# Contrainte induite modifiée active associée à la toxine botulique chez l'enfant hémiplégique : revue systématique de la littérature et mise en place du protocole BOCIR

Hidayat Yessad

► To cite this version:

Hidayat Yessad. Contrainte induite modifiée active associée à la toxine botulique chez l'enfant hémiplégique : revue systématique de la littérature et mise en place du protocole BOCIR. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04461883

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archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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# Contrainte induite modifiée active associée à la toxine botulique chez l'enfant hémiplégique : revue systématique de la littérature et mise en place du protocole BOCIR

Hidayat Yessad

► To cite this version:

Hidayat Yessad. Contrainte induite modifiée active associée à la toxine botulique chez l'enfant hémiplégique : revue systématique de la littérature et mise en place du protocole BOCIR. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04461883

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Université de Picardie Jules Verne

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Numéro de thèse : 2023-166.

# Contrainte induite modifiée active associée à la toxine botulique chez l'enfant hémiplégique : Revue systématique de la littérature et mise en place du protocole BOCIR

## THESE POUR LE DOCTORAT DE MEDECINE (DIPLÔME D'ETAT)

## SPECIALITE : MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION

Présentée et soutenue publiement le : 20/10/2023

Par

**Madame Hidayat YESSAD**

**Directeur de thèse :** Monsieur le Docteur Vincent Barbier CHU Amiens-Picardie

**Composition du jury :**

* **Président du jury** : Monsieur le Professeur Richard GOURON CHU Amiens-Picardie

* **Membres du jury** : Madame la Professeure Céline KLEIN CHU Amiens-Picardie

* Madame la docteure Séverine FRITOT CH de Corbie

* Madame la docteure Laura LETURQUE-ROUTIER CHU Amiens-Picardie

* Monsieur Marc LUCCHINI CH de Corbie
Université de Picardie Jules Verne

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Numéro de thèse : 2023-166.

# Contrainte induite modifiée active associée à la toxine botulique chez l'enfant hémiplégique : Revue systématique de la littérature et mise en place du protocole BOCIR

## THESE POUR LE DOCTORAT DE MEDECINE (DIPLÔME D'ETAT)

## SPECIALITE : MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION

Présentée et soutenue publiement le : 20/10/2023

Par

Madame Hidayat YESSAD

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Vincent Barbier CHU Amiens-Picardie

### Composition du jury :

Président du jury : Monsieur le Professeur Richard GOURON CHU Amiens-Picardie

Membres du jury : Madame la Professeure Céline KLEIN CHU Amiens-Picardie

Madame la docteure Séverine FRITOT CH de Corbie

Madame la docteure Laura LETURQUE-ROUTIER CHU Amiens-Picardie

Monsieur Marc LUCCHINI CH de Corbie
Remerciements

A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Richard GOURON

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef de service de Chirurgie de l'Enfant
Chirurgie infantile

Vous me faites l'honneur de présider le jury pour la soutenance de ma thèse.

Soyez assuré de l'expression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
Remerciements

A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Richard GOURON

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef de service de Chirurgie de l'Enfant
Chirurgie infantile

Vous me faites l'honneur de présider le jury pour la soutenance de ma thèse.

Soyez assuré de l'expression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
A Madame la Professeure Céline KLEIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chirurgie infantile

Vous me faites l'honneur de juger ce travail et d'y apporter votre connaissance.
Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude.
A Madame la Professeure Céline KLEIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chirurgie infantile

Vous me faites l'honneur de juger ce travail et d'y apporter votre connaissance.
Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude.
A Madame la docteure Laura LETURQUE-ROUTIER

Praticien hospitalo-universitaire

Service des explorations fonctionnelles du système nerveux

Vous me faites honneur à participer à mon jury de thèse.

Soyez assurée de ma profonde reconnaissance.
A Madame la docteure Laura LETURQUE-ROUTIER

Praticien hospitalo-universitaire

Service des explorations fonctionnelles du système nerveux

Vous me faites honneur à participer à mon jury de thèse.

Soyez assurée de ma profonde reconnaissance.
A Madame la docteure Séverine FRITOT

Praticien Hospitalier

Chef du service de MPR pédiatrique au CH de Corbie

Je vous remercie de me faire l'honneur d'être membre de ce Jury.

Je suis admirative de votre dévouement et votre implication exceptionnels dans la prise en
charge des enfants.

Merci pour les enseignements que vous m'avez transmis et votre bienveillance.

Et merci pour tous vos conseils précieux qui m'ont énormément servi dans ma vie.

Je vous prie de trouver ici l'expression de ma gratitude et de mon profond respect.
A Madame la docteure Séverine FRITOT

Praticien Hospitalier

Chef du service de MPR pédiatrique au CH de Corbie

Je vous remercie de me faire l'honneur d'être membre de ce Jury.

Je suis admirative de votre dévouement et votre implication exceptionnels dans la prise en
charge des enfants.

Merci pour les enseignements que vous m'avez transmis et votre bienveillance.

Et merci pour tous vos conseils précieux qui m'ont énormément servi dans ma vie.

Je vous prie de trouver ici l'expression de ma gratitude et de mon profond respect.
A Monsieur Marc LUCCINI

Ergothérapeute

Service de MPR pédiatrique au CH de Corbie

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail.

Je tiens à te remercier chaleureusement pour avoir trouvé le temps de m'aider à chaque fois que je t'ai sollicité.

Merci pour ton humour décalé et pour tes blagues piquantes qui ont égayé tant de nos moments ensemble.
A Monsieur Marc LUCCINI

Ergothérapeute

Service de MPR pédiatrique au CH de Corbie

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail.

Je tiens à te remercier chaleureusement pour avoir trouvé le temps de m'aider à chaque fois que je t'ai sollicité.

Merci pour ton humour décalé et pour tes blagues piquantes qui ont égayé tant de nos moments ensemble.
A Monsieur le Docteur Vincent Barbier

Chef de clinique des universités-assistant des Hôpitaux

Service de MPR pédiatrique au CH de Corbie

Merci de m'avoir fait l'honneur d'être mon directeur de thèse.

Tu es la toute première personne que j'ai rencontré en arrivant à Amiens lors du dîner des nouveaux internes. Tu m'as accueilli avec un sourire, et ta bienveillance à mon égard m'a tout de suite mise à l'aise.

Je tiens à rendre hommage à tes compétences professionnelles et humaines, à ton sens de l'humour, ton altruisme et ton optimisme contagieux.

Merci pour ton encadrement tout au long de ce travail. Merci de m'avoir toujours encouragée et inspirée.

Je tiens également à t'exprimer ma profonde gratitude pour tout le savoir que tu m'as transmis en stage. J'ai appris la leçon : « rien n'est impossible Hida ! »
A Monsieur le Docteur Vincent Barbier

Chef de clinique des universités-assistant des Hôpitaux

Service de MPR pédiatrique au CH de Corbie

Merci de m'avoir fait l'honneur d'être mon directeur de thèse.

Tu es la toute première personne que j'ai rencontré en arrivant à Amiens lors du dîner des nouveaux internes. Tu m'as accueilli avec un sourire, et ta bienveillance à mon égard m'a tout de suite mise à l'aise.

Je tiens à rendre hommage à tes compétences professionnelles et humaines, à ton sens de l'humour, ton altruisme et ton optimisme contagieux.

Merci pour ton encadrement tout au long de ce travail. Merci de m'avoir toujours encouragée et inspirée.

Je tiens également à t'exprimer ma profonde gratitude pour tout le savoir que tu m'as transmis en stage. J'ai appris la leçon : « rien n'est impossible Hida ! »
A toutes l'équipe du service de MPR pédiatrique à Corbie qui a participé à l'élaboration et la réalisation de ce projet : Dr Cécilia Stoica (Médecin MPR), Madame Boutry (Cadre de santé), Charlotte et Sarah (Kinésithérapeutes), Rachel (Éducatrice spécialisée), Myrtille (psychomotricienne), Diane et Marie (secrétaires médicales) ainsi que toute l'équipe paramédicale. Mes plus sincères remerciements pour votre collaboration exceptionnelle à l'élaboration de notre projet.
A toutes l'équipe du service de MPR pédiatrique à Corbie qui a participé à l'élaboration et la réalisation de ce projet : Dr Cécilia Stoica (Médecin MPR), Madame Boutry (Cadre de santé), Charlotte et Sarah (Kinésithérapeutes), Rachel (Éducatrice spécialisée), Myrtille (psychomotricienne), Diane et Marie (secrétaires médicales) ainsi que toute l'équipe paramédicale. Mes plus sincères remerciements pour votre collaboration exceptionnelle à l'élaboration de notre projet.
A ma petite maman chérie et à mon papa adoré, vous m'avez toujours soutenu dans tous les choix que j'ai entrepris, vous avez acceptez de me laisser partir vers d'autres horizons, je sais combien cette séparation a été dure pour vous mais vous avez été derrière moi et vous avez cru en moi. Je vous aime de tout mon cœur.

A mes sœurs Mina et Lyna et à mon frangin Lebouq. J'espère qu'on pourra de nouveau se réunir tous les quatre. Vous me manquez terriblement. Je vous aime.

A Titi, Merci d'avoir nourri mon imagination depuis ma plus tendre enfance en me contant des histoires aussi merveilleuses les unes que les autres. Elles demeurent gravées dans ma mémoire, je sais que je ne pourrai jamais les raconter aussi bien que toi, mais je m'efforcerai de les partager du mieux que je le peux.

A toutes mes tantes, mes oncles et mes cousins.

A tonton Nadjib, merci pour tous ces moments de folies que nous avons vécus ensemble. Tu es une personne formidable avec un grand cœur. Je suis fière d'être ta nièce. Et vive Queen B !

A tata Samou, Kevin et Ba10 qui m'ont soutenu durant cette période.

Je tiens à remercier chaleureusement tous mes encadrants de stage qui ont participé à ma formation de MPR : Professeur P-L Doutrellot, Docteur Sophie Tasseel-Ponche, Docteur Marie Hyra, Docteur Valérie Leclercq, Dr Frederic Cressent, Dr Cecilia Stoica, Dr Sofiane Laribi ; Dr Beloufa.

A toute l'équipe de Compiègne : Docteur Garcia (pyg), Manu, Dr Pol, Clara, Lydia, Imane, Yann, et Anaïs. J'ai passé avec vous les 6 mois les plus fun de mon internat. Hâte de vous retrouver !

A mes co-internes de MPR, Pia pour ta bienveillance à mon égard et ta bonne humeur, Arnaud pour ta profonde gentillesse, Camille pour ton soutien et tes encouragements lors de mon premier semestre, tu m'as aidé à m'accrocher et à tenir le coup, Émilie pour sa disponibilité et tes messages d'encouragement, Marie pour ton empathie et ton travail pour améliorer le quotidien des enfants, Akram pour nos pauses café à Corbie et nos débats animés, Zine pour ton écoute attentive et tes conseils, Théo pour ton combat contre les trolls qui ont semé la pagaille dans notre groupe Messenger, Angélique, Alice, Marianne et tous les nouveaux piou-piou: Camille, Jean-Yves, et Jérémie.

A mes co-internes durant mes différents stages,
A ma petite maman chérie et à mon papa adoré, vous m'avez toujours soutenu dans tous les choix que j'ai entrepris, vous avez acceptez de me laisser partir vers d'autres horizons, je sais combien cette séparation a été dure pour vous mais vous avez été derrière moi et vous avez cru en moi. Je vous aime de tout mon cœur.

A mes sœurs Mina et Lyna et à mon frangin Lebouq. J'espère qu'on pourra de nouveau se réunir tous les quatre. Vous me manquez terriblement. Je vous aime.

A Titi, Merci d'avoir nourri mon imagination depuis ma plus tendre enfance en me contant des histoires aussi merveilleuses les unes que les autres. Elles demeurent gravées dans ma mémoire, je sais que je ne pourrai jamais les raconter aussi bien que toi, mais je m'efforcerai de les partager du mieux que je le peux.

A toutes mes tantes, mes oncles et mes cousins.

A tonton Nadjib, merci pour tous ces moments de folies que nous avons vécus ensemble. Tu es une personne formidable avec un grand cœur. Je suis fière d'être ta nièce. Et vive Queen B !

A tata Samou, Kevin et Ba10 qui m'ont soutenu durant cette période.

Je tiens à remercier chaleureusement tous mes encadrants de stage qui ont participé à ma formation de MPR : Professeur P-L Doutrellot, Docteur Sophie Tasseel-Ponche, Docteur Marie Hyra, Docteur Valérie Leclercq, Dr Frederic Cressent, Dr Cecilia Stoica, Dr Sofiane Laribi ; Dr Beloufa.

A toute l'équipe de Compiègne : Docteur Garcia (pyg), Manu, Dr Pol, Clara, Lydia, Imane, Yann, et Anaïs. J'ai passé avec vous les 6 mois les plus fun de mon internat. Hâte de vous retrouver !

A mes co-internes de MPR, Pia pour ta bienveillance à mon égard et ta bonne humeur, Arnaud pour ta profonde gentillesse, Camille pour ton soutien et tes encouragements lors de mon premier semestre, tu m'as aidé à m'accrocher et à tenir le coup, Émilie pour sa disponibilité et tes messages d'encouragement, Marie pour ton empathie et ton travail pour améliorer le quotidien des enfants, Akram pour nos pauses café à Corbie et nos débats animés, Zine pour ton écoute attentive et tes conseils, Théo pour ton combat contre les trolls qui ont semé la pagaille dans notre groupe Messenger, Angélique, Alice, Marianne et tous les nouveaux piou-piou: Camille, Jean-Yves, et Jérémie.

A mes co-internes durant mes différents stages,
Jimmy pour le Twix time et les bébêtes, Grégoire merci pour les fous rires occasionnés par tes canulars téléphoniques, à Vanessa pour ton petit grain de folie et ta capacité à tout prendre à la légère que j'admire,

A Cédric et Niels qui m'apprennent de jour en jour l'art du second degré, je vais finir pas y arriver les gars ! Je suis ravie de faire mon dernier stage d'interne avec vous deux, vous avez été bienveillants et toujours arrangeants. Je vous kiff guys !

A ma meilleure amie Djidji, reviens sur Insta meuf ! Merci pour tous ces moments de folies passés ensemble, merci pour les pizzas dès 9 h du mat, et surtout merci pour les cheat meal.

À mon cher mari Fateh, alias « chouchou » : « deux cœurs qui ont interagi dans le passé... marqués à jamais... forment un tout inséparable », je ne trouve pas de meilleure phrase que cette métaphore d'Etienne Klein sur l'inséparabilité quantique pour résumer cette merveilleuse histoire que je partage avec toi. Je t'aime <3. #NUSP
Jimmy pour le Twix time et les bébêtes, Grégoire merci pour les fous rires occasionnés par tes canulars téléphoniques, à Vanessa pour ton petit grain de folie et ta capacité à tout prendre à la légère que j'admire,

A Cédric et Niels qui m'apprennent de jour en jour l'art du second degré, je vais finir pas y arriver les gars ! Je suis ravie de faire mon dernier stage d'interne avec vous deux, vous avez été bienveillants et toujours arrangeants. Je vous kiff guys !

A ma meilleure amie Djidji, reviens sur Insta meuf ! Merci pour tous ces moments de folies passés ensemble, merci pour les pizzas dès 9 h du mat, et surtout merci pour les cheat meal.

À mon cher mari Fateh, alias « chouchou » : « deux cœurs qui ont interagi dans le passé... marqués à jamais... forment un tout inséparable », je ne trouve pas de meilleure phrase que cette métaphore d'Etienne Klein sur l'inséparabilité quantique pour résumer cette merveilleuse histoire que je partage avec toi. Je t'aime <3. #NUSP
# Résumé

**Introduction** : Les stratégies de rééducation bimanuelle se rependent dans le domaine de la rééducation et réadaptation du membre supérieur de l'enfant paralysé cérébral. Peu de données sont disponibles concernant les effets conjoints de l'association ; rééducation bimanuelle intensive, toxine botulique et contrainte induite.

**Objectif** : Mise en place d'un protocole de rééducation bimanuelle avec contrainte induite (mCIMT) du membre sain et traitement focal de la spasticité du membre plégique (BOCIR), analyse préliminaire des résultats.

**Méthode** : Après avoir réalisé une revue systématique de la littérature, nous avons élaboré un protocole incluant un traitement focal de la spasticité par injection de toxine botulique suivi d'un protocole de mCIMT que nous avons adapté à une rééducation bimanuelle intensive au sein du centre hospitalier de Corbie. Les enfants ont reçu 3 heures de thérapie par jour, 4 fois par semaine sur une période de 4 semaines consécutives. Un bilan initial et à la fin du protocole était réalisé en simple aveugle.

**Résultats** : 10 enfants ont bénéficié du protocole entre 01/2022 et 08/2023 et 7 enfants ont pu être inclus pour analyse rétrospective. Les performances bimanuelles (AHA) étaient significativement améliorées après le protocole. Tous les enfants ont atteint au moins une partie des objectifs fixés sur la GAS et une diminution significative de la spasticité était retrouvée sans diminution de force musculaire.

**Conclusion** : Le protocole BOCIR semble faisable et efficace sur l'amélioration des performances bimanuelles chez l'enfant paralysé cérébral hémiplégique.

**Mots clés** :

Paralysie cérébrale, mCIMT, toxine botulique, tâche orientée
# Résumé

**Introduction** : Les stratégies de rééducation bimanuelle se rependent dans le domaine de la rééducation et réadaptation du membre supérieur de l'enfant paralysé cérébral. Peu de données sont disponibles concernant les effets conjoints de l'association ; rééducation bimanuelle intensive, toxine botulique et contrainte induite.

**Objectif** : Mise en place d'un protocole de rééducation bimanuelle avec contrainte induite (mCIMT) du membre sain et traitement focal de la spasticité du membre plégique (BOCIR), analyse préliminaire des résultats.

**Méthode** : Après avoir réalisé une revue systématique de la littérature, nous avons élaboré un protocole incluant un traitement focal de la spasticité par injection de toxine botulique suivi d'un protocole de mCIMT que nous avons adapté à une rééducation bimanuelle intensive au sein du centre hospitalier de Corbie. Les enfants ont reçu 3 heures de thérapie par jour, 4 fois par semaine sur une période de 4 semaines consécutives. Un bilan initial et à la fin du protocole était réalisé en simple aveugle.

**Résultats** : 10 enfants ont bénéficié du protocole entre 01/2022 et 08/2023 et 7 enfants ont pu être inclus pour analyse rétrospective. Les performances bimanuelles (AHA) étaient significativement améliorées après le protocole. Tous les enfants ont atteint au moins une partie des objectifs fixés sur la GAS et une diminution significative de la spasticité était retrouvée sans diminution de force musculaire.

**Conclusion** : Le protocole BOCIR semble faisable et efficace sur l'amélioration des performances bimanuelles chez l'enfant paralysé cérébral hémiplégique.

**Mots clés** :

Paralysie cérébrale, mCIMT, toxine botulique, tâche orientée
**Abstract**

**Background:** In recent years, bimanual rehabilitation strategies have been gaining popularity in the field of upper limb rehabilitation for children with cerebral palsy. However, there is limited available data regarding the effects of combining bimanual rehabilitation, botulinum toxin, and constraint-induced movement therapy.

**Objective:** Development of a bimanual rehabilitation protocol with partial constraint-induced therapy after focal treatment of spasticity in the plegic limb (BOCIR), preliminary analysis of the results.

**Methods:** After conducting a systematic literature review, we developed the BOCIR protocol. All children received upper limb botulinum toxin injections, followed by an active mCIMT protocol using a specially designed and adapted orthosis for bimanual rehabilitation. Children received 3 hours of therapy per day, 4 times a week, for a period of 4 weeks at the Corbie Hospital Center. Assessments at baseline and the end of treatment were blinded.

**Results:** Ten children took part in the study between January 2022 and August 2023, and seven children were eligible for retrospective analysis. Bimanual performance (AHA) showed significant improvement after the protocol. All the children have at least partially achieved their goals set on the GAS scale. A significant reduction in spasticity was observed without a decrease in muscle strength.

**Conclusion:** The BOCIR protocol appears to be feasible and effective in improving bimanual performance in children with hemiplegic cerebral palsy.

**Keywords**

Cerebral palsy, mCIMT, botulinum toxin (TB), Task-oriented
Abstract

**Background:** In recent years, bimanual rehabilitation strategies have been gaining popularity in the field of upper limb rehabilitation for children with cerebral palsy. However, there is limited available data regarding the effects of combining bimanual rehabilitation, botulinum toxin, and constraint-induced movement therapy.

**Objective:** Development of a bimanual rehabilitation protocol with partial constraint-induced therapy after focal treatment of spasticity in the plegic limb (BOCIR), preliminary analysis of the results.

**Methods:** After conducting a systematic literature review, we developed the BOCIR protocol. All children received upper limb botulinum toxin injections, followed by an active mCIMT protocol using a specially designed and adapted orthosis for bimanual rehabilitation. Children received 3 hours of therapy per day, 4 times a week, for a period of 4 weeks at the Corbie Hospital Center. Assessments at baseline and the end of treatment were blinded.

**Results:** Ten children took part in the study between January 2022 and August 2023, and seven children were eligible for retrospective analysis. Bimanual performance (AHA) showed significant improvement after the protocol. All the children have at least partially achieved their goals set on the GAS scale. A significant reduction in spasticity was observed without a decrease in muscle strength.

**Conclusion:** The BOCIR protocol appears to be feasible and effective in improving bimanual performance in children with hemiplegic cerebral palsy.

**Keywords**

Cerebral palsy, mCIMT, botulinum toxin (TB), Task-oriented
# Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>I</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>III</td></tr><tr><td>Abstract</td><td>IV</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>V</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>VII</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>VIII</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>IX</td></tr><tr><td>1. Introduction générale</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1. Paralysie cérébrale</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.1. Définition</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.2. Épidémiologie</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.3. Classification</td><td>12</td></tr><tr><td>1.2. Spasticité</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.1. Physiopathologie</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.1. Paralysie cérébrale et spasticité</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.2. Traitement de la spasticité</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Thérapie par contrainte induite sur le membre plégique chez l'enfant PC hémiplégique : Revue systématique de la littérature</td><td>16</td></tr><tr><td>2.1. Introduction</td><td>16</td></tr><tr><td>2.2. Problématique de recherche</td><td>17</td></tr><tr><td>2.3. Méthodologie de la revue systématique</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.1. Protocole général</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.2. Stratégie de recherche</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.3. Critères d'inclusion</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.4. Critères d'exclusion</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3.5. Extraction des données</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3.6. Évaluation de la qualité de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4. Résultats de la revue systématique</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4.1. Études incluses</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4.2. Caractéristiques des participants</td><td>20</td></tr><tr><td>2.4.3. Protocole de traitement</td><td>21</td></tr><tr><td>2.4.4. Résultats</td><td>23</td></tr><tr><td>3. Élaboration du protocole BOCIR (Botulinum Toxin and Constraint Induced Rehabilitation)</td><td>27</td></tr><tr><td>3.1. Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2. Critères de jugement principal et secondaires</td><td>28</td></tr><tr><td>3.3. Type de contrainte induite : Création de l'orthèse BOCIR</td><td>28</td></tr><tr><td>3.4. Type de rééducation, dose et intensité</td><td>29</td></tr><tr><td>3.5. Injection de toxine botulique</td><td>30</td></tr><tr><td>3.6. Aspects réglementaires</td><td>31</td></tr><tr><td>3.7. Recueil des données et analyse statistique</td><td>31</td></tr></table>
# Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>I</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>III</td></tr><tr><td>Abstract</td><td>IV</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>V</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>VII</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>VIII</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>IX</td></tr><tr><td>1. Introduction générale</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1. Paralysie cérébrale</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.1. Définition</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.2. Épidémiologie</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.3. Classification</td><td>12</td></tr><tr><td>1.2. Spasticité</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.1. Physiopathologie</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.1. Paralysie cérébrale et spasticité</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.2. Traitement de la spasticité</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Thérapie par contrainte induite sur le membre plégique chez l'enfant PC hémiplégique : Revue systématique de la littérature</td><td>16</td></tr><tr><td>2.1. Introduction</td><td>16</td></tr><tr><td>2.2. Problématique de recherche</td><td>17</td></tr><tr><td>2.3. Méthodologie de la revue systématique</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.1. Protocole général</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.2. Stratégie de recherche</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.3. Critères d'inclusion</td><td>18</td></tr><tr><td>2.3.4. Critères d'exclusion</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3.5. Extraction des données</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3.6. Évaluation de la qualité de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4. Résultats de la revue systématique</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4.1. Études incluses</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4.2. Caractéristiques des participants</td><td>20</td></tr><tr><td>2.4.3. Protocole de traitement</td><td>21</td></tr><tr><td>2.4.4. Résultats</td><td>23</td></tr><tr><td>3. Élaboration du protocole BOCIR (Botulinum Toxin and Constraint Induced Rehabilitation)</td><td>27</td></tr><tr><td>3.1. Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2. Critères de jugement principal et secondaires</td><td>28</td></tr><tr><td>3.3. Type de contrainte induite : Création de l'orthèse BOCIR</td><td>28</td></tr><tr><td>3.4. Type de rééducation, dose et intensité</td><td>29</td></tr><tr><td>3.5. Injection de toxine botulique</td><td>30</td></tr><tr><td>3.6. Aspects réglementaires</td><td>31</td></tr><tr><td>3.7. Recueil des données et analyse statistique</td><td>31</td></tr></table>
<table><tr><td>4. Résultats</td><td>31</td></tr><tr><td>4.1. Caractéristiques démographiques des patients</td><td>31</td></tr><tr><td>4.2. Résultats du critère de jugement principal</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3. Résultats des critères de jugement secondaires</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3.1. Objectifs (Goal Attainment Scaling)</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3.2. Spasticité (Modified Ashworth Scale)</td><td>34</td></tr><tr><td>4.3.3. Force musculaire (JAMAR, Pinch)</td><td>34</td></tr><tr><td>4.3.1. Corrélation les critères de jugement</td><td>37</td></tr><tr><td>4.3.2. Tolérance</td><td>37</td></tr><tr><td>5. Discussion</td><td>37</td></tr><tr><td>6. Conclusion</td><td>40</td></tr><tr><td>7. Bibliographie</td><td>41</td></tr><tr><td>8. Annexes</td><td>48</td></tr></table>
<table><tr><td>4. Résultats</td><td>31</td></tr><tr><td>4.1. Caractéristiques démographiques des patients</td><td>31</td></tr><tr><td>4.2. Résultats du critère de jugement principal</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3. Résultats des critères de jugement secondaires</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3.1. Objectifs (Goal Attainment Scaling)</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3.2. Spasticité (Modified Ashworth Scale)</td><td>34</td></tr><tr><td>4.3.3. Force musculaire (JAMAR, Pinch)</td><td>34</td></tr><tr><td>4.3.1. Corrélation les critères de jugement</td><td>37</td></tr><tr><td>4.3.2. Tolérance</td><td>37</td></tr><tr><td>5. Discussion</td><td>37</td></tr><tr><td>6. Conclusion</td><td>40</td></tr><tr><td>7. Bibliographie</td><td>41</td></tr><tr><td>8. Annexes</td><td>48</td></tr></table>
Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Résumé des injections de toxine botulique réalisées pour chaque patient</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Résultats du score AHA avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Résultats du score GAS avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Résultats du score MAS avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Résultats de la force musculaire avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Caractéristiques des patients inclus</td><td>49</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Suivi, thérapies associées, outils de mesure et résultats</td><td>53</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Score PEDro</td><td>64</td></tr></table>
Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Résumé des injections de toxine botulique réalisées pour chaque patient</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Résultats du score AHA avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Résultats du score GAS avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Résultats du score MAS avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Résultats de la force musculaire avant et après le protocole pour chaque patient</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Caractéristiques des patients inclus</td><td>49</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Suivi, thérapies associées, outils de mesure et résultats</td><td>53</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Score PEDro</td><td>64</td></tr></table>
Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Principales étiologies de la paralysie cérébrale</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 2: Gross Motor Functionnal Classification System 6-12 ans [6]</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 3: Système de classification de la capacité manuelle de 4 à 18 ans [7]</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 4 : Diagramme de flux</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 5 : Orthèse de contrainte du protocole BOCIR- prototype</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 6 : Flow chart</td><td>31</td></tr></table>
Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Principales étiologies de la paralysie cérébrale</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 2: Gross Motor Functionnal Classification System 6-12 ans [6]</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 3: Système de classification de la capacité manuelle de 4 à 18 ans [7]</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 4 : Diagramme de flux</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 5 : Orthèse de contrainte du protocole BOCIR- prototype</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 6 : Flow chart</td><td>31</td></tr></table>
## Abréviations

<table><tr><td>ADL</td><td>Activity of Daily Living</td></tr><tr><td>AHA, mini-AHA</td><td>Assisting Hand Assessment</td></tr><tr><td>AROM</td><td>Active range of motion</td></tr><tr><td>AVC</td><td>Accident Vasculaire Cérébral.</td></tr><tr><td>AOT</td><td>Action Observation Therapy</td></tr><tr><td>BBQ</td><td>Birmingham Bimanual Questionnaire</td></tr><tr><td>BBT</td><td>Box and Block Test</td></tr><tr><td>BOMTP</td><td>Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency</td></tr><tr><td>BOCIR</td><td>Botulinum Toxin and Constraint Induced Rehabilitation</td></tr><tr><td>CAPE</td><td>Children's Assessment of Participation and Enjoyment</td></tr><tr><td>CASP</td><td>Child and Adolescent Scale of Participation</td></tr><tr><td>CFUS</td><td>Caregiver Functional Use Survey</td></tr><tr><td>CHEQ</td><td>Children's Hand-use Experience Questionnaire</td></tr><tr><td>CIMT</td><td>Constraint Induced Movement Therapy.</td></tr><tr><td>mCIMT</td><td>Modified Constraint Induced Movement Therapy.</td></tr><tr><td>hCIMT</td><td>Hybrid Constraint Induced Movement Therapy.</td></tr><tr><td>CMAL HO</td><td>Child Motor Activity Log How Often</td></tr><tr><td>CMAL HW</td><td>Child Motor Activity Log How Well</td></tr><tr><td>COPM</td><td>Canadian Occupational Performance Measure.</td></tr><tr><td>CPQOL</td><td>Cerebral Palsy Quality of Life</td></tr><tr><td>DMQ</td><td>Dimensions of Mastery Questionnaire</td></tr><tr><td>EMG</td><td>Electromyogramme.</td></tr><tr><td>ETM</td><td>Échelle de Tardieu Modifiée</td></tr><tr><td>FI</td><td>Functional Inventory</td></tr><tr><td>GAS</td><td>Goal Attainment Scaling</td></tr><tr><td>GMFCS</td><td>Gross Motor Function Classification System.</td></tr><tr><td>GMFM 66</td><td>Gross Motor Function Measure-66</td></tr><tr><td>HABIT</td><td>Hand Arm Bimanual Intensive Training</td></tr><tr><td>HAI</td><td>Hand Assessment of Infant</td></tr><tr><td>INMAP</td><td>Inventory of New Motor Activities and Programs</td></tr><tr><td>JTTHF</td><td>Jebson Taylor Test of Hand Function</td></tr><tr><td>MA, MUUL</td><td>Melbourne Assessement Of Unilateral Upper Limb Function</td></tr><tr><td>MACS</td><td>Manual Ability Classification System.</td></tr><tr><td>MAS</td><td>Modified Ashworth Scale.</td></tr><tr><td>MMT</td><td>Manual Muscle Testing</td></tr><tr><td>MRC</td><td>Muscle research council</td></tr><tr><td>MTS</td><td>Échelle de Tardieu Modifié</td></tr><tr><td>NDT</td><td>NeuroDevlopmental Treatment</td></tr><tr><td>NHPT</td><td>Nine-Hole Peg test</td></tr><tr><td>OT</td><td>Ergothérapie</td></tr><tr><td>PAFT</td><td>Pediatric Arm Function Test</td></tr><tr><td>PC</td><td>Paralysie cérébrale.</td></tr><tr><td>PDMS</td><td>Peabody Developmental Motor Scales</td></tr><tr><td>PDMS-2</td><td>Peabody Developmental Motor Scales, second edition</td></tr><tr><td>PDMS-2 VMI</td><td>Peabody Developmental Motor Scales, 2nd edition, visual motor integration</td></tr><tr><td>PEDI</td><td>Padiatric Evaluation of Disability Inventory</td></tr><tr><td>PEDro</td><td>Physiotherapy Evidence Database</td></tr><tr><td>PedsQL</td><td>Pediatric Quality of Life Inventory</td></tr><tr><td>PMAL</td><td>Pediatric Motor Activity Log</td></tr><tr><td>PRISMA</td><td>Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.</td></tr><tr><td>PROM</td><td>Passive Range of Motion</td></tr><tr><td>PSCS</td><td>Parenting Sense of Competence Scale</td></tr></table>
Abréviations

<table><tr><td>ADL</td><td>Activity of Daily Living</td></tr><tr><td>AHA, mini-AHA</td><td>Assisting Hand Assessment</td></tr><tr><td>AROM</td><td>Active range of motion</td></tr><tr><td>AVC</td><td>Accident Vasculaire Cérébral.</td></tr><tr><td>AOT</td><td>Action Observation Therapy</td></tr><tr><td>BBQ</td><td>Birmingham Bimanual Questionnaire</td></tr><tr><td>BBT</td><td>Box and Block Test</td></tr><tr><td>BOMTP</td><td>Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency</td></tr><tr><td>BOCIR</td><td>Botulinum Toxin and Constraint Induced Rehabilitation</td></tr><tr><td>CAPE</td><td>Children's Assessment of Participation and Enjoyment</td></tr><tr><td>CASP</td><td>Child and Adolescent Scale of Participation</td></tr><tr><td>CFUS</td><td>Caregiver Functional Use Survey</td></tr><tr><td>CHEQ</td><td>Children's Hand-use Experience Questionnaire</td></tr><tr><td>CIMT</td><td>Constraint Induced Movement Therapy.</td></tr><tr><td>mCIMT</td><td>Modified Constraint Induced Movement Therapy.</td></tr><tr><td>hCIMT</td><td>Hybrid Constraint Induced Movement Therapy.</td></tr><tr><td>CMAL HO</td><td>Child Motor Activity Log How Often</td></tr><tr><td>CMAL HW</td><td>Child Motor Activity Log How Well</td></tr><tr><td>COPM</td><td>Canadian Occupational Performance Measure.</td></tr><tr><td>CPQOL</td><td>Cerebral Palsy Quality of Life</td></tr><tr><td>DMQ</td><td>Dimensions of Mastery Questionnaire</td></tr><tr><td>EMG</td><td>Electromyogramme.</td></tr><tr><td>ETM</td><td>Échelle de Tardieu Modifiée</td></tr><tr><td>FI</td><td>Functional Inventory</td></tr><tr><td>GAS</td><td>Goal Attainment Scaling</td></tr><tr><td>GMFCS</td><td>Gross Motor Function Classification System.</td></tr><tr><td>GMFM 66</td><td>Gross Motor Function Measure-66</td></tr><tr><td>HABIT</td><td>Hand Arm Bimanual Intensive Training</td></tr><tr><td>HAI</td><td>Hand Assessment of Infant</td></tr><tr><td>INMAP</td><td>Inventory of New Motor Activities and Programs</td></tr><tr><td>JTTHF</td><td>Jebson Taylor Test of Hand Function</td></tr><tr><td>MA, MUUL</td><td>Melbourne Assessement Of Unilateral Upper Limb Function</td></tr><tr><td>MACS</td><td>Manual Ability Classification System.</td></tr><tr><td>MAS</td><td>Modified Ashworth Scale.</td></tr><tr><td>MMT</td><td>Manual Muscle Testing</td></tr><tr><td>MRC</td><td>Muscle research council</td></tr><tr><td>MTS</td><td>Échelle de Tardieu Modifié</td></tr><tr><td>NDT</td><td>NeuroDevlopmental Treatment</td></tr><tr><td>NHPT</td><td>Nine-Hole Peg test</td></tr><tr><td>OT</td><td>Ergothérapie</td></tr><tr><td>PAFT</td><td>Pediatric Arm Function Test</td></tr><tr><td>PC</td><td>Paralysie cérébrale.</td></tr><tr><td>PDMS</td><td>Peabody Developmental Motor Scales</td></tr><tr><td>PDMS-2</td><td>Peabody Developmental Motor Scales, second edition</td></tr><tr><td>PDMS-2 VMI</td><td>Peabody Developmental Motor Scales, 2nd edition, visual motor integration</td></tr><tr><td>PEDI</td><td>Padiatric Evaluation of Disability Inventory</td></tr><tr><td>PEDro</td><td>Physiotherapy Evidence Database</td></tr><tr><td>PedsQL</td><td>Pediatric Quality of Life Inventory</td></tr><tr><td>PMAL</td><td>Pediatric Motor Activity Log</td></tr><tr><td>PRISMA</td><td>Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.</td></tr><tr><td>PROM</td><td>Passive Range of Motion</td></tr><tr><td>PSCS</td><td>Parenting Sense of Competence Scale</td></tr></table>
<table><tr><td>PSI-SF</td><td>Parenting stress Index</td></tr><tr><td>PSS</td><td>Perceived Stress Scale</td></tr><tr><td>PT</td><td>Kinésithérapie</td></tr><tr><td>QUEST</td><td>Quality of Upper Extremity Skills Test</td></tr><tr><td>RCTs</td><td>randomized control trials</td></tr><tr><td>rTMS</td><td>Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive</td></tr><tr><td>SHUEE</td><td>Shriners Hospital Upper Extremity Evaluation</td></tr><tr><td>TB</td><td>Toxine Botulique</td></tr><tr><td>TPT</td><td>Tyneside Pegboard Test</td></tr><tr><td>UEFTS</td><td>Upper Extremity Functional Test</td></tr><tr><td>WeeFIM</td><td>Functional Independence Measure for Children</td></tr></table>
<table><tr><td>PSI-SF</td><td>Parenting stress Index</td></tr><tr><td>PSS</td><td>Perceived Stress Scale</td></tr><tr><td>PT</td><td>Kinésithérapie</td></tr><tr><td>QUEST</td><td>Quality of Upper Extremity Skills Test</td></tr><tr><td>RCTs</td><td>randomized control trials</td></tr><tr><td>rTMS</td><td>Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive</td></tr><tr><td>SHUEE</td><td>Shriners Hospital Upper Extremity Evaluation</td></tr><tr><td>TB</td><td>Toxine Botulique</td></tr><tr><td>TPT</td><td>Tyneside Pegboard Test</td></tr><tr><td>UEFTS</td><td>Upper Extremity Functional Test</td></tr><tr><td>WeeFIM</td><td>Functional Independence Measure for Children</td></tr></table>
# 1. Introduction générale

## 1.1. Paralysie cérébrale

### 1.1.1. Définition

La paralysie cérébrale désigne un ensemble de troubles permanents du mouvement et de la posture, responsables de limitations d'activités, consécutifs à la survenue de lésions non évolutives sur le cerveau en développement de l'enfant. Cette déficience motrice peut s'accompagner de troubles sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la communication et du comportement, par une épilepsie ou encore par des troubles musculosquelettiques secondaires [1,2].

### 1.1.2. Épidémiologie

La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur chez l'enfant dans le monde [3], sa prévalence varie entre 1.5 et 3 pour 1000 naissances. Cependant, ces chiffres varient en fonction de différents facteurs tels que les régions géographiques, les caractéristiques démographiques et les facteurs de risque associés [1].

De nombreux auteurs se sont intéressés à la paralysie cérébrale et particulièrement aux causes qui peuvent être à l'origine de celle-ci. Pendant longtemps, les étiologies périnatales étaient considérées comme les principales causes de paralysie cérébrale. En effet, Little a suggéré en 1862 qu'une naissance « anormale » pouvait être un facteur de risque de paralysie cérébrale mais ses écrits ont été interprétés comme signifiant que la principale cause de PC était la souffrance périnatale sans prendre en considération les autres hypothèses tel que celles suggérées par Freud selon lesquelles une anomalie du développement intra-utérin pouvait être impliquée.

Les progrès en neurophysiologie et en neuroimagerie ont permis une meilleure compréhension de la physiopathologie. Dans près de 75% des cas, la cause de la PC est anténatale alors que les étiologies périnatales ne concernerait que de 10 à 18% des PC [1].
# 1. Introduction générale

## 1.1. Paralysie cérébrale

### 1.1.1. Définition

La paralysie cérébrale désigne un ensemble de troubles permanents du mouvement et de la posture, responsables de limitations d'activités, consécutifs à la survenue de lésions non évolutives sur le cerveau en développement de l'enfant. Cette déficience motrice peut s'accompagner de troubles sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la communication et du comportement, par une épilepsie ou encore par des troubles musculosquelettiques secondaires [1,2].

### 1.1.2. Épidémiologie

La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur chez l'enfant dans le monde [3], sa prévalence varie entre 1.5 et 3 pour 1000 naissances. Cependant, ces chiffres varient en fonction de différents facteurs tels que les régions géographiques, les caractéristiques démographiques et les facteurs de risque associés [1].

De nombreux auteurs se sont intéressés à la paralysie cérébrale et particulièrement aux causes qui peuvent être à l'origine de celle-ci. Pendant longtemps, les étiologies périnatales étaient considérées comme les principales causes de paralysie cérébrale. En effet, Little a suggéré en 1862 qu'une naissance « anormale » pouvait être un facteur de risque de paralysie cérébrale mais ses écrits ont été interprétés comme signifiant que la principale cause de PC était la souffrance périnatale sans prendre en considération les autres hypothèses tel que celles suggérées par Freud selon lesquelles une anomalie du développement intra-utérin pouvait être impliquée.

Les progrès en neurophysiologie et en neuroimagerie ont permis une meilleure compréhension de la physiopathologie. Dans près de 75% des cas, la cause de la PC est anténatale alors que les étiologies périnatales ne concernerait que de 10 à 18% des PC [1].
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Principales étiologies de la paralysie cérébrale</figcaption></figure>

### 1.1.3. Classification

Il existe plusieurs classifications de la PC basées sur le type de déficience motrice, la topographie et la sévérité. Quatre types de troubles moteurs sont décrits dans la littérature [4] :

- Spastique : forme la plus fréquente qui représente 85-91% des enfants.

- Dyskinétique : avec des mouvements involontaires athétosiques ou dystoniques (4-7%)

- Ataxique : principalement caractérisé par des troubles de la coordination du mouvement (4-6%)

- Hypotonique (2%).

Trois catégories se distinguent en ce qui concerne la topographie. L'hémiplégie fait référence à une atteinte unilatérale du corps avec une prédominance des troubles moteurs sur le membre supérieur. La diplégie désigne une atteinte plus importante des membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs, et la quadriplégie correspond à une atteinte des quatre membres avec des variations possibles dans la gravité de l'atteinte [5].

Le système de classification de la fonction motrice globale (GMFCS- Growth Motor Functionnal Classification System ) [6] est considéré comme la référence pour décrire la
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Principales étiologies de la paralysie cérébrale</figcaption></figure>

### 1.1.3. Classification

Il existe plusieurs classifications de la PC basées sur le type de déficience motrice, la topographie et la sévérité. Quatre types de troubles moteurs sont décrits dans la littérature [4] :

- Spastique : forme la plus fréquente qui représente 85-91% des enfants.

- Dyskinétique : avec des mouvements involontaires athétosiques ou dystoniques (4-7%)

- Ataxique : principalement caractérisé par des troubles de la coordination du mouvement (4-6%)

- Hypotonique (2%).

Trois catégories se distinguent en ce qui concerne la topographie. L'hémiplégie fait référence à une atteinte unilatérale du corps avec une prédominance des troubles moteurs sur le membre supérieur. La diplégie désigne une atteinte plus importante des membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs, et la quadriplégie correspond à une atteinte des quatre membres avec des variations possibles dans la gravité de l'atteinte [5].

Le système de classification de la fonction motrice globale (GMFCS- Growth Motor Functionnal Classification System ) [6] est considéré comme la référence pour décrire la
fonction motrice chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. La GMFCS utilise une échelle à cinq niveaux (I à V) ajustée à l'âge.

Ces niveaux sont déterminés en fonction des capacités de déplacement et de la nécessité d'aides à la mobilité (Figure 2).

<table><caption>Figure 2: Gross Motor Functional Classification System 6-12 ans [6]</caption><thead><tr><th>GMFCS</th><th>Caractéristiques</th></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Marche autonome librement sans aide technique.</td></tr><tr><td>II</td><td>Marche par ses propres moyens avec une légère déficience.<br>Possibilité de recours à un fauteuil roulant pour les déplacements prolongés.</td></tr><tr><td>III</td><td>Se déplace seul avec aide technique : fauteuil roulant manuel, déambulateur<br>Possibilité de recours à un fauteuil roulant pour les déplacements prolongés si marchant.</td></tr><tr><td>IV</td><td>Peut se déplacer avec des aides techniques nécessitant la présence d'un aidant.<br>A l'école, dans les déplacements externes : fauteuil roulant électrique, ou déplacement assisté par tiers en fauteuil roulant manuel.</td></tr><tr><td>V</td><td>Ne se déplace pas par ses propres moyens.</td></tr></tbody></table>

La GMFCS s'est avérée très utile dans l'évaluation de la sévérité des troubles de la motricité globale mais elle présente des limitations dans l'évaluations des performances manuelles. Le système de classification des habiletés manuelles MACS permet en partie de pallier cet écueil en proposant une évaluation complémentaire qui décrit les capacités à manipuler des objets utilisés dans la vie quotidienne par des enfants paralysés cérébraux âgés de 4 à 18 ans. La MACS comprend cinq niveaux. Le niveau I pour les enfants qui manipulent facilement et avec succès les objets. Le niveau V pour les enfants qui ne manipulent pas les objets et qui ont une habilité sévèrement limitée pour performer même des actions simples.
fonction motrice chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. La GMFCS utilise une échelle à cinq niveaux (I à V) ajustée à l'âge.

Ces niveaux sont déterminés en fonction des capacités de déplacement et de la nécessité d'aides à la mobilité (Figure 2).

<table><caption>Figure 2: Gross Motor Functional Classification System 6-12 ans [6]</caption><thead><tr><th>GMFCS</th><th>Caractéristiques</th></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Marche autonome librement sans aide technique.</td></tr><tr><td>II</td><td>Marche par ses propres moyens avec une légère déficience.<br>Possibilité de recours à un fauteuil roulant pour les déplacements prolongés.</td></tr><tr><td>III</td><td>Se déplace seul avec aide technique : fauteuil roulant manuel, déambulateur<br>Possibilité de recours à un fauteuil roulant pour les déplacements prolongés si marchant.</td></tr><tr><td>IV</td><td>Peut se déplacer avec des aides techniques nécessitant la présence d'un aidant.<br>A l'école, dans les déplacements externes : fauteuil roulant électrique, ou déplacement assisté par tiers en fauteuil roulant manuel.</td></tr><tr><td>V</td><td>Ne se déplace pas par ses propres moyens.</td></tr></tbody></table>

La GMFCS s'est avérée très utile dans l'évaluation de la sévérité des troubles de la motricité globale mais elle présente des limitations dans l'évaluations des performances manuelles. Le système de classification des habiletés manuelles MACS permet en partie de pallier cet écueil en proposant une évaluation complémentaire qui décrit les capacités à manipuler des objets utilisés dans la vie quotidienne par des enfants paralysés cérébraux âgés de 4 à 18 ans. La MACS comprend cinq niveaux. Le niveau I pour les enfants qui manipulent facilement et avec succès les objets. Le niveau V pour les enfants qui ne manipulent pas les objets et qui ont une habilité sévèrement limitée pour performer même des actions simples.
<table><caption>Figure 3: Système de classification de la capacité manuelle de 4 à 18 ans [7]</caption><thead><tr><th>Niveaux MACS</th><th>Caractéristiques</th></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Manipule les objets facilement et avec succès</td></tr><tr><td>II</td><td>Manipule la plupart des objets mais avec une certaine diminution de la qualité et/ou vitesse de complétion</td></tr><tr><td>III</td><td>Manipule les objets avec difficulté; a besoin d'aide pour préparer et/ou modifier les activités</td></tr><tr><td>IV</td><td>Manipule une sélection limitée d'objets faciles à utiliser dans des situations adaptées</td></tr><tr><td>V</td><td>Ne manipule pas les objets et a une habileté sévèrement limitée pour performer même des actions simples</td></tr></tbody></table>

## 1.2. Spasticité

### 1.2.1. Physiopathologie

La spasticité est un trouble moteur qui résulte de l'exagération du réflexe d'étirement. Elle se manifeste par une augmentation vitesse-dépendante de la résistance à la mobilisation articulaire accompagnée d'une exagération des réflexes ostéotendineux.

#### 1.2.1. Paralysie cérébrale et spasticité

La spasticité est le trouble moteur le plus fréquent, survenant chez plus de 80% des enfants atteints de paralysie cérébrale [8]. L'atteinte cérébrale survient de façon précoce chez l'enfant souffrant de PC contrairement à l'adulte dont le système moteur est complètement développé au moment de lésion. Il est donc essentiel de prendre en considération cette particularité dans la prise en charge de la spasticité qui peut être affectée par une réorganisation des circuits des systèmes moteurs d'une part et du système musculosquelettique d'autre part au cours du développement [9].

#### 1.2.2. Traitement de la spasticité

La prise en charge de la spasticité commence par la recherche d'épines irritatives pouvant majorer son intensité. Cela peut inclure des conditions telles qu'une infection urinaire, une rétention aigue d'urine, une constipation, une escarre ou une stimulation nociceptive. La suppression du facteur déclenchant permet dans la plupart des cas de diminuer de façon significative la spasticité sans avoir recours à une thérapie médicamenteuse.
<table><caption>Figure 3: Système de classification de la capacité manuelle de 4 à 18 ans [7]</caption><thead><tr><th>Niveaux MACS</th><th>Caractéristiques</th></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Manipule les objets facilement et avec succès</td></tr><tr><td>II</td><td>Manipule la plupart des objets mais avec une certaine diminution de la qualité et/ou vitesse de complétion</td></tr><tr><td>III</td><td>Manipule les objets avec difficulté; a besoin d'aide pour préparer et/ou modifier les activités</td></tr><tr><td>IV</td><td>Manipule une sélection limitée d'objets faciles à utiliser dans des situations adaptées</td></tr><tr><td>V</td><td>Ne manipule pas les objets et a une habileté sévèrement limitée pour performer même des actions simples</td></tr></tbody></table>

## 1.2. Spasticité

### 1.2.1. Physiopathologie

La spasticité est un trouble moteur qui résulte de l'exagération du réflexe d'étirement. Elle se manifeste par une augmentation vitesse-dépendante de la résistance à la mobilisation articulaire accompagnée d'une exagération des réflexes ostéotendineux.

#### 1.2.1. Paralysie cérébrale et spasticité

La spasticité est le trouble moteur le plus fréquent, survenant chez plus de 80% des enfants atteints de paralysie cérébrale [8]. L'atteinte cérébrale survient de façon précoce chez l'enfant souffrant de PC contrairement à l'adulte dont le système moteur est complètement développé au moment de lésion. Il est donc essentiel de prendre en considération cette particularité dans la prise en charge de la spasticité qui peut être affectée par une réorganisation des circuits des systèmes moteurs d'une part et du système musculosquelettique d'autre part au cours du développement [9].

#### 1.2.2. Traitement de la spasticité

La prise en charge de la spasticité commence par la recherche d'épines irritatives pouvant majorer son intensité. Cela peut inclure des conditions telles qu'une infection urinaire, une rétention aigue d'urine, une constipation, une escarre ou une stimulation nociceptive. La suppression du facteur déclenchant permet dans la plupart des cas de diminuer de façon significative la spasticité sans avoir recours à une thérapie médicamenteuse.
#### 1.2.2.1. **Thérapie physique, posture**

L'étirement musculaire permet d'améliorer la spasticité par un mécanisme de fatigabilité du reflexe myotatique [10]. Ces exercices peuvent être dispensés par un kinésithérapeute ou par le patient lui-même et sa famille au terme d'une formation adéquate aux auto étirements. L'étirement musculaire agit également la composante viscoélastique du muscle et permet de préserver les amplitudes articulaires et de lutter contre les rétractions musculo-tendineuses [11].

D'autres méthodes telles que la vibration musculaire et la thérapie par onde de choc ont montré des résultats similaires [12][13].

Les orthèses de posture constituent un autre moyen pour lutter contre la spasticité et ses conséquences orthopédiques. L'objectif principal est de réduire la spasticité, la douleur et de prévenir les déformations.

#### 1.2.2.2. La toxine botulique

La toxine botulique (TB) est une protéine de 150 kDa synthétisée par *Clostridium botulinum*. Le mécanisme d'action pharmacologique de la TB consiste à empêcher la libération de l'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire [14]. Cela entraine un blocage présynaptique de la transmission du signal aboutissant à une dénervation chimique du muscle [15].

#### 1.2.2.3. Effets de la toxine botulique sur le membre supérieur hémiplégique de l'enfant paralysé cérébral

Les données de la littérature concernant l'utilisation de la toxine botulique pour traiter le membre supérieur chez l'enfant atteint de paralysie cérébrale sont relativement limitées et ont été publiées plus tardivement par rapport au membre inférieur [16]. Le premier essai contrôlé randomisé à ce sujet date de 1997 [17]. Depuis lors, plusieurs études se sont intéressées à cette question.

Une récente revue systématique de la littérature menée par Klein et al. est venue souligner l'intérêt d'utiliser la toxine botulique pour traiter l'hypertonie spastique du membre supérieur en pédiatrie. Les résultats suggèrent que cette approche thérapeutique diminue de façon significative la spasticité et améliore les amplitudes articulaires passives. Une diminution de la force musculaire est parfois constatée sans qu'il n'y ait d'altération de la fonctionnalité du membre traité. Sur le plan fonctionnel, les compétences en situation écologique semblaient être améliorées [18].
#### 1.2.2.1. Thérapie physique, posture

L'étirement musculaire permet d'améliorer la spasticité par un mécanisme de fatigabilité du reflexe myotatique [10]. Ces exercices peuvent être dispensés par un kinésithérapeute ou par le patient lui-même et sa famille au terme d'une formation adéquate aux auto étirements. L'étirement musculaire agit également la composante viscoélastique du muscle et permet de préserver les amplitudes articulaires et de lutter contre les rétractions musculo-tendineuses [11].

D'autres méthodes telles que la vibration musculaire et la thérapie par onde de choc ont montré des résultats similaires [12][13].

Les orthèses de posture constituent un autre moyen pour lutter contre la spasticité et ses conséquences orthopédiques. L'objectif principal est de réduire la spasticité, la douleur et de prévenir les déformations.

#### 1.2.2.2. La toxine botulique

La toxine botulique (TB) est une protéine de 150 kDa synthétisée par *Clostridium botulinum*. Le mécanisme d'action pharmacologique de la TB consiste à empêcher la libération de l'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire [14]. Cela entraine un blocage présynaptique de la transmission du signal aboutissant à une dénervation chimique du muscle [15].

#### 1.2.2.3. Effets de la toxine botulique sur le membre supérieur hémiplégique de l'enfant paralysé cérébral

Les données de la littérature concernant l'utilisation de la toxine botulique pour traiter le membre supérieur chez l'enfant atteint de paralysie cérébrale sont relativement limitées et ont été publiées plus tardivement par rapport au membre inférieur [16]. Le premier essai contrôlé randomisé à ce sujet date de 1997 [17]. Depuis lors, plusieurs études se sont intéressées à cette question.

Une récente revue systématique de la littérature menée par Klein et al. est venue souligner l'intérêt d'utiliser la toxine botulique pour traiter l'hypertonie spastique du membre supérieur en pédiatrie. Les résultats suggèrent que cette approche thérapeutique diminue de façon significative la spasticité et améliore les amplitudes articulaires passives. Une diminution de la force musculaire est parfois constatée sans qu'il n'y ait d'altération de la fonctionnalité du membre traité. Sur le plan fonctionnel, les compétences en situation écologique semblaient être améliorées [18].
## 2. Thérapie par contrainte induite sur le membre plégique chez l'enfant PC hémiplégique : *Revue systématique de la littérature*

### 2.1. Introduction

L'origine de la thérapie par contrainte induite remonte à plus d'un demi-siècle. En 1940 Sarah S. Tower réalise des expérimentations sur des singes visant à créer des lésions unilatérales de la voie pyramidale ce qui entrainait une hémiparésie et une diminution significative de l'utilisation du membre atteint. Cependant, cette utilisation pouvait être amenée à s'améliorer lorsqu'on restreignait le membre sain.

Edward Taub s'est basé sur les travaux de Tower pour réaliser des recherches dont l'objectif était de déterminer l'impact de la désafférentation sensitive du membre supérieur chez le singe. Taub et ses collègues ont observé que les singes cessaient d'utiliser leurs membre atteint et avaient recours à des stratégies compensatoires du membre sain. Ce phénomène est alors qualifié de « non-utilisation acquise ». Ces stratégies de compensation renforçaient la négligence du membre affecté et entrainait une non-utilisation de celui-ci.

Plus tard, Taub découvre que l'immobilisation du membre sain pendant 3 jours entrainait une réutilisation du membre désafférenté. Lorsque la contention était maintenue plus longtemps (1 à 2 semaines), la récupération fonctionnelle pouvait être prolongée [19].

En 1993, Taub et al étudie cette nouvelle technique de rééducation chez les patients adultes victimes d'AVC [20]. Ensuite en 2004, la méthode a été étendue pour l'appliquer à la prise en charge des enfants PC présentant une hémiplégie [21].

La thérapie par contrainte induite (CIMT) consiste à restreindre le membre supérieur non parétique afin de favoriser la réintégration du membre parétique dans le schéma corporel. La CIMT repose sur le principe de modelage appelé également « shaping ». Cette technique implique une sélection d'activités adaptées aux capacités individuelles de l'enfant avec une augmentation progressive de la complexité des tâches. Les activités sont répétées de façon fréquente et intensive « Repetitive tasks », l'objectif est ainsi abordé par petites étapes et par approximations successives [22].
## 2. Thérapie par contrainte induite sur le membre plégique chez l'enfant PC hémiplégique : *Revue systématique de la littérature*

### 2.1. Introduction

L'origine de la thérapie par contrainte induite remonte à plus d'un demi-siècle. En 1940 Sarah S. Tower réalise des expérimentations sur des singes visant à créer des lésions unilatérales de la voie pyramidale ce qui entrainait une hémiparésie et une diminution significative de l'utilisation du membre atteint. Cependant, cette utilisation pouvait être amenée à s'améliorer lorsqu'on restreignait le membre sain.

Edward Taub s'est basé sur les travaux de Tower pour réaliser des recherches dont l'objectif était de déterminer l'impact de la désafférentation sensitive du membre supérieur chez le singe. Taub et ses collègues ont observé que les singes cessaient d'utiliser leurs membre atteint et avaient recours à des stratégies compensatoires du membre sain. Ce phénomène est alors qualifié de « non-utilisation acquise ». Ces stratégies de compensation renforçaient la négligence du membre affecté et entrainait une non-utilisation de celui-ci.

Plus tard, Taub découvre que l'immobilisation du membre sain pendant 3 jours entrainait une réutilisation du membre désafférenté. Lorsque la contention était maintenue plus longtemps (1 à 2 semaines), la récupération fonctionnelle pouvait être prolongée [19].

En 1993, Taub et al étudie cette nouvelle technique de rééducation chez les patients adultes victimes d'AVC [20]. Ensuite en 2004, la méthode a été étendue pour l'appliquer à la prise en charge des enfants PC présentant une hémiplégie [21].

La thérapie par contrainte induite (CIMT) consiste à restreindre le membre supérieur non parétique afin de favoriser la réintégration du membre parétique dans le schéma corporel. La CIMT repose sur le principe de modelage appelé également « shaping ». Cette technique implique une sélection d'activités adaptées aux capacités individuelles de l'enfant avec une augmentation progressive de la complexité des tâches. Les activités sont répétées de façon fréquente et intensive « Repetitive tasks », l'objectif est ainsi abordé par petites étapes et par approximations successives [22].
Le protocole d'application de la CIMT n'a cessé d'évoluer au fil du temps. Le modèle original crée par Taub a subi de nombreuses modifications (Type de contraintes, nombre d'heures, l'environnement ...etc.) et été adapté aux enfants souffrant de paralysie cérébrale. Ces nouveaux modèles de CIMT ont été développés dans l'optique d'améliorer les résultats fonctionnels des patients mais ceci a conduit à une confusion concernant la définition de la CIMT.

Un consensus d'experts a proposé de classer les différents modèles de CIMT en 3 groupes selon deux variables clés : Le type de contention et l'entrainement intensif structuré [23] :

- *Signature CIMT* : il s'agit du modèle original développé par Taub. La contention est portée pendant 90% du temps d'éveil avec un entrainement intensif de 3 heures ou plus par jour pendant au moins 2 semaines.

- *Modified CIMT* : englobe tous les protocoles qui varient du modèle original « Signature » par une variable ou plus : Type de contention (écharpe, gant, plâtre, bandage), durée de contention, durée du protocole, type d'entrainement (*shaping* / tâches répétées ou apprentissage moteur) et environnement (domicile, centre, école ...etc.).

- *Hybrid CIMT* : il s'agit de l'association entre la CIMT et la thérapie bimanuelle à des degrés divers.

## 2.2. Problématique de recherche

Au regard des données de la littérature sur les effets de la toxine et des stratégies émergentes en matière de rééducation intensive incluant le membre supérieur chez l'enfant paralysé cérébral (HABIT-ILE, Hand and Arm Bimanual Intensive Therapy, Including Lower Limb) [24,25], nous souhaitions déterminer si les injections de toxine botulique conjointement à une rééducation bimanuelle intensive incluant une contrainte induite permettaient d'améliorer les activités de vie quotidienne et la fonctionnalité du membre supérieur plégique chez l'enfant.

L'objectif de ce travail était donc d'établir un protocole, de le mettre en place au sein du service de MPR pédiatrique du Centre Hospitalier de Corbie, d'en évaluer la faisabilité et d'en préciser les résultats préliminaires.

Il n'existe pas à notre connaissance de protocole ou de recommandation claire sur la manière de mettre en place un tel protocole, et le choix a donc été fait d'initier le travail par une revue systématique de la littérature sur l'utilisation de la contrainte induite chez l'enfant hémiplégique avec les objectifs de :
Le protocole d'application de la CIMT n'a cessé d'évoluer au fil du temps. Le modèle original crée par Taub a subi de nombreuses modifications (Type de contraintes, nombre d'heures, l'environnement ...etc.) et été adapté aux enfants souffrant de paralysie cérébrale. Ces nouveaux modèles de CIMT ont été développés dans l'optique d'améliorer les résultats fonctionnels des patients mais ceci a conduit à une confusion concernant la définition de la CIMT.

Un consensus d'experts a proposé de classer les différents modèles de CIMT en 3 groupes selon deux variables clés : Le type de contention et l'entrainement intensif structuré [23] :

- *Signature CIMT* : il s'agit du modèle original développé par Taub. La contention est portée pendant 90% du temps d'éveil avec un entrainement intensif de 3 heures ou plus par jour pendant au moins 2 semaines.

- *Modified CIMT* : englobe tous les protocoles qui varient du modèle original « Signature » par une variable ou plus : Type de contention (écharpe, gant, plâtre, bandage), durée de contention, durée du protocole, type d'entrainement (*shaping* / tâches répétées ou apprentissage moteur) et environnement (domicile, centre, école ...etc.).

- *Hybrid CIMT* : il s'agit de l'association entre la CIMT et la thérapie bimanuelle à des degrés divers.

## 2.2. Problématique de recherche

Au regard des données de la littérature sur les effets de la toxine et des stratégies émergentes en matière de rééducation intensive incluant le membre supérieur chez l'enfant paralysé cérébral (HABIT-ILE, Hand and Arm Bimanual Intensive Therapy, Including Lower Limb) [24,25], nous souhaitions déterminer si les injections de toxine botulique conjointement à une rééducation bimanuelle intensive incluant une contrainte induite permettaient d'améliorer les activités de vie quotidienne et la fonctionnalité du membre supérieur plégique chez l'enfant.

L'objectif de ce travail était donc d'établir un protocole, de le mettre en place au sein du service de MPR pédiatrique du Centre Hospitalier de Corbie, d'en évaluer la faisabilité et d'en préciser les résultats préliminaires.

Il n'existe pas à notre connaissance de protocole ou de recommandation claire sur la manière de mettre en place un tel protocole, et le choix a donc été fait d'initier le travail par une revue systématique de la littérature sur l'utilisation de la contrainte induite chez l'enfant hémiplégique avec les objectifs de :
- Déterminer les caractéristiques des enfants ayant bénéficié d'une contrainte induite

- De déterminer les outils d'évaluation initiaux et de suivi des déficiences, limitations d'activité et restriction de participation à la vie en société

- De préciser les protocoles utilisés en matière de :

- Type de contrainte induite

- Dose et intensité du protocole

- Thérapies associées

- De décrire les résultats

- D'évaluer la tolérance

## 2.3. Méthodologie de la revue systématique

### 2.3.1. Protocole général

Cette revue systématique a été réalisée selon les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

### 2.3.2. Stratégie de recherche

La recherche bibliographique sur les bases de données PUBMED, Google Scholar et Pedro a été menée sur une période s'étalant du 01 janvier 2008 jusqu'au 30 Juillet 2023. Les mots-clés utilisés comprenaient : « cerebral palsy », « CIMT », « constraint induced », « constraint induced movement », « forced-use », « unilateral cerebral palsy », « upper limb », « hemiplagia ». Des équations de recherche ont été formulées et adaptées à la syntaxe de la base de données PUBMED.

### 2.3.3. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient les suivants : les études devaient être contrôlées et randomisées, les articles devaient être rédigés en anglais, la population étudiée était composée d'enfants (âgés de moins de 18 ans) avec un diagnostic de paralysie cérébrale, et l'intervention devaient comprendre un groupe CIMT seule ou associée à une autre thérapie.
- Déterminer les caractéristiques des enfants ayant bénéficié d'une contrainte induite

- De déterminer les outils d'évaluation initiaux et de suivi des déficiences, limitations d'activité et restriction de participation à la vie en société

- De préciser les protocoles utilisés en matière de :

- Type de contrainte induite

- Dose et intensité du protocole

- Thérapies associées

- De décrire les résultats

- D'évaluer la tolérance

## 2.3. Méthodologie de la revue systématique

### 2.3.1. Protocole général

Cette revue systématique a été réalisée selon les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

### 2.3.2. Stratégie de recherche

La recherche bibliographique sur les bases de données PUBMED, Google Scholar et Pedro a été menée sur une période s'étalant du 01 janvier 2008 jusqu'au 30 Juillet 2023. Les mots-clés utilisés comprenaient : « cerebral palsy », « CIMT », « constraint induced », « constraint induced movement », « forced-use », « unilateral cerebral palsy », « upper limb », « hemiplagia ». Des équations de recherche ont été formulées et adaptées à la syntaxe de la base de données PUBMED.

### 2.3.3. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient les suivants : les études devaient être contrôlées et randomisées, les articles devaient être rédigés en anglais, la population étudiée était composée d'enfants (âgés de moins de 18 ans) avec un diagnostic de paralysie cérébrale, et l'intervention devaient comprendre un groupe CIMT seule ou associée à une autre thérapie.
### 2.3.4. Critères d'exclusion

Les critères d'exclusions étaient les suivants : les essais non contrôlés non randomisés, les séries de cas ou rapport de cas individuel, les articles publiés dans une langue autre que l'anglais, et les études qui avaient eu recours à la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) dans un des deux groupes de comparaison.

### 2.3.5. Extraction des données

Le recueil de données a été réalisé par deux examinateurs (Madame Yessad Hidayat et Dr Barbier Vincent) de façon indépendante.

Les données analysées ont été : le nombre de participants et leur répartition selon l’âge, le sexe et la latéralité de l’hémiplégie, le stade GMFCS et MACS, la sévérité de la spasticité, le type d’intervention et son dosage ainsi que les thérapies associées. Nous avons répertorié les outils d’évaluation et analysé leurs résultats sur la variation des déficiences, des limitations d’activité et des restrictions de la participation ainsi que la qualité de vie. Enfin la tolérance a été répertoriée.

### 2.3.6. Évaluation de la qualité de l'étude

La méthodologie de chaque étude a été examinée et un score PEDro a été systématiquement réalisé pour préciser la qualité méthodologique de chaque article. (Tableau 9)

## 2.4. Résultats de la revue systématique

### 2.4.1. Études incluses

Le diagramme de flux (Figure 4) décrit les articles identifiés. Nous avons finalement inclus 42 études dont 40 essais contrôlés randomisés et 2 essais contrôlés randomisés en cluster [26,27]. La majorité des études comprenaient 2 groupes de comparaison parallèles [28–62], et quatre essais ont été menés en Crossover [43,47,60,61]. Quatre études comprenaient 3 groupes de comparaison [26,27,63,64] et une étude comprenait 5 groupes [65].

Le score PEDro moyen des études incluses était de 6,36/10 (Tableau 9).
### 2.3.4. Critères d'exclusion

Les critères d'exclusions étaient les suivants : les essais non contrôlés non randomisés, les séries de cas ou rapport de cas individuel, les articles publiés dans une langue autre que l'anglais, et les études qui avaient eu recours à la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) dans un des deux groupes de comparaison.

### 2.3.5. Extraction des données

Le recueil de données a été réalisé par deux examinateurs (Madame Yessad Hidayat et Dr Barbier Vincent) de façon indépendante.

Les données analysées ont été : le nombre de participants et leur répartition selon l’âge, le sexe et la latéralité de l’hémiplégie, le stade GMFCS et MACS, la sévérité de la spasticité, le type d’intervention et son dosage ainsi que les thérapies associées. Nous avons répertorié les outils d’évaluation et analysé leurs résultats sur la variation des déficiences, des limitations d’activité et des restrictions de la participation ainsi que la qualité de vie. Enfin la tolérance a été répertoriée.

### 2.3.6. Évaluation de la qualité de l'étude

La méthodologie de chaque étude a été examinée et un score PEDro a été systématiquement réalisé pour préciser la qualité méthodologique de chaque article. (Tableau 9)

## 2.4. Résultats de la revue systématique

### 2.4.1. Études incluses

Le diagramme de flux (Figure 4) décrit les articles identifiés. Nous avons finalement inclus 42 études dont 40 essais contrôlés randomisés et 2 essais contrôlés randomisés en cluster [26,27]. La majorité des études comprenaient 2 groupes de comparaison parallèles [28–62], et quatre essais ont été menés en Crossover [43,47,60,61]. Quatre études comprenaient 3 groupes de comparaison [26,27,63,64] et une étude comprenait 5 groupes [65].

Le score PEDro moyen des études incluses était de 6,36/10 (Tableau 9).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 4 : Diagramme de flux</figcaption></figure>

### 2.4.2. Caractéristiques des participants

#### 2.4.2.1. Caractéristiques démographiques

Un total de 1346 participants âgés de 3 mois à 17 ans ont été étudiés, dont 653 filles (48,51%) et 693 garçons (51,49%). Parmi l'ensemble des enfants, 633 avaient une hémiplégie droite (53,51%) et 550 avaient une hémiplégie gauche (46,49%).

Dix études partageaient la même cohorte, nous avons donc comptabilisé le nombre de participants qu'une seule fois [26,27,31,32,34,38,39,45,56,57].

#### 2.4.2.2. Degré de déficience motrice et performances bimanuelles

Le degré de déficience motrice a été documenté dans 14 études sur la base de la classification GMFCS (Gross Motor Function Classification System), 332 enfants étaient classés GMFCS I (60,25%), 212 GMFCS II (38,48%), 6 GMFCS III (1,02%) et 1 GMFCS IV (0,18%). Les enfants avaient donc un faible degré de déficience motrice avec majoritairement une préservation de la marche.

L'évaluation des capacités bimanuelles globales était faite avec la MACS dans 22 études [29,31,32,34–36,38,39,43–46,50,51,53,56–59,62,63,65], la majorité des participants avait une
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 4 : Diagramme de flux</figcaption></figure>

## 2.4.2. Caractéristiques des participants

### 2.4.2.1. Caractéristiques démographiques

Un total de 1346 participants âgés de 3 mois à 17 ans ont été étudiés, dont 653 filles (48,51%) et 693 garçons (51,49%). Parmi l'ensemble des enfants, 633 avaient une hémiplégie droite (53,51%) et 550 avaient une hémiplégie gauche (46,49%).

Dix études partageaient la même cohorte, nous avons donc comptabilisé le nombre de participants qu'une seule fois [26,27,31,32,34,38,39,45,56,57].

### 2.4.2.2. Degré de déficience motrice et performances bimanuelles

Le degré de déficience motrice a été documenté dans 14 études sur la base de la classification GMFCS (Gross Motor Function Classification System), 332 enfants étaient classés GMFCS I (60,25%), 212 GMFCS II (38,48%), 6 GMFCS III (1,02%) et 1 GMFCS IV (0,18%). Les enfants avaient donc un faible degré de déficience motrice avec majoritairement une préservation de la marche.

L'évaluation des capacités bimanuelles globales était faite avec la MACS dans 22 études [29,31,32,34–36,38,39,43–46,50,51,53,56–59,62,63,65], la majorité des participants avait une
habileté globale de niveau II avec 329 enfants (58,33%), le reste se répartit comme suit : 126 pour le niveau I, 100 pour le niveau III et 9 pour le niveau IV. Ramey et al. [65] rapportait la classification MACS en combinant l'effectif du niveau I et II (65), niveau III (43) et niveau IV (10). Comme pour le niveau GMFCS, il en ressort que les enfants ayant bénéficié de protocole de CIMT ont des bonnes compétences en activité bimanuelle.

#### 2.4.2.3. Sévérité de la spasticité

Concernant l'évaluation de la spasticité, 5 études ont inclus des enfants ayant un score de spasticité inférieur ou égal à 2 selon la MAS [30,36,41,54,62], 9 études ont inclus des enfants avec un score inférieur ou égal à 3 [28,33,34,38,55-57,61,63] et une étude avait inclus des participants avec un score inférieur ou égal à 3,5 [29]. Dans 25 études, la spasticité ne figurait pas dans les critères d'inclusion ou d'exclusion.

Majoritairement les enfants qui ont bénéficié d'un protocole de contrainte induite ont donc une spasticité peu sévère.

### 2.4.3. Protocole de traitement

#### 2.4.3.1. Groupes d'intervention

Nous avons classé les différentes formes de CIMT mentionnés dans les études selon les définitions fournies par un consensus d'experts publié en 2013 [23].

La thérapie par contrainte induite modifiée (mCIMT) a été majoritairement utilisée chez l'enfant hémiplégique dans 34 études [26-34,36-38,40-42,44,47-54,56-58,60,62-67].

La thérapie par contrainte induite hybride (combinée à une thérapie bimanuelle) a été utilisée dans 8 études [35,39,43,45,46,55,58,61].

3 études ont rapporté dans leurs groupes d'intervention une combinaison entre la mCIMT et une autre thérapie ([31,32]: mCIMT combinée à l'observation action thérapie et [64]: mCIMT combinée à l'électrostimulation).

#### 2.4.3.2. Groupes de comparaison

La CIMT a été comparée à la thérapie conventionnelle/standard dans 13 études [26-28,35,36,43,47,52,59-61,63,65], et à la thérapie bimanuelle dans 14 études [26,27,29,30,34,38,40,44,46,50,51,56-58].

Dans 13 études, la CIMT a été comparée à une autre forme de contrainte induite. L'autre forme de CIMT comprenait une thérapie associée différente dans 7 études [31,32,37,53-55,64],
habileté globale de niveau II avec 329 enfants (58,33%), le reste se répartit comme suit : 126 pour le niveau I, 100 pour le niveau III et 9 pour le niveau IV. Ramey et al. [65] rapportait la classification MACS en combinant l'effectif du niveau I et II (65), niveau III (43) et niveau IV (10). Comme pour le niveau GMFCS, il en ressort que les enfants ayant bénéficié de protocole de CIMT ont des bonnes compétences en activité bimanuelle.

#### 2.4.2.3. Sévérité de la spasticité

Concernant l'évaluation de la spasticité, 5 études ont inclus des enfants ayant un score de spasticité inférieur ou égal à 2 selon la MAS [30,36,41,54,62], 9 études ont inclus des enfants avec un score inférieur ou égal à 3 [28,33,34,38,55-57,61,63] et une étude avait inclus des participants avec un score inférieur ou égal à 3,5 [29]. Dans 25 études, la spasticité ne figurait pas dans les critères d'inclusion ou d'exclusion.

Majoritairement les enfants qui ont bénéficié d'un protocole de contrainte induite ont donc une spasticité peu sévère.

### 2.4.3. Protocole de traitement

#### 2.4.3.1. Groupes d'intervention

Nous avons classé les différentes formes de CIMT mentionnés dans les études selon les définitions fournies par un consensus d'experts publié en 2013 [23].

La thérapie par contrainte induite modifiée (mCIMT) a été majoritairement utilisée chez l'enfant hémiplégique dans 34 études [26-34,36-38,40-42,44,47-54,56-58,60,62-67].

La thérapie par contrainte induite hybride (combinée à une thérapie bimanuelle) a été utilisée dans 8 études [35,39,43,45,46,55,58,61].

3 études ont rapporté dans leurs groupes d'intervention une combinaison entre la mCIMT et une autre thérapie ([31,32]: mCIMT combinée à l'observation action thérapie et [64]: mCIMT combinée à l'électrostimulation).

#### 2.4.3.2. Groupes de comparaison

La CIMT a été comparée à la thérapie conventionnelle/standard dans 13 études [26-28,35,36,43,47,52,59-61,63,65], et à la thérapie bimanuelle dans 14 études [26,27,29,30,34,38,40,44,46,50,51,56-58].

Dans 13 études, la CIMT a été comparée à une autre forme de contrainte induite. L'autre forme de CIMT comprenait une thérapie associée différente dans 7 études [31,32,37,53-55,64],
un environnement différent dans 2 études [33,67], une dose différente dans 3 études. [39,45,65] et un type de contrainte différent Christmas et al. [42].

D'autres thérapies ont été utilisées dans les groupes contrôles : thérapie neurodéveloppementale [41,66], ergothérapie axée sur des objectifs individuels [62,64] et Baby massage [48]. Le groupe contrôle n'a pas été précisé dans une étude [49].

#### 2.4.3.3. Types de contrainte induite

Le type de contention le plus utilisé est le gant/mitaine avec 12 études [30,40,47,48,50,56-60,62,66]. L'attelle a été utilisée dans 9 essais [31-33,52,53,63-65,67], le plâtre dans 6 essais [39,42,45,49,61,65] et l'écharpe dans 7 essais [28,29,35,36,44,51,55]. 2 études ont eu recours au bandage [46,54]. Certaines études ont utilisé 2 types de contention [26,27,34,34,37,43,63].

#### 2.4.3.4. Durée et dose de la thérapie

La durée des protocoles d'étude allait de 9 jours [31,32] à 12 semaines [48]. La durée moyenne était de 5 semaines pour l'ensemble des études.

Conformément aux précédentes études qui ont procédé à la comparaison des doses de CIMT [58,65], nous avons définit la faible dose comme étant inférieure ou égale à 30 heures. Dans 5 études la dose de thérapie était considérée comme faible [28,33,52,58,60]. Le reste des études avait une dose totale de thérapie allant de 36 heures [48] à 504 heures [42].

#### 2.4.3.5. Thérapies associées à la contrainte induite

##### 2.4.3.5.a. Type de rééducation

Les thérapies associées à la contrainte du membre non parétique étaient : l'ergothérapie dans 14 études [28,30,33,39,40,43,45,50,55,62-64,66,67], la kinésithérapie dans 6 études [31,32,34,38,41,60], et l'association des deux dans 10 études [29,35,36,44,52,56-59,65].

Dans l'étude Deppe et al. [46], les enfants avaient bénéficié de séances d'ergothérapie, de kinésithérapie, d'activité physique adaptée ainsi que de séances de thérapie musicale neurologique (NMT).

La thérapie associée n'a pas été précisée dans 6 études. Dans 5 études, il n'y avait pas de prise en charge par un thérapeute, les parents et l'entourage de l'enfant étaient chargés de réaliser un programme de rééducation et de stimuler l'enfant [37,42,47,49,53].

##### 2.4.3.5.b. Utilisation de la toxine botulique

Une seule étude menée par Hoare et al [30] a rapporté avoir procédé au traitement de la spasticité par des injections de toxines botuliques (TB) dans les 2 groupes de comparaison avant
un environnement différent dans 2 études [33,67], une dose différente dans 3 études. [39,45,65] et un type de contrainte différent Christmas et al. [42].

D'autres thérapies ont été utilisées dans les groupes contrôles : thérapie neurodéveloppementale [41,66], ergothérapie axée sur des objectifs individuels [62,64] et Baby massage [48]. Le groupe contrôle n'a pas été précisé dans une étude [49].

#### 2.4.3.3. Types de contrainte induite

Le type de contention le plus utilisé est le gant/mitaine avec 12 études [30,40,47,48,50,56-60,62,66]. L'attelle a été utilisée dans 9 essais [31-33,52,53,63-65,67], le plâtre dans 6 essais [39,42,45,49,61,65] et l'écharpe dans 7 essais [28,29,35,36,44,51,55]. 2 études ont eu recours au bandage [46,54]. Certaines études ont utilisé 2 types de contention [26,27,34,34,37,43,63].

#### 2.4.3.4. Durée et dose de la thérapie

La durée des protocoles d'étude allait de 9 jours [31,32] à 12 semaines [48]. La durée moyenne était de 5 semaines pour l'ensemble des études.

Conformément aux précédentes études qui ont procédé à la comparaison des doses de CIMT [58,65], nous avons définit la faible dose comme étant inférieure ou égale à 30 heures. Dans 5 études la dose de thérapie était considérée comme faible [28,33,52,58,60]. Le reste des études avait une dose totale de thérapie allant de 36 heures [48] à 504 heures [42].

#### 2.4.3.5. Thérapies associées à la contrainte induite

##### 2.4.3.5.a. Type de rééducation

Les thérapies associées à la contrainte du membre non parétique étaient : l'ergothérapie dans 14 études [28,30,33,39,40,43,45,50,55,62-64,66,67], la kinésithérapie dans 6 études [31,32,34,38,41,60], et l'association des deux dans 10 études [29,35,36,44,52,56-59,65].

Dans l'étude Deppe et al. [46], les enfants avaient bénéficié de séances d'ergothérapie, de kinésithérapie, d'activité physique adaptée ainsi que de séances de thérapie musicale neurologique (NMT).

La thérapie associée n'a pas été précisée dans 6 études. Dans 5 études, il n'y avait pas de prise en charge par un thérapeute, les parents et l'entourage de l'enfant étaient chargés de réaliser un programme de rééducation et de stimuler l'enfant [37,42,47,49,53].

##### 2.4.3.5.b. Utilisation de la toxine botulique

Une seule étude menée par Hoare et al [30] a rapporté avoir procédé au traitement de la spasticité par des injections de toxines botuliques (TB) dans les 2 groupes de comparaison avant
d'entamer le protocole de rééducation. Chaque enfant a bénéficié d'injections de toxines botuliques (Botox; Allergan Australia P/L, Gordon, NSW, Australia). Les injections ont été réalisées sous anesthésie générale. Le repérage des muscles s'est fait par l'intermédiaire d'aiguilles Teflon-coated Botox (37mm, 27 gauge) et d'une électrostimulation. La dose moyenne de TB utilisée était de 5,7 UI/Kg dans le groupe CIMT et 4,9 UI/Kg dans le groupe thérapie bimanuelle. Les muscles injectés au membre supérieur étaient les suivants : Brachioradial, rond pronateur, carré pronateur, fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseurs superficiels des doigts, long fléchisseur du pouce, adducteur du pouce, opposant du pouce.

#### 2.4.3.6. Thérapie individuelle ou en groupe

La thérapie a été délivrée en groupe dans 8 études [28,29,55-59,64], en groupe et en individuelle dans 8 études [31,32,34,35,38,44,50,65]. 3 études n'ont pas précisé le mode de délivrance [36,60,66]. La thérapie était individuelle dans le reste des études (n=23).

### 2.4.4. Résultats

#### 2.4.4.1. Effets de la CIMT sur les déficiences

La sévérité de la spasticité a été évaluée par l'échelle d'Ashworth modifiée (7 études), l'échelle de Tardieu modifiée (1 étude) et par l'amplitude articulaire active ou passive (4 études). Seules 2 études ont montré une diminution significativement plus importante dans le groupe CIMT du tonus musculaire [61,63].

La force de préhension a été évaluée par un dynamomètre dans 6 études. Une seule étude a montré une amélioration significativement plus importante de la force de préhension dans le groupe CIMT comparé au groupe contrôle thérapie bimanuelle [34] . La force musculaire globale a été évaluée dans 2 études, le gain de force était comparable dans les 2 groupes [31,53].

Il est à noter que dans 2 études, l'intervention du groupe contrôle était une autre forme de CIMT [31,53].

L'analyse du mouvement (Accéléromètre, cinématique) a été réalisée dans 6 études, 4 études ont montré une amélioration significative des paramètres étudiés dans le groupe CIMT comparé au groupes thérapie bimanuelle ou conventionnelle [36,41,51,52], et une étude a montré une amélioration significative dans le groupe (CIMT et AOT) comparé au groupe (CIMT et placebo)[32].

La sensibilité superficielle et profonde a été comparée dans une étude, celle-ci ne montre pas de différence significative entre les deux groupes [56].
d'entamer le protocole de rééducation. Chaque enfant a bénéficié d'injections de toxines botuliques (Botox; Allergan Australia P/L, Gordon, NSW, Australia). Les injections ont été réalisées sous anesthésie générale. Le repérage des muscles s'est fait par l'intermédiaire d'aiguilles Teflon-coated Botox (37mm, 27 gauge) et d'une électrostimulation. La dose moyenne de TB utilisée était de 5,7 UI/Kg dans le groupe CIMT et 4,9 UI/Kg dans le groupe thérapie bimanuelle. Les muscles injectés au membre supérieur étaient les suivants : Brachioradial, rond pronateur, carré pronateur, fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseurs superficiels des doigts, long fléchisseur du pouce, adducteur du pouce, opposant du pouce.

#### 2.4.3.6. Thérapie individuelle ou en groupe

La thérapie a été délivrée en groupe dans 8 études [28,29,55–59,64], en groupe et en individuelle dans 8 études [31,32,34,35,38,44,50,65]. 3 études n'ont pas précisé le mode de délivrance [36,60,66]. La thérapie était individuelle dans le reste des études (n=23).

### 2.4.4. Résultats

#### 2.4.4.1. Effets de la CIMT sur les déficiences

La sévérité de la spasticité a été évaluée par l'échelle d'Ashworth modifiée (7 études), l'échelle de Tardieu modifiée (1 étude) et par l'amplitude articulaire active ou passive (4 études). Seules 2 études ont montré une diminution significativement plus importante dans le groupe CIMT du tonus musculaire [61,63].

La force de préhension a été évaluée par un dynamomètre dans 6 études. Une seule étude a montré une amélioration significativement plus importante de la force de préhension dans le groupe CIMT comparé au groupe contrôle thérapie bimanuelle [34] . La force musculaire globale a été évaluée dans 2 études, le gain de force était comparable dans les 2 groupes [31,53].

Il est à noter que dans 2 études, l'intervention du groupe contrôle était une autre forme de CIMT [31,53].

L'analyse du mouvement (Accéléromètre, cinématique) a été réalisée dans 6 études, 4 études ont montré une amélioration significative des paramètres étudiés dans le groupe CIMT comparé au groupes thérapie bimanuelle ou conventionnelle [36,41,51,52], et une étude a montré une amélioration significative dans le groupe (CIMT et AOT) comparé au groupe (CIMT et placebo)[32].

La sensibilité superficielle et profonde a été comparée dans une étude, celle-ci ne montre pas de différence significative entre les deux groupes [56].
2.4.4.2. Effets de la CIMT sur la limitation d'activité

**Les performances bimanuelles** ont été évaluées par *The Assisting Hand Assessment (AHA/mini AHA)* et par le *Hand Assessment for Infants* (HAI) dans 19 études. Quatre études ont montré une amélioration significative des performances bimanuelles dans le groupe CIMT comparé à la thérapie conventionnelle ou au baby massage [35,47,48,66] et 3 études ont montré un avantage significatif pour le groupe CIMT forte dose ou CIMT associée à une thérapie intensive comparé au groupe dose modérée ou thérapie conventionnelle [53,59,65].

Douze études ne montrent aucune différence significative lorsque la CIMT est comparée à la thérapie bimanuelle ou à une autre forme de CIMT.

Le questionnaire *Birmingham Bimanual Questionnaire* (BBQ) a été utilisé dans une étude qui a mis en évidence une différence significative en faveur du groupe CIMT [42].

**Les performances uni manuelles** ont été évaluées par plusieurs outils :

- Le *Melbourne Assessement* (MA) a été utilisé dans 8 études, 2 études ont mis en évidence une amélioration significative dans le groupe CIMT comparé au groupe thérapie bimanuelle [46,56]. *Sakzewski et al.* [58] (analyse secondaire de 2 RCTs parallèles) a montré une amélioration significative en faveur du groupe forte dose (60 h) lors du suivi.

- Le *Quality Upper Extremity Skills Test* (QUEST) a été utilisé dans 14 études, 6 études ont montré une amélioration significative des performances unimanuelles [26-28,34,36,38]. Quatre études ont montré un gain significative dans le sous domaine « mouvement dissocié » [29,37,45,65] et une étude dans le domaine Grasp [30].

- Le *Pediatric Motor Activity Log (PMAL)* a été utilisé dans 8 études et le CMAL dans une étude [65]. 5 études ont montré une amélioration significative des performances unimanuelles dans le groupe CIMT comparée à la thérapie conventionnelle [52,61,65], à la thérapie bimanuelle [34] et à une autre forme de CIMT [54]. *Taub et al.* a utilisé le *Inventory of New Motor Activities and Programs* (INMAP), qui a montré l'apparition de nouveau patterns moteurs dans le groupe CIMT contrairement au groupe contrôle.

- Le *Caregiver Functional Use Survey (CFUS)* est une échelle qui permet d'évaluer l'utilisation spontanée du membre parétique, elle a été utilisée dans 2 études qui ont mis en évidence une différence significative en faveur du groupe CIMT comparé à la thérapie classique
2.4.4.2. Effets de la CIMT sur la limitation d'activité

**Les performances bimanuelles** ont été évaluées par *The Assisting Hand Assessment (AHA/mini AHA)* et par le *Hand Assessment for Infants* (HAI) dans 19 études. Quatre études ont montré une amélioration significative des performances bimanuelles dans le groupe CIMT comparé à la thérapie conventionnelle ou au baby massage [35,47,48,66] et 3 études ont montré un avantage significatif pour le groupe CIMT forte dose ou CIMT associée à une thérapie intensive comparé au groupe dose modérée ou thérapie conventionnelle [53,59,65].

Douze études ne montrent aucune différence significative lorsque la CIMT est comparée à la thérapie bimanuelle ou à une autre forme de CIMT.

Le questionnaire *Birmingham Bimanual Questionnaire* (BBQ) a été utilisé dans une étude qui a mis en évidence une différence significative en faveur du groupe CIMT [42].

**Les performances uni manuelles** ont été évaluées par plusieurs outils :

- Le *Melbourne Assessement* (MA) a été utilisé dans 8 études, 2 études ont mis en évidence une amélioration significative dans le groupe CIMT comparé au groupe thérapie bimanuelle [46,56]. *Sakzewski et al.* [58] (analyse secondaire de 2 RCTs parallèles) a montré une amélioration significative en faveur du groupe forte dose (60 h) lors du suivi.

- Le *Quality Upper Extremity Skills Test* (QUEST) a été utilisé dans 14 études, 6 études ont montré une amélioration significative des performances unimanuelles [26-28,34,36,38]. Quatre études ont montré un gain significative dans le sous domaine « mouvement dissocié » [29,37,45,65] et une étude dans le domaine Grasp [30].

- Le *Pediatric Motor Activity Log (PMAL)* a été utilisé dans 8 études et le CMAL dans une étude [65]. 5 études ont montré une amélioration significative des performances unimanuelles dans le groupe CIMT comparée à la thérapie conventionnelle [52,61,65], à la thérapie bimanuelle [34] et à une autre forme de CIMT [54]. *Taub et al.* a utilisé le *Inventory of New Motor Activities and Programs* (INMAP), qui a montré l'apparition de nouveau patterns moteurs dans le groupe CIMT contrairement au groupe contrôle.

- Le *Caregiver Functional Use Survey (CFUS)* est une échelle qui permet d'évaluer l'utilisation spontanée du membre parétique, elle a été utilisée dans 2 études qui ont mis en évidence une différence significative en faveur du groupe CIMT comparé à la thérapie classique
pour Dong et al. [63], et des résultats significativement meilleurs dans le groupe CIMT (shaping et repetitive tasks) comparé à la contrainte sans thérapie associée lors du suivi pour Lin et al. [54].

- Le Use Test et le Functionnal Test (affected arm and unaffected arm) ont été utilisé dans l'étude Smania et al. [60]. qui ont montré une amélioration significative des performances en faveur du groupe CIMT comparé à la thérapie conventionnelle.

- La dextérité et de la motricité fine du membre parétique ont été évaluée par le Jebson Taylor Hand Function Test (JTHFT) dans 10 études, par le Box and Blocks Test (BBT) dans 2 et par le Nine Hole Peg Test (NHPT) dans 2 études. Deux études ont montré une amélioration significative du JTHFT comparé à la thérapie conventionnelle et à la CIMT à domicile [63,67]. Sakzewski et al. [58] (analyse secondaire de 2 RCTs parallèles) a montré une amélioration significative en faveur du groupe forte dose (60 h) lors du suivi. Une étude a mis en évidence un gain significativement plus important du NHPT dans le groupe CIMT [28]. Les 2 études ayant utilisé le BBT n'ont pas montré de différence significative entre les groupes [37,56]. Le Tyneside Pegboard Test (TPT) a été utilisé dans l'étude Simon-Martinez et al. [31] et n'a pas montré de différence entre les 2 groupes en termes de dexterité.

L'habileté manuelle a été évaluée par le questionnaire ABILHAND Kids dans 5 études, le Children's Hand-use Experience Questionnaire (CHEQ) dans 3 études et le Pediatric Arm Function Test (PAFT) dans 2 études. Trois études ont montré une amélioration significativement plus importante du score ABILHAND-kids dans le groupe CIMT comparé au groupes thérapie conventionnelle et thérapie bimanuelle [34,35,38]. Bingol et al. [34] ont montré une différence significative favorisant le groupe CIMT par rapport au groupe thérapie bimanuelle pour le CHEQ. Taub et al [61] ont montré un amélioration significative dans le groupe CIMT pour le PAFT comparé à la thérapie usuelle.

Les performances dans la motricité globale et fine ont été évaluées par le Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOMTP) dans 5 études, le Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) dans 6 études et le Besta Scale dans 2 études. 3 études mettent en évidence de meilleurs scores du BOMTP dans le groupe CIMT comparé à la thérapie conventionnelle [41,63] ou à une autre forme de CIMT [54]. Concernant le PDMS, Chen et al. [41] ont montré une différence significative en faveur du groupe CIMT et 3 études montrent une différence
pour Dong et al. [63], et des résultats significativement meilleurs dans le groupe CIMT (shaping et repetitive tasks) comparé à la contrainte sans thérapie associée lors du suivi pour Lin et al. [54].

- Le Use Test et le Functionnal Test (affected arm and unaffected arm) ont été utilisé dans l'étude Smania et al. [60]. qui ont montré une amélioration significative des performances en faveur du groupe CIMT comparé à la thérapie conventionnelle.

- La dextérité et de la motricité fine du membre parétique ont été évaluée par le Jebson Taylor Hand Function Test (JTHFT) dans 10 études, par le Box and Blocks Test (BBT) dans 2 et par le Nine Hole Peg Test (NHPT) dans 2 études. Deux études ont montré une amélioration significative du JTHFT comparé à la thérapie conventionnelle et à la CIMT à domicile [63,67]. Sakzewski et al. [58] (analyse secondaire de 2 RCTs parallèles) a montré une amélioration significative en faveur du groupe forte dose (60 h) lors du suivi. Une étude a mis en évidence un gain significativement plus important du NHPT dans le groupe CIMT [28]. Les 2 études ayant utilisé le BBT n'ont pas montré de différence significative entre les groupes [37,56]. Le Tyneside Pegboard Test (TPT) a été utilisé dans l'étude Simon-Martinez et al. [31] et n'a pas montré de différence entre les 2 groupes en termes de dexterité.

L'habileté manuelle a été évaluée par le questionnaire ABILHAND Kids dans 5 études, le Children's Hand-use Experience Questionnaire (CHEQ) dans 3 études et le Pediatric Arm Function Test (PAFT) dans 2 études. Trois études ont montré une amélioration significativement plus importante du score ABILHAND-kids dans le groupe CIMT comparé au groupes thérapie conventionnelle et thérapie bimanuelle [34,35,38]. Bingol et al. [34] ont montré une différence significative favorisant le groupe CIMT par rapport au groupe thérapie bimanuelle pour le CHEQ. Taub et al [61] ont montré un amélioration significative dans le groupe CIMT pour le PAFT comparé à la thérapie usuelle.

Les performances dans la motricité globale et fine ont été évaluées par le Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOMTP) dans 5 études, le Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) dans 6 études et le Besta Scale dans 2 études. 3 études mettent en évidence de meilleurs scores du BOMTP dans le groupe CIMT comparé à la thérapie conventionnelle [41,63] ou à une autre forme de CIMT [54]. Concernant le PDMS, Chen et al. [41] ont montré une différence significative en faveur du groupe CIMT et 3 études montrent une différence
significative dans un seul domaine du PDMS [52,54,65]. Le Besta scale a été utilisé dans 2 études qui montre des résultats significatifs en faveur du groupe CIMT quand le groupe de comparaison est la thérapie conventionnelle [26,27].

*Chamudot et al.* [40] ont utilisé une échelle spécialement développée pour la population étudiée (âge moyen 11,1 mois) qui est la *Functionnal Inventory* (FI) comprenant 31 items de motricité globale, unimanuelle et bimanuelle. Les 2 groupes de comparaison n'avaient pas montré de différence significative.

L'autonomie et l'indépendance fonctionnelle ont été évaluées par le *Pediatric Evaluation of Disability. Inventory (PEDI)* dans 6 études et le *Functional Independence Measure for Children (WeeFIM)* dans une étude. Deux études ont montré une différence significative en faveur du groupe CIMT [43] et du groupe CIMT forte dose [65] comparé au groupes thérapie conventionnelle et à la CIMT à dose modérée. L'étude *Chen et al* a montré également une différence significative favorisant le groupe CIMT pour le (WeeFIM). Le GMFM-66 a été utilisé dans l'étude *Hwang et al.* [52], les 2 groupes de comparaison n'ont pas montré de différence significative.

Concernant les performances axées sur les objectifs individuels, 4 études ont utilisé la *Goal Assessement Scale (GAS)* [29,30,35,62] et 7 études ont utilisé le *Canadian Occupational Performance Measure (COPM)* [30,35,44,57–59,62]. Une seule étude a mis en évidence un gain significativement plus important de la GAS et du COPM dans le groupe CIMT comparé au groupe thérapie usuelle [35].

#### 2.4.4.3. Effets de la CIMT sur la restriction de participation et qualité de vie

La restriction de participation a été mesurée par le KIDSCREEN-27 dans 2 études, la *Children's Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE)* et le *Assessment of Life Habits (Life H)* dans une étude [57], le *Child and Adolescent Scale of Participation (CASP)* dans 2 études [34,38] et par le *Social life ability scale for Chinese infant junior school student* dans une étude [64]. Deux études ont montré un gain statistiquement significatif en faveur du groupe CIMT [34,38].

La qualité de vie a été évaluée par *Cerebral Palsy Quality of Life (CP QOL)* dans l'étude *Afzal et al.* [37] qui a mis en évidence un avantage significatif pour le groupe CIMT classique uniquement sur les domaines : participation physique et santé de la famille. *Christmas et al.* [42] ont utilisé le *Pediatric Quality of Life Inventory (PEDSQOL)* qui n'a pas mis en évidence
significative dans un seul domaine du PDMS [52,54,65]. Le Besta scale a été utilisé dans 2 études qui montre des résultats significatifs en faveur du groupe CIMT quand le groupe de comparaison est la thérapie conventionnelle [26,27].

*Chamudot et al.* [40] ont utilisé une échelle spécialement développée pour la population étudiée (âge moyen 11,1 mois) qui est la *Functionnal Inventory (FI)* comprenant 31 items de motricité globale, unimanuelle et bimanuelle. Les 2 groupes de comparaison n'avaient pas montré de différence significative.

L'autonomie et l'indépendance fonctionnelle ont été évaluées par le *Pediatric Evaluation of Disability. Inventory (PEDI)* dans 6 études et le *Functional Independence Measure for Children (WeeFIM)* dans une étude. Deux études ont montré une différence significative en faveur du groupe CIMT [43] et du groupe CIMT forte dose [65] comparé au groupes thérapie conventionnelle et à la CIMT à dose modérée. L'étude *Chen et al* a montré également une différence significative favorisant le groupe CIMT pour le (WeeFIM). Le GMFM-66 a été utilisé dans l'étude *Hwang et al.* [52], les 2 groupes de comparaison n'ont pas montré de différence significative.

Concernant les performances axées sur les objectifs individuels, 4 études ont utilisé la *Goal Assessement Scale (GAS)* [29,30,35,62] et 7 études ont utilisé le *Canadian Occupational Performance Measure (COPM)* [30,35,44,57–59,62]. Une seule étude a mis en évidence un gain significativement plus important de la GAS et du COPM dans le groupe CIMT comparé au groupe thérapie usuelle [35].

#### 2.4.4.3. Effets de la CIMT sur la restriction de participation et qualité de vie

La restriction de participation a été mesurée par le KIDSCREEN-27 dans 2 études, la *Children's Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE)* et le *Assessment of Life Habits (Life H)* dans une étude [57], le *Child and Adolescent Scale of Participation (CASP)* dans 2 études [34,38] et par le *Social life ability scale for Chinese infant junior school student* dans une étude [64]. Deux études ont montré un gain statistiquement significatif en faveur du groupe CIMT [34,38].

La qualité de vie a été évaluée par *Cerebral Palsy Quality of Life (CP QOL)* dans l'étude *Afzal et al.* [37] qui a mis en évidence un avantage significatif pour le groupe CIMT classique uniquement sur les domaines : participation physique et santé de la famille. *Christmas et al.* [42] ont utilisé le *Pediatric Quality of Life Inventory (PEDSQOL)* qui n'a pas mis en évidence
de différence significative entre le groupe « CIMT avec port prolongé » et « CIMT avec contrainte manuelle » [42].

#### 2.4.4.1. Tolérance et effets indésirables

Les effets indésirables du port de la contrainte ont été mentionnés dans 10 études [41,42,47,49,53,54,60-63]. Le manque d'acceptation, la frustration et le refus de port les premiers jours de la thérapie ont été rapportés dans 5 études [41,49,60-62], le manque de tolérance avec arrêt du protocole dans 2 études [47,63] et les troubles du comportement dans 2 études [53,60]. Christmas et al. [42] ont rapporté la présence de dermabrasion chez 10 enfants et d'ecchymoses post chute chez 2 enfants. Lin et al. [54] ont utilisé le Parenting Stress Index-Short Form (PSI-SF) pour mesurer le niveau de stress des parents durant le protocole et ont montré une augmentation du score « dysfonction des interactions parents-enfant » et du score « enfant difficile ».

## 3. Élaboration du protocole BOCIR (Botulinum Toxin and Constraint Induced Rehabilitation)

Les résultats de la revue systématique réalisée par Klein et al. [18] sur les effets de la toxine botulique au membre supérieur de l'enfant hémiplégique conjointement à notre revue systématique sur l'utilisation de la contrainte induite chez l'enfant hémiplégique ont été les bases qui ont permis la rédaction puis la mise en place du protocole dénommé « BOCIR ».

### 3.1. Critères d'inclusion et d'exclusion

Lors des consultations de spasticité le protocole était proposé aux enfants avec un diagnostic de paralysie cérébrale, âgés de 3 à 18 ans, affiliés à la sécurité sociale, hémiplégiques, de niveau de déficience motrice GMFCS I à III et de niveau de coordination bimanuelle MACS I à III, lorsqu'ils nécessitaient un traitement focal de la spasticité par injection de toxine botulique au niveau du membre supérieur plégique.

Les enfants avec déficience intellectuelle sévère, déficience visuelle sévère n'était pas retenu pour bénéficier du protocole.
de différence significative entre le groupe « CIMT avec port prolongé » et « CIMT avec contrainte manuelle » [42].

#### 2.4.4.1. Tolérance et effets indésirables

Les effets indésirables du port de la contrainte ont été mentionnés dans 10 études [41,42,47,49,53,54,60-63]. Le manque d'acceptation, la frustration et le refus de port les premiers jours de la thérapie ont été rapportés dans 5 études [41,49,60-62], le manque de tolérance avec arrêt du protocole dans 2 études [47,63] et les troubles du comportement dans 2 études [53,60]. Christmas et al. [42] ont rapporté la présence de dermabrasion chez 10 enfants et d'ecchymoses post chute chez 2 enfants. Lin et al. [54] ont utilisé le Parenting Stress Index-Short Form (PSI-SF) pour mesurer le niveau de stress des parents durant le protocole et ont montré une augmentation du score « dysfonction des interactions parents-enfant » et du score « enfant difficile ».

## 3. Élaboration du protocole BOCIR (Botulinum Toxin and Constraint Induced Rehabilitation)

Les résultats de la revue systématique réalisée par Klein et al. [18] sur les effets de la toxine botulique au membre supérieur de l'enfant hémiplégique conjointement à notre revue systématique sur l'utilisation de la contrainte induite chez l'enfant hémiplégique ont été les bases qui ont permis la rédaction puis la mise en place du protocole dénommé « BOCIR ».

### 3.1. Critères d'inclusion et d'exclusion

Lors des consultations de spasticité le protocole était proposé aux enfants avec un diagnostic de paralysie cérébrale, âgés de 3 à 18 ans, affiliés à la sécurité sociale, hémiplégiques, de niveau de déficience motrice GMFCS I à III et de niveau de coordination bimanuelle MACS I à III, lorsqu'ils nécessitaient un traitement focal de la spasticité par injection de toxine botulique au niveau du membre supérieur plégique.

Les enfants avec déficience intellectuelle sévère, déficience visuelle sévère n'était pas retenu pour bénéficier du protocole.
## 3.2. Critères de jugement principal et secondaires

Le critère principal pour évaluer l'effet du protocole était le score AHA. Il est le reflet de la qualité des performances bimanuelles. Il s'agit d'une évaluation valide quantifiée, systématisée et adaptée à l'âge de l'enfant, avec une évaluation réalisée sur un support vidéo. L'évaluation devait être réalisée en aveugle par l'ergothérapeute du service formé à la passation de ce score avant les injections et à la fin du protocole de 4 semaines.

Les critères secondaires étaient basés sur l'évaluation de :

- La GAS (Goal Attainment Scaling) : Les objectifs étaient définis entre l'ergothérapeute évaluateur et l'enfant et/ou ses aidants. En fonction, étaient déterminés de -2 à +2 l'atteinte de l'objectif initial, un score positif témoignant d'une amélioration.

- La MAS (Modified Ascworth Scale) : pour l'évaluation de la spasticité. L'évaluation était faite par le médecin du service (Dr Barbier V). Chaque enfant s'est vu attribuer un score global moyen de spasticité correspondant à la somme de la spasticité de chaque groupe musculaire divisé par 5 (rotateurs internes de l'épaule, fléchisseurs du coude, pronateurs de l'avant-bras, fléchisseurs du poignet, muscles intrinsèques du pouce).

- La force musculaire distale était évaluée par les Test de JAMAR (préhension globale) et Pinch (force la pince pouce-index). Les tests étaient réalisés le même jour que la passation de l'AHA. Le membre plégique et le membre sain étaient systématiquement évalués.
L'évaluation de la spasticité et de la force musculaire était faite au début et à la fin du protocole.

## 3.3. Type de contrainte induite : Création de l'orthèse BOCIR

Notre revue de la littérature a mis en évidence qu'il n'y avait pas de consensus clair sur le type de contrainte induite à utiliser et que la contrainte induite impliquait souvent de conduire une rééducation conjointe uni manuelle avec des problématiques fréquentes de tolérance.

La rééducation uni-manuelle est à contre sens des stratégies émergentes et validée de rééducation bimanuelle (type HABIT ILE) et pour ces raisons une adaptation de la contrainte était nécessaire pour permettre à la fois une rééducation bimanuelle et assurer un port prolongé en optimisant la tolérance. L'élaboration s'est faite conjointement avec le Dr Barbier V, Mr Lucchini M (ergothérapeute), la société LMO® orthopédie et ORTHOROBS®. Il a été convenu que l'orthèse devait être antébrachio palmaire, laisser libre le pouce, contraindre le poignet en
## 3.2. Critères de jugement principal et secondaires

Le critère principal pour évaluer l'effet du protocole était le score AHA. Il est le reflet de la qualité des performances bimanuelles. Il s'agit d'une évaluation valide quantifiée, systématisée et adaptée à l'âge de l'enfant, avec une évaluation réalisée sur un support vidéo. L'évaluation devait être réalisée en aveugle par l'ergothérapeute du service formé à la passation de ce score avant les injections et à la fin du protocole de 4 semaines.

Les critères secondaires étaient basés sur l'évaluation de :

- La GAS (Goal Attainment Scaling) : Les objectifs étaient définis entre l'ergothérapeute évaluateur et l'enfant et/ou ses aidants. En fonction, étaient déterminés de -2 à +2 l'atteinte de l'objectif initial, un score positif témoignant d'une amélioration.

- La MAS (Modified Ascworth Scale) : pour l'évaluation de la spasticité. L'évaluation était faite par le médecin du service (Dr Barbier V). Chaque enfant s'est vu attribuer un score global moyen de spasticité correspondant à la somme de la spasticité de chaque groupe musculaire divisé par 5 (rotateurs internes de l'épaule, fléchisseurs du coude, pronateurs de l'avant-bras, fléchisseurs du poignet, muscles intrinsèques du pouce).

- La force musculaire distale était évaluée par les Test de JAMAR (préhension globale) et Pinch (force la pince pouce-index). Les tests étaient réalisés le même jour que la passation de l'AHA. Le membre plégique et le membre sain étaient systématiquement évalués.
L'évaluation de la spasticité et de la force musculaire était faite au début et à la fin du protocole.

## 3.3. Type de contrainte induite : Création de l'orthèse BOCIR

Notre revue de la littérature a mis en évidence qu'il n'y avait pas de consensus clair sur le type de contrainte induite à utiliser et que la contrainte induite impliquait souvent de conduire une rééducation conjointe uni manuelle avec des problématiques fréquentes de tolérance.

La rééducation uni-manuelle est à contre sens des stratégies émergentes et validée de rééducation bimanuelle (type HABIT ILE) et pour ces raisons une adaptation de la contrainte était nécessaire pour permettre à la fois une rééducation bimanuelle et assurer un port prolongé en optimisant la tolérance. L'élaboration s'est faite conjointement avec le Dr Barbier V, Mr Lucchini M (ergothérapeute), la société LMO® orthopédie et ORTHOROBS®. Il a été convenu que l'orthèse devait être antébrachio palmaire, laisser libre le pouce, contraindre le poignet en
extension partielle (+30° doigts en extension, +10° d'inclinaison radiale), et les doigts en extension stricte jusqu'à la troisième phalange (Figure 5). Les matériaux utilisés étaient de la mousse dites « podo », du plastique thermoformable, et les orthèses devaient être obligatoirement confectionnées par un orthoprothésiste diplômé d'état. La littérature semble aller dans le sens d'un port prolongée de l'orthèse, il était donc conseillé aux enfants de porter l'orthèse sans limite de temps maximale, mais de façon obligatoire pendant les séances de rééducation.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 5 : Orthèse de contrainte du protocole BOCIR- prototype</figcaption></figure>

## 3.4. Type de rééducation, dose et intensité

Au sein du service de MPR pédiatrique du Centre Hospitalier de Corbie nous avons fait le choix de proposer aux enfants un protocole de rééducation centré sur les objectifs de l'enfant en incluant de la kinésithérapie, de la psychomotricité et des séances avec l'éducatrice spécialisée.

Le protocole devait se faire dans le cadre d'une hospitalisation de jour 4 fois par semaine et chaque séance de rééducation devait durer 1 heure. La durée du protocole était de 4 semaines et il débutait le lendemain des injections.

A visée exploratoire, lorsque les familles refusaient pour des raisons logistiques, il leur était proposé de mettre en place la contrainte induite après les injections de toxines et que la rééducation se ferait avec le rééducateur libéral habituel.

Les prescriptions de rééducations en fonction du type de rééducateurs étaient systématisées.
extension partielle (+30° doigts en extension, +10° d'inclinaison radiale), et les doigts en extension stricte jusqu'à la troisième phalange (Figure 5). Les matériaux utilisés étaient de la mousse dites « podo », du plastique thermoformable, et les orthèses devaient être obligatoirement confectionnées par un orthoprothésiste diplômé d'état. La littérature semble aller dans le sens d'un port prolongée de l'orthèse, il était donc conseillé aux enfants de porter l'orthèse sans limite de temps maximale, mais de façon obligatoire pendant les séances de rééducation.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 5 : Orthèse de contrainte du protocole BOCIR- prototype</figcaption></figure>

## 3.4. Type de rééducation, dose et intensité

Au sein du service de MPR pédiatrique du Centre Hospitalier de Corbie nous avons fait le choix de proposer aux enfants un protocole de rééducation centré sur les objectifs de l'enfant en incluant de la kinésithérapie, de la psychomotricité et des séances avec l'éducatrice spécialisée.

Le protocole devait se faire dans le cadre d'une hospitalisation de jour 4 fois par semaine et chaque séance de rééducation devait durer 1 heure. La durée du protocole était de 4 semaines et il débutait le lendemain des injections.

A visée exploratoire, lorsque les familles refusaient pour des raisons logistiques, il leur était proposé de mettre en place la contrainte induite après les injections de toxines et que la rééducation se ferait avec le rééducateur libéral habituel.

Les prescriptions de rééducations en fonction du type de rééducateurs étaient systématisées.
- Kinésithérapie :

* Étiements musculo tendineux

* Renforcement musculaire des muscles spastiques, de leurs agonistes et de leurs antagonistes

* Exercices en tâches orientées bimanuelles

- Psychomotricité :

* Travail de régulation tonique

* Travail du schéma corporel axé autour du membre supérieur plégique.

- Éducatrice spécialisée

* Mise en place d'activité, seul ou en groupe impliquant les deux membres supérieurs, basées sur les objectifs.

Les rééducateurs impliqués n'étaient en aucun cas les évaluateurs initiaux et finaux du protocole.

Le port d'une orthèse de posture nocturne du côté plégique était toléré dans le protocole.

## 3.5. Injection de toxine botulique

Le produit utilisé était systématiquement le Dysport®. Les injections étaient réalisées sous sédation simple après prémédication par Atarax 2mg/ml sirop (0.5mg/kg) et Contramal 100mg/ml en solution buvable ajustée au poids. Aux sites d'injection une analgésie locale par patch EMLA® et/ou crème était appliquée. Pendant le geste, une infirmière formée à l'hypnoanalgésie était présente conjointement à une utilisation d'un mélange équimolaire de protoxyde d'azote (MEOPA).

Les doses utilisées étaient celles préconisées dans le résumé des caractéristiques produits fournie par le laboratoire IPSEN®. La dose poids a été calculée pour chaque enfant.

Pour cibler les muscles à traiter, un double repérage était effectué : électromyographique et échographique.

Les muscles traités ont été compilés à partir du courrier d'hospitalisation de jour, fait à la date des injections.
- Kinésithérapie :

* Étiements musculo tendineux

* Renforcement musculaire des muscles spastiques, de leurs agonistes et de leurs antagonistes

* Exercices en tâches orientées bimanuelles

- Psychomotricité :

* Travail de régulation tonique

* Travail du schéma corporel axé autour du membre supérieur plégique.

- Éducatrice spécialisée

* Mise en place d'activité, seul ou en groupe impliquant les deux membres supérieurs, basées sur les objectifs.

Les rééducateurs impliqués n'étaient en aucun cas les évaluateurs initiaux et finaux du protocole.

Le port d'une orthèse de posture nocturne du côté plégique était toléré dans le protocole.

## 3.5. Injection de toxine botulique

Le produit utilisé était systématiquement le Dysport®. Les injections étaient réalisées sous sédation simple après prémédication par Atarax 2mg/ml sirop (0.5mg/kg) et Contramal 100mg/ml en solution buvable ajustée au poids. Aux sites d'injection une analgésie locale par patch EMLA® et/ou crème était appliquée. Pendant le geste, une infirmière formée à l'hypnoanalgésie était présente conjointement à une utilisation d'un mélange équimolaire de protoxyde d'azote (MEOPA).

Les doses utilisées étaient celles préconisées dans le résumé des caractéristiques produits fournie par le laboratoire IPSEN®. La dose poids a été calculée pour chaque enfant.

Pour cibler les muscles à traiter, un double repérage était effectué : électromyographique et échographique.

Les muscles traités ont été compilés à partir du courrier d'hospitalisation de jour, fait à la date des injections.
## 3.6. Aspects réglementaires

Pour pouvoir analyser les premières données issues de ce protocole, nous avons effectué une déclaration de conformité selon la méthodologie MR-004 auprès de la commission nationale de l'information et des libertés sous le numéro 2231445.

## 3.7. Recueil des données et analyse statistique

Les analyses statistiques ont intégralement été réalisées avec le logiciel SPSSv25©. L'ensemble des données qualitatives a été précisé en effectif. Les résultats des variables quantitatives ont été exposés en valeur absolue pour chaque enfant. Pour les statistiques inférentielles, ont été utilisés des tests non paramétriques pour données appariées et non appariées lorsque nécessaire, les moyennes utilisées lors des comparaisons ont été exprimées avec leurs écart type.

# 4. Résultats

## 4.1. Caractéristiques démographiques des patients

Un total de 10 enfants a bénéficié du protocole dans le service de MPR pédiatrique du Centre Hospitalier de Corbie. Deux enfants n'ont pas été retenus pour analyse en raison d'un degré de déficience motrice supérieur à GMFCS III et un enfant n'a pas terminé le protocole en raison d'une mauvaise tolérance de la contrainte liée à un degré de déficience motrice du membre plégique trop élevé.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 6 : Flow chart</figcaption></figure>
## 3.6. Aspects réglementaires

Pour pouvoir analyser les premières données issues de ce protocole, nous avons effectué une déclaration de conformité selon la méthodologie MR-004 auprès de la commission nationale de l'information et des libertés sous le numéro 2231445.

## 3.7. Recueil des données et analyse statistique

Les analyses statistiques ont intégralement été réalisées avec le logiciel SPSSv25©. L'ensemble des données qualitatives a été précisé en effectif. Les résultats des variables quantitatives ont été exposés en valeur absolue pour chaque enfant. Pour les statistiques inférentielles, ont été utilisés des tests non paramétriques pour données appariées et non appariées lorsque nécessaire, les moyennes utilisées lors des comparaisons ont été exprimées avec leurs écart type.

# 4. Résultats

## 4.1. Caractéristiques démographiques des patients

Un total de 10 enfants a bénéficié du protocole dans le service de MPR pédiatrique du Centre Hospitalier de Corbie. Deux enfants n'ont pas été retenus pour analyse en raison d'un degré de déficience motrice supérieur à GMFCS III et un enfant n'a pas terminé le protocole en raison d'une mauvaise tolérance de la contrainte liée à un degré de déficience motrice du membre plégique trop élevé.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 6 : Flow chart</figcaption></figure>
Les enfants inclus dans l'étude étaient âgés de 4 à 16 ans avec un âge moyen de 7,82 ans (±4,22), dont 4 filles et 3 garçons. Six enfants sur 7 avaient un score GMFCS entre I et II et un seul avait un GMFCS à III. Six enfants sur 7 avaient un score MACS à III et un seul avait un MACS à II. L'étiologie de la paralysie cérébrale était un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) chez 5 enfants et d'origine anoxo-ischémique pour les autres. En dehors d'un enfant avec une hémiplégie droite, les enfants étaient hémiplégiques du côté gauche.

Six enfants sur 7 ont réalisé le protocole de rééducation dans le service de MPR pédiatrique à Corbie et un enfant a bénéficié d'un programme de rééducation libéral avec des consignes de prise en charge superposable au protocole de service à la même intensité (Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients</caption><thead><tr><th>Participants</th><th>Age</th><th>Sexe</th><th>Etiologie de la PC</th><th>Latéralité de l'hémiplégie</th><th>GMFC</th><th>MACS</th><th>Site</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>4 ans</td><td>M</td><td>AVC</td><td>G</td><td>II</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>2</td><td>5 ans</td><td>F</td><td>AVC</td><td>D</td><td>I</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>3</td><td>7 ans</td><td>F</td><td>AVC</td><td>G</td><td>II</td><td>II</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>4</td><td>11 ans</td><td>M</td><td>Anoxo-Ischémie</td><td>G</td><td>I</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>5</td><td>6 ans</td><td>F</td><td>AVC</td><td>G</td><td>II</td><td>III</td><td>Libéral</td></tr><tr><td>6</td><td>16 ans</td><td>M</td><td>AVC</td><td>G</td><td>I</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>7</td><td>6 ans</td><td>F</td><td>Anoxo-Ischémie</td><td>G</td><td>III</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr></tbody></table>

AVC : Accident Vasculaire Cérébral, F : Féminin, M : Masculin, G : Gauche, D : Droite, PC : Paralysie Cérébrale, MACS : Manual Ability Classification System, GMFC : Gross Motor Function Classification

Tous les patients ont bénéficié d'injections de toxine botulique (Dysport®) avec un repérage échographique et électromyographique (Tableau 2). Les muscles injectés étaient les suivants : le brachial antérieur, le brachio-Radial, le rond pronateur, le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur ulnaire du carpe, l'adducteur du pouce, l'opposant du pouce et le court fléchisseur du pouce. La dose poids moyenne utilisée était de 5,64 UI/Kg (±3,19) (Tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 : Résumé des injections de toxine botulique réalisées pour chaque patient</caption><thead><tr><th>Participants</th><th>Type de toxine</th><th>Muscle injecté</th><th>Dose-poids</th><th>Repérage</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Dysport®</td><td>RP, FRC, FUC</td><td>5 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>2</td><td>Dysport®</td><td>RP, FRC, FUC, AP</td><td>8,5 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>3</td><td>Dysport®</td><td>BA, RP, FRC, AP, OP</td><td>10 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>4</td><td>Dysport®</td><td>RP</td><td>1,6 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>5</td><td>Dysport®²</td><td>RP, FRC</td><td>3,42 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>6</td><td>Dysport®</td><td>BA, RP</td><td>3 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>7</td><td>Dysport®</td><td>BR, FRC, FUC, CFP</td><td>8 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td></td><td>Moyenne</td><td></td><td>5,64 (±3,19) UI/kg</td><td></td></tr></tbody></table>

RP : Rond pronateur, FRC : Fléchisseur radial du carpe, FUC : Fléchisseur ulnaire du carpe ; AP : Adducteur du pouce ; BA : Brachial antérieur ; OP : Opposant du pouce ; BR : Brachio radial ; CFP : court fléchisseur du pouce
Les enfants inclus dans l'étude étaient âgés de 4 à 16 ans avec un âge moyen de 7,82 ans (±4,22), dont 4 filles et 3 garçons. Six enfants sur 7 avaient un score GMFCS entre I et II et un seul avait un GMFCS à III. Six enfants sur 7 avaient un score MACS à III et un seul avait un MACS à II. L'étiologie de la paralysie cérébrale était un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) chez 5 enfants et d'origine anoxo-ischémique pour les autres. En dehors d'un enfant avec une hémiplégie droite, les enfants étaient hémiplégiques du côté gauche.

Six enfants sur 7 ont réalisé le protocole de rééducation dans le service de MPR pédiatrique à Corbie et un enfant a bénéficié d'un programme de rééducation libéral avec des consignes de prise en charge superposable au protocole de service à la même intensité (Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients</caption><thead><tr><th>Participants</th><th>Age</th><th>Sexe</th><th>Etiologie de la PC</th><th>Latéralité de l'hémiplégie</th><th>GMFC</th><th>MACS</th><th>Site</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>4 ans</td><td>M</td><td>AVC</td><td>G</td><td>II</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>2</td><td>5 ans</td><td>F</td><td>AVC</td><td>D</td><td>I</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>3</td><td>7 ans</td><td>F</td><td>AVC</td><td>G</td><td>II</td><td>II</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>4</td><td>11 ans</td><td>M</td><td>Anoxo-Ischémie</td><td>G</td><td>I</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>5</td><td>6 ans</td><td>F</td><td>AVC</td><td>G</td><td>II</td><td>III</td><td>Libéral</td></tr><tr><td>6</td><td>16 ans</td><td>M</td><td>AVC</td><td>G</td><td>I</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr><tr><td>7</td><td>6 ans</td><td>F</td><td>Anoxo-Ischémie</td><td>G</td><td>III</td><td>III</td><td>MPR Pédiatrique</td></tr></tbody></table>

AVC : Accident Vasculaire Cérébral, F : Féminin, M : Masculin, G : Gauche, D : Droite, PC : Paralysie Cérébrale, MACS : Manual Ability Classification System, GMFC : Gross Motor Function Classification

Tous les patients ont bénéficié d'injections de toxine botulique (Dysport®) avec un repérage échographique et électromyographique (Tableau 2). Les muscles injectés étaient les suivants : le brachial antérieur, le brachio-Radial, le rond pronateur, le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur ulnaire du carpe, l'adducteur du pouce, l'opposant du pouce et le court fléchisseur du pouce. La dose poids moyenne utilisée était de 5,64 UI/Kg (±3,19) (Tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 : Résumé des injections de toxine botulique réalisées pour chaque patient</caption><thead><tr><th>Participants</th><th>Type de toxine</th><th>Muscle injecté</th><th>Dose-poids</th><th>Repérage</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Dysport®</td><td>RP, FRC, FUC</td><td>5 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>2</td><td>Dysport®</td><td>RP, FRC, FUC, AP</td><td>8,5 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>3</td><td>Dysport®</td><td>BA, RP, FRC, AP, OP</td><td>10 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>4</td><td>Dysport®</td><td>RP</td><td>1,6 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>5</td><td>Dysport®²</td><td>RP, FRC</td><td>3,42 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>6</td><td>Dysport®</td><td>BA, RP</td><td>3 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td>7</td><td>Dysport®</td><td>BR, FRC, FUC, CFP</td><td>8 UI/kg</td><td>Echoguidé + EMG</td></tr><tr><td></td><td>Moyenne</td><td></td><td>5,64 (±3,19) UI/kg</td><td></td></tr></tbody></table>

RP : Rond pronateur, FRC : Fléchisseur radial du carpe, FUC : Fléchisseur ulnaire du carpe ; AP : Adducteur du pouce ; BA : Brachial antérieur ; OP : Opposant du pouce ; BR : Brachio radial ; CFP : court fléchisseur du pouce
## 4.2. Résultats du critère de jugement principal

Tous les enfants ont eu une amélioration de la qualité des activités bimanuelles. Le différentiel avant/après le protocole montre que 5 enfants sur 7 ont eu une amélioration considérée comme cliniquement significative (différence supérieure à 5) [68].

La moyenne du score pondéré AHA des enfants est passée de 47,14 unités (± 8,27) à 54,57 unités (±9,67) traduisant une amélioration statistiquement significative de l'AHA après la réalisation du protocole (p = 0.02) (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3 : Résultats du score AHA avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="2">Participants</th><th colspan="3">AHA pondérée</th></tr><tr><th>Pré-intervention</th><th>Post-intervention</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>36</td><td>47</td><td>11</td></tr><tr><td>2</td><td>55</td><td>70</td><td>15</td></tr><tr><td>3</td><td>59</td><td>65</td><td>6</td></tr><tr><td>4</td><td>50</td><td>53</td><td>3</td></tr><tr><td>5</td><td>41</td><td>44</td><td>3</td></tr><tr><td>6</td><td>41</td><td>48</td><td>7</td></tr><tr><td>7</td><td>48</td><td>55</td><td>7</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td>47,14 ± 8,28</td><td>54,57 ± 9,68</td><td>*</td></tr></tbody></table>

m : moyenne des enfants, SD : écart type, * significatif au seuil 0.05, p= 0.02, AHA : Assisting Hand Assessment

## 4.3. Résultats des critères de jugement secondaires

### 4.3.1. Objectifs (Goal Attainment Scaling)

Tous les enfants ont atteint au moins une partie des objectifs à l'issu du protocole. Le score GAS moyen des patients à la fin du protocole était de 1,57 (±0.53) ce qui signifie que les patients avaient, en moyenne, atteint leurs objectifs fixés initialement avec un niveau de satisfaction allant de « Niveau meilleur qu'attendu » à « Niveau maximal espéré » (Tableau 4).
## 4.2. Résultats du critère de jugement principal

Tous les enfants ont eu une amélioration de la qualité des activités bimanuelles. Le différentiel avant/après le protocole montre que 5 enfants sur 7 ont eu une amélioration considérée comme cliniquement significative (différence supérieure à 5) [68].

La moyenne du score pondéré AHA des enfants est passée de 47,14 unités (± 8,27) à 54,57 unités (±9,67) traduisant une amélioration statistiquement significative de l'AHA après la réalisation du protocole (p = 0.02) (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3 : Résultats du score AHA avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="2">Participants</th><th colspan="3">AHA pondérée</th></tr><tr><th>Pré-intervention</th><th>Post-intervention</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>36</td><td>47</td><td>11</td></tr><tr><td>2</td><td>55</td><td>70</td><td>15</td></tr><tr><td>3</td><td>59</td><td>65</td><td>6</td></tr><tr><td>4</td><td>50</td><td>53</td><td>3</td></tr><tr><td>5</td><td>41</td><td>44</td><td>3</td></tr><tr><td>6</td><td>41</td><td>48</td><td>7</td></tr><tr><td>7</td><td>48</td><td>55</td><td>7</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td>47,14 ± 8,28</td><td>54,57 ± 9,68</td><td>*</td></tr></tbody></table>

m : moyenne des enfants, SD : écart type, * significatif au seuil 0.05, p= 0.02, AHA : Assisting Hand Assessment

## 4.3. Résultats des critères de jugement secondaires

### 4.3.1. Objectifs (Goal Attainment Scaling)

Tous les enfants ont atteint au moins une partie des objectifs à l'issu du protocole. Le score GAS moyen des patients à la fin du protocole était de 1,57 (±0.53) ce qui signifie que les patients avaient, en moyenne, atteint leurs objectifs fixés initialement avec un niveau de satisfaction allant de « Niveau meilleur qu'attendu » à « Niveau maximal espéré » (Tableau 4).
<table><caption>Tableau 4 : Résultats du score GAS avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="2">Participants</th><th colspan="2">GAS</th></tr><tr><th>Objectif fixé</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Habillage : fermeture éclaire</td><td>+2</td></tr><tr><td>2</td><td>Habillage : fermeture éclaire</td><td>+2</td></tr><tr><td>3</td><td>Manipulation d'objets (tenir une règle), coiffure (attacher ses cheveux)</td><td>+1</td></tr><tr><td>4</td><td>Alimentation : couper la viande, habillage : faire ses lacets</td><td>+2</td></tr><tr><td>5</td><td>Habillage : fermeture à glissière manteau</td><td>+1</td></tr><tr><td>6</td><td>Alimentation : couper la viande, habillage : faire ses lacets</td><td>+2</td></tr><tr><td>7</td><td>Alimentation : manipulation de couvert, habillage</td><td>+1</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td></td><td>+1,57 (0,53)*</td></tr></tbody></table>

M : moyenne des enfants, SD : écart type, * significatif au seuil 0.05, p= 0.02, GAS : Goal Attainment Scaling

### 4.3.2. Spasticité (Modified Ashworth Scale)

Tous les enfants ayant bénéficié du protocole ont eu une amélioration de leur spasticité à l'issue du programme. Le score de spasticité moyen a significativement diminué au bout des 4 semaines du protocole (p = 0.02) (Tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Résultats du score MAS avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="2">Participants</th><th colspan="3">MAS moyen</th></tr><tr><th>Pré-intervention</th><th>Post-intervention</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>-1</td></tr><tr><td>2</td><td>1,4</td><td>0,4</td><td>-1</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>0</td><td>-1</td></tr><tr><td>4</td><td>1,4</td><td>0</td><td>-1,4</td></tr><tr><td>5</td><td>1,6</td><td>1</td><td>-0,6</td></tr><tr><td>6</td><td>1,4</td><td>1</td><td>-0,4</td></tr><tr><td>7</td><td>1,4</td><td>0,6</td><td>-0,8</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td>1,31 ± 0,23</td><td>0,43 ± 0,45</td><td>*</td></tr></tbody></table>

M : moyenne des enfants, SD : écart type, * significatif au seuil 0.05, p= 0.02, MAS : Modified Ashworth Scale

### 4.3.3. Force musculaire (JAMAR, Pinch)

Du côté plégique, 6 enfants sur 7 ont eu un test de JAMAR qui ne s'est pas modifié ou légèrement amélioré, seul l'enfant n°6 a présenté une dégradation du test. Du côté sain, il est observé une diminution du JAMAR chez 3 enfants (n° 2,4,6), alors que les autres ne présentent aucune modification.

Un seul enfant a présenté une dégradation du Pinch du côté plégique (enfant n°3), deux avaient une amélioration (allant de +0.5 à 1kg, enfant n° 4,6,7). Au membre sain, les enfants 3
<table><caption>Tableau 4 : Résultats du score GAS avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="2">Participants</th><th colspan="2">GAS</th></tr><tr><th>Objectif fixé</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Habillage : fermeture éclaire</td><td>+2</td></tr><tr><td>2</td><td>Habillage : fermeture éclaire</td><td>+2</td></tr><tr><td>3</td><td>Manipulation d'objets (tenir une règle), coiffure (attacher ses cheveux)</td><td>+1</td></tr><tr><td>4</td><td>Alimentation : couper la viande, habillage : faire ses lacets</td><td>+2</td></tr><tr><td>5</td><td>Habillage : fermeture à glissière manteau</td><td>+1</td></tr><tr><td>6</td><td>Alimentation : couper la viande, habillage : faire ses lacets</td><td>+2</td></tr><tr><td>7</td><td>Alimentation : manipulation de couvert, habillage</td><td>+1</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td></td><td>+1,57 (0,53)*</td></tr></tbody></table>

M : moyenne des enfants, SD : écart type, * significatif au seuil 0.05, p= 0.02, GAS : Goal Attainment Scaling

### 4.3.2. Spasticité (Modified Ashworth Scale)

Tous les enfants ayant bénéficié du protocole ont eu une amélioration de leur spasticité à l'issue du programme. Le score de spasticité moyen a significativement diminué au bout des 4 semaines du protocole (p = 0.02) (Tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Résultats du score MAS avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="2">Participants</th><th colspan="3">MAS moyen</th></tr><tr><th>Pré-intervention</th><th>Post-intervention</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>-1</td></tr><tr><td>2</td><td>1,4</td><td>0,4</td><td>-1</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>0</td><td>-1</td></tr><tr><td>4</td><td>1,4</td><td>0</td><td>-1,4</td></tr><tr><td>5</td><td>1,6</td><td>1</td><td>-0,6</td></tr><tr><td>6</td><td>1,4</td><td>1</td><td>-0,4</td></tr><tr><td>7</td><td>1,4</td><td>0,6</td><td>-0,8</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td>1,31 ± 0,23</td><td>0,43 ± 0,45</td><td>*</td></tr></tbody></table>

M : moyenne des enfants, SD : écart type, * significatif au seuil 0.05, p= 0.02, MAS : Modified Ashworth Scale

### 4.3.3. Force musculaire (JAMAR, Pinch)

Du côté plégique, 6 enfants sur 7 ont eu un test de JAMAR qui ne s'est pas modifié ou légèrement amélioré, seul l'enfant n°6 a présenté une dégradation du test. Du côté sain, il est observé une diminution du JAMAR chez 3 enfants (n° 2,4,6), alors que les autres ne présentent aucune modification.

Un seul enfant a présenté une dégradation du Pinch du côté plégique (enfant n°3), deux avaient une amélioration (allant de +0.5 à 1kg, enfant n° 4,6,7). Au membre sain, les enfants 3
et 4 ont perdu en force musculaire distale, mais les enfants 1,2,5,6 ont présenté une amélioration du score variant de +1 à +2 kg (Tableau 6).

La force de préhension globale (JAMAR) et de la pince pouce-index (Pinch) n'était pas différente avant et après le protocole que ça soit pour le membre plégique ou le membre sain (Tableau 6)
et 4 ont perdu en force musculaire distale, mais les enfants 1,2,5,6 ont présenté une amélioration du score variant de +1 à +2 kg (Tableau 6).

La force de préhension globale (JAMAR) et de la pince pouce-index (Pinch) n'était pas différente avant et après le protocole que ça soit pour le membre plégique ou le membre sain (Tableau 6)
<table><caption>Tableau 6 : Résultats de la force musculaire avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="3">Participants</th><th colspan="6">JAMAR</th><th colspan="6">Pinch Test</th></tr><tr><th colspan="3">Membre plégique</th><th colspan="3">Membre sain</th><th colspan="3">Membre plégique</th><th colspan="3">Membre sain</th></tr><tr><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>0</td><td>2</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>10</td><td>6</td><td>-4</td><td>1,5</td><td>1,5</td><td>0</td><td>2,5</td><td>3</td><td>0,5</td></tr><tr><td>3</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td><td>12</td><td>12</td><td>0</td><td>1,5</td><td>1</td><td>-0,5</td><td>3,5</td><td>3</td><td>-0,5</td></tr><tr><td>4</td><td>10</td><td>10</td><td>0</td><td>26</td><td>24</td><td>-2</td><td>2,5</td><td>3,5</td><td>1</td><td>5,5</td><td>5</td><td>-0,5</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>10</td><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>2</td><td>3,5</td><td>1,5</td></tr><tr><td>6</td><td>10</td><td>6</td><td>-4</td><td>24</td><td>22</td><td>-2</td><td>1,5</td><td>2,5</td><td>1</td><td>6</td><td>8</td><td>2</td></tr><tr><td>7</td><td>4</td><td>5</td><td>1</td><td>14</td><td>14</td><td>0</td><td>2</td><td>2,5</td><td>0,5</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td></tr><tr><td>Moyenne<br>(m, (SD))</td><td>4,43 ±<br>4,39</td><td>4,21 ±<br>3,53</td><td>ns<sup>1</sup></td><td>14,57 ±<br>7,55</td><td>13,43 ±<br>7,18</td><td>ns<sup>2</sup></td><td>1,36 ±<br>0,85</td><td>1,71 ±<br>1,15</td><td>ns<sup>3</sup></td><td>3,93 ±<br>1,86</td><td>4,50 ±<br>1,94</td><td>ns<sup>4</sup></td></tr></tbody></table>

M : moyenne des enfants, SD : écart type, ns : différence non statistiquement significative, ns¹=0,71, ns²=0,10, ns³=0,13, ns⁴=0,17, Pré-Int. : Pré-intervention, Post-Int. : Post-intervention, Diff. : Différence
<table><caption>Tableau 6 : Résultats de la force musculaire avant et après le protocole pour chaque patient</caption><thead><tr><th rowspan="3">Participants</th><th colspan="6">JAMAR</th><th colspan="6">Pinch Test</th></tr><tr><th colspan="3">Membre plégique</th><th colspan="3">Membre sain</th><th colspan="3">Membre plégique</th><th colspan="3">Membre sain</th></tr><tr><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th><th>Pré-Int.</th><th>Post-Int</th><th>Diff.</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>0</td><td>2</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>10</td><td>6</td><td>-4</td><td>1,5</td><td>1,5</td><td>0</td><td>2,5</td><td>3</td><td>0,5</td></tr><tr><td>3</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td><td>12</td><td>12</td><td>0</td><td>1,5</td><td>1</td><td>-0,5</td><td>3,5</td><td>3</td><td>-0,5</td></tr><tr><td>4</td><td>10</td><td>10</td><td>0</td><td>26</td><td>24</td><td>-2</td><td>2,5</td><td>3,5</td><td>1</td><td>5,5</td><td>5</td><td>-0,5</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>10</td><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>2</td><td>3,5</td><td>1,5</td></tr><tr><td>6</td><td>10</td><td>6</td><td>-4</td><td>24</td><td>22</td><td>-2</td><td>1,5</td><td>2,5</td><td>1</td><td>6</td><td>8</td><td>2</td></tr><tr><td>7</td><td>4</td><td>5</td><td>1</td><td>14</td><td>14</td><td>0</td><td>2</td><td>2,5</td><td>0,5</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td></tr><tr><td>Moyenne (m, (SD))</td><td>4,43 ±</td><td>4,21 ±</td><td>ns¹</td><td>14,57 ±</td><td>13,43 ±</td><td>ns²</td><td>1,36 ±</td><td>1,71 ±</td><td>ns³</td><td>3,93 ±</td><td>4,50 ±</td><td>ns⁴</td></tr><tr><td></td><td>4,39</td><td>3,53</td><td></td><td>7,55</td><td>7,18</td><td></td><td>0,85</td><td>1,15</td><td></td><td>1,86</td><td>1,94</td><td></td></tr></tbody></table>

M : moyenne des enfants, SD : écart type, ns : différence non statistiquement significative, ns¹=0,71, ns²=0,10, ns³=0,13, ns⁴=0,17, Pré-Int. : Pré-intervention, Post-Int. : Post-intervention, Diff. : Différence
### 4.3.1. Corrélation les critères de jugement

Il n'a pas été retrouvé de lien entre l'âge à l'AHA et les variables suivantes : sexe, GMFCS, MACS, latéralité de l'hémiplégie, et lieu de réalisation du protocole.

### 4.3.2. Tolérance

Parmi les enfants inclus, aucun n'a présenté d'effet indésirable grave après les injections de toxine botulique. Un enfant sur les 7 a présenté des douleurs post injection pendant 48h. Il n'a pas été constaté d'effet indésirable lié au port de l'orthèse de contrainte partielle.

## 5. Discussion

L'objectif de notre travail était l'élaboration d'un protocole de rééducation chez l'enfant atteint de paralysie cérébrale avec une hémiplégie spastique, d'évaluer sa faisabilité et de décrire les résultats préliminaires.

Les recommandations publiées en 2022 par la haute autorité de santé pour la prise en charge de l'enfant paralysé cérébral préconisent avec un niveau de preuve de rang B la rééducation bimanuelle intensive et/ou l'utilisation de la contrainte induite [69]. Aussi, comme l'indique notre revue systématique, l'utilisation de la contrainte induite excluait les enfants qui avait bénéficié d'un traitement focal de la spasticité par toxine botulique dans les 3 à 6 mois. Nous pensons que ceci est probablement responsable d'une sous optimisation de la contrainte. Seule une étude contrôlée randomisée conduite par Hoare et al. s'est intéressée à l'effet conjoint de la toxine botulique et de la CIMT.

Notre travail s'inscrit donc dans une littérature peu documentée et dans la direction des nouvelles recommandations par le développement d'un protocole intensif de rééducation bimanuelle avec contrainte induite partielle (dose de rééducation avec contrainte : 48 heures) en y associant un traitement focal de la spasticité du membre plégique.

Contrairement aux données de la littérature nous avons fait le choix d'adjoindre de la psychomotricité et des séances avec une éducatrice spécialisée dans notre programme de rééducation en plus de la rééducation classiquement proposée (kinésithérapie et/ou ergothérapie). En effet, l'avènement de la contrainte induite décrite par Taub et al [22] fait appel au concept de non-utilisation acquise du membre plégique liée à une sous stimulation de
### 4.3.1. Corrélation les critères de jugement

Il n'a pas été retrouvé de lien entre l'âge à l'AHA et les variables suivantes : sexe, GMFCS, MACS, latéralité de l'hémiplégie, et lieu de réalisation du protocole.

### 4.3.2. Tolérance

Parmi les enfants inclus, aucun n'a présenté d'effet indésirable grave après les injections de toxine botulique. Un enfant sur les 7 a présenté des douleurs post injection pendant 48h. Il n'a pas été constaté d'effet indésirable lié au port de l'orthèse de contrainte partielle.

## 5. Discussion

L'objectif de notre travail était l'élaboration d'un protocole de rééducation chez l'enfant atteint de paralysie cérébrale avec une hémiplégie spastique, d'évaluer sa faisabilité et de décrire les résultats préliminaires.

Les recommandations publiées en 2022 par la haute autorité de santé pour la prise en charge de l'enfant paralysé cérébral préconisent avec un niveau de preuve de rang B la rééducation bimanuelle intensive et/ou l'utilisation de la contrainte induite [69]. Aussi, comme l'indique notre revue systématique, l'utilisation de la contrainte induite excluait les enfants qui avait bénéficié d'un traitement focal de la spasticité par toxine botulique dans les 3 à 6 mois. Nous pensons que ceci est probablement responsable d'une sous optimisation de la contrainte. Seule une étude contrôlée randomisée conduite par Hoare et al. s'est intéressée à l'effet conjoint de la toxine botulique et de la CIMT.

Notre travail s'inscrit donc dans une littérature peu documentée et dans la direction des nouvelles recommandations par le développement d'un protocole intensif de rééducation bimanuelle avec contrainte induite partielle (dose de rééducation avec contrainte : 48 heures) en y associant un traitement focal de la spasticité du membre plégique.

Contrairement aux données de la littérature nous avons fait le choix d'adjoindre de la psychomotricité et des séances avec une éducatrice spécialisée dans notre programme de rééducation en plus de la rééducation classiquement proposée (kinésithérapie et/ou ergothérapie). En effet, l'avènement de la contrainte induite décrite par Taub et al [22] fait appel au concept de non-utilisation acquise du membre plégique liée à une sous stimulation de
l'hémisphère atteint, responsable d'une diminution des mouvements dans le membre parétique entrainant diminution de la zone de représentation corticale et une négligence tout au moins motrice de ce membre. Il nous est donc apparu indispensable d'associer ce type prise en charge pour aider l'enfant à prendre conscience de la négligence de son membre plégique, de réaliser un travail de stimulation tactile et visuelle, un travail de la proprioception, et un travail d'ajustement du tonus.

Nos résultats préliminaires montrent donc que ce type de protocole est faisable et bien toléré puisque parmi la totalité des enfants ayant bénéficié du programme BOCIR à ce jour (n=10), seul 1 enfant n'a pas terminé le protocole en raison d'un degré de déficience motrice du membre plégique trop élevé. Ceci confirme que ce type de protocole s'adresse avant tout à des enfants dont le degré de déficience motrice est modéré (GMFCS I à III) avec un contrôle moteur satisfaisant sur les muscles non hypertoniques, comme le précise notre revue de la littérature.

Sur les enfants inclus, tous ont eu une amélioration du score pondérée de l'AHA avec une différence statistiquement significative sur l'ensemble des enfants. L'AHA est un outil particulièrement adapté pour évaluer l'efficacité du protocole puisque cet outil caractérise la capacité du sujet à utiliser sa main assistante pour compléter des actions bimanuelles standardisées [70]. Nos résultats préliminaires semblent donc aller dans le sens d'une amélioration des compétences bimanuelles en associant les trois thérapies : CIMT, toxine, et rééducation intensive bimanuelle. Avec l'utilisation de protocole différent et en évaluant des compétences unimanuelles les études d'Eliasson et al et de Park et al retrouvaient des résultats similaires [71,72].

Indépendamment des injections de toxine, il a été suggéré que la CIMT semblait aussi efficace que la thérapie bimanuelle dans l'amélioration des compétences bimanuelles d'un point de vue quantitatif [73]. Or dans ce même travail, la thérapie bimanuelle semblait supérieure à la CIMT pour l'amélioration des tâches en situation écologique d'un point de vue qualitatif en raison d'une rééducation orientée sur ces tâches, qui n'était pas possible de réaliser avec la CIMT. En revanche la modification de l'orthèse de contrainte du protocole BOCIR nous a permis de réaliser une rééducation bimanuelle en présence d'une contrainte partielle centrée sur les objectifs. Nos résultats montrent une amélioration significative au moins partielle chez tous les enfants inclus sur la GAS. Ces résultats corroborent ceux de la littérature concernant les injections de toxines dans le membre plégique [18]. En réalité, nous pensons qu'il faut pondérer cette amélioration par le fait que la GAS est une approche numérique d'une donnée qualitative
l'hémisphère atteint, responsable d'une diminution des mouvements dans le membre parétique entrainant diminution de la zone de représentation corticale et une négligence tout au moins motrice de ce membre. Il nous est donc apparu indispensable d'associer ce type prise en charge pour aider l'enfant à prendre conscience de la négligence de son membre plégique, de réaliser un travail de stimulation tactile et visuelle, un travail de la proprioception, et un travail d'ajustement du tonus.

Nos résultats préliminaires montrent donc que ce type de protocole est faisable et bien toléré puisque parmi la totalité des enfants ayant bénéficié du programme BOCIR à ce jour (n=10), seul 1 enfant n'a pas terminé le protocole en raison d'un degré de déficience motrice du membre plégique trop élevé. Ceci confirme que ce type de protocole s'adresse avant tout à des enfants dont le degré de déficience motrice est modéré (GMFCS I à III) avec un contrôle moteur satisfaisant sur les muscles non hypertoniques, comme le précise notre revue de la littérature.

Sur les enfants inclus, tous ont eu une amélioration du score pondérée de l'AHA avec une différence statistiquement significative sur l'ensemble des enfants. L'AHA est un outil particulièrement adapté pour évaluer l'efficacité du protocole puisque cet outil caractérise la capacité du sujet à utiliser sa main assistante pour compléter des actions bimanuelles standardisées [70]. Nos résultats préliminaires semblent donc aller dans le sens d'une amélioration des compétences bimanuelles en associant les trois thérapies : CIMT, toxine, et rééducation intensive bimanuelle. Avec l'utilisation de protocole différent et en évaluant des compétences unimanuelles les études d'Eliasson et al et de Park et al retrouvaient des résultats similaires [71,72].

Indépendamment des injections de toxine, il a été suggéré que la CIMT semblait aussi efficace que la thérapie bimanuelle dans l'amélioration des compétences bimanuelles d'un point de vue quantitatif [73]. Or dans ce même travail, la thérapie bimanuelle semblait supérieure à la CIMT pour l'amélioration des tâches en situation écologique d'un point de vue qualitatif en raison d'une rééducation orientée sur ces tâches, qui n'était pas possible de réaliser avec la CIMT. En revanche la modification de l'orthèse de contrainte du protocole BOCIR nous a permis de réaliser une rééducation bimanuelle en présence d'une contrainte partielle centrée sur les objectifs. Nos résultats montrent une amélioration significative au moins partielle chez tous les enfants inclus sur la GAS. Ces résultats corroborent ceux de la littérature concernant les injections de toxines dans le membre plégique [18]. En réalité, nous pensons qu'il faut pondérer cette amélioration par le fait que la GAS est une approche numérique d'une donnée qualitative
dont l'interprétation ne devrait pas être dissociée de l'AHA. En effet, pour les enfants ayant partiellement atteint leur(s) objectif(s), ils précisaient avoir plus de facilité pour pouvoir réaliser le geste sans pour autant le compléter en totalité ce qui se traduit sur la GAS par une amélioration partielle.

Concernant la spasticité, nous avons constaté une diminution significative de la spasticité. Du point de vue pharmacologique, l'utilisation de la toxine botulique explique ce résultat en même temps qu'elle confirme son efficacité. Nous n'avons pas pu étudier l'effet de la CIMT seule sur la spasticité, mais il apparaît qu'elle ne soit pas plus efficace seule qu'une autre thérapie physique dans le traitement de la spasticité [73]. En effet dans notre revue systématique, seul *Dong et al.* [74] ont montré la supériorité de la CIMT comparée à la thérapie classique pour améliorer l'hypertonie spastique.

Le suivi de la force musculaire de préhension globale et distale n'a pas montré de valeur statistiquement différente sur la durée du protocole. Pourtant plusieurs enfants n'ont pas eu d'amélioration de la force musculaire voire ont même dégradé leurs valeurs alors même que le protocole de rééducation incluait des exercices de renforcement musculaires. La littérature émet des résultats discordant concernant la force musculaire après injection de toxine au membre supérieur. Aucune conclusion ne peut être tirée à cet égard, mais notre approche suggère qu'en l'absence de renforcement musculaire adapté les enfants seraient susceptibles de perdre en force musculaire, en sachant que cela soit attendue par la paralysie induite par la toxine. Les données de la littérature se veulent toutefois rassurante dans la mesure où cette hypothétique perte de force n'aurait pas de retentissement fonctionnel [18].

La tolérance de notre protocole a été bonne dans la mesure où il n'y a eu aucun effet indésirable grave lié aux injections de toxine ou à la contrainte induite. Concernant l'utilisation de la toxine, de nombreuses données sont disponibles confirmant le caractère sur de l'utilisation de ce traitement. Du point de vue de la contrainte ; un enfant a interrompu son protocole puisqu'il avait mal toléré la contrainte dans le sens où son membre parétique était très déficitaire. Il nous apparaît donc nécessaire de bien jauger le degré initial de déficience motrice pour optimiser la tolérance et l'acceptabilité du protocole.

Il faut cependant regarder nos résultats préliminaires avec lucidité au regard de l'absence de groupe contrôle et de l'effectif réduit inclus pour analyse (n=7). En effet ces données devront être exploitée pour l'élaboration d'un essai contrôlé ultérieur. Aussi à ce jour nous ne disposons que de résultats préliminaires sans recul de long terme, qu'il conviendrait de compléter par une évaluation distante de 3 et 6 mois correspondant aux durées théoriques de l'efficacité de la
dont l'interprétation ne devrait pas être dissociée de l'AHA. En effet, pour les enfants ayant partiellement atteint leur(s) objectif(s), ils précisaient avoir plus de facilité pour pouvoir réaliser le geste sans pour autant le compléter en totalité ce qui se traduit sur la GAS par une amélioration partielle.

Concernant la spasticité, nous avons constaté une diminution significative de la spasticité. Du point de vue pharmacologique, l'utilisation de la toxine botulique explique ce résultat en même temps qu'elle confirme son efficacité. Nous n'avons pas pu étudier l'effet de la CIMT seule sur la spasticité, mais il apparaît qu'elle ne soit pas plus efficace seule qu'une autre thérapie physique dans le traitement de la spasticité [73]. En effet dans notre revue systématique, seul *Dong et al.* [74] ont montré la supériorité de la CIMT comparée à la thérapie classique pour améliorer l'hypertonie spastique.

Le suivi de la force musculaire de préhension globale et distale n'a pas montré de valeur statistiquement différente sur la durée du protocole. Pourtant plusieurs enfants n'ont pas eu d'amélioration de la force musculaire voire ont même dégradé leurs valeurs alors même que le protocole de rééducation incluait des exercices de renforcement musculaires. La littérature émet des résultats discordant concernant la force musculaire après injection de toxine au membre supérieur. Aucune conclusion ne peut être tirée à cet égard, mais notre approche suggère qu'en l'absence de renforcement musculaire adapté les enfants seraient susceptibles de perdre en force musculaire, en sachant que cela soit attendue par la paralysie induite par la toxine. Les données de la littérature se veulent toutefois rassurante dans la mesure où cette hypothétique perte de force n'aurait pas de retentissement fonctionnel [18].

La tolérance de notre protocole a été bonne dans la mesure où il n'y a eu aucun effet indésirable grave lié aux injections de toxine ou à la contrainte induite. Concernant l'utilisation de la toxine, de nombreuses données sont disponibles confirmant le caractère sur de l'utilisation de ce traitement. Du point de vue de la contrainte ; un enfant a interrompu son protocole puisqu'il avait mal toléré la contrainte dans le sens où son membre parétique était très déficitaire. Il nous apparaît donc nécessaire de bien jauger le degré initial de déficience motrice pour optimiser la tolérance et l'acceptabilité du protocole.

Il faut cependant regarder nos résultats préliminaires avec lucidité au regard de l'absence de groupe contrôle et de l'effectif réduit inclus pour analyse (n=7). En effet ces données devront être exploitée pour l'élaboration d'un essai contrôlé ultérieur. Aussi à ce jour nous ne disposons que de résultats préliminaires sans recul de long terme, qu'il conviendrait de compléter par une évaluation distante de 3 et 6 mois correspondant aux durées théoriques de l'efficacité de la
toxine botulique. Nous regrettons de ne pas avoir évalué la satisfaction du point de vue de l'aidant qui aurait été le reflet indirect des effets du protocole en situation de « vraie Vie ».

La principale force de notre travail est d'avoir pensé notre protocole sur la base d'une revue exhaustive de la littérature en tenant compte des nouvelles recommandations de la HAS de 2022 sur la prise en charge de l'enfant paralysé cérébral et plus singulièrement sur la rééducation bimanuelle intensive. D'autre part l'évaluation des critères de jugement s'est systématiquement faite en aveugle par un thérapeute formé et confirmé.

La perspective de mise en place d'une étude dédiée dont l'objet serait de confirmer la pertinence du protocole nous parait dans ce contexte raisonnable.

## 6. Conclusion

La thérapie par contrainte induite a pour objectif d'améliorer les performances du membre plégique chez l'enfant atteint de paralysie cérébrale unilatérale. La grande variabilité des protocoles de thérapie par contrainte induite modifiée fait qu'il est difficile de tirer des conclusions précises sur ses effets à court et à long terme. Les techniques de CIMT n'ont cessé d'évoluer au cours de ces dernières années pour essayer d'optimiser le résultat obtenu sur les performances bimanuelles et de transférer ses compétences acquises pour les mettre en pratique dans les tâches de la vie quotidienne.

Ce travail a permis de mettre en place un protocole de rééducation bimanuelle associant la thérapie par contrainte induite modifiée active aux injections de toxine botulique chez une population d'enfants hémiplégiques atteints de paralysie cérébrale. Cette combinaison semble faisable et bien tolérée par les patients. De plus, les résultats préliminaires suggèrent que cette nouvelle forme de mCIMT améliore les performances bimanuelles et la réalisation d'objectifs personnalisés s'inscrivant ainsi dans les stratégies émergentes et novatrice de rééducation du membre supérieur chez l'enfant paralysé cérébral.
toxine botulique. Nous regrettons de ne pas avoir évalué la satisfaction du point de vue de l'aidant qui aurait été le reflet indirect des effets du protocole en situation de « vraie Vie ».

La principale force de notre travail est d'avoir pensé notre protocole sur la base d'une revue exhaustive de la littérature en tenant compte des nouvelles recommandations de la HAS de 2022 sur la prise en charge de l'enfant paralysé cérébral et plus singulièrement sur la rééducation bimanuelle intensive. D'autre part l'évaluation des critères de jugement s'est systématiquement faite en aveugle par un thérapeute formé et confirmé.

La perspective de mise en place d'une étude dédiée dont l'objet serait de confirmer la pertinence du protocole nous parait dans ce contexte raisonnable.

## 6. Conclusion

La thérapie par contrainte induite a pour objectif d'améliorer les performances du membre plégique chez l'enfant atteint de paralysie cérébrale unilatérale. La grande variabilité des protocoles de thérapie par contrainte induite modifiée fait qu'il est difficile de tirer des conclusions précises sur ses effets à court et à long terme. Les techniques de CIMT n'ont cessé d'évoluer au cours de ces dernières années pour essayer d'optimiser le résultat obtenu sur les performances bimanuelles et de transférer ses compétences acquises pour les mettre en pratique dans les tâches de la vie quotidienne.

Ce travail a permis de mettre en place un protocole de rééducation bimanuelle associant la thérapie par contrainte induite modifiée active aux injections de toxine botulique chez une population d'enfants hémiplégiques atteints de paralysie cérébrale. Cette combinaison semble faisable et bien tolérée par les patients. De plus, les résultats préliminaires suggèrent que cette nouvelle forme de mCIMT améliore les performances bimanuelles et la réalisation d'objectifs personnalisés s'inscrivant ainsi dans les stratégies émergentes et novatrice de rééducation du membre supérieur chez l'enfant paralysé cérébral.
# 7. Bibliographie

[1] M. Sadowska, B. Sarecka-Hujar, I. Kopyta, Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options, NDT. Volume 16 (2020) 1505-1518. https://doi.org/10.2147/NDT.S235165.

[2] N. Wimalasundera, V.L. Stevenson, Cerebral palsy, Pract Neurol. 16 (2016) 184-194. https://doi.org/10.1136/practneurol-2015-001184.

[3] M. Oskoui, F. Coutinho, J. Dykeman, N. Jetté, T. Pringsheim, An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis, Dev Med Child Neurol. 55 (2013) 509-519. https://doi.org/10.1111/dmcn.12080.

[4] I. Novak, C. Morgan, L. Adde, J. Blackman, R.N. Boyd, J. Brunstrom-Hernandez, G. Cioni, D. Damiano, J. Darrah, A.-C. Eliasson, L.S. De Vries, C. Einspieler, M. Fahey, D. Fehlings, D.M. Ferriero, L. Fetters, S. Fiori, H. Forssberg, A.M. Gordon, S. Greaves, A. Guzzetta, M. Hadders-Algra, R. Harbourne, A. Kakooza-Mwesige, P. Karlsson, L. Krumlinde-Sundholm, B. Latal, A. Loughran-Fowlds, N. Maitre, S. McIntyre, G. Noritz, L. Pennington, D.M. Romeo, R. Shepherd, A.J. Spittle, M. Thornton, J. Valentine, K. Walker, R. White, N. Badawi, Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment, JAMA Pediatr. 171 (2017) 897. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.1689.

[5] H.K. Graham, P. Rosenbaum, N. Paneth, B. Dan, J.-P. Lin, D.L. Damiano, J.G. Becher, D. Gaebler-Spira, A. Colver, D.S. Reddihough, K.E. Crompton, R.L. Lieber, Cerebral palsy, Nat Rev Dis Primers. 2 (2016) 15082. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.82.

[6] R. Palisano, P. Rosenbaum, S. Walter, D. Russell, E. Wood, B. Galuppi, Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy, Developmental Medicine & Child Neurology. 39 (2008) 214-223. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x.

[7] Manual Ability Classification System, Système de classification de la capacité manuelle pour enfants atteints de paralysie cérébrale âgés de 4 à 18 ans, n.d. https://www.macs.nu/files/MACS_French_2010.pdf.

[8] K. Vitrikas, H. Dalton, D. Breish, Cerebral Palsy: An Overview, Am Fam Physician. 101 (2020) 213-220.

[9] L. Bar-On, G. Molenaers, E. Aertbeliën, A. Van Campenhout, H. Feys, B. Nuttin, K. Desloovere, Spasticity and Its Contribution to Hypertonia in Cerebral Palsy, BioMed Research International. 2015 (2015) 1-10. https://doi.org/10.1155/2015/317047.

[10] S.M. Rayegani, H. Shojaee, L. Sedighipour, M.R. Soroush, M. Baghbani, O.B. Amirani, The Effect of Electrical Passive Cycling on Spasticity in War Veterans with Spinal Cord Injury, Front. Neur. 2 (2011). https://doi.org/10.3389/fneur.2011.00039.

[11] F. Bethoux, Spasticity Management After Stroke, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 26 (2015) 625-639. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2015.07.003.

[12] N. Murillo, H. Kumru, J. Vidal-Samso, J. Benito, J. Medina, X. Navarro, J. Valls-Sole, Decrease of spasticity with muscle vibration in patients with spinal cord injury, Clinical
# 7. Bibliographie

[1] M. Sadowska, B. Sarecka-Hujar, I. Kopyta, Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options, NDT. Volume 16 (2020) 1505-1518. https://doi.org/10.2147/NDT.S235165.

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[4] I. Novak, C. Morgan, L. Adde, J. Blackman, R.N. Boyd, J. Brunstrom-Hernandez, G. Cioni, D. Damiano, J. Darrah, A.-C. Eliasson, L.S. De Vries, C. Einspieler, M. Fahey, D. Fehlings, D.M. Ferriero, L. Fetters, S. Fiori, H. Forssberg, A.M. Gordon, S. Greaves, A. Guzzetta, M. Hadders-Algra, R. Harbourne, A. Kakooza-Mwesige, P. Karlsson, L. Krumlinde-Sundholm, B. Latal, A. Loughran-Fowlds, N. Maitre, S. McIntyre, G. Noritz, L. Pennington, D.M. Romeo, R. Shepherd, A.J. Spittle, M. Thornton, J. Valentine, K. Walker, R. White, N. Badawi, Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment, JAMA Pediatr. 171 (2017) 897. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.1689.

[5] H.K. Graham, P. Rosenbaum, N. Paneth, B. Dan, J.-P. Lin, D.L. Damiano, J.G. Becher, D. Gaebler-Spira, A. Colver, D.S. Reddihough, K.E. Crompton, R.L. Lieber, Cerebral palsy, Nat Rev Dis Primers. 2 (2016) 15082. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.82.

[6] R. Palisano, P. Rosenbaum, S. Walter, D. Russell, E. Wood, B. Galuppi, Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy, Developmental Medicine & Child Neurology. 39 (2008) 214-223. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x.

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Neurophysiology. 122 (2011) 1183-1189. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2010.11.012.

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[14] N. Solish, J. Carruthers, J. Kaufman, R.G. Rubio, T.M. Gross, C.J. Gallagher, Overview of DaxibotulinumtoxinA for Injection: A Novel Formulation of Botulinum Toxin Type A, Drugs. 81 (2021) 2091-2101. https://doi.org/10.1007/s40265-021-01631-w.

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