**Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?**

Moi ça me fait un sentiment de ne pas, une perte de moyens de se dire, que j'ai pas su convaincre aussi la personne.

C'est un peu une mise en échec d'un autre côté, pour les gens qui n'ont pas voulu se faire hospitaliser pour leur cancer je peux comprendre parce qu'il y a des choses qui était tellement évolués...

La dame elle n'avait aucun signe en fait, donc ça j'ai pu comprendre mais pour mon monsieur avec sa cytolyse je me dis mince, y a peut être des choses qu'on pourrait faire.

**D'accord.**

Je n'arrive pas à convaincre (rires)

**Que pensez-vous de la relation soignant/ signé après un refus de soins, notamment d'hospitalisation ?**

Je suis pas sûr qu'il y ait une perte de confiance parce que je respecte toujours le choix de mes patients, ils sont capables de m'exprimer également leur refus et ben je l'accepte je cherche pas à convaincre à tout prix à chaque fois.

Parce que après en plus, ça crée du conflit, donc je pense ça altérerait la relation.

**Donc si je résume tu ne le prends pas pour toi.**

Ben non (rires) ils ont leur libre arbitre malgré tout.

**On va parler formation et législation, que penses-tu de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge des patients refusant les soins d'une manière générale ?**

J'ai pas fait de formations en tout cas, je sais qu'on avait des petits cas quand j'étais interne, euh, on avait des cas cliniques, on avait abord é ça dans des cours de médecine générale.

Quand on faisait les portfolios on faisait les petits groupes à ce moment-là mais sinon après dans la formation continue je n'ai pas vu ce sujet-là.

Mais ça m'intéresserait d'avoir une formation complémentaire dessus.

**D'accord, as-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Je dirais que tout doit être tracé dans le dossier, comme tout le temps quoi.

**Est ce que tu as des suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Ben c'est la communication, je pense que ça doit être ça le principal.

J'ai déjà eu des gens qui ne voulaient pas trop aller à l'hôpital mais en leur expliquant que ça serait temporaire, on finit par les convaincre quand même pour la plupart.

Dans l'urgence, ça paraît plus facile d'ailleurs dans l'urgence que quand il faut programmer pour certains.

**Très bien je te remercie**

ENTRETIEN 4

**Bonjour, alors on va commencer par vous présenter, quel âge avez-vous ?**

51 ans,

**Donc vous êtes une femme,**

**Vous êtes installée depuis quand ?**

Euh 2004,

**Et vous exercez dans quelle zone ?**

Semi-rural.

**Vous travaillez dans quel type d'installation ?**

En groupe.

**L'accueil des patients se fait sans ou avec rendez-vous ?**

Avec rendez-vous.

Mais y a eu du sans rendez-vous.

On travaille avec rendez-vous depuis le COVID donc depuis 2020.

Mais c'était sans rendez-vous et avec rendez-vous, c'est à dire qu'il y avait des plages horaires sans rendez vous et d'autres avec rendez-vous.

**D'accord, donc maintenant c'est uniquement avec rendez-vous ?**

Oui

**Et vous faites combien de consultation en moyenne par jour ?**

30 à peu près.

**Donc là on va aborder le sujet du refus de soins en médecine générale.**

**Quelle est votre définition du refus de soins en médecine générale ?**

Euh, je réfléchis hein...

Quelque soit le soin ?

**Oui d'une manière générale**

En médecine générale, refus de soins, après ça peut être tout je sais pas.

Ça peut être oué pfff alors là tu me coinces, tu as des question dures toi.

C'est pas ça mais quand ils viennent c'est qu'ils veulent être soignés si tu veux.

Donc au départ ils ne sont pas en refus de soins.

Ils sont déjà sur un appel de soins après ça dépend ce que tu leur dis.
Mais refus, alors là c'est difficile. (rires).

Heu après je sais pas si je vais m'exprimer correctement mais je vois maintenant ce que je veux dire.

Heu pour moi le refus de soins c'est quand le patient ne veut pas faire ce que j'ai envie pour lui.

### D'accord

C'est enregistré ou pas ?

Si les décisions que je prends il ne veut pas les faire pour moi c'est un refus de soins.

### D'accord, donc dès que le patient n'adhère pas à votre prise en charge c'est ce que le patient refuse les soins ?

Oui c'est ça

### Est-ce que vous pouvez me raconter un souvenir marquant où vous avez été confrontés à un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?

Heu oui j'ai été appelé de garde pour une jeune fille de 19 ans, heu, qui faisait une crise d'hystérie.

Je suis arrivée les pompiers étaient déjà là, elle ne voulait pas être hospitalisée heu à partir de là j'ai essayé de négocier avec elle l'hospitalisation, puisque pour elle c'était une rupture sentimentale.

Heu en sachant que cette patiente, le hasard a fait que, je la connaissais et on venait de découvrir qu'elle avait un HIV positif.

Elle avait des propos incohérents, ne comprenait pas du tout son état heu sa mère avait été appelé, elle avait appelé sa mère et avec sa mère on a fait une HDT.

### D'accord.

Du coup à partir de l'HDT avec sa mère on a réussi à la mettre dans l'ambulance pour qu'elle prenne conscience de son état suite à la rupture sentimentale, Ça c'était pas trop le problème, c'est qu'elle ne voulait pas comprendre qu'elle pouvait mettre les gens en danger.

On a décidé toutes les deux de faire une HDT, d'ailleurs elle a été en hôpital psychiatrique où elle restée 1 mois et demi.

### Et vous avant d'arriver à l'HDT quels ont été vos arguments pour la faire hospitaliser ?

Elle ne voulait rien entendre, elle était dans le côté hystérique.

### Vous avez tenté concrètement ?

La discussion.

La discussion, mais elle était impossible de toute façon, quoiqu'on dise elle était restée sur sa rupture sentimentale qu'elle allait faire n'importe quoi avec n'importe qui. Et là j'ai vu le danger pour les autres et qu'elle prenne bien conscience qu'il y avait quand même une découverte de l'HIV.

### D'accord.

C'était plus une mise en danger pas trop pour elle parce que, mais plus des autres, il fallait qu'elle prenne qu'il fallait qu'elle se fasse soigner parce que elle refusait aussi les soins.

Même pour elle par rapport au traitement, elle avait pas conscience.

### Vous êtes souvent confrontée au refus d'hospitalisation dans votre pratique ?

Non, non.

J'ai pas eu de refus d'hospitalisation d'urgence autre.

Heu je réfléchis après en discutant, en expliquant les choses, en général on y arrive.

Le patient des fois il peut être réfractaire mais on y arrive.

Du moment, qu'il a conscience de son état.

Le problème c'est que s'il a des troubles psychiatriques, entre parenthèses, il comprend pas son état, le fait qu'il peut être en danger.

Mais s'il a conscience on arrive quand même à négocier.

### Comment évaluez-vous la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?

Pfff après c'est de voir si, c'est de voir plus son comportement, en général quand on est appelé ils sont en demande de soins alors ...

Si au départ il refuse l'hospitalisation s'il n'y a pas de problèmes psychiatriques, ils vont accepter, ils vont dire oui je vais y aller, je vais aller me faire hospitaliser.

Je réfléchis à des situations, mais là...

### Donc si je résume c'est plus l'entretien avec la personne qui vous permet de juger de son état cognitif ?

C'est plus l'entretien avec la personne, en expliquant on y arrive quand même, on prend du temps. Il faut prendre du temps, ça se fait pas voilà...

### Comment arrivez-vous à déterminer s'il est apte à décider ou pas ?

Je pense que tu le vois très vite, enfin je sais pas., tu te poses pas trop de questions.

Enfin je sais pas enfin tu vois s'il est apte à décider ou pas.

S'il est ivre mort il pourra pas décider après c'est les circonstances qui vont faire que, après des fois ça dépend de l'entourage.

L'entourage est aussi capable de nous dire, attention il n'est pas dans son état normal.

### D'accord.

Il ne réagit pas de la même façon

### Vous vous appuyez aussi sur l'entourage pour juger ?

Oué y a l'entourage aussi qui joue.

### En général quelles causes repérez-vous dans le refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?

Pff heu je réfléchis c'est pas pour ça, j'ai pas trop eu le cas. Si tu veux le refus d'hospitalisation j'en ai pas trop eu.

Les causes ? Après c'est plus des troubles psychiatriques, soit ils n'ont pas, enfin on est plus dans le côté psy je pense.
Pour moi c'est plus le côté psy, quelqu'un qui est raisonné, après j'ai pas vu de patients aussi comment dire, déficient léger intellectuel.

Après voilà, j'ai eu des patients déficients intellectuellement, mais dans ma patientèle de toute façon y avait un tuteur, y avait quelqu'un donc à partir de là j'ai pas eu de soucis par rapport à ça.

Y a l'entourage qui sont capables de nous dire là il faut y aller.

Après avec l'entourage on y arrive.

J'ai fait une HDT avec la mère mais je pense qu'on arrive avec l'entourage à faire une HDT.

C'est plus des causes psychiatriques.

Je suis plus dans les causes psy ou ivre, intellectuellement ils ne comprennent pas ce qu'il se passe.

Après ce n'est pas des gens qui ont conscience de leur état qui vont refuser.

Après s'ils refusent, si je vois qu'il est vraiment conscient je lui fais une lettre en disant qu'il refuse les soins et à partir de là il prend aussi ses responsabilités si je juge qu'intellectuellement il a compris son état.

**D'accord, si vous déterminez que la personne est cohérente et apte à décider à ce moment vous lui faites signer une décharge c'est ça ?**

C'est la décharge qu'il faut lui faire signer

**Dans le cas d'un refus d'hospitalisation accompagnez-vous le patient pour l'aider au mieux ou alors chercher à le convaincre à tout prix ?**

Après s'il y a vraiment danger des autres même s'il a conscience qu'il peut mettre en danger les autres, comme la patiente, c'était le danger des autres qui a fait que j'ai fait l'HDT.

Elle avait conscience qu'elle avait le SIDA mais elle comprenait pas vraiment les aboutissants et puis voilà... là ça me paraissait logique de l'hospitaliser.

J'aurais pas eu la mère je pense que là j'aurais été coincée, limite voir avec le SAMU comment je pouvais intervenir.

Heu après est ce qu'on peut temporiser et puis voir le lendemain tranquillement ?

Si y a des dangers des autres, après danger de la personne et qu'il a conscience de son état c'est lui qui décide.

Il faut lui expliquer les choses après voilà celui qui n'a pas conscience c'est à nous de prendre la décision, quitte à appeler après les pompiers et la police pour l'hospitaliser d'office.

Il faut argumenter, prendre le temps.

Après si j'ai un patient qui refuse l'hospitalisation en consultation, et qu'il y a une urgence heu après on connaît les patients et on connaît aussi la famille en disant je vais appeler votre mari pour lui expliquer votre cas.

Même si y a un danger et ben là elle veut vraiment pas quoi, on peut peut-être voir en disant on appelle devant elle comme ça elle est courant qu'on appelle et il y a pas le secret professionnel, elle sait que je vais appeler.

**D'accord et vous la prévenez avant que vous alliez appeler ?**

Ah ben je le fais devant elle

Après si elle veut vraiment pas c'est tout décharge.

**Si je résume, vous faites d'abord intervenir la famille ?**

Oué en disant mais devant elle, c'est à dire pas cacher les choses et faire intervenir la famille mais devant elle. En disant je décroche mon téléphone et j'appelle votre mari pour l'informer de votre ca et l'état dans lequel vous êtes.

**Donc dans un premier temps vous discutez avec le patient en l'informant et en lui expliquant les risques, puis vous faites intervenir la famille ...**

Oui mais devant elle qu'elle soit au courant et si elle veut vraiment pas et puis voilà soit elle claque la porte mais là tu peux pas faire grand chose.

**D'accord**

**Quelles craintes avez-vous face au refus d'hospitalisation dans les situations d'urgence ?**

(Silence de quelques secondes)

Après la crainte c'est sa mort.

**D'autres craintes ?**

Pfff après c'est sa mort en premier après c'est de me dire que j'ai pas fait le nécessaire pour le convaincre, la culpabilité.

Mais...

**D'autres craintes que vous repérez ?**

Les craintes ? Après moué et puis après d'avoir mince, qu'on me reproche plus tard que je n'ai pas fait le nécessaire, avoir une plainte quoi.

**Par la famille ?**

Par la famille.

**Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur vous ?**

Je dors mal, ça crée de l'angoisse, du stress.

Ce n'est pas facile à gérer, je pense.

Heu pfff c'est plus c'est de l'anxiété, en disant mince la personne a pas voulu être hospitalisée s'il arrive quoique ce soit ben voilà. Même si c'est sa propre volonté c'est dur à accepter en disant on aurait pu la sauver si elle avait accepter quoi.

Est ce qu'il ne faut pas obliger d'office chez des gens qui ont compris ? je ne sais pas ça dépend après.

Des gens qui ont compris leur état et qu'ils ne veulent pas être hospitalisés, qu'ils ont compris qu'il y a un risque vital. C'est oui, c'est compliqué.

Ça pourrait être une solution d'hospitaliser d'office les personnes qui présentent un risque imminent sur le pronostic vital après il faut que le service hospitalier suive aussi.

Et ça c'est autre chose, parce que des fois aux urgences c'est pas forcément ça.
Je me souviens de ma deuxième HDT.

**Vous voulez en parlez ?**

Ça t'interresse ?

**Oui**

Ma deuxième HDT c'est un patient à moi, 20 ans, donc qui habite chez ses parents ; Je soigne la famille, je soigne la maman, je soigne le papa.

C'est la maman qui est venue me voir un mardi soir avec son fils en disant qu'il faut l'hospitaliser parce qu'il se met en danger.

Le soir il fugue et il est intellectuellement légèrement déficient ;

Donc suivi, diagnostiqué.

Il revient avec des coups, des vêtements déchirés etc...

J'ai voulu l'hospitaliser, j'ai négocié avec lui le mardi soir et il était d'accord.

Je lui ai fait une lettre pour les urgences, je l'ai envoyé aux urgences et il est tombé sur une infirmière qui lui a dit vous pouvez rentrer chez vous.

Du coup l'enfant est reparti, enfant de 20 ans, du coup la maman m'a retéléphonée le jeudi à 8h en me disant ce n'est plus possible.

Donc il est revenu dans un état catastrophique, il est harcelé, j'ai trouvé des messages sur son portable, il nie complètement.

Et j'ai demandé on va faire l'HDT avec votre accord.

On a fait toute les deux, j'ai fait venir la maman, je suis allée le voir et il ne voulait toujours pas être hospitalisé.

On a fait l'HDT. Le papa a réussi à le mettre de force dans la voiture et il est arrivé aux urgences, comme il avait le papier d'HDT le psychiatre est venu le voir et l'a hospitalisé en hôpital psychiatrique.

**Dans ce cas, c'était une HDT parce qu'il y avait danger sur la personne.**

Oui c'était pour la personne, l'autre la première c'était pas pour la personne, c'était parce qu'elle avait le SIDA et voulait aller coucher avec tout le monde.

**Que pensez-vous de la relation soignant-soignés suite à un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Ben la relation elle est un peu, comment dire, la relation de confiance elle est un peu coupée.

Donc, en général le patient soit il change de médecin soit on rediscute.

Soit il n'a pas été hospitalisé et il est allé aux urgences de lui même, parce que ça peut arriver hein en disant il refuse l'hospitalisation mais on est pas en urgence vitale en disant il faut y aller pour faire les examens.

En disant je vais réfléchir et tout et à partir de là des fois ils y vont après d'eux mêmes, une heure après

On peut prévenir les urgences en disant attention j'ai vu cette personne là, j'ai fait une lettre, elle refuse l'hospitalisation mais elle va peut être venir quand même.

Ça j'ai eu le cas, il y est allé. Euh, après elle avait compris qu'il fallait l'hospitaliser donc après on en a rediscuté derrière.

Mais après un patient qui ne veut pas faire ce qu'on dit ou veut en général, de lui même il change.

Il fait plusieurs médecins.

Soit on le revoit soit on ne le revoit pas.

**C'est vous qui décidez de ne pas le revoir ou c'est le patient ?**

Non c'est lui qui décide.

**Mais vous n'êtes pas fermés même s'il y a une rupture.**

Il y a une rupture mais après on peut en discuter hein

Y a des patient où comment dire je me suis raccrochée parce qu'ils voulaient pas faire et puis après en discutant, après limite c'était les patient qui m'obéissaient le mieux, tu as des surprises...

C'est vrai (rires) des fois tu t'accroches ils veulent pas et après ils reviennent.

**Ok, d'accord**

**Que pensez-vous de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge des patient s'opposant aux soins en médecine générale ?**

(Silence de quelques secondes)

On a pas vraiment de formation, moi je n'en ai pas vraiment eue.

C'est sur le terrain qu'on voit comment on peut réagir, on apprend progressivement en fonction des situations.

Il faut y être confrontés pour savoir comment réagir.

**D'accord.**

**Avez-vous connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

J'ai des connaissances, après je ne sais si j'ai toutes les bonnes connaissances.

**D'accord.**

**Quelles sont vos idées par rapport au refus d'hospitalisation et refus de soins ?**

Pour moi, la notion que j'ai, je l'ai dit déjà avant, c'est du moment que le patient est capable de comprendre intellectuellement, qu'il a toutes ses capacités intellectuelles, c'est lui qui prend sa décision de refuser le soin.

Par contre celui qui n'est pas capable intellectuellement de le faire, c'est à nous de prendre la décision.

**D'accord.**

**Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la prise en charge des patients qui s'opposent à l'hospitalisation dans les situations d'urgence ?**

Alors les patients peuvent refuser les hospitalisations parce qu'ils ont peur de l'attente des urgences, et c'est peut être en disant qu'ils sont pris aussitôt ça pourrait peut-être éviter les refus.
En disant aux urgences, il y a une priorité vous prenez tout de suite mon patient qui arrive et peut être en les rassurant qu'ils vont être pris aussitôt il y aurait peut-être moins de refus en disant 'oué mais je vais attendre 5 ou 6 heures aux urgences'.

**D'accord, donc qu'il y ait un accès privilégiés aux urgences pour les patient adressés par leur MT.**

En disant oué là c'est une urgence il faut que vous me le preniez tout de suite, en l'assurant qu'il va pas attendre 7 heures aux urgences.

Une ligne directe en disant là vous me le prenez tout de suite et vous êtes sûrs d'être pris dans la minute qui suit.

Je pense qu'on aurait peut-être moins de refus aussi, parce que l'attente des urgences fait peur.

**Ça peut être une solution, d'autres suggestions ?**

Ah si peut être autre chose et peut-être avoir avec les pompiers une ligne directe et avec la gendarmerie.

**C'est à dire ?**

C'est à dire que l'ai pas été en hospitalisation vraiment d'urgence j'ai réussi à m'en sortir sans faire j'ai même jamais fait d'hospitalisation d'office

Mais peut être que si des fois quelqu'un qui ne veut pas y aller, après il faut faire l'HDT, il faut passer par le SAMU sinon, non ben je vois pas.

Des fois la coordination n'est pas forcément top, la coordination n'est pas top.

**Très bien, merci beaucoup.**

### ENTRETIEN 5

**Alors on va commencer par vous présenter, pouvez-vous me dire quel âge vous avez ?**

64 ans

**Donc vous êtes un homme, Pouvez me donner votre date d'installation ?**

Je me suis installé en janvier 1988.

**D'accord, dans quelle zone exercez-vous ?**

Rural

**Votre type d'installation ? seul ou en groupe ?**

Seul.

**Nombre de patients, accueil pardon se fait sans ou avec rendez-vous ?**

Sur rendez-vous, uniquement depuis la COVID

Avant y avait les deux.

**Nombre de consultations par jour en moyenne ?**

40

**40, d'accord**

**On va aborder le sujet du refus de soins en médecine générale.**

**Quelle est votre définition du refus de soins en médecine générale ?**

Les patients qui ne veulent pas suivre les conseils ou les prescriptions que je leur donne.

Ou qui ne veulent pas se soumettre aux examens complémentaires qu'on peut leur demander.

**Ok, merci**

**Pouvez me raconter un souvenir marquant où vous avez été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale. ?**

Euh (silence) oui par exemple un patient que j'ai vu un soir avec une très forte suspicion d'angor ou de menace d'infarctus qui n'a pas voulu aller aux urgences le jour même, à qui j'ai demandé un bilan biologique le lendemain et que j'ai rappelé dès que possible pour lui dire ' là il faut y aller ou vous allez mourir'.

**Dans ce cas-là vous avez géré euh vous avez essayé de le convaincre le soir même.**

Le soir c'était pas possible donc oui j'ai pris un peu de risques, je lui ai dit demain matin impérativement prise de sang, et si c'est positif il faut y aller.

Et puis j'ai eu les résultats et là il y est allé, il était obligé de me croire j'avais des preuves (rires)

**Mais quels arguments avez-vous mis en avant pour le convaincre ?**

C'était une menace d'infarctus, donc je lui ai dit si vous n'y allez pas maintenant vous risquez de mourir dans les heures qui viennent quoi.

Ça été très persuasif, il a pris le risque une nuit et le lendemain il y est allé aussitôt.

**Êtes-vous souvent confronté au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Souvent, non.

Ça arrive parfois mais je suis très persuasif si je leur dis d'aller à l'hôpital en général ils savent que je suis sérieux, ils me croient, j'envoie pas pour n'importe quoi à l'hôpital.

Quand je leur dis il faut y aller, c'est quand même assez rare qu'ils disent non.

**D'accord.**

**A Peu près quelle fréquence dans l'année ?**

Y a quand 4 ou 5 récalcitrants sur l'année quoi.

Non mais quand je leur dis, je suis assez persuasif (rires)

**Alors comment évaluez-vous la capacité d'une personne à prendre une décision concernant les soins ?**
Ben si elle est à peu près lucide et cohérente euh je pense qu'elle est capable de suivre la prescription ou les soins qu'on lui conseille.

Si elle ne veut pas le faire, je lui dis qu'elle aille voir ailleurs.

Parce que bon, j'ai pas beaucoup de temps à perdre de dire aux gens faites ça, le soir ils vont voir chez Mr GOOGLE et ils me retéléphont en me disant oui mais mr google il me dit ça (rires) j'aime pas trop ...

Donc je les persuade qu'il faut qu'ils suivent mes conseils ou sinon c'est pas la peine qu'ils viennent m'embêter.

**D'accord, ok**

**Et par exemple pour vous, mais au début comment vous arrivez à juger si la personne est cohérente ou non ?**

Si elle a les facultés intellectuelles à peu près préservées ou non quoi.

Ça 30 à 35 ans que je suis ici, donc je connais tout le monde.

Puis à la campagne on s'organise, si les gens ne sont pas capables de gérer leur traitement on fait appel aux infirmières qui passent préparer les piluliers et qui gèrent au quotidien ou à la semaine la prise des médicaments, ça ça aide beaucoup parce que ils ont beau être cohérent parfois ils voient plus très clairs ou se trompent dans les boites. Plus qu'un problème d'observance, c'est un problème d'erreur dans la prise des médicaments qui se posent souvent, surtout avec les personnes âgées.

**D'accord, et par exemple si vous êtes confronté à une personne qui n'est pas cohérente comment gérez-vous le refus d'hospitalisation ?**

Ben si on peut faire intervenir l'infirmière qui va venir surveiller quotidiennement, surveiller et distribuer les médicaments on arrive à gérer comme ça.

**Et dans une situation d'urgence où on doit le faire hospitaliser ? Chez ces patients non cohérents ?**

S'il faut hospitaliser, je prends la décision, j'appelle le 15 ou en disant il est pas très coopératif mais enfin il faut m'aider quoi.

**Quelles causes de refus d'hospitalisation repérez-vous dans votre pratique ?**

En général c'est parce qu'ils ont peur de l'hôpital.

Ils ont peur de l'hôpital, en plus si c'est pour une cause précise, je leur dis vous êtes en train de faire un infarctus, ils y vont.

Mais si je leur demande des choses spécialisées pour faire un bilan étiologique d'un problème quelque conque, suspicion de néo ou des choses comme ça, là ils ont peur du diagnostic en fin de compte.

Le problème à la campagne, un bilan relativement complet peut être fait en quelques jours à l'hôpital, nous aussi si on veut un scanner, une prise de sang, une radio, y en a pour un mois quoi, à obtenir des rendez vous, à ce que les gens se déplacent, y en a pour un mois à faire le bilan ?

Alors que parfois sur 3 à 4 jours en s'organisant avec l'hôpital on peut avoir tout.

Mais les gens ont peur de l'hospitalisation et ont peur du diagnostic.

**C'est surtout la crainte qui fait qu'ils refusent l'hospitalisation.**

**Et vous dans ce genre de situations acceptez-vous ces décisions ou cherchez-vous à le convaincre ?**

(Silence quelques secondes)

Quand c'est une pathologie aigue qui me paraît grave j'essaie de convaincre.

En général, j'arrive à les convaincre quand même.

Quand c'est un bilan étiologique pour lequel je voudrais qu'on soit plus rapide j'essaie de leur expliquer en disant ça vous évitera d'aller 4 fois à Laon pour faire un scanner et puis une radio, etc...

Après s'ils veulent pas et qu'il n'y a pas de risque vital imminent je leur dis ben tant pis vous prenez le risque ça va mettre un mois et demi mais on verra bien.

Le risque n'est pas imminent donc si ça dure 15 jours pour faire les examens, je leur dis on aura perdu 15 jours c'est tout quoi.

C'est à vous de choisir.

**Donc si je résume, s'il s'agit d'une urgence vitale imminente donc**

J'arrive à les convaincre ou je me fais aider par le 15 en disant il faut m'aider à faire quelque chose

**Sinon vous l'accompagnez si c'est pas imminent ?**

Si c'est une urgence non imminente j'essaie quand même de les convaincre pour faire le bilan et puis je fais un courrier en conséquence pour qu'on veuille bien l'hospitaliser et faire tous les examens en conséquence quoi.

Euh il faut qu'il y ait de la place à l'hôpital et qu'on veuille bien le prendre en charge mais avec un courrier un peu détaillé en général ça passe.

**Quelles craintes avez-vous face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?**

Que, qu'ils ne tiennent pas jusqu'au lendemain matin, (rires)

Dans le pire des cas je leur dis prise de sang demain matin mais si ça va pas vous appelez le 15 dans la nuit.

Et le risque c'est qu'ils ne tiennent pas jusqu'au lendemain matin ou qu'ils aient pas le temps d'appeler le 15 mais bon je les préviens.

Après ils sont libres enfin ils sont libres, ils ont quand même le droit de choisir.

**D'accord, avez-vous d'autres craintes dans ces situations-là ?**

Silence

**Donc il y a le risque du décès du patient, avez-vous d'autres craintes ?**

Bon qu'il me rappelle dans la nuit mais bon ce n'est pas vraiment une crainte mais bon

**Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur vous ?**

Oh ben c'est un peu générateur de stress quand même parce que on se demande si le lendemain matin il sera encore là.
Et si éventuellement le bilan confirme le diagnostic et après qu'il va falloir le recontacter pour le pousser à être hospitalisé, fermement, avec des arguments cette fois là.

C'est vrai que des fois il se fait des films (rires)

**D'accord, que pensez-vous de la relation soignant-soigné après un refus de soins, notamment refus d'hospitalisation ?**

Ben j'ai pas trop de recul, enfin si j'ai du recul mais j'ai pas trop pff (silence quelques secondes).

Mais souvent quand même, une hospitalisation ne se décide pas comme ça, on dit pas ben tiens je vais l'envoyer à l'hôpital, surtout en urgence quoi.

Donc c'est qu'on a des arguments intimes qui nous font dire qu'on a quelque chose de sérieux derrière quoi.

Après il faut vérifier mais, donc j'essaie de persuader au maximum, de leur donner mon sentiment et de leur dire, je crains ça, vous y allez on fait le point.

Si je me trompe vous revenez tant pis vous aurez passé 2 heures mais tant pis, au moins, vous dormirez tranquille, si je me trompe pas eh ben ça vous sauvera peut être la peau quoi.

Donc les gens qui ont refusé, après c'est peut être que de la chance, mais très souvent le lendemain, ils ont appelé le 15 en leur disant ah ben ça va pas du tout et ils se retrouvent à l'hôpital quand même.

Donc ils ont reconnu d'une part leur erreur entre guillemets quoi, et puis moi je peux accepter l'erreur.

Dans l'autre sens si c'est moi qui me trompe j'ai un peu plus de difficultés à retourner voir le patient (rires)

Mais non mais il n'y a jamais eu de gros problèmes avec les patients, y en a qui ont changé de médecins, y en a qui ont demandé un autre avis c'est sûr mais la relation se passe pas trop mal malgré tout.

**D'accord malgré un refus initial et qu'ils reviennent ensuite ?**

Il n'y a pas de rupture dans la relation, ça peut arriver mais très très rarement.

**Que pensez-vous de la formation initiale puis continue des médecins généralistes dans la prise en charge des patients refusant les soins ?**

Vous pouvez répéter la question (rires)

**Qu'est-ce que vous de la formation des médecins généralistes dans la prise en charge des patients refusant les soins ?**

Euh qu'est-ce qu'on va m'apprendre ? la psychologie à adopter en fonction du patient.

Chaque patient est un cas individuel il n'y a pas recettes à mon avis.

Donc on discute, ils m'expliquent leur problème je leur donne mon avis, ils le suivent ou ils le suivent pas mais quelle formation supplémentaire on pourrait me donner ?

C'est non, je suis pas très échelle de douleur, échelle de machin, je marche beaucoup au feeling en fait.

Parce que je suis trop vieux (rires) ça se passe entre deux personnes, c'est la relation duel et mmmh il faudrait que je vois mais je ne vois pas ce qu'on pourrait me donner comme écrit à suivre pour ce type de prise en charge quoi.

**Donc pour vous il n'y a pas besoin de formation complémentaires à avoir sur ce type de sujet ?**

Ben peut être que je me crois trop mais bon je ne vois pas, maintenant tout le monde rempli des grilles, la douleur c'est le score vital c'est ça, moi je suis pas du tout grille. Mais j'essaie de me faire une idée de la gravité, de l'importance des douleurs et puis dans ce cadre là de la gravité du problème. si c'est urgent ça se passe entre deux quoi, entre 4 yeux, il me croit ou il me croit pas je lui dit.

Tu es obligé de lui dire, si vous me croyez pas peut être que demain vous serez plus là donc c'est votre choix.

Après je sais pas ce que vous proposez comme formation (rires)

**Avez-vous connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Le patient qui refuse les soins, pas plus que ça, mais à mon avis il a le droit.

Il est responsable de lui et de sa santé donc à moins qu'il soit jugé inapte à prendre des décisions humaines mais s'il a des conditions intellectuelles et normales il a le droit de choisir.

Si on trouve un cancer, on lui demande s'il veut faire une chimio, il me dit ben non j'en veux pas, bon ben vous allez mourir.

On n'a pas le droit de décider à sa place, pour moi en tout cas.

Je vais essayer de le persuader de se battre et s'il veut pas et qu'il refuse une chimio pour X raisons c'est pas toujours évident à vivre hein.

Euh on essaie d'en discuter mais je ne vais pas l'obliger quoi.

Je vais essayer fortement de le persuader de le faire, on va essayer hein.

**Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Rires

Ben y a pas de recette, passer un peu de temps avec eux, discuter, argumenter la décision d'hospitalisation parce que bon le ' je sais pas ce que tu as je t'envoie à l'hôpital

Si vous dites je pense que vous êtes en train de préparer un infarctus et il faut aller ça tout de suite les gens euh...

Moi je leur explique, vous avez ça ça ça, ça peut correspondre à une bonne crise d'angor ou un début d'infarctus ou une ischémie aigue d'une jambe.

Peu importe quoi un truc qui peut pas vraiment attendre et en discutant, il faut passer un quart d'heure, il faut passer un peu de temps.

En discutant et en expliquant c'est quand même assez rare que j'ai pas réussi à convaincre.

Le seul truc c'est une fois ou deux le soir à 21h, ils veulent pas aller aux urgences à cette heure ci de peur de passer la nuit aux urgences.

Donc des fois on négocie à une prise de sang à l'aube et les urgences de très bonne heure le matin.

Et ça m'arrive assez rarement en fait, mais bon ça m'arrive.

**Donc ça serait plus discuter avec le patient si je résume.**
Ben oui, essayer de le convaincre que la demande d'hospitalisation en urgence elle est motivée quoi hein et que si je fais c'est pas parce qu'il m'embête à cette heure ci.

C'est parce j'ai une vraie crainte et j'ai peur qu'il faille voir ça dans les heures qui viennent quoi.

Voilà

## ENTRETIEN 6

**Alors on va commencer par te présenter. Quel âge as-tu ?**

39 ans

**Tu es un homme, tu es installé depuis quand ?**

1 er janvier 2017.

**Tu exerces dans quelle zone ?**

Urbaine.

**Ton type d'installation, seul ou en groupe ?**

En groupe.

**L'accueil se fait avec ou sans rendez-vous ?**

Avec

**En moyenne tu fais combien de consultations par jour ?**

40

**Alors quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

Alors ben écoute, euh, c'est le refus du patient d'accepter le traitement ou une hospitalisation qu'on pourrait lui indiquer en fait.

**D'accord, peux-tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Alors je réfléchis, ben là récemment, j'ai eu une dame qui nécessitait des soins psychiatriques. Une dame de 65 ans, qui sortait de EPSDM, sa psychiatre m'a appelé parce qu'elle pensait que son retour à domicile était prématuré.

Après la visite de l'infirmier psy, auquel elle n'a pas répondu en fait, et elle m'a demandé de me rendre au domicile pour ré hospitalisée la dame parce qu'elle n'arrivait pas à la joindre.

Je me suis rendu à son domicile juste avant les vacances, elle n'a pas répondu donc je suis rentré.

J'ai l'habitude, je sais qu'elle ne répond jamais ni aux médecins, ni aux infirmiers, je n'ai pas été jusqu'à appeler les pompiers pour défoncer la porte.

La preuve c'est que je l'ai vu hier finalement, elle allait plutôt pas mal.

Elle refusait de se faire hospitaliser de nouveau donc elle ne répondait pas aux appels ni de la psy ni aux sollicitations de moi ou les infirmiers par exemple, alors qu'elle aurait peut-être nécessité une ré hospitalisation.

**D'accord,**

J'ai essayé de la rencontrer et elle n'a pas répondu. J'ai essayé une fois y a longtemps, je devais la voir, elle était aux urgences la veille pardon. Le matin je suis allée la voir en consult elle n'a pas répondu, donc j'ai appelé son fils, on a appelé les pompiers je crois. Finalement, elle était chez elle, mais elle ne voulait pas répondre. Donc je me suis dit que c'était la même chose et que je n'aillais pas euh ...

**Donc tu as déjà été confronté à cette situation-là.**

La psy, en plus, elle était pas alarmiste mais comme elle la connaissait pas, ce refus de répondre elle a interprété comme un danger immédiat alors que comme je la connaissais un peu je me suis dit que bon c'était pas la peine de rappeler à nouveau les pompiers.

Après sinon les gens qui refusent des traitements ça arrive fréquemment, j'ai un patient qui ne veut pas de traitement pour la tension par exemple.

Il a 18 de tension, il refuse qu'on le traite pour la tension.

**Et quelle est ton attitude dans ces cas-là ?**

J'essaie de le convaincre et puis si avec des explications, il continue de refuser, je note sur son dossier je prends acte.

**D'accord,**

**Es-tu souvent confronté aux refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Non ça c'est rare, tu vois là c'est l'exemple qui me vient mais des refus de patients qui n'ont pas voulu être hospitalisés ça arrive mais il faut les convaincre.

Tu les convaincs, ils y vont le lendemain ou le jour même avec des efforts et après explications. Mais je n'ai pas le souvenir de quelqu'un en danger immédiat et qu'il n'ait pas voulu se faire hospitaliser.

**Ta toujours réussi à les convaincre ?**

Oué

Ça arrive 2 à 3 fois par ans.

**Comment évalues-tu la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

Si elle est cognitivement, si il n'y a pas de troubles cognitifs, j'estime qu'elle est, sauf troubles psychiatriques ou troubles mentaux, j'estime qu'elle est que les gens sont, que leur décision est toujours prise, comment dire ... tu peux répéter la question stp.

**Comment tu évalues la capacité d'une personne à prendre une décision concernant ses soins ?**
Comment j'évalue ? Après les patients sous tutelle, les patients qui ont des troubles cognitifs ou mentaux, j'estime qu'ils ne sont pas, ça arrive.

J'ai des patients du foyer qui me disent non non je ne veux être hospitalisé ou je ne veux pas de traitement, le tuteur ou l'accompagnateur avec qui je parle pour convaincre le patient.

Dans ces cas-là oué la décision elle ne peut pas être éclairée. Dans les cas de troubles mentaux, de troubles cognitifs ou des gens qui sont sous tutelle.

**D'accord, ça c'est pour les patients que tu ne connais pas mais comment tu évaluerais pour les personnes que tu ne connais pas par exemple ?**

Ben après avec l'interrogatoire, on voit son statut psychiatrique, son statut, en lui parlant, on peut apprécier sa capacité à avoir un avis éclairé ou non.

**D'accord, quelles causes de refus d'hospitalisation repères tu dans ta pratique ?**

C'est 'je vais attendre aux urgences', c'est 'je serais mieux chez moi'. C'est des gens qui n'évaluent pas le danger, qui n'ont pas conscience du danger.

Parfois c'est 'il faut que je m'occupe mes animaux'.

Euh, aussi le 'je m'en fous je n'ai pas envie, je veux rester chez moi je n'ai pas envie d'être hospitalisé parce que j'ai pas envie d'aller à l'hôpital si je meurs c'est pas grave'.

Les contraintes de garde aussi, enfants etc bon c'est rare parce que c'est rare que les parents soient isolés.

Enfants, animaux de compagnie, euh, la peur d'attendre à l'hôpital, de ne pas être pris en charge tout de suite dans un service d'hospitalisation.

Et puis des gens qui ont, qui sont dans le déni, qui n'ont pas conscience du danger et des gens qui ont conscience du danger et qui refuse de, pour des raisons qui leur sont propres d'être prise en charge ailleurs que chez eux quoi.

**D'accord, quand tu es confronté à ce genre d'hospitalisation, comment t'y prends ? Essaies-tu de les convaincre ou acceptes-tu leur refus ?**

Si je suis convaincu que l'hospitalisation est indispensable j'essaie toujours de les convaincre.

**Comment tu t'y prends pour les convaincre ?**

Eh ben je leur expose la gravité de la situation, je passe parfois par les membres de la famille, les enfants, les conjoints, l'infirmière, les gens qui les connaissent.

Je n'ai jamais eu à faire une hospitalisation d'office, j'essaie de les convaincre en fonction de la gravité de la situation et si malgré tout ils ne sont pas décidés. J'utilise leur entourage pour faire pression.

**Quel est l'impact du COVID selon toi sur le refus d'hospitalisation ?**

Il y a eu les gens qui n'ont pas voulu aller aux urgences par peur surtout au début, d'être contaminés par le COVID.

Je pense qu'il y a plus un manque de comment, mise en évidence de certains dangers parce que les gens ne venaient même pas nous consulter même ici en fait euh au début du covid ils ne venaient pas consulter. On n'a même pas pu parfois mettre en évidence certaines situations dangereuses et les choses se sont dégradées sans qu'on puisse, nous, intervenir en amont en fait.

Je n'ai pas le souvenir d'avoir plus de refus de soins à ce moment-là. Dans mon souvenir c'est vraiment très peu dans l'année. Je pense qu'il y a eu plus des manques de moyens donnés à mettre en évidence certaines situations urgentes avec un manque de consultation en amont.

**Quelles craintes as-tu face à un refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Je crains que les choses tournent mal au domicile.

Quand c'est dans l'urgence la finalité dont tu as peur c'est la mort.

Et c'est dommageable pour le patient et pour toi tu as peur des conséquences judiciaires par exemple ou ordinales.

**Donc si je reprends une crainte pour le patient et des craintes judiciaires pour le médecin.**

**Quelles répercussions ce refus de soins a t-il sur toi ?**

Ça me fait perdre beaucoup de temps.

Ça fait perdre du temps, parce que quand ça arrive c'est la journée par exemple, au milieu de tes consultations, les gens qui refusent il faut réussir à les convaincre donc ça prend du temps.

Euh parfois ça altère la relation entre le patient et toi, parce que tu te dis il n'a pas confiance, il fait pas confiance en ce tu dis ou tu proposes, il met en doute ton diagnostic et ton avis.

Voilà c'est les deux conséquences principales.

Sans citer que ça implique de savoir que quelqu'un ne va pas bien du tout et qu'il refuse des soins urgents quoi. : anxiété, altération de la confiance médecin patient et perte de temps.

**Justement, que penses-tu de la relation après un refus de soins ?**

Ben voilà elle est altérée fatalement, parce que tu te dis que le patient n'a pas confiance en ta capacité du diagnostic en fait, donc ça passe, mais...

Au départ je le prends un peu pour moi.

**Que penses-tu de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge des patients refusant les soins ?**

Comme tout ce qui concerne les thèmes relationnels, psychologiques qui sont quasiment inexistants dans notre formation initiale ou en tout cas très mal abordés.

**D'accord, as-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

De façon très vague, moi je dirais que les patients qui n'ont pas d'atteinte du jugement ont le droit de refuser de se faire soigner je pense alors que les gens qui ont des troubles du jugement doivent être obligés de se faire hospitaliser par une obligation sous contrainte. Moi je dirais ça. Je différencierais les gens qui ont leur capacité de décision, leur capacité de jugement de ceux chez qui ces capacités sont altérées en fait.
**Et quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en charge des patients refusant les soins, et l'hospitalisation dans des situations urgentes ?**

Ben c'est le dialogue, essayer de convaincre les gens, leur expliquer, c'est soit le dialogue soit la contrainte.
Après la contrainte je me vois pas l'utiliser si c'est un choix qui est réfléchi en fait après que tu lui aies présenté les risques, la gravité de la situation décide malgré tout de prendre une décision de refus de soins. Donc le dialogue, essayer de convaincre les gens.

**Merci beaucoup**

Entretien 7

**Alors on va commencer par te présenter.**

**Peux-tu nous dire quel âge tu as ?**

Oh arrête (rires) euh 38 ans

**Donc tu es une femme, alors peux-tu me donner la date d'installation.**

Euh mai 2012, juste après ma thèse en fait. J'ai passé ma thèse en mai et oué c'est tout.

**Et tu exerces dans quelle zone ?**

Nous ici c'est en rural.

On va dire rural oui oui

**Alors le type d'installation ?**

Libéral pur, je ne fais pas du tout d'hôpital ou salariat.

**Tu travailles en groupe ou seul ?**

Donc on est en maison médicale, maison de santé pluri professionnel, donc on partage les locaux avec des iDE, podologues, orthophoniste et puis on est 4 médecins.

**D'accord**

En temps partiel on va dire parce que moi et ma collègue on est à 4 jours par semaine, donc en temps partiel

**C'est déjà très bien. Peux-tu nous donner le nombre de consultations en moyenne que tu fais par jour ?**

Euh oué 25/30 je pense plutôt 30.

**Alors on va aborder le sujet à savoir le refus d'hospitalisation en situation d'urgence en MG.**

**Quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

Ouhhh (rire) attention.

Refus de soins en médecine générale, oué c'est large.

Alors c'est le refus déjà de prendre un médicament qu'on leur donne.

C'est déjà le refus de venir chez le médecin, un peu la négligence de soins.

Les gens qui viennent pas nous voir simplement parce qu'ils estiment qu'ils n'ont pas besoin parce que ça va.

Ils nous disent 'on va pas venir parce que ça va'

Donc ça y'en pas mal quand même. J'en ai encore vu une hier, parce que son mari il l'a forcé, elle se sent pas malade et quand même quand tu creuses tu lui trouves pleins de trucs quoi. (rires)

Donc c'est la négligence de la part des patients.

Euh le refus des examens de dépistage etc ... ça ça arrive souvent aussi le refus des mammos, des hémoccults, alors qu'ils ont pas forcément de raisons à donner mais ils ne veulent pas.

La peur qu'on leur trouve quelque chose.

Donc le refus des médicaments qu'on leur donne si on leur trouve de la tension et qu'ils ont besoin de prendre un cachet et qu'ils veulent pas.

Ça arrive, en général on arrive à les convaincre dans ces cas là.

Le refus de faire les prises de sang, les examens qu'on leur ordonne.

Et puis oué après le refus d'hospitalisation quand il y a nécessité.

**D'accord, en abordant le refus d'hospitalisation est ce que tu peux me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un patient qui refusait une hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Ah oué, il faut que je me souvienne, je sais que c'est déjà arrivé après le cas en particulier euh euh en fait c'est pas un patient à moi, c'est un patient d'une collègue.

Mais elle était absente, c'est un monsieur qui est vraiment dans un état général catastrophique et en fait il refuse catégoriquement d'être hospitalisé, catégoriquement.

Bon après, j'étais tellement mal à l'aise que j'ai appelé ma collègue, qui était en congés maternité pour lui dire 'je suis embêtée ton patient refuse l'hospitalisation' et elle m'a dit qu'elle était confrontée à la même chose et que c'est tout c'est un peu comme si on faisait du palliatif finalement après.

Donc elle avait déjà négocié plusieurs fois avec lui et bon moi j'ai essayé de négocier comme j'ai pu mais pff rien n'y fait.

Après voilà si on est à, plusieurs à avoir trouvé les arguments et que puisque ... on peut pas aller...

Après c'est ça aussi, il faut voir le côté cognitif de la personne, ça c'est aussi quelque chose d'important.

Toujours bien s'assurer que la personne elle est capable aussi de dire ce qu'elle pense.

Parce que j'ai eu aussi beaucoup de cas où c'était des patients qui présentaient un début de troubles cognitifs ou des retards intellectuels ben justement j'ai un cas qui me revient dans mes patients.
J'ai une dame qui a un retard intellectuel et elle refuse toujours d'être hospitalisée, sauf que je me dis, sa pathologie fait que elle est pas capable de savoir ce qui est bien pour elle. Elle réagit un peu comme une gosse à qui on dit tu dois aller à l'hôpital parce que tu as l'appendicite.

La gosse forcément elle va te dire non quoi.

### D'accord

Dans ma tête je les compare toujours à des enfants et ça passe mieux, je me dis je vais pas lui laisser choisir si elle doit aller à l'hôpital ou pas.

Du coup oué bien regarder le côté cognitif, après ça c'est pareil c'est pas toujours évident, quand il y a rien de formaliser et que toi tu as l'impression que la personne elle perd un peu la tête mais que tu n'as jamais fait de MMS ou de trucs objectifs c'est difficile aussi de prendre la responsabilité de dire ' il a toute sa tête et puis c'est tout j'insiste pas'.

### Justement quels moyens tu mets en avant pour essayer de les convaincre pour tes patients ?

Moi mes arguments c'est toujours de comparer aux animaux.

Je leur dis mais vous n'êtes pas un chien est ce que votre chien, souvent ils ont des animaux, s'il était malade vous le laisseriez comme ça ?

Eh ben vous vous n'êtes pas une bête, c'est un peu mon argument, pour leur montrer que même une bête on les laisserait pas comme ça sans rien faire.

### Oui d'accord pour créer un électrochoc.

Oui voilà c'est un peu la comparaison à l'animal quoi.

Euh après après j'essaie de dédramatiser essayer de comprendre pourquoi il y a cette angoisse de l'hospitalisation et d'essayer de les rassurer de dédramatiser l'hospitalisation euh.

Si par exemple y en a c'est j'ai pas envie de retrouver aux urgences dans un couloir machin, ben à la limite des fois j'essaie de négocier une entrée directe, je prends mon téléphone pour voir si je peux pas négocier une entrée direct en leur disant 'ben écoute j'ai un patient 'il refuse d'être hospitaliser mais par contre s'il y a une entrée directe peut être que ...

Ça m'est déjà arriver de négocier des trucs comme ça.

Bon des fois on essaie toujours d'essayer de comprendre ce qui les bloque et puis euh.

Là j'ai réussi à convaincre la semaine dernière un de mes patients qui était rebuté à l'idée d'aller à l'hôpital. Comment j'ai réussi à la convaincre ? Ben voilà j'ai essayé de bien comprendre ce qui lui faisait peur. Lui il est angoissé à fond des hôpitaux machin mais en fait il faisait de l'angor d'effort et lui le plaisir de sa vie c'est d'être dehors, c'est de s'occuper de ses bêtes. Donc je me suis servi de ça, je lui ai dit 'écoutez avec ce que vous avez en ce moment bientôt vous pourrez plus vous levez de votre chaise, vous allez être, le moindre mouvement va être douloureux'. Du coup c'est là qu'il s'est dit bon effectivement c'est plus une vie. J'ai réussi à trouver l'argument qui a fait que il a dit bon ben ok j'y vais.

Mais il faut vraiment essayer de trouver, et puis c'est du cas par cas je pense.

Chaque patient a son euh, mais du coup ça prend du temps, c'est des consultations hyper chronophages parce que il faut faire de la psychologie un peu comme beaucoup dans notre métier.

### Si je comprends bien tu refais le point avec le patient, tu cherches à comprendre le problème pour chaque patient, de comprendre son refus par rapport à l'hospitalisation et répondre aux problèmes au cas par cas.

J'essaie de trouver les arguments qui pourraient le faire changer d'avis quoi.

### Ok, très bien, et pour tes patients, par exemple la dame dont tu me parlais avec les troubles cognitifs ?

Pour elle c'est plus simple dans le sens son état cognitif à elle, pour le coup, elle est sous tutelle maintenant.

Donc voilà, pour elle je me suis dit c'est pas à elle de choisir donc j'ai appelé l'ambulance et elle était obligée d'aller dans l'ambulance avec de la chance elle est grabataire cette dame là, donc la pauvre les ambulanciers ils arrivent ils la mettent sur le brancard.

Après j'ai déjà eu y a longtemps où la personne elle était valide mais c'était beaucoup plus compliqué. Elle avait un retard intellectuel qui faisait qu'elle n'était pas capable de dire oui ou non à une hospit.

Par contre elle était bien valide et là j'ai bien été embêtée parce qu'elle n'a jamais voulu monter dans l'ambulance. Donc je sais plus à l'époque comment ça s'était passé. Je crois que malheureusement, on avait du attendre qu'il y a un truc, je sais plus ce qu'il s'est passé, et puis on l'avait hospitalisée en urgence on avait appelé les pompiers et elle était parti avec les pompiers.

### D'accord,

Y a des situations où c'est pas évident il faut attendre un peu limite l'accident.

J'ai du, à cette époque je m'étais demandé comment je pouvais faire euh après.

A l'époque quand il y avait encore un peu plus de facilité des fois on s'arrangeait avec le 15 aussi qui venait faire une sédation IV mais maintenant ils se déplacent plus.

Une fois il y a un patient qui m'a fait une crise de démence ici, le SAMU il n'a pas voulu se déplacer. J'étais bien embêtée parce que nous on a plus le droit de faire une IM il faut quand même qu'il y ait une surveillance médicalisée derrière quoi.

Du coup c'est les flics qui sont venus à l'époque qui l'ont mais bon c'est pas forcément l'idéal quoi.

C'est les flics qui sont venus et comme il s'est calmé avec les flics après c'est un, je sais plus comment ça s'est passé.

C'est les gendarmes qui sont venus.

### Utilises-tu d'autres moyens pour essayer de les convaincre ?

Des fois je passe par la famille aussi, ça peut arriver des fois nous comme on arrive pas à les convaincre on appelle quelqu'un de proche, dont on sait qu'ils sont très proches et des fois ces gens-là arrivent à trouver des arguments parce qu'ils connaissent beaucoup mieux que nous les patients.

Des fois ils trouvent des arguments 'si tu le fais pas pour toi papa, fais le pour moi'
Donc des fois passer par la famille ça peut aussi aider, 'si tu veux pas aller à l'hôpital pour toi', c'est la fille ou le fils qui arrive à convaincre.

**Tu es souvent confrontée à ce type de situation ?**

Ben c'est quand assez fréquent, de plus en plus, je dirais.

Comme on soigne de plus en plus de personnes vieillissantes avec des troubles cognitifs je trouve que ça arrive de plus en plus souvent qu'on ait à gérer des personnes âgées qu'on aurait besoin d'hospitaliser et qu'ils veulent pas.

Moi je dirais au moins 1 fois par semaine, ou tous les 15 jours.

**Ah oui c'est quand même fréquent**

Moi je trouve que c'est fréquent. Oui peut être une fois tous les 15 jours vraiment le refus, bon après y'en a ils disent non mais en fait t'arrive à les convaincre assez vite,

**En situation d'urgence aussi ?**

Oui après c'est situation d'urgence, ben oué tu me diras maintenant quand on hospitalise souvent c'est souvent des situations d'urgence.

**D'accord,**

C'est rare qu'on fasse de l'hospit pour des bilans non urgents.

**Tu en as parlé un peu, mais comment tu évalues la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

Oué c'est ça, ce n'est pas évident (rires)

Parce que normalement, c'est au niveau soit cognitif (MMS) ou le retard intellectuel c'est pas toujours évident quoi.

Comme la ma patiente, elle a un gros retard intellectuel alors ça va parce que elle avait, quand je l'ai récupérée comme patiente, elle avait un dossier MDPH, elle avait on a pas toujours tous ces éléments là avec nous quoi.

C'est pareil juridiquement, je connais pas trop les, justement, les critères qui nous font dire que là le patient il est en droit de dire ce qu'il veut.

Est ce qu'il vraiment des ... je les connais pas, tu vois.

**Quelles causes de refus d'hospitalisation repères-tu dans ta pratique ?**

Les causes de refus d'hospitalisation euh y en a c'est oui je veux pas rester des heures sur un brancard aux urgences. Y en a pour eux, ils l'ont peut être déjà vécu, et c'est la torture quoi.

Aujourd'hui c'est un peu ça on donne pas à manger, on te donne pas à boire et puis tu es là pendant des heures et y en a ça était vécu de façon traumatisante, ils veulent pas revivre ça.

Euh alors on peut jouer sur le aller dans un autre hôpital, plus petit ou y a des moins gros services d'urgence, des trucs comme ça quoi.

Après y a les patients, comme celui qui voulait pas faire son bilan coro, pour son angine de poitrine, lui c'était l'angoisse du monde médical.

Lui il est pas capable de faire un scanner parce que rien que le fait d'être dans la machine il fait des crises d'angoisse en fait.

Lui c'est vraiment euh l'angoisse du monde médical, il supporte pas d'être enfermé c'est un gars de la nature, il aime bien être dehors (rires) donc voilà ...

Après qu'est-ce qu'il y a encore comme refus euh d'hospitalisation.

Ah ben ma petite dame avec son retard intellectuel ce sont les animaux de compagnie, ça ça arrive souvent.

Les gens qui sont isolés, qui vivent isolés socialement et qui ont un animal de compagnie. 'Je peux pas Docteur, mon animal, qu'est-ce que j'en fais ?'

Et effectivement, tu te dis, ils pas d'enfants, ils n'ont pas d'amis, ils n'ont pas de famille effectivement y en a pleins des gens comme ça qui sont très isolés socialement, et qui ont juste leur animal. Et à cause de leur animal on peut pas les hospitaliser ça ça arrive souvent aussi. Jai déjà eu des retours souvent ou une autre dame qui était démente pareil elle avait son chien, qu'est-ce que je vais faire de son chien quoi, c'est pas évident.

Après qu'est-ce qu'il y aurait comme autre cause de refus ? euh euh pff euuh pff ben nous on a la chance d'avoir le Nouvion donc l'éloignement familial c'est pas trop le cas parce qu'il y a toujours le Nouvions donc les gens qui disent je veux pas aller loin ben y a le Nouvion, donc la dessus on pas vraiment trop de soucis.

Mais des fois ça peut être ça aussi,

**L'éloignement c'est ça ?**

Oui c'est ça l'éloignement avec la famille et les proches.

Et puis y a eu le covid là, y a pas longtemps, ça c'était un argument aussi.

Les gens me disaient 'ben non Docteur je vais pas à l'hôpital y a le Covid en ce moment'.

**D'accord**

Mais bon, mais la on arrivait toujours à les convaincre aussi en général.

**Du coup quand tu es face à cette situation, on en a parler un peu, mais cherches tu à interrompre le refus ou tu l'acceptes de la part du patient ?**

Non moi j'essaie toujours, je pense que, de toute façon il faut arriver à les convaincre moi je me dis tant que j'ai pas réussi à les convaincre je m'en vais pas quoi. (rires) si je juge que médicalement il faut qu'il aille à l'hôpital je vais tout faire pour arriver à le convaincre.

C'est pour ça que c'est très rare, à part le patient de ma collègue qui était en congés maternité, j'ai pas su, en général je pense que j'y arrive avec tous les trucs et les astuces dont je t'ai parlé j'y arrive.

On arrive souvent à trouver une solution, juste le cas du patient de ma collègue où je n'ai pas su.

**D'accord,**

Il n'a jamais voulu.
### Dans ces cas-là, tu l'accompagnes dans les soins à domicile quand ils refusent ?

Eh ben oué, du coup on a pas le choix aussi, euh de le suivre

Mais bon moi, là le patient de ma collègue, euh je lui avais bien expliqué clairement qu'il risquait de mourir, que c'était une sorte de suicide, que bon il avait une perte de chance pour lui qui était impressionnante.

Au final il est toujours vivant cet homme là (rires). Il est insuffisant rénal/cardiaque/tout ce qu'on veut et il nous fait des trucs de folie et il est toujours là.

Oui c'est ça le problème c'est qu'on est toujours obligés de les soigner même quand ils refusent, on fait ce qu'on peut par contre, avec les moyens du bord donc ... mais bon après notre rôle c'est de bien les informer sur ... quitte à leur faire même signer, je crois qu'il faudrait même qu'on leur fasse signer un papier comme quoi on les a bien informés un peu comme on fait à l'hôpital pour les sorties contre avis médical.

Je pense que c'est un peu ça, il faut leur faire signer un papier comme quoi on les a bien informés des risques qu'ils prenaient à ne pas se faire hospitaliser.

Je pense qu'il fait se couvrir dans ces cas là pour ne pas avoir de problèmes après avec la famille.

### Quelles craintes as-tu face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?

C'est ce qu'on disait là, c'est un peu juridique c'est qu'après on nous reproche de pas avoir fait le maximum.

C'est pour ça je pense qu'il faut qu'on se protège et puis peut être faire signer une papier facilement.

On n'y pense pas assez mais je pense qu'on doit le faire assez facilement. C'est pareil après les refus de soins, mais bon après c'est pas 'urgence, mais les hémoccults etc je pense qu'il faut l'écrire dans notre dossier 'refus du patient'.

On voit bien que c'est pas nous qui n'avons pas penser à leur proposer.

### D'accord

Parce qu'après on pourrait aussi nous le reprocher nous dire ah ben vous voyez c'est pas écrit dans le dossier que vous leur avait proposé.

Après quelle autre crainte euh après oui c'est peut-être la culpabilité de dire j'ai peut être pas trouvé euh les arguments pour le convaincre mais je te dis ça m'arrive pas si souvent que ça, en général on arrive à les convaincre.

### Quelles répercussions un refus d'hospitalisation a t-il sur toi ?

C'est ce que je te dis là, c'est vraiment un sentiment de euh je pense de culpabilité de se dire j'ai peut-être pas réussi à lui expliquer avec les bons mots enfin les bons termes, lui faire comprendre euh après dans les relations après c'est pas toujours évident.

J'essaie de me mettre à la place de ma collègue avec son patient, euh pff on est un peu aussi démotivés on se dit 'merde alors nous on fait tout pour essayer de les soigner, enfin on fait ce qu'on peut et eux ils refusent ' ben y a un peu la frustration.

Surtout je vois son patient il est quand lourd, il a un sacré suivi en plus il habite loin, y a la route pour y aller machin. Toi tu te démènes pour le suivre et puis lui quand il lui arrive un truc il veut rien faire quoi.

Un peu frustrée quoi.

### Que penses-tu de la relation soignant-soigné après un refus d'hospitalisation ?

Ben pff la relation, y a perte de confiance un petit peu. On se dit il doit pas me faire confiance, ben tu vois, y a peut être une relation qui est un petit peu moins ...

La relation médecin/patient c'est quand même de savoir convaincre quoi, donc peut être que cette relation est un peu plus fragilisée parce qu'on a pas réussi à convaincre et du coup voilà elle est peut être pas aussi bonne que ça cette relation là.

Ça affaibli certainement un peu cette relation là.

Enfin c'est comme ça que je le ressentirais.

### Que penses-tu de la formation initiale puis continue des médecins généralistes dans la prise des patients refusant les soins d'une manière générale ?

Ben pour moi, je pense qu'on se forme sur le terrain (rires)

Dans ma formation professionnelle je me souviens pas qu'on ait vraiment été formé à ça quoi.

Je pense que c'est le jour où on y est confrontés et puis comme je te dis c'est beaucoup de la psychologie, il faut arriver à comprendre ce qui se passe dans la tête du patient euh on est beaucoup dans le psy.

Moi perso dans ma formation je me souviens pas qu'on ait été formés à ça.

### As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?

Ben non justement, ce que je te disais je le connais pas et ça serait intéressant de le connaître un peu (rires).

### Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans les situations d'urgence ?

Peut être ça oué, euh, un peu plus formée euh de toute façon je trouve que dans nos études de médecine gé y a pas assez de euh on fait énormément de psychologie et finalement on est jamais formés à ça. Donc ça serait bien d'intégrer ça dans notre pratique, peut être pas forcément beaucoup de cours mais qu'on ait des bases au moins. Et puis après loué e cadre légal aussi, qu'on soit plus informés là-dessus sur nos devoirs, les droits des patients dans ces situations là.

Entretien 8

### Alors on va commencer par te présenter. Quel âge as-tu ?

52 ans.

### Donc tu es un homme. Ta date d'installation ?

Le 2 mai 2000
**Tu exerces dans zone ?**

En zone urbaine.

**Type d'installation ?**

Installation en groupe.

**L'accueil des patients se fait avec ou sans rendez vous ?**

Avec rendez vous avec une secrétaire.

**Tu fais combien de consultations en moyenne par jour ?**

Allez 40, 45.

**Quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

C'est une attitude négative dans un souhait d'hospitalisation chez un patient qui présente des signes cliniques inquiétants nécessitant une prise en charge hospitalière avec des soins spécifiques qu'on ne peut pas administrer en ville. Et donc ça peut se manifester par voilà un non, plus ou moins motivé. C'est à dire que c'est des gens qui soit n'ont pas envie d'aller à l'hôpital ils préfèreraient en clinique mais c'est pas possible. Soit des gens qui ne veulent vraiment pas être hospitalisé pour des raisons familiales ou alors des fois parce que tout bêtement ils ont un animal à la maison, ils veulent pas le laisser tout seul. Voilà je me suis retrouvé dans une situation comme où il s'occupait de quelqu'un, d'un parent et ils veulent pas être hospitalisés, voilà.

Je sais si j'ai répondu à la question.

**Est-ce que tu peux me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Alors donc c'était à l'occasion d'une consultation au cabinet, avec une dame qui était venue que je ne connaissais pas en fait. Une dame qui était accompagnée de une de ses amies qui était une de mes patientes mais qui elle en l'occurrence n'était pas en forme, n'était pas bien du tout.

Et vraisemblablement de gros problèmes hépatiques, probablement des problèmes d'alcool etc ... Elle était vraiment dans un triste état et là je lui ai conseillé de se faire hospitaliser assez rapidement parce que son état était vraiment préoccupant cliniquement.

Ben voilà elle a refusé pour une raison personnelle, familiale puisque la garde de ses enfants était remise en question du fait de son état et puis voilà elle craignait que le fait d'être hospitalisée était un argument contre elle pour faire placer ses enfants. C'est un des cas récents.

**D'accord, es-tu souvent confronté à un refus d'hospitalisation ?**

Souvent, non mais peut-être 2 à 3 fois par an.

Un cas aussi assez récent, c'était une personne âgée qui a décidé de ne plus s'alimenter parce que elle avait peur de ne pas digérer c'était un peu psychiatrique.

J'étais allée chez elle avec sa fille et il a fallu vraiment pour la convaincre d'être hospitalisée presque la menacer de le faire sans son accord parce que là elle ne voulait absolument pas non plus.

Alors il y a comme motif de refus d'hospitalisation la peur d'attraper le COVID à l'hôpital. Il a fallu vraiment employer des arguments un peu forts pour la convaincre d'être hospitalisée, ce qu'on a quand même réussi à faire heureusement avec l'aide de sa fille qui était présente ce jour-là. Mais je pense que si sa fille n'avait pas été là, ça aurait été vraiment compliqué pour moi.

**Comment tu évaluez la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

Heu quand ce sont des patients que je connais, que je suis depuis plusieurs années, j'arrive à évaluer leur capacité de raisonnement et je vois si effectivement leur comportement a changé ou est différent. Quand j'ai affaire à des gens qui sont observant, qui ne posent aucun problème et que là d'un seul coup je suis très étonné de leur réaction bon voilà je me rends bien compte qu'il y a un problème. Avec l'expérience on arrive à faire la différence, euh, voilà, avec l'état d'esprit des gens, l'état psychiatrique de la personne sur le moment. Voilà il n'y a pas besoin d'être un grand psychiatre expert pour voir si on a affaire à quelqu'un qui a une distorsion avec la réalité ou voilà qui d'un seul coup a un discours délirant, complètement opposant ou atypique ou diffèrent de d'habitude

**Et comment tu évaluez si c'est un patient que tu ne connais pas, que tu vois pour la première fois ?**

Ben là après j'essaie si c'est possible on essaie de parlementer, de discuter et après bon on essaie de détecter dans son discours des éléments psychotiques qui peuvent l'amener à refuser l'hospitalisation. Bon je pense qu'on arrive à détecter des propos délirants, des propos incohérents, un syndrome confusionnel, des choses comme ça. Avec un peu de temps et de patience, après on peut aussi se faire aider avec un membre de la famille ou si y a un ami, quelqu'un qui voilà nous a éventuellement alerter aussi. Voilà c'est aussi comme ça, qu'on arrive à faire la différence.

**Quelles causes de refus d'hospitalisation repères tu dans ta pratique ?**

Alors moi les quelques cas que j'ai eu, c'était pas forcément de la psychiatrie. Je l'ai eu c'est déjà arrivé, mais les deux derniers cas que je t'ai cité avant pour le coup c'était pas vraiment de la grosse psychiatrie avec un syndrome délirant, une paranoïa, c'était juste des gens qui n'avaient pas ...

Les causes les plus simples ça va être par exemple refus d'abandonner un animal de compagnie à domicile, que personne ne va pouvoir garder. Ça peut être pour la dame en question la peur d'être jugée et du coup de ne plus avoir la garde des enfants. Euh la peur d'attraper une infection à l'hôpital.

La peur de se dire qu'on va rentrer et qu'on ne va plus sortir de l'hôpital.

Ben voilà c'est une, parfois, c'est jamais très logique, très réaliste comme motif mais après à nous d'essayer de convaincre le patient du bien-fondé de l'hospitalisation.

**Dans une situation de refus d'hospitalisation cherches tu à interrompre ce refus d'hospitalisation ou acceptes-tu la situation ?**
Ça dépend, tout dépend aussi de la gravité de la situation évidemment si le pronostic vital est engagé il est évident on va être un petit plus, on va imposer un peu plus les choses. Euh si y a une mise en danger, surtout quand c'est les cas de maladie psychotiques avec les risques de mise en danger de cette personne ou de l'entourage et ben là évidemment on va faire appel parfois à la législation, faire une HDT ou HO.

Après quand il y a pas ce caractère vital et urgent il peut arriver qu'on essaie de temporiser un peu, de faire un petit bilan, pour appuyer avec d'autres arguments la nécessité d'être hospitalisé mais on essaie toujours de le faire le moins violemment possible, le moins brutalement possible pour la personne. Il y a un peu une forme de négociation qui peut s'opérer dans ces moments-là pour essayer de convaincre la personne, éventuellement parfois avec l'aide de la famille si c'est possible.
Euh pour essayer de la convaincre du bien-fondé de l'hospitalisation.

**Donc toi tu fais appel à la famille en cas de besoin, mais tu utilises d'autres moyens pour convaincre les patients ?**

Ben non après c'est un peu au feeling, du cas qu'on a sur le moment, je n'ai pas de méthode bien établie, je ne m'appuie pas sur des choses très dictées ou rationnelles.

Je le fais un peu au jugé, un peu avec l'expérience, mais c'est certain qu'au début de mon installation ces situations-là m'angoissaient particulièrement parce que je ne savais pas trop dans quel cadre législatif je pouvais évoluer, jusqu'où je pouvais aller, comment ... avec le temps on finit par apprendre et par se forger une idée mais encore une fois on a peut-être pas tous les moyens à notre disposition, je ne l'ai peut-être pas fait suffisamment de m'intéresser aux problèmes pour savoir jusqu'où je pouvais aller, ce que j'avais le droit de faire ou de ne pas faire. J'essaie toujours d'être le plus logique et le plus rationnel possible.

**Quel l'impact du COVID sur le refus d'hospitalisation ?**

Il est assez important puisque comme je te disais, y a quand même pas mal de gens qui ont manifesté des craintes d'être hospitalisé de peur de contracter le virus dans le secteur hospitalier ou clinique. Effectivement, ça ça nous a été souvent opposé, quelque fois opposé pour ne pas être hospitalisé, il faut parfois usé d'arguments. Parfois, on arrive effectivement pas à hospitaliser les gens donc il faut faire autrement à domicile.
Mais effectivement ça a eu un impact non négligeable.

**Quelles craintes as tu face au refus d'hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Ben la crainte, c'est que ça se termine mal, c'est que le patient décède à domicile, ou du fait de la gravité clinique que malheureusement les choses tournent mal.

La crainte de ne pas avoir été suffisamment convaincant, et de se voir reprocher par la famille ou d'autres personnes de ne pas avoir réussi à le faire hospitaliser. De ne pas avoir été assez convaincant, oui ça c'est une crainte effectivement. Après derrière on ne sait pas ce qu'on peut nous reprocher.

**Si je résume la crainte pour la vie du patient et puis aussi la crainte de ? (Interruption par l'interrogé)**

La crainte de plainte de façon plus globale.

**Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?**

Ce n'est jamais très agréable, on se remet en question, on est souvent très pris par le temps parce que voilà on a une activité importante.

C'est des situations qui vont être chronophages tout dépend si on va être au moment de la journée où on a le temps de négocier et de passer du temps.

Ça peut t'agacer parce qu'on fait déjà pas mal de choses, on essaie d'aider des gens.

En plus quand ils opposent ce refus ça peut être, moi ça m'est arrivé d'avoir un agacement et du coup d'être un peu vêhément, un peu plus vêhément, ce qui peut d'ailleurs m'aider à être un peu plus convaincant. Quand on lâche un peu les chevaux, les gens se disent mince si le docteur s'énerve un peu c'est que c'est peut-être une bonne raison d'être hospitalisé. Puis ça peut être une déception, on se dit mince voilà, une incompréhension ce n'est pas toujours facile, ce n'est pas toujours bien vécu.

**Que penses-tu de la relation soignante soigné après un refus de soins, et notamment d'hospitalisation ?**

Ben forcément, c'est une relation qui peut être entachée à un moment donné on se dit ben la prochaine ça sera quoi encore. La prochaine que je vais vouloir faire quelque avec ce ou cette patiente elle va m'opposer a-encore quelque chose, c'est certain qu'il faudrait souhaiter que ça ne se reproduise pas trop souvent parce que à un moment donné je pense que le mieux c'est de rompre cette relation s'il n'y a pas de confiance. Quand je propose à quelqu'un d'être hospitaliser ce n'est pas pour me débarrasser de cette personne, ce n'est pas pour aller plus vite, c'est parce que je pense que c'est nécessaire alors si cette personne refuse. Je peux accepter qu'un patient refuse quand même. Je peux comprendre qu'à un moment donné le patient n'a pas envie, ne souhaite aller plus loin, au même titre que quelqu'un m'a déjà dit non je ne veux pas faire de prise de sang, parce que je suis tout seul maintenant, je ne préfère pas en faire et on verra ce qu'il arrivera. Ça je l'accepte et j'essaie e le convaincre mais si ça ne marche pas c'est tout je laisse courir. Je ne suis pas non plus complètement obtus, si vraiment quelqu'un encore une fois, ça dépend de la gravité de la situation. Mais je peux aussi accepter qu'à un moment donné quelqu'un me dise 'non non je veux rester à la maison, je ne veux pas qu'on aille plus loin. A partir du moment où j'ai estimé qu'ils avaient leur conscience et que c'était des propos délirants ou farfelus, je peux aussi être, je ne suis pas un dictateur donc je peux aussi écouter mon patient et respecter son choix.

**Que penses-tu de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge des patients refusant les soins ?**

Ben ça peut être une bonne chose, parce que ce ne sont pas des choses sur lesquels nous avons été formés. On est un peu balancés comme ça dans l'arène et on se retrouve face à ces situations-là auxquels on a pas, parce que je pense quand on est soignants et qu'on sort du cursus on imagine pas une seule seconde qu'on va être confrontés à ça. On doit penser surement que les gens vont nous écouter tout le temps et qui vont faire ce qu'on leur dit. Donc là en début d'exercice, ces situations-là m'avaient un peu perturbé et stressé. Avec le temps et avec l'expérience on arrive mieux à le gérer. Mais c'est certain que je
pense qu'on a encore des choses à apprendre là-dessus, sur les modalités, sur comment se comporter avec son patient dans ces cas-là.

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Ben non clairement, non je fais un peu à la logique, au sentiment, je l'ai fait de façon un peu empirique. Mais non je ne peux pas dire que je connais précisément les règles légales.

**Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en patients qui s'opposent à une hospitalisation dans une situation d'urgence médicale ?**

Peut être effectivement, dans ces moments-là on aimerait bien pouvoir avoir une aide confraternelle, d'autres soignants, d'autres personnes qui pourraient intervenir dans ces situations-là.

Peut-être pouvoir faire appel à d'autres confrère ou d'autres personnes qui viendraient un peu nous épauler, nous aider dans ces situations qui sont un peu compliqués ;

Une aide collégiale en quelque sorte un petit peu.

Est ce qu'on pourrait faire appel, je ne sais je dis ça comme ça, ou une autorité, quelqu'un qui pourrait nous aider, qu'on pourrait contacter en cas de problèmes.

Bon je ne sais pas, quelqu'un du conseil de l'ordre pourrait très bien nous dire ça tu as le droit de le faire, ça tu n'as pas le droit de faire. Ça on peut le faire, mais c'est vrai que si on pouvait avoir un référent auprès qui on pourrait se faire épauler dans des situations comme ça. Après c'est pas évident dans les situations d'urgence, rapide il faut réagir assez vite. Mais ça pourrait être rassurant et réconfortant qu'on a une épaule sur laquelle se poser pour aider à la décision.

**Donc pour toi ça serait un référent.**

Un référent qui nous dirait jusqu'où on peut aller, ce qu'on peut faire voilà. Parce que c'est qu'on n'est pas toujours très à l'aise. Je pense surtout, il y a des situations où on fait appel à nous pour des HDT ou des HO, c'est vrai qu'on a toujours peur de ne pas être bien dans le cadre légal et qu'on puisse se voir opposer après un problème par le patient ou un membre de la famille qui dise ah ben là vous avez hospitalisé par excès, par...

Ça c'est des situations qui ne sont pas toujours très confortables, effectivement c'est vrai....

**D'accord merci.**

ENTRETIEN 9

**Alors on va commencer par te présenter, quel âge as-tu ?**

39 ans,

**Tu es une femme, peux-tu me donner ta date d'installation ?**

Installation, euh, 1 janvier 2018.

**Tu exerces dans zone ?**

Dans une zone urbaine

**Ton type d'installation ?**

Installation libérale avec une associée.

**L'accueil des patients se fait avec ou sans rendez-vous ?**

Avec rendez-vous uniquement.

**Et le nombre de consultations par jour en moyenne ?**

Euh entre 25 et 30.

**D'accord, on va parler aborder le sujet du refus de soins en médecine générale, quelle est pour toi la définition du refus de soins en médecine générale ?**

Le refus de soins ? Ben c'est la personne qui après informations claires, qui refuse de se faire soigner, je sais pas ça doit être ça.

**D'accord, pour tous types de soins ?**

Pour tous types de soins euh oui

**Peux-tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Euh, attends, je réfléchis parce que euh...

Ah ben si j'ai une patiente qui a refusé de se faire hospitaliser une personne âgée, en insuffisance rénale chronique terminale, euh elle avait 90 ans. Elle a des troubles cognitifs connus et euh, elle a vécu chez sa fille pendant 1 an.

Après y a eu des histoires et disputes entre elles, elle a voulu retourner à la maison sauf que, ben le maintien à domicile était impossible.

Voilà, elle était agitée et du coup elle refusait clairement de se faire hospitaliser.

Et voilà, je crois qu'elle a du chuté et on l'a hospitalisée après sa chute. Mais sinon elle refusait de se faire hospitaliser.

**Et du coup tu as accepté son refus, c'est ça ?**

Ben j'avais accepté son refus en rediscutant avec sa famille, sa fille, sa petite fille qui travaille au CHU et on avait essayé de renforcer les aides, les passages à la maison.

Mais voilà, elle a clairement refusé de se faire hospitaliser cette dame-là.

**D'accord,**

Mais elle était hospitalisée, elle a attrapé le COVID et elle en est décédée.

**Et du coup ça se passe comment quand il y a un refus comme ça ?**

Ben ça prend du temps déjà, énormément de temps, déjà il faut savoir que quand la personne elle refuse de se faire hospitaliser, on essaie de lui réexpliquer avec d'autres mots plus simples.
Ou essayer de se mettre à son niveau, essayer de la comprendre.

Ça prend du temps, c'est chronophage et parfois on y retourne plusieurs fois. Là c'était des visites, mais même en
consultation on essaie de revoir avec eux ou les rappeler.

Bref ça prend beaucoup de temps, d'énergie et voilà, mais en tout cas personnellement j'ai tendance à vouloir forcer un peu.

**Et c'est fréquent ces situations où tu es confrontée à un refus de soins ?**

Ce n'est pas fréquent parce que la majorité des personnes quand tu leur demande de se faire hospitaliser ils acceptent.

Mais là avec ce qui se passe au CHU, c'est compliqué, les gens ils ont peur de se faire hospitaliser, ils ont peur d'attraper le COVID.

Ils ont peur de beaucoup de choses, et donc euh voilà l'hospitalisation c'est plus compliqué je trouve qu'avant.

Après en fréquence je ne peux pas te dire combien il y en a. Je ne sais pas je te dirais, je ne sais pas, je dirais 1 tous les 6 mois peut être.

**Deux dans l'année ?**

Oui c'est ça deux dans l'année.

**Alors comment tu évalue la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

Comment j'évalue ? Ben déjà euh comment j'évalue ? ben déjà, déjà si on parle la même langue c'est quand même mieux.

Parce que bon en anglais, c'est plus compliqué par exemple.

Mais déjà qu'elle m'ait bien compris au niveau du risque, voilà. De la maladie et du risque. Ensuite si elle peut reformuler aussi c'est qu'elle a compris.

Et si elle a bien compris le risque derrière de complications de telle ou telle pathologie euh. Si elle me pose des questions aussi, c'est qu'elle cherche à comprendre aussi mais après y en a qui sont bornés qui vont te dire 'non je ne vais pas à l'hôpital' alors qu'elle ne veut pas écouter du tout ce que tu veux lui dire, elle est complètement fermée elle te dit 'je vais pas à l'hôpital'. Mais après tu essaies de voir avec son entourage, l'époux, la famille, les enfants pour essayer de convaincre en passant par un autre biais.

**Justement quelles sont les causes du refus d'hospitalisation que tu repères dans ta pratique ? par exemple tout à l'heure tu as abordé la crainte d'attraper le COVID, y a d'autres causes auxquelles tu as été confrontée ?**

Ben y en a qui vont te dire je vais aller à l'hôpital mais ils ne vont rien me faire, ça ne sert à rien d'être enfermé.

Euh, pour eux le côté surveillance, ils banalisent un peu ce côté-là.

Après y a la crise du milieu hospitalier, ce qu'ils voient à la télévision, les problèmes d'accès, la prise en charge aux urgences etc....

**C'est à dire le délai ?**

Oui le délai, mais je pense que le covid ça a beaucoup joué aussi. Le fait que les gens ont attrapé le COVID et qu'ils n'ont pas eu accès à leur famille parce qu'on était en isolement je pense que tout ça ça beaucoup jouer dans l'imaginaire des gens.

**Au-delà de la crainte d'attraper le covid, c'est aussi la crainte d'être isolés à l'hôpital seul ?**

Oui oui voilà

**Et toi quand tu es confrontée à ces situations-là est ce que tu cherches à interrompre ce refus ou alors tu l'acceptes ?**

Ben non je vais essayer de de, en tout cas, j'aimerais qu'il y aille vraiment avec pleine conscience de toute les infos que je lui donne.

Euh du coup, je vais pas le forcer, après si je vois, si c'est une pathologie psychiatrique bien sûr effectivement je vais passer par d'autres biais, HDT ou autre, si c'est psychiatrique.

Mais sinon je vais vraiment essayer au maximum de le convaincre. Bon après des fois on y arrive, des fois on y arrive pas mais après je vais vraiment essayer de le convaincre.

**Et pour y arriver, tu fais comment, tu m'as parlé de l'entourage par exemple ?**

Oué passer par la famille, l'époux ou l'épouse déjà numéro 1, après les enfants, en tout cas 1 des enfants avec qui il a le plus d'affinité.

Y a des enfants avec qui il s'entendra mieux qu'avec d'autres.

Euh, après voilà quoi. La famille surtout.

La famille, après s'ils sont suivis par d'autres spé et que c'est en rapport avec la spécialité si c'est cardio ben je vais appeler
le cardiologue, je vais voir avec lui.

Voilà après en gros ça va être ça.

**D'accord donc faire intervenir d'autres personnes pour essayer de convaincre.**

**Quelles sont tes craintes face à un refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?**

Quelles craintes ? Alors pour moi les craintes c'est essentiellement par rapport à son état de santé. Moi pour moi j'ai pas de craintes parce que clairement je lui ai donné les informations, je l'ai noté dans le dossier. A partir de là après je reste en contact avec lui hein, je vais mes coordonnées ainsi qu'à la famille si besoin.

Grosso modo, mes craintes elles sont essentiellement par rapport à son état de santé, après le reste.

**D'accord, et quelles sont les répercussions que ce refus d'hospitalisation a sur toi ?**

Ben, avant je considérais ça comme un échec peut être personnel.

Maintenant je le prends plus pour moi, c'est que je suis peut-être pas la bonne personne pour le convaincre (rire). Je me dis c'est peut-être ça.

Ça dépend aussi de la relation qu'on a avec le patient si on le connaît depuis longtemps, si il nous a déjà fait confiance sur d'autres soucis de santé, ça dépend, je pense que ça joue aussi. Ça dépend.

**D'accord, que penses-tu de la relation soignant soigné après un refus de soins et notamment d'hospitalisation ?**

Non pour moi elle change pas, pour moi elle change pas après je respecte son refus de soins il y a aucun soucis.
Pour moi je le prends pas au niveau personnel, avant peut être que je me serais dit 'oui il a pas confiance en moi' maintenant non je prends un peu de recul. Après c'est peut l'âge aussi, après je me dis ok refus de soins mais je me dis pour moi ça ne va pas entacher la relation entre le patient et moi.

**Il n'y a pas de rupture dans votre relation ?**

Non

**Que penses-tu de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge du refus de soins des patients ?**

Ben pfff, j'ai pas le souvenir d'avoir eu une formation, je pense que c'est vraiment une formation qu'on a sur le tas, vraiment.

Par exemple aux urgences ou même en médecine générale. C'est vraiment quand tu es en face du cas que tu vois comment faire. Vraiment la formation initiale elle est proche du 0.

**Pour toi ça serait plus une formation de terrain c'est ça ?**

Oui, en tout cas pour moi c'était plus sur le terrain.

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Non je le connais pas précisément.

**D'accord, t'en a des idées ?**

Après je sais que s'il est pas capable, s'il n'a pas la pleine capacité mentale de prendre une décision je sais que je peux faire intervenir sa famille mais bon après c'est vrai que les autres cas je ne les connais pas exactement.

**Pour toi s'il est cohérent et qu'il n'a pas de troubles cognitifs il est libre de ses choix c'est ça ?**

Oui après s'il a des troubles cognitifs après c'est à voir, dans le cas de la personne dont je t'ai parlé elle avait des troubles cognitifs connus mais je n'ai pas eu de solutions sur le moment. Tu te retrouves coincée avec une famille qui t'appelle, qui te demande il faut la faire hospitaliser et une grand mère qui refuse catégoriquement. Mais vraiment véhèmente bon c'était compliqué elle a chuté et après

Mais après je peux pas mentir, dire aux gens non vous inquiétez vous allez juste partir et rentrer chez vous, vous faites juste les examens et vous repartez.

Non je trouve que, mentir en disant que non, alors que c'est pas vrai du tout, je le fais pas j'aime pas, je fais plus après peut être que je l'ai déjà fait mais je le fais plus.

J'ai respecté sa décision à cette dame parce que déjà elle était pas toute seule.

Y avait la petite fille qui était avec elle chez elle, elle était pas toute seule même si elle était en danger.

Mais y avait sa petite fille avec elle, les infirmières qui passaient trois fois par jour, les aides ménagère et tout.

Après si la petite fille n'avait pas été là on aurait fait une HDT, la police elle serait venue la chercher pour l'amener aux urgences après voilà.

**Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans les situations d'urgence ?**

Les suggestions ? euh c'est compliqué en situation d'urgence, peut-être mettre quelqu'un en place aux urgences pour ce genre de situations là, je ne sais pas.

Un circuit à part, mais bon y en aurait pas beaucoup je suis pas sûre que ce soit rentable pour l'hôpital, je sais pas

**C'est à dire ?**

Ben on sait que la patiente est en refus, donc déjà faire en sorte de pas la laisser patienter 20 ans aux urgences, elle serait vu par quelqu'un qui pourrait lui parler je sais pas quelqu'un formé en psychologie qui pourrait la recevoir et éviter par exemple qu'elle vienne et qu'elle reparte ou parce que il y a trop de monde.

Euh après en situations d'urgence je ne vois pas.

**Mais déjà un circuit à part pour éviter l'attente aux urgences, déjà ça.**

**D'autres suggestions ?**

Non

Merci.

ENTRETIEN 10

**Alors on va commencer par te présenter, peux-tu me donner ton âge ?**

30 ans,

**Ta date d'installation ?**

4 janvier 2021

**D'accord, tu exerces dans quelle zone ?**

Secteur semi rural.

**Tu es installé en groupe ou seul ?**

Je suis installé en groupe avec deux autres médecins dans un cabinet médical.

**L'accueil des patients se fait avec ou sans rendez-vous ?**

Normalement, c'est avec rendez-vous, il y a parfois un peu de sans rendez-vous quand il y a des urgences ou quand les gens prennent l'initiative de venir par eux-mêmes.

**Et le nombre de consultations par jour en moyenne ?**

Je vais regarder, en moyenne on va dire 30 à peu près.

**On va passer au sujet, quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**
Pour moi c'est quand on a une indication à hospitaliser et que le patient refuse catégoriquement pour des raisons personnelles ce qu'on lui propose bien qu'on lui ait exposé l'imminence et le danger de la situation.

**D'accord, est ce que tu peux me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Oui tout à fait, pas plus tard qu'il y a deux jours j'ai une patiente qui vient me voir au cabinet parce qu'elle avait des douleurs abdominales ;

Je fais une palpation il y a une défense au niveau épigastrique et de la fièvre à 38,5 / 39.

Je lui ai dit que là j'évoque quand un petit calcul dans les voies biliaires et que là ça peut être un peu dangereux et qu'il faudrait déjà d'une part la mettre sous antibiotiques, qu'elle refuse. Qu'il faudrait certainement l'hospitaliser ce qui pour elle est hors de question et qu'il faudrait faire un bilan ça elle accepte.

Donc c'est tout elle sort du cabinet, je pars en visite l'après-midi, je reçois un appel du laboratoire qui m'informe qu'il y a un énorme syndrome inflammatoire et qu'il confirme en gros l'infection. Je rappelle la patiente, elle essaie par tous les moyens de marchander etc pour savoir s'il est pas possible de rester à domicile.

Je lui fais comprendre que là ça peut être dangereux si elle reste à la maison.

En fin de compte elle accepte tant bien que mal de se rendre aux urgences et au final le compte rendu hier et il s'agit bien d'une cholécystite lithiasique pour laquelle elle a été gardé seulement deux jours et ils ont traité par antibiotique et elle est ressortie tout de suite après.

C'est toujours embêtant ce genre de situations

**Du coup tu as fait comment pour la convaincre ?**

Je lui ai dit qu'il y avait péril imminent et que si elle restait chez elle, elle risquait de mettre ses jours en danger, sa vie en danger.

En fait on est obligés de jouer la carte sensible pour pouvoir les convaincre. Sinon ils acceptent tant qu'on leur dit que ça peut être gravissime, ils disent qu'ils peuvent rester à domicile etc.

Là en l'occurrence ça aurait pu être le cas elle avait 300 de CRP avec une défense abdominale, on est vraiment obligés d'essayer parfois un peu de leur faire peur pour qu'ils se motivent. On leur dit que ça peut se soigner que ce n'est pas quelque chose d'irrémediable mais que s'ils restent dans cette situation sans soins ça va mal se passer quoi. On est obligés de passer par là quoi.

**Es-tu souvent confronté à ces situations-là ?**

Après les situations critiques sont pas non plus hyper fréquentes, souvent, à peu près 1 tous les 2 mois où on est obligés vraiment de marchander, convaincre le patient, essayer de trouver une alternative ou essayer d'aller dans son sens.

Parce que souvent en fait pour les MG la solution de facilité c'est d'envoyer aux urgences quand on voit ça, là c'est ce que j'ai fait parce que j'étais en visite je pouvais pas tout gérer. Mais la plupart du temps en fait j'essaie d'aller dans le sens du patient en facilitant la prise en charge, j'appelle mes contacts, j'essaie de trouver un lit d'aval pour qu'ils n'ailrent pas aux urgences, qu'ils n'aient pas à attendre et que tout soit prêt.

Il faut vraiment que tout soit carré sinon les gens ils n'acceptent plus en fait.

Ils sont beaucoup plus exigeants qu'avant et si ça ne se passe pas comme ils l'ont décidé ça se passera pas du tout en fait.

**Dans ce genre de situations, comment tu évalue la capacité d'une personne à prendre la décision concernant un soin d'une manière générale ?**

Eux ce qui sont capables d'en penser de la situation c'est ça ?

**Comment t'évaluez leur capacité à savoir si c'est dangereux, qu'ils prennent conscience qu'ils sont bien en danger ?**

La plupart en fait ils font par rapport à ce que leur proche leur ont dit ou par rapport à ce qu'ils ont pu voir sur internet.

Et ensuite s'ils ont les résultats de leur prise de sang sous les yeux, ils font aussi par rapport aux normes des chiffres. Ils se disent ce n'est pas dans les clous, du coup ce n'est pas bon forcément il y a quelque chose qui cloche.

Alors qu'il faut un peu un œil critique sur les résultats etc

Eux je ne pense pas qu'ils ont suffisamment le recul pour analyser tout ça.

La plupart du temps c'est sur conseil d'un proche, je ne pense pas qu'il soit très objectif sur les situations, je ne sais pas si je réponds à la question.

**En fait comment toi tu évaluez s'ils sont bien cohérents, s'ils sont aptes à prendre une décision concernant leur soin ?**

Après c'est des gens qu'on connaît, on sait s'ils ont toute leur tête, on sait s'ils sont capables de se gérer eux mêmes.

La par exemple pour ma patiente, c'est une dame que je vois quasiment une fois toute les deux semaines, elle a la tête sur les épaules. C'est une dame qui a beaucoup de caractère, je sais que cette dame là il va falloir la convaincre parce qu'elle a un fort caractère donc il va falloir employer les moyens.

Après je pense que ça dépend surtout de la personnalité du patient, y en a beaucoup ils sont très craintifs et dès qu'on va leur dire c'est grave il faut faire ça ils vont dire ok on va y aller.

Y en a d'autres ils disent je me connais si j'avais quelque chose de grave je le saurais.

Et donc dans ces cas là là on va ramer, parce qu'il falloir essayer de les convaincre, ça peut être potentiellement voir mortel ce qu'ils ont, essayer de pousser un peu plus loin le bouchon.

**D'accord mais ce que je veux savoir comment tu juges de la capacité de la personne à être apte à prendre une décision concernant son soin, c'est à dire si tu es face à un refus d'une patiente comment tu estimes qu'elle a toute sa tête ou pas ? Comment tu le juges ?**

Est-ce que je me fie à des critères bien précis sur son état de santé mental c'est ça ? non pas vraiment, je fais pas en fonction d'une grille standardisée, je me dis c'est par rapport à son état habituel, est ce qu'elle est dans son état de tous les jours.

En fait c'est plus par rapport à mon ressenti et si je connais le patient. Si je ne connais pas, ça sera plus dur de juger et là il faudra que j'appelle les proches pour savoir s'il est comme d'habitude etc.
C'est plus dur pour les gens qui habitent tout seul.

Je me fie pas sur un tableau précis de capacité mentale ou d'évaluation, c'est surtout sur le ressenti et sur le feeling et l'état habituel en fait.

### Quelles causes de refus d'hospitalisation repères-tu dans ta pratique ?

Mmh, c'est souvent les, euh, ça peut être infectieux la plupart du temps. Les gens ils ne se sentent pas malade, la plupart du temps c'est difficile de faire entendre une hospitalisation à quelqu'un qui ne se sent pas malade. Alors qu'il y a péril, tu le sais au niveau biologique que ça ça va pas du tout. Et le patient lui il donne le change en fait. Dans ces cas-là c'est compliqué de leur faire entendre qu'il faut les faire hospitaliser parce qu'eux ils se sentent bien.

Toi tu sais que si on ne fait rien ça peut mal se passer. Donc ça c'est les cas les plus compliqués en fait, c'est le genre de situations qui est le plus difficile.

### D'autres freins aux refus d'hospitalisation ?

Si là dernièrement, situation très compliquée, d'ailleurs qui m'embête beaucoup. Situation procédurale, où j'ai une dame en soins palliatifs très diminuée avec une famille très proches, très preneuse, trop présente qui veut que tout se passe à domicile. Alors qu'il y a certains critères parfois, décompensation cardiaque, hyperkaliémie, insuffisance rénale qui ferait qu'on devrait peut-être l'hospitaliser un peu. Mais en fait la famille elle est très à cheval là-dessus, elle veut que tout se passe à domicile. Ça nous oblige à mettre en place une hospitalisation à domicile, un passage de soins IDE fréquents. Dans ces cas-là c'est à cause des proches en fait, les proches n'en démordent pas ils veulent pas du tout qu'elle bouge, quitte à mettre parfois la maman en danger dans ces cas-là.

C'est pareil il faut parlementer etc, il faut garder son calme

Là dans ces cas-là, c'est une famille très procédurière, qui veut faire des procès à la terre entière c'est le médecin traitant, c'est l'hôpital, c'est les infirmières. Il faut savoir garder son calme mais c'est vrai que c'est une situation très compliquée.

### Pourquoi c'est la famille qui décide pour elle ?

Parce que la dame n'est plus en capacité de donner son accord. C'est une dame, je fais par rapport à la grille AGGIR en fait, je rebondis sur la question. C'est une dame GIR 1 elle ne peut plus rien dire, elle est en soins palliatifs, n'est plus en capacité de faire quoique ce soit.

Moi je ne peux pas, dans ces cas, c'est les ayants droits qui parlent en son nom. Personne ne s'est organisé pour savoir qui peut donner son accord sur les autres. Les trois sœurs donnent chacun leur version des faits. Ce qui donne lieu à des situations assez chaotiques, à chaque fois ça change d'interprétation, y'en a une qui veut quelque chose, l'autre qui veut autre chose, la troisième qui veut comme la première.

Enfin bon c'est une situation catastrophique. C'est compliqué.

### Donc si je résume la famille et les proches qui peuvent être un frein à l'hospitalisation ?

Exactement.

### Ok, quand tu es face à une situation de refus d'hospitalisation cherches tu à interrompre cette situation, cherches-tu à convaincre cette personne ou acceptes-tu son refus ?

Dans un premier temps, oui j'essaie de mettre tous les moyens nécessaires pour essayer de leur faire accepter, de leur montrer que si on ne fait pas ça il peut y avoir un gros danger.

J'essaie de mettre tout en œuvre, j'essaie de leur montrer des articles, des choses concrètes, pour qu'elles puissent accepter.

Si on se heurte à un refus ++ euh au bout d'un moment je me dis par exemple avec la situation, je sais qu'il y a besoin d'une hospital, qu'il y a nécessité de soins en hospitalier. Moi derrière ce que je fais, au bout d'un moment quand je ne peux plus me battre et ben je me couvre, j'écris dans les dossiers tout ce qu'on a dit, tout ce que j'ai dit, ce que j'ai proposé, ce que j'ai fait, les gens que j'ai appelé, les courriers que j'ai fait, les médicaments que j'ai proposé parce que je sais très que si ça se passe mal, les première choses que vont faire la famille et vers qui ils vont se tourner c'est nous.

Donc en fait on est encore sous le joug de tout ce qui est procédurier etc. en fait on marche à la baguette et si les gens refusent en fait très souvent on se met dans une position de défensive et de repli pour se couvrir au maximum parce qu'on sait que ça va péter. Quand ça va péter ça nous retomber sur la tête parce qu'ils vont dire vous avez rien fait, c'est de votre faute vous ne l'avez pas hospitaliser etc...

Si vous avez rien mis dans le dossier c'est pour votre pomme.

En fait vous essayez de convaincre le plus possible les familles et si c'est non, il faut que tout soit limpide. C'est jamais arrivé encore qu'on vienne fouiller dans les dossiers pour des histoires comme ça mais. Par exemple la situation avec la famille, je suis sûr que s'il se passe un truc ça va être dans ces cas-là, donc on note tout : courriers, on écrit tout le dossier, tout ce qui a été dit, qui on a appelé, qui on a rencontré, qu'est-ce qu'on a dit.

### Du coup tu mets quels moyens en place pour les convaincre ?

C'est surtout pas la peur, mais surtout l'imminence de la situation, l'urgence de la situation. Tu leur montres des chiffres, la norme c'est ça, on est à ça.

Je leur dis par exemple on est à 10 fois la normale, ce n'est pas possible vous ne pouvez pas rester comme ça. Ou je leur donne des estimations, enfin pas des taux de mortalité on en est pas là, sinon ça serait euh

Je leur dis que cette situation-là est assez grave si on n'agit pas rapidement

Vous pouvez risquer votre vie, etc.

C'est surtout basé, je me base sur des choses concrètes, que les gens peuvent comprendre.

Les gens ils comprennent les chiffres, les gens ils comprennent des images.

En fait quand j'essaie de leur expliquer je leur montre les chiffres biologiques et je leur explique par des vidéos ou des images, ce que ça fait, ce que ça peut faire et comment ça va évoluer.
Par exemple dans des cas d'appendicite, les gens ils ont un peu mal au ventre mais toi tu sais qu'il y a une appendicite, donc t'essaie de les convaincre de les faire hospitaliser mais eux ils veulent pas trop parce qu'ils partent en week-end dans deux jours, ils veulent pas finir à l'hôpital.

Tu leur dis ben là si ça perfore les complications qu'il peut y avoir, ça peut faire une péritonite, tu leur expliques ce qu'est une péritonite. En fait t'essaies d'être le plus clair possible pour leur expliquer les risques. : Péritonite, choc septique etc tu leur expliques qu'ils peuvent mettre leur jour en danger s'ils n'y vont pas.

## Tu leur exposes surtout les risques ?

Oui les risques et ce à quoi ça peut aboutir.

J'essaie d'être le plus clair possible tu vois : chiffres et images. Souvent les gens ils aiment bien les schémas ou quand on leur montre des choses sur internet pour leur expliquer un peu.

Par exemple pour la diverticulite, déjà ils savent pas ce que c'est la diverticule et une fois qu'on leur a expliqué et comment ça peut évoluer ben ils se disent oué effectivement un diverticule qui pète ça déverse tout le contenu intestinal dans le péritoine etc. Quand tu leur montres les complications ça les aide un peu.

## Quel est l'impact du COVID sur le refus d'hospitalisation selon toi ?

A présent plus grand chose, au début de la crise, 2020 fin 2019 les gens ils ne voulaient pas aller dans les hôpitaux. Ils sont très rares les patients qui refusent parce que COVID.

L'argument principal c'est je ne vais pas y aller y a le COVID à l'hôpital je n'ai pas envie de choper ça là-bas.

En fait de plus en plus surtout depuis qu'il y a eu levée de restrictions, le retrait du masque etc les gens ils sont en train d'oublier le covid progressivement et ça de moins en moins d'impact et on en parle de moins en moins avec les patients.

Je ne dis pas qu'ils ont tous oublié mais c'est vrai que c'est plus aussi intensif et que 2020 .

A ce moment-là même les gens qui avaient des trucs graves ils préféraient rester chez eux et souffrir jusqu'à ce que ça devienne quelque chose d'horrible plutôt que d'aller à l'hôpital, c'est plus le cas.

A ce moment tu étais plus confronté au refus ?

Oué, c'est vrai qu'à ce moment les gens avaient d'aller à l'hôpital pour le covid mais là plus trop.

Peut-être un, après y en a aussi sui surfe de la situation et qui profite de ça.

J'ai l'exemple d'un patient, ça l'a bien arrangé le COVID, il s'est pété la rotule, c'est un patient qui aimait pas trop travailler .

Et il a dit je me ferais pas opéré tant qu'il y aura le COVID dans les hôpitaux.

Donc le covid il est pas prêt de partir, lui il est pas prêt de se faire opérer. Et tant qu'il est pas opéré de sa rotule il recommencera pas le travail.

En fait il y en a aussi qui surfe sur cette vague (rires)

## Quelles craintes as-tu face un refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?

La crainte que j'ai ? Ben judiciaire. C'est si j'ai beau essayé de convaincre par tous le moyens et qui lui refuse catégoriquement tout , je sais très bien que ça va mal se passer. Euh c'est judiciaire. On se dit toujours, le patient il dit non non et au moment il est bord de la mort et qu'au final il va se retrouver en réa ou même pire, derrière la famille elle va comprendre si y a eu un décès ou même la personne si elle a des séquelles, la famille elle va se retourner contre vous. Elle va dire vous avez mal fait votre boulot, vous avez pas vu ce qu'il y avait ; là j'ai eu l'exemple d'une patiente, d'ailleurs ça s'est très mal passer, je m'en suis séparée parce que c'était plus possible .

Une patiente extrêmement demandeuse en soins, qui refusait assez souvent ce que je lui proposais , elle avait des calculs dans la vésicule etc Au bout la situation s'est tellement envenimée que j'ai pris la décision de m'en séparer. Elle justement elle est revenue à la charge au cabinet en appelant , en disant qu'effectivement il y avait des calculs dans la vésicule , que j'avais trouvé . Qu'elle s'était faite opérée parce que je l'adressais et tout ça elle avait oublié que c'était moi qui avait trouvé le calcul et c'était moi qui l'avais adressé vers le gastro-entérologue et elle a dit vous vous êtes trompé et du coup vous allez avoir de très gros problèmes.

Donc au final c'est des gens qui aiment bien faire du mal, elle a appelé exprès au cabinet pour dire vous direz au docteur qu'il aura de très gros problèmes.

Donc oué la crainte judiciaire, c'est vraiment le truc qui fait peur quoi.

## D'autres craintes ?

Euh pour le patient aussi, on les aime bien n'empêche nos patients (rires) on n'a pas envie de les perdre, on a pas envie que ça se passe mal. Effectivement, on veut tout faire pour que nos patients restent envie, on veut prendre soins de lui , et c'est agaçant de voir qu'ils refusent alors qu'on sait pertinemment qu'il va se passer un truc. Ils ont beau être gentil parfois ils sont têtus , c'est surtout la préservation de la patientèle et le côté judiciaire qui est devenu trop présent je trouve, de nos jours.

## Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?

Ça nous met dans de situations de perte de temps, de perte d'énergie, et de déploiement de ressources médicales et personnelles assez énormes. Parce que en fait, on passe de longues minutes voire des heures à essayer de parlementer, de convaincre des gens qui ne sont pas très convaincus par l'hospitalisation ; En suite une fois qu'on a reçu à obtenir un début d'accord, il faut déployer des moyens immenses, il faut appeler le spécialiste, il faut essayer de trouver le moment de l'hospitalisation, ensuite on rappelle le patient pour savoir si ça lui convient ou non. On rappelle le spécialiste, c'est vraiment un déploiement de temps et d'énergie monumentale quand quelqu'un refuse et pour les nerfs c'est assez agaçant.

Pour qu'au final bien souvent, s'entendre dire que ça sera qu'ils vont refuser et qu'ils n'iront pas quand ta passé ta journée au téléphone.

Qu'on mette tout en place et que la fin ils te disent non c'est bon j'irais pas, je te garantis que c'est agaçant.

Donc voilà énergie et temps surtout.

## Que penses-tu de la relation soignants-soignés après un refus de soins notamment refus d'hospitalisation ?
Elle évolue d'un cran vers euh vers la méfiance. C'est des gens, on garde en mémoire cet épisode et on se dit pour une prochaine fois ça va être embêtant quoi. Déjà ça défavorise la relation, et ensuite on se dit on va perdre du temps le prochain coup , on va perdre des chances et pour le patient notamment, on va perdre des chances pour le patient.

On se met dans une situation d'agacement et on a moins de patience pour ces gens-là. On se dit ils vont refuser de toute façon, on les connaît maintenant, peut-être qu'on aurait tendance à déployer moins de moyens, du coup c'est une perte de chance pour les gens, dans l'avenir.

Si déjà ils ont refusé une première fois, nous on n'a plus envie de déployer toute l'artillerie et je pense que pour les gens ça leur est un peu néfaste. Moi je vais pas me battre aussi longtemps pour quelqu'un qui a vraiment refusé la première fois et la deuxième fois, je ferais ce qu'il faut mais je pousserais pas le truc non plus, j'érais pas jusqu'au bout de mon talent parce que je sais que ça va encore tombé à l'eau. En fait on a des préjugés la deuxième fois, on part avec un a priori un peu négatif.

Mais on a une obligation médicale donc on le fait, une obligation de soins et de moyens. On le fait. Mais bon voila un a priori surtout.

**Que penses-tu de la formation initiale puis continue des MG dans la prise en charge des patients refusant les soins d'une manière générale ?**

Ça dépend ce qu'ils ont fait comme stage, ça dépend des stages.

Moi par exemple, j'ai fait beaucoup de formations chez les médecins généralistes où j'ai pu assister à énormément de consultations, j'ai pu voir ce genre de situations et comment mon maître de stage réagissait. Je savais à peu près comment tâter la situation et pareil au fur et à mesure de l'internat, j'ai été confronté à des situations un peu compliqué où j'ai été épaulé et où j'ai pu appeler au secours.

Mais ce n'est pas pendant les 6 premières années de fac qu'on te dit comment faire.

A l'hôpital si tu n'as pas rencontré ce type de situation c'est pareil tu sais pas. Si tu n'as pas fait trop de stages de médecins généralistes c'est pareil, type SASPAS ou normalement ta fait un stage de niveau 1, dans ces situations tu les rencontres pas tellement, tu peux avoir des chances de pas rencontrer ces situations.

Ça dépend de l'intérêt que tu as porté à ta formation et de ce que toi tu as investi dedans.

Tout le monde n'est pas égal à la fin de sa formation de médecin, sur comment réagir à ces situations.

**Si je résume toi c'est plus sur le terrain que tu as appris.**

Ah oui oui carrément, on ne t'apprend pas dans les cahiers comment faire ça.

De toute façon le métier de MG c'est 70% de, je pense selon moi, de contact et de négociations et de savoir comment parler avec le patient pour le convaincre.

On passe 70% de notre temps à essayer de convaincre les patients de se faire soigner, ou alors de ne pas se faire soigner.

Dans des situations où il n'y a pas besoin, en fait il faut savoir prendre quelqu'un que dans certaines situations il n'y a pas besoin et dans d'autres situations c'est nécessaire et ça c'est une grosse part de notre travail.

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins de la part du patient ?**

Pas tellement, à vrai dire ! Je sais ce que j'encours si je ne fais pas, mais le patient je ne sais pas trop. Non je ne sais pas.

**C'est le refus de soins de la part du patient, mais toi par exemple est ce que tu sais si tu dois l'accepter ou etc .... ?**

Jusqu'où je dois aller c'est ça, ou est-ce que je suis obligé d'essayer de la convaincre, c'est ça ?

Oué je pense, enfin je ne connais pas le cadre légal mais de nos jours on est dans une relation qui est assez linéaire. Donc on ne peut pas obligés les gens à se faire soigner. Et comme je disais tout à l'heure, on est dans une obligation de, euh, on est dans une obligation de besoin et de soins mais ensuite on doit mettre tout en œuvre pour que ça se passe bien.

Après si les gens ils refusent ils sont responsables de leur santé. Donc pour moi quelqu'un qui refuse en fait, c'est sa décision, on ne peut pas aller à l'encontre.

C'est comme l'acharnement thérapeutique.

**Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Les propositions pour améliorer la situation ? Euh je n'en sais rien.

Euh (rires) sincèrement je n'en ai aucune idée, je ne sais pas. C'est quelque chose d'assez spontané, donc je ne sais pas trop ce qu'on peut mettre de plus en œuvre dans cette situation.

Pfff parce que mettre plus en relation la famille peut être pour essayer de les convaincre, favoriser le lien famille-patient.

Favoriser le contact, la discussion peut être mettre en place des dialogues assez pff des réunions avec le médecin et l'entourage proche pour qu'il y ait une décision plus collégiale. Sincèrement je ne sais pas trop.

Donc faire intervenir un peu plus la famille.

C'est vrai c'est des choses assez spontanées en fait donc je ne sais pas si on peut ajouter des choses supplémentaires là-dessus. Parce que même si on leur faisait remplir des documents, qu'est-ce qu'on pourrait leur faire remplir comme documents ? je n'en sais rien.

Faire intervenir la famille pour les convaincre pourquoi pas, après je ne vois pas ce qu'on peut faire de plus pour les convaincre.

Sincèrement je n'ai rien qui me vient à l'esprit comme ça, je suis désolé

**Non mais c'est très bien, merci**
**Alors on va commencer par te présenter, quel âge as-tu ?**

34 ans,

**Tu es une femme, ta date d'installation ?**

Le 02 mai 2016

**D'accord, tu exerces dans quelle zone ?**

Zone rurale

**Type d'installation ? Seul ou en groupe ?**

En groupe en MSP

**L'accueil des patients se fait comment ?**

Par une secrétaire sur place, avec rendez-vous.

**D'accord,**

**En moyenne tu fais combien de consultations par jour ?**

Ça dépend des périodes, je dirais 30 à 35.

**D'accord**

**On va parler du refus de soins en médecine générale, quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

C'est, refus de soins, c'est le patient qui refuse un acte médical qui a été demandé par son médecin traitant, que ce soit un acte biologie un traitement ou une hospitalisation par exemple.

**Peux tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Euh, alors refus, c'est à dire on n'y est pas arrivé du tout ou ??

**Ben en fait, ou tu as mal a le convaincre, la manière dont tu y es parvenu ou tu étais vraiment face un refus initialement.**

Ben en fait j'en ai eu un il y a quelques mois un patient poly pathologique qui m'avait appelé quelques jours auparavant parce qu'il n'était pas très bien à domicile, il avait une petite tension. Euh je sais que c'est un patient qui déjà a du mal à aller à l'hôpital. Déjà je lui ai fait une prise de sang à domicile et sa prise de sang il a une anémie assez sévère à 6 alors qu'il est coronarien.

Donc du coup je suis retournée tout de suite à domicile en disant qu'il faut l'hospitaliser sauf qu'il me dit non. Après je m'y attendais un peu parce qu'on connaît nos patients et on sait comment ils sont.

Du coup pour moi il y avait pas à discuter quoi, c'était hospitalisation ou il mourrait à la maison, 6 d'hémoglobine, il est coronarien.

Déjà je commence par lui expliquer je lui explique bien ce qu'il a, je lui explique les risques, je lui explique qu'il peut mourir aussi, parce que il faut dire les mots au final.

Les gens c'est pas pour leur faire peur mais c'est pour expliquer les risques et les risques les plus graves. Au final j'ai eu de la chance que sa femme était à domicile, mais y avait aussi sa fille et du coup tout le monde a entendu le même discours que lui et du coup tout le monde lui a forcé la main et du coup il a fini par accepter.

Mais après je pense aussi que ça passe mieux quand c'est le médecin traitant qui connaît et qui le suit que si ça avait été une personne lambda, ça se serait moins bien passé je pense pour le convaincre.

**Si je comprends et résume tu as fait intervenir la famille pour le faire hospitaliser ?**

Ben en fait oué j'ai fait intervenir la famille dans le sens où je lui ai expliqué, il continuait à me dire non j'ai pas envie, je vais pas y aller.

Et la famille de toute façon était là, donc j'ai redit enfin j'ai réexpliqué en me tournant vers la famille qui a été dans mon sens et qui a insisté auprès de lui.

Quand la fille a dit il faut y aller, elle a joué avec ses sentiments, parce que si tu veux voir ta petite fille grandir il faut y aller et du coup il y est allé.

**Et tu as déjà été confronté à un refus et où tu n'as pas réussi à convaincre ? Comment tu as géré ça ?**

Après j'ai un autre patient, après c'est toujours le même type de patient (poly pathologique) qui veut jamais être hospitalisé. Une fois il a été hospitalisé parce que son infirmière l'a retrouvé dans le coma chez lui donc ... Mais du coup régulièrement, il est sur un état où il est quand même très précaire.

Régulièrement je le retrouve alité, hypotendu, déshydraté. La dernière fois c'était déshydratation sur des diarrhées où il était, il avait 8 de tension, il est insuffisant rénal enfin bref.

Sauf que lui je sais que, mis à part quand il est dans le coma, sinon je ne peux pas l'hospitaliser.

Donc j'essaie toujours quand même de convaincre, je leur explique les risques et il me dit non. Ben c'est tout après quand c'est non c'est non (rires). Mais c'est tout j'essaie quand même de me débrouiller. Par contre je note toujours dans le dossier quand il me dit non, que j'ai bien expliqué et qu'il m'a dit non. En plus là y avait sa femme qui était là comme témoins parce que malgré tout il faut quand toujours se couvrir quand tu as un refus de soins et que tu n'hospitalises pas un patient qui en a besoin.

Donc du coup je me suis débrouillée, heureusement il a une équipe infirmière qui est quand même au top et qui est hyper réactive. Du coup on a mis en place une hydratation et surveillance à la maison, j'y suis retournée le lendemain voir comment il allait et puis on a surveillé comme ça à domicile et puis c'est passé quoi, c'est passé en serrant les dents (rires)
Mais de toute façon quand ils refusent et qu'ils te disent non je vois pas ce que tu peux faire.

Tu peux pas le forcer et puis tu vas faire, tu vas appeler l'ambulance mais il veut pas y aller enfin quand c'est non c'est non.
Après je fais de mon mieux en espérant que ça passe quand même. Après il faut bien lui expliquer que je fais de mon mieux mais qu'il n'a pas les soins optimaux, et qu'il y a quand même des risques que je n'y arrive pas à domicile.
### D'accord, dans une situation de refus de soins comment tu évalues la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?

Ben après, si c'est un patient qui n'a pas de troubles cognitifs connus, qui est cohérent dans ce qu'il dit, il est apte à décider s'il veut ou pas un soin.

En discutant, après déjà on connaît nos patients, on sait qui a des troubles cognitifs ou pas. Mais même si c'est un nouveau patient on arrive à évaluer la cohérence de quelqu'un juste en lui posant quelques questions pour savoir si déjà il n'est pas désorienté et s'il est cohérent dans ses propos quoi et s'il a bien compris le risque quoi. Souvent je leur demande s'ils ont compris et je leur demande de me reformuler ce que j'ai dit pour voir s'ils ont bien compris les risques qu'ils encouraient. Et s'ils ont bien compris et ben c'est tout ils prennent leur décision en étant capable de prendre une décision.

### Donc si je résume au cours de l'entretien tu juges s'il est cohérent ou non et tu les pousses à reformuler.

Si je les connais pas du tout, je leur demande quand de me donner la date et puis autre chose pour savoir s'ils n'ont pas de désorientation.

### Dans ta pratique, quelles causes de refus d'hospitalisation tu repères ?

Pfff après y a je sais pas, y a des patients qui sont anti hôpital, je sais pas, des fois y a pas vraiment de causes quoi.

C'est juste ils n'ont pas envie de bouger de chez eux, ou y a des prétextes des fois extérieurs, par exemple y a le chien à la maison ou le chat (rires) je pas le laisser tout seul.

Y a des patients aussi qui ont des poly pathologie, qui ont passé beaucoup de temps à l'hôpital et qui clairement en ont marre et qu'ils veulent qu'on laisse tranquille, en gros.

Après y a de gens qui ont peur, qui ont peur et qui pensent qu'en faisant l'autruche ça ira mieux quoi.

Si on ne fait rien, on ne sait rien. Peur du diagnostic.

### D'accord et quelle est ton attitude quand tu es face à un refus d'hospitalisation, comment tu gères ? Tu cherches à le convaincre à tout prix ou tu acceptes son refus ?

Après je cherche toujours à convaincre, à expliquer, qu'il soit bien ok sur les risques qu'il encourt quoi, qu'il soit bien au courant de ce qui va se passer s'il refuse.

Et s'il est bien conscient des risques et qu'il me dit toujours non et qu'il est cohérent et qu'il n'a aucun problème pour prendre des décisions ben oui j'accepte. De toute façon le patient est quand même, c'est quand même lui qui décide de sa santé aussi, de ce qu'il veut faire ou qu'il ne veut pas faire.

### D'accord, quels arguments mets tu en avant pour les convaincre ? Par exemple tout à l'heure on a abordé la famille

Bon après pff, je leur explique risques, des fois quand c'est plutôt des peurs je leur explique quand même ce qui va se passer en gros à l'hôpital. J'essaie quand même de leur dire ce qui va être fait à l'hôpital même si des fois on peut pas toujours tout prévoir.

Au moins qu'ils ne partent pas à l'inconnu complet.

Euh puis après j'essaie de voir ce qui les freine au final et si c'est la peur de l'hôpital, la peur de ne pas savoir ce qui va se passer, j'essaie quand même de leur expliquer en gros. Après je peux pas prévoir tout ce qui va être fait à l'hôpital mais leur dire en gros ce qui va être fait, si c'est une infection leur dire qu'ils vont sûrement avoir des antibiotiques, qu'ils vont avoir un bilan, peut être un scan, des choses comme ça quoi.

### Tu cherches donc à les rassurer, ok.

### Que penses-tu de l'impact du COVID 19 sur le refus d'hospitalisation ?

Ah ben je pense que les gens ne voulaient pas se faire hospitaliser à cause du COVID.

Ils avaient peur de l'hôpital, donc ils n'y allaient pas.

Donc oui y a eu un impact, ça c'est sûr.

### Quelles craintes tu as face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?

Ben après, on craint quand même que ça ne se passe pas bien pour le patient. Et après y a toujours une crainte, surtout à notre époque, des répercussions légales on va dire. Mais surtout vis-à-vis de la famille, des fois le patient ne veut pas certains soins mais la famille n'est pas forcément d'accord avec lui. Et que si il se passe un truc la famille va forcément pas en vouloir à celui qui ne va pas bien, mais à celui qui l'a laissé prendre ses décisions. Après c'est toujours une crainte.

### D'autres craintes ?

Crainte des répercussions, bien que après je suis pas sure qu'on risque grand-chose si c'est le patient qui a pris sa décision en toute conscience des choses.

### Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?

Ça me prend plus de temps (rires) ça me prend plus de temps et que du coup je suis amenée à gérer des choses que je ne suis pas sensée forcément gérer. Enfin le patient qui a besoin d'une hospitalisation c'est qu'on sait qu'il va y a avoir des limites à domicile.

Des limites de traitement, de surveillance et que forcément, et que forcément ça va nous coûter plus de soucis dans le sens où on va y penser et par exemple celui qui refusait l'hospitalisation la dernière fois j'ai du y repasser le lendemain, le surlendemain pour être sûre que tout se passait bien à domicile quoi.

Alors que normalement à l'hôpital il aurait été bien surveillé et forcément j'aurais été plus tranquille.

### D'autres répercussions pour toi ?

Non après c'est surtout des répercussions pour le patient, pour moi ça ne change pas grand-chose.

### D'accord, ça prend plus de temps dans la pratique, cette situation tu la vis comment toi ?

Après ça dépend du patient, de son état de forme, après c'est sûr que enfin je ne sais pas comment dire, tu le vis pas forcément très bien parce que forcément tu t'inquiètes pour ton patient. Parce que malgré tout ça reste ton patient, tu es médecin, donc ton but c'est que tes patients aient une prise en charge optimale et qu'ils aillent bien quoi. Donc forcément s'il
y a un refus d'hospitalisation tu sais que la prise en charge n'est pas optimale et tu sais qu'il y a quand même des risques que ça finisse mal pour ton patient. Donc forcément ça te crée des préoccupations aussi même quand tu es rentré chez toi.

**D'accord, que penses-tu de la relation soignant soigné après un refus de soins, notamment d'hospitalisation ?**

Après pff je pense ça dépend aussi quelle relation on a avec le patient avant, de base. Mais après j'ai pas, sur le principe, ça ne change pas grand-chose, j'ai pas changé, je sais que pour les prochaines hospitalisation ça risque d'être compliqué aussi donc je ne sais pas. Enfin ça ne change pas ma façon de soigner les patients, ça change juste que je vais appréhender la prochaine fois où il va se passer un truc et que je vais devoir l'hospitaliser. Je sais que je vais devoir me battre encore une fois et je sais qu'il y a des risques au final, qu'il n'y ait pas d'hospitalisations et que la prise en charge ne soit pas au top.

**D'accord, t'appréhendes la future prise en charge de ce patient en cas de problèmes ultérieurs ?**

Oui oui

Si j'ai pas réussi à le convaincre avec mon argumentation après chaque patient a aussi son propre vécu et a aussi ses arguments qui font qu'il n'a pas envie d'être hospitalisé. Donc ça ne change pas ma façon de gérer le patient, de le voir, ou ma relation médecin malade ne change pas s'il n'a pas voulu être hospitalisé.

Pour moi en tout cas, les expériences que j'ai eu dans ce sens, ça n'a pas changé ma façon de communiquer avec eux, de les soigner, enfin ça n'a pas changé.

C'est son choix à lui, il a ses raisons et en aucun cas c'est pas moi qui suis responsable de son refus d'hospitalisation c'est comme ça que je le ressens. C'est sa décision à lui-même si j'arrive pas à le convaincre ben c'est tout. Ce n'est pas moi qui suis responsable de ça et ça ne change pas la façon dont je vais le soigner dans le futur.

**Que penses-tu de la formation initiale et continue des médecins généralistes dans la prise en charge des patients qui refusent les soins ?**

On est formés là-dessus (rires) ? Je ne sais pas, j'ai pas l'impression, je me souviens peut être pas de tous mes cours de médecine générale mais j'ai pas l'impression qu'on a un truc sur la relation médecin / malade, ni pour le refus de soins. J'ai pas l'impression quoi

Après ça c'est plus des choses qu'on apprend en pratique et avec l'expérience, j'ai pas l'impression que c'est un cour c'est pas un truc qu'on ait appris en cours.

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Non (rires) pour moi le patient est, c'est le patient qui décide, qui donne l'autorisation de soins ou pas au final. On peut pas forcer un patient à se faire soigner s'il n'en a pas envie. Après peut être que je dis des bêtises mais pour moi j'ai ça en tête.

**Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

(Rires) bonne question je n'en sais rien. Je ne sais pas comment on peut améliorer les choses, je ne vois pas trop. Après pas forcément améliorer le fait qu'ils aillent à l'hôpital, améliorer leur prise en charge ? C'est a dire est qu'on pourrait pas avoir une solution de secours quand ils veulent pas être hospitalisés mais (rires)

**Oui améliorer leur prise en charge.**

Après s'ils ne veulent pas se faire hospitaliser c'est l'hôpital qui vient à eux après c'est pareil y a l'HAD mais après l'HAD c'est des pathologies bien précises, ils ne prennent pas tout patient qui doit être hospitalisé. Après est ce qu'il faudrait ? je ne suis même pas sûre qu'il faudrait vraiment, après oui pour la surveillance ça serait bien. Mais si on a besoin d'examen complémentaires, de toute façon on serait limités quand même

Mais oui mettre en place une sorte d'hospitalisation à domicile pour au moins surveiller le patient quand il y a besoin.

Ça pourrait être une solution.

Comme un peu l'HAD, mais pour tout ce qui est, déjà aussi accès à certains médicaments parce qu'il y a certains par exemple antibiotique IV etc on n'a pas accès. Et avoir un système de surveillance je ne sais pas, enfin un truc qui pourrait permettre de surveiller le patient alors qu'il est chez lui quoi.

**D'accord**

**D'autres choses ?**

(rires)

Merci

ENTRETIEN 12

**Alors on va commencer par te présenter, peux-tu me dire quel âge as-tu ?**

Euh, 54, 55 ans, j'ai eu un doute (rires)

**Sexe masculin, ta date d'installation ?**

Euh, le 1 octobre 2000

**D'accord**

**Tu travailles en groupe ou seul ?**

En groupe, à 3

**Tu exerces dans quelle zone ?**

Zone semi rural

**L'accueil des patients se fait avec ou sans rendez-vous ?**

Sur rendez-vous

**Le nombre de consultation en moyenne par jour ?**

En moyenne, visites et consult comprises ?
**Oui**

Je dirais 25/30

Oui

**Alors quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

Euh moi le refus de soins en MG, je suis plutôt, il me semble que c'est un refus, c'est délicat.

Personnellement je dirais que c'est un refus thérapeutique parce que c'est un refus de soins. Souvent ça s'accompagne d'un refus d'explorations, à la fois diagnostic et thérapeutique. c'est vraiment un refus d'accéder à l'hôpital pour des explorations ou pour une surveillance ou pour un traitement.

**D'accord, peux-tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation chez un patient dans le cadre d'une urgence médicale ?**

A chaud, ça ne me vient pas.

Euh (longues minutes d'hésitation) non j'ai pas un souvenir récent de refus de soins, j'ai personne en tête.

Si ça me vient, je te dirais.

**Un patient chez qui tu suspectais quelque chose de grave, IDM ou EP ou autre par exemple qui refusait d'aller au SAU pour explorer.**

Non comme ça non, c'est que je dois être persuasif.

Pas récent non non.

J'ai des refus de surveillance, là c'est vraiment dans le cadre de l'urgence ? non non j'ai des refus de surveillance chez les gens à haut risque vasculaire.

Je ne peux pas considérer qu'il s'agisse d'une urgence. Par exemple diabétique à haut grade, à haut risque vasculaire, qui ne veulent plus se soumettre aux surveillances cardiologiques par exemple.

Hors épisode aigu, c'est tout.

**D'accord, alors comment tu évalue la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?**

Ben d'abord dans la qualité du dialogue. Est-ce que la demande d'hospitalisation ou d'accéder à l'hôpital est bien comprise ?

Je fais ma critique personnelle de la manière dont je m'exprime pour que les gens comprennent l'enjeu et l'intérêt de se rendre à l'hôpital.

J'essaie de voir si c'est bien compris.

Est-ce que la personne est sourde ? est-ce qu'elle parle bien le français ? est ce qu'elle est dans un état neurologique qui lui permettent de comprendre ce qu'il se passe ?

Et dans le meilleur des cas c'est devant témoins familial ou conjoint, ou infirmière si c'est dans un EHPAD, savoir si ça peut être reformulé par quelque d'autre.

**Donc tu t'assures en discutant avec eux qu'ils ont bien compris**

Voilà pour pouvoir prendre en compte le fait que c'est un NON en bonne conscience de l'enjeu parce que ça peut être un non d'une personne qui sait dire que non parce qu'elle est handicapée, ou des séquelles neurologiques importantes.

Je ne tiens pas vraiment cet avis là pour un avis bien argumenté. Je suis pas sûr que la personne ait bien compris et je suis pas sûr que son expression elle veut pas être embêtée c'est sûr, est-ce qu'elle a compris vraiment qu'il faut l'hospitaliser ? je pense pas.

**Quelles causes de refus d'hospitalisation repères tu dans ta pratique ? Toujours pas de cas en tête ?**

Je n'ai pas de cas pas du tout.

Mais c'est arrivé pourtant à plusieurs reprises et ce n'est pas très vieux mais bon soit c'est pour une non je ne peux pas dire euh ....

J'ai pas un cas précis, je sais que le problème c'était le temps d'attente aux urgences.

Puisqu'il s'agit d'urgence en général j'oriente aux urgences, c'est le temps d'attente prévisible des urgences qui ne les satisfait pas ;

Je me demande si je n'ai pas eu un cas avec un covid.

C'est pas très précis, moué, je crois que j'ai eu un cas de patient au début de la crise qui avait une saturation en oxygène qui me posait problème et qui nécessitait une hospitalisation et qui a refusé. Compte tenu que son mari la surveillait elle a préféré, elle prétendu qu'elle n'irait pas à l'hôpital et que ça irait très bien avec son mari.

Finalement elle ne s'est pas rendue à l'hôpital et elle est toujours en vie.

**D'accord, tu n'as réussi à la convaincre.**

Non je n'ai pas réussi à la convaincre du coup j'ai trouvé un compromis avec le mari.

**D'accord, et toi dans ces situations tu retranscris dans le dossier, tu gères comment ?**

Ce cas-là c'était en visu je crois que j'ai rien retranscrit.

Si j'ai effectivement, en consultation, il y a un problème, j'essaie de le mettre dans le dossier pour me protéger et pour me protéger et question d'assurance quoi, déontologique.

**D'accord, quelles causes de refus d'hospitalisation repères-tu dans ta pratique ?**

**Tu as évoqué le cas de la patiente qui était covidée.**

Elle a pas dit, elle a dit je veux pas.

La plupart du temps c'est soit la peur d'attendre, ou alors un mauvais souvenir de l'hôpital.

Ça oui, ils te disent 'je ne veux pas aller à l'hôpital', enfin y a que l'hôpital qui prennent les urgences. Euh Donc je suppose, sous-entendu celui de la ville, soit les gens sont traumatisés de quitter leur environnement. Mais ils ne veulent pas, ils ont peur.

Je pense qu'ils n'expriment pas clairement la peur du diagnostic quelque fois, peut être que ça cache la peur du diagnostic.

La peur d'être bousculé de leur habitude et l'attente surtout.
**Quand tu es face à cette situation, tu acceptes le refus de la part du patient et tu cherches à tout prix à le convaincre ?**

Je cherche à convaincre mais si effectivement je suis sûr que la personne comprend bien l'enjeu, qu'elle dit non, qu'elle argumente correctement et que j'arrive pas à faire fléchir je m'adresse aussi à l'entourage.

Je leur dis vous vous êtes bien compris, comme ça tout le monde a entendu.

Si maintenant la personne est seule avec moi, j'essaie de la convaincre, je la convaincs pas je le note dans le dossier.

Par contre je laisse la double possibilité de revenir sur sa décision, j'argumente le fait que même si elle dit non je suis pas d'accord mais que si ça s'aggravait et qu'elle dise oui personne ne lui en voudra.

Enfin je lui dis qu'elle peut se rendre toute seule à l'hôpital sans moi, si vraiment y a urgence.

**D'accord,**

Elle n'a pas besoin de mon avis, ce n'est pas parce qu'elle a refusé une première fois qu'elle ne sera jamais reçue.

**Tu acceptes quand même et tu essaie de l'accompagner**

Non seulement j'essaie de l'accompagner et si la personne dit non, je m'en vais pas chez moi, j'essaie de trouver, en tout cas ce qui est possible de faire à la maison, et les conseils que je peux donner je les donne au maximum.

C'est certain.

En concluant par le fait que c'est quand même l'attitude exacte que j'aurais du faire, qu'il aurait du accepter l'hospitalisation.

**Selon toi quel l'impact du COVID 19 sur le refus d'hospitalisation ?**

Euh

**Est-ce que tu as ressenti un changement ?**

Plus de refus oui, par peur de contracter la maladie en milieux hospitalier.

Pour ce qu'ils ne l'avaient pas.

Et pour le filtre occasionnant un délai d'attente pour ceux qui l'avaient.

**Du coup tu as été plus confronté à des refus pendant la période COVID ?**

Oui quand même

**Quelles craintes as-tu face à un refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?**

Quelles craintes ?

S'il s'agit d'une extrême urgence c'est le décès de l'individu, bien sûr. Euh

La crainte de complications irréparables.

Ça m'est arrivé, hospitalisation ou c'est aussi consultation en urgence ?

**C'est surtout les situations d'urgence. Quelqu'un sui refuse l'hospitalisation dans les situations d'urgence.**

C'est surtout ça, c'est surtout les complications puis le décès.

Je ne crains pas pour moi, d'être attaqué ou autre.

**Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?**

Ben à la fois je me dis pourquoi je n'ai pas réussi à la convaincre, parce que j'argumente bien mon insistance quand même. Je ne me trouve quand même pas en situation de réussite bien que je n'ai pas de sentiment de culpabilité.

Mais pas en situation de réussite non plus, donc je suis quand même frustré.

Et puis à la fois je suis en situation d'inquiétude pour des gens que j'aime bien, parce que c'est mes patients et puis troisième chose, un sentiment de...En situation d'urgence c'est quand même souvent l'hôpital. Donc une inquiétude par rapport à la notion que les patients ont du milieu hospitalier, de l'accueil des urgences.

**Que penses-tu de la relation soignant/soigné après un refus d'hospitalisation ?**

Soignant soigné ?

**C'est ça**

Pour moi elle reste la même, elle ne change pas. Entre moi et le patient qui a refusé ça ne change rien.

**Pas de changement pour toi.**

**Que penses-tu de la formation initiale puis continue des médecins généralistes dans la prise en charge des patients refusant les soins ?**

On a eu peut-être 5 min de cours de médecine légale par rapport au choix du patient, c'était en médecine légale et éthique.

C'est quelque chose qui date de vieux.

Euh le patient ce n'est pas un dossier, c'est un patient qui quand il est capable de choisir qu'il est sous tutelle de personne euh ben s'exprime en individu, et ses souhaits sont écoutés.

Les choses sont encore un petit peu allourdies, enfin allourdi tant mieux pour le, comment ça s'appelle, les soins, non c'est pas ça, les directives anticipées, pour pas accéder à des soins invasifs s'ils ne veulent pas et qu'ils l'écrivent eux-mêmes, mais là on n'est pas en situation d'urgence.

Ça c'est la formation extrêmement basique, théorique qui ne s'appuyait sur aucun fait. Je me souviens avoir eu ça à l'université, pour le reste je n'ai pas eu de formation particulière.

**D'accord donc tu n'as eu de formation continue.**

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Le cadre légal ?

**Oui**

C'est à dire le droit du patient ? Euh ben oui c'est lui qui est souverain en fait.

Je dis oui, c'est moi ce que je crois, mais peut-être qu'il y a quelque chose de nouveau que je ne connais pas.

**Non c'est très bien**

**D'accord, as-tu des suggestions pour améliorer la prise en charge des patients qui s'opposent à une hospitalisation en situation d'urgence ?**

Il s'agit de patients qui sous la tutelle de personnes, on est d'accord ?
Euh l'amélioration qu'on peut apporter vient du médecin traitant lui-même. C'est à dire c'est vraiment laisser la porte ouverte, c'est le seul moyen de garder le contact et d'autoriser, non ils n'ont pas besoin de notre autorisation, mais favoriser le changement de cap et de choix du patient.

Pour lui si vraiment là maintenant oui, on va quand même faire en sorte que vous puissiez être hospitaliser et accéder aux soins. Alors qu'il y a deux heures vous refusiez.

Mais ça le patient fait ce qu'il veut dans sa maison on a aucune carte à jouer. Par contre, la seule carte qu'on peut avoir à jouer c'est de ne pas être trop, pas paraitre juge, mais rester disponible.

C'est la disponibilité du médecin traitant, je pense que c'est le meilleur cadre qui puisse rassurer le patient pour changer d'idée.

**D'accord, donc ne pas fermer la porte sur un refus.**

Il me semble que c'est d'ailleurs quelque chose qui est utilisé en oncologie.

Parce que j'ai vu des oncologues qui utilisaient rester vraiment disponibles pour des gens qui ne veulent pas accéder en situation semi urgente mais quand même avec un enjeu vital, à des soins un peu lourds. Des patients qui refusent dans un premier temps et qui finissent parfois par accepter. Donc la porte est ouverte et ça les rassure beaucoup.

**Donc si je résume, ils peuvent venir de suite au cabinet ils auront un accès privilégié c'est ça ?**

Surtout quand il s'agit d'urgence.

**Très bien**

En urgence, sachant, qu'on a déjà clôturé sur une discussion dans un contexte d'urgence, dont l'issue ne me plaisait pas.

Si elle change d'avis sur les arguments que j'ai présenté, bien sûr que je ferais tout pour que ça se passe dans le sens du soin.

**Très, merci beaucoup.**

ENTRETIEN 13

**Alors on va commencer par te présenter, ton âge s'il te plait ?**

32 ans.

**Donc tu es une femme.**

**Es-tu installée ?**

Non je suis remplaçante,

**D'accord, donc du coup, tu fais des remplacements réguliers,**

**D'accord**

**Depuis combien de temps tu remplaces ?**

Je remplace depuis 2017, donc ça va faire 5 ans.

**Quelle est ta définition du refus de soins en médecine générale ?**

Pour moi le refus de soins c'est le refus de se soumettre aux décisions du médecin.

C'est à dire que c'est le refus de suivre une prescription médicale par exemple.

Le refus de faire des examens complémentaires demandés par le médecin, le refus de suivre les recommandations du médecin en fait.

C'est quelqu'un qui ne suit pas les conseils de son médecin.

Voilà, pour moi le refus de soins c'est vraiment le patient qui ne réalise pas les examens demandés, ou qui ne suit pas la thérapeutique réalisée par son médecin traitant.

**D'accord.**

**Peux-tu me raconter un souvenir marquant où tu as été confronté à un refus d'hospitalisation dans le cadre d'une urgence médicale ?**

Alors dans le cadre d'une urgence médicale, euh, ah ben oui oui

J'ai un souvenir très marquant

C'était lors de mes remplacements, j'ai été appelé pour une patiente qui présentait une toux qui persistait, une toux chronique, qui avait déjà été vu par son médecin traitant à deux reprises. Une troisième fois par un médecin du cabinet mais qui n'était pas son médecin traitant.

Donc j'ai été appelé par rapport à cette toux qui persistait et qui ne passait pas.

Donc c'est une patiente, bon j'avais regardé un peu le dossier. J'avais été appelé par rapport à cette toux.

J'ai regardé un peu le dossier, c'est une patiente que j'avais déjà vu que je connaissais un peu, je connaissais globalement.

D'ailleurs lors de mon internat au CHU je l'avais déjà rencontré en hospitalisation.

Donc je vais la voir.

Cliniquement, c'est une patiente grabataire, alitée, avec plus d'une vingtaine de médicaments dans son ordonnance.

Elle avait de gros facteurs de risques cardio-vasculaires, obèse et BPCO.

A l'auscultation, ça sifflait pas mal, avec une auscultation très spastique et surtout une patiente qui désaturait aux alentours de 85/86%. Au niveau thérapeutique elle avait déjà eu beaucoup de choses, 2 lignes d'antibiothérapie assez large, des corticoïdes per os puis en IM, des diurétiques devant la suspicion d'un asthme cardiaque, une biologie, radio, bref pas mal de choses avaient été faite.

A priori y avait jamais eu un soucis de saturation, j'explique à la patiente mon diagnostic, j'explique à la patiente que en vue de la situation clinique actuelle et en vue de ses comorbidités ben qu'il vaut mieux aller parce qu'elle a besoin d'une oxygénothérapie adaptée.

Sauf que la patiente, elle a refusé catégoriquement d'aller aux urgences.

Il n'y avait personne chez elle, j'étais toute seule avec elle.
Je lui ai expliqué les risques, le risque de décès sur détresse respiratoire.

Elle risquait de mourir et que la situation était urgente, qu'il fallait agir rapidement, que la situation était urgente et qu'il fallait agir.

La patiente malgré tout ça, elle me dit qu'elle n'irait pas à l'hôpital et que jamais de sa vie elle se rendrait de nouveau à l'hôpital.

Je pense qu'elle a un vécu assez compliqué à l'hôpital et qu'elle avait passé de nombreux séjours à l'hôpital.

Et elle refusait d'aller à l'hôpital, elle m'a clairement dit qu'elle préférait mourir chez elle.

C'était une patiente qui était cognitivement, qui était bien, elle savait ce qu'elle disait, elle était consciente des risques qu'elle prenait.

Donc, j'ai été un peu embêtée (rires), j'ai été embêtée, du coup je ne savais pas trop quoi faire, c'était la première fois que j'étais confrontée à cette situation-là.

Je ne connaissais pas la famille, j'avais aucun numéro de téléphone dans le dossier.

Je me retrouvais devant cette patiente, qui avait une désaturation, un début des signes de lutte respiratoire. Donc il y avait clairement un risque un risque de détresse respiratoire, donc là, donc voilà, elle m'a dit qu'elle préférait mourir à domicile.

Donc j'ai été franchement gênée, dans le doute et ne sachant pas quoi faire j'ai appelé le 15, pour avoir un deuxième avis auprès du médecin régulateur.

Parce que c'est la première fois que j'avais cette situation et que la patiente, malgré les risques expliqués, malgré sa situation clinique, malgré de la nécessité d'une oxygénothérapie en urgence, elle refusait l'hospitalisation.

Donc voilà on a discuté avec le médecin régulateur, qui me dit qu'il est d'accord avec moi sur ma thérapeutique, j'ai essayé de cibler avec une antibiothérapie plus large.

On a discuté ensemble d'une oxygénothérapie à domicile sachant qu'on sait très bien que c'est compliqué de mettre de l'oxygène à domicile, ne serait-ce que pour la surveillance, le passage des IDE, c'est impossible, d'autant plus que je ne pouvais avoir des gaz du sang en ville.

Euh et voilà elle m'a dit clairement sur le risque médico-légal, que c'était à la patiente de prendre la décision finale donc c'était à elle que revenait la décision d'accepter l'hospitalisation. Je ne pouvais pas forcer sachant que la patiente avait toute sa tête.

Donc j'ai élargi la thérapeutique, en accord avec le médecin régulateur, j'ai introduit de l'oxygène en renforçant le passage des infirmiers et des aides à domicile eh régulièrement.

Et c'était une situation très très très compliquée, du coup je passais tous les jours, en plus de mes consultations. Du coup ça m'a pris du temps, je passais tous les jours, l'oxygène était à 2L/min on a réussi à la maintenir à 90%.

48h après le début de l'antibiothérapie j'ai retrouvé une patiente somnolente, qui était réveillable mais somnolente.

Donc voilà j'ai rencontré l'infirmier qui m'a dit qu'il avait vu son fils, m'a donnée son nom et numéro.

Donc j'ai appelé le fils, je lui ai expliqué toute la situation. En fait c'est son fils qui clairement, a convaincu sa mère de se faire hospitaliser.

Mais oué c'était le souvenir le marquant.

C'était une patiente qui nécessitait d'aller aux urgences dans l'immédiat parce qu'elle nécessitait une thérapeutique adaptée, une surveillance hospitalière avec un risque de détresse respiratoire imminent.

Chez qui on a fait ce qu'on pouvait, pour en gros limiter les dégâts, on a essayé de la faire tenir en renforçant le passage des IDE, en mettant en place de l'oxygène, moi j'ai essayé de renforcer ma thérapeutique médicamenteuse.

Ben clairement c'est grâce à son fils qu'elle a été à l'hôpital, en lui forçant la main.

La patiente même en ayant conscience des risques elle voulait mourir chez elle.

C'est exactement les termes qu'elle a employé.

**Donc au final si tu as réussi à la convaincre en passant par le fils c'est ça ?**

Oui clairement c'est le fils, à qui j'ai expliqué les risques, qui m'a dit 'non non de toute façon ça ne discute même pas, j'appelle l'ambulance tout de suite et elle part tout de suite aux urgences.

Du coup c'est le fils qui a convaincu sa mère et qui est allée aux urgences. Mais moi j'ai vraiment tout essayé, j'ai même appelé le 15.

Je ne savais pas quoi faire, honnêtement, je ne savais pas quoi faire, je sais que je pouvais pas l'hospitaliser d'office, il n'y avait pas la possibilité d'une hospitalisation à la demande d'un tiers.

Donc oué, c'est le fils et heureusement, parce que à domicile c'était pas gérable.

**D'accord, c'était une situation complexe. Tu as préféré demander un avis pour être sûr ?**

Oui oui c'était la première que j'étais confronté à cette situation-là, je connaissais un peu la patiente mais pas plus que ça.

Je ne connaissais pas la famille et euh, je savais qu'au niveau responsabilités, j'avais expliqué les risques, donc je savais que c'était à elle de prendre la décision finale.

Mais pour être sûre qu'il n'y avait pas autre chose à faire ou proposer j'ai appelé le médecin régulateur, qui m'a dit qu'il était d'accord avec moi sur la thérapeutique, ça y avait pas de problèmes. Et qu'effectivement on ne pouvait pas obliger la patiente à se faire hospitalisée malgré qu'elle en ait besoin dans l'immédiat.

**En 5 ans de remplacement as-tu été souvent confronté à ce genre de situations ?**

Non deux fois.

Une deuxième fois aussi ça m'était arrivé, mais j'avais réussi à convaincre la patiente.

C'est une patiente qui avait une pyélonéphrite, je sais si tu veux que je te raconte ?

**Oui oui bien sûr.**

C'était une patiente qui avait une pyélonéphrite, elle devait avoir dans les 70 ans.
Elle vivait seule avec son mari, elle avait été vu une première fois par le médecin que je remplaçais qui a effectivement jugé nécessaire une hospitalisation. La patiente avait déjà refusé catégoriquement l'hospitalisation.

Donc je suis allée la réévaluer le 1er jour de mon remplacement.

En gros la patiente était en sepsis quoi.

Elle une franchement hypotension à 8 de systolique, elle était tachycarde, hyperalgique. Il fallait absolument qu'elle aille aux urgences pour un remplissage, une thérapeutique adaptée, une surveillance hospitalière.

Sauf que la patiente refusait catégoriquement l'hospitalisation.

Donc cette patiente-là, j'ai, malgré les risques initialement, elle ne voulait pas se faire hospitaliser.

J'ai insisté, j'ai parlé au mari, qui m'a dit, moi je ne peux pas la forcer à se faire hospitaliser.

Pareil j'avais aussi appelé le médecin du 15, qui m'a confirmée qu'on ne pouvait pas la forcer à se faire hospitaliser si elle a toute sa tête et si elle est consciente des risques.

Mais bon voilà j'ai quand même réussi à la faire hospitaliser après plusieurs heures de négociations.

## Tu as utilisé quels types arguments ?

Je lui ai expliqué les risques, que le sepsis pouvait se finir en un décès. J'ai clairement utilisé le mot mort. Je pense que c'est peut-être ça qui la fait réfléchir et que ça peut être été le déclic.

## Toi du coup en termes de fréquence, on serait à 1 tous les 2 ans.

Vraiment dans le cadre d'une urgence médicale.

Dans le cadre d'une médicale qui nécessite une hospitalisation et un passage aux urgences oui, ça m'est pas arrivé pas beaucoup de fois.

Après c'est les souvenirs les plus marquants que j'ai, je n'en vois pas d'autres.

## D'une manière générale, dans ce type de situations, comment tu évalues la capacité d'une personne à prendre une décision concernant un soin ?

Après c'est compliqué, je ne connais les patients, de base, je suis remplaçante.

C'est compliqué parce qu'on ne connaît pas l'état cognitif de base de la patiente, ben après en discutant avec eux, on voit s'ils ont toute leur tête. On voit si cognitivement, ils sont capables de répondre à nos questions, s'ils reposent eux-mêmes des questions.

Avec le dialogue on arrive à voir quand même si une personne est apte à prendre ses décisions ou pas, je pense qu'on arrive à le voir.

Après quand j'ai un doute, je pose la question à la famille, à l'entourage qui est présent ou appeler pour essayer devoir.

Je pense que globalement on arrive à évaluer la capacité d'une personne en dialoguant avec elle lors de l'entretien médical.

## Au cours de l'entretiens, tu arrives à juger de l'état cognitif d'une personne si elle est cohérente,

Oué globalement, on voit si elle est cohérente, si cognitivement son discours est cohérent, on voit si elle pose des questions, si elle comprend, si elle arrive à reformuler aussi.

C'est important de faire reformuler les patients pour voir s'ils ont bien compris ce qu'on leur a dit.

Mais globalement, au cours de l'entretien, on arrive à le voir.

## Quelles causes de refus d'hospitalisation repères tu dans ta pratique ?

### Par exemple quels étaient les arguments avancés par tes deux cas ?

Ah oui, la première c'est clairement une patiente qui avait passé une longue partie de son temps à l'hôpital, elle était restée très très longtemps lors de chacun de ses séjours hospitaliers. Et on gardait un mauvais souvenir de ses séjours, je pense que c'est son vécu qui fait qu'elle a refusé de passer aux urgences et qu'elle voulait mourir à la maison, c'est comme ça qu'elle exprimait les choses.

Oué le vécu du patient.

Heu la deuxième patiente, pourquoi elle refusait d'aller à l'hôpital ? Pareil peut être par rapport au vécu après y a aussi la peur de l'attente aux urgences, ça c'est un argument aussi qui est avancé par beaucoup de patients.

Ils ne veulent pas y aller parce qu'ils vont attendre des heures et des heures aux urgences. Quand on peut on essaie d'appeler le service pour organiser une entrée directe mais quand c'est dans le cadre d'une urgence, qu'il faut qu'ils passent aux urgences pour un remplissage, une antibiothérapie intraveineuse dans un délai rapide, ben là on a pas le choix.

Globalement les principales causes, je pense que c'est ça, c'est le vécu de la personne.

Y a aussi la peur de l'attente aux urgences, euh, là avec la situation actuelle au début du COVID c'était la peur d'attraper le COVID.

Je pense qu'il y a eu pas mal de retard diagnostic et thérapeutique de certaines maladies à cause de ça.

Euh qu'est-ce qu'il y a d'autres ? Euh le vécu patient, euh la peur des urgences, la peur du COVID.

Et pourquoi ils ne veulent pas y aller ? Ou des fois quand on dit aux patients, oui ça m'est déjà arrivé que je leur dise d'aller aux urgences, ils me disent ah ben non : il faut que je m'occupe de mes animaux, il faut que je leur donne à manger et j'irais après. Ou aller chercher mes petits-enfants.

Ça m'est déjà arrivé, ou j'ai des courses à faire et j'irais aux urgences après mes courses.

Ça m'est déjà arrivé que les patients effectivement ont du mal à prioriser les choses, qu'ils préfèrent faire les actes de leur vie quotidienne et ensuite aller aux urgences malgré les risques expliqués et le diagnostic évoqué.

Mais après oué, principales causes je pense que c'est celles-là.

## Et toi quand tu es face à une situation de refus d'hospitalisation cherches tu à interrompre cette situation ou tu l'acceptes et tu accompagnes le patient. ?

Ah non non non je cherche impérativement à interrompre la situation, je cherche à tout prix à le convaincre, je mets tous les arguments en avant, j'insiste, j'essaie de voir si y a pas un proche qui peut m'aider.
Mais dans tous les cas je fais vraiment le maximum pour essayer de convaincre : j'explique les risques, j'explique la situation actuelle, j'explique la thérapeutique, j'explique comment ça va se passer aux urgences. J'explique surtout les risques en fait c'est surtout ça.

Mais non j'essaie, je vais jusqu'au bout de tout ce que je peux pour négocier et convaincre la personne.

## Tu leur exposes les risques auxquels ils sont exposés s'ils restent à domicile.

Oué c'est surtout ça la déclic qui fait qu'ils se rendent à l'hôpital, je leur explique les principaux risques de la pathologie évoqué et pourquoi il faut aux urgences maintenant et pourquoi il faut qu'elle se fasse hospitaliser dans l'immédiat.

C'est surtout ça que j'explique. J'essaie vraiment de leur expliquer comment ça va se passer pour qu'ils comprennent et qu'ils aient conscience du risque encouru.

## Quel est l'impact du COVID sur le refus d'hospitalisation ?

### Tu en as parlé c'est une des causes du refus d'hospitalisation. Quel a été l'impact selon toi ?

De refus peut être pas dans l'urgence mais oué de refus de prise en charge. Surtout au début, tout le monde avait un peu peur du COVID et tout le monde avait entendu qu'il y avait le COVID à l'hôpital.

Les gens clairement ne voulaient pas aller à l'hôpital et reportait l'échéance en disant on verra plus tard ou on verra après le COVID pour réaliser les examens complémentaires ou aller voir les spécialistes.

Je pense qu'au début le COVID avait un impact important sur le refus d'hospitalisation mais vraiment tout au début.

Maintenant un peu moins, j'ai l'impression que chacun reprend son suivi habituel, qu'ils acceptent plus facilement une hospitalisation, ou qu'ils acceptent de réaliser des examens complémentaires à l'hôpital.

Mais oui y a eu un impact au tout début, moins maintenant mais au début du COVID effectivement, quand c'était un peu l'inconnu y a eu un impact sur le refus d'hospitalisation.

## Quelles craintes as-tu face au refus d'hospitalisation dans une situation d'urgence ?

Ma crainte ? Ben c'est la crainte pour le patient d'une part. J'ai peur quand ils refusent, par exemple pour la patiente dont je t'ai parlé, honnêtement j'avais peur qu'elle décède.

J'avais peur qu'elle fasse une détresse respiratoire, et qu'elle décède. J'étais super inquiète, je prenais des nouvelles au téléphone, j'allais la voir tous les jours, j'avais essayé de renforcer le passage des infirmiers.

Mais ma principale crainte c'est la crainte pour la santé du patient et la crainte de la mort c'est surtout ça.

Après ma deuxième crainte, on a toujours en arrière-pensée une crainte, une peur de plainte. Que la famille porte plainte, qu'ils nous disent 'vous n'avez pas réussi à la faire hospitaliser malgré le fait qu'on ait expliqué tout au patient. C'est vraiment ça la principale crainte.

La famille ne voit pas du même œil, je pense qu'ils comprennent si y a quelque chose de grave qui se passe, je pense qu'ils ne comprendront pas pourquoi le médecin n'a pas hospitalisé la patiente malgré son refus.

Y a donc une crainte sur le plan médico-légal. J'ai aussi peur que le patient, plutôt la famille, pas le patient en soi. Parce que le patient s'il a conscience du risque et qu'il refuse je pense qu'il a conscience que c'est risqué de rester à domicile.

Mais la famille je pense qu'elle ne comprendra pas les choses de la même façon.

Donc que la famille porte plainte envers le médecin.

Après les peurs ? c'est vraiment ça, pour la santé du patient et peur sur le plan médico-légal.

## Quelles répercussions ce refus d'hospitalisation a-t-il sur toi ?

Si je reprends le cas de ma patiente, ben forcément quand on rentre à la maison, on est pas bien (rires)

On rumine, on pense beaucoup à la situation, on essaie de se dire : est-ce qu'on a pas loupé quelque chose, est ce qu'on a fait tout le nécessaire pour essayer de convaincre la patiente.

On culpabilise. Je pense qu'il y a une certaine culpabilité. On dort pas très bien, on pense sans cesse à la situation, on se refait le scénario sans cesse dans la journée.

Euh quelles autres répercussions ? Ça crée un stress en fait, ça crée un stress sur notre quotidien. Finalement on est sans cesse sur le qui-vive, on a sans cesse peur qu'il se passe quelque chose.

## Que penses-tu de la relation soignant soigné après un refus d'hospitalisation ?

Moi en tant que remplaçante c'est pas évident, j'ai pas le recul nécessaire.

Par exemple cette patiente là je ne l'ai pas revue après, donc je ne sais ce qu'il en est de la relation soignant/soigné.

Je pense que ça peut être différent, je pense qu'on peut se dire, que le patient il n'a pas confiance en nous. Donc s'il n'a pas confiance en nous, je pense qu'il peut y avoir un peu une cassure dans la relation. Peut-être ...

Ou alors se dire ben oué, la relation n'est pas la même. Parce que si cette situation se reproduit qu'est-ce qu'on va faire de plus ?

Je pourrais rien faire de plus. Je sais que tout ce que je proposerais sera refusé par le patient, donc. Une appréhension et la relation elle est pas de confiance parce que je sais si je reproposerais la même choses il risque de refuser. Donc le patient n'a plus confiance envers son médecin donc je pense qu'elle est un peu rompue cette relation. Il y a quand même une petite cassure.

Même si elle est pas totalement rompue, une petite rupture dans la relation.

## Donc ce refus c'est un manque de confiance envers le médecin ?

Non pas forcément après y a d'autres causes, je pense que c'est pas parce qu'il a pas confiance, pas que en tout cas.

Déjà en tant que médecin remplaçant c'est plus compliqué, ils ont plus confiance envers leur médecin qui les suit et les connaît qu'envers le remplaçant.

Je le prends pas forcément pour moi, mais je pense qu'il y aura de l'appréhension quand je vais revoir la patiente.

Voilà je vais me dire que peut être elle va pas m'écouter, que peut être que ça sert à rien que j'y aille finalement.

Parce que ce que je proposerais sera refusé, donc je le prends pas forcément pour moi, mais je me dis que la relation elle sera pas aussi globale, aussi euh comment dire, la relation sera pas aussi épanouie. Elle sera pas, une relation de pff.
L'appréhension, je vais y aller en me disant de toute façon elle va refuser tout ce que je vais faire donc à quoi bon finalement. Mais ce n'est pas une relation de confiance du coup, il y a quand une petite cassure. Même si je continuerais à suivre la patiente et j'irais si elle a besoin bien évidemment, ce n'est pas le problème.

**Que penses-tu de la formation initiale et continue des médecins généralistes dans la prise des patients refusant les soins d'une manière générale ?**

Moi j'ai pas le souvenir d'avoir eu une formation lors de l'externat ou pas de formation théorique.

Je n'ai pas eu le souvenir d'avoir eu une formation lors de l'internat.

Je pense que je n'ai jamais été confronté à cette situation lors de l'internat, parce qu'ils sont déjà l'hôpital et que finalement y a pas de refus d'hospitalisation.

En stage chez le médecin généraliste je n'ai jamais été confronté à cette situation-là.

Donc je pense qu'il y a clairement un manque de formation à ce niveau-là.

**As-tu connaissance du cadre légal qui régit le refus de soins ?**

Euh exactement non

Après euh je sais que finalement que c'est au patient de prendre la décision.

S'il a toute sa tête c'est à lui de décider s'il souhaite ou non se faire hospitaliser.

Après du moment qu'on a bien expliqué les choses, voilà, il faut que ce soit un consentement libre et éclairé de la part du patient.

Mais après non je peux pas dire, de quel article ça sort ou l'intitulé exacte de l'encadré.

Mais oué globalement je pense que s'il a toute sa tête, s'il est conscient des risques et qu'il a bien compris ce qu'on lui disait je pense que c'est au patient de prendre la décision finale même s'il est pas d'accord avec nous.

**Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation dans des situations d'urgence ?**

Euh mmh, je sais pas trop.

Faciliter la prise en charge aux urgences ?

Peut-être que si on facilitait la prise en charge de ces patients. SI on les faisait moins attendre aux urgences peut être que les inciterais plus facilement à aller aux urgences.

Euh si par exemple, ils savent qu'ils vont rester 1 à 2 heures le temps de faire les examens peut être qu'ils iront un peu plus finalement.

Après je pense qu'il faut faire signer une décharge en fait.

Signer une décharge au patient qui explique la pathologie évoquée, les risques encourus et le refus d'hospitalisation malgré les explications données. Pour se couvrir en fait en cas de soucis. Peut-être que ça faciliterait la prise en charge des patients. Oué ça et puis avoir une meilleure coordination avec l'hôpital, une meilleure communication avec l'hôpital pour faciliter la prise en charge aux urgences.

A la limite quand on appelle l'urgentiste, qu'ils prennent nos patients pas forcément rapidement parce que je sais qu'il y a du monde aux urgences, mais qu'ils prennent en considération qu'il y a quand même un risque imminent pour prendre en charge les patients dans un délai assez rapide.

**Donc une certaine priorisation des patients qui sont adressés par le médecin traitant ?**

Oué améliorer la communication des médecins avec les urgentistes par exemple.

Faciliter la communication ça peut être une solution

Merci
# RÉSUMÉ

**Introduction** : Le patient est acteur, il exprime des souhaits, des attentes et peut s'opposer à ce que lui propose son médecin. Le refus de soins correspond à un droit du patient depuis la loi du 4 mars 2002.

L'objectif principal était d'étudier les stratégies humaines et professionnelles mises en place face au refus d'hospitalisation. Les objectifs secondaires étaient d'étudier le ressenti des médecins généralistes (MG) picards face au refus d'hospitalisation pour ensuite essayer secondairement de proposer des solutions pour améliorer la prise en charge des patients opposants.

**Matériel et méthodes** : Il s'agissait d'une étude qualitative par analyse thématique, au moyen d'entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes picards. Les entretiens étaient analysés grâce au logiciel NVIVO®.

**Résultats** : 13 médecins ont participé à l'étude entre mai 2022 et juillet 2022. Face aux refus d'hospitalisation, les MG picards respectaient le refus de soins, en fonction de la gravité clinique. Ils se protégeaient sur le plan juridique, ils accompagnaient à domicile et pouvaient avoir recours à un deuxième avis médical. Les causes du refus repérés par les MG picards étaient la peur et le déni de la maladie.

La majorité ressentait un sentiment de culpabilité ou d'échec pouvant rendre la relation médecin malade différente.

**Discussion** : Le MG picard doit tout mettre en œuvre pour obtenir l'adhésion des soins. Face au refus il doit accompagner le patient pour le maintien du soin, il doit négocier pour trouver un juste équilibre. Il doit avoir une approche centrée sur le patient.

**Conclusion** : Pour faire au refus d'hospitalisation, les médecins essaient de convaincre à tout prix devant l'urgence de la situation. En cas de refus ils assurent la continuité des soins, trouvent un compromis.

Développer les techniques de communication avec le patient, se protéger correctement sur le plan juridique, améliorer la formation des étudiants, améliorer la fluidité des urgences et développer des supports informatiques fiables, constituent des pistes pour optimiser la prise en charge des patients s'opposant à une hospitalisation.

**Mots clés** : refus d'hospitalisation, patient opposant, médecin généraliste, refus de soins, étude qualitative.