# Sixième conférence internationale sur les systèmes de santé

**Barcelone, 16-20 septembre 1996.**

La conférence internationale sur les systèmes de santé, organisée sous l'égide du SSHC<fnref n="1" /> a lieu tous les quatre ans<fnref n="1" />. C'était la dernière manifestation avant l'an 2000. Son fil directeur a donc logiquement été la préparation des systèmes de santé aux défis du 21ème siècle.

La conférence s'est caractérisée par un nombre impressionnant de communications ainsi que par la présence de nombreux intervenants d'Amérique latine : quatre séances plénières, 47 sessions parallèles ainsi que 4 séances de posters<fnref n="2" />. Un tel ensemble ne peut pas être synthétisé brièvement. Ce compte rendu se limite aux communications centrées sur l'évolution des systèmes de santé ainsi que sur leurs conséquences pour le secteur du médicament<fnref n="3" />.

## L'évolution récente et future des systèmes de santé

L'ensemble des systèmes de santé bute sur une contrainte financière forte. Chacun tente de gérer cette contrainte avec ses propres méthodes mais le système d'une enveloppe globale, avec libre allocation des ressources entre les différents prestataires, fait l'objet d'une attention générale. Ces deux observations débouchent sur la conclusion la plus forte du colloque : une convergence des systèmes de santé se produit en matière d'objectifs, association de disparités persistantes quant à la manière de les atteindre.

Selon plusieurs intervenants, la convergence serait partiellement due au contrôle par les pairs consécutif au développement des techniques de communication (internet notamment), tandis que les différences de

culture (ingérence forte ou non d'un État-providence par exemple) expliquent le maintien des disparités entre les systèmes. Il n'existe pas de système de santé **miracle** qui s'adapterait à tous les pays et qui permettrait dans tous les cas, une allocation optimale des ressources. Il n'existe que des grandes orientations que tous les pays s'efforcent de suivre à des rythmes parfois très différents et avec des outils divers, voire contraires. Ainsi, la France utilise le co-paiement contrairement au Canada ; certains pays (dont la France) ont adopté une rémunération des praticiens à l'acte, tandis que d'autres, telle la Grande-Bretagne, préfèrent une rémunération à la capitation.

Une orientation majeure des réflexions concerne l'introduction de mécanismes de **concurrence** au sein des systèmes de santé. Le rôle de l'État-providence serait à redéfinir afin d'encourager les initiatives privées et de laisser agir les mécanismes de marchés. L'État ne devrait plus être le seul responsable de la gestion du système de soins, les professionnels de santé comme les assureurs privés devraient également être impliqués. Les réformes récentes qui ont profondément modifié le National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne illustrent cette nouvelle orientation. La généralisation du gatekeeper (omnipraticien qui filtre l'accès au système de soins et qui dirige son patient vers le producteur de soins le plus apte à le traiter) est une caractéristique de nos futurs systèmes de santé qui répond à cette introduction de mécanismes privés.

Les systèmes de santé doivent mieux s'adapter à la croissance du savoir médical et doivent pouvoir

mieux intégrer des innovations thérapeutiques de plus en plus complexes et coûteuses (biotechnologies par exemple). Plusieurs intervenants ont souligné que le secteur privé était plus efficace que le secteur public dans ce domaine.

L'État-providence ne doit cependant pas être totalement écarté de la gestion des systèmes de santé, en particulier dans le cas d'économies où les inégalités en matière de santé, sont importantes. L'exemple des États-Unis est frappant. Le développement d'un système d'assurance maladie privé fort (Health Maintenance Organization), s'il a de nombreuses vertus issues de son caractère intégré (filières de soins coordonnés), n'en est pas moins intégalitaire. Environ 20 % de la population américaine ne disposerait d'aucune couverture maladie. La définition d'un panier de soins minimums pour les plus démunis, pris en charge par l'État, est primordiale et constitue la dernière orientation mise en avant pendant ce colloque.

Selon les participants, les systèmes de santé des décennies à venir seront plus décentralisés, comporteront des mécanismes de marché issus du secteur privé mais resteront régulés par un État-providence tou-

<footnote n="1">1. SSHC : System Science Health Care.</footnote>

<footnote n="2">2. Une séance dite de posters permet à plusieurs participants d'afficher des résultats sur un tableau sans faire de communication orale. Il donne lieu à des discussions directes entre les personnes consultant le poster et l'auteur sur place.</footnote>

<footnote n="3">3. Les huit sessions consacrées à l'Amérique latine et aux pays en transition ne sont pas prises en compte ici. Il est possible d'obtenir les abstracts de toutes les communications sur le site internet http://sshc96.datalab.es.</footnote>
## Régulation de la demande de soins dans les pays en développement (PED)

Les orientations prochaines des systèmes de santé abordées au cours du colloque concernent essentiellement les pays industrialisés. Pour eux, les participants ont considéré que les efforts seront centrés sur le secteur hospitalier. Or, dans les PED, c'est principalement sur les centres de soins primaires que des améliorations doivent être apportées. Afin de relâcher les contraintes budgétaires subies par les économies en développement et de permettre une amélioration de la qualité des soins, l'Initiative de Bamako de 1988 a introduit l'idée d'un co-paiement des patients lors de l'accès au système de soins. Deux études de cas (sur l'Ouganda et le Tchad), présentées à Barcelone, conduisent à des résultats similaires : la fréquentation des centres de soins diminue de manière significative avec l'introduction du co-paiement. En outre, ce sont les plus démunis qui se voient fermer l'accès aux soins ; ce qui soulève la question de l'équité des techniques de recouvrement des coûts. Des mécanismes compensatoires doivent être instaurés afin que même les plus pauvres puissent s'adresser aux centres de soins primaires (on retrouve une des préoccupations majeures de l'État-providence dans les systèmes de soins des pays industrialisés).

Une manière de cibler les populations les plus démunies consisterait à leur distribuer des vouchers permettant d'acheter des soins. Une étude réalisée au Nicaragua a conduit à des résultats globalement satisfaisants. Ce système maintient à la fois le principe de compétition entre les producteurs de soins puisque les patients se dirigeront vers les centres ayant les prix exprimés en vouchers les plus bas et celui des co-paiements puisque les vouchers ne sont gratuits que pour les plus pauvres. Cette aide est préférable à une aide directement financière car elle ne peut être utilisée que pour la consommation de soins de santé, à condition que des mesures contre la création d'un marché noir soient mises en place.

jours présent. Le système de santé britannique illustre cette direction. Elle est suivie par les pays ayant déjà réalisé d'importantes réformes ou s'apprêtant à le faire (la France notamment). Ainsi la réforme de 1991 du NHS a conduit à une séparation entre les acheteurs et les producteurs de soins. Les régions et les généralistes (détenteurs de budgets, GP fundholders) disposent de budgets alloués par l'État en fonction des populations qu'ils ont en charge. Les producteurs de soins de second recours (hôpitaux notamment) peuvent obtenir un statut d'entreprises privées (trust). Cette séparation permet la mise en concurrence des offreurs et une rationalisation de la production. Les hôpitaux doivent réduire leurs coûts afin de vendre leurs soins aux régions et aux fundholders. Un des premiers effets positifs de cette réforme a été la diminution des files d'attente dans les hôpitaux et la hausse de la satisfaction des patients. Les réformes, réalisées ou en cours de discussions, du secteur hospitalier aux Pays-Bas vont également dans le sens d'une décentralisation

plus grande, accompagnée d'un changement de l'organisation des hôpitaux. Ces derniers adoptent une politique plus proche de celle d'une entreprise. Ils contrôlent leurs coûts de fonctionnement en faisant notamment appel au secteur privé et considèrent les patients comme des clients, susceptibles de changer de centre de soins s'ils ne sont pas satisfaisants. L'introduction prochaine de la compétition entre les hôpitaux devrait renforcer cette évolution, car la qualité des soins devra être accrue parallèlement à une baisse des prix afin de satisfaire les patients-clients. Les premières analyses sur l'efficacité du secteur hospitalier néerlandais, après la mise en place d'une partie de ces réformes sembleraient conduire à des résultats satisfaisants.

### Le médicament au sein de systèmes de santé en mutation

Le médicament constitue un secteur à part dans la gestion des systèmes

de santé car le producteur de soins (laboratoires pharmaceutiques) et le prestataire (praticien) sont distincts. De plus, il est à la pointe des évolutions car il comporte déjà des mécanismes privés forts (notamment dans les pays où les prix des produits pharmaceutiques ne sont pas régulés, médicaments destinés à l'hôpital en France par exemple). La convergence des systèmes est également avancée dans ce secteur du fait de l'internationalisation croissante de l'industrie pharmaceutique, avec l'émergence progressive de prix internationaux.

La régulation des dépenses de médicament au sein de l'Union européenne illustre clairement cette phase d'harmonisation, parfois contrainte par les grands groupes internationaux ainsi que par les flux du commerce intra-communautaire. Cependant, partant de différences très marquées en matière de production, de régulation, de prescription et de consommation, la convergence vers un marché européen du médicament sera certainement longue.

Les divergences en matière de régulation se situent au niveau du contrôle des prix d'une part et au niveau du remboursement d'autre part. Plussieurs pays ont adopté la liberté des prix (Allemagne et Pays-Bas par exemple), d'autres préfèrent des prix administrés (Italie et France, bien que dans ce dernier cas la situation ait beaucoup évolué depuis dix ans, les prix des médicaments hospitaliers et ceux des médicaments non-remboursables ayant été successivement libérés), alors que certains régulent les profits des industriels (Grande-Bretagne). Ces différences conduisent à des disparités de prix : les pays où les prix sont administrés ont des niveaux nettement plus faibles que ceux où ils sont libres. Concernant les remboursements, la France a adopté le principe

<footnote n="4">4. Une telle évolution comporte des risques d'inégalités forts, les patients-clients non solvables pouvant se voir refuser l'accès au système de soins.</footnote>
du ticket modérateur, qui revient à
laisser à la charge du patient une
fraction fixée par avance du prix du
médicament. Au Royaume-Uni, les
patients doivent acquitter un forfait
elevé par ligne d'ordonnance. En-
fin, l'Allemagne a adopté en 1989,
le système des prix de référence
(Festbetrag) qui revient de manière
très schématique à rembourser le
patient sur la base du prix du médi-
cament le moins cher d'une **classe**
**de médicaments** comparables sur
un plan thérapeutique.

En matière de production, les dis-
parités sont importantes mais ont
tendance à perdre leur signification
du fait de l'internationalisation de
ce secteur industriel. Les pays de
Nord, Suède et Grande-Bretagne
par exemple, ont des industries do-
mestiques fortes, notamment en
matière d'innovation, tandis que
celles de certains pays du Sud
comme l'Italie sont plus en diffi-
cultés.

Les structures de consommation et
de prescription sont, elles aussi, va-
riables d'un pays à l'autre. Ainsi la
France est un fort consommateur

d'anti-hypertenseurs tandis que la
Grande-Bretagne et l'Italie consom-
ment beaucoup d'anti-ulcéreux.

Malgré ces différences largement
historiques, de nombreuses similitu-
des apparaissent progressivement.
Dans une perspective de réduction
des coûts, le développement de la
prescription de **médicaments géné-**
**riques** se généralise dans la ma-
jeure partie des États membres de
l'Union européenne mais, si l'objectif
est commun, les outils pour y parve-
nir sont variés : droit de substitution
accordé aux pharmaciens, prix de
référence, enveloppe de prescription
opposable aux médecins, etc..

Afin de permettre une diffusion plus
rapide des innovations thérapeuti-
ques et d'alléger les coûts de ges-
tion, l'Agence Européenne du
Médicament délivre des **autorisa-**
**tions européennes de mise sur le**
marché, ce qui permet en outre
l'émergence d'un prix européen des
nouvelles spécialités. Les divergen-
ces en termes de niveaux de prix
s'estompent donc progressivement,
tout au moins en ce qui concerne les
nouveaux produits. Cette harmoni-

sation des prix est rendue néces-
saire par la croissance de flux de
**commerce parallèle**, par des socié-
tés d'import-export qui profitent des
différentiels de prix existant entre les
pays de l'Union européenne. Ce
commerce parallèle, facilité par la
mise en place du marché unique,
instaure une **discipline** pour les la-
boratoires qui perdent des parts de
marchés dans les pays où ils réali-
sent les profits les plus élevés.

En conclusion, le colloque, qui a per-
mis la rencontre d'économistes, de
producteurs de soins et de régula-
teurs de différents pays, a débouché
sur un consensus : les systèmes de
santé du siècle à venir introduiront,
chacun avec les outils les plus adap-
tés à son héritage, des mécanismes
de marché régulés par les Pouvoirs
publics, afin de mieux contrôler les
coûts et les dépenses croissants
sans laisser de côté les considéra-
tions d'équité.

Frédéric RUPPRECHT

Division Redistribution et politiques
sociales
INSEE