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# État de santé et recours aux soins des immigrés :
une synthèse des travaux français

Caroline Berchet, Florence Jusot

(Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes)

Cette étude propose une synthèse des travaux français portant sur l'état de santé et le recours aux soins des migrants depuis une trentaine d'années. Malgré la divergence des résultats de la littérature - due notamment à la diversité des indicateurs utilisés et des périodes considérées -, cette synthèse souligne l'existence de disparités entre les populations française et immigrée. De meilleur, l'état de santé des immigrés est devenu moins bon que celui des Français de naissance. Ces différences sont plus marquées chez les immigrés de première génération, les femmes, et varient selon le pays d'origine. Un moindre recours aux soins de ville et à la prévention a également été constaté.

Si des phénomènes de sélection liés à la migration permettent d'expliquer le meilleur état de santé initial des immigrés, leur situation économique fragilisée dans le pays d'accueil ainsi que la détérioration du lien social contribuent notamment à la dégradation de leur état de santé et à leur moindre recours aux soins.

Ce constat appelle la mise en œuvre de politiques de santé publique adaptées visant à améliorer l'état de santé et l'accès aux soins des populations d'origine étrangère, notamment à travers la prévention, le développement d'actions de proximité et de simplification de l'accès à certains droits et dispositifs tels que la Couverture maladie universelle ou l'Aide médicale d'État.

La population immigrée en France compte aujourd'hui 6,7 millions de personnes (Organisation internationale pour la migration, 2010). Étant donné l'importance des déterminants sociaux de la santé (Marmot et al., 2008), l'état de santé des immigrés et leur accès aux soins est un véritable enjeu de santé publique en raison de la fragilité économique et sociale qu'entraîne la migration. Les différentes initiatives déployées par l'Union européenne témoignent de la volonté des États membres de mettre en lumière cette situation. En 2007,

la santé des immigrés apparaît ainsi comme un thème majeur de la politique de la pré-sidence portugaise du conseil de l'Europe (JO de l'Union européenne, 2007) qui s'est en outre accompagnée du projet « Assisting Migrants and Communities: Analysis of Social Determinants of Health and Health Inequalities » (Peiro et Roumyana, 2010), visant à accroître les échanges sur la santé et le recours aux soins des immigrés.

Malgré ces différentes initiatives, les connaissances en France sur la santé des

immigrés restent limitées, en raison principalement d'un manque d'information sur la nationalité et le pays de naissance dans la plupart des enquêtes de santé. Certains travaux montrent néanmoins que la population immigrée présente un état de santé et un recours aux soins fondamentalement différents de ceux de la population native en raison, notamment, de phénomènes de sélection liés à la migration, de la situation économique des immigrés dans le pays d'accueil, d'une perte de lien social, de barrières informationnelles ou d'une réponse différenciée
des filières de soins. Cette étude présente une synthèse des travaux français sur la question (encadré Méthode). Elle montre qu'il existe des disparités de santé ou d'accès aux soins entre la population immigrée et la population française, et dresse un panorama des principaux déterminants qui expliquent ces disparités.

## Des disparités d'état de santé et d'accès aux soins entre la population française et immigrée

### De meilleur, l'état de santé des immigrés est devenu en trente ans plus mauvais que celui des Français...

En cohérence avec certaines études menées aux États-Unis, au Canada ou en Espagne (McDonald et Kennedy, 2004 ; Kennedy et al., 2006 ; Hernandez-Quevedo et Jiménez Rubio, 2009), les premiers travaux français datant des années 1980 ont mis en évidence un meilleur

état de santé des immigrés. L'espérance de vie des hommes étrangers est sensiblement plus élevée que celle des Français en raison d'une sous-mortalité après 30 ans (Brahimi, 1980). Ce constat, fondé sur l'exploitation des données du recensement de 1975 et des fichiers d'état civil, a par la suite été confirmé par les résultats de plusieurs études (Wanner et al., 1997 ; Bouvier-Colle et al., 1985) qui étayent l'idée d'une sous-mortalité des étrangers résidant en France.

L'analyse des causes de décès de 1979 à 1991 a montré que les hommes immigrés marocains bénéficiaient à âge égal d'une espérance de vie plus longue que les natifs (Khlat et Courbage, 1995). Ces résultats sont cohérents avec certains travaux qui ont mis en évidence le meilleur état de santé des étrangers (Mizrahi et al., 1993 ; Khlat et al., 1998). Après ajustement sur l'âge, les étrangers présentent une meilleure longévité que l'ensemble de la population mais aussi une moindre incidence d'invalidité (Mizrahi et al., 1993). Les taux de morbidité déclarée des

personnes vivant dans des ménages originaires du Maghreb apparaissent également particulièrement faibles avant et après ajustement sur l'âge et la profession et catégorie sociale (PCS) [Khlat et al., 1998]. La déclaration de maladie est respectivement inférieure de 16 % et de 33 % à celle des femmes et hommes de ménages français. Cette sous-morbidité semble être très marquée chez les hommes du point de vue des cancers et des maladies cardiovasculaires mais la situation est plus contrastée chez les femmes qui présentent une sur-morbidité par maladies endocriniennes et périnatales (Khlat et al., 1998).

### ... ce qui peut témoigner d'une dégrada-tion de leur état de santé dans la durée

Si les premiers travaux français sont conformes aux résultats internationaux, les études françaises plus récentes, à partir des années 2000, suggèrent toutefois un moins bon état de santé de la population immigrée.

L'exploitation des données de l'enquête Passage à la retraite des immigrés, confrontée aux données de l'enquête Emploi du temps, indique que l'état de santé subjectif des immigrés étrangers est plus dégradé que celui de l'ensemble de la population, quels que soient l'âge et le sexe (Attias-Donfut et Tessier, 2005). En outre, après ajustement des caractéristiques démographiques et des conditions socio-économiques, les résultats montrent que l'état de santé des immigrés tend à se détériorer à mesure que leur durée de résidence s'accroît sur le territoire français. Ce constat est confirmé par les résultats de l'enquête Histoire de vie (Lert et al., 2007) qui soulignent un risque de limitation fonctionnelle plus élevé parmi les femmes ayant immigré pendant l'adolescence, et par l'exploitation de l'enquête Trajectoires et origines (Beauchemin et al., 2010) selon laquelle les immigrés étrangers présents sur le territoire depuis plus de trente ans se déclarent en plus mauvaise santé.

La comparaison des résultats de l'Enquête santé protection sociale (ESPS), conduite en 2000-2002¹ avec ceux de l'enquête

## MÉTHODE
### La recherche bibliographique

La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données BDSP et CINDOC pour les périodes 1980-2011 et 1991-2011. Les articles ont été identifiés à l'aide des mots-clés suivants : « migrant, immigré, étranger » et « accès soins, recours soins, inégalités devant soins, soins médicaux, soins hospitaliers, consommation médicale, non recours, refus, état de santé, morbidité, prévalence, incidence, épidémiologie » et « France ».

Au total, 787 articles ont été identifiés parmi lesquels 435 portaient sur l'accès aux soins et 352 sur l'état de santé. 19 articles ont été sélectionnés par les auteurs, économistes de la santé, sur la base du titre, du résumé, des mots-clés et du support de publication. Cette première sélection a été complétée par des articles et rapports non repérés par l'analyse systématique et par des références internationales.

### Les différentes définitions d'un immigré

Selon l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), un immigré « est une personne née étrangère à l'étranger et résidant en France »ª. Toutefois, la définition de la population immigrée est variable à travers les études en raison de la diversité des instruments utilisés dans les grandes enquêtes françaises, retenant ou non le critère de nationalité et de lieu de naissance.

Globalement, trois grandes typologies sont mobilisées.

La première, la plus courante, distingue les personnes étrangères des Français en se basant sur le seul critère de nationalité. Ainsi, un étranger est une personne de nationalité étrangère.

Le second niveau d'analyse, qui est plus satisfaisant, définit un immigré selon deux critères : la nationalité et le lieu de naissance. Il permet de distinguer les immigrés étrangers (les individus nés étrangers à l'étranger), et de différencier parmi les Français, les Français de naissance et les immigrés naturalisés (les individus nés étrangers qui ont acquis la nationalité française). Trois catégories de population sont alors définies : les Français de naissance, les immigrés naturalisés et les immigrés étrangers.

Une dernière typologie, plus rarement considérée, repose sur les critères de nationalité et de pays de naissance des personnes interrogées et ceux de leurs parents. Il s'agit de différencier la population française, la population immigrée de première génération et la population immigrée de seconde génération. Les immigrés de première génération correspondent aux individus nés étrangers à l'étranger, indépendamment de la nationalité et de l'origine de leurs parents. Ceux de seconde génération correspondent aux individus nés français dont au moins un parent est né étranger à l'étranger. La population française correspond enfin aux individus nés français et dont les parents sont nés français.

<footnote>ª http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/immigre.htm</footnote>

<footnote n="1">¹ Ces données sont appariées à celles de l'échantillon permanent d'assurés sociaux (Epas).</footnote>
RÉPÈRES

Cette revue de littérature sur l'état de santé et l'accès aux soins des immigrés en France s'inscrit dans le cadre de la thèse effectuée par Caroline Berchet sous la direction de Florence Jusot au sein du laboratoire Leda-Legos à l'Université Paris-Dauphine. Cette recherche bénéficie d'un financement de la chaire Santé, Risque, Assurance et du soutien de l'Irdes dans le cadre du projet européen EUNAM (EU and North African Migrants: Health and Health Systems) qui vise à établir un réseau de recherche sur le thème « Santé et migration en Europe ». Ce *Questions d'économie de la santé* s'appuie sur un article rédigé pour le *Bulletin épidémiologique hebdomadaire* (BEH) consacré à la santé et au recours aux soins des migrants en France (numéro du 17 janvier 2012).

décennale Santé menée en 1980 et 1991, atteste d'une évolution de l'état de santé des étrangers au cours du temps (Mizrahi et Mizrahi, 2008). Quels que soient l'âge et le sexe, les étrangers apparaissent en 1980 et 1990 en meilleure santé que les Français, avec un vieillissement retardé de 1,6 an et de 1,2 an respectivement, mesuré à l'aide de la déclaration de maladie chronique. En 2000-2002, les étrangers apparaissent en revanche en moins bonne santé que les Français, avec un vieillissement prématuré de 0,3 an. Ces résultats sont toutefois à interpréter avec précaution dans la mesure où ils ne sont pas ajustés sur la situation économique et sociale des enquêtés. Enfin, les mêmes résultats basés sur l'Enquête santé protection sociale (ESPS) conduite en 2000-2002 (Mizrahi et Mizrahi, 2008) révèlent qu'à structure démographique équivalente, l'état de santé des étrangers est plus altéré que celui des Français en termes de santé subjective.

L'exploitation de l'enquête décennale Santé conduite en 2002 et 2003 (Jusot et al., 2009) confirme le moins bon état de santé perçu des immigrés (qu'ils soient étrangers ou naturalisés), et ce, après ajustement des caractéristiques démographiques et des conditions socio-économiques. Toutefois, les immigrés étrangers déclarent, toutes choses égales par ailleurs, moins souvent des maladies chroniques et des limitations d'activité que les Français de naissance. Ces divergences des résultats selon l'indicateur de santé utilisé peuvent être le reflet de biais de déclaration liés au profil migratoire : la moindre déclaration de maladie chronique ou de limitation d'activité peut être expliquée par une plus mauvaise compréhension de ces indicateurs ou par une différence de normes et d'attentes en matière de santé chez les immigrés (Jusot et al., 2009).

Enfin, les résultats de l'enquête Trajectoires et origines (Beauchemin et al., 2010) confirment les résultats des études précédentes et révèlent qu'à âge donné, les hommes et femmes immigrés résidant en France déclarent un moins bon état de santé perçu. Néanmoins, après prise en compte des conditions socio-économiques, le moins bon état de santé perçu ne se maintient que chez les femmes immigrées.

Les conclusions des études comparatives européennes sont cohérentes avec les résultats des études françaises récentes. L'exploitation de l'enquête SHARE (Survey of Health Ageing and Retirement in Europe) montre que l'état de santé des immigrés est plus altéré que celui des populations natives en termes de santé perçue et de limitation d'activité en France, en Allemagne, au Pays-Bas, en Suède et en Suisse (Solé-Auro et Crimmins, 2008). La comparaison des taux de mortalité par maladies cardiovasculaires des étrangers selon leur pays d'origine aboutit à des conclusions similaires en suggérant une surmortalité chez les étrangers (Bhopal et al., 2011). Ainsi, les taux de mortalité des différents groupes d'étrangers semblent, à l'exception de certains groupes ethniques, toujours plus élevés que ceux de la population native en France, en Ecosse, au Danemark, en Angleterre et au Pays de Galles.

L'incohérence des résultats entre les différentes études françaises peut, d'une part, être attribuée à une modification des conditions d'accueil des immigrés et à une immigration devenue moins sélective. À partir de 1974, le ralentissement de la croissance économique contribue à passer d'une immigration essentiellement motivée par l'emploi à une immigration motivée par le regroupement familial et l'asile politique (Perrin-Haynes, 2008). D'autre part, il est envisageable que la définition d'un immigré ne soit pas entièrement comparable entre les différentes études ou les différentes périodes d'une même enquête. Certains biais culturels peuvent également expliquer la discordance des résultats : la perception de l'état de santé ou la compréhension des indicateurs de santé peut apparaître hétérogène selon l'origine des enquêtés. Enfin, l'incohérence des résultats d'une étude à l'autre peut s'expliquer par la variété des indicateurs de santé utilisés. Les études suggérant un meilleur état de santé des populations immigrées s'appuient sur des indicateurs objectifs de santé tels que la mortalité ou la prévalence de certaines maladies, tandis que les derniers travaux s'appuient sur des indicateurs plus subjectifs tels que la santé perçue qui révèle, en dehors des maladies, un malêtre lié à l'isolement social ou à des conditions de vie difficiles, facteurs auxquels les immigrés sont davantage exposés.

## Des différences d'état de santé entre les deux générations de migrants

Les résultats des vagues successives de l'enquête ESPS menées en 2006 et 2008 confirment le moins bon état de santé perçu de la population immigrée (Berchet et Jusot, 2009 ; Berchet et Jusot, 2010). Si la distinction entre la première et la seconde génération d'immigrés est rarement prise en compte dans la littérature empirique (Lert et al., 2007), celle-ci peut être pertinente si l'on considère le processus d'acculturation ou d'assimilation qui suggère une convergence entre l'état de santé des immigrés de seconde génération et celui des natifs, en raison notamment de l'adoption de pratiques culturelles propres au pays d'accueil. Ainsi, après ajustement sur l'âge, le moins bon état de santé perçu est plus marqué chez les immigrés de première génération, notamment les immigrés originaires d'Afrique du Nord, et il semble également plus notable parmi les femmes. En revanche, les première et seconde générations d'immigrés originaires d'Europe du Sud ne diffèrent pas de la population française en matière de santé (Berchet et Jusot, 2010).

## Des disparités selon le pays d'origine

Certains travaux révèlent la diversité des situations en matière de santé selon le pays d'origine. Malgré l'hétérogénéité des résultats apportés par les différentes études, certaines orientations peuvent se dessiner. D'une part, les immigrés originaires d'Europe du Nord et d'Afrique sub-
saharienne bénéficient d'un meilleur état de santé que ceux originaires d'Europe du Sud et d'Afrique du Nord (Attias-Donfut et Tessier, 2005). Les immigrés originaires d'Europe du Sud et du Maghreb présentent également un état de santé plus dégradé que la population française (Jusot et al., 2009), résultat qui est aussi confirmé parmi les femmes immigrées (Berchet et Jusot, 2010). De manière similaire, les immigrés originaires du Portugal se déclarent, à âge et caractéristiques socio-économiques identiques, plus souvent en mauvaise santé (Beauchemin et al., 2010). D'autre part, les immigrés originaires d'Europe de l'Est (Vaillant et Wolff, 2010) et d'Asie du Sud-est (Beauchemin et al., 2010) semblent souffrir plus fréquemment d'un mauvais état de santé que les autres groupes d'immigrés après ajustement des facteurs culturels (tels que la langue parlée) [Vaillant et Wolff, 2010] et des conditions socio-économiques (Beauchemin et al., 2010). Enfin, les hommes immigrés originaires d'Europe souffrent plus souvent de limitation d'activité que les hommes nés en France de deux parents français, alors que les immigrés originaires des pays non européens en souffrent moins souvent, avant et après prise en compte du statut social (Lert et al., 2007).

Au-delà des habitudes culturelles et d'hygiène de vie propres au pays d'origine, la diversité de l'état de santé des immigrés selon le pays d'origine peut également être le résultat d'un effet à long terme des caractéristiques économiques du pays d'origine. Ainsi en France, les personnes originaires des pays les plus riches présentent un meilleur état de santé que celles originaires des pays les plus pauvres (Jusot et al., 2009).

## Un moindre recours aux soins de ville en raison d'une situation économique et sociale défavorisée...

Les inégalités de santé liées à la migration sont aussi confirmées par des inégalités en matière de recours aux soins. Les résultats des diverses études françaises sont relativement convergentes et soutiennent l'idée d'un moindre recours de la population immigrée au généraliste (Mizrahi et Mizrahi, 2008 ; Dourgnon et al., 2009 ; Berchet, 2011) ou au spécialiste (Attias-Donfut et Tessier, 2005 ; Dourgnon et al.,

2009 ; Berchet, 2011). A besoins de soins équivalents, les immigrés de première génération recourent moins souvent au généraliste et au spécialiste alors que ceux de seconde génération ne se distinguent pas des Français nés de parents français. Toutefois, après ajustement des conditions socio-économiques, l'utilisation des services de santé par les immigrés de première génération ne se différencie plus de celle des Français. Ainsi, le moindre recours aux soins des immigrés s'explique majoritairement par leurs conditions économiques et sociales sur le territoire français (Dourgnon et al., 2009 ; Berchet, 2011).

## ... et des disparités en matière de prévention

Concernant l'accès aux mesures de prévention, les études françaises observent des différences entre les immigrés et les Français en matière de vaccination ou de dépistage.

Si les immigrés déclarent globalement se faire plus fréquemment vacciner que les Français<fnref n="2" /> à besoin de soins et à situation économique et sociale équivalents, ils

reportent en revanche moins fréquemment un vaccin contre l'hépatite B et un dépistage du VIH-sida dans les douze derniers mois (Dourgnon et al., 2009). Les taux de vaccination contre la poliomyélite et le tétanos sont également plus faibles parmi la population immigrée ibérique et maghrébine (Wanner et al., 1995). En revanche, on ne constate pas de différence significative dans les taux de vaccination contre la grippe à l'exception des hommes immigrés maghrébins, plus souvent vaccinés que les hommes français (Wanner et al., 1995).

Alors que la grande majorité des femmes françaises ont déjà subi un examen clinique des seins et un frottis cervical, les femmes immigrées maghrébines y sont moins fréquemment soumises (Wanner et al., 1995). Ce dernier constat est corroboré

# DONNÉES

## Données disponibles en France

<table><thead><tr><th>Principales sources</th><th>Échantillons et définitions utilisées</th></tr></thead><tbody><tr><td>• Passage à la retraite des immigrés (Attias-Donfut et Tessier, 2005)</td><td>6 211 immigrés étrangers</td></tr><tr><td>• Histoire de vie<sup>a</sup> (Lert et al., 2007)</td><td>6 156 Français de naissance<br>251 immigrés naturalisés<br>387 immigrés étrangers</td></tr><tr><td>• Trajectoires et origines<sup>b</sup> (Beauchemin et al., 2010)</td><td>3 781 individus appartenant à la population majoritaire<br>8 456 immigrés étrangers</td></tr><tr><td>• ESPS<sup>c</sup>-EPAS<sup>**</sup> 2000/2002 (Mizrahi et Mizrahi, 2008)</td><td>6 756 Français<br>296 étrangers</td></tr><tr><td>• Décennale santé 2002/2003<sup>a</sup> (Jusot et al., 2009 ; Dourgnon et al., 2009)</td><td>22 891 Français de naissance<br>897 immigrés naturalisés<br>1 399 immigrés étrangers</td></tr><tr><td>• ESPS<sup>c</sup> 2006 (Berchet et Jusot, 2010)</td><td>5 307 Français nés de parents français<br>564 immigrés de première génération<br>654 immigrés de première génération</td></tr><tr><td>• ESPS<sup>c</sup> 2006/2008<sup>a</sup> (Berchet et Jusot, 2009 ; Berchet, 2011)</td><td>10 401 Français nés de parents français<br>2 264 immigrés de première et deuxième génération</td></tr></tbody></table>

<footnote n="2">² Il est recommandé de se faire vacciner contre un certain nombre de maladies (fièvre jaune, typhoïde, méningite, etc.) avant de se rendre dans des régions à risques telles que l'Afrique, le Moyen-Orient ou encore l'Amérique du Sud. Ainsi, les immigrés qui retournent dans leur pays d'origine ont globalement une plus forte probabilité de se faire vacciner que les Français.</footnote>

<footnote>a Différentes définitions d'un immigré peuvent être utilisées pour les analyses multivariées. La taille des échantillons peut également varier selon l'indicateur de santé considéré.</footnote>

<footnote>b Appartiennent à la population majoritaire tous les enquêtés qui résident en France métropolitaine et qui ne sont ni immigrés, ni natifs d'un département d'Outre Mer (Dom), ni descendants de personne immigrée ou descendants de natifs d'un Dom.</footnote>

<footnote>c Enquête santé protection sociale.</footnote>

<footnote>d Echantillon permanent d'assurés sociaux.</footnote>
par les résultats de l'étude basée sur l'en-
quête Santé, inégalités et rupture sociales
menée en 2005. Ainsi, les femmes étran-
gères résidant en région parisienne décla-
rent moins fréquemment avoir bénéficié
d'un frottis cervical que les Françaises nées
de parents français (Vallée et al., 2011).
Les auteurs ne relèvent, en revanche,
pas de différences significatives entre les
Françaises nées de parents français et les
secondes générations d'immigrées.

Les principaux déterminants
des inégalités de santé
liées à la migration

Un effet de sélection des immigrés en bonne santé

Plusieurs hypothèses peuvent être avan-
cées pour expliquer les inégalités de santé
liées à la migration. La première hypothèse
relève d'un effet de sélection des immigrés
en bonne santé, selon lequel seuls les indi-
vidus initialement en bonne santé sont les
plus aptes à migrer (Fennelly, 2007). En
France, une étude portant sur les immi-
grés tunisiens résidant dans la région du
Languedoc-Roussillon (Méjean et al.,
2007) montre que leurs taux de morbidité
sont plus faibles que ceux de la population
tunisienne résidant dans le pays d'ori-
gine, mais également plus faibles que ceux
de la population française. Cette hypo-
thèse apparaît plus pertinente en ce qui
concerne la population masculine, pour
laquelle la migration est plus généralement
motivée par des raisons économiques que
par le regroupement familial.

Un second processus de sélection, quai-
lifié dans la littérature de « biais du sau-
mon » a ensuite été proposé pour expli-
quer le meilleur état de santé des immigrés
(Attias-Donfut et Wolff, 2005). Ce pro-
cessus suppose un retour au pays d'origine
des immigrés vieillissants, qui souhaitent
séjourner dans leur pays de naissance pour
leur retraite ou lorsqu'ils sont gravement
malades et en fin de vie. D'après l'enquête
Passage à la retraite des immigrés, 34,6 %
des immigrés souhaitent retourner dans
leur pays d'origine lorsqu'ils seront plus
âgés, ou pour y être inhumés. La préférence
pour une inhumation dans le pays d'ori-

gine concerne davantage les personnes ori-
ginaires d'Afrique et du Moyen-Orient et
semble largement influencée par l'apparte-
nance religieuse et les attaches sociales ou
familiales des immigrés (Attias-Donfut
et Wolff, 2005). Ainsi, le différentiel de
santé constaté en faveur des immigrés ne
serait qu'un artéfact résultant d'un sous-
enregistrement des taux de mortalité et de
morbidité.

L'effet protecteur des habitudes de vie s'est atténué

Une autre hypothèse suggère un effet
protecteur des habitudes de vie. Les pre-
mières études indiquant un meilleur état
de santé des immigrés ont montré que
les habitudes culturelles ou alimentaires
exercent un effet protecteur sur leur état
de santé (Wanner et al., 1995 ; Méjean et
al., 2007 ; Darmon et Khlat, 2001 ; Khlat
et Darmon, 2003). De nombreux travaux
indiquent que la faible consommation de
boisson alcoolisée ou le régime alimen-
taire riche en fruits et légumes de cer-
taines populations étrangères expliquent
leur meilleur état de santé (Wanner et al.,
1995 ; Darmon et Khlat, 2001 ; Khlat et
Darmon, 2003). D'après des études fran-
çaises plus récentes, la contribution posi-
tive des habitudes de vie semble toutefois
plus modeste, voire contredite : l'état de
santé détérioré des immigrés serait mar-
ginalement ou entièrement expliqué par
une mauvaise hygiène de vie. Si les femmes
migrantes de première génération décla-
rent moins fréquemment un bon état de
santé que la population française, l'intro-
duction des habitudes de vie dans l'ana-
lyse réduit notablement ces différences. La
réduction atteint 31 % pour les femmes
émigrées d'Afrique du Nord, 19,9 % pour
les femmes originaires de tous les autres
pays et 9,1 % pour les femmes originaires
d'Europe du Sud. Les conclusions des
estimations menées parmi la population
masculine sont similaires et suggèrent
l'importance des habitudes de vie dans
l'explication du mauvais état de santé des
hommes migrants (Berchet et Jusot, 2010).

Les conditions socio-économiques
contribuent à la détérioration
de l'état de santé

Si les immigrés bénéficient à leur arri-
vée d'un meilleur état de santé que l'en-

semble de la population, certains facteurs
liés aux conditions socio-économiques
ou à la perte de lien social contribuent à
la détérioration de leur état de santé, qui
semble s'altérer avec la durée de résidence
dans le pays d'accueil. Ce constat peut être
expliqué par un « effet d'usure » (Attias-
Donfut et Tessier, 2005) lié à des emplois
plus pénibles ou à une situation econo-
mique et sociale plus précaire (Mizrahi
et Mizrahi, 2008 ; Jusot et al., 2009 ;
Berchet et Jusot, 2009 ; Berchet et Jusot,
2010). Toutes les variables de conditions
socio-économiques exercent une influence
significative sur la probabilité de déclarer
un bon état de santé : les individus n'ayant
aucun diplôme présentent moins souvent
un bon état de santé perçu que les indi-
vidus ayant un niveau d'éducation secon-
daire ; il en est de même pour les ouvriers
non qualifiés par rapport aux cadres, ou
encore pour les inactifs et chômeurs par
rapport aux actifs occupés. A ce titre, la
position sociale occupée par les immigrés
et leur accès à l'emploi sont plus limités
que ceux des Français de naissance (Insee,
2005). Le taux de chômage des immigrés
en 2007 était deux fois plus élevé (Perrin-
Haynes, 2008). En outre, après prise en
compte du niveau d'éducation, du sexe et
de la profession et catégorie sociale (PCS),
la population immigrée demeure plus sou-
vent au chômage que la population non-
immigrée, suggérant une moindre trans-
férabilité du capital humain<fnref n="3" /> accumulé à
l'étranger, ou encore des discriminations
sur le marché du travail. L'étude basée sur
l'enquête Trajectoires et origines suggère
que les immigrés de première et seconde
générations sont davantage exposés aux
discriminations que la population non-
immigrée (Beauchemin et al., 2010).

Si les conditions socio-économiques figu-
rent parmi les principaux déterminants
sociaux de la santé (Marmot et al., 2008),
certains travaux indiquent que ces facteurs
influencent de manière plus importante
l'état de santé des populations immigrées
(Dunn et Dyck, 2010). Certaines études
françaises ont notamment montré que la

<footnote n="3">³ Le capital humain est l'ensemble des aptitudes, talents, qualifications, expériences accumulées par un individu et qui déterminent en partie sa capacité à travailler ou à produire pour lui-même ou pour les autres (Généreux J., *Introduction à l'économie*, Seuil, 2000).</footnote>
situation économique et sociale des immi-
grés explique en partie leur plus mauvais
état de santé ou leur moindre recours à la
médecine de ville (Attias-Donfut et Tessier,
2005 ; Jusot et al., 2009 ; Dourgnon et
al., 2009 ; Berchet, 2011). Les différences
de revenu et de PCS entre la popula-
tion immigrée et la population française
de naissance expliquent respectivement
42,5 % et 16 % des disparités de santé per-
çue (Berchet et Jusot, 2009). A cela s'ajou-
tent des difficultés d'accès à l'assurance
complémentaire, celle-ci étant pourtant
considérée comme essentielle pour main-
tenir l'accès aux soins des populations les
plus démunies (Perronnin et al., 2010). En
France, 35 % des immigrés étrangers et
20 % des immigrés naturalisés n'ont pas
accès à la complémentaire santé, contre
seulement 7 % des Français de naissance
(Dourgnon et al., 2009). Enfin, une situa-
tion économique et sociale défavorable
pourrait constituer un facteur explicatif
au plus important taux de renoncement
aux soins de certains groupes d'immigrés,
les difficultés financières pouvant figurer
parmi les premières raisons du renonce-
ment aux soins (Beauchemin et al., 2010).

Une perte des liens sociaux induite
par la migration

Au-delà des effets liés aux conditions
matérielles de vie sur l'état de santé, la
perte du lien social ou l'exclusion sociale
contribuent à la dégradation de l'état de
santé des immigrés. La migration peut
susciter un stress important associé à l'in-
sertion dans un nouvel environnement
ou à un manque de soutien social (OMS,
2008). L'influence sur l'état de santé ou
sur le recours aux soins du soutien social,
ou plus précisément du capital social, est
largement documentée (Folland, 2007 ;
Putnam, 1993). Ces facteurs permettent
par exemple de diffuser des informations
sur les ressources médicales disponibles
ou sur les filières de soins, ce qui per-
met in fine d'accroître l'accès aux soins.
Les conclusions des études françaises et
internationales, convergentes, suggèrent
l'existence d'inégalités de santé ou de
recours aux soins liées au soutien social
(Berchet et Jusot, 2009 ; Berchet et Jusot,
2010 ; Zambrana et al., 1994 ; Leclere et
al., 1994). Plus spécifiquement, le diffé-
rentiel de capital social<fnref n="4" /> entre la popula-
tion immigrée et la population française

de naissance explique 54 % des disparités
de santé observées (Berchet et Jusot, 2009).

En outre, la moindre connaissance du sys-
tème et des filières de soins ou la moindre
maîtrise de la langue représentent des obs-
tacles à l'accès et contribuent à détériorer
l'état de santé des immigrés (Chaouchi
et al., 2006). Si ces facteurs sont diffici-
lement quantifiables, certains travaux ont
montré que les personnes étrangères qui
ne maîtrisent pas la langue du pays d'ac-
cueil déclarent plus fréquemment un mau-
vais état de santé (Lert et al., 2007), recou-
rent moins souvent aux soins et perçoivent
plus de barrières à l'accès (Zambrana et al.,
1994 ; Leclere et al., 1994).

Enfin, la littérature suggère des dispari-
tés de santé ou de recours aux soins résul-
tant de l'interaction particulière entre
les professionnels de santé et les patients
immigrés (Balsa et McGuire, 2003). Des
médecins peuvent adopter un comporte-
ment discriminatoire « pur » à l'encontre
des immigrés en raison d'une préférence
nationale ou de préjugés sur leur capacité
à respecter certaines indications thérapeu-
tiques (Carde, 2007). Un tiers des béné-
ficiaires de l'Aide médicale d'État (AME)
declare, par exemple, avoir été soumis à un
refus de soins de la part des professionnels
de santé (Boisguerin et Haury, 2008). La
moindre maîtrise de la langue ou les dif-
férences de représentations culturelles des
maladies et des soins peuvent, par ailleurs,
biaiser la communication entre le patient
et le médecin et conduire notamment à
une mauvaise interprétation des symp-
tômes par ce dernier, et ainsi à des dia-
gnostics erronés et des traitements inap-
propriés (Carde, 2007).

***

En dépit de la divergence des résultats
d'une étude à l'autre due à la diversité des
indicateurs de santé utilisés et des périodes
considérées, les études françaises les plus
récentes suggèrent l'existence d'inégalités
de santé liées à la migration, et de dispari-
tés selon le pays d'origine. En outre, l'en-
semble des études s'accorde sur le moindre
recours aux soins de la population immi-
grée, révélant des difficultés d'accès aux
soins et à la prévention. Enfin, la situation
économique et sociale plus défavorisée des
immigrés, leur moindre accès à la complé-

mentaire santé et leur moindre intégration
sociale sont les principaux facteurs expli-
quant ces inégalités de santé et d'accès aux
soins.

Ce constat appelle la mise en œuvre de
politiques de santé publique visant à amé-
liorer l'état de santé et l'accès aux soins des
populations d'origine étrangère. L'analyse
des déterminants des inégalités de santé
montre que plusieurs leviers d'action sont
envisageables. D'une part, la mise en place
de programmes de prévention et d'édu-
cation à la santé adaptés permettrait de
donner aux immigrés les moyens d'assu-
rer un plus grand contrôle sur leur santé
et de les orienter plus facilement vers les
dispositifs de santé appropriés. Compte
tenu du rôle protecteur du lien social sur
la santé, le développement d'actions de
proximité spécifiques apparaît pertinent
pour accroître l'insertion sociale et le sou-
tien social des personnes d'origine étran-
gère. Enfin, comme le souligne le Conseil
national des politiques de lutte contre la
pauvreté et l'exclusion sociale dans son
récent avis du 5 juillet 2011, il convient
de simplifier l'accès aux droits à l'Aide
médicale d'État (AME) et à la Couverture
maladie universelle (CMU), afin de favo-
riser la prévention et l'accès aux soins de
toutes les personnes démunies vivant sur
le territoire.

L'hétérogénéité des résultats apportés par
les différentes études témoigne toutefois de
la nécessité de développer des outils pour
méliorer les connaissances existantes
sur la santé des immigrés. L'intégration
des critères de nationalité, de pays de
naissance et d'origine dans les grandes
enquêtes nationales est indispensable à la
compréhension des mécanismes de pré-
carisation qui fragilisent l'état de santé et
l'accès aux soins des populations d'origine
étrangère. À ce titre, elle apparaît fonda-
mentale pour la mise en œuvre et l'évalua-
tion de politiques publiques plus efficaces,
pouvant être ciblées sur certaines commu-
nautés d'immigrées.
◆

<footnote n="4">⁴ Les indicateurs de capital social utilisés dans le cadre de cette étude sont les suivants : (i) La participation sociale qui indique si l'enquête participe à des activités collectives dans le cadre d'une association, d'un club sportif, d'un club culturel, d'un parti politique, etc. (ii) L'exclusion sociale qui indique si l'individu à souffert durablement d'isolement au cours de sa vie.</footnote>
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