# Le repérage des conséquences des troubles dus à l'usage de l'alcool: étude qualitative sur les besoins des médecins généralistes picards et évaluation de leur intérêt pour le site internet Alcool-Conso-Science

Fabien Coune

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Fabien Coune. Le repérage des conséquences des troubles dus à l'usage de l'alcool: étude qualitative sur les besoins des médecins généralistes picards et évaluation de leur intérêt pour le site internet Alcool-Conso-Science. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04269548

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## THÈSE
POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Le repérage des conséquences des troubles dus à l'usage de l'alcool : étude qualitative sur les besoins des médecins généralistes picards et évaluation de leur intérêt pour le site internet Alcool-Conso-Science

Présentée et soutenue publiquement le 13 septembre 2023 par

Monsieur Fabien COUNE

Le Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Les juges :
Monsieur le Professeur Éric SERRA
Monsieur le Professeur Mickaël NAASSILA
Monsieur le Docteur Gilles VINCENT

Le directeur de thèse : Monsieur le Docteur Hakim HOUCHI
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
Remerciements

Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Nutrition)

Chef du Service Endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"
(D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse. Monsieur le Professeur, soyez assuré de
ma profonde gratitude.

Monsieur le Professeur Éric SERRA

Professeur Associé de Médecine de la douleur - Chef de Service

Chef du Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur CETD

Département Interdisciplinaire de Soins de Support

pour le Patient en Oncologie DISSPO

Je vous remercie d'avoir accepté de juger mon travail. Recevez l'expression de ma sincère reconnaissance.

Monsieur le Professeur Mickaël NAASSILA

Professeur des Universités

(Pharmacie)

Directeur de l'Unité INSERM UMR 1247

Je suis sincèrement touché de vous retrouver de nouveau dans mon jury de thèse. Je vous remercie infiniment pour le soutien et l'attention que vous m'avez témoigné durant ce long parcours. Soyez assuré de ma profonde considération et de mon immense gratitude.
Monsieur le Docteur Gilles VINCENT

Praticien Hospitalier en Médecine Polyvalente, Médecin Addictologue

Je te remercie sincèrement d'avoir accepté de juger mon travail. Sois assuré de ma reconnaissance. Je serais heureux que cette occasion représente une première étape à une future collaboration.

Monsieur le Docteur Hakim HOUCHI

Médecin Généraliste, Médecin Addictologue, Médecin du Sport

Chercheur Associé U1247 INSERM

Président CPTS Grand Amiens

Qui d'autres que toi pour m'accompagner dans ce moment si important ? Tu as été déterminant à bien des égards dans mon parcours professionnel. Merci d'avoir dirigé cette thèse et surtout pour la confiance que tu m'accordes depuis ces nombreuses années. Merci mon ami.

À ma famille, à mes amis, aux médecins ayant accepté d'être interrogés et à toutes les personnes ayant participé d'une manière ou d'une autre à la rédaction de cette thèse.

Remerciements tout particuliers à mes amis et collègues : Antoine, Agathe et Bertrand, à mes amis et co-internes : Tarek et Bastien, à Thibault et à Olivier et à mes deux amours : Rachel et Élisabeth.
# Résumé

**Titre** : Le repérage des conséquences des troubles dus à l'usage de l'alcool : Étude qualitative sur les besoins des médecins généralistes picards et évaluation de leur intérêt pour le site internet Alcool-Conso-Science

**Introduction** : Le médecin généraliste (MG) est un acteur de premier plan dans le repérage et la prise en charge des troubles dus à l'usage d'alcool (TUA). Cependant, le repérage est insuffisant et le diagnostic souvent trop tardif.

**Objectifs** : Identifier les besoins exprimés par les MG dans des contextes divers en Picardie. Identifier les médias, formats et outils susceptibles de répondre à leurs besoins et évaluer leur intérêt pour le site Alcool-Conso-Science (ACS).

**Matériel et méthode** : Douze entretiens individuels semi-dirigés ont été menés dans le cadre d'une étude qualitative. Ils ont été réalisés entre mars et juin 2023 avec des MG installés en Picardie. L'analyse a été effectuée de façon thématique.

**Résultats** : Les MG semblaient n'aborder la question de l'alcool qu'au travers des conséquences liées à sa consommation. La population cible du repérage du mésusage d'alcool est largement représentée par un profil de buveur chronique stéréotypé. Les obstacles au repérage des patients atteints de TUA sont principalement dus aux contraintes temporelles et à un manque de formation. Des solutions ont été envisagées comme la création de consultations dédiées, la délégation de tâches et des formations en addictologie plus fréquentes. Enfin, le site ACS répondait en partie aux besoins exprimés en termes de formation en regard de pathologies couramment rencontrées et pourtant peu associées à la consommation d'alcool. Des souhaits à propos de nouveaux thèmes ont été recueillis. Certains des supports d'informations du site ACS pourraient être un moyen de communication et de diffusion de l'information auprès des patients.

**Conclusion** : Ce travail a permis de relever certains des obstacles rencontrés par les MG pour le repérage des conséquences liées au TUA. Le site ACS a été accueilli favorablement et notre étude a pu faire émerger des idées qui pourraient permettre son enrichissement.

**Mots-clés** : Médecine générale, alcool, repérage
# Liste des abréviations

ALAT : Alanine aminotransférase

API : Alcoolisation ponctuelle importante

ASAT : Aspartate aminotransférase

ASALEE : Action de Santé Libérale en Équipe

AVC : Accident vasculaire cérébral

CDT : Transferrine déficiente en carbohydrate

DCI : Dénomination commune internationale

DPC : Développement professionnel continu

DU : Diplôme universitaire

FA : Fibrillation atriale

GGT : Gamma-glutamyl transférase

HAS : Haute Autorité de Santé

HGE : Hépato-gastro-entérologie

HTA : Hypertension artérielle

IPA : Infirmier en pratique avancée

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

MFLA : Maladie du foie liée à l'alcool

MSP : Maison de santé pluriprofessionnelle

MSU : Maître de stage universitaire

ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique

RPIB : Repérage précoce et intervention brève

SFA : Société Française d'Alcoologie
TSAF : Troubles du spectre de l'alcoolisation fœtale

TUA : Troubles de l'usage de l'alcool

VADS : Voies aérodigestives supérieures

VGM : Volume globulaire moyen
# Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>1</td></tr><tr><td>A. Epidémiologie</td><td>1</td></tr><tr><td>B. Les différents usages de l'alcool</td><td>1</td></tr><tr><td>C. Seuils et repères</td><td>3</td></tr><tr><td>D. Les conséquences de l'usage</td><td>4</td></tr><tr><td>1. Alcool et cancer</td><td>4</td></tr><tr><td>2. Atteintes neurologiques</td><td>5</td></tr><tr><td>3. Les troubles psychiatriques</td><td>7</td></tr><tr><td>4. Les pathologies digestives</td><td>8</td></tr><tr><td>5. Les conséquences cardiovasculaires</td><td>8</td></tr><tr><td>6. Le trouble du spectre de l'alcoolisation fœtale</td><td>9</td></tr><tr><td>7. Les conséquences sociales</td><td>9</td></tr><tr><td>E. Le problème de l'alcool en médecine générale</td><td>10</td></tr><tr><td>1. Le repérage du mésusage</td><td>10</td></tr><tr><td>2. Le rôle du médecin généraliste</td><td>14</td></tr><tr><td>F. Le projet Alcool-Conso-Science</td><td>15</td></tr><tr><td>II. Matériel et méthode</td><td>18</td></tr><tr><td>A. Type d'étude</td><td>18</td></tr><tr><td>B. Population étudiée et recrutement</td><td>18</td></tr><tr><td>C. Mode de recueil des données</td><td>18</td></tr><tr><td>D. Méthode d'analyse</td><td>19</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>20</td></tr><tr><td>A. Caractéristiques de la population étudiée</td><td>20</td></tr><tr><td>B. Description des entretiens</td><td>20</td></tr><tr><td>C. Analyse thématique</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Représentations de l'alcool</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Les indices d'une consommation excessive</td><td>24</td></tr><tr><td>3. Le diagnostic du TUA</td><td>31</td></tr><tr><td>4. L'abord de la question de l'alcool</td><td>34</td></tr><tr><td>5. La prise en charge du TUA</td><td>39</td></tr><tr><td>6. Formation et supports d'information</td><td>47</td></tr><tr><td>7. Les besoins exprimés</td><td>50</td></tr><tr><td>8. Avis des médecins sur le site Alcool-Conso-Science</td><td>53</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>59</td></tr></table>
<table><tr><td>A. Forces et faiblesses de l'étude</td><td>59</td></tr><tr><td>B. Discussion des résultats</td><td>59</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>68</td></tr><tr><td>VI. Bibliographie</td><td>69</td></tr><tr><td>VII. Annexes</td><td>77</td></tr></table>
# I. Introduction

## A. Epidémiologie

Selon le rapport de l'OCDE de 2021, la France a l'un des niveaux de consommation d'alcool les plus élevés parmi les 52 pays que composent cet organisme avec environ 12,3 litres d'alcool pur par habitant et par an (1). Bien que la consommation d'alcool en France ait diminué lors des dernières décennies (2), cette diminution s'est arrêtée pour laisser place à une stagnation (1). Selon une étude de l'OFDT de 2020, le pourcentage de consommateurs quotidiens d'alcool dans la région Hauts-de-France est l'un des plus élevés du pays (en 3e position derrière la Nouvelle-Aquitaine et l'Occitanie) (3). Le bulletin de 2020 de santé publique dans les Hauts-de-France nous informe que le taux de mortalité associée aux principales pathologies liées à la consommation d'alcool était de 22,5 pour 100 000 habitants chez les femmes et de 77 chez les hommes, taux supérieurs à ceux des autres régions. De plus, ce rapport nous indique que les taux d'incidence et de mortalité des cancers liés à l'alcool étaient plus élevés chez les hommes et supérieurs à la moyenne nationale (4).

## B. Les différents usages de l'alcool

La Société Française d'Alcoologie définit différents niveaux de consommation d'alcool (5) :

**Le non-usage** : l'abstinence à proprement parlé, c'est l'absence de consommation.

**L'usage à faible risque** : représente une consommation à faible risque car elle est à la fois asymptomatique et inférieure aux seuils recommandés en France.

**Le mésusage** : se définit par une consommation d'alcool exposant à des troubles somatiques et/ou psycho-sociaux. Il comprend lui-même trois types d'usages :

- L'usage à risque qui est une forme de consommation asymptomatique susceptible d'entraîner des dommages à plus ou moins long terme (effet cumulatif de l'alcool) mais aussi immédiats (conduite de véhicule, consommation rapide, terrain somatique ou psychiatrique à risque, grossesse ...).
- L'usage nocif qui se définit par une consommation préjudiciable pour la santé avec des complications physiques et/ou psychiques. Il s'agit d'un mode de consommation dont les caractéristiques ne correspondent pas aux critères de la dépendance.

- Le syndrome de dépendance est considéré comme la forme la plus sévère des troubles dus à l'usage d'alcool. Il ne se caractérise pas par des niveaux de consommations précis ou bien même par l'apparition de certains dommages somatiques ou psychiatriques en lien avec la consommation d'alcool. En effet, quand bien même le DSM-5 dans sa version la plus récente abandonne la notion de dépendance au profit du trouble de l'usage, il a en commun avec le CIM-11 de définir l'alcoolodépendance (ou le trouble de l'usage d'alcool dans sa forme sévère tel que défini dans le DSM-5) comme un usage inadapté de l'alcool conduisant à une souffrance cliniquement significative en dépit de ses conséquences néfastes. L'alcoolodépendance se caractérise par un désir compulsif de consommer et/ou une perte de contrôle de la consommation et/ou un phénomène de tolérance aux effets de l'alcool et de sevrage à l'arrêt de sa consommation ainsi qu'une poursuite de la consommation dans des situations dangereuses (6,7).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Le continuum des usages d'alcool.</figcaption></figure>

Dans ce travail, nous utiliserons le terme de TUA pour troubles dus à l'usage de l'alcool dans la mesure où il correspond à des ensembles nosologiques décrits dans les deux classifications de références que sont le CIM-11 et le DSM-5. En outre, cette terminologie invite à prendre en considération les patients souffrant de dépendance mais aussi d'usage nocif, présentant donc des conséquences médicales et/ou sociales durables liées à leur consommation d'alcool.
## C. Seuils et repères

Les recommandations concernant le nombre maximum de verres d'alcool à ne pas dépasser ont été revues récemment dans de nombreux pays. En France, un groupe d'experts mandatés par Santé Publique France ainsi que par l'Institut National du Cancer a proposé en 2017 de nouveaux repères de consommation d'alcool (8) :

- Ne pas consommer plus de dix verres standard par semaine

- Ne pas consommer plus de deux verres standard par jour

- Avoir des jours sans consommation dans une semaine

La réflexion autour de ces nouveaux repères a été menée autour de la notion de risque acceptable. Les recommandations précédentes intégraient cette notion mais ne respectaient plus l'état des connaissances scientifiques (9). Notons que ces nouveaux repères ne font plus de distinction de genre et ne recommandent plus une consommation maximale par occasion en raison d'attentes considérées comme trop éloignées des pratiques d'une partie de la population (des jeunes notamment) (10).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Les verres standards d'alcool</figcaption></figure>

De plus, pour les sujets de plus de 65 ans il est recommandé pour (11) :

- les consommateurs quotidiens, de ne pas dépasser un verre par jour et d'essayer d'avoir des jours dans la semaine sans consommation ;

- les consommateurs occasionnels, de ne pas dépasser deux verres par occasion, d'avoir au moins deux jours sans consommation dans la semaine et de ne pas dépasser sept verres par semaine.
# D. Les conséquences de l'usage

La consommation d'alcool en France est la deuxième cause de mortalité évitable après le tabac. Elle est responsable de 41000 décès par an dont 30000 chez les hommes et 11000 chez les femmes. Parmi ces décès, on dénombre 16000 décès par cancer, 9900 par maladie cardiovasculaire, 6800 par pathologies digestives, 5400 par accident ou suicide et plus de 3000 dus à une autre maladie (pathologie psychiatrique, troubles du comportement) (12).

L'alcool est la cause directe de plus de 30 pathologies différentes et est un facteur de risque de beaucoup d'autres pathologies (13). Une récente expertise collective de l'INSERM insiste d'ailleurs sur le fait que toute consommation d'alcool présente un risque pour la santé (14). Les sections présentées ci-après visent à présenter de manière non exhaustive les principales pathologies et conséquences liées à la consommation d'alcool.

## 1. Alcool et cancer

Après le tabac, l'alcool est le deuxième facteur de risque dans les cancers et on dénombre environ 28000 nouveaux cas de cancer par an attribuables à l'alcool en 2015 (15). Malgré le caractère alarmant de ces chiffres, le Baromètre cancer de 2021 indique que près d'un français sur quatre pense que boire un peu de vin diminue le risque de cancer plutôt que de ne pas boire du tout (16).

Différents mécanismes expliquent l'effet cancérogène de l'alcool (17), le plus important d'entre eux est la production par l'organisme d'un métabolite de l'alcool, l'acétaldéhyde qui exerce un effet mutagène sur les cellules. D'autres mécanismes seraient impliqués dans la cancérogénèse et seraient spécifiques de certaines localisations :

- l'éthanol augmenterait la perméabilité des muqueuses des voies aérodigestives supérieures (VADS) aux cancérogènes tels que le tabac, expliquant la synergie observée entre ces deux facteurs de risques de cancer des VADS.

- la consommation d'alcool peut augmenter les taux d'hormones stéroïdes circulantes et agir sur les récepteurs hormonaux, mécanismes impliqué dans le cancer du sein.
- la consommation chronique d'alcool favorise le développement de pathologies hépatiques (stéatose, hépatite, cirrhose), elles-mêmes facteurs de risque de cancer du foie.

La consommation d'alcool est associée à une augmentation de risque pour 8 localisations de cancer : bouche, pharynx, larynx, œsophage, foie, côlon-rectum, sein et estomac (18). Le cancer du sein est la localisation la plus fréquente des cancers attribuables à l'alcool, suivi par le cancer colorectal, les cancers de la cavité buccal et du pharynx, du foie, de l'œsophage et du larynx (19). Une relation de type dose-effet a été démontrée concernant les risques de cancers attribuables à l'alcool. Dans le cas du cancer du sein, l'augmentation du risque est proportionnelle au niveau de consommation avec un risque qui augmente dès la consommation de moins d'un verre par jour (18). Pour les autres cancers, la relation entre niveau de consommation et risque de cancer n'est pas linéaire.

## 2. Atteintes neurologiques

La consommation d'alcool est responsable de nombreuses complications neurologiques, certaines apparaissent de manière aiguë et d'autres de manière chronique.

Parmi les atteintes aiguës on retrouve :

- **l'intoxication alcoolique aiguë** dont les effets sont dose-dépendants avec l'apparition dès les premiers verres de troubles de la coordination, d'une altération du jugement et d'une désinhibition. Lorsque de grandes quantités d'alcool sont ingérées, l'intoxication peut provoquer un coma, voire le décès.

- **les traumatismes crâniens** dont l'alcool en précipite la survenue dans 40% des cas. Les lésions causées par des traumatismes crâniens répétés peuvent contribuer à la dégradation des fonctions cognitives (20).

- **les encéphalopathies carentielles** avec l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke en tête. Ces dernières sont causées par des carences vitaminiques, notamment des vitamines du groupe B, en raison d'une diminution des apports, une malabsorption intestinale et de modifications métaboliques (21).
- la myopathie alcoolique aiguë provoquée par l'ingestion massive d'alcool. Sa symptomatologie est marquée par un déficit musculaire proximal, des myalgies, un œdème, ou une rhabdomyolyse.

- les accidents vasculaires cérébraux (AVC) qu'ils soient ischémiques ou hémorragiques. Il a été estimé qu'environ 20% des AVC ischémiques des moins de 40 ans seraient associés à une prise d'alcool (22).

- le syndrome de sevrage éthylique qui concerne deux tiers des patients souffrant de TUA lorsqu'ils cessent leur consommation. Les complications du sevrage éthylique peuvent être dramatiques avec la possible apparition de crises d'épilepsies généralisées voire d'un delirium tremens qui est une urgence médicale et qui est caractérisée par un syndrome confuso-onirique accompagné de troubles végétatifs pouvant conduire au décès en l'absence de prise en charge (22).

Les principales atteintes chroniques sont :

- l'épilepsie, les TUA étant la première cause d'épilepsie tardive de l'adulte (22).

- les troubles du sommeil avec la favorisation de survenue de parasomnies, d'impatiences au coucher, de mouvement périodiques au cours du sommeil et d'une aggravation du syndrome d'apnée du sommeil.

- les douleurs chroniques, une comorbidité fréquente des TUA sans toutefois que l'on puisse présumer des liens de causalité réciproques (23). Cependant, il a été suggéré que les mécanismes neurobiologiques impliqués dans le développement des TUA pouvaient précipiter l'apparition de douleurs chroniques (24). D'autre part, une étude retrouvait une association forte entre d'un côté, la sévérité des douleurs chroniques et de l'autre, la consommation excessive d'alcool et les TUA (25).

- la polyneuropathie périphérique longueur dépendante qui s'associe aux conséquences de la carence en vitamine B1 et en folates. Elle débute par des crampes nocturnes, une fatigue à la marche, une hypoesthésie douloureuse puis entraîne à un stade évolué des douleurs, une anesthésie distale « en chaussettes », un steppage et des signes trophiques liés à une neuropathie autonome distale et cardiaque (26).

- la dégénérescence cérébelleuse caractérisée par l'apparition d'un syndrome cérébelleux le plus souvent statique. Elle est liée à la toxicité alcoolique ainsi qu'aux carences nutritionnelles (22).

- les troubles cognitifs liés à l'alcool, (26) (27) de nature et de sévérité variables, ils entraînent des troubles dysexécutifs associés à des troubles mnésiques (mémoire
épisodique surtout) et altèrent les cognitions sociales. De nombreux facteurs sont impliqués dans ces troubles tels que la neurotoxicité directe de l'éthanol mais aussi les traumatismes crâniens à répétition, les AVC ou encore les carences vitaminiques, autant de complications pouvant survenir au cours de la vie d'un patient souffrant de TUA. Deux entités plus précises appartiennent à cette catégorie :

* le syndrome de Korsakoff, souvent la conséquence d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke mal ou non traitée mais peut apparaître d'emblée. Il associe une amnésie principalement antérograde avec de fausses reconnaissances, des fabulations et des signes frontaux.

* la maladie de Marchiafava-Bignami dont la présentation clinique est peu spécifique qui peut associer une démence avec mutisme akinétique, des troubles de la marche, une dysarthrie et une hypertonie.

- l'encéphalopathie hépatique secondaire à l'insuffisance hépatique, elle comporte une confusion mentale associée à un astérixis avec parfois des signes extrapyramidaux et des crises d'épilepsie. En l'absence de prise en charge, elle peut entraîner un coma (20).

- la neuropathie optique rétrobulbaire qui se manifeste par une baisse bilatérale de l'acuité visuelle avec dyschromatopsie, scotome central et pâleur pupillaire tardive. Souvent associée à une co-intoxication tabagique, elle peut aller jusqu'à la cécité (26).

### 3. Les troubles psychiatriques

Les troubles psychiatriques sont fréquemment associés au TUA et il est difficile de déterminer si ceux-ci sont la cause ou la conséquence de la consommation d'alcool. Parmi ces troubles, on retrouve essentiellement des troubles de l'humeur telles que la dépression ou les troubles anxieux (28). Plus d'un tiers des sujets ayant un mésusage d'alcool présentent au cours de leur vie une comorbidité psychiatrique (5). Inversement, la comorbidité psychiatrique est associée à un risque de mésusage de l'alcool plus sévère et celui-ci aggrave la symptomatologie psychiatrique. Certains troubles de la personnalité (notamment anti-sociale et état-limite) et les troubles bipolaires de type I sont classiquement associés à un risque élevé de TUA (5).
## 4. Les pathologies digestives

Les pathologies digestives sont dominées en termes de fréquence et de gravité par la maladie du foie liée à l'alcool (MFLA). En effet, celle-ci est la première cause de mortalité hépatique en France (29). Présente chez 90 % des consommateurs présentant une anomalie du bilan hépatique, la stéatose représente le premier stade de la MFLA et est réversible à l'arrêt de la consommation d'alcool. La cirrhose en est son dernier stade, on la retrouve chez 10 à 20 % des patients souffrant de TUA. Les complications principales de la cirrhose sont l'insuffisance hépatique et le carcinome hépatocellulaire et le seul traitement curatif est la transplantation hépatique (29).

La consommation d'alcool est également une des causes de pancréatites aiguës et chroniques. L'alcool facilite aussi le développement des reflux gastro-œsophagiens en réduisant la pression du sphincter inférieur de l'œsophage et la motilité œsophagienne (30). Il est également responsable de gastrite chronique atrophique (30).

## 5. Les conséquences cardiovasculaires

Parmi les conséquences cardiovasculaires liées au mésusage de l'alcool, l'hypertension artérielle (HTA) est l'une des mieux caractérisées. En effet, le lien entre HTA, l'un des principaux pourvoyeurs mondiaux de morbidité et de mortalité, avec la consommation d'alcool est maintenant bien caractérisé (31) (32). L'alcool pourrait même représenter l'une des formes les plus répandues d'hypertension artérielle secondaire (33). En plus d'être une des causes dans l'hypertension résistante, la consommation d'alcool est également responsable de la réduction de l'observance des médicaments antihypertenseurs (34).

La consommation excessive d'alcool est également un facteur de risque de fibrillation atriale (35). Les API ont également été associées à un risque de survenue chez des personnes en bonne santé sans antécédent vasculaire d'arythmie cardiaque, notamment de fibrillation atriale (36). De plus, il a été démontré que parmi les patients souffrant de fibrillation atriale non valvulaire, les plus grands consommateurs d'alcool avaient un risque augmenté de complications (37).

La cardiomyopathie alcoolique est également une des conséquences classiques du mésusage d'alcool. Bien que les mécanismes physiopathologiques et les seuils de consommation
entraînant le développement de la maladie restent des sujets de controverse, la prévalence des TUA semblent être importante chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée (38).

## 6. Le trouble du spectre de l'alcoolisation fœtale

Les troubles du spectre de l'alcoolisation fœtale (TSAF) regroupent l'ensemble des atteintes physiques, cognitives et comportementales rencontrées chez les enfants qui ont été exposés à l'alcool avant leur naissance. Le syndrome d'alcoolisation fœtal est la forme la plus invalidante et la plus identifiable des TSAF et représente la première cause de handicap mental non génétique en France (39). Il n'existe pas de consensus sur un seuil de toxicité de l'alcool sur le fœtus, c'est pourquoi le principe de précaution doit s'appliquer, précaution rappeler par les campagnes de santé publique : « zéro alcool pendant la grossesse ».

## 7. Les conséquences sociales

Sur le plan social, la consommation d'alcool représente un coût considérable pour les contribuables. Entre la perte de la qualité de vie et de productivité, les dépenses de prévention, de répression et de soins, en France ce coût a été estimé dans une étude parue en 2019 à 120 milliards d'euros, estimation très proche de celle évaluée pour la consommation du tabac (40). Les conséquences de la consommation excessive d'alcool sont l'un des tous premiers motifs d'hospitalisation en France (41). Le coût estimé des hospitalisations en lien avec le mésusage d'alcool a été évalué à près de 3,6 % de l'ensemble des dépenses hospitalières en 2012 (42). La consommation régulière et excessive d'alcool peut également avoir des conséquences négatives sur la vie sociale et professionnelle du buveur : absentéisme, perte d'emploi, délinquance, diminution de la qualité de vie, tensions avec l'entourage, etc. Elle est également un facteur de risque majeur de survenue d'accidents de la route mortels et de violences intra-familiales et extra-familiales.
# E. Le problème de l'alcool en médecine générale

## 1. Le repérage du mésusage

### a) Quand repérer ?

La difficulté dans le repérage du mésusage d'alcool réside dans le fait que sous sa forme la moins grave, l'usage à risque, les patients sont asymptomatiques. C'est la raison pour laquelle le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism recommande de ne pas attendre l'apparition de signes d'appel en recherchant un mésusage d'alcool dans les situations suivantes (43) :

- à l'occasion d'un examen de routine

- lors de la prescription d'un médicament interagissant avec l'alcool

- lors d'un passage au service d'accueil des urgences

- chez les femmes enceintes ou avec un désir de grossesse

- chez les personnes à haut risque de boire en excès : fumeurs, adolescents et jeunes adultes

- chez les personnes ayant des problèmes de santé possiblement liés à la consommation excessive d'alcool (HTA, arythmie cardiaque, dyspepsie, maladie du foie, dépression, anxiété, insomnie, traumatismes)

- chez les personnes souffrant d'une pathologie chronique et résistante au traitement : douleur chronique, diabète, troubles gastro-intestinaux, dépression, cardiopathie, HTA

Le praticien doit également tenir compte des populations vulnérables vis-à-vis de la survenue d'un mésusage ou à ses conséquences en étant particulièrement vigilant chez les femmes enceintes, les adolescents, les patients souffrant de troubles psychiatriques ou d'autres troubles de l'usage de substances, les sujets âgés, les patients prenant des médicaments psychotropes et les patients en situation de précarité (5) (44).
b) Comment repérer ?

Parmi les indices faisant suspecter un mésusage d'alcool, les indicateurs sociaux sont souvent les plus précoces (45) : problèmes professionnels, problèmes financiers, situation conjugal, violence domestique etc.

Les indicateurs cliniques les plus fréquemment rencontrés dans le mésusage d'alcool sont quant à eux très peu spécifiques : troubles du sommeil, troubles anxio-dépressifs, HTA, traumatismes répétés, dilatation capillaire du visage, yeux rouges, troubles gastro-intestinaux, troubles cognitifs.

Bien qu'utilisés de façon courante en médecine générale pour le repérage du mésusage d'alcool (46), les marqueurs biologiques de la consommation chronique d'alcool sont d'apparition tardive et, seuls, ils ne peuvent pas suffire comme outil de repérage en routine (5). En pratique, la Société Française d'Alcoologie recommande tout de même de les utiliser en complément de l'examen clinique pour le repérage d'une consommation régulière excessive, le suivi d'une prise en charge thérapeutique ou pour disposer de mesures objectives afin de parler de consommation d'alcool chez les patients ambivalents.

Les marqueurs biologiques d'usage courant sont :

- la gamma-glutamyl transférase (GGT) dont les valeurs sont généralement augmentées après une consommation régulière et excessive d'alcool d'environ deux semaines. La GGT est un marqueur d'une sensibilité médiocre et sa spécificité est moyenne (environ 60 %) en raison des nombreuses autres causes concourant à son augmentation.

- la transferrine déficiente carbohydrate (CDT), perturbée plus précocement que la GGT à la suite d'alcoolisations répétées, la CDT a une sensibilité équivalente à la première mais elle obtient une meilleure spécificité (80 à 90 % environ).

- le volume globulaire moyen (VGM) dont l'élévation apparaît de façon tardive, environ deux mois à la suite de consommation excessive régulière. À l'instar de la GGT, sa sensibilité est médiocre mais sa spécificité est élevée (90 %) (5).

Lorsque le praticien aborde la question de l'alcool, la SFA recommande de le faire de manière ouverte en évitant d'emblée les questions fermées car ces dernières limitent les informations spontanément fournies par le patient. Durant cette discussion, la priorité est de recueillir
certaines éléments fournis par l'un des deux questionnaires validés pour le repérage du mésusage d'alcool :

- l'AUDIT-C qui est un questionnaire qui permet d'établir un score à partir de trois questions (cf. Annexe 1). Un mésusage d'alcool doit être suspecté lorsque le score est égal ou supérieur à 3 chez la femme et égal ou supérieur à 4 chez l'homme (47). Un score égal ou supérieur à 10 dans les deux sexes doit faire évoquer une dépendance à l'alcool (48). L'AUDIT-C est recommandé par la SFA et est validée comme outil de référence tant par sa rapidité que par son adaptation spécifique en médecine générale (46). Le questionnaire AUDIT, qui est la forme complète de l'AUDIT-C propose quant à lui dix questions et peut s'avérer utile pour préciser également les répercussions de la consommation d'alcool.

- le FACE qui est aussi un questionnaire basé sur l'AUDIT ce dernier permet également d'aider à repérer un usage nocif en population générale (49). Le questionnaire comporte 5 questions et un mésusage sera suspecté chez les patients ayant un score de 7 ou plus chez l'homme et de 6 ou plus chez la femme (cf. Annexe 2).

Le FACE est recommandé par la HAS dans le cadre du Repérage Précoce et de l'Intervention Brève (RPIB) (44).

### c) L'évaluation des comorbidités et des conséquences d'un TUA

Dès lors qu'un mésusage a été repéré, il convient de rechercher les comorbidités qui y sont éventuellement associées. Lorsqu'il s'agit de conséquences liées au mésusage, il s'agit par définition d'un TUA constitué.

#### L'évaluation addictologique

De par la fréquence significative de comorbidités addictologiques, la recherche d'usage, passé ou actuel, d'autres substances ou d'addictions comportementales doit être systématique. Les substances les plus consommées chez les patients ayant un mésusage d'alcool sont le tabac et le cannabis (50). Afin de dépister ces autres troubles, des questionnaires peuvent être utilisés comme le Fagerström pour le tabac (51), le Cannabis Abuse Screening Test (CAST) pour le trouble de l'usage de cannabis (52) ou encore le questionnaire de jeu pathologique (53).
## L'évaluation psychiatrique

Comme nous l'avons vu dans la section « Les troubles psychiatriques », il s'avère difficile de déterminer si les troubles psychiatriques observés sont la cause ou la conséquence de la consommation d'alcool.

C'est pourquoi il est d'un grand intérêt de tenter d'arrêter ou de réduire la consommation d'alcool du patient afin de déterminer la pathologie initiale. La SFA recommande donc une période d'abstinence (en cas de trouble de l'usage sévère) ou de consommation à faible risque (en cas de mésusage modéré) d'au moins deux semaines afin d'éliminer la responsabilité de la consommation excessive d'alcool dans l'expression des symptômes psychiatriques (5). De plus, en raison de la prévalence du risque suicidaire élevé chez les patients souffrant d'un mésusage d'alcool, ce risque doit être systématiquement évalué quelle que soit la prise en charge.

## L'évaluation somatique

L'évaluation de certains des troubles neuropsychologiques induits par l'alcool peut être effectuée à l'aide du test d'évaluation cognitive de Montréal (MoCA) (54). Celui-ci peut être réalisé par un clinicien non spécialisé en neuropsychologie et doit être fait en dehors d'une consommation d'alcool et après arrêt des benzodiazépines. L'examen clinique, quant à lui, recherchera les complications centrales et périphériques. L'imagerie cérébrale, en dehors de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke, est surtout utile pour recherche un diagnostic différentiel.

La dénutrition est fréquemment associée au mésusage d'alcool et doit être rechercher notamment en présence de troubles neuropsychologiques. Ainsi, les critères de dénutrition protéino-énergétique doivent être évalués selon les critères de la HAS : indice de masse corporelle, albuminémie, pré-albuminémie et évaluation de la perte de poids (55).

La MFLA doit être évoquée devant un bilan hépatique perturbé, avec élévation des transaminases et de la GGT. Ces indicateurs de souffrance hépatique chez un patient souffrant de mésusage d'alcool doivent amener le clinicien à prescrire une échographie hépatique voire un Fibroscan. Lorsqu'une MFLA est suspectée, d'autres paramètres biologiques peuvent être demandées tels quel les plaquettes, le taux de prothrombine et électrophorèse des protéines sériques. Ces paramètres sont notamment utiles au diagnostic de cirrhose. En médecine de ville, le score Fibrosis-4 (FIB-4, prenant en compte 4 paramètres : âge, ASAT, ALAT, plaquettes)
permet d'estimer rapidement le risque de cirrhose (56) et en fonction d'adresser le patient vers
un spécialiste.

L'évaluation biologique

Lorsqu’un mésusage d’alcool a été repéré, il est nécessaire de réaliser des examens biologiques réguliers permettant le dépistage des complications de la consommation. Ainsi, la SFA recommande que la numération formule sanguine, le taux de prothrombine, les taux d’ASAT, d’ALAT et de la GGT soient demandés lors de la première consultation et au moins tous les ans. De plus, il est recommandé de réaliser les dépistages des hépatites B et C et du VIH, avec l’accord du patient, lorsqu’il existe des facteurs de risque (5).

L'évaluation sociale

Enfin, il est important de rechercher certains éléments du contexte social du patient orientant vers des facteurs de vulnérabilité : la qualité de l'entourage, le mode d'hébergement, la situation professionnelle, la situation financière et la situation judiciaire.

2. Le rôle du médecin généraliste

Le médecin généraliste est un acteur de premier plan dans le repérage du TUA et de ses conséquences dans la mesure où il se situe en première ligne dans les soins primaires. De par sa proximité avec ses patients, il peut les voir évoluer dans leur cadre familial, professionnel et social. Il est ainsi souvent le premier recours pour le patient atteint de TUA quand bien même le motif de sa consultation ne concerne pas sa consommation d'alcool. Le médecin généraliste est amené à prendre en charge un nombre considérable de pathologies parmi lesquels se trouvent bien sûr le TUA mais aussi toutes les comorbidités qui y sont associés. C'est cette polyvalence qui lui permet de pouvoir repérer un signe clinique, biologique ou psychologique évocateur de TUA et ainsi d'aborder la question de l'alcool avec son patient. Le fait que le médecin généraliste suive ses patients sur de longue durée lui permet de les prendre en charge de façon globale depuis le repérage du TUA jusqu'au maintien de l'abstinence et des rechutes à venir. Ce rôle clé, le médecin généraliste peut également l'endosser en amont de l'apparition des conséquences grâce au repérage des patients ayant une consommation d'alcool excessive. Cela est d'ailleurs souligné par différentes organisation de santé (57) (46). C'est dans ce contexte qu'en 2006, le ministère chargé de la santé a souhaité diffuser auprès des médecins
généralistes le concept de RPIB (58). Le RPIB est une procédure de prévention ayant pour but
de repérer un comportement de consommation de substance psychoactive et d'entraîner un
changement de comportement vis-à-vis de celle-ci (44). Dans le cadre de la consommation
d'alcool, le RPIB s'applique lorsqu'une consommation nocive est suspectée ou doit être
recherchée face à une situation à risque. Il se déroule en deux étapes et débute par un repérage
à l'aide du FACE - questionnaire validé dans ce contexte (59). Ensuite, est réalisée une
intervention brève, sur la base d'un entretien motivationnel de cinq à dix minutes, fondé sur
une écoute réflective et une attitude empathique. L'intervention brève vise à conforter le patient
dans son désir de changement et à renforcer sa motivation en lui apportant des informations et
des aides tout en respectant ses choix et son ambivalence (60). De nombreuses études ont
démontré l'efficacité des interventions brèves notamment chez les patients ayant des
consommations à risque ou nocives (61) (62). Bien que la faisabilité du RPIB ait été démontré
en France en soins primaires (63), sa pratique reste encore largement insuffisante pour obtenir
des résultats significatifs en matière de santé publique (64).

Malgré les différentes actions publiques menées sur le sujet, les consommateurs excessifs d'alcool restent insuffisamment repérés par les médecins généralistes, qui bien souvent, ne voient l'alcool que comme une comorbidité associée, retardant donc le diagnostic de mésusage (65). Différents obstacles à la pratique de ce repérage ont été identifiés tels que la difficulté d'abord de la question de l'alcool, le manque de temps et de formation (65).

F. Le projet Alcool-Conso-Science

Cette thèse s'inscrit dans un projet d'envergure nationale intitulé « Alcool-Conso-Science » (ACS) qui vise à mettre en place une communication « Alcool » rigoureuse et indiscutable tout au long de l'année. Ce projet est mené par la SFA en partenariat avec l'Association Addictions France, la Fédération Française d'Addictologie et le Fonds Actions Addictions. Il est financé par le Fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives dans le cadre de l'appel à projets 2020 « Mobilisation de la société civile ».

L'objectif général du projet ACS (66) est d'améliorer les connaissances des professionnels de santé sur les risques associés à tout type de consommation d'alcool en fondant la communication à la fois sur des faits scientifiques et sur la légitimité des associations, des fédérations et sociétés savantes du champ de l'addictologie, de concert avec les campagnes
médiatiques et ponctuelles de Santé Publique France notamment. Les objectifs spécifiques du projet sont au nombre de quatre :

- Analyse bibliographique : un groupe de travail pluridisciplinaire est chargé de définir les grands thèmes de recherche en analysant la littérature sur les effets de l'alcool sur la santé et il est également chargé de définir les thèmes prioritaires de communication. Il s'agit également de réaliser des enquêtes auprès des professionnels de santé pour connaître le niveau des connaissances et aussi leurs attentes.

- Réalisation de supports à des fins d'enseignement : le projet a également pour but de créer des diaporamas PowerPoint prêts à l'emploi afin de faciliter ou d'inciter les enseignants ou les formateurs à dispenser certaines informations à partir de supports élaborés et validés par des experts dans le champ.

- Actions à destination des professionnels de santé : il s'agit ici de mettre en forme les différentes informations issues de l'analyse de la littérature scientifique afin les diffuser auprès des professionnels de santé. Cet objectif vise à mettre à disposition des acteurs de santé des éléments solides et clairs leur permettant d'aborder certaines questions et d'argumenter auprès des patients sur les risques de la consommation d'alcool.

- Évaluation des actions à différents niveaux : la collaboration entre les différents partenaires nationaux est évaluée, notamment dans leur capacité à travailler ensemble sur ce nouveau concept de communication basée sur des informations scientifiques et des messages pour lesquels ils auront participé à l'élaboration et à la diffusion.

Notre thèse fait partie intégrante de ce projet, notamment vis-à-vis du premier et du troisième objectif. D'une part, elle aura permis d'enquêter auprès des médecins généralistes picards pour connaître leur niveau de connaissance et leurs attentes en matière de repérage des conséquences des TUA. D'autre part, elle aura permis d'évaluer leur intérêt pour un outil proposé par la SFA dans le cadre du projet ACS comme aide au repérage des conséquences liées à la consommation d'alcool. D'autres doctorants en médecine générale ont mené ou sont en train de mener des études similaires dans d'autres régions. Les résultats émanant de ces différentes études feront l'objet de comparaisons entre les différentes régions puis d'une centralisation des données afin d'augmenter la puissance de l'étude voire d'une analyse en sous-population (MSU, enseignants ...).

Notre étude s'inscrit dans un environnement où en médecine générale le repérage du TUA et la communication sur les conséquences de l'usage de l'alcool semblent insuffisants. En effet, en
dépit des campagnes nationales, les connaissances sur les risques liés à la consommation sur la santé restent lacunaires.

> La question de recherche de l'étude est : « Quels sont les besoins exprimés par les médecins généralistes pour leur permettre d'améliorer leurs compétences et pratiques sur le dépistage des conséquences des usages de l'alcool ? »

Son objectif principal est d'identifier les besoins exprimés par des médecins généralistes dans des contextes divers en Picardie.

Les objectifs secondaires sont d'une part d'identifier les médias, formats et outils à mettre en œuvre pour répondre au mieux à leurs besoins et d'autre part d'évaluer leur intérêt pour le site ACS, un site d'informations documentées sur le lien entre la consommation d'alcool et certaines des pathologies liées à sa consommation.
## II. Matériel et méthode

### A. Type d'étude

Afin de répondre au mieux à l'objectif de ce travail, nous avons fait le choix de réaliser une étude qualitative au moyen d'entretiens individuels semi-dirigés. L'analyse a été faite de manière thématique par l'enquêteur.

Ce type d'étude est adapté à notre objectif principal car il permettait aux médecins généralistes interrogés d'exprimer leurs opinions, besoins et expériences de façon ouverte. Cette approche nous a donc permis d'explorer des pistes en adéquation avec la « réalité du terrain » pour répondre à notre objectif.

### B. Population étudiée et recrutement

Le recrutement a été effectué par effet boule de neige grâce à une demande orale par téléphone auprès des médecins que l'investigateur connaissait. Le médecin était averti via ce contact téléphonique du déroulement ainsi que du sujet de l'entretien.

Les critères d'inclusion étaient :

- Être médecin généraliste en activité, installé ou remplaçant, thésé ou non

- Avoir une activité de soins primaires ambulatoires en libéral, exclusive ou non

- Exercer sur le territoire picard

### C. Mode de recueil des données

Notre guide d'entretien a été élaboré à partir d'un guide déjà utilisé dans le cadre de la thèse des Docteurs Gouzenes et Narbaitz sous la direction du Docteur Castera (67). Ce premier guide d'entretien a été complété par l'ajout de questions relatives au site ACS (cf. Annexe 3).

La totalité des entretiens se sont déroulés en physique, la plupart du temps dans le cabinet des médecins interrogés ou pour trois d'entre eux à leurs domiciles. Tous les entretiens ont été
enregistrés au moyen d'un enregistreur audio. Avant de commencer l'entretien, chaque médecin a rempli une fiche de consentement qu'il a signée, celle-ci permettait de rappeler l'anonymat stricte des propos recueillis (cf. Annexe 4).

La retranscription des verbatims a été faite manuellement par l'investigateur au moyen du programme Word. Les différents médecins ont été anonymisés par l'emploi de la lettre M suivie d'un numéro différent pour chacun d'entre eux.

## D. Méthode d'analyse

L'analyse des entretiens a été effectuée de façon thématique pour en révéler les principaux thèmes. Le codage a été réalisée à l'aide du logiciel N'Vivo. En premier lieu, les verbatims ont été fragmentés en codes puis réarrangés en fonction des liens perçus par l'investigateur en une liste de catégories. Cette liste a fait émerger les idées principales nous permettant d'identifier les besoins communs aux médecins généralistes interrogés.
# III. Résultats

## A. Caractéristiques de la population étudiée

Les caractéristiques de la population interrogée sont présentées dans le tableau 1. Notre population est composée de 5 femmes (42%) et de 7 hommes (58%) avec un âge moyen de 40 ans. La majorité d'entre eux exerçait en zone rurale (58%). Quatre médecins occupaient une fonction enseignante (MSU) et 7 médecins avaient effectué un stage lors de leur internat en addictologie, en psychiatrie ou en hépato-gastro-entérologie.

## B. Description des entretiens

Douze entretiens ont été réalisés entre mars et juin 2023. Un numéro a été attribué à chaque médecin interrogé : de M1 à M12. La durée moyenne des entretiens était de 21 minutes pour des extrêmes allant de 16 à 25 minutes.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des médecins interrogés</caption><thead><tr><th></th><th>Âge</th><th>Sexe</th><th>Années d'exercice</th><th>Zone d'exercice</th><th>Type d'exercice</th><th>Formation addictologie / psychiatrie / HGE - Fonction enseignante</th><th>Durée entretien (min)</th></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>34</td><td>F</td><td>3</td><td>Rurale</td><td>MSP</td><td>Stage d'internat en psychiatrie</td><td>21</td></tr><tr><td>M2</td><td>36</td><td>M</td><td>6</td><td>Rurale</td><td>MSP</td><td>MSU</td><td>17</td></tr><tr><td>M3</td><td>56</td><td>F</td><td>25</td><td>Rurale</td><td>Seul</td><td>MSU</td><td>16</td></tr><tr><td>M4</td><td>31</td><td>M</td><td>1</td><td>Rurale</td><td>Remplaçant</td><td>Non</td><td>21</td></tr><tr><td>M5</td><td>29</td><td>M</td><td>1</td><td>Urbaine</td><td>Groupe</td><td>Stage d'internat en psychiatrie</td><td>23</td></tr><tr><td>M6</td><td>38</td><td>M</td><td>6</td><td>Urbaine</td><td>Groupe</td><td>Stages d'internat en addictologie et en HGE</td><td>18</td></tr><tr><td>M7</td><td>40</td><td>M</td><td>13</td><td>Semi-rurale</td><td>Groupe</td><td>MSU / Stages d'internat en addictologie et en psychiatrie</td><td>23</td></tr><tr><td>M8</td><td>41</td><td>M</td><td>4</td><td>Semi-rurale</td><td>Groupe</td><td>Non</td><td>25</td></tr><tr><td>M9</td><td>54</td><td>F</td><td>23</td><td>Rurale</td><td>MSP</td><td>Stage d'internat en HGE</td><td>23</td></tr><tr><td>M10</td><td>47</td><td>F</td><td>19</td><td>Semi-rurale</td><td>Groupe</td><td>MSU / Stage d'internat en addictologie</td><td>22</td></tr><tr><td>M11</td><td>38</td><td>F</td><td>11</td><td>Rurale</td><td>MSP</td><td>Non</td><td>19</td></tr><tr><td>M12</td><td>30</td><td>M</td><td>2</td><td>Rurale</td><td>MSP</td><td>Stage d'internat en psychiatrie</td><td>22</td></tr></tbody></table>
# C. Analyse thématique

## 1. Représentations de l'alcool

### a) Place de l'alcool dans la société

La consommation d'alcool était perçue pas certains médecins comme une pratique bien enracinée dans la société, pratique fédératrice et traditionnelle.

> « Vaste sujet. Ça reste quelque chose qui est assez ancré dans notre société, surtout du point de vue social. C'est quand même un peu fédérateur, généralement quand on trinque c'est toujours avec du champagne ou de l'alcool, on ne va pas trinquer à l'eau. C'est quelque chose d'assez omniprésent. »

(M7)

> « Dans la plupart des cas, c'est un usage traditionnel, quelques verres par jour. » (M6)

### b) La banalisation de l'alcool

Cet ancrage de l'alcool dans la société a souvent été associé à un phénomène de banalisation de la consommation d'alcool par les patients.

> « Beaucoup de gens en consomment, c'est souvent banalisé, on le voit bien souvent en consultation que la consommation est banalisée. » (M4)

> « On sait souvent ce qu'il faut faire, il y a peut-être aussi une banalisation de l'alcool » (M10)

Banalisation sociétale qui selon un médecin ferait obstacle à l'activité de prévention en médecine générale.

> « C'est peut-être quelque chose qui se banalise beaucoup dans la société alors que c'est quand même un facteur de risque important et quelque chose où le médecin généraliste à sa place en prévention. »

(M10)

La normalisation de la consommation d'alcool chez les plus jeunes, voire même son éloge a également été évoqué par le même médecin.

> « ça fait partie maintenant des choses qui rentrent tôt, on le voit déjà avec les adolescents, on boit tôt et c'est normal et c'est presque un rite de passage. On voit maintenant chez les jeunes lycéens ou étudiants que ça fait partie des choses tout à fait normales d'avoir déjà pris une cuite à 15-16 ans et que c'est même glorifiant. » (M10)
### c) Un tabou

Cette banalisation caractériserait même la consommation d'alcool comme un sujet tabou.

« Et c'est encore tabou parce que les gens banalisent un petit peu leur consommation » (M10)

Cette notion d'alcool-tabou a d'ailleurs été partagée par de nombreux médecins.

« Sur l'alcoolisme en général, c'est quelque chose qui est tabou, les gens alcooliques le reconnaissent très rarement et c'est quelque chose qui est mal vu. » (M12)

« C'est compliqué, c'est tabou. Tout le monde en consomme mais c'est tabou. » (M5)

### d) L'alcool festif

L'usage d'alcool a également été associé par les médecins à un moment de convivialité, eux-mêmes en consommant à des fins récréatives.

« Moi j'ai l'alcool festif, social. » (M2)

### e) Vie professionnelle versus vie personnelle

Chez deux des médecins interrogés, on a noté l'ambivalence qui existe entre leur rôle de soignant dans le cadre de troubles dus à l'usage d'alcool chez leurs patients et leur consommation personnelle d'alcool.

« Dans la pratique médicale on pense alcool : dépendance, les complications, les pathologies gastro, neuro... et après dans la vie quotidienne, c'est plus détente, fête : dichotomie, il y a un décalage, il faut toujours une histoire de mesures derrière à ne pas oublier. » (M11)

« D'un point de vue professionnel, l'image que j'en ai c'est que c'est une bombe sale. Ça claque, ça abime et ça salit tout. Après d'un point de vue personnel, c'est vraiment récréatif, je n'ai pas de problème personnellement avec l'alcool. » (M8)

Un autre médecin a évoqué la complexité de la gestion de sa consommation d'alcool à la fois dans le contexte professionnel ainsi que dans sa vie quotidienne.

« D'une manière générale, que c'est très compliqué à gérer je trouve en médecine générale ou même pourquoi pas dans le quotidien. » (M9)
f) Alcool fort versus alcool faible

La perception erronée par les patients des alcools dits « faibles » a été soulevée par plusieurs médecins lors des entretiens.

« Evidemment ils vont me dire que la bière c'est pas de l'alcool. » (M9)

« Pour certains la bière c'est moins grave que le whisky. » (M1)

Cette perception entrainant tantôt une minimisation dans la déclaration de la consommation d'alcool, tantôt une utilisation aberrante de ces alcools « faibles ».

« Surtout les alcools à faible taux qui ne sont même pas considérés comme de l'alcool, notamment la bière et le vin. Souvent ce n'est même pas compris dans leur consommation d'alcool. Bien souvent quand on interroge les patients sur leur consommation d'alcool, ils ne comprennent même pas que le vin en fait partie alors que beaucoup en consomment. » (M4)

« Alors le patient me dit : ouais je t'ai écouté, ouais j'ai arrêté la vodka ... Donc il était à une bouteille de vodka par semaine et il est passé à 5 bières par jour. Pour lui, c'était résolu. » (M7)

2. Les indices d'une consommation excessive

a) Les conséquences de l'usage d'alcool

L'immense majorité des médecins interrogés nous ont révélé que les conséquences morbides de l'usage d'alcool étaient les indices les plus saillants qui leur permettaient de suspecter un mésusage d'alcool chez leurs patients.

« Soit parce qu'on découvre une complication sans savoir que le patient est consommateur et puis en creusant un petit peu plus on arrive à lui faire dire que bah effectivement il y a une surconsommation. » (M1)

« Généralement c'est vraiment quand c'est l'addiction à l'alcool qui pose vraiment problème sur le plan organique et qui a déjà fait beaucoup de dégâts. Là, il faut vraiment en parler assez vite. » (M2)

Certains médecins regrettaient d'ailleurs le fait de n'aborder le sujet qu'au stade des complications.

« Comment je l'aborderais ? Je l'aborderais à un stade avancé ... Quand il y a des complications malheureusement. » (M5)

« peut-être qu'effectivement on refait vraiment le point avec les patients quand on est déjà sur un diagnostic avancé ... Et qu'effectivement on n'est peut-être pas assez bon en prévention. » (M10)
## La biologie sanguine

La perturbation de la biologie sanguine était l'élément le plus cité par les médecins comme indice pour le repérage des TUA. La macrocytose, l'augmentation isolée des gamma GT jusqu'au bilan hépatique globalement perturbé, une majoration des triglycérides ou du cholestérol voire un déséquilibre du diabète et pour certains les CDT augmentés étaient autant de marqueurs évoquant un TUA pour les médecins interrogés. Ces indices biologiques étaient d'ailleurs pour beaucoup de médecins les premières portes d'entrée vers une discussion autour de la consommation d'alcool chez leurs patients.

* « Lors d'un bilan par exemple systématique où l'on a une augmentation de certains paramètres biologiques, on va être un petit peu plus alerté. » (M10)

* « Déjà les patients suivis au cabinet, ils ont une prise de sang tous les ans avec la fonction hépatique, donc bon si les gammas sont un peu élevés, on peut déjà aller voir ça. » (M6)

* « C'est rarement le patient qui m'en parle et c'est souvent au décours d'un bilan systématique où il y a des petites irrégularités sur la biologie. On discute un peu plus diététique et forcément on parle de la consommation d'alcool et c'est là où souvent il y a de grosses surprises. » (M8)

Deux des médecins interrogés nous indiquaient également que les gamma GT constituaient une approche intéressante dans ce contexte en raison de la connaissance de ce paramètre par de nombreux patients.

* « La bio oui quand on voit qu'il y a des gammas, effectivement on demande au patient : "Ecoutez j'ai vu ça sur votre prise de sang bon vous savez ce que c'est?". Souvent ils savent ce que c'est, les gammas, c'est peut-être le seul paramètre qu'ils connaissent en bio. Du coup, c'est oui ou c'est non. » (M1)

* « Si les gamma GT sont augmentés, là on dit « Vous êtes surs que vous ne consommez pas d'alcool ? » ... c'est très souvent ça qui permet de pouvoir dire au patient ... parce que même eux ils savent pour les gamma GT.. » (M12)

## Les pathologies digestives

Parmi les complications organiques, les pathologies hépatiques étaient très souvent citées par les médecins lorsqu'il s'agissait d'évoquer les conséquences somatiques de l'usage d'alcool.

* « Sur les complications au niveau du foie, cirrhoses, insuffisance hépato cellulaire » (M12)

* « La cirrhose, le classique. » (M5)

En second lieu, étaient aussi évoquées les pancréatites.

* « J'ai eu une cirrhose, une pancréatite » (M7)
## Les cancers

Les complications néoplasiques figuraient aussi parmi les pathologies en lien avec les TUA les plus citées, notamment les carcinomes hépato-cellulaires, les cancers colorectaux, les cancers ORL

* « Les conséquences hépatiques notamment avec l'augmentation d'incidence des CHC. » (M1)

* « des néo ORL, principalement œsophage » (M10)

* « le risque de cancer au niveau hépatique et au niveau colorectal, les comorbidités notamment avec le tabac avec le cancer ORL » (M12)

## Les pathologies neurologiques

Les neuropathies périphériques ont également été beaucoup citées par les médecins. Concernant les autres troubles neurologiques en lien avec les TUA, ils ont été moins rapportés par les médecins, on peut citer : les atteintes proprioceptives, le syndrome de Korsakoff ou encore le delirium tremens.

* « La plus récente que j'ai identifiée, ça doit être une neuropathie. » (M2)

* « Des troubles de la proprioception chez un patient qui venait justement parce qu'il avait des pertes d'équilibre. Il a consommé une bouteille de whisky par jour pendant 10 ans et il ne comprenait pas pourquoi il n'arrivait plus à tenir debout ... » (M5)

* « les troubles neurologiques comme un syndrome cérébelleux et puis évidemment une crise de delirium sur un sevrage trop brutal ou parce qu'il n'était pas en état d'aller chercher sa dose et qu'il a décompensé. » (M9)

## Les pathologies cardiovasculaires

Bien que moins citées par les médecins, les pathologies cardiovasculaires ont été mentionnées à quelques reprises, notamment l'hypertension artérielle.

* « L'hypertension, il faut y penser. Régulièrement, les verres ça fait monter la tension. Les problèmes vasculaires. » (M8)

* « quand il y a des problèmes d'hypertension, je demande » (M11)

* « Ensuite il y a le cardiovasculaire avec l'hypertension, les AVC » (M12)

## Les troubles du sommeil

Un médecin a évoqué les troubles du sommeil comme étant un indice éventuel de TUA.

* « des problèmes de sommeil » (M10)

## Les troubles du comportement

Les troubles du comportement ont également été mentionnés par plusieurs médecins.
« Devant des situations de chutes éventuellement ou de troubles du comportement, on va se poser la question. » (M10)

« Les troubles du comportement, du langage. » (M11)

Un médecin rapportait en outre se posait la question de l'alcool chez les personnes âgées dans un contexte de démence ou de confusion.

« les personnes âgées des fois c'est bien de demander quand même, des fois ça peut dans les démences, les confusions... » (M11)

## Les signes cliniques

En dehors des pathologies précédemment citées, certains signes cliniques ont été rapportés par les médecins comme étant des indices évocateurs de TUA. Parmi ceux-ci, l'irritabilité et le syndrome cérébelleux sont souvent rapportés. Citons également les troubles de la mémoire et de la concentration, les tremblements et la dysarthrie. Certains des signes cliniques évoqués étaient essentiellement liés à une intoxication éthylique aigüe.

« Le syndrome cérébelleux, qu'il titube, bien imprégné » (M11)

« Pour les signes cliniques, on ne va peut-être pas aller jusqu'à l'ictère mais les tremblements, l'irritabilité, les propos quelquefois incohérents ou décrits par la famille aussi. » (M2)

« La perte d'équilibre : on voit bien une personne qui consomme, cliniquement elle ne marche pas de la même manière. La baisse de sensibilité, le discours qui n'est pas souvent très clair, la diction, ils ont souvent des dysarthries à force de consommer. » (M5)

## Les conséquences socio-professionnelles

Les médecins interrogés ont également mis en avant les conséquences professionnelles et sociales comme critères de repérage d'un TUA.

« Les problèmes liés au maintien dans l'emploi ou à la perte d'un emploi depuis longtemps. » (M3)

« Et notamment tu me demandais ce que j'avais eu aussi comme problèmes, ça va être des problèmes socio-économiques aussi avec un patient par exemple qui s'est fait licencier récemment parce qu'il a été retrouvé alcoolisé sur son poste de travail » (M10)

## Les conséquences judiciaires et mises en danger

De plus, certains médecins ont rapporté que la question de la consommation d'alcool était évoquée à la suite de situations de mise en danger du patient lui-même ou d'autres personnes ainsi qu'à la suite de problèmes judiciaires.

« les gens qui viennent pour accident dans la route ou autre chose, là je demande aussi » (M11)

« Quand il se met en danger avec des conduites dangereuses : l'alcool au volant et compagnie ou mise en danger d'autrui ... là, il faut agir rapidement. » (M2)
« Soit quand il y a eu un souci avec la justice, le permis ou autres donc là la question est simple. » (M7)

## b) Le profil du patient

### La présentation

Un profil typique de patient ayant un TUA a été dégagé par différents médecins. Ce profil a été caractérisé notamment par une présentation particulière : un homme avec un abdomen proéminant, un faciès rouge avec parfois même un rhinophyma. Bien que la plupart des médecins évoquant cette présentation typique ont souligné qu'elle ne reposait pas sur des critères très objectifs, le patient « bon vivant » est un candidat préférentiel au repérage du TUA lors d'une consultation.

« Physiquement, t'as le rhinophyma mais bon est-ce que c'est vraiment lié à l'alcool ? En tout cas ça a une connotation. T'as l'abdomen ... quand tu vois un abdomen tendu ... t'as quand même le physique de l'alcoolique. Après faut pas faire du délit de faciès mais ça existe. » (M5)

« Et après c'est un peu le délit de faciès, ce n'est pas cool mais une couperose, une rosacée, un faciès rougeaud, une hépatomégalie, un syndrome métabolique, un gros bide. » (M7)

### L'observance

Un médecin rapportait également s'interroger sur la consommation d'alcool de ses patients peu observants.

« Quand il y a traitement qui est pas forcément bien pris » (M9)

### Le contexte socio-économique

Les situations de précarité, d'isolement, de contexte familial ou marital difficile étaient autant d'éléments évocateurs de TUA chez les médecins interrogés.

« Un terrain psychologique ou psychiatrique particulier, un isolement ... Après ça peut être n'importe quelle problématique de la vie quotidienne : un problème de couple, un problème de travail. Un terrain familial aussi, dans ma patientèle j'ai des alcoolo-tabagiques de père en fils et de mère en fille donc (rire) ... ouais ça peut jouer aussi ... » (M1)

« Il y a le socio-économique, si le patient n'a pas beaucoup d'argent et qu'il consomme ... si la personne tous les 5 du mois va chercher sa bouteille. J'ai vu ça en stage, en psychiatrie ou en addictologie, j'ai vu des cas comme ça. Des patients qui, le 5 du mois vont directement faire des courses et le 15 il n'y a plus rien et ils ont tout claqué là-dedans. » (M5)

Deux médecins émettaient tout de même des doutes sur ce profil socio-économique typiquement défavorisé du patient souffrant de TUA.

« Peut-être en fonction du milieu socio-professionnel et encore même pas. »
« Non, il faut se méfier. J'ai régulièrement de très mauvaises surprises. Alors il y a le profil type de l'ouvrier ou de milieu social un peu défavorisé, entre 30 et 40 ans qui ne travaille pas des masses, qui ne fait rien de ses journées et cetera, là il faut s'en méfier parce que régulièrement il picole un peu trop. Mais nan, ma dernière bonne surprise, c'est une femme de 35 ans, cadre qui présente bien mais qui en fait boit sa bouteille tous les jours ... Tout le monde boit. » (M8)

## Les comorbidités psychiatriques

Un profil psychiatrique particulier du patient voire une pathologie psychiatrique constituaient en outre des terrains à risque pour les médecins nécessitant une attention particulière quant à la consommation d'alcool.

« Une personne qui a un syndrome dépressif aussi qui traîne un petit peu, qui a un profil psychiatrique particulier, je pense qu'il faut absolument se poser la question. » (M1)

« Psychiatriques : on voit souvent des comorbidités psychiatriques notamment chez les schizophrènes. La dernière fois, j'ai eu une patiente anorexique et alcoolique, souvent il y a aussi l'alcool « traitement » c'est-à-dire pris par certains patients avec des troubles psychiatriques pour combler leurs troubles psychiatriques avec l'alcool. » (M12)

## Les co-addictions

Les addictions aux autres substances représentaient un risque augmenté de TUA pour de nombreux médecins interrogés, notamment l'addiction au tabac.

« Je dirais déjà que s'il y a un tabagisme actif, il faut tout de suite aller vers la question de la consommation d'alcool. Il faut avoir ce réflexe-là de penser à la poly-addiction. » (M1)

« On a souvent une association au tabac ou souvent aux autres mésusages de produits stupéfiants. » (M3)

Un médecin évoquait également le risque de remplacement d'une addiction par une autre lors d'un sevrage par exemple.

« Également, lors d'arrêt du tabac ou autres, il faut faire attention à la consommation d'alcool qui parfois peut augmenter, on remplace une addiction par une autre. » (M6)

## c) Obstacles au repérage

### Le manque de temps

La difficulté pour les médecins interrogés pour trouver la place dans une consultation pour interroger leurs patients à propos de leur consommation d'alcool a été relevée plusieurs fois, c'était un des obstacles au repérage le plus cité lors de nos entretiens.

« Ouais, des échelles ça pourrait servir mais quand-est-ce que tu les place dans la consultation ? » (M7)
« Du temps ... C'est ce qui me manque le plus, du temps. (M8)

« Mais le bon moment c'est vraiment quand ... Déjà quand on a un peu de temps car sinon, on est partis pour une consultation... Alors des fois, je les fais revenir pour autre chose parce que c'est difficile quand ils viennent pour quelque chose d'aigu d'en parler tout de suite. » (M9)

## La sous-estimation de la prévalence des TUA

La sous-estimation de la prévalence des TUA dans sa patientèle a été soulignée par un médecin. Ce dernier évoquait également le manque de considération de ses pairs à propos de cette pathologie.

« Dans tous les cas, je pense qu'on sous-estime, qu'on arrive parfois un peu tard sur certaines pathologies parce qu'on est passé à côté ou c'est très... en plus nous en Picardie ou même en France en général, c'est vraiment sous diagnostiqué ou pas pris au sérieux de la façon dont ça devrait l'être, ça semble un peu s'effacer, c'est du quotidien, on boit un verre, donc on a un peu de travail à accomplir. » (M9)

## L'absence de symptômes évocateurs

De manière implicite ou explicite, l'absence de conséquences objectivables des TUA a été relevée par les médecins interrogés.

« Là comme ça, si t'as un patient devant toi et qu'il n'a aucun symptôme physique et qu'on ne te dit rien, tu ne peux pas aborder le sujet. Il y a surement pleins de patients alcooliques que j'ai vu qui était alcoolique sans que je ne le sache. » (M5)

## Une question pas systématique

Certains médecins nous expliquaient ne pas avoir le réflexe de la question de la consommation d'alcool dans leurs interrogatoires systématiques, notamment dans le cas d'une consultation avec un nouveau patient.

« Les nouveaux patients qui arrivent, le peu de nouveaux patients que je prends, dans mon interrogatoire, c'est rare que je demande s'ils consomment de l'alcool de manière régulière. Je demande s'ils ont un traitement ... Cette question-là je vais la réserver s'ils ont une anomalie au bilan biologique, ouais c'est vrai. » (M7)

## Minimisation par les patients

Chez quelques médecins interrogés, l'obstacle au repérage émanait des patients eux-mêmes, notamment la minimisation de leur consommation d'alcool.

« Le problème ce n'est pas l'alcoolique qu'on dépiste c'est tout ce qu'on ne dépiste pas parce que celui qui vient te voir en disant qu'il a un problème avec l'alcool, c'est bien, tu peux l'aider mais la plupart ne te le disent pas, ils minimisent leur consommation. » (M12)

« Parce que tout le monde pense avoir une consommation normale même celui qui a des consommations excessives. » (M5)
## Le genre

Pour deux médecins, le fait d'être une femme représentait un risque de ne pas être interrogée à propos de leur consommation d'alcool.

> « Typiquement, je pense que les femmes sont sous-diagnostiquées. Là, la dame que j'ai eu était seule et elle est revenu avec son enfant et bien sûr on n'en a pas parlé. C'est plus souvent les femmes qui vont avoir tendance à ramener leurs enfants pendant leur propre consultation donc là c'est plus compliqué. »
(M12)

> « Parfois, c'est vrai que maintenant que la question est posée, peut-être je ne la pose pas assez souvent aux femmes et surtout aux femmes qui ont des grosses catégories socio-professionnelles. En y pensant là, je ne demande pas assez. »
(M6)

# 3. Le diagnostic du TUA

## a) Les questionnaires

La grande majorité des médecins interrogés n'utilisait pas de questionnaires pour le dépistage des TUA. Un seul médecin nous rapportait utiliser des questionnaires pour évaluer la consommation des patients qui lui confiaient être utilisateur d'alcool.

> « Non. Enfin ... non au début mais après si la personne me dit qu'elle consomme, je peux lancer les questionnaires qu'on trouve sur internet pour évaluer la consommation d'alcool. Mais pas au départ. »
(M6)

Les raisons invoquées de la non-utilisation de questionnaires sont un manque de connaissance de ces outils ainsi qu'une préférence pour une approche plus intuitive.

> « Donc non j'en utilise pas mais je ne serais pas contre ... c'est plus par manque de connaissance. »
(M10)

> « Au début j'en utilisais mais là maintenant j'y vais plutôt au feeling. Parce que pour moi c'est un gain de temps d'y aller au feeling plutôt que d'utiliser un questionnaire. »
(M2)

Un médecin nous révéla cependant s'ouvrir à l'utilisation de questionnaires systématiques pour de nombreuses pathologies depuis qu'il était devenu MSU en raison de leurs caractères synthétiques et reproductibles et qu'il envisageait d'en utiliser dans le cadre du repérage du TUA.

> « Non. Mais je ne serais pas contre en avoir. Parce que par exemple, j'étais pas trop questionnaire et il s'avère que je suis MSU depuis un an et je pense que ça a changé ma façon de voir les choses [...] Il y a quelques années finalement les questionnaires ça ne me semblait pas intéressant et finalement ça permet d'être synthétique et ça peut être reproductible aussi. Parce que ça (en parlant des TUA) c'est
pas quantifiable, quand t'as une lésion cutanée, tu l'as traites, elle régresse, elle régresse pas au moins t'as quelque chose de physiquement quantifiable ... là c'est compliqué. » (M10)

## b) Les seuils

La plupart des médecins avaient connaissance de l'existence de seuils recommandés par les services de santé publique mais peu en avaient une connaissance précise et aucun ne connaissait les dernières recommandations officielles à ce sujet.

« Je ne m'en souviens plus très bien mais je crois que c'est au-delà de 3 verres par jour pour les hommes et 2 verres pour les femmes. » (M4)

« Je crois que c'était 1 verre par jour maximum 5 fois par semaine, un truc comme ça et pas tous les jours, je ne sais plus. » (M12)

Pour un praticien, l'utilisation de seuils n'est pas adaptée pour dépister les TUA en raison de modes de consommation différents d'un patient à l'autre. Ce dernier arguait que toute consommation alcoolique était potentiellement problématique.

« Ben le seuil c'est compliqué parce que en fait il y a des gens qui ne boivent pas énormément mais qui boivent tous les jours ou il y a des gens qui boivent beaucoup et qui s'alcoolisent de façon aigue le weekend ou quand ils sont en vacances ou quand ils font la fête. [...] Donc je pense que toute consommation d'alcool quelle qu'elle soit ça devient problématique dans la mesure où les gens ne se rendent pas compte ou de la chronicité ou de l'aigu qu'ils n'arrivent pas à gérer. » (M9)

Au-delà des seuils, un autre médecin précisait que c'est la consommation régulière, quotidienne qui lui faisait considérer le diagnostic de TUA. Celui-ci modérait son propos notamment chez les personnes âgées pour lesquelles une consommation faible mais quotidienne pouvait être acceptable.

« Au niveau des seuils, il y a probablement des recos des trucs comme ça. Après, moi à partir du moment où c'est une consommation régulière, c'est-à-dire tous les jours, un apéro tous les jours, pour moi ça devient problématique. Après, le papi qui boit un verre de vin le midi avec son fromage ... bon ça reste tous les jours mais je ne vais pas être aussi regardant qu'avec un mec de quarante ans qui va boire une bière midi et soir tous les jours. Là je vais lui dire : bah non, une bière midi et soir, c'est trop. » (M7)
### c) Le diagnostic de dépendance

#### L'impossibilité d'arrêter de consommer

Parmi les différents critères de dépendance communément admis dans les référentiels, les efforts infructueux pour arrêter sa consommation d'alcool étaient le critère majoritairement relevé par les médecins pour diagnostiquer une dépendance.

> « Alors j'ai pas de questionnaires spécifiques en tête. Moi c'est plutôt quand je suis avec mon patient et qu'on discute du fait qu'il faut arrêter et que le patient se retrouve en incapacité de le faire malgré sa volonté. » (M12)

> « J'essaie d'évaluer un petit peu les quantités mais en vrai dans la dépendance, il n'y a pas que la quantité pour moi, c'est plus s'il arrive à s'en passer ou pas. En vrai, c'est plus s'il arrive à s'en passer. Les histoires de quantité, je trouve que c'est trop compliqué et les patients racontent un peu n'importe quoi. » (M11)

#### Les conséquences de la consommation

L'apparition de complications induites par la consommation d'alcool, pour certains médecins, témoigne de la dépendance de leur patient.

> « Après, quand on voit que c'est quelque chose qui est récurrent, qu'il n'y a pas de caractère festif et puis surtout qu'on est face à une complication : on peut se douter qu'il y a une surconsommation ... » (M1)

> « D'abord si c'est un problème pour le patient, ça devient une dépendance et puis après s'il y a des soucis au niveau biologique, ça devient un gros problème. » (M8)

#### La consommation quotidienne, solitaire

La fréquence et le mode de consommation d'alcool étaient également cités pour définir la dépendance chez les patients. Une consommation quotidienne et/ou solitaire était souvent rapportée comme une preuve de dépendance de leurs patients.

> « Donc ça va vraiment dépendre un petit peu du profil du patient et puis effectivement le fait de boire seul, des choses qui peuvent alerter ... voilà. » (M10)

> « Les consommations régulières, quotidiennes, pluriquotidiennes à des taux trop importants. » (M3)
# 4. L'abord de la question de l'alcool

## a) Quand l'aborder ?

### Lors de la lecture d'un résultat biologique

De nombreux médecins interrogés profitent de la lecture d'une biologie sanguine comportant une perturbation potentiellement imputable à un TUA pour aborder la question.

« Avec les bilans biologiques, c'est quand même assez systématique. » (M6)

Comme déjà évoqué, l'augmentation des gamma GT représente une opportunité pour le clinicien d'aborder le sujet, notamment parce que de nombreux patients connaissent le lien entre ce marqueur et la consommation d'alcool.

« La bio oui quand on voit qu'il y a des gammas, effectivement on demande au patient : "Ecoutez j'ai vu ça sur votre prise de sang bon vous savez ce que c'est ?". Souvent ils savent ce que c'est, les gammas, c'est peut-être le seul paramètre qu'ils connaissent en bio. Du coup, c'est oui ou c'est non. » (M1)

### Lors du recueil des antécédents et de la consommation tabagique

Il a été évoqué que la consommation d'alcool est abordée avec le patient à l'occasion du recueil des antécédents.

« Sauf si vraiment je fais un entretien, un interrogatoire complet avec le mode de vie, la totale, là ça passe bien parce que tu tapes large. » (M7)

« Quand je fais les antécédents, j'essaie d'évaluer vite fait » (M11)

Il a également été mentionné qu'au moment d'interroger le patient sur sa consommation tabagique il était opportun d'évoquer le sujet.

« Lors d'une première consultation aussi quand on va recueillir les premiers antécédents, moi je profite aussi de cette consultation pour demander si le patient fume et éventuellement m'enquérir de sa consommation d'alcool. » (M10)

### Lors d'une première consultation

Certains médecins déclaraient que la première consultation représente une bonne opportunité pour interroger leurs patients sur leur consommation d'alcool.

« La meilleure opportunité c'est quand on rencontre le patient » (M1)

« Quand je ne connais pas les gens, je leur demande, après parfois je réévalue. » (M6)
## Lorsqu'il y a une complication ou un symptôme évocateur

Un motif de consultation possiblement en lien avec un TUA ou un symptôme évocateur sont des circonstances dans lesquelles la consommation d'alcool est abordée.

« Après, bien entendu, selon la demande lors de la consultation ou selon les symptômes je peux être amené à demander ça. » (M6)

« Des lésions cutanées, des angiomes par exemple, je vais me dire là tient, en l'examinant je vais me dire qu'il y a des petites choses qui m'interpellent. » (M10)

## L'abord systématique

Chez plusieurs médecins, la question de la consommation d'alcool est systématique à l'occasion de situations particulières, notamment lors de la lecture de bilans biologiques ou lors d'une grossesse.

« Je vais poser la question aux femmes enceintes aussi, c'est du dépistage. » (M11)

« Avec les bilans biologiques, c'est quand même assez systématique. » (M6)

D'autres médecins déclaraient que l'abord de la question de l'alcool est pratiquement systématique chez tous leurs patients.

« Moi sur ma pratique en tout cas par rapport à la consommation d'alcool chez le patient c'est quelque chose que je recherche de manière assez systématique après les réponses ... bon elles sont variables et tout dépend de ce que le patient a envie de dire. » (M1)

« Et après, moi c'est quelque chose que je demande assez facilement, presque systématiquement. » (M6)

## b) Comment l'aborder ?

### L'aborder directement

L'approche directe est largement plébiscitée par les médecins interrogés. La plupart du temps ceux-ci avançaient qu'une question posée sans ambages apporte plus de franchise en retour de la part de leurs patients, simplifiant donc l'entretien.

« Je me sens relativement légitime dans mon rôle de médecin à aborder la question franchement. J'ai pas pour habitude de tourner autour du pot et je pense qu'une question franche amène des fois une réponse franche. » (M10)

« Est-ce que vous consommez de l'alcool ? », je suis directe. Franchement, plus on est direct, plus c'est simple. « Et combien ? », « Qu'est-ce que vous buvez ? », « Est-ce que vous buvez tous les jours et puis le matin est-ce que vous en sentez que vous avez besoin de boire ? » (M11)
## L'aborder avec une preuve

Bien souvent, les praticiens rapportaient avoir besoin d'une preuve objective de la consommation d'alcool de leurs patients pour aborder le sujet. La biologie sanguine ainsi que les résultats d'une échographie abdominale révélant des lésions de stéatose hépatique étaient les preuves les plus citées par les médecins pour obtenir l'aveu de leurs patients.

« Si je vois que le contact est assez froid ou que le patient n'est pas réceptif, je lui dis « Bon, je vois que votre prise de sang ne s'améliore pas, je suspecte que vous devez boire de l'alcool, est-ce que vous voulez m'en parler ? » (M4)

« Quand c'est des patients que je connais, je peux m'aider d'une prise de sang qui est perturbée et j'espère qu'elle va être perturbée parce que ça va m'aider un peu. » (M9)

« Les échographies hépatiques c'est sympa, les stéatoses et cetera ça permet aussi de discuter ... comment ils ont le foie gras et cetera. Donc ça souvent les stéatoses ça marche bien. » (M8)

## L'aborder avec un témoin

La présence lors d'une consultation d'un proche, souvent le conjoint ou la conjointe, a été régulièrement relevée par les médecins comme étant un des moyens pour aborder la question.

« Eux ne te le disent pas spécialement. C'est soit quelqu'un de la famille qui vient t'en parler, qui l'aborde devant eux » (M7)

« Des fois, avec le conjoint aussi, on sent qu'il y en a un qui veut dire quelque chose, il y a ça aussi. » (M11)

## L'aborder avec humour

Un médecin nous indiquait qu'il employait le ton de l'humour pour évoquer avec ses patients la question de l'alcool.

« En gros dans la pratique, j'amène souvent ça sur le ton de l'humour. Je demande : « Est-ce que vous consommez de l'alcool ». Quand ils me disent oui, je dis : « Un verre ou plutôt la moitié de la bouteille » en rigolant. Je trouve qu'amené avec un peu d'humour ... voilà. » (M6)

## L'aborder en prenant son temps

Enfin, un des médecins interrogés nous expliquait qu'il ne forçait par la discussion avec ses patients, spécifiquement lorsque ceux-ci n'étaient pas disposés à discuter de leur consommation d'alcool. Il s'agit, pour le praticien, de ne pas froisser son patient et de profiter de son rôle de médecin traitant pour attendre une occasion plus propice à la discussion.

« Je leur demande s'ils boivent (rire). Après il y a la manière de demander, je ne leur gueule pas dessus en leur demandant s'ils boivent mais je leur demande leur consommation à table et puis on le sent tout de suite s'ils se braquent ou pas. S'ils se braquent, c'est généralement qu'il y a un loup ... ça prend un peu plus de temps mais je suis généraliste, je les revois, donc on en reparle le coup d'après s'ils ne sont pas prêt. Les braquer ça ne sert à rien. Plus tu tournes autour du pot et cetera, plus ils sentent le truc
arriver et moins ça marche ... Donc il faut le demander gentiment mais il faut y aller directement. »
(M8)

### c) Eléments facilitateurs

Lors de nos entretiens, nous avons demandé aux médecins s’il existait des éléments qui non content de permettre l’échange, avait des vertus facilitatrices pour engager la discussion autour de la consommation d’alcool de leurs patients.

#### Être un homme

Pour un des médecins, le fait d’être un homme facilite l’échange en raison d’une honte supposément moindre par rapport aux femmes pour évoquer le sujet.

« Les hommes en parlent plus que les femmes. Il y a beaucoup moins de honte chez un homme. » (M4)

#### Être seul

Le fait que le patient soit seul en consultation était relevé par certains médecins comme favorisant l’échange.

« Avec l'alcool, ça dépend de qui est là, les gens se livrent peut-être un petit peu moins quand ils sont ...
Quand ils sont seuls c'est plus simple. En couple, ça passe encore. » (M8)

« Il y a beaucoup moins de honte lorsqu'il est tout seul aussi. » (M4)

#### La présence du conjoint

Au contraire, le fait que le conjoint du patient soit présent, de surcroît quand celui-ci aborde le sujet revêt un caractère facilitant pour un autre médecin.

« Par exemple, si la femme du patient aborde le sujet en consultation et que nous sommes 3 en consultation, là c'est beaucoup plus facile. » (M5)

#### Patient de longue date

Un des médecins interrogés nous signalait que le fait de connaître son patient depuis longtemps aide à l'abord de la question.

« C'est plus facile quand tu connais le patient depuis longtemps. » (M7)

#### Nouveau patient

A contrario, un autre médecin affirmait que l’échange était facilité avec un patient que l’on découvre pour la première fois.

« La meilleure opportunité c'est quand on rencontre le patient, c'est le moment le plus facile je pense. »
(M1)
## Les campagnes de prévention

Les campagnes de prévention de santé publique permettent également d'aborder le sujet plus facilement.

« Le "deux verres, pas tous les jours", je pense que c'est vraiment rentré et les gens commencent à faire un peu plus attention ou ils en parlent un peu plus facilement avec ces campagnes-là. Ça aide vraiment. » (M8)

Les différents médias qui prennent place dans les salles d'attente des cabinets étaient considérés par un médecin comme autant de support permettant un déliement des langues.

« Après, on a des télés dans les salles d'attentes avec des messages de prévention, d'actualité médicale et cetera et à ma plus grande surprise régulièrement j'ai des patients qui m'en parlent. Donc je suis obligé de faire attention à ce qui se passe sur la télé parce qu'on n'a pas trop la main dessus, c'est un canal dédié et ça marche bien. Et je pense que tout bêtement les affiches ... tous ces trucs-là dans les salles d'attente, vu qu'ils ont le temps d'attendre (rire), ça permet aussi d'en parler, c'est un support pour en parler, quelque chose de concret dont on peut discuter. » (M8)

## d) Freins à l'abord de la question

A l'instar des situations facilitatrices présentées précédemment, les médecins ont été interrogés sur les freins auxquels ils font face pour aborder la question de l'alcool. Les éléments relevés à cette occasion rejoignaient ce qui a été exposé dans la section « Obstacles au repérage ». Notons que le déni de la consommation par le patient, le fait d'être une femme, la peur du jugement et la honte étaient les éléments les plus relevés par les praticiens.

« Sauf quand ils ne le reconnaissent pas. Il y en a un qui ... ça se voyait sur son visage, sur sa biologie, ça se voyait partout ... Il a toujours nié. Ses parents me disaient : si il picole, sa femme aussi mais il a toujours nié. » (M7)

« Ça, ça m'est arrivé plusieurs fois avec des femmes. Je trouve que c'est des fois plus compliqué parce que c'est quelque chose qui est vraiment caché, c'est la bouteille de rosé qu'on ramène du marché et qu'on planque sous l'évier. C'est surtout je bois en cachette pour ne pas que les enfants, les petits enfants ou même le mari le voient. Les hommes c'est plus franco. Peut-être qu'il y a plus de pudeur, plus de honte chez les femmes, c'est plus compliqué. » (M9)

« Parfois je sens que quand on pose la question il y a des gens qui se vexent un peu. Après, je leur dis tout le temps : « je pose la question à tout le monde, je ne vous connais pas, il faut que je vous pose la question ». Parfois on sent qu'il y a du jugement. » (M11)
# 5. La prise en charge du TUA

## a) RPIB

Peu de médecins avaient une idée précise de ce qu'est le Repérage Précoce et l'Intervention Brève, certains ne le connaissaient pas du tout.

> « Je vois à peu près mais je ne m'y suis pas intéressé. » (M2)

> « Ça me dit quelque chose mais je ne me souviens plus de ce que c'est. » (M4)

## b) Chez les non-dépendants

### Prévention et information sur les risques

Lorsqu'un TUA a été repéré chez un patient, le premier réflexe d'une majorité de médecins interrogés est d'informer son patient des risques encourus. La prévention de ces risques par un exposé des conséquences des TUA a été maintes fois évoquée par les médecins généralistes.

> « Après, je joue beaucoup sur les problèmes. Les problèmes qui peuvent apparaître : les problèmes de santé, les problèmes psy, les problèmes de dépendance s'il continue, les problèmes dans la famille, l'isolement etc. Je joue beaucoup là-dessus » (M6)

> « C'est de la prévention, on lui explique un peu tous les risques encourus pour lui et pour les autres. Après si moi aussi je sens de la motivation derrière, je lui donne quelques éléments pour l'aider. » (M2)

Un médecin avouait qu'il employait cette stratégie avec ses patients en appuyant son propos avec un discours alarmant sur les risques encourus.

> « De la pédagogie, je lui explique ce qu'il risque. Quitte parfois à lui faire peur. Je lui dis carrément, même si c'est une personne d'une quarantaine d'années avec un syndrome métabolique et qu'il commence tout doucement à avoir un mésusage d'alcool, je lui dis directement : « Vous savez que vous risquez la cirrhose ? Vous savez ce que c'est une cirrhose ? Ça peut se transformer plus tard en cancer du foie ». Je fais la même chose avec ceux qui fument. » (M4)

### Entretien motivationnel

Un médecin nous indiquait faire des entretiens motivationnels dans le cadre de TUA sans dépendance.

> « Je fais une espèce de petit entretien motivationnel pour voir un petit peu si le patient est conscient du risque et puis si on peut tenter une modification des habitudes. » (M1)
## Réduction de la consommation

Un des axes de la prise en charge proposé par certains médecins s'articule autour de la réduction de la consommation notamment en proposant à leurs patients la mise en place de stratégies substitutives.

« Je lui conseille de diminuer sa consommation, éventuellement de substituer. Par exemple si c'est le petit plaisir ... Si c'est de l'alcoolisme mondain ou le patient qui rentre tous les soirs et qui prend un petit whisky pour décompresser de son travail, je lui conseille de continuer à prendre l'apéritif mais de substituer avec un autre produit. [...] Voilà, il décale ses consommations de la semaine à un coup le vendredi soir et les anniversaires, les soirées, les trucs comme ça. Diminuer la consommation globale sur la semaine avec un substitut. » (M7)

« Je lui demande de diminuer sa consommation déjà et voir s'il y arrive. Lui proposer de boire autre chose, lui rappeler que maintenant c'est rentré dans les mœurs, qu'il y a pas mal de gens lors de l'apéritif qui ne boivent pas d'alcool et que ça passe très bien. Il n'y a plus ce poids social. Après, je lui demande aussi de remplacer ses habitudes, surtout l'apéro du soir quand on rentre à la maison, le fait que ça ne l'aide pas forcément et que c'est peut-être pour ça qu'il est encore plus crevé. Il y a peut-être quelque chose de mieux à faire que de boire un coup en rentrant. Pour son poids et cetera ... C'est essayer de trouver des parades, on prend rapidement de mauvaises habitudes et il faudrait qu'il en change. » (M8)

## Organiser un suivi régulier et rechercher des conséquences

Il a été décrit une volonté par les médecins de suivre de manière plus rapprochée leurs patients souffrant de TUA ainsi que de prescrire des examens complémentaires afin de chercher d'éventuelles complications.

« Je reviens régulièrement sur la problématique. Je prévois un contrôle du bilan biologique. » (M3)

« Ce serait de la prévention dans ce cas-là, de lui exposer les risques. Dans l'idéal, ce serait de lui proposer une conduite à tenir sur plusieurs mois et de faire le point à chaque fois, de l'accompagner, de lui dire qu'il n'est pas seul là-dedans et qu'on va l'accompagner pour qu'il puisse ne pas être dépendant de l'alcool. » (M5)

« Déjà je vais essayer de l'accrocher un petit peu, on va faire un petit bilan biologique avec un bilan hépatique un peu complet, je propose facilement une échographie abdominale pour étude hépatique et puis on essaie un petit peu de se fixer des quantités à respecter et je demande à le revoir pour qu'on puisse en discuter un peu plus spécifiquement. » (M10)

## Connaître les raisons de la consommation

Un médecin insistait sur le fait de rechercher l'élément déclencheur, une cause expliquant la bascule du patient vers un TUA.

« Et puis après faudrait peut-être savoir pourquoi. S'il y a ça, est ce que c'est parce qu'il a perdu son boulot, s'est séparé de sa femme ... Je pense qu'il faut essayer de chercher un petit peu la cause parce que souvent, il y a un facteur déclenchant, un truc dans leur vie qui fait qu'ils ont basculé de quelque chose de « normal » à quelque chose qui était plus dans l'addiction. Il faut un peu creuser. » (M9)
## Attentisme

Deux médecins nous confiaient qu'ils ne prenaient peu voire pas d'initiative lorsqu'ils sont face à un TUA sans dépendance.

« Et bien, pas grand-chose. Si, il n'y a pas de dépendance mais juste des abus, je leur dis qu'il faudrait essayer de faire attention au niveau de la consommation mais s'il n'y a pas de dépendance véritable je ne mets pas tout ce qui est valium Selon la consommation, s'il consomme vraiment régulièrement, je peux mettre des vitamines et tout ça mais s'il n'y a pas de dépendances je ne mets pas de benzodiazépines pour essayer de calmer les choses. » (M12)

« Je ne crois pas que j'en parle, je ne creuse pas en vrai. Je ne me vois pas dire « il faut boire moins parce que sinon vous allez devenir dépendant » (M11)

## c) Chez les dépendants

Les éléments précédemment cités pour la prise en charge des patients considérés comme non dépendants par les médecins interrogés ont souvent été également évoqués dans le cadre de la prise en charge des patients dépendants. Cependant, nous avons relevé certains aspects spécifiques de la prise en charge des patients dont le diagnostic de dépendance a été posé.

### Evaluer le contexte

Nous avons relevé chez de nombreux médecins une volonté de se faire une idée précise du contexte dans lequel vit le patient : environnement social, soutien familial, co-addiction ou encore comorbidités psychiatriques telles que la dépression.

« J'essaye de savoir un petit peu pourquoi il y a de l'alcoolisme, parce qu'il y a de l'alcoolisme pour pleins de raisons différentes en fait. Souvent l'alcoolisme, il y a une dépendance mais ça peut être due à de l'anxiété, ça peut être due à pleins de soucis, des soucis familiaux ... Enfin j'essaye de comprendre un petit peu le contexte, d'évaluer les conséquences somatiques qu'il y a ou qu'il n'y a pas encore et puis rapidement je propose une consultation d'addictologie. » (M10)

« Je recherche beaucoup les co-addictions, savoir s'il y a de la drogue à côté. Après systématiquement, quand il y a une dépendance sévère, je dépiste par une échelle d'Hamilton, le syndrome anxiodépressif. Donc s'il y a un syndrome anxiodépressif, je le prends en charge. Après je mets souvent le patient en arrêt. » (M6)

« Il y a deux grandes parties : il y a la partie santé physique et la partie sociale. D'abord il faut repérer, s'il est seul ou pas seul, s'il a du soutien. C'est quand même beaucoup plus simple quand il y a du soutien. » (M8)

### Evaluer la prise de conscience et la motivation du patient

Lors de nos entretiens, l'évaluation de l'insight du patient ainsi qu'une appréciation de son niveau de motivation étaient souvent relevées.
« Déjà beaucoup de verbalisations pour voir un petit peu où en est le patient, s'il est conscient du trouble et puis s'il est prêt à modifier son comportement. » (M1)

« Je demande déjà au patient si pour lui c'est problématique, s'il a conscience que c'est un problème ou pas ou s'il a été poussé par les gens pour venir en parler. » (M7)

« A ce moment-là, on essaie d'évaluer un petit peu la motivation du patient déjà, savoir si pour lui est-ce que c'est un problème et est-ce qu'il est conscient de ce problème parce que je pense que si on ne reconnaît pas avoir un problème d'alcool c'est un petit peu compliqué de le prendre en charge. Lui expliquer que je suis là pour l'aider, que je vais être avec lui, qu'il y a des choses à faire mais que je ne pourrai pas les faire contre lui. Je fais des choses mais si je sens que le patient n'est pas acteur, ça me paraît un peu compliqué de mettre des choses en place, on peut toujours essayer mais d'expérience c'est compliqué. » (M10)

« J'essaie de savoir si le patient veut vraiment arrêter parce que s'il veut pas ça ne sert à rien. » (M11)

## Choix du patient dans la stratégie de prise en charge

Il a souvent été rapporté par les médecins que le choix dans la stratégie de prise en charge était laissé au patient. Les médecins laissent régulièrement à choisir aux patients une réduction de leur consommation ou un sevrage complet ainsi que le lieu de son exécution.

« Après je lui demande comment il envisage la solution. Est-ce qu'il a envie d'arrêter complètement ou s'il veut juste diminuer ou s'il veut garder une consommation d'alcool de manière occasionnelle. Et en fonction de ses réponses, j'oriente. » (M7)

« Après je lui dit "Comment vous imaginez le truc ? Comment on fait ?" » (M11)

« C'est toujours en discussion avec le patient. Je leur dis, on a plusieurs choix, voilà c'est le sevrage en centre d'addictologie ou le sevrage avec moi ... » (M6)

« Si vraiment le patient veut être sevré complètement, je propose deux solutions : soit le sevrage ambulatoire ou soit la prise de rendez-vous avec un addictologue avec une hospitalisation et éventuellement une cure derrière si besoin en est. » (M7)

Toutefois, lorsque le patient présente un profil à risque augmenté, certains praticiens imposent le mode de prise en charge.

« Deux choix soit il y a vraiment une grosse mise en danger et la prise en charge est impossible en ambulatoire. A ce moment-là j'essaie rapidement de prévoir un sevrage, une prise en charge en service hospitalier. » (M2)

## Prise en charge multidisciplinaire

La nécessité de prise en charge multidisciplinaire du patient dépendant a été relevé par un médecin. Ce dernier évoquait le caractère multifactoriel des TUA et de ce fait nous rapportait qu'il était nécessaire d'inscrire cette prise en charge dans un cadre pluridisciplinaire.

« Après, à mon sens, je ne pense pas que ce soit du domaine du généraliste seul. Les problèmes de sevrage en alcool, il faut que ce soit pluridisciplinaire, il faut qu'il y ait un addicto, une psychologue, une assistante sociale ... C'est multifactoriel. Parce que déjà, moi en étant passé en service d'addicto,
j'y suis resté que 6 mois et sur les 6 mois, il y en avait peut-être 50%, je les voyais revenir en moins de
6 mois. Donc ça veut dire que les mecs, ils en étaient déjà à la 5e cure, ils faisaient des rechutes tous
les 2 mois ... Et pourtant ils sont suivis par les addictos, psychos et cetera donc le médecin généraliste
tout seul dans sa cambrousse ... » (M7)

Prise en charge psychologique

Un soutien psychologique est fréquemment proposé par les médecins, notamment dans le cas
de patients fragiles.

« Je lui donne des adresses, je lui parle des diverses possibilités. Déjà de rencontrer un addictologue ou parfois un psychologue. » (M3)

« Si je vois que derrière il y a une fragilité psychologique qui le pousse à boire, là je lui conseille aussi de voir une psychologue. » (M7)

« On a aussi une psychologue ici, donc on peut travailler avec la psychologue parce que souvent il y a des troubles qui sont liés. » (M9)

Adresser à l'addictologue

L'orientation du patient vers un addictologue ou un centre d'addictologie pour la prise en charge
du TUA a souvent été relevée dans nos entretiens.

« Souvent je l'envoie à l'addicto quand il y en a un. » (M9)

Cette orientation se fait, pour certains médecins, de manière rapide et/ou systématique en raison
d'une reconnaissance de leur manque de qualification dans le domaine ou de mises en échec.

« Je connais mes limites, je sais que je ne suis pas le plus efficace là-dedans donc s'il y a une dépendance forte j'aurais plutôt tendance à l'orienter rapidement vers un addictologue. » (M5)

« Enfin j'essaye de comprendre un petit peu le contexte, d'évaluer les conséquences somatiques qu'il y a ou qu'il n'y a pas encore et puis rapidement je propose une consultation d'addictologie. » (M10)

« Je propose au patient tout de suite, soit une orientation vers un centre d'addictologie soit si vraiment le patient je le sens ultra fermé à ça et que si c'est possible au vu de la consommation, j'essaie de l'orienter vers un sevrage à domicile suivi. » (M6)

« Soit quand je suis mis en échec, soit quand je vois que ça dépasse mes compétences et que ce soit pris en charge dans une structure adaptée. » (M2)

Pour d'autres, il s'agit de ne pas se retrouver seuls dans cette prise en charge.

« Souvent j'essaie d'orienter vers l'addicto parce que je ne suis pas toute seule. » (M11)

Enfin, il nous a été révélé que le manque de soutien de l'entourage, l'isolement ou la présence
de complications étaient autant de raisons pour adresser le patient en addictologie.

« Souvent je le fais si les personnes sont isolées socialement, qui n'ont pas de soutien de la part de l'entourage, qui n'ont pas un étayage familial solide pour l'accompagner. Et puis quand je vois qu'on en est au stade des complications aussi il faut aller un peu plus vite que juste discuter ... » (M1)
## Sevrage hospitalier

En ce qui concerne le sevrage, la prise en charge hospitalière était citée comme une option envisageable lorsque le patient la souhaitait.

« Il y en a qui demande tout de suite une hospitalisation, alors moi j'oriente vers la structure qui existe. » (M11)

« Si vraiment, il y a besoin d'un sevrage, on peut aussi hospitaliser, il y a des gens qui sont demandeurs. » (M9)

De plus, de nombreux médecins relèvent chez certains de leurs patients une réticence voire un refus lorsqu'il s'agit d'envisager une hospitalisation dans le cadre d'un sevrage.

« Après c'est hospitalier, même si on a plus de réticence chez certains ... » (M1)

« Il y en a qui ne veulent vraiment pas être hospitalisé, alors je gère avec eux, je les vois toutes les semaines. » (M11)

Comme dit précédemment, ce mode de sevrage est également imposé au patient si ce dernier est dans une situation périlleuse.

« Deux choix soit il y a vraiment une grosse mise en danger et la prise en charge est impossible en ambulatoire. A ce moment-là j'essaie rapidement de prévoir un sevrage, une prise en charge en service hospitalier. » (M2)

Un médecin nous indiquait toutefois que le manque d'accessibilité à l'hôpital ainsi que le caractère d'urgence qui était fréquemment associé à ce mode de sevrage représentaient des facteurs de risques de mise en échec.

« Sinon, on fait des sevrages en milieu hospitalier, c'est une aide mais c'est quand même très difficile pour les gens de s'y rendre... souvent c'est un peu dans l'urgence et ça c'est pas forcément ce qui marche le mieux. » (M9)

## Sevrage ambulatoire

Le sevrage à domicile était également une alternative rapportée par les praticiens. Ces derniers déclaraient sélectionner les patients éligibles à la prise en charge ambulatoire en fonction de différents paramètres : niveau de compréhension, soutien de l'entourage, refus du sevrage hospitalier, dépendance faible, relation de confiance installée, possibilité de suivi rapproché ...

« Après si le patient est cortiqué et volontaire, je prévois en ambulatoire mais avec un suivi très rapproché. Il faut qu'il y est un soutien familial à côté. » (M2)

« Non. Il y a en a quand même ... Si, il y en a quand même qui font des sevrages en ambulatoire mais c'est peut-être pas des consommations qui sont très importantes. Et savoir, si je vais pouvoir, parce que parfois ils habitent loin, il faut que je puisse les voir et les revoir assez fréquemment, qu'ils acceptent de venir... c'est sur des gens avec qui on a quand même pas mal de recul ou parce qu'on les connait un
peu plus ou parce qu'ils ont l'habitude de venir, il faut qu'il y ait une relation de confiance depuis un moment. » (M9)

« Par contre les gros dépendants, ça j'ai beaucoup plus de mal et c'est souvent eux qui me le demandent parce qu'ils ne veulent pas voir de psy ... ça je suis beaucoup plus réticent parce que c'est beaucoup plus dangereux. Donc je le fais de temps en temps mais pas avec des gens seuls. » (M8)

Enfin parmi les médecins interrogés, deux médecins ne recommandent pas de sevrage strict en ambulatoire et conseillent plutôt à leurs patients une diminution de leur consommation.

« soit si vraiment le patient je le sens ultra fermé à ça et que si c'est possible au vu de la consommation, j'essaie de l'orienter vers un sevrage à domicile suivi. En expliquant bien qu'on n'arrête pas l'alcool d'un coup, je leur dis en rigolant : « Il faut continuer à boire mais un peu moins, tout doucement. » (M6)

« On ne parle que de diminuer la consommation et pas de sevrage strict, ils ont encore le droit de boire un coup. » (M8)

## Réduction contrôlée de la consommation

Une des questions de notre entretien portait sur la réduction contrôlée de la consommation dans le cadre d'un TUA avec dépendance à l'alcool. Comme nous venons de le voir, certains médecins ne recommandent pas un sevrage strict à leurs patients dépendants.

« Oui et c'est comme ça qu'il faut commencer. Il faut dédramatiser le truc et leur dire que les régimes secs, c'est fini. » (M8)

Un médecin nous expliquait que cette stratégie de réduction des risques représente une difficulté plus importante pour les patients dépendants par rapport au sevrage strict.

« C'est beaucoup plus difficile que les arrêts brutaux. » (M2)

D'autres praticiens nous indiquaient que la réduction de la consommation n'est pas souhaitable dans ce cadre, notamment en raison d'un risque majoré de rechute.

« Non, je dis c'est zéro parce que je me dis que c'est trop tentant, ils sont sur l'impulsion et tout ... » (M11)

« Alors j'essaie d'orienter leurs réponses, je leur dis que le mieux c'est d'arrêter complètement. Je leur explique que même avec une consommation récréative, quand on a vraiment été dépendant, il y a quand même de gros risques de rechute. Donc j'essaie le plus possible de les orienter vers une abstinence totale, après je sais que l'abstinence totale c'est compliqué ... Si le patient me dit qu'il ne veut pas totalement arrêter, oui, on peut diminuer même si j'essaie d'orienter quand même vers l'abstinence. Je m'adapte. » (M6)

Enfin, deux des médecins qui avouaient adopter cette stratégie nous rapportaient qu'ils tentaient cette approche à l'aide d'une thérapeutique médicamenteuse indiquée dans ce cadre, le Selincro (DCI : nalméfène).
« Soit en effet, il veut juste garder ça de manière occasionnelle, donc s'il veut diminuer et là je lui conseille le Selincro et on essaye ça et je ne l'envoie pas tout de suite chez l'addictologue. » (M7)

« Oui j'ai déjà essayé, parfois en introduisant du Selincro. » (M2)

## Prise en charge médicamenteuse

Un nombre important de médecins nous confiaient utiliser un soutien médicamenteux dans la prise en charge des TUA avec dépendance. La classe thérapeutique la plus citée était les benzodiazépines, cet anxiolytique était principalement utilisé dans le contexte d'un sevrage ou d'une réduction de la consommation d'alcool. Un médecin nous indiquait qu'il l'utilisait à défaut de ne pas connaître les autres thérapeutiques médicamenteuses indiquées dans les TUA.

« Souvent pour le sevrage, je mets des benzo et je ne mettrai pas autre chose car je n'y connais rien du tout. » (M11)

Le problème de l'interaction entre benzodiazépine et alcool a été soulevé par un médecin. Ce dernier prescrivait également une vitaminothérapie.

« Un patient qui ne veut pas arrêter de consommer, là je lui dis ok mais essayez de diminuer et je prescris des vitamines, les benzodiazépines ça dépend, parce que s'il prend des benzodiazépines et de l'alcool ça m'embête un petit peu donc c'est plutôt en lui disant " si vous avez envie de consommer, vous prenez une benzo mais vous ne prenez pas d'alcool ". » (M12)

Parmi les médicaments indiqués dans le maintien de l'abstinence, seul l'acamprosate (Aotal) était utilisé. Le baclofène, quant à lui a été cité une fois par un médecin mais celui-ci ne le prescrivait pas.

« Oui, en pratique je prescris des benzodiazépines et de l'acamprosate. » (M4)

« Bien souvent quand il y a une dépendance j'introduis quand même un support médicamenteux type Aotal ... Le Baclofène je ne m'en sers pas, je ne l'ai jamais introduit. Voilà, éventuellement un support médicament en laissant le choix au patient. S'il me dit : "Ecoutez je veux essayer comme ça puis on verra bien ...". Par contre, je veux le revoir rapidement après. » (M1)

« Oui ça m'est déjà arrivé. Je mets le patient sous Aotal, je le mets sous Tranxène ... Bon alors sevrage en per os et puis en essayant de revoir le patient si je sens qu'il est motivé, qu'une hospitalisation va être compliqué pour plein de raisons ... Oui j'ai déjà essayé de le faire. » (M10)
# 6. Formation et supports d'information

## a) La formation initiale

Lorsque nous avons demandé d'évaluer leurs connaissances en addictologie spécifiquement sur les TUA, quelques médecins, notamment les plus jeunes, nous ont avoué qu'ils pensaient ne pas avoir été suffisamment formés au cours de leur formation universitaire.

« Dans notre cursus de médecine générale, elle est quand même assez limitée je trouve. » (M2)

« Je pense qu'on a une connaissance un peu empirique avec nos études mais c'est vrai que c'est pas nécessairement des thèmes qui étaient beaucoup traités. Enfin ça a été traité de façon très transversale dans nos études et c'est vrai qu'avoir de temps en temps une mise à jour de nos connaissances ce serait bien parce qu'on n'est peut-être pas ... » (M10)

« Mais c'est vrai que notre formation ne met pas beaucoup le doigt sur la prévention et le dépistage de toutes ces choses-là. Je trouve qu'on n'a pas été super bien formés là-dessus. » (M4)

D'une manière générale, la majorité des médecins interrogés nous ont rapporté ne pas avoir de connaissances suffisantes dans le domaine des conséquences liées aux TUA.

« Je pense que ça ne fait jamais mal de faire des rappels, de toute façon mes connaissances en addicto elles ne sont pas forcément très élaborées. » (M1)

« Et mes connaissances ? Peut-être insuffisantes, probablement ? » (M3)

« Les connaissances que j'ai c'est celles que j'ai apprises dans mes cours. Les besoins, on a toujours besoin de révisions, je ne sais pas tout ». (M11)

Cependant, deux médecins estimaient avoir des connaissances suffisantes concernant les conséquences morbides de la consommation d'alcool.

« Sur les conséquences ? Elles doivent être suffisantes pour gérer les problèmes liés à l'alcool : l'insuffisance hépato-cellulaire, la cirrhose, les varices œsophagiennes, le syndrome métabolique ... Après il y a toujours besoin de se former. Mais pour avoir l'alerte disant : attention ce mec-là, il est plus à risque de ... Je pense que c'est suffisant. » (M7)

« Et pour moi ce ne serait pas vraiment sur les conséquences, parce que les conséquences médicales on les a tous globalement en tête. » (M12)

Aucun des médecins interrogés n'avait réalisé un Diplôme Universitaire d'addictologie ou d'alcoologie, pourtant un médecin soulignait la nécessité de se former, via le DU, pour la prise en charge des TUA notamment en raison d'un manque de formation initiale à ce sujet.

« C'est vrai qu'en formation addictologie, si on ne fait pas le DU, on est sacrément à la ramasse en médecine générale donc c'est bien d'aborder le sujet. Je pense que c'est bien d'avoir des supports pour accompagner tout ça parce que le sujet peut être délicat et on n'est pas bien formés. » (M1)
## b) La formation tout au long de la vie

Lorsqu'il a été évoqué les moyens par lesquels les médecins se formaient dans le champ de l'addictologie, le DPC semblait être la modalité de formation préférentielle des praticiens interrogés.

* « Quand je peux par du DPC, par "Preuve et Pratique" de temps en temps. » (M2)

* « Et puis après, on peut faire aussi soi-même des formations, cela m'arrive de m'inscrire à des DPC, des choses comme ça. » (M9)

Un médecin notait cependant que la thématique des TUA n'était pas fréquemment représentée parmi celles proposées dans ce cadre.

* « mais c'est pas un thème qui revient par exemple actuellement dans les formations de DPC alors que ce serait intéressant en termes de santé publique qu'on ait des connaissances rafraichies sur le sujet en fait. » (M10)

* « Les FMC, les formations médicales continues, c'est vrai que sur l'alcool, il n'y en a pas énormément. » (M6)

Le partage d'expériences et de connaissances via les confrères, notamment par les spécialistes, était également une modalité de formation exprimée par les médecins généralistes.

* « D'abord avec le retour des spécialistes, principalement des gastros ... pour voir si les bilans sont toujours les mêmes, s'il y a des choses qu'on connait ou qu'on ne connait pas. » (M8)

* « Et puis on est plusieurs à travailler ici donc quand on a un problème on se passe régulièrement des coups de fil quand on n'est pas sûrs de soi. » (M8)

De plus, un médecin nous rapportait qu'en tant que MSU, le partage de connaissance avec l'interne en stage était aussi un moyen pour se former dans le domaine.

* « Et bien justement, il faut faire de la formation médicale. Alors après, on a des outils et moi, j'ai des étudiants donc on peut discuter de certaines choses, ils peuvent me faire des traces sur un patient que l'on a vu et là on s'est posé la question " est-ce qu'il consomme de l'alcool ? " » (M9)

## c) Les supports d'information

### Les revues médicales périodiques

Lorsqu'il s'agit de rechercher une information, l'un des premiers réflexes de nombreux médecins est la consultation de revues médicales.

* « Comme pour tous les sujets, je lis des revues mensuelles, la Revue du Praticien par exemple. » (M4)
« Moi, je suis inscrite à Prescrire et je lis tous les articles qui peuvent parler d'alcool ou d'autres choses. Et s'il y a une complication, je regarde sur internet. » (M11)

## Internet

Le support majoritairement utilisé pour la recherche d'informations est l'outil internet. À ce sujet, un médecin nous faisait remarquer que la consultation des revues médicales dans le cadre de la recherche d'informations spécifiques n'était pas très adaptée, ce dernier préférant effectuer ses recherches sur le web.

« J'utilise surtout internet, les revues médicales ... Bof. S'il y a un sujet qui me pose question je vais aller le chercher sur internet, Pubmed vraiment quand je suis hyper-motivé. Sinon j'essaye de trouver sur le Collège des Enseignants ou je tape dans la barre de recherche de Google ... Alors c'est sûr je ne vais pas sur Doctissimo et après je fais le tri dans les infos que je trouve. » (M7)

Les sites les plus régulièrement consultés par les médecins sont essentiellement ceux de l'HAS ou des sociétés savantes.

« J'essaie de voir du côté de la HAS s'il y a des données récentes après non j'ai pas trop de référence en tête comme ça à citer. J'avoue que je tape ma recherche sur google et après bon bah les noms des sites que j'ai l'habitude de consulter j'arrive à les retrouver et puis je me sers de ça. » (M1)

« Sinon, sur le moment, quand j'ai un doute, je vais regarder les dernières recommandations sur la HAS ou la société française ... » (M2)

Les réseaux sociaux regroupant des médecins sont aussi un moyen de connaître les différents outils disponibles sur internet.

« Après je ne prends pas forcément le temps mais quand tu t'intéresses à des sites de regroupement de médecins pour discuter de nos différentes prises en charge et cetera, pas forcément sur la prise en charge mais pour savoir sur quels sites vont les gens ... » (M8)

En effet, la principale difficulté pour les médecins interrogés semblait être la multiplicité des sources disponibles sur le web.

« Le problème avec les sites internet, il y a tellement de sites à aller voir qu'on ne sait plus où aller. » (M11)

« Il existe certainement un portail pour ça, probablement, après il faut le connaître ... » (M7)

Le manque de sites faisant autorité dans le domaine médical ainsi que leur difficile accès étaient également constatés par un médecin.

« En fait, les références de sites médicaux pour les généralistes, c'est un peu compliqué, en France il n'y en a pas des masses. La revue médicale suisse, c'est pas mal, les sites des différents collèges nationaux ... C'est compliqué, on n'a pas forcément accès à tout. » (M8)
# 7. Les besoins exprimés

## a) En formation

La modalité de formation la plus souhaitée par les médecins était la réunion, des temps d'échanges entre confrères.

« Le mieux, ce serait de faire des soirées ou des réunions pour en reparler parce qu'il n'y a que comme ça que l'on retient. » (M11)

Ils souhaitaient également que ces temps soient animés par des acteurs dans le domaine de l'addictologie.

« Des DPC adaptés, peut-être que les associations puissent aussi venir dans les MSP pour faire des réunions d'informations directement aux professionnels de santé, ça se serait intéressant. Je pense qu'on dépiste toujours mieux ce qu'on recherche. » (M10)

« Après je n'ai pas le souvenir d'avoir eu un topo avec un addictologue dans les 10-15-20 dernières années. » (M9)

Concernant le contenu des formations souhaitées par les praticiens, la prise en charge des TUA ainsi que les techniques d'abord de la question de l'alcool étaient les plus demandés.

« C'est toujours intéressant de se former sur éventuellement comment aborder le sujet, les possibilités de sevrage ambulatoires ou hospitaliers ... C'est faisable. » (M7)

« Sur les modalités de prise en charge aussi, je me pose des questions, est-ce qu'il y a de meilleures façons de faire par rapport à ça ? » (M12)

Un médecin nous signalait, à l'instar de ce qui a été dit précédemment dans la section « La formation initiale », qu'une formation sur les complications induites par la consommation d'alcool seules ne lui serait pas véritablement utile, ce dernier préférant une formation générale traitant des différents aspects des TUA.

« Après une formation sur simplement les conséquences, je pense pas ... Je pense qu'il faudrait une formation complète. Moi, mon plus gros problème c'est vraiment comment bien dépister sans forcément se mettre à dos le patient qui va potentiellement réfuter. Ensuite les complications ça pourrait faire partie de la formation mais les complications isolées, c'est moins intéressant pour moi. » (M12)

## b) Pour la recherche d'informations

De nombreux médecins interrogés nous ont fait part de leur souhait de disposer d'un outil sous la forme d'arbres décisionnels à l'image de ce qui se fait sur le site Antibioclic.
« Oui, tous les sites type antibioclic, pédiadoc ... tout ça c'est intéressant, il y a thyroclic aussi. Tous ces types de sites c'est intéressant. » (M1)

« Après c'est toujours pareil, c'est une question de temps ... Un alcooloclic ? (rire) Ça pourrait être pas mal un alcooloclic. » (M2)

En dehors de l'aide apportée lors d'une consultation pour la prise de décision, cet outil est également considéré comme un moyen de se former.

« Un outil internet comme antibioclic, il y a même gynécoclic maintenant il y a tout en clic donc un alcoolclic pourquoi pas. Je pense que ça permettrait déjà, mine de rien, en regardant par exemple antibioclic, tu te formes de façon continue, t'es à jour des recommandations. Et puis à force d'avoir regardé, tu connais les posologies, les durées. Tu restes à jour. Donc je pense que sur l'alcool, ça permettrait de s'adapter au monde moderne. » (M5)

De plus, l'envoi d'emails simples, concis et réguliers de type newsletter permettant de se tenir à jour des dernières recommandations a été souhaité par certains médecins.

« Ce qui serait bien c'est des petites fiches mémos ou des rappels envoyés par mail. Des trucs très simples mais qui mettent à jours sur les recommandations. Comme des pense-bêtes mais qui ne prennent pas deux heures parce que je pense que les trois quarts on le sait déjà. » (M4)

« Il faudrait que ce soit concis ... mais par exemple des mails assez régulièrement comme ceux de l'Ordre par exemple pour le Covid où les prises en charge changeaient. Pourquoi pas par exemple, une fois par an, envoyer un mail avec les dernières recos ... pourquoi pas. » (M6)

### c) Pour le repérage des TUA

#### Des pistes pour accorder plus de temps au repérage

Comme il a été soulevé précédemment, le manque de temps a souvent été relevé par les médecins lorsqu'il s'agissait de pointer les éventuelles sources de retard au repérage des TUA. Certains médecins ont évoqué avec nous des pistes éventuelles pour pallier ce manque. La piste de consultations dédiées a été évoquée.

« Je me dis que quand on en parle comme ça, je pense à plein de gens et je me dis qu'il faudrait qu'on en parle un peu plus. Comme tous les sujets, il faut du temps ... Et du temps on n'en a pas tant que ça et pour ça il faut quand même prendre son temps. Donc oui faire revenir les gens, trouver des créneaux ... pour lesquels on sait que ça ne va pas être 10 minutes ou un quart d'heure. » (M9)

Un médecin proposait à ce titre une consultation annuelle consacrée au dépistage des troubles de l'usage d'une substance.

« Probablement, des échelles ou des questionnaires ... Après c'est toujours pareil, il faudrait des consultations dédiées à ça. On fait une consultation prévention une fois par an et puis là on se pose, on
fait le tabac, l'alcool, les drogues éventuellement et même au niveau sexuel s'il n'y a pas des soucis ou des dysfonctions ... On pourrait regrouper tout ça mais on ne le fait pas. » (M7)

Dans une perspective plus élargie, d'autres médecins envisageaient comme solutions des modes d'exercices laissant plus de place à la collaboration avec d'autres professionnels de santé : les infirmiers ASALEE, IPA et assistants médicaux en tête.

« que comme d'habitude on a quand même aussi un problème là actuellement avec des consultations qui sont de plus en plus lourdes, de plus en plus courtes du fait d'une démographie médicale qui ... Ce qui fait que c'est compliqué et que certainement ça repose la question effectivement des infirmières ASALEE, des IPA et effectivement peut-être de la façon dont il va falloir faire modifier notre exercice dans les années à venir parce que je pense que dans la médecine moderne, la prévention ça doit être vraiment au cœur du problème, il faut qu'on arrive à ne plus être dans l'attentisme et si on pouvait arriver à un stade plus précoce dans les problèmes, on éviterait effectivement beaucoup de choses par la suite. » (M10)

« Oui : avoir une cotation mieux payée pour me payer un assistant qui puisse faire des questionnaires et faire des interrogatoires peut-être déjà prévus en amont chez tous les patients que je vois pour la première fois pour connaître leurs habitudes. » (M2)

## Nécessité de réseau

Un praticien suggérait qu'un réseau œuvrant à la prévention des TUA et soutenu par une campagne publique ciblée serait intéressant dans ce cadre.

« Une formation de prévention, une campagne publique peut-être qui serait un peu plus ciblée, un réseau dans lequel on pourrait adresser parce qu'effectivement on adresse à l'addictologue quand le problème est vraiment avéré, qu'il est pathologique et problématique mais finalement il y a une longue latence où quand le patient boit il n'y a pas de conséquences physiques ou psychopathologiques ... » (M10)

## Besoin de support

Le besoin de support a largement été souhaité par les médecins. C'est essentiellement à l'occasion de la présentation du site Alcool-Conso-Science que cette nécessité s'est manifestée. Nous y reviendrons plus tard dans la partie dédiée.

## d) Pour la prise en charge

### Besoin d'un annuaire actualisé

La nécessité d'être informé du déploiement de l'offre de soins en addictologie sur le territoire a été relevé.
« Ce serait bien que l'on ait des sites où on peut chercher des choses, des contacts avec des addicto, ce serait intéressant. Quand on reçoit le fait qu'il y a une consultation d'addicto qui vient d'ouvrir on est contents parce qu'on est aidés. » (M9)

## Outil de prise en charge

Comme noté précédemment dans la section « Pour la recherche d'informations », un outil de prise en charge disponible sur internet a été souhaité à de maintes reprises lors de nos entretiens.

« Proposer un outil de prise en charge de l'addiction à l'alcool, c'est intéressant parce que nous effectivement dans notre cursus universitaire on n'a pas été trop formés à ça. Surtout que sur le plan des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses, ça va très vite au niveau des recos. On n'a pas forcément le temps de se former donc oui c'est très bien. » (M2)

# 8. Avis des médecins sur le site Alcool-Conso-Science

Une partie de notre entretien visait à recueillir les avis des médecins à propos du site Alcool-Conso-Science (cf. Annexe 5). Ce site d'informations documentées sur le lien entre la consommation d'alcool et certaines des pathologies qui lui sont liées a été une nouvelle fois l'occasion pour les médecins d'évoquer avec nous leurs besoins en termes de repérage des conséquences induites par la consommation d'alcool.

## a) Les thèmes

Les différents thèmes représentés sur le site Alcool-Conso-Science (cancer, cardiovasculaire, foie, cerveau et troubles du spectre de l'alcoolisation fœtal) ont tous été cités au moins une fois par les médecins interrogés lorsque nous leur avons demandé quel était le thème avec lequel il avait plus d'affinité.

Les thèmes du foie et du cerveau ont souvent été relevés comme étant des thèmes usuels dans le cadre des conséquences liées à l'alcool. Les médecins estimaient avoir de solides connaissances dans ces domaines.

« C'est quelque chose classique au niveau du cerveau, du foie, je pense que tout le monde est d'accord, c'est des choses classiques et tout ça. » (M9)
« Oui, le diététique. Des conseils pratiques pour les gens sur l'alimentation en général, la boisson même s'il y a des messages assez courts qui passent, les gens sont souvent en demande ... Ils ne font pas l'effort d'aller voir la diététicienne et ils reviennent souvent en disant que ça sert pas à grand-chose.

Enquêteur : Vous voulez dire par rapport au fait que l'alcool ça peut être calorique, riche ?

Oui et leur expliquer qu'il y a une relation directe entre ce qu'ils boivent et ce qui se passe en leur sein ... Leur dire que ce n'est pas anodin de boire un whisky le soir en rentrant, que ce n'est peut-être pas un whisky énorme mais que ça reste un whisky tous les jours et oui c'est riche, qu'il y a un rapport direct entre l'alcool et le diabète. » (M8)

« Peut-être aussi par rapport à l'angor ... par rapport aussi à la prévention, à l'activité physique. Peut-être refaire un point sur toutes les règles de bonne hygiène de vie peut-être. Parce que finalement quand on parle alcool, on parle tabac, on parle surpoids, on parle activité physique ... » (M10)

## b) Les formats

Certaines questions de notre entretien portaient sur les formats qui ont retenu l'attention des médecins ainsi que l'utilisation qu'ils en feraient en pratique. Les formats qui supportent l'information sur le site sont : les fiches, les fiches synthétiques, les poster et les diaporamas (en format Powerpoint).

### La fiche

Le caractère exhaustif voire complexe des fiches présentes sur le site a souvent été relevé par les médecins. Leur utilisation dans la pratique semblait plutôt correspondre à un moyen de se remémorer des éléments cliniques ou de prise en charge des TUA en dehors des consultations. Toutefois, un format plus court, plus en adéquation avec les problématiques temporelles des médecins généralistes était souhaité.

« Les fiches quand on est bien posé, pour relire un petit peu ce qu'on connait, c'est pas mal. Et après on va sur les fiches synthétiques car devant le patient, on ne va pas relire tout. » (M11)

« Et puis la fiche, elle a l'air très compliquée, c'est plus si on veut aller chercher des documents précis ou de la biblio ... » (M9)

« La fiche synthétique. En tant que généraliste, j'ai vu que sur les fiches normales il y a plein d'études, il y a plein de trucs, c'est très bien mais il faut une synthétique parce que j'ai pas le temps. » (M12)

### La fiche synthétique

La fiche synthétique était l'un des formats les plus appréciés des médecins. Comme évoqué précédemment, ce format semblait plus correspondre avec certaines des préoccupations des médecins généralistes notamment en matière de temps, de mise à jour des connaissances mais
aussi en matière d'efficience dans l'entretien avec le patient. En effet, le caractère synthétique de ce format pourrait permettre aux médecins dans le cadre de son dialogue avec le patient de convoquer un vocabulaire simple, précis et clair qui faciliterait sa compréhension permettant une prévention plus efficace.

« Puis après oui ben nous effectivement, les fiches synthétiques ça permet de revoir ... là par exemple "alcool et sommeil", c'est tout ce qui est recommandations et règles hygiéno-diététiques qu'on peut donner aux patients. » (M1)

« La fiche synthétique parce qu'on est toujours sur un problème de temporalité et c'est vrai que des fois aller chercher une information ou une fiche, tu peux la lire en cinq minutes, tu vas à l'essentiel. Finalement, c'est la médecine générale, c'est d'avoir des connaissances globales sur tout parce que ton patient il ... malheureusement il vient pas faire une consultation d'addictologie donc ta prévention, elle fait partie de ta consultation et d'avoir des idées claires, des idées synthétiques, je pense que c'est plus intéressant d'avoir quelques messages clés que des fois se perdre dans des choses un petit peu trop techniques qu'on ne va pas nécessairement pouvoir appliquer au quotidien. » (M10)

« Les fiches synthétiques, ce serait plus après avoir rencontré un problème chez un patient qui a une consommation d'alcool et des troubles du sommeil où j'ai temporisé parce que je n'arrivais pas à gérer la situation, là dans ce cas-là je la lis après calmement et puis je reverrais le patient ensuite. » (M5)

## Le poster

L'autre format le plus apprécié des médecins était le poster. En effet, celui-ci était perçu comme plus attractif visuellement et synthétique. Quelques médecins y percevaient un outil pour mettre à jour leurs connaissances mais la majorité d'entre eux nous indiquait qu'il était plutôt adapté pour apporter de l'information aux patients. L'utilisation la plus envisagée était l'affichage en salle d'attente, notamment à l'occasion de campagne de prévention tel que le *Dry January*.

« Le poster. C'est gros, c'est concis, l'information saute aux yeux. Les grosses infos sont visibles tout de suite. » (M6)

« (Pendant la présentation du poster) Ça c'est vraiment ... parce que nous on est une MSP et on fait des mois à thèmes et ça c'est le genre de truc qu'on affiche. Ça c'est carrément bien. » (M11)

« Le poster pour afficher en cabinet pour le Dry January. » (M12)

Un médecin nous confiait qu'il pouvait également servir de support pour la formation de ses étudiants.

« Le poster, je trouve que c'est sympa pour faire voir aux patients par exemple ou même aux étudiants. » (M9)

Différentes suggestions ont été rapportées à propos de ce format : un médecin évoquait l'idée d'y faire apparaître des informations utiles pour le patient telles que les coordonnées de structures œuvrant dans le domaine de l'addictologie.
« Ça pourrait peut-être aussi être un outil pour une prise de conscience, pour certains types de patients qui sont un petit peu dans le déni. Après ça peut être affichable aussi en salle d'attente pour le coup si on veut. Je pense qu'à titre informatif en salle d'attente ça peut être sympa, en tout cas pour les poster, ils sont assez visuels. Est-ce que ça renvoie à des structures vers lesquelles les patients pourraient se tourner par exemple ? » (M1)

Un autre médecin suggérait la production de posters en format adapté à la diffusion télévisuelle en salle d'attente.

« Le problème des poster, c'est qu'il faut les changer régulièrement, il faudrait avoir une télé où tu diffuses un poster par semaine mais bon ... » (M7)

## Le diaporama

Les diaporamas n'ont, quant à eux, peu voire pas attiré l'attention des médecins généralistes. En effet, lorsque nous avons présenté les différents formats présents sur le site, aucun d'entre eux n'a montré d'intérêt pour le diaporama et un seul médecin a évoqué avec nous l'utilisation qu'il pourrait en faire.

« Après le diaporama, c'est plus si on a un truc à présenter. » (M9)

## c) Autorité de la SFA

L'une des questions posées lors de l'entretien visait à interroger les médecins sur l'importance qu'ils accordaient au fait que le site soit un projet émanant de la SFA. En dehors d'un médecin qui ne connaissait pas cette association, tous les autres y ont vu un gage de fiabilité, de crédibilité et d'absence de conflits d'intérêt.

« Bah oui, c'est sûr qu'en termes de fiabilité de l'information ... on ne peut pas trouver mieux. Donc oui c'est très bien. » (M1)

« Oui parce que ça montre qu'il y a un sérieux, c'est vraiment scientifique, c'est non-orienté par un labo, c'est quelque chose qui est scientifiquement prouvé donc oui, c'est quelque chose qui à la limite je vais aller regarder. » (M10)

« Oui par rapport au niveau de preuve, parce qu'il y a un florilège de sites complètement débiles avec des niveaux de preuves assez bas. Donc c'est important d'avoir une référence avec un niveau de preuve élevé. » (M8)
d) Recommander le site Alcool-Conso-Science à d'autres confrères ?

Lorsque nous avons demandé aux médecins s'ils recommanderaient le site à leurs confrères, l'ensemble d'entre eux nous ont affirmé qu'ils le feraient. Cependant, différentes réserves ont été émises. Par exemple, un médecin nous rapportait que l'accès au site pouvait se montrer difficile, notamment lors de la première connexion.

« Je pense malheureusement qu'il est trop planqué, il faut aller le chercher ... trop de clics. Je pense notamment à Antibioclic, où tu tapes antibioclic et t'es dessus directement. Après, une fois que tu l'as en favori ... mais pour le chercher la première fois ça peut être compliqué. » (M2)

Un autre médecin nous avouait que le site n'était peut-être pas adapté au rôle du médecin généraliste, avançant que ce dernier était probablement trop spécialisé.

« Oui, tout à fait, je le recommanderais vraiment pour des gens qui se posent des questions. Après je pense que ça va peut-être un petit peu loin dans l'alcoologie pour le médecin généraliste. » (M12)
# IV. Discussion

## A. Forces et faiblesses de l'étude

Ce travail de thèse visait à recueillir les besoins exprimés par les médecins généralistes pour leur permettre d'améliorer leurs compétences et leurs pratiques sur le dépistage des conséquences de l'usage d'alcool. Dans ce cadre, le choix de l'étude qualitative prend tout son sens du fait de son caractère exploratoire. Menée par des questions ouvertes, l'étude qualitative permet de ne pas restreindre les réponses apportées par les participants, ce qui représente un apport considérable dans le cadre de travaux sur un sujet aussi sensible que celui de l'alcool.

Notre échantillon était diversifié avec une répartition de genre équilibrée et une distribution plutôt variée en matière de type d'exercice. En revanche, il était constitué de répondants plutôt jeunes dont le territoire d'exercice était essentiellement samarien. Nous avons pu obtenir la saturation des données dès le onzième entretien mais il aurait été préférable de réaliser plus d'un entretien supplémentaire afin de s'assurer de la réalité de la saturation des données.

Parmi les principaux biais de cette étude, nous pouvons relever un biais d'interprétation dans la mesure où il n'y a pas eu de double codage, l'analyse ayant été faite par un seul enquêteur. De plus, il aurait été d'autant plus préférable que l'étude soit triangulée pour limiter ce biais. D'autre part, l'enquêteur connaissait la plupart des médecins recrutés avant les entretiens ce qui représente un biais de recrutement et de désirabilité sociale dans la mesure où les réponses ont pu être affectées par les relations entre les deux parties. Le biais de volontariat quant à lui, semble moins conséquent puisque l'intégralité des médecins sollicités pour participer à l'étude y ont répondu positivement.

## B. Discussion des résultats

L'objectif principal de notre travail était d'identifier les besoins exprimés par les médecins généralistes picards en termes de repérage des conséquences des TUA. Les résultats de nos entretiens ont permis de répondre à cet objectif mais aussi d'élargir notre champ de recherche en explorant les différents facteurs intervenant dans la problématique « alcool » en médecine générale, lesquels vont être discutés dans un premier temps.
L'un des axes de notre étude s'articulait autour de l'exploration de la pratique du repérage du TUA par les médecins généralistes et plus généralement du dépistage du mésusage de l'alcool.

À ce propos, nous avons pu observer chez nos répondants une propension importante à n'aborder le sujet « alcool » avec leurs patients qu'en regard des conséquences déjà présentes. Cette inclination des médecins généralistes à n'envisager une consommation problématique d'alcool qu'au travers d'une complication déjà installée est bien connue et décrite dans la littérature (68). Ces conséquences - la perturbation du bilan hépatique et l'observation échographique d'une stéatose en tête - permettent aux médecins d'apporter une preuve du mésusage de l'alcool à leurs patients facilitant ainsi l'abord de la question face à des patients fréquemment caractérisés par les médecins comme étant dans le déni ou dans la minimisation de leur consommation. L'abord de la question de l'alcool est un sujet particulièrement épineux pour le médecin généraliste, dans le Baromètre santé médecins généralistes de 2009 (57) 40 % des médecins généralistes jugeaient qu'il s'agissait d'un sujet difficile et qu'il représentait « l'un des thèmes les plus difficiles à aborder ». Les études montrent pourtant que l'abord de la question de l'alcool par le médecin traitant est considéré comme légitime par les patients (65) (69). De plus, l'existence chez les médecins de notre étude d'un profil stéréotypé du patient masculin bon vivant au faciès rougeaud évocateur d'une consommation chronique d'alcool ne favorise pas un repérage élargi du mésusage d'alcool. En effet, l'HAS en 2022 (70) insistait sur les évolutions culturelles et sociétales de la consommation d'alcool et rappelait que les pratiques ont évolué défavorablement pour les femmes avec une diminution du *sex-ratio* pour tout type de consommation. Cette note de l'HAS indiquait également une augmentation alarmante de la prévalence du *binge drinking* affectant particulièrement les plus jeunes et d'une consommation d'alcool qui perdure encore chez une femme enceinte sur cinq malgré la consigne d'abstinence totale pendant la grossesse. Pourtant dans notre étude, certains médecins nous ont confié qu'il existait un risque pour les femmes de ne pas être ciblées par le repérage en raison notamment d'un abord plus difficile chez elles et d'une volonté de cacher leur consommation. C'est d'ailleurs à l'occasion de notre entretien qu'un des médecins interrogés se rendait compte qu'il ne posait pas assez la question chez les femmes de catégorie socio-professionnelle favorisée alors qu'elle devrait être l'une des cibles prioritaires du dépistage. En effet, il a été observé que les femmes qui ont un statut de cadre se distinguent par une consommation excessive plus fréquente par rapport aux femmes d'autres groupes socio-professionnels (71). D'autre part, parmi les douze médecins interrogés, un seul médecin a évoqué la consommation nocive d'alcool chez les jeunes et en particulier l'API, le mode de consommation qui leur est souvent associé. Bien qu'un recul des fréquences d'usage de l'alcool chez les adolescents ait été constaté
depuis 2000 (72), ils doivent également être une cible prioritaire du dépistage en raison de la généralisation des comportements d'API chez les buveurs occasionnels et des conséquences dramatiques qu'ils provoquent dans cette population particulièrement vulnérable (73) (74). L'API devient en effet une nouvelle norme parmi les buveurs (75) et comme nous le rappelait l'un des médecins interrogés, ce mode de consommation est associé dans cette population à un rite de passage marquant l'entrée et l'installation dans l'adolescence (76). Enfin, nous avons aussi constaté la faible représentation des femmes enceintes parmi les populations ciblées par nos répondants. Encore une fois, il s'agit d'une population singulièrement à risque que les pouvoirs publiques tentent de protéger par différents moyens tels que l'obligation d'apposition d'un message de prévention sur les bouteilles alcoolisées et la tenue de campagnes visant à sensibiliser le grand public à ce sujet autour des 9 septembre de chaque année dans le cadre de la journée mondiale de sensibilisation au SAF (39). Malgré ces mesures, l'enquête Baromètre santé 2017 révèle que quatre femmes sur dix n'ont pas été informées des risques de la consommation d'alcool par le médecin ou la sage-femme les suivant (77).

À la lumière de ces éléments, le repérage systématique paraît indispensable, non seulement dans les populations que nous venons d'évoquer mais aussi, comme l'indique la SFA, dans de nombreuses autres populations et situations à risque (voir section Quand repérer ?). Toutefois, le repérage des consommations à risque, c'est-à-dire chez les sujets ne présentant pas (encore) de conséquences liées à l'alcool, a été caractérisé comme insuffisant à l'échelle nationale par l'HAS (70). Selon elle, les médecins généralistes ne se cantonneraient qu'à un repérage opportuniste, à la faveur donc de l'apparition d'une conséquence et ne détecteraient le plus souvent que les usages nocifs et/ou la dépendance, corroborant ainsi les témoignages que nous avons recueilli.

Les différentes études ayant recherché les facteurs les plus fréquemment invoqués pour expliquer le défaut de mobilisation des professionnels de soins primaires retrouvaient principalement : le manque de temps, de légitimité, de compétence, de formation, la réticence et le défaut de réceptivité des usagers, le manque d'efficacité des actions entreprises, le manque d'outils, l'isolement et la revendication d'un financement dédié (9) (46). Les obstacles évoqués par nos répondants embrassent largement ces différents facteurs et parmi ceux-ci, le manque de temps était la principale difficulté exprimée par les médecins. Certaines pistes ont été apportées pour pallier ce problème, notamment la tenue de consultations dédiées au dépistage du mésusage de l'alcool et des substances psychoactives en général. Il semble que le corollaire le plus déterminant permettant sa réalisation soit la création d'une cotation spécifique. Il existe
déjà une mesure financière visant à inciter les médecins généralistes à repérer et à intervenir dans le cadre de la consommation de tabac, de l'alcool et du cannabis. Cette mesure entre dans le cadre de la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) et, dans le cas précis de l'alcool, augmente le forfait perçu de 20 points (140 euros) avec un objectif cible de 75 % des patients consommateurs excessifs d'alcool ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par la HAS et enregistrée dans le dossier du patient. Cette volonté des autorités d'encourager le dépistage et la prise en charge du mésusage d'alcool est louable mais semble peu adaptée à cet enjeu majeur de santé publique. En effet, la ROSP dans son état actuel, n'a pas bonne presse auprès des syndicats de médecins généralistes arguant le fait que celle-ci ne serait vécue par les médecins généralistes que comme une compensation financière liée à la faible valeur du paiement à l'acte (78) (79). Concernant spécifiquement les indicateurs liés à la consommation excessive d'alcool et de tabac, les travaux de thèse de Quentin Dupré ont montré que ces derniers étaient jugés non pertinents par la majorité des médecins interrogés (80).

Cela étant dit, nous pourrions imaginer que soit créé une cotation liée à la réalisation du RPIB lorsque jugée nécessaire par le médecin traitant. Cet acte, à l'instar de la cotation pour l'évaluation d'une dépression (ALQP003, 69,12 euros) pourrait pousser les médecins généralistes à se former et à utiliser le RPIB dont l'efficacité a été démontrée à de nombreuses reprises (81) (82). Dans le cas de la cotation ALQP003, peu d'études ont été réalisées pour connaître son efficacité en matière d'utilisation et de renforcement du suivi de patients dépressifs. On retrouve notamment une étude issue des travaux de doctorat de Julien Laurenti qui révèle que cette cotation est plus connue et plus utilisée chez les jeunes médecins (83). L'incitation financière que représenterait cette cotation permettrait d'élargir le panel des médecins généralistes connaissant cette démarche, notamment chez les plus jeunes. Deux tiers des médecins généralistes qui ont connaissance de la démarche RPIB l'utilisent (84), il serait donc intéressant de tenter de diffuser plus largement cette pratique. Les médecins interrogés dans notre étude étaient demandeurs de formation sur la question de l'alcool et une partie d'entre eux regrettaient qu'il n'y ait que peu voire pas de formation proposée dans ce domaine et notamment dans le cadre des DPC. Il existe bien une thématique « Repérage, accompagnement et prise en charge des pratiques addictives » au sein des orientations prioritaires de DPC pour la triennale 2023-2025 (85), que l'on retrouve également dans la triennale précédente (86) mais celles-ci ne semblent pas porter leurs fruits en matière de formation au RPIB en regard du peu de praticiens ayant connaissance de cette méthode dans notre étude.
L'une des autres pistes avancées par les médecins de notre étude pour répondre au problème du manque de temps était le renforcement de la collaboration avec les professions paramédicales. Comme l'ont signalé quelques-uns de nos répondants, la prévention et le repérage pourraient être améliorées grâce à l'appui que procurerait le concours des IPA, ASALEE et assistants médicaux. Nous pouvons imaginer dans le cas des assistants médicaux que le repérage précoce puisse être effectué en amont de la consultation médicale et qu'une intervention brève soit réalisée par le médecin si nécessaire. D'autre part, l'appui des IPA et des ASALEE dans le cadre des soins primaires en addictologie est largement envisagé par les médecins de notre étude et dans d'autres travaux similaires (87). Bien que le suivi des patients souffrant de TUA ne soit pas dans les attributions des infirmiers ASALEE, ils œuvrent déjà dans la prise en charge de la dépendance tabagique et comme l'affirme l'autrice du travail de thèse précédemment citée, il pourrait être intéressant d'ouvrir le débat sur leur formation autour de la prise en charge de la dépendance à l'alcool et particulièrement sur l'accompagnement et le maintien du sevrage. En ce qui concerne les IPA, il s'agit d'un statut récemment créé afin d'améliorer l'accès aux soins des patients et de décharger les médecins de certaines de leurs tâches sur des pathologies ciblées. Au cours de leur parcours, les IPA doivent choisir une spécialisation parmi cinq filières, l'une d'entre elles qui est orientée vers la psychiatrie et la santé mentale leur permet d'acquérir quelques connaissances spécifiques d'addictologie. Cette nouvelle pratique infirmière à la frontière entre le paramédical et le médical pourrait être une aubaine pour combler une place laissée vacante par les médecins généralistes qui se désintéressent de l'addictologie (88). Toutefois, de nombreux acteurs dans le champ de l'addictologie en France estiment que la formation d'IPA en addictologie peut difficilement être contenue dans une formation à la seule santé mentale. C'est pourquoi plusieurs associations qui font figure d'autorité dans le champ de l'addiction telles que la SFA ou Fédération Addiction estiment indispensable qu'il soit créé une formation IPA spécifique en addictologie afin de garantir un haut niveau de compétence et une prise en charge réellement spécialisée (89).

Notre travail a pu également mettre en évidence une reconnaissance d'un manque de compétence en alcoologie par les médecins eux-mêmes. Ce manque de maîtrise dans ce domaine - un autre facteur de démobilisation et de défaut de repérage du mésusage d'alcool par les médecins généralistes - est bien décrit dans la littérature (70). La majorité des médecins de notre étude semblaient désigner leur formation initiale comme étant la principale responsable de cette insuffisance, arguant par exemple la nécessité de réaliser un DU d'addictologie pour pallier cette lacune. Une étude récente auprès des internes de médecine générale de dernière
année portant sur leurs connaissances en alcoologie (90) a objectivé ce point. Cette dernière
montre qu'environ trois quarts des internes ne semblaient pas en mesure de prendre en charge
de manière adéquate un patient en situation de mésusage d'alcool. L'étude révèle également
que la formation consacrée à l'addictologie est très variable d'une faculté à l'autre et que les
étudiants issus de facultés de plus haut niveau de formation obtenaient de meilleurs résultats
que les autres. De plus, ce travail montre une amélioration des résultats chez les étudiants ayant
bénéficié d'une formation complémentaire. Ces résultats et les impressions relatées par nos
répondants concordent avec les données de la littérature qui indiquent que les compétences en
alcoologie des médecins généralistes sont améliorables (91), pointent une formation initiale en
addictologie insuffisante (92) et retrouvent une amélioration des pratiques en alcoologie dès
lors que la formation est améliorée (93).

En ce qui concerne la formation au cours de la pratique, lorsque les médecins ont évoqué avec
nous les points qu'ils aimaient améliorer dans leur pratique, ces derniers concernaient plutôt
les modalités de prise en charge et les techniques d'abord de la question de l'alcool. Peu de
médecins ont évoqué leurs éventuelles lacunes dans le domaine des conséquences de la
consommation d'alcool, certains affirmaient même être suffisamment formés dans ce domaine.
En dehors de la perturbation du bilan hépatique et de la stéatose hépatique, peu de médecins
saisissent l'opportunité qu'offre la découverte d'une autre conséquence possiblement liée à
l'alcool pour aborder le sujet avec leurs patients. Leurs connaissances au sujet des conséquences
traditionnellement imputées à l'alcool semblent plutôt bonnes. Toutefois, certaines pathologies
courantes qui pourraient être liées à l'alcool comme l'hypertension artérielle, les troubles du
sommeil, les douleurs chroniques, le cancer du sein par exemple ne semblent pas être
considérées par eux comme d'éventuels indicateurs de la présence d'un TUA. Nous avons
même eu des réactions d'étonnement lors de la présentation du site ACS lorsque certaines
pathologies y étaient abordées. D'une manière générale, les pathologies rapportées par les
médecins comme étant liées à l'alcool sont souvent les plus graves (cirrhose, carcinome
hépatocellulaire, syndrome de Korsakov ...) mais il existe beaucoup de pathologies et de signes
cliniques, certes peu spécifiques, mais plus communs et moins graves, comme les troubles du
sommeil par exemple, qui permettraient une prise en charge plus en amont des patients atteints
de TUA. Enfin, lors de nos entretiens nous avons eu la sensation que l'absence de symptômes
évocateurs de TUA représentait un véritable obstacle au repérage. En ce sens, une connaissance
plus fine des conséquences liées à la consommation d'alcool permettrait un repérage, certes
opportuniste, mais plus élargi vis-à-vis des TUA. En ce sens, la présentation du site ACS a été
une véritable opportunité pour savoir si un support d'informations à propos des conséquences liées à l'alcool répondait à un réel besoin des médecins généralistes pour leur pratique.

À ce propos, il a été intéressant de constater que lors de la présentation des différents thèmes proposés par le site ACS, le thème du cardiovasculaire avait beaucoup suscité l'intérêt des médecins. En effet, comme nous l'indiquions précédemment, il semble que les médecins se sentent plus concernés par une pathologie qu'ils prennent fréquemment en charge telle que la fibrillation atriale. Un médecin nous avouait même que le simple fait de lui avoir montrer cette section du site l'encouragerait à l'avenir à aborder la question de l'alcool lors de nouvelles découvertes de FA. Cet exemple invite à penser que la relation entre l'alcool et les conséquences cardiovasculaires n'est pas faite si aisément chez les médecins généralistes. Dans le travail de Laura Narbaitz et de Christina Gouzenes, une thèse co-écrite également dans le cadre du projet ACS (67) avec des problématiques de recherche similaires, les autrices ont observé à de nombreuses reprises chez les praticiens qu'elles ont interrogé des hésitations et des interrogations à propos des liens entre l'alcool et certaines pathologies cardiovasculaires. La croyance populaire selon laquelle l'alcool aurait des effets cardioprotecteurs pourrait expliquer cette lacune constatée chez les médecins interrogés dans notre étude et dans celle des doctorantes précédemment citées. Cette théorie, parfois nommée « french paradox » (94), est née dans les années 1990 du constat que les français, connus à travers le monde pour leur consommation importante de vin, mourraient moins de cardiopathie ischémique par rapport à la population d'autres pays occidentaux. Même si cette théorie reste très discutée (95) et mise à mal dans la littérature récente (96), elle n'en reste pas moins un facteur de confusion important dans la population générale et également dans le corps médical, pouvant expliquer que les médecins n'aient pas le réflexe d'évoquer l'alcool lors de la découverte de pathologies cardiovasculaires chez leurs patients. Il pourrait à ce sujet être intéressant d'ajouter sur le site ACS une section traitant du « french paradox » appuyée par les articles les plus récents montrant notamment son caractère très discutable – section qui pourrait permettre aux médecins d'argumenter auprès de leurs patients dubitatifs sur les conséquences cardiovasculaires de l'alcool.

Dans le même ordre, deux médecins évoquaient leur intérêt pour la création d'un thème hygiéno-diététique afin de disposer d'un support d'échange avec leurs patients. Des fiches ou des posters pourraient en effet être utilisés à destination des patients afin que ces derniers puissent par exemple se rendre compte de l'apport calorique d'un verre de leur boisson alcoolisée préférée. De nombreuses études montrent un lien entre l'apparition d'un syndrome
métabolique et une consommation importante d'alcool (97) (98), en ce sens, il serait intéressant que les médecins généralistes puissent disposer de supports et d'arguments pour expliquer aux patients soucieux de leur tour de taille l'incidence de la consommation d'alcool sur ce dernier. Dans ce même cadre, un de ces médecins évoquait l'intérêt de traiter du rapport entre alcool et diabète. Ce thème a d'ailleurs été ajouté très récemment alors que nous avions terminé nos entretiens, cette section insiste notamment sur le risque d'hypoglycémie induite par l'alcool chez les patients diabétiques de type 1 et 2.

L'un des thèmes également attendu par les médecins concernait les conséquences socio-économiques liées la consommation excessive d'alcool. Bien que lors de nos entretiens nous présentions seulement l'onglet « Maladies » du site, il apparaît qu'une section dédiée à ce type de conséquences intéresse les médecins généralistes. En effet, les patients sont parfois plus sensibilisés aux données concernant par exemple l'impact financier de leur consommation tant en termes de coûts directs qu'en termes de coûts indirects (pertes de salaires liées au chômage, absentéisme, diminution des performances ...). Il pourrait être aussi judicieux que les médecins disposent de données à propos de ces conséquences sociales et notamment dans le cadre familial : de nombreux rapports pointent les énormes dommages qu'occasionne l'alcool sur la structure familiale et notamment sur les enfants qui selon l'OMS sont ceux qui sont les plus gravement touchés dans ce contexte (99) comme en témoigne le tableau 2 ci-après.

<table><caption>Tableau 2 : Réponses données par de jeunes adultes dont les parents ont des problèmes d'alcool et les membres d'un groupe témoin pour chaque élément de l'échelle des difficultés de l'enfance. Source : Velleman et Orford, 1990 (100).</caption><thead><tr><td></td><td>Enfants de l'alcool (%)</td><td>Témoins (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Choses ne se passant pas comme prévu</td><td>50,3</td><td>25,0</td></tr><tr><td>Manque de vie sociale de la famille</td><td>67,9</td><td>38,8</td></tr><tr><td>Nombreux déménagements</td><td>27,3</td><td>18,8</td></tr><tr><td>Être souvent livré à soi-même</td><td>47,3</td><td>25,0</td></tr><tr><td>Être obligé de participer aux disputes des parents</td><td>44,8</td><td>8,8</td></tr><tr><td>Être tiraillé entre les parents</td><td>51,5</td><td>20,0</td></tr><tr><td>Craindre qu'un parent ne se retrouve au chômage</td><td>22,4</td><td>3,8</td></tr><tr><td>Crainte de devoir se passer du soutien des parents</td><td>22,4</td><td>6,3</td></tr><tr><td>Ne pas révéler certaines choses à un parent pour protéger l'autre</td><td>33,9</td><td>10,0</td></tr><tr><td>Mettre un parent au lit</td><td>28,5</td><td>1,3</td></tr><tr><td>Devoir prendre soin d'un parent</td><td>27,3</td><td>7,5</td></tr><tr><td>Devoir se comporter comme un enfant plus âgé</td><td>61,8</td><td>21,3</td></tr></tbody></table>
Il semble donc pertinent que les médecins puissent disposer d'un support leur permettant de parler d'alcool avec leurs patients autrement que par l'unique prisme de leurs conséquences organiques, la mise en branle de ce levier socio-économique pourrait ainsi permettre une prévention plus efficace mais aussi un repérage encore plus large des TUA.

Enfin, l'un des objectifs de notre travail vis-à-vis du site ACS visait à examiner les impressions des médecins généralistes concernant les différents formats supportant l'information. Il apparaît de manière assez claire que les médecins préfèrent un format court, pratique, visuel, avec des informations concises qui d'une part, leur permettrait une mise à jour de leurs connaissances et d'autre part, de disposer d'un moyen leur permettant une communication efficace avec leurs patients. Parmi les formats les plus appréciés, on mentionnera ici les fiches synthétiques, capables de répondre aux contraintes temporelles des praticiens et les posters représentant de bons supports tant pour l'affichage dans le cabinet qu'en tant que document à distribuer au patient. Ces deux formats convoquant un vocabulaire précis et clair sont autant de bons aide-mémoires que de bons véhicules dans l'échange avec le patient. Toutefois, dans le cas des posters, il nous semblerait intéressant que ces derniers soient accompagnés d'une version plus adaptée au grand public car même très synthétiques et visuels, ils restent pensés à destination des praticiens. Une thèse réalisée en 2011 sur l'impact des fiches d'informations à destination des patients a montré que ces dernières amélioraient leurs connaissances mais surtout influençaient leur comportement vis-à-vis de leur pathologie (101). Cette influence est particulièrement bienvenue dans le cadre d'une pathologie dont la composante comportementale est prédominante et dans laquelle l'aspect motivationnel est central dans sa prise en charge. L'un des principaux buts de l'entretien motivationnel est de dépasser l'ambivalence qui caractérise de nombreux patients atteints de TUA. À cet égard, il semble que de pouvoir remettre aux patients des supports d'informations balayant un spectre large des conséquences liées à la consommation d'alcool pourrait permettre de saisir ce qui motive réellement le patient - sa motivation intrinsèque - et de favoriser la levée de son ambivalence, condition *sine qua none* au changement de comportement recherché dans la prise en charge du TUA (102).
V. Conclusion

Le trouble de l’usage d’alcool est une pathologie dont le repérage et la prise en charge relève essentiellement du médecin généraliste. Néanmoins, il semble que malgré les différentes actions des pouvoirs publiques pour promouvoir le repérage des TUA et plus largement celui du mésusage d’alcool, les médecins généralistes peinent à inclure certaines populations dans ce repérage. La persistance d’une vision culturellement encore bien ancrée du patient alcoolodépendant présentant déjà de nombreuses conséquences de son alcoolisation chronique semble persister et occulter le repérage vis-à-vis de populations particulièrement à risque telles que les femmes et les adolescents.

Quand bien même le dépistage du mésusage d’alcool incluant donc l’usage à risque - par définition sans conséquence - soit un objectif optimal pour un réel impact en termes de santé publique, une connaissance plus fine des conséquences liées à l’alcool permettrait une prise en charge plus en amont des patients souffrant de mésusage. La diffusion du RPIB récemment initiée par les pouvoirs publiques apparaît en perte de vitesse. À ce titre, son inclusion dans les thèmes de DPC constituerait un appui important pour la formation des médecins généralistes qui sont d’ailleurs en demande du fait du peu de formation dans le champ de l’addictologie intégrée à leur formation initiale. Une incitation financière à sa pratique ou une délégation de sa réalisation seraient de bons leviers pour l’élargissement de sa diffusion.

La présentation du site ACS aux médecins généralistes a été riche d’enseignements à bien des égards. Nous avons pu d’une part, constater un intérêt certain des médecins pour ce site et particulièrement pour les thèmes présentant des pathologies qu’ils rencontrent fréquemment en pratique courante. D’autre part, nous avons pu envisager des pistes en vue de l’amélioration du site ACS notamment en termes d’ajout de thèmes souhaités par les médecins.

Enfin, même si l’un des objets de notre étude visait essentiellement à connaître l’intérêt des médecins pour le site ACS dans sa forme actuelle, c’est-à-dire ne présentant que les conséquences des TUA, nos résultats montrent que les médecins désirent également la mise à disposition d’un outil de prise en charge sous forme d’arbres décisionnels permettant notamment de proposer une prise en charge en accord avec les dernières recommandations officielles.
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100. Velleman R, Orford J. Young adult offspring of parents with drinking problems: recollections of parents' drinking and its immediate effects. Br J Clin Psychol. sept 1990;29(3):297-317.
101. Jeannet E, Cozon-Rein L. Évaluation de l'impact de Fiches d'Information Patient (FIP) sur le comportement des patients face à des pathologies courantes en médecine générale : étude randomisée et contrôlée. 28 avr 2011;58.

102. Fond G, Ducasse D, Attal J, Larue A, Macgregor A, Brittner M, et al. Appliquer quelques concepts simples de l'entretien motivationnel dans la pratique psychiatrique au quotidien. PSN. 2012;10(1):51-62.
# VII. Annexes

## Annexe 1 : Questionnaire AUDIT-C (source : lequotidiendumedecin.fr)

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Un score ≥ 3 chez la femme et ≥ 4 chez l'homme doit faire évoquer un mésusage.

Un score ≥ 10 dans les deux sexes doit faire évoquer une dépendance.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Annexe 2 : Questionnaire FACE (source : Alcool Info Service)</figcaption></figure>
# Annexe 3 : Guide d'entretien

## GRILLE D'ENTRETIEN

### Grille d'entretien

Bonjour, je m'appelle Fabien Coune, thésard en médecine générale. Je réalise une étude qualitative auprès des médecins généralistes exerçant en libéral en Picardie sur l'évaluation de leurs besoins pour le dépistage des conséquences de l'usage de l'alcool dans le cadre du projet **Alcool Conso Science**. Ce projet national a pour objectif de favoriser l'accès aux données actualisées de la science sous un format facilement accessible et utilisable en soins primaires.
Mon travail de thèse a pour objectif de recueillir les attentes et besoins des médecins généralistes afin de répondre au mieux à l'objectif général du projet.

La méthode choisie pour répondre à mon objectif est **une étude qualitative par entretiens semi dirigés individuels** d'une durée de 20 à 30 min. Cet entretien est anonyme et nécessite votre accord oral et écrit pour votre participation avec enregistrement de l'entretien. Il sera retranscrit, anonymisé et effacé dès traitement des données.

### Thème 1 – Représentations de l'alcool

**Dans un premier temps qu'avez-vous envie de dire à propos de l'alcool et de ses usages ?**

*Si abord de l'alcool et des usages de manière générale, recentrer dans un second temps sur la position en tant que médecin généraliste.*

* Et dans votre pratique en consultation ?

*Si abord en consultation, élargir sur le plan général.*

* Et dans la vie ordinaire, autrement qu'en consultation, qu'avez-vous envie de dire sur l'alcool et ses usages ?

### Thème 2 – Ce qui amène à penser à l'alcool

**Nous allons maintenant nous positionner clairement dans le cadre de la consultation. Pouvez-vous me dire quand vous pensez qu'il y a une problématique « alcool » avec vos patients ?**
On attend ici que soient évoqués les troubles de l'usage (selon le DSM V et le CIM 11) : usage simple à faible risque, usage à risque, usage nocif et dépendance ou troubles d'usage plus ou moins sévères. Relance :

* Finalement pouvez-vous me préciser les usages d'alcool qui posent problèmes ? Finalement quels sont les seuils au-delà desquels les risques augmentent de façon significative ? Comment posez vous le diagnostic de dépendance ?

On attend aussi que soient évoqués des indices de consommation (violences, harcèlement au travail, difficultés sociales, familiales, ruptures diverses, etc). Relance :

* Pouvez-vous évoquer des éléments qui sont évocateurs, pour vous, d'un risque augmenté de troubles de l'usage ?

On attend que soient évoquées les comorbidités psychiatriques et somatiques en lien avec l'alcool. Relance :

* Pouvez-vous évoquer des signes psychiatriques ou somatiques qui seraient évocateurs d'une consommation excessive ?

## Thème 3 - Et par rapport aux troubles liés à l'usage ?

Nous allons maintenant évoquer les conséquences morbides de l'usage d'alcool. Comment qualifieriez-vous vos connaissances à ce niveau et quels seraient vos besoins ?

Relances :

* Vous n'avez-pas évoqué les conséquences psychiatriques. Vous pouvez m'en parler ?

* Vous n'avez pas évoqué les cancers. .......

* Vous n'avez pas évoqué les problèmes cardiaques, d'HTA, etc....

Pouvez-vous me parler des pathologies en lien avec l'alcool que vous avez identifié le plus récemment, chez un de vos patients ?

Vous connaissiez les troubles de l'usage d'alcool de ces patients ou ce sont les pathologies qui vous ont amené à les découvrir ?

Relances :

* Vous avez peut-être eu des patients dépistés trop tardivement. Vous pouvez m'en parler ?

* Finalement, avez-vous identifié ce qui avait retardé ce dépistage ?

* Quels seraient vos besoins pour mieux dépister les troubles liés à l'usage d'alcool ?

* Comment considérez vous la formation sur ce sujet ?

Les connaissances au niveau des conséquences de l'alcool, comme pour tout en médecine, évoluent très vite et il est très difficile de les actualiser. Par quels moyens allez-vous chercher de l'information pertinente sur le sujet ?

* Sites web ? Journaux scientifiques ? Experts ? Et pour chacun lesquels ?

Auriez-vous des idées sur des moyens susceptibles de vous faciliter un accès aux meilleures données de la science ?
### Relances :

* Comment pourrait-on faire pour que ces connaissances puissent être mises en pratique rapidement en médecine générale ? Quelles devraient en être les critères de faisabilité ?

* Quels seraient les médias, les moyens, les plus faciles pour vous ?

Je vais maintenant vous présenter un site d'informations documentées sur le lien entre la consommation d'alcool et certaines des pathologies liées à sa consommation.

* Ce site est réalisé par une société savante : la Société Française d'Alcoologie et ses experts en alcoologie, cela a-t-il une importance pour vous ?

* Quatre grands thèmes y apparaissent : Que pensez-vous d'un tel site ?

* Y a-t-il un thème qui vous intéresse plus que les autres ? Y a-t-il un thème qui n'est pas abordé sur ce site que vous auriez aimé voir apparaître ?

Je vais vous présenter les différents formats supportant les informations concernant ces thèmes (fiche, fiche synthétique, poster, diaporama, publication). Lequel vous paraît le plus utile ?

* Ouvrir le format préféré. Qu'est-ce que ça vous inspire ?

* Comment l'utiliseriez-vous en pratique ?

* Recommanderiez-vous ce site ?

## Thème 4 - Comment abordent-ils la question de l'alcool ?

Nous allons maintenant évoquer l'abord de la question de l'alcool. Comment vous y prenez-vous en pratique ?

### Relances :

* Comment vous sentez vous lorsqu'un patient vient vous voir pour un tel motif ? Pouvez-vous me parler des situations où c'est plus difficile pour vous ? Avec certaines personnes ? Selon la sévérité des troubles de l'usage ?

* Dans quelles circonstances c'est le plus facile pour vous d'interroger les usages d'alcool ?

* Pouvez-vous évoquer les freins à l'abord systématique ? Quelles sont les meilleures opportunités ? Utilisez-vous des questions ou des questionnaires standardisés ? Lesquels ?

* Quels sont pour vous les meilleurs indices d'un trouble de l'usage de l'alcool qui vous incitent à aborder la question ?

## Thème 5 - Que font-ils en pratique quand ils identifient un trouble de l'usage ?

Pouvez-vous me parler de ce que vous faîtes quand vous avez identifié un usage à risque alors que le patient n'est pas encore dépendant ?
Relances :

* Avez-vous entendu parler du repérage précoce et de l'intervention brève, ou RPIB, et pouvez-vous m'en parler ?

Pouvez-vous me parler de ce que vous faîtes quand il y a une dépendance, un trouble d'usage sévère ?

Relances :

* Avez-vous déjà réalisé des sevrages en ambulatoire ? Comment vous y prenez-vous en pratique ?

* Avez-vous déjà proposé aux patients une réduction contrôlée et comment vous y prenez-vous en pratique ?

* Quand et comment orientez-vous vos patients ?

Fin d'entretien :

- Est ce qu'il y a d'autres questions auxquelles vous pensez ?

- Qu'est-ce que vous inspire l'entretien que nous venons d'avoir ?
# Annexe 4 : Fiche de recueil des données - Formulaire de consentement

Entretien n° :

Date :

Caractéristiques du médecin interrogé :

Informations démographiques.

Age :		Sexe :

Zone actuelle d'exercice

Somme / Oise / Aisne

Urbain / Semi Rural / Rural

Activité professionnelle

Installation / Collaboration / Remplacement / Internat

Nombre d'années d'exercice :

Exercice exclusif ou mixte, si mixte quelle autre activité :

Fonctions enseignantes (cours, MSU, formateur)

Formation en addictologie

Universitaire : Cours pendant l'externat, Pendant l'internat

Stages hospitaliers : Addictologie, HGE, Psychiatrie

DPC/DU/Capacité en addictologie :

Appartenance à un réseau d'addictologie :

Autres :

J'accepte de participer à la thèse d'exercice de docteur en médecine de Fabien COUNE, à propos d'une étude qualitative portant sur l'évaluation des besoins et attentes des médecins généralistes pour le dépistage des conséquences de l'usage de l'alcool. Je déclare avoir été informé de façon loyale et claire que cet entretien est confidentiel. J'accepte que l'intégralité de cet entretien anonymisé soit retranscrit et que les données soient utilisées dans le cadre exclusif de cette thèse et d'une publication scientifique. J'ai noté que je pouvais retirer mon consentement à tout moment.

Signature :

Adresse mail :
Annexe 5 : Aperçu du site Alcool-Conso-Science, exemple du thème cardiovasculaire (https://sfalcoologie.fr/maladies/)

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<figure><img src="image_8.png" /></figure>