Dans une enquête française menée en 2021, 82,7 % des parturientes bénéficiaient d’une analgésie péridurale lors de leur accouchement. Cependant, bien que l’un de ses principaux objectifs soit de soulager la douleur pendant le travail et l’accouchement, l’efficacité de l’analgésie péridurale demeure hétérogène. En effet, 19,6 % des femmes la jugeaient peu ou partiellement efficace, et 3,6 % la considéraient comme totalement inefficace. Dans ce contexte, des recommandations pour remédier à cette inefficacité ont été présentées lors d’une session « SOS – AR en détresse » en parallèle d’une recherche bibliographique. L’objectif de cette revue est donc de fournir des conseils et des stratégies sur la prise en charge des cas d’inefficacité de l’analgésie péridurale en fonction de différents scénarios cliniques.

Lorsque la parturiente n’est pas entièrement satisfaite de l’analgésie péridurale, on retrouve principalement quatre présentations cliniques, nécessitant différentes mesures correctives : une insatisfaction malgré un niveau bilatéral≥Th10, un niveau sensitif symétrique mais<Th10, une asymétrie du niveau sensitif ou l’absence de niveau sensitif. Outre l’inconfort potentiel pour la parturiente, une analgésie péridurale incomplète peut augmenter le risque d’échec de la conversion de la péridurale en anesthésie si une césarienne s’avère nécessaire pendant le travail.

Après une analgésie péridurale, la satisfaction de la parturiente doit être évaluée à l’aide d’un test au froid afin de vérifier l’efficacité de l’analgésie. Si l’analgésie est insuffisante 30minutes après le premier bolus, des mesures correctives doivent être effectuées et la satisfaction doit être réévaluée après 15minutes.

In a French survey conducted in 2021, 82.7% of parturients received epidural analgesia during childbirth. However, despite being one of its primary objectives, the effectiveness of epidural analgesia in relieving labour and birth pain varies. Specifically, 19.6% of parturients found the epidural to be only minimally or partially effective, while 3.6% experienced it as completely ineffective. In this context, recommendations for addressing ineffective epidural analgesia in parturients were presented during an “SOS – AR in distress” session alongside a bibliographic review. The aim of this article is to provide guidance on managing cases of ineffective epidural analgesia based on different clinical scenarios.

If the parturient is not fully satisfied with the epidural analgesia, there may be four clinical scenarios that require different corrective measures: dissatisfaction despite a symmetrical sensory level≥Th10, a symmetrical sensory level<Th10, asymmetry of the sensory level, or absence of a sensory level. In addition to potential discomfort for the parturient, incomplete epidural analgesia may increase the risk of failure to convert the epidural to anaesthesia if a caesarean section becomes necessary during labour.

Following epidural analgesia, the parturient's satisfaction should be evaluated through a cold test to verify the effectiveness of the analgesia. If the analgesic effect is inadequate 30minutes after the bolus administration, necessary adjustments should be implemented, and satisfaction should be re-evaluated after 15minutes.

# Contexte

L’analgésie péridurale est aujourd’hui la technique de référence pour le soulagement de la douleur pendant le travail obstétrical en France. Sa mise en œuvre technique est rapidement abordée dès les premiers stages de l’internat d’anesthésie-réanimation, particulièrement en obstétrique, et son apprentissage s’acquiert progressivement avec l’expérience [1]. Sa gestion clinique reste complexe, notamment en raison de la variabilité de son efficacité et de la diversité des situations obstétricales.

En 2021, une enquête nationale a été menée en France [2] afin de décrire la situation périnatale et les évolutions depuis la précédente enquête périnatale de 2016 [3]. Ces enquêtes permettent notamment de fournir des indicateurs sur la santé des mères et des nouveau-nés. Parmi les femmes, 82,7 % ont eu une analgésie par péridurale contre 81,4 % en 2016. Cette analgésie était administrée principalement à l’aide d’un dispositif d’autocontrôle type patient controlled epidural analgesia (PCEA) (74,2 % contre 53,8 % en 2016). Cependant, des données récentes suggèrent que l’administration par bolus intermittents programmés (programmed intermittent epidural bolus [PIEB]) pourrait présenter des avantages en termes de réduction des blocs moteurs et de recours aux extractions instrumentales [4]. Les recommandations récentes de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) sur l’analgésie périmédullaire en mai 2025 suggèrent d’utiliser le mode PIEB comparativement au mode PCEA pour améliorer l’efficacité analgésique et augmenter la satisfaction maternelle (recommandation faible) [5]. Ces résultats sont toutefois à nuancer et orientent vers une individualisation de la technique correspondant le mieux à la parturiente et au contexte clinique [4].

En théorie, une analgésie périmédullaire idéale a pour objectifs d’assurer une analgésie optimale, en conservant toutefois une sensibilité, avec l’absence de bloc moteur, de retentissement hémodynamique ou sur le rythme cardiaque fœtal. Elle peut également répondre à des indications spécifiques [6] :
                        
                           •
                           médicales : antécédent d’hémorragie du post-partum sévère (risque d’hémorragie du post-partum avec révision utérine), obésité morbide, facteurs de risque d’intubation difficile, contre-indications aux efforts expulsifs (présence d’un pneumothorax, pathologies ophtalmiques…) ;
                        
                        
                           •
                           et/ou obstétricales dues à un risque majoré d’extraction instrumentale et/ou de césarienne : présentation en siège, grossesse gémellaire, utérus cicatriciel, anomalies d’insertion placentaire.

Son utilisation nécessite d’éliminer un certain nombre de contre-indications [6,7] :
                        
                           •
                           troubles de l’hémostase : maladie de Willebrand non corrigée par la grossesse, déficits en facteurs de coagulation, thrombopénies constitutionnelles, anticoagulation à dose préventive ou curative dont le délai varie selon l’anticoagulant, thrombopénie (<75G/L) ;
                        
                        
                           •
                           infection au point de ponction ;
                        
                        
                           •
                           bactériémie et fongémie ;
                        
                        
                           •
                           instabilité hémodynamique.

Cependant, la qualité de l’analgésie reste parfois insuffisante. En effet, 19,6 % des parturientes considéraient que la péridurale était « peu ou partiellement efficace » et 3,6 % « totalement inefficace » [2]. Par ailleurs, une douleur insupportable (cotée≥7/10) est rapportée chez respectivement 29,7 % des parturientes en cas de voie basse spontanée et 37,8 % en cas de voie basse instrumentale. Certains facteurs de l’efficacité de l’analgésie péridurale ont pu être mis en évidence, notamment lors de la pose : la qualité des repères anatomiques et le niveau d’expérience de l’opérateur [1]. Le recours à l’échographie permet d’améliorer significativement le taux de réussite [8], qu’il s’agisse d’une pose prévue difficile ou non. Il est d’ailleurs recommandé d’utiliser le repérage échographique de l’espace périmédullaire pour les patientes obèses et les rachis dits « difficiles » afin de faciliter la pose de l’analgésie périmédullaire (recommandation forte) [5]. D’autre part, le recours à une rachi-péridurale combinée peut également s’envisager, notamment en cas de pose prévue difficile (obésité, présence de matériel d’ostéosynthèse) ou bien dans le cadre d’un travail hyperalgique, rapide ou de fin de travail. Enfin, bien que notre revue s’intéresse à l’analgésie péridurale, y adjoindre des techniques non médicamenteuses semble permettre une amélioration du soulagement des parturientes [9], telles que l’hypnose, l’acupuncture et l’accompagnement continu [6].

Dans un contexte où l’optimisation de l’analgésie obstétricale constitue un enjeu majeur pour les parturientes, cette revue vise à synthétiser les éléments essentiels permettant de proposer une aide à la gestion de l’analgésie péridurale inefficace adaptée aux différentes situations cliniques possibles.

Il convient de prendre en compte que les recommandations sur l’analgésie périmédullaire ne nous permettent pas de privilégier un type d’anesthésique local pour prévenir l’insuffisance de l’analgésie péridurale [4,5]. En revanche, il est recommandé d’associer systématiquement du sufentanil comme morphinique, aux anesthésiques locaux, dans la solution administrée par voie péridurale, afin de réduire le risque d’insuffisance ou d’échec d’analgésie et d’améliorer la satisfaction maternelle (recommandation forte) [5]. De plus, il n’est pas recommandé d’utiliser en première intention la clonidine associée aux anesthésiques locaux par voie péridurale afin de réduire le risque d’insuffisance ou d’échec d’analgésie (recommandation forte) [5].

# Gestion d’une analgésie par péridurale inefficace

## Risques d’une analgésie insuffisante

Le soulagement de la douleur constitue une obligation éthique et légale pour tout médecin, comme le rappelle l’article L. 1110-5-3 du Code de la Santé Publique, « toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance (…) celle-ci devant être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée » [10].

Durant le travail obstétrical, l’absence de mise en place de mesures correctives au cours d’une analgésie péridurale imparfaite peut compromettre la prise en charge ultérieure, en exposant notamment au risque d’échec de conversion de la péridurale analgésique en péridurale anesthésique en cas d’indication secondaire de césarienne [10]. Par ailleurs, certains éléments au cours du travail, tels que le nombre de bolus administrés au cours du travail, ont également été identifiés comme facteurs prédictifs d’un échec de conversion [11].

## Principes fondamentaux

Avant d’envisager les mesures correctives d’une analgésie péridurale jugée non satisfaisante, il convient de s’assurer que certaines conditions techniques et contextuelles fondamentales sont réunies :
                           
                              •
                              la pose du cathéter péridural a été réalisée sans difficulté particulière, sans reflux de liquide céphalorachidien ni de sang ;
                           
                           
                              •
                              l’administration de l’analgésie est assurée par un dispositif de type PIEB ;
                           
                           
                              •
                              la solution analgésique comprend un anesthésique local associé à un morphinique.

Par ailleurs, outre l’aspect technique, il est important de rappeler qu’une communication fluide et efficace entre professionnels de santé, en particulier entre anesthésistes-réanimateurs et équipe obstétricale (sages-femmes et médecins gynéco-obstétriciens notamment), est essentielle [4]. Elle permet d’anticiper certaines difficultés en ayant connaissance des principales données obstétricales, notamment la présentation clinique fœtale et la dynamique du travail (rapide ou non).

## Évaluation de l’efficacité de l’analgésie

Les recommandations émises par la SFAR en 2025 proposent que la surveillance systématique de l’installation de l’analgésie périmédullaire et l’évaluation de l’intensité douloureuse soient réalisées à partir de 30minutes après administration du bolus initial, de même que l’identification des niveaux supérieurs et inférieurs du bloc métamérique au test au froid, afin de limiter la survenue d’un échec ou d’une insuffisance d’analgésie (avis d’experts) [5]. Ce délai est essentiel afin de ne pas sous-estimer l’effet analgésique en cas d’évaluation trop précoce. À ce stade, la cible analgésique est double :
                           
                              •
                              l’intensité de la douleur, mesurée à l’aide de l’Échelle Numérique (EN), avec un objectif<4/10 ;
                           
                           
                              •
                              le niveau sensitif, évalué au test au froid, qui doit être bilatéral et atteindre au minimum le dermatome Th10.

L’examen sensitif doit inclure une exploration supérieure et inférieure, notamment au niveau du territoire sciatique, qui est particulièrement impliqué dans les douleurs de deuxième partie du travail.

## Conduite à tenir en cas d’analgésie péridurale insatisfaisante (figure 1 et Algorithme de synthèse de la gestion de l’analgésie périmédullaire de la Recommandation SFAR 2025 [5])

En cas d’insatisfaction de la parturiente, quatre situations cliniques peuvent être identifiées [6] :
                           
                              •
                              niveau sensitif bilatéral satisfaisant (≥Th10) mais douleur persistante ;
                           
                           
                              •
                              niveau sensitif bilatéral insuffisant (<Th10) ;
                           
                           
                              •
                              niveau sensitif asymétrique ;
                           
                           
                              •
                              absence de niveau sensitif détectable.

Quelle que soit la mesure corrective entreprise (injection de bolus, repositionnement, etc.), une réévaluation de la satisfaction de la parturiente doit être mise en place après 15minutes. Par ailleurs, pour rappel, dès lors que l’on envisagera un bolus via le cathéter de péridurale, il faudra au préalable déconnecter proprement les raccords, avoir les mains désinfectées et vérifier par un test d’aspiration l’absence de reflux sanguin et de liquide céphalorachidien.

### Niveau sensitif bilatéral satisfaisant (≥Th10) mais douleur persistante

Dans le cadre d’une insatisfaction de la parturiente malgré un niveau sensitif bilatéral correct, plusieurs hypothèses doivent être envisagées [6].

Il convient tout d’abord d’éliminer une cause obstétricale, comme une présentation postérieure, ou plus rarement, une rupture utérine.

Une fois ces causes éliminées, deux tableaux peuvent être distingués :
                              
                                 •
                                 douleur diffuse dans un contexte de travail rapide : cela fait suspecter une « sacralisation » de la douleur. Une solution consiste à administrer un bolus supplémentaire de la solution analgésique standard (effet « volume »). L’utilisation de lidocaïne est généralement évitée afin de limiter le risque de bloc moteur, qui augmente au-delà de 45–50mg de lidocaïne, et pourrait majorer le recours aux extractions instrumentales [12] ;
                              
                              
                                 •
                                 douleur localisée (point douloureux unique) : il est alors recommandé d’administrer 1μg/kg de clonidine par voie péridurale (maximum 100μg), suivie immédiatement d’un bolus de 3mL du mélange analgésique standard, afin de favoriser la progression de la clonidine jusqu’à l’espace péridural. En effet, en l’absence de rinçage, une partie de la solution pourrait rester confinée dans le cathéter (volume approximatif : 1,8mL). La clonidine offre un effet analgésique prolongé, durant généralement jusqu’à 6heures, souvent suffisant pour couvrir la fin du travail obstétrical [13]. Une alternative consiste à augmenter la concentration de l’anesthésique local ou du morphinique, si les dosages initiaux étaient faibles.

### Niveau sensitif bilatéral insuffisant (<Th10)

Dans ce cadre d’une insatisfaction de la parturiente avec un niveau sensitif bilatéral inférieur à Th10, la première mesure consiste à administrer un bolus supplémentaire du mélange analgésique standard. Cette injection vise à accroître la diffusion du produit dans l’espace péridural, permettant ainsi de gagner plusieurs métamères (effet « volume ») [12].

### Niveau sensitif asymétrique

Un niveau sensitif est considéré comme asymétrique lorsqu’il existe une différence d’au moins trois métamères entre les deux hémicorps [6].

La première étape consiste à éliminer un mauvais positionnement du cathéter, notamment en position sous-durale. Plusieurs signes peuvent orienter vers cette hypothèse : le caractère « en mosaïque » du niveau sensitif, l’existence d’une hypotension artérielle, la présence d’un syndrome de Claude Bernard-Horner, et/ou un niveau sensitif anormalement haut. En cas de suspicion de positionnement sous-dural du cathéter, la perfusion péridurale doit être immédiatement interrompue, le cathéter retiré, et il convient d’attendre la régression complète du bloc sensitif avant toute nouvelle pose de cathéter péridural. Il est formellement contre-indiqué de réaliser une rachianesthésie dans l’intervalle, en raison du risque de rupture de l’arachnoïde avec passage intrathécal brutal de l’anesthésique local lors d’une injection ultérieure (notamment en cas de césarienne, avec l’injection potentielle d’un volume de 15 à 20mL de lidocaïne 2 % adrénalinée afin de convertir l’analgésie en anesthésie péridurale).

En l’absence d’argument en faveur d’un positionnement sous-dural, la conduite à tenir repose sur les étapes suivantes :
                              
                                 •
                                 administration d’un bolus du mélange analgésique standard ;
                              
                              
                                 •
                                 en cas de persistance d’une asymétrie à 15minutes, tentative du retrait du cathéter péridural d’un centimètre, suivi d’un nouveau bolus du mélange.

Enfin, il est utile de rappeler que la mise en décubitus latéral vers le côté avec le défaut d’analgésie ne repose actuellement sur aucune preuve scientifique solide [5,14], contrairement à son efficacité reconnue en rachianesthésie.

### Absence de niveau sensitif détectable

Dans ce cas, il convient de vérifier l’absence de dysfonctionnement technique. Les éléments à contrôler incluent : l’absence de « coude » le long de la tubulure, l’absence de déconnexion entre les différents raccords, le fonctionnement correct de la pompe d’administration et/ou l’absence de migration du cathéter (vérification de la distance à la peau, qui doit être identique à celle notée lors de la pose). Dans ce dernier cas, si la distance diffère par rapport au repère initial avec moins de 3cm dans l’espace péridural, il faudra réaliser une nouvelle pose.

En l’absence d’anomalie technique identifiable, il est possible, à titre exceptionnel, de procéder à une injection test de lidocaïne 2 % adrénalinée, afin d’évaluer la diffusion du produit et de vérifier la position péridurale du cathéter.

### Échec persistant

En l’absence d’amélioration 15minutes après la (les) mesure(s) corrective(s), et en l’absence de dilatation cervicale complète, il convient d’envisager une nouvelle pose de cathéter péridural, voire une rachi-péridurale combinée, qui permet un soulagement plus rapide et une meilleure fiabilité quant au positionnement de l’aiguille dans l’espace péridural.

## Vers un algorithme de service en anesthésie obstétricale

Dans un objectif d’uniformisation des pratiques et afin de limiter les reposes inutiles de cathéter, l’instauration d’un protocole standardisé au sein de chaque service d’anesthésie obstétricale apparaît pertinente.

Une étude rétrospective monocentrique conduite en 2024 [15] n’a pas mis en évidence d’association significative entre la mise en œuvre d’un algorithme local et la diminution du nombre de reposes de cathéters. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, au regard des limites méthodologiques de l’étude (taille d’échantillon, caractère monocentrique). Des travaux futurs, de plus grande envergure et reposant sur une méthodologie prospective rigoureuse, sont nécessaires pour évaluer l’impact réel d’un tel algorithme, non seulement sur le taux de repose, mais également sur la satisfaction des parturientes et la qualité globale de l’analgésie.

# Conclusion

L’instauration d’une analgésie péridurale au cours du travail obstétrical nécessite une évaluation systématique de son efficacité, fondée sur la satisfaction de la parturiente et l’objectivation du niveau sensitif (test au froid). En l’absence de soulagement satisfaisant 30minutes après le premier bolus, des mesures correctives adaptées au tableau clinique doivent être rapidement mises en œuvre. Chacune de ces interventions doit être suivie d’une réévaluation à 15minutes, afin d’ajuster la prise en charge de manière itérative.

# Contribution des auteurs (CRediT author statement)

LRT : conception, méthodologie, investigation, visualisation, rédaction – version originale ; AI : conception, méthodologie, rédaction – révision et correction ; FM : investigation, rédaction – révision et correction ; NB : conception, méthodologie, rédaction – révision et correction ; DR : conception, méthodologie, rédaction – version originale, supervision.

# Informations financières/non-financières

aucune source financière n’a été nécessaire.

# Rôle des financeurs

non applicable.

# Disponibilité des données et matériels

non applicable.

# Approbation éthique

non applicable.

# Consentement de participation

non applicable.

# Consentement de publication

non applicable.