Le score de Gleason des biopsies prostatiques est primordial dans le traitement du cancer de la prostate. Il évalue l'agressivité et l’évolutivité de la tumeur. L'objectif de ce travail était d’évaluer la corrélation entre le score de Gleason biopsique et celui des pièces de prostatectomie.

C'est une étude rétrospective concernant 30 patients traités pour cancer de la prostate par prostatectomie radicale. Les paramètres étudiés étaient: l’âge, le taux de PSA, le score de Gleason à la biopsie et à la pièce de prostatectomie. Nous avons également évalué la concordance des groupes de différenciation (bien, moyennement et peu différencié).

La concordance du score de Gleason était de 58,82% avec un coefficient de concordance kappa de 0,329, ce qui correspond à une valeur faibe, avec une sous-stadification dans 35,29% et une surstadification dans 6%. Pour ce qui est des groupes de différenciation, cette concordance était de 50% dans le groupe bien différencié (Score de Gleason de 2 à 4) et augmente à 100% dans le groupe moyennement différencié (Score de Gleason de 5 à 7). Par ailleurs, aucun malade n’était classé dans le groupe peu différencié (Score de Gleason de 8 à 10) ni à la biopsie ni à la pièce de prostatectomie.

Le score de Gleason biopsique influence la décision thérapeutique dans le cancer de prostate localisé. Cependant, il ne reflète pas toujours le score de Gleason de la pièce de prostatectomie, en particulier dans les groupes bien différenciés.

The Gleason score obtained on biopsies is an essential part of treatment decision making in prostate cancer. This score assesses aggressiveness and progression of the tumor.

To evaluate the correlation between Gleason score at needle biopsy and prostatectomy specimen.

We reviewed the records of 30 patients treated for prostate cancer by radical prostatectomy and we evaluated the correlation between Gleason score on biopsy and prostatectomy specimen. Other parameters evaluated were age and PSA.

The concordance of Gleason score was 58.82%, upgraded in 35, 29% and downgraded in only 6%. The kappa coefficient was moderate=0,329. Regarding groups of differentiation, this correlation was 50% in the well differentiated group (Gleason score 2 to 4) and 100% in moderately differentiated group (Gleason score 5 to 7). No patient was classified as poorly differentiated (Gleason score 8 to 10).

Gleason score of biopsies may influence treatment and prognosis of localized prostate cancer. It is important to keep in mind that it does not always reflect the true Gleason score, especially in well differentiated cases.

# Introduction

Il y'a 40 ans, Gleason avait proposé un score de grading du cancer de prostate [1,2]. Il fut le premier à démontrer que les cancers de prostate avaient des degrés relativement stables de malignité et de croissance. Néanmoins, alors que les tumeurs de petite taille sont le plus souvent composées d'un unique grade, la plupart des tumeurs palpables sont composées de plusieurs grades disposés de façon hétérogène et imprévisible [3,4]. Dans sa version originale, ce score considère les deux grades les plus représentés et les additionne. Ces grades varient de 1 à 5, ainsi le score varie de 2 à 10. Les cancers de prostate bien différenciés ont un score de 2 à 4, les cancers moyennement différenciés, un score de 5 à 7 et les cancers peu différenciés, un score de 8 à 10. Actuellement, ce score est devenu incontournable pour prédire le suivi des patients traités pour cancer de prostate par chirurgie ou par radiothérapie ou encore mis sous surveillance [5–8]. La conduite à tenir devant un cancer de la prostate découvert à la biopsie est basée sur l'hypothétique corrélation entre le score de Gleason biopsique et celui de la future pièce de prostatectomie. Les deux scores ne sont pas toujours identiques et peuvent être l'objet de sous-stadification ou de surstadification. L'objectif de ce travail était d’évaluer la fiabilité de ce score à la biopsie et sa corrélation avec celui des pièces de prostatectomie radicale.

# Matériel et méthodes

C'est une étude rétrospective qui a concerné 30 patients traités pour cancer de prostate par prostatectomie radicale. Nous avons d'emblée éliminé les patients qui ont eu un traitement préalable par hormonothérapie, ou subi une résection endoscopique (les stades T1a et T1b). Nous avons également éliminé les patients chez lesquels le compte-rendu anatomopathologique rapportait un adénocarcinome bien différencié, moyennement différencié ou peu différencié sans préciser le score de Gleason. Pour chaque patient, nous avons noté l’âge, le taux de PSA (Roche Diagnostic/Automate Cobas 6000), le score de Gleason à la biopsie et à la pièce de prostatectomie. Toutes les biopsies ont été réalisées par échographie endorectale. Le nombre des biopsies variait de 12 à 24. Les biopsies ont concerné la base, la partie moyenne, l'apex et la zone de transition. L’étude anatomopathologique a été faite par 3 anatomopathologistes confirmés. La prostatectomie radicale a été faite par voie rétropubienne. Les pièces de prostatectomie ont été analysées selon le protocole de Stanford [9]. Après fixation au formol à 10%, était réalisé dans un premier temps l'isolement du col vésical qui était sectionné sagitallement. Par la suite, étaient prélevés les vésicules séminales, la base prostatique et l'apex. Les vésicules séminales étaient coupées longitudinalement, la base prostatique et l'apex sagitallement. Le reste de la prostate était sectionné transversalement selon un plan perpendiculaire à sa face postérieure avec une épaisseur de 3 à 5mm. Dans un premier temps, nous avons évalué la concordance entre le score de Gleason des biopsies et celui de la pièce de prostatectomie et dans un deuxième temps, nous avons évalué la concordance entre les groupes de différenciation (bien, moyennement et peu différencié). Nous avons également évalué la relation entre, d'une part, le volume tumoral, l'extension extra capsulaire et les marges positives) et, d'autre part, le groupe de différenciation.

L'analyse statistique était faite à l'aide du logiciel Epi info. La mesure d‘accord était faite par le coefficient Kappa proposé par Cohen en 1960 [10,11] selon la formule suivante:
					
                        
                           
                              
                                 
                                    Kappa
                                 
                                 =
                                 
                                    
                                       (
                                       Proportion
                                        
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                                       observés
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                                       Proportion
                                        
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                                       accords
                                        
                                       dus
                                        
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                                       Proportion
                                        
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                                       hasard

# Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 62,82±4,77ans avec les extrêmes de 52 et de 70ans. Le PSA moyen était de 13,09±6,32ng/ml, avec les extrêmes de 5,49 et de 27,30ng/ml. Les scores de Gleason biopsiques et de la pièce variaient de 4 à 7 (tableau 1
                     ). Il y‘avait une concordance dans le score de Gleason dans 58,82%. Le score de Gleason était inférieur à celui de la pièce (sous-stadification) dans 35,29%. Par ailleurs, il était supérieur à celui de la pièce (surstadification) dans 6% seulement (Figure 1
                     ).

Pour ce qui est des groupes de différenciation: (tableau 2
                     ), les observations suivantes ont été faites:
					
                        
                           -
                           Groupe bien différencié (Score de Gleason de 2 à 4). Quatre patients étaient classés dans ce groupe à la biopsie. Deux de ces patients (50%) sont restés dans ce même groupe à la pièce de prostatectomie. Par contre les deux restants (50%) ont eu une sous-stadification: ils sont passés au groupe moyennement différencié.
                        
                        
                           -
                           Groupe moyennement différencié (Score de Gleason de 5 à 7).Vingt-six patients appartenaient à ce groupe à la biopsie. Tous ces patients (100%) sont restés dans le même groupe à la pièce de prostatectomie.
                        
                        
                           -
                           Groupe peu différencié (Score de Gleason 8 à 10): Aucun patient n'a eu de score de Gleason de 8 à 10, ni à la biopsie ni à l'examen de la pièce de prostatectomie.

La concordance était de 50% dans le groupe moyennement différencié. Par contre, elle était de 100% dans le groupe peu différencié. Le coefficient Kappa était de 0,329 avec un degré d'accord faible (tableau 3
                     ).

Quant aux autres paramètres étudiés sur la pièce de prostatectomie, nous avons relevé les faits suivants:
					
                        
                           -
                           Le volume tumoral était beaucoup plus important dans le groupe moyennement différencié de la pièce de prostatectomie.
                        
                        
                           -
                           L‘extension extra-capsulaire était absente dans le groupe bien différencié, mais retrouvée chez 4 patients (15,38%) du groupe moyennement différencié à la pièce.

Les marges positives, absentes dans le groupe bien différencié, étaient présentes chez 6 patients (23%) du groupe moyennement différencié à la pièce.

# Discussion

Dans la présente étude, la comparaison des scores de Gleason biopsiques et de la pièce de prostatectomie a montré une concordance dans 58,82%, une sous-stadification dans 35,29% et une surstadification dans 6%. La plus mauvaise corrélation entre les deux scores était observée pour les tumeurs de bas grade: concordance de 50%, sous-stadification également de 50%.

Ces résultats sont proches de ceux publiés dans la littérature. Ainsi Lillaz et al. ont rapporté dans une série de 205 patients, une concordance globale de 55 % avec 38 % de sous-stadification [12]. Peko et al., dans une série de 123 patients, ont fait état d'une corrélation parfaite entre les deux scores dans 32,5 % des cas. Ils ont trouvé une différence de score de un point dans 37,3 % et une différence d'au moins deux points dans 30 % des cas. Au total, ils ont eu 28,4 % de surstadification et 39 % de sous-stadification [13].

Les méthodes de stadification clinique et radiologiques ne permettent toujours pas une identification des patients avec cancer de prostate localisé [14,15]. Seulement 70% des patients avec cancer de prostate localisé cliniquement ont réellement un cancer localisé à la pièce de prostatectomie [16]. Plusieurs facteurs pronostiques sont dès lors utilisés dont le score de Gleason. Ce système de grading, basé sur l'architecture glandulaire, n’évalue pas l'atypie nucléaire. Il a été recommandé par l'oMS depuis 1993. Des 5 grades décrits, les grades 4 et 5 sont péjoratifs et doivent être signalés si leur proportion dépasse les 5% [17].

Parmi les grades utilisés en urologie: Mostofi, Fuhrman et Gleason, ce dernier est le moins reproductible pour raisons

En premier lieu, la quantité de tissu prélevé par la biopsie est faible. Une carotte de 20mm prélevée par une aiguille 18 gauge ne représente que 0,04% du volume d'une prostate de 40ml. Bostwick a rapporté que le score de Gleason à la biopsie de prostate par une aiguille 18 gauge réalisée chez 316 patients était identique à celui de la pièce de prostatectomie seulement dans 35% des cas [18,19]. La revue de la littérature montre par ailleurs 2 périodes distinctes. La première, qui correspond à l'utilisation des aiguilles 14 gauge, se caractérise dans diverses séries par une concordance satisfaisante entre les deux scores de Gleason. La deuxième période, celle de l'utilisation des aiguilles 18 gauge pour les biopsies échoguidées, se distingue par la diminution du volume du prélèvement de 50%, ce qui explique une moins bonne concordance. Par ailleurs, Il n'y a pas de corrélation entre l'erreur dans le score à la biopsie et le volume de la prostate, son poids ou le taux de PSA [5,19–21].

Par ailleurs, les tumeurs prostatiques sont multifocales. Elles peuvent coexister au niveau de l'apex, de la base et de la partie médiane. Cette multifocalité a plus de chance d‘être méconnue à la biopsie qu’à l‘examen de la pièce de prostatectomie.

En outre, ces tumeurs sont aussi hétérogènes: 90% d'entre elles ont plus de 3 grades, 15% plus de 4 grades, Ce fait influence la précision des grades par l‘anatomopathologiste, et donc le score de Gleason.

Enfin, la reproductibilité du score de Gleason est mauvaise lors d'analyses itératives par le même ou par d'autres anatomopathologistes. Elle peut être améliorée par l‘examen pathologique centralisé dans un centre tertiaire [21,22]. Gleason lui même rapporte une reproductibilité intra observateur uniquement de 50% en cas de relecture des lames. La reproductibilité inter observateur varie de 22 à 37% [23–25]. Fernandes a montré qu'une tumeur bien différenciée sur la biopsie prostatique est un facteur prédictif faible d'une tumeur bien différenciée ou d'une tumeur localisée à la prostate après prostatectomie radicale. En revanche un cancer avec un score de Gleason élevé sur la biopsie prostatique est le plus souvent associé à une maladie extra-prostatique et à une tumeur peu différenciée sur la pièce de prostatectomie radicale [26].

Le score de Gleason est peu reproductible certes, mais garde une place prépondérante dans la décision thérapeutique. Il a été montré que la différence des deux scores de Gleason est d'autant plus importante que le foyer de carcinome est microscopique sur les carottes biopsiques et qu'il s'agit de tumeurs de bas grade [27,28]. Thickman, quant à lui, a trouvé une concordance seulement dans 28% des cas. Il a également montré qu'il n'y a pas d'intérêt à multiplier le nombre de carottes pour améliorer la prédiction du score de Gleason et que la concordance maximale est atteinte entre 4 et 6 biopsies prostatiques [29,30]. Le classement des patients en trois groupes distincts (tumeur bien différenciée, moyennement et peu différenciée) permet une amplitude plus importante dans la prédiction du Gleason et est compatible avec l'interprétation clinique. Cette classification améliore la prédiction du score de Gleason définitif par les biopsies prostatiques [22,31–34]. Dans notre série, la concordance entre les deux scores était égale dans 58,82% et la sous stadification était retrouvée dans 35,29%. Le coefficient de concordance kappa était de 0,39 ce qui correspond à une valeur faible. Cette concordance s'est améliorée quand on a comparé les trois groupes de différenciation des cancers. Elle était de 100% pour les groupes de grade intermédiaire et seulement de 50% pour les bas grades. Pour améliorer cette concordance, l'international Society of Urological Pathology (ISUP) a formulé des recommandations en 2005 développées ailleurs [17,35,36].

# Conclusion

Le score de Gleason des biopsies prostatiques ne permet pas de prédire l’évolution du cancer de prostate, en particulier pour les cancers de faible grade. La répartition des cancers de prostate en trois groupes distincts (bien, moyennement et peu différenciés) permet une meilleure corrélation entre les scores de Gleason à la biopsie et à la pièce de prostatectomie radicale. Nos résultats proches ceux de la littérature, suggèrent que le score de Gleason biopsique permet de donner une appréciation non définitive de l'agressivité de la tumeur.