# Prévalence et facteurs de risque de douleurs chroniques après une chirurgie pour cancer du sein : résultats d'une étude rétrospective à la Clinique du Sein du CHU Amiens-Picardie

Caroline Laborbe

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## To cite this version:

Caroline Laborbe. Prévalence et facteurs de risque de douleurs chroniques après une chirurgie pour cancer du sein : résultats d'une étude rétrospective à la Clinique du Sein du CHU Amiens-Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2022. dumas-03957208

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DE
MEDECINE D'AMIENS

Année 2022 – Thèse n° 2022-112

# Prévalence et facteurs de risque de douleurs chroniques après une chirurgie pour cancer du sein : Résultats d'une étude rétrospective à la Clinique du Sein du CHU Amiens-Picardie

Thèse de Doctorat en Médecine

Soutenue publiquement le lundi 3 octobre 2022 pour l'obtention du diplôme d'État de
Docteur en Médecine en Gynécologie Obstétrique

Par LABORBE Caroline

Président du Jury : Monsieur le Professeur SERGENT Fabrice

Membres du Jury : Monsieur le Docteur FOULON Arthur
Madame le Docteur MANCAUX Albine

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur LECLERC Johan
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
A mon président de Jury,

Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Responsable de l'organisation du DES de gynécologie-obstétrique

Coordonnateur régional pour les Hauts de France du DES de gynécologie-obstétrique

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites aujourd'hui l'honneur de présider ma soutenance de thèse.

J'ai pu bénéficier, au cours de ces années d'internat, de la qualité de votre enseignement universitaire et de la richesse de vos connaissances cliniques.

Je vous adresse mes sincères remerciements et ma profonde reconnaissance.
A mes juges,

Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maitre de Conférence des Universités
Praticien Hospitalier
Service de Gynécologie-Obstétrique
CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de siéger au sein de ce jury de thèse.

Je vous remercie pour votre soutien et votre encadrement tout au long de ces années.

Travailler à vos côtés fut un réel plaisir.
Madame la Docteur Albine MANCAUX

Praticien Hospitalier

Service de Gynécologie-Obstétrique

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de siéger au sein de ce jury de thèse.

Je vous remercie pour votre encadrement lors de mes différents stages à Beauvais et au CHU.

Travailler à vos côtés fut un réel plaisir
A mon directeur,

Monsieur le Docteur Johan LECLERC

Praticien Hospitalier

Expert Judiciaire pour la Cour d'Appel d'Amiens

Service de Gynécologie-Obstétrique - Médecine de la Douleur

CHU Amiens-Picardie

Vous m'avez fait l'honneur d'accepter de diriger ce travail de thèse.

Je vous remercie de m'avoir soumis l'idée de cette étude, de m'avoir conseillé, soutenu et encadré durant les différentes étapes de la réalisation de ce travail.
Remerciements particuliers,

Au Dr Ariski TALEB, je vous remercie d'avoir accepté de réaliser les statistiques
indispensables à l'écriture de cette thèse.

A ma famille,

A mon papa, qui a toujours été là, malgré sa grande pudeur. Sans toi tout ça n'aurait pas été
possible. Je ne te remercierais jamais assez d'avoir été présent pour moi durant cette dernière
année qui a été de loin la plus difficile. Maintenant, un nouveau chapitre de ma vie s'ouvre, pas
uniquement sur le plan professionnel, et j'espère que tu es fière de ton unique fille.

A mon frère Marc, qui a toujours cru et été fière de sa petite sœur. Je te souhaite de profiter de
ta future grande aventure et j'ai hâte que tu me fasses découvrir cette île !

A mon frère Patrick, qui a toujours été fidèle malgré qu'on l'ait beaucoup, voire beaucoup trop, taquiné.

A Bonne-Maman, qui, je le sais, m'a toujours soutenu de là-haut. J'espère au plus profond de
moi que tu es fière que j'ai réalisé ce rêve d'enfant de devenir médecin un jour.

A mes proches les plus fidèles,

A Nathan, que j'ai depuis toujours aimé et ce avant même sa naissance. Sois prêt à un tas
d'aventures et de découvertes avec ta marraine. Sache que je serais toujours là pour te protéger.

A Perrine, ma meilleure amie de toujours. Merci encore pour ces 17 belles années à tes côtés et
toutes celles à venir.

A Florine, à tous ces chouettes moments passés ensemble, et à tous ceux encore à venir je
l'espère.

A tous les autres qui sont à mes côtés au quotidien et qui arrivent à me tolérer. Merci pour votre
amour et votre présence.
A mes collègues,

A Alice H., merci à toi d'avoir illuminé et d'avoir partagé les galères de mon premier semestre.

A Marion H. et Cyrielle M., avec qui j'ai pu partager pleins de moments de rire et de joie au cours de notre semestre de l'été 2021 au CHAM.

A tous mes co-internes que j'ai pu rencontrer au cours de ces 4 dernières années. Merci à tous pour ces bons moments passés à vos côtés.

A tout le service de gynécologie-obstétrique du CHU Amiens - Picardie.

A tout le service de gynécologie-obstétrique du CH de Beauvais.

A tout le service de gynécologie-obstétrique et le service de chirurgie du CHAM.

A tout le service de chirurgie du CH d'Abbeville.
Table des matières

I. ABREVIATIONS .................................................................................................................. 11

II. INTRODUCTION .................................................................................................................. 12

A. Epidémiologie : .................................................................................................................. 12

B. Différents types de cancers du sein : ........................................................................ 13

C. Sous types moléculaires de cancers du sein : .................................................................. 15

D. Traitements du cancer du sein : .................................................................................. 16

1. Chirurgie : .................................................................................................................. 17

2. Chimiothérapie: ........................................................................................................ 20

3. Radiothérapie : ........................................................................................................ 20

4. Hormonothérapie : ........................................................................................................ 21

E. Douleurs dans le cancer du sein : ................................................................................ 21

III. MATERIEL ET METHODE .................................................................................................... 26

A. Description de l'étude : .................................................................................................. 26

B. Population : .................................................................................................................. 26

C. Définitions : .................................................................................................................. 26

D. Recueil des données : .................................................................................................... 27

E. Analyses statistiques : .................................................................................................... 27

IV. RESULTATS ........................................................................................................................ 28

A. Caractéristiques de la population : ........................................................................ 28

1. Données démographiques : .................................................................................. 28

2. Prise en charge chirurgicale : .................................................................................. 28

3. Traitements adjuvants : .................................................................................................. 29

B. Douleurs : .................................................................................................................. 30

1. Douleurs et technique opératoire : ........................................................................ 31

2. Douleurs et anesthésie locorégionale : .................................................................... 33

3. Douleurs et radiothérapie : .................................................................................. 34

C. Qualité de vie : ........................................................................................................ 34

1. Anxiété : .................................................................................................................. 34

2. Sommeil : .................................................................................................................. 34

3. Qualité de vie........................................................................................................ 34

V. DISCUSSION .................................................................................................................... 35

VI. CONCLUSION.................................................................................................................... 42
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.................................................... 43

VIII. RESUME........................................................................................................ 47
# I. ABREVIATIONS

**ALR** : Anesthésie Loco-Régionale

**CA** : Curage Axillaire

**CCI** : Carcinome Canalaire Infiltrant

**CCIS** : Carcinome Canalaire In Situ

**DRCI** : Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation

**END** : Echelle Numérique Décimale

**GS** : Ganglion Sentinelle

**HER-2** : Human Epidermal Growth Factor - 2

**IMC** : Indice de Masse Corporelle

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**PMP** : Post Mastectomie Pain

**RCP** : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

**RH** : Récepteurs Hormonaux

**RMI** : Reconstruction Mammaire Immédiate

**RO** : Récepteurs aux Estrogènes

**RP** : Récepteurs à la Progestérone
## II. INTRODUCTION

De par sa prévalence et sa mortalité, la prise en charge du cancer du sein est un enjeu primordial de nos jours. Il est au cœur des préoccupations de notre CHU Amiens-Picardie notamment par le biais de la Clinique du Sein.

Le cancer du sein ainsi que ses traitements sont à l'origine de douleurs en pré et post-opératoire. La vision des douleurs ainsi que leur prise en charge ont considérablement évolué depuis plusieurs années. Les douleurs font maintenant partie intégrante de la prise en charge des patients atteints d'un cancer du sein.

L'objectif principal de notre étude est d'évaluer les douleurs post-chirurgicales dans le cancer du sein, en particulier les syndromes thoraco-brachial et inter-costo-brachial ainsi que leurs conséquences.

L'objectif secondaire est de faire l'état des lieux des douleurs et de leur prise en charge à la Clinique du Sein du CHU Amiens - Picardie.

### A. Epidémiologie :

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent tous sexes confondus, avec environ 2,2 millions de cas par an et une incidence de 58,5 cas / 100 000 habitants. (1)

Le cancer du sein est également le premier cancer en termes d'incidence en France, devant le cancer colorectal et le cancer du poumon, avec 58 459 nouveaux cas en 2018. Il représente environ un tiers des cancers féminins. Près d'une femme sur huit développera un cancer du sein au cours de sa vie. Du fait notamment d'une généralisation du dépistage, la France a connu un doublement du nombre de cas entre 1990 (30 000 cas) et 2018 (58 459 cas). (2-3-4-5)

Le taux de survie est élevé puisqu'il est de 88% à 5 ans. La mortalité imputable à ce cancer est quant à elle de 12 000 décès par an. Le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme. (4-5)

Le cancer du sein ne touche pas qu'uniquement les femmes. Moins d'un pourcent des cancers du sein affecte les hommes. (6)
Dans le département de la Somme, en 2018, il a été dépistés 513 nouveaux cas de cancers du sein soit une incidence de 89,9 cas / 100 000 habitants. La survie globale à 5 ans est de 81,5%. (7)

## B. Différents types de cancers du sein :

Le cancer du sein peut se présenter sous différents types. Dans 95% des cas, il s'agit d'un adénocarcinome, qui peut être de type carcinome canalaire ou de type carcinome lobulaire. Ces deux types peuvent eux-mêmes être in situ ou invasifs. D'autres formes plus rares existent également : médullaire, mucineux, tubuleux et papillaire. (5-8)

Les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent 85 à 90% des cancers du sein in situ. Ils correspondent à la prolifération de cellules malignes dans les canaux galactophoriques, sans franchissement de leur membrane basale.

Ils sont de très bon pronostic avec une survie à 10 ans supérieure à 95%. Le taux de récidive est de 13% en cas de traitement par chirurgie conservatrice sans radiothérapie. (2-9)

La maladie de Paget est une forme particulière de CCIS correspondant à un carcinome canalaire in situ de haut grade. Elle se traduit par une lésion du mamelon et de l'aréole de type eczématiforme ou psoriasiforme. (2-9)

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) est le plus fréquent des cancers du sein avec une proportion de 70 à 80% des cas.

Il correspond à la prolifération de cellules malignes dans les canaux galactophoriques, avec franchissement de leur membrane basale. Le risque est la dissémination locale voire à distance. (2-9)
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1 :** cancer canalaire in situ et infiltrant</figcaption></figure>

Le carcinome lobulaire in situ représente 10 à 15% des cancers du sein in situ soit 0,5 à 1% de la totalité des cancers du sein.

Il correspond à la prolifération de cellules malignes dans les lobules lactifères du sein sans franchissement de leur membrane basale. (2-9)

Le carcinome lobulaire infiltrant représente 5 à 10% des cancers du sein. Il correspond à la prolifération de cellules malignes dans les lobules lactifères du sein avec franchissement de leur membrane basale. (2-9)

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Carcinome lobulaire in situ et infiltrant</figcaption></figure>
Le carcinome médullaire est un cancer rare et représente environ 1% des cancers infiltrants du sein.

Le carcinome mucineux ou carcinome colloïde ou carcinome gélatineux est également un cancer du sein rare et représente 2% des cancers infiltrants du sein. Il est formé par des cellules malignes sécrétant du mucus.

Le carcinome tubuleux représente 1 à 2% des cancers du sein infiltrants.

Le carcinome papillaire est également rare. Il peut être de type in situ ou de type infiltrant (2-9).

### C. Sous types moléculaires de cancers du sein :

La description des différents types de cancers du sein fait également appel à l'immunohistochimie avec la recherche de l'expression des récepteurs hormonaux, la recherche de la surexpression d'HER-2 et l'évaluation du Ki67.

La présence des récepteurs hormonaux (RH), incluant les récepteurs aux oestrogènes (RO) et les récepteurs à la progestérone (RP), est exprimée en pourcentage. Les récepteurs sont dits positifs s'ils ont un taux d'expression supérieur ou égal à 10%. Les RH sont utilisés comme facteurs pronostiques et comme facteurs prédictifs de réponse à un traitement par hormonothérapie.

L'Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2) est une protéine de croissance située à la surface des cellules tumorales. L'immunohistochimie recherche une éventuelle surexpression de ce marqueur. HER-2 est un facteur prédictif de la survie globale et du risque de rechute.

Ki-67 est une protéine nucléaire sécrétée au cours de la division cellulaire. Son expression est exprimée en pourcentage et est un reflet de l'index mitotique donc du degré de prolifération tumorale. Il est utilisé comme facteur pronostique. (1-10-11-12)

L'immunohistochimie permet de classer les cancers du sein en différents sous-types moléculaires. (10-13-14-15)
<table><caption>**Tableau 1 :** Classification et caractéristiques des sous-types moléculaires de cancers du sein</caption><thead><tr><td>Sous-type moléculaire</td><td>Immunohistochimie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Luminal A</td><td>- RO positifs<br/>- RP ≥ 20%<br/>- Ki67 &lt;20%<br/>- HER-2 non surexprimé</td></tr><tr><td>Luminal B, HER-2 négatif</td><td>- RO positifs<br/>- HER-2 non surexprimé<br/>- RP &lt;20% et/ou Ki67 &gt;20%</td></tr><tr><td>Luminal B, HER-2 positif</td><td>- RO positifs<br/>- HER-2 surexprimé<br/>- Quel que soit Ki67 et RP</td></tr><tr><td>HER-2 positif</td><td>- RH négatifs<br/>- HER-2 surexprimé<br/>- Quel que soit Ki67</td></tr><tr><td>Triple négatif</td><td>- RH négatifs<br/>- HER-2 non surexprimé<br/>- Quel que soit Ki67</td></tr></tbody></table>

## D. **Traitements du cancer du sein :**

Différents traitements sont possibles et incluent notamment la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie et les thérapies ciblées. (16)

Le choix entre ces traitements est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en accord avec la patiente et en fonction des recommandations en vigueur en France. Il dépend de nombreux facteurs, qui sont les caractéristiques de la tumeur (taille, type, localisation, unifocalité ou plurifocalité, expression des récepteurs hormonaux, expression d'HER-2, présence ou non d'une atteinte ganglionnaire ou à distance), l'état général de la patiente et la présence ou non d'une mutation génétique. (17)
## 1. Chirurgie :

Actuellement, la prise en charge repose principalement sur la chirurgie et peut faire appel à différentes techniques en fonction des caractéristiques de la tumeur et de la patiente. La chirurgie peut être conservatrice dans 70% des cas (tumorectomie ou zonectomie) ou radicale (mastectomie). Elle peut également être associée à un geste axillaire (ganglion sentinelle ou curage axillaire), et/ou à une reconstruction immédiate ou à distance. (18-19)

La chirurgie conservatrice correspond à l'exérèse complète de tumeur avec des marges suffisantes. Elle est indiquée à chaque fois qu'elle est réalisable. Ses contre-indications sont la présence d'au moins deux tumeurs trop éloignées l'une de l'autre, une contre-indication à la radiothérapie, une non-réponse à une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante visant à réduire le volume tumoral, un cancer inflammatoire et un rapport trop important du volume de la tumeur sur le volume mammaire.

Une tumorectomie est réalisée lorsque la tumeur est cliniquement palpable.

Une zonectomie est quant à elle réalisée lorsque la tumeur n'est pas cliniquement palpable.

Cette dernière nécessite alors un repérage radioguidé en préopératoire avec mise en place d'un harpon au sein de la tumeur.

L'intervention commence par une incision cutanée qui peut être péri-aréolaire, dans le sillon sous-mammaire, radiaire, ou arciforme, avec une éventuelle exérèse d'un lambeau cutané si besoin. Le choix entre ces différentes incisions est fonction de la localisation tumorale.

On poursuit par une dissection cutanéo-glandulaire allant jusqu'au muscle pectoral, pour permettre une exérèse monobloc de la tumeur. La pièce opératoire est ensuite envoyée en contrôle radiologique en cas de zonectomie pour vérifier la qualité de l'exérèse.

Une recoupe est parfois nécessaire et dépend de l'appréciation peropératoire du chirurgien.

Des clips sont ensuite mis en place sur le lit tumoral en vue d'une éventuelle radiothérapie externe. (18-19-20)

L'intervention se termine par un remodelage glandulaire suivi d'une fermeture sous-cutanée puis cutanée.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Temps opératoires de la zonectomie et de la tumorectomie</figcaption></figure>

La mastectomie correspond à une exérèse totale et monobloc de la glande mammaire avec conservation du muscle pectoral et de son aponérose. Ses indications sont les contre-indications à une chirurgie conservatrice et le souhait de la patiente.

Différentes incisions cutanées sont possibles mais une incision horizontale biconcave emportant la plaque aréolo-mamelonnaire est le plus souvent réalisée. Il est ensuite pratiquée une dissection cutanéo-glandulaire jusqu'au muscle pectoral puis une fermeture sous-cutanée et cutanée. (18-19-20)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Incision cutanée et décollement lors d'une mastectomie</figcaption></figure>
La technique du ganglion sentinelle consiste en l'exérèse d'un ou de plusieurs ganglions qui ont été préalablement repérés.

Dans les cancers du sein in situ, ses indications sont la présence d'une lésion étendue nécessitant une mastectomie et la présence d'une discordance clinico-radio-histologique.

Dans les cancers du sein infiltrants, ses indications sont les lésions unifocales $\leq 50$mm, les lésions bifocales de proximité, un antécédent de chirurgie mammaire et les lésions cN0 ou cN1 avec une échographie et une cytologie ou une biopsie ganglionnaires négatives.

Le repérage isotopique correspond à l'injection péri-aréolaire d'un colloïde marqué au technétium 99 suivie d'une scintigraphie permettant la localisation des éventuels ganglions sentinelles. En peropératoire, ces mêmes ganglions sont détectés à l'aide d'une sonde Gamma. Le repérage colorimétrique correspond à l'injection peropératoire de bleu patenté ou de vert d'indocyanine au niveau péri-aréolaire. La détection des éventuels ganglions sentinelles est alors visuelle.

Le repérage combiné correspond à l'association des deux techniques précédentes.

L'incision cutanée, d'environ 2cm, est réalisée dans un pli du creux axillaire ou en utilisant l'incision du geste mammaire. Elle est suivie d'une ouverture de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire, de la dissection du ou des ganglions sentinelles puis de la fermeture sous-cutanée et cutanée. (18-19-20)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5 :** *technique du ganglion sentinelle*</figcaption></figure>

Le curage axillaire correspond à l'exérèse des ganglions axillaires au niveau des deux premiers étages de Berg, c'est-à-dire situés entre la veine axillaire en haut, le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal en externe et le nerf du grand dentelé en dedans.

Ses indications sont les non indications de ganglions sentinelles pour les cancers invasifs et les ganglions sentinelles macro-métastatiques.
L'incision est le plus souvent transversale, horizontale, dans un pli du creux axillaire ou en
utilisant l'incision du geste mammaire lorsque cela est possible. Elle est suivie d'une ouverture
de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire puis d'une dissection de l'ensemble des ganglions
axillaires. Le geste doit, si possible, respecter les nerfs perforants intercostaux. (18-19-20)

## 2. Chimiothérapie:

La chimiothérapie peut être de type néo-adjuvante, administrée avant un geste chirurgical, ou de type adjuvante, administrée après un geste chirurgical.

La chimiothérapie néo-adjuvante est indiquée lorsqu'il s'agit d'un cancer inflammatoire ou pour réduire le volume tumoral.

La chimiothérapie adjuvante est indiquée dans plusieurs situations : (15)

- HER-2 surexprimé:

- pT1a N0 : indiquée au cas par cas

- pT1b à pT3 et pN0 à pN3 : chimiothérapie + TRASTUZUMAB®

- Luminal A, indiquée si :

- pN2 ou plus

- pN1 et pT2-3

- pN0 et pT ≥3cm

- autres facteurs de risque

- Luminal B, indiquée si :

- pN1-2-3

- grade 2 et pT ≥2cm

- grade 3 et pT ≥1cm

- Triples négatifs :

- ≥ 5mm : chimiothérapie

- < 5mm : indiquée au cas par cas

## 3. Radiothérapie :

La radiothérapie externe, lorsqu'elle est indiquée, doit être débutée au maximum 8 semaines après la chirurgie. Néanmoins, en cas de traitement par chimiothérapie, la radiothérapie devra être débutée après la chimiothérapie et au maximum 6 mois après la chirurgie.
Différentes irradiations peuvent être indiquées : (15)

- Irradiation mammaire : quasiment toujours réalisée après une chirurgie conservatrice. Le schéma de référence est une dose de 50Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy soit 5 séances par semaine durant 5 semaines. En cas de facteurs de risque de récidive, une dose additionnelle, appelée boost, peut être réalisée et sera guidée par les clips mis en place dans le lit tumoral lors de la chirurgie

- Irradiation de la paroi thoracique : réalisée après une mastectomie pour un carcinome infiltrant avec des facteurs de mauvais pronostic

- Irradiation ganglionnaire : parfois indiquée dans les carcinomes infiltrants en cas d'envahissement ganglionnaire ou de curage axillaire incomplet

### 4. Hormonothérapie :

L'hormonothérapie va être prescrite lorsque les récepteurs hormonaux sont positifs. Le protocole dépend du statut hormonal de la patiente : (15)

- Patiente non ménopausée : TAMOXIFENE®, modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes pendant 5 ans, voire 10 ans si atteinte ganglionnaire ou présence d'autres facteurs de mauvais pronostic

- Patiente ménopausée : inhibiteurs de l'aromatase pendant 5 ans

### E. Douleurs dans le cancer du sein :

A long terme après le diagnostic, les patientes ont pour la majorité une bonne qualité de vie. Néanmoins, plus de la moitié d'entre elles se plaignent de la persistance de symptômes invalidants pouvant être la conséquence de leur maladie ou de leurs traitements, notamment la douleur. (21)

D'après l'International Association for the Study of Pain, en 2020, la douleur correspond à « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle». Les douleurs peuvent survenir dans la période post-opératoire immédiate ou après un intervalle libre de quelques semaines à plusieurs mois. Elles sont dites chroniques si elles évoluent depuis plus de 3 à 6 mois. (22-23)
Les douleurs nociceptives représentent 70% des douleurs en oncologie. Elles sont la conséquence du cancer ou des effets indésirables des traitements.

Dans les autres 30% des cas, il s'agit de douleurs neuropathiques. Si elles surviennent dans le post-opératoire d'une chirurgie du cancer du sein, elles sont, dans la littérature, appelées Post Mastectomy Pain (PMP). Leur origine est diverse puisqu'elles peuvent être la conséquence d'une récidive tumorale, des complications de la chimiothérapie ou de la radiothérapie et/ou des lésions tissulaires ou nerveuses survenant au cours de la chirurgie. (24-25)

Il existe plusieurs types de douleurs neuropathiques séquellaires aux traitements du cancer du sein : (25-26)

- Douleurs de sein fantôme ou algohallucinose : expérience sensorielle persistante et douloureuse de la présence d'une partie ou de l'ensemble du sein après une mastectomie. La prévalence est de l'ordre d'environ 25% à 3 ans

- Névralgie intercostobrachiale : douleur neuropathique générée par une lésion du nerf intercostobrachial, branche du plexus brachial. Elle se traduit par une douleur lancinante localisée au niveau thoracique, axillaire et/ou brachial. Sa prévalence varie entre 20 et 60%

- Névrome : masse sous-cutanée, constituée de fibres nerveuses, se formant après une lésion nerveuse per-opératoire. Il est responsable de douleurs localisées proche de la cicatrice qui sont spontanées ou provoquées par les mouvements et/ou la percussion. La prévalence varie entre 23 et 49%

- Syndrome thoraco-brachial : trouble fréquent dans la population générale lié à une irritation ou une compression du plexus brachial notamment après un geste chirurgical. Il est à l'origine de divers symptômes à type de douleur, picotement, engourdissement, faiblesse et modification vaso-motrice. Il peut être en lien avec des causes multiples qui complexifient son diagnostic.

A ce jour, de nombreux articles étudiants les douleurs persistantes après une chirurgie du cancer du sein sont publiés. Selon les études, la prévalence varie entre 25 et 60%. (27) Néanmoins, aucune donnée n'est disponible concernant le syndrome thoraco-brachial dans la chirurgie du cancer, malgré qu'il semble être fréquemment rencontré.
Devant la persistance des douleurs dans le cancer du sein, il y a la nécessité d'un examen clinique en consultation douleur recherchant des douleurs myofaciales. Ces douleurs myofaciales donnent des douleurs référées d'expression neuropathique, pouvant perturber le clinicien dans son diagnostic.

Il est essentiel de connaitre cette étiologie car le traitement en est souvent différent. C'est l'association de la prise en charge thérapeutique du cancer du sein qui est pourvoyeuse des douleurs myofaciales sans véritable délai d'apparition. L'examen doit rechercher les points gâchettes décrits dans la littérature par Travell et Simons.

Avec le temps et en l'absence de prise en charge, le retentissement peut étendre la zone douloureuse avec une hyperalgésie.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 6 :** points gâchettes du muscle grand dorsal</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 7 :** points gâchettes du muscle grand pectoral</figcaption></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 8 : points gâchettes du muscle petit pectoral**</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 9 : points gâchettes du muscle dentelé antérieur**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 10** : points gâchettes pouvant être retrouvés dans le cancer du sein</figcaption></figure>
### III. MATERIEL ET METHODE

#### A. Description de l'étude :

Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique ayant été menée au sein du Service de la Clinique du sein du CHU Amiens-Picardie de novembre 2021 à juillet 2022.

Le numéro d'enregistrement de l'étude auprès de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) est le PI2022_843_0073.

#### B. Population :

Les critères d'inclusion étaient un âge supérieur à 18 ans, une couverture par le régime de la sécurité sociale et une chirurgie mammaire pour cancer du sein effectuée entre novembre 2021 et avril 2022.

Les critères d'exclusion étaient un âge inférieur à 18 ans, une privation de liberté et un refus de la patiente que ses données soient réutilisées dans le cadre de la recherche.

Au cours de cette période, 110 dossiers ont été analysés dont 38 ont pu être inclus dans l'étude.

#### C. Définitions :

L'évaluation de la douleur post-opératoire a été effectuée à l'aide de l'Echelle Numérique Décimale (END) de 0 à 10, avec 0 une absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable.

Le diagnostic d'une éventuelle douleur neuropathique a été réalisé à l'aide du questionnaire DN4. Une douleur neuropathique était probable si le score était supérieur ou égal à 4.

L'évaluation de l'anxiété a été réalisée à partir du questionnaire de Spielberger. Ce questionnaire est composé de deux échelles, AE (anxiété état) qui évalue l'anxiété à un instant T et AT (anxiété trait) qui évalue l'anxiété générale des sujets. Ces deux échelles ont chacune un score qui varie de 20 à 80. Plus les scores sont élevés et plus le sujet est anxieux. Il est habituellement décrit qu'un patient est considéré comme anxieux lorsqu'un score est ≥35.
Le sommeil était évalué sur une échelle allant de 0 à 10, avec 0 le pire sommeil imaginable et 10 le meilleur sommeil imaginable.

La qualité de vie des patientes était quant à elle évaluée à l'aide de l'échelle Euroqol EQ-5D-5L. Il s'agit d'une échelle allant de 0 à 100, avec 0 la moins bonne qualité de vie imaginable et 100 la meilleure qualité de vie imaginable.

### D. **Recueil des données :**

L'ensemble des données liées à cette étude a été collecté à l'aide du dossier patient informatisé sur le logiciel Dx Care et intégré ensuite dans un tableau du logiciel EXCEL.

Les données démographiques des patientes recueillies étaient l'âge, l'IMC, la latéralité de la main dominante ainsi que les facteurs de risques.

Les données recueillies concernant le cancer du sein de chaque patiente étaient la latéralité, les thérapies adjuvantes éventuellement reçues, un premier geste ou une récidive, le geste chirurgical effectué et l'éventuelle réalisation d'une anesthésie locorégionale (ALR).

Les évaluations de la douleur, de l'anxiété, du sommeil et de la qualité de vie ont été réalisées en pré-opératoire immédiat, en post-opératoire immédiat et au cours de consultations spécifiques de suivi.

### E. **Analyses statistiques :**

Le seuil de significativité retenu a été défini par un « p » inférieur à 0.05. L'analyse statistique des données a été réalisée par le logiciel SPSS Logistix 22R.

Les variables quantitatives sont décrites par leur moyenne et extrêmes. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentages.
# IV. RESULTATS

## A. Caractéristiques de la population :

### 1. Données démographiques :

Sur la période d'étude, nous avons inclus une population de 38 patients composée à 100% de femmes.

La moyenne d'âge des patientes est de 61 ans, avec des âges allant de 34 ans à 83 ans.

Le nombre de perdus de vue au cours des différentes étapes de suivi est de 0 en post-opératoire immédiat, 2 à la première visite de suivi ayant lieu en moyenne à 1 mois post-opératoire (5,3%) et 10 à la deuxième visite de suivi ayant lieu en moyenne à 4 mois post-opératoire (26,3%).

### 2. Prise en charge chirurgicale :

Parmi les 38 patientes étudiées, 34 d'entre elles ont bénéficié d'une prise en charge en hospitalisation conventionnelle (89,5%) et 4 ont bénéficié d'une prise en charge en ambulatoire (10,5%).

La répartition des gestes mammaires observés au sein de notre population est :

- 1 mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate (RMI) (2,6%)

- 10 mastectomies (26,3%)

- 12 tumorectomies (31,6%)

- 15 zonectomies (39,5%)

La répartition des gestes axillaires observés au sein de notre population est :

- 3 curages axillaires (7,9%)

- 7 absences de geste axillaire (18,4%)

- 28 ganglions sentinelles (73,7%)
Sur les 38 patientes, 15 (39,5%) ont pu bénéficier d'une anesthésie locorégionale supplémentaire au cours de la chirurgie. Le type d'anesthésie locorégionale réalisée était très variable en fonction des patientes. Cependant la ROPIVACAINE® était utilisée de façon systématique.

20 patientes (52,6%) ont bénéficié d'une incision unique, alors que 18 patientes (47,4%) ont bénéficié de deux incisions dont une au niveau mammaire et une au niveau axillaire.

<table><caption>Tableau 2 : Fréquence des différentes prises en charges chirurgicales</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ambulatoire</td><td>4</td><td>10,5</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>34</td><td>89,5</td></tr><tr><td>Mastectotmie</td><td>10</td><td>26,3</td></tr><tr><td>Mastectotmie + RMI</td><td>1</td><td>2,6</td></tr><tr><td>Zonectomie</td><td>15</td><td>39,5</td></tr><tr><td>Tumorectomie</td><td>12</td><td>31,6</td></tr><tr><td>Pas de geste axillaire</td><td>7</td><td>18,4</td></tr><tr><td>Ganglion sentinelle</td><td>28</td><td>73,7</td></tr><tr><td>Curage axillaire</td><td>3</td><td>7,9</td></tr><tr><td>Pas d'ALR</td><td>23</td><td>60,5</td></tr><tr><td>ALR</td><td>15</td><td>39,5</td></tr><tr><td>1 incision</td><td>20</td><td>52,6</td></tr><tr><td>2 incisions</td><td>18</td><td>47,4</td></tr></tbody></table>

### 3. Traitements adjuvants :

Au moment de la première consultation de suivi nous avons observé que parmi les 36 patientes revues, 4 ont bénéficié d'une radiothérapie (11,4%), 4 ont bénéficié d'une hormonothérapie (11,4%) et 7 ont bénéficié d'une chimiothérapie (20%).

<table><caption>Tableau 3 : Fréquence des thérapies adjuvantes lors de la 1ère consultation</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hormonothérapie</td><td>4</td><td>11,4</td></tr><tr><td>Radiothérapie</td><td>4</td><td>11,4</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>7</td><td>20</td></tr></tbody></table>
Au moment de la deuxième consultation de suivi nous avons observé que parmi les 28 patientes revues, 16 ont bénéficié d'une radiothérapie (53,3%), 7 ont bénéficié d'une hormonothérapie (23,3%) et 12 ont bénéficié d'une chimiothérapie (40%).

<table><caption>**Tableau 4 : Fréquence des thérapies adjuvantes lors de la 2ème consultation**</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hormonothérapie</td><td>7</td><td>23,3</td></tr><tr><td>Radiothérapie</td><td>16</td><td>53,3</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>12</td><td>40</td></tr></tbody></table>

## B. Douleurs :

En préopératoire, l'END moyenne est de 1 (écart type à 1,6), avec 13 patientes (34%) présentant une END ≥1. L'END moyenne parmi les patientes douloureuses est de 2,5 avec un maximum évalué à 6.

En post-opératoire immédiat, l'END moyenne est de 1,8 (écart type à 1,7) avec 26 patientes (68,4%) présentant une END ≥1. L'END moyenne parmi les patientes douloureuses est de 2,6 avec un maximum évalué à 7.

Au cours du suivi post-opératoire, l'END moyenne augmente à 2,6 (écart type à 2,8) lors de la 1ère consultation pour ensuite redescendre à 1,3 (écart type à 2,4) lors de la 2ème consultation.

<table><caption>**Tableau 5 : Evolution de l'END au cours du suivi des patientes**</caption><thead><tr><td></td><td>Minimum</td><td>Maximum</td><td>Moyenne</td><td>Ecart-type</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pré-opératoire</td><td>0</td><td>6</td><td>1</td><td>1,6</td></tr><tr><td>Post-opératoire</td><td>0</td><td>7</td><td>1,8</td><td>1,7</td></tr><tr><td>1ère consultation</td><td>0</td><td>8</td><td>2,6</td><td>2,8</td></tr><tr><td>2ème consultation</td><td>0</td><td>8</td><td>1,3</td><td>2,4</td></tr></tbody></table>

Une douleur neuropathique a pu être retrouvée chez 3 patientes (7,9%) en préopératoire et chez 6 patientes (15,8%) en post-opératoire immédiat. Cette douleur neuropathique a de nouveau été retrouvée chez ces 6 patientes lors de la 1ère consultation (15,8%) et ensuite chez 12 patientes lors de la deuxième consultation (42,9%).
Lors de la première consultation de suivi, la prévalence des différents types de douleurs étudiées est de :

- 2 syndromes thoraco-brachiaux (5,6%)

- 6 névralgies intercosto-brachiales (16,7%)

- 17 douleurs péricicatricielles (47,2%)

<table><caption>**Tableau 6 : Fréquence des douleurs lors de la 1ère consultation**</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Syndrome thoraco-brachial</td><td>2</td><td>5,6</td></tr><tr><td>Névralgie inter-costobraciale</td><td>6</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Douleur péri-cicatricielle</td><td>17</td><td>47,2</td></tr></tbody></table>

Lors de la deuxième consultation de suivi, la prévalence des différents types de douleurs étudiées est de :

- 1 syndrome thoraco-brachial (3,6%)

- 7 névralgies intercosto-brachiales (25%)

- 5 douleurs péricicatricielles (17,9%)

<table><caption>**Tableau 7 : Fréquence des douleurs lors de la 2ème consultation**</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Syndrome thoraco-brachial</td><td>1</td><td>3,6</td></tr><tr><td>Névralgie inter-costobraciale</td><td>7</td><td>25</td></tr><tr><td>Douleur péri-cicatricielle</td><td>5</td><td>17,9</td></tr></tbody></table>

## 1. Douleurs et technique opératoire :

Au cours des différentes étapes de suivi, il n'a pas été mis en évidence de différence significative d'intensité de la douleur, évaluée par l'END, en fonction du geste mammaire.

Il a été retrouvé une différence de l'END moyenne lors de la deuxième consultation de suivi en fonction du geste axillaire et du nombre d'incisions. En effet, en l'absence de geste axillaire, l'END moyenne est de 0,4, alors qu'il est de 1,2 en cas de ganglion sentinelle et de 7 lors d'un curage axillaire. Néanmoins cette différence n'est pas significative.
Lorsqu'une seule incision était pratiquée, l'END moyenne est significativement différente :
0,8 contre 1,8 lorsque deux incisions étaient pratiquées.

<table><caption>**Tableau 8 : Analyse de l'END en fonction des techniques chirurgicales**</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Post-<br>opératoire</th><th>1ère<br>consultation</th><th>2ème<br>consultation</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Mastectomie</td><td>Moyenne</td><td>2,1</td><td>2,7</td><td>1,8</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1,4</td><td>2,4</td><td>3</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2,5</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Mastectomie +<br>RMI</td><td>Moyenne</td><td>2</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Tumorectomie</td><td>Moyenne</td><td>2,2</td><td>3</td><td>1,1</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>2,4</td><td>3,4</td><td>2</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>1,5</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Zonectomie</td><td>Moyenne</td><td>1,3</td><td>2,1</td><td>1,3</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1,3</td><td>2,6</td><td>2,6</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Absence de<br>geste axillaire</td><td>Moyenne</td><td>2</td><td>1,7</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>2,4</td><td>2,5</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Ganglion<br>sentinelle</td><td>Moyenne</td><td>1,8</td><td>2,9</td><td>1,2</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1,6</td><td>2,8</td><td>2,3</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Curage<br>axillaire</td><td>Moyenne</td><td>2</td><td>1,7</td><td>7</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>2</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2</td><td>0</td><td>7</td></tr><tr><td rowspan="3">1 incision</td><td>Moyenne</td><td>2,1</td><td>2,6</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1,8</td><td>2,7</td><td>1,9</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">2 incisions</td><td>Moyenne</td><td>1,6</td><td>2,5</td><td>1,8</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1,6</td><td>3</td><td>2,8</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Test ANOVA</td><td>Geste mammaire</td><td>0,831</td><td>0,210</td><td>0,172</td></tr><tr><td>Geste axillaire</td><td>0,072</td><td>0,652</td><td>3,889</td></tr><tr><td>Nombre incisions</td><td>0,762</td><td>0,030</td><td>1,334</td></tr><tr><td rowspan="3">p</td><td>Geste mammaire</td><td>0,486</td><td>0,889</td><td>0,915</td></tr><tr><td>Geste axillaire</td><td>0,930</td><td>0,528</td><td>0,034</td></tr><tr><td>Nombre incisions</td><td>0,388</td><td>0,864</td><td>0,259</td></tr></tbody></table>
Les données concernant les douleurs neuropathiques n'ont pas mis en évidence de différence significative en fonction du geste mammaire.

En post-opératoire immédiat, la fréquence des douleurs neuropathiques était plus importante en cas de zonectomie (20%) ou de tumorectomie (16,7%) qu'en cas de mastectomie (10%). Lors des consultations de suivi, la fréquence des douleurs neuropathiques était plus importante en cas de mastectomie (66,7% à la 1ère consultation puis 60% à la 2ème consultation) ou de zonectomie (60% puis 41,7%) qu'en cas de tumorectomie (36,4% puis 30%).

Uniquement lors de la première consultation de suivi, il a été mis en avant une différence significative au niveau de la fréquence observée des douleurs neuropathiques en l'absence de geste axillaire (0%) versus ganglion sentinelle (65,4%) ou curage axillaire (66,7%).

Au cours du suivi des patientes, il a été retrouvé que la pratique de deux incisions était plus pourvoyeuse de douleurs neuropathiques. Néanmoins cette différence est non significative.

## 2. Douleurs et anesthésie locorégionale :

Lorsque les patientes avaient eu une anesthésie locorégionale, il n'a pas été retrouvé de différence significative de l'END moyenne en post-opératoire immédiat. L'END moyenne de ces patientes était de 1,7 contre 1,9 en l'absence de cette anesthésie.

Au cours des consultations de suivi, il n'a pas été décelée de différence significative en ce qui concernant l'END de suivi qu'il y ait eu ou non cette anesthésie locorégionale.

Plus particulièrement, les critères de douleur neuropathique ont été plus fréquemment retrouvés de manière non significative à chaque évaluation lorsque les patientes avaient bénéficié d'une anesthésie locorégionale

<table><caption>**Tableau 9 : Analyse de l'END en fonction de la pratique d'une anesthésie loco-régionale**</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Post-opératoire</th><th>1ère consultation</th><th>2ème consultation</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Sans ALR</td><td>Moyenne</td><td>1,9</td><td>2,5</td><td>1,1</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>2</td><td>2,8</td><td>1,9</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Avec ALR</td><td>Moyenne</td><td>1,7</td><td>2,7</td><td>1,7</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1,3</td><td>2,8</td><td>3,1</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr><td>Test ANOVA</td><td></td><td>0,178</td><td>0,074</td><td>0,44</td></tr><tr><td>p</td><td></td><td>0,675</td><td>0,788</td><td>0,513</td></tr></tbody></table>
### 3. Douleurs et radiothérapie :

Il a été retrouvé une END moyenne 3 fois plus important à la deuxième consultation lorsque les patientes avaient bénéficié d'une radiothérapie adjuvante. L'END est en moyenne de 0,6 en l'absence de radiothérapie et de 1,9 en présence d'une radiothérapie, cette différence est non significative.

### C. Qualité de vie :

#### 1. Anxiété :

Les données du questionnaire Spielberger évaluant l'anxiété ont mis en évidence qu'en préopératoire, l'échelle AE est en moyenne de 34,8 en préopératoire et que l'échelle AT en moyenne de 37,2.

En post-opératoire immédiat, l'échelle AE est en moyenne de 33,8 et l'échelle AT est en moyenne de 36,5.

Le niveau d'anxiété n'a été réévalué que chez 18 patientes lors de la 1ère consultation de suivi, avec un AE en moyenne à 37,6 et un AT en moyenne à 40,9. Lors de la 2ème consultation de suivi, les patientes avaient un AE en moyenne à 34,8 et un AT en moyenne à 33,6.

#### 2. Sommeil :

Les patientes ont en moyenne évalué la qualité de leur sommeil en préopératoire à 6,1/10 (écart type à 2,1).

L'évaluation de la qualité du sommeil des patientes au cours du suivi post-opératoire a un score moyen de 6,5 (écart type à 2,0) lors de la 1ère consultation et de 7,1 (écart type à 2,1) lors de la 2ème consultation.

#### 3. Qualité de vie

Les patientes ont en moyenne évalué leur qualité de vie en préopératoire à 67/100 (écart type à 20,23).

L'évaluation de la qualité de vie des patientes au cours du suivi post-opératoire a un score moyen de 68,5 (écart type à 18,1) lors de la 1ère consultation et de 66,7 (écart type à 18,9) lors de la 2ème consultation.
V. DISCUSSION

Cette étude reflète la pratique quotidienne dans la Clinique du Sein de notre CHU. Nous avons changé la façon conventionnelle de prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein. Maintenant, il existe une prise en compte de la douleur tout au long du parcours. Avant, celle-ci n'était pas suffisamment considérée dans les services de chirurgie. Nos pratiques de prise en charge au quotidien peuvent être considérées comme un biais d'évaluation des douleurs dans le cancer du sein. De ce fait, nos résultats ne peuvent pas être étendus à tous les centres hospitaliers.

Il n'est mis en évidence aucune différence significative, et aucune douleur spécifique comme on peut le constater dans d'autres études de notre bibliographie.

*****

Dans la population de notre étude, la prévalence globale des douleurs chroniques après une chirurgie du cancer du sein est de 46,5%. Ce chiffre est en accord avec les données actuelles de la littérature où le taux varie entre 25 et 60% (27).

Les variations du taux de douleurs chroniques en fonction des études sont en lien avec les différences de population étudiée, la durée de suivi et les techniques de recueil des données. Les patientes pouvaient être suivies de façon prospective sur les six premiers mois ou la première année en post-opératoire soit en consultation (28, 29,30) soit par téléphone (31) ou à l'opposé répondre à des questionnaires de façon rétrospective plusieurs mois voire plusieurs années après la chirurgie (32, 33, 34, 35). Ces nombreuses différences de matériels et méthodes entre les études peuvent expliquer, au moins en partie, ces variations de fréquences des douleurs chroniques et leurs caractéristiques.

Dans notre travail, nous avons diagnostiqué une douleur neuropathique chez 7,9% des patientes en préopératoire. La présence de ce type de douleur en amont d'un geste chirurgical peut être en lien avec la réalisation systématique d'une biopsie avant tout traitement ou secondaire à la tumeur elle-même (24).
En ce qui concerne le type de geste chirurgical, la littérature évoque qu'il n'existe pas de différence de la prévalence de douleurs entre les différents types de gestes mammaires. En 2014, Inger Schou Bredal et al., a étudié de nombreux éventuels facteurs de risque de douleurs chroniques dans le cancer du sein. Il n'a pas relaté de différence en fonction du geste mammaire (34). Cette constatation est en accord avec nos résultats puisque nous n'avons pas trouvé de différence significative concernant l'END et le DN4 en fonction du geste mammaire.

Nos résultats suggèrent que la réalisation d'un geste axillaire, curage axillaire ou ganglion sentinelle, soit associée à un risque accru de douleurs chroniques post-opératoires lors de la 1ère consultation mais non retrouvé à la 2ème consultation. De surcroit, nous avons constaté que le curage axillaire constitue un risque accru de douleurs post-opératoires chroniques comparativement à la technique du ganglion sentinelle.

Cela peut s'expliquer par le fait que le curage axillaire nécessite une dissection plus importante et plus longue que lors d'un ganglion sentinelle. La technique du ganglion sentinelle est en effet ciblée, ce qui permet de réduire nettement le temps opératoire mais également le risque de lésion nerveuse.

A ce propos, nous avions recherché la possibilité d'un facteur chirurgical pouvant influencer les névralgies inter-costobrachiales. Il n'est pas mis en évidence, mais, une quantité peu importante de dossiers étudiés ne nous permet pas d'affirmer nos conclusions.

En 2020, Li Wang a réalisé une méta-analyse incluant 187 études avec pour objectif d'étudier les douleurs post-opératoires chroniques dans le cadre d'un cancer du sein. Les résultats montrent que le curage axillaire était plus fréquemment et plus intensément pourvoyeur de douleurs (46% versus 23%) (36).

D'autres auteurs considèrent eux aussi que le curage axillaire est un facteur de risque important. De Oliviera et al. en 2014 dans une étude retrouve trois fois plus de douleurs chroniques chez les patientes ayant bénéficié d'un curage axillaire (p < 0,001) (29).

Il n'existe actuellement aucun article publié étudiant le nombre d'incisions lors de l'association d'un geste axillaire au geste mammaire. Nous avons pu mettre en évidence une différence significative sur l'END en fonction du nombre d'incisions (0,8 lors d'une incision
unique versus 1,8 lors d'une double incision). Il serait pertinent d'étudier ce paramètre dans un futur travail afin de confirmer ou d'infirmer ce résultat.

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Lorsque les patientes bénéficient d'une radiothérapie adjuvante, il semblerait qu'en cas de douleurs péricicatricielles, la zone allodynique soit accrue. Ces patientes présenteraient également des douleurs myofaciales en lien avec le positionnement sur la table de radiothérapie lors de séances répétitives, ce qui vient renforcer l'expression douloureuse.

Dans notre travail, nous n'avons pu montrer une différence significative de la fréquence des douleurs en cas de radiothérapie adjuvante, du fait d'un nombre insuffisant de dossiers inclus. Néanmoins, la radiothérapie semble être un facteur de risque important dans l'installation et l'évolution des douleurs.

Nos observations semblent être en accord avec d'autres études qui ont montré que la radiothérapie était un facteur de risque de douleurs post-opératoires chroniques (35, 34, 37, 38, 39, 40). Dans leur étude, Rola et Hamood et al., ont étudié chez 410 patientes la prévalence et les facteurs de risque de douleur chronique après un cancer du sein. Ils ont mis en évidence que la radiothérapie était un facteur de risque de douleurs chroniques avec un Odd Ratio à 2,96 (p<0,05) (37).

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La réalisation d'une anesthésie locorégionale n'a pas montré d'efficacité statistiquement significative sur le long terme dans notre travail. Cette anesthésie a néanmoins permis l'amélioration du confort des patientes en post-opératoire immédiat.

Dans la littérature, il semble recommandé la réalisation d'un bloc paravertébral pour diminuer les douleurs post-opératoires dans la chirurgie du cancer du sein (41). Il s'agit d'une technique de réalisation aisée mais dont le bénéfice en comparaison à l'infiltration péri-cicatricielle reste encore controversé. En 2010, dans le travail de Buckenmaier comparant le bloc para-vertébral continu pendant 48h après une chirurgie mammaire versus placebo, il n'a pas été retrouvée de différence du bloc para-vertébral sur la douleur ou le retour à une activité normale. (42)
Dans notre étude, le produit utilisé était systématiquement de la ROPIVACAINE® mais la technique d'infiltration était dépendante du médecin anesthésiste la réalisant. Il semblerait intéressant d'étudier l'efficacité de ce type d'anesthésie mais avec un protocole harmonisé dans le service pour toutes les patientes en bénéficiant.

39,5% des patientes ont bénéficié d'une anesthésie loco-régionale, pour la même raison que la pratique ou non de ce type d'anesthésie est dépendante du médecin anesthésiste.

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Le niveau d'anxiété des patientes était renseigné pour la totalité des patientes en pré-opératoire et en post-opératoire immédiat, mais pour une faible proportion d'entre elles lors des consultations de suivi. Les données recueillies ont mis en évidence une stabilité des niveaux d'anxiété état et d'anxiété trait au cours du suivi. Nous supposons que le nombre important de données manquantes est en rapport avec la durée nécessaire pour remplir le questionnaire Spielberger, qui n'est donc pas tracé de manière systématique dans les dossiers.

Entre la période pré-opératoire et la 2ème consultation de suivi, les patientes ont eu un gain de 1 point sur la qualité de leur sommeil, celle-ci passant de 6,1 à 7,1. Au fur et à mesure du suivi, la qualité du sommeil était donc en amélioration.

La qualité de vie des patientes n'a pas présenté de déperdition au cours du suivi, alors que nous sommes encore dans la phase subaigüe de la prise en charge.

Les patientes bénéficient d'un geste chirurgical, plus ou moins lourd, dans la majorité des cas d'une thérapie adjuvante, néanmoins l'étude montre que leur prise en charge globale dans notre service, leur permet de ne pas perdre en qualité de vie. Cette stabilité de la qualité de vie malgré un cancer du sein traité est retrouvée dans la littérature. Dans l'article de Floortje Mols et al., il est montré qu'en majorité les patientes avaient une qualité de vie maintenue à long terme (21).
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Au cours de ce travail, nous avons pu constater qu'une prise en charge globale des patientes dès le début du diagnostic d'un cancer du sein était primordiale pour mieux prendre en charge et appréhender les douleurs.

En effet, comme déjà décrit dans la littérature, depuis une vingtaine d'années, on ne s'intéresse pas uniquement au traitement du cancer du sein mais de plus en plus à l'après traitement et à la qualité de vie des patientes. (43)

De plus, la prise en charge de l'après cancer est l'un des principaux enjeux des deux derniers plans cancer.

Dans le travail mené, nous n'avons pas retrouvé de réels facteurs favorisants de façon significative les douleurs post-opératoires immédiates et chroniques. Cela est expliqué en partie par le fait que dans notre service de la Clinique du Sein du CHU Amiens- Picardie, les patientes sont prises en charge de façon globale et ont un accès direct à la consultation douleur. De plus, tous les praticiens du service sont sensibilisés à cette problématique. Afin de sursoir à la chronicisation des douleurs, il faut les prévenir en amont et prendre en charge tous les paramètres pouvant les favoriser et les faire perdurer.

Dans la bibliographe mettant en avant de nombreuses études sur les douleurs dans le cancer du sein, nous avons remarqué que la prise en charge de la douleur arrive souvent tardivement, dans le parcours des patientes, une fois que celle-ci est déjà installée. Dans leur étude prospective, Gildasio S. De Oliviera et al., ont étudié la prévalence et les facteurs de risque de douleurs dans la chirurgie du cancer du sein mais seulement 6 mois après le geste chirurgical (29).

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Le fait d'avoir un process différent et d'appréhender la prise en charge de la douleur avant même que celle-ci n'apparaisse est sûrement en lui-même un facteur favorisant de diminution des douleurs dans le cancer du sein, même si certaines limites sont à prendre en compte dans l'analyse de notre étude. Elles sont principalement d'ordre méthodologique.
Premièrement, il s'agit d'une étude monocentrique, impliquant des biais de sélection.
Une étude multicentrique augmenterait la puissance de nos résultats mais elle nécessiterait la
rédaction d'un protocole de prise en charge de la douleur en amont de la chirurgie.

Deuxièmement, elle est purement observationnelle. Les schémas de chirurgie et d'anesthésie n'étaient pas standardisés, ce qui est, en fait, représentatif de la réalité quotidienne. De plus, une majorité des patientes incluses dans notre étude n'étaient pas en ambulatoire contrairement aux pratiques habituelles de notre service. En effet, en ambulatoire, du fait d'une hospitalisation de très courte durée, de nombreuses données nécessaires à notre travail étaient manquantes dans les dossiers, raison pour laquelle ils ne pouvaient être inclus. Une étude multicentrique, randomisée, serait nécessaire pour confirmer les résultats, en sachant que chaque service offre un fonctionnement différent en l'occurrence sur la prise en charge de la douleur. A savoir que notre service est doté d'une consultation douleur spécifique.

Troisièmement, elle est rétrospective. Une étude prospective avec mise en place d'une randomisation semble nécessaire pour une meilleure approche statistique.

Quatrièmement, l'effectif de la population est assez restreint.

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La consultation douleur de la Clinique du Sein du CHU Amiens-Picardie propose une
prise en charge multimodale des douleurs dans le cancer du sein. A savoir :

- Des traitements médicamenteux :

○ Antalgiques de paliers de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) I, II et III

○ Antidépresseurs

○ Antiépileptiques

○ Toxine botulique

- Des traitements non médicamenteux :

○ Aromathérapie

○ Auriculothérapie

○ Médecine manuelle et ostéopathie

○ Posturologie

○ Psychothérapie

○ Kinésithérapie

○ Musicothérapie

○ Neurostimulateur
Il est important de relever que notre service a l'avantage d'avoir cette consultation douleur intégrée, ce qui permet de raccourcir les délais de prise en charge qui ne cessent de s'allonger.

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Les constats de notre étude, nous encouragent à formuler des recommandations :

- Gérer l'anxiété en péri-opératoire

- Evoquer la prise en charge de la douleur dès l'annonce du cancer du sein

- Harmoniser la pratique de l'anesthésie loco-régionale

- Minimiser les temps opératoires

- Réduire le nombre d'incisions

- Mettre en place une consultation douleur de façon systématique à un mois post-opératoire

- Accompagner dans le retentissement sur l'image du corps

Il est à noter que certaines variables ne peuvent être changées au prix de simples modifications ponctuelles.
## VI. CONCLUSION

Dans notre étude rétrospective observationnelle, nous avons étudié les douleurs chroniques et leurs facteurs de risque dans la chirurgie du cancer du sein. Nous avons montré qu'une prise en charge globale et précoce des patientes dès le diagnostic est une nécessité dans nos pratiques actuelles. En effet, dans la littérature, les douleurs post-opératoires chroniques sont responsables de symptômes invalidants pouvant avoir un pronostic fonctionnel défavorable pour ces patientes, altérant ainsi leur qualité de vie.

La prévention des douleurs post-opératoires chroniques passe par la sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge du cancer du sein pour un dépistage et une prise en charge précoces. C'est pourquoi nous devons pouvoir identifier les patientes à risques, prévenir ces douleurs, et avoir une certaine vigilance concernant le diagnostic et le suivi à court comme à long terme, afin de ne pas méconnaitre les séquelles et d'accompagner les patientes.

Notre travail correspond à une pré-étude afin de lancer une étude prospective pour obtenir une puissance suffisante et des résultats significatifs.

Il permet de proposer des recommandations de prise en charge tout au long du parcours de nos patientes à la Clinique du Sein du CHU Amiens-Picardie, dans le but de minimiser les douleurs physiques et psychologiques ainsi que la qualité de vie et l'image du corps.
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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# VIII. RESUME

**Objectifs** : L'objectif principal de cette étude est d'identifier les facteurs de risque pré, per et post-opératoires de douleurs chroniques dans le cancer du sein.

L'objectif secondaire est de faire l'état des lieux des douleurs et de leur prise en charge à la Clinique du Sein du CHU Amiens-Picardie.

**Matériel et méthodes** : Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle réalisée dans la Clinique du sein du CHU Amiens- Picardie entre novembre 2021 et juillet 2022. Nous avons recueillis les données issues de 38 dossiers retenus.

**Résultats** : La prévalence globale des douleurs post-opératoires chroniques dans notre étude est de 46,5%. Nous n'avons pas mis en lumière de facteurs étant significativement associés à des douleurs chroniques post-opératoires.

La qualité de vie et de sommeil, ainsi que l'anxiété des patientes au cours de leur suivi sont stables.

**Conclusion** : Une prise en charge globale et précoce des patientes dès le diagnostic est une nécessité de nos jours dans nos pratiques pour la prévention des douleurs chroniques. Il est primordial d'identifier les patientes à risques, prévenir ces douleurs, et avoir une certaine vigilance concernant le diagnostic et le suivi à court terme, afin de prendre en charge au mieux les patientes.

**Mots clés** : chirurgie du cancer du sein, facteurs de risque, douleurs chroniques, douleurs neuropathiques, qualité de vie
**Objective** : The main objective of this study is to identify pre, per and postoperative risk faco of chronic postoperative pain in breast cancer.

The secondary objective is to make the state of pain and their management at the Clinique du
Sein of Amiens University Hospital.

**Study design, patients and methods** : This is a retrospective observational study realized at the Clinique du Sein of Amiens University Hospital Centre between november 2021 and july 2022.

**Results** : The global prevalence of chronic post-operative pain in our study is about 46,5%. We did not identify significative risk factors of chronic post-operative pain.

Quality of life, quality of sleep and anxiety were steady during the follow-up.

**Conclusion** : Global and early care upon diagnosis is a necessity nowadays in our practice for the prevention of chronic pain. It's essential to identify patientes at risk, prevent this pains and be vigilant concernig the diagnosis and the short and long-terme follow-up in order to take care of the patients as well as possible.

**Keywords** : breast cancer surgery, risk factors, chronic pain, neuropathic pain, quality of life