# Étude de l'impact du couplage ventriculo-artériel droit par échocardiographie dans la sténose aortique serrée à fraction d'éjection préservée

Emilion Hucleux

► To cite this version:

Emilion Hucleux. Étude de l'impact du couplage ventriculo-artériel droit par échocardiographie dans la sténose aortique serrée à fraction d'éjection préservée. Cardiologie et système cardiovasculaire. 2023. dumas-04241229

HAL Id: dumas-04241229

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04241229

Submitted on 13 Oct 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2023

THÈSE N°2023-85

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité Médecine Cardio-Vasculaire

ÉTUDE DE L'IMPACT DU COUPLAGE VENTRICULO-ARTÉRIEL
DROIT PAR ÉCHOCARDIOGRAPHIE DANS LA STÉNOSE
AORTIQUE SERRÉE À FRACTION D'ÉJECTION PRÉSERVÉE

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 08 septembre 2023

Par Emilion HUCLEUX

Né le 04/07/1992 à Abbeville

**Le président du jury :**

Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY

**Les membres du jury :**

Monsieur le Professeur Marcel PELTIER

Monsieur le Docteur Faouzi TROJETTE

**Le directeur de thèse :**

Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT
A mon président de jury,

Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Cardiologie)

Chef du Pôle "Coeur - Thorax - Vaisseaux"

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Je vous remercie de m'avoir permis de réaliser ce travail, la transmission
de votre savoir et votre bienveillance sont des exemples à suivre.

Veuillez trouver ici, cher professeur, l'expression de mon profond respect
et de ma plus haute considération.
A Monsieur le Professeur Marcel PELTIER

*Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Thérapeute)*
*Chef du Service de Cardiologie*

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury de thèse.

Merci pour votre disponibilité et votre écoute tout au long de mon internat.

Veuillez trouver ici l'assurance de mon profond respect et ma sincère
admiration pour votre travail.
A Monsieur le Docteur Faouzi TROJETTE

Praticien hospitalier

Cardiologie

Je vous suis très reconnaissant d'avoir accepté de participer à mon jury de
thèse.

L'apprentissage de l'échocardiographie à vos côtés est toujours
enrichissant.

Veuillez trouver ici l'assurance de mon profond respect et ma sincère
admiration pour votre travail.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Cardiologie

Merci de m'avoir permis de travailler sur ce sujet, et pour le temps que tu m'as accordé pour la réalisation de cette thèse.

Tes connaissances scientifiques et ta gentillesse forcent l'admiration.

Trouve ici toute ma reconnaissance et sois assuré de mon profond respect.
## Remerciements :

A mes parents, Laurence et Jean-Christophe, à Isabelle, merci pour votre amour, pour l'éducation que vous m'avez donnée et vos belles valeurs. Vous avez été d'un soutien sans faille durant mes études. Je n'en serai pas là sans vous.

A Mamiline, merci pour ton amour débordant, pour m'avoir préparé de délicieux desserts pendant mes séances de révision. Je t'aime et après tout ce que tu as traversé tu es pour moi un exemple de force. A Yves, tu es toujours dans mon cœur.

A mes grands-parents paternels, Jeanne-Marie et Paul, j'aurai tant aimé que vous soyez avec nous pour ce moment. A mon grand-oncle, Jean-Paul. A Brigitte et ses enfants.

A mon oncle, Benjamin, tu es d'ailleurs plutôt un grand-frère pour moi, maintenant un océan nous sépare mais tu restes près de mon cœur. Promis je viendrai te voir au Canada après ma thèse. A ta femme, Lisa, et à vos enfants, Elea, Oscar et Malo.

A ma grande famille maternelle, Olga, Monique, Josiane, Mireille, Christian, Michèle. A leurs enfant, Philippe, Marjorie, Johanna, Jean-Christophe et à leurs enfants.

A la famille Leblond, Jean-François et Marie-France, Sabine et Jean-Sebastien, Guillaume et Marie et leurs enfants Théo et Colline. A Siragan (CD). A la famille Duniach, Richard et Olivia et leurs enfants, Paco, ses enfants et petits-enfants. A la famille Suty, David, Cécile, Guillem et Axel. Merci pour tout, merci pour votre hospitalité en terre Catalane, la vie est belle à vos côtés.

Au Docteur Didier Gaffez, toujours dans nos cœurs et pensées.

A Guy Nicolas, merci de m'avoir pris sous tes ailes de géant au début de mon cursus, de m'avoir fait découvrir l'hôpital et le bloc opératoire, ces moments resteront dans ma mémoire à jamais.

A Michèle Peltier, merci pour votre bienveillance, vous m'avez tout appris à mes débuts et je vous en remercie, soyez assurée en ces lignes de toute ma reconnaissance et de mon profond respect.

A ma promotion de cardiologie, Louis et Thomas, mes vaillants frères d'armes de rythmologie, Alexis, Pierre, Yoni et Katell. Je nous vois encore à notre pré-rentrée tous ensemble, le temps est passé bien vite. Merci pour les semestres passés à vos côtés, c'est toujours un plaisir d'être avec vous et de vous voir évoluer. Vous serez de très bons cardiologues.

Aux plus jeunes, Amélie, Julien, Mathias, Tri-Nam, Jean-Baptiste, Perrine, Francine, Elia, Barnabé, Fabio, Iris, Camille, Paul, Yacine, Louis, Lucas, Gad et Jassim. Merci pour votre bonne humeur et l'ambiance que vous mettez. Je vous souhaite beaucoup de réussite, c'est toujours un plaisir de travailler avec vous.

A mes anciens co-internes, Docteurs juniors, et jeunes chefs, Léa, Mickael, Nicolas, Paul, Karina, Vanessa, Guillaume, Laura, Seyhan, Chloé, Romain, Ahmad, Floriane et Fanny. Vous êtes des modèles pour les plus jeunes, merci pour votre accueil et pour la transmission de votre savoir-faire en cardiologie. C'est toujours un plaisir d'apprendre à vos côtés.

A l'équipe médicale d'USIC, le Professeur Leborgne, le Docteur Jarry, à Dorothée, Alexandre et Thomas. Merci pour ce semestre enrichissant à vos côtés, pour la transmission de votre expérience et pour l'accompagnement lors des premières gardes de chef.
A l'équipe paramédicale d'USIC, c'est toujours un plaisir de faire des gardes avec vous, votre bonne humeur et votre professionnalisme sont exemplaire. Vous êtes des personnes sur qui on peut compter dans les situations les plus urgentes. Ne changez rien.

A mes chefs de cardiologie conventionnelle, le Docteur Mirode, le Docteur Quere, le Docteur Vermes, à Otilia et à Dan. Merci de m'avoir tant appris tout au long de mon parcours.

A mes chefs de rythmologie, le Professeur Kubala, merci pour la qualité de votre enseignement. Au Docteur Otmani. À Alexis, merci pour ta bienveillance et l'intérêt que tu portes aux plus jeunes, tes qualités humaines et professionnelles forcent le respect. Audrey, merci pour ta pédagogie, pour la transmission de ton savoir-faire et de ta rigueur. D'ailleurs je te dois encore un gâteau !

A l'équipe du centre hospitalier d'Abbeville, Vincent Mouquet, Xavier Grosdemouge, Vincent Charles, Mathias Canaple et Marie Malpaux. Merci pour votre accueil si chaleureux et de m'avoir fait tant progresser au sein d'une équipe toujours attentionnée et professionnelle.

A l'équipe de réanimation CTV, le Professeur Majoub, Christophe, Ossama, Mathieu Guilbart, Mickael, Alice, Camille Daumin, et à mes co-internes de réanimation, Guillaume, Adell, Souheil, Arnaud, Noémie, Florian, Robin. Les premières poses de cathéters furent laborieuses mais un grand merci pour ces six mois passés avec vous, enrichissant intellectuellement et dans la bonne humeur.

A l'équipe paramédicale de cardiologie conventionnelle, de rythmologie, sans oublier bien-sûr les filles du laboratoire d'échographie cardiaque. C'est toujours un plaisir de vous voir et de travailler avec vous.

A Arvind, futur grand chirurgien cardiaque, je te souhaite beaucoup de réussite dans tes projets.

A Malek, ta ténacité force le respect, tu as toutes les valeurs et surtout la passion pour devenir un grand chirurgien.

A mes amis d'enfance. Emile, on s'est connu à trois ans mais je suis heureux de voir que nous sommes toujours en contact, je l'espère pour toujours. Aux Jumeaux, nous avons pris des chemins différents mais vous êtes toujours dans mon cœur. A Farid, je te souhaite beaucoup de réussite tant professionnelle que personnelle, je crois en toi.

Au trio de la Chaussée-Tirancourt, SOBEME, chacune dans son univers mais c'est toujours un plaisir quand on se retrouve. A Aurélien, qui m'a initié à la musique, et aux terres de l'Est. Ami à jamais. A Mb, je suis heureux de voir ton épanouissement dans la musique, surtout ne change rien.

A Joseph, mon frère spirituel, un modèle de réussite mais surtout un grand cœur. On va pouvoir rattraper le temps perdu.

A mes amis, Bennour, la Françoise, PA, Xavier, Chloé M, William et Marilou, vous êtes des personnes incroyables qu'il n'est pas donné à tout le monde de rencontrer. Merci pour tous ces bons moments passés avec vous et pour tous les moments futurs.

A Soledad, que ferai-je sans toi ? Tu me complètes et t'avoir dans ma vie me rend meilleur. Tu es une personne admirable avec un tempérament de feu. Merci pour ton soutien pendant mon internat et je sais que ce n'était pas toujours facile. Je n'en serai pas là sans toi.
## Abréviations utilisées :

**RAC** : Rétrécissement aortique calcifié

**VG** : Ventricule gauche

**VD** : Ventricule droit

**PRVG** : Pressions de remplissage ventriculaire gauche

**HTP** : Hypertension pulmonaire

**IC** : Intervalle de confiance

**HR** : Hazard Ratio

**TAPSE** : tricuspid annular peak systolic excursion

**Vmax** : Vitesse maximale

**CRT-D** : cardiac resynchronization therapies - defibrillator

**IT** : Insuffisance tricuspide

**PAPs** : Pression artérielle pulmonaire systolique

**VTDVD** : volume télédiastolique ventriculaire droit

**RVP** : résistances vasculaires pulmonaires

**FA** : fibrillation atriale

**VES** : Volume d'éjection systolique

**ITV** : intégrale temps vitesse

**Gm** : gradient moyen

**TM** : mode temps mouvement

**VCI** : veine cave inférieure

**CCVG** : chambre de chasse ventriculaire gauche

**BPCO** : bronchopathie chronique obstructive

**FA** : fibrillation atriale

**Couplage VA** : couplage ventriculo artériel
Table des matières

<table><tr><td>I. INTRODUCTION :</td><td>17</td></tr><tr><td>A. GENERALITES SUR LE RETRECISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ :</td><td>17</td></tr><tr><td>B. RECOMMANDATIONS :</td><td>18</td></tr><tr><td>C. L'HYPERTENSION PULMONAIRE DANS LE RAC :</td><td>19</td></tr><tr><td>D. LA FONCTION VENTRICULAIRE DROITE DANS LE RAC :</td><td>20</td></tr><tr><td>E. LE COUPLAGE VENTRICULO-ARTERIEL DROIT :</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Le concept de couplage :</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Détermination de la pré-charge et de la post-charge :</td><td>24</td></tr><tr><td>3. Détermination de la contractilité du VD :</td><td>25</td></tr><tr><td>4. Remodelage adapté versus non adapté :</td><td>27</td></tr><tr><td>F. VALIDATION DE L'INDICE TAPSE / PAPs ET IMPACT PRONOSTIC :</td><td>30</td></tr><tr><td>1. Validation du ratio :</td><td>30</td></tr><tr><td>2. Dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée :</td><td>32</td></tr><tr><td>3. Dans l'insuffisance mitrale (IM) :</td><td>33</td></tr><tr><td>4. Dans l'insuffisance tricuspidé (IT) :</td><td>34</td></tr><tr><td>5. Chez les patients ayant une FEVG altérée :</td><td>35</td></tr><tr><td>bénéficiant d'une resynchronisation (CRT) :</td><td>35</td></tr><tr><td>6. Dans l'amylose cardiaque :</td><td>36</td></tr><tr><td>II. BUT DE L'ETUDE :</td><td>37</td></tr><tr><td>III. MATERIEL ET METHODE :</td><td>38</td></tr><tr><td>A. CRITERES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION :</td><td>38</td></tr><tr><td>B. CARACTERISTIQUES CLINIQUES :</td><td>38</td></tr><tr><td>C. ECHOCARDIOGRAPHIE:</td><td>39</td></tr><tr><td>D. SUIVI ET CRITERE DE JUGEMENT :</td><td>40</td></tr><tr><td>E. ANALYSE STATISTIQUE:</td><td>40</td></tr><tr><td>IV. RESULTATS :</td><td>42</td></tr><tr><td>A. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE :</td><td>42</td></tr><tr><td>1. Données démographiques et cliniques :</td><td>42</td></tr><tr><td>2. Données biologiques :</td><td>43</td></tr><tr><td>3. Données échographiques :</td><td>43</td></tr><tr><td>B. IMPACT PRONOSTIQUE DU RATIO TAPSE/PAPs :</td><td>45</td></tr><tr><td>1. Courbes de survie de Kaplan-Meier de l'ensemble de la population d'étude :</td><td>45</td></tr><tr><td>2. Analyse de Cox multivariée :</td><td>46</td></tr><tr><td>3. Analyse du ratio TAPSE/PAPs en tant que variable continue:</td><td>49</td></tr><tr><td>4. Puissance du modèle :</td><td>50</td></tr><tr><td>5. Courbes de survie dans le sous-groupe des patients asymptomatiques :</td><td>52</td></tr><tr><td>6. Analyse multivariée dans le sous-groupe des patients asymptomatiques :</td><td>53</td></tr><tr><td>7. Impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs sous traitement médical:</td><td>55</td></tr><tr><td>8. Impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs après RVA:</td><td>55</td></tr><tr><td>V. DISCUSSION :</td><td>56</td></tr><tr><td>A. INTERET DE LA MESURE DU COUPLAGE VA DROIT PAR LE RATIO TAPSE/PAPs DANS LA STENOSE AORTIQUE SERREE:</td><td>57</td></tr><tr><td>B. LES DOMMAGES CARDIAQUES EXTRA-VALVULAIRES RESULTANTS DE LA STENOSE AORTIQUE :</td><td>58</td></tr><tr><td>C. TIMING DU RVA:</td><td>60</td></tr><tr><td>D. LIMITES :</td><td>61</td></tr><tr><td>VI. CONCLUSION :</td><td>63</td></tr><tr><td>VII. LISTE DES TABLEAUX :</td><td>64</td></tr><tr><td>VIII. LISTE DES FIGURES :</td><td>65</td></tr><tr><td>IX. BIBLIOGRAPHIE :</td><td>67</td></tr><tr><td>X. ANNEXES :</td><td>74</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION :

## A. Généralités sur le rétrécissement aortique calcifié :

Dans les pays développés, le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est devenu la valvulopathie acquise la plus fréquente depuis l'utilisation systématique de l'antibiothérapie en prévention du rhumatisme articulaire aigu au cours des infections streptococciques. Cette valvulopathie touche principalement les patients âgés. Sa prévalence est donc en constante augmentation avec le vieillissement de la population, atteignant 12,4% des patients de plus de 75 ans [1]. Le RAC est alors devenu un problème de santé publique majeur. Sur le plan fonctionnel, le RAC correspond à une gêne à l'éjection systolique du ventricule gauche par un obstacle situé sur la voie aortique. La valve native s'altère et se calcifie, diminuant progressivement sa surface d'ouverture en systole [2-3].

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>A gauche : valve aortique normale</figcaption></figure>

<caption>A droite : valve aortique calcifiée</caption>

La maladie évolue lentement et de manière insidieuse. Par conséquent, les patients restent asymptomatiques longtemps. Les symptômes cliniques classiques qui surviennent d'abord à l'effort (dyspnée, angor, syncope), témoins d'une désadaptation ventriculaire gauche, peuvent apparaître lorsque le RAC devient serré, mais la maladie est alors déjà à un stade avancé. La prévalence du RAC serré est estimée à 3,4% chez les plus de 75 ans, et son pronostic est sombre en l'absence d'intervention avec un risque de mort subite estimée entre 1 et 1,5% par année [4]. En cas de maladie symptomatique, et en l'absence d'intervention, la mortalité est estimée à 11% à 6 mois [5].
## B. Recommandations :

Les recommandations actuelles [6] préconisent le remplacement valvulaire aortique chez les patients présentant une sténose aortique en présence de deux critères : la démonstration du caractère serré de la sténose, basée sur la surface valvulaire aortique (inférieure à 1 cm²), le gradient moyen transvalvulaire (supérieur à 40 mmHg) et la vitesse maximale (supérieure à 4 m/s), associé à la présence de symptômes.

Intervention is recommended in symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis [mean gradient ≥40 mmHg, peak velocity ≥4.0 m/s, and valve area ≤1.0 cm² (or ≤0.6 cm²/m²)].²³⁵,²³⁶

I

B

Chez les patients asymptomatiques, il n'y a actuellement pas de recommandation pour le remplacement valvulaire basée sur l'importance des dommages anatomiques ou fonctionnels liés à la sténose aortique autre que la dysfonction ventriculaire gauche (on retient un seuil de fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50% en classe I ou inférieure à 55% en classe IIa).

Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF <50%) without another cause.⁹,²³⁸,²³⁹

Intervention should be considered in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF <55%) without another cause.⁹,²⁴⁰,²⁴¹

I

B

IIa

B

Cependant, il est démontré que la présence de dommages cardiaques extra valvulaires autre que la dysfonction ventriculaire gauche, revêt une importance pronostique conséquente, y compris chez les patients restants asymptomatiques [7].
C. L'hypertension pulmonaire dans le RAC :

Avec l'évolution de la sténose aortique, le ventricule gauche (VG) est confronté à une augmentation progressive de sa post-charge, qui selon la loi de Laplace s'hypertrophie pour diminuer la tension pariétale, conduisant à une dysfonction diastolique avec une augmentation progressive des pressions de remplissage [8]. Cette augmentation de pression est transmise en amont, avec une élévation des pressions pulmonaires lorsque les capacités d'adaptation de l'oreillette gauche sont dépassées, alors même que la fraction d'éjection ventriculaire gauche reste préservée [9-10-11].

L'hypertension pulmonaire (HTP) est donc le reflet d'une sténose aortique évoluée [11-12-13]. Sa prévalence varie en fonction de la sévérité de la sténose, de la présence de symptôme et du seuil de pression artérielle pulmonaire (PAP) définissant l'HTP, allant de 15 à 30% (les dernières recommandations retiennent par ailleurs un seuil de PAP moyenne de 20 mmHg sur les mesures obtenues en cathétérisme cardiaque) [11-14]. Il est établi que la présence d'une HTP est un critère de sévérité, augmentant de manière indépendante la mortalité des patients porteurs d'un RAC serré sans dysfonction VG [15].

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1. Courbes de mortalité toutes causes en analyse multivariée chez les patients ayant un RAC serré en fonction de la vitesse maximale de l'insuffisance tricuspidé (IT). Une vitesse maximale supérieure à 3,4 m/ms étant en faveur d'une HTP. On observe une surmortalité avec un Hazard Ratio de 1,49 dans le groupe HTP.</figcaption></figure>

D'après Levy F. et collaborateurs EHJ cardiovasc imaging 2018
Autrefois, les pressions pulmonaires s'inscrivaient également dans les recommandations Européennes pour la réalisation d'un remplacement valvulaire aortique chez le patient asymptomatique, avec un seuil de 60 mmHg de PAP systolique au repos (classe IIa, niveau de preuve C). Cependant ce critère est désormais retiré car rarement retrouvé chez les malades asymptomatiques (prévalence estimée à 6%) [16].

Néanmoins parmi ces patients asymptomatiques, l'apparition d'une HTP d'effort (définie par un seuil de PAPs > 60mmHg) a été retrouvée chez 55% des patients sur une cohorte prospective de 105 malades. Elle était associée de manière indépendante à un risque plus important de décès ainsi qu'à l'apparition de symptômes ou d'une dysfonction VG (HR 2,0 ; IC 95% 1,1-3,6 ; p < 0,025) [16].

## D. La fonction ventriculaire droite dans le RAC :

Sur le plan anatomique, le ventricule droit (VD) a une forme de croissant enroulé autour du cylindre musculaire que représente le VG. Il est couplé à la fois au retour veineux systémique et à la circulation pulmonaire. La paroi du VD est constituée de deux couches musculaires. La couche musculaire superficielle (20-25% de l'épaisseur) est formée de fibres circulaires parallèles au plan de l'anneau tricuspidien, tandis que la couche sous endocardique est constituée de fibres d'orientation longitudinales alignées dans la direction base-pointe (représentant environ 75 à 80% de la force de contraction du VD) [17].

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Myoarchitecture du VD</figcaption></figure>

(A) Vue d'un cœur normal montrant l'orientation circulaire des fibres superficielles du VD. (B) Vue interne du VD, ou l'on voit l'orientation longitudinale des fibres musculaires sous endocardiques.

Légende : PT : artère pulmonaire ; Ao : aorte ; PV : Valve pulmonaire ; CSO : ostium du sinus coronaire ; TV : valve tricuspidé.
Comparativement au VG, le volume télédiastolique du ventriculaire droit (VTDVD) est légèrement supérieur (75 vs 66 ml/m2), sa surface myocardique et son rapport surface / volume sont supérieurs, son épaisseur pariétale est plus mince (3 vs 10 mm), la masse ventriculaire droite est par conséquent beaucoup plus faible (26 vs 87 g/m2). Pour ces raisons, le ventricule droit est caractérisé par une grande compliance et peut faire face à des augmentations de volume importantes sans augmentation de sa pression de remplissage, garantissant ainsi un bon retour veineux systémique [17-18-19].

L'éjection ventriculaire droite se fait vers la circulation pulmonaire qui est un système faiblement résistif (résistance vasculaire pulmonaire de repos 1-2 unité Wood, soit environ dix fois plus faible que la résistance vasculaire systémique), la tension pariétale sur la paroi ventriculaire droite est donc moins importante que dans les cavités gauches, la résultante est une épaisseur myocardique plus fine [19].

En cas de sténose aortique, l'augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche liée à la dysfonction diastolique entraine une élévation des pressions pulmonaires, qui est, dans les valvulopathies du cœur gauche, le principal déterminant de la fonction systolique ventriculaire droite [20].

On estime alors qu'un patient porteur de RAC serrée sur quatre présente une dysfonction systolique ventriculaire droite (évaluée grâce au mouvement latéral de l'anneau tricuspide TAPSE, avec un seuil inférieur à 17 mm) [21].

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur la mortalité toutes causes en fonction du TAPSE.</figcaption></figure>

D'après Bohbot Y. et collaborateurs Circ Cardiovasc Imaging 2020
Il est reconnu que la dysfonction ventriculaire droite (estimée avec un seuil de TAPSE < 17mm) est un marqueur pronostique indépendant de mortalité dans la sténose aortique serrée (55% de survie à 5 ans), également chez les patients asymptomatiques [21].

# E. Le couplage ventriculo-artériel droit :

## 1. Le concept de couplage :

La fonction ventriculaire droite est en réalité difficile à caractériser et à quantifier, notamment en raison de sa géométrie complexe et asymétrique [22]. De plus, la minceur de sa paroi explique l'incapacité du VD à maintenir constant le volume de sang éjecté face à une augmentation importante de sa post-charge. Ainsi, une augmentation des pressions pulmonaires entrainera une diminution des performances systoliques du VD [23-24].

La plupart des paramètres échographiques explorant la fonction systolique ventriculaire droite (dont le TAPSE qui explore la contraction longitudinale) sont donc influencés par la charge qui lui est soumise [25-26].

Par conséquent, l'analyse du VD doit s'inscrire dans une compréhension de l'intéraction existante entre la force qu'il développe et la résistance à l'écoulement sanguin représentée par la post-charge. Cette intéraction est appréhendée à travers la notion de couplage ventriculo-artériel (VA) [23-24-27].

Le couplage VA décrit l'énergie potentielle produite par la contractilité du VD et transférée à la circulation pulmonaire pour dépasser la post-charge qui lui est soumise.

Néanmoins la condition préalable pour l'étude du couplage VA est de pouvoir déterminer la contractilité et la post-charge de manière indépendante [28-29-30]. La méthode de référence permettant d'explorer le couplage VA repose sur le cathétérisme cardiaque droit. Le cathétérisme cardiaque droit est un examen stérile, nécessitant une technique rigoureuse afin d'obtenir des résultats fiables mais également pour limiter les risques de complication, risques rares mais potentiellement graves.
Aussi, cet examen invasif permet de mesurer directement les pressions pulmonaires et cardiaque droite, d'estimer le débit cardiaque par thermo dilution et de calculer les résistances vasculaires pulmonaires. Avec ces mesures, les boucles pression-volume du ventricule droit peuvent être générées sur un ou plusieurs cycles cardiaques [24-29-30] :

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3.** Boucle de pression-volume durant un cycle cardiaque, qui est divisée en 4 phases : le remplissage ventriculaire, la contraction isovolumique, l'éjection et la relaxation isovolumique. La largeur de la boucle représente le volume d'éjection ventriculaire, et la pression maximale correspond à la pression systolique du VD, ou de l'artère pulmonaire (PAPs)</figcaption></figure>
## 2. Détermination de la pré-charge et de la post-charge :

A partir des boucles pression-volume, la pré-charge peut être facilement définie par le volume télédiastolique (VTDVD) qui est le point d'étirement maximal des fibres myocardiques avant la contraction isovolumique.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4. Boucle de pression-volume avec la pente d'elastance artérielle (Ea).</figcaption></figure>

Lorsque l'on considère le couplage hémodynamique ventriculo artériel droit, il faut traiter le ventricule et l'artère pulmonaire comme des chambres élastiques. Le concept d'Elastance permet alors de caractériser ce système, et représente un changement de pression pour un changement donné de volume, son unité est donc en mmHg/mL.

Dans ces conditions la post-charge appliquée au ventricule droit peut être évaluée grâce à l'elastance artérielle (Ea), qui est obtenue avec les boucles pression-volume.

Ea peut être déterminé comme le ratio de la pression télésystolique VD (PTSVD) sur le volume d'éjection (VES) :

$$Ea = PTSVD / VES$$

Par analogie, l'Elastance artérielle peut également être estimée comme le ratio entre la pression artérielle pulmonaire systolique sur le volume d'éjection :

$$Ea = PAPs / VES$$
### 3. Détermination de la contractilité du VD :

La contractilité intrinsèque du ventricule droit, reflet des propriétés musculaires et de l'épaisseur des parois, peut être évaluée indépendamment de la charge qui lui est soumise grâce à l'Elastance télésystolique (Ees). Ees peut être calculé par différentes méthodes. La plus fiable consiste à réaliser une famille de boucles pression-volume en faisant diminuer la pré-charge par une occlusion progressive mais incomplète de la veine cave inférieure au ballon [30] :

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5.** Famille de boucles pression-volume réalisée par la méthode de réduction de pré-charge pour obtenir la pente d'Elastance télésystolique (Ees).</figcaption></figure>

La contractilité intrinsèque du VD étant indépendante de la pré-charge, elle peut alors être calculée par ajustement d'une ligne droite passant par chaque point de pression télésystolique réalisés lors de la manœuvre, représentant la pente d'Elastance télésystolique (Ees) du VD. Cependant cette approche lourde est limitée au domaine de la recherche, d'autres méthodes ont donc été validées pour estimer la contractilité ventriculaire droite comme la méthode du « single-beat » ou de « l'elastance maximale », ou la méthode du « multiple-beat » [31].
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 6.** Boucle de pression-volume avec la pente d'Elastance artérielle (Ea) et la pente d'Elastance télésystolique (Ees).</figcaption></figure>

Lorsque l'on dispose de ces éléments, le couplage ventriculo artériel droit peut être estimé comme le rapport entre la contractilité du VD (représentée par l'elastance télésystolique Ees) sur la post-charge qui lui est soumise (représentée par l'elastance artérielle Ea).

$$ \text{Couplage VD-AP} = \frac{\text{Ees}}{\text{Ea}} $$

Ce ratio représente donc l'adaptation de la contractilité du ventricule droit face à la post-charge qui lui est imposée. Pour une efficience cardiaque droite optimale, il doit être situé entre 1,5 et 2. Le débit ventriculaire droit est alors transféré à la circulation pulmonaire avec un coût énergétique minimal [23].
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 7.** Couplage ventriculo-artériel droit normal</figcaption></figure>

**4. Remodelage adapté versus non adapté :**

Dans l'HTP chronique, les modifications hémodynamiques résultant de l'augmentation des RVP (causées par la transmission passive des pressions gauches, par la vasoconstriction et le remodelage vasculaire) induisent une majoration de la post-charge soumise au VD.

Comme le prévoit la loi de Laplace, le ventricule droit s'adapte, dans un premier temps, à l'excès de post-charge chronique (augmentation de Ea) en s'hypertrophiant pour augmenter sa contractilité. Il s'agit de l'adaptation homéométrique avec augmentation de la pente d'Elastance télésystolique Ees [24-32-33].

Le couplage reste alors préservé (Ees/Ea entre 0,7 et 1,5), permettant ainsi le maintien d'un volume d'éjection normal au prix d'une faible élévation du volume télédiastolique (VTDVD).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 8.** Adaptation homéométrique</figcaption></figure>

Lorsque le mécanisme d'adaptation homéométrique est épuisé, afin de maintenir le volume d'éjection systolique, l'adaptation se fait sur un mode hétérométrique avec une dilatation progressive du VD selon la loi de Starling (élévation importante du VTDVD). Le couplage est alors altéré (Ees/Ea < 0,7) dont la résultante est une augmentation des pressions de remplissage VD avec l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque droite [32-33].
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 9.** Adaptation hétérométrique</figcaption></figure>

Avant que le volume du VD ne se majore franchement le ratio Ees/Ea doit diminuer jusqu'à un seuil inférieur à 0,7. Le couplage VA a donc de considérables réserves [34-35].

Par conséquent, l'étude du couplage VA pourrait permettre d'anticiper et, éventuellement de prévenir un état d'insuffisance cardiaque droite avancée dans les situations ou les pressions pulmonaires sont amenées à augmenter, comme dans la sténose aortique.

Il convient de souligner qu'en cas d'élévation aigue des pressions artérielles pulmonaires, comme dans l'embolie pulmonaire, l'adaptation homéométrique n'a pas le temps de se mettre en place et le VD ne peut donc maintenir son volume d'éjection systolique que par le biais d'une franche dilatation selon la loi de Starling (adaptation hétérométrique).
## F. Validation de l'indice TAPSE / PAPs et impact pronostic :

Il existe une relation entre la symptomatologie et le pronostique des patients avec le couplage VA dans de nombreuses pathologies [28-36]. Toutefois, le gold-standard avec le ratio Ees/Ea obtenue de manière invasive par le cathétérisme cardiaque est une technique lourde, comportant des risques et n'est pas réalisable en pratique clinique quotidienne. Par conséquent, il est apparu important de rechercher une technique alternative non invasive estimant le couplage VA.

### 1. Validation du ratio :

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 10.** Détermination du TAPSE et de la PAPs par échocardiographie</figcaption></figure>

Plusieurs indices échographiques ont été évalués contre la méthode de référence (Ees/Ea), obtenue par cathétérisme cardiaque, pour estimer le couplage VA sur une cohorte de 52 patients ayant une HTAP pré-capillaire [37].

Pour s'approcher de la mesure réalisée grâce aux boucles pression-volume, le choix de ces indices est également basé sur un ratio, avec en numérateur une estimation de la contractilité du VD et en dénominateur une estimation de sa post-charge.

Le ratio TAPSE/PAPs qui avait déjà fait sa preuve comme marqueur pronostique indépendant dans l'insuffisance cardiaque [38] est resté la seule mesure associée au ratio Ees/Ea en analyse multivariée. Le TAPSE estimant la contractilité ventriculaire droite et la PAPs estimant la post-charge VD.
**Figure 11.** Il existe une corrélation statistiquement significative (p = 0,002) entre le ratio TAPSE/PAPs et Ees/Ea obtenue grâce aux boucles pression-volume.

D'après Tello K. et collaborateurs Circ Cardiovasc Imaging. 2019

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Sur cette cohorte de patients ayant une HTAP pré-capillaire, une analyse de sensibilité a montré qu'un ratio TAPSE/PAPs inférieur à 0,31 mm/mmHg indiquait une désadaptation ventriculaire droite à sa post-charge (altération du couplage VA). Cette désadaptation était en outre associée, en analyse multivariée, à une plus faible survie. Il convient de souligner que le ratio TAPSE / PAPs apparaît désormais dans les recommandations de 2022 de l'HTAP pour stratifier le pronostic des patients [14].

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

**Figure 12.** Courbes de Kaplan-Meier portant sur la survie en fonction du ratio TAPSE/PAPs chez les patients ayant une HTAP idiopathique (à partir d'une cohorte de validation externe). Un ratio TAPSE/PAPs < 0,31 mm/mmHg indiquant une altération du couplage VA.

D'après Tello K. et collaborateurs Circ Cardiovasc Imaging. 2019
## 2. Dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée :

Dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée, le ratio TAPSE / PAPs a également fait sa preuve sur une cohorte prospective multicentrique (Chicago et Milan) de 387 patients. Les patients étaient stratifiés en tertiles selon leur ratio TAPSE/PAPs : inférieur à 0.35 mm/mmHg (identifié comme le groupe à risque) ; de 0.35 à 0.57 mm/mmHg ; et supérieur à 0.57 mm/mmHg (constituant le groupe de référence pour les analyses) [39].

Le groupe identifié à risque avec un ratio TAPSE/PAPs inférieur à 0,35 mm/mmHg présentait, en analyse multivariée, un risque significativement plus important de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (critère de jugement principal) que le groupe de référence avec un Hazard-ratio de 1,62 (IC 95% : 1.01-2.59).

Par ailleurs, cette étude a permis de souligner la relation inverse existant entre le ratio TAPSE / PAPs avec le stade NYHA des patients et leur capacité fonctionnelle évaluée par le pic de VO2.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 13.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur le critère de jugement principal (décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) selon les tertiles du ratio TAPSE/PAPs.</figcaption></figure>

D'après Guazzi M. et collaborateurs JACC cardiovascular imaging 2017
### 3. Dans l'insuffisance mitrale (IM) :

Le ratio TAPSE / PAPs a également été évalué sur une cohorte multicentrique rétrospective espagnole de 228 patients ayant bénéficié d'un Mitraclip pour une insuffisance mitrale (IM) primaire ou secondaire. Le critère de jugement principal combinant la mortalité toute cause et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque s'est produit plus fréquemment et de manière statistiquement significative chez les patients sous le seuil médian du ratio, à savoir de 0.35 mm/mmHg, que ce soit dans le cas des IM primaires ou secondaires (40.4% TAPSE/PASP < 0.35 mm/mmHg vs. 21.9% TAPSE/PASP > 0.35, p = 0.003). En analyse multivariée, le ratio TAPSE / PAPs permettait une meilleure stratification pronostique que le TAPSE ou les PAPs pris isolement. On retrouvait également une classe fonctionnelle plus avancée de NYHA III-IV/IV lors du suivi chez les patients ayant un TAPSE/ PAPs réduit au départ (39,5% vs. 25,7%. p = 0,045) [40].

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

**Figure 14.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur le critère de jugement principal (décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque), selon le ratio TAPSE/PAPs.

D'après Trejo-Velasco B. et collaborateurs J. Clin. Med 2021
4. Dans l'insuffisance tricuspide (IT) :

Le couplage ventriculo-artériel droit estimé par le ratio TAPSE/PAPs a été évalué de manière rétrospective chez 444 patients en état d'insuffisance cardiaque avancée avec une insuffisance tricuspide (IT) moyenne à sévère ayant bénéficié d'une réparation tricuspidienne par voie percutanée (Triclip). La mortalité toute cause à un an (critère de jugement principal) était moins importante chez les patients ayant un ratio TAPSE/PAPs supérieur à la médiane de 0,406 mm/mmHg. (HR: 0.61; IC 95% : 0.38-0.99; p = 0,044). A noter dans cette étude que la relation entre le TAPSE et les PAPs était hétérogène. En effet, les deux variables n'étaient pas corrélées (coefficient de corrélation de Spearman = 0,047; p = 0,376). Par ailleurs, en analyse multivariée, un haut ratio TAPSE/PAPs était associé de manière indépendante à une diminution de la mortalité toute cause (HR : 0,57 ; 95% CI : 0.35-0.93; p = 0,023). Cette réduction n'était pas influencée par le TAPSE basal des patients. Une analyse de sensibilité à l'aide de courbe ROC a été réalisée. Un seuil de TAPSE/PAPs inférieur à 0,31 mm/mmHg a été retenu pour définir l'altération de couplage VA droit, et était associé à la mortalité de manière indépendante (HR 0,55 pour la mortalité toute cause chez les patients ayant un TAPSE/PAPs > 0,31 mm/mmHg) [41].

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Figure 15. Courbes de survie de Kaplan Meier portant sur la mortalité toutes causes (critère de jugement principal) selon le ratio TAPSE/PAPs.

D'après Brener M. et collaborateurs JACC 2022
## 5. Chez les patients ayant une FEVG altérée bénéficiant d'une resynchronisation (CRT) :

La dysfonction ventriculaire droite et l'HTP sont connues pour être des éléments pronostiques importants chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée (FEVG), y compris ceux relevant d'une thérapie de resynchronisation. Le ratio TAPSE/PAPs a donc été évalué chez 807 patients avant la mise en place du dispositif. Un ratio inférieur à 0,45 mm/mmHg était associé de manière indépendante à la mortalité toutes causes (critère de jugement principal), (HR 1.437; 95% CI 1.145-1.805 ; P = 0,002). Notons qu'en analyse multivariée dans cette étude, un TAPSE inférieur à 17mm n'était pas associé de manière indépendante à la mortalité (HR 1.237; 95% CI 0.990-1.546 ; P = 0,061) [42].

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

<table><thead><tr><th colspan="11">Patients à risque</th></tr></thead><tbody><tr><td>TAPSE/PASP ratio &lt;0.45 mm/mmHg</td><td>360</td><td>329</td><td>296</td><td>273</td><td>236</td><td>208</td><td>180</td><td>158</td><td>136</td><td>113</td><td>94</td></tr><tr><td>TAPSE/PASP ratio ≥0.45 mm/mmHg</td><td>447</td><td>438</td><td>422</td><td>405</td><td>388</td><td>364</td><td>333</td><td>300</td><td>268</td><td>236</td><td>201</td></tr></tbody></table>

**Figure 16.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur la mortalité toutes causes (critère de jugement principal) en fonction du ratio TAPSE/PAPs.

D'après Stassen J. et collaborateurs ESC HF 2022
## 6. Dans l'amylose cardiaque :

L'amylose cardiaque, qui est caractérisée par une infiltration progressive du myocarde par des dépôts amyloïdes, implique également les cavités cardiaques droites. En plus de ce remodelage, le VD doit s'adapter à la restriction myocardique qui induit une augmentation des pressions de remplissage du VG et à l'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. L'impact pronostique de l'altération du couplage VA droit dans l'amylose cardiaque a été évalué sur une cohorte prospective monocentrique (Naples, Italie) de 92 patients, incluant à la fois des formes d'amylose à chaines légères et à transthyrétine séniles.

Un ratio TAPSE/PAPs < 0,31 mm/mmHg (seuil fixé à priori indiquant une altération du couplage VA) était associé de manière indépendante à la mortalité cardiovasculaire en analyse multivariée (HR 1.07 [IC 95% 1.03–1.11] par diminution de 0.01 mm/mmHg ; p = 0.002).

Notons qu'à l'inclusion, 35% des patients de la population d'étude présentaient une altération du couplage VA, ces patients étaient plus symptomatiques en classe fonctionnelle NYHA III-IV, avaient une FEVG plus basses, un strain global longitudinal du VG plus altéré, une OD plus dilatée, ainsi qu'un taux de NT-pro-BNP et de troponine US plus hauts, permettant donc d'identifier un groupe de patients plus grave [43].

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 17.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur la mortalité cardiovasculaire (critère de jugement principal) en fonction du ratio TAPSE/PAPs.</figcaption></figure>

D'après Palmiero G. et collaborateurs. International Journal of Cardiology 2023
## II. BUT DE L'ETUDE :

Nous avons vu que la dysfonction ventriculaire droite évaluée par le TAPSE, ainsi que l'hypertension pulmonaire estimée par la mesure des PAPs étaient toutes deux associées de manière indépendante à un mauvais pronostique chez les patients ayant une sténose aortique serrée.

La fonction ventriculaire droite étant fortement corrélée à sa post-charge, l'analyse du couplage VA droit pourrait être potentiellement un meilleur indicateur du fonctionnement et de l'efficience du cœur droit.

Néanmoins, la mesure invasive par cathétérisme cardiaque ne peut être réalisée de manière quotidienne au lit du malade. Il convient alors de déterminer si l'estimation du couplage ventriculo-artériel droit, obtenu de manière non invasive par le ratio TAPSE/PAPs, est un marqueur pronostique puissant et indépendant chez les patients ayant un RAC serré à FEVG préservée. Ainsi, le ratio TAPSE/PAPs aiderait à identifier les stades initiaux de réduction de la réserve fonctionnelle du ventricule droit et permettrait d'affiner le pronostique de nos patients.

L'objectif de cette étude rétrospective portant sur des patients porteurs d'une sténose aortique sévère pris en charge entre 2007 et 2020 dans deux centres tertiaires Français (Amiens et Lille) est d'analyser la relation entre le ratio TAPSE/PAPs mesuré au moment du diagnostic de sténose aortique serrée et la mortalité toute cause durant le suivi.
### III. MATERIEL ET METHODE :

#### A. Critères d'inclusion et d'exclusion :

Il s'agit d'une étude rétrospective menée sur deux centres tertiaires Français (Amiens et Lille). Entre 2007 et 2020, tous les patients de plus de 18 ans chez qui le diagnostic de RAC serré (calcifications des feuillets valvulaires avec surface valvulaire aortique < 1 cm2 et/ou < 0,6 cm2/m2 en indexant sur la surface corporelle) avec FEVG préservée (FEVG ≥50%) a été porté, ont été inclus dans une base de données électronique. Les critères d'exclusion étaient les suivants : 1) La présence d'une insuffisance aortique ou mitrale au moins moyenne (>grade II/IV) ; 2) La présence d'une insuffisance tricuspide au moins moyenne (>grade II/IV) ; 3) La présence d'une prothèse valvulaire, d'une cardiopathie congénitale, d'une sténose aortique supra valvulaire ou sous valvulaire, ou la présence d'une obstruction dynamique intraventriculaire gauche ; 4) La présence d'une sténose mitrale ; 5) Les patients ayant refusé de participer à l'étude. Au total, 1884 patients ont été inclus dans cette étude et analysés. Cette étude a été menée conformément aux politiques institutionnelles, aux exigences légales nationales et à la déclaration révisée d'Helsinki.

#### B. Caractéristiques cliniques :

Les caractéristiques démographiques et cliniques de nos patients ont été recueillies au moment de l'inclusion, comprenant notamment la présence d'une hypertension artérielle (HTA), d'un diabète, de symptômes liés au RAC (douleur thoracique, syncope ou présyncope, la classe fonctionnelle NYHA), d'une fibrillation atriale et la présence d'une coronaropathie (définie par un antécédent de syndrome coronarien aigue, d'une coronaropathie confirmée par angiographie [sténose ≥50% du tronc commun ou ≥70% de la coronaire droite, de l'interventriculaire antérieure ou de la circonflexe], ou par un antécédent de revascularisation coronaire). La pression artérielle ainsi que la fréquence cardiaque étaient mesurées pour tous les patients au moment de l'échocardiographie. L'index de comorbidité de Charlson a été calculé pour tous les patients. Nous avons également recueilli le taux d'hémoglobine ainsi que le taux de créatinine sérique au moment de l'inclusion.
C. Echocardiographie:

Tous les patients ont bénéficié d'une échocardiographie (ETT) complète dans les laboratoires d'échographie du CHU d'Amiens et de l'hôpital Saint-Philibert de Lille. La surface de la chambre de chasse ventriculaire gauche (CCVG) était mesurée en para-sternal grand axe en zoomant sur la valve aortique en systole, l'ITV sous aortique était mesurée par voie apicale 5 cavités. Le flux aortique a été systématiquement recueilli en utilisant le mode doppler continu sur plusieurs incidences (apical 5 cavités, para-sternal droit, sus-sternal et sous costale) pour déterminer la vitesse maximale (Vmax) et le gradient moyen aortique. Chez les patients en rythme sinusal, on réalisait la moyenne de trois mesures consécutives dans l'incidence ou la Vmax est la plus haute, tandis que pour les patients en fibrillation atriale (FA) cinq mesures étaient moyennées. Le gradient de pression était calculé en utilisant l'équation de Bernoulli simplifiée Gradient maximal = 4 x Vmax² et la surface valvulaire aortique par l'équation de continuité Sao = (πR²/4) x ITV sous aortique / ITV aortique. La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) était calculée en utilisant la méthode de Simpson biplan [44]. Les diamètres ventriculaires gauches et les épaisseurs pariétales étaient mesurés en télé-diastole et en télé-systole en mode temps mouvement (TM), ou en bidimensionnel par voie para-sternale grand axe. La masse ventriculaire gauche était calculée par la formule de l'American Society ou Echocardiography [44]. Le VES VG était calculé en multipliant le diamètre de la CCVG par l'ITV sous aortique et le débit cardiaque en multipliant le VES VG par la fréquence cardiaque. Le volume de l'oreillette gauche était mesuré en télé-systole, valve mitrale fermée, en excluant les veines pulmonaires et l'auricule gauche, en utilisant la méthode du Simpson biplan en apical 4 cavités et 2 cavités [45]. La fonction ventriculaire droite est estimée par le TAPSE, en utilisant le mode TM, aligné sur l'anneau latéral de la valve tricuspide sur une coupe apicale, en mesurant son excursion maximale jusqu'en télé-systole [22]. La PAPs est estimée en utilisant l'équation de Bernoulli simplifiée en prenant la vitesse maximale du flux d'insuffisance tricuspide, à laquelle on ajoutait une estimation de la pression de l'oreillette droite en fonction des dimensions et de la compliance respiratoire de la veine cave inférieure (VCI) [46].
## D. Suivi et critère de jugement :

Nous avons étudié l'impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs comme estimation du couplage VA droit dans la sténose aortique serrée à FEVG préservée. Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause après le diagnostic. Le suivi médian était de 51 mois (écart interquartile : 23-82). Les patients étaient suivis soit dans les hôpitaux d'Amiens et de Lille, soit en ville par leurs cardiologues traitants. Le statut vital était recueilli à partir des registres des mairies, comptes rendus d'hospitalisation, des certificats de décès, ou en contactant les patients et leurs apparentés ou, à défaut, leurs médecins traitants et les cardiologues des patients. La survie a été analysée en utilisant l'ensemble du suivi disponible mais également sous traitement médical (les patients ayant bénéficiés d'un remplacement valvulaire aortique ont été censurés comme vivants à la date de l'intervention).

## E. Analyse statistique:

Nous avons utilisé le logiciel SPPS v 22.0 (IBM) pour les analyses statistiques. Les variables continues étaient exprimées en moyenne ± 1 déviation standard ou par la médiane accompagnée de l'intervalle interquartile. Les variables catégorielles étaient exprimées en nombre et pourcentage. La population étudiée a été divisée en quatre groupes en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs dans notre population d'étude : TAPSE/PAPs > 0,78 mm/mmHg (constituant le groupe de référence), TAPSE/PAPs entre 0,78 et 0,6 mm/mmHg, TAPSE/PAPs entre 0,6 et 0,42 mm/mmHg et TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg. Les variables continues entre les quatre groupes ont été comparées en utilisant le test d'ANOVA (pour les variables à distribution normale) ou le test de Kruskal-Wallis (pour les variables à distribution non normale) et les variables catégorielles entre les groupes ont été comparés en utilisant le test du Chi2. Une significativité statistique été recherchée entre le quartile le plus haut (constituant le groupe de référence) et les autres quartiles s'il y avait une différence significative globale. Les différences individuelles étaient recherchées en utilisant le test de Mann Whitney U (avec une correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples), pour les variables à distribution non normale, et le test de Tukey pour les variables à distribution normale. Pour évaluer la reproductibilité inter observateur, deux investigateurs (EH et YB) ont répété l'analyse échographique du ratio TAPSE/PAPs chez 20 patients sélectionnés au hasard. Le taux de survie ± 1 erreur standard a été estimé selon la méthode Kaplan-Meier, puis comparé avec le test du Log-Rank bilatéral.
Concernant les analyses multivariées portant sur la mortalité toutes causes, nous avons utilisé
le modèle de risque proportionnel de Cox, avec le ratio TAPSE/PAPs comme variable
indépendante. Nous avons réalisé un premier modèle d'étude permettant l'ajustement sur les
variables ayant un impact pronostique établi incluant : l'âge, le sexe, la surface corporelle, le
statut NYHA, la présence d'une FA, d'une coronaropathie, les comorbidités (évaluées par
l'indice de Charlson), la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface valvulaire aortique. Nous
avons ensuite ajouté à ce premier modèle le remplacement valvulaire aortique (réalisé chez
1295 [68.7%] patients) et traitée comme variable dépendante du temps. Enfin, un second
modèle a été étudié, comportant toutes les variables du premier modèle et en rajoutant le volume
indexée de l'oreillette gauche (disponible chez 1813 patients [96%]) et la masse ventriculaire
gauche (disponible chez 1616 patients [86%]). Nous avons également réalisé une analyse en
sous-groupe afin de tester l'impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs chez les patients
asymptomatiques (304 patients asymptomatiques correspondant à 16,1% de l'effectif total). Le
seuil de significativité statistique était p < 0,05. Tous les tests étaient bilatéraux.
# IV. RESULTATS :

Les analyses de reproductibilité intra-observateur (R=0,96 ; ICC : 0,95 [0,89-0,98]) et inter-observateur (R=0,93 ; ICC=0,92 [0,85-0,97]) ont montré une bonne reproductibilité pour l'évaluation du rapport TAPSE/PAPs.

## A. Caractéristiques de la population étudiée :

### 1. Données démographiques et cliniques :

Les données démographiques, cliniques, biologiques et échographiques des 1884 patients de notre population d'étude sont résumés dans le tableau 1. L'âge moyen était de 76 ans. Il y avait 985 hommes (52,4%) et 899 femmes (47,6%). Il y avait 1458 (77%) hypertendus, 572 (30,3%) patients diabétiques et 901 (47,8%) patients coronariens. 1580 (83,8 %) patients étaient symptomatiques, dont 520 (27% de la population totale) en classe NYHA III ou IV. Six cent trente-deux (33,5%) patients étaient en FA.

Le ratio TAPSE/PAPs médian étant à 0.6 mm/mmHg (écart interquartile 0.42-0.78 mm/mmHg), les patients étaient scindés en 4 groupes selon les quartiles du ratio : TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg (Q4, groupe à risque), TAPSE/PAPs entre 0,42 et 0,6 mm/mmHg (Q3), TAPSE/PAPs entre 0,6 et 0,78 mm/mmHg (Q2) et TAPSE/PAPs > 0,78 mm/mmHg (Q1, groupe de référence).

Les patients dans le quartile le plus bas, correspondant au groupe à risque (Q4, < 0.42 mm/mmHg) étaient plus âgés (âge moyen 80 ±10 ans ; p< 0,001) et plus souvent de sexe féminin (52% ; p < 0,001) comparativement au quartile le plus haut (groupe de référence Q1, TAPSE/PAPs > 0,78 mm/mmHg). Les patients du Q4 étaient plus souvent symptomatiques (90,2% vs 80,3% ; p < 0,001), en classe fonctionnelle NYHA III ou IV (41,8% vs 20,8% ; p < 0,001), avec plus de comorbidités (Index de comorbidité de Charlon 2,8 ± 1,9 vs 1,9± 1,8 ; p < 0,001) et plus fréquemment en FA (59,9% vs 19,7% ; p < 0,001) que les patients du groupe de référence. Il n'y avait pas de différence significative en termes de diabète (p = 0,418) ou de coronaropathie (p = 0,238) entre les différents quartiles.
## 2. Données biologiques :

Le taux d'hémoglobine était plus bas (12,3 ± 1,9 vs 13,0 ± 1,7 g/dl ; p < 0,001) et le taux de créatininémie plus haut (114 ± 68 vs 93 ± 54 µmol/L ; p < 0,001) dans le Q4 que dans le Q1.

## 3. Données échographiques :

Les patients du quartile le plus bas (Q4) avaient des RAC plus serrés avec une surface aortique plus faible (0,73 ± 0,19 vs 0,84 ± 0,19 cm² ; p < 0,001) que le groupe de référence probablement en raison d'un volume d'éjection systolique indexé plus bas (VESi), (36 ± 11 vs 44 ± 10 ml/m² ; p < 0,001). En revanche il n'y avait pas de différence significative en termes de Vmax ou de gradient moyen entre les quartiles.

En comparaison avec le groupe de référence (Q1, TAPSE/PAPs > 0,78 mm/mmHg), les patients ayant un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg (Q4) avaient un diamètre télésystolique VG plus important (p < 0,001), une masse VG plus élevée (p < 0,05), une FEVG plus basse (p < 0,001), et un volume indexé de l'oreillette gauche plus important (p < 0,001) témoignant d'un remodelage plus avancé.

Dans le groupe avec un ratio TAPSE/PAPs entre 0,6 et 0,42 mm/mmHg (Q3), les patients avaient également des RAC plus serrés avec une surface valvulaire aortique plus basse (p < 0,001), un VESi plus bas (p < 0,05), une FEVG plus altérée (p < 0,001) et un volume de l'oreillette gauche plus élevé (p<0,001) que les patients du groupe de référence.
<table><caption>**Tableau 1.** Caractéristiques de la population étudiée en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Q1: ratio>0,78<br>mm/mmHg<br>(n=471)</th><th>Q2: ratio 0,6-<br>0,78<br>mm/mmHg<br>(n=471)</th><th>Q3: ratio 0,42-<br>0,6 mm/mmHg<br>(n=471)</th><th>Q4: ratio<0,42<br>mm/mmHg<br>(n=471)</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong><u>Clinique</u></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age, années</td><td>74 ± 11</td><td>76 ± 11*</td><td>77 ± 10†</td><td>80 ± 10†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Femmes (%, n)</td><td>39,7 (187)</td><td>49,5 (233) †</td><td>49,7 (234) †</td><td>52,0 (245) †</td><td>0,001</td></tr><tr><td>Surface corporelle, m²</td><td>1,98 ± 0,27</td><td>1,88± 0,26*</td><td>1,86 ± 0,26†</td><td>1,82 ± 0,25†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Hypertension (%, n)</td><td>71,3 (336)</td><td>80,7 (380) †</td><td>77,9 (367) *</td><td>79,6 (375) †</td><td>0,003</td></tr><tr><td>Diabètes (%, n)</td><td>31,8 (150)</td><td>27,4 (129)</td><td>30,6 (144)</td><td>31,6 (149)</td><td>0,418</td></tr><tr><td>Coronaropathie (%, n)</td><td>49,0 (231)</td><td>43,7 (206)</td><td>49,5 (233)</td><td>49,0 (231)</td><td>0,238</td></tr><tr><td>Index de Comorbidité de Charlson</td><td>1,9 ± 1,8</td><td>2,0 ± 1,8</td><td>2,2 ± 1,8*</td><td>2,8 ± 1,9†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Symptômes (%, n)</td><td>80,3 (378)</td><td>81,7 (385)</td><td>83,2 (392)</td><td>90,2 (425) †</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Classe NYHA III-IV (%, n)</td><td>20,8 (98)</td><td>22,1 (104)</td><td>25,7 (121) *</td><td>41,8 (197) †</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Douleur thoracique (%, n)</td><td>18,3 (86)</td><td>16,8 (79)</td><td>14,6 (69) *</td><td>10,8 (51)</td><td>0,010</td></tr><tr><td>Syncope/ presyncope (%, n)</td><td>9,8 (46)</td><td>10,0 (47)</td><td>9,1 (43)</td><td>8,3 (39)</td><td>0,807</td></tr><tr><td>Fibrillation atriale (%, n)</td><td>19,7 (93)</td><td>21,2 (100)</td><td>33,3 (157) †</td><td>59,9 (282) †</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td><strong><u>Biologique</u></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hemoglobine, g/dl</td><td>13,0 ± 1,7</td><td>12,6 ± 1,8*</td><td>12,6 ± 1,9*</td><td>12,3 ± 1,9†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Creatinine sérique (µmol/l)</td><td>93 ± 54</td><td>94 ± 46</td><td>100 ± 67</td><td>114 ± 68†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td><strong><u>Echocardiographie</u></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Surface valvulaire aortique (cm²)</td><td>0,84 ± 0,19</td><td>0,80 ± 0,19</td><td>0,78 ± 0,20†</td><td>0,73 ± 0,19†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Vitesse maximale aortique (m/s)</td><td>4,2 ± 0,8</td><td>4,2 ± 0,9</td><td>4,2 ± 0,8</td><td>4,1 ± 0,7</td><td>0,153</td></tr><tr><td>Gradient moyen (mm Hg)</td><td>47 ± 17</td><td>47 ± 19</td><td>46 ± 16</td><td>45 ± 14</td><td>0,061</td></tr><tr><td>VESi (ml/m²)</td><td>44 ± 10</td><td>42 ± 10</td><td>42 ± 13 *</td><td>36 ± 11†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Diamètre télédiastolique VG (mm)</td><td>50 ± 7</td><td>49 ± 7</td><td>49 ± 7</td><td>50 ± 9</td><td>0,163</td></tr><tr><td>Diamètre télésystolique VG (mm)</td><td>32 ± 6</td><td>32 ± 8</td><td>33 ± 8</td><td>35 ± 10†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Masse VG indexée (g/m²)</td><td>128 ± 36</td><td>131 ± 42</td><td>133 ± 45</td><td>137 ± 48*</td><td>0,012</td></tr><tr><td>FEVG (%)</td><td>63 ± 7</td><td>62 ± 8</td><td>61 ± 8†</td><td>59 ± 8†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Volume indexé de l'OG (ml/m²)</td><td>40 ± 13</td><td>42 ± 14*</td><td>47 ± 17†</td><td>58 ± 22†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>TAPSE (mm)</td><td>26 ± 4</td><td>22 ± 3†</td><td>19 ± 4†</td><td>15 ± 4†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>PAPs (mm Hg)</td><td>27 ± 4</td><td>32 ± 5†</td><td>37 ± 8†</td><td>51 ± 13†</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>TAPSE/PAPs (mm/mmHg)</td><td>0,98 ± 0,19</td><td>0,68 ± 0,105†</td><td>0,51 ± 0,05†</td><td>0,31 ± 0,08†</td><td>&lt;0,001</td></tr></tbody></table>

Les variables continues sont exprimées en moyenne ± 1 écart type ou médiane ± écart interquartile et les variables catégoriques sont exprimées en nombre et pourcentage.

*: p<0,05 versus Q1

†: p<0,001 versus Q1

**Abréviations** : NYHA = New York Heart Association ; VESi : volume d'éjection systolique indexé ; VG : ventricule gauche ; FEVG : fraction d'éjection ventriculaire gauche ; OG : oreillette gauche ; TAPSE : excursion maximale de l'anneau tricuspid ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique
## B. Impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs :

### 1. Courbes de survie de Kaplan-Meier de l'ensemble de la population d'étude :

Au cours du suivi (médiane : 51 mois [écart interquartile : 23-82]), 977 décès (52%) sont survenus dans la population. Sur la **figure 18** sont représentées les courbes de survie de Kaplan-Meier selon les quartiles du ratio TAPSE/PAPs.

Les taux de survie étaient significativement différents entre les patients des 4 quartiles, avec une décroissance progressive en fonction du ratio TAPSE/PAPS. Le taux de survie à 5 ans était de 72 ± 2% pour le premier quartile constituant le groupe de référence (ratio TAPSE/PAPs > 0,78 mm/mmHg), de 65 ± 2% pour le deuxième quartile (TAPSE/PAPs entre 0,78 et 0,6 mm/mmHg), de 59± 2% pour le troisième quartile (TAPSE/PAPs entre 0,6 et 0,42 mm/mmHg) et de 39 ± 2% pour les patients dans le quartile le plus bas (TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg) (Test du Log-Rank p < 0,001).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 18.** Courbes de survie de Kaplan-Meier dans notre population d'étude en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs.</figcaption></figure>
## 2. Analyse de Cox multivariée :

En analyse multivariée de Cox, nous avons d'abord réalisé un premier modèle, ajusté sur les variables classiques considérées comme ayant un impact pronostique potentiel, incluant l'âge, le sexe, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une FA, d'une coronaropathie, les comorbidités (indice de Charlson), la présence d'une BPCO, la FEVG, et la surface valvulaire aortique.

Les patients ayant un ratio TAPSE/PAPs entre 0,6 - 0,78 mm/mmHg et entre 0,42 - 0,6 mm/mmHg avaient un risque de décès comparable à celui du quartile supérieur (TAPSE/PAPs > 0,78 mm/mmHg), (p = 0,70 et 0,18 respectivement). En revanche, les patients du quartile le plus bas, avec un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg, présentaient un risque significativement plus important de décès (HR ajusté 1,69 [1,39-2,05] ; p < 0,001) (Figure 19 ; Tableau 2).

Nous avons ensuite ajouté à ce premier modèle la chirurgie de remplacement valvulaire aortique (RVA, réalisé chez 1295 [68.7%] patients) comme variable dépendante du temps (modèle 1 + RVA). Un ratio TAPSE/PAPs < à 0,42 ou entre 0,42 - 0,6 mm/mmHg étaient tous deux prédictifs d'une mortalité plus importante en comparaison avec le quartile le plus haut (HR ajusté 1.22 [IC 95% 1.04 – 1.46] ; p = 0,031 et HR ajusté 1.74 [IC 95% 1.42 – 2.13] ; p < 0,001 respectivement), alors qu'un ratio TAPSE/PAPs entre 0,6 - 0,78 mm/mmHg ne l'était pas (p = 0,39) (Tableau 2).
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 19.** Courbes de survie ajustée sur l'âge, le genre, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une fibrillation atriale, d'une coronaropathie, les comorbidités, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface aortique (premier modèle).</figcaption></figure>

Nous avons également utilisé un autre modèle multivarié, incluant toutes les variables du premier modèle et en rajoutant la surface indexée de l'oreillette gauche (disponible chez 1813 patients [96%]) et la masse ventriculaire gauche (disponible chez 1616 patients [86%]). Dans ce deuxième modèle, un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg restait associé de manière indépendante à un risque de décès toutes causes plus important que dans le quartile de référence (HR 1,65 [1.33-2.03] ; p < 0,001)
<table><caption>**Tableau 2.** Risque relatif de décès toutes causes durant le suivi en fonction du ratio TAPSE/PAPs. Résultats en analyse multivariée dans l'ensemble de la population de l'étude.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Décès toute cause</th></tr><tr><th>HR (IC 95%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Ensemble de la population</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Modèle 1</strong></td></tr><tr><td>&gt; 0.78 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>0.6-0.78 mm/mm Hg</td><td>1.03 (0.84 – 1.25)</td><td>0.79</td></tr><tr><td>0.42-0.6 mm/mm Hg</td><td>1.14 (0.94 – 1.38)</td><td>0.18</td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.69 (1.39 – 2.05)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>≥ 0.42 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.59 (1.37 – 1.83)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Modèle 1 + RVA (temps dépendante)</strong></td></tr><tr><td>&gt; 0.78 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>0.6-0.78 mm/mm Hg</td><td>1.05 (0.86 – 1.29)</td><td>0.58</td></tr><tr><td>0.42-0.6 mm/mm Hg</td><td>1.22 (1.04 – 1.46)</td><td>0.031</td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.74 (1.42 – 2.13)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>≥ 0.42 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.51 (1.31 – 1.75)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Modèle 2</strong></td></tr><tr><td>&gt; 0.78 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>0.6-0.78 mm/mm Hg</td><td>0.96 (0.78 – 1.19)</td><td>0.72</td></tr><tr><td>0.42-0.6 mm/mm Hg</td><td>1.08 (0.88 – 1.33)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.65 (1.33 – 2.03)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>≥ 0.42 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.61 (1.37 – 1.89)</td><td>&lt;0.001</td></tr></tbody></table>

**Légende** : IC – intervalle de confiance ; HR – Hazard ratio ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; TAPSE : excursion systolique maximale de l'anneau tricuspide. L

Modèle 1 : ajusté sur l'âge, le genre, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une fibrillation atriale, d'une coronaropathie, l'index de comorbidité de Charslon, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface valvulaire aortique.

Modèle 2 : modèle 1 + volume indexé de l'oreillette gauche (disponible chez 1813 patients [96%]) et masse ventriculaire gauche (disponible chez 1616 patients [86%]).

Dans chacun de ces modèles multivariés, un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg était associé de manière significative à une mortalité plus importante en comparaison avec les patients ayant un ratio > 0,42 mm/mmHg.
### 3. Analyse du ratio TAPSE/PAPs en tant que variable continue

En analyse multivariée, après ajustement à l'âge, au sexe, à la surface corporelle, au statut NYHA, à la présence d'une FA, d'une coronaropathie, aux comorbidités (indice de Charlson), à la présence d'une BPCO, la FEVG, la surface valvulaire aortique et le RVA, le ratio TAPSE/PAPs, traité comme une variable continue, était associé de façon indépendante à une diminution de la survie (HR ajusté 0,45 par diminution de 0,1 mm/mmHg ; [IC 95% : 0.34 - 0.59] ; *p* < 0.001) avec un seuil se situant visuellement entre 0,40 et 0,45 mm/mmHg (Figure 20).

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 20.** Relation entre la mortalité toute cause et le ratio TAPSE/PAPs traité comme une variable continue.</figcaption></figure>
4. Puissance du modèle :

Afin d'évaluer le gain pronostique du ratio TAPSE/PAPs, nous avons réalisé une analyse avec chacune de ses variables séparément. Notre population d'étude a été stratifiée en quartiles en fonction de leur TAPSE ou de leur niveau de PAPs.

Les taux de survie étaient significativement différents entre les patients des 4 quartiles (figure 21. A et B). L'analyse multivariée après ajustement au modèle standard (modèle 1), a montré que les patients du quatrième quartile avec le TAPSE le plus bas (inférieur à 17 mm) ou le plus haut niveau de PAPs (supérieur à 43 mmHg), présentaient un risque significativement plus important de décès (HR ajusté 1,28 [IC 95% 1,06 – 1,55] et HR ajusté 1,43 [IC 95% : 1,18 – 1,74] ; p < 0,001 respectivement), en comparaison avec leurs premiers quartiles.

A

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

B

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

**Figure 21.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur la mortalité toute cause en fonction des quartiles de PAPs (A) et en fonction des quartiles de TAPSE (B).

Le risque relatif de décès était plus important lorsque les variables sont intégrées sous la forme du ratio TAPSE/PAPs (Q4 vs Q1 : HR ajusté 1,69 [1,39-2,05] ; p < 0,001) (Figure 19 ; Tableau 2).
L'ajout du ratio TAPSE/PAPs au modèle standard (modèle 1) a permis d'augmenter sa performance pronostique comme l'atteste l'augmentation de la statistique C de 0,57 [95% CI : 0,50 to 0,62] à 0,66 [95% CI : 0,60 to 0,71], p = 0,001, alors que l'ajout du TAPSE ou de la PAPs de façon isolée entrainait une augmentation moins importante de la statistique C (statistique C : 0,62 [0,56 - 0,69], p = 0,018 et 0,63 [0,56 - 0,70], p = 0,012 respectivement) (Tableau 3).

<table><caption>**Tableau 3.** Performance des différents modèles multivariés dans l'ensemble de la population d'étude.</caption><thead><tr><th></th><th>Modèle standard (MS)</th><th>MS + TAPSE</th><th>MS + PAPs</th><th>MS + ratio TAPSE/PAPs</th></tr></thead><tbody><tr><th>Chi 2</th><td>123</td><td>130</td><td>131</td><td>144</td></tr><tr><th>C statistic</th><td>0,57[0,50-0,62]</td><td>0,62[0,56-0,69],<br/>p=0,018</td><td>0,63[0,56-0,70],<br/>p=0,012</td><td>0,66[0,60-0,71], p=0,001</td></tr></tbody></table>

**Légende** : PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; TAPSE : excursion systolique maximale de l'anneau tricuspide.

Le modèle standard (SM) est ajusté sur l'âge, le genre, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une fibrillation atriale, d'une coronaropathie, l'index de comorbidité de Charlson, la présence d'une BPCO, la FEVG, la surface valvulaire aortique et le remplacement valvulaire aortique traité comme variable temps-dépendante.
5. Courbes de survie dans le sous-groupe des patients asymptomatiques :

La figure 22 représente les courbes de survie de Kaplan-Meier dans le sous-groupe des 304 patients asymptomatiques (16,1% de l'effectif total), où l'on observe également un excès de mortalité chez les patients ayant un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg (46 patients, représentant 15,1% du sous-groupe), avec un taux de survie à 5 ans de 46± 7%, en comparaison avec 81± 5%, 74 ± 5% et 74 ± 5% pour les patients ayant un ratio > 0,78, entre 0,78 et 0,6 et entre 0,6 et 0,42 mm/mmHg respectivement (test du Log-rank p < 0,001).

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 22. Courbes de survie de Kaplan-Meier dans le sous-groupe de patients asymptomatiques (16,1% de l'effectif total) en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs.</figcaption></figure>
## 6. Analyse multivariée dans le sous-groupe des patients asymptomatiques :

Après ajustement au modèle 1 (incluant l'âge, le genre, la surface corporelle, la présence d'une fibrillation atriale, l'index de comorbidité de Charlson, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface valvulaire aortique) dans le sous-groupe de patients asymptomatiques, seuls les patients du quartile le plus bas (avec un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg) présentaient un risque plus important de décès toutes causes en comparaison avec le quartile le plus haut (HR ajusté 2,05 [IC 95% = 1.14-4.52] ; p=0,001). Il n'y avait pas de différence significative sur le risque relatif de décès toutes causes pour les groupes intermédiaires (patients du quartile 2 et 3 [p = 0,91 et 0,44 respectivement]) (Figure 23 ; Tableau 4).

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

**Figure 23.** Courbes de survie ajustée sur l'âge, le genre, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une fibrillation atriale, d'une coronaropathie, les comorbidités, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface aortique (premier modèle dans le sous-groupe des patients asymptomatique).
Après ajustement complémentaire du modèle 1 sur le remplacement valvulaire aortique en tant que variable dépendante du temps (modèle 1 + RSA), le ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg restait associé significativement à un excès de mortalité toute cause en comparaison avec le quartile le plus haut (p < 0,001). Après ajustement complémentaire au volume indexé de l'OG, disponible chez 289 patients [95%] et à la masse indexée du VG, disponible chez 274 patients [90%]), un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg était également associé à une surmortalité avec un Hazard-ratio de 1,68 (IC 95% : 1,03 – 3,48) ; p = 0,045 (tableau 4).

<table><caption>**Tableau 4.** Risque relative de décès toute cause selon le ratio TAPSE/PAPs dans le sous-groupe de patients asymptomatiques (n = 304)</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Décès toute cause</th></tr><tr><th>HR (IC 95%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>PATIENTS</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>ASYMPTOMATIQUES</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Modèle 1</strong></td></tr><tr><td>&gt; 0.78 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>0.6-0.78 mm/mm Hg</td><td>0.91 (0.50 – 1.64)</td><td>0.91</td></tr><tr><td>0.42-0.6 mm/mm Hg</td><td>1.02 (0.67 – 1.54)</td><td>0.44</td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>2.44 (1.20 – 4.05)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>&ge; 0.42 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>2.01 (1.19 – 3.38)</td><td>0.008</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Modèle 1 + RSA</strong></td></tr><tr><td>(Temps dépendant)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>&gt; 0.78 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>0.6-0.78 mm/mm Hg</td><td>1.05 (0.86 – 1.29)</td><td>0.67</td></tr><tr><td>0.42-0.6 mm/mm Hg</td><td>1.22 (1.04 – 1.46)</td><td>0.088</td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>2.05 (1.14 – 4.52)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>&ge; 0.42 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.81 (1.03 – 2.92)</td><td>0.019</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Modèle 2</strong></td></tr><tr><td>&gt; 0.78 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>0.6-0.78 mm/mm Hg</td><td>0.83 (0.44 – 1.59)</td><td>0.59</td></tr><tr><td>0.42-0.6 mm/mm Hg</td><td>1.04 (0.60 – 1.50)</td><td>0.46</td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>1.68 (1.03 – 3.48)</td><td>0.045</td></tr><tr><td>&ge; 0.42 mm/mm Hg</td><td>référence</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 0.42 mm/mm Hg</td><td>2.01 (1.14 – 3.53)</td><td>0.015</td></tr></tbody></table>

**Légende** : IC – intervalle de confiance ; HR : Hazard ratio ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ;

TAPSE : excursion systolique maximale de l'anneau tricuspid.

Modèle 1 : ajusté sur l'âge, le genre, la surface corporelle, la présence d'une fibrillation atriale, l'index de comorbidité de Charlson, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface valvulaire aortique.

Modèle 2 : modèle 1 + volume indexé de l'oreillette gauche (disponible chez 289 patients [95%]) et masse VG indexée (disponible chez 274 patients [90%])
## 7. Impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs sous traitement médical

Sous traitement médical (patient non opérés ou censurés vivants à la date du RNA), en analyse multivariée, après ajustement à l'âge, au sexe, à la surface corporelle, au statut NYHA, à la présence d'une FA, d'une coronaropathie, aux comorbidités (indice de Charlson), à la présence d'une BPCO, la FEVG et à la surface valvulaire aortique, le ratio TAPSE/PAPs traité comme une variable continue était associé de façon indépendante à une diminution de la survie (HR ajusté 0,42 par diminution de 0,1 mm/mmHg ; [IC 95% : 0.28 - 0.63] ; p < 0.001) avec un seuil se situant visuellement entre 0,40 et 0,45 mm/mmHg (Figure 24).

Sous traitement médical, après ajustement au même modèle, un rapport TAPSE/PAPs <0,42 mm/mmHg était également prédictif d'une diminution de la survie par rapport au quartile supérieur (HR [95%CI] = 2,01[1,52-2,89] ; p<0,001).

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 24.** Relation entre la mortalité et le ratio TAPSE/PAPs sous traitement médical (patients censurés vivant à la date du RNA) traité comme une variable continue.</figcaption></figure>

## 8. Impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs après RNA

Un rapport TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg était également prédictif d'un excès de mortalité par rapport au quartile supérieur en post RNA (HR [95%CI] = 1,37 [1,05-1,78] ; p = 0,020) mais le RNA était associé à une meilleure survie chez les patients avec un rapport <0,42 mm/mmHg (HR [IC 95%] = 0,27 [0,20-0,35] ; p<0,001) par rapport à une prise en charge conservatrice.
# V. DISCUSSION :

Cette étude avait 2 grands objectifs :

- Étudier l'impact pronostique du ratio TAPSE/PAPs comme estimation du couplage VA droit dans la sténose aortique serrée avec FEVG préservée.

- Déterminer si le ratio permettait une meilleure stratification pronostique que le TAPSE ou les PAPs pris isolements.

Plusieurs études rétrospectives s'étaient déjà intéressées au ratio dans la sténose aortique serrée, avec des seuils de TAPSE/PAPs indiquant une altération du couplage VA variables :

L'équipe de Sultans [47] avait évalué le ratio sur une cohorte rétrospective monocentrique de 457 patients ayant bénéficiés d'un TAVI pour RAC serré. Les patients étaient tous symptomatiques, à risque opératoire intermédiaire, et les FEVG altérées étaient inclues. En analyse multivariée, après exclusion des fuites mitrales et tricuspides au moins moyenne, les patients dans le quartile le plus bas avec un ratio TAPSE/PAPs < 0,29 mm/mmHg présentaient un excès de mortalité, notamment après ajustement sur le score STS (HR ajusté 2.34, [ICC 95% 1.09 à 5.00], p=0,028). L'équipe de Adamo M. [48] a, quant à elle, évalué l'impact pronostique du ratio sur une cohorte rétrospective monocentrique de 377 patients qui ont bénéficié d'un TAVI. Un ratio < 0,36 mm/mmHg (seuil retenu sur les courbes de sensibilité) était associé à un excès de mortalité toutes causes à 6 mois de suivi (17.3% versus 5.3%; HR ajusté 2.66 ; P = 0,041), le ratio était plus puissant que les variables prises séparément et restait indépendant après ajustement aux scores de risque chirurgicaux classiques. Dans l'étude de Alwan [49], le ratio a été évalué sur une cohorte de 404 patients ayant bénéficié d'un TAVI, le TAPSE/PAPs médian de 0,39 mm/mmHg était utilisé pour différencier un couplage normal ou altéré. Notons que le TAVI était associé à une amélioration du couplage VA droit puisque 28% des patients ayant un couplage altéré initialement retrouvaient un couplage normal. En revanche, les patients ayant une altération du couplage VA post TAVI présentaient une surmortalité au cours du suivi (HR ajusté 2.06, [ICC 95% 0.97-4.37]). Un seuil inférieur à 0,55 mm/mmHg a été retenu par l'équipe de Cahill [50] à partir de la cohorte de 570 patients issue de PARTNER III, bénéficiant d'un TAVI, et étant à bas risque chirurgical. Ces patients (39% de l'effectif) présentaient à 2 ans un excès de mortalité, d'AVC et de ré hospitalisation (HR ajusté : 1.92; [ICC 95% : 1.04-3.57]; p = 0,038). L'équipe de Meucci [51] a également utilisé un seuil inférieur à 0,55 mm/mmHg pour définir l'altération du couplage VA droit (58% de l'effectif) sur une cohorte rétrospective de 900 patients ayant bénéficiés d'un TAVI. En post-TAVI, 407 patients (45%) gardaient un
couplage VA droit altéré avec une surmortalité en analyse multivariée (HR ajusté : 1.474; [ICC 95% : 1.115-1.948] ; p = 0,006). Notons que les patients qui récupèrent un couplage normal après TAVI présente une évolution comparable à ceux ayant un couplage normal.

A notre connaissance, notre étude représente la plus grande cohorte rétrospective pour l'évaluation du couplage VA droit par le ratio TAPSE/PAPs dans le RAC serré avec 1884 patients.

De plus, pour constituer cette cohorte, nous avons exclus les patients ayant une FEVG altérée, ainsi que les patients ayant une valvulopathie fuyante aortique, mitrale et tricuspidienne concomitante, qui sont connues pour exercer une influence sur le couplage VA droit [40-41]. L'élimination de ces potentiels facteurs confondants permet ainsi d'avoir une population d'étude plus homogène pour l'évaluation du couplage VA droit dans le RAC, et donc, probablement, d'obtenir un seuil plus fiable de ratio TAPSE/PAPs dans la définition de l'altération du couplage dans cette situation clinique fréquente.

Également, nous avons réalisé une analyse du ratio en tant que variable continue permettant la détermination d'un seuil à partir duquel la mortalité augmente significativement. Ce seuil est situé entre 0,4 et 0,45 mm/mmHg. C'est d'ailleurs dans ce seuil que se situe le 4ème quartile de notre population d'étude (ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg). Dès lors, il est possible d'estimer qu'environ un patient porteur de sténose aortique serrée avec FEVG préservée sur quatre présente une altération du couplage VA droit. Cette altération du couplage VA droit étant significativement corrélée à la mortalité en analyse multivariée.

## A. Intérêt de la mesure du couplage VA droit par le ratio TAPSE/PAPs dans la sténose aortique serrée.

Le couplage ventriculo artériel droit est un indicateur de l'adaptation du ventricule droit à la post-charge qui lui est soumise [23-28-32-33]. La méthode d'évaluation de référence repose sur le cathétérisme cardiaque droit qui n'est pas réalisable en pratique clinique quotidienne. Le ratio TAPSE/PAPs, en tant qu'estimation du couplage VA droit, a été validé dans l'HTAP pré-capillaire [37] et dans l'insuffisance cardiaque [38-39]. Son évaluation dans d'autres situations cliniques a également prouvé son intérêt pronostique [40-41-42-42].

La mesure du TAPSE et la détermination de la PAPs font parties intégrantes de tout examen échocardiographique. Il n'est pas nécessaire d'avoir de logiciel spécifique ou d'image en haute définition. Ainsi, ce ratio est facilement réalisable en pratique clinique quotidienne. Il n'est donc
pas surprenant que, dans notre étude, la reproductibilité intra (coefficient de corrélation de Pearson [R]=0.96 ; ICC: 0.95[0.89-0.98]) et inter observateur (R=0.93; ICC=0.92[0.85-0.97]) soit bonne.

Dans cet essai, le ratio TAPSE/PAPs permet une meilleure stratification pronostique que ces deux variables prises séparément (augmentation de la statistique C de 0.57 [IC 95% : 0.50-0.62] à 0.66 [IC 95% : 0.60-0.71], p=0,001). Cette augmentation de performance est également présente dans les précédentes études réalisées sur le RAC serré [48]. En effet, il existe une relation entre la fonction systolique VD, que l'on estime par le TAPSE, et le niveau de PAPs [22-25-26]. En cas de dysfonction systolique VD, la pression transférée à la circulation pulmonaire diminue faisant ainsi chuter le niveau de PAPs [23-27]. Par conséquent, le fonctionnement in vivo du cœur droit est mieux appréhendé si l'on interprète ces deux variables non pas séparément mais sous la forme d'un ratio [38].

De plus, le ratio TAPSE/PAPs présente une corrélation avec de nombreux paramètres fréquemment utilisés en pratique clinique tels que le statut NYHA, le NT-pro-BNP et la VO2 max [39-40].

Le ratio TAPSE/PAPs est donc un outil simple et utilisable en pratique clinique quotidienne. Il permet une interprétation plus physiologique du fonctionnement in vivo du cœur droit et sa performance pronostique pourrait permettre de guider la décision clinique dans de nombreuses situations.

## B. Les dommages cardiaques extra-valvulaires résultants de la sténose aortique :

Dans notre étude, les patients avec un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg étaient plus âgés (âge moyen 80 +/- 10 ans), plus symptomatiques en classe NYHA III-IV (41,8%) et avaient plus de comorbidités. De plus, ces patients avaient un remodelage VG plus avancé comme en témoigne la masse VG plus importante avec un VESi (VESi moyen 36 +/- 11) et une FEVG plus basse (FEVG moyenne 59 +/- 8%). Chez ces patients, on retrouve également des oreillettes gauches plus dilatées, avec une prévalence de FA plus importante, probablement favorisées par une exposition chronique à des PRVG hautes.

La sténose aortique serrée entrainant une majoration de la post-charge soumise au VG, ce dernier s'hypertrophie selon la loi de Laplace pour diminuer la tension pariétale qui lui est soumise [3-8]. Cette hypertrophie compensatrice, lorsqu'elle est importante, entraine une
dysfonction diastolique avec augmentation des pressions de remplissage. L'exposition chronique à l'augmentation des PRVG entraine une dilatation de l'oreillette gauche et favorise le développement d'une insuffisance mitrale, puis, lorsque les capacités d'adaptation de l'oreillette gauche sont dépassées, les pressions pulmonaires augmentent par transmission passive ainsi que par remodelage vasculaire et vasoconstriction entrainant une hausse de la post charge soumise au VD qui est le principal déterminant de sa fonction systolique [9-10-11-12-17]. Les dommages cardiaques extra-valvulaires résultants de la sténose aortique surviennent donc en série, avec comme victime finale le ventricule droit.

En se basant sur cette physiopathologie, l'équipe de Généreux P. a proposé une nouvelle classification phénotypique des patients porteurs d'un RAC serré, en plusieurs paliers et en fonction de ces dommages cardiaques extravalvulaires : « cardiac damages » [52].

Le palier 0 correspondant à l'absence de dommage cardiaque, le premier palier aux dommages ventriculaires gauche (HVG importante, dysfonction diastolique ou diminution de la FEVG), le deuxième aux dommages sur l'oreillette gauche ou sur la valve mitrale (dilatation de l'OG, FA ou IM de grade III ou plus), le troisième à l'apparition d'une HTAP supérieure à 60 mm/mmHg ou d'une IT au moins grade III et le dernier palier correspond à la dysfonction systolique ventriculaire droite. Dans cette étude rétrospective se basant sur la cohorte de 1661 patients issue de PARTNER II à risque chirurgical intermédiaire, les paliers se sont montrés être de puissants prédicteurs de la mortalité à 1 ans en analyse multivariée, notamment après ajustement sur la fragilité et le STS score, avec une mortalité ajustée (HR 1,46 ; [IC 95% : 1,27 – 1,67] ; p < 0,001) à chaque augmentation de palier [52].

Plusieurs commentaires pourraient être fait sur cette classification. Le seuil de 60 mmHg de PAPs retenu dans le palier III est rarement retrouvé en cas de RAC serré (8,7% de la cohorte dans l'étude de Généraux P.), alors qu'un seuil plus bas est associé à une surmortalité en analyse multivariée dans l'étude de Levy F. [15] (HR 1,49 lorsque la Vmax IT est supérieure à 3,4 m/s), et dans notre étude (HR 1,43 pour le quartile de patients PAPs > 43 mmHg). La diminution du seuil retenu de PAPs permettrait donc, probablement, d'augmenter la prévalence des patients inscrits dans ce palier tout en conservant son intérêt pronostique. Enfin, notre étude a de nouveau montré sur une large cohorte de patients porteurs d'un RAC serré que le ratio TAPSE/PAPs permettait une meilleure stratification pronostique que le TAPSE seul. Le ratio pourrait donc être intégré en complément de la dysfonction systolique VD pour augmenter la performance pronostique du palier IV.
C. Timing du RVA

Dans notre étude qui n'incluait que les patients ayant une FEVG préservée, un ratio TAPSE/PAPs inférieur à 0,42 mm/mmHg est associé à un risque plus important de décès en analyse multivariée après RVA (HR = 1,37 [IC 95% : 1,05-1,78] ; p=0,020), en comparaison avec le quartile de référence. Cet essai souligne donc l'importance d'intervenir avant que l'altération du couplage VA droit ne survienne, même si la FEVG reste préservée.

Néanmoins, la réalisation du RVA restait associée à une meilleure survie chez les patients ayant une altération du couplage VA droit (HR 0,27 ; [IC 95%] = 020-0.35 ; p <0,001), en comparaison avec le traitement médical. Les patients ayant une altération du couplage VA droit doivent donc bénéficier rapidement d'un RVA afin d'améliorer leur survie.

De plus, l'analyse du sous-groupe de patients asymptomatiques (16,1 % de l'effectif total) a montré, en analyse multivariée, qu'un ratio TAPSE/PAPs inférieur à 0,42 mm/mmHg était associé à une surmortalité (HR ajusté 2,05 [IC 95% = 1.14-4.52] ; p=0,001), en comparaison avec le quartile de référence. Les patients porteurs d'un RAC serré avec FEVG préservée ayant une altération du couplage VA droit ont donc un risque significativement plus important de décéder, même en l'absence de symptômes.

L'étude de Tastet L. [7] qui a inclut 735 RAC moyennement serrés ou serrés avec FEVG préservée, illustre également ce propos. En effet, sur cette cohorte de patients asymptomatiques, la majorité des patients étaient au palier I ou plus. Seul 109 patients (14,8% de l'effectif) n'avaient aucun dommage myocardique extra-valvulaire, soulignant le manque de sensibilité des symptômes pour démasquer les dommages myocardiques, qui sont cependant de puissants facteurs pronostiques en analyse multivariée.

Pourtant, le RVA n'est actuellement recommandé, pour les patients ayant un RAC serré, qu'en présence de symptômes relatifs à la sténose aortique (classe I), ou s'ils présentent une dysfonction systolique VG (FEVG inférieure à 50% en classe I et inférieure à 55% en classe IIa) [6].

Néanmoins, la présence d'une dysfonction systolique VG peut survenir tardivement dans l'évolution naturelle de la sténose aortique et cette dernière alourdit considérablement le pronostique des patients car elle n'est pas toujours réversible [8-53-54]. Par ailleurs, le recueil des symptômes est parfois difficile dans cette population âgée, particulièrement en présence de patients sédentaires qui, en raison de la dyspnée, peuvent diminuer leurs activités. Le clinicien peut donc être confronté à des difficultés pour guider ses patients vers une intervention.
La recherche de l'altération du couplage VA droit par le ratio TAPSE/PAPs, ainsi que le recueil minutieux des autres dommages cardiaques extra-valvulaires pourraient l'aider dans cette décision. L'enjeux étant d'intervenir avant l'apparition de dommages cardiaques irréversibles.

## D. Limites :

Notre étude comporte des limites inhérentes aux analyses rétrospectives.

L'utilisation du ratio pour l'estimation du couplage VA droit n'est bien entendu possible que si l'on dispose de la mesure du TAPSE et de la PAPs. Dans notre cohorte initiale, 414 patients n'avaient pas de signal d'IT et 146 patients avaient un TAPSE non interprétable. Par conséquent le ratio n'était pas utilisable chez 22% des patients, ils ont donc été exclus de l'analyse. En cas d'IT importante, la contractilité du VD peut être surestimée par le TAPSE en raison de la décharge rétrograde vers l'OD [55]. Une IT sévère peut également mener à une sous-estimation des PAPs [46].

Par ailleurs, le ratio TAPSE/PAPs ne permet pas une évaluation parfaite du couplage VA droit. Le TAPSE est une mesure déjà influencée par la post-charge soumise au VD [22-25-26], et il n'existe actuellement pas de mesure non invasive pouvant déterminer exactement la contractilité (Ees) du ventricule droit. La PAPs est également une mesure approximative de la post-charge soumise au VD (charge résistive). La meilleure option serait donc de pouvoir déterminer également la compliance de l'artère pulmonaire (charge pulsatile) mais son estimation est difficile sans avoir recours au cathétérisme cardiaque droit [29-56]. Dans l'étude échographique et hémodynamique de Tello [37], qui évalue le ratio TAPSE/PAPs contre le gold standard Ees/Ea sur une cohorte d'HTAP pré-capillaire, la corrélation entre ces derniers est statistiquement significative mais imparfaite comme en atteste le coefficient de corrélation de Pearson à 0,4. Guazzi M [39] a également évalué le ratio dans l'insuffisance cardiaque contre le gold-standard Ees/Ea, avec un coefficient de corrélation à 0,35 mais statistiquement significatif.

Néanmoins, le ratio TAPSE/PAPs est l'un des seuls outils estimant le couplage VA droit qui est validé contre le gold standard Ees/Ea [37-39], son impact pronostique a été établi grâce à des études comportant de grandes cohortes de patients [38-40-41-42-43]. Les recommandations 2022 de l'ESC sur l'hypertension pulmonaire préconisent d'ailleurs l'inclusion du ratio TAPSE/PAPs dans la stratification pronostique des patients [14].
L'extrapolation des résultats de notre étude n'est possible que chez des patients ayant une FEVG préservée, l'altération de FEVG étant un critère d'exclusion de notre essai. Schmeisser A. [57] a évalué le ratio TAPSE/PAPs contre la mesure invasive Ees/Ea sur une cohorte de 110 patients ayant une FEVG altérée inférieure à 35%. Dans cette étude, le TAPSE seul présentait une meilleure corrélation avec Ees/Ea (coefficient de corrélation TAPSE vs Ees/Ea : 0,77 ; coefficient de corrélation TAPSE/PAPs vs Ees/Ea : 0,71). En revanche, notons que, dans cet essai, le ratio TAPSE/PAPs était le paramètre le mieux corrélé avec la compliance de l'artère pulmonaire (coefficient de corrélation 0,77). Il est donc possible que le ratio TAPSE/PAPs soit moins performant pour définir l'altération du couplage VA droit en cas d'altération de la FEVG. En effet, le TAPSE est influencé par la fonction systolique VG en raison de l'interdépendance ventriculaire, notamment en raison de fibres myocardiques communes entre les deux ventricules [58-59]. Dans l'étude de Bosch L. [58], qui évalue le pronostique de la fonction ventriculaire droite dans l'insuffisance cardiaque, l'altération de la fonction systolique VD évaluée par le TAPSE était indépendamment associée à une FEVG basse.

Les seuils du ratio TAPSE/PAPs définissant l'altération du couplage VA droit sont variables en fonction des situations cliniques. Néanmoins le ratio définissant l'altération du couplage VA droit dans l'HTAP pré capillaire semble être situé entre 0,31 et 0,32 mm/mmHg [37-60]. Les études portant sur les cardiopathies gauches avec HTP post-capillaire montrent en revanche des seuils plus hauts [39-40-41-42-43], à l'instar de notre étude, dans laquelle un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 est associé à une surmortalité en analyse multivariée. En effet, dans les cardiopathies gauches, le remodelage des cavités droites survient plus tardivement, expliquant probablement ces seuils plus hauts que dans l'HTP pré-capillaire.

Le ratio TAPSE/PAPs n'a pas été validé dans la sténose aortique serrée contre le gold-standard Ees/Ea obtenu grâce aux boucles pression volume en cathétérisme cardiaque. Une étude prospective, échocardiographique et hémodynamique, est nécessaire pour confirmer la corrélation entre le ratio et le couplage VA droit dans cette situation clinique.

L'évaluation du ratio TAPSE/PAPs après RSA n'a pas pu être réalisée dans notre étude. Cependant le ratio n'est pas fiable après RSA chirurgicale en raison de la dysfonction longitudinale induite par l'intervention [61]. Néanmoins, dans cette situation, il est possible d'évaluer le couplage VA droit par le ratio Fraction de raccourcissement VD / PAPs, qui a également prouvé sa corrélation avec Ees/Ea [37].
# VI. Conclusion :

Notre étude permet donc de démontrer que l’utilisation du ratio TAPSE/PAPs pour estimer le couplage VA droit est utile en pratique clinique dans l’évaluation des patients porteurs d’une sténose aortique serrée avec FEVG préservée. L’inclusion du TAPSE et de la PAPs sous la forme d’un ratio permet une meilleure stratification pronostique que ces variables prises séparément. Un ratio TAPSE/PAPs inférieur à 0,42 mm/mmHg est associé à une faible survie, également chez les patients asymptomatiques.
VII. Liste des tableaux :

**Tableau 1.** Caractéristiques de la population étudiée en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs

**Tableau 2.** Risque relatif de décès toute cause durant le suivi en fonction du ratio TAPSE/PAPs. Résultats en analyse multivariée dans l'ensemble de la population de l'étude.

**Tableau 3.** Performance des différents modèles multivariés dans l'ensemble de la population d'étude.

**Tableau 4.** Risque relatif de décès toute cause selon le ratio TAPSE/PAPs dans le sous-groupe de patients asymptomatiques (n = 304)
VIII. Liste des figures :

* **Figure 1.** Courbes de mortalité toutes causes en analyse multivariée chez les patients ayant un RAC serré en fonction de la vitesse maximale de l'insuffisance tricuspide (IT). (Levy F. EHJ cardiovasc imaging 2018)

* **Figure 2.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur la mortalité toutes causes en fonction du TAPSE. (Bohbot Y. Circ Cardiovasc Imaging 2020)

* **Figure 3.** Boucle de pression-volume durant un cycle cardiaque

* **Figure 4.** Boucle de pression-volume avec la pente d'elastance artérielle (Ea).

* **Figure 5.** Famille de boucles pression-volume réalisée par la méthode de réduction de pré-charge pour obtenir la pente d'Elastance télésystolique (Ees).

* **Figure 6.** Boucle de pression-volume avec la pente d'Elastance artérielle (Ea) et la pente d'Elastance télésystolique (Ees).

* **Figure 7.** Couplage ventriculo-artériel droit normal

* **Figure 8.** Adaptation homéométrique

* **Figure 9.** Adaptation hétérométrique

* **Figure 10.** Détermination du TAPSE et de la PAPs par échocardiographie

* **Figure 11.** Corrélation entre le ratio TAPSE/PAPs et Ees/Ea obtenue grâce aux boucles pression-volume. (Tello K. Circ Cardiovasc Imaging. 2019).

* **Figure 12.** Courbes de Kaplan-Meier portant sur la survie en fonction du ratio TAPSE/PAPs chez les patients ayant une HTAP idiopathique. (Tello K. Circ Cardiovasc Imaging. 2019)

* **Figure 13.** Courbes de survie de Kaplan-Meier selon les tertiles du ratio TAPSE/PAPs dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée (Guazzi M. JACC cardiovascular imaging 2017)

* **Figure 14.** Courbes de survie de Kaplan-Meier selon le ratio TAPSE/PAPs dans l'insuffisance mitrale (Trejo-Velasco B. J. Clin. Med 2021)

* **Figure 15.** Courbes de survie de Kaplan-Meier selon le ratio TAPSE/PAPs dans l'IT. (Brener M. JACC 2022)
* **Figure 16.** Courbes de survie de Kaplan-Meier en fonction du ratio TAPSE/PAPs chez les patients ayant une FEVG altérée relevant d'une thérapie de resynchronisation (Stassen J. ESC HF 2022)

* **Figure 17.** Courbes de survie de Kaplan-Meier en fonction du ratio TAPSE/PAP dans l'amylose (Palmiero G. International Journal of Cardiology 2023)

* **Figure 18.** Courbes de survie de Kaplan-Meier dans notre population d'étude en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs.

* **Figure 19.** Courbes de survie ajustée sur l'âge, le genre, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une fibrillation atriale, d'une coronaropathie, les comorbidités, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface aortique (premier modèle).

* **Figure 20.** Relation entre la mortalité toute cause et le ratio TAPSE/PAPs traité comme une variable continue.

* **Figure 21.** Courbes de survie de Kaplan-Meier portant sur la mortalité toute cause en fonction des quartiles de PAPs (A) et en fonction des quartiles de TAPSE (B).

* **Figure 22.** Courbes de survie de Kaplan-Meier dans le sous-groupe de patients asymptomatiques (16,1% de l'effectif total) en fonction des quartiles du ratio TAPSE/PAPs.

* **Figure 23.** Courbes de survie ajustée sur l'âge, le genre, la surface corporelle, le statut NYHA, la présence d'une fibrillation atriale, d'une coronaropathie, les comorbidités, la présence d'une BPCO, la FEVG et la surface aortique (premier modèle dans le sous-groupe des patients asymptomatique).

* **Figure 24.** Relation entre la mortalité et le ratio TAPSE/PAPs sous traitement médical (patients censurés vivant à la date du RSA) traité comme une variable continue.
## IX. Bibliographie :

1) Osnabrugge RL, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM, Bogers AJ, Piazza N, Kappetein AP. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 10;62(11):1002-12. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.015.

2) Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7. doi: 10.1161/01.cir.38.1s5.v-61.

3) Dweck MR, Boon NA, Newby DE. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1854-63. doi: 10.1016/j.jacc.2012.02.093.

4) Malaisrie SC, McDonald E, Kruse J, Li Z, McGee EC Jr, Abicht TO, Russell H, McCarthy PM, Andrei AC. Mortality while waiting for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 2014 Nov;98(5):1564-70; discussion 1570-1. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.06.040.

5) Everett RJ, Clavel MA, Pibarot P, Dweck MR. Timing of intervention in aortic stenosis: a review of current and future strategies. Heart. 2018 Dec;104(24):2067-2076. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312304.

6) Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.

7) Tastet L, Tribouilloy C, Maréchaux S, Vollema EM, Delgado V, Salaun E, Shen M, Capoulade R, Clavel MA, Arsenault M, Bédard É, Bernier M, Beaudoin J, Narula J, Lancellotti P, Bax JJ, Généreux P, Pibarot P. Staging Cardiac Damage in Patients With Asymptomatic Aortic Valve Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 30;74(4):550-563. doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.065.

8) Hein S, Arnon E, Kostin S, Schönburg M, Elsässer A, Polyakova V, Bauer EP, Klövekorn WP, Schaper J. Progression from compensated hypertrophy to failure in the pressure-overloaded human heart: structural deterioration and compensatory mechanisms. Circulation. 2003 Feb 25;107(7):984-91. doi: 10.1161/01.cir.0000051865.66123.b7.

9) Casalang-Verzosa G, Nkomo VT, Sarano ME, Malouf JF, Miller FA Jr, Oh JK. E/Ea is the major determinant of pulmonary artery pressure in moderate to severe aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2008 Jul;21(7):824-7. doi: 10.1016/j.echo.2007.12.002.
10) Calin A, Mateescu AD, Rosca M, Beladan CC, Enache R, Botezatu S, Cosei I, Calin C, Simion M, Ginghina C, Popescu AC, Popescu BA. Left atrial dysfunction as a determinant of pulmonary hypertension in patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricular ejection fraction. Int J Cardiovasc Imaging. 2017 Dec;33(12):1939-1947. doi: 10.1007/s10554-017-1211-2. Epub 2017 Jul 15. PMID: 28712069.

11) Kapoor N, Varadarajan P, Pai RG. Echocardiographic predictors of pulmonary hypertension in patients with severe aortic stenosis. Eur J Echocardiogr. 2008 Jan;9(1):31-3. doi: 10.1016/j.euje.2007.01.005.

12) Maeder MT, Weber L, Rickli H. Pulmonary hypertension in aortic valve stenosis. Trends Cardiovasc Med. 2022 Feb;32(2):73-81. doi: 10.1016/j.tcm.2020.12.005. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33346089.

13) Magne J, Pibarot P, Sengupta PP, Donal E, Rosenhek R, Lancellotti P. Pulmonary hypertension in valvular disease: a comprehensive review on pathophysiology to therapy from the HAVEC Group. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;8(1):83-99. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.12.003.

14) Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, Carlsen J, Coats AJS, Escribano-Subias P, Ferrari P, Ferreira DS, Ghofrani HA, Giannakoulas G, Kiely DG, Mayer E, Meszaros G, Nagavci B, Olsson KM, Pepke-Zaba J, Quint JK, Rådegran G, Simonneau G, Sitbon O, Tonia T, Toshner M, Vachieri JL, Vonk Noordegraaf A, Delcroix M, Rosenkranz S; ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022 Oct 11;43(38):3618-3731. doi: 10.1093/eurheartj/ehac237. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Apr 17;44(15):1312. PMID: 36017548.

15) Levy F, Bohbot Y, Sanhadji K, Rusinaru D, Ringle A, Delpierre Q, Smaali S, Gun M, Marechaux S, Tribouilloy C. Impact of pulmonary hypertension on long-term outcome in patients with severe aortic stenosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018 May 1;19(5):553-561. doi: 10.1093/ehjci/jex166. P

16) Lancellotti P, Magne J, Donal E, O'Connor K, Dulgheru R, Rosca M, Pierard LA. Determinants and prognostic significance of exercise pulmonary hypertension in asymptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 2012 Aug 14;126(7):851-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.088427. Epub 2012 Jul 25. PMID: 22832784.

17) Sanz J, Sánchez-Quintana D, Bossone E, Bogaard HJ, Naeije R. Anatomy, Function, and Dysfunction of the Right Ventricle: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 2;73(12):1463-1482. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.076. PMID: 30922478.

18) D. Chemla Physiologie du couplage entre le ventricule droit et la circulation pulmonaire Réanimation (2014) 23:402-411 DOI 10.1007/s13546-014-0904-y

19) Greyson CR. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1 Suppl):S57-65. doi: 10.1097/01.CCM.0000296265.52518.70. PMID: 18158479.
20) Lindsay AC, Harron K, Jabbour RJ, Kanyal R, Snow TM, Sawhney P, Alpendurada F, Roughton M, Pennell DJ, Duncan A, Di Mario C, Davies SW, Mohiaddin RH, Moat NE. Prevalence and Prognostic Significance of Right Ventricular Systolic Dysfunction in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Jul;9(7):e003486. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003486. PMID: 27418610.

21) Bohbot Y, Guignant P, Rusinaru D, Kubala M, Maréchaux S, Tribouilloy C. Impact of Right Ventricular Systolic Dysfunction on Outcome in Aortic Stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2020 Jan;13(1):e009802. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.119.009802. Epub 2020 Jan 21. PMID: 31959010.

22) Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Jul;23(7):685-713; quiz 786-8. doi: 10.1016/j.echo.2010.05.010. PMID: 20620859.

23) Vonk Noordegraaf A, Westerhof BE, Westerhof N. The Relationship Between the Right Ventricle and its Load in Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 17;69(2):236-243. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.047. PMID: 28081831.

24) Wauthy P, Pagnamenta A, Vassalli F, Naeije R, Brimioulle S. Right ventricular adaptation to pulmonary hypertension: an interspecies comparison. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004 Apr;286(4):H1441-7. doi: 10.1152/ajpheart.00640.2003. Epub 2003 Dec 18. PMID: 14684368.

25) López-Candales A, Dohi K, Bazaz R, Edelman K. Relation of right ventricular free wall mechanical delay to right ventricular dysfunction as determined by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol. 2005 Aug 15;96(4):602-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.04.028. PMID: 16098321.

26) Hoette S, Creuzé N, Günther S, Montani D, Savale L, Jaïs X, Parent F, Sitbon O, Rochitte CE, Simonneau G, Humbert M, Souza R, Chemla D. RV Fractional Area Change and TAPSE as Predictors of Severe Right Ventricular Dysfunction in Pulmonary Hypertension: A CMR Study. Lung. 2018 Apr;196(2):157-164. doi: 10.1007/s00408-018-0089-7. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29435740.

27) Vonk Noordegraaf A, Chin KM, Haddad F, Hassoun PM, Hemnes AR, Hopkins SR, Kawut SM, Langleben D, Lumens J, Naeije R. Pathophysiology of the right ventricle and of the pulmonary circulation in pulmonary hypertension: an update. Eur Respir J. 2019 Jan 24;53(1):1801900. doi: 10.1183/13993003.01900-2018. PMID: 30545976; PMCID: PMC6351344.

28) Asanoi H, Sasayama S, Kameyama T. Ventriculoarterial coupling in normal and failing heart in humans. Circ Res. 1989 Aug;65(2):483-93. doi: 10.1161/01.res.65.2.483. Erratum in: Circ Res 1990 Apr;66(4):1170. PMID: 2752553.
29) Kass DA, Kelly RP. Ventriculo-arterial coupling: concepts, assumptions, and applications. Ann Biomed Eng. 1992;20(1):41-62. doi: 10.1007/BF02368505. PMID: 1562104.

30) Maughan WL, Shoukas AA, Sagawa K, Weisfeldt ML. Instantaneous pressure-volume relationship of the canine right ventricle. Circ Res. 1979 Mar;44(3):309-15. doi: 10.1161/01.res.44.3.309. PMID: 761311.

31) Brimioulle S, Wauthy P, Ewalenko P, Rondelet B, Vermeulen F, Kerbaul F, Naeije R. Single-beat estimation of right ventricular end-systolic pressure-volume relationship. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003 May;284(5):H1625-30. doi: 10.1152/ajpheart.01023.2002. Epub 2003 Jan 16. PMID: 12531727.

32) Axell RG, Messer SJ, White PA, McCabe C, Priest A, Statopoulou T, Drozdzynska M, Viscasillas J, Hinchy EC, Hampton-Till J, Alibhai HI, Morrell N, Pepke-Zaba J, Large SR, Hoole SP. Ventriculo-arterial coupling detects occult RV dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary vascular disease. Physiol Rep. 2017 Apr;5(7):e13227. doi: 10.14814/phy2.13227. PMID: 28373412; PMCID: PMC5392517.

33) Rako ZA, Kremer N, Yogeswaran A, Richter MJ, Tello K. Adaptive versus maladaptive right ventricular remodelling. ESC Heart Fail. 2023 Apr;10(2):762-775. doi: 10.1002/ehf2.14233. Epub 2022 Nov 23. PMID: 36419369; PMCID: PMC10053363.

34) Hsu S, Houston BA, Tampakakis E, Bacher AC, Rhodes PS, Mathai SC, Damico RL, Kolb TM, Hummers LK, Shah AA, McMahan Z, Corona-Villalobos CP, Zimmerman SL, Wigley FM, Hassoun PM, Kass DA, Tedford RJ. Right Ventricular Functional Reserve in Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2413-22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022082. Epub 2016 May 11. PMID: 27169739; PMCID: PMC4907868.

35) Tello K, Dalmer A, Axmann J, Vanderpool R, Ghofrani HA, Naeije R, Roller F, Seeger W, Sommer N, Wilhelm J, Gall H, Richter MJ. Reserve of Right Ventricular-Arterial Coupling in the Setting of Chronic Overload. Circ Heart Fail. 2019 Jan;12(1):e005512. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005512. PMID: 30616360.

36) Vanderpool RR, Pinsky MR, Naeije R, Deible C, Kosaraju V, Bunner C, Mathier MA, Lacomis J, Champion HC, Simon MA. RV-pulmonary arterial coupling predicts outcome in patients referred for pulmonary hypertension. Heart. 2015 Jan;101(1):37-43. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306142. Epub 2014 Sep 11. PMID: 25214501; PMCID: PMC4268056.

37) Tello K, Wan J, Dalmer A, Vanderpool R, Ghofrani HA, Naeije R, Roller F, Mohajerani E, Seeger W, Herberg U, Sommer N, Gall H, Richter MJ. Validation of the Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion/Systolic Pulmonary Artery Pressure Ratio for the Assessment of Right Ventricular-Arterial Coupling in Severe Pulmonary Hypertension. Circ Cardiovasc Imaging. 2019 Sep;12(9):e009047. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.119.009047. Epub 2019 Sep 10. PMID: 31500448; PMCID: PMC7099862.
38) Guazzi M, Bandera F, Pelissero G, Castelvecchio S, Menicanti L, Ghio S, Temporelli PL, Arena R. Tricuspid annular plane systolic excursion and pulmonary arterial systolic pressure relationship in heart failure: an index of right ventricular contractile function and prognosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2013 Nov 1;305(9):H1373-81. doi: 10.1152/ajpheart.00157.2013. Epub 2013 Aug 30. PMID: 23997100.

39) Guazzi M, Dixon D, Labate V, Beussink-Nelson L, Bandera F, Cuttica MJ, Shah SJ. RV Contractile Function and its Coupling to Pulmonary Circulation in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Stratification of Clinical Phenotypes and Outcomes. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Oct;10(10 Pt B):1211-1221. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.12.024. Epub 2017 Apr 12. PMID: 28412423.

40) Trejo-Velasco B, Estevez-Loureiro R, Carrasco-Chinchilla F, Fernández-Vázquez F, Arzamendi D, Pan M, Pascual I, Nombela-Franco L, Amat-Santos IJ, Freixa X, Hernández-Antolín RA, Trillo-Nouche R, Andraka Ikazuriaga L, López-Mínguez JR, Sanmiguel Cervera D, Sanchis J, Diez-Gil JL, Ruiz-Quevedo V, Urbano-Carrillo C, Becerra-Muñoz VM, Benito-González T, Li CH, Mesa D, Avanzas P, Armijo G, Serrador-Frutos AM, Sanchis L, Lobán CF, Cid-Álvarez B, Hernández-García JM, Garrote-Coloma C, Fernández-Peregrina E, Romero M, León Arguero V, Cruz-González I. Prognostic Role of TAPSE to PASP Ratio in Patients Undergoing MitraClip Procedure. J Clin Med. 2021 Mar 2;10(5):1006. doi: 10.3390/jcm10051006. PMID: 33801311; PMCID: PMC7958333.

41) Brener MI, Lurz P, Hausleiter J, Rodés-Cabau J, Fam N, Kodali SK, Rommel KP, Muntané-Carol G, Gavazzoni M, Nazif TM, Pozzoli A, Alessandrini H, Latib A, Biasco L, Braun D, Brochet E, Denti P, Lubos E, Ludwig S, Kalbacher D, Estevez-Loureiro R, Connelly KA, Frerker C, Ho EC, Juliard JM, Harr C, Monivas V, Nickenig G, Pedrazzini G, Philippon F, Praz F, Puri R, Schofer J, Sievert H, Tang GHL, Andreas M, Thiele H, Unterhuber M, Himbert D, Alcázar MU, Von Bardeleben RS, Windecker S, Wild MG, Maisano F, Leon MB, Taramasso M, Hahn RT. Right Ventricular-Pulmonary Arterial Coupling and Afterload Reserve in Patients Undergoing Transcatheter Tricuspid Valve Repair. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 8;79(5):448-461. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.031. PMID: 35115101.

42) Stassen J, Galloo X, Hirasawa K, Chimed S, Marsan NA, Delgado V, van der Bijl P, Bax JJ. Right ventricular-pulmonary artery coupling in cardiac resynchronization therapy: evolution and prognosis. ESC Heart Fail. 2022 Jun;9(3):1597-1607. doi: 10.1002/ehf2.13857. Epub 2022 Mar 9. PMID: 35266319; PMCID: PMC9065855.

43) Palmiero G, Monda E, Verrillo F, Dongiglio F, Caiazza M, Rubino M, Lioncino M, Diana G, Vetrano E, Fusco A, Cirillo A, Mauriello A, Ciccarelli G, Ascione L, De Rimini ML, D'Alto M, Cerciello G, D'Andrea A, Golino P, Calabrò P, Bossone E, Limongelli G. Prevalence and clinical significance of right ventricular pulmonary arterial uncoupling in cardiac amyloidosis. Int J Cardiol. 2023 Oct 1;388:131147. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.131147. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37423570.

44) Lang R. M, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging 16, 233-270 (2015)
45) Lester S. J, Ryan, E. W., Schiller, N. B. & Foster, E. Best method in clinical practice and in research studies to determine left atrial size. Am. J. Cardiol. 84, 829-832 (1999).

46) Yock P. G. & Popp R. L. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 70, 657-662 (1984).

47) Sultan I, Cardounel A, Abdelkarim I, Kilic A, Althouse AD, Sharbaugh MS, Gupta A, Xu J, Fukui M, Simon MA, Schindler JT, Lee JS, Gleason TG, Cavalcante JL. Right ventricle to pulmonary artery coupling in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2019 Jan;105(2):117-121. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313385. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30093545; PMCID: PMC6320315.

48) Adamo M, Maccagni G, Fiorina C, Giannini C, Angelillis M, Costa G, Trani C, Burzotta F, Bruschi G, Merlanti B, Poli A, Ferrara E, Fineschi M, Iadanza A, Chizzola G, Metra M. Prognostic value of right ventricle to pulmonary artery coupling in transcatheter aortic valve implantation recipients. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2022 Sep 1;23(9):615-622. doi: 10.2459/JCM.0000000000001336. Epub 2022 Aug 10. PMID: 35994710.

49) Alwan L, Tomii D, Heg D, Okuno T, Lanz J, Praz F, Chong-Nguyen C, Stortecky S, Reineke D, Windecker S, Pilgrim T. Impact of right ventricular-pulmonary arterial coupling on clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Cardiovasc Revasc Med. 2023 May 16:S1553-8389(23)00198-7. doi: 10.1016/j.carrev.2023.05.008. Epub ahead of print. PMID: 37210220.

50) Cahill TJ, Pibarot P, Yu X, Babaliaros V, Blanke P, Clavel MA, Douglas PS, Khalique OK, Leipsic J, Makkar R, Alu MC, Kodali S, Mack MJ, Leon MB, Hahn RT. Impact of Right Ventricle-Pulmonary Artery Coupling on Clinical Outcomes in the PARTNER 3 Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Sep 26;15(18):1823-1833. doi: 10.1016/j.jcin.2022.07.005. PMID: 36137685.

51) Meucci MC, Malara S, Butcher SC, Hirasawa K, van der Kley F, Lombardo A, Aurigemma C, Romagnoli E, Trani C, Massetti M, Burzotta F, Bax JJ, Crea F, Ajmone Marsan N, Graziani F. Evolution and Prognostic Impact of Right Ventricular-Pulmonary Artery Coupling After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Jul 10;16(13):1612-1621. doi: 10.1016/j.jcin.2023.05.003. PMID: 37438027.

52) Généreux P, Pibarot P, Redfors B, Mack MJ, Makkar RR, Jaber WA, Svensson LG, Kapadia S, Tuzcu EM, Thourani VH, Babaliaros V, Herrmann HC, Szeto WY, Cohen DJ, Lindman BR, McAndrew T, Alu MC, Douglas PS, Hahn RT, Kodali SK, Smith CR, Miller DC, Webb JG, Leon MB. Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. Eur Heart J. 2017 Dec 1;38(45):3351-3358. doi: 10.1093/eurheartj/ehx381. PMID: 29020232; PMCID: PMC5837727.

53) Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA, Osborn SL, Roger VL, Hodge DO, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ. Aortic valve replacement for aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators. Circulation. 1997 May 20;95(10):2395-400. doi: 10.1161/01.cir.95.10.2395. PMID: 9170402.
54) Clavel MA, Magne J, Pibarot P. Low-gradient aortic stenosis. Eur Heart J. 2016 Sep 7;37(34):2645-57. doi: 10.1093/eurheartj/ehw096. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27190103; PMCID: PMC5030681.

55) Hsiao SH, Lin SK, Wang WC, Yang SH, Gin PL, Liu CP. Severe tricuspid regurgitation shows significant impact in the relationship among peak systolic tricuspid annular velocity, tricuspid annular plane systolic excursion, and right ventricular ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr. 2006 Jul;19(7):902-10. doi: 10.1016/j.echo.2006.01.014. PMID: 16825000.

56) Naeije R, Richter MJ, Rubin LJ. The physiological basis of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2022 Jun 16;59(6):2102334. doi: 10.1183/13993003.02334-2021. PMID: 34737219; PMCID: PMC9203839.

57) Schmeisser A, Rauwolf T, Groscheck T, Kropf S, Luani B, Tanev I, Hansen M, Meißler S, Steendijk P, Braun-Dullaeus RC. Pressure-volume loop validation of TAPSE/PASP for right ventricular arterial coupling in heart failure with pulmonary hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 Jan 22;22(2):168-176. doi: 10.1093/ehjci/jeaa285. PMID: 33167032.

58) Bosch L, Lam CSP, Gong L, Chan SP, Sim D, Yeo D, Jaufeerally F, Leong KTG, Ong HY, Ng TP, Richards AM, Arslan F, Ling LH. Right ventricular dysfunction in left-sided heart failure with preserved versus reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2017 Dec;19(12):1664-1671. doi: 10.1002/ejhf.873. Epub 2017 Jun 8. PMID: 28597497.

59) López-Candales A, Rajagopalan N, Saxena N, Gulyasy B, Edelman K, Bazaz R. Right ventricular systolic function is not the sole determinant of tricuspid annular motion. Am J Cardiol. 2006 Oct 1;98(7):973-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.04.041. Epub 2006 Aug 17. PMID: 16996886.

60) Fauvel C, Raitiere O, Boucly A, De Groote P, Renard S, Bertona J, Lamblin N, Artaud-Macari E, Viacroze C, Schleifer D, Dominique S, Pichon J, Jais X, Montani D, Sitbon O, Savale L, Humbert M, Bauer F. Interest of TAPSE/sPAP ratio for noninvasive pulmonary arterial hypertension risk assessment. J Heart Lung Transplant. 2022 Dec;41(12):1761-1772. doi: 10.1016/j.healun.2022.09.005. Epub 2022 Sep 14. PMID: 36202691.

61) Mandoli GE, Cameli M, Novo G, Agricola E, Righini FM, Santoro C, D'Ascenzi F, Ancona F, Sorrentino R, D'Andrea A, Galderisi M, Mondillo S; Working Group of Echocardiography of the Italian Society of Cardiology. Right ventricular function after cardiac surgery: the diagnostic and prognostic role of echocardiography. Heart Fail Rev. 2019 Sep;24(5):625-635. doi: 10.1007/s10741-019-09785-2. PMID: 30982175.
# X. ANNEXES :

## Recommandations pour la réalisation d'un remplacement valvulaire aortique :

<table><thead><tr><th>A) Symptomatic aortic stenosis</th><th>Class<sup>b</sup></th><th>Level<sup>c</sup></th><th>B) Asymptomatic patients with severe aortic stenosis</th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Intervention is recommended in symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis [mean gradient ≥40 mmHg, peak velocity ≥4.0 m/s, and valve area ≤1.0 cm<sup>2</sup> (or ≤0.6 cm<sup>2</sup>/m<sup>2</sup>)].<sup>235,236</sup></td><td>I</td><td>B</td><td>Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF &lt;50%) without another cause.<sup>9,238,239</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Intervention is recommended in symptomatic patients with severe low-flow (SVi ≤35 mL/m<sup>2</sup>), low-gradient (&lt;40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction (&lt;50%), and evidence of flow (contractile) reserve.<sup>32,237</sup></td><td>I</td><td>B</td><td>Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and demonstrable symptoms on exercise testing.</td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>Intervention should be considered in symptomatic patients with low-flow, low-gradient (&lt;40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation that the aortic stenosis is severe<sup>d</sup> (Figure 3).</td><td>IIa</td><td>C</td><td>Intervention should be considered in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF &lt;55%) without another cause.<sup>9,240,241</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Intervention should be considered in symptomatic patients with low-flow, low-gradient severe aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when CCT calcium scoring confirms severe aortic stenosis.</td><td>IIa</td><td>C</td><td>Intervention should be considered in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and a sustained fall in BP (&gt;20 mmHg) during exercise testing.</td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td>Intervention is not recommended in patients with severe comorbidities when the intervention is unlikely to improve quality of life or prolong survival &gt;1 year.</td><td>III</td><td>C</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Source : Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Juni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Fig. 1.** Multiple (A) and single beat (B) methods for calculating right ventricular (RV)–arterial coupling. In both methods, arterial elastance (Ea) is calculated from the ratio of end-systolic pressure (ESP) to stroke volume (SV) and is not preload-dependent. End-systolic elastance (Ees) as an approximation of maximum elastance is estimated by the ratio of ESP to end systolic volume (ESV). In the single-beat method, Pmax is estimated from the nonlinear extrapolation of the early systolic and diastolic portions of the RV pressure curve. The single beat method (B) calculates the Ees as a straight line drawn from Pmax tangent to RV pressure-relative change in volume relationship. Diastolic stiffness β is calculated by fitting the nonlinear exponential, P = α (e<sup>Vβ</sup> - 1), to pressure and volume measured at the beginning of diastole (beginning diastolic pressure [BDP] and the end of diastole (end-diastolic pressure [EDP]).</figcaption></figure>

Source : Naeije R, Vanderpool R, Peacock A, Badagliacca R. The Right Heart-Pulmonary Circulation
Unit: Physiopathology. Heart Fail Clin. 2018 Jul;14(3):237-245. doi: 10.1016/j.hfc.2018.02.001.
PMID: 29966623.
Index de comorbidité de Charlson

<table><thead><tr><td>Nombre de points attribués</td><td>Conditions</td></tr></thead><tbody><tr><td>1 point</td><td>50-60 ans<br/>Infarctus myocardiques<br/>Insuffisance cardiaques<br/>Insuffisance vasculaire périphériques<br/>Maladie cérébrovasculaires<br/>Démences<br/>Maladie pulmonaire chroniques<br/>Maladie du tissu conjonctifs<br/>Maladie ulcéreuses<br/>Hépatopathiess<br/>Diabète</td></tr><tr><td>2 points</td><td>61-70 ans<br/>Hémiplégies<br/>Maladie rénale modérée à sévères<br/>Diabète avec lésions organiques<br/>Tumeurs de toutes origines</td></tr><tr><td>3 points</td><td>71-80 ans<br/>Hépatopathie modérée à sévère</td></tr><tr><td>4 points</td><td>81-90 ans</td></tr><tr><td>5 points</td><td>Plus de 90 ans</td></tr><tr><td>6 points</td><td>Tumeurs solides métastatiques<br/>SIDA</td></tr></tbody></table>

Source : Y. Neuzillet. L'évaluation des morbidités compétitives et des scores d'évaluation de la morbidité compétitive. Progrès en urologie (2009) 19 Suppl. 3, S 80-S 86
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>**Figure 1** Cardiac stratification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. LA, left atrial; LV, left ventricular; RV, right ventricular.</figcaption></figure>

Source: Généreux P, Pibarot P, Redfors B, Mack MJ, Makkar RR, Jaber WA, Svensson LG, Kapadia S, Tuzcu EM, Thourani VH, Babaliaros V, Herrmann HC, Szeto WY, Cohen DJ, Lindman BR, McAndrew T, Alu MC, Douglas PS, Hahn RT, Kodali SK, Smith CR, Miller DC, Webb JG, Leon MB. Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. Eur Heart J. 2017 Dec 1;38(45):3351-3358. doi: 10.1093/eurheartj/ehx381. PMID: 29020232; PMCID: PMC5837727.
Évaluation du risque de mortalité à 1 an dans l'hypertension artérielle pulmonaire :

<table><caption>**Table 16** Comprehensive risk assessment in pulmonary arterial hypertension (three-strata model)</caption><thead><tr><th>Determinants of prognosis (estimated<br>1-year mortality)</th><th>Low risk<br>(&lt;5%)</th><th>Intermediate risk<br>(5-20%)</th><th>High risk<br>(&gt;20%)</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Clinical observations and modifiable variables</strong></td></tr><tr><td>Signs of right HF</td><td>Absent</td><td>Absent</td><td>Present</td></tr><tr><td>Progression of symptoms and clinical<br>manifestations</td><td>No</td><td>Slow</td><td>Rapid</td></tr><tr><td>Syncope</td><td>No</td><td>Occasional syncope<sup>a</sup></td><td>Repeated syncope<sup>b</sup></td></tr><tr><td>WHO-FC</td><td>I, II</td><td>III</td><td>IV</td></tr><tr><td>6MWD<sup>c</sup></td><td>&gt;440 m</td><td>165-440 m</td><td>&lt;165 m</td></tr><tr><td>CPET</td><td>Peak VO<sub>2</sub> &gt;15 mL/min/kg<br>(&gt;65% pred.)<br>VE/VCO<sub>2</sub> slope &lt;36</td><td>Peak VO<sub>2</sub> 11-15 mL/min/kg<br>(35-65% pred.)<br>VE/VCO<sub>2</sub> slope 36-44</td><td>Peak VO<sub>2</sub> &lt;11 mL/min/kg<br>(&lt;35% pred.)<br>VE/VCO<sub>2</sub> slope &gt;44</td></tr><tr><td>Biomarkers: BNP or NT-proBNP<sup>d</sup></td><td>BNP &lt;50 ng/L<br>NT-proBNP &lt;300 ng/L</td><td>BNP 50-800 ng/L<br>NT-proBNP 300-1100 ng/L</td><td>BNP &gt;800 ng/L<br>NT-proBNP &gt;1100 ng/L</td></tr><tr><td>Echocardiography</td><td>RA area &lt;18 cm<sup>2</sup><br>TAPSE/sPAP &gt;0.32 mm/mmHg<br>No pericardial effusion</td><td>RA area 18-26 cm<sup>2</sup><br>TAPSE/sPAP 0.19-0.32 mm/mmHg<br>Minimal pericardial effusion</td><td>RA area &gt;26 cm<sup>2</sup><br>TAPSE/sPAP &lt;0.19 mm/mmHg<br>Moderate or large pericardial effusion</td></tr><tr><td>cMRI<sup>e</sup></td><td>RVEF &gt;54%<br>SVI &gt;40 mL/m<sup>2</sup><br>RVESVI &lt;42 mL/m<sup>2</sup></td><td>RVEF 37-54%<br>SVI 26-40 mL/m<sup>2</sup><br>RVESVI<br>42-54 mL/m<sup>2</sup></td><td>RVEF &lt;37%<br>SVI &lt;26 mL/m<sup>2</sup><br>RVESVI &gt;54 mL/m<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Haemodynamics</td><td>RAP &lt;8 mmHg<br>CI ≥2.5 L/min/m<sup>2</sup><br>SVI &gt;38 mL/m<sup>2</sup><br>SvO<sub>2</sub> &gt;65%</td><td>RAP 8-14 mmHg<br>CI 2.0-2.4 L/min/m<sup>2</sup><br>SVI 31-38 mL/m<sup>2</sup><br>SvO<sub>2</sub> 60-65%</td><td>RAP &gt;14 mmHg<br>CI &lt;2.0 L/min/m<sup>2</sup><br>SVI &lt;31 mL/m<sup>2</sup><br>SvO<sub>2</sub> &lt;60%</td></tr></tbody></table>

© ESC/ERS 2022

Source: Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, Carlsen J, Coats AJS, Escribano-Subias P, Ferrari P, Ferreira DS, Ghofrani HA, Giannakoulas G, Kiely DG, Mayer E, Meszaros G, Nagavci B, Olsson KM, Pepke-Zaba J, Quint JK, Rådegran G, Simonneau G, Sitbon O, Tonia T, Toshner M, Vachiery JL, Vonk Noordegraaf A, Delcroix M, Rosenkranz S; ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022 Oct 11;43(38):3618-3731. doi: 10.1093/eurheartj/ehac237. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Apr 17;44(15):1312. PMID: 36017548.

<footnote>6MWD, 6-minute walking distance; BNP, brain natriuretic peptide; CI, cardiac index; cMRI, cardiac magnetic resonance imaging; CPET, cardiopulmonary exercise testing; HF, heart failure; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; PAH, pulmonary arterial hypertension; pred., predicted; RA, right atrium; RAP, right atrial pressure; sPAP, systolic pulmonary arterial pressure; SvO₂, mixed venous oxygen saturation; RVESVI, right ventricular end-systolic volume index; RVEF, right ventricular ejection fraction; SVI, stroke volume index; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion; VE/VCO₂, ventilatory equivalents for carbon dioxide; VO₂, oxygen uptake; WHO-FC, World Health Organization functional class.</footnote>

<footnote>ªOccasional syncope during heavy exercise or occasional orthostatic syncope in a stable patient.</footnote>

<footnote>ᵇRepeated episodes of syncope even with little or regular physical activity.</footnote>

<footnote>ᶜObserve that 6MWD is dependent upon age, height, and burden of comorbidities.</footnote>

<footnote n="4">⁴To harmonize with the four-strata model shown in Table 18, the BNP and NT-proBNP cut-off levels have been updated from the 2015 version based on data from the REVEAL registry, acknowledging that the European validation studies have used the original cut-off levels.²⁷⁴,292,293,295,296,302</footnote>

<footnote n="5">⁵cMRI parameters adapted from Section 6.2.2.2.</footnote>
Résumé :

**Introduction** : L'altération de la fonction systolique ventriculaire droite et l'hypertension pulmonaire sont associées de manière indépendante à un mauvais pronostique chez les patients porteurs d'un rétrécissement aortique (RA) serrée. Cependant la fonction ventriculaire droite est intimement liée à sa postcharge. Nous avons donc émis l'hypothèse que l'évaluation du couplage ventriculo-artériel droit par le ratio TAPSE/PAPs permettait une meilleure stratification pronostique chez les patients porteurs d'un RA serré avec fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) préservée.

**Méthodes** : 1884 patients porteurs d'un RA serré (surface aortique ≤1 cm² et/ou surface aortique indexée ≤0.6 cm²/m²) avec FEVG préservée (≥50%) ont été inclus. Le TAPSE a été mesuré en mode TM sur l'anneau tricuspide et l'estimation de la PAPs a été réalisée grâce à l'équation de Bernoulli simplifiée. La population a été divisée en quatre groupes selon les quartiles du ratio TAPSE/PAPs (< 0,42 ; 0,42 – 0,60 ; 0,60 – 0,78 ; et > 0,78 mm/mmHg). Nous avons étudié l'impact pronostique à 5 ans du ratio TAPSE/PAPs sur la mortalité totale.

**Résultats** : En analyse de Cox multivariée, après ajustement sur les variables ayant un impact pronostique reconnu, les patients ayant un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg ou entre 0,42 et 0,60 mm/mmHg présentaient un risque significativement plus important de décès (HR ajusté 1,74 [IC 95% : 1.42-2.13] ; p<0,001 et HR ajusté 1,22 [IC 95% : 1.04-1.46] ; p=0,031 respectivement) en comparaison avec le plus haut quartile. Le ratio TAPSE/PAPs permettait une meilleure stratification pronostique que le TAPSE ou les PAPs prises isolements. Dans le sous-groupe de patients asymptomatiques, seuls ceux ayant un ratio TAPSE/PAPs < 0,42 mm/mmHg présentaient un excès de mortalité (HR ajusté 2,05 [IC 95% : 1,14 - 4,52] ; p = 0,001) en comparaison avec le plus haut quartile.

**Conclusion** : Notre étude suggère que l'utilisation du ratio TAPSE/PAPs est utile en pratique clinique dans l'évaluation des patients porteurs d'un RA serré avec FEVG préservée. Le ratio TAPSE/PAPs permet une meilleure stratification pronostique que le TAPSE ou les PAPs prises isolements. Un ratio TAPSE/PAPs inférieur à 0,42 mm/mmHg est associé à une faible survie, également chez les patients asymptomatiques.

**Mots clés** : Rétrécissement aortique, ratio TAPSE/PAPs, couplage ventriculo-artériel droit, pronostic, mortalité totale
**Abstract**

**Introduction** : Both right ventricular (RV) dysfunction and pulmonary hypertension (PH) are independently associated with poor outcome in severe aortic stenosis (AS). However, RV function is strongly correlated with its afterload. We hypothesized that TAPSE/PAPs ratio as a surrogate for right ventricular-arterial coupling allowed for better prognostic stratification in patients with severe AS and preserved left ventricular ejection fraction (LVEF).

**Methods** : 1884 patients with severe AS (aortic valve area ≤1 cm² and/or normalized to body surface area ≤0.6 cm²/m²) and preserved LVEF (≥50%) were included. TAPSE was measured by placing an M-mode cursor through the lateral tricuspid annulus and sPAP was estimated using the simplified Bernoulli equation. Four groups were constituted according TAPSE/sPAP quartiles (<0.42; 0.42-0.6; 0.6-0.78 and >0.78 mm/mmHg). Median follow-up was 51 months (IQR:23–82). We studied the 5-year prognostic impact of the TAPSE/PAPs ratio on overall mortality.

**Results** : in multivariate Cox analysis, after adjustment for variable of recognized prognostic impact, patients with a TAPSE/PAPs ratio < 0,42 mm/mmHg or between 0,42 and 0,60 mm/mmHg exhibited a significantly higher risk of death (adjusted HR 1.74 [95% CI : 1.42 – 2.13] ; p < 0.001 and adjusted HR 1.22 [95% CI : 1.04 – 1.46] ; p = 0.031, respectively) compared with the highest quartile. The TAPSE/PAPs ratio provided better prognostic stratification than TAPSE or isolated sPAP measurements. In the subgroup of asymptomatic patients, only those with a TAPSE/PAPs ratio < 0,42 mm/mmHg showed excess mortality (adjusted HR 2.05 [95% CI : 1.14 – 4.52] ; p = 0.001) compared with the highest quartile.

**Conclusion** : Our study demonstrates that the use of the TAPSE/sPAP ratio to estimate right ventricular-arterial coupling is clinically valuable in the assessment of patients with severe AS and preserved LVEF. The incorporation of TAPSE and sPAP as a ratio provides better prognostic stratification than these variables taken individually. A TAPSE/sPAP ratio below 0.42 mm/mmHg is associated with low survival rates, even in asymptomatic patients.

**Keywords:** Aortic stenosis, TAPSE/sPAP ratio, right ventricular-arterial coupling, outcome, all-cause mortality