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[102] Zermati J.-P. *Maigrir sans régime*. Paris : O. Jacob, 2004 : 414 p.
# Maladies cardio-vasculaires

## PROBLÉMATIQUE DE LA PRÉVENTION DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

ÉRIC BRUCKERT<fnref n="1" />

Les maladies cardio-vasculaires restent aujourd'hui en France et en Europe la première cause de mortalité, même si une baisse de près de 50 % de la mortalité par coronaropathie a déjà été observée entre les années 1980 et 2000². La moitié de cette baisse spectaculaire s'explique par la prise en charge des facteurs de risque modifiables (essentiellement l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie) ; l'autre moitié s'explique par les progrès de la prise en charge de l'accident (arrivée plus rapide à l'hôpital, fibrinolyse, angioplastie, etc.) [36]. Si la réduction du risque cardio-vasculaire reste l'une des grandes priorités de santé publique en France<fnref n="3" />, un effort particulier doit encore être fait pour mieux contrôler les facteurs de risque des sujets les plus exposés,

<footnote n="1">1. Éric Bruckert est professeur des universités, patricien hospitalier, chef du service d'endocrinologie et prévention des maladies cardio-vasculaires à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière de Paris. Il est aussi président du comité d'orientation et de suivi des essais cliniques de l'Inserm et membre de l'unité de recherche sur les lipoprotéines et l'athérosclérose de l'Inserm. À ce jour, il a publié près de 500 articles scientifiques. Il est auteur de plusieurs livres sur l'hypercholestérolémie et les grands facteurs de risque cardio-vasculaire. Il a été l'investigateur du projet d'éducation thérapeutique Pégase et de plusieurs recherches dans le domaine de la sociologie du cholestérol et de la diététique hypocholestérolémiante.</footnote>

<footnote n="2">2. En France, du fait de l'augmentation de l'incidence des grands facteurs de risque cardio-vasculaire avec l'âge, la plupart des patients ont plus de 60 ans.</footnote>

<footnote n="3">3. Par exemple, la diminution du cholestérol de 5 % est inscrite dans le Programme national nutrition-santé (PNNS).</footnote>
notamment ceux qui ont des antécédents personnels d'infarctus du myocarde ou de coronaropathie ischémique.

Le diabète<fnref n="4" />, l'hypertension artérielle et les dyslipidémies seules ou associées sont des facteurs de risque majeurs de maladies cardio-vasculaires. Ces maladies chroniques ont des caractéristiques communes : elles sont le plus souvent asymptomatiques (tant que les complications ne sont pas survenues) et responsables d'un même type de pathologie qui comprend l'ensemble des maladies cardio-vasculaires<fnref n="5" />. L'hypertension artérielle correspond à une élévation de la pression du sang dans les artères par rapport à une valeur dite « normale », établie par de nombreux comités scientifiques à travers le monde. Par hypercholestérolémie (littéralement : cholestérolémie élevée) on entend un taux élevé de cholestérol sanguin. Ce n'est pas une maladie en soi mais un trouble métabolique.

Les maladies cardio-vasculaires sont traitées ou prévenues par diverses approches médicamenteuses ainsi qu'à travers la recherche d'une modification des habitudes alimentaires, associée à la pratique d'une activité physique régulière. La prise en charge de ces malades chroniques (mais aussi des autres) devrait se traduire par une approche concertée, afin d'aboutir in fine à une amélioration des résultats en termes de prévention [32]. Les campagnes destinées au grand public (information, dépistage, etc.) ne suffisent pas, d'autant que l'on sait qu'elles devraient être ciblées sur les patients les plus à risque [38, 11]. Des efforts importants sont donc à concentrer sur l'éducation thérapeutique, ce qui ne signifie pas que la question soit simple.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire sont désormais identifiés, notamment grâce à l'étude *InterHEART* qui a permis d'établir une liste de 9 facteurs expliquant 90 % des infarctus du myocarde [61]<fnref n="6" />. Pour 3 de ces facteurs (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies), des preuves irréfutables montrent que la prise en charge évite des accidents et diminue la mortalité. Le succès du traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire est basé sur des modifications durables dans le temps, qui touchent aux modes de vie, à la diététique et à la prise de médicaments au long cours. Les résultats des études montrent cependant que le suivi thérapeutique sur les moyens et longs termes est plutôt décevant : plus de 50 % des patients diabétiques ont des difficultés à suivre une alimentation adaptée et un traitement médicamenteux régulier et plus d'un patient hyperlipidémique traité sur deux n'atteint toujours pas les objectifs fixés par les recommandations internationales [33, 34, 45]. Globalement, la tolérance des traitements actuels est très satisfaisante (au moins dans le domaine de l'hypertension artérielle et de l'hypercholestérolémie), mais les résultats thérapeutiques obtenus continuent à contraster avec des difficultés persistantes du côté des changements de comportement.

<footnote n="4">4. Le diabète a déjà été défini dans cet ouvrage.</footnote>

<footnote n="5">5. Le diabète est toutefois responsable, en plus, des complications micro-angiopathiques.</footnote>

<footnote n="6">6. Les 9 facteurs explicatifs de l'infarctus du myocarde sont les suivants : tabagisme, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète, obésité abdominale, alimentation, alcool, sédentarité, et facteurs psychosociaux (stress et syndrome dépressif).</footnote>
# REVUE D'OPINION :
## L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE ET LA DYSLIPIDÉMIE

ÉRIC BRUCKERT

Codifiée en France par les recommandations de l'Afssaps en 2005⁷, la prise en charge adéquate d'une dyslipidémie (anomalie de la quantité des lipides contenus dans le sang) comprend une partie nutritionnelle, éventuellement complétée par un traitement médicamenteux. L'adéquation de la prise en charge peut être évaluée en prenant en compte le nombre de patients atteignant les objectifs de LDL-cholestérol fixés par les recommandations, mais elle peut aussi être appréciée par l'analyse des changements de comportements, tant du côté de la diététique que du côté de l'activité physique. L'intérêt des patients pour la diététique et la conviction de l'utilité d'un traitement hypolipémiant prolongé, non seulement ne s'opposent pas, mais sont forte-ment liés. Un meilleur repérage de ces comportements de santé peut amener les praticiens à renforcer leurs actions éducatives auprès des patients hyper-cholestérolémiques qui ont le plus besoin d'accompagnement. Les médecins cherchent à moduler leurs messages éducatifs en fonction de leurs patients, mais les enseignements de l'enquête Fraction invitent à être attentifs aux freins potentiels<fnref n="8" /> des changements de comportement [18, 20].

Chez les patients hypercholestérolémiques de l'enquête Fraction, le niveau de connaissances nutritionnelles est associé à quatre types de variables : l'âge, le niveau d'études atteint, le lieu de contrôle relatif à la santé et le système de croyances de santé relatives au cholestérol et à l'hypercholestérolémie [19]. L'étude ADERH<fnref n="9" /> souligne plusieurs points :

- la multiplicité des déterminants qui permettent d'obtenir ou non des résultats en termes de changement des pratiques alimentaires ;

- le type d'aliment ;

- le poids des habitudes culturelles et des contraintes familiales.

Le coût de certains aliments (en particulier le poisson, les fruits, les légumes frais et les produits enrichis en stérols végétaux) reste un obstacle, notamment dans les milieux les plus défavorisés. Ces résultats montrent la nécessité d'adapter la prise en charge en fonction de chacun, de négocier les objectifs et les moyens pour y arriver : c'est la base de la démarche d'éducation thérapeutique.

<footnote n="7">7. Ces recommandations sont en général bien connues des médecins.</footnote>

<footnote n="8">8. Par exemple, une attribution de la santé au « facteur chance », ou la croyance irréaliste dans la possibilité, pour le patient, de percevoir son taux de cholestérol sanguin.</footnote>

<footnote n="9">9. L'ensemble des résultats de l'étude ADERH (Adhésion à la diététique et aux recommandations pour hypercholestérolémiques) sont disponibles sur : www.danone-sante.fr/aderh/index.php</footnote>
## Études sur l'éducation thérapeutique et la prise en charge de l'hypercholestérolémie

Si les études disponibles se sont intéressées à des objectifs différents<fnref n="10" /> et/ou aux moyens<fnref n="11" /> de les atteindre [54, 41], peu de travaux ont questionné l'impact de l'éducation thérapeutique dans le domaine de l'hypercholestérolémie. Cette relative carence s'explique par deux raisons principales : d'une part, la perception d'une moindre difficulté du côté de la gestion de ce facteur de risque, d'autre part une approche souvent globale du risque vasculaire dans les études. Les approches multidisciplinaires menées en direction de populations sélectionnées pour leur risque vasculaire montrent néanmoins des effets globalement positifs [43, 58]. Parmi les études disponibles, l'une d'elles a analysé les effets d'une éducation thérapeutique (environ quarante heures au total) sur les facteurs de risque cardio-vasculaire de 250 patients : une diminution très significative du risque et en particulier du niveau de cholestérol a été observée [31]<fnref n="12" />. Dans la plupart des cas, une prise en charge structurée s'accompagne d'effets immédiats, mais le bénéfice sur plusieurs années est beaucoup plus difficile à apprécier. De même, il reste difficile d'évaluer l'impact potentiel sur des critères cliniques tels que la survenue d'un accident coronaire.

Deux méta-analyses ont étudié les résultats d'essais utilisant des outils divers pour améliorer l'adhésion des patients hyperlipidémiques [53, 59]. Dans la plus récente, les auteurs ont retenu 4 recherches (sur 484 évaluées) présentant les résultats obtenus pour un ensemble de 7 cohortes (soit un total de 3 077 patients). Les résultats sont décevants : ni l'éducation thérapeutique, ni la combinaison de l'éducation thérapeutique et d'approches cognitives et comportementales n'ont permis d'améliorer l'observance*. La prise régulière du traitement constitue un problème majeur dans toutes les pathologies chroniques : des taux d'arrêt allant jusqu'à 50 % sont signalés dans la littérature, avec des différences importantes selon les traitements. Le taux d'arrêt est maximum pour les régimes dont la tolérance et l'acceptabilité (essentiellement liée au goût du produit) sont médiocres. Dans une étude portant sur un peu moins de 4 000 patients, nous avons cherché à voir si la distribution d'une brochure d'information (accompagnée d'explications fournies au patient) pouvait améliorer l'observance des patients : la durée des explications données au patient n'était pas corrélée à l'observance [12].

Contrastant avec ce résultat, d'autres travaux montrent que des sujets peuvent obtenir une diminution significative de la cholestérolémie grâce à une surveillance régulière réalisée par eux, une meilleure prise des traitements et une adhésion aux conseils diététiques [38]. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une étude portant sur l'éducation thérapeutique, une méta-analyse récente sur l'utilisation du podomètre montre que l'impact sur le risque cardio-vasculaire

<footnote n="10">10. Par exemple : amélioration de l'observance au traitement ou du nombre de patients ayant atteint un objectif donné, changement de comportement alimentaire ou de pratique des activités physiques.</footnote>

<footnote n="11">11. Par exemple : rappel téléphonique, amélioration de l'information par une brochure, etc.</footnote>

<footnote n="12">12. Cependant, l'étude ne précise pas s'il s'agissait d'une démarche éducative avec une adaptation des objectifs à chacun ou d'une information de bonne qualité.</footnote>
est très positif quand l'utilisation est couplée à une recommandation précise (faire au moins 10 000 pas par jour) [8]. Enfin, plusieurs travaux ont analysé l'impact de la visualisation du niveau de risque sur la prise en charge des patients dans un contexte de prévention primaire ou secondaire. L'un d'eux a testé l'impact sur un groupe de 3 053 patients pris en charge par 230 médecins [40]. Les sujets ont été randomisés* en deux groupes (avec et sans information sur le risque cardio-vasculaire calculé). Finalement, le LDL-c est plus bas dans le groupe qui bénéficie de l'information, mais la différence est très modeste (3,3 mg/dl, soit une diminution supplémentaire de 6 %). L'impact reste plus important chez les patients dont le risque initial est élevé.

Au total, la revue de la littérature montre que peu d'études ont analysé l'amélioration du risque lipidique associé à une éducation thérapeutique. Longues et coûteuses, les études sont difficiles à mettre en place alors qu'elles sont indispensables pour identifier les moyens permettant d'améliorer efficacement la prise en charge des patients à risque. Les travaux cités précédemment posent notamment la question du choix des indicateurs de performance dans les études d'éducation thérapeutique : niveau de connaissances (meilleure connaissance des facteurs de risque, des aliments à éviter...), changement de comportement ou de qualité de vie, résultat sur les facteurs de risque (cholestérol, pression artérielle ou équation de risque), incidence des accidents cardio-vasculaires. Ils suggèrent aussi de s'interroger sur ce que l'on mesure réellement lorsque l'on mesure « l'observance* ». La question du maintien du choix de cet indicateur pour évaluer l'éducation thérapeutique reste posée. Dans tous les cas, les limites de ces études permettent d'insister sur la nécessité d'une évaluation globale (portant sur l'ensemble des facteurs de risque) des démarches d'éducation thérapeutique.
# L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
CHEZ LE PATIENT HYPERCHOLESTÉROLÉMIQUE :
LE PROGRAMME PÉGASE

ÉRIC BRUCKERT ET ISABELLE DURACK<fnref n="13" />

## Résumé

Effectuée sous l'égide de la Société française d'athérosclérose et de l'Arcol<fnref n="14" /> en partenariat avec le Comité français d'éducation pour la santé<fnref n="15" />, l'étude présentée ici est le fruit d'une collaboration entre des centres hospitaliers privés et publics. En 2003-2004, le projet Pégase (Programme éducationnel pour une gestion améliorée des sujets à risque cardio-vasculaire élevé) a testé et évalué un programme éducatif inscrit dans un processus de prise en charge globale des patients à haut risque cardio-vasculaire présentant une hyper-cholestérolémie. Pendant six mois, une étude randomisée* a permis d'inculure 2 groupes de 300 patients chacun et de comparer deux types de prise en charge : une prise en charge habituelle versus une prise en charge inter-ventionnelle où les patients bénéficiaient du programme pédagogique mis en place avec l'aide des équipes multidisciplinaires des centres éducatifs. Dans le groupe intervention, les résultats montrent une modification d'un certain nombre de critères évalués par le questionnaire de qualité de vie et du critère principal de jugement (le score Framingham). La différence des moyennes des deux groupes n'est toutefois pas significative quand on compare les deux groupes à 6 mois.

## Cadre de l'expérimentation

### Résultats de l'analyse des besoins éducatifs

#### Schéma des enquêtes

Avant la mise en place du programme Pégase, les besoins éducatifs des patients et les attentes des médecins ont été évalués par une enquête qualitative menée sous la forme de 48 entretiens semi-directifs en face à face [29, 30, 13]. Ces entretiens se sont répartis de la façon suivante : 27 patients hypercholestérolémiques (en prévention primaire ou secondaire) présentant un autre facteur de risque associé (tabac, hypertension, diabète, obésité) et 21 médecins libéraux (entretien d'une heure trente en moyenne, soit soixante-dix heures d'enregistrement). La technique de l'entretien semi-directif permettait à l'enquêté de s'exprimer librement sur quelques thématiques

<footnote n="13">13. Isabelle Durack est chef de projet chez Édusanté, une société spécialisée dans l'éducation thérapeutique basée à Vanves. Ont également participé à ce projet : Kamel Abdendi, Jean-François Renucci, Jean-Louis Schlienger, François Paillard, Rita Chadarevian et Asri Benkrity.</footnote>

<footnote n="14">14. Association pour la recherche sur le cholestérol.</footnote>

<footnote n="15">15. CFES, devenu Inpes en 2002.</footnote>
proposées par l'enquêteur : ce dernier se chargeait aussi de faire préciser les
points qui nécessitaient un éventuel approfondissement.

Pour hiérarchiser et quantifier les thèmes abordés dans les entretiens (perception de l'excès de cholestérol, du risque cardio-vasculaire, des besoins éducatifs), une étude quantitative complémentaire a été menée auprès de 1 000 patients et 300 médecins. Les données ont été recueillies à l'aide d'un autoquestionnaire construit à partir des résultats de l'enquête qualitative. L'effectif de l'étude quantitative s'est révélé suffisant pour permettre une extrapolation des résultats à la population française des patients à risque cardio-vasculaire. Au total, 74 % des patients avaient plus de 55 ans, avec une majorité d'hommes (sexe ratio 1,7) en prévention primaire (67 %). Les médecins étaient pour 68 % des généralistes (32 % de spécialistes, cardiologues et endocrinologues), en majorité des hommes (sexe ratio 13) âgés de moins de 55 ans (94 %).

Principaux enseignements des études de besoins

Du fait de l'absence de symptômes associés à l'excès de cholestérol, les patients ne se sentent pas malades et ne se considèrent pas comme tels. Cependant, le terme de maladie a été mentionné par 30 % des patients qui parlent « d'une maladie muette, spéciale, une maladie traitée comme bénigne, virtuelle ». En revanche, les médecins préfèrent parler de facteur de risque cardio-vasculaire plutôt que de maladie dont la connotation est, pour eux, plus péjorative : seulement 9 % d'entre eux utilisent le concept de maladie.

La notion de facteur de risque cardio-vasculaire apparaît, aux yeux des patients, plus évasive et floue que celle du cholestérol. Le facteur de risque est aussi vécu comme lointain, par rapport à l'idée de maladie. Lorsque l'on demande aux patients quelles sont les conséquences en rapport avec le risque cardio-vasculaire, ils citent l'infarctus, l'accident vasculaire cérébral ou l'artérite (respectivement dans 85 %, 64 % et 46 % des cas). Dans l'ensemble, ils ont du mal à expliquer le lien entre le cholestérol et le risque cardio-vasculaire. Compte tenu de l'expression asymptomatique de l'excès de cholestérol et de son aspect transitoire (apparition brutale, disparition totale avec le traitement), le risque cardio-vasculaire est vécu comme « instable, imprévisible, flou et abstrait ».

Le traitement diététique, comparé à une astreinte alimentaire ou à un régime démoniaque, apparaît comme une véritable contrainte aux yeux des patients qui doivent gérer une série d'interdits au quotidien. Les conseils alimentaires délivrés par les médecins insistent sur les aliments à éviter dans 83 % des cas et sur ceux à privilégier dans 75 % des cas. Viennent ensuite la notion de durée du régime et d'équilibre alimentaire (59 et 57 %). Les patients donnent une priorité moindre à ces informations nutritionnelles (respectivement 57, 56, 28 et 51 %) et souhaitent mieux connaître ce qui est totalement permis (65 %).

Le médecin accorde une place différente aux conseils diététiques selon sa
formation médicale : 50 % des spécialistes et 17 % des généralistes pensent
que « le régime » ne suffit pas et qu'il faut toujours associer un médica-
ment. La majorité des spécialistes (88 % d'entre eux, contre 45 % des généra-
listes) pensent qu'ils n'ont pas assez de moyens pour persuader leurs patients
qu'une régulation nutritionnelle devrait suffire. En général, « le régime » ne paraît pas applicable au long cours (66 % des spécialistes, 58 % des généra-listes). Pour répondre à cette problématique, les médecins seraient intéressés par des formations en nutrition (84 %) et des formations à la motivation du patient (87 %).

Malgré l'apparente facilité de la prescription et de la prise du médicament par rapport à un suivi des recommandations sur le plan nutritionnel, certains patients sont réticents à la prise du traitement : elle reste donc associée à bon nombre d'incertitudes. Environ 59 % des patients se sentent gênés par le fait d'avoir trop de cholestérol et de devoir le traiter. Pour ces patients, la gêne provient de la prise régulière du médicament (59 % des cas), des repas pris à l'extérieur (45 %), des fêtes de famille (42 %) et des sorties entre amis (20 %). La durée du traitement passe au second plan derrière la connaissance des conséquences des risques cardio-vasculaires et des facteurs de risque. Pour plus de la moitié des médecins, la durée du traitement hypolipémiant (58 %) et les effets secondaires (54 %) sont des notions difficiles à expliquer au patient.

Au total, il existe des différences de perceptions de l'hypercholestérolémie et du risque cardio-vasculaire entre patients et médecins, ce qui souligne l'intérêt de mettre en place un programme éducatif qui puisse répondre aux critères de qualité de l'OMS (méthodes pédagogiques variées, personnalisées, intégrées au soin et évaluées). Les objectifs consistent à préciser la notion de risque cardio-vasculaire et à permettre au patient de mieux comprendre sa maladie, en le motivant à une amélioration de son hygiène de vie et à une meilleure observance*.

## Appuis théoriques

Suite à la phase d'évaluation des besoins à laquelle les médecins libéraux et les patients ont participé, les points suivants ont été travaillés : définition d'objectifs pédagogiques clarifiés, construction d'un programme d'intervention cohérent et choix d'outils éducatifs adaptés. La démarche générale a été formalisée en prenant appui sur l'analyse des besoins et sur les théories de la pédagogie par objectifs et de la pédagogie du contrat [28]. Les objectifs du programme ont été découpés en micro-objectifs qui ont fait l'objet d'un contrat éducatif établi entre le patient et l'équipe éducative.

Dans les séances éducatives, la plupart des interventions font appel à des mises en situation qui s'apparentent à des jeux interactifs au cours desquels différents points de vue peuvent se confronter. L'approche s'inspire de travaux développés dans les années 1960 chez l'adolescent pour faciliter l'expression individuelle et collective, le but principal étant d'accroître la conscience des origines de la maladie cardio-vasculaire et de faire émerger les représentations qui s'y rapportent. Le travail se déroule en différentes phases articulées entre elles : un temps d'explicitation de la règle, un temps de description de la situation simulée, un troisième de mise en situation et un dernier pour l'analyse et la réflexion sur ce qui s'est passé [24]. L'ensemble vise à favoriser les changements de comportements à risques.
## Conception de stratégies éducatives et réalisation des outils

Le programme éducatif conduit en pratique de ville se répartit à travers six structures (hospitalières ou extra-hospitalières) ce qui permet de mobiliser une équipe multidisciplinaire (médecin-éducateur, diététicienne, infirmière, etc.). Les supports sont spécifiquement conçus et fabriqués pour l'étude : tableau magnétique permettant de travailler sur les horaires des prises des traitements et la place de l'activité physique, ateliers pratiques insistant sur le choix alimentaire, lecture d'étiquettes de produits alimentaires, etc. Ces outils restent disponibles dans une mallette pédagogique utilisée par le personnel médical qui assure l'éducation. Les objectifs pédagogiques sont gradués.

* La première séance collective est consacrée à l'exploration des représentations que le patient a de sa santé et de ses facteurs de risque cardio-vasculaire. À l'aide d'un Photolangage®, le patient identifie ses propres critères de bonne santé et exprime ce que constituent pour lui les dangers qui peuvent peser sur sa santé, en distinguant l'ensemble des risques cardio-vasculaires. Concrètement, parmi un lot d'images disposées sur une table, chaque participant est invité à choisir deux images qui correspondent d'une part à la bonne santé, d'autre part aux risques qui peuvent peser sur elle. Le professionnel éducateur demande ensuite à chaque participant d'argumenter ses choix. Au cours de la séance, le patient identifie ainsi les risques encourus et les éléments sur lesquels il peut personnellement agir. À l'aide de cartes représentant de façon stylisée les parties du corps d'un personnage et symbolisant sa situation familiale, sociale et professionnelle ainsi que l'existence de facteurs de risque, les patients créent ensemble un personnage fictif et réfléchissent à ce qui pourrait lui arriver à l'avenir. Réalisé sur un personnage imaginaire dit en « mosaïque », ce travail permet de mettre à distance la composante émotionnelle et personnelle. Avant de clore la séance, le professionnel éducateur résume et complète les propos des patients en expliquant la maladie artérielle (athérosclérose) et la notion de risque, en s'aidant d'une série de planches illustrées.

* Les deuxième et troisième séances collectives permettent au patient d'analyser ses rapports à l'alimentation, aux médicaments et à l'activité physique. À l'aide de cartes alimentaires et d'un supermarché virtuel, les patients identifient les aliments qui font augmenter le taux de cholestérol ainsi que les bénéfices d'une alimentation équilibrée sur la santé. En cas de nécessité d'un changement d'alimentation, les patients sont amenés à repérer les facteurs facilitants et les obstacles existants. Des mises en situation de groupe en rapport avec la vie quotidienne permettent aux patients de comprendre la complémentarité des traitements et l'intérêt de leur suivi au long cours (en distinguant les inconvénients et les bénéfices). La perception du rapport coût/bénéfice est en effet une condition nécessaire au suivi du traitement à long terme. Pour que l'individu puisse changer progressivement de comportement et suivre un traitement médicamenteux au long cours, la perception individuelle
du bénéfice du traitement doit contrebalancer avantageusement le coût global du traitement (qu'il soit financier, physique ou psychologique).

■ La dernière séance collective est surtout une évaluation formative : le patient est amené à mesurer l'ensemble des compétences acquises au cours du programme. Un jeu de plateau<fnref n="16" /> invite les participants à répondre à des questions de connaissances ou à prendre position par rapport à des dilemmes portant sur des situations de la vie courante (l'alimentation, la pratique d'une activité physique, la prise au long cours de médicaments).

Durant l'intervalle entre deux séances, le travail fourni par le patient au cours des modules est mis à profit. À l'aide d'un carnet de suivi, le patient reprend personnellement les éléments de synthèse des séances. Il identifie des champs d'actions possibles et détermine le ou les facteurs de risque sur lesquels il pense pouvoir agir. Il fait le point progressivement sur ce qu'il pense pouvoir changer concrètement, et sur ce qu'il ne pense pas pouvoir changer. Il décide ensuite de mettre en place un projet de changement portant sur un ou plusieurs facteurs de risque. Ces périodes entre deux séances éducatives sont propices à la réflexion du patient sur ce qu'il redoute et sur ce qu'il pense pouvoir gagner en mettant en place son projet. Le patient a ainsi l'opportunité de définir ses propres critères de réussite et de planifier ses changements dans le temps. Les séances individuelles permettent au patient de discuter avec le soignant du projet de santé qu'il a choisi : le soignant prend alors acte du projet du patient, en évalue la faisabilité à court terme et propose éventuellement des aides ou orientations supplémentaires. Il discute ensuite des stratégies qui permettent au patient de mener à bien son projet. Le relais est pris par le médecin traitant qui revoit le patient et l'aide à maintenir son projet dans le temps.

## Schéma général de l'étude Pégase

### Inclusion des patients

Une étude randomisée* ouverte pendant six mois a permis d'inclure 2 groupes de 300 patients chacun et de comparer deux types de prise en charge : une prise en charge habituelle par le médecin traitant (aucune recommandation spécifique en dehors du suivi des recommandations Afssaps) versus une prise en charge « interventionnelle » où les patients bénéficient du programme pédagogique mis en place avec l'aide des équipes multidisciplinaires des centres éducatifs. Ces patients sont suivis en ville par des médecins formés à une approche éducative de l'adulte atteint de pathologie chronique.

### Critères d'efficacité

Le critère primaire de jugement de l'expérimentation Pégase était le score de risque global (Framingham) qui a pour but d'évaluer le programme éducatif destiné aux patients à risque cardio-vasculaire. Les critères secondaires suivants

<footnote n="16">16. Il s'agit d'un plateau où apparaissent des cases : selon le même principe que pour le jeu de l'oie, la personne lance un dé et fait avancer son pion sur les cases.</footnote>
ont été pris en compte : le LDL-cholestérol, le nombre de patients atteignant les recommandations, les pratiques diététiques et médicamenteuses, l'évolution de la pratique de l'activité physique, de la consommation de tabac et de la qualité de vie. Pour le bras bénéficiant de l'intervention éducative, des critères pédagogiques ont été retenus : l'évolution des connaissances et la mise en place concrète d'un projet thérapeutique propre au patient. L'ensemble de ces indicateurs permet de savoir si le programme éducatif est intégré par le patient.

### Population et critères de sélection

Les 600 patients nécessaires à l'obtention d'un Delta de cholestérol (avant/après)<fnref n="17" /> de 10 % et acceptant d'être pris en charge par le centre éducatif de proximité devaient être inclus sur les mêmes critères que ceux de l'enquête de besoin. Vingt médecins libéraux se sont portés volontaires dans chaque centre, soit 120 médecins en totalité. Ils ont été randomisés de façon centralisée dans deux groupes : médecins formés versus non formés.

### Modalités d'intervention

Les 60 médecins formés ont pris en charge 6 patients chacun. Durant les trois premiers mois, les patients du bras intervention ont bénéficié du programme éducatif sous la forme de 4 séances collectives dispensées par l'équipe multi-disciplinaire des centres.

## Résultats de l'expérimentation

### Données cliniques et biologiques

Quatre cent soixante-treize patients ont été recrutés pour cette étude [14]. Les caractéristiques démographiques des patients sont décrites dans le **tableau I**. Les données cliniques et biologiques sont présentées dans le **tableau II**. Les résultats évalués à 6 mois (n = 409) présentés dans le **tableau III** montrent une modification du critère principal de jugement dans le groupe intervention, mais pas de modification dans le groupe contrôle. La différence des moyennes n'est toutefois pas significative quand on compare les deux groupes à 6 mois. Les éléments clés de ces résultats permettent de montrer que les deux groupes étaient équivalents au début, ce qui témoigne de la qualité de la randomisation*. De façon similaire, le niveau de facteur de risque est sans différence significative entre les groupes contrôle et intervention. Les composantes qui ont le plus varié sont les lipides, ce qui s'explique par une plus grande sensibilité des patients à la diététique.

### Qualité de vie des patients

Des modifications significatives d'un certain nombre de critères évalués par le questionnaire de qualité de vie sont observées [tableau IV]. Lorsqu'on analyse

<footnote n="17">17. Si nous avons calculé le nombre de sujets sur un delta de cholestérol de 10 % entre les 2 groupes (le critère de jugement principal étant le score de Framingham), c'est parce que nous n'avions pas d'élément pour une hypothèse sur Framingham.</footnote>
les différentes composantes des critères d'évaluation, il apparaît clairement que la composante fonctionnement physique, vitalité et santé en général s'est améliorée dans le groupe intervention. À l'inverse, ce qui était attendu (la composante fonctionnement social et santé mentale) est resté stable. Il faut rappeler que l'étude avait comme objectif principal une modification des facteurs de risque qualifiés de « durs » (cholestérol, tabac, pression artérielle) et non pas un seul impact sur des comportements, ces derniers étant plus difficiles à obtenir.

TABLEAU I

<table><caption>Caractéristiques démographiques des patients à l'entrée dans l'étude
Pégase</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Intervention<br>n = 274</th><th>Contrôle<br>n = 199</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe<br>n (%)</td><td>Masculin</td><td>167 (60,9)</td><td>117 (58,8)</td><td rowspan="2">0,704</td></tr><tr><td>Féminin</td><td>107 (39,1)</td><td>82 (41,2)</td></tr><tr><td>Âge</td><td>Moyenne +/-SD</td><td>56,9+10,1</td><td>58,1+12,0</td><td>0,059</td></tr><tr><td rowspan="5">Statut marital<br>n (%)</td><td>Marié</td><td>187 (69,3)</td><td>139 (70,2)</td><td rowspan="5">0,067</td></tr><tr><td>Cohabitation</td><td>18 (6,7)</td><td>22 (11,1)</td></tr><tr><td>Seul</td><td>23 (8,5)</td><td>8 (4,0)</td></tr><tr><td>Veuf</td><td>15 (5,6)</td><td>16 (8,1)</td></tr><tr><td>Séparé</td><td>27 (10,0)</td><td>13 (6,6)</td></tr><tr><td rowspan="5">Niveau scolaire</td><td>Pas d'étude</td><td>20 (7,8)</td><td>25 (12,6)</td><td rowspan="5">0,446</td></tr><tr><td>Études techniques</td><td>133 (52,0)</td><td>97 (48,7)</td></tr><tr><td>Études secondaires</td><td>37 (14,5)</td><td>27 (13,6)</td></tr><tr><td>BAC +1 à +4</td><td>45 (17,6)</td><td>38 (19,1)</td></tr><tr><td>BAC + 5 et +</td><td>21 (8,2)</td><td>12 (6,0)</td></tr><tr><td rowspan="5">Situation professionnelle</td><td>Travail</td><td>116 (42,5)</td><td>83 (42,1)</td><td rowspan="5">0,549</td></tr><tr><td>Études</td><td>- (-)</td><td>1 (0,5)</td></tr><tr><td>Retraité</td><td>132 (48,4)</td><td>90 (45,7)</td></tr><tr><td>Ne travaille pas</td><td>18 (6,6)</td><td>19 (9,6)</td></tr><tr><td>Chômage</td><td>7 (2,6)</td><td>4 (2,0)</td></tr><tr><td rowspan="2">Situation géographique</td><td>Campagne</td><td>66 (24,4)</td><td>56 (28,1)</td><td rowspan="2">0,395</td></tr><tr><td>Ville</td><td>204 (75,6)</td><td>143 (71,9)</td></tr></tbody></table>

TABLEAU II

<table><caption>Caractéristiques cliniques et biologiques des patients à l'entrée dans l'étude</caption><thead><tr><th></th><th>Intervention<br>n = 274<br>n (%)</th><th>Contrôle<br>n = 199<br>n (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Prévention primaire</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1) LDL-c > 2,2g/l,</td><td>42 (15,3)</td><td>32 (16,1)</td><td rowspan="2">0,217</td></tr><tr><td>2) 1,6 g/l < LDL-c < 2,2g/l</td><td>161 (58,8)</td><td>129 (64,8)</td></tr><tr><td>+ Hypertension</td><td>85 (31,0)</td><td>76 (38,2)</td><td>0,116</td></tr><tr><td>+ Obésité (IMC+30)</td><td>58 (21,2)</td><td>36 (18,1)</td><td>0,417</td></tr><tr><td>+ Diabètes</td><td>20 (7,3)</td><td>21 (10,6)</td><td>0,247</td></tr><tr><td>+ Tabac</td><td>52 (19,0)</td><td>47 (23,6)</td><td>0,221</td></tr><tr><td>+ ATCD familiaux de MCV</td><td>58 (21,2)</td><td>41 (20,6)</td><td>0,909</td></tr><tr><td>+ HDL-C <0,35 g/l</td><td>7 (2,6)</td><td>12 (6,0)</td><td>0,704</td></tr><tr><td>Prévention secondaire</td><td>71 (25,9)</td><td>38 (19,1)</td><td>0,217</td></tr></tbody></table>
TABLEAU III

Évolution des facteurs de risque dans le groupe éduqué versus le groupe contrôle entre le début de l'étude et la fin à 6 mois

<table><thead><tr><th></th><th>Éduqués (n = 274)</th><th>Non éduqués (n = 199)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cholestérol total (g/l)</td><td>- 0,0764 (p = 0,0006)</td><td>- 0,034 (p = 0,246)</td></tr><tr><td>LDL-Cholestérol (g/l)</td><td>+ 0,02 (p = 0,452)</td><td>+ 0,10 (p &lt; 10-3)</td></tr><tr><td>HDL-Cholestérol (g/l)</td><td>+ 0,0087 (p = 0,27)</td><td>+ 0,0038 (p = 0,70)</td></tr><tr><td></td><td><strong>Éduqués (n = 271)</strong></td><td><strong>Non éduqués (n = 196)</strong></td></tr><tr><td>Triglycérides (g/l)</td><td>+ 0,03 (p = 0,476)</td><td>+ 0,03 (p = 0,573)</td></tr><tr><td></td><td><strong>Éduqués (n = 267)</strong></td><td><strong>Non éduqués (n = 199)</strong></td></tr><tr><td>Glycémie (g/l)</td><td>- 0,0076 (p = 0,619)</td><td>- 0,0159 (p = 0,342)</td></tr><tr><td></td><td><strong>Éduqués n = 274</strong></td><td><strong>Non éduqués (n = 199)</strong></td></tr><tr><td>HTA légère à sévère</td><td>+ 14,6% (p = 0,101)</td><td>+ 26,9% (p = 0,011)</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>- 13,7% (p = 0,065)</td><td>- 12,7% (p = 0,146)</td></tr><tr><td>PAS (mm Hg)</td><td>- 0,63 (p = 0,494)</td><td>+ 0,34 (p = 0,733)</td></tr></tbody></table>

TABLEAU IV

Évolution du score de qualité de vie (SF-36) dans le groupe éduqué versus le groupe contrôle entre le début de l'étude et la fin à 6 mois

<table><thead><tr><th>SF-36 Scales (paired t-test)</th><th>Éduqués (n = 221)</th><th>Non éduqués (n = 188)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fonctionnement physique</td><td>+ 6,72 (p = 10<sup>-3</sup>)</td><td>- 0,63 (p = 0,556)</td></tr><tr><td>Douleur physique</td><td>+ 2,76 (p = 0,09)</td><td>- 0,95 (p = 0,567)</td></tr><tr><td>Santé en général</td><td>+ 2,81 (p = 0,005)</td><td>- 0,64 (p = 0,579)</td></tr><tr><td>Vitalité</td><td>+ 3,43 (p = 0,002)</td><td>- 1,47 (p = 0,222)</td></tr><tr><td>Fonctionnement social</td><td>+ 2,09 (p = 0,196)</td><td>+ 0,73 (p = 0,622)</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>+ 1,79 (p = 0,12)</td><td>+ 0,13 (p = 0,909)</td></tr><tr><td>Score global mental</td><td>+ 0,53 (p = 0,457)</td><td>+ 0,69 (p = 0,307)</td></tr><tr><td>Score global physique</td><td>+ 2,57 (p = 10<sup>-3</sup>)</td><td>- 0,5 (p = 0,356)</td></tr></tbody></table>

Discussion critique et perspectives

La démarche éducative

La démarche s'est avérée convaincante dans ses modalités pratiques : l'analyse des questionnaires montre que le taux de satisfaction des patients est excellent. Le nombre de séances a été évalué de façon positive par les patients (ni trop ni trop peu).

Ce type de programme est très lourd à mettre en place et une sélection des personnes prioritaires associée à une diminution du nombre de séances serait à réfléchir. Chaque séance avait des objectifs bien précis, mais le jeu de fin de séance est celui qui a été le moins plébiscité par les personnels de soin impliqués dans l'étude.
## Le score de risque, critère principal d'évaluation

Pégase est l'une des seules études ayant analysé l'impact d'une éducation thérapeutique sur les variables médicales dans le domaine du risque cardio-vasculaire lié à l'hyperlipidémie. S'adressant à une population de sujets hyper-cholesterolémiques, l'éducation thérapeutique visait un changement des comportements vis-à-vis de la diététique, de l'activité physique et des facteurs de risque. L'étude a notamment permis d'identifier de façon précise les attentes des médecins et des patients, et de concevoir des outils thérapeutiques originaux. Son originalité est d'avoir choisi comme critère principal d'évaluation le score de risque calculé par l'équation de Framingham. Cette équation a été validée dans de nombreuses études [60, 10]. Elle permet de prendre en compte des changements sur différents facteurs de risque qui jouent un rôle indépendant sur le risque de survenue d'accident coronaire. Parmi les critères secondaires, l'équipe avait retenu les changements individuels des facteurs de risque, mais aussi le calcul (par un questionnaire validé) de l'amélioration de la qualité de vie [9]. L'une des difficultés principales de l'étude a été le recrutement. Plus long que prévu, il n'a permis qu'un nombre d'inclusions inférieur à celui escompté. Le fait qu'il y ait eu moins d'inclusions par les médecins du groupe contrôle nous a conduits à nous demander s'il n'y avait pas eu là un biais de sélection. Enfin, l'hétérogénéité des patients en termes de niveaux de facteurs de risque et de niveaux de cholestérol a complexifié l'obtention d'une différence significative. Il aurait sans doute été intéressant de regarder ce qui s'est passé pour les niveaux plus élevés (ou au moins modérément élevés) de cholestérol et de risque global. Si ces difficultés et limites ont diminué la puissance de l'étude, les modifications multiples induites par le programme témoignent néanmoins de son impact positif.

## Perspectives

Des outils simplifiés sont actuellement utilisés à plus grande échelle dans des centres de prévention des maladies cardio-vasculaires privés et publics : les plus utilisés sont ceux qui permettent d'expliquer les changements d'alimentation (supermarché virtuel) et l'apprentissage des étiquettes.
# L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DE PATIENTS CARDIAQUES DANS LEUR MILIEU DE VIE : L'EXPÉRIENCE DE LA MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE

CYRIL CROZET<fnref n="18" />, VINCENT VAN BOCKSTADEL<fnref n="19" />, JEAN-FRANÇOIS D'IVERNOIS<fnref n="20" />

## Résumé

En 2004-2005, dans 9 régions françaises, la Mutualité sociale agricole (MSA) a mené une expérience d'éducation thérapeutique impliquant 158 patients en affection de longue durée (ALD) pour maladies cardio-vasculaires (114 hommes, 44 femmes, moyenne d'âge : 70 ans), leurs médecins généralistes (55 MG) et 40 médecins, infirmières et diététiciens formés à l'éducation thérapeutique. La satisfaction des patients a été évaluée sur le programme (3 séances de trois heures), de même que les gains de connaissances et les changements de comportements de santé à 6 mois. L'opinion des médecins généralistes et des équipes d'éducation sur l'expérience a été prise en compte. Les résultats montrent que si les gains de connaissances des patients sont relativement modestes (11 %), ils sont stables à 6 mois. Ils concernent des points essentiels comme l'autovigilance et la compréhension du traitement. Les changements déclarés de comportement à 6 mois sont importants : les patients ont modifié leurs habitudes alimentaires et leur activité physique. Ils ont surtout acquis des compétences d'autosoins. La satisfaction des patients est élevée (93 %) : elle est partagée par les médecins généralistes (77 %) et les éducateurs (87 %). L'expérience montre que l'éducation thérapeutique en secteur extra-hospitalier est possible lorsqu'elle est menée par un organisme de sécurité sociale (la MSA), en étroite collaboration avec les médecins généralistes. Depuis 2006, l'expérience est étendue à l'ensemble des régions françaises.

## Cadre de l'expérimentation

### Contexte

Chez les assurés de la MSA, les affections cardio-vasculaires et le diabète représentent 60 % des effectifs des patients en ALD, soit environ 430 000 personnes. Ces patients n'ont pas facilement accès à l'éducation thérapeutique alors qu'elle se justifie pleinement dans leur cas. C'est ainsi que de 2004 à 2005, la MSA a réalisé dans 9 régions de France une expérience d'éducation thérapeutique des patients en ALD atteints de maladies cardio-vasculaires.

<footnote n="18">18. Cyril Crozet est maître de conférences en sciences de l'éducation, chercheur au Laboratoire de pédagogie de la santé EA 3412, UFR SMBH Léonard de Vinci, université Paris 13 à Bobigny. Ses recherches au Laboratoire de pédagogie de la santé portent sur l'éducation thérapeutique, notamment sur les patients sentinelles.</footnote>

<footnote n="19">19. Vincent Van Bockstael est médecin conseiller technique national, Caisse centrale de Mutualité sociale agricole, Bagnolet.</footnote>

<footnote n="20">20. Jean-François d'Ivernois est médecin, professeur des universités en sciences de l'éducation, directeur du Laboratoire de pédagogie de la santé EA 3412, université Paris 13, Bobigny.</footnote>
Évaluée par le Laboratoire de pédagogie de la santé de l'Université Paris 13 [21], l'expérience a consisté à faire éduquer les patients par des professionnels de santé de la MSA et d'autres professionnels extérieurs à cet organisme. Ces derniers avaient tous reçu une formation préalable à la dimension pédagogique de l'éducation thérapeutique (par l'Institut de perfectionnement en communication et éducation médicales, Ipcem) ainsi qu'une formation à la cardiologie (par la Fédération française de cardiologie, FFC).

Une première expérience s'est déroulée de septembre 2004 à 2005 sur 17 sites répartis dans 9 régions françaises<fnref n="21" />. Les 158 patients inclus, atteints d'une affection cardio-vasculaire (maladie coronarienne et insuffisance cardiaque) et suivis en ALD, ont été adressés par leur médecin traitant (qui avait réalisé un diagnostic éducatif transmis ensuite aux animateurs des séances d'éducation). Au nombre de 35 (20 médecins, 8 infirmières et 7 diététiciennes), ces éducateurs étaient pour moitié des salariés de la MSA et pour l'autre, des professionnels de santé libéraux ou salariés d'autres organismes.

## Fondements et modèles théoriques

L'éducation thérapeutique justifie le recours à une pédagogie spécifique. D'une part, les patients sont des apprenants particuliers qui représentent différents niveaux et univers socioculturels. D'autre part, la motivation à apprendre à gérer sa maladie n'est aucunement comparable aux motivations que créé tout autre enseignement. Pour le malade, pas de succès ni de diplôme, encore moins de promotion : « La guérison elle-même n'est pas au bout du chemin et l'échec éducatif se paie au niveau de la vie, de la santé » [26].

L'approche pédagogique qui sous-tend le programme d'éducation présenté ici est de nature systémique : elle part des besoins et des caractéristiques individuelles des patients. Ce sont ces besoins spécifiques et ces réalités du patient que le médecin généraliste tente de repérer au cours d'un entretien aboutissant à un diagnostic éducatif [28]. C'est en concertation et sur les bases de ce diagnostic éducatif que les éducateurs-soignants proposent au patient des objectifs pédagogiques indiquant les finalités de son apprentissage, et constituant un contrat d'éducation discuté et négocié entre les éducateurs et le patient. L'éducation thérapeutique a recours à une variété assez large de méthodes pédagogiques qui tiennent compte à la fois des caractéristiques d'apprentissage des patients, des objectifs et du contexte d'enseignement. Une évaluation systématique, également multiforme, est proposée et s'applique à vérifier ce que le patient a appris, ce qu'il accomplit au quotidien, son état bioclinique, mais aussi sa satisfaction. Dans la mise en œuvre et l'évaluation du programme d'éducation thérapeutique, l'équipe tient compte des critères de qualité incluant les interventions des acteurs, les supports et les outils éducatifs utilisés [42].

<footnote n="21">21. Alsace, Champagne-Ardenne, Franche-Comté, Haute-Normandie, Île-de-France, Languedoc-Roussillon, Lorraine, Midi-Pyrénées, Poitou-Charentes.</footnote>
## Public concerné par l'étude

L'échantillon est constitué de 114 hommes (72 %) et de 44 femmes (28 %), sex-ratio 2,6. L'âge moyen des patients est de 70 ans (hommes = 70 ans ; femmes = 70,5 ans). Tous les patients inclus sont en ALD.

Les patients n'ont pas tous répondu aux différents tests : le nombre de réponses varie entre 147 et 105. Sur les 158 patients présents à la première séance, 154 ont suivi la formation jusqu'au bout. Cent sept patients ont rempli les questionnaires à 6 mois.

Le financement de l'ensemble du travail a été assuré par le Fonds national de prévention de la MSA (FNPEISA).

## Description des séances

Les objectifs des six modules du programme d'éducation thérapeutique de la MSA et les méthodes pédagogiques utilisées sont présentés dans le **tableau V<sup>22</sup>**. Chaque séquence est constituée d'exposés interactifs<sup>23</sup> qui prennent appui sur des schémas imprimés à l'avance et réalisés à partir des tableaux de papier. Les exposés sont suivis d'ateliers pratiques qui portent sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires, la nutrition et la diététique, les activités physiques, les signes d'alerte clinique, l'autosurveillance, le traitement avec remise de documents (cibles des facteurs de risques, sets de tables « conseils nutrition », semainier d'activité physique, grille d'autoévaluation clinique pour l'appréciation des douleurs et des essoufflements, fiches de planification hebdomadaire de prise des médicaments, etc.).

Les ateliers sont concrets : par exemple, sur une cible individuelle dans laquelle chaque axe représente un facteur de risque de la maladie coronarienne, les patients sont invités à indiquer les valeurs actuelles de leur taux de cholestérol, d'indice de masse corporelle (IMC) et de tension artérielle (TA), le nombre de cigarettes... Le principe général est de réussir à s'éloigner du centre rouge de la cible dans lequel se concentrent les chiffres maximaux de chaque facteur de risque pour gagner les zones périphériques moins dangereuses. Grâce à cette technique, le patient peut décider sur quel(s) facteur(s) de risque il va faire porter prioritairement son effort. À moyen terme, il peut visualiser les progrès accomplis.

Un autre travail de groupe en éducation nutritionnelle consiste à trier des images d'aliments courants en allant du plus salé au moins salé, du plus sucré au moins sucré, du plus gras au moins gras. Des sets de table remis après la séance d'éducation reprennent cette classification, ce qui permet au patient de la mémoriser à long terme.

<footnote n="22">22. Les animateurs des séances ont été formés par l'Ipcem pendant six jours et ont reçu des documents spécialement conçus et développés par l'Ipcem pour l'aide à l'enseignement et à l'apprentissage. Les documents comportaient des feuilles pré-imprimées rassemblant les éléments de contenu à apprendre, des schémas explicatifs, des instructions pour les exercices et les activités que les patients devaient réaliser. D'autres outils pédagogiques originaux ont été proposés en complément : des jeux pour les travaux de groupe, des sets de table permettant aux patients de comprendre les principes nutritionnels et de sélectionner les aliments adaptés à leur état en fonction de leur teneur en sucre, en graisses et en sel. Les animateurs disposaient ainsi d'un ensemble de ressources d'apprentissage qui leur permettaient de mener à bien les séances éducatives.</footnote>

<footnote n="23">23. L'exposé interactif est un échange verbal entre le formateur et son groupe de participants, sur un thème précis. Son aspect interactif l'apparente à la discussion. Le formateur y joue néanmoins un rôle actif (il n'est pas seulement animateur) en visant le développement du savoir de l'apprenant et en prenant appui sur ses connaissances et expériences.</footnote>
TABLEAU V

Description des séances d'éducation thérapeutique proposées par la MSA

<table><thead><tr><td>Modules</td><td>Durée</td><td>Objectifs pédagogiques</td><td>Méthodes pédagogiques</td><td>Documents remis au patient</td></tr></thead><tbody><tr><td>Vécu de la maladie</td><td>50 min</td><td>1. Exprimer le vécu de sa maladie<br>2. Négocier le contrat d'éducation</td><td>Table ronde<br>Exposé - discussion</td><td>Contrat d'éducation</td></tr><tr><td>Facteurs de risques des maladies cardio-vasculaires</td><td>1 h 45</td><td>1. Expliquer les causes et les conséquences des différentes maladies cardio-vasculaires<br>2. Expliquer les concepts de facteurs de risque et de cumul de facteurs de risque<br>3. Identifier les facteurs de risque de la maladie et les moyens de les réduire<br>4. Identifier ses propres facteurs de risques<br>5. Décider des facteurs de risque sur lesquels le patient peut agir en priorité</td><td>Exposé interactif (tableau-imagier)<br>Jeu des pastilles<sup>24</sup><br>Méthode de la cible<sup>25</sup></td><td>Cible des facteurs de risques</td></tr><tr><td>Nutrition, diététique</td><td>1 h 45</td><td>1. Citer les aliments constituant un repas équilibré (pyramide)<br>2. Identifier et classer les aliments riches en sel, en graisses, en sucre<br>3. Composer les menus équilibrés d'une journée type<br>4. Citer les bonnes pratiques culinaires</td><td>Atelier Exposé interactif<br>Jeu des sets de table avec pictogrammes</td><td>Sets de tables « conseils »</td></tr><tr><td>Activité physique</td><td>1 h 15</td><td>1. Identifier les bienfaits de l'activité physique<br>2. Identifier la dépense calorique entraînée par différentes activités physiques<br>3. Choisir une activité physique adaptée à sa situation<br>4. Planifier une activité physique régulière sur une semaine</td><td>Exposé interactif (tableau imagier)<br>Promenade didactique<sup>26</sup></td><td>Semainier d'activité physique, avec convertisseur au recto</td></tr><tr><td>Signes d'alerte vigilance/ autosurveillance</td><td>1 h 20</td><td>1. Identifier les caractéristiques d'une douleur<br>2. Reconnaître les signes d'apparition d'un œdème<br>3. Expliquer une variation rapide du poids<br>4. Reconnaître les signes d'aggravation d'un essoufflement<br>5. Prendre son poul<br>6. Pratiquer une automesure tensionnelle</td><td>Exposé interactif<br>Ateliers pratiques</td><td>Modèles de grille d'observation</td></tr><tr><td>Traitement</td><td>1 h 20</td><td>1. Reconnaître ses médicaments<br>2. Expliquer le rôle de chaque médicament<br>3. Planifier la prise des médicaments<br>4. Gérer son stock de médicaments<br>5. Réagir/adapter son traitement en cas d'oubli ou d'arrêt du traitement<br>6. Identifier les principaux effets secondaires de chaque médicament</td><td>Exposé interactif<br>Ateliers pratiques</td><td>Fiches de planification d'une semaine<br>Buts des médicaments Livret pour patient sous AVK</td></tr></tbody></table>

<footnote n="24">24. Ce jeu symbolise la réduction partielle ou totale des facteurs de risque. Des pastilles jaunes, représentant les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires, sont disposées dans le désordre sur support. Les patients disposent de pastilles bleues correspondant aux moyens de réduire chaque facteur de risque (réductible). Ils sont invités à couvrir la pastille jaune avec la pastille bleue correspondante.</footnote>

<footnote n="25">25. Cette méthode montre le bénéfice d'agir simultanément sur plusieurs facteurs de risque. Elle permet de comprendre l'accumulation des facteurs de risque à partir de la graduation de chacun d'eux. Au centre de la cible (rouge) chaque facteur de risque (IMC, TA, Cholestérol, Tabac, etc.) est au maximum. Le patient doit, pour « sortir du rouge » qui constitue la zone dangereuse, agir sur les facteurs de risque.</footnote>

<footnote n="26">26. Pendant vingt à trente minutes, accompagnés par les animateurs, les patients apprennent à marcher en fonction de leur capacité et prennent conscience de la faisabilité et de l'intérêt de l'activité physique.</footnote>
Dans le domaine de l'activité physique, les patients apprennent à calibrer une
marche rapide quotidienne de trente minutes en effectuant une « prome-
nade didactique » [27]. Accompagnés par leurs animateurs, les patients intè-
grent les activités usuelles dans leur bilan hebdomadaire d'activité physique
au moyen d'un « tableau convertisseur » en kilocalories qui leur est remis en
fin de séance.

L'éducation à la compréhension du traitement comporte des exercices au cours desquels les patients observent leurs propres médicaments pour en comprendre les indications. Des « semainiers » leur permettent de planifier la prise de leurs médicaments sur la semaine.

Résultats de l'évaluation

Modalités de l'évaluation

L'évaluation de l'expérience de 2004-2005 a comporté trois volets : les patients, les animateurs de l'éducation thérapeutique et les médecins généralistes.

Les patients

<table>
   <thead>
    <tr>
     <td>
      Items
     </td>
     <td>
      Périodes
     </td>
     <td>
      Questionnaires
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      Évaluation des connaissances
     </td>
     <td>
      Avant et juste après les séances d'éducation, et à 6 mois (pré-test/ post-test 1/post-test 2)
     </td>
     <td>
      Questionnaire de 46 questions de type vrai/faux
      <sup>
       27
      </sup>
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      Évaluation des comportements
     </td>
     <td>
      Avant l'éducation et à 6 mois (pré-test/post-test)
     </td>
     <td>
      Questionnaire de 25 questions sur l'alimentation, l'activité physique, l'autosurveillance et le traitement
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      Satisfaction vis-à-vis de l'ETP
     </td>
     <td>
      Après les séances d'éducation
     </td>
     <td>
      28 questions à échelle de réponse nuancée, de type Likert
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

Les animateurs de l'éducation thérapeutique

■ Évaluation de leur opinion sur l'expérience menée, au moyen d'un questionnaire de 24 questions à échelle de réponses nuancées, de type Likert.

Les médecins généralistes

■ Évaluation à 6 mois de leur opinion vis-à-vis de l'éducation thérapeu-
tique reçue par leurs patients et des changements éventuels constatés
chez ces derniers.

<footnote n="27">27. Les questions portent sur la physiopathologie de la maladie coronarienne et de l'hypertension artérielle, les facteurs de risque, l'alimentation, l'activité physique, les lipides sanguins, le traitement de l'insuffisance cardiaque et de l'infarctus du myocarde, et le traitement par anti-vitamine K.</footnote>
## Résultats du pré-test

Le questionnaire du pré-test indique que les patients ont des comportements alimentaires et d'activité physique « plutôt sains ». Leur alimentation semble être conforme aux recommandations nutritionnelles du PNNS : elle est diversifiée et sans excès.

<table><tbody><tr><td rowspan="2">Activité physique</td><td>Déclarent que le jardinage est l'activité la plus fréquente</td><td>45 %</td></tr><tr><td>Déclarent effectuer 30 à 60 min. de marche rapide par jour</td><td>33 %</td></tr><tr><td rowspan="9">Autosurveillance</td><td>Savent mesurer leur pression artérielle</td><td>15 %</td></tr><tr><td>Savent évaluer les oedèmes aux chevilles et aux pieds</td><td>21 %</td></tr><tr><td>Se pèsent tous les jours<sup>28</sup></td><td>15 %</td></tr><tr><td>Disent qu'ils savent évaluer leur degré d'essoufflement</td><td>50 %</td></tr><tr><td>Savent apprécier leur rythme cardiaque et ses troubles éventuels</td><td>30 %</td></tr><tr><td>Savent repérer la réapparition de douleurs d'origine cardiaque</td><td>43 %</td></tr><tr><td>Peuvent les distinguer d'autres douleurs</td><td>53 %</td></tr><tr><td rowspan="3">Traitement</td><td>Déclarent connaître le nom des médicaments qu'ils prennent</td><td>82 %</td></tr><tr><td>Peuvent en expliquer le but</td><td>65 %</td></tr><tr><td>Prennent régulièrement leurs médicaments sans les oublier</td><td>89 %</td></tr><tr><td rowspan="2">Suivi médical</td><td>Vont régulièrement aux consultations médicales</td><td>89 %</td></tr><tr><td>Prennent l'initiative de parler de leur maladie avec leur médecin</td><td>80 %</td></tr></tbody></table>

## Acquisitions au cours de la première séance

L'analyse des pré-test/post-test de connaissances (n = 124) fait apparaître un gain moyen de connaissances de 11 % après l'ETP, ce qui est faible mais attribuable au niveau élevé du pré-test (61 % de bonnes réponses). Les recommandations nationales sur la diététique et l'activité physique sont connues par les patients. Ils connaissent les taux maximaux de cholestérol et de glycémie ainsi que les chiffres normaux de la pression artérielle. Les patients présentent aussi un niveau de connaissances élevé sur les symptômes de l'insuffisance cardiaque, les mécanismes des diurétiques, de l'aspirine, des béta-bloquants et des AVK. Ce que l'éducation thérapeutique leur fait acquérir, c'est une connaissance plus spécifique – mais vitale – des formes typiques et atypiques de la douleur de l'infarctus (le gain en pré-test et post-test 1 est de 31 %) et de l'origine d'une prise de poids importante dans l'insuffisance cardiaque (gain de 18,6 %). Du fait de l'éducation, les patients changent leurs représentations de l'alimentation, notamment par rapport à la teneur en gras du beurre, de la margarine et des huiles (gains : 17 % et 24 %). Ils savent aussi mieux distinguer le LDL cholestérol du HDL cholestérol (gain : 42 %

<footnote n="28">28. Il faut noter cependant que ces comportements ne sont attendus que des patients insuffisants cardiaques, pas de l'ensemble des patients inclus dans ce programme.</footnote>
et 29 %) et mieux interpréter les valeurs de l'INR<fnref n="29" /> (gain : 12 %). Ce sont les patients les plus âgés (75 à 80 ans) qui obtiennent le gain de connaissances pré-test/post-test 1 le plus important (+ 13 %), mais il faut tenir compte du fait que leur niveau de départ est plus faible que celui des autres patients. Les femmes réalisent un gain supérieur à celui des hommes (12 % de gain pour les femmes contre 7 % pour les hommes). Des différences interrégionales existent, mais elles restent relativement faibles (leur amplitude ne dépasse jamais 2 %).

## Des progrès substantiels six mois après l'éducation thérapeutique

Pour les 107 patients qui ont rempli les questionnaires à 6 mois, les connaissances acquises sont stables : l'écart moyen post-test 1/post-test 2 est de 0,3 % ce qui indique qu'il n'y a pratiquement pas eu d'érosion des connaissances. Les baisses de connaissances n'excèdent jamais 15 %. En revanche, les gains de connaissances à 6 mois peuvent être importants : on note, en particulier, un gain de 16 % et de 20 % sur les questions concernant les médicaments anti-coagulants, ce qui peut s'expliquer par une mise en application pratique des connaissances acquises (par exemple, savoir quoi faire en cas d'oubli de prise du traitement anticoagulant). Plusieurs comportements demeurent inchangés ou changent de façon minime (changement inférieur à 3 %) : utilisation de l'huile d'arachide, consommation de charcuterie... Après l'éducation, ils sont moins nombreux (– 7 %) à rajouter du sel à table et à cuisiner au beurre (– 9 %). Davantage de patients (+ 9 %) consomment désormais deux fois et plus du poisson par semaine et 5 % de patients en plus mangent des fruits et légumes 3 à 4 fois par jour.

Concernant l'activité physique, 11 % en plus des patients déclarent effectuer chaque semaine une sortie à vélo (de 20 à 31 %), 22 % en plus font du jardinage (de 45 à 68 %), 8 % du ménage. De même, on constate qu'ils sont 30 % (contre 15 % de patients 6 mois auparavant) à déclarer effectuer quinze à trente minutes de marche rapide. On peut se demander ici si les patients ont effectivement adopté de nouvelles activités physiques ou appris, grâce à l'éducation thérapeutique, que des activités comme le jardinage ou le ménage constituaient des activités physiques favorables à leur santé.

Concernant les compétences d'autosurveillance, les patients ne se pèsent pas davantage. En revanche, on compte davantage de patients sachant mesurer leur pression artérielle (+ 13 %), davantage sachant évaluer les œdèmes aux chevilles et aux pieds (+ 10 %) et mesurer la fréquence de leur rythme cardiaque (+ 10 %). C'est au niveau du repérage des douleurs d'origine cardiaque et du diagnostic différentiel des douleurs thoraciques que les gains sont les plus importants : respectivement 14 % et 12,4 %.

Six mois après l'éducation, 75 % des patients peuvent expliquer le rôle des médicaments qu'ils prennent (+ 10 % par rapport au pré-test) et savent quoi faire en cas d'oubli de leur traitement anticoagulant (+ 7,4 %). Vingt-neuf

<footnote n="29">²⁹. International Normalised Ratio : test de laboratoire concernant la coagulation du sang pour le suivi des traitements anticoagulants par les AVK.</footnote>
pour cent des patients ne le savaient pas au pré-test, mais il faut tenir compte du fait que seulement 51 % des patients étaient concernés par la prise d'anticoagulants. Enfin, 91 % disent prendre l'initiative de parler de leur maladie avec leur médecin (gain : + 11 %).

## Satisfaction des patients

La satisfaction des patients vis-à-vis de l'ETP est très élevée : pour toutes les dimensions explorées, elle est supérieure à 90 %. Dans leur immense majorité, les patients considèrent que :

<table><tr><td>Ils ont été bien accueillis</td><td>98 %</td></tr><tr><td>Ils ont appris des choses qu'ils ne connaissaient pas</td><td>91 %</td></tr><tr><td>Les séances d'éducation leur ont permis de préciser et de consolider des connaissances qu'ils possédaient déjà</td><td>93 %</td></tr><tr><td>Les notions enseignées ont été conformes à leurs attentes et l'éducation a répondu aux questions qu'ils se posaient</td><td>94 %</td></tr><tr><td>Suite à cette éducation, ils se sentent capables de modifier certaines habitudes</td><td>92 %</td></tr><tr><td>Ils ont « un autre regard » sur leur maladie</td><td>90 %</td></tr><tr><td>Ils souhaitent en savoir encore plus, en étant davantage partenaires des soignants</td><td>94 %</td></tr></table>

Enfin, à la question : « Souhaiteriez vous participer à d'autres séances d'éducation ? », 93 % des patients répondent oui et 98 % d'entre eux considèrent que la MSA devrait proposer cette expérience d'éducation à d'autres patients.

## Satisfaction des médecins

Les 55 médecins généralistes qui ont envoyé leurs patients en ETP considèrent que ceux-ci ont acquis des connaissances (85 %) et ont amélioré leur hygiène de vie, suite au programme d'éducation (69 %). Ils sont 70 % à estimer qu'après l'éducation, leurs patients ont augmenté leur confiance dans la gestion de leur maladie. Quatre-vingt-huit % des médecins déclarent que leurs patients ont exprimé une satisfaction vis-à-vis de l'éducation reçue et 85 % estiment que grâce à cette éducation, ils collaboreront mieux avec eux. Pour 81 % d'entre eux, l'expérience menée par la MSA est utile et il est souhaitable de la continuer (83 %). Cependant, ils ne sont que 53 % à vouloir être davantage impliqués dans l'élaboration et la mise en œuvre des futurs programmes d'éducation thérapeutique de la MSA.

Les 40 médecins de la MSA et autres professionnels de santé ont été satisfaits de la formation pédagogique qu'ils ont reçue (87 %). Elle a accru leur confiance et leur volonté de conduire de façon autonome des actions en ETP. Après coup, les actions éducatives ont néanmoins été jugées difficiles, notamment à cause du manque de temps, du manque d'expérience dans l'élaboration de techniques pédagogiques, et de la relative hétérogénéité des patients (âge, type de pathologie cardiaque, niveau de connaissances préalables, etc.). En revanche, l'expérience a été enrichissante pour tous : la plupart des
animateurs souhaitent la renouveler, à condition de pouvoir disposer de
davantage de temps et de moyens pédagogiques.

Discussion critique et perspectives

Limites de l'expérimentation

Malgré son intérêt, l'étude présente certaines limites. La plus importante concerne l'évaluation des comportements de santé des patients, basée sur du déclaratif. Cependant, même s'il est légitime de relativiser la fiabilité des modifications de comportements observés, on peut ici, comme dans d'autres études, accorder du crédit aux dires des patients et considérer que dans l'ensemble, ils ont modifié leurs comportements suite à l'éducation thérapeutique. L'évaluation chiffrée de ces variations de comportements reste cependant très discutable.

Le fait que le groupe de patients comporte davantage d'éléments masculins que féminins est lié à leur pathologie, les maladies cardiaques étant plus fréquentes chez les hommes (selon les études épidémiologiques).

Atouts de l'expérimentation

L'expérimentation est positive à plusieurs égards. Elle indique tout d'abord
que l'âge ne constitue pas un obstacle à l'éducation thérapeutique. Les patients
éduqués sont d'une moyenne d'âge élevée (70 ans) : ils acquièrent néanmoins
des connaissances pour leur santé et déclarent modifier plusieurs comporte-
ments et habitudes de vie. Ces résultats sont retrouvés dans d'autres études
[17, 16]. Les patients sont très satisfaits de l'éducation thérapeutique proposée,
presque enthousiastes. Il n'y a pas de résistance à cette nouvelle pratique. Au
contraire, l'expérience est accueillie comme une marque d'intérêt de la part
des professionnels de santé et de leur organisme de sécurité sociale (MSA). Le
taux de suivi des séances d'éducation thérapeutique et la bonne acceptation
des contraintes de l'évaluation indiquent que les patients ont « joué le jeu »,
même si on peut évoquer ici l'inévitable « effet de nouveauté ».

Était-il légitime de proposer, comme dans le projet de la MSA, à des personnes âgées de participer à des séquences d'éducation thérapeutique ? Ne risquait-on pas d'aboutir à un effet contraire, déstabilisant pour l'équilibre patient/maladie ? Il faut en effet se méfier de vouloir faire le bien d'autrui contre sa volonté car le risque est d'aboutir à un manque de respect. Néanmoins, ce respect de la volonté d'autrui ne doit pas conduire non plus à une indifférence à son égard, qui serait la résultante d'une primauté absolue donnée au « principe d'auto-nomie ». En ce sens, proposer une éducation au patient ne doit pas limiter sa liberté, mais au contraire contribuer à la restaurer. La promotion de l'éducation thérapeutique chez le sujet âgé implique de sortir du strict registre de la santé et de ne pas s'enfermer dans un modèle purement biomédical. Les facteurs environnementaux (lieux de vie, ressources financières, inégalités sociales, etc.) et les comportements à risque (hygiène alimentaire, comportements addictifs, manque d'activité physique, etc.) apparaissent tout aussi déterminants dans le maintien ou l'amélioration de la qualité de vie des personnes âgées.
Certaines représentations (image sociale, vécu de la vieillesse, soutien de l'entourage proche, expression des angoisses, estime de soi, perception des professionnels de santé, etc.) ne peuvent être ignorées par le soignant qui anime des séances d'éducation thérapeutique, car elles influencent les comportements. Les concepts précités étaient indispensables à connaître par les soignants éducateurs chargés de mettre en place le projet expérimental mené par la MSA. Prescrire des activités d'éducation à des personnes âgées entre dans une dynamique allant à contre-courant de certaines logiques d'abandon véhiculées par le « corps médical » : quand l'âge est trop avancé, à quoi bon ? N'est-ce pas, au contraire, l'occasion pour la personne malade de se soucier d'elle-même ? Il s'agit de l'être tout entier du sujet, qui doit, tout au long de son existence, se soucier de lui, et de lui en tant que tel.

Cette expérience montre qu'une éducation thérapeutique en dehors des lieux de soins est possible et efficace. Les séances éducatives ont eu lieu dans des locaux coopératifs ou dans des salles mises à la disposition des organisateurs par les municipalités. Les résultats de notre expérience rejoignent ainsi ceux des auteurs suédois A. Sarkadi et U. Rosenqvist qui dès 1999, ont rapporté une expérience d'éducation thérapeutique en Suède pour des patients diabétiques de type 2, se déroulant sur l'ensemble du territoire, le soir, dans des pharmacies [57]. L'éducation réalisée à distance de la phase aiguë et en dehors d'une structure de soins permet à la fois d'éviter la dramatisation de l'état de santé et d'enrichir l'approche psychosociale des répercussions de la maladie.

## Facteurs facilitants

Dans notre expérience, une étroite collaboration avec les médecins traitants a été indispensable. Ils ont réalisé un diagnostic éducatif, encouragé les patients à venir suivre les séances d'éducation thérapeutique et ont apprécié les changements intervenus chez eux après l'éducation. Cette coopération avec les médecins généralistes s'est avérée pertinente, même si ces derniers déclarent qu'ils n'ont ni le temps ni les moyens suffisants pour participer à une éducation thérapeutique de groupe. L'investissement du médecin traitant est pourtant essentiel, d'autant que l'éducation thérapeutique constitue l'un des éléments de la stratégie thérapeutique dont le médecin traitant a la charge. Son implication directe dans la réalisation du programme dépend de sa motivation, de son degré de formation, de son temps disponible : elle est possible sans être obligatoire. A minima, le médecin traitant doit être informé régulièrement des actions engagées pour son patient.

## Projets et perspectives de développement

Les résultats de l'expérimentation ont été suffisamment pertinents pour déclencher la généralisation du projet sur toute la France, en l'enrichissant des différents enseignements tirés de la phase exploratoire. Le projet est ambitieux puisqu'il s'appuie sur une modélisation qui devrait permettre de répondre à un objectif d'éducation thérapeutique proposée à l'ensemble des assurés MSA atteints de certaines affections cardio-vasculaires.
Depuis mai 2006, les assurés MSA de moins de 75 ans se voient proposer par le service médical de leur Caisse un programme d'éducation thérapeutique lors d'une demande de mise en ALD pour les affections suivantes : hypertension artérielle (HTA), insuffisance cardiaque et maladie coronaire (soit un flux de plus de 12 000 personnes par an). Pour chaque patient volontaire, le médecin généraliste est informé parallèlement de cette proposition : lors d'une consultation avec son patient, il complète le diagnostic éducatif nécessaire pour fixer les objectifs à atteindre. À travers cet échange avec le médecin traitant, le recrutement des patients peut se faire directement sur sa proposition, en dehors du cadre de l'ALD [figure 1]. Comme dans la phase expérimentale, les patients bénéficient de trois séances (d'une durée de trois heures) d'éducation thérapeutique de groupe (8 à 15 personnes) qui leur permettent de s'approprier la maladie, d'identifier les facteurs de risque, de connaître les aliments à réduire ou privilégier, de planifier une activité physique adaptée à leur situation, d'identifier les signes d'alerte et de gérer le traitement médicamenteux.

<caption>FIGURE 1</caption>

Les acteurs autour du patient

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Les patients se voient remettre différents supports lors de ces séances (sets de table, semainier, etc.) dont certains (comme le contrat d'éducation et la cible des facteurs de risque) peuvent servir d'appui au médecin généraliste pour poursuivre l'accompagnement de son patient, en accord avec les objectifs qu'il s'est fixés.

L'objectif est d'atteindre un taux de participation de 30 % à ces ateliers (soit environ 3 500 personnes par an). Le coût estimé par patient est de l'ordre de 120 euros pour les trois séances, soit un budget annuel de 420 000 euros financé par le fonds de prévention de la MSA. À travers ce déploiement, la
MSA inscrit sa volonté de promouvoir l'éducation du patient dans le secteur ambulatoire en respectant l'accessibilité géographique, élément contribuant au principe d'équité. Ce projet ne correspond cependant qu'à une offre parmi d'autres : il est complémentaire des structures d'éducation thérapeutique déjà existantes (notamment les réseaux de soins) [39].

## Conclusion

La MSA se félicite de la volonté institutionnelle forte de développer ces actions dont ne bénéficie à ce jour qu'un nombre restreint de patients atteints de maladies chroniques. En témoigne la place centrale réservée à l'éducation thérapeutique par le plan ministériel « Amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques » lancé en avril 2007 [49]. La généralisation du programme d'éducation thérapeutique réalisé par la MSA de 2006 à 2008 a été évaluée auprès de plus de 700 patients. Elle a confirmé les résultats et a apporté des résultats positifs supplémentaires, notamment dans le domaine bioclinique [22]. Néanmoins, la réflexion mérite d'être approfondie avec l'ensemble des acteurs institutionnels concernés et les professionnels afin de lever les freins existants, tant sur le plan organisationnel que financier. Dans un premier temps, cette réflexion devra porter sur la définition d'axes stratégiques en vue d'une plus grande structuration de l'offre d'éducation thérapeutique, dans une approche systémique. Une fois ce préalable rempli, des modalités de financement adaptées à l'organisation retenue peuvent être définies.

## Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier Joëlle Devos, Geneviève Vaillant et Sylvie Diancourt pour leur aide à la réalisation de cette expérience et de cet article.
# L'ÉDUCATION POUR LES PERSONNES SOUS TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL PAR ANTIVITAMINES K (AVK)

BERNADETTE SATGER<fnref n="30" />

AVEC LA COLLABORATION DE SOPHIE BLAISE, MICHÈLE FONTAINE, JACQUELINE YVER, BENOÎT ALLENET, JEAN-LUC BOSSON, GILLES PERNOD<fnref n="31" />

## Résumé

Nous présentons ici l'analyse des résultats d'une démarche éducative destinée à des personnes atteintes d'une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) sous traitement anticoagulant oral par antivitamines K (AVK). Avant d'être généralisée à plus large échelle, l'approche éducative a fait l'objet d'une première étude pilote contrôlée qui a permis de mettre au point le processus d'éducation en milieu hospitalier. En complément, une étude prospective, multicentrique et randomisée* a été développée. Cette étude a permis de confirmer les résultats préliminaires : à 3 mois, les patients ayant bénéficié du processus éducatif ont un risque quatre fois plus faible de présenter un accident hémorragique et/ou une récidive thrombotique clinique que les patients du groupe témoin. Le programme a évolué ensuite dans le cadre du réseau ville-hôpital Granted avec une population plus largement concernée, une adaptation des outils pédagogiques utilisés et un souci d'amélioration des liens entre les différents professionnels de santé. Une nouvelle évaluation a permis de vérifier la persistance des résultats du programme initial en situation réelle.

## Cadre de l'expérimentation

### L'éducation pour les personnes sous traitement anticoagulant oral par antivitamines K

#### Un traitement largement prescrit

Les AVK sont des traitements anticoagulants utilisables par voie orale à dose curative. Ils sont utilisés dans la prévention et le traitement des thromboses artérielles ou veineuses. Leurs indications thérapeutiques sont essentielle-

<footnote n="30">30. Bernadette Satger est médecin vasculaire au CHU de Grenoble, médecin-coordonnateur, réseau Granted des pathologies vasculaires de Sud-Isère, Grenoble. Elle a participé à l'élaboration de différents programmes d'éducation qu'elle anime. Ces programmes concernent les personnes présentant des pathologies vasculaires telles que l'insuffisance veineuse chronique, l'artériopathie oblitrante des membres inférieurs ou les pathologies nécessitant un traitement anticoagulant par AVK.</footnote>

<footnote n="31">31. Bernadette Satger, Sophie Blaise, Michèle Fontaine et Jacqueline Yver sont médecins vasculaires au CHU de Grenoble et médecins coordonnateurs du réseau Granted des pathologies vasculaires de Sud-Isère. Elles élaborent et animent des programmes d'éducation thérapeutique en médecine vasculaire, notamment dans le domaine de la gestion des traitements antithrombotiques.</footnote>

<footnote>Jean-Luc Bosson est professeur des universités en biostatistiques, praticien hospitalier et directeur du centre d'investigation clinique ThEMAS TIMC IMAGUMR CNRS 5525 de l'université Joseph Fourier (Grenoble) ; Gilles Pernod est professeur des universités en médecine vasculaire, praticien hospitalier au ThEMAS et vice président du réseau Granted. Ils dirigent tous les deux une unité de recherche dédiée à l'épidémiologie et aux innovations diagnostiques et thérapeutiques dans le domaine de la pathologie vasculaire.</footnote>
ment cardiaques (prothèse valvulaire mécanique, troubles du rythme tels que la fibrillation auriculaire ou la cardiopathie ischémique) ou liées à une maladie thromboembolique veineuse (thrombose veineuse, embolie pulmonaire). La fréquence de ces pathologies augmente avec l'âge. Ainsi, avec l'évolution démographique actuelle et le vieillissement de la population, le nombre de personnes concernées par un traitement anticoagulant va croissant. Les AVK sont prescrits à environ 1 % de la population française, essentiellement des personnes âgées, pour une période de quelques mois ou au long cours (selon les indications).

## Un risque iatrogénique important

Un traitement par AVK doit être bien équilibré. En effet, un sous-dosage du médicament expose à un risque de récidive de thrombose et inversement, un surdosage expose à un risque d'hémorragie. Le risque hémorragique est lié au patient lui-même, aux difficultés de gestion du traitement et aux nombreuses causes de déséquilibre du traitement. L'incidence des hémorragies majeures est estimée de 3 à 5 pour 100 patients traités pendant un an [50].

Selon une enquête réalisée par le Réseau des Centres régionaux de pharmacovigilance en 1998, les hémorragies sous AVK sont la première cause d'accidents iatrogènes médicamenteux. Elles sont responsables de 17 000 hospitalisations et environ 4 000 hémorragies mortelles par an (Rapport sur l'iatrogénie médicamenteuse, 1997, [4]). Devant ce constat préoccupant, des recommandations de pratiques cliniques pour les professionnels de santé et les patients ont été diffusées en 2001 et renouvelées en 2004 et 2008 par l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et des produits de santé (Afssaps). Ces recommandations rappellent les règles de bon usage des AVK et indiquent en particulier que « tout patient doit être correctement et suffisamment informé et éduqué », notamment à l'aide d'un carnet d'information et de suivi mis à la disposition des soignants et des patients [1].

Les particularités pharmacologiques des AVK en font un traitement de manie- ment délicat. La posologie nécessaire pour un patient ne peut être déterminée *a priori* : elle est strictement individuelle et variable d'une personne à l'autre. La surveillance du traitement et l'ajustement des doses se font en fonction d'un résultat biologique : l' *International Normalized Ratio* (INR), qui doit être régulièrement pratiqué. Les schémas de prise conseillés aux patients compor- tent parfois des posologies différentes sur 2 à 3 jours et des manipulations de quart, demi ou trois quarts de comprimé, ou des manipulations de comprimés de différents dosages selon les résultats de l'INR du jour même. La zone thérapeutique des AVK est étroite : un surdosage ou un sous-dosage du tra- tement peut facilement survenir pour un changement minime de dose ou une interaction médicamenteuse. L'action des AVK peut être modifiée par de nombreux médicaments (dont certains disponibles en automédication), par des produits de phytothérapie, par l'alimentation ou la survenue éventuelle de troubles digestifs, ou du fait d'une hyperthermie. Le traitement par AVK peut donc être facilement déséquilibré avec un risque de surdosage ou de sous- dosage : il est alors nécessaire d'en adapter les posologies.
L'éducation doit faire partie de la prise en charge des patients sous AVK : une personne sous traitement AVK doit pouvoir adopter des mesures particulières au quotidien pour limiter le risque iatrogénique lié à son traitement. La perspective est de permettre la mise en place d'un traitement avec le maximum de sécurité, en sachant que les accidents iatrogéniques liés aux AVK sont parfois liés à une lésion saignant sous traitement bien équilibré (INR normal) ou à des facteurs indépendants du patient (par exemple, des conseils de posologies inadéquats).

## Place de l'éducation dans les différents modèles de prise en charge des patients sous AVK

Différents modèles de prise en charge sont proposés en Europe pour réduire les complications liées au traitement anticoagulant par AVK : gestion du traitement assurée par le médecin traitant (modèle prépondérant en France), suivi des patients par des centres spécialisés dans la gestion des traitements anticoagulants (appelés cliniques d'anticoagulants) ou autosurveillance par les patients eux-mêmes. L'information et l'éducation tiennent une place variable dans ces différentes prises en charge.

En France, le suivi du traitement par AVK est habituellement fait par le médecin traitant. L'information et l'éducation sont proposées au patient lors des consultations et au contact des différents professionnels de santé rencontrés. Le plus souvent l'éducation proposée se confond avec un apport d'informations, mais il existe des programmes d'éducation structurés [7, 47, 52, 56]. Les « cliniques d'anticoagulants » sont développées en Italie, aux Pays-Bas, en Espagne, en Allemagne et au Royaume-Uni. Elles ont deux missions : l'éducation du patient et la gestion des traitements anticoagulants, avec une prise en charge de l'adaptation des posologies (aidée d'un logiciel d'aide à la prescription). Le suivi par une clinique d'anticoagulant diminue le risque de complications hémorragiques ou thrombotiques [50], mais ces structures sont encore peu développées en France [7].

L'automesure de l'INR par les patients eux-mêmes est rendue possible par l'utilisation d'un appareil mesurant l'INR à partir d'une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Les patients adaptent parfois eux-mêmes la posologie de l'AVK en fonction du résultat de l'INR. Une formation à l'utilisation de l'appareil constitue un préalable. La gestion par le patient lui-même se révèle aussi sûre et efficace qu'une prise en charge par une clinique d'anticoagulants, en termes de stabilité du traitement (INR) et avec une satisfaction plus importante des patients [48, 37]. Cette méthode de surveillance est utilisée dans différents pays européens. Des appareils d'automesure d'INR sont disponibles en France depuis 2008.

## Quelques expérimentations et évaluations

L'éducation du patient basée sur la compréhension de sa pathologie et de son traitement semble jouer un rôle certain dans la prévention d'une instabilité du traitement et des accidents hémorragiques liés au surdosage. La compréhension insuffisante du traitement AVK est un facteur de risque important
d'instabilité du traitement [51]. Le simple fait de distribuer un questionnaire d'évaluation des connaissances sur le traitement anticoagulant permet d'améliorer la stabilité des INR à 3 mois chez des personnes dont les INR sont mal équilibrés [2]. Interviewer des personnes sous traitement depuis au moins un an à l'aide d'un questionnaire permet aussi d'améliorer la stabilité des INR à court terme : les résultats sont aussi satisfaisants qu'avec la remise d'une brochure ou un cours collectif fait par un médecin [3]. Ces études concernent des patients qui ont eu dès le départ une éducation au sein d'une clinique des anticoagulants et qui sont suivis régulièrement dans ces centres. Les questionnaires ont un effet motivant pour les patients dans le suivi de leur pathologie. La littérature concernant l'efficacité de l'éducation basée sur des essais contrôlés et randomisés* est peu abondante. Selon les études, l'efficacité de l'éducation est évaluée sur des critères variables : stabilité des INR, taux de complications hémorragiques, taux de récidive thrombotique, décès, évolution des connaissances des patients, mesure de leur qualité de vie. L'éducation est souvent associée à une prise en charge particulière (autosurveillance des INR, suivi des INR par un centre expert). Chez des patients de plus de 65 ans qui sont depuis plus de 12 mois sous AVK pour fibrillation auriculaire, une étude randomisée a mis en évidence une plus grande stabilité de l'INR dans les 6 mois qui suivaient l'intervention éducative par rapport aux 6 mois précédents (l'éducation étant associée ou non à une autosurveillance des INR). L'intervention éducative comprenait une séance de groupe de deux heures, animée par un médecin qui réunissait 2 à 3 personnes. La séance était de type interactif avec des discussions, des réponses aux questions et une remise de documents à l'issue de la séance [44].

Une autre étude randomisée* a mis en évidence une moins grande fréquence d'événements hémorragiques majeurs et une plus grande stabilité de l'INR dans les 6 mois suivant une prise en charge qui associait une intervention éducative et une autosurveillance des INR. Cette étude a concerné des patients de plus de 65 ans chez qui était institué un traitement AVK en milieu hospitalier. La prise en charge comprenait une démarche éducative multiple avec des séances d'éducation en individuel, assurées par un éducateur non médecin. L'éducation était centrée sur le traitement et la manipulation du matériel d'autosurveillance de l'INR : la démarche insistait sur l'implication du patient dans son traitement. La première séance durait de trente minutes à une heure. Le patient était vu quotidiennement durant son hospitalisation et une visite était effectuée dans les 3 jours qui suivaient son retour à domicile. L'ajustement des doses s'est fait par contact téléphonique au centre de référence. Le patient devait appeler s'il avait un nouveau traitement associé. Finalement, l'étude a permis d'évaluer les bénéfices d'une prise en charge éducative dans son ensemble, mais les résultats montrent que l'effet du travail mené disparaît après 6 mois, le taux d'hémorragie majeure étant identique ensuite [5]. Enfin, aucune différence significative n'est constatée en termes d'observance et de stabilité des INR à 3 mois entre un groupe de patients hospitalisés recevant une éducation dite intensive et une éducation « minimale » de type information. Certains indicateurs sont plutôt favorables à l'éducation intensive, mais
les résultats sont à considérer avec précaution du fait d'un nombre trop faible
de patients [46].

Schéma d'expérimentation

L'éducation pour les personnes sous traitement anticoagulant par AVK s'est initialement développée sous forme d'un programme dénommé « Éduc'AVK » destiné à des personnes sous AVK pour une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) [47]. La MTEV regroupe la notion de thrombose veineuse profonde et sa complication possible (l'embolie pulmonaire) qui présente un risque vital. Cette pathologie nécessite un traitement par anticoagulant (sous forme d'injections) relayé par un traitement par voie orale par AVK pour une durée variable de un à plusieurs mois ou au long cours, selon la cause de la MTEV. Le traitement vise à prévenir les récidives de thrombose.

Le programme d'éducation pour les anticoagulants a fait l'objet d'une évalu-
tion en deux temps avant d'être généralisé à plus large échelle. Dans un
premier temps, l'étude pilote contrôlée en milieu hospitalier a permis de
mettre au point le processus d'éducation avec ses outils, puis de le valider
sur des résultats préliminaires [47]. Dans un second temps, les équipes ont
poursuivi avec une étude prospective, multicentrique et randomisée* [52].
Cette étude a permis de confirmer les résultats préliminaires et de généraliser
la méthode éducative à plus grande échelle dans le cadre d'un réseau ville-
hôpital (Réseau Granted des pathologies vasculaires).

L'étude pilote contrôlée

Dans l'expérimentation initiale, la démarche éducative visait à améliorer la sécurité du traitement anticoagulant en impliquant directement le patient dans la gestion de son traitement. Elle a été mise au point grâce à une collaboration entre des pharmaciens, des médecins et des spécialistes des sciences de l'éducation. Elle s'est adressée à des patients hospitalisés présentant une MTEV chez lesquels était institué un traitement par AVK pour une durée de trois à six mois. Les patients concernés étaient indemnes de handicaps cognitifs connus et jugés aptes à gérer eux-mêmes leur prise médicamenteuse. L'intervention éducative a consisté en une seule séance individuelle de trente à quarante-cinq minutes conduite par un pharmacien référent formé. Au décours de l'intervention, un carnet spécifique de la MTEV et du traitement AVK a été donné au patient.

L'étude préliminaire s'est déroulée en milieu hospitalier : elle visait à évaluer l'impact du programme d'éducation sur les attitudes de prévention des patients vis-à-vis du risque iatrogène médicamenteux. Il s'agissait notamment de savoir si les patients adoptent des comportements adaptés dans des situations où le traitement leur fait courir un risque iatrogénique (en particulier en cas d'oubli de médicaments, de soins à risque hémorragique ou de signes annonciateurs de surdosage).

La comparaison a porté sur 2 cohortes de patients. Les patients du groupe expé-
rimental (29 personnes) ont bénéficié d'une séance éducative avec remise du
carnet spécifique. Les patients du groupe témoin (30 personnes) ont suivi les
pratiques habituelles proposées dans leur service d'hospitalisation. Le groupe témoin a été constitué par tirage au sort à partir du registre de la maladie thrombo-embolique du CHU, à une période où le programme d'éducation était inopérant.

## L'étude prospective, multicentrique et randomisée

Du fait de résultats encourageants, l'étude pilote contrôlée a conduit l'équipe à mener une étude prospective, multicentrique et randomisée*. Cette étude s'est effectuée avec le soutien financier de l'Anaes et de la Direction régionale de la recherche clinique du CHU de Grenoble (appel d'offres 2001). Un groupe expérimental de patients bénéficiant d'une séance éducative personnalisée et de la remise du carnet spécifique du programme Éduc'AVK a été comparé à un groupe témoin de patients recevant une information conventionnelle selon les pratiques habituelles du médecin. Le groupe expérimental a bénéficié d'une séance d'éducation effectuée par un pharmacien ou une infirmière en milieu hospitalier ou par un médecin vasculaire en milieu libéral (ces praticiens ayant eu une formation à cette démarche d'éducation). Cette séance éducative a été associée au carnet spécifique qui a été commenté et remis au patient en tant que support de rappel.

## Fondements de l'approche éducative

En référence aux recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AVK [1], six objectifs opérationnels d'éducation sont définis.

Le patient doit être capable de :

- prendre régulièrement son traitement, conformément aux recommandations (prise régulière et surveillance biologique);

- prendre des décisions adaptées lors d'un oubli de prise (savoir-faire opérationnel);

- détecter un effet indésirable lié au traitement et prendre une décision pertinente (identification d'un signe d'alerte et demande d'avis médical dans un délai plus ou moins rapide);

- identifier un acte de soins à risque hémorragique (nécessité d'information des personnels soignants avant un acte de soin);

- interpréter un résultat biologique exprimé en termes d'INR (savoir-faire opérationnel permettant l'acquisition d'un comportement d'anticipation du risque). Par exemple, devant un INR trop élevé le patient pense au risque hémorragique et contacte le médecin, de même que devant un INR trop bas, il pense au risque de récidive thrombotique et contacte le médecin;

- résoudre un problème complexe lié à la thérapeutique (il sait déterminer des facteurs potentiellement responsables d'un résultat d'INR non prévisible. Par exemple, devant un INR plus bas alors que la posologie d'AVK a augmenté).
Au cours des séances, les échanges avec le patient portent sur la MTEV, les buts de l'anticoagulation, les bénéfices et les dangers du traitement, la surveillance biologique par l'INR (comment et pourquoi on fait une surveillance biologique du traitement anticoagulant, quelle est la zone thérapeutique exprimée en INR qui est visée, etc.), les interactions médicamenteuses, la diététique, les attitudes à adopter en cas de situations particulières (oubli de prise, saignements, actes de soins). Des notions plus spécifiques sont travaillées avec certains patients : la contraception, les voyages ou la pratique sportive. En situation, les pratiques développées font référence à ce que Bruner appelle « l'interaction de tutelle » : l'adulte expert vient en aide à une personne qui est moins experte qu'elle. L'intervention du « tuteur » comprend un processus d'étayage qui permet au novice de résoudre un problème, de mener à bien une tâche ou d'atteindre un but qui aurait été, sans cette assistance, au-delà de ses possibilités [15]. Le travail s'exerce à travers une relation individuelle.

## L'échange interactif entre le professionnel et le patient

L'échange avec le patient se fait selon une trame établie au préalable. Le tutorat exercé par l'éducateur vise un transfert d'informations, mais l'éducateur s'assure continuellement du niveau de compréhension du patient. L'écoute est active et empathique : elle consiste à saisir avec autant d'exactitude que possible les références internes et les composantes émotionnelles d'une autre personne et à les comprendre comme si l'on était cette autre personne [55]. Après la présentation de l'éducateur et l'explication du but de l'échange (apporter des informations et des conseils sur le traitement anticoagulant), un diagnostic éducatif est établi. Des informations sont données et des études de cas concrets sont utilisées. L'évaluation de la compréhension du patient se fait tout au long de l'échange. L'éducateur a à sa disposition des outils didactiques : un support imagier et un carnet d'informations (avec suivi) sur la MTE et le traitement par les AVK. Ensuite, le carnet est remis au patient.

Des études de cas sous forme d'histoires racontées sont utilisées. Les histoires présentent une situation adaptée au mode de vie du patient et permettent une démarche d'interprétation de données et d'analyse de sa part. Une évaluation formative est intégrée à la démarche : en intervenant au terme de chaque tâche d'apprentissage et en informant le patient et l'éducateur du degré de maîtrise atteint, l'évaluation formative permet ainsi de surmonter les difficultés et de découvrir des stratégies qui permettent de progresser [25]. L'éducateur s'assure de la bonne compréhension des notions abordées en demandant au patient de reformuler les explications données. Les outils pédagogiques (support imagier et carnet) permettent de favoriser la mémorisation des informations transmises oralement.

Le support imagier représente une aide visuelle : des schémas simplifiés permettent d'expliquer des notions théoriques concernant la formation d'une thrombose veineuse et d'une embolie pulmonaire. Des dessins sont à la disposition de l'éducateur pour illustrer des situations de la vie quotidienne. Le carnet de suivi est commenté pendant la séance et remis au patient au
décours de celle-ci. Le carnet contient des informations sur la maladie thromboembolique veineuse et le traitement AVK. Il a une double fonction : constituer une trace écrite des informations données lors de la séance et être une aide à l'implication du patient dans le suivi du traitement, en fournissant des éléments de rappel au moment de la décision. À cet effet, le carnet comporte un tableau pour noter les résultats de l'INR (avec un code couleur selon la valeur de l'INR) et des précisions sur la conduite pratique à tenir correspondante :

* couleur verte : l'INR est bien dans la zone thérapeutique ;

* couleur allant de rouge clair à rouge plus foncé : l'INR est au dessus de la zone thérapeutique, le traitement est surdosé ;

* couleur allant de bleu clair à bleu foncé : l'INR est en dessous de la zone thérapeutique, le traitement est sous-dosé.

Le patient est invité à cocher la case correspondante à la valeur de l'INR. Il interprète le résultat à partir des couleurs et contacte ensuite son médecin pour l'adaptation éventuelle des doses d'anticoagulant. Le but est d'impliquer directement le patient dans la gestion de son traitement en l'aidant à devenir un interlocuteur « averti ». En présentant son carnet à différents professionnels de santé, le patient devient aussi un transmetteur de « bonnes » pratiques [figure 2].

## Résultats de l'expérimentation

### Critères et modalités d'évaluation

Dans l'étude pilote contrôlée, une évaluation a été proposée au groupe expérimental avant l'intervention éducative (T0) et à 3 mois (T3) après la sortie d'hospitalisation. Dans les deux groupes, le travail a été réalisé au moyen d'un entretien téléphonique construit à partir d'une batterie de questions fermées. Les dimensions cognitive et comportementale ont été évaluées. Pour la dimension cognitive, les questions portaient sur la mémorisation des informations concernant le traitement AVK et la capacité à interpréter un résultat biologique. Pour la dimension comportementale, les questions portaient sur la capacité d'anticipation et de prise de décision dans des situations dites « à risques ». Il s'agissait de savoir quelle serait la conduite adoptée face à un oubli de prise ou à la survenue d'un signe hémorragique mineur, et quelles seraient les pratiques mises en œuvre avant la réalisation d'un acte de soins. En objectif secondaire de l'étude, deux variables de type biomédical ont été étudiées : la stabilité de l'INR et la survenue d'un événement hémorragique. Ces deux variables ont été utilisées pour évaluer l'efficacité de l'intervention éducative.

Dans l'étude randomisée, les patients ont été inclus en milieu hospitalier ou libéral (les critères d'inclusion étaient les mêmes que pour l'étude pilote). Pour éviter tout phénomène de contamination dans le processus d'éducation, la randomisation* s'est faite à partir du médecin prescripteur du traitement initial AVK ou de l'unité de soins du centre hospitalier. Les
FIGURE 2

Rappel des recommandations de bonne pratique au moment de la décision par le patient lui-même (extrait du carnet de suivi de la MTEV et du traitement, version 2009)

Surveillance du traitement anticoagulant par AVK

EXEMPLE

La dose du médicament est indiquée en « comprimé » pour le Préviscan, et en « comprimé » ou en « milligrammes » pour la Coumadine.

<table><thead><tr><th>Date INR</th><th>Dose de l'AVC avant INR (comprimé ou milligrammes)</th><th colspan="5">INR 2,5</th><th>Dose de l'AVC après INR (comprimé ou milligrammes)</th><th>Remarques éventuelles (oubli de prise, autre évènement, etc.)</th><th>Date du prochain INR</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>0 0,8 2</td><td>3</td><td>4</td><td>26</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Le 10 septembre, vous avez un comprimé + un quart de comprimé de Préviscan (1 + 1/4), votre INR est à 3,8. Votre médecin vous demande de diminuer à 1 comprimé par jour et de refaire un INR le 13 septembre.

<table><tr><td>10 sept</td><td>1 + 1/4</td><td></td><td></td><td>3,8</td><td></td><td>1</td><td>Remarques éventuelles (oubli de prise, autre évènement, etc.)</td><td>13 sept</td></tr></table>

Le 13 septembre, votre INR est maintenant à 2,7. Votre médecin vous conseille de continuer la même dose de Préviscan (1 comprimé) et de refaire un INR le 20 septembre.

<table><tr><td>13 sept</td><td>1</td><td></td><td>2,7</td><td></td><td></td><td>1</td><td>Remarques éventuelles (oubli de prise, autre évènement, etc.)</td><td>20 sept</td></tr></table>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

Traitement surdosé, contactez en urgence un médecin. Arrêt des prises, envisager une prescription de vitamine K. Contrôle quotidien de l'INR.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Traitement surdosé, contactez rapidement un médecin. Arrêt des prises. Contrôle quotidien de l'INR, reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique.

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Traitement légèrement surdosé, contactez un médecin. Adaptation des doses à discuter après le contrôle le l'INR à 24 heures.

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Traitement équilibré. Contrôle au minimum 1 fois par mois.

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Traitement légèrement sous-dosé, contactez un médecin. Adaptation des doses si ce sous dosage est confirmé par un contrôle de l'INR à 24 heures.

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Traitement sous dosé, contactez rapidement votre médecin. Adaptation des doses indispensables.

Près chaque prélèvement sanguin, interprétez votre résultat à partir des couleurs et appelez votre médecin

Nom du médicament :

INR cible :

Date de début du traitement :

<table><thead><tr><th rowspan="2">Date INR</th><th rowspan="2">Dose de l'AVC avant INR (comprimé ou milligrammes)</th><th colspan="5">INR</th><th rowspan="2">Dose de l'AVC après INR (comprimé ou milligrammes)</th><th rowspan="2">Remarques éventuelles (oubli de prise, autre évènement, etc.)</th><th rowspan="2">Date du prochain INR</th></tr><tr><th>0</th><th>0,8</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>26</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
patients ont signé un consentement éclairé et l'étude a reçu l'approbation du Comité de protection des personnes (CPP) de Grenoble. Le critère de jugement principal était un critère clinique pragmatique, à savoir l'incidence cumulée à 3 mois des accidents hémorragiques (ayant nécessité le recours à un médecin) et des récidives thrombotiques cliniques (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) confirmées par explorations complémentaires. Les critères secondaires ont permis d'évaluer les compétences d'ordre cognitif et comportemental ainsi que la satisfaction des patients.

La comparaison a porté sur 302 patients inclus (160 dans le groupe éducation et 142 dans le groupe témoin), d'un âge médian égal à 62 ans (de 18 à 91 ans). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la situation familiale, professionnelle et le niveau scolaire des patients.

## Résultats de l'étude pilote contrôlée

Quels que soient l'âge des patients et leur niveau d'étude (avec ou sans bac), les résultats à 3 mois montrent un niveau de connaissance plus élevé chez les personnes éduquées par rapport à celles qui ont bénéficié d'une prise en charge selon la pratique courante. La différence est significative pour les connaissances portant sur des notions abstraites (valeur cible de l'INR, les risques en cas de surdosage ou sous-dosage en AVK, les médicaments contre-indiqués) et sur la capacité d'interprétation d'un résultat d'INR [figure 3]. Sur le plan comportemental, les conduites préventives (vis-à-vis d'un oubli de médicaments, de signes annonciateurs de surdosage, de soins à risque hémorragique) sont significativement plus fréquentes chez les patients éduqués.

<caption>FIGURE 3</caption>

Évolution des connaissances du groupe expérimental versus le groupe témoin<fnref n="32" />

<table><thead><tr><th rowspan="2">Restitution des informations transmises sur les AVK</th><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Groupe expérimental (n = 29)</th><th>Groupe témoin (n = 30)</th></tr><tr><th>TO</th><th>T1</th><th>T1</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Modalités de prises</td><td>posologie</td><td>50 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td></tr><tr><td>heure de prise</td><td>50 %</td><td>96 %</td><td>93 %</td></tr><tr><td colspan="2">Nom du test biologique</td><td>24 %</td><td>79 %</td><td>63 %</td></tr><tr><td colspan="2">Valeurs cibles de l'INR</td><td>24 %</td><td>83 %</td><td>47 %</td></tr><tr><td colspan="2">Risques en cas de surdosage</td><td>32 %</td><td>96 %</td><td>63 %</td></tr><tr><td colspan="2">Risques en cas de sous-dosage</td><td>42 %</td><td>96 %</td><td>63 %</td></tr></tbody></table>

À 3 mois, les patients n'ayant pas bénéficié du programme d'éducation ont, eux aussi, acquis un certain niveau de connaissance (leur niveau de

<footnote n="32">32. Cette figure est un extrait du tableau II situé à la page 155 dans la publication suivante : Leger S., Allenet B., Pichot O., Figari G., Calop J., Carpentier P., Bosson J.-L. Impact d'un programme d'éducation thérapeutique sur les attitudes de prévention vis-à-vis du risque iatrogène : étude pilote contrôlée visant les patients sous anticoagulants oraux pour maladie thromboembolique veineuse. J. mal. vasc. 2004, vol 29, n° 3 : p. 152-158.</footnote>
connaissance et de compétences à T1 est supérieur à celui du groupe expérimental à T0 avant intervention éducative). Ces acquisitions sont liées à la prise en charge par les soignants en milieu ambulatoire et aux informations variées reçues par les patients au cours du temps. Ce niveau de connaissance reste néanmoins nettement inférieur à celui des patients ayant bénéficié du programme éducatif. Les résultats concernant la stabilité biologique du traitement montrent des INR plus stables pour les patients du groupe expérimental. L'analyse de la survenue des événements hémorragiques met en évidence un risque environ quatre fois plus élevé d'avoir une hémorragie chez un patient n'ayant pas bénéficié du programme d'éducation (toute chose égale par ailleurs) par rapport à un patient ayant bénéficié du programme.

## Résultats de l'étude randomisée

Par rapport au groupe témoin, un risque quatre fois plus faible de présenter un accident hémorragique et/ou une récidive thrombotique clinique est observé dans le groupe des patients ayant bénéficié du processus éducatif. La diminution du risque est observée quel que soit l'âge, le niveau d'étude (bac ou pas) ou le type de recrutement hospitalier ou libéral du patient [figures 4 et 5]. Tout en étant à la limite de la significativité statistique, l'évaluation des compétences à 3 mois montre un meilleur niveau de connaissance dans le groupe expérimental (connaissance sur le traitement, capacité d'interprétation d'un INR). Par contre, il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour les compétences d'ordre comportemental (comportement de décision et d'anticipation dans une situation à risque). Il en est de même pour la satisfaction des patients par rapport à l'information donnée et à la qualité du contact avec les soignants. Ces résultats s'expliquent par le fait que les patients du groupe témoin ont bénéficié d'une information cumulée des accidents hémorragiques et des récidives thrombotiques à 3 mois (%)

<caption>FIGURE 4</caption>

<figure><img src="image_13.png" /></figure>
<caption>FIGURE 5</caption>

Incidence cumulée des accidents hémorragiques et des récidives thrombotiques à 3 mois (%) en fonction de l'âge

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

tion de routine optimale et d'une attention particulière dès l'inclusion : explanations sur les modalités et les raisons de l'étude, informations orales sur les AVK, lettre d'information détaillée, formulaire de consentement à signer, carnet de surveillance classique.

## Discussion critique et perspectives

### Les expérimentations en question

Les deux expérimentations ont permis de valider les avantages d'une approche éducative basée sur l'implication directe du patient dans la gestion du traitement anticoagulant. L'approche a associé une séance d'éducation, un travail sur un carnet spécifique et la possibilité, pour le patient, de devenir un vecteur de bonnes pratiques auprès des professionnels de santé. Le processus éducatif permet une réduction de 75 % des risques hémorragiques et/ou thrombotiques dans la prise en charge thérapeutique par AVK de la MTEV. En ce qui concerne l'étude randomisée*, les deux groupes étudiés sont bien équivalents. La randomisation s'est faite par centres (praticien libéral ou service hospitalier). Pour assurer la comparabilité, la randomisation a été stratifiée selon le type d'activité du centre. Les praticiens assurant les séances d'éducation du groupe expérimental étaient pharmaciens, médecins ou infirmiers et avaient bénéficié d'une formation à cette démarche.

Il existe cependant des limites à ces expérimentations, notamment au regard des contraintes de la recherche clinique. Le choix d'une population cible ne correspond pas tout à fait à la pratique quotidienne. En effet, une population tout venant comprendrait entre autres des personnes présentant des troubles divers ; or, ces personnes ne sont pas prises en compte dans notre étude. Les critères d'inclusion limitent ainsi la population qui peut bénéficier d'une
action éducative et excluent de fait des personnes qui pourraient sans doute tirer parti d'un programme éducatif.

Une autre limite concerne l'intervention éducative ponctuelle (une seule séance) avec des patients sous traitement AVK pour une période limitée. Cette prise en charge peut suffire si elle est relayée par les différents professionnels de santé impliqués dans le suivi du patient, mais elle peut s'avérer insuffisante pour prendre en compte toutes les dimensions d'un traitement anticoagulant sur un temps long. La généralisation de l'activité d'éducation à une population plus large et dans un autre contexte entraîne ainsi une légère évolution du modèle initialement décrit.

## Les bénéficiaires du programme dans le réseau Granted

Avec sa mise en place dans le cadre d'un réseau ville-hôpital centré sur les pathologies vasculaires, le programme éducatif a évolué sur différents points : la population bénéficiaire de l'éducation, le travail de suivi des patients dans le temps, la mise en lien avec les différents soignants gravitant autour du patient et les outils éducatifs utilisés.

Le programme Éduc'AVK s'adressait à des personnes sélectionnées, mises sous AVK pour une MTEV. Dans le cadre du réseau, ce sont a priori toutes les personnes sous traitement AVK (quelle qu'en soit l'indication, cardiologique ou pour MTEV) qui sont concernées par l'éducation. L'intervention éducative s'adapte ainsi à un éventuel handicap et au contexte psychosocial de la personne. Un premier échange avec le patient permet d'établir un diagnostic éducatif selon les différentes dimensions décrites dans le programme Éduc'AVK. Les comprimés d'AVK prescrits sont montrés au patient pour lui permettre de bien les identifier (en particulier en cas de comprimé d'AVK se présentant sous deux dosages différents). Leur manipulation permet de vérifier l'habileté gestuelle du patient et sa compréhension des posologies complexes (quart, demi, trois quarts de comprimé ou le cas échéant, une posologie exprimée en milligrammes). Cette séance permet de déceler et d'évaluer d'éventuels facteurs limitant la gestion du traitement en toute sécurité : un handicap cognitif connu, une difficulté à manipuler les comprimés (arthrose invalidante des mains, tremblements, etc.), un handicap visuel ou auditif (le patient entend-il et comprend-il correctement des consignes téléphoniques d'adaptation de doses ?) En cas de doute sur la compréhension du patient ou sur ses capacités à gérer le traitement au retour à domicile, l'infirmière effectue un nouvel échange avec lui ou invite une personne « ressource » de l'entourage à participer à une séance d'éducation. Dans certains cas, l'aide d'une infirmière à domicile pour la gestion du traitement est programmée après une concrétation avec le médecin traitant. Durant les premiers temps du traitement, le patient et son entourage doivent se familiariser avec les contraintes de celui-ci : la prise en charge éducative est donc envisagée de façon temporaire ou au long cours. Dans le cas particulier des patients mal entendants, le travail d'éducation est mené avec un interprète du langage des signes. Pour les personnes ne maîtrisant pas bien la langue française, l'échange est mené avec un interprète ou une personne ressource de l'entourage.
## Le suivi sur un temps long

### Le lien entre les différents soignants

L'action éducative est envisagée dans un processus continu impliquant différents professionnels de santé gravitant autour du patient. Le lien se fait grâce à un compte-rendu d'éducation : c'est un document de transmission d'informations pour le médecin traitant, pour le service hospitalier (si le patient est hospitalisé) ou pour l'infirmière à domicile. Un double du compte-rendu est donné au patient. Réalisée par l'infirmière en collaboration avec le patient, la synthèse s'effectue en fin de séance ou lors de la dernière séance d'éducation (si plusieurs séances ont été nécessaires). Le but est de vérifier l'atteinte des objectifs de la séance d'éducation, de noter les éventuelles difficultés et de mettre en évidence des points à reprendre ultérieurement avec le patient. Le compte-rendu précise si une personne de l'entourage a bénéficié de la séance d'éducation et si les services d'une infirmière à domicile doivent être envisagés (et pour quelles raisons). Si certains objectifs d'éducation n'ont pas été atteints<fnref n="33" />, les soignants destinataires du compte-rendu sont invités à les reprendre avec le patient. Comme le carnet de suivi spécifique, le compte-rendu constitue ainsi un outil de rappel du bon usage des AVK pour les différents destinataires.

### Le suivi téléphonique et l'éducation de groupe

Un suivi dans le temps est organisé avec un appel téléphonique précoce (parfois répété) du patient et la possibilité, pour lui, de participer à des séances d'éducation de groupe. En particulier pour les patients rentrant à domicile après une hospitalisation, le suivi téléphonique précoce permet de déceler d'éventuels problèmes (par exemple, une surveillance par l'INR non faite selon les recommandations, ou des difficultés pour gérer le traitement) et d'y remédier (par exemple, en contactant le médecin traitant). En fonction des problèmes rencontrés et en accord avec le patient, l'infirmière va décider de programmer ou non un nouveau suivi téléphonique.

Régulièrement organisées par le réseau, des séances d'éducation de groupe sont proposées à tous les patients au décours de l'éducation individuelle (de façon annuelle pour les patients sous traitement au long cours). Ces séances de groupe sont complémentaires des séances individuelles et basées sur une participation volontaire. Elles permettent de faire un point à distance de la séance individuelle d'éducation et d'enrichir les modalités de suivi des patients. Les patients peuvent venir accompagnés s'ils le désirent : ils apportent leur carnet de suivi ou tout support utilisé pour le suivi de leur traitement AVK. Animées par un médecin et une infirmière, les séances regroupent 6 à 10 personnes et durent environ deux heures. Elles ont pour objectif de rappeler le bon usage des AVK, de favoriser l'expression des patients sur le vécu de leur maladie et de leur traitement et de répondre à leurs interrogations.

<footnote n="33">33. Les objectifs ont été écrits en adéquation avec les recommandations professionnelles du bon usage des AVK [1].</footnote>
tions. La séance est interactive, avec un contenu adapté à la demande des participants. L'utilisation de cas cliniques concrets adaptés au public vient en complément, ce qui permet de répondre aux interrogations formulées. Les éducateurs et les patients consultent ensemble les supports utilisés pour le suivi du traitement (carnet spécifique, cahier ou carnet personnel), ce qui permet de s'assurer de la bonne gestion du traitement. En fin de séance, une évaluation des connaissances est faite à l'aide d'un questionnaire à remplir individuellement. Le questionnaire est lu et commenté par les éducateurs, mais il fait aussi l'objet d'une synthèse réalisée par les patients. Un compte-rendu de la séance est rédigé par les éducateurs et transmis aux autres intervenants du réseau. Il collige les problèmes mis en évidence et les principales remarques et questions des participants (avec les réponses qui ont été données). Il regroupe aussi les « trucs et astuces » donnés par les patients qui vivent au quotidien le traitement : l'expérience des patients continue ainsi à enrichir les pratiques éducatives.

## Les outils : le compte-rendu et le dossier d'éducation, le carnet de suivi

Outre le compte-rendu d'éducation décrit précédemment (support du transfert d'informations vers les soignants au décours des séances éducatives individuelles), un dossier d'éducation est développé dans le cadre du réseau. C'est un document qui reste interne à l'équipe : il regroupe des données administratives, des données médicales et propose une synthèse en trois points de la première séance éducative (difficultés, points forts, mesures pratiques prises). Le suivi effectué est noté sur ce dossier.

Un carnet de suivi est donné au patient au décours de la première séance d'éducation. Deux types de carnets sont utilisés : le carnet spécifique créé pour le programme Éduc'AVK pour les patients présentant une maladie thrombo-embolique veineuse, le carnet de la Société française de cardiologie recommandé par la HAS pour les patients sous AVK pour une indication cardiologique. Par rapport au programme princeps, le carnet spécifique a évolué en fonction des remarques des patients, avec en particulier l'ajout d'exemples pour remplir le tableau de suivi du traitement.

## Les perspectives

La généralisation du programme d'éducation pour les traitements anticoagulants dans un contexte de réseau ville-hôpital n'a pas modifié fondamentalement les principes de la méthode d'éducation initialement mise en place avec le programme Éduc'AVK. Cependant, elle s'est enrichie d'un suivi dans le temps et d'une communication plus importante vers les différents acteurs de santé. Elle s'est aussi diversifiée en s'adressant à une population plus large « tout venant », sous AVK pour une indication de MTEV ou avec une indication cardiaque, dans un contexte de réseau.

De nouvelles évaluations sont menées dans ce cadre. Une évaluation de type qualitatif menée en interne a permis d'effectuer des ajustements du processus éducatif, notamment sur les modes de communication et les supports éducatifs. Le carnet a évolué en fonction des remarques des patients. Le compte-
rendu d'éducation a été modifié avec une formulation plus précise des objectifs éducatifs. De nouveaux cas cliniques utilisables pour les séances d'éducation de groupe ont été conçus par l'équipe à partir des expériences vécues par les patients, mettant ainsi à la disposition des animateurs un panel d'histoires à sélectionner en fonction des attentes et préoccupations des patients.

Une autre évaluation est menée pour vérifier la persistance des résultats du programme d'éducation princeps Éduc'AVK, en situation réelle, dans le contexte du réseau. Cette évaluation des pratiques (sans sélection de patients) comptabilise la survenue d'événements hémorragiques et/ou thrombotiques chez 100 patients tirés au sort pris en charge par le réseau. L'étude est rétrospective et ses résultats sont conformes aux résultats attendus au regard des résultats des études prospectives préalables, montrant une diminution des complications à type d'hémorragie et/ou d'événements thrombo-emboliques veineux chez les patients pris en charge par le réseau. Sur 97 patients, 3,1 % présentaient une hémorragie grave et 1,03 % une récidive d'un événement thrombo-embolique [6].

En conclusion, la mise au point de ce programme éducatif pour les personnes sous traitement anticoagulant oral a été un point fort de la création et de la pérennisation d'un réseau ville-hôpital. Le programme d'éducation a permis de souder une équipe autour d'un projet et d'enrichir la relation soignant-patient en valorisant et en justifiant une action d'éducation. Cette action reste toujours en évolution avec des pistes d'amélioration possibles, telles que la participation des pharmaciens d'officine au processus d'éducation et l'optimisation du lien ville-hôpital.

## Remerciements

Nous remercions tous les membres du réseau Granted et en particulier Guy Franco, Hervé Riom, Didier Rastel, Luc Toffin, Jean Marc Diamand, Emmanuelle Nozières, Laurence Desbat, Alexandra Beille et Prisca Gabut.
Bibliographie

[1] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). *Traitement anticoagulant oral par anti-vitamine k (AVK)* (avril 2009). Saint-Denis : AFSSAPS, 2009, 6 p. En ligne : www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/fa4f250a5847152f27000746ef02baa5.pdf

[2] Barcellona D., Contu P., Marongiu F. Patient education and oral anticoagulation therapy. *Haematologica*, October 2002, vol. 87, n° 0 : p. 1081-1086.

[3] Barcellona D., Contu P., Marongiu F. A. "Two step" educational approach for patients taking oral anticoagulants does not improve therapy control. *Journal of thrombosis and thrombolysis*, December 2006, vol. 22, n° 3 : p. 185-190.

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# Le virus d'immunodéficience humaine (VIH)

## L'ÉPIDÉMIE AUJOURD'HUI

LAURENCE BENTZ<fnref n="1" />

Presque trois décennies après l'apparition des premiers cas, le syndrome d'immunodéficience acquise (sida) est une pandémie aux visages multiples qui défie notre siècle et ses attentes vis-à-vis de l'amélioration de la « santé pour tous ». Dans le monde, fin 2008, 33,4 millions de personnes vivaient avec le VIH/sida ; pour cette seule année, on comptait 2,7 millions de nouveaux cas et presque 2 millions de décès [37]. En France, on estime à 130 000 le nombre de personnes séropositives, dont 27 000 au stade sida de la maladie ; 6 000 à 7 000 personnes découvriraient leur séropositivité chaque année, la moitié ayant été contaminée récemment. Dans notre pays comme dans le reste du monde, la transmission sexuelle demeure le mode de propagation prédominant [28]. Avec la recherche et le développement de molécules antirétrovirales aux tropismes innovants (en particulier depuis l'avènement des antiprotéases en 1996), le profil de l'épidémie s'est néanmoins considérablement transformé. En France, la mortalité s'est infléchie

<footnote n="1">1. Laurence Bentz est praticien hospitalier au Département de santé publique du CHU de Nice et médecin coordonnateur de la Coordination régionale de lutte contre le VIH/sida sur le territoire Paca-Est. Elle travaille depuis une dizaine d'années à la conception, à la mise en place et à l'évaluation de programmes éducatifs au soin et à la prévention dans des unités cliniques hospitalières : personnes séropositives sous traitement, personnes ayant été exposées à un risque viral. Elle est impliquée dans l'évaluation de la qualité des programmes d'éducation dans les maladies chroniques, et, plus largement, dans la promotion de la santé à l'hôpital.</footnote>
de presque 80 % dans les deux années consécutives à la mise sur le marché des thérapies antirétrovirales hautement actives (Highly active antiretroviral therapy : HAART). Mais cet aspect n'atténue pas les disparités majeures qui existent entre les pays développés et ceux aux ressources limitées en termes sanitaires.

Sous réserve de l'accès aux traitements, l'infection inexorablement létale est devenue une infection chronique : l'allongement de la survie est tel qu'il ne peut actuellement être estimé. Extrêmement polymorphes, les manifestations cliniques vont de la primo-infection<fnref n="2" /> jusqu'à des infections graves ou des tumeurs à un stade d'immunodépression avancé de la maladie, en passant par une phase asymptomatique. Sur le plan de la physiopathologie, l'une des cibles préférentielles du virus est représentée par une sous-population lymphocytaire : les cellules CD4. Dans les premiers temps de l'infection, la production virale est d'abord contrôlée par le système immunitaire, puis s'installe un déficit progressif et continu des lymphocytes CD4, à la fois d'ordre quantitatif et qualitatif. Ce déficit va à son tour engendrer une réplication virale de plus en plus intense au fil du temps. L'amplitude de la réplication virale est reflétée par la mesure quantitative de la « charge virale » (CV), c'est-à-dire de l'ARN viral plasmatique. Les combinaisons d'antirétroviraux ayant comme objectif de neutraliser la réplication virale, l'observance thérapeutique³ a donc pour but premier d'aider à l'amélioration de l'efficacité thérapeutique, en utilisant comme marqueurs biologiques la CV à court terme (marqueur virologique) et l'évolution des CD4 à plus long terme (marqueur immunologique).

## L'éducation du patient atteint du virus d'immunodéficience humaine : une thérapeutique indispensable

Comme toute pathologie chronique, l'infection par le VIH nécessite de développer chez le patient des compétences d'autosoin et d'adaptation lui permettant de vivre le mieux possible avec sa maladie et son traitement : c'est l'un des objectifs principaux de l'éducation thérapeutique du patient.

Au-delà de l'apprentissage de la gestion au long cours des traitements, la spécificité de la maladie et la prégnance de ses répercussions sociales – notamment en lien avec la stigmatisation et la sexualité – ont nécessité de penser des modèles interventionnels dépassant le domaine strictement biomédical pour englober les dimensions socioculturelle et environnementale de la maladie et de l'individu. Dans cette infection, les personnes doivent faire face à une grande variété de situations stressantes et angoissantes parmi lesquelles on retrouve en premier lieu l'annonce de la sérologie (souvent précédée du stress occasionné par la passation du test). Cette annonce constitue incontestablement

<footnote n="2">2. La primo-infection survient chez 20 à 50 % des personnes infectées, quel que soit le mode de contamination, dans les 15 jours à 3 mois qui suivent celle-ci. Cette primo-infection a des aspects communs avec la mononucléose infectieuse. Elle passe parfois inaperçue.</footnote>
la première étape de la démarche éducative car elle nécessite un accompagne-
ment spécifique du soignant. La gestion de la maladie nécessite un remanie-
ment identitaire de la part du patient, le développement de comportements
protecteurs pour lui et pour les autres, et la mise en place de nouvelles habi-
tudes de vie qui ne sont pas sans conséquences psychologiques [7]. La prise
quotidienne de médicaments fait partie de ces nouvelles habitudes de vie.
Les données scientifiques démontrent que la pleine efficacité des traitements
se situe autour d'une prise d'au moins 95 %, des molécules antirétrovirales
prescrites pour maintenir la suppression de la réplication virale (CV plasma-
tique maintenue en dessous d'un seuil de détection de 40 copies/ml). Ce taux
de 95 % est bien au-dessus des 60 à 80 % habituellement rapportés dans
la littérature sur l'observance dans différentes maladies chroniques [48].
Ainsi, la baisse du niveau d'observance entraîne la poursuite de la réplication
virale [40] : elle est un co-facteur de progression de la maladie vers le stade
sida [3]. En l'absence d'un traitement suffisamment puissant, la capacité de
réplication du virus génère la production de mutants résistants susceptibles
d'échapper à leur tour à l'action du traitement en cours. Cette situation néces-
site d'adapter la thérapeutique, souvent à l'aide d'associations de molécules
de plus en plus complexes<fnref n="3" />, donc potentiellement de plus en plus difficiles à
prendre pour les patients. Ceci est particulièrement vrai dans les pays du Sud
qui ne bénéficient pas toujours de l'accès aux nouvelles thérapeutiques et où
les patients doivent prendre des quantités très importantes de médicaments
dans des conditions rarement optimales.

Très tôt, les associations de malades ont mentionné les difficultés face aux
prises de traitements, soulignant ainsi la complexité des régimes thérapeu-
tiques alliant un nombre important de comprimés, des prises répétées dans
la journée, un respect des intervalles de prises et l'existence de contraintes
alimentaires et hydriques. Des composantes majeures du traitement sont
susceptibles d'affecter l'observance : la survenue d'effets secondaires multi-
ples liés à la diversité de l'arsenal thérapeutique (troubles digestifs en parti-
culier), les risques d'interactions entre différentes molécules (mais aussi avec
la coexistence de pratiques de médecine parallèles/traditionnelles fréquentes
dans les pays du Sud), la toxicité à long terme des antirétroviraux (transforma-
tions physiques ou lipodystrophies, troubles métaboliques tels dyslipidémies
et diabète, complications cardio-vasculaires), la prise au quotidien des traite-
ments par une population qui vieillit. Ces aspects sont à aborder au cours de
la démarche éducative.

Bien que l'article suivant traite de l'intérêt des interventions vues principale-
ment dans une mise en perspective biomédicale, cette direction ne doit pas

<footnote n="3">3. C'est la combinaison de molécules de différentes classes thérapeutiques, ayant des cibles spécifiques et diversifiées dans le cycle de réplication du VIH, qui apporte le maximum d'efficacité sur le contrôle de la charge virale. On dénombre 5 classes thérapeutiques principales : inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INTI (7 molécules disponibles début 2010), inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INNTI (3), anti-protéases ou IP (10), inhibiteurs de l'intégrase (1), antagonistes des corécepteurs CCR5 (1), ainsi que des combinasons entre différentes classes. D'autres molécules sont en cours de développement.</footnote>
occulter l'indispensable collaboration avec les sciences humaines sociales, illustration du besoin de multidisciplinarité dans les pratiques de terrain.

## REVUE D'OPINION
### QUELLE EST L'EFFICACITÉ DE L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT DANS LA PRISE EN CHARGE DU SIDA ?

D'une façon générale, on compte peu d'évaluations biomédicales concernant l'efficacité des interventions éducationnelles menées auprès des patients sous traitements et vivant avec le VIH. Les interventions éducatives nécessitent de concevoir des dispositifs lourds qui requièrent des moyens humains et matériels importants. Des lectures critiques de la littérature émanant d'équipes du conti-nent nord-américain ont montré que sur une période de presque une décennie (1996-2005), seule une vingtaine d'études suffisamment robustes retiennent l'attention. Parmi elles, environ la moitié rapportent l'existence d'effets signifi-catifs sur l'observance thérapeutique [12, 1, 17], l'impact sur les variables immu-novirologiques étant quant à lui d'une grande variabilité. Une méta-analyse ciblée sur des interventions comportementales illustre que les patients VIH qui en bénéficient ont 1,5 fois plus de chances d'accéder à une observance de plus de 95 % et 1,25 fois plus d'atteindre une CV indétectable, en comparaison de patients bénéficiant de suivis de soins traditionnels [46, 22]. Mais les modes d'interventions, leurs cadres théoriques de référence, les catégories de profes-sionnels qui les réalisent (infirmières, pharmaciens, médecins, psychologues, etc.), les profils de patients auxquelles elles s'adressent (profils sociodémogra-phiques, ethniques, biomédicaux, phases de prises de traitements), les critères (biomédicaux, psychosociaux, de qualité de vie, santé mentale) et les durées d'évaluation (3, 6, 12 mois ou plus) different selon les études.

Ces publications se rejoignent sur un certain nombre de points de fragilité méthodologique communs à nombre d'études. Elles proposent notamment les objectifs suivants : adopter des schémas d'interventions qui s'adaptent aux attributs de la population (en termes de profils spécifiques ou de carac-téristiques objectivées d'observance), expliciter le(les) modèle(s) théorique(s) utilisé(s), développer des stratégies plurielles, contrôler leur fréquence et leur intensité, sélectionner soigneusement les critères d'évaluation et avoir des délais de mesure appropriés [12]. Certains auteurs précisent que les évalua-tions doivent être menées au minimum 6 semaines après la fin des inter-ventions [43] ; d'une façon générale, il faudrait présenter de façon plus standardisée les caractéristiques des études et résultats [17]. Ces études rappel-lent globalement la nécessité de rigueur méthodologique et la place privilé-giée accordée aux essais contrôlés randomisés dans l'évaluation [22, 43]. Un aspect important concerne le choix de la population de patients appelés à recevoir l'intervention : en effet, si les participants ne sont pas ciblés a priori comme ayant des difficultés connues ou potentiellement mal maîtrisables vis-à-vis de l'observance, les effets des interventions risquent fort d'être faibles, voire dérisoires. En conséquence, il vaut mieux éviter d'intervenir auprès de
populations présentant des niveaux d'observance hétérogènes à l'inclusion [1].
Cela permet en outre de mieux affiner les modes d'intervention.

Quels modes d'intervention privilégier ?

Plusieurs déterminants de l'observance thérapeutique ont été identifiés, incluant des variables liées au patient, au traitement, aux caractéristiques de la maladie, à la relation avec l'équipe de soin et l'environnement médical [11]. Les interventions visant à améliorer l'observance thérapeutique cherchent donc à prendre en compte ces différents facteurs par des méthodologies alliant la technicité et la dimension relationnelle dans des proportions variables. Les interventions décrites dans la littérature mobilisent un large panel de stratégies : thérapies par observation directe de prise des médicaments (DOT), interventions éducatives, cognitives et/ou comportementales [51, 23, 39, 52], entretiens motivationnels*, accompagnements psychiques et/ou de support social [46, 17] avec suivis hospitaliers et/ou visites à domicile, voire support téléphonique seul [41].

Parmi les essais contrôlés randomisés* menés en Europe et dont l'évaluation a montré des éléments d'efficacité, outre celui que nous allons développer plus loin [39] on peut citer, sans viser à l'exhaustivité, des études qui étaient toutes multifactorielles [51, 23, 52]. Des interventions centrées sur un aspect plus spécifique, parfois de nature très différente (pilulier électro-nique, support social effectué par des pairs par exemple) n'ont obtenu que de timides résultats [44]. Parmi les différentes composantes de l'observance thérapeutique, aucune étude ne permet d'isoler un facteur spécifique qui aurait pesé de façon significative sur les résultats d'évaluation. Concluons avec M. Chesney qu'il ne semble pas exister de « gold standard » en matière de modèle d'intervention [10].

Les modèles d'intervention des pays du Nord ne peuvent être immédiatement transposables aux contextes et spécificités culturelles des pays à ressources limitées. Leur adaptation requiert au préalable une prise en compte de la dimension anthropologique en lien avec les questions de santé et de maladie, une observation des pratiques et une analyse qualitative des besoins à visée exploratrice, ce qui suppose un niveau élevé de participation de la part des populations concernées. De plus, les stratégies d'intervention doivent accorder une place particulière aux problématiques de stigmatisation sociale et d'accès aux soins de santé [5]. De par l'existence de files actives de patients souvent élevées, l'objectif d'équité s'avère indispensable dans la capacité des services de soins et des professionnels à assurer l'accueil des populations à de nouveaux services de soutien et d'éducation.

Cette section, consacrée au VIH/sida décrit tout d'abord une expérience en éducation thérapeutique menée dans des pays à ressources limitées. Elle aborde notamment les conditions nécessaires à la réalisation et à la pérennisation de ce type de programme. Cette première approche est suivie de la description d'une démarche de Counseling* motivationnel développée en France et de son évaluation.
# L'IMPLANTATION DE PROGRAMMES D'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE POUR PERSONNES ATTEINTES DU SIDA DANS DES PAYS À RESSOURCES LIMITÉES

CLAIRE MARCHAND<fnref n="4" />, JACQUELINE IGUENANE<fnref n="5" />

## Résumé

À la suite d'une première expérience d'éducation thérapeutique dans le domaine du VIH au Maroc, une modalité d'implantation de programme a été modélisée et proposée dans différents pays à ressources limitées. Cette intervention s'est faite en plusieurs étapes :

- une étude exploratoire afin d'examiner les conditions préalables à l'implantation d'un programme d'éducation thérapeutique du patient ;

- une formation des éducateurs à la méthodologie de l'éducation thérapeutique selon une approche systémique raisonnée ;

- la formation d'un coordinateur visant le développement de compétences en supervision et en formation ;

- une évaluation formative du programme.

Les résultats de deux évaluations de programmes seront décrits :

- une évaluation du processus d'implantation ;

- une évaluation des effets du programme sur les patients, les professionnels et les représentant des réseaux associatifs.

L'analyse de cette expérimentation témoigne de la capacité des pays à s'appropter et à diffuser la démarche d'éducation thérapeutique. L'accompagnement des professionnels durant l'implantation, l'adaptation de la démarche à chaque contexte et la réflexion sur les conditions préalables à l'implantation du programme sont considérés comme des facteurs de réussite.

Si l'intervention des associations de patients dans ces programmes semble souhaitable, elle soulève certaines questions concernant leur place et leur reconnaissance dans la prise en charge éducative des patients. Le développement et la pérennisation de cette expérimentation sont en partie assurés par la mise en place d'un soutien des coordinateurs sous la forme d'une formation continue à distance.

<footnote n="4">4. Claire Marchand est maître de conférences en sciences de l'éducation, Laboratoire de pédagogie de la Santé EA 3412, université Paris 13, Bobigny.</footnote>

<footnote n="5">5. Jacqueline Iguenane est docteur en sciences de l'éducation, formatrice, Association Format Santé pour le développement de l'éducation et de la formation.</footnote>
# Cadre de l'expérimentation

## Contexte et publics concernés

Dans le cadre de l'infection par le VIH dans les pays à ressources limitées, une première expérience d'éducation thérapeutique du patient (ETP) a été menée en 2000 à Casablanca, au Maroc [31]. Cette expérience, demandée par l'Association de lutte contre le sida (ALCS), a été soutenue par la fondation GlaxoSmithKline (GSK). Elle a résulté de l'adaptation d'un programme d'éducation thérapeutique dans le domaine du VIH nommé « Ciel Bleu »<fnref n="6" />, développé dans différentes structures hospitalières en France. Ce dernier programme a fait l'objet d'une évaluation sous la forme d'une étude randomisée* qui a montré, entre autres effets, l'impact de l'éducation thérapeutique sur l'adhésion du patient à son traitement [23].

Cette première expérience marocaine a mis en évidence la faisabilité d'un tel programme dans des contextes à ressources limitées et a permis de souligner les conditions nécessaires à l'implantation de programmes d'éducation thérapeutique dans le domaine du VIH [30]. Sur ces bases, une modalité d'intervention a été proposée dans dix pays d'Afrique francophone et un pays d'Asie du Sud-Est, pour aider différentes structures de prise en charge des patients VIH<fnref n="7" />. Selon les contextes, différents acteurs de santé (incluant des professionnels de santé, des bénévoles et des patients vivants avec le VIH) ont été impliqués dans les programmes d'éducation thérapeutique [tableau I].

<caption>TABLEAU I</caption>

Répartition des acteurs impliqués au cours de l'implantation des programmes d'éducation thérapeutique du patient

<table><thead><tr><th></th><th>Professionnels de santé*</th><th>Autres**</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Pays</th><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Bénin</th><td>2</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr><th>Burkina Faso</th><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><th>Cameroun</th><td>17</td><td>0</td><td>17</td></tr><tr><th>Congo</th><td>18</td><td>6</td><td>24</td></tr><tr><th>Gabon</th><td>22</td><td>0</td><td>22</td></tr><tr><th>Mali</th><td>21</td><td>22</td><td>43</td></tr><tr><th>Maroc</th><td>16</td><td>7</td><td>23</td></tr><tr><th>Mauritanie</th><td>3</td><td>0</td><td>3</td></tr><tr><th>Niger</th><td>32</td><td>10</td><td>42</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Professionnels de santé : incluant médecin, infirmier, pharmacien, assistant social, psychologue, agent de santé, sage-femme</footnote>

<footnote>** Autres : les patients vivants avec le VIH et/ou les bénévoles impliqués dans une association de lutte contre le sida</footnote>

<footnote n="6">6. Le programme d'éducation thérapeutique « Ciel Bleu » a été développé en France par Fédialis Médica, filiale du groupe GlaxoSmithKline, dès 1997. Ce programme révisé et adapté se poursuit actuellement sous l'appellation « Temps Clair ».</footnote>

<footnote n="7">7. Ces programmes ont été mis en œuvre par Format Santé (association pour le développement de la formation et de l'éducation en santé), en partenariat avec les responsables locaux (PNLS) et différents organismes (la fondation GSK, la Croix Rouge française, l'association Solthis, le GIP Esther).</footnote>
## Modalités d'implantation et modèles de référence

L'aide à l'implantation d'un programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) respecte plusieurs étapes : une étude exploratoire, la formation des éducateurs, la formation d'un « coordinateur ETP », l'évaluation du processus d'implantation du programme. Ces étapes sont réalisées sur deux années, permettant ainsi d'accompagner dans le temps les professionnels et les autres acteurs de santé concernés.

Première étape : l'étude exploratoire

Elle consiste à :

* Examiner avec les responsables locaux l'existence ou non des conditions nécessaires à la mise en place de l'éducation thérapeutique. À noter que ces conditions sont le plus souvent applicables aux programmes implantés dans les pays du Nord [tableau II]. L'absence de certaines d'entre elles n'empêche pas forcément la poursuite de l'implantation du programme. En revanche, chaque condition fait l'objet d'une réflexion avec les acteurs locaux pour en apprécier la pertinence dans le contexte concerné et la nécessité ou non d'envisager son instauration progressive [30]. C'est le cas par exemple de l'existence d'un partenariat avec une structure associative, de la reconnaissance institutionnelle ou de l'existence de lieux dédiés à l'éducation thérapeutique du patient, qui sont autant d'éléments pouvant évoluer en cours de programme.

<caption>TABLEAU II</caption>

Conditions préalables à l'implantation d'un programme d'éducation thérapeutique du patient dans le domaine du VIH [30]

<table><tr><td>Pertinence</td><td>Prévalence de l'infection par le VIH<br>Accès aux antirétroviraux (ARV), approvisionnement pérenne<br>Accès des patients aux soins<br>Prise en charge médicale et biologique des patients atteints par le VIH<br>Action d'information, communication et éducation sur le VIH dans la communauté</td></tr><tr><td>Faisabilité</td><td>Implication d'une équipe multiprofessionnelle : médecins prescripteurs et autres professionnels de santé<br>Partenariat éventuel avec une structure associative pour un relais<br>Identification d'un coordinateur de programme ETP<br>Existence d'un lieu spécifique pour l'ETP<br>Existence d'un budget pour le démarrage de l'activité et pour son maintien (formation, rémunération éventuelle des éducateurs et du coordinateur, frais logistiques)</td></tr><tr><td>Fonctionnalité</td><td>Disponibilité et motivation des éducateurs (rémunération éventuelle)<br>Formation des éducateurs sur : la maladie, les traitements, la démarche d'ETP<br>Place de l'ETP dans l'organisation de la prise en charge des patients<br>Organisation des séances d'ETP en fonction du contexte (ordre des séances)<br>Organisation de réunions multiprofessionnelles sur le suivi éducatif des patients</td></tr><tr><td>Pérennisation</td><td>Sensibilisation dès le départ des instances politiques, médicales, administratives, associatives<br>Reconnaissance institutionnelle du programme<br>Supervision et formation continue des éducateurs<br>Formation de nouveaux éducateurs<br>Évaluation du programme d'ETP</td></tr></table>
* **Identifier les activités déjà mises en œuvre et le circuit de prise en charge du patient.** Des équipes peuvent avoir déjà développé des activités éducatives qu'il importe de reconnaître pour proposer des améliorations. Dans le domaine du VIH, de nombreuses équipes ont été formées au *Counseling*. Cette technique s'apparente à une démarche de conseil et de soutien permettant de préparer les individus à l'annonce du diagnostic (*Counseling* pré et post test) et d'accompagner l'acceptation des patients aux contraintes des traitements antirétroviraux (ARV) afin de favoriser leur observance thérapeutique* (consultation d'observance) [49]. En référence à la définition de l'éducation thérapeutique du patient selon l'OMS [36], le *Counseling* fait partie des techniques pouvant être intégrées à la démarche d'éducation thérapeutique.

* **Identifier les personnes susceptibles de pouvoir participer à l'éducation et devant être formées.** Il s'agit à cette étape de s'assurer de l'implication d'une équipe multiprofessionnelle dans la démarche d'éducation thérapeutique, même si les différents soignants/éducateurs peuvent avoir un niveau d'implication variable selon leur disponibilité, leur charge de travail et leur niveau de connaissances. Par exemple dans l'expérience marocaine, les médecins prescripteurs ont été formés à l'éducation thérapeutique du patient. Leur charge de travail ne leur permet pas de s'impliquer totalement dans les séances éducatives ; cependant, leur rôle reste déterminant pour expliquer au patient les buts de l'éducation thérapeutique et ce qui va lui être proposé à Casablanca par des éducateurs de l'Association de lutte contre le sida (ALCS). La formation peut donc concerner des médecins, des infirmiers, des pharmaciens, des psychologues, des assistants sociaux, des conseillers psychosociaux et parfois des patients vivants avec le VIH et investis dans une association de lutte contre le sida.

Enfin, cette étape donne l'opportunité d'identifier une personne pouvant coordonner les activités d'éducation thérapeutique et mettre en œuvre les actions nécessaires au soutien et à la pérennisation des activités.

## Deuxième étape : la formation des éducateurs

Elle consiste à former les personnes préalablement identifiées sur une durée d'environ huit jours, en deux temps séparés de quelques mois, incitant les acteurs concernés à intégrer progressivement l'éducation thérapeutique du patient dans leur pratique, à discuter leurs difficultés de mise en œuvre et à instaurer un suivi des activités. Le modèle éducatif proposé au cours de la formation s'appuie sur une approche systémique raisonnée de l'ETP, permettant d'appréhender sa complexité [14]. Cette approche offre des repères d'action aux éducateurs en décrivant la démarche éducative en quatre étapes reliées entre elles :

* le diagnostic d'éducation ;

* la détermination de compétences et d'objectifs d'éducation ;
* la mise en œuvre des séances d'éducation ;

* l'évaluation des apprentissages facilitant le suivi éducatif des patients.

À chacune de ces étapes, des principes de fonctionnement s'appuyant à la fois sur les théories de l'apprentissage et les théories psychosociales explicatives des comportements de santé sont utilisés [47, 8].

Ainsi, les futurs soignants/éducateurs sont formés à mettre en œuvre cinq compétences principales [19].

* **Réaliser un diagnostic d'éducation.** Dans la démarche éducative, le diagnostic d'éducation s'apparente à une étape d'analyse de besoins. Elle consiste à instaurer un autre type de relation soignant/soigné dont la principale caractéristique est d'être centrée sur le patient et son entourage [26]. Plus précisément, il s'agit dès le premier entretien (et à chaque rencontre) de mieux connaître et comprendre le patient, d'apprécier ses potentialités à suivre l'éducation et à mettre en œuvre ses nouvelles compétences dans sa vie quotidienne. Au cours de cet entretien basé sur une relation de confiance et d'échanges mutuels, les éléments suivants sont explorés : les connaissances du patient, ses représentations et ses croyances, la façon dont il résout des problèmes liés à sa maladie et son traitement, son vécu de la maladie, ses habitudes de vie, son ou ses projets de vie, etc. Cette étape de la démarche d'éducation permet d'apprécier certains éléments pouvant influencer l'adoption par le patient de comportements de santé. Les éducateurs sont par exemple invités à s'intéresser à la perception qu'a le patient de sa capacité à agir sur sa maladie (sentiment d'autoefficacité*), à quoi il attribue ce qui lui arrive (théorie de l'attribution causale), l'image et l'estime qu'il a de lui-même ainsi que l'influence possible de son entourage sur la gestion de sa maladie, etc.

* **Déterminer avec le patient les compétences et les objectifs d'éducation à développer.** C'est en s'appuyant sur les éléments du diagnostic éducatif que vont être déterminées les compétences que le patient devra acquérir pour gérer au mieux sa maladie dans sa vie quotidienne. Dans le cadre de la formation, il est proposé une liste d'objectifs d'éducation pré-établie®, traduisant les principales compétences d'un patient atteint de l'infection par le VIH. Cette liste est discutée, complétée, adaptée et validée par les participants en fonction de leur contexte [tableau III]. Les éducateurs sont ensuite invités à se référer à cette liste pour choisir avec le patient les objectifs d'éducation répondant à ses besoins spécifiques.

* **Mettre en œuvre des séances d'éducation** permettant au patient d'atteindre les objectifs visés. La structure d'une séance d'éducation,

<footnote n="8">8. Un référentiel d'objectif d'éducation dans le domaine du VIH a été établi et validé par des professionnels de santé travaillant dans le domaine de l'infection par le VIH en France, dans le cadre du projet « Temps Clair ».</footnote>
qu'elle soit individuelle ou collective, s'appuie sur les théories cognitives de l'apprentissage [47].

En référence à ces théories, les séances suivent le déroulement suivant :

* faciliter l'expression des connaissances antérieures du patient ;

* les valider et les compléter par des informations importantes ;

* développer l'interactivité tout au long de la séance ;

* vérifier la compréhension du patient régulièrement en lui proposant des exercices d'application ;

* terminer par une discussion sur le transfert de ses apprentissages dans son quotidien et établir un lien avec la séance suivante.

Par souci d'exemplarité pédagogique, les formateurs en ETP tentent d'appliquer ces mêmes principes tout au long de la formation.

### Les séances individuelles

Dans les expériences recensées, les éducateurs ont appris à utiliser des outils d'aide à l'apprentissage<fnref n="9" /> [38], notamment un classeur imagier reprenant les principales thématiques liées à l'infection par le VIH et des approfondissements possibles en fonction des connaissances des patients<fnref n="10" />. Ces différents outils ont fait l'objet d'adaptations progressives sur la base des remarques et suggestions émises par les participants pendant les formations : amélioration du conditionnement des outils (commodité d'utilisation), ajout d'images dans le classeur imagier ou de vignettes spécifiques concernant les activités pour le planning thérapeutique (exemple : prière), proposition de situations psychosociales adaptées au contexte (exemple : ramadan) et élimination de situations non-adaptées. L'appropriation de ces différents outils et leur utilisation par les soignants/éducateurs en simulation pendant la formation sont l'occasion d'harmoniser et de renforcer leurs connaissances sur la maladie et les traitements [30].

### Les séances d'éducation collective

Les études sur l'apprentissage en groupe ainsi que les différentes expériences d'éducation thérapeutique collective menées auprès de patients atteints de pathologies chroniques (diabète, asthme, etc.) ont largement montré leur intérêt pour favoriser l'apprentissage et le soutien des apprenants – ici, des patients – [35, 29]. Dans le domaine du VIH, la stigmatisation engendrée par la maladie limite souvent la possibilité de regrouper des patients en séance d'éducation thérapeutique. Néanmoins, selon les contextes, la charge de

<footnote n="9">⁹ Dans le cadre de cette expérimentation, des outils éducatifs ont été élaborés et fournis par la fondation GSK.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Un planning thérapeutique permettant de travailler avec le patient la répartition de ses prises médicamenteuses en lien avec ses habitudes de vie ; un jeu de cartes symptômes/conduites à tenir invitant à discuter et à envisager avec le patient les décisions à prendre face à des symptômes et/ou effets secondaires ; un jeu de cartes permettant d'anciper avec le patient des situations difficiles de la vie quotidienne ; des documents pouvant être remis au patient (« remis patient »).</footnote>
travail et l'organisation de la prise en charge des patients VIH dans la struc-
ture de soin incitent les soignants éducateurs à rassembler des patients qui
sont intéressés et consentants pour des séances d'éducation de groupe et/ou
des groupes de paroles [13]. C'est ainsi que les principes de la dynamique de
groupe et quelques techniques d'éducation en groupe sont abordés pendant
la formation.

■ Évaluer les acquis du patient à un moment de son suivi éducatif.

Dans le domaine de l'éducation thérapeutique, l'évaluation s'entend comme un véritable moment d'apprentissage par la participation du patient à l'analyse des résultats de son évaluation et à la prise de décision qui en résulte [15]. Si une évaluation formative des acquisitions peut se faire progressivement au fur et à mesure des séances d'éducation (vérification en cours et en fin de séance de la compréhension du patient et réajustement immédiat si besoin), il reste important de consacrer un moment spécifique pour faire le bilan des acquisitions du patient et envisager son suivi éducatif. En effet, outre l'évaluation des effets de l'éducation sur des variables biocliniques ou la perception par le patient de sa qualité de vie, il reste indispensable d'évaluer les effets directs de l'éducation thérapeutique sur l'acquisition de compétences permettant au patient de gérer sa maladie et son traitement. Un dispositif d'évaluation pédagogique de l'apprenant est proposé aux soignants éducateurs pendant la formation. Ce dispositif permet d'évaluer les éléments suivants : les connaissances du patient et la confiance que celui-ci leur accorde (test vrai/faux et mesure du degré de certitude), les stratégies qu'il utilise pour résoudre des problèmes en lien avec sa maladie et son traitement, ses facultés d'autoévaluation vis-à-vis de ses stratégies et de ses possibilités d'anticipation de nouveaux problèmes, la façon dont il s'y prend pour poser un préférentif. De surcroît, les éducateurs sont invités à s'intéresser à l'évolution du sentiment d'autoefficacité* du patient, de son « image de soi » (estimée dans ce dispositif par la perception que le patient a du regard des autres), ainsi qu'à l'émergence et la réalisation d'un projet de vie [20]. Ces derniers éléments traduisent en partie les capacités du patient à s'adapter à la maladie : ils peuvent évoluer grâce à l'éducation thérapeutique.

■ Assurer un suivi éducatif du patient et rendre compte des activités d'éducation thérapeutique mises en œuvre dans la structure. Selon l'OMS, l'éducation thérapeutique du patient doit être structurée, formalisée et évaluée : elle constitue un processus continu, intégré dans les soins. Pour répondre à ces impératifs, la notion de documents écrits s'est imposée. Ainsi, au cours de la formation, les soignants éducateurs élaborent ou adaptent des outils de suivi des activités éducatives, à un niveau individuel avec le dossier d'éducation et à un niveau institutionnel avec un relevé mensuel des activités d'éducation thérapeutique.
## Exemple d'organisation de l'éducation thérapeutique du patient

Outre l'acquisition de compétences en éducation thérapeutique pour les soignants/éducateurs, l'organisation pratique de l'éducation thérapeutique du patient est discutée au cours de la formation ainsi que les adaptations nécessaires (processus, objectifs éducatifs, outils, etc.) compte tenu du contexte et des spécificités culturelles. À titre d'illustration, l'organisation pratique de l'éducation thérapeutique au sein des deux centres de traitement ambulatoire (CTA) du Congo est présentée dans le **tableau III**. Elle indique comment les professionnels de santé intègrent l'éducation thérapeutique dans la prise en charge du patient, en faisant correspondre les professionnels impliqués aux différents moments de cette prise en charge avec les objectifs et les outils pédagogiques utilisables pour faciliter l'apprentissage des patients.

## Troisième étape : la formation des coordinateurs

Elle consiste à former les coordinateurs ou responsables des programmes d'éducation thérapeutique. Ce type de formation fait appel à des compétences de haut niveau et fait l'objet en Europe de programmes de formation sur une à deux années [36]. Dans le cadre de cette expérimentation, seulement deux compétences sont visées par la formation proposée :

* la supervision des équipes d'éducation thérapeutique ;

* la formation continue et initiale des éducateurs.

Les coordinateurs identifiés lors de la première étape sont accompagnés sur le terrain et à distance dans la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique (conseils pour l'organisation de réunions multiprofessionnelles sur l'éducation thérapeutique, élaboration d'outils pour le suivi des activités, etc.). Ils bénéficient d'une formation de formateurs courte (3 à 5 jours) et/ou organisent et animent en tutorat avec un expert en éducation thérapeutique du patient une nouvelle formation de 5 jours à l'éducation thérapeutique pour des acteurs de santé non encore formés.

## Quatrième étape : l'évaluation formative

Elle permet d'apprécier :

* le degré et les modalités d'intégration de l'éducation thérapeutique dans les structures concernées ;

* la qualité de l'éducation thérapeutique mise en œuvre ;

* les éléments favorables à la pérennisation des activités.

Cette évaluation s'appuie sur les critères de qualités d'un programme d'éducation thérapeutique du patient définis par l'OMS [36]. Elle est réalisée en collaboration avec le coordinateur du programme et aboutit à des recommandations pour l'amélioration des activités d'éducation thérapeutique.
TABLEAU III

Organisation des séances d'éducation thérapeutique au sein des centres de traitement ambulatoire au Congo (extrait du rapport de formation, Format Santé, 2004)
Counseling pré et post test : utilisation possible du chevalet général et des cartes de situations psychosociales par les assistantes sociales et les psychologues

<table><thead><tr><th></th><th colspan="3">Professionnels concernés</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>1. Séance de diagnostic d'éducation +/- initiale</strong></td></tr><tr><td>Exemples d'objectifs d'éducation</td><td>CTA / PN</td><td>UME / PN</td><td>CTA / BZ</td></tr><tr><td>Exprimer ses besoins, ses valeurs, ses connaissances, ses attentes, ses émotions, sa motivation</td><td>AS et Psy</td><td>Psy</td><td>AS et Inf</td></tr><tr><td>Cf. objectifs « initiale »</td><td colspan="3">Outils disponibles<br>Classeur imagier général<br>Classeur imagier « pour en savoir plus » vie quotidienne<br>Cartes de situations psychosociales<br>Remis patients</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>2. Séance « initiale »</strong></td></tr><tr><td>Exemples d'objectifs d'éducation</td><td>CTA / PN</td><td>UME / PN</td><td>CTA / BZ</td></tr><tr><td>Expliquer les modes de contamination et de prévention de l'infection par le VIH</td><td>AS et Psy</td><td>Psy</td><td></td></tr><tr><td>Citer les modalités de surveillance de l'infection (CD4, charge virale)</td><td colspan="3">Outils disponibles</td></tr><tr><td>Comprendre l'importance et l'intérêt de respecter les rendez-vous de sa prise en charge</td><td colspan="3">Classeur imagier général</td></tr><tr><td>Citer les règles d'une alimentation équilibrée et les aliments pouvant donner de l'appétit</td><td colspan="3">Classeur imagier « pour en savoir plus » vie quotidienne</td></tr><tr><td>Utiliser des moyens de prévention adaptés pour ne pas contaminer son entourage (allaitement, relations sexuelles, blessures, etc.)</td><td colspan="3">Cartes de situations psycho sociales<br>Remis patients</td></tr><tr><td>Poser un préservatif masculin ou féminin</td><td colspan="3">Préservatifs et phallus en bois</td></tr><tr><td>Convaincre son (ou sa partenaire) sexuel(le) de pratiquer le sexe à moindre risque (préservatif)</td><td colspan="3"></td></tr><tr><td>Etc.</td><td colspan="3"></td></tr><tr><td colspan="4"><strong>3. Séance « pré-thérapeutique »</strong></td></tr><tr><td>Exemples d'objectifs d'éducation</td><td>CTA / PN</td><td>UME / PN</td><td>CTA / BZ</td></tr><tr><td>Décrire la dynamique de l'infection par le VIH en l'absence de traitement</td><td>Méd et Inf</td><td>Inf</td><td>Méd et AS</td></tr><tr><td>Expliquer l'incidence du traitement sur la dynamique de l'infection par le VIH</td><td colspan="3">Outils disponibles</td></tr><tr><td>Expliquer à quoi correspond une charge virale indéterminable</td><td colspan="3">Classeur imagier général</td></tr><tr><td>Expliquer l'intérêt de la prise d'un traitement court par ARV (mère et enfant) dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant (UME)</td><td colspan="3">Remis patients</td></tr><tr><td>Interpréter succinctement les modifications (augmentation ou baisse de la charge virale et des CD4)</td><td colspan="3"></td></tr><tr><td>Etc.</td><td colspan="3"></td></tr><tr><td colspan="4"><strong>4. Séance de « mise sous traitement »</strong></td></tr><tr><td>Exemples d'objectifs d'éducation</td><td>CTA / PN</td><td>UME / PN</td><td>CTA / BZ</td></tr><tr><td>Décrire le mode d'action, la posologie et les modalités de prise de chacun de ses médicaments</td><td>Méd et inf</td><td>Inf</td><td>Méd et inf</td></tr></tbody></table>
<table><caption>TABLEAU III (suite)</caption><thead><tr><th></th><th>Professionnels concernés</th></tr></thead><tbody><tr><td>Expliquer l'importance du respect des doses, des horaires et des modalités de prise</td><td>Outils disponibles</td></tr><tr><td>Citer et identifier les médicaments de son traitement</td><td>Classeur imagier général</td></tr><tr><td>Gérer son stock de médicaments pour éviter les ruptures d'approvisionnement</td><td>Classeur imagier « pour en savoir plus » traitement</td></tr><tr><td>Stocker ses médicaments de manière appropriée pour leur bonne conservation</td><td>Planning thérapeutique</td></tr><tr><td>Utiliser un moyen de stockage approprié pour les prises médicamenteuses en dehors du domicile (travail, déplacements)</td><td>Remis patients</td></tr><tr><td>Décaler ou rattraper une prise médicamenteuse en cas d'oubli</td><td>Cartes symptômes</td></tr><tr><td>Etc.</td><td></td></tr><tr><th colspan="2">5. Séance de « suivi » (M1, M3, M6 minimum)</th></tr><tr><td>Exemples d'objectifs d'éducation</td><td>CTA / PN</td><td>UME / PN</td><td>CTA / BZ</td></tr><tr><td>Dépister les signes cliniques pouvant évoquer des effets secondaires bénins de son traitement</td><td>Méd et Inf</td><td>Inf +/-Méd</td><td>Méd et inf</td></tr><tr><td>Dépister les effets secondaires graves et consulter un professionnel de santé en urgence</td><td colspan="3">Outils disponibles</td></tr><tr><td>Avoir recours à une automédication simple et adaptée pour les troubles mineurs non liés au traitement</td><td colspan="3">Classeur imagier général<br>Classeur imagier « pour en savoir plus » traitement</td></tr><tr><td>Gérer son stock de médicaments pour éviter les ruptures d'approvisionnement</td><td colspan="3">Remis patients</td></tr><tr><td>Résoudre les difficultés de prise médicamenteuse liées à l'environnement (prise en public, horaires) de façon à conserver une bonne adhésion</td><td colspan="3">Planning thérapeutique</td></tr><tr><td>Adapter les horaires de prise lors de circonstances exceptionnelles (voyage, événement social ou religieux)</td><td colspan="3">Cartes symptômes</td></tr><tr><td>Etc.</td><td colspan="3"></td></tr></tbody></table>

Abréviations: CTA: centre de traitement ambulatoire; PN: Pointe Noire; BZ: Brazzaville; UME: unité mère-enfant; Psy: psychologue; AS: assistant social; Inf: infirmier; Méd: médecin.

## Résultats de l'expérimentation

Deux types d'évaluation ont été menés :

* une évaluation du processus d'implantation des programmes d'éducation thérapeutique dans sept structures de prise en charge des patients VIH" [27] ;

* une évaluation des effets de l'éducation thérapeutique dans un site [31].

<footnote n="11">11. Ces programmes implantés au Congo, Maroc, Sénégal et Cambodge étaient financés par la fondation GSK.</footnote>
# Évaluation du processus d'implantation des programmes d'éducation thérapeutique

## Objectifs et méthode

L'évaluation du processus d'implantation des programmes a permis d'appréciier et de comprendre comment les acteurs de santé de sept structures de quatre pays différents (Congo, Maroc, Sénégal, Cambodge) se sont approprié l'éducation thérapeutique compte tenu des contextes et des modalités de prise en charge des patients [27]. Ces évaluations ont eu lieu en 2005, environ deux ans après le début de l'aide à l'implantation de l'éducation thérapeutique du patient. Elles se sont appuyées sur les critères de qualité d'un programme d'éducation thérapeutique décrits par l'OMS (intégration de l'ETP aux soins, éducation centrée sur le patient, partenariat soignant/soigné, formalisation et structuration de l'ETP, évaluation) et sur des techniques d'observation, d'entretien et d'analyse de documents. Une analyse qualitative a été réalisée à partir des contenus des entretiens, des documents, et des grilles d'observation utilisées.

## Résultats

Toutes les structures évaluées ont intégré des activités d'éducation thérapeutique à la prise en charge des patients vivants avec le VIH. Soixante-seize % des personnes formées participaient à l'éducation thérapeutique au moment des évaluations. Selon les lieux, l'éducation thérapeutique concernait entre 9 % et 64 % des patients suivis : le nombre et le profil des patients pouvant en bénéficier dépendaient principalement du rapport entre le nombre de patients suivis et le nombre d'éducateurs formés dans la structure. Les critères d'inclusion des patients dans le programme d'éducation thérapeutique du patient pouvaient différer d'une structure à l'autre. Par exemple, l'éducation était proposée aux patients nouvellement mis sous antirétroviraux (ARV) et/ou présentant des problèmes spécifiques d'observance thérapeutique, ou encore en cas de changement de traitement. Des séances d'éducation individuelle (dans les sept structures) et de groupe (dans cinq structures sur sept) étaient proposées. Des dossiers d'éducation étaient ouverts à l'inclusion de chaque patient dans le programme d'éducation thérapeutique du patient de quatre structures sur sept. Les outils éducatifs étaient correctement utilisés dans six structures, en particulier le classeur imagier et le planning thérapeutique. Les cartes « symptômes/décisions » étaient peu utilisées par les éducateurs, nécessitant de leur part des connaissances solides et souvent insuffisantes sur la clinique, les effets secondaires et les conduites à tenir. D'une manière générale, les séances portant sur l'apprentissage d'un geste (pose d'un préservatif) et sur l'évaluation des acquis du patient étaient peu développées et nécessitaient d'être améliorées. Les six coordinateurs formés avaient mis en œuvre certaines compétences en faveur du maintien de la qualité et de la pérennisation des programmes d'éducation thérapeutique du patient :

- organisation de réunions d'équipes multiprofessionnelles sur l'ETP ;

- supervision et formation continue des éducateurs formés ;
* organisation et animation de nouvelles formations à l'ETP ;

* développement d'activités de promotion de l'ETP.

# Évaluation de l'effet de l'éducation thérapeutique du patient

## Objectifs et méthodes

Une évaluation a été réalisée au Maroc en 2001, après une année d'activité environ [31]. Durant cette première année, l'éducation thérapeutique du patient a été proposée à tous les patients de la file active mis sous ARV depuis au moins deux mois. Ils ont bénéficié en moyenne de 14 séances d'éducation thérapeutique faisant suite à la consultation médicale et avant la dispensation des ARV (les patients recevant un traitement pour une durée d'un mois). Une salle spécifique a été mise à disposition des éducateurs de l'ALCS au sein de l'hôpital afin d'assurer la confidentialité et la continuité de la prise en charge. L'évaluation s'est intéressée aux effets du programme d'éducation thérapeutique sur des variables biomédicales, pédagogiques et psychosociales [36]. L'évolution de certaines variables a été analysée à partir de mesures chez 96 patients à l'inclusion dans le programme (M0), à 6 mois (M6) puis à 12 mois (M12). Des questionnaires ont été administrés aux patients et des entretiens semi-directifs ont été réalisés. Des scores ont été attribués à chacune des variables explorées par questionnaire. Des tests statistiques ont été utilisés pour comparer la variation temporelle de ces scores. Une analyse qualitative du contenu des entretiens a été réalisée.

## Résultats

Ne s'agissant pas d'une étude randomisée* comportant un groupe témoin mais d'une étude longitudinale portant sur une cohorte de patients, il ne peut être établi de relation de causalité directe entre certaines améliorations constatées (telles que le bilan biologique) et l'éducation thérapeutique. Cependant, cette évaluation témoigne d'effets multiples touchant différents acteurs :

**Concernant les patients.** L'éducation thérapeutique a amélioré leurs connaissances sur leur maladie et les traitements (questionnaire) (p = 0,0001), ainsi que leur l'observance thérapeutique, calculée à partir d'un score résultant d'un questionnaire (70 % à l'inclusion, 87 % à M6 et 91 % à M12, p = 0,001). Par ailleurs, les marqueurs biologiques tels que la charge virale et le taux de CD4 se sont aussi améliorés (différence significative notée à 6 mois et 12 mois, p = 0,001). Leur sentiment de dépendance vis-à-vis de l'équipe soignante a diminué et ils se sont dits plus satisfaits de la consultation médicale et de l'hôpital de jour (score obtenu à l'aide d'un questionnaire, p < 0,005). Les entretiens menés avec les patients ont confirmé l'importance pour eux d'avoir accès à un espace d'écoute, d'information et d'apprentissage, mais aussi de pouvoir dialoguer plus librement avec des personnels compétents et surtout avec d'autres patients.

**Concernant les médecins prescripteurs.** Les entretiens menés avec les médecins soulignent qu'ils estiment que l'éducation thérapeutique a amélioré la
prise en charge des patients en réduisant les abandons et des perdus de vue entre autres, l'organisation du travail par une meilleure répartition des tâches, la communication entre la structure hospitalière et l'ALCS.

Concernant l'ALCS. L'éducation thérapeutique du patient a permis de renforcer la reconnaissance de l'association dans son rôle auprès des personnes vivant avec le VIH et de souligner l'importance d'associer à la prise en charge des patients les dimensions médicales, éducatives et associatives (entretiens révélant les bénéfices perçus par les membres de l'ALCS).

Discussion critique et perspectives

Apports majeurs de l'expérimentation

L'appropriation de la démarche d'éducation thérapeutique et son intégration à la prise en charge des patients. Dans tous les pays concernés, des activités d'éducation thérapeutique ont été mises en œuvre et ont contribué à améliorer la prise en charge des patients vivant avec le VIH. Dans certains pays, des données recueillies à distance, un an après les évaluations sur le terrain (en 2006)<fnref n="12" /> témoignent de l'augmentation des activités d'éducation thérapeutique. Cependant, en fonction des contextes, ces évolutions different. Dans certaines structures, des patients ne bénéficiant pas encore d'ARV intègrent l'ETP (Congo, Maroc, Cambodge). L'ETP est réalisée soit par des membres associatifs (Marrakech), soit par des professionnels de santé (Cambodge), soit par ces deux types d'acteurs de santé (Congo). L'éducation est majoritairement individuelle dans toutes ces structures, mais tous les programmes proposent des séances de groupe et/ou des groupes de parole. Il est à noter que progressive-ment, les enfants et leur famille bénéficient d'ETP. Ce constat montre que de plus en plus de patients peuvent bénéficier de cette éducation, grâce à la capacité des structures à intégrer cette nouvelle activité dans l'organisation des soins et à celle des coordinateurs à soutenir les activités et à former de nouveaux éducateurs.

L'extension des programmes d'ETP et le développement de compétences reconnues. Dans certains pays, des programmes d'éducation thérapeutique ont été implantés par les coordinateurs/formateurs dans de nouvelles structures, voire de nouveaux pays. Par exemple au Mali, une équipe de formateurs en éducation thérapeutique (formée au sein de l'association Arcad Sida) favorise la démultiplication des programmes dans différentes provinces maliennes (Ségou, Mopti, Sikasso, Koulikoro). De même, le coordinateur du centre de traitement ambulatoire (CTA) de Pointe Noire au Congo a participé à la formation d'éducateurs pour des CTA du Gabon, de Mauritanie et du Burkina Faso. Cette expérimentation a donc permis à des acteurs de santé

<footnote n="12">12. Les informations recueillies fin 2006 ont été communiquées par les coordinateurs de quatre structures : Marrakech, Phnom Penh, Pointe Noire et Brazzaville.</footnote>