# Risques de complications obstétricales et psychiatriques au cours de la grossesse et du post-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire

Claire Briault

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Claire Briault. Risques de complications obstétricales et psychiatriques au cours de la grossesse et du post-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-04989871

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2020-2021

Claire BRIAULT

Risques de complications obstétricales et psychiatriques au cours de la grossesse et du post-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
# SOMMAIRE

<table><tr><td>SOMMAIRE</td><td>1</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>3</td></tr><tr><td>PREAMBULE</td><td>4</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>5</td></tr><tr><td>1. Justification scientifique</td><td>5</td></tr><tr><td>1.1. Le trouble bipolaire</td><td>5</td></tr><tr><td>1.1.1. Définition du trouble bipolaire</td><td>5</td></tr><tr><td>1.1.2. Prévalence du trouble bipolaire</td><td>6</td></tr><tr><td>1.1.3. Diagnostic du trouble bipolaire</td><td>6</td></tr><tr><td>1.1.4. Traitements</td><td>7</td></tr><tr><td>1.2. La grossesse comme période à risque</td><td>8</td></tr><tr><td>1.2.1. Facteurs de risque préexistants</td><td>8</td></tr><tr><td>1.2.2. Vulnérabilité psychique durant la grossesse</td><td>9</td></tr><tr><td>1.2.3. Prise en charge imparfaite</td><td>9</td></tr><tr><td>2. Question de recherche</td><td>10</td></tr><tr><td>3. Objectifs</td><td>11</td></tr><tr><td>3.1. Objectif principal</td><td>11</td></tr><tr><td>3.2. Objectif secondaire</td><td>11</td></tr><tr><td>4. Hypothèse</td><td>11</td></tr><tr><td>5. Retombées attendues</td><td>12</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>13</td></tr><tr><td>1. Critères d'évaluation</td><td>13</td></tr><tr><td>1.1. Critère de jugement principal</td><td>13</td></tr><tr><td>1.2. Critère de jugement secondaire</td><td>13</td></tr><tr><td>2. Critères d'éligibilité des articles</td><td>13</td></tr><tr><td>2.1. Critères d'inclusion</td><td>13</td></tr><tr><td>2.2. Critères de non inclusion</td><td>14</td></tr></table>
<table><tr><td>2.3. Critères d'exclusion</td><td>14</td></tr><tr><td>3. Sources d'informations</td><td>14</td></tr><tr><td>4. Stratégie de recherche et de recueil</td><td>15</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>17</td></tr><tr><td>1. Diagramme de flux-PRISMA</td><td>17</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques des articles inclus</td><td>18</td></tr><tr><td>3. Biais</td><td>27</td></tr><tr><td>4. Synthèse des résultats</td><td>29</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Analyse des points forts et limites de l'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>2. Analyse des résultats</td><td>38</td></tr><tr><td>2.1. Trouble bipolaire et risque de complications obstétricales</td><td>39</td></tr><tr><td>2.2. Trouble bipolaire et risque de complications psychiatriques</td><td>40</td></tr><tr><td>2.3. Effets d'un traitement prophylactique</td><td>42</td></tr><tr><td>2.4. Interprétations des résultats</td><td>43</td></tr><tr><td>3. Propositions et perspectives</td><td>44</td></tr><tr><td>3.1. Propositions et perspectives de recherche</td><td>44</td></tr><tr><td>3.2. Propositions et perspectives de modifications des pratiques</td><td>46</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>48</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>50</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>54</td></tr></table>
# GLOSSAIRE

aOR : Odds Ratio ajusté

CIM : Classification Internationale des Maladies

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Echelle MRS : Mania Rating Scale

HAS : Haute Autorité de Santé

IC : Intervalle de Confiance

MeSH : Medical Subject Headings

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OR : Odds Ratio

PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses

SA : Semaines d'Aménorrhées

Score SIGH-ADS : Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale
– Atypical Depression Supplement
# PREAMBULE

Deux tiers des mères ayant un trouble bipolaire présentent un épisode dépressif ou maniaque après leur premier accouchement, et toutes ces femmes connaissent des récidives lors de leurs grossesses ultérieures [1]. Il apparaît donc que la grossesse et le post-partum constitueraient des périodes à haut risque de rechute pour les femmes présentant un trouble bipolaire. Outre ces risques de complications psychiatriques, ces patientes seraient également exposées à des risques de complications obstétricales et néonatales liées à leur pathologie ainsi qu'à leur traitement éventuel. Cependant, alors même que 163 à 190 femmes pour 100 000 ont présenté un trouble bipolaire entre 2010 et 2014 en France [2], les risques spécifiques liés à la grossesse chez les patientes souffrant de cette affection mentale restent assez méconnus et les estimations les concernant divergent. Ce manque d'information est en partie lié au faible nombre d'études prospectives portant sur de larges échantillons.

L'établissement de connaissances précises quant au suivi de grossesse et du post-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire semble pourtant essentiel afin d'orienter les professionnels de santé et les patientes dans leurs décisions à travers la rédaction de recommandations claires.

Au cours de mes différents stages effectués en milieu hospitalier, j'ai été confrontée à de multiples reprises à cette absence critique de connaissances lors de l'admission de patientes présentant ce trouble. Les sages-femmes et gynécologues du service se sont trouvés désemparés, ne sachant pas ou n'ayant pas de consensus quant à la conduite à tenir concernant la prise en charge de ces parturientes. De plus, le manque de communication avec les spécialistes suivant habituellement ces femmes rendait les décisions de soins d'autant plus difficiles à prendre.

Ainsi, alors que je débute ma carrière de sage-femme, il me paraît primordial de connaître les risques associés à cette population spécifique afin de pouvoir leur garantir un accompagnement optimal. Enfin, d'un point de vue plus général, une meilleure formation et information des professionnels de santé sur ce sujet permettrait de réduire le coût humain et financier lié aux complications et aux retards de prise en charge.
# INTRODUCTION

## 1. Justification scientifique

### 1.1. Le trouble bipolaire

#### 1.1.1. Définition du trouble bipolaire

Le trouble bipolaire est une affection psychiatrique chronique décrite par un ensemble de symptômes et caractéristiques nécessaires à son diagnostic par un psychiatre. L'ensemble de ces signes sont exposés dans les DSM, Manuels de diagnostic et statistique des troubles mentaux, publiés par l'Association américaine de psychiatrie depuis 1952, ainsi que dans les CIM (Classifications Internationales des Maladies) publiées par l'Organisation Mondiale de la Santé.

Dans le DSM-V (version de 2015) [3], le trouble bipolaire est divisé en différents types ayant une symptomatologie proche mais propre à chacun. La bipolarité est un trouble de l'humeur qui se définit par des phases d'humeurs variables altérant le comportement et les relations avec l'entourage. La clinique du trouble bipolaire est caractérisée par une succession d'épisodes hypomaniaques, maniaques, mixtes et/ou dépressifs en alternance avec des périodes euthymiques où l'humeur est stable. Un diagnostic d'un trouble bipolaire de type I requiert au moins un épisode de manie, là où pour poser un diagnostic d'un trouble bipolaire de type II, la survenue à la fois d'un épisode dépressif majeur et d'un épisode d'hypomanie est nécessaire [4]. Les caractéristiques de ces épisodes sont détaillées dans le DSM-V.

Les épisodes maniaques et hypomaniaques sont définis par une humeur expansive, une augmentation de l'activité et de l'énergie de façon anormale. Certains patients ne ressentent ni fatigue, ni besoin de s'alimenter et éprouvent des capacités et une force décuplées. De plus, les épisodes maniaques doivent durer au moins une semaine, tandis que les épisodes hypomaniaques doivent s'étendre sur une période d'au moins quatre jours. Ces différents critères sont repérables et nécessaires à la pose du diagnostic. Le DSM-V liste également des critères d'appréciation nécessaires au diagnostic d'un épisode de dépression. Les
symptômes classiques de la dépression sont observables, comme une humeur dépressive, un manque d'intérêt pour les activités quotidiennes, une perte ou prise de poids, des troubles du sommeil et des difficultés de maintien de l'attention. Les épisodes de dépression durent communément au moins deux semaines [3,5]. De plus, certains patients présentent des épisodes appelés mixtes mêlant à la fois des caractéristiques d'épisodes maniaques et d'épisodes dépressifs. Enfin, le DSM-V cite également les troubles bipolaires ou apparentés non spécifiés afin de désigner les affections sévères à l'origine d'une détresse clinique significative qui présentent une partie des symptômes d'un trouble bipolaire sans pour autant pouvoir être classifiées dans l'un des autres sous-types de bipolarité [3].

### 1.1.2. Prévalence du trouble bipolaire

Compte tenu des difficultés à établir un diagnostic de bipolarité, il est peu aisé d'estimer la prévalence de cette affection mentale. Selon une enquête transversale sur 11 pays de 4 continents, le spectre global du trouble bipolaire atteint une prévalence sur la vie entière de 2,4%, ce taux étant similaire aux États-Unis, en Europe et en Asie [6]. En France, les études menées en population générale estiment la prévalence du trouble bipolaire de 1 à 2,5% [7].

Concernant les sous-types de bipolarité, le DSM-V rapporte une prévalence sur 12 mois estimée de 0 à 0,6% sur 11 pays pour le type I, et une prévalence sur 12 mois de 0,3% sur la population mondiale pour le type II.

Le ratio homme/femme est estimé à 1, signifiant que le trouble bipolaire n'est pas plus observé chez les hommes que chez les femmes. Cependant, les femmes sont plus disposées à reconnaître les signes de troubles de l'humeur et donc à être diagnostiquées et prises en charge [3]. Néanmoins, qu'elles présentent un trouble bipolaire de type I ou II, les femmes sont plus susceptibles de souffrir de symptômes dépressifs que les hommes, ce qui peut mener certains professionnels de santé à un diagnostic de dépression unipolaire et non à un diagnostic de trouble bipolaire [4].

### 1.1.3. Diagnostic du trouble bipolaire

Le trouble bipolaire est le plus souvent diagnostiqué chez de jeunes adultes. L'âge moyen de survenue de symptômes bipolaires est compris entre la fin de l'adolescence et la vingtaine,
avec des estimations variant entre 20 et 30 ans [8]. Toutefois, les estimations de l'âge d'apparition du trouble bipolaire sont difficiles à réaliser avec précision car il est fréquent que des patients présentent des symptômes naissants ou apparents sans consulter, retardant l'âge de la pose du diagnostic [9]. Ainsi, comme l'illustre ce schéma établi par la *British Association for Psychopharmacology* (Figure 1), les premiers symptômes d'un trouble bipolaire surviennent communément à l'adolescence, avec un âge moyen d'apparition à 21 ans, mais beaucoup de diagnostics ne sont pas établis avant l'âge de 30 ans. De plus, le taux d'erreur de diagnostic reste élevé, entre 30 et 69% en Europe, notamment à cause d'une présentation clinique variable ne permettant pas la distinction systématique avec d'autres troubles mentaux [10].

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 - Modèle représentant le retard au diagnostic d'un trouble bipolaire [11]</figcaption></figure>

La différenciation entre les différents types de troubles bipolaires est bien établie, notamment concernant l'apparition d'un trouble bipolaire secondairement à la prise de substance. Ce type de bipolarité ne nous intéressera pas dans ce travail de recherche.

### 1.1.4. Traitements

La gestion pharmacologique chez les patients atteints d'un trouble bipolaire repose principalement sur la prescription de stabilisateurs de l'humeur, aussi appelés thymorégulateurs. La principale caractéristique de ces médicaments est qu'ils améliorent à la fois les symptômes maniaques et dépressifs sans pour autant aggraver de manière significative l'une de ces polarités [12]. Parmi les stabilisateurs de l'humeur on retrouve le
Lithium, des antiépileptiques (Valproate de sodium, Lamotrigine, Carbamazépine) et des antipsychotiques de 2ᵉ génération (Rispéridone, Olanzapine, Quétiapine, Aripiprazole) [13].

D'autres classes pharmaceutiques peuvent également être prescrites à des patients présentant un trouble bipolaire mais ne sont pas classées comme stabilisateurs de l'humeur car elles peuvent précipiter la manie (notamment certains antidépresseurs) ou bien aggraver la dépression (par exemple certains antipsychotiques) [13].

Des séances de psychothérapie chez un psychiatre sont très fréquemment réalisées en complément de la prise en mono- ou polythérapie des substances actives citées ci-dessus.

## 1.2. La grossesse comme période à risque

### 1.2.1. Facteurs de risque préexistants

Le trouble bipolaire touche 1 femme sur 100 en âge de procréer et est associé à un taux élevé de mortalité prématurée liée à la fois au suicide et à des comorbidités médicales [14,15]. En effet, les patients souffrant d'un trouble bipolaire présentent des comportements à risque principalement durant les épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs. Concernant le risque de suicide, il est 20 à 30 fois plus élevé chez ces patients par rapport à la population générale [16]. De plus, plus d'un patient sur deux ayant un trouble bipolaire présente les caractéristiques d'un trouble de consommation excessive d'alcool [3]. Il convient également de souligner que les femmes manifestant des troubles psychiatriques sont plus susceptibles de fumer que les femmes de la population générale [17]. Ainsi, il paraît nécessaire de porter une attention particulière à ces facteurs de risque durant la période péri-partum, puisqu'ils mettent en danger le bon déroulement de la grossesse, la santé de la mère ainsi que celle de l'enfant à venir.

Outre ces facteurs de risque présents chez les patients atteints d'un trouble bipolaire, il faut aussi tenir compte des risques spécifiques auxquels les femmes bipolaires en âge de procréer sont exposées. En effet, celles-ci présentent davantage de comportements sexuels à risque, augmentant le risque d'infections sexuellement transmissibles et de grossesses non planifiées [18].
### 1.2.2. Vulnérabilité psychique durant la grossesse

Si les femmes présentant un trouble bipolaire sont ainsi déjà exposées à des risques spécifiques en dehors de la grossesse, ces risques devraient se trouver renforcés durant la période péri-partum qui constitue un événement majeur impactant la santé mentale de toutes les femmes [19]. En effet, il est aujourd'hui établi par les professionnels de santé que la grossesse et le post-partum sont une période de vulnérabilité psychique pour les femmes. Cette vulnérabilité est due à des modifications hormonales importantes, ainsi qu'à la réminiscence de souvenirs d'enfance parfois douloureux, la grossesse ramenant les futurs parents à leur propre enfance. L'équilibre psychique de la femme et du couple est ainsi menacé par la grossesse et ce remaniement psychique peut mettre en jeu de nombreux mécanismes de défense, rendant parfois compliqués la grossesse et les premiers temps d'accueil de l'enfant [20].

La période péri-partum est donc une période de vulnérabilité psychique pour la population générale, et est par conséquent une période d'autant plus sensible pour les femmes atteintes d'un trouble psychiatrique. La bipolarité étant un trouble de l'humeur, les variations hormonales au cours de la grossesse ainsi que du post-partum ont un impact sur le cycle de récurrence des épisodes maniaco-dépressifs.

La psychose du post-partum, définie comme une psychose confuso-délirante à forte participation thymique apparaissant entre le 5e et le 25e jour suivant l'accouchement, concerne environ un accouchement sur 500. Ce risque passe à un accouchement sur deux pour les femmes ayant un antécédent de trouble bipolaire en l'absence d'accompagnement ou de suivi psychiatrique [17]. Ces chiffres montrent bien l'importance de la place des professionnels de santé impliqués dans le suivi de la grossesse et du post-partum.

### 1.2.3. Prise en charge imparfaite

Alors même que la place du personnel soignant est essentielle afin de limiter les complications obstétricales et psychiatriques durant la période péri-partum, il n'existe à ce jour aucune recommandation précise de la Haute Autorité de Santé ou des organisations telles que le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français concernant la prise en charge des patientes atteintes d'une pathologie psychiatrique, et plus spécifiquement des patientes atteintes d'un trouble bipolaire. En effet, il est uniquement spécifié que ce sont des
patientes à risque et qu'il faut donc être vigilant quant à leur état psychique lors des
consultations et de la prise en charge en maternité.

Pourtant, l'existence de recommandations au niveau national serait très bénéfique afin d'orienter les professionnels de santé et les patientes dans leur parcours de soins, notamment en ce qui concerne la planification d'une grossesse, l'adaptation de la posologie des traitements compte tenu de leur potentielle tératogénicité, ou encore l'augmentation de la vigilance dans le post-partum. Cette absence d'information se fait grandement sentir puisque dans une étude menée aux États-Unis au début des années 2000, 45% des femmes atteintes d'un trouble bipolaire rapportaient que leur médecin leur avait recommandé d'éviter toute grossesse [21].

Certains auteurs ont également identifié le risque que le corps médical, en attribuant à tort des plaintes physiques à un trouble psychiatrique sous-jacent, ne reconnaisse pas une mise en travail dans le contexte de symptômes psychotiques [17].

Au vu de l'ensemble de ces risques liés à la qualité de vie des patientes et à une prise en charge non adaptée, les troubles psychiatriques et leurs conséquences constituent l'un des principaux facteurs de mortalité maternelle évitable dans les pays développés [17]. Il paraît donc crucial d'étendre les connaissances disponibles pour les professionnels et les patientes quant au trouble bipolaire pendant la grossesse. Cette étude se concentrera sur les risques survenant chez les mères et n'abordera pas les complications pouvant apparaître chez leurs enfants.

## 2. Question de recherche

Compte tenu de l'état des connaissances disponibles ainsi que du niveau de risques touchant les femmes atteintes de troubles bipolaires, il semble nécessaire d'identifier et de quantifier ces risques afin de les prévenir. Ainsi, quels sont les risques spécifiques, pendant la grossesse et les premiers mois du post-partum, chez les femmes présentant un trouble bipolaire diagnostiqué avant la grossesse ?
## 3. Objectifs

### 3.1. Objectif principal

Il s'agira d'identifier, à travers la réalisation d'une revue systématique de la littérature, les risques spécifiques de complications lors de la grossesse ainsi que jusqu'à deux ans dans le post-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire traité ou non traité.

### 3.2. Objectif secondaire

Cette revue de la littérature permettra également de déterminer les effets de la prise d'un traitement prophylactique thymorégulateur sur ces risques spécifiques de complications obstétricales et psychiatriques.

## 4. Hypothèse

Nous émettons l'hypothèse suivante : les femmes atteintes d'un trouble bipolaire diagnostiqué avant la grossesse sont exposées à des risques spécifiques de complications obstétricales et psychiatriques liées à leur pathologie et à leur prise en charge pendant la grossesse et le post-partum.

De plus, nous posons l'hypothèse que la prise d'un traitement prophylactique thymorégulateur durant la grossesse permet de réduire certains risques spécifiques à cette population de femmes enceintes.
5. Retombées attendues

Les troubles bipolaires sont de mieux en mieux définis et diagnostiqués et touchent une part non négligeable des femmes en âge de procréer. Cette revue de la littérature vise ainsi à enrichir l'état de connaissances actuel concernant les risques relatifs à la grossesse et au post-partum chez ces patientes.

Aussi, ce travail cherche à contribuer à une possible amélioration de la prise en charge et de l'accompagnement de ces patientes à risque par les professionnels, à travers par exemple la rédaction de recommandations claires sur le sujet.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. Critères d'évaluation

### 1.1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal de cette revue de la littérature est le nombre de complications obstétricales et psychiatriques.

Du fait de l'hétérogénéité des études portant sur les femmes enceintes atteintes d'un trouble bipolaire, les variables prises en considération afin de rendre compte de ces risques de complications sont multiples :

- Complications obstétricales : nombre de fausses couches, d'accouchements prématurés, de césariennes, d'accouchements instrumentalisés, de déclenchements du travail et d'hypertension gravidique.

- Complications psychiatriques : nombre de récidives d'épisodes maniaco-dépressifs et leur durée, de psychoses du post-partum, d'admissions en psychiatrie.

### 1.2. Critère de jugement secondaire

Afin de déterminer les effets de la prise d'un traitement prophylactique thymorégulateur lors de la grossesse, le critère de jugement secondaire sera également le nombre de complications obstétricales et psychiatriques, à travers les variables citées ci-dessus.

## 2. Critères d'éligibilité des articles

### 2.1. Critères d'inclusion

Les articles sélectionnés ont été choisis selon le format de recherche IMRED. Ce format est adapté à l'analyse d'articles scientifiques. D'autres critères ont permis l'inclusion des articles :

- Articles traitant d'une population de femmes diagnostiquées bipolaires de type I, II, ou non spécifié
- Articles traitant des facteurs de risques spécifiques, des complications et difficultés rencontrées par cette population lors de la période péri- et post-partum

- Articles internationaux

## 2.2. Critères de non inclusion

Les critères de non inclusion sont :

- Articles ne prenant pas comme population d'étude des femmes atteintes de bipolarité

- Articles pour lesquels le diagnostic ou l'apparition d'un trouble bipolaire est survenu pendant ou après une grossesse

- Articles dont l'objet d'étude principal n'est pas l'impact de la bipolarité sur la grossesse et le post-partum

## 2.3. Critères d'exclusion

Tous les articles n'étant pas disponibles intégralement via internet ou la base de données bibliographique de la bibliothèque de l'Université Picardie Jules Verne ont été exclus. Les articles publiés avant 1994, ou rédigés dans une autre langue que le français ou l'anglais n'ont pas été retenus pour analyse.

## 3. Sources d'informations

Les recherches ont été effectuées dans la littérature en s'appuyant sur la procédure de sélection PRISMA (Preferred Recording Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).

Pour effectuer les recherches bibliographiques, l'interface PubMed a été utilisée. Afin d'affiner la recherche et de répondre au mieux à la question posée, différents filtres ont été retenus.

Une sélection sur les dates de parution a été faite, en choisissant de les limiter entre 1994 et aujourd'hui. Le dernier registre de DSM (DSM-V) étant paru en 2015, peu d'études à ce jour se basent sur ses critères. En effet, la sélection d'un échantillon de patientes demandant du
temps et se basant parfois sur des registres nationaux, nombre d'articles se fixent sur les critères de diagnostic et de description de la maladie du DSM-IV paru en 1994. Ainsi, notre choix s'est porté sur l'année 1994, année de parution du DSM-IV, et un an après l'entrée en application de la CIM-10.

Le filtre « free full text » a également été intégré à la recherche afin de se concentrer sur les études entières et non sur les résumés uniquement disponibles pour certaines. Les articles dans une autre langue que l'anglais ou le français n'ont pas non plus été retenus pour être analysés.

Nous avons identifié plusieurs mots-clés en français associés à notre objet d'étude : « trouble bipolaire », « trouble affectif bipolaire », « grossesse » et enfin « post-partum ». La traduction de ces mots-clés en anglais a été effectuée via le portail HeTOP (Health Terminology/Ontology Portal). Les MeSH Terms (Medical Subject Headings) utilisés sont les suivants : « bipolar disorder », « bipolar affective psychosis », « pregnancy » et « postpartum ». Les opérateurs « AND » et « OR » ont été ajoutés lors de la création de l'équation de recherche afin de cibler des études en rapport avec la question de recherche.

L'équation de recherche suivante a été utilisée :

« (bipolar disorder [mh] OR bipolar affective psychosis [mh]) AND (pregnancy [mh] OR postpartum [mh]) »

Enfin, en accord avec le référentiel PRISMA, des études supplémentaires ont été identifiées au sein des références bibliographiques des études retenues.

## 4. Stratégie de recherche et de recueil

Après recherche sur la base de données PubMed avec l'équation citée ci-dessus, 876 résultats ont été obtenus. Parmi ces résultats, aucun doublon n'a été recensé. Afin de réduire le nombre de résultats, le filtre « free full text » a été appliqué, portant le nombre de références à 149. Puis, la détermination d'une période d'intérêt, de 1994 à aujourd'hui, ainsi que la sélection
de deux langues d'écriture, français et anglais, ont permis de réduire le nombre de résultats
à 128 articles à évaluer.

La première sélection a porté sur les titres et résumés des articles. Ont été exclues n= 81 références qui étaient hors-sujet car elles ne traitaient pas du trouble bipolaire ou de la période péri- et post-partum.

Une lecture complète des articles restants a ensuite été réalisée afin d'effectuer une deuxième sélection. Ainsi, les études n'ayant pas le format scientifique attendu (n= 15), les articles n'étudiant pas spécifiquement les femmes atteintes d'un trouble bipolaire (n= 15) et ceux concernant la pose d'un diagnostic de bipolarité durant la grossesse ou juste après (n= 5), n'ont pas été incluses dans les études analysées pour ce travail de recherche. Enfin, une étude incluse dans une méta-analyse déjà retenue [22] a été exclue.

Durant la lecture des différents articles, notre attention s'est également portée sur les ressources bibliographiques. De cette manière, 3 études répondant à la question posée ont été incluses dans le travail de recherche.

Finalement, 14 études ont été retenues pour cette revue scientifique de la littérature. Les données contenues dans ces articles ont été extraites à l'aide du tableau présenté en annexe (Annexe 1).
# RESULTATS

## 1. Diagramme de flux-PRISMA

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 - Diagramme de flux-PRISMA</figcaption></figure>
## 2. Caractéristiques des articles inclus

Le tableau 1 présente un aperçu des 14 études incluses selon les critères définis précédemment. La période de publication des études s'étale entre 2000 et 2020. Les données des patientes ont été récupérées de manière rétrospective pour la plupart, au travers de dossiers archivés dans des structures de soins, de registres nationaux ou bien de questionnaires d'auto-évaluation remplis par la population étudiée. Les études ont été menées dans différents pays : le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni, l'Écosse, la Suède, le Danemark, les Pays-Bas, l'Allemagne, l'Autriche, la République Tchèque, l'Italie, Israël, Taïwan et l'Australie. Certaines études portent sur un échantillon international.

Les caractéristiques de ces articles retenus ont été regroupées dans un tableau (Tableau 1) dans le but d'avoir une vision d'ensemble des informations les décrivant. La compréhension et gestion des références sont ainsi facilitées pour le lecteur.

Quant aux informations concernant les études analysées dans cette revue, elles ont également été renseignées sous la forme d'un tableau (Tableau 2). Chaque étude est résumée avec les informations importantes la concernant : la taille de l'échantillon, le référentiel utilisé pour définir le diagnostic de bipolarité de l'échantillon, les traitements pris pendant l'étude par les patientes, la période d'intérêt de l'étude (grossesse et/ou post-partum), ainsi que la méthodologie pour chaque étude. Le niveau de preuve de chaque étude a été précisé selon la grille de classification de la HAS (Annexe 2). La majorité des études présente un faible niveau de preuve scientifique, du fait de leur caractère rétrospectif ou bien de la petite taille de l'échantillon choisi.

Ce modèle de mise en forme permet d'avoir une vue synoptique sur les informations essentielles à la compréhension des études sans devoir lire les résumés de chacune.

Par souci de lisibilité, les articles sont présentés suivant leur objet d'étude : sont d'abord affichés les 3 articles étudiant uniquement les complications obstétricales, puis les 3 articles traitant des complications à la fois obstétricales et psychiatriques, et enfin les 8 études abordant uniquement les complications psychiatriques. Les références bibliographiques ont été gérées par le logiciel Zotero.
<table><thead><tr><td>N° de l'article</td><td>Auteurs</td><td>Titre</td><td>Année</td><td>Revue de publication</td><td>Type d'étude</td><td>Niveau de preuve</td><td>Pays</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Wisner KL, et al.</td><td>Bipolar disorder and psychotropic medication: Impact on pregnancy and neonatal outcomes[23]</td><td>2019</td><td>Journal of Affective Disorders</td><td>Étude de cohorte</td><td>Niveau de preuve 4, faible niveau de preuve scientifique</td><td>États-Unis</td></tr><tr><td>2</td><td>Lee H-C, Lin H-C</td><td>Maternal bipolar disorder increased low birthweight and preterm births: A nationwide population-based study[24]</td><td>2010</td><td>Journal of affective disorders</td><td>Étude cas-témoins</td><td>Niveau de preuve 3, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Taïwan</td></tr><tr><td>3</td><td>Bodén R, et al.</td><td>Risks of adverse pregnancy and birth outcomes in women treated or not treated with mood stabilisers for bipolar disorder : population based cohort study[25]</td><td>2012</td><td>British Medical Journal</td><td>Étude de cohorte</td><td>Niveau de preuve 2, présomption scientifique</td><td>Suède</td></tr><tr><td>4</td><td>Fornaro M, et al.</td><td>Lithium Exposure During Pregnancy and the Postpartum Period: A Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Efficacy Outcomes[22]</td><td>2020</td><td>American Journal of Psychiatry</td><td>Méta-analyse basée sur 8 études de cohortes</td><td>Niveau de preuve 2, présomption scientifique</td><td>Israël, Danemark, Canada, États-Unis, Royaume-Uni, Suède, Pays-Bas, Australie, Scandinavie, Écosse</td></tr><tr><td>5</td><td>Wesseloo R, et al.</td><td>Risk of postpartum episodes in women with bipolar disorder after lamotrigine or lithium use during pregnancy: A population-based cohort study[26]</td><td>2017</td><td>Journal of Affective Disorders</td><td>Essai contrôlé non randomisé</td><td>Niveau de preuve 4, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Danemark</td></tr><tr><td>6</td><td>Battle CL, et al.</td><td>Clinical correlates of perinatal bipolar disorder in an interdisciplinary obstetrical hospital setting[27]</td><td>2014</td><td>Journal of Affective Disorders</td><td>Étude cas-témoins</td><td>Niveau de preuve 3, faible niveau de preuve scientifique</td><td>États-Unis</td></tr><tr><td>7</td><td>Di Florio A, et al.</td><td>Stratification of the risk of bipolar disorder recurrences in pregnancy and postpartum[28]</td><td>2018</td><td>British Journal of Psychiatry</td><td>Étude cas-témoins</td><td>Niveau de preuve 3, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Royaume-Uni</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 1 – Présentation des études incluses</caption><thead><tr><td>N° de l'article</td><td>Auteurs</td><td>Titre</td><td>Année</td><td>Revue de publication</td><td>Type d'étude</td><td>Niveau de preuve</td><td>Pays</td></tr></thead><tbody><tr><td>8</td><td>Lewis KJS, et al.</td><td>Mania triggered by sleep loss and risk of postpartum psychosis in women with bipolar disorder[29]</td><td>2018</td><td>Journal of Affective Disorders</td><td>Étude cas-témoins</td><td>Niveau de preuve 3, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Royaume-Uni</td></tr><tr><td>9</td><td>Rosso G, et al.</td><td>Lithium prophylaxis during pregnancy and the postpartum period in women with lithium-responsive bipolar I disorder[30]</td><td>2016</td><td>Archives of Women's Mental Health</td><td>Enquête épidémiologique prospective étiologique</td><td>Niveau de preuve 4, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Italie</td></tr><tr><td>10</td><td>Driscoll KE, et al.</td><td>Mood symptoms in pregnant and postpartum women with bipolar disorder: a naturalistic study[31]</td><td>2017</td><td>Bipolar Disorders</td><td>Étude de cohorte</td><td>Niveau de preuve 4, faible niveau de preuve scientifique</td><td>États-Unis</td></tr><tr><td>11</td><td>Maina G, et al.</td><td>Recurrence rates of bipolar disorder during the postpartum period: a study on 276 medication-free Italian women[32]</td><td>2014</td><td>Archives of Women's Mental Health</td><td>Étude descriptive rétrospective</td><td>Niveau de preuve 4, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Italie</td></tr><tr><td>12</td><td>Byatt N, et al.</td><td>Access to Pharmacotherapy Amongst Women with Bipolar Disorder during Pregnancy: a Preliminary Study[33]</td><td>2018</td><td>Psychiatric Quarterly</td><td>Étude qualitative descriptive</td><td>Niveau de preuve 4, faible niveau de preuve scientifique</td><td>États-Unis</td></tr><tr><td>13</td><td>Grof P, et al.</td><td>Protective effect of pregnancy in women with lithium-responsive bipolar disorder[34]</td><td>2000</td><td>Journal of affective disorders</td><td>Étude cas-témoins</td><td>Niveau de preuve 3, faible niveau de preuve scientifique</td><td>Canada, Allemagne, République Tchèque, Suède, Autriche, Danemark</td></tr><tr><td>14</td><td>Viguera AC, et al.</td><td>Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood Stabilizer Discontinuation[35]</td><td>2007</td><td>American Journal of Psychiatry</td><td>Étude de cohorte</td><td>Niveau de preuve 3, faible niveau de preuve scientifique</td><td>États-Unis</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Échantillon</th><th>Référentiels diagnostic</th><th>Traitements</th><th>Période d'intérêt</th><th>Objectif</th><th>Objectif secondaire</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Critère de jugement secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>N= 174 Femmes bipolaires traitées avec des psychotropes (N= 49), femmes bipolaires non traitées (N=38) et population générale (N= 87)</td><td>DSM-IV</td><td>Anti-dépresseur, anti-psychotique, anti-convulsivants, benzodiazé-pines, Lithium, autres psychotropes</td><td>De 22SA jusqu'à l'accouche ment</td><td>Identifier les complications chez le couple mère-enfant pour les femmes présentant un trouble bipolaire traité ou non traité en comparaison avec la population générale</td><td>Comparator les proportions de complications chez le couple-mère enfant pour les femmes présentant un trouble bipolaire traitées par rapport à celles non traitées</td><td>Proportion de césarienne et de complications lors de l'accouchement</td><td>Proportion de césarienne et de complications lors de l'accouchement</td></tr><tr><td>2</td><td>N= 528 398 Femmes ayant accouché d'un enfant unique vivant n'ayant pas reçu de traitement contre des troubles mentaux durant les 5 dernières années (N= 528 061) Femmes ayant un trouble bipolaire ayant accouché d'un enfant unique vivant (N= 337)</td><td>ICD-9-CM (tous troubles bipolaires)</td><td>Non renseigné</td><td>Grossesse et accouchem ent</td><td>Étudier les complications de la grossesse chez des femmes atteintes d'un trouble bipolaire en comparaison aux femmes n'ayant pas d'antécédents de troubles mentaux</td><td>/</td><td>Proportion d'hypertension gravidique et d'accouchements prématurés</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Échantillon</th><th>Référentiels diagnostic</th><th>Traitements</th><th>Période d'intérêt</th><th>Objectif</th><th>Objectif secondaire</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Critère de jugement secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>3</td><td>N= 332 137 Femmes bipolaires traitées durant la grossesse (N= 320) Femmes bipolaires non traitées pendant la grossesse (N= 554) Population générale (N= 331 263)</td><td>CIM-10<br>Codes F30-31</td><td>Lithium, antipsychotiques ou anti-convulsivants pris durant la grossesse</td><td>Non renseignée</td><td>Étudier les risques de complications lors de la grossesse et de l'accouchement pour les femmes présentant un trouble bipolaire traité ou non traité pendant la grossesse</td><td>/</td><td>Proportion de naissances prématurées, de diabète gestationnel, de césarienne, accouchement instrumentalisé et de déclenchement du travail</td><td>/</td></tr><tr><td>4</td><td>N= 1 349 563 grossesses Femmes bipolaires enceintes prenant un traitement au lithium, femmes enceintes bipolaires non traitées et population générale</td><td>Non renseigné</td><td>Lithium</td><td>Grossesse et jusqu'à 2 ans dans le post-partum</td><td>Étudier les risques associés à un trouble bipolaire lors de la grossesse et du post-partum chez des patientes traitées et non traitées</td><td>Fournir une évaluation critique quant à l'efficacité et l'innocuité du traitement au Lithium pendant la période péri-partum en se concentrant sur les femmes atteintes de troubles bipolaires</td><td>Risque d'accouchement prématuré</td><td>Risque de fausse couche, d'accouchement prématuré et d'épisodes maniaco-dépressifs dans le post-partum</td></tr><tr><td>5</td><td>N= 114 Femmes atteintes d'un trouble du spectre bipolaire ayant pris en monothérapie de la lamotrigine (N= 55) ou du lithium (N= 59)</td><td>CIM-8 et 10 Troubles de type I, II ou non spécifiés</td><td>Monothérapie de lamotrigine (en moyenne 206mg) et lithium (en moyenne 721mg)</td><td>De 2 ans avant la conception et dans les 3 mois du post-partum</td><td>Étudier les risques associés à un trouble bipolaire lors de l'accouchement et du post-partum chez des patientes traitées</td><td>Déterminer si la prise de lamotrigine pendant la grossesse est aussi efficace que la prise de lithium dans la prévention des épisodes sévères du post-partum</td><td>Nombre de césariennes, d'accouchements prématurés, et de complications obstétricales (pré-éclampsie, hypoxie fœtale, hypertension gravidique, diabète gestationnel, ou hémorragie du post-partum)</td><td>Risque d'hospitalisation en psychiatrie dans les 3 premiers mois du post-partum</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Échantillon</th><th>Référentiels diagnostic</th><th>Traitements</th><th>Période d'intérêt</th><th>Objectif</th><th>Objectif secondaire</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Critère de jugement secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>6</td><td>N= 334 Femmes enceintes et dans le post-partum ayant demandé des soins dans un programme spécialisé d'hospitalisation partielle dont femmes ayant un trouble bipolaire diagnostiqué (N= 32 (10,2%))</td><td>DSM-IV Troubles de type I, II et non spécifiés</td><td>Non spécifié</td><td>Du début de la grossesse à la fin de la première année du post-partum</td><td>Identifier les corrélats d'un diagnostic de trouble bipolaire chez les femmes bipolaires en période périnatale en comparaison à des femmes atteintes d'autres pathologies psychiatriques (Axe 1, DSM-IV)</td><td>/</td><td>Proportion de complications lors de l'accouchement, de difficultés à la mise en place de l'allaitement maternel, d'antécédents d'abus de toxiques et de comportements suicidaires</td><td>/</td></tr><tr><td>7</td><td>N= 887 Femmes multipares ayant donné naissance à 2 enfants vivants, dont le diagnostic de bipolarité a été établi au plus tard lors de la 1ère grossesse (bipolaire type I N= 576 ; bipolaire type II N= 262 ; bipolaire NOS N= 27 ; bipolaire avec trouble schizo-affectif N= 22)</td><td>DSM-IV Troubles de type I, II, non spécifiés et troubles schizo-affectifs</td><td>Non renseigné</td><td>1ère grossesse et 1 an post-partum et la 2e grossesse et 6 mois de post-partum</td><td>Déterminer les prédicteurs cliniques permettant d'individualiser le risque de rechute périnatale chez les femmes présentant un trouble bipolaire</td><td>/</td><td>Risque de rechute associé à une 2e grossesse, en particulier l'impact d'un épisode maniaco-dépressif associé à la 1ère grossesse</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Échantillon</th><th>Référentiels diagnostic</th><th>Traitements</th><th>Période d'intérêt</th><th>Objectif</th><th>Objectif secondaire</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Critère de jugement secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>8</td><td>N= 870 Femmes bipolaires de type I ayant accouché</td><td>DSM-IV</td><td>Non renseigné</td><td>Du diagnostic de la bipolarité jusqu'à 6 semaine après l'accouchement</td><td>Étudier la relation entre des antécédents d'épisodes maniaco-dépressifs déclenchés par le manque de sommeil et la psychose du post-partum</td><td>/</td><td>Proportion d'apparition d'une psychose du post-partum</td><td>/</td></tr><tr><td>9</td><td>N= 18 Femmes bipolaires de type I traitées au lithium, n'ayant pas présenté de récidive ou été hospitalisées durant les 2 ans précédant l'inclusion dans l'étude mais ayant un antécédent d'hospitalisation</td><td>DSM-IV-TR</td><td>Lithium (concentration plasmatique 0,5 à 0,8 Mmol/L avant la grossesse) en monothérapie</td><td>De la planification de la grossesse et jusqu'à 3 mois de post-partum</td><td>Évaluer les risques de rechute pendant la période péri-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire de type I répondant bien au lithium</td><td>/</td><td>Proportion de rechutes durant la grossesse et la période post-partum</td><td>/</td></tr><tr><td>10</td><td>N= 152 Femmes présentant un trouble bipolaire traitées (N= 88) ou non traitées (N= 64) pendant la grossesse</td><td>DSM-IV Troubles de type I, II ou non spécifiés</td><td>Médicaments psychotropes (nombreuses spécialités)</td><td>De 22 SA jusqu'à 1 an de post-partum</td><td>Évaluer les symptômes du trouble bipolaire tout au long de la grossesse</td><td>Déterminer si la pharmacothérapie réduit la sévérité des symptômes d'un trouble bipolaire durant la grossesse</td><td>Mesure des symptômes dépressifs (guide SIGH-ADS) et mesure des symptômes maniaques (échelle MRS)<br>Proportion de traitements inadaptés</td><td>Mesure des symptômes dépressifs (guide SIGH-ADS) et mesure des symptômes maniaques (échelle MRS)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Échantillon</th><th>Référentiels diagnostic</th><th>Traitements</th><th>Période d'intérêt</th><th>Objectif</th><th>Objectif secondaire</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Critère de jugement secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>11</td><td>N= 276 Femmes bipolaires ayant vécu une grossesse donnant naissance à un enfant vivant sans prendre de traitement</td><td>DSM-IV-TR Troubles de type I et II</td><td>Pas de traitement</td><td>Dans les 4 semaines suivant l'accouchement</td><td>Examiner la fréquence et la polarité des épisodes post-partum chez des femmes bipolaires n'ayant pris aucun traitement pendant leur grossesse</td><td>/</td><td>Présence ou absence d'épisodes post-partum et leurs caractéristiques</td><td>/</td></tr><tr><td>12</td><td>N= 25 Femmes enceintes, de 14SA jusqu'à 24 mois de post-partum, avec un score >ou = 10 sur l'échelle de dépression postnatale d'Edimbourg et souffrant de bipolarité de type I, II ou non spécifiée (Bipolaires type I N= 14, Bipolaires type II N= 5, Bipolaires non spécifiés N= 6)</td><td>DSM-IV Troubles de type I, II et non spécifiés</td><td>Tous les traitements pouvant être prescrits pour traiter la bipolarité dans le cadre d'une grossesse</td><td>Du début de la grossesse à l'accouchement</td><td>Identifier les perceptions des femmes enceintes et dans le post-partum atteintes d'un trouble bipolaire quant aux obstacles dans l'accès aux traitements psychiatriques durant la grossesse</td><td>/</td><td>Présence d'obstacles auxquels les femmes présentant un trouble bipolaire font face dans l'accès à la pharmacothérapie durant la grossesse</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 2 – Caractéristiques des études incluses</caption><thead><tr><th>N°</th><th>Échantillon</th><th>Référentiels diagnostic</th><th>Traitements</th><th>Période d'intérêt</th><th>Objectif</th><th>Objectif secondaire</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Critère de jugement secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>13</td><td>N= 61 Femmes bipolaires de type I, répondant bien au traitement au lithium ayant accouché au moins une fois d'un enfant vivant et n'ayant pris aucun traitement durant leur grossesse (N= 28) Femmes bipolaires de type I, n'ayant jamais eu d'enfant (N= 33)</td><td>Research Diagnostic Criteria (RDC) (Spitzer et al. 1978)</td><td>Absence de traitement durant la grossesse sauf pour N= 4 patientes ayant repris du lithium dans les 5 dernières semaines de la grossesse suite à un épisode dépressif</td><td>Jusqu'à 9 mois avant la grossesse, pendant la grossesse et jusqu'à 9 mois après l'accouchement</td><td>Étudier le potentiel effet protecteur de la grossesse sur l'apparition d'épisodes psychotiques chez les patientes atteintes d'un trouble bipolaire de type I traité efficacement par le lithium pendant leur grossesse</td><td>/</td><td>Présence, durée et fréquence des épisodes bipolaires durant la période étudiée.</td><td>/</td></tr><tr><td>14</td><td>N= 89 Femmes atteintes d'un trouble bipolaire de type I (N= 61) ou de type II (N= 28) ayant consulté dans un centre psychiatrique périnatal en préconceptionnel</td><td>DSM-IV Troubles de type I et II</td><td>Thymorégulateur (arrêté de 6 mois avant la conception jusqu'à 14SA ou bien poursuivi tout au long de la grossesse)</td><td>Du début de la grossesse jusqu'à 1 an de post-partum</td><td>Étudier les récidives d'épisodes thymiques durant la grossesse chez des patientes bipolaires. Déterminer les facteurs de risques cliniques associés à ces récidives</td><td>Estimer le risque de récidives des épisodes maniaco-dépressifs chez des femmes atteintes de bipolarité ayant arrêté leur traitement thymorégulateur pendant leur grossesse en comparaison à celles l'ayant poursuivi</td><td>Proportion de récidives d'un épisode maniaco-dépressif durant la grossesse</td><td>Proportion de récidives d'un épisode maniaco-dépressif durant la grossesse Délai avant la récidive d'un épisode maniaco-dépressive pendant la grossesse</td></tr></tbody></table>
### 3. Biais

Le biais commun à toutes les études analysées est lié à l'un de nos critères d'inclusion. En effet, notre population d'intérêt se limite aux femmes présentant un trouble bipolaire diagnostiqué avant une grossesse. De ce fait, les femmes incluses au sein des différentes études avaient consulté un spécialiste de la santé mentale avant leur grossesse et étaient potentiellement informées quant aux divers risques liés à leur pathologie. Il est également possible que ces femmes présentent des formes plus sévères de bipolarité ayant mené à leur diagnostic. Ainsi, les difficultés de diagnostic de ce trouble peuvent mener à un manque de représentativité des échantillons sélectionnés. Ce potentiel manque de représentativité a pu être accentué au sein de certaines études se concentrant sur des échantillons de petites tailles [23,26,27,30,33-35].

Après étude des articles, d'autres biais ont pu être recensés. L'un des biais les plus communs est l'absence de stratification par type de bipolarité ou sévérité du trouble bipolaire, ce qui empêche tout analyse en sous-groupes. Ainsi, ces études se concentrent sur une population de femmes présentant un trouble bipolaire sans spécifier le type et la sévérité de l'atteinte par le trouble [22-27,29,31,33].

Certains auteurs signalent également la potentielle existence de facteurs de confusion, notamment la prise de toxiques ou de médicaments tératogènes, le surpoids, l'obésité, le caractère désiré ou planifié de la grossesse et le suivi d'une psychothérapie de soutien [22-25,29,30,32,34]. Ces possibles facteurs de confusion pourraient être les facteurs de risques principaux de complications lors d'une grossesse ou du post-partum, et non l'atteinte par un trouble bipolaire.

Une majorité des études analysées sont des études rétrospectives, qui ont donc été menées *a posteriori* [24-29,32,34]. Ce type de recherche induit un biais de rappel pour les études se basant sur des entretiens ou auto-évaluations, dans le cas où des mesures objectives de l'état des patientes n'étaient pas disponibles. Quant aux études recherchant des informations dans les dossiers médicaux ou dans les registres nationaux, une perte d'informations est possible, notamment du fait que les intermédiaires sont plus nombreux et que l'évaluation clinique du praticien est parfois peu détaillée. Enfin, le biais du regard du clinicien doit également être
pris en compte, certaines études se basant sur des diagnostics posés par des praticiens
multiples, impliquant donc une variabilité inter-opérateurs.

De plus, une majorité des études se concentre sur les grossesses ayant abouti à la naissance d'un enfant unique vivant, excluant ainsi les fausses couches précoces et tardives et les morts fœtales in-utéro [24-29,32,34]. Ces choix d'étude ont pu mener à une possible sous-estimation des risques liés au trouble bipolaire.

Cette sous-estimation des risques liés au trouble bipolaire a également pu être accrue par un biais d'attrition dans le cas des études prospectives. En effet, certains auteurs signalent un taux important de perdus de vue [23,31]. On peut formuler l'hypothèse que ces perdus de vue correspondent à des femmes devenues injoignables du fait de l'aggravation de leur état de santé mentale.

Pour finir, en ce qui concerne notre objectif secondaire, l'étude des effets de la prise d'un traitement prophylactique thymorégulateur induit également des biais. Tout d'abord, du fait de considérations éthiques et de la variabilité de sensibilité aux spécialités pharmaceutiques, il est impossible de randomiser les populations entre groupe traité et non traité. De plus, beaucoup des études ne font pas de distinction entre les différentes classes de médicaments, et les regroupent au sein d'un même sous-échantillon [23,25,31,35]. Enfin, la concentration plasmatique de lithium n'est que rarement mesurée, alors même qu'elle semble être un facteur déterminant dans l'efficacité de ces traitements.

Compte tenu de ces limites, il serait pertinent de réaliser des études à plus large échelle qui permettraient une stratification par type de bipolarité, des comparaisons intra-groupe afin d'éliminer les facteurs de confusion, ainsi qu'une distinction entre les différentes spécialités pharmaceutiques. Une étude prenant en considération le point de vue des praticiens serait également utile afin de comprendre les difficultés et obstacles perçus lors de la gestion des grossesses chez des patientes souffrant d'un trouble bipolaire.
4. Synthèse des résultats

Les résultats extraits des différentes études retenues ont été également présentés sous la forme d'un tableau (Tableau 3). Cette forme permet d'avoir une vue d'ensemble à la fois sur le critère de jugement principal et le critère de jugement secondaire. Les résultats sont classés dans deux colonnes différentes afin de garantir leur lisibilité. Ce format de présentation permet de regrouper de manière claire et synthétique les réponses à la question de recherche tout en apportant des éléments de réponse à l'objectif secondaire.
<table><thead><tr><td>N°</td><td>Critère de jugement principal</td><td>Résultats</td><td>Critère de jugement secondaire</td><td>Résultats à l'objectif secondaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Proportion de césarienne et de complications lors de l'accouchement</td><td>Pas de différence significative entre le groupe des femmes bipolaires (traitées et non traitées) et la population générale concernant :<ul><li>La proportion de césariennes : respectivement 25,3% et 24,1% avec p=0,940</li><li>La proportion de complications lors de l'accouchement : respectivement 27,6% et 23,0% avec p=0,358</li></ul></td><td>Proportion de césarienne et de complications lors de l'accouchement</td><td>Pas de différence significative entre les femmes bipolaires traitées avec des psychotropes et les femmes bipolaires non traitées concernant :<ul><li>La proportion de césariennes : respectivement 26,5% contre 23,7% avec p=0,940</li><li>La proportion de complications lors de l'accouchement : respectivement 22,4% contre 34,2% avec p=0,358</li></ul></td></tr><tr><td>2</td><td>Proportion d'hypertension gravidique et d'accouchements prématurés</td><td>Par rapport aux femmes n'ayant pas d'antécédents de trouble mental, les femmes présentant un trouble bipolaire ont un risque accru<ul><li>D'hypertension gravidique : 1,5 % contre 0,5% avec p=0,016</li><li>D'accouchement prématuré : aOR= 2,08 et IC 95% : [1,53-2,83]</li></ul></td><td>/</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Résultats</th><th>Critère de jugement secondaire</th><th>Résultats à l'objectif secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="10">3</td><td rowspan="10">Proportion de naissances prématurées, de diabète gestationnel, de césarienne, accouchement instrumentalisé et de déclenchement du travail</td><td>Par rapport à la population générale, les femmes bipolaires avaient un risque significativement accru</td><td rowspan="10">/</td><td rowspan="10">/</td></tr><tr><td>De césarienne :<br>Femmes non traitées aOR= 1,45 et IC 95% : [1,18-1,78]<br>Femmes traitées aOR=1,56 et IC 95% : [1,20-2,03]</td></tr><tr><td>D'accouchement instrumentalisé (utilisation de ventouses ou forceps) :<br>Femmes non traitées aOR=1,49 et IC 95% : [1,24-1,81]<br>Femmes traitées aOR=1,39 et IC 95% : [1,09-1,79]</td></tr><tr><td>D'un déclenchement du travail ou d'une césarienne programmée :<br>Femmes non traitées aOR= 1,57 et IC 95% : [1,30-1,90]<br>Femmes traitées aOR=2,12 et IC 95% : [1,68-2,67]</td></tr><tr><td>D'un accouchement prématuré :<br>Femmes non traitées aOR=1,48 et IC 95% : [1,08-2,03]<br>Femmes traitées aOR= 1,50 et IC 95% : [1,01-2,24]</td></tr><tr><td>Par rapport à la population générale, les femmes présentant un trouble bipolaire n'avaient pas un risque significativement accru de diabète gestationnel</td></tr><tr><td>- Femmes non traitées aOR= 1,01 [0,53-1,94]</td></tr><tr><td>- Femmes traitées aOR= 1,12 [0,52-2,43]</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Résultats</th><th>Critère de jugement secondaire</th><th>Résultats à l'objectif secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>6</td><td>Proportion de complications lors de l'accouchement, de difficultés à la mise en place de l'allaitement maternel, d'antécédents d'abus de toxiques et de comportements suicidaires</td><td><strong>Antécédents psychiatriques</strong><br>Par rapport aux autres patientes souffrant d'un trouble de l'axe I du DSM-IV, les femmes présentant un trouble bipolaire dans la période périnatale étaient plus susceptibles de rapporter<ul><li>Des antécédents d'abus de toxiques : 55,9% contre 26,1% (p&lt;0,001)</li><li>Des antécédents de comportements suicidaires : 58,8% contre 26,6% (p&lt;0,001)</li></ul><strong>Complications lors de l'accouchement et dans le post-partum</strong><br>Par rapport aux femmes présentant un trouble de l'axe I du DSM-IV, les femmes atteintes de troubles bipolaires étaient plus susceptibles de rapporter<ul><li>Des complications lors de l'accouchement : 55,0% contre 26,7% (p=0,009)</li><li>Des difficultés dans la mise en place de l'allaitement maternel : 77,8% contre 42,3% (p=0,004)</li></ul></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>7</td><td>Risque de rechute associé à une 2e grossesse, en particulier l'impact d'un épisode maniaco-dépressif associé à la 1ère grossesse</td><td><strong>Épisode maniaco-dépressif ou psychotique</strong><br>Le risque global de récidive d'un épisode d'humeur ou psychotique associé à une 2e grossesse était de 55% avec un IC 95% : [50,2-60,1] pour les femmes ayant au moins un antécédent d'épisode périnatal.<br>Ce risque était de 31% avec un IC 95% : [26,4-35,9] pour les femmes n'ayant pas présenté d'épisode bipolaire associé à leur 1ère grossesse.</td><td>/</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Résultats</th><th>Critère de jugement secondaire</th><th>Résultats à l'objectif secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>8</td><td>Proportion d'apparition d'une psychose du post-partum</td><td><strong>Psychose du post-partum</strong><br>Les femmes ayant rapporté avoir vécu un épisode de manie déclenché par une perte de sommeil étaient 2 fois plus susceptibles d'avoir un épisode de psychose du post-partum par rapport aux femmes ne l'ayant pas rapporté OR= 2,09 et IC 95% : [1,47-2,97]<br>Les femmes bipolaires ayant déclaré un épisode dépressif déclenché par la perte de sommeil n'ont pas de taux d'apparition de psychose puerpérale plus élevé que les autres femmes bipolaires : 22,8% contre 26,1% avec p=0,526 (pas de significativité)</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>9</td><td>Proportion de rechutes durant la grossesse et la période post-partum</td><td><strong>Épisode maniaco-dépressif</strong><br>Récidive d'épisodes bipolaires durant la grossesse chez 11,1% des femmes de l'échantillon<br>Taux de rechute dans le post-partum = 29,4%. Ces rechutes étaient peu sévères et n'ont pas nécessité d'hospitalisations en psychiatrie</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>10</td><td>Mesure des symptômes dépressifs (guide SIGH-ADS) et mesure des symptômes maniaques (échelle MRS)</td><td><strong>Symptômes dépressifs</strong><br>La plage de score moyen au guide SIGH-ADS durant la grossesse [16,5-19,6] indiquait une dépression de sévérité légère à modérée<br>La plage de score moyen au guide SIGH-ADS durant le post-partum [12,6-17,4] étaient plus basses que pendant la grossesse, indiquant une baisse des symptômes dépressifs et une dépression de sévérité légère<br><br><strong>Symptômes maniaques</strong><br>La majorité des femmes enceintes a obtenu un score de 0 indiquant une absence de symptômes maniaques : 65,9% de l'échantillon avait un score de 0 à 22SA, 74,5% à 32SA et 75,8% à 38SA<br>Aucune élévation substantielle des scores de symptômes de manie n'a été observée à la semaine 2 du post-partum : 68,2% de l'échantillon avait un score de 0</td><td>Mesure des symptômes dépressifs (guide SIGH-ADS) et mesure des symptômes maniaques (échelle MRS)</td><td><strong>Symptômes maniaques et dépressifs</strong><br>Pas de différence significative entre les symptômes des femmes traitées et ceux des femmes non traitées durant la grossesse et après la grossesse sur l'échelle MRS et le guide SIGH-ADS.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>N°</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Résultats</th><th>Critère de jugement secondaire</th><th>Résultats à l'objectif secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>11</td><td>Présence ou absence d'épisodes post-partum et leurs caractéristiques</td><td><strong>Épisodes maniaco-dépressifs</strong><br>207 femmes sur 276 (75,0%) ont présenté des épisodes de l'humeur dans les 4 premières semaines du post-partum<ul><li>165 ont présenté une dépression (79,7%)</li><li>28 des épisodes maniaques</li><li>8 des épisodes mixtes</li><li>6 des épisodes hypomaniaques</li></ul>La prévalence des tentatives de suicide lors des épisodes du post-partum était de 11,6%.<br>Lors de grossesses ultérieures, le taux de récidive d'épisode du post-partum était supérieur chez les femmes ayant des antécédents d'épisodes du post-partum : 45 femmes sur 52 soit 86,5%. Ces épisodes étaient exclusivement de la même polarité que l'épisode du post-partum précédent.</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>12</td><td>Présence d'obstacles auxquels les femmes présentant un trouble bipolaire font face dans l'accès à la pharmacothérapie durant la grossesse</td><td>Les femmes atteintes de troubles bipolaires perçoivent<ul><li>Un refus de prescription de la part des psychiatres, avec une patiente renvoyée vers une ligne téléphonique spécialisée pour la tératogénicité</li><li>Peu d'informations sur les conséquences d'un arrêt du traitement durant la grossesse</li><li>Un manque de disponibilité des psychiatres qui acceptent les patientes enceintes, avec un délai de rendez-vous de 4 à 5 mois</li></ul></td><td>/</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3 -Résultats des études incluses</caption><thead><tr><th>N°</th><th>Critère de jugement principal</th><th>Résultats</th><th>Critère de jugement secondaire</th><th>Résultats à l'objectif secondaire</th></tr></thead><tbody><tr><td>13</td><td>Présence, durée et fréquence des épisodes bipolaires durant la période étudiée.</td><td>Rechute<br>25% des femmes atteintes de troubles bipolaires ont connu au moins un épisode psychotique du post-partum 17,9% des femmes ont vécu une rechute de leur pathologie dans les 5 dernières semaines de la grossesse.<br>Il y a significativement plus d'épisodes maniaco-dépressifs dans le post-partum qu'avant ou pendant la grossesse. Ces épisodes sont significativement plus longs (12,2 semaines).<br>Pendant la grossesse, le taux moyen de récidive était de 0,14 contre 0,43 dans les 9 mois précédant la grossesse (p&lt;0,05).<br>La durée moyenne des épisodes pendant la grossesse était de 0,9 semaine contre 6,1 semaines dans les 9 mois précédant la grossesse (p&lt;0,01)</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>14</td><td>Proportion de récidives d'un épisode maniaco-dépressif durant la grossesse</td><td>70.8% des femmes de l'échantillon ont présenté une récidive d'épisodes thymiques durant la grossesse, avec des apparitions d'épisodes majoritairement au début de la grossesse (47,2% au cours du 1er trimestre)<br>Les facteurs de risque cliniques associés à une récidive durant la grossesse incluent<br>• Un diagnostic depuis plus de 5 ans : RR = 1,7 avec p&lt;0,001<br>• Un jeune âge à l'apparition des symptômes : RR = 1,6 avec p&lt;0,001<br>• Un diagnostic de trouble bipolaire de type II : RR= 1,5 avec p&lt;0,002</td><td>Proportion de récidives d'un épisode maniaco-dépressif durant la grossesse<br>Délai avant la récidive d'un épisode maniaco-dépressive pendant la grossesse</td><td>Rechute<br>Le risque de récidive d'épisodes thymiques chez les patientes ayant arrêté leur traitement pendant la grossesse était 2,3 fois supérieur (RR = 2,3 et IC 95% : [1,4-3,8]) par rapport aux patientes l'ayant poursuivi (85,5% contre 37,0%)<br>Le délai médian avant la première récidive était de 9 semaines après l'arrêt du traitement (IC 95% : [8,0-13,0]) et de plus 40 semaines chez les femmes ayant continué leur traitement (IC à 95% indéterminé)<br>Les femmes ayant arrêté leur traitement en moins de 2 semaines présentaient un risque de récidive de 50% dans les 2 semaines suivant l'arrêt (IC 95% : [1,0-6,0]). Chez les femmes ayant stoppé leur traitement graduellement (en plus de 2 semaines), ce niveau de risque de récidive était atteint 22 semaines après l'arrêt de la thérapeutique (IC 95% : [16,0-38,0]).</td></tr></tbody></table>
# DISCUSSION

## 1. Analyse des points forts et limites de l'étude

La prise en charge des patientes présentant un trouble psychiatrique fait partie intégrante du métier de sage-femme et de la vie des services d'obstétrique. Ces grossesses sont accompagnées de risques supplémentaires spécifiques à la pathologie, à son traitement et à sa prise en charge. Une vigilance et surveillance accrues paraissent primordiales afin de limiter la morbidité et la mortalité maternelles et fœtales. Ainsi, le choix de ce thème m'est apparu comme enrichissant et pertinent au vu du peu d'enseignements que j'ai reçus et du peu de pratique que j'ai acquise sur ce sujet.

Le choix de nous concentrer sur la bipolarité a été guidé par la prévalence importante de cette affection dans la population de femmes. Il s'agit par ailleurs du trouble psychiatrique auquel j'ai été le plus confrontée au cours de mes expériences en milieu professionnel. De plus, cette pathologie peut prendre des formes très sévères et avoir des conséquences sérieuses sur la santé et la vie de la future mère et de l'enfant.

La méthodologie utilisée pour réaliser cette revue de la littérature existante est la méthode PRISMA. Ces lignes directrices garantissent une rigueur dans la recherche et l'analyse des articles inclus.

La majorité des études présentées dans ce travail de recherche ont un faible niveau de preuve scientifique selon la classification de la HAS, les niveaux de preuve 3 et 4 étant prépondérants. Ces niveaux de preuve s'expliquent par l'impossibilité de randomisation des échantillons étudiés, le caractère souvent rétrospectif des études ou encore la stratification en sous-échantillons de faible taille. Il convient donc de garder ces limites à l'esprit lors de l'analyse des résultats.

En dépit de cette limite, ce travail présente de multiples forces. À ce titre, soulignons la grande hétérogénéité des études retenues : il convient de noter la diversité des pays où elles ont été menées, avec pas moins de quatre continents représentés, la pluralité des types de
méthodologies des études et la grande variabilité dans la taille des échantillons. Cette hétérogénéité permet de garantir une grande représentativité de la population de patientes atteintes d'un trouble bipolaire et d'assurer une généralisation plus aisée des résultats. Néanmoins, cette diversité constitue également une limite en ce qu'elle diminue la comparabilité, du fait des différences concernant le niveau de vie, les recommandations et pratiques nationales ou encore l'approche des pathologies psychiatriques. Par exemple, l'étude menée par Lee H-C et Lin H-C à Taïwan se base sur un registre d'État sur lequel s'inscrivent les patientes ne pouvant payer les frais de prise en charge de leur pathologie psychiatrique [24]. Ce système national reste très spécifique à cette île.

De plus, les articles retenus présentent également une grande diversité quant aux variables sélectionnées pour mesurer les risques relatifs de complications. Là encore, cette hétérogénéité constitue une force en ce qu'elle permet d'établir une vue d'ensemble de ces risques depuis le début de la grossesse jusqu'aux mois suivant l'accouchement. Cependant, une telle multiplicité fait également figure de limite car elle rend difficile la présentation synthétique des résultats, leur analyse et leur comparaison.

Enfin, la force principale de cette revue de la littérature semble être sa pertinence. En effet, lors de la phase de recherches, nombre des articles sur le thème de la grossesse et de la bipolarité traitaient des risques chez les nouveau-nés ou bien se concentraient sur des patientes souffrant de troubles psychiatriques divers. Aussi, les études prenant comme objet de recherche les complications chez la mère présentant un trouble bipolaire sont minoritaires, alors même que ce groupe constitue, comme vu précédemment, une part non négligeable des femmes en âge de procréer. Cette revue vise donc à mettre en évidence la nécessité de mener davantage d'études sur cette part de la population.

## 2. Analyse des résultats

Suite à l'analyse des 14 études incluses, notre hypothèse selon laquelle les femmes atteintes d'un trouble bipolaire diagnostiqué avant la grossesse sont exposées à des risques de complications obstétricales et psychiatriques liées à leur pathologie pendant la grossesse et le post-partum semble validée.
## 2.1. Trouble bipolaire et risque de complications obstétricales

Concernant les complications obstétricales, 6 articles traitent de ce sujet. Les résultats varient selon les échantillons comparés.

Deux études comparant le risque d'accouchement prématuré chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire traité ou non traité par rapport à la population générale ont rapporté un risque significativement accru [24,25], là où une étude portant uniquement sur les femmes ayant un trouble bipolaire traité n'a pas trouvé de différence significative par rapport à la population générale [22]. Une étude publiée en 2015 non incluse dans cette revue de la littérature a confirmé la présence d'un risque significativement accru d'accouchement prématuré chez les femmes présentant un trouble bipolaire (aOR= 1,95 avec IC 95% : [1,68 - 2,26]) [36].

Quant à la proportion de césariennes, elle n'est pas significativement différente entre un échantillon de patientes bipolaires traitées et non traitées par rapport à la population générale [23]. Cependant, une étude séparant les femmes traitées des femmes non traitées a conclu que ces deux groupes avaient un risque significativement accru de césarienne en comparaison avec la population générale [25].

Deux articles étudient la proportion de complications lors de l'accouchement, sans nécessairement préciser le type de complications et d'interventions désignées par cette appellation. Alors que la première étude n'a pas trouvé de différence significative entre les femmes bipolaires et la population générale [23], la seconde étude a conclu à un risque accru de complications lors de l'accouchement chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire par rapport aux femmes présentant un autre trouble psychiatrique majeur [27].

Selon une large étude de cohorte menée en Suède, les femmes présentant un trouble bipolaire, qu'il soit traité ou non, avaient un risque significativement accru d'accouchement instrumentalisé et d'un déclenchement artificiel du travail ou de la programmation d'une césarienne par rapport à la population générale [25]. Cette même étude n'a cependant pas démontré la présence d'un risque accru de diabète gestationnel chez ces patientes, résultat confirmé par une autre étude [24]. Mais l'hypertension gravidique constitue une pathologie
obstétricale significativement plus observée chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire
[24].

La dernière complication obstétricale recensée par les auteurs concerne la présence de difficultés dans la mise en place de l'allaitement maternel, les femmes bipolaires étant significativement plus susceptibles de rapporter de telles difficultés [27].

Ainsi, en dépit d'une variabilité des résultats entre les enquêtes, il apparaît que les femmes atteintes d'un trouble bipolaire, traité ou non, présenteraient significativement plus de risques de complications obstétricales que la population générale et que les femmes présentant une autre pathologie psychiatrique. Une étude cas-témoins prospective menée sur un large échantillon a confirmé cette conclusion : les femmes présentant un trouble bipolaire préexistant auraient un risque significativement accru de complications obstétricales (OR= 1,13 avec IC 95% : [1,02-1,25]) [37].

Les différences entre certaines études ne remettent pas nécessairement en cause la fiabilité des résultats en ce que ces différences peuvent s'expliquer par diverses raisons : les échantillons pris pour comparaison n'incluent pas toujours les mêmes populations (patientes traitées et/ou non traitées), les pratiques obstétricales varient en fonction des pays, tout comme les risques de complications en population générale. À titre d'exemple, l'OMS rapportait en 2013 un taux de césarienne de 36 % dans les Amériques contre 23% en Europe [38]. Il est donc probable que dans les pays où la population générale connaît un risque important de complications, aucune différence significative ne soit observée lors des comparaisons avec les femmes présentant un trouble bipolaire.

## 2.2. Trouble bipolaire et risque de complications psychiatriques

Concernant les risques de complications psychiatriques, l'analyse de variables diverses permise par la lecture de 11 articles paraît confirmer l'hypothèse de recherche selon laquelle les femmes présentant un trouble bipolaire seraient significativement plus susceptibles de connaître des épisodes thymiques durant la période péri- et post-partum.
Ainsi, deux articles rapportent une augmentation significative des épisodes maniaco-dépressifs et psychotiques dans le post-partum chez les femmes bipolaires, la polarité prédominante étant la dépression [32,34]. Une étude signale également une durée significativement plus longue, portée à 12,2 semaines, pour les épisodes thymiques dans le post-partum [34]. Deux études démontrent que les femmes bipolaires dans la période de péri-partum sont plus susceptibles de manifester un comportement suicidaire que la population générale et que les femmes atteintes d'une autre pathologie psychiatrique [27,32].

Seule une étude prospective suivant des femmes bipolaires au cours de la grossesse et du post-partum n'a pas noté d'augmentation substantielle des symptômes dépressifs et maniaques, cependant cette étude comporte un haut taux de perdus de vue (30%), ce qui suggère une aggravation potentielle des symptômes chez ces patientes devenues injoignables [31].

Une étude rétrospective souligne que les femmes rapportant avoir vécu un épisode maniaque déclenché par une perte de sommeil étaient deux fois plus susceptibles d'avoir un épisode de psychose puerpérale que les femmes n'ayant rien rapporté [29].

Concernant le risque de récidive d'un épisode thymique ou psychotique associé à une deuxième grossesse, il est significativement plus élevé chez les patientes ayant connu au moins un antécédent d'épisode périnatal [28,32]. D'autres facteurs de risque de rechute ont été identifiés, notamment un diagnostic établi depuis plus de 5 ans ou encore un diagnostic de trouble bipolaire de type II [35].

Enfin, les femmes présentant un trouble bipolaire sont également exposées à des risques dans leur accès aux soins psychiatriques, nombre d'entre elles rapportant des difficultés à s'informer, à obtenir un rendez-vous avec un professionnel de santé ou encore à se voir prescrire une pharmacothérapie adéquate [33]. Par ailleurs, dans une étude prospective menée sur 152 femmes bipolaires, 34% des femmes traitées durant la grossesse avaient reçu un traitement non conforme aux recommandations pharmaceutiques en vigueur (antidépresseurs en monothérapie pour le traitement du trouble bipolaire de type I ou bien une variété d'agents pharmaceutiques non indiqués en première intention dans le traitement du trouble bipolaire) [31].
## 2.3. Effets d'un traitement prophylactique

En ce qui concerne notre objectif secondaire, l'analyse de 5 des 14 articles retenus a permis de confirmer l'hypothèse selon laquelle la prise d'un traitement prophylactique durant la grossesse permettrait de réduire certains risques spécifiques aux femmes présentant un trouble bipolaire.

D'une part, la prise d'un traitement prophylactique ne semble pas réduire les risques de complications obstétricales. Néanmoins, la prise d'une telle pharmacothérapie n'augmenterait pas non plus ces risques. Ainsi, une étude ne rapporte pas de différence significative dans la proportion des césariennes et complications lors de l'accouchement entre les femmes bipolaires traitées par des psychotropes et celles non traitées [23]. Une méta-analyse ne signale pas non plus de différence significative concernant le risque de fausse couche et d'accouchement prématuré chez les femmes traitées par du Lithium [22]. Une autre méta-analyse non incluse dans ce travail de recherche confirme également que la prise de Lithium n'est pas associée à un risque significatif d'accouchement prématuré, de césarienne ou encore d'hémorragie du post-partum [39].

D'autre part, la prise d'un traitement prophylactique durant la grossesse apparaît comme efficace dans la prévention des épisodes maniaco-dépressifs chez les femmes bipolaires. Ainsi, deux études démontrent que la prise d'un traitement prophylactique est significativement plus efficace que son absence dans la prévention des épisodes thymiques [22,35]. À l'inverse, une étude prospective ne note pas de différence significative entre les symptômes maniaques et dépressifs des femmes traitées et ceux des femmes non traitées durant et après la grossesse [31]. Cependant, il convient de rappeler que le taux de perdus de vue au sein de cet échantillon était élevé et qu'un tiers des traitements prescrits étaient inadéquats. Les auteurs de cette étude reconnaissent eux-mêmes que ces biais ont très certainement sous-estimé l'impact des traitements dans la prévention des épisodes thymiques.

Une étude n'a pas rapporté de différence significative dans le risque d'hospitalisation psychiatrique dans le post-partum entre les femmes traitées par de la Lamotrigine et celles traitées par du Lithium durant la grossesse, suggérant ainsi que ces deux spécialités
pharmaceutiques seraient aussi efficaces l'une que l'autre dans la prévention des rechutes psychotiques dans le post-partum [26].

Enfin, une étude a noté que l’arrêt d’un traitement prophylactique au cours de la grossesse était accompagné d’un risque significativement augmenté de récidive d’épisodes thymiques, d’autant plus si l’arrêt du traitement était brutal [35].

Au vu de ces résultats, il apparaît préférable de poursuivre et d'adapter, le cas échéant, la prise d'un traitement afin d'éviter toute rechute et complication psychiatrique. Si ces traitements ne semblent pas associés à un risque significativement accru de complications obstétricales, notre travail ne prend pas en considération les potentiels effets tératogènes de ces spécialités pharmaceutiques pour le fœtus, alors même que ces effets ont un poids important dans la balance bénéfices/risques [40,41].

2.4. Interprétations des résultats

Ainsi, après l'analyse des articles de cette revue de la littérature, les femmes atteintes d'un
trouble bipolaire seraient exposées à un risque accru de complications au cours de la période
péri- et post-partum. Il est possible de poser de multiples hypothèses quant aux facteurs
expliquant ce risque augmenté.

Tout d'abord, plusieurs auteurs soulignent que la grossesse et le post-partum constituent des périodes de modifications hormonales importantes et de perturbation du cycle circadien [29,31]. Le trouble bipolaire étant un trouble de l'humeur et le manque de sommeil constituant un déclencheur d'épisodes maniaco-dépressifs, les femmes bipolaires seraient donc d'autant plus exposées à une variabilité de l'humeur durant cette période sensible.

De plus, du fait de l'augmentation du débit de filtration glomérulaire et de la potentielle
tératogénicité de certaines substances actives, les adaptations de posologie voire les arrêts
de traitement sont fréquents durant la grossesse [22,35]. Ces changements pourraient avoir
un rôle dans l'augmentation des risques de complications psychiatriques chez les femmes
atteintes de bipolarité.

Il conviendrait d'ajouter, comme montré dans l'introduction de ce travail, que la littérature
met en évidence une qualité de vie moindre chez les patientes bipolaires, avec notamment
une forte consommation de toxiques (alcool, tabac, drogues) [3,17]. Une telle consommation
constitue un facteur de confusion qui pourrait expliquer l'existence de certains risques
obstétricaux observés chez ces patientes [42-45].

Enfin, plusieurs des études sélectionnées ont mis en lumière une prise en charge non
optimale des femmes enceintes présentant un trouble bipolaire, notamment la prescription
d'un traitement non indiqué en première intention, l'arrêt brutal de tout traitement lors de la
découverte de la grossesse ou encore le refus de quelques psychiatres à recevoir en
consultation des patientes enceintes [31,33,35]. Ces défaillances dans la prise en charge de
ces femmes pourraient contribuer à expliquer les rechutes plus nombreuses du trouble
bipolaire durant la grossesse et le post-partum.

3. Propositions et perspectives

3.1. Propositions et perspectives de recherche

Compte tenu des biais observés au sein des différentes études sélectionnées, il serait utile de
mener des études contrôlées sur de larges échantillons. De telles études permettraient une
stratification en sous-échantillons selon le type de bipolarité, la sévérité du trouble ou encore
le traitement prescrit. Ces études identifieraient ainsi plus précisément les facteurs de risque
et quantifieraient les risques relatifs auxquels les femmes présentant un trouble bipolaire sont
exposées.

De plus, la question du trouble bipolaire et de son traitement au cours de la période péri-
partum recouvre des aspects multiples qu'il conviendrait d'explorer davantage à travers de
nouvelles études. Par exemple, la majorité des études retenues dans ce travail de recherche
mentionne la présence d'épisodes maniaco-dépressifs, mais précise rarement leur polarité,
leur durée ou encore leur sévérité. De telles informations apparaissent pourtant essentielles
afin d'individualiser le risque de rechute auquel les femmes souffrant d'un trouble bipolaire
sont exposées au cours de la grossesse et du post-partum.

Plusieurs auteurs signalent également qu’il serait intéressant de surveiller la concentration sérique de lithium, celle-ci diminuant durant la grossesse du fait de l’augmentation du débit de filtration glomérulaire [22]. De plus, des études mesurant cette concentration pourraient
permettre d'identifier des concentrations minimales afin de limiter la tératogénicité potentielle tout en garantissant une protection contre les récidives d'épisodes thymiques.

Si des séances de psychothérapie sont parfois prescrites en complément d'un traitement prophylactique ou bien seules, les études retenues dans cette revue de la littérature ne se concentrent pas sur les effets d'un tel suivi psychiatrique. L'impact de ces séances périnatales sur la prévention des récidives d'épisodes maniaco-dépressifs et sur la réduction de leur sévérité constituerait donc un thème pertinent à explorer. À ce titre, il serait également intéressant d'étudier les effets de la présence d'un entourage faisant preuve de soutien à la future mère.

Une étude rétrospective menée sur des femmes présentant un trouble bipolaire de type I non traité durant la grossesse rapporte une baisse significative du nombre d'épisodes thymiques et de leur durée au cours de la grossesse, en comparaison avec les périodes pré- et post-partum (comparaisons intra-individuelles) [34]. De tels résultats suggèrent un effet protecteur de la grossesse quant à la rechute. Cependant, il faudrait réaliser des études à plus large échelle afin de confirmer cet effet et d'en comprendre les mécanismes. L'auteur évoque également le potentiel effet protecteur de la prise d'un traitement prophylactique au cours des six dernières semaines de la grossesse afin d'éviter les rechutes post-partum.

Le lien mère-enfant demeure un aspect peu étudié quand il s'agit de la population présentant un trouble bipolaire, alors qu'il paraît pourtant crucial. Une étude prospective menée sur un échantillon de 130 femmes a observé les interactions mère-enfant en comparant une population de femmes ayant reçu un diagnostic de trouble bipolaire avec deux populations de contrôle : des femmes présentant une dépression unipolaire et des femmes sans affection psychiatrique. Bien qu'ils ne soient pas significatifs, les résultats montrent que les comportements d'attachement pourraient être perturbés chez les mères souffrant d'un trouble bipolaire, celles-ci ayant des scores plus faibles concernant la mesure de la sensibilité maternelle et de la synchronie mère-enfant [46]. La question des comportements maternels dans le post-partum représente donc une piste de recherche pertinente.
## 3.2. Propositions et perspectives de modifications des pratiques

Outre ces pistes de recherche qui permettraient de préciser les connaissances disponibles quant aux risques de complications durant la période péri-partum chez les femmes présentant un trouble bipolaire, cette revue de la littérature permet également de faire émerger des propositions de modifications des pratiques existantes afin de garantir une prise en charge la plus optimale possible.

Tout d'abord, comme mis en évidence dans l'introduction, les retards au diagnostic demeurent encore trop nombreux à ce jour. Une réduction des délais des diagnostics de bipolarité semblerait bénéfique afin d'accompagner les femmes dès la période pré-conceptionnelle, pour les orienter dès le début du suivi de la grossesse dans le parcours de soin.

Par ailleurs, un entretien prénatal ou au début de la grossesse avec un professionnel de santé mentale pourrait être organisé afin d'avoir une vue d'ensemble sur les précédents épisodes d'humeur et leurs déclencheurs. Une vigilance particulière pourrait ainsi être mise en place dans le cas où un ou des épisodes maniaques ont été déclenchés par un manque de sommeil, la période post-partum étant marquée par une perturbation des rythmes circadiens [29,31]. Il serait également profitable d'accroître l'accompagnement des patientes ayant déjà connu un épisode thymique lié à une grossesse antérieure, le risque de récidive lors de la deuxième grossesse étant accru [28,32].

Les informations recueillies lors de cet entretien pourraient être rendues accessibles aux professionnels assurant le suivi de la parturiente. En effet, il apparaît qu'un modèle de traitement collaboratif entre santé mentale et suivi de grossesse permettrait un accompagnement plus global en renforçant la communication pluridisciplinaire entre les psychiatres, les gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes. De plus, compte tenu de mes expériences en milieu professionnel, il serait essentiel de renforcer la formation des professionnels de santé quant à l'accompagnement et au traitement des femmes présentant un trouble bipolaire durant la grossesse. En effet, les articles étudiés dans ce travail de recherche soulignent que trop souvent, par manque d'information concernant leur tératogénicité, les professionnels de santé choisissent d'arrêter les traitements alors même
que les conséquences d'un arrêt peuvent être sévères pour la santé de la mère et de son enfant en cas de récidive d'épisodes thymiques.

Si la formation des professionnels de santé quant à la balance bénéfices/risques mériterait donc d'être revue, la formation des psychiatres en santé mentale périnatale gagnerait elle aussi à être renforcée, certaines patientes rencontrant des difficultés à obtenir des rendez-vous une fois enceintes [33].

Enfin, la rédaction de recommandations nationales claires et/ou de protocoles de services fondés sur des études scientifiques constituerait une perspective appropriée afin d'éviter une trop grande variabilité de prise en charge et afin de permettre une prévention transparente auprès des patientes.
## CONCLUSION

Cette revue de la littérature avait pour objectif principal l'identification des risques de complications obstétricales et psychiatriques durant la grossesse et le post-partum chez les femmes atteintes d'un trouble bipolaire diagnostiqué. L'analyse de 14 articles répondant aux critères de cette recherche a permis de mettre en évidence un risque de complications accru chez ces patientes qui représentent une part non négligeable des parturientes. Les 6 articles sur 14 traitant des complications obstétricales avaient des résultats hétérogènes mais semblaient indiquer un risque accru de complications lors de la période péri-partum. Quant aux 11 articles sur 14 abordant les complications psychiatriques, ils mettaient en lumière un risque augmenté d'épisodes maniaco-dépressifs durant la grossesse et le post-partum chez les femmes ayant un trouble bipolaire.

Concernant notre objectif secondaire, les résultats des 5 articles comparant des femmes bipolaires prenant un traitement thymorégulateur et des femmes présentant un trouble bipolaire non traité ne signalaient pas de risque significativement accru de complications obstétricales ; mais ils révélaient une efficacité significative des traitements dans la prévention des rechutes, à l'exception d'un article présentant des biais importants [31].

Les études incluses dans cette revue présentent de faibles niveaux de preuve, principalement car nombre d'entre elles sont rétrospectives ou se basent sur des échantillons de petite taille. Il convient donc de rester prudent lors de l'analyse des résultats, bien que ces derniers restent majoritairement confirmés par la littérature.

Ainsi, les femmes présentant un trouble bipolaire seraient exposées à un risque accru de complications au cours de leur grossesse et du post-partum. Il serait envisageable d'émettre diverses hypothèses quant aux causes expliquant ces risques accrus : variabilité de l'humeur plus importante au cours de cette période de modifications hormonales et du rythme circadien, adaptation ou arrêt du traitement, manque d'information des professionnels menant à une prise en charge non optimale, ou encore moins bonne qualité de vie avec une consommation de toxiques (alcool, tabac, drogues) difficilement estimable.
En conclusion, il existe un besoin d'études contrôlées menées à large échelle afin de préciser et quantifier les risques auxquels sont exposés les femmes bipolaires enceintes, ainsi que d'identifier les causes expliquant ces risques augmentés. Il apparaîtrait également utile de renforcer la formation des professionnels de santé concernant ces sujets et de développer la communication entre spécialités afin de pouvoir garantir une prise en charge globale optimisée.
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# ANNEXES

## Annexe 1 : Grille de travail utilisée pour l'analyse des articles sélectionnés

<table><thead><tr><td>Titre</td><td>Auteur</td><td>Année</td><td>Revue</td><td>Type d'étude</td><td>Niveau de preuve</td><td>Résumé clair (Oui/Non)</td></tr></thead></table>

<table><thead><tr><td>Taille de l'échantillon</td><td>Objectifs</td><td>Critères d'évaluation</td><td>Méthode</td><td>Résultats</td><td>Bais</td><td>Perspectives et propositions</td></tr></thead></table>

## Annexe 2 : Classification du niveau de preuve d'une étude selon la HAS

<table><thead><tr><th>Grade des recommandations</th><th>Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature</th></tr></thead><tbody><tr><td>A<br>Preuve scientifique établie</td><td>Niveau 1:<br>- Essais comparatifs randomisés de forte puissance ;<br>- Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés ;<br>- Analyse de décision fondée sur des études bien menées.</td></tr><tr><td>B<br>Présomption scientifique</td><td>Niveau 2:<br>- Essais comparatifs randomisés de faible puissance ;<br>- Études comparatives non randomisées bien menées ;<br>- Études de cohortes.</td></tr><tr><td>C<br>Faible niveau de preuve scientifique</td><td>Niveau 3<br>- Études cas-témoins.<br><br>Niveau 4<br>- Études comparatives comportant des biais importants ;<br>- Études rétrospectives ;<br>- Séries de cas ;<br>- Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale).</td></tr></tbody></table>
**Introduction** : Selon les études menées sur des populations nationales ou internationales, la prévalence du trouble bipolaire serait de 1 à 2,5%. Ce trouble souvent diagnostiqué au début de l'âge adulte touche donc une part non négligeable des femmes en âge de procréer. La bipolarité étant associée à un taux élevé de mortalité prématurée et à des comorbidités médicales, il convient de se demander quels sont les risques spécifiques, pendant la grossesse et les premiers mois du post-partum, chez les femmes présentant un trouble bipolaire diagnostiqué avant la grossesse.

L'objectif principal de ce travail était d'identifier les risques de complications obstétricales et psychiatriques lors de la période péri- et post-partum chez des femmes bipolaires traitées et non traitées. L'objectif secondaire était de déterminer les effets de la prise d'un traitement thymorégulateur sur ces risques spécifiques.

**Méthode** : Il s'agit d'une revue de la littérature analysant 14 articles selon la méthode PRISMA.

**Résultats** : Les résultats des articles sont hétérogènes quant aux risques de complications obstétricales, cependant la majorité des articles indiquait un risque significativement accru. Les femmes présentant un trouble bipolaire étaient également significativement plus susceptibles de connaître un épisode maniaco-dépressif ou une psychose du post-partum. Concernant les effets des traitements prophylactiques, ceux-ci ne semblaient ni augmenter ni réduire significativement les complications obstétricales, cependant ils avaient un effet significatif dans la prévention des rechutes et dans la réduction de leur durée.

**Discussion** : Les parturientes atteintes d'un trouble bipolaire sont exposées à davantage de complications qu'il conviendrait de préciser et quantifier à travers des études à haut niveau de preuve scientifique. Il serait également crucial de renforcer la formation des professionnels à ce sujet, d'établir des recommandations claires et de développer la communication interdisciplinaire.

**Mots-clefs** : Trouble bipolaire, Grossesse, Période du post-partum, Complications de la grossesse, Manie, Dépression

**Introduction**: According to studies carried out on national and international populations, the prevalence of bipolar disorder is between 1 and 2.5%. This disorder is often diagnosed in early adulthood and therefore affects a significant proportion of women of childbearing age. Since bipolar disorder is associated with a high rate of premature mortality and medical co-morbidities, one can wonder what the specific risks are, during pregnancy and the first months postpartum, in women with bipolar disorder diagnosed before their pregnancy.

The main objective of this work was to identify the risks of obstetric and psychiatric complications during the peri- and post-partum period in treated and untreated bipolar women. The secondary objective was to determine the effects of mood stabilizer therapy on these specific risks.

**Method**: This systematic review analyses 14 articles by using the PRISMA guidelines.

**Results**: The results of the articles are heterogeneous regarding the risks of obstetric complications; however, most of the articles indicated a significantly increased risk. Women with bipolar disorder were also significantly more likely to experience a mood episode or postpartum psychosis. As for the effects of prophylactic treatments, these did not seem to significantly increase or reduce obstetric complications, however they had a significant effect in preventing relapses and reducing their duration.

**Discussion**: Pregnant women with bipolar disorder are exposed to more complications that should be clarified and quantified through studies with a high level of scientific evidence. It would also be crucial to strengthen the training of professionals in this area, to establish clear recommendations and to develop interdisciplinary communication.

**Keywords**: Bipolar disorder, Pregnancy, Postpartum period, Complications of pregnancy, Mania, Depression