NEXESIS

Negative Effects in Medical Sciences Oral and Maxillofacial Surgery

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UCL PRESSES

UNIVERSITAIRES

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DE LOUVAIN

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# Déplacement accidentel de la dent de sagesse maxillaire dans le vestibule jugal antérieur

Authors:

Fathi S DDS¹, *

Olszewski R DDS, MD, PhD, DrSc, Prof², ³

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## Affiliations:

9

¹ Polyclinique du val de Sambre, Stomatologie, Route de Mons 162, 59600

10

Maubeuge, France

11

² Oral and maxillofacial surgery research Lab, NMSK, IREC, SSS, UCLouvain,

12

Brussels, Belgium

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³ Department of oral and maxillofacial surgery, Cliniques universitaires saint Luc,

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UCLouvain, Brussels, Belgium

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*Corresponding author: Fathi S, Docteur.s.fathi@gmail.com, ORCID Id: 0000

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0001-9439-671X

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Disclaimer: the views expressed in the submitted article are our own and not an official position of the institution or funder.

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Résumé

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Les déplacements accidentels des dents de sagesse du maxillaire supérieur dans divers régions anatomiques sont rares. Nous avons effectué la recherche de littérature sur ce sujet de manière systématique en utilisant PubMed et DOAJ. Il n'existe pas d'illustration accessible gratuitement pour les voies de déplacements accidentels des dents de sagesse supérieurs imagées par le CT scan ou par le CBCT à part le déplacement vers la fosse infra-temporale et vers la fosse ptérygopalatine. Nous décrivons et illustrons par CBCT un cas unique dans la littérature médicale de déplacement accidentel du germe de la dent de sagesse du maxillaire supérieur dans l'espace jugal antérieur. Les raisons potentielles, les conséquences ainsi que les moyens de prévention de cette rare complication d'extraction de dents de sagesse sont aussi expliquées.

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Abstract

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Accidental displacements of the wisdom teeth of the upper jaw to various anatomical regions are rare. We systematically searched the literature on this issue using PubMed and DOAJ. There is no freely available illustration for the accidental displacement pathways of the upper wisdom teeth imaged by CT scan or by CBCT apart from displacement towards the infra-temporal, and the pterygopalatine fossa. We describe and illustrate by CBCT a unique case in the medical literature of accidental displacement of the wisdom tooth germ of the upper jaw into the anterior jugal space. The potential reasons, consequences and ways to prevent this rare complication of wisdom tooth extraction are also explained.

Keywords: third molar displacement, wisdom teeth displacement, CBCT
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Introduction

Les déplacements accidentels des dents de sagesse du maxillaire supérieur dans divers régions anatomiques sont rares [1, 2]. Nous avons procédé d'abord à la recherche de la littérature médicale sur ce sujet de manière systématique. Nous avons retenu deux bases de données gratuites: PubMed et DOAJ (Directory of open access journals) et nous avons réalisé la recherche en dehors des serveurs universitaires pour se retrouver dans les mêmes conditions d'accès à aux articles scientifiques qu'un praticien dentiste privé. Un observateur a réalisé la recherche des articles. Les critères d'inclusion étaient: dents de sagesse ou troisième molaire, maxillaire supérieur, déplacement accidentel. Nous avons retenus tous les cas cliniques y compris des descriptions basées sur un seul patient. Nous avons retenus 2 langues: Anglais et Français et des articles avec abstract. Les critères d'exclusion étaient les dents de sagesse en position ectopique, les dents de sagesse mandibulaires déplacés accidentellement, des articles sans abstract et publiés dans d'autres langues que l'anglais et le français. Nous avons proposé 2 équations de recherche dans PubMed :

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1. ("molar, third"[MeSH Terms] OR ("molar"[All Fields] AND "third"[All Fields]) OR "third molar"[All Fields] OR ("third"[All Fields] AND "molar"[All Fields])) AND ("displace"[All Fields] OR "displaced"[All Fields] OR "displacement, psychological"[MeSH Terms] OR ("displacement"[All Fields] AND "psychological"[All Fields]) OR "psychological displacement"[All Fields] OR "displacement"[All Fields] OR "displacements"[All Fields] OR "displaces"[All Fields] OR "displacing"[All Fields]) AND ("maxilla"[MeSH Terms] OR "maxilla"[All Fields] OR "maxillae"[All Fields] OR "maxillas"[All Fields])) AND (english[Filter] OR french[Filter]). Cette recherche a eu lieu le 13.03.2021 et a donné 39 articles. 12 articles ont été retenus [3-14] pour la revue de la littérature et 27 articles ont été exclus selon les critères d'exclusion choisis.

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2. ("molar, third"[MeSH Terms] OR ("molar"[All Fields] AND "third"[All Fields]) OR "third molar"[All Fields] OR ("wisdom"[All Fields] AND "teeth"[All Fields]) OR "wisdom teeth"[All Fields]) AND ("displace"[All Fields] OR "displaced"[All Fields] OR "displacement, psychological"[MeSH Terms] OR ("displacement"[All Fields] AND "psychological"[All Fields]) OR "psychological displacement"[All Fields] OR "displacement"[All Fields] OR "displacements"[All Fields] OR "displaces"[All Fields] OR "displacing"[All Fields]) AND ("maxilla"[MeSH Terms] OR "maxilla"[All Fields] OR "maxillae"[All Fields] OR "maxillas"[All Fields])) AND (english[Filter] OR french[Filter]). Cette recherche a eu lieu le 13.03.2021 et a donné 40 articles. 13 articles ont été retenus. 27 articles ont été exclu selon les critères d'exclusion établis. Cependant 12 articles étaient identiques par rapport à la 1ère équation et finalement un seul article a été retenu [15].
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Nous avons également abordé cette recherche de littérature sous l'aspect de l'accès ouvert à la littérature scientifique. Nous avons proposé une équation de recherche dans Pubmed en sélectionnant les articles avec l'accès ouvert à l'article et dans la base de données DOAJ (mots-clés : « third molar », « displacement »)

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Pubmed : ("molar, third"[MeSH Terms] OR ("molar"[All Fields] AND "third"[All Fields]) OR "third molar"[All Fields] OR ("third"[All Fields] AND "molar"[All Fields])) AND ("displace"[All Fields] OR "displaced"[All Fields] OR "displacement, psychological"[MeSH Terms] OR ("displacement"[All Fields] AND "psychological"[All Fields]) OR "psychological displacement"[All Fields] OR "displacement"[All Fields] OR "displacements"[All Fields] OR "displaces"[All Fields] OR "displacing"[All Fields]) AND ("maxilla"[MeSH Terms] OR "maxilla"[All Fields] OR "maxillae"[All Fields] OR "maxillas"[All Fields])) AND ((ffrft[Filter]) AND (english[Filter] OR french[Filter]). Cette recherche a eu lieu le 13.03.2021 et a donné 6 articles. Aucun de ces articles ne fut retenu par rapport aux critères d'inclusion établis.

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DOAJ : https://doaj.org/search/articles?ref=homepage-box&source=%7B%22query%22%3A%7B%22query_string%22%3A%7B%22query%22%3A%22third%20molar%20displacement%20%22%2C%22default_operator%22%3A%22AND%22%2C%22default_field%22%3A%22bibjson abstract%22%7D%7D%7D

Cette recherche a eu lieu le 13.03.2021 et a donné 26 articles en utilisant les mots clés : « third molar » et « displacement ». 4 articles ont été retenus [16-19] et 22 articles ont été exclus par rapport aux critères d'inclusion établis.

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Au total, cette revue de littérature médicale se base sur 13 abstracts [3-15] et 4 articles [16-19] accessibles en accès ouvert (pdf gratuit pour les lecteurs).

Le déplacement accidentel de la dent de sagesse au maxillaire supérieur peut se faire vers diverses régions anatomiques (Figure 1) : 1) la fosse infra-temporale avec le plus de cas publiés dans la littérature [4, 5, 8, 10, 11, 14, 16, 17] ; 2) le sinus maxillaire [12, 15] ; 3) l'espace latéro-pharyngé [7] ; 4) la région de la tubérosité maxillaire [18] ; 5) la fosse ptérygopalatine [19]; et 6) l'espace buccal (boule de Bichat) [6, 9].
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Fig. 1.** 1. Sinus maxillaire. 2. Germe de la dent de sagesse du maxillaire supérieur. 3. Maxillaire supérieur. 4. Périoste. 5. Muqueuse palatine. 6. Vestibule jugal. 7. Muscle buccinateur. 8. Peau. 9. Artère alvéolaire supérieure et postérieure. 10. Vaisseaux palatins. 11. Cavité nasale. caj: corps adipeux de la joue (anciennement boule de Bichat).</figcaption></figure>

A. Déplacement du germe dans le sinus maxillaire. B. Déplacement du germe dans la fosse infra-temporale. C. Déplacement du germe dans le corps adipeux de la joue (espace jugal postérieur). D. Déplacement du germe dans l'espace jugal antérieur (le cas décrit). E. Déplacement du germe au palais.

Les symptômes dépendent de la localisation de la dent déplacée. S'il s'agit d'un déplacement de la dent de sagesse dans la fosse infra-temporale, le patient présentera un œdème facial unilatéral, la douleur et un trismus sévère [4]. Dans le cadre de déplacement vers la fosse ptérygopalatine le patient présentera un léger œdème

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141 facial, un trismus sévère et la dent de sagesse ne sera pas palpable dans les tissus mous [19].

142 L'examen complémentaire de choix est actuellement le CBCT pour la localisation exacte de la dent [16, 18].

143 Les raisons du déplacement accidentel de la dent de sagesse maxillaire invoqués dans la littérature médicale sont : un examen clinique et radiologique insuffisants, les connaissances anatomiques insuffisantes, un lambeau inadéquat [16], la faible visibilité du site opératoire et de la dent à luxer, une force excessive, non-contrôlée sur l'élévateur pendant le geste chirurgical [19].

144 En cas de passage dans la fosse infra-temporale il est recommandé de ne pas intervenir immédiatement du fait des risques hémorragiques (artère maxillaire), neurologique (nerf sous-orbitaire) et d'un déplacement supplémentaire de la dent vers postérieur et crânial [11]. Le patient doit être mis sous antibiotiques [13] et dirigé vers un service de chirurgie maxillo-faciale [11].

145 Les traitements proposés en cas de déplacement accidentel de la dent de sagesse dans la fosse infra-temporale [1] sont variables: 1) endoscopie transorale de la fosse infratemporale [2], 2) passage trans-sinus maxillaire de type Caldwell-Luc [17], 3) approche à travers le sinus maxillaire avec la trépanation du mur postérieur du sinus maxillaire [3, 17], 4) abord coronal et de la paroi orbitaire latérale [12], 5) un geste chirurgical guidé par la radiologie interventionnelle et CT scanner [17], 6) une fixation de vis de fixation intermaxillaire sur la dent de sagesse et traction [18], ou 7) un abord intra-oral sous anesthésie locale [10, 19].

146 Il existe également des complications associées à la chirurgie de la fosse infra-temporale: importante hémorragie de l'artère maxillaire, lésion neurologique du nerf maxillaire, apparition de diplopie [16]. Au niveau de la fosse ptérygopalatine un déplacement plus postérieur de la dent initialement déplacée peut provoquer un trismus, un œdème pharyngé latéral, de l'hypoesthésie, proptose de la paupière, diplopie, douleur et obstruction nasale [19]. Ainsi, certains auteurs proposent, au lieu d'un traitement chirurgical secondaire, plutôt le suivi clinique et radiologique en espérant une descente spontanée de la dent de sagesse et une récupération de la dent plus facile dans un second temps [3].

147 Dans le cas présent, nous décrivons un déplacement accidentel du germe de la dent de sagesse dans l'espace jugal antérieur.

## 176 Cas clinique

177 Une jeune patiente caucasienne de sexe féminin, âgée de 15 ans, sans antécédents médicaux-chirurgicaux, a été adressée par l'orthodontiste traitant auprès d'un chirurgien Oto-rhino-laryngologue (ORL) pour un avis concernant les dents de sagesse. Suite à l'anamnèse, à l'examen clinique et sur base d'une radiographie panoramique (Figure 2) le chirurgien ORL a décidé de procéder à la germectomie des 4 dents de sagesse, sous anesthésie générale, en septembre 2020.
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<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Fig. 2.** Radiographie panoramique, janvier 2020. Germes de dents de sa-gesse (18, 28, 38, 48) profondément incluses, à distance des dents 17/27/37/47.</figcaption></figure>

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Après la période de convalescence post opératoire, la patiente a signalée l'apparition de masse jugale gauche gênant la mastication et provoquant des morsures fréquentes intra-orales. Le chirurgien ORL, d'après la patiente, n'a pas souhaité intervenir. La patiente s'est ensuite adressée à son médecin généraliste traitant qui a prescrit un examen d'échographie de la région parotidienne gauche, dans le but d'exclure ou de confirmer une atteinte parotidienne gauche. Cependant une calcification a été détectée dans la région correspondante à la masse jugale gauche signalée par la patiente. La patiente fut ensuite adressée par le médecin généraliste traitant au dentiste pour un 2ème avis, en décembre 2020, où une imagerie cone beam computed tomography (CBCT) a été prescrite (Planmeca Promax 3D Mid, 10 mAs, 90 Kvp, 12.06s de temps d'acquisition, taille de champ de vue: 8cm de diamètre x 8cm de hauteur, DAP: 1177 mGy/cm², épaisseur de coupe de 200µm). Le CBCT (Figures 3, 4) a révélé la présence d'un germe dentaire (dent n°28) dans le vestibule jugal gauche, à hauteur de la dent n°26, correspondant dans sa localisation à l'examen clinique de la masse jugale gauche signalée par la patiente. Par ailleurs, deux traits de fracture étaient présents dans la racine disto-vestibulaire de la dent n°27 (Figure 4). Un fragment de germe de la dent n°38 était toujours présent au fond de l'alvéole d'extraction de la dent n°38 (Figure 5).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Fig. 3.** A. Vue axiale du maxillaire supérieur. Germe de la dent 28 se trouve dans le vestibule, en regard de la dent 26. B. Vue frontale du maxillaire supérieur. Germe de la dent 28 se trouve dans le vestibule jugal en vestibulaire de la dent 26.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Fig. 4.** Flèches: 2 fractures dans la racine disto-vestibulaire de la dent 27. Alvéole vide du germe de la dent 28.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_7.png" /></figure>

**Fig. 5.** A. Vue axiale de la mandibule gauche. Flèche: fragment de la dent 38 dans l'alvéole d'extraction. B. Vue coronale de la mandibule et du maxillaire supérieur gauche. Flèche: fragment de la dent 38 dans l'alvéole d'extraction. C. Vue sagittale de la mandibule et du maxillaire supérieur gauche. Flèche: fragment de la dent 38 dans l'alvéole d'extraction. Flèche avec tirets: canal du nerf alvéolaire inférieur gauche avec préservation de la corticale et proximité avec le fragment de la dent 38 dans l'alvéole d'extraction.

La patiente a été opérée en urgence sous sédation intraveineuse et sous anesthésie locale. Une incision sous l'orifice de canal de Sténon gauche a été effectuée et les tissus mous ont été disséqués. La coque entourant la dent n°28 a été mise en évidence, incisée, et la dent n°28 a été est extraite. Au contrôle post opératoire la fonction salivaire parotidienne gauche était bien maintenue.

## Discussion

L'accès ouvert aux informations cliniques dans le domaine des déplacement accidentels des dents de sagesse maxillaires reste extrêmement restreint. Tous les articles du Pubmed étaient payants et leurs abstracts représentaient la seule source de renseignement gratuit pour le praticien privé. Les 4 articles de DOAJ étaient gratuits pour les lecteurs. Par contre, tous ces 4 journaux demandaient des frais de publication imputées aux auteurs, qui oscillaient entre 200 USD (Dental Research Journal) et 1690 £ par article (BMC Oral Health).

La seule source d'iconographie en accès libre provenait donc des journaux de DOAJ. 7 figures CBCT (dont 1 avec flèches) étaient accessibles pour expliquer le déplacement de la dent de sagesse dans la fosse infra-temporale et 2 figures CT sans flèches étaient disponibles pour l'évaluation de la dent de sagesse repoussée dans la fosse ptérygopalatine. Il n'existe donc pas d'illustration accessible gratuitement pour tous les autres voies de déplacements accidentels des dents de sagesse supérieurs imagées par le CT scan ou par le CBCT. Les images sans flèches sont adressées à un public spécialiste et les images avec flèches à tout public [20]. Une seule image

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249 CBCT avec flèche est disponible en accès ouvert pour évaluer la position de la dent
250 de sagesse dans la fosse infra-temporale [18].

251 Le déplacement jugal antérieur de la dent de sagesse au maxillaire supérieur n'a pas
252 encore été décrit. Les symptômes associés différaient des localisations des dents de
253 sagesse déplacés accidentellement vers postérieur par la présence de masse jugale
254 antérieure empêchant la mastication.

255 Les descriptions de déplacements jugaux concernent le passage de la dent de sagesse
256 vers postérieur, en supérieur des insertions du muscle buccinateur et son passage
257 dans le corps adipeux de la joue [6, 9]. Dans le cas présent pour obtenir un
258 déplacement antérieur jugal de la dent, l'effort de l'instrument de luxation a dû être
259 appliqué sur le germe dentaire de postérieur vers antérieur, ce qui est contraire à la
260 luxation standard de antérieur vers postérieur et vers vestibulaire. Par ailleurs,
261 l'effort a dû être suffisamment puissant pour que le germe fracture au passage la
262 racine disto-vestibulaire de la dent 27 (Figure 4).

263 Enfin, afin d'éviter ce type de complication, un lambeau d'exposition de la dent
264 ainsi qu'une ostéctomie de la paroi osseuse vestibulaire devrait permettre sa
265 visualisation avant de débuter sa luxation [9]. La luxation devrait être réalisée avec
266 l'élévateur avec des mouvements de luxation de la dent d'antérieur vers postérieur et
267 vers vestibulaire [9]. Une rugine devrait être placée en distal pour empêcher le
268 germe de la dent de sagesse de glisser vers distal et crânial [9]. Si le déplacement
269 accidentel survient, il faut prévenir le patient et nous préconisons également la
270 réalisation, au minimum, d'une radiographie panoramique post-opératoire et d'un
271 CBCT en cas de confirmation de déplacement accidentel pour pouvoir préciser la
272 localisation du germe.

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274 • **Remerciements:** aucun

275 • **Sources de financement:** cette étude n'a reçu aucun soutien financier.

276 • **Conflits d'intérêt:** Pr R. Olszewski est l'Editeur-en-Chef de la revue NEMESIS. Mr S. Fathi déclare qu'il n'a pas de conflit d'intérêt lié à cette étude.

277 • **Approbation éthique:** Ce rapport de cas n'a pas nécessité d'accord de comité d'éthique

278 • **Consentement éclairé:** Ce rapport de cas n'a pas nécessité de consentement éclairé de la part du patient. Toutes les images sont anonymisées. Aucune donnée qui permettrait d'identifier le patient n'a été fournie.

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289 **Contribution des auteurs**

<table><thead><tr><td>Auteur</td><td>Contribution</td></tr></thead><tbody><tr><td>Fathi S</td><td>Découverte du cas, Documentation, Investigation, Rédaction, Correction, Relecture</td></tr><tr><td>Olszewski R</td><td>Documentation, Investigation, Rédaction, Correction, Relecture, Supervision,</td></tr></tbody></table>

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292 **References**

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