# Comparaison des blocs nerveux serratus versus para-vertébral versus serratus et para-vertébral pour l'analgésie post opératoire après chirurgie par vidéothoracoscopie : un essai randomisé

Florian Delatre

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Florian Delatre. Comparaison des blocs nerveux serratus versus para-vertébral versus serratus et para-vertébral pour l'analgésie post opératoire après chirurgie par vidéothoracoscopie : un essai randomisé. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04186801

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FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2023

N°2023 - 50

COMPARAISON DES BLOCS NERVEUX
SERRATUS VERSUS PARA-VERTEBRAL
VERSUS SERRATUS ET PARA-
VERTEBRAL POUR L'ANALGESIE POST
OPERATOIRE APRES CHIRURGIE PAR
VIDEOTHORACOSCOPIE, UN ESSAI
RANDOMISE

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE ANESTHESIE - REANIMATION

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 12 JUIN 2023
PAR
MONSIEUR Florian DELATRE

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB
Monsieur le Docteur Stéphane BAR
Monsieur le Docteur Osama ABOU ARAB

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Florent LEVIEL
A mon Maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Chef de service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse.

Je vous remercie pour la qualité de l'enseignement dont j'ai pu bénéficier durant mes années d'internat.

Veuillez trouver par ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maître,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence
Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et
Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Je vous remercie pour l'enseignement que vous m'avez prodigué en réanimation
CTVR et pour votre bienveillance.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maître,

Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Maître de Conférence des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésie, réanimation

Tu me fais l'honneur de juger ce travail.

Merci pour l'enseignement toujours clair et bienveillant que tu as pu me prodiguer
au bloc. Je me rappellerai toujours de ta gentillesse et de ta patience au cours de ma
toute première garde de maternité.

Je te remercie pour l'aide que tu as pu m'apporter pour ce travail.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maître,

Monsieur le Docteur Osama ABOU ARAB

Praticien Hospitalier

Réanimation Médico-chirurgicale cardio thoracique vasculaire et respiratoire

Tu me fais l'honneur de juger ce travail.

Merci pour l'enseignement que tu as pu me prodiguer en réanimation comme au bloc.

Je te remercie pour l'aide que tu as pu m'apporter pour ce travail.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maître,

Monsieur le Docteur Florent LEVIEL

Praticien Hospitalier
Anesthésie, réanimation

Tu m'as fait l'honneur de me choisir pour mener à bien cette thèse.

Merci pour l'enseignement que tu as pu me prodiguer au bloc comme en cours.

Je te remercie pour l'aide que tu as pu m'apporter pour ce travail.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Remerciements

A ma famille,

Maman, Papa, merci pour la (je pense bonne) éducation que vous m'avez apportée et pour les valeurs que vous m'avez transmises. Merci (ou pas) pour m'avoir exposé au long cours au monde de la santé à travers vos métiers et vos histoires. Merci pour votre soutien sans faille pendant toute ma scolarité, pendant mes longues études, pour m'avoir si longtemps logé, nourri et ainsi m'avoir permis de décompresser et de partir en vacances malgré mon absence de revenus.

Merci surtout pour l'amour que vous m'exprimez chaque jour, je ne pourrais pas rêver meilleurs parents, je vous aime.

Frérot, merci pour m'avoir montré le (bon ?) exemple quand nous étions petit, d'être passé avant moi par toutes les galères de l'enfance, de l'adolescence, des études, en me donnant les conseils nécessaires pour que ce soit un peu plus facile pour moi. Tu as été un bon prototype. Merci d'avoir partagé tous ces délires avec moi pendant toutes ces années (Amusant comme texture/Y a une molette de réglage/J'ai fait A, c'est grave ?... Et tant d'autres).

Encore toute une vie de conneries devant nous, mais arrête de fumer stp sinon le neveu Josselin héritera de tout !

Mamie, merci de m'avoir si souvent gardé et fait plein de bonnes choses à manger quand papa et maman rentraient tard le soir pour nous permettre d'avoir tout le confort possible. Tu as avec papi bien contribué à notre éducation, vous nous avez inculqué le sérieux à l'école et ça nous a bien aidé à atteindre nos objectifs. Merci d'avoir répondu à mes demandes insatiables en gratouilles.

J'aurais aimé que tu puisses être là à ma soutenance.

A Dominique (dite Biloute), ma grand-mère d'adoption, merci pour ta joie de vivre, ton franc parler et ton humour, tu es un véritable exemple pour moi. Gros bisous.

A tout le reste de la famille : tonton, tata, cousins, parrain et marraine Michèle

Merci d'avoir été là aux différents moments de ma (encore courte) vie. Gros bisous à tous !
A ma copine,

Perrine (dite Paracétamol 720, ou encore Lovenox 2000, et très récemment Pergoline), cela fait 8 mois que tu me supportes, bravo (très franchement ça ne doit pas être facile) ! Merci pour ton soutien pendant ces mois, pour la thèse comme pour le boulot au quotidien (même si au final tu as bien plus bossé que moi sur le dernier semestre ^^)

Désolé d'avoir un peu trop anticipé ton idée B de cadeau de thèse... J'espère que tu en as trouvé une autre !

J'ai hâte de construire plein de beaux souvenirs avec toi, chez nous comme en voyage.

Je ne le dis peut-être pas super souvent, mais je t'aime.
A mes amis de longue date,

Apolline D, depuis le début dans nos délires chelous et notre pervertissement mutuel. Mon alter ego mental (peut être encore plus fêlée), ne change jamais. Désolé de t'avoir empoisonnée à coup de vodka aux paillettes d'or.

Gauthier P, le copaing de Wandignies et maintenant copaing des Alpes. J'espère que tu seras toujours à mes côtés pour boire des bières, manger du saucisson et grimper des montagnes. Soit prêt à me pistonner dans une clinique des alpes pour le jour où j'en aurai marre du Nord.

Julien V, le poto de pré inté puis de baby-foot billard bière saucisson. Ne bouge pas du Nord, j'arrive. J'ai encore plein de morceaux de musique à te faire écouter.

Thomas V, mon deuxième pharma préféré, que de bonnes vacances et de bonnes soirées on a passé ensemble, je pense à toi malgré la distance.

Gauthier D, mon échalas d'amour, j'espère encore plein d'alpi, de ski, de bières, de blind test et de Gwent avec toi (Aaaaah, la p'tite keira)

Amélie P, la darkinette, cov de ma tentative d'empoisonnement à la vodka, sache que je ne regrette rien (si un peu quand même, pardon) ! Motive-toi pour quitter Amiens un jour avec le Pierrot <3

Elise D, ma sistah des montagnes, merci pour toutes les énormes conneries qu'on a partagées, les checks, les danses, les blagues de beauf, mais aussi les beaux moments de montagne. Je ne te remercie pas pour la fois où tu nous a perdus dans le Criou, on l'a quand même échappé belle : p

Bonobo, continue à être aberrant, on t'aime comme ça, même si parfois on ne comprend rien. Reviens-moi de Poitiers stp, de toute façon il n'y a rien là-bas !

A leurs pièces rapportées,

Adèle O, tu es la meilleure copine qu'on puisse rêver pour Gauthier, et une très bonne amie. J'espère que votre descendance sera prolifique et pleine de succès, digne d'une bonne famille de Marcq. S'il te plaît motive toi pour fonder ta famille à Bondue.

Pierre M, je n'en reviens pas qu'Amélie aie mis la main sur un si beau boule <3, je resterai éternellement jaloux. En attente de ton virage de bord, je suis là.

Anne So, tu réussis à maîtriser Juju le colosse, bravo pour cette performance, plein de bonheur à vous deux.

Thomas L, mes félicitations pour avoir adouci Apo et l'avoir transformée en femme (presque) fragile. Tout mon respect !
Aux amis de moins longue date,

Pierre B, mon double, merci de m'avoir rendu le taff en journée comme en garde moins pénible, merci pour tous les éclats de rire suscités par nos blagues bancales que nous seuls pouvions comprendre ou assumer. Je ne te remercie pas d'avoir empoisonné l'air du 3e et de la salle de staff de réa chir avec tes plats nucléaires. Continue l'escalade et ne change jamais. En espérant te voir vite revenir dans le 59. Bisous.

Robin S, Stroukator, le chef de service d'Abbeville, tu es un des rares Parisiens que je daigne tolérer, et ça veut dire beaucoup. Merci pour m'avoir soutenu dans mes blagues plus que limites, merci de m'avoir fait découvrir le CH d'Abbeville. Je me serais bien ennuyé sans toi en Neuroréa. J'espère qu'on aura le loisir de bosser ensemble plus tard. J'espère aussi que tu continueras l'escalade quand je ne serai plus là pour te botter les fesses.

Mathilde Y-A, dite Mya. J'espère que tu lis ça avec la bonne oreille : ma sistah de basic, je regrette tellement de t'avoir découvert sur le tard. Continue à nous faire rire avec tes fulgurances sans logique et tes quoicoubeh. On se retrouve dans le 59.

Stefan R, le colosse de la Balkaberrance, merci pour m'avoir motivé à reprendre la salle, par contre j'attends toujours mes deux mois de Basic de ta part pour ne jamais être venu à l'escalade... J'espère qu'on continuera à se voir.

Guillaume D, la pince, j'aimerais bien avoir des bras comme les tiens. Continue à être une victime et à nous faire rigoler avec ton humour de beauf que je partage complètement. J'espère qu'on partagera encore plein de côtes de bœuf et de binouzes.

Pierre Bachy, le beau gosse, reste drôle et beau comme tu l'es. J'ai toujours le sourire quand je te vois.

Souheil, el Chaf, continue à nous gâter avec ta source inépuisable de memes toujours appropriés. Je t'adore <3

Alexis Dom, le réunionnais, mon maître en grimpe, merci pour tous les bons moments qu'on a passé ensemble à parler de la vie autour d'une binouze après l'effort. Je te souhaite la meilleure vie paradisiaque sur ton île.

Guillaume B, mon premier cointerne, merci de m'avoir montré les premières ficelles du métier et d'avoir continué à m'apprendre des trucs au cours de mon parcours, t'es un bon. Time is brain but time is also friendship. Oh yeah. Et vive le cœur droit.

Cyrielle A, trop bien d'avoir pu casser les oreilles des autres en te faisant gueuler pendant nos parties de baby-foot. Merci aussi de m'avoir appris plein de trucs en anesth et en neuroréa, plein de bonheur à toi et ton chéri.

Chrichri V, un si grand cœur dans un si petit corps, c'est un miracle. Merci pour ce que tu as pu m'apprendre pendant mon internat et pour ton verbe acerbe mais toujours juste, reste comme tu es. Yohan G, tu as été un chef formidable en anesth CTV, merci pour tout ce que tu m'as appris et pour tous les cafés que tu nous as offert.
Aux copains de Beauvais : Rima, Solenne, Rosalie, Hélène, Mickaël, David, merci d'avoir ensoleillé mon premier stage de réa, c'était marrant.

Aux copains de St Q, Adel, Hélène, Tristan, tous les IADE, IDE de SSPI, merci de m'avoir rendu un stage si prenant aussi agréable, on s'est bien marré. Alex H, Amaury V, Paul L, attendez-moi, j'arrive.

Aux copains de réa CTV, les fameux chiens porcs : Adel (encore), Guillaume D (toujours), Souheil (pareil), Robin (à nouveau), Emilion, Louis V, Thotho L, Arnaud N'S, merci d'avoir été une team de rêve.

Aux copains de réa chir : plein qui ont déjà été cités et qui se reconnaîtront, Julien D, Capu, Gabriel, Pierre Antoine, Quintana SZ, Mehdi B, Thomas B le minot, Matthieu M, PYM, merci d'avoir été une team et des chefs d'enfer, c'était le feu.

Aux copains de promo, dont ceux que je n'ai pas encore cité, Jordy, Julia, Thomas, Lou, Charlotte, Hamza, vous êtes une sacrée équipe, gros bisous.

Aux copains des autres promos : David W, Rémi F, Clément, Alexandre, Richard, Mario, Ridwane, Thibaut, tous les autres, merci à tous d'être des gens aussi géniaux.

A l'équipe de Pauchet, merci pour votre accueil chaleureux, je me sens bien chez vous.

Merci à l'équipe de chirurgie thoracique, Sabine à l'accueil, Malek et Louis, les IDE, les chir (Alejandro, Olivier, Florence), pour m'avoir tant aidé pour réaliser ce travail.

Aux gens que j'ai oublié dans ces lignes, ne m'en voulez pas trop, l'impression presse. Je vous aime même si vous n'êtes pas directement cités.
# Table des matières

<table><tr><td>Liste des Abréviations</td><td>20</td></tr><tr><td>1.Introduction</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1 Etat des connaissances</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2.1 Techniques de chirurgie thoracique</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2.2 Procédures de référence</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2.3 Stratégies d'ALR en injections uniques</td><td>22</td></tr><tr><td>1.2 Le rationnel de l'étude THORACOSCOPIC</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Matériel et méthodes</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1 Ethique</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Schéma de la recherche</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3 Critères d'éligibilité</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3.1 Critères d'inclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3.2 Critères de non inclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3.3 Modalités de recrutement</td><td>24</td></tr><tr><td>2.4 Traitements comparés</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4.1 Anesthésique local utilisé, volumes et dilutions</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4.2 Placebo</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4.3 Insu</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4.4 Réalisation de l'ALR</td><td>27</td></tr><tr><td>2.5 Traitements et procédures associés</td><td>28</td></tr><tr><td>2.5.1 Autorisés</td><td>28</td></tr><tr><td>2.5.2 Interdits</td><td>30</td></tr><tr><td>2.6 Critères de jugement</td><td>30</td></tr><tr><td>2.6.1 Principal</td><td>30</td></tr><tr><td>2.6.2 Secondaires</td><td>31</td></tr><tr><td>2.7 Randomisation</td><td>32</td></tr><tr><td>2.8 Aspects statistiques</td><td>32</td></tr><tr><td>2.8.1 Nombre de sujets nécessaires</td><td>32</td></tr><tr><td>2.8.2 Méthodes statistiques employées</td><td>32</td></tr><tr><td>3. Résultats</td><td>34</td></tr><tr><td>3.1 Population</td><td>34</td></tr><tr><td>3.2 Données per opératoires</td><td>35</td></tr><tr><td>3.3 Critère de jugement principal</td><td>35</td></tr><tr><td>3.4 Critères de jugement secondaires</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>17</td></tr></table>
<table><tr><td>4. Discussion</td><td>41</td></tr><tr><td>5.Conclusion</td><td>45</td></tr><tr><td>6. Annexes</td><td>47</td></tr><tr><td>7. Bibliographie</td><td>56</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>59</td></tr><tr><td>Abstract</td><td>60</td></tr></table>
## Liste des Abréviations

AG : Anesthésie Générale

AIVOC : Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration

ALR : Anesthésie LocoRégionale

APD : Analgésie PériDurale

BPV : Bloc ParaVertébral

BS : Bloc Serratus

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

DPO : Douleur aiguë PostOpératoire

END : Echelle Numérique de la Douleur

ESP : Bloc de l'érecteur spinal

EtCO2 : CO2 expiré (End tidal CO2)

IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d'Etat

ICPB : Bloc du nerf intercostal

IQR : Intervalle interquartile

IVD : IntraVeineux Direct

IVSE : IntraVeineux en Seringue Electrique

MAR : Médecin Anesthésiste Réanimateur

NPSI : Inventaire des symptômes de douleur neuropathique (Neuropathic Pain Symptom Inventory)

PCA : Analgésie contrôlée par le patient (Patient Controled Analgesia)

PEP : Pression Expiratoire Positive

RATS : Chirurgie Thoracique Robot-Assistée (Robotically Assisted Thoracic Surgery)

RIB : Bloc rhomboïde intercostal

RISS : Bloc rhomboïde intercostal et serratus

SpO2 : Saturation Pulsée en O2

SSPI : Salle de Soin Post Interventionnelle

VATS : Vidéothoracoscopie (Video Assisted Thoracoscopic Surgery)
# 1.Introduction

## 1.1 Etat des connaissances

### 1.2.1 Techniques de chirurgie thoracique

La chirurgie des pathologies intra thoraciques est réalisée historiquement par la thoracotomie, avec écartement des côtes. Depuis une décennie, les pratiques ont évolué vers les prises en charge mini invasives par vidéothoracoscopie (VATS).

Elles s'effectuent avec trocarts et sans écartement des côtes.

Elles occasionnent moins de morbidité postopératoire¹, ², qu'elle soit respiratoire (pneumopathie, atélectasie, durée de drainage pleural) ou extra respiratoire (fibrillation atriale, iléus, sepsis, douleurs chroniques) et moins de mortalité¹, ².

La douleur aiguë post opératoire (DPO) est une cause majeure de morbidité post opératoire en chirurgie thoracique.

Elle altère en effet la mécanique ventilatoire (par baisse de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF), par la création d'atélectasie). De plus l'inhibition de la toux favorise l'encombrement bronchique.

Elle augmente donc les complications respiratoires¹, ².

### 1.2.2 Procédures de référence

Pour la thoracotomie, la procédure de référence en anesthésie locorégionale (ALR) a longtemps été la péridurale thoracique³ (APD).

Le cathéter d'analgésie para vertébral a également montré son efficacité dans cette indication³. Il est depuis 2019 recommandé dans le cadre des lobectomies par thoracotomie⁴.
Ces cathéters d'analgésie péridurale et paravertébrale n'ont pas été évalués dans le cadre des thoracoscopies. Il n'existe pas à ce jour d'ALR de référence pour cette indication.

### 1.2.3 Stratégies d'ALR en injections uniques

**Le bloc serratus (BS) :**

Il a déjà prouvé sa supériorité, comparé au placebo dans les lobectomies par VATS⁵⁻⁷, et a été jugé non inférieur au BPV pour l'analgésie des VATS⁸, ⁹, avec cependant une consommation de morphinique supérieure⁸.

**Le bloc para vertébral (BPV) :**

Ce bloc est équivalent à l'APD pour les thoracotomies, et avec un meilleur profil de sécurité¹⁰.

Il serait également supérieur dans la prévention des complications mineures³.

Il a prouvé sa supériorité face au placebo¹¹ pour les VATS.

Il est équivalent à une PCA de morphine, sans les effets indésirables, avec un moindre recours à une analgésie de sauvetage¹².

Un BPV avec injections sur plusieurs étages serait supérieur au bloc de l'érecteur spinal (ESP) ainsi qu'au bloc de nerf intercostal (ICPB)¹³, bien qu'une méta analyse tende à prouver la non infériorité de l'ICPB face au BPV¹⁴.

## 1.2 Le rationnel de l'étude THORACOSCOPIC

En Europe, l'ALR pour VATS est systématiquement recommandée⁴, mais sans procédure privilégiée.

En effet, il n'existe pas de données suffisantes dans la littérature permettant de valider une procédure par rapport à une autre.
L'hypothèse principale de ce travail est que les 3 stratégies BS, BPV et BS + BPV ne sont peut-être pas équivalentes dans la prise en charge analgésique des patients opérés par VATS.

Nous avons donc recherché la supériorité d'une de ces trois
procédures par rapport aux deux autres, afin de proposer une stratégie
d'ALR optimale pour nos patients bénéficiant d'une VATS.

## 2. Matériel et méthodes

2.1 Ethique

Cette étude a été enregistrée sur Clinical Trial, numéro
NCT04222010.

La délivrance d'une note d'information écrite et un consentement
libre et éclairé écrit et signé était nécessaire avant inclusion.

Elle a respecté la législation de la recherche en France¹⁵, numéro
RCB: 2019-002858-23

Ce manuscrit a respecté les règles de présentation telles que définies
par les recommandations CONSORT pour les études randomisées et
contrôlées¹⁶.

## 2.2 Schéma de la recherche

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, contrôlée et
comparative, en double insu, monocentrique, pragmatique, réalisée au
CHU d'Amiens.

Trois bras parallèles ont été constitués : BS, BPV et BS + BPV.
## 2.3 Critères d'éligibilité

### 2.3.1 Critères d'inclusion

* Patient adulte majeur (≥18 ans)

* Geste d'exérèse pulmonaire, anatomique ou non, programmé, réalisé par thoracoscopie exclusive (sans écartement des côtes)

* Consentement éclairé et écrit

* Affilié à un régime de sécurité sociale

### 2.3.2 Critères de non inclusion

* Patient mineur (<18 ans)

* Patiente enceinte, parturiente ou en cours d'allaitement

* Refus de participation à l'étude

* Refus de l'analgésie locorégionale

* Patient sous tutelle ou curatelle ou privé de liberté

* Geste chirurgical par thoracotomie, mini-thoracotomie vidéo assistée

* Patient aux antécédents de douleurs chroniques sous morphiniques ou patient avec évaluation de la douleur impossible

* Toxicomanie

* Geste chirurgical avec atteinte nerveuse thoracique (notamment abrasion pleurale)

* Contre-indication à la réalisation d'une analgésie locorégionale

* Patient non affilié à un régime de sécurité sociale

### 2.3.3 Modalités de recrutement

Le recrutement des patients était réalisé au cours de la consultation avec le Chirurgien Thoracique ou en Consultation Pré-Anesthésie, ou en Visite Préanesthésique, au sein du service de Chirurgie Thoracique du CHU Amiens-Picardie, lorsqu'une intervention chirurgicale par thoracoscopie était programmée.
Initialement la durée de période d'inclusion avait été fixée à 18 mois.
Cependant, suites aux difficultés de recrutement relatives à la crise
sanitaire COVID-19, la période fut rallongée à 36 mois au total, avec
avis positif du CPP Ouest n°2019-68.

## 2.4 Traitements comparés

### 2.4.1 Anesthésique local utilisé, volumes et dilutions

Dans l'étude, trois stratégies ont été comparées, elles comportaient
l'administration de Ropivacaïne et/ou de sérum physiologique en une
fois en préopératoire sous repérage échographique selon le bras de
traitement :

* ✓ Analgésie locorégionale par BS 40 mL de ROPIVACAÏNE 2 mg/mL et BPV 20 mL Sérum Physiologique

* ✓ Analgésie locorégionale par BPV 20 mL de ROPIVACAÏNE 4 mg/mL et BS 40 mL de Sérum Physiologique

* ✓ Analgésie locorégionale par BS 40 mL de ROPIVACAÏNE 1,3 mg/mL et BPV 20 mL de ROPIVACAÏNE 1,3 mg/mL.

Les volumes utilisés dans le cadre de cette étude étaient ceux décrits
dans des études antérieures ¹⁰, ¹⁷, ¹⁸. Les posologies étaient adaptées
pour ne pas dépasser 80 mg de ROPIVACAÏNE (dont la dose
maximale est de 3 mg/Kg), pour ne pas s'approcher des doses
toxiques, dans le cadre de ce bloc de diffusion à forte résorption
vasculaire.

### 2.4.2 Placebo

Le placebo utilisé était du sérum physiologique stérile commercialisé
en France sous la forme d'ampoules injectable de chlorure de Sodium
0,9% au même volume utilisé décrit dans le chapitre ci-dessus.
### 2.4.3 Insu

#### 2.4.3.1 Organisation de l'insu

L'insu était double. Les seringues étaient toutes diluées pour avoir le même volume de produits.

L'investigateur était en aveugle, ainsi que l'équipe anesthésique et chirurgicale prenant en charge le patient. La pharmacie et un Infirmier Anesthésiste Diplômé d'Etat (IADE) (ayant pour mission de préparer le produit, mais non affecté à l'équipe prenant en charge le patient) étaient en ouvert.

L'inclusion du patient dans le protocole, et sa randomisation dans un des trois bras du protocole ainsi que la prescription par ordonnance nominative du traitement était effectuée au plus tard la veille de l'intervention via l'e-CRF par l'investigateur. L'ordonnance était ensuite transmise à la pharmacie.

La pharmacie dispensait les traitements nécessaires en fonction du bras de randomisation et les transmettait au plus tard le jour de l'intervention à destination de l'IADE en ouvert accompagnés des notices de reconstitution pour la préparation des seringues, des étiquettes pour identifier les seringues et d'une copie du bras de randomisation.

L'IADE réalisait la mise en seringue et les identifiait avec les étiquettes fournies indiquant notamment leur site d'injection respectif : « bloc serratus » et « bloc paravertébral ». Ces seringues étaient ensuite transmises au médecin anesthésiste réanimateur (MAR) effectuant l'analgésie locorégionale, sans que celui-ci connaisse la nature et la dose du produit injecté, permettant de maintenir l'insu pour le médecin anesthésiste pratiquant le geste.

#### 2.4.3.2 Levée de l'insu

L'insu était levé en cas de :

- Suspicion d'injection intravasculaire

- Suspicion d'accident d'intoxication aux anesthésiques locaux
Une levée d'insu « promoteur » devait se faire systématiquement au niveau de l'unité de vigilance en cas de suspicion d'effet indésirable grave inattendu avant sa déclaration aux autorités compétentes et de façon annuelle lors de la rédaction des rapports annuels de sécurité.

A la fin de l'étude, elle était réalisée par le data manager avant de geler la base de données, avant l'analyse des résultats.

### 2.4.4 Réalisation de l'ALR

#### 2.4.4.1 Position du patient

Après anesthésie générale (AG), le patient était placé en décubitus latéral sur le côté non opéré.

#### 2.4.4.2 Bloc Serratus

Le repérage échoguidé du muscle serratus antérieur se faisait avec une sonde de 7,5–12 MHz. Après avoir placé la sonde dans la région sous-claviculaire perpendiculairement à la clavicule afin de visualiser le grand et le petit pectoral, on se dirigeait ensuite lentement vers la région latéro-thoracique. Une fois la sonde positionnée sur la ligne médio-axillaire, on pouvait mettre en évidence dans le plan profond : les 2e, 3e ou 4e côtes, la plèvre, le muscle intercostal et le muscle serratus antérieur recouvrant les espaces intercostaux.

La ponction était effectuée avec une aiguille de 80 mm insérée dans le plan des ultrasons de dedans en dehors et de haut en bas. On injectait la totalité de la solution au-dessous du serratus antérieur.

#### 2.4.4.3 Bloc ParaVertébral

La sonde 7,5–12 MHz était placée latéralement au processus épineux. On visualisait un espace triangulaire délimité médialement par le cône d'ombre du processus transverse, postérieurement par une ligne transversale échogène représentant le ligament costo-transversaire et
antérieurement par une ligne oblique dense de réflexion identifiée comme la plèvre par le signe du glissement. On glissait la sonde en direction caudale jusqu'à la disparition du processus transverse : l'espace paravertébral était identifié comme un espace hypoéchogène de forme triangulaire situé inférieurement au processus transverse. L'aiguille de 80 mm était introduite à 1 cm de l'extrémité latérale de la sonde et dirigée médialement vers le processus transverse dans le plan des ultrasons, avec un angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané.

La bonne position de l'aiguille dans l'espace paravertébral était confirmée par l'injection de sérum salé isotonique qui devait écarter le ligament costo-transversaire de la plèvre et le refoulement de la plèvre suivant l'injection du produit indiquait le bon placement de l'aiguille. L'injection lente et fractionnée du volume total, était visualisée sur l'écran sous forme d'une large zone hypoéchogène.

## 2.5 Traitements et procédures associés

### 2.5.1 Autorisés

Le choix de l'hypnotique et du curare était laissé à l'anesthésiste. Le morphinique utilisé pendant la procédure était le REMIFENTANYL, en mode Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration (AIVOC), modèle de Minto, pour une cible au site d'effet de 3 à 6 ng/mL.

L'extubation était réalisée en salle de bloc après un réveil adapté et une décurarisation complète systématique par la méthode adaptée au curare utilisé.

Toute autre modalité d'antalgie post opératoire était autorisée, y compris les antalgiques de palier 1, 2 et 3, par voie orale, sous cutanée, ou intraveineuse. Leur consommation était répertoriée.

Ces modalités pouvaient comprendre :

- Du PARACETAMOL en l'absence de contre-indication (maximum 4 g/jour), en intraveineux puis per os dès que possible. Une
première dose d'un gramme était administrée en per-opératoire, suivi d'une prescription d'un gramme toutes les 6h si l'Echelle Numérique de la Douleur (END) (Cf Annexe) était supérieure à 3/10

- Du TRAMADOL en l'absence de contre-indication (maximum 300 mg/j), en intraveineux puis per os dès que possible. Une première dose de 100 mg (50 mg si le poids est inférieur à 50 Kg) était administrée en per-opératoire, suivie d'une prescription de 100 mg (50 mg si le poids est inférieur à 50 Kg) toutes les 8h si l'END était supérieure à 3/10

- Du NEFOPAM en l'absence de contre-indication (80 à 120 mg/j selon le poids du patient), à la discrétion du médecin anesthésiste.

- Du kétoprofène en l'absence de contre-indication (maximum 200 mg/j), à la discrétion du médecin anesthésiste.

- De l'OXYCODONE en l'absence de contre-indication (pas de dose maximum), 0,8 mg/Kg à la fin de l'intervention, puis une titration si l'END était supérieure à 3/10 en Salle de Soin Post Interventionnelle (SSPI) (schéma de titration : 1 à 3 mg toutes les 7-10 min en fonction du poids et de l'âge du patient). Les patients ayant nécessité plus de 10 mg d'oxycodone au total se voyaient prescrire une PCA (Patient Controled Analgesia) d'oxycodone à 1 mg/mL (période réfractaire 7 min, pas de débit continu, dose maximum 20 mg/4h). De l'oxycodone orodispersible à la dose de 5 mg toutes les 4h pouvait être prescrit en complément des antalgiques de paliers inférieurs si l'END était toujours supérieure à 3/10 après utilisation des antalgiques de premier recours.

Les mesures antalgiques autres (glaçage, physiothérapie) étaient autorisées.

Les topiques analgésiques locaux (type LIDOCAÏNE en patch ou crème) étaient autorisés.

L'adjonction de DEXAMETHASONE (8 mg IVD) était encouragée chez tous les patients ne présentant pas de contre-indication à celle-ci, en raison de la recommandation concernant son administration ; et du risque de minorer la durée d'efficacité de l'ALR en son absence¹⁹ ²⁰.
Les soins post opératoires étaient conformes autant que possible aux protocoles de soin habituels : alimentation précoce, mobilisation le jour de l'intervention, dédrainage à J2, déperfusion entre J0 et J3.

### 2.5.2 Interdits

La pose d'un cathéter périnerveux pour réalisation d'une analgésie locorégionale tel qu'un cathéter péridural, paravertébral ou serratus était interdite en première intention, en vue d'éviter un biais de confusion. Elle était autorisée en stratégie alternative en cas de conversion en thoracotomie²¹.

Du fait du risque de modification de la perception douloureuse, le protocole anesthésique pré-opératoire ne devait pas comporter de prémédication aux benzodiazépines, ce qui est de toute façon non conforme aux recommandations.

L'administration de dérivés morphiniques habituellement utilisés en post-opératoire (OXYNORM, MORPHINE) ne devait pas être administré avant l'évaluation du critère de jugement principal (H0 post-opératoire).

## 2.6 Critères de jugement

### 2.6.1 Principal

Le critère de jugement principal était l'END à la toux, évaluée par le personnel infirmier diplômé d'état de SSPI ou par un médecin anesthésiste, à H0 post-opératoire, avant administration éventuelle d'autres dérivés morphiniques que ceux utilisés lors de l'anesthésie, et renseignée selon le protocole habituel informatique de SSPI.

Le H0 était défini comme l'heure d'arrivée en SSPI, il survenait quelques minutes après extubation.

Il s'agit d'une variable quantitative.
### 2.6.2 Secondaires

Les critères de jugement secondaires étaient :

- END au repos et à la toux post opératoire à H1, H3, H6, J1, J2, J3, et à la sortie d'hospitalisation, renseignée selon le protocole habituel informatique de l'établissement par une infirmière diplômée d'état, en salle de réveil et dans le service de chirurgie thoracique. Il s'agit d'une variable quantitative allant de 0 à 10.

- Consommation totale de morphiniques (équivalent dose de morphine) pendant la durée du séjour hospitalier, sur prescription médicale, renseignée selon le protocole informatique de l'établissement, de la fin de l'intervention chirurgicale jusqu'à la sortie.

- Taux d'échec de l'analgésie locorégionale évalué au bloc opératoire. Critère de jugement secondaire qualitatif : réussite du geste oui/non.

- Durée de drainage thoracique. Variable quantitative.

- Durée d'hospitalisation. Variable quantitative.

- Morbidité respiratoire – taux de pneumopathies. Critère de jugement secondaire qualitatif : oui/non.

- Evaluation des douleurs chroniques post opératoires en consultation de contrôle à 6 mois de l'intervention à l'aide des critères de jugement secondaires suivants : Evaluation de la douleur neuropathique par les scores DN4, Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) (douleurs neuropathiques), Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien (HAS) (Cf Annexe)
  Evaluation de la douleur neuropathique par les scores DN4, Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) (douleurs neuropathiques), Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien (HAS) (Cf Annexe)
## 2.7 Randomisation

Les patients étaient randomisés dans un des trois groupes avec le ratio 1/1/1, de manière centralisée et générée informatiquement par le logiciel eCRF, en bloc de 6. La randomisation n'a pas été stratifiée.

Elle était réalisée le jour de l'inclusion, au moins un jour avant l'intervention, après vérification des critères d'inclusion et de l'absence de critère d'exclusion.

## 2.8 Aspects statistiques

### 2.8.1 Nombre de sujets nécessaires

D'après la classification de Cohen, l'inclusion de 52 patients dans chacun des 3 groupes et évaluables pour le critère principal (156 en tout) permettait de détecter un effect size de Cohen de taille moyenne.

Il n'était pas attendu de patient perdu de vue ou non évaluable pour le critère principal.

Ces calculs ont été réalisés avec une puissance de 80% et un risque de première espèce bilatéral de 5%.

### 2.8.2 Méthodes statistiques employées

Pour la description des caractéristiques de la population, les variables quantitatives étaient décrites à l'aide de la moyenne ± écart type et de la médiane (minimum - maximum). Les variables qualitatives étaient décrites par leur fréquence avec un intervalle de confiance de niveau 95 %.

**Analyse du critère principal :**

L'hypothèse nulle (l'END à la toux évaluée à H0 post-opératoire est identique entre les 3 modalités d'analgésie) était rejetée au profit de l'hypothèse alternative (pour une des modalités d'analgésie, il y a une différence) à l'aide d'une analyse de la variance à 1 facteur
(ANOVA). Si l'hypothèse alternative était retenue, une analyse post-hoc était effectuée avec la méthode de Tukey. En cas de fort écart aux hypothèses de l'ANOVA (normalité, homoscédasticité), un test non paramétrique de Kruskal Wallis était utilisé.

**Analyse des critères secondaires :**

Les variables quantitatives étaient comparées entre les 3 groupes à l'aide d'une analyse de la variance à 1 facteur (ANOVA). En cas de fort écart aux hypothèses de l'ANOVA (normalité, homoscédasticité), un test non paramétrique de Kruskal-Wallis était utilisé.

Les variables qualitatives étaient comparées entre les 3 groupes à l'aide d'un test du Khi-2 ou d'un test exact de Fisher selon le cas.

L'évolution de l'END était comparée entre les 3 bras à l'aide d'un modèle d'analyse de variance pour mesures répétées. Une interaction entre le temps et le bras était incluse dans les modèles.

Aucune analyse intermédiaire n'était prévue.

L'ensemble de l'analyse statistique était réalisé en intention de traiter avec le logiciel SAS® version 9.4.

Pour l'objectif principal, le risque de première espèce était fixé à 5% bilatéral.

Il en était de même pour les objectifs secondaires.

Moins de 5% de données manquantes étaient attendues concernant l'objectif principal.

L'analyse des objectifs secondaires était effectuée sur l'ensemble des cas complets.

Tous les patients inclus, à l'exception de ceux ayant fait objection de l'utilisation de leurs données, devaient être inclus dans les analyses statistiques.
# 3. Résultats

## 3.1 Population

911 patients ont bénéficié d'une VATS entre janvier 2020 et août 2022 au CHU d'Amiens.

Sur ces 911, 531 ne répondaient pas aux critères d'inclusion, 221 soit n'ont pas pu être inclus du fait des changements d'organisation liés à la pandémie de SARS-cov2, qui a occasionné une suspension des inclusions et une redistribution des ressources humaines nécessaires à son bon déroulement vers les services demandeurs, soit n'ont pas été inclus du fait de l'organisation de la recherche, par exemple par fermeture de la pharmacie en fin de semaine. 3 étaient éligibles mais non inclus par refus de participer.

157 patients ont été inclus sur cette période.

Sur les 157 patients inclus, 155 ont été analysés (1 inclusion à tort, 1 retrait de consentement).

Le diagramme de flux est présenté en **figure 1**.

Dans le groupe BPV, on note 1 échec d'ALR, et 4 conversions.

Dans le groupe BS, 1 échec et 2 conversions.

Dans le groupe BPV + BS, 2 conversions.

Tous ces patients ont été analysés en intention de traiter sur le critère de jugement principal.

On relève 25 sorties d'essai, dont 24 après analyse du critère de jugement principal.

- 21 perdus de vue : 5 (BPV), 7 (BS), 9 (BPV + BS)

- 2 décès : 1 (BS), 1 (BPV + BS)

- 1 retrait de consentement (BS)

- 1 refus de répondre au questionnaire à 6 mois (BS)

Les caractéristiques principales des patients sont relevées dans le **tableau 1**, le reste des données est disponible en **Annexe 1**.
## 3.2 Données per opératoires

Les données per opératoires principales sont relevées dans le tableau 2, le reste des données est disponible en Annexe 2.

## 3.3 Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal ne différait pas entre les 3 groupes, avec un p=0,204 (respectivement, END à 3 [0 ; 6], 4 [0 ; 8] et 2 [0 ; 6] pour les groupes BS, BPV et BS+BPV).

## 3.4 Critères de jugement secondaires

- Concernant les END, à la toux et au repos, à H1, H2, H3, H6, J1, J2 et J3, relevés dans les figures 3 et 4, il n'existe aucune différence significative.

- Les END au cours de l'hospitalisation au repos et à la toux sont représentées respectivement dans les figures 3 et 4

- Les critères de jugement secondaires les plus pertinents sont relevés dans les tableaux 3 et 4. Le reste des données est disponible dans les Annexes 3 et 4. Concernant la consommation totale de morphiniques, le taux d'échec de l'analgésie locorégionale évalué au bloc, la durée de drainage thoracique, la durée d'hospitalisation, la morbidité respiratoire et le taux de pneumopathies, et l'évaluation des douleurs chroniques post opératoires en consultation de contrôle à 6 mois, nous n'avons relevé aucune différence significative
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1: Diagramme de Flux des patients</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 11 - Caractéristiques des patients, pré opératoire, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV<br>n = 52</th><th>BS<br>n = 52</th><th>BPV + BS<br>n = 52</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, en années</td><td>63 [56 ; 71]</td><td>65.5 [60 ; 71]</td><td>68 [59 ; 73]</td></tr><tr><td>Sexe masculin, n (%)</td><td>26 (50)</td><td>32 (61,5)</td><td>34 (65,4)</td></tr><tr><td>IMC, en kg/m²</td><td>27.5 [23,3 ; 32]</td><td>24,90 [21,6 ; 29]</td><td>25 [22,7 ; 28]</td></tr><tr><td>Score ASA</td><td>2 [2 ; 3]</td><td>2 [2 ; 3]</td><td>3 [2 ; 3]</td></tr><tr><td>Type d'exérèse, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lobectomie</td><td>27 (52)</td><td>19 (36,5)</td><td>16 (31)</td></tr><tr><td>Segmentectomie</td><td>6 (11,5)</td><td>8 (15,4)</td><td>4 (7,7)</td></tr><tr><td>Wedge</td><td>19 (36,5)</td><td>25 (48)</td><td>32 (61,5)</td></tr><tr><td>Comorbidité, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Respiratoire</td><td>39 (75)</td><td>32 (62,7)</td><td>35 (67,3)</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>8 (15,4)</td><td>9 (17,6)</td><td>7 (13,5)</td></tr><tr><td>Asthme</td><td>5 (9,6)</td><td>1 (2)</td><td>3 (6)</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>18 (34,6)</td><td>19 (37,3)</td><td>19 (37,3)</td></tr><tr><td>Actif</td><td>11 (21)</td><td>6 (12)</td><td>7 (13,7)</td></tr><tr><td>Sevré</td><td>23 (44)</td><td>26 (51)</td><td>25 (49)</td></tr><tr><td>Insuffisance<br>Respiratoire</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, IMC : Indice de Masse Corporelle, ASA : American Society of Anesthesiologists, BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive, AVC : Accident vasculaire cérébral, SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
<table><caption>Tableau 2 - Caractéristiques des patients, per opératoire, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV</th><th>BS</th><th>BPV + BS</th></tr><tr><td></td><td>n = 52</td><td>n = 52</td><td>n = 52</td></tr></thead><tbody><tr><td>Temps chirurgical en minutes</td><td>132 [88 ; 173,5]</td><td>162 [106 ; 197,5]</td><td>93,5 [67,5 ; 162]</td></tr><tr><td>Temps anesthésique en minutes</td><td>197,5 [153,5 ; 240]</td><td>228,5 [178 ; 270]</td><td>159,5 [128 ; 226,5]</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2: END à la toux en SSPI</figcaption></figure>

BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, END : Echelle Numérique de la Douleur, SSPI : Salle de Soin Post
Interventionnelle
<table><caption>Tableau 3 – Autres critères de jugement secondaires, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV<br>n = 52</th><th>BS<br>n = 52</th><th>BPV + BS<br>n = 52</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Atélectasie, n (%)</td><td>1 (2)</td><td>2 (42)</td><td>1 (2)</td><td>p = 0,7</td></tr><tr><td>Pneumopathie, n (%)</td><td>8 (15,4)</td><td>5 (10)</td><td>7 (13,5)</td><td>p = 0,7</td></tr><tr><td>Séjour en réanimation, n (%)</td><td>2 (4)</td><td>0 (0)</td><td>2 (4)</td><td>p = 0,55</td></tr><tr><td>Séjour en USC, n (%)</td><td>8 (15,4)</td><td>10 (19,6)</td><td>5 (9,6)</td><td>p = 0,36</td></tr><tr><td>Durée de l'hospitalisation en jours</td><td>4 [3 ; 6]</td><td>4 [3 ; 6]</td><td>2 [2 ; 5]</td><td>p = 0,4</td></tr><tr><td>Durée de drainage thoracique en jours</td><td>1,6 [1 ; 33]</td><td>2 [1 ; 3]</td><td>1,4 [1 ; 3]</td><td>p = 0,38</td></tr><tr><td>Consommation totale de morphine en mg</td><td>0 [0 ; 13,5]</td><td>12 [0 ; 27]</td><td>2,5 [0 ; 18]</td><td>p = 0,14</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, ALR : Analgésie LocoRégionale, USC : Unité de soins continus
<table><caption>Tableau 4 –Consultation à 6 mois, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV</th><th>BS</th><th>BPV + BS</th><th>p</th></tr><tr><td></td><td>n = 52</td><td>n = 52</td><td>n = 52</td><td></td></tr></thead><tbody><tr><td>Score DN4</td><td>0 [0 ; 2]</td><td>0 [0 ; 0,75]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p=0,266</td></tr><tr><td>Score total NPSI</td><td>0 [0 ; 6]</td><td>0 [0 ; 1,5]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,421</td></tr><tr><td>Echelle de retentissement, n (%)</td><td>47 (90,4)</td><td>42 (82,4)</td><td>42 (81)</td><td>p = 0,446</td></tr><tr><td>Activité générale</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,971</td></tr><tr><td>Humeur</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,698</td></tr><tr><td>Capacité de marche</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,801</td></tr><tr><td>Travail habituel</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,888</td></tr><tr><td>Relation avec les autres</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,850</td></tr><tr><td>Sommeil</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,201</td></tr><tr><td>Goût de vivre</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,201</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, NPSI : Inventaire des symptômes des douleurs neuropathiques

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3: END au repos en fonction du temps</figcaption></figure>

SSPI : Salle de Soin Post Interventionnelle, END : Echelle Numérique de la Douleur
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4:** END à la toux en fonction du temps</figcaption></figure>

SSPI : Salle de Soin Post Interventionnelle, END : Echelle Numérique de la Douleur

# 4. Discussion

Notre étude n'a pas mis en évidence de différence significative entre les trois groupes, que ce soit au niveau du critère de jugement principal ou des critères de jugement secondaires. Néanmoins, on relève une tendance à une moindre douleur ressentie à H0 à la toux dans le groupe BPV + BS, avec une END médiane de 2/10.

Nous nous attendions à retrouver une différence significative sur l'END à la toux en SSPI entre les trois groupes.

Cette différence entre les résultats obtenus et attendus peut être expliquée par deux raisons principales :

-Les effectifs de notre étude étaient insuffisants.
-La différence d'END attendue a peut-être a été a priori surestimée.
En effet : la VATS est une amélioration majeure dans la DPO en chirurgie thoracique comparée à la thoracotomie²². En post opératoire des VATS, le bénéfice en termes d'analgésie apporté par une procédure d'ALR par rapport à une autre est peut-être trop faible, et nécessiterait donc des effectifs trop importants.

Bien que notre étude ne soit pas modélisée en ce sens, nous retrouvons l'équivalence entre BPV et BS montrée par les études antérieures à la nôtre, sans différence de consommation de morphinique.

## Notre étude présente plusieurs forces.

A notre connaissance, il s'agit de la première étude comparant ces trois procédures d'ALR, et à chercher une supériorité de l'une par rapport aux autres.

Son design est particulièrement robuste : essai contrôlé randomisé, en double aveugle, en intention de traiter.

Son caractère pragmatique, laissant beaucoup de liberté à l'équipe en charge du patient en dehors de l'ALR, renforce sa validité externe.

Son critère de jugement principal est universel dans la prise en charge de la douleur, et est pertinent car la douleur ressentie à la toux est celle qui favorise la complication post opératoire la plus fréquente : la pneumopathie.

## Notre étude présente également plusieurs limites.

Le nombre de sujets nécessaire a été calculé à 156 patients, donc 156 patients ont été inclus, sans prendre en compte les éventuelles pertes de données quelles qu'en soient les causes. Malheureusement le recueil de donnée sur le critère de jugement principal a souffert notamment d'un retrait de consentement et de 5 défauts de relevé d'END en SSPI, créant un biais de sélection.

Une étude avec un effectif plus important ou une méta analyse pourraient y pallier.
Les procédures d'ALR étaient réalisées après la réalisation de l'AG, leur efficacité n'a donc pas pu être évaluée, alors que le BS et le BPV sont tous deux des blocs de diffusion, occasionnant un biais de mesure.

On peut cependant y opposer que les volumes utilisés dans notre étude étaient comparables aux études antérieures, améliorant donc sa validité externe.

Le caractère pragmatique de l'étude, bien qu'améliorant l'extrapolabilité, est également un facteur de variabilité diminuant la puissance de notre étude.

Le moment de mesure du critère de jugement principal a pu contribuer à biaiser nos résultats. En effet, à H0, nos patients sont parfois encore soumis à des effets résiduels de l'entretien par les hypnotiques. Ils étaient donc parfois en incapacité d'évaluer clairement leur END.

D'autre part, certaines modifications de protocoles demandées par le CPP ont pu diminuer la différence attendue entre les groupes, sans que soit recalculé notre nombre de patient nécessaire ; en effet une injection systématique d'OXYCODONE avant évaluation du CPJ a été ajouté à postériori.

L'organisation du service ne nous permettait pas d'envisager une stratification selon le chirurgien, qui est, par sa vitesse d'exécution et sa finesse technique variables, un déterminant de la DPO, ni sur la chirurgie (wedge, segmentectomie, lobectomie). En conséquence, il y a moins de lobectomie (16) et d'avantage de wedges (32) dans le groupe BPV + BS, et le temps chirurgical médian est significativement plus court (93,5 minutes) dans ce même groupe. Cela pourrait expliquer la tendance non significative pour des DPO moins importantes dans le groupe BPV + BS, si tant est que l'importance de l'exérèse et la durée de la chirurgie ont un impact sur la DPO, ce qui bien que théoriquement imputable, n'a encore jamais été démontré.

Notre étude est monocentrique, occasionnant un biais de sélection limitant sa validité externe.
Au moment de la conception de notre étude, les blocs suivants n'étaient que peu ou pas décrits dans le cadre des chirurgies thoraciques et encore moins dans celui des VATS : ESP, ICPB.

Concernant les chirurgies par VATS :

- L'ESP a montré sa supériorité par rapport au BS²³⁻²⁵, ainsi qu'à l'ICPB²⁶. Une étude cependant le montre équivalent au bloc serratus superficiel et profond combinés²⁷. Il est non inférieur au BPV seul²⁸. Il parait par contre inférieur au BPV multiétagé¹³.

Une méta analyse montre que l'ICPB est non inférieur au BPV et à l'APD en chirurgie thoracique sur la douleur ressentie, mais suscite malgré tout une consommation d'opioïdes plus importante que ces deux derniers. Cette technique pourrait servir en cas de non indication des deux autres¹⁴. Il serait équivalent au BS²⁹. Une autre étude le retrouve équivalent à un ESP pour les VATS¹³.

Deux nouvelles procédures ont été décrites depuis, le bloc rhomboïde intercostal (RIB) et le bloc rhomboïde intercostal et serratus (RISS). Le RIB paraît supérieur au BS³⁰. Le RISS semble supérieur au RIB³¹. Ces procédures ne sont cependant pas encore comparées aux autres dans le cadre des VATS et méritent d'autres évaluation.

On constate que les résultats ne sont pas uniformes, et que l'on ne peut donc pas encore élaborer de recommandation à ce sujet.

Une autre procédure de chirurgie thoracique mini invasive est de plus en plus utilisée : la chirurgie thoracique robot-assistée (RATS). Bien que son apport en termes de bénéfice au patient et son coût important ne fassent pas encore tout à fait l'unanimité de part des études contradictoires³², cette procédure est de plus en plus fréquente. La communauté chirurgicale est en particulier séduite par sa supériorité en termes de réhabilitation post opératoire³³. Concernant son analgésie locorégionale, la RATS a encore été peu étudiée. Le BPV a été évalué comparé à l'ICPB, et le premier a été
jugé supérieur au second sur la DPO, la consommation de morphiniques et la réhabilitation post opératoire³⁴.

Les trocarts de RATS sont le plus souvent au nombre de quatre, répartis dans les 5e, 6e et 8e espaces intercostaux, en position variable selon le patient et l'opérateur³³. Cette variabilité de position peut probablement être efficacement couverte par la disponibilité de procédures d'ALR différentes, après concertation avec le chirurgien.

On voit ainsi que malgré leur antériorité par rapport à ces techniques « nouvelles », le BPV et le BS gardent tout leur intérêt dans la prise en charge des DPO des VATS, et probablement également dans celle des RATS³⁴

Par ailleurs, la meilleure ALR est probablement celle dont le protocole est défini à l'avance en collaboration avec le chirurgien, notamment en fonction de la position de ses trocarts. Nous avons maintenant à notre disposition un nombre conséquent de techniques différentes, qui combinées entre elles, nous permettent de personnaliser notre stratégie au patient, à sa chirurgie et à son chirurgien.

**5.Conclusion**

Dans cette étude monocentrique prospective, contrôlée, randomisée, en double aveugle et en intention de traiter, chez les patients bénéficiant d'une chirurgie d'exérèse par VATS, nous n'avons trouvé aucune différence entre l'ALR par BPV, BS et BPV + BS concernant l'END au repos et à la toux durant l'hospitalisation, ni la consommation de morphinique, ni l'incidence de complication post opératoire, ni l'apparition de douleurs chroniques à 6 mois.

Notre étude a souffert principalement d'un manque de puissance.
D'autres études, multicentriques avec d'avantage d'effectif ou en
méta analyse, pourraient peut-être montrer une différence
pertinente.
# 6. Annexes

## Annexe 1 :

<table><caption>Tableau 22 - Caractéristiques des patients, pré opératoire, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV<br>n = 52</th><th>BS<br>n = 52</th><th>BPV + BS<br>n = 52</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, en années</td><td>63 [56 ; 71]</td><td>65.5 [60 ; 71]</td><td>68 [59 ; 73]</td></tr><tr><td>Sexe masculin, n (%)</td><td>26 (50)</td><td>32 (61,5)</td><td>34 (65,4)</td></tr><tr><td>IMC, en kg/m²</td><td>27.5 [23 ; 32]</td><td>25 [22 ; 29]</td><td>25 [23 ; 28]</td></tr><tr><td>Score ASA</td><td>2 [2 ;3]</td><td>2 [2 ;3]</td><td>3 [2 ;3]</td></tr><tr><td>Type d'exérèse, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lobectomie</td><td>27 (52)</td><td>19 (36,5)</td><td>16 (31)</td></tr><tr><td>Segmentectomie</td><td>6 (11,5)</td><td>8 (15,4)</td><td>4 (7,7)</td></tr><tr><td>Wedge</td><td>19 (36,5)</td><td>25 (48)</td><td>32 (61,5)</td></tr><tr><td>Comorbidité, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Respiratoire</td><td>39 (75)</td><td>32 (62,7)</td><td>35 (67,3)</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>8 (15,4)</td><td>9 (17,6)</td><td>7 (13,5)</td></tr><tr><td>Asthme</td><td>5 (9,6)</td><td>1 (2)</td><td>3 (6)</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>18 (34,6)</td><td>19 (37,3)</td><td>19 (37,3)</td></tr><tr><td>Actif</td><td>11 (21)</td><td>6 (12)</td><td>7 (13,7)</td></tr><tr><td>Sevré</td><td>23 (44)</td><td>26 (51)</td><td>25 (49)</td></tr><tr><td>Insuffisance</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Respiratoire</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Métabolique</td><td>14 (27)</td><td>13 (25,5)</td><td>11 (21)</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>7 (13,5)</td><td>10 (20)</td><td>11 (21)</td></tr><tr><td>Hypothyroïdie</td><td>8 (15,4)</td><td>4 (8)</td><td>0 (0)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Cardiaque</td><td>2 (4)</td><td>9 (17,6)</td><td>11 (21)</td></tr><tr><td>Coronaropathie</td><td>2 (4)</td><td>7 (13,7)</td><td>7 (13,5)</td></tr><tr><td>Insuffisance Cardiaque</td><td>0 (0)</td><td>1 (2)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Trouble du rythme</td><td>0 (0)</td><td>3 (6)</td><td>4 (7,7)</td></tr><tr><td>Neurologique</td><td>8 (15,4)</td><td>5 (6)</td><td>1 (2)</td></tr><tr><td>AVC</td><td>4 (7,7)</td><td>2 (4)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Dépression</td><td>2 (4)</td><td>2 (4)</td><td>1 (2)</td></tr><tr><td>SDRC</td><td>1 (2)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Parkinson</td><td>1 (2)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Démence</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Migraine</td><td>1 (2)</td><td>1 (2)</td><td>0 (0)</td></tr></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, IMC : Indice de Masse Corporelle, ASA : American Society of Anesthesiologists, BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive, AVC : Accident vasculaire cérébral, SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
# Annexe 2

<table><caption>Tableau 2 - Caractéristiques des patients, per opératoire, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV<br>n = 52</th><th>BS<br>n = 52</th><th>BPV + BS<br>n = 52</th></tr></thead><tbody><tr><td>Temps chirurgical en minutes</td><td>132 [88 ; 173,5]</td><td>162 [106 ; 197,5]</td><td>93,5 [67,5 ; 162]</td></tr><tr><td>Temps anesthésique en minutes</td><td>197,5 [153,5 ; 240]</td><td>228,5 [178 ; 270]</td><td>159,5 [128 ; 226,5]</td></tr><tr><td>Exérèse complète, n (%)</td><td>47 (90,4)</td><td>50 (98)</td><td>49 (96)</td></tr><tr><td>Conversion, n (%)</td><td>4 (7,7)</td><td>2 (4)</td><td>2 (4)</td></tr><tr><td>Paracétamol, n (%)</td><td>51 (98)</td><td>49 (98)</td><td>51 (98)</td></tr><tr><td>Tramadol, n (%)</td><td>29 (56)</td><td>34 (68)</td><td>35 (67,3)</td></tr><tr><td>Nefopam, n (%)</td><td>31 (59,6)</td><td>29 (58)</td><td>35 (67,3)</td></tr><tr><td>Ketoprofène, n (%)</td><td>26 (50)</td><td>17 (34)</td><td>19 (36,5)</td></tr><tr><td>Kétamine, n (%)</td><td>40 (77)</td><td>32 (64)</td><td>27 (52)</td></tr><tr><td>Remifentanyl, n (%)</td><td>50 (96,2)</td><td>50 (98)</td><td>51 (98)</td></tr><tr><td>Sufentanyl, n (%)</td><td>1 (2)</td><td>1 (2)</td><td>1 (2)</td></tr><tr><td>Oxycodone, n (%)</td><td>37 (71)</td><td>40 (80)</td><td>41 (79)</td></tr><tr><td>Morphine, n (%)</td><td>10 (19)</td><td>8 (16)</td><td>6 (11,5)</td></tr><tr><td>Dexaméthasone, n (%)</td><td>48 (92,3)</td><td>40 (80)</td><td>43 (82,7)</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus
# Annexe 3

<table><caption>Tableau 3 – Autres critères de jugement secondaires, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV<br>n = 52</th><th>BS<br>n = 52</th><th>BPV + BS<br>n = 52</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bullage prolongé, n (%)</td><td>4 (7,7)</td><td>4 (7,7)</td><td>7 (13,5)</td><td>p = 0,7</td></tr><tr><td>Echec de l'ALR, n (%)</td><td>1 (2)</td><td>1 (2)</td><td>0 (0)</td><td>p=0,77</td></tr><tr><td>Réintervention, n (%)</td><td>3 (6)</td><td>1 (2)</td><td>1 (2)</td><td>p = 0,62</td></tr><tr><td>Trouble du rythme cardiaque, n<br>(%)</td><td>1 (2)</td><td>3 (6)</td><td>4 (7,7)</td><td>p = 0,45</td></tr><tr><td>Atélectasie, n (%)</td><td>1 (2)</td><td>2 (4)</td><td>1 (2)</td><td>p = 0,7</td></tr><tr><td>Pneumopathie, n (%)</td><td>8 (15,4)</td><td>5 (10)</td><td>7 (13,5)</td><td>p=0.7</td></tr><tr><td>Iléus, n (%)</td><td>1 (2)</td><td>0 (0)</td><td>1 (2)</td><td>p=1</td></tr><tr><td>Oxygénorequérance à la sortie, n<br>(%)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>1 (2)</td><td>p=1</td></tr><tr><td>Séjour en réanimation, n (%)</td><td>2 (4)</td><td>0 (0)</td><td>2 (4)</td><td>p=0,55</td></tr><tr><td>Séjour en USC, n (%)</td><td>8 (15,4)</td><td>10 (20)</td><td>5 (10)</td><td>p=0,36</td></tr><tr><td>Durée de l'hospitalisation en jours</td><td>4 [3 ; 6]</td><td>4 [3 ; 6]</td><td>2 [2 ; 5]</td><td>p=0,4</td></tr><tr><td>Durée de drainage thoracique en<br>jours</td><td>1,64 [0,8 ; 2,9]</td><td>2 [0,93 ; 2,9]</td><td>1,4 [0,8 ; 2,9]</td><td>p=0,4</td></tr><tr><td>Consommation totale de<br>morphine en mg</td><td>0 [0 ; 13,5]</td><td>12 [0 ; 27]</td><td>2,5 [0 ; 18]</td><td>p=0,14</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, ALR : Analgésie LocoRégionale, USC : Unité de soin contin
# Annexe 4

<table><caption>Tableau 4 –Consultation à 6 mois, médiane [IQR]</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>BPV<br>n = 52</th><th>BS<br>n = 52</th><th>BPV + BS<br>n = 52</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Patients vivants, n (%)</td><td>52 (100)</td><td>51 (99)</td><td>51 (99)</td><td>p=1</td></tr><tr><td>DN4 évalué, n (%)</td><td>47 (90,4)</td><td>42 (82,4)</td><td>42 (81)</td><td>p=0,35</td></tr><tr><td>DN4 positif, n (%)</td><td>4 (7,7)</td><td>4 (7,7)</td><td>7 (13,5)</td><td>p = 0,7</td></tr><tr><td>Score DN4</td><td>0 [0 ; 2]</td><td>0 [0 ; 0,75]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p=0,27</td></tr><tr><td>NPSI évalué, n (%)</td><td>47 (90,4)</td><td>42 (82,4)</td><td>42 (81)</td><td>p=0,35</td></tr><tr><td>Score total NPSI</td><td>0 [0 ; 6]</td><td>0 [0 ; 1,5]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,4</td></tr><tr><td>Echelle de retentissement, n (%)</td><td>47 (90,4)</td><td>42 (82,4)</td><td>42 (81)</td><td>p = 0,45</td></tr><tr><td>Activité générale</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 1</td></tr><tr><td>Humeur</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,7</td></tr><tr><td>Capacité de marche</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,8</td></tr><tr><td>Travail habituel</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,9</td></tr><tr><td>Relation avec les autres</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,85</td></tr><tr><td>Sommeil</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,2</td></tr><tr><td>Goût de vivre</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>0 [0 ; 0]</td><td>p = 0,2</td></tr></tbody></table>

IQR : Intervalle InterQuartile, BPV : Bloc ParaVertébral, BS : Bloc Serratus, NPSI : Inventaire des symptômes des douleurs neuropathiques
Annexe 5

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

Echelle Numérique de la douleur, END
# Questionnaire
DN4

## Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».

**QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>1. Brûlure</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>2. Sensation de froid douloureux</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>3. Décharges électriques</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

**QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>4. Fourmillements</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>5. Picotements</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>6. Engourdissements</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>7. Démangeaisons</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

**QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>8. Hypoesthésie au tact</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>9. Hypoesthésie à la piqûre</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

**QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>10. Le frottement</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

## MODE D'EMPLOI

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

* ✓ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

* ✓ A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

* ✓ A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».

* ✓ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

**Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)**

D'après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57
Annexe 7

NPSI

Neuropathic Pain Symptom Inventory

Q1/ Votre douleur est-elle comme une brûlure ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q2/ Votre douleur est-elle comme un étau ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q3/ est-elle comme une compression ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q4/ Au cours des dernières 24 heures, vos douleurs spontanées ont été présentes :

En permanence/jour ☐

Entre 8 et 12 heures/jour ☐

Entre 4 et 7 heures/jour ☐

Entre 1 et 3 heures/jour ☐

Moins de 1heure/jour ☐

Q5/ Avez-vous des crises douloureuses comme des décharges électriques ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q6/ Avez-vous des crises douloureuses comme des coups de couteau ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q7/ Au cours des dernières 24 heures, combien de crises douloureuses avez-vous présenté ?

Plus de 20 ☐

Entre 11 et 20 ☐

Entre 6 et 10 ☐

Entre 1 et 5 ☐

Pas de crise douloureuse ☐

Q8/ Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone douloureuse ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q9/ Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone douloureuse ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q10/ Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q11/ Avez-vous des picotements ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi

Q12/ Avez-vous des fourmillements ?

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maxi
# Annexe 8

## Echelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien

Proposé par l'HAS

Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui décrit le mieux comment, la semaine dernière, la douleur a géné votre :

### Humeur

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

### Capacité à marcher

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

### Travail habituel (y compris à l'extérieur de la maison et les travaux domestiques)

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

### Relation avec les autres

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

### Sommeil

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

### Goût de vivre

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>
# 7. Bibliographie

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Résumé

**Rationnel** : La chirurgie par vidéothoracoscopie (VATS) peut causer d'importantes douleurs post opératoires aux conséquences parfois graves. L'anesthésie locorégionale (ALR) dans ce contexte est recommandée mais sans technique favorisée parmi le bloc serratus (BS), le bloc paravertébral (BPV) et la combinaison des 2 (BS+BPV). L'objectif de l'étude était de comparer les trois stratégies sur la prise en charge de la douleur aiguë post opératoire.

**Méthodes** : Nous avons mené une étude prospective randomisée contrôlée en double aveugle monocentrique au CHU d'Amiens. Les patients étaient affectés au groupe BS, BPV ou BS+BPV selon la randomisation. La population d'étude était les patients adultes admis pour une chirurgie d'exérèse pulmonaire programmée sous VATS. Le critère de jugement principal était la douleur à la toux à l'admission en salle de réveil évaluée par l'échelle numérique de la douleur (END). Les critères de jugement secondaires étaient la douleur à la toux et au repos au cours de l'hospitalisation, la consommation totale d'opiacés, l'incidence de la pneumopathie et la douleur chronique à 6 mois.

**Résultats** : De janvier 2020 à août 2022, 156 patients ont été randomisés : groupe BS (n=52), groupe BPV (n=52) et groupe BS+BPV (n=52).

Le critère de jugement principal ne différait pas entre les 3 groupes (respectivement, END à 3 [0 ; 6], 4 [0 ; 8] et 2 [0 ; 6] pour les groupes BS, BPV et BS+BPV). Concernant les critères de jugement secondaire, aucune différence significative n'a été retrouvée entre les 3 groupes.

**Conclusion** : Notre étude ne permet pas de conclure à la supériorité d'une technique par rapport aux autres.

Elle a principalement souffert d'un manque de puissance.

**Mots clés** : chirurgie thoracique vidéoassistée, anesthésie de conduction, douleur, postopératoire, essais contrôlés randomisés
Abstract

**Background** : Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) can cause condirable pain, with sometimes severe consequences. Locoregional Anesthesia is advised in this indication, without a favoured procedure between Serratus Plane Block (SPB), Paravertebral Block (PB) and SPB + PB.

This study means to compare these 3 procedures for the
postoperative acute pain.

**Methods** : In an interventionnal prospective randomized double
blinded monocentric study at the University Hospital of Amiens,
France, patients were randomized in one of the three following
arms : SPB, PB and SPB + PB. Study population was adult
patients undergoing a removal thoracic surgery by VATS. The
primary outcome was coughing numeric pain scale immediately at
the recovery room admission. Secondary outcomes were : rest and
coughing numeric pain scale during stay, consumption of
morphinic during stay, failure rate of locoregional analgesia
procedure, pleural drainage duration, hospital stay duration,
respiratory morbidity and pneumopathy rate and postoperative
chronic pain at 6 months.

Results : from january 2020 to august 2022, 156 patients were
randomized, SPB arm (n=52), PB arm (n=52), SPB + PB arm
(n=52). Primary outcome did not differ between arms
(respectively 3 [0 ; 6], 4 [0 ; 8] and 2 [0 ; 6] for SPB, PB and SPB
+ PB). No significative difference was found for the secondary
outcome.

**Conclusion** : Our study did not conclude to the superiority of one
arm compared with the others.

It suffered from a lack of power.

**Keywords :** video-assisted thoracic surgery, conduction anesthesia, postoperative, pain, randomized controlled trials
Résumé

**Rationnel** : La chirurgie par vidéothoracoscopie (VATS) peut causer d'importantes douleurs post opératoires aux conséquences parfois graves. L'anesthésie locorégionale (ALR) dans ce contexte est recommandée mais sans technique favorisée parmi le bloc serratus (BS), le bloc paravertébral (BPV) et la combinaison des 2 (BS+BPV). L'objectif de l'étude était de comparer les trois stratégies sur la prise en charge de la douleur aiguë post opératoire.

**Méthodes** : Nous avons mené une étude prospective randomisée contrôlée en double aveugle monocentrique au CHU d'Amiens. Les patients étaient affectés au groupe BS, BPV ou BS+BPV selon la randomisation. La population d'étude était les patients adultes admis pour une chirurgie d'exérèse pulmonaire programmée sous VATS. Le critère de jugement principal était la douleur à la toux à l'admission en salle de réveil évaluée par l'échelle numérique de la douleur (END). Les critères de jugement secondaires étaient la douleur à la toux et au repos au cours de l'hospitalisation, la consommation totale d'opiacés, l'incidence de la pneumopathie et la douleur chronique à 6 mois.

**Résultats** : De janvier 2020 à août 2022, 156 patients ont été randomisés : groupe BS (n=52), groupe BPV (n=52) et groupe BS+BPV (n=52).

Le critère de jugement principal ne différait pas entre les 3 groupes (respectivement, END à 3 [0 ; 6], 4 [0 ; 8] et 2 [0 ; 6] pour les groupes BS, BPV et BS+BPV). Concernant les critères de jugement secondaire, aucune différence significative n'a été retrouvée entre les 3 groupes.

**Conclusion** : Notre étude ne permet pas de conclure à la supériorité d'une technique par rapport aux autres.

Elle a principalement souffert d'un manque de puissance.

**Mots clés** : chirurgie thoracique vidéoassistée, anesthésie de conduction, douleur, postopératoire, essais contrôlés randomisés

Abstract

**Background** : Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) can cause conrollable pain, with sometimes severe consequences. Locoregional Anesthesia is advised in this indication, without a favoured procedure between Serratus Plane Block (SPB), Paravertebral Block (PB) and SPB + PB.

This study means to compare these 3 procedures for the postoperative acute pain.

**Methods** : In an interventional prospective randomized double blinded monocentric study at the University Hospital of Amiens, France, patients were randomized in one of the three following arms : SPB, PB and SPB + PB. Study population was adult patients undergoing a removal thoracic surgery by VATS. The primary outcome was coughing numeric pain scale immediately at the recovery room admission. Secondary outcomes were : rest and coughing numeric pain scale during stay, consumption of morphine during stay, failure rate of locoregional analgesia procedure, pleural drainage duration, hospital stay duration, respiratory morbidity and pneumopathy rate and postoperative chronic pain at 6 months.

**Results** : from january 2020 to august 2022, 156 patients were randomized, SPB arm (n=52), PB arm (n=52), SPB + PB arm (n=52). Primary outcome did not differ between arms (respectively 3 [0 ; 6], 4 [0 ; 8] and 2 [0 ; 6] for SPB, PB and SPB + PB). No significative difference was found for the secondary outcome.

**Conclusion** : Our study did not conclude to the superiority of one arm compared with the others.
It suffered from a lack of power.

**Keywords** : video-assisted thoracic surgery, conduction anesthesia, postoperative, pain, randomized controlled trials