impliquée, en particulier les Streptocoques du groupe *anginosus* intéressant 69% des patients.

Neuf des prélèvements retrouvaient un Staphylocoque, 8 prélèvements retrouvaient la présence de *Prevotella*.

La majorité des bactéries avait une sensibilité normale aux antibiotiques. On notait tout de même quatre cas de *SARM*, un cas de *Streptococcus pneumoniae* ayant une sensibilité diminuée à la pénicilline et un cas de *Streptococcus intermedius* de phénotype MLsb (résistance croisée aux macrolides, lincosamides, synergistine B).
<table><caption>**Tableau 3.** Description des données bactériologiques</caption><thead><tr><th>Micro-organisme</th><th>Nombre de patients</th></tr></thead><tbody><tr><td>Prélèvement non réalisé</td><td>2</td></tr><tr><td>Prélèvement stériles</td><td>4</td></tr><tr><td><strong>Streptocoques</strong></td><td><strong>40</strong></td></tr><tr><td><strong>Groupe anginosus</strong></td><td><strong>33</strong></td></tr><tr><td>Streptococcus anginosus</td><td>3</td></tr><tr><td>Streptococcus constellatus</td><td>11</td></tr><tr><td>Streptococcus milleri</td><td>2</td></tr><tr><td>Streptococcus intermedius</td><td>17</td></tr><tr><td>Streptococcus oralis</td><td>1</td></tr><tr><td>Streptococcus pneumoniae</td><td>2</td></tr><tr><td>Peptostreptococcus sp</td><td>4</td></tr><tr><td><strong>Staphylocoques</strong></td><td><strong>9</strong></td></tr><tr><td>Staphylococcus aureus</td><td>5</td></tr><tr><td>Staphylococcus Coagulase-négative</td><td>4</td></tr><tr><td>dont Staphylococcus epidermidis</td><td>1</td></tr><tr><td>Staphylococcus capitis</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Bacilles Gram-positive</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Corynebacterium sp</td><td>1</td></tr><tr><td>Propionibacterium acnes</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Bacilles Gram-négative</strong></td><td><strong>15</strong></td></tr><tr><td>Bacteroides spp</td><td>1</td></tr><tr><td>Escherichia coli</td><td>2</td></tr><tr><td>Fusobacterium</td><td>3</td></tr><tr><td>Haemophilus influenzae</td><td>1</td></tr><tr><td>Prevotella sp</td><td>8</td></tr></tbody></table>

### 5) Imagerie

Tous les patients ont bénéficié d'un scanner cranio-facial injecté associé pour 72,9% des patients à une IRM cérébrale. L'association scanner-IRM a été réalisée de manière systématique depuis 2014.
## 6) <u>Prise en charge</u>

- <u>Traitement médical</u>

Cinq patients (10,4%) avaient bénéficié d'une antibiothérapie d'une durée minimale de 7 jours pour une symptomatologie évocatrice de sinusite aiguë avant le diagnostic de **complication endocrânienne** : 2 patients ont bénéficié d'une association amoxicilline-acide clavulanique, 2 patients d'une céphalosporine orale de troisième génération (C3G) et un patient d'une synergistine associée à une corticothérapie.

Au diagnostic de **complication endocrânienne**, 44 patients (91,7%) ont reçu une antibiothérapie probabiliste par C3G intra-veineuse à dose méningée associée au metronidazole, 2 patients ont bénéficié d'une association clindamycine lévofloxacine, 1 patient a été traité par amoxicilline-acide clavulanique et 1 patient traité par lévofloxacine et rifampicine.

Treize patients parmi les 16 patients ayant des signes de focalisation neurologiques ont bénéficié d'un traitement complémentaire à cette antibiothérapie probabiliste : 9 par vancomycine, 4 par aminoside.

L'antibiothérapie probabiliste a été secondairement adaptée au prélèvement microbiologique.

La durée médiane d'antibiothérapie était de 6 semaines au total (comprise entre trois et dix semaines pour tous les patients à l'exception d'une patiente, décédée à une semaine de traitement).

- <u>Traitement neurochirurgical</u>

* <u>Abcès</u>

Dans le cadre des abcès cérébraux 11 patients ont bénéficié d'une ponction-drainage.

L'absence de prise en charge chirurgicale a été privilégiée chez 3 patients ayant un abcès dont la taille était inférieure à 2 cm.

On notait la nécessité d'une nouvelle ponction-drainage à 3 semaines pour 2 patients.
## ○ Empyèmes

Parmi les 41 patients ayant au moins un empyème, 22 ont été traités par craniotomie, 9 par trépanation.

Quatre patients ont bénéficié d'une reprise neurochirurgicale, 3 pour un empyème sous-dural, un pour empyème extra-dural.

Dix patients (4 empyèmes extra-duraux et 6 sous-duraux) n'ont bénéficié d'aucun traitement neurochirurgical. Chez ces patients n'ayant pas eu de traitement neurochirurgical, la taille des empyèmes était toujours inférieure à 1 cm, et les 4 empyèmes extra-duraux tous de localisation frontale ont été drainés par drainage-ponction du sinus frontal.

## - Traitement ORL

Sur le plan ORL, 27 patients (56%) ont bénéficié d'un drainage sinusien dont 22 patients au moment du diagnostic. Douze patients ont bénéficié d'un drainage-ponction du sinus frontal (par clou de Lemoyne ou voie externe), 15 patients ont bénéficié uniquement d'un traitement par voie endoscopique (méatotomie inférieure, ethmoïdectomie ou méatotomie moyenne seule).

Douze patients ont bénéficié du couple traitement neurochirurgical et ORL à l'admission, parmi eux 3 patients ont présenté des séquelles neurologiques à long terme.

## 7) Evolution

La durée minimale de suivi des patients après le diagnostic de complication était de 6 mois.

La durée d'hospitalisation moyenne était de 25,5 jours (de 6 à 89 jours).

Un seul décès (2%) a été rapporté. Il s'agissait d'une patiente de 95 ans présentant à l'entrée un déficit moteur associé à des troubles mnésiques. Le diagnostic initialement porté était celui d'un hématome n'ayant pas mené à une antibiothérapie. Après relecture scannographique, le diagnostic d'empyème sous dural inter-hémisphérique d'origine sinusienne frontale a été
retenu. La patiente a bénéficié d'un drainage neurochirurgical par trépanation avec retard de prise en charge de 2 jours. L'identification microbiologique avait mis en évidence la présence d'Escherichia Coli sauvage et une antibiothérapie par C3G intraveineuse à dose méningée en association au métronidazole avait été initiée.

Parmi les 47 patients qui ont survécu, 16 patients (34%) présentaient des séquelles neurologiques (épilepsie séquellaire, aphasie ou déficit moteur) à un an du suivi. Parmi ces patients, on retrouvait dix des trente (33,3%) empyèmes sous-duraux, 3 des 16 (18,8%) empyèmes extra-duraux et 3 des 14 (21,4%) abcès intracérébraux.
# V. Discussion

Nous rapportons 48 cas d'abcès ou empyème cérébraux compliquant une sinusite aiguë purulente pour 44 patients (91,6%) et une sinusite chronique pour 4 patients (8,4%), le plus souvent d'origine frontale sur une période de 17 ans, (environ 3 cas par an en moyenne). Ces données sont comparables aux centres de référence de pays développés qui recensent également 3 cas par an (13).

Une augmentation de la proportion des abcès et empyèmes cérébraux d'origine sinusienne a été relevée dans le service d'ORL du CHU d'Amiens entre 1985 et 2003, passant de 10% à 24% (56). Cette part croissante est à mettre en relief avec la nette diminution d'incidence des otites chroniques, pourvoyeuses de complications endocraniennes d'origine ORL.

- Caractéristiques des patients

Notre population est à prédominance masculine (sex ratio : 1,7) confirmant les données décrites dans plusieurs études récentes, sans explication physiopathologique (22,24,57,58). Nos patients avaient un âge compris entre 6 et 98 ans avec pour la moitié un âge inférieur ou égal à 18 ans. Dans la littérature, ces complications sont décrites à tout âge avec une prédominance au cours de la 2ème et 3ème décennie de vie (37). Selon Clayman *et al.*, la période de l'adolescence favoriserait une augmentation de la vascularisation du système du diploé et serait importante au niveau du sinus frontal, ce qui entraînerait un risque plus élevé de complications suppuratives de ces sinusites (38).

- Diagnostic de complication

Le diagnostic précoce d'une complication endocrânienne d'origine sinusienne a un véritable enjeu pronostique. La symptomatologie au diagnostic peu spécifique est dominée chez nos patients par la présence de céphalées prolongées et de fièvre (>80% des patients), ainsi que des troubles de la vigilance d'emblée pour 47,9% des patients.

Cette symptomatologie peu spécifique est également décrite dans la littérature, où les symptômes les plus souvent décrits sont les céphalées (42-100%), la fièvre (35-100%)
l'altération de la conscience (13-69%). (18,22,24,39,58,59). Jones et al. rapporte 15% des complications asymptomatiques (24).

Les signes de localisation neurologique dépendent de la localisation, de la taille et du type de complications. Dans notre étude, la majorité des complications se situe au niveau du lobe frontal (78%). La sémiologie d'une atteinte frontale peut être frustre (apathie, aboulie), expliquant l'absence de signe neurologique au diagnostic pour la plupart des patients, ce qui peut contribuer au retard diagnostique.

Le diagnostic de certitude des abcès et empyèmes sera donc évoqué sur l'imagerie qui permet également de localiser la porte d'entrée sinusienne en présence d'un comblement du sinus. D'un point de vue économique et compte tenu de sa disponibilité dans le contexte d'urgence, le scanner avec injection semble indiqué en première intention. En effet les scanners sans injection n'ont pas diagnostiqué 25% des patients avec un abcès intracrânien à l'IRM ou au TDM avec injection de produit de contraste (42).

Selon Frazier et al. (49), la sensibilité du TDM est de 95-99% en comparaison au gold standard que représente l'IRM. Cela peut être expliqué en fonction du stade de l'abcès, l'examen tomodensitométrique avec contraste met en évidence une lésion annulaire réhaussée avec un centre hypodense. Or, au stade précoce de la formation de l'abcès, le scanner peut être normal, montrer une hypodensité focale avec un effet de masse ou une prise de contraste mineure (46). L'IRM en séquence T2 et surtout en diffusion est plus sensible pour la détection de l'œdème péri lésionnel et pour la formation des abcès précoces décrits en hypersignal. De plus, l'IRM examen moins irradiant semble particulièrement intéressant dans notre cohorte à forte prédominance pédiatrique.

Ainsi devant la présence de signes tels qu'une fièvre persistante, des céphalées en deux temps (initialement en lien avec sinusite frontale puis aggravation devant hypertension intracrânienne ou abcès intracérébral), signe de focalisation neurologique, il paraît licite de réaliser une TDM avec injection de produit de contraste ou une IRM en cas de disponibilité de cet examen et à fortiori si suspicion clinique élevée.

En cas de sinusite frontale la réalisation d'une imagerie peut également permettre d'écarter une complication frustre au diagnostic.
- Caractéristiques de la sinusite et type de complication

La sinusite frontale est à l'origine de la complication suppurative dans 89,6% de nos cas, dont 47,9% de pansinusite aigüe impliquant l'ensemble des cadres para-sinusiens. La pansinusite pourrait être ainsi un facteur de risque de complications endocraniennes par infection sinusienne diffuse avec important inoculum bactérien pouvant être à l'origine d'une agressivité locale ou d'une diffusion par voie hématogène de l'infection.

Dans la littérature, le sinus frontal est également le sinus le plus fréquemment en cause, suivi du sinus sphénoïdal puis ethmoïdal (13,24,60).

Nous rapportons une localisation frontale pour 78% des empyèmes et 87,5% des abcès intracraniens. Cette localisation frontale est décrite comme la localisation préférentielle des complications intracraniennes d'origine sinusienne (4,44,45).

La prédominance de l'implication du sinus frontal et la localisation majoritairement frontale des complications confortent les hypothèses physiopathologiques de diffusion bactérienne à l'étage cérébral à partir du sinus par contiguïté (37,61).

Les complications les plus fréquentes retrouvées étaient les empyèmes sous-duraux (63%) suivies des empyèmes extra-duraux et des abcès intraparenchymateux, comme décrit dans la plupart des études (20,22,62). Dans certaines études retrouvaient la part des empyèmes extra-duraux était plus importante que celle des empyèmes sous-duraux (23,63).

- Modes d'extension de l'infection

D'une part pour l'empyème extra-dural, l'étroite proximité anatomique des sinus (frontal et sphénoïdal) avec la cavité intracrânienne permet l'extension directe soit par une brèche avec atteinte de l'espace extra-dural, atteinte limitée en raison des barrières anatomiques créées par la dure-mère ; Soit par continuité avec diffusion de l'infection à l'os (ostéomyélite).

En cas d'extension par continuité à l'os avec atteinte de la portion antérieure du sinus frontal et abcès sous périosté, le diagnostic de *Pott's puffy tumor* sera évoqué.

Une pachyméningite avec empyème extra-dural au contact, est retrouvée en cas d'extension par la portion postérieure.
D'autre part, concernant l'empyème sous-dural et l'abcès intraparenchymateux, le mode de propagation peut être rétrograde via les veines diploïques (veines de Breschet). Il s'agit de veines avalvulaires drainant la muqueuse des sinus paranasaux communiquant avec les sinus veineux de la dure-mère. En l'absence de valvules, la propagation rétrograde de thrombophlébite septique formée au niveau du drainage veineux des sinus se fait vers les sinus caverneux et sinus dure-mériens. L'extension dans l'espace sous dural s'effectue de proche en proche dans cet espace non cloisonné ce qui pourrait expliquer le pronostic plus défavorable des empyèmes sous-duraux en comparaison aux empyèmes extra-duraux (23). L'infection peut enfin se propager vers l'espace inter-hémisphérique ou sous la faux du cerveau, comme chez 7 patients de notre étude.

Nous rapportons deux cas de méningite concomitante à un empyème sous-dural, chez des patients de moins de 18 ans. En population pédiatrique, l'immaturité de l'arachnoïde explique l'association concomitante d'une méningite et d'empyème sous-dural qui concernerait 75% des patients (47). Chez l'adulte, l'empyème sous-dural se complique rarement d'une méningite du fait de la présence d'une barrière arachnoïdienne mature.

- Bactériologie

Les bactéries le plus souvent en cause dans les sinusites non compliquées sont *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenza* et *Moraxella cararrhalis* (37).

Dans notre étude, les complications endocraniennes survenaient préférentiellement après une sinusite purulente à *Streptococcus*, en particulier du groupe anginosus (anciennement appelé milleri) (69%). De nombreuses études ont également relevé une majorité de *Streptococcus anginosus* notamment en population pédiatrique (17,18,21,64,65). Ainsi dans une étude de 2020 de Troy *et al*. (65), rapporte une nette augmentation de l'incidence au cours des dix dernières années de *S. anginosus* isolé chez 61% des enfants présentant une complication endocrânienne.

Les raisons expliquant la modification des bactéries en cause ne sont pas totalement élucidées ; Un lien avec la sur-prescription d'antibiothérapie et les changements de colonisations bactériennes de la sphère nasopharyngée suite à la vaccination anti-pneumococcique et Haemophilus est évoqué. (21).
Une association significative entre complications endocraniennes à S. anginosus et morbidité élevée a été mise en évidence par rapport aux autres germes retrouvés. (66) Le groupe des S. anginosus possède des facteurs de virulence, avec entre autre, la sécrétion de hyaluronidase qui facilite à la fois la liquefaction du tissus cérébral en pus entraînant la formation d'un abcès, et la formation d'un biofilm, barrière protectrice des défenses immunitaires et diminuant l'action des antibiotiques (66).

Nous avons également isolé d'autres bactéries comme le Staphylococcus aureus ou des anaérobies comme décrit dans la littérature (37,67). S. aureus semble de plus en plus fréquent dans les sinusites aiguës avec une augmentation significative du taux de SARM entre 2001 et 2006 (68). S. aureus est impliqué dans la survenue d'une thrombose des sinus caverneux notamment en cas de SARM et sécrétant la toxine de Panton et Valentine (69). Cette toxine a une action destructrice sur les polynucléaires, constituant un facteur de gravité des infections à Staphylocoque par son pouvoir nécrosant.

Par ailleurs, 31,3% de nos prélèvements étaient polymicrobiens, en particulier en cas de prélèvements sinusiens (10 cas sur 15 prélèvements polymicrobiens), ce qui est rapporté dans la littérature (30,43,70). La présence de nombreux germes commensaux de la sphère ORL rend l'interprétation et l'adaptation thérapeutique difficiles.

- <u>Prise en charge thérapeutique</u>

La difficulté de décrire un traitement standard des complications intracraniennes des sinusites est en lien avec l'hétérogénéité des caractéristiques de la pathologie (bactériologie, signe de gravité, terrain), les types de prise en charge (médicale, ORL et neurochirurgicale), et de l'absence d'étude prospective, randomisée, multicentrique. Or, la majorité des études suivent une même conduite thérapeutique associant traitement médical et chirurgical pour les abcès et empyèmes, hormis pour ceux de taille inférieure à 2cm de diamètre, pour lesquels un traitement médical seul avec surveillance scannographique prolongée est souvent préférée (19,22,71).
## o Traitement médical

Ainsi, en raison d'une association fréquente de bactéries aérobies et anaérobies dans les complications endocraniennes, une antibiothérapie probabiliste à large spectre est à privilégier, à adapter dès réception des résultats microbiologiques.

Comme pour 91,7% de nos patients, l'antibiothérapie probabiliste privilégiée dans les études est l'association d'une céphalosporine de troisième génération (active sur le streptocoque et les Bacilles Gram négatifs) associée à un imidazolé (actifs sur les anaérobies) (30,37,45,47). Cette bithérapie repose sur la très bonne diffusion dans le tissu cérébral, le LCR et les abcès cérébraux du Métronidazole associée à une diffusion moyenne des céphalosporines (55). L'ajout de la vancomycine se fait en cas de suspicion d'infection à staphylocoque en raison de la fréquence non négligeable de phénotypes méticilline-résistants. L'antibiothérapie est adaptée dès que possible aux prélèvements chirurgicaux.

La durée médiane de l'antibiothérapie dans notre étude est de 6 semaines, comparable avec l'ensemble des études qui rapportent une durée de traitement variable, comprise entre 6 et 8 semaines (38,47). Cette durée devrait être adaptée en tenant compte de l'amélioration clinique, de la diminution des marqueurs de l'inflammation et d'une éventuelle réévaluation scannographique. La mise en place et l'adaptation du traitement médical nécessitent une collaboration avec les infectiologues et médecins biologistes.

## Enfin des traitements adjuvants peuvent être utilisés :

- Les traitements à visée anti-œdémateuse :

- La corticothérapie n'a pas été utilisée dans notre étude (sauf pour un patient en pré-admission), son utilisation est controversée en raison des risques de diminution de clairance bactérienne et de l'interaction aux antibiotiques avec une diminution de leur pénétration (37,47). Aucune étude, à ce jour, n'a prouvé d'amélioration du pronostic au long cours en cas de traitement par corticothérapie intraveineuse (36).

- Les traitements par mannitol ou réalisation d'une dérivation ventriculaire externe (2 patients) semblent adaptés pour le traitement des HTIC réfractaires.

- Les traitements anticonvulsivants, utilisés en prévention en présence d'abcès intra parenchymateux, à fort pouvoir épileptogène ont été associés à l'antibiothérapie pour l'ensemble de nos patients, comme dans la plupart des études (18,31). Cependant, ces
traitements utilisés à visée préventive n'ont pas apporté la preuve de leur efficacité sur la
survenue de crises d'épilepsie au stade précoce ou d'épilepsies séquellaires (72,73).

o *Traitement chirurgical*

Le traitement chirurgical répond à deux objectifs principaux :

1) Obtenir un diagnostic microbiologique à l'aide d'un prélèvement (36,47).

2) Réduire l'inoculum bactérien en évacuant la collection (18,70).

Ce traitement chirurgical doit être réalisé le plus précocement possible, de manière à obtenir une meilleure rentabilité diagnostique et de diminuer la morbi-mortalité (23,38).

Le traitement neurochirurgical dépend de la localisation et du type de lésion :

- Le traitement de première intention des abcès parenchymateux est actuellement la ponction-aspiration idéalement sous guidage stéréotaxique, 11 patients (79%) de notre étude en ont bénéficié. L'excision de l'abcès est désormais peu pratiquée (aucun de nos patients). Il s'agit d'une technique utilisée en 2e ou 3e intention en cas d'échec de plusieurs ponctions, en raison de sa plus grande morbidité, sans preuve d'une meilleure efficacité (36).

Deux patients ont subi une seconde ponction, l'un à J21, l'autre à J46, tous deux ont présenté des séquelles neurologiques. Ainsi comme le remarque Emery *et al.*, le drainage des abcès est chirurgical lorsque la taille de l'abcès est supérieur à 2cm, comme le relève notre étude avec 3 abcès ayant bénéficié que d'une abstention chirurgicale pour une taille variant de 8 à 15 mm (70).

- Le traitement des empyèmes extra duraux est le plus souvent réalisé par la même voie d'abord que le traitement de la sinusite, ou peut se faire par drainage et lavage de la cavité au travers de trou de trépan.

- Les empyèmes sous-duraux sont drainés par craniotomie ou trépanation, sauf chez 6 patients. Parmi ces 6 patients, tous traités médicalement avec une évolution favorable, 5 avaient un empyème inférieur à 1cm, 1 patient avait une contre-indication chirurgicale liée à son âge avancé.
Le traitement de la « porte d'entrée ORL » sinusienne est réalisé de préférence dans le même temps que le traitement neurochirurgical :

Son traitement consiste en un drainage par voie endonasale ou transcutanée.

- La voie endonasale (15 patients), permet de réaliser une méatotomie moyenne et/ou inférieure, voire l'ouverture de tous les sinus et ainsi permettre le drainage des empyèmes extra-duraux par voie endonasale pour certaines études (19,22)

- La voie transcutanée (12 patients) permet de drainer le sinus frontal à l'aide d'un clou de Lemoyne.

De plus il vise à obtenir un prélèvement bactériologique en l'absence de traitement neurochirurgical. Cependant, comme le nombre de prélèvements polymicrobiens réalisés après drainage sinusien est important, il parait plus judicieux de réaliser ces prélèvements au niveau de la collection intracrânienne, pour l'obtention d'un profil bactériologique fiable.

Par ailleurs, le bénéfice sur la morbi-mortalité du drainage par voie endonasale reste controversé, notamment à cause du risque hémorragique per opératoire lié à l'inflammation locale. Une étude rétrospective de 2019 n'a pas relevé de bénéfice significatif au drainage sinusien et neurochirurgical en comparaison au traitement neurochirurgical seul, au sein d'une cohorte de 255 patients (74). En 2021, une étude menée en population pédiatrique conclue également à l'absence de bénéfice certain du drainage du sinus frontal sur la mortalité, le temps d'hospitalisation ou la nécessité d'une reprise neurochirurgicale (75).

Seuls 6 patients ont bénéficié d'un traitement ORL seul, 33,3% des patients présentaient une complication à long terme, une épilepsie (43,5% dans la littérature) (76). Les patients ayant bénéficié d'une prise en charge neurochirurgicale seule (16 patients) ont une morbidité de 31,2% (33,2% dans la littérature) (76). Tandis que les patients avec un traitement combiné ORL et neurochirurgical (21 patients) ont une morbidité à long-terme de 42,9% (16,3-35,5% dans la littérature) (31,76).

Ainsi, des études complémentaires semblent nécessaires pour évaluer la place du drainage sinusien par voie endonasale dans la prise en charge des complications endocraniennes d'origine sinusienne.
- Evolution et facteurs pronostiques

Notre étude met en avant une faible mortalité (2%), en lien avec une diminution de la mortalité constatée depuis plus de 4 décennies. En effet, le taux de mortalité était de 40% avant les années 1980 et s'est considérablement amélioré avec l'apport de l'imagerie systématique dans le diagnostic précoce et une meilleure connaissance microbiologique (13). Depuis les années 2000, le taux de mortalité reporté est compris entre 0 et 16% (18).

Les séquelles neurologiques à long terme (> 6 mois) étaient présentes dans notre étude dans plus d'un tiers des cas. Dans la littérature ces séquelles sont décrites chez 8 à 46% des patients (4,23,24,39). L'explication d'une telle morbidité pourrait être en lien avec un nombre important d'empyème sous-duraux dans notre population. En effet un tiers des empyèmes sous-duraux ont présenté une complication neurologique. Ces localisations semblent avoir un pronostic péjoratif avec un taux de séquelles allant de 30 à 80% des cas, expliqué notamment par la rapidité d'extension de l'infection dans l'espace sous-dural comparé à l'espace extra-dural (18,34). Plusieurs études ont montré le meilleur pronostic des empyèmes extra-duraux en comparaison aux autres complications endocraniennes. Garin et al. ont démontré que les patients présentant un empyème extra-dural avait une amélioration clinique plus rapide après une seule intervention neurochirurgical comparé aux cas d'empyèmes sous-duraux (19).

L'altération de la conscience est associée à une augmentation du taux de mortalité et morbidité, mise en relief dans notre étude avec 13 des 16 patients avec séquelles neurologiques à long terme qui présentaient un trouble de la vigilance à l'arrivée (37). Dans une cohorte pédiatrique de patients avec une complication endocrânienne post sinusite, un lien significatif a été démontré entre examen neurologique anormal à l'admission et séquelles neurologiques (77). Ainsi, l'évaluation systématique de l'état de conscience à travers le score de Glasgow, score pronostique reproductible semble nécessaire à l'admission (70,77).

Notre étude comporte certaines limites en particulier de par son caractère rétrospectif. De plus, notre population est issue d'un centre spécialisé et correspond donc d'une population sélectionnée, non représentative de la population générale des patients atteints d'une sinusite.

Nous n'avons inclus que les patients affectés par un empyème ou abcès cérébral, sans pouvoir décrire l'ensemble des complications endocraniennes d'origine sinusienne (méningite, thrombose veineuse cérébrale).
De plus, nous n'avons pas pu étudier le délai entre le début des symptômes et le diagnostic, facteur pronostique important, par manque d'information dans les dossiers médicaux,.

Néanmoins il s'agit d'une grande cohorte où toutes les catégories d'âges sont représentées, retrouvant des données épidémiologiques proches de la littérature.
# VI. Conclusion

Bien que leur incidence ne semble pas diminuer, les empyèmes et abcès intracérébraux d'origine sinusienne restent des complications rares. Le faible taux de mortalité associé à ces complications est à nuancer avec les possibles séquelles neurologiques dont l'impact n'est pas négligeable, en particulier dans cette population jeune. Ainsi devant une sinusite purulente, en particulier de localisation frontale, accompagnée de céphalées inhabituelles ou de signes neurologiques, la réalisation d'une imagerie est indispensable.

Le recours à l'IRM, examen sensible est à privilégier dès que possible, permettant un diagnostic précoce notamment des empyèmes sous-duraux, majoritaires et au pronostic plus péjoratif.

Le virage microbiologique observé avec l'émergence des *Streptococcus milleri*, à haut potentiel pathogène tend à renforcer l'importance d'un traitement médico-chirurgical précoce et adapté, corrélé au pronostic.

Nous proposons ainsi conjointement au traitement antibiotique indispensable, la réalisation d'un drainage neurochirurgical selon les indications mis en évidence par la littérature (empyème ou abcès de grande taille). Le traitement ORL parait intéressant en l'absence de geste neurochirurgical pour obtention de prélèvements microbiologiques ou le drainage des empyèmes extra-duraux.

La place du traitement sinusien dans la prise en charge des complications endocraniennes d'origine sinusienne est encore à clarifier par des études complémentaires.
# VII. Annexes

<table><caption>Tableau 4. Complications endocraniennes d'origine sinusienne</caption><thead><tr><th>Auteur<br>année<br>(référence)</th><th>Nombre<br>patients</th><th>Abcès<br>intracérébral</th><th>Empyème extra-<br>dural</th><th>Empyème sous-<br>dural</th><th>Méningite</th><th>Ostéomyélite<br>frontale</th><th>Thromboses<br>veineuses<br>cérébrales</th><th>Localisation frontale</th></tr></thead><tbody><tr><td>Clayman 1991<br>(1)</td><td>24</td><td>46%</td><td>-</td><td>8%</td><td>29%</td><td>4%</td><td>8%</td><td>NC</td></tr><tr><td>Singh 1995<br>(2)</td><td>219</td><td>17%</td><td>8%</td><td>58%</td><td>10%</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td></tr><tr><td>Giannoni 1997<br>(3)</td><td>12</td><td>42%</td><td>42%</td><td>33%</td><td>42%</td><td>NC</td><td>NC</td><td>100%</td></tr><tr><td>Gallagher 1998<br>(4)</td><td>15</td><td>14%</td><td>23%</td><td>18%</td><td>18%</td><td>9%</td><td>18%</td><td>NC</td></tr><tr><td>Jones 2002<br>(5)</td><td>47</td><td>30%</td><td>23%</td><td>38%</td><td>2%</td><td>6%</td><td>2%</td><td>100%</td></tr><tr><td>Bair-Merrit 2005<br>(6)</td><td>16</td><td>13%</td><td>37%</td><td>25%</td><td>19%</td><td>-</td><td>-</td><td>81%</td></tr><tr><td>Adame 2005<br>(7)</td><td>12</td><td>34%</td><td>50%</td><td>17%</td><td>NC</td><td>-</td><td>-</td><td>75%</td></tr><tr><td>Germiller 2006<br>(8)</td><td>25</td><td>8%</td><td>52%</td><td>36%</td><td>24%</td><td>-</td><td>8%</td><td>100%</td></tr><tr><td>Glickstein 2006<br>(9)</td><td>21</td><td>24%</td><td>48%</td><td>28%</td><td>14%</td><td>33%</td><td>-</td><td>NC</td></tr><tr><td>Del Gaudio 2010<br>(10)</td><td>23</td><td>9%</td><td>35%</td><td>43%</td><td>13%</td><td>9%</td><td>-</td><td>100%</td></tr><tr><td>Hicks 2011<br>(11)</td><td>13</td><td>8%</td><td>31%</td><td>38%</td><td>23%</td><td>46%</td><td>8%</td><td>100%</td></tr><tr><td>Khamassi 2015<br>(12)</td><td>23</td><td>22%</td><td>30%</td><td>48%</td><td>NC</td><td>35%</td><td>17%</td><td>NC</td></tr><tr><td>Patel 2015<br>(13)</td><td>27</td><td>15%</td><td>52%</td><td>33%</td><td>NC</td><td>-</td><td>11%</td><td>96%</td></tr><tr><td>Szyfter 2015<br>(14)</td><td>21</td><td>43%</td><td>24%</td><td>19%</td><td>10%</td><td>-</td><td>5%</td><td>100%</td></tr><tr><td>Kou 2018<br>(15)</td><td>22</td><td>23%</td><td>45%</td><td>45%</td><td>23%</td><td>NC</td><td>9%</td><td>NC</td></tr><tr><td>Schupper 2018<br>(16)</td><td>16</td><td>19%</td><td>63%</td><td>56%</td><td>NC</td><td>13%</td><td>13%</td><td>87%</td></tr><tr><td>Din-lovinescu<br>2020 (17)</td><td>12</td><td>25%</td><td>42%</td><td>33%</td><td>-</td><td>-</td><td>8%</td><td>100%</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 5. Complications endocrâniennes d'origine sinusienne (suite)</caption><thead><tr><th rowspan="2">Auteur année (référence)</th><th rowspan="2">Sex ratio Homme (%)</th><th rowspan="2">Âge moyen (années)</th><th rowspan="2">Durée hospitalisation (jours)</th><th colspan="8">Clinique (%)</th><th colspan="2">Traitement (%)</th><th rowspan="2">Séquelles neurologiques (%)</th><th rowspan="2">Décès (%)</th></tr><tr><th>Céphalées</th><th>Fièvre</th><th>HTIC</th><th>Troubles conscience</th><th>Déficit neurologique</th><th>Epilepsie</th><th>Neurochirurgical</th><th>ORL</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cloyman 1991 (38)</td><td>54,2</td><td>32,4</td><td>NC</td><td>42</td><td>58</td><td>8</td><td>29</td><td>46</td><td>12</td><td>NC</td><td>NC</td><td>33</td><td>4</td></tr><tr><td>Singh 1995 (31)</td><td>57</td><td>NC</td><td>NC</td><td>54</td><td>68</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>46</td><td>16</td></tr><tr><td>Giannoni 1997 (39)</td><td>75</td><td>NC</td><td>31,4</td><td>75</td><td>50</td><td>-</td><td>50</td><td>17</td><td>8</td><td>75</td><td>100</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>Gallagher 1998 (40)</td><td>75</td><td>33</td><td>15,5</td><td>87</td><td>53</td><td>NC</td><td>13</td><td>33</td><td>20</td><td>73</td><td>100</td><td>13</td><td>7</td></tr><tr><td>Jones 2002 (41)</td><td>72</td><td>-</td><td>29</td><td>74</td><td>NC</td><td>32</td><td>40</td><td>45</td><td>49</td><td>96</td><td>34</td><td>19</td><td>2</td></tr><tr><td>Bair-Merrit 2005 (42)</td><td>63</td><td>13</td><td>10,5</td><td>69</td><td>100</td><td>69</td><td>69</td><td>56</td><td>-</td><td>62</td><td>94</td><td>44</td><td>0</td></tr><tr><td>Adame 2005 (43)</td><td>50</td><td>11,5</td><td>NC</td><td>83</td><td>92</td><td>58</td><td>42</td><td>75</td><td>25</td><td>75</td><td>83</td><td>42</td><td>0</td></tr><tr><td>Germiller 2006 (23)</td><td>76</td><td>13,2</td><td>10</td><td>67</td><td>75</td><td>-</td><td>29</td><td>29</td><td>-</td><td>53</td><td>88</td><td>8</td><td>4</td></tr><tr><td>Glickstein 2006 (44)</td><td>62</td><td>13,3</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>71</td><td>81</td><td>5</td><td>5</td></tr><tr><td>Del Gaudio 2010 (22)</td><td>87</td><td>14</td><td>15</td><td>87</td><td>35</td><td>-</td><td>54</td><td>4</td><td>30</td><td>78</td><td>35</td><td>13</td><td>4</td></tr><tr><td>Hicks 2011 (45)</td><td>85</td><td>13,3</td><td>15</td><td>92</td><td>85</td><td>62</td><td>46</td><td>62</td><td>31</td><td>62</td><td>92</td><td>23</td><td>0</td></tr><tr><td>Khamassi 2015 (20)</td><td>74</td><td>25</td><td>NC</td><td>100</td><td>74</td><td>48</td><td>35</td><td>22</td><td>22</td><td>83</td><td>39</td><td>35</td><td>0</td></tr><tr><td>Patel 2015 (18)</td><td>56</td><td>12,9</td><td>21</td><td>89</td><td>93</td><td>37</td><td>26</td><td>33</td><td>7</td><td>78</td><td>89</td><td>33</td><td>0</td></tr><tr><td>Szyffer 2015 (46)</td><td>76</td><td>36</td><td>NC</td><td>78</td><td>74</td><td>33</td><td>33</td><td>33</td><td>29</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td></tr><tr><td>Kou 2018 (17)</td><td>62,5</td><td>12,9</td><td>15,7</td><td>59</td><td>46</td><td>27</td><td>27</td><td>36</td><td>NC</td><td>86</td><td>36</td><td>4,5</td><td>0</td></tr><tr><td>Schupper 2018 (16)</td><td>75</td><td>11,9</td><td>13</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>NC</td><td>100</td><td>100</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Din-lovinescu 2020 (47)</td><td>92</td><td>13,3</td><td>21</td><td>92</td><td>92</td><td>25</td><td>-</td><td>33</td><td>17</td><td>67</td><td>83</td><td>8</td><td>0</td></tr></tbody></table>
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# Abcès et empyèmes endocraniens d'origine sinusienne : étude rétrospective au CHU d'Amiens

**Introduction** : Les complications bactériennes des sinusites sont rares. Les complications endocraniennes peuvent mettre en jeu le pronostic vital avec un risque de séquelles neurologiques. L'objectif de notre étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, bactériologiques et l'évolution des patients avec un abcès ou un empyème intracraniens d'origine sinusienne.

**Matériel et méthodes** : Nous avons mené une étude observationnelle monocentrique au CHU Amiens-Picardie chez les patients hospitalisé pour abcès et/ou empyème intracrânien secondaire à une sinusite entre le 1er Janvier 2004 et le 31 Décembre 2020.

**Résultats** : 48 patients (sex ratio masculin 1,7) ont été analysés, d'âge moyen 31,4 ans. La sinusite était de localisation frontale dans 89,6% des cas. La complication la plus fréquente était l'empyème cérébral (63%), la complication était de localisations multiples dans 25% des cas. Les signes cliniques étaient dominés par la céphalée (87,5%), la fièvre (81,3%), les troubles neurologiques (77,1%). 91,7% des patients étaient traités par la bi-antibiothérapie C3G et imidazolé pour une durée médiane de 6 semaines. 27 patients ont eu un drainage sinusien et 38 un traitement neurochirurgical. Un patient (2%) est décédé, 66% des patients ont guéri sans séquelle.

**Discussion** : Les sinusites représenteraient une part plus importante des complications endocraniennes d'origine ORL. L'agent pathogène identifié en majorité était le groupe *Streptococcus milleri* qui posséderait un caractère pathogène important. La morbidité semblerait stagner alors qu'il est difficile de standardiser un schéma thérapeutique clair.

**Conclusion** : La morbi-mortalité en lien avec les complications des sinusites a diminué depuis plusieurs décennies. Néanmoins la population concernée par ces complications est globalement jeune avec un risque de séquelles importantes en particulier neurologiques.

**Mots clés** : Sinusite, abcès intracrânien, empyème intracrânien, complications, neurochirurgie

# Endocranial abscesses and empyema of sinogenic infection: a retrospective study

**Introduction:** Bacterial complications of sinusitis are rare. Endocranial complications can be life-threatening with a risk of neurological sequelae. The purpose of our study was to describe the epidemiological, clinical, bacteriological characteristics and the evolution of patients with intracranial abscesses or empyema of sinogenic infection.

**Material and methods:** We conducted a monocentric observational study at the Amiens-Picardie University Hospital of patients hospitalized for intracranial abscess and/or empyema secondary to sinusitis between January 1, 2004 and December 31, 2020.

**Results:** 48 patients (male sex ratio 1.7) were analyzed, mean age 31.4 years. Sinusitis was frontal in 89.6% of cases. The most frequent complication was cerebral empyema (63%), the complication was in multiple locations in 25% of cases.

The most frequent clinical signs were headaches (87.5%), fever (81.3%), neurological disorders (77.1%). The main bacteria identified was Streptococcus milleri. 91.7% of the patients were treated with C3G and imidazolol for a median duration of 6 weeks. 27 patients had a sinus drainage and 38 had a neurosurgical treatment. One patient (2%) died, 66% of patients recovered without sequelae.

**Discussion:** Sinusitis is thought to account for a larger proportion of endocranial complications of ENT origin. The majority of the pathogens identified were Streptococcus milleri, which is thought to have a significant pathogenic effect. Morbidity appears to be stagnant, although it is difficult to standardize a clear treatment plan.

**Conclusion:** Morbidity and mortality due to sinusitis complications have decreased over the past several decades. Nevertheless, the population affected by these complications is globally young with a risk of important sequelae in particular neurological

**Key words** : Sinusitis, intracranial abscess, intracranial empyema, complications, neurosurgery