P. Prathibha et al. ont montré dans une étude avec huit groupes (groupe 1 : rats groupe contrôle, groupe 2 : alcool, groupe 3 : vitamine E, groupe 4 : alcool + vitamine E, groupe 5 : vitamine C, groupe 6 : alcool + vitamine C, groupe 7 : vitamine E + vitamine C, groupe 8 : alcool + vitamine E + vitamine C) s'intéressant à des patients présentant une fibrose hépatique induite par l'éthylisme, une **réduction de la fibrose** de 20% dans le groupe recevant l'alpha-tocopherol et de l'acide ascorbique (avec administration de vitamine E à 250 mg/kg/j et vitamine C à 200 mg/kg/j) (203).

Coehlo et al. ont observé une amélioration de la fibrose chez 72 patients NAFLD après supplémentation en vitamine C (204).

Harrison et al. dans une étude prospective randomisée en double aveugle vitamine E (1000 UI) et vitamine C (1000 mg) contre placebo, avec intervention sur le mode de vie (exercice physique, diète hypocalorique) réalisée sur des patients présentant une fibrose NASH ont montré une **amélioration modeste** mais significative de la fibrose dans le groupe recevant le traitement. Il n'y avait néanmoins **pas de différences significatives** entre les deux groupes sur l'inflammation hépatique, la **nécrose** et le **niveau des enzymes hépatiques** (205).

Kawanaka et al. ont réalisé une étude sur douze mois en regard de 23 patients NASH pour lesquels il a été administré **300 mg/j de vitamine C** et **300 mg/j de vitamine E**. Il n'a pas été observé de différence en regard de l'IMC mais une amélioration des ALAT et de la CRP. Dix de ces patients ont bénéficié d'une biopsie après traitement et il a été montré une **amélioration de la stéatose** chez six d'entre eux, de la **nécro-inflammation** chez huit d'entre eux et de la **fibrose** chez quatre d'entre eux. Toutefois cette étude n'avait pas de groupe contrôle avec placébo et il n'a pas été possible de déterminer séparément le potentiel effet des vitamines administrées (206).

Ersöz et al. dans une étude ouverte randomisée sur six mois ont comparé l'effet de **l'acide ursodésoxycholique** (AUDC) à la dose de 10mg/kg/j contre une **association vitamine C** (500 mg/j) et **vitamine E** (600 UI/j). Les deux groupes ont montré une diminution du niveau des enzymes hépatiques sans amélioration échographique. Le traitement vitaminique était **mieux supporté** que celui par AUDC avec l'absence d'effets secondaires recueillis (207).

Foster et al. se sont penchés sur **l'association atorvastatine** (20 mg par jour), **vitamine C** (1000 mg par jour) et **vitamine E** (1000 UI par jour) dans un essai clinique randomisé sur quatre ans contre placébo portant sur des patients NAFLD identifiés par scanner. Il divisait les participants en deux groupes de deux. Le premier groupe ne contenait que des patients avec stéatose hépatiques (80 patients), un sous-groupe recevait un placébo (36 patients), l'autre,
l'association étudiée (44 patients). Le second groupe n'était composé que de patients avec foie normal (275 patients) avec leurs sous-groupes qui recevaient les médications selon les mêmes modalités que ci-dessus (190 patients « placébo », 185 patients « association »). Les patients ont été réévalués à deux et quatre ans. Chez les patients sans pathologie hépatique, **il n'a pas été retrouvé d'effets préventifs de l'intervention, chez les patients NAFLD, il a été objectivé une diminution significative de la prévalence et du risque de développer une NASH modérée ou sévère (OR :0.36, p<0.017). Par ailleurs, les auteurs ont retrouvé une diminution des LDL et du cholestérol sans changement sur les HDL et les triglycérides, ce qui pourrait être imputé à l'atorvastatine seule, connue pour améliorer à elle-seule la NAFLD à l'échographie et ne permet pas de conclure au possible bénéfice de la vitamine C (208).**

Pour terminer, à la lecture des articles que nous venons de mentionner, il semble que la vitamine C soit **bien tolérée**. Pourtant la vitamine C seule est très peu étudiée quant à son action in vivo sur les paramètres de fibrose, ne permettant pas de conclure formellement à son action préventive ou thérapeutique. En outre, certaines de ces études n'ont pas montré d'amélioration sur la fibrose en elle-même mais sur d'autres paramètres des pathologies hépatiques (inflammation, niveau des enzymes hépatiques, stéatose...). On ne peut de plus que supposer un intérêt pronostique ou thérapeutique chez le patient cirrhotique en cas de supplémentation en acide ascorbique (avec ou sans autres vitamines) avec amélioration des paramètres de fibrose. Dans le cadre de la fibrose, on sait que celle-ci correspond à une **cicatrice de collagène** en lieu et place d'un tissu lésé (117). L'implication de la vitamine C dans la synthèse du collagène pourrait être un élément à considérer.

Dans l'optique de poursuivre les recherches déjà menées, bien que cela dépasse clairement les objectifs de notre étude, il conviendrait de réaliser de nouveaux essais thérapeutiques avec forte inclusion de patients cirrhotiques, toute cause, administration de vitamine C seule contre placébo et réévaluation de la fibrose par **méthode non-invasive** (Fibroscan ®) ou **ponction biopsie hépatique**.

### 3) Au regard de la clinique

Certains signes cliniques au cours de la cirrhose peuvent orienter sur l'existence d'une **carence** en oligoéléments dont les mécanismes sont **multifactoriels** (anorexie, malabsorption, cholestase, fibrose diminuant la capacité de stockage, iatrogénie...). Pour ce qui est de la vitamine C, on pourra suspecter un déficit devant une **anémie**, une **leucopénie**, des **hématomes**, un **pulpura**, des **lésions cutanées**, un **retard de cicatrisation** ou des **troubles**
**neurologiques**... (148). Les symptômes et les complications de la pathologie hépatique pourraient être **aggravés** par une carence non traitée tout comme les signes du scorbut peuvent être **masqués** par la maladie cirrhotique (43,47).

Ceci dit ces symptômes ne sont **pas spécifiques** et peuvent être imputables à d'autres carences ou à la cirrhose elle-même. Pour exemple, il est difficile de dire si une ecchymose est due à une hypovitaminose C, une hypovitaminose K ou à la cirrhose (98).

Plusieurs **case reports** dans la littérature ont fait état de patients cirrhotiques, avec **diète déséquilibrée** et **absence de consommation** en fruits et légumes frais dans l'alimentation, présentant des tableaux cliniques assimilables à des hémorragies digestives d'hypertension portale associés à des symptômes de type scorbutique (asthénie, parodontite, hypertrophie ou hémorragie gingivale, pétéchies, ecchymoses, OMI, polyarthralgie...). Les prélèvements biologiques retrouvaient des **taux d'AA effondrés**, des **hémorragies sous-muqueuses** à l'examen endoscopique et des **infiltrations bénignes de cellules inflammatoires** à l'histologie ne correspondant pas à des éléments d'HTP. La symptomatologie était résolutive après supplémentation (209-212).

Une équipe brésilienne a publié le cas d'un patient cachectique de 38 ans, cirrhose OH non sevrée Child B, admis pour une **péritonite bactérienne spontanée**. Après prise en charge optimale, un scorbut est diagnostiqué sur éléments **clinico-biologiques** et sur **biopsie cutanée**. Très altéré, et malgré une cure intraveineuse (1.5 grammes de vitamine C par jour), le patient finira par **décéder** d'un choc septique, compliqué d'un **syndrome de renutrition inapproprié**, surlignant toute l'importance d'un **dépistage précoce** de l'hypovitaminose C, particulièrement chez le patient cirrhotique en état de malnutrition (213).

## B) Attentes et limites de notre étude

Notre étude a retrouvé une **prévalence élevée d'hypovitaminose C** (87.2%) chez les patients cirrhotiques quels que soient le **stade** ou la **cause**, prévalence qui était bien supérieure à celle retrouvée en population générale. Cela est un argument **valable** pour **justifier d'un dépistage**, plus particulièrement chez l'omnipraticien de ville. En regard de la littérature, bien que les résultats ne soient pas tous concordants, il est suggéré que l'hypovitaminose C pourrait induire une **augmentation des risques d'IDM**, de **sepsis** et de **cancer** notamment, ce qui en fait un élément pronostique. De plus, non traitée et ignorée, l'hypovitaminose C peut évoluer vers le **scorbut** conduisant au **décès** en l'absence de supplémentation. Cette maladie
n'appartient pas aux vieux livres d'histoires et il est impératif que les médecins généralistes y soient **sensibilisés**. La supplémentation en vitamine C doit être **aisée** et la **prévention** de l'hypovitaminose C et du scorbut doit être **primordiale** en passant par des **règles hygiéno-diététiques simples** incluant la consommation de fruits et légumes frais (AJR, ANES). Pour certains facteurs de risque déjà identifiés pour l'hypovitaminose C comme le diabète ou le tabac, les besoins journaliers sont **augmentés** par rapport à la population générale, quand est-il pour la cirrhose ?

Notre étude a permis d'identifier **douze patients** en situation de dénutrition dans notre bras cirrhotique. La **malnutrition** est un **facteur pronostique important** dans la cirrhose, souvent sous-diagnostiquée, et il a été vu dans la littérature qu'une prise en charge précoce améliorait le **pronostic** et la **morbi-mortalité**. Une **consultation diététique** une fois par an est recommandée (148) et le médecin généraliste aura un rôle capital à jouer pour s'en assurer.

Du fait de la **grande labilité** de la vitamine C, on peut se questionner sur la **fiabilité** du dosage et sur l'**exactitude** des valeurs rendues. Dans notre étude, nos patients présentaient des **comorbidités** et de **potentielles affections aigues**, toutes n'ayant pas été clairement identifiées, pouvant **interférer** dans le rendu de l'ascorbémie. L'AA plasmatique ne reflète pas le **pool** de vitamine C et idéalement il aurait fallu mesurer l'**AA leucocytaire** mais celui-ci est peu réalisé en routine. Les signes cliniques de **pathologie scorbutique** n'ont pas été recherchés de manière systématique, ce qui n'a pas permis de les corréler au taux d'AA mesuré. Il aurait également été intéressant de **doser de nouveau** la vitamine C après un mois de traitement. On peut de plus se questionner si celui-ci a été poursuivi jusqu'à son terme.

Il n'a pas été mis en évidence de **différences de prévalences** selon les modalités étudiées dans notre étude, ni de **corrélations** entre l'ascorbémie et le score de Child-Pugh ou l'état nutritionnel. Les ratios de prévalence étaient globalement **non significatifs**. Devant l'absence **de facteur associés identifiés**, ce travail laisse penser que la cirrhose pourrait être une **cause indépendante d'hypovitaminose C**. Cependant, il existait plusieurs biais comme l'âge, le **profil des patients**, la **forte précarité** du bassin de population dont était issu les participants. Cette étude restait de **petite taille, transversale**, chez des **patients hospitalisés**, et manquait de **puissance statistique**. Il conviendrait de réaliser une étude de **plus grande envergure** afin d'approfondir nos résultats et de dégager d'éventuels **facteurs associés** à l'hypovitaminose C chez les patients cirrhotiques. Une **enquête de cohorte prospective** serait idéale mais difficilement réalisable ; une **étude cas-témoins** paraîtrait adaptée et permettrait de mesure la **force d'association** qu'il pourrait exister entre nos différentes modalités et l'hypovitaminose C. Une **étude en ville** serait aussi nécessaire pour se dégager du biais lié à l'hospitalisation (98).
Le **principal frein** à une étude d'ampleur suffisante en population générale reste le **coût** du dosage et son **non-remboursement**. Une observation en hôpital de jour serait tout aussi pertinente.

Cette étude a trouvé des résultats intéressants concernant la **cirrhose NASH**, puisque celle-ci présentait une **différence significative** en termes de **prévalence** au **taux scorbutique** et **d'ascorbémie moyenne** en regard de la cause alcoolique. Bien que cette population ne comportait que trois patients, cela nous ouvre des **perspectives** de recherche quant à une analyse comparative entre la cirrhose NASH et la NAFLD, en lien avec les données de la littérature déjà existantes.

Au niveau des **perspectives thérapeutiques**, certains articles retrouvés dans la littérature laissent entendre que la vitamine C serait **hépatoprotectrice**, protégerait de la fibrose et pourrait **améliorer** la cirrhose. Cela pourrait être remis au goût du jour par des **essais cliniques** en centre expert avec mesure de la fibrose par Fibroscan® ou PBH...

Comment organiser un **dépistage** de l'hypovitaminose C chez les patients cirrhotiques suivis en médecine de ville ?

Un repérage des **habitudes alimentaires** reste pertinent bien que l'élaboration d'un **questionnaire alimentaire** exhaustif paraisse difficile (47). Le nôtre n'a pas mis en évidence de corrélation significative avec l'**ascorbémie**. Nous pouvons l'expliquer sur plusieurs points. Celui-ci restait déclaratif, sans s'assurer de l'exactitude des propos. En outre, les patients pouvaient surestimer leur **consommation en fruits et légumes frais** ou, dans le cas contraire, ignorer la présence de vitamine C dans les **compléments alimentaires**. D'autre part, la taille de notre échantillon ne permettait pas d'**extrapoler** ce questionnaire à la population générale mais il avait l'originalité d'établir un **score** avec cut-off et de faire une première approche sur les ingestas. Enfin, il est probable que l'origine de l'hypovitaminose C dans la cirrhose n'est pas uniquement due à l'alimentation. Un travail portant sur la réalisation d'un questionnaire alimentaire **homologué et d'usage facile**, pas uniquement pour la cirrhose par ailleurs, serait une idée intéressante à développer afin de faciliter le **dépistage** en médecine de ville.

On peut imaginer un diagnostic d'hypovitaminose C chez les sujets à risque basé sur un faisceau d'**arguments clinico-biologiques** sans nécessité de **dosage de l'ascorbémie** dont l'obtention du résultat prend plusieurs jours. Ce diagnostic serait ensuite corrélu à la mise en
place d'une **supplémentation** en vitamine C à visée **thérapeutique** et **confirmation** **diagnostique**.

Il y a tout intérêt d'une **supplémentation** chez des patients à risque comme c'est le cas pour les **malades cirrhotiques** connus **dénutris** ou devant des **situations** ou des **signes** évocateurs.

Bien que ne présentant que peu de contre-indications ou d'effets secondaires, la **tolérance** du traitement en cas de cirrhose reste à définir.

Quels sont les éléments de **plaidoyer** pour le **dépistage** de l'hypovitaminose C chez les patients **cirrhotiques** suivis en médecine générale ?

La vitamine C a un rôle de **premier ordre** dans l'organisme. Sa carence est **préjudiciable** à la santé globale et exposerait à **l'augmentation du risque** d'apparition de pathologies chroniques (cancer) ou d'événements aigus graves (sepsis, IDM...). L'hypovitaminose C peut être une **comorbidité surajoutée** avec un impact potentiel sur la maladie. Comme nous l'avons vu dans la littérature, le scorbut peut avoir des **conséquences cliniques** sur la cirrhose avec notamment une majoration du risque **hémorragique** ou d'altération de l'état général.

Ce dépistage est **pertinent**, pouvant influencer les **décisions thérapeutiques** et **l'approche nutritionnelle** chez les patients cirrhotiques. Dans une situation clinique fréquente en médecine générale, on peut imaginer le cas par exemple d'une anémie réfractaire après élimination des étiologies habituelles. Pour finir, d'un point de vue **économique**, l'hypovitaminose C latente va venir engendrer des **coûts supplémentaires** en plus de ceux dus aux complications de la cirrhose.

Par-delà les contours fixés par notre étude, il nous est apparu judicieux de faire une revue, certes non-exhaustive, de la littérature que ce soit sur **la vitamine C, la cirrhose** ou les implications **préventives, thérapeutiques** ou **pronostiques** de la vitamine C en **pathologie générale** ou dans le cadre plus strict de **la pathologie hépatique** afin de fournir une documentation riche à quiconque souhaiterait approfondir ses connaissances sur ces sujets.
CONCLUSION

Le suivi de la **cirrhose** peut être fait en premier recours par le **médecin généraliste** (prévoir échodoppler et AFP tous les six mois, instaurer les règles hygiéno-diététiques, reconduire le traitement, vaccinations...) en contact étroit avec **l'hépatologue**. Il pourra être également amené à la dépister chez des patients présentant des facteurs de risque.

Le patient cirrhotique est un **patient dénutri** ou **à risque de dénutrition** et il est important d'instaurer chez lui, le plus tôt possible, un **suivi diététique**. Le mécanisme causal de l'hypovitaminose C dans la cirrhose est probablement **plurifactoriel**.

À la lumière de notre étude, il nous apparaît fondamental d'une part d'avoir en tête la possibilité d'une **hypovitaminose C chez le cirrhotique**, quand on connait ses potentiels répercussions (pathologies cardiovasculaires, cancer, sepsis), et d'autre part, d'être attentif pour le médecin généraliste, ainsi que pour tout médecin, aux **symptômes du scorbut** et de savoir en évoquer le **diagnostic**.

Cependant, au travers de divers travaux et thèses, il a été montré une **méconnaissance** du scorbut par les médecins généralistes. Il s'agit d'un point qu'il s'agira d'optimiser dans les années à venir que ce soit dans le **cursus universitaire** ou la **formation médicale continue**.

Le dépistage du scorbut est **difficile** (coût, labilité du prélèvement, variation du dosage, symptomatologie non spécifique...) mais sa supplémentation est aisée et sa prévention encore plus.

Nos résultats témoignent d'une **forte prévalence de l'hypovitaminose C** chez les patients cirrhotiques et suggère que la cirrhose en serait un **facteur de risque indépendant**. Cette étude a ses limites. Afin d'approfondir nos observations, il conviendrait de réaliser une étude auprès de patients de ville pour obtenir un échantillon en population générale mais aussi d'augmenter le nombre de patients inclus en hospitalisation. Il conviendrait de même de s'intéresser à des patients issus d'autres bassins de population pour accroître la représentativité des résultats. Cela pourrait donner naissance à de **nouvelles études** que ce soit en **médecine générale** ou en **hépato-gastroentérologie**.
Concernant les perspectives thérapeutiques de la vitamine C dans la cirrhose, des études en **milieu spécialisé** pourraient être entreprises afin d'évaluer l'évolution de la fibrose, après administration de vitamine C, par méthode non-invasive ou ponction biopsie hépatique.

Pour conclure, le scorbut est une maladie qui est **toujours d'actualité** et dont le **pronostic** en l'absence de supplémentation est **désastreux**. Le médecin généraliste doit y être sensibilisé. Notre étude a montré une forte prévalence du déficit en vitamine C chez les patients cirrhotiques dans une population qui reste **hospitalière** et de **petite taille**. Il paraît nécessaire de réaliser une étude en médecine de ville afin d'extrapoler nos résultats préliminaires à une pratique courante.
# ANNEXES

Annexe 1: Teneur en vitamine C de différents aliments pour 100 g d'aliment comestible
(2,73) :

<table><thead><tr><th>Teneur en vitamine C (mg/100 g)</th><th>Céréales</th><th>Produits carnés</th><th>Fruits, légumes et autres végétaux</th></tr></thead><tbody><tr><td>2850</td><td></td><td></td><td>Cerise acérola, pulpe, crue, prélevée à la Martinique</td></tr><tr><td>500-600</td><td></td><td></td><td>Pomme cajou, pulpe, crue, prélevée à la Martinique</td></tr><tr><td>400-500</td><td></td><td></td><td>Goyave, pulpe, purée, prélevée à la Martinique</td></tr><tr><td>300-400</td><td></td><td></td><td>Guacamole, préemballé</td></tr><tr><td>200-300</td><td></td><td></td><td>Goyave, pulpe, crue</td></tr><tr><td>160-200</td><td></td><td></td><td>Cassis cru<br>Persil frais<br>Thym frais<br>Poivron rouge cru</td></tr><tr><td>100-150</td><td></td><td></td><td>Piment cru<br>Raifort cru<br>Chou frisé cru<br>Poivron vert cru<br>Poivron rouge cuit<br>Radis noir cru</td></tr><tr><td>70-100</td><td></td><td></td><td>Kiwi<br>Poivron vert cuit</td></tr><tr><td>60-70</td><td></td><td></td><td>Fraise<br>Litchi<br>Cresson<br>Ciboulette fraîche</td></tr><tr><td>50-60</td><td>Céréales enrichies (petit-déjeuner)</td><td>Ris de veau cuit</td><td>Orange<br>Citron<br>Jus d'orange frais<br>Chou-fleur cru<br>Chou rouge cru<br>Chou de Bruxelles cuit<br>Brocoli cuit</td></tr><tr><td>40-50</td><td></td><td></td><td>Oseille crue<br>Mangue<br>Groseille<br>Citron vert<br>Clémentine<br>Mandarine<br>Épinard cru<br>Groseilles à maquereau</td></tr><tr><td>35-40</td><td></td><td></td><td>Pomelo<br>Jus de citron frais</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td></td><td></td><td>Mâche<br>Laitue<br>Cerfeuil frais<br>Chou-fleur cuit<br>Chou de Bruxelles<br>Soupe aux légumes<br>Jus de pamplemousse frais</td></tr><tr><td>30-35</td><td></td><td>Chou rouge cuit à l'eau<br>Ail frais<br>Mûre noire</td></tr><tr><td>25-30</td><td>Foie de veau cuit</td><td>Jus d'orange à base de concentré<br>Jus de pamplemousse à base de concentré<br>Melon<br>Framboise<br>Ratatouille niçoise<br>Fruit de la passion<br>Oseille cuite à l'eau</td></tr><tr><td>20-25</td><td>Foie de génisse cuit</td><td>Myrtille<br>Radis<br>Mûre<br>Chou vert cuit<br>Nectarine<br>Jus de citron pasteurisé<br>Courgette crue</td></tr><tr><td>15-20</td><td>Muesli croustillant aux fruits ou fruits secs, enrichi en vitamines et minéraux</td><td>Cervelas<br>Jambon cuit, supérieur<br>Jambon de poulet ou Blanc de poulet en tranche</td></tr><tr><td></td><td>Boisson infantile céréales lactées pour le petit déjeuner dès 8/9 mois</td><td>Foie, agneau, cuit<br>Cervelle, agneau, crue<br>Escargot, cru</td></tr></table>
**Annexe 2** : Médicaments pour lesquels il faut envisager une diminution de la dose totale journalière ou un suivi régulier particulier dans le cadre de la cirrhose (214).

- Antidiabétiques oraux (cirrhose décompensée).

- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens.

- Antidépresseurs tricycliques.

- Antivitamine K.

- Anti(rétro)viraux VIH, VHB, VHC.

- Barbituriques.

- Benzodiazépines.

- Clindamycine.

- Dérivés opiacés et morphine.

- Flécaïnide.

- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

- Isoniazide.

- Métronidazole.

- Paracétamol (max 2g/jour).

- Pyrazinamide.

- Rifampicine.

- Sulfamides.

- Théophylline.

- Certains produits de la phytothérapie.
Score de MELD

- Mayo End stage Liver Disease (MELD)

- Score d'évaluation du degré d'insuffisance hépato cellulaire

- Relation entre le score de MELD et la mortalité à trois mois

- Détermine les patients prioritaires sur liste de transplantation

$$
\text{MELD} = 3.78 \times (\text{Ln bilirubine mg/dL}) + 11.2 \times (\text{Ln INR}) + 9.57 \times (\text{Ln creat plasmatique mg/dL}) + 6.43
$$

- Score Max = 40 (le plus grave)

- Si valeur < 1 (ex Bilirubine 0,8) alors attribuer une valeur de 1

3
**Annexe 4** : Evaluation de l'addiction par le DSM-5 (217).

1. Le produit est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu

2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l'utilisation du produit

3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir le produit, utiliser le produit ou récupérer de leurs effets

4. Craving ou une envie intense de consommer le produit

5. Utilisation répétée du produit conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison

6. Utilisation du produit malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets du produit

7. Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation du produit

8. Utilisation répétée du produit dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux

9. L'utilisation du produit est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par cette substance

10. Tolérance, définie par l'un des symptômes suivants :

a. besoin de quantités notablement plus fortes du produit pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré

b. effet notablement diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité du produit

11. Sevrage, caractérisé par l'une ou l'autre des manifestations suivantes :

a. syndrome de sevrage du produit caractérisé (cf diagnostic du syndrome de sevrage du produit)

b. le produit (ou une substance proche) sont pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

* Présence de 2 à 3 critères : ADDICTION LÉGÈRE

* Présence de 4 à 5 critères : ADDICTION MODÉRÉE

* Présence de 6 critères ou plus : ADDICTION SÉVÈRE
**Annexe 5** : Evaluation de la dépendance à l'alcool par le questionnaire AUDIT (217).

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th></tr><tr><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th>Score de la ligne</th></tr></thead><tbody><tr><td>1.</td><td>A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l'alcool ?</td><td>jamais</td><td>1 fois par mois ou moins</td><td>2 à 4 fois par semaine</td><td>2 à 3 fois par semaine</td><td>4 fois ou plus par semaine</td></tr><tr><td>2.</td><td>Combien de verres standards buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool ?</td><td>1 ou 2</td><td>3 ou 4</td><td>5 ou 6</td><td>7 à 9</td><td>10 ou plus</td></tr><tr><td>3.</td><td>Au cours d'une même occasion, à quelle fréquence vous arrive-t-il de boire 6 verres standard ou plus ?</td><td>jamais</td><td>moins d'une fois par mois</td><td>une fois par mois</td><td>une fois par semaine</td><td>chaque jour ou presque</td></tr><tr><td>4.</td><td>Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous observé que vous n'étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir</td><td>jamais</td><td>moins d'une fois par mois</td><td>une fois par mois</td><td>une fois par semaine</td><td>chaque jour ou presque</td></tr><tr><td>5.</td><td>Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence le fait d'avoir bu de l'alcool vous a-t-il empêché de faire ce qu'on attendait</td><td>jamais</td><td>moins d'une fois par mois</td><td>une fois par mois</td><td>une fois par semaine</td><td>chaque jour ou presque</td></tr><tr><td>6.</td><td>Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence, après une période de forte consommation, avez-vous dû boire de l'alcool dès le matin pour vous sentir en regret après avoir bu ?</td><td>jamais</td><td>moins d'une fois par mois</td><td>une fois par mois</td><td>une fois par semaine</td><td>chaque jour ou presque</td></tr><tr><td>7.</td><td>Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de regret après avoir bu ?</td><td>jamais</td><td>moins d'une fois par mois</td><td>une fois par mois</td><td>une fois par semaine</td><td>chaque jour ou presque</td></tr><tr><td>8.</td><td>Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous été incapable de vous souvenir de ce qui s'était passé la nuit précédente parce que vous aviez bu ?</td><td>jamais</td><td>moins d'une fois par mois</td><td>une fois par mois</td><td>une fois par semaine</td><td>chaque jour ou presque</td></tr><tr><td>9.</td><td>Vous êtes-vous blessé(e) ou avez-vous blessé quelqu'un parce que vous aviez bu ?</td><td>non</td><td></td><td>oui mais pas dans les 12 derniers mois</td><td></td><td>oui, au cours des 12 derniers mois</td></tr><tr><td>10.</td><td>Est-ce qu'un ami ou un médecin ou un autre professionnel de santé s'est déjà préoccupé de votre consommation d'alcool et vous a conseillé de la diminuer ?</td><td>non</td><td></td><td></td><td>oui mais pas dans les 12 derniers mois</td><td>oui, au cours des 12 derniers mois</td></tr><tr><td colspan="2">Total</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Un total supérieur à 9 évoque une consommation nocive d'alcool.

Un total supérieur à 13 évoque une dépendance à l'alcool.
**Annexe 6** : Questionnaire alimentaire vitamine C.

**ENQUÊTE ALIMENTAIRE VITAMINE C**

**Date** : ............................

**Nom** : .................................... **Prénom** : .................................... **né(e) le** : ....................................

**Force de préhension** (entourer le score à garder) :

1ère prise : ............ / 2ème prise : ............ / 3ème prise : ............

<table><tbody><tr><td><strong>A quelle fréquence consommez-vous des fruits frais ?</strong><br>☐ Rarement<br>☐ Une à 4 fois par semaine<br>☐ Une fois par jour<br>☐ Plusieurs fois par jour. Combien ?</td><td>☐ 0<br>☐ 1 (si agrumes)<br>☐ 1,75 (si fruits rouges ou kiwi)<br>☐ 0 (si autre fruit)<br>☐ 2 (si agrumes)<br>☐ 3,5 (si fruits rouges ou kiwi)<br>☐ 0 (si autre fruit)<br>☐ 4 ☐ plus (si agrumes)<br>☐ 6 ☐ plus (si fruits rouges ou kiwi)<br>☐ 1 (si 2 autres fruits) ☐ plus</td></tr><tr><td><strong>A quelle fréquence consommez-vous des compotes ?</strong><br>☐ Rarement<br>☐ une à 4 fois par semaine<br>☐ Une fois par jour<br>☐ Plusieurs fois par jour. Combien ?</td><td>☐ 0<br>☐ 0.5<br>☐ 1<br>☐ 2 ☐ 3 ☐ plus</td></tr><tr><td><strong>A quelle fréquence consommez-vous des jus de fruits ?</strong><br>☐ Rarement<br>☐ une à 4 fois par semaine<br>☐ Une fois par jour<br>☐ Plusieurs fois par jour. Combien ?</td><td>☐ 0<br>☐ 0.75<br>☐ 1.5<br>☐ 3 ☐ 4.5 ☐ plus</td></tr><tr><td><strong>A quelle fréquence consommez-vous des légumes crus (salades, crudités...) ?</strong><br>☐ Rarement<br>☐ une à 4 fois par semaine<br>☐ Une fois par jour<br>☐ Plusieurs fois par jour. Combien ?</td><td>☐ 0<br>☐ 0,25<br>☐ 0.5<br>☐ 1 ☐ 1.5 ☐ plus</td></tr><tr><td><strong>Sur les 30 derniers jours, avez-vous pris des compléments alimentaires contenant de la vitamine C ?</strong><br>☐ oui<br>☐ non<br>Si oui, lesquels ? A quelle fréquence ?....................................</td><td>☐ 5</td></tr><tr><td><strong>Sur les 30 derniers jours, avez-vous pris des compléments nutritionnels oraux ?</strong><br>☐ oui<br>☐ non<br>Si oui, lesquels ? A quelle fréquence ?....................................</td><td>☐ ............ à définir selon le(s) CNO</td></tr></tbody></table>

**SCORE** : ....................
Information aux patients

Feuille d'information aux patients concernant l'étude :
Recherche d'un déficit en vitamine C chez les patients ayant une
maladie chronique du foie

Madame, Monsieur,

La pathologie que vous présentez au niveau du foie est susceptible d'entraîner des
déficits en vitamine C qui peuvent se traduire par des prises de sang anormales.

Le déficit peut être détecté par une simple prise de sang et pourrait faire l'objet
d'une correction en cas de déficit marqué.

Nous vous proposons donc de réaliser une prise de sang de la vitamine C dont vous aurez évidemment les résultats. Nous vous indiquerons alors si vous devez modifier votre alimentation avec plus de fruits et légumes notamment ou si une supplémentation orale par vitamine C est nécessaire.

De plus, notre équipe de diététiciens a élaboré un questionnaire alimentaire qui vous sera soumis avec une mesure de votre forte de préhension.

Philippe PULWERMACHER

Professeur J.F. CADRANEL
Professeur CMHP
Chef du Service Hépatogastroentérologie et de Nutrition

Signature pour accord du patient :
## Information aux patients

Feuille d'information aux patients concernant l'étude :
Recherche d'un déficit en vitamine C chez les patients ayant
une consommation d'alcool chronique

Madame, Monsieur,

Votre consommation d'alcool actuelle est susceptible d'entraîner des déficits en vitamine C qui peuvent se traduire par des prises de sang anormales.

Le déficit peut être détecté par une simple prise de sang et pourrait faire l'objet d'une correction en cas de déficit marqué.

Nous vous proposons donc de réaliser une prise de sang de la vitamine C dont vous aurez évidemment les résultats. Nous vous indiquerons alors si vous devez modifier votre alimentation avec plus de fruits et légumes notamment ou si une supplémentation orale par vitamine C est nécessaire.

De plus, notre équipe de diététiciens a élaboré un questionnaire alimentaire qui vous sera soumis avec une mesure de votre forte de préhension.

Philippe PULWERMACHER

Professeur J.F. CADRANEL

Professeur CMHP

Chef du Service Hépatogastroentérologie et de Nutrition

Signature pour accord du patient :
**Annexe 8** : Corrélation entre l'ascorbémie et l'état nutritionnel, le score de Child-Pugh et les réponses au questionnaire alimentaire.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Vitamine C en fonction du score au questionnaire alimentaire</figcaption></figure>
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Vitamine C en fonction du score de Child-Pugh</figcaption></figure>
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Vitamine C en fonction de la force de préhension (Cirrhose)</figcaption></figure>
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Nom : PULWERMACHER-BLANCHARD

Prénom : Philippe

**Titre de la thèse** : Plaidoyer pour un dépistage orienté de l'hypovitaminose C chez les patients cirrhotiques suivis en médecine générale : de la physiopathologie à la pratique hospitalière.

**Introduction** : La cirrhose est fréquemment associée à une malnutrition. Celle-ci est un facteur de mauvais pronostic. La vitamine C ou acide ascorbique est responsable de nombreux phénomènes physiologiques importants dans l'organisme. L'hypovitaminose C (ascorbémie <26.1 µmol/l) peut évoluer, en cas de carence prolongée, vers le scorbut. **Objectif principal** : établir la prévalence et les facteurs associés de l'hypovitaminose C chez les patients cirrhotiques en fonction de la cause, de l'état nutritionnel et du score de Child-Pugh.

**Matériels et méthodes** : Étude observationnelle transversale réalisée entre le 23 janvier 2023 et le 30 juin 2023 avec dosage de la vitamine C, mesure de la force de de préhension et réalisation d'un questionnaire alimentaire.

**Résultats** : 39 patients cirrhotiques comparativement à 28 patients éthyliques chroniques indemnes de cirrhose ont été inclus. La prévalence de l'hypovitaminose C dans notre groupe cirrhotique était de 87.2% sans différence significative avec le groupe éthylique chronique, ni en regard de la cause, de l'état nutritionnel et du Child-Pugh. 11 hommes cirrhotiques étaient dénutris contre 1 homme éthylique chronique (p=0.05). Pas de corrélations significatives retrouvées entre nos variables et l'ascorbémie moyenne. Les ratios de prévalence par analyse en groupe et sous-groupe et selon le statut vitaminique étaient non-significatifs. Notre étude suggère ainsi que la cirrhose pourrait être un facteur de risque indépendant d'hypovitaminose C.

**Conclusion** : L'hypovitaminose C est associée à une forte prévalence chez nos patients cirrhotiques. Ce constat motive un dépistage précoce par les médecins généralistes dans le cadre plus élargi d'un suivi hygiéno-diététique chez ces patients.

**Mots clefs** : Médecine générale, cirrhose, malnutrition, vitamine C, scorbut.

**Title** : Advocacy for selective screening of C vitamin deficiency in cirrhotic patients seen by the GP. From physiopathology to hospital practice.

**Introduction** : Cirrhosis is frequently associated with malnutrition. This is a factor of poor prognosis. Vitamin C or ascorbic acid is responsible for many important physiological phenomena in the body. Hypovitaminosis C (ascorbemia <26.1 µmol/l) can progress, in the event of prolonged deficiency, to scurvy. **Main objective of research** : to establish the prevalence and associated factors of hypovitaminosis C in cirrhotic patients according to the cause, nutritional status and Child-Pugh score.

**Materials and methods** : Cross-sectional observational study carried out between January 23, 2023 and June 30, 2023 with dosage of vitamin C, measurement of grip strength and completion of a dietary questionnaire.

**Results** : 39 cirrhotic patients compared to 28 chronic alcoholic patients free from cirrhosis were included. The prevalence of hypovitaminosis C in our cirrhotic group was 87.2% with no significant difference with the chronic alcoholic group, nor with regard to the cause, nutritional status and Child-Pugh. 11 cirrhotic men were malnourished against 1 chronic alcoholic man (p=0.05). No significant correlation was found between our variables and mean ascorbemia. Prevalence ratios by group and subgroup analysis and by vitamin status were non-significant. Our study thus suggests that cirrhosis could be an independent risk factor for hypovitaminosis C.

**Conclusion** : Hypovitaminosis C is associated with a high prevalence in our cirrhotic patients. This finding motivates early screening by general practitioners in the broader context of lifestyle and dietary monitoring in these patients.

**Keywords** : General medicine, cirrhosis, malnutrition, vitamin C, scurvy.