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# Facteurs prédictifs d'échec de déclenchement artificiel du travail chez les foetus en présentation podalique au centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie

Philippine Drouart

► To cite this version:

Philippine Drouart. Facteurs prédictifs d'échec de déclenchement artificiel du travail chez les foetus en présentation podalique au centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2025. dumas-05382127

HAL Id: dumas-05382127

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Submitted on 25 Nov 2025

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# THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Année 2025

Thèse n° : 2025-93

D.E.S Gynécologie-Obstétrique

## FACTEURS PRÉDICTIFS D'ÉCHEC DE DÉCLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL CHEZ LES FŒTUS EN PRÉSENTATION PODALIQUE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'AMIENS PICARDIE

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 12 septembre 2025

Par

PHILIPPINE DROUART

Née le 15 janvier 1996 à Amiens

Président du jury : Monsieur le Professeur FOULON Arthur

Directeur de thèse : Madame le Docteur TRESCH Caroline

Membres du jury : Monsieur le Professeur ABOU ARAB Osama
Madame le Docteur LANTA DELMAS Ségolène
Madame le Docteur ARENE Marie-Laure
REMERCIEMENTS AUX MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur FOULON Arthur

Professeur des Universités – Praticien hospitalier
Chef de service de gynécologie obstétrique et orthogénie

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse et de juger mon travail, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Merci pour votre enseignement, votre calme à toute épreuve et votre patience au bloc opératoire.
Cependant, je ne vous remercie pas pour avoir été le chef de ma pire garde d'internat !

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon respect.
Madame le Docteur TRESCH Caroline

Chef de clinique

Service de gynécologie obstétrique et orthogénie

Merci d'avoir été ma directrice de thèse. Merci pour ton accompagnement et ta disponibilité tout au long de ce travail.

J'ai beaucoup appris à tes cotés que ce soit en garde ou au bloc opératoire. Merci de m'avoir fait confiance lors de ma première garde de retour au CHU après une longue année de hors filière.

Je te souhaite de t'épanouir dans tes nouveaux projets et de continuer à inspirer les personnes qui ont la chance de travailler avec toi.
Monsieur le Professeur ABOU ARAB Osama

Professeur des Universités – Praticien hospitalier
Service de réanimation cardio thoraco vasculaire

Vous me faites l'honneur de juger ce travail et d'y apporter votre expertise, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Soyez assuré de mon plus grand respect.
Madame le Docteur LANTA DELMAS Ségolène

Praticien hospitalier

Service de gynécologie obstétrique et orthogénie

Coordonnatrice du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal d'Amiens

Chère Madame Lanta, chère Ségolène, vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Vous êtes un exemple pour moi. Vos compétences multiples tant dans le domaine de la médecine, de l'échographie, de la colposcopie et surtout du shopping sont pour moi une source d'inspiration.

En espérant vivre d'autres gardes avec vous, continuer de se croiser chez Bash et collaborer avec vous.

Soyez assurée de mon profond respect de ma reconnaissance.
Madame le Docteur ARENE Marie-Laure

Praticien hospitalier
Service de gynécologie obstétrique et orthogénie

Je te remercie d'avoir accepté de juger mon travail.

Merci pour ta confiance lors des gardes à Compiègne (hôpital cher à notre cœur) ou au CHU,
de nous impliquer dans toutes les prises en charge et de ta disponibilité.

Sois assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
# REMERCIEMENTS À MA FAMILLE, MES AMIS ET MES COLLÈGUES

À ma famille :

À Anne, ma mère, mon modèle, ma vie, un paragraphe dans une thèse ne suffirait pas pour te dire à quel point je suis reconnaissante de tout ce que tu as fait pour moi. Tout ça n'aurait pas été possible sans toi. Merci pour tes sacrifices, pour mon éducation, pour ton soutien sans faille, pour notre relation fusionnelle. Désolée de crier sur toi un peu trop souvent c'est ma manière de te dire que je t'aime. Je te choisirais dans toutes les vies comme maman.

À mon père, je suis reconnaissante de t'avoir dans ma vie et de notre relation privilégiée. Merci de me remettre les pieds sur terre quand il faut, de ta présence, de ton aide si précieuse au quotidien, d'avoir répondu présent pour mes 2 accidents de voitures et de toujours me dire quand je t'appelle « dis donc tu as l'air fatiguée ». Je t'aime.

À Leopold, merci de me supporter depuis 27 ans dans les hurlements et les rires. Je n'ai que des beaux souvenirs de nos années au 27 (malgré quelques crises d'hystérie). Même si ce n'est pas toujours simple, je suis très fière de toi.

À Florence, Cindy, Thomas, Augustin, Paul, Marie, Mathieu et Gabriel, merci de faire partie de ma famille. Florence, merci de rendre papa si heureux.

À Virginie et Patrice, merci pour tous ces souvenirs que nous avons créé tous ensemble. Je suis heureuse de cette relation que nous unit tous, qu'on soit toujours aussi content de fêter absolument tous les anniversaires de la famille et qu'on continue à partir en vacances tous ensembles. J'espère que ça continuera longtemps. Vous êtes comme mes deuxièmes parents. Vive la famille Tuche.

À César, merci d'être le meilleur des cousins, d'avoir été peut-être un peu trop autoritaire durant notre enfance, de nous avoir (trop) forcer à jouer à Koh Lanta quand toi tu étais toujours Denis Brogniart et surtout de m'avoir fait rencontrer Romain. Merci d'avoir fait rentrer Rom dans la famille, j'ai hâte de faire la connaissance de votre fille.

À Olympe et Paul, merci de m'avoir choisi comme témoin de votre mariage. Olympe, merci d'être la petite sœur que je n'ai pas eue. Nous avons tant de souvenirs ensembles que je ne peux pas les énumérer. Merci d'avoir tolérer Pink comme réveil pendant 10 ans et d'avoir accepté de mettre une de mes robes en Turquie en 2010. Paul, merci d'aimer et de prendre soin d'Olympe depuis 10 ans, comme quoi mes menaces de bourrée en sortie de boite un soir de novembre 2013 ont bien marché.

À Martine, ma marraine, merci pour tes mots, ta gentillesse et surtout ta générosité. J'adore les moments passés avec toi et j'aimerais en partager plus.

À MC, je pense à toi où que tu sois.

À Roger et Dany, merci d'être unique.

À Marie-Alix, Vincent, Anouchka, Thomas, Apolline, Thaïs, Gaelle, Arthur, Éléonore, Arthur et Léa, merci de m'avoir si bien accueilli dans votre famille et pour tous ces bons moments passés avec vous. Quelle chance de vous avoir comme belle famille.
À mes amis de toujours, depuis 20 ans,
Merci de rendre ma vie plus belle et plus fun. Je suis chanceuse d'être si bien entourée.

À Romane, ma rom, merci pour cette amitié unique. On a fait la fête, on a dansé, on a bitché sur le monde entier, on a explosé des forfaits de téléphone, on s'est abruti devant les Marseillais, bronzer au Touquet, on a parcouru Amiens en scooter, on a pleuré et qu'est-ce qu'on a on a ri. On a grandi ensemble et quelle chance pour ces souvenirs. Tu es ma meilleure amie et tu es ma famille. Merci à toutes ces années d'amitié, pour les chaussettes blanches, pour tous les bons et surtout tous les mauvais choix qu'on a pris, à Franck et Juliette de nous faire tant rire et d'être toujours là pour moi. Notre amitié sera longue et j'ai hâte pour tout ce qui nous attend notamment l'arrivée de notre nouvel bestie.

À Eugenie, ma Eug, ma sœur, des révisions de P1 à la BU droit jusque les plaintes de la thèse. Quel chemin parcouru ! Merci pour tous ces souvenirs des années fac, pour les WEI, les cuites, les quick pré exam, les karaokés voiture, les kastels rouges au network, la CORPO, les tableaux + et -, de m'avoir accompagné à tous mes rattrapages et surtout à mon 2-ème ECN. Notre relation est unique, tu es plus qu'une amie, tu es le 3ème enfant de Anne. À Berthille, merci pour ton sourire et merci de t'entendre mieux avec mon frère et ma mère qu'avec moi. J'ai hâte d'être le témoin de votre amour.

À Faustine, ma fofo, merci d'être toi, tu es tellement unique ! J'adore nos moments autour d'un verre de vin blanc pétillant ou d'un porn star. Ce n'était pas gagné nous deux mais finalement les plus belles amitiés commencent toujours par « au début je ne t'aimais pas » et watch me devenir ta témoin 5 ans plus tard. Quelle chance j'ai de t'avoir dans ma vie, merci pour tes précieux conseils, ton écoute et d'être ma drama queen préférée. Tu sais que tu pourras toujours compter sur moi.

À Charlotte, bb chat, merci d'être le petit rayon de soleil du groupe. Tu es notre crème anti-ride. On s'est inscrite ensemble à la salle de sport (sans commentaires) mais on est plus motivées à boire des spritz et danser sur les tables de caravane.

À Helo, merci pour ton amitié sincère depuis la 6eme3. Des hauts, des bas mais tout ça c'est derrière nous. Je ne t'en veux plus de m'avoir comparé à un chien de compagnie en 5-ème et te remercie encore pour m'avoir laissé piquer toutes tes fringues durant le collège.
1000 mercis de nous avoir tant réuni à St Pierre, les souvenirs que nous avons là-bas sont uniques et inestimables et pour tous les carnages à Salouël.

À Léa, ma fidèle coéquipière de tennis ou de danse classique. On a tout essayé mais on peut conclure que le sport ce n'est pas fait pour nous. Merci pour ces souvenirs, pour ta mémorable soirée déguisée « année 20 » en 3-ème et le merveilleux album photo qui en découle, pour toutes les soirées grenier... et surtout merci de nous faire baver avec ta maison de dingue. À Mathieu, je n'oublierais jamais l'image de toi dans un tobogan en Belgique j'en rigole encore en écrivant ces lignes.

À Emma, merci pour ta bonne humeur et d'être la fashionista du groupe ! À Remi, merci de nous faire tant rire. À Charlie, ce fut un honneur de m'occuper de toi dans le ventre de ta maman, j'ai hâte de te rencontrer.

À Cam, merci, tu prouves qu'on peut toujours trouver plus mal que soi en lendemain de soirée.
À Pierre, tout d'abord merci pour ta patience face à mes non-réponses aux messages, tu sais que je ne fais pas exprès. Merci pour cette relation unique qui nous unit, pour cette télépathie, (pas besoin de parler pour se comprendre) et ta loyauté envers moi. Merci pour les potins, pour les week-ends entier de révisions chez Anne à déprimer en écoutant Anne Flore, les déjeuners aux 3 cailloux et les cocktails au passoa en seconde. Ma vie ne serait pas la même sans toi. Elle serait beaucoup moins drôle. Tu pourras toujours compter sur moi pour venir te supporter à tes GP de vélos les dimanches après-midi et tu ne pourras en revanche jamais compter sur moi pour te prendre comme notaire. Je t'aime fort mon déprimé préféré.

À Maxou, merci pour ton amitié précieuse qui dure depuis plus de 25 ans. Merci pour ce sourire contagieux et surtout pour cette année 2022 – 2023 de collocation, quelle chance d'avoir vécu avec toi pendant 1 an. Tu me manques et tu manques à la rue Dufour. A Bertille, merci pour tes talents hors pair de cuisinière et pour ta bonne humeur. J'ai hâte d'aller manger chez granny.

À mon Thomas, on a tout traversé, les années lycées, les années fac, les années célib, les cuites au rosé, deux PACES / deux ECNs, les pauses clopes pendant les gardes de l'enfer et tout reste intact (malgré nos vies à 100 à l'heure). Merci d'être mon Saint Thomas et mon anesthésiste préféré au monde.

À Charles, merci pour ta capacité à ne jamais être à l'heure, pour m'avoir insulté chez Jim Lemaire, pour tes talents de danseurs, et surtout merci à tes parents d'avoir une piscine. On grandit ensemble et notre amitié n'en est que plus forte. Allez mon choix c'est toi.

À Auguste, merci pour ta folie, de toujours me quémander des ordonnances et de foutre le bordel sur Amiens n3.

À Jean Max, merci d'être le G.O du groupe, pour toutes ces soirées à hurler sur free from desire et pour toutes les photos dossiers que tu as de chacun d'entre nous sur ton téléphone. A Chloé, merci d'avoir accepté d'être sa femme et d'essayer de le canaliser. Je suis triste que vous ne soyez pas là ce soir, j'ai hâte de rencontrer votre mini vous.

À Simon, Raph et Ambre, premier mariage du groupe et premier bébé ! Les souvenirs de votre mariage sont des moments que je n'oublierais jamais. Hâte de vous voir plus souvent à Saint Lunaire pour manger des crêpes et boire du cidre.

À Carl, merci de me faire tant rire. Tu m'impressionnes par ton intelligence et ta capacité à nous cacher que tu travailles pour la DGSE.

À Edouard, merci pour ton amitié sincère et de partager ma passion pour la lecture même si tu n'as toujours pas lu « une nuit avec ma femme ». Merci pour ta loyauté, tes mots toujours réconfortants et de ne voir que le bon en moi. Tu me manques.

À PH, merci d'avoir mis le groupe kabane en sourdine depuis 10 ans.

À Bam, merci de n'avoir loupé aucun de mes anniversaires, pour ton sourire, ta bonne humeur, ta bienveillance envers le monde et surtout de m'avoir sauvé de la grippe.
À mes collègues et amis, merci d'avoir rendu mon internat si joyeux

À Basile, mon soleil, le meilleur des co-interne, ma lumière dans ce tunnel si long, les opposés s'attirent parait 'il... Merci de répondre toujours présent quand ce ne va pas, de m'avoir payé 150 cafés au Relay H (maintenant tu n'y vas plus, Bolloré l'a racheté), d'avoir été le MEILLEUR binôme pour le premier semestre au CHU. J'ai tellement hâte de ton retour au CHU pour te voir tous les jours pendant 6 mois (le rêve). Tu sais à quel point je suis triste que tu ne sois pas là aujourd'hui et à quel point ta présence était importante pour moi. Cependant, je ne rivalise pas avec le mariage de ton jumeau !

À Aurore, mon double, LA plus belle rencontre de 2024, merci pour ces premières discussions et rires lors des gardes gynéco / chirurgie à Compiègne qui nous ont permis de nous rapprocher et pour ce semestre d'hiver qui n'aurait pas été pareil sans toi. Tu sais déjà tout. Merci pour tous ces allers retours en train, pour ton soutien, ton écoute et ton amitié. La chambre d'amie sera toujours ouverte pour Stan et toi. Hâte de grandir à tes côtes. J'espère que notre amitié sera longue.

À Eloïse, ma elo, ma rencontre de mon 2ème semestre, moi tout bébé et toi déjà grande. Ton calme à tout épreuve et ta capacité à pleurer sur tous les accouchements m'impressionne beaucoup. Merci pour toutes ces discussions snaps (tout y passe les films d'amour, les potins, les plaintes...) et pour ses séances de RPM / body combat à transpirer.

À Louise, ma loulou d'amour, merci pour toutes ces gardes à refaire le monde, pour tous ces « olalalallaal ma philou» et pour les beaux souvenirs en dehors de l'hôpital comme le concert de Pierre Garnier et bientôt de Maitre gims <3.

À Antoine, on se connait depuis plus de 15 ans et quel chemin parcouru ! Merci pour ta bonne humeur contagieuse, pour ces gardes à rire et à bitcher. Ton énergie m'impressionne, quel bonheur de faire partie de ta team.

À Camille, ma partenaire de l'internat et de thèse. C'est à toi que ce travail fera le plus plaisir c'est enfin fini ! On aura passé finalement qu'un semestre à deux à Beauvais que de souvenirs (les cafés et les après-midis entière dans le lit de la chambre de garde). Merci d'être mon acolyte d'examen, mon meilleur combo astreinte/garde, de répondre aux messages une fois sur quatre, de me guider car tu as toujours toutes les infos que je n'ai pas et surtout pour avoir fait les plannings de tout l'internat. Tu es le best binôme ever. Je suis fière de nous, on a survécu !

À Bérénice, merci de m'avoir supporté 3 semestres de suite (ce n'est pas évident). Merci pour les semestres à Compiègne ou je n'ai jamais autant ri et finalement merci de m'avoir piqué la place de gynéco med.

À ma Julie, c'était mal parti nous deux à la fac et comme quoi un semestre à Compiègne, des cafés, des rires, qq (beaucoup) de spritz et tout s'illumine. Je suis ravie que tu fasses partie de mes amies. Je sais qu'on pourra toujours compter l'une sur l'autre pour se tirer vers le bas niveau shopping.

À Elya et Cornelia, la team dig. Je rigole en ecivrant vos remerciements, on se sait. Merci pour votre patience, pour m'avoir écouté me plaindre je ne sais pas combien de fois. Ça n'aurait pas été pareil sans vous et je n'aurais pas pu rêver mieux comme co-internes pour affronter cette année si longue de hors filière. Vous êtes incroyables. Team gynéconnerie.
À Théo, merci pour tes réponses à mes questions bêtes en colposcopie et à ta patience quand tu vois ma tête qui ne comprend rien malgré tes explications répétées.

À Catlyne, ma catoche, même promo, même semaine de thèse, même semestre d'astreinte doublées ... Je ne sais pas qui est la plus dépassée de nous deux. Tu me fais tellement rire ma catlyne everdine. Reste comme tu es.

À Pierre K, merci pour ton éducation positive, tes mots doux et de toujours me soutenir quand je doute (c'est ironique !!!).

À Flavio, merci de me faire encore peur 4 ans après le début de l'internat et pour tes coups de pression quand je suis avachie un peu trop longtemps dans le canapé de la salle de naissance.

À Lise, merci de m'avoir fait peur et d'avoir balancé mon top 3 des gens qui me faisaient peur dans le service durant mon 2 -ème semestre. Un grand merci pour ton aide, ta disponibilité et tes mots réconfortants quand j'en ai besoin (notamment quand j'ai perforé le ventre d'une dame avec un stérilet).

À Jules, super découverte du semestre d'hiver. C'est visiblement impossible de te voir en dehors du CHU mais j'ai adoré nos discussions tôt le matin comme nous étions toujours les deux premiers arrivés. J'espère partager d'autre semestre avec toi. Je me souviens d'une garde/astreinte faite ensemble avec le Dr Vanoost où je pense ne jamais avoir autant ri de ma vie.

À Illona, merci d'être la plus belle du service et pour ton rire communicatif.

À Coraline, merci pour ton calme, ta bonne humeur et de me faire un peu peur quand même.

À Alizée et Léa, mes super collègues de PMA. Merci pour votre transmission de savoir et pour tous les cafés partagés. Alizée on forme un bon binôme pour faire tomber enceinte les cas désespérés !

À tous mes co-internes et chefs avec qui j'ai eu la chance de travailler : Adelise, Aida, Alix, Amaury, Benjamin max, Carla, Caro, Célia, Christine, Cristina, Clémence, Clémence, Cynthia, Idrisse, Imane, Ines, Juliette, Lollia, Marion, Robin, Sarah, Xavier, Zeineb... Merci pour votre bonne humeur.

À Lucie, la plus stylée des anesthésistes.

Au service de gynécologie obstétrique du CHU d'Amiens, toutes les sage-femmes, infirmières aides-soignantes, auxi, ASH. Merci de faire de ce service, un service formidable. Merci de nous épauler, de nous écouter, de nous aider à devenir de meilleurs médecins, merci pour votre patience !

Au service de médecine de la procréation du CHU d'Amiens, Pr Cabry, Dr Houette, Dr Cousin, Dr Cozette, Dr Lourdel, Dr Vandecandalere, les biologistes, les techniciens, les secrétaires. Votre apprentissage est précieux.

Au service de gynécologie obstétrique de Compiègne du Dr Lerouge, à Dr Guerbet, Dr Touzart, Dr Fadh, Dr El Cadhi, Dr Plaza, Dr Maazouzi, toutes les sage-femmes, les infirmières,
auxiliaires de puéricultures, aides-soignantes... Merci de m'avoir fait grandir, je me sens chez vous comme à la maison. J'ai hâte de revenir travailler avec vous.

*Au service des urgences générales de Clermont de l'Oise, merci pour ce super semestre d'été 2021, un vrai plaisir de venir faire des gardes avec vous. A Dr Pinaud, merci pour toutes ces gardes faites ensemble, d'avoir tué notre summer body avec tous ces mc do, ces longues discussions en co-voiturage et d'avoir tolérer mes gueules de bois. Merci pour ton écoute et tes conseils.*

*Au service de chirurgie digestive de Compiègne du Dr Perrier, merci de m'avoir accueilli pendant 1 an. Un grand merci particulièrement à Dr Gennuso et Dr Terki pour votre bonne humeur.*

*Au service de gynécologie obstétrique de Beauvais, j'ai beaucoup appris avec vous.*
## Et à toi mon Romain,

Tu as chamboulé ma vie une première fois un soir d'été en 2020 et une deuxième fois un soir d'été 2023. Depuis la première seconde, j'ai su que tu allais transformer ma vie. Tu es entré dans mon monde comme une évidence, comme si ta place t'y attendais depuis toujours. Tu n'as rien eu à forcer, ta lumière a simplement rempli l'espace. Finalement en te trouvant toi je me suis trouvée moi. Je suis chanceuse de partager ta vie et j'ai hâte de ce qui nous attend.

Tu acceptes mes absences, mes inquiétudes, mes peurs sans jamais ne rien dire. Tu cherches des solutions à mes problèmes (qui souvent n'en sont pas). Tu balayes le stress du quotidien, les allers retours épuisants, les retards de la SNCF avec ton sourire et ton optimiste. Tu tolères mon impatience, ma non-passion pour le sport, la ville d'Amiens, ma capacité à rester dans mon lit plus de 3h sans bouger, ma passion pour sept à huit et le fait que je sois la pire co-pilote qu'il soit.

Alors merci, merci d'avoir bouleversé ma vie, merci de croire en moi même quand je doute, merci d'aimer mes défauts, merci pour ton soutien, merci pour ta patience, merci de toujours penser à moi avant toi, merci pour ton amour et merci d'être toi.

Je t'aime.
TABLE DES MATIÈRES

REMERCIEMENTS AUX MEMBRES DU JURY................................................................................2

REMERCIEMENTS À MA FAMILLE, MES AMIS ET MES COLLÈGUES ................................................7

LISTE DES FIGURES ..................................................................................................................17

LISTE DES TABLEAUX ..................................................................................................................18

ABBREVIATIONS ....................................................................................................................20

PREMIÈRE PARTIE : PRÉFACE....................................................................................................22

I. LE SIÈGE : CAS PARTICULIERS EN OBSTÉTRIQUE .................................................................23

A. GÉNERALITES..................................................................................................................23

1. DEFINITION..................................................................................................................23

2. DIAGNOSTIC..................................................................................................................24

3. ÉTIOLOGIES..................................................................................................................24

B. METHODES DE MODIFICATIONS DE PRESENTATION ..........................................................26

1. VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE (CF ANNEXE 2) ....................................................26

2. ACUPUNCTURE ET METHODES POSTURALES (CF ANNEXE 2) ............................................27

C. VOIE D'ACCOUCHEMENT : LA CONTROVERSE ....................................................................27

1. LE TERM BREECH TRIAL ..................................................................................................27

2. LES CONSEQUENCES DU TERM BREECH TRIAL .................................................................28

3. CONTRE LA CESARIENNE ITERATIVE ............................................................................29

4. RETOUR DE LA VOIE BASSE ............................................................................................30

D. ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE..................................................................................31

1. LA PELVIMETRIE (CF ANNEXE 3) ..................................................................................31

2. L'ESTIMATION DU POIDS FŒTAL ET LA FLEXION DE TETE ..................................................32

E. ACCOUCHEMENT DU SIEGE ..................................................................................................33

1. MECANISMES ..................................................................................................................33

2. LES ANOMALIES DE L'ACCOUCHEMENT DU SIEGE (CF ANNEXE 4) ............................................34

F. FACTEURS PREDICTIFS D'ECHEC OU DE REUSSITE DE L'ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE DES FŒTUS EN PRESENTATION PODALIQUE (CF ANNEXE 5) ........................................................................36

II. DÉCLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL ........................................................................37

A. GENERALITE ....................................................................................................................37

B. CRITERES DE CHOIX DE LA TECHNIQUE DE DÉCLENCHEMENT ........................................38

C. METHODES ....................................................................................................................38

1. SCORE DE BISHOP INFERIEUR A 7 ..................................................................................39

2. SCORE DE BISHOP SUPERIEUR OU EGAL A 7 ....................................................................42

D. INDICATIONS....................................................................................................................42

1. TERME DEPASSE ............................................................................................................42

2. RUPTURE PREMATURÉE DES MEMBRANES ........................................................................43

3. DIABETE ET MACROSOMIE FŒTALE ................................................................................43
4. RETARD DE CROISSANCE INTRA UTERIN .................................................................................... 44

III. DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE ............ 45

A. RECOMMANDATIONS FRANÇAISES ET A L'ETRANGER................................................................ 45

B. REVUE DE LA LITTERATURE .................................................................................................... 45

IV. OBJECTIF DE L'ÉTUDE ........................................................................................................ 46

DEUXIÈME PARTIE : ARTICLE .................................................................................................... 47

I. INTRODUCTION........................................................................................................................ 48

II. MATÉRIEL ET METHODE ........................................................................................................ 49

A. TYPE D'ETUDE ........................................................................................................................ 49

B. POPULATION ................................................................................................................................. 50

C. RECUEIL DE DONNEES ............................................................................................................ 50

D. PROCEDURE ................................................................................................................................. 52

E. ANALYSES STATISTIQUES ............................................................................................................ 54

F. APPROBATION ETHIQUE ............................................................................................................ 55

III. RÉSULTATS................................................................................................................................. 55

A. CARACTERISTIQUE DE LA POPULATION .................................................................................. 55

B. ANALYSES UNIVARIEES ............................................................................................................ 58

A. ANALYSES MULTIVARIEES ........................................................................................................ 65

IV. DISCUSSION ................................................................................................................................. 68

V. CONCLUSION ................................................................................................................................. 74

BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................................. 75

ANNEXES : .................................................................................................................................................. 82

ANNEXE 1 : TYPE DE SIEGE ........................................................................................................ 82

ANNEXE 2 : VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE .................................................................... 83

ANNEXE 3 : PELVIMETRIE............................................................................................................ 85

ANNEXE 4 : L'ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE ET SES COMPLICATIONS .................... 87

ANNEXE 5 : SCORES PREDICTIFS DE REUSSITE DE LA VOIE BASSE ................................. 90

ANNEXE 6 : SCORE DE BISHOP........................................................................................................ 93

ANNEXE 7 : CORRELATION DE PEARSON .................................................................................. 94
# LISTE DES ANNEXES

**ANNEXE 1 : TYPE DE SIÈGE**

**ANNEXE 2 : VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE**

**ANNEXE 3 : PELVIMÉTRIE**

**ANNEXE 4 : L'ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE ET SES COMPLICATIONS**

**ANNEXE 5 : SCORES PRÉDICTIFS DE RÉUSSITE DE LA VOIE BASSE**

**ANNEXE 6 : SCORE DE BISHOP**

**ANNEXE 7 : CORRÉLATION DE PEARSON**
# LISTE DES FIGURES

**FIGURE 1 :** DIAGRAMME DE FLUX DE LA POPULATION DE L'ÉTUDE

**FIGURE 2 :** INDICATION DES DÉCLENCHEMENTS EN CAS DE PRÉSENTATION DU SIÈGE A PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORHÉE À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS DE 2010 A 2025
# LISTE DES TABLEAUX

**TABLEAU 1 :** CARACTÉRISTIQUES MATERNELLES ET DONNÉES OBSTÉTRICALES DES GROSSESSES SINGLETONS EN PRÉSENTATION DU SIÈGE DECLENCHÉES A PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORRHÉE À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS DE 2010 À 2025

**TABLEAU 2 :** CARACTÉRISTIQUES MATERNELLES SELON LE MODE D'ACCOUCHEMENT DES GROSSESSES SINGLETONS EN PRÉSENTATION DU SIÈGE DECLENCHÉES A PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORRHÉE À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS DE 2010 À 2025

**TABLEAU 3 :** CARACTÉRISTIQUES FŒTALES ET PELVIMÉTRIQUES DES GROSSESSES SINGLETONS EN PRÉSENTATION DU SIÈGE DECLENCHÉES À PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORRHÉE À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS DE 2010 À 2025

**TABLEAU 4 :** CARACTÉRISTIQUES DU DÉCLENCHEMENT DES GROSSESSES SINGLETONS EN PRÉSENTATION DU SIÈGE DECLENCHEES À PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORRHÉE À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS DE 2010 À 2025
**TABLEAU 5 :** COMPLICATIONS MATERNO-FŒTALES DU DÉCLENCHEMENT EN CAS DE GROSSESSE SINGLETON À PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORRHÉE EN PRÉSENTATION DU SIÈGE DE 2010 À 2025 À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS

**TABLEAU 6 :** ANALYSES BIVARIÉES ET MULTIVARIÉES DES DONNÉES OBSTÉTRICALES ET MATERNELLES DES GROSSESSES SINGLETONS EN PRÉSENTATION DU SIÈGE DECLENCHÉES À PLUS DE 34 SEMAINES D'AMENORRHÉE DE 2010 À 2025 À LA MATERNITÉ DU CHU D'AMIENS : FACTEURS DE RISQUE D'ECHEC OU DE RÉUSSITE
# ABBRÉVIATIONS

**ACOG** American College of Obstetricians and Gynecologists

**BE** Diamètre bi-épineux

**BIP** Diamètre bipariétal

**CHU** Centre Hospitalier Universitaire

**CNGOF** Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

**DIM** Département d'information médicale

**EPF** Estimation de poids fœtal

**ET** Écart-type

**HAS** Haute Autorité de Santé

**HPP** Hémorragie du post partum

**HTA** Hypertension artérielle

**HTAG** Hypertension artérielle gravidique

**IMC** Indice de masse corporelle

**PE** Prééclampsie

**PREMODA** PRésentation et MODe d'Accouchement

**PRP** Diamètre promonto-retro-pubien

**RANZCOG** Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists

**RCF** Rythme cardiaque fœtal

**RPM** Rupture prématurée des membranes
**RCIU** Retard de croissance intra utérin

**RCOG** Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

**SA** Semaines d'aménorrhée

**SIDA** Sacro iliaque droite antérieure

**SIDP** Sacro iliaque droite postérieure

**SIGA** Sacro iliaque gauche antérieure

**SIGP** Sacro iliaque gauche postérieure

**SOCG** Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada

**TAVB** Tentative d'accouchement voie basse

**TBT** Term Breech Trial

**TM** Diamètre transverse median

**VME** Version par manœuvre externe
# PREMIÈRE PARTIE :
## PRÉFACE
# I. Le siège : cas particuliers en obstétrique

## A. Généralités

### 1. Définition

La présentation podalique, également appelée « présentation du siège », est une présentation longitudinale dans laquelle l'extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel tandis que l'extrémité céphalique se situe au niveau du fond utérin.

Elle concerne environ 5% des patientes en France. Cette situation n'est pas rare (1). La fréquence des présentations podaliques diminue avec l'avancement de l'âge gestationnel. Son incidence est moindre après 37 semaines d'aménorrhée (SA). Parmi ces 5%, autour de 5% sont des sièges dit « inopinés » (2-3).

Il existe trois modalités de présentation en fonction de la position des membres inférieurs du fœtus (cf Annexe 1) :

* Le siège décomplété : il s'agit de la modalité la plus fréquente (2/3 des cas). Les hanches sont fléchies, les genoux en extension devant le tronc. Les pieds se trouvent ainsi à la hauteur de la tête du fœtus (2-3).

* Le siège complet : il est moins fréquent (1/3 des cas). Les bras et les jambes du fœtus sont repliés et plaqués contre le tronc avec les hanches et les genoux fléchis, les pieds se présentent donc en premier (2-3).

* Le siège semi-complet ou semi-décomplété est rare. Un seul des membres inférieurs du fœtus est relevé sur le tronc (2-3).

La variété de présentation du siège est définie par la position du sacrum par rapport au détroit supérieur : sacro iliaque gauche antérieure (SIGA), sacro iliaque droite postérieure (SIDP), sacro iliaque gauche postérieure (SIGP) et sacro iliaque droite antérieure (SIDA) par ordre de fréquence (4).
## 2. Diagnostic

Le diagnostic de présentation du siège est avant tout clinique. Il repose sur la palpation d'un pôle rond et dur dans l'hypocondre maternel, une présentation difficile ou irrégulière au toucher vaginal, ainsi que sur la localisation du foyer maximal des battements cardiaques fœtaux dans la région péri-ombilicale. Ce diagnostic doit être formellement établi lors de la consultation du huitième mois de grossesse, et confirmé par une échographie en cas de doute. Cette étape est essentielle afin d'informer la patiente sur les différentes options de prise en charge : la tentative de version par manœuvre externe, l'accouchement par voie basse sous conditions strictes, ou la réalisation d'une césarienne élective à partir de 39 semaines d'aménorrhée (SA).

## 3. Étiologies

Dans environ 95% des grossesses, on observe une bascule spontanée du fœtus au cours du septième mois, phénomène qui reflète l'adaptation du contenu (le fœtus) au contenant (l'utérus).

Ce retournement est favorisé par la modification de la forme utérine, notamment par la formation du segment inférieur, qui rend l'utérus plus ovale. Le pôle fœtal le plus volumineux, c'est-à-dire le siège, se place alors naturellement en niveau du fond utérin, tandis que la tête vient se loger en bas, dans la partie plus étroite. Ce mécanisme repose sur la loi de Pajot, selon laquelle le fœtus adapte sa position en fonction de la morphologie de la cavité utérine. Toutefois, dans le cas d'une présentation podalique, cette loi est mise en échec par diverses circonstances.

- Les causes maternelles :

Certaines anomalies congénitales peuvent compromettre la bascule physiologique du fœtus au cours du troisième trimestre. Les malformations utérines, telles que l'hypoplasie utérine ou la présence de tumeurs intra cavitaires (comme les fibromes) ou extra cavitaires (comme les kystes ovariens), peuvent déformer la cavité utérine et ainsi empêcher le siège de se placer correctement au niveau du fond utérin. (5). De même, des anomalies du bassin peuvent représenter un obstacle mécanique à la version céphalique. À cela s'ajoutent des facteurs acquis, comme la multiparité, où un utérus distendu et hypotonique n'offre plus de résistance
suffisante pour guider la présentation fœtale, ou au contraire la primiparité chez des femmes plus âgées, dont l'utérus est souvent hypertonique, ce qui limite les mouvements fœtaux.

Toutes ces situations perturbent l'adaptation du fœtus à la forme de la cavité utérine, exposant ainsi à une persistance de la présentation podalique.

- Les causes fœtales :

La prématurité constitue l'une des principales étiologies de la présentation podalique (40% (2)), car le fœtus n'a pas encore pu réaliser la bascule physiologique vers une présentation céphalique. Certaines malformations fœtales, telles que l'hydrocéphalie, l'anencéphalie ou encore la dolichocéphalie, ainsi que l'hyperextension de la tête fœtale, peuvent également empêcher un engagement céphalique normal. Ces anomalies modifient la dynamique de présentation et sont plus fréquemment retrouvées en cas de présentation du siège. La présence d'une présentation podalique doit donc inciter à rechercher d'éventuelles anomalies fœtales associées (6-7).

- Les causes ovulaires :

Parmi les facteurs favorisant la présentation podalique, les anomalies de quantité de liquide amniotique jouent un rôle important. En cas d'hydramnios, l'excès de liquide amniotique entraîne une distension utérine permettant une mobilité fœtale accrue, pouvant favoriser une position instable et aboutir à une présentation en siège. À l'inverse, l'oligoamnios limite les mouvements du fœtus, réduisant ses chances d'effectuer la bascule céphalique. Les grossesses multiples sont également à risque, du fait du manque d'espace intra-utérin, empêchant les fœtus de se retourner correctement. Le placenta prævia, en obstruant l'orifice cervical, peut également compromette l'adaptation fœtale. Enfin, des causes funiculaires telles qu'un cordon ombilical trop court, un circulaire autour du cou, ou un cordon en écharpe peuvent entraver les mouvements fœtaux, empêchant ainsi le passage en présentation céphalique (8).

On ne retrouve que rarement des étiologies cliniques ou para cliniques évidentes expliquant la présentation fœtale du siège.
# B. Méthodes de modifications de présentation

## 1. Version par manœuvre externe (cf Annexe 2)

La version par manœuvre externe (VME) est une procédure obstétricale consistant à modifier la présentation fœtale en transformant une présentation podalique en présentation céphalique, par des manipulations externes à travers la paroi abdominale. Elle est généralement réalisée entre 36 SA et 37 SA.

Sur le plan technique, la manœuvre est réalisée avec douceur, en mobilisant le siège vers le fond utérin, puis en guidant la tête vers le col, dans un mouvement rotatoire. La manœuvre doit être réalisée dans un environnement sécurisé, capable de prendre en charge une éventuelle césarienne en urgence, en raison des risques potentiels : troubles du rythme cardiaque fœtal, procidence du cordon, rupture des membranes, décollement placentaire (1/1000) ou, plus rarement, rupture utérine. Cependant, la réalisation d'une césarienne post VME reste peu fréquente (<1%). L'administration d'une tocolyse permet d'augmenter les chances de succès en relâchant le myomètre. La surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) avant et après la tentative est systématique. Chez les patientes Rhésus négatif, une prophylaxie anti-D (c'est-à-dire une injection d'immunoglobulines anti-D) doit être assurée.

Le taux de succès de la VME varie entre 50% et 60% selon les séries (9). En France, le taux de réussite de la version par manœuvre externe varie fortement selon les centres, en raison des différences de protocoles locaux et de l'expérience des praticiens : environ 42% à Paris, 38% dans le Nord et 36% dans l'Est (10).

Parmi les facteurs favorisant sa réussite, on retrouve notamment la multiparité et l'absence d'obésité maternelle. À l'inverse, certaines situations constituent des contre-indications absolues, comme les grossesses multiples, le placenta prævia, les malformations fœtales sévères, le retard de croissance intra utérin (RCIU), les anomalies du rythme cardiaque fœtal, ou encore le refus maternel (11-12-13). L'antécédent de césarienne n'est pas une contre-indication formelle, mais nécessite une évaluation plus prudente. La courbe d'apprentissage atteint un plateau dès les 20 premières manœuvres selon Teoh et al (14). La VME réduit le taux de césarienne, et doit être proposée à toutes les patientes éligibles, après information et accord éclairé. En effet, la méta-analyse de Hofmeyr et Kulier montre que la VME diminue le risque de présentation non céphalique à terme (RR=0,04) et le taux de césarienne pour siège sans modification de la mortalité périnatale (15).
## 2. Acupuncture et méthodes posturales (cf Annexe 2)

L'acupuncture, issue de la médecine traditionnelle chinoise, est parfois utilisée comme méthode alternative pour favoriser la version spontanée des fœtus en présentation podalique. Le point d'acupuncture ciblé est le Zhiyin (BL67), situé à l'angle externe de l'ongle du cinquième orteil. Sa stimulation peut se faire par acupuncture (avec aiguilles chauffées) ou par moxibustion, qui consiste à approcher un bâton de moxa allumé près de ce point jusqu'à provoquer une sensation de chaleur intense. Le traitement est généralement appliqué bilatéralement.

Une étude menée par Cardini et al. en 1990 a montré que 75% des fœtus en siège se sont retournés après cette intervention (p = 0,02 ; RR = 1,21 ; IC 95% [1,02-1,43]), avec un taux de succès de 48% chez les primigestes et 70% chez les multipares (16). Le mécanisme supposé implique une stimulation hormonale maternelle (sécrétion de catécholamines et d'œstrogènes) et une production accrue de prostaglandines, ce qui renforcerait la contractilité utérine et augmenterait la mobilité fœtale, facilitant ainsi le retournement en présentation céphalique (17).

Les méthodes posturales type « pont passif » ont été créés en 1980 par Dr Bayer (gynécologue autrichien). Il s'est inspiré d'une technique ancestrale Inca pour favoriser le retournement spontané du fœtus. La femme est invitée à surélever son bassin de 30 cm pendant 20 minutes 2 fois par jour jusqu'à ce qu'elle perçoive un changement des mouvements fœtaux.

Cependant, ces méthodes n'ont pas montré leur efficacité en France et ne sont pas recommandées.

## C. Voie d'accouchement : la controverse

### 1. Le Term Breech Trial

Depuis la publication du Term Breech Trial (TBT) de Mary E Hannah en 2000 (18), la voie d'accouchement en cas de présentation du siège a fait l'objet de nombreuses controverses. Cette étude randomisée multicentrique, incluant 2083 fœtus en siège à terme, concluait à une réduction significative de la morbi-mortalité néonatale en faveur de la césarienne prophylactique par rapport à la tentative de voie basse (1,6% vs 5% ; p < 0,0001), sans différence notable sur la morbidité maternelle. Ces résultats ont profondément influencé la pratique obstétricale mondiale en faveur de la césarienne systématique. Toutefois, le TBT a été largement critiqué, notamment pour l'hétérogénéité des centres participants, dont la moitié
présentait un taux de mortalité périnatale élevé, ainsi que pour la qualité discutable de certains accouchements par voie basse (19). Dans une étude publiée en 2004 analysant le devenir de 920 enfants nés en siège, aucune différence de développement neuro psychomoteur n'a été mis en évidence entre les enfants selon la voie d'accouchement (20). En conséquence, le CNGOF estimait dès les années 2000 qu'il n'existait pas de preuve suffisante pour recommander une césarienne systématique en cas de présentation du siège, soulignant ainsi la nécessité d'une évaluation au cas par cas (21).

## 2. Les conséquences du Term Breech Trial

L'impact du TBT s'est traduit dans de nombreux pays par une augmentation significative des césariennes programmées en cas de présentation du siège. Aux Pays-Bas, Rietberg et al. ont observé une hausse du taux de césariennes de 50% à 80% entre 2000 et 2005 (22). De même, au Danemark, Vlemmix et al. ont rapporté une augmentation de 24% à 60% entre 1999 et 2007, à partir de l'analyse des registres nationaux (23). Cette montée du recours à la césarienne semblait améliorer la morbi-mortalité néonatale, évitant environ cinq décès néonatals par an pour 338 césariennes supplémentaires. Toutefois, les auteurs reconnaissaient que les obstétriciens hollandais étaient peu à l'aise avec l'accouchement par voie basse, ce qui conduisait à un biais : les sièges accouchés par voie vaginale étaient souvent des présentations méconnues (près de 20%) ou des travaux très rapides. À Toronto, le taux d'accouchements par voie basse en siège était seulement de 3% en 2011 (24), tandis qu'en Australie, le taux de césariennes programmées est passé de 76,6% à 96,3% entre 1991 et 2005 (25). En France, Carayol et al. ont décrit une augmentation similaire des césariennes pour les fœtus en présentation podalique, passant de 42,6% à 74,5% entre 1995 et 2003 (26). L'équipe de Lagrange et al., à Clermont-Ferrand, a observé une diminution de l'acceptabilité de la voie basse entre 1998 et 2004, liée probablement à la crainte médico-légale et à la difficulté d'acquérir la maîtrise des manœuvres obstétricales spécifiques au siège, en raison de la faible fréquence des accouchements par voie vaginale. Dans cette étude, 20% des césariennes programmées étaient motivées par le refus des patientes, même lorsque les critères d'acceptabilité étaient réunis (27).
### 3. Contre la césarienne itérative

L'information délivrée aux patientes joue un rôle central dans leur adhésion à la tentative d'accouchement par voie basse en cas de présentation du siège. Elle doit être claire, complète, et porter non seulement sur les risques potentiels liés à cette voie d'accouchement, mais également sur ceux associés à la césarienne prophylactique, souvent perçue comme plus sécuritaire de manière intuitive. Pourtant, plusieurs études récentes (11-28-29) montrent que chez des patientes rigoureusement sélectionnées pour une tentative de voie basse, la césarienne programmée n'apporterait pas de bénéfice significatif en termes d'état néonatal. En outre, plusieurs travaux ont mis en évidence une augmentation du risque de morbidité respiratoire néonatale après césarienne par rapport à l'accouchement par les voies naturelles (30-31).

Sur le plan maternel, même si la morbi-mortalité associée à la césarienne programmée reste faible, elle demeure supérieure à celle observée après un accouchement par voie basse. Par ailleurs, la césarienne constitue une intervention chirurgicale qui laisse un utérus cicatriciel, exposant les grossesses ultérieures à des complications telles que les ruptures utérines ou encore les anomalies d'insertion placentaire (placenta prævia ou accrétion placentaire par exemple) (32).

Une étude canadienne de 2006 a comparé les risques maternels dans une population de patientes à bas risque ayant accouché par césarienne systématique versus celles ayant accouché par voie basse après une première césarienne. Elle a mis en évidence des taux plus élevés de complications sévères dans le groupe césarienne programmée : arrêt cardiaque (OR = 5,1 ; IC 95% [4,1-6,3]), hystérectomie (OR = 3,2 ; IC 95% [2,2-4,8]), infections sévères du post-partum (OR = 3 ; IC 95% [2,7-3,4]), complications anesthésiques (OR = 2,3 ; IC 95% [2-2,6]) et événements thromboemboliques (OR = 2,2 ; IC 95% [1,5-3,2]) (33).

Il est aussi important de noter que les césariennes prophylactiques, bien qu'associées à moins de morbi-mortalité maternelle que les césariennes d'urgence, ne sont pas systématiquement réalisées avant le début du travail. L'étude PREMODA a montré que 13,6% des césariennes dites « programmées » étaient en réalité réalisées en cours de travail, ce qui tend à brouiller la distinction entre césarienne prophylactique et césarienne en urgence, et à remettre en question leur bénéfice supposé (34).
## 4. Retour de la voie basse

Depuis la publication de l'étude TBT, de nombreuses recherches ont été menées, nuançant progressivement son impact, notamment en France.

Parmi elles, l'étude PREMODA (PRésentation et MODe d'Accouchement), parue en 2004, a constitué un tournant. Cette étude prospective multicentrique a inclus 8108 cas de présentations du siège à terme, issus de 150 maternités françaises et belges.

L'objectif était d'évaluer le devenir néonatal selon le mode d'accouchement (césarienne programmée ou tentative de voie basse). Les critères principaux étaient la mortalité fœtale et néonatale, ainsi que la morbidité néonatale sévère, comme dans l'étude TBT.

Le taux de césarienne avant travail était de 59,1%, dont 44,3% motivées uniquement par la présentation podalique. Le taux de réussite de la tentative de voie basse atteignait 70%, avec aucune différence significative de morbi-mortalité néonatale sévère entre les groupes « césarienne prophylactique » et « tentative de voie basse » (OR = 1,10 ; IC 95% [0,75-1,61]) (9-32). L'équipe de PREMODA a trouvé un risque de mortalité et un risque de morbidité sévères néonatales de 1,6% dans le groupe tentative de voie basse contre 1,45% dans le groupe des césariennes programmées (OR = 1,4 ; IC 95% [0,9-2,2]). De plus, la recherche des étiologies des décès néonataux a montré qu'ils étaient dus à des maladies congénitales et à une mort inattendue du nourrisson. Il n'y a donc pas de différence significative dans les deux groupes. Or, dans l'étude du TBT, le risque de mortalité et de morbidité sévère néonatales était de 5% dans le groupe tentative de voie basse contre 1,6% dans le groupe « césarienne programmée » (OR = 3,0 ; IC 95% [1,8-5,3]).

Il s'agit à ce jour de la seule étude prospective de grande ampleur menée dans des-centres respectant rigoureusement les critères d'acceptabilité de la voie basse, conférant à ses résultats une forte validité interne et externe. Ces résultats ont conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2012, à recommander une tentative de voie basse pour les sièges à terme, à la condition d'une sélection rigoureuse des patientes (35).

À l'étranger, l'impact du TBT fut initialement plus marqué. En 2001, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) déclarait que la tentative de voie basse pour les sièges n'était plus appropriée (36). Cependant, face aux critiques du TBT et à de nouvelles données, les recommandations de l'ACOG, de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC) et du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (RCOG) évoluèrent
progressivement (37-38-39). Ces sociétés affirment désormais que, bien que l'accouchement par voie basse en cas de siège puisse être associé à un risque accru de morbi-mortalité néonatale à court terme, une sélection stricte des cas et une prise en charge rigoureuse par des obstétriciens expérimentés permettent d'atteindre une sécurité comparable à celle d'une césarienne élective. L'Australie illustre bien cette dynamique : après des recommandations restrictives en 2005, son taux de césarienne pour siège atteignait 90% en 2012 (40). Toutefois, les recommandations australiennes de 2016 ont assoupli cette position, ouvrant la voie à plus de tentatives de voie basse (41).

Le débat reste d'actualité dans la littérature. Une étude finlandaise s'est intéressée au devenir à quatre ans de 8 374 enfants nés en siège à terme entre 2004 et 2011 (42) Près de la moitié (46,7%) avait bénéficié d'une tentative de voie basse, les autres d'une césarienne programmée. Aucune différence de développement neuro comportemental n'avait été observée à l'âge de quatre ans entre les deux groupes : 3,4% d'anomalies dans le groupe voie basse contre 3,2% dans le groupe « césarienne ». Ces résultats confirment ceux obtenus plus tôt par Whyte et al. (20), qui, à deux ans de vie, n'avaient pas non plus observé d'écart significatif dans le développement psychomoteur selon la voie d'accouchement.

Ces données confirment que la césarienne prophylactique systématique ne se justifie pas toujours et que, bien encadrée, la voie basse peut être une alternative sûre, tant pour l'enfant que pour la mère.

## D. Acceptabilité de la voie basse

Selon les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) de 2020, la voie basse peut être envisagée en cas de présentation du siège si certains critères sont remplis : une bonne adéquation entre la pelvimétrie maternelle et les mensurations estimées du fœtus, une tête fœtale sans déflexion, un poids fœtal estimé < 3 800 g, ainsi qu'une collaboration active de la patiente durant le travail (21).

### 1. La pelvimétrie (cf Annexe 3)

En France, il est recommandé de réaliser une radiopelvimétrie (par radiographie, scanner ou imagerie par résonance magnétique) en cas de présentation du siège persistante au huitième
mois de grossesse. Cette radiopelvimétrie permet d'évaluer les dimensions du bassin maternel. L'indice de Magnin, souvent utilisé en pratique, correspond à la somme du diamètre transverse médian (TM) et du diamètre promonto-rétro-pubien (PRP). Il sert à classer les bassins en « normaux », « limites » ou « chirurgicaux » et doit être supérieur ou égal à 23 cm pour être considéré comme favorable.

L'indice de Magnin, représenté dans le diagramme de Magnin, permet d'évaluer les dimensions du bassin maternel et d'estimer la possibilité d'un accouchement par voie basse.

Certains auteurs considèrent également qu'un diamètre bi-sciatique inférieur à 9 cm est un critère justifiant une césarienne prophylactique (43), car il est prédictif de la voie d'accouchement (44). Outre ces mensurations, les images permettent aussi de détecter d'éventuelles anomalies morphologiques du bassin.

Une étude randomisée de 1997 a montré que l'utilisation de la pelvimétrie dans le cadre d'une présentation du siège pouvait réduire le taux de césariennes en cours de travail (45). Cependant, les données disponibles dans la littérature sont mitigées, notamment en raison de la diversité des mensurations employées et des normes de référence utilisées (46-47-48). De plus, une étude publiée en 2024 conclue que les valeurs de pelvimétrie classiques ne reflètent plus les dimensions pelviennes des femmes françaises et suggèrent qu'il serait pertinent de réviser ces valeurs pour améliorer l'évaluation du pronostic obstétrical (49). Par ailleurs, certaines recommandations, telles que celles de la RANZCOG et de la SOGC, préconisent uniquement la pelvimétrie clinique sans recours systématique aux examens radiologiques (41-50).

## 2. L'estimation du poids fœtal et la flexion de tête

Au cours du troisième trimestre, une échographie permet d'estimer le poids fœtal (EPF), étape essentielle pour évaluer la confrontation fœto-pelvienne et ainsi adapter la conduite obstétricale. Deux outils sont traditionnellement utilisés : le diagramme de Magnin, combinant l'indice de Magnin et le diamètre bipariétal fœtal, et l'index de Morgan, prenant en compte plusieurs circonférences fœtales (tête, diamètre scapulaire, abdomen et diamètre fémoral).

Selon les recommandations du CNGOF de 2020, il est recommandé de vérifier par échographie, avant une tentative de voie basse, l'absence d'hyperextension de la tête fœtale. En cas de position anormale, la césarienne est préférée. En revanche, l'estimation du poids fœtal et la mesure du diamètre bipariétal ne sont plus considérées comme des critères stricts d'acceptation
de la voie basse en présentation podalique. Toutefois, si le poids fœtal estimé dépasse 3800 grammes avant la naissance, la césarienne doit être privilégiée afin de limiter les risques (21).

## E. Accouchement du siège

### 1. Mécanismes

L'accouchement en présentation du siège se décompose classiquement en trois étapes : la sortie du siège, celle des épaules, puis celle de la tête en dernier.

Ces phases sont interdépendantes et doivent se succéder de manière harmonieuse, sans qu'un élément ne se détache prématurément, le fœtus restant en position fléchie.

La particularité de cet accouchement réside dans la progression croissante des diamètres fœtaux qui doivent passer successivement dans le bassin maternel.

Le siège s'engage d'abord facilement avec son diamètre bi-trochantérien, d'environ 90 mm, dans un diamètre oblique du bassin. Pendant la descente, une rotation d'un huitième de tour amène ce diamètre bi-trochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur. La hanche antérieure se dégage en premier, se positionnant sous la symphyse pubienne, suivie par la hanche postérieure qui contourne la concavité sacrococcygienne et descend le long du périnée distendu jusqu'à la fourchette vulvaire.

Pour le siège décomplété, le siège « monte au Zénith » à ce moment une anse au cordon est réalisée en douceur, puis le siège redescend sous l'effet de la pesanteur.

Pour l'accouchement des épaules, le diamètre bi-acromial, plus large (environ 120 mm), s'insère dans un diamètre oblique du détroit supérieur. Une rotation amène ce diamètre dans le diamètre longitudinal du détroit inférieur. Le dégagement des épaules se fait en transverse, le dos du fœtus étant orienté vers l'avant, tandis que les bras se libèrent l'un après l'autre de chaque côté de la vulve.

Pour terminer, l'accouchement de la tête dernière se caractérise par un diamètre bipariétal d'environ 9,5 cm. L'engagement de la tête se produit simultanément avec la descente et le dégagement des épaules. La tête s'oriente dans le diamètre oblique du détroit supérieur, mais dans le sens opposé à celui des épaules. Elle descend en position occipito-pubienne, et lors de son dégagement, l'occiput pivote autour de la symphyse pubienne. Contrairement à
l'accouchement en présentation céphalique, la tête n'est pas contrainte par les butées du bassin pour se fléchir, ce qui signifie qu'il n'y aura pas la même déformation plastique de la tête fœtale (2).

## 2. Les anomalies de l'accouchement du siège (cf Annexe 4)

- Le relèvement des bras

Le relèvement des bras est peu fréquent lors d'un accouchement spontané. Il survient souvent en cas de poussées trop rapides, de manœuvres excessives ou en raison d'une disproportion fœto-pelvienne non détectée. Pour faciliter l'extraction des membres supérieurs bloqués dans le bassin, on réalise les manœuvres de Lovset ou de Suzor.

La manœuvre de Lovset consiste à placer les pouces sur les lombes et à saisir les hanches et le bassin de l'enfant avec les autres doigts, puis à effectuer une rotation de 90° pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse et dégager le bras antérieur, suivie d'une contre-rotation de 180° pour engager et dégager le bras postérieur. En cas d'échec de la manœuvre de Lovset, on réalise généralement la manœuvre de Suzor, qui consiste à tourner l'enfant de 90° (dos fœtal à droite ou à gauche), puis à l'incliner vers le bas pour introduire une main le long de son dos et aller chercher le bras antérieur, le pouce dans l'aisselle, l'index et le médius le long du bras, afin de l'abaisser, avant de relever l'enfant par les pieds vers le haut pour dégager l'épaule postérieure.

Lorsque les bras sont relevés au-dessus du détroit supérieur, la manœuvre de Demelin est utilisée : l'opérateur introduit sa main dans la concavité sacrée, prend appui au creux axillaire du fœtus et abaisse le bras postérieur en suivant un mouvement en arc de cercle vers l'avant. Si le bras antérieur ne descend pas spontanément, on fait alors pivoter le fœtus de 180° pour transformer le bras antérieur en bras postérieur, qui sera abaissé de la même manière.

- La rétention de tête

La rétention de la tête dernière peut avoir plusieurs causes, impliquant des conduites à tenir différentes. En cas de rétraction cervicale, notamment chez les fœtus de petit poids, la trinitrine IV est utilisée pour relâcher le col, et il existe également la possibilité de réaliser une incision du col de l'utérus.
Lorsque la cause est un rétrécissement du détroit moyen, une dystocie des parties molles (travail trop rapide, releveurs toniques) ou une insuffisance des efforts expulsifs (souvent liée à une analgésie péridurale excessive), on a recours aux manœuvres de Mauriceau ou de Bracht. La manœuvre de Mauriceau consiste à placer le fœtus à cheval sur l'avant-bras de l'accoucheur, la tête étant fléchie à l'aide de deux doigts dans la bouche pendant qu'une traction est exercée sur les épaules, puis l'occiput est calé sous la symphyse avant que le fœtus ne soit remonté vers le ventre maternel pour permettre le dégagement progressif de la tête. La manœuvre de Bracht consiste, une fois les omoplates visibles à la vulve, à saisir le tronc par les cuisses et à le relever doucement vers le ventre maternel, favorisant un dégagement spontané de la tête.

Si ces techniques échouent, l'utilisation du forceps ou de spatules est envisagée. L'aide soulève le fœtus par les pieds devant la symphyse tandis que l'accoucheur pose les cuillères sur les côtés de la tête, pour guider l'extraction.

Dans les cas plus rares où la tête reste bloquée au-dessus du détroit supérieur (souvent à cause d'une disproportion fœto-pelvienne, d'une déflexion ou d'un accrochage du menton), plusieurs manœuvres peuvent être envisagées. La manœuvre de Champetier de Ribes consiste à fléchir la tête du fœtus à l'aide des doigts dans la bouche, permettant son engagement en position oblique, puis sa rotation en occipito-pubien. La manœuvre de Van Hoorn, dite « dos contre dos, ventre contre ventre », est quant à elle généralement associée à une pression sus-pubienne pour faciliter l'expulsion. Ces cas sont rares mais de pronostic souvent défavorable (2).

- La procidence du cordon

La procidence du cordon, notamment en cas de présentation en siège complet, présente un risque moindre qu'en présentation céphalique. Toutefois, elle constitue une urgence obstétricale et impose une césarienne, sauf si l'accouchement vaginal est imminent et très rapide.

- Les altérations du rythme cardiaque fœtal

Les anomalies du rythme cardiaque fœtal, même en présence d'un travail harmonieux, doivent faire envisager une césarienne. En effet, elles traduisent une souffrance fœtale et indiquent que le fœtus pourrait ne pas disposer de réserves suffisantes pour supporter l'épreuve de l'expulsion. La mesure du pH in utero sur la fesse ou un membre est techniquement réalisable, mais reste peu documentée dans la littérature et donc non recommandée (51).
## F. Facteurs prédictifs d'échec ou de réussite de l'accouchement par voie basse des fœtus en présentation podalique (cf Annexe 5)

Aujourd'hui en France, les pratiques d'accouchement en présentation du siège varient considérablement selon les maternités (52). Pour mieux guider la décision d'une tentative de voie basse (TAVB), plusieurs équipes ont développé des scores afin d'évaluer les chances de succès ou d'échec de cette tentative.

### Score de Broche et al. (Besançon, 2008) (53) :

Cette équipe a identifié plusieurs éléments associés au risque de césarienne en cours de travail :

- Antécédent d'accouchement par voie basse (facteur protecteur, OR = 0,25 ; IC 95% [0,11-0,57])

- Estimation du poids fœtal (EPF) supérieure au 75e percentile au 3e trimestre (OR : 7,76 ; IC 95% [2,29-26,28])

- Hauteur utérine > 32 cm (OR = 3,9 ; IC 95% [2,41-8,62])

- Dystocie dynamique survenue pendant le travail (OR = 4,97 ; IC 95% [2,67-9,25])

### Score de Roman et al. (Paris, 2008) (54) :

Sur une cohorte issue de l'étude PREMODA (2478 femmes ayant tenté la voie basse, avec 28,5% de césariennes en cours de travail), neuf critères anténataux prédisaient la césarienne :

- Niveau de maternité faible (niveau 1 et 2)

- Taux de césarienne sur siège dans la maternité

- Nulliparité (OR = 3,4 ; IC 95% [2,7-4,2])

- Rupture des membranes avant travail (OR = 1,4 ; IC 95% [1,1-1,8])

- Poids de naissance estimé > 3800 g (OR = 5,8 ; IC 95% [3,2-10,4])

- Diamètre bipariétal fœtal > 90 mm (OR = 1,4 ; IC 95% [1,1-1,8])

- Présentation du siège complet (OR = 1,4 ; IC 95% [1,1-1,8])

- Décision de la voie d'accouchement prise avant le début du travail (OR = 3,6 ; IC 95% [2,7-4,7])

- EPF (OR = 1,4 ; IC 95% [1,2-1,7])
## Score de Lagrange et al. (Clermont-Ferrand, 2007) (55) :

Cette équipe combinait des critères cliniques et radiologiques :

* Âge maternel

* Parité

* Antécédents obstétricaux

* Radiopelvimétrie

* Confrontation céphalo-pelvienne

## II. Déclenchement artificiel du travail

### A. Généralité

Le déclenchement du travail se définit comme l'induction exogène des contractions utérines avant leur initiation spontanée, dans le but de favoriser un accouchement par voie vaginale (2). Cette intervention s'adresse aux femmes n'ayant pas débuté spontanément leur travail, quel que soit l'état des membranes et ne présentant pas de contre-indication à l'accouchement voie basse.

En France, cette procédure concerne environ 25% des grossesses (56).

Elle est indiquée lorsque le rapport bénéfice/risque penche en défaveur de la poursuite de la gestation, comme dans le cadre de certaines pathologies materno-fœtales (notamment le retard de croissance intra-utérin ou diabète gestationnel déséquilibré ou pré existant) (57-58).

L'induction artificielle du travail, lorsqu'elle repose sur une indication médicale justifiée, a pour objectif de réduire la morbidité maternelle et/ou fœtale comparativement à l'attente d'un travail spontané survenant ultérieurement (58).

Des données issues de la littérature suggèrent que, dans certains contextes comme dans le dépassement de terme, cette stratégie permettrait de diminuer le taux de césariennes, l'incidence des complications hypertensives, la mortalité périnatale ainsi que la fréquence des infirmités motrices cérébrales (59-60-61).

Cependant, comme toute intervention obstétricale, l'induction du travail n'est pas exempte de risques. Parmi les effets indésirables décrits figurent les troubles du rythme fœtaux et
notamment la rupture utérine en particulier chez les patientes multipares ou porteuses d'un
utérus cicatriciel (58). Dans ce contexte, l'accouchement par voie basse doit, en principe, être
privilégié par rapport à la césarienne prophylactique avant le début du travail.

Une augmentation de la durée du travail ainsi qu'une élévation du risque d'hémorragie du post-partum ont également été rapportées en lien avec le déclenchement artificiel dans une étude de 2013 (62). Cependant, une étude plus récente de 2019 n'a pas trouvé de différence significative dans les taux d'hémorragie du post partum entre les femmes ayant eu un déclenchement du travail et celles ayant eu un travail spontané p = 0,20 (63).

B. Critères de choix de la technique de déclenchement

Le choix de la stratégie d'induction repose sur une évaluation multidimensionnelle.

Les éléments influençant la technique de déclenchement sont :

* La parité

- L'utérus cicatriciel

* La maturité cervicale (appréciée par le score de Bishop)

- La présentation fœtale

* Le terme gestationnel

- L'indication du déclenchement

* Les protocoles institutionnels spécifiques au centre

C. Méthodes

Le choix de la méthode de déclenchement repose en partie sur le degré de maturité du col utérin.

Celui-ci est habituellement évalué par le score de Bishop ou une de ses variantes.

Le score de Bishop a été mis au point par Edward Bishop en 1964 (Cf Annexe 6).
Il s'agit d'un examen clinique qui permet d'évaluer la maturité du col de l'utérus. Il permet d'avoir une métrique normée pour guider l'obstétricien dans les méthodes médicamenteuses ou mécaniques à utiliser dans l'inductions du travail.

Il repose sur 5 critères :

* La dilatation du col

* La position du col de l'utérus par rapport au vagin

* La consistance

* L'effacement du col

* La position du fœtus

Le score total est obtenu en évaluant ces cinq critères.

Plus le score est élevé, plus le col est mature. Le col est dit « favorable » quand le score de Bishop est supérieur ou égal à 7 selon l'HAS.

# 1. Score de Bishop inférieur à 7

## Méthode mécanique :

Les méthodes mécaniques sont possibles grâce au ballonnet de Cook, une sonde de Foley ou une sonde de Dufour n°18.

Les méthodes mécaniques de maturation cervicale présentent plusieurs avantages potentiels par rapport aux approches pharmacologiques. Elles se distinguent notamment par leur facilité de conservation, leur moindre coût, ainsi que par une incidence réduite d'effets indésirables, tels que l'hypercinésie utérine (en fréquence et en intensité) et les anomalies du rythme cardiaque fœtal (64).

Leur mécanisme d'action repose principalement sur une dilatation mécanique directe du col utérin. De manière indirecte, elles peuvent également stimuler la production endogène de prostaglandines, d'ocytocine, ou des deux, contribuant ainsi à la mise en route du travail.

En outre, des mécanismes neuroendocriniens, notamment le réflexe de Ferguson, sont susceptibles d'être activés, favorisant l'émergence des contractions utérines et, dans certains cas, le déclenchement spontané du travail (65).
L'induction du travail par ballonnet constitue une méthode mécanique reposant sur l'insertion d'une sonde équipée d'un ou deux ballonnets positionnés de part et d'autre du col utérin. Une fois en place, les ballonnets sont gonflés avec sérum physiologique, exerçant ainsi une pression contrôlée sur l'orifice interne du col.

Cette distension mécanique induit une surcharge du segment utérin inférieur, favorisant une production locale accrue de prostaglandines. Par ailleurs, le ballonnet intra-utérin supérieur permet un décollement partiel des membranes, ce qui renforce la libération endogène de prostaglandines et participe à l'induction du travail.

L'action des ballonnets ne se limite pas à un effet mécanique : ils influent également sur la matrice extracellulaire cervicale. En modifiant le métabolisme des protéoglycanes et en agissant sur l'architecture du tissu conjonctif, ils facilitent l'assouplissement et la maturation du col. Le ballonnet est laissé en place 12 heures à 24 heures selon les équipes.

Le déclenchement du travail par ballonnet intra-utérin, comme les sondes de Cook® ou de Foley, est reconnu comme une méthode sûre pour la maturation cervicale, même chez les femmes présentant un utérus cicatriciel. Plusieurs études confirment la fiabilité de cette technique dans ce contexte, avec un taux de réussite estimé à environ 66% chez les patientes ayant déjà subi une césarienne (66). Cette méthode n'est pas corrélée à un sur risque de césarienne, ce qui lui vaut une recommandation de grade A.

Toutefois, une interrogation persistante concerne le risque infectieux potentiellement accru, en raison de l'extérieurisation de la sonde au niveau vaginal, pouvant favoriser la colonisation bactérienne.

La comparaison entre la sonde de Foley et le ballonnet de Cook® montre des résultats similaires en termes de taux d'accouchement vaginal, de césarienne et de satisfaction maternelle, selon une analyse regroupant six essais (n = 1060) (67). Toutefois, certaines études rapportent un temps d'accouchement plus court avec la sonde de Foley (68). En raison de son coût bien inférieur (3 euros contre 41 euros pour le Cook®), elle est préférée dans la plupart des centres, bien que notre établissement continue d'utiliser le ballonnet de Cook®.

Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens, le ballonnet de Cook® est la méthode privilégiée pour le déclenchement du travail en cas de présentation podalique avec un col défavorable.
## Méthodes médicamenteuses :

Dans le cadre du déclenchement artificiel du travail, les prostaglandines sont très utilisées pour favoriser la maturation cervicale. La dinoprostone est un analogue synthétique de prostaglandine E2 entrainant une maturation du tissu cervical et ayant une activité utéro tonique. La voie d'administration intravaginale est à privilégier par rapport à la voie intracervicale, en raison de sa meilleure tolérance tout en conservant une efficacité équivalente (58). Plusieurs formes galéniques à base de dinoprostone (prostaglandine E2) sont actuellement disponibles sur le marché pour la maturation cervicale. Les plus fréquemment utilisées sont le Prostine® gel (administration par voie intravaginale, dans le cul-de-sac postérieur de Douglas, à une dose de 1 à 2 mg : cette application peut être renouvelée jusqu'à trois fois, en respectant un intervalle minimal de six heures entre chaque administration) et le Propess® (dispositif vaginal en forme de tampon, renfermant 10 mg de dinoprostone, son avantage est de pouvoir interrompre rapidement son action pharmacologique par simple retrait du dispositif).

Il est important d'évoquer une autre prostaglandine utilisée dans le déclenchement artificiel du travail : le misoprostol. Le misoprostol est un analogue synthétique de prostaglandines E1 s'administrant par voie orale. Il possède des propriétés anti sécrétoires et cyto protectrices. Le plus utilisé est l'Angusta® depuis son autorisation de mise sur le marché en 2018. L'Angusta® s'administre par voie orale, à raison de 25 µg toutes les 2 heures ou 50 µg toutes les 4 heures (c'est-à-dire 2 comprimés en une prise), pour une dose maximale de 200 µg par 24 heures, soit 8 comprimés. Son utilisation est en nette augmentation : en France, il était utilisé dans 1,9% des déclenchements en 2016, contre 17,2% en 2021. Bien que pratique et peu coûteux, l'Angusta® nécessite une surveillance étroite en raison des risques d'hyperstimulation utérine ou de souffrance fœtale. Il constitue aujourd'hui une alternative efficace aux autres méthodes hormonales ou mécaniques de déclenchement (69).

Dans notre centre, les prostaglandines sont peu utilisées pour le déclenchement du travail en cas de présentation en siège. Cependant pour de rares cas et après validation en staff obstétrical, un déclenchement par prostaglandines peut être envisagé en cas de rupture des membranes avant travail à terme ou rupture prématurée des membranes une fois les 37 semaines d'aménorrhée atteintes.
## 2. <u>Score de Bishop supérieur ou égal à 7</u>

En cas de col mature, l'administration d'une solution titrée d'oxytocine par voie intraveineuse est la méthode consensuelle pour déclencher le travail. L'oxytocine, synthétisée dans les années 1950, agit rapidement grâce à ses propriétés utérotoniques. Son efficacité dans le déclenchement du travail est bien établie.

La dose minimale efficace est employée en débutant à 2,5 milli-unités par minute sans dépasser la dose de 20 milli-unités par minute. Après avoir obtenu une bonne dynamique utérine et des contractions régulières (3 par 10 minutes), le débit de la perfusion d'ocytocine sera diminué ou même arrêté. Elle est souvent associée à la rupture artificielle des membranes, qui présente un double avantage : faciliter la descente du fœtus pour mieux solliciter le col utérin et stimuler l'activité utérine par la libération de prostaglandines endogènes. Cette pratique (lorsqu'elle est réalisée en début de travail) permet de raccourcir la durée du travail, la consommation d'oxytocine, les douleurs du travail et améliore le score d'Apgar à 5 minutes (70). L'amniotomie est très peu utilisée dans le déclenchement des fœtus en présentation du siège.

## D. <u>Indications</u>

Dans une optique d'harmonisation des pratiques obstétricales, l'HAS a émis en 2008 des recommandations précisant les indications médicales justifiant le recours à l'induction du travail.

Parmi ces indications figurent : le dépassement du terme (au-delà de 41 semaines d'aménorrhée), la rupture prématurée des membranes avant travail à terme (RPM), un diabète mal équilibré, un retard de croissance intra-utérin (RCIU), ainsi que des pathologies hypertensives gravidiques (hypertension artérielle chronique ou prééclampsie) (58).

## 1. <u>Terme dépassé</u>

Selon une revue Cochrane de 2012, le déclenchement systématique à partir de 41 SA permettrait de réduire le taux de césariennes (OR = 0,89 ; IC 95% [0,81-0,97]) sans augmenter le recours aux accouchements instrumentaux ni les anomalies du rythme cardiaque fœtal (71).
Le risque de mortalité périnatale était également diminué dans les groupes déclenchés entre 41 SA et 42 SA.

Actuellement, les recommandations de la HAS préconisent une surveillance (monitoring et échographique) toutes les 48 heures à partir de 41 SA et un déclenchement à 41 SA + 6 jours, avec possibilité de maturation cervicale si le col est défavorable.

Un déclenchement anticipé peut être envisagé selon le contexte clinique, la demande de la
patiente ou en cas de difficulté d'organisation des soins (58).

Des nouvelles études sont en cours tel que French Arrive afin d'évaluer le bénéfice de
déclencher les patientes à 39 semaines d'aménorrhée.

## 2. Rupture prématurée des membranes

D'après une revue Cochrane de 2006, après une rupture prématurée des membranes (RPM) à terme, le travail débute spontanément chez 86% des femmes dans les 24 heures, 91% en 48 heures et 94% en 96 heures.

Toutefois, le risque d'infection fœto-maternelle augmente avec le délai entre la RPM et l'accouchement.

Ainsi, un déclenchement à 24h après une RPM à terme pourrait réduire ce risque infectieux, ce qui justifie une approche proactive dans certains cas (72).

## 3. Diabète et macrosomie fœtale

Le diabète, qui concerne environ 2,6% des grossesses, est associé à un risque accru de mort fœtale in utero, de mortalité néonatale, et de macrosomie fœtale, facteur favorisant la dystocie des épaules et les traumatismes obstétricaux, notamment les lésions du plexus brachial (73-74-75).

Une politique de dépistage échographique du poids fœtal entre 36 SA et 38 SA et un déclenchement du travail entre 38 SA et 39 SA en cas de suspicion de macrosomie a montré une réduction des dystocies sans augmentation du taux de césarienne.

Selon les recommandations de l'HAS, en cas de diabète mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est conseillé de ne pas dépasser 38 SA + 6 jours (58).

En revanche, pour un diabète gestationnel bien contrôlé sans retentissement, la conduite est similaire à une grossesse normale.
Pour la macrosomie suspectée sans diabète, certaines études suggèrent un déclenchement entre 37 SA et 38 SA + 6 jours afin de réduire le risque de dystocie sévère, sans augmentation du taux de césariennes (76-77). Les recommandations françaises actuelles ne statuent pas. Au CHU d'Amiens, nous ne pratiquons pas à ce jour de déclenchement pour une macrosomie fœtale isolée (sauf en cas d'EPF supérieure à 5 kilogrammes).

#### 4. Retard de croissance intra utérin

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est associé à un risque accru de mortalité périnatale (OR = 3,9 IC 95% [3,0–5,1]) selon l'étude de Flenady et al. (78). L'essai DIGITAT (2010) a comparé un déclenchement du travail à une attitude expectative chez des femmes enceintes de singletons avec RCIU après 36 SA (EPF ou périmètre abdominal inférieur au 10-ème percentile ou cassure de la courbe de croissance). Les résultats ont montré des issues maternelles et fœtales comparables dans les deux groupes, sans augmentation du taux de césariennes ni d'extractions instrumentales après induction (79).

En 2013, le CNGOF recommandait un accouchement à partir de 34 SA en cas de doppler ombilical pathologique (diastole nulle ou flux reversé) et à partir de 37 SA en cas de diastole positive, sans recommander de césarienne systématique. Le choix de la voie d'accouchement et des modalités de déclenchement doit rester individualisé, selon la sévérité du RCIU et les caractéristiques obstétricales de la patiente (80).

#### 5. Pathologies hypertensives gravidiques

Les troubles hypertensifs de la grossesse regroupent l'hypertension artérielle gravidique (HTAG) et la prééclampsie (PE), qui compliquent environ 10% des grossesses et représentent 10% de la mortalité maternelle.

Ces pathologies exposent à des risques graves comme l'éclampsie, le HELLP syndrome, le retard de croissance intra-utérin et la mort fœtale in utero.

En 2008, l'HAS recommandait la naissance par césarienne ou déclenchement du travail en cas de PE selon la gravité et le terme, sans indication formelle pour l'HTAG (58). Cependant, l'étude randomisée multicentrique HYPITAT a montré qu'à partir de 37 SA, l'induction du travail réduit le taux de césarienne et la morbi-mortalité maternelle pour l'HTAG et la PE modérée avec col défavorable (81).
### III. Déclenchement du travail en cas de présentation du siège

#### A. Recommandations françaises et à l'étranger

Dans le cas particulier d'une présentation du siège, les recommandations françaises de 2020 indiquent qu'il n'y a pas de contre-indication absolue au déclenchement du travail, à condition de réunir de bonnes conditions obstétricales (21). Cependant, ces critères restent vagues et leur interprétation dépend largement de l'expérience des équipes médicales, ce qui introduit une part de subjectivité dans la décision. En 2006, selon l'étude Audipog, environ 7,4% des accouchements en siège en France faisaient l'objet d'un déclenchement (1). À l'international, les positions sont variées : la SOGC (Canada) ne recommande pas l'induction du travail en cas de siège (38), tandis que les sociétés américaine, britannique et espagnole estiment que le manque de données fiables impose une évaluation au cas par cas (37) (39-82). Si une version par manœuvre externe a échoué, est refusée ou contre-indiquée, et qu'il existe une indication médicale claire, un déclenchement peut être proposé avec une information complète sur les bénéfices et les risques associés.

#### B. Revue de la littérature

Bien qu'un stade avancé du travail à l'arrivée en salle de naissance soit un facteur prédictif de réussite de l'accouchement par voie basse (83), la littérature sur le déclenchement du travail en cas de présentation du siège reste limitée. La plupart des études disponibles sont anciennes, de petits effectifs, et manquent de données précises sur la morbi-mortalité maternelle et fœtale. De plus, les techniques de maturation cervicale utilisées étaient parfois dépassées ou controversées. En 2012, l'équipe d'Azria et al. étudiait les facteurs de risque de survenue de morbi-mortalité néonatale sur la cohorte de patientes de l'étude PREMODA dans laquelle 8,9% des grossesses singletons en siège à plus de 37 SA étaient déclenchées. L'induction du travail n'apparaissait pas comme un facteur de risque (84).

De même, l'étude de Vlemmix et al. de 2014 qui évaluait l'impact de l'augmentation du taux de césarienne sur la morbi-mortalité néonatale ne retrouvait pas de surrisque en cas de travail déclenché (23).

En 2016, plusieurs études cas-témoins avec des effectifs plus importants ont confirmé l'absence de différence significative des taux de césariennes ni de morbi-mortalité immédiate entre les sièges déclenchés et ceux spontanés (81-85-86-87). Cependant, ces études présentaient des
critères hétérogènes pour la sélection de la voie basse et les indications de déclenchement, et
n'incluaient ni randomisation ni analyse en intention de traiter. Ce modèle est peu adapté, car
en cas de complications nécessitant la naissance du fœtus, l'obstétricien doit choisir entre le
déclenchement du travail ou la césarienne, sans possibilité de laisser place à un accouchement
spontané.

## IV. Objectif de l'étude

À la maternité du CHU d'Amiens, le déclenchement du travail est proposé en cas
de présentation podalique, dès lors qu'une indication médicale est posée et qu'il n'existe pas de
contre-indication à l'accouchement par voie basse.

En cas de siège, l'autorisation d'un accouchement par voie basse repose sur des critères rigoureux définis dans un protocole interne, et chaque cas fait l'objet d'une discussion collégiale en réunion de service.

Les protocoles de maturation cervicale appliqués sont décidés par l'obstétricien de garde. Au
CHU d'Amiens, il repose généralement par une maturation par ballonnet de Cook ou
administration d'oxytocine. Dans de rares cas, un recours aux prostaglandines est possible.

Dans un contexte où les recommandations nationales restent peu précises sur les modalités du
déclenchement en présentation podalique, l'objectif de ce travail était de déterminer les facteurs
prédictifs d'échec du déclenchement artificiel du travail pour des présentations du siège à partir
de 34 SA, au sein du CHU d'Amiens. Ce travail est présenté dans la deuxième partie de cette
thèse sous forme d'article.
**DEUXIÈME PARTIE :**

**ARTICLE**
# I. Introduction

Depuis les années 2000, l'accouchement par voie basse en cas de présentation du siège fait débat. Le Term Breech Trial (18), essai randomisé publié en 2000 incluant 2083 sièges singletons à terme, a conclu à une réduction significative de la morbi-mortalité néonatale en cas de césarienne programmée par rapport à une tentative de voie basse. Cette étude a eu un fort impact sur les pratiques internationales, bien qu'elle ait été largement critiquée, y compris par ses auteurs, notamment en raison de différences de pratiques entre pays. Quelques années plus tard, une étude a analysé le devenir à deux ans d'environ 900 enfants nés en présentation du siège et n'a montré aucune différence significative de développement psychomoteur selon la voie d'accouchement (20).

En 2004, l'étude PREMODA (11), portant sur 8108 sièges à terme dans 150 maternités françaises et belges, n'a pas retrouvé de différence significative de morbi-mortalité néonatale sévère entre césarienne programmée et accouchement voie basse (OR = 1,10 ; IC 95% [0,75–1,61]). La césarienne programmée avant travail représentait 59,1% des cas, dont 44,3% pour la seule indication présentation du siège et le taux d'accouchement par voie basse de 70% en cas de tentative de voie basse.

Les recommandations HAS soutiennent la voie basse chez une patiente bien sélectionnée : pelvimétrie favorable, mensurations fœtales compatibles, absence de déflexion céphalique, et coopération maternelle (35). En France, le CNGOF a estimé en 2020 qu'il n'y avait pas de preuve suffisante pour recommander une césarienne programmée systématique en cas de siège : « le rapport bénéfices/risques pour la mère à long terme est favorable à la tentative de voie basse » (21).

Concernant le déclenchement du travail en cas de siège, les données restent limitées. Le taux global de déclenchement a plus que doublé en 40 ans (10,4% en 1981, 22,7% en 2010 et en 2016 et 25,8% en 2021) (56). Quelques études récentes sur de plus grands effectifs ne retrouvent pas de différence significative de morbi-mortalité ou de taux de césarienne entre sièges déclenchés et ceux avec travail spontané (81-85-86-87). Toutefois, les critères d'inclusion étaient hétérogènes, les techniques de maturation parfois obsolètes, et l'absence de randomisation limitait la portée de ces résultats. Ce modèle apparaît peu approprié car en
situation de siège avec nécessité de déclencher le travail et donc d'accouchement, le choix de l'obstétricien se résume à 2 choix : l'induction du travail ou une césarienne.

À la maternité du CHU d'Amiens, le déclenchement du travail est proposé dès lors qu'une indication médicale est posée et qu'aucune contre-indication à l'accouchement par voie basse n'est identifiée. Cependant, nous avons constaté que dans les cas de présentation du siège associée à un col défavorable, la césarienne est souvent privilégiée de manière systématique. La réalisation d'une césarienne programmée n'est cependant pas dénuée de risques. A long terme, l'utérus cicatriciel est un facteur de risque de complications obstétricales pour les grossesses ultérieures, indépendamment de la voie d'accouchement. Il est principalement pourvoyeur d'anomalies d'insertion placentaire et l'incidence globale de la rupture utérine est estimée entre 0,3 et 0,7%, en cas d'utérus cicatriciel (32).

En l'absence de recommandation précise sur le déclenchement du travail en cas de présentation du siège, et dans une démarche d'amélioration des pratiques dans notre service, nous avons choisi d'étudier les facteurs prédictifs d'échec du déclenchement artificiel du travail chez les patientes présentant un siège à terme au CHU d'Amiens-Picardie.

## II. Matériel et méthode

### A. Type d'étude

Cette étude avait pour but de rechercher les facteurs prédictifs d'échec de déclenchement des fœtus en présentation podalique. Le critère de jugement principal était l'échec de déclenchement du travail défini par la réalisation d'une césarienne par absence de mise en travail après initiation de la procédure. Les critères de jugements secondaires étaient la morbidité néonatale (Apgar, PH, lactates, transfert en soins néonatales) et maternelle (hémorragie, endométrite) ainsi que la mortalité associée.

Nous avons donc mené une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, au sein de la maternité du CHU d'Amiens Picardie (région haut de France) de niveau III.
Ont été incluses dans l'étude toutes les grossesses singleton en présentation du siège, avec accord préalable pour un accouchement par voie basse, ayant fait l'objet d'un déclenchement du travail à un terme supérieur ou égal à 34 SA, entre le 1er janvier 2010 et le 31 mars 2025. Nous avons utilisé le terme de 34 SA, car lors du recueil des données, nous avons constaté que le déclenchement du travail est le plus souvent envisagé à partir de cette échéance, les obstétriciens privilégiant généralement la césarienne itérative avant 34 SA. La période 2010 à 2025 a été choisie en raison de l'indisponibilité des données antérieures auprès du département d'information médicale (DIM). L'année 2010 correspond à l'introduction du logiciel Dx Care au CHU d'Amiens.

L'extraction des séjours des patientes concernées a été réalisée par le DIM. L'identification des dossiers a été réalisée grâce au codage PMSI, à partir des mots-clés suivants : « déclenchement », « siège », et « ≥ 34 SA ».

## B. **Population**

Les critères d'inclusion étaient :

* Toutes les patientes ayant été déclenchées, avec un terme supérieur ou égal à 34 SA et ayant un fœtus en présentation podalique qu'il soit complet ou décomplété entre le 1er janvier 2010 et le 31 mars 2025

Les critères d'exclusion étaient :

* Les morts fœtales in utero avant mise en travail

* Les morts fœtales in utero pendant le travail

* Les interruptions médicales de grossesse

* Les grossesses multiples

* Les césariennes en urgence pendant le travail y compris les césariennes pour stagnation de la dilatation

## C. **Recueil de données**

Le logiciel Dx Care (support informatique du dossier médical intégralement informatisé au CHU d'Amiens Picardie) a constitué le support du recueil de données.
Les variables recueillies dans le dossier médical étaient :

- Les caractéristiques maternelles :

- Âge

- IMC

- Hauteur utérine

- Parité

- La pelvimétrie

- Les caractéristiques obstétricales :

- Utérus cicatriciel

- Terme

- Indication au déclenchement

- Estimation du poids fœtal et diamètre bipariétal au 3ème trimestre

- Estimation du poids fœtal et diamètre bipariétal en salle de naissance

- Les caractéristiques du déclenchement :

- Bishop à l'admission

- Technique de maturation cervicale ou de déclenchement

- Nombre de ligne de maturation cervicale ou de déclenchement

- Durée totale du déclenchement

- La voie d'accouchement

- Les données néonatales :

- Poids de naissance

- APGAR

- PH et lactates au cordon

- Transfert ou non vers une unité de soins intensifs

- Décès fœtal
- Les données maternelles de post partum :

* Hémorragie de la délivrance

* Endométrite

* Décès maternel

## D. Procédure

Au CHU d'Amiens, il n'existe pas de protocole établi concernant le déclenchement des fœtus en présentation podalique. Des données concernant la version par manœuvre externe et pour l'accouchement par le siège sont disponibles dans un classeur en salle de naissance.

La conduite habituelle consiste à proposer une VME vers 36-37 SA. En cas de refus, de contre-indication ou d'échec, une pelvimétrie (actuellement par pelvi-scanner) et une échographie obstétricale sont réalisées à ce même terme. La décision concernant la voie d'accouchement est prise en réunion de service, en fonction de plusieurs critères : pelvimétrie, biométries fœtales, antécédents obstétricaux et choix de la patiente.

Après 37 SA, les indications de césarienne prophylactique au CHU d'Amiens incluent :

* Diamètre promonto-rétro-pubien < 10 cm

* Diamètre transverse médian < 12,5 cm

* Diamètre bi-épineux < 9,5 cm

* Estimation du poids fœtal > 3800 g en échographie

* Diamètre bi pariétal > 100 mm

* Refus de la voie basse après information éclairée par un praticien sénior

Avant 37 SA, la pelvimétrie n'est pas systématique et la voie basse est envisagée au cas par cas. À l'entrée en salle de naissance, une échographie obstétricale de contrôle est systématiquement réalisée pour vérifier la présentation, la flexion de la tête et la mesure du diamètre bipariétal (BIP). Le travail est encadré par une équipe pluridisciplinaire incluant un obstétricien sénior, l'interne de salle de naissance et l'équipe de sages femmes. La dilatation cervicale doit être régulière et harmonieuse. En cas de stagnation malgré une dynamique utérine jugée satisfaisante, une césarienne est indiquée. La poche des eaux est maintenue intacte le plus longtemps possible, en fonction de l'évolution du travail, afin de limiter les risques de procidence du cordon.
L'analgésie péridurale est recommandée et encouragée, sauf contre-indication, pour améliorer
le confort maternel et faciliter la gestion obstétricale. Le rythme cardiaque fœtal (RCF) est
surveillé en continu, dès l'administration d'oxytocine ou dès l'entrée en phase active du travail.
L'accouchement est réalisé par un médecin sénior ou un interne encadré, avec recours, si
nécessaire, aux manœuvres d'aide à la naissance telles que les manœuvres de Lovset et de
Bracht. La présence de l'anesthésiste sénior, l'interne d'anesthésiste, du pédiatre sénior et de
l'interne de pédiatrie est indispensable durant l'accouchement. Un forceps ou des spatules (au
choix selon l'obstétricien de garde) doit être disponible en salle de naissance afin de permettre
une intervention rapide en cas de rétention de tête dernière. L'épisiotomie n'est pas
systématique au sein de l'équipe, mais peut être réalisée si les circonstances obstétricales le
justifient.

Techniques de maturation cervicale et de déclenchement du travail :

Le déclenchement du travail était proposé en cas d'indication médicale, sous réserve de
l'absence de contre-indication à l'accouchement par voie basse. Le choix de la méthode
d'induction dépendait du score de Bishop.

* Col défavorable (Bishop inférieur à 7) :

La maturation cervicale était réalisée soit par voie mécanique, à l'aide d'un ballonnet de
Cook®, gonflé à 80 ml/80 ml, soit par voie médicamenteuse, avec des prostaglandines
administrées par voie vaginale (tampon Propess® 10 mg, gel Prostine® 1 ou 2 mg). L'utilisation
du ballonnet de Cook était la méthode la plus fréquemment utilisée dans notre centre. Le
ballonnet était laissé en place pour une durée de 24 heures, sauf en cas de mise en travail ou
d'événement intercurrent nécessitant son retrait. Les gels Prostine®, administrés en voie
intravaginal, nécessitaient une réévaluation toutes les 6 heures. Si, après réévaluation, le col
devenait favorable, la patiente était transférée en salle pour un déclenchement par oxytocine.
La première ligne de maturation cervicale était laissée au choix de l'obstétricien de garde, en
fonction de son appréciation clinique et des ressources disponibles.

En cas de col toujours défavorable, l'obstétricien sénior décidait de la suite de la maturation,
pouvant inclure l'usage séquentiel de différentes techniques. Dans tous les cas, un
enregistrement du rythme cardiaque fœtal était réalisé avant la pose du dispositif, suivi d'une
surveillance continue pendant deux heures après la mise en place d'un moyen mécanique ou
médicamenteux.

* Col favorable (Bishop supérieur ou égal à 7) :

L'induction était réalisée directement en salle de naissance par oxytocine (Syntocinon®). Le protocole consistait en la dilution de 10 UI de Syntocinon® dans 500 ml de G5 %, soit une concentration de 20 mUI/ml. L'administration était effectuée à l'aide d'un pousse-seringue électrique, en intraveineuse. Le débit initial était de 2 mUI/min, augmenté toutes les 20 minutes de 2 mUI/min, jusqu'à obtention d'une dynamique utérine efficace (3 à 4 contractions/10 minutes).

La rupture artificielle des membranes était réalisée aussi tard que possible, uniquement si la progression du travail le justifiait. Une surveillance du RCF continue était ensuite assurée en salle de naissance jusqu'à la naissance.

**E. <u>Analyses statistiques</u>**

Deux groupes étaient identifiés : un groupe « césarienne » constitué de patientes ayant nécessité une césarienne à un moment de leur prise en charge après le début de la maturation et un groupe « voie basse » constitué de patientes dont le déclenchement avait permis un accouchement par les voies naturelles.

Les variables qualitatives sont décrites sous forme d'effectifs et de pourcentages. Leur comparaison a été réalisée à l'aide du test du chi² lorsque les conditions d'application étaient réunies (effectifs attendus suffisants), ou, à défaut, par le test exact de Fisher.

Les variables quantitatives sont présentées sous la forme de moyenne (écart-type). La comparaison des moyennes entre deux groupes a été effectuée à l'aide du test de Student en cas de distribution normale des données. En cas de non-normalité, le test non paramétrique de Wilcoxon a été utilisé. Lorsque le test de Student était appliqué, une correction de Welch a été utilisée en cas d'inégalité des variances entre les groupes.
Les Odds ratio ont été produits à l'aide de modèles de régression logistique. Le nombre maximal
de variables d'ajustement possible était égal au nombre d'évènements à expliquer divisé par
dix Les données manquantes n'ont pas été remplacées.

La normalité des distributions a été évaluée par l'inspection visuelle des histogrammes et des
diagrammes quantile-quantile (Q-Q plots). L'homogénéité des variances a été considérée
comme acceptable lorsque le rapport entre les écarts-types extrêmes ne dépassait pas 1,5.
L'ensemble des tests statistiques a été réalisé en bilatéral, avec un seuil de signification fixé à α
= 0,05.

Les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel R, version 4.4.1.

F. <u>Approbation éthique</u>

Cette étude a été approuvée par la délégation à la recherche clinique et à l'innovation locale
(DRCI PI2025_843_0127).

La présente étude est enregistrée sur ClinicalTrial.

III. **Résultats**

A. <u>Caractéristique de la population</u>

La maternité du CHU d'Amiens a recensé 34 193 accouchements au cours de la période étudiée, dont 2 833 sièges, soit 8% des naissances. En cas de présentation du siège, une césarienne était réalisée dans 69% des cas, dont 80% étaient programmées. Par ailleurs, environ 5 497 déclenchements ont été enregistrés.

Suites à l'examen des dossiers, seules 212 patientes étaient éligibles dans notre travail ; c'est-
à-dire déclenchées, ayant un fœtus en présentation podalique et un terme supérieur à 34
semaines d'aménorrhée. Après nos critères d'exclusion, 102 patientes ont été finalement
incluses dans notre étude : 64 dans le groupe « accouchement voie basse » et 38 dans le groupe
« césarienne ».
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Diagramme de flux de la population de l'étude</figcaption></figure>

IMG : interruption médicale de grossesse ; MFIU : mort fœtal in utero

Il s'agissait de nullipares dans 49% des cas âgées d'environ 30,4 ans avec un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 28 kg/m². Une pelvimétrie avait été réalisée pour 92 patientes (90,1%) avec une mesure du diamètre moyen du promonto retro pubien (PRP) de 125,6 mm, du diamètre transverse médian (TM) de 130 mm, et du diamètre bi-épineux (BE) de 113,1 mm.

L'âge gestationnel moyen à l'accouchement était de 38 SA. La proportion des patientes ayant accouché entre 34 SA et 37 SA est de 20,5%. Parmi les types de présentation en siège, 74% étaient décomplétés. La hauteur utérine moyenne était de 31,01 centimètres. L'estimation du poids fœtal estimé (EPF) au troisième trimestre était en moyenne de 1847 grammes, et le diamètre bipariétal (BIP) mesurait en moyenne 79,6 mm. En salle d'accouchement, l'estimation du poids fœtal (EPF) moyen était de 2 359 grammes avec un BIP moyen de 88,5 mm.

Le score de Bishop moyen au moment du déclenchement était de 3,27. Le nombre moyen de ligne de maturation était de 1,37 par patiente. Le temps moyen entre la maturation et l'accouchement était de 23 heures. Enfin, 37% des accouchements ont été réalisés par césarienne.
Les caractéristiques de la population sont présentées dans le tableau 1 et les indications de déclenchement sont illustrés dans la figure 1.

<table><caption>**Tableau 1** Caractéristiques maternelles et données obstétricales des grossesses singletons en présentation du siège déclenchées à plus de 34 semaines d'aménorrhée à la Maternité du CHU d'Amiens de 2010 à 2025</caption><thead><tr><th></th><th>Moyenne</th><th>N*</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Données maternelles</strong></td></tr><tr><td>Age maternel (ans)</td><td>30,4</td><td>102</td></tr><tr><td>IMC (kg/m2)</td><td>28</td><td>102</td></tr><tr><td>Primipare (%)</td><td>49</td><td>50</td></tr><tr><td>Hauteur utérine (cm)</td><td>31,03</td><td>84</td></tr><tr><td>Pelvimétrie faite :</td><td></td><td>92</td></tr><tr><td>PRP (mm)</td><td>125,6</td><td>92</td></tr><tr><td>TM (mm)</td><td>130</td><td>92</td></tr><tr><td>BE (mm)</td><td>113,1</td><td>92</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Données fœtales</strong></td></tr><tr><td>Age gestationnel (SA)</td><td>38</td><td>102</td></tr><tr><td>Age gestationnel (SA) inférieur à 37 SA</td><td>20,5</td><td>102</td></tr><tr><td>Siege décomplété (%)</td><td>74</td><td>75</td></tr><tr><td>EPF au 3e trimètres (grammes)</td><td>1847</td><td>102</td></tr><tr><td>BIP 3e trimestre (mm)</td><td>79,6</td><td>102</td></tr><tr><td>EPF en salle (grammes)</td><td>2359</td><td>102</td></tr><tr><td>BIP en salle (mm)</td><td>88,5</td><td>102</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Données du déclenchement</strong></td></tr><tr><td>Bishop</td><td>3,27</td><td>102</td></tr><tr><td>Nombre de maturation</td><td>1,37</td><td>102</td></tr><tr><td>Temps de maturation jusque l'accouchement (heure)</td><td>23</td><td>102</td></tr><tr><td>Accouchement par cesarienne (%)</td><td>37</td><td>38</td></tr></tbody></table>

BE : diamètre biépineux - BIP : diamètre bipariétal - EPF : estimation de poids fœtal - IMC : indice de masse corporelle - N : nombre de l'échantillon - PRP : diamètre promonto-rétropubien - SA : semaines d'aménorrhée - TM : diamètre transverse médian
**Figure 2** : Indication des déclenchements en cas de présentation du siège à plus de 34 semaines d'aménorrhée à la maternité du CHU d'Amiens de 2010 à 2025

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**B. Analyses univariées**

L'étude a inclus 102 patientes, réparties en deux groupes : accouchement par voie basse (« voie basse », n = 64) et accouchement par césarienne (« césarienne » n = 38). L'âge moyen était comparable entre les deux groupes : 30,1 ans pour le groupe « voie basse » versus 31,1 ans pour le groupe « césarienne » (p = 0,4). En revanche, l'indice de masse corporelle (IMC) moyen était significativement plus élevé dans le groupe césarienne (31 kg/m²) que dans le groupe « voie basse » (27 kg/m²) (p = 0,007).

Le pourcentage de primipares était de 44% dans le groupe « voie basse » et de 58% dans le groupe césarienne (p = 0,2). La proportion d'utérus cicatriciels était également comparable 7,8% versus 16% (p = 0,3).

La hauteur utérine à l'admission n'était pas significativement différente entre les deux groupes, 30,82 cm dans le groupe « voie basse » vs 31,35 cm dans le groupe « césarienne » (p = 0,4), malgré des données manquantes (14 dans le groupe « voie basse » et 4 dans le groupe « césarienne »).
Enfin, le terme moyen de la grossesse était similaire dans les deux groupes (37,9 SA dans le groupe « voie basse » vs 38,5 SA dans le groupe « césarienne » ; p = 0,32).

Les caractéristiques maternelles selon le mode d'accouchement sont présentées dans le tableau 2.

<table><caption>**Tableau 2 :** Caractéristiques maternelles selon le mode d'accouchement des grossesses singletons en présentation du siège déclenchées à plus de 34 semaines d'aménorrhée à la Maternité du CHU d'Amiens de 2010 à 2025</caption><thead><tr><th></th><th>Voie basse<br>N = 64</th><th>Césarienne<br>N = 38</th><th>p - valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age</strong></td><td></td><td></td><td>0.4<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>30,1 (5,5)</td><td>31,1 (6,2)</td><td></td></tr><tr><td><strong>IMC</strong></td><td></td><td></td><td>0.007<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>27 (5)</td><td>31 (8)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Primipares, n(%)</strong></td><td>28 (44%)</td><td>22 (58%)</td><td>0.2<sup>3</sup></td></tr><tr><td><strong>Utérus cicatriciel, n(%)</strong></td><td>5 (7,8%)</td><td>6 (16%)</td><td>0.3<sup>4</sup></td></tr><tr><td><strong>Hauteur utérine (cm)</strong></td><td></td><td></td><td>0.4<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>30,82 (2,43)</td><td>31,35 (3,03)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Terme (SA)</strong></td><td></td><td></td><td>0.3<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>37,91 (2,27)</td><td>38,5 (1,91)</td><td></td></tr></tbody></table>

ET: écart type IMC: indice de masse corporelle, SA: semaines d'aménorrhée

Concernant, les données pelvimétriques, le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) moyen était de 12,60 cm pour le groupe « voie basse » et 12,50 cm pour le groupe « césarienne » (p = 0,5). Le diamètre transverse médian (TM) était légèrement supérieur dans le groupe « voie basse » (13,08 cm) comparé au groupe « césarienne » (12,89 cm), sans différence significative (p = 0,2). Le diamètre bi-épineux (BE) était très similaire dans les deux groupes (11,30 cm dans le groupe « voie basse » vs 11,33 cm dans le groupe « césarienne » p = 0,9). Enfin, l'indice de Magnin, qui combine la mesure du diamètre promonto retro pubien et du diamètre transverse médian, était comparable entre les deux groupes avec une moyenne de 25,51 dans le groupe « voie basse » et 25,39 chez les césariennes (p = 0,5). Dix pelvimétries n'avaient pas été

<footnote n="1">¹Welch Two Sample t-test</footnote>

<footnote n="2">²Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="3">³Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="4">⁴Fisher's exact test</footnote>
réalisées par manque de temps ou car l'âge gestationnel était inférieur à 37 semaines d'aménorrhée.

Au troisième trimestre, l'estimation du poids fœtal estimé (EPF) était en moyenne de 1 818 g dans le groupe « voie basse » contre 1 895 g dans le groupe « césarienne », sans différence significative (p = 0,2). Le diamètre bipariétal (BIP) moyen à la même période était très proche dans les deux groupes, soit 79,5 mm dans le groupe « voie basse » et 79,7 mm dans le groupe « césarienne » (p = 0,2).

À l'admission, l'estimation du poids fœtal restait légèrement plus élevée dans le groupe « césarienne » (2 839 g) par rapport au groupe « voie basse » (2 660 g), mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p = 0,2). Le BIP à l'admission était en moyenne de 87,8 mm dans le groupe « voie basse » et de 90,0 mm dans le groupe « césarienne » (avec une tendance à la différence mais sans atteindre la significativité p = 0,06).

Les caractéristiques fœtales et pelvimétriques selon le mode d'accouchement sont présentées dans le tableau 3.
<table><caption>**Tableau 3** : Caractéristiques fœtales et pelvimétriques des grossesses singletons en présentation du siège déclenchées à plus de 34 semaines d'aménorrhée à la Maternité du CHU d'Amiens de 2010 à 2025</caption><thead><tr><th></th><th>Voie basse<br>N = 64</th><th>Césarienne<br>N = 38</th><th>p valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>EPF T3 (grammes)<br>Moyenne (ET)</td><td>1818 (297)</td><td>1895 (288)</td><td>0.2<sup>1</sup></td></tr><tr><td>BIP T3 (mm)<br>Moyenne (ET)</td><td>79,5 (4,3)</td><td>79,7 (5,1)</td><td>0.2<sup>2</sup></td></tr><tr><td>EPF admission (grammes)<br>Moyenne (ET)</td><td>2660 (660)</td><td>2839 (652)</td><td>0.2<sup>1</sup></td></tr><tr><td>BIP admission (mm)<br>Moyenne (ET)</td><td>87,8 (6,5)</td><td>90 (5,1)</td><td>0.060<sup>1</sup></td></tr><tr><td>PRP (en mm)<br>Moyenne (ET)</td><td>12,6 (0,81)</td><td>12,5 (0,58)</td><td>0.5<sup>1</sup></td></tr><tr><td>TM (mm)<br>Moyenne (ET)</td><td>13,08 (0,65)</td><td>12,89 (0,66)</td><td>0.2<sup>2</sup></td></tr><tr><td>BE (mm)<br>Moyenne (ET)</td><td>11,3 (0,91)</td><td>11,11 (1,04)</td><td>0.9<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Indice de Magnin<br>Moyenne (ET)</td><td>25,51 (1,26)</td><td>25,39 (0,87)</td><td>0.5<sup>2</sup></td></tr></tbody></table>

BE : diamètre biépineux - BIP : diamètre bipariétal - EPF : estimation de poids fœtale - ET : écart type - PRP : diamètre promonto- rétropubien - TM : diamètre transverse médian - T3 : 3ème trimestre

Le type de présentation en siège était similaire dans les deux groupes, avec une majorité de sièges décomplétés : 75% dans le groupe « voie basse » et 71% dans le groupe « césarienne » (p = 0,7).

Le score de Bishop initial était légèrement plus élevé de façon significative (p = 0,04) chez les patientes ayant accouché par voie basse (3,60) que chez celles ayant eu une césarienne (2,71). Il y avait une donnée manquante dans le groupe « voie basse ».

Le nombre moyen de méthode de maturation était significativement plus élevé dans le groupe « césarienne » (1,41) comparé au groupe « voie basse » (1,23) (p = 0,02). Le mode de

<footnote n="1">¹Welch Two Sample t-test</footnote>

<footnote n="2">²Wilcoxon rank sum test</footnote>
maturation le plus utilisé était le ballonnet de Cook®, utilisé dans 92% des cas dans le groupe « voie basse » et 87% dans le groupe « césarienne ». L'usage de prostaglandines locales était plus rare. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes (p = 0,7). L'utilisation d'oxytocine (Syntocinon®) en 1ère ligne pour le déclenchement était beaucoup plus fréquente dans le groupe « voie basse » (81%) que dans le groupe « césarienne » (50%; p < 0,001).

Les indications du déclenchement étaient variées et comparables entre les groupes (p = 0,6).
Les principales raisons comprenaient : rupture prématurée des membranes à terme avant travail : 25% dans le groupe « voie basse » et 24% dans le groupe « césarienne », pathologies fœtales (RCIU, PAG) : 22% dans le groupe « voie basse » versus 21% en césarienne et terme dépassé : 16% dans le groupe « voie basse » et 26% dans le groupe « césarienne ». D'autres motifs comme prééclampsie, oligoamnios, anomalies du rythme cardiaque fœtale (ARCF) ou pathologies maternelles étaient présents en proportions similaires.

La durée totale du déclenchement était comparable entre les deux groupes, avec une moyenne de 22 heures dans le groupe « voie basse » et 23 heures dans le groupe « césarienne » (p = 0,6).

Les caractéristiques du déclenchement sont présentées dans le tableau 4.
<table><caption>**Tableau 4 :** Caractéristiques du déclenchement des grossesses singletons en présentation du siège déclenchées à plus de 34 semaines d'aménorrhée à la Maternité du CHU d'Amiens de 2010 à 2025</caption><thead><tr><th></th><th>Voie basse<br>N = 64</th><th>Césarienne<br>N = 38</th><th>p valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Type de siege</strong></td><td></td><td></td><td>0.7<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Complet</td><td>16 (25%)</td><td>11 (29%)</td><td></td></tr><tr><td>Décomplété</td><td>48 (75%)</td><td>27 (71%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Score de Bishop</strong></td><td></td><td></td><td>0.04<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>3,60 (2,15)</td><td>2,71 (1,56)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre de maturation</strong></td><td>1,23</td><td>1,41</td><td>0.02<sup>1</sup></td></tr><tr><td><strong>Mode de maturation</strong></td><td></td><td></td><td>0.7<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Ballonnet</td><td>35 (92%)</td><td>27 (87%)</td><td></td></tr><tr><td>Prostaglandines</td><td>3 (7,9%)</td><td>4 (13%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Declenchement syntocinon</strong></td><td>52 (81%)</td><td>19 (50%)</td><td>&lt;0,001<sup>1</sup></td></tr><tr><td><strong>Indication de déclenchement</strong></td><td></td><td></td><td>0.6<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Oligo-anamnios</td><td>4 (6,3%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>ARCF</td><td>4 (6,3%)</td><td>2 (5,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Pathologie maternelle</td><td>8 (13%)</td><td>2 (5,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>2 (3,1%)</td><td>3 (7,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Pathologie fœtale</td><td>14 (22%)</td><td>8 (21%)</td><td></td></tr><tr><td>Pré eclampsie</td><td>6 (9,4%)</td><td>4 (11%)</td><td></td></tr><tr><td>RPM</td><td>16 (25%)</td><td>9 (24%)</td><td></td></tr><tr><td>Terme</td><td>10 (16%)</td><td>10 (26%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Durée du déclenchement en heures</strong></td><td></td><td></td><td>0.6<sup>4</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>22 (11)</td><td>23 (9)</td><td></td></tr></tbody></table>

ARCF : anomalie du rythme cardiaque fœtale - ET : écart type - RPM : rupture prématurée des membranes à terme avant travail

<footnote n="1">¹ Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="2">² Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="3">³ Fisher's exact test</footnote>

<footnote n="4">⁴ t.test</footnote>
## Sécurité du déclenchement

Les complications materno-fœtales immédiates sont répertoriées dans le tableau 5.
Aucun décès néonatal ni maternel n'était à déplorer.

* **Données néonatales**

Le poids de naissance moyen des nouveau-nés était légèrement supérieur dans le groupe « césarienne » (2 980 g) par rapport au groupe « voie basse » (2 722 g), sans différence significative (p = 0,1). Le test de corrélation de Pearson retrouvait une corrélation de ρ : 0.9 IC à 95% entre l'estimation du poids fœtal et le poids de naissance (cf Annexe 7). Les échographies avaient été réalisées en salle de naissance.

Concernant les scores d'Apgar, on retrouve un taux d'Apgar <7 à 5 minutes chez 1,5% des fœtus dans le groupe « voie basse » et dans 7,8% des fœtus du groupe « césarienne ». Cette différence est significative (p=0,036).

Le taux d'acidose (pH < 7,15) était significativement plus fréquent dans le groupe « voie basse » (25%) que dans le groupe « césarienne » (5,3%) (p = 0,011).

Le pH moyen à la naissance était légèrement inférieur dans le groupe « voie basse » 7,23 que dans le groupe « césarienne » 7,27 (p = 0,035).

En ce qui concerne les lactates à la naissance, ils étaient significativement plus élevés dans le groupe « voie basse » (4,11 mmol/L) que dans le groupe « césarienne » (3,00 mmol/L, p < 0,001). Des taux inférieurs à 7 mmol/L ont été observés chez 88 % des fœtus du groupe « voie basse » et chez 95 % de ceux du groupe « césariennes » (p = 0,3).

Le transfert en unité de néonatalogie a concerné 22% des nouveau-nés du groupe « voie basse » et 13% du groupe « césarienne », sans différence significative (p = 0,3).

Les motifs de transfert en néonatalogie étaient variés. Dans le groupe « voie basse », les causes principales étaient le retard de croissance intra-utérin (RCIU) (55%) et les cardiopathies (27%). Dans le groupe « césarienne », le RCIU était aussi la première cause (60%), suivi de la mauvaise adaptation à la vie extra utérine et l'inhalation.
• <u>Données maternelles</u>

Du côté des complications maternelles, une hémorragie du post-partum (HPP) a été observée dans 4,7% des cas d'accouchement voie basse contre 18% en cas d'accouchement par césarienne, cette différence étant significative (p = 0,037).

Aucun décès maternel ni endométrite n'a été rapporté dans les deux groupes

A. <u>Analyses multivariées</u>

Après analyse multivariée, l'indice de masse corporelle était associé à sur risque de césarienne.
Les femmes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m² présentent un risque significativement plus
élevé, avec près de 2 fois plus de chances d'avoir une césarienne par rapport aux femmes ayant
un IMC inférieur à 30 kg/m² (OR = 1,86 ; IC 95% [1,23-2,96] ; p = 0,01). L'étape de
maturation est également un facteur prédictif important. Une étape supplémentaire de
maturation augmente significativement le risque de survenue de l'événement, avec un OR de
4,3 (IC 95% [4-14,3] ; p = 0,04). Le risque est donc multiplié par 4 à chaque étape
supplémentaire.

Également, un score de Bishop plus élevé est associé à une réduction du risque. Ainsi, chaque
point supplémentaire au score de Bishop réduit significativement la probabilité de survenue de
l'événement (OR = 0,75 ; IC 95% [0,56-0,97] ; p = 0,04). Dans cette continuité,
le déclenchement par ocytocine d'emblée semble avoir un effet protecteur, réduisant
significativement le risque de l'événement (OR = 0,33 ; IC 95% [0,10-0,97] ; p = 0,05).

Des variables comme l'âge, la nulliparité, la présence d'un utérus cicatriciel, la hauteur utérine, le terme, les paramètres échographiques (poids estimé du fœtus, BIP), ainsi que les paramètres pelviens (diamètres pelviens, indice de Magnin) ne montrent pas d'association statistiquement significative avec l'événement (p > 0,05). Le type de siège (complet vs décomplété) et le mode de maturation (ballonnet vs prostaglandines locales) ne sont pas non plus associés de manière significative à l'issue.

Ces résultats sont présentés dans le tableau 6.
<table><caption>**Tableau 5 :** Complications materno-fœtales du déclenchement en cas de grossesse singleton à plus de 34 semaines d'aménorrhée en présentation du siège de 2010 à 2025 à la maternité du CHU d'Amiens</caption><thead><tr><th></th><th>Voie basse<br>N = 64</th><th>Césarienne<br>N = 38</th><th>p valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Fœtales</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Poids de naissance<br>(grammes)</strong></td><td></td><td></td><td>0.1<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>2722 (689)</td><td>2980 (798)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Taux d'Apgar &lt;7 à 5min,<br>n (%)</strong></td><td>1 (1,5%)</td><td>3 (7,8%)</td><td>0.036<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Acidose néonatale<br>pH &lt;7,15, n (%)</strong></td><td>16 (25%)</td><td>2 (5,3%)</td><td>0.011<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Acidose néonatale sévère n<br>(%)</strong></td><td>1 (1,6%)</td><td>1 (2,6)</td><td>&gt;0,9<sup>4</sup></td></tr><tr><td><strong>pH à la naissance</strong></td><td></td><td></td><td>0.035<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>7,23 (0,10)</td><td>7,27 (0,10)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lactates à la naissance</strong></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>4,11 (2,04)</td><td>3,00 (2,43)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Taux de lactates inférieur<br>à 7, n (%)</strong></td><td>56 (88%)</td><td>36 (95%)</td><td>0.3<sup>4</sup></td></tr><tr><td><strong>Transfert en unité de<br>néonatologie, n (%)</strong></td><td>14 (22%)</td><td>5 (13%)</td><td>0.3<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Motif de transfert en unité<br>de néonatologies, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>0.4<sup>4</sup></td></tr><tr><td>Cardiopathie</td><td>3 (27%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>Inhalation</td><td>0 (0%)</td><td>1 (20%)</td><td></td></tr><tr><td>MAVEU</td><td>1 (9,1%)</td><td>1 (20%)</td><td></td></tr><tr><td>PAG</td><td>1 (9,1%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>RCIU</td><td>6 (55%)</td><td>3 (60%)</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>3</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Décés</strong></td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Maternelles</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Hémorragie du post<br>partum</strong></td><td>3 (4,7%)</td><td>7 (18%)</td><td>0.037<sup>3</sup></td></tr><tr><td><strong>Endométrite n (%)</strong></td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Décés</strong></td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr></tbody></table>

ET : écart type - MAVEU : mauvaise adaptation à la vie extra utérine - PAG : petit poids gestationnel - RCIU : retard de croissance intra utérin

<footnote n="1">¹ Welch two sample t-test</footnote>

<footnote n="2">² Pearson's chi-squared test</footnote>

<footnote n="3">³ Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="4">⁴ Fisher's exact test</footnote>
<table><caption>**Tableau 6** : Analyses bivariées et multivariées des données obstétricales et maternelles des grossesses singletons en présentation du siège déclenchées à plus de 34 semaines d'aménorrhée de 2010 à 2025 à la maternité du CHU d'Amiens : facteurs de risque d'échec ou de réussite</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="3">OR<sup>1</sup> bruts</th><th colspan="3">OR<sup>1</sup> ajustés<sup>2</sup></th></tr><tr><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-valeur</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1,03</td><td>0,96 – 1,11</td><td>0,4</td><td>1.06</td><td>0,97 – 1,16</td><td>0.23</td></tr><tr><td>IMC > 30</td><td>1,66</td><td>1,21 – 2,35</td><td>0,002</td><td>1.86</td><td>1,23 – 2,96</td><td><strong>0.01</strong></td></tr><tr><td>Nulliparite</td><td>1,77</td><td>0,79 – 4,03</td><td>0,2</td><td>1.87</td><td>0,70 – 5,11</td><td>0.21</td></tr><tr><td>Utérus cicatriciel</td><td>2,21</td><td>0,62 – 8,22</td><td>0,2</td><td>2</td><td>0,42 – 9,85</td><td>0.38</td></tr><tr><td>Hauteur utérine à l'admission (en cm)</td><td>1,08</td><td>0,92 – 1,28</td><td>0,4</td><td>0.92</td><td>0,74 – 1,15</td><td>0.47</td></tr><tr><td>EPF T3 (en grammes)</td><td>1</td><td>1,00 – 1,00</td><td>0,2</td><td>1</td><td>1,00 – 1,00</td><td>0.36</td></tr><tr><td>EPF admission (en grammes)</td><td>1</td><td>1,00 – 1,00</td><td>0,2</td><td>1</td><td>1,00 – 1,00</td><td>0.25</td></tr><tr><td>BIP T3 (en mm)</td><td>1,01</td><td>0,93 – 1,11</td><td>0,8</td><td>0.98</td><td>0,87 – 1,10</td><td>0.76</td></tr><tr><td>BIP admission (en mm)</td><td>1,07</td><td>1,00 – 1,15</td><td>0,08</td><td>1.05</td><td>0,95 – 1,17</td><td>0.35</td></tr><tr><td>Diamètre promonto rétro pubien (en cm)</td><td>0,82</td><td>0,44 – 1,47</td><td>0,5</td><td>0.86</td><td>0,41 – 1,80</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Diamètre transverse médian (en cm)</td><td>0,65</td><td>0,33 – 1,24</td><td>0,2</td><td>0.64</td><td>0,29 – 1,37</td><td>0.26</td></tr><tr><td>Diamètre biépineux (en cm)</td><td>1,04</td><td>0,67 – 1,61</td><td>0,9</td><td>1.12</td><td>0,68 – 1,88</td><td>0.65</td></tr><tr><td>Indice de Magnin</td><td>0,91</td><td>0,61 – 1,33</td><td>0,6</td><td>0.92</td><td>0,58 – 1,46</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Siège de complété</td><td>0,82</td><td>0,33 – 2,05</td><td>0,7</td><td>0.92</td><td>0,29 – 2,99</td><td>0.89</td></tr><tr><td>Score de Bishop</td><td>0,79</td><td>0,62 – 0,97</td><td>0,031</td><td>0.75</td><td>0,56 – 0,97</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>Nombre de maturation</td><td>3,03</td><td>1,21 – 8,42</td><td>0,024</td><td>4,3</td><td>1,4 – 14,3</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>Déclenchement syntocinon</td><td>0,23</td><td>0,09 – 0,56</td><td>0,001</td><td>0.33</td><td>0,10 – 0,97</td><td><strong>0.05</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹ OR rapport de côtes, IC : intervalle de confiance</footnote>

<footnote n="2">² Modèles ajustés sur : IMC, hauteur utérine, score de Bishop et type de siège</footnote>
## IV. **Discussion**

Dans notre étude, le déclenchement des patientes a conduit à un accouchement voie basse dans plus de 60% des cas.

Nous avons analysé les facteurs prédictifs d'échec de déclenchement chez les patientes ayant bénéficié d'une induction du travail en cas de présentation podalique. Deux résultats majeurs se dégagent de notre analyse. Premièrement, l'IMC supérieur à 30 kg/m² s'est révélé être un facteur de risque significatif, les femmes obèses présentaient près de deux fois plus de chances de développer l'événement par rapport à celles ayant un IMC inférieur à 30 kg/m² (OR = 1,86 ; IC 95% [1,23-2,96] ; p = 0,01). Deuxièmement, la progression dans les étapes de maturation cervicale est apparue comme un facteur prédictif de risque, chaque étape supplémentaire augmentant significativement la probabilité de l'événement (OR = 4,3 ; IC 95% [1,4-14,3] ; p = 0,04). En effet, chaque tentative de maturation cervicale supplémentaire multiplie par quatre le risque de césarienne. Deux facteurs protecteurs ont été identifiés dans l'étude. Un score de Bishop élevé s'est révélé être un facteur protecteur, chaque point supplémentaire était associé à une réduction significative du risque de survenue d'une césarienne pour échec de déclenchement (OR = 0,75 ; IC 95% [0,56-0,97] ; p = 0,04). Dans cette continuité, un déclenchement par oxytocine d'emblée a également montré un effet protecteur, réduisant de manière significative le risque (OR = 0,33 ; IC 95% [0,10-0,97] ; p = 0,05).

Concernant la sécurité du déclenchement, les résultats montrent que, bien que l'acidose néonatale soit plus fréquente après accouchement par voie basse (25% dans le groupe « voie basse » versus 5,3% dans le groupe « césarienne ») la majorité des nouveau-nés n'ont pas nécessité de transfert en unité néonatale et les taux de transfert ne diffèrent pas significativement entre les groupes (22% dans le groupe « voie basse » versus 13% dans le groupe « césarienne » ; p = 0,3). Ces résultats suggèrent que, malgré certaines différences biologiques, le déclenchement du travail dans notre étude n'est pas associé à une augmentation globale du risque néonatal grave, les issues restant globalement favorables. La morbidité maternelle était plus fréquente dans le groupe « césarienne » par rapport au groupe « voie basse ». Nous observons une augmentation du risque d'hémorragie du post partum de façon significative (p = 0,037).
Afin de mieux interpréter ces résultats, il convient de les confronter aux données de la littérature. Dans notre étude en analyse multivariée, une tendance à la césarienne était observée chez les patientes présentant un IMC supérieur à 30 kg/m² (OR = 1,86 ; IC 95% [1,23-2,96] ; p = 0,01). L'étude de Broche et al., qui analysait les facteurs de risque de césarienne lors du travail spontané en cas de siège, retrouvait des résultats allant dans le même sens (OR = 1,57 ; IC 95% [0,80-3,09]) (53). L'étude de Marlina et al., qui analysait l'impact de l'IMC sur l'induction du travail de manière globale, a retrouvé des résultats similaires, montrant un surrisque de césarienne en cas de déclenchement chez les patientes présentant un IMC élevé (88). Dans la littérature relative à la présentation céphalique, un IMC supérieur à 30 kg/m² est reconnu comme un facteur de risque de césarienne au cours de la première phase du travail, ainsi que de morbi-mortalité fœto-maternelle (89-90-91). Par ailleurs, l'étude de Wolfe et al. en 2014 mettait en évidence un surrisque de césarienne lors du travail chez les patientes obèses en cas de déclenchement électif à 39 semaines d'aménorrhée, comparé à une prise en charge expectative (92).

Le score de Bishop de départ était défavorable surtout dans le groupe « césarienne » 3,1 versus 2,7 dans le groupe « voie basse » (p=0,01). Une méta-analyse de 2013 étudiait le score de Bishop comme facteur prédictif de succès d'un déclenchement en population générale. Cette étude concluait à la faible valeur prédictive du Bishop entre 4 et 6 (93). Néanmoins, le score de Bishop semblait être un meilleur facteur prédictif de succès d'un déclenchement en cas de nulliparité (93-94). Les autres données de notre étude n'étaient pas significativement associées à un surrisque de césarienne. À l'instar de quatre études récentes sur le déclenchement en présentation du siège, notre analyse n'a pas montré d'impact significatif du type de siège sur la modalité d'accouchement. Cependant, une étude de 2006 avait identifié le siège complet comme un facteur de risque de césarienne (OR = 1,4 ; IC 95% [1,1-1,8]) (54).

Dans notre étude, 49% des patientes étaient nullipares. Le fait de n'avoir jamais accouché semblait favoriser l'échec de déclenchement en analyse bivariée (OR = 1,87 ; IC 95% [0,70-5,11] ; p = 0,21). Cependant, ce résultat n'était pas significatif.

La parité a été identifiée comme un facteur associé à la réussite de l'accouchement par voie basse dans deux études récentes portant sur les facteurs de risque de césarienne en cours de travail en cas de présentation du siège à terme. Dans l'étude de Roman et al. (54), la nulliparité était associée à un risque accru de césarienne (OR = 3,4 ; IC 95% [2,7-3,2]). De même, l'étude de Broche et al. (53) rapportait qu'un antécédent d'accouchement était associé à une diminution significative du risque de césarienne (OR = 0,25 ; IC 95% [0,11-0,57]).
L'EPF et la mesure du BIP sont des critères d'acceptabilité de la voie basse fréquemment utilisés dans la littérature sur l'accouchement en présentation du siège. Une EPF supérieure au 75ème percentile a été identifiée comme un facteur prédictif d'échec de la tentative de voie basse dans des études récentes (53). Néanmoins, dans notre étude, ni l'EPF ni la mesure du BIP ne se sont révélées être des facteurs prédictifs d'échec. Ceci s'explique probablement par le fait que l'estimation du poids fœtal et la mesure du BIP, réalisées à proximité de l'accouchement, étaient en moyenne de 2 749 g et 88,7 mm, soient bien en dessous des seuils recommandés. La pelvimétrie faisait partie intégrante de l'arbre décisionnel pour l'acceptabilité de la voie basse dans la majorité des études portant sur l'accouchement en présentation du siège. Récemment, une équipe allemande a étudié l'impact de la pelvimétrie sur le succès de la tentative de voie basse chez 240 femmes nullipares dont le fœtus était en présentation du siège (44). Le taux de succès global de la voie basse était de 67,5%. Ce taux était plus élevé dans le groupe « travail spontané » comparé au groupe « induction du travail » (72,4 % versus 55,9 %, p = 0,011). La mesure du diamètre bi-épineux s'est révélée être le facteur le plus prédictif du succès de la voie basse, avec une valeur prédictive positive de 67% pour un seuil fixé à 11 cm (OR = 0,46 ; IC 95% [0,27-0,8] ; p = 0,006). Les patientes étaient également sélectionnées selon la pelvimétrie pour la mesure du PRP, devant être supérieure à 12 cm, mais cette dernière n'a pas été identifiée comme facteur prédictif d'échec de la voie basse (13,1 cm dans le groupe « voie basse » contre 12,9 cm dans le groupe « césarienne », p = 0,16). Dans notre cohorte, la pelvimétrie a été réalisée dans 90,1% des cas, avec des valeurs largement supérieures aux seuils limitatifs définis par le protocole. Lorsqu'une pelvimétrie n'était pas effectuée, il s'agissait essentiellement de déclenchements avant 37 SA, en l'absence d'antécédent traumatique ou malformatif du bassin. En effet, avant 37 SA, l'analyse foeto-pelvienne par imagerie tend inévitablement à favoriser la voie basse. Ce biais de sélection (et de recrutement) ne permet pas d'évaluer la valeur prédictive de la pelvimétrie sur l'échec du déclenchement dans notre étude.

Le déclenchement artificiel du travail, en cas de présentation céphalique, est une pratique obstétricale courante, avec des taux rapportés de près de 25% de l'ensemble des grossesses, dans les pays à faible risque périnatal (95). A l'inverse, le déclenchement, en cas de présentation du siège, est peu pratiqué. Dans une étude évaluant les protocoles de décision de voie d'accouchement en cas de présentation du siège, quatre CHU sur quinze contre-indiquaient le déclenchement du travail (49). Le taux de succès d'accouchement par voie basse après déclenchement des sièges, est pourtant comparable à celui des fœtus en présentation céphalique, avec un taux d'accouchement voie basse d'environ 73% (82). Nos résultats concernant l'issue
de l'accouchement sont similaires à ceux des études sur le déclenchement, ayant utilisé les mêmes techniques d'induction du travail. Une étude, réalisée en Israël en 2001 (96), retrouvait un taux de césarienne en cours de travail de 34% dans le groupe « déclenchement » (n=53). Le déclenchement était pour eux envisageable chez les patientes sélectionnées pour la voie basse. Dans une étude rétrospective réalisée à la maternité de l'hôpital Robert Debré en 2011, à Paris, le taux de succès d'accouchement par voie basse était de 65,9% pour les patientes déclenchées (n=123) (97). Cent-vingt-trois patientes constituaient le groupe d'étude dont 47 avec un déclenchement par oxytocine. Ces patientes étaient comparées à 501 patientes du groupe « travail spontané ». Aucune différence notoire n'était observée quant à la morbidité et la mortalité néonatales entre ces deux groupes. Leur méthodologie était similaire à celle de notre étude, à l'exception de l'inclusion des naissances prématurées dès 22SA, limitant ainsi la comparaison formelle avec nos résultats. L'étude de Welle-Strand JA et al. a rapporté des résultats similaires, avec un taux d'accouchement par voie basse après déclenchement du travail estimé à 52% (98).

Il est également important de confronter nos résultats concernant la sécurité du déclenchement aux données déjà publiées dans la littérature. Le taux d'acidose globale (pH<7,15) était plus fréquent dans le groupe « voie basse » que dans le groupe « césarienne » (25% versus 5.3%; p=0,011), sans influence péjorative sur les autres paramètres néonataux tels que le nombre d'acidose sévère et de transfert en unité de soins néonatologie. Deux études (99-100) ont mis en évidence un pH artériel et veineux plus bas pour les fœtus en siège avec un accouchement par voie basse non compliqué, en comparaison avec des fœtus en présentation céphalique (pH artériel : 7,16 ±0,08 pour les fœtus en siège versus 7,23 ±0,08 pour les fœtus en présentation céphalique, p<0,001) (99). Le degré plus important de compression cordonale, au cours de l'accouchement des sièges, lorsque le bassin du fœtus est sorti, était l'une des causes possibles évoquées par les auteurs (94). L'étude de Toivonen et al. rapportait plus fréquemment un pH artériel <7,05 dans le groupe « intention de voie basse avec un fœtus en siège » (2,4%) par rapport au groupe « césarienne programmée » (0,2%; p=0,004) et « intention de voie basse avec un fœtus en présentation céphalique » (aucun cas ; p=0,013) (101). La fréquence des acidoses néonatales avec un pH < 7 correspond à environ 0,5% des naissances à terme (102). Ce taux est plus haut dans notre étude (1.9%). Dans notre étude, le taux de scores d'Apgar < 7 à 5 minutes était significativement plus élevé dans le groupe « césarienne » que dans le groupe « voie basse ». Avec un taux proche de 10%, notre incidence est nettement supérieure à celle rapportée en France estimée à 1,5% (103). Cette différence pourrait s'expliquer par le contexte
spécifique de notre travail, qui porte exclusivement sur les déclenchements du travail. Cette
hypothèse est soutenue par une méta-analyse publiée en 2017, ayant mis en évidence une
augmentation significative du risque de scores d'Apgar < 7 à 5 minutes en cas de déclenchement
(OR = 1,34 ; IC 95% [1,14-1,57] ; p < 0,001) (104). Néanmoins, nos résultats ne sont pas
directement superposables à cette étude car elle analysait uniquement les fœtus en présentation
céphalique. Une étude rétrospective de 2020, qui a analysé les issues néonatales des
présentations du siège selon trois modalités (voie basse spontanée, voie basse induite et
césarienne programmée), n'a pas mis en évidence de différence significative dans la proportion
de scores d'Apgar < 7 à 5 minutes entre ces groupes (105). Ces divergences suggèrent que les
différences observées pourraient résulter, au moins en partie, par des variations
méthodologiques ou des biais de sélection. La comparaison avec la littérature n'est pas évidente
car la majorité des études s'intéressent principalement à la comparaison entre les
accouchements par voie basse et les césariennes programmées, sans inclure systématiquement
les déclenchements, ce qui limite la portée et la comparabilité de leurs conclusions.

Concernant la morbidité maternelle, on retrouvait davantage d'hémorragies du post-partum immédiat dans le groupe « césarienne » par rapport au groupe « voie basse » (18% versus 4.7% p=0,0.03). Deux séries de grande envergure retrouvaient un risque de transfusion sanguine plus élevé, en cas de césarienne par rapport à l'accouchement par voie basse, sans augmentation du risque de décès maternel par hémorragie du post-partum (28). De plus, la césarienne est responsable d'une augmentation non négligeable de la morbidité maternelle à court terme (106). Robert et al. (107) ont montré un risque accru d'infections maternelles et de thrombose veineuse profonde en cas de césarienne. Les infections comprenaient les infections urinaires, les pneumopathies et celles du site opératoire telles que l'endométrite ou l'infection de la plaie opératoire. Ce risque de complications était accru en cas de césarienne en urgence, en cours de travail. Ce surrisque n'a pas été révélé dans notre étude, probablement à cause de nos faibles effectifs et du recueil non exhaustif des complications maternelles, une fois les patientes sorties de la maternité. Aucun décès maternel n'est survenu dans notre série. Une étude a montré que la réalisation d'une césarienne augmentait de 3,6 fois le risque de mortalité maternelle par complications anesthésiques, infectieuses et thromboemboliques, par rapport à l'accouchement par voie basse, que la césarienne soit réalisée avant ou au cours du travail (31).
Plusieurs éléments constituent les points forts de cette étude. Tout d'abord, il s'appuie sur l'évaluation de facteurs prédictifs simples, accessibles et directement utilisables en pratique obstétricale, tels que le score de Bishop, l'étape de maturation cervicale et le recours à l'oxytocine. L'identification de ces éléments contribue à améliorer la stratification du risque et à orienter plus finement la prise en charge des patientes nécessitant une induction du travail.

Par ailleurs, l'utilisation d'outils validés comme le score de Bishop confère une robustesse supplémentaire à nos analyses et permet une interprétation claire et reproductible des résultats.

La mise en évidence d'odds ratios significatifs, accompagnés d'intervalles de confiance étroits et de valeurs p pertinentes, renforce également la validité statistique des associations observées.

L'identification de l'étape de maturation comme facteur de risque rappelle l'importance d'une sélection rigoureuse des patientes avant d'engager des protocoles d'induction complexes.

Enfin, notre population d'étude, issue de la pratique courante, reflète des situations obstétricales fréquentes, ce qui confère à nos résultats une bonne applicabilité dans un contexte clinique similaire.

Notre étude présente plusieurs limites. La taille de l'échantillon reste modeste, ce qui peut limiter la puissance statistique et la généralisation des résultats. Cette étude étant rétrospective, nous avons exploité des données issues des dossiers de suivi de grossesse et de naissance des patientes. Il est bien établi que ce type de recueil présente un risque accru de données manquantes ou imprécises. Cependant, grâce à la combinaison des dossiers obstétricaux, anesthésiques et des partogrammes, le nombre de données manquantes est resté limité. La variable pour laquelle les données étaient le plus souvent absentes concernait la hauteur utérine, avec 18 valeurs manquantes. Par ailleurs, une hauteur utérine supérieure à 32 cm a été identifiée comme facteur prédictif de césarienne lors d'un travail spontané en présentation podalique (OR = 3,9 ; IC 95% [2,41-9,25]) dans l'étude de Broche et al. (53).

Nos résultats présentent un biais d'interprétation. En effet, pour les patientes ayant bénéficié d'une seconde ligne de maturation, il est difficile de déterminer si la réussite de la mise en travail est principalement imputable à la première ligne seule, à la seconde ligne seule, ou à l'association des deux méthodes. Cette incertitude complique l'attribution précise de l'efficacité de chaque stratégie. Également, notre étude présente un biais de sélection, notamment un biais de type « effet centre », lié à son caractère monocentrique. Ce biais limite la généralisation des résultats à d'autres structures ou populations. Ainsi, une étude multicentrique serait préférable afin de garantir une puissance statistique suffisante et de renforcer la fiabilité et la validité externe de nos conclusions. Dans notre étude, le déclenchement artificiel du travail n'était pas
associé à une augmentation du risque de morbidité sévère et de mortalité néonatales et maternelles.

## V. Conclusion

Notre étude a montré que le déclenchement artificiel du travail en cas de présentation du siège aboutissait à un accouchement par voie basse dans environ deux tiers des cas, avec une morbidité fœto-maternelle comparable à celle observée pour les déclenchements en présentation céphalique au même terme, ainsi qu'aux tentatives de voie basse spontanée pour les sièges à terme.

Ces résultats suggèrent que le déclenchement du travail pourrait représenter une alternative valable à la césarienne systématique lorsqu'un accouchement est médicalement nécessaire après 34 SA chez un fœtus en siège, à condition qu'il soit réalisé dans une maternité de niveau III.

Cependant, certaines précautions doivent être envisagées notamment sur les patientes ayant un IMC > 30 et un col défavorable. Nos données indiquent également que chaque tentative de maturation cervicale supplémentaire multiplie par quatre le risque de césarienne. Ainsi, la poursuite d'un déclenchement dans ce contexte devrait être réévaluée au cas par cas, en tenant compte notamment de la parité, de l'indication du déclenchement et de l'âge gestationnel.

Malgré certaines limites, notamment la taille de l'échantillon et la possible variabilité des pratiques, nos résultats apportent des éléments utiles à la prise en charge des patientes. Ils renforcent l'idée que la sélection appropriée des méthodes d'induction, guidée par l'évaluation clinique initiale, est essentielle pour améliorer les issues obstétricales.

Pour confirmer ces résultats, il est indispensable de mener une étude prospective multicentrique sur une période plus longue et avec un nombre d'effectif plus élevé. Cependant, la réalisation d'une étude randomisée semble difficile à envisager, compte tenu des enjeux éthiques qu'elle soulèvera.
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105 : Gunay T, Turgut A, Demircivi Bor E, Hocaoglu M. Comparison of maternal and fetal complications in pregnant women with breech presentation undergoing spontaneous or induced vaginal delivery, or cesarean delivery. *Taiwan J Obstet Gynecol*. 2020 May;59(3):392-397. doi: 10.1016/j.tjog.2020.03.010

106 : Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane database syst rev 2015;7:CD000166

107 : Robert M Silver, MD. Implications of the first cesarean : perinatal and future reproductive health and subsequent cesareans, placentation issues, uterine rupture risk, morbidity and mortality. Semin perinatol. 2012 oct; 36 (5) : 315-23
ANNEXES :

ANNEXE 1 : TYPE DE SIEGE

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Siège décomplété</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Siege complet</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Siege semi décomplété</figcaption></figure>
# ANNEXE 2 : VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE

## Manœuvre

La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes en demi-flexion. Le siège est désengagé du pelvis et remonté par la main pelvienne, l'autre main, par pression sur la tête, entraîne la rotation du fœtus.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

## Efficacité

Selon la méta-analyse de Hofmeyr, comprenant six essais prospectifs randomisés, la version par manœuvre externe (VME) diminue la fréquence des présentations non céphaliques à terme (OR = 0,42 IC 95% [0,35-0,50]) ; la fréquence des césariennes pour siège (OR = 0,52 ; IC 95% [0,39-0,71]) sans augmenter la mortalité périnatale (OR = 0,44 ; IC 95% [0,07-2,92]).

## Principaux facteurs prédictifs de réussite de la VME dans la littérature

<table><thead><tr><th></th><th>n</th><th>Parité</th><th>Obésité / IMC / Pds maternel</th><th>Site placentaire</th><th>Type de siège</th><th>Position du dos</th><th>Hauteur présentation</th><th>Poids fœtal estimé</th><th>Quantité de LA</th></tr></thead><tbody><tr><td>Brocks et al. 1984</td><td>31</td><td>S</td><td>S</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Hofmeyr et al. 1986</td><td>80</td><td>S</td><td>-</td><td>S</td><td>NS</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>NS</td></tr><tr><td>Morrison et al. 1986</td><td>304</td><td>-</td><td>-</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Ferguson et al. 1987</td><td>158</td><td>S</td><td>-</td><td>S</td><td>S</td><td>S</td><td>-</td><td>NS</td><td>S</td></tr><tr><td>Fortunato et al. 1988</td><td>67</td><td>NS</td><td>S</td><td>NS</td><td>NS</td><td>S</td><td>S</td><td>-</td><td>S</td></tr><tr><td>Nord et al. 1989</td><td>100</td><td>S</td><td>-</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Donald et al. 1990</td><td>65</td><td>NS</td><td>-</td><td>NS</td><td>S</td><td>S</td><td>NS</td><td>-</td><td>NS</td></tr><tr><td>Hellstrom et al. 1990</td><td>300</td><td>S</td><td>NS</td><td>NS</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>S</td></tr><tr><td>Newman et al. 1993</td><td>108</td><td>S</td><td>NS</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>S</td><td>S</td><td>-</td></tr><tr><td>Shalev et al. 1993</td><td>55</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>-</td><td>S</td><td>S</td></tr><tr><td>Kornman et al. 1995</td><td>133</td><td>S</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Calhoun et al. 1995</td><td>113</td><td>S</td><td>NS</td><td>S</td><td>NS</td><td>S</td><td>-</td><td>-</td><td>NS</td></tr><tr><td>Lau et al. 1997</td><td>243</td><td>S</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>S</td><td>S</td><td>S</td></tr><tr><td>Aisenbrey et al. 1999</td><td>78</td><td>S</td><td>NS</td><td>S</td><td>S</td><td>S</td><td>S</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>Perrotin et al. (submitted)</td><td>213</td><td>S</td><td>NS</td><td>S</td><td>NS</td><td>S</td><td>S</td><td>NS</td><td>NS</td></tr></tbody></table>

S : facteur significativement associé au résultat de la VME ; NS : facteur non significatif.
## ALTERNATIVES A LA VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE :

### - L'acupuncture :

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

### - La méthode posturale du « pont indien ou passif »

Elle n'a pas fait preuve de son efficacité

<figure><img src="image_13.png" /></figure>
# ANNEXE 3 : PELVIMETRIE

La pelvimétrie doit répondre à des critères de fiabilité et d'innocuité maximaux pour un coût devant rester raisonnable. Aucune des méthodes existantes ne répond totalement à ces critères. Il semble que le pelviscanner soit l'alternative idéale. Toutes ces techniques pelvimétriques ont une limite commune : des images statiques ne peuvent rendre compte de l'évaluation dynamique d'un accouchement.

<table><thead><tr><th></th><th>RADIOPELVIMETRIE</th><th>PELVISCANNER</th><th>PELVI-IRM</th></tr></thead><tbody><tr><th>Clichés</th><td>face, profil, technique de Fernström</td><td colspan="2">Coupes sagittale et axiale</td></tr><tr><th>Images</th><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Durée de l'examen</th><td>15 minutes</td><td>7-10 minutes</td><td>15-20 minutes</td></tr><tr><th>Fiabilité des mesures</th><td>+</td><td>++</td><td>++</td></tr><tr><th>Coût</th><td>46,55 euros (remboursé à 70%)</td><td>Acte technique : 94.53 €<br>pris en charge par la sécurité sociale<br>Acte médical : 30.76 €<br>remboursé à 100% à partir du 6<sup>e</sup> mois</td><td>Acte technique : 167.4 €<br>pris en charge par la sécurité sociale<br>Acte médical : 70.5 €<br>remboursés à 100% à partir du 6<sup>e</sup> mois</td></tr><tr><th>Irradiation fœtale</th><td>12 milliGray</td><td>3 milliGray</td><td>0</td></tr></tbody></table>

## Principaux diamètres étudiés lors de la pelvimétrie :

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Seuils de normalité dans la littérature (Schaal JP, Encycl. Méd Chir Elsevier, Paris)
<table><thead><tr><td>Auteurs</td><td>PRP</td><td>TM</td><td>Indice de Magnin</td><td>Bisciatique</td><td>Bi-ischiatique</td></tr></thead><tbody><tr><td>Clocher</td><td>10,5 cm</td><td>11,5 cm</td><td>22</td><td>10 cm</td><td>9,5 cm</td></tr><tr><td>Magnin</td><td>11 cm</td><td>13,5 cm</td><td>24,5</td><td>10,5 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Merger</td><td>10,5 cm</td><td>13 cm</td><td>23,5</td><td>10,8 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Benson</td><td>10 cm</td><td>12 cm</td><td>22</td><td>10,5 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Gimnovsky</td><td>11 cm</td><td>12 cm</td><td>23</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Oxom</td><td>11 cm</td><td>13,5 cm</td><td>24,5</td><td>10,5 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Ruf</td><td>10,5 cm</td><td>12,5 cm</td><td>23</td><td>10,8 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Lansac</td><td>10,5 cm</td><td>12,5 cm</td><td>23</td><td>10 cm</td><td>10,8 cm</td></tr><tr><td>Charvet</td><td>10,5 cm</td><td>12,5 cm</td><td>23</td><td>10 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Lemouel</td><td>11 cm</td><td>12,5 cm</td><td>23,5</td><td>10,5 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Schlaeder</td><td>10,5 cm</td><td>12,5 cm</td><td>23</td><td>10 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>Cunningahm</td><td>10,5 cm</td><td>11,5 cm</td><td>22</td><td>10 cm</td><td>11 cm</td></tr><tr><td>À retenir</td><td>10,5 cm</td><td>12,5 cm</td><td>23</td><td>10 cm</td><td>11 cm</td></tr></tbody></table>

Combinaison de la valeur de l'indice de Magnin et de celle du diamètre bipariétal fœtal (BIP)

<figure><img src="image_15.png" /></figure>
# ANNEXE 4: L'ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE ET SES COMPLICATIONS

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>- MANŒUVRE DE DEMELIN</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>- MANŒUVRE DE LOVSET</figcaption></figure>

<figure><img src="image_18.png" /></figure>
- MANŒUVRE DE MAURICEAU

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

- MANŒUVRE DE SUZOR

<figure><img src="image_20.png" /></figure>
COMPLICATIONS :

- Le relèvement des bras

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

- La rétention de tête dernière

<figure><img src="image_22.png" /></figure>
# ANNEXE 5 : SCORES PREDICTIFS DE REUSSITE DE LA
## VOIE BASSE

* ETUDE DE BROCHE ET AL. EN 2008 (53)

Facteurs obstétricaux significativement associés au risque de césarienne en cours de travail en cas de tentative de la voie basse en cas de présentation podalique à terme en analyse multivariée

<table><thead><tr><th></th><th>Analyse multivariée (valeur du p)</th><th>Analyse multivariée (odds-ratio et IC 95%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Taille maternelle (seuil fixé à 165 cm)</td><td>0,065 borderline</td><td>0,56 [0,30-1,03]</td></tr><tr><td>Antécédent d'un accouchement</td><td>0,0008</td><td>0,25 [0,11-0,57]</td></tr><tr><td>Antécédent de deux accouchements ou plus</td><td>0,0002</td><td>0,08 [0,02-0,30]</td></tr><tr><td>Estimation échographique du poids fœtal à l'échographie du troisième trimestre (seuil fixé au 75<sup>e</sup> percentile)</td><td>0,001</td><td>7,76 [2,29-26,28]</td></tr><tr><td>Hauteur utérine (seuil fixé à 32 cm) à l'entrée en salle de travail</td><td>0,0002</td><td>3,9 [2,41-8,62]</td></tr><tr><td>Survenue d'une dystocie dynamique pendant le travail</td><td>&lt; 0,0001</td><td>4,97 [2,67-9,25]</td></tr></tbody></table>
Score prédiktif de césarienne en cours de travail en cas de tentative de la voie basse en cas de présentation du siège à terme

<table><caption>Calculation of a score predicting cesarean delivery during labor</caption><thead><tr><th>Prenatal determinants significantly associated with risk of cesarean</th><th>Value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Parity</strong></td><td></td></tr><tr><td>Parous</td><td>1</td></tr><tr><td>Nulliparous</td><td>3.4</td></tr><tr><td><strong>Type of breech</strong></td><td></td></tr><tr><td>Frank</td><td>1</td></tr><tr><td>Complete</td><td>1.4</td></tr><tr><td><strong>Mode of delivery decided before labor</strong></td><td></td></tr><tr><td>Yes</td><td>1</td></tr><tr><td>No</td><td>3.6</td></tr><tr><td><strong>Fetal weight estimated before labor</strong></td><td></td></tr><tr><td>Yes</td><td>1</td></tr><tr><td>No</td><td>1.4</td></tr><tr><td><strong>Biparietal diameter measured before labor</strong></td><td></td></tr><tr><td>&lt;90 mm</td><td>1</td></tr><tr><td>90-95 mm</td><td>1.4</td></tr><tr><td>&gt;95 mm</td><td>1.8</td></tr><tr><td><strong>Rupture of membranes</strong></td><td></td></tr><tr><td>During labor</td><td>1</td></tr><tr><td>Before labor</td><td>1.4</td></tr><tr><td><strong>Birth weight</strong></td><td></td></tr><tr><td>2500-3800 g</td><td>1</td></tr><tr><td>&lt;2500 g</td><td>1</td></tr><tr><td>≥3800 g</td><td>5.8</td></tr><tr><td><strong>Status of maternity unit</strong></td><td></td></tr><tr><td>Private maternity unit</td><td>1</td></tr><tr><td>University hospital</td><td>1.7</td></tr><tr><td>Public non-teaching hospital</td><td>1.8</td></tr><tr><td><strong>Cesarean rate for breech presentations in maternity ward</strong></td><td></td></tr><tr><td>40-60%</td><td>1</td></tr><tr><td>&lt;40%</td><td>1</td></tr><tr><td>60-80%</td><td>1</td></tr><tr><td>&gt;80%</td><td>1.7</td></tr><tr><td>Total (minimum-maximum)</td><td>9-22.3</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Courbe ROC de prédiction de césarienne en cours de travail établie à partir du score prédiktif

Aire en dessous de la courbe 0,72, IC95% 0,70-0,75).

Le score de 12,9 correspond au point le plus éloigné de la ligne de non-discrimination.
## SCORE D'ACCOUCHEMENT DES SIEGES

(D'après SUZANNE & NEYRAT)

<table><thead><tr><th></th><th>0</th><th>3</th><th>6</th><th>9</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>≤ 30</td><td>30&lt;age ≤35</td><td>≥ 35</td><td></td></tr><tr><td>Parité</td><td>2 & 3</td><td>1 &gt; 4</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antécédents Obstétricaux</td><td>Nuls Ou favorables</td><td>Travail long Forceps difficile SFA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Radiopelvimétrie (Morphologie pelvienne)</td><td>Normale</td><td>- Sacrum plat<br/>- Ogive pubienne fermée</td><td>D.S. &gt; 70° / horizontale (patiente debout)</td><td>- Deux critères « 3 »<br/>- Sacrum en hameçon<br/>- Bi-sciatique &lt; 8,5 cm<br/>- Anomalie forme du DS<br/>- Bassin traumatique</td></tr><tr><td>Confrontation Céphalo-pelviene (Tout point sur une limite est considéré comme appartenant à la zone sup.)</td><td>Zone 0</td><td>Zone 3</td><td></td><td>Zone 9</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_24.png" /></figure>
# ANNEXE 6 : SCORE DE BISHOP

<table><thead><tr><th></th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th></tr></thead><tbody><tr><th>Dilatation</th><td>fermé</td><td>1-2 cm</td><td>3-4cm</td><td>5cm</td></tr><tr><th>Effacement</th><td>0-30%</td><td>40-60%</td><td>60-70%</td><td>&gt;80%</td></tr><tr><th>Consistance</th><td>tonique</td><td>moyenne</td><td>molle</td><td></td></tr><tr><th>Position</th><td>postérieur</td><td>centrale</td><td>antérieure</td><td></td></tr><tr><th>Présentation</th><td>mobile</td><td>amorcée</td><td>fixée</td><td>engagée</td></tr></tbody></table>

Valeurs du score : de 0 à 13

Score ≥ 7 : pronostic favorable (travail de moins de 4 heures chez les multipares)

Bishop EH. Pelvic Scoring For Elective Induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266-8
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>ANNEXE 7 : CORRELATION DE PEARSON</figcaption></figure>
**Introduction** : L'induction du travail dans les cas de présentation du siège reste un sujet peu abordé dans la littérature.

**Objectif** : Cette étude visait à identifier les facteurs prédictifs d'échec de déclenchement du travail chez les fœtus en présentation podalique au sein de la maternité du CHU Amiens-Picardie.

**Matériel et méthodes** : Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective dans laquelle les caractéristiques maternelles, les données obstétricales, les issues de grossesse néonatales et maternelles des sièges déclenchés pour raison médicale après 34 semaines d'aménorrhée entre 2010 et 2025 étaient recueillies. Les groupes « césarienne » et « voie basse » ont été comparés à l'aide du chi-deux de Pearson (variables paramétriques) et des tests exacts de Fisher et de Wilcoxon (non paramétriques). Les analyses statistiques ont été effectuées avec R, version 4.4.1.

**Résultats** : L'induction s'est soldée par un succès dans environ 60 % des cas, avec une morbidité fœto-maternelle comparable à celle observée lors du déclenchement des présentations céphaliques et des sièges en travail spontané. En analyse multivariée, deux facteurs ressortaient comme significatifs : le nombre de maturations cervicales (chaque procédure supplémentaire multipliant par 4 le risque de césarienne) et un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m²

**Conclusion** : L'induction du travail pourrait constituer une alternative à la césarienne systématique lorsque la naissance en présentation du siège est médicalement indiquée au-delà de 34 SA. En revanche, la répétition des maturations cervicales devrait amener à réévaluer la pertinence de la poursuite de l'induction.

**Mots clés** : Siège – déclenchement – facteurs prédictifs – IMC

**Introduction** : Labor induction in breech presentation remains a topic that has been little explored in the literature.

**Objective** : This study aimed to identify predictive factors for failed labor induction in patients with breech presentation at the Amiens-Picardie University Hospital maternity unit.

**Materials and methods** : This was a retrospective observational study that collected maternal characteristics, obstetric data, and neonatal and maternal outcomes of breech inductions for medical reasons after 34 weeks of gestation between 2010 and 2025. The “cesarean” and “vaginal delivery” groups were compared using Pearson’s chi-square test (parametric variables) and Fisher’s exact and Wilcoxon tests (non-parametric variables). Statistical analyses were performed using R, version 4.4.1

**Results** : Induction was successful in approximately 60% of cases, with feto-maternal morbidity comparable to that reported for cephalic presentation inductions and spontaneous breech labor. Multivariate analysis identified two significant factors: the number of cervical ripening procedures, with each additional procedure increasing the risk of cesarean delivery fourfold, and a body mass index (BMI) greater than 30 kg/m².

**Conclusion** : Labor induction may be considered an alternative to systematic cesarean delivery when medically indicated for breech presentation beyond 34 weeks of gestation. However, repeated cervical ripening should prompt a reassessment of the appropriateness of continuing induction.

**Keys words** : breech presentation – labor induction – predictive factors – BMI