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# Utiliser les sciences comportementales pour améliorer la gestion des antibiotiques dans les centres d'hébergement de soins de longue durée au Canada : protocole d'une étude multicentrique randomisée sur l'amélioration de la qualité

Tyler Good¹*, Jorida Cila¹, Rhiannon Mosher¹, Klajdi Puka¹,², Shaghig Reynolds³, Barbara Catt³, Aboubakar Mouchili³, Denise Gravel-Tropper³, Patrick Quail⁴, Allison McGeer⁵, Andrea Moser⁶,⁷, Madeleine Ashcroft⁸, Peter Daley⁹,¹⁰, Katrina Piggott¹¹,¹², Jerome Leis¹¹,¹², Mark Morrissey¹

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## Résumé

**Contexte** : La résistance aux antimicrobiens (RAM) est associée à des coûts humains et financiers importants, en particulier chez les populations vulnérables comme les personnes âgées vivant dans des centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD). L'infection urinaire (IU) est la principale indication de l'utilisation d'antibiotiques dans cette population, et certaines estimations suggèrent que jusqu'à 70% de ces prescriptions pourraient être évitées.

**Objectif** : L'objectif de cette étude est de développer et de tester de nouvelles stratégies d'amélioration de la qualité de la gestion des antimicrobiens (GAM), fondées sur les sciences comportementales, dans les CHSLD canadiens, afin de réduire les tests de dépistage et les traitements inutiles pour les résidents qui ne présentent pas de signes ou de symptômes cliniques minimaux d'une IU.

**Intervention** : La stratégie d'amélioration de la qualité est une approche à deux volets qui comprend 1) une formation ciblée pour les prestataires de soins essentiels (PSE) (famille et amis des résidents du CHSLD) sur les infections urinaires (IU) et les avantages de la GAM, qui s'efforce de définir un rôle positif pour ce groupe dans la gestion des IU, et 2) des rétroactions mensuelles au personnel du CHSLD sur les taux d'ordonnance de cultures d'urine de son établissement.

**Résultats** : Le protocole a été testé dans un seul CHSLD; une évaluation du processus de mise en œuvre du projet pilote a permis d'affiner le protocole de recherche, qui est actuellement appliqué dans huit CHSLD à l'échelle du Canada, par l'utilisation sur huit mois d'un modèle en groupes randomisé à plusieurs niveaux.

**Conclusion** : Ce protocole représente une intervention basée sur les sciences comportementales qui vise à améliorer la GAM dans les CHSLD. S'il s'avère concluant, ce modèle de soins pourrait être étendu à l'ensemble des CHSLD, en proposant une approche globale visant à donner aux cliniciens, au personnel de santé non réglementé, aux résidents et à leur famille et amis les moyens d'améliorer les résultats en matière de santé en tant que gestionnaires des antimicrobiens.

## Affiliations

Voir l'appendice C

**\*Correspondance** :
tyler.good@phac-aspc.gc.ca
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**Citation proposée** : Good T, Cila J, Mosher R, Puka K, Reynolds S, Catt B, Mounchili A, Gravel-Tropper D, Quail P, McGeer A, Moser A, Ashcroft M, Daley P, Piggott KL, Leis JA, Morrissey M. Utiliser les sciences comportementales pour améliorer la gestion des antibiotiques dans les centres d'hébergement de soins de longue durée au Canada : Protocole d'une étude multicentrique randomisée sur l'amélioration de la qualité.
Relevé des maladies transmissibles au Canada 2025;51(1):49-60. https://doi.org/10.14745/ccdr.v51i01a06f

**Mots-clés** : résistance aux antimicrobiens, gestion des antimicrobiens, formation, proches aidants, centres d'hébergement de soins de longue durée, audit et rétroactions, infection urinaire, ordonnance de culture d'urine

## Introduction

L'Organisation mondiale de la Santé a identifié la résistance aux antimicrobiens (RAM) comme l'une des dix principales menaces pour la santé publique mondiale (1), avec des coûts humains et financiers importants (2). Selon certaines estimations canadiennes, jusqu'à 50 % des prescriptions d'antibiotiques en milieu ambulatoire (3) et près de 25 % en milieu hospitalier (4), seraient évitables. Les résidents des centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) sont de plus en plus particulièrement vulnérables aux taux élevés d'utilisation d'antibiotiques et d'infections résistantes aux antimicrobiens (5,6), au risque d'effets indésirables liés à l'utilisation évitable d'antibiotiques (7) et aux programmes de gestion des antimicrobiens (GAM) relativement moins développés que d'autres secteurs (8). La principale indication de l'utilisation d'antibiotiques dans les CHSLD est l'infection urinaire (9), qui représente plus de la moitié des antibiotiques prescrits dans ce secteur (10). Jusqu'à 70,5 % de ces prescriptions sont considérées comme cliniquement inutiles (9). Au cœur de ce défi se trouve la bactériurie asymptomatique, qui est remarquablement répandue puisqu'elle est présente chez près de 50 % des résidents des CHSLD (5,11). La bactériurie asymptomatique est la présence attendue de bactéries dans un échantillon d'urine prélevé de manière appropriée, en l'absence de symptômes cliniques d'IU. Les cultures d'urine positives qui identifient une bactériurie asymptomatique sont fréquemment attribuées à une IU pour de nombreuses présentations non spécifiques, ce qui souligne l'importance de limiter la collecte de cultures d'urine aux situations où des symptômes cliniques minimaux sont présents. Il est connu qu'en se concentrant en amont sur l'utilisation judicieuse des cultures d'urine, on obtient des réductions significatives de l'utilisation d'antibiotiques en cas de bactériurie asymptomatique (12,13) et on peut améliorer de manière significative la GAM dans les CHSLD.

Les données probantes suggèrent que les interventions en matière de GAM dans les CHSLD peuvent réduire la prescription d'antibiotiques, notamment pour le traitement des IU (14-16). Une méta-analyse récente a d'ailleurs révélé une réduction globale de 14 % de l'utilisation d'antimicrobiens (8). Les interventions en amont ciblant la culture d'urine, connues sous le nom d'interventions de gestion d'antimicrobiens diagnostiques, peuvent être parmi les plus efficaces pour réduire les prescriptions inutiles d'antibiotiques pour les IU (10,12,13,17-20). Il est important de noter qu'une étude

systématique récente a montré que les interventions en matière de GAM n'augmentaient pas le risque d'admission à l'hôpital ou de décès, ce qui indique que ces programmes ne conduisent pas à un traitement insuffisant de l'infection (21).

Les sciences comportementales offrent une perspective utile pour aborder la question de la résistance aux antimicrobiens (22). Les cadres des sciences comportementales ont été utilisés pour comprendre les facilitateurs et les obstacles qui influent sur les comportements de gestion (23) et pour servir de base en matière de GAM (24-28). Dans le cadre du présent travail, les résultats d'une revue de littérature (29) ainsi que les résultats d'entretiens avec les parties prenantes ont été synthétisés, suite à une série d'exercices de mise en correspondance, dans une cartographie des systèmes, puis des comportements et des aspects cognitifs. Nous avons ainsi consigné formellement notre compréhension de la façon dont les décisions en matière de prescriptions sont influencées par les contextes individuels, de ses aidants, de l'environnement clinique, du système de soins de santé et de la culture environnante. Nous avons ensuite procédé à un exercice de hiérarchisation des obstacles avec un groupe de travail composé d'experts afin de déterminer les obstacles auxquels nos stratégies d'amélioration de la qualité (AQ) doivent s'y attaquer. Cela a mené au développement d'une stratégie d'AQ à deux volets visant à réduire les tests de diagnostic et le traitement antibiotique des IU lorsqu'il ne serait pas cliniquement indiqué. La première stratégie consiste en une formation destinée aux prestataires de soins essentiels (PSE; une personne qui fournit des soins importants à un résident et qui ne fait pas partie de l'équipe médicale, e.g., un membre de la famille ou un ami) afin de répondre aux attentes des PSE en matière de dépistage et de traitement des IU lorsque cela n'est pas justifié. La deuxième stratégie d'AQ consiste en une rétroaction mensuelle au niveau du centre sur l'utilisation des cultures d'urine et des rappels des lignes directrices, qui seront donnés au personnel du CHSLD afin de surmonter l'obstacle cognitif du risque perçu de résultats négatifs en ce qui a trait à la décision de ne pas effectuer de dépistage ou de traitement. Les deux stratégies d'AQ n'exigent pas de changements explicites dans les méthodes de travail du personnel du CHSLD, ce qui est important et avantageux dans le contexte où le système de santé canadien est confronté à des enjeux de ressources humaines.

L'efficacité des stratégies d'AQ sera évaluée en déterminant les réductions attendues des demandes de culture d'urine et des prescriptions d'antibiotiques pour les IU. Dans la mesure du possible, nous examinerons également la proportion de
cultures d'urine conformes aux lignes directrices avant et après l'intervention. Une approche avec des méthodes mixtes permettra d'évaluer le succès de l'étude et les données qualitatives aideront à contextualiser les résultats quantitatifs.

L'objectif de cette étude est de tester de nouvelles interventions comportementales en matière de GAM afin d'optimiser le dépistage et le traitement des IU dans les CHSLD. Les principales questions de recherche quantitative sont les suivantes : 1) Quelle est l'utilisation de base des cultures d'urine dans les CHSLD? et 2) La mise en œuvre des stratégies d'AQ proposées réduit-elle les taux a) de cultures d'urine, b) de prescriptions d'antibiotiques pour les IU et c) de prescriptions d'antibiotiques dans l'ensemble? Les questions de recherche exploratoire porteront sur la proportion de base des cultures d'urine conformes aux lignes directrices et sur les facteurs de risque associés à la collecte de cultures d'urine lorsque celles-ci ne sont pas conformes aux lignes directrices. Des données qualitatives seront également recueillies pour nuancer les résultats quantitatifs.

## Méthodes

### Aperçu de l'étude

L'étude sera menée en deux étapes. Lors de la phase pilote, le protocole a été mis en œuvre dans un seul CHSLD pour l'évaluation du processus (voir l'**appendice A: Améliorations au protocole**). La phase d'essai comprend la mise en œuvre dans huit autres CHSLD à l'échelle du Canada et l'objectif principal est l'évaluation des résultats. La phase d'essai est conçue comme une étude de type « stepped-wedge » sur l'amélioration de la qualité (**tableau 1**), utilisant une approche méthodologique mixte. Les données quantitatives permettront d'évaluer l'efficacité du protocole à réduire le nombre de tests de dépistage et de traitements d'IU, et les données qualitatives permettront de contextualiser les résultats. Les centres d'hébergement de soins de longue durée seront randomisés en fonction de différentes heures de début pour le passage de la phase de contrôle à la phase d'intervention, le personnel et les résidents étant en aveugle par rapport à leur attribution. Nous présentons ici le protocole final, y compris les modifications

apportées à la suite des résultats de la phase pilote. La liste complète des améliorations apportées au protocole à la suite de la phase pilote figure à l'appendice A : Améliorations au protocole.

### Caractéristiques de l'échantillon

Une stratégie d'échantillonnage raisonné a été utilisée pour faire appel à des CHSLD de grande taille (hébergeant environ 200 résidents) dans tout le Canada. Pour être admissibles, les CHSLD devaient fournir des soins de longue durée aux résidents (placement permanent) avec une surveillance et une assistance médicale 24 heures sur 24. Le calcul de la taille de l'échantillon selon l'approche de Hemming et Taljaard (30) indique que huit CHSLD répartis en quatre groupes, observés pendant huit mois au total, seraient suffisants pour détecter une réduction cliniquement significative de 20 % du taux de prescription de cultures d'urine (de 6,5 à 5,2 cultures d'urine pour 1 000 jours-résidents) avec une efficacité supérieure à 80 % et un niveau de signification de 5 %. L'ampleur de l'effet est conforme aux études précédentes qui ont observé une réduction de plus de 25 % de la demande de culture d'urine (31,32) et est plus prudente que la réduction de 25 % utilisée dans les calculs de la taille de l'échantillon pour un essai de conception similaire (33).

Les deux limites de cet essai sont la taille réduite de l'échantillon et la technique d'échantillonnage raisonné, qui ne permet pas d'obtenir un échantillon représentatif des CHSLD au Canada. Cependant, il s'agit de la première étude pilote d'une nouvelle intervention, de sorte que l'échantillon plus petit et plus homogène fournira les premières preuves de l'efficacité des stratégies, ce qui permettra d'améliorer les processus et le matériel.

### Phase pilote

La phase pilote s'est déroulée dans un seul CHSLD de mai à août 2023, en commençant par la collecte de données rétrospectives (pour la période allant de février 2022 à janvier 2023), en poursuivant avec une phase de transition au cours de laquelle les stratégies d'AQ ont été mises en ligne et en concluant par une phase d'intervention d'une durée d'un mois. Le principal résultat de la phase pilote a été une évaluation

<table><caption>Tableau 1: Aperçu du modèle de type « stepped-wedge »</caption><thead><tr><th>CHSLD</th><th>Groupe</th><th>Mois 1</th><th>Mois 2</th><th>Mois 3</th><th>Mois 4</th><th>Mois 5</th><th>Mois 6</th><th>Mois 7</th><th>Mois 8</th></tr></thead><tbody><tr><td>a</td><td>1</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>b</td><td>1</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>c</td><td>2</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>d</td><td>2</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>e</td><td>2</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>f</td><td>3</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>g</td><td>4</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td></tr><tr><td>h</td><td>4</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>C</td><td>T</td><td>I</td><td>I</td></tr></tbody></table>

Abréviations : C, phase de contrôle (soins habituels); CHSLD, centre d'hébergement de soins de longue durée; I, phase d'intervention (mise en œuvre de l'intervention); T, phase de transition (début de l'intervention)
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du processus visant à recueillir des informations exploratoires et évaluatives afin de valider le matériel d'étude, de vérifier les hypothèses, de relever les lacunes des interventions et d'évaluer les processus sur le terrain. L'évaluation du processus s'est appuyée sur une série d'entretiens semi-structurés avec le personnel du CHSLD (n = 3), un groupe de discussion avec les PSE (n = 2), des enquêtes volontaires en ligne (n = 10) et l'observation directe du matériel déployé au centre. Outre ces sources d'information ciblées, l'apport des travailleurs de première ligne de l'équipe locale de mise en œuvre a été précieux pour ancrer et valider nos interprétations analytiques dans une compréhension plus profonde du contexte local du centre (34-36).

Les PSE ont été moins nombreux que prévu à participer au groupe de discussion, ce qui s'explique probablement, du moins en partie, par le fait que le projet pilote s'est déroulé pendant les mois d'été, d'autant plus que le conseil des familles et amis des résidents, qui constitue le point de contact habituel, était en inactivité. Cependant, même ces quelques réponses ont apporté une nuance importante concernant la perception qu'ont les PSE du matériel pédagogique et des pratiques exemplaires en matière de traitement des IU, ce qui a permis de déterminer les domaines à prendre en compte et à améliorer pour l'essai de la méthode à plusieurs niveaux.

## Collecte de données rétrospectives

Des données démographiques et relatives au centre seront recueillies, ainsi que des mesures des résultats proposés, sur une période rétrospective d'un an, afin de fournir un aperçu historique, de contextualiser ces données avec les données démographiques du centre et de servir de véritable référence pour la comparaison avec les données de la phase d'intervention. Les CHSLD participants recevront des dictionnaires de données détaillés et des modèles de formulaires de saisie des données aux fins de cohérence.

## Phase de contrôle

La phase de contrôle durera entre deux et cinq mois, en fonction du nombre de groupes (tableau 1). Au cours de la phase de contrôle, les soins habituels seront prodigués aux résidents du CHSLD et des données minimales et supplémentaires (telles que le nombre de cultures d'urine demandées et l'utilisation de cathéters) seront recueillies chaque mois, si nécessaire, afin de répondre aux questions principales et exploratoires de l'étude. La liste complète des variables figure à l'**appendice B : Mesures des résultats**.

## Phase de transition

Pendant la phase de transition d'un mois, l'équipe de recherche sera en contact avec chaque CHSLD pour coordonner la formation et la mise en œuvre des interventions. Les objectifs de la phase de transition sont les suivants : 1) fournir des connaissances et des pratiques fondamentales en matière de

GAM pour aider à normaliser l'intervention dans les CHSLD participants et 2) coordonner la mise en œuvre de l'intervention. Pour assurer une meilleure harmonisation, l'équipe de recherche proposera de mettre en relation le responsable médical de chaque CHSLD avec un médecin membre du groupe de travail de l'étude pour avoir une conversation facultative entre pairs sur les lignes directrices et leur expérience de la mise en œuvre au sein de leur pratique.

Au cours de cette phase, l'équipe de recherche organisera de brèves séances de formation à l'intention du personnel des CHSLD (infirmières, médecins, personnel de santé non réglementé, pharmaciens) sur la prescription excessive d'antibiotiques, un rappel des cas où il est approprié ou non de faire le dépistage d'une IU chez les personnes âgées et de la traiter (37,38) et les pratiques qui peuvent contribuer à ce problème. Ces séances se dérouleront en personne ou par webinaire, à la discrétion des CHSLD. Un enregistrement sera mis à la disposition des nouveaux membres du personnel et de ceux qui n'ont pas pu assister aux séances en direct.

## Phase d'intervention

La phase d'intervention consistera en deux stratégies principales : 1) la formation des PSE et 2) des lettres de rétroaction mensuelles au personnel du CHSLD sur les demandes de culture d'urine du centre.

**Formation des prestataires de soins essentiels** : Bien que les composantes pédagogiques soient courantes dans les interventions en matière de GAM au sein des CHSLD (14,18,38-46), elles s'adressent généralement aux médecins ou aux infirmières. Moins d'études ont assuré la formation des PS (11), malgré leur influence sur les décisions de dépistage et de traitement (16,47-49). Nous avons conçu ces ressources éducatives pour mieux faire comprendre la GAM et les méfaits de l'utilisation inutile d'antimicrobiens parmi les PSE, et pour définir un rôle positif de défense des PSE dans la gestion des IU.

En nous appuyant sur les leçons tirées de la phase pilote, utiliser une approche multimodale en matière de formation des PSE permettra d'atteindre un public plus large au sein de cette population cible diversifiée. Un membre du personnel du centre formé par l'équipe de recherche donnera de brèves séances de formation en personne et de manière asynchrone en utilisant les communications numériques et les communications internes (e.g., des affiches sur les pratiques exemplaires en matière d'IU dans les zones communes). Des séances en personne et des séances virtuelles en direct seront offertes tous les mois, la fréquence exacte devant refléter les besoins particuliers de chaque CHSLD, et seront tenues dans le cadre d'événements réguliers (e.g., les réunions mensuelles des CHSLD). Du matériel pédagogique sera également distribué aux PSE sous forme de vidéos, d'affiches, de bulletins d'information et de documents physiques mis à disposition de tous dans le CHSLD.
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Nous émettons l'hypothèse que cette intervention réduira les demandes de culture d'urine et les prescriptions d'antibiotiques en améliorant les connaissances des PSE sur la GAM et, par conséquent, diminuant les attentes des aidants pour ces tests de dépistage et ces traitements lorsqu'ils ne sont pas cliniquement indiqués.

**Lettre de rétroaction :** Cette stratégie consiste à fournir des rétroactions mensuelles au personnel du CHSLD (membres du personnel infirmier, membres du personnel de santé non réglementé, pharmaciens, médecins) qui indique le taux de cultures d'urine demandées par son CHSLD au cours du mois écoulé par rapport aux données antérieures (données rétrospectives, sur la phase de contrôle, sur la phase de transition et sur la phase d'intervention précédente, le cas échéant). L'audit et les rétroactions sur l'utilisation des prescriptions d'antibiotiques ont déjà été adoptés pour les médecins (50). Les rétroactions aux membres du personnel infirmier et du personnel de santé non réglementés n'ont toutefois pas été utilisées comme stratégie d'intervention dans les CHSLD, malgré le fait que ces professionnels jouent un rôle particulièrement important dans ces centres. Ils collaborent avec les médecins pour prendre ces décisions, généralement en évaluant le résident et en communiquant leurs observations au médecin et, dans certains cas, en prélevant un échantillon d'urine avant que le médecin n'ait évalué le résident (49,51-53). La comparaison entre un rendement récent et un rendement antérieur constitue une auto-comparaison qui peut motiver les destinataires en établissant des normes personnelles (54) et qui s'est avérée efficace dans d'autres contextes (55). Les rétroactions indiqueront également la proportion de cultures d'urine conformes aux recommandations de pratiques exemplaires (pour les CHSLD en mesure de recueillir des données sur les signes et les symptômes), ce qui constitue une mesure plus spécifique de gérance que le seul taux de demande global (56). Nous émettons l'hypothèse que la stratégie de rétroaction augmentera une prise de conscience institutionnelle et réduira le risque perçu des résultats négatifs de l'évitement des cultures d'urine, ce qui conduira finalement à une diminution du recours aux cultures d'urine et aux prescriptions d'antibiotiques.

Les rétroactions seront fournies à l'ensemble du personnel du CHSLD (membres du personnel infirmier, membres du personnel de santé non réglementé, pharmaciens, médecins) à partir du premier mois de la phase d'intervention, pour un total de deux à cinq cycles de rétroactions en fonction du nombre de groupes. L'équipe de mise en œuvre du CHSLD travaillera avec l'équipe de recherche pour trouver une ou des formes de communication appropriées pour ces rétroactions (e.g., lieu de communication central à l'étage, courrier électronique, tableaux d'affichage, réunions régulières du personnel). La lettre de rétroaction comprendra également des rappels concernant les lignes directrices relatives à la décision de prescrire une culture d'urine (37,38) et des liens vers des ressources supplémentaires.

## Mesures de l'étude

Des données quantitatives anonymes seront recueillies chaque mois pendant les phases de contrôle, de transition et d'intervention. Les éléments de données minimaux nécessaires pour répondre aux questions de recherche primaires sont le nombre de cultures d'urine demandées, les prescriptions d'antibiotiques pour les IU, le nombre total de prescriptions d'antibiotiques et le nombre total de jours de résidence. Des éléments de données supplémentaires sont nécessaires pour répondre aux questions de la recherche exploratoire et comprennent les signes et symptômes qui incitent à demander une culture d'urine, les caractéristiques démographiques des résidents, leurs maladies chroniques et leur état fonctionnel.

Pour contextualiser les résultats quantitatifs avec les perspectives des utilisateurs finaux (personnel du CHSLD et PSE), nous allons en outre 1) mener des entretiens semi-structurés avec 3 à 6 membres du personnel de chaque CHSLD après la phase d'intervention; 2) tenir de 2 à 3 groupes de discussion avec 4 à 6 PSE chacun, dans les deux mois suivant la fin de la phase d'intervention; et 3) recueillir des données qualitatives sur les perceptions et l'expérience de l'étude au moyen de questionnaires en ligne facultatifs accessibles à tout le personnel du CHSLD et aux PSE pendant toute la durée de l'étude. Comme pour la phase pilote, les équipes locales de mise en œuvre assureront la collecte et la validation des données qualitatives.

## Analyse des données

Une série d'analyses descriptives (variables continues) et d'analyses de fréquence (variables catégorielles) seront effectuées afin d'obtenir une vue d'ensemble des réponses de l'échantillon.

L'analyse sera effectuée au sein du CHSLD en intention de traiter. Pour évaluer la question de recherche 1, le taux de culture d'urine (pour 1 000 jours-résidents) sera calculé pour la période de données rétrospectives. Pour évaluer la question de recherche 2a, un modèle linéaire généralisé à effets mixtes sera utilisé pour déterminer si l'intervention a un effet sur le taux de culture d'urine (pour 1 000 jours-résidents). Le modèle comprendra des effets fixes catégoriels pour la phase (contrôle/intervention) et pour chaque mois afin de tenir compte des tendances séculaires, ainsi qu'un effet aléatoire pour le CHSLD. Les données de la phase de transition seront exclues de ces analyses, car nous ne considérons pas ces données comme étant clairement des données de la phase de contrôle ou d'intervention. Pour évaluer les questions de recherche 2b et 2c, un modèle similaire sera utilisé avec les mesures de résultat suivantes : taux de prescriptions d'antibiotiques pour les IU et nombre total de prescriptions d'antibiotiques pour 1 000 jours-résidents. Des analyses exploratoires utiliseront un modèle similaire pour évaluer l'effet potentiel de l'intervention sur le taux de cultures d'urine non conformes aux lignes directrices. La conformité avec les lignes directrices sera estimée en
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comparant les signes et symptômes à l'origine de chaque culture d'urine pour répondre aux critères diagnostiques minimaux de Loeb modifiés pour l'IU chez un résident cathétérisé ou non cathétérisé (37,38).

L'analyse thématique sera guidée par des méthodes ethnographiques et la théorie du processus de normalisation. En adoptant une approche itérative qui s'inspire de la théorie ancrée (35), nous appliquerons des codes ouverts parallèlement à des codes évaluatifs sélectionnés, tous élaborés dans la perspective de la théorie du processus de normalisation (57,58). Des techniques de réduction des données ethnographiques seront appliquées pour obtenir des informations ciblées afin d'étayer les questions de recherche primordiales de l'étude (34,36,59).

## Amélioration de l'intervention sur la base de la phase pilote

Une série d'observations clés tirées de l'ensemble des méthodes qualitatives employées ont été notées au cours de la phase pilote : la plupart des membres du personnel qui ont participé aux entretiens et des PSE qui ont répondu au questionnaire ou pris part au groupe de discussion considéraient que les lignes directrices relatives aux IU ne concernaient que les résidents non atteints de démence, malgré la validation des lignes directrices au sein des CHSLD comptant des résidents atteints ou non de démence (37,38). Pour relever ce défi, nous avons apporté deux ajustements au protocole : 1) l'ajout d'une conversation facultative entre le responsable médical du CHSLD et un médecin membre du groupe de travail d'experts de l'étude et 2) la révision du matériel pédagogique pour souligner la validation des lignes directrices au sein des CHSLD et partager l'expérience dans la gestion des résidents atteints de démence, y compris ceux qui ne communiquent pas. Pour obtenir un compte rendu complet des révisions en réponse aux conclusions préliminaires, consultez l'appendice A.

Les résultats du questionnaire, du groupe de discussion et des observations des membres du personnel interrogés et de l'équipe locale de mise en œuvre indiquent que la composante pédagogique de l'intervention a été généralement satisfaisante pour les PSE, qui l'ont jugée pertinente par rapport à leur rôle d'aidant. Cependant, on a observé dans nos données qualitatives que les PSE constituaient un groupe hétérogène et que l'établissement des horaires était parfois difficile. C'est pourquoi nous avons accru notre flexibilité afin de proposer une diffusion multimodale du matériel pédagogique (affiche, document, séance en personne, vidéo).

En ce qui concerne les rétroactions, les membres de l'équipe locale de mise en œuvre et tous les membres du personnel interrogés (n = 3) ont exprimé leur incertitude quant à son utilisation et aux mesures prévues. Certaines préoccupations

concernant la comparaison entre pairs ont également été soulevées, soulignant le défi que représente une telle comparaison. Pour relever ces défis, nous avons apporté les changements suivants au protocole : 1) l'inclusion d'une estimation de la proportion de cultures d'urine alignées sur les lignes directrices afin de fournir une mesure plus facile à mettre en œuvre, 2) le passage de la comparaison entre pairs à l'auto-comparaison afin de mettre l'accent sur l'amélioration continue et 3) la mise en évidence de liens vers des formes de soutien et des ressources supplémentaires.

## Conclusion

Cette étude évaluera rigoureusement l'impact d'une intervention fondée sur les sciences comportementales pour améliorer la GAM dans tous les CHSLD. S'il s'avère concluant, ce modèle de soins pourrait être étendu à l'ensemble des CHSLD, en proposant une approche globale visant à donner aux cliniciens, au personnel de santé non réglementé, aux résidents et à leur famille et amis les moyens d'améliorer les résultats en matière de santé en tant que gestionnaires des antimicrobiens.

## Déclaration des auteurs

T. G. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction-révision et édition, enquête, conservation et analyse des données, administration du projet

J. C. — Méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction-révision et édition

R. M. — Méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction-révision et édition, enquête, conservation et analyse des données, administration du projet

K. Puka — Méthodologie, rédaction-révision et édition, conservation et analyse des données

S. R. — Méthodologie, rédaction-révision et édition, administration du projet

B. C. — Méthodologie, rédaction-révision et édition, administration du projet

A. Mounchili — Méthodologie, rédaction-révision et édition

D. G.-T. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

P. Q. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

A. McGeer — Méthodologie, rédaction-révision et édition

A. Moser — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

M. A. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

P. D. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

K. Piggott — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

J. L. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition

M. M. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction-révision et édition, enquête et administration du projet
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## Intérêts concurrents

Le Dr Leis fait état d'un soutien de Choisir avec soin Canada pour son rôle de leader dans la campagne Utilisation judicieuse des antibiotiques. La Dre Moser est membre du conseil d'administration de la Canadian Society for Long-Term Care et de l'Ontario Long Term Care Clinicians. Elle est également sous contrat en tant que directrice médicale pour la division des services aux aînés et soins de longue durée de la ville de Toronto et pour l'Institut pour la sécurité des médicaments aux patients. Madeleine Ashcroft siège au conseil d'administration de Prévention et contrôle des infections Canada en tant que directrice des normes et des lignes directrices. La Dre Piggott joue un rôle de premier plan en gériatrie au sein de l'organisation Choisir avec soin Canada.

## Identifiants ORCID

Tyler Good — 0000-0002-4153-3917
Jorida Cila — 0000-0001-8741-0683
Rhiannon Mosher — 0000-0001-9230-2740
Klajdi Puka — 0000-0001-7763-988X
Patrick Quail — 0000-0002-9745-0993
Allison McGeer — 0000-0001-5647-6137
Andrea Moser — 0009-0001-5871-9785
Peter Daley — 0000-0001-7068-8056
Katrina Piggott — 0000-0001-7039-0436
Jerome Leis — 0000-0003-2250-4894
Mark Morrissey — 0000-0002-3300-162X

## Remerciements

Aucun.

## Financement

L'Agence de la santé publique du Canada, par l'intermédiaire du Groupe de Travail sur la Résistance aux Antimicrobiens, est le bailleur de fonds de cette recherche. L'indemnisation sera versée directement à chaque centre participant.

## Références

1. EClinicalMedicine. Antimicrobial resistance: a top ten global public health threat. EClinicalMedicine 2021;41:101221.
DOI PubMed

2. Agence de la santé publique du Canada. Système canadien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens - Mise à jour 2020. Ottawa, ON : ASPC; 2020. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/medicaments-et-produits-sante/systeme-canadien-surveillance-resistance-antimicrobiens-2020-rapport-resume.html

3. Saatchi A, Reid JN, Povitz M, Shariff SZ, Silverman M, Morris AM, Reyes RC, Patrick DM, Marra F. Appropriateness of outpatient antibiotic use in seniors across two Canadian provinces. Antibiotics (Basel) 2021;10(12):1484. DOI PubMed

4. Agence de la santé publique du Canada. Plan d'action pancanadien sur la résistance aux antimicrobiens. Ottawa, ON : ASPC; 2023. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/medicaments-et-produits-sante/plan-action-pancanadien-resistance-antimicrobiens.html

5. Eze N, Cecchini M, Hashiguchi TC. Antimicrobial resistance in long-term care facilities. OECD Health Working Papers. No. 136. OECD 2022. DOI

6. van Buul LW, van der Steen JT, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, van Benthem BH, Natsch S, Hertogh CM. Antibiotic use and resistance in long term care facilities. J Am Med Dir Assoc 2012;13(6):568.e1–13. DOI PubMed

7. Daneman N, Bronskill SE, Gruneir A, Newman AM, Fischer HD, Rochon PA, Anderson GM, Bell CM. Variability in Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for Individual Residents. JAMA Intern Med 2015;175(8):1331–9. DOI PubMed

8. Wu JH, Langford BJ, Daneman N, Friedrich JO, Garber G. Antimicrobial Stewardship Programs in Long-Term Care Settings: A Meta-Analysis and Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2019;67(2):392–9. DOI PubMed

9. Penney C, Boyd SE, Mansfield A, Dalton J, O’Keefe J, Daley PK. Antimicrobial use and suitability in long-term care facilities: A retrospective cross-sectional study. JAMMI 2018;3(4):209–16. DOI

10. Pulia M, Kern M, Schwei RJ, Shah MN, Sampene E, Crnich CJ. Comparing appropriateness of antibiotics for nursing home residents by setting of prescription initiation: a cross-sectional analysis. Antimicrob Resist Infect Control 2018;7:74. DOI PubMed

11. Brown KA, Chambers A, MacFarlane S, Langford B, Leung V, Quirk J, Schwartz KL, Garber G. Reducing unnecessary urine culturing and antibiotic overprescribing in long-term care: a before-and-after analysis. CMAJ Open 2019;7(1):E174–81. DOI PubMed

12. Trautner BW, Grigoryan L, Petersen NJ, Hysong S, Cadena J, Patterson JE, Naik AD. Effectiveness of an Antimicrobial Stewardship Approach for Urinary Catheter-Associated Asymptomatic Bacteriuria. JAMA Intern Med 2015;175(7):1120–7. DOI PubMed
<figure><img src="image_8.png" /></figure>

13. Smith MA, Puckrin R, Lam PW, Lamb MJ, Simor AE, Leis JA. Association of Increased Colony-Count Threshold for Urinary Pathogens in Hospitalized Patients With Antimicrobial Treatment. JAMA Intern Med 2019;179(7):990-2. DOI PubMed

14. Nace DA, Hanlon JT, Crnich CJ, Drinka PJ, Schweon SJ, Anderson G, Perera S. A Multifaceted Antimicrobial Stewardship Program for the Treatment of Uncomplicated Cystitis in Nursing Home Residents. JAMA Intern Med 2020;180(7):944-51. DOI PubMed

15. Rehan Z, Pratt C, Babb K, Filier B, Gilbert L, Wilson R, Daley P. Modified reporting of positive urine cultures to reduce treatment of asymptomatic bacteriuria in long-term care facilities: a randomized controlled trial. JAC Antimicrob Resist 2022;4(5):dlac109. DOI PubMed

16. Scales K, Zimmerman S, Reed D, Beeber AS, Kistler CE, Preisser JS, Weiner BJ, Ward K, Fann A, Sloane PD. Nurse and Medical Provider Perspectives on Antibiotic Stewardship in Nursing Homes. J Am Geriatr Soc 2017;65(1):165-71. DOI PubMed

17. Lohfeld L, Loeb M, Brazil K. Evidence-based clinical pathways to manage urinary tract infections in long-term care facilities: a qualitative case study describing administrator and nursing staff views. J Am Med Dir Assoc 2007;8(7):477-84. DOI PubMed

18. Pasay DK, Guirguis MS, Shkrobot RC, Slobodan JP, Wagg AS, Sadowski CA, Conly JM, Saxinger LM, Bresee LC. Antimicrobial stewardship in rural nursing homes: impact of interprofessional education and clinical decision tool implementation on urinary tract infection treatment in a cluster randomized trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2019;40(4):432-7. DOI PubMed

19. Stagg A, Lutz H, Kirpalaney S, Matelski JJ, Kaufman A, Leis J, McCready J, Powis J. Impact of two-step urine culture ordering in the emergency department: a time series analysis. BMJ Qual Saf 2018;27(2):140-7. DOI PubMed

20. Vaughn VM, Gupta A, Petty LA, Malani AN, Osterholzer D, Patel PK, Younas M, Bernstein SJ, Burdick S, Ratz D, Szymczak JE, McLaughlin E, Czilok T, Basu T, Horowitz JK, Flanders SA, Gandhi TN. A Statewide Quality Initiative to Reduce Unnecessary Antibiotic Treatment of Asymptomatic Bacteriuria. JAMA Intern Med 2023;183(9):933-41. DOI PubMed

21. Crespo-Rivas JC, Guisado-Gil AB, Peñalva G, Rodríguez-Villodres Á, Martín-Gandul C, Pachón-Ibáñez ME, Lepe JA, Cisneros JM. Are antimicrobial stewardship interventions effective and safe in long-term care facilities? A systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2021;27(10):1431-8. DOI PubMed

22. Sirota M, Habersaat KB, Betsch C, Bonga DL, Borek A, Buckel A, Butler R, Byrne-Davis L, Caudell M, Charani E, Geiger M, Gross M, Hart J, Kostopoulou O, Krockow EM, Likki T, Lo Fo Wong D, Santana AP, Sievert ED, Theodoropoulou A, Thorpe A, Wanat M, Böhm R. We must harness the power of social and behavioural science against the growing pandemic of antimicrobial resistance. Nat Hum Behav 2023;8(1):11-3. DOI PubMed

23. Crayton E, Richardson M, Fuller C, Smith C, Liu S, Forbes G, Anderson N, Shallcross L, Michie S, Hayward A, Lorencatto F. Interventions to improve appropriate antibiotic prescribing in long-term care facilities: a systematic review. BMC Geriatr 2020;20(1):237. DOI PubMed

24. Chappell N, Gerard C, Gyani A, Hamblin R, Jansen RM, Lawrence A, Mackay J, Minko N, Roberts S, Shuker C, Te Karu L, White J. Using a randomised controlled trial to test the effectiveness of social norms feedback to reduce antibiotic prescribing without increasing inequities. N Z Med J 2021;134(1544):13-34. PubMed

25. Australian Government. Department of the Prime Minister and Cabinet. Nudge vs Superbugs: A behavioural economics trial to reduce the overprescribing of antibiotics. Canberra, AU: Australian Government; 2017. https://behaviouraleconomics.pmc.gov.au/projects/nudge-vs-superbugs-behavioural-economics-trial-reduce-overprescribing-antibiotics

26. Hallsworth M, Chadborn T, Sallis A, Sanders M, Berry D, Greaves F, Clements L, Davies SC. Provision of social norm feedback to high prescribers of antibiotics in general practice: a pragmatic national randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10029):1743-52. DOI PubMed

27. Meeker D, Linder JA, Fox CR, Friedberg MW, Persell SD, Goldstein NJ, Knight TK, Hay JW, Doctor JN. Effect of behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among primary care practices a randomized clinical trial. JAMA 2016;315(6):562-70. DOI PubMed

28. Parzen-Johnson S, Kronforst KD, Shah RM, Whitmer GR, Scardina T, Chandarraju M, Patel SJ. Use of the Electronic Health Record to Optimize Antimicrobial Prescribing. Clin Ther 2021;43(10):1681-8. DOI PubMed
<figure><img src="image_9.png" /></figure>

29. Vyas N, Good T, Cila J, Morrissey M, Tropper DG. Prescription d'antibiotiques et intendance des antimicrobiens dans les établissements de soins de longue durée : interventions passées et défis de mise en œuvre. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2022;48(11/12):563-73. DOI

30. Hemming K, Taljaard M. Sample size calculations for stepped wedge and cluster randomised trials: a unified approach. J Clin Epidemiol 2016;69:137-46. DOI PubMed

31. Jump RL, Olds DM, Seifi N, Kypriotakis G, Jury LA, Peron EP, Hirsch AA, Drawz PE, Watts B, Bonomo RA, Donskey CJ. Effective antimicrobial stewardship in a long-term care facility through an infectious disease consultation service: keeping a LID on antibiotic use. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(12):1185-92. DOI PubMed

32. Zabarsky TF, Sethi AK, Donskey CJ. Sustained reduction in inappropriate treatment of asymptomatic bacteriuria in a long-term care facility through an educational intervention. Am J Infect Control 2008;36(7):476-80. DOI PubMed

33. Jokanovic N, Haines T, Cheng AC, Holt KE, Hilmer SN, Jeon YH, Stewardson AJ, Stuart RL, Spelman T, Peel TN, Peleg AY; START Trial Group. Multicentre stepped-wedge cluster randomised controlled trial of an antimicrobial stewardship programme in residential aged care: Protocol for the START trial. BMJ Open 2021;11:e046142. https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/11/3/e046142.full.pdf

34. Ladner, S. Mixed methods: A short guide to mixed methods. Sam Ladner; 2019.

35. Charmaz K. Grounded Theory. Approaches to Qualitative Research: A Reader on Theory and Practice. Oxford University Press 2004;496-521.

36. Sangaramoorthy T, Kroeger KA. Rapid Ethnographic Assessments: A Practical Approach and Toolkit for Collaborative Community Research. London: Routledge; 2020.

37. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, Crossley K, Garibaldi R, Gantz N, McGeer A, Muder RR, Mylotte J, Nicolle LE, Nurse B, Paton S, Simor AE, Smith P, Strausbaugh L. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(2):120-4. DOI PubMed

38. Loeb M, Brazil K, Lohfeld L, McGeer A, Simor A, Stevenson K, Zoutman D, Smith S, Liu X, Walter SD. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7518):669. DOI PubMed

39. Cooper DL, Titler M, Struble L, Redman R. A multifaceted, evidence-based program to reduce inappropriate antibiotic treatment of suspected urinary tract infections. Ann Longterm Care 2017;25(2):36-43. https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/altc/articles/multifaceted-evidence-based-program-reduce-inappropriate-antibiotic-treatment-suspected

40. Fleet E, Gopal Rao G, Patel B, Cookson B, Charlett A, Bowman C, Davey P. Impact of implementation of a novel antimicrobial stewardship tool on antibiotic use in nursing homes: a prospective cluster randomized control pilot study. J Antimicrob Chemother 2014;69(8):2265-73. DOI PubMed

41. McMaughan DK, Nwaiwu O, Zhao H, Frentzel E, Mehr D, Imanpour S, Garfinkel S, Phillips CD. Impact of a decision-making aid for suspected urinary tract infections on antibiotic overuse in nursing homes. BMC Geriatr 2016 Apr;16:81. DOI PubMed

42. Monette J, Miller MA, Monette M, Laurier C, Boivin JF, Sourial N, Le Cruguel JP, Vandal A, Cotton-Montpetit M. Effect of an educational intervention on optimizing antibiotic prescribing in long-term care facilities. J Am Geriatr Soc 2007;55(8):1231-5. DOI PubMed

43. Naughton BJ, Mylotte JM, Ramadan F, Karuza J, Priore RL. Antibiotic use, hospital admissions, and mortality before and after implementing guidelines for nursing home-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc 2001;49(8):1020-4. DOI PubMed

44. Pettersson E, Vernby A, Mölstad S, Lundborg CS. Can a multifaceted educational intervention targeting both nurses and physicians change the prescribing of antibiotics to nursing home residents? A cluster randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother 2011;66(11):2659-66. DOI PubMed

45. van Buul LW, van der Steen JT, Doncker SM, Achterberg WP, Schellevis FG, Veenhuizen RB, Hertogh CM. Factors influencing antibiotic prescribing in long-term care facilities: a qualitative in-depth study. BMC Geriatr 2014;14:136. DOI PubMed

46. Zimmerman S, Sloane PD, Bertrand R, Olsho LE, Beeber A, Kistler C, Hadden L, Edwards A, Weber DJ, Mitchell CM. Successfully reducing antibiotic prescribing in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2014;62(5):907-12. DOI PubMed

47. Kistler CE, Zimmerman S, Scales K, Ward K, Weber D, Reed D, McClester M, Sloane PD. The Antibiotic Prescribing Pathway for Presumed Urinary Tract Infections in Nursing Home Residents. J Am Geriatr Soc 2017;65(8):1719-25. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.14857
<figure><img src="image_10.png" /></figure>

48. Laur C, Sribaskaran T, Simeoni M, Desveaux L, Daneman N, Mulhall C, Lam J, Ivers NM. Improving antibiotic initiation and duration prescribing among nursing home physicians using an audit and feedback intervention: a theory-informed qualitative analysis. BMJ Open Qual 2021;10(1):e001088.
DOI PubMed

49. Schweizer AK, Hughes CM, Macauley DC, O'Neill C. Managing urinary tract infections in nursing homes: a qualitative assessment. Pharm World Sci 2005;27(3):159-65.
DOI PubMed

50. Schwartz KL, Xu AX, Alderson S, Bjerrum L, Brehaut J, Brown BC, Bucher HC, De Sutter A, Francis N, Grimshaw J, Gunnarsson R, Hoye S, Ivers N, Lecky DM, Lindbæk M, Linder JA, Little P, Michalsen BO, O'Connor D, Pulcini C, Sundvall PD, Lundgren PT, Verbakel JY, Verheij TJ. Best practice guidance for antibiotic audit and feedback interventions in primary care: a modified Delphi study from the Joint Programming Initiative on Antimicrobial resistance: Primary Care Antibiotic Audit and Feedback Network (JPIAMR-PAAN). Antimicrob Resist Infect Control 2023;12(1):72. DOI PubMed

51. Ramly E, Tong M, Bondar S, Ford JH 2nd, Nace DA, Crnich CJ. Workflow Barriers and Strategies to Reduce Antibiotic Overuse in Nursing Homes. J Am Geriatr Soc 2020;68(10):2222-31. DOI PubMed

52. Russell J, Gallen D. Influencing factors on antibiotic prescribing in nursing homes. Prim Health Care Res Dev 2003;4(1):69-75. DOI

53. Fleming A, Bradley C, Cullinan S, Byrne S. Antibiotic prescribing in long-term care facilities: a meta-synthesis of qualitative research. Drugs Aging 2015;32(4):295-303.
DOI PubMed

54. Proman M, Brunswicker S. Affordances Of Eco-Feedback Design in Home Energy Context. American Conference on Information Systems. 2017. https://aisel.aisnet.org/amcis2017/GreenIS/Presentations/7/

55. Otaki Y, Honda H, Ueda K. Historical Self-Comparison of Water Consumption as a Water Demand Management Tool. Water 2019;11(4):844. DOI

56. Chung GW, Wu JE, Yeo CL, Chan D, Hsu LY. Antimicrobial stewardship: a review of prospective audit and feedback systems and an objective evaluation of outcomes. Virulence 2013;4(2):151-7. DOI PubMed

57. Kousgaard MB, Olesen JA, Arnold SH. Implementing an intervention to reduce use of antibiotics for suspected urinary tract infection in nursing homes - a qualitative study of barriers and enablers based on Normalization Process Theory. BMC Geriatr 2022;22(1):265. DOI PubMed

58. May C, Finch T. Implementation, embedding, and integration: An outline of Normalization Process Theory. Sociology 2009;43(3):535-54. DOI

59. Gale NK, Heath G, Cameron E, Rashid S, Redwood S. Using the framework method for the analysis of qualitative data in multi-disciplinary health research. BMC Med Res Methodol 2013;13:117. DOI PubMed
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## Appendices

### Appendice A : Améliorations au protocole

Le tableau suivant résume les changements apportés au protocole à la suite de la phase pilote. Le protocole décrit dans le document reflète ces changements.

<table><thead><tr><td>Changement</td><td>Changement apporté</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Ajout d'une conversation de pair à pair entre un médecin membre du groupe de travail d'experts de l'étude et le responsable médical de chaque centre au début de la phase de transition</td><td>L'un des objectifs de notre phase de transition est que tout le monde soit sur la même longueur d'onde au sujet des connaissances et des pratiques fondamentales en matière de GAM. Pour ce faire, nous rencontrons l'équipe de mise en œuvre de chaque CHSLD et examinons les pratiques actuelles et l'alignement sur les lignes directrices. Pour renforcer cet aspect, le protocole prévoit désormais une conversation de pair à pair entre un médecin membre du groupe de travail et le responsable médical de chaque CHSLD (i.e., le directeur médical ou le médecin-chef). L'objectif est que ces conversations portent sur les données probantes qui étayent les lignes directrices et sur les expériences que les membres du groupe de travail ont eues en les mettant en œuvre dans leur pratique.</td></tr><tr><td>2</td><td>Inclusion explicite des pharmaciens cliniciens et des préposés aux services de soutien à la personne</td><td>Le protocole prévoit désormais que les pharmaciens cliniciens employés par le centre et le personnel de santé non réglementé (parfois appelé préposé aux services de soutien à la personne ou personnel infirmier auxiliaire) assistent à la séance d'introduction tenue pendant la phase de transition, en même temps que le personnel infirmier et les médecins. Auparavant, ces groupes n'étaient pas explicitement mentionnés dans notre protocole, bien qu'ils soient susceptibles d'interagir avec le matériel d'étude présent dans les zones réservées au personnel (e.g., un rapport d'évaluation mensuel au poste de soins infirmiers). Ce changement les inclut de manière appropriée en tant que membres importants de l'équipe clinique qui assume une partie de la responsabilité de la GAM.</td></tr><tr><td>3</td><td>Flexibilité accrue dans la mise en œuvre de la séance de formation d'introduction au personnel</td><td>La durée de la séance d'introduction a été réduite à 5 à 10 minutes et le protocole prévoit que la séance puisse se faire en personne, par webinaire ou par vidéo enregistrée, à la discrétion du CHSLD. Cette flexibilité accrue vise à permettre l'adaptation aux circonstances et procédures uniques de formation du personnel dans chaque CHSLD. La séance est désormais proposée aux infirmières et infirmiers, aux médecins, aux pharmaciens cliniciens et aux membres du personnel de santé non réglementé (préposés aux services de soutien à la personne, personnel infirmier auxiliaire, etc.), conformément au changement 2.</td></tr><tr><td>4</td><td>Limitation de la collecte de données prospectives</td><td>Le protocole prévoit désormais la collecte des signes et symptômes à l'origine de toutes les demandes de culture d'urine pendant les phases de contrôle, de transition et d'intervention. Cela permet d'estimer la proportion de cultures qui s'alignent sur les lignes directrices. Une mesure de l'alignement sur les lignes directrices permettra de mesurer avec plus de précision la GAM par rapport au seul taux de culture d'urine. L'alignement sur les lignes directrices sera utilisé comme une évaluation exploratoire de la réussite de l'essai (comparaison avant-après) ainsi qu'à titre d'élément du rapport de rétroaction. Afin d'équilibrer la charge de travail supplémentaire des CHSLD dans la collecte de données, nous limitons le protocole relatif aux données démographiques mensuelles précédemment requises sur tous les résidents du CHSLD aux seuls résidents ayant fait l'objet d'une culture d'urine. Les données démographiques mensuelles antérieures du centre sont peu utiles pour les données démographiques transversales recueillies avec les données rétrospectives. Si certains CHSLD ne sont pas en mesure de fournir des données sur les signes et les symptômes, nous 1) ferons état de ce résultat, qui mettra en évidence une importante lacune dans les connaissances, 2) aurons toujours les moyens d'évaluer l'étude en utilisant le taux de demande de culture d'urine et 3) la prescription d'antibiotiques pour l'IU, comme prévu précédemment.</td></tr><tr><td>5</td><td>Mise à jour du contenu de la lettre de rétroaction</td><td>Le protocole prévoit désormais que la lettre de rétroaction fournisse une auto-comparaison du taux de demandes de culture d'urine du CHSLD au fil du temps, ainsi qu'une estimation de la proportion de demandes de culture d'urine conformes aux lignes directrices. Auparavant, le protocole prévoyait une comparaison entre pairs du taux de demande de cultures d'urine entre les CHSLD participant à la phase d'essai, ainsi qu'une comparaison avec les données historiques. Ce changement permet d'éviter les limites des comparaisons entre centres et de se concentrer sur l'auto-comparaison dans un esprit d'amélioration continue.</td></tr><tr><td>6</td><td>Augmentation des possibilités d'engagement qualitatif avec le personnel</td><td>Le protocole prévoit un minimum de trois, mais la possibilité de six entretiens semi-structurés dans chaque CHSLD. Il s'agit d'un changement par rapport au protocole précédent qui prévoyait trois entretiens, sans possibilité d'en ajouter d'autres.<br> Le protocole comprend également un questionnaire en ligne facultatif mis à la disposition du personnel du CHSLD. Il s'agit du même questionnaire que celui fourni aux PSE, qui porte sur l'expérience du personnel des CHSLD en ce qui concerne notre étude et sur les suggestions d'amélioration.<br> Tous ces changements permettent de compléter les résultats qualitatifs obtenus à partir d'un nombre restreint d'entretiens, à condition que chaque CHSLD y soit intéressé et dispose des capacités nécessaires. Le questionnaire en ligne permet à tous les membres du personnel du CHSLD de faire part de leurs commentaires, s'ils le souhaitent.</td></tr></tbody></table>

Abréviations : CHSLD, centre d'hébergement de soins de longue durée; GAM, gestion des antimicrobiens; IU, infections urinaires; PSE, prestataires de soins essentiels
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## Appendice B : Mesures des résultats

L'étude d'intervention recueillera des données sur les principaux résultats suivants :

1. Résultats liés aux demandes de cultures d'urine

a. Prévalence de base des cultures d'urine pour le diagnostic des infections urinaires (IU)

b. Effet de l'intervention sur la diminution du taux de demandes de culture d'urine

c. Effet de l'intervention sur la diminution du taux de demandes de culture d'urine aligné sur les lignes directrices

2. Résultats liés à l'utilisation des antibiotiques

a. Utilisation de base d'antibiotiques

b. Effet de l'intervention sur la réduction de l'incidence des prescriptions d'antibiotiques en cas de suspicion d'IU

c. Effet de l'intervention sur la réduction de la durée des prescriptions écrites d'antibiotiques pour les IU

d. Effet de l'intervention sur la réduction de l'incidence des prescriptions totales d'antibiotiques

e. Effet de l'intervention sur la durée des prescriptions totales d'antibiotiques

3. Résultats liés à la formation des prestataires de soins essentiels (PSE)

a. Perceptions du personnel du centre d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) sur la question de savoir si la formation des PSE a permis de réduire la pression exercée sur eux pour prélever des cultures d'urine à des fins d'analyse lorsque cela n'est pas cliniquement indiqué

b. Perceptions du personnel du CHSLD sur la question de savoir si la formation des PSE a permis de réduire la pression exercée sur eux pour traiter les IU au moyen d'antibiotiques lorsque cela n'est pas cliniquement indiqué

4. Résultats liés à la lettre de rétroaction

a. Perceptions du personnel du CHSLD sur la question de savoir si la lettre de rétroaction a réduit le risque perçu de résultats négatifs lorsqu'il est décidé de ne pas demander de tests de diagnostic ou de traitement d'IU lorsque cela n'est pas cliniquement indiqué

En plus de ce qui précède, nous recueillerons également des données sur des résultats supplémentaires afin d'évaluer certaines questions de recherche exploratoire (e.g., le résultat de la culture d'urine, la dose d'antibiotiques, la durée et la voie d'administration, l'utilisation de cathéters, l'origine ethnique, le sexe, l'âge, les maladies chroniques).

## Appendice C : Affiliations

<footnote n="1">¹ Direction générale des données, de la surveillance et de la prospective (DGDSP), Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, ON</footnote>

<footnote n="2">² Unité de l'impact et de l'innovation (UII), Bureau du Conseil privé, Ottawa, ON</footnote>

<footnote n="3">³ Direction générale des programmes sur les maladies infectieuses et de la vaccination, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, ON</footnote>

<footnote n="4">⁴ Département de médecine familiale, École de médecine Cumming, Université de Calgary, Calgary, AB</footnote>

<footnote n="5">⁵ Département de médecine de laboratoire et de pathobiologie, Université de Toronto, Toronto, ON</footnote>

<footnote n="6">⁶ Département de médecine familiale et communautaire, Université de Toronto, Toronto, ON</footnote>

<footnote n="7">⁷ Division des Services aux aînés et soins de longue durée de la ville de Toronto, Toronto, ON</footnote>

<footnote n="8">⁸ Partenaires de santé Trillium, Toronto, ON</footnote>

<footnote n="9">⁹ Services de santé de Terre-Neuve-et-Labrador, Université Memorial de Terre-Neuve, St. John's, NL</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Université Memorial de Terre-Neuve, St. John's, NL</footnote>

<footnote n="11">¹¹ Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON</footnote>

<footnote n="12">¹² Department of Medicine and Centre for Quality Improvement and Patient Safety, Faculté de médecine Temerty, Université de Toronto, Toronto, ON</footnote>