# Prise en charge de la douleur neuropathique localisée : évaluation des pratiques professionnelles des médecins généralistes des départements de l'ex-Picardie

Maxime Dubois

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Maxime Dubois. Prise en charge de la douleur neuropathique localisée : évaluation des pratiques professionnelles des médecins généralistes des départements de l'ex-Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04129375

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2023

N°2023 - 1

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
LOCALISEE :

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
DES MEDECINS GENERALISTES DES DEPARTEMENTS
DE L'EX-PICARDIE.

THESE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

MENTION MEDECINE GENERALE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 20 JANVIER 2023, A 18H00

Par Monsieur DUBOIS Maxime

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur HAVET Éric

JURY : Monsieur le Professeur SABBAGH Charles

Monsieur le Professeur SERRA Éric

Madame le Docteur GRIMAUX -SALINGUE Camille

DIRECTRICE DE THESE : Madame le Docteur SORIOT-THOMAS Sandrine
DEDICACES

A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie – Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et je vous en suis très reconnaissant d'avoir immédiatement accepté. Soyez assuré de mon plus profond respect.

A mon jury,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Chirurgie digestive)

Vous m'honorez de votre présence ce jour au sein de ce jury. Veuillez croire en l'expression de ma plus sincère reconnaissance.

Monsieur le Professeur Éric SERRA

Professeur Associé de Médecine de la douleur - Chef de Service

Centre d'Étude et de Traitement de la Douleur CETD

Département Interdisciplinaire de Soins de Support

pour le Patient en Oncologie DISSPO

Vous me faîtes l'honneur d'être présent ce jour et je vous en remercie. Veuillez croire en mon plus profond respect.
Madame le Docteur Camille GRIMAUX-SALINGUE

Praticien Hospitalier

Service de Soins Palliatifs-Unité Mobile de Soins Palliatifs CHU Sud Amiens-Centre Saint
Victor Amiens

Tu me fais le plaisir de participer au jury de mon travail de thèse. Ta présence pour clôturer
ma formation d'interne que tu as contribué à débuter m'honore. Sois assuré de mon amitié la
plus sincère.

A ma Directrice,

Madame le Docteur Sandrine SORIOT-THOMAS

Praticien Hospitalier

Médecin algologue

Service de Chirurgie orthopédique et traumatologie Médecin coordonnateur du centre de recherche clinique CHU Sud Amiens

Merci de m'avoir encadré et guidé tout au long de ces longs mois de travail. Ce travail fut très enrichissant pour moi et n'aurait su aboutir sans ta disponibilité et tes conseils. J'espère qu'il sera à la hauteur et saura te rendre honneur.
## REMERCIEMENTS

Maman, Papa, les premiers remerciements vous sont évidemment destinés. Je ne serai pas ici sans vous. Je suis l'homme que je suis devenu grâce à tout le travail, les efforts et la dévotion dont vous avez fait preuve pour mener vos enfants là où ils sont aujourd'hui. L'exigence au quotidien qui m'a fait avancer, je vous la dois. J'espère vous rendre fier une fois de plus aujourd'hui, mais avant tout : soyez fiers de vous, vous y êtes arrivé. Encore merci.

Alex, même pour ces remerciements écrits si tardivement j'aurais eu le droit à une petite remarque... mais heureusement que tu es à mes côtés au quotidien depuis bientôt huit belles années. Merci de me supporter au quotidien, de ton soutien sans faille, de ton amour. Tu as toujours le mot pour me faire sourire malgré toutes les galères qu'on a traversé. Je ne te remercierai jamais assez de m'avoir accompagné pendant toutes mes études et d'être le mec génial que tu es.

Stéphanie, ma « petite » sœur (après tout on a le même âge maintenant, non ?), merci d'avoir supporté et de toujours supporter cet infatigable petit frère que je suis. Tu es une grande sœur au top, ne change surtout jamais.

Mamie Coucou, Papi, vous me surveillez de là où vous êtes depuis maintenant longtemps. J'aurais aimé que vous soyez tous les deux là aujourd'hui, vous ne l'auriez pas cru que le « petit pirate » serait devenu médecin.

Mamie Câline, toi aussi tu me surveilles de là-haut maintenant... tu n'es malheureusement pas là aujourd'hui. Tu m'encourageais encore il y a quelques jours à bien travailler pour terminer cette thèse. Je ne doute pas que tu aurais été fière de moi et fière d'être présente pour assister à cette soutenance.

A toute ma famille (vous êtes beaucoup trop nombreux pour que je vous cite tous, vraiment !), merci à vous d'avoir été présents autour de moi au cours de toutes ces années et de l'être encore autant.

Véronique, Thibaut, la belle-famille avec qui je me sens comme dans ma famille, que de péripéties et de bons moments déjà passés ensembles. Toujours présents quand il le faut. Merci pour tout.

Merci à tous mes amis, Lucile, Juliette, Paul-Arthur, Simon, Valentine, Léo, Vincent, Clémence, Maureen, Valentin, Claire, Mélanie, Amandine et les autres : toujours prêt à passer des moments mémorables ensembles, à supporter mes goûts musicaux douteux (Maxime de la TéCi tu connais), vous êtes au top les copains.
Charles, Camille, Tati, JB, Céline, Lucie, c'est à vos côtés que j'ai appris à devenir un (un peu) meilleur médecin de jour en jour. Merci de m'avoir autant apporté et de m'avoir fait aimer mon travail et le rendre si agréable...même si je râle tout le temps, je sais.

Merci à tous les autres que j'ai probablement oublié de citer, qui ont fait de moi celui que je suis devenu. Et tous les infirmiers et infirmières, Docteurs et Professeurs qui m'ont accompagné et formé. Merci.
# GLOSSAIRE

**AINS** : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien

**AMM** : Autorisation de Mise sur le Marché

**AMPA** : alpha-amino-3-hydroxy-5-méthylisoxazol-4-propionate

**ARS** : Agence régionale de Santé

**BDNF** : Brain-Derived Neurotrophic Factor

**CDME** : Corne Dorsale de la Moelle Epinière

**CGRP** : Calcitonin gene-related peptide

**CHU** : Centre Hospitalo-Universitaire

**CNOM** : Conseil National de l'Ordre des Médecins

**CPAM** : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

**CIDN** : Contrôle Inhibiteur Diffus Nociceptifs

**DN** : Douleur Neuropathique

**DNL** : Douleur Neuropathique périphérique Localisée FMC : Formation Médicale Continue

**GABA** : gamma-aminobutyric acid

**GAD** : Glutamic Acid Decarboxylase

**HAS** : Haute Autorité de Santé

**IASP** : International Association for the Study of Pain

**IRSNA** : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline

**MSP** : Maison de Santé Pluridisciplinaire

**MSU** : Maître de Stage Universitaire

**NMDA** : acide N-méthyl-D-aspartique

**PMI** : Protection Maternelle et Intantile
**RBVM** : Région Bulbaire Ventro Médiane

**RCP** : Résumé des Caractéristiques du Produit

**RGPD** : Règlement Général sur la Protection des Données

**rTMS** : repetitive transcranial magnetic stimulation

**SFETD** : Société Francaise d'Etude et du Traitement de la Douleur

**SGPA** : Substance Grise Péri-Aquéducale

**SNC** : Système nerveux central

**TCC** : Thérapie Cognitivo-Comportementale

**TENS** : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

**TNF** : Tumor Necrosis Factor

**TRPV** : Transient Receptor Potential Vanilloide

**VPL** : Ventro-Postéro-Latéral

**VPN** : Valeur Prédictive Négative

**VPP** : Valeur Prédictive Positive

**WDR** : Wide Dynamic Range
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>DEDICACES</td><td>3</td></tr><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>5</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>7</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>1. La douleur</td><td>14</td></tr><tr><td>1.1. Notions générales</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2. Les différents types de douleurs chroniques</td><td>15</td></tr><tr><td>1.3. La douleur neuropathique</td><td>16</td></tr><tr><td>1.3.1. Généralités</td><td>16</td></tr><tr><td>1.3.2. Diagnostic</td><td>17</td></tr><tr><td>1.3.2.1.Clinique</td><td>17</td></tr><tr><td>1.3.2.2. Les questionnaire diagnostique : le DN4</td><td>19</td></tr><tr><td>1.3.2.3. Outils au diagnostic de douleur neuropathique localisée (DNL)</td><td>20</td></tr><tr><td>1.4. Physiopathologie de la douleur</td><td>21</td></tr><tr><td>1.4.1. La sensibilité non douloureuse</td><td>21</td></tr><tr><td>1.4.2. Les voies de la sensibilité douloureuse</td><td>23</td></tr><tr><td>1.4.2.1.Généralités</td><td>23</td></tr><tr><td>1.4.2.2. Les nocicepteurs</td><td>23</td></tr><tr><td>1.4.2.3.Le premier relais et le deuxième neurone</td><td>26</td></tr><tr><td>1.4.2.4. Le troisième neurone</td><td>27</td></tr><tr><td>1.4.3. Le contrôle de la douleur</td><td>28</td></tr><tr><td>1.4.3.1.Le contrôle segmentaire</td><td>28</td></tr><tr><td>1.4.3.2.Les contrôles inhibiteurs supraspinaux</td><td>29</td></tr><tr><td>1.4.3.3.Les contrôles facilitateurs descendants</td><td>30</td></tr><tr><td>1.4.3.4.Les contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN)</td><td>30</td></tr><tr><td>1.4.4. Physiopathologie de la douleur neuropathique</td><td>32</td></tr><tr><td>1.4.4.1.L'activité nerveuse ectopique</td><td>32</td></tr><tr><td>1.4.4.2.La sensibilisation centrale</td><td>33</td></tr><tr><td>1.4.4.3.Les autres mécanismes impliqués</td><td>34</td></tr><tr><td>2. Les thérapeutiques de la douleur neuropathique</td><td>35</td></tr><tr><td>2.1.Recommandations de la SFETD</td><td>35</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>2.2.Les thérapeutiques systémiques</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.1. Les antidépresseurs</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.2. Les antiépileptiques</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.3. Les opioïdes</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.Les thérapeutiques topiques</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.1. Les emplâtres de lidocaïne</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.2. Les patchs de capsaïcine</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.3. La toxine botulique A</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.Les méthodes non médicamenteuses</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.1. Le TENS</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.2. Les psychothérapies</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.3. Les autres neurostimulations</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>MATERIEL ET METHODE</strong></td>
      <td><strong>43</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1. Le choix de la méthode</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2. La population étudiée</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.1.Critères d'inclusion et d'exclusion</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.Le recrutement</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3. Le questionnaire</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.Création du questionnaire</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.Évaluation du questionnaire</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.3.Diffusion du questionnaire</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4. Analyse des données</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>RESULTATS</strong></td>
      <td><strong>49</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1. Caractéristiques démographiques de la population</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2. Formation des médecins généralistes dans le domaine de la douleur</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3. Connaissance de la douleur neuropathique</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4. Prise en charge de la douleur neuropathique</td>
      <td>61</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1. Cas numéro 1 : Douleur neuropathique localisée post-lésion chirurgicale du nerf médian</td>
      <td>61</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.Cas numéro 2 : Douleurs neuropathiques généralisées post-chimiothérapie</td>
      <td>65</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5. Avis des médecins généralistes après présentation des recommandations</td>
      <td>67</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6. Les patchs de capsaïcine : connaissance et adressage</td>
      <td>69</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>DISCUSSION</strong></td>
      <td><strong>71</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1. La population d'étude</td>
      <td>71</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>2. Formation des médecins généralistes</td><td>74</td></tr><tr><td>3. Connaissance de la douleur neuropathique</td><td>75</td></tr><tr><td>4. Prise en charge de la douleur neuropathique</td><td>76</td></tr><tr><td>4.1.La prise en charge de la DNL</td><td>76</td></tr><tr><td>4.1.1. Les thérapeutiques topiques</td><td>76</td></tr><tr><td>4.1.2. Les thérapeutiques systémiques</td><td>77</td></tr><tr><td>4.1.3. Les thérapeutiques non médicamenteuses</td><td>79</td></tr><tr><td>4.2.La prise en charge de la douleur neuropathique généralisée</td><td>79</td></tr><tr><td>5. Les recommandations de la SFETD : applicabilité en pratique courante</td><td>80</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>83</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>85</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>89</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>100</td></tr></table>
# INTRODUCTION

Bien que souvent négligée voir dépréciée, la douleur et notamment la douleur chronique est un motif très fréquent de consultation en médecine générale : 40% des consultations en médecine générale s'y rapportent d'une certaine façon [1]. Une enquête française de 2013 [2] avait montré que 17% des personnes interrogées ont souffert d'une douleur dans le mois précédant l'étude.

En Europe, en 2006, 15 à 32% de la population adulte souffre de douleur chronique [3], soit approximativement 7,5 à 16 millions de personnes en France.

Au sein de ces douleurs chroniques, les douleurs neuropathiques touchent 7% de la population adulte française [4] soit environ 3,5 millions de personnes, et 60% d'entre elles [5] sont des douleurs neuropathiques localisées. La douleur neuropathique est donc un symptôme fréquent, qu'il est nécessaire de savoir traiter de façon optimale. Elle touche plus fréquemment les femmes, âgées principalement de 50-60 ans, et les patients diabétiques (15,6% des patients atteints de polyneuropathie en général), ou atteints de cancer (5%), ou de zona (6,2%) [6] ou dans les suites d'une chirurgie (30%) [7]

Bien que longtemps méconnu, le traitement des douleurs neuropathiques s'inscrit de plus en plus dans la pratique en médecine générale, et les traitements systémiques disponibles sont utilisé avec une aisance grandissante. Cependant, ceux-ci sont multiples, avec des modes d'actions différents, appartenant à des catégories pharmacologiques diverses et non spécifique, et de ce fait sont potentiellement pourvoyeurs de nombreux effets généraux. Pour répondre aux douleurs neuropathiques localisées, des traitements topiques locaux ont été développés, limitant ces effets indésirables systémiques. [8]

De nouvelles recommandations ont été établies en 2020 [9], afin d'optimiser la prise en charge, notamment en médecine générale.

Cependant, ces recommandations mettent en lumière des alternatives longtemps négligées par les généralistes, et peu ancrées dans les pratiques. En effet, suivant ces recommandations, la prescription d'emplâtres de LIDOCAINE (VERSATIS®) semble la meilleure option pharmacologique de prise en charge des douleurs neuropathiques localisées. Un problème se pose alors pour les médecins généralistes, souvent au courant que cette prescription ne possède l'AMM que pour la prise en charge des douleurs post-zostériennes. Une
prescription hors-AMM s'impose, ce qui peut représenter un réel frein à la prescription et à l'adhésion du patient au traitement, du fait des frais engendrés.

Ainsi, il nous est paru intéressant de chercher à apporter une réponse aux questions suivantes : Quelles sont les connaissances des médecins généralistes des Hauts-de-France sur les douleurs neuropathiques et leur prise en charge ? Quel est l'apport des nouvelles recommandations et quelles sont leurs limites ?

Trois objectifs ont alors été définis :

* Observer la nature des pratiques au sujet de la prise en charge des douleurs neuropathiques localisées en médecine générale dans les départements de l'ex-Picardie

* Analyser la prise en charge des douleurs neuropathique localisées en médecine générale dans les départements de l'ex-Picardie en rapport avec les nouvelles recommandations

* Analyser l'impact des nouvelles recommandations sur ces pratiques.

Pour répondre à cette problématique, une étude observationnelle quantitative par questionnaire a été choisie. La population étudiée était les médecins généralistes des départements de l'ex-Picardie.

# 1. La douleur

## 1.1. Notions générales

La douleur se définit, d'après l'IASP (International Association for the Study of Pain) [10], comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou semblant associé, à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes d'un tel dommage ». La douleur et la nociception sont deux phénomènes différents : la douleur ne peut se réduire uniquement à l'activité des neurones sensoriels car des facteurs psychologiques, émotionnels et sociaux interviennent également. À travers leurs expériences de vie, les individus conçoivent leur vision de la douleur, qui est une notion subjective. La douleur peut être aigue ou bien chronique, lorsqu'elle dure plus de 3 mois.

Bien que la douleur joue généralement un rôle adaptatif, elle peut avoir des effets néfastes sur la fonction et le bien-être social et psychologique. Lorsqu'elle est aigue, elle constitue un signal d'alarme, protecteur pour l'Homme, visant à échapper à la cause de cette douleur et à en limiter les conséquences. Représentant sans aucun doute une expérience désagréable pour l'Homme, l'absence de perception douloureuse a des conséquences négatives
majeures, pourvoyeuses de plus nombreuses lésions corporelles. Cependant, lorsque la douleur devient chronique, elle perd cet effet protecteur et est à l'origine de conséquences néfastes.

La douleur chronique est source de nombreuses répercussions dans la vie des patients : 60% considèrent qu'elle altère leur vie professionnelle, et elle serait à l'origine de syndrome dépressif chez 21% des patients atteints [3]. Ainsi, traiter la douleur ne se résume pas à la correction d'un symptôme, mais plus largement à une nette amélioration du quotidien de nos patients. A ce jour, de nombreux patients (40%) jugent leur prise en charge insuffisante [3].

## 1.2. Les différents types de douleurs chronique [11]

Au sein des douleurs, une classification différencie 4 types de douleurs, divisés selon leurs mécanismes [12] [13] :

* Les **douleurs inflammatoires/nociceptive** : Douleur secondaire à une lésion tissulaire, à l'origine d'une inflammation locale. Celle-ci entraine une hyperexcitabilité des nocicepteurs initialement, et secondairement des voies centrales de la douleur. Cette douleur s'apparente à une douleur par excès de nociception et est soulagée par les antalgiques usuels ;

* Les **douleurs neuropathiques** : Douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel, avec atteinte centrale ou périphérique. Elle entraine des symptômes dans la zone correspondant au territoire d'innervation de la structure lésée ;

* Les **douleurs mixtes** : Douleur associant des composantes inflammatoires et neuropathiques ;

* Les **douleurs nociplastiques** [14] : Douleur qui résulte d'une altération de la nociception malgré l'absence de preuves claires de lésions tissulaires réelles ou de menace de lésion provoquant l'activation des nocicepteurs périphériques ou de preuves d'une maladie, ou d'une lésion du système somatosensoriel à l'origine de la douleur. Ces douleurs résultent de la plasticité du système nerveux central susceptible d'altérer les systèmes de contrôle de la douleur et d'engendrer ainsi des douleurs sans étiologie organique apparente. Cette catégorie, assez récente, regroupe des pathologies autrefois catégorisées comme fonctionnelles/psychologiques (fibromyalgie, troubles fonctionnels intestinaux, céphalées chroniques).
## 1.3. La douleur neuropathique

### 1.3.1. Généralités [1]

La douleur neuropathique se définit comme une douleur secondaire à une affection du système somatosensoriel, aussi bien au niveau du système nerveux central que périphérique. La douleur s'exprimant sur le territoire d'innervation de la structure nerveuse lésée : c'est ce que l'on appelle la systématisation neurologique de la douleur.

Ce type de douleur est secondaire à une grande variété d'étiologies différentes, elles-mêmes à l'origine de signes cliniques similaires. La symptomatologie ne permet pas toujours le diagnostic étiologique.

On distingue différents types de douleurs neuropathiques selon la topographie des douleurs et la localisation de la lésion causale :

- La **douleur neuropathique centrale** : douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion de la moelle épinière ou du cerveau ;

- La **douleur neuropathique périphérique** : douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion d'un tronc nerveux, d'une racine nerveuse, ou d'un plexus nerveux.

Au sein des douleurs neuropathiques périphériques, nous pouvons en extraire une sous-catégorie : la douleur neuropathique périphérique localisée (DNL). Dans la mesure où ce type de douleur fut longtemps mal définie et donc mal diagnostiquée, une définition plus précise de la DNL a été récemment établie [1, 8]. Ce type de douleur se caractérise par une symptomatologie se limitant à une systématisation neurologique dont la surface corporelle est limitée au format d'une feuille de papier A4.

Poser le diagnostic d'une DNL chez un patient rend possible une prise en charge thérapeutique par des topiques locaux, développés face à la grande proportion des DNL (60% des DN sont des DNL) et face aux effets indésirables des thérapeutiques systémiques. L'intérêt des thérapeutiques topiques prend tout son sens notamment chez les sujets âgés, comme démontré dans une étude de 2020 [15]. En effet, les personnes âgées souffrent plus fréquemment de douleurs neuropathiques. La polypathologie et la polymédication, qui sont fréquentes chez eux augmentent le risque d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses. La fragilité transforme la prise en charge des douleurs neuropathiques, déjà complexe, en un véritable challenge pour les médecins.
Il a été mis en évidence qu'il existait actuellement un retard à la mise en place d'un traitement antalgique adapté aux DNL, avec trop fréquemment une prise en charge initiale par des antalgiques non spécifique (le plus souvent AINS + PARACETAMOL), qui ne seront modifiés pour des antalgiques adaptés qu'après leur échec. Ceci permet d'expliquer un bénéfice étiqueté comme « partiel » chez 40 à 60% des patients après leur première prise en charge. [1]

### 1.3.2. Diagnostic

#### 1.3.2.1. Clinique

La douleur neuropathique se caractérise par une description clinique particulière, qui la différencie de la douleur par excès de nociception. Chez un patient souffrant de douleur neuropathique, coexistent des signes positifs et des signes négatifs [1] :

- **Signes positifs** : sensation de brûlure, sensation de froid, douleur lancinante, picotements, piquure, fourmillements, démangeaisons, constriction, décharge électrique ;

- **Signes négatifs** : trouble de la sensibilité à la douleur, aux stimuli mécaniques ou thermiques (anesthésie/hypoesthésie), paresthésie.

A ces signes s'associent d'autres symptômes tels que l'allodynie (toucher douloureux), l'hyperalgésie (réponse exacerbée à une stimulation douloureuse), des troubles sympathiques locaux (modification de la couleur, de la température, de la sudation, des phanères). Ces symptômes pouvant être secondaire à une stimulation statique ou dynamique.

Il est également possible de diviser ces symptômes en deux catégories : la douleur spontanée et la douleur provoquée [16] (Figure 1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1** : Les différentes composantes sémiologiques de la douleur neuropathique (d'après Bouhassira, *Douleurs neuropathiques*, 2012)</figcaption></figure>
Ces symptômes, divers et peu communs, sont à l'origine d'une incompréhension du patient, pour qui de tels ressentis sont inhabituels, attribués à d'autres sensations (« sensation d'eau qui coule », « sensation de flèches », etc.), peu communs pour une « douleur » (telle qu'ils la définissent), ce qui majore le retard à la consultation pour ce motif [4].

Afin de les rechercher, l'examen clinique repose principalement sur l'utilisation [16] [17]

- D'une pointe mousse pour la recherche d'allodynie ou d'hyperalgésie mécanique statique, mais également d'une hypoesthésie/anesthésie mécanique

- De pinceaux/brosses pour la recherche d'allodynie ou d'hyperalgésie mécanique dynamique, mais également d'une hypoesthésie/anesthésie mécanique

- De tubes froids/chauds pour la recherche d'allodynie ou d'hyperalgésie thermique mais également d'une hypoesthésie/anesthésie thermique

- De points d'appui au filament de Von Frey pour la recherche et la quantification d'un trouble sensitif

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour poser le diagnostic d'une douleur neuropathique, mais peuvent se révéler utiles pour orienter vers un diagnostic étiologique.
### 1.3.2.2. Le questionnaire diagnostique : le DN4

Afin de faciliter la pose du diagnostic de douleur neuropathique par les médecins, un questionnaire a été établi et fait actuellement référence pour établir le diagnostic de douleur neuropathique : le DN4.

Ce questionnaire est composé de 4 questions principales (2 à l'interrogatoire, 2 à l'examen clinique), elles-mêmes divisées en plusieurs sous catégories, pour un total de 10 items. (Figure 2)

**QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>1. Brûlure</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2. Sensation de froid douloureux</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3. Décharges électriques</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

**QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>4. Fourmillements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>5. Picotements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>6. Engourdissements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>7. Démangeaisons</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

**QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>8. Hypoesthésie au tact</td><td></td><td></td></tr><tr><td>9. Hypoesthésie à la piqûre</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

**QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>10. Le frottement</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

<caption>**Figure 2 : Le DN4 (d'après la SFETD)**</caption>

C'est le praticien lui-même qui interroge le patient et coche les items en fonction des réponses du patient, ce n'est pas un auto-questionnaire. Chaque réponse « OUI » équivaut à 1 point. L'addition de l'ensemble des points donne le score total du patient. Si le score total est supérieur ou égal à 4/10, le test est positif. Le diagnostic de douleur neuropathique peut être posé avec une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 %.

L'avantage de ce questionnaire réside dans sa simplicité et sa rapidité d'utilisation en pratique courante en médecine générale, avec des résultats statistiquement satisfaisant.

D'autres questionnaires ont été établis, mais sont peu utilisés en pratique courante, mais plutôt dans le domaine de la recherche, notamment du fait du temps nécessaire pour leur utilisation : le NPSI, LANSS, painDETECT, NPQ, ID-Pain [18] [19].
### 1.3.2.3. Outils au diagnostic de douleur neuropathique localisée (DNL) [1]

Dans le but d'aider les médecins au diagnostic de DNL, longtemps sous-diagnostiquée, un nouvel outil d'aide au diagnostic a été établi en 2014, se basant sur les critères IASP. Cet outil, se présentant sous la forme de cartes de 9cm x 14cm lors de leur distribution, ont été élaboré afin d'être rapide et simple d'utilisation. L'ensemble des vignettes pourra être retrouvé en Annexe.

Il était composé de 4 questions principales :

- La 1ère sur l'histoire médicale et les antécédents du patient ;

- La 2ème sur la topographie de la symptomatologie ;

- La 3ème sur la recherche de signes cliniques positifs ou négatifs ;

- La 4ème sur la taille de la zone douloureuse (inférieure ou non à une page A4).

En moyenne, cet outil nécessitait 7 minutes pour être utilisé. Les performances diagnostiques étaient : sensibilité de 47%, spécificité de 87%, VPP 41% et VPN 89%.

Cet outil pouvant se résumer selon l'algorithme présenté en figure 3.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Algorithme diagnostique de la DNL (d'après Mick et Baron, 2014)</figcaption></figure>
## 1.4. Physiopathologie de la douleur

### 1.4.1. La sensibilité non douloureuse [20]

Quand nous évoquons la notion de sensibilité, en plus de l'intervention des 5 sens dont sont dotés les Hommes, la sensibilité corporelle (la somesthésie) intervient également. Celle-ci se divise en 3 principaux contingents :

- L'extéroceptif : sensibilité au tact, à la pression et aux vibrations captée par les mécanorécepteurs ; sensibilité thermique captée par les thermorécepteurs ;

- La proprioception ;

- L'intéroceptif qui relève de la sensibilité liée à l'état du milieu intérieur.

Toutes ces informations sont captées par des récepteurs sensoriels, qui sont des structures cellulaires servant d'interface entre l'énergie physique liée au stimulus et le signal sensoriel qui en découle. Chaque récepteur est sensible à une seule forme d'énergie (thermique, mécanique, etc.) et possède son propre seuil de détection. Ces récepteurs sont connectés aux terminaisons du premier neurone sensitif mais ne sont pas à proprement parler une terminaison directe des fibres sensorielles, contrairement aux fibres douloureuses.

Ces récepteurs sont ainsi connectés aux fibres Aβ, qui sont des fibres très myélinisées à conduction rapide, remplissant un rôle purement sensitif de transmission du tact, de la pression et de la proprioception.
Ces fibres sensorielles se dirigent ensuite d'une part vers la corne dorsale de la moelle épinière (CDME), et plus précisément dans les couches III, IV et V de Rexed (cette division de la CDME sera détaillée ultérieurement).

D'autre part, un second contingent se dirige via les cordons postérieurs vers les noyaux bulbaires (noyau gracilis pour le membre inférieur et le tronc ou noyau cuneatus pour le membre supérieur, le cou et l'occiput). Ensuite, après une décussation bulbaire, le second neurone se projette sur le thalamus latéral via le lemnisque médian, d'où le nom de système lemniscal, où un second relais est effectué. Enfin, le troisième neurone se dirige vers le cortex somesthésique primaire, selon une répartition correspondante à l'homonculus présenté dans la figure 4.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 4** : Représentation schématique du trajet des fibres Aβ et du système lemniscal (d'après Le Bars et Willer, EMC-Anesthésie Réanimation, 2004)</figcaption></figure>

Ce système lemniscal véhiculant la sensibilité non douloureuse est ainsi un système rapide à 3 neurones et 2 relais.
## 1.4.2. Les voies de la sensibilité douloureuse [11 ; 20]

### 1.4.2.1. Généralités

La sensibilité douloureuse repose sur un système ascendant, à trois neurones et deux relais. Entre la genèse du message douloureux et sa perception, il existe quatre principales étapes de cheminement du signal : la transduction, la transmission, la modulation et la perception

- **Transduction** : l'énergie à l'origine de la stimulation du nocicepteur est convertie en signal électrique correspondant à une série de potentiel d'action, c'est « l'encodage » ;

- **Transmission** : elle correspond à la progression du signal douloureux au sein du système nerveux ;

- **Modulation** : elle correspond aux mécanismes modifiants le message nerveux (inhibition ou activation) ;

- **Perception** : elle correspond à l'expérience de la douleur et de la sensation désagréable intégrée au niveau cortical.

### 1.4.2.2. Les nocicepteurs

Comme indiqué ci-dessus, les récepteurs aux stimuli douloureux (les nocicepteurs) sont en réalité les terminaisons des fibres douloureuses, sous forme d'une arborescence plexiforme dans les tissus (cutané, musculaire, articulaire, viscéral mais jamais dans le tissu nerveux). Contrairement aux récepteurs de la sensibilité non douloureuse, les nocicepteurs peuvent aussi bien être spécifiques (mécanorécepteurs, thermorécepteurs, chémorécepteurs) ou être, et le plus souvent, sensibles à plusieurs stimuli, on parle alors de récepteurs polymodaux (également appelés neurones Wide Dynamic Range, WDR).

La sensibilité douloureuse résulte d'une lésion périphérique qui stimule les récepteurs nociceptifs. Cette lésion est à l'origine d'une inflammation locale, avec sécrétion de molécules de l'inflammation (bradykinine, cytokines, substance P, peptides et facteurs de croissance), que l'on appelle communément « soupe inflammatoire » (Figure 5).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 5** : Douleur et inflammation, représentation schématique de la « soupe inflammatoire » et des récepteurs impliqués (d'après Le Bars et Willer, EMC-Anesthésie Réanimation, 2004)</figcaption></figure>

Ces molécules sont relarguées par les cellules lésées. Les terminaisons nerveuses elles-mêmes et les cellules de l'immunité vont provoquer une inflammation neurogène. Cette « soupe inflammatoire » va avoir comme effet une activation et une sensibilisation des nocicepteurs, et plus particulièrement des chémonocicepteurs. D'une part l'activation des chémorécepteurs est liée à une augmentation de l'action des canaux sodiques voltages dépendants et à une augmentation de leur expression au niveau des fibres nerveuses.

Dans un second temps, la sensibilisation des récepteurs, quant à elle, va être à l'origine de l'hyperalgésie primaire (sensibilité douloureuse accrue dans les suites d'une lésion périphérique) mais également de l'hyperalgésie secondaire (sensibilité douloureuse accrue dans les territoires voisins de la zone lésée) du fait d'une diffusion en « tâche d'huile » de cette sensibilisation des nocicepteurs, comme représenté sur la figure 6.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 6** : Représentation schématique de l'inflammation neurogène liée à une lésion tissulaire (d'après Le Bars et Willer, EMC-Anesthésie Réanimation, 2004)</figcaption></figure>

Les fibres nerveuses impliquées dans la sensibilité douloureuse sont d'une part des fibres C, qui sont des fibres non myélinisées, à conduction lente et véhiculant des informations relatives à des stimuli prolongés et diffus. Ces fibres C représentent à elles seules 60 à 90% des fibres cutanées de la douleur ainsi que la quasi-totalité des fibres viscérales.

D'autre part, nous retrouvons les fibres Aδ, qui sont des fibres peu myélinisées, à conduction moyenne et véhiculant des informations relatives à des stimuli brefs et focaux.

Ces fibres, constituant le premier neurone, se dirigent vers la corne dorsale de la moelle épinière (CDME), où sera effectué un premier relais. Leur corps cellulaire se situe dans le ganglion de la racine dorsale.
### 1.4.2.3. Le premier relais et le deuxième neurone

Comme indiqué ci-dessus, le premier relais a lieu dans la CDME (Figure 7). Les fibres C font relais dans les couches I et II de Rexed en cas de provenance de récepteurs cutanés, et dans les couches V, VI, VII et X si l'origine est viscérale. Les fibres Aδ, quant à elles, font relais dans les couches I et V principalement, et minoritairement dans la couche II.

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

**Figure 7** : Schéma de coupe transversale de la moelle épinière et de la projection des fibres douloureuses pour la réalisation du premier relais (d'après Calvino, Revue du Rhumatisme, 2006)

Après ce relais, le deuxième neurone chemine, après décussation au niveau de la commissure grise antérieure au même niveau que le premier relais, dans le quadrant antérolatéral de la moelle épinière.

Deux principaux faisceaux se distinguent et constituent le système extra-lemniscal (Figure 8) :

- Le faisceau spinothalamique : Après son trajet dans le quadrant antérolatéral, les fibres nerveuses se projettent sur le thalamus latéral où a lieu le deuxième relais, et plus précisément sur le thalamus ventro-postéro-latéral (VPL) ;

- Le faisceau spinoréticulaire : il emprunte un trajet plus au moins similaire au faisceau spinothalamique mais effectue un relais au niveau réticulaire, et est impliqué dans les mécanismes de régulation de la douleur et se projette par la suite au niveau du thalamus médian.
<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Figure 8** : Représentation schématique du faisceau spinoréticulaire (A) et du faisceau spinothalamique (B) (d'après Lozeron, Physiologie de la douleur, 2014)

A noter que d'autres trajets, plus minoritaires, font relais en d'autres localisations supraspinales : bulbaires (noyau gigantocellulaire), pontiques, mésencéphaliques (substance grise périaqueducale et noyau cunéiforme), hypothalamiques. Ces relais, par leur projection sur d'autres structures corticales, sont impliqués dans les réactions émotionnelles plus élaborées à la douleur et jouent un rôle fondamental dans la composante émotionnelle et cognitive de la douleur.

### 1.4.2.4. Le troisième neurone

Après que le deuxième neurone ait fait relais au niveau des différentes structures citées précédemment, le troisième neurone se projette au niveau cortical :

- Au niveau des cortex somesthésiques primaire et secondaire (cortex spécifiques de la somesthésie et de la nociception) pour les neurones du thalamus VPL, ce qui aboutit à une intégration du message douloureux, à son décodage et de ce fait à la perception de la sensation douloureuse (localisation, intensité, durée) ;

- Au niveau du cortex préfrontal, insulaire et cingulaire antérieur pour les neurones issus des autres noyaux du SNC (dont le thalamus médian).
### 1.4.3. Le contrôle de la douleur

#### 1.4.3.1. Le contrôle segmentaire [20]

Le contrôle segmentaire est issu de l'hypothèse du « gate control » énoncée par Melzack et Wall en 1965 [21]. Cette hypothèse se base sur une balance entre une activité activatrice des fibres Aδ et C et une activité inhibitrice des fibres Aβ. Ainsi, selon cette théorie, la douleur n'est ressentie que lorsque la balance penche en faveur de l'activité activatrice. L'évolution des connaissances physiopathologique a fait évoluer et a complexifié le modèle, cependant le fonctionnement du contrôle segmentaire s'en rapproche grandement.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 9** : Représentation schématique de la théorie du « gate control ». L'effet inhibiteur des interneurones (SG) sur les fibres afférentes est augmenté par l'activité des fibres de gros diamètre (L) et diminué par les fibres de petit diamètre (S) (d'après Melzack et Wall, Science, 1965)</figcaption></figure>

Ainsi, l'activation des fibres de gros diamètre Aβ des suites une stimulation tactile peut diminuer la réponse des neurones spinaux de la CDME, auparavant activés par le stimulus douloureux. De ce fait, une stimulation non nociceptive répétée permet d'inhiber la stimulation douloureuse.

C'est sur ce type de contrôle de la douleur que repose une thérapeutique des douleurs neuropathiques : le TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).
### 1.4.3.2. Les contrôles inhibiteurs supraspinaux [20 ; 22]

Ces contrôles des voies de la douleur sont issus principalement du tronc cérébral. Certains seraient également issus du thalamus, de l'hypothalamus et du cortex, mais sont peu connus à ce jour.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 10** : Représentation schématique des contrôles inhibiteurs supraspinaux, issus du tronc cérébral (d'après Le Bars et Willer, EMC-Anesthésie Réanimation, 2004)</figcaption></figure>

Comme illustré dans la figue 10, une stimulation de la substance grise périaqueducale (SGPA) ou de la région bulbaire ventromédiane (RBVM) entraine une analgésie par le biais de voies inhibitrices descendantes, cheminant dans les faisceaux postéro-latéraux, et bloquant la transmission du stimulus douloureux par la libération de sérotonine et d'opioïdes dans la CDME.
#### 1.4.3.3.Les contrôles facilitateurs descendants [22]

Il a été mis en évidence, au niveau du tronc cérébral, des structures impliquées dans l'exacerbation d'une stimulation douloureuse.

Comme indiqué précédemment, une stimulation de la RBVM à haute intensité provoque une analgésie. Cependant, une stimulation de cette même région à une intensité quatre à dix fois plus faible entraine un effet pro-algique. Trois types de cellules ont été mises en évidence au niveau de cette RBVM :

- Les cellules ON, ayant un effet facilitateur de la transmission du stimulus douloureux ;

- Les cellules OFF, ayant un effet inhibiteur de cette transmission ;

- Les cellules neutres, non sensibles à la stimulation douloureuse.

#### 1.4.3.4.Les contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN) [20 ; 22]

Ce type de contrôle est déclenché par une stimulation douloureuse d'un autre territoire que la zone douloureuse initiale. Cette stimulation nociceptive d'une autre partie du corps inhibe les neurones de la corne postérieure en déclenchant les CIDN. Il a été mis en évidence que plus la stimulation douloureuse secondaire était intense, plus l'inhibition de la première stimulation était intense et plus son effet perdurait dans le temps.

Ces CIDN reposent sur une boucle complexe faisant intervenir des structures supraspinales (boucle spinobulbospinale), ceci notamment via la réticulée. Dans une situation physiologique, les neurones nociceptifs polymodaux (WDR) répondant également aux stimuli non douloureux sont activés en permanence par un « bruit de fond » correspondant à l'ensemble des stimuli non douloureux de l'environnement du sujet. Lors d'une stimulation nociceptive de ces récepteurs, le message nociceptif serait normalement noyé dans ce « bruit de fond ». Les CIDN ont alors un rôle de « filtre », inhibant le « bruit de fond » somesthésique et individualisant la stimulation douloureuse (cf Figure 11)
<figure><img src="image_11.png" /></figure>

**Figure 11** : Représentation schématique du fonctionnement des CIDN. A = « bruit de fond » transmis en permanence, B et C = ajout d'un stimulus douloureux à ce bruit de fond, qui sera transmis au niveau central, D = Déclenchement des CIDN, E = Inhibition du « bruit de fond » après activation des CIDN (d'après Calvino, Revue du Rhumatisme, 2006)

Ainsi, après une stimulation douloureuse d'une autre partie du corps, certaines fibres nerveuses vont faire relais dans le noyau réticulé bulbaire (comme expliqué plus tôt). Une fois activée, cette formation réticulée est à l'origine d'informations descendant dans les faisceaux postéro-latéraux et déclenchant les CIDN, à l'origine d'une inhibition du stimulus douloureux initial.

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

**Figure 12** : Représentation schématique du fonctionnement des CIDN (d'après Le Bars et Willer, EMC-Anesthésie Réanimation, 2004)
#### 1.4.4. Physiopathologie de la douleur neuropathique [23 ; 24]

La lésion du système somatosensoriel afférent est l’élément nécessaire pour aboutir à l’apparition de douleurs neuropathiques. Ces douleurs sont liées à différents mécanismes. Un même mécanisme peut être retrouvé pour différentes étiologies et chez un patient, plusieurs mécanismes peuvent coexister et même aboutir au même symptôme. Actuellement, certains mécanismes restent à explorer.

##### 1.4.4.1.L’activité nerveuse ectopique

En situation physiologique, l’activation des fibres C non myélinisées et des fibres Aδ peu myélinisées est secondaire à une lésion tissulaire stimulant les nocicepteurs périphériques à un seuil supérieur à leur seuil de détection.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 13** : Activité ectopique nerveuse et modification du premier neurone. Les fibres nerveuses rouges correspondent aux fibres C (fibre 2 non lésée et fibre 3 lésée), les bleues à des fibres Ab (fibre 1 lésée et fibre 4 non lésée) (d’après Baron et al, 2010)</figcaption></figure>

Après une lésion nerveuse périphérique, il est constaté une activité spontanée sur le nocicepteur lésé. Ceci est dû à une augmentation de la synthèse et de l’expression de canaux ioniques voltages dépendants (canaux sodiques, potassiques en jaune sur la figure 13) sur ce premier neurone, entrainant une diminution du seuil de détection et aboutissant à une activité nerveuse ectopique, à l’origine de douleurs spontanées à type de décharges électriques. De la même manière, cette lésion provoque une modification de protéines réceptrices de la famille des TRP (TRPV1, TRPM8) (en rose sur la figure 13) situés sur les nocicepteurs thermiques (et à l’origine de la douleur provoquée par les variations de température), provoquant une modification des seuils de détection, à l’origine de douleur à type d’hyperalgésie au chaud ou au froid et de douleurs à type de brûlures.
Secondairement, du fait de la sécrétion de facteurs de croissance nerveuse par les fibres
lésées au contact des fibres non lésées (flèche grise sur la figure 13), se déclenche l'expression
de canaux et de récepteurs (canaux sodiques, récepteurs TRPV1, adénorécepteurs) sur ces
fibres non lésées. Ceci explique l'activité spontanée également présente sur les fibres non
lésées.

Des affections semblables peuvent être constatées au niveau du deuxième neurone après
une lésion des voies centrales de la douleur.

1.4.4.2. La sensibilisation centrale

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 14 : Sensibilisation centrale et modification du second neurone (d'après Baron et al, 2010)</figcaption></figure>

En conséquence de l'activité ectopique du premier neurone présentée ci-dessus, il est
constaté une sécrétion d'acides aminés et de neuropeptides excitateurs au niveau de la corne
dorsale de la moelle épinière, où le relais entre le premier et le deuxième neurone a lieu. Ceux-
ci provoquent des modifications au niveau du second neurone à type de phosphorylation des
récepteurs NMDA et AMPA ou bien d'une augmentation de l'expression des canaux sodiques
voltages dépendants. Ces mécanismes aboutissent à une hyperexcitabilité du second neurone
(représenté par les étoiles jaunes sur la figure 14). Lors d'une stimulation non douloureuse des
fibres Aδ ou Aβ (en bleu), aucune stimulation du second neurone n'a lieu en situation
physiologique, mais provoque un signal perçu comme douloureux par le second neurone hyper-
excité dans cette situation pathologique. Cette anomalie est à l'origine des douleurs à type
d'allodynie (toucher douloureux) perçues dans le territoire lésé et son pourtour, comme représenté sur la figure 15.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 15** : Représentation schématique de la sensibilisation centrale aboutissant au phénomène d'allodynie (d'après Woolf, 2011)</figcaption></figure>

#### 1.4.4.3.Les autres mécanismes impliqués

D'autres mécanismes sont observés, entretenant les deux principaux suscités :

* Secondairement à la lésion nerveuse, la microglie est activée (en gris sur la figure 16) et libère des cytokines et des facteurs de croissance (TNFα, BDNF) et augmente les concentrations de glutamate, responsable d'une majoration de l'hyperexcitabilité du second neurone.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 16** : Activation de la microglie (d'après Baron et al, 2010)</figcaption></figure>

* La destruction ou le dysfonctionnement des interneurones inhibiteurs GABAergiques de la corne postérieure ou des systèmes de contrôle modulateurs descendants (neurone vert sur la figure 14), entrainant une désinhibition du second neurone et une majoration de la sensibilisation centrale. Cette destruction neuronale est due à la sécrétion d'une
enzyme : GAD 65 (glutamic acid decarboxylase 65) ; et également par la sécrétion de molécules cytotoxique par la cellule nerveuse lésée, aboutissant à une apoptose de la cellule. [25]

## 2. Les thérapeutiques de la douleur neuropathique

### 2.1. Recommandations de la SFETD

Face à une prise en charge des douleurs neuropathiques encore difficile de nos jours, et une multiplicité des thérapeutiques disponibles, une revue systématique de la littérature a été réalisée en 2020 afin d'établir de nouvelles recommandations. [9]

Ainsi, il est recommandé en première intention :

- Pour toute douleur neuropathique : les antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA : duloxétine et venlafaxine), les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine et imipramine), la gabapentine ;

- Pour les douleurs neuropathiques périphériques localisées : les emplâtres de lidocaïne 5 % et/ou la stimulation électrique transcutanée (TENS).

Ensuite, en deuxième intention, sont recommandés :

- Pour toute douleur neuropathique : la prégabaline, le tramadol ou certaines associations pharmacologiques (anti-dépresseurs et gabapentine ou prégabaline) ;

- Pour les DNL : les patchs de haute concentration de capsaïcine (8 %) ou la toxine botulique de type A (en milieu spécialisé).

L'utilisation des opioïdes forts n'intervient qu'en cas d'échec, en troisième intention, de même que la stimulation médullaire ou la stimulation magnétique transcrânienne (du champ d'action de centres spécialisés).

Parallèlement à ces prises en charge, les psychothérapies (thérapie cognitivo-comportementale et thérapie de pleine conscience) prennent tout leur sens en deuxième intention, après l'échec de l'initiation d'une thérapeutique de première ligne.
Ces recommandations peuvent se résumer selon l'algorithme de prise en charge présenté en figure 17.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 17 : Algorithme de prise en charge des douleurs neuropathiques de l'adulte (d'après les Recommandations de la SFETD, 2020)</figcaption></figure>

Nous ne présenterons ci-dessous que les thérapeutiques citées dans les recommandations ci-dessus. De nombreuses thérapeutiques systémiques sont actuellement utilisées dans la prise en charge de la douleur neuropathique mais sont soit du domaine de la recherche, soit n'ont pas suffisamment démontré leur efficacité par des recherches bien menées pour justifier une inclusion dans les recommandations.

## 2.2. Les thérapeutiques systémiques [23]

Dans la catégorie des thérapeutiques systémiques, nous pouvons distinguer plusieurs sous catégories de traitement possédant une AMM en France dans la prise en charge des douleurs neuropathiques : les antidépresseurs, les antiépileptiques avec action sur les canaux calciques et les opioïdes. Ces thérapeutiques et leur place dans la prise en charge des douleurs neuropathique a été réévaluée en 2015 par une méta-analyse [26] permettant une actualisation des recommandations.
### 2.2.1. Les antidépresseurs

Deux principales catégories d'antidépresseurs sont indiquées dans la prise en charge des douleurs neuropathiques : les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA).

Tout d'abord, les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine et imipramine), agissent d'une part par une inhibition de la recapture des monoamines (dont la sérotonine et la noradrénaline) dans la fente synaptique au niveau du système inhibiteur descendant, permettant une efficacité antalgique. De plus, il existe également une interaction avec l'adénosine et les récepteurs NMDA, contribuant à leur efficacité. D'autre part, leur effet antidépresseur a également un impact positif sur la prise en charge des douleurs neuropathiques, la dépression étant une comorbidité très fréquente chez les patients souffrant de douleur chronique. Cette classe thérapeutique possède cependant de nombreux effets indésirables liés à leur activité anticholinergique, imposant une certaine précaution d'emploi lors de l'initiation de ce traitement et de l'augmentation de posologie.

En ce qui concerne les IRSNA (DULOXETINE et VENLAFAXINE), leur mécanisme d'action est similaire, avec, comme son nom l'indique, une inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Ils ont particulièrement prouvé leur efficacité dans la prise en charge des polyneuropathies.

### 2.2.2. Les antiépileptiques

Dans le cadre de la prise en charge des douleurs neuropathiques, seuls les antiépileptiques suivants sont indiqués : la GABAPENTINE et la PREGABALINE.

Ces deux molécules tirent leur efficacité de par leur action inhibitrice sur les canaux calciques et sodiques de la terminaison du premier neurone, au niveau de la CDME, provoquant une diminution de la concentration des neurotransmetteurs synaptiques, induisant de ce fait l'effet antalgique.

De plus, la GABAPENTINE a également pour effet une augmentation de la transmission GABAergique, contribuant à son effet antalgique.
### 2.2.3. Les opioïdes

Les opioïdes, sous-entendu les opioïdes forts et le TRAMADOL, tirent leur action d'un effet agoniste au niveau des récepteurs aux opiacés situés en pré et en post synaptique (représenté notamment sur la figure 14). Cette efficacité est cependant non spécifique, et l'utilisation de ces thérapeutiques exposent à de nombreux effets indésirables du fait de l'action conjointe des opioïdes sur d'autres sites d'action.

En ce qui concerne le TRAMADOL, celui-ci possède également un effet inhibiteur sur la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tout comme les antidépresseurs cités ci-dessus, expliquant sa « double efficacité » mais également ses effets indésirables doubles.

## 2.3. Les thérapeutiques topiques

Afin de limiter les effets indésirables des thérapeutiques systémiques, et devant la grande proportion de DNL au sein des douleurs neuropathiques, des thérapeutiques topiques ont été élaborées.

### 2.3.1. Les emplâtres de lidocaïne [8 ; 23 ; 27]

L'efficacité des emplâtres de lidocaïne sur les douleurs neuropathiques localisées est liée en partie au fait que la lidocaïne bloque de façon non spécifique les canaux sodiques voltages dépendants sur les fibres nerveuses endommagées possédant une activité ectopique. Ceci aboutit à un blocage de la formation et de la conduction de l'influx nerveux au niveau des nocicepteurs. Les emplâtres possèdent un double effet car, en plus de leur efficacité pharmacologique, ils confèrent une protection mécanique sur la zone hypersensible diminuant ainsi les phénomènes d'allodynie et d'hyperalgésie. Des études [28] tendent à montrer que l'utilisation des emplâtres de lidocaïne permettraient de diminuer l'utilisation des thérapeutiques systémiques.

D'autres études ont montré que la taille des fibres ainsi que leur type sont des éléments déterminant leur sensibilité aux emplâtres de lidocaïne. D'une manière générale, les petites fibres C non myélinisées et les fibres Aδ myélinisées sont bloquées plus précocement que les fibres myélinisées plus épaisses Aβ. De ce fait, la sensation de douleur disparait en premier, puis, les sensations au froid, à la chaleur, au toucher, à la pression profonde disparaissent.

Les effets indésirables de ces emplâtres sont locaux et peu sévères : prurit, érythème, sensation de brûlure, éruption cutanée, œdème et dermatite au niveau de la zone d'application.
### 2.3.2. Les patchs de capsaïcine [8 ; 27]

L'efficacité de ces patchs provient de sa molécule, la capsaïcine, extraite du piment rouge. Il s'agit d'un amide lipophile entre la vanillamine et l'acide 8-méthyl-non-6-énoïque. C'est une neurotoxine dotée de propriétés antalgiques. Elle possède une affinité agoniste sélective pour récepteurs TRPV1 situés, comme expliqué plus tôt, sur les fibres C et Aδ, et les stimule. Elle n'affecte pas les fibres sensitives de plus gros diamètre, ce qui permet le maintien de la sensibilité aux stimuli vibratoires et mécaniques.

Dans un premier temps, elle provoque un érythème, une sensation de chaleur voire une douleur à type de brûlure, liée à une libération de substance P et de peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) au niveau des terminaisons nociceptives.

Dans un second temps, une efficacité analgésique apparaît car l'exposition prolongée à la capsaïcine désensibilise les terminaisons nociceptives et élève le seuil douloureux des fibres de petit diamètre de façon sélective, ce qui produit l'effet analgésique qui perdure dans le temps. Cette efficacité est liée à la perte de la fonction mitochondriale due à une surcharge calcique provoquant une forte diminution du fonctionnement des terminaisons nerveuses, réduisant ainsi l'effet des fibres nerveuses nociceptives. Ceci entraînant une déplétion en substance P suite à l'application.

Les principaux effets indésirables sont des réactions cutanées localisées réversibles : sensation de brûlures, démangeaisons et érythème. Ces signes sont provoqués par la libération de la substance P et la stimulation des fibres C afférentes. L'intensité de ces symptômes au début de l'application des patchs nécessite une utilisation parallèle d'antalgiques systémiques.

### 2.3.3. La toxine botulique A [8 ; 29]

Au cours de récentes études [29], il a été démontré la présence d'une relativement bonne efficacité des injections de toxine botulique A sur les DNL, pour une efficacité de l'ordre de quelques mois.

Les mécanismes d'action de la toxine botulique sur les douleurs neuropathiques sont encore mal élucidés. [30]. De premières recherches, qui avaient été réalisées chez l'animal, avaient émis l'hypothèse que la toxine botulique A agissait sur les douleurs neuropathiques par un effet sur l'inflammation neurogène : elle bloquerait la libération de la substance P et de la CGRP ainsi que du glutamate au niveau des neurones lésés, et inhiberait également les récepteurs vanilloïdes (TRPV1 notamment). Cependant, une étude [29] comprenant la
réalisation de biopsie cutanées avant et après injection de toxine botulique ne retrouvait pas de modification des concentrations de neuropeptides cités précédemment. D'autres hypothèses relatives à un mécanisme d'action central existent. Il a été observé des effets parfois bilatéraux chez l'animal après une injection unilatérale [31]. Toujours chez l'animal, il a été mis en évidence un transport rétrograde jusqu'aux centre médullaires [32].

Cette thérapeutique n'a pas d'autorisation de mise sur le marché dans les douleurs neuropathiques. Ce traitement ne peut être proposé qu'en cas d'échec des traitements conventionnels, avec une utilisation strictement intra-hospitalière.

## 2.4. Les méthodes non médicamenteuses

### 2.4.1. Le TENS [33 ; 34]

La neurostimulation transcutanée (le TENS) repose sur la théorie du portillon (« gate control ») comme expliqué précédemment. Les électrodes sont placées sur le trajet des nerfs sensitifs destinés à la zone douloureuse en amont de la lésion, ou sur les territoires adjacents.

On distingue classiquement deux mécanismes pouvant expliquer l'efficacité antalgique du TENS.

Tout d'abord, l'utilisation « conventionnelle » du TENS consiste en une stimulation à haute fréquence (80-100Hz). Elle induit des paresthésies non douloureuses au niveau de la zone de stimulation du TENS. Ces paresthésies stimulant la fibre sensitive tactile permettent une inhibition du message douloureux provenant du métamère concerné. Cet effet persiste peu de temps après l'arrêt de l'utilisation du TENS.

La deuxième utilisation est qualifiée de mode « endomorphinique ». Elle consiste en une stimulation à basse fréquence (2Hz) et agit non plus au niveau segmentaire mais au niveau spinal et supraspinal. Elle provoque un effet antalgique retardé, environ 15 à 30 minutes plus tard. L'effet antalgique s'intensifie pendant l'utilisation du TENS et persiste plus longtemps après l'arrêt.
### 2.4.2. Les psychothérapies [8]

Comme chez tous les patients douloureux chroniques, les techniques psychothérapeutiques peuvent être proposées et apportent souvent un bénéfice non négligeable.

Il existe donc une indication en seconde intention en faveur de l'utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et de la thérapie de pleine conscience, en complément des traitements pharmacologiques de première intention, et permettent souvent d'éviter une escalade des thérapeutiques systémiques chez ces patients souvent enclins à une surconsommation médicamenteuse. L'hypnose et l'éducation à l'autohypnose permettent également d'atteindre une antalgie vraie.

De plus la relaxation peut être utilisée, afin de permettre au patient de mieux faire face aux tensions et au stress quotidien induit par une douleur chronique.

### 2.4.3. Les autres neurostimulations [8 ; 33]

De l'ordre du domaine hyperspecialisé, il existe plusieurs types de neurostimulations en plus du TENS :

- **La neurostimulation centrale non invasive** : notamment la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence (rTMS pour repetitive transcranial magnetic stimulation) ;

- **La neurostimulation invasive périphérique** consistant en une neurostimulation des nerfs périphériques ou du ganglion sensitif dorsal

- **La neurostimulation centrale invasive** notamment la stimulation médullaire consistant à implanter des électrodes épidurales reliées à un stimulateur implanté sous la peau. Ce traitement est basé également sur la théorie du « gate control », la stimulation électrique provoquant la création de paresthésies dans la région douloureuse.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. Le choix de la méthode

Dans le cadre de ce travail de thèse portant sur une étude des pratiques professionnelles, notre choix s'est porté sur la réalisation d'une étude quantitative, et plus précisément d'une étude observationnelle descriptive. Le recueil des données a eu lieu par le biais d'un questionnaire informatisé, communiqué aux médecins généralistes des départements de l'ex-Picardie inclus dans l'étude. Une analyse statistique des données recueillies fut réalisée, afin d'obtenir une caractérisation de la population étudiée et de ses pratiques.

## 2. La population étudiée

### 2.1. Critères d'inclusion et d'exclusion

La population étudiée dans le cadre de ce travail de thèse devait répondre à des critères précis.
Les critères d'inclusion étaient les suivants :

* Être un Médecin Généraliste thésé, installé ou remplaçant ;

* Exercer en ambulatoire, au moins partiellement (un exercice mixte ambulatoire – Centre Hospitalier était accepté) ;

* Exercer dans un des départements de l'ex-Picardie (Somme, Oise ou Aisne).

Des critères d'exclusions avaient été également établis :

* Médecin généraliste non thésé ;

* Médecin titulaire d'un Doctorat de médecine générale mais n'exerçant pas la médecine générale (médecin de PMI, de l'ARS, de la CPAM, Praticien Hospitalier à temps complet, médecin exerçant une autre spécialité telle que l'angiologie, la médecine esthétique, la médecine d'urgence, etc) ;

* Médecin généraliste retraités.
## 2.2. Le recrutement

Une fois les critères de recrutement établis, un tirage au sort des médecins généralistes a été réalisé. Ce tirage au sort a été effectué sur l'annuaire établi par le CNOM, recensant de façon exhaustive les médecins inscrits à l'ordre des médecins en tant que « Spécialiste en Médecine Générale ». L'annuaire étant établi département par département, un tirage au sort stratifié sur les départements a été réalisé. Cet annuaire était divisé en page numérotées de 1 à 50, référençant chacune 10 médecins généralistes.

Afin de réaliser ce tirage au sort, nous avons utilisé la formule $=ALEA.ENTRE.BORNES(X;Y)$ du logiciel EXCEL®. Cette formule fut utilisée à 2 reprises : une première fois afin de tirer au sort le chiffre correspondant à la page de l'annuaire (de 1 à 50) et une seconde fois afin de tirer au sort le chiffre correspondant au numéro sur chaque page (de 1 à 10).

Une fois le tirage au sort effectué, les numéros de téléphones des médecins tirés au sort et répondants aux critères de recrutement ont été relevés. Ces derniers ont été contacté, afin de savoir s'ils souhaitaient participer à l'étude. Si cela était le cas, l'adresse mail des médecins généralistes était demandée afin de leur communiquer le questionnaire par voie informatique.

La première diffusion du questionnaire eut lieu le 4 août 2022.

Les médecins ayant accepté de participer à ce travail de thèse ont été relancés à 3 reprises (les 08/09/2022, 14/10/2022 et 16/11/2022). Les réponses au questionnaire furent stoppées le 04/12/2022.

Même si le tirage au sort initial fut réalisé avec rigueur, devant la réticence de certains médecins généralistes à communiquer directement leur adresse mail, il nous a été demandé à de multiple reprises de communiquer le questionnaire à l'adresse mail du cabinet ou de la MSP, avec une diffusion par la suite via la secrétaire. Des diffusions à l'ensemble des médecins généralistes exerçant dans ces cabinets furent constatées.
### 3. Le questionnaire

#### 3.1. Création du questionnaire

Tout d'abord, le choix de l'élaboration d'un questionnaire fut pris car plus adapté à ce type d'étude. Une étude des pratiques professionnelles se basant sur une comparaison des pratiques effectives comparativement aux recommandations, il était nécessaire d'effectuer une étude descriptive quantitative. L'utilisation du questionnaire était donc nécessaire. Ce questionnaire fut établi après un travail conjoint entre le Docteur SORIOT-THOMAS et moi-même, au cours de plusieurs entrevues, nécessaires à l'obtention d'un résultat optimal.

De plus, au sein même de ce questionnaire, nous avons fait le choix de l'utilisation d'une majorité de Questions à Réponses Multiples (QRM) ou de Questions à Réponse Unique (QRU), afin de permettre une comparabilité des réponses et une meilleure analyse statistique. Au sein de ces QRM/QRU, quelques questions rédactionnelles étaient incluses, pour la plupart se limitant à un seul mot en guise de réponse, ceci évitant de trop grandes disparités dans les réponses. Ainsi, la quasi-totalité des questions étaient des questions fermées, permettant d'éviter le plus possible de recevoir des réponses non interprétables car non comparables aux autres réponses.

Au total, ce questionnaire était constitué de 32 à 38 questions (ce nombre fluctuant car certaines questions n'étaient soumises aux médecins que conditionnellement à la réponse précédente). Nous y retrouvions 22 QRU, 9 QRM et 7 questions rédactionnelles. Ces questions étaient réparties en plusieurs blocs non indiqués aux médecins répondeurs :

- Une première partie relative aux données démographiques ;

- Une seconde portant sur des définitions générales au sujet des douleurs neuropathiques : les définitions considérées comme correctes se basant sur les recommandations de la SFETD, sur le DN4 et sur le Questionnaire de Saint-Antoine ;

- Une troisième proposant aux médecins généralistes 2 cas cliniques courts (un cas clinique sur la prise en charge des DNL et un autre sur la prise en charge des douleurs neuropathiques généralisées) ;

- Une quatrième et dernière partie rappelant les recommandations de prise en charge et questionnant les médecins généralistes au sujet de ces recommandations.

Nous avons proposé aux médecins un cas clinique relatif aux douleurs neuropathiques généralisées afin de pouvoir comparer leurs réponses avec la prise en charge de la DNL, et de ce fait de voir si leur prise en charge variait d'une situation à l'autre. La seule distinction visible
par les répondeurs entre ces parties était un changement de page, permettant une meilleure fluidité de la participation et évitant l'effet « bloc » parfois dissuadant d'une présentation affichant d'emblée l'intégralité des questions.

L'intégralité du questionnaire est présentée en annexe 2.

## 3.2. Évaluation du questionnaire

Nous avons par la suite fait réaliser ce questionnaire à un ensemble de médecins généralistes ne participant pas par la suite à l'étude, afin d'évaluer sa facilité de réalisation et la bonne adaptation de la forme et du contenu. Ces premières réalisations nous ont permis d'effectuer des ajustements préalables à tout envoi.

Préalablement à la diffusion du questionnaire, celui-ci fut évalué par la check-list intitulée « Construire une enquête et un questionnaire », réalisée par Hubert Maisonneuve et Jean-Pascal Fournier. Notre questionnaire répondait à 5/6 critères de la check-list Protocole (nous n'avions pas testé le questionnaire sur un échantillon représentatif de la population étudiée mais uniquement sur quelques personnes), à 6/7 critères de la check-list lettre d'accompagnement (un retour des résultats de l'étude était accepté en cas de demande mais non systématiquement proposé), 7/7 de la check-list ergonomie du questionnaire, 5/5 pour la forme des questions et 3/3 pour la forme des réponses.

## 3.3. Diffusion du questionnaire

Le questionnaire a ensuite été diffusé par voie informatique. Cette voie a été choisie pour sa facilité d'envoi, la facilité de réponse pour les personnes interrogées ainsi que la facilité de collecte des données. En effet, comparativement à un questionnaire papier, une fois que le médecin répondeur avait terminé, la collecte des données était automatique et aucun retour du questionnaire par voie postale n'était nécessaire, détail pouvant parfois dissuader.

La plateforme framaforms.org a été utilisée. Cette plateforme étant gratuite, facile d'utilisation, utilisable aussi bien depuis un smartphone ou un ordinateur, garantissant l'anonymat des réponses car ne nécessitant aucune identification préalable et respectant la RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données).
4. Analyse des données

Les données furent collectées du 4 août 2022 au 04 décembre 2022. Toutes ces informations ont été recueillies en respectant strictement l'anonymat des réponses. Après collectes des données, les statistiques de réponses ont été relevées.

Les données étaient collectées sur le site framaforms.org et pouvaient être extraites sous la forme d'un fichier Excel®. Elles étaient ensuite extraites de ce fichier Excel® et analysées à l'aide du logiciel IBM® SPSS Statistics 22.

Nous avons également réalisé une analyse qualitative de la question rédactionnelle par analyse thématique afin d'en faire ressortir les principales thématiques.
# RESULTATS

## 1. Caractéristiques démographiques de la population

Nous avons réalisé au total 200 tirages au sort dans l'annuaire des médecins généraliste du conseil national de l'ordre des médecins. Au sein de ses médecins, 63 ont été exclus car ne répondant pas aux critères d'inclusion de notre étude.

Sur les 137 médecins restants, 79 ont accepté de fournir une adresse mail pour répondre au questionnaire. Les 58 autres médecins ont soit refusé de répondre au questionnaire, soit n'ont pas été joignables malgré plusieurs tentatives.

Au cours du recueil des adresses mails des généralistes, dans le but de leur transmettre le questionnaire, nous avons constaté que nombreux d'entre eux nous fournissaient, via leur secrétaire, l'adresse mail de la structure (maison médicale ou de la maison de santé pluridisciplinaire) dont ils faisaient partie, et non directement leur adresse mail personnelle. La comparaison hebdomadaire du nombre de réponses obtenues et du nombre de questionnaires envoyés a mis en évidence que les réponses étaient plus nombreuses que les envois. Après recherches et contacts des cabinets ayant fourni une adresse mail globale, nous avons découvert que la secrétaire avait fait suivre le mail à l'ensemble des médecins du cabinet et non seulement au médecin tiré au sort. De ce fait, la sélection des médecins interrogés uniquement par tirage au sort n'était plus possible car l'anonymat des réponses ne permettait pas d'identifier les répondeurs. Notre tirage au sort était donc biaisé.

Nous avons décidé de poursuivre la diffusion du questionnaire aux adresses obtenues par tirage au sort, et d'y adjoindre une diffusion du questionnaire via des réseaux de médecins généraliste (notamment la mailing liste des MSU), afin d'augmenter le nombre de réponse à notre questionnaire et de tenter de palier au biais.
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 18 : Diagramme de flux</figcaption></figure>

Au total, 112 réponses ont été obtenues sur la période du 04/08/2022 au 04/12/2022.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population étudiée</caption><thead><tr><th colspan="2">Critère étudié</th><th>Fréquence</th><th>Pourcentage</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Femme</td><td>65</td><td>58,0%</td></tr><tr><td>Homme</td><td>46</td><td>41,1%</td></tr><tr><td rowspan="3">Département</td><td>Somme</td><td>44</td><td>39,3%</td></tr><tr><td>Oise</td><td>34</td><td>30,4%</td></tr><tr><td>Aisne</td><td>34</td><td>30,4%</td></tr><tr><td rowspan="5">Age</td><td>Moins de 30 ans</td><td>8</td><td>7,1%</td></tr><tr><td>30-39 ans</td><td>50</td><td>44,6%</td></tr><tr><td>40-49 ans</td><td>22</td><td>19,6%</td></tr><tr><td>50-59 ans</td><td>15</td><td>13,4%</td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>17</td><td>15,2%</td></tr><tr><td rowspan="2">Installé</td><td>Oui</td><td>88</td><td>78,6%</td></tr><tr><td>Non (=remplaçant)</td><td>24</td><td>21,4%</td></tr><tr><td rowspan="4">Mode d'installation</td><td>Pas installé</td><td>24</td><td>21,4%</td></tr><tr><td>Cabinet de groupe</td><td>45</td><td>40,2%</td></tr><tr><td>MSP</td><td>29</td><td>25,9%</td></tr><tr><td>Seul</td><td>14</td><td>12,5%</td></tr><tr><td rowspan="2">Activité hospitalière</td><td>Non</td><td>103</td><td>92,0%</td></tr><tr><td>Oui</td><td>9</td><td>8,0%</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'activité</td><td>Rural</td><td>28</td><td>25,0%</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>50</td><td>44,6%</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>34</td><td>30,4%</td></tr><tr><td rowspan="2">MSU</td><td>Non</td><td>73</td><td>65,2%</td></tr><tr><td>Oui</td><td>39</td><td>34,8%</td></tr></tbody></table>

Sur le total de 112 médecins généralistes (tableau 1), la répartition entre les trois départements de l'ex-Picardie était relativement homogène, avec 39,3% dans la Somme, 30,4% dans l'Oise et 30,4% dans l'Aisne.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 19 : Répartition de la population de l'étude par département (effectif et pourcentage)</figcaption></figure>

La majorité des médecins répondeurs faisaient partie de la tranche d'âge des 30-39 ans (44,6%) et les femmes représentent 58% de l'effectif (notons qu'un médecin n'a pas répondu à la question relative au genre, ceci expliquant un total inférieur à 100% dans le tableau 1).

Dans notre panel de médecins, une majorité étaient des médecins installés (78,6%), et principalement au sein de cabinets de groupe (51,1% parmi les installés). L'exercice semi-urbain est prédominant (44,6%). Une très faible proportion des médecins avait une activité mixte (libérale + hospitalière = 8%).

Enfin, les Maîtres de Stage Universitaires (MSU) représentaient 34,8% de notre échantillon.
Entre les départements la répartition n'est pas toujours homogène (tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques de la population, par département</caption><thead><tr><th colspan="2">Critère étudié</th><th>Somme</th><th>Oise</th><th>Aisne</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Femme</td><td>26 (59%)</td><td>22 (64,7%)</td><td>17 (50%)</td></tr><tr><td>Homme</td><td>17 (38,6%)</td><td>12 (35,3%)</td><td>17 (50%)</td></tr><tr><td rowspan="5">Age</td><td>Moins de 30 ans</td><td>4 (9,1%)</td><td>2 (5,9%)</td><td>2 (5,9%)</td></tr><tr><td>30-39 ans</td><td>21 (47,7%)</td><td>17 (50%)</td><td>12 (35,3%)</td></tr><tr><td>40-49 ans</td><td>5 (11,4%)</td><td>10 (29,4%)</td><td>7 (20,6%)</td></tr><tr><td>50-59 ans</td><td>9 (20,5%)</td><td>3 (8,8%)</td><td>3 (8,8%)</td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>5 (11,4%)</td><td>2 (5,9%)</td><td>10 (29,4%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Installé</td><td>Oui</td><td>36 (81,8%)</td><td>26 (76,5%)</td><td>26 (76,5%)</td></tr><tr><td>Non (=remplaçant)</td><td>8 (18,2%)</td><td>8 (23,5%)</td><td>8 (23,5%)</td></tr><tr><td rowspan="5">Mode d'installation</td><td>Pas installé</td><td>8 (18,2%)</td><td>8 (23,5%)</td><td>8 (23,5%)</td></tr><tr><td>Cabinet de groupe</td><td>19 (43,2%)</td><td>17 (50%)</td><td>9 (26,5%)</td></tr><tr><td>MSP</td><td>11 (25%)</td><td>6 (17,6%)</td><td>12 (35,3%)</td></tr><tr><td>Seul</td><td>6 (13,6%)</td><td>3 (8,8%)</td><td>5 (14,7%)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>14 (31,8%)</td><td>7 (20,6%)</td><td>7 (20,6%)</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'activité</td><td>Semi-urbain</td><td>15 (34,1%)</td><td>22 (64,7%)</td><td>13 (38,2%)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>15 (34,1%)</td><td>5 (14,7%)</td><td>14 (41,2%)</td></tr></tbody></table>

Les femmes sont en effet plus représentées, sauf dans l'Aisne où la répartition est équitable (50% pour chaque sexe). Même si la tranche d'âge la plus représentée est systématiquement la tranche d'âge des 30-39 ans, nous constatons que la tranche d'âge des « plus de 60 ans » est plus représentée dans l'Aisne que dans les autres départements avec 29,4% des médecins répondeurs (contre 11,4% ou 5,9%), département où la majorité des 30-39 ans est moins forte.

Les médecins installés sont toujours majoritaires (75 à 80%), avec une proportion de remplaçant homogène entre les trois départements.

Alors que le mode d'installation en cabinet de groupe est largement majoritaire dans la Somme et dans l'Oise, c'est l'exercice en MSP qui est majoritaire dans l'Aisne.
Enfin, l'exercice semi-urbain est majoritaire dans l'Oise, alors que c'est l'exercice urbain qui prédomine dans l'Aisne, et que la répartition des 3 modes d'exercice est similaire dans la Somme.

Nous avons par la suite comparé la répartition de notre population en fonction du sexe (tableau 3).

<table><caption>Tableau 3 : Caractéristiques de la population, par sexe</caption><thead><tr><th colspan="2">Critère étudié</th><th>Femme</th><th>Homme</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Département</td><td>Somme</td><td>26 (40%)</td><td>17 (36,9%)</td></tr><tr><td>Oise</td><td>22 (33,8%)</td><td>12 (26,2%)</td></tr><tr><td>Aisne</td><td>17 (26,2%)</td><td>17 (36,9%)</td></tr><tr><td rowspan="5">Age</td><td>Moins de 30 ans</td><td>6 (9,2%)</td><td>2 (4,3%)</td></tr><tr><td>30-39 ans</td><td>35 (53,8%)</td><td>15 (32,6%)</td></tr><tr><td>40-49 ans</td><td>11 (16,9%)</td><td>11 (23,9%)</td></tr><tr><td>50-59 ans</td><td>8 (12,3%)</td><td>7 (15,2%)</td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>5 (7,7%)</td><td>11 (23,9%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Installé ?</td><td>Oui</td><td>47 (72,3%)</td><td>40 (87%)</td></tr><tr><td>Non (=remplaçant)</td><td>18 (27,7%)</td><td>6 (13%)</td></tr><tr><td rowspan="4">Mode d'installation</td><td>Pas installé</td><td>18 (27,7%)</td><td>6 (13%)</td></tr><tr><td>Cabinet de groupe</td><td>24 (36,9%)</td><td>21 (45,7%)</td></tr><tr><td>MSP</td><td>17 (26,2%)</td><td>12 (26,1%)</td></tr><tr><td>Seul</td><td>6 (9,2%)</td><td>7 (15,2%)</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'activité</td><td>Rural</td><td>18 (27,7%)</td><td>9 (19,6%)</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>30 (46,2%)</td><td>20 (43,5%)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>17 (26,2%)</td><td>17 (37%)</td></tr></tbody></table>

Nous pouvons constater que les plus de 60 ans de notre population sont plus majoritairement des hommes (24% des hommes de notre effectif ont plus de 60 ans contre 7,7% des femmes), alors que les femmes ont dans plus de la moitié des cas entre 30 et 39 ans (53,8% des femmes contre 32,6% des hommes). Il semble y avoir plus de femmes remplaçantes (27,7%) que d'hommes (13%). Les modes d'installations sont répartis de façon similaire. Enfin, l'exercice semi-urbain prédomine dans les 2 sexes.
## 2. Formation des médecins généralistes dans le domaine de la douleur

Nous avons choisi, afin de mieux analyser les réponses à notre questionnaire, d'interroger tout d'abord les médecins généralistes sur leur formation dans le domaine de la douleur. Au sein de notre panel de médecin répondeurs, une majorité ne disposait d'aucune formation postuniversitaire dans ce domaine (86,5%). Parmi les médecins formés (13,5%), la majorité des formations avaient été dispensées par des laboratoires, type soirées de formation ou séminaires, soit 8,9% des médecins interrogés et 66,6% des médecins formés. Seulement deux médecins ont bénéficié d'une formation universitaire diplômante.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 20 : Formation des médecins généraliste à la gestion de la douleur</figcaption></figure>

## 3. Connaissance de la douleur neuropathique

Dans le but d'évaluer rapidement les connaissances des médecins interrogés sur les douleurs neuropathiques en générales, plusieurs questions leur ont été posées.

Tout d'abord, nous avons cherché à savoir si, au sein d'une liste de symptômes, ils identifiaient correctement ceux pouvant se rapporter aux douleurs neuropathiques (de façon non exhaustive). Nous avons fait le choix de proposer une liste de symptômes en excluant les signes devenus « évidents » de nos jours tels que « décharge électrique » « sensation de chaud ou de froid douloureux ». Comme représenté dans la figure 21, nous pouvons constater que peu de signes cliniques sont identifiés à tort. Cependant, certains signent devant faire évoquer une douleur neuropathique ne sont pas ou trop peu identifiés par les médecins répondeurs, tels que les troubles sympathiques locaux (seulement 40,2% des médecins l'identifient),
l'anesthésie (37,5%) ou la présence d'un déficit moteur associé (27,7%). Les autres signes sont largement identifiés : 92% ont choisi l'allodynie, 93,8% l'hyperalgésie, 68,8% l'hypoesthésie et 60,7% la systématisation neurologique.

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

**Figure 21** : Signes cliniques évoquant une douleur neuropathique. En vert foncé les signes identifiés correctement, en orange les signes identifiés à tort, en vert clair le nombre de médecin n'identifiant pas le signe à raison et en rouge ceux ne l'identifiant pas à tort.
Les médecins généralistes savent, dans la grande majorité, définir correctement une douleur neuropathique centrale (79% de réponses correctes) et une douleur neuropathique périphériques (74% de réponses correctes) parmi plusieurs définitions proposées.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 22 : Définition de la douleur neuropathique centrale**</figcaption></figure>

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 23 : Définition de la douleur neuropathique périphérique**</figcaption></figure>
Cependant, la définition de la douleur neuropathique périphérique localisée est moins connue des médecins : pour la majorité ils identifient la notion essentielle « Douleur localisée à une topographie correspondant à un territoire neuro-anatomique unique » (60,7%) ainsi que la notion de « Douleur associée à des troubles de la sensibilité du territoire neuro-anatomique » (47,3%). Cependant, nous avons constaté qu'ils associent à tort cette entité à la définition « Douleur localisée à la topographie d'un plexus nerveux » (25,9%). La notion de surface maximale de la zone douloureuse limité à celle de feuille de papier A4 est très peu connue (8,9%), bien qu'essentielle pour saisir la place des traitements topiques localisés pour ce type de douleur.

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

**Figure 24** : Critères définissant une douleur neuropathique localisée. En vert foncé les signes identifiés correctement, en orange les signes identifiés à tort, en vert clair le nombre de médecin n'identifiant pas le signe à raison et en rouge ceux ne l'identifiant pas à tort.
Enfin, nous avons interrogé les médecins généralistes sur leur connaissance du questionnaire validé de dépistage spécifique des douleurs neuropathiques. Parmi les 112 réponses obtenues, 71 répondeurs (soit 63,4%) connaissaient le DN4, les 41 restants (36,6%) n'ont rien répondu ou répondu « ? » ou « ne sait pas ». Aucun questionnaire n'a été cité à tort.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 25 :** Connaissance du questionnaire DN4</figcaption></figure>

Au sein de ces 71 médecins nous citant le DN4, nous avons cherché à connaître le pourcentage allant systématiquement le consulter face à une situation de suspicion de douleur neuropathique, ainsi que la proportion de médecin considérant le connaître par cœur. Nous avons réalisé cette analyse croisée car les 41 médecins n'ayant pas su citer le DN4 ont systématiquement répondu « non » à ces 2 questions, ce qui fausse les résultats. Leurs réponses n'ont pas été prise en compte pour les 2 questions suivantes.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 26 :** Proportion de médecins connaisseurs du DN4 allant systématiquement chercher ce questionnaire</figcaption></figure>
Ainsi, comme le montre la figure 26, une grande majorité des médecins (80%), bien que connaissant l'existence du DN4 et son utilité en cas de suspicion de douleur neuropathique, ne vont pas le consulter. Ce résultat est à nuancer par une courte majorité (51%) qui considère connaitre le DN4 par cœur (figure 27), ce qui explique le fait qu'ils ne le consultent pas systématiquement.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 27** : Proportion de médecins connaisseurs du DN4 estimant connaître les critères du questionnaire sans le consulter</figcaption></figure>
## 4. <u>Prise en charge de la douleur neuropathique</u>

Dans un second temps, nous avons cherché à évaluer les connaissances des médecins généralistes interrogés sur la prise en charge des douleurs neuropathiques. Pour cela, deux cas cliniques brefs leur ont été présentés : un premier relatif à une douleur neuropathique localisée post opératoire et un second relatif à une douleur neuropathique généralisée post chimiothérapie. Dans chacune de ces situations, nous les avons interrogés sur la prise en charge de première et de 2ème intention.

### 4.1. Cas numéro 1 : Douleur neuropathique localisée post-lésion chirurgicale du nerf médian

Dans le cas numéro 1, en considérant comme « bonnes » les réponses en accord avec les recommandations, les résultats obtenus sont présentés dans les figures 28, 29 et 30.

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

**Figure 28** : Thérapeutiques médicamenteuses prescrites en première intention dans un contexte de DNL. En vert les médicaments indiqués en première intention, en orange ceux indiqués en seconde intention et en rouge ceux non indiqués.
En première intention, une très faible proportion de médecins (10,7%) choisit les emplâtres de lidocaïne, qui sont en première place des recommandations des DNL. Nous constatons également une prescription majoritaire des gabapentinoïdes (76%), avec une place toujours très importante de la Prégabaline (64,3% des médecins répondeurs l'ont indiqué), malgré sa rétrogradation en deuxième intention dans ces nouvelles recommandations. Quant à la gabapentine, qui est recommandée en première intention, elle est prescrite par 63,4% des médecins. De même, le Paracétamol est très présent (37,5% des médecins l'indiquent), malgré une absence d'efficacité sur les douleurs neuropathiques. Bien qu'indiqués, les antidépresseurs sont peu choisis en première intention (26% pour les tricycliques et 24% pour les IRSNA). Aucun médecin n'a uniquement cité les 4 thérapeutiques attendues selon les recommandations.

A cette question nous attendions que les médecins citent les quatre thérapeutiques recommandées de première intention dans les DNL (IRNSA, tricycliques, gabapentine, emplâtre de lidocaïne). Aucun médecin n'a cité uniquement ces quatre réponses. Par ailleurs, deux médecins (1,8%) citent uniquement les emplâtres de lidocaïne et cinq ne répondent que la gabapentine (4,5%). Nous ne notons aucune association de deux ou trois réponses correctes sans mauvaise réponse ajoutée.
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 29** : Thérapeutiques médicamenteuses prescrites en deuxième intention dans un contexte de DNL. En vert les médicaments indiqués en deuxième intention, en orange ceux indiqués en première intention et en rouge ceux non indiqués</figcaption></figure>

En deuxième intention, nous constatons que les médecins répondeurs indiquent majoritairement les antidépresseurs (50,9% pour les tricycliques et 44,6% pour les IRSNA), alors qu'ils seraient indiqués en première intention. Cependant, nous constatons qu'en deuxième intention, la thérapeutique locale (patch de capsaïcine) est indiquée à juste titre par 34,8% des médecins, et que les emplâtres de lidocaïne sont davantage choisis en seconde intention (28,6%).

Dans la généralité, les traitements choisis sont indiqués dans la douleur neuropathique localisée, mais leur indication en première ou seconde intention semble parfois méconnue. Quatre médecins, soit 3,6%, n'utiliseront jamais de gabapentinoïdes en première ou en seconde intention et 16, soit 14,3%, n'utiliseront pas les antidépresseurs. Un seul n'utilisera ni l'une, ni l'autre de ces classes médicamenteuses. Une très faible proportion de traitements non indiqués (exception faite du paracétamol) sont choisis par les médecins.
Enfin, nous avions interrogé les médecins sur les thérapeutiques non médicamenteuses indiquées dans un contexte de douleur neuropathique localisée (Figure 30).

Nous constatons qu'une majorité (88,4%) des médecins interrogés poseraient l'indication d'un TENS dans ce contexte. Bien qu'indiquées, les psychothérapies sont relativement peu choisies (24,1% et 23,2%).

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>**Figure 30** : Thérapeutiques non médicamenteuses prescrites dans un contexte de DNL. En vert les thérapeutiques indiquées, en rouge celles non indiqués</figcaption></figure>
## 4.2. Cas numéro 2 : Douleurs neuropathiques généralisées post-chimiothérapie

Dans ce deuxième cas clinique, les médecins ont dû répondre aux deux mêmes premières questions que le cas précédent. Les résultats obtenus sont présentés dans les figures 31 et 32

Tout d'abord, en première intention (figure 31), nous constatons que la représentation majoritaire des antiépileptiques persiste. Cependant, le paracétamol et le tramadol, indiqués à tort dans la DNL, sont nettement moins choisi dans ce contexte (13,4% pour le Paracétamol et 20,5% pour le tramadol).

A cette question nous attendions que les médecins citent les trois thérapeutiques recommandées de première intention dans les DNL (IRNSA, tricycliques, gabapentine). Deux médecins ont cité uniquement ces trois réponses correctes. Un seul médecin a cité deux réponses correctes sans y adjoindre d'erreur (tricyclique + Gabapentine). Quatre médecins ont répondu uniquement un IRSNA, quatre uniquement la gabapentine et deux uniquement un antidépresseur tricyclique.

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

**Figure 31** : Thérapeutiques médicamenteuses prescrites en première intention dans un contexte de douleur neuropathique généralisée. En vert les médicaments indiqués en première intention, en orange ceux indiqués en seconde intention et en rouge ceux non indiqués.
En deuxième intention, de la même manière que dans le cas clinique précédent, nous constatons une majorité de choix se portant vers les antidépresseurs (43,8% pour les tricycliques et 37,5% pour les IRSNA). Cependant, le tramadol est ici peu choisi (6,3%) alors qu'il serait indiqué (avec un niveau de preuve plus faible que les autres, de rang B).

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

**Figure 32** : Thérapeutiques médicamenteuses prescrites en seconde intention dans un contexte de douleur neuropathique généralisée. En vert les médicaments indiqués en seconde intention, en orange ceux indiqués en première intention et en rouge ceux non indiqués.

De la même manière que précédemment, dans la globalité, les traitements choisis sont indiqués dans la douleur neuropathique, mais leur indication en première ou seconde intention semble méconnue. Quatre médecins, soit 3,6%, n'utiliseront jamais de gabapentinoïdes en première ou en seconde intention et quatre n'utiliseront pas les antidépresseurs. Un seul médecin n'utilisera ni l'une, ni l'autre de ces classes médicamenteuses. Une très faible proportion de traitements non indiqués sont choisis par les médecins.
**5. Avis des médecins généraliste après présentation des recommandations**

Une fois les deux cas cliniques terminés, nous présentions aux médecins généralistes l'arbre décisionnel issu des recommandations de la SFETD (Figure 17).

A la lumière de ces recommandations, nous leur avons demandé s'ils auraient changé leur prise en charge dans chacun des cas.

Dans le cas numéro 1, 67 médecins (soit 59,8%) changeraient leur prise en charge. Parmi ces médecins, 57 prescriraient en première intention un emplâtre de lidocaïne (85% des médecins changeant de prise en charge), 13 indiqueraient l'utilisation du TENS (19,4%).

Dans le cas numéro 2, seuls 32 médecins (soit 28,8%) changeraient leur prise en charge.

Nous les avons également interrogés sur leur ressenti au sujet de ces recommandations. Tout d'abord, nous leur avons demandé si la prescription des emplâtres de lidocaïne hors-AMM était un frein pour eux, ce qui était le cas pour 68% des médecins interrogés (figure 33).

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>**Figure 33** : Répartition des réponses à la question « Est-ce que le fait que la prescription soit hors-AMM est un frein pour vous à l'utilisation des emplâtres de lidocaïne ? »</figcaption></figure>
Ensuite, nous leur avons demandé si le fait que le paiement de ces emplâtres soit à la charge du patient en dehors des douleurs post-zostérienne était un frein à la prescription et 83% des médecins le considérait (figure 34).

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 34** : Répartition des réponses à la question « Est-ce que le fait que le patient doive payer le traitement par emplâtres de lidocaïne dans le cadre d'une douleur neuropathique localisée non zostérienne est un frein pour vous ? »</figcaption></figure>

Une question ouverte sur leur ressenti au sujet de ces nouvelles recommandations et de la place des emplâtres de lidocaïne leur était proposé. Sur les 112 médecins interrogés, 58 ont répondu à cette question. Après analyse qualitative par analyse thématique (AT) du verbatim des réponses, plusieurs thématiques principales ont été identifiées. Tout d'abord, 25 réponses (43,1% des réponses) évoquaient la problématique liée au coût pour le patient et au fait que la population ne peut s'affranchir d'une telle dépense. Ensuite, 12 réponses (20,7%) abordent la justification de leur prescription hors-AMM auprès du patient et une dissuasion fréquente des autorités (CPAM, HAS) auprès des médecins généralistes à prescrire hors-AMM. D'une manière parallèle, deux personnes disent attendre l'AMM avant de prescrire les emplâtres de lidocaïne. Neuf personnes (15,5%) avaient un avis positif sur ces recommandations et seraient enclins à les appliquer. Neuf sont en désaccord total avec les recommandations. Les autres réponses étaient soit non appariables avec les thématiques identifiées, soit non interprétables.
Nous avons finalement demandé aux médecins généralistes d'évaluer l'applicabilité de ces recommandations (figure 35). Une majorité les juge partiellement applicable (46,4%) ou difficilement applicable (42,9%) du fait des freins évoqués ci-dessus.

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>*Figure 35 : Évaluation de l'applicabilité des recommandations par les médecins généralistes interrogés*</figcaption></figure>

**6. Les patchs de capsaïcine : connaissance et adressage**

Par la suite, nous avons interrogé les médecins généralistes sur les patchs de capsaïcine et leur place dans leur pratique. Seul 8% (N=9) des médecins interrogés ont déjà posé l'indication de cette thérapeutique. Parmi ces 9 médecins, 6 adressent leur patient au CHU d'Amiens pour ce traitement (soit 66,7%), 2 dans un Centre de traitement de la douleur sans préciser le lieu exact (22,2%), le dernier médecin n'ayant pas précisé le lieu d'adressage.

Cependant, 69 médecins (soit 61,6%) disent avoir dans leur patientèle des patients ayant bénéficié d'un traitement par patch de capsaïcine.

Le délai d'obtention d'une consultation était pour 88,9% entre 1 et 6 mois (N=8), et 1 seul (11,1%) était de plus de 6 mois. Ainsi, 74,8% (N=83) jugent comme « difficile » la facilité d'adressage de leurs patients en consultation « douleur », contre 20,7% comme « facile », 0,9% « très facile » et 3,6% « impossible ».
Pour finir, il semblerait que les médecins généralistes posent peu d'indication de ce traitement car ne sont pas habilités à le prescrire (46,4%) ou car ils ne connaissaient pas la place qu'occupait ce traitement au sein des recommandations (29,5%) (figure 36).

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

*Figure 36 : Répartition des réponses à la question : « Quel est votre ressenti face à ces nouvelles recommandations et à la place des thérapeutiques à type de patch de capsaïcine ? »*
# DISCUSSION

## 1. La population d'étude

L'évaluation des pratiques professionnelles que nous avons choisi de réaliser portait sur les médecins généralistes. Ceci dans la mesure où, comme énoncé plus tôt, 40% des consultations de médecine générale ont un lien avec une plainte douloureuse [1]. Ils représentent la spécialité de premier recours dans l'organisation du système de santé français, et représentent ainsi en nombre de consultation et en fréquence la spécialité médicale la plus confronté aux plaintes douloureuses. De plus, le diagnostic de douleur neuropathique reposant sur l'interrogatoire et l'examen clinique, ne nécessite aucun examen complémentaire. Les médecins généralistes peuvent, sans recours à un tiers, les diagnostiquer, débuter une prise en charge thérapeutique, initier le bilan étiologique, avec un relais secondaire possible vers les centres spécialisés si nécessaire. Suite à la publication des recommandations de la SFETD de 2020, proposant un arbre décisionnel pour la prise en charge des douleurs neuropathiques, nous avons considéré les médecins généralistes comme aptes à évaluer l'applicabilité en pratique courante des recommandations scientifiques, avec les contraintes de l'exercice libéral et de la médecine de ville, auxquels ne sont pas confronté les services hospitaliers (problématique du coût des soins, de la disponibilité des soins et de leur rapidité de mise en œuvre).

Afin de rendre notre population étudiée la plus comparable à la population médicale générale, nous avons choisi de réaliser un tirage au sort au sein de l'annuaire du Conseil National de l'Ordre des Médecins, référençant tous les médecins inscrits à l'ordre (et acceptant de figurer sur cette liste). Il nous a été possible de filtrer la recherche pas spécialité et de ne tirer au sort que parmi les médecins inscrits à l'ordre en tant que « médecin généraliste ». De plus, afin d'augmenter la représentativité de l'échantillon, une stratification du tirage au sort par département a été réalisée, ce qui renforce la représentativité de notre population. Cependant, cet outil ne nous permettait pas de stratifier notre tirage au sort sur le sexe et sur l'âge, limitant de prime abord la comparabilité des populations. Il est important de relever qu'aucun outil exhaustif n'est à notre disposition à l'heure actuelle, et qu'un tirage au sort optimal n'est pour le moment pas réalisable, ce qui peut représenter un certain frein à la réalisation d'études de qualité auprès des médecins généralistes.
Un premier biais à notre travail réside dans la perte du bénéfice du tirage au sort stratifié réalisé au préalable, après fuite du questionnaire au sein des maisons médicale/MSP. Cette diminution de force de notre étude a été partiellement compensé par une augmentation du nombre de réponses après diffusion.

Comme constaté précédemment, la population de notre étude est majoritairement féminine. Le dernier recensement de la démographie médicale disponible dans les départements de l'ex-Picardie a été établi en 2015 par le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM). Selon cette publication [35], la population médicale est majoritairement masculine : 60% d'hommes et 40% de femmes, ce qui tendrait à rendre notre population d'étude moins représentative de la population médicale générale, et tendrait à diminuer la validité externe de notre travail. Cependant, notre population est relativement jeune, avec une majorité des répondeurs appartenant à la tranche d'âge des 30-39 ans. Dans le détail de l'enquête du CNOM et lorsque nous stratifions cette analyse par classe d'âge, nous pouvons constater que la prédominance masculine dans la démographie médicale est liée à une population de médecins vieillissante, avec près d'un tiers des médecins généralistes en exercice âgés de plus de 60 ans. Cette tendance s'inverse dans les catégories plus jeunes de la population (moins de 40 ans) avec une répartition inversée (50-60% de femmes) dans cette sous-population. La prédominance de femmes dans notre audit peut donc s'expliquer par la relative jeunesse de notre population. Lorsque nous divisons notre population par tranche d'âge, les hommes représentent 60% des médecins de plus de 50 ans ; la répartition est égalitaire (50% d'homme et de femmes) chez les 40-49 ans ; les femmes sont majoritaires chez les moins de 40 ans. Cette répartition correspond aux données du CNOM de 2015. Ainsi, après division par tranche d'âge, nous pouvons constater que notre population est comparable à la population médicale générale, ce qui renforce finalement la validité externe de l'étude.

Cependant, le biais principal réside dans la jeunesse de notre panel de répondeur. Ce biais peut s'expliquer par différents points. Tout d'abord, nous avons opté pour une diffusion du questionnaire par mail, avec une méthode de réponse en ligne. Ce mode de réponse, choisi pour sa garantie d'anonymat, sa facilité de recueil des données et son moindre coût, peut représenter un frein chez les médecins généralistes plus âgés, moins à l'aise avec ce mode de présentation du questionnaire, et plus enclins à une réponse sur questionnaire papier. Cette préférence pour ce mode de recueil a été confirmé lors de la phase de tirage au sort : les médecins plus âgés, une fois contactés par téléphone, ont souvent refusé de participer à mon travail de thèse car ne souhaitant pas répondre à un questionnaire informatique mais uniquement
papier. Ensuite, lors de l'extension de notre panel de répondeurs aux réseaux de médecin généralistes et aux MSU, il est probable que le questionnaire ait plus facilement atteint des populations jeunes, consultant plus fréquemment leurs mails.

La répartition entre les départements de l'ex-Picardie est relativement homogène, ceci grâce à la stratification de notre tirage au sort par département.

Les remplaçants représentent 21,4% de notre panel. Nous ne disposons pas de données sur le ratio installé/remplaçant au sein de notre région afin de le comparer au ratio de notre travail. Il reste évident que les médecins remplaçant représentent une part importante au sein de la population médicale, et ce d'autant plus dans les catégories les plus jeunes. Référencés sur l'annuaire du CNOM mais non joignables (car aucune coordonnée ne sont indiquées), ils sont généralement peu accessibles pour la réalisation d'audit de pratique. L'élargissement de la diffusion de notre questionnaire nous a permis de toucher également cette catégorie de médecins en exercice, qui auraient été absents de notre travail en l'absence de diffusion.

D'après l'atlas démographique de 2015, les médecins généralistes des départements de l'ex-Picardie ont un mode d'exercice réparti de la manière suivante (après exclusion de l'exercice salarié unique) : 9,7% d'activité mixte et 90,3% en activité libérale unique. Au sein de notre population, l'activité mixte représentait 8% du panel, ce qui rend notre population comparable sur ce point à la population médicale générale.

Les MSUs sont surreprésentés dans notre population, constituant 34,8% de l'effectif contre 10% à l'échelle de la population médicale générale. Cette représentation excessive des Maîtres de Stage Universitaire peut s'expliquer par leur lien plus étroit avec les internes et leurs travaux de thèse, étant impliqués dans la formation des internes de médecine générale. Ils sont donc probablement plus enclins à participer à de tels travaux lorsqu'ils sont sollicités.

Les données présentées ci-dessus aboutissent à une comparabilité similaire à l'échelle nationale en les comparant avec les données nationales du CNOM de 2022 [36].

Les médecins généralistes ayant répondu à notre questionnaire exercent majoritairement en milieu semi-urbain et majoritairement en cabinet de groupe ou en MSP. Cependant, il n'existe actuellement aucune donnée relative au lieu d'exercice (urbain, semi-urbain, rural) ou aux structures d'exercice (MSP, cabinet de groupe, seul) à l'échelle de la région que nous pourrions comparer à notre population. Cette carence de données peut interpeler, à une époque où la nécessité de résolution de la problématique des déserts médicaux est une thématique
centrale de société et où l'exercice en groupe, et même surtout en MSP, est vivement encouragé par les autorités.

Au niveau national, 69% des médecins généralistes exercent leur activité en groupe (cabinet de groupe ou MSP) en 2022 [37]. Au sein de notre population, l'exercice en groupe représente 66% de notre effectif, ce qui rend notre population comparable également sur ce point à l'échelle nationale.

## 2. Formation des médecins généralistes

Nous avions interrogé les médecins généralistes sur leur formation dans le domaine de la douleur. Il ressort de l'analyse des réponses qu'une écrasante majorité des médecins interrogés n'ont pas bénéficié de formation post-universitaire à la prise en charge de la douleur.

Parmi les quelques médecins formés, la majorité ont été formé via des soirées de formations dispensées par des laboratoires. Les formations universitaires et les FMC (Formation médicale continue) sont très minoritaires. Cette répartition est problématique : nous sommes à une époque où il existe une volonté forte des autorités d'éloigner les médecins des laboratoires pharmaceutiques et de leurs influences ; mais ces derniers occupent encore une part importante dans la formation et dans la diffusion des connaissances auprès des médecins généralistes (congrès financés, visiteurs médicaux, etc.), pour laquelle les autres voies de formations n'ont pas encore pris le relais. La FMC est obligatoire pour les médecins en exercice depuis plusieurs années, mais peu de médecins interrogés déclarent avoir suivi des FMC relatives à la prise en charge de la douleur. Il apparaît donc que cette thématique est peut-être moins abordée au sein de ses formations, alors que la douleur est omniprésente en médecine générale, ce qui est en quelque sorte problématique.

Nous sommes donc en présence d'une population vierge de toute formation post-universitaire au sujet de la prise en charge de la douleur. L'interprétation des réponses au questionnaire est donc le reflet des connaissances brutes des médecins généralistes, acquises par leurs propres moyens et sans intervention d'une tierce personne, ce qui peut représenter un aspect intéressant dans l'analyse des réponses.
### 3. Connaissance de la douleur neuropathique

Il apparaît, après analyse des réponses à cette partie du questionnaire, que les médecins généralistes identifient correctement et en grande majorité les signes évocateurs principaux de la douleur neuropathique parmi ceux proposés (allodynie, hyperalgésie hypoesthésie et systématisation neurologique). Ils identifient moins bien d'autres signes qui peuvent s'associer à une douleur neuropathique (déficit moteur, signes sympathiques locaux). Les généralistes semblent donc savoir ce qu'il est nécessaire de rechercher lors de leur examen clinique du patient douloureux, ce qui est un point très positif. De la même manière, ils commettent très peu d'erreurs à cette question et répondent peu les signes qui sont évocateurs de douleurs inflammatoires ou par excès de nociception (au maximum 11,6% pour l'item le plus coché à tort). Ainsi, les médecins interrogés ne semblent pas étiqueter à tort des douleurs comme « neuropathiques », mais pourraient dans certains cas complexes les sous-diagnostiquer.

Nous avons également constaté que leur connaissance de la définition de la douleur neuropathique centrale et périphérique est très bonne, avec plus de ¾ de bonnes réponses. Au sujet des douleurs neuropathiques localisées, ils identifient très clairement deux items la définissant (« douleur correspondant à un territoire neuro-anatomique unique » et « douleur associée à des troubles de la sensibilité du territoire neuro-anatomique »), mais connaissent peu la surface maximale définissant la DNL et correspondant à une feuille de papier de format A4. Cette méconnaissance semble préjudiciable car les médecins généralistes ne savent pas, en termes de surface de symptomatologie, à quelle taille se limiter pour définir une DNL et poser l'indication des thérapeutiques locales. Ce manque de connaissance est lié au fait que cette définition de surface est absente de toutes les recommandations françaises, qu'elle est absente des supports d'enseignements et absente des RCP (résumé des caractéristiques du produit) des thérapeutiques topiques. Une seule référence bibliographique au sein de notre bibliographie reprend cette définition [1]. Il semble donc complexe d'exiger des médecins généralistes qu'ils s'orientent vers des thérapeutiques locales si aucune définition claire ne leur est fournie, au sein même des recommandations.

Enfin, au sujet de la connaissance du DN4, il ressort qu'environs 2/3 des médecins interrogés savent citer le DN4, sans aucun biais de suggestibilité car la question était une question ouverte. Aucun questionnaire n'est choisi à tort. Cependant, au sein des médecins identifiant correctement le DN4, une très faible proportion (20%) va systématiquement le consulter lorsqu'elle est confrontée à une situation évocatrice de douleur neuropathique. Cet outil semblant relativement ancré dans la pratique courante, nous avons cherché à nuancer la
question précédente en demandant aux médecins généralistes s'ils considéraient connaître par cœur le DN4 sans nécessité de le consulter. La moitié des médecins disent le connaître, ce qui peut justifier qu'ils n'aillent pas le consulter. Il persiste cependant 29% des médecins qui ne le consultent pas et qui considèrent ne pas le connaître par cœur. Ce pourcentage pose question. Ces médecins ne vont-ils pas le consulter par manque de temps ? Les questionnaires et échelles proposés aux médecins généralistes sont multiples, touchent toutes les disciplines médicales et sont souvent chronophage, ce qui est un frein pour les médecins généralistes qui ne savent parfois pas comment effectuer un tri entre les outils réellement utiles dans leur pratique et les autres, dans un contexte de consultation d'une durée limitée. Des questionnaires, jugés souvent comme « rapides » au sein des études réalisées par les centres de recherchent, et nécessitant entre 5 et 10 minutes pour être réalisés, restent encore trop chronophage au sein d'une consultation de médecine générale.

# 4. Prise en charge de la douleur neuropathique

## 4.1. La prise en charge de la DNL

### 4.1.1. Les thérapeutiques topiques

Tout d'abord, dans le cas de la prise en charge de la douleur neuropathique localisée, nous constatons une très faible représentation de la thérapeutique locale indiquée de première intention : les emplâtres de lidocaïne. Tout juste 1 médecin sur dix a choisi ce traitement comme une thérapeutique de première intention, ce qui est trop faible étant donné sa première place dans les recommandations. Bien que peu choisi en première intention, nous constatons que ce traitement est plus sollicité en deuxième ligne. Au total, en confondant les réponses aux deux questions, 40 médecins sur les 112 répondeurs (35,7%) choisiront à un moment de leur prise en charge les emplâtres de lidocaïne. Vis-à-vis de leur place dans les recommandations, cette proportion peut paraître trop faible, mais elle est à nuancer en comparaison avec les dernières données que nous avions à notre disposition [6]. En effet, dans une étude nationale réalisée en 2018, concernant des patients adressés en structure « douleur chronique » présentant des douleurs neuropathiques, les emplâtres de lidocaïne ne représentaient que 4,5% des thérapeutiques prescrites pour des douleurs neuropathique en dehors des centres de la douleur. Nous pouvons donc tout de même constater une nette progression, pouvant probablement témoigner que les médecins généralistes ont eu connaissance des dernières recommandations et de la place qu'occupent désormais les thérapeutiques topiques. Cette proportion reste tout de même encore trop faible du fait d'une balance bénéfices/risques favorable que possèdent les traitements topiques notamment en termes de limitation des effets indésirables. Cette faible
proportion peut, de prime abord, s'expliquer par la définition peu claire pour les médecins généralistes de la DNL.

Cette progression de la place des thérapeutiques topique se confirme avec la place qu'occupe les patchs de capsaïcine au sein des thérapeutiques de deuxième intention : elle est la 3ème thérapeutique choisie, par près de 35% des médecins interrogé. Tout comme les emplâtres, cette proportion est encore trop faible, mais nous pouvons la considérer encore plus satisfaisante. Ceci du fait que ce traitement n'est pas prescriptible par les médecins généralistes (médicament de réserve hospitalière), mais qu'ils semblent pour un tiers d'entre eux bien le connaître, connaître son indication et seraient donc en mesure d'adresser leurs patients vers des centres de traitement de la douleur.

### 4.1.2. Les thérapeutiques systémiques

Au sein des thérapeutiques systémiques, nous constatons une nette surreprésentation en première intention des gabapentinoïdes (prégabaline et gabapentine), alors que la prégabaline a été rétrogradé en deuxième intention dans les dernière recommandations (en partie lié aux prudences récentes au sujet de son mésusage). En première intention, les antidépresseurs sont très peu choisis (au maximum par 26% des médecins), alors qu'indiqué sur un même niveau de preuve de grade A que la gabapentine. D'une part, la sous-représentation des antidépresseurs est probablement en partie liée à la connotation négative associée à ce traitement, notamment auprès des patients, qui sont probablement moins ouverts à prendre un antidépresseur en l'absence de syndrome dépressif qu'un antiépileptique en l'absence d'épilepsie. D'autre part, il est a priori plus aisé pour les médecins généralistes d'expliquer le mécanisme d'action d'un antiépileptique sur les douleurs neuropathiques que le mécanisme d'action d'un antidépresseur sur le contrôle central de la douleur. Et enfin, la représentation très forte des gabapentinoïdes, et surtout de la prégabaline, est lié au fait que ce traitement a été longtemps ancré dans les pratiques courantes, et que sa rétrogradation en deuxième intention n'est pas encore claire pour les médecins généralistes. La quasi omniprésence de la prégabaline est également imputable à la forte promotion qui a été réalisée par le laboratoire commercialisant le princeps (LYRICA®, commercialisé par PFIZER®), ventant les bénéfices de ce traitement auprès des médecins généralistes et encourageant à sa prescription. Ils ont été les premiers à faire la promotion de la prise en charge de la douleur neuropathique et à distribuer un kit (Antalkit®) comprenant l'échelle DN4, une échelle numérique décimale de la douleur, un pinceau et un poil plastique se rapprochant grossièrement d'un filament de von Frey. S'ils ont permis une diffusion du savoir diagnostiquer, ils ont aussi positionné leurs produits. Cet élément a été étayé par la
condamnation récente aux États-Unis du laboratoire PFIZER® pour promotion illégale des gabapentinoïdes qu'ils commercialisaient, incitant à la prescription dans des indications non autorisées [38]. Tout ceci en parallèle de la condamnation pour création de fausses données dans une étude clinique afin de prouver l'efficacité de ces thérapeutiques [39]. Cet élément est à mettre en écho avec la majorité des formations à la prise en charge de la douleur reçues par les médecins généralistes de notre audit, qui avaient été dispensées par des laboratoires. Ceci confirme la présence encore très importante des laboratoires dans la formation continue des médecins généralistes et de ce fait leur aptitude à contrôler les informations diffusées à cette occasion.

De façon inverse, en seconde intention, les antidépresseurs arrivent bien majoritairement en premier choix de traitement.

Le fait qu'aucun médecin répondeur n'ait répondu toutes les réponses attendues sans commettre d'erreur pourrait être interprété comme une mauvaise connaissance des recommandations. Mais il semble nécessaire de nuancer ce résultat. Bien que connaissant peu l'ordre d'indication des traitements systémiques de la douleur neuropathique, il est apparu que les médecins généralistes répondant à notre questionnaire n'ont choisi quasiment que des thérapeutiques indiquées dans les douleurs neuropathiques. De plus, une faible proportion de médecins ne choisira ni en première ni en deuxième intention de gabapentinoïdes (3,6%) ou d'antidépresseurs (14%), et une infime partie (0,9%) ne choisira ni antidépresseurs ni gabapentinoïdes. Ceci nous prouve une relativement bonne maîtrise des thérapeutiques de la douleur neuropathique, qui ne sont certes pas connues dans leur globalité mais pour lesquels chaque médecin semble maîtriser au moins une classe médicamenteuse.

Le tramadol, quant à lui, est prescrit surtout en première intention, où il a été choisi par une proportion de médecin similaire aux antidépresseurs, alors que son niveau de preuve est plus faible (grade B), et qu'il est indiqué en deuxième ligne. Ceci peut s'expliquer car ce traitement est fréquemment utilisé en médecine générale, et facilement manié par les médecins.

Le point négatif principal des réponses à cette question réside dans la proportion encore trop importante du Paracétamol au sein des thérapeutiques de première intention, alors que ce dernier ne dispose d'aucune efficacité dans la douleur neuropathique.
### 4.1.3. Les thérapeutiques non médicamenteuses

C'est en partie en analysant les réponses à cette question que les résultats obtenus n'étaient pas ceux attendus lors de l'élaboration du questionnaire. En effet, nous pensions que la place des psychothérapies était connue et usuelle dans la prise en charge de la douleur neuropathique, et de façon plus générale dans la prise en charge du patient douloureux chronique. Cependant, elles ne sont choisies que peu de fois. En confondant les 2 psychothérapies proposées, seuls 43 médecins (38,4%) les prescrivent dans ce cas de figure. Si nous y ajoutons l'autre prise en charge psychologique proposée, qui était le recours à la « relaxation », 59 médecins (52,7%) s'orienteront vers une de ces prises en charge, ce qui reste peu important. Le non remboursement pendant de nombreuses années des consultations des psychologues peut également représenter un frein à l'adressage, de même que la connotation négative qui s'y ajoute, au même titre que pour les traitements antidépresseurs.

A contrario, l'indication dans le cas d'une DNL du recours au TENS est retenue par 88,4% des médecins généralistes, qui, s'ils le pouvaient et savaient comment le prescrire, seraient prêt à prescrire un TENS à leur patient dans une telle indication. Ce résultat peut paraitre surprenant car le TENS est principalement prescrit pas les médecins formés à la prise en charge de la douleur, ce d'autant plus du fait que cette prescription ne sera pas remboursable par la sécurité sociale si elle est réalisée hors « structure douleur ». Les TENS sont des dispositifs médicaux coûteux (jusqu'à plusieurs centaines d'euros pour certains), et il n'est pas envisageable pour les médecins généralistes de les prescrire à leur patient, en sachant qu'ils ne seront pas remboursés ; alors qu'ils semblent maitriser totalement la place du TENS dans la prise en charge de la douleur neuropathique.

Nous pouvons nuancer ce résultat par un potentiel biais de suggestion de cette réponse au sein de tous les items proposés, ce d'autant plus que le TENS consiste en la seule thérapeutique prescriptible par les médecins généralistes eux-mêmes.

### 4.2. La prise en charge de la douleur neuropathique généralisée

Après analyse des résultats des réponses au deuxième cas clinique, nous constatons que la tendance des indications des thérapeutiques systémiques est identique au cas clinique précédent : les gabapentinoïdes arrivent en tête en première intention, alors que les antidépresseurs sont les plus choisis en seconde intention. Nous constatons de la même manière que les thérapeutiques systémiques semblent être maitrisées mais que l'ordre d'indication n'est
pas parfaitement connu, avec une prescription importante de la prégabaline en première intention.

Cependant, nous constatons que, dans ce cas de figure, le paracétamol est bien moins choisi (13,4% dans ce cas clinique, contre 37,5% dans le précédent). Cet antalgique apparaît donc comme plus indiqué pour une même douleur neuropathique lorsque celle-ci est localisées que lorsqu'elle est généralisée. Cette tendance est-elle liée au caractère local et considéré « moins grave » ? L'est-elle du fait d'une douleur post-chirurgical versus une douleur post-chimiothérapie ? Il serait intéressant de chercher à comprendre davantage cette tendance. De la même manière, le tramadol est bien moins plébiscité dans ce cas clinique que dans le précédent.

**5. Les recommandations de la SFETD : applicabilité en pratique courante**

Enfin, nous avons questionné les médecins généralistes sur leur ressenti et leur avis au sujet des recommandations.

Après explication de la place qu'occupent les traitements topiques dans la DNL, une majorité de médecins semblent prêt à modifier leur pratique de prime abord. Lorsque nous leur demandons vers quel traitement ils se dirigeraient, la réponse est : principalement les emplâtres de lidocaïnes, et également le TENS (ce qui renforce la tendance pour ce traitement évoqué ci-dessus). Ils répondraient donc à une DNL par un traitement local ou un traitement non médicamenteux.

Dans le cadre de la douleur neuropathique post-chimiothérapie, ils modifieraient moins leur prise en charge car, comme indiqué précédemment, les traitement antiépileptiques et antidépresseurs sont relativement bien prescrits dans ce contexte. Les principaux changements notifiés dans ce 2ème cas sont un passage de la prégabaline vers la gabapentine.

Bien qu'indiqués et recommandés dans le traitement local des DNL, les emplâtres de lidocaïne sont l'objet d'une prescription hors-AMM si la douleur n'est pas post-zostérienne. Ces prescriptions « hors-AMM » sont peu ancrées dans les habitudes des médecins généralistes, qui sont justement encouragés à toujours respecter l'AMM et à ne pas prendre de telles « libertés » dans leur pratique. Il ressort des réponses que cette prescription hors-AMM est un réel frein, pour près de 2/3 des médecins interrogés.

Cette prescription hors-AMM implique un non-remboursement du traitement prescrit. Cependant, la boite d'emplâtres, non génériqués, a un prix fixé à 59,96€ pour un conditionnement de 30 (existe également en conditionnement de 20 à 40,12€). Pour le
traitement d'une DNL, le RCP de ce traitement permet l'utilisation d'un à trois emplâtres couvrant la zone allodynique sur 12 heures, tous les jours : ceci occasionne un coût pour le patient oscillant entre 60 et 180€ par mois, soit 720 à 2160€ par an (la douleur neuropathique étant bien souvent une douleur chronique durant de nombreux mois). Ce coût n'est pas négligeable, ce d'autant plus dans certains bassins de population plus défavorisés de notre région. En ce sens, 83% des médecins considèrent que ce coût est un frein dans leur prescription. En effet, le système de santé Français étant basé sur un remboursement de la quasi-totalité des soins. Les soins non-remboursés étant dans la plupart des cas considérés comme des soins de confort, ou des traitements n'ayant pas prouvé d'efficacité suffisante pour justifier d'un remboursement, il peut paraître contradictoire pour les médecins généralistes de prescrire un traitement qui est indiqué en première intention, mais qui ne sera pas remboursé à leur patientèle.

Afin de garantir que nous n'avions pas omis d'autre frein à la prescription des emplâtres en ne suggérant que 2 notions, nous avons ensuite proposé une question ouverte aux médecins. Les thématiques en ressortant étaient similaires à ce que nous avions pressenti : tout d'abord le coût pour les patients, ensuite la justification de la prescription hors-AMM auprès des patients, les autres avis étant des avis globalement positifs ou négatifs sans plus précision.

Il apparaît donc comme complexe pour les médecins généralistes d'appliquer à la lettre ces dernières recommandations, dont les conclusions vont à l'encontre de certains principes du système de santé français : ne pas favoriser les soins chez les catégories les plus aisés, un égal accès aux soins et le respect des AMM des thérapeutiques (synonyme pour les médecins généralistes de respect de l'Evidence Based Medecine : un traitement n'ayant pas l'AMM pour une indication est considéré comme n'ayant pas d'efficacité suffisante dans cette indication dans l'opinion générale).

Ainsi, l'avis des médecins interrogés est mitigé, 43% jugeant les recommandations difficilement applicables et 46% partiellement applicables. Cette opinion pose question quant à l'utilisation et la généralisation dans la pratique courante de telles recommandations.

Pour finir, plus précisément au sujet des patch de capsaïcine, les médecins généralistes semblent connaître cette thérapeutique, une majorité ont des patients ayant bénéficié de ce traitement mais rares sont ceux posant l'indication du traitement car se savent non habilités à le prescrire. Ceci prouve d'une relative bonne diffusion des connaissances au sujet thérapeutiques topiques proposées dans les DNL depuis quelques années et que, même en
l'absence de formation postuniversitaire sur le sujet, les médecins généralistes semblent à jour
sur les thérapeutiques indiquées.
## CONCLUSION

Cet audit, réalisé avec un échantillon comparable à la population médicale généraliste de l'ex-Picardie, mais certes, plus jeune, nous aura permis de mettre en évidence plusieurs points.

Tout d'abord, nous avons pu constater que la majorité des médecins ne possèdent pas de formation post-universitaire à la prise en charge de la douleur, alors qu'une grande proportion des consultations de médecine générale s'y rapportent. Cependant, il semblerait que les médecins généralistes s'informent relativement bien au sujet des thérapeutiques recommandées dans la prise en charge de la douleur, car les thérapeutiques qui s'y rapportent semblent relativement maîtrisées (dans le cadre de la douleur neuropathique dans notre travail), exception faite des thérapeutiques locales. En effet, la connaissance des thérapeutiques locales et de leur utilisation dans les DNL semble encore peu maitrisée, bien qu'en progression par rapport aux dernières données de 2018. Cette moins bonne utilisation est imputable à une connaissance incomplète de la définition de la DNL, d'une faible connaissance de la place qu'occupent ces traitements dans les recommandations, mais également de plusieurs freins à la prescription. Notre travail nous a permis de faire émerger trois freins principaux : la prescription hors-AMM, peu fréquente et peu encouragée en médecine générale ; le non remboursement par la sécurité sociale des emplâtres de lidocaïne dans cette indication et la difficulté d'expliquer les deux notions précédentes aux patients.

Par ailleurs, nous avons pu constater une excellente maîtrise de l'indication du TENS dans les DNL ainsi que de sa place dans les recommandations, malgré l'absence de prescription en médecine générale.

Quant aux thérapeutiques systémiques, celles indiquées dans le traitement des DNL et plus généralement des DN sont connues, mais l'ordre d'indication est encore imparfait. Il persiste une sur-prescription de la prégabaline en première intention, et une sous-prescription des antidépresseurs. La prise en charge ne semble pas différer en première intention entre la DNL et la DN généralisée, exception faite du paracétamol, ce qui prouve la nécessité d'informer davantage sur les traitements topiques.
Pour finir, afin d'améliorer la prise en charge des douleurs neuropathiques localisées, pouvant bénéficier de traitements locaux sans effets indésirables systémiques, il conviendrait de :

- Davantage informer les médecins généralistes sur les recommandations, sur la place des thérapeutiques locales et sur la définition exacte de la DNL, afin qu'ils soient davantage en mesure d'expliquer à leurs patients les mécanismes d'action ainsi que les raisons de l'indication en première intention d'un traitement hors-AMM.

- Augmenter les formations post-universitaires à la prise en charge de la douleur, afin que celles-ci soient plus nombreuses, et moins souvent dispensées par des laboratoires pharmaceutiques

Il persistera cependant le frein non négligeable du non remboursement des emplâtres de lidocaïne liés à leur prescription hors-AMM, limitant toujours l'application des recommandations, même avec une meilleure information et formation des généralistes.
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# ANNEXES

## Annexe 1 : Outils d'aide au diagnostic des DNL, d'après Mick et Baron, 2014

### DIAGNOSIS*

1. Does the patient's history suggest a relevant nerve lesion or disease?

2. Is the pain distribution neuroanatomically plausible?

3. Does the neurological examination reveal any negative or positive sensory sign in the area of the presumably lesioned nerve?

4. Is the most painful area circumscribed and smaller than an A4 paper?

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

### 2. ANATOMY

Is the pain distribution neuroanatomically plausible?

**Painful symptoms and sensory alterations**

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Innovation territories of peripheral nerves

Dermatoines

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

### 1. HISTORY

Does the patient's history suggest a relevant nerve lesion or disease?

#### 3 very common examples

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Infection
(Herpes Zoster)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Diabetes Mellitus/
Renal failure/
Hypothyroidism</figcaption></figure>

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Trauma or surgery/
Limb amputation/
Nerve compression syndromes</figcaption></figure>

### 3. TESTS: SENSORY EXAMINATION

Does the neurological examination reveal any negative or positive sensory sign in the area of the presumably lesioned nerve?

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>**Touch**
Q-tip (cotton swap)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>**Pinprick**
Safety pin
Tooth pick</figcaption></figure>

Start testing with a body region which is far away located from the painful body regions (e.g. hand in case of pain/symptoms in feet and contralateral limb or region in unilateral lesion) as baseline.

Test area = area of maximum pain as indicated by the patient (if < A4 paper = localized pain)

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>**Vibration**
Tuning fork 128 Hz</figcaption></figure>

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>**Cold/ Heat**
NaCl Bottle in fridge / water tubes / reflex hammer / stethoscope</figcaption></figure>

Repeat every stimulation three times

Grade response as normal, decreased or increased (quantitative response)

Ask the patient immediately after the last of each stimulation to rate the pain by using the 4-item pain scale

0 = no pain/discomfort to touch

1 = uncomfortable but tolerable to touch

2 = painful

3 = extremely painful, patient cannot stand touching

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>**Pressure**
Syringe / Pencil
Monofilament</figcaption></figure>

### 4. SIZE OF PAINFUL AREA

Is the pain area circumscribed and smaller than an A4 paper?

<figure><img src="image_49.png" /></figure>
# Annexe 2 : Questionnaire diffusé aux médecins généralistes interrogés

## Questionnaire de thèse : La prise en charge des douleurs neuropathiques localisées

Ce questionnaire est réalisé dans le cadre d'une thèse de médecine générale, consistant en un audit des pratiques professionnelles de la prise en charge des douleurs neuropathiques localisées en médecine générale, dans les Hauts-De-France

Q1. Vous êtes :

- Un homme

- Une femme

Q2. Dans quel département exercez-vous ?

- Aisne

- Somme

- Oise

Q3. Quelle est votre tranche d'âge ?

- Moins de 30 ans

- 30-39 ans

- 40-49 ans

- 50-59 ans

- Plus de 60 ans

Q4. Êtes-vous thésé ?

- Oui

- Non

Q5. Êtes-vous installé ?

- Oui

- Non (=remplaçant)

Q6. Si oui, depuis quelles années ?

Q7. Si oui, quel est votre mode d'installation ?

- Seul

- Cabinet de groupe

- Maison de santé pluridisciplinaire

- Autre :
Q8. Exercez-vous une activité hospitalière en plus de votre activité libérale ?

- Oui

- Non

Q9. Quel est votre lieu d'activité (Une seule réponse possible, si vous exercez sur plusieurs lieux, merci d'indiquer votre lieu principal d'activité) ?

- Urbain

- Rural

- Semi-urbain

Q10. Êtes-vous Maître de Stage Universitaire

- Oui

- Non

Q11. Avez-vous une formation spécifique à la gestion de la douleur (Plusieurs réponses possibles) ?

- Non

- Un DU ou DIU

- Une Capacité

- Une Formation dispensée par un laboratoire (type soirée de formation ou séminaire)

- Autre :

Q12. Parmi les signes cliniques suivant, lesquels évoquent selon-vous une douleur neuropathique ? (Plusieurs réponses possibles)

- Hypoesthésie

- Douleur à la pression musculaire

- Anesthésie

- Hyperalgésie (= Douleur exagérée provoquée par une stimulation douloureuse)

- Douleur pulsatile

- Allodynie (= Douleur provoquée par une stimulation habituellement non douloureuse)

- Troubles sympathiques locaux

- Douleur à la mobilisation des articulations

- Douleur à type de coup de marteau

- Déficit moteur

- Systématisation neurologique

- Horaire mécanique de la douleur

- Inflammation locale
Q13. Selon vous, quelle définition de la douleur neuropathique centrale est correcte ?

- Douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion d'une unique racine nerveuse

- Douleur liée à une stimulation anormale des nocicepteurs d'une topographie données

- Douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion d'un tronc nerveux, d'un ganglion sensitif, d'un plexus ou d'une racine nerveuse

- Douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion de la moelle épinière ou du cerveau

Q14. Selon vous, quelle définition de la douleur neuropathique périphérique est correcte ?

- Douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion d'une unique racine nerveuse

- Douleur liée à une stimulation anormale des nocicepteurs d'une topographie données

- Douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion d'un tronc nerveux, d'un ganglion sensitif, d'un plexus ou d'une racine nerveuse

- Douleur répondant aux critères diagnostics de la douleur neuropathique, liée à une lésion de la moelle épinière ou du cerveau

Q15. Parmi les critères suivants, quels sont ceux rentrant dans la définition d'une douleur neuropathique périphérique localisée ?

- Douleur localisée à une topographie correspondant à un territoire neuro-anatomique unique

- Douleur bilatérale des extrémités distales des membres

- La zone douloureuse est limitée à une surface inférieure à une paume de main

- Douleur localisée à la topographie d'un plexus nerveux

- La surface cutanée maximale de la zone douloureuse est limitée à celle d'une feuille de papier format A4

- Douleur associée à des troubles de la sensibilité du territoire neuro-anatomique

Q16. Quel est, en France, le questionnaire validé de dépistage spécifique des douleurs neuropathiques ? (Un mot à donner)
Q17. Lorsque vous êtes confrontés à une situation vous évoquant une douleur neuropathique, allez-vous chercher ce questionnaire systématiquement ?

- Oui

- Non

Q18. Connaissez-vous les critères présents dans ce questionnaire sans nécessité d'aller le consulter ?

- Oui

- Non

Dans les questions suivantes vous seront exposées 2 situations cliniques précises, pour lesquelles différentes prises en charges vous seront proposées.

Cas 1 :

Vous recevez en consultation un patient de 46 ans, présentant des douleurs neuropathiques localisées au niveau de sa main droite, sur le territoire du nerf médian, accompagnées d'une perte de sensibilité aussi bien au tact qu'à la piqûre d'une grande partie de la paume de la main, de la face palmaire du 3e doigt et de l'index, d'engourdissements et de fourmillements dans le même territoire. Cette douleur augmente au frottement. Ces douleurs sont survenues après une chirurgie d'un syndrome du canal carpien, compliquée d'une lésion nerveuse (douleur neuropathique périphérique localisée)

Q19. Parmi les molécules suivantes, quel(s) traitement(s) médicamenteux est (sont) indiqué(s) en première intention dans ce contexte ?

- DULOXETINE (CYMBALTA®) / VENLAFAXINE (EFFEXOR®)

- PARACETAMOL

- TRAMADOL

- PREGABALINE (LYRICA®)

- CANNABINOIDES

- AMITRIPTYLINE (LAROXYL®) / CLOMIPRAMINE (ANAFRANIL®) / IMIPRAMINE (TOFRANIL®)

- EMPLATRE DE LIDOCAINE (VERSATIS®) hors AMM

- GABAPENTINE (NEURONTIN®)

- MORPHINIQUES

- KETAMINE

- PATCH DE CAPSAICINE 8% (QUTENZA®)
Q20. Parmi les molécules suivantes, quel(s) traitement(s) médicamenteux est (sont) indiqué(s) en deuxième intention dans ce contexte ?

- DULOXETINE (CYMBALTA®) / VENLAFAXINE (EFFEXOR®)

- PARACETAMOL

- TRAMADOL

- PREGABALINE (LYRICA®)

- CANNABINOIDES

- AMITRIPTYLINE (LAROXYL®) / CLOMIPRAMINE (ANAFRANIL®) / IMIPRAMINE (TOFRANIL®)

- EMPLATRE DE LIDOCAINE (VERSATIS®) hors AMM

- GABAPENTINE (NEURONTIN®)

- MORPHINIQUES

- KETAMINE

- PATCH DE CAPSAICINE 8% (QUTENZA®)

Q21. Parmi les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses suivantes, lesquelles seraient indiquées dans cette prise en charge ?

- Psychothérapie à type de TCC

- Psychothérapie à type de thérapie de pleine conscience

- Diminution de la consommation de caféine

- Relaxation

- Utilisation de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)

- Équilibre alimentaire strict

Cas 2 :

Vous recevez en consultation une patiente de 56 ans, ayant reçu un traitement par sels de platines pour un cancer du sein. Secondairement à ces traitements, elle a présenté des douleurs neuropathiques distales des 4 membres à type de nombreuses décharges électriques tous les jours (50 fois par jour), de fourmillements et de picotements permanents et de brûlures permanentes des paumes de mains et des voutes plantaires (douleurs neuropathiques périphériques).
Q22. Parmi les molécules suivantes, quels sont les traitements indiqués en première intention dans ce contexte ?

- DULOXETINE (CYMBALTA®) / VENLAFAXINE (EFFEXOR®)

- PARACETAMOL

- TRAMADOL

- PREGABALINE (LYRICA®)

- CANNABINOIDES

- AMITRIPTYLINE (LAROXYL®) / CLOMIPRAMINE (ANAFRANIL®) / IMIPRAMINE (TOFRANIL®)

- EMPLATRE DE LIDOCAINE (VERSATIS®) hors AMM

- GABAPENTINE (NEURONTIN®)

- MORPHINIQUES

- KETAMINE

- PATCH DE CAPSAICINE 8% (QUTENZA®)

Après ce traitement, le patient vous reconsulte 4 semaines plus tard. Vous constatez après l'interrogatoire une diminution de la fréquence des décharges (une vingtaine par jour), une amélioration des sensations des brulures et de fourmillements mais qui restent cependant insomniantes et omniprésentes la nuit.

Q23. Quel traitement ajoutez-vous à votre prescription (en considérant que vous êtes à la posologie maximale du traitement initialement prescrit)

- DULOXETINE (CYMBALTA®) / VENLAFAXINE (EFFEXOR®)

- PARACETAMOL

- TRAMADOL

- PREGABALINE (LYRICA®)

- CANNABINOIDES

- AMITRIPTYLINE (LAROXYL®) / CLOMIPRAMINE (ANAFRANIL®) / IMIPRAMINE (TOFRANIL®)

- EMPLATRE DE LIDOCAINE (VERSATIS®) hors AMM

- GABAPENTINE (NEURONTIN®)

- MORPHINIQUES

- KETAMINE

- PATCH DE CAPSAICINE 8% (QUTENZA®)
## RAPPEL DES RECOMMANDATIONS :

Ainsi, dans un contexte vous évoquant une douleur neuropathique, après avoir réalisé le questionnaire DN4 vous confirmant votre diagnostic et après avoir caractérisé le type de douleur neuropathique correspondant (centrale ou périphérique diffuse VS périphérique localisée), les recommandations de la SFETD de 2020 vous proposent la prise en charge suivante :

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

Q24. A la lumière des recommandations exposées précédemment, auriez-vous modifié votre prise en charge dans le cas numéro 1 (douleur neuropathique périphérique localisée) ?

- Oui

- Non

Q25. Vers quel traitement ? (Réponse ouverte)

Q26. Dans le cas numéro 2 (douleur neuropathique périphérique diffuse) ?

- Oui

- Non

Q27. Vers quel traitement ? (Réponse ouverte)

Q28. Est-ce que le fait que la prescription soit hors-AMM est un frein pour vous à l'utilisation des emplâtres de LIDOCAINE (VERSATIS) ?

- Oui

- Non
Q29. Est-ce que le fait que le patient doive payer le traitement par emplâtres de LIDOCAINE dans le cadre d'une douleur neuropathique localisée non zostérienne est un frein pour vous ?

- Oui

- Non

Q30. Quel est votre ressenti face à ces nouvelles recommandations et à la place des emplâtres de LIDOCAINE (VERSATIS) hors AMM ? (Réponse ouverte)

Q31. Avez-vous déjà posé l'indication d'un traitement par capsaïcine (QUTENZA) ?

- Oui

- Non

Q32. Si oui, où adressez-vous votre patient ? (Réponse ouverte)

Q33. Si oui, en combien de temps votre patient a été pris en charge ?

- < 1 semaine

- Entre 1 semaine et 1 mois

- Entre 1 mois et 6 mois

- > 6 mois

Q34 Selon-vous, comment évalueriez-vous la facilité d'adressage de vos patients ?

- Très facile

- Facile

- Difficile

- Impossible

Q35. Parmi vos patients, certains ont-ils déjà bénéficié de patch de capsaïcine (QUTENZA) ?

- Oui

- Non
Q36. Si oui, avez-vous des commentaires à faire sur cette thérapeutique ? (Réponse ouverte)

Quel est votre ressenti face à ces nouvelles recommandations et à la place des thérapeutiques à type de patch de capsaïcine (QUTENZA) ?

- Aucun

- Je n'avais pas connaissance de cette thérapeutique

- Je n'avais pas connaissance de la place de cette thérapeutique dans les recommandations

- Je ne pose pas d'indication car je ne suis pas habilité à le prescrire

- Je ne sais pas où adresser mon patient

- Autre :

Q37. Enfin, de façon globale, jugez-vous ces recommandations applicables en pratique courante ?

- Totalement applicable

- Partiellement applicable

- Difficilement applicable

- Pas du tout applicable
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE LOCALISEE :

Évaluation des pratiques professionnelles des médecins généralistes de l'ex-Picardie.

**Introduction** : Le nombre de patients souffrant de douleur neuropathique est important, et surtout de douleurs neuropathiques localisées. Des recommandations de prise en charge ont été actualisées en 2019, mettant en avant les thérapeutiques topiques. Elles semblent partiellement applicables en médecine générale du fait d'une prescription hors-AMM.

**Matériel et Méthode** : Un audit de pratiques professionnelles a été réalisé à l'aide d'un questionnaire diffusé par mail, auprès de médecins généralistes de l'ex-Picardie.

**Résultats** : Les 112 réponses obtenues révèlent que la connaissance de la DN est bonne, que les thérapeutiques systémiques sont plutôt maîtrisées malgré un manque de formation. Cependant, la connaissance de la définition d'une DNL et l'indication des thérapeutiques topiques sont plus méconnues. Il existe un réel frein à la prescription hors-AMM et non remboursée (pour 83% des MG).

**Discussion** : Le manque de formations complémentaires sur le sujet et le manque d'information sur les traitements topiques semblent contribuer à une méconnaissance des recommandations. Il persiste cependant un frein lié au coût imposés aux patients, rendant les recommandations peu applicables pour de nombreux médecins.

**Conclusion** : Dans le but d'améliorer la prise en charge des DNL, le développement des formations et la diffusion des recommandations semblent des axes à travailler.

**Mots-clés** : Médecine générale ; douleur neuropathique ; localisée ; lidocaïne ; coût ; topiques

MANAGEMENT OF LOCALIZED NEUROPATHIC PAIN :

Evaluation of the professional practices of general practitioners in the former Picardy

**Introduction** : The number of patients suffering from neuropathic pain is significant, and for the most from localized neuropathic pain. Management recommendations were updated in 2019, highlighting topical therapies. They seem partially applicable in general medicine due to an off-label prescription

**Material and Methods** : An audit of professional practices was led through a questionnaire broadcasted via e-mail to general practitioners in the former Picardy region.

**Results** : The 112 responses obtained reveal that knowledge of NP is good, that systemic therapies are rather mastered despite a lack of training. However, knowledge of the definition of DNL and the indication of topical therapies are less well known. There is a real restraint to off-label and non-reimbursed prescriptions (for 83% of GPs).

**Discussion** : The lack of additional training on the subject and the lack of information on topical treatments seem to contribute to a lack of knowledge of the recommendations. However, there remains a restraint related to the cost imposed on patients, making the recommendations not very applicable for many doctors.

**Conclusion** : In order to improve the management of LNP, the development of training and the broadcasting of recommendations seem to be areas to work on.

**Keywords** : General practice ; neuropathic pain ; localized ; lidocaine ; cost ; topical