# Étude rétrospective concernant les médicaments inappropriés retrouvés chez le patient onco-gériatrique au sein du CHU d'Amiens Picardie : utilisation de deux référentiels REMEDI[e]S ET OncoSTRIP

Hakima Abarrak

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Hakima Abarrak. Étude rétrospective concernant les médicaments inappropriés retrouvés chez le patient onco-gériatrique au sein du CHU d'Amiens Picardie : utilisation de deux référentiels REMEDI[e]S ET OncoSTRIP. Sciences pharmaceutiques. 2025. dumas-05330438

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UFR de Pharmacie

Année 2024-2025

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 02/07/2025

Par Madame Hakima ABARRAK

Née le 18 Février 1998 à Amiens

ÉTUDE RÉTROSPECTIVE CONCERNANT LES MÉDICAMENTS
INAPPROPRIÉS RETROUVÉS CHEZ LE PATIENT ONCO-GÉRIATRIQUE
AU SEIN DU CHU D'AMIENS PICARDIE : UTILISATION DE DEUX
RÉFÉRENTIELS REMEDI[e]S ET OncoSTRIP

Devant le jury composé de :

Président du Jury :

**Madame le Professeur BALTORA Sylvie,**
Professeur d'Université
Université de Picardie Jules Verne

Directeur de thèse :

**Madame le Docteur VERCHIN Marine,**
Pharmacien, Praticien hospitalier,
Centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie

Membres du jury :

**Monsieur le Docteur ARTHAUD, Jean-François,**
Pharmacien

**Madame le Docteur FOURNIER Roxana,**
Médecin interniste, Praticien hospitalier,
Centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie
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# Remerciements

## À Madame le Professeur Baltora Sylvie

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail et de me faire l'honneur de
présider ce jury.

## À Madame le Docteur Verchin Marine

Je te remercie de m'avoir accompagné pendant mon stage hospitalo-
universitaire et je suis honorée que tu diriges ce travail. Tes conseils et ta
disponibilité m'ont été essentiels à la réalisation de cette thèse.

## À Monsieur le Docteur Arthaud Jean-François

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Merci de m'avoir accueilli
au sein de votre officine pendant mon stage de 6ème année. Votre capacité à
transmettre votre savoir et à encourager les initiatives a grandement contribué
à mon développement professionnel.

## À Madame le Docteur Fournier Roxana

Je vous remercie également d'avoir accepté de juger ce travail et de m'avoir
accueillie dans le service d'oncogériatrie.
À ma famille,

À mes parents, je vous exprime ma plus profonde gratitude. Merci pour tout ce que vous avez fait pour nous. Merci de m'avoir donné les moyens de réaliser mes rêves et pour m'avoir toujours soutenu. Cette thèse est aussi le fruit de votre amour et de vos efforts. Je vous aime et espère vous rendre fière.

À mes sœurs, Fatima, Fadila, Hafida, merci pour votre soutien inconditionnel tout au long de ce parcours. Merci pour vos encouragements, sans vous, je n'aurai pas pu arriver là où je suis aujourd'hui. Je suis profondément reconnaissante de vous avoir à mes côtés.

À mon mari,

À Saïd, merci pour ton soutien, ta patience, ton amour et ta capacité à me redonner confiance dans les moments de doute. Cela m'a été essentiel pour mener à bien cette thèse.

À mes amis,

À notre trio, Amelle et Wahiba, vous êtes les plus belles amitiés que j'ai nouées à la faculté. Merci d'avoir été présente aussi bien dans les moments difficiles que dans les instants de bonheur. Je garderai toujours en mémoire les années que nous avons passées ensemble.

À mes amis, merci pour votre présence, votre soutien, vos encouragements m'ont apporté une force inestimable.
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>1</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>5</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>5</td></tr><tr><td>Liste des annexes</td><td>5</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>5</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>8</td></tr><tr><td>1. Contexte</td><td>10</td></tr><tr><td>1.1. Oncogériatrie</td><td>5</td></tr><tr><td>1.2. Outil Oncodage G8</td><td>12</td></tr><tr><td>2. Optimisation thérapeutique</td><td>15</td></tr><tr><td>3. Missions du pharmacien</td><td>16</td></tr><tr><td>4. Médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé</td><td>22</td></tr><tr><td>4.1. Référentiel REMEDI[e]S</td><td>25</td></tr><tr><td>4.2. Référentiel OncoSTRIP</td><td>27</td></tr><tr><td>5. Interventions pharmaceutiques</td><td>29</td></tr><tr><td>6. Étude pharmaceutique</td><td>30</td></tr><tr><td>6.1. Objectif de l'étude</td><td>30</td></tr><tr><td>6.2. Matériel et méthode</td><td>30</td></tr><tr><td>6.2.1 Critères d'inclusion</td><td>30</td></tr><tr><td>6.2.2 Critères d'exclusion</td><td>31</td></tr><tr><td>6.2.3 Données recueillies</td><td>31</td></tr><tr><td>7. Résultats</td><td>35</td></tr><tr><td>7.1. Inclusion</td><td>35</td></tr><tr><td>7.2. Score G8, OMS, Lee</td><td>35</td></tr><tr><td>7.3. Type de cancers et projets thérapeutique</td><td>35</td></tr><tr><td>8. Analyses des IP</td><td>38</td></tr><tr><td>8.1. PIM en fonction des référentiels</td><td>38</td></tr><tr><td>8.2. Échelle CLEO : Cotation clinique, économique et organisationnelle</td><td>47</td></tr><tr><td>9. Discussions</td><td>50</td></tr><tr><td>9.1. Patients inclus</td><td>50</td></tr><tr><td>9.2. Interventions pharmaceutiques selon les référentiels</td><td>51</td></tr><tr><td>9.2.1 REMEDI[e]S</td><td>51</td></tr><tr><td>9.2.2 OncoSTRIP</td><td>53</td></tr><tr><td>9.2.3 Les référentiels REMEDI[e]S et OncoSTRIP</td><td>54</td></tr><tr><td>9.3. Cotation CLEO</td><td>55</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>58</td></tr></table>
<table><tr><td>Références bibliographiques</td><td>59</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>62</td></tr><tr><td>Serment de Galien</td><td>71</td></tr></table>
## Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau I : Score G8</td><td>13</td></tr></table>

<table><tr><td>Tableau II : Les différents types de cancer rencontrés lors des entretiens pharmaceutiques</td><td>36</td></tr></table>

<table><tr><td>Tableau III : Choix thérapeutiques pour la prise en charge des cancers</td><td>37</td></tr></table>

## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Interventions pharmaceutiques selon les référentiels OncoSTRIP et REMEDI[e]S</td><td>38</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 2 : Interventions pharmaceutiques selon le référentiel REMEDI[e]S en tenant compte des modalités de prescription « misuse », « overuse » et « underuse »</td><td>39</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 3 : Interventions pharmaceutiques selon le référentiel OncoSTRIP en tenant compte de l'espérance de vie</td><td>40</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 4 : Nombre d'interventions pharmaceutiques par typologies d'interventions</td><td>41</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 5 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à un arrêt de prescription en fonction de la classe ATC</td><td>42</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 6 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à une substitution/échange de la prescription en fonction de la classe thérapeutique</td><td>44</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 7 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à une adaptation posologique de la prescription en fonction de la classe thérapeutique</td><td>45</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 8 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à un ajout de prescription en fonction des classes ATC</td><td>46</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 9 : Échelle CLEO - cotation clinique</td><td>47</td></tr></table>

## Liste des annexes

<table><tr><td>Annexe I : Unités de coordination en oncogériatrie dont 4 antennes – Août 2013</td><td>62</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe II : Échelle de l'OMS</td><td>63</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe III : Score de GIRERD</td><td>64</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe IV : Fiche d'intervention pharmaceutique du CHU Amiens-Picardie</td><td>65</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe V : Score de Lee</td><td>69</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe VI : Échelle CLEO</td><td>70</td></tr></table>
## Liste des abréviations

ACE-27 : Adult Comorbidity Evaluation-27 (Évaluation de la comorbidité chez l'adulte)

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ATC : Anatomical Therapeutic Chemical (Anatomique, thérapeutique et chimique)

AVC : Accident Vasculaire Cérébrale

CLEO : Clinique Économique Organisationnel

CNIL : Commission National de l'Informatique et des Libertés

DGOS : Direction Générale de l'Offre des Soins EGA : Evaluation Gériatrique
Approfondie

G8 : Gériatrique 8

HAS : Haute Autorité de Santé

HDJ : Hôpital De Jour

HEDIS : Healthcare Effectiveness Data and Information Set (Ensemble de données et d'informations sur l'efficacité des soins de santé)

IDM : Infarctus Du Myocarde

IMC : Indice de Masse Corporelle

Inca : Institut national du cancer

INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques

IP : Intervention Pharmaceutique

ISRS : Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine

MPI : Médicaments Potentiellement Inpropriés

OMS : Organisation Mondial de la Santé

OncoSTRIP : Oncology Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (Outil systématique en oncologie pour réduire les prescriptions inappropriées)

P.A.P.A : Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées

PIM : Potentially Inappropriate Medication (Prescription médicamenteuses inappropriées)
POM : Potentially omitted medication (Médicaments potentiellement omis)

RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire

REMEDI[e]S : REvue des prescriptions MEDIcamenteuses potentiellement inapproprié[e]s chez les Seniors (REview of potentially inappropriate MEDIcation pr[e]scribing in Seniors)

SFGG : Société Française de Gériatrie et de Gérontologie

SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique

STOPP-START: Screening Tool of Older Persons' Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment (Outil de dépistage des prescriptions des âgées/ outil de dépistage pour alerter sur le bon traitement)

STRIP : Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (Outil systématique pour réduire les prescriptions inappropriées)

TILDA : The Irish LongituDinal Study on Ageing (l'Étude longitudinale irlandaise sur le vieillissement)

UCOG : Unités de Coordination en OncoGériatrie
# Introduction

Dans la littérature, de nombreuses études se sont intéressées aux risques iatrogènes chez les personnes âgées, mais il existe très peu d'études s'intéressant aux risques iatrogènes chez les personnes âgées atteintes d'un cancer.

L'oncogériatrie permet de créer un lien entre la gériatrie et l'oncologie, afin d'améliorer les prises en charge des personnes âgées atteintes d'un cancer.

Les patients suivis en oncogériatrie sont exposés à de nombreux risques iatrogènes en raison de leur âge et de leur pathologie. L'iatrogénie augmente avec l'âge en raison des modifications pharmacodynamiques et pharmacocinétiques. De plus, un diagnostic de cancer engendre la prescription de nouveaux médicaments, ce qui augmente les interactions médicamenteuses. La personne âgée présente plus souvent une polypathologie chronique en plus de son cancer, ce qui entraîne une polymédication excessive. De ce fait, les personnes âgées atteintes d'un cancer présentent un risque iatrogène plus important.

Au sein de notre étude, nous nous sommes intéressés à l'analyse des interventions pharmaceutiques formulées pour ces personnes âgées atteintes d'un cancer. Cette analyse a permis de comparer deux référentiels : REMEDI[e]S et OncoSTRIP.

REMEDI[e]S est un référentiel français qui a été créé par le Centre Régional de Pharmacovigilance de Limoges en 2021 en collaboration avec plusieurs professionnels de santé, notamment des pharmaciens et des médecins gériatres. REMEDI[e]S permet d'identifier les prescriptions potentiellement inappropriées chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou de 65 ans et plus souffrant de polypathologies.

Tandis qu'OncoSTRIP est un référentiel issu d'une étude néerlandaise, qui a été développé en 2019 en réponse à l'absence de méthodes normalisées pour évaluer la polymédication chez les patients en oncologie et en se concentrant sur l'optimisation
de leur traitement. OncoSTRIP est utilisé particulièrement pour la déprescription de médicaments potentiellement inappropriés par rapport à une espérance de vie limitée.

Comparer ces deux référentiels permet de déterminer s'il est nécessaire de faire une distinction entre les personnes âgées et les personnes âgées atteintes d'un cancer en fonction des critères propres à chacun des référentiels.

De plus, le but étant de déterminer si l'un des deux référentiels est plus fonctionnel que l'autre pour notre pratique, afin d'aider les prescripteurs à améliorer leurs prescriptions tout en évitant la prescription de médicaments inappropriés.

Chaque intervention pharmaceutique a été évaluée selon l'échelle CLEO dans le but de mettre en évidence l'impact clinique, économique et organisationnel.
# 1. Contexte

## 1.1. Oncogériatrie

L'espérance de vie ne cesse d'augmenter au fil des ans, avec une espérance de vie de 79,3 ans pour un homme et 85,2 ans pour une femme en 2021, contre 73,6 ans pour un homme et 81,8 ans pour une femme en 1994 selon l'INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) (1). L'augmentation de l'espérance de vie s'accompagne de pathologies chroniques telles que les pathologies cardiovasculaires, les troubles neurocognitifs, le diabète, les maladies respiratoires (2).

Le vieillissement de la population constitue un enjeu majeur social et de santé publique afin d'apporter une prise en charge adaptée pour chaque patient. (2)

En France, les cancers représentent la première cause de décès chez l'homme, et la deuxième chez la femme. L'âge médian au diagnostic en 2023 pour une femme est de 68 ans et 70 ans pour un homme (6). Les personnes âgées représentent donc une part importante de la population suivie en oncologie. L'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définit une personne âgée lorsqu'elle a 60 ans et plus. Elle peut également être considérée comme âgée selon l'HAS (Haute Autorité de Santé) et la SFGG (Société Française de Gériatrie et de Gérontologie) avec un âge supérieur ou égal à 75 ans ou 65 ans polypathologique. (3)

L'oncogériatrie est une branche de la médecine qui se concentre sur les soins aux personnes âgées atteintes de cancer. Elle prend en compte les aspects spécifiques liés à la fois au vieillissement et au cancer, afin d'offrir des traitements et des soins adaptés aux besoins des patients âgés. L'oncogériatrie vise à prendre en compte les comorbidités, les fragilités et les particularités physiologiques des personnes âgées lors de la planification du traitement oncologique afin d'optimiser les résultats et d'améliorer la qualité de vie des patients. (4)

Le premier Plan cancer a été initié en 2003 pour une période de 5 ans afin de lutter contre le cancer. Il vise à mobiliser l'ensemble des professionnels de santé publique autour de la prévention, le dépistage, de l'organisation des soins, de
l'accompagnement des patients et des proches pendant et après le cancer, et permet
de développer la recherche concernant les cancers. Le succès du Plan cancer 2003-
2007 a permis la création du Plan cancer 2009-2013, qui a mis en lumière
l'oncogériatrie qui avait pour objectif de garantir un traitement adapté à l'état du patient
âgé atteint d'un cancer par une approche multidisciplinaire et multiprofessionnelle.
Suite à de nombreux appels à projet de l'INCa/DGOS (Institut National du
Cancer/Direction Générale de l'Offre des Soins), un déploiement national s'est achevé
avec 24 UCOG (Unités de Coordination en Oncogériatrie) et 4 AOG (Antennes
d'Oncogériatrie). (4)

Ces UCOG ont été mises en place pour développer la recherche, diffuser les bonnes pratiques en oncogériatrie et permettre d'optimiser la prise en charge des patients âgés atteints d'un cancer. (5)

Leurs missions comportent trois volets :

* La formation des personnels soignants.

* La recherche épidémiologique, fondamentale et clinique avec des protocoles thérapeutiques dédiés aux patients âgés.

* L'élaboration des référentiels pour les patients âgés atteints de cancer pour améliorer les soins, une évaluation gériatrique avant la décision thérapeutique et la participation d'un gériatre aux RCP (Réunions de Concertations Pluridisciplinaires). (5)

Pour répondre au manque d'UCOG dans certaines régions, l'INCa et la DGOS ont
créé les AOG. (Annexe I)

Les 4 AOG ont pour mission, attribuée par la DGOS et INCa, d'adapter au mieux
les traitements des personnes âgées souffrant de cancer et de favoriser l'accessibilité
de la prise en charge des patients atteints de cancer pour la rendre accessible à tous.
Des oncologues et des gériatres assurent la coordination des AOG.
En outre, les AOG doivent s'engager dans deux autres missions concernant la
recherche et la formation/ l'information en oncogériatrie. (6,7)

Après la réussite du Plan Cancer 2009-2013, un an plus tard, le Plan Cancer
2014-2019 a permis d'atteindre 90 % des objectifs fixés qui étaient de guérir plus de
personnes malades, de préserver la continuité et la qualité de vie, d'investir dans la prévention et la recherche, ainsi que d'optimiser le pilotage et les organisations. (8) INCa a développé depuis 2021 « la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2023 » qui a pour but d'améliorer la prévention, limiter les séquelles et améliorer la qualité de vie des patients, lutter contre les cancers de mauvais pronostic et s'assurer que les progrès bénéficient à tous. (9)

Ces différentes mesures nationales ont renforcé le déploiement de l'oncogériatrie et la prise en charge spécifique de ces patients âgés.

## 1.2. Outil Oncodage G8

Afin d'orienter au mieux les patients nécessitant le plus d'une évaluation gériatrique, l'INCa a promu un questionnaire qui a été validé dans le cadre de l'essai Oncodage (3) : le score G8.

Cet outil a été utilisé dans l'action du Plan Cancer 2009-2013 permettant d'identifier les personnes âgées de 70 ans et plus, atteintes de cancer à risque de mauvaise tolérance du traitement anticancéreux, car elles présentent des comorbidités, des troubles cognitifs, une polymédication, ou encore une dénutrition.

L'Oncodage est un outil simple et rapide, il nécessite un temps inférieur à 10 minutes. Il repose sur 8 questions cotées de 0 à 17 points. Un score inférieur ou égal à 14 reflète une fragilité ou une vulnérabilité gériatrique, le patient pourra nécessiter une évaluation gériatrique approfondie (EGA) avant de commencer le traitement anticancéreux.
<table><caption>Tableau I : Score G8</caption><thead><tr><th colspan="2">Score de fragilité : ONCODAGE G8</th></tr></thead><tbody><tr><td>Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?<br/>A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?</td><td>Anorexie :<br/>0 : Sévère<br/>1 : Modérée<br/>2 : Absente</td></tr><tr><td>Perte récente de poids (&lt;3 mois)</td><td>Perte de poids :<br/>0 : &gt; à 3 kg<br/>1 : Ne sais pas<br/>2 : De 1 à 3 kg<br/>3 : Absente</td></tr><tr><td>Motricité</td><td>0 : Du lit au fauteuil<br/>1 : Autonome à l'intérieur<br/>2 : Sort du domicile</td></tr><tr><td>Problème neuropsychologique</td><td>Démence ou dépression<br/>0 : Sévère<br/>1 : Modérée<br/>2 : Absente</td></tr><tr><td>Indice de masse corporelle (IMC)</td><td>0 : IMC &lt;19<br/>1 : IMC 19-21<br/>2 : IMC 21-23<br/>3 : IMC &lt;23</td></tr><tr><td>Prend plus de 3 médicaments</td><td>0 : Moins bonne<br/>0,5 : Ne sais pas<br/>1 : Aussi bonne<br/>2 : Meilleure</td></tr><tr><td>Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?</td><td>0 : Moins bonne<br/>0,5 : Ne sais pas<br/>1 : Aussi bonne<br/>2 : Meilleure</td></tr><tr><td>Âge</td><td>0 : &gt; 85<br/>1 : 80-85<br/>2 : &lt; 80</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>0-17</td></tr></tbody></table>
Afin de proposer une prise en charge complète, le patient oncogériatrique est encadré par une équipe pluridisciplinaire qui permet d'expliquer la démarche d'intégration du patient dans le parcours de soin et de formaliser l'adhésion du patient vis-à-vis de sa pathologie et du traitement mis en place. L'équipe pluridisciplinaire est principalement composée de médecin oncogériatre, d'infirmier et de pharmacien hospitalier. À cela peut s'ajouter, par exemple, un diététicien, une assistance sociale, un ergothérapeute, un kinésithérapeute ou un médecin d'une autre spécialité.

Lors de la première EGA (Évaluation Gériatrique Approfondie), le patient est accueilli en hôpital de jour où il rencontre un infirmier qui réalise une évaluation gériatrique standardisée avec l'évaluation cognitive, nutritionnelle, psychologique, fonctionnelle et sociale. Le pharmacien hospitalier joue un rôle important concernant la prévention des évènements iatrogènes en réalisant un entretien pharmaceutique. En prenant en compte l'ensemble des synthèses pluridisciplinaires et de l'examen clinique, l'oncogériatre clôture l'EGA en proposant un plan de soin adapté au patient.

Une synthèse de chaque intervenant est rédigée par le médecin qui sera transmise aux médecins référents et au médecin traitant.

L'infirmier d'oncogériatrie peut également faire un suivi et s'assurer du lien avec le personnel paramédical à domicile.

L'EGA s'appuie sur de nombreux scores et échelles, dont l'échelle de l'OMS. L'échelle de l'OMS permet d'évaluer l'autonomie, l'état physique et les activités quotidiennes des personnes âgées. Elle attribue des points allant de 0 à 4, en considérant le zéro comme étant la valeur « normale », c'est-à-dire que le patient a une activité normale sans restriction, tandis que le score 4 représente un patient non autonome, avec aucune activité physique (ce sont des patients qui restent totalement confinés au lit ou dans une chaise) (Annexe II) (10).
## 2. Optimisation thérapeutique

En règle générale, à mesure qu'une personne vieillit, il existe une augmentation du nombre de pathologies chez l'individu. Ce phénomène est désigné par les termes de multimorbidité ou polypathologie. Chaque pathologie requiert une prescription de traitements spécifiques, conduisant à l'accumulation de médicaments, ce qui est alors qualifié de polymédication. (11)

Le patient oncogériatrique ne déroge pas à cette règle, d'autant plus qu'il est atteint d'un cancer en plus de son processus de vieillissement physiologique avec une variabilité interindividuelle pharmacocinétique et pharmacodynamique. Le nombre de lignes de traitement s'accumule, pouvant entraîner des iatrogénies médicamenteuses.

L'iatrogénie médicamenteuse se caractérise par un « ensemble de conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l'intervention médicale (erreurs de diagnostic, prévention ou prescription inadaptée, complications d'un acte thérapeutique) ou de recours aux soins ou de l'utilisation d'un produit de santé », selon les termes du ministère de la santé et de la prévention. (12)

Il existe donc deux types d'iatrogénie médicamenteuse ; celles qui sont dites évitables sont souvent dues à une erreur de prescription (absence d'indication, dosage élevé, posologie incorrecte...) ou à mauvaise observance de la part du patient ou bien à une automédication inappropriée. L'iatrogénie médicamenteuse non évitable, quant à elle, correspond à des effets indésirables imprévisibles malgré une démarche thérapeutique appropriée. (13)

Les facteurs de risque d'iatrogénie chez le patient oncogériatrique, tout comme pour la personne âgée, sont variés. Cela inclut particulièrement la polypathologie, l'absence de communication entre les différents professionnels de santé qui ne coordonnent pas les soins, les hospitalisations et les interventions médicales ou chirurgicales exposant au risque d'infections nosocomiales et d'immobilisation. (14)
### 3. Missions du pharmacien

Le pharmacien occupe une position clé dans la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse et la continuité thérapeutique. Il joue un rôle important pour promouvoir et mettre en œuvre des actions visant à réduire le risque d'erreurs médicamenteuses. Il assure l'identification, la prévention et corrige les erreurs médicamenteuses si nécessaire.

Le pharmacien est l'intermédiaire entre le patient et le médecin, en agissant en tant qu'interlocuteur entre les deux parties. Il va pouvoir relayer les informations concernant les traitements aussi bien aux médecins qu'aux patients.

Pour ce faire, le pharmacien réalise un entretien pharmaceutique avec le patient, au cours duquel il recueille des informations essentielles sur son traitement, qu'il soit chronique, aigu ou lié à un traitement anticancéreux, tout en assurant la gestion des effets indésirables.

> Selon la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), l'entretien pharmaceutique se définit comme étant un « échange entre un patient et un pharmacien permettant de recueillir des informations et de renforcer les messages de conseil, de prévention et d'éducation. » (15)

L'entretien pharmaceutique est un moment d'échange privilégié entre le patient et le pharmacien.

Diverses circonstances peuvent amener à la mise en œuvre des entretiens pharmaceutiques, notamment : une conciliation médicamenteuse, une évaluation et/ou un renforcement de l'adhésion thérapeutique, une action éducative ciblée, qu'il s'agisse d'une hospitalisation de jour ou conventionnelle, une consultation externe, en officine, à domicile ou au sein d'une maison de santé.

En oncogériatrie au sein du CHU d'Amiens, l'accueil des patients et la réalisation des entretiens pharmaceutiques s'effectuent en HDJ (Hôpital De Jour). L'objectif général de cet entretien est de réaliser un bilan de médication afin de détecter les iatrogénies évitables et les défauts d'adhésion médicamenteuse.
Avant de procéder à l'entretien pharmaceutique, le pharmacien doit préalablement se familiariser avec toutes les informations pertinentes qu'il peut retrouver dans le dossier du patient. Il prend des notes, et utilise un langage simple et adapté afin de faciliter et personnaliser les échanges avec le patient. La prise de note du pharmacien ne doit pas entraver les interactions avec le patient.

En ce qui concerne l'entretien pharmaceutique, des objectifs préalablement définis doivent être atteints.

Les différents objectifs à atteindre sont chacun décrits brièvement ci-dessous.

* **Objectif 1 : Faire connaissance avec le patient**

L'entretien doit avoir lieu dans une pièce de confidentialité adaptée, exemptée de nuisances sonores ou de tout autre élément susceptible de mettre mal à l'aise le patient, tel qu'une pièce trop grande ou trop petite.

La posture, le ton employé ainsi que l'installation du pharmacien sont très importants, notamment pour faciliter les échanges avec le patient et, par conséquent, proposer un entretien pharmaceutique de qualité. Il est conseillé de se mettre à hauteur du patient et à une distance appropriée afin d'assurer une bonne compréhension mutuelle.

Le pharmacien doit dans un premier temps se présenter en indiquant son nom, sa fonction et ses missions. De plus, il doit s'assurer de l'identité du patient et de ses disponibilités. Il entame l'interaction avec le patient en abordant un autre sujet que celui de sa venue dans le but d'établir une relation centrée sur le patient plutôt que sur sa maladie.

En amont de l'entretien, le pharmacien doit informer le patient de la durée estimée pour l'entretien, expliquer les objectifs, détailler le déroulement de l'entretien et souligner l'importance de la prise de note pour son compte rendu tout en assurant au patient qu'il reste à son écoute.

De plus, le pharmacien se doit d'insister sur le respect de la confidentialité médicale.
* **Objectif 2 : S'assurer de la capacité du patient à participer à l'entretien**

Le pharmacien doit vérifier la capacité du patient à participer à l'entretien en lui posant des questions simples telles que « décrivez-moi ce qui vous arrive » dans le but d'exclure toute suspicion de troubles cognitifs, de difficulté ou d'une impossibilité de communiquer. En HDJ le pharmacien pouvait poser la question « Quel jour sommes-nous ? » ou « Sommes-nous le matin ou l'après-midi ? », ce qui permettait d'évaluer si le patient était capable de fournir des réponses fiables.

* **Objectif 3 : Établir la liste des traitements**

Le pharmacien doit réaliser une liste de tous les produits de santé pris et à prendre par le patient, qu'il s'agisse de médicaments prescrits ou d'automédication. Pour cela, le pharmacien s'aide des informations disponibles sur les dossiers patients sur le logiciel Dxcare du CHU d'Amiens. Le pharmacien peut ne pas avoir toutes les informations concernant les médicaments pris par le patient. De ce fait, le patient peut apporter ses ordonnances, mais également ses boites de médicaments.

* **Objectif 4 : Repérer les problèmes liés à la thérapeutique**

Pendant l'entretien, en tenant compte des informations fournies par le patient, le pharmacien réalise une analyse pharmaceutique qui peut donner lieu à d'éventuels conseils lors de l'entretien. Par exemple, les patients en oncogériatrie qui prenaient des antiacides tel que l'Alginate de sodium/bicarbonate de sodium, le pharmacien rappelait les modalités de prises.

* **Objectif 5 : Évaluer le/les comportement(s) du patient en lien avec sa qualité de vie**

Le pharmacien se doit d'informer le patient sur les situations critiques telles que les voyages (décalage horaire), les oublis, les effets indésirables susceptibles d'interférer et d'influencer la prise des médicaments et doit informer le patient sur la conduite à tenir. Par exemple, le patient qui se présentait aux entretiens pharmaceutiques et qui prenait des traitements anticoagulants, le pharmacien lui rappelait la procédure en cas d'oubli de prise, qui était adaptée à chaque médicament.
Cette étape permet d'évaluer l'adhésion médicamenteuse du patient par rapport
à son traitement. Le pharmacien peut avoir recours à des méthodes d'évaluations
subjectives ou s'appuyer sur des approches indirectes telles que l'observation des
renouvellements réguliers grâce aux dates de délivrance de l'officine sur chaque
ordonnance présentée par le patient.

La confirmation de l'adhésion médicamenteuse est cruciale pour les patients
oncogériatriques, car elle favorise l'observance des traitements. Il est fondamental
d'évaluer l'adhésion médicamenteuse au cours des entretiens pharmaceutiques avec
le patient et/ou son aidant, dans le but de l'encourager à suivre son traitement
correctement. Pour cela, le pharmacien hospitalier pouvait s'aider d'outils tels que le
score de Girerd. (Annexe III)

Parmi les comportements à évaluer, l'automédication est à prendre en
considération. Il est du devoir du pharmacien de sensibiliser le patient sur
l'automédication, en lui expliquant les potentielles interactions susceptibles de se
produire entre son traitement et les produits de santé pris sans ordonnance. Les
patients en oncogériatrie, présentent un risque accru d'interactions médicamenteuses
en raison de leur âge et des traitements qu'ils suivent. Par exemple, une femme
atteinte d'un cancer du sein hormono-dépendant et traitée avec un antiestrogène
comme le Tamoxifène, doit éviter de prendre des médicaments ou compléments
alimentaires à base de plante contenant du soja. Le pharmacien doit recommander au
patient de consulter un professionnel de santé avant de recourir à l'automédication.

* **Objectif 6 : Évaluer les connaissances et les compétences du patient**

Cette étape implique l'utilisation de questions ouvertes, ce qui permet au
pharmacien d'évaluer les connaissances du patient concernant sa pathologie, les
indications de ses traitements, les posologies, les modalités de prise, le suivi clinico-
biologique ainsi que les effets indésirables. L'objectif consiste à informer le patient sur
les bénéfices attendus liés à son traitement.

Pour améliorer la gestion des effets indésirables, le pharmacien doit être en
mesure d'identifier, de prévenir et d'expliquer au patient la conduite à tenir en cas
d'apparition d'effets d'indésirables.
L'identification implique de poser des questions au patient concernant sa tolérance à ses traitements, ses allergies préexistantes et sa qualité de vie. Par exemple, pour le patient prenant des traitements favorisant les saignements tels que l'acide acetylsalicylique, le pharmacien questionnait le patient sur la présence de certains effets indésirables comme des saignements buccaux/nasaux ainsi que la présence d'hématomes. En cas de signalement de tels symptômes, le pharmacien prenait en considération les réponses du patient et lui dispensait les conseils appropriés, tout en mettant à jour les informations dans le dossier du patient.

Quant à la prévention, cela concerne les modalités spécifiques de prise des médicaments ou les mesures hygiéno-diététiques visant à limiter l'apparition ou la gravité des effets indésirables. Certains aliments comme le pamplemousse sont à proscrire en cas d'initiation de traitement chimiothérapeutique, car ils sont des inhibiteurs enzymatiques. Cela peut entraîner une augmentation des concentrations des médicaments de chimiothérapie, augmentant ainsi les risques d'effets indésirables. (15)

* **Objectif 7 : Évaluer l'organisation/ le traitement – autonomie médicamenteuse/ parcours pharmaceutique**

L'objectif est de vérifier si le patient a une organisation optimale pour la prise de ses traitements et de présenter les avantages de l'utilisation d'outils supplémentaires. Cela peut inclure l'utilisation d'un pilulier ou encore d'alarmes pour prendre ses médicaments à des heures spécifiques. Ces outils permettront d'assurer une autonomie médicamenteuse au patient. Il est nécessaire d'effectuer cette évaluation en collaboration avec les autres professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins du patient.

* **Objectif 8 : Repérer les besoins/ ressources/ freins/ la motivation du patient**

Au cours de l'entretien, le pharmacien identifie différents points problématiques pour le patient et met à disposition ses compétences pharmaceutiques afin d'aider le patient à trouver des solutions dans les différentes situations, telles que :
- les besoins ou les attentes du patient (amélioration des symptômes, diminution des effets indésirables), par exemple, le patient qui se plaignait de sécheresse buccale due à un traitement anticancéreux, le pharmacien pouvait recommander l'utilisation d'un substitut salivaire. De plus, le pharmacien peut vérifier si le patient prenait d'autres médicaments susceptibles de causer de tels effets indésirables, notamment ceux ayant des propriétés anticholinergiques afin d'informer le médecin pour une éventuelle réévaluation du traitement.

- les ressources disponibles (les aidants, les ressources financières),

- les obstacles (moments ou modalités de prise, complexité du schéma thérapeutique).

Il peut également orienter le patient vers un autre professionnel comme une assistance sociale ou une psychologue.

* **Objectif 9 : Évaluer la bonne compréhension des informations par le patient**

Enfin, le pharmacien vérifie que toutes les informations ou conseils transmis au cours de l'échanges ont été correctement compris.

Après la conclusion de l'entretien, le pharmacien rédige un compte rendu qu'il partagera avec les autres professionnels de santé (oncogériatre, infirmier etc.) et ajoutera au dossier du patient. Cette démarche vise à améliorer la coordination des soins pluridisciplinaires.
## 4. Médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé

Afin de prévenir les conséquences potentiellement graves découlant de prescriptions excessives ou incorrectes, des outils de dépistages ont été élaborés dans le but de repérer les incohérences au sein des prescriptions médicamenteuses.

Ces outils sont mis à disposition des prescripteurs afin d'optimiser leurs prescriptions médicamenteuses destinées aux personnes âgées.

Pour aider l'optimisation thérapeutique et limiter le risque iatrogène, le pharmacien peut s'appuyer sur les différentes listes existantes concernant les médicaments inappropriés chez le sujet âgé. Il existe de nombreuses listes qui ont été développées au cours des dernières années dans différents pays. On retrouve parmi ces listes, les plus utilisés, notamment les critères de Beers, la liste de Laroche, l'outil STOPP-START, le guide P.A.P.A et REMEDI[e]S.

Un médicament Potentiellement Inapproprié (MPI) est décrit comme un médicament présentant un rapport bénéfice/risque défavorable et/ou une efficacité discutable par rapport à d'autres options disponibles.

Il s'agit d'une prescription inadaptée à un individu spécifique ou à une circonstance particulière. La prescription devient alors une prescription potentiellement incorrecte, fausse, impropre et/ou incompatible.

Le MPI est fréquemment associé par les prescripteurs à une prescription contre-indiquée. Cependant, le caractère inapproprié ou inadapté de ces médicaments ne les rend pas nécessairement contre-indiqués de manière absolue. Ils sont généralement à éviter, car ils exposent les individus à des risques significatifs. (13)

Les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées peuvent présenter des médicaments potentiellement inappropriés en raison des variations liées
à l'âge, notamment en termes de pharmacocinétique et de pharmacodynamique. Ces prescriptions deviennent ainsi sous-optimales.

Il existe plusieurs définitions de la polypharmacie dans les différentes études de la littérature. L'utilisation de cinq médicaments ou plus représente la définition la plus couramment adoptée dans la littérature, tandis que l'utilisation de dix médicaments ou plus est souvent qualifiée de « polypharmacie extrême » ou « hyperpolypharmacie ». (16) (17)

En oncologie, les personnes âgées sont considérées comme un groupe à risque.

En effet, leur niveau de fragilité et la présence de syndromes gériatriques sont plus élevés par rapport à une personne âgée sans cancer, en particulier avec l'instauration du traitement anticancéreux et les traitements de support. Ces populations sont donc plus à risque de MPI, ce qui engendre des risques accrus d'effets indésirables, d'hospitalisations, et y compris de mortalité. (18)

Bien qu'il existe de nombreuses études sur la polypharmacie et de PIM (prescription médicamenteuses inappropriées) chez les personnes âgées, les données spécifiques chez les personnes âgées atteintes de cancer demeurent limitées.

Les définitions de polypharmacie ne tiennent généralement pas compte de la pertinence des médicaments, mais plutôt du nombre de médicaments pris par le patient.

Néanmoins, il existe certaines études qui s'intéressent à la fois au nombre de médicaments pris par le patient et aux classes thérapeutiques de ces médicaments.

Selon l'étude de G.Nightingale & al. publiée en 2015 sur des personnes âgées atteintes d'un cancer, les MPI ont été catégorisés sur la base de trois outils de dépistage, qui sont les critères Beers 2012, le critère STOPP/START 2015 et le HEDIS, qui permettent de mettre en évidence les médicaments à éviter chez les personnes âgées. (19) (20)
Le critère 2012 Beers est l'outil de dépistage utilisé dans la pratique clinique aux États-Unis et est soutenu et approuvé par l'American Geriatrics Society.

Le critère STOPP/START est un outil européen de dépistage élaboré à l'aide d'un consensus d'experts et de critères basé sur des données probantes. Il couvre les cas fréquemment observés de MPI chez les personnes âgées, notamment les interactions médicamenteuses, certaines incompatibilités de certains médicaments selon les situations cliniques, les médicaments à risque de chute élevée chez la personne âgée, ainsi que les prescriptions de médicaments de la même classe.

HEDIS est un indicateur de qualité des soins de santé utilisée aux États-Unis, qui a été développé le National Committee on Quality Assurance pour évaluer la qualité des prescriptions destinées aux personnes âgées.

L'American Geriatrics Society a déclaré que les critères STOPP/START devraient être utilisés de manière complémentaire aux critères de 2012 Beers pour aider les cliniciens dans la prise de décisions concernant l'utilisation sûre des médicaments chez les personnes âgées. Cette recommandation est due en grande partie aux différences notables entre ces outils de dépistage.

La prévalence de l'utilisation de polypharmacie, de polypharmacie extrême et de MPI était de 41 %, 43 % et 51 %, respectivement (21). Au total, sur 248 patients âgés atteints de cancer dans cette étude, 84 % prenaient cinq médicaments ou plus et 43 % prenaient 10 médicaments ou plus. (17,21)

Seules quelques études ont évalué la prévalence de la polypharmacie spécifiquement chez les patients en oncogériatrique. Une étude de RP. Riechelmann & al. en 2005 a rapporté que 63 % des patients avaient une interaction médicamenteuse indésirable potentielle, la majorité des patients avait au moins huit médicaments en moyenne, et plus de la moitié de ces interactions étaient classées comme à risque modéré à sévère. (22) (23)

Dans l'étude de K.C. Sokol MPH & al. en 2007, a été évalué le nombre de médicaments sur ordonnance et en vente libre chez les patients âgés recevant une
chimiothérapie pour une variété de types de cancer (24). Ces patients avaient 70 ans ou plus, avaient en moyenne trois affections de comorbidité et recevaient en moyenne neuf médicaments et au moins trois médicaments chimiothérapeutiques et/ou de soutien (principalement des antiémétiques) (24). Il y avait plusieurs interactions médicamenteuses potentielles, notamment entre la chimiothérapie et les traitements chroniques.

D'autres études qui se basent sur les critères de Beers 2003 ont été utilisées pour évaluer la polypharmacie chez les personnes âgées atteintes de cancer, l'une des études réalisées par Kellie L. Flood MD & al. en 2009 dans une unité de soins actifs pour les personnes âgées spécifique à l'oncologie (25) et l'autre étude a été réalisée par SM. Lichtman & MK Boparai en 2009 dans un cadre ambulatoire (26). L'âge moyen des patients évalués était de 73,5 et 74 ans, respectivement. (23)

Ces deux dernières études ont été associées à des interventions basées sur les pharmaciens dans l'examen des médicaments et la modification ultérieure, avec 53 % et 50 % des patients, respectivement, ce qui a conduit à une réduction du nombre de médicaments à risque (23).

La polypharmacie et l'apparition de MPI sont fréquemment observées chez les personnes âgées atteintes de cancer. Selon l'étude Nightingale & al. en 2015 et 2017, jusqu'à 84% des patients ont une polypharmacie et la prévalence des MPI est d'environ 50 % (21) (27).

## 4.1. Référentiel REMEDI[e]S

La liste REMEDI[e]S a été développée par le Centre Régional de Pharmacovigilance de Limoges en 2021 en collaboration avec plusieurs professionnels de santé, notamment des pharmaciens et des médecins gériatres. (28)

Cette liste française permet d'établir un consensus sur des critères explicites et implicites afin d'identifier les prescriptions potentiellement inappropriées chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou de 65 ans et plus souffrant de multimorbidité.
La liste REMEDI[e]S répertorie les médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées et suggère des alternatives thérapeutiques.

Cet outil se déroule en sept étapes incluant des critères implicites, qui prennent en considération les principales modalités définissant une prescription potentiellement inappropriée (29) :

- **OVERUSE** (sur-utilisation) : usage abusif, il s'agit d'une prescription non justifiée de médicament n'ayant pas d'indication valide ou d'efficacité démontrée chez la personne âgée.

- **MISUSE** (mésusage) : est caractérisé par l'utilisation de médicaments ayant une réelle indication, mais qui ne sont pas correctement prescrits (durée de traitement trop longue, mauvaise posologie, dose...) ou ayant une balance bénéfice/risque défavorable.

- **UNDERUSE** (sous-utilisation) : insuffisance de traitement. Il est défini comme l'absence d'instauration d'un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. (30) (13)

L'outil comprend 104 critères explicites qui sont divisés en 6 tableaux liés aux

- Duplications inappropriées de médicaments.

- Omissions de médicaments et/ou aux associations de médicaments.

- Médicaments présentant un rapport bénéfice/risque défavorable et/ou à une efficacité douteuse (anticholinergiques).

- Médicaments présentant une dose inappropriée ou une durée inadaptée.

- Médicaments à risque d'exacerbation dans certaines pathologies.

- Interactions médicamenteuses potentiellement inappropriées. (28)
## 4.2. Référentiel OncoSTRIP

OncoSTRIP a été développé en 2019 en réponse à l'absence de méthodes normalisées pour évaluer la polymédication chez les patients en oncologie et en se concentrant sur l'optimisation de leur traitement. L'outil OncoSTRIP est utilisé pour la déprescription de médicaments potentiellement inappropriés par rapport à une espérance de vie limitée. (31)

L'étude incluait des personnes ayant plus de 65 ans et au moins 5 médicaments chroniques et en se fondant sur l'Outil Systématique pour Réduire la Prescription Inappropriée (STRIP).

Cette approche est intégrée dans la ligne directrice néerlandaise sur la polymédication, qui est de nature pluridisciplinaire, impliquant les praticiens généralistes néerlandais, la Société néerlandaise de gériatrie et l'Ordre néerlandais des médecins spécialistes.

Le STRIP comprend cinq étapes :

- Interroger le patient sur l'utilisation de ses médicaments.

- Réaliser une analyse pharmaceutique structurée sous la supervision d'un pharmacien en se basant également sur l'identification des MPI.

- Élaborer un plan de traitement optimisé en collaboration entre le médecin et le pharmacien.

- Finaliser le nouveau plan de traitement par une prise de décision partagée avec le patient.

- Le suivi.

Avec OncoSTRIP, les patients ont suivi une évaluation structurée en plusieurs étapes de leur polymédication, comprenant successivement quatre composants individuels détaillés qui sont :

- **Anamnèse de la polymédication** : permettant de recueillir les informations pertinentes sur l'utilisation des médicaments par les patients.
- **Évaluation gériatrique concise à l'aide du G8 ou du ACE-27 (Adult Comorbidity Evaluation-27)**: permettant d'évaluer la comorbidité, la performance et la fragilité des patients

- **Analyse pharmaceutique**: basée principalement sur les critères STOPP, Beers, et une « ligne directrice sur la prescription OncoPal » pour les personnes atteintes de cancer palliatif, tenant compte de l'espérance de vie.

- **Plan de traitement de la polymédication**: qui correspond après analyse des traitements, aux recommandations du pharmacien auprès des oncologues/hématologues. (32)

OncoSTRIP compte 92 critères pertinents pour améliorer la prise en charge des patients en fonction de leurs espérances de vie et de leurs cancers.

La déprescription en oncologie est une approche nouvelle et efficace centrée sur le patient pour contrer l'utilisation de la MPI, ce qui aide à atténuer la polymédication, les interactions médicamenteuses et les effets indésirables.

L'objectif d'OncoSTRIP est d'identifier les médicaments à arrêter (médicaments sans avantages évidents et/ou ayant des effets indésirables), planifier et mettre en œuvre la cessation, surveiller les retours des symptômes et examiner les médicaments par rapport aux symptômes actuels et aux objectifs de soins. (31)
# 5. Interventions pharmaceutiques

Au cours de l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale ou de l'expertise pharmaceutique clinique, le pharmacien peut détecter des problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse et formuler alors des alternatives ou des optimisations sous forme d'Interventions Pharmaceutiques (IP).

Selon la SFPC l'IP se définit comme « toute proposition de modification de la thérapeutique initiée par le pharmacien en lien avec un/des produit(s) de santé. Elle comporte l'identification, la prévention et la résolution des problèmes liés à la thérapeutique chez un patient donné. Chaque IP doit être tracée dans le dossier du patient et/ou sur la prescription. » (33)

L'objectif principal d'une IP est de mettre en évidence un problème médicamenteux et ses éventuelles conséquences sur le patient. Les médicaments concernés doivent être clairement identifiés. Le pharmacien doit soumettre une ou plusieurs solutions/alternatives au prescripteur afin de résoudre le problème. Il est recommandé de présenter les avantages et les inconvénients de chaque solution pour faciliter la décision du prescripteur. De plus, le pharmacien peut également appuyer ses recommandations en citant des références issues de la littérature. (34)

Chaque IP peut être enregistrée sur un support papier (Annexe IV) ou informatique afin de constituer une base de données pour archiver les IP en vue d'une analyse ultérieure. Il est important de noter que chaque IP permet de cartographier les problèmes médicamenteux les plus fréquemment rencontrés, les classes médicamenteuses qui sont le plus souvent associées à un mésusage, ainsi que les domaines dans lesquels les IP sont moins fréquemment acceptées. (35)
# 6. Étude pharmaceutique

## 6.1. Objectif de l'étude

L'objectif principal de cette étude est de comparer deux référentiels d'aide à la prescription chez les personnes âgées atteintes de cancer. Le but étant de mettre en évidence les différences d'intervention pharmaceutique selon les critères spécifiques de chaque référentiel. La comparaison de ces deux référentiels permettra d'évaluer leur adaptation respective chez les patients oncogériatriques, et de déterminer lequel est potentiellement plus pertinent que l'autre pour la population rencontrée en HDJ Oncogériatrie.

À partir de l'objectif principal découle l'objectif secondaire, qui est l'analyse de l'ensemble des IP formulées lors des entretiens, une activité nouvelle pour le CHU d'Amiens.

## 6.2. Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective et monocentrique réalisée au sein du service d'oncologie médicale lors des consultations d'oncogériatrie au CHU d'Amiens Picardie.

### 6.2.1 Critères d'inclusion

Afin de répondre à nos objectifs, l'étude doit inclure des patients :

* Âgés de 70 ans ou plus.

* Être suivi pour un cancer ou ayant eu un diagnostic récent d'un cancer actif au sein du CHU d'Amiens.

* Participer aux différents entretiens (IDE, pharmacien et gériatre) dans le cadre de l'HDJ oncogériatrique où est réalisée la première EGA.
### 6.2.2 Critères d'exclusion

Les patients qui n'ont pas eu d'IP sont exclus de l'étude, de plus, les patients ayant été diagnostiqués comme ayant un cancer hématologique n'étaient pas pris en compte également. Cette étude n'est pas limitée par le nombre ou les types de médicaments prescrits, et n'est pas limitée aux patients atteints d'un type spécifique de cancer.

### 6.2.3 Données recueillies

Le recueil de données a été enregistré auprès de la CNIL sous le numéro PI2023_843_0144.

Ce numéro d'enregistrement, inscrit au registre interne du CHU Amiens-Picardie, est délivré sous réserve du respect de la MR-004 de la CNIL appliquée aux projets n'impliquant pas la personne humaine. Un numéro d'anonymat est donné à chaque patient.

Les données ont été recueillies durant une période de 11 mois, cela concerne l'ensemble des interventions pharmaceutiques entre août 2022 et juin 2023 lors d'un entretien pharmaceutique avec le pharmacien hospitalier

Nous nous sommes basés sur les données présentes dans les dossiers médicaux informatisés des patients. (Logiciel Dxcare au CHU d'Amiens).

Dans le but de mener à bien cette étude, certaines données sont essentielles afin de mieux évaluer l'optimisation des prescriptions.
Deux types de données ont été recueillis, nous avons les « données patients » et les « données des IP ».

Les informations relatives aux patients sont :

* L'âge

* Le sexe

* Le type de cancer
* Le projet thérapeutique (chimiothérapie, immunothérapie, hormonothérapie, chirurgie, radiothérapie, soins palliatifs, surveillance)

* Score G8

* Score OMS

* Score de Lee

Le score OMS est un indice de performance de grade établi par l'OMS. Il permet une classification du niveau d'activité quotidienne du patient atteint d'un cancer, c'est un indicateur pronostique.

Il comporte 4 grades :

* 0 : capable d'une activité identique à celle précédent la maladie, sans aucune restriction.

* 1 : activité physique diminuée, mais ambulatoire et capable de mener un travail.

* 2 : ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler.

* 3 : alité ou chaise > 50 % du temps, capable de seulement quelques soins personnels.

* 4 : alité ou chaise en permanence, incapable de prendre soin de lui-même.

Le score de Lee est un score indicateur prédictif de la mortalité à 4 ans, prenant en considération la présence d'un cancer. Il peut être utile dans l'estimation de la survie en onco-gériatrie. Ce score inclut des items, s'intéressant à : l'âge, le sexe, l'IMC, les comorbidités, le tabagisme, les troubles neuropsychologiques, les problèmes de mobilité. Le score total s'étend de 0 à 17 points. Les patients ayant un score entre 0-5 le risque de mortalité est inférieur à 4 %. Pour ceux ayant un score de 6 à 9, le risque de mortalité est de 15 %. Ce risque augmente à 42 % pour les patients avec un score entre 10 et 13, et atteint 64 % pour ceux dont le score est supérieur à 14 points.
(Annexe V)

* Les données des IP sont :

- Les données extraites d'ActIP.

- Le problème rencontré, l'action menée, l'identification du médicament en cause (DCI, classe ATC), la solution proposée en fonction du contexte.
- La cotation clinique de l'échelle CLEO.

- Le nombre de médicaments par patients.

- Le nombre d'IP réalisés chez un patient.

L'ensemble de ces informations a été traité sur un fichier Microsoft Excel®.

La SFPC a développé Act-IP qui permet de codifier et de tracer les IP. Cet outil est conçu pour standardiser, enregistrer et analyser les IP. Cette interface disponible gratuitement en ligne est accessible par tous les établissements de santé. Ainsi, les données nationales sont centralisées et peuvent être analysées de manière collaborative.

Cette base de données a été utilisée pour recueillir toutes les IP réalisées. L'outil Act-IP a permis de recueillir anonymement les informations des patients et de les analyser par la suite. Chaque IP a ensuite été soumise à une analyse pharmaceutique afin de déterminer si le MPI répondait aux critères de REMEDI[e]S, d'OncoSTRIP, des deux référentiels ou d'aucun d'entre eux.

L'échelle CLEO, élaborée par la SFPC, permet de coter l'impact clinique, économique et organisationnel, offrant une analyse plus approfondie de la pertinence des IP.

Chaque impact est divisé en trois catégories. Pour la cotation clinique, les catégories sont définies comme « mineur », « moyen » et « majeur ». « Mineur » indique que l'IP n'a pas d'influence sur l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/la qualité de vie du patient. « Moyen » signifie que l'IP peut prévenir un dommage nécessitant une surveillance accrue ou un traitement, mais n'entraîne pas ou n'allonge pas le séjour hospitalier du patient. Et « majeur » indique que l'IP peut empêcher un accident susceptible d'entraîner un soin intensif ou le décès du patient.

En ce qui concerne l'impact économique, l'« augmentation du coût » indique que l'IP entraîne une augmentation du coût de la prise en charge médicamenteuse du patient, « pas de changement » indique que l'IP ne modifie pas le coût de la prise en
charge médicamenteuse du patient. Et « réduction du coût » signifie que l'IP permet d'économiser sur le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Enfin, l'impact organisationnel est classé en trois catégories également « défavorable », « favorable » et « nul ». « Défavorable » signifie que l'IP diminue la qualité du processus des soins, « favorable » signifie qu'elle l'améliore, et « nul » indique qu'elle ne change pas la qualité du processus de soins. (36) (Annexe VI)
# 7. Résultats

## 7.1. Inclusion

L'étude inclus 70 patients répondant aux différents critères. Leur inclusion a été permise grâce à la participation du médecin oncogériatre et du pharmacien. Les entretiens ont duré entre 20 et 30 min par patient. En fonction du patient la durée pouvait dépasser les 30 min.

Parmi les 70 patients participants à l'étude, les femmes représentaient 51 % [36] des patients contre 49 % [34] pour les hommes, soit un ratio de 1,06 femmes pour chaque homme. L'âge moyen des patients était de 82 ± 6,35 ans. La tranche d'âge est comprise entre 72 ans et 100 ans, quel que soit le sexe.

En moyenne, le nombre de lignes de traitement était de 10 ± 4.42 médicaments prescrits.

## 7.2. Score G8, OMS, Lee

En ce qui concerne le score G8, on retrouve une moyenne de 9 ± 2.38 points sur 17. Les résultats varient entre 2,5 et 13 points.

Pour le score OMS, la moyenne est d'environ 2,5 ± 0.96 points avec le résultat minimal de 0 et le résultat maximal de 4 points.

Le score de Lee présente une moyenne de 13 ± 3.05 points avec la valeur minimale obtenue de 6 points et la valeur maximale obtenue de 20 points.

## 7.3. Type de cancers et projets thérapeutique

Dans cette étude, nous avons classé les divers types de cancer en 11 catégories selon l'organe primitif touché, offrant ainsi une approche globale. Les
cancers les plus fréquemment rencontrés lors des entretiens pharmaceutiques sont, en premier lieu, le cancer hépato-gastro-digestif, suivi en deuxième position par le cancer uro-néphrologique, et en troisième position, le cancer du sein et de la prostate comme l'on peut le constater dans le tableau II ci-dessous :

<table><caption>**Tableau II : Les différents types de cancer rencontrés lors des entretiens pharmaceutiques**</caption><thead><tr><td>Types de cancers</td><td>N</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hepato-gastro-digestif</td><td>19</td><td>27,14%</td></tr><tr><td>Uro-néphrologique</td><td>14</td><td>20,00%</td></tr><tr><td>Sein</td><td>8</td><td>11,43%</td></tr><tr><td>Prostate</td><td>8</td><td>11,43%</td></tr><tr><td>Cutanée</td><td>7</td><td>10,00%</td></tr><tr><td>Neurologique</td><td>4</td><td>5,71%</td></tr><tr><td>Pulmonaire</td><td>3</td><td>4,29%</td></tr><tr><td>Gynécologique</td><td>3</td><td>4,29%</td></tr><tr><td>ORL</td><td>3</td><td>4,29%</td></tr><tr><td>Endocrinologique</td><td>1</td><td>1,43%</td></tr><tr><td>Total général</td><td>70</td><td>100,00%</td></tr></tbody></table>

Dans le tableau III ci-dessous, on observe que la grande majorité des patients avaient pour projet thérapeutique principal une intervention chirurgicale, ce qui représente 37 % [26] des patients.

Environ 14 % [10] des patients étaient uniquement suivis pour surveiller l'évolution de leur cancer. Près de 10 % [7] d'entre eux étaient sous chimiothérapie ou bénéficiaient de soins palliatifs.

La prise en charge par l'hormonothérapie représentait 7 % [5] des patients. Le reste des projets thérapeutiques représentait moins de 5 % des patients.
<table><caption>Tableau III : Choix thérapeutiques pour la prise en charge des cancers</caption><thead><tr><td>Projets thérapeutiques</td><td>N</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Chirurgie</td><td>26</td><td>37,14%</td></tr><tr><td>Surveillance</td><td>10</td><td>14,29%</td></tr><tr><td>Soin palliatif</td><td>7</td><td>10,00%</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>7</td><td>10,00%</td></tr><tr><td>Hormonothérapie</td><td>5</td><td>7,14%</td></tr><tr><td>Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes</td><td>4</td><td>5,71%</td></tr><tr><td>Immunothérapie</td><td>3</td><td>4,29%</td></tr><tr><td>Radiothérapie</td><td>3</td><td>4,29%</td></tr><tr><td>Hormonothérapie et soin palliatif</td><td>2</td><td>2,86%</td></tr><tr><td>Radiothérapie et chimiothérapie et soin palliatif</td><td>1</td><td>1,43%</td></tr><tr><td>Hormonothérapie et chirurgie</td><td>1</td><td>1,43%</td></tr><tr><td>Chirurgie et hormonothérapie</td><td>1</td><td>1,43%</td></tr><tr><td>Total général</td><td>70</td><td>100,00%</td></tr></tbody></table>
# 8. Analyses des IP

## 8.1. PIM en fonction des référentiels

Parmi les 191 IP formulées, 86 des IP touchées présentaient des PIM d'au moins un référentiel pour 70 patients. La prévalence des PIM selon les référentiels était de 78,5 % dans notre population. La figure 1 représente la répartition des IP selon les référentiels : REMEDI[e]S, OncoSTRIP ou les deux.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Interventions pharmaceutiques selon les référentiels OncoSTRIP et REMEDI[e]S</figcaption></figure>

Sur l'ensemble des IP, près de 55 % [105] des IP n'ont pas été basés sur les référentiels OncoSTRIP et REMEDI[e]S. L'IP repose sur le bilan de médication du pharmacien en fonction d'autres recommandations ou des AMM (autorisation de mise sur le marché). Seulement 24,6 % [47] des IP se basent à la fois sur les critères OncoSTRIP et REMEDI[e]S. On retrouve 8,9 % [17] des IP qui correspondent aux critères OncoSTRIP et 11,5 % [22] qui coïncident avec les critères REMEDI[e]S.

Les résultats REMEDI[e]S et OncoSTRIP ont été détaillés dans les figures 2 et 3. La figure 2 reprend les critères « misuse », « overuse » et « underuse » de
REMEDI[e]S. Tandis que la figure 3 prend en compte l'espérance de vie selon le critère OncoSTRIP.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Interventions pharmaceutiques selon le référentiel REMEDI[e]S en tenant compte des modalités de prescription « misuse », « overuse » et « underuse »</figcaption></figure>

Pour les critères REMEDI[e]S, on constate que le critère « misuse » concerne environ 5,6 % [11] des IP. C'est-à-dire que les médicaments ayant une réelle indication, leurs prescriptions étaient justifiées, mais les conditions de prescription n'étaient pas adaptées pour une personne âgée. Par exemple, les traitements prescrits avaient une durée ou une posologie élevée et certains traitements présentaient une balance bénéfice risque défavorable pour le patient.

Les IP classées ont toutes eu soit un arrêt de prescription, soit une substitution de molécule, ou soit une adaptation posologique. Les médicaments du diabète comme les sulfamides hypoglycémiants sont déconseillés chez la personne âgée, car il y a un risque d'hypoglycémie. Le traitement était à réévaluer avec l'endocrinologue afin de traiter la pathologie avec une balance bénéfice risque favorable.

Les actions entreprises pour « REMEDI[e]S overuse » sont les mêmes que celles de « REMEDI[e]S misuse » car la prescription n'était pas justifiée du fait que le
médicament n'avait pas d'indication valide ou d'efficacité démontrée chez la personne âgée. Par exemple, les antiagrégants plaquettaires étaient prescrits ou le patient n'avait pas d'antécédents cardiovasculaires qui justifiaient la prescription de ce type de médicament.

On rencontre très peu de cas où le critère « REMEDI[e]S underuse » a été observé avec seulement 3 % [6] des IP. La principale action menée était l'ajout d'un traitement dans le but d'instaurer un traitement efficace chez les patients ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. Par exemple, chez une patiente déjà traitée par des biphosphonates tel que le Risédronate et n'ayant pas de prescription de calcium, le pharmacien propose alors l'ajout d'une supplémentation selon les recommandations de REMEDI[e]S. Cela a pour objectif une meilleure prise en charge de l'ostéoporose.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Interventions pharmaceutiques selon le référentiel OncoSTRIP en tenant compte de l'espérance de vie</figcaption></figure>

Les critères OncoSTRIP se distingue selon l'espérance de vie du patient. Il y a eu très peu d'IP soit 2 % [4] qui ont été évalués selon l'espérance de vie inferieure à 1 ou 2 ans. À titre d'exemple, les traitements avec des analogues du GLP1 étaient interrompus chez les patients dont l'espérance de vie était limitée à 1 ou 2 ans, car cette classe de médicament diminue l'appétit et engendre un risque accru de dénutrition chez les personnes âgées atteintes d'un cancer. Le but étant de préserver
une qualité de vie agréable pour ce type de patient, tout en évitant de détériorer les conditions de fin de vie.

Chaque IP était détaillé de telle sorte à différencier les actions entreprises. On identifie cinq types d'IP, comprenant des interventions qui ont entraîné :

* L'arrêt du traitement

* La substitution/échange de traitements

* L'ajout de traitement

* L'adaptation posologique

* L'optimisation des modalités d'administration

* Le suivi thérapeutique

Les principales actions menées ont été l'ajout de traitement, représentant 29 % [55] des IP, suivi de l'arrêt de traitement correspondant à 25 % [47] des IP, l'adaptation posologique avec 23 % [43] des IP et la substitution/ l'échange de traitement avec 19 % [36] des IP (figure 4).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Nombre d'interventions pharmaceutiques par typologies d'interventions**</figcaption></figure>
La classe ATC ayant eu le plus d'IP sont les « voies digestives et métabolismes », avec 61 des IP sur 191, soit un total de 32 %. Les classes « système nerveux », « système cardiovasculaire » et « sang et organes hématopoïétiques » représentent respectivement 38 [20 %], 32 [16 %] et 27 [14 %] des IP. Les autres classes ATC représentent chacune moins de 5% du total des IP.

Toutes les principales actions menées sur les IP ont été détaillées dans les figures 5, 6, 7 et 8.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à un arrêt de prescription en fonction de la classe ATC**</figcaption></figure>

Dans la figure 5, on constate que les médicaments majoritairement arrêtés au cours des IP sont ceux appartenant aux classes ATC « système cardiovasculaire » soit 7 % des IP. Puis nous avons la classe « sang et organes hématopoïétiques », « système respiratoire », « voies digestives et métabolisme ».
Les médicaments appartenant au « système cardiovasculaire » représentent majoritairement les antihypertenseurs. Les patients avaient plusieurs antihypertenseurs de prescrits et la balance bénéfice risque était défavorable. Notamment lors de la prescription avec des antihypertenseurs d'action centrale qui sont source de risque d'hypotension orthostatique ou bien les diurétiques épargneurs de potassium qui représentent un risque d'hyperkaliémie.

Les médicaments classés dans « sang et organes hématopoïétiques » sont majoritairement représentés par des antithrombotiques. Les médicaments prescrits n'étaient pas compatibles avec la pathologie du patient ou n'avaient pas de réelle indication.

Les médicaments appartenant à la classe ATC « système respiratoire » correspondent dans la grande majorité des cas à des traitements antihistaminiques. La prescription de ces antihistaminiques n'avait pas d'indication pour certains patients, ou bien les patients les prenaient au long court alors que cela n'était pas nécessaire selon l'état clinique du patient.

Concernant les médicaments appartenant à la classe « voies digestives et métabolismes », les médicaments arrêtés étaient surtout les IPP. Ils n'avaient aucune indication, la durée du traitement était beaucoup trop longue, et le dosage trop élevé. L'arrêt des médicaments a permis de réduire les prescriptions non utiles pour le patient. Cela a permis de réduire le nombre de comprimés pris dans une journée. Le fait de diminuer le nombre de médicaments chez une personne âgée atteinte d'un cancer et ayant plusieurs pathologies chroniques permet de favoriser l'observance du patient.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à une substitution/échange de la prescription en fonction de la classe thérapeutique**</figcaption></figure>

De nombreuses prescriptions ont subi une substitution ou un échange de molécule lors de l'intervention pharmaceutique (figure 6). Parmi l'ensemble des classes ATC, la classe « système nerveux » est celle qui obtient le plus d'action de « substitution/échange » de molécules avec 9 % [17] d'IP. Cette classe est représentée essentiellement par les médicaments psychoanaleptiques. Les molécules prescrites engendraient des risques de chutes importants chez la personne âgée. A titre d'exemple, le choix des molécules prescrites étaient surtout des benzodiazépines ou des apparentées aux benzodiazépines à demi-vie longue telles que le Bromazepam, le Lormétazepam, ou le Zopiclone.

Les molécules prescrites engendraient également des effets anticholinergiques tels que l'Amytriptiline. Les recommandations de prescription en première intention pour les états dépressifs chez la personne âgée sont les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), notamment la Sertraline qui présente des effets anticholinergiques moindres.

La substitution ou l'échange de traitements prend en compte également les médicaments de la classe « système cardiovasculaire » représentés par les antihypertenseurs par exemple les anti-hypertenseur d'action centrale comme vu précédemment. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les inhibiteurs calciques
étaient privilégiés par rapport aux antihypertenseurs d'action centrale, car ils présentent des effets indésirables moindres.

La classe « voies digestives et métabolismes » concerne les traitements antidiabétiques lorsque la molécule prescrite peut engendrer de fortes hypoglycémies comme pour le Repaglinide ; dans ces cas, la réévaluation du traitement est proposée. La réévaluation se base sur le dosage l'Hb1Ac et une substitution de traitement si nécessaire. De plus, cette classe « voies digestives et métabolismes » compte des médicaments dont les formes galéniques prescrites n'étaient pas adaptées pour le patient qui par exemple, présentait des troubles de déglutition. Dans ces cas-là, le médicament pouvait être remplacé par une autre forme galénique plus adaptée pour le patient. Par exemple, un patient ayant des difficultés d'avaler sa gélule de pantoprazole pouvait lui être proposé une prescription de lansoprazole en comprimé orodispersible.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à une adaptation posologique de la prescription en fonction de la classe thérapeutique**</figcaption></figure>

Concernant l'adaptation posologique, on constate que la classe majoritairement représentée dans la figure 7 est la « voies digestives et métabolismes » qui prend en
compte les médicaments des troubles de l'acidité comme par exemple les IPP, qui sont généralement prescrits à fortes doses sans réelle indication pour le patient. On retrouve également les médicaments du diabète qui sont susceptibles d'altérer la fonction rénale, tels que la metformine. Il est alors recommandé d'évaluer la fonction rénale afin d'adapter la posologie.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 : Nombre d'interventions pharmaceutiques qui correspondent à un ajout de prescription en fonction des classes ATC**</figcaption></figure>

En ce qui concerne les suggestions d'ajout de traitements, les deux classes ATC principalement concernées dans la figure 8 sont les classes ATC « voies digestives et métabolismes » et « sang et organes hématopoïétiques » qui prennent en compte les molécules qui permettent la supplémentation en vitamines D ou en fer, car les personnes âgées présentent souvent des carences.

Les médicaments agissant sur le système nerveux représentent les analgésiques de palier II et III de l'OMS. Cette proposition d'« ajout » de ces médicaments est essentiellement pour les patients ayant des fortes douleurs non soulagées par les paliers I comme par exemple le Paracétamol.

Le suivi thérapeutique et l'optimisation des modalités d'administration sont principalement observés dans la classe ATC « voies digestives et métabolismes »
avec 3,14 % [6] des IP pour le suivi thérapeutique et 2,10 % [4] des IP pour l'optimisation des modalités d'administration.

Afin de mesurer l'impact de chaque IP, une évaluation clinique, économique et organisationnelle a été réalisée, offrant une analyse plus approfondie de la pertinence des IP.

## 8.2. Échelle CLEO : Cotation clinique, économique et organisationnelle

Toutes les IP ont été cotées selon l'échelle CLEO afin de mesurer l'impact de nos IP sur les PIM. Parmi les trois cotation « clinique », « économique » et « organisationnelle », la cotation clinique représente celle étant la plus importante lors de nos IP, car elle permet d'évaluer l'impact qu'elle a sur la santé de nos patients (figure 9).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Échelle CLEO - Cotation clinique</figcaption></figure>
La cotation clinique compte près de 59,1 % [113] des IP qui ont eu un impact « moyen », c'est-à-dire qu'elles ont été bénéfiques pour le patient, car elle permet de prévenir un dommage nécessitant une surveillance accrue ou un traitement. Les traitements pouvaient être arrêtés, substitués, voir leurs posologies ajustées ou encore ajouter des médicaments à la prescription afin de proposer la meilleure prise en charge pour le patient.

Très peu des IP ont été cotés « mineur » soit 14,6 % [28], et donc elle n'avait pas d'influence sur l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/la qualité de vie du patient. Cela concerne essentiellement l'ajout de traitements comme la supplémentation en vitamine D. Ou bien l'adaptation posologique pour tous les traitements analgésiques ou les IPP pris à forte dose ou au long cours. Ce sont des traitements qui ne nécessitent pas une prescription au long terme, car ces médicaments à court terme ne présentent pas forcément d'effets indésirables. En revanche, au long cours, les traitements analgésiques tels que les palier II et III de l'OMS peuvent entraîner des dépendances et des syndromes de sevrage. Concernant les IPP, de nombreux effets indésirables ont été constatés lorsqu'ils sont pris au long cours, tels que les néphropathies inertielles, les carences en vitamine B12, magnésium ou encore l'augmentation du risque d'infection au Clostridium difficile. (37)

La cotation majeure représente 26,2 % [50] des IP soit près d'un tiers des IP, ce qui permet d'empêcher un accident susceptible d'entraîner un soin intensif ou le décès du patient. Dans ces cas-là, l'intervention pharmaceutique recommande soit l'arrêt, une substitution ou une adaptation posologique du traitement afin d'éviter d'engendrer un effet néfaste sur la santé du patient. Néanmoins, certaines propositions d'« ajout » ont été réalisées, notamment pour les patients ayant déjà des pathologies chroniques et dont l'ajout de traitement leur serait bénéfique. À titre d'exemple, un patient présentant un risque d'AVC (Accident Vasculaire Cérébral) ou un IDM (Infarctus Du Myocarde) peut se voir proposer l'« ajout » d'un antiagrégant plaquettaire, afin de réduire ce risque.

On constate que l'analyse des IP est importante et bénéfique pour chaque patient, car elle permet d'améliorer la qualité de vie et l'espérance de vie.
L'échelle CLEO permet de coter l'aspect économique et organisationnel pour l'établissement de santé, et donc de permettre de gérer au mieux l'économie de l'établissement ainsi que sa qualité de soins.

Concernant l'aspect organisationnel, seulement 14,6 % [28] des IP ont été cotés « défavorables ». C'est-à-dire que l'IP complexifie l'organisation des soins sans pour autant nuire à la qualité des soins. Les IP n'ont pas eu de fort impact sur la cotation organisationnelle. Dans la majorité des cas, on observe que près de 70 % [133] des IP ont été cotés « nuls » ce qui indique que l'IP ne change pas la qualité du processus de soins.

Seulement 15,7 % [30] des IP ont eu un impact « favorable » sur la qualité des soins. Au niveau de la cotation organisationnelle, les IP n'ont pas apporté de grand changement au sein de l'établissement et n'ont pas forcément amélioré l'organisation des soins chez les personnes âgées.

La cotation économique compte 40,3 % [77] des IP où aucun changement n'a été observé, cela concerne les IP où il y a eu une substitution de traitement ou une adaptation de posologie.

Les IP qui ont augmenté le coup de la prise en charge médicamenteuse représentent 34,5% [66], cela est observé essentiellement lorsqu'il y a eu un ajout de prescriptions tels que la prescription des vitamines par exemple. La « réduction du coût » qui représente 25,1% [48] met en évidence les arrêts de traitement.

Les IP n'apportent pas ou peu de bénéfice pour le CHU, elles peuvent cependant augmenter les coûts de la prise en charge, en augmentant la prescription et la délivrance de certains médicaments tout en restant bénéfiques pour la santé du patient.
# 9. Discussions

## 9.1. Patients inclus

Les cancers les plus représentés au sein de notre étude étaient les cancers hépato-gastro-digestif et uro-néphrologique. En France, les dernières données concernant la population oncogériatrique datent du Plan Cancer 2014-2019. Les données épidémiologiques ont permis d'estimer l'incidence des cancers les plus fréquents après 65 ans chez les hommes et les femmes. On constate que chez l'homme, le cancer du côlon-rectum est le troisième cancer le plus représenté (17 366 cas), soit 10 % de l'ensemble des cancers. Et chez la femme, c'est le deuxième le plus représenté (15 3756 cas), soit 12,6 % de tous les cancers. Le cancer urinaire, quant à lui, représente 6,4 % chez les hommes et 2,9 % chez la femme. (38)

Dans notre étude, le médecin oncogériatre prenait en compte l'état du patient afin de proposer un traitement adapté à chaque patient. Le projet thérapeutique par chirurgie était majoritairement proposé, ce qui représente environ 37 % [26] des cas.

Généralement, la proposition d'un traitement à base de médicaments (chimiothérapie, hormonothérapie ou immunothérapie) était faiblement proposée. Cela est causé principalement par le fait qu'il y a eu moins d'expérience médicamenteuse chez les personnes âgées que chez les jeunes adultes, car les personnes âgées ont été moins incluses dans les essais thérapeutiques (38). De plus, les traitements tels que la chimiothérapie peuvent engendrer des effets secondaires, et ce, même à des doses réduites.

La surveillance du cancer suffisait pour certains patients et ne nécessitait pas d'instauration d'un projet thérapeutique à base de traitement médicamenteux. Cela concerne les patients dont la maladie est à un stade localisé et non métastasé.

Certains patients ont bénéficié de soins palliatifs comme proposition de projet thérapeutique, on compte 10 % [7] du total des patients. Ces patients présentaient un stade avancé de cancer avec une espérance de vie courte. Leurs états de santé
étaient fortement détériorés, selon le score de Lee, ils présentaient un risque élevé de mortalité.

Devant ces différentes données patient, les patients rencontrés étaient donc des patients à haut risque d'iatrogénie éligibles à une évaluation pluridisciplinaire pour proposer un plan thérapeutique personnalisé adapté aux différentes fragilités.

Les référentiels OncoSTRIP et REMEDI[e]S ont été utilisés afin d'évaluer la pertinence des traitements chez le sujet oncogériatrique. Et cela nous a permis de constater si l'utilisation d'un des deux référentiels était plus adaptée par rapport à l'autre ou non.

## 9.2. Interventions pharmaceutiques selon les référentiels

### 9.2.1 REMEDI[e]S

La prévalence de PIM au sein de notre étude est de 78,5 %, elle rejoint le résultat retrouvé dans l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021 avec une prévalence de 78 %. L'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. est une étude prospective concernant les PIM et les POM chez les personnes âgées de 65 ans et plus, atteintes de cancer recevant une chimiothérapie/immunothérapie. Au sein de cette étude, les PIM et POM ont été identifiés à l'aide de l'avis d'expert des pharmaciens, en plus des critères STOPP/START.

En comparaison, notre étude s'est basée sur un entretien pharmaceutique impliquant le patient, comme pour l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021. Elle a permis également de réaliser une approche globale et approfondie concernant les médicaments.

Le principe de notre étude est similaire par rapport à l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021, car notre étude s'appuie également sur l'avis d'experts des pharmaciens, et prend en compte les critères de deux référentiels, qui sont au sein de notre étude OncoSTRIP et REMEDI[e]S. (39)
Dans l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021, on observe une forte prévalence des PIM concernant les benzodiazépines. En comparaison avec notre étude, on constate que les benzodiazépines sont aussi source de PIM chez le patient âgé atteint d'un cancer. La principale action menée sur ce type de classe de médicaments, était la substitution/échange de molécules car la balance bénéfice/risque était défavorables. La prescription était considérée comme étant une « misuse » selon le référentiel REMEDI[e]S.

Et concernant les POM (Médicaments Potentiellement Omis) dans l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021, la prévalence est élevée sur les statines, les antihypertenseurs et la vitamine D. On observe dans notre étude que les médicaments classés comme étant des prescriptions « underuses » selon REMEDI[e]S représentent essentiellement la vitamine D et les molécules qui permettent de supplémenter le patient s'il y a une présence de carence, comme par exemple pour le fer. Notre étude rejoint donc les résultats retrouvés dans l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021.

En revanche, dans notre population, les patients avaient tendance à voir plus de PIM concernant les antihypertenseurs, notamment pour les antihypertenseurs d'action centrale comme le Rilménidine. Contrairement à ce qui est observé dans l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021, les antihypertenseurs étaient considérés comme étant des prescriptions « misuse » selon les critères REMEDI[e]S, car ils engendrent des risques d'hypotension orthostatique chez le patient âgé. Dans le référentiel OncoSTRIP, le scénario de déprescription mentionnait également le risque d'hypotension orthostatique, tout antihypertenseur confondu, pour les patients dont l'espérance de vie était inférieure à « 1-2 ans ».

D'un point de vue général, nos résultats semblent être similaires avec l'étude de Fianne M.A.M van Loveren & al. en 2021, qui se base sur les critères STOPP/START. (39)
### 9.2.2 OncoSTRIP

Dans l'étude OncoSTRIP de Elze Vrijjorte & al. en 2020, on retrouve une prévalence de 78 % de problèmes liés aux médicaments, c'est d'ailleurs celle-ci qui a permis la création du référentiel OncoSTRIP. Il s'agit d'une étude prospective exploratoire qui s'intéresse aux personnes âgées de 65 ans ou plus atteintes de cancer et ayant au moins 5 médicaments chroniques. L'étude de Elze Vrijjorte & al. en 2020 s'est basée sur plusieurs sources afin de mettre au point OncoSTRIP. Les différentes sources sont basées sur les critères STOPP, les critères de Beers, « l'OncPal deprescribing guideline », « Checklist for symptom stability after withoutring medicines » et la littérature disponible. En plus de ces critères, l'étude de Elze Vrijjorte & al. s'appuie également sur l'expertise du pharmacien clinicien et du médecin traitant afin d'identifier les PIM. (32)

Les recommandations les plus fréquentes dans l'étude de Elze Vrijjorte & al. en 2020 étaient l'« arrêt d'un médicament » [47 %], le « suivi du remplacement d'un médicament » [19 %] ou « l'ajustement de dose » [18 %]. Lorsque l'on compare ces résultats, on constate qu'on obtient des résultats semblables à ceux de l'étude de Elze Vrijjorte & al. en 2020 pour l'adaptation posologique avec environ 23 % des cas dans notre étude et 19 % pour la substitution ou l'échange de molécule. Quant à l'« arrêt » de prescription, notre score est d'environ 25 %. L'étude de Elze Vrijjorte & al. en 2020 a été réalisée sur une grande majorité de patients ayant reçu un traitement palliatif pour une tumeur maligne incurable et dont l'espérance de vie était limitée. Cela explique notre résultat plus faible pour l'« arrêt » de prescription au sein de notre étude, car les patients sélectionné étaient des patients où le principal projet thérapeutique primaire était la chirurgie et où leur espérance de vie était plus élevée, avec un score de Lee de 13 ± 3.05 points.

De plus, l'analyse de nos IP s'est basée sur les critères REMEDI[e]S, qui eux ne prennent pas en compte la pathologie cancéreuse du patient, ni l'espérance de vie. Cela explique un score concernant l'« arrêt » de prescription plus faible dans notre étude comparé à l'étude de Elze Vrijjorte & al. en 2020.

On remarque que dans la pratique professionnelle, il existe encore beaucoup de prescriptions inappropriées chez le sujet âgé et atteint d'un cancer, le but des
référentiels étant de réduire au maximum la prévalence de ces PIM. Dans l'étude de
Elze Vrijjorte & al. en 2020, la prévalence de problèmes liés aux médicaments a été
réduite à 41 % et ils estiment que la prévalence pourrait être réduite à 30 %. (32)

9.2.3 Les référentiels REMEDI[e]S et OncoSTRIP

De manière générale, on observe une surconsommation des IPP et des benzodiazépines dans notre étude. On retrouve les mêmes critères de PIM dans chacun des référentiels REMEDI[e]S et OncoSTRIP, concernant les IPP et les benzodiazépines.

Afin de valider et comparer nos résultats, nous pouvons les confronter à l'étude
de Marie C. Bradley & al. réalisée en 2012, qui se base sur les données de l'étude The
Irish LongituDinal Study on Ageing (TILDA) qui est une étude de cohorte
représentative des personnes âgées de 50 ans et plus. L'étude de Marie C. Bradley &
al. inclut uniquement les patients âgés de 65 ans et plus issus de la cohorte de TILDA
et s'appuie sur les critères STOPP/START.

Par exemple, les IPP représentent plus de 8% de l'ensemble des IP dans notre
'étude.

On remarque que l'étude de Marie C. Bradley & al. souligne également le fait que les
IPP sont des molécules les plus couramment prescrites de manière inappropriée, à
une dose thérapeutique maximale et pendant plus de 8 semaines.

Selon les critères REMEDI[e]S et OncoSTRIP, il était recommandé d'adapter la
posologie de ces médicaments progressivement, car un arrêt brutal pourrait avoir pour
conséquence un effet rebond. De plus, aucune prescription d'IPP dans ces IP n'était
justifiée pour les patients concernés. Le but était de revoir l'indication des IPP chez les
patients qui en prenaient de manière chronique.

Dans le cadre de l'étude de Marie C. Bradley & al. en 2012 la recommandation
était d'arrêter ou de réduire la dose prescrite, car sur le long terme cela engendre des
effets négatifs, qui auront de grandes conséquences chez le sujet âgé, comme de l'ostéoporose en augmentant le risque accru de fractures de la hanche. Ou encore, éviter l'infection au Clostridium difficile. Les conclusions de notre étude et de celle de Marie C. Bradley & al. Convergent vers les mêmes résultats. (40)

Concernant l'utilisation des benzodiazépines de longue durée d'action de manière chronique dans notre étude, on observe qu'il y a 4,7 % des patients concernés. Les benzodiazépines de longue demi-vie ne sont pas recommandées selon les critères REMEDI[e]S et OncoSTRIP, pour les personnes âgées et atteintes d'un cancer. Dans l'étude de Marie C. Bradley & al. en 2012, on constate également que la consommation des benzodiazépines était très répandue chez les personnes âgées, avec un taux de 6,10 % pour les patients les ayant utilisés sur le long terme (>1 mois).

Les principales actions menées au sein de notre étude étaient la substitution ou l'échange de molécule par une molécule dont la demi-vie était plus courte. Ou sinon, il s'agissait de l'arrêt de prescription des benzodiazépines de longue demi-vie, car elles ne sont pas recommandées chez les personnes âgées. En effet, elle engendre comme effets secondaires une sédation, une confusion, des chutes et une dépendance, comme le montre l'étude de Marie C. Bradley & al. en 2012. (40)

## 9.3. Cotation CLEO

Les IP ont permis de mettre en évidence l'impact des PIM chez nos patients. On constate que nos IP ont, dans la majorité des cas, eu un impact important sur la cotation clinique. Si l'on regroupe les données de la cotation « majeur » et de la cotation « moyen », on compte environ 85 % [163] d'actions menées qui ont eu un impact positif pour le patient. Cela est observable avec les traitements luttant contre les troubles de l'acidité tels que les IPP ou avec les benzodiazépines. Comme expliqué précédemment, cela a permis soit de prévenir un dommage ou d'empêcher un accident susceptible d'entraîner un soin intensif ou le décès du patient.

Dans notre étude, le but était également de savoir si nos IP, avaient un impact sur les coûts liés aux médicaments. On constate qu'on a une augmentation du coût des
frais de santé avec environ 34,5 %, notamment lorsque le patient se fait rajouter des lignes de traitements. Les IP qui ont augmenté le coût concernent les médicaments de supplémentation tel que les vitamines ou les facteurs de croissance comme l'EPO.

Dans la littérature, on observe que les PIM ont tendance à augmenter le coût de soins de santé.

L'étude de cohorte rétrospective de Xue Feng & al. réalisée en 2019 chez des personnes âgées atteintes d'un cancer du sein ou colorectal a permis d'identifier les PIM selon les critères de Beers de 2015. Cette étude explique que les PIM peuvent engendrer des effets secondaires ou des complications graves, ce qui peut amener par la suite à une augmentation des coûts des soins de santé. (41)

Dans une autre étude de cohorte rétrospective concernant les personnes âgées de 65 ans et plus, réalisée par Dirk Heider & al. en 2017 s'appuie sur la liste PRISCUS développée pour le marché allemand. Cette liste présente de manière explicite les PIM. Elle compte 83 médicaments considérés comme des PIM et dont 64 sont désignés dans au moins une des listes PIM qui ont été publiées dans d'autres pays, comme par exemple la liste de Beers. (42)

L'étude de Dirk Heider & al. observe que les patients exposés à des PIM utilisent plus de services de santé et par conséquent entraînent une augmentation des coûts de soins de santé. (43)

Dans l'étude de Marie C. Bradley & al. en 2012, on apprend que les PIM les plus couramment prescrits étaient les IPP avec un coût de plus de 3 milliards d'USD chaque année dans le monde. (40)

Les IP ont pour objectif de réduire le coût lié aux PIM. Dans notre étude, environ 25 % des IP ont permis de réduire le coût lié aux PIM. Cela concerne essentiellement les « arrêts » de traitements.

Les IP qui n'ont eu aucun impact sur la cotation économique, nous permettent de constater que de nombreuses prescriptions comportent des médicaments inappropriés. Généralement, les IP qui n'ont pas permis de diminuer ou d'augmenter
les coûts concernent les IP où l'action menée était la substitution ou l'échange de
molécule, car celle qui était prescrite n'était pas adaptée pour notre population.

A titre d'exemple, les benzodiazépines de longue demi-vie étaient substituées par des benzodiazépines avec une demi-vie plus courte, car ce sont des médicaments qui engendrent une dépendance et où l'arrêt brutal n'est pas recommandé. Les benzodiazépines ont une longue demi-vie qui engendre de nombreux effets indésirables chez les personnes âgées et augmente le coût des soins de santé. Cette observation est également illustrée dans l'étude menée par Marie C. Bradley & al. en 2012.

L'étude de Marie C. Bradley & al. en 2012, spécifie que l'arrêt des PIM peut entraîner des économies des coûts de santé. (40)

Les PIM ont un effet sur les dépenses de santé, elles ont des impacts négatifs, car elles augmentent les coûts. (41) (43)

Notre étude permet de mettre en évidence l'importance des IP, tant au niveau clinique qu'au niveau économique. Chaque IP permet d'évaluer soigneusement et de manière exhaustive les avantages et les risques potentiels d'une prescription, notamment dans une population âgée et atteinte d'un cancer.

L'échelle de cotation CLEO est un outil utile qui permet d'aider les professionnels de santé à optimiser les prescriptions sur plusieurs aspects, en particulier sur le plan clinique et économique. Néanmoins, il est important de souligner que l'échelle CLEO reste un indicateur subjectif, dépendant du jugement du praticien qui l'utilise. Certains médicaments considérés comme PIM peuvent être évalués différemment selon le praticien et le profil du patient. Par exemple, un hypnotique tel que le Zopiclone, dosé à 7,5 mg, a été évalué comme n'entraînant pas de changement de coût lorsque l'IP proposait une adaptation posologique en réduisant le dosage à 3,75 mg. Cette analyse pourrait être biaisée, car bien que le coût de la molécule reste le même, la prévention des conséquences d'une chute pourrait être considérée comme une réduction de coût par un autre pharmacien.
Conclusion

Au sein de notre étude, les patients sont à risque iatrogène important du fait de
leur âge qui entraîne des modifications pharmacodynamiques et pharmacocinétiques
ainsi que de leur pathologie cancéreuse. Le risque iatrogène chez la personne âgée
souligne l'importance et l'impact de nos interventions pharmaceutiques.

L'avis du pharmacien permet de constater que les deux référentiels, en
l'occurrence REMEDI[e]S et OncoSTRIP, n'apportent pas forcément de réponse
lorsque le pharmacien décide de faire une intervention pharmaceutique.
Néanmoins, l'utilisation des deux référentiels semble être utile pour aider les
professionnels de santé à améliorer leurs prescriptions en se basant sur des sources
fiables et standardisées comme REMEDI[e]S et OncoSTRIP. L'utilisation de
REMEDI[e]S et OncoSTRIP sont toutes les deux pertinentes, elles se rejoignent sur
de nombreux points et ce bien que l'une soit issue d'une étude néerlandaise et l'autre
d'une étude française.

Les deux référentiels utilisés sont tous les deux applicables au sein de notre
étude. Les critères REMEDI[e]S et OncoSTRIP sont fortement observables dans nos
interventions pharmaceutiques. En revanche, les deux référentiels peuvent être
utilisés de deux manières différentes, c'est-à-dire que REMEDI[e]S peut être utilisé
pour l'ensemble des patients âgés de plus de 65 ans et atteints de polypathologie ou
pour les patients de plus de 75 ans. REMEDI[e]S est un référentiel qui permet
d'améliorer la prescription chez les personnes âgées sans forcément prendre en
compte l'état de santé du patient. Toutefois, OncoSTRIP est un référentiel qui peut
être utilisé pour les patients âgés qui sont plus fragiles que la moyenne, car il prend
en compte la pathologie cancéreuse du patient ainsi que son espérance de vie.

Dans notre étude, on constate que la population âgée est très variée : il existe
plusieurs profils de patients. Afin d'améliorer les prescriptions et d'éviter le risque
iatrogène, il est important de s'appuyer sur différents référentiels afin de s'adapter en
fonction de chaque individu. L'utilisation des deux référentiels est pertinente afin
d'optimiser la thérapeutique et ils permettent l'enrichissement des données.

Le Directeur de thèse,

Marine VERCHIN

Le Président de jury,

Sylvie BALTORA
Références bibliographiques

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# Annexes

## Annexe I : Unités de coordination en oncogériatrie dont 4 antennes – Août 2013

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Source : base FINESS

Traitement : Département Organisation des Soins - Pôle Santé Publique et Soins INCa
Annexe II : Échelle de l'OMS

<table><thead><tr><th colspan="2">Indice de performance (OMS)</th></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>Asymptomatique (activité normale : aucune restriction à poursuivre les activités précédant l'affection).</td></tr><tr><td>1</td><td>Symptomatique (gêné pour les activités physiques soutenues mais capable de se déplacer seul et d'assurer un travail léger ou sédentaire, par exemple un travail de bureau ou le ménage).</td></tr><tr><td>2</td><td>Symptomatique, alité moins de 50 % de la journée (capable de se déplacer seul et de s'occuper de soi-même mais incapable de produire un travail léger).</td></tr><tr><td>3</td><td>Symptomatique, alité plus de 50 % de la journée, sans y être confiné (capable de prendre soin de soi-même de manière limitée, alité ou confiné au fauteuil plus de 50 % de la journée).</td></tr><tr><td>4</td><td>Confiné au lit (totalement dépendant, incapable de prendre soin de soi-même, confiné au lit ou au fauteuil).</td></tr></tbody></table>
Annexe III : Score de GIRERD

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

l'Assurance
Maladie

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

# BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION
## ENTRETIEN DE SUIVI D'OBSERVANCE

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

### Objectifs de l'entretien :

* Faire le bilan des stratégies mises en place avec le patient.

* Réévaluer son adhésion au traitement et son niveau d'observance.

Deux entretiens de suivi au moins par an sont à programmer à la suite de l'entretien-conseil avec votre patient. En cas de nouveaux traitements la deuxième année, l'analyse initiale sera actualisée au travers d'un nouvel entretien.

## OBSERVANCE DU TRAITEMENT

Le suivi de l'observance est réalisé à l'aide du questionnaire de Girerd que vous trouverez à votre disposition ci-dessous. Il vous permet de réévaluer l'observance de votre patient aux prescriptions, et de faire évoluer si besoin votre accompagnement. Pour cela, les stratégies évoquées ci-dessus vous aideront dans votre tâche.

Selon le score obtenu par votre patient au test de Girerd, vous recentrerez votre suivi sur les traitements qui nécessitent un accompagnement plus appuyé. Chaque réponse négative au test vaut un point. L'observance s'apprécie ainsi :

* Bonne observance : score = 6

* Faible observance : score = 4 ou 5

* Non observance : score ≤ 3

Une attention particulière sera portée aux médicaments pour lesquels un problème d'adhésion avait précédemment été mis au jour, mais aussi aux médicaments à risque (AVK, AOD, diurétiques, IEC, AINS, benzodiazépines, médicaments aux propriétés anticholinergiques dont les neuroleptiques).

Au cours de votre suivi, vous serez en mesure de vérifier que le prescripteur a tenu compte de vos propositions d'ajustement de traitement (galénique par exemple), et pourrez en mesurer l'impact sur votre patient.

## OBSERVANCE DU PATIENT

### LE PATIENT SAIT-IL QU'IL EST IMPORTANT D'ÊTRE OBSERVANT ?

#### QUESTIONNAIRE DE GIRERD (1 pt par réponse négative)* :

* CE MATIN AVEZ-VOUS OUBLIÉ DE PRENDRE VOTRE MÉDICAMENT ?

OUI NON

* AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ EN PANNE DE MÉDICAMENTS ?

OUI NON

* VOUS EST-IL ARRIVÉ DE PRENDRE VOTRE TRAITEMENT EN RETARD PAR RAPPORT À L'HEURE HABITUELLE ?

OUI NON

* VOUS EST-IL ARRIVÉ DE NE PAS PRENDRE VOTRE TRAITEMENT PARCE QUE, CERTAINS JOURS, VOTRE MÉMOIRE VOUS FAIT DÉFAUT ?

OUI NON

* VOUS EST-IL ARRIVÉ DE NE PAS PRENDRE VOTRE TRAITEMENT PARCE QUE, CERTAINS JOURS, VOUS AVEZ L'IMPRESSION QUE LE TRAITEMENT VOUS FAIT PLUS DE MAL QUE DE BIEN ?

OUI NON

* PENSEZ-VOUS QUE VOUS AVEZ TROP DE MÉDICAMENTS À PRENDRE ?

OUI NON

TOTAL RÉPONSE(S) NÉGATIVE(S)

=6

4 ou 5

≤ 3

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

<footnote>* Plus le nombre de points est faible, plus il dénote un manque d'observance du patient : bonne observance = 6 - Faible observance = 4 à 5 - Non observance ≤ 3.</footnote>
Difficultés prises médicamenteuses : ☐ Aucune ☐ Troubles de la déglutition ☐ Difficultés coordination main bouche

☐ Déconditionnement ☐ Injections ☐ Lecture ordonnance

Commentaires :

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

• Automédication et médecines alternatives

<table><thead><tr><th>Autres médications suivies</th><th>Nom du produit</th><th>Raison de la prise</th><th>Fréquence de prise</th></tr></thead><tbody><tr><td>Médicaments hors prescription</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Compléments alimentaires</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homéopathie</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aromathérapie</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Phytothérapie</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autre</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## Vie quotidienne

Êtes-vous **fumeur** ? ☐ Oui ☐ Non -Si oui, quelle est votre consommation? ____ cigarettes/jour

Consommez-vous de **l'alcool** ? ☐ Jamais/rarement ☐ Occasionnellement ☐ Régulièrement

Certains aliments peuvent interagir avec les médicaments, êtes-vous un consommateur régulier de:

• Jus de pamplemousse, Jus d'orange amère (orange de Séville), Citron vert, Pomelo ? ☐ Oui ☐ Non

• Millepertuis ? ☐ Oui ☐ Non

Avez-vous des **allergies** connues ? (Médicaments, aliments...) ☐ Oui ☐ Non -Si oui, précisez ____

Vaccination contre la **grippe** : ☐ Oui ☐ Non

Vaccination contre la **Covid 19** : ☐ Oui ☐ Non

Vaccination contre le **pneumocoque** : ☐ Oui ☐ Non
Synthèse

Outils remis aux patients :

☐ Fiches « conseils patient »

☐ Plan de prise

☐ Brochures rétrocession

☐ Autres: ....................

...

Durée de l'entretien : ☐ 15min ☐ 30min ☐ 45min ☐ 1 heure ☐ >1 heure

Présence de contre-indication : ☐ Oui ☐ Non

Présence d'interaction médicamenteuse : ☐ Oui ☐ Non

Présence d'effets indésirables : ☐ Oui ☐ Non

Proposition action
Aide à l'estimation de la survie : Score de Lee
Permet d'estimer le risque de mortalité à 4 ans chez des sujets âgés par un auto-questionnaire

<table><tr><td>1. Age</td><td>60-64 : 1 point<br>65-69 : 2 points<br>70-74 : 3 points<br>75-79 : 4 points<br>80-84 : 5 points<br>85 : 7 points</td></tr><tr><td>2. Sexe</td><td>Male : 2 points</td></tr><tr><td>3. IMC</td><td>&lt; 25 : 1 point<br>Diabète : 2 points</td></tr><tr><td>4. Est-ce qu'un docteur vous a déjà parlé de diabète ou d'un excès de sucre ?</td><td>Cancer : 2 points</td></tr><tr><td>5. Est-ce qu'un médecin vous a parlé de cancer ou de tumeur maligne, excepté les petits cancers de la peau ?</td><td>Maladie pulmonaire : 2 points</td></tr><tr><td>6. Avez-vous une maladie chronique du poumon qui limite vos activités habituelles ou nécessite de l'oxygène à la maison ?</td><td>Insuffisance cardiaque : 2 points<br>Tabac récent : 2 points</td></tr><tr><td>7. Est qu'un docteur vous a parlé d'insuffisance cardiaque congestive ?</td><td>Bain : 2 points</td></tr><tr><td>8. Avez-vous fumé des cigarette durant la dernière semaine ?</td><td>Finances : 2 points</td></tr><tr><td>9. Du fait de problèmes de santé ou de mémoire, avez-vous des difficultés à prendre un bain ou une douche ?</td><td>Marche : 2 points</td></tr><tr><td>10. Du fait de problèmes de santé ou de mémoire, avez-vous des difficultés à gérer votre argent- comme payer des factures ou faire vos comptes ?</td><td>Pousser ou tirer : 1 point</td></tr><tr><td>11. Du fait de problème de santé, avez-vous des difficultés à marcher quelques centaines de mètres ?</td><td>Total des points :</td></tr><tr><td>12. fait de problème de santé, avez-vous des difficultés à tirer ou pousser de gros objets comme un fauteuil par exemple ?</td><td></td></tr></table>

<table><thead><tr><th>Score</th><th>% de décès à 4 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td>0-5</td><td>&lt; 4%</td></tr><tr><td>6-9</td><td>15%</td></tr><tr><td>10-13</td><td>42%</td></tr><tr><td>≥ 14</td><td>64%</td></tr></tbody></table>

Lee et al. JAMA
2006;295:801-ROR
# EVALUATION DES IMPACTS D'UNE INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
PAR L'ECHELLE CLEO v3

## 1. IMPACT CLINIQUE (CL)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Définition: L'impact clinique est évalué selon le scénario prévu le plus probable et non pas le pire/meilleur scénario</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1C</td><td>Nuisible</td><td>L'IP peut conduire à des résultats défavorables concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient.</td></tr><tr><td>0C</td><td>Nul</td><td>L'IP n'a pas d'influence sur le patient concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient.</td></tr><tr><td>1C</td><td>Mineur</td><td>L'IP peut améliorer la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse, et/ou la qualité de vie OU l'IP peut empêcher un dommage qui ne requiert pas de surveillance/traitement</td></tr><tr><td>2C</td><td>Moyen</td><td>L'IP peut empêcher un dommage qui requiert une surveillance accrue ou un traitement, mais n'entraîne pas ou n'allonge pas un séjour hospitalier du patient.</td></tr><tr><td>3C</td><td>Majeur</td><td>L'IP peut empêcher un dommage qui entraîne ou allonge un séjour hospitalier OU entraîne une incapacité permanente ou un handicap.</td></tr><tr><td>4C</td><td>Vital</td><td>L'IP peut empêcher un accident qui entraîne potentiellement un soin intensif ou le décès du patient.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact clinique.</td></tr></tbody></table>

* L'impact clinique est évalué du point de vue **clinique chez le patient**.

* **Dommage:** dommage corporel - altération des capacités physiques et psychiques survenant au décours d'un accident ou d'une maladie.

* **Qualité de vie:** fonction physique (autonomie, capacités physiques, capacités à réaliser les tâches de la vie quotidienne...), psychologique (anxiété, dépression, émotivité...), sociale (rapport à l'environnement familial, amical ou professionnel, engagement dans des relations personnelles, participation aux activités sociales et de loisirs...) et somatique (symptômes liés à la maladie).

* **Surveillance:** Suivi clinique (physiologique ou psychologique), biologique pertinent.

* **Traitement:** Changement de thérapie ou ajout d'un traitement médical/chirurgical supplémentaire.

## 2. IMPACT ECONOMIQUE (E)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Definition</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1E</td><td>Augmentation du coût</td><td>L'IP augmente le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>0E</td><td>Pas de changement</td><td>L'IP ne modifie pas le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>1E</td><td>Réduction du coût</td><td>L'IP économise le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact économique.</td></tr></tbody></table>

* Le coût de la prise en charge médicamenteuse contient deux éléments principaux :

* Le coût des médicaments

* Le coût de surveillance de la prise en charge médicamenteuse (par exemple, suivi clinique, cinétique, biologique...).

* Le coût de la prise en charge médicamenteuse se base sur le coût financier de l'hôpital.

## 3. IMPACT ORGANISATIONEL (O)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Definition</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1O</td><td>Défavorable</td><td>L'IP diminue la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>0O</td><td>Nul</td><td>L'IP ne change pas la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>1O</td><td>Favorable</td><td>L'IP augmente la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact organisationnel.</td></tr></tbody></table>

* L'impact organisationnel est codé selon l'impact global sur la qualité du processus des soins selon la **perspective des personnels soignants** (eg, économies de temps ; amélioration de connaissance, de satisfaction au travail ou de sécurité des personnels soignants ; facilitation des tâches professionnelles ou du travail d'équipe, de continuité des soins ; etc.)
En présence des Maîtres de la Faculté, des Conseillers de l'Ordre des Pharmaciens et de mes condisciples, je jure :

- D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement;

- D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l'honneur, de la probité et du désintéressement;

- De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine.

> Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

> Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.
UFR de Pharmacie

ABARRAK, Hakima

TITRE DE LA THESE

ÉTUDE RÉTROSPECTIVE CONCERNANT LES MÉDICAMENTS INAPPROPRIÉS RETROUVÉS CHEZ LE PATIENT ONCO-GÉRIATRIQUE AU SEIN DU CHU D'AMIENS PICARDIE : UTILISATION DE DEUX RÉFÉRENTIELS REMEDI[e]S ET OncoSTRIP

RESUME DE LA THESE

Cette étude a été réalisé au sein de l'hôpital de jour d'oncogériatrie au CHU d'Amiens Picardie. Elle a pour objectif d'évaluer la pertinence de deux référentiels, REMEDI[e]S et OncoSTRIP, dans le cadre des entretiens pharmaceutiques en oncogériatrie. Chaque entretien a permis de réaliser des IP ce qui a conduit à l'identification de PIM. Chaque IP réalisé contenant des PIM a été analysée et classée selon les critères définis par REMEDI[e]S et OncoSTRIP. Cette démarche a mis en évidence l'acceptabilité des deux référentiels dans le contexte de l'étude, tout en soulignant leurs spécificités respectives.

MOTS-CLES

Oncologie médicale, Personne âgée fragile, Soins pharmaceutique, Affection iatrogène, Polypharmacie.

JURY

PRESIDENT DU JURY :

* Madame le Professeur BALTORA Sylvie

DIRECTEUR DE THESE :

* Madame le Docteur VERCHIN Marine

MEMBRES DU JURY :

* Monsieur le Docteur ARTHAUD Jean-François

* Madame le Docteur FOURNIER Roxana

Thèse soutenue le 2 juillet 2025 à Amiens