# Introduction

Le latex est issu de la sève de l’Hevea brasiliensis ou arbre à caoutchouc, une espèce retrouvée dans les zones tropicales de l’Afrique de l’Ouest, de l’Asie du Sud et de l’Amérique du Sud. Ce liquide blanchâtre, qui s’écoule à partir d’une incision dans l’écorce, est transformé en un matériau flexible et durable par l’adjonction d’additifs, notamment des accélérateurs de vulcanisation. Il est notamment utilisé dans les gants chirurgicaux depuis les années 1980 [1].

# Épidémiologie, sensibilisation et facteurs de risque

La sensibilisation au latex a connu un pic important dans les années 80 et 90. Elle a toutefois diminué depuis, grâce à la mise en place de mesures préventives, telles que la production de gants avec de faibles quantités de protéines allergéniques ou la réduction, voire l’éviction, du latex en milieu de soins dans certains pays [1]. La littérature retrouve ainsi une incidence d’environ 60 cas, soit 0,006 % de réactions allergiques peropératoires attribuables au latex sur 1 million d’anesthésies générales réalisées en France entre 1997 et 2004, et un seul cas sur 31 000 anesthésies pédiatriques (0,003 %) en France entre 2014 et 2015 [2]. Sur l’ensemble des réactions allergiques peropératoires, le latex est incriminé dans 2 % des cas selon le 11e rapport du GERAP [3].

Aujourd’hui, la prévalence de la sensibilisation est comprise entre<1 et 7,6 % en population générale [4]. Chez les populations exposées, elle s’élève de 3 à 64 %. Quant à la prévalence des réactions allergiques, elle est respectivement de 1 à 2 % en population générale et de 10 à 17 % en populations exposées [5].

La sensibilisation aux protéines allergéniques du latex peut se produire par voie respiratoire, par voie cutanée ou muqueuse. Les facteurs de risques de sensibilisation sont nombreux. Ils incluent le travail en secteur de soin et du bois. Certains antécédents personnels sont également des facteurs majeurs : l’atopie, les opérations multiples ainsi que le contact muqueux, à un âge précoce, avec des dispositifs médicaux contenant du latex (cela concerne notamment les anomalies congénitales de type spina bifida, omphalocele ou atrésie œsophagienne) [1].

# Protéines allergéniques du latex et profils de sensibilisation

Le latex contient plus de 200 protéines, dont 50 sont des allergènes [6] ; 15 d’entre elles ont été validées par le Comité de la nomenclature WHO/IUIS : Hev b 1 (facteur d’élongation du caoutchouc), Hev b 2 (β-1,3-glucanase), Hev b 3 (protéine à petites particules de caoutchouc (SRPP)), Hev b 4 (homologue de la lecithinase), Hev b 5 (protéine de structure acide), Hev b 6.01 (proheveine) Hev b 6.02 (hévéine), Hev b 7 (analogue de la patatine), Hev b 8 (profiline), Hev b 9 (enolase), Hev b 10 (superoxide dismutase), Hev b11 (chitinase de classe 1), Hev b 12 (protéine de transfert des lipides), Hev b 13 (esterase), Hev b 14 (hevamine) et Hev b 15 (inhibiteur de sérine protéase).

Plusieurs profils de sensibilisation moléculaire ont été identifiés [1] :
                        
                           •
                           chez les patients multi-opérés : Hev b1, 3, 5, 6.01, 6.02 ;
                        
                        
                           •
                           chez les professionnels du secteur de soin : Hev b5, 6.01, 6.02 ;
                        
                        
                           •
                           chez les patients présentant un syndrome Latex-Fruit : Hev b11,6.01, 8, 12, 7, 5, 2.

# Composition chimique et procédés de fabrication

## Composition chimique après centrifugation [7]

Le latex brut est centrifugé pour éliminer les composants non-caoutchouc, et ainsi augmenter sa teneur en caoutchouc en l’adaptant aux procédés industriels. Il se sépare ainsi en 3 couches distinctes :
                           
                              •
                              la couche supérieure (27 %), riche en particules de caoutchouc naturel, qui contient majoritairement Hev b 1 et Hev b 3 ;
                           
                           
                              •
                              la couche du milieu ou sérum C (48 %) qui représente principalement la fraction acqueuse cytosolique du latex et qui contient des enzymes végétales, ainsi que les allergènes Hev b 5, 7, 8 et 9 ;
                           
                           
                              •
                              le substrat ou sérum B (30 %) qui est composé de lutoïdes. Les allergènes présents dans cette couche sont nombreux, incluant Hev b 2, 4, 6.01/6.02, 7, 10, 11 et 13.

Les procédés industriels de fabrication des objets en caoutchouc nécessitent l’utilisation en majorité de la couche supérieure, mais cette dernière n’est jamais totalement pure et contient toujours une proportion résiduelle de sérum.

Les protéines des sérums B et C sont hydrosolubles et permettent ainsi la préparation des solutions de diagnostic pour les tests cutanés.

## Procédés de fabrication et profil allergénique des produits [8]

Le latex est traité industriellement selon deux méthodes principales qui déterminent la teneur en allergènes des produits finis.

### Coagulation, vulcanisation et moulage

Ce processus implique d’abord le malaxage du latex brut avec des additifs chimiques (notamment coagulants), le moulage puis la vulcanisation à haute température pour créer des produits en caoutchouc solide (pneus, pistons de seringues, semelles…). La teneur en allergènes dans ces produits est faible (principalement Hev b 1 et Hev 3).

### Ammoniation et trempage

Le latex est d’abord ammonié (ajout d’ammoniac) pour inhiber la croissance bactérienne, et divers additifs chimiques tels que des accélérateurs de vulcanisation (thiurams, carbamates, thiols) sont incorporés, puis l’ensemble est trempé dans des moules enduits de coagulant avant d’être vulcanisé à une température plus basse que pour les produits en caoutchouc solide. Ces produits, tels que les gants médicaux, les préservatifs, les cathéters et les ballons de baudruche, présentent généralement des niveaux d’allergènes plus élevés, notamment Hev b 5, 6 et 13. La majorité des réactions allergiques aux protéines du latex d’Hévéa sont liées à l’exposition répétée à ces produits en caoutchouc trempé.

Afin de réduire les risques allergiques, les gants en latex peuvent ensuite être traités au cours des étapes suivantes de lavage (leaching) avec des protéases naturelles (papaïne ou broméline) qui permettent d’hydrolyser les allergènes. Cependant, cette réduction n’est pas toujours complète. En 2016, une étude a révélé que 50 % des gants en latex testés conservaient des niveaux d’allergènes suffisamment élevés pour induire des réactions allergiques.

# Manifestations cliniques [1]

Les manifestations possibles dépendent du mode d’exposition (voie cutanée, percutanée, muqueuse, respiratoire, parentérale), du niveau de sensibilisation, des protéines allergéniques responsables et des facteurs individuels :
                        
                           •
                           réaction de type 1 (IgE-médiée) : urticaire de contact (100 %), rhinoconjonctivite (15 à 50 %), crises d’asthme (3 à 31 %), ou signes systémiques tels que des urticaires généralisées ou des anaphylaxies (6 à 8 %), survenant majoritairement suite à un contact muqueux et apparaissant souvent lors de la phase de maintenance de l’anesthésie ;
                        
                        
                           •
                           réaction de type 4 (LT-médiée) : eczéma de contact, le plus souvent lié aux accélérateurs de vulcanisation utilisés dans la fabrication, et non au latex lui même ;
                        
                        
                           •
                           réactions mixtes : la dermatite de contact aux protéines est un eczéma chronique avec des poussées aiguës immédiates, de physiopathologie complexe et encore mal connue ;
                        
                        
                           •
                           réactions non immunologiques : dermatite irritative.

Le syndrome Latex-Fruit concerne environ 40 % des patients allergiques au latex et est dû à des réactivités croisées entre les protéines du latex et celles de certains aliments :
                        
                           •
                           les chitinases (Hev b 11, Hev b 6) : avocats, bananes, ananas, chataîgnes ou encore noisettes ;
                        
                        
                           •
                           les profilines (Hev b 8) ou les LTP (Hev b 12), qui sont des panallergènes ;
                        
                        
                           •
                           Hev b 5 : manioc, kiwi ;
                        
                        
                           •
                           la patatine (Hev b 7) : solanacées (tomate, pomme de terre) ;
                        
                        
                           •
                           la β-glucanase (Hev b 2) : poivrons.

# Diagnostic [1]

Le diagnostic de l’hypersensibilité au latex s’appuie sur l’association de l’anamnèse clinique et des différents tests disponibles :
                        
                           •
                           tests cutanés : ils reposent sur l’utilisation d’extraits allergéniques (synthétisés à partir des sérums B et C) dont la sensibilité est de 65–96 % et la spécificité de 88–94 %, mais qui ne contiennent pas Hev b 5. Le prick to prick est réalisé à travers un gant en latex. Des patch-tests au latex et aux accélérateurs de vulcanisation (Carbamates, Thiurams, Mercapto-mix et mercaptobenzothiazole) doivent être réalisés en cas de suspicion de dermatite de contact allergique ;
                        
                        
                           •
                           tests sérologiques : ils présentent une sensibilité>70 % et une spécificité>95 %. Les IgE spécifiques sont disponibles en allergènes unitaires (source allergénique latex (k82), et allergènes moléculaires [Hev b…]) ainsi que dans les puces multi-allergéniques (puce ISAC et/ou Alex) (contenant respectivement 8 allergènes molécuaires). Des tests d’activation des basophiles (TAB) sont également possibles ;
                        
                        
                           •
                           tests de provocation : ils comprennent le test d’usage de gants chirurgicaux ou l’inhalation des protéines de latex en suspension dans l’air après agitation d’un gant ou l’inhalation de particules de latex liquides en aérosol.

# Conduite à tenir chez les patients sensibilisés aux allergènes retrouvés au bloc opératoire (Hev b 1,3,5 et 6) [1]

Même les patients sensibilisés à ces allergènes mais n’ayant jamais présenté de réactions sont à risque d’anaphylaxie peropératoire.

Éviction (contact et aéroporté) : c’est la mesure la plus simple et la moins onéreuse. La mise en place d’un bloc opératoire sans latex est impérative (avec la règle du 1er bloc de la journée pour les patients allergiques au latex, bien que des taux résiduels de Hev b1 peuvent persister dans l’air [9]).

Éducation thérapeutique : il est essentiel d’informer les patients que plus de 40 000 objets sont des sources potentielles d’exposition au latex. L’éviction concerne surtout les objets produits par vulcanisation à basse température (gants, préservatifs, ballons, cathéters à vessie en caoutchouc, garrots, certains adhésifs et jouets en caoutchouc).

Trousse d’urgence : il est recommandé de prescrire une trousse d’urgence avec antihistaminiques et stylo d’adrénaline en cas d’exposition accidentelle et éduquer le patient concernant les différentes voies d’exposition. Le port d’une carte d’allergique ou d’un bracelet d’alerte médicale est recommandé.

PAI en milieu scolaire [10] : l’éducation du personnel scolaire est cruciale. L’éviction complète des ballons de baudruche est nécessaire, et l’ensemble du personnel et des élèves doit en être informé. Il faut vérifier les sources d’exposition dans la classe (gommes, rubans adhésifs…), au gymnase (bandes ou tapis de sport), et l’éviction des gants en latex pour la préparation des repas et l’entretien de l’établissement scolaire.

Immunothérapie [11] :
                        
                           •
                           par voie sous cutanée : actuellement, il n’existe aucun extrait allergénique SCIT. Trois études sur des protocoles de SCIT datant de la fin des années 90 ont mis en évidence une efficacité mais également des risques d’anaphylaxies importants pendant le protocole ;
                        
                        
                           •
                           par voie sublinguale : seul un extrait SLIT est commercialisé en Europe. Le faible nombre d’études (8) sur le sujet, leur ancienneté (années 2000), et le faible nombre de sujets inclus ne permettent pas de conclure à une réelle efficacité : de nouvelles études sont nécessaires.

Médicaments : les études existantes concernant l’utilisation de biothérapies anti-IgE sont prometteuses, mais encore trop précoces, nécessitant un approfondissement [12].

# Prévention primaire

Les mesures d’éviction du latex en milieu de soins pourraient encore limiter la sensibilisation des populations à risque (chez le personnel exposé et les patients multi-opérés, notamment), comme suggéré par l’exemple allemand (réduction de 25 % de la sensibilisation après éviction complète des gants en latex). Une étude évoque notamment la possibilité de création de comités dans les établissements de santé ayant pour but d’identifier toutes les sources d’expositions et d’empêcher l’achat d’objets à haut risque [13].