<figure><img src="image_1.png" /></figure>

# Hydronéphrose pendant la grossesse

## Physiologie du système urinaire lors de la grossesse

La grossesse physiologique est caractérisée par de profonds changements dans l'ensemble des systèmes organiques pour répondre aux besoins du fœtus. Sur le plan urologique, des modifications structurelles et fonctionnelles se mettent progressivement en place, tant au niveau de la fonction rénale que de la voie excrétrice; le volume rénal augmente jusqu'à 30%, principalement en raison d'une augmentation du volume vasculaire et interstitiel rénal, ce qui se traduit par un accroissement de leur longueur échographique de 1 à 1,5 cm. En parallèle, le taux de filtration glomérulaire augmente entrainant une diminution du taux de créatinine sérique.

L'hydronéphrose et l'hydro-uretère physiologique pendant la grossesse sont constatés chez 80% des patientes qui résultent de la compression par l'utérus gravide, de changements intrinsèques de la paroi urétérale et des modifications hormonales [1]. L'augmentation du volume utérin va classiquement allonger, latéraliser et rendre plus sinueux le trajet urétéral. La progestérone va réduire le tonus ainsi que le péristaltisme et la pression de contraction de l'uretère, réduisant ainsi la vidange du rein. L'hypotonie vésicale peut provoquer une incompétence de la jonction urétéro-vésicale et entraîner un reflux vésico-urétéral intermittent, ce qui peut conduire à des symptômes irritatifs du bas appareil urinaire [2].

On observe une prépondérance de l'hydronéphrose du côté droit chez les femmes enceintes. Cela est dû au fait que l'uretère droit traverse les vaisseaux iliaques et ovariens en formant un angle

avant de pénétrer dans le bassin, alors que l'uretère gauche forme un angle moins aigu et se déplace parallèlement à la veine ovarienne.

Ceci peut être visualisé à l'échographie dès le deuxième trimestre et se résorbe entre 6 et 12 semaines après l'accouchement. Une dilatation pyélocalicielle jusqu'à 2 cm est considérée comme normale pendant la grossesse avec un système collecteur pouvant contenir jusqu'à 200-300 ml d'urine. Cette stase urinaire peut alors devenir un réservoir bactériologique et contribuer à l'augmentation de l'incidence de pyélonéphrites aigues [3].

Dans la majorité des cas, ces modifications restent asymptomatiques. Plus rarement, la compression excessive des uretères peut provoquer des douleurs, s'améliorant avec le positionnement latéral avec le côté symptomatique vers le haut qui soulage la pression exercée par l'utérus sur les uretères et la délivrance. La mise en place d'un drainage par voie endoscopique ou percutané peut s'avérer nécessaire si la situation clinique l'exige.

## Hydronéphrose pathologique et obstruction des voies urinaires

La crise de colique néphrétique n'est pas rare, avec une incidence estimée entre 1/200 et 500 grossesses [4]. Le risque relatif augmente au cours de la grossesse; si l'on ne constate pas de majoration du risque au premier trimestre celui-ci est deux fois plus élevé au deuxième trimestre et 2,7 fois plus élevé au cours du troisième trimestre; le risque rejoint celui de la population un an après l'accouchement.

On constate lors de la grossesse une augmentation de la calciurie et à une augmentation du pH urinaire. La satu-

ration urinaire en oxalate de calcium est similaire à celle des femmes non enceintes présentant une disposition avérée aux calculs d'origine calciques. D'autres facteurs contribuent à la lithogénèse comme la stase évoquée plus haut et la diminution fréquente de l'apport hydrique en fin de grossesse [5].

Les patientes se présentent dans 80% des cas au cours du deuxième et du troisième trimestre avec une douleur typique et suraiguë au flanc, irradiant souvent vers l'aine ou le bas-ventre. Une hématurie est retrouvée chez 75 à 95% des patientes, dont un tiers de façon macroscopique. Une leucocyturie est identifiée dans 40% des cas. Sur le plan clinique, la symptomatologie reste strictement superposable à la colique néphrétique classique.

Dans certaines situations, la compression des uretères par l'utérus provoque une insuffisance rénale. Le diagnostic peut être établi dans certains cas par la normalisation de la fonction rénale en position couchée latérale et sa réapparition en position couchée. Le traitement, s'il est nécessaire, consiste à nouveau au drainage de la voie urinaire ou à la délivrance [6-8].

## Démarche diagnostique et imagerie

L'éviction des rayonnements ionisants reste un obstacle majeur au diagnostic

### Abbreviations

<table><tr><td>CT</td><td>Tomodensitométrie</td></tr><tr><td>ESWL</td><td>Lithotripsie par ondes de choc</td></tr><tr><td>IRM</td><td>imagerie par résonance magnétique</td></tr><tr><td>PNL</td><td>Néphrolithotomie percutanée</td></tr></table>
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Fig. 1 ▲ a Endoprothèse double J. b Sonde de néphrostomie</figcaption></figure>

facile, rendant la discrimination entre le physiologique et le pathologique délicate.

L'identification adéquate et la prise en charge précoce reste cependant essentiel au vu des risques d'hypertension, de prééclampsie mais également d'une naissance prématurée [9]. La plupart des données cliniques ou de laboratoire sont souvent insuffisantes pour prédire avec certitude la présence d'un calcul. A noter cependant qu'une colique du côté gauche était plus susceptible d'indiquer la présence d'un calcul, étant donné qu'une dilatation physiologique des voies urinaires est plus fréquente du côté droit.

L'échographie rénale reste donc la modalité d'imagerie initiale préférée [10]. L'examen se déroule en décubitus latéral, côté symptomatique vers le haut, ce qui permet de déplacer le poids de l'utérus gravide. Certaines mesures échographiques comme l'index de résistance et l'éjaculation des méats au doppler peuvent être contributifs au diagnostic. L'échographie présente cependant une faible sensibilité lorsqu'elle est réalisée comme examen initial ce qui démontre les limitations liées à l'hydronéphrose physiologique, à la mauvaise visualisation des uretères, et sa performance dépend au final fortement de l'expérience du radiologue.

Si un diagnostic plus approfondi est justifié, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) reste indiquée en deuxième intention [11, 15]. L'utilisation du gadolinium n'est pas systématiquement recommandée afin d'éviter les effets toxiques sur l'embryon.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

©2017 patients.uroweb ALL RIGHTS RESERVED

<caption>Fig. 2 ▲ Sonde double J posée dans l'uretère en raison d'une maladie lithiaseque (eau © 2017 patients.uroweb. This figure is not included under the Creative Commons CC BY license of this publication)</caption>
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<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Springer
Bien que les protocoles de tomodes-
sitométrie (CT) à faible dose réduisent
l'exposition aux radiations, une utilisation
judicieuse est actuellement recommand-
dée chez les femmes enceintes comme
une option de dernière ligne, classique-
ment réservée aux urgences vitales [9, 12,
16].

En substance, la détection d'une uro-
lithiase pendant la grossesse est possible
par CT à faible dose avec la valeur prédic-
tive positive la plus élevée (95,8 %) suivie
de l'IRM (80 %) et de l'échographie (77 %)
[13].

Prise en charge

La plupart des hydronéphroses sym-
ptomatiques pendant la grossesse sont
légères et 96% des patientes peuvent être
soulagées par un traitement conservateur
y compris des analgésiques, le position-
nement et le traitement par antibiotiques
en cas d'infection concomitante [6]. En
cas d'échec, la pose d'une sonde double
J est le traitement de choix et peut être
réalisée sous anesthésie locale [7, 8] et
sous contrôle échographique.

En cas de néphrolithiase obstructive,
la prise en charge peut être complexe et
nécessite souvent une collaboration étroi-
te entre l'obstétricien et l'urologue. Il est
nécessaire d'examiner attentivement la lo-
calisation et la taille du calcul ainsi que
l'âge gestationnel de la patiente avant de
déterminer la stratégie.

La plupart des patientes enceintes
(64-70%) éliminent spontanément les
calculs pendant la grossesse, et 50% des
autres patientes éliminent leurs calculs
dans la période post-partum. Comme la
plupart des patientes enceintes souffrant
d'épisodes aigus de calculs ne nécess-
tent pas d'intervention, un traitement
conservateur avec analgésie est souvent
le traitement de première intention [8].
Cependant, la sécurité des thérapies mé-
dicales expulsives pendant la grossesse
utilisant des inhibiteurs calciques ou des
alpha-bloquants n'a pas été établie et ces
thérapies restent donc contre-indiquées.

Les indications de la prise en char-
ge chirurgicale d'urgence et élective des
calculs sont similaires à celles des pati-
entes non enceintes, et comprennent les
signes d'infection des voies urinaires voir

de septicémie, l'insuffisance rénale aiguë
et de douleur persistante. Chez les pati-
entes enceintes présentant une indication
de chirurgie d'urgence, une décompres-
sion urgente du système collecteur doit
être effectuée sans délai, quel que soit le
trimestre [5, 16]. On préférera ensuite
une évaluation par CT différée au post-
partum afin de juger de la nécessité d'un
traitement complémentaire.

Le drainage urinaire temporaire chez les patientes enceintes présentant une obstruction urétique peut être réalisé par la pose d'une endoprothèse urétique (double J) ou d'une néphrostomie percutanée (■ Figs. 1, 2, 3). La pose d'une endoprothèse urétique par voie rétrograde peut être effectuée sous anesthésie locale ou générale sous échographie voir une fluoroscopie très limitée. De plus, l'incrustation rapide des stents est fréquente pendant la grossesse et a été attribuée à l'augmentation de l'hypercalciurie et de l'hyperuricosurie classiquement observée. Par conséquent, les stents urétraux doivent être changés toutes les 4 à 8 semaines chez les patientes enceintes. La morbidité liée au port d'une endoprothèse est minime si l'endoprothèse est laissée en place pendant moins de trois mois [16].

Chez les patientes enceintes qui n'ont
pas besoin d'une intervention chirurgi-
cale d'urgence, l'extraction des calculs
devrait idéalement être retardée jus-
qu'après l'accouchement. Cependant, si
la patiente souffre de douleurs intraite-
bles ou d'infections urinaires récurrentes
associées à un calcul, une chirurgie élec-
tive d'extraction de calculs peut être
appropriée pour une femme enceinte, et
il est préférable de la pratiquer au cours
du deuxième ou du troisième trimestre.
L'urétéroscopie avec lithotripsie laser
semble être la modalité de choix [14,
16].

La lithotripsie par ondes de choc
(ESWL) est contre-indiquée pendant la
grossesse en raison des risques poten-
tiels pour le fœtus. Bien que possible,
la néphrolithotomie percutanée (PNL)
pendant la grossesse reste une décision
individuelle et ne doit être réalisée que
dans des centres hautement expérimentés
[15, 16].

Résumé • Zusammenfassung

Urol. Prax. 2022 ; 24:105-111
https://doi.org/10.1007/s41973-022-00185-y
© The Author(s) 2022

N. Assayed Leonardi · P. Martel ·
M. Vachette · B. Roth

Hydronephrose pendant la
grossesse

Résumé

Au décours d'une grossesse, le système
urinaire subit une importante adaptation
physiologique qui pose fréquemment un
défi clinique dans les soins aigus. En effet, la
dilatation de la voie urinaire, signe cardinal
de l'obstruction reste physiologique chez
une majorité de femmes alors que la maladie
lithiasique est en même temps favorisée par
la grossesse. Cet article propose une revue
structurée et pragmatique de cette situation
particulière où les options diagnostiques
comme thérapeutiques sont limitées.

Mots clés

Grossesse · Lithiase · Hydronéphrose ·
Colique néphrétique · Compression urétique

Hydronephrose während der
Schwangerschaft

Zusammenfassung

Während der Schwangerschaft durchläuft
der Harntrakt eine wichtige physiologische
Anpassung, die in der Akutversorgung
häufig eine klinische Herausforderung
darstellt. Die Dilatation des Harntrakts, das
Kardinalzeichen der Obstruktion, bleibt
bei den meisten Frauen physiologisch,
während die Lithiasis gleichzeitig durch
die Schwangerschaft begünstigt wird.
Dieser Artikel bietet einen strukturierten
und pragmatischen Überblick über
diese besondere Situation, in der die
diagnostischen und therapeutischen
Optionen begrenzt sind.

Schlüsselwörter

Schwangerschaft · Lithiasis · Hydronephrose ·
Nierenkolik · Kompression des Ureters

Conclusion

L'hydronéphrose est une condition phy-
siologique pendant la grossesse et reste
le plus souvent asymptomatique.

En cas de douleur abdominale aiguë
compatible ou d'infection cependant, le
diagnostic d'une obstruction pathologi-
que est délicat. Si la clinique et les indi-
cations thérapeutiques restent analogues
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Fig. 3 ▲ a** Échographie rénale mettant en évidence une hydronéphrose droite. **b** Diminution de l'hydronéphrose suite à la pose d'une sonde double J marquée d'une flèche</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Fig. 4 ▲** Prise en charge d'une hydronéphrose pendant la grossesse</figcaption></figure>

à celles de la population générale, il est important de limiter au maximum les rayons ionisants et de réserver les traitements actifs aux situation impératives afin de garantir la sécurité maximale du fœtus. Ainsi, l'imagerie de première ligne reste l'échographie rénale et l'IRM permet de déterminer les options thérapeutiques

dans les situations complexes. La tomodensitométrie doit être réservée aux urgences vitales. Une attitude conservatrice voir un simple drainage de la voie urinaire sont en règle générale suffisants pour contrôler la problématique (■ Fig. 4). Le traitement du calcul est dans l'idéal différé au postpartum.

## Key messages

- L'hydronéphrose physiologique est un phénomène courant pendant la grossesse.

- L'hydronéphrose symptomatique doit être distinguée d'une obstruc-
tion pathologique ou d'une néphrolithiase.

- Une prise en charge multidisciplinaire est essentielle pour le traitement des patients symptomatiques.

- Qu'il s'agisse d'une hydronéphrose pathologique ou physiologique, les mesures conservatrices sont généralement les traitements de choix.

## Adresse de correspondance

Dr. Nady Assayed Leonardi
Service d'urologie, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suisse
nady.assayed-leonardi@chuv.ch

**Funding.** Open access funding provided by University of Lausanne

## Conformité aux directives éthiques

**Conflit d'intérêts** N. Assayed Leonardi, P. Martel, M. Vachette et B. Roth déclarent ne pas avoir de conflit d'intérêt.

Pour cet article, les auteurs n'ont réalisé aucune étude sur les humains ou les animaux. Les études réalisées étaient conformes aux normes éthiques indiquées dans chaque cas.

**Open Access.** This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article's Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article's Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

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**Note de l'éditeur.** Springer Nature conserve une position neutre en ce qui concerne les revendications juridictionnelles dans les cartes géographiques et les affiliations institutionnelles figurant dans ses publications.

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