# La situation cancérologique en Pologne

Sachant que dans les pays développés le progrès sanitaire a réduit les ravages causés par les maladies contagieuses, la tumeur maligne est devenu la seconde cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires. Dès lors, la part de mortalité par cancer en fonction de l'âge peut paradoxalement être considérée comme révélateur du bien-être, pouvant même servir à caractériser une population vivant sur un territoire. S'ajoutant au progrès sanitaire, la qualité de l'environnement physique et humain influe sur la durée de vie des personnes atteintes d'un cancer, durée mesurée par le rapport morbidité/mortalité. La présente recherche se focalise sur la région écologiquement la plus meurtrie de la Pologne, la Haute-Silésie. La dynamique de la morbidité en fonction du siège anatomique de la tumeur renseigne sur l'efficacité des dépistages et la qualité des soins. Le sexe-ratio de morbidité témoigne de la résistance différentielle des sexes. Enfin, pour affiner cette dernière analyse, l'étude de l'âge médian des malades par cancers et par unité territoriale révèle le rythme de la progression de l'affection. Nous nous attendions à ce que la Haute-Silésie soit caractérisée par un rythme d'augmentation rapide des taux de morbidité. La présente recherche montre néanmoins que cette région rattrape son retard sur le niveau national.

# Les tumeurs malignes en Pologne

## Évolution

1 La dénomination cancer couvre un large éventail d'après la nomenclature des localisations anatomiq (...) 2En Pologne, plus d'un tiers des décès tous âges confondus sont attribuables aux tumeurs qui représentent la première cause de mortalité après 65 ans. Comme dans d'autres pays industrialisés, on y observe une croissance soutenue de la morbidité et de la mortalité due à cette affection1. La progression était plus forte avant 1960, quand les malades étaient tardivement diagnostiqués, en stade incurable. Le seuil psychologique des 100 000 cas déclarés a été dépassé dès 1993, tandis que le nombre de décès dépasse les 80 000 depuis 1997. En dépit d'une relative amélioration des soins, le taux de morbidité et de mortalité dûs à cette affection demeurent plus élevés que dans les pays développés.

## Mortalité selon l'âge et le sexe

Les facteurs prépondérants et non modifiables différentiant la structure des tumeurs sont le sexe (fig. 1) et l'âge. La pyramide présente les taux de mortalité par tranche d'âge quinquennale, pour l'ensemble des sièges anatomiques et étiologies de cancers. La pyramide des âges des personnes affectées par cancer est inversée et suspendue (fig. 2), indiquant que le cancer touche davantage les groupes d'âge avancé. On dénombre ainsi 18 fois plus de nouveaux cas chez les personnes de 80 ans et plus, que chez les jeunes de moins de 20 ans. Ainsi, pour les membres les plus résistants de la cohorte, ayant le privilège d'atteindre un âge avancé, le cancer devient l'ultime facteur causal de décès.

L'âge moyen d'un malade d'une tumeur est de 62,8 ans. Les femmes sont atteintes en moyenne à 63,15 ans et les hommes à 62,44 ans. Le cancer représente la première cause de décès chez l'homme (87 608 décès par cancer, 76 854 décès par maladie cardio-vasculaire), et la seconde chez la femme (respectivement : 57 138 et 90 681). Dans plus de la moitié des cas, les malades meurent prématurément, et ce avant 65 ans. Jusqu'à 1995, le nombre de décès des femmes était supérieur à celui des hommes. Aujourd'hui une transition est observée, cette tendance s'étant inversée.

## Rapport mortalité/morbidité

Les cancers frappent à tout âge mais avec des fréquences très inégales. L'écart entre les courbes de morbidité et mortalité en Pologne augmente avec le temps pour atteindre 40 000 cas en 2 000 (fig. 3). D'une année à l'autre, ce progrès épargne en moyenne 695 vies supplémentaires, ces prolongations de la vie et guérisons étant plus favorables aux femmes.

L'affaissement remarquable de la courbe de morbidité correspondant à la période 1997-98 s'explique par les perturbations liées à la réforme du système des soins. Les organismes désorientés par les dérèglements retardaient les dépistages et, à cause du manque de moyens, espaçaient les examens.

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# Morbidité en Silésie

## Présentation de la région d'étude

Plusieurs facteurs environnementaux et sociaux favorisent l'apparition du cancer : la qualité de l'air, de l'eau, des sols, du mode de vie et le fardeau génétique. En Silésie, tous sont dégradés. Cette voïvodie méridionale, qui couvre la province de Haute-Silésie, est le centre charbonnier et industriel le plus important de toute la Pologne, voire d'Europe centrale. Dans le passé, elle a été marquée par l'utilisation extravagante des ressources naturelles et par un recours à une technologie sale et énergétivore. Il en résulte une émission des gaz et poussières 30 fois supérieure à l'indicateur national. Cette pollution s'accompagne d'une modification de la composition chimique et de l'affectation des sols. À Bukowno, Jaworzno, Olkusz, Tarnowskie Gory et Piekary Slaskie, la contamination dépasse 99 fois la norme nationale. Elle est 17 fois supérieure pour le cadmium. La région "produit" 59 millions de tonnes de déchets industriels - la moitié de la production nationale - dont 8 à 9 millions de tonnes sont qualifiées de dangereux. Les décharges non contrôlées et non inventoriées, véritables "bombes écologiques", ont été récemment découvertes en plusieurs endroits. Elles infectent les eaux superficielles et les nappes phréatiques. Deux tiers des cours d'eaux de la région sont contaminés par les nitrates et le phénol.

2 La nouvelle voïvodie de Silésie couvre trois voïvodies fusionnées (Katowice, Bielsko-Biala, Czesto (...) 8La voïvodie silésienne2 de 12 331 km2 (3,8% de la surface du pays) se distingue par sa forte densité qui s'établit à 398 habitants par km2, contre 124 par rapport à la moyenne nationale. Sa population d'ouvriers, surexploitée, avait pour tâche de transformer les richesses du sous-sol. Sous-payée, elle était contrainte d'accepter un habitat insalubre et un travail pénible réalisé dans des conditions malsaines. Par conséquent, environ 28 % de toutes les maladies professionnelles indemnisables en Pologne surviennent dans la région de Katowice et les taux de mortalité infantile sont élevés.

3 Les données proviennent des relevés des Rapports du Ministère de la Santé et du Fichier régional d (...) 9Cependant, les courbes de l'évolution des taux de décès survenus en Silésie3 et en Pologne se rapprochent au fil des années (fig. 4). La brèche qui apparaît à droite (partie grise) n'est pas l'effet d'une amélioration spectaculaire de la santé, mais le résultat de recensements incomplets. Les médecins, en grève prolongée, ont refusé de remplir correctement les certificats de décès.

## L'âge médian de morbidité des cancéreux

Comme l'illustre la figure 5, le risque de tomber malade et de succomber au cancer augmente de façon quasi-exponentielle. Les cancers selon l'âge sévissent inégalement. Ils représentent essentiellement une maladie du 3e âge, correspondant à 15 % de la population. La morbidité pour les deux sexes est la plus fréquente entre 80 et 84 ans. En 1999 dans la voïvodie silésienne l'incidence due aux cancers était de 310, respectivement, 328,3 pour les hommes et 292,7 pour les femmes, ces taux étant supérieurs aux taux nationaux. Cinquante pour cent (l'âge médian) de nouveaux malades sont diagnostiqués après 64,9 ans pour les hommes et 63,8 ans pour les femmes. Rappelons que l'espérance de vie à la naissance en 2 000 est 69,4 pour les hommes et 75,2 pour les femmes, de sorte que la seconde moitié restante développe et succombe au cancer dans les 4,5 ans qui suivent pour les hommes et les 9,4 ans pour femmes.

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Le faisceau des 36 courbes cumulatives par poviat (unité du second niveau du partage administratif) pour les femmes est moins compact, indiquant qu'elles risquent d'être atteintes pendant une période de vie plus longue que les hommes. D'une part, ce phénomène est imputable à la plus forte incidence du cancer du sein et des organes génitaux chez la femme en âge de procréation. D'autre part, les cancers masculins sont plus résistants à la médication et apparaissent plus tard.

Lorsque l'attention est portée sur la distribution par âge des points d'intersection avec la droite des 50 %, une image spatiale est obtenue illustrant la précocité du diagnostic par sexe et par poviat. Les poviats qui se caractérisent par une incidence précoce des tumeurs se regroupent autour du noyau central, la conurbation urbaine, la plus industrialisée. Sur ce terrain, l'habitat est entremêlé aux mines, aciéries, fonderies, centrales électriques, incinérateurs. En général, comme le prouve la figure 6, les affections féminines anticipent de quelques années l'apparition des affections masculines.

## Le siège anatomique

Globalement, l'analyse montre une forte progression des taux de prévalence des cancers du poumon, du larynx, de la cavité buccale, du côlon, du pancréas, de la peau chez les hommes, et du côlon, du pancréas, des ovaires, du sein, du poumon et de la peau, chez les femmes. Notre attention s'est portée sur la mortalité par cancer de l'appareil respiratoire (fig. 7), en raison d'une grave pollution atmosphérique en Silésie et du tabagisme. Les entreprises de la Haute-Silésie continuent d'émettre annuellement 74 000 tonnes de poussières et 786 000 tonnes de gaz. Le plus grand pollueur est l'industrie énergétique, responsable de 58 % des émissions de poussières et de 85 % du S02. Viennent ensuite les aciéries, qui contribuent respectivement à 16,5 % et à 23 % ; les mines, elles, rejettent 12 % et 13 %. Seulement 15 % d'entreprises possèdent des dispositifs de réduction de gaz nocif. Supérieurs à la moyenne nationale jusqu'à la moitié des années 1980, curieusement, les taux de mortalité silésienne rejoignent et plongent en dessous de la norme nationale. Cette chute, donc significative d'une amélioration de la santé, serait attribuable à une meilleure qualité de l'air due à la fermeture de nombreuses mines, à la réduction de la production de l'acier, ainsi qu'à l'installation de filtres dans les cheminées d'usines.

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Les évolutions des taux d'incidence pour certains organes atteints et types de cancers chez les femmes sont illustrées par la figure 8. Dans la voïvodie silésienne en 1999, chez les femmes, les cancers les plus fréquents sont ceux du sein (19,7 %), de l'appareil respiratoire (7,3 %), du colon (7 %), des ovaires (6,2 %), de l'utérus et son col (12,3 %), de l'estomac (4,9 %) et de la peau (4,3 %). A la même date, chez les hommes, dans l'ordre, on note : l'appareil respiratoire (26,2 %), l'estomac (7,4 %), la prostate (6,5 %), le colon (6,2 %), et la vessie (5,9 %). En somme le nombre de cancers augmente avec le temps, mais les structures semblent stables.

## Le sexe-ratio

4 Partout dans ce texte, on utilise les taux standardisés européens pour 100 000 habitants, et seule (...) 15La voïvodie silésienne détient la 4e place pour l'incidence masculine et la 3e pour l'incidence féminine, avec des taux de morbidité de 329,5 pour 100 000 habitants4 pour les hommes et 296 pour les femmes, les taux moyens nationaux étant respectivement 295,6 et 256,7 en 2001. Dans cette région, 41,6 nouveaux cas sont enregistrés quotidiennement, 21,3 chez les hommes et 20,3 chez les femmes. Une différence incontestable entre les sexes se dessine aussi bien pour la morbidité que la mortalité due au cancer. Dans l'ensemble, les deux taux féminins sont moins élevés.

Deux sièges anatomiques ont été choisis pour une analyse plus fine, en raison de leurs valeurs élevées et dégressives : les cancers de l'appareil respiratoire et de l'estomac. Les variations annuelles moyennes des taux de morbidité entre les sexes sont illustrées par la figure 9. Les différences entre les sexes ont tendance à s'atténuer. Le nombre maximum de cancers des poumons chez les hommes est diagnostiqué entre 70-74 ans, et plus tard chez les femmes, vers à 75-79 ans. En ce qui concerne l'estomac, le nombre maximum pour les hommes comme pour les femmes est enregistré pour la tranche des 80-84 ans. La persistance de la tendance à la baisse de l'incidence du cancer de l'estomac découle de l'amélioration de la qualité de l'environnement et en partie s'expliquerait également par des changements de mode de vie, notamment du régime alimentaire avec l'apparition abondante sur le marché de variétés de légumes et fruits jusqu'ici inconnues.

# Une répartition géographique spécifique

La Haute-Silésie, dotée d'un handicap environnemental et social tenace, se situe en bas de l'échelle des voïvodies dans le palmarès du bien-être. Dans cette région, les disparités intrarégionales sont flagrantes. Sur la figure 10, les poviats les plus touchés représentent les zones les plus industrialisées et urbanisées. Les taux standardisés les plus élevés ont été observés dans le poviat Bedzin (382,3), Mikolow (261,4), Myszkow (334,5). Les plus faibles dans les poviats Tychy (231,3) et Pszczyna (251,3). En ce qui concerne l'incidence, les chiffres les plus élevés sont enregistrées dans les agglomérations de Czestochowa, Katowice, Gliwice, Sosnowiec, Bytom, Zabrze et Ruda Slaska. Les plus faibles dans les poviats périphériques Tychy, Zory, Piekary Slaskie, et Swietochlowice. Dans cet ensemble, trois foyers endémiques sont mis en valeur : le plus vaste, celui du centre de la conurbation avec Katowice, et deux moins étendus, le foyer du nord de la région avec Czestochowa et le foyer du sud-est avec Rybnik. Nous observons en effet un contraste marqué entre les poviats-villes centraux, à effectifs élevés, Les 19 poviats urbains qui couvrent le tiers du territoire de la voïvodie rassemblent 63,5 % du total des femmes malades, et 58,4 % d'hommes. L'ordre des poviats est presque identique pour les deux sexes. La encore la surmorbidité masculine se manifeste.

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# Conclusion

Actuellement, en moyenne, 18,8 % des décès en Pologne sont causés par les tumeurs malignes. Ce chiffre implique que dans un avenir proche un Polonais sur cinq succombera à cette affection. En Haute-Silésie, la présente étude révèle que le sexe-ratio des décès par cancer, traditionnellement défavorable aux femmes, s'est récemment renversé. La répartition spatiale des cancers reflète l'imbrication des industries et des habitations. La courbe de mortalité de cette région se rapproche de la courbe nationale. La Haute-Silésie change en dépit des inerties et de la pesanteur des héritages socioculturels.

La situation en Pologne est peu viable. Pour les cancers localisés dans tous les organes, la probabilité de survie des patients souffrant du cancer, est toujours inférieure à la moyenne, calculée pour 22 pays de l'Europe. La figure 11 montre le fossé qui s'est creusé et le retard dans le domaine des guérisons, ou du prolongement de la vie des malades. Cette tendance est observée chez les hommes et les femmes.

La volonté des autorités est de réduire les inégalités au sein de l'UE élargie, prolonger cette survie, en agissant avec les moyens mis à leur disposition, le stade de diagnostic, l'accès aux traitements efficaces et l'augmentation des investissements dans le domaine de la santé publique.

En effet, plusieurs facteurs continuent à ralentir le progrès : la défaillance des services de santé, la pollution et les accoutumances au tabagisme. Au cours de la période de transition et du passage à l'économie du marché, certaines subventions médicales ont été réduites ou supprimées. Cela aboutit à l'accroissement du coût des traitements, augmentant de manière insupportable la contribution des assurés. L'épanouissement récent du service médical privé performant laisse à la traîne le secteur public, lent et insuffisamment équipé, réservé aux plus démunis. Face à cette médecine à double vitesse, les caisses d'assurance maladies défaillantes et surendettées essayent de mettre en place un programme d'action. Il s'agit de faciliter les recours thérapeutiques, d'intensifier les dépistages coûteux et le suivi des patients, ainsi que de renforcer les effectifs de cancérologues et des équipes soignantes. La tâche est loin d'être facile, le budget médical étant à ce point appauvri que le personnel hospitalier est souvent privé de salaire pendant des mois.

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La situation apparaît plus satisfaisante dans le domaine de la sauvegarde de l'environnement. Pour réduire l'impact nocif de l'industrialisation, une part significative du budget national et des fonds européens a été consacrée à l'installation d'un système de protection : des dépoussiéreurs, des appareils de désulfuration des fumées, des usines de traitement des eaux, des incinérateurs des déchets. Dès lors, ces efforts semblent êtres récompensés, à terme, par une réduction des cancers de l'appareil respiratoire et digestif.

Les problèmes des accoutumances, en revanche, continue à sévir. Ancrés dans les habitudes, le tabagisme, l'alcoolisme et l'alimentation déséquilibrée pèsent sur le bilan de la pathologie. La consommation de 6,9 litres d'alcool pur par an place le Polonais à la 19e place en Europe. La Pologne détient le triste record européen de consommation de cigarettes de mauvaise qualité.

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<footnote n="1">1 La dénomination cancer couvre un large éventail d'après la nomenclature des localisations anatomiques figurant sur la liste répertoriée par l'Organisation mondiale de la santé (C00 à C97).</footnote>

<footnote n="2">2 La nouvelle voïvodie de Silésie couvre trois voïvodies fusionnées (Katowice, Bielsko-Biala, Czestochowa) du dernier partage administratif de 1999. La refonte de ses limites s'est faite avec quelques corrections mineures.</footnote>

<footnote n="3">3 Les données proviennent des relevés des Rapports du Ministère de la Santé et du Fichier régional des établissements sanitaires et sociaux de la voïvodie de Katowice.</footnote>

<footnote n="4">4 Partout dans ce texte, on utilise les taux standardisés européens pour 100 000 habitants, et seulement pour les tumeurs malignes.</footnote>