# Urgências e Emergências em Saúde : perspectivas de profissionais e usuários

Armelle Giglio-Jacquemot

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Armelle Giglio-Jacquemot. Urgências e Emergências em Saúde : perspectivas de profissionais e usuários. Editora FIOCRUZ, 2005, 85-7541-059-8. 10.7476/9788575413784. hal-02988641v2

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Urgências e Emergências
em Saúde: perspectivas
de profissionais e usuários

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Armelle Giglio-Jacquemot

Antropologia e Saúde

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# Urgências e emergências em saúde
perspectivas de profissionais e usuários

Armelle Giglio-Jacquemot

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GIGLIO-JACQUEMOT, A. *Urgências e emergências em saúde: perspectivas de profissionais e usuários [online]*. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005, 143 p. Antropologia e Saúde collection. ISBN: 978-85-7541-378-4.

https://doi.org/10.7476/9788575413784

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Urgências e Emergências
em Saúde: perspectivas de
profissionais e usuários
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Editores Responsáveis: Carlos E. A. Coimbra Jr.

Maria Cecília de Souza Minayo
Urgências e Emergências
em Saúde: perspectivas de
profissionais e usuários

Armelle Giglio-Jacquemot

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Copyright© 2005 da autora
Todos os direitos desta edição reservados à
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-7541-059-8

Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica:
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*A partir de desenho de Hans Arp, Dada Augrandair, 1921. Foundation Arp, Clamart.*

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*Janaina de Souza Silva*

Catalogação na fonte
Centro de Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

G459u Giglio-Jacquemot, Armelle

Urgências e Emergências em Saúde: perspectivas de profissionais e usuários. / Armelle Giglio-Jacquemot. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005.

144 p., tab., mapas (Coleção Antropologia e Saúde)

1. Serviços médicos de emergências. 2. Determinação de necessidades de cuidados de saúde. I. Título.

CDD-20.ed.-362.1

2005

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Optando pela antropologia da saúde, Armelle terminou desvelando urgências sociais, religiosas, econômicas, familiares, amorosas, políticas, urgências de cidadania, dentre todas a mais freqüente, a mais constante, a da saúde. O primeiro trabalho da autora, ainda não publicado no Brasil, *Guides et Médiums au secours des Hommes*, deixou-a sensibilizada para este segundo. Cruzar o Atlântico foi rotina nos dois temas.

A proposta do estudo sobre urgência médica nasceu do encontro de dois cientistas tocados, incomodados, inconformados com o “não precisa saber o porquê” daqueles que trabalham nas urgências. O segundo cientista é o médico anestesiologista francês, responsável à época por intercâmbios e cooperações técnicas internacionais do Service d'Aide Médicale Urgente (Samu) de France, incluindo o Brasil, Miguel Martinez Almoyna. Profissional apaixonado e provocador, durante anos convivendo com a dúvida do que era 'urgência' na França e nas dezenas de países dos quatro continentes, vibrante debatedor, educador e difusor da necessidade de construção de Serviços de Urgência Pré-Hospitalar. Ardoroso defensor da Atenção às Urgências como parte da organização do sistema de saúde pública, também o incomodava a pergunta sem resposta “o que era urgência?”, mas não acreditava ser possível que os profissionais da saúde estivessem capacitados para dar esta resposta, acreditava que o estudo deveria ser feito por um antropólogo ou cientista social.

Por conta das preocupações comuns nascidas de diferentes experiências, Armelle e Martinez conversaram, discutiram e, pela afinidade dos dois com o Brasil aqui foi o campo de trabalho escolhido. Esta decisão, porém, não significou facilidade. Armelle foi à luta e assim como as pessoas a caminho das unidades de urgência encontrou muitas ‘catracas’, barreiras e acessos negados.

Seu trabalho nos mostra a partir de personagens e de olhares divergentes a urgência todo o tempo sendo anunciada como ‘verdadeira’ ou ‘falsa’. A arrogância, a lógica do “youê sabe com quem está falando?”, de DaMatta, dos dois lados das portas dos prontos-socorros. Alguns poucos pacientes eram portadores de privilégios, recusavam a cidadania como o seu ensinou Milton Santos. A maioria, no entanto, se sentia como alguém agraciado com a clemência dos serviços de saúde. Outros, por não encontrarem nenhum ‘pronto-socorro de cidadania’ ou ‘social’, buscavam a medicalização de suas angústias e problemas nos serviços de saúde.

O que transforma uma crise, uma dor, uma angústia, um problema em urgência para os leigos e os diferentes profissionais envolvidos? Afinal, participam o protagônista, a família, amigos, vizinhos, testemunhas anônimas, a segurança pública com os bombeiros, policiais civis e militares, a guarda municipal, o segurança da porta da unidade de urgência, a recepcionista que preenche a ficha, a faxineira – se o paciente é seu conhecido, vizinho ou parente –, auxiliares de enfermagem, enfermeiros, estudantes de enfermagem e medicina, médicos, técnicos de radiologia, de laboratório, assistentes sociais, motoristas de ambulância, telefonistas, gerentes e gestores... Com certeza devo ter esquecido mais algumas personagens.

“Isto não é uma urgência de saúde, uma urgência médica”. A certeza, a forma categórica como é dita, é motivo de conflito dia e noite, por incrível que pareça, não só no Brasil. Martinez coloca tal postura dos profissionais de saúde como um problema na França; em proporções diferentes, o consenso não existe. Lembro de um debate com
Davi Capistrano da Costa Filho – importante sanitarista que perdemos não há muito tempo – comentando sobre Cuba que, nos tempos áureos do seu sistema de saúde, apesar de o médico de família do quarteirão, das policlínicas e de todo os outros recursos, as unidades de urgência continuavam sendo procuradas por “casos não urgentes”.

Ignorância da população? A dor velha vira urgência no domingo à tarde justo na hora do futebol? As febres da manhã das crianças só são urgentes a 1h da manhã? Agravam as dores apenas para conseguir uma carona de ambulância ou atestado médico? A presença de sangue é prenúcio de urgência? A doença é de “posto ou de hospital”, quem sabe a resposta? Em contrapartida, pessoas aparentemente invisíveis com suas dores, falta de ar, o medo, a aflição com contornos aparentemente tão claros, percebidos, às vezes, por raros e sensíveis olhos de uma recepcionista, de um segurança, que tenta dar visibilidade a este portador abandonado nas salas de espera ou em macas, tal qual jornal velho com notícias que não contam mais nada da vida.

A esta guerra declarada, Armelle testemunhou, conviveu, ouviu, viu, observou, enxergou os invisíveis, conversou, perguntou, acompanhou ao telefone. Na ambulância, na casa, na rua, na portaria das unidades de urgência, no balcão de preencher 'ficha', na sala de espera, nos corredores internos do pronto-socorro, na sala de repouso de médicos e estudantes de medicina, na sala de urgência, com um cuidado e preocupação ética todo o tempo, respeitando hierarquias, vencendo distâncias, as barreiras, e muitas vezes mordendo os lábios para não proclamar sua indignação. Várias vezes ouvi em primeira mão as histórias presenciadas e os porquês carregados de angústia. Discutia o modelo assistencial, a formação dos profissionais, a exclusão, o preconceito, mas, de fato, aliviar a aflição era muito difícil para quem havia sido testemunha de tantas 'urgências'.

Aflição que não é nova. Em 1885, Anton Tchekhov – médico da Rússia czarista em um conto, justamente intitulado “Aflição”– fala da saga de um excluído trabalhador rural, um mugique, levando a esposa ao hospital e imaginando a cena a ser enfrentada quando lá chegasse. Enquanto conduz, na neve, sua mulher, resmunga, como contando a ela o que vai acontecer, vai fazer o médico:

(...) começara a xingar. – Como? Que foi isso. Vai gritar, – Por que chega fora de hora? Pensa que eu sou algum cachorro, para me ocupar de vocês, diabos, o día inteiro? Por que não chegou de manhã? E eu vou dizer: – Senhor doutor! Pável Ivânich! Vossa Alta Nobreza! E mais adiante o médico dirá: – Conheço vocês! Sempre arranjam uma desculpa.<fnref n="2" />

Outro dilema: qual é à hora da urgência? O paciente veio cedo demais, veio por bobagem, veio tarde demais, não há nada mais que possa ser feito... Quando escuto queixas dos alunos a respeito do “desespero das mães” por qualquer bobagem no pronto-socorro da pediatria, dou como tarefa perguntarem a suas próprias mães como reagiram quando o filho mais velho fez o primeiro ‘talho’ no couro cabeludo, se diante do sangramento elas não tinham certeza absoluta da possível morte do filho.

<footnote n="2">² TCHEKHOV, A. "A Dama do cachorrinho". São Paulo: Ed.34, 1999. p. 66-72.</footnote>
Armelle Giglio-Jacquemot percorre todos os caminhos, das urgências silenciosas, da cinematografia das urgências traumáticas, do aluguel atrasado, procurando no pronto-socorro entrada e saída. Acompanha, observa todos os envolvidos, a solidariedade, o carinho, a irritação, a raiva, maus-tratos, negação, sinais, interações, comportamentos. Presencia alguns salvo-condutos, o sangue, a chegada via bombeiros, barreiras imensas aos alcoólatras, portadores de doença mental e pobres que se acham portadores de direitos, uma ousadia.

Os profissionais de saúde são os vilões deste estudo? Não é desta premissa que parte a autora, eles contam e debatem seus conceitos, suas dificuldades. Os profissionais de saúde são formados não em claustros fechados à realidade, mas tendo como referência natural e classificado como padrão de normalidade o secular processo de exclusão. A falta de crítica não justifica a intolerância a certas camadas da população, mas aponta a memória elitista e o sonho liberal ainda presente na profissão – a saúde é um direito social no Brasil somente a partir da Constituição de 1988.

Armelle faz parte do grupo de intelectuais franceses tocados por uma sensibilidade, uma brasilidade, onde se sentem irmanados para junto conosco descobrirem nosso jeito de ser, nossas singularidades e o universal. Parceria iniciada desde a missão francesa dos tempos de Dom João VI, renovada, apaixonada, incorpora no europeu fimbrias tropicais. Neste trabalho, a autora nos coloca diante de uma realidade nossa e também universal, na poesia de Britto “a realidade é coisa delicada, de se pegar com as pontas dos dedos”.<fnref n="3" />

Todos nós, envolvidos com as diferentes urgências do ser humano, precisamos conhecer as suas muitas faces, procurar entender nosso papel ou nossos papéis como profissionais e cidadãos, nossas responsabilidades; portanto, este é um livro necessário, para explorarmos nosso cotidiano como trabalhadores da saúde, cientistas sociais, antropólogos, gerentes e gestores de serviços de saúde, como protagonistas ou testemunhas de crises desencadeadas pelas urgências. Em tempo, incluiria também os profissionais da imprensa, de todas as mídias.

Obrigada, Armelle, pela oportunidade de perguntarmos, como Hilda Hilst, pelos perdidos: como se perderam? Pelos mortos: como morreram? Pelos sobreviventes: como conseguiram?

Maria Cecilia Cordeiro Dellatorre
Médica sanitarista, docente de Saúde Coletiva
da Faculdade de Medicina de Marília (Famema)

<footnote n="3">³ BRITTO, Paulo H. *Macau*. São Paulo: Companhia das Letras, 2003.</footnote>
# Apresentação

Sobre prontos-socorros se conhece sobretudo a opinião de críticos. Profissionais da mídia – escrita e visual – apontam para as situações problemáticas nas quais se encontram essas unidades hospitalares: superlotação, escassez de recursos humanos e materiais, inadequação entre a oferta e a demanda de cuidados médicos de urgência.

Por sua vez, atores do atendimento às urgências e emergências (profissionais, agentes e administradores da saúde, responsáveis pelas políticas sanitárias) lastimam o fato de os prontos-socorros enfrentarem uma demanda que os afastam de sua missão declarada, pois acabam atendendo situações de saúde que, na sua maioria, não exigem atendimento médico urgente.

Diante desses problemas, denunciados com freqüência há anos, foi-se construindo um discurso, elaborado pelas autoridades sanitárias, por profissionais da saúde e reproduzido pela mídia, que acusa a população de fazer mau uso dos prontos-socorros e a designa como a grande responsável pela sobrecarga dessas unidades e pela desvirtuação da sua função. Os usuários não sabem o que é urgente; consultam no pronto-socorro e chamam a ajuda móvel de urgência para 'qualquer coisa'; cada um espera que seu caso seja rapidamente resolvido; a lógica da triagem escapa à maioria deles; a noção de 'bom uso' dos prontos-socorros é mal compreendida e mal aceita pelos doentes e suas famílias.

Tal discurso não é comum somente no Brasil. Em suas grandes linhas, ele também é bastante difundido em outros países, cujas realidades socioeconômicas e culturais são bem diferentes, tais como, por exemplo, na Espanha (Allué, 1999), na França (Peneff, 1992, 2000; Jacquemot, 2000), no Canadá (Burnett & Grover, 1996), nos Estados-Unidos (Grumbach et al., 1993; Gill & Riley, 1996). Ele também não é novo: certas referências relativas à inadequação da demanda de atendimento às urgências e emergências, cuja literatura médica está repleta, remontam a mais de 150 anos (Hodgson apud Padgett & Brodsky, 1992). Para melhorar o quadro, seria, então, necessário educar a população de tal maneira que venha a aderir à lógica do 'bom uso' dos prontos-socorros e os procure para problemas de saúde de sua competência específica, isto é, prestar atendimento de urgência aos que 'não podem esperar'. Entre outros objetivos, programas de educação para o público devem visar a informá-lo sobre os sintomas e acidentes que, entre os mais comuns, justificam a ida ao pronto-socorro e a chamada de um veículo de socorro; e os que, apesar do seu caráter às vezes espetacular, não exigem uma intervenção médica imediata.

Os usuários dos prontos-socorros e solicitantes da ajuda móvel de urgência também participam desse concerto de apreciações desfavoráveis. Suas reclamações dizem respeito geralmente à qualidade humana e técnica do atendimento, à demora a
qual ficam submetidos até consegui-lo. Sentindo-se ignorados e até anulados pela falta de atenção/consideração dada ao seu sofrimento físico e moral, negados na apreciação íntima que tinham da gravidade do seu problema (ou de outrem, ente querido, conhecido), muitos são os que, resignados ou indignados, ao contarem sua má experiência com pronto-socorro ou central de chamadas, acabam colocando em questão a boa vontade, a competência e até a humanidade dos profissionais que (não) os atenderam. Claro que essa não é a reação, nem a vivência, dos usuários que recebem um atendimento correspondente à sua expectativa: entre eles, os que já estão preparados para esperar bastante – pois avaliaram que o seu problema não é tão urgente assim –; também os que, ao receber um atendimento rápido, vêem sua inquietação levada em consideração e sua apreciação de urgência confirmada pelos profissionais que lhes dão a atenção esperada.

Em sua avaliação negativa dos prontos-socorros, profissionais da saúde e usuários responsabilizam uns aos outros, em um face a face que testemunha, antes de tudo, o descompasso existente entre as respectivas expectativas. A questão de saber se as críticas dos primeiros aos segundos (e vice e versa) são legítimas não interessa muito, pois leva a resultados sem surpresas, já que os argumentos e as razões dos profissionais da saúde e dos usuários são elaborados a partir dos critérios e da lógica que fundamentam o 'seu' ponto de vista. Em outros termos, uns e outros estão certos, isto é, razoavelmente levados a colocar em questão a validade e a pertinência de comportamentos e discursos julgados errados, ou absurdos, por serem justamente a expressão de um ponto de vista diferente e até mesmo incompatível com o seu.

Revela-se bem mais interessante e estimulante adotar uma postura distanciada e compreensiva, que não pretenda olhar para as críticas e queixas com o intuito de avaliá-las, no sentido de julgar o certo e o errado, mas sim com a preocupação de entender o que está por trás delas, isto é, de que fenômenos imediatamente inacessíveis ao entendimento elas podem ser a expressão mais visível e audível.

A hipótese aqui levantada é que o descompasso manifesto entre as expectativas dos especialistas legítimos da urgência e dos seus leigos pacientes traduz a existência, entre eles, de um desentendimento profundo que se origina no encontro de suas percepções, diferentes, da urgência médica. Ora, esse encontro não é simples 'desencontro'. Remete mais a um confronto e, ao considerar a insatisfação e até a exasperação que chega a provocar, é certamente mais justo falar em conflito ou, ainda, em choque de percepções. Em seus aspectos mais manifestos e associado a outros fatores agravantes, esse encontro desemboca em confrontações tensas ou violentas entre profissionais e solicitantes da ajuda médica de urgência, bem como em um tratamento às vezes indigno dos pacientes (Deslandes, 2002).

Essa hipótese, pouco ousada numa perspectiva antropológica, é sugerida por um fato bastante comprovado e explorado por essa disciplina, a saber, que a doença e a saúde têm uma realidade independente de suas definições biomédicas e são objetos de representações e práticas diversas que variam segundo as sociedades e, ainda dentro dessas, segundo os segmentos sociais e culturais que as compõem. A realidade biológica da doença, tal como identificada pelo especialista legítimo em atestar sua existência – o médico – não corresponde à realidade de quem sofre da doença. Ou, dito de
maneira lapidar, a doença do doente (*illness*) não é a do médico (*disease*) (Fabrega, 1971; Einsenberg, 1977; Young, 1982). Entre as duas existe uma importante distorção: a primeira diz respeito à vivência individual da doença, à percepção de uma perturbação pelo sujeito, à experiência de algo anormal (dor, sofrimento, mal estar) enquanto a segunda refere-se aos estados orgânicos e funcionais e remete a um estado de alteração do organismo objetivamente comprovado. De ordem anatomofisiológica para o médico, a doença se constitui, para seu paciente, em um “evento psicológico e social” (Laplantine, 1992: 247). Importa ressaltar, aliás, que *illness* não é sempre uma resposta à *disease* e pode muito bem “existir sem o suporte da realidade fenomenológica da doença” (Fainzang, 1989: 54). Esta não precisa existir do ponto de vista do médico para ser vivida e representada pelo doente (sua família, seu grupo etc.). Porém, quando o indivíduo sofre de um mal que não se enquadra nas nosografias médicas vigentes, ele tem muita chance de não receber alívio nem reconhecimento social de seu estatuto de doente.

E se ao falar de urgência e emergência médicas, recorresse-se a noções cujos conteúdos também diferem segundo a perspectiva e a situação de quem as usa?

Se uma parte importante das pessoas que vão para os prontos-socorros ou que chamam as centrais de urgência acham que o seu caso (ou o de alguém) é urgente no momento em que os profissionais da saúde pensam o contrário, é porque certamente solicitantes e profissionais têm uma percepção muitas vezes diferente da urgência/ emergência. E aí, não é que ‘o povo é ignorante’, ‘não sabe o que é urgente’, como é comum ouvir dos especialistas que atuam na área da urgência/emergência que, com esses comentários, tiram dos leigos usuários qualquer entendimento do que pode ser uma ‘urgência/emergência’. Simplesmente é mais provável que ‘o povo’ não compartilhe a mesma concepção técnica, biomédica, da urgência. Dessa, é bem possível que ele seja em parte ignorante. Mas nem por isso deixa de haver representações da urgência que os profissionais da urgência ignoram.

Partindo da premissa de que a apreciação que leva a identificar a urgência se baseia em diversos sinais e representações possíveis, variáveis em função dos contextos, dos universos de referência e de significações, considera-se, então, a urgência como uma questão de ponto de vista e de leitura informados a partir de critérios diferentes, embora, na perspectiva antropológica, igualmente legítimos. Isso, mesmo se, enquanto profissionais da urgência e da emergência, os atores do sistema biomédico encarregados da organização e do atendimento às urgências médicas estimam deter a concepção e a definição exatas dessas noções e a apreciação igualmente exata das situações ou estados por eles qualificados de ‘urgência/emergência reais’.

A proposta do livro é desvendar o que é uma ‘urgência’ no domínio da saúde a partir de duas grandes perspectivas que manifestadamente não se recobrem, a dos usuários da rede pública de atendimento às urgências/emergências e a dos profissionais que nela atuam, esperando assim contribuir para um melhor entendimento das representações leigas e biomédicas da urgência e, por conseqüência, das percepções, concepções e práticas que nelas se embasam.

As definições da urgência e da emergência propostas nos textos médicos e de saúde pública, assim como as representações e práticas dos profissionais que atuam
na área, remetem a concepções da urgência em saúde que nos interessa investigar, comparando-as mais especificamente com as dos pacientes que recorrem aos serviços propostos por essa rede.

Pela denominação 'profissionais da urgência/emergência', importa deixar claro que não se designa somente os profissionais de saúde que trabalham na área da urgência/emergência – aos quais prefere-se atribuir a denominação de 'especialistas da urgência' –, mas todos os profissionais que, com ou sem formação médica, estão envolvidos no sistema público de atendimento biomédico à urgência/emergência, ou seja, todos os que são atores implicados, cada um no seu nível e segundo sua função, na resposta concreta fornecida por esse sistema: tanto médicos e enfermeiras quanto funcionários de prontos-socorros e centrais de chamadas, seguranças, porteiros, recepcionistas, atendentes, motoristas de veículos de socorro. Pois, apesar de esses últimos não terem recebido formação médica, eles atuam de maneira muito significativa no atendimento, na avaliação e na triagem dos pacientes.

A formulação da proposta não deve deixar inferir que se pressupõe a homogeneidade das representações e práticas da urgência por parte de cada categoria de atores: usuários e profissionais da urgência. Bem ao contrário, já que a própria diversidade social, cultural e de formação existente entre estes leva a supor, de ante-mão, que elas podem ser bastante heterogêneas.

Como 'urgência', 'urgência' e 'urgente', consideram-se as situações, estados, problemas que os sujeitos – médicos e não-médicos – avaliam como tal, independente de essa avaliação ser ou não confirmada por um diagnóstico médico. Seria muito equivocado, do ponto de vista antropológico, adotar a acepção biomédica da 'urgência' como referência implícita na investigação dessa noção, uma vez que esta também se converte aqui em objeto de investigação. As urgências dos pacientes e as dos profissionais são examinadas com o mesmo olhar crítico e a mesma ignorância curiosa a priori: são igualadas na medida em que representam, para o antropólogo, perspectivas diversas.

O primeiro capítulo examina as definições normativas da urgência e da emergência com o intuito de, em uma perspectiva crítica, analisar seu conteúdo e identificar os critérios discriminantes que, do ponto de vista biomédico, as caracterizam. Além disso, são apresentados, no segundo capítulo, o contexto e o desenvolvimento da pesquisa: descrevem-se os diversos locais da investigação e a metodologia utilizada, isto é, parte-se de uma observação participante realizada por ocasião de um trabalho de campo efetuado de 1998 a 1999, em Marília, cidade do interior de estado de São Paulo.

O terceiro capítulo abre o conjunto das análises construídas a partir dos dados etnográficos. A partir da descrição e do exame dos percursos seguidos pelos usuários até conseguirem um atendimento no pronto-socorro, procura-se identificar os profissionais que atuam de maneira significativa, e até decisiva, na triagem dos pacientes. Examina-se o papel crucial que desempenham suas avaliações e decisões e também outros fatores a este papel intimamente ligados, que têm incidências sobre o atendimento dos pacientes.

A partir de então, os capítulos seguintes enfocam a questão das representações da urgência médica por parte dos vários atores implicados: médicos, seguranças, porteiros, recepcionistas, atendentes das centrais de chamada e usuários. Com base na
observação de suas práticas, tenta-se apreender, em uma perspectiva comparativa, as concepções que têm 'do que é urgente', e procura-se identificar elementos de apreciação que informam de maneira significativa suas avaliações e decisões.

Não poderia deixar de agradecer à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e à Universidade Estadual Paulista (Unesp) que viabilizaram a realização da pesquisa. Também sou grata à Faculdade de Medicina e ao Hospital das Clínicas de Marília que me deram acesso ao campo.

Toda minha gratidão aos profissionais e usuários do pronto-socorro, da Central de Ambulâncias e do Resgate, às professoras e aos alunos do Departamento de Medicina Preventiva que me acolheram, compartilharam comigo opiniões, esperanças e indignações e me deram parte de seu tempo.

Desejo ainda agradecer à Université de Lille 3, à UFR IDIST e ao Groupe de Recherche sur les Actions et les Croyances Collectives, a concessão de afastamentos e financiamentos que me permitiram terminar o trabalho de campo no Brasil.

Finalmente, devo um agradecimento especial à professora e amiga Maria Cecília Cordeiro Dellatorre pela confiança que sempre me manifestou, pela força que me deu e por nossas conversas que foram de extrema valia.
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# Definições de Urgência e Emergência: critérios e limitações

'Urgência' e 'emergência' possuem várias acepções na língua portuguesa e ainda outras na linguagem da biomedicina brasileira, que procura lhes atribuir um sentido unívoco e operante, propriamente médico. Antes de investigar as noções de urgência e emergência a partir das falas e observações recolhidas no campo, vejamos como são definidas de maneira normativa: primeiro no dicionário e, depois, em textos da literatura biomédica e de saúde pública.

## AS DEFINIÇÕES DO DICIONÁRIO

O Dicionário Aurélio (1986) define da seguinte maneira 'urgência', 'urgente' e 'urgir':

Urgência. (do lat. *urgentia*) S. f. 1. Qualidade de urgente 2. Caso ou situação de emergência, de urgência.ª Urgência urgentíssima. Na linguagem legislativa, urgência extraordinária.

Urgente. (do lat. *urgente*) Adj. 2 g. 1. Que urge; que é necessário ser feito com rapidez. 2. Indispensável, imprescindível. 3. Iminente, impendente.

Urgir. (do lat. *urgere*) V. int. 1. Ser necessário sem demora; ser urgente (...) 2. Estar iminente; instar (...) 3. Não permitir demora (...) 4. Perseguir de perto; apertar cerco de. 5. Tornar imediatamente necessário; exigir, reclamar, clamar (...) 6. Insistir, instar (...). 7. Obrigar, impelir (...).

Enquanto designa um 'caso' ou uma 'situação' (2), a 'urgência' não é distinguida da 'emergência': no dicionário, a segunda entra na própria definição da primeira, como uma palavra de significação equivalente. No que diz respeito à urgência como 'qualidade de urgente' (1), a definição aponta para dois critérios que conferem essa qualidade: o fator tempo (a rapidez) e o fator necessidade (precisa ser feito).
As definições de ‘emergência’ (1986) não indicam esses critérios:

Emergência. (do lat. *emergentia*) S.f. 1. Ação de emergir. 2. Nascimento (do Sol). 3. Situação crítica; acontecimento perigoso ou fortuito; incidente. 4. Caso de urgência, de emergência: *emergências médicas*; *emergências cardíacas* 5. Morf. Veg. Produção da superfície de um órgão vegetal em cuja formação entram elementos celulares subepidérmicos (...) 6. Biol. Ger. Excrescência de uma parte, que não forma órgão definido. 7. Bras., NE. Pop. Discussão acesa; alteração (...).

Emergente. (do lat. *emergente*) Adj. 2 g. 1. Que emerge. 2. Que procede ou resulta. (...).

Emergir. (do lat. *emergerc*) V. int. 1. Sair de onde estava mergulhado (...) 2. Manifestar-se, mostrar-se, patentear-se (...) 3. Elevar-se com se saísse das ondas (...) 4. Fazer sair de onde estava mergulhado (...). (grifos do dicionário)

A palavra ‘emergência’, quando aplicada a um ‘caso’, não é dissociada da palavra ‘urgência’ (4). Como na definição de ‘urgência’, as duas palavras são apresentadas como sinônimas. É interessante notar que o dicionário empresta seu exemplo a um uso biomédico do termo – ‘emergências médicas, emergências cardíacas’ – para ilustrar essa acepção da palavra, no momento em que a literatura biomédica insiste justamente na distinção a ser feita entre ‘as urgências’ e ‘as emergências’, como será descrito mais adiante.

Enquanto a urgência é definida como qualidade de urgente, a emergência é definida como ação de emergir. Uma emergência é o surgimento de ‘alguma coisa’: ela é um acontecimento. A definição introduz critérios que caracterizam essa ocorrência: o caráter repentino e imprevisto de sua manifestação, assim como o seu caráter crítico e perigoso (3). Esses critérios estão ausentes na definição da ‘urgência’.

Em resumo, o dicionário não indica qualquer distinção entre um ‘caso (situação) de urgência’ e um ‘caso (situação) de emergência’. Portanto, referindo-se a elementos gerais propostos pelas definições, a urgência e a emergência aparecem caracterizadas da seguinte maneira:

* a urgência é alguma coisa que exige uma ação rápida e indispensável. A definição não aponta para qualquer caráter de gravidade, de risco, de perigo.

* a emergência é o acontecimento de alguma coisa séria, cuja aparição súbita causa ou ameaça perigo. A definição não aponta para qualquer necessidade de ação rápida.

## AS DEFINIÇÕES BIOMÉDICAS

No nível dos discursos, os profissionais de saúde que atuam no domínio da urgência referem-se, com freqüência, à distinção entre urgência e emergência e insistem também na importância de saber a diferença entre as duas para agir de maneira adequa-
da. Assim, frases muito comuns pronunciadas por eles – tais como: “o povo¹ acha tudo urgente”, “o povo não sabe fazer a diferença”, “confunde urgência e emergência” – indicam implicitamente a existência de critérios discriminantes (qualificados por eles de “técnicos” ou ainda de “objetivos”) que permitem reconhecer e classificar, como tal, o que chamam de “verdadeira urgência”, “verdadeira emergência”.

A intenção deste capítulo é examinar as definições biomédicas de urgência e de emergência, no intuito de discernir quais as características gerais apresentadas por casos ou situações, que, do ponto de vista biomédico normativo, devem ser considerados ‘urgência’ ou ‘emergência’, e que os diferenciam dos que não estão inseridos nessas duas categorias de problemas, ou situações de saúde.

Essas categorias existem a ponto de justificar a existência de serviços especializados, nos hospitais destinados, na ótica biomédica, ao atendimento das ‘urgências’ e ‘emergências’. Elas existem a ponto de justificar uma ordem de prioridade no atendimento. Então, como a literatura biomédica acadêmica as define? Quais são os critérios relevantes por ela apontada?

Referindo-se às definições propostas por Aranha (1969) e Lopez (1979), Jairnilson Silva Paim, professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal da Bahia (Ufba), propõe definições de ‘urgência’ e ‘emergência’ representativas das que foram encontradas, com formulações similares, em outros textos. No artigo “Organização da atenção à saúde para a urgência/emergência” (1994: 152), ele escreveu:

> Uma emergência corresponde a um ‘processo com risco iminente de vida, diagnosticado e tratado nas primeiras horas após sua constatação’.² Exige que o tratamento seja imediato diante da necessidade de manter funções vitais e evitar incapacidade ou complicações graves. Representa situações como choque, para-da cardíaca e respiratória, hemorragia, traumatismo crânio-encefálico etc.

> Já a urgência significa ‘um processo agudo clínico ou cirúrgico, sem risco de vida iminente’.³ Nesse caso há risco de evolução para complicações mais graves ou mesmo fatais, porém, não existe um risco iminente de vida. Representa situações como fraturas, feridas lácero-contusas sem grandes hemorragias, asma brônquica, transtornos psiquiátricos, etc.

Em sua caracterização, o autor acrescenta mais uma categoria de situações, ou problemas de saúde, que designa como sendo ‘de rotina’ por não apresentarem ‘riscos de vida’. Entre essas situações e problemas de saúde, convém distinguir os que justificariam um ‘pronto-atendimento’:

> (...) 85% dos atendimentos podem ser considerados de rotina, isto é, sem risco de vida. Como muitos desses problemas, considerados de rotina, implicam sofri-mentos ou preocupações nos pacientes, criam-se situações específicas que não deveriam aguardar uma consulta agendada. É o caso de uma criança com vômito ou febre superior a 38,5 °C a requerer algum cuidado, ainda que não seja de urgência/emergência. Nestas e em outras situações similares justificaria o serviço denomina-do de ‘pronto-atendimento’. Neste serviço, podem ser atendidas situações que não
deveriam aguardar consulta marcada e, até mesmo, atendimento de urgência mais simples como suturas, nebulizações, etc.

# RISCO DE VIDA E CONTINUUM DA URGÊNCIA

O critério fundamental de distinção, apontado por Jairnilson Silva Paim, entre emergência e urgência, e o que não é nem emergente nem urgente, é o risco de vida, avaliado na base do perigo que ameaça a manutenção das funções ditas vitais:⁴ no caso de uma emergência, o risco de vida é ‘iminente’; no caso de uma urgência, o risco existe, mas não é ‘iminente’; no caso dos problemas ditos ‘de rotina’, é inexistente.

Na tipologia proposta, a caracterização não se embasa em definições que estabelecem, para cada um dos três tipos de situações ou problemas, caracteres intrinsecos próprios e diferenciadores. Esses não são definidos enquanto estados e, do ponto de vista descritivo, sua caracterização é muito imprecisa e sumária: o autor limita-se a dar exemplos de urgência, de emergência e de casos de rotina. Aliás, o fato de recorrer a exemplos, a própria escolha desses exemplos, testemunha a dificuldade encontrada, fora de contexto, para caracterizar as situações ou casos considerados de ‘urgência’ e de ‘emergência’ do ponto de vista de sua nosografia.

Com efeito, no momento do diagnóstico, a avaliação médica necessita da apreensão de um quadro de saúde bem mais complexo, que vai combinando vários sintomas/patologias que não podem ser isolados e considerados um independente do outro. Portanto, dependendo do caso, do quadro geral de saúde e do contexto nos quais se inscreve, uma fratura como também uma asma brônquica podem vir a ser consideradas, sob a perspectiva das definições do próprio autor, não como ‘urgências’, mas como ‘emergências’.

A urgência e a emergência não são definidas como estados, mas como proces-sos que se originam em pontos diferentes de um mesmo *continuum*, cujas extremidades opostas são, de um lado, a total ausência de risco de vida – que corresponde aos casos ditos ‘de rotina’ – e, do outro, a existência de um risco de vida máximo – que corresponde aos casos ditos ‘de emergência’. Entre os dois, em um lugar indefinido, intermediário, fica ‘a urgência’ e os casos assim considerados. A urgência aparece, desse modo, como uma questão de graus ou de níveis.

Acompanhando essa gradação da urgência, três sub-fatores são levados em consideração: tempo, necessidade de agir e gravidade; sendo os três intimamente ligados. Em outros termos, quanto maior é a gravidade, ou seja, maior é a iminência e a importância do ‘risco de vida’, maior é a necessidade de uma ação terapêutica e menor é o tempo para realizá-la. Mais curto é o tempo, maior é a urgência. Assim, encontram-se combinados no *continuum*, os critérios que o dicionário indica – mas que Paim distingue – nas duas definições.

A caracterização considera duas grandes dimensões do tempo. A primeira diz respeito à velocidade, à rapidez (o fator tempo). A segunda sugere o momento oportuno para agir e pressupõe uma escolha (fator necessidade de agir): na ‘emergência’ o tratamento tem de ser imediato, já na ‘urgência’ não há necessidade de agir tão rápido.
Uma diz respeito à dimensão quantitativa do tempo. A outra remete à dimensão qualitativa, pois a maior ou menor rapidez da ação é o resultado de uma escolha (ligada à apreciação do grau de urgência) que se inscreve em uma ordem de prioridade. Como existe necessariamente um prazo antes da execução, é precisar e decidir o que é tolerável.

Seguindo a lógica do continuum, pode-se considerar que a morte representa por excelência o grau nulo da urgência: de fato, quando ocorre não há mais 'risco de vida' e, por conseqüência, nada mais para fazer. Agora, exceto nesse caso bem claro (e talvez também naqueles que se encontram nas extremidades do continuum), o critério 'risco de vida' é, em si, bastante nebuloso. Apesar de salientar que os estados/situações de saúde que devem ser considerados como de urgência ou de emergência são os que representam uma ameaça para a vida, se nada for feito mais ou menos rapidamente, ele não deixa de ficar indefinido no que diz respeito à sua avaliação e, sobretudo, à avaliação do grau de ameaça que representa para a vida. Como entender e apreender esse critério e seus diversos graus, cuja importância variável justifica, nas definições, a discriminação entre as categorias 'urgências' e 'emergências'?

Entre as duas extremidades do continuum, encontra-se um grande número de casos, mais ou menos 'de emergência', mais ou menos 'urgentes', mais ou menos 'de rotina'. Incorporando a dimensão do tempo, o continuum é dinâmico. E sua dimensão diacrônica – essa da evolução – acaba tornando a caracterização ainda mais imprecisa, abstrata. Senão, vejamos: apesar de não apresentar 'risco de vida iminente', um caso é considerado como sendo 'urgente' justamente por um 'risco de complicações mais graves ou mesmo fatais'. Então, a distinção se torna muito sutil e a urgência pode vir a se tornar uma emergência a qualquer momento. Qual é, então, no caso, o valor operante da distinção entre as duas? Da mesma maneira, um caso de rotina pode vir a tornar-se um caso de urgência, pois, como o próprio Paim indica, alguns deles justificam um 'pronto-atendimento' e até um atendimento dito 'de urgência mais simples'. Mas, então, quais são esses problemas de rotina que, apesar de não urgentes, necessitariam de um atendimento de urgência, mesmo que 'simples'? Será que são problemas que, apesar de serem 'de rotina', não deixam de ser urgentes, mas menos do que outros que, por necessitarem de um atendimento de urgência 'mais complicado', entrariam na categoria das 'urgências' ou das 'emergências'?

## CARACTERIZAÇÃO IMPRECISA

Essa breve análise mostra o quanto a classificação biomédica das urgências a partir de definições ditas 'objetivas' e 'técnicas', nos textos onde se encontram, é pouco satisfatória do ponto de vista da avaliação prática e para o entendimento claro das situações/casos que devem ser considerados como emergentes, urgentes e não urgentes. A tentativa de caracterização, ao invés de de ajudar a estabelecer claramente o conteúdo específico de cada categoria de urgências, aumenta sua imprecisão.

Claro que, no contexto, os médicos dispõem de elementos de conhecimento técnico que lhes permitem apreciar os casos e classificá-los como sendo de 'rotina', de 'urgência', de 'emergência'. Mas isso não resolve a questão do ponto de vista das
definições biomédicas das noções de ‘urgência’ e ‘emergência’, pois esses elementos utilizados nos diagnósticos para a avaliação contextual das situações e problemas de saúde não servem para precisar o conteúdo de noções que as definições biomédicas pretendem, justamente, tornar operante e unívoco (tanto é que essas noções são apresentadas como ‘conceitos’ em vários textos).

Aliás, parece que uma precisão maior das definições não pode ser encontrada desse lado, já que, como salienta o médico Miguel Martinez Almoyna, do Service d'Aide Médicale Urgente (Samu) de Paris (1997: 1): “analisando a literatura médica, mesmo acadêmica, somos obrigados a constatar que na realidade essa área da medicina⁵ não possui ainda nosografia precisa”.⁶ O que, segundo ele, constitui um obstáculo para a avaliação. E acrescenta: “infelizmente (...) não há taxinomia precisa que dá as gravidades e as terapêuticas nem os seus derivados temporais”. Em numerosos artigos, frutos de suas pesquisas, médicos também mostram a ausência de um índice padrão para a determinação da gravidade dos problemas médicos de urgência e sublinham a dificuldade encontrada para padronizar a interpretação dos critérios de avaliação das urgências médicas (Weinerman et al., 1966; Foldes, Fisher & Kaminsky, 1994).

Significativas do caráter aproximativo e pouco satisfatório das definições médicas da ‘urgência’ e da ‘emergência’ são a multiplicação e a proliferação de suas subdefinições, subdistinções, subdenominações na literatura médica. Encontram-se, ligadas a essas definições, e também às distinções estabelecidas entre elas, as seguintes noções e expressões: ‘urgência grave’, ‘urgência vital’, ‘urgência extrema’, ‘situações de alto risco’, ‘primeira urgência’, ‘urgências (emergências) verdadeiras’, ‘urgências reais’, ‘urgência objetiva’, ‘urgência absoluta’, ‘emergência técnica’, ‘falsas situações de emergência’, ‘urgências (emergências) falsas’, ‘urgências presumidas’, ‘urgência relativa’, ‘emergência do paciente’, ‘urgências aparentes’, ‘urgência subjetiva’ etc... A preocupação em conseguir estabelecer um conteúdo mais definido e operante para a urgência acaba se traduzindo pelo aumento da indefinição da noção.

A mesma constatação pode ser feita em textos franceses que também ambicionam atribuir um conteúdo propriamente médico à noção de ‘urgência’ (urgence).⁷ Uma boa ilustração é a definição proposta pelo Conselho da Europa no seu relatório *Etude comparative sur l’organisation et le fonctionnement des services d’aide médicale urgente* (1990). Apenas nas duas primeiras páginas de sua introdução, que tem por finalidade definir a urgência, o relatório chega a identificar e a distinguir a ‘urgência’, a ‘urgência subjetiva’, a ‘urgência objetiva’, a ‘urgência vital’, a ‘extrema urgência’, a ‘primeira urgência’, a ‘segunda urgência e seguintes’.

Constatando que “a terminologia usada no domínio da ajuda médica de urgência pode variar, não só dentro de um país, mas também entre países de língua idêntica” (1990: 13), o Grupo de Estudo encarregado do relatório procura primeiro definir certos termos, em particular o de urgência, a partir de “questionários e de visitas feitas aos Estados membros” da comunidade européia. Apoiando-se nos dados assim recolhidos, há um esforço “em retomar a terminologia adotada pelo corpo médico e pelas autoridades da saúde pública, com a preocupação também de encontrar definições aceitáveis por todos os Estados membros” (1990: 13). Eis o resultado, tal como apresentado nas páginas introdutórias do relatório (1990: 13-14):
## DEFINIÇÃO

Necessidade de agir com rapidez, cuidar sem espera. (dicionário *Le Petit Robert*)

## Comentários

1. Pode-se fazer a distinção entre uma urgência 'subjetiva' e uma urgência 'objetiva', as duas noções podendo se referir a pessoas e seu estado de saúde ou a situações consideradas perigosas pela saúde.

2. Uma urgência ou situação de urgência subjetiva se baseia, sobretudo, na ótica de uma vítima e do público, em critérios impressionantes, tais como dor aguda, hemorragia externa ou desamparo, sem que esses fenômenos coloquem necessariamente em perigo a vida ou a saúde de uma pessoa. Sem as noções de primeiros socorros, o público não sabe apreciar e controlar de maneira correta uma situação nem fazer um diagnóstico sumário antes de chamar com precipitação a ajuda médica urgente.

3. Uma urgência objetiva pode ser apreciada corretamente pelos socorristas, os auxiliares de ajuda médica urgente e os médicos. Todos são capacitados para intervir no local e resolver com meios simples a situação de urgência dita subjetiva, por exemplo, com analgésicos, curativos e reconforto. Em uma situação de urgência dita objetiva, eles usam dos meios da ajuda médica urgente, para descartar uma ameaça de morte imediata ou de lesão grave.

4. Faz parte da urgência objetiva: a urgência vital. Ela é definida por várias autoridades de saúde pública como sendo o estado de uma vítima, cujas funções respiratórias, circulatórias ou cerebrais estão paradas ou impedidas, ou arriscam falhar a curto prazo.

5. Classificação das urgências médicas. Os pacientes que precisam de cuidados urgentes são classificados, sobretudo no caso de chegada maciça de feridos, segundo a prioridade do tempo necessário para tomar as medidas terapêuticas. Tal classificação corresponde também à noção de triagem.

a. Extrema urgência – o tratamento é imperativo no espaço de segundos ou minutos para restabelecer as funções vitais respiratórias, circulatórias ou cerebrais. São 'os gestos que salvam a vida'.

b. Primeira urgência – o tratamento é indicado em uma ou algumas horas. Prioridade de transporte no caso de vários feridos.

c. Segunda urgência e seguintes – o tratamento e o transporte são admissíveis em um prazo prolongado.
Apesar de procurar definir a urgência “somente no contexto médico” (1990: 13), o grupo de estudo toma emprestado a definição da palavra de um dicionário de língua francesa, *Le Petit Robert*: a urgência é a “necessidade de agir com rapidez, cuidar sem espera”.

A referência a um conteúdo mais especificamente médico aparece nos comentários, quando é proposta a distinção entre uma ‘urgência subjetiva’ e uma ‘urgência objetiva’, as duas aplicando-se “a pessoas e ao seu estado de saúde ou a situações perigosas para a saúde” (1990: 13).

Ora, é interessante notar que, no momento de definir o conteúdo específico da noção de ‘urgência objetiva’, o critério invocado pode ser considerado de ‘autoridade’ na medida em que estabelece que a ‘urgência objetiva’ é a urgência ‘apreciada corretamente’ pelos profissionais da saúde, mas não diz nada sobre a ‘urgência’ enquanto tal. Não serve para esclarecer o que é a urgência tal como ela foi definida no que precede, a saber, como estado ou situação de saúde. Ele só estabelece a competência exclusiva de um tipo de autoridade legítima sobre a atribuição do caráter de urgência a um estado ou uma situação de saúde. Em outros termos, a urgência ‘objetiva’, isto é, essa que realmente existe, é a que é reconhecida como tal pelos profissionais da saúde. Fora essa, toda urgência é considerada ‘subjetiva’, subentendido: potencialmente ‘inexistente’ ou resultando de uma apreciação errada. A ‘urgência médica’ é definida por seus especialistas legítimos e por oposição à urgência ‘subjetiva’.

Uma vez estabelecida a existência de uma urgência objetiva, a tentativa é de precisar melhor seu conteúdo distinguindo e delimitando, dentro dessa categoria geral, vários tipos de urgências. Primeiro há a ‘urgência vital’, que deve corresponder ao que é caracterizado como ‘emergência’ nos textos médicos e de saúde pública brasileiros. Depois vem uma classificação das urgências objetivas por ordem de prioridade no atendimento, que desenha uma gradação dos vários tempos para agir conforme os diversos níveis de ‘gravidade’: há a ‘extrema urgência’ (não se sabe se corresponde ou não à ‘urgência vital’), a ‘primeira urgência’, a ‘segunda urgência’, e assim por diante.

Será que essas definições (brasileiras, francesas) contêm informações, elementos explicativos ou descritivos que esclarecem, do ponto de vista técnico e operante, o que é uma urgência médica? No que diz respeito aos estados e situações de saúde, que merecem ser assim considerados, não fornecem elementos de entendimento e discriminação. Só insistem no fato de que devem ser considerados como urgência médica, estados e situações de saúde que representam urgências objetivas, ou seja, que apresentam um risco ‘real’ para a vida, e que entre elas algumas são mais urgentes do que outras, dependendo justamente do nível de ameaça.

Não definem um conteúdo propriamente médico-técnico para a noção de urgência que a distinga nitidamente da compreensão que o senso comum tem dessa noção, pois qualquer um é levado a considerar como urgência um estado ou uma situação de saúde que lhe parece pôr a vida (sua ou a de outrem) em risco. Essa apreciação, errada ou justa do ponto de vista biomédico, não é propriamente médica, ela é a de todo mundo.

A competência médica se manifesta nos elementos de conhecimento e nas técnicas dos quais dispõe para conferir, confirmar ou infirmar essa apreciação. Aliás, até
examinar melhor o caso e estabelecer um diagnóstico e um prognóstico mais esclarecidos, os próprios médicos e socorristas partem de uma primeira apreciação clínica que pode vir a ser, ou não, confirmada depois pelo exame clínico mais aprofundado, pelos elementos de diagnóstico fornecidos pelos instrumentos e técnicas dos quais dispõem e pela própria evolução do estado de saúde do paciente. Essa consideração se verifica particularmente no que diz respeito à apreciação do 'grau' de gravidade apresentado pelo caso que leva a considerá-lo como sendo 'urgente', mais ou menos 'urgente' do que um outro, e até não urgente. Assim, apesar de ser guiada por elementos do conhecimento médico técnico, a primeira avaliação biomédica que decide do caráter e do grau de urgência de um estado de saúde também se baseia em elementos 'subjetivos'.

OBJETIVIDADE MÉDICA VERSUS SUBJETIVIDADE LEICA

Este último comentário leva a considerar, com mais atenção, a distinção estabelecida no relatório do Conselho da Europa, entre 'urgência subjetiva' e 'urgência objetiva'. Resultado de uma apreciação correta da urgência, que é a dos especialistas médicos, a urgência objetiva se vê caracterizada por sua oposição com a urgência subjetiva, resultado de uma apreciação errada da urgência que é a do não especialista (doente, vítima, público). É também comum encontrar em textos médicos e de saúde pública brasileiros, que procuram definir a urgência e a emergência, essa oposição entre uma urgência não esclarecida e uma urgência esclarecida. Incorporada à própria definição médica da urgência/emergência, a oposição tende a estabelecer de maneira indiscutível – apesar de não discutida – a existência real da urgência e da emergência quando apreciadas, como tal, pelos profissionais da saúde e a sua inexistência (ou potencial inexistência) quando existente para os não-médicos.

Ao lado da oposição 'urgência objetiva/urgência subjetiva', encontram-se, nos textos consultados, as duplas de oposições seguintes: 'urgências reais'/'urgências aparentes'; 'urgências (emergências) verdadeiras'/'urgências (emergências) falsas'; 'urgências absolutas'/'urgências relativas'; 'emergência técnica'/'emergência do paciente'; 'urgência médica'/'urgência psicológica'. Quaisquer que sejam as denominações e oposições adotadas, a urgência (emergência) 'subjetiva', 'aparente', 'falsa', 'psicológica' é sempre definida como a 'do paciente', da vítima, do público. O artigo "Implantação de um sistema de triagem em Unidade de Emergência", escrito por Magalhães et al. (1989: 182-183), da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, é mais uma ilustração dessa postura. No parágrafo intitulado "Conceitos e definições de termos", a emergência é definida a partir da oposição entre o que os autores chamam de "conceitos de emergência técnica e de emergência do paciente":

Emergência técnica (é) a situação de saúde do paciente, expressa por sinais e sintomas, que apresenta risco de vida, necessitando de tratamento imediato.

Emergência do paciente (é) a situação de saúde percebida pelo paciente como necessitando de tratamento imediato, mas que, após avaliação técnica, não se configura como tal, podendo receber atendimento ambulatorial a curto ou médio prazo.
Falar em 'emergência do paciente' testemunha, por um lado, o reconhecimento de uma percepção leiga da urgência/emergência; por outro lado, apresentar essa percepção como sendo por princípio errada ou mal informada acaba negando ao não-especialista médico qualquer aptidão para apreciar com justeza a existência de uma emergência. Isso porque, na ignorância dos conhecimentos técnicos necessários, sua avaliação só pode ser embasada em elementos subjetivos, entre os quais os que mais impressionam, os mais 'espetaculares', 'aparentes', os que, afinal, enganam o leigo.

Definir como errada ou potencialmente errada a urgência e a emergência 'do paciente', estabelecendo que a 'subjetividade' é própria do leigo, acaba reforçando – por um efeito de definição – o que as próprias definições médicas tentam estabelecer sem demonstração convincente, a saber, que existe uma urgência/emergência cuja existência é determinada somente a partir de elementos objetivos, técnicos. Essa apreciação totalmente objetiva e, por isso, certa, própria e exclusiva do médico, passa a ser o critério que define a 'verdadeira urgência' e acaba estabelecendo não só a justeza da apreciação médica, mas também seu caráter infalível. O médico não pode se enganar (ser enganado). Afinal, é como se o que distingue mais o que é urgente/emergente do que não é, é a objetividade (o saber) de quem sabe (o médico) contra a subjetividade (a ignorância) de quem não sabe (o leigo).

Definir a urgência/emergência discriminando entre urgência/ emergência 'objetiva' e urgência/emergência 'subjetiva' poderia apresentar, em si, um interessante valor heurístico, na medida em que essa distinção incorpora e assinala, nas próprias definições da urgência/ emergência, a dimensão ao mesmo tempo 'objetiva' e 'subjetiva' da avaliação dos estados de saúde assim apreciados. Mas a definição, ao invés de conciliar as duas dimensões faz uma oposição entre elas a partir de uma separação, excessiva e muito discutível, embasada nas seguintes duplas de oposições e correspondências: objetivo/subjetivo, certo/errado, médico/ leigo.

É como se, diante da dificuldade encontrada para definir a urgência/emergência a partir de elementos exclusivamente técnicos, houvesse uma tentativa para resolver o impasse estabelecendo que a urgência/ emergência 'objetiva', 'técnica', é objetiva, pois ela é do médico, isto é, são os profissionais da saúde que garantem a 'objetividade' de sua avaliação e, por conseqüência, de sua existência. Quando o médico diagnostica uma urgência/emergência é porque ela existe. O contrário também vale: quando o médico não diagnostica uma urgência é porque ela não existe. Nenhum elemento considerado 'subjetivo' – por não ser técnico – entraria na avaliação médica da urgência/emergência e de seus vários graus, já que a 'subjetividade' é o que caracteriza, por definição, a avaliação leiga dos estados de saúde.

Claro que não é tão simples assim e nem tão caricatural como parece. No conjunto das definições biomédicas encontradas, nenhuma se deixa caracterizar como técnica, nenhuma é satisfatória do ponto de vista operante. Há uma considerável imprecisão quanto às variadas situações e aos vários estados de saúde que podem ser conceituados como urgentes e/ou emergentes. Em vez de atribuir um conteúdo unívoco às noções e distinções que procuram precisar, as definições chegam ao exato oposto, pois abrem a possibilidade de interpretações múltiplas. Afinal de contas, o que mostra claramente a análise das definições propostas é o quanto se revela difícil definir de maneira
exclusivamente técnica a 'urgência', a 'emergência' e o que as distinguem, ou melhor, o quanto essas noções e distinções não se deixam definir de maneira exclusivamente técnica. Daí o impasse objetivista no qual se encontram as tentativas de definições biomédicas da urgência/emergência médicas. Pois os critérios técnicos não dão conta.

A apreciação que leva a considerar um estado ou uma situação de saúde como sendo uma 'urgência' ou uma 'emergência' é o resultado, na prática do médico como na do leigo, de uma combinatória plurifatorial complexa, na qual não entram somente elementos do conhecimento médico técnico. Essa combinatória é a conjunção de uma multiplicidade de fatores de natureza variada, tanto sociais quanto psicológicos, tanto coletivos quanto individuais, tais como, por exemplo: a idade do paciente, seu sexo, sua aparência, condição social, o tipo de mal do qual ele está padecendo, seu comportamento, o tipo de acidente sofrido, o número de vítimas, o grau de angústia e incerteza, a formação do médico, a eventual relação terapêutica existente entre ele e o doente (este é ou não 'seu' paciente) e também o próprio valor atribuído a um estado de saúde por parte de quem decide da sua 'urgência' ou 'emergência', quer dizer, por parte de quem o valoriza como 'urgência'/'emergência'.

Mesmo no interior de uma avaliação propriamente clínica de um estado de saúde, há a participação de uma parte importante de 'subjetividade', particularmente quanto à apreciação de sua evolução. O prognóstico médico, que entra como um dado importante na determinação do grau de urgência do caso, integra muitos elementos de natureza probabilística, e, por essa razão, remete mais a uma aposta esclarecida do que a uma certeza objetiva. E não somente isso. Estudos médicos revelam que a adoção por diversos médicos de um mesmo instrumento objetivo de definição e identificação das emergências desemboca em avaliações variáveis, e até divergentes, dos mesmos casos. Assim, na pesquisa realizada por Foldes, Fisher e Kaminsky (1994), as avaliações de duas médicas encarregadas de analisar retrospectivamente, e de maneira independente, as fichas médicas de 219 pacientes atendidos nos prontos-socorros de dois hospitais urbanos americanos, revelam, entre elas, uma variação enorme na porcentagem dos casos considerados emergências.

Com a preocupação de estabelecer critérios objetivos de exame, as médicas adotaram a mesma lista de sintomas desenvolvida pela American College of Emergency Physicians (Acep) para definir as emergências. Mesmo se referindo aos mesmos critérios, e apesar de suas impressões clínicas serem quase similares, uma considera que 90% dos 219 casos representam emergências certas e prováveis, enquanto a outra, somente 36%. Os autores do artigo observam que “esses critérios objetivos” [de avaliação] se desintegram diante da visão que cada médica tem do que constitui uma “emergência” (1994: 837) e mostram que as divergências entre suas apreciações estão, por muito, ligadas a abordagens diferentes da prática da medicina decorrentes da sua especialidade e treinamento (uma é especialista em medicina de urgência enquanto a outra é um general internist, especialista em doenças orgânicas). E concluem escrevendo: “pode ser que o consenso profissional sobre o que chamar uma 'emergência' e onde tratá-la seja mais uma questão de formação, especialidade e crenças do médico do que de certeza científica” (1994: 840).
No domínio da biomedicina, a ‘urgência’ e a ‘emergência’ não são noções, e ainda menos conceitos, técnicos ou teóricos médicos. Não existem ‘a urgência’ e ‘a emergência’, mas as ‘urgências’ e as ‘emergências’ na apreciação das quais entra uma constelação de elementos que não são só de natureza biológica, fisiológica, mas que pertencem a várias ordens de realidade. A valorização de um estado de saúde como urgência ou emergência ao mesmo tempo traduz o reconhecimento da sua gravidade e justifica a prioridade dada no atendimento. O que forja essa apreciação, o que leva a esse diagnóstico, quer seja leigo ou biomédico, não escapa do social e de suas várias expressões e determinações.

É o que mostra a abordagem antropológica da urgência/emergência, quando, em uma ótica crítica e distanciada, procura entender o que é urgência e emergência a partir dos dados recolhidos no campo, isto é, partindo dos discursos e da observação das práticas efetivas dos vários atores implicados nas situações.

## NOTAS

1 Importa assinalar, sem aprofundar, pois essa discussão foge do nosso assunto, que a denominação genérica ‘povo’ usada pelos médicos para designar o conjunto dos pacientes é significativa da grande distância social por eles vivida e estabelecida com os usuários. De fato, os pacientes que eles atendem nos prontos-socorros pertencem, na sua grande maioria, às camadas sociais inferiores. São eles que constituem o ‘povo’, no qual os médicos (assim como muitos outros brasileiros que, como eles, pertencem a camadas sociais bem mais favorecidas) não se incluem.

2 Ver Aranha (1969: 26).

3 Ver Aranha (1969: 26).

4 As funções vitais, às quais se refere o autor, sem citá-las, são definidas em outros textos como sendo as funções respiratórias, circulatórias e cerebrais.

5 Isto é, a medicina de urgência.

6 Neste livro, as citações de referências bibliográficas cujo original encontra-se em inglês ou em francês, como neste caso, foram traduzidas livremente.

7 No domínio da biomedicina, recorre-se em francês a apenas uma palavra *urgence* (diversamente qualificada) para denominar o que, em português, é designado por ‘urgência’ ou ‘emergência’.
## MARÍLIA

No oeste do Estado de São Paulo, na região denominada Alta Paulista, localizada a cidade de Marília, onde foi realizada a pesquisa que deu origem a este livro. Nascido da incorporação de três povoados¹ que se desenvolveram com o café, ao longo de uma primeira picada aberta em 1913, o município de Marília ocupa hoje uma área territorial de 1.170km² e conta com uma população de 197.342 moradores, em grande parte urbana e alfabetizada, e em crescimento.²

A economia do município está centrada nos ramos da agricultura, pecuária, silvicultura, sericultura e indústria de transformação. A produção agropecuária é basante diversificada, com predominância do café, milho, pecuária de leite e corte. No que diz respeito às indústrias, prevalecem as de pequeno porte, com destaque para as indústrias de metalurgia. O município também concentra um grande número de indústrias alimentícias, particularmente voltadas à produção de balas, doces e biscoitos. Elas dão a Marília seu cheiro característico de bolo assando e conferem-lhe o título de Capital Nacional do Alimento. Mas é o setor terciário o maior responsável pela ocupação da população economicamente ativa.

Marília também é um pólo universitário importante do interior paulista. Ela possui duas universidades: uma pública, que é uma unidade da Universidade Estadual Paulista (Unesp), voltada para as áreas de filosofia e ciências; e uma privada, a Universidade de Marília (Unimar). Tem ainda duas fundações: uma privada, a Fundação de Ensino Eurípides Soares da Rocha, que ministra cursos de administração, ciências contábeis e direito; uma pública, a Fundação Municipal de Ensino Superior, responsável pela Faculdade de Medicina de Marília (Famema), que funciona em conjunto com o Hospital das Clínicas – hospital universitário – onde o campo etnográfico elegeu um de seus locais de investigação privilegiados, isto é, o pronto-socorro.

Com relação ao nível de renda da população na área de abrangência do município, em 2000, 42,06% das pessoas responsáveis pelos domicílios tinham uma renda situada entre menos de meio a três salários mínimos. Concluindo-se que uma parte significativa da população é dependente e usuária dos serviços de acesso gratuito do Sistema Único de Saúde (SUS).
## OS SERVIÇOS DE SAÚDE

Marília faz parte da área de abrangência da DIR-XIV. É servida por uma rede de serviços de saúde, alguns sob a gerência do município ou do estado, outros sob a gerência de entidades filantrópicas e de serviços privados. Na época da coleta dos dados, em 1998,³ eles eram os seguintes e assim distribuídos:

<table><caption>Quadro 1 – Distribuição dos serviços de saúde em função da gerência</caption><thead><tr><td>SOB A GERÊNCIA DO MUNICÍPIO</td><td>SOB A GERÊNCIA DO ESTADO</td><td>SOB A GERÊNCIA DE ENTIDADES FILANTRÓPICAS</td><td>SOB A GERÊNCIA DE SERVIÇOS PRIVADOS</td></tr></thead><tbody><tr><td>26 Unidades Básicas de Saúde (UBS)⁴</td><td>2 hospitais universitários: Hospital das Clínicas e Hospital Municipal (referência regional de atendimento terciário)</td><td>Santa Casa de Misericórdia</td><td>23 serviços ambulatoriais⁵</td></tr><tr><td>1 centro de saúde</td><td>1 faculdade de medicina: Famema</td><td>Hospital Espírita (psiquiátrico)</td><td>328 consultórios e clínicas médicas</td></tr><tr><td>59 consultórios odontológicos</td><td>1 curso enfermagem 1 curso de fonoaudiologia (Uncsp)</td><td>Hospital São Francisco de Assis</td><td>1 faculdade de medicina (Unimar)</td></tr><tr><td>-</td><td>Núcleo de Gestão Assistencial</td><td>Hospital Maternidade Gota de Leite</td><td>-</td></tr><tr><td>-</td><td>Laboratório Adolfo Luz</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>-</td><td>Hemocentro</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Fonte: Plano de Saúde do município de Marília (1997).
## OS PRONTOS-SOCORROS

Com relação ao atendimento de urgência e de emergência nos hospitais, a cidade possui quatro prontos-socorros cuja capacidade operacional e de resolubilidade varia segundo os lugares. Eles são assim classificados:

<table><caption>Quadro 2 – Caracterização do atendimento segundo os prontos-socorros</caption><thead><tr><td>HOSPITAL</td><td>CARACTERÍSTICAS DO PRONTO-SOCORRO</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hospital das Clínicas</td><td>Atendimento de urgências/emergências clínicas e cirúrgicas com traumato-ortopedia e Unidade de Terapia Intensiva.</td></tr><tr><td>Santa Casa de Miscricórdia</td><td>Atendimento de urgências/emergências clínicas e cirúrgicas com traumato-ortopedia e Unidade de Terapia Intensiva.</td></tr><tr><td>São Francisco de Assis</td><td>Atendimento de urgências/emergências clínicas e cirúrgicas com traumato-ortopedia</td></tr><tr><td>Maternidade Gota de Leite</td><td>Atendimento de urgências/emergências clínicas e cirúrgicas</td></tr></tbody></table>

Fonte: Projeto de urgência e emergência da DIR-XIV – Marília – 1998.

O pronto-socorro do Hospital das Clínicas (com funcionamento 24h por dia) é responsável pelo maior número de atendimentos. Em novembro de 1997, bem no início do trabalho de campo, o pronto-socorro do Hospital Municipal – onde eram prestados os atendimentos nas áreas de clínica médica, cirurgia geral e especializada, psiquiatria, ortopedia e oftalmologia – foi transferido para o pronto-socorro do Hospital das Clínicas, que, atuando até então somente nas áreas de pediatria (clínica e cirúrgica), ginecológia e obstetrícia, passou a atender em todas as áreas. A tabela seguinte testemunha o número importante de atendimentos por ele realizado:

<table><caption>Tabela 1 – Quantidade de atendimentos prestados pelo pronto-socorro do Hospital das Clínicas nos seis primeiros meses de 1998</caption><thead><tr><td>PS do HC</td><td>Jan.</td><td>Fev.</td><td>Mar.</td><td>Abr.</td><td>Maio.</td><td>Jun.</td><td>TOTAL</td></tr></thead><tbody><tr><td>Quantidade atendida</td><td>10.533</td><td>11.578</td><td>14.315</td><td>15.316</td><td>15.983</td><td>16.475</td><td>84.200</td></tr><tr><td>Quantidade atendida por sexo:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Homens</td><td>5.364</td><td>5.945</td><td>7.276</td><td>7.813</td><td>8.116</td><td>8.106</td><td>42.620</td></tr><tr><td>- Mulheres</td><td>5.169</td><td>5.633</td><td>7.039</td><td>7.503</td><td>7.867</td><td>8.369</td><td>41.580</td></tr><tr><td>Quantidade atendida por DIR:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Marília</td><td>9.148</td><td>10.146</td><td>12.557</td><td>13.341</td><td>14.074</td><td>14.645</td><td>73.911</td></tr><tr><td>- Outros DIR</td><td>1.062</td><td>1.127</td><td>1.416</td><td>1.622</td><td>1.636</td><td>1.551</td><td>8.414</td></tr><tr><td>- Não informados e não classificados</td><td>323</td><td>305</td><td>342</td><td>353</td><td>273</td><td>279</td><td>1.875</td></tr></tbody></table>

Fonte: Setor de Estatística Médica do Hospital das Clínicas de Marília.
AS CENTRAIS DE CHAMADAS

Pertencem também à rede pública de atendimento às urgências e emergências da cidade duas centrais de chamadas com sistema de atendimento móvel e funcionamento 24h por dia: o 193 e o 192. Os veículos e profissionais dessa ajuda móvel atendem as pessoas nos locais onde se encontram (casa, rua etc.), dão-lhes uma assistência médica de primeiro-socorro, e as conduzem para os prontos-socorros da cidade, geralmente o do Hospital das Clínicas.

O 193 é a Central do Corpo de Bombeiros que recebe solicitações de intervenções por meio deste número de telefone gratuito tanto para situações específicas de bombeiro, como incêndio, por exemplo, quanto para atendimentos de urgência de todas as modalidades. A recepção das chamadas e sua triagem são realizadas por bombeiros do Comando de bombeiros (Cobom). Um bombeiro atende as chamadas de dia e um outro à noite.

Eis a seguir, exemplos representativos dos tipos de ocorrências atendidas pelo 193, tais como foram registradas em referência à classificação das ocorrências no Cobom, nas fichas pelos bombeiros preenchidas:

<table><caption>Quadro 3 – Ocorrências atendidas pelo Resgate – 1998, de 00h a 24h</caption><thead><tr><th>19/02</th><th>20/04</th><th>01/05</th></tr></thead><tbody><tr><td>Vazamento GLP/fogo</td><td>Queda</td><td>Agressão obs.: vítima de arma de fogo, tentativa de roubo</td></tr><tr><td>Acidente de trânsito com vítima obs.: suspeita fratura omoplata</td><td>Caso clínico obs.: entorso na coluna</td><td>Acidente de trânsito com vítima obs.: vítima com ferimentos graves na cabeça, carro x moto</td></tr><tr><td>Queda obs.: escoriações canela 6</td><td>Caso clínico obs.: parada cardíaca, atestada pelo Dr. X</td><td>Animal em local de risco obs.: coelho tubulações</td></tr><tr><td>Queda</td><td>Acidente de trânsito com vítima obs.: fratura de tibia e fáusta</td><td>Atropeamento obs.: vítima com escoriações braços</td></tr><tr><td>Caso clínico</td><td>Parturiente</td><td>Queda obs.: vítima suspeita fratura coluna</td></tr><tr><td>Transporte emergencial 7 obs.: transporte até sua residência - Sítio Sto. Antônio Nova Columbia</td><td>Queda obs.: trauma na face</td><td>Caso clínico obs.: crise convulsiva</td></tr><tr><td>Caso clínico</td><td>Incêndio obs.: fogo em terreno baldio</td><td>Queda</td></tr><tr><td>Queda</td><td>Animal perigoso</td><td>Animal agressivo</td></tr><tr><td>Acidente de trânsito com vítima</td><td>Caso clínico obs.: crise convulsiva</td><td>Atropeamento obs.: escoriações no rosto</td></tr><tr><td>Atropeamento</td><td>Caso clínico obs.: febre</td><td>Queda obs.: corte e contusão na cabeça</td></tr><tr><td>Caso clínico</td><td>Caso clínico obs.: insuficiência respiratória</td><td>Exterminio inseto agressivo</td></tr><tr><td>Atropeamento</td><td>Parturiente</td><td>-</td></tr><tr><td>Pessoa em local de risco</td><td>Exterminio maribondo</td><td>-</td></tr><tr><td>-</td><td>Caso clínico obs.: insuficiência respiratória</td><td>-</td></tr><tr><td>-</td><td>Caso clínico</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Fonte: Fichas de ocorrências do Serviço de Resgate de Marília.
O serviço de resgate do Corpo de Bombeiros do 10º Grupo de Intervenção (GI) de Marília tem a missão específica de prestar assistência às vítimas em situação de emergência. Ele conta com três viaturas para o atendimento das vítimas, denominadas Unidades de Resgate (UR-17, UR-163, UR-164), e com setenta bombeiros que recebem um treinamento em suporte básico de vida de 40h. As URs ficam sediadas nos quartéis do Corpo de Bombeiros, distribuídos estrategicamente em dois postos da cidade, para prestar um atendimento mais rápido, e operam geralmente com dois ou três bombeiros. No período noturno, durante os finais de semana e os feriados, alunos do quarto e quinto ano de medicina da Famema, que participam do projeto Alfa,⁸ integram a equipe de resgate e acompanham os bombeiros na suas saídas, um aluno por viatura.

Segundo dados do Anuário Estatístico do Corpo de Bombeiros, o Resgate de Marília atendeu, em 1997, 2.724 ocorrências, com um total de 2.649 vítimas, sendo des-sas, 2.555 salvas. As ocorrências mais numerosas dizem respeito ao que os bombeiros classificam como “caso clínico”, “acidente de trânsito com vítima”, “queda”, “atropela-mento”, “acidente pessoal”.

Marília conta ainda com o 192, um sistema de atendimento móvel municipal, a Central de Ambulâncias, oficialmente destinada a atender às urgências/emergências médicas, por meio de suas ambulâncias e deste número de telefone gratuito. As chama-das que caem no 192 são recebidas e triadas por uma escriturária e um mensageiro durante o dia, e por motoristas à noite.

A Central trabalha com três ambulâncias,⁹ dirigidas por motoristas que receb-ram treinamento de suporte básico de vida. As ambulâncias saem geralmente com um motorista; às vezes com dois, quando vão buscar uma pessoa cujo estado é avaliado, a partir dos elementos recolhidos no telefone, como necessitando da atuação de mais pessoas. Durante as sete noites da semana, alunos de enfermagem da Famema que participam do projeto Alfa dão plantões na Central e acompanham os motoristas em suas saídas noturnas, um aluno por viatura.

Dezoito pessoas trabalham para o 192: quinze motoristas, um mensageiro, uma escriturária e o responsável pela Central. Os motoristas trabalham a cada dois dias, três ficando no plantão de dia e três no plantão à noite. O sistema 192 atende um grande número de pedidos, como mostra a tabela seguinte:

<table><caption>Tabela 2 – Número de atendimentos mensais prestados pela Central de Ambu-lâncias em 1996, 1997 e nos oito primeiros meses de 1998</caption><thead><tr><th>Ano</th><th>Jan.</th><th>Fev.</th><th>Mar.</th><th>Abr.</th><th>Maio.</th><th>Jun.</th><th>Jul.</th><th>Ago.</th><th>Set.</th><th>Out.</th><th>Nov.</th><th>Dez.</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>1996</td><td>1794</td><td>1827</td><td>1941</td><td>1939</td><td>1774</td><td>1718</td><td>2253</td><td>3224</td><td>2904</td><td>3002</td><td>1963</td><td>1713</td><td>26052</td></tr><tr><td>1997</td><td>1643</td><td>1730</td><td>1771</td><td>1534</td><td>1692</td><td>1786</td><td>1668</td><td>1827</td><td>1797</td><td>1802</td><td>1609</td><td>1559</td><td>20418</td></tr><tr><td>1998</td><td>1438</td><td>1218</td><td>1308</td><td>1375</td><td>1314</td><td>1371</td><td>1215</td><td>1301</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Fonte: Relatórios semanais, mensais e anuais da Central de Ambulâncias.

Também muito significativos da intensa atividade da Central são os quilômetros percorridos pelas ambulâncias e a quantidade de combustível por elas consumida para
atender a população de Marília e distritos. Em 1996, elas rodaram 236.389km, e, em 1997, 214.330. Mais detalhadamente, por exemplo, no mês de dezembro de 1996, em que prestaram 1.713 atendimentos, percorreram um total de 19.434km e consumiram 4.084 litros de combustível. Um ano depois, em dezembro de 1997, passaram para 1.559 atendimentos prestados, elas rodaram 13.419km e consumiram 4.152 litros de combustível.¹⁰

Entre as chamadas recebidas pela Central a propósito de um problema de saúde, a maioria diz respeito a casos classificados, pelos atendentes e motoristas, como 'psiquiátricos', 'clínicos' e 'obstétricos', e resultam no transporte dos pacientes para um pronto-socorro, geralmente o pronto-socorro do Hospital das Clínicas. As ambulâncias servem também como transporte social para altas hospitalares, retornos e exames médicos como bem mostra a tabela seguinte, representativa da natureza da demanda e dos serviços prestados pelo 192:

<table><caption>Tabela 3 – Motivos de saída das ambulâncias segundo classificação da Central para os meses de fevereiro – 1996, 1997, 1998</caption><thead><tr><td>MOTIVOS DE SAÍDA DAS AMBULÂNCIAS</td><td>fev. de 1996</td><td>fev. de 1997</td><td>fev. de 1998</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pacientes de urgência para PS</td><td>1.069<br>(58,51%)</td><td>1.037<br>(59,94%)</td><td>725<br>(59,5%)</td></tr><tr><td>Transferência inter-hospitalar</td><td>390<br>(21,35%)</td><td>294<br>(17%)</td><td>159<br>(13,05%)</td></tr><tr><td>Altas hospitalares levar para casa</td><td>249<br>(13,63%)</td><td>292<br>(16,88%)</td><td>232<br>(19,05%)</td></tr><tr><td>Saídas para distritos e outras cidades</td><td>86<br>(4,70%)</td><td>64<br>(3,70%)</td><td>72<br>(5,9%)</td></tr><tr><td>Exames e retornos</td><td>33<br>(1,81%)</td><td>43<br>(2,48%)</td><td>30<br>(2,5%)</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>1.827<br>(100%)</td><td>1.730<br>(100%)</td><td>1.218<br>(100%)</td></tr></tbody></table>

Fonte: Relatórios semanais, mensais e anuais da Central de Ambulâncias.

As saídas de ambulâncias são geralmente tão numerosas durante o dia quanto à noite. Porém, importa ressaltar que as chamadas de ajuda de urgência que resultam no transporte de pacientes para o pronto-socorro são mais numerosas durante o dia, enquanto as relativas a altas hospitalares são mais numerosas no período noturno. Isto se explica porque, à noite, as ambulâncias acabam preenchendo o vazio deixado pela ausência de meio de transporte público. Apesar de essa atividade não fazer parte de suas funções declaradas, as ambulâncias se tornam uma condução gratuita para os pacientes (e seus acompanhantes) que, tendo recebido alta hospitalar, não têm como voltar para casa. A tabela seguinte patenteia a modificação significativa do perfil da demanda e do atendimento entre o dia e a noite.
<table><caption>Tabela 4 - Motivos de saída das ambulâncias nos períodos diurnos e noturnos do mês de fevereiro de 1998</caption><thead><tr><td>MOTIVOS DE SAÍDA DAS AMBULÂNCIAS</td><td>Diurno</td><td>%</td><td>Noturno</td><td>%</td><td>TOTAL</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pacientes de urgência para PS</td><td>411</td><td>68,16</td><td>314</td><td>51,06</td><td>725 (59,5%)</td></tr><tr><td>Transferência inter-hospitalar</td><td>80</td><td>13,27</td><td>79</td><td>12,85</td><td>159 (13,05%)</td></tr><tr><td>Altas hospitalares levar p/casa</td><td>55</td><td>9,12</td><td>177</td><td>28,78</td><td>232 (19,05%)</td></tr><tr><td>Saídas para distritos e outras cidades</td><td>31</td><td>5,14</td><td>41</td><td>6,66</td><td>72 (5,9%)</td></tr><tr><td>Exames e retornos</td><td>26</td><td>4,31</td><td>04</td><td>0,65</td><td>30 (2,5%)</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>603</td><td>100</td><td>615</td><td>100</td><td>1.218 (100%)</td></tr></tbody></table>

Fonte: Relatórios semanais, mensais e anuais da Central de Ambulâncias.

Entre as duas centrais de chamadas - o 193 e o 192 - é a segunda que, por razões que serão apontadas a seguir, veio a se tornar o segundo lugar de investigação privilegiado da pesquisa de campo, junto ao pronto-socorro do Hospital das Clínicas.

## O TRABALHO DE CAMPO

Para atingir as representações e práticas ligadas à urgência e à emergência em saúde, a escolha foi de um método qualitativo. Os dados de observação e de discurso nos quais se embasam as interpretações e análises aqui apresentadas foram recolhidos graças a um trabalho de campo, de tipo etnográfico, realizado entre novembro de 1997 e janeiro de 1999. Num primeiro momento, ele se desenvolveu sucessivamente em três locais da rede pública de atendimento às urgências e emergências de Marília: o pronto-socorro do Hospital das Clínicas, a Central de chamadas dos Bombeiros (o 193) e a Central de Ambulâncias da prefeitura (o 192). Na medida em que neles confluem e manifestam-se, por excelência, demandas e atendimentos de urgência, esses lugares representam espaços privilegiados de acesso a observações e discursos de primeira importância para a pesquisa, relativos tanto à percepção e às práticas da urgência e da emergência quanto às interações entre os diversos atores implicados e a suas reações.

Uma vez investigados esses lugares, o trabalho de campo se prolongou fora deles, acompanhando os motoristas da Central de Ambulâncias em suas saídas para a rua. No domínio da urgência/emergência, a expressão da demanda e a realização da conseqüente resposta em termos de atendimento (ou não atendimento), originam um processo cujo desenrolar se dá no tempo e no espaço e que se inicia muitas vezes fora
do pronto-socorro, por exemplo, a partir de uma ligação para as centrais de chamadas.¹¹ Apreender a rede de atendimento às urgências/emergências, não só a partir dos seus lugares fixos, mas a partir do movimento e da dinâmica que a animam, é fundamental para entender o processo na sua totalidade e para presenciar como nele se combinam práticas e representações diversas da urgência/emergência, umas compatíveis, outras conflituosas. Acompanhar os motoristas em suas saídas significa, também, ir com eles às casas das pessoas e, assim, ter acesso a elementos inestimáveis de conhecimento dos contextos nos quais se inscrevem as chamadas de urgência.

## OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE NOS LOCAIS DE ATENDIMENTO

Participei do cotidiano nos locais investigados, sobretudo durante o dia, e assim fui recolhendo aos poucos, durante meses, os dados da pesquisa. Devido às peculiaridades dos lugares, o trabalho de campo não se deu da mesma maneira em cada um deles. Ele foi se adaptando aos funcionamentos e ritmos das diversas realidades investigadas, suas atividades e pessoas, hierarquias e resistências. Como qualquer campo etnográfico, este foi se desenvolvendo com a construção progressiva das relações, segundo um movimento que emprestou suas vias e modalidades aos universos estudados.

No pronto-socorro,¹² o lugar privilegiado da observação e da participação foi a parte aberta ao público, e nela vários espaços cujo trabalho de campo revelou as funções diferentes e as peculiaridades:

* a porta de entrada do pronto-socorro: um segurança fica ali, na parte de fora, 24h por dia, e interroga as pessoas que querem entrar sobre o motivo de sua visita;

* a porta que separa a sala de espera adulto da área de atendimento médico adulto, interditada ao público: trata-se de um lugar altamente estratégico, pois é aí que os pacientes (e/ou seus acompanhantes) tentam obter do porteiro – que fica sempre em pé do lado da porta vigiando as entradas – um atendimento mais rápido; é aí também que os acompanhantes tentam conseguir informações sobre o que está acontecendo com o paciente quando ele já está dentro da área de atendimento. Enfim, é deste lugar cobiçado, que procuram vislumbrar o paciente, aproveitando-se das aberturas da porta;

* a recepção: onde os pacientes (e/ou seus acompanhantes) vão preencher sua ficha quando chegam ao pronto-socorro;

* os espaços reservados à espera propriamente dita: salas de espera infantil e adulto, onde encontra-se um conjunto de cadeiras de plástico;

* a parte de fora do pronto-socorro: espécie de excrescência da sala de espera adulto, em contato e comunicação imediatos com ela pela porta de entrada. É um espaço ao ar livre onde chegam, por uma rampa de acesso, tanto as pessoas que vem a pé ou de carro particular, quanto as viaturas do Resgate e as ambulâncias da prefeitura. Aí
também ficam esperando pacientes e acompanhantes, mais ou menos numerosos, segundo a importância da afluência.

No pronto-socorro, as partes físicas de atendimento médico adulto e infantil também foram lugares de investigação. Entretanto, importa sublinhar, que apesar de ter sido formalmente aceita nestes lugares desde o início da pesquisa,¹³ o trabalho de campo foi aí dificultado pela resistência perceptível dos profissionais da saúde, geralmente atentos a seus discursos e atitudes em minha presença. Vários comportamentos¹⁴ traduziram seu incômodo (aliás, recíproco) e sua autovigilância.¹⁵ Recolhi e interpretei os dados, conseguidos nesses lugares, consciente dessa alteração que, aliás, diminuiu bastante com o tempo.¹⁶

Ao contrário do que aconteceu nas áreas de atendimento médico, a integração na parte aberta ao público foi fácil. Consegui transformar minha presença, de início excepcional e estranha, em uma presença familiar e comum. Não encontrei dificuldade em entrar em contato com os usuários, em desenvolver com eles uma sociabilidade de relações ordinárias. Nas salas de espera, onde eram geralmente numerosos, era percebida como paciente ou acompanhante de doente. Sendo a espera geralmente demorada, muitas são as pessoas que procuram uma conversa para passar o tempo e que abordam, assim, de maneira espontânea, assuntos interessando diretamente a pesquisa: contam os motivos de sua presença, falam do problema que as levou para o pronto-socorro, relatam suas circunstâncias, história e conseqüências, mencionam as pessoas e os acontecimentos envolvidos etc. Expressam sua inquietação, suas queixas, seu aborrecimento... A parte de fora, por ser um espaço onde muitas pessoas saem para conversar e fumar um cigarro, também favoreceu bastante os contatos e as conversas.

Nesses espaços públicos do pronto-socorro, a integração foi facilitada pelo simples fato de que só precisava participar da espera, ficar disponível e mostrar interesse para qualquer conversa para conseguir um papel local. Aproveitando-me dessa situação, não revelei os motivos da minha presença às pessoas que não os questionaram, o que foi o caso da maioria delas.

Com os seguranças, os porteiros e as recepcionistas, a situação foi diferente, pois, ao contrário dos usuários, esses profissionais do pronto-socorro me viam todo dia. Para eles, expliquei que era uma pesquisadora francesa, antropóloga, interessada em conhecer o funcionamento de um pronto-socorro brasileiro, em saber quem o procurava e para que tipo de problemas, e como eram realizados os atendimentos. Exceção feita a um porteiro que manifestou antipatia durante as primeiras semanas, não encontrei resistência por parte desse pessoal, que se mostrou bastante prestativo e cooperador. Foi o caso, especialmente, dos seguranças, que, no intuito de auxiliar-me na pesquisa, tomavam a iniciativa de chamar minha atenção sobre coisas que podia estar ignorando, de informar-me sobre acontecimentos ocorridos em minha ausência e de compartilhar comigo o entendimento que tinham das situações que presenciávamos juntos ou não. A partir de nossas numerosas e longas conversas,¹⁷ construímos relações descontraídas e de confiança. A mesma coisa aconteceu com as recepcionistas com as quais passei muito tempo.
Os dados conseguidos no pronto-socorro foram essencialmente recolhidos a partir da observação, da escuta de conversas e comentários e da participação de conversas informais e situações variadas. As poucas entrevistas realizadas foram com médicos e enfermeiras. Com os usuários e os profissionais não médicos do pronto-socorro, não recorri à técnica das entrevistas, mesmo que não diretivas.¹⁸ Com o objetivo de intervir, o mínimo possível, em seus discursos e comportamentos, preferi me deixar guiar pelos assuntos espontaneamente abordados nas conversas informais, tendo orientá-los para questões que interessavam mais diretamente a pesquisa, quando era propício e oportuno. Da mesma maneira, não usei gravadores, ainda menos máquinas fotográfica e filmadora, cujo uso dentro do pronto-socorro era proibido.¹⁹

Depois de cinco meses, o trabalho de campo se deslocou para as centrais de chamadas. Nelas, o objetivo principal era recolher o conteúdo das conversas telefônicas.²⁰ Por isso, precisava escutar as falas não só dos atendentes, mas também dos solicitante, e, se possível, gravá-las para poder conservar os enunciados exatos e seu encadeamento nas conversas.

No 192, o chefe da Central instalou para mim um telefone que permitiu a escuta dos solicitantes nas suas conversas com os atendentes. Mas, devido a limitações técnicas, a gravação das falas foi muito rudimentar e obtida graças a um pequeno gravador que eu encostava no telefone o tempo que durava a ligação, o que não só dificultou as gravações, mas também impossibilitou gravar as chamadas recebidas durante minha ausência. No 193, não foi possível montar um sistema que me permitisse escutar a fala do solicitante no momento da ligação. Entretanto, um bombeiro instalou um sistema que possibilitou gravar todas as chamadas recebidas de dia e à noite, eu estando ou não presente.

O trabalho de campo nas centrais também permitiu entender o funcionamento e as atividades desses lugares, conhecer seus vários atores, observar as modalidades do desencadeamento (ou não) das respostas técnicas suscitadas pelas chamadas e escutar as conversas por rádio entre atendentes e motoristas. Favoreceu, igualmente, o estabelecimento progressivo de relações de confiança com os motoristas, relações muito importantes para a continuação do trabalho de campo, visto que minha intenção depois era acompanhá-los nas suas saídas.

## OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE NAS EQUIPES MÓVEIS

Uma vez os lugares físicos e fixos da urgência/emergência investigados, o trabalho de campo saiu de seus muros para entrar no movimento das equipes móveis que prestam socorro às pessoas no lugar onde se encontram (casa, rua, lugares públicos, de trabalho etc.). A participação na dinâmica da ajuda móvel de urgência não só permitiu apreender o desenvolvimento inteiro do processo,²¹ mas também comparar o conteúdo verbal e emocional das chamadas²² com a realidade das situações e dos estados dos doentes (vítimas). Comparação interessantíssima, na medida em que revelou, na maioria dos casos, diferenças importantes e significativas entre o que é descrito pelos solicitantes no telefone e o que os motoristas encontram no lugar.
Saí de viatura de maio a setembro de 1998, e ainda em janeiro de 1999, principalmente com os motoristas de ambulâncias do 192, e muito pouco com os bombeiros do 193. Essa situação foi devida à falta de tempo para acompanhar igualmente uns e outros e, sobretudo, ao fato de a Central do Resgate encontrar-se em um lugar afastado dos lugares dos quais partem suas viaturas. Estas ficam em vários outros pontos da cidade para poder atender mais rápido, segundo o local da ocorrência. Para a comparação, ambicionada, entre o conteúdo da chamada e a situação encontrada no lugar, a Central do 192 apresentava a grande vantagem de ser, ao mesmo tempo, o lugar de recepção das chamadas (cujo conteúdo podia escutar) e de partida das ambulâncias.

Nessa segunda fase do trabalho de campo, marcada pelo movimento, utilizei bastante a filmadora. Do ponto de vista metodológico, ela representava o instrumento ideal para acompanhar, guardar e restituir a dinâmica da qual participavam os deslocamentos e as ações, para gravar os comportamentos e falas dos protagonistas, para identificar momentos e espaços muito significativos de suas interações.²³ No fim do trabalho de campo, filmei também com o intuito de finalizar a pesquisa com um documento videográfico sobre a realidade do trabalho efetuado pela Central de Ambulâncias, seus atendentes e motoristas. Este projeto desembocou na realização de *Urgences*, um documentário etnográfico, cuja proposta central é mostrar para que tipo de problemas ou de situações as pessoas recorrem ao 192 e, através dos vários casos apresentados, desvendar sua concepção da urgência.

## NOTAS

1. Alto Cafezal e Vila Barbosa, criados em 1923, e Marília, criado em 1928.

2. Dados do Censo Demográfico de 2000 da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A taxa de urbanização é de 96,14%, a taxa de alfabetização, de 93,9%, e a taxa de crescimento populacional, de 2,32, entre 1991 e 2000.

3. Todos os dados tratados neste livro se reportam ao período da realização do campo.

4. É classificada como Posto de Saúde (Unidade Básica de Saúde – UBS), a unidade destinada a prestar assistência sanitária de forma programada a uma população determinada, por pessoa de nível médio ou elementar, utilizando técnicas apropriadas e esquemas padronizados de atendimento. é classificada como Centro de Saúde, a unidade destinada a prestar assistência sanitária de forma programada a uma população determinada, nas quatro especialidades básicas. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médicos generalistas e/ou especialistas.

5. Cadastrados no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema único de Saúde (SIA/SUS): seis de patologia clínica, três de radiologia, três de ultra-sonografia, três de endoscopia, um de dispensação de órtese e prótese, dois de tratamento dialítico e cinco de fisioterapia.

6. Quando perguntei ao bombeiro que atendia as chamadas na Central o significado de 'canela', ele deu risada e comentou que quem tinha escrito isso era um ignorante, pois 'canela' é uma palavra popular que não deveria ter usado.
7 Em relação a essa ocorrência, o mesmo bombeiro comentou: “é muito raro o Resgate fazer isso, deve ser alguém que conhece alguém, que tem o poder de obter coisas dos bombeiros, que fez essa chamada”.

8 O Projeto Alfa foi fundado em 1990, quando o Ministério da Saúde elaborou um Programa de Enfrentamento às Emergências Médicas. Em Marília, ele é composto pelo corpo docente do curso de medicina e enfermagem da Famema e teve suas diretrizes baseadas em um projeto, de mesmo nome, originário da cidade de Santos/SP.

9 A Central possui mais ambulâncias, mas, durante o dia como à noite, só funciona com três. Devido a problemas mecânicos que ocorrem freqüentemente com esses veículos, não é raro a Central funcionar com duas ambulâncias e às vezes com uma só. Na época da pesquisa de campo, não havia serviço de suporte avançado de vida (UTI-móvel) público, atendendo o SUS, no município de Marília.

10 Dados coletados nos relatórios semanais, mensais e anuais da Central.

11 Neste caso, o pronto-socorro vem a se tornar o lugar não da primeira, mas da última etapa do processo.

12 Ver o mapa do pronto-socorro no final em anexo.

13 Por autorização oficial do próprio hospital.

14 Em relação a mim: frieza, distância, rapidez das interações, contatos evitados, interrupção das conversas ao chegar, trocas e encontros fugazes de olhares... Sobretudo no início do trabalho de campo, penso ter também suscitado modificações nas atitudes, por exemplo, na maneira de certos médicos e enfermeiros se relacionarem com os pacientes ou os acompanhantes. A comparação com observações ulteriores confirmou a impressão que estavam mais disponíveis, atentos e pacientes com as pessoas que procuravam conversar com eles, quando eu estava por perto.

15 O que não tem nada de excepcional, na medida em que como apontam também Beaud e Weber (1997: 10), no “mundo dos dominantes (empresários, profissões liberais, médicas, intelectuais etc...), o trabalho de campo é difícil, pois as pessoas sabem se proteger melhor do olhar próximo do antropólogo, seja dificultando o acesso ao campo, seja aceitando formas mais controladas de colaboração”.

16 Com o desenrrolar do trabalho de campo, que tornou minha presença mais costumeara, a auto-vigilância, difícil de ser mantida por muito tempo, baixou; o que me permittiu ouvir falas e observar situações, interações e atos, mais próximos do que são em situação 'habitual'.

17 Conversar com os seguranças e porteiros que ficavam parados horas em pé no mesmo lugar (ao lado das portas) não representava uma atitude esquisita na medida em que é bastante comum os usuários, na espera, conversarem com eles também. Com alguns seguranças, as conversas aconteceram também fora do pronto-socorro em lanchonetes que rodeiam o hospital, depois do horário de trabalho.

18 Sem aprofundar aqui essa postura metodológica, pois leva a discussões que fogem de nosso assunto, importa deixar claro que as entrevistas foram voluntariamente pouco utilizadas nesta pesquisa, por serem um instrumento de coleta dos dados de
discurso muito problemático, no que diz respeito ao conteúdo e à interpretação das respostas (os enunciados) que suscita.

19 Mas filmei a parte de fora na segunda fase do trabalho de campo, quando chegava ao pronto-socorro com as ambulâncias do 192.

20 Também interessava presenciar as reações e comentários dos atendentes depois das ligações.

21 Como é mobilizado e acionado, desde o seu desencadeamento através da chamada de urgência, até a entrega do paciente transportado ao pronto-socorro; quem são os vários atores que atuam nele (motoristas, bombeiros, polícia) e suas relações.

22 Descrição da situação de risco e dos sintomas do doente, identidade declarada do solicitante, nível de angústia etc.

23 Por exemplo, o momento da negociação entre motoristas e solicitantes, que acontece geralmente na chegada da ambulância, no portão de entrada das casas, longe da pessoa para quem o 192 foi chamado.
## AMBIGUIDADE DOS PRONTOS-SOCORROS

Como apontam, com justeza, Dodier e Camus (1997a: 109), os prontos-socorros dos hospitais públicos são caracterizados por uma forte ambiguidade:

> de um lado, são totalmente abertos aos pedidos exteriores, visto que, em princípio, devem poder acolher o público de maneira permanente e que todos os pedidos de atendimento hão de ser examinados; de um outro lado, e especialmente nos hospitais universitários, os prontos-socorros são lugares seletivos, dado que são concebidos em prioridade para um leque circunscrito de patologias — essas suscetíveis de levar à morte ou a lesões irreversíveis se não forem atendidas muito rápido.¹

A ambivalência dos prontos-socorros também é assinalada por Joseph (1998: 163), quando, em um artigo sobre as urgências psiquiátricas, ele assinala que “as urgências ora designam sintomas que engajam um prognóstico vital, ora traduzem a acessibilidade de um sistema de atendimento à saúde a todos os usuários que se apresentam”.²

Essa ambiguidade notada pelos autores, por ocasião de pesquisas realizadas na França, verifica-se nos prontos-socorros dos hospitais públicos brasileiros. Aliás, não está presente somente nesses lugares, mas no conjunto dos diversos serviços oferecidos pela rede pública de atendimento às urgências/emergências, tais como as centrais de chamadas e os serviços móveis de ajuda de urgência (viaturas de bombeiros, ambulâncias). A urgência remete a duas noções dualistas: uma que diz respeito a um princípio de acessibilidade garantido a todos, isto é, qualquer indivíduo que pede um atendimento de urgência deve poder ser atendido a qualquer hora do dia e da noite, curto-circuitando as etapas preliminares que atrasariam o seu atendimento; a outra diz respeito a um princípio de especialidade e seleção, pois os diversos profissionais que atuam no domínio da urgência estão preparados, ou se formando, para atender um conjunto delimitado de patologias, ou situações de saúde, consideradas ‘urgências verdadeiras’.

A coexistência desses dois princípios de abertura e de seleção está na raiz de uma tensão cujas traduções concretas podem ser observadas nos comportamentos e nas reações daqueles que, atuando na rede do atendimento às urgências/emergências,
enfrentam um fluxo de pedidos que chegam sob formas heterogêneas e que dizem
respeito a problemas de natureza muito diversa, e daqueles que, na busca de um alívio
para seus sofrimentos, solicitam um atendimento de urgência.

As manifestações dessa tensão se deixam observar, especialmente, nas
interações entre essas duas categorias de pessoas e na maneira como os pacientes são
encarados, triados e tratados até o atendimento no pronto-socorro.

PERCURSOS DOS USUÁRIOS E AGENTES DA TRIAGEM

Ao contrário dos usuários que o sociólogo Jean Peneff (2000:10) encontrou nos
prontos-socorros dos hospitais públicos que estudou na França,³ “pouco homogêneos
em suas características sociais” e constituindo “populações heterogêneas”, os usuários
do pronto-socorro do Hospital das Clínicas de Marília são, em sua maioria, “pacientes
SUS”,⁴ pertencendo às camadas sociais inferiores, com baixo nível de renda e de educação.

Os percursos que eles seguem até conseguir um atendimento, assim como os agentes da triagem que encontram em seu caminho, são diversos. Existem várias maneiras de eles chegarem ao pronto-socorro – a pé, de ônibus, de automóvel,⁵ de ambulância da prefeitura, de viatura de bombeiros⁶ – e delas depende, em grande parte, a confi guração de seus percursos e as modalidades de seu atendimento.

CHECAR A PÉ, DE CARRO, DE ÔNIBUS:

A TRIAGEM DOS SECURANÇAS, PORTEIROS E RECEPCIONISTAS

As pessoas que vão (ou são levadas) até o pronto-socorro a pé, de ônibus ou de automóvel, têm em comum o fato de se apresentarem sem ter passado por nenhuma seleção preliminar:⁷ o motivo da sua vinda e a ‘urgência’ de seu caso só começam a ser apreciados no momento em que chegam na entrada do pronto-socorro onde encontram um primeiro profissional, o segurança, que, ficando em pé do lado da porta, olha para elas e pergunta-lhes a razão da sua vinda.

"Eu apenas oriento as pessoas que chegam na porta. A nossa função aqui é fazer a triagem", explica um dos seguranças que atuam na entrada do pronto-socorro. De fato, este profissional não-médico está oficialmente encarregado de liberar a entrada no próprio pronto-socorro para quem está no lugar certo, indicar outras entradas do hospital para quem chegou no lugar errado. Compete também a ele vigiar o número de pessoas que penetram no pronto-socorro, pois suas instruções são de não deixar entrar mais do que um acompanhante por paciente. Na prática, ele aplica essa regra de maneira mais ou menos estrita, segundo os pacientes e a afluência. A ele também cabe vigiar as saídas para impedir as de certos pacientes que, levados pela polícia, pelos bombeiros ou motoristas de ambulância, tentam deixar o pronto-socorro antes serem atendidos.

Portanto, do lado de seus encargos oficiais, os seguranças da porta de entrada ainda têm os não declarados que ampliam o conjunto de suas missões. Assim, cabe a eles, implicitamente, manter a ordem dentro e fora da sala de espera. Sua intervenção diante de pacientes manifestando agitação, agressividade ou comportamentos provo-
cadores é que revelou, no decorrer da pesquisa, claramente sua função repressiva não declarada. Em algumas ocasiões, chegaram a ter atitudes agressivas e até violentas com pacientes. Tratava-se sempre de homens alcoolizados e, aliás, notava-se que a reação das outras pessoas que esperavam atendimento era geralmente de indiferença. De qualquer jeito, mesmo que raramente explicitada em ações, a presença e o papel repressivos desses agentes estão tão bem sugeridos pelo uniforme, que não escapam a ninguém.

O segurança não está formalmente autorizado a se opor à entrada de quem deseja ser atendido, conforme a aplicação do princípio de acessibilidade a todos do pronto-socorro público. Em termos de seleção, seu papel está declaradamente limitado a uma simples triagem do público em relação à sua orientação certa no hospital. Entre tanto, no nível das práticas, a observação revela que esse agente sem formação médica desempenha um papel muito significativo na triagem das urgências.

Em primeiro lugar, acontece do segurança impedir a entrada no pronto-socorro de pessoas que procuram um atendimento. Nas situações presenciadas, que foram poucas, tratava-se de indivíduos embriagados ou ainda vistos como 'loucos', segundo as próprias palavras dos seguranças envolvidos. Eles apresentavam comportamentos esquisitos e falas incoerentes ao mesmo tempo em que um estado físico julgado 'bom' por esses profissionais, isto é, bom o suficiente para eles acharem que não necessitavam de uma consulta no pronto-socorro e, por consequência, lhes barrarem a entrada: aos "bêbados", porque iriam arrumar confusão na sala de espera, e porque "bêbado" como "drogado" "não é doente, é uma escolha", segundo seus próprios comentários; aos "loucos", porque também iriam arrumar confusão e "não são doentes", isto é, não padecem de nenhum mal físico. Voltaremos a esse ponto em um capítulo posterior, mas sua simples evocação no momento já demonstra o quanto as representações da urgência, os preconceitos e julgamentos morais dos seguranças podem se traduzir, concretamente, por comportamentos que os levam a desempenhar um papel importante na triagem das pessoas que se apresentam na porta do pronto-socorro.

Em segundo lugar, o caminho que o segurança aponta para as pessoas que querem ser atendidas no pronto-socorro depende da breve avaliação que ele faz de seu estado de saúde. Esta é baseada em dados orais fornecidos pelos pacientes (e/ou os acompanhantes) e em sinais visuais que ele lê no seu corpo e comportamento. A fala da pessoa que quer entrar é suscitada pelo próprio "pois é?" do segurança que, sob essa forma indireta, a interroga sobre seus motivos. Geralmente a resposta que consegue é breve e mínima. Limita-se a frases curtas do tipo: "passei mal", "é para consulta", "tenho dor", "me sinto adoentado". Entretanto, o segurança não insiste e libera a entrada. Na porta do pronto-socorro, quem chega está geralmente pouco disposto a falar com o segurança: quer entrar. Aliás, contar-lhe suas razões e problemas é expor-se a outros desconhecidos, pois a entrada do pronto-socorro é um lugar onde se encontram muitas pessoas, pacientes e acompanhantes em situação de espera.

Em função de sua apreciação do estado de saúde do paciente, a partir das informações que consegue oralmente e, sobretudo, visualmente, o segurança o encaminha para a recepção, onde tem de preencher sua ficha de entrada, ou direto para a área de atendimento médico.⁸ O primeiro encaminhamento representa a situação mais co-
mum: é esse que o segurança indica para as pessoas que, segundo ele, podem esperar. Mas se o problema do paciente lhe parece urgente, ele o leva a curto-circuitar o conjunto das etapas do processo comum, apontando-lhe, com um gesto da mão, a direção da área de atendimento médico onde se encontra um outro segurança, ou um porteiro, que guarda a porta de separação, geralmente fechada, entre essa área e a sala de espera.

Compartilhando ou não a apreciação do primeiro segurança, o segundo tenta ou impede a entrada do paciente na área de atendimento médico. Quando julga não ser urgente o problema do paciente a ele encaminhado, manda-o preencher sua ficha e mostra-lhe a recepção. Muitas vezes observei situações em que os pacientes são objetivo de ordens contraditórias dos seguranças e porteiros – mandados para lá, mandados para cá. No próximo capítulo há a descrição e a análise de uma delas. Trata-se de situações que seriam cômicas, se não fossem tão penosas para quem está angustiado e sofrendo. Em compensação, se o segundo segurança também fica convencido da urgência do caso, pede para o paciente esperar e entra na área de atendimento à procura de um médico (ou residente de medicina) no intuito de chamar sua atenção e de incitá-lo a sair da área de atendimento para vir “dar uma olhada” naquele paciente.

Mesmo não tomando a responsabilidade da entrada direta do paciente na área médica, pois larga a decisão na mão de um especialista médico, o segundo segurança (ou o porteiro) não deixa de ter, então, uma influência notável na triagem porque assinala a existência de um paciente a médicos e enfermeiras⁹ que, por ficarem dentro de um lugar fechado e irem pouco à sala de espera, sabem muito pouco do que existe e acontece nela. Estes tomam conhecimento dos pacientes a serem atendidos após a leitura das fichas que as recepcionistas depositam, periodicamente, ou em uma caixa de madeira na sala de espera, fixada na parede ao lado da entrada da pequena sala de ‘triagem clínico geral’ (fichas dos pacientes chamados nessa sala), ou em uma caixa que fica dentro da área de atendimento médico (fichas dos pacientes atendidos por especialidades).

Quando, uma vez fora da área de atendimento, e depois de dar uma olhada e conversar brevemente com o paciente (c/ou seus acompanhantes), o médico também fica convencido da possível urgência de seu caso, ele o leva para dentro da área onde será atendido mais ou menos rápido, em função, entre outras coisas, da avaliação mais fina do grau de urgência de seu caso, do número de pessoas que já estão sendo atendidas e da ordem de prioridade na qual vai estar inserido na lista dos que já estão esperando. Em compensação, quando, ao contrário do segurança, o médico avalia o estado/problema como não urgente, ao paciente é solicitado que preencha uma ficha e espere sua vez. Dependendo do que for indicado pela recepcionista na ficha desse paciente, a partir das respostas que ela obtém sobre o motivo de sua vinda, ele será chamado na pequena sala de ‘triagem clínico geral’¹⁰ ou na área de atendimento.

Aliás, as recepcionistas também desempenham um papel significativo na triagem dos pacientes. Quando estimam que um paciente se encontra em um estado possivelmente grave – por falarem com ele e o verem no momento em que se apresentam para fornecerem os seus dados – elas também avisam ao médico no momento em que vão depositar as fichas nas caixas. A intervenção das recepcionistas, como a dos seguranças e a dos porteiros, pode traduzir-se em um tempo menor de espera pelo paciente que conseguiu chamar a sua atenção.
## O VALOR MOBILIZADOR DOS PACIENTES

Como se pôde observar, existem dois percursos para os pacientes que, vindo a pé, de ônibus, de carro, conseguem sua entrada no pronto-socorro: ou seguem o caminho da maioria e preenchem sua ficha para depois esperar pelo atendimento na sala de espera, ou curto-circuitam todas as etapas, obtendo a entrada direta na área médica onde recebem um atendimento que pode, ou não, ser imediato.

Para conseguir percorrer o segundo caminho, o paciente tem de estar em um estado apreciado como urgente por profissionais que não têm nenhuma formação médica (os seguranças, porteiros, recepcionistas) e que nem sempre concordam na avaliação; é só no final que ele é visto por um médico que decide sobre o grau de urgência de seu caso. Isso significa que para tomar o caminho mais rápido o paciente tem de convencer várias categorias de profissionais (não médicos e médicos) que, em face das diferentes determinações socioculturais das camadas de população às quais pertencem e das diferentes profissões e competências que exercem, certamente não compartilham o mesmo conhecimento nem o mesmo universo de representação do que remete à saúde, em geral, e à urgência e à emergência em saúde, em particular.

O que possuem os pacientes que perfazem o segundo caminho em relação aos que são encaminhados para o primeiro? Eles têm o que Dodier e Camus (1997a: 113) chamam de um “valor mobilizador alto”. O pessoal que atua no atendimento às urgências e emergências (seguranças, porteiros, recepcionistas, enfermeiras, médicos, mas também motoristas de ambulâncias, bombeiros) reage por uma mobilização diferenciada segundo os pacientes. Cada paciente adquire um valor mobilizador mais ou menos grande que se traduz de maneira concreta na triagem pelo lugar que lhe é atribuído na hierarquia e na ordem das prioridades. Maior a força mobilizadora de seu caso, menor o tempo de espera até o atendimento. Assim, os pacientes que têm o valor mobilizador mais baixo – os que Dodier e Camus (1997a: 115) chamam de pacientes “tolerados” – são os que mais aguardam a sua vez. Aliás, não é raro o pessoal do pronto-socorro acabar se livrando deles justamente pela duração da espera: desistindo de serem atendidos, acabam indo embora, geralmente muito descontentes e magoados.

Os critérios nos quais os vários profissionais do pronto-socorro se apóiam para hierarquizar o valor mobilizador dos pacientes são de ordens distintas. Será feito seu exame nos capítulos voltados à questão de suas representações da urgência e da emergência.

### CHEGAR COM O 192 OU O 193:

#### A TRIAGEM DOS MOTORISTAS DE AMBULÂNCIA E BOMBEIROS

À diferença dos pacientes que vão ao pronto-socorro a pé, de carro ou de ônibus, os que chegam de ambulância ou de viatura de bombeiros já passaram por várias avaliações de seu estado de saúde quando chegam à porta do pronto-socorro.

Trazidos pelos bombeiros ou motoristas de ambulância, eles têm garantida sua entrada no pronto-socorro. O segurança não os interroga sobre os motivos de sua vinda nem aos profissionais que os acompanham: deixa-os passar. É que, quando chegam,
esses pacientes já estão no final de um primeiro percurso ligado a um primeiro processo de seleção que teve início fora do pronto-socorro. Na fase que antecede sua chegada, eles já convenceram os diversos profissionais que os auxiliaram até o pronto-socorro. Persuadiram-nos não necessariamente da urgência (ou emergência) de seu caso, mas conseguiram, pelo menos, convencer de sua possível seriedade o atendente das centrais de chamada (192 ou 193). Antes de chegar ao pronto-socorro, eles já passaram, então, por uma triagem realizada, primeiro, pelo atendente que tomou a decisão de mandar um veículo de socorro e, depois, pelos profissionais, motoristas de ambulância ou bombeiros que foram buscá-los.

Uma vez enviadas, as equipes de ajuda móvel são obrigadas, por questões de responsabilidade, a atender a pessoa objeto da chamada e a levá-la para o pronto-socorro, qualquer que seja a avaliação feita uma vez no lugar; isto é, mesmo se são levadas a apreciar o estado (situação) de saúde do paciente como menos sério (e até não sério) do que o descrito no telefone, como acontece muitas vezes.¹¹ Contudo, nem por isso, sua avaliação deixa de ter incidência sobre a triagem, pois em função dela, tanto os bombeiros do 193 quanto os motoristas do 192 agem com 'mais' ou 'menos' rapidez até a entrega do paciente no pronto-socorro; também passam a informação da urgência ou não do caso que estão levando para o segurança da porta de entrada do pronto-socorro, induzindo, assim, a maneira como o paciente que transportam vai ser considerado e tratado na chegada, como será visto a seguir.

Para os pacientes que vão ao pronto-socorro de veículos móveis de ajuda médica urgente, a triagem começa, então, bem antes de eles serem examinados por um médico. Ela se inicia na dependência das apreciações dos profissionais das centrais – atendentes, motoristas, bombeiros – e continua no pronto-socorro, onde, em função das apreciações de outros profissionais não médicos, os pacientes são levados a percorrer um dos dois caminhos descritos anteriormente.

Por iniciativa dos próprios motoristas das viaturas e ambulâncias, o segurança da entrada recebe informações sobre a gravidade do caso, antes de o paciente passar pela porta. Existem códigos gestuais entre ele e os motoristas. Quando estão ainda subindo a rampa de acesso ao pronto-socorro, estes usam de sinais para indicar o grau de urgência com que seu paciente tem de ser atendido, uma vez o veículo parado na porta do pronto-socorro. Se o motorista, através do pára-brisa, faz o gesto de erguer um dedo, é que o caso do paciente que está levando é, segundo os seguranças, "urgente". Vendo esse sinal, o segurança da entrada se dirige a uma campainha que se encontra perto dele na sala de espera,¹² e a toca apenas uma vez, avisando a equipe médica da chegada de uma 'urgência'. Se o motorista mostra dois dedos, ou se dá o sinal de luz ou ainda um toque de sirena, é que se trata de uma 'emergência', que exige uma intervenção rápida da equipe médica. Neste caso, o segurança avisa tocando a campainha duas vezes. Enfim, se o motorista não faz nenhum gesto, é que seu paciente não precisa de atendimento urgente na chegada, segundo a avaliação dos que o transportam.

É nessa terceira categoria que se encaixa a maioria dos pacientes que chega de ambulância da prefeitura e de viatura do Resgate: seu estado de saúde não é julgado "urgente" pelas equipes de socorro. Entretanto, são geralmente atendidos mais rápido do que os que chegam a pé, de ônibus, de carro particular. Essa constatação se verifica
ainda mais freqüentemente no caso dos pacientes trazidos de viatura pelos bombeiros que, muitas vezes, conseguem uma entrada imediata na área de atendimento médico, acompanhados por bombeiros que foram buscá-los. Ainda rápido é o atendimento se, ao sair da viatura, eles não entram andando, mas deitados em uma maca. A mesma observação pode ser feita em relação aos pacientes trazidos por ambulâncias do 192 (da prefeitura), apesar de estes serem, geralmente, levados menos a sério pelo pessoal que atua no pronto-socorro do que aqueles que chegam com bombeiros.

Essa última constatação aponta para a menor credibilidade das ambulâncias da prefeitura em comparação com as viaturas do corpo de bombeiros, no que diz respeito à urgência e à gravidade dos casos que transportam para o pronto-socorro. O valor mobilizador que adquire um paciente pelo simples fato de chegar com os bombeiros se deixa ler tanto nas atitudes e comentários das pessoas que esperam na sala de espera, quanto nos comportamentos do pessoal que trabalha no pronto-socorro. As primeiras fixam a viatura quando chega, e o ambiente torna-se mais tenso na espera do paciente que vai sair. Uma vez fora da viatura, elas o acompanham com o olhar, à procura de sinais confirmando a gravidade de seu estado. Seus comentários – “o que chega de bombeiros é grave”, “é urgência mesmo” – também evidenciam que, na concepção do público, quem chega de viatura do Resgate está potencialmente em um estado muito sério. E isso mesmo se, muitas vezes, os pacientes trazidos pelo Resgate não são considerados “urgentes” pelos próprios bombeiros, assim como eles comentam e, alijás, lamentam. Quanto ao pessoal que atua no pronto-socorro, particularmente o da enfermagem, mostram-se mais disponíveis e rápidos quando se trata de ir buscar um paciente que chega com os bombeiros, do que um que chega de ambulância¹³ ou, ainda pior, que chega de carro particular. Neste último caso, o segurança geralmente nem toca a campainha, qualquer que seja o estado do paciente e a necessidade de ajuda.

A maior credibilidade do Resgate em comparação com as ambulâncias do 192 explica-se por vários motivos. É que aquele geralmente presta socorro nos acidentes de trânsito e, por consequência, leva para o pronto-socorro as vítimas mais espetaculares em termos de ferimentos aparentes. No espaço público, os bombeiros têm também uma visibilidade bem superior a dos motoristas de ambulâncias, quer seja pelo barulho de suas sirenas, pela cor vermelha e a aparência imponente dos seus veículos, quer seja por seu uniforme e sua freqüência atuação nas vias públicas. Enfim, eles contam geralmente com uma fama muito boa entre a população, que elogia a eficácia e a rapidez do socorro por eles prestado. Mesmo desfrutando de uma credibilidade invejável, os bombeiros do Resgate lastimam sua diminuição progressiva no meio médico e incriminam a demanda. Assim, segundo eles, os médicos dão menos atenção hoje aos pacientes que levam para o pronto-socorro porque o Resgate é cada vez mais chamado para atender casos que não são “emergências”, o que se traduz por uma desvalorização de sua atuação. “Antes era uma beleza, hoje os médicos não dão bola, nem saem mais”, diz um bombeiro que assim expressa a perda de credibilidade sentida por muitos. E, de fato, médicos do pronto-socorro se queixam dos bombeiros: “eles atendem qualquer pedido, não tem triagem” é um comentário comum.

O que dizer então do 192, cujos motoristas e ambulâncias sofrem de uma desconsideração que se estende até aos pacientes que transportam? Atendendo muitos
casos não considerados como emergências nem urgências pelos profissionais, médicos e não-médicos, as ambulâncias levam ao pronto-socorro muitos pacientes que, dentro das próprias categorias utilizadas pelos motoristas, bombeiros, enfermeiros e médicos, são ditos “casos sociais” e “casos psiquiátricos”. Também levam muitos “casos clínicos” que não apresentam sinais de gravidade aparente, em outros termos, casos não espetaculares. Além disso, servem para o transporte inter-hospitalar e, sobretudo à noite, para o transporte de pacientes que, uma vez atendidos no pronto-socorro, não têm como voltar para casa. Enfim, elas sofrem de uma desconsideração que diz respeito não imediatamente ao 192, mas à saúde pública, a qual são, com justeza, assimiladas.

A imagem negativa que os usuários têm do atendimento público também envolve as ambulâncias. Aliás, essa observação pode ser generalizada à população em geral. A representação positiva do Resgate em contraposição à negativa das ambulâncias se traduz, por exemplo, por comportamentos muito diferenciados na rua. Tendo acompanhado motoristas de ambulância e bombeiros nas suas saídas, notei os comportamentos diferentes dos motoristas – de carros particulares, ônibus e caminhão – quando o veículo de socorro que pedia a passagem era o do Resgate ou do 192: no primeiro caso, esforçavam-se geralmente para liberar a via; no segundo, não faziam nada, simplesmente ignoravam a ambulância. Claro que a potência das sirenas do Resgate, a autoridade militar que representam os bombeiros, assim como o poder que detêm, agem no sentido de coagir os motoristas, e essa pressão os motoristas de ambulâncias não têm condição de exercer. Mas não é só isso: os primeiros são levados bem mais a sério do que os segundos, seu trabalho e os pacientes que transportam também.

## LICAR PARA O 192 OU O 193:

### A TRIAGEM DOS ATENDENTES

Voltando à questão da triagem dos pacientes que chegam ao pronto-socorro com os bombeiros do 193 ou com os motoristas do 192, importa sublinhar o quanto é crucial a avaliação feita de seu estado (ou situação) de saúde pelos atendentes das centrais, pois a decisão de “soltar um veículo” e o momento escolhido para fazê-lo dependem deles. Sua apreciação é que desencadeia todo o processo de ajuda e de triagem. Aliás, muitos solicitantes estão cientes disso, pois recorrem a vários estratages – mas para conseguir a vinda – e não só a vinda, mas a vinda rápida – de um veículo, assunto que será abordado mais adiante.

Um momento decisivo da triagem se dá, então, no telefone. Os atendentes não são profissionais da saúde e nem todos receberam uma formação de pronto-socorrismo. A partir das perguntas que fazem aos solicitantes, tentam orientar a conversa de maneira a obter informações sobre vários pontos, entre os quais, a identidade do solicitante e da pessoa para quem liga, o problema de saúde que motiva a chamada e o lugar onde mandar a ambulância.¹⁴ A maioria dos solicitantes muitas vezes nem pertencem à família do paciente. Não é raro eles falarem que desconhecem a pessoa objeto de sua solicitação, mas geralmente dizem ser vizinhos ou conhecidos,¹⁵ o que dificulta bastante o trabalho do atendente, pois muitos deles ignoram tanto o nome da pessoa a socorrer quanto o que está acontecendo com ela.
Quando, no final de sua conversa com o solicitante, o atendente recolheu informações que o levam a pensar, primeiro, que a chamada é séria, e, segundo, que o estado de saúde descrito é grave ou pode vir a se tornar como tal se nada for feito, ele libera uma ambulância. Esta não sai necessariamente de imediato. Depende de ter uma dispenso nível no momento da chamada e também se há solicitações anteriores ainda não atendidas, o atendimento deste pedido vai ser inserido na ordem das prioridades, segundo a apreciação de seu grau de urgência.

Os atendentes não liberam um veículo só para os casos que julgam urgentes ou emergentes. Mais adiante será visto que, muitas vezes, “na dúvida”, como eles mesmos dizem, preferem mandar do que ser responsabilizados mais tarde, e com eles a Central, por não ter mandado. Essa constatação se verifica sobretudo na Central de Ambulâncias, pois a do 193 é mais seletiva. Esta faz a triagem dos tipos de urgências a serem atendidos pelo Resgate – a saber, principalmente, os que decorrem de acidentes (de carro, atropelamentos, quedas) – e encaminha os pedidos que fogem de suas atribuições¹⁶ para a Central de Ambulâncias, pedindo para os solicitantes ligarem para o 192, pois “seu caso não é dos bombeiros”. Em comparação, a Central de Ambulâncias parece com o gargalo de um funil para o qual acabam convergindo muitos pedidos de ajuda que não foram atendidos por outras instâncias, tais como o Resgate, o Bem-Estar Social¹⁷ e a Polícia Militar. Ela está sobrecarregada com uma demanda que a afasta, de maneira considerável, de sua função declarada.

Assim, a triagem do 192 se efetiva menos na seleção dos casos a serem atendidos – porque, afinal, a maioria das chamadas recebe uma resposta favorável¹⁸ – do que no tempo da demora até o atendimento ser prestado. Nesse ponto, a Central parece muito com o pronto-socorro. É comum os atendentes responderem positivamente a uma chamada para um problema que não acham urgente, acrescentando “vai demorar porque não tem ambulâncias no momento”; mesmo, aliás, se sobrar uma, pois reservam a ambulância ainda disponível para uma eventual urgência/emergência.

No 193, a situação é inversa: a triagem se realiza mais na seleção dos casos que são atendidos (e, por essa razão, as saídas das viaturas do Resgate são bem menos numerosas) do que no tempo que levam as viaturas para chegar no lugar, pois, de maneira geral, é breve, uma vez que o pedido do solicitante recebe uma resposta favorável por parte do atendente.

## EM SUMA...

Todas as categorias de profissionais anteriormente citados, mesmo que, em sua maioria, não médicos, participam da triagem das ditas ‘urgências/emergências médicas’, cada um em seu papel, cada um em seu lugar. A interdependência e a interligação de suas apreciações e avaliações desenha uma corrente dinâmica de decisões e ações que, afinal, determina a qualidade dos cuidados e do socorro prestados em termos de rapidez e eficácia.

Para os usuários, essa corrente é um percurso, mais ou menos longo, demorado e diversificado. Até chegarem ao destino final e receberem a ajuda e os cuidados médi-
cos esperados ou impostos, passam por várias etapas. Alguns, aliás, não atingem o destino final, seja porque desistem no caminho – ficando em casa ou voltando para ela –, seja porque se recusam a embarcar ou ainda morrem antes de chegar. Para quem a faz, essa viagem tem implicações e traduções muito práticas e concretas.

As observações de campo revelam que, dito de maneira um tanto caricatural e provocadora, a melhor maneira de conseguir um atendimento rápido no pronto-socorro é chegar de viatura de bombeiros, deitado em uma maca (mesmo que consciente), apresentando alguma marca impressionante visível no corpo, como sangue, feridas e fraturas expostas... O conjunto desses sinais heterogêneos garante a entrada imediata na área de atendimento médico, qualquer que seja o estado de saúde do paciente, só avaliado depois por médicos. O contrário acontece com quem chega por meios próprios, passa em pé pela porta do pronto-socorro, e se queixa de algum problema que não apresenta nenhum sinal manifesto no corpo ou no comportamento: este paciente tende a esperar sua vez, até por muito tempo, sobretudo se fica quieto, sentado na cadeira. A não ser se ele de repente desmaiar: neste caso, seu atendimento torna-se imediato.

As avaliações dos vários agentes da urgência/emergência – cujas decisões e ações impulsionam sua dinâmica e sua configuração aos percursos dos usuários – são informadas a partir de um conhecimento diverso constituído, com o tempo, através da aquisição teórica ou/e empírica de certos elementos de conhecimento médico, e outros decorrentes de sua vivência e de experiência de sua função. Suas apreciações se embasam em representações da urgência/emergência que são importantes apreender para entender suas práticas, e é precisamente a partir da observação minuciosa e perseverante dessas práticas que as representações dos atores da urgência/emergência podem ser atingidas, em um balanço comparativo com os discursos por eles proferidos.

O que é uma urgência, uma emergência, o que é considerado grave, o que suscita a mobilização por parte dos médicos, dos seguranças, porteiros e recepcionistas, dos motoristas de ambulância e atendentes das centrais? E por parte dos usuários? É a essas perguntas que os próximos capítulos ambicionam responder.

## NOTAS

1. Tradução livre.

2. Tradução livre.

3. Trata-se dos prontos-socorros de três hospitais da Assistência Pública de Paris (AP): Beaujon (Clichy), La pitié-Salpétrière (Paris) e Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt).

4. Empresto aqui uma expressão corrente entre os profissionais do pronto-socorro.

5. Carro pessoal, da família, dos vizinhos, de conhecidos, táxi...

6. Mais raramente, alguns também chegam de carro de polícia: trata-se geralmente de presos e, às vezes, de pessoas que a polícia recolheu na rua.

7. Exceto se foi encaminhada por um médico particular ou de um posto de saúde, o que é o caso de poucas.
8. Ver o mapa do pronto-socorro em anexo.

9. Os motoristas de ambulância agem da mesma maneira quando levam ao pronto-socorro um paciente grave, segundo sua avaliação.

10. Se tiver um médico atuando na triagem, o que não é sempre o caso, mesmo durante o dia.

11. Quando as equipes móveis não levam para o pronto-socorro um paciente que foram buscar é porque este fugiu antes de sua chegada ou se recusa a ir e atesta, por escrito, sua recusa (ou alguém de sua família, se ele é julgado incapaz de se pronunciar ou de decidir por ele mesmo).

12. Ver o mapa do pronto-socorro em anexo.

13. Isso, quando enfermeiras se deslocam para ir buscar na entrada pacientes que chegam de ambulância. Porque mesmo no caso dos que precisam de ajuda, como, por exemplo, de uma cadeira de rodas, é comum o próprio motorista, ajudado pelo segurança, cuidar deles, e acabar levando-os para dentro do pronto-socorro porque ninguém da enfermagem se apresenta.

14. Exemplos dessas conversas serão dados em um capítulo posterior.

15. Voltaremos a este ponto posteriormente.

16. Geralmente os que os bombeiros chamam de "caso psiquiátrico", "caso social" e "caso clínico", exceção feita ao enfarte.

17. Trata-se de um serviço social da prefeitura que funciona só de dia e possui uma ambulância que serve para o transporte das pessoas (inter-hospitalar, para fazer exames, levar os pacientes para casa etc).

18. Com exceção, claro, dos pedidos incompletos, no que diz respeito às indicações de localização (rua, número) e dos inúmeros trotes e enganos recebidos pela Central.
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# “Tem Fratura Exposta? Artéria Babando?”:
a perspectiva dos profissionais da saúde

## URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: UMA DISTINÇÃO FAMILIAR

Os médicos, enfermeiros e residentes que atuam no pronto-socorro se referem, com recorrência, à distinção entre urgência e emergência. Em nossas conversas, e mesmo quando não interrogados a seu respeito, eles insistiam muito sobre a importância dessa distinção, chegando, por exemplo, a classificar espontaneamente os casos por eles relatados na categoria das ‘urgências’ ou das ‘emergências’. Já vimos, aliás, o quanto essa discriminação se faz presente na fala dos profissionais da saúde quando, lamentando a ignorância da população, criticam sua incapacidade de diferenciar essas duas categorias de urgências. Eis alguns trechos que exemplificam a referência comum a essa distinção nos discursos:

> Oitenta, oitenta e cinco e até noventa por cento não são urgências. A criança vomitou uma vez, ou ela tem um pouco de febre, a mãe já leva para o PS. A população não distingue a urgência da emergência. A gente diz para ela vir quando a criança está com febre. Mas para eles a criança tem uma febrezinha, um 39%, é urgente. Para mim, médico, a febre é um sinal de alerta que pode se tornar um sinal de urgência se ela vem acompanhada com vômitos. (Médico atuando na triagem clínica infantil)

> Tem que distinguir a urgência relativa, que são nove dos dez casos que atendi desde de manhã, da urgência absoluta. A urgência absoluta não é emergência. A urgência relativa pode se transformar em uma urgência absoluta que pode vir a ser uma emergência. Tem uma diferença entre as três. (Médico do pronto-socorro)

> Urgência são os casos que necessitam ser atendidos, mas sem risco de vida. Emergência são os casos com risco de vida iminente. (Médica do pronto-socorro)

> Uma criança com bronquite, cansada, cianose de lábios: é uma urgência. Um baleado, alguém sangrando, um acidente: é uma emergência. Os dois podem vir a morrer. Mas, no caso da criança, sabemos o que ela tem, ela respira normalmente. Enquanto o baleado, não sabemos o que ele tem, não sabemos a repercussão do que ele tem. Se os dois chegarem juntos, atendo primeiro a
emergência e segundo a urgência. Começamos pelo pior. Certo que o que fica
bom pode se tornar pior. (...) Se fosse o meu pai e o meu filho, porque é assim que
todos fazem aqui, se eu vejo que meu pai está muito ruim e meu filho melhor,
escolho atender primeiro o meu pai. Mas se vejo que o estado do meu filho está
também muito ruim, aí eu cuido do meu filho. Opção para quem tem mais chance
de sobreviver. (Médico do pronto-socorro)

Falta de ar na linguagem popular, na linguagem médica é dispnéia, é uma
urgência, até uma emergência. Desmaio, se for em criança, para mim, é uma
urgência, pois a criança não finge. Já no adulto não diria a mesma coisa, eles
fingem, dissimulam. (Médico do pronto-socorro)

Na gineco a maior parte não é urgência (...). O parto é uma urgência, até uma
emergência. Pode não ser, mas como não tem leito, se torna urgência. Agora, na
ortopedia, tudo é urgência porque não se sabe se for fratura. (Residente do
pronto-socorro)

Emergência é assim: o paciente chegou, inconsciente, tem uma escala de Glasgow, quando é inferior a 8 é que o paciente precisa de uma emergência. Tem que fazer todas as manobras, até fibrilação. Agora a urgência, por exemplo, tem um acidente, o paciente chega com ferimentos leves, não tem fratura, artéria babando. E tem o eletivo que é 80% [dos casos]. É febre, dor de garganta, no dedo, na cabeça, contusão, torção. (...) Cólica renal, epilepsia, depende do exame que vai ser feito. A cólica renal pode ser um cálculo pequeno e já acabou. Nesse caso, ela é eletivo. Mas pode ser pielonefrite que pode ser aguda. Isso é emergência porque vai para a cirurgia. A gente segue uma linha assim no atendimento às emergências. Acidentado A, B e C. 'A' é desobstrução de vias áreas superiores. A prioridade é o ar. Ventilou, então pode esperar. (...) O paciente quer a prioridade para uma febre. Não sabe o que é emergência. Na sala de espera eles aguardam e acham que é demais. Não conseguem entender. (Enfermeira do pronto-socorro)

A freqüência e a facilidade com que os profissionais da saúde recorrem à distin-
ção entre urgência e emergência testemunha sua familiaridade – característica¹ – com
essas noções e com sua discriminação apresentada como crucial. Urgências e emergên-
cias não devem ser confundidas: na avaliação dos estados/situações de saúde e, con-
seqüentemente, para a realização de atendimentos adequados, é fundamental saber
fazer a diferença entre as duas, isto é, saber identificar os casos que ‘não podem espe-
rar’ e os que ‘podem esperar’, segundo fórmulas muito usadas pelos próprios médicos
e enfermeiros, pois, este é o grande traço diferenciador entre as emergências e as
urgências, mesmo se as falas apontam também para diversas variáveis que, extraclínicas,
têm incidência sobre essa apreciação (O paciente é uma criança ou é um adulto? É um
jovem ou um velho? Tem leitos ou não tem? O prognóstico é favorável ou não?).

Existe um amplo consenso em torno da distinção a ser feita entre essas duas
categorias de urgências. Entre os profissionais da saúde, são pouquíssimos os que a
colocam abertamente em questão ou, pelo menos, que a discutem. No pronto-socorro
estudado, dois médicos mostraram-se críticos. Apesar de partirem de um raciocínio
diferente, os dois ficavam inconformados, e até indignados, com essa discriminação
que julgavam absurda, do ponto de vista do sentido, e condenável, do ponto de vista ético. Representativos das críticas dirigidas a essa distinção, seus argumentos merecem ser examinados.

Fiel à etimologia das palavras, o dr. 1 estima que ‘urgência’ e ‘emergência’ não podem constituir duas categorias de urgências na medida em que aquilo que caracteriza uma emergência – que seja um sintoma, um acidente, um estado de saúde – não é sua gravidade, a necessidade de agir sem demora, mas o caráter súbito de sua ocorrência. Ora, o que se manifesta ou acontece repentinamente não apresenta necessariamente um caráter urgente, isto é, não representa ou assinala uma ameaça para a vida que exige uma intervenção médica imediata, como é o caso, por exemplo, de uma dor aguda que se manifesta de maneira inesperada. Nesse sentido, nem toda emergência é urgente.

Da mesma maneira, se a urgência exige uma ação terapêutica indispensável e rápida, ela não necessariamente apresenta um caráter súbito. Nesse sentido, uma urgência pode existir sem emergência, mesmo que apresentando um caráter de extrema gravidade. Por essas razões, a distinção urgência/emergência não tem sentido e não vale para discriminar as urgências do ponto de vista da gravidade, do tempo para agir, da prioridade do atendimento: só se deveria falar em urgências. Na concepção defendida pelo dr. 1, a emergência não caracteriza um grau (alto) de urgência, pois entre a primeira e a segunda não existe relação necessária.

O dr. 2 se mostra ainda mais severo e radical na crítica que, aí, vira denúncia. Expressão da prepotência dos médicos, a distinção urgência/emergência não só é insensata, mas também perigosa. Eis alguns trechos de sua fala:

> Não tem sentido a diferença, acho que tem que ser uma palavra só: é impossível, desnecessário e inconseqüente essa diferenciação entre emergência e urgência (...). Se imaginar um acidente com crash, tudo é emergente porque... se num acidente automobilístico com pessoas, o primeiro está conversando, até ajudando o atendimento, esse primeiro é considerado ótimo, mas ele pode estar com uma lesão hepática e sangrando. E o segundo, um paciente sem sentidos – ou por causa do choque emocional ou por causa de uma leve coagulação cerebral – ele pode estar mais ótimo do que o primeiro. Então, num acidente tudo é emergente. Então, aqui principalmente, eu acho um absurdo e até uma omissão se tentar nesse momento, com dados clínicos, tentar diferenciar emergência e urgência... Porque, veja bem... qual é? O médico é muito onisciente, prepotente, acha que este está melhor que aquele, mas que parâmetro que ele tem? O saber técnico resolve? Por exemplo, eu participo... membro inferior, essa artéria está lesada... digo aneurisma, evidentemente o pulso está presente, o médico palpou e falou 'o pulso está presente, não há lesão arterial'. Se esse médico tivesse feito um exame mais apurado, no mínimo obteria um sopro aqui. Mas se fizer a si mesmo essa pergunta 'a presença do pulso exclui lesão arterial?', estou com certeza que a maioria dos médicos responderá que sim, mas não exclui, você pode ter uma lesão parcial (...). Não estamos capacitados, principalmente no atendimento extra-hospitalar, a estabelecer essa diferença. E quanto mais se tenta estabelecer, quanto mais se diz 'é urgência, não é emergência', mais estamos prejudicando ou contribuindo para a não assistência ou a má assistência ou, inclusive, seria até um erro, um desrespeito à vida do paciente. (...) Quem tem um conceito científico adquirido através da informação e não do conhecimento – ele foi
informado, tem que ser assim, não tem nem reflexão – ele [o médico] aplica
aquilo que está no livro sem reflexão. (...) Ser cirurgião é ser um técnico indepen-
dente de ser um médico. Ser médico, qualquer um, se basear-se nos protocolos
– esses programas de emergência, os protocolos, graças a Deus, até esqueci o
nome do programa que é usado pela emergência! –, pode ser médico, indepen-
dente da faculdade. (...) No PS, naquele instante, não deve existir diferenciação
entre emergência e urgência... Então vamos transformar em emergência e dar
um pronto atendimento, porque o paciente procurou, e nós, tão-somente pela
percepção, não estamos autorizados a protelar esse atendimento, ou mesmo
deixar de atender.

O dr. 2 condena uma distinção que, segundo ele, desemboca em uma discrimina-
ção ilegítima – e por isso, eticamente condenável – dos estados de saúde. Tal distinção
leva a desconsiderar, de antemão, certos estados de saúde para valorizar outros, a partir
de uma apreciação baseada na aplicação geral dos protocolos ensinados nos manuais
de emergência que descrevem as etapas dos procedimentos terapêuticos a serem se-
guidos para os problemas de saúde repertoriados como ‘emergências’. Entre outras
implicações, conduz ao exame clínico superficial² e ao descaso dos pacientes cujas
queixas e/ou sintomas fogem das emergências catalogadas e descritas nesses manuais.
Para o dr. 2, como para o dr. 1, só deveria existir a categoria das ‘urgência(s)’, todas
consideradas de antemão como sérias e exigindo um atendimento rápido, até um exame
apurado determinar sua gravidade.

Os Sinais

As observações de campo revelam, de fato que, por existirem duas categorias de
urgências, umas consideradas ‘graves’ (as emergências) e as outras ‘menos graves’ (as
urgências), as primeiras acabam sendo muito valorizadas em detrimento das segundas,
que, por não serem tão urgentes, parecem se fundir no conjunto do não urgente, e,
afinal, desaparecer como ‘urgências’. Na rotina do pronto-socorro é como se, de um
lado, estivessem as emergências urgentes, e do outro, o resto: a distinção urgência/
urgência se dissolve, para sobrar só as emergências como urgências verdadeiras,
atendidas e tratadas como tal, a saber: com rapidez.

A valorização de um estado de saúde como ‘grave’, ‘urgente’ – seu alto valor mobilizador – pode ser identificada, menos graças aos discursos normativos proferidos fora de contexto³ – “isso é urgência, isso é emergência” – do que graças à observação dos comportamentos, tais como se manifestam e se dão a ver em situação. Em outros termos, ela pode ser deduzida das atitudes diferenciadas dos médicos e enfermeiros (a equipe médica), assim como do pessoal não médico do pronto-socorro (seguranças, porteiros, recepcionistas), em relação aos pacientes no momento de sua chegada e depois.

Por exemplo, a rapidez ou não do atendimento (tempo de espera), o tipo de
percurso seguido pelo paciente,⁴ a ida ou não de um médico ou/e de enfermeiras à sala
de espera (sua saída da área de atendimento) para ver ou/e buscar o paciente, o número de
profissionais de saúde intervindo no momento de sua chegada e depois, a precipitação, o clima de tensão, o nervosismo provocado ou não pela entrada do paciente no pronto-socorro, são vários indícios que, observáveis a partir da sala de espera, testemunham a forte, fraca, ou inexistente mobilização da equipe médica em relação a um paciente. São eles que indicam ao observador se um caso é considerado urgente, grave ou não pelos médicos. São eles que revelam o que é contemplado por eles como ‘emergência(s)’.

Quais são, então, os sinais que – detectáveis ou não no paciente – suscitam, de maneira notável e significativa, uma forte ou fraca atenção/mobilização por parte dos profissionais da saúde que atuam no pronto-socorro?

## ESTAR INCONSCIENTE OU DEITADO

Qualquer que seja seu problema e qualquer o meio de transporte que os levaram para o pronto-socorro, os pacientes, quando chegam sem consciência (ou desmaiam depois de sua chegada), são atendidos com bastante rapidez. O mesmo pode ser observado com os que entram no pronto-socorro deitados em uma maca:⁵ conscientes ou não, e qualquer que seja seu estado de saúde (só investigado depois por médicos), eles obtêm uma entrada direta na área de atendimento.⁶ Estar desmaiado ou estar deitado são dois sinais – e, especialmente, a perda de consciência – que suscitam um grau elevado de atenção por parte da equipe médica, pelo menos nos primeiros momentos da chegada do paciente. Considerados como indícios *a priori*, e por excelência, de uma provável emergência, são levados muito a sério e seu poder mobilizador é alto.

É só observar as reações e ações provocadas pelo desmaio de um paciente na sala de espera, para confirmar a importância dada a essa manifestação por parte do pessoal médico. Presenciei várias situações desse tipo, em que pacientes esperando quietos sua vez de ser chamados, de repente, perdiam consciência.⁷ Seu desmaio provocava a intervenção de seguranças, médicos e enfermeiros que os levavam imediatamente para a área de atendimento. A perda de consciência aumentava de maneira considerable o valor mobilizador desses pacientes, antes fraco,⁸ até eles desmaiarem. Da mesma maneira, a ordem dada ao segurança da entrada para avisar a equipe médica, por meio da campainha, da chegada de alguém de maca testemunha a atenção dada aos pacientes que entram deitados.

Certos pacientes notam a importância dada à perda de consciência pelos médicos, que, cansados com a espera, fazem, brincando ou irritados, comentários como: “tenho que desmaiar para ser atendido!”. Entre outros exemplos, escutei essa frase por parte de uma mulher de uns 60 anos, que estava na espera, gemendo de vez em quando, havia três horas, quando começou a conversar comigo, dizendo: “os médicos se esqueceram de mim”. Tinha caído no ônibus de manhã cedo e se queixava de muita dor “por causa da costela”. “Estou com medo de furar o pulmão e de infectar a carne por dentro”, dizia ela. Referindo-se a uma cena presenciada de manhã no pronto-socorro, lançou em voz alta e com ironia: “vou desmaiar para ser atendida!”. Contou-me que, algumas horas antes, a mulher que estava sentada ao seu lado desmaiou: “ela diz que tem dor na nuca, formigamento na mão, pressão alta. Falei para a filha dela: a sua mãe vai morrer. De repente, ela diz que tinha problema na vista, chamei um guarda: atenda essa mulher,
você quer que ela morra? Porque dor na nuca, formigamento na mão e ela com pressão alta!”. E terminando seu relato com força, voltou a gritar: “tenho que cair no chão para ser atendida?!”.

Apesar de diferentes, essas duas situações altamente mobilizadoras – estar sem consciência, estar deitado – têm em comum que o paciente não anda. Não estar/ficar em pé – no momento de passar a porta de entrada do pronto-socorro ou, depois, no momento da espera – constitui um elemento de imediata visibilidade que tende a ser apreciado pelos médicos como um sinal de extrema gravidade e, por conseqüência, de emergência. Aliás, a atenção suscitada, de imediato, pelo paciente que apresenta essa característica pode baixar muito depois, quando a primeira avaliação clínica indicar que seu estado de saúde não é nem tão sério, nem tão urgente assim. Nesse caso, o paciente não volta para a sala de espera, mas continua aguardando dentro da área de atendimento.

Essa aparente equivalência – a pessoa (consciente ou não) não está de pé (não anda) = seu caso é possivelmente grave – não existe só para os profissionais da saúde. O sinal ‘estar deitado’ chama atenção e alerta os profissionais não médicos do pronto-socorro, os atendentes das centrais de chamadas, os motoristas de veículos de socorro, os transeuntes. Basta considerar, por exemplo, o grande número de chamadas recebidas pela Central de Ambulâncias que diz respeito a “uma pessoa deitada na rua”. Geralmente, os solicitantes desconhecem a pessoa e nem se aproximaram dela antes de telefonar.⁹ Mas o simples fato de ela estar no chão os preocupa a ponto de eles ligarem para o 192 ou o 193. Em relação ao sinal ‘estar deitado/não andar’, profissionais da saúde e leigos compartilham a mesma apreciação inquieta: para todos, é um sinal de gravidade.

## ANDAR, FICAR EM PÉ, FALAR

Para os profissionais da saúde que atuam no pronto-socorro, não só vale a equivalência anterior, mas também o seu contrário. A espera a qual estão submetidos os pacientes que chegam e ficam em pé, e os percursos por eles seguidos, revelam a existência da equivalência oposta, a saber: a pessoa fica em pé (anda) = seu caso certamente não está sério (grave). No pronto-socorro, ‘andar’ e ‘falar’ são sinais que não favorecem um atendimento rápido e que são lidos como indícios de um estado/situação de saúde que ‘pode esperar’.

Os pacientes que apresentam essas características¹⁰ são encaminhados primeiramente para a recepção, pelo segurança da entrada; depois, para a sala de espera, pela recepcionista que preencheu sua ficha. O que significa que os profissionais com quem os pacientes estabelecem os primeiros contatos – até conseguirem a consulta médica – são dois tipos de agentes sem nenhuma formação médica: eles apreciam o estado de saúde como ‘podendo esperar’; são os primeiros a lerem os sinais – ‘está andando’, ‘está falando’ – como indícios de um estado não preocupante.

Se os médicos do pronto-socorro não compartilhassem da mesma leitura, é de se duvidar que deixariam a primeira avaliação dos pacientes que andam e falam na mão de não especialistas que julgam por meio de um olhar superficial e rápido¹¹ e de algumas perguntas. Se não fosse o caso, há de se pensar que, pelo menos no momento da primeira triagem (por exemplo, no momento do preenchimento da ficha), encontraria-se
um profissional mais capacitado, do ponto de vista médico, para avaliar se o paciente pode ou não aguardar a consulta, e também para determinar, em termos de espera, a ordem das prioridades entre os pacientes que andam e falam.

Um efeito problemático da segunda equivalência é que ela desemboca no desca-
so da maioria dos pacientes e, especialmente, dos que são chamados 'casos clínicos'.
De maneira geral, eles não chamam a atenção e constata-se que seu valor mobilizador é
baixo. Contudo, da mesma maneira que nem toda pessoa desmaiada ou deitada está em
um estado necessariamente preocupante, nem toda pessoa que fica em pé está neces-
sariamente em um estado bom ou, pelo menos, razoável. A diferença, entretanto, é que,
no primeiro caso, os pacientes se beneficiam de uma suspeita de gravidade que se
traduz por uma primeira avaliação clínica que visa justamente a conferir a seriedade
(urgência) do estado e a necessidade ou não de um diagnóstico mais apurado; enquan-
to, no segundo caso, os pacientes, por não se beneficiarem dessa suspeita, aguardam,
até por muito tempo, o momento de serem examinados por um especialista médico e de
serem medicados.

Ora, durante a espera, o problema/estado de saúde do paciente pode piorar a
ponto de virar uma urgência/emergência. E se não sofre conseqüências tão dramáticas,
com freqüência vivencia um sofrimento e uma angústia provocados ou aumentados
pela própria demora do atendimento. Nesse caso, a situação de espera não coloca em
risco sua vida, mas não deixa de levantar a questão de saber até que ponto se pode,
eticamente falando, infligir esse sofrimento (físico e moral) aos pacientes que ficam em
pé. E não somente a eles, mas também a quem os acompanha. Penso, particularmente aí,
nas mães e pais que, já bastante preocupados no momento da chegada no pronto-
socorro, ficam esperando, agoniados, um atendimento para sua criança pequena. Vi
acompanhantes de crianças como também de adultos e idosos tão angustiados pela
espera que, não agüentando mais,¹² acabavam deixando o pronto-socorro do Hospital
das Clínicas com o doente para ir à procura de um atendimento em outro lugar.

O emprego do verbo 'infligir' não é fortuito. Observei freqüentemente que a espera dos pacientes 'de pé' não se explicava pela atividade dos profissionais de saúde, ocupados com casos que seriam mais urgentes e, por isso, prioritários. Muitas vezes, as salas de espera estavam cheias, enquanto vários médicos, residentes e enfermeiras se encontravam desocupados nas áreas de atendimento, e especialmente na sala de conforto, destinada ao descanso desses profissionais. De uma maneira geral, o contraste era forte entre as salas de espera, lotadas, movimentadas e barulhentas, e as calmas áreas de atendimento atravessadas, com tranqüilidade, pelo branco das blusas e calças. Era um pouco a paz *versus* o tumulto.

Entre numerosos exemplos de falta de consideração pelos casos clínicos e de
seus efeitos negativos nos pacientes e acompanhantes (em termos de espera, risco e
sofrimento), há o caso de uma mulher jovem (uns 20 anos) que fomos buscar de ambu-
lância, uma manhã, na favela Argolo Ferrão, de Marília. Segundo o atendente da Central
do 192, que se comunicou por rádio com o motorista, tratava-se "de um menino com
febre". "O que foi passado para nós é isso", acrescentou ele, e, com essa informação,
fomos à favela.
Chegando lá, o motorista teve de parar, pois a rua estava com buracos tão grandes que não dava para ir até a casa da solicitante. Foi ela quem veio a pé até a ambulância, com seu neném nos braços, enrolado em um pano. Quando chegou na altura da ambulância, deu para ver que estava chorando e muito nervosa. Uma mulher trabalhando em uma lanchonete ao lado, comentou conosco: "o neném está virando os olhos". A mãe repetiu a mesma coisa, e subiu atrás da ambulância com a criança. No momento de dar a partida, o motorista comentou para mim: "Do que ela disse, parece que convulsou a filha dela".

Estávamos andando na estrada quando gritou a mulher atrás pedindo para o motorista parar porque a criança "tinha virado os olhos de novo". Ele parou imediata-mente para ver o neném e tranqüilizar a mãe, muito assustada, e voltou para a frente da ambulância falando: "é nesses momentos que faz falta uma ambulância boa". Deu a partida, mas, dessa vez, aumentou bastante a velocidade. Essa aceleração associada ao uso repentino da sirena denotavam que, para ele, o caso da criança tinha virado urgen-te.¹³ Aliás, ele também abriu a janelinha da separação existindo entre a parte traseira e dianteira da ambulância, para poder jogar uma olhada atrás, de vez em quando, "para ver se está tudo bem". Comentou comigo que "não dá para estar ao mesmo tempo no volante e atrás", e também me informou que "no caso de uma convulsão, não tem nada para fazer"; é "só dar uma inalação para evitar a asfixia".

Uma vez no pronto-socorro, o motorista ajudou a mulher com o neném a descer da ambulância. Foi com ela até a recepção, deixou-a na fila pedindo-lhe para "esperar um pouquinho" que ele já estava de volta, e foi direto para a área de atendimento do pronto-socorro infantil à procura de um médico que pudesse examinar logo a criança. O comportamento do motorista indicava o quanto achava sério o caso do neném: ele ia tentar acelerar seu atendimento chamando a atenção de um médico. Ao primeiro que encontrou pediu com bastante precaução (isto é, sem parecer estar lhe ditando o que devia fazer) para sair na sala de espera para ver um nenê que "parece estar com convulsão". Este respondeu de maneira firme que não era pediatra. O motorista insistiu, mas o médico também, repetindo sua primeira resposta: não era pediatra e, então, esse caso não era dele.

Um outro médico passava no corredor, e o motorista o parou e voltou a expres-sar o mesmo pedido. Este respondeu que estava saindo, pois era sua hora de almoço. O motorista insistiu, e o médico repetiu que era sua hora de almoço. Mais firme do que a primeira vez, o motorista continuou persistindo, dizendo que era só ele dar uma olhada na criança. Aí o médico perguntou, num tom mais afirmativo do que interrogativo, "aconteceu ontem?", e o motorista respondeu que não, que a mãe tinha dito que tinha começado de manhã. Ao final dessa conversa tensa, o motorista obteve a saída na sala de espera do médico, que, pressionado, manifestava descontentamento e pressa.

Uma vez lá, na fila onde se encontrava a mulher, que continuava chorando, o médico jogou um olhar breve na criança (enrolada no pano e com os olhos abertos) e fez, em seguida, várias perguntas curtas para a mãe, mas sem lhe dar o tempo de respon-der: "desde quando?", "foi hoje?", "foi ontem?", "desde quando?", mas sem lhe dar o tempo de responder, acabando ele mesmo respondendo por um: "foi ontem", afirmati-vo. Sua única preocupação parecia ser a de saber quando tinha acontecido o problema,
e a impressão que dava era que queria absolutamente que tivesse ocorrido 'ontem'. No momento, eu não compreendia por que insistia tanto em impor esse 'ontem'.¹⁴ Também não entendia por que não se interessava pelo problema da criança, não a olhava e nem a tocava para, pelo menos, mexer com o pano que a recobria toda. Mas o que percebia é que o médico ignorava o neném e queria que seu problema fosse do dia anterior.

Quando conseguiu um espaço para falar, a mãe disse que não tinha acontecido ontem, mas "essa manhã". Em resposta, o médico voltou a lhe fazer exatamente as mesmas perguntas como se, ficando surdo, não tivesse escutado nada e concluiu de novo: "foi ontem". A mãe repetiu que não, que o problema tinha acontecido de manhã e, dessa vez, acrescentou: "ela vomitou, saiu alguma coisa pela boca e os olhos viraram, e recomeçou agora". Neste momento, o médico olhou para o motorista e falou que não era convulsão: "a mãe se assusta porque não sabe"; este foi o último comentário que fez antes de ir embora e desaparecer na área de atendimento infantil.

Como não era conveniente insistir mais – dentro de uma relação altamente hierarquizada na qual o interlocutor era médico enquanto ele era apenas um simples chofer de ambulâncias –, o motorista renunciou. Tocou o ombro da mulher de maneira amigável e disse para ela continuar na fila, que iria ser atendida. Fomos embora, deixando-a calada, esperando sua vez, e atravessamos, silenciosos, a sala de espera do pronto-socorro: eu, atormentada por causa da cena que tinha acabado de presenciar e com sensação de muita impotência. Uma vez na ambulância, o motorista, revoltado, falou para mim: "ele disse que a mãe está assustada porque não conhece, mas como que ele sabe se nem examinou? Ele nem olhou para o nenê! Se fosse sua filha, acha que ele teria toda essa tranqüilidade?". E acrescentou um pouco depois: "se eu insistir demais, eles vão se queixar para a Central que eu invado seu campo".

Um certo descaso pelos casos clínicos pode ser observado também na ausência freqüente de um médico nas salas de triagem clínica infantil e, sobretudo, adulta, do pronto-socorro. Nesses lugares é atendida a maioria dos pacientes classificados como 'caso clínico' e considerados como 'podendo esperar' pelos seguranças, porteiros e recepcionistas. Na sala de triagem, eles passam por um primeiro exame feito por um médico, destinado a investigar e identificar seu problema. É por essa consulta que espera a maioria das pessoas, e é a partir dela que se vai desenhar, para cada um, o próximo trecho do percurso a seguir.

Certos pacientes, cujo caso é resolvido no momento da consulta, são mandados de volta para a casa com uma receita na mão. Outros continuam esperando porque o médico pediu exames a serem feitos no próprio Hospital das Clínicas: no que diz respeito por exemplo, ao raio-X, o paciente desce ao andar inferior onde aguarda sua vez. Outros ainda voltam à sala de espera onde ficam aguardando uma consulta na área de atendimento.

Destinada a desafogar o pronto-socorro, a triagem clínica tem também a função declarada de avaliar o nível de gravidade dos problemas apresentados pelos pacientes, no intuito de determinar o grau de urgência, mais ou menos grande, ou até nulo, do atendimento a lhes ser dado, isto é, sua inscrição na ordem das prioridades. Ora, muitas vezes, as salas de triagem estão vazias e por muito tempo (de uma a várias horas). As fichas dos pacientes adultos vão se acumulando na caixa que se encontra do lado da
porta da sala de triagem adulto, depositadas no decorrer do tempo pelas recepcionistas. De vez em quando, o médico que atua na triagem sai da área de atendimento adulto para pegar o pacote de fichas, volta para a área de atendimento onde desaparece durante um tempo, geralmente longo, reaparece na sala de espera, mas não entra na sala de triagem, desaparece de novo, até o momento que começa atuar na triagem chamando vários pacientes em seguida. Depois de algum tempo, sai novamente, volta para a área de atendimento onde desaparece por um bom tempo e assim por diante.

A ausência de um médico atuando de maneira permanente na triagem testemunha o valor mobilizador muito baixo dos pacientes a serem examinados por ele. Dessa situação, só se pode deduzir que nenhum dos ditos 'casos clínicos' está *a priori* considerado como possivelmente urgente. O que leva a concluir, por fim, que "quem pode esperar" na apreciação primeira dos seguranças, dos porteiros e na avaliação das recepcionistas que preenchem as fichas sumárias transmitidas ao médico da triagem, também 'pode esperar' para os médicos. Pode esperar e, muitas vezes, espera mesmo: geralmente até receber um atendimento, às vezes até desistir e, em alguns casos, até morrer.

## ESTAR COM UM PROBLEMA REPENTINO

De maneira geral, constata-se também que é dada mais atenção ao paciente quando seu problema acabou de surgir. As perguntas "desde quando está com essa dor?", "desde quando está assim?", são entre as primeiras feitas aos pacientes pelas recepcionistas, no momento de preencher a ficha; pelos médicos e enfermeiros, quando atendem, e pelo pessoal das centrais de urgência/emergência, no telefone. Quando a pessoa responde "desde ontem à noite, há uma semana, um mês", muitas vezes, escuta o seguinte comentário: "mas por que não veio consultar antes?". E só por ter respondido que seu problema não é de agora, sai da categoria das possíveis urgências/emergências.

Dodier e Camus (1997a: 113) chegam à mesma constatação no que diz respeito à França quando fazem observar que mais os usuários do pronto-socorro argumentam com as recepcionistas que sua dor existe desde tempo, "menos chance têm de serem atendidos".¹⁵

A questão do tempo não é, então, nada acessória: pois mais um paciente sofre de um problema antigo, mais será considerado como apto a esperar, conforme o seguinte raciocínio: já que o paciente esperou até agora, pode esperar um pouco mais. E mais: já que o problema esperou até agora, não é urgente (pois se fosse já estaria morto), então, não tem urgência em tratá-lo. Este raciocínio talvez seja esquisito para um observador exterior, na medida em que, segundo o raciocínio exatamente oposto, também se poderia considerar que o problema do paciente acabou se tornando urgente justamente por ele ter deixado passar tempo demais até consultar no pronto-socorro. Da mesma maneira, se poderia pensar que um sintoma (por exemplo, uma dor, que representa um caso bastante comum) que 'desde ontem', 'uma semana', 'um mês' não desapareceu, é o sinal possível de um problema sério que poderia ser encarado como tal, pelo menos de imediato, pelos profissionais da saúde que atuam no pronto-socorro. Mas para os médicos como, aliás, para as recepcionistas e os atendentes das centrais, é o primeiro raciocínio que prevalece.
No que diz respeito às representações da urgência/emergência por parte dos médicos, esse dado vem, então, afinar as considerações anteriores: mais o problema (o sintoma) do paciente é novo, mais tende a ser considerado como o sinal de um mal possivelmente urgente. Aliás, ‘novo’ não é bem a palavra adequada. Para ser considerado como urgente e ser examinado com rapidez, o problema deve ter acabado de acontecer ou de se manifestar. Em outros termos: o que tende a ser considerado como possivelmente urgente é o que acabou de emergir. A partir daí, não é de estranhar que todo problema de saúde que apresenta um caráter crônico caia a priori fora do urgente, como ilustra de maneira exemplar esse comentário de um residente do pronto-socorro: “um toque [de campainha], não é uma urgência. Pode ser até um problema crônico, mas, enfim, mesmo assim precisa de uma maca”.

Essa representação do que é urgente explica um outro fato importante, que será desenvolvido a seguir, a saber: a supervalorização, por parte dos profissionais da saúde do pronto-socorro, dos estados traumáticos como urgências e, sobretudo, como emergências. A superestimação dos estados traumáticos em relação aos casos clínicos encontra sua raiz na interpretação muito literal,¹⁶ do que é uma emergência, isto é, alguma coisa que acabou de surgir, de acontecer. O problema de saúde que apresenta essa característica tende a ser, a priori, considerado e tratado como uma emergência, o que é o caso, por excelência, dos estados traumáticos decorrentes de acidentes ou de choques que acabaram de ocorrer.

A desconsideração pelos problemas/sintomas antigos é notável nas numerosas histórias de pacientes ‘chatos’ contadas por médicos e residentes de medicina. Seu conteúdo é variável, mas, no fundo, quase sempre relatam a mesma história: a de pessoas que vieram consultar no pronto-socorro em um momento considerado inoportuno para um problema que não era novo, pois, como os próprios contadores se perguntam: “por que procurar o pronto-socorro agora?” – isto é, segundo as histórias narradas, no meio da noite, na noite do ano novo, na véspera do natal, perturbando o sono ou as comemorações dos que estão de plantão – “para um problema que, por ter esperado até esse momento, podia esperar ainda mais?”.

Nos relatos, até parece que esses pacientes se dirigem ao pronto-socorro no meio da noite só para incomodar. Ilustração exemplar dessas histórias é a contada por um médico atuando na triagem clínica infantil. Ela diz respeito a um pai que levou sua filha para o pronto-socorro “na noite do Reveillon, às 23:54”, no momento em que todos os médicos e residentes de plantão tinham acabado de se reunir para festejar a passagem do ano. “A menina estava com dor de ouvido desde três dias e é nessa hora, na meia-noite da passagem do ano, que traz ela!”, exclamou. Contou ter perguntado para o homem porque vinha naquele momento, já que a menina estava com dor há três dias, ao que ele respondeu: “porque a minha filha está com dor”. Acrescentou também que quando deu a receita médica para o pai, este perguntou: “onde que vou encontrar uma farmácia aberta nesta hora?”, e resolveu ir buscar os remédios na manhã seguinte. “Então, por que vir nesse momento, encher o saco da gente, se é para comprar os remédios no dia seguinte?”, concluiu o médico, indignado, com uma lógica implacável.

As histórias contadas para ilustrar as ‘verdadeiras emergências’ são bem diferentes: dizem sempre respeito a acidentes de carro, de avião, de trem e, para a chegada das vítimas
neles envolvidas não há momentos inoportunos, nem no meio da noite. Ao contrário, o fato de elas chegarem no meio da noite parece aumentar ainda o caráter espetacular dessas emergências e a satisfação de quem estava de plantão para atendê-las.

## ESTAR COM DOR

Uma relativa indiferença à dor pode ser observada por parte do conjunto do pessoal médico e não médico que atua no pronto-socorro. Uma exceção deve ser feita em relação aos seguranças, que, muitas vezes, vi entrar na área de atendimento no intuito de chamar a atenção de um médico para um paciente que estava se queixando de sofrer muito ou manifestando muita dor. Importa dizer que se tratava, quase sempre, de pacientes mulheres. Os seguranças se mostravam bastante sensibilizados pelo sofrimento e lágrimas das mulheres na sala de espera, para as quais, muitas vezes, tentavam apressar a consulta, às vezes com sucesso. Um deles também sempre se mobilizava para tentar obter dos médicos o atendimento rápido dos pacientes com cólicas renais, independente do sexo. Por ter experimentado, justificava-se, dizendo que a dor é terrível: “uma dor que não dá para agüentar”.

Exceção feita ao caso um pouco especial dos seguranças,¹⁷ constatei, de maneira geral, que o sofrimento físico não tem incidência sobre o tempo de espera para um atendimento. A dor não é lida pelos médicos como um sinal de urgência ou de emergência, qualquer que seja o comportamento do paciente: quer manifeste sua dor (gemendo, contorcendo-se, gritando, chorando), quer fique quieto.

Do ponto de vista do discurso, as falas desses profissionais deixariam até pensar que ficam mais preocupados com um paciente que não expressa nada – esse que “fica calado em seu canto” – do que com os que expressam, de maneira visível e sonora, seu sofrimento. Pois, segundo eles, um paciente “barulhento” mostra, pela própria extroversão de seu sofrimento, que não está tão mal assim: se ficasse ruim mesmo, não teria tanta energia. Visto sob esse ângulo, gemer, gritar, queixar-se, protestar, são interpretados como sinais de saúde ou, melhor, de vida. Mas, como de um outro lado, a observação revela que ficar quieto também não aumenta o valor mobilizador do paciente, mas até tende a diminuir suas chances de conseguir mais atenção no decorrer da espera,¹⁸ manifestar a dor ou ficar quieto dá no mesmo.

Para muitos médicos e enfermeiros, o sofrimento tanto físico quanto moral – sua vivência e expressão – diz respeito à esfera psicológica e, por isso, é desacreditado (“é psicológico”), objeto de desconfiança (“o paciente finge”) e de desprezo (“quem grita, está ótimo”). Uma ilustração dessa constatação pode ser encontrada na conversa, bastante esclarecedora, de um médico aconselhando um porteiro do pronto-socorro cuja função é, entre outras, barrar a entrada indesejada de pacientes ou de acompanhantes na área de atendimento. O médico explicou para ele que devia ser simpático com os pacientes que esperam, pois “quem vem aqui, a maioria não é urgência”, “não tem nada”, “50% é psicológico”. O porteiro tinha de se mostrar simpático, sobretudo, com “a pessoa que se queixa de dor forte”, pois, se ficar “brusco com ela, vai se sentir pior e se queixar de uma dor maior”, enquanto “se conversar com ela, a dor passa e ela vai embora tranquilamente”. Como prova, apontou para uma moça que estava chegan-
do no pronto-socorro, muito agitada, gritando e tremendo, e falou: "você vê o que estou dizendo, é psicológico".

A colocação anterior pode ser, aliás, estendida a todos os sintomas e problemas que apresentam uma dimensão psicológica explícita,¹⁹ e mais ainda quando se manifestam em mulheres, aparentemente tidas, por numerosos médicos, como grandes atrizes. As risadas, brincadeiras e comentários cúmplices (muitas vezes de conotação sexual) trocados entre médicos (e residentes) a propósito das mulheres que chegam em estado de grande agitação testemunham seu descaso, e até seu desprezo, por essas pacientes exageradas que “não têm nada físico”.

Bastante significativas são as várias denominações que lhes são dadas, tais como “peripaque”, “piti”, “SVC” (Síndrome da Vagina Carente), “SPA” (Síndrome do Pênis Ausente). O problema dessas mulheres “é a cabeça”, e, por isso, não é levado a sério em termos de gravidade e de urgência, pois o corpo não está explicitamente comprometido, nem as “funções vitais”.

Entre as dores, uma é figura de exceção, pois é geralmente levada muito a sério pelos médicos, sobretudo se é recente: a ‘dor no peito’. Ela confere ao paciente um valor mobilizador alto que se traduz por um atendimento rápido, pois pode ser o sinal de um enfarte que, entre os ditos ‘casos clínicos’, é considerado como a emergência por excelência. Nos exemplos de emergências que dão os médicos, o enfarte é o único problema de saúde não decorrente de um trauma físico, sistematicamente citado ao lado dos acidentes. Assim, é considerado também pelos seguranças e atendentes de centrais. Segundo bombeiros que atuam na central do 193, o enfarte é o único ‘caso clínico’ que resgatam sistematicamente, como o fazem com os problemas resultantes de acidentes, pois, como estes, é uma emergência.

Certos pacientes sabem do valor dado à ‘dor no peito’ e a assinalam quando querem a vinda do Resgate ou de uma ambulância. É comum os solicitantes se referirem a esse sintoma no telefone, e os motoristas do 192 descobrirem, uma vez no lugar, que a pessoa a ser atendida nunca sentiu essa dor, mas está sofrendo de outra coisa, por exemplo, de coma alcoólico, para o qual se teme não conseguir a assistência da ajuda móvel de urgência. A mesma observação pode ser feita no pronto-socorro. A importância dada pela equipe médica à dor no peito é facilmente perceptível e certos pacientes se queixam desse sintoma no intuito de apressar o atendimento. A cena seguinte exemplifica a atenção explícita dada a essa dor pelos médicos.

Uma tarde, a médica responsável pela triagem clínica veio à sala de espera com um maço de fichas na mão. Chamou um paciente que não estava, e depois, em discurso aberto às pessoas que aguardavam, disse que o movimento estava sobrecarregado, assim sendo os “casos mais graves” deveriam ter a preferência. Posto isso, começou, a partir das fichas, a chamar um paciente de cada vez, fazendo-o levantar e em seguida sentar novamente. À primeira perguntou se sentia dores fortes, e esta prontamente respondeu que sim. A médica perguntou, então, se era possível que esperasse mais um pouco. Em seguida, a mulher sentou-se com uma cara de pobre infeliz, e a médica continuou sua volta: “quem tiver alguma coisa mais grave..., você está com dor no peito ou na garganta?”. Ao final de sua pesquisa, não tendo aparentemente encontrado
ninguém que se encaixasse na categoria 'caso grave', perguntou a todos: "alguém está com dor no peito ou alguma coisa assim?".

Levantou-se uma mulher, cerca de 40 anos, dizendo sentir dor no peito. A médica pôs-se a perguntar-lhe por que, então, ela não tinha posto tal sintoma na sua ficha. Como a atitude e a resposta da mulher não eram muito convincentes, a médica, achando que ela tinha mentido, mandou um enfermeiro, que passava por lá, avisar "um médico" sobre suas dores no peito e voltou para a sala de triagem, onde se fechou.

O resultado da interação foi, então, que a mulher continuou aguardando o atendimento, mas, dessa vez, muito descontente: "coisa de governo é coisa de governo. Eu vou chamar o Ratinho. Ele mete a boca no trombone. Pelo menos melhora para outras pessoas. Nem que seja a última coisa que eu faça na minha vida!", comentou para todos. Ela tinha sido encaminhada de Adamantina para que fosse realizado um enxerto em sua perna, pois tinha sido mordida por um cachorro.

## ESTAR COM TRAUMA FÍSICO

Os estados de saúde que têm e, de longe, o maior valor mobilizador são os estados traumáticos (ou possivelmente traumáticos) que apresentam sinais visíveis e impressionantes, tais como sangue, perda de consciência, feridas e fraturas visíveis. Resultam de acidentes diversos, tais como os de trânsito, atropelamentos, quedas, acidentes do trabalho, entre os mais comuns.

Em vítimas de acidentes, suspeita-se a existência de possíveis traumas, isto é, de problemas causados de maneira súbita por um agente físico e especialmente por um choque violento. Para os médicos, importa identificar e avaliar rapidamente do que sofrem. Por isso, essas vítimas são atendidas com pressa à medida que apresentam um ou vários dos sinais visíveis anteriormente citados, e, sobretudo, a perda de consciência. De maneira geral, as vítimas de acidentes tendem a ser a priori consideradas e tratadas como possíveis urgências ou emergências. Elas se beneficiam de uma suspeita de gravidade que não suscitam os outros pacientes, especialmente, os ditos 'casos clínicos' (com as exceções já assinaladas), pois se estes são considerados como possivelmente não graves, os primeiros são encarados como provavelmente sérios e urgentes.

Chega-se, então, à seguinte compreensão: entre os problemas de saúde, os que têm maior poder mobilizador, os mais valorizados como urgências/emergências, são os decorrentes de choques físicos repentinos. E, entre eles, ainda existe uma escala entre os mais e menos mobilizadores. Os mais valorizados são os que ocorrem em conseqüência de acidentes com suspeita de politraumatismo, como é o caso dos acidentes que acontecem na estrada ou que envolvem veículos de transporte. Emergências por exceência, esses estados (possivelmente) traumáticos também chamados pelos médicos de "emergências cirúrgicas", são, de longe, os mais espetaculares. São eles que os profissionais de saúde sempre citam quando querem definir ou ilustrar o que é uma emergência, tal como esse residente de medicina que relatou bastante animado: "ontem à noite você perdeu uma urgência, uma verdadeira essa, uma emergência! O piloto de um avião que caiu em uma casa de Marília!". São esses casos que os médicos, que afirmam gostar de trabalhar na urgência/emergência, também dizem preferir atender. São eles que "fa-
zem subir a adrenalina”²⁰ e cuja chegada ao pronto-socorro é assinala pelo segurança à equipe médica por dois toques de campainha.

A maioria das vezes, esses casos são levados pelos bombeiros, o que também tem um impacto na mobilização e na rapidez do atendimento, pois casos semelhantes que chegam por meios próprios (de carro particular, de ônibus) não são atendidos com tanta rapidez. Deu para observar vários casos, de homens, sobretudo, vindo se consultar por meios próprios por causa de acidentes²¹ que, depois de terem passado em pé pela porta do pronto-socorro, sem sinais aparentes ou sem sinais aparentes impressionantes,²² foram preencher sua ficha. Eles esperaram, às vezes, por muito tempo, sem ver um médico até serem atendidos, sem receber um exame clínico nem superficial na chega-da, isto é, sem que fosse avaliada a gravidade das lesões das quais podiam estar padecendo, mesmo que conscientes (por exemplo, hemorragia interna, lesão arterial parcial etc.). Em comparação, pacientes conscientes, vítimas de acidentes, que chegavam na viatura do Resgate, eram levadas diretamente para a área de atendimento.

Além da questão do transporte, tem-se que ver também que os primeiros pacientes passavam pela porta do pronto-socorro andando e conscientes, enquanto que os segundos, mesmo que conscientes, entravam geralmente deitados em maca, o que nos remete ao que já fora dito sobre a incidência desta situação no atendimento: quem passa em pé pela porta do pronto-socorro, e não só os acidentados, aguarda mais (e bem mais) o primeiro atendimento do que quem entra deitado, desmaiado ou não, em um estado apreciado pelos bombeiros ou pelos motoristas de ambulância como grave ou não.

Ilustração da mobilização menor suscitada pelos pacientes que, vítimas de acidentes, não chegam de bombeiros, entram andando e não apresentam os sinais visíveis e impressionantes anteriormente citados, é o caso de uma família de aparência muito humilde que o motorista de um carro particular deixou, num final de tarde, na porta do pronto-socorro meio vazio.

O pai e a mãe entraram com os dois filhos pequenos, uma menina de uns 2 anos e um menino de uns 7 anos. A criança maior mancava e segurava, chorando e gemendo, seu braço aparentemente quebrado. O pai pediu para a recepcionista o atendimento imediato da criança. Em resposta, ela pediu para ele preencher a ficha e esperar. Ele insistiu, dizendo que seu filho estava com o braço quebrado e com muita dor, mas foi sem sucesso, e a família toda foi sentar-se à sala de espera do pronto-socorro infantil, vazia. O menino continuava segurando seu braço, chorando e gemendo baixinho, enquanto a mãe, silenciosa, manifestava sinais de preocupação extrema.

Depois de algum tempo, o pai levantou e foi para a recepção onde voltou a pedir um pronto-atendimento e recebeu a mesma resposta: tinha de esperar sua vez. Voltou a sentar-se, visivelmente descontente. Durante esse tempo todo, nenhum médico (ou residente) saindo da área de atendimento infantil ou adulta parou para dar uma olhada na criança (também não tinha nenhum médico atuando na sala de triagem clínica infantil).

Ao fim, cerca de quinze minutos depois, o pai levantou-se novamente, dessa vez com a família toda, e eles se encaminharam para a saída do pronto-socorro. Quando passaram na frente das recepcionistas, houve uma breve troca de palavras que não escutei, e continuaram atravessando a sala de espera adulta em silêncio, o menino ainda chorando baixinho e segurando seu braço. Passando a porta do pronto-socorro, a mãe
disse para o segurança que ficou quieto: “não tem médico. É possível uma coisa dessa?”. E foram embora, descendendo a pé a rampa de acesso ao pronto-socorro.

Vendo isso, fui falar imediatamente com as recepcionistas para saber o que tinha acabado de acontecer com essa família. A mulher que cuidou do caso, ainda nervosa, falou com bastante irritação que “não quiseram esperar”, criticou em seguida a atitude errada deles, ressaltando a impaciência e a falta de compreensão de que “não tem só eles”. “O ortopedista²³ está ocupado. É sempre assim: chegam e já querem ser atendidos!”, concluiu a recepcionista, generalizando seu comentário a todos os pacientes que procuram o pronto-socorro.²⁴

Afinal, se as vítimas de acidentes (e, especialmente, de acidentes acontecidos na estrada, envolvendo ou não meios de transporte) aparecem tidas como as emergências por excelência, é porque muitas vezes juntam todos os grandes sinais que têm um alto poder mobilizador dentro das representações da urgência/emergência: estar desmaiado; estar deitado (consciente ou não); chegar na viatura do Resgate; estar com um problema que acabou de surgir e que engaja explicitamente o físico por decorrer de choques com coisas materiais. A essas características, há de acrescentar outra importante: a presença de sinais visíveis e impressionantes no paciente, tais como sangue, feridas e fraturas expostas etc. E não só isso: o caráter também muito visível e impressionante da situação que deu origem aos (possíveis) problemas dos pacientes, isto é, o próprio acidente, cujo aspecto espetacular parece aumentar ainda o caráter possivelmente emergente do estado de saúde de quem está envolvido nele. Nos exemplos de emergências que me davam, certos médicos comentavam com ênfase o próprio acidente, apesar de não o terem visto, pois não vão buscar as vítimas.

Parece, então, que as urgências e, mais ainda, as emergências são representadas e identificadas, na base das características gerais apresentadas pelos problemas de saúde que decorrem de choques físicos e pelo tipo de situação que provocam os acidentes. É como se, na prática, existisse e se concretizasse a seguinte equivalência: emergência = casos traumáticos, isto é, casos que levam à suspeita da necessidade de uma intervenção cirúrgica rápida. A identificação da emergência com a necessidade de uma operação imediata fica bem resumida e explicitada em uma frase ouvida várias vezes da boca de profissionais da saúde: “é emergência porque vai para a cirurgia”.

Ora, os estados de saúde da imensa maioria das pessoas que vão para o pronto-socorro não apresentam os caracteres de uma emergência pensada a partir dos (possíveis) estados traumáticos oriundos de acidentes. Não sendo necessariamente menos graves do que os dos acidentados, seus problemas apresentam sinais geralmente mais discretos: suas manifestações físicas são menos visíveis e espetaculares; suas causas menos impressionantes e brutais. Por se afastarem dos sinais mobilizadores que fazem sentido dentro das representações biomédicas da urgência/emergência, esses casos não são valorizados como urgentes ou emergentes; tendem a se fundir na vasta categoria dos problemas que ‘podem esperar’: categoria ampla em que, afinal, revela-se difícil presenciar e identificar, em contexto, aquilo que pode esperar menos daquilo que pode esperar mais.
1. Precisa assinalar de antemão que essa familiaridade não é compartilhada por outros profissionais não médicos da rede de atendimento às urgências e emergências e, menos ainda, pelos usuários (pacientes e acompanhantes), que não só não se referem espontaneamente a essa distinção, mas também não estão acostumados com a utilização do termo 'emergência(s)'.

2. Quando existe, pois o diagnóstico, no pronto-socorro, muitas vezes com base, segundo o dr. 2, nos resultados obtidos a partir dos instrumentos da tecnologia médica (raio-X, ultra-som etc.) e não sobre o exame clínico, inexistente.

3. Expressão de uma construção que não informa sobre o que acontece, de fato, no nível das práticas, isto é, em situação.

4. Ver Capítulo 3.

5. O que é geralmente o caso, quando chegam de bombeiros.

6. A mesma observação pode ser feita em relação aos pacientes que entram sentados no pronto-socorro, em uma cadeira de rodas que lhes dá o segurança da entrada. Mas ela é menos sistemática, pois, aí, são outros sinais levados em conta (como o estado aparente do paciente, o caso de um retorno ou não) que fazem com que os pacientes esperem ou sejam objetos de uma atenção imediata. Se, de uma maneira geral, entrarem sentados, tende a acelerar o processo que leva a um primeiro atendimento, entrar deitado garante mais sua rapidez.

7. Foi, por exemplo, o caso dramático de uma mulher com uns 55 anos, que estava esperando sua vez há muito tempo, sentada e quieta, na sala de espera. Quando começou a desmaiar, um segurança se precipitou para segurá-la e impedir sua queda no chão. Levada imediatamente para a área de atendimento médico, foi atendida na hora e morrcu pouco tempo depois. Estava com edema pulmonar.

8. Como é o caso de todos os pacientes que esperam, durante muito tempo, sua vez de serem atendidos.

9. Os solicitantes geralmente alegam medo, e os atendentes da Central têm grande dificuldade em conseguir que eles se aproximem da pessoa a socorrer para lhes dar maiores informações sobre seu estado.

10. Exceção feita aos que se queixam – na entrada ou no momento de preencher sua ficha – de certos sintomas levados a sério por serem considerados sinais de uma possível emergência: entre os mais comuns, a “dor no peito”, a “falta de ar” e as “dores do parto”, para reproduzir aqui as expressões usadas pelos pacientes. Os que se queixam desses problemas geralmente não esperam tanto quanto os outros. Retomaremos mais detalhadamente essa questão.

11. Através da grade no caso das recepcionistas que preenchem as fichas.

12. A angústia está aqui ligada à impressão, por parte do acompanhante, que o paciente, já muito mal, está piorando, isto é, que vai acabar morrendo na espera. Também
está relacionada ao sofrimento, não aliviado, do doente cujas manifestações acabaam se tornando intoleráveis para quem o acompanha.

13 Em todo tempo que acompanhei os motoristas, raros foram os momentos em que usaram a sirene e andaram com velocidade.

14 Entendi melhor depois, quando, no decorrer do trabalho de campo, dei-me conta de que, dentro de suas representações da urgência e da emergência, os médicos temdem a dar mais importância a um problema (ou sintoma) quando acabou de acontecer ou de manifestar-se. Essa constatação será examinada a seguir.

15 Aos usuários que adiantam que seu caso é grave ("Morro de dor desde três semanas"), é respondido: "Mas justamente. Se você está sofrendo há três semanas é porque seu problema não é urgente!" (Dodier & Camus, 1997: 113, tradução livre).

16 Ver a definição do dicionário.

17 Sem formação médica e novos na função de segurança de hospital e de pronto-socorro.

18 O que pode conseguir o paciente que manifesta seu sofrimento é ser atendido, às vezes, com mais rapidez, simplesmente para acabar com a perturbação ou a inquietação que ele cria na sala de espera.

19 Entre os quais os que remetem à categoria dos ditos 'casos psiquiátricos'.

20 Para retomar uma expressão muito ouvida, sobretudo por parte de residentes de medicina e enfermeiros.

21 Acidentes de moto, de carro, de trabalho; quedas de cavalo, na rua, no ônibus, de um lugar elevado.

22 Afora a roupa rasgada, manchas de sangue seco, o fato de mancar.

23 A separação das competências médicas em especialidades, dentro do pronto-socorro, revela-se problemática em termos de atendimento, pois geralmente os médicos só atendem os casos que dizem respeito à sua especialidade. Quem não é pediatra não olha criança (ver o caso do neném que 'virou os olhos'); quem não é ortopedista ignora os pacientes que estão com um problema classificado pelas recepcionistas como sendo da ortopedia etc. Chega-se assim a situações, como a descrita, em que médicos e residentes desocupados e disponíveis não atendem porque o caso não diz respeito à sua especialidade ou ao estágio por especialidade que estão fazendo no pronto-socorro. A pertinência de uma interpretação tão rígida da atuação por especialidades mereceria ser interrogada dentro de uma perspectiva de melhora no atendimento.

24 Esse episódio representou um dos momentos em que duvidei de conseguir a distância necessária à realização de um trabalho de campo no pronto-socorro.
5

"Pode Esperar? Dá para Agüentar?":
a perspectiva dos seguranças,
porteiros e recepcionistas

O pessoal não médico do pronto-socorro mobiliza representações das urgências e das emergências que parecem, em diversos pontos, com as dos profissionais da saúde. Apresentam, porém, diferenças que, como as semelhanças, merecem ser apontadas.

OS SEGURANÇAS E PORTEIROS

Antes de trabalharem no pronto-socorro, os seguranças, empregados de uma empresa privada, trabalhavam em bancos e organizações públicas. Alguns, aliás, continuavam com esse primeiro emprego em seus dias de folga do pronto-socorro. Antes, nunca tinham atuado na área da saúde, portanto, essa primeira experiência os colocava diante de situações inéditas. Esse dado tem de ser levado em consideração na leitura do que vem a seguir, pois se os seguranças estivessem ocupando essa função há algum tempo – como é o caso dos porteiros e das recepcionistas – há de se pensar que os dados de observação e de discurso recolhidos a seu respeito poderiam ter sido diferentes. Por exemplo, o fato de eles se mostrarem muito sensibilizados pelo que acontece no pronto-socorro, e especialmente com os pacientes, pode estar ligado, não só à sua identificação com pessoas que pertencem à mesma camada social que eles, mas também ao fato de que são novos no emprego.

Acostumados com o universo do pronto-socorro, as recepcionistas e os porteiros também apresentam o mesmo perfil sociológico dos pacientes, porém mostram-se indiferentes a muitas situações que tocam os seguranças. Quando comecei o trabalho de campo, estes estavam descobrindo uma realidade que, mesmo se não a desconhecessem por já terem ido como pacientes ou acompanhantes a um pronto-socorro, não conheciam a partir do lugar e da função de segurança.

INCONFORMADOS E CRÍTICOS

Ficando 12h seguidas em pé,¹ na entrada ou na sala de espera, os guardas encontram-se como observadores de uma multidão de situações que os deixam muito críticos em relação ao que acontece no pronto-socorro e, especialmente, em relação ao
comportamento dos médicos. Expressam sua indignação, no tom da confidência, contando-me espontaneamente as coisas que os revoltam. No início, alguns deles chegam até a dizer que não iam ficar por muito tempo nesse emprego.

Eis alguns trechos de conversa representativos de seus comentários críticos e que testemunham sua sensibilidade à situação dos pacientes, até sua empatia:

O segurança é surdo e mudo. Mas se eu contar tudo que vejo aqui, teria bombas para muitos. Coisas erradas e coisas certas, você vai ver aqui, mas você vai ver sobretudo coisas erradas. Aqui é um absurdo. [E, depois de ter contado a história de um menino que, segundo ele, morreu no pronto-socorro, por fala de cuidados:] A pessoa fica quieta, não diz nada, os médicos não prestam atenção. [E, no tom da ameaça:] Se eu levar minha mulher ou meu filho e tratarem desse jeito! (...) O outro dia, minha mulher levou a menina da vizinha que tinha cortado o pé, desceram para o raio-X, esperaram uma meia hora lá em baixo, o médico estava assistindo O Ratinho! (...) Eles [os médicos] atendem rápido só quem vem de ambulância ou de bombeiros. Os outros ficam sentados, que nem essa mulher que desmaiou. Se a cabeça dela bater nos ferros ou no chão, você imagina... Segurei a cabeça nas minhas mãos. Ela se queixava de dor, chorava, mas não ligaram para ela, até ela cair.

O segurança tem que ser mentiroso, cego, mudo e surdo. (...) É um trabalho difícil, você vê tantas coisas e não diz nada, nós vemos tudo que acontece aqui. Eles [os médicos] nem olham na sala de espera. [Conclui que é mais fácil e tranquilo ser segurança de banco].

O médico diz que nós temos dó demais deles [os pacientes], que têm que ser rigidos, que não pode ter o coração mole. Dizem que os pacientes mentem, mas eu tenho dó, não sou assim. Se eu ver que uma pessoa está passando mal, eu coloco ela dentro [da área de atendimento]. Se o médico achar ruim, pego o nome dele e se tiver qualquer problema, digo que não quis atender. Felizmente essa situação nunca aconteceu.

Os médicos dizem para nós que os pacientes fingem, que a gente não deve se sensibilizar, talvez seja verdade para alguns deles, mas para a maioria está errado. Tenho dó. A gente olha para as pessoas e não pode fazer nada. É como essa menina que está chorando, o que quê ela tem? [Depois de alguns minutos, vai falar com ela e volta dizendo:] – É a garganta, muito vermelha, inchada. [E repete várias vezes:] – Deve sentir muita dor.

[Comentando a atitude de uma médica:] Que frieza, estudar tanto para isso! E não é porque a pessoa entra dentro [da área de atendimento] que eles [os médicos] cuidam dela, eles deixam ela num cantinho, numa maca, eles te deixam sem cuidados (...) Isso é nosso [o PS], isso é público. Mas mesmo assim somos bem mal tratados.

Entretanto, os seguranças não deixaram o emprego. Mas o discurso foi mudando. Menos revoltados e mais acomodados ao longo das semanas, continuaram achanndo que o que acontece no pronto-socorro “não está certo”, mas mostravam mais distância e tranqüilidade: “aqui é bem pesado, mas já me acostumei”; “tenho dó, mas agora
me acostumei”. Até o mais inconformado no início, acabou achando seu trabalho “gostoso” e explicava: “me ajuda a tomar distância, agora vejo um caso grave, uma coisa absurda, eu dou risada. Esse trabalho é uma terapia”.

Somente um deles, um dia, não apareceu mais no pronto-socorro e passou a trabalhar no portão de uma outra entrada do hospital. Foi transferido de lugar porque, segundo suas próprias palavras, os médicos e o chefe da segurança o achavam “de-mais emotivo”. “Uma médica me disse que eu era demais sentimental”, comentou ele, lamentando ter precisado deixar esse trabalho porque “gostava de ajudar” apesar de que “no pronto-socorro, muita gente tem o coração ruim, sobretudo os médicos”. Ale-gou ter presenciado vários comportamentos “errados” por parte da equipe médica e, entre eles, relatou o caso de dois pacientes “que [os médicos] deixaram na espera” – “um com hemorragia” e um outro “que desmaiou” – e que, sem autorização dos médi-cos, ele levou para a área de atendimento, iniciativas que certamente estavam na origem de sua saída do pronto-socorro: “desmaio, hemorragia, tem que entrar direto!” excla-mou indignado, acrescentando que não estava com vontade de se tornar “insensível” e que “se tiver que perder o emprego vou perder, mas não vou mudar”.

As críticas dos guardas mostram claramente que suas representações do urgen-te, suas apreciações do que “pode esperar” e do que necessita de um atendimento rápido, entram em conflito com o que o cotidiano do pronto-socorro revela das práticas dos profissionais em relação à urgência. Porém, a manifestação desse confronto por parte deles não passa, geralmente, de severos, mas discretos, julgamentos, e fica imper-ceptível ao observador exterior.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: UMA DISTINÇÃO OBSCURA

Talvez por serem novos no pronto-socorro, mas não necessariamente, os segu-ranças não têm nenhuma familiaridade com a discriminação entre urgência e emergência. Apesar de sua função os levarem a recorrer a essa distinção e terminologia com freqüência – “toco duas vezes na campainha no caso de uma emergência”, “aqui é só urgência-emergência” – as diferenças entre as duas categorias de urgência como seu significado próprio não é nada claro para eles. Nisso, não diferem dos usuários.

Se, de um lado, entendem que certas urgências são mais graves do que outras, do outro lado, não sabem muito bem às quais se aplicam os termos ‘urgência’ e ‘emer-gência’. Às vezes, apresentam as urgências como sendo mais graves do que as emer-gências, mas também dizem o contrário; às vezes, as urgências e as emergências são tudo que chega no pronto-socorro, é tudo igual e ‘urgência emergência’ se torna uma palavra só. Às vezes, é o próprio meio de transporte que traz o paciente que determina se é urgência (ambulância) ou emergência (bombeiro), sem que o critério de gravidade seja levado em conta na distinção entre as duas, assim como mostram esses trechos de suas falas: “Um toque [de campainha] é quando é uma emergência não muito grave; dois toques é quando vem o Resgate, você já sabe”; “Campainha é urgência. 1 toque: menos grave. 2 toques: mais grave”; “Dois toques é quando é uma urgência, quando é grave”; “Dois toques é quando é urgência emergência”; “Emergência é bombeiro, dois toques; urgência são as ambulâncias, um toque”; “Se tivesse só urgência