# Introduction

La pose du dispositif intra-utérin (DIU) en post-partum immédiat (PPI), bien que fiable et efficace, est jusque-là peu pratiquée et peu connue en France. Intégrer le DIU, en PPI parmi les autres moyens de contraception pourrait améliorer la couverture contraceptive. De nombreuses grossesses non prévues arrivent au cours du post-partum (PP), avec 6 % des interruptions volontaires de grossesse (IVG), soit 10 000 par an [1]. La mise en place d’un contraceptif est essentielle dans la période du PP et doit être réfléchie au cours de la grossesse. Si leur choix est le DIU en PPI, les professionnels de santé leur prescriront un DIU en prépartum, pour l’insérer le jour de l’accouchement. Ce moyen contraceptif consiste à mettre en place un DIU, dès le moment de la délivrance. Il permet aux femmes d’avoir une contraception fiable dès la sortie de la maternité. Le risque d’expulsion est augmenté, posé 10minutes après la délivrance, le taux d’expulsion est de 10 % contre 1,8 % posé dans les 6 à 8 semaines PP [2]. Cependant, la littérature montre que cela ne devrait pas être une limitation compte tenu des nombreux avantages d’une insertion précoce du DIU. Depuis 2016, plusieurs autorités de santé, comme en Nouvelle-Zélande, Australie, États-Unis et Royaume-Uni, recommandent la pose de DIU en PPI. En France, la Haute Autorité de santé conseille la pose de DIU dans les 4 à 6 semaines après l’accouchement. L’application en PPI reste anecdotique par manque de connaissance et par crainte du risque majoré d’expulsion spontanée.

# Description de la technique

La technique est identique qu’il s’agisse d’un DIU au lévonorgestrel ou au cuivre. Le risque d’expulsion est cependant majoré avec la mise en place d’un stérilet hormonal (27,4 % vs 12,4 %) [3].

La pose d’un DIU en PPI peut être manuelle ou instrumentale. Nous ne retrouvons pas de consensus sur la technique de pose à utiliser en PPI pour diminuer les expulsions et améliorer le taux de continuation [3]. L’insertion manuelle permet de positionner le DIU directement dans le fond utérin de manière simple, et le professionnel de santé est assuré que le dispositif est bien placé dans le fond utérin. Il est nécessaire que l’anesthésie soit suffisante après la délivrance. La technique instrumentale peut-être moins douloureuse et pourrait être effectuée alors que l’involution utérine a déjà débuté. Néanmoins, lors du retrait de l’instrument, les fils peuvent être retenus par la pince et entraîner le DIU dans la partie inférieure de l’utérus.

Au cours d’une césarienne, le DIU est placé au fond de l’utérus avant la fermeture de l’hystérotomie. Cette pose est manuelle car le fond utérin est facile d’accès. Une fois le DIU en place, les fils peuvent être dirigés vers le col de l’utérus aidé par une pince type Bengolea [4]. La pratique instrumentale (Fig. 1
                     ), nécessite l’utilisation d’un spéculum, d’une pince de Pozzi et d’une pince contenant le DIU.

Nous allons présenter la méthode manuelle pour mettre en place le DIU en PPI après un accouchement voie basse.

Après la délivrance, le professionnel de santé, équipé de gants stériles propres, retire le DIU du tube inserteur juste avant sa mise en place (Fig. 2
                     ).

Il faut poser la main libre sur le fond utérin et faire une pression sur l’abdomen afin de mettre l’utérus dans le bon axe pour accéder correctement au fond utérin (Fig. 3
                     ). Tout en gardant une pression sur le fond utérin, il faut introduire le DIU avec la main prédominante, entre l’index et le majeur (Fig. 4
                     ). Dès que le soignant a la sensation d’atteindre le fond utérin, il dépose délicatement le DIU (Fig. 5
                     ). Pour la dernière étape, il faut veiller à ne pas prendre les fils en retirant la main de l’utérus (Fig. 6
                     ). Enfin, les fils doivent être seulement visibles dans le col de l’utérus.

# Caractéristiques de la mise en place du DIU en PPI

## Avantages

La pose de DIU en PPI permet l’accès immédiat à la contraception. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande une pause de 24 mois entre 2 grossesses [1]. La reprise de la fertilité en PP est rapide, une contraception efficace doit être installée au plus tard 21jours après l’accouchement. En France, actuellement nous proposons aux femmes souhaitant un DIU une pose dans les 4 à 6 semaines, lors de la visite post-natale (VPN). En attendant ce délai, elles doivent utiliser une autre contraception. Malheureusement, 10 à 40 % des patientes ne se présentent pas à la VPN et 45 à 70 % de celles qui avaient l’intention de se faire poser un DIU après l’accouchement ne le font pas [3]. Profiter du séjour en maternité pour mettre en place une contraception adaptée leur serait alors bénéfique. C’est un moment idéal avec une insertion facilitée et indolore si la patiente est soulagée par la péridurale. Le DIU au cuivre est un moyen de contraception fiable avec un indice de Pearl de 0,6 et une efficacité pratique de 0,8.

## Inconvénients

L’inconvénient est le risque d’expulsion augmenté juste après l’accouchement. D’après les données de 48 études entre 1999 et 2019, à 10minutes de l’accouchement par voie vaginale, on retrouve 10,2 % d’expulsion spontanée contre 1,8 % dans les 6 à 8 semaines PP [2]. Lors de la pose par césarienne le taux d’expulsion est plutôt autour de Ces expulsions précoces s’expliquent par les contractions utérines du PP. Pour s’assurer du maintien du dispositif, il est possible de faire une échographie à la sortie de maternité. Aussi, il est important d’évoquer aux femmes les symptômes d’une éventuelle expulsion : nouvel épisode de saignement irrégulier ou de contractions, DIU expulsé observé, DIU senti ou vu dans le canal vaginal, règles en retard ou absentes, fils introuvables ou trop longs. Devant ces signes, il est important de consulter un professionnel de santé. Les fils du DIU peuvent être gênants lors de leur descente à travers le col s’ils deviennent trop longs. Dans ce cas, il est possible de les raccourcir. Si à l’inverse, les fils ne descendent pas, il faut s’assurer que le DIU n’ait pas été expulsé. Lors du retrait du DIU, si les fils ne sont toujours pas visibles, il peut être nécessaire de recourir à un retrait avec une hystéroscopie diagnostique.

## Contre-indications

Certaines femmes ne peuvent avoir accès à cette contraception si elles ont: une infection intra-utérine, une infection maternelle, une hémorragie du PP, une infection liée au VIH ou des facteurs de risque d’infections sexuellement transmissibles.

# Conclusion

Le PP est marqué par la reprise de la fertilité, avec une ovulation possible dès le 21e jour après l’accouchement en l’absence d’allaitement. Il est alors indispensable de discuter et d’informer les patientes sur la rapide reprise d’une contraception en PP. La méthode présentée dans cet article, la pose de DIU en PPI, permettrait d’avoir une contraception déjà efficace en sortie de maternité.

# Sources de financements reçus pour la réalisation du travail

Aucun.

# Contribution des auteurs

Chaque auteur a contribué équitablement à la réflexion et à la rédaction du sujet.

Les illustrations ont été réalisées par l’auteur en note de bas de page.