# La médiation en santé: un levier relationnel de lutte contre les inégalités sociales de santé à consolider

Alexandre Berkesse, Philippe Denormandie, Emilie Henry, Nolwenn

Tourniaire, Farida Belkhir

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## To cite this version:

Alexandre Berkesse, Philippe Denormandie, Emilie Henry, Nolwenn Tourniaire, Farida Belkhir. La médiation en santé: un levier relationnel de lutte contre les inégalités sociales de santé à consolider. Inspection générale des affaires sociales - IGAS. 2023, 129p. hal-04997799

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# La médiation en santé : un levier relationnel de lutte contre les inégalités sociales de santé à consolider

Rapport remis par Alexandre Berkesse, Philippe Denormandie, Emilie Henry, Nolwenn Tourniaire,
avec le concours de Farida Belkhir, membre de l'inspection générale des affaires sociales

Juillet 2023
# SYNTHESE

**La médiation en santé constitue un processus relationnel qui concourt à la résorption d'inégalités sociales de santé grâce à sa fonction d'interface entre publics vulnérables et acteurs de santé.**
D'initiative associative et historiquement ciblée sur des publics marginalisés (VIH, prostitution, gens du voyage...), la médiation en santé s'adresse désormais à des publics en situation de vulnérabilité pour des motifs variés qu'ils soient endogènes (précarité socioéconomique, crainte de la stigmatisation, situation de handicap, etc.) ou exogènes (complexité du système de soins, difficultés et délais d'accès, etc.). Malgré l'absence d'étude médico-économique en France ou à l'étranger, de nombreuses initiatives territoriales ont permis d'éprouver la pertinence et l'utilité de la médiation en santé dans la lutte contre les inégalités sociales de santé, conduisant à sa reconnaissance institutionnelle progressive notamment au travers la loi de modernisation du système de santé de 2016.

Cette reconnaissance institutionnelle tardive et partielle explique l'absence de recensement fiable au niveau national, exercice rendu d'autant plus délicat que les structures de rattachement des actions de médiation sont diverses : centres de santé participatifs, maisons de santé, associations menant des actions de santé, établissements de santé, établissements médico-sociaux, centre communal d'action social et, bien que plus rarement, sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires. La mission estime le nombre de médiateurs.rices en santé compris dans une fourchette allant de 750 à 1 000 professionnel.les. Cette estimation n'épuise toutefois pas le champ des situations d'interventions de médiation en santé, lesquelles mobilisent également des bénévoles qui constituent en quelque sorte le réseau informel de proximité et de confiance du professionnel, au plus près des lieux de vies des personnes concernées par les actions de médiation en santé.

**La médiation en santé permet en effet d'intervenir aux différentes étapes du parcours d'un individu afin de prévenir les ruptures tout en produisant des externalités bénéfiques à l'ensemble du système de soins.** En amont de la filière de soins, la médiation en santé participe de la promotion de la santé globale et, ce faisant, contribue à l'encapacitation des personnes. Elle facilite en outre la prévention de par ses actions de repérage, de dépistage et le diagnostic des publics en situation de précarité ciblés. Au sein de la filière de soin, l'impact de la médiation en santé est également significatif dans la mesure où elle contribue à garantir l'accès effectif aux services de santé. D'une part, parce qu'elle permet de garantir l'accès aux droits par un accompagnement à leur ouverture, laquelle conditionne l'entrée et le maintien dans la filière des soins. D'autre part, car elle contribue à garantir l'effectivité des soins, que ce soit au travers l'accompagnement physique de la personne à ses différents rendez-vous (garantissant ainsi la continuité du parcours de soins ou prévenant des refus de soins ou discriminations) ou par une intermédiation culturelle et/ou linguistique sans laquelle l'expression du besoin, la prise en compte de dimension holistique de la personne, la compréhension du langage médical ou l'observance thérapeutique seraient compromises. Enfin, la médiation en santé constitue un investissement social rentable puisqu'elle contribue à l'amélioration globale de l'état de santé des individus et de la population grâce notamment à des actions de prévention. Par ailleurs dans des contextes favorables déjà bien dotés en ressources
professionnelles et communautaires, et bien qu'il ne s'agisse pas de sa vocation première, les **interventions de médiation en santé ont également pour effet de réduire la pression pesant sur les ressources du système de santé**, que ce soit en permettant de dégager du temps médical et paramédical ou en réduisant le nombre de passage inappropriés aux urgences.

**Malgré la démonstration empirique de sa pertinence et de son utilité pour lutter contre les inégalités sociales de santé, la médiation en santé se heurte notamment à trois freins qui limitent son efficacité et son efficience.** Premièrement, l'absence de reconnaissance statutaire qui entretient l'ambiguïté sémantique autour de ce que recouvre la « médiation en santé » et limite sa bonne appréhension tant par les publics concernés que par les acteurs institutionnels et partenaires des médiateurs.rices. Deuxièmement, la médiation en santé pâtit d'un cumul de rapports de pouvoirs professionnels et institutionnels défavorables à la bonne coopération entre acteurs et à la reconnaissance de la pertinence de ces actions souvent réalisées en dehors des établissements : d'une part, parce qu'elle peine à asseoir sa légitimité professionnelle dans un environnement caractérisé par le dés intérêt voire la défiance de certains professionnels mus par la crainte, consciente ou inconsciente, de réinterroger ou partager leurs pratiques professionnelles ; d'autre part, en raison du fonctionnement institutionnel cloisonné du monde sanitaire, médico-social et social qui complique le positionnement d'interface de la médiation en santé. Enfin, parce que les acteurs perçoivent les financements publics comme complexes et non pérennes, affectant leur capacité à projeter des actions sur le moyen terme et à recruter des professionnel.les sur des emplois perçus comme précaires tant matériellement que symboliquement.

**Compte tenu de ce qui précède, la mission recommande aux pouvoirs publics d'agir prioritairement sur la levée de ces freins.** Pour ce faire, elle propose une feuille de route articulée autour de trois chantiers et assortie d'une méthode de pilotage qui en constitue l'indispensable complément. En effet, considérant que le caractère fragmenté et secondaire du pilotage des enjeux de la médiation en santé au sein des ministères sociaux est susceptible de compromettre l'opérationnalisation de la présente feuille de route, la mission recommande la mise en place d'un comité ad hoc chargé de piloter, en lien avec les acteurs concernés, l'avancement concret des recommandations qui suivent. Elle propose par ailleurs de confier à ce comité une enveloppe budgétaire ayant vocation, en lien avec Santé publique France, à financer l'engagement de travaux de recherche-action en vue d'assoir la médiation en santé sur un « haut niveau de preuve », d'en quantifier les coûts évités et de déterminer des indicateurs pertinents de mesure de son impact tant pour bénéficiaires que sur le système de soins.

**Prioritairement, la mission recommande d'achever la professionnalisation et la reconnaissance des métiers de la médiation en santé.** En effet, alors qu'elle constitue de fait une activité relevant pleinement du champ des acteurs de la santé, l'absence de cadre statutaire et de reconnaissance symbolique par le ministère en charge de ces sujets complique le positionnement d'interface de la médiation en santé. **Par conséquent, la mission recommande de consacrer l'existence du métier de médiateurs et médiatrices en santé en l'inscrivant dans le code de la santé publique.** Cette consécration législative devra en outre s'accompagner de l'inscription du métier dans les répertoirs idoines (référentiel métier de la fonction publique hospitalière, répertoire opérationnel des métiers et des emplois de Pôle emploi, etc.) et de la formalisation d'un cadre déontologique. La mission suggère que cette tâche soit confiée au collectif de promotion de la médiation en santé qui pourrait utilement se constituer en association nationale à cet effet.
Corrélativement, la mission recommande de bâtir des voies d'accès et de formation inclusives au métier de médiateurs et médiatrices en santé. En effet, si certaines formations et DU existent déjà, la mission considère que la reconnaissance d'un métier spécifique exige la structuration d'une filière de formation susceptible de garantir une professionnalisation adéquate. Pour ce faire, elle préconise la mise en place de deux voies, l'une relevant de la formation initiale, l'autre de la formation continue. Concrètement, la mission recommande de créer :

- un diplôme de médiation en santé de niveau licence également accessible par la voie de la validation des acquis personnels et professionnels (VAPP) ;

- une certification professionnelle de médiation en santé enregistrée au répertoire nationale des certifications professionnelles (RNCP) permettant d'accéder au métier par la voie de la formation continue ou la reconnaissance d'une VAE.

Une esquisse de socle commun des connaissances requises pour pratiquer la médiation en santé est proposée en annexe afin de servir d'appui à la construction des formations.

La structuration du cadre statutaire permettra de fidéliser et d'élargir progressivement le vivier des acteurs de la médiation en santé. Parallèlement, et aux mêmes fins, la **mission propose une série de mesures** (recommandations n° 2 et n°3) **visant à en améliorer les conditions d'exercices** en garantissant un accompagnement et un outillage adéquat.

Enfin, considérant que la **professionnalisation des acteurs de la médiation en santé doit aller de concert avec sa valorisation auprès des autres acteurs du parcours de santé**, la mission préconise tant l'engagement d'actions de communications et d'interconnaissances entre établissements dispensant ces formations que l'intégration d'un module théorico-pratique de sensibilisation à la médiation en santé dans le parcours de formation initiale et continue des acteurs de santé, du secteur social et médico-social.

**Parallèlement au chantier statutaire, la mission préconise de rationaliser et de pérenniser l'architecture du financement dévolu par l'Etat à la médiation en santé.** En effet, l'efficacité de la médiation en santé pâtit en effet d'un mode de financement émietté et majoritairement perçu comme précaire. En effet, le financement de la médiation en santé est éclaté entre plusieurs acteurs et, parmi ses acteurs, divers canaux (ARS, Politique de la ville, assurance maladie, collectivités territoriales, expérimentations article 51 de la LFSS pour 2018...). Cet éparpillement se double d'un défaut de stabilité financière lié à des financements essentiellement non pérennes (appels à projet) ou perçus comme tel. Cette absence de lisibilité et de pérennité est préjudiciable pour l'ensemble des acteurs : les porteurs de projets (démarches chronophages pour tenter d'obtenir plusieurs financements et couvrir les charges liés à un ETP), les professionnel.le.s de la médiation en santé (postes perçus comme précaires), l'Etat (absence d'information financière fiable et agrégée) et surtout, les bénéficiaires (l'instabilité financière fragilisant des dispositifs et donc, in fine, la qualité voire la capacité d'intervention dont l'efficacité est pour partie basée sur l'établissement dans la durée d'une relation de confiance).

**La mission propose de remédier à ces défauts en rationnalisant et pérennisant l'architecture financière de la médiation en santé.** Considérant la diversité des structures porteuses de médiation en santé, laquelle ne permet pas d'envisager un modèle de financement unique, la mission préconise une modélisation par typologie de structures.
<table><caption>Tableau 1 : Modèles de financement cibles de la médiation en santé</caption><thead><tr><td>Type de structure</td><td>Mode de financements actuels</td><td>Inconvénients</td><td>Modèle cible préconisé par la mission</td><td>Avantages</td></tr></thead><tbody><tr><td>Centre et maison de santé participatif</td><td>FIR, assurance maladie au titre de l'exercice coordonnée (ACI et accord national des centres de santé), politique de la ville, collectivités territoriales, privés</td><td>Complexité, dimensionnement insuffisant, absence d'engagements pluriannuels</td><td>Accord conventionnel au titre de la démarche participative qui intègre une dotation au titre de la médiation en santé (sur le modèle de l'expérimentation SECPA dont le montant est jugé suffisamment dimensionné)</td><td>Visibilité et dimensionnement suffisant</td></tr><tr><td>SECPA (expérimentation)</td><td>Assurance maladie au titre d'une expérimentation article 51 LFSS 2018</td><td>Expérimentation qui arrive à terme fin 2023</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Etablissements de soins</td><td>MIGAC</td><td>Absence de traçabilité des crédits fongibles avec les autres besoins de l'hôpital (risque d'usage en tant que variable d'équilibre des comptes)</td><td>Dotation à l'instar des autres postes</td><td>Visibilité et facilitation du déploiement au sein des ES</td></tr><tr><td>Etablissement médico-social</td><td>ONDAM spécialisé</td><td>Contraintes inhérentes au pilotage de l'ONDAM</td><td>ONDAM spécialisé</td><td>Visibilité</td></tr><tr><td>Associations menant des actions de santé</td><td>FIR, politique de la ville, collectivités territoriales, collectivités territoriales, privés</td><td>Complexité, dimensionnement insuffisant, absence d'engagements pluriannuels</td><td>Engagements pluriannuel via le FIR (enveloppe ISS) appuyé lorsque nécessaire sur des CPOM.</td><td>Visibilité</td></tr><tr><td>Cabinets libéraux</td><td>Aucun</td><td>N'existe aucune incitation</td><td>Exprimer un forfait par patient répondant à certaines caractéristiques (socioéconomiques, problèmes d'autonomie...) sur le modèle de l'expérimentation Equip'Addict (microstructures)</td><td>Amélioration des conditions de travail des professionnels. I.e.s et du parcours de soin des patients. Incitation financière</td></tr></tbody></table>

Source : Mission

Par rapport au système actuel, les principaux points d'évolution portent sur le financement :

- des centres de santé participatifs et des maisons de santé participatives, pour lesquels le recours à un financement conventionnel via l'assurance maladie est préconisé ;

- des établissement de santé, pour lesquels la mission recommande d'acter, dans le cadre de la refonte du mode de financement des hôpitaux, le principe d'un financement des postes de médiation en santé par dotation fléchée ;

- des associations menant des actions de santé, que la mission recommande de soutenir via des engagements pluriannuels du FIR, adossé lorsque la taille de l'association ou les montants financés l'exigent à un CPOM et, idéalement, sanctuarisé dans le cadre d'une sous-envelope FIR dédiée à la lutte contre les inégalités de santé.

**Enfin, la mission estime nécessaire d'ouvrir un chantier technique visant à identifier les besoins non couverts.** En effet, outre l'existence en aval d'une offre de soins et de services publics suffisamment dimensionnés, la détermination de critères permettant d'évaluer les besoins territoriaux, et donc d'allouer les ressources à due proportion de ces besoins, constitue le préalable technique au déploiement d'une stratégie de déploiement massif de la médiation en santé pertinente. A la démarche classique consistant à déterminer les besoins à partir du croisement d'indicateurs (socioéconomiques, populationnels, d'offres de soins, médicosociaux), la mission propose d'adjoindre une démarche horizontale reposant sur l'expression directe des besoins des personnes.
Une telle démarche participative pourrait être expérimentée sur certains territoires pionniers, en mobilisant par exemple les moyens nouveaux mis à disposition dans le cadre de la phase 2 du CNR Santé. Si cette méthode présente l'avantage de faire avec les personnes concernées, sa réussite suppose cependant des conditions favorables d'un point de vue technique (temps, coûts, échelon local circonscrit au bassin de vie) et éthique (posture, bienveillance). Son expérimentation par certains territoires, telle que la Guyane, pourrait utilement être envisagé avant un déploiement à plus grande échelle.
TABLEAU DES RECOMMANDATIONS
DE LA MISSION

<table><thead><tr><td>Recommandation</td><td>Priorité</td><td>Autorité responsable</td><td>Échéance</td></tr></thead><tbody><tr><td>Recommandation n°1 Engager des travaux de recherche en vue (i) d'évaluer l'efficacité de la médiation permettant d'assoir la médiation en santé sur un « haut niveau de preuve », (ii) de quantifier les coûts évités grâce à la médiation en santé et (iii) de déterminer des indicateurs pertinents de mesure de l'impact de la médiation en santé tant pour bénéficiaires que sur le système de soins.</td><td>1</td><td>Comité de pilotage/Santé publique France</td><td>Dernier trimestre 2023</td></tr><tr><td>Recommandation n°2 Faciliter l'accès à des formations sur la médiation en santé à l'instar de ce qui a été développé dans le champ de la santé mentale avec les premiers secours en santé mental et examiner les modalités d'une extension du congé pour activités civiques aux individus dûment formés.</td><td>2</td><td>Ministère de la Santé (DGS)</td><td>2024</td></tr><tr><td>Recommandation n°3 Consolider l'outillage et l'accompagnement des médiateurs.ices ainsi que des équipes au sein desquelles ils évoluent dans le cadre de programmes régionaux de la médiation en santé incluant notamment de l'analyse de pratiques et des modalités de structuration des échanges avec les partenaires (remontées des dysfonctionnements du système de santé, identification d'un réseau de référents, conditions d'accès au dossier médical partagé).</td><td>2</td><td>Ministère de la santé, ARS et DREETS</td><td>2024</td></tr><tr><td>Recommandation n°4 Consacrer l'existence du métier de médiateur.ice en santé, assorti d'un cadre déontologique, par son inscription idoine dans le code de la santé publique et les répertoires métiers.</td><td>1</td><td>Ministère de la Santé (DGOS)</td><td>Dernier trimestre 2023</td></tr><tr><td>Recommandation n°5 Créer un diplôme de médiateur.ice en santé de niveau licence également accessible par la voie de la validation des acquis personnels et professionnels (VAPP).</td><td>1</td><td>Ministères de la Santé et de l'Enseignement supérieur</td><td>Dernier trimestre 2023</td></tr></tbody></table>
RAPPORT IGAS N°

<table><thead><tr><td>Recommandation</td><td>Priorité</td><td>Autorité responsable</td><td>Échéance</td></tr></thead><tbody><tr><td>Recommandation n°6 Créer une certification professionnelle de médiation en santé enregistrée au répertoire national des certifications professionnelles (RNCP) permettant d'accéder au métier par la voie de la formation continue ou par la reconnaissance d'une VAE.</td><td>1</td><td>Ministère de la Santé (DGOS+DGS)/ France compétences</td><td>Dernier trimestre 2023</td></tr><tr><td>Recommandation n°7 Prévoir des sensibilisations à la médiation en santé tant dans le cursus de formation initiale que dans la formation continue des professionnels de santé, des cadres et dirigeant du secteur sanitaire, médico-social et social.</td><td>1</td><td>Ministères sociaux (DGOS, DGS, DGCS)</td><td>Dernier trimestre 2023</td></tr><tr><td>Recommandation n°8 Rationaliser l'architecture financière de la médiation en santé en actant le principe d'un canal de financement majoritaire stable par typologie de structures (financement conventionnel, engagements pluriannuels du FIR, dotations hospitalière, ONDAM spé).</td><td>1</td><td>Ministère de la Santé (DGS, DSS, SGMAS, DIPLP)</td><td>Dernier trimestre 2023</td></tr><tr><td>Recommandation n°9 Expérimenter sur un ou plusieurs territoires volontaires une démarche d'expression directe des besoins des personnes concernées en lien avec les professionnel.le.s de ces territoires</td><td>2</td><td>Ministère de la Santé/ARS/ Comité de pilotage</td><td>2024</td></tr><tr><td>Recommandation n°10 Mettre en place dès septembre 2023 un comité paritaire de suivi de l'opérationnalisation des recommandations de la présente feuille de route. Confier un budget dédié à ce comité afin d'assurer le lancement de l'étude recommandée (recommandation 1) ainsi que l'évaluation de la mise en œuvre des mesures.</td><td>1</td><td>Cabinet du ministre de la Santé</td><td>Septembre 2023</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>2.3.2 Sans prétendre bâtir un modèle unique adapté à la diversité des structures employeuses, l'architecture financière de la médiation en santé pourrait à court terme être rationalisée et pérennisée</td><td>37</td></tr><tr><td>2.3.3 Délicate en méthode, une identification robuste des besoins non couverts devra reposer sur des diagnostics territoriaux repartant des besoins des personnes</td><td>40</td></tr><tr><td>2.4 AFIN DE GARANTIR L'OPERATIONNALISATION DU PRESENT PLAN, LA MISE EN PLACE D'UN COMITE DE SUIVI PARITAIRE EST VIVEMENT PRECONISEE</td><td>41</td></tr><tr><td>LISTE DES ANNEXES</td><td>42</td></tr><tr><td>ANNEXE 1: NOTE DE CADRAGE DE LA MISSION</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXE 2: UNE MISSION QUI A CONDUIT SES INVESTIGATIONS AVEC LE SOUCI DE CONCERTER ET COCONSTRUIRE AVEC LES PARTIES PRENANTES</td><td>46</td></tr><tr><td>ANNEXE 3: PROPOSITION DE SOCLE COMMUN DES CONNAISSANCES REQUISES POUR LES PRATIQUES DE MEDIATION EN SANTE</td><td>48</td></tr><tr><td>ANNEXE 4: FICHE DE POSTE MEDIATEUR.RICE EN SANTE INCLUSE DANS LE CAHIER DES CHARGES DE L'EXPERIMENTATION « STRUCTURES COORDONNEES D'EXERCICE PARTICIPATIVES »</td><td>51</td></tr><tr><td>ANNEXE 5: RECENSEMENT DES FORMATIONS EXISTANTES</td><td>54</td></tr><tr><td>ANNEXE 6: QUESTIONNAIRE ARS</td><td>55</td></tr><tr><td>ANNEXE 7: REVUE DES PRATIQUES ETRANGERES</td><td>70</td></tr><tr><td>LISTE DES PERSONNES RENCONTREES</td><td>119</td></tr><tr><td>LETTRE DE MISSION</td><td>127</td></tr></table>
# RAPPORT

1. Bien qu'ayant largement fait la démonstration empirique de son intérêt pour contribuer à la résorption d'inégalités d'accès à la santé, la médiation en santé demeure insuffisamment reconnue

1.1 Interface entre les individus et le système, la médiation en santé vise à surmonter les obstacles individuels et systémiques qui alimentent les inégalités sociales de santé

1.1.1 Malgré un système de santé reconnu comme performant relativement aux pays de l'OCDE, des inégalités sociales de santé perdurent en France

Si les comparaisons internationales<fnref n="1" /> font état d'un système de santé français performant et accessible à tous, cela ne doit pas masquer l'existence d'inégalités sociales de santé : en 2019, 3,6 % des personnes de 16 ans ou plus vivant en France métropolitaine ont renoncé à des soins médicaux contre 3,1 % en 2017². Si la période considérée fait état d'inégalités qui perdurent, la mission considère qu'une dynamique d'aggravation ne peut pas être exclue compte tenu des effets encore invisibles de la crise sanitaire sur les inégalités sociales<fnref n="3" />.

Multifactoriel, le renoncement aux soins entretient les inégalités sociales de santé. Le renoncement peut être le produit de motifs endogènes tenant aux caractéristiques individuelles, ou exogène tenant au système de santé.

Parmi les facteurs endogènes, ce sont essentiellement des motifs géographiques, socioéconomiques ou le faible niveau de littératie en santé qui alimentent le renoncement<fnref n="4" />. Certes, le renoncement aux soins (notamment pour des raisons financières) est difficile à appréhender considérant que ce dernier est une appréciation subjective tout comme le motif invoqué pour l'expliquer. Néanmoins, il apparaît que toutes choses égales par ailleurs, vivre sous le seuil de pauvreté monétaire multiplie par 1,6 le risque de renoncer à des soins, tandis qu'être pauvre en conditions de vie le multiplie par 3,2. Les facteurs d'éloignement des soins pouvant de

<footnote n="1">¹ OCDE, panorama de la santé, 2021</footnote>

<footnote n="2">² Statistiques sur les ressources et conditions de vie de l'Insee (Legal, 2015)</footnote>

<footnote n="3">³ Les inégalités sociales face à l'épidémie de Covid-19 - État des lieux et perspectives, Claire-Lise Dubost, Catherine Pollak et Sylvie Rey</footnote>

<footnote n="4">⁴ Sondage « Les Français et le renoncement aux soins », OpinionWay, 2019</footnote>
surcroît se cumuler au reste, le risque de renoncement aux soins est accru pour les personnes les plus défavorisées<fnref n="5" /> dans les zones de faible densité médicale.

Les motifs systémiques les plus couramment mis en avant pour expliquer le renoncement aux soins sont l'inaccessibilité de l'offre (délai, horaires)<fnref n="6" /> ainsi que son inadaptation aux différents groupes sociaux<fnref n="7" />. La CNCDH<fnref n="8" /> relève à cet égard qu'en « l'absence d'adaptation des actions aux différents publics, les mesures de prévention peuvent au contraire accroître les inégalités sociales de santé ». Ainsi en va-t-il « des campagnes de sensibilisation et d'information nutritionnelles, davantage destinées aux milieux favorisés dont le niveau d'étude leur permet de mieux comprendre les messages et les indicateurs tels que les étiquettes nutritionnelles » de même que leur niveau économique leur permettent d'appliquer ces recommandations. A contrario, la CNCDH relève qu'en l'absence de mesures concrètes pour favoriser l'accès des plus démunis à une alimentation équilibrée, « ceux-ci risquent de rejeter un message qui leur est impossible de mettre en œuvre faute de revenus suffisants. Plus la perception des préconisations est difficile, plus il y a une défiance de la part des groupes sociaux les plus défavorisés et plus les campagnes renforcent la stigmatisation de ces populations. »

Plusieurs études<fnref n="9" /> suggèrent par ailleurs que la dématérialisation est susceptible d'engendrer du non-recours aux prestations sociales et aux services et que des mesures appropriées sont nécessaires pour lutter contre le non-recours incluant notamment la facilitation de l'accès aux droits.

La mission relève de ses investigations que d'autres motifs systémiques méritent d'être également considérés. Elle constate ainsi l'insuffisante formation de la plupart des professionnels de santé à la prise en charge de la dimension sociale des problèmes de santé<fnref n="10" />. De surcroît, elle relève que leurs conditions de travail ne sont pas favorables à l'établissement de relations suivies avec les services sociaux. De tradition bismarckienne, le système de santé français n'a pas été conçu ni aménagé pour prendre en charge l'usager de façon holistique (pour exemple l'absence d'objectif de promotion de la santé dans l'organisation des soins primaires). Ainsi, la structuration des acteurs, leurs modes de négociation, principalement tournés vers les tarifs et les filières de soins, privilégient des préoccupations centrées sur l'organisation de l'offre, le curatif et la gestion du risque.

<footnote n="5">⁵ Renoncement aux soins : la faible densité médicale est un facteur aggravant pour les personnes pauvres, Aude Lapinte et Blandine Legendre</footnote>

<footnote n="6">⁶ Sondage « Les Français et le renoncement aux soins », OpinionWay, 2019</footnote>

<footnote n="7">⁷ Constat sous-jacent au principe d'universalisme proportionné</footnote>

<footnote n="8">⁸ Avis sur les inégalités sociales de santé A – 2022 - 1</footnote>

<footnote n="9">⁹ Renoncement et accès aux soins. De la recherche à l'action. Cinq années de collaboration entre l'Assurance maladie et l'observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore), Actes synthétiques du colloque des 6 et 7 juin 2019, Paris Cité des sciences et de l'industrie</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Observatoire des inégalités, Les inégalités sociales de santé, une question politique oubliée ? 2007</footnote>
### 1.1.2 Revêtant des situations hétérogènes, la médiation en santé vise la résorption d'inégalités sociales de santé grâce à sa fonction d'interface entre publics vulnérables et acteurs du système de santé

Historiquement ciblée sur des publics marginalisés (VIH, prostitution, gens du voyage...), la médiation en santé s'adresse désormais à des publics en situation de vulnérabilité plus variés pour des raisons endogènes ou exogènes. En effet, loin de se réduire à une dimension univoque, les obstacles endogènes qui obèrent l'accès aux soins peuvent être d'ordre physique (éloignement, situation de handicap ou contrainte fonctionnelle), culturel (méconnaissance, crainte de la stigmatisation), économique (pauvreté, insolvabilité), psychologique/psychiatrique (désintérêt pour son sa santé, minimisation ou déni des signes d'appels), relationnels (sentiment d'être jugé moralement, manque d'empathie, paternalisme, etc.), expérientiels (absence de réponses à leurs besoins lors de soins précédents, difficulté à faire confiance aux professionnels de santé suite à des accompagnements inadéquats, etc.) déterminants qui ont tendance à s'agréger en renforçant l'éloignement des personnes au regard du soin<fnref n="11" />. À ces facteurs s'ajoutent des obstacles consubstantiels au système de soins (manque de lisibilité, complexité du système, difficultés d'accès, délais d'accès, zones blanches...). En résulte donc une diversité de publics potentiellement concernés par un besoin de médiation en santé.

<footnote n="11">¹¹ Enquête médiation en santé et numérique, Yasmine Chiaruzzi, Fédération nationale d'éducation et de promotion de la santé</footnote>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Graphique 1 : Principaux facteurs de vulnérabilités des publics accompagnés par la médiation en santé</figcaption></figure>

Source : Yasmine Chiaruzzi, Fédération nationale d'éducation et de promotion de la santé
## Panorama historique du développement de la médiation en santé en France

La médiation en santé apparaît à l'initiative de la société civile, singulièrement dans le champ du VIH. En effet, au début des années 1990 en l'absence de traitement antiviral efficace, la prise en charge des personnes vivant avec le VIH s'est structurée autour d'associations de patients. Dans un contexte où le VIH/sida produisait un rejet social et parfois même par les professionnels de santé, l'accompagnement des patients dans leurs parcours de soins a fait naître un besoin de médiation, notamment pour les personnes migrantes. L'objectif était de mieux les guider dans leurs droits et leurs accès aux prestations de soins tout en facilitant l'interface avec des soignants dont les représentations étaient parfois figées et stigmatisantes pour leurs patients. Déjà les médiateurs et médiatrices en santé se plaçait en interface entre les personnes et le système de santé et ses acteurs. Il et elles faisaient avancer une conception globale de la santé, se positionnant sur une forme d'accompagnement global des personnes vivant avec le VIH. Cette première génération de médiateurs, répondant à la logique d'empowerment et d'autosupport des associations communautaires de personnes séropositives avec l'émergence de « pairs » a en outre bénéficié de la dynamique de « femmes-relais » puis « adultes-relais » impulsée dans le cadre de la politique de la ville.

Dans un deuxième temps et de façon parallèle, certaines disciplines médicales (diabétologie, psychiatrie, etc.) ou organisations de soins (gériatrie, réseaux de santé...) ont développé d'autres formes de médiation telles que les patients « pairs » proposant notamment un soutien ou un accompagnement (intégrant une intention thérapeutique).

Puis, les autorités de santé ont pris conscience de la nécessité de développer l'interprétariat considérant que la barrière de la langue est un obstacle à la prise en soin.

Enfin, la reconnaissance institutionnelle de la médiation en santé a été amorcée, le référentiel de la Haute Autorité de santé (HAS) en constituant une étape significative.

## Schéma 1 : La reconnaissance institutionnelle progressive et partielle de la médiation en santé en France

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Source : Elodie Richard, PHD student, CIFRE Fnasat et Equipe PHARes, Université de Bordeaux
Cet élargissement progressif des publics cibles de la médiation en santé constitue un des facteurs explicatifs de l'institutionnalisation progressive de ces pratiques. La contribution de la médiation en santé professionnelle à l'amélioration globale du système de santé a été consacrée dans le code de la santé publique par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé<fnref n="12" /> : la médiation en santé poursuit ainsi le double objectif (i) de faciliter l'accès aux droits, à la prévention, aux soins de publics vulnérables et (ii) de sensibiliser les acteurs du système de santé aux obstacles du public à son accès. Cette même loi a confié à la Haute autorité de santé (HAS) la responsabilité de l'édition d'un référentiel de compétences, formation et bonnes pratiques : selon ce référentiel, la médiation santé est un processus temporaire de « l'aller-vers » et du « faire avec » dont les objectifs sont de renforcer (i) l'équité en santé en favorisant le retour vers le droit commun, le recours à la prévention et aux soins, l'autonomie et la capacité d'agir des personnes dans la prise en charge de leur santé (ii) la prise en compte par les acteurs de la santé de la dimension holistique, des spécificités, potentialités et facteurs de vulnérabilité du public<fnref n="13" />.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Schéma 2 : La médiation en santé comme interface</figcaption></figure>

Source : Mission – retraitement du référentiel HAS

Loin de se réduire à une fonction unique, la médiation en santé constitue un processus polymorphe revêtant des situations hétérogènes. Cette hétérogénéité s'applique tant aux individus concourant aux actions de médiation en santé qu'aux structures de rattachement de ces actions.

S'agissant des individus, la mission a relevé au moins 4 situations d'interventions mobilisant différents degrés d'expertise de médiation en santé, allant du bénévolat à l'expertise professionnelle. Schématiquement, en résulte une gradation en deux niveaux :

* un niveau 1 mobilisant des bénévoles (situations d'interventions 1 et 2 du tableau 1), lesquels constituent en quelque sorte le réseau informel de proximité et de confiance du

<footnote n="12">¹² Art. L. 1110-13.-La médiation sanitaire et l'interprétariat linguistique visent à améliorer l'accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, en prenant en compte leurs spécificités</footnote>

<footnote n="13">¹³ HAS. (2017). La médiation en santé pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins. 70.</footnote>
professionnel, au plus près des lieux de vie des personnes concernées par les actions de
médiation en santé ;

* un niveau 2 mobilisant des professionnels (situations d'interventions 3 et 4 du tableau 1) généralement rattachés à des structures sanitaires, médico-sociales, sociales ou associatives menant des actions en santé.

Faute de données agrégées fiables, la mission s'est heurtée à une double difficulté méthodologique tant quantitative que qualitative. Ainsi, la quantification exacte du nombre d'acteurs impliqués dans l'ensemble du processus de médiation ainsi que la détermination de leurs caractéristiques sont en l'état délicates. S'appuyant sur les données produites par la FNASAT et Sidaction dans le cadre de l'étude « médiateurs et médiatrices en santé : un métier à co-construire<fnref n="14" /> », la mission a tenté de dresser un état des lieux du nombre et des caractéristiques des professionnel.le.s relevant de la situation d'intervention numéro 4. Elle estime ainsi le nombre de médiateurs.rices en santé compris dans une fourchette allant de 750 à 1 000¹⁵. Ces données qui, bien que ne reposant pas sur un échantillon représentatif, semblent au demeurant cohérentes avec les données régionales disponibles en Ile-De-France, Guyane et Nouvelle Aquitaine, permettent également d'esquisser le profil de ces professionnel.le.s en termes de genre (il s'agirait majoritairement de femmes), d'âge (majoritairement des personnes de moins de 50 ans) et de niveau de diplôme (plus de 65 % ont un équivalent Bac+3 et plus)<fnref n="16" />.

Par ailleurs, si les structures de rattachement des actions de médiation en santé se caractérisent également par leur diversité (centres de santé participatifs, maisons de santé, associations, établissements de santé ou médico-sociaux, centre communal d'action social et plus rarement, sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires), les investigations terrains tout comme l'étude susmentionnée font ressortir la prépondérance des associations. Cela peut s'expliquer tant par l'histoire du développement de la médiation en santé en France, largement impulsé par le mouvement associatif, que par leur cadre de gestion plus souple relativement aux établissements, de santé et médicosociaux.

<footnote n="14">14 Cette étude inclut 215 médiatrices et médiateurs en santé mettant en œuvre la médiation en santé dans 151 structures. Les données sont issues de deux questionnaires mis en ligne entre janvier et avril 2023 sur le périmètre de la France entière. L'un s'adresse aux postes de direction et de coordination de structures mettant en œuvre la médiation en santé, l'autre concerne les personnes en médiation en santé. Leur diffusion est réalisée par échantillonnage en boule de neige</footnote>

<footnote n="15">15 Fourchette reposant sur une extrapolation réalisées à partir du taux de participation au questionnaire parmi les professionnels connus des régions Ile-de-France, Nouvelle-Aquitaine et Guyane.</footnote>

<footnote n="16">16 Les filières les plus représentées étant celles du sanitaire et du social (près de 70 % en cumulé).</footnote>
<table><caption>Tableau 2 : Les différentes situations de médiation – de la médiation en santé bénévole à la médiation en santé professionnelle</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Niveau 1</th><th colspan="2">Niveau 2</th></tr><tr><th>Situation 1</th><th>Situation 2</th><th>Situation 3</th><th>Situation 4</th></tr></thead><tbody><tr><th>Contexte de l'action de médiation</th><td>Ce n'est pas un travail, c'est un engagement ponctuel mais en dehors d'un cadre associatif.</td><td>Ce n'est pas un travail mais c'est un engagement, ponctuel ou pérenne, via une association.</td><td>Je le fais dans le cadre de mon travail mais c'est en dehors de mes missions (glissement de tâche).</td><td>C'est spécifiquement mon travail</td></tr><tr><th>Qualification institutionnelle de la personne mobilisant des compétences de médiation</th><td>Citoyen</td><td>Bénévole associatif, services civiques, pair aidance, femmes-relais</td><td>Médiateur (culturel, social, numérique, etc.) ou autres métiers (postier, agent dans un service public, etc.)</td><td>Médiateur en santé</td></tr><tr><th>Actions</th><td>Proximité facilitant le lien de confiance, organisation du lien avec la médiation en santé professionnelle, accompagnement physique aux démarches de soins, orientation vers les professionnels de santé</td><td></td><td>Proximité facilitant le lien de confiance, organisation du lien avec les partenaires du champ sanitaire et social, accompagnement dans l'accès aux droits</td><td>Re-créer la rencontre avec les personnes concernées, proximité facilitant le lien de confiance, faciliter la coordination du parcours de soins, proposer des actions collectives de promotion de la santé, participer aux actions structurantes de partenariat, sensibiliser les acteurs de l'éco-système sanitaire et sociale aux difficultés des usagers</td></tr><tr><th>Compétences mobilisées</th><td>Connaissance du réseau des acteurs professionnels, faculté et agilité à orienter</td><td></td><td>Savoirs, savoir être et savoir faire sous-jacents au code ROME K1204</td><td>Savoirs, savoir être et savoir faire issues de la formation qualifiante (voir socle de compétences en annexe du présent rapport)</td></tr><tr><th>Pairité</th><td>Peut être un pair ou non</td><td>Peut être un pair ou non</td><td>Peut être un pair ou non</td><td>Peut être un pair (médiateur de santé-pair) ou non</td></tr></tbody></table>

Source : Mission
La médiation en santé permet d'intervenir aux différentes étapes du parcours de santé d'un individu pour prévenir les ruptures de parcours. En amont de la filière de soins, la médiation en santé participe à la promotion de la santé globale. En effet, suivant les principes de l'OMS<fnref n="17" />, les dispositifs de médiation en santé organisent, ou participent à l'organisation, d'actions collectives de prévention et de promotion de la santé. Le dispositif de médiation permet ainsi, du fait de sa proximité avec des publics spécifiques, de les mobiliser mais aussi de faciliter l'adaptation de messages généralistes à des publics ciblés. Dans cet esprit, de nombreuses structures rencontrées proposent des ateliers, généralement organisés autour d'un moment convivial (café, repas) servant de médiation au débat sur un thème de santé (VIH, suivi gynécologique, droits des femmes, tyroïde, prévention des accidents cardio-vasculaires...). Dans certaines structures d'exercice collectif de soins primaires, des activités plus innovantes sont expérimentées, notamment des ateliers co-animés par des soignant.e.s et des médiateur.rices autour de problématiques de santé (santé de l'enfant, sommeil, lombalgies chroniques...) en relais de la consultation.

Outre la promotion de la santé globale et, partant, le renforcement des facultés d'encapacitation des personnes, la médiation en santé facilite la prévention par ses actions de repérage, de dépistage et d'identification des publics en situation de précarité ciblés. L'ensemble des structures rencontrées mettent en place ce type d'actions, souvent dans le cadre de missions d'aller-vers pouvant prendre diverses formes : présence régulière sur un marché alimentaire fréquenté par les adultes de la cité, partenariat avec des associations proposant des activités pour enfants en pieds d'immeubles permettant d'aller vers les parents durant l'activité de leurs enfants, permanence au sein d'un centre d'accueil de demandeurs d'asile, maraude d'un camion de soins primaires au sein de bidonvilles, etc.

Dans le cadre du parcours au sein de la filière de soin, l'impact de la médiation en santé est également significatif dans la mesure où elle contribue à garantir l'accès effectif aux soins.

En premier lieu, parce qu'elle permet de garantir l'accès aux droits par un accompagnement à leur ouverture et au renouvellement, laquelle conditionne l'entrée et le maintien dans la filière des soins. Si le temps consacré aux droits santé varie selon les territoires, suivant notamment le maillage plus ou moins dense en travailleurs sociaux, il ressort des investigations de la mission que l'ensemble des médiateurs.rices en santé interviennent sur l'accès aux droits<fnref n="18" />, tâche qui constitue souvent la porte d'entrée car elle répond le plus souvent à une demande ou un besoin urgent, et qu'elle permet d'établir le lien de confiance entre l'individu et le/la médiatrice. La mission a constaté au cours des entretiens que cette mission d'accompagnement dans l'accès aux droits occupait une part importante et croissante des médiateurs et médiatrices. Elle émet un point de vigilance fort à cet égard considérant le risque de dévoiement de la médiation en santé qui pourrait devenir une tâche de substitution et alimenter des logiques de compétition notamment avec les acteurs du travail

<footnote n="17">¹⁷ L'Organisation mondiale de la Santé définit la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. La santé est ainsi prise en compte dans sa globalité. La promotion de la santé se décline en 5 axes que sont l'élaboration de politiques favorables à la santé, la création d'environnements favorables, le renforcement de l'action communautaire, l'acquisition d'aptitudes individuelles et la réorientation des services de santé.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Tâche qui accapare plus ou moins de temps selon l'existence ou non d'un partenariat robuste avec les acteurs du champ social.</footnote>
social. La mission observe que dans les environnements favorables où les ressources humaines (assistant.es sociales, permanences d'écrivains publics dans les maisons de quartier notamment) existent et où une collaboration a pu être travaillée entre les acteurs, les médiateurs et médiatrices en santé peuvent faciliter la résolution rapide des situations complexes toujours dans cette position d'interface (avec les travailleurs sociaux cette fois). Afin de garantir l'efficacité de la médiation en santé, la mission considère qu'il est souhaitable que des réflexions soient conduites pour faciliter les démarches d'accès aux soins. La complexification de ces dernières, à quoi s'ajoute la dématérialisation et la fermeture des guichets physiques feraient peser un risque fort de dévoiement des missions du nouveau métier de médiateur.rice en santé.

En second lieu, la médiation en santé contribue à garantir l'effectivité des soins, que ce soit au travers l'accompagnement physiquement de la personne à ses différents rendez-vous (ce qui permet de garantir la continuité du parcours de soins ou de prévenir des refus de soins ou discriminations) ou par une intermédiation culturelle et/ou linguistique sans laquelle l'expression du besoin, la prise en compte de la dimension holistique de la personne, la compréhension du langage médical ou l'observance thérapeutique seraient compromises. Dans ce cas de figure, la médiation en santé est en cohérence avec la fonction d'interface qui la caractérise.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Schéma 3 : Les axes d'interventions de la médiation en santé</figcaption></figure>

Source : Référentiel interne de la médiation en santé à l'ACSBE, Latifa Imane, 2019
## 1.2 Confortés par les résultats d'initiatives empiriques, la médiation en santé constitue une pratique pertinente pour réduire tant les inégalités d'accès que les tensions pesant sur le système de soins

### 1.2.1 Malgré l'absence d'évaluation médico-économique permettant d'assoir académiquement la médiation en santé, les autorités scientifiques nationales en admettent la pertinence

La mission relève qu'aucune étude médico-économique n'a jusqu'ici été conduite, ni en France ni à l'étranger (annexe 7), afin d'évaluer le coût efficacité de la médiation en santé. Elle a interrogé tant les autorités scientifiques nationales – Haute Autorité de Santé et Santé Publique France – que les financeurs (Agences Régionales de Santé notamment) afin de comprendre les motifs de ce qui peut apparaître comme une carence susceptible de desservir la promotion de la médiation en santé, notamment auprès des éventuels financeurs.

Il ressort de ces auditions que l'absence d'étude médico-économique ne saurait cependant constituer en soi un argument faisant obstacle à la reconnaissance de la pertinence et de l'utilité sociale de la médiation en santé dans la mesure où la praticabilité même d'une étude médico-économique n'est en rien évidente. Ainsi comme le relève la plupart des ARS, une telle évaluation est complexe pour au moins trois motifs. D'une part, parce qu'il est complexe d'isoler les coûts de la médiation en santé en tant que tels dans la mesure où elle est généralement financée au sein de projets plus globaux qui intègrent cette dimension sans s'y limiter. D'autre part, car une telle évaluation suppose de fixer des critères méthodologiques (durée de l'évaluation, objectifs à l'aune desquels l'efficacité serait mesurée...) dont le choix est en tant que tel susceptible de faire varier les résultats. Ainsi en irait-il de l'objectif à l'aune duquel l'efficacité de la médiation en santé serait mesurée : doit-il être strictement médical ou, plus largement, médico-social ? Enfin, car une telle étude suppose d'admettre des coûts, financier et temporel, qui s'accordent mal avec la préférence pour l'immédiateté qui irrigue les décisions administratives.

Au total, sans remettre en cause le paradigme administratif classique consistant à interroger la pertinence du financement d'une action à l'aune des effets produits, la mission suggère dans l'immédiat de faire reposer cette approche sur les nombreux résultats empiriques existants. Une telle orientation est au demeurant cohérente avec les appréciations portées tant par SPF, qui qualifie la médiation en santé de « démarche prometteuse<fnref n="19" /> bien que non encore probante du point de vue académique » et plaide pour la reconnaissance des savoirs expérientiels<fnref n="20" />, que la HAS, laquelle a élaboré le référentiel de médiation en santé suivant une approche evidence-based practice. Les résultats empiriques démontrent l'intérêt de la médiation en santé tant pour réduire les inégalités d'accès aux services de santé que les tensions pesant sur le système de soins.

<footnote n="19">¹⁹ Intervention dont l'efficacité n'a pas été évaluée par la recherche mais pour laquelle une évaluation normative solide induit une présomption de résultats pertinents</footnote>

<footnote n="20">²⁰ La médiation en santé : vers une reconnaissance professionnelle et une généralisation de la pratique ? Le dossier de La Santé en action n°460, juin 2022.</footnote>
### 1.2.2 La médiation en santé contribue à tempérer les inégalités sociales de santé

De nombreuses initiatives territoriales, conduites en lien d'abord avec la Direction Générale de la Santé (DGS) puis avec les Agences Régionales de Santé (ARS), ont permis d'éprouver la pertinence et l'utilité de la médiation en santé dans la lutte contre les inégalités sociales de santé. Une phase expérimentale a permis d'en préfigurer et définir les contours et d'inscrire d'emblée le déploiement de la médiation en santé dans une démarche de recherche-action, d'évaluation chemin faisant des effets des interventions sur les besoins de santé des publics accompagnés. La médiation en santé a été portée par des partenariats expérimentaux entre des associations et la DGS pour gérer des problèmes de santé publique spécifiques à certaines populations :

- le ministère de la Santé a financé et piloté un programme expérimental de cinq ans avec l'Institut de médecine et d'épidémiologie appliquée (IMEA) pour former, entre 2000 et 2005, 150 médiateurs en santé publique<fnref n="21" />;

- le dépistage et la prévention de l'infection VIH chez les populations migrantes (COREVIH);

- Issu d'une recherche action (2011-2012) relative à la médiation en santé destinée aux femmes dites « roms », vivant en bidonvilles et à leurs enfant<fnref n="22" />, étendu à « la population rom » en 2013²³ puis à des Gens du voyage en 2016²⁴, le programme – validé à trois reprises par des évaluations externes<fnref n="25" /> et soutenu financièrement par le Ministère de la Santé et Santé publique France – concerne aujourd'hui d'autres publics confrontés à un cumul de déterminants sociaux, économiques et environnementaux défavorables, avec une entrée par territoire c'est-à-dire selon les besoins identifiés et dans l'articulation avec les ressources et les autres dispositifs existants sur un territoire – personnes exilées, habitants de terrains d'insertion, habitants de quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV).

Les évaluations menées (avec l'appui de la DGS) dans le cadre des premières expérimentations ayant été positives, la médiation en santé a été inscrite à l'agenda politique et incluse dans les débats parlementaires à l'occasion de la discussion de la loi de modernisation du système de santé en 2016. De ce fait d'autres évaluations financées par les ARS (Nouvelle Aquitaine<fnref n="26" />, PACA<fnref n="27" />, IDF<fnref n="28" />)

<footnote n="21">²¹ DGS. (2006). Évaluation des actions de proximité des médiateurs de santé publique et de leur formation dans le cadre d'un programme expérimental mis en œuvre par l'IMEA. Ministère de la santé et des solidarités.</footnote>

<footnote n="22">²² ASAV. (2014). Programme national de médiation sanitaire en direction des populations en situation de précarité. INPES, 32.</footnote>

<footnote n="23">²³ Teoran, J., & Rustico, J. (2014). Un programme national de médiation sanitaire. Etudes Tsiganes, n° 52-53(4), 181-189.</footnote>

<footnote n="24">²⁴ ASAV. (2016). Programme National de médiation sanitaire. 109.</footnote>

<footnote n="25">²⁵ Peuples des villes. (2018). Suivi et évaluation des projets de médiation en santé. Programme National de Médiation En Santé, 30.</footnote>

<footnote n="26">²⁶ Rubi A. 2022. Rapport de préfiguration d'un Programme régional de médiation en santé en Nouvelle-Aquitaine. ARS NaQ, 2022</footnote>

<footnote n="27">²⁷ Chischportich C, Perrin J (2017). Evaluation et accompagnement de la médiation de santé sur Marseille. ARAS PACA. 63</footnote>

<footnote n="28">²⁸ Regards santé. 2020. Étude et analyse des ressources en médiation santé dans la région Île-de-France. ARS IDF. 152</footnote>
ou l'expérimentation sur l'accompagnement à l'autonomie<fnref n="29" /> ont démontré empiriquement leur utilité, pertinence et efficacité pour lutter contre les inégalités de santé.

Des travaux de recherches nationales regroupés dans une revue exploratoire de la littérature<fnref n="30" /> ou en cours et internationales<fnref n="31" /> appuient également l'efficacité, l'utilité et la pertinence de la médiation en santé dans différents contextes. Deux illustrations récentes peuvent à ce titre être relevées.

## Efficacité, utilité et pertinence de la médiation en santé dans différents contextes

L'accompagnement des Gens du voyage en Nouvelle-Aquitaine face à la pandémie de Covid-19³² constitue une illustration manifeste de la pertinence de la médiation en santé pour faciliter l'accès aux soins de populations éloignées du système de soins. En effet, Richard et al a mis en évidence que la mise en œuvre d'actions de contact-tracing a été facilité par la mobilisation d'acteurs de médiation en santé et/ou des gestionnaires d'aires d'accueil, lesquels ont permis le recensement des lieux de vie, le signalement des cas possibles de Covid-19 et l'identification des cas contacts. Ainsi comme le relève l'étude, la médiation en santé a constitué un facteur de succès dans la concrétisation du plan de lutte contre la pandémie. Selon l'auteure de cette étude, cela s'explique notamment par « la forte expérience des acteurs de médiation en santé avec une relation de confiance établie sur le territoire (...). De plus, la prise en compte des problématiques spécifiquement exprimées par les Gens du voyage, avec la mise en place de stratégies complémentaires de prise en charge de la Covid-19, a été perçue comme un environnement favorable à la réussite du plan. En effet, lors de sa mise en œuvre, le plan a évolué à la suite de l'apport de l'expertise des acteurs de médiation en santé et des besoins exprimés par les Gens du voyage, relayés par les acteurs de médiation en santé. »

<footnote n="29">²⁹ Saout, C. (2015). CAP Santé. Rapport en vue du cahier des charges des expérimentations des projets d'accompagnement à l'autonomie prévues par le projet de loi de modernisation de notre système de santé. Ministère Des Affaires Sociales et de La Santé, 71.</footnote>

<footnote n="30">³⁰ Richard E., Vandentorren S, Cambon L, Conditions for the effectiveness of health mediation on the healthcare use by underserved populations: A scoping review. BMJ Open, 2022, 10. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062051</footnote>

<footnote n="31">³¹ Teggart, K., Neil-Sztramko, S.E., Nadarajah, A. et al. Effectiveness of system navigation programs linkin primary care with community-based health and social services: a systematic review. BMC Health Serv Res 23, 450 (2023). https://doi.org/10.1186/s12913-023-09424-5</footnote>

<footnote n="32">³² Richard E, Brabant G, Autes E, Ramel V, Vandentorren S. Plan de lutte contre la COVID-19 auprès des Gens du voyage en Nouvelle-Aquitaine,2020. Apport de la médiation en santé à l'investigation de clusters complexes de COVID-19. Saint-Maurice : Santé publique France, 2021. 35 p. Disponible à partir de l'URL : www.santepubliquefrance.fr</footnote>
Une étude récente a exploré les perspectives de médiation de santé mise en œuvre dans des services d'urgence à Marseille, Arles et Manosque pour personnes démunies et usagers fréquents des services d'urgence, du point de vue des professionnels et des patients<fnref n="33" />. D'après les résultats, les patients reconnaissent l'alliance de confiance avec les médiateurs en santé comme un moyen de les accompagner dans un parcours de soins. La présence des médiateurs en santé aux urgences était appréciée des professionnels des urgences car ils répondaient à des demandes auxquelles les professionnels de santé n'avaient pas accès et étaient perçus comme un soutien efficace pour la prise en charge des personnes démunies en situation d'urgence. À l'interface du parcours de santé des patients et du secteur médico-social, les médiateurs en santé pouvaient compléter les réponses immédiates aux besoins médicaux apportés aux urgences et contribuer à atténuer les inégalités sociales de santé.

### 1.2.3 Compte tenu de ses effets sur la santé globale et sur le système de soins, la médiation en santé constitue un investissement social rentable

Si l'évaluation de l'impact économique-budgétaire de la médiation santé est en l'état des connaissances délicate, la littérature académique démontre largement qu'en l'absence d'intervention précoce pour les populations les plus éloignées de la santé, les interventions se font sur des défis de santé devenus aigus et, partant, les pertes de chances pour l'individu tout comme les coûts de prise en charge augmentent. Compte tenu de ce qui précède et de ses investigations terrains, la mission considère qu'il est possible d'affirmer que les interventions de médiation en santé constituent un investissement financier rentable tant à court terme (réduction de prescriptions et de consommations de soins inefficaces) qu'à long terme (réélimination globale de l'état de santé grâce à une meilleure appréhension notamment des actions de prévention).

Par ailleurs, et bien qu'il ne s'agisse pas de sa vocation première, elle constate que les interventions de médiation en santé ont également pour effet de réduire la pression pesant sur les ressources du système de soins, que ce soit en permettant de dégager du temps médical ou en réduisant le nombre de passages inappropriés aux urgences. Enfin, la médiation en santé permet de mobiliser les ressources communautaires des territoires qui sont souvent sous valorisées par les professionnels (permanences associatives, maisons de quartiers, espaces jeunesse, tiers lieux seniors...) dont les évaluations d'impact contrent à la fois un impact positif tant pour les bénéficiaires directs dans l'accès aux soins que pour les professionnels et les aidants<fnref n="34" />.

<footnote n="33">³³ Naït Salem, R., Rotily, M., Apostolidis, T. et al. Health mediation: an intervention mode for improving emergency department care and support for patients living in precarious conditions. BMC Health Serv Res 23, 495 (2023). https://doi.org/10.1186/s12913-023-09522-4</footnote>

<footnote n="34">³⁴ ibid</footnote>
## Cas types issus des observations de terrain

### La médiation en santé comme réponse plus efficace aux besoins et libération de temps médical

Monsieur L est suivi au CMP. Lors de sa consultation, il a exprimé une problématique sociale qui a désarçonné la médecin généraliste, laquelle a néanmoins tout de suite pu mobiliser la médiatrice en santé et donc a pu apporter une orientation adaptée au besoin de monsieur L. De son aveu, en exercice libéral et sans la médiatrice en santé, elle n'aurait « rien pu proposer à monsieur L qui était déjà en état de tension lors de cette consultation ».

### La médiation en santé contribue au désengorgement des urgences

Monsieur X se présentait aux urgences à chaque fois qu'il se sentait mal (réflexe du recours aux urgences alors même que rien dans sa situation de santé ne l'exigeait, recours inadapté essentiellement par manque de connaissance du système de santé et de son mode de gradation). C'est grâce au travail de pédagogie de la médiatrice en santé que ses passages aux urgences ont pu être arrêtés : le travail de la médiatrice en santé a permis de lui faire comprendre que le recours aux urgences en première intention n'était pas pertinent tout en lui offrant une solution adaptée à sa situation (venir au CSCP en première depuis où, le cas échéant, il serait orienté vers les urgences si pertinent).

### La médiation en santé permet de réduire des prescription inutiles et inefficaces et ainsi des dépenses inefficientes de l'Assurance maladie

Madame S présentait des douleurs diffuses et une détresse psychique. Madame S faisait l'objet d'un suivi pluriprofessionnel (un rhumatologue, un psychologue et son médecin généraliste) qui lui avaient prescrit des IRM et scanners pour tenter d'identifier l'origine des douleurs (n'ayant rien révélé d'anormal) ainsi que des médicaments et antidépresseurs pour réduire la douleur somatique et psychologique.

L'intervention de la médiatrice en santé a constitué un facteur décisif dans l'amélioration de l'état somatique et psychique de madame S en permettant de pointer la source de sa détresse aux conséquences psychosomatique (l'anxiété liée à l'état d'avancement de son dossier MDPH) et en contribuant à la réduire (par un accompagnement dans la réalisation de cette démarche).

Consciente des difficultés méthodologiques que revêt un tel exercice, la mission n'a pas pu bâtir de modèle permettant d'évaluer les coûts évités par la médiation en santé. Elle recommande ainsi, sous l'égide du comité de suivi de la mise en œuvre de la présente feuille de route et en lien avec Santé Publique France, de confier une telle étude à des chercheurs à l'instar de ce qui a pu être fait pour la médiation sociale<fnref n="35" />. Outre la quantification des coûts évités grâce à la médiation en santé (dimension quantitative), cette étude pourrait utilement s'attacher à définir des indicateurs pertinents de mesure d'impact de la médiation en santé. En effet, la mission constate qu'en l'état, les quelques indicateurs existants sont non seulement quantitatifs mais exclusivement centrés sur des objectifs du système d'assurance maladie (réduction du non-recours aux soins, données

<footnote n="35">³⁵ Valoriser les interventions des médiateurs sociaux et culturels, rapport final de la recherche-action, cabinet KiMSO, janvier 2016.</footnote>
quantitatives de dépistages, taux de vaccination). Si ces choix peuvent s'expliquer par la volonté de mettre en cohérence les différentes dimensions de la stratégie nationale de santé, une telle justification ne doit pas masquer le fait qu'ils procèdent également de la difficulté à concevoir des indicateurs qualitatifs tels que la mesure du degré d'autonomisation<fnref n="36" />. Par ailleurs, la mission estime le dispositif d'évaluation existant largement perfectible. En effet, compte tenu de son rôle d'interface, l'impact de la médiation en santé doit être appréhendé tant du point de vue de ses bénéficiaires directs que de ses effets sur le système de soins, en portant notamment une attention particulière aux effets sur les postures professionnelles et à l'adaptation du système de soins (présence de créneaux de consultations sans rendez-vous par exemple)).

**Recommandation n°1** Engager des travaux de recherche-action en vue (i) d'évaluer l'efficacité de la médiation permettant d'assoir la médiation en santé sur un « haut niveau de preuve », (ii) de quantifier les coûts évités grâce à la médiation en santé et (ii) de déterminer des indicateurs pertinents de mesure de l'impact de la médiation en santé tant pour bénéficiaires que sur le système de soins

## 1.3 Malgré la démonstration de sa pertinence, la médiation en santé se heurte à de nombreux freins susceptibles d'obérer son efficacité

En lien avec la littérature scientifique, les précédentes évaluations et expérimentations citées plus haut, et confirmé au cours de ses auditions, la mission a relevé trois freins systématiquement pointés par les personnes auditionnées et non résolues à ce stade. Premièrement, corolaire de l'absence de reconnaissance statutaire, l'ambiguïté sémantique autour de ce que recouvre la « médiation en santé », parfois confondue avec la médiation au sens juridique (i.e. tiers indépendant chargé de trouver une solution amiable à des litiges) obère sa bonne appréhension tant par les publics concernés que par les acteurs institutionnels et partenaires des médiateurs.rices<fnref n="37" />. Deuxièmement, la médiation pâtie d'un cumul de rapports de pouvoirs professionnels et institutionnels défavorables à la bonne coopération entre acteurs : d'une part, parce qu'elle peine à asoir sa légitimité professionnelle dans un environnement caractérisé par le désintérêt voire la défiance de certains professionnels mus par la crainte, consciente ou inconsciente, de réinterroger ou partager leurs pratiques professionnelles<fnref n="38" />; d'autre part, le fonctionnement institutionnel cloisonné du monde sanitaire et social limite son efficacité qui

<footnote n="36">³⁶ La mission considère d'ailleurs (i) qu'il n'est pas évident de déterminer ce qui serait mesuré au travers un tel indicateur, la définition de l'autonomie n'étant pas univoque, (ii) qu'en tout état de cause il serait complexe d'isoler les effets attribuables seulement à la médiation en santé, laquelle s'inscrit dans un contexte socio-sanitaire plus qui rétroagit sur son efficacité (manque de personnels médicaux et paramédicaux, déserts médicaux, fonctionnement de certains services en "mode dégradé"...).</footnote>

<footnote n="37">³⁷ Guillaume-Hofnung, M. (2020). La Médiation. 128.</footnote>

<footnote n="38">³⁸ Klein, A. (2022). Solidarité, agentivité, autorité. Un siècle de tentatives d'autonomisation des patient.es en France (1918-2009). *Dialogue: Canadian Philosophical Review* / *Revue Canadienne de Philosophie*, 61(1), 5-16. https://doi.org/10.1017/S0012217322000208</footnote>
complique le positionnement à l'interface de la médiation en santé<fnref n="39" />. Enfin, parce que les acteurs perçoivent les financements publics comme complexes et non pérennes, affectant leur capacité à projeter des actions sur le moyen terme. En effet, ceci est confirmé par l'étude sur la cadre professionnel des personnes en médiation en santé, la moitié des structures employeuses bénéficient de financements multiples pour un ETP de médiateur.rice en santé d'une durée moyenne de un an<fnref n="40" />.

## Schéma 4 : Les freins à la médiation en santé

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Précarité socioéconomique des Médiateurs.rices : turn over, risque de burn out. Fragilisation de l'interface

Source : Mission

La mission considère que l'ensemble de ces freins sont autant de rouages susceptibles d'obérer l'effectivité de la contribution supplémentaire de la médiation en santé. L'absence d'un cadre d'emploi de nature à favoriser la pérennisation des effectifs tout comme la précarité matérielle et symbolique ressentie par les professionnels alimentent un taux de rotation des médiateurs.rices qui fait perdre au secteur des compétences et expériences professionnelles acquises.

Par conséquent, la mission recommande aux pouvoirs publics d'agir prioritairement sur la levée de ces freins. Pour ce faire, elle propose une feuille de route visant la reconnaissance du métier et la valorisation de la médiation comme levier de réduction des inégalités sociales de santé. Cette feuille de route est assortie d'une méthode de pilotage qui en constitue l'indispensable complément afin de garantir l'opérationnalisation effective des actions proposées.

<footnote n="39">³⁹ Richard E., Vandentorren S, Cambon L, Conditions for the effectiveness of health mediation on the healthcare use by underserved populations: A scoping review. BMJ Open, 2022, 10. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062051</footnote>

<footnote n="40">⁴⁰ Fnasat et Sidaction, "médiatrice, médiateur un métier à co-construire",</footnote>
## 2 Prioritaire, la reconnaissance statutaire et financière de la médiation en santé contribuerait à renforcer l'arsenal de lutte contre les inégalités sociales de santé

### 2.1 Dans les conditions actuelles, la poursuite d'un objectif de massification de la médiation en santé reposant sur l'accroissement de son vivier de bénévoles paraît inadaptée voire contreproductive

L'extension de l'usage de la médiation en santé afin de renforcer l'arsenal de lutte contre les inégalités sociales de santé constitue une piste indéniablement prometteuse. Cependant, ce dispositif d'aide à l'accès aux soins ne saurait à lui seul résorber des inégalités sociales de santé aux fondements multifactoriels et dont la perpétuation relève pour partie d'un dimensionnement inadéquat du service public.

Par conséquent, la mission considère que la fixation d'un objectif de massification à la médiation en santé, notamment par l'accroissement de son vivier de bénévoles, serait, dans les conditions actuelles, inadaptée voire contreproductive. En effet, les acteurs de la médiation en santé interviennent en tant qu'interface entre des populations et un écosystème de professionnels des champs sanitaire et social. L'effectivité et l'efficacité de l'action de médiation en santé supposent donc qu'existe en aval une offre, notamment de soins et de services publics, suffisamment dimensionnée pour répondre aux besoins exprimés ou identifiés<fnref n="41" />. Or, tel ne semble pas être le cas, tout du moins selon la perception des Français qui considèrent à une large majorité que les services publics fonctionnement mal (61 %), particulièrement l'hôpital (seul 27 % estiment qu'il fonctionne bien)<fnref n="42" />.

Au risque de susciter des attentes déçues susceptibles de maintenir ou d'alimenter l'éloignement du système de santé et de dévoyer l'objectif de la médiation en la pensant comme un substitut aux carences du service public (zones blanches, complexité d'accès, dysfonctionnement...), un déploiement de masse ne devrait être envisagé que de concert avec une stratégie plus générale de redimensionnement de l'offre de soins et d'accessibilité des services publics de proximité.

<footnote n="41">⁴¹ Richard E., Vandentorren S, Cambon L, Conditions for the effectiveness of health mediation on the healthcare use by underserved populations: A scoping review. BMJ Open, 2022, 10. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062051</footnote>

<footnote n="42">⁴² Le regard des Français sur le fonctionnement des services publics, IFOP, novembre 2022</footnote>
## 2.2 Préalablement à toute massification, la professionnalisation de la médiation en santé via la reconnaissance d'un métier et de filières spécifiques doit être achevée

### 2.2.1 La facilitation des conditions d'intervention des acteurs de la médiation en santé permettrait de fidéliser voire d'élargir progressivement le vivier des intervenants

S'agissant des acteurs bénévoles de niveau 1, la facilitation des conditions d'intervention pourrait contribuer à élargir le vivier de futur.es professionnels médiateurs.rices. Compte tenu de l'envergure des territoires sur lesquels ils opèrent, les médiateurs.rices en santé ont besoin d'un réseau de partenaires pour être efficace. L'impact des actions conduites par les acteurs de niveau 1 (informations, relais vers le médiateur.rice en santé) est à cet égard non négligeable. Afin de faciliter les conditions d'intervention de ces acteurs de premier niveau, et partant engager un éventuel processus de professionnalisation, deux pistes méritent d'être examinées. D'une part, la facilitation de l'accès à des formations de sensibilisation à la médiation en santé afin de conforter leurs savoirs et posture, à l'instar de ce qui a été développé dans le champ de la santé mentale avec les premiers secours en santé mentale43. Corrélativement, l'extension du congé pour activités civiques aux individus dûment formés pourrait être envisagé, à l'instar des règles en vigueur pour les sapeurs-pompiers volontaires : droit à autorisation d'absence exceptionnelle d'une durée variable au titre de l'activité civique avec accord préalable de l'employeur, non imputé sur les congés annuels et assimilée à une période de travail effectif pour la détermination des avantages légaux et conventionnels liés à l'ancienneté. Le temps ainsi dégagé pourrait utilement être mis à profit d'actions au bénéfice de proches (accompagnement de membres de la famille éloignés du système de santé à des rendez-vous médicaux par exemple) ou « d'aller vers » au plus près de leurs lieux de vie. A moyen terme, certains de ces acteurs de niveau 1 pourrait envisager une professionnalisation accrue, laquelle serait facilité par la structuration d'une voie de la validation des acquis de l'expérience.

**Recommandation n°2** Faciliter l'accès à des formations à la médiation en santé à l'instar de ce qui a été développé dans le champ de la santé mentale avec les premiers secours en santé mental et examiner les modalités d'une extension du congé pour activités civiques aux individus dûment formés

S'agissant des professionnels de niveau 2, l'amélioration des conditions de travail constitue une condition d'attractivité et de fidélisation. A cet égard, la mission identifie trois voies d'actions. Premièrement, elle suggère de consolider l'accompagnement des médiateurs.rices en s'appuyant sur le programme national de la médiation en santé et ses déclinaisons régionales en tant que dispositifs d'appui (pôles de ressources) incluant a minima de l'analyse et de l'échanges de pratiques, les modalités de structuration des remontées portant sur d'éventuels dysfonctionnements du système de santé, la consolidation des liens avec les acteurs du système (CPAM, CAF, CNAV, CCAS...) ainsi que des actions de sensibilisation à la médiation en santé. Outre

<footnote n="43">43 https://pssmfrance.fr/</footnote>
ce socle commun d'actions, chaque pôle de ressource pourra développer d'autres initiatives jugées pertinentes compte tenu des caractéristiques et dynamiques territoriales.

Deuxièmement, elle recommande d'outiller correctement les médiateurs.rices pour faciliter leurs interventions et la coordination avec les médecins (accès au dossier médical partagé) mais également les partenaires (identification d'un référent coordinateur au sein des services partenaires pour faciliter les interactions). Enfin, dans l'esprit ayant présidé à la présente mission, la valorisation de la médiation en santé par les ARS, DDARS mais également les DDETS auprès de leurs partenaires doit être amplifiée afin de créer des conditions de collaboration favorables avec les autres acteurs du service public.

**Recommandation n°3** Consolider l'outillage et l'accompagnement des médiateurs et médiatrices ainsi que des équipes au sein desquelles ils évoluent dans le cadre de programmes régionaux de la médiation en santé incluant notamment de l'analyse de pratiques, les modalités de structuration des échanges avec les partenaires (remontées des dysfonctionnements du système de santé, identification d'un réseau de référents, conditions d'accès au dossier médical partagé).

### 2.2.2 La médiation en santé professionnelle mérite d'être reconnue comme activité relevant pleinement du champ des acteurs de la santé

Afin de répondre aux enjeux de reconnaissance symbolique et de clarification du positionnement des acteurs de la médiation en santé dans l'écosystème sanitaire et social, la mission recommande d'en consacrer la reconnaissance en tant qu'acteurs de santé en formalisant l'existence de ce métier dans le code de la santé publique. Cette inscription dans le code de la santé publique paraît nécessaire a minima afin de sécuriser les conditions d'exercice des médiateur.rices au sein des établissements de santé. A contrario, hormis les éventuels effets symboliques (moindre selon les investigations que ceux attachés à l'inscription dans le CSP), l'inscription du métier dans le code de l'action sociale et des familles ne paraît pas nécessaire sur le plan juridique. En effet, à l'instar des infirmier.ères dont le métier est uniquement inscrit dans le CSP, rien ne paraît juridiquement susceptible d'entraver l'exercice des médiateur.rices au sein des ESM, leur rattachement aux conventions collectives du secteur médico-social, d'éventuelles mobilités entre les secteurs sanitaire et social.

La consécration législative du métier devra en outre s'accompagner de l'inscription du métier dans les répertoires idoines tels que le référentiel métier de la fonction publique hospitalière (pour les agents exerçant au sein des hôpitaux) ou encore le répertoire opérationnel des métiers et des emplois de Pôle emploi. A cet égard, la mission insiste sur la nécessité de créer une fiche ROME spécifique à la médiation en santé et recommande de se garder de la tentation de l'arrimer au code ROME K1204 portant sur la médiation sociale au risque d'accroître la confusion existante entre ces métiers. La définition de cette fiche ROME pourra utilement s'appuyer tant sur le référentiel HAS, lequel demeure largement partagé par les parties auditionnées, que sur la fiche de poste « médiateur en santé » utilisée dans le cadre de l'expérimentation « structures d'exercice coordonné participatives » (annexe 4).

Enfin, la mission recommande d'assortir ce nouveau métier à un cadre déontologique. En l'absence d'ordre national des médiateur.rices, lequel ne paraît au demeurant pas nécessaire dans
la mesure où les missions de la médiation en santé n'impliquent pas d'actes techniques, elle suggère que cette mission soit confiée au collectif de promotion de la médiation en santé, lequel pourrait se constituer en association à cet effet<fnref n="44" /> et ainsi adopter une telle charte à l'instar de l'association nationale des assistantes sociales. Ce code fixerait les principes directeurs requis en matière de médiation en santé (tels que le non-jugement, la confidentialité, le respect de la volonté des personnes, la non-discrimination...)<fnref n="45" /> tout en renvoyant à chaque structure le soin de préciser sa propre charte dans le cadre de son projet d'établissement et des contrats de travail.

**Recommandation n°4** Consacrer l'existence du métier de médiateur.ice en santé, assorti d'un cadre déontologique, par son inscription dans le code de la santé publique et les répertoires métiers idoines

<table><caption>Tableau 3 : Tableau des compétence requises pour la médiation en santé</caption><tr><td rowspan="5">Compétences techniques</td><td>Techniques de l'« aller vers »</td></tr><tr><td>Communication (ex : techniques d'entretien, techniques d'animation en éducation pour la santé)</td></tr><tr><td>Aider à diagnostiquer un problème et trouver des solutions</td></tr><tr><td>Connaître les éléments de constitution d'un dossier administratif (ex : droits dans le domaine de la santé, pièces justificatives, conditions, personnes ressources, délais, etc.)</td></tr><tr><td>Capacité à travailler en équipe pluridisciplinaire et construire son réseau</td></tr><tr><td></td><td>Techniques de distanciation (ex : savoir prendre de la distance par rapport aux problématiques rencontrées) et de gestion du stress</td></tr><tr><td rowspan="3">Connaissance de l'environnement</td><td>Connaissance du public cible :<ul><li>des systèmes de valeurs, codes et pratiques, culturels ;</li><li>des problématiques médicales et médico-sociales rencontrées ;</li><li>de son environnement socio-économique, sanitaire.</li></ul></td></tr><tr><td>Connaissance de l'environnement médico-social :<ul><li>des procédures d'accès aux droits et aux soins et du cadre juridique en vigueur ;</li><li>des institutions présentes sur le territoire (acteurs locaux en éducation pour la santé et secteur associatif intervenant auprès du public usager du service) ;</li><li>des parcours de soins dans le système de santé local.</li></ul></td></tr><tr><td>Capacité à accompagner des publics vulnérables (ex : précarité, psychiatrie, migrants, etc.)</td></tr><tr><td rowspan="5">Savoir être</td><td>Respecter la confidentialité</td></tr><tr><td>Ne pas être dans le jugement</td></tr><tr><td>Être à l'écoute et dans l'empathie</td></tr><tr><td>Capacité à connaître les limites de son rôle, et savoir les expliquer aux usagers/patients comme aux professionnels, devant des multiples sollicitations</td></tr><tr><td>Savoir se remettre en question et remettre en question sa pratique</td></tr></table>

Source : Référentiel de compétences, formation et bonnes pratiques, La médiation en santé pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, HAS

<footnote n="44">⁴⁴ Et ce sans pour autant dissoudre en son sein les différentes associations composant le collectif.</footnote>

<footnote n="45">⁴⁵ Voir par exemple la charte déontologique du médiateur en santé (ASV Marseille), annexe 4 du référentiel de compétences, formation et bonnes pratiques, La médiation en santé pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, HAS, octobre 2017</footnote>
### 2.2.3 La reconnaissance du métier devra s'accompagner de l'aménagement de plusieurs voies d'accès et de formations afin de tenir compte de la diversité des profils des professionnel.le.s actuels

Le métier de médiateur.rice requiert une formation spécifique. Certes des DU existent d'ores et déjà (Université Paris Cité, Université de Guyane, Université Paris, Sorbonne Paris Nord) ainsi que des formations proposées notamment par des structures associatives (voir annexe 5).

Cependant, la reconnaissance d'un métier spécifique exige la structuration d'une filière de formation susceptible de garantir une professionnalisation adéquate. De surcroît, les médiateurs.rices en santé sont attachés à la reconnaissance symbolique que confère une formation reconnue par l'Etat.

Partageant l'attachement des acteurs de terrain à l'aménagement de plusieurs voies afin de préserver l'attractivité et l'inclusivité du métier, la mission recommande de bâtir deux voies d'accès au métier :

* **Voie 1 : mettre en place une formation initiale de niveau licence (Bac +3) en cohérence avec les profils remontés par les données de terrain et la stratégie empruntée par les médiateurs de santé-pairs (ex : L3 Carrières sanitaires et sociales de l'Université Sorbonne Paris Nord), laquelle devra en outre comprendre une voie d'intégration sans exigence de diplôme préalable via une VAPP<sup>46</sup> afin de permettre l'accès à un parcours diplômant sans posséder de diplôme de prérequis. La VAPP permettra ainsi d'inclure plus facilement les personnes qui seraient en incapacité de se lancer dans des formations longues car exigeant d'acquérir préalablement d'autres diplômes (femmes en charge de famille notamment) et non rémunérées (frein économique). En résumé, les étudiants entrant dans la filière de formation après le bac poursuivront le cursus classique (3 années a minima) tandis que celles et ceux intégrant par la voie de la VAPP pourront voir, en fonction des compétences déjà acquises, leur temps de formation réduit.**

En tout état de cause, la mise en place de cette formation exige de définir un référentiel de formation théorique et pratique (stages) fixant les objectifs pédagogiques permettant de développer les compétences exigées par le référentiel métier. S'appuyant sur les DU existants, le collectif de promotion de la médiation en santé a esquissé un socle commun des connaissances requises pour les pratiques de médiation en santé (voir annexe 3) qui pourrait utilement servir d'appui à la construction de ces formations. Ce socle commun pourrait être aménagé pour des profils de types médiateurs.rices en santé pairs intégrant via une VAPP. En effet, la reconnaissance de leurs savoirs expérientiels pourrait justifier la dispense de certains modules. Symétriquement, la parité, qu'elle soit avec l'usager ou les professionnels de santé, pourrait exiger des modules spécifiques (posture, question de la juste distance ou de la juste proximité avec les personnes et/ou les professionnel.le.s, question du dévoilement de soi et de ses conséquences...).

<footnote n="46"><sup>46</sup> Validation des acquis personnels et professionnels</footnote>
➤ **Voie 2 : Créer une certification professionnelle, enregistrée au répertoire national des certifications professionnelles (RNCP) permettant de valoriser les compétences acquises par l'expérience (VAE) ou d'accéder au métier par la formation professionnelle continue** (l'inscription au RNCP ayant pour effet de rendre éligibles au compte personnel de formation les formations qu'elle sanctionne).

**Recommandation n°5** Créer un diplôme de médiation en santé de niveau licence également accessible par la voie de la validation des acquis personnels et professionnels (VAPP)

**Recommandation n°6** Créer une certification professionnelle de médiation en santé enregistrée au répertoire national des certifications professionnelles (RNCP) permettant d'accéder au métier par la voie de la formation continue ou la reconnaissance d'une VAE

La professionnalisation des acteurs de la médiation en santé constitue l'opportunité d'en accroître la valorisation auprès des autres acteurs du parcours de santé. Aussi la mission préconise-t-elle tant l'engagement d'actions de communications et d'interconnaissances entre établissements dispensant ces formations que l'intégration d'un module théorico-pratique de sensibilisation à la médiation en santé dans le parcours des acteurs de santé et idéalement du secteur social. Afin de s'adresser également aux professionnels d'ores et déjà en activité, elle préconise également la mise en place d'actions de sensibilisation à la médiation en santé dans le cadre de la formation continue.

**Recommandation n°7** Prévoir des sensibilisations à la médiation en santé tant dans le cursus de formation initiale que dans la formation continue des professionnels de santé, des cadres et dirigeants du secteur sanitaire, médico-social et social

L'opérationnalisation de l'ensemble de ces recommandations implique la structuration d'une offre de formation initiale et continue que la mission préconise d'ouvrir aux opérateurs publics, associatifs mais également privés. Cette diversité d'acteurs et de lieux favorisera une plus grande diversité de profils et donc de recrutement dans la mesure où un certain nombre de freins (géographiques, socio-économiques, culturels) dans l'accès à l'université demeurent<fnref n="47" />.

<footnote n="47">⁴⁷ Les inégalités dans l'enseignement supérieur, Gérard Aschieri, Le français aujourd'hui 2013/4 (n°183)</footnote>
## 2.3 Illisible et perçue comme précaire, l'architecture financière de la médiation en santé pourrait être rationalisée et pérennisée

### 2.3.1 L'architecture financière de la médiation en santé se caractérise par un émiettement source d'illisibilité et d'instabilité pour les acteurs

L'efficacité de la médiation en santé pâtit d'un mode de financement émietté et majoritairement perçu comme précaire. En effet, le financement de la médiation en santé est éclaté entre plusieurs acteurs et, parmi ces acteurs, divers canaux (voir tableau 3). Cet éparpillement se double d'un défaut de stabilité financière lié à des financements essentiellement non pérennes (appels à projet) ou perçus comme tel par les porteurs d'actions voire certains représentants institutionnels. Ainsi en va-t-il des enveloppes gérées par les ARS (fonds d'intervention régional et fonds de missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation) dont la liberté d'emploi des gestionnaires est vécue comme un facteur d'instabilité soumettant les structures au pouvoir discrétionnaire des financeurs. Cet éparpillement des financeurs constitue une complexité particulièrement chronophage pour les porteurs de projets qui doivent, pour financer un ETP de médiateur.rice, solliciter divers financeurs (ARS, services déconcentrés de l'Etat, collectivités territoriales, fondations) ce qui se traduit par autant de procédures administratives (dossiers de demandes de subventions, réponses à des appels à projets) à renouveler chaque année.

Une telle situation présente des défauts préjudiciables pour l'ensemble des acteurs :

- un défaut de lisibilité et des démarches chronophages préjudiciables aux porteurs de projet de médiation en santé compte tenu de la difficulté à identifier les différents canaux de financement à solliciter pour couvrir leurs besoins. Plus de la moitié des structures interrogées dans le cadre de l'étude susmentionnée de la FNASAT et de Sidaction déclare ainsi consacrer du temps à tenter d'obtenir plusieurs financements pour couvrir les charges liées à un ETP de médiateur.rice en santé ;

- un défaut de visibilité préjudiciable aux professionnel.le.s de la médiation en santé, laquelle ne facilite ni l'attractivité ni la fidélisation sur des postes perçus comme précaires et qui s'ajoute aux difficultés de recrutement des professionnels de santé ;

- un défaut d'efficacité préjudiciable aux bénéficiaires de la médiation en santé, l'instabilité financière pouvant conduire à fragiliser les dispositifs et les postes de médiateurs.rices, et donc, in fine, la qualité voire la capacité d'intervention alors même que l'efficacité de la médiation est basée sur l'établissement dans la durée d'une relation de confiance avec les usagers ;

- un défaut d'information financière préjudiciable à l'Etat, compte tenu de l'impossibilité d'estimer le niveau du financement public dévolu aux actions de médiation en santé.
<table><caption>Tableau 4 : L'architecture financière de la médiation en santé</caption><thead><tr><th>Norme de régulation</th><th>Financeurs</th><th>Canaux de financement</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">ONDAM</td><td>ARS</td><td>FIR, MIGAC, ONDAM spé</td></tr><tr><td>Assurance maladie</td><td>Financement conventionnel, financement dans le cadre d'expérimentations article 51</td></tr><tr><td>ODETE</td><td>Etat</td><td>Politique de la ville (P147) dont adultes-relais</td></tr><tr><td>ODEDEL</td><td>Collectivités territoriales</td><td>Contrat de ville</td></tr><tr><td>Hors régulation budgétaire</td><td>Fondations privées</td><td>Appels à projets</td></tr></tbody></table>

Source : Mission

À cet émiettement et instabilité s'ajoute un fort sous-dimensionnement du financement de la médiation en santé. L'essentiel des financements alloués étant soit plafonnés (tel est par exemple le cas du financement adultes-relais)<fnref n="48" />, soit de fait insuffisamment dimensionnés (FIR). L'analyse des comptes de 7 centres de santé portant des projets de médiation en santé (hors expérimentation des « centres et maisons de santé participatifs » qui alloue un financement spécifique à la médiation), fait apparaître en moyenne un sous-financement annuel à hauteur de près de 30% des besoins requis pour financer un poste. Le besoin au titre d'un poste retenu par la mission (55 000 euros/ETP annuel) correspond au montant retenu dans le cadre de l'expérimentation « centres et maisons de santé participatifs », conformément à la recommandation du rapport de l'Igas<fnref n="49" />. Outre les charges salariales et patronales, cette enveloppe doit permettre de couvrir les coûts indirects du recrutement (outils de travail, coûts de formation, coûts de l'analyse de pratiques...). L'évaluation intermédiaire<fnref n="50" />, dont la mission a pu prendre connaissance, montre que ce montant permet non seulement de sécuriser les modèles économiques des centres et maisons de santé participatives mais autorise également la création de nouveaux postes pour lesquels les conditions de financement n'étaient pas réunies jusqu'alors dans des structures contribuant ainsi à la facilitation du déploiement des actions de porteurs de projets déjà impliqués dans la réduction des inégalités sociales de santé. Par conséquent la mission considère que cette référence peut utilement être retenue.

<footnote n="48">⁴⁸ Plafond de la subvention fixé à 2 800 € par convention adultes/relais en vigueur signée entre l'Etat et la structure employeuse.</footnote>

<footnote n="49">⁴⁹ Modèle économique des centres et maisons de santé participatifs, rapport n° 2020-057R de Janvier 2021, Corinne CHERUBINI, Valérie GERVAIS et Régis PELISSIER</footnote>

<footnote n="50">⁵⁰ Evaluation du dispositif article 51 sec participatives, Rapport intermédiaire du 31/03/2023, Accenture</footnote>
<table><caption>Tableau 5 : Financement de la médiation en santé au sein des centres de santé communautaire</caption><thead><tr><th>(exprimé en euros)</th><th>Cas 1</th><th>Cas 2</th><th>Cas 3</th><th>Cas 4</th><th>Cas 5</th><th>Cas 6</th><th>Cas 7</th><th>Moyenne</th></tr></thead><tbody><tr><td>Besoin de financement (1)</td><td>55 000</td><td>55 000</td><td>55 000</td><td>55 000</td><td>55 000</td><td>55 000</td><td>55 000</td><td>55 000</td></tr><tr><td colspan="9">pour un ETP annuel (coût employeur chargé + coût de fonctionnement inhérent au poste)</td></tr><tr><td>Ressources (2)</td><td>30 500</td><td>38 000</td><td>56 588</td><td>40 000</td><td>40 000</td><td>27 000</td><td>40 000</td><td>38 870</td></tr><tr><td>ARS FIR</td><td>20 000</td><td>38 000</td><td>37 260</td><td>40 000</td><td>40 000</td><td>27 000</td><td>40 000</td><td>34 609</td></tr><tr><td>dont Démocratie sanitaire</td><td>10 000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>1 429</td></tr><tr><td>Assurance Maladie (avenant 4 de l'accord national des centres de santé et accord conventionnel interprofessionnel pour les maisons de santé :</td><td>2 000</td><td></td><td>17 228</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>2 747</td></tr><tr><td>Contrat de ville dans le cadre de la Politique de la Ville</td><td>6 500</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>929</td></tr><tr><td>Ressources privées (appels à projets de fondations</td><td>2 000</td><td></td><td>2 100</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>586</td></tr><tr><td>Insuffisance de financement : (3=2-1)</td><td>24 500</td><td>17 000</td><td>-1 588</td><td>15 000</td><td>15 000</td><td>28 000</td><td>15 000</td><td>16 130</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>29%</td></tr></tbody></table>

Source : Comptes de sept centres de santé communautaire – retraitement mission
### 2.3.2 Sans prétendre bâtir un modèle unique adapté à la diversité des structures employeuses, l'architecture financière de la médiation en santé pourrait à court terme être rationalisée et pérennisée

Stabiliser et rationaliser l'architecture financière de la médiation en santé permettrait d'atténuer le sentiment de précarisation des médiateur.rices<fnref n="51" /> et des structures et, partant, de consolider l'efficacité des actions en réduisant le temps passé à rechercher des subventions et, consécutivement, le risque de rupture de la continuité des actions dans le parcours de prise en charge des usagers et l'épuisement voire le retrait des acteurs, en particulier les responsables de structures.

La diversité des structures porteuses de médiation en santé, atout qu'il convient de préserver, ne permet pas d'envisager un modèle de financement unique.

Ainsi la mission préconise-t-elle un raisonnement par type de structures permettant de tenir compte de leurs spécificités organiques et de leurs modes de fonctionnement :

- S'agissant des centres de santé participatifs et des maisons de santé participatives, la mission recommande le recours à un financement conventionnel via l'assurance maladie. Les résultats de l'évaluation intermédiaire de l'expérimentation « centres et maisons de santé participatifs » démontrent les avantages d'un tel financement pour pérenniser et favoriser le développement des activités de santé participatives<fnref n="52" />. Un avenant à l'accord national des centres de santé et accord conventionnel interprofessionnel pour les maisons de santé pourrait être négocié afin, soit de fixer une dotation au titre de la démarche participative englobant la médiation en santé dont l'étiage pourrait être similaire à celui de l'expérimentation « centres et maisons de santé participatifs », soit revaloriser significativement le nombre de points prévus à l'avenant 4 lorsque la structure comprend un.e médiateur.rice ;

- S'agissant des établissements de santé, la mission préconise de saisir l'opportunité ouverte par la refonte du mode de financement des hôpitaux pour acter le principe d'un financement des postes de médiation en santé par dotation fléchée en lieu et place du financement par MIGAC dont l'absence de traçabilité ne permet pas de garantir que l'enveloppe sert effectivement la médiation en santé. Si la réorganisation envisagée<fnref n="53" /> des MIGAC et FIR faisant l'objet d'un pilotage spécifique était acté (afin de mettre en exergue une dotation « objectif de santé publique »), le financement de la médiation en santé à l'hôpital mériterait en toute cohérence d'y être intégré ;

<footnote n="51">⁵¹ Au cours de ses déplacements la mission a entendu à maintes reprises cette revendication : « nous voulons des CDI pas des CDD ».</footnote>

<footnote n="52">⁵² Evaluation intermédiaire réalisée par Accenture, présentation du rapport intermédiaire du 14 juin.</footnote>

<footnote n="53">⁵³ Mission en cours sur la réforme du financement des établissements de santé</footnote>
- S'agissant des établissements médico-sociaux, la mission considère qu'il convient de maintenir le financement sur l'ONDAM spécifique ;

- S'agissant de la médiation en santé par des associations, la mission estime qu'elle pourrait être soutenue via des engagements pluriannuels du FIR, adossé lorsque la taille de l'association ou les montants financés l'exigent à un CPOM<fnref n="54" /> ou, en tout état de cause, à un cahier des charges afin de prévenir les effets d'aubaines. La mission s'est interrogée sur les modalités permettant de concilier liberté de gestion dans l'emploi des crédits du FIR et visibilité pour les structures. Si elle privilégie une sanctuarisation souple au travers des engagements pluriannuels sur le modèle de ce que les ARS pratiquent déjà pour le financement d'associations d'envergure, elle considère néanmoins que l'option consistant à flécher une part des crédits du FIR au profit d'actions de lutte contre les inégalités sociales de santé mérite d'être examinée. Une telle exception à la règle de fongibilité du FIR existe déjà au demeurant au travers du fonds de lutte contre les addictions. Toutes choses égales par ailleurs, la mission note que les gestionnaires de programmes des missions du budget de l'Etat ne jouissent pas d'un droit absolu à la fongibilité puisque le législateur organique proscrit les mouvements de fongibilité asymétrique<fnref n="55" />. Ainsi, sur la base des travaux interservices<fnref n="56" />, lesquels ont conduit à estimer qu'en moyenne 10 % du FIR était consacré à la lutte contre les inégalités de santé<fnref n="57" />, la mission préconise à moyen terme d'examiner les modalités de sanctuarisation des crédits du FIR concourant à la lutte contre les inégalités de santé.

**Recommandation n°8** Rationaliser l'architecture financière de la médiation en santé en actant le principe d'un canal de financement majoritaire stable par typologie de structures (financement conventionnel, engagements pluriannuels du FIR, dotations hospitalière, ONDAM spécifique)

<footnote n="54">⁵⁴ Seuil à la libre appréciation de chaque ARS en fonction de la charge administrative supplémentaire que cela implique compte tenu de ses moyens humains.</footnote>

<footnote n="55">⁵⁵ Article 7 de la loi organique relative aux lois de finances.</footnote>

<footnote n="56">⁵⁶ Séminaire dédié à la refonte du cadre de gestion du FIR (DIPLP, DGOS, DGS et SGMAS)</footnote>

<footnote n="57">⁵⁷ Sur la base du constaté 2021, le total des crédits consacré aux inégalités de santé est estimée à un peu plus de 400 M€ (ex-MIG PASS : 90M€, ex-MIG Précarité : 220M€, actions régionales de lutte contre les ISS : 20M€, interprétariat en santé : 20M€, accompagnement en santé des jeunes précaires : 10M€, ELSA : 10M€, recrutement de 500 psys/IDE dans les lieux d'hébergement et d'accueil : 30M€ auxquels s'ajoutent les crédits non retracés que les ARS financent sur le FIR en matière de lutte contre les ISS tels que les PASS mobiles, la médiation en santé, les actions jeunes précaires...) soit une enveloppe estimée à 10% du FIR (en comparaison aux 4,3Mds du FIR en 2021)</footnote>
<table><caption>Tableau 6 : Modèles de financement cibles de la médiation en santé</caption><thead><tr><td>Type de structure</td><td>Mode de financements actuels</td><td>Inconvénients</td><td>Modèle cible préconisé par la mission</td><td>Avantages</td></tr></thead><tbody><tr><td>Centre et maison de santé participatif</td><td>FIR, assurance maladie au titre de l'exercice coordonnée (ACI et accord national des centres de santé), politique de la ville, collectivités territoriales, privés</td><td>Complexité, dimensionnement insuffisant, absence d'engagements pluriannuels</td><td>Accord conventionnel au titre de la démarche participative qui intègre une dotation au titre de la médiation en santé (sur le modèle de l'expérimentation SECPA dont le montant est jugé suffisamment dimensionné)</td><td>Visibilité et dimensionnement suffisant</td></tr><tr><td>SECPA (expérimentation)</td><td>Assurance maladie au titre d'une expérimentation article 51 LFSS 2018</td><td>Expérimentation qui arrive à terme fin 2023</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Etablissements de soins</td><td>MIGAC</td><td>Absence de traçabilité des crédits fongibles avec les autres besoins de l'hôpital (risque d'usage en tant que variable d'équilibre des comptes)</td><td>Dotation à l'instar des autres postes</td><td>Visibilité et facilitation du déploiement au sein des ES</td></tr><tr><td>Etablissement médico-social</td><td>ONDAM spécialisé</td><td>Contraintes inhérentes au pilotage de l'ONDAM</td><td>ONDAM spécialisé</td><td>Visibilité</td></tr><tr><td>Associations menant des actions de santé</td><td>FIR, politique de la ville, collectivités territoriales, collectivités territoriales, privés</td><td>Complexité, dimensionnement insuffisant, absence d'engagements pluriannuels</td><td>Engagements pluriannuel via le FIR (enveloppe ISS) appuyé lorsque nécessaire sur des CPOM.</td><td>Visibilité</td></tr><tr><td>Cabinets libéraux</td><td>Aucun</td><td>N'existe aucune incitation</td><td>Exprimenter un forfait par patient répondant à certaines caractéristiques (socioéconomiques, problèmes d'autonomie...) sur le modèle de l'expérimentation Equip'Addict (microstructures)</td><td>Amélioration des conditions de travail des professionnel.le.s et du parcours de soin des patients Incitation financière</td></tr></tbody></table>

Source : Mission
### 2.3.3 Délicate en méthode, une identification robuste des besoins non couverts devra reposer sur des diagnostics territoriaux repartant des besoins des personnes

Outre l'existence en aval d'une offre de soins et de services publics suffisamment dimensionnée, la détermination de critères permettant d'évaluer les besoins territoriaux, et donc d'allouer les ressources en proportion de ces besoins, constitue le préalable technique au déploiement d'une stratégie de massification de la médiation en santé pertinente.

Deux méthodes, non exclusives, permettraient de satisfaire cette exigence technique :

- l'une, verticale, pourrait reposer sur le croisement de plusieurs indicateurs pris à l'échelle départementale, dont la pondération dans le modèle globale demeure à déterminer : indicateurs socioéconomiques (QPV, taux de précarité), indicateurs médico-sociaux (niveau de consommation en soins, affections de longue durée, indicateur de littératie en santé<fnref n="58" />), indicateurs d'offre (dispositifs de santé des personnes en situations précaires existants ; CARUD, CHRS, équipes mobiles<fnref n="59" />...), approche par population (jeunes, personnes âgées...);

- l'autre, horizontale, reposerait sur l'expression directe des besoins des personnes au travers l'organisation de démarches participatives co-pilotées par les ARS, en mobilisant par exemple les moyens nouveaux mis à disposition dans le cadre de la phase 2 du CNR Santé. Si cette méthode présente l'avantage de faire avec les personnes concernées, sa réussite suppose cependant des conditions techniques (temps, coûts, échelon local circonscrit au bassin de vie) et éthiques (posture, bienveillance). Son expérimentation par certains territoires pionniers, telle que la Guyane, pourrait utilement être envisagée avant un déploiement à plus grande échelle.

**Recommandation n°9** Expérimenter sur un ou plusieurs territoires volontaires une démarche d'expression directe des besoins des personnes concernées en lien avec les professionnels de ces territoires

<footnote n="58">⁵⁸ Health Literacy Questionnaire.</footnote>

<footnote n="59">⁵⁹ L'approche retenue par les services du ministère dans le cadre des travaux préalables à la préparation du Pacte des Solidarités a reposé sur l' existant en équipes mobiles avec pour objectif d'avoir au moins un.e médiateur.rice par équipes mobiles.</footnote>
## 2.4 Afin de garantir l'opérationnalisation du présent plan, la mise en place d'un comité de suivi paritaire est vivement préconisée

En l'état, l'organisation administrative des ministères sociaux<fnref n="60" /> ne paraît pas offrir de garantie suffisante afin d'assurer un suivi effectif de l'opérationnalisation de la présente feuille de route. En effet, à l'exception notable de la DIPLP - qui ne dispose toutefois pas du dimensionnement nécessaire pour assurer ce suivi tout en conduisant ses autres missions-, la médiation en santé ne constitue une priorité d'action pour aucune des directions des ministères (DGOS, DGS, DSS, DGCS). Ce caractère fragmenté et secondaire du pilotage des enjeux de la médiation en santé au niveau national étant susceptible de compromettre l'opérationnalisation de la présente feuille de route, la mission recommande la mise en place d'un comité ad hoc dont la réunion trimestrielle permettrait d'effectuer un point d'avancement des diverses étapes de mise en œuvre de la présente feuille de route et une fois par an en présence des ministres concernés.

Explicitement mandaté par les autorités politiques compétentes, ce comité serait composé à parité de :

- membres des administrations identifiées comme responsables dans la mise en œuvre des actions de la présente feuille de route (voir le tableau des recommandations);

- de personnalités qualifiées et acteurs.rices de terrains (santé publique France, médiateurs.rices en santé, responsables de structures, chercheurs).

Afin d'assurer un continuum avec la présente mission, sa présidence ou co-présidence pourrait être assurée par l'un.e ou plusieurs des personnalités qualifiées signataires du présent rapport.

Enfin, outre le suivi de l'opérationnalisation de la présente feuille de route, le comité serait chargé de préparer la transition vers un pilotage de droit commun à iso-périmètre au sein des ministères ou dans le cadre d'une réorganisation envisagée<fnref n="61" />.

**Recommandation n°10** Mettre en place dès septembre 2023 d'un comité paritaire de suivi de l'opérationnalisation des recommandations de la présente feuille de route. Confier un budget dédié à ce comité afin d'assurer le lancement des études recommandées (recommandation 1) ainsi que l'évaluation de la mise en œuvre des mesures.

<footnote n="60">⁶⁰ Entendu ici au sens large : ministère de la santé et ministère de la cohésion sociale.</footnote>

<footnote n="61">⁶¹ Une mission, conduite par Pierre Ricordeau, a été confiée à cet effet à l'Igas.</footnote>
LISTE DES ANNEXES

<table><tr><td>LISTE DES ANNEXES</td><td>42</td></tr><tr><td>ANNEXE 1: NOTE DE CADRAGE DE LA MISSION</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXE 2: UNE MISSION QUI A CONDUIT SES INVESTIGATIONS AVEC LE SOUCI DE CONCERTER ET COCONSTRUIRE AVEC LES PARTIES PRENANTES</td><td>46</td></tr><tr><td>ANNEXE 3: PROPOSITION DE SOCLE COMMUN DES CONNAISSANCES REQUISES POUR LES PRATIQUES DE MEDIATION EN SANTE</td><td>48</td></tr><tr><td>ANNEXE 4: FICHE DE POSTE MEDIATEUR.RICE EN SANTE INCLUSE DANS LE CAHIER DES CHARGES DE L'EXPERIMENTATION « STRUCTURES COORDONNEES D'EXERCICE PARTICIPATIVES »</td><td>51</td></tr><tr><td>ANNEXE 5: RECENSEMENT DES FORMATIONS EXISTANTES</td><td>54</td></tr><tr><td>ANNEXE 6: QUESTIONNAIRE ARS</td><td>55</td></tr><tr><td>ANNEXE 7: REVUE DES PRATIQUES ETRANGERES</td><td>70</td></tr><tr><td>LISTE DES PERSONNES RENCONTREES</td><td>119</td></tr><tr><td>LETTRE DE MISSION</td><td>127</td></tr></table>
# ANNEXE 1 : Note de cadrage de la mission

Compte tenu de l'envergure des champs d'investigations esquissés dans la lettre de mission originelle et des moyens à sa disposition (une inspectrice de l'Igas), la mission a proposé, via la note de cadrage reproduite ci-après, aux cabinets des ministres commanditaires de recentrer ses travaux sur la médiation en santé

## 1. Afin de satisfaire à l'exigence d'opérationnalité, la mission suggère de concentrer ses travaux sur la médiation en santé, outil essentiel d'une stratégie d'aller vers, et de confier l'objectif de structuration d'une offre mobile à un tiers :

Le 18 janvier 2023, le ministre de la santé et de la prévention et le ministre des solidarités nous ont confié une mission « destinée à formuler une stratégie d'action dite d'aller vers ». La lettre de mission évoque trois dimensions, formant un ensemble cohérent, sur lesquelles les travaux devraient porter en particulier :

1. Le développement de la médiation en santé en tant que dispositif de l'accès aux soins des personnes éloignées du systèmes de santé quelle qu'en soit la raison ;

2. La structuration et la pérennisation d'une offre mobile de santé et sociale au plus près des personnes ;

3. Le pilotage de la mise en œuvre de la stratégie « d'aller vers ».

Les premiers travaux (revue de littérature, entretiens) font toutefois entrevoir un risque d'asymétrie, tant en termes de profondeur d'analyse que d'opérationnalité, entre d'une part la médiation en santé et, d'autre part, l'offre mobile de santé et sociale. En effet, alors que la médiation en santé a fait l'objet de travaux universitaires et administratifs nombreux à partir desquels la mission pourra s'appuyer pour bâtir une stratégie opérationnelle et concrète, tel n'est pas le cas de l'offre mobile de santé et sociale.

La mission souscrit pleinement à l'objectif de structuration et de pérennisation d'une offre mobile de santé et sociale, laquelle est à ce jour complexe à appréhender car très polymorphe et éclatée. Compte tenu de la complexité du sujet et de l'investissement préalable requis, la mission estime que cet objectif
justifie une mission à part entière. Détachable des travaux qu'elle conduira sur la
médiation en santé, une mission « offre mobile » constituerait un complément
utile dans le cadre de l'édiction de la stratégie « d'aller vers ». A cet effet, il vous
est suggéré de solliciter une mission d'expertise auprès de l'IGAS ou, le cas
échéant, une note de proposition de la DIPLP.

En tout état de cause, si cette dimension ne faisait pas l'objet d'une mission ad hoc, la présente mission l'aborderait a minima au travers les enjeux de pilotage et d'articulations entre dispositifs.

## 2. La mission centrera ses travaux sur les conditions de développement de la médiation en santé en tant que processus d'aide à l'accès à la santé des personnes en situation de vulnérabilité<fnref n="62" /> :

Sans préempter l'orientation de ses travaux, la mission s'attachera notamment à
produire :

I. **État des lieux et des connaissances :**

a. Cartographie de l'existant : état des lieux des publics concernés, des modalités d'intervention, des profils et compétences des médiateurs de santé (dont les pairs médiateurs), des financements... ;

b. Parangonnage : revue synthétique des modalités d'organisation des dispositifs de médiation en santé à l'étranger ;

c. Evaluation : revue des études d'impact portant sur la médiation en santé ou des dispositifs analogues (médiation sociale, médiation numérique) ;

d. Bonnes pratiques : identification des facteurs clés de succès des pratiques de la médiation en santé ;

II. **La modélisation des conditions de développement et de pérennisation de la médiation en santé :**

e. Clarifier le Périmètre de la médiation en santé, son intégration dans les programmes de santé publics nationaux et de territoires, la gouvernance, les éléments de son acceptabilité par les professionnels, l'articulation avec les autres professionnels (soignants ou travailleurs sociaux) ;

f. Statut et professionnalisation : préciser les différents compétences et niveaux des médiateurs en santé. Examen de l'opportunité d'intégrer la médiation en santé dans les différents répertoires de métiers et de

<footnote n="62">⁶² Entendue ici au sens de vulnérabilité endogène (situation propre à la personne) et exogène (situation du système)</footnote>
compétences et au sein des formations initiales et continues des métiers du champ social, médico-social et sanitaire, et de la VAE ;

g. **Financement** : modalités et conditions de pérennisation ;

h. **Valorisation** : supports communicationnels et marketing social ;

i. **Evaluation** : conditions et critères d'évaluation d'impact.
# ANNEXE 2 : Une mission qui a conduit ses investigations avec le souci de concerter et coconstruire avec les parties prenantes

## 1. Outre la mobilisation classique de données quantitatives et qualitatives, la mission a fait le choix d'intégrer une démarche participative à ses investigations :

→ **Données qualitatives** : Données quantitatives : auditions des acteurs (parties prenantes, institutionnels, personnalités qualifiées) = plus de 100 h d'entretiens, mobilisation de revues de littératures et du référentiel HAS, questionnaires aux ARS et au réseau des Conseillers aux affaires sociales des ambassades de France disposant d'un tel poste (Allemagne, Danemark, Espagne, Italie, Royaume-Uni, Suède, Chine, Etats-Unis), investigations terrains : déplacements dans 3 régions (IDF, ARA, CVL)

→ **Données quantitatives** : en l'absence de données fiables et consolidées (tant sur le plan démographique que financier), la mission s'est appuyée sur les données partagées par la FNASAT et Sidaction, issues d'une étude ayant permis d'interroger 215 médiateurs.rices et dirigeant.e.s issu.e.s de 150 structures portant des projets de médiation en santé.

→ **Démarche participative** : Réunion de lancement de la mission avec l'ensemble des directions d'administrations des ministères sociaux, mise en place d'un cycle de groupe de travail avec le Collectif de Promotion de la Médiation en Santé (plus de 20h de réunions), participation à des séminaires dédiés à la médiation en santé, organisation d'une journée d'ateliers de co-construction associant les parties prenantes.

## Programme de la journée de co-construction du 1er juin 2023

### Objectifs partagés par la mission :

1/ Créer une communauté de soutien de nos orientations avec un espace de co-construction

2/ Faire valider les grands principes/orientations de la mission

3/ Obtenir l'engagement des acteurs

### Déroulé de la journée :

1/ Matinée de restitution des travaux de la mission :

a) Présentation des objectifs, pause libre sur les temps de travail

b) Brise-glace
c) Point d'étape de la mission : méthode /diagnostic/grandes orientations

d) Discussion en groupe sur le contenu du point d'étape : Objectif : collecter les freins et limites, identifier les forces et clore la séquence sur un diagnostic partagé

e) Synthèse collective : restitution par chaque groupe (un ambassadeur)

Pause déjeuner et café : temps d'échange informel

Après-midi de travail autour de 4 ateliers : compétences, indicateurs d'évaluation de la médiation en santé, architecture financière, facteurs clefs de succès de l'intégration de médiation en santé :

a) Présentation du travail : les groupes s'autodéterminent sur les ateliers

b) Temps de réflexion en groupes : animation et facilitation par un membre de la mission

c) Restitution collective autour des 3 points > priorité point de convergence/ problématique / une proposition supplémentaire qui manque

Conclusion de la journée : perspectives et calendrier

## 2. Les échanges avec les bénéficiaires de la médiation en santé rencontrés à l'occasion des déplacements de même que le 5e collège du Conseil national de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale confirment l'intérêt et le besoin de médiation en santé :

A l'occasion de ses déplacements les membres de la mission ont pu s'entretenir avec des bénéficiaires d'actions de médiation dont les témoignage convergent pour exprimer l'impact significatif de la médiation tant dans leurs approches de la santé que dans leurs rapports au système de soins (accès aux droits compris).

De même, les échanges avec le 5e collège du CNLE (collège des personnes concernées par les situations d'exclusion) confirment l'intérêt porté à ce thème qui « s'inscrit dans les réflexions menées au CNLE sur la question de l'amélioration de l'accès aux soins pour les plus précaires. »
# ANNEXE 3 : Proposition de socle commun des connaissances requises pour les pratiques de médiation en santé

Le programme ci-dessous a été construit par le collectif de promotion de la médiation en santé à partir des formations en médiation en santé existantes (DU Médiation en santé de Paris 13 et de l'Université de Guyane, formations internes proposées par Médecins du Monde) et en lien avec les recommandations du référentiel de la HAS.

La mission souscrit pleinement à la méthode utilisée, consistant à repartir à la fois des recommandations HAS et de l'expérience pratique des formations existantes.

Dans la mesure où la présente proposition a fait l'objet d'échanges dans le cadre d'un des groupes de travail entre la mission et le collectif et n'appelle pas d'observations particulières, la mission considère qu'elle constitue l'une des bases de référence qu'il conviendra utilement de mobiliser dans le cadre de l'opérationnalisation de ces recommandations relatives à la formation.

## Module 1 : Définition, périmètre et cadre de la médiation en santé

* Les différentes formes de médiation

* La médiation en santé

* Historique

* Définition : socle commun et diversité

* Les 2 missions de la médiation en santé : assurer l'interface pour faciliter l'accès aux droits, à la prévention et aux soins auprès des publics vulnérables

- la sensibilisation des acteurs du système de santé aux obstacles du public dans son accès à la santé

* Déontologie et éthique de la médiation en santé

* Secret professionnel, non jugement, respect de l'autonomie des personnes

* Savoir être : déconstruction des représentations de la santé et du soin des professionnels de santé ; anthropologie de la santé

* Décentrage

* Principes de l'approche transculturelle
## Module 2 : Notions de santé publique et de promotion de la santé

* Initiation à la santé publique

* Déterminants de santé

* Charte d'Ottawa

* Politiques de santé publique

* Concepts de démocratie sanitaire

* Inégalités sociales de santé et discrimination dans le système de santé

* Différentes formes de vulnérabilité et impacts

* Repères relatifs à une approche en promotion de la santé

* Démarche communautaire en santé

* Principes de la transition sanitaire

* Grands axes de santé publique

* Droits et santé sexuels et reproductifs (DSSR); genre et santé; santé materno-infantile

* Santé mentale : souffrance psychique, souffrance sociale, mise en échec, trauma, névroses, psychoses, démences

* Santé des migrants

* Santé et environnement

* Addictions

* Gériatrie

## Module 3 : Connaissances médicales

* Bases de l'anatomie et principes de base des grands systèmes physiologiques

* Fonctions rénale, cardiaque, respiratoire, digestive, régulation glycémique, immunitaire

* Principales maladies et affections chroniques

* Endocrinologie : diabète, obésité

* Infections : infections à VIH, hépatites, tuberculose

* Affections respiratoires chroniques (BPCO, asthme...)

* Maladies cardiovasculaires

* Cancers

* Principaux handicaps

* Troubles somatoformes

* Le « médicament » comme objet social : représentations et usage conventionnel et traditionnel

* Refus de soin ; renoncement aux soins

* Définition

* Mécanismes
# Module 4 : Le système sanitaire et social en France

* Les structures de la prise en soin médico-sociale

* Les réseaux et les outils de coordination

* Accès aux droits et aux soins ; Droit au séjour

# Module 5 : Savoir-faire : les pratiques de médiation en santé

* Outils et techniques :

* Valorisation des acquis des usagers

* Ecoute active

* Bases de l'entretien motivationnel

* Boîte à outils : focus group, arbre à problèmes, outils participatifs, photos langage...

* Les 2 grands axes de la médiation en santé :

* Interface pour l'accès aux droits, à la prévention et aux soins des publics vulnérables :

- Etape 1 : (Re)créer la rencontre avec les publics concernés

* Aller vers, faire avec...

- Travailler en équipe pluridisciplinaire, en réseau avec les partenaires

- Etape 2 : Diagnostic évolutif des obstacles aux parcours de santé (non-accès aux droits et aux soins)

- Etape 3 : Organiser/faciliter la coordination des parcours de santé

* Informer, orienter, accompagner

- Etape 4 : savoir reconnaître les conditions pour terminer une action de médiation en santé

* Interface pour la sensibilisation des acteurs du système de santé :

- Etape 5 : Informer les professionnels de santé des obstacles aux parcours de santé ; faire remonter les dysfonctionnements

- Etape 6 : Favoriser les actions collectives de promotion de la santé

* Gérer son activité

* Rendre compte de son activité

* Méthodologie de la gestion individuelle du stress

* Expériences de médiation en santé : focus sur la diversité des pratiques

# Module 6 : Gérer un programme de médiation en santé

* Montage d'un projet

* Recherche de financements

* Bilan d'activité

* Evaluation et plaidoyer

* Analyse des pratiques

* Prévention du risque psycho-social

* Supervision

* Action de Formation En Situation de Travail (AFEST)
# ANNEXE 4 : Fiche de poste médiateur.rice en santé incluse dans le cahier des charges de l'expérimentation « structures coordonnées d'exercice participatives »

Basée sur le référentiel de compétences, formation et bonnes pratiques de la HAS relatif à « La médiation en santé pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins » (Octobre 2017)

## Définition de la médiation en santé

### Par la Haute Autorité de santé (HAS)

La médiation est un processus temporaire de « l'aller vers » et du « faire avec » dont les objectifs sont de renforcer :

* l'équité en santé en favorisant le retour vers le droit commun ;

* le recours à la prévention et aux soins ;

* l'autonomie et la capacité d'agir des personnes dans la prise en charge de leur santé;

* la prise en compte, par les acteurs de la santé, des spécificités, potentialités et facteurs de vulnérabilité du public.

La médiation en santé désigne la fonction d'interface assurée en proximité pour faciliter :

* d'une part, l'accès aux droits, à la prévention et aux soins, assurés auprès des publics les plus vulnérables ;

* d'autre part, la sensibilisation des acteurs du système de santé sur les obstacles du public dans son accès à la santé.

## FINALITE

Il s'agit grâce aux actions de médiation d'améliorer l'accès aux droits sociaux et de développer un accompagnement psycho-social, de favoriser l'organisation d'actions en faveur de la promotion de la santé, d'assurer un rôle d'accompagnement des patients et des soignants y compris dans le cadre des consultations effectuées afin de prendre en compte les problématiques médico-sociales.
MISSIONS DU MEDIATEUR

Créer la rencontre avec les populations vulnérables du territoire, par des actions d'aller-vers et une présence active auprès des publics-cibles :

- identifier les personnes sur leur lieu de vie ou d'activité, se faire connaitre, créer un lien de confiance;

- faciliter la compréhension et la connaissance des droits et du système de santé, présenter le rôle et le fonctionnement des acteurs de santé présents sur le territoire, aider à identifier les professionnels de santé du territoire;

- orienter en fonction des besoins vers les acteurs de santé du territoire;

- amener les personnes à apporter une attention à leur santé;

- observer et identifier des situations problématiques individuelles et/ou collectives

Développer des liens avec les professionnels de santé et institutions du territoire :

- Identifier et se faire connaitre des professionnels de santé et institutions du territoire

- sensibiliser les professionnels et acteurs de santé du territoire aux facteurs de vulnérabilité et aux spécificités des publics cibles, aux difficultés rencontrées par les personnes

- mobiliser les professionnels et acteurs de santé du territoire pour organiser des actions d'aller-vers et des actions collectives de promotion de la santé

Faciliter la coordination des parcours de santé des personnes

- Accompagner l'ouverture des droits en santé: aide à la mise en place des démarches administratives des personnes ayant des difficultés à compléter leurs dossiers, mise en relation avec des professionnels susceptibles de régulariser les dossiers, suivi des démarches, accompagnement physique des personnes les moins autonomes vers les administrations...

- Favoriser la relation entre les publics et les professionnels de santé: mise en relation des publics et des professionnels, accompagnement physique des personnes les moins autonomes

Proposer des actions collectives de promotion en santé, en lien avec les acteurs de santé du territoire :

- participer au recensement des besoins et préoccupations de la population du territoire,

- participer à l'organisation d'actions collectives, mobiliser le public en amont, participer à l'animation des actions, etc.

Participer aux actions structurantes au projet du centre de santé participatif

- Assurer un retour d'information sur l'état de santé, les attentes, représentations et comportements de publics spécifiques

- Identifier les dysfonctionnements dans la prise en charge de santé, ainsi que les risques pour la santé des personnes accompagnées afin d'alerter les autorités compétentes
## COMPETENCES

### Connaissance de l'environnement

- Connaissances du public cible (valeurs, codes et pratiques, problématiques médicales et médico-sociales, problématiques socio-économiques)

- Connaissances de l'environnement médico-social (des procédures d'accès aux droits et aux soins et du cadre juridique en vigueur) et des institutions et de l'offre de soins du territoire

### Compétences techniques :

- techniques d'aller-vers, communication (techniques d'entretien, techniques d'animation et éducation pour la santé), modalités de constitution d'un dossier administratif d'ouverture de droits à l'assurance maladie

- Capacité à travailler en équipe pluridisciplinaire et construire un réseau

- Capacité à prendre de la distance et à gérer son stress

### Savoir être :

- Ecoute et empathie, respect de la confidentialité et du secret professionnel, non jugement

- Capacité à connaitre les limites de son rôle, à se remettre en question et remettre en question sa pratique

## PROFIL / FORMATION

### Les profils des personnes recherchées peuvent être divers, il peut s'agir de :

- Professionnel du secteur sanitaire ou social, ou personne sans qualification initiale dans ces domaines mais dont l'expérience personnelle s'apparente à celle de la population cible du projet (habitant du quartier, etc.).

- Personne titulaire d'un diplôme/formation ou ayant une expérience préalable en médiation en santé ou en médiation sociale.
ANNEXE 5 : Recensement des
formations existantes

<table><thead><tr><th>Champ</th><th>Public</th><th>Organisme</th><th>Volume cours</th><th>Stage</th><th>Prérequis diplôme</th></tr></thead><tbody><tr><td>Santé mentale</td><td>Pairs</td><td>Université Lyon + centre ressource réhabilitation psychosociale</td><td>90</td><td>35h à 70h</td><td>Bac</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>Pairs</td><td>ARIFTS</td><td>160</td><td>non</td><td>nc</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>Pairs</td><td>Université Sorbonne Paris Nord</td><td>240</td><td>être en poste</td><td>Bac+2</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>Pairs</td><td>Université Tours</td><td>87</td><td>non</td><td>Bac+2</td></tr><tr><td>Médiation en santé</td><td>Médiateurs et médiatrices en santé</td><td>Coopération Communautaire Santé Bien Etre</td><td>20</td><td>non</td><td>aucun</td></tr><tr><td>interdisciplinaire / rétablissement</td><td>Pairs</td><td>IRTESS</td><td>138</td><td>35h</td><td>aucun</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>Pairs</td><td>FAS</td><td>133</td><td>210 à 420h</td><td>aucun</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>Pairs</td><td>Université Bordeaux</td><td>nc</td><td>être en poste</td><td>Bac+2</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>Pairs</td><td>COFOR</td><td>nc</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>handicap</td><td>Pairs</td><td>Université Paris, Rennes, La Réunion</td><td>110</td><td>20h mini</td><td>aucun</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>Pairs</td><td>Université Grenoble Alpes</td><td>95</td><td>35</td><td>Bac</td></tr><tr><td>Cancéro</td><td>Pairs</td><td>Université des patients</td><td>98</td><td>non</td><td>Bac +2</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>équipes</td><td>Alfa-psy</td><td>14</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>Pairs</td><td>Université des patients</td><td>40</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>Covid long, cancer du sein metastasique, ETP, maladie vasculaire rare, mélanome</td><td>Pairs</td><td>Université des patients</td><td>40</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>Santé mentale</td><td>Équipe ayant le projet ou venant de recruter un pair-aidant</td><td>Sainte-Anne Form@tion - GHU Paris</td><td>12</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>mixte (pairs, équipes)</td><td>Université Bretagne Occidentale</td><td>91</td><td>non</td><td>Bac</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>mixte (pairs, équipes)</td><td>Université Nantes UFR Médecine</td><td>100</td><td>non</td><td>aucun pour la mention patient partenaire</td></tr><tr><td>santé mentale</td><td>équipes</td><td>INFIPP</td><td>14</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>santé mentale</td><td>équipes</td><td>GRIEPS</td><td>14</td><td>nc</td><td>nc</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>médiateurs</td><td>Université Sorbonne Paris Nord</td><td>188</td><td>70</td><td>aucun</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>mixte (pairs, équipes)</td><td>Université Paris Cité</td><td>137</td><td>12h</td><td>acun</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>mixte (pairs, équipes)</td><td>Université Paris Cité</td><td>140</td><td>24</td><td>DU "Médiations en santé - Approche transculturelle - processus de médiations"</td></tr><tr><td>interdisciplinaire</td><td>médiateurs</td><td>Université de Guyane</td><td>175</td><td>70</td><td>aucun</td></tr><tr><td>interdisciplinaire (avec focus migration)</td><td>mixte</td><td>Université Lumière Lyon 2</td><td>165</td><td>50</td><td>nc</td></tr><tr><td>handicap</td><td>pairs</td><td>Epop</td><td>5 j</td><td>nc</td><td>aucun</td></tr><tr><td>handicap</td><td>professionnels ESMS</td><td>Epop</td><td>5 j</td><td>nc</td><td>acun</td></tr><tr><td>addicto</td><td>équipes</td><td>Gała Formatoins</td><td>2 j</td><td>non</td><td>aucun</td></tr></tbody></table>
# ANNEXE 6 : Questionnaire ARS

## Synthèse des enseignements du questionnaire ARS

La mission a adressé un questionnaire aux agences régionales de santé (taux de réponse de 75 %). Elle retire des retours 6 enseignements :

1. La très grande majorité des ARS identifie la médiation en santé comme un levier au sein de leurs programmes régionaux de santé ;

2. Au sein des territoires, la médiation en santé est essentiellement portée par des structures associatives ou des centres/maisons de santé. La présence de médiateur.rice au sein des établissements de santé est extrêmement rare ;

3. La très grande majorité des ARS juge la médiation en santé insuffisamment développée sur leur territoire ;

4. Les principaux obstacles au développement de la médiation en santé remontés par les ARS sont : le défaut de connaissance de ce qu'est la médiation en santé, corrélativement, l'insuffisante reconnaissance par le reste de l'éco-système sanitaire et social, l'absence de financement pérenne ;

5. Les ARS n'ont pas de vision sur les montants engagés au titre de la médiation en santé sur leur territoire, conséquence des multiples canaux de financements existants ;

6. Les ARS sont partagés sur la question de savoir si le FIR est le canal financier adapté pour financer la médiation en santé.
# I/ Trame du questionnaire aux agences régionales de santé

## 1/ L'offre de médiation en santé sur votre territoire :

1. Combien de structures identifiées dans la région /par département de votre région (en 2022 ou avant si indisponible)

2. Publics cibles (choix multiples) :

☐ les personnes sans domicile fixe,

☐ les habitants des bidonvilles,

☐ les usagers de drogues,

☐ les personnes en situation de prostitution,

☐ les personnes séropositives,

☐ les migrants,

☐ les habitants de Zones urbaines sensibles ou de quartiers prioritaires de la politique de la ville,

☐ les personnes précaires,

☐ les personnes âgées précaires,

☐ les patients en santé mentale,

☐ les personnes transgenres,

☐ les personnes atteintes d'une maladie chronique,

☐ les personnes en situations de handicap,

☐ les jeunes

☐ autres (préciser)

3. quels type de structures sont à l'initiative des projets de médiation :

☐ associations

☐ établissement de santé,

☐ centres ou maisons de santé

Si possible, indiquer la part de chacune sur le total d'initiatives sur votre territoire (ou a minima si une majorité nette se dégage en termes de porteurs)

## 2/ Enjeux territoriaux

4. L'offre de médiation en santé vous semble-t-elle sur votre territoire :

☐ adaptée

☐ insuffisante

5. La médiation en santé est-elle identifiée dans votre PRS ?

6. Quels sont selon vous les difficultés/points de blocages entravant le développement de la médiation en santé selon vous ?

7. Quelles sont les principaux constats/enjeux remontées dans le cadre du CNR Santé sur la médiation en santé ?
## 3/ Financement

8. Part du financement FIR dédié à la médiation en santé (ou, si ces crédits sont impossibles à retracer de façon fine, des projets financés comprenant une dimension médiation en santé)

<table><thead><tr><th></th><th>2018</th><th>2019</th><th>2020</th><th>2021</th><th>2022</th></tr></thead><tbody><tr><td>en euros</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>en % de votre FIR</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

9. A votre connaissance, quels autres financements publics sont dédiés à la médiation en santé sur votre territoire ?

10. Le FIR vous semble-t-il être l'outil adapté pour financer la médiation en santé :

☐ oui (pourquoi)

☐ non (pourquoi et quel mode de financement serait plus approprié ?)

## 4/ Statut/professionnalisation

11. Combien de postes de médiateur en santé estimez-vous sur votre territoire ?

12. Parmi eux combien avec des fiches de postes ayant cet intitulé / combien de bénévoles / combien de pair-aidant ?

13. Existe-t-il une offre de formation des médiateurs en santé sur votre territoire ?

14. Parmi les établissements de santé de votre territoire, combien (en pourcentage) emploient des médiateurs en santé ?

15. Le médiateur en santé doit-il selon vous faire partie des fonctions indispensables au sein des établissements de santé :

☐ oui

☐ oui sous réserves de certains critères (précisez lesquels selon vous)

☐ non
Stratégie opérationnelle de développement de la
médiation en santé

<table><tr><td>Auteur</td><td>IGAS-ENQUETES</td></tr><tr><td>Nom du filtre</td><td>Toutes les réponses validées</td></tr><tr><td>Date de génération du rapport</td><td>16/05/2023 10:30:00</td></tr></table>
2.Publics cibles (choix multiples) :

<figure><img src="image_9.png" /></figure>
3. Quel(s) type(s) de structure(s) sont à l'initiative des projets de médiation :

3. Quel(s) type(s) de structure(s) sont à l'initiative des projets de médiation :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
4. L'offre de médiation en santé vous semble-t-elle sur votre territoire :

4. L'offre de médiation en santé vous semble-t-elle sur votre territoire :

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

5. La médiation en santé est-elle identifiée dans votre PRS ?

5. La médiation en santé est-elle identifiée dans votre PRS ?

<figure><img src="image_12.png" /></figure>
6. Quels sont selon vous les difficultés/points de blocages entravant le développement de la médiation en santé selon vous ?

## 6. Quels sont selon vous les difficultés/points de blocages entravant le développement de la médiation en santé selon vous ?

1. Connaissance du métier par l'ARS, les établissements de santé et les professionnels libéraux. Créer une culture commune de la médiation en santé.

2. Formation, monté en compétences des médiateurs., trice actuels et à venir et des encadrants (chefs d'établissement ; resp. de service). Temps d'échange, visites et retours d'expérience. Formation des acteurs ensembles, quelque soit le type de structure porteuse et le statut des acteurs concernés pour une meilleur connaissance réciproque et consolidation culture commune.

3. Développer les compétences de centres ressources national et régional pour la formation (ANFH ? CNFPT ?) et l'accompagnement (IREPS ?). Notamment sélection et diffusion de ressources accessibles à distance (FOAD, Webinaires, MOOC)

4. Reconnaissance au sein des équipes, professionnalisation, statut, rémunération valorisant : l'expertise acquise et la complémentarité avec les compétences des autres professionnels des équipes pluridisciplinaires ; le rôle clé de repérage et de prise en compte des dysfonctionnement

5. Financement à la hauteur des enjeux, des spécificités territoriales et sociologiques, financement perenne et sécurisé permettant de s'engager dans une véritable politique de développement de la médiation en santé : formation initiale et continue.

- méconnaissance de la fonction de médiateur santé et du référentiel HAS par les professionnels de santé
-> accompagner la professionnalisation des médiateurs santé en œuvrant en faveur d'une reconnaissance officielle du métier grâce par ex à une formation certifiante et exigeante n'excluant pas le savoir expérentiel

- difficulté dans les zones blanches - déserts médicaux de mettre en place des médiateurs santé faute d'orientation possible en local

- parfois compliqué de trouver le bon porteur du poste (légitimité, cofinancements, etc.)

- besoin de développer l'analyse de la pratique et les échanges entre médiateurs santé car c'est une mission encore récente et ils peuvent parfois se sentir isolés

- Manque de lisibilité et de visibilité sur l'existant pour se rendre compte de l'offre, du maillage et de sa pertinence / efficacité

- Précarisation des postes de médiation

- Formation des médiateurs

- Financement des médiateurs

- La médiation existe depuis de nombreuses années, née du terrain, sans cadre règlementaire formalisé si ce n'est un référentiel établi par la HAS en 2017

Dans le cadre du Praps, les difficultés relevées concernent la valorisation des médiateurs en santé. A noter également que Pôle emploi ne reconnaît pas à ce jour la formation médiateurs pairs dispensée par la FAS que l'ARS BFC finance.

En effet, l'ARS fiance dans le cadre d'un CPOM avec la FAS une formation à la médiation pair. Aucun pré requis n'est demandé pour cette formation, si ce n'est d'avoir déjà commencé à avancer dans son rétablissement. L'unique compétence attendue ne tient pas dans les qualités rédactionnelles ou universitaires mais dans l'utilisation que la personne fait de son savoir expérentiel, ses capacités d'écoute et son envie d'aider. depuis son lancement en 2019, 33 personnes ont été formées et 11 sont en cours de formation cette année.

- méconnue

- manque de financements ++

- métier non reconnu/légitimité vis à vis des acteurs de la santé

- turn over des médiateurs

Financements : financements dédiés majoritairement sur du FIR et absence de cotation de la médiation dans la nomenclature hospitalière.

interroger sur les moyens de renforcer la visibilité et la reconnaissance du métier de médiateur en santé afin d'améliorer les conditions d'exercice, la montée en compétences et l'évolution des professionnels de la médiation (question du parcours professionnel).

Malgré la présence d'un DU médiation en santé, l'offre de formation reste insuffisante.
Nécessité de travailler la stratégie et la structuration au niveau local

Manque de lisibilité des ressources globalement sur le territoire

Méconnaissance du rôle de médiateurs

Manque de reconnaissance

Manque de formation et absence de reconnaissance du métier de médiateur

Besoin de professionnaliser et qualifier la fonction

Pas de réseau de professionnels

Manque de diffusion et application des recommandations HAS

- Les financements sont incertains pour les médiateurs en place (FIR non pérenne nettement majoritaire – à la marge article 51 en expérimentation et appel à projets centres de santé communautaires)

- Pas de financement pour leur développement

- Si la fonction est reconnue, le métier en tant que tel n'existe pas (pas de cadre d'emploi). Selon les structures, les médiateurs émargent sur des grilles différentes et des rémunérations différentes) > nécessité de définir le métier de médiateur avec grille ....

- Nécessité d'associer un financement pour l'interprétariat en santé

- Nécessité d'associer un financement pour de l'échange de pratiques et de la supervision (médiateurs isolés et nouveau métier)

Offre de formations restreinte et métiers peu/méconnus.

Financement principalement sur du FIR entrainant une précarité de l'emploi/difficultés à pérenniser ces postes.

Méconnaissance des bénéfices apportés par la médiation en santé par les professionnels du premier recours et hospitaliers.
7. Quelles sont les principaux constats/enjeux remontées dans le cadre du CNR Santé sur la médiation en santé ?

## 7. Quelles sont les principaux constats/enjeux remontées dans le cadre du CNR Santé sur la médiation en santé ?

Enjeux :

- rendre attractif ce métier (cf. supra).

- intégrer la médiation en santé comme "nouveau métier" du système de santé de droit commun avec une vigilance pour ne pas faire naitre ou conforter des filières spécifiques. Dans un contexte de raréfaction des ressources humaines et du temps médical, la médiation en santé apparaît comme une solution dans l'intégration, l'approche holistique et la continuité du parcours santé des personnes éloignées du système de santé.

- Accompagner la structuration d'un réseau de médiateurs trices : échanges d'expérience, analyses de pratiques, supervision, plaidoyer, ...

- Réflexion sur le statut et le portage "idéal" permettant de mutualiser, sur un territoire, notamment en ruralité, un ou plusieurs postes de médiateurs.

Besoin de renforcer la couverture territoriale en médiateurs santé car car identifier par les partenaires comme pertinent pour favoriser l'accès aux droits et aux soins des plus vulnérables.

- Forte demande autour des sujets de médiation et d'aller vers dans le cadre des CNR en région.

- Forte attente autour du déploiement de ce type de dispositif avec en parallèle une forte de demande de connaître l'existant

- Renvoie au point ci-dessus

La médiation santé, comme démarche proactive d'aller vers et ramener vers le soin et la prévention est désormais reconnue comme pertinente et a été un levier majeur pendant la crise Covid-19. Elle a été fortement préconisée par les participants en CNR, tant en HDF que dans les autres régions. Elle est par ailleurs un outil de lutte contre les ISS.

Non remontés dans le cadre du CNR mais remontés dans le cadre du Praps : Principaux constats. Messages de prévention non adaptés à certains publics. Diagnostic tardif de pathologies lourdes. Problématiques de mobilité vers les soins. Isolement social, fragilité psychologique. Santé non ressentie comme prioritaire dans le parcours de vie. Frein culturel et linguistique. Spécificités de la prise en charge de certains publics à prendre en compte dans les pratiques des professionnels de santé. Difficultés d'inclusion dans l'offre globale de droit commun (champ social/ médico-social et sanitaire. Principaux enjeux : aller à la rencontre d'un public en rupture de soins et/ou en difficultés d'accès à la prévention et aux soins leur permettre de recréer un lien et les orienter vers les bons interlocuteurs, ce afin de pouvoir d'une part lutter contre le non recours et d'autre part proposer des solutions en prévention de situations qui pourraient arriver sur le 115. Contribuer à une meilleure compréhension et appropriation des messages de prévention qui ne sont pas adaptés à certains publics. Enrichir la pratique de soin habituelle par le savoir expérentiel des pairs aidants. Avoir une approche santé "respectueuse" des comportements et des valeurs des personnes.

### la médiation n'a pas été abordée dans le cadre des échanges CNR

Les enjeux relatifs à la médiation en santé sur le territoire se déclinent autour des axes suivants :

- Accompagner le développement des dispositifs d'aller-vers les publics vulnérables via la médiation en santé et communautaire.

- Travailler sur les questions de réseau et montée en compétence des structures et des médiateurs, pour rompre avec l'isolement de ces professionnels, surtout ceux œuvrant sur des territoires isolés.

- Développer une offre de formation avec des titres reconnus et professionnels

- développer des financements sécurisés et pérennes.

### Demande de structurer le déploiement d'ambassadeurs santé/médiateurs/pairs sur les territoires a émergée

Enjeux de formation socle pour tous les médiateurs pour développer une culture commune autour des concepts et des objectifs de ces médiateurs, selon leur contexte (ES, ESMS...). Ateliers d'échanges de pratiques, partage d'infos
Définition d'un statut

Enjeux d'accompagnement de ces médiateurs (Pôle d'appui régional ?) : réalisation d'un plaidoyer auprès des établissements identifiés sur le territoire, partage des ressources, partages d'expériences, etc.

- Nécessité de développer dans quelques PASS

- Nécessité de développer dans certaines structures d'exercice coordonné (en lien notamment avec les futures labellisations des structures « PASS dites de ville »)

- Médiation en santé en milieu scolaire

- Changement d'échelle qui nécessite des financements pérennes et à hauteur des déploiements :

o Intégrer des postes de médiateurs dans les MSP

o Développer les médiateurs de terrain

Plusieurs contributions insistent sur la nécessité d'une offre de médiation en santé : créer des postes, en particulier dans les SEC ; pérenniser ce nouveau métier en le reconnaissant, en le valorisant et en le rémunérant mieux.
9. A votre connaissance, quels autres financements publics sont dédiés à la médiation en santé sur votre territoire ?

9. A votre connaissance, quels autres financements publics sont dédiés à la médiation en santé sur votre territoire ?

Financement adulte relai (Préfecture ; QPV) :

- médiatrice santé mentale rattachée à EMPP Bastia ; (Nb : + petite contribution bailleurs sociaux)

- perspectives sur la Corse du Sud ?

ONDAM spécifique / 2 médiateurs santé pairs ACT UCSD

- collectivités territoriales

- politique de la ville

- ONDAM

- FNPEIS

- Co financement collectivités territoriales

- Politique de la ville

Dans le cadre du Praps : ARS BFC : financement médico-social (UCSD : prix à la place. l'équipe doit avoir un médiateur pair salarié. cahier des charges national). Financements via CNR.

Crédits lutte contre la pauvreté (à confirmer). Certains CD co-finacent également aux côtés de l'ARS des actions similaires à la médiation en santé (pour ex : agent santé).

EPCI; fonds propres associatifs

des appels à projets, fondation, préfecture, politique de la ville, les postes adultes relais.

collectivités territoriales

Pour 1 structure, financement Etat politique de la ville

FIR + Crédits ONDAM MS PDS+ crédits assurance maladie (art.51)
10. Le FIR vous semble-t-il être l'outil adapté pour financer la médiation en santé :

10. Le FIR vous semble-t-il être l'outil adapté pour financer la médiation en santé :

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Population: 10

pourquoi ?

pourquoi ?

Financement par définition non pérenne sauf crédit fléchés type interprétariat professionnalisé ou PASS mais qui reste soumis aux arbitrages DG ARS et / ou fléchés gestion par les établissements. Enveloppe contrainte ne permettant pas d'atteindre le niveau et la rapidité de montée en charge requis.

Malgré cela le FIR fléché de type "Psycho dans les lieux d'accueil et d'hébergement" semble la meilleure option sur les prochaines années, notamment au regard de la pluralité des structures porteuses :

Établissements, associations, MSP PSP, CPTS, ... La sécurisation des projets dans le cadre de CPOM
apparait une option en cohérence avec les enjeux.

Dans le cadre du Praps le FIR permet le financement d'actions médiation en santé ou de postes
médiateurs en santé (médiation sanitaire gens du voyage, accompagnement santé dans le cadre d'un
CEJ, accompagnement santé individualisé de publics RSA, médiateur en santé dans le cadre du camion
itinérant "en route vers les droits", binôme médiation en santé renouée des oiseaux, agent santé,
accompagnement santé AMI...

Le FIR est l'outil adapté pour financer mais pas comme unique source de financements: les moyens FIR ne sont pas suffisants pour répondre aux besoins du territoire

cotation et nomenclature hospitalière

Au delà des médiateurs identifiés dans les structures, le déploiement en cours de l'expérimentation de médiateurs communautaires dans le 13 paraît pertinente mais ne peut pas être supportée exclusivement par le FIR et pose la question de co-financement de partenaires (collectivités, mécénat ...)

Oui : La souplesse du FIR permet l'accompagnement de ces projets dans leur singularité.

Non : Le FIR n'étant pas pérenne, cette modalité de financement entraine des contrats précaires. De plus, ces actions sont en concurrence avec le financement d'autres projets/actions .
Quel mode de financement serait plus approprié ?

quel mode de financement serait plus approprié ?

- Mobilisation des crédits formation (Collectivité de Corse, OPCO, ...)

- Financements pluriannuels

- ONDAM personnes confrontées à des difficultés spécifiques ? si les process de mise en œuvre s'allègent...

Dans le cadre du Praps : FIR pour certaines actions médiation en santé mais aussi crédits médico-sociaux : ne pas oublier que l'aller vers se développe (LHSS mobiles, ACT mobiles, ESSIP...) et qu'il faut vraiment réfléchir les équipes avec la possibilité d'intégration d'un temps rémunéré médiateur pair. La médiation en santé doit être également pensée en moyens plus pérennes.

Développer plusieurs canaux de financements : ONDAM, CNSA, FIR

13. Existe-t-il une offre de formation des médiateurs en santé sur votre territoire ?

13. Existe-t-il une offre de formation des médiateurs en santé sur votre territoire ?

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

14. Parmi les établissements de santé de votre territoire, combien (en pourcentage) emploient des médiateurs en santé ?

14. Parmi les établissements de santé de votre territoire, combien (en pourcentage) emploient des médiateurs en santé ?

1

que 2 Etablissements de santé sur ARA

0

40%

pas d'élément

6.67%

0,002
15. Le médiateur en santé doit-il selon vous faire partie des fonctions indispensables au sein des établissements de santé :

15. Le médiateur en santé doit-il selon vous faire partie des fonctions indispensables au sein des établissements de santé :

<figure><img src="image_15.png" /></figure>
# ANNEXE 7 : Revue des pratiques étrangères

## Synthèse de la revue des pratiques étrangères de médiation en santé

La mission a conduit une revue des pratiques étrangères en s'appuyant sur un questionnaire transmis au réseau des conseillers aux affaires sociales en poste ainsi que sur des observations terrains réalisées en Afrique de l'Ouest.

Par construction, l'échantillon n'a pas de prétention représentative notamment puisqu'il dépend de l'existence ou non d'un poste de CAS effectivement pourvu au sein d'une ambassade.

De cette revue des pratiques ressort cependant quatre enseignements :

1/ malgré l'hétérogénéité des systèmes sanitaires et sociaux des pays de l'échantillon, la mission constate qu'il existe presque partout des processus de médiation en santé, soit directement reconnus comme tels et structurés autour d'un métier dont la dénomination varie (Danemark : sundhedsformidlere, USA : patient navigation ou community heath worker, Cameroum : conseillers psychosociaux), soit indirectement au travers d'emplois à la frontière des enjeux sanitaires et sociaux (Italie : travailleurs socio-sanitaire, Chine : travailleur médico-sociaux);

2/ si ils sont en pratique, notamment en raison des motifs de leur développement historique, centrés sur des publics vulnérables (pour des motifs socioéconomiques, de santé...), les processus de médiation en santé sont conçus comme un processus universel s'adressant à toute personne en exprimant le besoin ;

3/ l'hétérogénéité des formes que prend la médiation en santé témoigne de la nécessaire souplesse de ses processus qui ne sauraient être réduits à un modèle institutionnel unique ;

4/ Les pays ayant conduit des évaluations des effets de la médiation en santé à l'échelle nationale semblent être rares, probablement du fait des difficultés méthodologiques que la mission pointe dans le présent rapport (au sein de l'échantillon, seule « l'Agence de la santé publique suédoise a mené une étude en 2017 pour évaluer l'impact des activités de promotion de la santé menées par les organisations de la société civile, dont certaines incluaient des activités de médiation en santé. Cette étude a montré que ces activités ont un impact positif sur la santé et le bien-être des participants, en particulier en ce qui concerne l'activité physique, la nutrition et la santé mentale.<fnref n="63" /> ».

<footnote n="63">⁶³ På väg mot en god och jämlik hälsa (2020)</footnote>
# La médiation en santé

Danemark, Espagne, Italie, Royaume-Uni, Suède, Chine, Etats-Unis

## I/ Trame du questionnaire aux conseillers affaires sociales au sein des postes diplomatiques

Au sens de ce questionnaire la médiation en santé recouvre l'ensemble des actions, dispositifs et processus portant éventuellement un nom différent dans votre pays mais destinés à favoriser l'accès à la santé des personnes en situation de vulnérabilité endogène (situation de la personne) et/ou exogène (tenant à la complexité du système de soins et à leurs environnement).

## I/ DEFINITION

1. Y a-t-il dans votre pays des pratiques identiques ou équivalentes aux pratiques de médiation en santé en France ? Si oui, quels en sont les objectifs et les caractéristiques ?

2. Quels publics sont ciblés par les actions de médiation en santé dans votre pays (cochez et précisez) ?

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

☐ Tout public -bien que ciblant plus spécifiquement une communauté particulière (précisez)

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

☐ Aux seules personnes relevant d'une « communauté » sociale, géographique ou autre.

3. Quel volume de personnes sont à votre connaissance accompagnées par des actions de médiation en santé dans votre pays ?

## II/ LES PROFESSIONNELS DE LA MEDIATION EN SANTE

4. Quels sont les profils, compétences et volume des professionnels de la médiation en santé ?

5. Certains exercent-ils cette fonction de médiation en santé en tant que pairs des personnes accompagnées ? (ex : des personnes qui sont rétablies ou en voie de rétablissement avancé de problématiques de santé mentale et qui accompagnent des personnes concernés par les mêmes problématiques)

6. Ces professionnels sont-ils organisés suivant une logique de gradation (niveau 1, niveau 2 etc) ?
7. Existe-t-il des formations spécifiques, modalités de valorisation de l'expérience pour l'ensemble ou pour certains de ces professionnels ? Si oui, précisez. Si non, pourquoi et est-ce une demande des parties ?

☐ oui

☐ non

ORGANISATION / FONCTIONNEMENT / EVALUATION

8. Quelles sont les spécificités de la médiation en santé par rapport au reste du système de soins/à d'autres actions de médiation (sociale, numérique...), notamment au regard de l'accueil et de la prise en charge des personnes, des modalités de travail entre professionnels ?

9. Les personnes accompagnées participent-elles à l'organisation ou à la réflexion sur leur propre accompagnement? Si oui, exposez suivant quelles modalités.

☐ oui

☐ non

FINANCEMENTS

10. Les personnes accueillies bénéficient-elles d'un accompagnement (cochez la/les cases) :

☐ gratuite

☐ partiellement gratuite ?

11. Quels sont les postes les plus coûteux

☐ actions de prévention

☐ actes de soins

☐ rémunération du personnel

☐ organisation d'ateliers participatifs

organisation d'activités qui attirent les publics auprès de qui vous voulez faire de la médiation en santé ? (ex : nourriture, vêtements, logements temporaires, etc.)

☐ aide à l'acquisition des droits des personnes accueillies

☐ interprétariat
12. De quelles aides financières bénéficient les structures, collectifs réalisant de la médiation en santé ?

13. Certaines de ces aides sont-elles octroyées pour une période pluriannuelle ?

14. En cas de difficultés financières, existent-ils des mesures mises en œuvre ou en cours visant à les résoudre à terme ? si oui lesquelles ?

## GOUVERNANCE et ARTICULATION

15. Comment la médiation en santé est-elle intégrée dans les programmes de santé publics nationaux ?

16. Comment la médiation en santé est-elle intégrée dans les programmes de santé locaux/territoriaux ?

17. Existe-t-il des instances de gouvernance spécifique à la médiation en santé ou à la médiation au sens large (qui inclurait la médiation en santé) ?

18. Les professionnels de la médiation en santé s'articulent-ils avec les autres professionnels (soignants ou travailleurs sociaux) ? Si oui, suivant quelles modalités ? Si non, pourquoi ?

19. La médiation en santé est-elle acceptée et reconnue par les autres professionnels (soignants ou travailleurs sociaux) ? Si oui, quels sont les éléments de son acceptabilité par les professionnels ? Si non, quels sont les freins majeurs ?

## EVALUATION

20. Les effets sanitaires et sociaux de la médiation en santé font-ils l'objet d'une évaluation ? Si oui par qui (institutionnels, associations, chercheurs...) ? Quels sont les résultats de ces évaluations ? Ces évaluations sont-elles le corollaire de financement public ?

21. Quelles sont les facteurs clés de succès des pratiques de la médiation en santé dans votre pays ?
<figure><img src="image_18.png" /></figure>

## Danemark :

Au sens de ce questionnaire la médiation en santé recouvre l'ensemble des actions, dispositifs et processus destinés à favoriser l'accès à la santé des personnes en situation de vulnérabilité endogène (situation de la personne) et/ou exogène (tenant à la complexité du système de soins et à leurs environnement).

### I. DÉFINITION :

Pratiques de médiation en santé au Danemark : objectifs et caractéristiques.

De manière générale, le système de santé danois est basé sur une approche de collaboration et de communication ouverte entre les patients et les professionnels de santé, ce qui favorise l'accès aux soins et la compréhension du système de santé. Par ailleurs, le pays est particulièrement à la pointe en matière de santé numérique, ce qui facilite l'accès à la santé des Danois – y compris chez les personnes en situation de vulnérabilité. Il faut noter également que le système de santé danois n'est pas considéré comme étant particulièrement complexe, avec une délimitation assez claire des compétences entre les différents acteurs. Celui-ci est fortement délégué aux 5 régions qui composent le Danemark, qui sont notamment en charge des hôpitaux et des professionnels de santé libéraux. Le niveau national, via le ministère de la Santé, fixe quant à lui les grandes orientations de la politique de santé. Les 98 municipalités, elles, maîtrisent le médicosocial, la prévention et la rééducation.

Il existe malgré tout au Danemark des médiateurs en santé, qui sont des professionnels de santé aidant les patients à naviguer dans le système de santé et à comprendre les informations médicales complexes. Ils participent aussi à favoriser la coordination des soins entre différents professionnels de santé et à résoudre les problèmes de communication entre les patients et les prestataires de soins lorsque cela se produit. La pertinence de l'existence de ces médiateurs en santé au Danemark se démontre de plus en plus dans un contexte de crise du système hospitalier public, avec des temps d'attente en perpétuelle augmentation du fait d'une pénurie de personnel médical dans les hôpitaux.

Les médiateurs en santé peuvent travailler dans des établissements de soins de santé tels que les hôpitaux, les cliniques ou les centres de santé des communes. Ils peuvent également travailler pour des ONG et autres organisations à but non lucratif.

Ils sont nommés en danois : « sundhedsformidlere » (médiateur en santé), ou « Patientrettigheder » (conseillers patients).

Le médiateur en santé offre des activités de prévention et d'accompagnement sur l'organisation du système de santé danois et les soins offerts. Les objectifs et les groupes cibles évoluent selon les types de médiateurs dont il est question et selon les attentes précises des patients. Cependant, le public cible majoritaire demeure les populations vulnérables et éloignées du système de santé qui ne disposent de fait pas d'un accès satisfaisant aux soins ;

Le conseiller patients offre une aide et un accompagnement à plusieurs niveaux : en fournissant des informations sur le choix de la structure hospitalière, les temps d'attente et les droits des patients ; en indiquant au patient la procédure à suivre pour contester un traitement ou faire parvenir une plainte à un professionnel de santé ; en communiquant les démarches à suivre pour effectuer une demande d'indemnisation.

Les activités et compétences de ces deux professions sont relativement identiques et reposent sur une approche transversale d'aide au patient.

Il existe également un Comité d'information sur la santé dont le but est de « créer un lieu vers lequel toute personne peut se tourner pour un problème, une question ou un projet concernant la santé ».
<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Danemark :

Afin de recevoir un accompagnement relevant de la médiation en santé, les patients peuvent également se
diriger vers les [associations de patients](#), qui fournissent des services similaires. [Danske Patienter](#) est
l'organisation danoise regroupant les associations de patients du pays et qui offre des services de soutien aux
patients et à leurs proches.

Certaines régions peuvent disposer, dans leurs établissements de santé -hôpitaux, cliniques, centres de soins -, de [bureaux de patients](#), comme c'est notamment le cas dans la région du Jutland. Il existe plusieurs bureaux de patients dans chaque région, offrant des activités de médiation en santé, souvent en association avec un établissement hospitalier. Le bureau de patients aiguille les individus qui en font la demande sur leurs droits et options en matière de temps d'attente, de traitement et de réclamations. Une [plateforme officielle en ligne](#) permet de trouver un conseiller patient selon l'hôpital et/ou la région choisi/e.

Sur le plan législatif, ces structures sont régies dans la Section III -Statut juridique des patients-, Chapitre 11, de la « [loi sur la santé](#) » relative au statut juridique des patients et à la loi sur les plaintes et l'indemnisation.

§ 51. Le conseil régional crée un ou plusieurs bureaux de patients chargé(s) d'informer, de conseiller et d'orienter les patients sur leurs droits, y compris les règles relatives à l'accès aux soins et au libre choix de l'hôpital. Les bureaux de patients sont également chargés d'informer et de conseiller ceux des pays de l'UE/EEE, des îles Féroé et du Groenland sur l'accès aux traitements et aux droits.

Sous-section 2. Les bureaux de patients informent les médecins généralistes et spécialistes des règles relatives au libre choix et à l'extension du libre choix de l'hôpital, ainsi que des possibilités de leurs patients dans le système hospitalier, cf. articles 86 et 87.

Paragraphe 7. Le conseil régional établit des lignes directrices détaillées concernant l'emplacement et l'organisation des bureaux de patients et leurs activités, y compris les questions à inclure dans le rapport annuel des bureaux de patients. Ces lignes directrices sont soumises au Ministre de la Santé.

Alinéa 3. Les bureaux de patients peuvent recevoir toutes les plaintes et demandes de renseignements concernant les tâches mentionnées au paragraphe (1) et aident à préparer et à transmettre les demandes de renseignements à l'autorité compétente.

Paragraphe 4. Avec le consentement oral ou écrit du patient, les professionnels de santé peuvent divulguer aux conseillers des bureaux de patients des informations sur l'état de santé du patient et d'autres informations confidentielles dans le but de conseiller et d'aider le patient. (...)

Article 5. Les plaintes et notifications adressées au bureau de patients sont déposées auprès de l'autorité compétente.

Les publics cibles.

Les actions de médiation en santé au Danemark ciblent plusieurs publics : de manière générale, tout patient qui en fait la demande peut être suivi par un médiateur en santé, ou contacter un professionnel réalisant des activités de médiation en santé afin de bénéficier d'un tel accompagnement.

Cependant, les activités de médiation en santé visent avant tout les populations vulnérables, qui ne disposent pas des connaissances ou capacités nécessaires pour accéder au système de santé danois dans son ensemble.

Ainsi, selon les municipalités concernées, plusieurs publics cibles vont disposer d'un accompagnement spécifiquement adapté au manque de connaissances dont ils souffrent.

Voici quelques exemples de cours/accompagnements proposés par les municipalités danoises pour un public cible spécifique :

Citoyens d'origine ethnique autre que danoise qui souhaitent un dialogue sur les sujets suivants : alimentation, exercice physique, mode de vie sain, prévention des maladies liées au mode de vie, tabagisme, santé dentaire,
<figure><img src="image_20.png" /></figure>

Danemark :

structure du système de santé, santé reproductive, dépistage du cancer du col de l'utérus/du sein. (Municipalité d'Esbjerg, de Hvidovre) ; également sur les soins personnels et les maladies liées au mode de vie (Municipalité de Ballerup) ; sur les modes de vie sains (Municipalité de Høje-Taastrup) ;

Les citoyens âgés de plus de 15 ans présentant des symptômes d'anxiété ou de dépression (Commune de Gentofte) ;

Les citoyens atteints de diabète de type 2 qui parlent turc, ourdou ou arabe qui, en raison de difficultés linguistiques et/ou culturelles, ne peuvent pas bénéficier de cours ordinaires (municipalités de Brøndby, Glostrup ou Albertslund) ;

Famille/proches d'une personne atteinte d'une maladie de longue durée (Commune de Gentofte) ;

Personnes âgées ;

Citoyens danois (toutes les communes).

Il faut cependant relever que pour la grande majorité des publics approchés, il s'agit d'individus issus de l'immigration, ayant une approche de la santé différente des citoyens d'origine danoise, et étant considérés comme plus vulnérables dans leur accès aux soins.

À Aarhus par exemple (2e ville du pays), a été mise en place en 2006 une initiative, soutenue par l'Autorité de santé danoise, consistant à rassembler 142 femmes « d'origine ethnique autre que danoise » pour les informer sur des sujets comme les menstruations, la contraception, ou encore l'anatomie du corps féminin. Cette formation a été encadrée par deux infirmières médiatrices en santé et une sage-femme.

Folkesundhed Copenhagen (santé publique Copenhague), en collaboration avec l'association Sex og Samfund (Sexe et société) a mis en place un corps de sept médiateurs en santé d'origines ethniques différentes pour informer les femmes immigrées, entre autres, sur la santé sexuelle et la cohésion culturelle.

Une association de 16 femmes somaliennes, formées en tant que médiatrices en santé interculturelles, a été créée sur la base d'un projet de l'Autorité sanitaire danoise. L'idée originelle était alors d'avoir des groupes locaux dans tout le pays pour sensibiliser aux risques de l'excision. Désormais, l'association œuvre à la sensibilisation des personnes vivant au Danemark sur les dangers de l'excision en diffusant des informations sur cette pratique.

Volume de personnes accompagnées par des actions de médiation en santé.

Du fait de l'éclatement de l'offre sanitaire entre les différentes communes et régions danoises, il est difficile d'estimer le volume de personnes accompagnées par des actions de médiation en santé. Chaque commune et région dispose en effet de ses propres offres de médiation en santé. Par ailleurs, les associations jouent, à titre individuel, un rôle majeur dans ce système.

II. PROFESSIONNELS DE LA MÉDIATION EN SANTÉ.

Profils, compétences et volume des professionnels de la médiation en santé

Les médiateurs en santé sont des professionnels de santé, tels que des médecins généralistes, des infirmières, psychologues ou alors des travailleurs sociaux, qui ont suivi une formation en médiation. Ils ont donc, par leur parcours, des connaissances en santé fortes et parfois spécialisées selon les formations suivies.

Dans certaines organisations non gouvernementales, les médiateurs en santé ne sont pas toujours des professionnels de santé, mais ont, dans la grande majorité des cas, suivi des formations spécifiques en médiation en santé, tout en disposant de certifications professionnelles pertinentes.

Les compétences des médiateurs en santé au Danemark sont nombreuses et larges du fait du manque de structuration qui caractérise la profession. Ainsi, les médiateurs en santé peuvent :
organiser/animer des réunions de dialogue ;
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Danemark :

organiser/animer des séances de groupe sur différents sujets de santé ;
accompagner, à titre individuel, les personnes dans le besoin et/ou isolées des services de santé ;
créer des activités de prévention et promotion de la santé pour les individus vulnérables et/ou isolés ;
créer et favoriser les liens avec les citoyens d'origine ethnique autre que danoise en leur offrant des connaissances sur le fonctionnement du système de santé danois.
Aucune information n'est disponible sur le volume des professionnels de la médiation en santé à l'échelle nationale, chaque commune et région disposant de ses propres offres.

### Médiation en santé en tant que pairs des personnes accompagnées
La médiation en santé par les pairs est une pratique relativement nouvelle et peu développée. Les médiateurs pairs sont des personnes ayant une expérience personnelle de la maladie ou d'un handicap particulier, ayant - dans la plupart des cas - reçu une formation pour fournir un soutien et une assistance à d'autres personnes vivant une expérience similaire.

La médiation en santé en tant que pairs des personnes accompagnées est une pratique établie avant tout au niveau local au Danemark, bien qu'il existe tout de même un « cadre national d'éducation par les pairs », destiné à inspirer les municipalités et régions danoises. Ainsi, la médiation en santé par les pairs concerne avant tout des organisations communautaires, des associations de patients ou directement des groupes de pairs. Ces services offrent alors des programmes de formation pour les médiateurs pairs afin de permettre d'acquérir des compétences en communication, écoute et connaissances du système de santé.
L'expérience personnelle du médiateur est essentielle en ce qu'elle permet :

- une orientation vers les services de soins de santé ;

- l'accompagnement lors de rendez-vous médicaux ;

- l'aide à la gestion des traitements ;

- un soutien émotionnel et psychologique ;

- l'information sur les droits et les prestations sociales.

Au Danemark, la médiation en santé par les pairs est particulièrement utilisée dans des associations puisqu'elle est considérée comme une approche efficace dans l'amélioration de la qualité de vie des personnes vivant avec une maladie ou un handicap, tout en fonctionnant souvent sur la base du bénévolat. Ce soutien pratique comme émotionnel permet d'améliorer le bien-être et la confiance des patients envers le système de santé danois.

Dans les exemples suivants, on ne peut pas parler de médiateurs en santé au sens professionnel tel qu'il est entendu en France. Cependant, les compétences et les profils de ces « pairs » sont assimilables à la description française des médiateurs pairs comme fournissant une « aide cognitive, émotionnelle et informative initiée par une personne, membre d'une communauté sociale, à destination d'une autre personne de la même communauté ».

### Association nationale pour la santé mentale – SIND

L'association SIND utilise la médiation en santé en tant que pair afin de permettre à des individus qui souffrent ou ont souffert d'une même pathologie de partager leurs expériences de vie dans un contexte de santé mentale. Pour l'association, la médiation de pairs favorise le rétablissement de la maladie mentale en positionnant le médiateur dans le rôle de ressource dans le rétablissement d'un patient.

L'association insiste sur la nécessité d'un recours accru à la médiation de pairs au Danemark, notamment pour créer un dialogue renforcé entre patients et proches dans le cadre de la détresse psychologique.

SIND promeut la coopération en matière de santé des citoyens entre les municipalités, les régions et les associations.
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Danemark :

Projet Peer partnerskab (Partenariat entre SIND et The social Network)

L'initiative fonctionne sous la forme d'un programme gratuit de groupe de pairs permettant des rencontres entre pairs à raison de 2 heures par semaine pendant 10 semaines. Les organisateurs sont bénévoles et disposent de formations spécifiques, en plus de leur propre expérience de vie, les légitimant pour ces activités.
Si, pour l'instant, l'initiative n'existe que dans deux villes au Danemark (Fredericia et Copenhague), l'élargissement devrait se faire à d'autres villes au cours de l'année 2023.

Peer Partnerskab offre également aux travailleurs sociaux et de la santé la possibilité de bénéficier de « cours de facilitateur de participation ». L'idée de l'association repose sur une « transition vers une pratique axée sur le rétablissement », en proposant une formation visant à l'apprentissage de techniques de communication renforçant la voix des citoyens.

Logique de gradation des médicateurs en santé : Aucune information n'est disponible sur les logiques de gradation des médiateurs en santé.

Formations spécifiques et modalités de valorisation de l'expérience :

Les médiateurs en santé sont décrits par les municipalités danoises comme des « représentants de la santé ayant suivi une formation sur des sujets précis » et peuvent à ce titre « fournir des informations générales sur des thématiques liées à la promotion de la santé et à la prévention » (commune de Esbjerg).

La formation des sundhedsformidlere est gérée par le ministère danois de la Santé, en collaboration avec les municipalités et les établissements de santé locaux.

Elle varie selon les municipalités et les régions du pays. Dans certaines régions, les médicateurs en santé sont formés par des organisations communautaires locales ou par des centres de santé. Dans d'autres régions, ils peuvent suivre une formation officielle dispensée par des écoles professionnelles ou des universités.64 La formation est offerte à des personnes ayant une expérience préalable dans le domaine de la santé ou des sciences sociales, notamment des infirmières ou des travailleurs sociaux.

La société danoise du cancer offre des formations gratuites aux étudiants ou fournisseurs de soins afin de devenir médiateur en santé, notamment sur le sujet de la prévention du tabac et des troubles cancéreux qui en découlent. La formation en question se déroule sur deux journées et comprend l'organisation d'évènements de sevrage, l'enseignement à des classes de jeunes, les techniques de communication, etc.

Ces formations peuvent comprendre des cours sur la santé publique, les maladies courantes, les soins de santé primaires et les politiques de santé au Danemark.

Les formations peuvent également couvrir des compétences en communication pour travailler avec des personnes de différentes cultures et des compétences en traduction pour aider les patients à comprendre les informations médicales.

Les sundhedsformidlere peuvent également être formés sur le terrain, en travaillant avec des patients sous la supervision d'un professionnel de santé. La formation pratique sur le terrain se déroule dans les communautés locales, où les stagiaires travaillent avec des populations vulnérables pour les aider à accéder aux soins de santé et à adopter des comportements de santé « positifs ».

Une fois la formation terminée, les sundhedsformidlere travaillent au sein d'établissements de santé locaux ou des municipalités avec des populations spécifiques, telles que des migrants, des réfugiés, des sans-abris ou

<footnote n="64">64 Par exemple, l'école de formation professionnelle VIA propose des formations en communication en santé (Communication en santé et formation clinique | VIA) ; ou encore la UCL Business Academy & University College (Diplôme en communication santé et clinique | UCL (finduddannelse.dk))</footnote>
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Danemark :

des personnes atteintes de maladies chroniques. Les sundhedsformidlere travaillent en étroite collaboration avec les médecins et les autres professionnels de santé pour assurer que les patients reçoivent les soins dont ils ont besoin.

→ Des formations et cours spécialisés sont également destinés aux personnels de santé pour que ces derniers acquièrent des compétences en médiation - sans avoir la dénomination de médiateur en santé.

L'organisation Danske Patienter propose un « catalogue d'inspiration », dont l'objectif est de favoriser le développement du système de santé en impliquant pleinement les citoyens, les patients et les proches.

Ce catalogue, actualisé en mars 2023, fournit à la fois des connaissances générales sur l'implication des utilisateurs et 18 outils spécifiques sur la manière de travailler ensemble au perfectionnement du système de santé. Il peut ainsi servir de base d'inspiration pour les municipalités et les régions danoises en matière de médiation en santé.

### III. ORGANISATION / FONCTIONNEMENT / ÉVALUATION.

Spécificités de la médiation en santé par rapport au reste du système de soins/à d'autres actions de médiation (accueil, prise en charge des personnes, modalités de travail entre professionnels...)

Le prisme de la médiation en santé au Danemark est relativement large et couvre de nombreux domaines ainsi qu'une pluralité de structures offrant des accompagnements (bureaux de patients, associations, services de médiation internes aux établissements médicaux...). Par ailleurs, l'objectif principal de la médiation en santé est d'améliorer la qualité des soins par une approche additionnelle aux autres stratégies sanitaires déjà mises en place, notamment en facilitant la communication et la confiance. La médiation en santé se distingue donc du reste du système de soins et des autres actions de médiation.

Les personnes accompagnées participent-elles à l'organisation ou à la réflexion sur leur propre accompagnement ?

Au Danemark, les personnes accompagnées par des « sundhedsformidlere » sont encouragées à participer à l'organisation et à la réflexion sur leur propre accompagnement. L'activité de médiation en santé dans une approche d'accompagnement personnel permet ainsi de laisser une relative liberté au patient dans le choix de son suivi et de ses souhaits.

Ainsi, les « sundhedsformidlere » travaillent en étroite collaboration avec les patients pour comprendre leurs besoins et leurs préférences en matière de santé, et pour élaborer un plan d'accompagnement personnalisé.

Les patients sont dès lors encouragés à participer activement à la prise de décision concernant leur propre accompagnement. De plus, les patients ont également accès à des informations en ligne, à des groupes de soutien et à des réseaux sociaux où ils peuvent partager leurs expériences et leurs connaissances avec d'autres personnes ayant des problèmes de santé similaires.

Cette politique va dans le sens de la réforme du système de santé danois de 2019, laquelle place le patient et le respect de ses droits au premier rang. De manière générale, les autorités sanitaires danoises insistent de plus en plus sur la responsabilisation et l'importance du citoyen comme participant actif à son propre parcours de soins.

### INITIATIVE ViBIS - Danske Patienter

ViBIS est un Centre de connaissances et de compétences pour l'implication des usagers dans les services de santé. Il collecte, évalue et diffuse les connaissances et les expériences sur l'implication des patients et de leurs proches. Il soutient également le développement des compétences par l'enseignement, le sparring (technique de comparaison) et les conseils.
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Danemark :

Du fait de son action dans le développement de dispositifs de facilitation d'accès aux soins, ViBIS peut être considéré comme initiant des actions de médiation au sein du système de santé danois.

## IV. FINANCEMENTS.

### Prix de l'accompagnement.

L'accompagnement des patients par un médiateur en santé est gratuit, quel que soit le suivi : cours collectif ou suivi individuel. Il faut dire que, plus généralement, le système de santé danois offre une couverture universelle et procure ainsi un accès aux soins de santé gratuit et égalitaire à l'ensemble de ses 5,9 millions d'habitants.

Les médiateurs en santé peuvent intervenir à titre bénévole dans les associations. Il est également possible pour des bénévoles de réaliser des formations en médiation en santé dispensés par une association. C'est notamment ce qu'offre la société danoise du cancer en permettant l'intervention gratuite de médiateurs en santé sur la question du cancer et du tabagisme.

### Postes les plus coûteux : Aucune information disponible sur les postes les plus coûteux.

### Aides financières : Aucune information disponible sur les aides financières.

Certaines de ces aides sont-elles octroyées pour une période pluriannuelle ? Aucune information disponible sur la temporalité des éventuelles aides octroyées ?

En cas de difficultés financières, existent-ils des mesures mises en œuvre ou en cours visant à les résoudre à terme ? Aucune information disponible sur la résolution des difficultés financières.

## V. GOUVERNANCE ET ARTICULATION.

### Comment la médiation en santé est-elle intégrée dans les programmes de santé publics nationaux ?

Le système de santé danois relevant d'une logique décentralisée où les régions ont la main mise sur l'organisation des services sanitaires et où les communes sont davantage en charge du domaine social et médico-social, la médiation en santé n'est pas vraiment intégrée dans les programmes de santé publics nationaux. Malgré tout, des grandes lignes et des recommandations peuvent être données par l'Autorité danoise de la Santé.

Niveaux administratifs et responsabilités en matière de santé au Danemark
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* Législation

* Politique nationale de la santé

* Cadre global de l'économie de la santé

* Planification des spécialités

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* Hôpitaux (somatiques et psychiatriques, patients hospitalisés et externes)

* Contrats avec les prestataires de soins primaires (généralistes, spécialistes, soins dentaires pour adultes, kinésiothérapeutes, psychothérapeutes, podologues, chiropraticiens)

* Remboursement des médicaments

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* Soins à domicile

* Services de réadaptation hors hôpital

* Traitement de la toxicomanie et de l'alcoolisme

* Prévention et promotion de la santé

* Infirmières de quartier

* Soins dentaires pour enfants

Source : L'organisation de la santé au Danemark (2022), ministère danois des Affaires étrangères

Comment la médiation en santé est-elle intégrée dans les programmes de santé locaux/territoriaux ?

La médiation en santé, comme décrite dans les initiatives présentées dans les questions précédentes et suivantes, résulte avant tout de stratégies locales – principalement au sein des communes danoises, qui peuvent intégrer la médiation dans leurs programmes de santé en fonction de leurs priorités.

Existe-t-il des instances de gouvernance spécifiques à la médiation en santé ou à la médiation au sens large ?
Il n'existe pas, à notre connaissance, d'instances de gouvernance spécifiques à la médiation en santé au Danemark.

Les professionnels de la médiation en santé s'articulent-ils avec les autres professionnels ?

Il n'existe pas, au Danemark, de réglementation stricte de l'activité des sundhedsformidlere et, de fait, il n'y a pas non plus d'indication particulière sur l'articulation avec les autres professionnels de santé, bien que la collaboration interprofessionnelle soit identifiée comme un facteur de succès des activités de médiation.

Ainsi, selon les stratégies municipales et les lignes directrices adoptées par les associations, la médiation en santé peut s'articuler avec les autres professions, sans que cela ne résulte d'une condition nécessaire. Par exemple, il est courant que les médiatrices en santé qui animent un cours sur la santé sexuelle et reproductive des femmes soient accompagnées de sages-femmes.

La médiation en santé est-elle acceptée et reconnue par les autres professionnels (soignants ou travailleurs sociaux) ? Ces pratiques gagnent en popularité et en reconnaissance de la part des autres professionnels de santé.
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Danemark :

De manière générale, les médiateurs en santé au Danemark semblent relativement bien acceptés par les autres professions car ils sont considérés comme des partenaires importants dans l'accès aux soins pour tous les profils de patients.

## VI. ÉVALUATION.

Les effets sanitaires et sociaux de la médiation en santé font-ils l'objet d'une évaluation ?

Il n'est pas apparu, au cours des recherches effectuées, que des études aient été réalisées sur les effets sanitaires et sociaux de la médiation en santé à l'échelle nationale. Cependant, certaines initiatives de médiation en santé font l'objet d'analyses détaillées quant à leurs impacts et réussites éventuelles.

Dans le cadre de la médiation par les pairs de l'association SIND, une étude se déroule actuellement afin de renforcer les pratiques de médiation autour de nouveaux partenariats et via l'identification des facteurs de succès.

Le projet « Espoir et autodétermination dans la vie quotidienne » est une étude qui a été menée depuis 2019, reposant sur des méthodes d'examens qualitatifs et quantitatifs -« The Road to Everyday Life »- et portant sur les bénéfices des cours offerts par des médiateurs en santé pairs.

L'unité de recherche du Centre psychiatrique de Copenhague fait partie du projet en tant qu'évaluateur externe responsable du développement de méthodes et des efforts de recherche.

Les résultats de l'étude seront prochainement publiés au cours de l'année 2023.

Les facteurs clés de succès des pratiques de la médiation en santé.

Du fait de la relative nouveauté de la profession de médiateur en santé, les succès des pratiques de médiation ne sont pas particulièrement analysés au Danemark.

D'après les communications des différentes communes danoises sur les compétences clés des médiateurs en santé qu'elles forment, on retrouve plusieurs facteurs communs qui contribuent au succès des pratiques de médiation en santé.

La formation des médiateurs, en plus de leur parcours universitaire et professionnel en rapport avec la santé et/ou le social. L'accessibilité et la gratuité de ces formations est, dès lors, un facteur de succès essentiel ;

La communication sur l'offre de médiation en santé et, en particulier, l'encouragement à la participation des patients aux activités de médiation, sont également des facteurs indispensables à la réussite des démarches ;

Les décideurs du système de santé et des organisations non gouvernementales doivent être impliqués dans la mise en œuvre de tels services, malgré leur nouveauté et un manque de recul sur leurs effets sanitaires et sociaux. Ainsi, même s'il est encore tôt et difficile d'évaluer la qualité et la disponibilité des services de médiation en santé, il est nécessaire de continuer à les mettre en œuvre dans les structures de santé ;

Enfin, une collaboration interprofessionnelle entre les médiateurs en santé et les différents professionnels avec lesquels ils interviennent est nécessaire afin d'offrir une prise en charge complète et satisfaisante pour les patients.

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Espagne :

Aucune pratique identique ou équivalente aux pratiques de médiation en santé en France en Espagne
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Espagne :

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Italie :

La notion de médiation en santé, telle qu'elle est conçue et comprise en France, n'est absolument pas développée à ce jour en Italie.

Si la notion de médiateur sanitaire existe bien, elle désigne exclusivement la fonction consistant à régler les litiges entre les citoyens et les professionnels de la santé, lorsque l'indemnisation des dommages liés à la responsabilité médicale est en jeu.

Il existe par ailleurs d'autres fonctions qui pourraient se rapprocher a priori de la médiation en santé au sens français, mais qui en demeurent en réalité assez éloignées :

Le facilitateur est ainsi la personne chargée de recueillir les rapports d'événements indésirables et d'organiser des moments d'analyse dans le cadre d'un audit clinique ; c'est un professionnel sensible aux aspects de la gestion de la qualité et de la sécurité.

Le coordinateur des professions de santé, au sein d'un centre de soins ambulatoires, concentre quant à lui ses activités principalement sur la gestion du personnel, qu'il s'agisse de salariés ou de professionnels indépendants, sur la gestion des activités professionnelles, en s'occupant des processus d'autorisation d'exercice et d'accréditation institutionnelle, de la réglementation et de la législation sanitaire et sur la gestion des dispositifs médicaux, des médicaments et des commandes de matériel sanitaire. Il agit également sur la gestion du changement, en ayant pour mission principale l'amélioration de la qualité de l'entreprise.

L'administrateur de soutien intervient en faveur des personnes qui, en raison d'une infirmité ou d'une déficience physique ou mentale, se trouvent dans l'incapacité, même partielle ou temporaire, de pourvoir à leurs propres intérêts. Les personnes âgées et les handicapés, mais aussi les alcooliques, les toxicomanes, les détenus et les malades en phase terminale peuvent ainsi obtenir, également en prévision de leur éventuelle incapacité future, que le juge tutélaire désigne une personne pour s'occuper de leur personne et de leur patrimoine.

Enfin, le travailleur socio-sanitaire, après avoir obtenu un certificat de qualification et suivi une formation professionnelle spécifique, exerce des activités orientées vers la satisfaction des besoins primaires de la personne, dans ses domaines de compétence, qu'il peut utiliser dans deux contextes de travail différents : le social et la santé.

L'unique exemple identifié comme pouvant s'apparenter au concept de médiation en santé est celui d'une expérience menée dans les « micro-espaces » de Trieste, qui couvre à ce jour 13 petits hameaux de 500 à 2500 habitants, et est fondée sur la création d'un réseau d'agents de santé présents en permanence dans les logements sociaux présentant les plus grands problèmes de revenus et d'intégration sociale. Leur intervention vise à assurer une aide directe dans le domaine de la santé, mais aussi à développer des relations d'aide entre les citoyens et une synergie entre les services. Cette initiative a permis une réelle convergence et coopération institutionnelle intersectorielle (agence sanitaire locale, municipalité, office du logement, associations).

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Royaume-Uni :

Y a-t-il dans votre pays des pratiques identiques ou équivalentes aux pratiques de médiation en santé en France ? Si oui, quels en sont les objectifs et les caractéristiques ?

Eléments de contexte britanniques

Pour mémoire, le Royaume-Uni bénéficie d'un système de santé universel appelé « National Health Service » (NHS) qui est financé par l'impôt65. Trois principes fondamentaux le structurent : universalité, gratuité, et accès à un maillage complet de soins. La plupart des soins sont gratuits au point d'utilisation : en effet, l'un des fondements du NHS est que les patients doivent être soignés suivant leurs besoins, indépendamment de leurs revenus, de leur groupe social ou de leur lieu de résidence. Toutefois, les questions d'accès aux soins et d'inégalités de santé se posent également66.

Il est important de noter que le Royaume Uni est caractérisé par un modèle qui repose largement sur le secteur
à but non lucratif. La dernière décennie d'austérité a encouragé le développement d'alternatives à l'état
providence, déléguant au secteur associatif une partie de la mise en couvre des politiques sociales afin de
répondre aux besoins sociaux. Par conséquent il n'existe pas de pilotage unique de ces politiques sur
l'ensemble du territoire mais une exécution décentralisée d'initiatives qui dépendent du tissu associatif local.
Il n'existe pas de pratiques similaires aux pratiques de la médiation en santé française. Il est cependant possible
de présenter certaines initiatives ou stratégies locales qui ne sont pas représentatives de la majorité de l'état
des pratiques régionales.

Dans le cadre de la dévolution des politiques publiques au Royaume-Uni, chacune des quatre nations (Ecosse, Angleterre, Pays de Galles et Irlande du Nord) est responsable de son propre NHS. Compte tenu de la différence entre les quatre systèmes, les développements qui suivent sont centrés sauf précisions sur le NHS England.

Un réseau de soin intégré, axé autour d'acteurs de proximité

Les acteurs locaux pilotent les actions de prévention

Le plan à long terme du NHS de 2019 met les inégalités de santé au cœur de toutes les activités du NHS. En outre, le projet de loi sur la santé et les soins (Health and Care Bill 2022) encourage la logique partenariale afin d'améliorer les inégalités en matière de santé. Cette action s'inscrit dans la nouvelle gouvernance territoriale des soins intégrés : un rôle central est donné aux Integrated Care Systems (ICS) qui sont des structures rassemblant les principaux acteurs de la santé à l'échelle d'un territoire - prestataires et commissionners67 -

<footnote n="65">65 Le NHS est financé à près de 98% par des contributions publiques : l'impôt représente environ 80% du total des ressources, et les cotisations sociales (National Insurance Contributions ou NIC) environ 18%. Les patients doivent par ailleurs régler un reste à charge pour les prestations d'ophtalmologie, soins dentaires, et les médicaments, qui représente un peu moins de 2% des ressources du NHS.</footnote>

<footnote n="66">⁶⁶ En Angleterre, il existe une différence d'espérance de vie de 19 ans entre les régions les plus et les moins riches du pays, les habitants des quartiers les plus défavorisés.</footnote>

<footnote n="67">⁶⁷ Supervisé par le NHS England, principal receveur des fonds gouvernementaux, le Commissionning est le processus grâce auquel les services de soins du NHS sont planifiés, accordés et contrôlés.</footnote>

<footnote>* Il s'agit tout d'abord d'une **planification stratégique** : les données relatives aux besoins locaux sont examinées puis discutés, en fonction des priorités d'un budget particulier à consacrer aux services.</footnote>

<footnote>* Il s'opère ensuite une **passation de marchés**, c'est-à-dire l'achat de services à des fournisseurs locaux appelés aussi « prestataires ».</footnote>

<footnote>* Ceux-ci sont **contrôlés** et leurs performances surveillées et examinées.</footnote>