Le carcinome sarcomatoide (CS) est une tumeur rare (<0,1% des cancers primitifs de la prostate). Elle a une double composante épithéliale correspondant à un adénocarcinome très peu différencié, et mésenchymateuse faite de cellules fusiformes. Ceci à des taux variables. Cliniquement, elle se traduit par des troubles urinaires du bas appareil avec un PSA normal. Macroscopiquement, c’est une tumeur de couleur gris blanc à rose avec zones d’hémorragie. Le diagnostic est histologique avec à l’immunohistochimie: les CS sont uniformément positifs à la vimentine et souvent positifs à la cytokératine et l’antigène membranaire épithélial. Le traitement est essentiellement chirurgical qui peut aller de la simple résection de la prostate jusqu’à l’exentération pelvienne associée ou non à la chimiothérapie ou à la radiothérapie. Le pronostic est très mauvais avec 20% de risque de décès la première année qui suit le diagnostic. Nous rapportons une observation d’un patient de 90ans chez qui on a découvert fortuitement un carcinome sarcomatoide après résection endoscopique de la prostate et qui est décédé deux mois après des suites de sa maladie. A travers cette observation nous discutons les aspects diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de cette tumeur exceptionnelle.

The sarcomatoid carcinoma (SC) is a rare tumor (< 0,1% of primary prostate cancers). It has two components: epithelial corresponding to a poorly differentiated adenocarcinoma, and mesenchymal made of spindle cells, with variable proportions. Clinically, it results in lower urinary tract symptoms with a normal PSA. Macroscopically this is a white-gray to pink tumor with areas of hemorrhage. The diagnosis is histological with immunohistochemistry: CS are uniformly positive for vimentin and often positive for cytokeratin and epithelial membrane antigen. The treatment is surgical which can range from simple resection of the prostate to pelvic exenteration with or without chemotherapy or radiotherapy. The prognosis is very poor with a 20% risk of death in the first year after diagnosis. We report a case of a 90-year-old patient with incidental diagnosis of sarcomatoid carcinoma after endoscopic resection of the prostate. The patient died two months later as a result of his disease. Through this observation we discuss diagnostic aspects, treatment and prognosis of this unique tumor.

# Introduction

Le carcinome sarcomatoide (CS) de la prostate est une tumeur rare (< 0,1% des cancers primitifs de la prostate) qui peut être confondue avec un sarcome primitif. Jusqu’à ce jour, un peu plus de 100 cas ont été rapportés dans la littérature [1]. Elle est caractérisée par la présence d’un contingent sarcomatoide, associé ou non à un contingent épithélial dans des taux variables [2–4]. La localisation prostatique reste très rare comparativement aux autres organes: la tête, le cou, le rein et le poumon [5–7]. La nomenclature et l’histogénèse de cette tumeur sont controversées. Le carcinome sarcomatoide peut etre homologue ou les zones mésenchymateuses apparaissent comme un sarcome indifférencié. Il peut etre hétérologue, lorsque le sarcome montre une différenciation le long des lignées des céllules mésenchymateuses spécifiques comme l’os et le cartilage. Le carcinosarcome est un terme réservé au carcinome sarcomatoide hétérologue [8]. Même s’il n’y a pas de données cliniques ou biologiques qui soutiennent cette distinction [9,10]. Pourtant, la classification de l’organisation mondiale de la santé des tumeurs de l’appareil urinaire ne distingue pas entre les deux et utilise le terme: carcinome sarcomatoide pour dénommer toutes ces lésions [11]. Nous rapportons une nouvelle observation de CS de la prostate et nous discutons les aspects cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de cette tumeur exceptionnelle.

# Observation

C’est un patient de 90ans, suivi pour cardiopathie hypertensive, et qui présentait depuis deux ans des troubles urinaires du bas appareil urinaire faits de pollakiurie, brulures mictionnelles, urgenturie. Le patient présentait également une dysurie, quelques épisodes d’hématurie associés à des douleurs pelviennes et périnéales. Le toucher rectal a trouvé une prostate de 60grammes, élastique, à surface régulière avec une base vésicale infiltrée. Le reste de l’examen était sans particularités. L’échographie urinaire a montré une prostate de 70grammes, homogène avec un énorme lobe médian sans retentissement sur le haut appareil avec un résidu post mictionnel non significatif. Le PSA était de 2,60 ng/ml. Vu la non amélioration sous alpha bloquants, une résection transurethrale de la prostate a été proposée. L’exploration endoscopique a trouvé une énorme masse prenant naissance au niveau des deux joues prostatiques avec surrélevation du plancher vesical et faisant saillie dans la lumière vesicale. Une résection transurethrale de cette masse a été réalisée. L’examen anatomopathologique des copeaux de résection a montré de grandes cellules arrondies ou polyédriques parfois ovoïdes, aux cytoplasmes très abondants éosinophiles et aux noyaux volumineux vésiculeux fortement nucléolés et comportant parfois des inclusions intranucléaires. On a également noté la présence de nombreuses images de mitoses atypiques. Ces cellules réalisent des nappes diffuses, sans différenciation évidente. Les cellules ne paraissent pas jointives et le stroma est grêle inflammatoire. Parailleurs, on a noté l’absence de tissu prostatique normal évident et absence de foyer de différenciation épithéliale glandulaire ou malpighienne (Figure 1
                     ). L’étude immuno-histochimique a porté sur la pancyto-kératine, la protéine S100 et la vimentine. Les grandes cellules tumorales pléomorphes présentent un marquage cytoplasmique intense et diffus avec la pancytokératine (Figure 2
                     ). Elles présentent également un marquage cytoplasmique intense et diffus avec la vimentine (Figure 3
                     ) et un marquage focal nucléaire et parfois cytoplasmique avec la protéine S100. Aspect en faveur d’un carcinome sarcomatoide de la prostate. Dans le cadre d’un bilan d’extension, l’IRM pelvienne (Figure 4
                     ) a montré une volumineuse masse se développant dans la lumière vesicale et se continuant avec la prostate, se présentant en hypersignal T2, iso signal T1 et réhaussée de façon hétérogène après contraste. Cette masse mesure 94/77mm de diamètre et présente des contours irréguliers avec la graisse périvesicale et périprostatique. Elle est au contact en arrière avec le recto-sigmoide avec liseré graisseux de séparation. Les vésicules séminales difficilement individualisables atrophiques et en hypersignal T2. On a également noté la présence de multiples adénopathies pelviennes dont certaines sont nécrosées, la plus grande mesure 17mm de petit axe. L’évolution a été marquée par une altération de l’état génaral avec décés du malade des suites de sa maladie deux mois après le diagnostic.

# Discussion

Le CS est une tumeur rare qui a une double composante: épithéliale (correspondant à un adénocarcinome très peu différencié) et mésenchymateuse: sarcomatoide faite d’une prolifération peu différenciée de cellules fusiformes. Cette dernière peut varier de 5 à 99% [10,12]. Elle survient le plus souvent vers l’age de 70ans (47-91ans) et se traduit cliniquement par des signes obstructifs du bas appareil urinaire (comme était le cas de notre patient) [8]. Le PSA est inférieur à la valeur correspondant au volume de prostate [2]. L’histogénèse de cette tumeur n’est pas complètement maitrisée. Certains pensent qu’il s’agit simplement d’une collision entre un sarcome et un carcinome qui se développent indépendamment à l’intérieur de la prostate. D’autres évoquent la théorie monoclonale de la composante carcinomateuse et sarcomatoide qui proviennent du même clone néoplasique. Dans ce cas, deux théories ont été proposées: la théorie de la divergence d’une cellule souche totipotente, capable de se différencier dans les deux sens épithélial et conjonctif, et la théorie de la conversion phénotypique de la composante sarcomatoide à partir de la composante carcinomateuse. C’est cette hypothèse qui est unanimement retenue [11,13].

Macroscopiquement, le CS est souvent large (5,5 – 18cm), gris blanc à rose avec zones d’hémorragie et de nécrose. Ils montrent souvent une extension locale aux structures de voisinage exemple: vésicules séminales et paroi rectale [14,15]. Histologiquement, il y’a une double composante épithéliale et mésenchymateuse. Mazucchelli et al. ont rapporté que la composante épithéliale est typiquement de haut grade avec un score de gleason moyen de 9 (7à10) [15]. La deuxième est souvent faite de cellules fusiformes de haut grade avec hypercellularité, gros nucléoles hyperchromatiques, des mitoses fréquentes et nécrose occasionnelle [16]. Elle est souvent constituée d’une prolifération peu différenciée de cellules fusiformes présentant une différenciation chondroide, ostéoide ou plus rarement de type rhabdomyosarcomateuse, léiomyosarcomateuse ou angiosarcomateuse [17]. La composante épithéliale est cytokératine, PSA et PAP positive. Dans de faibles cas, les cellules fusiformes expriment cytokératine mais PSA et PAP sont rarement positifs [4,10]. Les CS sont uniformément positifs à la vimentine et souvent positifs à la cytokératine et l’antigène membranaire épithélial [18]. Puisque les composantes épithéliale et sarcomatoide dérivent à partir de la même cellule d’origine, certains auteurs suggèrent que la composante sarcomatoide peut être considérée comme gleason grade 5, associé au grade attribué habituellement à la composante épithéliale [10]. D’autres suggèrent que le score de gleason peut être attribué seulement à la composante épithéliale [15]. L’histoire naturelle de ce type de cancer est souvent sujette de controverse. Dans un grand nombre de cas, le CS s’est développé après traitement pour adénocarcinome prostatique pur [19–21]. Il n’est pas clair, si le traitement par radiothérapie ou hormonothérapie peut influencer la survenue du CS [21]. Actuellement, l’intervalle de temps entre le diagnostic d’adénocarcinome et celui du CS est très important (6mois à 16ans) avec une moyenne de 7,5ans pour extraire toute association [13,15,22,23]. En plus, il n’y a pas de corrélation entre le temps de progression vers le CS et la survie du patient [13].

Le diagnostic différentiel du CS de la prostate inclut le sarcome primitif. Celui-ci est rare et représenté par le rhabdomyosarcome (chez l’enfant), le léiomyosarcome, le lymphome, l’angiosarcome, le fibrosarcome, l’histiocytome malin, le chondrosarcome, le sarcome ostéogénique et le sarcome neurogénique [17,19,23–25]. Les pseudotumeurs inflammatoires, les lésions pseudo sarcomateuses et les carcinomes avec stroma pseudo-sarcomateux peuvent prêter à confusion avec le CS [20,26,27].

L’extension tumorale reste longtemps locale et la dissémination métastatique s’effectue par voie lymphatique et hématologique: Les sites les plus touchés sont: le poumon, l’os, les ganglions, le cerveau et quelques rares cas de métastases cutanées, hépatiques, péritonéales, surrénaliennes, pleurales et rénales [15,28]. La récidive est de mise et la composante mésenchymateuse prédomine par rapport à celle épithéliale [10].

Le traitement est basé sur la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. La chirurgie peut être radicale ou palliative et dépend de l’extension tumorale. Il peut s’agir d’une prostatectomie radicale, une cystoprostatectomie ou même une exentération pelvienne [29]. La chimiothérapie occupe une place prépondérante, elle a permis en outre de réduire la fréquence des exérèses chirurgicales mutilantes. Le protocole de première intention est le VAC qui associe la vincristine, l’actinomycine et le cyclophosphamide. Ce dernier peut être remplacé par l’isofosfamide qui est moins toxique [29,30]. La radiothérapie peut être externe (50-60Gy). Elle est utilisée en complément de la chimiothérapie sur les foyers tumoraux résiduels et en postopératoire sur les zones tumorales incomplètement réséquées [29,30]. L’hormonothérapie par ailleurs, n’a pas de place dans le CS [13].Vu la rareté de cette tumeur, il n’y a pas de protocole standard recommandé. Les tumeurs opérables peuvent être traitées par chirurgie suivie d’une radiothérapie et ou chimiothérapie adjuvante surtout en cas de marge chirurgicale positive ou ganglions positifs [13].

Le pronostic est très mauvais avec 20% de risque de décès durant l’année qui suit le diagnostic [13]. Dans les séries les plus larges, la survie à 5ans et 7ans étaient de 41% et 14% respectivement [13,19]. Dans la série de Shannon, le décès survient 3 à 48mois après le diagnostic (en moyenne: 12mois). Le stade tumoral a une signification pronostique majeure, de même que la présence de nécrose, le pourcentage de la composante sarcomatoide et la présence de métastases. L’évolution clinique est marquée par la récidive locale et la survenue des métastases [20].

# Conclusion

Le carcinome sarcomatoide de la prostate est une tumeur très rare. Le diagnostic est immunohistochimique par la mise en évidence d’une composante épithéliale et sarcomatoide. Le traitement n’est pas codifié et fait appel à la chirurgie associée ou non à la chimiothérapie et la radiothérapie. Le pronostic est très mauvais et la récidive métastatique est de mise.