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# Adrénaline versus corticoïdes dans le traitement de l'anaphylaxie: quel pronostic à 1 mois de la prise en charge ?

Tracy Charles

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## To cite this version:

Tracy Charles. Adrénaline versus corticoïdes dans le traitement de l'anaphylaxie: quel pronostic à 1 mois de la prise en charge?. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04155340

HAL Id: dumas-04155340

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Submitted on 7 Jul 2023

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE AMIENS

FACULTE DE MEDECINE

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ANNEE 2023

N° 2023-28

ADRENALINE VERSUS CORTICOIDES DANS LE TRAITEMENT DE L'ANAPHYLAXIE : QUEL PRONOSTIC A 1 MOIS DE LA PRISE EN CHARGE ?

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : ALLERGOLOGIE

Présentée et soutenue publiquement le 11/04/2023 par
Mme Tracy CHARLES

<u>JURY :</u>

Président du jury : Monsieur le Professeur DUHAUT Pierre

Membres du jury : Monsieur le Professeur MAIZEL Julien
Monsieur le Professeur SCHMIDT Jean

Directeur de thèse : Madame le Docteur BENABES Béatrice
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Pierre DUHAUT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine Interne)

Chef du service de Médecine interne et maladies systémiques

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"
(D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Votre disponibilité et votre savoir m'ont été d'une précieuse aide tout le long de la construction de ce travail.

Merci de m'avoir poussé au-delà de ce que je pensais être mes limites.

Je vous témoigne ma profonde et respectueuse reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Je vous remercie d'accepter de siéger dans ce jury et d'évaluer cette étude. Veuillez recevoir le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Médecine interne

Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Je vous remercie d'accepter de siéger dans ce jury et d'évaluer cette étude. Merci d'avoir participer à ma construction professionnelle.

Veuillez recevoir le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

A Madame le Docteur Béatrice BENABES

Praticien Hospitalier en allergologie

Je vous remercie d'avoir accepté de construire ce travail à mes côtés.

Merci pour votre disponibilité, votre accessibilité et votre dynamisme.

J'ai hâte de pouvoir bénéficier de votre enseignement concernant la pratique de l'allergologie.

Veuillez recevoir le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
Je dédie cette thèse :

À mes parents, merci de m'avoir toujours soutenu, dans les moments de doute comme dans les moments de joie. Je n'aurais pas pu aller aussi loin sans votre aide.

À Christina et Steve, merci d'être disponible pour moi (et littéralement pour tout et rien).
Merci à Steve qui est toujours là pour me rendre service, merci petit frère d'avoir nourri mon
petit ventre. On est d'accord que plus jamais nous ne vivrons ensemble ?

Merci à Christina qui a su être pour moi une sœur, une amie et un modèle.

À Estelle et Christophe que je considère sincèrement comme une sœur et un frère bonus.

À Sacha, notre merveille à tous.

À mes amies de toujours (ou presque), Sofia, Sarah, Sylvana, Justine sans qui le temps serait passé beaucoup plus lentement. Nos escapades ensemble sont toujours une bouffée d'air frais même si pour l'organisation... On a encore beaucoup de travail à faire ! En espérant que l'on puisse se retrouver toutes ensemble plus régulièrement dans les années à venir.

Aux superstars du pavillon K1 et plus particulièrement à Jo l'edgy, Mélanie et son dos musclé, Aurélie la classico-classique et Clio la plus chill du game. Aux futurs apéros arachides, jus d'hibiscus, fruits exotiques et chipirons. J'espère sincèrement vous revoir très vite.

À l'ensemble des équipes que j'ai pu côtoyer :

Celle de médecine interne qui m'a enseigné la rigueur et la solidarité.

Celle d'allergologie à Rouen qui m'a fait découvrir l'allergologie avec bienveillance.

Celle de pneumo-allergologie à Creil avec qui le travail n'est que douceur. Je me languis de travailler à vos côtés très bientôt.

Celle de dermatologie pour m'avoir initié à cette belle spécialité dans une ambiance accueillante.

Celle d'allergologie et d'immunologie clinique à Lyon avec qui j'ai découvert l'allergologie sous un autre angle.

Celle de pharmacovigilance qui a su clôturer l'internat à coup d'énigmes médicamenteuses dignes d'un cluedo parfois ! Merci à Flora, sans qui ce travail aurait été « stressant à lire », merci pour cette initiation forcée aux rudiments d'Excel et de Word... Que la force t'accompagne à Limoges.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>LISTE DES ABBREVIATIONS</td><td>6</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>7</td></tr><tr><td>I. GENERALITES SUR L'ANAPHYLAXIE</td><td>8</td></tr><tr><td>I.1. L'ANAPHYLAXIE</td><td>8</td></tr><tr><td>I.1.1. Définition</td><td>8</td></tr><tr><td>I.1.2. Clinique</td><td>8</td></tr><tr><td>I.1.3. Mécanisme immunologique et physiopathologique</td><td>10</td></tr><tr><td>I.2. TRAITEMENT DE L'ANAPHYLAXIE</td><td>14</td></tr><tr><td>I.2.1. Les recommandations actuelles concernant la prise en charge de l'anaphylaxie</td><td>14</td></tr><tr><td>I.2.2. Données scientifiques concernant l'indication de l'adrénaline dans l'anaphylaxie</td><td>14</td></tr><tr><td>I.2.3. Données scientifiques concernant les corticoïdes dans l'anaphylaxie</td><td>18</td></tr><tr><td>II. NOTRE ETUDE</td><td>22</td></tr><tr><td>II.1. MATERIEL ET METHODE</td><td>22</td></tr><tr><td>II.1.1. La population cible</td><td>22</td></tr><tr><td>II.1.2. L'échantillonnage</td><td>22</td></tr><tr><td>II.1.3. Les critères d'inclusion</td><td>23</td></tr><tr><td>II.1.4. Les critères d'exclusion</td><td>23</td></tr><tr><td>II.1.5. Les différentes variables</td><td>24</td></tr><tr><td>II.1.6. Les critères de jugement</td><td>27</td></tr><tr><td>II.1.7. Les biais et les facteurs de confusion</td><td>27</td></tr><tr><td>II.1.8. Organisation pratique de la collection et gestion des données</td><td>28</td></tr><tr><td>II.1.9. Analyse statistique des données</td><td>28</td></tr><tr><td>II.2. RESULTATS</td><td>29</td></tr><tr><td>II.2.1. Caractéristiques démographiques</td><td>29</td></tr><tr><td>II.2.2. Caractéristiques des antécédents</td><td>30</td></tr><tr><td>II.2.3. Caractéristiques cliniques</td><td>30</td></tr><tr><td>II.2.4. Données thérapeutiques</td><td>32</td></tr><tr><td>II.2.5. Données pronostiques à la sortie des urgences</td><td>35</td></tr><tr><td>II.2.6. Données sur la durée d'hospitalisation</td><td>37</td></tr><tr><td>II.2.7. Données pronostiques à un mois</td><td>37</td></tr><tr><td>II.3. ANALYSE / DISCUSSION</td><td>40</td></tr><tr><td>III. CONCLUSION</td><td>44</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX / FIGURES</td><td>45</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>46</td></tr><tr><td>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>54</td></tr></table>
LISTE DES ABBREVIATIONS

ACFA : Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire

AH1 : Anti Histaminique

AOMI : Artériopathie Oblitérant des Membres Inférieurs

BPM : Battement Par Minute

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology

EI : Effet Indésirable

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : Hypertension Artérielle

IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion

IM : Intra Musculaire

IV : Intra Veineux

PAS : Pression Artérielle Systolique

PO : Per Os

SC : Sous Cutané
# INTRODUCTION

L'anaphylaxie est une réaction d'hypersensibilité immédiate vis-à-vis d'un allergène, de survenue rapide pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Malgré sa potentielle gravité, il existe très peu de données épidémiologiques précises concernant sa prise en charge thérapeutique et son pronostic à distance de l'épisode. Par contre, il existe de nombreux consensus d'experts pour la stratégie thérapeutique : en effet, en fonction de la gravité de sa présentation (définie par un grade qui varie entre le grade I correspondant à une atteinte exclusivement cutanéo-muqueuse et le grade IV correspondant à un arrêt cardio-vasculaire), la majorité des guides de bonne pratique recommande l'injection d'adrénaline en première intention et ceci à partir du grade 2 d'anaphylaxie. Les corticoïdes et les antihistaminiques font partie des traitements de seconde ligne. Ces recommandations sont formulées en fonction du degré de sévérité de la réaction sans prendre en compte les facteurs intrinsèques du patient (âge, antécédent cardio-vasculaire, antécédent d'anaphylaxie).

Mais en pratique on note que l'anaphylaxie est très souvent traitée par corticoïdes et moins souvent par adrénaline dans les services d'urgence.

L'objectif de notre étude rétrospective est d'effectuer la comparaison des patients ayant bénéficié d'une prise en charge thérapeutique soit par adrénaline, soit par glucocorticoïdes dans l'indication d'une anaphylaxie et déterminer le pronostic de ces patients à 1 mois de leur prise en charge selon les modalités suivantes :

- Présence ou absence d'effet indésirable (EI)

- Présence d'une réaction biphasique

- Apparition ou absence d'effets indésirables dans le mois qui suit la prise en charge

- Décès.

Nous souhaitons également déterminer si la durée d'hospitalisation diffère en fonction de la prise en charge thérapeutique par adrénaline ou corticoïdes.
# I. GENERALITES SUR L'ANAPHYLAXIE

## I.1.L'ANAPHYLAXIE

### I.1.1. Définition

L'anaphylaxie correspond à une réaction plus ou moins sévère, aiguë, et pouvant mettre en jeu le pronostic vital du fait de l'activation multi systémique (cutanéo-muqueuse, digestive, respiratoire, cardio-vasculaire) des cellules médiatrices de l'hypersensibilité immédiate.

L'activation de cette réaction peut se faire via différents éléments déclencheurs : classiquement, dans les réactions dites IgE médiée, on évoque les aliments, médicaments, venins d'hyménoptère, ou autres agents environnementaux (pollens, latex). Il existe également des anaphylaxies déclenchées ou aggravées par l'effort, le froid ou idiopathique (déclencheurs non retrouvés). Les médicaments peuvent aussi activer des cellules de l'immunité de manière non spécifique et entraîner des anaphylaxies.

### I.1.2. Clinique

On parle d'anaphylaxie en présence de réactions survenant de manière aiguë en quelques minutes à quelques heures après exposition à un allergène. Peuvent être présents les signes cliniques suivants :

- Atteinte cutanéo-muqueuse se traduisant par une urticaire localisée ou généralisée, une réaction érythémateuse le plus souvent prurigineuse. Association non systématique à une atteinte muqueuse de type urticaire profonde ou angioedème.

- Atteinte respiratoire : concernant les voies aériennes supérieures on peut retrouver la rhinite, une dyspnée, une toux. Concernant les voies aériennes inférieures on parle de bronchospasme.

- Atteinte digestive : douleurs abdominales, vomissements, diarrhées.

- Atteinte cardio-vasculaire : tachycardie ou bradycardie, arythmie, hypotension plus ou moins sévère, collapsus vasculaire. L'atteinte peut être d'emblée sévère avec un tableau d'arrêt cardiaque. Il s'agit de l'anaphylaxie cardiaque.

- Atteinte neurologique secondaire à l'hypoxie cérébrale rare (céphalées, malaise, convulsions, syndrome confusionnel).

Il peut survenir également une réaction dite biphasique qui est définie comme la résolution complète des signes suivie de la réapparition de nouveaux signes d'allergie en l'absence de
nouvelle exposition à l'allergène. Le délai d'apparition de cette réaction reste encore débattu mais il semblerait qu'il soit maximal jusqu'à 6 heures après la réaction initiale.

La gravité de l'atteinte est définie selon la classification de Ring et Messmer (tableau 1).

## Classification de Ring et Messmer

<table><caption>**Tableau 1 : Classification de Ring et Messmer**</caption><tr><td>GRADE I</td><td>Atteinte cutanéo-muqueuse :<br/>Erythème généralisé ou urticaire localisée avec ou sans atteinte muqueuse</td></tr><tr><td>GRADE II</td><td>Atteinte multi viscérale modérée :<br/>Signes cutanéo-muqueux +/- signes cardio-vasculaire (hypotension artérielle et tachycardie) +/- signes respiratoires (toux +/- dyspnée) +/- signes digestifs (douleurs abdominales)</td></tr><tr><td>GRADE III</td><td>Atteinte multi viscérale sévère :<br/>Collapsus vasculaire, tachycardie ou bradycardie<br/>Bronchospasme<br/>Vomissements<br/>Signes cutanés</td></tr><tr><td>GRADE IV</td><td>Arrêt cardio-circulatoire</td></tr></table>

Il existe une deuxième classification de l'anaphylaxie selon les critères de Sampson et al (tableau 2) Cette dernière ne permet pas de classer l'anaphylaxie par gravité. En effet, son principal objectif est de pouvoir diagnostiquer la probabilité d'une réaction anaphylactique en fonction du tableau clinique. Il faut noter que contrairement à la classification de Ring et Messmer, une atteinte exclusivement cutanéo-muqueuse ne permet pas de poser le diagnostic d'anaphylaxie selon les critères de Sampson et al. En effet, pour pouvoir envisager ce diagnostic, il faut, soit une hypotension après exposition à un allergène connu, soit une atteinte d'au moins 2 organes sans condition d'exposition connue à un allergène.
Une anaphylaxie est probable quand l'une de ces trois situations cliniques apparait brutalement :

1) Installation aigue (minutes à quelques heures) d'une atteinte cutanéo-muqueuse de type urticarienne <sup>a</sup> ET au moins un des éléments suivants : atteinte respiratoire <sup>b</sup>, hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d'organes <sup>c</sup>

2) Au moins deux éléments suivants apparaissant rapidement après exposition à un probable allergène pour ce patient (minutes à quelques heures) : atteinte cutanéo-muqueuse, atteinte respiratoire, hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d'organes, signes gastro-intestinaux persistants <sup>d</sup> (douleurs abdominales, vomissements, etc.)

3) Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour ce patient (minutes à quelques heures) :

De 1 mois à 1 ans, PAS <70 mmHg

De 1 à 10 ans, PAS <70 + (2 x âge) en mmHg

De 11 à 17 ans, PAS <90 mmHg

Adulte, PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 30% par rapport à sa valeur habituelle

**Tableau 2 :** Critères de Sampson et al.

**I.1.3. Mécanisme immunologique et physiopathologique**

On distingue deux types de mécanismes : les réactions dépendantes des IgE (qui nécessitent une phase de sensibilisation avant la phase de réaction) et les réactions non dépendantes des IgE.

- Les réactions IgE dépendantes :

Ces réactions correspondent au mécanisme type I de l'hypersensibilité selon la classification de GELL et COOMBS, mettant en jeu l'immunité dite adaptative. Le premier contact avec l'allergène est la **phase de sensibilisation qui est asymptomatique** (figure 1). L'allergène est pris en charge par la cellule dendritique qui est une cellule

<footnote><sup>a</sup> Eruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette</footnote>

<footnote><sup>b</sup> Dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe</footnote>

<footnote><sup>c</sup> Syncope, collapsus, hypotonie, incontinence</footnote>

<footnote><sup>d</sup> « persistant » : symptomatologie encore présente au moment du contact médical</footnote>
présentatrice de l'allergène. Cette dernière est capable de présenter l'allergène aux lymphocytes T afin d'activer la synthèse d'IgE spécifique par les lymphocytes B et de ce fait induire une réponse immunitaire de type Th2. Ces IgE vont se lier aux récepteurs de haute affinité (FcRI), situés sur la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles, par leur fragment Fc.

Lors du deuxième contact avec l'allergène, ce dernier va directement venir se lier aux récepteurs présents sur les mastocytes et basophiles et activer la dégranulation de médiateurs préformés (l'histamine, la tryptase, la chymase, la carboxypeptidase et l'héparine) puis la synthèse des médiateurs néoformés (leucotriènes LTB4, LTC4, LTD4 et LTE4, de prostaglandines D2, de thromboxane A2, de Platelet Activating Factor (PAF), de sérotonine, de bradykinine, peptide et de monoxyde d'azote. C'est la phase effectrice ou déclenchante (figure 2).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 1:** Phase de sensibilisation(1)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 2 : Phase effectrice (1)</figcaption></figure>

Rôle des médiateurs

- **Histamine** : via les récepteurs H1 des cellules endothéliales : vasodilatation des cellules endothéliales responsable des signes cutanéo-muqueux et de l'hypotension artérielle. Via les récepteurs H1 des muscles lisses : contractions musculaires entraînant sur le plan digestif les douleurs abdominales, diarrhées et vomissements, sur le plan respiratoire le bronchospasme.

- **Leucotriènes LTB4**, dont les récepteurs sont situés sur les polynucléaires neutrophiles, induisent le chimiotactisme et le recrutement de ces cellules. Les leucotriènes LTC4, LTD4 et LTE4 sont responsables d'une bronchoconstriction, d'une vasodilatation et d'une hypersécrétion de mucus, entraînant bronchospasme et inflammation bronchique.

- **Prostaglandines** entraînent une bronchoconstriction intense et rapide.

- **Thromboxane A2** est un puissant broncho- et vaso-constricteur.

- **PAF** est responsable d'une bronchoconstriction puissante.
- Les réactions non-IgE dépendantes :

L'anaphylaxie non-IgE dépendante ne met pas en jeu l'immunité adaptative mais l'immunité dite innée. La dégranulation mastocytaire peut être induite par des aliments ou médicaments dits histamino-libérateurs. Elle peut aussi survenir à la suite de l'activation de récepteurs mastocytaires autres que les récepteurs des IgE : par exemple, les complexes immuns circulants, les composants du complément (C3a, C5a appelées anaphylatoxines). De même les opiacés, les neuromédiateurs (neuropeptide p) peuvent induire une activation mastocytaire en se liant à des récepteurs spécifiques comme le récepteur MRGPRX2 qui se trouve à la surface des mastocytes(2,3) (figure 3).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 3 : Mode d'activation du mastocyte(4)</figcaption></figure>
# I.2. TRAITEMENT DE L'ANAPHYLAXIE

## I.2.1. Les recommandations actuelles concernant la prise en charge de l'anaphylaxie

La prévalence des réactions anaphylactiques aux urgences est estimée entre 0,04% et 0,5% des visites et cette fréquence ne cesse d'augmenter(5).

En 2016 ont été publiées des recommandations françaises concernant la prise en charge de l'anaphylaxie aux urgences(6). L'objectif était d'inciter les praticiens à utiliser l'adrénaline comme thérapeutique de premier recours car plusieurs études de pratique ont démontré que celle-ci n'était pas suffisamment utilisée dans la stratégie de prise en charge, au profit des glucocorticoïdes et des antihistaminiques. Dans la même lignée, en 2021, a été publiée par l'European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), l'actualisation des recommandations concernant la prise en charge de l'anaphylaxie(7).

Ces dernières recommandations prônent également l'utilisation de l'adrénaline comme thérapeutique de première ligne dans l'anaphylaxie. Cette recommandation s'appuie essentiellement sur des études observationnelles et sur les pratiques empiriques de l'utilisation de l'adrénaline dans l'anaphylaxie car il n'existe pas d'études randomisées et contrôlées comparant l'efficacité des différentes thérapeutiques disponibles pour le traitement de l'anaphylaxie (essentiellement, l'adrénaline, les corticoïdes et les antihistaminiques).

## I.2.2. Données scientifiques concernant l'indication de l'adrénaline dans l'anaphylaxie

### I.2.2.1. Sur le plan pharmacologique

L'adrénaline permet de traiter la totalité des symptômes aigus de l'anaphylaxie. En effet, en l'espace de quelques minutes après l'injection intramusculaire (en moyenne 8 minutes pour atteindre la concentration maximale lorsque l'injection se fait dans la cuisse),(8) elle active :

- Les récepteurs alpha-1 adrénergiques qui permettent une vasoconstriction par augmentation des résistances vasculaires, et une diminution de l'œdème muqueux.

- Les récepteurs beta-1 adrénergiques qui augmentent la contraction myocardique et permettent d'augmenter le flux sanguin coronaire.

- Les récepteurs beta-2 adrénergiques qui permettent la broncho-dilatation.
Pour finir, elle permet aussi d'inhiber la dégranulation d'histamine, de la tryptase et de l'ensemble des médiateurs inflammatoires libérés par les mastocytes et les basophiles en se liant à leur membrane et en activant une adényle cyclase(9).

### I.2.2.2. Données issues de la littérature

Ces preuves reposent sur des études de cohortes rétrospectives, basées sur des populations jeunes, concernant l'utilisation de l'adrénaline pour la prévention et le traitement de la réaction biphasique, la sureté de l'adrénaline injectée par voie intramusculaire en comparaison à la voie intraveineuse et le temps d'hospitalisation réduit des patients recevant de l'adrénaline.

#### Concernant l'utilisation de l'adrénaline pour prévenir la réaction biphasique :

Nous avons retrouvé différentes études avec des conclusions discordantes : la première, une étude de cohorte rétrospective centrée sur la population pédiatrique(10), avait pour objectif d'identifier les facteurs prédictifs de la réaction biphasique et montrait la survenue de ces réactions chez les enfants ayant reçu plus d'une dose d'adrénaline (p=0,01) et/ou un remplissage vasculaire (p=0,01). Dans cette même étude, il n'était pas montré de différence significative concernant le rôle de l'administration des corticoïdes entre les patients présentant une réaction biphasique et ceux présentant une réaction uniphasique. L'interprétation de ces résultats a été la suivante : l'apparition d'une réaction biphasique serait davantage liée à la sévérité de la réaction qu'à l'administration d'adrénaline ou corticoïdes dans la population pédiatrique.

La deuxième étude basée sur une population adulte et pédiatrique est une étude de cohorte prospective multicentrique américaine(11). Elle retrouvait une incidence de 7,2% de réaction biphasique dans leur population, avec un délai à l'injection d'adrénaline plus long pour les patients ayant eu une réaction biphasique (78 minutes pour les patients ayant eu une réaction biphasique contre 45 minutes pour les patients ayant eu une réaction uniphasique p=0,005).
Cette même étude retrouvait une association significative entre la survenue d'une réaction biphasique et l'administration d'adrénaline aux urgences versus l'administration d'adrénaline en pré-hospitalier (81% vs 53% OR 3,72 [95%IC 1,36-10,14], p=0,007). Les résultats de cette étude suggèrent que le délai d'injection rapide d'adrénaline pourrait réduire le risque d'apparition d'une réaction biphasique.
## Concernant l'utilisation de l'adrénaline pour diminuer le temps d'hospitalisation :

Une étude de cohorte, basée sur une population pédiatrique qui présentait un épisode d'anaphylaxie alimentaire traité par épinéphrine(12) retrouvait une association significative entre l'injection d'épinéphrine pré-hospitalière et une diminution du risque d'hospitalisation comparé aux patients recevant de l'adrénaline en structure hospitalière (17% vs 43%; p < 0,001). Ce résultat était significatif après régression logistique selon les facteurs suivants : l'âge, le sexe, l'antécédent d'hypersensibilité à l'allergène en cause, la présence d'un antécédent d'asthme, l'arrivée aux urgences par ambulance, la possession d'un stylo auto-injecteur d'adrénaline.

Il était également retrouvé une diminution du temps passé aux urgences pour les patients qui avaient reçu de l'épinéphrine en structure pré-hospitalière (3 heures contre 4 heures ; p=0,003). Par ailleurs, le groupe de patients qui avaient reçu de l'épinéphrine pré-hospitalière étaient plus souvent traités par corticoïdes avant l'arrivée aux urgences comparé au groupe de patients qui recevaient de l'épinéphrine en structure hospitalière (9% contre 7%, p=0,03).

Il existe une autre étude de cohorte rétrospective qui montre la même association concernant l'anaphylaxie et le temps d'hospitalisation(13).

Il existe des études retrouvant des résultats opposés. C'est le cas de l'étude de cohorte rétrospective multicentrique de Banerji et al(14) qui s'intéresse aux facteurs de risque d'hospitalisation pour les réactions anaphylactiques d'origine alimentaire. Il était retrouvé un risque plus élevé d'hospitalisation si les patients recevaient une injection d'épinéphrine en période pré-hospitalière [OR, 6,65 ; 95% IC 3,04 –14,57]. On note, dans cette étude, que les patients qui avaient reçu des corticoïdes ou un beta-2 mimétique étaient également plus souvent hospitalisés (p<0,001). Il existait également une association significative entre la survenue d'une hospitalisation et l'administration d'épinéphrine dans l'heure suivant la prise en charge aux urgences [OR, 3,78 ; 95% IC 1,68 – 8,50]. On retrouve les mêmes conclusions dans une étude de cohorte rétrospective menée sur la population pédiatrique(15).

## Concernant la sureté d'utilisation de l'adrénaline :

Actuellement, l'injection d'adrénaline est recommandée dès le grade II de la classification de Ring et Messmer (Tableau 1). Cette recommandation résulte du fait que lorsque la réaction correspond à un grade au moins égal à 2, elle peut rapidement évoluer vers un état clinique sévère avec bronchospasme, détresse respiratoire, arrêt cardiaque et ceci en quelques minutes(8). Par ailleurs, chez les patients éligibles à l'injection d'adrénaline, il est
recommandé d'utiliser la voie intramusculaire plutôt que la voie intraveineuse puisque cette dernière serait plus à risque de survenue d'effets indésirables cardio-vasculaires graves tels que des syndromes coronariens, arythmie, hypertension, nécrose tissulaire en cas d'extravasation(16).

Ces effets graves sont habituellement observés pour des fortes doses d'adrénaline mais peuvent également se produire lors de l'injection de dose d'adrénaline correspondant à la posologie recommandée pour l'anaphylaxie (soit 0,01mg/kg) et à fortiori, si l'injection de cette dernière est réitérée dans les minutes suivant la première injection ou chez des patients présentant des comorbidités cardio-vasculaires.

Peu d'études concernant la meilleure voie d'administration de cette molécule ont été réalisées. Une des rares études réalisée sur l'utilisation de l'adrénaline dans le traitement de l'anaphylaxie comparait une population âgée(17) (le patient âgé étant défini comme un âge >50ans, âge moyen 62 ans) à une population jeune (âge<50 et >17 ans, âge moyen de 31 ans). Cette étude concluait que la prescription d'adrénaline était moins fréquente chez les patients âgés (36,1% versus 60,5%). Paradoxalement, les patients âgés à qui ont été administré de l'adrénaline, recevaient plus fréquemment des doses excessives (une dose excessive étant définie par une dose > 0,5mg en IM et > 100µg en IV) [7/44, 15,9% vs 2/225, 0,9%, OR 20,7, 95% IC 3,8-211,7]. 4 patients âgés avaient présenté des complications cardio-vasculaires (définies par l'incidence d'une arythmie ventriculaire, une ischémie cardiaque, une élévation des troponines et un accident vasculaire cérébral) versus 1 patient jeune, soit 9,1% de complications dans le groupe âgé versus 0,4% dans le groupe jeune [OR 22,4, 95% IC 2,1-1129,8]. Les patients âgés recevant également davantage d'adrénaline IV présentaient plus d'effets indésirables cardio-vasculaires (IV : 42,9% vs IM : 0,9%, OR 99,6, 95% IC 7,4-∞).

Les résultats de cette étude suggèrent que la voie IM est moins iatrogène que la voie IV quelle que soit la tranche d'âge.

Cette étude montre également que les patients âgés reçoivent moins d'adrénaline mais avec des doses plus excessives que les patients jeunes. Cette conclusion avait également été retenue dans une étude préliminaire(18) dans laquelle, les patients âgés de plus de 50 ans avait significativement moins de chance de recevoir une prescription d'adrénaline en stylo auto-injecteurs à la sortie des urgences.

Dans ces deux études, l'hypothèse avancée pour expliquer ces résultats serait le refus des praticiens de prescrire de l'adrénaline afin d'éviter les effets indésirables dans ces populations âgées et plus souvent poly-pathologiques. Cette hypothèse n'a pu être prouvée puisque ces
études étaient rétrospectives et de ce fait les médecins prescripteurs n'ont pas bénéficié d'un
entretien afin d'expliquer leurs motivations quant au choix du traitement.

Les données de la littérature semblent être en faveur d'un rapport bénéfice/risque plus
intéressant de l'injection d'adrénaline en IM. Ces données sont à interpréter avec précaution
puisqu'à notre connaissance, aucune étude concernant l'adrénaline et la survenue d'effets
indésirables n'a été réalisée sur une population avec antécédent cardio-vasculaire. Nous
n'avons pas non plus retrouvé d'étude comparant la tolérance cardio-vasculaire de
l'adrénaline en fonction du site d'injection.

Les dernières revues systématiques de la littérature concernant l'efficacité de l'adrénaline dans la prise en charge de l'anaphylaxie ne retrouvaient aucune étude randomisée contrôlée à ce sujet. Compte tenu de l'ensemble des études sus citées, avec des résultats contradictoires, il semblerait intéressant de mener ce type de recherche clinique(19-23)

Enfin, il est intéressant de noter que les guides de bonne pratique concernant la prise en
charge de l'anaphylaxie mentionnent l'absence de contre-indication à l'utilisation de cette
molécule, mais il est systématiquement précisé que son utilisation doit être faite avec
précaution chez les patients cardio-vasculaires et les patients âgés et ceci sans plus
d'explication sur ces précautions.

I.2.3. **Données scientifiques concernant les corticoïdes dans l'anaphylaxie**

L'indication des corticoïdes pour le traitement de l'anaphylaxie reste encore débattue, bien
que sur le plan pratique, les corticoïdes soient largement utilisés (dans 67% des cas
d'anaphylaxie(24)). L'ensemble des guides de bonne pratique s'accordent sur l'utilisation de
ces molécules uniquement en seconde ligne de traitement après l'adrénaline (guide
américain(25), guide européen(7), australien(26), canadien(27), guide de l'organisation
mondiale de l'allergie(28)) Cette recommandation se base en partie sur les caractéristiques
pharmacodynamiques des glucocorticoïdes, les études observationnelles basées sur la
population humaine ainsi que celles basées sur la population animale.
1.2.3.1. Sur le plan pharmacologique

- Par leurs propriétés anti-inflammatoires, les corticoïdes ont une action sur l'inhibition de la synthèse de l'acide arachidonique empêchant la production de molécules pro-inflammatoires tels que la phospholipase A2 et les précurseurs des médiateurs pro-inflammatoires de type prostaglandines et leucotriènes(29).

Cette action anti-inflammatoire est le résultat de l'activation des récepteurs aux glucocorticoïdes qui se trouvent dans le cytoplasme des mastocytes et des basophiles. Cette activation permet au récepteur de se lier à un ligand puis de migrer vers le noyau cellulaire afin de réguler l'expression génique des gènes codant pour les médiateurs pro-inflammatoires. Il faut environ 4 à 6 heures pour que ces modifications génomiques soient effectives. C'est par ce mécanisme, que les corticoïdes seraient utiles dans la prévention d'une réaction biphasique, bien que cette hypothèse ne soit pas confirmée à ce jour, puisque deux études cliniques rapportent des conclusions discordantes(8,30).

- Les corticoïdes ont également un effet stimulant des récepteurs beta-2 adrénergiques. Ils augmentent le nombre de ces récepteurs à la surface des cellules des muscles bronchiques et l'affinité pour le ligand. Leur efficacité clinique ne survient que dans un délai de six à huit heures(31)

- Il a été découvert un processus d'action rapide des corticoïdes chez le modèle animal(24,32): Il s'agirait d'un processus non génomique. Les corticoïdes agiraient en cinq à trente minutes après administration inhalée. Dans l'étude clinique de Zhou et al(33), des cochons d'Inde mâles sensibilisés à l'ovalbumine (protéine de l'œuf) avaient été exposés au budésonide par voie inhalée puis par l'ovalbumine. Les groupes contrôles étaient exposés à une solution saline inhalée ou de l'hypromellose (excipient du budésonide) puis à l'ovalbumine. Dans le groupe qui avait reçu du budésonide inhalé, on retrouvait une stabilité significative des résistances pulmonaires comparé aux groupes contrôles et ceci dans les dix minutes suivant l'expérience.

Une étude complémentaire in vitro réalisée par la même équipe, sur la même population, retrouvait une inhibition de la dégranulation d'histamine des mastocytes selon le mécanisme IgE médiée et ceci dans les dix minutes après l'inhalation de budésonide (p<0,05)(34)
- Des études plus récentes qui s’intéressaient au mécanisme in vivo de ces effets non génomiques ont mis en évidence une action sur l’homéostasie calcique intracellulaire dans les cellules bronchiques humaines lorsqu’elles étaient en contact avec certains corticoïdes(35). Les effets de cette interaction semblent être différents en fonction du type de cellule et en fonction du corticoïde. Une des hypothèses explorées actuellement est celle de l’action des corticoïdes sur les muscles lisses. De tels effets n’ont pas encore pu être démontrés sur les cellules immunitaires.

### I.2.3.2. Données issues de la littérature

#### Concernant la réaction biphasique

- Deux méta-analyses concernant la place des glucocorticoïdes dans l’anaphylaxie(36,37) ne s’étaient pas prononcées sur la question car il n’existait aucune étude randomisée comparant les glucocorticoïdes à un groupe contrôle (épinéphrine, antihistaminique ou placebo).

- En 2017, une nouvelle méta-analyse sur l’utilité des corticoïdes dans la prise en charge de l’anaphylaxie est réalisée. Elle conclut à l’absence d’étude randomisée dans la population humaine, mais recense 30 études dont 22 réalisées sur la population humaine et 8 sur des populations animales(24).

De ces études ressortent une conclusion concernant l’apparition d’une réaction biphasique : il n’y aurait aucune différence sur l’apparition d’une réaction biphasique entre les patients traités par adrénaline ou par corticoïdes. Il n’y aurait pas d’étude assez puissante pour affirmer un bénéfice ou un risque concernant l’utilisation des corticoïdes. En conclusion, il n’existe pas suffisamment de preuves pour bannir les corticoïdes de la prise en charge de l’anaphylaxie.

A ce jour, nous n’avons pas retrouvé de consensus sur l’efficacité des corticostéroïdes dans la prévention de la réaction biphasique de l’anaphylaxie.
Concernant la durée d'hospitalisation :

Nous avons pu recenser plusieurs études aux conclusions contradictoires :

- La première est une étude de cohorte rétrospective canadienne multicentrique de plus de 3498 patients (dont 80% d'enfants) en 2015. Elle retrouve des effets négatifs de l'utilisation des corticoïdes(38). En effet, l'admission en soins intensifs était plus souvent associée à l'administration de corticoïdes en milieu pré-hospitalier [OR, 2,84 ; (95% IC, 1,55-6,97)], ce résultat restait significatif après ajustement selon la sévérité de l'anaphylaxie, le traitement associé par épinéphrine et antihistaminique, l'asthme, le sexe et l'âge. Cette association n'a pas été retrouvée pour le traitement pré-hospitalier par épinéphrine et/ou antihistaminique.

- La deuxième est aussi une étude de cohorte rétrospective de 2019 qui montre une association inverse entre l'administration de corticoïdes et l'hospitalisation prolongée (l'hospitalisation prolongée étant définie par une hospitalisation supérieure à 2 jours) [OR 0,61 ; 95% IC 0,41-0,93]. Ces résultats restaient significatifs après exclusion des patients hospitalisés en soins intensifs mais ils ne l'étaient plus après ajustement selon la présence d'un asthme associé lors de la réaction anaphylactique(39).
## II. NOTRE ETUDE

### II.1. MATERIEL ET METHODE

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective.

Le but de notre étude est de rechercher une association éventuelle entre la survenue d'effets indésirables et les modalités de prise en charge thérapeutique : nous pourrons ainsi comparer l'intérêt respectif des deux traitements de choix à savoir l'adrénaline et les glucocorticoïdes.

#### II.1.1. La population cible

Nous nous intéresserons principalement à une population de patients se présentant aux urgences pour réaction anaphylactique modérée à sévère, quel que soit l'allergène en cause, connu ou non.

#### II.1.2. L'échantillonnage

Les dossiers correspondants à notre étude seront sélectionnés dans la période janvier 2019 à janvier 2022 grâce à la classification CIM 10, codage réalisé pour chaque patient hospitalisé au service d'accueil d'urgence du CHU d'Amiens par les médecins de la direction de l'information médicale du CHU d'Amiens Picardie. Les codes choisis sont les suivants :

- T78.0 Choc anaphylactique dû à une intolérance alimentaire

- T78.2 Choc anaphylactique, sans précision

- T 78.4 Allergie, sans précision

- T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse appropriée et correctement administrée

- Y40.0 Effets indésirables des pénicillines au cours de leur usage thérapeutique

- Y40.3 Effets indésirables d'un antibiotique systémique, sans précision au cours de son usage thérapeutique

- Y45.2 Effets indésirables des dérivés de l'acide propionique au cours de leur usage thérapeutique

- Y45.3 Effets indésirables d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] au cours de leur usage thérapeutique

- X23.9 Contact avec des frelons, guêpes et abeilles, lieu sans précision

- J39.3 Réaction anaphylactique des voies respiratoires supérieures, localisation non précisée

- J38.4 Œdème du larynx
Nous retiendrons dans ces dossiers ceux qui correspondent à des réactions anaphylactiques selon la classification de Ring et Messmer.

Dans un deuxième temps, les patients inclus seront contactés pour répondre au questionnaire concernant le pronostic à 1 mois de la prise en charge.

### II.1.3. Les critères d'inclusion

Patient adulte hospitalisé aux urgences du CHU d'Amiens Picardie pour suspicion d'anaphylaxie selon la classification de Ring et Messmer entre janvier 2019 et janvier 2022 et qui a reçu au moins une dose d'adrénaline et/ou une dose de corticoïdes lors de son passage.

Les patients devront avoir été traités soit par corticoïdes soit par adrénaline soit par corticoïdes et adrénaline et ceci quelle que soit la voie d'administration. Tous les patients traités uniquement par antihistaminiques ou uniquement par bêta-2mimétiques ne pourront être inclus dans l'étude.

Les patients qui ont bénéficié d'un traitement pré-hospitalier par adrénaline et/ou corticothérapie seront également inclus dans l'étude.

Si un patient a présenté plusieurs épisodes d'anaphylaxie pendant la période donnée, il pourra être inclus pour chaque épisode présenté.

### II.1.4. Les critères d'exclusion

- Tous les patients âgés de moins de 15 ans.

- Les patients qui ont été traités uniquement par antihistaminique, quel que soit le grade de la réaction anaphylactique.

- Tous les patients qui après analyse des dossiers par l'investigateur ne correspondaient pas à une réaction d'anaphylaxie.

- Tous les patients dont le diagnostic final n'était pas en rapport avec une anaphylaxie.
II.1.5. Les différentes variables

II.1.5.1. Variables qualitatives nominales

- <u>Sexe du patient</u>

- <u>Présence ou absence d'antécédent d'ordre anaphylactique, atopique ou cardio-vasculaire</u>

* En présence d'antécédent anaphylactique : on recueille son étiologie (médicamenteuse, alimentaire, lié à un hyménoptère, ou cause non connue)

* En présence d'un antécédent atopique, on recueille le type d'atopie : asthme, rhinite, rhino-conjonctivite, eczéma

* En présence d'un antécédent cardio-vasculaire, on recueille le type : HTA, diabète, hypercholestérolémie, AOMI, cardiopathie ischémique, ACFA, tabagisme

- <u>Présence ou absence des traitements suivants</u> :

* Traitements à visée cardio-vasculaire (Bêtabloquant, Inhibiteur de l'enzyme de conversion, antiagrégant plaquettaires, statines, autres antihypertenseurs)

* Autres traitements : beta-2 mimétique inhalés, antihistaminiques, corticoïdes oraux, corticoïdes inhalés

- <u>Symptômes présentés lors de l'épisode d'anaphylaxie</u> :

* <u>Cutanéo-muqueux</u> : urticaire, œdème, prurit isolé, rash cutané, dysphonie

  **Le rash cutané** est défini comme toute éruption cutanée aiguë non clairement définie comme une urticaire. Il exclut toutes les éruptions d'origine allergique typique des réactions allergiques retardée (exanthème maculo papuleux, eczéma).

* <u>Respiratoires</u> : dyspnée, toux, désaturation, bronchospasme.

  La **désaturation** est définie par la saturation en oxygène inférieure à 95% en air ambiant, exceptée chez les patients atteints de broncho-pneumopathie obstructive chronique ou d'insuffisance respiratoire chronique. Dans ces cas-là, la désaturation est définie lorsque la saturation est inférieure à 92%.

**Le bronchospasme** est défini par la présence de râles sibilants à l'auscultation pulmonaire, associé ou non à une désaturation et une dyspnée.
* **Cardiologiques** : hypotension, palpitation, tachycardie, bradycardie, malaise sans perte de connaissance, malaise avec perte de connaissance, arrêt cardiovasculaire.

**L'hypotension** est définie par une tension inférieure à 90 mm Hg de systolique et 60 mm Hg en diastolique.

**La tachycardie** est définie par une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm.

**La bradycardie** est définie par une fréquence cardiaque inférieure à 50 bpm.

* **Digestifs** : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées.

* **Neurologiques** : céphalées, convulsions, syndrome confusionnel.

- **Allergène imputé dans la réaction** : médicament, aliment, hyménoptère, autre insecte, pollen, non connu.

- **Administration de corticoïdes ou non** : si oui, le mode d'administration IV et/ou PO et/ou inhalé.

- **Administration d'antihistaminique ou non** : si oui le mode d'administration IV ou PO.

- **Administration d'adrénaline ou non** : si oui, le mode d'administration IV, IVSE, IM, SC, inhalé.

- **Administration de beta-2 mimétique** : si oui, le mode d'administration inhalé ou IV.

- **Administration de soluté de remplissage**.

- **Survenue d'effets indésirables après l'administration des traitements** : tachycardie, céphalées, douleurs au point d'injection, œdème aigu pulmonaire, fibrillation auriculaire, fibrillation ventriculaire, infarctus du myocarde, hypertension artérielle.
**L'hypertension artérielle** est définie par une tension supérieure à 160mmHg de systolique et/ou 80 mmHg de diastolique.

- **Survenue d'une hospitalisation ou non** : si oui, le service d'hospitalisation (unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD), unité de soins continus (USC), réanimation, service hors réanimation.
- **Traitements à la sortie d'hospitalisation** : stylo d'adrénaline, corticoïdes, antihistaminique.

- **Survenue d'une réaction biphasique** : récidive des symptômes d'anaphylaxie (cutanés et/ou respiratoires et/ou digestifs et/ou cardio-vasculaires) dans les 72 h suivant la prise en charge aux urgences.

- **Survenue d'effets indésirables dans le mois suivant la prise en charge.** Les effets indésirables sont les suivants : hypertension artérielle, infarctus rénal, infarctus du myocarde, cardiopathie de stress (ou Tako-Tsubo), accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, trouble du rythme cardiaque (fibrillation atriale ou ventriculaire), nécrose cutanée.

- **Survenue d'un décès dans le mois suivant la prise en charge.**

### II.1.5.2. Variables qualitatives ordinales :

- Grade de la réaction anaphylactique selon la classification de Ring et Messmer (I, II, III, IV)

### II.1.5.3. Variables quantitatives continues :

- Âge des patients au diagnostic (en années)

- Valeur de la tryptase (en µg/L)

- Valeurs tensionnelles (en mm Hg)

- Fréquence cardiaque (en bpm)

- Saturation (en %)

- Dose totale de corticoïde administrée (en mg)

- Dose totale d'adrénaline administrée (en mg)

- Temps de surveillance aux urgences pour les patients non hospitalisés (en heures)

- Temps d'hospitalisation (en jours)
### II.1.6. Les critères de jugement

**Le critère de jugement principal** : définir le pronostic des patients à 1 mois du passage aux urgences selon les modalités suivantes : présence d'une réaction biphasique, apparition ou absence d'effets indésirables secondaires, décès.

**Le critère de jugement secondaire** : définir s'il existe une différence en termes de temps d'hospitalisation entre les patients traités par adrénaline et les patients traités par corticothérapie.

### II.1.7. Les biais et les facteurs de confusion

**Biais de classement** : afin de limiter ce biais, chaque dossier de patient sera analysé par l'investigateur. Tous les dossiers qui ne correspondent finalement pas à une réaction anaphylactique ne seront pas inclus dans l'étude. Cependant il nous est impossible de retrouver les patients qui ont présenté une réaction anaphylactique réelle et qui n'a pas été classifiée comme telle.

**Biais de sélection** : La population incluse dans l'étude est composée d'une majorité d'adultes et d'une minorité de patients mineurs (âgés de 15 ans minimum). Les conclusions ne seront pas extrapolables à la population pédiatrique.

**Biais de non-réponse** : Ce biais concerne les patients vivants pour lesquels nous n'avons pas eu de réponse. Nous espérons avoir un maximum de 10% de non-réponse. En cas d'impossibilité d'obtenir une réponse téléphonique par le patient, nous contacterons le médecin traitant de celui-ci.

En l'absence de réponse du médecin traitant, nous consulterons les registres de décès municipaux.

**Biais de confusion** : Afin d'éviter les erreurs d'appréciation de l'association entre les effets des thérapeutiques sur l'anaphylaxie, nous réaliserons des analyses avec régression logistique sur les facteurs de confusion, c'est-à-dire, les caractéristiques intrinsèques ou extrinsèques des patients comme l'âge, les comorbidités cardio-vasculaires, les traitements, la sévérité de la réaction.
II.1.8. **Organisation pratique de la collection et gestion des données**

Le recueil de données est réalisé grâce à la fonction ENTER DATA du logiciel EPI INFO version 7.2.5.

La procédure d'anonymisation est réalisée par la mise en place d'un numéro unique pour chaque patient. Si un patient a présenté plusieurs épisodes d'anaphylaxie pendant la période donnée, il pourra être inclus pour chaque épisode présenté.

L'analyse des données sera réalisée grâce à la fonction CLASSIC du logiciel Epi Info version 7.2.5.

II.1.9. Analyse statistique des données

Les résultats sont considérés comme significatifs pour une probabilité p < 0,05.

Pour les variables qualitatives : les proportions sont comparées grâce au test du chi-2.

En cas d'évènement attendu inférieur à 5, nous utilisons le test de Fisher exact.

Pour les variables quantitatives continues : la comparaison des moyennes et des variances est réalisée grâce au test t pour les valeurs compatibles avec une distribution normale. Pour les valeurs non compatibles à une distribution normale, nous utilisons le test de Wilcoxon (ou U-Mann-Whitney).

Pour les variables ordinales : le test de Wilcoxon est utilisé (ou U-Mann-Whitney).

Nous réalisons des analyses avec régression logistique sur les facteurs de confusion, c'est-à-dire, les caractéristiques intrinsèques ou extrinsèques des patients comme l'âge, les comorbidités cardio-vasculaires.
## II.2. RESULTATS

Nous avons inclus pour notre étude 127 patients sur 244 dossiers de patients ayant consulté pour suspicion d'anaphylaxie (figure 4).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Flow Chart</figcaption></figure>

### II.2.1. Caractéristiques démographiques

La cohorte était composée de 127 patients (figure 1) dont 49,6% de femmes (n=63) et 50,4% d'hommes (n=64).

L'âge moyen des patients était de 49 ans et la médiane était de 50 ans.

Le patient le plus jeune avait 16 ans et le plus vieux 94 ans.

Les femmes étaient plus jeunes (47 ans) que les hommes (50 ans) mais il n'y avait pas de différence significative (p= 0,48).

Les patients de plus de 50 ans représentaient 48% de la cohorte. Les patients de plus de 65 ans représentaient 20% de la cohorte.
## II.2.2. Caractéristiques des antécédents

### Caractéristiques des antécédents atopiques et allergiques :

39,7% des patients avaient un antécédent d'anaphylaxie.

18,1% avaient un antécédent d'atopie dont dans 12,6% d'asthme.

### Caractéristiques des antécédents et traitements cardio-vasculaires :

37% des patients avaient au moins un facteur de risque cardio-vasculaire connu (19% d'hypertension artérielle ; 10% de tabagisme ; 8,6% d'hypercholestérolémie ; 7% de diabète, 3% de cardiopathie ischémique et 0,08% d'AOMI). Parmi ces patients, 56% avaient plus de 50 ans. 12,6% des patients avaient un traitement antihypertenseur dont 8% un IEC et 8% un bétabloquant. 8,6% avaient des statines, 7,8% un antiagrégant plaquettaire.

## II.2.3. Caractéristiques cliniques

Les symptômes les plus fréquemment retrouvés étaient cutanés (95%), respiratoires (68%), cardio-vasculaires (55%), digestifs (29%).

Le grade d'anaphylaxie le plus souvent rencontré était le grade 2 (48%), puis le grade 3 (38,5%) et pour finir le grade 1 (13,4%). Aucun patient n'a présenté d'anaphylaxie de grade 4.

Les patients de plus de 50 ans présentaient des réactions plus sévères (49% de grade 3 versus 28% chez les moins de 50 ans, p=0,01).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 5** : Répartition des grades chez les patients de moins de 50 ans</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Répartition des grades chez les patients de plus de 50 ans</figcaption></figure>

L'allergène le plus souvent mis en cause était médicamenteux (41,7%) puis les hyménoptères (17%) puis les aliments (14%).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Répartition des allergènes</figcaption></figure>
II.2.4. Données thérapeutiques

A propos de l'administration d'adrénaline :

L'adrénaline était administrée dans 52% des cas. Ce pourcentage variait en fonction des grades : 5,8% pour les grades 1, 49% pour les grades 2 et 71% pour les grades 3. En moyenne les patients recevaient 0,5mg d'adrénaline avec une majorité des injections réalisées par la voie intramusculaire (80,6%), puis inhalée (9,7%) et intraveineuse (9,7%).

A propos de l'administration de corticoïdes :

Ils étaient administrés dans 90% des cas (100% pour les grades 1, 85% pour les grades 2 et 92% pour les grades 3). Les patients recevaient en moyenne 87mg de corticoïdes par voie intraveineuse (75%). La médiane était de 80mg et les valeurs extrêmes à 40mg et 120mg.

A propos de l'administration d'antihistaminique

Les antihistaminiques étaient administrés dans 85% des cas (94% des grades 1, 83% des grades 2 et 85% des grades 3).

Dans plus de 93% des cas, les patients recevaient au moins 2 types de traitements différents.
Seulement 4,7% des patients ont reçu uniquement de l'adrénaline ou des corticoïdes.

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

CH= corticoïdes/antihistaminique, H= antihistaminique, A= adrénaline, AH=adrénaline/antihistaminique, C=corticoïdes, CA=corticoïdes/adrénaline, CAH=corticoïdes/adrénaline/antihistaminique.

<caption>**Figure 8** : Répartition des thérapeutiques tout grade confondu</caption>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Thérapeutique pour les grades 1</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 10 :** Thérapeutique pour les grades 2</figcaption></figure>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 11** : Thérapeutique pour les grades 3</figcaption></figure>

II.2.4.1. **Données thérapeutiques en fonction de la classe d'âge**

Il était plus souvent administré de l'adrénaline chez les patients plus âgés mais cette
différence n'était pas significative. (56% chez les plus de 50 ans contre 48,5% p=0,41).

Le pourcentage d'administration de corticoïdes était similaire dans ces deux groupes (49% pour les moins de 50 versus 50% pour les plus de 50 ans avec un p=0,05)

Le pourcentage d'administration d'antihistaminique était significativement plus important
dans le groupe de moins de 50 ans (57% versus 43% pour les plus âgés, p=0,006)

Les moyennes des doses administrées d'adrénaline ne différaient pas dans les deux groupes (0,51mg dans le groupe de moins de 50 ans versus 0,6mg dans le groupe de plus de 50ans, p=0,5).

Les doses de corticoïdes administrées étaient similaires dans les deux groupes (88mg dans le groupe de moins de 50 ans et 85mg dans le groupe de plus de 50ans, avec dans les 2 groupes une médiane à 80mg, p=0,5).
### II.2.4.2. Données thérapeutiques en fonction des antécédents cardio-vasculaires

Le pourcentage d'administration d'adrénaline était de 50% chez les patients qui présentaient des facteurs de risques cardio-vasculaires tandis que 50% des patients sans facteurs de risques cardio-vasculaires avaient reçu de l'adrénaline (p=0,5). Il était de même pour la prescription de corticoïdes (93% vs 88% p=0,3) et pour les antihistaminiques (79% vs 90% p=0,8).

### II.2.5. Données pronostiques à la sortie des urgences

#### II.2.5.1. Effets indésirables à l'issue de la prise en charge

A l'issue de la prise en charge, seulement 17 patients avaient présenté un effet indésirable (13,4%), les effets indésirables sont récapitulés dans le **tableau 3**.

Les patients qui présentaient des effets indésirables étaient plus âgés que les patients qui n'en présentaient pas mais ce résultat était à la limite de la significativité (57 ans versus 48 ans, p=0,06).

Parmi ces 17 patients, 15 avaient reçu des corticoïdes, 10 avaient reçu de l'adrénaline et 14 avaient reçu un antihistaminique.

Il n'y avait pas d'association significative entre la survenue d'effets indésirables et l'administration d'adrénaline, de corticoïdes ou d'antihistaminique. Par contre, la majorité des patients qui avaient présenté un effet indésirable avaient reçu soit une association par corticoïdes, adrénaline et antihistaminique (n=6) ou des corticoïdes et un antihistaminique (n=6).

<table><caption>**Tableau 3** : Effectif par effet indésirable à l'issue de la prise en charge</caption><thead><tr><td>Effets indésirables</td><td>Nombre de patient</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hyperglycémie</td><td>2</td></tr><tr><td>Tachycardie</td><td>8</td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>11</td></tr></tbody></table>

Les patients avec un antécédent d'atopie semblaient présenter moins souvent un effet indésirable que ceux n'étant pas connus pour atopie, mais ce résultat n'était pas significatif (23,5% vs 76% p=0,5).
Il n'existait pas de différence significative sur l'incidence d'effets indésirables concernant les patients présentant les caractéristiques suivantes : prise d'antiagrégant plaquettaire, prise de statines, prise d'antihypertenseur, hypercholestérolémie et AOMI, ACFA, tabagisme, cardiopathie ischémique. Cependant, on observait que 2 des 4 patients connus pour cardiopathie ischémique avaient présenté un effet indésirable. 6 des patients qui ont présenté un effet indésirable avaient un antécédent d'HTA (p=0,1)

Après analyse par régression logistique sur la survenue d'effets indésirables, nous n'avons pas pu mettre en évidence d'association significative entre l'administration d'adrénaline, l'âge supérieur ou inférieur à 50 ans, le traitement par antiagrégant plaquettaire, les antécédents d'HTA et de cardiopathie ischémique.

En revanche, nous avons pu observer que plus le grade d'anaphylaxie était sévère, plus les patients avaient d'effets indésirables au cours de la prise en charge [OR 2,8 (IC 95% 0,70-12)] mais ce résultat n'était pas significatif (p=0,09). Nous avons également pu retrouver un odd ratio à 4 [IC 95% 0,37-43,1] concernant la survenue d'effets indésirables en présence d'un antécédent de cardiopathie ischémique mais ce résultat n'était pas significatif (Tableau 4).

<table><caption>Tableau 4 : Odds ratio des effets indésirables en fonction de sous-groupes.</caption><caption>Odds ratio des effets indésirables en fonction de sous-groupe</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Odds ratio (Intervalle de confiance 95%)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grade d'anaphylaxie</td><td>2,3273 (0,87 à 6,1)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Administration d'adrénaline</td><td>1,0577 (0,31 à 3,5)</td><td>0,92</td></tr><tr><td>Classe d'âge (supérieure ou inférieur à 50 ans)</td><td>0,9321 (0,27 à 3,1)</td><td>0,91</td></tr><tr><td>Antiagrégant plaquettaire</td><td>1,2178 (0,21 à 7)</td><td>0,82</td></tr><tr><td>HTA</td><td>2,3117 (0,65 à 8,2)</td><td>0,19</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>4,0056 (0,37 à 43,1)</td><td>0,25</td></tr></tbody></table>
II.2.5.2. Réaction biphasique à l'issu de la prise en charge

8 patients ont présenté une réaction biphasique avec atteinte cutanée avant la fin de la prise en
charge (n= 1 dans le groupe grade 1, n=4 dans le groupe grade 2, n= 3 dans le groupe grade
3). Parmi ces 8 patients, 6 avaient reçu une association de corticoïdes et antihistaminiques. 2
patients avaient reçu de l'adrénaline en plus des 2 autres traitements. Il n'y avait pas de
différence significative dans les différents groupes.

Le délai de survenue de la réaction était connu pour seulement 3 patients. Il était
respectivement pour chacun de ces patients de 3, 14 et 20 heures.

II.2.5.3. Décès

Il n'y a eu aucun décès au cours de la prise en charge.

II.2.6. Données sur la durée d'hospitalisation

119 patients avaient été hospitalisés (94%).

Parmi ces patients : la durée moyenne d'hospitalisation était de 16,8 heures, la médiane d'hospitalisation était de 14 heures. L'écart type était de 18 heures.

La majorité des patients étaient hospitalisés en unité d'hospitalisation de courte durée (86%), 9,3% des patients étaient dirigés en réanimation. Les patients restants étaient pris en charge en service de médecine.

La durée moyenne d'hospitalisation pour les patients recevant de l'adrénaline était de 23 heures, celle des patients n'en recevant pas était de 14 heures (p=0,008)

La durée moyenne d'hospitalisation était similaire chez les patients avec ou sans antécédent cardio-vasculaire (respectivement 19 et 17 heures p=0,2).

La durée moyenne d'hospitalisation était significativement plus importante dans le groupe d'âge supérieur à 50 ans comparée à celle du groupe des patients plus jeunes (respectivement 1 jour contre 14 heures p = 0,04)

II.2.7. Données pronostiques à un mois

Les données concernant la survenue d'une réaction biphasique et celle d'un effet indésirable
après la sortie du CHU ne sont connues que pour 112 patients.
### II.2.7.1. Décès

3 patients sont décédés au moins plus d'un mois après la prise en charge et d'une étiologie différente à l'anaphylaxie.

### II.2.7.2. Réaction biphasique

4 patients, tous de sexe féminin, ont présenté une réaction biphasique (3,5%) (Tableau 5).

La survenue d'une réaction biphasique n'était jamais associée à l'administration d'adrénaline (p=0,05). Il n'existait pas d'association significative entre la survenue d'une réaction biphasique et l'administration de corticoïdes ou d'anti histaminique.

Le temps de surveillance moyen en hospitalisation était de 7 heures et 44 minutes, avec une médiane de 7 heures, et des valeurs extrêmes à 4 et 12 heures.

<table><thead><tr><td>Patiente</td><td>Symptômes<sup>a</sup></td><td>Adrénaline<sup>b</sup></td><td>Corticoïdes<sup>c</sup></td><td>AHI<sup>d</sup></td><td>Grade<sup>e</sup></td><td>âge</td><td>Allergène</td></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>Urticaire</td><td>non</td><td>Oui</td><td>oui</td><td>1</td><td>53</td><td>Hyménoptère</td></tr><tr><td>B</td><td>Œdème</td><td>non</td><td>Oui</td><td>oui</td><td>1</td><td>62</td><td>Non connu</td></tr><tr><td>C</td><td>Urticaire<br>Dyspnée</td><td>non</td><td>Oui</td><td>oui</td><td>3</td><td>46</td><td>Non connu</td></tr><tr><td>D</td><td>Urticaire</td><td>non</td><td>Oui</td><td>non</td><td>2</td><td>55</td><td>Médicament</td></tr></tbody></table>

<caption>Tableau 5 : Caractéristiques des patientes qui ont présenté une réaction biphasique.</caption>

### II.2.7.3. Effets indésirables

4 patients déclaraient avoir présenté un effet indésirable dans le mois suivant la prise en charge (3,5%) (Tableau 6).

L'ensemble des effets indésirables recensés portait sur la sphère cardio-vasculaire (HTA, diabète, tachycardie, palpitation). Il n'existait pas d'association significative entre la survenue d'un effet indésirable à 1 mois et l'administration d'adrénaline, de corticoïdes ou d'anti histaminique.

Aucun de ces patients ne présentait d'antécédent cardio-vasculaire ou de traitement à visée cardio-vasculaire.

<footnote><sup>a</sup>Symptômes : symptômes présents lors de la réaction biphasique.</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Administration d'adrénaline lors de la prise en charge de la réaction anaphylactique initiale.</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Administration de corticoïdes lors de la prise en charge de la réaction anaphylactique initiale.</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Administration d'AHI lors de la prise en charge de la réaction anaphylactique initiale.</footnote>

<footnote><sup>e</sup>Grade de la réaction initiale.</footnote>
<table><caption>**Tableau 6 :** Caractéristiques des patients et des effets indésirables à 1 mois de la prise en charge</caption><thead><tr><td>Patient</td><td>Effet</td><td>Adrénaline</td><td>Corticoïde</td><td>AH1</td><td>Antécédent CV</td><td>Âge</td></tr></thead><tbody><tr><td>E</td><td>HTA</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>64</td></tr><tr><td>F</td><td>Tachycardie</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>46</td></tr><tr><td>G</td><td>Diabète</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>37</td></tr><tr><td>H</td><td>Palpitation</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>18</td></tr></tbody></table>
## II.3. ANALYSE / DISCUSSION

Les dernières recommandations européennes et françaises prônent l'utilisation de l'adrénaline comme thérapeutique de première ligne dans l'anaphylaxie mais il n'existe pas d'étude randomisée et contrôlée comparant l'efficacité des différentes thérapeutiques disponibles pour le traitement de l'anaphylaxie.

Nous avons pu montrer à partir d'une étude de cohorte rétrospective incluant 127 patients :

### Concernant la prescription de l'adrénaline :

Elle était prescrite dans 52% de la population étudiée. Ce résultat est similaire aux résultats de la littérature. En effet, l'étude épidémiologique de 2019 de J. Corriger(5) retrouvait un total de 48,9% d'injection d'adrénaline dans les services d'urgence de Lorraine. Dans cette étude, le pourcentage d'administration variait de manière croissante en fonction du grade (0% si grade 1, 22,8% si grade 2 et 90% si grade 3) même si l'adrénaline restait faiblement utilisée pour le traitement des réactions de grade 2. Dans notre étude, on retrouvait une prescription d'adrénaline chez 49% des patients grade 2. Ce résultat peut laisser penser que l'administration d'adrénaline semble être un traitement reconnu et admis par les médecins urgentistes, mais paradoxalement, ce pourcentage restait plus faible chez les patients avec une présentation de grade 3 (71%). Une des hypothèses que nous émettons est que les comorbidités peuvent être un frein à l'utilisation de l'adrénaline par les médecins urgentistes.

### Concernant la prescription des corticoïdes :

Elle était de 90% toutes réactions confondues. Il s'agissait donc du médicament le plus prescrit dans notre étude. Ce résultat est également similaire aux données de la littérature (85% dans l'étude de X. Liu(11), 85% dans l'étude de J. Corriger(5)).

Nous n'avons pas pu mettre en évidence de différence de pronostic entre les patients qui recevaient des corticoïdes et/ou de l'adrénaline, quel que soit le grade d'anaphylaxie. En revanche, la durée d'hospitalisation était significativement plus élevée chez les patients qui recevaient de l'adrénaline.

Ces conclusions sont à prendre avec précaution car la majorité des patients étaient traités par au moins deux des thérapeutiques. Une minorité avait reçu uniquement de l'adrénaline ou des corticoïdes (4,76% ; n=6). Les patients qui avaient présenté un effet indésirable étaient en majorité ceux ayant reçu une association de traitement comprenant corticoïdes, adrénaline et
antihistaminique ou corticoïdes et antihistaminique : il est donc difficile d'en déduire l'imputabilité d'un traitement vis-à-vis d'un autre notamment pour l'HTA qui peut être imputée soit à l'adrénaline mais aussi aux corticoïdes. On peut légitimement se poser la question d'une iatrogénie dûe à la multiplication des traitements dans ce contexte.

Concernant les effets indésirables :

Les effets indésirables au cours du séjour aux urgences étaient peu fréquents (13,4%), sans conséquence grave et étaient réversibles spontanément.

Notre étude n'a pas pu montrer d'association significative entre la survenue d'effets indésirables et l'administration de corticoïdes ou d'adrénaline. Ce résultat pourrait s'expliquer par différentes hypothèses :

La première, est que dans une grande proportion des cas (43%), les patients recevaient de l'adrénaline et des corticoïdes de manière concomitante. L'adrénaline était administrée seule ou associée à un antihistaminique dans 8,7% des cas. Il était donc difficile de dissocier l'imputabilité d'un traitement ou de l'autre concernant la survenue d'effets indésirables.

La deuxième hypothèse est celle d'un manque de puissance de l'étude. En effet, notre effectif de patients était petit et nous n'avions d'information à 1 mois que pour 112 patients : le nombre de perdus de vue était supérieur à 10%. De plus, l'incidence de l'évènement « effet indésirable » était faible et ne nous permettait pas d'obtenir des résultats significatifs.

Cependant, certains résultats semblaient montrer une tendance d'effets indésirables plus importante dans certains sous-groupe mais sans être statistiquement significatif : c'était le cas pour les patients aux antécédents de cardiopathie ischémique et d'HTA pour lesquels les odds ratio étaient élevés et également pour les patients qui présentaient les grades de sévérités les plus hauts. Nous pensons qu'une étude complémentaire de plus grand effectif pourrait permettre d'obtenir des résultats significatifs et peut être permettre une réflexion à propos de recommandations spécifiques pour cette population.

Par ailleurs, l'évènement « effet indésirable » était beaucoup moins fréquent à 1 mois (3,5%). Le recueil de ces effets était réalisé grâce aux déclarations téléphoniques des patients. Les informations recueillies étaient en général peu précises notamment concernant le délai d'apparition des pathologies déclarées. Nous pensons que ce type d'étude pourrait apporter davantage de données précises si elle était réalisée de manière prospective, avec un appel
téléphonique au patient plus précoce, éventuellement dans la semaine suivant son épisode d'anaphylaxie et avec suivi hebdomadaire.

## Concernant la réaction biphasique :

Le pourcentage total de réaction biphasique était de 9,4% (8 patients lors de la prise en charge et 4 patients au domicile). Dans la littérature, on retrouve des taux d'incidence qui varient de 3% à 20%(40). La dernière étude épidémiologique française s'intéressant à l'anaphylaxie aux urgences de Lorraine en 2019 retrouvait une incidence de 5% de réaction biphasique dans une population de 323 patients. Cette différence peut s'expliquer par des méthodologies d'études dissemblables : en effet, nous avons contacté chaque patient inclus afin de recueillir leur pronostic après la sortie des urgences tandis que l'étude Lorraine recherchait les signes de réaction biphasique uniquement pendant la prise en charge, ce qui a pu sous-estimer l'incidence de cette réaction.

Les patientes qui présentaient une réaction biphasique après être sortis du CHU d'Amiens n'avaient pas eu d'adrénaline lors de la prise en charge, ce résultat était significatif malgré le petit effectif (n=4). Ces patientes avaient toutes reçu des corticoïdes. 2 d'entre elles avaient présenté un grade 2 et un grade 3 d'anaphylaxie. Pour ces patientes, il y avait théoriquement une indication à l'injection d'adrénaline. Quant aux deux autres on pouvait légitimement hésiter à en donner puisqu'il s'agissait de réaction anaphylactique de grade 1. Par ailleurs, seule la patiente qui avait présenté une réaction de grade 2 avait reçu une prescription de corticothérapie pour 5 jours. Grâce à ces données, on peut émettre l'hypothèse selon laquelle l'adrénaline semble être le traitement le plus adapté à visée préventive pour la réaction biphasique.

Par ailleurs, seule une patiente déclarait avoir eu recours à une consultation chez son médecin généraliste suite à la réapparition d'une urticaire. Pour les autres, les symptômes s'étaient amendés sans nouvelle consultation médicale.

## Concernant la durée d'hospitalisation :

Les patients qui recevaient de l'adrénaline bénéficiaient d'une surveillance en moyenne de 23 heures. Ceux qui n'en recevaient pas restaient aux urgences en moyenne 14h. Ces délais de surveillance sont donc bien au-delà des 6 heures minimales recommandées par l'HAS(41). Ce temps de surveillance a permis d'identifier au moins 2 réactions biphasiques en hospitalisation.
Les 4 patientes ayant présenté une réaction biphasique au domicile avaient bénéficié d'une surveillance moyenne de 7 heures et 50 minutes ce qui est bien en dessous des 14 heures de surveillance du groupe de patients qui n'avait pas reçu d'adrénaline.

Nous n'avons pas pu déterminer précisément le délai de survenue de ces réactions, notre étude étant rétrospective et les patientes contactées n'ayant pas de souvenir précis de ce délai, mais il était de moins de 24h.

Grâce à ces résultats, nous estimons que le temps de surveillance minimal devrait être plus important que 6 heures, particulièrement si les patients ont été traités par les seuls corticoïdes.

Une des limites de notre étude est celle des données manquantes dans le dossier du patient. En effet, contrairement aux dossiers réalisés dans les services d'hospitalisation, le dossier des urgences est basé essentiellement sur les déclarations du patient. Ces déclarations ne peuvent pas forcément être toujours vérifiées selon les situations, d'autant plus si le patient n'a jamais été suivi au CHU d'Amiens ou s'il consulte en dehors des heures ouvrables, ce qui rend difficile le recueil d'information auprès du médecin traitant ou du pharmacien. Nous pensons qu'il est possible que nous n'ayons pas eu d'association significative par manque de précision concernant les antécédents ou les traitements en cours. Par exemple, dans notre cohorte, seul un patient avait un antécédent d'AOMI, ce qui semble être peu sachant que presque 50% des patients de notre cohorte étaient âgés de plus de 50 ans. Une étude prospective, avec questionnaire type à utilité de l'urgentiste, permettrait de récupérer des informations essentielles sur les antécédents des patients et leurs traitements. Une autre solution pour récupérer ces informations serait de créer sur le logiciel utilisé par les urgentistes, un onglet spécifique à l'anaphylaxie. Cet onglet pourrait contenir les informations nécessaires et requises pour la bonne prise en charge d'une anaphylaxie.
### III. CONCLUSION

L'adrénaline est la thérapie de première ligne recommandée en cas d'anaphylaxie de grade supérieur ou égal à 2. Notre étude montre que les corticoïdes sont davantage prescrits quels que soient les grades d'anaphylaxie. Il nous fut impossible de mettre en évidence de différence significative à propos de la survenue d'effet indésirable ou d'une réaction biphasique en fonction de l'administration de corticoïdes et/ou d'adrénaline et ceci, même après analyse selon l'âge ou les comorbidités cardio-vasculaires.

A 1 mois, nous avons noté qu'une minorité de patientes présentaient une réaction biphasique après traitement par corticoïdes et dans un contexte de délai de surveillance hospitalière inférieur à la moyenne de surveillance du reste de la cohorte. L'adrénaline semble être le traitement le plus adapté pour prévenir la réaction biphasique, cependant sont utilisation devrait faire l'objet d'études complémentaires chez les patients aux antécédents de cardiopathie ischémique.

Nos résultats montraient également que le délai de surveillance moyen était bien supérieur au délai de surveillance de 6 heures recommandé par la HAS. Ce délai avait permis de mettre en évidence au moins 2 réactions biphasiques. Bien que les réactions présentées fussent non graves, nous pensons que la durée d'hospitalisation recommandée devrait être prolongée.

Cette étude a pour limite un effectif faible de patients. Un travail complémentaire sur une population plus grande serait utile pour définir les facteurs de risque associés à la survenue d'effets indésirables au cours de la prise en charge aux urgences pour anaphylaxie et définir un délai plus approprié pour la prise en charge hospitalière des réactions biphasiques.
LISTE DES TABLEAUX / FIGURES

<table><tr><td>Tableau 1 : Classification de Ring et Messmer</td><td>9</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Critères de Sampson et al.</td><td>10</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Effectif par effet indésirable à l'issue de la prise en charge</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Odds ratio des effets indésirables en fonction de sous-groupes</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Caractéristiques des patientes qui ont présenté une réaction biphasique</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Caractéristiques des patients et des effets indésirables à 1 mois de la prise en charge</td><td>39</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 1: Phase de sensibilisation(1)</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 2 : Phase effectrice (1)</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 3 : Mode d'activation du mastocyte(4)</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 4 : Flow Chart</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 5 : Répartition des grades chez les patients de moins de 50 ans</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 6 : Répartition des grades chez les patients de plus de 50 ans</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 7 : Répartition des allergènes</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 8 : Répartition des thérapeutiques tout grade confondu</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 9 : Thérapeutique pour les grades 1</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 10 : Thérapeutique pour les grades 2</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 11 : Thérapeutique pour les grades 3</td><td>34</td></tr></table>
# ANNEXES

## Annexe 1 :

### Diagramme de prise en charge de l'anaphylaxie aux urgences :

<figure><img src="image_16.png" /></figure>
Annexe 2 : Questionnaire

Adrénaline vs corticoïdes dans l'anaphylaxie : pronostic à 1 mois

<figure><img src="image_17.png" /></figure>
## Symptômes

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

## Bilan étiologique

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

<figure><img src="image_20.png" /></figure>
## Prise en charge thérapeutique

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

## Orientation

hospitalisation

temps de surveillance au SAU (patients non hospitalisés)

unité d'hospitalisation
- ☐ UHCD
- ☐ USC
- ☐ Réanimation
- ☐ médecine conventionnelle

nombre de jours d'hospitalisation
## effets indésirables pendant le séjour

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

## Pronostic

décès

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

réaction biphasique

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

## Traitement de sortie

prescription

☐ stylo adrénaline

☐ corticothérapie

☐ anti-histaminique
## Pronostic à 1 mois

décès a 1 mois

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

réaction biphasique

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

## Effets indésirables

Pronostic à 1 mois

HTA

Infarctus rénal

infarctus du myocarde

Tako tsubo

AVC

fibrillation atriale

fibrillation ventriculaire

nécrose cutanée

Autre

<figure><img src="image_31.png" /></figure>
# Annexe 3 : Script des appels aux patients

Bonjour Mme /M. je suis médecin au CHU d'Amiens

Je me permets de vous appeler dans le cadre d'une étude qui cherche à savoir ce que sont devenus les patients ayant été pris en charge aux urgences d'Amiens pour réaction allergique.
Avez-vous 2 minutes pour répondre à mes questions ?

Très bien, je vous remercie.

À la suite de votre sortie, avez-vous eu une récidive des symptômes d'allergie dans les 48h suivant votre prise en charge (et ceci sans avoir été à nouveau en contact un allergène) ?

**Si oui :** quels étaient les symptômes (au niveau de la peau, au niveau de la respiration, au niveau digestif, au niveau cardiaque)

Dans le mois qui a suivi, avez-vous été diagnostiqué des maladies suivantes (après chaque diagnostic, vous pouvez répondre par oui ou non) :

- Hypertension artérielle ?

- Infarctus cardiaque ?

- Fibrillation atriale, ventriculaire ou autre trouble du rythme cardiaque ?

- Maladie de Tako Tsubo ou infarctus suite à une situation très stressante ?

- Autre problème cardiaque ?

- AVC, AIT ?

- Autre problème cérébral ?

- Infarctus rénal ?

- Autre problème rénal ?

- Nécrose cutanée ou aspect noir de la peau ?

- Autre problème de peau ?

- Autre problème de santé ?
# RESUME

## Adrénaline versus corticoïdes dans le traitement de l'anaphylaxie : quel pronostic à 1 mois de la prise en charge ?

**Introduction** : L'anaphylaxie représente un motif de consultation de plus en plus fréquent aux urgences. Malgré les recommandations de prise en charge qui prônent l'utilisation de l'adrénaline en première ligne de traitement, en pratique les corticoïdes restent la première thérapeutique administrée en cas d'anaphylaxie. L'objectif de notre étude est de comparer le pronostic des patients qui ont reçu de l'adrénaline ou des corticoïdes à la suite d'une consultation pour anaphylaxie aux urgences du CHU d'Amiens.

**Matériel et méthode** : Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective pendant la période de janvier 2019 à janvier 2022. Les patients inclus avaient tous reçu des corticoïdes et/ou de l'adrénaline. Le but était d'établir le pronostic des patients dans le mois qui suivait la prise en charge selon les caractéristiques suivantes : présence d'une réaction biphasique, apparition ou absence d'effets indésirables secondaires cardio-vasculaires.

**Résultats** : 127 cas d'anaphylaxie ont été inclus. L'âge moyen était de 49 ans. 18,1% des patients étaient atopiques. Les patients aux antécédents cardio-vasculaires représentaient 37% de la cohorte. Il n'y avait pas de différence significative entre la présence d'effets indésirables cardio-vasculaire et l'administration de corticoïdes ou d'adrénaline ni entre la présence d'antécédent ou de traitement cardio-vasculaire et la présence d'effets indésirables. Cependant, les patients qui présentaient une réaction biphasique après la sortie des urgences n'avaient pas bénéficié d'adrénaline (p=0.05). Nos résultats montraient une tendance d'effets indésirables plus importante chez les patients qui avaient une cardiopathie ischémique, sans que ce résultat soit significatif.

**Conclusion** : Il n'y avait pas de différence en termes d'effets indésirables chez les patients qui recevaient de l'adrénaline et/ou des corticoïdes. Cependant, les patients qui avaient présenté une réaction biphasique n'avaient pas reçu d'adrénaline. Ce traitement semble être le plus adapté pour prévenir la réaction biphasique, mais son utilisation dans l'indication d'anaphylaxie et en cas d'antécédent de cardiopathie ischémique devrait faire l'objet d'études complémentaires.
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