# État des lieux des connaissances et prise en charge de la pré-éclampsie dans les maternités françaises

Xavier Baraquin

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Xavier Baraquin. État des lieux des connaissances et prise en charge de la pré-éclampsie dans les maternités françaises. Gynécologie et obstétrique. 2024. dumas-04848608

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ANNEE : 2024

N° 2024 - 129

THESE

PRESENTEE POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d'état

Mention GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PAR

BARAQUIN Xavier, André, René

Né le 21 Octobre 1995 à PARIS

État des lieux des connaissances et prise en charge de la pré-éclampsie
dans les maternités françaises.

Président du jury : Pr Dominique ELADARI

Directeur de thèse : Pr Fabrice SERGENT

Membres du jury : Dr Simon SOUDET, Dr Pierre LECLERCQ, Dr Marie-Laure ARENE

Mercredi 2 Octobre 2024
## Serment d'Hippocrate

Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque.
Dédicaces

a. Monsieur le Professeur Dominique ELADARI
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Physiologie)
Service de Néphrologie

b. Monsieur le Docteur Simon SOUDET
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Médecine Vasculaire

c. Madame le Docteur Marie-Laure ARENE
Assistant chef de clinique
Gynécologie obstétrique

d. Monsieur le Docteur Pierre LECLERCQ
Praticien hospitalier contractuel
Gynécologie obstétrique

e. Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Gynécologie Obstétrique)
Responsable de l'organisation du DES de Gynécologie-Obstétrique
Coordonnateur régional pour les Hauts de France du DES de Gynécologie-Obstétrique
# Remerciements

## Au Professeur Fabrice Sergent,

Merci d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse et de m'avoir encadré sur ce sujet qui me tient à cœur. Merci pour votre patience, même face à mes questions pas toujours pertinentes et mes fautes d'orthographe récurrentes. C'est à vos côtés que j'ai écrit les premières lignes de mes projets d'articles et de thèses, et vous m'avez énormément appris concernant la démarche scientifique. Je souhaite que vous puissiez faire profiter les prochaines générations de vos connaissances si vastes en gynécologie-obstétrique.

## Au Professeur Dominique Eladari,

Merci d'avoir accepté d'être mon président du jury. Depuis notre première rencontre et le souhait d'une collaboration entre gynécologues et néphrologues, vous avez été présent et m'avez fait découvrir l'intérêt du partage des connaissances. De la Réunion à la Somme, j'espère que notre collaboration se poursuivra longtemps.

## Au Docteur Simon Soudet,

Merci d'avoir accepté de faire partie de mon jury. Merci pour votre implication dans la prise en charge des grossesses pathologiques. C'est par nos prises en charge pluridisciplinaires que nous assurons aux patientes des soins de qualité. J'espère que notre collaboration naissante se poursuivra dans les années à venir.

## Au Docteur Pierre Leclercq,

Pierre, Pierrot, Chef, Dr Leclercq avec un Q, toujours avec un Q. Comment commencer quand il y a tant à dire. Tu m'as vu grandir, arrivé tout petit, socle un brin décalé et déjà passionné. Ton aura et ta présence, ton penchant pour l'obstétrique et ton humour, ton énergie et ton engagement sportif ont fait de toi un modèle durant mon internat. Tu as su être juste, présent et soutenant durant notre premier semestre au CHU et sans toi, notre vécu aurait été bien différent. Merci d'avoir été là pour me soutenir et m'encourager dans mon souhait d'être obstétricien. J'aurais aimé travailler encore plus à tes côtés et j'espère que tu continueras d'inspirer les aspirants obstétriciens un peu désorientés dans cet univers de gynécologues amiénois. Par ta présence dans mon jury de thèse, je souhaite te rendre hommage.
À la Docteure Marie-Laure Arène,

Merci Marie-Laure pour tout le temps passé à tes côtés, de BIP ou bien en garde. Merci pour l'exemple et la source d'inspiration que tu as été pour moi. Ta rigueur, ta passion pour l'obstétrique et la prise en charge des femmes enceintes, ta bienveillance et ta justesse font de toi une obstétricienne exceptionnelle ! Quelques mois à tes côtés c'était trop peu. J'espère te retrouver prochainement à Amiens. Par ta présence dans mon jury de thèse, je souhaite également te rendre hommage
## A ma famille

**A mes parents, Maman, Papa,** il y a tant à dire sur vous. Bien que séparés depuis plusieurs années pour le mieux, je tenais à vous réunir sur cette page, autour du fruit de mon travail, de votre éducation. Tout d'abord, merci Maman. Merci d'avoir été cette merveilleuse mère, si aimante et bienveillante. Toujours présente à mes côtés, grâce à toi j'ai pu découvrir la vie, m'emparer de ma vie, et devenir la merveilleuse personne que je suis maintenant. Je t'aime, Maman, même quand tu es maladroite ou que je suis obligé de répéter 3 fois la même chose ! Tu as été l'un de mes meilleurs soutiens, mon meilleur ravitaillement, et tu m'as montré comment exprimer mes sentiments, ma sensibilité, même en matière de jupe. Ensuite, merci, Papa. Nos relations n'ont pas toujours été faciles, nos échanges n'ont pas toujours été apaisés, pourtant je sais deux choses : je sais à quel point tu m'aimes, et je sais qu'au fond, je t'aime profondément. Malgré nos différends, tu as toujours été présent à mes côtés, toujours disponible dans mes galères, n'importe quel jour, n'importe quelle heure. En matière de bricolage, d'assurance ou de finance, il n'y a pas de doute, tu es là, et tu assures. Merci de m'avoir donné l'envie de gagner, l'envie de croire que quand on veut, on peut. Que quand on veut, on se donne les moyens et alors tout devient possible. Grâce à cela, j'ai développé une furieuse envie de vivre et un optimisme à toute épreuve. Je dois bien reconnaître qu'après tout, répéter mes tables de multiplication sur le chemin de l'école était la première pierre à l'édifice qui m'a vu grandir et devenir le médecin que je suis aujourd'hui, devant vous.

**A Arnaud,** mon petit frère, plus si petit que ça car clairement tu me surpasses de quelques centimètres en taille (j'ai mis du temps à le reconnaître) et en tour de bras. Ce n'était pas facile tous les jours entre nous, moi avec toi, toi avec moi. Mais il faut que je te dise à quel point je suis fier de toi. À quel point tu deviens une personne talentueuse tout en gardant cette sensibilité qui fait toute ta beauté. Je suis fier d'être ton frère, ni ton grand, ni ton petit, simplement ton frère. <3 Un jour on sera des pros de la communication et de l'organisation ! J'y crois.

**A mes grands-parents,** que d'émotions quand je pense à vous.

Grand-père, Claude, quelle chance j'ai eu de t'avoir comme grand-père. Tu as été là pour moi dans des périodes difficiles de ma vie, tu as su m'éloigner de mes difficultés, tu m'as aidé à respirer et reprendre mon souffle. Toujours avec la soif de transmettre, l'envie de discuter autour d'un café, d'un bon plat chaud ou sur une tondeuse-tracteur à la campagne. Parler de tes émotions n'est pas une chose facile pour toi, mais j'ai su percevoir par tes gestes, par ton temps
et par tes expressions de visage à quel point j'ai pu te rendre fier et à quel point tu m'aimes. Le temps passe, l'âge avance, bien trop vite à mon goût. Tu resteras présent pour l'éternité dans ce manuscrit de thèse et bien évidemment dans mes pensées.

Grand-mère, Élisabeth, nous avons passé tellement de moments de qualité ensemble. Toujours là pour discuter, parfois pendant des heures, mais toujours avec une douceur inégalable (sauf les quelques fois où j'ai pu dépasser certaines bornes, oups). Tu m'as accueilli avec tant d'amour et de bienveillance. De l'amour, tu en as tellement que même après tout ce que tu donnes à grand-père, il en reste pour tes enfants et tes petits-enfants. Merci pour ton écoute attentive, tes conseils sur la vie et cette découverte de la gastronomie française ! Merci pour cette patience dont tu as su faire preuve bien que je sois un mauvais joueur et parfois un peu effronté. Des jeux de cartes et du jeu de l'oie, nous sommes passés à la poésie et à la musique classique. Je n'oublierai jamais tout ce temps passé avec toi, je t'aime de tout mon cœur.

Grand-maman, Michèle, je ne sais pas où commencer. Merci pour tout ce temps passé ensemble ! Au cinéma ou bien à la piscine, qu'est-ce que nous avons pu rire ensemble. Des bêtises j'en ai fait, les quatre cents coups également, mais tu as toujours été une alliée précieuse et une confidente de qualité. C'est avec le temps que nous nous sommes rapprochés, et je voulais te remercier par ces quelques mots pour la grand-maman aimante et tendre que tu as été avec moi. Tu n'es pas là aujourd'hui, mais je sais que tu penses à moi très fort. J'ai hâte de te raconter cette journée et de te lire ces quelques mots.

Grand-papa, Christian, tu n'es plus là depuis quelques années mais les souvenirs sont encore bien présents. Je retiendrai de toi les pouces sur la table et les TIC TAC à la menthe que je mangeais en allant au tennis. Merci à toi, et je pense bien fort à toi là où tu es.

**A mes oncles et tantes**, Éric, Florence, et Frédéric, je pense bien fort à vous et merci pour ces moments passés ensemble qui ont égayé mon enfance et même ensuite.

**A mes cousins**, Raphaël, Arthur, Paul et Cédric, je pense bien fort à vous et merci pour ces moments passés avec vous à faire des bêtises et à rire.

Merci à mon parrain Hervé, urologue de formation, qui a suscité la vocation d'être médecin depuis ma jeune enfance.
## A mes amis

**Nina**, ma douce, ma tendre. Comment te dire que sans toi, je n'en serais pas là. Malgré une croûte bien épaisse faite d'insécurité, d'une faible estime de moi et d'un vernis social et éducatif peu flatteur, tu as su voir en moi une personne gentille, bienveillante, fidèle et optimiste. Tu as su magnifier ces qualités grâce à une patience et une bienveillance sans faille. Et nous voilà, 10 ans plus tard, copains comme cochons, cul et chemise avec notre 3ème membre du trouple. Merci pour toutes ces heures passées à m'épauler, me conseiller, me cajoler et me soutenir. Merci pour toute cette fougue et cette curiosité que tu sais cultiver en moi comme personne. Merci pour ton ouverture d'esprit, ta fidélité sans faille et cette incroyable personne que tu es. Comme le disent si bien tes parents, il suffit de chercher Nina pour trouver Xavier, il suffit d'appeler Nina pour que Xavier arrive et évidemment, le 3ème membre du trouple n'est jamais bien loin, et cela me permet une magnifique transition lol.

**Tristan**, je pense que de mes amis tu es la personne la plus inspirante que j'ai pu rencontrer de toute ma vie. Je pèse mes mots, Nina serait d'accord. Tu avances dans la vie avec la volonté d'un lion, tu te bats pour tes rêves avec une énergie incroyable. Nous avons grandi ensemble, parfois dans le conflit mais surtout main dans la main. À tes côtés, j'ai l'impression que s'ouvre le champ des possibles ! Il n'y a rien qui arrête ta soif de connaître, ta curiosité et tes démonstrations d'affections. Depuis Londres, le trouple et toutes nos merveilleuses aventures, il n'y a pas de futurs sans toi, mon tendre ami. En plus, t'es giga BG <3

**François-Xavier**, FX, Fixette, ma couille gauche. Quelle merveilleuse personne tu es ! Toujours en mouvement, en perpétuel changement, et tes qualités sont innombrables. Il t'aura fallu un peu de temps pour en prendre conscience, pour réaliser que tes amis t'aiment, que tu es d'une richesse et d'une gentillesse infinie, et que les gens sont fiers de toi. Tu as été un copilote exceptionnel pendant tant d'années et même si les relations changent un peu, sache que je suis extrêmement fier de la personne que tu es et que tu continues de devenir. Tu sais où me trouver et j'espère que jamais tu ne douteras de moi. Je t'aime.

**Guillaume**, oh mon Guigui ! Clairement le plus sportif et la personne la plus incroyablement gentille et bienveillante. Gynéco, comme moi, nous formons une magnifique paire ! Tantôt à vélo, tantôt en fête, tu es un garçon incroyable et quelle chance de te compter parmi mes amis
les plus proches. Toujours prêt à servir et à aider, toujours motivé et curieux, j’espère vieillir à tes côtés, mon ami. Tu seras mon ami marseillais et j’ai hâte de voir ce que l’avenir te réserve.

**Fanny, Roxane, Julie, Camille**, les Reuss (les sœurs en verlan ^^). Comme avec Nina, on a grandi ensemble ou presque ! Ces années passées à vos côtés, vous voir grandir et évoluer ont été une merveilleuse source d’inspiration. Vous m’avez aidé à devenir la personne que je suis par vos conseils, votre patience (pas toujours) et vos coups de gueule (de temps en temps). Ce qu’il reste finalement, c’est surtout énormément d’amour et de bienveillance. C’est avec beaucoup de douceur que je pense à vous et que je vous considère comme mes amies. On avance ensemble, on grandit ensemble et j’ai hâte de vieillir à vos côtés, les filles <3 avec moins de vêtements qu’il y a 10 ans lol.

**Adrien**, t’es tellement un champion ! De tous mes amis, tu es celui qui m’a toujours le plus impressionné par ton intelligence et ton charisme. Déjà petit, toi primant et moi doublant. On a littéralement grandi ensemble et évolué. T’es toujours aussi buté et de droite avec des remarques et des idées parfois super borderline, mais malgré ça, j’éprouve un profond respect pour toi et je me sens proche de toi, sans chichi. Ton honnêteté et ta patience envers moi continuent de m’émouvoir et j’espère qu’on continuera à grandir ensemble. De la BSG à la gynécologie-obstétrique (qui l’eut cru lol) et je l’espère, à la suite de notre vie.

**Benjamin**, BEEEEEEEENNN ! Un ami d’une fidélité incroyable. Un garçon aux talents multiples à la détermination et au sourire qui réchauffe mon cœur. Merci de m’avoir accompagné et soutenu durant toutes ces années. <3

**À Jill, Felix, Thibault, Gabrielle, Astrid** : Purée, la team pyjama party et la +1 ;) (jrigole) !
Qui aurait dit que vous deviendriez des amis si proches et si précieux. Merci d’avoir été là pour moi, merci d’avoir enchanté mes soirées, mes cafés et mes aventures en tout genre depuis 3 ans.

<3 Merci pour la richesse que vous m’apportez au quotidien.

**À Tim, Antonin, Elyssa, Lei, Pierre** : J’ai tant de sentiments envers vous, tant d’émotions et de souvenirs qui me viennent à l’esprit quand je pense à vous. Vos personnalités, vos vies, vos attentions et surtout la place que vous me laissez occuper dans vos vies me comblent de bonheur. Je réalise la chance que j’ai de vous connaître et de vous compter parmi mes amis les plus proches.
À Astrid, mon amie du lycée, ma partenaire de soirées, de confidences, de soutien, de balades et de vie. Tu accompagnes ma vie depuis tant d'années, toujours présente, sans cesse en train de devenir une version encore plus incroyable de la personne que tu es déjà. Merci infiniment de faire partie de ma vie. Je t'aime si fort.

À Mehdi, Mialy, Amaury, Léa, Rémy, Thomas, Fabrice, Jean-Julien : J'ai une grosse pensée pour vous. Jamais bien loin, toujours présents depuis de nombreuses années, vous m'avez accueilli dans votre famille. Vous m'avez vu grandir et accompagné pour devenir une meilleure personne. Se voir reste toujours aussi naturel qu'au premier jour, et j'espère rester proche de vous pendant de nombreuses années encore.

À mes amis d'enfance, Louis, La Loutre (Diane) et Max : Le sang de la veine ! Les amis de la source ! Toujours présents, jamais loin quand il s'agit de me remonter le moral, de m'épauler et de me conseiller. Combien de fois m'avez-vous récupéré à la petite cuillère ? Si j'en suis là aujourd'hui, c'est en partie grâce à vous. Nous avons constitué une famille à une période sombre où mes relations sociales étaient quasi inexistantes et source de grandes souffrances. Vous m'avez permis de gagner confiance en moi et d'évoluer au sein d'une famille. Merci infiniment, et j'ai hâte de vieillir à vos côtés.

À Sybille,

Je prends le temps de t'écrire ces quelques mots, afin de graver à jamais dans le papier ton souvenir et l'amour que j'ai eu pour toi. Tu es partie bien trop tôt, bien trop vite. Tu étais un ange, une source d'amour, de gentillesse et de bonheur ! La poésie comme meilleure alliée, je ne t'oublierai jamais, mon amie. 05/04/2024 <3

« La plaine est morne et ses chaumes et ses granges

Et ses fermes dont les pignons sont vermoulus

La plaine est morne et lasse et ne se défend plus,

La plaine est morne et morte – et la ville la mange. »

Extrait de La plaine, Émile Verhaeren
Une petite note spéciale à Jeanne,

Enfin, une petite... Quel soleil tu as été, quelle lumière tu as apportée dans ma vie pendant quasiment 2 ans. Grâce à toi, j'ai découvert l'homme doux et gentil que je suis devenu, l'amant et le partenaire de vie également. Avec toi, j'ai découvert la vie à deux, l'engagement, les projections, les échanges de clés et l'aménagement d'une petite place dans ton palace parisien.
Tu m'as tant épaulé, conseillé, soutenu du mieux que tu pouvais, car j'étais soit pas très facile à conseiller, soit tu n'étais pas la plus douée pour cet exercice, haha ! Je n'oublie rien, je ne regrette rien, et je te dis merci Jeanne, Shaun, mon soleil. Hâte de voir l'incroyable céramiste que tu vas devenir. <3

À Manon, tu as juste croisé ma vie quelques mois, et pourtant cela aura suffi pour la bouleverser à jamais. Si je suis la personne authentique, fière et cohérente que je suis aujourd'hui, c'est grâce à toi.

À Pauline, par ta courte apparition dans ma vie, tu m'as soutenu sur la fin. Tu as été d'une patience incroyable et, pour cela, je souhaitais t'écrire ces quelques mots de remerciement.

La team des GIGI

À mes sœurs de promo Célia, Cristina et Coraline.

Célia et Cristina, comment vous exprimer mon admiration pour les bêtes de meufs que vous êtes. On était ensemble au CHU, petits, on en a bavé ensemble, on en a pleuré et on a avancé. Célia, tu m'as supporté pendant un semestre alors que j'étais misérable à pied et en difficulté pour faire les allers-retours haha. C'était un semestre intense et pas aussi reposant qu'attendu, mais on a surpassé ça. Cristina, quel bout de femme forte et incroyable tu es ! Cette énergie, ta gentillesse et tes blagues graveleuses ! Ensemble au CHU, on a fait ce qu'on a pu et j'ai été heureux d'être ton co-interne.

Coraline, Coco, et tant d'autres surnoms <3. Un semestre au CHU dans la souffrance, on s'est disputé au sens propre et au figuré, mais je suis admiratif de ton énergie, de ta volonté et de tes qualités de médecin ! Et maintenant la grossesse, tu es la première maman d'entre nous, lol.
À mes frate de promo Pierre, Robin et le petit dernier Basile : On s'est quand même bien marré ! Big up à Pierre et Robin, vous avez été des co-internes d'une rare qualité, des confidents parfois, des amis également, et en tout cas, quel plaisir de passer du temps avec vous ! Pierre, la Diva, JTM. Robinou, merci clairement pour ta patience, ton sens du travail d'équipe et ta douceur au quotidien. J'ai été heureux de passer 6 mois en face de toi, haha.

À Lise et Julie, les deux vraies du début ! Les deux go sûres ! Vous avez vu débarquer le petit Parigo tout feu tout flamme avec ses idées de tri sélectif haha. Je devais être tellement chiant au début, et il n'est pas dit que je ne le sois pas encore en ce moment, mais vous avez toujours été là, toujours patientes (pas toujours en vrai haha), mais surtout vous êtes des filles incroyables, fortes et talentueuses ! Merci pour tout.

À Camille, Théo, la relève, les copains, les amis d'internat, en dehors de l'internat ! Je suis ému de vous connaître, vous avez clairement rendu mon internat plus joyeux et plus doux. J'ai adoré ce temps passé à vos côtés, et il y en aura beaucoup d'autres à passer ensemble !

À Léa S., Quelle fille incroyable tu es. Je t'admire pour ta bonté, ta gentillesse et ton intelligence. En plus d'être une gynécologue remarquable, tu es une amie dévouée et d'une patience à toute épreuve. Merci pour ce temps passé ensemble, pour ces moments de rires, de pleurs et tout ce que nous avons traversé ensemble. Je ne t'oublierai jamais.

À Flavio, el professor ! La relève, haha. Merci d'être là, merci de m'avoir supporté et d'avoir été juste tout au long de l'internat ! J'ai beaucoup appris à tes côtés et j'ai été heureux d'être ton co-interne pendant un semestre, puis après, tu es direct devenu chef

Aux anciens vieux internes : Léa et Sophie, mes deux jeunes mamans lilloises qui ont juste tellement la classe ! Merci pour vos sourires, vos apprentissages et vos blagues en tout genre ! Sophie, je n'arrêterai pas de chercher à te faire peur et d'observer tes têtes effrayées ! Amaury, c'était trop chouette de faire ta connaissance haha, jamais tu ne pourras cacher tes expressions faciales, quel régal hahaha.

À Ambre et Betty, Vous êtes des stars ! Des meufs incroyables ! Betty, merci d'avoir croisé mon chemin, d'être, comme Marie-Laure, passionnée par l'obstétrique, ce qui donne envie de faire comme vous et d'avancer à vos côtés. Merci, Ambre, pour ce temps passé ensemble, ces
stages à Beauvais, ces premières gardes en tant que cheffe ! Merci pour ton humour, j'ai adoré
te connaître <3.

À Clémence, Zeineb, Antoine, Caroline T., Merci d'avoir été là, d'avoir croisé mon chemin au cours de mon internat, car vous connaître et travailler avec vous, c'était trop bien. J'ai énormément discuté, partagé et échangé avec vous, merci pour ce temps passé ensemble.

À Ilona, la relève, motivée et volontaire ! Efficace, m'a-t-on dit ! Je retiendrai les rires et ce congrès caennais haha. Merci d'avoir repris la relève du projet et j'espère qu'on ira loin !

Aux socles Jules, Carla, Marion, Inès, Léa, Benjamin, Aurore, On s'est marré, on a été co-internes, on en a bavé, j'ai appris des choses avec vous, j'ai bien ri et, surtout, j'ai passé du temps trop cool avec vous. Jeunes pousses, mais déjà plus si jeunes à l'heure où j'écris ces remerciements.

Aux autres internes que j'ai rencontrés et qui ont marqué ces années :

**Jefferson**, mon petit Niçois caliente ! Mon co-interne de chirurgie digestive, haha, t'es un champion ! Merci pour ta patience, tes blagues et ta bonne humeur ! C'était génial de te connaître. <3

**Jean**, le brasseur, haha, Tu es une personne trop chouette, tellement cultivée et intéressante. Merci pour la transmission de ton amour pour le houblon, ça a révolutionné ma consommation d'alcool.

**Natacha**, Purée, qu'est-ce que je te kiffe, haha ! Tu es TOUJOURS là, toujours motivée, toujours partante pour tout, toujours serviable et toujours de bonne humeur. T'es une femme d'exception, haha ! Vraiment heureux d'avoir fait ta connaissance !

**Anthéa**, Quel semestre d'hiver à Compiègne passé à tes côtés ! C'était inoubliable, et je te remercie pour tout ce temps de qualité, ton amour de la bière et des plats bien gras

**Thomas et Thomas**, Petite dédicace ! J'vous kiffe. <3

**Jules, Mathilde** <3

À tous les autres avec qui je me suis marré de loin ou de près,
C'était un plaisir de faire votre connaissance !
## À la team de Beauvais

**Monsieur Ruckstuhl**, j'ai clairement passé la moitié de mes gardes du premier semestre avec vous, les mercredis, fidèle au poste. Vous avez toujours été patient, même face à mes questions les plus bêtes à 3h du matin, et ces foutus ovaires non visualisés 30 minutes après ! Merci de m'avoir enseigné que le déjeuner, c'était à 12h. « L'heure, c'est l'heure », c'est un mantra que je n'oublierai jamais. Merci de m'avoir permis de réaliser mes premières césariennes et parfois de suer en vous attendant alors que le code rouge était posé.

**Albine, Élodie, Amélie, Bertrand, Sami, Anna, Anne K., Sihem,**

Vous m'avez vu débarquer dans les Hauts-de-France, dans l'Oise, en 1er semestre d'internat de gynécologie-obstétrique. J'ai tellement aimé le stage que j'y suis retourné en 3e semestre ! Merci pour tout votre enseignement, merci pour votre patience, même quand poser des agrafes me prenait autant de temps que de faire naître un bébé. Pas peu fier d'avoir permis l'arrivée du tri sélectif à l'internat (lol) et d'avoir fait retirer la choucroute de la mer spéciale Beauvais !

**Laëtitia et Émilie** <3 Clairement, les meufs les plus stylées avec qui j'ai adoré chaque moment passé et chaque longue discussion !

**Nat'** <3 Notre maman à tous, tu es clairement la personne essentielle de cette maternité par ta douceur, ta patience et ta bienveillance ! Toujours une petite attention pour nous, surtout quand on est au bord du gouffre.

**Béné**, Purée, qu'est-ce que tu me fais rire avec ton rire et ta joie de vivre !

**Amélie et Aurore** <3 Mon binôme préféré, ou comment passer la nuit à papoter au lieu de travailler, haha !

**Nathalie B., Charlotte, Olivia, Mélissa,** Merci pour votre enseignement et tous ces moments passés ensemble !

**À Théo K.**, Papa à plusieurs reprises, si gentil, si drôle ! Merci pour ces moments passés ensemble, ces covoiturages et ces discussions. <3 C'était trop cool de te connaître.

**À Victoria**, Un vrai enchantement de te connaître. Merci pour ton énergie, ton sourire et ces moments si précieux passés ensemble ! La gynéco, ce n'était pas facile tous les jours, mais être ton co-interne et ton complice, c'était un vrai délice.

**À Lisa, Sarah, Mathieu et Priscilla,** Vous avez été une vraie team, une vraie équipe de choc de médecine générale comme je n'en avais jamais connu, et pendant tout un semestre ! Au-delà du travail, passer du temps avec vous, c'était trop cool et une vraie connexion.
À la team d'Amiens :

À **Arthur** : Le chef, le Patron ! Merci, chef, d'être toi, merci pour ta gentillesse, la proximité et la complicité que tu sais instaurer avec nous comme personne. Merci pour toute l'énergie que tu mets à transformer le service, son organisation, son ambiance et sa bienveillance. Les prochaines générations d'internes ont beaucoup de chance de t'avoir comme patron.

**Monsieur Gondry, Madame Gagneur,** merci pour votre savoir, votre sagesse et votre humanité. Mme Gagneur, je n'oublierai jamais cette attention toute particulière que vous avez pour le respect des femmes et de leur dignité, un des enseignements les plus précieux de mon internat.

**Monsieur Naepels, Pierrick, Madame Lanta, Madame Lourdel, Camille, Cécile, Cendrine,** Merci pour toute la transmission de connaissances, pour ces conseils, cette patiente pour nous apprendre à tenir une caméra coelio, fais un ganglion sentinelle ou encore suturer des périnées. Merci pour ces moments forts passés ensembles, dans l'urgence ou autour d'un repos chaud de l'hôpital.

**Julien,** Oh mon Juju, EL PROFESSOR ! Quel passionné et quelle énergie tu mets dans ton travail et dans tes passions. Tu as été un soutien et une aide inestimable tout au long de mon internat. Depuis mes débuts de piou-piou en gynéco à ta participation dans cette thèse que je présente aujourd'hui. Ne change pas.

Alison (la gloutonne), Romanie (quand je pense à ces fous rires EXCEPTIONNELS), Zanghi (future dentiste et SF incroyable, merci pour les aiguilles TMTC), Christina (la sportive et une fêtarde hors pair), Zora (notre maman à tous), Vieille Branche (mon autre mère et femme qui force le respect), Delphine (nos projets interminables), Steph' G (encore une mère et une patience à toute épreuve), Aurélie D. (elle est où maUCKING MASCOTTE), Élodie (on se marre, et tes œufs de poule délicieux), Madame Avart (avec tes mains de fée, tes anecdotes exceptionnelles, il est où Jean ?), Renaud (purée, qu'est-ce qu'on se marre et qu'est-ce que tu as été essentiel dans ma formation d'interne), Élise (quelle force de caractère), Anaïs (jeune sage-femme mais déjà si efficace et talentueuse), Alexia (et ta cape de nuit, ton énergie et les batailles nocturnes), Laura (également une jeune sage-femme, professionnelle et déjà talentueuse), Eva (Jack', une femme incroyable et d'une douceur infinie), Sandy (ça se marre à pas d'heure !), Sandrine (sans toi, les urgences auraient brûlé depuis bien longtemps !), Anaëlle (quel délice de te connaître et de travailler avec toi), Prune (Prunette la chaussette ! Qu'est-ce qu'on se marre ensemble haha), Anne (merci pour ce travail d'équipe et la transmission de connaissance), Aurore (Madame Baumert, merci pour tout ce que tu m'as appris !), Marie (la
pro du RCF et du STAN en plus des échos ! Merci pour tout), Julianne (on a quand même grandi ensemble haha), Clélia et Léa (on s'est quand même bien marré), Flavie (merci pour tes attentions et tes mots réconfortants), Fabienne (vraiment trop chouette de te connaître et d'avoir travaillé avec quelqu'un d'aussi professionnel et consciencieux).

À la team de Compiègne / DIVA : À Federico, Terki, Monsieur Bousfiha et Monsieur Perrier, merci de m'avoir fait découvrir cette spécialité ! Merci pour tous les cafés, les noisettes et les blagues ! Merci pour ce magnifique repas un soir de ftour.

Popo et Laeti, jamais je ne vous oublierai ! Vous avez été des soleils durant tout ce semestre !

À Pascal et Valérie de Compiègne, merci pour votre bienveillance, ces bons petits plats, ces musiques incroyables et simplement votre présence ! Vous avez rendu ce semestre d'hiver absolument incroyable et tellement plus chaleureux.

À l'équipe d'urologie à Abbeville : À Henri et Gérald, merci de m'avoir fait découvrir cette spécialité ! Merci pour toutes ces discussions politiques, sociologiques et historiques !

À Madame Grynberg et toute la team des infirmières d'urologie, c'était génial de passer tout ce temps avec vous ! Vous m'avez énormément appris et je ne vous oublierai pas.

À la team de Lille :

Au Professeur Garabédian et au Professeur Subtil, merci pour votre accueil. Je suis venu à Lille avec des attentes hautes comme des montagnes et je repars avec une expérience d'une humanité et d'une richesse inégalée au cours de mon internat. Merci pour la qualité de votre enseignement et la passion que vous suscitez chez nous, jeunes internes.

Louise, Roxane, Melissa, Pr Debarge, Dr Vaast, Geoffroy, Laure, merci infiniment pour tout.

À Zoé, Clara, Sophia, Grégoire, Solenne, Camille, Laura, Sherazade, Margaux, Sacha, Clara, j'ai ADORÉ être votre co-interne, rire, discuter et boire tous ces coups avec vous. <3

À Louise, quelle personne incroyable et d'une telle bonté. Merci pour ce temps passé ensemble, à discuter, rire et enfin, juste merci. Je ne t'oublierai jamais.

Florian, Cagole, Louis, FAG, Lisa, Tom, Sawsan, Justine, Manon, Marie, Valoche, Léa, et Manon, Élise, Amandine, Anaïs, Otman, Benjamin, Nour, Delphine, Mathilde, merci pour tout.

Jessica (jtm trop, ma sœur), Morgane, Nono, Pépé, Lucie, Nat, et touuutes les SF de JDF, purée je ne vous oublierai jamais.

À toutes les personnes que j'ai pu oublier lors de la rédaction de ces remerciements qui m'ont beaucoup ému, vous qui avez marqué mon internat, MERCI 1000 FOIS.
## Liste des abréviations

ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

CHG : Centre Hospitalier Général

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

CIVD : Coagulation Intra Vasculaire Disséminée

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

ESPIC : Établissement de Santé Public d'Intérêt Collectif

HELLP syndrome : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count syndrome

HPR : Hématome Rétro-Placentaire

HTA : Hypertension Artérielle

IMC : Indice de Masse Corporelle

IR : Index de Résistance

ISSHP : International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

IV : Intra-Veineux

LDH : Lactate Deshydrogénase

MFIU : Mort Fœtale In-Utero

MgSO4 : Sulfate de Magnésium

NFS : Numération Formule Sanguine

NICE : National Institute for Clinical Excellence

PAD : Pression Artérielle Diastolique

PAS : Pression Artérielle Systolique

PE : Pré-Éclampsie

PG : Prostaglandine

PlGF : Placenta Growth Factor

po : Per Os

QLA : Quantité de Liquide Amniotique

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin

SA : Semaine d'aménorrhée

sFlt-1 : Soluble Fms-like tyrosine kinase 1

TAVB : Tentative d'Accouchement par Voie Basse

TCA : Temps de Céphaline Activée

TP : Taux de Prothrombine
Table des matières

<table><tr><td>Serment d'Hippocrate</td><td>3</td></tr><tr><td>Dédicaces</td><td>4</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>5</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>18</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>21</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>22</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>24</td></tr><tr><td>1. Données épidémiologiques</td><td>24</td></tr><tr><td>2. Connaissances des définitions</td><td>27</td></tr><tr><td>3. Pratiques concernant le bilan initial après le diagnostic de PE établi</td><td>27</td></tr><tr><td>4. Pratiques et connaissances sur les biomarqueurs de la PE</td><td>30</td></tr><tr><td>5. Gestion et surveillance de la PE</td><td>32</td></tr><tr><td>a. Surveillance initiale</td><td>32</td></tr><tr><td>b. Prise en charge ambulatoire</td><td>33</td></tr><tr><td>c. Prise en charge symptomatique de la PE</td><td>36</td></tr><tr><td>d. Pratiques de prise en charge de l'accouchement</td><td>40</td></tr><tr><td>6. Recueil de l'opinion des répondants concernant les recommandations</td><td>42</td></tr><tr><td>Discussions</td><td>44</td></tr><tr><td>1. Représentativité et méthodologie</td><td>44</td></tr><tr><td>2. Données épidémiologiques</td><td>45</td></tr><tr><td>3. Connaissances des définitions</td><td>46</td></tr><tr><td>4. Bilan initial</td><td>47</td></tr><tr><td>a. Bilan biologique</td><td>47</td></tr><tr><td>b. Bilan échographique</td><td>49</td></tr><tr><td>5. Pratiques et connaissances des biomarqueurs</td><td>50</td></tr><tr><td>6. Prise en charge de la PE</td><td>52</td></tr></table>
<table><tr><td>a. Surveillance initiale</td><td>52</td></tr><tr><td>b. Prise en charge ambulatoire</td><td>54</td></tr><tr><td>c. Traitements symptomatiques</td><td>56</td></tr><tr><td>d. Pratiques concernant l'accouchement</td><td>59</td></tr><tr><td>7. Opinions concernant les recommandations</td><td>63</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>65</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>66</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>68</td></tr><tr><td>1. Annexe 1. Questionnaire de thèse</td><td>68</td></tr><tr><td>2. Annexe 2. Liste des maternités ayant répondu à l'étude</td><td>82</td></tr><tr><td>Références</td><td>84</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>90</td></tr></table>
Introduction

Dans le monde, les pathologies hypertensives gravidiques sont la 2ème cause de mortalité maternelle, soit 50 000 décès par an (1). Sur le plan fœtal, ces pathologies sont à l'origine d'une prématurité importante, responsable de 16% des décès néonataux, soit environ 900 000 décès en 2019 (2). Parmi ces pathologies, nous retrouvons la pré-éclampsie (PE) qui concerne 2 à 8% des grossesses (1). En France, la prévalence de la PE est de 2,3 %, stable dans le temps. Bien que la mortalité maternelle soit faible, des études récentes ont montrées qu'un antécédent de PE exposait ultérieurement les patientes à un risque multiplié par deux de syndrome coronarien aigu (HR : 2,7 [2,31-3,16]) et par quatre de décès lié à des complications cardiovasculaires (HR : 4,37 [2,88-6,63]) (3). Les pathologies hypertensives gravidiques sont à l'origine de 22% de la prématurité avant 34 semaines d'aménorrhées (SA), avec un taux de survie des nouveau-nés de 70 à 85 % en cas de prématurité extrême entre 24 et 28 SA, survie qui s'associe fréquemment à de lourdes complications entre autres neuro-développementales (4). Au regard de ces différents éléments, la PE est un problème de santé publique certain. La définition de la PE repose sur l'apparition après 20 SA, d'une hypertension artérielle (pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg) associée à une protéinurie gravidique ≥ 0,3 g/24h. La PE peut-être plus ou moins sévère et entrainer des atteintes d'organes (hématologiques, neurologiques, néphrologiques, hépatiques) plus ou moins graves (5). A ce jour, le seul traitement curatif est l'arrêt de la grossesse. La prise en charge des PE est pluridisciplinaire et s'établit sur des protocoles permettant des pratiques homogènes et standardisées. En cas de pratiques hétérogènes ou de prises en charge inadaptées, il est observé une augmentation de la morbi-mortalité materno-fœtale normalement évitable (6). En France, les guides de bonnes pratique clinique sont mis à jour régulièrement par le CNGOF, comme en témoignent les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur la PE publiées en 2021 et 2023 (5,7).

Dans ce contexte, notre objectif était d'évaluer les pratiques actuelles de prise en charge
de la PE dans les maternités françaises en 2024 à l'aune des dernières RPC sur le sujet.
# Matériel et méthodes

Il s'agit d'une enquête descriptive nationale sur la période du 1er avril 2024 au 1er août 2024. Cette étude a concerné toutes les maternités de France métropolitaine ainsi que des Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) et des Collectivités d'Outre-Mer (COM), quel que soit leur statut public ou privé (Établissement de Santé Privé d'Intérêt Collectif (ESPIC) et établissements privés à but lucratif (cliniques)). La liste des maternités en France a été obtenue à partir de la base de données du ministère de la Santé « Statistique Annuelle des Établissements de Santé » (SAE).

Un questionnaire en ligne semi-anonyme (sans identification du praticien, seule la maternité était identifiée) a été élaboré en utilisant la plateforme Google Forms (annexe 1). Il comportait 56 questions réparties en 5 parties, les questions pouvaient être ouvertes ou fermées :

1. Données épidémiologiques

2. Connaissances des définitions

3. Relevé des pratiques concernant le bilan initial après le diagnostic de PE établi

4. Recueil des pratiques et des connaissances sur les biomarqueurs de la PE

5. Recueil des modalités de gestion et de surveillance de la PE (surveillance initiale, ambulatoire, traitements symptomatiques, accouchements)

Au cours de notre travail, nous nous sommes concentrés sur la prise en charge maternelle dans le cadre d'une évaluation du bien-être fœtal rassurante et stable. En effet, les retentissements de la PE sur le fœtus font l'objet de recommandations précises qui pourraient interférer avec la prise en charge maternelle et ainsi diminuer l'interprétation de nos résultats.

Pour contacter les praticiens, nous avons recueilli les adresses mail grâce au répertoire de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Lorsque les coordonnées n'étaient pas disponibles, nous avons effectué une recherche internet via le moteur de recherche Google sur le site de chaque maternité. En dernier recours, les maternités étaient sollicitées par téléphone, ou un mail était envoyé aux sages-femmes cadres de service. En parallèle, nous avons sollicité les réseaux de périnatalité ainsi que les coordonateurs du diplôme d'étude supérieure (DES) de gynécologie-obstétrique de chaque subdivision pour le partage du questionnaire via les listes de diffusion.
Le questionnaire a d'abord été testé et validé par les gynécologues-obstétriciens du centre hospitalo-universitaire (CHU) d'Amiens, puis diffusé à plusieurs praticiens de chaque maternité, avec un maximum de trois relances par maternité. Lorsque plusieurs réponses étaient obtenues par maternité, un seul répondant était retenu. Pour ce choix, nous avons priorisé, dans l'ordre, l'orientation de la pratique vers l'obstétrique, l'implication dans la rédaction de protocoles concernant les grossesses à haut risque, l'implication dans les protocoles d'hospitalisation de la maternité et, enfin, l'ancienneté. En cas de profil équivalent, les répondants universitaires étaient priorisés par rapport aux autres praticiens.

Les données ont été collectées à l'aide d'un tableur Microsoft Excel, et aucune donnée personnelle n'a été recueillie. L'analyse des questionnaires a été réalisée sur l'ensemble des données recueillies après élimination des doublons, puis par type (type 1, type 2 et type 3) et statut (centre hospitalier général (CHG), CHU, ESPIC, Privée) des établissements. Les variables quantitatives sont présentées par leur médiane et leur étendue, et sont comparées entre elles à l'aides d'un test de Kruskal-Wallis. Nous avons présenté les variables qualitatives par leurs effectifs et leur fréquence, et nous les avons comparées entre elles par un test du chi² si les effectifs étaient suffisants (effectifs attendus > 5), sinon par un test de Fisher. Les tests étaient bilatéraux avec un risque de première espèce alpha = 5 %. Les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel R version 4.4.1.
# Résultats

En France, les maternités sont au nombre de 464, pouvant être réparties selon leur type ou leur statut. Lors de notre étude, 5 étaient en cessation d'activité et 3 maternités dans les DOM-TOM n'avaient pas de coordonnées à jour. Nous avons donc contacté 456 maternités. Nous avons reçu un total de 239 réponses, parmi lesquelles 170 réponses ont été retenues correspondant chacune à une maternité. La liste des maternités ayant répondu est fournie en annexe 2.

## 1. Données épidémiologiques

La répartition des maternités ayant répondu comparée à la répartition nationale était présentée dans le tableau 1. Nous avons détaillé la répartition selon le type et le statut des maternités.

<table><caption>Tableau 1 Répartition des maternités de l'étude selon le type et le statut, en comparaison aux données du fichier national 2022</caption><thead><tr><th></th><th>National<br>n = 464 (%)</th><th>Échantillon<br>n = 170 (%)</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Répartition par type</strong></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Type 1</td><td>167 (35,99%)</td><td>19 (11,18%)</td><td></td></tr><tr><td>Type 2</td><td>230 (59,57%)</td><td>99 (58,24%)</td><td></td></tr><tr><td>Type 3</td><td>67 (14,44%)</td><td>52 (30,59%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Répartition par statut</strong></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>CHG</td><td>168 (36,20%)</td><td>109 (64,11%)</td><td></td></tr><tr><td>CHU</td><td>45 (9,69%)</td><td>41 (24,11%)</td><td></td></tr><tr><td>ESPIC</td><td>69 (14,87%)</td><td>7 (4,12%)</td><td></td></tr><tr><td>Privées</td><td>182 (39,22%)</td><td>13 (7,65%)</td><td></td></tr></tbody></table>

CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif

Les caractéristiques des maternités de notre étude étaient présentées selon le type et le statut dans les tableaux 2 et 3. Les CHG représentaient 64 % de l'ensemble des maternités. Les ESPIC et les maternités privées étaient de type 1, 16 % et 21 % respectivement.
<table><caption>**Tableau 2 Caractéristiques des maternités selon le statut**</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Statut de la maternité</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>CHG</td><td>12 (63%)</td><td>81 (82%)</td><td>16 (31%)</td><td></td></tr><tr><td>CHU</td><td>0 (0%)</td><td>5 (5,1%)</td><td>36 (69%)</td><td></td></tr><tr><td>ESPIC</td><td>3 (16%)</td><td>4 (4,0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>Privées</td><td>4 (21%)</td><td>9 (9,1%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre d'accouchement<br>médian en 2023<sup>1</sup></strong></td><td>815<br>[300-2 500]</td><td>1 600<br>[490-3 500]</td><td>3 100<br>[1 800-5 600]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td><strong>Accueil d'internes</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Non</td><td>13 (68%)</td><td>18 (18%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>6 (32%)</td><td>81 (82%)</td><td>52 (100%)</td><td></td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 3 Caractéristiques des maternités selon le statut**</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-<br>valeur<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Type de maternité</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>1</td><td>12 (11%)</td><td>0 (0%)</td><td>3 (43%)</td><td>4 (31%)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>81 (74%)</td><td>5 (12%)</td><td>4 (57%)</td><td>9 (69%)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>16 (15%)</td><td>36 (88%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre d'accouchement<br>médian en 2023<sup>1</sup></strong></td><td>1 500<br>[300-4 200]</td><td>3 000<br>[2 000-5 600]</td><td>1 850<br>[570-2 800]</td><td>1 500<br>[600-3 300]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td><strong>Accueil d'internes</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Non</td><td>16 (15%)</td><td>0 (0%)</td><td>3 (43%)</td><td>12 (92%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>93 (85%)</td><td>41 (100%)</td><td>4 (57%)</td><td>1 (7,7%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Les caractéristiques des répondants de l'étude étaient présentées selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 4 et 5. Dans notre échantillon, les praticiens hospitaliers (PH) représentaient 85 % des répondants. Les gynécologues-obstétriciens de l'étude avaient une activité principalement obstétricale (61 %). L'activité en service de grossesse à haut risque était rapportée par 80 % des répondants.

<footnote n="1">¹Médiane [Min-Max]; ²test exact de Fisher; Test de Kruskal-Wallis CH: Centre hospitalier; CHU: Centre hospitalo-universitaire; ESPIC: Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>

<footnote n="1">¹Médiane [Min-Max]; ²test exact de Fisher; Test de Kruskal-Wallis CHG: Centre hospitalier général; CHU: Centre hospitalo-universitaire; ESPIC: Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
<table><caption>**Tableau 4 Caractéristiques des répondants selon le type de maternité**</caption><thead><tr><th></th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Fonction</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>CCA/Assistant</td><td>0 (0%)</td><td>3 (3,0%)</td><td>5 (9,6%)</td><td></td></tr><tr><td>PH</td><td>19 (100%)</td><td>91 (92%)</td><td>35 (67%)</td><td></td></tr><tr><td>PU ou MCU - PH</td><td>0 (0%)</td><td>5 (5,1%)</td><td>12 (23%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre d'années d'expériences<sup>1</sup></strong></td><td>15 [2-40]</td><td>12 [1-40]</td><td>10 [2-36]</td><td>0,5</td></tr><tr><td><strong>Orientation de l'activité des praticiens</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Gynécologique</td><td>6 (32%)</td><td>16 (16%)</td><td>2 (3,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Mixte</td><td>6 (32%)</td><td>33 (33%)</td><td>4 (7,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Obstétricale</td><td>7 (37%)</td><td>50 (51%)</td><td>46 (88%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Activité en service de grossesse à haut risque</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,001</td></tr><tr><td>Non</td><td>10 (53%)</td><td>18 (18%)</td><td>6 (12%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>9 (47%)</td><td>81 (82%)</td><td>46 (88%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Implication dans l'élaboration des protocoles</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,091</td></tr><tr><td>Non</td><td>3 (16%)</td><td>14 (14%)</td><td>2 (3,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>16 (84%)</td><td>85 (86%)</td><td>50 (96%)</td><td></td></tr></tbody></table>

L'implication des praticiens, tout statut confondu, dans l'élaboration des protocoles était élevée (89 % ; p = 0,091).

<table><caption>**Tableau 5 Caractéristiques des répondants selon le type de maternité**</caption><thead><tr><th></th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-<br>valeur<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Fonction du répondant</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>CCA / Assistant</td><td>2 (1,8%)</td><td>6 (15%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>PH</td><td>102 (94%)</td><td>23 (56%)</td><td>7 (100%)</td><td>13 (100%)</td><td></td></tr><tr><td>PU ou MCU-PH</td><td>5 (4,6%)</td><td>12 (29%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Nombre d'années d'expériences<sup>1</sup></strong></td><td>15 [3-40]</td><td>14 [1-40]</td><td>19 [2-40]</td><td>12 [6-26]</td><td>0,5</td></tr><tr><td><strong>Orientation des praticiens</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,006</td></tr><tr><td>Gynécologique</td><td>18 (17%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>1 (14%)</td><td>2 (15%)</td><td></td></tr><tr><td>Mixte</td><td>35 (32%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>1 (14%)</td><td>4 (31%)</td><td></td></tr><tr><td>Obstétricale</td><td>56 (51%)</td><td>35 (85%)</td><td>5 (71%)</td><td>7 (54%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Activité en service de grossesse à haut risque</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,018</td></tr><tr><td>Non</td><td>19 (17%)</td><td>6 (15%)</td><td>2 (29%)</td><td>7 (54%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>90 (83%)</td><td>35 (85%)</td><td>5 (71%)</td><td>6 (46%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Implication dans l'élaboration des protocoles</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,14</td></tr><tr><td>Non</td><td>12 (11%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>0 (0%)</td><td>4 (31%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>97 (89%)</td><td>38 (93%)</td><td>7 (100%)</td><td>9 (69%)</td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹Médiane [Min-Max]; ²test exact de Fisher; One-way analysis of means (not assuming equal variances)</footnote>

<footnote>CCA : chef de clinique assistant ; PH : praticien hospitalier ; PU : professeur universitaire ; MCU : maitre de conférences universitaire</footnote>

<footnote n="1">¹Médiane [Min-Max]; ²test exact de Fisher; One-way analysis of means (not assuming equal variances); CCA : Chef de Clinique assistant ; PH : praticien hospitalier ; PU : professeur universitaire ; MCU : maitre de conférences universitaire
CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
## 2. Connaissances des définitions

La connaissance des dernières recommandations de 2023 concernant la prise en charge de la PE était déclarée par 92 % des répondants, sans différence significative entre le type et le statut des maternités (p = 0,2). L'utilisation des définitions récentes de la PE était quasi universelle avec 99 % des maternités ayant répondu favorablement. Les proportions étaient semblables selon le type ou le statut des maternités. De façon anecdotique, une maternité a précisé inclure les signes biologiques du HELLP syndrome dans la définition de la PE, une maternité n'utilisait pas la protéinurie $\ge$ 3 g/24h dans les critères de PE sévère, une maternité utilisait également le retentissement fœtal pour définir la sévérité de la PE, et enfin, une maternité classait la PE comme grave dès que PAS $\ge$ 160 mmHg et PAD $\ge$ 110 mmHg. Bien que 85 % des répondants estimaient que l'application des définitions de la PE au sein du service était homogène, des discordances de définition étaient rapportées au sein de 11 maternités, sans différence significative entre les types de maternités (p = 0,7). Néanmoins une tendance dans les discordances se dégageait en faveur du secteur privé (4/11). Un protocole de prise en charge de la PE existait dans 91 % des établissements sans différence significative selon le type et le statut des maternités (p = 0,3). À noter que 13 maternités, dont quatre CHU (9,8 %), rapportaient ne pas avoir de protocole. Selon les répondants, les pratiques semblaient homogènes ou probablement homogènes au sein des maternités, 63 % et 29 % respectivement. Seulement 8 maternités estimaient que les pratiques étaient inégales, sans que cela ne soit significatif (p = 0,2).

## 3. Pratiques concernant le bilan initial après le diagnostic de PE établi

Lors du bilan initial, le bilan biologique permettait une évaluation des complications de la PE. La réalisation des dosages biologiques au sein des maternités, après diagnostic de PE retenu, était détaillée selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 6 et 7.
<table><caption>**Tableau 6** Pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan biologique initial, par type</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Quels dosages effectuez-vous systématiquement en cas de PE ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>NFS</td><td>19 (100%)</td><td>99 (100%)</td><td>52 (100%)</td><td></td></tr><tr><td>Transaminases</td><td>19 (100%)</td><td>99 (100%)</td><td>52 (100%)</td><td></td></tr><tr><td>Hémostase</td><td>19 (100%)</td><td>96 (97%)</td><td>47 (90%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Créatinine</td><td>17 (89%)</td><td>91 (92%)</td><td>49 (94%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Ionogramme</td><td>18 (95%)</td><td>90 (91%)</td><td>45 (87%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Haptoglobine</td><td>12 (63%)</td><td>69 (70%)</td><td>44 (85%)</td><td>0,079</td></tr><tr><td>Protéinurie des 24 heures</td><td>12 (63%)</td><td>76 (77%)</td><td>34 (65%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>LDH</td><td>12 (63%)</td><td>66 (67%)</td><td>43 (83%)</td><td>0,085</td></tr><tr><td>Acide urique</td><td>14 (74%)</td><td>73 (74%)</td><td>25 (48%)</td><td>0,005</td></tr><tr><td>Albuminémie</td><td>12 (63%)</td><td>46 (46%)</td><td>25 (48%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Gamma GT</td><td>10 (53%)</td><td>50 (51%)</td><td>17 (33%)</td><td>0,089</td></tr><tr><td>Bilirubine</td><td>9 (47%)</td><td>40 (40%)</td><td>16 (31%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Schizocytes</td><td>6 (32%)</td><td>35 (35%)</td><td>22 (42%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Rapport P/C</td><td>1 (5,3%)</td><td>20 (20%)</td><td>11 (21%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Créatinurie des 24 heures</td><td>6 (32%)</td><td>13 (13%)</td><td>5 (9,6%)</td><td>0,069</td></tr><tr><td>Calcémie</td><td>1 (5,3%)</td><td>9 (9,1%)</td><td>6 (12%)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>sFlt-1/PIGF</td><td>0 (0%)</td><td>2 (2,0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>&gt;0,9</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 7** Pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan biologique initial, par statut</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Quels dosages effectuez-vous systématiquement en cas de PE ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>NFS</td><td>109 (100%)</td><td>41 (100%)</td><td>7 (100%)</td><td>13 (100%)</td><td></td></tr><tr><td>Transaminases</td><td>109 (100%)</td><td>41 (100%)</td><td>7 (100%)</td><td>13 (100%)</td><td></td></tr><tr><td>Hémostase</td><td>107 (98%)</td><td>37 (90%)</td><td>7 (100%)</td><td>11 (85%)</td><td>0,032</td></tr><tr><td>Créatinine</td><td>102 (94%)</td><td>38 (93%)</td><td>6 (86%)</td><td>11 (85%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Ionogramme</td><td>99 (91%)</td><td>35 (85%)</td><td>7 (100%)</td><td>12 (92%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Haptoglobine</td><td>79 (72%)</td><td>33 (80%)</td><td>7 (100%)</td><td>6 (46%)</td><td>0,041</td></tr><tr><td>LDH</td><td>75 (69%)</td><td>34 (83%)</td><td>7 (100%)</td><td>5 (38%)</td><td>0,006</td></tr><tr><td>Protéinurie des 24h</td><td>84 (77%)</td><td>24 (59%)</td><td>5 (71%)</td><td>9 (69%)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>Acide urique</td><td>75 (69%)</td><td>23 (56%)</td><td>5 (71%)</td><td>9 (69%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Albuminémie</td><td>54 (50%)</td><td>19 (46%)</td><td>6 (86%)</td><td>4 (31%)</td><td>0,13</td></tr><tr><td>Gamma GT</td><td>53 (49%)</td><td>15 (37%)</td><td>4 (57%)</td><td>5 (38%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Bilirubine</td><td>42 (39%)</td><td>15 (37%)</td><td>3 (43%)</td><td>5 (38%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Schizocytes</td><td>37 (34%)</td><td>19 (46%)</td><td>4 (57%)</td><td>3 (23%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Rapport P/C</td><td>20 (18%)</td><td>11 (27%)</td><td>1 (14%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Créatinurie des 24h</td><td>17 (16%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>2 (29%)</td><td>2 (15%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Calcémie</td><td>12 (11%)</td><td>4 (9,8%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>sFlt-1/PIGF</td><td>2 (1,8%)</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt;0,9</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance ; LDH : Lactate déshydrogénase ; NFS : Numération formule sanguine ; PlGF : Placenta Growth Factor ; sFlt-1 : Soluble fms-like tyrosine kinase 1</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; LDH : Lactate déshydrogénase ; NFS : Numération formule sanguine ; PlGF : Placenta Growth Factor ; sFlt-1 : Soluble fms-like tyrosine kinase 1 ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
Une maternité de type 2 a précisé qu'elle réalisait un examen cytobactériologique des urines (ECBU) dans le bilan initial de PE.

En complément du bilan biologique, l'échographie permettait une évaluation du retentissement fœtal de la PE. Les éléments de surveillance réalisés selon le type et le statut des maternités sont détaillés dans les tableaux 8 et 9.

<table><caption>**Tableau 8** Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan échographique initial, par type</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Quelles mesures effectuez-vous systématiquement ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Estimation poids fœtal</td><td>19 (100%)</td><td>98 (99%)</td><td>52 (100%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Quantité de LA</td><td>19 (100%)</td><td>98 (99%)</td><td>52 (100%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Doppler IR artère ombilical</td><td>18 (95%)</td><td>92 (93%)</td><td>47 (90%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Doppler IR artère cérébrale moyenne</td><td>8 (42%)</td><td>50 (51%)</td><td>28 (54%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Doppler IR artères utérines</td><td>13 (68%)</td><td>50 (51%)</td><td>22 (42%)</td><td>0,15</td></tr><tr><td>Trophicité placentaire</td><td>12 (63%)</td><td>33 (33%)</td><td>12 (23%)</td><td>0,007</td></tr><tr><td>Score de Manning</td><td>10 (53%)</td><td>37 (37%)</td><td>7 (13%)</td><td>0,001</td></tr><tr><td>Doppler veineux du canal d'Arantius</td><td>0 (0%)</td><td>4 (4,0%)</td><td>5 (9,6%)</td><td>0,3</td></tr></tbody></table>

De façon anecdotique, une maternité a précisé ne pas réaliser d'échographie de façon systématique hors restriction de croissance fœtale suspectée.

<table><caption>**Tableau 9** Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan échographique initial, par statut</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Quelles mesures effectuez-vous systématiquement ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Estimation poids fœtal</td><td>108 (99%)</td><td>41 (100%)</td><td>7 (100%)</td><td>13 (100%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Quantité de LA</td><td>108 (99%)</td><td>41 (100%)</td><td>7 (100%)</td><td>13 (100%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Doppler IR artère ombilical</td><td>103 (94%)</td><td>36 (88%)</td><td>7 (100%)</td><td>11 (85%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Doppler IR artère cérébrale moyenne</td><td>57 (52%)</td><td>21 (51%)</td><td>5 (71%)</td><td>3 (23%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Doppler IR artères utérines</td><td>57 (52%)</td><td>18 (44%)</td><td>3 (43%)</td><td>7 (54%)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Trophicité placentaire</td><td>37 (34%)</td><td>10 (24%)</td><td>3 (43%)</td><td>7 (54%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Score de Manning</td><td>38 (35%)</td><td>6 (15%)</td><td>4 (57%)</td><td>6 (46%)</td><td>0,015</td></tr><tr><td>Doppler veineux du canal d'Arantius</td><td>3 (2,8%)</td><td>4 (9,8%)</td><td>1 (14%)</td><td>1 (7,7%)</td><td>0,10</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance ; IR : Index de Résistance ; LA : Liquide amniotique</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; IR : Index de résistance ; LA : Liquide Amniotique ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
Concernant l'estimation du poids fœtal (EPF), plusieurs maternités ont ajouté ne pas réaliser cette mesure en cas d'antériorité de mesure de moins de 2 à 3 semaines. À propos de la réalisation des dopplers fœtaux, plusieurs centres ont ajouté qu'en l'absence de retard de croissance intra utérin (RCIU), leur réalisation n'était pas systématique. Pour le doppler de l'artère ombilicale, certaines maternités ont précisé mesurer l'index de résistance (IR) à l'insertion placentaire et non en cordon libre. Enfin, une maternité a tenu à ajouter que la réalisation du score de Manning était désuète et que l'observation des mouvements fœtaux et de la quantité de liquide amniotique (QLA) était suffisante pour évaluer la vitalité fœtale.

## 4. Pratiques et connaissances sur les biomarqueurs de la PE

L'utilisation de biomarqueurs pour la PE était rapportée par 46 maternités, soit 27 % des répondants. Les indications de réalisation du dosage du ratio sFlt-1/PIGF, parmi les maternités qui le réalisent, sont rapportées selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 10 et 11.

<table><caption>Tableau 10 Indication du dosage sFlt-1/PIGF parmi les maternités le réalisant, par type</caption><thead><tr><th rowspan="2">n = 46</th><th>Type 1</th><th>Type 2</th><th>Type 3</th><th rowspan="2">p-valeur<sup>1</sup></th></tr><tr><th>n = 1 (%)</th><th>n = 23 (%)</th><th>n = 22 (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Dans quelles indications réalisez-vous le dosage ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Doute diagnostic en cas de comorbidité</td><td>0 (0%)</td><td>17 (74%)</td><td>21 (95%)</td><td>0,020</td></tr><tr><td>Suspicion diagnostic</td><td>1 (100%)</td><td>16 (70%)</td><td>18 (82%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Pronostic de l'aggravation de la PE</td><td>0 (0%)</td><td>12 (52%)</td><td>6 (27%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Dépistage des femmes à risques de PE au T1</td><td>0 (0%)</td><td>6 (26%)</td><td>4 (18%)</td><td>0,8</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 11 Indication du dosage sFlt-1/PIGF parmi les maternités le réalisant, par statut</caption><thead><tr><th rowspan="2">n = 46</th><th>CHG</th><th>CHU</th><th>ESPIC</th><th>Privées</th><th rowspan="2">p-valeur<sup>1</sup></th></tr><tr><th>n = 24 (%)</th><th>n = 21 (%)</th><th>n = 0 (%)</th><th>n = 1 (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Dans quelles indications réalisez-vous le dosage ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Doute diagnostic en cas de comorbidité</td><td>18 (75%)</td><td>19 (90%)</td><td>0 (NA%)</td><td>1 (100%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Suspicion diagnostic</td><td>17 (71%)</td><td>17 (81%)</td><td>0 (NA%)</td><td>1 (100%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Pronostic de l'aggravation de la PE</td><td>10 (42%)</td><td>7 (33%)</td><td>0 (NA%)</td><td>1 (100%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Dépistage des femmes à risques de PE au T1</td><td>3 (13%)</td><td>6 (29%)</td><td>0 (NA%)</td><td>1 (100%)</td><td>0,081</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; T1 : 1er trimestre ; PIGF : Placenta Growth Factor ; sFlt-1 : Soluble fms-like tyrosine kinase 1</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; T1 : 1er trimestre ; PIGF : Placenta Growth Factor ; sFlt-1 : Soluble fms-like tyrosine kinase 1 CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
Le dosage du ratio sFlt-1/PIGF était réalisé en cas de doute diagnostique en présence de comorbidités maternelles dans 83 % des maternités. Le dosage était réalisé dans 18 maternités comme marqueur pronostic de l'aggravation d'une PE.

Concernant les maternités qui ne réalisaient pas ce dosage, nous avons détaillé les causes par type et statut des maternités dans les tableaux 12 et 13.

<table><caption>Tableau 12 Arguments contre le dosage parmi les maternités qui ne le font pas, par type</caption><thead><tr><th>n = 124</th><th>Type 1<br>n = 18 (%)</th><th>Type 2<br>n = 76 (%)</th><th>Type 3<br>n = 30 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Pour quelles raisons ne réalisez-vous pas le dosage ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Le dosage n'est pas recommandé</td><td>11 (61%)</td><td>50 (66%)</td><td>22 (73%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Les indications ne sont pas consensuelles</td><td>6 (33%)</td><td>34 (45%)</td><td>13 (43%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Pas d'effet sur la morbi-mortalité finale</td><td>7 (39%)</td><td>23 (30%)</td><td>11 (37%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Coût d'investissement élevé</td><td>6 (33%)</td><td>23 (30%)</td><td>5 (17%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Coût d'analyse externalisée élevé</td><td>2 (11%)</td><td>17 (22%)</td><td>12 (40%)</td><td>0,063</td></tr><tr><td>Ne connaissait pas ces biomarqueurs</td><td>0 (0%)</td><td>6 (7,9%)</td><td>1 (3,3%)</td><td>0,6</td></tr></tbody></table>

La raison principale était l'absence de recommandation, citée par 67 % des établissements, soit 124 maternités (p = 0,6).

<table><caption>Tableau 13 Arguments contre le dosage parmi les maternités qui ne le font pas, par statut</caption><thead><tr><th>n = 124</th><th>CHG<br>n = 85 (%)</th><th>CHU<br>n = 20 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 12 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Pour quelles raisons ne réalisez-vous pas le dosage ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Le dosage n'est pas recommandé</td><td>55 (65%)</td><td>13 (65%)</td><td>6 (86%)</td><td>9 (75%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Les indications ne sont pas consensuelles</td><td>37 (44%)</td><td>11 (55%)</td><td>2 (29%)</td><td>3 (25%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Pas d'effet sur la morbi-mortalité finale</td><td>27 (32%)</td><td>6 (30%)</td><td>2 (29%)</td><td>6 (50%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Coût d'investissement élevé</td><td>30 (35%)</td><td>2 (10%)</td><td>1 (14%)</td><td>1 (8,3%)</td><td>0,037</td></tr><tr><td>Coût d'analyse externalisée élevé</td><td>23 (27%)</td><td>6 (30%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (17%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Ne connaissait pas ces biomarqueurs</td><td>6 (7,1%)</td><td>1 (5,0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt;0,9</td></tr></tbody></table>

Plusieurs maternités ont rapporté un délai de résultat trop important du fait de l'envoi externalisé, environ 7 à 10 jours, rendant le dosage inadapté à la pratique en urgence dans le contexte de la PE. La proportion de répondants ne connaissant pas les biomarqueurs de la PE était faible. À noter que quelques répondants ont évoqué comme raison le faible volume de patientes concernées par les biomarqueurs au sein de leur maternité.

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
# 5. Gestion et surveillance de la PE

## a. Surveillance initiale

Les habitudes de pratique, pour la surveillance initiale de la PE, étaient détaillées selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 14 et 15.

<table><caption>**Tableau 14** Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant la surveillance des PE, par type</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Hospitalisation initiale systématique des PE lors du diagnostic</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (26%)</td><td>29 (29%)</td><td>5 (9,6%)</td><td rowspan="2">0,016</td></tr><tr><td>Oui</td><td>14 (74%)</td><td>70 (71%)</td><td>47 (90%)</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Prise en charge ambulatoire possible au cours du suivi en cas de PE modérée stable</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>3 (16%)</td><td>20 (20%)</td><td>14 (27%)</td><td rowspan="2">0,6</td></tr><tr><td>Oui</td><td>16 (84%)</td><td>79 (80%)</td><td>38 (73%)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 15** Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant la surveillance des PE, par statut</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Hospitalisation initiale systématique des PE lors du diagnostic</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>29 (27%)</td><td>5 (12%)</td><td>2 (29%)</td><td>3 (23%)</td><td rowspan="2">0,3</td></tr><tr><td>Oui</td><td>80 (73%)</td><td>36 (88%)</td><td>5 (71%)</td><td>10 (77%)</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Prise en charge ambulatoire possible au cours du suivi en cas de PE modérée stable</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>23 (21%)</td><td>10 (24%)</td><td>1 (14%)</td><td>3 (23%)</td><td rowspan="2">&gt;0,9</td></tr><tr><td>Oui</td><td>86 (79%)</td><td>31 (76%)</td><td>6 (86%)</td><td>10 (77%)</td></tr></tbody></table>

L'hospitalisation initiale était systématique lors du diagnostic de PE dans 77 % des maternités. Au cours du suivi d'une PE modérée stable, 133 maternités (78 %) ont répondu positivement pour une surveillance ambulatoire rapprochée (p = 0,6). Nous avons détaillé dans les tableaux 16 et 17 les principales raisons évoquées par les 37 maternités ne réalisant pas de suivi ambulatoire.

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
<table><caption>**Tableau 16 Raisons pour lesquelles un suivi ambulatoire n'était pas réalisé, par type**</caption><thead><tr><th>n = 37</th><th>Type 1<br>n = 3 (%)</th><th>Type 2<br>n = 20 (%)</th><th>Type 3<br>n = 14 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Pourquoi ne pas surveiller en ambulatoire les PE modérées stables ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Habitude de service</td><td>0 (0%)</td><td>14 (70%)</td><td>12 (86%)</td><td>0,023</td></tr><tr><td>Absence de service de soins externes</td><td>3 (100%)</td><td>12 (60%)</td><td>5 (36%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Éloignement important d'une maternité adaptée</td><td>1 (33%)</td><td>5 (25%)</td><td>5 (36%)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Complication ayant fait arrêter le suivi ambulatoire</td><td>0 (0%)</td><td>3 (15%)</td><td>1 (7,1%)</td><td>0,7</td></tr></tbody></table>

L'habitude de service était la raison la plus fréquemment citée, rapportée par 70 % des maternités. Parmi les répondants, 4 maternités avaient cessé de réaliser des surveillances ambulatoires suite à des complications obstétricales graves.

<table><caption>**Tableau 17 Raisons pour lesquelles un suivi ambulatoire n'était pas réalisé, par statut de maternité**</caption><thead><tr><th>n = 37</th><th>CHG<br>n = 23 (%)</th><th>CHU<br>n = 10 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 1 (%)</th><th>Privées<br>n = 3 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Pourquoi ne pas surveiller en ambulatoire les PE modérées stables ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Habitude de service</td><td>16 (70%)</td><td>9 (90%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (33%)</td><td>0,090</td></tr><tr><td>Absence de service de soins externes</td><td>14 (61%)</td><td>3 (30%)</td><td>0 (0%)</td><td>3 (100%)</td><td>0,059</td></tr><tr><td>Éloignement important d'une maternité adaptée</td><td>8 (35%)</td><td>3 (30%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Complication ayant fait arrêter le suivi ambulatoire</td><td>2 (8,7%)</td><td>1 (10%)</td><td>1 (100%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,14</td></tr></tbody></table>

Des répondants ont tenu à préciser des modalités spécifiques à leur pratique, telles qu'un maillage de professionnels de santé insuffisant pour le suivi ambulatoire, la crainte d'une décompensation brutale de la PE, une patientèle défavorisée ou isolée ne permettant pas un suivi en sécurité, et la réalisation de transferts systématiques en maternité de type adapté.

## b. Prise en charge ambulatoire

L'utilisation d'un protocole de prise en charge ambulatoire de la PE était retrouvé dans 37 % des maternités, sans différence significative selon le type ou le statut des maternités (p = 0,5 et 0,3). Un protocole était en cours de rédaction dans 15 établissements, mais 69 maternités (52 %) n'en avaient pas, sans différence entre le type ou le statut des maternités. La durée minimale d'hospitalisation variait significativement entre le type des maternités (p = 0,049)

<footnote n="1">¹test exact de Fisher</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
mais pas selon le statut. Les effectifs selon la durée minimale d'hospitalisation avant d'autoriser une prise en charge ambulatoire sont rapportées dans la figure 1.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 Durée minimale d'hospitalisation avant une prise en charge ambulatoire</figcaption></figure>

En effet, 38 % des maternités n'avaient pas de durée minimale définie, tandis que 40 % des maternités attendaient au moins 2 jours. La surveillance minimale pouvait dépasser les 6 jours dans 9 maternités, parmi lesquelles 7 étaient de type 3.

Nous avons souhaité documenter les critères utilisés par les maternités pour contre-indiquer (CI) une prise en charge ambulatoire. Nous les avons détaillés selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 18 et 19.

<table><caption>Tableau 18 Contre-indications (CI) au suivi ambulatoire parmi les maternités qui autorisent l'ambulatoire, par type</caption><thead><tr><th></th><th>Type 1<br>n = 16 (%)</th><th>Type 2<br>n = 79 (%)</th><th>Type 3<br>n = 38 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Nombre traitement anti-HTA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,074</td></tr><tr><td>Pas une CI si TA stabilisée</td><td>7 (44%)</td><td>36 (46%)</td><td>17 (45%)</td><td></td></tr><tr><td>Monothérapie</td><td>2 (13%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (2,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Bithérapie</td><td>5 (31%)</td><td>15 (19%)</td><td>10 (26%)</td><td></td></tr><tr><td>Trithérapie</td><td>2 (13%)</td><td>28 (35%)</td><td>10 (26%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Présence d'œdèmes</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,8</td></tr><tr><td>Non</td><td>4 (25%)</td><td>19 (24%)</td><td>13 (34%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui s'ils sont majeurs</td><td>3 (19%)</td><td>13 (16%)</td><td>7 (18%)</td><td></td></tr><tr><td>Non s'ils sont stables</td><td>9 (56%)</td><td>47 (59%)</td><td>18 (47%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Anomalies biologiques (choix multiples)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Protéinurie ≥ 3g/24h</td><td>14 (88%)</td><td>58 (73%)</td><td>25 (66%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Créatininémie > 90 µmol/L</td><td>11 (69%)</td><td>58 (73%)</td><td>31 (82%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Plaquettes < 100 G/L</td><td>14 (88%)</td><td>72 (91%)</td><td>37 (97%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Cytolyse > 2N</td><td>13 (81%)</td><td>59 (75%)</td><td>31 (82%)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Aucune si anomalies stables</td><td>1 (6,3%)</td><td>5 (6,3%)</td><td>1 (2,6%)</td><td>0,7</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; TA : tension artérielle</footnote>
Dans 45 % des maternités, le nombre de traitements ne constituait pas une CI à la prise en charge ambulatoire si la tension artérielle était stable. La présence d'œdème ne semblait pas être une CI forte pour 87 % des répondants. Concernant les paramètres biologiques définissant la PE sévère, tous apparaissaient comme étant des CI à une sortie d'hospitalisation. En revanche, pour 5,3 % des répondants, ces paramètres ne constituaient pas des CI à la sortie s'ils restaient stables. Un répondant a souhaité préciser qu'une aggravation importante des critères biologiques, même s'ils n'avaient pas atteint de valeur seuil, constituait une CI à l'ambulatoire. Enfin, deux répondants rapportaient comme autre CI la présence d'une hémolyse, et un répondant rapportait un ratio sFlt-1/PIGF > 85 comme contre-indication.

<table><caption>**Tableau 19** Contre-indications (CI) au suivi ambulatoire parmi les maternités qui autorisent l'ambulatoire, par statut</caption><thead><tr><th></th><th>CHG</th><th>CHU</th><th>ESPIC</th><th>Privées</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr><tr><th>n = 133</th><th>n = 86 (%)</th><th>n = 31 (%)</th><th>n = 6 (%)</th><th>n = 10 (%)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Nombre traitement anti-HTA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,079</td></tr><tr><td>Pas une CI si TA stabilisée</td><td>40 (47%)</td><td>15 (48%)</td><td>2 (33%)</td><td>3 (30%)</td><td></td></tr><tr><td>Monothérapie</td><td>0 (0%)</td><td>1 (3,2%)</td><td>2 (33%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>Bithérapie</td><td>21 (24%)</td><td>6 (19%)</td><td>1 (17%)</td><td>2 (20%)</td><td></td></tr><tr><td>Trithérapie</td><td>25 (29%)</td><td>9 (29%)</td><td>1 (17%)</td><td>5 (50%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Présence d'œdèmes</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,8</td></tr><tr><td>Non</td><td>22 (26%)</td><td>10 (32%)</td><td>2 (33%)</td><td>2 (20%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui s'ils sont majeurs</td><td>14 (16%)</td><td>6 (19%)</td><td>2 (33%)</td><td>1 (10%)</td><td></td></tr><tr><td>Non s'ils sont stables</td><td>50 (58%)</td><td>15 (48%)</td><td>2 (33%)</td><td>7 (70%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Anomalies biologiques (choix multiples)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Protéïnurie ≥ 3g/24h</td><td>62 (72%)</td><td>21 (68%)</td><td>6 (100%)</td><td>8 (80%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Créatininémie > 90 µmol/L</td><td>63 (73%)</td><td>24 (77%)</td><td>5 (83%)</td><td>8 (80%)</td><td>>0,9</td></tr><tr><td>Plaquettes < 100 G/L</td><td>77 (90%)</td><td>30 (97%)</td><td>6 (100%)</td><td>10 (100%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Cytolyse > 2N</td><td>65 (76%)</td><td>25 (81%)</td><td>5 (83%)</td><td>8 (80%)</td><td>>0,9</td></tr><tr><td>Aucune si anomalies stables</td><td>6 (7,0%)</td><td>1 (3,2%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,9</td></tr></tbody></table>

Concernant la mise en place de la surveillance ambulatoire par les maternités, la surveillance clinique maternelle et du RCF était réalisée deux ou trois fois par semaine, 41 % et 36 % respectivement. Dans 14 % des maternités, la surveillance était quotidienne. La biologie maternelle était contrôlée une fois ou 2 fois par semaine, 47 % et 42 % respectivement. Les dopplers fœtaux étaient réalisés une ou deux fois par semaine, 53 % et 26 % respectivement. La surveillance de la croissance fœtale était effectuée toutes les deux ou trois semaines, 68 % et 27 % respectivement. Les consultations en hôpital de jour ou en soins externes étaient organisées toutes les unes ou deux semaines, 61 % et 29 % respectivement. Un répondant a rapporté un suivi mensuel qui n'était pas proposé initialement dans le questionnaire. Il n'y avait

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; TA : tension artérielle ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
pas de différence significative selon le type ou le statut des maternités pour les différents éléments de surveillance.

Lors du suivi ambulatoire des PE modérées stables, 15 % des maternités nous ont rapporté la survenue de complications. Les précisions sur la répartition de ces complications, par type et par statut des maternités, sont détaillés dans les tableaux 20 et 21.

<table><caption>**Tableau 20** Répartition de la survenue de complications graves au cours du suivi ambulatoire pour les maternités faisant de l'ambulatoire, par type</caption><thead><tr><th>n = 133</th><th>Type 1<br>n = 16 (%)</th><th>Type 2<br>n = 79 (%)</th><th>Type 3<br>n = 38 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Complications graves</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,2</td></tr><tr><td>Non</td><td>16 (100%)</td><td>65 (82%)</td><td>32 (84%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0%)</td><td>14 (18%)</td><td>6 (16%)</td><td></td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 21** Répartition de la survenue de complications graves au cours du suivi ambulatoire pour les maternités faisant de l'ambulatoire, par statut</caption><thead><tr><th>n = 133</th><th>CHG<br>n = 86 (%)</th><th>CHU<br>n = 31 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 6 (%)</th><th>Privées<br>n = 10 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Complications graves</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,4</td></tr><tr><td>Non</td><td>75 (87%)</td><td>24 (77%)</td><td>6 (100%)</td><td>8 (80%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>11 (13%)</td><td>7 (23%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (20%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Dans les 20 maternités réalisant du suivi ambulatoire et qui ont eu des complications, aucune modification de leurs pratiques de surveillance n'a été rapportée. Parmi les complications rencontrées, nous avons relevé des complications à type de MFIU et HRP dans 55 % des cas, de HELLP syndrome dans 45% des cas, d'éclampsie dans 10% des cas et plus rarement d'un syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible (PRESS). La répartition par type ou statut des maternités pour chaque complication n'était pas différente statistiquement.

### c. Prise en charge symptomatique de la PE

Les modalités de la prise en charge tensionnelles sont détaillées selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 22 et 23. Pour introduire un traitement antihypertenseur par os (po), le seuil de TA modérée (PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg) était utilisé par 71 % des maternités, sans différence significative selon le type ou le statut des maternités (p = 0,3 et 0,9). Le labetalol était privilégié chez 86 % des répondants. Un traitement antihypertenseur par

<footnote n="1">¹test exact de Fisher</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
voie intraveineuse (IV) était introduit directement devant une TA grave (PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥ 120 mmHg) dans 60 % des maternités et 51% après échec d'une bithérapie po..

<table><caption>Tableau 22 Caractéristiques de la prise en charge tensionnelle de la PE par type de maternité</caption><thead><tr><th></th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Seuil de TA pour initier un traitement anti-HTA po</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,3</td></tr><tr><td>TA modérée</td><td>13 (68%)</td><td>67 (68%)</td><td>41 (79%)</td><td></td></tr><tr><td>TA sévère</td><td>6 (32%)</td><td>32 (32%)</td><td>11 (21%)</td><td></td></tr><tr><td>TA grave</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Quel antihypertenseur est à privilégier en 1<sup>ère</sup> intention ?</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Labetalol</td><td>10 (53%)</td><td>90 (91%)</td><td>46 (88%)</td><td></td></tr><tr><td>Methyldopa</td><td>7 (37%)</td><td>3 (3,0%)</td><td>3 (5,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Nicardipine</td><td>2 (11%)</td><td>6 (6,1%)</td><td>3 (5,8%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Quand initier un traitement antihypertenseur IV ? (choix multiples)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TA modérée</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1,0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>TA sévère</td><td>7 (37%)</td><td>36 (36%)</td><td>18 (35%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>TA grave</td><td>10 (53%)</td><td>65 (66%)</td><td>27 (52%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Échec Bithérapie po</td><td>9 (47%)</td><td>54 (55%)</td><td>23 (44%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Échec Trithérapie po</td><td>4 (21%)</td><td>23 (23%)</td><td>12 (23%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Systématique si PE sévère</td><td>8 (42%)</td><td>34 (34%)</td><td>5 (9,6%)</td><td>0,002</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 23 Caractéristiques de la prise en charge tensionnelle de la PE par statut de maternité</caption><thead><tr><th></th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Seuil de TA pour initier un traitement anti-HTA po</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>TA modérée</td><td>77 (71%)</td><td>30 (73%)</td><td>5 (71%)</td><td>9 (69%)</td><td></td></tr><tr><td>TA sévère</td><td>32 (29%)</td><td>11 (27%)</td><td>2 (29%)</td><td>4 (31%)</td><td></td></tr><tr><td>TA grave</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Quel antihypertenseur est à privilégier en 1<sup>ère</sup> intention ?</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,7</td></tr><tr><td>Labetalol</td><td>95 (87%)</td><td>35 (85%)</td><td>6 (86%)</td><td>10 (77%)</td><td></td></tr><tr><td>Methyldopa</td><td>7 (6,4%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>1 (14%)</td><td>2 (15%)</td><td></td></tr><tr><td>Nicardipine</td><td>7 (6,4%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (7,7%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Quand initier un traitement antihypertenseur IV ? (choix multiples)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TA modérée</td><td>1 (0,9%)</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>TA sévère</td><td>40 (37%)</td><td>12 (29%)</td><td>3 (43%)</td><td>6 (46%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>TA grave</td><td>70 (64%)</td><td>22 (54%)</td><td>4 (57%)</td><td>6 (46%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Échec Bithérapie po</td><td>56 (51%)</td><td>17 (41%)</td><td>6 (86%)</td><td>7 (54%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Échec Trithérapie po</td><td>26 (24%)</td><td>9 (22%)</td><td>1 (14%)</td><td>3 (23%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Systématique si PE sévère</td><td>34 (31%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>4 (57%)</td><td>6 (46%)</td><td>&lt;0,001</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance ; po = per os ; IV = intra-veineuse ; TA modérée = PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg ; TA sévère = PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg ; TA grave = PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥ 120 mmHg</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; po = per os ; IV = intra-veineuse ; TA modérée = PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg ; TA sévère = PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg ; TA grave = PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥ 120 mmHg ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
À noter qu'en cas de PE sévère, un traitement IV était initié systématiquement dans 28 % des maternités.

Parmi les traitements symptomatiques utilisés dans la PE, nous avons évalué les indications maternelles du sulfate de magnésium selon le type et le statut des maternités, en les détaillants dans les tableaux 24 et 25.

<table><caption>Tableau 24 Pratiques d'utilisations du sulfate de magnésium selon le type de maternité</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Pour quelles indications maternelles ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Éclampsie</td><td>13 (68%)</td><td>87 (88%)</td><td>48 (92%)</td><td>0,037</td></tr><tr><td>Prévention récidive éclampsie</td><td>14 (74%)</td><td>80 (81%)</td><td>45 (87%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>PE sévère avec signes neurologiques</td><td>18 (95%)</td><td>90 (91%)</td><td>51 (98%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>PE sévère</td><td>5 (26%)</td><td>15 (15%)</td><td>6 (12%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>PE avec signe de gravité</td><td>8 (42%)</td><td>34 (34%)</td><td>16 (31%)</td><td>0,7</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 25 Pratiques d'utilisations du sulfate de magnésium selon le statut de maternité</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Pour quelles indications maternelles ? (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>Éclampsie</td><td>92 (84%)</td><td>39 (95%)</td><td>5 (71%)</td><td>12 (92%)</td><td>0,13</td></tr><tr><td>Prévention récidive éclampsie</td><td>91 (83%)</td><td>34 (83%)</td><td>4 (57%)</td><td>10 (77%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>PE sévère avec signes neurologiques</td><td>102 (94%)</td><td>40 (98%)</td><td>7 (100%)</td><td>10 (77%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>PE sévère</td><td>18 (17%)</td><td>3 (7,3%)</td><td>3 (43%)</td><td>2 (15%)</td><td>0,090</td></tr><tr><td>PE avec signe de gravité</td><td>38 (35%)</td><td>12 (29%)</td><td>4 (57%)</td><td>4 (31%)</td><td>0,5</td></tr></tbody></table>

L'utilisation du sulfate de magnésium en cas d'éclampsie était rapportée par 87 % des maternités. Nous avons relevé que 15 % des répondants, soit 26 maternités, introduisaient ce traitement systématiquement en cas de PE sévère, et 34 % des maternités l'introduisaient en cas de PE grave.

Nous avons utilisé un questionnaire à choix multiples afin de documenter les lieux de surveillance du sulfate de magnésium en continu. Les données sont détaillées par type et par statut des maternités dans les tableaux 26 et 27.

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
<table><caption>Tableau 26 Lieu de surveillance du sulfate de magnésium par type de maternité</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5">Où réalisez-vous la surveillance du sulfate de magnésium en continu ? (choix multiples)</td></tr><tr><td>Salle de naissance</td><td>17 (89%)</td><td>80 (81%)</td><td>48 (92%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Chambre conventionnelle</td><td>9 (47%)</td><td>24 (24%)</td><td>13 (25%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Chambre spécialisée<sup>2</sup></td><td>7 (37%)</td><td>28 (28%)</td><td>13 (25%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Unité de soins intensifs</td><td>6 (32%)</td><td>48 (48%)</td><td>29 (56%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Réanimation</td><td>5 (26%)</td><td>37 (37%)</td><td>20 (38%)</td><td>0,6</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 27 Lieu de surveillance du sulfate de magnésium par statut de maternité</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6">Où réalisez-vous la surveillance du sulfate de magnésium en continu ? (choix multiples)</td></tr><tr><td>Salle de naissance</td><td>91 (83%)</td><td>37 (90%)</td><td>7 (100%)</td><td>10 (77%)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Chambre conventionnelle</td><td>33 (30%)</td><td>8 (20%)</td><td>2 (29%)</td><td>3 (23%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Chambre spécialisée<sup>2</sup></td><td>33 (30%)</td><td>11 (27%)</td><td>3 (43%)</td><td>1 (7,7%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Unité de soins intensifs</td><td>54 (50%)</td><td>21 (51%)</td><td>3 (43%)</td><td>5 (38%)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Réanimation</td><td>47 (43%)</td><td>13 (32%)</td><td>2 (29%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,007</td></tr></tbody></table>

Nous avons souhaité préciser quel était le traitement privilégié de l'éclampsie au sein des maternités françaises. Les réponses sont détaillées dans les tableaux 28 et 29.

<table><caption>Tableau 28 Pratiques des maternités pour le traitement de l'éclampsie, selon le type</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5">Quel traitement réalisez-vous en 1<sup>ère</sup> intention ?</td></tr><tr><td>Arrêt immédiat de la grossesse</td><td>3 (16%)</td><td>13 (13%)</td><td>5 (9,6%)</td><td rowspan="4">0,3</td></tr><tr><td>Benzodiazépine</td><td>3 (16%)</td><td>18 (18%)</td><td>4 (7,7%)</td></tr><tr><td>Antiépileptique</td><td>1 (5,3%)</td><td>8 (8,1%)</td><td>1 (1,9%)</td></tr><tr><td>Sulfate de Magnésium</td><td>12 (63%)</td><td>60 (61%)</td><td>42 (81%)</td></tr></tbody></table>

L'utilisation du sulfate de magnésium était retrouvée en première intention pour 67 % des maternités. Nous avons relevé que 12 % des maternités réalisaient un arrêt immédiat de la grossesse et que 15 % introduisaient en priorité un traitement par benzodiazépine.

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance. ²avec scope de surveillance</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; ²avec scope de surveillance ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher</footnote>
<table><caption>**Tableau 29** Pratiques des maternités pour le traitement de l'éclampsie, selon le statut</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Quel traitement réalisez-vous en 1<sup>ère</sup> intention ?</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,013</td></tr><tr><td>Arrêt immédiat de la grossesse</td><td>10 (9,2%)</td><td>4 (9,8%)</td><td>4 (57%)</td><td>3 (23%)</td><td></td></tr><tr><td>Benzodiazépine</td><td>20 (18%)</td><td>2 (4,9%)</td><td>1 (14%)</td><td>2 (15%)</td><td></td></tr><tr><td>Antiépileptique</td><td>8 (7,3%)</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (7,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Sulfate de Magnésium</td><td>71 (65%)</td><td>34 (83%)</td><td>2 (29%)</td><td>7 (54%)</td><td></td></tr></tbody></table>

L'utilisation des antiépileptiques était marginale dans les maternités de notre étude.

### d. Pratiques de prise en charge de l'accouchement

Nous avons souhaité préciser le terme maximal, en SA, utilisé par les maternités afin d'organiser la naissance anticipée des PE. Nous avons détaillé dans les tableaux 30 et 31 les réponses des maternités, par type et statut.

<table><caption>**Tableau 30** Terme (SA) maximal d'accouchement des PE par type de maternités</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PE modérée</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,092</td></tr><tr><td>&lt;37</td><td>1 (5,6%)</td><td>4 (4,2%)</td><td>1 (1,9%)</td><td></td></tr><tr><td>37 - 38</td><td>13 (72%)</td><td>67 (70%)</td><td>46 (88%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt;38</td><td>4 (22%)</td><td>25 (26%)</td><td>5 (9,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>PE sévère</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,2</td></tr><tr><td>32 - 34</td><td>5 (29%)</td><td>40 (43%)</td><td>28 (57%)</td><td></td></tr><tr><td>35 - 36</td><td>5 (29%)</td><td>17 (18%)</td><td>6 (12%)</td><td></td></tr><tr><td>≥ 37</td><td>7 (41%)</td><td>37 (39%)</td><td>15 (31%)</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>2</td><td>5</td><td>3</td><td></td></tr></tbody></table>

Pour la PE modérée, la majorité des maternités (76 %) déclenchaient l'accouchement entre 37 et 38 SA. Un terme supérieur à 38 SA était rapporté dans 20 % des cas. À noter que 4 réponses n'étaient pas conformes. Pour la PE sévère, le terme d'accouchement se situait entre 32 et 34 SA dans 46 % des cas. Parmi ces maternités, trois d'entre elles ont déclaré un terme d'accouchement inférieur à 34 SA. Un terme supérieur ou égal à 37 SA était déclaré dans 37 % des maternités.

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; SA : Semaine d'aménorrhée</footnote>
<table><caption>**Tableau 31 Terme (SA) maximal d'accouchement des PE par statut de maternités**</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PE modérée</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="4">0,2</td></tr><tr><td>&lt;37</td><td>3 (2,8%)</td><td>1 (2,5%)</td><td>1 (14%)</td><td>1 (8,3%)</td></tr><tr><td>37 - 38</td><td>77 (72%)</td><td>35 (88%)</td><td>5 (71%)</td><td>9 (75%)</td></tr><tr><td>&gt;38</td><td>27 (25%)</td><td>4 (10%)</td><td>1 (14%)</td><td>2 (17%)</td></tr><tr><td>Manquant</td><td>2</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>PE sévère</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="4">0,019</td></tr><tr><td>32 - 34</td><td>43 (42%)</td><td>22 (56%)</td><td>3 (43%)</td><td>5 (42%)</td></tr><tr><td>35 - 36</td><td>19 (19%)</td><td>2 (5,1%)</td><td>1 (14%)</td><td>6 (50%)</td></tr><tr><td>≥ 37</td><td>40 (39%)</td><td>15 (38%)</td><td>3 (43%)</td><td>1 (8,3%)</td></tr><tr><td>Manquant</td><td>7</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les types de maternités. Les réponses de 10 maternités n'étaient pas conformes.

Concernant la voie d'accouchement privilégiée au terme limite rapporté par les maternités, nous avons détaillé les réponses selon le type et le statut des maternités dans les tableaux 32 et 33. Les maternités pouvaient sélectionner plusieurs réponses afin de s'adapter au mieux aux pratiques locales.

<table><caption>**Tableau 32 Modalités d'accouchements privilégiées au terme compatible avec le type de maternité**</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PE modérée (choix multiples)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par ballon</td><td>10 (53%)</td><td>85 (86%)</td><td>46 (88%)</td><td>0,003</td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par PG</td><td>15 (79%)</td><td>73 (74%)</td><td>37 (71%)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>TAVB déclenchement par oxytocine</td><td>10 (53%)</td><td>49 (49%)</td><td>24 (46%)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Césarienne programmée</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1,0%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Transfert</td><td>1 (5,3%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td><strong>PE sévère (choix multiples)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par ballon</td><td>3 (16%)</td><td>41 (41%)</td><td>26 (50%)</td><td>0,035</td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par PG</td><td>4 (21%)</td><td>27 (27%)</td><td>17 (33%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>TAVB déclenchement par oxytocine</td><td>2 (11%)</td><td>30 (30%)</td><td>13 (25%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Césarienne programmée</td><td>5 (26%)</td><td>48 (48%)</td><td>25 (48%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Transfert</td><td>10 (53%)</td><td>10 (10%)</td><td>0 (0%)</td><td>&lt;0,001</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; SA : Semaine d'aménorrhée ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; test du khi-deux d'indépendance ; TAVB : Tentative d'accouchement par voie basse ; PG : Prostaglandine</footnote>
Pour les patientes atteintes de PE modérée, la tentative d'accouchement par voie basse (TAVB) après maturation cervicale par ballon était préférée dans 83 % des maternités.

<table><caption>Tableau 33 Modalités d'accouchements privilégiées par les maternités, par statut</caption><thead><tr><th></th><th>CHG</th><th>CHU</th><th>ESPIC</th><th>Privées</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr><tr><th>n = 170</th><th>n = 109 (%)</th><th>n = 41 (%)</th><th>n = 7 (%)</th><th>n = 13 (%)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>PE modérée (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par ballon</td><td>93 (85%)</td><td>35 (85%)</td><td>5 (71%)</td><td>8 (62%)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par PG</td><td>82 (75%)</td><td>27 (66%)</td><td>5 (71%)</td><td>11 (85%)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>TAVB déclenchement par oxytocine</td><td>59 (54%)</td><td>15 (37%)</td><td>3 (43%)</td><td>6 (46%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Césarienne programmée</td><td>1 (0,9%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Transfert</td><td>1 (0,9%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>PE sévère (choix multiples)</strong></td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par ballon</td><td>43 (39%)</td><td>22 (54%)</td><td>2 (29%)</td><td>3 (23%)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>TAVB maturation cervicale par PG</td><td>31 (28%)</td><td>13 (32%)</td><td>3 (43%)</td><td>1 (7,7%)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>TAVB déclenchement par oxytocine</td><td>32 (29%)</td><td>10 (24%)</td><td>2 (29%)</td><td>1 (7,7%)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Césarienne programmée</td><td>51 (47%)</td><td>18 (44%)</td><td>4 (57%)</td><td>5 (38%)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Transfert</td><td>12 (11%)</td><td>1 (2,4%)</td><td>1 (14%)</td><td>6 (46%)</td><td>0,001</td></tr></tbody></table>

La réalisation d'une césarienne programmée était rapportée dans une faible proportion de maternités (0,6 %). Parmi les répondants, une maternité a précisé qu'en cas de col défavorable, une césarienne programmée était réalisée, et une autre a précisé qu'en cas de présentation non céphalique, une césarienne était aussi programmée. Pour les patientes atteintes de PE sévère, la TAVB semblait être privilégiée avec cependant une proportion plus importante de maternité réalisant une césarienne (46 %). Le choix d'une TAVB avec maturation cervicale était rapporté par 41 % des répondants. Bien qu'une TAVB soit envisagée, plusieurs maternités ont précisé qu'en cas d'évaluation clinique défavorable (col défavorable selon le score de Bishop, primiparité, utérus cicatriciel), une césarienne programmée pouvait être privilégiée. Des répondants ont cité des situations pour lesquelles une césarienne programmée était privilégiée, comme un poids fœtal < 1400 g ou une anomalie Doppler type diastole nulle chez le fœtus.

## 6. Recueil de l'opinion des répondants concernant les recommandations

Nous avons recueilli l'opinion des répondants concernant les recommandations du CNGOF, qui sont présentées selon le type ou le statut des maternités dans les tableaux 34 et 35. La majorité des répondants considérait que les recommandations sur la prise en charge de la PE

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; TAVB : Tentative d'accouchement par voie basse ; PG : Prostaglandine ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
étaient adaptées, avec 92 % d'opinions favorables, sans différence significative selon le type des maternités (p > 0,9) mais pas selon le statut (p = 0,05).

<table><caption>**Tableau 34** Recueil de l'opinion des répondants sur les recommandations émises par le CNGOF par type de maternité</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>Type 1<br>n = 19 (%)</th><th>Type 2<br>n = 99 (%)</th><th>Type 3<br>n = 52 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Trouvez-vous que les recommandations soient adaptées ?</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>Non</td><td>1 (5,3%)</td><td>9 (9,1%)</td><td>3 (6,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>18 (95%)</td><td>90 (91%)</td><td>47 (94%)</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>0</td><td>0</td><td>2</td><td></td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 35** Recueil de l'opinion des répondants sur les recommandations émises par le CNGOF par statut de maternité</caption><thead><tr><th>n = 170</th><th>CHG<br>n = 109 (%)</th><th>CHU<br>n = 41 (%)</th><th>ESPIC<br>n = 7 (%)</th><th>Privées<br>n = 13 (%)</th><th>p-valeur<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Trouvez-vous que les recommandations soient adaptées ?</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,050</td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (4,6%)</td><td>4 (10%)</td><td>1 (14%)</td><td>3 (23%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>104 (95%)</td><td>35 (90%)</td><td>6 (86%)</td><td>10 (77%)</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>0</td><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr></tbody></table>

Quelques critiques ont été émises, nous les avons regroupées par thème puis listées dans le tableau 36.

<table><caption>**Tableau 36** Critères concernant les recommandations émises par le CNGOF regroupées par thématiques.</caption><tr><td>Applicabilité par les maternités périphériques</td><td><ul><li>Implication plus faible des maternités de type 1 dans la prise en charge des PE limitant la possibilité de mettre en pratique les recommandations.</li><li>Application des recommandations difficile en cas d'isolement géographique de la maternité et/ou des patientes</li></ul></td></tr><tr><td>Complexité et clarté</td><td><ul><li>Recommandations jugées complexes, difficiles à comprendre et à appliquer.</li><li>Subtilité des critères entre PE sévère et grave portant à confusion</li><li>La nouvelle présentation des recommandations complique leur compréhension et leur mise en œuvre</li></ul></td></tr><tr><td>Efficacité et pertinence des traitements recommandés</td><td><ul><li>Doutes quant à l'efficacité, la sécurité et la pertinence du labétolol en 1<sup>ère</sup> intention</li><li>Doutes portant sur une utilisation trop large du sulfate de magnésium en cas de PE sévère sans autre spécificité</li></ul></td></tr><tr><td>Utilisation des biomarqueurs</td><td><ul><li>Sous-estimation de l'importance et de l'utilité des biomarqueurs dans la gestion des PE</li></ul></td></tr><tr><td>Seuil des termes d'accouchements</td><td><ul><li>Certains critères de sévérités ne justifient pas une naissance à 34 SA</li><li>Pour les termes &lt; 34 SA, les recommandations concernant l'accouchement ne semblent pas adaptées et n'aide pas la pratique clinique</li></ul></td></tr></table>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher</footnote>

<footnote n="1">¹test exact de Fisher ; CHG : Centre hospitalier général ; CHU : Centre hospitalo-universitaire ; ESPIC : Établissement de santé d'intérêt collectif</footnote>
# Discussions

Nous avons montré dans notre étude que les connaissances des recommandations et les pratiques de prise en charge au sein des maternités françaises sont cohérentes avec les recommandations émises par le CNGOF. Néanmoins, nous avons relevé de nombreuses spécificités dans les pratiques.

## 1. Représentativité et méthodologie

Notre enquête a obtenu un nombre élevé de réponses, avec un total de 240 participants provenant de 170 maternités, soit environ 37 % des 456 maternités contactées. En comparaison, l'enquête de pratiques sur la cholestase gravidique réalisée en 2010 par Arlicot et al., menée en partenariat avec le CNGOF, avait recueilli 265 réponses, représentant 46,1 % des maternités françaises (8). Dans cette étude, une première sollicitation avait eu lieu lors d'un congrès du CNGOF, suivie de demandes individualisées envoyées par courrier postal, ce qui avait conduit à un taux de réponse satisfaisant. Dans notre étude, les demandes de participation ont principalement été effectuées par courrier électronique, avec un taux de réponse plus faible malgré une sollicitation importante (trois relances par maternité, adressées à plusieurs gynécologues-obstétriciens par maternité à chaque fois). Les sollicitations par courrier électronique sont de plus en plus nombreuses, et les questionnaires de ce type se multiplient également. Une participation moindre peut être expliquée par un manque d'intérêt de la part des gynécologues-obstétriciens, compte tenu de la forte sollicitation existante, d'autant plus qu'il s'agit d'un travail mené à titre individuel dans le cadre d'une thèse, sans partenariat avec une société savante. De plus, la période de relance, couvrant les mois d'été, ainsi qu'une utilisation inégale des boîtes mail par les gynécologues-obstétriciens, liée à des habitudes et une ancienneté variées, ont également pu jouer un rôle. Enfin, l'utilisation d'un questionnaire gForm® était parfois associée à une accessibilité réduite en raison des restrictions de sécurité informatique des établissements, sans distinction selon le type ou le statut des maternités. Concernant l'interprétation des réponses, le questionnaire interrogeait chaque praticien sur ses connaissances et ses pratiques cliniques. Il est possible que les réponses obtenues ne refléraient pas exactement les pratiques au sein de la maternité et qu'elles aient pu être influencées par le
parti pris du répondant ou un biais de mémoire. Malgré cela, la participation à notre étude reste significative, permettant une analyse et des conclusions robustes.

## 2. Données épidémiologiques

En comparaison avec l'effectif national, la population de notre étude différait significativement selon le type et le statut des maternités (p<0,01). On constate dans notre population une sous-représentation des maternités de type 1 (11,18 % vs 35,99%) ainsi que des maternités privées et des ESPIC (7,65% vs 39,22% ; 4,12% vs 14,87%) par rapport à l'effectif national. Nous observons également une surreprésentation des maternités de type 3 (30,59 % vs 14,44%) ainsi que des CHG et des CHU (64,11% vs 36,20% ; 24,11% vs 9,69%). Parmi les CHG, on notait une prédominance des maternités de type 2 (82 %), tandis que les CHU étaient majoritairement de type 3 (69 %). Les ESPIC et les maternités privées étaient principalement de type 1. Les maternités publiques étaient majoritaires dans notre étude, contrairement au secteur privé. Ces différences peuvent être à l'origine d'un manque de représentativité des pratiques relevées, en raison du poids prépondérant des maternités publiques. De plus, le nombre important de CHU ou de maternités de type 3 peut être associé à des pratiques plus spécialisées ou à des prises en charge non représentatives à l'échelle nationale, ces établissements étant souvent des centres d'expertise dotés d'effectifs médicaux et paramédicaux importants. Il convient également de noter un possible "effet centre", avec des patientes présentant une pathologie plus sévère. Ces différences d'effectifs peuvent s'expliquer par une plus grande difficulté à solliciter les praticiens du secteur privé et par un intérêt moindre pour les travaux universitaires. En revanche, les CHG et CHU, plus impliqués dans l'universitaire et la formation des internes, 85 % et 100 % respectivement, sont mieux représentés dans notre étude, comme en témoignent les proportions observées.

Les gynécologues-obstétriciens participants à l'étude étaient principalement des PH ou équivalents, selon l'activité publique ou privée, représentant 85 % des répondants, sans différence significative entre le statut ou le type de maternité. Dans les maternités de type 2 et 3, l'activité des praticiens était principalement obstétricale (51 % et 88 %), contrairement aux maternités de type 1 où l'activité était répartie de manière plus équilibrée entre obstétrique, mixte ou gynécologique, 37 %, 32 % et 32 % respectivement. Cette tendance était similaire selon le statut des maternités. L'implication des répondants dans les protocoles concernant les
grossesses à haut risque ou dans les protocoles propres à la maternité était élevée, quel que soit
le type ou le statut des maternités, 80 % et 89 % respectivement. La plus faible représentation
des maternités de type 1 et du secteur privé, dans lesquelles les praticiens ont tendance à avoir
une activité mixte ou gynécologique, pourrait entraîner une sous-estimation de l'hétérogénéité
des pratiques ainsi qu'une surestimation des performances de réponses. Cependant, l'intérêt des
obstétriciens pour cette étude et l'importante participation générale des praticiens dans
l'élaboration des protocoles ont permis d'obtenir des réponses de qualité concernant la PE et de
refléter de manière fiable les prises en charge officielles des maternités.

3. Connaissances des définitions

La connaissance des recommandations du CNGOF sur la PE, publiées en 2023, était
déclarée par 92 % des répondants (5). L'utilisation des définitions de la PE était presque
unanime parmi eux, sans différence notable selon le type ou le statut des maternités. Cependant,
l'utilisation de ces définitions n'était pas homogène dans 11 maternités, notamment dans le
secteur privé. Dans les recommandations de 2023, les experts du CNGOF n'ont pas inclus les
signes de dysfonction d'autres organes dans la définition de la PE. En effet, une étude a montré
qu'en élargissant la définition pour inclure les dysfonctions d'organes et les insuffisances
placentaires, le nombre de cas diagnostiqués de PE avait augmenté de 14,8 % (9). Cependant,
les patientes présentaient des formes moins sévères de PE, nécessitaient moins de sulfate de
magnésium (MgSO4) à visée maternelle et l'âge gestationnel à la naissance était plus avancé,
avec moins de complications néonatales. L'intégration de ces patientes n'a donc pas semblé
pertinente pour améliorer la morbi-mortalité materno-fœtale. Dans les recommandations du
CNGOF de 2021, les experts avaient décidé de ne pas inclure l'impact fœtal parmi les critères
de sévérité (7). La prise en charge des restrictions de croissance est régie par des
recommandations spécifiques, qui ne concurrencent pas celles de la PE, mais les complètent.
La présence ou l'absence d'un retard de croissance intra-utérin (RCIU) n'aurait pas modifié les
indications d'arrêt de grossesse en cas de complications graves de la PE. Concernant la
protéinurie des 24h comme critère de sévérité de la PE, le CNGOF et la SFAR ont maintenu ce
critère en 2021 afin de garantir une sensibilité élevée dans l'évaluation du risque et assurer une
sécurité accrue dans ce contexte à haut risque maternel. Cette approche allait à l'encontre de
celle de l'ACOG, qui avait retiré ce critère de la définition de la PE sévère (10). Cette décision
s'appuyait sur une méta-analyse de Thangaratinaam et al. publiée en 2009, laquelle avait révélé
qu'une protéinurie supérieure à 5 g/24h constituait un mauvais facteur prédictif d'une issue maternelle défavorable (11). L'ACOG avait justifié cette décision en expliquant que ce marqueur, seul, ne justifiait pas l'induction d'une naissance prématurée. Bien que le CNGOF ait choisi de maintenir ce critère, il est raisonnable d'admettre que son utilisation suscite des débats, étant donné la prématurité potentiellement induite dans ce contexte de PE.

Un protocole de prise en charge de la PE existait dans 91 % des maternités (p = 0,3). Treize maternités, dont quatre CHU (9,8 %), ont rapporté ne pas en disposer. Selon les répondants, les pratiques de prise en charge de la PE par les gynécologues-obstétriciens au sein de leurs maternités semblaient homogènes ou probablement homogènes, 63 % et 29 % respectivement. Bien que les recommandations du CNGOF soient largement connues, certaines inégalités de pratiques observées ultérieurement dans notre étude pourraient nous amener à questionner l'implémentation uniforme de ces lignes directrices à l'échelle nationale. Ces différences pourraient refléter une adaptation locale des recommandations en fonction des contraintes spécifiques des établissements, mais elles pourraient également être le reflet d'une compréhension ou d'une application incomplète des recommandations. En cas de pratiques hétérogènes ou de prises en charge inadaptées, on observe une augmentation de la morbi-mortalité materno-fœtale, normalement évitable (12). La prise en charge de la PE est pluridisciplinaire et repose sur des protocoles afin d'assurer une standardisation des pratiques et la sécurité des patientes.

# 4. Bilan initial

## a. Bilan biologique

Une fois le diagnostic de PE établi, le bilan biologique initial permet d'évaluer la sévérité de la PE et de dépister les complications, principalement rénales, neurologiques, hépatiques et hématologiques. Dans plus de 90 % des maternités étudiées, les dosages réalisés incluaient une numération de la formule sanguine (NFS), des transaminases, un bilan d'hémostase (Taux de prothrombine (TP), Temps de céphaline activée (TCA), fibrinogène), une créatininémie plasmatique et un ionogramme sanguin, sans différence significative selon le type ou le statut des maternités. A noter une exception concernant le bilan d'hémostase, qui n'était réalisé que dans 85 % des maternités privées (p=0,032). Le dosage de l'haptoglobine était plus souvent effectué dans les CHU et les ESPIC (80 % et 100 %) alors qu'il n'était dosé que dans 46 % des maternités privées. Plusieurs autres dosages étaient réalisés dans moins de 50 % des cas, tels
que l'albuminémie, les gamma GT, la bilirubine, les schizocytes et la calcémie. Le dosage de l'acide urique était réalisé dans 66 % des maternités, mais plus rarement dans les maternités de type 3 (48 %, p = 0,005).

Une partie seulement de ces dosages correspond aux recommandations du CNGOF de 2001, qui préconisait les dosages suivants : hémoglobine, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, ASAT/ALAT, lactate déshydrogénase (LDH) et bilirubine totale (7). En pratique clinique, le dosage du LDH et de l'haptoglobine suffit pour rechercher une hémolyse dans le bilan initial. La recherche de schizocytes, effectuée sur un frottis sanguin, n'est utile qu'en cas de doute diagnostic pour confirmer le mécanisme d'une anémie. En présence d'une protéinurie majeure ou de volumineux œdèmes, un dépistage d'une hypoalbuminémie serait utile, mais sa réalisation systématique ne semble pas indiquée. L'intérêt du ionogramme sanguin réside dans la recherche de signes d'orientation étiologique concernant une HTA, par exemple dans un contexte d'hyperaldostéronisme ou d'insuffisance rénale. La calcémie n'était dosée que dans 10 % des maternités, principalement dans les CHG et les CHU. Ce dosage n'a pas lieu d'être en France, car 75 % de la population déclare des apports en calcium supérieurs aux deux tiers des apports recommandés (5). Hormis pour le diagnostic de cholestase hépatique, le dosage des gamma GT ne semble pas nécessaire. Concernant le dosage de l'acide urique en routine, une revue de la littérature parue en 2006 avait montré que son utilité comme facteur prédictif ou comme marqueur de dépistage de la PE était très médiocre, ce qui explique sa faible utilisation dans les CHU (13). Selon les données de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) en France, la réalisation d'un bilan complet contenant les dosages hors recommandations cités plus haut est associée à un surcoût de 11,38 € (14). Les patientes ayant parfois jusqu'à trois bilans par jour pendant plusieurs jours, cela donne une idée du surcoût évitable. Le mode de prescription des bilans doit être questionné. Les protocoles informatisés de prescription des bilans biologiques sont propres à chaque maternité. Les protocoles contiennent souvent une liste exhaustive de bilans biologiques, qui sont alors tous réalisés chaque fois que le protocole est prescrit. La réalisation des bilans biologiques devrait être plus rigoureuse et ne concerner que les dosages utiles et nécessaires, dont fait partie le bilan d'hémostase en cas de PE. Ce dernier est réalisé afin de dépister une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), mais aussi pour évaluer la sécurité de la réalisation d'une analgésie péridurale ou d'une rachianesthésie. La moindre réalisation de ce dosage dans les maternités privées est étonnante, au vu de son intérêt clinique et de son faible coût (4,96 €). Au vu de ces résultats, il semble nécessaire que le CNGOF émette de nouvelles recommandations concernant la réalisation des bilans biologiques en cas de PE, afin d'éviter des dépenses de santé inutiles.
Il est intéressant de noter que dans notre étude, la protéinurie des 24h était demandée dans 71 % des cas, et le dosage du rapport P/C sur échantillon dans 19 % des cas, sans différence significative selon le type ou le statut des maternités (p = 0,4 et 0,14). Cette observation est possiblement liée à un problème d'interprétation de la question initiale. Pour certains, le bilan systématique initial comprenait uniquement les dosages utiles en urgence, et pour d'autres, il incluait également le bilan à débuter pour le suivi des PE, comme par exemple la protéinurie des 24h. Bien qu'il existe une excellente corrélation entre la réalisation d'un rapport P/C sur échantillon et une protéinurie des 24h en cas de suspicion de PE, il n'existe pas d'étude ayant évalué le profil d'évolution du rapport P/C en cas de PE avérée (15). Néanmoins, son dosage plus rapide et plus simple peut justifier sa réalisation en urgence, bien qu'il ne soit pas clairement recommandé pour cette indication (5).

## b. Bilan échographique

Lors du bilan initial, l'échographie permettait une évaluation du retentissement fœtal de la PE. Pour cela, la quasi-totalité des maternités de l'étude (plus de 90 %) réalisait systématiquement une estimation du poids fœtal (EPF), une évaluation de la quantité de liquide amniotique (QLA) et la mesure de l'indice de résistance (IR) de l'artère ombilicale (p > 0,9). Une mesure de l'IR cérébrale était réalisée dans la moitié des maternités, sans différence selon le type ou le statut (p = 0,7 et 0,3), tout comme l'IR des artères utérines. Seulement un tiers des maternités procédait à une évaluation de la trophicité placentaire et à un score de Manning, des mesures qui étaient rarement effectuées dans les CHU (24 % et 15 % respectivement) ou les maternités de type 3 (23 % et 13 %). Les pratiques observées sont conformes aux recommandations du CNGOF de 2001, qui préconisaient une EPF, une évaluation de la QLA, des dopplers des artères ombilicales, ainsi qu'une évaluation du placenta (16). La PE est une manifestation d'un dysfonctionnement placentaire, et la réalisation du doppler des artères utérines a deux indications principales. La première est de documenter l'étiologie d'un RCIU afin de déterminer s'il est d'origine vasculaire, en lien avec une insuffisance placentaire. La deuxième, plus récente, s'intègre dans le calcul d'un score de prédiction de la survenue d'une PE en population générale proposé par la Fetal Medicine Foundation (FMF) (17). Il ne semble donc pas cohérent de réaliser cet examen systématiquement en cas de découverte d'une PE, notamment si le fœtus est eutrophe. Dans une revue de la littérature de la Cochrane parue en 2008, les auteurs ont évalué l'utilisation du score de Manning dans le dépistage anténatal des fœtus à risque de complications néonatales. Après avoir analysé cinq essais contrôlés
randomisés, ils n'ont pas montré de bénéfice sur le critère de jugement principal, à savoir la mortalité périnatale (RR : 1,33 [0,60 à 2,98]) ou un score d'Apgar < 7 à 5 minutes (RR : 1,27 [0,85 à 1,92]) (18). Ce score, en raison de son caractère contraignant (30 minutes d'observation) et de sa faible représentativité, ne devrait donc plus être utilisé. Enfin, l'évaluation de la trophicité placentaire, aussi appelée classification de Grannum, n'a pas démontré d'intérêt en pratique clinique, n'est pas corrélée à la fonction placentaire ni aux lésions histologiques de la pré-éclampsie, et n'a aucune valeur prédictive quant à la survenue de complications au cours de la grossesse (19). Son utilisation devrait être abandonnée au profit de la mesure de l'IR des artères utérines pour évaluer la fonction placentaire. Ces mesures, recommandées dans des articles anciens, ne sont plus en accord avec les recommandations actuelles. Leur utilisation dans les maternités de type 1, principalement constituées du secteur privé, pourrait s'expliquer par la présence de gynécologues-obstétriciens plus âgés, dont la réactualisation des connaissances est moins fréquente, bien que l'ensemble des praticiens soit informé des dernières recommandations.

## 5. Pratiques et connaissances des biomarqueurs

L'utilisation des biomarqueurs de la PE était rapportée par 46 maternités, soit 27 % des répondants. Elle était plus fréquente dans les maternités de type 3, soit environ 22 maternités (42 % ; p = 0,003), dont 21 étaient des CHU. Son utilisation reposait principalement sur une aide au diagnostic de la PE en cas de comorbidités maternelles (83 %) ou en cas de suspicion de PE avec un tableau clinico-biologique incomplet (76 %). Cette tendance était retrouvée selon le type et le statut des maternités. À noter que les maternités de type 2 avaient tendance à utiliser ces biomarqueurs comme des marqueurs pronostiques de l'aggravation de la PE (52 %, p=0,2). En 2023, les experts du CNGOF ont recommandé de ne pas utiliser ces biomarqueurs en routine pour l'amélioration de la morbi-mortalité materno-fœtale (5). Certains facteurs angiogéniques, comme sFlt-1 et PlGF, sont étudiés depuis plusieurs années. Des chercheurs ont trouvé des concentrations de sFlt-1 plus élevées et des concentrations de PlGF plus basses dans les prélèvements sanguins de patientes atteintes de PE (20). En 2016, l'équipe de Zeisler et al. ont évalué l'intérêt de ces biomarqueurs comme test prédictif de l'apparition d'une pré-éclampsie. Ils ont montré qu'un ratio sFlt-1/PlGF < 38 était associé à une valeur prédictive négative (VPN) de 99,3 % pour l'apparition d'une PE dans les 7 jours (21). Afin de prédire l'apparition d'une PE, une étude a montré qu'un ratio sFlt-1/PlGF > 85 était associé à une valeur prédictive
positive (VPP) de 74 % pour l'apparition d'une PE sévère dans les 2 semaines (22). D'autres seuils ont été développés, notamment par l'équipe de Verlohren et al. en 2012, qui avait trouvé une augmentation du risque relatif (RR) de naissance dans les 24 h par 3,35 (95 % IC, [2,04-5,51], p < 0,001) pour un ratio > 400. Dans la sous-population des PE précoces (< 34 SA), ce RR était de 2,69 (95 % IC, [1,33-5,41], p < 0,001) pour un ratio > 655 (23). Dans cette étude, les issues de morbidité materno-fœtale n'étaient pas rapportées, limitant l'interprétation des résultats et la possibilité de formuler une recommandation. Néanmoins, il semble qu'un ratio élevé soit associé à une survenue accrue de complications, suggérant la nécessité d'une surveillance renforcée. Les principales indications rapportées dans notre étude sont concordantes avec les données de la littérature, qui montraient des ratios sFLT1/PLGF plus élevés lorsque la PE se surajoutait à des comorbidités maternelles comme le lupus, l'HTA chronique ou une thrombopénie (24-27). En effet, un ratio < 38 excluait un diagnostic de PE surajoutée, permettant ainsi une surveillance clinique adaptée et, dans certains cas, des suivis allégés. Concernant le bénéfice sur la morbi-mortalité maternelle, les études sont discordantes.
Un essai multicentrique britannique évaluant de manière prospective l'intérêt du dosage du PlGF libre dans la prise en charge des PE a montré une diminution de la morbidité maternelle dans le groupe non aveugle du dosage du PlGF (p = 0,043), mais il n'y avait pas de différence concernant la morbidité fœtale. À noter que l'incidence de la PE était d'environ 34 %, ce qui diffère notablement de notre population où l'incidence rapportée est de 2-3 % (28). Une étude irlandaise utilisant le même protocole n'a pas retrouvé de différence concernant la morbidité maternelle. Plus d'études sur les bénéfices de ce ratio sont nécessaires avant de pouvoir conclure. Concernant l'impact des biomarqueurs de la PE sur la surveillance des patientes, une étude unicentrique randomisée incluant 370 patientes avec un diagnostic de PE a évalué l'influence de la connaissance du dosage du PlGF sur le nombre d'hospitalisations et l'âge gestationnel à l'accouchement des patientes PE. Cet essai concluait à l'absence de différence significative entre le groupe PlGF connu et le groupe PlGF inconnu sur le nombre d'hospitalisation et le terme d'accouchement. Cependant, la durée d'hospitalisation des patientes n'était pas mentionnée, ni la possibilité d'une prise en charge ambulatoire (29). Une étude suisse menée par Hodel et al. publiée en 2019 a repris les données de l'étude de Zeisler et al. et a évalué l'impact économique de l'utilisation du ratio sFlt-1/PlGF comme test prédictif (30). Les auteurs ont retrouvé une économie d'environ 346 euros par patiente non hospitalisée ou surveillée en ambulatoire grâce à la réalisation de ce test. Les données sont difficilement extrapolables à la France, compte tenu des différences entre les systèmes de santé. Davantage d'études sont nécessaires pour approfondir ce sujet. La décision du CNGOF est en opposition
avec la recommandation du NICE, publiée en 2022, qui préconise la réalisation du ratio en
routine pour les patientes suspectées de PE (31). La principale raison évoquée pour justifier le
non-recours à ce ratio est l'absence de recommandation dans 67 % des maternités, avec une
proportion plus importante dans le privé (ESPIC 86 % et Privées 75 %). Les enjeux
économiques sont importants à prendre en compte, car en cas de recommandation favorable au
dosage, cela permettrait son intégration à la NABM et, donc, son remboursement par
l'assurance maladie. À ce jour, le coût du dosage varie entre 60 et 100 € selon les laboratoires
et les conventions locales des établissements. Le CNGOF justifie son choix en expliquant que
ce ratio ne fait pas partie des définitions de la PE, ni des critères permettant de recommander
une naissance en contexte de PE. Ce dosage est pratiqué principalement dans des centres
experts, avec des équipes formées, dans le cadre de protocoles de prise en charge spécialisés.
Les délais d'obtention des résultats varient entre 12 heures et 7 jours. Il existe plusieurs
laboratoires commercialisant le dosage des biomarqueurs, et les normes ne sont pas homogènes
entre les laboratoires, nécessitant une harmonisation préalable. Par ailleurs, en France, ce
dosage n'est pas accessible 24h/24, 7j/7 en routine, ce qui rend difficile sa recommandation
pour l'ensemble du territoire en raison de cette inégalité d'accès. Bien que le bénéfice materno-
fœtal nécessite d'autres études, l'impact économique et la gestion des lits d'hospitalisation
pourraient constituer un atout important pour des recommandations en faveur de la réalisation
du ratio sFLT1/PLGF.

6. Prise en charge de la PE

a. Surveillance initiale

Une hospitalisation initiale systématique était réalisée dans seulement 77 % des maternités, principalement dans les maternités de type 3 (90 %, p = 0,016). Au cours du suivi, l'hospitalisation était maintenue jusqu'à l'accouchement dans 22 % des maternités, dont 27 % des maternités de type 3 (p = 0,6). Les tendances sont similaires selon le statut des maternités. En effet, certains CHU ne sont pas des maternités de type 3, et nous avons observé que les maternités de type 1 et 2 avaient moins tendance à hospitaliser les patientes atteintes de PE. Elles étaient aussi plus favorables à la possibilité d'une surveillance ambulatoire par la suite. Ces résultats sont partiellement en accord avec les recommandations émises par le CNGOF en 2009, qui préconisaient une hospitalisation initiale systématique de toutes les patientes atteintes de PE, avec un transfert vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel si nécessaire. Cette
recommandation était d'autant plus forte que la PE était sévère (32). Néanmoins, les recommandations de 2023, bien qu'elles ne valident pas la surveillance ambulatoire des patientes atteintes de PE, estiment qu'une surveillance ambulatoire ne semble pas déraisonnable dans le cadre du suivi des PE modérées et stables après une évaluation initiale en hospitalisation (5).

La littérature est assez pauvre en ce qui concerne l'évaluation de la prise en charge ambulatoire de la PE. Une étude rétrospective unicentrique s'est intéressée à la prise en charge expectative en cas de PE modérée < 37 SA. Entre 2013 et 2015, 274 patientes ont été incluses. Une surveillance ambulatoire était possible après une hospitalisation initiale en cas de stabilité clinique. Les auteurs rapportaient davantage de cas de MFIU en cas de prise en charge en ambulatoire. Toutefois, cet événement rare mais grave ne saurait être mis en évidence avec de tels effectifs, par manque de puissance. Il est donc difficile de conclure sur ces résultats (33). Une autre étude rétrospective multicentrique a cherché à évaluer l'issue materno-fœtale d'une prise en charge ambulatoire chez des patientes présentant une PE modérée < 37 SA. Les patientes ont été incluses aux États-Unis et en Italie entre 2008 et 2015. Au total, 365 patientes ont été incluses puis réparties en deux groupes contrôlés. Les auteurs concluaient qu'il n'y avait pas eu davantage de complications materno-fœtales dans le groupe ambulatoire que dans le groupe hospitalisé. Cependant, les patientes du groupe ambulatoire accouchaient plus tard, et les auteurs rapportaient moins de petits poids pour l'âge gestationnel et moins d'hospitalisations en service de soins intensifs néonataux. Les caractéristiques initiales des patientes ne présentaient pas de différences significatives, mais ces résultats suggéraient un biais d'indication, avec probablement des patientes moins sévères dans le groupe ambulatoire. On notera également l'absence de randomisation entre les deux groupes et l'absence d'information sur les pratiques des deux centres. Il n'est donc pas possible de conclure sur les résultats de cette étude (34).

La tendance observée dans les maternités type 3 à plus d'hospitalisation et moins d'ambulatoire est intéressante et pourraient s'expliquer par plusieurs éléments. Les maternités de type 3 sont exposées à des cas de PE plus graves, plus précoces, et bénéficient des transferts de PE sévères et précoces en provenance des centres périphériques. Ces patientes sont plus à risque de développer des complications précoces au cours du suivi, avec probablement plus de naissances prématurées. Cette différence significative n'est pas retrouvée dans l'analyse selon le statut, ce qui est cohérent avec le fait que tous les CHU ne sont pas tous des maternités de
type 3, renforçant l'hypothèse d'une différence de prise en charge en fonction de l''effet centre''. Suivant ce raisonnement, les patientes prises en charge dans les maternités de type 1 et 2 présentent des profils de PE plus modérés avec une meilleure stabilité, pouvant expliquer une surveillance personnalisée plus souple, voire une surveillance ambulatoire.

Parmi les 37 maternités ne réalisant pas de surveillance ambulatoire, la principale raison évoquée dans 70 % des cas, dont 86 % dans les maternités de type 3, était l'habitude de service. Ce constat est d'autant plus surprenant qu'il concerne 9/10 CHU. Nous devons nous interroger sur le constat que des centres d'expertise comme les CHU justifient leur prise en charge par des habitudes de service et non par des données scientifiques réactualisées. La prise en charge ambulatoire repose aussi sur un soin personnalisé et nécessite de s'adapter aux contraintes géographiques et socio-économiques des patientes, comme en témoignent les autres raisons rapportées dans notre étude.

## b. Prise en charge ambulatoire

Parmi les maternités envisageant un retour à domicile après une hospitalisation initiale, toutes n'accordent pas la même importance à la quantité d'antihypertenseurs nécessaires pour un bon contrôle de la pathologie, ainsi qu'à la présence ou non d'œdèmes des membres inférieurs. Les critères biologiques classant la PE comme sévère, d'après la classification du CNGOF et de la SFAR, semblent en revanche constituer des contre-indications (CI) plus communes pour les différents répondants. En effet, seuls 5 % des maternités ne considéraient pas ces critères comme des CI, à condition qu'ils soient stables. Le poids attribué à ces différentes anomalies biologiques varie cependant entre les différentes structures (92 % des répondants contre-indiquaient une sortie en cas de thrombopénie < 100 G/L, alors que 73 % la contre-indiquaient en cas de protéinurie > 3g/24h). Cela peut s'expliquer notamment par la différence d'association de ces critères avec les complications de la PE ainsi qu'avec la morbidité maternelle, comme nous l'avons détaillé dans la partie définition en lien avec la protéinurie > 3g/24h comme critère de sévérité. De plus, la définition de la pré-éclampsie sévère comporte des critères cliniques maternels, également considérés comme des critères de gravité, qui imposent fréquemment une naissance en urgence (7). Cette hétérogénéité rend donc cette définition difficilement utilisable en pratique. Il est également possible qu'une proportion
importante des patientes concernées par la stabilité de ces anomalies cliniques et biologiques
soit en réalité atteinte d'HTA chronique non diagnostiquée, sans suivi antérieur.

L'existence d'un protocole de prise en charge ambulatoire n'était rapportée que dans
37% des maternités de notre étude, sans différence selon le type et le statut. Seules 11 % des
maternités étaient en cours de rédaction d'un protocole. En l'absence de recommandation sur
l'ambulatoire, il est nécessaire d'insister sur l'importance de rédiger un protocole local afin
d'éviter des pratiques hétérogènes et ainsi diminuer la morbidité évitable. Les attitudes de
surveillance relevées dans notre étude étaient comparables selon le type ou le statut des
maternités, et elles étaient similaires à celles recommandées par l'ACOG dans ses
recommandations de 2019 (10). Le questionnaire évaluait des "cas généraux", mais de
nombreux autres facteurs individuels (comorbidités de la patiente, cinétique d'évolution de la
pathologie, âge gestationnel d'entrée dans la pathologie, etc.) ne pouvaient être pris en compte,
bien qu'ils influencent grandement les choix de prise en charge des praticiens. Cela engendre
donc un biais dans les réponses recueillies. Notre étude, étant déclarative et descriptive, ne nous
a pas permis d'évaluer l'impact des protocoles rapportés sur le pronostic et le devenir materno-
fœtal. Durant le suivi ambulatoire, les maternités de type 1 n'ont rapporté aucune complication
grave. Ce constat a également été fait pour les ESPIC, mais pas pour les maternités privées. Ce
résultat est certainement lié à un biais de mémoire des praticiens, ce qui rend difficile
l'interprétation des données. Cependant, cela renforce l'hypothèse selon laquelle les patientes
suivies dans les maternités de type 1 sont moins gravement atteintes que celles suivies dans les
maternités de type 3. L'absence de données sur le potentiel bénéfice d'un retour à domicile
associée à la connaissance des risques et des complications potentielles de la PE sont
probablement des freins pour certaines équipes. Parmi les 20 maternités ayant rapporté des
complications graves au cours du suivi, aucune n'a modifié ses pratiques. Cela est surprenant,
étant donné la gravité des complications possibles. Cependant, parmi les maternités ne réalisant
pas de suivi ambulatoire, quatre ont déclaré avoir arrêté le suivi ambulatoire suite à la survenue
de complications graves, ce qui semble plus cohérent. En résumé, il n'est pas possible
d'affirmer avec certitude la non-infériorité de l'ambulatoire par rapport à l'hospitalisation
classique.
### c. Traitements symptomatiques

Actuellement, il n'existe pas de traitement curatif pour la PE, hormis l'arrêt de la grossesse permettant l'évacuation du placenta. La prise en charge maternelle est principalement symptomatique, l'objectif étant de poursuivre la grossesse tout en évaluant la balance bénéfice/risque entre la prématurité et la morbi-mortalité materno-fœtale (7).

Les maternités de l'étude déclaraient introduire un traitement antihypertenseur en cas de tension artérielle (TA) modérée dans 71 % des cas, avec une tendance plus faible dans les maternités de type 1. Le labétalol était la molécule utilisée en première intention dans 86 % des cas, ce qui est conforme aux recommandations du CNGOF (5,7). Néanmoins, les maternités de type 1 et 2 avaient plus tendance à traiter à partir d'une TA sévère, 32 % chacune (p = 0,3), probablement en raison d'une adhésion plus faible à la nécessité de traiter une TA à partir du seuil de 140/90 mmHg. L'importance de ce seuil est associée à une réduction du nombre d'épisodes d'HTA sévère chez la mère. Il est également important de noter qu'il existe un lien entre la durée d'exposition à des TA élevées et la survenue à long terme de complications cardiovasculaires (5,35). Le seuil de traitement de la TA dans la population générale étant fixé à 140/90 mmHg, il semble donc raisonnable de recommander ce seuil pendant la grossesse. Par ailleurs, des études ont montré que le traitement par labétalol n'était pas associé à une diminution du poids de naissance, garantissant la sécurité des traitements antihypertenseurs. Un traitement par methyldopa était prescrit dans 37 % des maternités de type 1 (p < 0,001), principalement dans les ESPICs et les maternités privées, bien que cela ne soit pas significatif (p = 0,7). Ce constat semble lié à des habitudes de prescription en rapport avec des praticiens plus âgés dans le privé qui continuent de se baser sur d'anciennes recommandations qui favorisaient cette molécule en cas de PE modérée. Toutefois, elle est associée à une efficacité moindre dans la prévention des pics hypertensifs par rapport au labétalol et à la nicardipine par voie orale (36), c'est pourquoi elle n'est pas recommandée en première intention dans les traitements oraux de la PE modérée et sévère. Encore une fois, les observations suggèrent que les PE sont probablement moins sévères dans les maternités de type 1. Le labétalol a été évalué dans de nombreuses études et les données sont rassurantes, rapportant une bonne tolérance, quel que soit le mode d'administration, avec très peu d'effets secondaires maternels ou fœtaux (37). Certaines critiques soulignent toutefois une préférence excessive pour le labétalol par rapport à la nicardipine. Bien que les données sur son efficacité et sa sécurité soient rassurantes, la nicardipine n'a pas été étudiée dans des essais cliniques randomisés à haut niveau de preuve (37). Un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse (IV) était introduit directement en
cas de TA grave (PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥ 120 mmHg) dans 60 % des maternités et après échec d'une bithérapie orale dans 51 % des cas. À noter qu'en cas de PE sévère, un traitement IV était initié systématiquement dans 28 % des maternités, principalement dans les maternités de type 1 et 2, à 42 % et 34 % respectivement (p = 0,002). Pour rappel, le CNGOF recommande d'introduire un traitement IV en cas de PE avec signes de gravité ou d'HTA sévère non contrôlée par un traitement oral en monothérapie ou en bithérapie (7). Ces résultats montrent une tendance à surtraiter par voie IV les patientes atteintes de PE sévère, notamment dans les maternités de type 1 et dans le secteur privé. Les maternités de type 1, moins exposées à la PE du fait d'un recrutement moins important de patientes, ont plus tendance à transférer ces patientes dans des maternités de type 2 ou 3. L'exposition importante des maternités de type 3 aux PE permet aux équipes d'être plus habituées à l'appréciation de la gravité et à la gestion des complications. Les maternités de type 3 et les CHU/CHG sont souvent mieux équipés, avec un plateau technique plus adapté. Une surveillance rapprochée et personnalisée est possible grâce aux effectifs médicaux et paramédicaux adaptés à ces patientes à risque, dans des services d'hospitalisation dédiés. En cas de PE sévère, la surveillance d'un traitement antihypertenseur IV pourrait justifier d'une hospitalisation en soin intensif. Cette attitude pourrait être privilégié dans certaines maternités de type 1 afin de garantir une meilleure surveillance et donc une meilleure sécurité des patientes.

Les données concernant le MgSO4 et son utilisation dans la PE sont nombreuses et rassurantes, tant sur le plan maternel que fœtal. Selon les recommandations du CNGOF de 2021, les indications ont été élargies pour inclure les patientes présentant une PE sévère avec signes neurologiques, ou une PE avec signes de gravité, ainsi que pour le traitement de la crise d'éclampsie en première intention et en prévention d'une récidive d'éclampsie (7). Dans notre étude, la principale indication retrouvée dans 94% des maternités était la PE avec des signes neurologiques sévères persistants. Bien que les 100 % n'aient pas été atteints, cette attitude était quasi universelle. Cette indication, bien acceptée, fait suite à un essai randomisé paru en 2002 qui avait montré une réduction du nombre d'éclampsies et de la mortalité maternelle dans le groupe traité par le MgSO4 (38). Dans notre étude, la deuxième indication retenue par les répondants était le traitement de l'éclampsie dans 87% des cas. Cependant, étonnamment, cette attitude n'atteint pas 100 %. Il apparaît que 32 % des maternités de type 1 n'utilisent pas le MgSO4 dans cette indication. Parmi les traitements en première intention de l'éclampsie, un arrêt immédiat de la grossesse est rapporté par 16 % des maternités de type 1, principalement dans le secteur privé (ESPIC 57 %, maternités privées 23 %, p = 0,013). La question posée
n'autorisait pas de choix multiples. Cette prise en charge s'oppose aux données de la littérature et aux recommandations du CNGOF, qui préconisent en premier lieu un traitement médical pour stabiliser la patiente, réalisable dans la très grande majorité des cas. Cette attitude, comparée à la réalisation d'une naissance précipitée par césarienne, n'était pas associée à une augmentation des complications materno-fœtales (39). Néanmoins, une mauvaise compréhension de la question est possible, car il est difficile d'imaginer la réalisation d'une césarienne sur une patiente en cours de convulsion. Le traitement médical repose en premier lieu sur l'utilisation du MgSO4 (7). Ce traitement a montré sa supériorité par rapport au diazépam dans une méta-analyse publiée en 2010, rapportant une réduction de la mortalité maternelle (RR 0,59 [0,38-0,92]) et des récidives de convulsions (RR 0,42 [0,33-0,54]) par rapport aux patientes traitées par diazépam (40). Dans une étude plus ancienne, parue en 1995, les auteurs avaient montré la supériorité du MgSO4 par rapport aux benzodiazépines et à la phénytoïne, avec déjà une réduction de 60 % des récidives de convulsion dans le groupe traité par MgSO4. Ils retrouvaient également une diminution du nombre de patientes ventilées et du nombre d'admissions en soins intensifs (41). Les benzodiazépines ont l'avantage d'être plus faciles à utiliser dans ce contexte d'urgence, car elles ne nécessitent pas de dilution préalable ni de pousse-seringue électrique. Cela pourrait expliquer que l'adhésion au sulfate de magnésium ne soit pas parfaite. Il se peut également que les habitudes de prise en charge soient plus ancrées et que la pharmacodynamie du MgSO4 ne soit pas bien comprise et acceptée par les praticiens. Dans notre étude, 82 % des maternités utilisaient le MgSO4 pour la prévention des récidives d'éclampsie, mais seulement 74 % des maternités de type 1. Bien que le CNGOF recommande l'utilisation du MgSO4 en cas de PE grave, cette indication n'était retenue que par 34 % des répondants. Dans une méta-analyse de la Cochrane parue en 2010, les auteurs ont trouvé une diminution du risque d'éclampsie et d'hématome rétro-placentaire dans le groupe traité par sulfate de magnésium (42). Il apparaît ici que les études évaluant l'efficacité de ce traitement sont nombreuses et restent confirmées sans remise en question par des études plus récentes. De façon paradoxale, nous avons relevé que 15 % des maternités déclaraient instaurer ce traitement de façon systématique en cas de PE sévère isolée. Cette utilisation hors recommandations est associée à un surtraitement des patientes. Les pratiques apparaissent inégales et présentent des discordances importantes avec les recommandations. L'adhésion des gynécologues-obstétriciens aux recommandations pourrait être améliorée à l'avenir.

La surveillance de la PE grave et du MgSO4 est également détaillée dans les recommandations du CNGOF de 2021. Les experts suggèrent une surveillance
multidisciplinaire associée à un monitoring maternel continu dans une unité adaptée. Le lieu précis est établi selon les habitudes et l'organisation de chaque maternité. Cette surveillance s'effectuait principalement en salle de naissance et en soins intensifs dans les maternités de notre étude, à 85 % et 49 % respectivement. À noter qu'une surveillance en réanimation était rapportée par 43 % des CHG (p = 0,007), principalement dans les types 1, ce qui s'explique probablement par une organisation spécifique à chaque maternité.

### d. Pratiques concernant l'accouchement

En cas de PE, l'organisation d'une naissance anticipée était l'attitude habituelle rapportée dans notre étude. Les termes et modalités d'accouchements étaient similaires dans l'ensemble des maternités, mais quelques inégalités étaient rapportées. En cas de PE modérée, le terme de naissance privilégié par les maternités était entre 37 et 38 SA pour 76 % des répondants, avec une tendance plus marquée parmi les types 3 (88 %, p = 0,092), tendance non retrouvée dans l'analyse par statut. Cette attitude est conforme aux recommandations du CNGOF de 2023, qui préconisent de poursuivre la grossesse jusqu'à 37 SA (5). Cette prise en charge n'est pas unanime, ce qui explique que dans 20 % des cas, le terme choisi par les maternités dépasse les 38 SA, pouvant aller dans de rares cas jusqu'à 41 SA. Cette approche était principalement retrouvée dans les maternités de type 1 et 2 (22 % et 26 %) sans être statistiquement significative. Ce constat était moins marqué dans l'analyse par statut. L'essai HYPITAT est un essai contrôlé randomisé réalisé en 2009. L'objectif de l'étude était d'évaluer, chez des PE modérées stables, la balance bénéfice/risque entre un déclenchement à 37 SA en comparaison avec une attitude expectative sur la morbi-mortalité maternelle. Le critère de jugement était un critère composite associant la survenue d'un décès maternelle ou la survenue d'une complication grave de la PE. Les auteurs ont retrouvé une réduction significative de la morbi-mortalité maternelle composite dans le groupe déclenchement du travail en comparaison au groupe expectative (respectivement 31 % versus 44 %, RR = 0,71 IC95 % [0,59-0,86], p<0,0001). Passé 37 SA, on constate avec une augmentation du risque d'épisodes d'HTA sévère et une exposition accrue au risque d'éclampsie (43). À long terme, une exposition prolongée à la PE favoriserait la survenue de complications cardiovasculaires (44). Enfin, une analyse socioéconomique basée sur l'étude HYPITAT a montré qu'une attitude interventionniste était source d'économie comparée à l'expectative (45). Pour ces raisons et en l'absence d'augmentation de la morbidité maternelle et du taux de césarienne, il est préférable d'induire une naissance à partir de 37 SA. En cas de conditions locales défavorables, il ne semble pas
déraisonnable d'attendre quelques jours. Un terme d'accouchement choisi avant 37 SA était rapporté par 6 maternités, dont un CHU. L'attitude expectative entre 34 et 37 SA semble exposer la patiente à un sur-risque de pic hypertensif (TA systolique > 160 mmHg et TA diastolique > 100 mmHg), mais pas aux complications graves de la PE (éclampsie, OAP, HRP, syndrome HELLP). Cependant, on observe une augmentation de la morbidité néonatale liée à la prématurité modérée, avec plus d'admissions en soins intensifs néonatals, sans pour autant modifier la mortalité néonatale (46). Il est donc raisonnable de privilégier l'attitude expectative dans cette situation.

La gestion de l'accouchement en cas de PE modérée reposait principalement sur une tentative d'accouchement par voie basse (TAVB), quel que soit le type ou le statut des maternités. La maturation cervicale par ballon était la technique privilégiée pour 83 % des répondants, avec une tendance plus marquée dans les types 2 et 3 par rapport au type 1 (86 %, 88 % vs 53 % ; p = 0,003). Les prostaglandines (PG) étaient utilisées en seconde intention dans 74 % des maternités, principalement dans les types 1 (79 % ; p = 0,8). Ces pratiques sont en accord avec les recommandations du CNGOF de 2023 qui ne privilégient aucune voie d'accouchement spécifique (5). Il n'existe pas d'étude évaluant la supériorité d'une voie d'accouchement sur une autre dans cette population. Il a été montré dans une méta-analyse parue en 2016 que la césarienne, comparée à la voie basse, exposait le nouveau-né à un sur-risque d'asthme et d'obésité (47). Elle exposait également la mère à une augmentation du risque d'hémorragie du post-partum et, pour les grossesses suivantes, à des risques d'anomalie d'insertion placentaire, de césarienne en urgence, de MFIU, de prématurité, de rupture utérine et d'hystérectomie d'hémostase (47). Dans ce contexte, il est raisonnable de privilégier la voie basse. Cette tendance pour le ballon est intéressante car il n'existe pas de recommandation favorisant cette technique plutôt qu'une autre. La littérature sur les ballons (sonde de Foley ou ballon de Cook) s'est développée au cours des 5 dernières années. Une méta-analyse parue en 2022 comparant le déclenchement par ballon à la PG vaginale a trouvé un taux de césarienne comparable (odd ratio (OR) : 1,09 [95% CI 0,95-1,24]) et une diminution du nombre de complications néonatales dans le groupe ballon (aOR : 0,80 [95% CI 0,70-0,92]) sans différence sur la survenue de complications maternelles (aOR : 1,02 [95% CI 0,89-1,18]) (48). Une étude a évalué la différence de coût entre un déclenchement ambulatoire par ballon et l'utilisation de PG vaginale en hospitalisation. Les auteurs ont trouvé une diminution du coût du déclenchement dans le groupe ballon et un vécu identique dans les deux groupes de patientes (49). Les indications du déclenchement par ballon sont plus larges car ils peuvent être prescrits
en sécurité en cas d'utérus cicatriciel, de grossesse gémellaire ou encore de présentation du
siège. Hormis l'utérus cicatriciel qui est une CI aux PG, les autres situations obstétricales sont
moins consensuelles. La supériorité du ballon sur les PG en cas de RCIU n'a pas été démontrée
et fait l'objet d'étude en cours en France au moment de la rédaction de cette discussion. Il est
probable que cette tendance soit le résultat d'habitudes de services. Le fait que cette tendance
soit principalement retrouvée dans les types 3 serait en faveur de cette hypothèse. L'exposition
à une prématurité plus élevée dans ces maternités là avec des indications de déclenchement
nécessitant un ballon pour d'autres raisons pourrait avoir une influence sur les habitudes de
pratique globale dans un but d'harmoniser les conduites à tenir. La pose d'un ballon nécessite
un acte supplémentaire au cours du déclenchement. Elle est effectuée par les gynécologues-
obstétriciens dans la majorité des maternités. Dans les maternités de type 1, l'absence d'interne
et la moindre disponibilité des médecins qui ne sont parfois par place, pourrait expliquer une
préférence pour les PG. Enfin, il existe une tendance dans notre société à éviter l'utilisation
d'hormones dans les soins et à revenir à des méthodes plus naturelles. Cette tendance s'observe
principalement dans les grandes agglomérations, où l'on retrouve plus de maternités de type 3.
Ainsi, devant le choix entre les deux méthodes, les patientes pourraient avoir tendance à
privilégier le ballon.

En cas de PE sévère, un terme de naissance entre 32 et 34 SA était privilégié par 46%
des maternités, sans différence significative selon le type. Seulement trois des 73 maternités ont
choisi 32 SA et aucune n'a choisi 33 SA. Ces pratiques sont en accord avec les recommandations
du CNGOF de 2021, qui préconisent de poursuivre la grossesse jusqu'à 34 SA en cas de PE
sévère (7). Une prise en charge interventionniste avant 34 SA ne semble pas réduire
significativement la morbidité maternelle, tandis qu'elle semble augmenter la morbidité fœtale.
En effet, une étude de la Cochrane de 2018 a montré que les patientes avec une prise en charge
interventionniste accouchaient en moyenne 10 jours plus tôt que les autres, sans différence
significative sur la morbidité maternelle, mais avec une augmentation du risque de détresse
respiratoire néonatale, d'oxygéno-dépendance, et d'hémorragie cérébrale intraventriculaire. La
possibilité de réaliser une corticothérapie de maturation pulmonaire en cas de prise en charge
expectative et l'aggravation de la prématurité induite en cas d'attitude interventionniste
pourraient expliquer ces observations. Devant l'absence de bénéfice néonatal d'une attitude
interventionniste, l'expectative est à privilégier (50). Cette conduite à tenir n'est pas
consensuelle pour autant, car 55% des maternités poursuivent la grossesse après 34 SA et plus
d'un tiers, soit 59 maternités, après 37 SA. Parmi ces 59 maternités, on retrouve 40 CHG (39%),
15 CHU (38%), 3 ESPIC (43%) et 1 maternité privée. Cette différence n'est pas retrouvée en fonction du type de maternité. À ce jour, il n'existe pas d'étude évaluant la balance bénéfice/risque de poursuivre la grossesse jusqu'à 37 SA en cas de PE sévère. Il n'est pas possible d'affirmer que l'attitude expectative augmente la morbi-mortalité materno-fœtale dans ce groupe de patientes. Un des arguments avancés par les répondants est l'impact inégal entre les critères de sévérité de la PE dans la survenue de complications graves. Une attitude expectative prudente semble raisonnable entre 34 et 35 SA, mais au-delà, il est légitime de se demander si cela est bien raisonnable. Une étude en population française a montré qu'une exposition à une PE sévère pendant la grossesse augmentait significativement le risque de développer une HTA chronique dans l'année suivant la grossesse (Hazard Ratio (HR) 9.90 [95% CI 9.53–10.28]). L'augmentation du risque était corrélée au délai d'exposition à la PE sévère (35). Le risque d'éclampsie augmente progressivement au cours de la grossesse, notamment après 37 SA. Bien que la littérature scientifique ne soit pas exhaustive concernant ce groupe de patientes, il semble raisonnable de maintenir un terme d'accouchement vers 34 SA.

En cas de PE sévère, la gestion de la voie d'accouchement reposait principalement sur une TAVB, toutes méthodes de maturation cervicale confondues. Toutefois, la part des maternités privilégiant la césarienne comme voie d'accouchement était plus importante qu'en cas de PE modérée (46% vs 0,6%). Ceci est en accord avec les recommandations du CNGOF de 2021, qui ne privilégient aucune voie d'accouchement particulière (7). La décision est laissée à l'appréciation du gynécologue, qui s'assurera de l'absence de critères de gravité ou de CI à la voie basse. Actuellement, les études publiées sont peu nombreuses et avec des niveaux de preuve bas. Une méta-analyse de la Cochrane en 2017 a conclu qu'aucune étude à haut niveau de preuve n'avait été publiée sur ce sujet (51). Concernant la TAVB, on retrouve à nouveau une tendance pour la maturation cervicale par ballon (41%), principalement dans les maternités de type 3 (50% ; p=0,035). En cas de PE, l'utilisation des PG était moins fréquente et plus harmonieuse selon le type de maternité. Cette absence de tendance est probablement expliquée par un nombre important de transferts concernant les maternités de type 1 (53%, p<0,001). Les maternités privées étaient plus concernées (46% ; p=0,001). Lors d'une PE tardive, on observe une augmentation de la survenue des complications maternelles graves, comme le HELLP syndrome ou l'éclampsie, corrélée avec l'augmentation de l'âge gestationnel. En cas de complication maternelle grave, la nécessité d'une prise en charge réanimatrice pourrait justifier le nombre important de transferts constaté dans les maternités de type 1 de notre étude. En dehors du nombre de transfert plus élevé, ces résultats sont plus homogènes et indiquent que
toutes les attitudes sont possibles dans le groupe des PE sévères. L'absence de différence significative concernant la voie d'accouchement selon le statut des maternités s'explique par l'absence de lien entre le statut et le terme d'accouchement. En effet, en France, le lieu d'accouchement dépend de l'âge gestationnel et du type de maternité au moment de la naissance. Au vu de ces éléments, il apparaît difficile de fixer de manière stricte la conduite à tenir en cas de PE sévère ; les prises en charge s'effectueront au cas par cas afin de permettre une prise en charge globale de la patiente.

## 7. Opinions concernant les recommandations

L'ensemble des répondants semblait être satisfait des recommandations. Les critiques portant sur l'utilisation du labétalol et du sulfate de magnésium, ainsi que les seuils d'accouchement, reflètent les discordances entre la recherche et le vécu en pratique clinique. La difficulté d'appliquer les recommandations du CNGOF dans certaines maternités, notamment les maternités périphériques ou celles moins bien équipées, souligne la nécessité d'adapter les directives nationales pour mieux répondre aux besoins locaux. Les recommandations doivent être suffisamment flexibles pour permettre des adaptations locales tout en garantissant la sécurité des soins. Des recommandations trop rigides peuvent entraîner une absence d'adhésion, particulièrement dans les environnements où les ressources sont limitées.

Cette étude est la première enquête de pratique concernant les connaissances et les pratiques de prise en charge obstétricale de la PE. À notre connaissance, il n'existe pas de données dans la littérature permettant de comparer nos résultats à d'autres données, que ce soit au niveau national ou international. L'échantillon de l'étude inclut un large éventail de maternités françaises de différents types et statuts, permettant une analyse comparative pertinente entre ces différents types de prise en charge. La sur-représentation des maternités de type 2 et de type 3 ainsi que des CHG et des CHU est en accord avec une prise en charge de la PE s'effectuant principalement dans ces maternités. Ainsi, les réponses obtenues sont corrélées avec la réalité des pratiques de prise en charge à l'échelle nationale. Notre questionnaire permettait une approche exhaustive de la prise en charge de la PE, suffisamment large de par l'ensemble des aspects abordés, incluant la prise en charge initiale, les modalités de surveillance, les traitements symptomatiques et les pratiques d'accouchement. De plus, les réponses obtenues, par la diversité des pratiques, reflétaient les conditions réelles dans les maternités françaises, ce qui
renforce la validité externe des résultats pour la pratique quotidienne. Notre étude propose une analyse détaillée avec des données stratifiées par type et statut de maternité, ce qui permet d'identifier des variations spécifiques et de proposer des ajustements adaptés aux différents contextes cliniques. Enfin, l'étude met en lumière les écarts entre les pratiques observées et les recommandations nationales, offrant ainsi une base pour des améliorations futures des protocoles de prise en charge.

Cette étude est confrontée aux limites rencontrées dans les études de ce type, à savoir un biais lié au caractère descriptif et déclaratif. Les données reposent sur les réponses fournies par les maternités, ce qui peut introduire des biais de déclaration ou de mémoire. L'accessibilité du questionnaire gform® a pu être réduite par la sécurité informatique de certains établissements, empêchant certains praticiens de répondre facilement. Bien que le taux de participation soit élevé, notre effectif de maternités n'est pas représentatif du maillage national, ce qui pourrait être associé à un biais d'interprétation et une validité moins bonne. L'étude ne fournit pas d'analyse longitudinale des résultats maternels et néonataux en fonction des pratiques adoptées, limitant ainsi la compréhension des conséquences à long terme des pratiques observées. Les prises en charge étaient plutôt homogènes entre les maternités, cependant nous avons noté de nombreuses différences, ce qui peut rendre difficile l'établissement de recommandations uniformes applicables à toutes les structures. La dépendance aux données auto-rapportées pourrait affecter la précision des résultats, notamment en ce qui concerne les pratiques moins formalisées ou mal documentées.
Conclusion

En partant d'une définition commune associée aux publications récentes des deux
recommandations sur la prise en charge de la PE de 2021 et 2023 du CNGOF, nous avons
montré une bonne concordance avec les pratiques au sein de notre population et donc avec les
pratiques nationales. Plusieurs différences ont été rapportées, permettant d'envisager des axes
d'amélioration pour favoriser l'adhésion aux pratiques recommandées. Un des axes pourrait
consister en l'augmentation de la réalisation d'ateliers de simulations cliniques afin
d'améliorer le travail d'équipe et la mobilisation des connaissances face à des situations
d'urgences obstétricales telles que la pré-éclampsie. Cela pourrait, par exemple, permettre
d'acquérir une meilleure gestion de l'utilisation du MgSO4 en situation d'éclampsie. Un autre
axe serait de réfléchir à une meilleure présentation des recommandations avec une rédaction
plus fluide et comportant une synthèse des éléments importants. Pour une prochaine étude, il
serait également intéressant d'évaluer la perception de la prise en charge ambulatoire de la PE
par les obstétriciens français.
## Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 Répartition des maternités de l'étude selon le type et le statut, en comparaison aux données du fichier national 2022</td><td>24</td></tr><tr><td>Tableau 2 Caractéristiques des maternités selon le statut</td><td>25</td></tr><tr><td>Tableau 3 Caractéristiques des maternités selon le statut</td><td>25</td></tr><tr><td>Tableau 4 Caractéristiques des répondants selon le type de maternité</td><td>26</td></tr><tr><td>Tableau 5 Caractéristiques des répondants selon le type de maternité</td><td>26</td></tr><tr><td>Tableau 6 Pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan biologique initial, par type</td><td>28</td></tr><tr><td>Tableau 7 Pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan biologique initial, par statut</td><td>28</td></tr><tr><td>Tableau 8 Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan échographique initial, par type</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 9 Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant le bilan échographique initial, par statut</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 10 Indication du dosage sFlt-1/PIGF parmi les maternités le réalisant, par type</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 11 Indication du dosage sFlt-1/PIGF parmi les maternités le réalisant, par statut</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 12 Arguments contre le dosage parmi les maternités qui ne le font pas, par type</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 13 Arguments contre le dosage parmi les maternités qui ne le font pas, par statut</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 14 Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant la surveillance des PE, par type</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 15 Évaluation des pratiques des maternités de l'étude concernant la surveillance des PE, par statut</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 16 Raisons pour lesquelles un suivi ambulatoire n'était pas réalisé, par type</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 17 Raisons pour lesquelles un suivi ambulatoire n'était pas réalisé, par statut de maternité</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 18 Contre-indications (CI) au suivi ambulatoire parmi les maternités qui autorisent l'ambulatoire, par type</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 19 Contre-indications (CI) au suivi ambulatoire parmi les maternités qui autorisent l'ambulatoire, par statut</td><td>35</td></tr></table>
<table><tr><td>Tableau 20 Répartition de la survenue de complications graves au cours du suivi ambulatoire pour les maternités faisant de l'ambulatoire, par type</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 21 Répartition de la survenue de complications graves au cours du suivi ambulatoire pour les maternités faisant de l'ambulatoire, par statut</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 22 Caractéristiques de la prise en charge tensionnelle de la PE par type de maternité</td><td>37</td></tr><tr><td>Tableau 23 Caractéristiques de la prise en charge tensionnelle de la PE par statut de maternité</td><td>37</td></tr><tr><td>Tableau 24 Pratiques d'utilisations du sulfate de magnésium selon le type de maternité</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 25 Pratiques d'utilisations du sulfate de magnésium selon le statut de maternité</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 26 Lieu de surveillance du sulfate de magnésium par type de maternité</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 27 Lieu de surveillance du sulfate de magnésium par statut de maternité</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 28 Pratiques des maternités pour le traitement de l'éclampsie, selon le type</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 29 Pratiques des maternités pour le traitement de l'éclampsie, selon le statut</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau 30 Terme (SA) maximal d'accouchement des PE par type de maternités</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau 31 Terme (SA) maximal d'accouchement des PE par statut de maternités</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 32 Modalités d'accouchements privilégiées au terme compatible avec le type de maternité</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 33 Modalités d'accouchements privilégiées par les maternités, par statut</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 34 Recueil de l'opinion des répondants sur les recommandations émises par le CNGOF par type de maternité</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 35 Recueil de l'opinion des répondants sur les recommandations émises par le CNGOF par statut de maternité</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 36 Critères concernant les recommandations émises par le CNGOF regroupées par thématiques</td><td>43</td></tr></table>
# Annexes

## 1. Annexe 1. Questionnaire de thèse

### État des lieux des connaissances et prise en charge de la pré-éclampsie dans les maternités françaises

Madame, Monsieur,

Je vous remercie d'accepter de participer à l'étude intitulée « État des lieux des connaissances et prise en charge de la pré-éclampsie en France en 2023 » que je réalise dans le cadre de ma thèse pour l'obtention du titre de Docteur en Médecine, en spécialité de gynécologie-obstétrique au sein de la faculté de médecine d'Amiens. Ce travail est effectué sous la direction du Pr Sergent.

L'objectif de cette étude est d'évaluer les connaissances et les pratiques de prise en charge de la pré-éclampsie en France suite aux publications des nouvelles recommandations du CNGOF en 2021 et 2023. Par ce questionnaire, nous cherchons donc à évaluer l'hétérogénéité des pratiques dans le but d'établir des axes d'amélioration pour la prise en charge des patientes.
Il s'agit d'une évaluation globale des pratiques à l'échelle nationale et en aucun cas une évaluation personnelle des praticiens

Le temps nécessaire de réponse pour ce questionnaire sur internet est d'environ 8 min.

Toutes les questions qui composent ce questionnaire sont obligatoires.
Ainsi, vous ne pourrez pas passer à l'étape suivante sans avoir répondu à toutes les questions de la page. Si vous devez interrompre votre saisie en cours de questionnaire, par exemple en cas de manque d'information ou si vous êtes appelé(e) en urgence, il vous sera possible de reprendre à partir de la dernière page enregistrée. Pour cela, il est nécessaire d'avoir préalablement sauvegardé les dernières données saisies en cliquant sur « Étape suivante ».

Aucune information nominative n'est requise dans le cadre de cette étude.
Après validation finale du questionnaire, il ne sera plus possible de modifier les réponses.

Plusieurs canaux de diffusion ont été utilisés pour envoyer ce questionnaire, il est donc possible que vous le receviez à plusieurs reprises.
Merci de n'y répondre QU'UNE SEULE FOIS.
Certains hôpitaux appliquent des restrictions concernant l'accès aux programmes de Google. Si tel est le cas, vous pouvez répondre directement sur votre smartphone ou sur un ordinateur personnel.

Si vous souhaitez recevoir un retour concernant cette étude, je vous propose de vous envoyer un exemplaire électronique de ma thèse dès qu'elle aura été soutenue.

Merci de votre patience et un grand MERCI pour votre collaboration.

Xavier BARAQUIN
Interne gynécologie obstétrique, subdivision d'Amiens

<footnote>* Indique une question obligatoire</footnote>
## Informations générales

1. Vos initiales *
en majuscule

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

2. Maternité d'exercice *
Nom de la maternité/hopital/clinique

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

3. Numéro du département de votre maternité *

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

4. Niveau de la maternité *
Une seule réponse possible.

1a

2a

2b

3

5. Type de maternité *

Une seule réponse possible.

CHU

CH

ESPIC

Privé

Autre :

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

6. Nombre d'accouchements par an *
Données numériques

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

7. Accueil d'internes de gynécologie obstétrique *
Une seule réponse possible.

Oui

Non

8. Fonction hospitalière *
Une seule réponse possible.

PU-PH

MCU-PH

PH

CCA

Assistant

Interne

9. Nombre d'années d'exercice en gynécologie obstétrique *
Données numériques

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

10. Votre pratique s'oriente vers *
Une seule réponse possible.

1 2 3 4 5

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Gyné : Obstétrique
11. Êtes-vous personnellement impliqué(e) dans la gestion d'un service de grossesses à hauts risques ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

12. Etes-vous régulièrement impliqué(e) dans la relecture des protocoles d'hospitalisations ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

Diagnostic - Bilan initial

13. Avez-vous eu connaissance de la réactualisation des recommandations du CNGOF 2023 *

La pré-éclampsie : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français

Preeclampsia: Guidelines for clinical practice from the French College of Obstetricians and Gynecologists

Loïc Sentilhes a,*, Thomas Schmitz b, Chloé Arthuis c, Tiphaine Barjat d, Paul Berveiller e, Céline Camilleri f, Alizée Froeliger a, Charles Garabedian g, Paul Guerby h, Diane Korb b, Edouard Lecarpentier i, Aurélien Mattuizzi a, Jeanne Sibiude j, Marie-Victoire Sénat k, Vassilis Tsatsaris l

Une seule réponse possible.

Oui

Non

14. Votre équipe utilise-t-elle la définition du CNGOF 2023 pour définir la pré-éclampsie ? *

Le groupe d'experts propose d'adapter la définition actuelle française telle que décrite au début de ce chapitre en y rajoutant le ratio Protéinurie/Créatininurie Urinaire :

* Hypertension artérielle (HTA) systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg

* Associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h ou un ratio Protéinurie/Créatininurie ≥ 30 mg/mmol

* Survenant après 20 semaines d'aménorrhée.

Une seule réponse possible.

Oui

Autre :
15. Utilisez-vous comme critères de **sévité** d'une pré éclampsie ceux validés par le CNGOF et la SFAR 2022 ? *

R1.1 – En présence d'une pré-éclampsie, définie par une hypertension artérielle gravidique systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg, et une protéinurie ≥ 0,3g/24h, les experts suggèrent de retenir au moins un des critères suivants pour définir la pré-éclampsie sévère :

* Une HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée

* Une protéinurie > 3g/24h

* Une créatinémie ≥ 90 µmol/L

* Une oligurie ≤ 500 mL/24h ou ≤ 25 mL/h

* Une thrombopénie < 100 000/mm³

* Une cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT >2N

* Une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l'hypochondre droit « en barre » persistante ou intense

* Une douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon

* Des signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles visuels ou auditifs persistants, réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés et polycinétiques.

Une seule réponse possible.

Oui

Autre :

16. Utilisez-vous comme critères de **gravité** d'une pré-éclampsie ceux validés par le CNGOF et la SFAR 2022 ? *

R1.3 – Les experts suggèrent que parmi les critères définissant la pré-éclampsie sévère, certains soient considérés comme des **signes cliniques ou biologiques de gravité** :

* Une PAS ≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 120 mmHg

* Une douleur abdominale épigastrique et/ou de l'hypochondre droit « en barre » persistante ou intense

* Des céphalées sévères ne répondant pas au traitement, des troubles visuels ou auditifs persistants, un déficit neurologique, des troubles de la conscience, des réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés, et polycinétiques

* Une détresse respiratoire, un œdème aigu du poumon

* Un HELLP syndrome

* Une insuffisance rénale aigüe.

Une seule réponse possible.

Oui

Autre :

17. Selon vous, est-ce que l'ensemble des praticiens de votre service appliquent ces * définitions ?

Une seule réponse possible.

Oui

Non

Je ne sais pas
18. Concernant le bilan biologique initial, quels éléments en font partie systématiquement ?

Une fois le diagnostic de pré-éclampsie posé

Plusieurs réponses possibles.

☐ NFS

☐ Ionogramme sanguin

☐ TP, TCA, fibrinogène

☐ Albuminémie

☐ Acide urique

☐ Calcémie

☐ Créatinine plasmatique

☐ ASAT/ALAT

☐ GGT

☐ Bilirubine totale et conjuguée

☐ Haptoglobine

☐ LDH

☐ Schizocyte

☐ Albuminurie des 24h

☐ Créatininurie des 24h

☐ Autre : _________________________________________

19. Concernant le bilan échographique initial, quelles mesures réalisez-vous systématiquement ?

Plusieurs réponses possibles.

☐ Estimation du poids foetal

☐ Quantité de liquide amniotique

☐ Trophicité placentaire

☐ Dopplers utérins si non réalisés auparavant

☐ Doppler ombilical en cordon libre

☐ Doppler artère cérébrale

☐ Evaluation du bien être foetal à l'aide d'un score de Manning

☐ Doppler veineux du canal d'Arantius

☐ Autre : _________________________________________
20. Concernant les biomarqueurs PIGF et le ratio sFlt1/PIGF, utilisez-vous l'un de ces * dosages en routine dans votre établissement ?

PIGF : Placenta Growth Factor; sFlt1 : fms-like tyrosine kinase 1

Une seule réponse possible.

Oui

Passer à la question 21

Non

Passer à la question 22

Concernant les biomarqueurs PIGF et le ratio sFlt1/PIGF

PIGF : Placenta Growth Factor; sFlt1 : fms-like tyrosine kinase 1

21. Quelles sont les indications retenues ? *

Plusieurs réponses possibles.

☐ Exclure un diagnostic de pré éclampsie en cas de doute chez une femme symptomatique (HTA chronique, néphropathies chronique avec protéinurie pré existante, ...)

☐ Exclure l'apparition d'une pré éclampsie dans les 7 jours qui suivent le dosage chez une femme symptomatique à risque en l'absence des critères standard de pré éclampsie

☐ Prédictif de l'évolution d'une pré éclampsie vers une forme grave dans les 48h

☐ Dépistage précoce au 1er trimestre des patientes à risques de développer une pré éclampsie (ici-attentif pour l'introduction précoce d'aspirine < 16SA dans la prévention de la survenue de la pré-éclampsie)

☐ Autre :

Passer à la question 23

Concernant les biomarqueurs PIGF et le ratio sFlt1/PIGF

PIGF : Placenta Growth Factor; sFlt1 : fms-like tyrosine kinase 1

22. Pour qu'elles raisons n'utilisez-vous pas ces biomarqueurs ? *

Plusieurs réponses possibles.

☐ Je n'ai pas entendu parler de ces dosages

☐ Ces dosages ne sont pas recommandés en routine par le CNGOF 2023 (qualité de la preuve insuffisante)

☐ La réalisation des dosages sur place nécessite un investissement trop important

☐ Absence de consensus concernant les indications de réalisation du dosage

☐ Le coût d'une analyse externalisée est trop élevé et inadaptée pour des diagnostics urgents

☐ Leurs dosages ne permettent pas d'améliorer la morbidité maternelle sévère et/ou néonatale

☐ Autre :
## Prise en charge

23. Disposez-vous d'un protocole de service rédigé correspondant à la prise en charge des pré-éclampsies ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

Ne sait pas

24. Selon vous, est-ce que tous les praticiens de votre service appliquent ce protocole ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Probablement

Non

Ne sait pas

25. A votre avis, quelle est la durée moyenne d'hospitalisation des pré-éclampsies, période post natale inclus, dans votre service au cours de l'année 2022 ? *

Une seule réponse possible.

< 7 jours

7 - 14 jours

2 - 4 semaines

> 1 mois

## Prise en charge et surveillance d'une pré-éclampsie

26. Lors d'un diagnostic initial de pré-éclampsie, vous hospitalisez *

Description : Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux

Une seule réponse possible.

Systématique Passer à la question 27

Uniquement si critère de sévérité/gravité Passer à la question 29

## Prise en charge et surveillance d'une pré-éclampsie

27. Une surveillance en ambulatoire au cours du suivi est-elle envisageable ? *

Une seule réponse possible.

Oui Passer à la question 29

Non Passer à la question 28

## Prise en charge et surveillance d'une pré-éclampsie
28. Selon vous, pour quelles raisons n'effectuez-vous pas de surveillance en ambulatoire au cours de la surveillance d'une pré-éclampsie stable modérée ?

Plusieurs réponses possibles.

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Habitudes de service

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Antécédents de complication grave au cours de la surveillance d'une pré éclampsie en ambulatoire ayant fait arrêter les surveillances ambulatoires

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Éloignement géographique trop important d'une maternité adaptée

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Absence de service dédié au suivi ambulatoire des grossesses pathologiques stables

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Autre : __________________________________________________

Passer à la question 42

Prise en charge et surveillance d'une pré-éclampsie

29. Existe-t-il un protocole de service qui conditionne les sorties d'hospitalisation des patientes atteintes de pré éclampsies ?

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Non

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

En cours de rédaction

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Ne sait pas

30. Appliquez-vous une durée d'hospitalisation minimal avant d'envisager une surveillance en ambulatoire ?

Indiquez 0 s'il n'y a pas de durée minimale

Une seule réponse possible.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Non

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ jours

31. Concernant les anti hypertenseurs, lesquels contre indiqueraient une sortie d'hospitalisation ?

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Aucun si les tensions sont bien équilibrées

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

Monothérapie anti hypertensive

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

Bi thérapie anti hypertensive

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Tri thérapie anti hypertensive

32. Concernant les paramètres cliniques, des œdèmes contre indiqueraient une sortie d'hospitalisation ?

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Oui si majeur

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Non si stable

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Non
33. Concernant les paramètres biologiques, lesquels contre indiqueraient une sortie d'hospitalisation ? *

Plusieurs réponses possibles.

☐ Aucun si stable

☐ Protéïnurie > 3g /24h

☐ Créatininémie > 90 µmol/L

☐ Plaquettes < 100 G/L

☐ Cytolyse > 2N

☐ Autre : ____________________________________________________

Organisation de la prise en charge en ambulatoire

34. Surveillance clinique maternelle et du rythme cardiaque foetale *

*En ambulatoire, Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux lors de l'hospitalisation*

Une seule réponse possible.

☐ Quotidienne

☐ 3 fois par semaine

☐ 2 fois par semaine

☐ 1 fois par semaine

35. La surveillance biologique maternelle est réalisée au minimum *

*Le bilan biologique était stable lors de l'hospitalisation*

Une seule réponse possible.

☐ Quotidienne

☐ 3 fois par semaine

☐ 2 fois par semaine

☐ 1 fois par semaine

36. La surveillance des dopplers fœtaux est réalisée au minimum *

*Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux lors de l'hospitalisation*

Une seule réponse possible.

☐ Toutes les 3 semaines

☐ Toutes les 2 semaines

☐ 1 fois par semaine

☐ 2 fois par semaine

☐ Non réalisées
37. La surveillance de la croissance fœtale est réalisée au minimum *

Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux lors de l'hospitalisation

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

Toutes les 2 semaines

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Toutes les 3 semaines

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Tous les mois

38. A quelle fréquence est-elle revue dans votre établissement (Hospitalisation De * Jour, explorations fonctionnelles, urgences, etc)

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

2 fois par semaine

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

1 fois par semaine

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

Toutes les 2 semaines

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Autre : _________________________________________

39. Avez-vous déjà rencontré une complication grave survenue au cours du suivi en * ambulatoire ?

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Oui Passer à la question 40

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Non Passer à la question 42

Organisation de la prise en charge en ambulatoire

40. Quelle(s) complication(s) avez-vous rencontré ? *

Plusieurs réponses possibles.

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Crise d'éclampsie

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

Oedeme aigue pulmonaire

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

Hématome rétro placentaire

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Hématome sous capsulaire du foie

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

HELLP syndrome

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

CIVD

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

MFIU

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

AVC hémorragique

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

PRESS syndrome

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Autre : _________________________________________
41. Au décours de cet évènement indésirable grave ou mortel, avez-vous renoncé à la surveillance en ambulatoire des pré-éclampsies modérées stables ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

Ne sait pas

Concernant la prise en charge tensionnelle au cours d'une pré-éclampsie

42. A partir de quelle TA instaurez-vous un traitement anti-HTA per os ? *

PAs : pression artérielle systolique; PAd : pression artérielle diastolique

Une seule réponse possible.

TA ≥ 140/90 mmHg (modérée)

TA ≥ 160/110 mmHg (sévère)

PAs ≥ (grave) 180 mmHg et/ou PAd ≥ 120 mmHg

Systématique en cas de pré-éclampsie

43. Quel traitement anti-HTA utilisez-vous en 1ère intention en cas de pré-éclampsie ? *

Une seule réponse possible.

Nicardipine (Loxen®)

Urapidil (Eupressyl®)

Labétalol (Trandate®)

Methyldopa (Aldomet®)

44. A partir de quelle TA instaurez-vous un traitement anti-HTA IV ? *

Plusieurs réponses possibles.

TA ≥ 140/90 mmHg (modérée)

TA ≥ 160/110 mmHg (sévère)

PAs ≥ (grave) 180 mmHg et/ou PAd ≥ 120 mmHg

Systématique en cas de pré-éclampsie sévère

Systématique après échec de bithérapie po

Systématique après échec de trithérapie po

45. En cas de pré-éclampsie sévère, à quel rythme évaluez-vous l'efficacité et la tolérance du traitement ? *

Une seule réponse possible.

30 minutes initialement puis par heure

Surveillance toutes les 4h

Surveillance > 4h

Autre :
46. En cas de survenue d'une crise d'éclampsie, quel traitement instaurez-vous en 1ère intention

Une seule réponse possible.

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Benzodiazépine

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Sulfate de Magnésium

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

Anti épileptique

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

Arrêt de la grossesse immédiatement

47. Dans quelles indications maternelles débutez-vous un traitement par sulfate de magnésium (MgSO4) ?

Plusieurs réponses possibles.

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

Eclampsie

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

Après une crise d'éclampsie si celui-ci n'a pas été instauré et poursuivi jusqu'à la naissance en prévention du risque de récidive

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

Au cours d'une pré-éclampsie sévère

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

Au cours d'une pré-éclampsie sévère avec signes neurologiques (céphalées rebelles, réflexes ostéo-tendineux vifs et poly cinétiques, troubles visuels) = prévention primaire

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

En cas de pré éclampsie avec signe de gravité

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

Autre : _________________________________________

48. Concernant la surveillance d'un traitement prolongé par MgSO4 en cas de pré-éclampsie sévère avec signe(s) d'irritation(s) neurologique(s), comment est organisé le monitorage maternel continu dans votre maternité ?

Réponse attendue concernant l'organisation de la surveillance dans votre maternité
En l'absence d'instauration de sulfate de magnésium en continu dans cette indication, choisissez une
case de la ligne "Non"

Plusieurs réponses possibles.

<figure><img src="image_56.png" /></figure>
Concernant la voie d'accouchement des patientes pré-éclamptiques

49. 34. En cas de pré-éclampsie non grave, avez-vous une politique de déclenchement anticipé ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

Ne sait pas

50. En cas de pré-éclampsie **modérée**, jusqu'à quel terme maximum acceptez-vous * de poursuivre la grossesse ?

Réponse en semaine d'aménorrhée (SA)

Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux au cours du suivi

51. En cas de pré-éclampsie **sévère** sans signe de gravité, jusqu'à quel terme maximum acceptez-vous de poursuivre la grossesse ? *

Réponse en semaine d'aménorrhée (SA)

Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux au cours du suivi

52. Quelle voie d'accouchement privilégiez-vous en cas de pré-éclampsie **modérée** * entre 34 et 37 SA ou le terme défini dans votre établissement ?

AVB : Accouchement voie basse

Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux au cours du suivi

Plusieurs réponses possibles.

☐ Tentative d'AVB et maturation cervicale par ballonnet

☐ Tentative d'AVB et maturation cervicale par prostaglandine

☐ Tentative d'AVB et déclenchement par OCYTOCINE IV

☐ Accouchement par césarienne programmée à 37 SA

☐ Autre : _________________________________________

53. Quelle voie d'accouchement privilégiez-vous en cas de pré-éclampsie **sévère** < * 34SA ou le terme défini dans votre établissement ?

AVB : Accouchement voie basse

Fœtus eutrophe, dopplers fœtaux normaux au cours du suivi

Plusieurs réponses possibles.

☐ Tentative d'AVB et maturation cervicale par ballonnet

☐ Tentative d'AVB et maturation cervicale par prostaglandine

☐ Tentative d'AVB et déclenchement par OCYTOCINE IV

☐ Accouchement par césarienne programmée à 34 SA

☐ Autre : _________________________________________
54. Pour finir, trouvez-vous les recommandations du CNGOF adaptées à votre pratique clinique ?

Oui / Non

Si non, merci de préciser

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

Merci pour vos réponses et le temps que vous y avez consacrez !

55. Si vous souhaitez recevoir cette thèse une fois soutenue, merci de renseigner votre adresse mail.

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

56. Si un protocole de service existe pour encadrer la prise en charge des patientes pré éclamptiques, vous pouvez, si vous le souhaitez, nous le transmettre par mail à l'adresse suivante : xbaraquin@gmail.com

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

Section sans titre

<figure><img src="image_60.png" /></figure>

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## 2. Annexe 2. Liste des maternités ayant répondu à l'étude

<table><tr><td>CH Abbeville</td><td>CH Cherbourg</td><td>CH Nanterre</td></tr><tr><td>CH Aix en Provence</td><td>CH Cholet</td><td>CH Neufchâteau</td></tr><tr><td>CH Ajaccio</td><td>CH Colmar</td><td>CH Nevers</td></tr><tr><td>CH Alberville</td><td>CH Compiegne</td><td>CH Niort</td></tr><tr><td>CH Ales</td><td>CH d'Amilly</td><td>CH Nord Franche-Comté</td></tr><tr><td>CH Annecy</td><td>CH Denain</td><td>CH Ouest Réunion</td></tr><tr><td>CH Antibes</td><td>CH Dole</td><td>CH Pau</td></tr><tr><td>CH Arcachon</td><td>CH Draguignan</td><td>CH Pays de Morlaix</td></tr><tr><td>CH Ardèche</td><td>CH Dunkerque</td><td>CH Perpignan</td></tr><tr><td>CH Ariège</td><td>CH Elbeuf</td><td>CH Pontarlier</td></tr><tr><td>CH Arras</td><td>CH Évreux</td><td>CH Pontivy</td></tr><tr><td>CH Auch</td><td>CH Firminy</td><td>CH Quimper</td></tr><tr><td>CH Aulnay sous-bois</td><td>CH Fontainebleau</td><td>CH Rives De Seines</td></tr><tr><td>CH Aunay Bayeux</td><td>CH Forbach</td><td>CH Rochefort</td></tr><tr><td>CH Auxerre</td><td>CH Forez</td><td>CH Rodez</td></tr><tr><td>CH Avignon</td><td>CH Gonesse</td><td>CH Roubaix</td></tr><tr><td>CH Avranches</td><td>CH Grasse</td><td>CH Saint Maurice</td></tr><tr><td>CH Bayonne</td><td>CH Hazebrouck</td><td>CH Saint-Denis</td></tr><tr><td>CH Beaumont sur Oise</td><td>CH Hyères</td><td>CH Saint-Nazaire</td></tr><tr><td>CH Beaune</td><td>CH Jossigny</td><td>CH Saint-Omer</td></tr><tr><td>CH Beauvais</td><td>CH La Rochelle</td><td>CH Saint-Quentin</td></tr><tr><td>CH Belvédère</td><td>CH Landerneau</td><td>CH Saintes</td></tr><tr><td>CH Béziers</td><td>CH Lannion</td><td>CH Sallanches</td></tr><tr><td>CH Blois</td><td>CH Le Havre</td><td>CH Salon-de-Provence</td></tr><tr><td>CH Bourg en Bresse</td><td>CH Le Mans</td><td>CH Saverne</td></tr><tr><td>CH Bourges</td><td>CH Libourne</td><td>CH Seclin</td></tr><tr><td>CH Calais</td><td>CH Lons</td><td>CH Selestat</td></tr><tr><td>CH Carcassonne</td><td>CH Lorient</td><td>CH Sète</td></tr><tr><td>CH Castres</td><td>CH Mâcon</td><td>CH Thonon-les-Bains</td></tr><tr><td>CH Chalon sur Saône</td><td>CH Montélimar</td><td>CH Toulon</td></tr><tr><td>CH Chalons en Champagne</td><td>CH Montfermeil</td><td>CH Tourcoing</td></tr><tr><td>CH Chambery</td><td>CH Montluçon</td><td>CH Valence</td></tr><tr><td>CH Charleville-Mézières</td><td>CH Montreuil</td><td>CH Valenciennes</td></tr><tr><td>CH Châteauroux</td><td>CH Mulhouse</td><td>CH Vannes</td></tr></table>