# L'apport de la sociologie des organisations au développement des interventions complexes en santé : concepts, méthodes et illustration par le cas du programme ORANEAT

Henri Bergeron, Renaud Crespin, Etienne Nouguez, Nelly Agrinier, Patrick Castel

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

## To cite this version:

Henri Bergeron, Renaud Crespin, Etienne Nouguez, Nelly Agrinier, Patrick Castel. L'apport de la sociologie des organisations au développement des interventions complexes en santé: concepts, méthodes et illustration par le cas du programme ORANEAT. 2025. hal-05323850

HAL Id: hal-05323850

https://sciencespo.hal.science/hal-05323850v1

Preprint submitted on 21 Oct 2025

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of scientific research documents, whether they are published or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
SciencesPo

LABORATOIRE INTERDISCIPLINAIRE
D'ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES

LIEPP Working Paper

Octobre 2025, n°183

# L'apport de la sociologie des organisations au développement des interventions complexes en santé : concepts, méthodes et illustration par le cas du programme ORANEAT

**Patrick Castel** CSO, Sciences Po, CNRS, Chaire transformation des organisations et du travail

**Henri Bergeron** CSO, Sciences Po, CNRS, Chaire transformation des organisations et du travail

**Renaud Crespin** CSO, Sciences Po, CNRS

**Etienne Nouguez** CSO, Sciences Po, CNRS, LIEPP

**Nelly Agrinier** Université de Lorraine, Inserm, INSPIIRE

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Distribué sous la licence Creative Commons

Partage selon les Conditions Initiales 4.0 International License

www.sciencespo.fr/liepp

Comment citer cette publication :

CASTEL, Patrick, BERGERON, Henri, CRESPIN, Renaud, NOUGUEZ, Etienne, AGRINIER, Nelly. L'apport de la sociologie des organisations au développement des interventions complexes en santé : concepts, méthodes et illustration par le cas du programme ORANEAT, *Sciences Po LIEPP Working Paper* n°183, 2025-10-11.
# L'apport de la sociologie des organisations au développement des interventions complexes en santé : concepts, méthodes et illustration par le cas du programme ORANEAT<fnref n="1" />

## Résumé

L'identification des facteurs contextuels est cruciale pour développer et évaluer des programmes d'interventions de prévention à la fois efficaces et efficients. Parmi ces facteurs, les contextes organisationnels font l'objet d'une attention croissante, bien que celle-ci ne s'accompagne pas toujours d'une ouverture aux méthodes et concepts développés par les sciences des organisations. Ce working paper présente la démarche méthodologique et les principaux concepts d'un courant de recherches particulier, appelé l'analyse stratégique des organisations ou sociologie de l'action organisée. Ce courant met l'accent sur la structure informelle de l'action organisée, conçue comme le résultat des relations de pouvoir et dynamiques de coopération dans la réalisation d'une activité donnée. Ce working paper montre en quoi cette approche fournit un cadre utile pour les interventions et recherches de santé publique. Elle conduit à situer l'organisation à l'interface entre l'intervention et son contexte d'implémentation, faisant écho à certaines démarches de santé publique qui invitent à étudier l'interaction entre le « système contexte » et le « système intervention » dans les programmes ou interventions complexes. Le programme de bon usage des antibiotiques en EHPAD ORANEAT illustre l'apport que peut représenter cette approche pour la recherche et l'action en santé publique, celui-ci l'ayant intégrée à chacune de ses étapes, de son développement à son évaluation.

**Mots-clés** : évaluation, organisation, sociologie, santé publique, interventions complexes, bon usage des antibiotiques, EHPAD.

<footnote n="1">¹ Avec la participation du groupe d'étude ORANEAT : Gabriel Birgand, Aurélie Bocquier, Claire Bodelet, Frédérique Claudot, Catherine Dumartin, Jonathan Epstein, Laetitia Ricci.</footnote>
Introduction

La lutte contre l'antibiorésistance est une priorité de santé publique au niveau national et international. Des programmes de bon usage des antibiotiques (BUA) ont été développés dans différents pays et pour différents publics afin de contribuer à cet objectif (Anderson et al., 2019). Les interventions composant ces programmes couvrent plusieurs domaines (Pulcini et al., 2019) et ciblent le changement de comportements individuels et de pratiques professionnelles, comme la demande d'antibiotiques par les patients ou la prescription d'antibiotiques par les médecins. Au regard du cadre proposé par le Medical Research Council (MRC), ces interventions peuvent être qualifiées de complexes (Craig et al., 2008). En 2021, le projet de recherche ORANEAT (ORganization and Attitudes in Nursing homE Antibiotic sTewardship)<fnref n="2" /> a été conçu pour promouvoir le bon usage des antibiotiques en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en France. En adéquation avec le cadre méthodologique proposé par le MRC (Skivington, 2021) et ses adaptations pour le développement d'interventions complexes (Bleijenberg, 2018), ce projet de recherche a mis d'emblée au cœur de sa démarche la prise en compte du contexte et l'analyse des interactions entre ce contexte et le programme à chacune des étapes de son développement et de son évaluation (Minary et al., 2018 ; Trompette et al., 2020). En effet, il était anticipé que les EHPAD étaient des établissements aux besoins et aux caractéristiques spécifiques par rapport aux hôpitaux, par exemple, au sein desquels des programmes de BUA avaient été développés de manière privilégiée jusque-là en France et dans le monde, et avaient démontré leur efficacité sur la réduction de l'antibiorésistance. Parmi les traits qui les distinguent des hôpitaux, les EHPAD disposent de beaucoup moins de professionnels de santé. Ils emploient des aides-soignants et des infirmiers, mais en nombre plus limité que les hôpitaux. L'accès à des professionnels de santé spécialisés (microbiologistes, radiologues, infectiologues, voire pharmaciens pour les EHPAD sans pharmacie à usage intérieur) y est moins direct que dans les hôpitaux. En théorie, tout EHPAD doit employer un médecin coordonnateur, mais celui-ci exerce au mieux à temps partiel (et une proportion importante d'EHPAD n'en a pas) et il a un pouvoir de prescription limité aux situations d'urgence ; ses missions principales sont d'élaborer et de mettre en œuvre le projet de soins de l'EHPAD, de s'assurer de la coordination et de la qualité des soins et de réaliser l'évaluation gérontologique des résidents. Les prescriptions médicales sont du ressort des médecins traitants, qui travaillent de manière indépendante, à l'extérieur des EHPAD ; et la dispensation des médicaments relève des pharmaciens, tout aussi indépendants pour la majorité des EHPAD. Des études principalement nord-américaines ont développé des programmes de BUA pour ces établissements d'hébergement de personnes âgées, mais on ne sait pas encore si ces résultats sont applicables aux EHPAD français. De surcroît, il était anticipé que, au sein même de la population des EHPAD français, il existait des besoins et des ressources variables, ce qui nécessitait de concevoir un programme personnalisable.

Cet exemple, qui servira de fil rouge à notre papier, montre que l'identification des facteurs contextuels et l'adéquation du cadre théorique sont crucales pour développer, mettre en œuvre, évaluer et généraliser des programmes d'interventions à la fois efficaces et efficients, comme

<footnote n="2">² Le projet ORANEAT a bénéficié d'une aide de l'État gérée par l'Agence Nationale de la Recherche au titre du Programme d'Investissements d'Avenir portant la référence ANR-20-PAMR-0008 (https://oraneat.fr/#/).</footnote>
cela a été discuté récemment dans le cadre d'un débat du LIEPP (Revillard et al., 2025). Une telle question est particulièrement saillante dans le cas des interventions en santé et a fait l'objet d'une abondante littérature (entre autres, Grol et Grimshaw, 2003 ; Van Belle et al., 2016 ; Pagani et al., 2017 ; Minary et al., 2018 ; Trompette et al., 2020 ; Skivington et al., 2021).

Parmi ces facteurs contextuels identifiés, les contextes organisationnels font l'objet d'une attention croissante (voir par exemple Durlak et DuPre, 2008 ; O'Cathain et al., 2019a et 2019b ; Glasgow et al., 2024). Néanmoins, une telle attention ne s'accompagne pas toujours d'une ouverture aux méthodes et concepts développés par la théorie des organisations (pour une exception, voir Crespin et al., 2024). En effet, dans nombre de ces travaux, soit l'organisation est peu définie et apparaît comme une boîte noire, soit elle est réduite à ses dimensions formelles et apparentes (missions, organigramme, moyens, règles et procédures). S'il est sans doute plus juste de parler de théories des organisations plutôt que d'une théorie, tant les différences sont profondes entre les disciplines (psychologie, sociologie, management notamment) d'une part, et entre les différents courants qui analysent les phénomènes organisationnels au sein d'une même discipline d'autre part, on peut néanmoins identifier deux grandes conclusions largement partagées. D'abord, le fonctionnement des organisations ne correspond jamais totalement aux objectifs qu'elles se fixent et le comportement de leurs membres n'est jamais totalement déterminé par les règles et les process formels. En somme, le fonctionnement réel des organisations n'est jamais réductible à sa structure formelle et à ses éléments les plus visibles. Ensuite, on ne peut restituer le fonctionnement des organisations en n'étudiant que son système interne, tant ce fonctionnement dépend plus ou moins de l'environnement des organisations et des échanges entretenus avec celui-ci. Les chercheurs sont passés d'une conception des organisations comme système fermé aux organisations comme système ouvert. Dès lors, les frontières des organisations ne se donnent pas à voir *a priori* et leur identification est le produit d'une exploration empirique qu'il convient de mener à chaque fois.

Dans ce papier, nous mettons l'accent sur un courant de recherches particulier, appelé l'analyse stratégique des organisations ou sociologie de l'action organisée. Entretenant des liens avec le vieil institutionnalisme américain (Selznick, 1949 ; Gouldner, 1954) auquel Michel Crozier (1964) a lui-même contribué, il a été développé en France au sein du Centre de sociologie des organisations dans les années 1960, puis conceptualisé dans des livres successifs, devenus des références (Crozier et Friedberg, 1977 ; Friedberg, 1993). Christine Musselin (2005) a défendu que cette perspective était pertinente pour analyser l'action publique ; Henri Bergeron et Patrick Hassenteufel (2018) ont montré son apport à l'évaluation de certaines politiques publiques dites « d'organisation ». Deux livres récents ont réaffirmé la pertinence de cette grille de lecture pour saisir les transformations dans nos sociétés contemporaines (Borraz, 2022 ; Bergeron et Castel, 2024a).

Dans le présent texte, nous reprenons les grands principes méthodologiques et concepts de cette approche et défendons qu'il est pertinent de les intégrer dans le développement et les évaluations des programmes ou interventions complexes, en complément des méthodes éprouvées, dont les méthodes épidémiologiques (pour identifier des facteurs individuels et environnementaux influençant la santé de populations, utilisés comme cibles pour le développement des programmes, ou comme facteurs d'ajustement pour en évaluer les effets) et psychologiques (pour identifier les
déterminants de comportements ou pratiques que les programmes cherchent à améliorer, comme pour comprendre les mécanismes d'impact des interventions constituant ces programmes). En particulier, cette approche a démontré que la structure informelle constitue un élément central des organisations. Elle conçoit cette dernière comme le résultat du système de relations d'échange, d'évitement et de conflit entre acteurs qui se manifestent dans la réalisation d'une activité (de prévention, de prise en charge ou d'accompagnement dans le cas de la santé). Ce système est stable mais non immuable. Bergeron et Castel (2024a) ont ainsi proposé de les considérer comme des « structures relationnelles » afin de rendre compte de leur relative stabilité. Nous montrerons le caractère heuristique de cette conceptualisation pour l'analyse des conditions de la mise en œuvre efficace et efficiente des interventions complexes. Nous verrons notamment qu'une telle approche conduit à situer l'organisation à l'interface entre l'intervention (même quand l'objectif est de changer des comportements individuels) et son contexte d'implémentation. Cette perspective fait écho à certains articles de santé publique qui invitent à étudier l'interaction entre le « système contexte » et le « système intervention » dans les programmes ou interventions complexes (Minary et al., 2018) et qui précisent la difficulté à discerner ce qui relève de l'intervention de ce qui relève de son contexte (Durlak et DuPré, 2008; Minary et al., 2018).

Pour illustrer l'apport que peut représenter cette approche pour la recherche et l'action en santé publique, nous nous pencherons en particulier sur le programme de BUA ORANEAT et nous montrerons dans la dernière partie de ce papier que la dimension organisationnelle a été intégrée à chaque étape du programme, de son développement à son évaluation.

# I. Les grands principes de l'analyse stratégique des organisations

Si l'analyse stratégique des organisations a été amplement présentée dans plusieurs articles ou chapitres (Friedberg, 1992 ; Crozier et Friedberg, 1995 ; Musselin, 2005 ; Borraz et Musselin, 2022) et livres (Crozier et Friedberg, 1977 ; Bernoux, 1985 ; Friedberg, 1993 ; Bergeron et Castel, 2024a), nous en rappellerons ici les grands principes en insistant sur ce qui fait son originalité. Selon cette approche, les organisations sont conçues comme des *processus* qui résultent des interactions stratégiques entre des acteurs (plus ou moins) interdépendants pour résoudre des problèmes collectifs particuliers ; ces interactions stables mais non immuables produisent localement des modalités de régulation qui médiatisent celles qui relèvent de logiques plus globales (comme les normes culturelles, par exemple).

## 1.1. Trois postulats

Trois principaux postulats guident cette perspective.

En premier lieu, le fonctionnement des organisations ne correspond jamais totalement à ce qui était prévu ; on observe des écarts entre ce qui se fait en pratique et ce que prévoient normalement les règles, des professionnels remplissent des missions auxquelles ils n'avaient pas été affectés et d'autres ne remplissent pas celles dont ils ont officiellement la charge ; la communication ne suit pas les circuits prévus, on observe des phénomènes de rétention d'information ; des silos se forment en lieu et place de la coopération formellement espérée, etc. (Crozier et Friedberg, 1977). Si l'on reprend le cas du programme ORANEAT, les
entretiens et les observations montrent par exemple des écarts par rapport aux recommandations de prescription d'antibiotiques, des tâches diagnostiques réalisées par les infirmiers alors qu'elles sont légalement du ressort de la responsabilité médicale, des « stocks clandestins » d'antibiotiques pour faire face aux difficultés d'accès aux médicaments en temps voulu via les circuits établis en EHPAD, des réticences des médecins coordonnateurs à réguler les prescriptions médicales des médecins traitants dans le cadre de leurs missions concernant la qualité des soins etc. En somme, et l'exemple du BUA en EHPAD le confirme, on ne peut pas déduire le fonctionnement réel des organisations de la seule analyse du projet officiel (même quand il a été négocié et fait l'objet d'engagements de la part des parties prenantes), de l'organigramme et des procédures, aussi rationnels soient-ils. Ce point qui a d'abord été mis en avant dans l'étude des organisations a ensuite été étendu aux politiques publiques (Musselin, 2005). Toute analyse requiert dès lors un travail empirique pour recueillir des données originales sur les pratiques concrètes des acteurs – et pas seulement leurs attitudes – en les observant ou en les interrogeant et en croisant ces données avec les documents existants précisant les objectifs officiels et les états des lieux existants (projets, rapports, etc.).

Les deux autres postulats concernent la conception de ce que sont les acteurs d'une action organisée ou collective.

D'abord, comme l'écrit Friedberg, « [a]ucun individu n'accepte d'être traité totalement et uniquement comme un moyen pour l'accomplissement des buts de l'organisation » (Friedberg, 1988 [1972], p. 24). Bergeron, Castel et Vézian (2021) ont par exemple étudié le rôle crucial des anatomopathologistes dans les essais de médecine de précision en cancérologie. Or, les autres professionnels impliqués dans ces essais, dont les médecins investigateurs principaux, n'avaient pas jugé nécessaire de discuter des conditions de leur participation ; ils estimaient que, les analyses morphologiques des tumeurs faisant partie des missions « officielles » des anatomopathologistes, ils participeraient mécaniquement pour ainsi dire à ces essais. En réalité, les anatomopathologistes n'ont pas accepté de participer sous la contrainte pour plusieurs raisons. D'abord, les essais perturbaient leurs autres missions, à leurs yeux essentielles, d'analyse en routine des tumeurs. Ensuite, dans le cadre de ces essais, leur expertise était parfois dénigrée par rapport à celle des analyses génomiques produites par les biologistes. Enfin, ces essais étaient vécus comme une menace potentielle, à moyen terme, sur leur monopole du diagnostic de cancer. Alors que, pour les médecins investigateurs et les autres acteurs, dont les financeurs nationaux, ces essais devaient être une priorité, les anatomopathologistes de certains centres ont privilégié leurs autres missions, ce qui a ralenti le rythme d'inclusion de patients. Dans un centre de lutte contre le cancer, l'essai a même dû être arrêté pendant trois mois le temps de négocier une solution avec les anatomopathologistes. Cet exemple illustre clairement que les acteurs engagés dans la transformation des organisations ne peuvent réduire leurs membres à de simples exécutants. Cela demeure vrai même lorsque les porteurs du changement bénéficient d'une forte légitimité — comme c'est le cas ici avec les oncologues médicaux — et que les objectifs poursuivis sont eux aussi légitimes — comme l'est ici la recherche de traitements innovants qui est largement soutenue financièrement. Il convient, au contraire, de reconnaître à chaque acteur une agentivité (variable), c'est-à-dire une liberté de s'approprier ses missions de manière singulière, en valorisant certains aspects, en en dépréciant d'autres, et à dégager des marges de manœuvre à l'intérieur des
contraintes qui lui sont fixées. Une telle perspective est convergente avec les approches participatives en recherche interventionnelle qui incluent les acteurs concernés à tous les niveaux de la conception à la mise en œuvre de l'intervention.

Troisième postulat, enfin : les décisions qu'ils prennent ne correspondent pas au modèle du choix rationnel, selon lequel les acteurs choisissent la solution optimale à la suite d'une comparaison synoptique de l'ensemble des différentes options, en fonction des conséquences de chaque option et de leurs préférences. Dans la réalité, les décisions correspondent mieux au modèle de la rationalité limitée élaboré par March et Simon (1993) : les acteurs n'ont ni la capacité ni le temps de traiter toutes les informations disponibles ; les informations dont ils disposent sont partielles et ne sont pas neutres (même à l'heure de l'intelligence artificielle) ; les acteurs n'ont pas la capacité de traiter de manière synoptique toutes les alternatives et de les hiérarchiser, ils comparent de manière séquentielle les alternatives l'une après l'autre ; les préférences des acteurs ne sont pas cohérentes et évoluent au cours du processus. En conséquence, les acteurs arrêtent leur décision sur la première solution satisfaisante (satisficing) qui n'est pas nécessairement optimale.

De ces premiers postulats découlent deux conséquences importantes pour la démarche de recherche et, dans le prolongement, pour la démarche d'intervention que nous étudions dans ce texte.

Premièrement, si, comme nous allons le voir, le cadre organisationnel formalisé contraint et oriente plus ou moins les comportements, les acteurs gardent une part d'imprévisibilité. D'un point de vue méthodologique, écrit Friedberg (1993), il faut douter de la capacité de la structure formelle à déterminer le comportement des acteurs. De même, comme nous le verrons dans la dernière partie de ce papier, avec le cas d'ORANEAT, il faut s'attendre à ce que les interventions génèrent des effets inattendus et ce, même si elles sont fondées sur un diagnostic en partie issu de la sociologie des organisations.

Deuxièmement, même quand des décisions ou des comportements paraissent s'écarter de la solution la plus rationnelle, il ne faut pas en conclure pour autant qu'ils sont irrationnels ou qu'ils sont victimes de « biais de rationalité » (Thaler et Sunstein, 2010 ; Kahneman, 2012 ; Kahneman et al., 2021). Le modèle de la rationalité limitée invite au contraire à essayer de comprendre le sens de ces comportements, en identifiant le contexte empirique concret de la prise de décision ou de la situation d'action. Si l'enquête fait apparaître des comportements qui semblent, en première analyse, peu rationnels ou déviants, il vaut mieux, d'un point de vue méthodologique, partir de l'hypothèse qu'il nous manque des informations pour en comprendre le sens et ce sont ces informations supplémentaires qu'il faut s'efforcer de rechercher, en amont puis tout au long de l'évaluation de l'intervention. Ainsi, dans le cas d'une intervention intégrant un volet organisationnel, destinée à aider les entreprises à mettre en place une politique de prévention des conduites addictives au travail, Crespin et ses collègues (Crespin et al., 2024) ont pu montrer que les pratiques d'exclusion des salariés consommateurs de substances psychoactives dans des structures de réinsertion par le travail constituaient des réponses localisées et stratégiques à une double contrainte : d'une part, satisfaire les exigences des clients dans un environnement concurrentiel ; d'autre part, gérer l'activité avec un encadrement réduit
sur un enjeu peu soutenu par des directions privilégiant la conformité réglementaire (soins et sanctions individuels). La structure relationnelle sous-jacente et les contraintes décisionnelles en découlant sont devenues visibles et lisibles au cours de l'intervention. Plutôt que de réorganiser le travail ou de renforcer l'encadrement, les structures de réinsertion privilégient une régulation par l'exclusion, jugée plus simple à mettre en œuvre et moins coûteuse. Un tel diagnostic conduit à identifier d'autres leviers que la formation ou la sanction pour modifier ces comportements.

Cet exemple montre également que le sens des comportements ne peut être saisi qu'en identifiant les relations informelles de pouvoir dans lesquelles l'acteur est encastré et qui limitent sa capacité de décision et d'action autonome.

## 1.2. Les relations de pouvoir comme régulateurs des comportements

Selon l'analyse stratégique des organisations, l'organisation se conçoit comme trois composantes en interaction : i) le projet formalisé de l'organisation ou de la politique publique, ii) les structures formelles ou apparentes pour le mettre en œuvre et iii) la structure informelle, qui comprend les pratiques réelles des acteurs ainsi que les relations de pouvoir, plus ou moins coopératives, plus ou moins conflictuelles, qui les lient. Les deux premières dimensions sont bien connues. Pour la première, il s'agit d'abord de prendre connaissance des objectifs de l'organisation ou de la politique publique qui se donnent à voir ou s'énoncent dans les plans stratégiques, les contrats d'objectifs et de moyens, la communication interne ou publique etc. La deuxième dimension concerne les moyens officiels déployés pour atteindre les objectifs : organigramme, procédures, standards et règles, fiches de poste, système de communication officielle, technologie, moyens financiers alloués, contrôle de gestion et de performance, etc. La troisième dimension, la structure informelle, a tendance à être négligée dans les projets contemporains de transformation et une partie de la littérature récente en sciences du management (Bergeron et Castel, 2024a, 2024b), alors que des travaux classiques en ont démontré l'importance pour comprendre le fonctionnement et les dysfonctionnements des organisations et la réussite ou l'échec des projets de transformation (Selznick, 1949 ; Gouldner, 1954 ; Crozier, 1964).

> « Problèmes, solutions, contraintes, opportunités, objets matériels et répertoires ou procédures immatériels, structures formelles et arrangements institutionnels, rien de tout cela n'existe en dehors et indépendamment de l'action humaine. L'action humaine est bien sûr limitée par ces éléments, mais en même temps, elle les soutient et les met en œuvre. » (Crozier et Friedberg, 1995, p. 76) (traduction des auteurs)

Tout le monde en a fait l'expérience : lorsqu'on intègre une nouvelle organisation (une université, une administration, un EHPAD, un hôpital, une équipe de recherche etc.), on met du temps (parfois plusieurs mois) à repérer quelles sont les personnes importantes pour mener à bien ses missions et dont il faut s'assurer la coopération si on ne veut pas miner sa capacité à déployer ses projets. On ne peut pas toujours se fier aux intitulés des postes et aux positions hiérarchiques pour identifier ces personnes importantes. Ces dernières peuvent appartenir à l'organisation qui nous emploie ou à des organisations extérieures. C'est évidemment particulièrement le cas pour les politiques publiques qui, d'emblée, mobilisent de nombreuses parties prenantes, mais c'est vrai
aussi de la plupart des organisations. Le fonctionnement (interne) d'un centre de lutte contre le
cancer, par exemple, dépend des relations que les médecins ont nouées avec d'autres médecins en
dehors de cet établissement soit pour qu'ils leur adressent des patients (l'amont), soit pour qu'ils
prennent en charge les patients une fois que la phase de traitement aiguë au sein du centre a été
effectuée (l'aval) (Castel, 2002). C'est vrai aussi des hôpitaux psychiatriques dont le
fonctionnement interne, la nature-même de la prise en charge, dépend des relations nouées avec
les autres professionnels du secteur et des structures sociales d'hébergement ou
d'accompagnement social des patients (Robicquet, 2024). Une enquête menée en 2023 par les
étudiants du master de sociologie de Sciences Po a montré que le fonctionnement des services
d'urgences des hôpitaux dépend très fortement des relations avec les professionnels qui sont
susceptibles d'accueillir les patients en aval de la prise en charge. Certains services, comme la
gériatrie ou la psychiatrie, mettaient à disposition permanente certains de leurs membres au sein
des services d'urgences, pour repérer les patients pertinents et pour préparer leur transfert ; dans
ces cas-là, l'intégration des professionnels était telle qu'il leur était difficile de dire s'ils
appartaient au service des urgences ou au service gériatrique ou psychiatrique auxquels ils
étaient formellement rattachés. Un tel mécanisme a été appelé « cooptation » par Philip Selznick
(1949): les organisations sont susceptibles de « coopter » leur environnement, c'est-à-dire de
nouer des relations formelles (dans les conseils d'administration par exemple) ou informelles (des
relations privilégiées non inscrites dans les statuts), afin de sécuriser, autant que possible, la
coopération des entités sans laquelle elles ne peuvent atteindre leurs objectifs ou missions ; ces
dynamiques de cooptation influent sur le fonctionnement des organisations concernées et peuvent
même les faire dévier des objectifs qu'on leur a initialement assignés.

Dans son analyse de la prescription aux personnes âgées, Laura Duprat a observé que certains
personnels infirmiers d'EHPAD sont très importants pour les médecins traitants lors de leurs
visites car ils leur donnent ou leur rappellent des informations crucales sur les résidents ; les
médecins ont peu de temps à consacrer aux résidents et la situation de ces personnes est
souvent très complexe ; ils dépendent donc des synthèses que leur communiquent ces
personnels infirmiers. Dès lors, ceux-ci parviennent à orienter les prescriptions médicales dans
des directions différentes de celles envisagées initialement par les médecins (par exemple,
maintenir un anxiolytique que le médecin souhaitait arrêter) (Duprat, 2021). Ainsi se
manifeste le pouvoir : il nous fait faire des choix ou des actions que l'on n'aurait pas
nécessairement faits sans la contrainte qu'il exerce. Ces différents écarts entre le
fonctionnement théorique et le fonctionnement réel sont donc la manifestation de la structure
informelle qui résulte des relations de pouvoir entre les acteurs.

À la suite du travail séminal de Dahl (1957), le pouvoir, dans son acception relationnelle, est défini comme la capacité d'une personne à obtenir qu'une autre personne se comporte différemment de ce qu'elle aurait fait spontanément. Le pouvoir d'un individu ou d'un groupe sur un autre dépend des ressources qu'il maîtrise de manière plus ou moins exclusive et qui sont pertinentes pour résoudre les problèmes-clés que rencontre l'autre individu ou groupe dans le cadre de son activité<fnref n="3" />. La réciprocité et l'interdépendance sont deux éléments

<footnote n="3">³ La sociologie des organisations a identifié plusieurs types de ressources ou sources de pouvoir : l'expertise, la maîtrise des relations avec l'environnement, la maîtrise des circuits d'information et la capacité à jouer avec les règles (les élaborer,</footnote>
fondamentaux de cette définition du pouvoir : les relations de pouvoir sont stables (mais non immuables) parce qu'elles sont réciproques et qu'elles lient des acteurs *durablement* interdépendants dans l'atteinte d'un objectif commun.

Comme l'exemple de la prescription en EHPAD l'illustre, les relations de pouvoir ne répliquent pas strictement les rapports sociaux d'ordre statutaire ni les relations hiérarchiques. Le pouvoir, en outre, n'est pas un attribut mais une relation. Par exemple, un cadre de santé n'aura jamais du pouvoir sur l'ensemble des professionnels paramédicaux de son service ou de son EHPAD car il sera sans doute plus dépendant de certains d'entre eux pour le bon fonctionnement de l'entité dont il a la responsabilité ; de même, un médecin coordonnateur aura la capacité de modifier les pratiques de prescription de certains médecins mais pas d'autres. Ajoutons une dernière caractéristique essentielle de la définition du pouvoir selon cette approche : il n'est pas transitif. C peut entretenir une relation déséquilibrée à son avantage avec A, et A entretenir une relation favorable dans ses échanges avec B. Cela n'implique pas que C aura du pouvoir sur B. Dans certains EHPAD, on l'a vu, les médecins sont dépendants des personnels infirmiers au moment de la prescription ; dans ces mêmes EHPAD, il arrive que ces personnels infirmiers dépendent fortement des aides-soignants car ils ont peu de temps à passer au lit des malades, ce sont les aides-soignants qui les alertent sur l'état de santé des résidents. Pourtant, dans ces mêmes EHPAD, les médecins font peu attention aux aides-soignants et sont peu dépendants de ces derniers car les informations des infirmiers sont jugées plus pertinentes pour leur activité.

En pratique, cette démarche de recherche passe souvent par la réalisation d'un sociogramme au cours de l'analyse des données. Un sociogramme est un diagramme décrivant les relations réelles entre les différents acteurs, par contraste avec l'organigramme qui représente les relations théoriques, et notamment les structures hiérarchiques.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Schéma 1 : Exemple de sociogramme fictif (source : auteurs)</figcaption></figure>

<footnote>les interpréter et/ou les suspendre). Depuis les premières analyses, qui datent des années 1970 (Crozier et Friedberg, 1977), ces sources-types se sont sans doute transformées sous l'effet de la diversification des expertises, de la massification et de la complexification de l'information, de l'approfondissement du brouillage des frontières organisationnelles et de la multiplication des producteurs de règles (Borraz et Musselin, 2022). Lemieux (2002) et Hassenteufel (2024) ont allongé la liste des ressources. Selon Pfeffer (2010) et Bergeron et Castel (2024a), l'établissement de cette liste devrait être seconde par rapport à l'analyse clinique des situations qui définissent la pertinence de ces sources de pouvoir.</footnote>
Le sociogramme n'est pas une fin en soi et il est rarement présenté dans les publications. Mais c'est un outil heuristique car cette forme graphique aide à affiner la compréhension des organisations sur lesquelles on cherche à intervenir, en identifiant les cibles et leviers d'action possibles, ainsi que les mécanismes d'impact, mais aussi en précisant le degré d'adaptation ou de personnalisation à prévoir pour l'intervention à développer. Si l'on reprend le sociogramme fictif ci-dessus, l'équipe de recherche pourra se poser les questions suivantes : comment se fait-il que B ait des relations si différentes avec ses deux adjoints B1 et B2 ? Comment se fait-il que B1 et B2 aient de mauvaises relations alors qu'ils devraient collaborer au sein de la même unité ? Le sociogramme attire l'attention aussi sur des relations prévues en théorie pour réaliser l'activité mais qui n'ont pas lieu dans la réalité. Comment expliquer que A et C n'aient pas de relation ? Comment ces deux acteurs parviennent-ils à réaliser leurs missions sans s'appuyer l'un sur l'autre ? De même, on pourra se demander quels sont les échanges positifs entre B2 et A qui conduisent à court-circuiter B. Comment expliquer que B et D aient de très bonnes relations alors qu'ils ne devraient pas avoir de relations directes ? La sociologie des organisations entend rompre, notamment, avec des grilles de lecture qui expliquent la nature des relations professionnelles (bonnes ou mauvaises) comme la conséquence d'une plus ou moins grande compatibilité des personnalités, d'une plus ou moins grande compatibilité des dispositions sociales ou du partage de croyances communes (sans mentionner les théories des sciences de gestion et du management qui insistent, elles, souvent, sur les caractéristiques, les savoir-faire et les savoir être de leaders capables de faire travailler ensemble toutes sortes de professionnels). Dans la perspective de sociologie des organisations que nous présentons, la nature des relations (bonnes ou mauvaises) doit être considérée comme le symptôme de relations d'échanges réciproques plus ou moins équilibrées (et donc plus ou moins conflictuelles) dont il faut comprendre les déterminants.

Une relation positive est interprétée comme une relation de coopération : les deux acteurs échangent des ressources pour réaliser leur activité. C'est donc une situation d'échange réciproque, bien que la plupart du temps celle-ci est déséquilibrée : l'un a un peu plus besoin de l'autre ou a davantage à gagner à l'échange. En reprenant le sociogramme, imaginons que B1 ait fortement besoin de B mais B ait un peu moins besoin de B1 – parce que les ressources de B1 sont moins essentielles à la réalisation de son activité (parce qu'il a des compétences similaires par exemple) et/ou parce qu'il peut obtenir de D ce qu'il attend de B1 si celui-ci rechignait à coopérer (D est donc « substituable » à B1). Si l'on poursuit notre exemple, B1 acceptera probablement de faire pour B des choses qu'il n'aurait pas acceptées spontanément : participer à une réunion organisée par B qu'il juge pourtant secondaire, mais qui est importante pour sécuriser la coopération avec lui ; donner à B une information qui lui demande un peu de temps pour la rassembler et le détourne pendant ce temps d'autres tâches qu'il privilégie pourtant etc. Mais s'il accepte de le faire, c'est qu'il a besoin de B pour réaliser son activité. La coopération comprend donc toujours une part de contrainte et c'est pour cela que d'un point de vue analytique elle est inextricablement liée à la question du pouvoir. Cette contrainte n'est pas nécessairement consciente, elle peut être minimisée, rationalisée, parce que, en fin de compte, B1 s'y retrouve et parvient à mener à bien sa mission grâce à B (d'où la relation positive dans le sociogramme). Dans les entretiens, typiquement, B1 s'exprimera ainsi : « B est une bonne cheffe, elle est très aidante. Bon, je trouve parfois qu'elle organise un peu trop de réunions... elle est parfois aussi très exigeante et je dois lui donner des informations compliquées dans un temps restreint. Mais bon,
dans l'ensemble, je n'ai pas à m'en plaindre, elle est vraiment en soutien de ses équipes et je peux compter sur elle si j'ai un problème. »

Mais si un échange entre deux acteurs devient trop déséquilibré, alors, des tensions voire des conflits peuvent naître (relations négatives). La première origine des conflits est une situation où un acteur est très dépendant d'un autre pour atteindre ses objectifs, sans que cet autre acteur ne soit (autant) dépendant du premier. Poursuivons notre exemple fictif et imaginons que B ait besoin de B2 mais que celui-ci ait moins besoin de B (parce qu'il a accès à des ressources similaires directement auprès de A, par exemple, et que A a intérêt aussi à échanger directement avec B2 – pour avoir des informations de première main par exemple). Dans ce cas-là, B aura sans doute tendance à se plaindre du « manque de professionnalisme » de B2 du fait de ses retards à faire ce que B lui demande ; en retour, dans les entretiens, B2 pourra tenir des propos négatifs à l'égard de B (« elle n'est pas une cheffe autonome », « elle n'est pas compétente » etc.) ou, au contraire, relativisera les problèmes : « B me demande toujours des choses du jour pour le lendemain... elle a tendance à stresser, à ne pas supporter la pression ; mais quand on connaît bien le travail, ce n'est jamais aussi urgent que cela, cela peut attendre et je préfère me concentrer sur les vraies priorités. » On le voit ici, les acteurs auront tendance à parler des qualités des personnes (manque de professionnalisme, manque de résistance au stress), alors que le chercheur l'interprétera d'abord comme la caractéristique de la relation (de pouvoir). En effet, il est très probable que A dise au contraire que B2 est un super professionnel. Dans le projet de recherche évoquée plus haut sur la médecine personnalisée, les oncologues médicaux qualifiaient les anotomopathologistes de « conservateurs », « résistants au changement » et de « non scientifiques » ; mais d'autres chercheurs dans d'autres disciplines que nous avons interrogés qualifiaient les mêmes anotomopathologistes de « très coopératifs » et « très impliqués dans la recherche ». Ces anatomopathologistes avaient-ils donc une double-personnalité ? Non. Ces propos différents traduisaient des relations d'échange et de pouvoir très différentes : déséquilibrées avec les oncologues médicaux, équilibrées avec les autres chercheurs.

La deuxième origine fréquente des conflits en situation organisée est la compétition entre des acteurs « indépendants » au sens sociologique du terme, c'est-à-dire qui n'ont pas besoin l'un de l'autre pour accomplir leurs tâches et missions, pour l'appropriation de ressources rares (y compris symboliques). Si on reprend le sociogramme fictif ci-dessus, on peut par exemple imaginer que B et C soient en compétition pour les recrutements et les budgets, ce qui est à l'origine de leurs mauvaises relations<fnref n="4" />. Dans une étude menée sur la gestion du Covid-19 dans les hôpitaux (Bergeron et al., 2020 ; Bergeron et al., 2025), nous avons ainsi appris que les réanimateurs médicaux et les anesthésistes réanimateurs entretenaient, dans la plupart des hôpitaux, des relations conflictuelles car ils se concurrenaient pour attirer les internes et les infirmiers anesthésistes (Bergeron et al., 2025).

La structure des relations de pouvoir dans laquelle on est inséré impose ainsi des limites à notre capacité de décision et d'action autonomes. On comprend mieux ce que nous suggérions plus haut : ce qui peut apparaître comme des décisions ou des comportements irrationnels si on analyse

<footnote n="4">⁴ Mais une telle configuration pourrait être aussi due à une relation très déséquilibrée entre les deux, seule l'analyse permettrait de le comprendre.</footnote>
la situation sans comprendre le contexte de travail devient compréhensible, au sens de Max Weber (1971), quand on a pris le soin de reconstruire le système de relations de pouvoir dans lesquelles les acteurs sont encastrés<fnref n="5" />. Par exemple, B1 a l'air de ne pas optimiser son temps ou de faire des choses qui ne sont pas tout à fait dans son intérêt, mais ce n'est pas parce qu'il souffre d'un biais de rationalité, c'est parce qu'il est dans une relation de pouvoir défavorable avec B. Les relations de pouvoir agissent aussi comme des régulateurs de l'expression des personnalités, des identités et des dispositions (donc de la culture) (Bergeron et Castel, 2024a). Le comportement en organisation ne saurait donc se déduire ni des caractéristiques individuelles comme les compétences psychosociales ou leurs expériences professionnelles passées ni des déterminants plus macrosociologiques comme les valeurs et normes sociales dominantes. Comprendre ce grain fin des relations de travail est donc une clé de lecture incontournable pour la conduite du changement comme nous le verrons plus loin.

## 1.3. Les systèmes d'action organisée

Ainsi, chaque acteur (individuel ou collectif) est pris dans un dense tissu d'interdépendances, elles-mêmes encastrées dans d'autres relations d'interdépendance. Ces relations de pouvoir sont relativement stables parce qu'elles sont réciproques et qu'elles lient des acteurs interdépendants dans la réalisation de leurs objectifs. L'ensemble des interdépendances fait « système », système dont il faut comprendre les modes de régulation : quels sont les problèmes et les enjeux (réellement) pertinents pour les acteurs ? Sur lesquels et comment se mobilisent-ils ? Qui sont les acteurs qui disposent des ressources les plus centrales pour résoudre les problèmes collectifs, qui sont ceux qui en disposent moins ? Existe-il des parties de l'organisation qui supportent davantage le coût de la régulation ? Dans le cas de forts déséquilibres ou d'éventuels dysfonctionnements patents, comment expliquer que le système se maintienne ? Qu'est-ce que cela produit ?

Dans le cas fictif du sociogramme ci-dessus, il faudra se demander comment, malgré les conflits importants, l'organisation se maintient. Que produit-elle ? À quel coût ? Dans quelle mesure s'écarte-t-elle de ses objectifs initiaux ? Si on est dans une démarche de recherche comme nous le détaillerons plus loin, cela impliquera de se demander si les écarts sont si problématiques que cela nécessite de changer le système (de relations). Est-ce que l'absence de relation entre A et C, que des gestionnaires pourront qualifier de « silo », produit de la sous-performance<fnref n="6" /> au point que l'on doive chercher à les faire collaborer ou est-ce que, in fine, le fonctionnement en silo de certaines parties de l'organisation ne génère guère de difficultés ou problèmes pour l'atteinte des objectifs principaux de l'organisation ?

<footnote n="5">⁵ Sur ce sujet et sur un tout autre terrain, au Lesotho, voir le travail remarquable de James Ferguson (1985, 1994) qui montre comment on peut expliquer que les hommes conservent leur bétail, au lieu de le vendre, malgré les avis de séche-resse à venir ou dans des situations où le cours du marché est au plus haut : c'est en reconstruisant l'ensemble des relations sociales qui se nouent autour de ce bétail que l'on peut comprendre leur gestion de ce bétail ; sans les reconstruire, on pensera, comme les économistes de la banque mondiale qu'ils sont irrationnels voire dotés d'une mentalité primitive.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Nous retenons une acception large de la notion de performance qui ne se limite pas à la performance écono-mique, mais peut renvoyer à l'atteinte d'un objectif d'égalité d'accès à un service ou bien public par exemple.</footnote>
Dans une recherche sur la polyprescription en EHPAD (Dieudonné et al., 2024), il a été montré que le système était régulé autour d'un problème-clé : le suivi des résidents par les médecins traitants. Cela permettait de comprendre l'origine (ou de restituer la rationalité limitée) d'un ensemble de pratiques qu'un observateur distant pourrait qualifier de non rationnelles ou sous-optimales : si les médecins coordonnateurs n'intervenaient pas auprès de certains de leurs confrères dont ils n'approuvaient pourtant pas les prescriptions, c'était par crainte que ceux-ci arrêtent de suivre leurs résidents, dans un contexte de démographie médicale ne permettant pas toujours d'identifier un médecin traitant pour les résidents et une culture déontologique médicale défavorable à la critique des pratiques des pairs ; si les infirmiers passaient du temps à préparer la venue des médecins et à les accompagner dans les chambres des résidents, c'était pour faciliter le travail des médecins traitants et les « fidéliser ».

Cette démarche analytique est valable, que l'on étudie le fonctionnement des organisations formelles (le cas du sociogramme ci-dessus) ou des activités plus distribuées, telles que des réseaux de prise en charge (Bergeron et Castel, 2010) ou des politiques publiques (Friedberg, 1992, 1993 ; Musselin, 2005). Friedberg (1992, 1993) a montré que les modalités d'investigation et les concepts pour analyser des organisations formelles (une association, un hôpital, un EHPAD, une administration etc.) n'ont pas lieu d'être différents quand on étudie le fonctionnement d'un réseau ou d'un marché. Il propose ainsi un déplacement sémantique en parlant « d'action organisée » plutôt que d'organisation pour englober et rendre compte du continuum existant entre les champs d'action, depuis les organisations les plus intégrées, aux frontières bien définies et à la hiérarchie bien établie, jusqu'aux autres formes moins formalisées d'action collective. Il est possible selon lui de distinguer les systèmes organisés selon certaines dimensions comme le degré de formalisation, le degré de conscience qu'ont les acteurs de participer à un même système, le partage ou non de critères pour évaluer les résultats de leurs interactions ou encore l'existence de « régulateurs officiels » (Friedberg, 1992)<fnref n="7" />. Mais l'essentiel n'est pas là : ces caractéristiques permettent de distinguer les systèmes d'action mais ne changent pas fondamentalement la démarche de recherche qui consiste à objectiver le système d'interdépendances et ses modalités de régulation.

## II. Comprendre et conduire le changement avec l'analyse stratégique des organisations

Dans cette section, nous allons présenter la démarche de changement telle qu'elle découle de la compréhension de l'action organisée avec les lunettes de l'analyse stratégique des organisations. Nous en déduirons les implications pour développer et évaluer les interventions complexes.

<footnote n="7">⁷ Par exemple, sur un territoire donné, les professionnels de santé vont participer de fait à la production collective des soins primaires, mais vont se sentir plus ou moins membre de ce système. Ainsi, des médecins spécialisés peuvent prescrire sans se préoccuper des effets qu'ont en réalité ces prescriptions sur la prise en charge en routine des patients par les généralistes et sur les interactions de leurs prescriptions avec les autres médicaments prescrits par d'autres médecins. Ils font partie du système mais sans nécessairement le reconnaître. Des médecins peuvent se désintéresser de l'état de santé de la population du territoire sur lequel ils interviennent ou, du moins, le prendre comme une donnée ou, au contraire, le considérer comme en partie le résultat des relations entre les offreurs de soin et d'en faire l'objet d'un projet collectif d'amélioration.</footnote>
## 2.1. La démarche de changement de l'analyse stratégique des organisations

L'analyse des relations de pouvoir est centrale pour comprendre les phénomènes d'inertie et de changement sociaux (Aust et Bergeron, 2022; Bergeron et Castel, 2024a, 2024b). En effet, l'adhésion ou la réticence des acteurs face à des projets de transformation dépendent en grande partie de ces relations. Si des personnes résistent à tel projet de transformation, on fera l'hypothèse (à tester sur le terrain) que c'est parce qu'elles perçoivent que sa mise en œuvre risque de les fragiliser dans les relations de pouvoir qu'elles entretiennent avec d'autres personnes pour mener à bien leur travail ; en un mot, qu'il viendrait miner leur capacité d'action dans le système en place<fnref n="8" />. Réciproquement, les personnes les plus engagées dans ledit projet le seront peut-être parce qu'elles adhèrent aux valeurs du projet mais aussi parce qu'elles y voient une opportunité pour renégocier ou pour consolider des relations de pouvoir à leur avantage. Ainsi, Castel (2005, 2009) a pu montrer que, dans le champ de la cancérologie française, la mise au jour des relations de concurrence et de lutte de juridictions<fnref n="9" /> (Abbott, 1988) entre spécialités pour contrôler la circulation des patients et la définition des traitements permettait d'expliquer pourquoi certains médecins étaient plus favorables que d'autres à l'evidence-based medicine et contribuaient à son implémentation. Par exemple, les oncologues médicaux des centres de lutte contre le cancer ont été les plus actifs dans l'élaboration et la diffusion des recommandations, pas seulement parce qu'ils avaient été formés à la recherche clinique et qu'ils étaient en lien avec leurs homologues nord-américains, mais aussi parce que l'élaboration et la mobilisation des guidelines constituaient pour eux une opportunité stratégique. En effet, ils s'en sont saisis pour renégocier à leur avantage leur place dans l'organisation des soins à l'intérieur des centres de lutte contre le cancer vis-à-vis des chirurgiens et des radiothérapeutes encore dominants au début des années 1990 et vis-à-vis des autres cancérologues de la région avec lesquels ils étaient en concurrence pour capter les patients, c'est-à-dire contrôler le circuit des patients et le schéma général de la prise en charge (Bergeron et Castel, 2010). Pareille démarche de recherche permet aussi de repérer les alliés importants des projets de transformation auxquels les concepteurs n'avaient pas nécessairement pensé initialement. Ainsi, Barrier et Musselin (2015) ont montré que les professionnels des fonctions supports (ressources humaines, contrôle de gestion et finance) des universités françaises ont été des relais très actifs dans la mise en œuvre de la Loi Libertés et responsabilités des universités (LRU) de 2007, alors qu'ils n'en étaient pas la cible principale, parce qu'ils y ont vu une opportunité de renforcer leurs capacités d'action dans les universités vis-à-vis des autres professionnels.

Le changement est un processus dynamique : tout au long du processus, le projet est « travaillé » par les acteurs qui sont enrôlés pour le mettre en œuvre ou qui en sont la cible ; son contenu et ses contours évoluent en fonction de leurs actions. C'est ce qui a été montré

<footnote n="8">⁸ On le voit ici encore une fois : les acteurs ne résistent pas pour défendre un pouvoir qu'ils chérissent sans retenue. Ils résistent car la réforme ou le changement proposé vient menacer une capacité de négociation du comportement d'autrui dont ils ont besoin pour atteindre leurs objectifs. Répétons-le : le pouvoir, ainsi que l'entend l'approche que nous présentons, est un instrument permettant de faire faire à autrui ce qu'il n'aurait pas fait sans notre intervention. Il est un instrument, non une fin, de gouvernement des conduites.</footnote>

<footnote n="9">⁹ Pour Andrew Abbott (1988, p. 20), « Le phénomène central de la vie des professions est le lien entre une profession et son travail, un lien que j'appellerai juridiction. Analyser le développement d'une profession c'est analyser comment ce lien est créé dans le travail, comment il est ancré par une structure sociale formelle et informelle, et comment le jeu des liens juridictionnels entre professions détermine l'histoire de chaque profession. » (traduction Jouvenet (2022))</footnote>
dans l'analyse d'un cas portant sur la transformation du secteur de la cancérologie française (Castel et Friedberg, 2010) et dans un autre cas portant sur un programme de prévention de l'obésité dans les municipalités (Bergeron et al., 2013).

Selon cette perspective, si l'on se place non plus en observateur mais dans une sociologie qui vise à accompagner le changement (Friedberg, 1993), il en découle que toute démarche de changement est politique au sens où elle prend en compte les relations de pouvoir et tente de les modifier dans un sens favorable au projet et où elle implique des négociations depuis sa conception jusqu'à sa mise en œuvre (Crozier et Friedberg, 1977 ; Bernoux, 1985 ; Friedberg, 1993 ; Aust et Bergeron, 2022). Tout changement implique un équilibre à trouver entre deux pôles : à un extrême, impliquer et intéresser d'abord les acteurs forts, ce qui risque d'aboutir à des transformations *in fine* limitées voire au *statu quo*, et, à un autre extrême, les exclure, ce qui expose la réforme au risque d'une opposition frontale et de son échec cuisant<fnref n="10" />.

Si les relations de pouvoir sont stables (Musselin, 2005)<fnref n="11" />, au point que Bergeron et Castel les ont qualifiées de « structures relationnelles » (2024a, 2024b), elles ne sont pas immuables. Bergeron et Castel (2024a) défendent qu'il est souvent plus praticable de transformer les relations de travail entre individus plutôt que de modifier les valeurs ou la culture qui animent chacun d'entre eux. En pratique, il faut accompagner les acteurs, dont on pense qu'ils ont un rôle essentiel dans l'accomplissement des objectifs du projet, afin qu'ils puissent rééquilibrer la relation d'échange (donc de pouvoir) avec d'autres acteurs avec lesquels ils n'arrivaient pas à coopérer jusque-là. Il faut ainsi les doter de ressources pertinentes (de toutes sortes : informations, expertise, matérielles, positionnelles/relationnelles...) afin que les acteurs qui, jusque-là, avaient moins intérêt à coopérer avec eux trouvent enfin les raisons de s'inscrire dans une relation réciproque.

Revenons un instant à la conception de l'organisation de Friedberg :

« La formalisation d'une organisation n'est donc jamais que la partie visible de l'iceberg de sa régulation effective. Celle-ci est toujours le produit d'un ensemble où se mêlent prescriptions formelles et processus informels en s'épaulant les unes les autres, où les prescriptions formelles s'enracinent dans une structure de pouvoir et dans des processus d'échange et de négociation informels pour lesquels elles fournissent à leur tour des arguments et des ressources. » (Friedberg, 1992)

<footnote n="10">¹⁰ Le cas de l'échec de la réforme du système de santé quand Bill Clinton était Président constitue la parfaite illustration d'un tel échec, qui s'est heurté aux médecins mais surtout aux assurances (Skocpol, 1997). A l'inverse, Barack Obama a largement impliqué les acteurs forts, en l'occurrence, les assurances, ce qui a conduit à rogner sur certaines ambitions initiales et à limiter la portée finale de la réforme (Beaussier, 2012).</footnote>

<footnote n="11">¹¹ « Souligner la continuité de l'action publique peut paraître *a priori* paradoxal après avoir parlé de morcellement et de cohérence limitée. Cela l'est moins si on considère le niveau mésologique des analyses relevant de la sociologie de l'action organisée et le fait qu'elles s'intéressent en priorité aux logiques et récurrences spécifiques à un secteur, donc essentiellement, endogènes à celui-ci. Or, la capacité de résistance de ces logiques aux chocs extérieurs (et notamment aux réformes), leur élasticité sont souvent étonnamment élevées. Alors qu'observé à partir des politiques publiques, un secteur peut paraître instable, agité, continuellement soumis à de nouvelles réformes, le même secteur étudié à partir des modes de fonctionnement quotidiens peut, à l'inverse, paraître extrêmement stable, imperméable aux « bruits » extérieurs, plein d'inertie. » (Musselin, 2005)</footnote>
De manière analogue, le projet de transformation sera le résultat des interactions répétées entre sa formalisation (qui évoluera) et le jeu des acteurs qui se l'approprieront pour le transformer. Ce type de démarche de changement implique donc l'interaction et l'itération : on doit tenir compte de la structure informelle mise au jour pour adapter les intentions de départ, de manière à ce qu'il soit réalisable, et on doit la faire évoluer au cours du temps pour l'adapter à l'appropriation effective que l'on observe et que l'on ne peut jamais totalement anticiper. La conduite du changement suppose ainsi négociations et adaptations du projet de changement, sans pour autant que ces adaptations ne trahissent trop substantiellement l'économie d'ensemble et les objectifs principaux du projet que l'on veut mettre en œuvre.

## 2.2. Conséquences pour les interventions complexes en santé : l'organisation à l'interface du contexte et de l'intervention

### a) Principes généraux

Cette stratégie de changement fait écho à des réflexions qui ont été développées dans des articles d'implementation science qui ont montré les interactions entre l'intervention et son contexte et, dans certains cas, la difficulté-même à séparer les deux (Minary et al., 2018 ; Trompette et al., 2020). En reprenant la démarche analytique que nous avons esquissée, toute intervention, dès lors qu'elle se déploie, participe de la régulation du système au sens où elle va constituer une ressource ou une contrainte pour les acteurs, dans les jeux qui les lient pour réaliser leur activité (de soin, de prévention, de dépistage...); certains vont s'en emparer pour améliorer leur capacité de négociation vis-à-vis des autres acteurs quand d'autres vont lui résister afin de ne pas affaiblir leur capacité de négociation. En suivant cette perspective, si on veut modifier les pratiques professionnelles, il ne suffit pas de les informer ou de (mieux) les former, il faut aussi comprendre et changer le cadre de leur travail et en particulier le type de relations qu'ils entretiennent avec les autres acteurs. S'il s'agit de changer des comportements de santé d'individus, il faut envisager de changer les pratiques des professionnels qui interagissent avec eux<fnref n="12" />. Il s'agit là d'un possible levier, différent mais complémentaire des actions classiques et importantes de prévention ou de promotion de la santé qui s'attachent principalement à agir sur les déterminants individuels des comportements ou d'autres actions qui cherchent à prendre en compte l'environnement (par exemple, les lieux de vie) des individus.

En organisation, on ne décide jamais de manière discrète : tout sujet discuté est l'occasion du règlement d'autres problèmes et une opportunité de renégociation de la position occupée dans une structure de relations de pouvoir ; on décide toujours en tenant compte des conséquences que cette décision aura sur les conditions de la négociation sur d'autres sujets futurs avec les

<footnote n="12">¹² Par exemple, Lucile Hervouët (2019) a montré que les échecs répétés du dépistage colorectal n'étaient pas à rechercher seulement dans les comportements individuels des cibles des campagnes, mais aussi dans les caractéristiques des relations entre médecins spécialistes et généralistes d'une part et entre les organisations impliquées dans la mise en œuvre de ce dépistage d'autre part.</footnote>
mêmes acteurs<fnref n="13" />. En conséquence, il faut s'attendre à ce que l'intervention soit également appropriée pour résoudre d'autres problèmes que ceux pour lesquels elle a été initialement conçue. C'est même, souvent, une condition de sa réussite, même si cela implique que les porteurs du projet acceptent qu'il subisse quelques déplacements ; la question devient alors pour eux : jusqu'où ce déplacement est-il acceptable ? Réciproquement, il faut être attentif à la possibilité qu'une intervention soit perçue négativement par certains professionnels pas tant parce qu'ils ne partagent pas les objectifs de l'intervention en elle-même que parce qu'ils anticipent qu'elle est susceptible de perturber indirectement la poursuite d'autres objectifs ou missions qu'ils valorisent davantage. Les équipes projet devront vite le saisir et l'adapter de manière à ce que cette menace s'atténue ou, mieux, disparaisse aux yeux des acteurs. Ceci plaide également pour des approches dites globales de la prévention et de la promotion de la santé.

## b) Du diagnostic à la généralisation

En pratique, pour tirer parti de cette perspective dans le cadre des interventions complexes, la conception des actions devra être précédée d'un diagnostic organisationnel. Il s'agit, par la collecte et l'analyse de données qualitatives principalement, de comprendre la situation de l'individu à son travail : quelles sont ses principales missions, quelles sont les tâches valorisées et celles qui le sont moins, quelles sont les principales difficultés qu'il rencontre et quelles sont les relations les plus importantes qui pèsent sur ses décisions et ses comportements.

Dans le cadre d'interventions ou de politiques qui visent à améliorer la coordination entre acteurs, ce qui est le cas de nombreuses politiques dans de nombreux secteurs (santé, médico-social, enseignement supérieur et recherche, emploi, insertion, etc.) et ce que Bergeron et Hassenteufel (2018) appellent les « politiques d'organisation », la démarche de compréhension des logiques des différents acteurs concernés est répandue. Mais, d'une part, la question des relations de pouvoir est trop souvent occultée alors qu'elle est clé pour comprendre ces logiques et, d'autre part, le diagnostic organisationnel selon cette sociologie relationnelle des organisations peut permettre d'identifier des personnes perçues comme secondaires initialement alors qu'elles jouent un rôle important dans la coordination (cf. les cas présentés plus haut les fonctions supports dans la loi LRU et ceux des anatomopathologistes dans les essais de médecine personnalisée).

Dans le cadre d'interventions visant les comportements perçus d'abord comme individuels, la démarche organisationnelle est moins évidente. Pourtant, elle est susceptible d'offrir des clés de compréhension et donc des leviers d'action complémentaires aux démarches visant à modifier les attitudes, croyances et motivations au changement. S'il s'agit de cibler des comportements de patients, la démarche organisationnelle visera à comprendre le contenu des interactions entre les populations cibles et les professionnels, les relations entre les populations cibles et leur entourage, ainsi que les relations entre les différents professionnels

<footnote n="13">¹³ Ce phénomène a été montré de manière dramatique à l'occasion de l'analyse de la crise des missiles de Cuba où, pourtant, le sort de l'humanité était en jeu : John Fitzgerald Kennedy et ses plus proches conseillers anticiPAIENT les conséquences que pouvaient avoir les différentes options sur de nombreux autres enjeux tels que les élections de mi-mandat, les relations entre Kennedy et les militaires, le problème berlinois, l'alliance avec les pays européens etc. (Allison et Zelikow, 1999).</footnote>
qui influent directement ou indirectement sur ces comportements. S'il s'agit de modifier les pratiques professionnelles, il est intéressant d'essayer de reconstruire l'ensemble des relations professionnelles qui pèsent sur ces pratiques. C'est typiquement le cas des prescriptions qu'on gagne à replacer dans leur complexité organisationnelle, au-delà du seul colloque singulier entre le médecin et son patient (Nouguez, 2017 ; Duprat, 2021).

Si le temps et les moyens le permettent, ce diagnostic se fondera sur des études de terrains contrastés pour repérer de grandes différences dans les configurations organisationnelles. Les principaux objectifs de ce diagnostic sont donc d'identifier d'autres personnes à cibler et à impliquer dans le développement et la mise en œuvre de l'intervention que celles qui avaient été immédiatement identifiées, d'imaginer de nouveaux outils ou de nouvelles interventions qui tenteront de modifier les relations, d'anticiper de possibles réticences vis-à-vis des actions et outils à déployer et, enfin, éventuellement, de proposer un programme personnalisable au sens de Hawe (2015) en fonction des différentes configurations relationnelles repérées. Tout contexte étant complexe et les interventions ayant un temps et des moyens limités, l'équipe projet devra évidemment faire des choix par rapport aux relations sur lesquelles intervenir en priorité.

La démarche organisationnelle pourra également être mobilisée au cours de l'évaluation du processus, tout au long du continuum s'étirant des phases pilotes au déploiement du programme comme Bergeron et Hassenteufel (2018) l'ont détaillé dans le cas des évaluations de politiques publiques. Nous l'avons vu plus haut, l'analyse stratégique des organisations suppose une forme de modestie. Les comportements des acteurs gardent une part irréductible d'imprévisibilité ; même préparé par un diagnostic organisationnel, on ne peut pas tout anticiper des conséquences d'un programme d'interventions ; il est donc important d'évaluer comment le programme d'intervention est effectivement approprié par ces acteurs. Il faut s'attendre à des « débordements » (Friedberg, 1992, p. 537 ; Callon, 1998), c'est-à-dire à des appropriations partielles et inattendues du programme (Crespin, 2014) : appropriation de certaines parties de ce programme plutôt que d'autres ; usages non anticipés (voire dévoyés) de certains outils déployés etc. Les appropriations des programmes d'intervention sont sélectives, c'est-à-dire qu'elles varient selon les catégories d'acteurs et au sein même de chaque catégorie ; ce point est très connu des démarches d'intervention. L'apport de la démarche organisationnelle présentée est d'identifier des ressorts complémentaires à cette sélectivité que ceux habituellement identifiés et qui pointent vers des caractéristiques individuelles (connaissances, compétences, attitudes, valeurs...) ou culturelles ; la démarche organisationnelle invite à rechercher d'éventuels ressorts dans les caractéristiques de la situation de travail des personnes et tout particulièrement les relations de travail qui expliquent cette appropriation sélective. On sera particulièrement attentif aux modifications des relations que le programme induit. Induit-il une amélioration des relations entre les acteurs et si oui, dans un sens favorable aux objectifs de l'intervention ou, paradoxalement, dans un sens défavorable ? On cherchera à identifier les relations que ledit programme parvient à modifier plus difficilement (alors que c'est souhaité), voire qu'il rend plus compliqué. Bref, il s'agit d'observer quels sont les effets du programme sur les relations de pouvoir entre l'ensemble des acteurs concernés et réciproquement, les effets des systèmes de relations sur les contours et le contenu du programme. Tout comme « la formalisation d'une organisation n'est jamais que la partie visible de l'iceberg de sa régulation
effective» (Friedberg, 1992), de même un programme d'intervention ne peut pas prétendre modifier, par ses seules caractéristiques formelles, le système. On sera donc attentif aux mécanismes plus informels qui expliquent les appropriations.

Enfin, l'analyse stratégique des organisations conduit à être attentif aux interactions entre l'équipe projet et le système sur lequel elle intervient. D'une certaine manière, avec cette perspective, l'équipe projet ne peut pas rester totalement extérieure au système d'action sur lequel elle entend intervenir.

L'évaluation de processus pourra conduire à affiner ou à amender le diagnostic organisationnel initial et, dans le cadre de programme d'intervention évolutif, à concevoir de nouvelles actions susceptibles de modifier ces relations. Elle contribuera à spécifier, aux côtés des autres analyses conduites par ailleurs, les conditions d'un passage à l'échelle et d'une généralisation du programme.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Schéma 2 : L'organisation à l'interface des programmes d'interventions complexes**
(source : auteurs)</figcaption></figure>

**c) Une illustration : le programme ORANEAT**

Le projet de recherche ORANEAT vise à comprendre les comportements et attitudes humaines conduisant à l'usage d'antibiotiques en EHPAD, pour ensuite développer un programme de bon usage des antibiotiques (BUA) adapté aux besoins et ressources de ces établissements, dont l'efficacité et l'implémentation seront enfin évaluées. Le projet ORANEAT vise à : (i) Comprendre les comportements des professionnels de santé qui conduisent à l'usage d'antibiotiques et leurs attitudes envers les éléments relatifs au BUA en EHPAD ; (ii) Développer un programme de BUA multi-composantes et adaptable à chaque EHPAD ; (iii) Évaluer l'efficacité, la pérennité, l'implantation et la transférabilité d'un tel programme dans un échantillon d'EHPAD français.
Le projet ORANEAT, encore en cours, s'est décliné en 6 étapes de travail.

La première étape (WP1) avait pour objectif d'élaborer un cadre théorique visant à comprendre les déterminants individuels, environnementaux et organisationnels des usages des antibiotiques en EHPAD. Celle-ci a consisté en un diagnostic organisationnel<fnref n="14" /> et en deux revues de littérature, une sur les travaux qualitatifs des déterminants du BUA (Bocquier et al., 2024a), l'autre sur les travaux quantitatifs de ces mêmes déterminants (Bocquier et al., 2024b). Le diagnostic organisationnel a été réalisé selon les principes décrits dans le présent manuscrit. Onze entretiens exploratoires et une cinquantaine d'entretiens ont été réalisés dans 6 EHPAD dans deux régions françaises : Grand Est et les Pays de la Loire. Les 6 EHPAD ont été choisis pour représenter des situations a priori contrastées en termes de lieu d'emplacement (rural vs urbain), de présence des médecins coordonnateurs, de nombre de médecins traitants intervenant dans l'EHPAD et de statut (public vs privé). L'enquête met en évidence que la prescription d'antibiotiques est le résultat d'une chaîne immatérielle faisant intervenir de nombreux acteurs (cf. schéma 2).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Schéma 3 : Le bon usage des antibiotiques et la lutte contre l'antibiorésistance en EHPAD comme résultat d'une activité collective (source : auteurs)**</figcaption></figure>

Le rôle des infirmiers était relativement connu dans la littérature (Fleming et al., 2015), mais l'analyse a permis d'avoir une compréhension approfondie des différentes configurations de relations entre ce groupe professionnel et les médecins traitants. L'enquête a également permis d'identifier deux acteurs-clés dont l'importance avait été sous-estimée jusque-là : les aides-soignants d'une part et SOS médecins d'autre part. Les infirmiers sont dépendants des premiers, pour l'alerte infectieuse, la réalisation des premiers examens, voire l'administration des médicaments et leur réévaluation, du fait qu'ils ont peu de temps disponible à consacrer au lit des résidents ; les professionnels soignants font appel aux seconds comme substitut aux médecins traitants quand ces derniers sont peu réactifs, notamment dans les cas d'urgence où une infection est suspectée, et en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux. À l'inverse, l'enquête a souligné que les pharmaciens et les microbiologistes intervenaient peu ou pas dans la régulation de la pertinence de la prescription d'antibiotiques, alors que leurs expertises sont théoriquement

<footnote n="14">¹⁴ Ce diagnostic a été réalisé par Claire Bodelet et Patrick Castel, en collaboration avec Renaud Crespin.</footnote>
pertinentes et que cela est inscrit dans leurs missions. Parmi les autres résultats marquants de ce diagnostic, les antibiotiques ne sont pas perçus comme un problème pour les professionnels des EHPAD, leur prescription apparaît même souvent, à l'inverse, comme une solution organisationnelle dans un contexte de contrainte de moyens et de relations complexes entre les médecins et les professionnels de l'EHPAD. Dans ce contexte, les médecins coordonnateurs apparaissent d'autant moins enclins à réguler les pratiques de prescription d'antibiotiques de leurs confrères, en dépit du périmètre réglementaire de leurs missions incluant cet aspect. Derrière ces grandes tendances, l'analyse a confirmé la grande variabilité du fonctionnement des EHPAD, constat déjà dressé par la littérature et les professionnels, mais elle l'a reliée à la grande variabilité des configurations relationnelles entre acteurs.

Ce diagnostic a permis de faire évoluer les autres étapes du projet.

La 2ème étape (WP2) a pour objectif de développer un outil diagnostique contextuel des usages antibiotiques. Cet outil devait produire une mesure ponctuelle des facteurs contextuels et individuels conduisant aux usages antibiotiques dans chaque EHPAD participant à l'étude. Chaque diagnostic ultérieurement réalisé (dans les étapes 4 et 5 notamment) grâce à cet outil doit permettre de proposer un lot d'interventions de promotion du BUA adaptées aux besoins spécifiques de chaque EHPAD. Les résultats du WP1 a conduit à amender l'approche en lui intégrant des éléments non prévus initialement : des éléments permettant de caractériser la structure formelle et informelle des EHPAD.

La 3ème étape (WP3) avait pour objectif de développer un programme de promotion du BUA en EHPAD incluant des interventions et outils de BUA recouvrant l'ensemble des domaines clés du BUA en EHPAD selon le CDC<fnref n="15" />, et des modalités d'accompagnement à la mise en œuvre. Dans l'inventaire des outils existants, les résultats du WP1 ont aidé à identifier les besoins non couverts en termes de relations interprofessionnelles et inter-organisationnelles.

La 4ème étape (WP4) a pour objectif de réaliser une étude pilote pour évaluer la mise en œuvre et l'effet escompté du programme ORANEAT dans 4 EHPAD au sein des régions Grand Est et des Pays de la Loire, afin de permettre les ajustements nécessaires au programme de BUA, à son implémentation et à son évaluation dans le cadre d'un essai randomisé (WP5). L'évaluation de processus qui a démarré est attentive aux relations entre professionnels que les interventions et outils déployés sont susceptibles de modifier, ainsi que l'intégration du programme par rapport aux autres objectifs des professionnels et par rapport aux autres interventions éventuelles. Depuis le début du projet, la lutte contre l'antibiorésistance se restructure en région, avec la création de Centres régionaux en antibiothérapie (CRAtb) et d'équipes multidisciplinaires en antibiothérapie (EMA). Le projet ORANEAT s'appuie sur ces nouvelles structures pour implémenter le programme dans les EHPAD en soutien des équipes. La démarche organisationnelle conduit d'une part à être attentif à la façon dont ces structures perçoivent et utilisent le programme par rapport à leurs missions et d'autre part à comprendre les restructurations à l'œuvre entre institutions pour lutter contre l'antibiorésistance. Les résultats de cette étude pilote permettront de préparer la dernière étape (WP5) qui a pour objectif

<footnote n="15">¹⁵ https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/nursing-homes-antibiotic-stewardship.html</footnote>
d'évaluer l'efficacité, la pérennité, l'implantation et la transférabilité de ce programme de BUA dans les EHPAD français. Outre l'évaluation de processus, l'analyse des restructurations à l'œuvre dans la lutte contre l'antibiorésistance en EHPAD dans les territoires sera poursuivie pour mieux préparer le passage à l'échelle du programme ORANEAT dans les autres régions de France ; en effet, celui-ci ne pourra pas être généralisé s'il n'est pas approprié par les institutions qui sont au cœur de la lutte contre l'antibiorésistance.

## Discussion et conclusion

L'approche sociologique des organisations telle qu'elle a été initiée dans certains travaux américains du siècle dernier (Selznick, 1949 ; Gouldner, 1954), systématisée par Michel Crozier et Erhard Friedberg (Crozier, 1964 ; Crozier et Friedberg, 1977 ; Friedberg, 1993) et actualisée récemment (Musselin, 2005 ; Borraz, 2022 ; Bergeron et Castel, 2024a, 2024b) a mis en évidence les dimensions informelles de l'organisation et tout particulièrement le caractère structurant des relations de pouvoir entre acteurs dans le cadre de leurs activités. Ces relations de pouvoir – ou « structures relationnelles » (Bergeron et Castel, 2024) – constituent un efficace régulateur des comportements individuels et une structure médiatrice susceptible d'accélérer ou au contraire de freiner la mise en œuvre d'actions ou de projets de transformation. Cette approche a aussi appelé à déconstruire les frontières des organisations : non seulement le fonctionnement « interne » des organisations dites « formelles » (un service, un établissement, une association etc.) dépend de certaines relations qui se stabilisent entre leurs membres et des acteurs de l'environnement de ces organisations, mais ces relations de pouvoir s'étendent à des organisations moins formalisées comme les réseaux de soins professionnels.

Dans ce working paper, nous avons défendu que cette approche était susceptible de contribuer au développement et à l'évaluation des interventions complexes en santé en complément des autres méthodes éprouvées. En effet, une partie de la recherche contemporaine en évaluation des politiques publiques met en exergue les contextes comme facteur clé à prendre en compte pour concevoir, mettre en œuvre, évaluer et déployer des programmes de prévention ou promotion de la santé à la fois efficaces et efficient (Revillard et al., 2025 ; Bleijenberg et al., 2018 ; Minary et al., 2018 ; Trompette et al., 2020 ; Skivington et al., 2021). Or, dans nombre de travaux sur les interventions complexes, l'organisation apparaît comme un des éléments contextuels à prendre en compte (Durlak et DuPre, 2008 ; O'Cathain et al., 2019a, 2019b ; Glasgow et al., 2024). Toutefois, ceux-ci ne tirent pas bénéfice de l'approche sociologique des organisations et, au mieux, envisagent les organisations d'après leurs seules dimensions formelles et apparentes (missions, organigramme, moyens, règles et procédures). L'approche sociologique des organisations décrite dans ce working paper permet de préciser et d'enrichir la conceptualisation des organisations et in fine de mettre au jour des conditions de réussite ou d'échec de ces interventions.

D'abord, la conceptualisation des organisations comme des systèmes où interagissent les éléments de structure formels et informels amène à penser le changement comme un processus dynamique où l'organisation n'est pas une variable indépendante de contexte mais, au contraire, un facteur de médiation majeur et donc une des cibles potentielles de l'intervention. En effet, en
complément des autres méthodes éprouvées qui ciblent plus volontiers les individus, la démarche organisationnelle entend agir sur le système de relations entre ces individus, pour faire évoluer leurs attitudes et leurs pratiques. De même, puisque, selon cette perspective organisationnelle, les attitudes et pratiques des acteurs vis-à-vis d'une intervention dépendent en partie des relations (de pouvoir) entretenues avec d'autres acteurs, cette perspective attire l'attention, au moment de l'évaluation, vers d'autres mécanismes de résistance potentiels que les freins culturels, psychologiques ou cognitifs, et donc vers d'autres leviers que la formation ou la sensibilisation. Ainsi, comme nous l'avons suggéré, prendre en compte le système de relations concret permet d'identifier les acteurs et les relations qui sont susceptibles de jouer un rôle majeur de frein ou de levier à la réussite de l'intervention et sur lesquels l'intervention doit reposer (et qui peuvent différer des acteurs et des relations ciblées initialement).

Centrer l'analyse sur les sous-systèmes relationnels mobilisés autour du projet d'intervention ne doit cependant pas empêcher de prendre en compte la façon dont un tel projet vient perturber d'autres projets de transformation des pratiques (voir par exemple Crespin et al., 2024). Ainsi les appropriations différenciées d'un projet de transformation de certaines pratiques ne peuvent se comprendre que si on prend en compte d'autres projets de transformation qui, déjà en cours, peuvent conduire les acteurs à hiérarchiser leurs priorités d'action selon les ressources (temporelles, relationnelles, et matérielles) dont ils ou elles disposent. À ce titre, les contextes organisationnels dans lesquels se déploient les interventions complexe conduisent bien souvent à redoubler cette complexité et doivent être intégrés au design, à la mise en œuvre et à l'évaluation de l'intervention. L'organisation est, selon pareille perspective, à l'interface de l'intervention et du contexte, ce qui est compatible avec, et permet de prolonger les analyses ayant montré que les effets des interventions complexes devaient se concevoir comme le résultat des interactions entre un « système intervention » et un « système contexte » (Minary et al., 2018 ; Trompette et al., 2020 ; Skivington et al., 2021). On l'a vu, les frontières des organisations ne sont ni fixes ni étanches ; de même que des travaux de santé publique ont souligné la difficulté à séparer ce qui relève de l'intervention de son contexte (Durlak et DuPré, 2008 ; Minary et al., 2018), de même, l'équipe projet participe inévitablement, de manière plus ou moins importante, au système sur lequel elle entend agir et sera « travaillée » par les relations de pouvoir qu'elle devra nécessairement développer avec certains acteurs de ce système pour déployer son action. De même que les conceptions dynamiques des interventions complexes en santé notent la nécessaire adaptation de l'intervention au fur et à mesure de son déploiement (du fait de l'intervention elle-même mais aussi du fait que le contexte évolue inévitablement) (Minary et al., 2018 ; voir aussi Trompette et al., 2020 ; Skivington et al., 2021), de même la sociologie des organisations amène à considérer que l'organisation évolue au cours du temps selon sa propre logique et selon les effets de l'intervention sur laquelle elle agit en retour. Ces différents éléments doivent être pris en compte dans le processus de développement de l'intervention mais ils en complexifient aussi l'évaluation.

Enfin, une telle perspective est susceptible d'irriguer les réflexions sur les approches participatives dans les évaluations des politiques publiques en général et dans les programmes d'intervention en santé en particulier qui revêtent un intérêt contemporain particulier. La sociologie des organisations contribue, aux côtés d'autres approches, à porter l'attention aux appropriations
différenciées des interventions. Elle pose l'hypothèse que ces appropriations sont situées et qu'elles varient non pas selon des contextes « abstraits » mais selon la structure toujours spécifique des relations formelles et informelles qu'entretiennent les acteurs des organisations en externe avec d'autres acteurs et en interne entre les différents sous-systèmes relationnels qui les composent. En ce sens, il est important de comprendre « qui » en interne porte une intervention, « qui » met en œuvre un projet de transformation et « qui », parmi les cibles du programme, s'en saisira, mais aussi quelles relations les unissent ou les opposent. Cela conduit à être attentif aux évolutions de la participation, selon les catégories d'acteurs, tout au long du développement de l'intervention, en faisant l'hypothèse que ces évolutions ont à voir avec les évolutions des relations de pouvoir entre les acteurs du système (du fait de l'intervention elle-même, qui fournit des ressources plus pertinentes à certains qu'à d'autres et du fait d'autres évolutions connexes). Il faut anticiper le fait que l'emPOWERMENT de certains acteurs puisse éventuellement se faire au détriment d'autres et en évaluer au fur et à mesure les conséquences sur la régulation du système.

Bibliographie

Abbott A (1988). *The System of Professions. An Essay on the Division of Expert Labor.*
Chicago/Londres, University of Chicago Press.

Allison G, Zelikow P (1999 [1971]). *Essence of Decision. Explaining the Cuban Missile Crisis*. New York, Addison-Wesley.

Anderson DJ, Watson S, Moehring RW, Komarow L, Finnemeyer M, Arias R et al. (2019).
*Feasibility of Core Antimicrobial Stewardship Interventions in Community Hospitals*. JAMA Network Open 2(8): e199369.

Aust J, Bergeron H (2022). Repenser le changement institutionnel. In La société des
organisations, dirigé par O Borraz. Paris, Presses de Sciences Po, p.75-89.

Barrier J, Musselin C (2015). La réforme comme opportunité professionnelle ? Autonomie des établissements et montée en puissance des cadres administratifs des universités. *Gouvernement et action publique* 4(4), 127-151.

Beaussier AL (2012). The Patient Protection and Affordable Care Act: The Victory of Unorthodox Lawmaking. *Journal of Health Politics, Policy, and Law* 37(5), 741–778

Bergeron H, Borraz O, Castel P, Dedieu F (2020). *Covid-19 : une crise organisationnelle*. Paris, Presses de Sciences Po.

Bergeron H, Castel P (2010). Captation, appariement, réseau : une logique professionnelle d'organisation des soins. *Sociologie du travail* 52(4), 441-460

Bergeron H, Castel P (2024a). *L'organocène. Du changement dans les sociétés surorganisées*. Paris, Presses de Sciences Po.

Bergeron H, Castel P (2024b). Le pouvoir des entrepreneurs institutionnels. Une relecture critique des acquis de l'institutionnalisme organisationnel. *Sociologie et sociétés* LVI(1-2),
numéro spécial « Penser le changement dans les réformes du secteur public », coordonné par MP Bourdages, N Côté et JL Denis, 155-182.

Bergeron H, Castel P, Dubuisson-Quellier S, Lazarus J, Nouguez E, Pilmis O (2018). *Le biais comportementaliste*. Paris, Presses de Sciences Po.

Bergeron H, Castel P, Lot N (2025). From Close Cooperation to its Unravelling. A Political View of the Covid Crisis Management in Hospitals. *Journal of Organizational Sociology*.

Bergeron H, Castel P, Nouguez E (2013). Éléments pour une sociologie de l'entrepreneur-frontière Genèse et diffusion d'un programme de prévention de l'obésité. *Revue française de sociologie* 54(2), 263-302.

Bergeron H, Castel P, Vézian A (2021). Beyond full jurisdiction: pathology and inter-professional relations in precision medicine. *New Genetics and Society* 40(1), 42-57.

Bergeron H, Hassenteufel P (2018). Une contribution de la sociologie de l'action publique à l'évaluation de processus Le cas des « politiques d'organisation ». *Idées économiques et sociales* (193), 42-50.

Bernoux P (1985). *La sociologie des organisations. Initiation théorique suivie de douze cas pratiques*. Paris, Le Seuil.

Bleijenberg N, de Man-van Ginkel JM, Trappenburg JCA, Ettema RGA, Sino CG, Heim N *et al.* (2018). Increasing value and reducing waste by optimizing the development of complex interventions: Enriching the development phase of the Medical Research Council (MRC) Framework. *International Journal of Nursing Studies* 79, 86-93.

Bocquier A, Berkehan E, Babinet M, Pulcini C, Agrinier A, on behalf of the ORANEAT Study Group (2024a). Factors associated with antibiotic use in long-term care facilities: a systematic review of quantitative studies. *Poster session presented at: 34th Congress of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)*. Barcelona, Spain, April 27-30.

Bocquier A, Erkilic B, Babinet M, Pulcini C, Agrinier N, on behalf of the ORANEAT Study Group (2024b), Resident-, prescriber-, and facility-level factors associated with antibiotic use in long-term care facilities: a systematic review of quantitative studies. *Antimicrobial Resistance et Infection Control* 13(1): 29.

Borraz O (dir) (2022). *La société des organisations*. Paris, Presses de Sciences Po.

Borraz O, Musselin C (2022). Introduction. In *La société des organisations*, dirigé par O Borraz. Paris, Presses de Sciences Po, p. 5-23.

Callon M (1998). An Essay on Framing and Overflowing: Economic Externalities Revisited by Sociology. *The Sociological Review* 46(S1), 244-269.

Castel P (2002). *Normaliser les pratiques, organiser les médecins. La qualité comme stratégie de changement. Le cas des Centres de Lutte Contre le Cancer*. Thèse pour le doctorat de sociologie, Institut d'Etudes Politiques de Paris, Paris.
Castel P (2005). Le médecin, son patient et ses pairs. Une nouvelle approche de la relation thérapeutique. *Revue française de sociologie* 46(3), 443-467

Castel P (2009). What's Behind a Guideline? Authority, Competition and Collaboration in the French Oncology Sector. *Social Studies of Science* 39(5), 743-764

Castel P, Friedberg E (2010). Institutional Change as an Interactive Process: The Case of the Mondernization of the French Cancer Centers. *Organization Science* 21(2), 311-330

Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M. (2008). Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. *BMJ* 337, a1655.

Crespin R, Lhuillier D, Lutz Nale G, (2024). De la prévention des « conduites addictives » en milieu de travail à l'approche écosystémique des usages de produits. *Psychotropes* 30(4), 11-37.

Crozier M (1964). *Le phénomène bureaucratique*. Paris, Le Seuil.

Crozier M, Friedberg E (1977). *L'acteur et le système*. Paris, Le Seuil.

Crozier M, Friedberg E (1995). Organizations and collective action: Our contribution to organizational analysis. *In Research in the Sociology of Organizations*, dirigé par SB Bacharach, P Gagliardi, B Mundell, vol. 13 « Studies of Organizations in the European Tradition », p 71-92.

Dahl R (1957). The Concept of Power. *Behavioral science* 2(3), 201-215.

Dieudonné M, Castel P, Robelet M (2024). L'impossible contrôle consultatif entre pairs. Le cas des relations entre médecins dans les EHPAD. *Sociologie du travail* [En ligne] 66(1), mis en ligne le 05 mars 2024, consulté le 21 juillet 2025.

Duprat L (2021). *Soigner les personnes âgées : pour une sociologie de la prescription médicale*. Thèse de doctorat en sociologie, Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris.

Durlak JA., DuPre EP (2008). Implementation Matters: A Review of Research on the Influence of Implementation on Program Outcomes and the Factors Affecting Implementation. *American Journal of Community Psychology* 41: 327-350.

Ferguson J (1985). The Bovine Mystique: Power, Property and Livestock in Rural Lesotho. *Man* 20(4), 647-674.

Ferguson J (1994). *The Anti-Politics Machine. Development, Depoliticization, and Bureaucratic Power in Lesotho*. Minneapolis, University of Minneapolis Press.

Fleming A, Bradley C, Cullinan S, Byrne S (2015). Antibiotic Prescribing in Long-Term Care Facilities: A Meta-synthesis of Qualitative Research. *Drugs Aging* 32(4), 295-303.

Friedberg E (1988 [1972]). *L'analyse sociologique des organisations*. POUR (28), Paris, L'Harmattan.
Friedberg E (1992). Les quatre dimensions de l'organisation. *Revue française de sociologie* 33(4), 531-557.

Friedberg E (1993). *Le pouvoir et la règle*. Paris, Le Seuil.

Glasgow RE, Trinkley KE, Ford B, Rabin BA (2024). The Application and Evolution of the Practical, Robust Implementation and Sustainability Model (PRISM): History and Innovations. *Global Implementation Research and Application* 4, 404-420.

Gouldner AW (1954). *Patterns of industrial bureaucracy*. New York, Free Press.

Grol R, Grimshaw J (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. *Lancet* 362(9391), 1225-1230.

Hassenteufel P (2024). *Sociologie politique de l'action publique*. Paris, Armand Colin, 4e édition.

Hawe P (2015). Lessons from Complex Interventions to Improve Health. *Annual Review of Public Health* 36, 307-323.

Hervouët L (2019). Pérenniser un dispositif de prevention en échec : le cas du dépistage du cancer colorectal. In *Les politiques de lutte contre le cancer en France*, dirigé par P Castel, PA Juven, A Vézian. Rennes, Presses de l'EHESP, p. 39-58.

Jouvenet M (2022). L'occupation des territoires et la formation des collectifs. *Sociologie* [En ligne] 13(1), mis en ligne le 14 mars 2022, consulté le 22 juillet 2025.

Kahneman D (2012). *Système 1 / Système 2. Les deux vitesses de la pensée*. Paris, Flammarion.

Kahneman D, Sibony O, Sunstein C (2021). Noise. *Pourquoi nous faisons des erreurs de jugement et comment les éviter*. Paris, Odile Jacob.

Lemieux V, 2002. *L'étude des politiques publiques, les acteurs et leur pouvoir*. Québec, Les Presses universitaires de Laval, 2nd ed.

March J, Simon H (1993 [1958]). *Organizations*. Cambridge (MA) et Oxford, Blackwell, 2nd ed.

Minary L, Alla F, Cambon L, Kivits J, Potvin L (2018). Addressing complexity in population health intervention research: the context/intervention interface. *Journal of epidemiology and community health* 72(4), 319-323.

Musselin C (2005). Sociologie de l'action organisée et analyse des politiques publiques : deux approches pour un même objet ? *Revue française de science politique* 55(1), 51-71.

Nouguez E (2017). *Des médicaments à tout prix. Sociologie des génériques en France*. Paris, Presses de Sciences Po.

O'Cathain A, Croot L, Duncan E, Rousseau N, Sworn K, Turner KM et al. (2019a). Guidance on how to develop complex interventions to improve health and healthcare. *BMJ open* 9(8), e029954.
O'Cathain A, Croot L, Sworn K, Duncan E, Rousseau N, Turner K et al. (2019b). *Taxonomy of approaches to developing interventions to improve health: a systematic methods overview*. Pilot and Feasibility Studies 5(1), 41.

Pagani V, Kivits J, Minary L, Cambon L, Claudot F, Alla F (2017). La complexité : concept et enjeux pour les interventions de santé publique. *Santé Publique* 29(1), 31-39.

Pfeffer J (2010). Power play. *Harvard Business Review* (juillet-août), 84-92.

Pulcini C, Binda F, Lamkang AS, Trett A, Charani E, Goff DA et al. (2019). Developing core elements and checklist items for global hospital antimicrobial stewardship programmes: a consensus approach. *Clinical Microbiology and Infection* 25(1), 20-25.

Revillard A, Rangarajan A, Vidani D, Palier B, Castel P, Halpern C et al. (2025). Implementation Evaluation. *Débats du LIEPP* (10).

Robicquet P (2024). *Partager la santé mentale : une sociologie du travail psychiatrique à l'épreuve des organisations en réseau*. Thèse de doctorat en sociologie, Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris.

Selznick P (1949). *TVA and the Grassroots. A Study in the Sociology of Formal Organizations*. Berkely, University of California Press.

Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM et al. (2021). *A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance*. BMJ 374, n2061.

Skocpol T (1997). *Boomerang. Health Care Reform and the Turn against Government*. New York, WW Norton et company.

Thaler R, Sunstein C (2010). Nudge. *La méthode douce pour inspirer la bonne décision*. Paris, Vuibert.

Trompette J, Kivits J, Minary L, Alla F (2020). Dimensions of the Complexity of Health Interventions: What Are We Talking about? A Review. *International Journal of Environmental Research and Public Health* 17(9), 3069.

Van Belle S, Wong G, Westhorp G, Pearson M, Emmel N, Manzano A et al. (2016). Can “realist” randomised controlled trials be genuinely realist? *Trials* 17(1), 313.

Weber M (1971 [1922]). *Economie et société*. Paris, Plon.
Le LIEPP (Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques) est un laboratoire d'excellence (Labex) distingué par le jury scientifique international désigné par l'Agence nationale de la recherche (ANR). Il est financé dans le cadre du plan d'investissement France 2030 à travers l'IdEx Université Paris Cité (ANR-18-IDEX-0001).

www.sciencespo.fr/liepp

## A propos de la publication

### Procédure de soumission :

Rédigé par un ou plusieurs chercheurs sur un projet en cours, le *Working paper* vise à susciter la discussion scientifique et à faire progresser la connaissance sur le sujet étudié. Il est destiné à être publié dans des revues à comité de lecture (peer review) et à ce titre répond aux exigences académiques. Les textes proposés peuvent être en français ou en anglais. En début de texte doivent figurer : les auteurs et leur affiliation institutionnelle, un résumé et des mots clefs.

Le manuscrit sera adressé à : liepp@sciencespo.fr

Les opinions exprimées dans les articles ou reproduites dans les analyses n'engagent que leurs auteurs.

### Directrice de publication :

Anne Revillard

### Comité de rédaction :

Evane Grossemy, Andreana Khristova

Sciences Po - LIEPP
27 rue Saint Guillaume
75007 Paris - France
+33(0)1.45.49.83.61
liepp@sciencespo.fr

<figure><img src="image_7.png" /></figure>