# Attitude des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence

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Adil El Kebbabi. Attitude des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04083725

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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Spécialité : MEDECINE GENERALE

Attitude des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence.

Présentée et soutenue publiement le 27 octobre 2022 par

Monsieur Adil EL KEBBABI

Né le 08 juin 1989

Composition du jury :

Président : Madame le Professeur Claire ANDREJAK

Membres : Monsieur le Professeur Fabien SAINT
Monsieur le Professeur Eric SERRA

Directeur : Monsieur le Docteur Hubert FRICOTEAUX
## REMERCIEMENTS

Au Président du Jury,

Madame le Professeure Claire ANDREJAK

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Pneumologie)

Chevalier dans l'Ordre National du Mérite.

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et d'évaluer mon travail, j'en suis honoré.
Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.

À Monsieur le Professeur Fabien SAINT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Chef de service « Urologie-Transplantation »

Pôle 'Médico-chirurgical digestif rénal, infectieux médecine interne et endocrinologie'
(D.R.I.M.E)

Je vous remercie d'avoir accepté de juger mon travail de thèse, pour cela je vous prie de
recevoir toute ma reconnaissance.

Merci pour vos enseignements et votre dévouement au sein de la faculté de médecine
d'Amiens.

À Monsieur le Professeur Eric SERRA

Professeur Associé de Médecine de la douleur – Chef de Service
Centre d'Étude et de Traitement de la Douleur (CETD)

Département Interdisciplinaire de Soins de Support pour le Patient en Oncologie
(DISSPO)

Merci d'avoir accepté de participer à mon jury de thèse.

Merci de votre engagement au sein de la faculté.

Veuillez trouver l'expression de ma profonde gratitude.

À Monsieur le Docteur Hubert FRICOTEAUX

Médecin généraliste

Je vous remercie infiniment d'avoir accepté de diriger ma thèse.

Merci de m'avoir accordé votre confiance, merci pour votre soutien tout au long de ce travail.

Merci pour votre disponibilité et votre réactivité.

Votre aide m'a été plus que précieuse et pour cela je vous suis très reconnaissant.
À mes parents,

Merci de m'avoir soutenu durant ces longues années d'études.

C'est grâce à vous si je suis là aujourd'hui.

Vous avez toujours été présents pour moi, vous avez rendu les moments difficiles tellement plus faciles.

Merci d'avoir fait la personne et le médecin que je suis aujourd'hui, c'est grâce à votre éducation et aux valeurs que vous m'avez transmises.

Je ne vous remercierais jamais assez.

À mon épouse, Mounia,

Merci de m'avoir soutenu durant toutes ces années, et merci de m'avoir accompagné durant ce travail de thèse.

Merci pour ta patience, ta présence et ta bonne humeur.

C'est également grâce à toi si j'en suis là aujourd'hui, sans toi rien n'aurait été possible.

Grâce à toi, mon quotidien est un bonheur.

À mes trois enfants : Imran, Issa et Iyad.

Merci pour le bonheur que vous nous apportés tous les jours.

Merci pour ces moments partagés, ces rires et ces leçons de vie du quotidien.

Merci d'égayer nos journées et de donner un sens à ma vie.

Je serais toujours là pour accompagner, vous soutenir et vous aimer.

À mes frères, à mes sœurs,

Merci pour votre soutien.

Merci pour tous ces bons moments partagés ensemble.

Merci d'avoir été des références et modèles pour moi depuis mon enfance.

Merci pour vos bons conseils et votre accompagnement.

À ma belle-famille,

Merci pour votre accompagnement et votre relecture.

Merci de m'avoir soutenu ces derniers mois notamment.

À tous mes amis,

Merci pour votre amitié, et votre bonne humeur.

C'est grâce à vous si ces dernières années ont été si belles.

Aux médecins interviewés,

Merci de m'avoir accordé votre temps, si précieux.

Merci d'avoir contribué à ce travail de thèse.

Merci pour la confiance que vous m'accordez.
À mes collègues, tous les médecins et les équipes paramédicales que j’ai rencontré pendant mon cursus universitaire :

Merci pour cette expérience, votre partage et votre enseignement.

Grâce à vous, je garde de merveilleux souvenirs de mes études.
LISTE DES ABRÉVIATIONS.

AFSOS : Association Francophone des Soins Oncologiques de Support.

AMM : Autorisation de Mise de sur le Marché.

CCNE : Comité Consultatif National d'Éthique.

FMC : Formation Médicale Continue

HAD : Hospitalisation À Domicile

HDT : Hospitalisation à la demande d'un tiers

HO : Hospitalisation d'Office.

MG : Médecins Généralistes.

MGI : Médecins Généralistes Interviewés.

MMSE : Mini-Mental State Examination

MR : Médecin Remplaçant.

MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle.

SMS : Short Message System
# SOMMAIRE

<table><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>4</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>7</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODES</td><td>11</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>14</td></tr><tr><td>I/ Les participants</td><td>14</td></tr><tr><td>II/ Le refus de soins en médecine générale</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Définition du refus de soins en médecine générale</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Le refus de soins : une situation complexe</td><td>15</td></tr><tr><td>3. Patients concernés par le refus de soins</td><td>16</td></tr><tr><td>3.1 Profil des patients refusant les soins</td><td>16</td></tr><tr><td>3.2 Personnalité des patients refusant les soins</td><td>17</td></tr><tr><td>4. Prévalence du refus d'hospitalisation en médecine générale</td><td>17</td></tr><tr><td>III/ Pratique des médecins généralistes dans la gestion du refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence</td><td>18</td></tr><tr><td>1. Les médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation</td><td>18</td></tr><tr><td>1.1 Évaluation de la capacité de jugement des patients</td><td>18</td></tr><tr><td>1.2 Réactions des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation</td><td>20</td></tr><tr><td>2. Refus d'hospitalisation et ses causes</td><td>23</td></tr><tr><td>3. Moyens utilisés par les médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation, pour une adhésion aux soins</td><td>27</td></tr><tr><td>4. La pandémie COVID-19 et le refus de soins</td><td>31</td></tr><tr><td>IV/ Ressenti et vécu des médecins généralistes picards après un refus d'hospitalisation</td><td>32</td></tr><tr><td>1. Craintes des médecins généralistes picards</td><td>32</td></tr><tr><td>2. Vécu du refus d'hospitalisation par les médecins généralistes picards</td><td>33</td></tr><tr><td>3. Répercussions du refus d'hospitalisation sur les médecins généralistes picards</td><td>35</td></tr><tr><td>4. Vécu de la relation soignant-soigné après un refus d'hospitalisation</td><td>36</td></tr><tr><td>4.1 Une relation différente</td><td>36</td></tr><tr><td>4.2 Une relation médecin-malade conservée</td><td>38</td></tr><tr><td>V/ Formations</td><td>38</td></tr><tr><td>1. Formation initiale</td><td>38</td></tr><tr><td>2. Formation continue</td><td>39</td></tr><tr><td>VI/ Optimisation de la prise en charge</td><td>40</td></tr><tr><td>1. La communication</td><td>40</td></tr><tr><td>2. Les urgences</td><td>42</td></tr><tr><td>3. Protection juridique</td><td>42</td></tr><tr><td>4. Hospitalisation obligatoire</td><td>43</td></tr><tr><td>5. Améliorer la formation</td><td>43</td></tr></table>
<table><tr><td>DISCUSSION</td><td>44</td></tr><tr><td>I/ Forces et faiblesses de l'étude</td><td>44</td></tr><tr><td>1. Forces de l'étude</td><td>44</td></tr><tr><td>2. Limites de l'étude</td><td>44</td></tr><tr><td>II/ Analyse des principaux résultats de l'étude</td><td>45</td></tr><tr><td>1. Attitude des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation, dans des situations d'urgence</td><td>45</td></tr><tr><td>1.1 Évaluation de la capacité de jugement du patient</td><td>45</td></tr><tr><td>1.2 Réactions des MG picards face au refus d'hospitalisation</td><td>46</td></tr><tr><td>2. Le refus d'hospitalisation et ses causes</td><td>48</td></tr><tr><td>3. Moyens utilisés par les médecins généralistes picards pour l'adhésion aux soins</td><td>49</td></tr><tr><td>4. Conséquences du refus d'hospitalisation sur les médecins généralistes picards</td><td>52</td></tr><tr><td>III/ Propositions d'amélioration de la prise en charge des patients opposants, à partir des principaux résultats</td><td>52</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>56</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>58</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>61</td></tr><tr><td>1. Guide initial des entretiens</td><td>61</td></tr><tr><td>2. Guide définitif des entretiens</td><td>62</td></tr><tr><td>3. Critères de Grisso et Appelbaum pour évaluer la capacité décisionnelle</td><td>63</td></tr><tr><td>4. Questionnaire UBACC</td><td>64</td></tr><tr><td>5. Système de Codage des Quatre Habitudes (SCQH)</td><td>65</td></tr><tr><td>6. Process Communication Model (PMC)</td><td>66</td></tr><tr><td>7. Les entretiens</td><td>67</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## Évolution de la relation médecin malade à travers l'histoire (1) (2) (3) :

La relation entre le médecin et son patient n'a cessé d'évoluer à travers les âges. Elle est actuellement en pleine mutation, mais elle reste liée à l'histoire de la médecine d'une part et de l'évolution de la société d'autre part.

Au temps d'Hippocrate, la relation du médecin et de son patient consistait en la rencontre de deux personnes, l'une remettant sa santé entre les mains de l'autre et lui faisant confiance.

La relation médecin-malade était fondée sur un rapport d'autorité : le médecin prenait les décisions et le patient s'y soumettait. C'était le médecin qui prenait seul les décisions en son âme et conscience, pour l'intérêt du patient.

Le Code de Déontologie Médicale de 1947 est encore très imprégné par cette philosophie paternaliste, selon laquelle le médecin est celui qui sait, article 30 : « Après avoir établi un diagnostic ferme comportant une décision sérieuse, surtout si la vie du malade est en danger, un médecin doit s'efforcer d'imposer l'exécution de sa décision. En cas de refus, il peut cesser ses soins ».

Aujourd'hui, la relation médecin-malade a évolué et au fil du temps elle est passée d'un lointain modèle « paternaliste » vers un modèle neuf d'autonomie, où les droits de l'individu sont mis en avant.

Dans la relation médecin-malade actuelle, devenue contractuelle, le patient est devenu un acteur de la relation, on parle alors de contrat de soin.

Le malade bénéficie d'une information médicale éclairée lui permettant d'être acteur de la décision médicale, qu'elle soit à visée diagnostique ou thérapeutique.

D'où les nouvelles obligations du médecin en matière d'information et la nécessité du recueil du consentement éclairé du patient concernant le projet de soins depuis la loi du 4 mars 2002.

## Le refus de soins d'un point de vue juridique et éthique.

### D'un point de vue juridique (2) (4) (3) :

Dans le modèle paternaliste, où le patient était soumis à son médecin, on a admis bon de ne pas donner d'informations ni d'explications. Il s'agissait de protéger le patient.

Le patient devait préserver toutes ses forces afin de lutter contre la maladie.

On parlait ainsi de principe de bienfaisance. Le médecin agissait pour le bien du patient sans forcément délivrer d'informations, comme le souligne l'article 30 du code de déontologie médicale de 1947 : « Après avoir établi un diagnostic ferme comportant une décision sérieuse, surtout si la vie du malade est en danger, un médecin doit s'efforcer d'imposer sa décision... ».

C'est uniquement dans le code de déontologie de 1995 qu'on est passé à l'énonciation des droits du malade : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas ». (12) Le patient est passé du statut de personne inerte et neutre, à celui de patient sujet actif qui exige d'être informé, de participer à la décision thérapeutique et à la réalisation des soins. Ainsi le médecin est obligé d'informer son patient sur les risques encourus des traitements et sur l'évolution de sa maladie.

La délivrance de l'information est également soulignée par l'article 35 du code de déontologie médical « le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une
information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose »

Cette idée est appuyée par la loi du 4 mars 2002, dite la ‘loi Kouchner’. Elle consacre deux principes étroitement liés l'un à l'autre : le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements qui lui sont proposés, le droit du patient d'être informé sur son état de santé : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. » (Article R.4127-35 du code de la santé publique).

Les textes internationaux vont dans le même sens, avec une volonté marquée du respect de la liberté individuelle et du choix du refus. « Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement éclairé préalable du patient ».

À ce stade, la relation médicale est devenue interactive et bilatérale, dans laquelle le patient est acteur concernant son état de santé, en fonction des informations qui lui sont délivrées par son médecin. Le médecin est tenu d'obtenir le consentement éclairé du patient à chaque proposition thérapeutique.

« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. (...) Aucun acte médical ni traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment... ». (L'article L.1111-4 alinéa 3 du Code de la santé publique)

Ce conflit comporte des enjeux éthiques manifestes : ce qui est médicalement souhaitable pour un malade, peut être refusé par le malade lui-même.

### -D'un point de vue éthique (1)(5)(6)

Le refus de soins fait appel au principe d'autonomie et de dignité. C'est la capacité à gérer seul sa vie quotidienne. C'est la faculté d'agir par soi-même en se donnant sa propre loi ; l'autonomie est une liberté intérieure, une capacité à choisir de son propre chef, sans se laisser dominer par ses tendances.

Mais, le principe d'autonomie, garant de la liberté individuelle, n'engage pas uniquement celui qui l'exerce. Le personnel soignant, au premier rang, peut voir bousculer des convictions profondes qui motivent sa vie professionnelle et généralement qui ont été déterminantes dans le choix de son métier, à savoir soigner le patient.

Selon les recommandations du Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) il faut 'Respecter la liberté individuelle tant qu'elle ne s'approprie pas la liberté d'autrui'.

'Le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d'elle-même ne peut être que respecté, même s'il doit aboutir à sa mort.'
Soigner une personne, ce n'est pas prendre en compte chez elle, seulement l'aspect médical mais l'unité même de sa personne

La loi Léonetti du 22 avril 2005 a renforcé le principe de respecter la volonté du patient en fin de vie, en phase avancée d'une maladie grave ou incurable. Dans son article 6, elle précise que : « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix »

### Le refus de soins en médecine générale :

Le refus de soins est une réalité de la pratique médicale.

Tout médecin généraliste a été confronté au refus de soins de la part d'un patient.
Il correspond, de plus, à un droit et une liberté du patient depuis la loi Kouchner de 2002 (3),
droit réaffirmé par la loi Léonetti de 2005 (7)

Cette liberté de choix heurte de plein fouet la conviction profonde des soignants qui est la
sauvegarde de la vie ou du moins offrir une qualité de soins dans l'intérêt du patient.

Notre position de soignant va à l'encontre du refus de soins, nous avons appris à soigner, pas à accepter de refuser de soigner.

Le refus de soins peut être défini par la non-adhésion, à tout moment révocable, d'un patient à
un projet dans lequel nous veillons à son bien-être. Le refus de soins peut entraîner
fréquemment un conflit entre le médecin et le patient. Il confronte le médecin à un problème :
ce qui est utile et souhaitable pour un malade dans son intérêt, d'un point de vue médical, est
refusé par le patient lui-même.

Cette confrontation est d'autant plus importante lors de la nécessité d'une hospitalisation dans
un contexte d'urgence où le patient peut mettre sa vie en péril.

En demandant le consentement au patient notamment pour une hospitalisation, le médecin s'attend à entendre un « oui », notamment dans le cadre de l'urgence médicale où les conséquences pour le patient peuvent être importantes et graves.

Il se retrouve dans une situation inattendue et déstabilisante quand le patient répond par la négation.

Nous avons retrouvé peu d'études de thèses qualitatives concernant le refus de soins en médecine générale. Ce qui ressortait le plus, était des études qualitatives sur le ressenti, le vécu ou les attitudes des médecins généralistes face au refus de soins en médecine générale avec les thèses de Najate Chahlafi (8), Eve Ruffini (9), ou encore celle de Sophie Radreau(10).

Nous n'avons retrouvé, dans la revue de la littérature, qu'une seule thèse qui abordait la particularité du refus d'hospitalisation dans le refus de soins en médecine générale, celle de Christelle Cazottes rédigée en 2007(11). Elle a conclu à la nécessité d'instaurer une relation médecin-malade de qualité pour limiter les situations de refus. En effet, elle a démontré que le nombre de refus d'hospitalisations était moindre grâce à la discussion entre le soignant et le soigné.

La prévalence de refus de soin en médecine générale est très difficile à estimer, chaque
situation de refus étant un cas particulier, ce qui rend difficile l'analyse statistique des refus de
soins. Il n'y a pas eu d'études quantitatives retrouvées sur le sujet.

Néanmoins dans sa thèse Christelle Cazottes estimait que cette situation de refus
d'hospitalisation était peu fréquente, avec une moyenne de 1 à 2 patients refusant
l'hospitalisation par an et par médecin.

Dans une enquête descriptive et observationnelle en 2014 sur le refus de soins de la part du
patient vu par le médecin généraliste, il avait été mis en évidence que 90% des médecins
inclus avaient déjà été confrontés au refus de soins. (12)

Cette étude avait mis en évidence que dans le refus de soins, le refus d'hospitalisation
prédominait à 16%, avec le refus de vaccination parmi les autres catégories de refus.

Pourtant le refus d'hospitalisation n'a été que peu étudié dans la littérature, peu de travaux ont été réalisés sur le sujet alors qu'il est la principale catégorie de refus dans cette étude de 2014.
(12)

C'est pourquoi il serait intéressant d'approfondir le refus d'hospitalisation auprès des médecins généralistes picards.
L'objectif principal était d'étudier les stratégies humaines et professionnelles mises en place
face au refus d'hospitalisation par les médecins généralistes (MG) picards.

Les objectifs secondaires étaient d'étudier le ressenti des médecins généralistes picards face
au refus d'hospitalisation, pour ensuite secondairement proposer des solutions pour améliorer
la prise en charge des patients opposants.
# MATÉRIEL ET MÉTHODES

## Schéma de l'étude :

Afin de pouvoir étudier les pratiques des médecins généralistes, d'accéder à leur ressenti et de recueillir leurs opinions et implications, la recherche qualitative était la plus appropriée.

Le but n'était pas de mesurer, ou quantifier, mais plutôt de comprendre leurs comportements, ressentis et d'aborder leurs expériences.

L'intérêt était donc de pouvoir laisser les participants s'exprimer librement sur le sujet, c'est pourquoi nous avons réalisé des entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes de la région de Picardie entre mai 2022 et juillet 2022.

## La recherche bibliographique :

La bibliographie a été réalisée en partie grâce aux bases de données disponibles sur le portail de la bibliothèque de l'Université de Picardie Jules Verne, notamment sur les bases de données PubMed.

Les termes Mesh les plus utilisés étaient : 'refus de soins' 'refus thérapeutique' 'hospitalisation' 'médecine générale -médecins généralistes' 'refus de traitement' 'relation médecin patient' 'communication' 'négociation' 'empathie' 'consentement libre et éclairé' 'éthique'

Le catalogue SUDOC a également été utilisé pour rechercher d'anciennes thèses sur le sujet.

La bibliographie a ensuite été élaboré selon la norme Vancouver, grâce au logiciel Zotero®.

## Modalités de recrutement :

Les critères d'inclusion de cette étude étaient les suivants :

Des médecins généralistes installés en libéral, ou effectuant des remplacements, volontaires pour l'entretien.

Le seul critère d'exclusion était celui de ne pas exercer dans la région de Picardie.

Le recrutement des MG a été effectué par un échantillonnage de personnes volontaires.

Il a été tenu compte du sexe, de l'âge, du mode et du lieu d'exercice car il était important d'avoir une variabilité au sein de l'échantillon.

Nous avons donc opté pour la stratégie d'échantillonnage en variation maximale, afin d'obtenir une large diversité d'opinions.

L'investigateur a décidé dans cette étude de donner la parole à un médecin remplaçant d'une part parce qu'ils n'étaient pas toujours inclus dans les études de thèse. Aussi cela permettait d'enrichir les données et d'obtenir des avis et opinions les plus variés possible.

Le recrutement des participants a été fait via des réseaux de connaissances.

Les MG picards ont tous été contactés par SMS sauf un médecin qui a été contacté par téléphone à partir d'un annuaire.

## Recueil des données :

Un guide des entretiens semi-directifs a été élaboré selon des hypothèses préétablies, reposant sur les données actuelles de la littérature, par l'enquêteur à l'aide d'un médecin généraliste, le Dr FRICOTEAUX. (Annexe 1)
Les deux premiers entretiens étaient des entretiens tests avec des médecins qui ont participé à l'étude.

Les résultats de ces tests n'ont pas permis l'émergence de nouvelles questions.

Ce guide a évolué au fur et à mesure des entretiens.

De nouvelles données ressorties lors de l'analyse des entretiens ont été intégrées au guide et certaines questions modifiées en fonction de l'attente de l'enquêteur et du but de l'étude de la thèse.

Les entretiens ont eu lieu en face à face et ont été menés au sein du cabinet du médecin généraliste à l'exception d'un seul entretien, mené au domicile de l'enquêteur.

Ils ont été enregistrés par le téléphone de l'enquêteur.

L'entretien débutait par une présentation de l'enquêteur, du but de la thèse, ainsi que des modalités de l'enregistrement.

Ensuite l'enquêteur a pris soin de rappeler que toutes les données étaient rendues anonymes afin de garantir leur confidentialité.

Des données administratives étaient collectées avant de débuter l'entretien conduit par le guide.

Le guide des entretiens a évolué, prenant sa forme définitive au bout du 6ème entretien.
(Annexe 2)

Il comportait cinq thématiques principales avec des questions de relance permettant de recentrer l'enquête en cas de dérive :

- Refus de soins en médecine générale

- Prise en charge d'un patient refusant l'hospitalisation par le médecin généraliste picard

- Avis des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation

- Formation et Législation

- Suggestions

Ces différentes thématiques ont été abordées dans l'ordre, mais adaptées au discours du médecin. C'est-à-dire que si une thématique était abordée spontanément, nous avons adapté l'ordre de l'entretien en fonction.

Les thèmes étaient toujours abordés par des questions ouvertes. En cas de réponse incomplète ou d'incompréhension, des questions de relance personnalisées étaient utilisées.

L'investigateur a attribué un numéro à chaque médecin dans l'ordre chronologique des entretiens. Seul le médecin remplaçant est nommé MR.

## Analyse des données

Les entretiens ont été retranscrits dans leur intégralité au fur et à mesure de leur réalisation, sur des fichiers Microsoft Word® version 2019 dans le respect de l'anonymat.

Le langage oral a été respecté. Les hésitations ont été retranscrites, les silences, temps de réflexion et rires ont été notés.

Les noms de personnes et lieux mentionnés ont été rendus anonymes.

L'analyse thématique a initialement été réalisée sur un fichier Microsoft Excel® version 2019 puis le logiciel N'VIVO® version 2020 a été utilisé pour l'analyse des données.

Chaque entretien a été analysé séparément et avant le suivant afin de vérifier la saturation des données, qui correspond à l'absence d'émergence d'idées nouvelles par rapport aux entretiens précédents.
Des unités de sens ou ‘verbatims’ ont été isolés des retranscriptions puis un code, ou
‘étiquette thématique’ leur a été attribués.

Chaque citation était rapportée à un participant à l'aide du logiciel N'VIVO®.

Ainsi dans chacun des codes attribués, les différentes citations et verbatims se référant aux
codes ont été regroupés.

Ces codes ont évolué au fur et à mesure de l'analyse.

Les codes qui s'apparentaient au niveau du sens ont été ensuite associés ; des sous-thèmes et
des thèmes ont alors émergés et ont été repérés.
# RÉSULTATS

## I/ Les participants

Parmi les médecins interrogés, 12 médecins étaient installés et nous avons fait le choix de donner la parole à un médecin remplaçant afin de recueillir son opinion qu'on appellera MR. Tous exerçaient en Picardie.

Les caractéristiques des médecins interrogés sont résumées dans le tableau suivant :

<table><caption>Tableau 1 résumé des caractéristiques de la population étudiée</caption><thead><tr><td>Médecins</td><td>Sexe</td><td>Âge</td><td>Milieu d'exercice</td><td>Durée d'installation</td><td>Temps des entretiens</td></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>Homme</td><td>30 ans</td><td>Rural</td><td>2</td><td>12'11"</td></tr><tr><td>M2</td><td>Homme</td><td>57 ans</td><td>Urbain</td><td>22</td><td>12'22"</td></tr><tr><td>M3</td><td>Femme</td><td>32 ans</td><td>Rural</td><td>2</td><td>7'53"</td></tr><tr><td>M4</td><td>Femme</td><td>51 ans</td><td>Semi-rural</td><td>18</td><td>26'38"</td></tr><tr><td>M5</td><td>Homme</td><td>64 ans</td><td>Rural</td><td>34</td><td>20'21"</td></tr><tr><td>M6</td><td>Homme</td><td>39 ans</td><td>Urbain</td><td>4</td><td>17'38"</td></tr><tr><td>M7</td><td>Femme</td><td>38 ans</td><td>Rural</td><td>10</td><td>20'13"</td></tr><tr><td>M8</td><td>Homme</td><td>52 ans</td><td>Urbain</td><td>22</td><td>19'38"</td></tr><tr><td>M9</td><td>Femme</td><td>39 ans</td><td>Urbain</td><td>4</td><td>15'35"</td></tr><tr><td>M10</td><td>Homme</td><td>30 ans</td><td>Semi-rural</td><td>1 et demi</td><td>32'49"</td></tr><tr><td>M11</td><td>Femme</td><td>34 ans</td><td>Rural</td><td>6</td><td>25'57"</td></tr><tr><td>M12</td><td>Homme</td><td>55 ans</td><td>Semi rural</td><td>22</td><td>16'36"</td></tr><tr><td>MR13</td><td>Femme</td><td>32 ans</td><td>Remplaçante Semi-rural</td><td></td><td>25'42"</td></tr></tbody></table>

La saturation des données a été obtenue au bout du 11ème entretien, pour en être certain, le recueil fut poursuivi jusqu'au treizième.

L'échantillon était composé de 7 hommes et 6 femmes. Ils étaient âgés de 30 à 64 ans. L'âge moyen de l'échantillon était de 46 ans.

La durée moyenne des entretiens était de 19 minutes et 27 secondes.

## II/ Le refus de soins en médecine générale

### 1. Définition du refus de soins

Tous les médecins interrogés ont donné une définition du refus de soins.

Pour certains médecins interrogés le refus de soins était 'une attitude négative' (M8), une 'négligence de la part des patients' (M7) se 'manifestant par un non plus ou moins motivé'(M8).

Tous les médecins interrogés, s'accordaient pour dire que le refus de soins en médecine générale, était un refus de se soumettre aux recommandations et aux décisions du médecin traitant.
M4 'Le refus de soins c'est quand le patient ne veut pas faire ce que j'ai envie pour lui'.

M5 'Les patients qui ne veulent pas suivre les conseils ou les prescriptions que je leur donne'.

MR13 'Voilà, pour moi le refus de soins c'est vraiment le patient qui ne réalise pas les examens demandés ou qu'il ne suit pas la thérapeutique réalisée par son médecin traitant'.

La majorité des médecins interrogés évoquait spontanément le refus d'hospitalisation dans la définition du refus de soins.

M7 'Et puis oui après le refus d'hospitalisation quand il y a nécessité'.

M8 'C'est une attitude négative dans un souhait d'hospitalisation'.

M6 'C'est le refus du patient d'accepter le traitement ou une hospitalisation qu'on pourrait lui indiquer en fait'.

Mais le refus de soins ne concernait pas que le refus d'hospitalisation.

Il pouvait s'agir d'un refus de la thérapeutique médicamenteuse et/ou non médicamenteuse proposée par le médecin. Mais également un refus de surveillance, ou encore un refus de réalisation d'examens complémentaires.

M12 'Par exemple diabétique à haut grade, à haut risque vasculaire, qui ne veulent plus se soumettre aux surveillances cardiologiques'.

M1 'Un patient qui refuse les traitements qu'on lui propose, que nous on juge nécessaire au vu de sa situation'.

M5 'Ou qui ne veulent pas se soumettre aux examens complémentaires qu'on peut leur demander'.

Une minorité des médecins interrogés, évoquait spontanément le refus d'un contact médical dans la définition du refus de soins.

M2 'Elle a refusé tout contact avec n'importe quel médecin spécialisé, que ce soit dans les instituts de cancérologie ou gynécologie'.

M6 'Elle ne répondait pas aux appels ni de la psy ni aux sollicitations de moi ou les infirmiers par exemple'.

Un des médecins soulignait l'ambivalence entre la volonté initiale de se faire soigner, lors de la prise de rendez-vous médical, et le refus de soins lors des propositions faites par le médecin traitant.

M4 'C'est pas ça mais quand ils viennent c'est qu'ils veulent être soignés si tu veux. Donc au départ ils ne sont pas en refus de soins. Ils sont déjà sur un appel de soins après ça dépend ce que tu leur dis, alors là c'est difficile'.

## 2. Le refus de soins : une situation complexe.

Le refus de soins était une situation difficile vécue par les médecins généralistes picards.

Il s'agissait d'une **situation complexe**, souvent **ambivalente**, parfois **conflictuelle**, notamment avec la famille lorsqu'elle n'était pas d'accord avec le refus d'hospitalisation du patient.

M10 'Il faut savoir garder son calme mais c'est vrai que c'est une situation très compliquée.'

M1 'le mari voulait l'hospitaliser, la fille voulait l'hospitaliser et elle pas du tout.'
M10 'Ce qui donne lieu à des situations assez chaotiques, à chaque fois ça change d'interprétation, y a une fille qui veut quelque chose, l'autre fille qui veut autre chose, la troisième qui veut comme la première. Enfin bon c'est une situation catastrophique.'

Plus de la moitié des médecins parlait d'une situation **qui ne mettait pas à l'aise**, où les médecins **étaient mis en difficulté**.

Une situation **inconfortable** devant la **gêne** occasionnée par le refus de soins.

MR13 'Donc, j'ai été un peu embêtée (rires), j'ai été embêtée, du coup je ne savais pas trop quoi faire ... Donc j'ai été franchement gênée.'

M7 'Je suis embêtée ton patient refuse l'hospitalisation ... j'étais tellement mal à l'aise que j'ai appelé ma collègue'

Un des médecins mettait l'accent sur la **complexité de la situation**, notamment lors de l'acceptation de la part du médecin du refus d'hospitalisation du patient, en évoquant la responsabilité du médecin.

M7 'C'est difficile aussi de prendre la responsabilité de dire il a toute sa tête et puis c'est tout je n'insiste pas'.

## 3.Patients concernés par le refus de soins

### 3.1 Profil des patients refusant les soins

Un profil de patients concernés par le refus de soins s'était dégagé lors des entretiens semi dirigés.

En effet la plupart des médecins interrogés considérait que le **refus de soins était plus exprimé chez les patients âgés**.

M1 'C'est souvent des personnes assez âgées finalement qui refusent'.

M9 'Elle a refusé de se faire hospitaliser, une personne âgée, en insuffisance rénale chronique terminale, elle avait 90 ans'.

Pour la majorité des médecins picards, le refus de soins concernait aussi les patients dont les capacités de jugement étaient altérées.

Il pouvait s'agir de **patients sous tutelle**, patients ayant des **troubles cognitifs** ou des patients atteints de **troubles psychiatriques**.

Tous distinguaient, lors du refus de soins, les patients en fonction de leur faculté mentale.

L'évaluation des capacités intellectuelles était d'ailleurs primordiale pour beaucoup.

M4 'S'il n'y a pas de problèmes psychiatriques, ils vont accepter. Après ce n'est pas des gens qui ont conscience de leur état qui vont refuser'.

M7 'Il faut voir le côté cognitif de la personne, ça c'est aussi quelque chose d'important'.

M12 'Ça peut être un non d'une personne, qui sait dire que non parce qu'elle est handicapée, ou des séquelles neurologiques importantes'.

Deux des médecins interrogés considéraient que 'c'était toujours le même **type de patients polypathologiques** qui ne voulaient jamais être hospitalisés' (M11).
Deux autres médecins décrivaient les patients refusant les soins comme des patients **isolés, coupés de tout contact familial ou amical**.

M7 'Ils n'ont pas d'enfants, ils n'ont pas d'amis, ils n'ont pas de famille. Effectivement y en a pleins des gens comme ça, qui sont très isolés socialement'.

MR13 'Il n'y avait personne chez elle, j'étais toute seule avec elle'.

Enfin deux autres médecins pensaient que le refus de soins concernait surtout les **patients atteints de cancers**.

M3 'J'ai surtout été confronté à ça, des refus de prise en charge de cancers'.

M2 'Refus d'hospitalisation, c'était refus de la prise en charge d'un cancer du sein'.

### 3.2 Personnalité des patients refusant les soins.

Pour les médecins généralistes qui avaient évoqué la personnalité des patients refusant les soins, il s'agissait souvent de patients ayant **'un fort caractère'** (M11).

Souvent des **patients têtus, exigeants**, refusant les soins de **'façon véhémente'** (M3), décidés dans leur réponse et ne remettant pas leur décision en question.

M10 'Ils ont beau être gentils, parfois ils sont têtus. Ils sont beaucoup plus exigeants qu'avant et si ça ne se passe pas comme ils l'ont décidé, ça se passera pas du tout en fait'.

MR13 'La patiente malgré tout ça, elle me dit qu'elle n'irait pas à l'hôpital et que jamais de sa vie elle se rendrait de nouveau à l'hôpital'.

Un des médecins interrogés avait évoqué des **patients opposants**, réagissant **avec colère** aux propositions et explications du médecin traitant.

M3 'Il refuse qu'on passe un scanner, il se met en colère, c'est un monsieur qui a 89 ans qui vit à domicile avec son épouse'.

### 4. Prévalence du refus d'hospitalisation

Les médecins picards s'accordaient tous, sauf un, sur le fait que les situations de refus d'hospitalisation dans les situations d'urgence étaient rares.

Ils mettaient en avant que s'ils proposaient une hospitalisation c'était que la situation était **'critique'** (M10).

Enfin la plupart des médecins interrogés, estimaient qu'ils rencontraient un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale 1 à 2 fois par an, voire 3 maximum.

M1 'Oh non, c'est quand même très rare...Ça doit être 1 ou 2 cas'

M2 'C'est relativement rare, c'est une fois par an, c'est déjà beaucoup ou deux fois par an, c'est le maximum'.

M8 'Souvent, non mais peut-être 2 à 3 fois par an'.

Enfin **un seul des médecins interrogés, constatait qu'il s'agissait d'une situation 'de plus en plus fréquente'** (M7) et estimait la prévalence du refus d'hospitalisation à un refus tous les 15 jours.

Mais le médecin nuançait avec le fait qu'il s'agissait surtout de patients dont la capacité de jugement pouvait être altérée.
M7 'Comme on soigne de plus en plus de personnes vieillissantes avec des troubles cognitifs, je trouve que ça arrive de plus en plus souvent qu'on ait à gérer des personnes âgées, qu'on aurait besoin d'hospitaliser et qu'ils ne veulent pas'".

### III. Pratique des médecins généralistes picards dans la gestion du refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence.

#### 1. Le médecin généraliste picard face au refus d'hospitalisation

##### 1.1 Évaluation de la capacité de jugement des patients par les MG picards.

La recherche de consentement devait être un préalable indispensable avant tout soins.

Dans le cadre du refus de soins, tous les médecins interrogés **faisaient la distinction**, entre les patients ayant des facultés intellectuelles préservées et ceux dont les facultés pouvaient être perturbées. Elles pouvaient être altérées dans le cadre de troubles cognitifs, de troubles psychiatriques, de pathologies neurologiques, ou encore des patients sous l'emprise de substances addictives.

Les médecins picards estimaient, que 'la décision ne pouvait pas être éclairée dans les cas de troubles mentaux, de troubles cognitifs ou des gens qui étaient sous tutelle' (M6).

A contrario 'un patient qui n'avait pas de troubles cognitifs connus, qui était cohérent dans ce qu'il disait était apte à décider' (M11).

M6 'Je différencierais les gens qui ont leur capacité de décision, leur capacité de jugement, de ceux chez qui ces capacités sont altérées'.

M4 'Le problème c'est que s'il a des troubles psychiatriques, entre parenthèses, il ne comprend pas son état, le fait qu'il peut être en danger'.

M4 'S'il est ivre mort, il ne pourra pas décider, après c'est les circonstances qui vont faire que'.

Devant chaque refus, pour évaluer la capacité de jugement, l'écrasante majorité des médecins généralistes relatait le fait qu'ils **connaissaient leur patient**, ainsi que leur **capacité de raisonnement**.

Cette situation était jugée facile, car c'étaient des patients connus de longue date et des patients régulièrement suivis au cabinet.

M11 'En discutant, après déjà on connaît nos patients, on sait qui a des troubles cognitifs ou pas'.

M1 'Alors en fait sur une personne qu'on connaît bien, qu'on a déjà vu, dont on connaît les antécédents, c'est assez facile puisqu'on sait comment elle raisonne'.

Pour dépister un début d'altération des facultés mentales chez ces patients connus et réguliers, une minorité des médecins interrogés mettait en avant un changement suspect de comportement, un **changement par rapport à l'état habituel**.

M8 'Quand ce sont des patients que je connais, que je suis depuis plusieurs années, je vois si effectivement leur comportement a changé ou est différent'.

M10 'Je me dis, c'est par rapport à son état habituel, est ce qu'elle est dans son état de tous les jours'.
Par contre la situation était **jugée complexe**, lorsqu'il s'agissait de patients inconnus, moins suivis, ou d'un premier contact médical pour dépister d'éventuels troubles mentaux.

M2 'Par contre, un patient qu'on ne connaît pas, c'est plus difficile à évaluer, parce qu'il peut avoir des troubles psychotiques ou névrotiques qu'on ne connaît pas. Il peut avoir des troubles mnésiques qu'on ne savait pas, qu'on n'avait pas détecté'.

M1 'Chez des personnes qu'on connaît moins ...c'est plus compliqué parce qu'on ne sait jamais trop s'il y a un Alzheimer débutant, s'il y a des troubles psychiatriques, si c'est des personnes qui sont sous tutelle, ce genre de choses'.

Le dépistage de troubles mentaux dans ces situations-là, pour la majorité des médecins picards, se faisait au décours de **l'entretien médical** de manière **instinctive**, à la recherche de propos incohérents.

M1 'ça s'évalue vraiment, je dirais plutôt à l'instinct. Il n'y a pas de critères objectifs pour ma part'.

M8 'On essaie de parlementer, de discuter et après bon on essaie de détecter dans son discours des éléments psychotiques, qui peuvent l'amener à refuser l'hospitalisation'.

Pour M8 'l'expérience personnelle' permettait de dépister plus facilement des troubles sous-jacents chez un patient inconnu.

Qu'il s'agissait de patients inconnus ou connus, la majorité des médecins insistait sur la nécessité **d'évaluer la compréhension du patient** sur les explications données, en s'aidant par exemple de la **reformulation** par le patient.

Ou encore la compréhension était jugée acquise, lorsque le **patient questionnait** son médecin sur ce qui avait été dit.

L'évaluation de la compréhension pouvait nécessiter '**un peu de temps et de patience**' (M8)

M11 'Souvent je leur demande s'ils ont compris et je leur demande de me reformuler ce que j'ai dit, pour voir s'ils ont bien compris les risques encourus'.

M9 'Si elle me pose des questions aussi, c'est qu'elle cherche à comprendre aussi'.

La moitié des médecins interrogés, faisait **appel à l'entourage** en cas de doute sur l'évaluation des capacités du patient, ou lorsque le patient n'était pas en état de s'exprimer.
L'alerte d'un changement par la famille, pouvait être aussi un moyen de dépister un début de troubles mentaux.

M3 'Si la personne n'est pas capable de s'exprimer, je m'orienterais plus vers la famille'.

MR13 'Après quand j'ai un doute, je pose la question à la famille, à l'entourage qui est présent'.

Devant des troubles de la compréhension, deux des médecins interrogés mettaient en avant la nécessité d'éliminer **des problèmes de surdité** ou des troubles de compréhension liés à la **barrière de la langue**.

M9 'Déjà, si on parle la même langue c'est quand même mieux. Parce que bon en anglais, c'est plus compliqué par exemple'.

M12 'J'essaie de voir si c'est bien compris. Est-ce que la personne est sourde ?'
## 1.2 Réactions du médecin généraliste picard face au refus d'hospitalisation.

### Respect du refus d'hospitalisation.

Même si les réactions des médecins généralistes différaient, tous s'accordaient sur le fait que le **respect du refus** était non opposable, chez des patients aptes à prendre une décision.

La condition pour respecter le refus d'hospitalisation, était que le patient ait **bien compris** les **enjeux du soin** et les risques encourus.

M11 'Et s'il est bien conscient des risques et qu'il me dit toujours non, et qu'il est cohérent, et qu'il n'a aucun problème pour prendre des décisions. Ben oui, j'accepte'.

M6 'Si c'est un choix qui est réfléchi, en fait après que tu lui aies présenté les risques, la gravité de la situation mais qu'il décide malgré tout de prendre une décision de refus de soins, j'accepte'.

Néanmoins, plus de la moitié des médecins nuançait sur l'acceptation du refus de soins en fonction de la **gravité de la situation**.

Ils cherchaient à **convaincre à tout prix** pour la plupart, quand la situation clinique était urgente avec un risque de péril imminent sur la santé du patient.

M8 'Évidemment si le pronostic vital est engagé, il est évident, qu'on on va imposer un peu plus les choses'.

M5 'Quand c'est une pathologie aigue qui me paraît grave, j'essaie de convaincre'.

M7 'De toute façon, il faut arriver à les convaincre, moi je me dis tant que je n'ai pas réussi à les convaincre je m'en vais pas quoi'.

Les médecins qui souhaitaient convaincre, adoptaient une **attitude persuasive**, exprimaient leur **insistance** en cas de nécessité de soins urgents.

Une minorité adoptait une **attitude plus directive**, voire **paternaliste**, pouvant les amener à hausser le ton pour être convaincant

M11 'Il n'y avait pas à discuter quoi, c'était hospitalisation ou il mourrait à la maison, 6 d'hémoglobine, il est coronarien'.

M8 'Quand on lâche un peu les chevaux, les gens se disent mince si le docteur s'énerve un peu, c'est que c'est peut-être une bonne raison d'être hospitalisé'.

M5 'Il va falloir le recontacter pour le pousser à être hospitalisé, fermement'.

Un des médecins reconnaissait avoir recours à la **peur** pour convaincre à tout prix.

M10 'On est vraiment obligé d'essayer, parfois, un peu de leur faire peur pour qu'ils se motivent'.
Un des médecins avait évoqué le respect du refus d'hospitalisation dans le cadre d'une balance **bénéfice-risque en défaveur du** patient, notamment dans la prise en charge du cancer.

M3 'Des personnes âgées, qui estimaient surtout après discussion avec les spécialistes, la famille, et moi, qu'il y avait plus d'effets indésirables à traiter, qu'à laisser les choses comme elles étaient'.

### Influence des obligations médico-légales sur l'attitude des médecins.

Une majorité des médecins, évoquait l'idée de se **protéger sur le plan juridique** devant un refus de soins, notamment quand la vie du patient était en danger.

Sept d'entre eux accordaient de l'importance à la **traçabilité écrite** dans le dossier médical du patient, en notifiant le refus et les explications données.

M10 'J'écris dans les dossiers tout ce qu'on a dit, tout ce que j'ai dit, ce que j'ai proposé, ce que j'ai fait, les gens que j'ai appelé. Je note les courriers que j'ai fait, les médicaments que j'ai proposés parce que si ça se passe mal.'

M12 'Si j'ai effectivement, en consultation un problème, j'essaie de le mettre dans le dossier pour me protéger'.

Pour trois des médecins interrogés, il était important de **faire signer une décharge** au patient, pour informer du refus d'hospitalisation et des risques encourus lors du refus. La décharge était pour eux une manière de se protéger sur le plan juridique vis-à-vis du patient et de sa famille, et de faire prendre ses responsabilités au patient.

M4 'Je lui fais une lettre en disant qu'il refuse les soins et à partir de là, il prend aussi ses responsabilités, si je juge qu'intellectuellement il a compris son état'.

M7 'C'est pour ça je pense qu'il faut qu'on se protège, et puis peut-être faire signer un papier facilement'.

### Accompagnement à domicile.

Lorsque le patient refusait de se faire hospitaliser malgré les explications sur les risques encourus, les médecins généralistes picards essayaient au mieux **d'accompagner leur patient** dans ce choix. Ils n'hésitaient pas à les accompagner à domicile.

Pour les accompagner au mieux à domicile, plus de la moitié d'entre eux évoquait la nécessité d'une réévaluation clinique régulière et plus fréquente, physique ou téléphonique.

Une minorité d'entre eux, évoquait la possibilité de reproposer une hospitalisation lors de la réévaluation clinique.

M1 'Si c'est une visite, je refais une visite le lendemain.'

M11 'Celui qui refusait l'hospitalisation la dernière fois, j'ai dû y repasser le lendemain, le surlendemain, pour être sûre que tout se passait bien à domicile'.

Pour optimiser la prise en charge à domicile, la moitié des médecins picards évoquait la nécessité d'une **coopération interprofessionnelle** avec le personnel médical et paramédical, avec parfois 1 'instauration d'une hospitalisation à domicile.

La nécessité d'une **bonne collaboration** avec les infirmiers et/ou les aides à domicile, paraissait indispensable dans ces situations-là, pour un peu moins de la moitié des médecins picards.
M11 'Donc du coup, je me suis débrouillée, heureusement il a une équipe infirmière qui est quand même au top et qui est hyper réactive.'

M10 'Ça nous oblige à mettre en place une hospitalisation à domicile, un passage de soins IDE fréquents'.

M5 'Si on peut faire intervenir l'infirmière, qui va venir surveiller quotidiennement, et distribuer les médicaments, on arrive à gérer comme ça'.

Deux des médecins interrogés, avaient insisté sur **l'importance de l'entourage** dans ces situations, pour l'accompagnement et pour la surveillance.

Ces médecins avaient trouvé 'un **compromis**' (M12) devant le refus d'hospitalisation de leur patient.

M12 'Je n'ai pas réussi à la convaincre, du coup j'ai trouvé un compromis avec le mari'.

M9 'Y avait la petite fille qui était avec elle, elle était pas toute seule, même si elle était en danger'.

Deux des médecins picards avaient abordé la notion **palliative**, pour décrire l'accompagnement à domicile en cas de refus d'hospitalisation. La prise en charge n'était pas optimale mais 'faites avec les moyens du bord' (M7), pour 'limiter les dégâts' (MR13)

M7 'C'est tout, c'est un peu comme si on faisait du palliatif finalement.'

Pour deux des médecins interrogés l'accompagnement à domicile du patient opposant, s'inscrivait dans une **obligation de soins et de moyens**.

M10 'On est dans une obligation de besoin et de soins, mais ensuite on doit mettre tout en œuvre pour que ça se passe bien'.

M7 'Oui, c'est ça le problème, c'est qu'on est toujours obligé de les soigner même quand ils refusent. On fait ce qu'on peut'.

## Appel du médecin régulateur du 15.

Moins de la moitié des médecins, à savoir quatre des médecins interrogés, reconnaissait avoir recours facilement à un deuxième avis face à un refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence.

Ils contactaient **le médecin régulateur du 15** pour conforter l'idée d'un accompagnement à domicile, d'une prise en charge palliative, ou se faire aider quand la persuasion du médecin traitant ne suffisait pas, dans le contexte d'urgence vitale.

M5 'S'il faut hospitaliser, je prends la décision, j'appelle le 15 en disant 'qu'il n'est pas très coopératif, mais enfin il faut m'aider'.'

MR13 'Dans le doute et ne sachant pas quoi faire, j'ai appelé le 15, pour avoir un deuxième avis auprès du médecin régulateur.'

## Négocier une entrée directe en hospitalisation.

Devant le refus initial d'hospitalisation dans des situations d'urgence, trois des médecins interrogés avaient recours à une **hospitalisation directe**, en appelant le service concerné pour éviter le passage aux urgences.

Cette solution permettait à certains patients de reconsidérer l'idée de l'hospitalisation.
M7 'J'essaie de négocier une entrée directe, je prends mon téléphone pour voir si je peux pas négocier une entrée directe. Je leur dis 'il refuse d'être hospitalisé, mais par contre s'il y a une entrée directe peut être que'.

M10 'J'appelle mes contacts, j'essaie de trouver un lit d'aval pour qu'il n'aille pas aux urgences.'

### Hospitalisation sans consentement.

Trois des médecins interrogés, avaient évoqué l'idée de l'hospitalisation sans consentement, que ce soit à la demande d'un tiers (HDT) ou hospitalisation d'office (HO).

Cette solution avait été évoquée devant des patients présentant des troubles mentaux sous-jacents, ou devant la mise en danger de soi ou d'autrui.

M8 'Surtout quand c'est les cas de maladies psychotiques, avec les risques de mise en danger de cette personne ou de l'entourage. Là, évidemment on va faire appel parfois à la législation, faire une HDT ou HO.'

M4 'Elle avait des propos incohérents, ne comprenait pas du tout son état. Sa mère avait été appelé, elle avait appelé sa mère et avec sa mère on a fait une HDT'.

Ces médecins soulignaient, dans ce contexte, l'importance d'un travail étroit en **collaboration avec les pompiers ou les forces de l'ordre**.

M6 'Le matin, je suis allé la voir en consult. Elle n'a pas répondu, donc j'ai appelé son fils. On a appelé les pompiers'.

M4 'Quitte à appeler après les pompiers et la police pour l'hospitaliser d'office'.

### Disponibilité du médecin traitant.

Une minorité des médecins interrogés, évoquait au contraire la nécessité d'adopter une **attitude neutre, sans jugement**, face au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence.

Cette attitude devait être accompagnée d'une **disponibilité** du médecin, ainsi que d'une certaine **empathie et patience**.

M12 'Par contre, la seule carte qu'on peut avoir à jouer, c'est de ne pas paraitre juge, mais rester disponible.'

M2 'J'essaie de le faire ramener chez lui, sans porter de jugements dans sa décision.'

M9 'À partir de là, après je reste en contact avec lui, je vais laisser mes coordonnées.'

## 2. Le refus d'hospitalisation et ses causes.

### La peur.

Une des causes évoquées par la majorité des médecins généralistes picards, était la peur parfois liée à la représentation négative de l'hôpital, du soin et de la maladie.

En effet ces représentations personnelles négatives pouvaient être sources de refus par peur d'aller à l'hôpital.

M1 'Moi, j'essaie toujours de voir pourquoi, d'essayer de comprendre les causes du refus. En fait, des fois les gens ne veulent pas et quand tu essaies, quand on discute un peu il y a des fausses craintes qu'eux-mêmes reconnaissent'.

M12 'Ça oui, ils te disent 'je veux pas aller à l'hôpital'... Donc une inquiétude par rapport à la notion que les patients ont du milieu hospitalier, de l'accueil des urgences'.
La représentation négative de l'hôpital pouvant entrainer chez certains patients, **une peur de perdre ses repères** en milieu hospitalier.

La peur 'd'être bousculé dans ses habitudes' (M12), peur du changement et notamment 'une peur de ne pas revenir à domicile' (M3) s'ils sont hospitalisés.

Mais également la peur 'de rester **hospitalisé pour une longue durée**' (M1)

M3 'Peur de perdre ses repères et une peur de pas revenir à la maison surtout je dirais'.

M8 'La peur de se dire qu'on va rentrer et qu'on ne va plus sortir de l'hôpital'.

Beaucoup de médecins, plus de la moitié, évoquaient également un refus d'hospitalisation par **peur du diagnostic**, de **la maladie** ou 'peur qu'on leur trouve quelque chose' . (M7)

Cette peur pouvait également conduire à une peur plus globale de l'hôpital.

M5 'Un bilan étiologique d'un problème quelconque, suspicion de néo ou des choses comme ça , là ils ont peur du diagnostic, en fin de compte'.

M12 'Je pense qu'ils n'expriment pas clairement la peur du diagnostic quelque fois, peut être que ça cache la peur du diagnostic'.

Enfin un des médecins, évoquait la **peur du patient de ne pas recevoir des soins à l'hôpital et la peur d'y 'aller pour rien'**. (M9)

M9 'Ben, y en a qui vont te dire : 'je vais aller à l'hôpital mais ils ne vont rien me faire, ça sert à rien d'être enfermé.' '

Ces différentes représentations négatives de l'hôpital, du soin et de la maladie étaient occasionnées par **l'expérience personnelle, familiale**, mais également par un **manque d'information**.

Ce manque d'information pouvait être accentué par une **'mésinformation'**, liée à l'influence des médias, pour un des médecins.

M9 'Après y a la crise du milieu hospitalier, ce qu'ils voient à la télévision, les problèmes d'accès, la prise en charge aux urgences'.

M1 'Moi j'essaie toujours de voir pourquoi, d'essayer de comprendre les causes du refus. Quand on discute un peu, il y a des fausses craintes qu'eux-mêmes reconnaissent'.

## Le déni de la maladie

Cette peur du diagnostic, et de ses conséquences, pouvait amener certains patients à un **déni de la maladie**, pour moins de la moitié des médecins interrogés.

Quelques médecins, une minorité évoquait une **représentation erronée de la maladie** de la part du patient, notamment dans des pathologies sans symptômes perceptibles immédiatement, ou chez des patients peu symptomatiques.

Les patients refusaient l'hospitalisation car ils ne se sentaient pas malades.

M1 'Comme elle, elle vomissait plus, elle ne voyait pas l'intérêt de se faire hospitaliser. Sachant que c'est une dame qui était complètement cachectique'.

M10 'C'est difficile de faire entendre une hospitalisation à quelqu'un qui ne se sent pas malade.'

Se sentir en bonne santé et ne pas comprendre l'intérêt du soin, pouvaient aussi être d'autres expressions du déni de la maladie.
M11 'Après y a de gens qui ont peur, qui ont peur et qui pensent qu'en faisant l'autruche ça ira mieux quoi. Si on ne fait rien, on ne sait rien. Peur du diagnostic'.

M6 'Et puis des gens qui ont, qui sont dans le déni, qui n'ont pas conscience du danger et des gens qui ont conscience du danger.'

## Le vécu et l'histoire personnelle du patient

Beaucoup de médecins soulignaient le vécu personnel du patient dans les causes du refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence.

En effet, des événements de vie marquants personnels ou familiaux, pouvaient influencer la prise de décision du patient.

Souvent, les patients mettaient en avant leur expérience médicale personnelle pour justifier le refus d'hospitalisation.

M1 'Ceux qui ont eu une mauvaise expérience, comme la petite dame qui était traumatisée de l'hôpital après un séjour.'

M11 'Y a des patients aussi qui ont des polypathologies, qui ont passé beaucoup de temps à l'hôpital, et qui clairement en ont marre, et qu'ils veulent qu'on les laisse tranquilles.'

Ces mauvaises expériences pouvaient conduire les patients à **vouloir rester à domicile** et à mourir chez eux.

M1 'Une fois où ça s'était mal passé à l'hôpital, la patiente avait mal vécu, je dirais, son séjour. Donc forcément elle préférait mourir à la maison que dans l'endroit où ça s'était mal passé.'

Un des médecins, évoquait un souhait de la part du patient de rester à domicile, dans le cadre d'une prise en charge palliative.

M3 'Et une dame, avec un cancer digestif qui était métastasé aux poumons, elle a voulu finir sa vie dans sa maison, et ça s'est fini comme ça'.

## L'attente aux urgences

Plus de la moitié des médecins interrogés, rapportait que les patients refusaient l'hospitalisation à cause de la peur de l'attente aux urgences.

Ou encore la 'peur de passer la nuit aux urgences'(M5).

M12 'Puisqu'il s'agit d'urgences, en général j'oriente aux urgences, c'est le temps d'attente prévisible des urgences qui ne les satisfait pas'.

M4 'Ils ont peur de l'attente des urgences... 'mais je vais attendre 5 ou 6 heures aux urgences'.

## Les animaux de compagnie.

Un peu moins de la moitié des médecins interrogés, évoquait un refus d'hospitalisation devant la nécessité de s'occuper des animaux de compagnie, ou par **peur d'abandonner leurs animaux**.

M11 'Par exemple y a le chien à la maison ou le chat (rires) je vais pas le laisser tout seul'.

M6 'Parfois c'est : 'il faut que je m'occupe de mes animaux'.

M7 'J'ai déjà eu des retours, une dame qui était démente, pareil elle avait son chien. Mais qu'est-ce que je vais faire de son chien ? Ce n'est pas évident'.
Cette cause de refus était plus souvent retrouvée chez des **patients âgés, ou isolés** socialement.

M7 'Les gens qui sont isolés, qui vivent isolés socialement et qui ont un animal de compagnie. 'Je ne peux pas, Docteur, mon animal, qu'est-ce que j'en fais ?'

### Raisons familiales

Pour trois médecins interrogés, le patient pouvait refuser l'hospitalisation à cause des contraintes liées à la **garde de leurs enfants**.

M8 'La garde de ses enfants était remise en question du fait de son état. Elle craignait que le fait d'être hospitalisée, était un argument contre elle pour faire placer ses enfants'.

M6 'Les contraintes de garde aussi, les enfants'.

Pour deux autres médecins, les patients pouvaient refuser devant la nécessité de s'occuper **d'un tiers à domicile**.

M8 'Voilà, je me suis retrouvé dans une situation où il s'occupait de quelqu'un, d'un parent, et ils ne veulent pas être hospitalisés'.

Enfin pour un des médecins picards, la **peur de l'éloignement familial** poussait certains patients à refuser une hospitalisation.

M7 'C'est ça l'éloignement avec la famille et les proches'.

### Relation médecin/malade

Trois des médecins soulignaient l'**importance de la relation médecin/malade** dans l'acceptation de l'hospitalisation.

En effet pour ces trois médecins, un **patient peu connu** du cabinet ou un médecin **remplaçant, peu connu du patient**, pouvaient justifier un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale.

M11 'Cela passe mieux quand c'est le médecin traitant qu'il connaît et qui le suit, que si ça avait été une personne lambda. Cela se serait moins bien passé, je pense pour le convaincre'.

M1 'Comme la petite dame qui était traumatisée de l'hôpital après un séjour, il ne va pas forcément le dire à quelqu'un qu'il ne connaît pas, donc c'est moins évident.'

### La perturbation des capacités de raisonnement :

Quelques médecins ont précisé de nouveau que la perturbation des capacités intellectuelles, pouvait être source de refus.

Les troubles cognitifs, les patients sous tutelle, les patients ayant des pathologies neurodégénératives, ou les patients sous l'emprise de substances illicites étaient concernés. Ce refus dans ce contexte, n'était pas accepté par les médecins interrogés, comme évoqué précédemment.

M4 'Je suis plus dans les causes psy ou ivres, intellectuellement ils ne comprennent pas ce qu'il se passe.'
M2 ‘Un état secondaire à des consommations illicites, alcool ou drogues.’

**Refus lié à l'hôpital :**

Deux des médecins interrogés, précisaient que le refus d'hospitalisation était directement lié à l'hôpital.

Un des médecins évoquait le refus du patient par les urgences directement.

M4 ‘Je lui ai fait une lettre pour les urgences, je l’ai envoyé aux urgences et il est tombé sur une infirmière qui lui a dit : “vous pouvez rentrer chez vous”’.

Un autre médecin, émettait l’idée que le refus d’hospitalisation pouvait être lié à un manque de places, dans les services hospitaliers.

M5 ‘Il faut qu’il y ait de la place à l’hôpital, et qu’on veuille bien le prendre en charge’

**Autres causes du refus d'hospitalisation.**

Un des médecins avait évoqué la **crainte de la pénibilité du traitement**, ou de son caractère contraignant dans les causes du refus d'hospitalisation.

M3 ‘Il y avait plus d’effets indésirables à traiter qu’à laisser les choses comme elles étaient’.

Parmi les autres causes évoquées dans le refus d'hospitalisation, on retrouvait **le voyage**.

M10 ‘Parce qu’ils partent en week-end, et ils ne veulent pas finir à l’hôpital’

Aussi M4 évoquait la **rupture sentimentale**, qui pouvait altérer les capacités de jugement.

M4 ‘Quoiqu’on dise elle était restée sur sa rupture sentimentale’

M8 rapportait que la **préférence pour la clinique**, pouvait être une des causes de refus d'hospitalisation à l'hôpital.

M8 ‘C’est à dire que c’est des gens qui, soit n’ont pas envie d’aller à l’hôpital, ils préfèreraient en clinique mais ce n’est pas possible’.

M8 évoquait également parfois des motifs déraisonnés, illogiques voire irréalistes.

M8 ‘Ce n’est jamais très logique, très réaliste comme motif. Mais après à nous d’essayer de convaincre le patient du bien-fondé de l’hospitalisation’.

### 3.Moyens utilisés par les MG picards face au refus d'hospitalisation pour une adhésion aux soins

Les médecins interrogés s’accordaient sur le fait que les méthodes dépendaient des situations, toutes différentes les unes aux autres, et que c’était ‘au cas par cas’ (M7).

**Communication et explications.**

Tous les médecins interrogés, s’accordaient sur le fait que la **discussion** et le **dialogue** étaient les premiers arguments utilisés, pour faire face aux refus d’hospitalisation.

M5 ‘En discutant et en expliquant, c’est quand même assez rare que je n’ai pas réussi à convaincre’.

M1 ‘Finalement, c’est un ‘no problem’ en discutant un petit peu’.
Ces médecins insistaient sur l'importance des **explications de la maladie**, du traitement, des complications et des risques encourus lors du dialogue.

Les explications concernaient également, pour certains médecins, le déroulement de l'hospitalisation ou du passage aux urgences.

M11 'Donc j'essaie toujours quand même de convaincre, je leur explique les risques'

M10 'Tu leur dis ben là si ça perfore les complications qu'il peut y avoir, ça peut faire une péritonite, tu leur expliques ce qu'est une péritonite'.

M5 'En discutant et en expliquant, c'est quand même assez rare que j'ai pas réussi à convaincre.'

Pour la moitié des médecins interrogés, évoquer le risque du **décès**, permettait de conforter l'idée d'une hospitalisation rapide, dans un contexte d'urgence.

Les mots 'Mort' et 'décès' étaient volontairement utilisés pour obtenir une adhésion aux soins.

M10 'Je lui explique qu'il peut mourir aussi, parce qu'il faut dire les mots au final'.

MR13 'Je lui ai expliqué les risques, que le sepsis pouvait se finir en un décès. J'ai clairement utilisé le mot mort. Je pense que ça peut être été le déclic'.

Lors des explications au cours du dialogue, ils n'hésitaient pas à utiliser la **reformulation** et la **répétition**, pour améliorer la compréhension du patient, pour une minorité des médecins interrogés.

M3 'J'essaie de revenir plusieurs fois de façon différente, pour être sûr que les personnes ne changent pas d'avis, en expliquant au mieux les choses'.

M9 'Quand la personne, elle refuse de se faire hospitaliser, on essaie de lui réexpliquer, avec d'autres mots plus simples.'

Les médecins devaient faire preuve de **compréhension, d'empathie, de bienveillance** lors du dialogue.

Ils devaient également se montrer **disponibles**.

Pour une minorité d'entre eux, ils devaient **rassurer** le patient pour obtenir l'alliance thérapeutique, et espérer qu'ils changent d'avis.

M7 'On essaie toujours, d'essayer de comprendre ce qui les bloque. Après, j'essaie de dédramatiser, essayer de comprendre pourquoi'.

M12 'C'est la disponibilité du médecin traitant, qui est le meilleur cadre, qui puisse rassurer le patient pour changer d'idée'.

Trois des médecins interrogés avaient recours à la **biologie** pour illustrer leurs explications et renforcer leur argumentation, notamment sur le caractère urgent de la situation.

Pour convaincre, ils **prenaient des risques** lors de l'attente des résultats biologiques.

M10 'Je leur dis par exemple, on est à 10 fois la normale, ce n'est pas possible, vous ne pouvez pas rester comme ça. Les gens, ils comprennent les chiffres'.

M5 'Un patient, que j'ai vu un soir avec une très forte suspicion de menace d'infarctus, qui n'a pas voulu aller aux urgences le jour même. J'ai demandé un bilan biologique le
lendemain. J'ai pris un peu de risques, je lui ai dit demain matin impérativement prise de sang, et si c'est positif il faut y aller'.

Un des médecins n'hésitait pas à utiliser des **schémas** pour illustrer ses explications.

M10 'Souvent les gens, ils aiment bien les schémas, ou quand on leur montre des choses sur internet, pour leur expliquer un peu'.

### La négociation.

Lorsqu'ils sont confrontés au refus de soins, tous les médecins reconnaissaient avoir recours à la négociation, pour faire adhérer les patients aux propositions du médecin généraliste.

M10 'De toute façon le métier de MG, c'est 70% de contact, de négociations, et de savoir comment parler avec le patient pour le convaincre.'

M8 'Il y a un peu une forme de négociation, qui peut s'opérer dans ces moments-là, pour essayer de convaincre la personne.'

Pour une minorité de médecins interrogés, cette négociation pouvait aboutir à **un compromis**, où des alternatives étaient proposées pour soigner au mieux les patients.

M10 'On est obligé vraiment de marchander, convaincre le patient et essayer de trouver une alternative, ou essayer d'aller dans son sens.'

M12 'Non, je n'ai pas réussi à la convaincre, mais j'ai négocié. Du coup, j'ai trouvé un compromis avec le mari'.

### Le recours à l'entourage.

La très grande majorité des médecins interrogés, avait **recours à l'entourage**, lorsque le dialogue, les explications, la psychologie et la négociation, ne suffisaient pas.

Ils n'hésitaient pas à contacter les personnes les plus proches, pour tenter de convaincre les patients du bien-fondé de l'hospitalisation.

M11 'Au final, j'ai eu de la chance que sa femme était à domicile, mais y avait aussi sa fille. Du coup tout le monde lui a forcé la main, il a fini par accepter'.

M6 'Je passe parfois par les membres de la famille, les enfants, les conjoints, les gens qui les connaissent. J'utilise leur entourage pour faire pression.'

L'entourage, qui avait également un rôle central, dans la genèse des **hospitalisations à la demande d'un tiers**.

M4 'J'ai fait une HDT avec la mère, mais je pense qu'on arrive avec l'entourage, à faire une HDT'.

L'entourage, parfois utilisait le **chantage affectif**, pour convaincre et faire hospitaliser les proches. Il abordait le sujet des enfants, ou les petits enfants.

M11 'Quand la fille a dit : 'il faut y aller', elle a joué avec ses sentiments. 'Si tu veux voir ta petite fille grandir, il faut y aller', et du coup il y est allé'.

M7 'Si tu ne le fais pas pour toi papa, fais-le pour moi'.

### Communication interprofessionnelle.

Deux des médecins, évoquaient la possibilité de recourir aux personnels paramédicaux, et aux
spécialistes médicaux pour convaincre.

M6 'Je passe parfois par l'infirmière, les gens qui les connaissent.'

M9 'La famille, après s'ils sont suivis par d'autres spé et que c'est en rapport avec la spécialité, si c'est cardio ben je vais appeler le cardiologue, je vais voir avec lui.'

### Respecter la réflexivité du patient.

Une minorité des médecins interrogés, proposait la **réévaluation clinique** pour rediscuter dans le but de convaincre.

Un refus initial, ne signifiait pas un **refus ferme et définitif**.

Il fallait laisser la possibilité au patient de faire mûrir sa réflexion, pour revenir sur sa décision. Il fallait également faire **déculpabiliser** le patient, en cas de changement d'avis.

M2 'J'essaie de négocier, pour le revoir une deuxième fois, pour en rediscuter s'il y a moins d'urgence. J'essaie de recréer une ambiance de contrôle, on recule la décision'.

M12 'Par contre je laisse la double possibilité de revenir sur sa décision. J'argumente le fait que même si elle dit non, je ne suis pas d'accord, mais que si elle dit oui, personne ne lui en voudra'.

### Hospitalisation contre la volonté du patient.

Une minorité de médecins, évoquait une hospitalisation non désirée par le patient, sur une **décompensation aigue**, d'une pathologie connue ou non.

M7 'Y a des situations où ce n'est pas évident, il faut attendre un peu limite l'accident'.

M9 'Voilà, elle était agitée, et du coup, elle refusait clairement de se faire hospitaliser. Je crois qu'elle a dû chuter, et on l'a hospitalisée. Sinon elle refusait de se faire hospitaliser'.

### La menace et le chantage.

Pour une minorité des médecins, **le chantage, la menace**, ou encore **la contrainte** étaient utilisés pour convaincre le patient, du bien-fondé de l'hospitalisation.

Mais ces médecins précisaient que cette méthode était utilisée uniquement dans des situations d'urgence, où le patient risquait sa vie.

Le chantage portait essentiellement sur le départ du cabinet, ou rupture de la relation médecin-malade en cas de refus.

M2 'Si la situation est très urgente, j'explique à la personne que son départ du cabinet équivaut à un refus de poursuivre les soins. Il faut qu'il parte avec les pompiers, ou qu'il change de médecin'.

M8 'Il a fallu vraiment pour la convaincre d'être hospitalisée, presque la menacer de le faire sans son accord, parce que là elle voulait absolument pas non plus'.

### La comparaison aux animaux.

Pour un des médecins interrogés, la méthode utilisée était celle de la comparaison de la situation clinique du patient à celle d'un **animal**, afin de faire prendre conscience de la nécessité d'une hospitalisation.

Elle utilisait cette méthode chez les patients qui aimait les animaux.

M7 'Je leur dis, 'mais vous n'êtes pas un chien ?' 'Est-ce que votre chien', souvent ils ont des animaux, 's'il était malade, vous le laisseriez comme ça ?'

Oui voilà, c'est un peu la comparaison à l'animal.'
## Méthode empirique.

Pour un des médecins, la méthode utilisée était instinctive, et dépendait de la situation du patient et de son expérience personnelle.

M8 'C'est un peu au feeling, du cas qu'on a sur le moment, je n'ai pas de méthode bien établie. Je ne m'appuie pas sur des choses très dictées ou rationnelles. Je le fais un peu au jugé, un peu avec l'expérience.'

Ces différentes méthodes, employées par les médecins généralistes picards interrogés, étaient **chronophages** selon la très grande majorité des médecins.

La plupart des médecins interrogés, reconnaissait que cela nécessitait de la **motivation**, mais également de **l'énergie**, et des **ressources personnelles** importantes, pour convaincre les patients.

M7 'Du coup ça prend du temps, c'est des consultations hyper chronophages'.

M10 'Ça nous met dans des situations de perte de temps, de perte d'énergie, et de déploiement de ressources médicales et personnelles assez énormes'.

## 4. La pandémie COVID 19 et le refus de soins.

Pour la majorité des médecins interrogés, la pandémie COVID 19 a eu un impact sur le refus d'hospitalisation, dans le cadre d'une urgence médicale.

En effet, l'argument avancé par les MG picards, était la peur de contracter le virus aux urgences ou dans un service hospitalier.

M6 'Il y a eu les gens qui n'ont pas voulu aller aux urgences, par peur surtout au début, d'être contaminés par le COVID'.

M10 'À ce moment-là, même les gens qui avaient des trucs graves, ils préféraient rester chez eux et souffrir.'

Mais une minorité nuançait avec le fait que l'impact était surtout important **en début de pandémie**, moins maintenant.

M10 'Les gens, ils sont en train d'oublier le covid progressivement, et ça a de moins en moins d'impact. Je ne dis pas qu'ils ont tout oublié, mais c'est vrai que c'est plus aussi intensif qu'en 2020'.

MR13 'Maintenant un peu moins, j'ai l'impression que chacun reprend son suivi habituel, qu'ils acceptent plus facilement une hospitalisation'.

Deux des médecins, soulignaient que pendant la pandémie, des situations d'urgence n'étaient pas diagnostiquées, du fait de l'absence de consultations médicales.

En effet, les patients ne consultaient pas non plus leur médecin généraliste, ce qui pouvait aboutir à des situations dangereuses, avec une dégradation clinique dans le temps.

M6 'Au début du covid, ils ne venaient pas consulter. On n'a même pas pu, parfois, mettre en évidence certaines situations dangereuses. Les choses se sont dégradées sans qu'on puisse, nous, intervenir en amont.'

M10 'À ce moment-là, même les gens qui avaient des trucs graves, ils préféraient rester chez eux.'
Un des médecins, soulignait que l'impact sur le refus de soins était important à cause de la peur de l'isolement à l'hôpital, lié au COVID 19.

Une peur d'être isolé de son entourage, de ses proches et de ses amis.

M9 'Le fait que les gens ont attrapé le COVID, et qu'ils n'ont pas eu accès à leur famille parce qu'on était en isolement'.

Un autre médecin ajoutait que certains patients tiraient **profit de la pandémie COVID 19**, pour refuser les soins, dans le but d'obtenir un bénéfice secondaire

M10 'Et il a dit : 'je ne me ferais pas opérer tant qu'il y aura le COVID dans les hôpitaux.'
Donc le covid, il est pas prêt de partir, lui il est pas prêt de se faire opérer. Et tant qu'il n'est pas opéré de sa rotule, il ne recommencera pas le travail.'

## II. Ressenti et vécu des médecins généralistes picards après un refus d'hospitalisation

### 1. Craintes des médecins généralistes picards.

#### Craintes pour le patient

Tous les médecins picards interrogés soulignaient que la principale crainte redoutée, en cas de refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence, était une **crainte pour la vie du patient**.

M1 'La crainte pour le patient lui-même, parce que s'il y a une indication d'hospitalisation, il y a quand même une crainte pour la vie du patient.'

M2 'Première chose, la crainte pour la vie du malade'.

Plus de la moitié des médecins interrogés, précisait que la crainte, était surtout axée sur les **complications de la maladie**, notamment la **peur que le patient décède**.

M6 'Quand c'est dans l'urgence, la finalité dont tu as peur, c'est la mort'.

M8 'Ben la crainte, c'est que ça se termine mal, c'est que le patient décède à domicile'.

Une minorité des médecins interrogés, évoquait la **perte de chance** pour le patient en cas de refus d'hospitalisation.

M10 'On va perdre des chances pour le patient notamment'.

M3 'Ça serait la perte de chances pour le patient.'

Quelques médecins ont évoqué une peur des **séquelles de la maladie**, suite au refus d'hospitalisation.

M12 'La crainte de complications irréparables'.

M6 'La peur des complications dommageables pour le patient'.

#### Craintes juridiques.

Dix médecins, sur les treize interrogés, présentaient une crainte juridique face au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence.

En effet, ils craignaient notamment des **répercussions judiciaires**, avec le dépôt d'une **plainte**. La peur du **procès**, était retrouvée dans les entretiens.
M1 ‘Surtout l’aspect finalement, un peu juridique, en fait, on va presque dire la peur du procès’.

M11 ‘Et après y a toujours une crainte, surtout à notre époque, des répercussions légales’.

M10 ‘La crainte que j’ai ? judiciaire. J’ai beau essayé de convaincre par tous les moyens si lui refuse catégoriquement tout, je sais très bien que ça va mal se passer.’

**La peur judiciaire des médecins interrogés, était surtout redoutée de la part de la famille des patients.**

Certains médecins, pensaient qu’en cas de complications suite au refus d’hospitalisation, la famille se tournerait vers le médecin traitant et n’en voudrait pas au patient malade.

M11 ‘S’il se passe un truc, la famille va forcément pas en vouloir à celui qui ne va pas bien, mais à celui qui l’a laissé prendre ses décisions’.

M10 ‘Derrière, la famille elle ne va pas comprendre, si y a eu un décès, ou même la personne si elle a des séquelles. La famille elle va se retourner contre vous.’

Pour un des médecins interrogés, le **conflit de la famille** était en rapport avec le patient et non le médecin traitant.

Devant l’incompréhension de la décision du patient, la famille pouvait en vouloir au proche et cela pouvait créer des altercations avec la famille.

M3 ‘L’incompréhension de l’entourage, qui peut mener au conflit vis-à-vis du proche. Pas forcément vis-à-vis de moi’.

Trois des médecins interrogés, **ne redoutaient pas la crainte judiciaire**. Ils pensaient, que tout avait été mis en œuvre pour protéger le patient et le médecin, et que rien ne pouvait leur être reprochés.

M2 ‘La crainte juridique est moindre, puisque je pense avoir mis en œuvre des barrières, pour protéger le patient et me protéger’.

M9 ‘Pour moi, j’ai pas de craintes, parce que clairement je lui ai donné les informations’.

**_Craintes pour la relation médecin/ malade ultérieure._**

Enfin, un seul des médecins interrogés, a évoqué **la relation du patient** avec son médecin, après un refus d’hospitalisation.

M2 ‘La crainte pour la poursuite des consultations, dans un climat de confiance’.

**2. Vécu du refus de soins par le médecin généraliste picard.**

Le refus d’hospitalisation dans une situation d’urgence, était vécu différemment selon les situations, et les médecins interrogés.

**_La culpabilité._**

Plus de la moitié des médecins interrogés, ressentait un **sentiment de culpabilité** après un refus d’hospitalisation. Ce qui pouvait les amener à une remise en question, de la part du médecin, sur ses capacités de persuasion et parfois ses compétences.

M3 ‘Moi ça me fait un sentiment de ne pas … une perte de moyens de se dire, que j’ai pas su convaincre aussi la personne’.

M4 ‘C’est un sentiment, je n’ai pas fait le nécessaire pour le convaincre, la culpabilité’.
M7 'C'est peut-être la culpabilité de dire, je n'ai peut-être pas trouvé les arguments pour le convaincre.'

Une minorité des médecins, soulignait qu'ils ne ressentaient **pas de culpabilité**, car ils n'étaient pas responsables de la décision du patient.

Ils avaient tout mis en œuvre pour convaincre.

M11 'C'est son choix à lui, il a ses raisons, et en aucun cas... c'est pas moi qui suis responsable de son refus d'hospitalisation'.

### Sentiment d'échec.

Ce sentiment de culpabilité pouvait amener à **un sentiment d'échec** face au refus d'hospitalisation du patient.

M12 'Je me trouve quand même pas en situation de réussite'.

M3 'C'est un peu une mise en échec d'un autre côté, pour les gens qui n'ont pas voulu se faire hospitaliser'.

Même si la plupart des médecins qui ressentait de la culpabilité et un sentiment d'échec, ne vivait pas le refus comme **une attaque personnelle**.

MR13 'Je le prends pas forcément pour moi'

M3 'Donc si je résume, tu ne le prends pas pour toi ?'

'Non, ils ont leur libre arbitre malgré tout.'

Seul un des médecins interrogés, vivait ce refus comme une atteinte personnelle.

M6 'Au départ, je le prends un peu pour moi.'

Aussi une minorité des médecins reconnaissait néanmoins, que cette absence de blessure personnelle était liée à l'expérience et à **la prise de distance**, au fur et à mesure de la pratique.

M9 'Avant, je considérais ça comme un échec personnel. Maintenant je le prends plus pour moi, c'est que je ne suis peut-être pas la bonne personne pour le convaincre.'

M8 'C'est certain qu'au début de mon installation, ces situations-là m'angoissaient particulièrement, parce que je ne savais pas trop dans quel cadre législatif je pouvais évoluer.'

Avec le temps on finit par apprendre et par se forger une idée,

### Frustration et déception.

Ces refus, vus parfois comme un échec, pouvaient aboutir à une **frustration** puis à une **démotivation** du médecin généraliste, pour une minorité d'entre eux.

Cette frustration, pouvait être vécue comme une **incompréhension**, une **impuissance** face à ces situations de refus. Ce qui pouvait générer de la **déception**, suite aux échecs d'hospitalisation.

M7 'On est un peu aussi démotivé. On se dit : 'alors nous on fait tout pour essayer de les soigner, enfin on fait ce qu'on peut, et eux ils refusent'. Il y a un peu de frustration'.

M12 'On est pas en situation de réussite non plus, donc je suis quand même frustré'.
M8 ‘Puis,ça peut être une déception, on se dit mince voilà. Une incompréhension, c’est pas toujours facile, c’est pas toujours bien vécu.’

### L'agacement.

Pour une minorité de médecins interrogés, la situation de refus d'hospitalisation pouvait mener à l'agacement.

Ce sentiment, était généré suite aux échecs du déploiement réalisé par le médecin généraliste pour persuader les patients. Ce sentiment pouvait engendrer une impatience, voire une colère du médecin.

M8 ‘Moi, ça m’est arrivé, d’avoir un agacement et du coup d’être un peu véhément. Ce qui peut, d’ailleurs m’aider à être un peu plus convaincant.’

M10 ‘C’est vraiment un déploiement de temps, et d’énergie monumentale quand quelqu’un refuse. Pour les nerfs, c’est assez agaçant, et on a moins de patience pour ces gens-là.’

### La défensive.

Une minorité de médecins, était lassée de ces situations de refus d'hospitalisation, suite à l'énergie déployée dans la persuasion.

Une confrontation avec le patient, était comparée par une minorité, à un combat et à une guerre. Ce qui poussait le médecin à se replier devant le refus, puis à se défendre.

Ce statut de défense, aboutissait à un sentiment de lassitude.

M2 ‘À chaque proposition, dans un état d'urgence ou de nécessité de soins, il y a un risque de refus. Une confrontation contre laquelle, on peut pas être tout le temps en guerre'.

M10 ‘On se met dans une position de défensive, et de repli, pour se couvrir au maximum, parce qu'on sait que ça va péter. On n'a plus envie de déployer toute l'artillerie, et je pense que pour les gens ça leur est un peu néfaste’.

### Représentation négative du médecin.

Enfin pour un médecin, ces situations de refus d'hospitalisation, suite à l'énergie investie dans la persuasion, généraient des aprioris, des préjugés sur le patient et les possibles refus ultérieurs.

M10 ‘En fait, on a des préjugés la deuxième fois, on part avec un apriori un peu négatif.’

## 3. Répercussions du refus d'hospitalisation sur les médecins généralistes picards.

Pour la très grande majorité des médecins interrogés, le refus d'hospitalisation de leurs patients, avait des répercussions physiques et psychologiques sur le médecin généraliste.

### Répercussions psychologiques.

La grande majorité des médecins, relatait un état de stress suite à des situations de refus d'hospitalisation.

M5 ‘C’est un peu générateur de stress quand même’.

MR13 ‘Ça crée un stress en fait, ça crée un stress sur notre quotidien. Finalement, on est sans cesse sur le qui-vive, on a sans cesse peur qu’il se passe quelque chose’.

### L'angoisse aussi, était évoquée par plus de la moitié des médecins interrogés.

Cette angoisse pouvait être générée suite des ruminations mentales, où le médecin ressassait la situation de refus, dans le cadre d'une nécessité de soins urgents.
M11 'Forcément, ça va nous coûter plus de soucis dans le sens où on va y penser. Cela crée des préoccupations aussi, même quand tu es rentré chez toi.'

M6 'Sans citer que ça implique de savoir que quelqu'un va pas bien du tout, et qu'il refuse des soins urgents.'

Les situations de refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence, pour un des médecins interrogés, pouvait être source d'angoisse lors de **consultations similaires ultérieures** avec les mêmes patients ou des patients différents.

M2 'Un état nerveux, qui peut dans certaines situations mener à une anxiété devant chaque consultation du même type. Même avec d'autres patients plus compliants, ou qui ne posent pas problèmes.'

Enfin, pour un des médecins interrogés, l'angoisse, liée à la gestion des situations de refus était moins présente avec **l'expérience, et au fur et mesure des années de pratique**.

M8 'C'est certain qu'au début de mon installation, ces situations-là m'angoissaient. Avec le temps et avec l'expérience, on arrive mieux à le gérer'.

Pour un peu moins de la moitié des médecins interrogés, la gestion de ces situations-là, était source **d'inquiétude** pour le patient. Mais également une inquiétude pour l'évolution de la situation, imprévisible, souvent péjorative. Une inquiétude liée aussi à la peur de retrouver son patient décédé les jours suivants.

M11 'Tu le vis pas forcément très bien parce que forcément, tu t'inquiètes pour ton patient.'

M1 'Une suspicion d'embolie pulmonaire, par exemple. Voilà toujours peur, qu'en rappelant le lendemain, en y retournant le lendemain, que le patient soit décédé'.

### Répercussions physiques.

Pour moins de la moitié des médecins interrogés, les répercussions psychologiques des médecins liées au refus d'hospitalisation de leurs patients, étaient également à l'origine de répercussions physiques.

Pour une minorité d'entre eux, les différents sentiments psychologiques générés, entrainait **une insomnie**.

M2 'Souvent, ça m'occasionne des insomnies.'

MR13 'On dort pas très bien, on pense sans cesse à la situation, on se refait le scénario sans cesse dans la journée.'

Pour une minorité des médecins, ces différents sentiments pouvaient entrainer des répercussions sur la **vie personnelle** et le **quotidien** du médecin traitant.

MR13 'Ça crée un stress en fait, ça crée un stress sur notre quotidien.'

## 4. Vécu de la relation médecin-malade après un refus d'hospitalisation

### 4.1 Une relation différente.

Pour plus de la moitié des médecins interrogés, à savoir huit médecins, la relation médecin-patient après un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale, était **différente** de la relation initiale.
M1 'Je trouve que ça change un peu la relation qu'on a avec le patient, surtout quand c'est des gens qu'on commence à connaître, qu'on connaît bien.'

M6 'Cela altère la relation entre le patient et toi, parce qu'il met en doute ton diagnostic et ton avis'.

Relation de défiance.

La majorité des médecins interrogés, décrivaient une relation différente après un refus d'hospitalisation.

Après un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence, ces médecins avaient plus de mal à accorder leur confiance. Il existait une méfiance vis-à-vis des patients et du projet de soins, aggravée par des refus itératifs.

M10 'Déjà ça défavorise la relation, et ensuite on se dit on va perdre du temps le prochain coup, on va perdre des chances pour le patient'.

M2 'Une rupture de la confiance, parce que j'estime que son état justifie un traitement plus poussé.'

Cette méfiance, pouvait être entretenue par l'appréhension lors du suivi ultérieur du patient, pour cinq des médecins interrogés.

M10 'Quand j'irais revoir ce patient, si y a un traitement à mettre, des examens à faire, je vais être un peu plus craintif'.

M8 'À un moment donné, on se dit ben la prochaine ça sera quoi encore. La prochaine fois que je vais vouloir faire quelque chose avec cette patiente, elle va m'opposer encore quelque chose.'

M11 'ça change juste que, je vais appréhender la prochaine fois où il va se passer un truc, et que je vais devoir l'hospitaliser'.

Cette relation de défiance pouvait aboutir à une relation conflictuelle, une cassure dans la relation, qui n'entravait pas pour autant la poursuite des soins.

M10 'Elle évolue d'un cran vers la méfiance'.

M8 'Il faudrait souhaiter que ça ne se reproduise pas trop souvent, parce que à un moment donné, je pense que le mieux c'est de rompre cette relation s'il n'y a pas de confiance'.

MR13 'Même si je continuerais à suivre la patiente et j'irais si elle a besoin bien évidemment, ce n'est pas le problème.'

Mais cette cassure dans la relation du patient avec son médecin, pouvait se réparer avec le temps pour un des médecins.

Pour un autre médecin, la situation de rupture, pouvait être améliorée par le dialogue et la discussion.

M1 'J'ai l'impression d'une rupture, après sans doute que dans le temps ça se refait, on se refait confiance l'un l'autre'.

M4' Il y a une rupture mais après on peut en discuter. Y a des patients, parce qu'ils voulaient pas faire et puis après en discutant, c'était les patients qui m'obéissaient le mieux.'
### Rupture de soins.

Pour trois des médecins, les conflits dans la relation pouvaient aboutir à une **rupture de soins**, où le patient procédait à **un changement de médecin** traitant.

M2 'Ce refus de soins, comme pour cette patiente qui avait un cancer du sein, est suivi par un changement de médecin.'

M8 'C'est certain qu'il faudrait souhaiter que ça ne se reproduise pas trop souvent, parce que à un moment donné, je pense que le mieux c'est de rompre cette relation s'il n'y a pas de confiance'.

Pour un des médecins interrogés, la rupture dans la relation était **décidée par le patient**, qui en général, allait voir **plusieurs médecins**.

M4 'Un patient qui ne veut pas faire ce qu'on dit ou veut en général, de lui-même il change. Il fait plusieurs médecins. Soit on le revoit, soit on ne le revoit pas. C'est lui qui décide'.

## 4.2 Une relation médecin-malade conservée.

Pour cinq médecins interrogés, **la relation** du patient avec son médecin après un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale, **n'était pas modifiée**.

M12 'Pour moi elle reste la même, elle ne change pas. Entre moi et le patient qui a refusé, ça ne change rien'.

M1 'Donc, ça ne change pas ma façon de gérer le patient, de le voir. La relation médecin malade ne change pas, s'il n'a pas voulu être hospitalisé'.

Il n'y avait **pas de jugement de valeur** après un refus de soins de la part du patient. Ces médecins, soulignaient que le soin et le suivi médical restaient le même.

Le refus de soins était **perçu de façon favorable**.

M9 'Ok, refus de soins. Mais je me dis pour moi, ça ne va pas entacher la relation entre le patient et moi'.

M3 'Je ne suis pas sûr qu'il y ait une perte de confiance, parce que je respecte toujours le choix de mes patients. Ils sont capables de m'exprimer également leur refus, et ben je l'accepte. Je cherche pas à convaincre à tout prix à chaque fois'.

## V/ Formations

Tous les médecins interrogés, **déploraient le manque de formation** dans la gestion du refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale, d'autant plus qu'il s'agissait d'une situation complexe.

M2 'Malheureusement, je n'ai pas eu de formations suffisantes là-dessus, personnellement'.

M4 'On a pas vraiment de formations, moi je n'en ai pas vraiment eues.'

## 1. Formation initiale

### La théorie

Tous les médecins interrogés, à l'exception d'un seul, reconnaissaient ne **pas** avoir eu **de cours théoriques**, dans la formation initiale concernant le refus de soins.

M9 'Vraiment la formation initiale, elle est proche du 0'
M1 ‘Sur le refus d'hospitalisation, vraiment sur l'hospitalisation, y a jamais eu de cours la dessus pour ma part.’

Plus de la moitié des médecins, déploraient également le manque de formation initiale concernant le cadre législatif qui régit le refus de soins.

M7 ‘C’est pareil juridiquement, je connais pas trop justement, les critères qui nous font dire que là, le patient il est en droit de dire ce qu’il veut’.

M8 ‘Je ne savais pas trop dans quel cadre législatif je pouvais évoluer, jusqu’où je pouvais aller. Mais non, je ne peux pas dire que je connais précisément les règles légales.’

Néanmoins, deux des médecins, nuançaient avec une **formation initiale très limitée**. Ils émettaient l'hypothèse, d'une formation théorique d'une durée courte, parfois mal développée.

M12 ‘On a eu peut être 5 min de cours de médecine légale, par rapport au choix du patient, c’était en médecine légale et éthique.’

M6 ‘Comme tout ce qui concerne les thèmes relationnels, psychologiques qui sont quasiment inexistant dans notre formation initiale. Ou ils sont très mal abordés, en tout cas.’

Seul un médecin, reconnaissait **avoir eu un cours théorique**, lors de l'enseignement de la médecine générale.

M3 ‘On avait des cas cliniques, on avait abordé ça dans des cours de médecine générale. Quand on faisait les portfolios, on faisait les petits groupes à ce moment-là.’

## Formations et stages

Deux des médecins interrogés, soulignaient l’approche du refus de soins **lors des stages de l'internat**.

Ces stages, contribuaient à la formation initiale du médecin généraliste.

M1 ‘À part, éventuellement dans les stages où des fois on est avec un Ph, qui devait convaincre la personne de faire tels examens ou de prendre tels traitements.’

M10 ‘J’ai fait beaucoup de formations chez les médecins généralistes, où j’ai pu assister à énormément de consultations. J’ai pu voir ce genre de situations, et comment mon maître de stage réagissait.’

Un des médecins interrogés, nuançait avec le fait que la formation initiale dans ce sujet lors des stages de l'internat, dépendait de **l'investissement personnel**.

M10 ‘Ça dépend de l'intérêt que tu as porté à ta formation, et de ce que toi, tu as investi dedans. Tout le monde n'est pas égal à la fin de sa formation de médecin, sur comment réagir à ces situations.”

## 2. Formation continue.

### Formation de terrain

Plus de la moitié des médecins interrogés, reconnaissait qu'ils avaient été **formés 'sur le terrain'**.

Ils avaient appris avec **l'expérience**, parfois à l'**instinct**, au contact des patients lors de leur prise en charge et du suivi.
M11 'Après ça, c'est plus des choses qu'on apprend en pratique et avec l'expérience'.

M5 'Je marche beaucoup au feeling, en fait.'

## Formation médicale continue.

Aucun des médecins interrogés, n'avaient réalisé de formations médicales continues (FMC) sur ce sujet.

Un des freins évoqués par deux des médecins, était qu'il n'avait jamais vu cet intitulé, à savoir le refus de soins, dans les sujets de la FMC.

M3 'Sinon après dans la formation continue, je n'ai pas vu ce sujet-là'.

M1 'En tout cas, j'en ai pas souvenir, et dans la formation continue, j'ai jamais vu de choses sur ce sujet-là'.

Seuls deux des médecins interrogés, ont émis spontanément le souhait de développer leurs compétences, dans ce sujet à l'aide d'une FMC.

M3 'Mais ça m'intéresserait d'avoir une formation complémentaire dessus'.

M8 'Ben ça peut être une bonne chose, parce que ce ne sont pas des choses sur lesquels nous avons été formés.'

Alors qu'un seul médecin ne voyait pas l'intérêt d'une formation continue sur ce sujet, car il estimait qu'il s'agissait d'un apprentissage empirique et intuitif.

M5 'Quelle formation supplémentaire on pourrait me donner ?

Qu'est-ce qu'on va m'apprendre ? la psychologie à adopter en fonction du patient ?

Je ne vois pas, ce qu'on pourrait me donner comme écrit à suivre, pour ce type de prise en charge.'

# VI/ Optimisation de la prise en charge.

Pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à des hospitalisations, plusieurs suggestions ont été émises par les médecins interrogés.

## 1. La communication

### Communication avec le patient

Pour cinq médecins interrogés, la gestion de situation de refus d'hospitalisation passait par la communication avec le patient.

En effet, favoriser et développer le dialogue permettait de **comprendre** le patient, ses craintes, son vécu mais également les causes du refus.

La communication permettait également pour ces médecins, d'**expliquer**, puis d'**argumenter** pour convaincre le patient.

M5 'Il n'y a pas recette, discuter, argumenter la décision d'hospitalisation.'

M1 'C'est vraiment la communication qui va permettre de lever la peur de l'hospitalisation.

Le généraliste, s'axe sur la communication, qui va permettre de comprendre et de cerner la façon de réfléchir du patient'.

Aussi renforcer la disponibilité du médecin, dans le cadre de la communication pouvait
rassurer le patient et aider au dialogue. Cette disponibilité pouvait aider le patient à changer d'avis après un refus initial.

M10 'C'est la disponibilité du médecin traitant. Je pense, que c'est le meilleur cadre qui puisse rassurer le patient pour changer d'idée. Des patients qui refusent dans un premier temps et qui finissent parfois par accepter. Donc la porte est ouverte.'

### Communication interprofessionnelle.

Pour quatre des médecins interrogés, renforcer la communication entre les médecins, permettait d'améliorer la prise en charge des patients qui refusaient l'hospitalisation.

En effet, ces médecins évoquaient une **meilleure communication avec l'hôpital**, les médecins hospitaliers et les médecins des urgences, pour améliorer la prise en charge des patients hospitalisés ou passant par les urgences.

Un des médecins évoquait la création d'une **ligne directe** pour communiquer avec les médecins de l'hôpital.

M4 'Une ligne directe, en disant là : 'vous me le prenez tout de suite', et vous êtes sûrs d'être pris dans la minute qui suit'.

MR13 'Améliorer la communication des médecins avec les urgentistes par exemple.

Faciliter la communication, ça peut être une solution'.

Un autre médecin évoquait une **meilleure communication entre les médecins généralistes** eux-mêmes, lors notamment du changement de médecin traitant.

M2 'Une meilleure communication entre les médecins, puisque que si le patient repart vers un autre confrère, il faut que ce confrère communique avec moi'.

Un autre médecin suggérait une **communication avec des médecins plus expérimentés**, dans la gestion du refus de soins et du cadre législatif. Ce médecin, avait évoqué la possibilité d'une aide par les médecins du conseil de l'ordre, notamment du point de vue juridique.

M8 'On aimerait bien, pouvoir avoir une aide confraternelle, d'autres soignants, d'autres personnes qui pourraient intervenir dans ces situations-là. Quelqu'un du conseil de l'ordre, pourrait très bien nous dire : 'ça tu as le droit de le faire, ça tu n'as pas le droit de faire'. '

### Communication avec la famille.

Un des médecins interrogés proposait la **communication avec la famille**, pour optimiser la prise en charge des patients refusant les soins, et accompagner au mieux les patients dans leur décision.

Favoriser les échanges avec la famille, et recourir systématiquement aux proches, permettait de trouver des solutions partagées en accord avec le médecin, le patient et la famille.

Cela permettait également de convaincre le patient en cas de péril imminent.

M10 'Favoriser le contact, la discussion peut être mettre en place des dialogues.

Des réunions avec le médecin, et l'entourage proche pour qu'il y ait une décision plus collégiale. Faire intervenir la famille pour les convaincre pourquoi pas'.

### Communication avec les forces de l'ordre.

Pour un des médecins, améliorer la **communication avec les forces de l'ordre**, police, gendarmerie ou pompiers, permettait d'optimiser la prise en charge du patient. L'idée de créer
une ligne directe a été évoquée, pour un gain de temps dans la prise en charge, sans avoir à
passer par la régulation du 15.

Cette solution était évoquée notamment dans les cas d'hospitalisation à la demande d'un tiers,
ou hospitalisation d'office, en cas de mise en danger de soi ou d'autrui.

M4 ‘Avoir avec les pompiers, une ligne directe et avec la gendarmerie.

Mais peut-être les appeler directement si des fois quelqu'un qui ne veut pas y aller, après il faut faire l'HDT'.

## 2. Les urgences.

Devant la crainte d'attendre longtemps aux urgences, une minorité évoquait l'idée d'écourter le délai d'attente aux urgences.

Améliorer le délai d'attente pour les médecins interrogés, passait par une meilleure communication avec les urgentistes.

M4 ‘En disant : ‘C’est une urgence, il faut que vous me le preniez tout de suite’, en l’assurant qu’il va pas attendre 7 heures aux urgences. Je pense qu’on aurait peut-être moins de refus aussi, parce que l’attente des urgences fait peur’.

MR13 ‘Quand on appelle l’urgentiste, qu’il prenne en considération qu’il y a quand même un risque imminent. Donc prendre en charge les patients dans un délai assez rapide.’

L'idée de créer un **circuit court**, pour accueillir les patients adressés par leur médecin traitant dans le cadre d'une urgence médicale, a également été évoquée.

M9 ‘Peut-être mettre quelqu’un en place aux urgences, pour ce genre de situations là, je ne sais pas…Un circuit à part.’

## 3. Protection juridique.

Pour améliorer la prise en charge des patients refusant l'hospitalisation, une minorité des médecins proposait le **renforcement de la protection juridique** du médecin traitant.

Cette mesure visait à protéger le médecin en cas de problèmes juridiques, suite à un refus d'hospitalisation, dans le cadre d'une urgence médicale.

MR13 ‘Pour se couvrir en fait, en cas de soucis. Peut-être que ça faciliterait la prise en charge des patients.’

M2 ‘Pour échanger les informations, pour protéger les médecins et les patients qui ont un diagnostic d’urgence.’

Pour protéger le médecin sur le plan juridique, une minorité évoquait l'idée de faire **signer une décharge** au patient, de manière systématique en cas de refus de soins et d'hospitalisation.

Ce document, signé par le patient récapitulerait les informations données, la pathologie évoquée, les risques encourus, ainsi que le refus du patient.

M10. ‘Peut-être aussi, si on leur faisait remplir des documents systématiquement en cas de refus’.

MR13 ‘Faire signer une décharge au patient, qui explique la pathologie évoquée, les risques encourus et le refus d’hospitalisation malgré les explications données’.
### 4. L'hospitalisation obligatoire.

Un des médecins proposait une **hospitalisation obligatoire** en cas de refus, toujours dans le cadre de l'urgence médicale.

M4 'Est-ce qu'il ne faut pas obliger d'office, chez des gens qui ont compris ?

Ça pourrait être une solution, d'hospitaliser d'office les personnes qui présentent un risque imminent sur le pronostic vital.'

Un autre médecin évoquait l'idée d'une **hospitalisation à domicile**, pour renforcer la surveillance des patients, et administrer une thérapeutique uniquement disponible en milieu hospitalier.

L'idée évoquée, ressemblerait aux principes de la HAD, dont les critères pour en bénéficier peuvent être plus sélectifs.

M10 'L'HAD c'est des pathologies bien précises, ils ne prennent pas tout patient qui doit être hospitalisé. Mais oui, mettre en place une sorte d'hospitalisation à domicile, pour au moins surveiller le patient quand il y a besoin... Aussi, avoir accès à certains médicaments, parce qu'il y a certains antibiotiques IV par exemple, on a pas accès.'

### 5. Amélioration de la formation.

Deux des médecins interrogés suggéraient d'améliorer notre formation universitaire sur le sujet.

Pour se faire, deux des médecins évoquaient une **formation ciblée sur la psychologie**.

M7 'Dans nos études de médecine gé, on fait pas énormément de psychologie, et finalement on est jamais formé à ça. Donc ça serait bien d'intégrer ça dans notre pratique'.

M9 'Elle serait vue par quelqu'un qui pourrait lui parler, je sais pas quelqu'un formé en psychologie qui pourrait la recevoir.'

Un autre des médecins évoquait une **formation ciblée sur la législation** dans le cadre du refus de soins, pour connaitre le droit des médecins et du patient dans ces situations complexes.

M7 'Et puis après le cadre légal aussi, qu'on soit plus informé là-dessus, sur nos devoirs, les droits des patients dans ces situations-là.'
# DISCUSSION

## I/ Forces et faiblesses de l'étude

### 1. Forces de l'étude

**Méthodologie qualitative :**

La méthode qualitative était la plus appropriée pour répondre aux objectifs de l'étude.

Elle a permis d'explorer tous les aspects de la pratique, du vécu et du ressenti des médecins généralistes picards, dans la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale.

L'entretien semi-dirigé était essentiel pour laisser les médecins généralistes picards s'exprimer librement, en influençant le moins possible leur réponse et ainsi favoriser la spontanéité.

Les médecins généralistes picards n'étaient pas informés du sujet avant l'entretien.

La réalisation de 'focus groupe' avait été écartée, pour permettre aux participants d'exprimer leur point de vue personnel, librement et sans gêne.

**Recrutement :**

Ce travail a permis de recueillir l'avis de médecins généralistes picards d'horizons différents.

Les différentes classes d'âge étaient représentées, ainsi que les différents secteurs d'activités.

Il y avait sept hommes et six femmes dans notre étude. L'âge moyen était de 46 ans.

La variabilité de profils des médecins interrogés a permis d'obtenir un maximum de points de vue. En effet les pratiques et les stratégies mises en place face au refus d'hospitalisation, étaient diverses et variées. Il en était de même pour les niveaux de connaissance des médecins, et la réalisation ou non de formations complémentaires.

### 2. Limites de l'étude

**Limites déclaratives :**

Il peut y avoir une différence entre ce que les médecins généralistes picards ont rapporté à l'enquêteur et leur pratique.

**Limites externes :**

L'entretien du médecin remplaçant a eu lieu dans un domicile, et les autres au sein de leur cabinet.

Aussi malgré l'intention de favoriser un climat de confiance, de nombreux entretiens ont été interrompus par des appels téléphoniques, ou l'irruption d'une tierce personne ce qui a pu modifier le cours de l'entretien.

**Biais d'investigation :**

Il s'agissait du premier travail qualitatif de l'enquêteur. Malgré le souhait d'avoir une attitude la plus neutre et objective possible, sa façon de mener les entretiens était probablement différente d'un médecin à l'autre.

De plus l'analyse a été soumise à la subjectivité de l'enquêteur, qui n'a pas bénéficié d'un double codage.

Aussi certains thèmes n'ont pas été explorés dans les premiers entretiens réalisés, le guide
d'entretien ayant évolué au fur et à mesure de la retranscription.

### Limites liées au recrutement :

Connaître les médecins généralistes, que l'enquêteur avait pour la plupart remplacés, a pu influencer la manière avec laquelle l'enquêteur a posé les questions, et donc leurs réponses.

Les médecins interrogés n'avaient par contre aucune notion avant l'entretien du sujet et de l'intitulé exact du sujet de thèse.

Le recrutement par réseaux de connaissance, a aussi limité le caractère aléatoire du recrutement.

### Limites liées à l'enregistrement :

Les médecins généralistes picards interrogés savaient qu'ils étaient enregistrés, ce qui a pu modifier le discours des participants.

Pour éviter de déstabiliser les médecins l'allumage et le positionnement du téléphone étaient réalisés le plus discrètement possible.

## II/ Analyse des principaux résultats

### 1. Attitude des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation

#### 1.1 Évaluation de la capacité du jugement du patient

Dans notre étude, les médecins généralistes picards interrogés s'accordaient tous sur la recherche d'un **consentement libre et éclairé**.

L'importance du consentement est soulignée dans la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (3), réaffirmée par l'article L 1111-4 du Code de Santé Publique (13).

Poser le concept du « droit au consentement » induit forcément la notion du « droit au refus ».

Pour évaluer la capacité de discernement des patients en situation d'urgence médicale dans notre étude, la plupart des médecins jugeait facile cette situation chez des patients connus et suivis régulièrement au cabinet.

Pour les patients non connus du cabinet, l'évaluation des capacités était plus complexe.

La détection de propos ou comportements anormaux se faisait de manière 'intuitive', instinctive, et était plus facile avec l'expérience.

Il n'existe pas d'échelle ou d'outils consensuels internationaux pour évaluer les capacités de consentement et de discernement. Le M.M.S.E. par exemple, évalue les facultés cognitives mais pas les aptitudes décisionnelles.

Un trouble mnésique n'est pas synonyme d'incompétence à décider.

Certains outils peuvent être utilisés au quotidien, y compris par les médecins généralistes picards, en cas de besoin, ou si doute sur les capacités du patient.

**L 'échelle de Thomas Grisso et Paul Stuart Appelbaum** peut être utilisée pour évaluer l'aptitude à consentir à un soin (14) ( Le guide des questions figure en annexe dans sa version originale ,annexe 1)

Celle-ci stipule que pour être capable de discernement, il faut que la personne concernée soit en mesure :

- de comprendre les éléments pertinents de sa situation et du choix qui se présente à elle.

- d'en apprécier les implications dans sa situation concrète.

- de raisonner en termes d'alternatives.

- d'exprimer un choix.
Ces quatre critères correspondent aux aptitudes nécessaires, pour l'évaluation de la compétence à la prise de décision.

Cet outil peut être intéressant, notamment dans les situations où le patient n'est pas connu du médecin, ou peu connu. Les médecins généralistes peuvent également s'en inspirer en cas d'hésitations ou doutes.

Pour les patients présentant des troubles cognitifs, il est plus complexe d'obtenir un consentement libre et éclairé.

Comme recommandé par l'Espace national de réflexion éthique sur les maladies neuro-évolutives (15), il faut inventer et faire évoluer cette notion de consentement libre et informé vers une notion plus souple, celle d'assentiment. Sa pertinence s'impose en effet dans le contexte d'une maladie neurologique évolutive qui compromet, à un temps donné, la faculté de discernement de la personne. La personne qui est dans l'incapacité d'émettre un consentement pleinement libre et éclairé, mais qui est toujours apte à participer à la prise de décision.

Bien que proche de celle de consentement, l'assentiment s'appuie sur des signes marquants et répétés de confiance et de non-opposition à la situation.

L'assentiment n'utilise pas nécessairement de mots, encore moins de formules, mais il use toujours de signes. Incliner la tête, esquisser un sourire, faire un geste d'accueil même momentané, est signe d'assentiment. Il suffit parfois d'un instant de conscience, d'un regard, d'un éclair de vigilance. A l'inverse, le visage crispé, le regard détourné, diront mieux le refus qu'une signature arrachée au malade 'capable'.

Au nom du respect de la personne, il semble devenir nécessaire de reconnaître l'importance éthique et la pertinence juridique de 'l'assentiment' aux aides et aux soins.

L'assentiment apparaît alors comme un possible outil pour approcher au plus près de la volonté non expressive ou mal exprimée du patient.

Un autre outil peut aider, notamment chez le sujet âgé. Il s'agit du **questionnaire UBACC** (the university of california Brief Assessment of capacity to consent) (16) (annexe 2), intitulé en français 'Échelle d'évaluation de la capacité d'un sujet à consentir'. Cet outil est déjà validé aux Etats-Unis, et en cours de validation en France.

Le questionnaire a été conçu, pour évaluer le consentement à la participation à la recherche clinique de sujets âgés ayant spécifiquement des troubles cognitifs.

Même si ce modèle ne peut être transposé à tout type de soins, car accepter de participer à une recherche clinique n'a pas la même signification qu'accepter des soins à finalité personnelle, certaines questions peuvent néanmoins être réutilisées et servir de base.

Il se décompose en 10 questions rapides, chaque réponse était cotée de 0 à 2 (0 : réponse inappropriée, 1 : réponse partiellement inappropriée 2 : réponse totalement appropriée)
Un score de 0 ou 1 à au moins une question doit alerter le soignant.

Utiliser ces différentes échelles peut être chronophage, mais les médecins peuvent s'en inspirer sans forcément l'appliquer à la lettre.

## 1.2 Réactions des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation

### Respect du refus.

Dans notre étude, tous les MG picards s'accordaient sur le respect de la **décision du patient opposant**.

Ce résultat est comparable à deux autres études qualitatives réalisées par Sophie Radreau (10) sur le refus de soins du sujet âgé et celle de Najate Chahlafi (8) sur l'attitude des médecins généralistes face à des patients opposants à la prise en charge.
Néanmoins, le respect du refus était nuancé dans notre étude en fonction de la situation clinique.

Les attitudes étaient différentes selon la gravité clinique.

Les médecins de notre étude se montraient plus persuasifs, directifs voire paternalistes s'ils
pensaient que la vie du patient était en danger.

Ils pouvaient faire peur aux patients pour convaincre à tout prix.

Dans sa thèse, Cazottes Christelle évoquait également que la réaction des médecins face au
refus dépendait surtout de l'urgence de la prise en charge (11).

Ces attitudes adoptées en fonction de la gravité de la situation, sont également retrouvées dans
un livre intitulé ‘Refus de soins en situation d’urgence’ rédigé par deux médecins Jean-Louis
Pourriat et G.Kierzek (5).

Ils expliquent que tout refus n'est pas à mettre sur le même plan, selon la nature des soins
engagés. Les attitudes différentes selon que les soins sont mineurs, où le médecin discute,
propose des alternatives, et peut même reculer la décision.

Mais en cas de soins indispensables, le médecin peut alors tout mettre en œuvre pour obtenir
l'adhésion du patient (5).

Ce qui peut justifier des attitudes plus fermes des médecins dans notre étude, pour obtenir une
acceptation de l'hospitalisation, dans le cadre d'une urgence médicale.

L'influence médico légale.

La majorité des médecins de notre étude, par crainte médico légale, laissait une **traçabilité écrite** du refus de soins dans le dossier médical du patient.

La consignation du refus était également retrouvée dans les études qualitatives de Najate
Chahlafi (8) et celle de Sophie Radreau (10), dans lesquelles la plupart des médecins notifiait
le refus dans le dossier médical.

Leur attitude est en accord avec les recommandations du CCNE (6) qui stipulent que le
médecin puisse se protéger en mentionnant par écrit les cas d'oppositions.

Néanmoins ils ne ‘doivent pas céder à l’obsession médicale du concept de non-assistance à
personne en danger qui ne doit pas occulter une relation médecin/ malade fondée avant tout
sur la confiance dans l’aide que le médecin peut apporter au malade’ (6)

Le Conseil National de l'Ordre des Médecins, dans un rapport de Janvier 2004, confirme la nécessité de la preuve écrite, pour prévenir une éventuelle mise en cause ordinale ou judiciaire du médecin. Il précise de soumettre au Conseil Départemental une copie écrite des cas d'oppositions, si nécessaire (17).

Aucun des médecins interrogés dans notre étude n'avait envoyé une copie écrite au conseil
national de l'ordre des médecins.

Aussi dans notre étude une minorité des médecins, à savoir trois médecins, **faisait signer une
décharge** aux patients s'opposant à une hospitalisation.

Dans sa thèse sur le refus d'hospitalisation en médecine générale, Christelle Cazottes avait
mis en évidence que sur les 94 médecins généralistes inclus, une minorité (6%) faisait signer
une décharge, lorsqu'ils étaient confrontés à des refus d'hospitalisation (11).

Dans l'étude de thèse de Najate Chahlafi, 6 des 20 médecins interrogés faisaient signer une
décharge, dans le cas de situations d'urgence (8).

Accompagnement au domicile.

Après un refus d'hospitalisation, la majorité des médecins **accompagnait les patients à domicile**, pour leur offrir des soins adaptés et de qualité.

Ils n'hésitaient pas non plus à faire appel à des **personnes de ressources extérieures**, telles
que les aidants professionnels (spécialistes, confrères généralistes ou infirmiers) ainsi que
l'entourage.

Cette idée est retrouvée dans la thèse de Christelle Cazottes, dans laquelle la moitié des médecins interrogés organisait une prise en charge à domicile, après un refus d'hospitalisation (11). Ils proposaient une hospitalisation à domicile ou des soins infirmiers.

Dans sa thèse, Sophie Radreau, expliquait que les médecins interrogés n'hésitaient pas non plus à faire appel à des personnes extérieures, pour accompagner au mieux les patients (5). Ils faisaient appel à d'autres professionnels de santé, ainsi qu'à l'entourage.

Cette notion du maintien du soin, malgré un refus initial du patient, est également soulignée dans les recommandations du CCNE (6) qui précisent 'que la responsabilité professionnelle est celle du maintien du soin en respectant au maximum les décisions d'un malade'.

En effet, assurer la continuité des soins et l'accompagnement, reste un devoir absolu.

Le médecin doit s'assurer que le patient reçoit les soins nécessaires, comme le rappellent les articles 9 du code de déontologie médicale : 'tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril doit ...s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires' (18) réaffirmé l'article R. 4127-9 du code de la santé publique (19). Le refus volontaire de prodiguer les soins nécessaires à un patient en péril, est puni pénalement, comme précisé dans l'article 223.6 du code pénal (20).

### Appel médecin régulateur du 15.

Quatre médecins dans notre étude avaient facilement recours à un deuxième avis auprès du médecin régulateur du centre 15.

Dans d'autres études thèses, il s'agissait surtout d'un recours auprès de confrères généralistes ou confrères spécialistes, le recours aux médecins régulateurs du 15 n'a pas été retrouvé.

Cette notion de recours à un confrère, est soulignée dans l' Article L. 1111-4 du Code de la santé publique (13). En effet, la loi précise que dans le but de tout mettre en œuvre pour convaincre le patient à accepter les soins indispensables, un second avis médical est préconisé, après un refus de soins.

L'article 32 du code de déontologie, évoque également le recours possible d'aides extérieures : « Dès lors qu'il accepte de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux... en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents (21).

Cette idée est également appuyée par les recommandations du CCNE qui préconisent le recours à un deuxième avis médical en cas de refus (6).

## 2.Le refus d'hospitalisation et ses causes

### La peur, le déni et les représentations.

La principale cause de refus d'hospitalisation, évoquée par les médecins généralistes picards interrogés, était la peur.

La peur concernait surtout la peur de l'hôpital, du diagnostic, du changement, ou la peur de ne pas revenir à domicile après une hospitalisation.

Cette peur que ressentait les patients était en lien avec l'expérience personnelle, les recherches personnelles sur la pathologie, mais également avec les représentations qu'ils pouvaient avoir de la pathologie ou du soin lui-même.

La perception que la personne a du soin va moduler son observance (22).

Des représentations fausses ou négatives peuvent entrainer un refus.

La cause la plus évoquée secondairement après la peur, était le déni des patients, parfois en lien étroit avec la peur.

La peur pouvait s'exprimer chez certains patients par un déni de la situation, déni de leur
maladie. Ils ne se sentaient pas malades et selon les médecins interrogés, le fait de ne pas ressentir les symptômes physiques influençaient également la décision du patient dans l'acceptation ou non du soin.

Cette idée est retrouvée dans les études de thèse de Cazottes Christelle (11) et Sophie Radreau (10).

La peur était également la principale cause évoquée par les patients, dans une étude thèse qualitative rédigée par Inès Hammami sur ‘le refus de soins en médecine générale par les patients’ (23).

La peur et la représentation négative du soin étaient également soulignées dans un article de thèse sur ‘le ressenti des médecins généralistes face au refus de soins des patients’ (24).

Dans cet article, la peur et la représentation négative étaient souvent en rapport avec la médiatisation ou la désinformation, qui jouaient un rôle essentiel dans l'acceptation ou non du soin.

La crainte des soins liée aux représentations, est également la principale cause évoquée par le psychiatre Guy Darcourt dans son article de revue ‘autonomie et refus de soins de la personne’, lors du refus de soins. (25)

Il décrit une crainte liée à la méfiance et l’hostilité que ressentent les patients envers tous types de traitements. Cette crainte est entretenue par la représentation qu’ont les patients du système de soin ‘où les médecins et les services de soins n’ont plus une image bénéfique mais sont considérés comme des fournisseurs dont il faut se méfier et avec qui il faut négocier’. (25)

Il est donc important que le médecin s’informe sur ce que le patient sait, croit ou craint dans l’optique d’une alliance thérapeutique.

### 3. Moyens utilisés par les MG picards pour obtenir l’adhésion aux soins.

#### La communication.

Le principal moyen utilisé par les médecins généralistes picards, pour faire face au refus d'hospitalisation, est la **communication**.

En effet, ils faisaient appel au **dialogue**, aux explications de la maladie et des soins pour convaincre le patient du bien-fondé de l'hospitalisation.

Ils utilisaient des techniques de communication, telles que la **répétition**, la **reformulation** dans leurs discours, l'empathie dans l'attitude.

La décision finale revenait au patient, sa volonté devait être respectée.

L’approche était donc centrée sur le patient.

Ces stratégies ont également été décrites dans d'autres études. Christelle Cazottes a mis en évidence que le nombre de refus d'hospitalisation était significativement moins élevé grâce à la discussion (11).

La communication était donc un élément essentiel.

Même s'ils le nomment pas explicitement, beaucoup faisaient appel aux principes de **l'entretien motivationnel** pour convaincre le patient (26).

Ce style thérapeutique vise à augmenter la motivation intrinsèque au changement par l'exploration et la résolution de l'ambivalence en étant dans l'empathie, en explorant les résistances du patient c'est-à-dire intégrer les causes du refus. Mais également en soutenant le sentiment d'efficacité personnelle, à savoir respecter l'autonomie du patient (27)

Ce style d'intervention est adapté aux situations dans lesquelles une personne est ambivalente face à un changement de comportement, et dont le maintien pourrait avoir des conséquences
sanitaires sur le patient.

Les explications concernant les risques encourus sont à mettre en corrélation avec l'article L.
1111-2 du Code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 qui précise que 'cette
information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui
sont proposés, leurs utilités, leur urgences éventuelles, leurs conséquences, les risques
fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent. Ainsi que sur les autres
solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus' (28)

La majorité des MG étaient compréhensifs et bienveillants. Ils s'assuraient aussi que le patient avait compris les enjeux de la prise en charge et s'assuraient de la bonne compréhension des patients.

Cette attitude suit les recommandations du CCNE (6) qui préconisent de clarifier avec le patient sa compréhension de la situation et d'expliquer les traitements proposés.

La négociation :

Dans notre étude, plusieurs médecins généralistes reconnaissaient avoir recours à la **négociation** pour faire adhérer les patients aux soins et à leurs propositions.

Elle permettait de convaincre le patient, ou en cas de refus de maintenir le patient dans le parcours de soins. En proposant ou en aménageant le soin pour être au plus près des attentes du patient, les médecins trouvaient un compromis pour trouver un équilibre entre le projet de soins du malade et celui du médecin.

Cette négociation était également un des principaux moyens utilisés par les médecins généralistes dans les études de thèse de Christelle Cazottes (11) et de Najate Chahlafi (8).

Aussi l'AFSOS, dans son référentiel du refus de soins en oncologie chez l'adulte, insiste sur la 'nécessité de maintenir une relation thérapeutique, mais également, de faire évoluer le refus vers un accord ou sur une proposition de soin qui peut être différente de la proposition initiale' (29).

Sans toutefois le nommer explicitement, les médecins généralistes utilisaient le concept de l'approche négociée, développée par Girard Gilles (psychologue) et Grand'Maison Paul (médecin généraliste).

Cette approche est un processus relationnel souple, caractérisé par une participation optimale des deux partenaires et visant l'atteinte de consensus ponctuels et renouvelés.

La négociation est le processus central qui permet de réduire les différences de perception entre les personnes. Cette négociation est gagnante, uniquement lorsque les deux partenaires arrivent à une entente satisfaisante. Les deux parties coopèrent à un but commun : résoudre les problèmes du patient. (30)

L'étape 'négociation'est, du point de vue des cliniciens, essentielle dans le processus de changement.

Pour apprécier la motivation à un changement de comportement, Docteur Arnaud Plat addictologue, souligne l'utilisation de deux outils couramment utilisés notamment dans l'alcoolo dépendance.

Ces outils peuvent être utilisés dans toutes les situations nécessitant un processus de changement, de la part des patients, pour l'obtention d'une adhésion.

Les deux outils les plus couramment utilisés sont :

- **l'échelle visuelle analogique** : Sur une échelle entre 0 et 10 où les bornes sont « 0 » (changement pas du tout nécessaire) et « 10 » (changement nécessaire), à combien ressentez-vous aujourd'hui la nécessité de modifier votre comportement ?

- la **projection des conséquences du non-changement** (prévision du statu quo) :
Une évaluation à moins de 5 à l'échelle visuelle analogique et/ou l'absence d'inquiétude
exprimée à l'évocation du statu quo indiquent que 'la prêtitude' au changement est faible.
Le travail de préparation au changement est nécessaire.

## Solliciter les aides extérieures.

Dans notre étude, les MG picards n'hésitaient pas à recourir à des aides extérieures.
Nous retrouvons ces résultats dans les thèses de Christelle Cazottes (11), dans le refus
d'hospitalisation en médecine générale.

Mais également celle de Sophie Radreau dans 'le refus de soins chez les personnes âgées' (10) et celle de Najate Chahlafi (8) dans 'l'attitude des médecins généralistes devant le refus de soins', où les médecins généralistes avaient recours à l'entourage.

Le CCNE (6) recommande également un recours à un deuxième avis, mais recommande aussi un processus de médiation pour ne pas laisser seuls face à face le médecin et le malade ou le médecin et une famille. Il ne s'agit pas de remettre à un tiers la responsabilité de la décision, mais d'aider la personne au gouvernement d'elle-même.

Les auteurs Gilles Girard et Paul Grand'Maison expliquent que le recours à un tiers, soit un consultant, soit un membre de la famille, ou de l'entourage aide souvent à atténuer les problématiques de refus en resituant dans un cadre plus large.

Ce qui procure au patient un soutien appréciable (30).

## Respecter la réflexivité du patient.

Faire mûrir la réflexion était une idée évoquée par une minorité de nos médecins interrogés.
Ils estimaient qu'il fallait se rendre disponibles pour le patient et le faire déculpabiliser.
Cette idée a été évoquée dans l'étude de thèse de Sophie Radreau (10), qui avait mis en
évidence que les médecins considéraient que leur rôle était d'accompagner le patient dans sa
réflexion, sans jugement ni critique.

Respecter la réflexivité du patient est soulignée dans l'article du Dr Pourriat Jean Louis, concernant la responsabilité du médecin face à l'urgence. Il précise que le médecin doit s'efforcer de convaincre le patient voire l'entourage **en laissant le temps de la réflexion** (31).

Aussi dans son article 'refus de traitement ou de soins' Anne Chapell, médecin généraliste, souligne également la nécessité de respecter le patient dans son refus, sans lui en faire régulièrement le reproche, tout en lui laissant la possibilité de changer d'avis (32).

De plus, l'AFSOS suggère de 'chercher un compromis tout en laissant le temps à la réflexion'(29).

## Chantage et menace :

Une minorité de médecins dans notre étude, utilisait la contrainte et le chantage pour convaincre les patients de se faire hospitaliser.

Ces méthodes étaient également retrouvées dans la thèse de Eve Ruffini intitulée 'attitude et ressenti des médecins généralistes face au refus de traitement de la part des patients'(9).
Il est vrai que selon l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique, 'le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables'.

Mais utiliser le chantage ou la contrainte pour convaincre les patients dans leur intérêt, sont des stratégies qui se retrouvent dans le modèle paternaliste.

Dans sa thèse sur 'l' exploration des méthodes utilisées par les médecins généralistes lorrains pour motiver leurs patients à modifier leurs comportements', Anaëlle Laurent (33) avait mis en évidence que le modèle paternaliste était encore bien présent dans la pratique quotidienne des médecins généralistes.

Tous les médecins généralistes veulent agir dans l'intérêt du patient, parfois maladroitement, mais dans le but d'aider et d'accompagner au mieux leurs patients.
De plus selon les recommandations du CCNE (6), le médecin ‘ne doit pas non plus adopter une attitude de fuite, d’abandon ou de chantage’.

## 4. Conséquences du refus d'hospitalisation sur le médecin généraliste picard

Dans notre étude, les médecins craignaient après un refus d'hospitalisation, pour la vie du patient et des répercussions sur le plan médico-légal.

Les MGI ressentaient pour la plupart, un sentiment de culpabilité, d'échec, voire de frustration ou même d'agacement. Pour la minorité des médecins, à partir du moment où ils avaient informé leurs patients sur les conséquences du refus d'hospitalisation, ils s'accommodaient de ce refus et ne ressentaient pas de sentiments négatifs.

Ces différents sentiments négatifs amenaient à reconsidérer leur relation avec les patients qu'ils décrivaient comme différente pour la plupart d'entre eux, avec une perte de confiance, voire une relation de défiance.

Les sentiments négatifs décrits tels que l'échec, l'inutilité, l'impuissance ont été retrouvés chez plusieurs MGI dans la thèse de Najate Chahlafi (8).

Eve Ruffini a également fait ce constat (9). Les médecins décrivaient de la frustration, un sentiment profond d'avoir échoué dans la relation médecin-patient chez plusieurs d'entre eux (9).

Dans notre étude une minorité des médecins interrogés, percevait le refus comme une attaque personnelle ce qui concorde avec l'étude de thèse de Eve ruffini (9), dans laquelle seulement deux médecins sur les quinze expliquaient être touchés dans leur amour propre.

A travers le soin, le médecin recherche la reconnaissance non pas en terme de remerciements, mais en terme de reconnaissance de sa compétence, de sa responsabilité, de la légitimité et de la spécificité auxquelles se réfère la profession médicale.

Le refus de soins met alors à mal ce besoin de reconnaissance du médecin. (6)

D'après plusieurs auteurs, il faut éviter les sentiments négatifs car contraires aux processus de négociation. Il faut adopter une attitude d'empathie, d'écoute et de légitimation. Identifier ouvertement avec le patient les points d'accords et de désaccords entre leurs positions (30).

Une relation harmonieuse permet un diagnostic efficace, une amélioration de la qualité de vie par la prise en compte du point de vue du malade. Seule une relation de confiance et empathique peut conduire à un tel objectif.

Se tenir à la fois suffisamment proche du malade, permet de mieux le prendre en charge, et suffisamment à distance évite de se confondre avec lui.

## III/ Propositions d'amélioration pour la prise en charge des patients opposants, à partir des principaux résultats.

### Améliorer la communication.

La qualité de l'interaction entre le médecin et son patient, au cours d'une consultation, est un élément déterminant majeur de la satisfaction du patient et de son adhésion au plan de soins.

Ainsi, des programmes visant à améliorer les compétences relationnelles telles que la communication et l'empathie, sont essentielles pour améliorer la qualité des soins et l'adhésion aux soins.

Pour améliorer les qualités relationnelles et la communication, plusieurs outils peuvent être utilisés.

Tout d'abord, une grille de lecture telle que le **Système de Codage des Quatre Habitudes (SCQH)** (annexe 5) (34), peut permettre via ses 23 items spécifiques, l'évaluation de la communication, de l'empathie et de la relation centrée sur le patient.
Dans leur thèse de médecine générale Pollier Lara et Tailland Romain ont montré que L'échelle SCQH est valide dans l'exercice de la médecine générale ambulatoire, et constitue un outil de formation fiable et uniforme dans l'amélioration des qualités relationnelles dans les soins primaires (35).

À partir de l'enregistrement vidéo de consultations médicales, une hétéroévaluation réalisée par un groupe de pairs, ou à défaut une auto-évaluation, permettront d'identifier facilement les points forts et les points faibles de la relation médecin-patient. Cette grille de lecture, propose une approche chronologique de l'entretien médical et peut ainsi permettre de donner une trame au médecin pour ses consultations.

En parallèle, nous proposons d'utiliser le modèle de Process Communication (PCM) (36) (annexe 6) comme outil, pour comprendre son propre profil de communication et pour identifier le profil de communication du patient.

La compréhension des personnalités donne des clés pour développer des stratégies de communication adaptées, réagir de manière appropriée aux sollicitations de son entourage, construire dans le temps des relations constructives et efficaces.

Ce modèle, répandu pour le management en entreprise, définit six profils de communicants avec des comportements évoluant en fonction du niveau de stress. La consultation médicale étant un environnement pourvoyeur de stress pour le patient, il est intéressant d'appliquer ce modèle à la relation médecin-patient. Comprendre le canal de communication du patient, tout en étant conscient du canal de communication dans lequel le médecin se sent à l'aise, permet d'adapter son mode de communication.

Une telle adaptation permet de se placer dans une situation favorable pour le patient, et peut ainsi participer à améliorer l'observance.

Une utilisation régulière et maîtrisée de ces outils, associée à un entraînement spécifique, peut donc permettre d'améliorer la communication au service des patients.

## Les urgences (37).

Plusieurs médecins avaient proposé dans notre étude, d'écourter le délai d'attente aux urgences, pour améliorer la prise en charge des patients refusant l'hospitalisation.

En effet, le délai d'attente aux urgences pouvait freiner les patients à se rendre aux urgences de l'hôpital, lieu sollicité par les MG pour faire hospitaliser les patients dans le cadre de l'urgence médicale.

Dans cette optique, une amélioration de l'organisation de chaque maillon de la chaîne est nécessaire pour trouver une réponse satisfaisante et durable aux problèmes de fluidité des urgences.

Parmi les mesures propres aux urgences, les mieux documentées sont :

- La création d'une filière courte de prise en charge. La création d'un circuit de prise en charge rapide est la proposition d'amélioration la mieux validée dans la littérature. Elle concerne les patients n'ayant pas de risque vital immédiat.

Les études ont montré que l'existence d'un circuit court améliorait la fluidité globale du service avec une réduction significative du temps de passage pour l'ensemble des malades. Cette filière est particulièrement efficace pour la traumatologie courante et la pédiatrie.

- Le triage infirmier systématique et 24 heures sur 24, et l'amélioration du délai d'obtention des examens complémentaires, permettraient également d'améliorer la fluidité des urgences et ainsi d'écourter le délai d'attente aux urgences pour les patients.

- L'attente d'un lit d'hospitalisation augmente significativement les délais d'attente pour les malades concernés et pour les autres. La recherche de lits d'hospitalisation représente une importante charge de travail pour le personnel. Pour tenter d'améliorer la gestion des lits et de soulager les urgences de cette charge qui incombe à l'établissement hospitalier, il faudrait impliquer un agent administratif, avec un recensement informatisé des lits vacants et une
procédure associée.

Une autre des mesures pour améliorer les délais d'hospitalisation, est sans doute l'existence de procédures d'hospitalisation dans les services d'aval des urgences, sous l'égide de la direction et de la commission médicale d'établissement.

L'appropriation de ces différentes mesures et leur évaluation est une condition nécessaire à l'amélioration de l'organisation des structures d'urgences, et ainsi contribuer à écourter le délai d'attente aux urgences.

Cela pourrait améliorer la prise en charge des patients s'opposant à des hospitalisations, dans des situations d'urgence.

## Renforcement de la protection juridique (31) (38) (39)

Dans notre étude, une minorité des médecins évoquait le **renforcement de la protection juridique** du médecin traitant. Cette mesure visait à protéger le médecin en cas de problèmes juridiques, suite à un refus d'hospitalisation, dans le cadre d'une urgence médicale.

En cas de refus réaffirmé avec conviction, et après s'être assuré de la bonne compréhension des conséquences du refus, le médecin doit **faire écrire au patient de sa main même, le refus aux soins** et la **prise de connaissance des conséquences de son refus**. Puis il doit compléter le dossier médical, en relatant l'ensemble de la démarche et en précisant que le devoir d'information a bien été rempli.

Le dossier médical est l'élément essentiel sur lequel s'appuient les experts et les juges pour déterminer l'existence d'une faute, la 'boîte noire' de la prise en charge du patient. D'où la nécessité de le compléter avec attention.

On est donc loin de la classique « décharge » qu'il importe de proscrire (38) (31).

En effet, en cas de plainte judiciaire, le juge n'accepte ce moyen de preuve qu'à condition qu'il ne constitue pas une simple décharge de responsabilité, mais la reconnaissance d'un conseil donné par laquelle le patient reconnaît que l'information lui a été donnée de façon satisfaisante.

Christine Bou, avocate, précise que le dossier médical doit contenir pour se couvrir au maximum sur le plan juridique (39).

- Le nombre (pour établir que le médecin a tenté de convaincre le patient d'accepter les soins) et la date des entretiens au cours desquels il a exposé au malade les conséquences du refus de soins.

- Les éventuelles personnes présentes au cours des discussions qui ont suivi l'entretien individuel.

- La réaction du patient : la manifestation d'hésitations et d'angoisse, ou l'existence d'un « long temps de réflexion ».

- Les diligences entreprises pour tenter de persuader le patient : copie(s) de lettre(s) adressée(s) à un proche (cela avec l'accord écrit du patient) en gardant les coordonnées de ces personnes.

Le double d'une lettre transmise à un confrère, qui suit également le malade peut constituer un bon moyen pour prouver les caractères 'éclairé' et 'certain' du consentement.

Les mesures de renforcement de protection juridique et la mention d'une attestation écrite du refus, sont également soulignées par les recommandations du CCNE (6), qui précisent 'qu' 'il faut aussi que le médecin puisse se protéger de situations rares mais toujours possible par une mention écrite de ce refus'.

## Améliorer la formation.

Une minorité des MGI dans notre étude, avait souligné l'idée d'améliorer la formation pour
améliorer la prise en charge des patients refusant l'hospitalisation dans le cadre d'une urgence
médicale.

Quelques MGI, dans les études de Eve Ruffini (9) et Najate Chahlafi (8), ont également
proposé la participation à des formations médicales sur la thématique du refus de soins.

Les groupes Balint, réunissent régulièrement des médecins autour d'un psychanalyste (40). Ils sont destinés à analyser les difficultés psychologiques, liées aux diverses formes d'interaction entre un soignant et un soigné. Ils permettent aux médecins de parler entre eux des cas qui leur ont posés des difficultés, d'échanger sur leurs expériences et de partager leurs craintes et leurs faiblesses.

Ils apprennent à accepter de ne pas tout savoir pour mieux savoir.

La participation à ces groupes, pourrait être une piste intéressante pour les MG picards.

Aussi le CCNE, recommande à propos de la formation des étudiants en médecine, un travail
de sensibilisation des consciences aux questions éthiques que ceux-ci sont appelés à
rencontrer dans leur pratique ultérieure.

Il préconise d'aborder notamment le phénomène de judiciarisation devant la peur du procès chez un certain nombre de praticiens, pouvant influencer leur pratique (6).

Il recommande ainsi la mise en place obligatoire d'un séminaire dédié lors du 3ème cycle des études médicales, quelque soit le D.E.S (6)

Des perspectives d'évolution.

L'influence des médias sur l'information est importante. Dans sa thèse sur la recherche d'informations médicales sur internet, Pauline Hamon (41) a évalué à 75% les patients qui recherchent de l'information sur internet, pour acquérir des connaissances, comprendre des symptômes, une pathologie ou un traitement.

Aucun des médecins dans notre étude **n'a évoqué la possibilité de recourir aux médias,** notamment aux sites internet fiables pour renforcer l'information médicale délivrée et améliorer l'accès aux informations pour les patients et leurs proches.

Ce qui permettrait de lutter contre les fausses informations.

Cette source d'information pourrait également être utilisée dans le refus de soins en général.
Dans le but de convaincre un patient hésitant, qui doute du bien-fondé d'une hospitalisation,
ou un patient ayant des représentations erronées de la pathologie et de ses conséquences.

Dans une étude de thèse de Carolyne Cancel sur les patients opposants à la vaccination, les supports informatiques pédagogiques pouvaient avoir un impact sur l'attitude des patients vis-à-vis de la vaccination (42)

Il est donc important de faire connaître aux patients, les sites ayant un label de fiabilité, afin
de remédier aux fausses informations ou aux représentations erronées.

La recommandation de sites internet de qualité, pourrait passer par la création d'affiches en
salle d'attente, comme semblaient le plébisciter les patients d'une étude de thèse de Hamon
Pauline, sur la recherche d'informations médicales sur internet (41)

Aussi pour améliorer la qualité de l'information médicale sur internet, on pourrait attendre de
la part des professionnels de santé, qu'ils y écrivent plus.

Les médecins publiant dans les journaux médicaux, pourraient aussi communiquer pour les
nouvelles sources d'informations nées avec Internet, comme Wikipédia. On peut citer
l'exemple de l'Université de San Francisco, où les étudiants qui publient sur Wikipédia sont
récompensés par des crédits de formation (43)
## CONCLUSION

Les médecins généralistes sont en première ligne dans les situations de refus d'hospitalisation, confirmant leur rôle primordial en matière de soins primaires et de coordination de soins. Le médecin généraliste a un devoir d'assistance et de soins, en ayant comme objectif principal l'intérêt du patient.

Le médecin soigne un malade, et non une maladie, pour lequel les solutions seront individualisées. Il doit s'attendre à être confronté aux refus d'hospitalisation.

Face au refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale, les médecins généralistes essaient dans un premier temps de convaincre à tout prix : ils peuvent adopter une attitude persuasive, voire paternaliste. Ils tentent de mettre tout en œuvre dans l'intérêt du patient, ils sollicitent l'entourage, n'hésitent pas à avoir recours à un deuxième avis.

Face à des patients opposants, ils se protègent sur le plan juridique avec une traçabilité écrite dans le dossier.

Peu de médecins ont évoqué l'attestation écrite de refus de soins à faire signer par le patient, malgré les recommandations.

Si le patient s'obstine dans le refus de se faire hospitaliser, ils maintiennent le soin en accompagnant à domicile, en s'appuyant sur des coopérations interprofessionnelles et en s'aidant de l'entourage.

Pour obtenir l'adhésion aux soins, les médecins généralistes doivent utiliser une approche centrée sur le patient en tenant compte de ses attentes, ses craintes, ses croyances et ses émotions.

La compréhension repose avant tout sur une bonne communication.

Le médecin généraliste se doit de décrypter les motivations, exprimées ou non, de ces refus afin d'expliquer et de reformuler ses propositions. Cette reformulation est toujours éclairée, accompagnée, et parfois modifiée lorsque la recherche d'un compromis est compatible avec l'éthique. Ce qui implique de la part du médecin, au-delà de l'accompagnement, un véritable investissement, une bienveillance et une disponibilité pour lever les obstacles.

Les médecins généralistes picards, après un refus d'hospitalisation, ressentent de la culpabilité, parfois un sentiment d'échec pouvant mener à une relation de défiance, conflictuelle même s'ils ne vivent pas le refus comme une atteinte personnelle.

Or le maintien d'une relation de qualité entre le médecin généraliste et son patient après un refus, est déterminant pour offrir des soins de qualité et accompagner au mieux les patients dans leur décision, même s'ils sont rarement confrontés à un refus de soins avec un risque vital.

La qualité de la prise en charge des patients s'opposant à l'hospitalisation, dans le cadre d'une urgence médicale, repose sur le développement des techniques de communication avec le patient, pour mieux cibler les personnalités, en s'appuyant sur des outils validés et recommandés.

L'amélioration de la fluidité des urgences, dont l'attente est reconnue comme une cause de refus, favoriserait la prise en charge de ces patients. En effet, favoriser un circuit court, instaurer un triage permanent par les infirmiers, améliorer la gestion des lits, peuvent constituer des solutions.
Améliorer la formation universitaire en sensibilisant les étudiants à la psychologie, au refus de soins, à la judiciarisation ou encore aux questions éthiques susceptibles d’être rencontrées lors de la pratique ultérieure, peuvent être une piste pour optimiser la prise en charge.

Enfin, une piste qui n'a été pas évoquée par les médecins de notre étude, mais qui peut être intéressante, serait de développer les supports informatiques à l'ère de la technologie et solliciter les médias.

Il est donc important de faire connaître aux patients les sites ayant un label de fiabilité afin de remédier aux fausses informations ou aux représentations erronées.

La recommandation de sites internet de qualité, pourrait passer par la création d'affiches en salle d'attente par exemple.

Il serait intéressant de compléter cette étude par une autre étude qualitative auprès des patients, pour analyser ce qui les conduit à refuser une hospitalisation dans le cadre de l'urgence et étudier leur ressenti.

Il serait alors intéressant de confronter la vision du médecin généraliste à celle du patient pour améliorer la pratique des soignants dans l'intérêt des patients.
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42. Cancel C. Communication autour de la vaccination avec des parents opposants [Thèse d'exercice]. [France]: Université de Poitiers; 2015.

43. Juliana Bunim. UCSF First U.S. Medical School to Offer Credit For Wikipedia Articles | UC San Francisco [Internet]. 2013 [cité 3 sept 2022]. Disponible sur: https://www.ucsf.edu/news/2013/09/109201/ucsf-first-us-medical-school-offer-credit-wikipedia-articles
# ANNEXES

## Annexe 1 : Guide initial des entretiens.

### Le médecin :

- âge/ sexe

- date de l'installation si installé(e)

- type d'installation : seul ou en groupe

- accueil des patients avec ou sans rendez-vous

- nombre de consultations par jour en moyenne

## II/ Refus de soins en médecine générale

1. Quelle est votre définition du refus de soins en médecine générale ?

2. Pouvez-vous me raconter un souvenir marquant où vous avez été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?
Est-ce fréquent ?

## III/ Prise en charge du médecin généraliste picard

1. Comment évaluez-vous la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?

2. Quelles causes du refus d'hospitalisation repérez-vous dans votre pratique ?

3. Cherchez-vous à interrompre une situation de refus d'hospitalisation ? Si oui par quels moyens ? Si non, pourquoi ?

## IV/ Avis des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation

1. Quelles craintes avez-vous face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?

2. Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur vous ?

3. Que pensez-vous de la relation soignant-soigné après un refus de soins, notamment d'hospitalisation ?

## V/ FORMATION ET LEGISLATION

1. Que pensez-vous de la formation initiale puis continue des médecins généralistes dans la prise des patients refusant les soins d'une manière générale ?

2. Avez-vous connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?

## VI/ Suggestions

1. Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans les situations d'urgence ?
Annexe 2 : Guide final des entretiens.

Le médecin :

-âge/ sexe

-date de l'installation si installé(e)

-type d'installation : seul ou en groupe

-accueil des patients avec ou sans rendez-vous

-nombre de consultations par jour en moyenne

II/ Refus de soins en médecine générale

1) Quelle est votre définition du refus de soins en médecine générale ?

2) Pouvez-vous me raconter un souvenir marquant où vous avez été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?

Est-ce fréquent ?

III/ Prise en charge du médecin généraliste picard

1) Comment évaluez-vous la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?

2) Quelles causes du refus d'hospitalisation repérez-vous dans votre pratique ?

3) Cherchez-vous à interrompre une situation de refus d'hospitalisation ? Si oui par quels moyens ? Si non, pourquoi ?

4) Que pensez vous de l'impact du COVID 19 sur le refus d'hospitalisation dans le cadre de l'urgence médicale.

IV/ Avis des médecins généralistes picards face au refus d'hospitalisation

1) Quelles craintes avez-vous face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?

2) Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur vous ?

3) Que pensez-vous de la relation soignant-soigné après un refus de soins, notamment d'hospitalisation ?

V/ FORMATION ET LEGISLATION

1) Que pensez-vous de la formation initiale puis continue des médecins généralistes dans la prise des patients refusant les soins d'une manière générale ?

2) Avez-vous connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?

VI/ Suggestions
1) Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans les situations d'urgence ?

**Annexe 3 : Critères de Grisso et Appelbaum pour évaluer la capacité décisionnelle.**

<table><caption>Legally Relevant Criteria for Decision-Making Capacity and Approaches to Assessment of the Patient.</caption><thead><tr><th>Criterion</th><th>Patient's Task</th><th>Physician's Assessment Approach</th><th>Questions for Clinical Assessment*</th><th>Comments</th></tr></thead><tbody><tr><td>Communicate a choice</td><td>Clearly indicate preferred treatment option</td><td>Ask patient to indicate a treatment choice</td><td>Have you decided whether to follow your doctor's [or my] recommendation for treatment?<br>Can you tell me what that decision is? [If no decision] What is making it hard for you to decide?</td><td>Frequent reversals of choice because of psychiatric or neurologic conditions may indicate lack of capacity</td></tr><tr><td>Understand the relevant information</td><td>Grasp the fundamental meaning of information communicated by physician</td><td>Encourage patient to paraphrase disclosed information regarding medical condition and treatment</td><td>Please tell me in your own words what your doctor [or I] told you about:<br>The problem with your health now<br>The recommended treatment<br>The possible benefits and risks (or discomforts) of the treatment<br>Any alternative treatments and their risks and benefits<br>The risks and benefits of no treatment</td><td>Information to be understood includes nature of patient's condition, nature and purpose of proposed treatment, possible benefits and risks of that treatment, and alternative approaches (including no treatment) and their benefits and risks</td></tr><tr><td>Appreciate the situation and its consequences</td><td>Acknowledge medical condition and likely consequences of treatment options</td><td>Ask patient to describe views of medical condition, proposed treatment, and likely outcomes</td><td>What do you believe is wrong with your health now?<br>Do you believe that you need some kind of treatment?<br>What is treatment likely to do for you?<br>What makes you believe it will have that effect?<br>What do you believe will happen if you are not treated?<br>Why do you think your doctor has [or I have] recommended this treatment?</td><td>Courts have recognized that patients who do not acknowledge their illnesses (often referred to as "lack of insight") cannot make valid decisions about treatment<br>Delusions or pathologic levels of distortion or denial are the most common causes of impairment</td></tr><tr><td>Reason about treatment options</td><td>Engage in a rational process of manipulating the relevant information</td><td>Ask patient to compare treatment options and consequences and to offer reasons for selection of option</td><td>How did you decide to accept or reject the recommended treatment?<br>What makes [chosen option] better than [alternative option]?</td><td>This criterion focuses on the process by which a decision is reached, not the outcome of the patient's choice, since patients have the right to make "unreasonable" choices</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Questions are adapted from Grisso and Appelbaum.³¹ Patients' responses to these questions need not be verbal.</footnote>
**Annexe 4** : questionnaire UBACC (Brief Assessment of Capacity to consent)

1. What is the purpose of the study that was just described to you ? (2 points si réponse correcte)

2. What makes you want to consider participating in this study ? (2 points si réponse aider les autres)

3. Do you believe this is primarily research or primarily treatment ? (2 points si réponse recherche)

4. Do you have to be in this study if you do not want to participate ? (2 points si réponse non)

5. If you withdraw from this study, will you still be able to receive regular treatment ? (2 points si réponse oui)

6. If you participate in this study, what are some of the things that you will be asked to do ? (2 points si au moins 2 actions citées, par exemple prendre des médicaments, répondre à des questions, faires des prises de sang...)

7. Please describe some of the riks or discomforts that people may experience if they participate in this study ? (2 points si au moins 2 risques cités)

8. Please describe some of the possible benefits of this study. (2 points si au moins 2 bénéfices cités)

9. Is it possible that being in this study will not have benefit to you ? (2 points si réponse oui)

10. Who will pay for you medical care if you are injured as a direct result of participating in this study ? (2 points si réponse hôpital ou institution)

1) Quel est l'objectif de l'étude qu'on vient de vous décrire ? (réponse : une étude de recherche pour un médicament de la mémoire) ;

2) Qu'est-ce qui fait que vous êtes d'accord pour participer à cette étude ? (CESSER : améliorer ma mémoire, mon attention, aider les autres) ;

3) Pensez-vous qu'il s'agit d'abord d'une recherche ou d'abord d'un traitement ? (une recherche) ;

4) Pensez-vous que vous êtes obligé de participer à cette étude si vous ne le désirez pas ? (non) ;

5) Si vous vous retirez de cette étude, pourrez-vous alors recevoir le traitement habituel ? (oui) ;

6) Si vous participez à cette étude, quelles sont les choses que vous aurez à faire ? (au moins deux des points suivants – à adapter selon le protocole – : répondre aux questions, ramener les médicaments à chaque consultation, se soumettre à une imagerie par résonance magnétique, un électrocardiogramme, un prélèvement de sang, une analyse d'urine...) ;

7) Dites-moi quels sont les risques que courent les patients qui participent à cette étude ? Pouvez-vous en nommer deux ? (problèmes cardiaques ou hépatiques) ;

8) Quels sont les bénéfices possibles de cette étude ? (bénéfice social ou personnel pour l'attention et la mémoire) ;

9) Serait-il possible que le fait de participer à cette étude n'ait pas de bénéfices pour vous ? (oui) ;

10) Qui paiera vos soins médicaux si vous aviez un problème de santé du fait de votre participation à cette étude ? (l'assurance de l'étude, l'institution, l'hôpital).
Annexe 5 : Système de Codage des Quatre Habitudes.

Système de Codage des 4 Habitudes

Habitude 1 :
S'investir dès le début (/ 30)

Habitude 2 :
Obtenir le point de vue du patient (/15)

Habitude 3 :
Faire preuve d'empathie (/20)

Habitude 4 :
S'investir jusqu'à la fin (/50)

1. Montre de la familiarité avec le patient

2. Accueille les patients chaleureusement

3. Fait du bavardage

4. Utilise principalement des questions ouvertes

5. Encourage l'expression des inquiétudes du patient

6. Suscite toutes les préoccupations

7. Intéressé par la compréhension du problème du patient

8. Demande les attentes du patient pour la consultation

9. Montre de l'intérêt à propos de l'impact sur la vie quotidienne

10. Encourage l'expression des émotions

11. Accepte/comprend les sentiments du patient

12. Aide à identifier/nommer les sentiments

13. Fait preuve d'un comportement non verbal efficace

14. Enonce les informations/le diagnostic en fonction des préoccupations du patient

15. Marque des pauses permettant l'intégration de l'information

16. Explique clairement sans jargon médical

17. Explique la nécessité des examens et traitements

18. Vérifie efficacement la compréhension

19. Encourage la participation à la prise de décision

20. Vérifie l'acceptance du plan thérapeutique

21. Explore les obstacles à sa mise en oeuvre

22. Encourage des questions supplémentaires

23. Etablit un plan de suivi clair

Bellier A. (2018)
# Annexe 6 : Process Communication Model.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

PROCESS COMMUNICATION®

## TYPES DE PERSONNALITE ET STYLES DE MANAGEMENT

<table><thead><tr><th rowspan="2">TYPE<br>DE PERSONNALITE<br>DU COLLABORATEUR</th><th colspan="2">STYLE DE MANAGEMENT</th></tr><tr><th>STYLE A ADOPTER</th><th>STYLE A EVITER</th></tr></thead><tbody><tr><td>EMPATHIQUE 😊</td><td>Bienveillant</td><td>Autocratique</td></tr><tr><td>TRAVAILLOMANE 😞</td><td>Démocratique</td><td>Autocratique</td></tr><tr><td>PERSEVERANT 😊</td><td>Démocratique</td><td>Autocratique</td></tr><tr><td>REVEUR 😊</td><td>Autocratique</td><td>Laisser-Faire</td></tr><tr><td>REBELLE 😊</td><td>Laisser-Faire</td><td>Autocratique</td></tr><tr><td>PROMOTEUR 😊</td><td>Autocratique</td><td>Démocratique</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>CANAL</th><th>A UTILISER</th><th>A EVITER</th></tr></thead><tbody><tr><td>DIRECTIF</td><td> Red face, blue eye, red eye, red mouth, red鼻, red鼻</td><td> Red face, blue eye, red eye, red mouth, red鼻, red鼻</td></tr><tr><td>INTERROGATIF / INFORMATIF</td><td> Blue eye, red face, purple face</td><td> Red face, blue eye, red eye, red mouth, red鼻, red鼻</td></tr><tr><td>NOURRICIER</td><td> Red face, blue eye, red face</td><td> Red face, blue eye, red eye, red mouth, red鼻, red鼻</td></tr><tr><td>LUDIQUE / EMOTIF</td><td> Yellow face, yellow mouth</td><td> Red face, blue eye, red eye, red mouth, red鼻, red鼻</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>TYPE DE PERSONNALITE</th><th>PERCEPTION</th><th>BASEZ VOTRE VOCULAIRE SUR</th></tr></thead><tbody><tr><td>EMPATHIQUE 😊</td><td>Emotions</td><td>Les mots des ressentis</td></tr><tr><td>TRAVAILLOMANE 😞</td><td>Pensées</td><td>Les mots de la logique</td></tr><tr><td>PERSEVERANT 😊</td><td>Opinions</td><td>Les convictions</td></tr><tr><td>REVEUR 😞</td><td>Imagination</td><td>L'invitation à l'action</td></tr><tr><td>REBELLE 😊</td><td>Réactions</td><td>Le jeu / La complicité</td></tr><tr><td>PROMOTEUR 😊</td><td>Actions</td><td>L'action et son bénéfice</td></tr></tbody></table>

Style autocratique : donne des directives.

Style démocratique : suscite les échanges d'informations et d'idées avec le patient.

Style bienveillant : est centré sur le patient, c'est la qualité de la relation avec le patient qui conditionne les résultats.

Style laisser faire : invite le patient à assumer autant de responsabilité qu'ils le peuvent.

Canal interruptif : donne des ordres et des directives en s'adressant aux sens du patient.

Canal directif : donne des ordre en regardant la partie pensante du patient.

Canal interrogatif / informatif : Echange de l'information, pose des questions.

Canal nourricier : Témoigne compréhension, empathie et chaleur à son interlocuteur.

Canal ludique / émotif : vise les réactions spontanées de son interlocuteur.
# Annexe 7 : Les entretiens

## ENTRETIEN 1

**Alors on va commencer par te présenter si tu veux bien.**

**Quel âge as-tu ?**

30 ans

**Peux-tu me donner ta date d'installation ?**

Le premier avril 2019

**D'accord,**

**Tu exerces dans quelle zone ?**

En zone rurale

**Quel type d'installation ?**

Dans une MSP

**D'accord**

**Comment se passe l'accueil des patients ? C'est avec ou sans rendez-vous ?**

Toujours avec rendez-vous.

**En moyenne combien de patients vois-tu par jour ?**

25

**25, d'accord**

**Du coup, quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

Euh pour moi la définition ça serait une personne, un patient euh qui refuse les traitements qu'on lui propose, que nous on juge nécessaire en vue de sa situation.

**D'accord.**

**Peux-tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Euh, pff, j'ai eu le cas dernièrement avec une dame qui avait un cancer, qui a un cancer, qui présentait des nausées et vomissements post chimiothérapie.

Je lui ai prescris du Zophren qui a plutôt bien calmé les vomissements mais la dame ne s'alimentait toujours pas.

Elle a passé 5 jours à domicile.

Elle a quand même bien voulu annuler sa chimio qui était prévue le 5ème jour et au bout du 5ème jour quand j'y suis retourné le poids baissait, baissait, baissait.

Comme elle, elle vomissait plus, elle voyait pas l'intérêt de se faire hospitaliser. Sachant que c'est une dame qui était complètement cachectique.

Donc c'était assez embêtant dans le sens où le mari voulait l'hospitaliser, la fille voulait l'hospitaliser et elle pas du tout.

**D'accord, donc oui effectivement c'était compliqué**

**Alors du coup, est ce que cette situation se rencontre fréquemment. Tu es souvent confronté aux refus du patient ?**

Oh non, c'est quand très rare.

**C'est très rare, d'accord ...**

Ça doit être 1 ou 2 cas par an.

**Comment tu évalue la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

Ce n'est pas évident cette question.

Alors en fait sur une personne qu'on connaît bien, qu'on a déjà vu, dont on connaît les antécédents euh c'est assez facile puisqu'on sait comment elle raisonne.

Donc on sait euh comment elle prend ses décisions, euh la décision peut ne pas nous convenir mais on sait qu'elle a toute sa tête, on sait qu'elle raisonne convenablement.

Chez des personnes qu'on connaît moins, en revanche, par exemple c'est plus compliqué parce qu'on sait que, on sait jamais trop s'il y a un Alzheimer débutant, s'il y a des troubles psychiatriques euh si c'est des personnes qui sont sous tutelle ce genre de choses donc c'est pas évident à évaluer en fait.

Il n'y a pas de euh ça s'évalue vraiment, je dirais plutôt à l'instinct y a pas de critères objectifs pour ma part, pour ne pas euh ...

C'est plus au fil de l'entretien que tu juges.

**Quelles causes du refus d'hospitalisation repères-tu en général dans ta pratique ?**

Donc souvent c'est des gens qui me disent des fois, 'en fait je veux bien aller à l'hôpital mais il faut que je revienne ce soir' ils veulent pas rester.

Souvent c'est ça.

C'est la crainte de rester hospitalisé pour une longue durée.

Oui c'est ça faire un examen ça les dérange pas, voir un spécialiste ça les dérange pas mais voilà le fait de rester dormir à l'hôpital ça c'est vraiment quand il faut passer une nuit c'est compliqué.

**D'accord**

**As-tu repéré d'autres freins d'hospitalisation ?**

Euh, j'ai eu un coup une fois où ça s'était mal passé à l'hôpital la patiente avait mal vécu, je dirais, son séjour, euh donc forcément pour elle c'était euh, elle préférait mourir à la maison que dans l'endroit où ça s'était mal passé.

**D'accord, donc ce sont ceux qui ont eu une mauvaise expérience.**

**D'accord**
**Alors est que lorsque tu es confronté à cette situation, tu cherches à interrompre le refus d'hospitalisation. Si oui par moyens ?**

**Ou bien alors tu laisses faire et pourquoi ?**

Moi j'essaie toujours de voir pourquoi, d'essayer de comprendre les causes du refus, parce que en fait des fois les gens ne veulent pas et quand tu essaies, quand on discute un peu il y a des fausses craintes qu'eux-mêmes reconnaissent.

Finalement, c'est un 'no problem' en discutant un petit peu.

Euh, si après les gens sont vraiment convaincus par leur décision et qu'il y a de vrais arguments derrière, après j'essaie plutôt de rassurer, de les convaincre finalement, c'est de la négociation.

**Donc toi tu serais plus dans la négociation pour les faire hospitaliser et pas les laisser dans leur décision et les accompagner dans cette décision-là.**

Mais à l'extrême s'ils veulent vraiment pas on aura pas le choix on va pas hospitaliser quelqu'un de force s'il a toute sa tête, s'il a toute ses capacités.

Mais euh si moi je trouve qu'il y a une nécessité d'hospitalisation euh c'est qu'il faut y aller donc j'essaie de convaincre autant que je peux.

**D'accord**

**Et à défaut si tu n'arrives pas à les convaincre tu l'accompagnes ?**

Oui à défaut, c'est tout, il reste à la maison puis on reprogramme si c'est une consultation, on reprogramme une visite le lendemain si c'est une visite pareil, je refais une visite le lendemain, on essaie au moins de téléphoner, de reprendre un peu de nouvelles.

**Alors quelles craintes as-tu face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ? Craintes au pluriel ?**

Donc toujours la peur que ça puisse nous être reprocher euh pas forcément par le patient, que sur le coup ils ne se rendent pas compte et que à postériori ils se disent 'sisi j'aurais dû y aller, il aurait dû me convaincre'.

Peur surtout aussi de la famille, c'est souvent des personnes assez âgées finalement qui refusent euh donc toujours peur d'un enfant, d'une nièce de quelque chose qui va arriver derrière qui va dire 'mais comment ça se fait que vous l'avez vu pas bien, vous l'avez laissé à la maison tout seul ?'

Surtout l'aspect finalement, un peu juridique en fait on va presque dire la peur du procès.

**D'accord, d'autres craintes ?**

Euh du coup la crainte pour le patient lui-même parce que s'il y a une indication d'hospitalisation euh il y a quand même une crainte pour la vie du patient parce que si c'est quelque chose d'assez grave, une suspicion d'embolie pulmonaire par exemple voilà toujours peur qu'en rappelant le lendemain, en y retournant le lendemain que le patient soit décédé

**D'accord, ok,**

**Donc quelles répercussion ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?**

Je trouve que ça change un peu la relation qu'on a avec le patient, surtout quand c'est des gens qu'on commence à connaître, qu'on connaît bien

Dans l'énorme majorité des cas finalement, euh, on discute toujours de mettre une insuline sur un diabétique, de mettre un premier traitement sur quelqu'un qui fait un peu de tension euh on est habitués dans la pratique à faire de la négociation, à expliquer et à convaincre.

En tout cas de ce que nous on pense le mieux pour le patient.

Généralement les gens sont plutôt d'accord, ils nous font confiance ils savent de toute façon que rien n'est gravé dans le marbre, on peut mettre un traitement puis le retirer, faire ci faire ça.

A partir du moment où il y a vraiment un refus catégorique, sur lequel y a pas de négociation possible euh c'est sûr que la relation de soins, pour moi en tout cas, derrière elle en sera affectée.

Quand j'irais revoir ce patient si y a un traitement à mettre, des examens à faire je vais être un peu plus craintif sur ce qu'il va me dire : est ce qu'il va vouloir aller faire le scanner, est qu'il va vouloir aller voir le spécialiste.

On est moins, moi je trouve qu'on est moins à l'aise après je trouve qu'il y a moins de confiance du coup.

Après c'est surement faux, mais en tout cas c'est l'impression que ça me donne.

**D'accord, du coup ça rejoint un peu ce qu'on vient de dire mais que penses-tu de la relation soignant soigné après ce refus de soins, notamment d'hospitalisation ?**

J'ai l'impression d'une rupture après sans doute que dans le temps ça se refait on se refait confiance l'un l'autre.

Mais oui après j'ai vraiment l'impression que la confiance en prend un coup.

**D'accord**

**Alors on va aborder le sujet de la formation et de la législation, alors que penses-tu de la formation initiale puis continue dans la formation des médecins généralistes dans la prise en charge des patients refusant les soins d'une manière générale ?**

Pour ma part, j'ai pas le souvenir d'avoir eu ça ni en initial ni en continu, et à part éventuellement dans les stages où des fois on est avec un Ph qui devait convaincre la personne de faire tels examens ou de prendre tels traitements mais sur le refus d'hospitalisation vraiment sur l'hospitalisation y a jamais eu de cours la dessus pour ma part.

En tout cas j'en ai pas souvenir et formation continue j'ai jamais vu de choses sur ce sujet-là.

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Euh je ne pense pas exactement, je sais qu'on peut faire des hospitalisations sous contrainte sur des patients qui vont être dangereux pour eux-mêmes mais ça rejoint les pathologies psychiatriques avec les intentions suicidaires et les intentions d'agression, d'hétéro agressivité.

Euh on sait qu'on peut le faire pour des patients déments, des patients qui sont sous tutelle. Le tuteur peut prendre cette décision mais c'est une notion qu'on a appris un petit peu je dirais quand on était internes, quand on était même remplaçants.
Euh après la loi je ne l'ai jamais lue

**D'accord, très bien**

**Et quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise des patients s'opposant à l'hospitalisation dans les situations d'urgence ?**

Pour moi c'est vraiment la communication avec le patient.

C'est toujours pareil le patient qu'on connaît bien pareil le fait de réussir à créer une bonne relation de confiance, le fait de ... ben finalement ils nous connaissent, on le connaît, on sait comment il fonctionne, on arrive à comprendre ses craintes, ses doutes., on arrive à le rassurer.

C'est vraiment la communication qui va permettre de lever la peur de l'hospitalisation.

**Donc pour toi ça serait plus un travail sur la communication pour améliorer cette prise en charge .**

Pour un patient qu'on voit pour la première fois, une urgence ou autre, euh c'est vrai que c'est plus compliqué dans le sens où il faut convaincre quelqu'un qu'on ne connaît pas et on a beaucoup plus de chance de passer à côté du vrai pourquoi.

C'est à dire que s'il a des craintes, s'il a des... il a peut-être eu, comme la petite dame qui était traumatisée de l'hôpital après un séjour, il va pas forcément le dire à quelqu'un qu'il ne connaît pas depuis longtemps, donc c'est moins évident.

C'est que la communication se fait ans le temps et pour eux le généraliste s'axe sur la communication, au fur et à mesure des consultations, qui va permettre de comprendre et de cerner la façon de réfléchir du patient.

**D'accord, ok, très bien, merci**

ENTRETIEN 2

**Alors déjà on va commencer par vous présenter, quel âge avez-vous ?**

Euh 57 ans.

**Votre date d'installation ?**

En 1999.

**D'accord, et vous exercez dans quelle zone ?**

Urbain

**Et votre type d'installation ?**

Je suis en collaboration

**D'accord,**

**Du coup vous êtes deux médecins, c'est ça ?**

Oui c'est ça, 2 médecins.

**Et comment se passe l'accueil des patients au cabinet ?**

J'exerce que sur rendez-vous, en laissant des créneaux d'urgence, éventuellement pour rajouter des patients.

**D'accord, en moyenne vous voyez combien de patients par jour ?**

Sur six jour en moyenne on peut dire une trentaine, un peu plus de 30 patients par jour.

30 patients par jour,

**D'accord**

**Alors on va aborder le sujet, quelle est votre définition du refus de soins en médecine générale ?**

Y a trois stades de refus, le premier c'est refus d'accueil pour des raisons logistiques, manque de temps ou l'indisponibilité du médecin ou du cabinet.

Deuxième clause, refus de soins par demande non justifiée de la part du patient, donc ça peut être considéré comme un refus de soins par le patient alors que c'est une demande non justifiée d'après le médecin.

Et refus de soins par incompatibilité entre le demandeur et le médecin, incompatibilité de compréhension.

**Je reformule ma question, c'était plus centré sur le patient. Le refus de soins du patient, c'est à dire que c'est le patient qui refuse les soins qu'on lui propose.**

D'accord donc un patient qui refuse les soins en fonction de l'urgence de la demande, euh, je, ou je lui fais signer un papier de décharge ou j'essaie de négocier pour le revoir une deuxième fois pour en redisputer s'il y a moins d'urgence.

**D'accord**

**Justement par rapport aux refus de soins de la part des patients, pouvez-vous me raconter un souvenir marquant où vous avez été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Refus d'hospitalisation, c'était refus de la prise en charge d'un cancer du sein.

Une patiente, euh chez qui je découvre un cancer du sein qui refusait catégoriquement qu'on prenne en charge alors que la masse était déjà semi-nécrotique et elle refusait toute prise en charge.

J'ai redemandé à la revoir en lui disant que ça pouvait être soigné par des rayons ou par d'autres traitements si elle refusait la chirurgie.

Elle a refusé tout contact avec n'importe quel médecin spécialisé que ce soit dans les instituts de cancérologie ou gynécologie.

Elle refusait tout soins dans le cadre, en dehors de la médecine générale de soins palliatifs, de soins anti douleurs.

**Et ces situations-là vous y êtes confronté régulièrement ? au refus de soins des patients ?**

C'est relativement rare, c'est une fois par an, c'est déjà beaucoup ou deux fois par an, c'est le maximum.

Ce refus de soins généralement est suivi par un appel du patient pour reconsidérer la chose parce qu'il reconsidère sa position ou pour comme cette patiente qui avait un cancer du sein par un changement de médecin qui après aboutira ou à une suite, à une meilleure prise en charge parce que l'autre médecin aura trouvé les mots pour la convaincre ou un autre biais pour la soigner.
**D'accord, ok**

**Alors dans ces situations, comment évaluez la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

En fonction, de sa compré... un patient régulier est plus facile à comprendre parce que on peut évaluer sa compréhension.

**D'accord**

On peut évaluer sa compréhension, on le connaît.

Par contre, un patient qu'on ne connaît pas c'est plus difficile à évaluer, parce qu'il peut avoir des troubles psychotiques ou névrotique qu'on ne connaît pas.

Il peut avoir des troubles mnésiques qu'on ne savait pas, qu'on n'avait pas détecté.

**Alors quelles causes de refus d'hospitalisation repérez-vous dans votre pratique ?**

Souvent c'est le décès ou une évolution malheureuse pour un proche dans les mois précédents, ou les années précédant l'événement.

Un mauvais vécu d'une hospitalisation

**D'accord.**

**Repérez-vous d'autres causes ?**

La part du diagnostic souvent, parfois euh un état secondaire à des consommations illicites, alcool ou drogues.

**D'accord.**

**Dans ces situations cherchez-vous à interrompre une situation de refus d'hospitalisation ? L'acceptez-vous ?**

**Si oui par quels moyens ?**

On peut répéter ou reformuler.

**Quand vous êtes face à une situation de refus d'hospitalisation, acceptez-vous cette situation ? Ou cherchez-vous à l'interrompre par différents moyens ? Si oui lesquels ?**

**D'accord**

Si la situation n'est pas, si la situation n'est pas une urgence vitale immédiate si elle est, si elle peut me laisser le délai de plusieurs jours ou plusieurs semaines j'essaie de rediscuter ou de recréer une ambiance de contrôle ou de revoir le patient.

Si la situation est très urgente euh j'explique à la personne que son départ du cabinet équivaut à un refus de poursuivre les soins et qu'il faut ou qu'il parte ou avec les pompiers ou qu'il change de médecins.

Sachant que je mets tout en œuvre pour que le départ du cabinet ne se fasse dans des conditions où il risque sa vie.

**D'accord, donc pour vous le refus de soins équivaut à une rupture ?**

Une rupture de la confiance parce que j'estime que son état justifie un traitement plus poussé, maintenant si la personne est, refuse des soins parce qu'il est dans un état d'alcoolisation euh j'essaie de le faire ramener chez lui sans porter de jugements dans sa décision, on recule la décision. Sauf s'il y a un risque d'hémorragie digestive immédiat avec décès.

Bon là je peux pas continuer les soins ou il part avec les pompiers ou il est parti du cabinet sans attendre les pompiers je peux pas continuer avec lui.

**Quelles craintes avez-vous face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?**

Première chose, la crainte pour la vie du malade.

Ensuite, la crainte pour le danger de la poursuite, la crainte pas pour le danger mais pour la poursuite des consultations dans un climat de confiance.

Troisièmement, la crainte juridique est moindre puisque je pense avoir mis en œuvre des barrières pour protéger le patient et me protéger maintenant euh...

**Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur vous ?**

Euh des répercussions psychologiques importantes parce que souvent ça m'occasionne des insomnies ou un état nerveux qui peut dans certaines situations mener à une anxiété devant chaque consultation du même type, même avec d'autres patients plus compliants ou qui ne posent pas problèmes.

**On a déjà abordé un peu le sujet mais que pensez-vous de la relation soignant-soigné après un refus de soins, notamment d'hospitalisation ?**

Si ce refus était dans un état second il ne porte pas de préjudice sur mes consultations suivantes.

S'il est dans un état conscient et volontaire, il peut avoir des conséquences dans la relation de confiance, puisque à chaque proposition que je risque de faire dans un état d'urgence ou de nécessité de soins il y a un risque de refus ou confrontation contre lequel on peut pas être tout le temps en guerre.

**Ok, dernier point que pensez-vous de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge des patients refusant les soins d'une manière générale ?**

Malheureusement, je n'ai pas eu de formations suffisantes là-dessus, personnellement.

**Avez-vous connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Du tout.

**Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans les situations d'urgence ?**

Une meilleure communication entre les médecins, puisque que si le patient euh repart vers un autre confrère il faut que ce confrère communique avec moi.

Si le patient donne mon nom pour échanger les informations pour protéger et les médecins et les patients qui ont un diagnostic d'urgence qui en sera peut-être pas visible pour le médecin qui suit.

**D'accord, merci beaucoup.**
**Alors on va commencer par te présenter, peux-tu me donner ton âge ?**

J'ai 32 ans

**Peux-tu me donner ta date d'installation ?**

C'était le 6 mai 2019.

**D'accord.**

**Dans zone exerces tu ?**

En zone rurale

**Ok, peux-tu me préciser le type d'installation ? Seul ou en groupe ?**

En groupe.

**Comment accueillez-vous les patients ?**

Que sur rendez-vous.

D'accord,

**En moyenne combien voyez-vous de patients par jour ?**

Moi je dirais une vingtaine, ça varie entre 20 et 25 patients par jour globalement.

**Donc selon toi, quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

Alors ça peut être hyper varié par rapport aux refus de soins, ça peut aller du simple refus des examens complémentaires au refus de prendre en charge une pathologie type cancer surtout, souvent.

J'ai surtout été confronté à ça, des refus de prise en charge de cancers.

Des personnes âgées souvent, qui estimaient surtout après discussion avec les spécialistes, la famille et moi que il y avait plus d'effets indésirables à traiter que à laisser les choses comme elles étaient.

D'accord.

**Peux-tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Ce n'était pas vraiment une urgence médicale, j'ai un patient qui avait une anomalie biologique avec une franche cytolyse hépatique et cholestase et il veut pas qu'on explore.

Il refuse qu'on passe un scanner, il se met en colère, c'est un monsieur qui a 89 ans qui vit à domicile avec son épouse et il veut pas remettre les pieds à l'hôpital.

Même si je fais le scanner en externe il refuse de façon véhémente (rires).

**Et tu es souvent confrontée à ce type de situations ?**

Non j'ai deux cas comme ça, enfin trois.

Lui dans le refus, dans l'opposition, sinon mes deux autres patients c'était des refus d'être opérés pour des cancers.

Un monsieur avec un cancer de prostate et je l'ai toujours.

Et une dame un cancer digestif qui était métastasé aux poumons et elle a voulu finir sa vie dans sa maison et ça s'est fini comme ça.

**Alors toi comment tu évalue la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

A partir du moment où la personne est habituellement cohérente, qu'elle est comme dans son état habituel où je la connais moi pour moi elle est en capacité de s'exprimer.

Les personnes qui ont des troubles cognitifs, mais c'est pas les cas auxquels j'étais confrontée ça peut être plus compliqué oui si la personne est pas capable de s'exprimer, oui pour le coup je m'orienterais plus vers la famille quoi.

**Quelles causes du refus d'hospitalisation repères tu dans ta pratique ?**

Refus d'examens complémentaires et de perdre de ses repères et une peur de pas revenir à la maison surtout je dirais.

**Donc c'est la peur de rester hospitaliser pour une durée indéterminée.**

**Y a-t-il d'autres causes que tu as repérées ?**

En tout cas non, je n'y ai pas été confrontée.

D'accord, ok

**Dans ces situations de refus cherches tu à interrompre cette situation-là ? Si oui par quels moyens ? Si non pourquoi ?**

J'essaie de revenir plusieurs fois de façon différente, on va dire, pour être sûr que les personnes ne changent pas d'avis en expliquant au mieux les choses.

Après voilà quand on se heurte à trois fois des refus, hors urgence je parle toujours, je n'insiste pas j'essaie de réexpliquer les risques mais je ne peux pas forcer les gens à faire les choses qu'ils ne veulent pas faire.

**D'accord. Quelles craintes as-tu face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?**

Ça serait la perte de chances pour le patient et de se dire qu'on aurait pu faire quelque chose s'il y a un décès, qu'on aurait pu faire quelque chose pour sauver la personne sans forcément recourir à des hospitalisations.

Mais des fois il suffit de pas grand-chose pour que la personne se remette bien sur pied.

Ca serait surtout ça la perte de chance, que la famille ne comprenne pas non plus la décision de leurs proches

D'accord,

Y a ça aussi.

**Et du coup ça serait quoi par rapport à la famille ?**

Que si la personne refuse d'être hospitalisée, que si elle décède brutalement ça peut encore être plus difficile pour la famille je pense.

Sachant qu'on aurait pu faire autrement

D'accord, y a d'autres craintes ?

La perte de chance, l'incompréhension de l'entourage qui peut mener au conflit vis à vis du proche.

Pas forcément vis à vis de moi mais plutôt vis à vis du proche, que ça crée des conflits