INTRODUÇÃO O sucesso da imunoterapia específica (ITE) com alérgenos está marcado pela diminuição dos sintomas quando da exposição aos mesmos. Associa-se a essa uma redução do uso da medicação com antialérgicos e uma melhora na qualidade de vida. Esses benefícios persistem, por muitos anos seguidos, após a descon tinuação da ITE, que reflete as tolerâncias clínica e imunológica1. A ITE está frequentemente associada a um aumento da IgG4 específica e a uma modesta redução de títulos de IgE, embora nem sempre se correlacionem com melhora clínica2. Biomarcadores são parâmetros biológicos que podem medir ou predizer, associando-se sua monitoração à severidade da doença ou à eficácia do tratamento3. A indução de anticorpos IgG com atividade bloqueadora de antígeno ou a competição pelo receptor da IgE manifesta-se na inibição de mediadores da resposta inflamatória em mastócitos e basófilos2. Sugere-se que o sucesso da ITE está associado a mudanças quantitativo-qualitativas da resposta para anticorpos IgG específico. Significativos aumentos de IgG4 específica têm sido verificados em múltiplos estudos com pacientes recebendo imunoterapia de manutenção por via subcutânea (30-40 vezes), comparada com a sublingual (3-4 vezes)4. Nesta, existiria maior atividade funcional, embora em concentrações menores, representada por equivalente atividade biológica. A supressão da resposta cutânea tardia, usandose antígenos da ITE através de teste intradérmico (TID), correlaciona-se significativamente à dose do extrato usado e à IgG1 e à IgG4 específicas, e à melhora da sintomatologia. A supressão da resposta cutânea tardia pode ser um parâmetro clínico para seguir o monitoramento da ITE5. Essa suprime com maior intensidade o resultado, quando comparada à resposta cutânea imediata6. Em pacientes (n = 33) com polinose e sintomáticos da área de Caxias do Sul/RS, foram determinados os níveis de anticorpos IgE, IgG1 e IgG4 específicos para Lolium multiflorum (Lm), havendo positividade de 100% a Lm e de 79% a IgG1 e IgG4 respectivamente, considerando-se o índice ELISA (IE = 1,2), p < 0,017. Estes resultados sugerem que anticorpos específicos IgG4 estariam refletindo uma resposta imunoprotetora natural, porém não suficiente para bloquear os sintomas. Admite-se que a determinação de IgG4 específica no soro de pacientes poderia ser realizada antes do início da imunoterapia, durante seu transcurso (3-6 meses), e no período de manutenção. Assim, teríamos a dosagem de IgG4 para os principais componentes alergênicos dos ácaros do pó domiciliar (Der p1, Der p2) e do pólen de gramíneas (Phl p1 e Phl p5). Existe uma restrição, que nem sempre os índices de IgG4 correlacionam-se com a melhora dos sintomas e sua atividade funcional8. Propõe-se, entretanto, que seja um candidato biomarcador para a compliance. Está associada à monitoração de pacientes, incluindo, portanto, a aderência ao tratamento, afora, provavelmente, a dose e a potência dos extratos empregados8-10. O mecanismo das reações da fase tardia é distinto da fase imediata produzida por mastócitos. A fase tardia está associada ao aumento da hiper-reatividade brônquico-nasal, depreendendo-se que a ITE, quanto ao aspecto clínico, depende de seus efeitos11. MÉTODO Foi selecionado um grupo de 36 pacientes com idade média de 24 anos (mediana de 22 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%). A característica desses pacientes com rinite e/ou rinoconjuntivite alérgica era de estarem na fase de manutenção, em um período de mais de 10 meses do início, ou haviam finalizado a ITE subcutânea nos últimos 2 anos, após um período de 3 a 5 anos consecutivos com elevadas concentrações, embora com padronização distinta dos alérgenos. Os extratos alergênicos específicos usados adsorvidos de hidróxido de alumínio (DEPOT) eram: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis e/ou pólen de gramíneas (Lolium, Phleum pratense, Cynodon dactylon), simples ou associados a ácaros. Os extratos alergênicos foram obtidos de distintos laboratórios. A característica clínica principal dos pacientes era a ausência de sintomas e/ou a necessidade de eventual medicação de resgate, incluindo o período da primavera (polinose), melhor qualidade de vida, considerados em conjunto o padrão-ouro da efetividade da ITE. Aqueles com alergia perene receberam profilaxia ambiental rigorosa, incluindo o revestimento com capas antiácaros de colchão e travesseiros. Procurou-se verificar as respostas cutâneas imediata (20 min) e a tardia de 6h a 8h, após injeção intradérmica na superfície volar do antebraço de extrato alergênico contendo 1 AU (unidade alergênica), ou seja, 0,02 mL da solução contendo 50 AU/mL. Considera-se que uma elevada concentração está associada a resultados falso-positivos. Para manter a uniformidade das pápulas, usou-se seringa BD (0,3 mL ou 0,5 mL), permitindo melhor visualização do volume na escala numérica, colocando o bisel da agulha direcionado para cima. Associou-se um controle negativo (diluente aquoso) em igual volume. Os pacientes ou seus cuidadores foram informados acerca da natureza do procedimento e de seus objetivos. A dimensão das pápulas foi obtida através de uma caneta marcadora com ponta fina, e a dimensão média das duas maiores linhas vertical e horizontal. Serviu como controle um grupo de n = 10 pacientes com rinoconjuntivite alérgica sem uso de ITE específica, com teste de punctura (pápula ≥ 5 mm), em relação ao controle negativo, sensibilizados aos ácaros Dermatophagoides, Blomia tropicalis associados ou não a pólen de gramíneas tais como Lolium multiflorum, Cynodon dactylon e Paspalum notatum. Foram diagnosticados com o uso de extratos de alérgenos (FDA Allergenic®), tendo como controles a solução salina diluidora e a histamina (10 mg/mL). Todos os pacientes do estudo não estavam em uso de medicação que pudessem alterar os resultados dos testes. RESULTADOS Quando se analisou a dimensão das pápulas na leitura imediata, observou-se semelhança entre os grupos de ITE e de controle (9,1± 3,3 /10,8 ± 2,1 mm; p = 0,124), não servindo, portanto, no caso presente, de preditor de resposta clínica. Todavia, na leitura tardia, nota-se uma significativa dimensão menor no grupo de ITE (2,6 ± 2,6 / 6,0 ± 1,6 mm; p < 0,001) em relação ao de controle. Admite-se, portanto, ter havido um elevado aumento da IgG4 específica bloqueadora influenciando na resposta cutânea tardia. Para análise estatística, foi utilizado o software IBM SPSS Statistics 25.0. Em relação às variáveis numéricas, o teste Kolmogorov-Smirnov foi aplicado a fim de verificar a parametricidade dos dados, e para a comparação entre os grupos, foi aplicado o teste t de Student. DISCUSSÃO Os resultados obtidos nos testes permitem configurar a utilidade do TID como auxiliar na monitoração de imunoterapia específica. Na atualidade, não existe um biomarcador válido e aceito como preditivo ou indicativo de resposta clínica à ITE, embora existam vários candidatos, entre os quais, a IgG4/IgE (específica), a resposta cutânea tardia e a dosagem da IgG4 específica para a compliance 9. Em particular nesse último caso, pode-se relacionar o seu emprego, especialmente à ITE sublingual, em franca expansão em nosso meio, cujas doses são administradas sem a presença do médico, com exceção das iniciais ou eventualmente. Uma das limitações do presente estudo é não ter determinado a IgG4 específica para os alérgenos inalantes, antes, durante e ao término da ITE, assim como o TID na fase inicial. Entretanto, os resultados obtidos com a inibição da resposta cutânea tardia através do TID, em período de manutenção e/ou em final da ITE, fornecem dados compatíveis com aqueles apresentados, através da significativa melhora clínica dos escores de sintomas de rinite e/ou rinoconjuntivite, ao uso de medicação e qualidade de vida. Diferentemente do presente momento, a dosagem da referida IgG4 não estava, antes, disponível comercialmente em laboratórios no Brasil, afora em centros de pesquisa7. A disponibilidade atual desses diferentes recursos, quando associados ao TID, poderá, em nosso meio, tornar a ITE um tratamento personalizado, com um alcance prático na clínica de alergistas, mesmo fora de centros de pesquisa. Futuros estudos são necessários para complementar esses resultados. AGRADECIMENTO Agradecemos a Gustavo Lisbôa de Braga, MD, pela análise estatística. REFERÊNCIAS 1. Matsuoka T, Shamji MH, Durham SR. Allergen immunotherapy and tolerance. Allergol Intern. 2013;62:403-13. 2. Wachholz P, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy: IgG revisited. Current opinion in Allergy and Clin Immunol. 2004;4:313-8. 3. Moingeon P. Biomarkers for allergen immunotherapy. Immunol and Allergy Clin of North America. 2016;36:161-79. 4. Lawrence MG, Steinke JW, Borish L. Basic science for the clinician: Mechanisms of sublingual and subcutaneous immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):138-42. 5. Parker WA, Whisman BA, Apaliski SJ, Reid MJ. The relationship between late cutaneous responses and specific antibody responses with out come of immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1989;84:667-77. 6. Slovick A, Douiri A, Kelly J, Guerra A, Muir R, Tsioulus K, et al. Protocol for a double-blind randomized controlled trial of low dose intradermal grass pollen immunotherapy versus histamine control on symptons and medication use in adults with seasonal allergic rhinitis (pollen LITE). Clinical and Translational Allergy. 2013,3:27. 7. Moreira PFS. Análise da resposta de anticorpos IgE, IgG1 e IgG4 específica a antígenos derivados de grãos de pólen de Lolium multiflorum por ELISA e immunobloting e diagnóstico de alergia por microarray de alérgenos em pacientes com polinose [tese]. Uberlândia (MG): Universidade Federal de Uberlândia; 2010. 8. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. J Allergy and Clin Immunol. 2017;140:1.485-98. 9. Shamji MH, Kappen JH, Akdis M, Jensen-Jarolim E, Knol EF, Kleine-Tebbe J, et al. Biomarkers for monitoring clinical efficacy of allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and allergic asthma: an EAACI Position Paper. Allergy. 2017;72:1156-73. 10. Lawrence MG, Steinke JW, Borish L. Basic science for the clinician: mechanisms of sublingual and subcutaneous immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117:138-42. 11. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: multiple suppressor factors at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:621-31.

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