# Les inégalités d'accès aux établissements pour personnes âgées dépendantes

Patrick Legros

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## Édition électronique

URL : https://journals.openedition.org/ris/603

DOI : 10.4000/kewh

ISSN : 2684-1339

## Éditeur

Université libre de Bruxelles - ULB

## Édition imprimée

Date de publication : 31 mai 2018

Pagination : 27-41

ISBN : 978-2-37817-557-3

ISSN : 0771-6796

## Référence électronique

Patrick Legros, « Les inégalités d'accès aux établissements pour personnes âgées dépendantes », *Revue de l'Institut de Sociologie* [En ligne], 88 | 2018, mis en ligne le 31 mai 2022, consulté le 16 octobre 2025. URL : http://journals.openedition.org/ris/603 ; DOI : https://doi.org/10.4000/kewh

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# Les inégalités d'accès aux établissements pour personnes âgées dépendantes

Patrick Legros

Maître de conférences - HDR à l'Université de Tours¹

L'évolution des établissements accueillant des personnes âgées tend, depuis plus de vingt ans, vers une médicalisation progressive. Les résidents y entrant sont de plus en plus âgés et dépendants. Pourtant, malgré des niveaux de santé équivalents, ils ne sont pas tous égaux face à cette intégration. La localisation et le coût financier figurent comme premières limites existantes. Mais ce sont les critères d'admission opérés par les directeurs ou les commissions de recrutement qui sont insidieusement discrimina-toires. Leur objectif principal, plus encore dans le secteur privé, est d'avoir un taux d'occupation le plus élevé et le plus durable possible, tout en bénéficiant continument d'aides sociales. Sont alors exclues régulièrement les personnes dont les pathologies sont fragiles, physiquement comme psychiquement.

> For more than 20 years, facilities that house elderly people have been gearing towards a gradual medicalization of their residents. People who enter these institutions are increasingly old and dependent. Yet, while they share the same level of health, they are not all equal regarding this integration. The location and financial cost are the first existing limits. However, directors and selection committees are insidiously biased when setting their admission criteria. Their main goal (especially in the private sector) is to reach the highest and longest occupancy rate, while continuously taking advantage of welfare subventions. As a consequence, people with severe physical and mental handicaps are regularly excluded from these institutions.

## L'évolution des Ephad en France métropolitaine

La croissance du nombre de personnes âgées dépendantes génère une demande très forte en Ephad¹. Mais cette dernière est largement supérieure à l'offre d'autant que les politiques publiques, pour des raisons d'économies financières notamment, privilégient le maintien à domicile. La croissance des établissements privés à but lucratif, ces dernières années, résulte de cette situation et modifie les conditions d'entrée des résidents. Malgré la loi HPSI² de 2009 ayant pour projet de réguler les implantations, une importante disparité de leur présence sur le territoire s'est fait jour. Quelques régions, à l'Ouest ou aux alentours de Paris par exemple, bénéficient d'une couverture relativement conséquente proposant jusqu'à près de trois cents places pour mille personnes âgées de soixante-quinze ans et plus. D'autres, dont le Sud-Ouest ou la Corse, n'offrent parfois qu'un dixième de ces places. Quelles que soient les données, on constate finalement l'impossibilité, pour les établissements publics (44 % des Ephad) et privés (31 %
à but non lucratif et 25 % à but lucratif), d'accueillir la globalité des personnes âgées dont le niveau de dépendance nécessiterait pourtant un accueil salutaire. Entre 2010 et 2040, estime l'INSEE, le nombre de ces personnes concernées devrait avoir doublé.

Cette évolution était déjà envisageable au moins depuis les années 1980³, mais ce n'est véritablement qu'à partir de 2007, avec la transformation des maisons de retraite en Ehpad, que se réalise une prise en compte de ce phénomène. Au cours des premières années du XXIᵉ siècle, de nombreuses dispositions et réglementations sont prises afin d'améliorer la gestion de ces établissements. Pour autant, des disparités existent et non plus seulement au niveau de leur implantation territoirelle. Tous les publics ne se retrouvent pas à égalité lorsqu'il s'agit d'obtenir une place dans une de ces institutions. Ceux qui se situent aux extrémités économiques et pathologiques sont bien mieux pourvus en solution de placement. Les établissements publics accueillent plus naturellement une population aux revenus modestes ; quant aux privés, ils s'adressent à une population économiquement viable, bien qu'une grande partie de celle-ci préfère demeurer à domicile dès qu'elle a les moyens d'effectuer des aménagements nécessaires à son bien-être. Les personnes les plus dépendantes sont également plus couramment prises en charge, ne serait-ce que parce qu'elles bénéficient d'aides sociales plus importantes rendant plus pérennes leur situation financière. Il reste alors une population d'entre-deux pour laquelle l'entrée en résidence est plus difficile. Toutefois, en son sein, une catégorie cumule le fait d'une moindre fiabilité économique et d'une faible reconnaissance de ses pathologies. Les directeurs d'établissement, auxquels revient finalement la décision d'accepter ou non un futur résident, sont très rétifs à son intégration.

Pour s'en rendre compte, nous avons mené, depuis 2013, une cinquantaine d'entretiens semi-directifs auprès de responsables décisionnels de l'accueil des résidents, dans différents établissements publics, associatifs et privés. Les résultats de nos investigations tendent à démontrer une inégalité de traitement auprès de cette population particulière, quel que soit le secteur envisagé, y compris dans le public où des mécanismes de régulation sont pourtant plus à même de la réduire.

Structures publiques et accueil des personnes dépendantes

Envisager le fait que cette inégalité d'accès est dépendante de la nature du secteur dont l'établissement relève paraît sensée. En effet, les structures publiques accueillent le plus souvent des résidents à faibles ressources financières. Leurs tarifs sont fixés par le Conseil départemental. Elles sont en effet habilitées à l'aide sociale pour les personnes qui en ont besoin. Les structures privées, quant à elles, ont l'obligation d'être conventionnées pour percevoir les mêmes avantages, ce qui est le cas de 42 % des établissements à but lucratif et 88 % à but non lucratif. Ces secteurs sont donc libres de fixer leurs prix de revient. Dans les deux cas, le
nombre de ces établissements est très insuffisant par rapport à la demande mais leur implantation détermine généralement le temps d'attente. Les Ehpad relevant du secteur public sont disséminés sur presque tout le territoire, souvent dans des zones rurales, absorbant, sans y parvenir toutefois, une population dense que les autres établissements ne cherchent pas encore à capter. De fait, les listes d'attente pour y entrer sont de plusieurs mois. Le secteur privé, à l'inverse, draine une population urbaine aux ressources aisées et dont la densité permet de ne pas trop s'inquiéter du remplacement immédiat et continu des résidents.

Toutefois, avec la loi Borloo de juillet 2005, les deux secteurs, après conventionnement, perçoivent un financement identique selon certains critères. Le principal est le niveau de GMP⁴ calculé en fonction d'une moyenne de dépendance des résidents évaluée à partir de la grille AGGIR⁵. Une subvention en soins et en dépendance est alors perçue par l'établissement. Un GMP inférieur à six cents est généralement considéré comme insuffisant pour la viabilité économique ou pour l'assurance de la qualité des soins⁶. Ce mécanisme tarifaire explique, en partie, le processus d'« ehpadisation⁷ » que connaît la France depuis quelques années, à savoir la reconversion des maisons de retraite en Ehpad, souvent avec une spécialisation Alzheimer, plus qu'en Ehpa – 450 maisons de retraite, 2337 logements-foyers pour 7258 Ehpad en 2014, 7750 en 2018 – où le niveau de médicalisation demeure restreint. Une résidence autonomie ou services, en comparaison, possède un GMP aux alentours de 350 parce qu'elle accueille ou conserve peu de personnes âgées dépendantes (5 % de GIR 1-2 et 45 % de GIR 3-4). À terme, ainsi que l'observe un directeur, « l'Ehpad deviendra un petit hôpital pour personnes âgées ».

Si une grande partie de la population peut avoir accès aux établissements publics ou associatifs, compte tenu de leur coût moyen aux alentours de deux mille deux cents euros mensuels et grâce aux aides perçues, seule une partie peut s'acquitter du tarif d'un tiers plus cher proposé en moyenne par ceux du secteur privé. Certains responsables de ces structures privées le constatent comme un état de fait ainsi que l'exprime ce directeur du Sud-est de la France : « Seuls les établissements du secteur public ont un prix abordable. » D'autres s'en remettent à des organismes de placement. Les derniers argumentent en soulignant la qualité offerte : « Nous délivrons une meilleure prestation de services à nos clients. Ce sont des consommateurs avant tout », affirme sans ambages un autre directeur alors qu'il n'y a pas nécessairement corrélation entre prix et qualité. Rien que le niveau du taux d'encadrement présage de différences potentielles de prestations entre les secteurs : il est d'environ cinquante salariés pour cent résidents dans le privé à but lucratif, soixante dans le privé à but non lucratif et soixante-cinq dans le public. Si les soins et la dépendance sont pris en charge de la même manière quel que soit le type d'établissement, la variation des prix se fait à partir du tarif hébergement. Ce dernier correspond, au minimum, à plus de la moitié du coût mensuel payé par le résident. Les soins acquittés par l'assurance-maladie se situe
entre 25 % et 30 % et servent à rémunérer le personnel soignant et le forfait dépendance par le Conseil départemental avec l'APA⁸, calculé selon le GIR de la personne (et de son niveau de revenu), entre 10 % et 15 % du coût total ; un ticket modérateur – entre quatre et six euros par jour – reste à la charge du résident. Néanmoins, un établissement privé peut être habilité à l'aide sociale et permettre ainsi à ses clients de bénéficier de l'ASH⁹ finançant une partie du GEC¹⁰. Dans ce cas, son tarif total est fixé par le Conseil départemental. La variation et donc l'augmentation ne sont permises que pour les établissements non habilités.

Avec la loi n° 97-60 du 24 janvier 1996, tous les établissements doivent signer une convention tripartite avec le Conseil général et l'autorité compétente pour l'Assurance-maladie, l'ARS¹¹. Cette adhésion permet d'obtenir des fonds éta-tiques.

La création en 2004 de la CNSA¹² ne suffit pas à combler le désengagement de l'État, certes relatif mais progressif, parce que l'effectif des personnes âgées dépendantes ne cesse de croître plus vite que le nombre de places offertes par les structures publiques. Cette situation laisse également le champ libre à la construc-tion de structures privées d'autant que ces dernières bénéficient de subventions de cette même caisse pour leurs travaux d'investissement. Le remplacement de la convention tripartite par le CPOM¹³ en janvier 2017, bien qu'il aille de pair avec une amélioration de la qualité et un nouveau contrat de confiance entre les pou-voirs publics et les gestionnaires, lui-même basé sur une volonté commune de concilier une gestion moderne avec l'efficacité sociale, ne modifie qu'à la marge la situation selon nos observations et les dires des directeurs interrogés.

Malgré cette volonté de légiférer pour une meilleure régulation des organisa-tions accueillant des personnes âgées, l'inclination des pouvoirs publics tend vers un déploiement de mesures visant à maintenir la personne à son domicile le plus longtemps possible¹⁴. Contenir l'engagement financier (en 2010, les dépenses liées à la perte d'autonomie atteignaient environ trente milliards d'euros) et se dégager un marché permettant d'influer sur le niveau de chômage – ainsi que le soutient Xavier Gaullier, « le maintien à domicile devient un des lieux de cristal-lisation des problèmes d'emploi¹⁵ » – donnent l'occasion à un secteur d'activités de s'ouvrir pleinement : les services à la personne, les aides à domicile, les auxi-liaires de vie, etc., retardent l'entrée dans les Ehpad ou d'autres structures de soins, d'autant que ces dernières ont plutôt mauvaise presse auprès de leurs futurs usagers. Cette volonté s'accompagne d'ailleurs de la loi ASV¹⁶ du 1er janvier 2016 ayant pour objectif d'anticiper les conséquences du vieillissement de la population en donnant la priorité à l'accompagnement à domicile afin que les personnes âgées puissent vieillir chez elles dans les meilleures conditions possibles.

L'exercice d'un emploi auprès d'une personne vulnérable a été simplifié notamment depuis la loi relative au développement des services à la personne du 26 juillet 2015 et valorisé par des déductions d'impôts, des allègements de cotisations patronales, la réduction de la TVA et la création du chèque emploi service uni-
versel. Les économies réalisées par cette politique sont somme toute très relatives. Dans l'absolu, une personne âgée dépendante à domicile est moins onéreuse socialement qu'une autre en institution, ne serait-ce que par le bénéfice que procurent bénévolement les proches¹⁷. Mais tout dépend de son niveau de dépendance et de la qualité des équipements dont elle profite. Le constat de Bernard Ennuyer est toujours d'actualité : « Si on veut que la vie à domicile soit de qualité, les coûts globaux du maintien à domicile et de l'hébergement sont du même ordre de grandeur¹⁸. » Ils sont même supérieurs dans le cas d'une dépendance lourde. Par ailleurs, le nombre des violences ou celui des chutes occasionnant une hospitalisation, également plus coûteuse, sont encore augmentés. Quant aux aidants, ils subissent, eux aussi, le poids de cette dépendance. Lorsqu'ils sont absents, des formes supplémentaires d'inégalités face à la vieillesse se font jour, que ce soit d'ailleurs à domicile ou en établissement¹⁹.

En outre, le fait que l'espérance de vie en situation de dépendance tende à augmenter depuis quelques années, s'ajoutant à une population âgée plus nombreuse, conduit à cette nécessité de construire des structures d'accueil. Depuis 2001, l'activité des Ehpad progresse annuellement d'environ 10 %, particulièrement à la suite d'un nouvel arrêté tarifaire, pris en 2004 par la Direction générale de l'action sociale, entraînant une hausse du tarif d'hébergement.

## Un secteur commercial en expansion : une dépendance au cœur des admissions

L'implantation progressive du secteur privé occasionne des changements notables en ce qui concerne les potentiels d'entrée en résidence pour personnes âgées. Depuis une dizaine d'années, de grands groupes ont doublé le nombre de leurs établissements dont cinq occupent régulièrement les premières places : Orpea, Korian, Medica, DVD et Domitys qui dirigent entre une centaine et plus de deux cents résidences chacun, accueillant environ soixante mille clients, soit près de la moitié des lits disponibles sur le marché privé – cent trente mille places en tout, dont cent mille pour les trente premiers groupes. Pour le reste, il s'agit avant tout de maisons familiales.

Ce secteur est encore loin d'égaler le secteur public et associatif. En effet, la France dispose d'une capacité d'accueil de plus de sept cent mille places dans plus de sept mille cinq cents établissements²⁰. Pour autant, les évolutions actuelles bénéficient à ce secteur qui, en outre, comme la politique de Korian le démontre, développe des Ehpad low-cost. Cette nouvelle orientation répond à un marché haut de gamme fortement concurrentielle et, en conséquence, vient s'aligner du côté du secteur public. Korian offre ainsi des pièces industrielles préfabriquées, assemblées pour, à terme, constituer une maison de retraite. Le modèle se veut avant tout sécuritaire et rationnel pour le bien-être des clients et la bonne fonctionnalité du personnel et s'adresse à des populations issues plutôt de classes moyennes ou aux ressources financières faibles mais viables.
Ces dernières années, c'est le secteur commercial qui offre la majorité des nou-
velles places en EHPAD. Dans les Alpes-Maritimes, par exemple, dans les années
2010, dix-sept des dix-huit maisons de retraite en construction appartiennent au
secteur privé. Certains territoires sont effectivement privilégiés parce qu'ils con-
tituent un bassin à fort pouvoir d'achat. Dans ces environnements préférentiels,
en 2018, les prix de journée en France métropolitaine peuvent atteindre aisément
cent soixante euros, soit le double du tarif moyen appliqué, avec un tarif médian
un peu supérieur à quatre-vingts euros. Au niveau national, le coût médian du
secteur privé est certes de cent et cinq euros mais il est bien plus important dans
certaines zones géographiques : ainsi, à Paris, il est proche de cent soixante-quinze
euros, certaines maisons pouvant même aller jusqu'à facturer leurs clients à
hauteur de deux cent cinquante euros la journée. Par comparaison, le coût dans
les établissements publics varie entre soixante-huit et cent quinze euros selon les
régions, avec un tarif médian proche de soixante-dix-sept euros ; celui des établis-
sements privés à but non lucratif se situe aux alentours de quatre-vingt-deux euros
la journée. Pour les directeurs du secteur privé interrogés, un tel tarif n'est pas
viable d'un point de vue économique ; il est vrai que le montant du reste à charge
pour un établissement commercial s'établit entre deux mille et trois mille euros
par personne et par mois, plus proche de mille cinq cents à deux mille euros pour
les autres secteurs. Ces EHPAD commerciaux sont également implantés dans des
zones urbaines, où le prix foncier est plus élevé, et plus récents, entraînant des
coûts d'amortissement plus importants répercutés aux clients.

Les groupes privés n'occupent qu'à hauteur de 25 % le marché global (20 % en 2014) parce que les autorisations d'implantation demeurent contrôlées par les pouvoirs publics, surtout depuis la loi HPST de 2009 instaurant une nouvelle procédure par appel à projet des établissements sociaux et médico-sociaux, promettant de réguler l'offre de soins et de l'adapter au mieux en fonction des besoins des territoires. Quant aux établissements déjà en activité, ils sont censés répondre à plus de vérification et d'évaluation pour rendre compte de l'utilisation des fonds versés par les tutelles. Malgré cette politique de contrôle et une procédure longue et complexe pour s'implanter – trois ans minimum entre la constitution du dossier et la construction –, les principaux groupes privés, les seuls en expansion, détournent ce système d'incitation en ne répondant qu'aux appels d'offres se situant dans des zones où la demande est importante et où se concentre une population vieillissante. Par ailleurs, pour échapper aux nombreuses obligations, ils rachètent des maisons de retraite familiales pour s'établir sans avoir besoin d'autorisation.

La rentabilité économique est bien au cœur de ce processus et influence d'au-
tres paramètres dont celui de l'admission. Un taux élevé d'occupation devient pri-
mordial pour la bonne santé financière de l'établissement.

Chaque EHPAD dispose de cinquante à cent-vingt lits avec une moyenne de quatre-vingt places, qu'il convient d'occuper pour être le plus lucratif possible.
L'inconvénient pour le gestionnaire est qu'elles connaissent un *turn-over* relative-ment important compte tenu de la fragilité de leurs résidents.

En outre, l'établissement doit, s'il est conventionné, justifier d'équipements adaptés et de personnels soignants (médecin coordonnateur, infirmiers, aides-soi-gnants, auxiliaires de vie, aides médico-psychologiques) dont l'effectif est fixé par les organismes de tutelle (le Conseil général et l'Assurance-maladie) selon sa capa-cité d'accueil et le calcul de la prise en charge moyenne par résident. Est estimé alors un GMP qui sert à l'évaluation des subventions annuelles. Celui-ci est fina-lement un indicateur du degré de dépendance de l'ensemble des résidents d'un Ehpad. Le GMP augmente d'année en année indiquant un niveau de dépen-dance croissant et implique des financements toujours plus importants. Le GMP moyen général est de plus de six cent vingt aujourd'hui alors qu'il était de cinq cent quatre-vingt-dix il y a dix ans.

Il revient à un médecin coordonnateur, selon la circulaire du 7 décembre 2012 relative à ses missions, d'évaluer le degré de dépendance physique et psychique de la personne âgée et de la positionner dans un GIR. À chaque GIR correspond un coefficient de pondération et un temps de soins de base par jour.

<table><caption>Fig. 1. Calcul du GMP (exemple de l'Ehpad de Sainte-Église, Seine-et-Marne, au 30 avril 2016)</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="6">GIR</th><th rowspan="2">Ehpad de Sainte-Église</th><th rowspan="2">Nombre de résidents</th><th rowspan="2">Coefficient de pondération</th></tr><tr><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th></tr></thead><tbody><tr><td>Coefficient de pondération</td><td>1 000</td><td>840</td><td>660</td><td>420</td><td>250</td><td>70</td><td>GIR 1</td><td>9</td><td>9 000</td></tr><tr><td>Temps de soins en minutes</td><td>210</td><td>176</td><td>134</td><td>88</td><td>53</td><td>15</td><td>GIR 2</td><td>21</td><td>17 640</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>GIR 3</td><td>19</td><td>12 540</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>GIR 4</td><td>17</td><td>6 720</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>GIR 5</td><td>7</td><td>1 750</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>GIR 6</td><td>4</td><td>280</td></tr><tr><td colspan="6">GMP = Montant des coefficients / Nombre de résidents</td><td colspan="3">GMP = 622</td></tr></tbody></table>

Cet indicateur synthétique situe les moyens en soins de base par individu et le taux d'encadrement préconisé. Pour un GMP égal à 620, ce qui est le cas dans notre exemple, le taux d'encadrement moyen est estimé à 0,57 ETP²¹ par usager. De celui-ci dépend également la dotation « soins » accordée. Enfin, sa variation de plus ou moins 5 % sur un an déclenche un contrôle du Conseil général et de l'Assurance-maladie.

On comprend alors que les directeurs d'établissement surveillent de près, lors des nouvelles admissions, les incidences sur leur GMP et fassent de celui-ci le principal critère du choix d'entrée comme nous l'ont affirmé sans détour plusieurs d'entre eux. Dans notre exemple, pour l'année 2015, quinze départs et seize entrées ont été enregistrés, soit un *turn-over* d'un peu plus de 20 % de l'ef-
fectif total. Pour ne pas dépasser ce seuil de 5 %, cet établissement peut tout juste remplacer trois personnes en GIR 6 par trois autres en GIR 1.

Cette augmentation continue du GMP a d'autres incidences directes ou indi-
rectes sur la vie en établissement tels qu'un besoin accru de formations pour le
personnel, qui demeurent pourtant toujours insuffisantes, ou que la hausse du
nombre de chutes. Ainsi, sur ce dernier exemple, on observe une plus forte prob-
abilité de tomber lorsque la dépendance s'intensifie.

<table>
   <tr>
    <td>
     Gir 1-2*
    </td>
    <td>
     45 %
    </td>
   </tr>
   <tr>
    <td>
     Gir 3-4
    </td>
    <td>
     37 %
    </td>
   </tr>
   <tr>
    <td>
     Gir 5-6
    </td>
    <td>
     18 %
    </td>
   </tr>
  </table>

* Moins pour les 1 qui sont plus souvent confinés au fauteuil ou au lit

<caption>Fig. 2. Probabilité de chuter selon le GIR de la personne</caption>

En moyenne, 25 % des résidents d'Ehpad chutent au moins une fois par an, et la moitié d'entre eux de manière répétée, au moins deux fois par an. Les causes sont multifactorielles mais sont avant tout le signe d'une mauvaise santé et de nombreuses pathologies dont des formes psychiques particulièrement lourdes à contenir. Les effets sont, quant à eux, plus restreints et fortement associés à un surcroît de morbi-mortalité lié aussi bien aux conséquences traumatiques qu'aux syndromes post-chutes et à la dépendance qui en résultent. L'espérance de vie d'un résident tombant de manière itérative est donc plus réduite qu'un autre, ce qui augmente le *turn-over* et, en conséquence, les procédures d'admission.

Afin d'obtenir le plus de ressources, un établissement a tout intérêt à débuter avec un GMP élevé. Les résidences à but lucratif en ont pleinement conscience puisque le GMP moyen de ce secteur se situe à plus de 660. Elles accueillent, en effet, de plus en plus de GIR 1 et 2, soit 54 % de leurs résidents contre 41 % dans le secteur public, notamment des personnes en déficience cognitive – 39 % contre 16 % – diagnostiquées Alzheimer ou apparentées, pour la plupart nécessitant certes des services d'aides et de soins adaptés mais bénéficiant en retour des financements publics.

Critères d'admission et inégalités

La faible variation du GMP d'un établissement est un préalable vérifié pour l'ac-
cueil de nouveaux résidents. Le contrôle du renouvellement des résidents est
également essentiel puisqu'il agit, entre autres, sur cette variation. Dans l'absolu,
et les directeurs interrogés cherchent à l'atteindre, un GMP en croissance con-
tinue mais contrôlé en-dessous du seuil de 5 % par an leur assure un avenir fin-
ancier pérenne. De fait, cette dynamique implique que les Ehpad sont et seront de plus en plus médicalisés, accueillant des personnes de plus en plus dépendantes, proches finalement des structures hospitalières²². Il y a d'ailleurs des liens progressifs qui s'opèrent entre ces deux entités pour ce qui est des « échanges » de personnes.

Cette complicité opportune est nécessaire afin de rentabiliser au mieux les organisations. De fait, le taux d'occupation dans les Ehpad avoisine 95 % non par manque de potentiel humain mais parce qu'il dépend du temps d'attente entre deux placements. Si, aujourd'hui, 80 % des personnes âgées en établissement le sont dans des structures publiques, les faibles moyens d'investissement dont celles-ci disposent libèrent le marché au profit du secteur privé. C'est dans ce dernier que se concentrent les plus forts taux d'admission et d'occupation et il paraît dès lors évident que ces taux tendront à se développer d'autant qu'il y a au moins soixante mille personnes en attente d'une place actuellement.

Les directeurs d'Ehpad sont unanimes sur le fait que les coopérations, encouragées d'ailleurs par l'ANESM²³, avec les acteurs territoriaux, spécialement hospitaliers mais aussi des professionnels de santé privés, constituent la clé de voûte de cette occupation. Ils suggèrent également, c'est leur rôle, que la qualité des prestations explique aussi leur succès. Atteindre un taux avoisinant les 100 % est une possibilité si le processus d'admission s'y prête. En effet, ce dernier est plus ou moins efficace et explique une variation des taux dans les Ehpad allant généralement de 90 à 98 %. Et c'est dans le secteur public que l'on retrouve les plus faibles taux parce que ce secteur repose sur des critères de choix plus complexes.

L'admission est une procédure essentiellement administrative qui vise à mettre en concordance une demande de prise en charge et les conditions à réunir pour y prétendre²⁴. Elle repose sur différentes étapes, de la pré-admission jusqu'à l'entrée de la personne, et dépend des décisionnaires.

Selon la Haute autorité de santé, il est recommandé, pour le bien du résident, de l'accompagner progressivement dans son nouvel environnement afin, entre autres, de diagnostiquer la viabilité de son projet de vie : visite d'établissement, participations ponctuelles à des activités, entretien personnalisé, visite familiale, etc. Ce n'est qu'après des accords implicites entre la personne âgée, son entourage et le corps médical que la décision est prise sans être ni prévue, ni inattendue, « un tournant dans la vie de la personne âgée, souvent un véritable bouleversement, parfois un traumatisme²⁵ ». Cette limitation des places et le placement souvent résigné²⁶, bien plus dans l'urgence que de manière réfléchie, expliquent l'inanité de ces conseils. Les procédures d'admission appliquées le sont de façon globale, et seul le profil adéquat ou non de la personne relève de la singularité.

Les ressources et le degré de dépendance opèrent une première sélection. Non pas que les plus faibles économiquement aient moins de chances que d'autres ; grâce aux aides octroyées, seule la viabilité de leurs finances concourt à cette acceptation. La part de ces aides dans le revenu global de la personne peut
d'ailleurs devenir un argument favorable puisqu'elle est moins susceptible de variation que les biens propres. Un directeur rencontré nous explique d'ailleurs préférer les personnes à faible revenu, répondant ainsi à des valeurs morales qu'il défend.

En deuxième lieu, la provenance du résident et son âge sont privilégiés pour assurer une meilleure sociabilité en accueillant des personnes ayant des souvenirs sur un territoire commun et éviter un déracinement préjudiciable ; mais aussi, plus fondamentalement, du fait des jeux d'alliance avec les structures hospitalières avoisinantes et parce que le Conseil général est un financeur, les résidents sont choisis préférentiellement dans la commune, ou celles aux alentours, du lieu d'implantation de l'établissement. La sélection par l'âge, quant à elle, se fait à partir de l'âge moyen d'entrée en résidence, environ quatre-vingt-cinq ans aujourd'hui, afin d'avoir une forme d'homogénéité dont les bénéfices sont pourtant très relatifs – l'état de santé étant le critère principal ici – et, surtout, pour accueillir des personnes dont l'espérance de vie de quelques années encore permet de réduire le *turn-over* préjudiciable au taux d'occupation.

Depuis le 1er juin 2012, un document unique, appliqué aujourd'hui, est utilisé pour les demandes d'admission en Ehpad, composé d'un volet administratif et d'un volet médical. Le dossier accepté, un médecin coordonnateur participe à une visite de pré-admission. Une commission d'admission se réunit, dans le secteur public essentiellement, élément inévitable du processus décisionnel. S'il n'y a pas de places, une liste d'attente est élaborée. Pour exemple, à Beaune en 2015, dans une structure publique, le temps d'attente après pré-admission avait été de moins d'un mois à cent vingt-quatre mois pour les cent seize résidents présents, avec une moyenne d'un peu plus de neuf mois.

Pour les familles, selon les départements, des CLIC²⁷ et d'autres organismes similaires existent afin d'orienter les personnes ; et pour tous les établissements, il existe en plus des services d'aides à la sélection. Les structures privées sont les principales utilisatrices de ces services, concernant environ un quart de leurs résidents, et financées d'ailleurs souvent par les groupes dont elles dépendent. Ce procédé permet d'envisager que l'orientation néglige les besoins réels de la personne ou, en tout cas, ne les prend pas tous en considération. Le coût du conseil, pour un client, étant d'environ mille cinq cents euros, il s'agit bien, comme le précise un directeur interrogé, « de perdre pour gagner ». Tout dépend donc de la rapidité d'exécution du processus d'admission.

Malgré des procédures d'admission plus ou moins longues, l'objectif des structures est variable. Certaines cherchent avant tout à maintenir leur GMP ou à ne pas dépasser le seuil de 5 %. D'autres privilégient les critères de viabilité économique de leurs futurs résidents. De plus rares défendent certaines valeurs comme l'aide aux plus démunis ou encore aux hommes dont la présence est minoritaire²⁸. Nombreuses, en revanche, sont celles cherchant à faire attention à leurs réseaux interpersonnels, que ce soit des partenaires institutionnels ou des
relations privées avec des familles ou autres connaissances. « L'Ehpad a des ressources limitées. Par conséquent, il est nécessaire de nouer des partenariats pour aller chercher des compétences extérieures », observe un directeur.

En tant que responsables légaux de leur établissement, les directeurs, qui ont vu leur métier se complexifier avec les lois sur la décentralisation, la loi n° 2002-2 rénovant l'action sociale et médico-sociale et celle n° 2005-102 pour la prise en charge des personnes âgées et, enfin, les réformes de la tarification des Ehpad, ont autorité sur le choix de recrutement. Ils sont aidés par un médecin coordonnateur, souvent à temps partiel, mais dont la présence en Ehpad a été rendue obligatoire depuis 2005. Ce dernier veille particulièrement à la compatibilité de l'état de santé des demandeurs et l'offre de soins de l'institution. Jusqu'à un décret du 2 septembre 2011 qui renforce leur pouvoir, deux tiers des établissements publics estimaient que son temps de présence ne suffisait pas pour faire appel à lui, un cadre ou un infirmier prenant sa place. Son influence était encore moindre dans le secteur privé. Son rôle est pourtant décisif lorsque les établissements limitent à des pathologies strictes leurs entrées. Cette vérification par l'intermédiaire d'un modèle Pathos, augmente en outre le temps d'admission, raison pour laquelle, entre autres, le secteur privé utilise moins le corps médical pour gérer ses admissions.

Cette procédure, plus longue à mettre en œuvre parce qu'au-delà de la vérification conjointe elle aboutit à une commission réunissant le plus souvent le directeur, le médecin coordonnateur, un cadre de santé et un adjoint administratif, est présente dans le secteur public ou associatif, bien plus faiblement dans le secteur privé. Sur trente établissements interrogés, dix par secteur, seul le secteur commercial n'utilise pas cette commission, le recrutement relevant de la seule décision du directeur. Les visites de pré-admission y sont également bien plus restreintes.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Fig. 3. Présence d'une pré-admission et d'une commission avant l'entrée d'une personne âgée en résidence selon le secteur</figcaption></figure>
Concernant les critères d'admission mentionnés par ces trente directeurs, même si en réalité ils sont finalement à des degrés divers tous pris en compte, les principaux different nettement selon le secteur.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Fig. 4. Principaux critères d'admission cités par 30 directeurs d'Ehpad selon le secteur</figcaption></figure>

Ces différentes données expliquent à la fois le taux d'occupation plus important dans le privé et le fait qu'il n'y ait finalement de réelle liste d'attente que dans les deux autres secteurs. En moyenne, une admission minimale, effectuée par le seul directeur, débouche sur un taux de 98 % en moyenne. Avec une admission plus rigoureuse, passant par une pré-admission, différents acteurs et une commission, il n'est plus que de 89 %.

Dans l'exemple précédemment mentionné de l'Ehpad privé d'une commune rurale de Seine-et-Marne, dénommé ici *Sainte-Église*, un partenariat avec des services d'orientation à but lucratif existe proposant, aussitôt qu'une place se libère, un nouveau client. Le revenu est un critère plus déterminant que le GIR ou le Pathos. Il ne s'écoule alors en moyenne que sept jours pour effectuer la rotation. Toutefois, le directeur se préoccupe de l'état de santé de la personne afin de jauger son espérance de vie potentielle compte tenu du coût versé à ces services d'orientation : un client devient un investissement qui ne peut se faire sur le court terme. Un remplacement peut très bien alors s'effectuer lors de la même journée. Afin d'optimiser un peu plus cette charge financière, de plus en plus d'acteurs commerciaux s'insèrent dans les filières de soins et les réseaux gériatriques des territoires de santé avec comme objectif l'acquisition de nouveaux clients d'une façon moins onéreuse.

Deux autres critères, non officiels et uniquement révélés lors des entretiens et les observations, sont au cœur des admissions : l'état de santé physique et psychique présumé des futurs résidents. Chacun de ces critères répond à des attentes différentes.

Le premier est relatif à la perte financière occasionnée par un trop rapide remplacement. Une chambre non occupée grève significativement la santé économique de l'établissement. À Sainte-Église par exemple, une pension com-
plète s'élève à soixante-seize euros par jour, soit 27 740 euros par an. Du fait de la rotation liée aux départs et aux entrées, deux places demeurent en moyenne inoccupées à l'année, occasionnant une perte à gagner de près de soixante mille euros. En outre, une déduction journalière de quatre euros cinquante est prélevée pour chaque hospitalisation. Les Ehpad ont donc tout intérêt à n'accepter que des personnes possédant un potentiel de résistance élevé et dont le Pathos demeure modéré. Ainsi, celles atteintes de la maladie de Parkinson ou qui réclament des soins gastriques sont le plus souvent écartées parce que leur condition implique une lourde charge de travail. Un historique des chutes du demandeur, par exemple, est un bon indicateur des risques à la fois d'hospitalisation et de fin de vie qu'il encourt.

Le second critère est dépendant des indications pathologiques, en particulier des comportements de démence non encore vraiment diagnostiqués, tel le fait d'incontinences volontaires, de violences ou d'agressions. Ces troubles cognitifs, encore plus s'ils ne sont toujours pas reconnus, sont perturbateurs pour l'ensemble de l'organisation, le personnel et les autres résidents. Un directeur aussi bien qu'une commission peuvent décider de ne pas accepter une personne dont on présage un comportement officiellement inadéquat avec l'équipement ou le projet d'établissement, officieusement simplement problématique. Ces cas « psy », ainsi que les désignent plusieurs directeurs rencontrés et issus de tous les secteurs, sont aussitôt écartés. Il est à noter que les syndromes démentiels con- stituent la pathologie la plus régulièrement rencontrée dans les Ehpad, la moitié des résidents ayant des symptômes proches ou directement liés à la maladie d'Alzheimer ou apparentée ; près de la moitié souffre d'incontinence urinaire et plus d'un tiers d'un état dépressif.

Ces deux critères d'admission ne figurent pas dans les discours de convenance proférés en public. « À mon niveau, nous explique un psychologue, le critère le plus important, c'est le consentement de la personne », et il l'est effectivement pour assurer un mieux-être du résident. Pourtant, il est de plus en plus rare, la résignation faisant office d'acceptabilité, et n'est que très secondaire par rapport aux impératifs organisationnels et financiers des Ehpad.

Lors des prochaines années, l'effectif de personnes âgées souhaitant, volon-
tairement ou non, accéder à une structure de soins n'aura de cesse d'augmenter.
Certaines, dont les revenus sont suffisamment importants pour demeurer à
domicile, pourront s'y soustraire ; d'autres, à l'inverse, n'auront presque d'autres
choix que de s'y rendre. Pour ces dernières, de nombreux établissements, pour la
plupart des Ehpad appartenant notamment à des groupes privés tels Orpea,
Domitys ou Korian, voient le jour. Pour autant, le nombre de places proposées
risque d'être toujours inférieur à celui des demandes. S'opère alors un choix des
entrants, motivé par des critères de rationalité, si ce n'est discutables, tout du
moins problématiques. L'économique et la gestion du personnel soignant font
partie des principaux et engendrent une forme de discrimination envers un
public particulièrement sensible : des personnes âgées dépendantes atteintes psychiquement, sans reconnaissance officielle, dont les comportements sont jugés comme pouvant être sources de perturbations au sein des services de l'établissement. Refusées à leur entrée, elles sont censées être acceptées par d'autres types de structures de soins adaptées à leur pathologie, mais comme cette dernière n'est pas médicalement reconnue et que le nombre de places vacantes est là encore insuffisant, elles restent à domicile et, au mieux, à la charge d'aidants familiaux souvent dépassés par la situation.

Le marché des Ehpad privés se développe parce que l'État lui offre des avantages afin de contrôler son évolution et investit insuffisamment dans des structures publiques. Toutefois, toujours par manque de moyens, il ne parvient pas à assurer une évaluation qui, en principe, devrait être effectuée au moins tous les sept ans sous peine de perdre l'agrément. Il finance même des auto-évaluations laissant libre cours à quelques entorses à la loi. Depuis avril 2018, il revient à la HAS ²⁹ d'exécuter cette tâche avec la mise en place, à partir de septembre, avec une mise en conformité en 2019, d'un référentiel définissant les modalités d'évaluation de la qualité pour l'ensemble des établissements médico-sociaux. Il y a fort à craindre que ce référentiel n'entre pas en service aussi tôt comme l'exemple du DUERP ³⁰ permet de le présager. L'obligation de remplir ce Document unique ayant pour fonction la transcription des résultats de l'établissement des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs, y compris dans les Ehpad, a été votée dans le décret n° 2001-1016 du 5 novembre 2001. En 2018, il n'est toujours pas effectif dans de nombreux établissements. L'article R. 263-1-1 du Code du travail, entré en vigueur le 7 novembre 2002, prévoyant des sanctions pénales en cas de non mise à jour, n'a eu aucun effet puisque n'étant pas suivi des faits.

Quant au respect de l'égalité d'entrée dans ces établissements, il n'a presque plus aucune influence. Ces contraintes budgétaires favorisent également le déploiement du secteur de l'aide à domicile créant de nouvelles inégalités dues aux disparités des capacités financières des personnes âgées.

## NOTES

1. Établissement d'Hébergement pour Personnes âgées dépendantes.

2. Hôpital, Patients, Santé, Territoire.

3. Anne-Marie GUILLEMARD, *La Vieillesse et l'État*, Paris, PUF, 1980.

4. GIR moyen pondéré.

5. Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressource.

6. François NÉNIN, *L'Or gris*, Paris, Flammarion, 2011.

7. Patrick LEGROS, « Les motifs d'institutionnalisation de la personne âgée », *Cahiers européens des sciences sociales*, n° 3 (Risque, vulnérabilité et protection sociale), 2012, p. 119-134.

8. Allocation pour Personne âgée.
9. Allocation sociale à l'Hébergement.

10. Gîte Et Couvert.

11. Agence régionale de Santé.

12. Caisse nationale de Solidarité pour l'Autonomie.

13. Contrat pluriannuel d'Objectifs et de Moyens.

14. Vincent CARADEC, *Vieillir après la retraite. Approche sociologique du vieillissement*, Paris, PUF, 2004.

15. Xavier GAULLIER, *Le Temps des retraites. Les mutations de la société salariale*, Paris, Seuil, 2003.

16. Adaptation de la Société au Vieillissement.

17. Nicolas BROUARD, Aline DESESQUELLES, « Le réseau familial des personnes âgées de 60 ans ou plus vivant à domicile ou en institution », *Population*, vol. 58, n° 2, 2003, p. 201-227

18. Bernard ENNUYER, *Repenser le maintien à domicile*, Paris, Dunod, 2006.

19. Patrick LEGROS, « Médiation sociale et régulation institutionnelle : l'intégration des familles dans les établissements pour personnes âgées », in Gilles FERRÉOL (s.l.d.), *Médiation et régulation*, Louvain-la-Neuve, EME, 2016, p. 99-110.

20. Marianne MULLER, « 7 28 000 résidents en établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2015 », *Études et résultats DRESS*, n° 1015, juillet, 2017, p. 1-8.

21. Emploi à Taux plein.

22. Alain VILLEZ, « Ehpad. La crise des modèles », *Gérontologie et société*, vol. 30, n° 4, 2007, p. 169-174.

23. Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des Établissements et Services sociaux et médico-sociaux.

24. Jean-René LOUBAT, *Élaborer un projet d'établissement ou de services en action sociale et médico-sociale*, Paris, Dunod, 2012.

25. Isabelle DONNIO, « L'entrée en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes », *Gérontologie et société*, vol. 28, n° 112, 2005, p. 73.

26. Patrick LEGROS, « Facteurs et processus d'engagement des personnes âgées entrant dans une résidence communautaire », in Gilles FERRÉOL et Audrey TUAILLON DEMÉSY (s.l.d.), *L'Engagement et ses différentes figures*, Louvain-la-Neuve, EME, 2015, p. 251-261.

27. Centres locaux d'Informations et de Coordinations gérontologiques.

28. François TUGORÈS, « La clientèle des établissements pour personnes âgées », *Études et résultats*, n° 435, 2006, p. 1-8.

29. Haute Autorité de Santé.

30. Document unique d'Évaluation des Risques professionnels.