# Description longitudinale de la fermeture complète des voies aériennes au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë

Damien Barrau

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Damien Barrau. Description longitudinale de la fermeture complète des voies aériennes au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04023898

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE – AMIENS

FACULTÉ DE MÉDECINE

ANNÉE 2022 - THÈSE n°2022 - 146

# THÈSE D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE :
## Spécialité Médecine Intensive – Réanimation

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13 OCTOBRE 2022

Par Monsieur Damien BARRAU

TITRE DE LA THÈSE :

DESCRIPTION LONGITUDINALE DE LA FERMETURE COMPLETE
DES VOIES AERIENNES AU COURS
DU SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE

Président du Jury :

Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Juges :

Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Directeur :

Monsieur le Docteur Yoann ZERBIB
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Médecine Intensive Réanimation

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Vous me faites l'honneur de juger et présider cette thèse. Soyez assuré de ma plus profonde
reconnaissance et de mon plus sincère respect.

Durant cet internat, vous m'avez transmis vos connaissances.

Vous m'avez apporté écoute et bienveillance dans mes projets.

Pour cela, je vous remercie et espère que ce travail sera à la hauteur de vos attentes.
Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Médecine intensive-réanimation
Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Veuillez accepter mes sincères remerciements et mon profond respect.
Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anesthésie-Réanimation

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Veuillez accepter mes sincères remerciements et mon profond respect.
Monsieur le Docteur Yoann ZERBIB

Praticien Hospitalier - Universitaire

Service de Médecine Intensive-Réanimation

Tu m'as fait l'honneur d'accepter la direction de ce travail. Merci pour ton aide précieuse, tes conseils et ta disponibilité tout au long de ce travail. J'espère avoir répondu à tes attentes.

Je te remercie pour tout ce que tu m'as transmis au cours de l'internat et pour ce que tu me transmettras après.
Merci également :

A l'équipe d'Anesthésie et de Réanimation du CH de Beauvais pour m'avoir accueilli et fait confiance dès le début de l'internat, et particulièrement à Fayza pour m'avoir dit qu'un jour, il faut se jeter à l'eau.

A Nathalie : tu as probablement été une des premières personnes à comprendre ma façon de raisonner, tu es une femme et un médecin incroyable, une vraie source d'inspiration.

A mes co-internes d'Anesthésie de Beauvais, Alex et Fatim, pour m'avoir accompagné comme un enfant pendant ses premiers pas.

A l'ensemble du service de Médecine Intensive Réanimation du CHU d'Amiens, pour m'avoir accueilli et appris tant de choses, et plus particulièrement aux médecins qui étaient présents lors de mon deuxième semestre : Thierry, Bertrand, Nathalie, Romain, Loay, Clément et Pauline. A mes Co-internes de Réa Med : Momo, Fatima, d'avoir été ma lumière pendant mon premier semestre de réanimation, Mathilde et Vincent pour tous ces pots, j'ai bien cru qu'on allait développer une petite cirrhose.

A l'équipe de pneumologie de St Quentin : Charles, Youcef, Rémi, Isabelle, Houcine, Manu, merci de m'avoir appris au travers des 6 mois passés ensemble que le plus important est avant tout l'équipe avec laquelle on travaille. A Louis, toujours en retard pour les transmissions mais à l'heure pour le café ; avec un co-interne comme toi, pas besoin de plus pour passer un bon stage.

A l'équipe de néphrologie, en particulier à Maïté (en vrai, ce sont des poneys, allez l'OM). Alex et les deux Thibault, merci pour tous ces moments partagés et discussions enflammées, le plus souvent à une terrasse de café ou un bon diner.

A l'équipe de Réa Chir : Matthieu, Nourik, Léonie, Stéphanie, Pierre-Yves, Nassim, pour m'avoir fait confiance pour mes premières gardes de chef et avoir été mon fil d'Ariane pendant les gardes. A mes co-internes de Réa Chir : Sophie, Max Polo, Rima, Pierre, Benjamin, Erika, Charlotte et Chloé, pour tous ces bons moments passés ensemble.

Au Soins Intensifs Pneumo : Isabelle et Bénédicte, pour votre patience et votre enseignement et à Claire pour ton soutien pendant ce stage.

A la DRISS : merci à toute l'équipe de la DRISS, pour m'avoir accueilli et appris tant de choses dans la bonne humeur, A Ines pour avoir été ma maman, à Mathieu, Flo, et Tanguy pour ces séances d'escalade, à Louis et Jules, Giovanni, Hermine, Toutoune, Bérangère, Marie, Theo pour tous ces maux de tête, Estelle désolé pour ta plante.

A mes Colocs Marseillais : Tess, Celia, et Mélanie je ne pouvais pas rêver mieux, A David, dommage que tu n'aies pas été là un peu plus.

A l'Hématologie : Lydia, Caroline, Delphine, Pr Marolleau, Amandine, de m'avoir accompagné au moment où je préparais ma thèse et d'avoir supporté mon humeur exécrable. Merci au Dr Paubelle pour ses leçons de vie, A Vincent pour ne pas m'avoir vendu son canapé et Intissar de me l'avoir volé. A Ornesta, d'avoir subi mes blagues au second degré. A Caro, pour le dictionnaire de la vie.
A Vico, Lulu, Caribou et Azrat, sans vous, l'arrivée dans le nord aurait été probablement moins douce,

Aux copains de l'internat de St Quentin : Alex, Isma, Thomas, Zazou, Charlotte, Benjam, Bryan, Bazou, Quentin, Amélie, Merci d'avoir réussi à rendre St Quentin mémorable.

A Clément et Caro, hâte de vous retrouver pour passer encore de bons moments.

A Intissar, mon petit soleil de Marseille, tu as 34 ans Wesh tu m'as menti, mais tu me fais penser à moi il y a 4 ans.

A Thomas et Anne : il s'en est passé du temps depuis le lycée, je vous remercie de votre amitié fidèle. Et après ce jour, on pourra dire officiellement qu'il y a un médecin.

A tous mes copains d'externat et bien plus ;

A Jeremy, toi mon frère jumeau mais pas des mêmes parents ; merci de m'avoir supporté pendant toutes ces années.

A Marie, même si tu ne sais toujours pas traverser une route sans manquer de te faire écraser, tu es une vraie source d'inspiration.

A Melissa, tu as un sacré caractère mais que c'est bon.

A Josc : je ne pensais pas pouvoir être aussi con juste avec la présence de quelqu'un. C'est bien pour le monde entier que l'on ne soit plus dans la même ville.

A Timothée, merci mon Nessy, et dire qu'il n'y a pas plus grand ... si, peut-être ton cœur.

A Moustache, merci pour tous tes petits plats, tu as été une vraie mama.

A FF, tu es et tu resteras un mystère, ne change jamais.

A Rouxie, ma BFF

A Melanie : la seule personne capable de me supporter tous les jours, malgré mon caractère de ..., un simple mot ne suffit pas pour te remercier de tout ce que tu fais pour moi. Mais probablement que sans toi cette thèse serait à l'image de mon quotidien c'est-à-dire bien fade.

A ma famille : merci de m'avoir toujours soutenu, malgré mes difficultés scolaires et de m'avoir inculqué que rien n'est impossible, quand on veut, on peut, mais il faut travailler. A Sylvain et Ulysse, pour m'avoir appris à me battre (au sens propre comme au figuré) pour avoir quelque chose.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>8</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>9</td></tr><tr><td>METHODES</td><td>12</td></tr><tr><td>Design de l'étude</td><td>12</td></tr><tr><td>Recueil des données et stratégie de ventilation</td><td>12</td></tr><tr><td>Méthode de recueil</td><td>12</td></tr><tr><td>Méthodes statistiques</td><td>13</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>14</td></tr><tr><td>Caractéristiques de la population</td><td>14</td></tr><tr><td>FcVA et AOP au cours du temps</td><td>14</td></tr><tr><td>Comparaison des patients en fonction de la présence ou non d'une FcVA</td><td>15</td></tr><tr><td>Comparaison des patients présentant un SDRA diffus et lobaire</td><td>15</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>16</td></tr><tr><td>Incidence de la FcVA au cours du temps</td><td>16</td></tr><tr><td>FcVA et caractéristiques des patients</td><td>17</td></tr><tr><td>FcVA et caractéristiques du SDRA</td><td>18</td></tr><tr><td>Limites</td><td>19</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>20</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>21</td></tr><tr><td>TABLES ET FIGURES</td><td>24</td></tr><tr><td>Tables</td><td>24</td></tr><tr><td>Figures</td><td>29</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>33</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>33</td></tr><tr><td>Abstract</td><td>33</td></tr></table>
LISTE DES ABREVIATIONS

AOP : Airway Opening Pressure

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

ATCD : Antécédent

BPCO : Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive

CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle

DV : Décubitus Ventral

ECMO : ExtraCorporeal Membrane Oxygenation

EER : Epuration Extra Rénale

FC : Fréquence Cardiaque

FcVA : Fermeture complète des Voies Aériennes

FiO2 : Fraction Inspirée en Oxygène

HTA : Hypertension Artérielle

IMC : Indice de Masse Corporelle

NO : Monoxyde d'azote

PAM : Pression Artérielle Moyenne

PaO2 : Pression Partielle en Oxygène

PAVM : Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique

P/V : Pression-Volume

PEP : Pression Expiratoire Positive

PEPt : Pression Expiratoire Positive totale

Pplat : Pression de plateau

RGPD : Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)

R/I ratio : Ratio Recrutement sur Inflation

SAPS : Simplified Acute Physiology Score

SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu

SRLF : Société de Réanimation de Langue Française

VAC : Ventilation Assistée Contrôlée

Vt : Volume courant

VILI : Ventilation-Induced Lung Injury
# INTRODUCTION

## Le syndrome de détresse respiratoire aiguë

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un processus inflammatoire alvéolaire induisant un œdème lésionnel, non-hydrostatique, riche en protéines. Selon la classification de Berlin, il est défini par la survenue dans les 7 premiers jours d'une affection pulmonaire ou extra pulmonaire, d'une hypoxémie caractérisée par un rapport PaO2/FiO2 <300 mmHg, mesurée chez un patient sous ventilation mécanique avec une pression expiratoire positive (PEP) supérieure ou égale à 5 cmH₂O, associée à un infiltrat alvéolo-interstitiel bilatéral visible sur une radiographie thoracique et non entièrement expliqué par une cause cardiogénique. Au plan ultra structural, on retrouve une inflammation aiguë de la barrière alvéolo-capillaire, dont les conséquences immédiates sont l'apparition d'une hypoxémie profonde et une diminution de la compliance pulmonaire.

En 2014, l'étude Lung Safe, menée dans plus de 50 pays, a permis de décrire l'épidémiologie du SDRA. Il concernait alors 10,4% des patients de réanimation et 23,4% des malades ventilés en réanimation (1). Il était associé à une forte mortalité allant de 30% pour les formes légères à 43% pour les SDRA sévères (1). Les causes des lésions pulmonaires à l'origine du SDRA sont habituellement classées entre agressions pulmonaires directes (ou intra-pulmonaires), et indirectes (ou extra-pulmonaires), sans que la distinction entre ces deux types d'entités n'ait pour autant démontré un intérêt en termes de prise en charge.

Depuis 2012, la prise en charge thérapeutique du SDRA repose sur la catégorisation du SDRA à partir de la définition de Berlin qui définit trois grades de sévérité (2) :

- SDRA léger (200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg).

- SDRA modéré (100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg).

- SDRA sévère (PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg).

La prise en charge thérapeutique comprend le traitement étiologique, la curarisation et le décubitus ventral, ainsi qu'une ventilation mécanique dite « protectrice ». L'objectif de ce mode de ventilation est de limiter les lésions induites par cette ventilation mécanique, appelées « lésions induites par la ventilation mécanique » (ventilation-induced lung injury, VILI). Les VILI sont essentiellement liées au volo-traumatisme, lui-même dépendant du strain et du stress pulmonaire. Le stress pulmonaire correspond à la pression transpulmonaire
(c'est-à-dire à la différence entre la pression alvéolaire et pression pleurale), alors que le strain correspond au changement du volume pulmonaire rapporté à la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) du poumon lésé pour une PEP à 0 cmH₂O (3,4). Deux paramètres peuvent diminuer ces lésions volo-induites. Le premier est la diminution du volume courant (Vt), maintenu à 6mL/kg de poids prédit par la taille, quel que soit le degré de gravité du SDRA (3,4). Le second est la titration de la PEP.

## Intérêt de la pression expiratoire positive

La PEP représente la pression qui règne dans les alvéoles en fin d'expiration. Par l'augmentation de la pression transpulmonaire, la PEP limite la perte de volume pulmonaire en recrutant les zones dépendantes du poumon (dorsales et basales) et en empêchant la fermeture cyclique des alvéoles à chaque fin d'expiration et la formation d'atélectasie (atelectrauma). A l'inverse, la PEP peut entrainer des VILI via la surdistention des alvéoles (aussi appelée hyperinflation, ou barotrauma) qui survient principalement dans les zones non-dépendantes (ventrales et apicales) du poumon. Ainsi, puisque l'atteinte du parenchyme pulmonaire est très hétérogène au cours du SDRA, on comprend que : (i) il n'y a pas de recrutement alvéolaire sans surdistention, (ii) le rapport bénéfice-risque de la PEP doit être évalué chez tous les patients.

Trois grands essais thérapeutiques randomisés ont été réalisés pour évaluer l'intérêt de la PEP au cours du SDRA (5–7). Ces derniers comparaient un haut niveau à un bas niveau de PEP dans la prise en charge ventilatoire du SDRA. Chacun de ces essais était négatif et ne montrait pas de diminution de mortalité dans le bras « haute PEP ». En revanche, une méta-analyse publiée par Briel *et al*. en 2010 a mis en évidence une diminution de mortalité dans le groupe « haute PEP » chez les patients les plus graves (8). C'est pourquoi les recommandations publiées par la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) en 2018 suggèrent de régler une PEP élevée (au moins supérieure à 10 cmH₂O) au cours du SDRA modéré à sévère (3). Depuis, aucune étude ou méta-analyse n'a réussi à démontrer qu'un niveau de PEP élevé était associé à une amélioration du pronostic (9,10). Une approche personnalisée du réglage de la PEP pourrait être plus adaptée (11–13). Pour cela, plusieurs paramètres peuvent être pris en compte :
- le *pattern* scanographique, avec des meilleures réponses à la titration de PEP et aux manœuvres de recrutement dans le groupe SDRA diffus (14,15).

- l'utilisation de l'impédancemétrie (11,16).

- l'utilisation de manœuvres explorant la mécanique ventilatoire avec le calcul du ratio recrutement-inflation (R/I ratio) et la recherche d'un phénomène de fermeture complète des voies aériennes (FcVA) (17).

## Phénomène d'occlusion des voies aériennes supérieures

L'occlusion des voies aériennes est un phénomène connu en physiologie respiratoire depuis les années 1970, où il avait été observé sur l'animal (18). Elle est définie par une fermeture des bronchioles terminales (bronchioles avec chambre interne <0,4-0,6 mm et dépourvues de cartilage), lorsque la pression des voies aériennes (Paw) diminue sous un certain seuil, appelé pression d'ouverture des voies aériennes (airway opening pressure, AOP), au cours de l'expiration (18). La FcVA entraine une rupture de communication entre les alvéoles en amont de l'occlusion et les voies aériennes en aval.

Bien que connue en physiologie, sa présence dans le SDRA était sous-estimée car souvent confondue avec d'autres phénomènes tels que la PEP intrinsèque (19). Plus récemment, il a été montré que l'incidence de la FcVA était de 30% au cours du SDRA (20-22). Même si ce phénomène reste encore méconnu, il pourrait être favorisé par certaines comorbidités tel qu'un trouble ventilatoire obstructif ou une obésité. Il pourrait être aussi directement lié au SDRA, par un défaut de production de surfactant, entraînant une anomalie de tension de surface au sein des bronchioles terminales (23-26).

Bien que la FcVA est un phénomène fréquent au cours du SDRA, sa physiopathologie et ses conséquences demeurent largement méconnues. De même, son évolution au cours du SDRA n'a encore jamais été décrite. Nous faisons l'hypothèse qu'il s'agit d'un phénomène dynamique évoluant au cours du temps. A travers ce travail, nous proposons donc de décrire l'évolution longitudinale de la FcVA et de l'AOP au cours du SDRA.
# METHODES

## *Design de l'étude*

Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, menée dans deux centres hospitaliers universitaires (CHU) français. Les patients adultes présentant un SDRA modéré à sévère selon les critères de Berlin avec rapport PaO2/FiO2 <150 mmHg pour une PEP >5 cmH₂O et nécessitant une sédation et curarisation, ont été inclus durant la période de septembre 2021 à août 2022. Nous avons exclu les patients mineurs ou majeurs protégés, ayant exprimé une opposition à l'utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche, sans sédation et/ou curarisation, ou bénéficiant d'un système d'oxygénation par membrane extra-corporelle. Cette étude a été inscrite dans le registre de traitement de données du CHU Amiens-Picardie sous le n° PI2021_843_0180 conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et la méthodologie de référence MR-004 de la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) encadrant les traitements de données à caractère personnel à des fins d'étude, évaluation ou recherche n'impliquant pas la personne humaine. La non-opposition était recueillie au cours de l'hospitalisation ou a posteriori après envoi d'une note d'information aux patients.

## *Recueil des données et stratégie de ventilation*

Tous les patients étaient ventilés en mode volume assisté et contrôlé (VAC) sur des ventilateurs V500 (Drager, Lübeck, Allemagne), Servo i (Maquet, Solna, Suède), C-6 (Hamilton, Bonaduz, suisse) ou SV 800/600 (Mindray, Shenzhen, Chine). L'analgo-sédation était obtenue par l'administration continue de midazolam ou de propofol. La curarisation était obtenue par cisatracurium ou atracurium. Le volume courant était réglé entre 4 et 6 mL/kg de poids prédit par la taille.

## *Méthode de recueil*

La recherche d'une FcVA et la mesure de l'AOP était basée sur la méthode décrite par Chen *et al*. En bref, la fréquence respiratoire était diminuée transitoirement à 8 cycles/min et le rapport temps inspiratoire-expiratoire était modifié pour permettre un débit inspiratoire de 5
L/min avec une PEP à 0 cmH₂O. Les courbes pression-volume (P/V) et pression-temps (P/T) étaient enregistrées durant un cycle respiratoire. A noter, les respirateurs V500 (Drager, Lübeck, Allemagne) possèdent un outils nommé « boucle PV en débit lent », permettant d'automatiser la manœuvre. Dans ce cas, la pression maximale des voies aériennes était fixée à 35 cmH₂O et le Vt maximal à 500 mL.

En l'absence de FcVA, on observe une augmentation linéaire de la courbe P/V, dont la pente est fonction de la compliance du système respiratoire. En cas de FcVA, on observe initialement (c'est-à-dire en début d'insufflation) une courbe P/V quasi-plate, correspondant à la compliance du circuit du ventilateur puisque les voies aériennes sont fermées. Puis, la pente de la courbe augmente brutalement en rapport avec l'ouverture des voies aériennes et l'inflation des poumons. Le point d'inflexion (qui correspond au niveau de Paw auquel a lieu le changement de compliance) correspond à l'AOP.

La FcVA peut aussi être détectée à l'aide de la courbe P/T enregistrée au cours d'une insufflation à débit lent. En bref, en cas d'occlusion des voies aériennes, on observe une pente très élevée en début de cycle, suivie d'une diminution brusque de pente qui devient fonction de la compliance du système respiratoire. Le niveau de Paw au point de rupture de la pente correspond à l'AOP.

## Méthodes statistiques

Une première analyse descriptive sur la population générale a été réalisée. Nous avons ensuite séparé la population générale en 2 sous-groupes selon la présence ou non d'une FcVA et selon les différents *patterns* scanographiques observés. Les variables catégorielles étaient exprimées en nombres et pourcentages et ont été comparées par le test du chi2 ou le test exact de Fisher. Les variables continues étaient exprimées en médiane et interquartile [IQR]. Selon la distribution, les variables continues ont été comparées par un test t de Student ou de Mann-Whitney. La corrélation entre variation de poids la valeur d'AOP a été réalisée par un test de Spearman. Du fait du petit effectif, il n'a pas été réalisé d'analyses multivariées. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel GraphPad Prism (Version 9.0.0, GraphPad Software, San Diego CA, États Unis). Le seuil de signification statistique a été fixé à p <0,05.
# RESULTATS

## Caractéristiques de la population

Sur la période de l'étude, 25 patients ont été inclus dans 2 centres hospitaliers universitaires français ; 18 (72%) au CHU Amiens-Picardie et 7 (28%) au CHU Nord de Marseille. Il s'agissait d'hommes dans 64% des cas (n=16), l'âge médian était de 66 ans. L'indice de masse corporelle médian était de 26,5 kg/m². Dix (40%) patients étaient en surpoids et 4 (16%) étaient obèses (Tableau 1).

Les étiologies du SDRA les plus fréquentes étaient une pneumopathie à SARS-CoV-2 (44%), une pneumopathie bactérienne (20%) et une pneumopathie d'inhalation (12%). Le SDRA était modéré dans 76% des cas et sévère dans 24% des cas (Tableau 2).

Au total, 89 recherches de FcVA ont été réalisées, avec un nombre médian de 2 [1-4] recherches par patient. La plupart des recherches ont été réalisées avant J3 (43/89, 48%) (Figure 1). La durée médiane entre l'inclusion et la première recherche de FcVA était de 1 [1,0-1,5] jour.

## FcVA et AOP au cours du temps

Sur les 25 patients inclus, 15 (60%) présentaient au moins un épisode de FcVA au cours du suivi (FcVA = 1 épisode : 10 patients ; FcVA ≥ 2 épisodes : 5 patients). Parmi eux, 8 patients avaient une FcVA associée à une AOP >5 cmH₂O. La proportion de FcVA était de 48% (12/25) à J1 et augmentait à 67% (8/12) à J3. A noter, 2 patients qui n'avaient pas d'AOP >5 cmH₂O à J1 ont en développé une au cours du suivi.

La valeur médiane de l'AOP à J1 était de 5,3 cmH₂O et restait globalement stable au cours du suivi, avec une médiane mesurée à 6,2 cmH₂O à J2 et 4,7 cmH₂O à J3. Lorsqu'un deuxième épisode de FcVA était observé, les valeurs d'AOP étaient comparables à la pression d'ouverture précédemment mesurée. Parmi les patients présentant une FcVA, 4 (28%) avaient un niveau de PEP réglée inferieure au niveau de l'AOP mesurée (Tableau 3).
## Comparaison des patients en fonction de la présence ou non d'une FcVA

Les caractéristiques démographiques, l'étiologie du SDRA, et la prise en charge ventilatoire étaient comparables entre les groupes de patients avec et sans FcVA (Tableau 4 et 5). Concernant la sévérité du SDRA, le rapport PaO2/FiO2 (128 [105-135] vs. 106 [92-128] mmHg ; p=0,255) et le nombre de SDRA sévères (16% vs. 40% ; p=0,666) étaient similaires entre les groupes. En revanche, la prise de poids maximale au cours du suivi était significativement plus élevée chez les patients avec FcVA (8 [0,5-16,5] vs. 0 [0-2,13] kg ; p=0,019), faisant suspecter une plus forte inflation hydro sodée. Il n'était pas retrouvé de corrélation entre la prise de poids et la valeur de l'AOP (r = 0,12 ; IC 95% [-0,43-0,61] ; p = 0,67).

## Comparaison des patients présentant un SDRA diffus et lobaire

Au cours du suivi, une FcVA était retrouvée chez 7 (47%) patients avec un SDRA diffus et 8 (80%) patients avec un SDRA lobaire (p=0,210). Les patients avec un SDRA lobaire présentaient significativement plus de FcVA associée à une AOP > 5cmH₂O (50 vs. 6% ; p=0,025) (Tableau 6, Figure 3a, 3b et 4).

La valeur de l'AOP à J1 était significativement plus importante dans le groupe lobaire (8,3 vs. 2,0 cmH₂O ; p=0,0002). A noter, 20% des patients avec un SDRA lobaire présentaient une AOP supérieure à 10 cmH₂O à J1. Enfin, 4 (40%) patients avec un SDRA lobaire ont reçu une PEP réglée inférieure à l'AOP au cours du suivi.
# DISCUSSION

Notre étude est à notre connaissance la première à décrire de manière longitudinale le phénomène de FcVA et l'AOP des patients atteints de SDRA modérés à sévères. Nos principaux résultats sont les suivants : (i) 60% des patients présentaient au moins un épisode de FcVA pendant le suivi avec une fréquence maximale à J3 ; (ii) dans près de la moitié des cas, la FcVA était cliniquement significative car associée à une AOP ≥ 5 cmH₂O ; (iii) la présence d'une FcVA semblait influencée par le bilan hydrique et le pattern scanographique du SDRA.

La détection d'une FcVA et la mesure de l'AOP sont faciles à réaliser au lit du malade et peuvent être faites à partir de n'importe quel ventilateur. Sa recherche est basée sur la réalisation d'une courbe P/V à bas débit et dure moins de 30 secondes. Au cours du SDRA, et chez le patient sous ventilation mécanique en général, il est important de ne pas méconnaitre une FcVA. En effet, la FcVA pourrait entraîner des conséquences potentiellement sévères. Premièrement, la FcVA interfère avec la mesure de la PEP (supposée refléter la pression alvéolaire) et fausse le calcul de la pression motrice ; qui est la variable la plus importante associée à la mortalité au cours du SDRA. La méconnaissance d'une FcVA entraine une surestimation de la pression motrice (et donc de l'élastance du système respiratoire) (25). De même, la FcVA entraine une erreur dans la mesure volume expiré, et donc dans le calcul du R/I ratio avec un risque de conclure à tort à l'absence de recrutabilité. Deuxièmement, il est possible que l'ouverture et la fermeture cyclique des voies aériennes puisse être responsable de VILI (bronchiolotrauma) et d'une augmentation du shunt intra-pulmonaire par le biais d'atélectasie de dénitrogénation (27-29). Troisièmement, une étude animale est en cours pour déterminer si la FcVA pourrait perturber l'administration des thérapeutiques inhalées tel que le monoxyde d'azote. Ces conséquences sont facilement évitables puisque le traitement de la FcVA repose simplement sur le réglage de la PEP. En effet, pour éviter la fermeture des bronchioles en fin d'expiration, la PEP totale doit être réglée au-dessus de l'AOP mesurée.

## Incidence de la FcVA au cours du temps

A ce jour, les études s'intéressant à la FcVA n'ont recherché ce phénomène qu'à un instant $t$ (étude transversale). Dans ces études, l'incidence moyenne de la FcVA était d'environ 30%, avec une grande variabilité selon les études (30). Chez nos patients,
l'incidence de la FcVA était deux fois plus élevée (n=15, 60%). Plusieurs raisons peuvent expliquer ce résultat. Premièrement, puisqu'il s'agit d'une étude longitudinale, plusieurs mesures ont été effectuées chez un même patient (médiane de 2 mesures par patient). Deuxièmement, nous avons souhaité prendre en compte toutes les FcVA, quel que soit la valeur de l'AOP associée. Si l'on restreint l'analyse uniquement aux « FcVA cliniquement significatives » (c'est-à-dire aux FcVA associée à une AOP >5 cmH₂O), alors l'incidence au cours du suivi diminuait à 32 % et l'incidence à J1 diminuait à 24%.

Nos résultats ont montré que la FcVA est un phénomène fréquent et évolutif dans le temps, puisque la proportion de FcVA était maximale à J3. La FcVA était un phénomène dynamique au cours du SDRA et difficilement prévisible. Certains patients ont présenté un unique épisode de FcVA à J1, sans récidive par la suite. Au contraire, d'autres ont développé une FcVA tardivement au cours du suivi. Ainsi, l'absence de FcVA au début de la prise en charge ne signifie pas que le patient ne développera pas de FcVA les jours suivants. Concernant le niveau d'AOP, il était stable au cours du suivi.

## FcVA et caractéristiques des patients

Nos résultats montrent que les patients ayant une FcVA présentaient une prise de poids (8 kg en médiane) plus importante au cours de l'hospitalisation par rapport aux patients sans FcVA. Cette prise de poids suggère une surcharge hydrosodée, le plus souvent conséquence du remplissage vasculaire. Un bilan hydrosodé positif est un marqueur indépendant d'augmentation de la morbi-mortalité au cours du SDRA (31). A l'inverse, il a été montré qu'une stratégie de remplissage restrictif réduisait la durée de ventilation en comparaison à une stratégie libérale (31).

Chez un patient sans FcVA au début de la prise en charge, on peut supposer que l'augmentation du poids au cours du suivi puisse favoriser l'apparition d'une FcVA. Sur le plan physiopathologique, le SDRA entraine une altération de la barrière alvéolo-capillaire, responsable d'une diminution de la clairance alvéolaire (c'est-à-dire la capacité à résorber l'œdème). Il en résulte la formation d'un œdème pulmonaire souvent riche en protéines. Toute augmentation de la pression hydrostatique liée à une balance hydrique positive risque d'aggraver cet œdème (32). Lorsqu'il touche les bronches, cet œdème peut entrainer une diminution du calibre bronchique par un rapprochement des parois (pouvant aller jusqu'à leur
accolement). Ceci favorise la formation d'un pont aqueux, empêchant le passage de l'air. Quand la pression dans les voies aériennes excède l'AOP, le pont aqueux se rompt permettant une réouverture du système (33-35).

Nous n'avons pas retrouvé de facteur intrinsèque au patient associé à l'apparition d'une FcVA. Coudroy *et al*. ont montré un lien entre un IMC élevé et l'existence d'une FcVA. Chez les patients présentant une obésité morbide (IMC >40 kg/m²), la fréquence de FcVA atteignait 60%. En revanche, la valeur de l'AOP n'était pas influencée par l'IMC (25). Notre étude incluait un nombre important de patient en surpoids (l'IMC médian était de 26,5 kg/m²) mais seulement 16% des patients étaient obèses (tous avec une obésité de grade 1, soit un IMC <35 kg/m²).

## FcVA et caractéristiques du SDRA

Comparé au SDRA diffus, le SDRA lobaire présente une sévérité moindre et une compliance souvent préservée. De façon surprenante, nos résultats ont mis en évidence une plus forte incidence de la FcVA cliniquement significative (associée à une AOP >5 cmH₂O) dans le groupe lobaire. Les valeurs de l'AOP étaient aussi plus élevées dans les SDRA lobaires avec une médiane de 8,3 cmH₂O contre seulement 2 cmH₂O dans le SDRA diffus. Cette différence persistait au cours du suivi. Récemment, Coppola *et al*. ont montré que les patients présentant un SDRA lobaire (ou focal) avaient une moins bonne réponse (en terme de ré-aération pulmonaire au scanner) aux manœuvres de recrutement alvéolaire et à l'utilisation de PEP haute. Ces résultats étaient en faveur de l'utilisation d'une PEP basse dans les SDRA lobaires (15). Cependant, notre étude a montré que ces patients avaient une forte prévalence de FcVA et pouvaient présenter des niveaux d'AOP élevés (jusqu'à 12 cmH₂O). On peut émettre l'hypothèse que les résultats négatifs de l'étude LIVE, publiée en 2019 par Constantin *et al*. pourraient être partiellement expliqués par le phénomène de FcVA. Dans cette étude, les auteurs ont personnalisé les paramètres ventilatoires selon l'aspect radiologique du SDRA. En bref, les patients avec un SDRA diffus bénéficiaient d'une PEP élevée et de manœuvres de recrutement alvéolaire, alors que ceux présentant un SDRA focal recevait une PEP basse (<10 cmH₂O) entrainant un risque accru de FcVA (14).

De même, nos résultats suggèrent que la sévérité n'influençait pas la FcVA. Le rapport PaO2/FiO2 et la compliance du système respiratoire étaient similaires entre le groupe de
patient avec et sans FcVA. Mis ensemble, ces résultats plaident en faveur d'une ventilation protectrice personnalisée au cours du SDRA (et surtout en cas de SDRA lobaire), adaptée à la mécanique ventilatoire et au potentiel de recrutement alvéolaire, mais aussi à l'existence d'une FcVA.

## Limites

Notre étude comporte quelques limites qu'il convient de discuter. Premièrement, notre méthode pour détecter la FcVA était basée sur les courbes P/T ou la courbe P/V du ventilateur et reflète le comportement global du poumon. Une autre méthode, basée sur la tomographie par impédance électrique (EIT) pourrait apporter des résultats sensiblement différents. En effet, l'EIT permet de détecter différentes fermetures régionales des voies aériennes (FrVA) au sein du poumon et de mesurer le niveau d'AOP régionale. Chez 7 patients présentant un SDRA asymétrique, Rozé *et al.* ont récemment démontré que l'AOP globale mesurée par le ventilateur était similaire à l'AOP mesurée par l'EIT sur le poumon sain (7 vs. 5 cmH₂O ; p=0,156). En revanche, l'AOP globale mesurée par le ventilateur était significativement inférieure à celle mesurée par l'EIT sur le poumon pathologique (7 vs. 12 cmH₂O ; p=0.012). Ainsi, l'AOP que nous avons mesurée chez nos patients à l'aide du ventilateur pourrait ne pas refléter l'AOP la plus élevée au sein du poumon. De même, on peut supposer qu'une fermeture régionale des voies aériennes (limitée à un lobe pulmonaire par exemple) pourrait ne pas être détectée par la courbe P/V du ventilateur (36).

Deuxièmement, nous n'avons pas pris en compte l'influence de certaines thérapeutiques sur la survenue d'une FcVA et le niveau d'AOP. Des études récentes ont montré qu'une forte viscosité des sécrétions bronchiques augmentait le risque de FcVA (37). Ainsi, l'administration de fluidifiants bronchiques, broncho-dilatateurs, corticostéroïdes, ou diurétiques pourrait modifier la viscosité et/ou l'adhérence de ces sécrétions. De même, la position du malade pourrait aussi être un facteur confondant, or la majorité de nos patients a bénéficié de séances de décubitus ventral. L'effet du nombre et de la durée des séances de DV sur l'incidence de la FcVA et le niveau d'AOP n'a pas été évalué. Enfin, notre étude a inclus un grand nombre de patients présentant un SDRA lié à une infection à SARS-CoV-2 (44%), et nos résultats pourraient ne pas être généralisables aux autres causes de SDRA.
CONCLUSION

La FcVA est un phénomène fréquent au cours du SDRA et concernait 60% des patients dans cette étude. L'incidence de la FcVA était variable au cours du suivi et prédominait à J3. En revanche, le niveau d'AOP semblait stable. Une balance hydrique positive pourrait expliquer en partie le développement et la persistance d'une FcVA. En raison de ses conséquences délétères, la FcVA doit être recherchée régulièrement chez les patients en SDRA, et plus largement chez les patients sous ventilation mécanique.
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# TABLES ET FIGURES

## Tables

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population étudiée.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population<br>n=25</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>9 (36%)</td></tr><tr><td>Homme</td><td>16 (64%)</td></tr><tr><td><strong>Age, ans</strong></td><td>66 [51,0-70,0]</td></tr><tr><td><strong>IMC, kg/m²,</strong></td><td>26,49 [24,3-28,3]</td></tr><tr><td><strong>Centre, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- Amiens</td><td>18 (72%)</td></tr><tr><td>- Marseille</td><td>07 (28%)</td></tr><tr><td><strong>Comorbidités, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- BPCO</td><td>4 (16%)</td></tr><tr><td>- Asthme</td><td>2 (8%)</td></tr><tr><td>- Tabagisme actif</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>- Insuffisance Cardiaque</td><td>4 (16%)</td></tr><tr><td>- Autre ATCD pulmonaire</td><td>4 (16%)</td></tr></tbody></table>

IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : broncho pneumopathie chronique obstructive, ATCD : antécédent.
<table><thead><tr><th>Variables</th><th>Population n=25</th></tr></thead><tbody><tr><td>SAPS 2 admission</td><td>37 [32-50]</td></tr><tr><td>Support d'organe durant le séjour, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>- EER</td><td>1 (4%)</td></tr><tr><td>- Noradrénaline</td><td>13 (52%)</td></tr><tr><td>- ECMO</td><td>2 (8%)</td></tr><tr><td>- Antibiothérapie</td><td>25 (100%)</td></tr><tr><td>- Corticothérapie de sauvetage</td><td>3 (12%)</td></tr><tr><td>- NO</td><td>7 (28%)</td></tr><tr><td>Etiologie du SDRA, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>- Pneumopathie Covid</td><td>11 (44%)</td></tr><tr><td>- Pneumopathie bactérienne</td><td>6 (20%)</td></tr><tr><td>- Pneumopathie d'inhalation</td><td>3 (12%)</td></tr><tr><td>- Indéterminée</td><td>1 (4%)</td></tr><tr><td>- Extra pulmonaire</td><td>1 (4%)</td></tr><tr><td>- Transplanté pulmonaire</td><td>1 (4%)</td></tr><tr><td>- Traumatique</td><td>1 (4%)</td></tr><tr><td>- Pneumopathie infectieuse autre</td><td>1 (4%)</td></tr><tr><td>Rapport PaO2/FiO2 à l'inclusion (mmHg)</td><td>116 [100-133]</td></tr><tr><td>Gravité du SDRA à l'inclusion, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>- Modéré</td><td>19 (76%)</td></tr><tr><td>- Sévère</td><td>6 (24%)</td></tr><tr><td>Prise en charge ventilatoire à J1</td><td></td></tr><tr><td>- Vt (ml)</td><td>420 [350-440]</td></tr><tr><td>- Vt (ml/kg de ppt)</td><td>6,02 [5,92-6,19]</td></tr><tr><td>- PEP (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>10 [9-12]</td></tr><tr><td>- Pplat (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>23,80 [22-25]</td></tr><tr><td>- Compliance (mL/cmH<sub>2</sub>O)</td><td>33 [26-50]</td></tr><tr><td>- DV n (%)</td><td>16 (64%)</td></tr><tr><td>- Nombre de DV sur le séjour</td><td>2 [1-4]</td></tr><tr><td>- Fréquence respiratoire (c/min)</td><td>28 [25-30]</td></tr><tr><td>Temps inclusion-début SDRA (j)</td><td>1 [0-1,0]</td></tr><tr><td>Durée de ventilation mécanique (j)</td><td>27 [11,0-44,0]</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation en réanimation (j)</td><td>30 [13,00-49,0]</td></tr><tr><td>Mortalité en réanimation, n (%)</td><td>8 (32%)</td></tr></tbody></table>

## Tableau 2 : Caractéristiques de prise en charge en réanimation et mortalité

SAPS : Simplified Acute Physiology Score, ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation, EER : Epuration extra rénale, SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë, NO : monoxyde d'azote, Vt : volume courant, PEPt : pression expiratoire positive totale, Pplat : pression de plateau, DV : décubitus ventral, AVC : accident vasculaire cérébral, Pneumopathie infectieuse autre = pneumocystose
<table><caption>Tableau 3 : Analyse descriptive de l'AOP dans la population globale.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Totale n=25</th></tr></thead><tbody><tr><td>Incidence d'AOP durant le séjour, n (%)</td><td>15 (60%)</td></tr><tr><td>Incidence AOP > 5 cmH<sub>2</sub>O, n (%)</td><td>8 (32%)</td></tr><tr><td>Incidence deuxième épisode d'AOP, n (%)</td><td>5 (20%)</td></tr><tr><td>Prévalence de l'AOP à J1, n (%)</td><td>12 (48%)</td></tr><tr><td>Prévalence AOP > 5 cmH<sub>2</sub>O à J1, n (%)</td><td>6 (24%)</td></tr><tr><td>Durée médiane inclusion-AOP (j)</td><td>1 [1-1,5]</td></tr><tr><td>Nombre de patients développent une AOP après J1, n (%)</td><td>3 (12%)</td></tr><tr><td>Nombre de patients développent une AOP > 5 cmH<sub>2</sub>O après J1, n (%)</td><td>2 (8%)</td></tr><tr><td>Valeur médiane de l'AOP (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>3 [2-8,25]</td></tr><tr><td>Valeur médiane du 2ème épisode d'AOP (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>3 [2,4-3,25]</td></tr><tr><td>AOP Min (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>1,0</td></tr><tr><td>AOP Max (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>13</td></tr></tbody></table>

J1 : premier jour de procédure

<table><caption>Tableau 4 : Caractéristiques générales des sous-groupes «AOP» et «pas d'AOP»</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Total n=25</th><th>FcVA n=15</th><th>Pas de FcVA n=10</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0,6913</td></tr><tr><td>- Femme</td><td>9 (36%)</td><td>6 (40%)</td><td>3 (40%)</td><td></td></tr><tr><td>- Homme</td><td>16 (64%)</td><td>9 (60%)</td><td>7 (70%)</td><td></td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>66 [51,0-70,0]</td><td>63,0 [52,0-70,0]</td><td>67 [53-70]</td><td>0,686</td></tr><tr><td>IMC (kg/m<sup>2</sup>)</td><td>26,49 [24,39-28,31]</td><td>26,49 [24,73-28,09]</td><td>26,31 [23,56-28,15]</td><td>0,467</td></tr><tr><td>ATCD, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- BPCO</td><td>4 (16%)</td><td>3 (20%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,626</td></tr><tr><td>- Asthme</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- Tabac</td><td>4 (16%)</td><td>3 (20%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,626</td></tr><tr><td>- Insuffisance cardiaque</td><td>4 (16%)</td><td>3 (20%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,626</td></tr><tr><td>- ATCD pulmonaire autre</td><td>2 (8%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (20%)</td><td>0,150</td></tr><tr><td>Variation poids max. vs poids d'entrée : (kg)</td><td>1,5 [0-9]</td><td>8 [0,5-16,5]</td><td>0 [0-2,13]</td><td>0,019</td></tr><tr><td>Type de SDRA, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0,210</td></tr><tr><td>- Diffus</td><td>15 (60%)</td><td>7 (47%)</td><td>8 (80%)</td><td></td></tr><tr><td>- Lobaire</td><td>10 (40%)</td><td>8 (53%)</td><td>2 (20%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 5 : Caractéristiques de prise en charge en réanimation et mortalité des sous-groupes « FcVA » et « pas de FcVA »</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Total<br>n=25</th><th>FcVA<br>n=15</th><th>Pas de FcVA<br>n=10</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>SAPS 2 admission</strong></td><td>37 [32-50]</td><td>37[32,5-46]</td><td>41[27,2-56,7]</td><td>0,973</td></tr><tr><td><strong>Support d'organe</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- EER</td><td>1 (4%)</td><td>1 (7%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- Noradrénaline</td><td>13 (52%)</td><td>6 (40%)</td><td>5 (20%)</td><td>0,686</td></tr><tr><td>- ECMO</td><td>2 (8%)</td><td>2 (13%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,500</td></tr><tr><td>- ATB</td><td>25 (100%)</td><td>15 (100%)</td><td>10 (100%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- Corticothérapie de sauvetage</td><td>3 (12%)</td><td>3 (20%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,525</td></tr><tr><td><strong>Etiologie du SDRA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Indéterminée</td><td>1 (4%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,423</td></tr><tr><td>- Pneumopathie à Covid</td><td>11 (44%)</td><td>6 (40%)</td><td>5 (50%)</td><td>0,696</td></tr><tr><td>- Pneumopathie bactérienne</td><td>6 (20%)</td><td>4 (26%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,614</td></tr><tr><td>- Pneumopathie d'inhalation</td><td>3 (12%)</td><td>2 (13%)</td><td>1 (10%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- Extra-pulmonaire</td><td>1 (4%)</td><td>1 (6,67%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- Transplanté pulmonaire</td><td>1 (4%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1%)</td><td>0,400</td></tr><tr><td>- Traumatique</td><td>1 (4%)</td><td>1 (6,67%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- Pneumopathie infectieuse autre</td><td>1 (4%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,400</td></tr><tr><td><strong>Rapport PaO2/FiO2 à l'inclusion</strong></td><td>116 [100-133]</td><td>128[105-135]</td><td>106 [91,7-127,8]</td><td>0,255</td></tr><tr><td><strong>Gravité du SDRA à l'inclusion, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,666</td></tr><tr><td>- Modéré</td><td>19 (76%)</td><td>11 (44%)</td><td>6 (60%)</td><td></td></tr><tr><td>- Sévère</td><td>6 (24%)</td><td>4 (16%)</td><td>4 (40%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Prise en charge ventilatoire</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Vt (ml)</td><td>420 [350-440]</td><td>420 [350-450]</td><td>400 [370-420]</td><td>0,483</td></tr><tr><td>- Vt (ml/kg de ppt)</td><td>6,02 [5,9-6,2]</td><td>6,02 [5,8-6,6]</td><td>6,03 [5,99-6,11]</td><td>0,670</td></tr><tr><td>- PEP (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>10 [9-12]</td><td>11 [10,2-12,6]</td><td>10,5 [8,25-11,75]</td><td>0,585</td></tr><tr><td>- Pplat (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>23,80 [22-25]</td><td>23,0[18,5-25,0]</td><td>24,0 [22,7-25,5]</td><td>0,139</td></tr><tr><td>- Compliance (ml/cmH<sub>2</sub>O)</td><td>33 [26-50]</td><td>35 [31-53]</td><td>29,2 [25,2-30,0]</td><td>0,064</td></tr><tr><td>- DV, n (%)</td><td>16 (64%)</td><td>12 (80%)</td><td>5 (50%)</td><td>0,193</td></tr><tr><td>- Nombre de DV, n (%)</td><td>2 [1-4]</td><td>2,5 [1,75-5,25]</td><td>1[1,0-2,0]</td><td>0,0909</td></tr><tr><td>- Frequence respiratoire (c/min)</td><td>28 [25-30]</td><td>28 [24-30]</td><td>27 [25,5-30,0]</td><td>0,853</td></tr><tr><td><strong>Temps inclusion- début SDRA (j)</strong></td><td>1 [0-1,0]</td><td>1[0,5-1,0]</td><td>1[0-1,0]</td><td>0,663</td></tr><tr><td><strong>Durée de ventilation mécanique (j)</strong></td><td>27 [11,0-44,0]</td><td>28 [11,5-33,5]</td><td>20 [11-44]</td><td>0,611</td></tr><tr><td><strong>Durée d'hospitalisation en réanimation (j)</strong></td><td>30 [13,0-49,0]</td><td>30 [15-46]</td><td>24 [14,5-55,5]</td><td>0,730</td></tr><tr><td><strong>Mortalité en réanimation, n (%)</strong></td><td>8 (32%)</td><td>6 (40%)</td><td>2 (60%)</td><td>0,401</td></tr><tr><td><strong>Etiologie des DC : n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Arrêt thérapeutique</td><td>4 (16%)</td><td>2 (13%)</td><td>2 (20%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>- SDRA réfractaire</td><td>2 (8%)</td><td>2 (13%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,500</td></tr><tr><td>- AVC</td><td>1 (4%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (10%)</td><td>0,423</td></tr><tr><td>- Choc septique</td><td>1 (4%)</td><td>1 (7%)</td><td>1 (10%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 6 : analyse descriptive de l'AOP dans les sous-groupes SDRA « lobaire » et « diffus »</caption><thead><tr><th>Valeurs</th><th>Totale<br>n=25</th><th>Diffus<br>n=15</th><th>Lobaire<br>n=10</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Incidence AOP, n (%)</td><td>15 (60%)</td><td>7 (47%)</td><td>8 (80%)</td><td>0,211</td></tr><tr><td>Prévalence AOP J1, n (%)</td><td>12 (48%)</td><td>6 (40%)</td><td>6 (60%)</td><td>0,428</td></tr><tr><td>Prévalence AOP J1 pep &gt; 5cm cmH<sub>2</sub>O, n (%)</td><td>6 (24%)</td><td>1 (6%)</td><td>5 (50%)</td><td><strong>0,025</strong></td></tr><tr><td>Nombre médian de mesure/Patient, n</td><td>2 [1-4]</td><td>2[1-3]</td><td>3[1-4]</td><td>0,681</td></tr><tr><td>Nombre max de mesure, n</td><td>12</td><td>11</td><td>12</td><td></td></tr><tr><td>Temps moyen AOP, (j)</td><td>1 [1-1,5]</td><td>1[1-1]</td><td>1[1-3]</td><td>0,354</td></tr><tr><td>Nombre de patients développent une FcVA après J, n (%)</td><td>3 (12%)</td><td>1 (6%)</td><td>2 (20%)</td><td>0,543</td></tr><tr><td>Nombre de patient développent une FcVA<br>&gt; 5 cmH<sub>2</sub>O après J1, n (%)</td><td>2 (8%)</td><td>1 (6%)</td><td>1 (10%)</td><td>&gt; 0,999</td></tr><tr><td>Durée Médiane AOP, (j)</td><td>2 [1-3,5]</td><td>1[1-3,5]</td><td>2,5 [1,7-4]</td><td>0,496</td></tr><tr><td>Valeur AOP med, (cmH<sub>2</sub>O)</td><td>3 [2-8,2]</td><td>2[1,7-2,0]</td><td>8,2 [6,7-9,7]</td><td><strong>0,0002</strong></td></tr><tr><td>Au moins 1 épisode Valeur AOP &gt; PEP, n (%)</td><td>4 (16%)</td><td>0</td><td>4 (40%)</td><td><strong>0,0146</strong></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : nombre de patients par mesures réalisées</figcaption></figure>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Valeur médiane de l'AOP dans la population globale et incidence en fonction des jours de procédure</figcaption></figure>

Valeur médiane J1 = 5,3 cmH₂O ; J2 = 6,15 cmH₂O ; J3 = 4,73 cmH₂O.

Nombre de patient : J1 = 25, J2 = 16, J3 = 12,

Nombre d'AOP : J1 = 12, J2 = 9, J3 = 8
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Valeur médiane de l'AOP, prévalence en fonction des jours de procédure et du pattern scanographique du SDRA</figcaption></figure>

A : SDRA lobaire : Valeur médiane de l'AOP J1 = 8.1 cmH₂O, J2 = 12 cmH₂O, J3 = 6.1 cmH₂O, nombre de patient : J1 = 10, J2 = 6, J3 = 4, nombre d'AOP : J1 = 6, J2 = 5, J3 = 4

B : SDRA Diffus : Valeur médiane de l'AOP J1 = 2.5 cmH₂O, J2 = 1.6 cmH₂O, J3 = 3.6 cmH₂O, nombre de patient : J1 = 15, J2 = 10, J3 = 8, nombre d'AOP : J1 = 6, J2 = 4, J3 = 4
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Différence des valeurs médianes d'AOP entre les sous-groupes SDRA
« Lobaire » et « Diffus »</figcaption></figure>

A : premier jour de procedure : mediane : SDRA diffus = 2,0 , lobaire = 8,1 , p = 0,0043

B : Deuxième jour de procedure : mediane : SDRA diffus = 1,7, lobaire = 12, p = 0,016

C : troisieme jour de procedure : mediane : SDRA diffus = 2,7, lobaire = 6,0 p = 0,343

***p<0,0005, **p < 0,005 ; *p < 0,05 , ns = non significatif

Teste utilisé = Mann Whitney test, GraphPad prism
# RESUME

## Résumé

### DESCRIPTION LONGITUDINALE DE LA FERMETURE COMPLETE DES VOIES AERIENNES AU COURS DU SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE

**Introduction** : Le SDRA est une pathologie fréquente associée à une mortalité élevée. Une amélioration de la mortalité a été permise grâce à une compréhension de la pathologie et une amélioration de la ventilation dite « protectrice ». Une ventilation plus personnalisée semble permettre d'améliorer davantage le pronostic de cette dernière. La recherche d'une fermeture complète des voies aériennes en fait partie. Au travers de cette étude, nous cherchons à décrire ce phénomène.

**Méthode** : Nous avons réalisé une étude bicentrique incluant entre Août 2021 et Août 2022 les patients >18 ans atteint d'un SDRA modéré ou sévère et nous avons cherché une FcVA tous les deux jours voire tous les jours jusqu'au passage en ventilation spontanée.

**Résultats** : 25 patients inclus, 89 mesures réalisées, en médiane 2 mesures par patient étaient réalisées. L'incidence de la FcVa était élevée puisque retrouvée chez 60% des patients, la valeur médiane de l'AOP était de 3 cmH₂O [2-8,25], avec une variabilité inter et intra individuelle importante, min = 1, max = 13. On observe une augmentation de l'incidence de la FcVA en lien avec une positivité du bilan hydrique p= 0,019. Enfin, nous constatons plus d'épisodes de FcVA chez les patients atteints de SDRA lobaire (8(80%) versus 7 (47%) p=0,210) avec notamment des valeurs significativement plus élevées (8,2 [6,7-9,7] versus 2[1,7-2,0]) et ce dès J1 avec une différence persistant dans le temps.

**Conclusion** : la FcVA est un phénomène dynamique, que ce soit de manière intra individuelle, notamment en fonction du bilan hydroélectrolytique ; mais aussi en fonction de l'aspect scanographique du SDRA. Sa recherche régulière semble nécessaire pour une ventilation plus personnalisée des SDRA

## Abstract

### LONGITUDINAL DESCRIPTION OF COMPLETE AIRWAY CLOSURE IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

**Introduction:** ARDS is a common pathology associated with high mortality. An improvement in mortality has been achieved through an understanding of the disease and an improvement in so-called "protective" ventilation. More personalized ventilation seems to further improve the outcome. The search for a complete airway closure (CAC) is part of this. In this study we aim to describe this phenomenon over time.

**Method:** We conducted a bicentric study including all patients >18 years old with moderate or severe ARDS between August 2021 and August 2022 and we looked for a CAC every two days or even every day until the transition to spontaneous ventilation.

**Results:** 25 patients included, 89 measurements performed, median 2 measurements per patient. The incidence of CAC was high as it was found in 60% of the patients, the median value of the airway opening pressure (AOP) was 3 cmH₂O [2-8.25], with significant inter and intra individual variability, min = 1, max = 13. There was an increase in the incidence of CAC in association with a positive water balance p= 0.019. Finally, we observed more episodes of CAC in patients with lobar ARDS (8(80%) versus 7(47%) p=0.210) with significantly higher values (8.2 [6.7-9.7] versus 2 [1.7-2.0]) and this as early as D1 with a difference persisting over time.

**Conclusion:** CAC is a dynamic phenome, both intra-individually, in particular as a function of the hydrolytic balance; but also, as a function of the scanographic aspect of ARDS. Repeated measurements seem necessary for a personalized ventilation in ARDS patients.