Dans cette partie du rapport, nous présenterons les résultats bruts de chaque catégorie : formation chirurgicale, mode de vie et chirurgie, société et chirurgie, leadership et équipe en chirurgie, recherche et enseignement.

## I-Formation chirurgicale :

<table><caption>Ma vision en fin de cursus</caption><thead><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>La formation théorique sera satisfaisante et je serai autonome en fin d'internat pour réaliser les consultations, poser les indications et assurer le suivi de mes patients</td><td>8.62%<br>5</td><td>37.93%<br>22</td><td>15.52%<br>9</td><td>29.31%<br>17</td><td>8.62%<br>5</td><td>58</td></tr><tr><td>La formation pratique au bloc opératoire sera satisfaisante et je serai totalement autonome en fin d'internat pour opérer seul</td><td>3.45%<br>2</td><td>34.48%<br>20</td><td>12.07%<br>7</td><td>29.31%<br>17</td><td>20.69%<br>12</td><td>58</td></tr><tr><td>La formation pratique (école de chirurgie, laboratoire d'anatomie, ...) sera facilement accessible et la formation par la simulation sera quantitativement satisfaisante</td><td>1.72%<br>1</td><td>12.07%<br>7</td><td>12.07%<br>7</td><td>32.76%<br>19</td><td>41.38%<br>24</td><td>58</td></tr><tr><td>Je serai accompagné souvent par un sénior pour une prise de décision pour une urgence chirurgicale</td><td>22.41%<br>13</td><td>48.28%<br>28</td><td>10.34%<br>6</td><td>15.52%<br>9</td><td>3.45%<br>2</td><td>58</td></tr><tr><td>J'aurais toujours un tuteur qui me montrera les bonnes pratiques chirurgicales</td><td>6.90%<br>4</td><td>34.48%<br>20</td><td>25.86%<br>15</td><td>22.41%<br>13</td><td>10.34%<br>6</td><td>58</td></tr><tr><td>Le portfolio opératoire sera indispensable pour le suivi de mon évolution</td><td>3.45%<br>2</td><td>6.90%<br>4</td><td>24.14%<br>14</td><td>32.76%<br>19</td><td>32.76%<br>19</td><td>58</td></tr><tr><td>L'obtention d'un post-internat n'est pas difficile en chirurgie</td><td>8.62%<br>5</td><td>20.69%<br>12</td><td>13.79%<br>8</td><td>31.03%<br>18</td><td>25.86%<br>15</td><td>58</td></tr><tr><td>Le projet professionnel n'est pas difficilement identifiable en chirurgie</td><td>6.90%<br>4</td><td>15.52%<br>9</td><td>20.69%<br>12</td><td>34.48%<br>20</td><td>22.41%<br>13</td><td>58</td></tr><tr><td>Le cout financier de ma formation sera en partie assuré par la faculté de médecine / CHU</td><td>6.90%<br>4</td><td>12.07%<br>7</td><td>17.24%<br>10</td><td>22.41%<br>13</td><td>41.38%<br>24</td><td>58</td></tr><tr><td>Un bon chirurgien est jugé principalement sur ses qualités techniques</td><td>5.17%<br>3</td><td>31.03%<br>18</td><td>8.62%<br>5</td><td>44.83%<br>26</td><td>10.34%<br>6</td><td>58</td></tr><tr><td>Le programme d'enseignement du 3ème cycle est complet en chirurgie</td><td>0.00%<br>0</td><td>13.79%<br>8</td><td>12.07%<br>7</td><td>36.21%<br>21</td><td>37.93%<br>22</td><td>58</td></tr><tr><td>Faudrait avoir une certaine dextérité et être doué pour devenir un bon chirurgien</td><td>12.07%<br>7</td><td>48.28%<br>28</td><td>25.86%<br>15</td><td>10.34%<br>6</td><td>3.45%<br>2</td><td>58</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Ma vision en début de cursus</caption><thead><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>La formation théorique sera satisfaisante et je serai autonome en fin d'internat pour réaliser les consultations, poser les indications et assurer le suivi de mes patients</td><td>46.55%<br>27</td><td>51.72%<br>30</td><td>0.00%<br>0</td><td>1.72%<br>1</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>La formation pratique au bloc opératoire sera satisfaisante et je serai totalement autonome en fin d'internat pour opérer seul</td><td>31.03%<br>18</td><td>44.83%<br>26</td><td>12.07%<br>7</td><td>10.34%<br>6</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>La formation pratique (école de chirurgie, laboratoire d'anatomie, ...) sera facilement accessible et la formation par la simulation sera quantitativement satisfaisante</td><td>25.86%<br>15</td><td>37.93%<br>22</td><td>29.31%<br>17</td><td>3.45%<br>2</td><td>3.45%<br>2</td><td>58</td></tr><tr><td>Je serai accompagné souvent par un sénior pour une prise de décision pour une urgence chirurgicale</td><td>46.55%<br>27</td><td>44.83%<br>26</td><td>3.45%<br>2</td><td>3.45%<br>2</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>J'aurais toujours un tuteur qui me montrera les bonnes pratiques chirurgicales</td><td>36.21%<br>21</td><td>50.00%<br>29</td><td>12.07%<br>7</td><td>1.72%<br>1</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>Le portfolio opératoire sera indispensable pour le suivi de mon évolution</td><td>20.69%<br>12</td><td>15.52%<br>9</td><td>44.83%<br>26</td><td>12.07%<br>7</td><td>6.90%<br>4</td><td>58</td></tr><tr><td>L'obtention d'un post-internat n'est pas difficile en chirurgie</td><td>10.34%<br>6</td><td>29.31%<br>17</td><td>32.76%<br>19</td><td>20.69%<br>12</td><td>6.90%<br>4</td><td>58</td></tr><tr><td>Le projet professionnel n'est pas difficilement identifiable en chirurgie</td><td>10.34%<br>6</td><td>31.03%<br>18</td><td>31.03%<br>18</td><td>25.86%<br>15</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>Le cout financier de ma formation sera en partie assuré par la faculté de médecine / CHU</td><td>17.24%<br>10</td><td>51.72%<br>30</td><td>18.97%<br>11</td><td>6.90%<br>4</td><td>5.17%<br>3</td><td>58</td></tr><tr><td>Un bon chirurgien est jugé principalement sur ses qualités techniques</td><td>17.24%<br>10</td><td>50.00%<br>29</td><td>13.79%<br>8</td><td>12.07%<br>7</td><td>6.90%<br>4</td><td>58</td></tr><tr><td>Le programme d'enseignement du 3ème cycle est complet en chirurgie</td><td>22.41%<br>13</td><td>34.48%<br>20</td><td>20.69%<br>12</td><td>17.24%<br>10</td><td>5.17%<br>3</td><td>58</td></tr><tr><td>Faudrait avoir une certaine dextérité et être doué pour devenir un bon chirurgien</td><td>22.41%<br>13</td><td>63.79%<br>37</td><td>12.07%<br>7</td><td>0.00%<br>0</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr></tbody></table>

Comme le montre ces données, il existe **une discordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes (En accord en début de cursus et en désaccord en fin de cursus) :

- La formation théorique sera satisfaisante et je serai autonome en fin d'internat pour réaliser les consultations, poser les indications et assurer le suivi de mes patients

- La formation pratique au bloc opératoire sera satisfaisante et je serai totalement autonome en fin d'internat pour opérer seul

- La formation pratique (école de chirurgie, laboratoire d'anatomie, ...) sera facilement accessible et la formation par la simulation sera quantitativement satisfaisante

- J'aurais toujours un tuteur qui me montrera les bonnes pratiques chirurgicales

- Le portfolio opératoire sera indispensable pour le suivi de mon évolution

- L'obtention d'un post-internat n'est pas difficile en chirurgie

- Le projet professionnel n'est pas difficilement identifiable en chirurgie

- Le cout financier de ma formation sera en partie assuré par la faculté de médecine / CHU

- Un bon chirurgien est jugé principalement sur ses qualités techniques

- Le programme d'enseignement du 3ème cycle est complet en chirurgie
Comme le montre ces données il existe **une concordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes :

- Je serai accompagné souvent par un sénior pour une prise de décision pour une urgence chirurgicale

- Faudrait avoir une certaine dextérité et être doué pour devenir un bon chirurgien

## II-Mode de vie et chirurgie :

<table><thead><tr><th colspan="7">Ma vision en début de cursus</th></tr><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>La charge de travail en chirurgie est plus importante que dans les autres spécialités médicales</td><td>34.48%<br>20</td><td>56.90%<br>33</td><td>6.90%<br>4</td><td>1.72%<br>1</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>J'aurais plus de gardes et d'astreintes en tant que chirurgien</td><td>39.66%<br>23</td><td>44.83%<br>26</td><td>13.79%<br>8</td><td>1.72%<br>1</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>Mon salaire en chirurgie sera satisfaisant grâce aux astreintes et gardes</td><td>17.24%<br>10</td><td>39.66%<br>23</td><td>32.76%<br>19</td><td>8.62%<br>5</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>La chirurgie est une spécialité pour les hommes</td><td>0.00%<br>0</td><td>13.79%<br>8</td><td>12.07%<br>7</td><td>27.59%<br>16</td><td>46.55%<br>27</td><td>58</td></tr><tr><td>J'aurais moins de temps libre pour réaliser mes activités personnelles (loisirs, sport, association,...)</td><td>24.14%<br>14</td><td>46.55%<br>27</td><td>22.41%<br>13</td><td>5.17%<br>3</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>Il y a conflit entre mon travail chirurgical et mes responsabilités familiales. Mon travail m'empêche d'avoir une vie de famille harmonieuse</td><td>12.07%<br>7</td><td>31.03%<br>18</td><td>37.93%<br>22</td><td>18.97%<br>11</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>L'installation dans le privé est facilitée en chirurgie</td><td>5.17%<br>3</td><td>24.14%<br>14</td><td>60.34%<br>35</td><td>8.62%<br>5</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="7">Ma vision en fin de cursus</th></tr><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>La charge de travail en chirurgie est plus importante que dans les autres spécialités médicales</td><td>48.28%<br>28</td><td>36.21%<br>21</td><td>12.07%<br>7</td><td>3.45%<br>2</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>J'aurais plus de gardes et d'astreintes en tant que chirurgien</td><td>58.62%<br>34</td><td>24.14%<br>14</td><td>10.34%<br>6</td><td>6.90%<br>4</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>Mon salaire en chirurgie sera satisfaisant grâce aux astreintes et gardes</td><td>17.24%<br>10</td><td>24.14%<br>14</td><td>13.79%<br>8</td><td>32.76%<br>19</td><td>12.07%<br>7</td><td>58</td></tr><tr><td>La chirurgie est une spécialité pour les hommes</td><td>0.00%<br>0</td><td>8.62%<br>5</td><td>10.34%<br>6</td><td>25.86%<br>15</td><td>55.17%<br>32</td><td>58</td></tr><tr><td>J'aurais moins de temps libre pour réaliser mes activités personnelles (loisirs, sport, association,...)</td><td>60.34%<br>35</td><td>25.86%<br>15</td><td>6.90%<br>4</td><td>5.17%<br>3</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>Il y a conflit entre mon travail chirurgical et mes responsabilités familiales. Mon travail m'empêche d'avoir une vie de famille harmonieuse</td><td>39.66%<br>23</td><td>36.21%<br>21</td><td>15.52%<br>9</td><td>6.90%<br>4</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>L'installation dans le privé est facilitée en chirurgie</td><td>0.00%<br>0</td><td>20.69%<br>12</td><td>32.76%<br>19</td><td>25.86%<br>15</td><td>20.69%<br>12</td><td>58</td></tr></tbody></table>

Comme le montre ces données, il existe **une discordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes (En accord en début de cursus et en désaccord en fin de cursus) :

- Mon salaire en chirurgie sera satisfaisant grâce aux astreintes et gardes

- L'installation dans le privé est facilitée en chirurgie

Comme le montre ces données il existe **une concordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes :
- La charge de travail en chirurgie est plus importante que dans les autres spécialités médicales

- J'aurais plus de gardes et d'astreintes en tant que chirurgien

- La chirurgie n'est pas une spécialité que pour les hommes

- Il y a conflit entre mon travail chirurgical et mes responsabilités familiales. Mon travail m'empêche d'avoir une vie de famille harmonieuse

- J'aurais moins de temps libre pour réaliser mes activités personnelles (loisirs, sport, association...)
## III-Société et chirurgie :

<table><thead><tr><th colspan="7">Ma vision en début de cursus</th></tr><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>Le métier de chirurgien est valorisé par la société, c'est prestigieux</td><td>41.38%<br>24</td><td>51.72%<br>30</td><td>5.17%<br>3</td><td>0.00%<br>0</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>La chirurgie m'ouvrira d'autres horizons de travail pour réaliser des activités politiques, associatives...</td><td>3.45%<br>2</td><td>15.52%<br>9</td><td>65.52%<br>38</td><td>10.34%<br>6</td><td>5.17%<br>3</td><td>58</td></tr><tr><td>Le bloc opératoire est un environnement hostile, la maltraitance existe</td><td>6.90%<br>4</td><td>20.69%<br>12</td><td>37.93%<br>22</td><td>32.76%<br>19</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>Un chirurgien doit avoir un fort caractère et être autoritaire</td><td>6.90%<br>4</td><td>41.38%<br>24</td><td>34.48%<br>20</td><td>13.79%<br>8</td><td>3.45%<br>2</td><td>58</td></tr><tr><td>Le risque médico-légal est plus important en chirurgie</td><td>34.48%<br>20</td><td>51.72%<br>30</td><td>13.79%<br>8</td><td>0.00%<br>0</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>la chirurgie est un métier stressant</td><td>32.76%<br>19</td><td>50.00%<br>29</td><td>13.79%<br>8</td><td>3.45%<br>2</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>Etre chirurgien c'est assurer son avenir</td><td>27.59%<br>16</td><td>39.66%<br>23</td><td>25.86%<br>15</td><td>5.17%<br>3</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><th colspan="7">Ma vision en fin de cursus</th></tr><tr><td>Le métier de chirurgien est valorisé par la société, c'est prestigieux</td><td>12.07%<br>7</td><td>55.17%<br>32</td><td>18.97%<br>11</td><td>12.07%<br>7</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr><tr><td>La chirurgie m'ouvrira d'autres horizons de travail pour réaliser des activités politiques, associatives...</td><td>0.00%<br>0</td><td>29.31%<br>17</td><td>37.93%<br>22</td><td>20.69%<br>12</td><td>12.07%<br>7</td><td>58</td></tr><tr><td>Le bloc opératoire est un environnement hostile, la maltraitance existe</td><td>15.52%<br>9</td><td>36.21%<br>21</td><td>17.24%<br>10</td><td>24.14%<br>14</td><td>6.90%<br>4</td><td>58</td></tr><tr><td>Un chirurgien doit avoir un fort caractère et être autoritaire</td><td>10.34%<br>6</td><td>24.14%<br>14</td><td>15.52%<br>9</td><td>43.10%<br>25</td><td>6.90%<br>4</td><td>58</td></tr><tr><td>Le risque médico-légal est plus important en chirurgie</td><td>50.00%<br>29</td><td>39.66%<br>23</td><td>5.17%<br>3</td><td>5.17%<br>3</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>la chirurgie est un métier stressant</td><td>56.90%<br>33</td><td>34.48%<br>20</td><td>5.17%<br>3</td><td>3.45%<br>2</td><td>0.00%<br>0</td><td>58</td></tr><tr><td>Etre chirurgien c'est assurer son avenir</td><td>13.79%<br>8</td><td>25.86%<br>15</td><td>25.86%<br>15</td><td>24.14%<br>14</td><td>10.34%<br>6</td><td>58</td></tr></tbody></table>

Comme le montre ces données, il existe **une discordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes (En accord en début de cursus et en désaccord en fin de cursus) :

- La chirurgie ne m'ouvrira pas d'autres horizons de travail, pour réaliser des activités politiques, associatives...

- Le bloc opératoire n'est pas un environnement hostile, la maltraitance n'existe pas

- Un chirurgien doit avoir un fort caractère et être autoritaire

- Être chirurgien c'est assurer son avenir

Comme le montre ces données il existe **une concordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes :

- Le métier de chirurgien est valorisé par la société, c'est prestigieux

- Le risque médico-légal est plus important en chirurgie

- La chirurgie est un métier stressant
IV-Leadership et équipe en chirurgie :

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

<table><thead><tr><th colspan="7">Ma vision en début de cursus</th></tr><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td>Le chirurgien est le seul leader du bloc opératoire et le rapport de force est toujours en faveur du chirurgien par rapport aux autres</td><td>18.97%<br>11</td><td>27.59%<br>16</td><td>25.86%<br>15</td><td>17.24%<br>10</td><td>10.34%<br>6</td><td>58</td></tr><tr><td>Le chirurgien est dépendant des autres spécialités médicales</td><td>18.97%<br>11</td><td>46.55%<br>27</td><td>17.24%<br>10</td><td>12.07%<br>7</td><td>5.17%<br>3</td><td>58</td></tr><tr><td>L'aspect humain/relationnel est moins important en chirurgie</td><td>0.00%<br>0</td><td>13.79%<br>8</td><td>15.52%<br>9</td><td>39.66%<br>23</td><td>31.03%<br>18</td><td>58</td></tr></tbody><tbody><tr><th colspan="7">Ma vision en fin de cursus</th></tr><tr><td>Le chirurgien est le seul leader du bloc opératoire et le rapport de force est toujours en faveur du chirurgien par rapport aux autres</td><td>0.00%<br>0</td><td>18.97%<br>11</td><td>12.07%<br>7</td><td>41.38%<br>24</td><td>27.59%<br>16</td><td>58</td></tr><tr><td>Le chirurgien est dépendant des autres spécialités médicales</td><td>36.21%<br>21</td><td>43.10%<br>25</td><td>10.34%<br>6</td><td>5.17%<br>3</td><td>5.17%<br>3</td><td>58</td></tr><tr><td>L'aspect humain/relationnel est moins important en chirurgie</td><td>0.00%<br>0</td><td>6.90%<br>4</td><td>0.00%<br>0</td><td>25.86%<br>15</td><td>67.24%<br>39</td><td>58</td></tr></tbody></table>

Comme le montre ces données, il existe **une discordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes (En accord en début de cursus et en désaccord en fin de cursus) :

- Le chirurgien est le seul leader du bloc opératoire et le rapport de force est toujours en faveur du chirurgien par rapport aux autres

Comme le montre ces données il existe **une concordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes :

- Le chirurgien est dépendant des autres spécialités médicales

- L'aspect humain/relationnel est important en chirurgie
# V-Recherche et enseignement :

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<table><caption>Ma vision en début de cursus</caption><thead><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Faudrait avoir une carrière hospitalo-universitaire pour devenir un chirurgien reconnu</th><td>8.62%<br>5</td><td>37.93%<br>22</td><td>36.21%<br>21</td><td>12.07%<br>7</td><td>5.17%<br>3</td><td>58</td></tr><tr><th scope="row">L'enseignement et la recherche se font exclusivement au CHU</th><td>31.03%<br>18</td><td>43.10%<br>25</td><td>15.52%<br>9</td><td>8.62%<br>5</td><td>1.72%<br>1</td><td>58</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Ma vision en fin de cursus</caption><thead><tr><th></th><th>TOUT À FAIT D'ACCORD</th><th>PLUTÔT D'ACCORD</th><th>NEUTRE</th><th>PAS D'ACCORD</th><th>PAS DU TOUT D'ACCORD</th><th>TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Faudrait avoir une carrière hospitalo-universitaire pour devenir un chirurgien reconnu</th><td>10.53%<br>6</td><td>21.05%<br>12</td><td>8.77%<br>5</td><td>40.35%<br>23</td><td>19.30%<br>11</td><td>57</td></tr><tr><th scope="row">L'enseignement et la recherche se font exclusivement au CHU</th><td>13.79%<br>8</td><td>27.59%<br>16</td><td>6.90%<br>4</td><td>34.48%<br>20</td><td>17.24%<br>10</td><td>58</td></tr></tbody></table>

Comme le montre ces données, il existe **une discordance** de la vision en début de cursus et en fin de cursus des affirmations suivantes (En accord en début de cursus et en désaccord en fin de cursus) :

- Faudrait avoir une carrière hospitalo-universitaire pour devenir un chirurgien reconnu

- L'enseignement et la recherche se font exclusivement au CHU
**Réponse globale à la question posée :** Il y a -t-il une concordance entre la représentation de la chirurgie qu'ont les étudiants en début de cursus et au terme de leur cursus ?

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

En conclusion, il existe une discordance globale entre la représentation de la chirurgie qu'ont les jeunes chirurgiens en début de cursus et en fin de cursus. Cette discordance reste partielle et dépend principalement de la thématique en lien avec la chirurgie.

L'information complète donnée aux futurs internes avant le choix de la spécialité est indispensable. À son terme, et après un délai de réflexion, elle contribue au consentement éclairé au choix de spécialité, à une meilleure sélection des futurs chirurgiens et une diminution des remords. Pour cela, une optimisation des moyens de communications contribuerait à un choix en connaissance de causes de tous les tenants et aboutissants de la future carrière chirurgicale des candidats.

Retour au Sommaire
(A) LES ASPIRATIONS (SOCIETALES, MODE DE VIE, PROFESSIONNELLES ...) DES JEUNES
CHIRURGIENS SONT-ELLES AUJOURD'HUI LES MEMES QUE CELLES DE LEURS AINES ?
IL Y A-T-IL UN RISQUE DE CONFLIT GENERATIONNEL ?

Les présidents de Collège de Spécialités Chirurgicales et les Associations d'étudiants.

Coordonnateurs Clément Baumgarten, Thiziri Taibi, Pierre Hugues Roche

Une enquête a été faite auprès de chirurgiens en formation et de chirurgiens en exercice dans chacune des 12 spécialités chirurgicales en utilisant un questionnaire diffusé via Google Forms, déclaré à la CNIL, les réponses étant anonymes.

L'objet de ce questionnaire, qui reposait sur les résultats d'entretiens préalables et sur des échelles validées, était de répondre à trois questions :

- quelles sont les motivations à faire de la chirurgie ?

- quelles sont les aspirations des chirurgiens, professionnelles et personnelles ?

- comment s'articulent les vies personnelle et professionnelle des chirurgiens ?

Internes et seniors ont été interrogés, permettant également d'étudier des variations entre les générations.

Les questions portaient sur :

- les données démographiques (âge, sexe, situation familiale, situation parentale, statut, mode d'exercice, ..., catégorie socio-professionnelle des parents),

- les conditions de travail actuelles et celles qui seraient perçues comme idéales (la durée habituelle et la durée idéale de temps de travail hebdomadaire ; l'heure habituelle et l'heure idéale de début et fin de travail ; le fait et le souhait de réaliser des gardes et astreintes),

- les motivations pour avoir choisi de faire chirurgie,

- les aspirations professionnelles (mode d'exercice, statut, priorités, importance des activités cliniques pédagogiques et de recherche, managériales, revenus, répartition idéale du temps de travail entre les différentes activités, ...),

- les aspirations personnelles et familiales en fin d'internat,

- les liens entre vie familiale et professionnelle selon l'échelle de Netemeyer.

Au moment où ce rapport est rédigé, l'enquête est toujours en cours.

Les résultats préliminaires portant sur 426 réponses (194 chirurgiens en formation et 231 chirurgiens seniors encore en exercice) suggèrent qu'il existe finalement très peu de différences entre ce à quoi les chirurgiens en formation et les chirurgiens seniors aspirent.

Retour au Sommaire
# V COMMENT IDENTIFIER ET EVALUER DES APPETENCES, DES APTITUDES ET DES COMPETENCES POUR LA CHIRURGIE ?

## (A) POINTS DE VUE CROISES DES ETUDIANTS ET DES ENSEIGNANTS

### POINTS DE VUE DES ETUDIANTS DE 2ème CYCLE

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Association Nationale des Étudiants en Médecine de France

ANEMF c/o FAGE, 79 rue Périeur 92120 Montrouge 01.40.33.70.72
www.anemf.org - contact@anemf.org

Organisation étudiante représentative selon la loi de 1901, le code de l'éducation et le code de la sécurité sociale. Représentée au CNESER et CNOUS. Nommée à la CNEMMOP.
Membre de la FAGE et de l'IFMSA.

Dans le cadre de l'écriture d'un rapport demandé par l'Académie de Chirurgie, l'ANEMF a été sollicitée par le Pr Olivier Farges afin d'apporter un éclairage sur la formation initiale en chirurgie, les défis auxquelles est confrontée cette discipline et des pistes d'amélioration de son enseignement pour les années à venir.

Nos études sont actuellement en profonde transformation par les réformes qui se succèdent. Une nécessaire réflexion est nécessaire de la part de l'ensemble des enseignants, toutes spécialités confondues, afin d'accompagner cette mutation pédagogique. Nous nous concentrerons ici sur la chirurgie et de nombreuses propositions y sont spécifiques mais certaines restent selon les étudiants pertinentes pour l'ensemble des spécialités et doivent être menées de façon conjointe et de concert.

## 1. Permettre aux étudiants de découvrir de façon précoce et optionnelle la chirurgie

### 1.1. Définir un cadre réglementaire pour les emplois étudiants d'aide opératoire

**Le constat :**

Pourtant plébiscitée par les étudiants, à l'heure actuelle, la possibilité pour les étudiants d'accéder à des jobs d'aides opératoires reste restreinte. En effet, aucun cadrage ne leur permet d'y prétendre de façon officielle et l'accès se fait sur la base du bouche à oreille, le plus souvent dans le cadre d'un exercice privé. Pourtant, ceux-ci présentent de multiples intérêts : permettre à un étudiant souhaitant découvrir la chirurgie de façon optionnelle de le faire, offrir un complément de salaire à des étudiants pouvant être en situation de précarité et donner la possibilité d'une expérience professionnelle, avec tout ce que celle-ci implique en particulier en terme de travail d'équipe, en sont les principaux.

**Nos propositions :**

Nous proposons ainsi qu'un cadrage réglementaire définissant les étudiants pouvant exercer ce job, leurs responsabilités et leur statut soit travaillé et puisse voir le jour. Une formation devra pouvoir être proposée à ces étudiants en amont de leur emploi.

### 1.2. Découvrir les carrières chirurgicales dans leur diversité, leurs avantages et inconvénients

**Le constat :**
La chirurgie, de par ses conditions d'exercice, est souvent considérée comme une spécialité à part sur l'échiquier des 44 spécialités offertes à l'issue de l'exercice. Au-delà du choix d'une spécialité, choisir la chirurgie s'apparente aussi au choix de certaines conditions de travail, de possibilités d'exercice et de modes de vie particuliers. Le découvrir de façon précoce permettrait de créer les conditions favorables à une orientation progressive, gage de choix éclairés à l'issue de l'externat. Il va de soit que l'amélioration des conditions de travail, de possibilités d'exercice et donc de mode de vie se doivent d'être une priorité.

Nos propositions :

Dans plusieurs facultés (Université de Lille, Université de Paris) **des UE libres** existent déjà **afin de découvrir les carrières chirurgicales**. Les maquettes et objectifs sont présentés en annexe. Celles-ci reçoivent un très bon accueil de la part des étudiants. Les généraliser et leur permettre d'y accéder au cours de leurs études serait extrêmement positif.

Par ailleurs, l'orientation en général est souvent le parent pauvre de notre formation : le manque d'information concernant l'internat et les perspectives professionnelles est courant. L'**organisation de Forums des Métiers de la Santé** tend à se développer et ceux-ci seront d'autant plus importants dans le cadre de la Réforme du Deuxième Cycle de nos études. Une représentation des disciplines chirurgicales y semble primordiale. Une attention particulière devra également être portée à l'orientation des étudiants au cours de cette sixième année, par exemple au travers d'un **mentorat par des seniors**.

2. Une initiation et préparation nécessaires au stage chirurgie du 2ème cycle

2.1. Renforcer les enseignements pratiques et théoriques ayant traits au rapport
au corps et aux aspects éthiques auxquels est confronté le chirurgien

Le constat :

L'anatomie joue bien entendu un rôle prépondérant dans les disciplines chirurgicales quelles qu'elles soient. Outre son apprentissage théorique, dans de nombreuses facultés, des séances de dissection sont proposées ou obligatoires pour les étudiants. Au-delà de l'aspect purement technique, ces séances sont aussi l'occasion pour les étudiants de réfléchir au rapport au corps et à la mort. L'ANEMF s'est positionnée sur le sujet au cours de la présente année universitaire en faveur de l'utilisation de corps issus de dons pour l'apprentissage de l'anatomie mais en renforçant le respect du défunt et l'encadrement pédagogique.

Nos propositions :

Créer des enseignements pratiques de dissection ou les renforcer en axant une partie de l'enseignement sur le rapport au corps semble un indispensable à intégrer dans notre formation dès le premier cycle et tout au long des années suivantes.

Il serait possible d'aller plus loin dans la thématique pour les étudiants intéressés par la chirurgie dans le cadre d'un module spécifique de l'UE de SHS de 6ème année qui voit le jour avec la réforme du second cycle.

2.2. Développer les masters d'anatomie pour favoriser l'attrait pour la recherche dans le domaine de la chirurgie

Le constat :

Dans les villes les ayant mis en place, les masters d'anatomie sont généralement appréciés des étudiants. Outre développer des compétences plus poussées et acquérir des connaissances plus
spécifiques, la possibilité pour les étudiants d'effectuer des dissections de façon active est perçue très positivement, notamment celles au cours desquelles les étudiants sont actifs, voire même tuteurs d'anatomie. Cela peut ainsi constituer une pré-professionnalisation pour quelqu'un qui souhaite se tourner vers la chirurgie, voire pour les masters 2 en particulier, constituer un premier pas vers le domaine de la recherche. Ces masters offrent aussi la possibilité de travailler et de se familiariser avec des outils innovants (table de réalité virtuelle, réalité augmentée, ...). En parallèle de ce constat, il est à noter qu'il est nécessaire dans le cadre de la réforme du deuxième cycle de développer ces éléments comptant dans la grille parcours.

Nos propositions :

Ainsi nous proposons que toutes les facultés proposent des UE et des stages permettant de valider des masters d'anatomie. Ceux-ci devront répondre à certains objectifs afin d'aller plus loin et d'apporter une réelle plus-value pédagogique aux étudiants : renouveler l'apprentissage de l'anatomie sur de vraies pièces anatomiques et / ou de façon simulée par le biais d'une pédagogie innovante et nouvelle.

2.3. Au bloc et en amont : les connaissances fondamentales

Le constat :

Les premiers jours dans un service de chirurgie (dans lequel les étudiants sont tous contraints de passer
au cours de leur deuxième cycle) sont souvent relatés comme impressionnants par les étudiants y
étant passés. Une des raisons évoquées est notamment la découverte du bloc et de ses règles. La
crainte de "fauter" semble dans l'imaginaire collectif plus grande que dans les spécialités médicales,
de par l'impression plus prégnante d'avoir "la vie du patient entre ses mains". Cela peut se révéler
anxiogène pour l'étudiant si celui-ci n'est pas préparé et n'a pas le bagage notamment technique
nécessaire.

Nos propositions :

Nous proposons qu'une **initiation au stage de chirurgie** soit offerte à l'ensemble des étudiants **au début de leur deuxième cycle**. Celle-ci aurait pour objectifs pédagogiques l'apprentissage de l'habillage en stérile, des différents instruments chirurgicaux, des grands types de sutures, du principe de tri des déchets médicaux, ... L'objectif étant une mise en pratique concrète, le format "simulation" est celui qui conviendrait le mieux. Cela s'inscrit d'ailleurs dans le contexte d'apprentissage des compétences et les objectifs listés ci-dessus se rattachent à des situations de départ présentes dans le programme officiel du 2ème cycle de nos études (cf SPDD n°310 (prévention chez un malade contagieux), n°311 (prévention des infections liées aux soins)). Cela pourrait donc contribuer à la démonstration de ce que sont des stations d'ECOS et servir d'ECOS d'entraînements formatifs. Le débriefing sera crucial pour que ceux-ci soit une réelle plus-value lors du stage de l'étudiant.

3. Mieux adapter les objectifs de stages à l'étudiant et à son évolution
au cours du deuxième cycle

Malgré une 4ème année et une 5ème année qui seront probablement vues par les étudiants comme des années d'apprentissage des connaissances "pures", il ne faut pas oublier que l'évaluation de celles-ci sera beaucoup plus contextualisée qu'elle ne l'est à l'heure actuelle. Ainsi sur ces deux années aussi, une approche par compétences est fondamentale. À l'issue des EDN, la 6ème année pourra quant à elle être pleinement et totalement consacrée au parcours, aux stages et à la valorisation des compétences. Les étudiants ayant le souhait de poursuivre un internat de chirurgie auront probablement le souhait de plus s'investir en stage et de débuter une pré-professionnalisation. Ainsi l'accueil des étudiants en stage devra être adapté au profil de l'étudiant tout au long de son deuxième cycle.
## 3.1. Initier les étudiants tout au long de leur deuxième cycle à l'approche par compétences

**Le constat :**

Les connaissances nécessaires à l'exercice des spécialités chirurgicales entrent souvent rapidement dans le cadre des connaissances dites de surs spécialité. Les stages de chirurgie ont souvent eux aussi l'image de terrains de stage surs spécialisés, ne servant que peu au développement de compétences et de connaissances en vue des ECN, car hors programme et sans réelle place pour l'apprentissage de la sémiologie par exemple. À l'heure de la réforme du deuxième cycle des études de médecine, l'objectif tend plutôt à réduire la masse de connaissances à apprendre et à développer le raisonnement clinique basé sur la sémiologie. Il est probable que dans ce contexte le préjugé de stages peu formateurs, avec un rôle assez limité en tant qu'externe soit renforcé, au moins au cours des 2 premières années d'externat.

**Nos propositions :**

Ainsi, il semble nécessaire que les enseignants des spécialités chirurgicales, peut-être plus que les autres, se saisissent de la réforme du deuxième cycle en renforçant la formation des encadrants sur la pédagogie. Il est essentiel que tous comprennent les concepts et enjeux de la R2C afin que des objectifs clairs et adaptés au programme de connaissances et de compétence des épreuves d'accès au troisième cycle puissent être définis dans chaque service. Enfin, nous attirons l'attention également sur la nécessité de déployer des stages mixtes associant passage au bloc, consultations et suivi hospitalier et souvent très appréciés des étudiants, et d'établir un véritable parcours de formation intégré de l'étudiant au cours de son stage.

## 3.2. Aller plus loin dans l'acquisition des compétences professionnelles au cours du DFASM3

**Le constat :**

Lors de la 6ème année, l'objectif pour les étudiants sera double : mettre en lien les connaissances et les compétences dans les situations cliniques concrètes rencontrées en stage et développer leur parcours. Les étudiants souhaiteraient au cours de leur DFASM3 avoir un choix de stage leur permettant d'avoir une orientation progressive en fonction de leurs appétences confirmées ou non au moment des EDN. Cela nécessitera l'ouverture de nouveaux terrains de stages (d'autant plus dans un contexte d'augmentation du nombre d'étudiants en médecine du fait de la réforme de l'entrée des études de santé).

**Nos propositions :**

Tout d'abord, le parcours pourra notamment être coloré par la participation à des UE libres. Il pourrait être pertinent que des UE libres permettant d'aller plus loin dans des thématiques précises ("UE de rang C") se mettent en place au cours de la DFASM3. Celles-ci pourraient avoir une base commune nationale et permettre aux étudiants de développer leurs compétences en vue d'un internat dirigé vers la chirurgie par exemple.

Pour permettre à tous les étudiants de réellement personnaliser leur parcours en fonction de leurs profils de réussite, de leurs appétences et de leur projet professionnel, il est indispensable qu'une offre de stage conséquente soit développée y compris en chirurgie hors des murs du CHU afin que les étudiants puissent découvrir d'autres lieux d'exercices (notamment en CH). Cela suppose une formation d'encadrants dans les centres hospitaliers hors des villes universitaires.

## 4. En prévision du 3ème cycle, identifier les appétences des étudiants de 2ème cycle pour la chirurgie
# 4.1. Groupes de spécialités R2C

## Le constat :

Dans le cadre de la R2C, les étudiants seront affectés à l'aide d'un système de Matching dépendant de leurs scores de connaissances, compétences et parcours et de leurs vœux. Leurs scores de connaissances et de compétences seront pondérés en fonction de groupes de spécialités en cours de définition. Ces nouvelles modalités d'affectations impacteront profondément la formation dans le troisième cycle mais également le droit au remord.

## Nos propositions :

Dans ce contexte, il semble primordial que **les spécialités amies** soient définies en tenant compte de **compétences transversales** abordées dans chacune des spécialités avec une cohérence globale entre **les différentes spécialités chirurgicales**. La formation et le mentorat, encouragés notamment au cours du DFASM3, devront permettre de développer ces compétences.

En parallèle, ces compétences définissant des groupes de spécialités devront permettre aux étudiants de troisième cycle de valider des compétences leur permettant une réorientation plus aisée au cours de leur troisième cycle, voire de leur post troisième cycle par le biais du 2ème DES.

## Conclusion

À l'issue de ce rapport, plusieurs points d'application concrète ressortent :

* Une découverte précoce pour les étudiants le souhaitant de la chirurgie et du bloc opératoire

* Une information précoce des étudiants (qui ne signifie pas une orientation précoce) afin d'avoir toutes les cartes en main pour choisir sereinement son futur métier et son futur exercice

* Une initiation obligatoire aux bases de la chirurgie afin de vivre sereinement son stage obligatoire

* Un recentrage des stages autour des connaissances et compétences essentielles et utiles à un étudiant de deuxième cycle

* Un réel accompagnement pédagogique et parcours de formation au sein de chaque service

* Une adaptation des stages au niveau de l'étudiant avec des objectifs clairement définis

* Un accompagnement renforcé en sixième année lors des stages pré-professionnalisant de sixième année

* Un travail de concert entre spécialités chirurgicales et médicales afin de définir des groupes de spécialités transversaux permettant une souplesse dans la réorientation des étudiants

Ce rapport a été rédigé entre mai et juin 2021 par Jeanne DUPONT DEGUINE, Vice-Présidente 2020-2021 chargée des Études Médicales (em@anemf.org) avec le concours d'administrateurs, d'élus et d'étudiants lors d'un groupe de travail spécifique.

Retour au Sommaire
# POINTS DE VUE DES ETUDIANTS DU 3ème CYCLE

## Comment identifier et évaluer des appétences, des aptitudes et des compétences pour la chirurgie ? Le point de vue du CNJC

Gabriel Saiydoun, Ilan Weizman, Maxime Vallée, Rani Kassir, Wahib Ghanem

En 2021 en France, le choix de la chirurgie est basé sur la réussite hasardeuse à un concours national sans distinction de compétences, d'appétence ou de motivation des candidats.

L'identification du candidat idéal pour une maquette chirurgicale à la fois longue et techniquement difficile ne repose pas sur des critères objectifs en l'état actuel des choses. Souvent, la vision du néo candidat au DES chirurgical est erronée en début de carrière. Sans nul doute, le système de sélection actuel pour les carrières chirurgicales est imparfait mais n'en reste pas moins équitable. L'enjeu de la réforme du 2ème cycle est de conserver l'équité en ajoutant un facteur pertinent des qualités requises (outre la motivation) des candidats entrant dans les différentes maquettes.

Ainsi la mise en place du portfolio validé par les différents collèges des enseignants permettrait de façon universelle de guider le néo-chirurgien vers une acquisition des compétences tout au long de son cursus par différents outils d'apprentissage et d'évaluation.

La mise en place d'un programme pédagogique national dans toutes les spécialités chirurgicales avec des supports en libre accès via une plateforme dématérialisée avec possibilité de téléchargement des supports écrits pour annotation, des séances systématiquement dédiés aux Jeunes de la spécialité au cours des congrès nationaux étroitement organisées avec les Jeunes au sein de la commission Nationale.

Les aptitudes techniques doivent selon nous, être évaluées en deux points : le contrôle continu et la réalisation d'une évaluation annuelle en laboratoire d'anatomie, école de chirurgie ou centre de simulation par un universitaire.

Ainsi les compétences sont jugées tout au long du parcours universitaire des jeunes chirurgiens par leurs pairs.

### Retour au Sommaire
# POINTS DE VUE DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES

Professeur Paul Balandraud, Titulaire de la chaire de chirurgie de l'Ecole du Val de Grâce

## Préambule

Ce document a pour objectif de contribuer au rapport sur la formation initiale des chirurgiens militaires. Rédigé par le titulaire de la chaire de chirurgie appliquée aux armées, il se limite au cadre des chirurgiens d'armée destinés à servir sur les théâtres d'opérations extérieures, en plus de leur activité « réglée » sur le territoire métropolitain. Ces chirurgiens, dits « projetables », sont issus des spécialités suivantes : chirurgie orthopédique, chirurgie viscérale et digestive, chirurgie urologique, chirurgie thoracique et cardiovasculaire.

On rappelle que les troupes françaises engagées dans les opérations extérieures disposent d'un soutien médicochirurgical normé. L'unité chirurgicale élémentaire, régulièrement projetée en opérations extérieures, est représentée par « l'antenne chirurgicale ». Ces antennes sont déployées sur différents théâtres par périodes de 2 à 3 mois, assurant la permanence du soutien chirurgical sur ces théâtres. Elles sont chacune armées par 12 ou 13 personnels, dont deux chirurgiens qui assurent respectivement la prise en charge des lésions de l'appareil locomoteur et des lésions du tronc. Un troisième chirurgien est de plus en plus déployé, sa mission étant la prise en charge les lésions de l'extrémité cervicocéphalique.

Tout chirurgien projeté a une formation chirurgicale civile (DES), et une formation complémentaire (CACHIRMEX, ATLS et stage à l'étranger) assurée par la chaire de chirurgie de l'Ecole du Val de Grâce.

## Former qui et sur quels critères

Des étudiants en médecine de l'Ecole de Santé des Armées, déjà acculturés à la médecine militaire. Les étudiants sont informés en amont sur la carrière de chirurgien d'armée. Chaque année l'école de santé de Lyon-Bron organise des sessions d'information, tous les mercredis soir pendant 3 mois, à destinée des élèves de 3° à 5° année. A chaque session une carrière est exposée (médecin généraliste dans les forces, chirurgien, MAR, épidémiologiste...). Ces sessions sont l'occasion pour les étudiants de poser des questions à des jeunes chirurgiens en activité.

Des étudiants en médecine civils volontaires pour servir au titre de la réserve opérationnelle.

Des chirurgiens civils déjà formés, dans le cadre de la réserve opérationnelle ou dans celui d'un engagement sous contrat.

Critères : engagement dans les soins. Curiosité intellectuelle. Désir d'acquérir des compétences techniques qui engagent le praticien que ce soit dans sa pratique sur le territoire métropolitain ou en opérations extérieures. Acceptation de la mission militaire. Respect de la discipline et des « anciens ».

## Former à quoi et pourquoi

Gestes de chirurgie courante et aussi d'expertise correspondant à leur DES d'origine, dans la mesure où ces chirurgiens doivent pratiquer à un niveau d'excellence sur le territoire métropolitain, au bénéfice de notre population civile et militaire.
Gestes de chirurgie réglée exposant à des risques hémorragiques ou autres : afin de familiariser tout chirurgien d'armée à la prise en charge de traumatismes graves.

Gestes d'urgence et de traumatologie, au-delà de la spécialité dont ils sont issus. Un chirurgien issu d'un DES de chirurgie urologique doit par exemple être formé à prendre en charge des pathologies urgentes viscérales non urologiques, notamment intra-péritonéales ou vasculaires dans la mesure où il sera affecté comme « chirurgien du tronc » dans une antenne chirurgicale, au même titre que le serait un chirurgien titulaire d'un DES de chirurgie viscérale ou de chirurgie thoracique et cardiovasculaire.

Procédures multidisciplinaires dans le cadre de l'urgence et de la traumatologie, notamment l'accueil et la prise en charge initiale d'un traumatisé grave. Un chirurgien d'armée doit pouvoir être « surgeon leader » auprès du « trauma leader » dans une salle de déchocage bien organisée. Il doit en cela développer des compétences humaines lui permettant d'avoir le respect et la confiance en toute situation de ses collaborateurs médicaux et paramédicaux.

Gestes de chirurgie dite « essentielle », au bénéfice des populations sur les théâtres d'opérations. Tout chirurgien d'armée doit être en mesure de réaliser des gestes chirurgicaux qui ne sont pas forcément du ressort de son DES, mais dont le service médical rendu auprès des populations est important (chirurgie gynécologique notamment).

ATLS, en vue d'une approche commune de l'urgence traumatologique, reconnue par les pays anglo-saxons, dans le cadre de leur participation éventuelle à des opérations multinationales.

## Former combien et par quelles filières ;

Un total de 8 à 12 par an, répartis entre 4 à 6 chirurgiens militaires d'active et 4 à 6 chirurgiens réservistes.

Formation par les filières DES :

- chirurgiens d'active : deux ou trois inscrits dans des DES d'orthopédie et deux ou trois dans des DES de chirurgie viscérale, thoracique et cardiovasculaire et urologique.

- Chirurgiens réservistes : spécialités selon les besoins du service.

Formation complémentaire à la fin de leur formation initiale (troisième cycle)

- La FST de chirurgie de guerre et de catastrophe. Pendant la phase d'approfondissement de leur troisième cycle.

- Les 5 modules du Cours Avancé de Chirurgie des Missions Extérieures (CACHIRMEX). Pendant la phase de consolidation de leur troisième cycle. Il s'agit de modules thématiques :

- Module 1 : généralités sur le service de santé en opérations

- Module 2 : membres (os/articulations/vaisseaux)

- Module 3 : extrémité cervicocéphalique et thorax

- Module 4 : abdomen et pelvis

- Module 5 : aide médicale à la population (chirurgie « humanitaire ») et lambeaux

- Un stage de deux mois à l'étranger (phase consolidation)

Les chirurgiens d'armée doivent ensuite valider, au titre du DPC, une fois par an, un module de leur choix du CACHIRMEX.
## Former par qui et où

Formation initiale : chefs de service, agrégés de l'EVDG, responsables de terrains de stage dans les HIA et CHU de rattachement.

Cachirmex : professeurs agrégés de l'EVDG.

Stages outre-mer : responsables des antennes chirurgicales déployées sur les théâtres d'opérations.

Maintien des compétences : HIA, mais aussi CHU et hôpitaux à gros volume d'activité. On projette d'insérer des chirurgiens d'active dans des équipes civiles selon conventions inter-établissements.

## Former comment

Apport des connaissances par les cours et par les plateformes d'enseignement théorique : SIDES pour le DES, GEDISSA pour la chaire de chirurgie

Compétences : simulation puis mise en situation réelle. Pour les séances de simulation, utilisation des sujets anatomiques classiques ou perfusés (SimLife®) et des réacteurs biologiques, ces derniers restant absolument indispensables pour un certain nombre de compétences en traumatologie viscérale et vasculaire.

Compétences non techniques : séances de simulation menées par les équipes du CESIMMO (Centres d'Enseignement et de Simulation à la Médecine Opérationnelle)

Retour au **Sommaire**
# POINTS DE VUE DES COLLEGES DE SPECIALITES CHIRURGICALES

## Coordonnateur Olivier Farges

### PEUT-ON IDENTIFIER ET EVALUER DES APPETENCES, DES APTITUDES ET DES COMPETENCES POUR LA CHIRURGIE ?

Le point de vue des enseignants. Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Olivier Farges

**PREAMBULE.** En France et contrairement à presque partout ailleurs, ce ne sont pas les étudiants qui choisissent, mais eux qui sont choisis.

### METHODES

L'approche méthodologique utilisée pour formuler des éléments de réponse à cette question, est la même que celle détaillée au chapitre I-1-i, à savoir un questionnaire en ligne (« Google-forms »), diffusé par chaque président de collège de spécialités chirurgicales à un groupe représentatif de 15-25 chirurgiens en exercice de sa spécialité, afin qu'ils/elles puissent y répondre de façon anonyme. Il y a eu une relance et le sondage a été ouvert ente le 16 avril et le 16 juin 2021.

Trois questions ont été formulées :

- deux portants sur les éventuels critères d'identification de futurs chirurgiens :

* **Q1 :** "La dernière fois qu'un(e) étudiant(e) (2ème cycle ou début 3ème cycle) vous a dit qu'il (elle) voulait choisir votre spécialité chirurgicale, à quels critères avez-vous pensé pour juger s'il (ou elle) avait les qualités non gestuelles requises et/ou les traits de caractère appropriés ?" (réponses en 3 à 7 mots ou expression clefs)

* **Q2 :** "Il est arrivé qu'un(e) étudiant(e) que vous connaissez (UFR, famille, amis) vous dise vouloir faire chirurgie et sollicite votre avis. Quels traits de sa personnalité vous ont parfois fait penser qu'il serait préférable qu'il (elle) s'oriente vers une spécialité non-chirurgicale ?" (réponses en 3 à 7 mots ou expression clefs)

- la troisième sur les éventuels critères d'identification de chirurgiens qui avaient été pour eux un « modèle ».

* **Q3 :** « Vous avez croisé au cours de votre carrière des chirurgiens que vous avez considérés comme des « modèles ». Qu'est-ce qui les différenciait des autres chirurgiens ? (réponse en 3 à 7 mots ou expression clefs).

Les réponses à ces questions sont présentées séparément.

Les auteurs tiennent à rappeler qu'il s'agit d'une méthode qualitative et que le texte qui suit n'est pas un récit mais la stricte retranscription des « mots » ou « expressions clés » utilisées par celles et ceux ayant répondu à l'enquête, simplement regroupés de façon thématique, dans la perspective d'identifier des pistes de réflexion et formuler des hypothèses.

## ANALYSE DES REPONSES AUX QUESTIONS Q1 ET Q2

### I - NON, on ne peut pas ou ne doit pas aborder les choses de cette façon.

C'est ainsi que peuvent être résumées certaines des réponses, qui in extenso sont les suivantes :

**Réponses à la Q1 :** « Aucun », « Question sans réel sens », « ? », « On ne peut pas juger honnêtement à cet âge » « Ils/elles ont tout le temps de changer ou évoluer », « Tout s'apprend (plus ou moins facilement) », « Je ne donne pas d'avis à un étudiant sur la spécialité qu'il devrait faire ou pas », « Nous formons des professionnels pas des copains », ...

* Onze chirurgiens (4% des répondants) ont exprimé sous cette forme le fait qu'ils ne considéraient pas la première question comme pertinente.
Réponses à la Q2 : « Aucun », « Aucun à ce stade », « ? », « Difficile à évaluer », « Difficile d'orienter », « Rien de spécifique qui ne pourrait pas s'appliquer aux spécialités non-chirurgicales », « je ne peux pas arrêter quelqu'un sur un trait de caractère », « Question sans intérêt », « Question sans objet », « Cette question n'a aucun sens », « Qui a rédigé cette question ... L'auteur du questionnaire est-il chirurgien », « Jamais eu ce cas », ...

* Vint six chirurgiens (10% des répondants) ont exprimé sous cette forme le fait qu'ils ne considéraient pas la deuxième question comme pertinente, ou que le sujet était difficile, ou que les réponses pouvaient être aléatoires.

## Conclusions.

Quand bien même cette façon d'aborder le sujet est minoritaire, elle existe et est donc légitime. Elle pose la question de la place d'un enseignant ou d'un professionnel en exercice dans l'orientation d'étudiants et invite les étudiants à exprimer leur point de vue sur ce point.

Les notions qui suivent, exprimées par plus de 200 chirurgiens, ont pour vocation puisqu'il s'agit d'une analyse qualitative, d'être un support d'information et de réflexion partagées. Les considérer comme des critères « durs » permettant de sélectionner ou d'exclure un(e) étudiant(e) serait une erreur méthodologique. Ne pas en tenir compte est probablement tout aussi hasardeux.

Il est possible que des lecteurs aient le sentiment qu'une partie de ces notions ne soit pas spécifique à la pratique de la chirurgie ; la méthode utilisée dans ce chapitre ne permet pas de réfuter cette hypothèse, mais les auteurs renvoient le lecteur à une autre partie du rapport (chapitre I-1-i) qui aborde de façon spécifique ce sujet de la différence entre la pratique de spécialités médicales et chirurgicales.

## II - Il existe des " Qualités non gestuelles requises et/ou traits de caractère "

S'il existe bien des « qualités non gestuelles » ou des « traits de caractère » spécifiques, les réponses ont souligné deux autres notions qui ne sont pas à proprement parler des qualités ou des traits : la « motivation » et les « appétences ».

Les critères et traits exprimés relèvent pour leur part de « dispositions », de « capacités » et de certaines « aptitudes ».

<figure><img src="image_25.png" /></figure>
1) **La Motivation** d'étudiants, ne se résume pas à un simple intérêt passif pour la chirurgie mais s'apparente à un désir, à une passion, presque exclusive (absence de désir de découvrir d'autres spécialités), au travers desquelles s'expriment de l'enthousiasme, de l'énergie, du dynamisme. Ce « désir» est celui d'être à la fois un médecin et un chirurgien, de mener les soins dans toutes ces composantes. Les sources « d'attraction » sont la clinique de la spécialité chirurgicale que les étudiants souhaitent exercer et la diversité des gestes que cette spécialité propose, mais aussi (et ce point est réabordé plus loin) la « typologie » des patients qui y sont pris en charge.

Cette motivation n'est pas une simple « déclaration d'intention » mais doit s'exprimer ou s'être concrétisée au travers d'actes et de faits : une connaissance de la spécialité, de choix d'y avoir réalisé des stages ; une assiduité dans les différents secteurs d'activité (hospitalisations, blocs, consultations) sans que l'étudiant y mesure le temps qu'il y passe ; une volonté de s'impliquer dans la prise en charge des patients et de leurs complications, dans la capacité à apporter leur aide aux soins, à « prendre la main » sur les gestes simples.

2) Ce désir trouve écho dans des **appétences** de l'étudiant(e) pour différentes composantes de la pratique chirurgicale qui peuvent être regroupées en quatre domaines :
- la médecine en général et certains de ses aspects en particulier : avoir une vision globale des pathologies et une culture médicale ; l'anatomie et le plaisir de la connaitre ; l'intérêt pour l'examen clinique ;
- le geste manuel et technique : l'artisanat, c'est-à-dire l'envie de faire, de réaliser ; le fait de combiner un objectif fonctionnel et un objectif esthétique ; l'amour du « bel ouvrage » ; le sens du bricolage ; la minutie du geste ; l'attirance vers la technique et la technicité ;
- l'environnement : celui que constitue un bloc opératoire, c'est à dire au-delà du gout pour la chirurgie, le plaisir d'y être, d'en être une composante et d'y passer du temps ; celui aussi du risque inhérent à cette activité ;
- le Travail : une appétence pour le travail, pour le service public hospitalier et y compris aussi pour le cadre universitaire : le souhait formulé ou secret d'embrasser une carrière universitaire.

3-5) Les « qualités » et « traits de caractère » peuvent être regroupées en **dispositions, capacités** et **aptitudes**.

3) Les dispositions, c'est-à-dire en quelque sorte les préalables, sont celles du Corps, de l'Esprit, du Mental, ainsi que des dispositions humaines.

(i) Les dispositions du corps sont **physiques** (être en bonne santé, avoir une bonne condition physique, être robuste, solide, résistant à l'effort, endurant pour supporter des temps de travail de longue durée et le travail nocturne) mais aussi **sensorielles**. Il s'agit là certes de la vue (vision binoculaire, voir et penser en 3D), mais aussi de la proprioception (perception de l'endroit où se trouvent les différentes parties de son corps) et du toucher (nécessaire à la perception de la résistance des tissus). S'apparentent à ces dispositions sensorielles le sens de l'esthétique d'une part, et le sens de l'anticipation ou une certaine forme de clairvoyance d'autre part.
Le manque de dispositions **gestuelles** n'est pas nécessairement considéré comme un obstacle, sauf lorsqu'elles sont profondément altérées par un tremblement. Lorsqu'il est fait allusion aux dispositions gestuelles, c'est certes pour évoquer la dextérité, l'habileté ou l'assurance du geste mais tout autant pour évoquer une sorte « d'intelligence manuelle » (la gestion et l'adaptation du geste, partant du constat que la construction d'une intervention chirurgicale complexe est avant tout cérébrale).

(ii) Les dispositions de l'Esprit sont la **rigueur** (du travail en général mais aussi rigueur médicale et éthique dans le recueil de données, le raisonnement, la prise en charge des patients), **le sérieux** (notion qui incluent un caractère ordonné et des connaissances organisées, une méthode et une planification du travail, une discipline se traduisant par exemple par la ponctualité et une exigence à son égard), **la fiabilité** (honnêteté intellectuelle et du comportement, franchise, sens des responsabilités, conférant une maturité et une autonomie), **l'ouverture d'esprit** (associant modestie,
simplicité, humilité, spontanéité ; un caractère enjoué et positif ; une curiosité intellectuelle, un sens de l'observation, l'intérêt scientifique, la formulation de questions pertinentes), la capacité de concentration (une attention particulière et précise ; la méticulosité et le souci du détail ; la patience et l'absence de précipitation), le pragmatisme (un sens pratique, rationnel, logique ayant le souci de l'efficacité).

(iii) Les dispositions mentales associent le calme (la stabilité émotionnelle, la maitrise de soi, la gestion et la résistance au stress), la force mentale (c'est-à-dire un équilibre serein, une confiance en soi ainsi qu'une solidité et une endurance psychologique ; l'existence d'un environnement personnel « favorable » apparaît à la fois comme le témoin et la condition de préservation de cette force mentale), la force de caractère (qui reflète les notions de prestance, d'une forme d'autorité ou de leadership naturels mais surtout les notions de résilience, de résistance mentale permettant de supporter les échecs et de gérer les frustrations).

Entrent aussi dans ce cadre les notions de **Volonté et de volontarisme**. Elles se traduisent d'abord par un engagement, qui se manifeste par une disponibilité sans faille, un dévouement, une abnégation et qui suppose un sens du sacrifice et en tout cas de ne pas placer sa qualité de vie au premier plan ; une allégeance, une forme de servilité et même de masochisme. Cet engagement se double d'une détermination, de courage et d'une persévérance qualifiée de combative, tenace, opiniâtre, pugnace.

(iv) Les dispositions humaines comportent deux aspects. Le fait que l'étudiant soit naturellement tourné vers l'autre, fasse preuve d'humanisme, de gentillesse, d'empathie, de bienveillance.

« L'autre » ici est plus précisément le patient et sa famille, en particulier les patients concernés par la spécialité, qui peuvent avoir des profils particuliers (comme c'est le cas par exemple des patients poly-artériels) ou qu'il faut « supporter » lorsqu'ils se trouvent dans un état de totale dépendance (comme c'est le cas par exemple au cours d'une anesthésie locale).

Mais il convient aussi que le comportement avec « l'Autre » soit adapté, s'inscrive dans le cadre d'une intelligence émotionnelle associant compréhension, feeling personnel, capacité d'écoute et de communication, capacité à rassurer.

4) Les capacités regroupent des notions qui relèvent certes de la capacité de travail, mais aussi de la capacité à découvrir, comprendre, réfléchir et travailler en équipe.

(i) La capacité de travail est un prérequis mais cette notion ne se résume pas à être travailleur. Il est question de travailler beaucoup, de façon prolongée, en restant impliqué ; et de travailler rapidement, en assumant la charge de travail et les volumes horaires. Cette relation au travail confère presque à l'addiction comme le laisse supposer le terme utilisé de « travaillomane ».

(ii) Ce travail répond à une volonté et une soif d'apprendre, de découvrir, de comprendre, d'innover. Il ne s'agit pas d'une démarche ponctuelle mais bien aussi du challenge d'apprendre à nouveau, en permanence.

(iii) Ce travail est essentiellement perçu comme un travail de compréhension et de réflexion, l'aspect « manuel » étant de nouveau et comme on l'a vu plus haut presque accessoire.

- la compréhension repose certes sur des **capacités intellectuelles**, une tête bien faite, que reflètent le classement à l'ECN ou l'excellence du candidat ; mais aussi sur des notions **d'intelligence** et de **conscience** (au sens de compréhension sans qu'il soit nécessaire de l'expliciter) de ce que sont : un acte opératoire et un geste chirurgical ; un risque « acceptable » ; l'adaptation à l'imprévu ; ses propres limites qui supposent d'être réaliste et d'avoir du recul, une faculté de se remettre en question, de s'autoévaluer, de savoir affronter et analyser ses échecs et ses erreurs.

- il est attendu que la **réflexion** repose : sur un **raisonnement** pertinent, mais qui soit aussi rapide et efficace, binaire et tranchée ; sur un esprit et une capacité **d'analyse** adéquate, critique et pondérée, mais qui soit aussi pratique, comporte un sens de la priorisation, révèle une capacité à conceptualiser, théoriser, hiérarchiser une problématique chirurgicale, qui permette une prise de
décision rapide ; sur une capacité de **synthèse**, mais synthèse dont il est attendu qu'elle soit formulée de façon concise, claire et concrètement adaptée à la situation.

(iv) La capacité de travailler en équipe, puisque la chirurgie est un travail d'équipe, est essentielle et mesurable. Elle repose sur un esprit d'équipe (un sens du bien commun, une solidarité, un altruisme et un respect de l'autre), une faculté d'intégration (qui suppose une bonne entente avec l'entourage, une capacité d'adaptation et un comportement adapté) et déborde même sur la notion de compagnonnage (la capacité de l'étudiant(e) à y adhérer, à souscrire à un encadrement personnel et à une volonté d'apprendre dans ce cadre).

5) Les aptitudes sont orientées dans le domaine de l'action et concernent :

(i) **l'aptitude décisionnelle**, c'est-à-dire la capacité à faire des choix, à prendre des décisions, de façon pertinente, rapide et calme ;

(ii) **l'aptitude à agir**, plus précisément de mettre personnellement en œuvre ces ou des décisions. Il s'agit là tout autant de capacités d'actions (d'être dynamique, actif, réactif, proactif, d'avoir un sens de la réaction), que de capacités à trouver des solutions (être ingénieux, inventif, créatif, dégourdi, débrouillard, « démerde », force de proposition).

## CONCLUSIONS.

1) Les « qualités requises et traits de caractère » identifiés par d'actuels chirurgiens en exercice sont nombreux et variés ; il serait utile que d'autres spécialités ou disciplines engagent une démarche comparable afin de savoir si ce nombre et cette variété sont réels ou artificiels et surtout apprécier la pertinence des critères identifiés.

2) Les « qualités et traits » qui ont été explicités ont une double composante : l'une relève **du monde sensible** (en particulier les « motivations », « appétences » ou certaines « dispositions ») ; l'autre relève **du monde intelligible** (en particulier certaines autres « dispositions » ainsi que les « capacités » ou les « aptitudes »).

Il est probable que cette double composante ne soit pas spécifique à la chirurgie et tout aussi probable qu'elle soit source d'une certaine incompréhension : entre ceux qui la perçoivent et ceux qui ne la perçoivent pas ; entre ceux qui exercent cette spécialité et ceux qui ne l'exercent pas ; entre l'image qu'en ont des étudiants au moment où ils la choisissent et au moment où ils l'exercent. Cette hypothèse est de nouveau une invitation à ce que toutes les spécialités engagent cette réflexion.

3) Les « qualités et traits » identifiés peuvent paraitre stricts et sélectifs. Ce serait négliger le fait qu'ils s'articulent autour de cinq « thèmes » (motivation, appétences, dispositions, capacités, aptitudes) qui n'ont pas vocation à coexister nécessairement au début d'un parcours, mais qui sont des pistes qui peuvent être balisées.

4) L'aptitude essentielle attendu d'un chirurgien tout au long de son exercice, semble finalement être de concilier ces cinq « Qualités requises et traits approprié », c'est-à-dire de savoir **mobiliser et utiliser ses « dispositions » et ses « capacités »**, sans que soient remises en question ses « motivations » et ses « appétences », dans le contexte très particulier d'une activité soumise à des tensions ou source de pressions, liées à des actes interventionnels, à leurs impondérables, à l'inhérente responsabilité de celles et ceux qui les pratiquent.

## III - Il existe des traits de personnalité peu compatibles avec la pratique de la chirurgie
<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Retour au Sommaire
# LES ENJEUX DE LA REFORME DU 2ème CYCLE POUR LA CHIRURGIE ; PART DE LA CHIRURGIE DANS LES ENSEIGNEMENTS DU 2ND CYCLE.

Le point de vue des enseignants. Coordonnateur **Olivier Farges**

La réforme du 2ème cycle a pour objectifs, entre autres, de permettre aux étudiants d'acquérir des **connaissances** et des **compétences** sur lesquelles ils sont évalués.

## 1) Connaissances

Le programme de connaissance du 2ème cycle est réparti en 367 items, qui chacun comporte des intitulés de connaissances de rang A (que tout étudiant doit connaitre, quelle que soit la spécialité qu'il choisira) et de rang B (qui seront particulièrement utiles dans la spécialité choisie). La note d'évaluation des connaissances de rang A conditionne le passage en 3ème cycle. Les notes de connaissances de rang A et de rang B sont prises en compte pour la procédure d'appariement qui permet à l'étudiant d'intégrer une spécialité donnée dans une subdivision donnée.

Parmi ces 367 items :

(i) 52 (14%) impliquent plus souvent directement qu'indirectement les **spécialités médico-chirurgicales** (gynécologie obstétrique, Urologie, ORL, Ophtalmologie). Il s'agit en particulier de toute l'obstétrique, des troubles sensoriels et des pathologies des voies urinaires.

(ii) 65 impliquent, d'ailleurs plus souvent indirectement que directement, les **spécialités chirurgicales pures** (chirurgie viscérale et digestive, orthopédie-traumatologie, chirurgie infantile, chirurgie vasculaire, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, neurochirurgie, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique reconstructive et esthétique). **Seule une vingtaine (5%) cible directement ces spécialités, essentiellement au travers de situations d'urgence.** On peut d'ailleurs remarquer que l'item 334 regroupant la « prise en charge d'un brûlé, d'un traumatisé sévère, d'un traumatisé thoracique, d'un traumatisé abdominal, d'un traumatisé des membres et/ou du bassin, d'un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, d'un traumatisé crânien ou crânio-encéphalique » se limite à la prise en charge immédiate préhospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, c'est-à-dire permettant davantage de cibler les étudiants se destinant à la médecine d'urgence ou à l'anesthésie-réanimation qu'à ceux se destinant à des spécialités chirurgicales.

(iii) les connaissances d'anatomie, particulièrement pertinentes pour les spécialités chirurgicales et interventionnelles (mais aussi pour la radiologie) et qui sont enseignées en 1er cycle ne figurent pas dans les intitulés de connaissances.

En conséquence, il existe un risque que les étudiants qui se destinent à une spécialité chirurgicale pure ne se reconnaissent pas dans le programme de connaissances de 2ème cycle et / ou ne puissent être clairement identifiés. Les deux risques inhérents seraient alors d'augmenter le risque de droit au remords ou de procéder à une sélection peu pertinente.

## 2) Compétences

L'évaluation des compétences est réalisée au travers de stations d'ECOS (Examens Cliniques Objectifs et Structurés) organisés à partir de 356 situations de départ.

(i) Certaines, comme pour les items de connaissances, ciblent plus spécifiquement les compétences relevant de spécialités médico-chirurgicales (par exemple : n°152 : œil rouge ; n°154 : otorrhée ; n°63 : troubles de l'érection, n°98 : contraction utérine chez une femme enceinte).
(ii) En revanche, celles qui ciblent les spécialités chirurgicales pures le font essentiellement au travers de situations relevant de la traumatologie (n° 171-177), au risque de ne pas permettre aux étudiants de comprendre ce que la pratique de la chirurgie implique (cf Chapitre I-1-(i & ii) et aux enseignants d'évaluer de façon pertinente leurs appétences et compétences (cf Chapitre I-5-i).

## CONSTATS

L'évolution du programme de 2ème cycle parait peu adaptée à l'identification des appétences et des compétences de futurs chirurgiens.

## PROPOSITIONS

S'assurer que les situations de départ sélectionnées pour les ECOS ainsi que les grilles d'évaluation permettent de cibler les compétences non-techniques attendues de futurs chirurgiens.

Retour au **Sommaire**
# LES MODALITES PRATIQUES DE L'EVALUATION EN 3EME CYCLE.

## Le point de vue des enseignants. Coordonnateur Olivier Farges

Une enquête est en cours dans le cadre du pilotage du suivi de la réforme du 3ème cycle.
En attendant ces résultats, certaines données semblent néanmoins assez consensuelles :

1) les deux ½ journées hebdomadaires de formation (1/2 journée en autonomie et ½ journée supervisée) ne sont pas sacralisées et en sont pas strictement et uniformément appliquées.

2) les outils e-learning et e-évaluation de l'enseignement des connaissances sont sous-utilisées et il n'existe en particulier pas de traçabilité à l'échelle nationale de ce qui est réalisé, compromettant l'appréciation de ce qui devrait être modifié.

3) les modalités de formation et d'évaluation technique hors bloc et comportementale en situation de crise n'ont guère évolué ; même si la pandémie COVID a rendu plus complexe encore l'accès à des centres de simulation. Les attendus pédagogiques de formation et d'évaluation ont été développés mais leurs mises en application stagnent pour l'essentiel et la situation n'a guère évolué autrement que de façon ponctuelle depuis 2000

4) le logbook permettant la traçabilité des actes réalisés en stages, au bloc et hors bloc n'a toujours pas été développé.

## CONSTATS

Il existe donc un risque que le choc attendu de ces nouveaux outils pour permettre de faire évoluer les mentalités des enseignants et des étudiants, n'ait pas eu lieu et que chacun se comporte comme il le faisait auparavant ; autrement dit que cette réforme n'en soit pas réellement une pour les spécialités chirurgicales.

Ce constat soulève deux questions :

(i) la première est de savoir si la volonté louable d'ériger des règles strictes de formation et d'évaluation n'ont pas été dévoyée par l'absence préalable de développement des outils nécessaires pour le faire ;

(ii) la seconde est de savoir si, dans la mesure où ces nouveaux outils (logbook, simulation, e-learning et e-evaluation) conditionnaient en partie la possibilité de réduire la durée de formation des chirurgiens, leur absence de mise en place (a fortiori dans le contexte de la pandémie COVID) ne va pas conduire à une formation insuffisante des chirurgiens en 6 ans.

## PROPOSITIONS

Accélérer la mise en place des outils de formation et d'évaluation (logbook, centres de simulation)
Anticiper la poursuite de la formation des étudiants insuffisamment préparés (post-DES, redoublement).

Retour au Sommaire
# LES OUTILS D'AVENIR : LA SIMULATION ET L'INTELLIGENCE ARTIFICIELLE PEUVENT-ELLES AIDER A REPERER ET EVALUER DES APPETENCES, DES APTITUDES ET DES COMPETENCES CHIRURGICALES ?

Pr. Silvana PERRETTA, PU-PH - Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - France

Dr. Maria VANNUCCI, Université de Turin - Italie

La transition de la chirurgie ouverte à la chirurgie mini-invasive a modifié les modalités d'apprentissage. La formation en chirurgie mini-invasive est fondamentalement différente de celle réalisée en chirurgie ouverte dans la mesure où les chirurgiens doivent transformer une image 2D en une image 3D (1, 2), la réponse des instruments est inversée (3, 4) et le retour haptique est modifié. Les technologies actuelles accompagnent l'évolution des exigences en formation chirurgicale.

Grâce aux avancées technologiques, l'apprentissage numérique accompagné et assisté par la technologie est de plus en plus utilisé et évalué à toutes les étapes pédagogiques, notamment en formation chirurgicale.

L'apprentissage numérique permet de démocratiser l'accès à une éducation de haut niveau et de mieux ajuster les cursus d'enseignement en fonction des besoins des étudiants. En outre, la pandémie de COVID-19 a montré l'intérêt de recourir à une éducation distancielle qui s'est de plus en plus généralisée, non seulement pour surmonter les contraintes liées aux déplacements professionnels et respecter les règles de distanciation sociale, mais pour fournir également un enseignement de haut niveau dans des régions géographiques qui en sont dépourvues.

L'enseignement et l'apprentissage assistés par réalité virtuelle et augmentée et par l'intelligence artificielle (IA) relèvent de l'apprentissage numérique. Toutefois, chaque outil est davantage adapté à des étapes particulières de la formation, même s'il s'avère qu'une combinaison d'outils d'apprentissage numérique conduira probablement à une approche ciblée et à une utilisation optimale des nouvelles technologies.

En terme de sécurité, l'utilisation de simulateurs et de la réalité virtuelle et augmentée permet une planification détaillée de l'intervention et une assistance peropératoire, offrant ainsi aux chirurgiens et stagiaires (5, 6) une meilleure compréhension de l'anatomie des patients à chaque étape opératoire. Les plateformes et les simulateurs en ligne permettent de faire évoluer le cadre de la formation chirurgicale de la salle d'opération, environnement à haut risque, vers des environnements à moindre risque.

Les offres de formation en ligne qui visent à démocratiser l'accès à un enseignement de haut niveau existent depuis plusieurs décennies ; ainsi, par exemple, WebSurg (7), université en ligne consacrée à la chirurgie, permet l'accès gratuit à des vidéos didactiques d'interventions chirurgicales, des cours théoriques et autres recommandations fournies par des chirurgiens du monde entier. D'autres plateformes en ligne comme « EVE », équivalent d'une véritable éducation en marche (7), servent à démocratiser l'accès à la formation chirurgicale, permettant d'adapter les cursus d'apprentissage en fonction des antécédents des chirurgiens en formation et fournissant un contenu éducatif en ligne
accessible partout afin de progresser à son propre rythme selon les besoins de chacun. Par ailleurs, la qualité de la formation peut être maintenue à un niveau d'excellence grâce à une évaluation des compétences acquises basée sur les résultats. Pour ce faire, le recours à des simulateurs et des modèles *ex vivo*, est intégré dans les cursus de formation, assurant un contrôle de la compétence acquise par les chirurgiens en formation.

Dans le contexte de la simulation utilisée en formation chirurgicale, la réalité virtuelle et la réalité augmentée méritent d'être mentionnées, car elles permettent une exploitation et une exploration immersives de différents scénarios. Ces technologies peuvent être utilisées pour enseigner aux chirurgiens le comportement et les actions optimales à adopter, puisque la réalité virtuelle exige d'interagir avec l'environnement artificiel environnant. La réalité virtuelle et augmentée peut également être utilisée dans la pratique chirurgicale, tout en conservant un rôle d'outil d'enseignement et de formation, afin de guider les novices et les experts dans des cas complexes.

Jusqu'alors, de nombreux tests permettent non seulement d'évaluer les compétences innées offrant de véritables avantages en formation chirurgicale mini-invasive, mais également d'étudier la relation entre les compétences innées et l'acquisition de compétences spécifiques à ce type de chirurgie (1, 8, 9). La littérature montre des résultats contradictoires concernant le rôle des compétences innées telle que les capacités cognitives et psychomotrices dans l'acquisition des compétences en chirurgie mini-invasive (1, 3, 8, 10, 11). La compétence visuo-spatiale, la vitesse de perception et la mémoire spatiale semblent jouer un rôle dans l'acquisition des compétences en chirurgie mini-invasive. Dans certaines études, ces capacités peuvent être évaluées par l'utilisation de tests effectués sur des simulateurs (2, 3), à l'instar de PicSOr (2) et MIST-VR (12). Néanmoins, la capacité d'adaptation et de développement de nouvelles aptitudes motrices dépend de l'expérience des chirurgiens en formation, ainsi que des processus attentionnels et sensoriels (3, 13, 14). Selon les études citées, l'évaluation des compétences innées associées à l'acquisition des compétences en chirurgie mini-invasive pourrait permettre de développer des cursus de formation sur mesure pour les chirurgiens en formation en fonction de leurs compétences (1, 11, 15) et de prédire leurs courbes d'apprentissage (3, 10), bien que toutes les compétences innées ne semblent pas jouer le même rôle dans la formation. La corrélation entre les compétences innées et l'acquisition de compétences en chirurgie mini-invasive varie également selon la compétence d'apprentissage dans ce domaine, selon le stade d'apprentissage des chirurgiens en formation (1) et la manière dont leurs compétences cognitives/psychomotrices sont mesurées.

En effet, une revue systématique récemment publiée (16) a souligné l'absence d'une série de tests valides et fiables pour évaluer les compétences innées. Un autre écueil émane des tests censés évaluer des compétences innées, mais qui évaluent en réalité des compétences acquises (16). À cet égard, les chirurgiens en formation au profil « gamers » dotés d'une bonne expérience avec les jeux vidéo qui ont démontré une supériorité technique par rapport aux chirurgiens non familiers de ces jeux semblent perdre cet avantage (17) et mettre plus de temps à s'améliorer (16), ce qui indique que l'entraînement peut annuler l'avantage initial identifié. De plus, les études concluant que les compétences innées peuvent être utilisées pour prédire l'acquisition de compétences n'ont pas évalué si les prédictions faites se traduisent en expérience réelle au bloc opératoire (16).

D'autres études (11) démontrent l'absence de corrélation entre les compétences innées et le développement des compétences en chirurgie laparoscopique, soulignant que des facteurs comme
l'expérience et l'exposition à la laparoscopie pendant les études de médecine sont des indicateurs plus importants de l'acquisition des compétences en chirurgie mini-invasive (11). Il convient toutefois de noter que, bien que les aptitudes innées ne semblent pas prédire l'acquisition des compétences dans ce domaine chirurgical, elles peuvent permettre de distinguer les chirurgiens dont les capacités sont lentes des chirurgiens dont les capacités sont rapides (18,19) et d'identifier les points faibles et les points forts des chirurgiens en formation plutôt que de prédire de manière absolue l'acquisition des compétences en chirurgie mini-invasive, ce qui pourrait contribuer au développement d'un cursus de formation sur mesure.

Contrairement à la plupart des études citées jusqu'à présent qui ont étudié le rôle d'une seule compétence innée et leur relation avec l'acquisition de compétences en chirurgie mini-invasive, certaines études ont évalué des batteries de tests en partant du principe que les performances techniques sont très probablement le fruit de compétences innées multiples. Dans ces études, l'évaluation d'aptitudes innées multiples a été réalisée à l'aide d'un modèle unique d'évaluation des performances « Basic Performance Resources (BPR) » (20-22) et analysée pour identifier les limites des performances des chirurgiens en formation par rapport à des tâches chirurgicales spécifiques (16). D'autres approches devraient être étudiées pour prédire l'acquisition de compétences laparoscopiques chez les chirurgiens en formation. Celles-ci pourraient inclure l'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), comme le démontre une étude plus récente (23). Cette étude a montré qu'en fonction de la tâche et du niveau de formation, différentes zones du cerveau sont plus ou moins actives. Cette étude met également en évidence des différences neurophysiologiques entre les chirurgiens en formation dont la capacité à réagir est rapide et les chirurgiens dont la capacité est plus lente. La preuve que l'apprentissage diffère sur le plan neurophysiologique favorise le développement de cursus de formation sur mesure plutôt que de cursus standards. Toutefois, d'autres études devraient être menées pour évaluer si ces différences peuvent être utilisées dans le cadre de la formation en chirurgie mini-invasive.

Développer des cursus de formation adaptés aux aptitudes et aux modes d'apprentissage des chirurgiens en formation permettrait d'optimiser les temps de formation. Cependant, avant d'intégrer les compétences innées dans les cursus de formation, d'autres études devraient être réalisées, notamment des études pour évaluer les tests qui semblent être prédictifs pour l'acquisition de procédures spécifiques pour lesquelles une corrélation positive entre le test et la performance a été décrite (24-26), des études combinées, par exemple celles impliquant le modèle BPR afin d'intégrer une évaluation objective de la prédiction dans des situations réelles.

## Retour au Sommaire

## REFERENCES

1. Groenier M, Schraagen JMC, Miedema HAT, Broeders IAJM. The role of cognitive abilities in laparoscopic simulator training. Adv Health Sci Educ. 2014 May;19(2):203–17.
2. Gallagher AG, Cowie R, Jordan-Black J-A, Satava RM, Crothers I. PicSOr: An objective test of perceptual skill that predicts laparoscopic technical skill in three initial studies of laparoscopic performance. Surg Endosc. 2003 Sep 1;17(9):1468-71.

3. Gallagher AG, Leonard G, Traynor OJ. Role and feasibility of psychomotor and dexterity testing in selection for surgical training. ANZ J Surg. 2009 Mar;79(3):108-13.

4. Greco EF, Regehr G, Okrainec A. Identifying and classifying problem areas in laparoscopic skills acquisition: can simulators help? Acad Med J Assoc Am Med Coll. 2010 Oct;85(10 Suppl):S5-8.

5. Soler L, Nicolau S, Pessaux P, Mutter D, Marescaux J. Real-time 3D image reconstruction guidance in liver resection surgery. Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 Apr;3(2):73-81.

6. Quero G, Lapergola A, Soler L, Shahbaz M, Hostettler A, Collins T, et al. Virtual and Augmented Reality in Oncologic Liver Surgery. Surg Oncol Clin N Am. 2019 Jan;28(1):31-44.

7. A living platform to unlock creativity! [Internet]. EVE Evolving Education. [cited 2021 Sep 2]. Available from: https://eve-evolving-education.eu

8. Anastakis DJ, Hamstra SJ, Matsumoto ED. Visual-spatial abilities in surgical training. Am J Surg. 2000 Jun;179(6):469-71.

9. Keehner MM, Tendick F, Meng MV, Anwar HP, Hegarty M, Stoller ML, et al. Spatial ability, experience, and skill in laparoscopic surgery. Am J Surg. 2004 Jul;188(1):71-5.

10. Groenier M, Groenier KH, Miedema HAT, Broeders IAMJ. Perceptual Speed and Psychomotor Ability Predict Laparoscopic Skill Acquisition on a Simulator. J Surg Educ. 2015 Nov;72(6):1224-32.

11. Louridas M, Quinn LE, Grantcharov TP. Predictive value of background experiences and visual spatial ability testing on laparoscopic baseline performance among residents entering postgraduate surgical training. Surg Endosc. 2016 Mar;30(3):1126-33.

12. Ahlberg G, Heikkinen T, Iselius L, Leijonmarck C-E, Rutqvist J, Arvidsson D. Does training in a virtual reality simulator improve surgical performance? Surg Endosc Interv Tech. 2002 Jan;16(1):126-9.

13. Gallagher AG, Ritter EM, Champion H, Higgins G, Fried MP, Moses G, et al. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg. 2005 Feb;241(2):364-72.

14. Adams JA. Historical review and appraisal of research on the learning, retention, and transfer of human motor skills. Psychol Bull. 1987;101(1):41-74.

15. McClusky DA, Smith CD. Design and Development of a Surgical Skills Simulation Curriculum. World J Surg. 2008 Feb;32(2):171-81.

16. Louridas M, Szasz P, de Montbrun S, Harris KA, Grantcharov TP. Can We Predict Technical Aptitude?: A Systematic Review. Ann Surg. 2016 Apr;263(4):673-91.

17. Van Hove C, Perry KA, Spight DH, Wheeler-Mcinvaille K, Diggs BS, Sheppard BC, et al. Predictors of technical skill acquisition among resident trainees in a laparoscopic skills education program. World J Surg. 2008 Sep;32(9):1917-21.
18. Buckley CE, Kavanagh DO, Gallagher TK, Conroy RM, Traynor OJ, Neary PC. Does aptitude influence the rate at which proficiency is achieved for laparoscopic appendectomy? J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1020-7.

19. Buckley CE, Kavanagh DO, Nugent E, Ryan D, Traynor OJ, Neary PC. The impact of aptitude on the learning curve for laparoscopic suturing. Am J Surg. 2014 Feb;207(2):263-70.

20. Matsumoto ED, Kondraske GV, Ogan K, Jacomides L, Wilhelm DM, Pearle MS, et al. Assessment of basic human performance resources predicts performance of ureteroscopy. Am J Surg. 2006 Jun;191(6):817-20.

21. Johnson DB, Kondraske GV, Wilhelm DM, Jacomides L, Ogan K, Pearle MS, et al. Assessment of basic human performance resources predicts the performance of virtual ureterorenoscopy. J Urol. 2004 Jan;171(1):80-4.

22. Gettman MT, Kondraske GV, Traxer O, Ogan K, Napper C, Jones DB, et al. Assessment of basic human performance resources predicts operative performance of laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2003 Sep;197(3):489-96.

23. Garbens A, Armstrong BA, Louridas M, Tam F, Detsky AS, Schweizer TA, et al. Brain activation during laparoscopic tasks in high- and low-performing medical students: a pilot fMRI study. Surg Endosc. 2020 Nov;34(11):4837-45.

24. Wanzel KR, Hamstra SJ, Anastakis DJ, Matsumoto ED, Cusimano MD. Effect of visual-spatial ability on learning of spatially-complex surgical skills. Lancet Lond Engl. 2002 Jan 19;359(9302):230-1.

25. Wanzel KR, Hamstra SJ, Caminiti MF, Anastakis DJ, Grober ED, Reznick RK. Visual-spatial ability correlates with efficiency of hand motion and successful surgical performance. Surgery. 2003 Nov;134(5):750-7.

26. Brandt MG, Davies ET. Visual-spatial ability, learning modality and surgical knot tying. Can J Surg J Can Chir. 2006 Dec;49(6):412-6.
# II FORMER A QUOI, POUR QUOI ET POUR QUI ?

## II – 1 ROLE ET PLACE DE LA CHIRURGIE

### Introduction

Olivier Farges

La chirurgie est souvent considérée comme l'enfant turbulent et mal-aimé des systèmes de soin, qui lui préfèrent la prévention et les spécialités médicales qui prennent en charge des phénomènes épidémiques.

Cependant, ce que les chirurgiens apportent aux systèmes de soin et de santé dépasse cette perception.

Parmi la prise en charge de ce qui s'apparente à des phénomènes épidémiques, on peut rappeler : les naissances (chirurgie gynécologique-obstétrique), les urgences, les handicaps (l'ophtalmologie, la chirurgie ORL, la chirurgie maxillo-faciale, l'orthopédie-traumatologie, ...), les malformations (chirurgie pédiatrique, la chirurgie ORL, la chirurgie maxillo-faciale, l'ophtalmologie), le cancer, l'obésité, la traumatologie (qu'il s'agisse de la traumatologie courante ou de celle qui survient à l'occasion de situations de guerre ou de catastrophe), les pathologies du sujet âgé.

Parallèlement, la chirurgie a promu des innovations technologiques dont l'impact dépasse le cadre médical.

Les innovations chirurgicales ont également conduit à des réflexions éthiques et sociétales (cœur artificiel, transplantation à partir de donneurs vivants, transplantation de la face, transplantation d'utérus, ...).

Les textes qui suivent dans ce chapitre abordent d'abord quelques autres aspects du rôle et de la place sociétale de la chirurgie, puis la place très particulière qu'ont pris les chirurgiens pendant la crise COVID de 2020, c'est-à-dire à un moment où l'activité des blocs opératoires était restreinte. Ces textes, en particulier le témoignage très personnel que deux internes de chirurgie ont accepté de livrer, soulignent à quel point il serait regrettable de cantonner les chirurgiens dans le seul bloc opératoire et de méconnaitre leur incroyable faculté de réaction et d'adaptation.
(II) LE ROLE ET LA PLACE SOCIETALE DE LA CHIRURGIE

Jacques Belghiti.

Professeur émérite université de Paris. Membre de l'académie de médecine. Ancien membre du collège de la HAS.

Cela fait bien longtemps que le rôle du médecin ne se cantonne pas à donner des soins à son malade. Depuis près d'un siècle sa fonction s'est étendue à la préservation et à l'amélioration de la santé de la société. La communauté médicale s'implique de plus en plus dans les mesures de prévention et de vaccination et dans l'éducation sanitaire de la population. Même lorsque la chirurgie est devenue une branche de la médecine avec des gestes techniques basés sur une meilleure connaissance de l'anatomie, elle s'est longtemps restreinte aux soins des victimes de blessures ou traumatismes ou chez ceux chez qui il était nécessaire d'extraire un corps étranger ou une tumeur. Considérer la chirurgie dans sa dimension de santé publique avec ses conséquences économiques, éthiques et politiques reste encore rare mais nous verrons que le chirurgien et les sociétés chirurgicales ont de grandes possibilités pour prendre leur place dans l'organisation sanitaire de la société.

L'inclusion des chirurgiens dans le corps médical a été historiquement tardive et c'est la découverte de l'anesthésie et de l'asepsie qui a permis le développement de cette spécialité dont l'essor a été amplifié le siècle dernier par la lutte contre l'infection, la transfusion sanguine, l'imagerie médicale et les greffes d'organes. Couramment confrontés à l'urgence, les chirurgiens acquièrent une capacité à s'adapter lorsque les ressources humaines et techniques sont déficientes. Dans les pays où il existe un contexte de précarité, la chirurgie prend une responsabilité sociétale majeure. L'OMS a souligné l'importance de la chirurgie essentielle et urgente pour la santé publique dans ces pays (1). L'objectif des programmes de formation en chirurgie essentielle est d'assurer la prise en charge des urgences abdominales les plus fréquentes (hernies, appendicites, péritonites, affections gynécologiques), de dispenser les premiers soins (réanimation et immobilisation) aux blessés et en obstétrique de sauver la mère et l'enfant par une césarienne. Alors que l'accès à des soins chirurgicaux de base est particulièrement défaillant dans des centres où l'alimentation en eau et en électricité est inconstante. Cette approche essentielle de la chirurgie a également pour but de souligner l'inadaptation de certaines technologies couteuses (robotiques ou laparoscopique) implantées dans des grandes villes ou de plaider pour réduire les indications abusives de césariennes (2).

La fonction du chirurgien est d'opérer. Cette activité centrée sur chaque malade est directement liée
à son temps de travail et il a tendance à s'éloigner d'un rôle plus communautaire global pour
maintenir et accroître la santé de la population. C'est sous-estimer les nombreuses capacités que
l'apprentissage et l'exercice de ce métier permet d'acquérir. Sa proximité au corps, la transmission
de ses décisions au malade et à son entourage imposent un discours direct facilement perçu. Cette
parole peut contribuer à la prévention des maladies et au maintien du bien-être de la population en
facilitant l'arrêt de l'intoxication tabagique ou d'un alcoolisme chronique chez ses malades ayant une
conséquence grave de ces drogues (3). Avant la prise en charge chirurgicale de l'obésité morbide, les
recommandations nutritionnelles prodiguées par les chirurgiens avaient une portée limitée. L'obésité
est actuellement un problème de santé publique qui peut être amélioré par la chirurgie bariatrique.
Cette chirurgie est dorénavant considérée comme un enjeu de santé publique justifiant une
réglementation du parcours des patients, une qualification spécifique des centres et une validation
des techniques utilisées (4). Des sujets de santé publique plus spécifiques aux USA ont été pris en
charge par l'American Collège of Surgeons (ACS) ; incluant la lutte contre les prescriptions abusives
d'opioïdes et le programme de formation destiné au grand public pour le contrôle des hémorragies
provoquées par les armes à feu (5). Bien que les chirurgiens aient été moins impliqués dans la
pandémie de la Covid-19, ils ont démontré, à cette occasion, leur compétence en dehors de la salle
d'opération. Dans les unités de réanimation, les internes en chirurgie se sont montrés d'une grande
utilité par leur maitrise de l'asepsie et par leur aptitude à suivre rapidement une prise de décision.
Les sociétés chirurgicales se sont exprimées sur les conséquences du report des interventions et des
examens de dépistage. Cette prise de position a parfois permis d'équilibrer le pouvoir dominant des
urgentistes et des anesthésistes en période de crise.

La transplantation d'organe représente un enjeu de santé publique. Elle est en France sous l'autorité de l'Agence de la biomédecine qui veille au respect des règles de sécurité sanitaire, d'éthique et d'équité. Bien que cette activité engage de multiples spécialités, ce sont les chirurgiens qui participent activement aux choix des greffons et des receveurs grâce à leur expertise exclusive du risque opératoire. En perpétuelle situation de ressources limitées, ils y impriment leur capacité de choisir et de décider.

Le chirurgien prend en permanence des décisions en pesant le bénéfice risque. Son expérience et sa
connaissance des données de la littérature lui permet de bien connaitre les facteurs de risques qu'il
doit peser pour chaque candidat à une intervention. Habitués à prendre des risques les chirurgiens
sont particulièrement réfractaires à l'injonction du principe de précaution. Ils estiment que le recours
à ce principe par des interlocuteurs parfois très éloignés du sujet est le témoin d'une faiblesse et
cette position, parfois caricaturale ne facilite pas les échanges d'opinion avec les chirurgiens.

La prise de responsabilité dans les instances décisionnelles est une priorité que les chirurgiens et les
sociétés chirurgicales doivent assumer. Leur proximité avec des situations urgentes et traumatiques
et leur connaissance des réalités du terrain leur confère une position incontournable. Ayant atteint
un certain niveau d'expérience, le chirurgien doit limiter son temps en salle d'opération pour prendre
des responsabilités au sein de son établissement de soin. Son sens du réel, sa proximité singulière
aux malades et son discours sont susceptibles de redynamiser des instances de gouvernance. La
réforme des CME leur offre la possibilité d'influencer fortement les projets médicaux. Jean-Michel
Dubernard a utilisé ses qualités de chirurgien transplanteur innovant et sa proximité au pouvoir
politique d'alors pour améliorer et même transformer notre système d'organisation des soins avec la
création de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2004.

Les chirurgiens, quelque soient leur ancienneté et leur lieu d'exercice se doivent de participer à la vie des sociétés chirurgicales. Les sociétés chirurgicales et en particulier les sociétés savantes sont un lieu de recueil d'expériences, de confrontations avec les données de la littérature et d'expression sur les stratégies sanitaires. Leur influence ne se restreint pas aux politiques qui affectent la pratique chirurgicale. En dehors de la rédaction de recommandation, ces sociétés participent à l'information et donc à l'éducation du public. Ainsi, la voix des chirurgiens peut rééquilibrer une tendance populaire qui tend à médicaliser de multiples évènements de la vie courante incluant les difficultés sexuelles ou l'insomnie et contribuer à limiter la surconsommation de médicaments.

Le chirurgien est habitué à partager avec malade et son entourage des décisions thérapeutiques
parfois violentes. Cette position le conduit à avoir un discours direct facilement perçu mais aussi à
écouter ce qui est régulièrement perçu et exprimé par les malades. Ces échanges qui ont été
renforcés l'obligation d'information des risques et par l'obtention d'un consentement préopératoire ont installé le chirurgien comme un des meilleurs porte-parole des malades. Ils savent plaider la prise en charge des traumatismes, du handicap ou des actes de chirurgie réparatrice comme la reconstruction mammaire après chirurgie du cancer du sein. Les chirurgiens peuvent freiner les pressions de l'opinion publique même relayées par des politiques comme ce fut le cas pour limiter drastiquement le temps de formation des internes en chirurgie. Leur bonne connaissance des impératifs de formation a conduit l'ACS à prendre position en faveur d'études prospectives pour évaluer les conséquences négatives de cette réduction du temps de travail sur la qualité de leur formation (6).

Le métier de chirurgien est intimement lié aux progrès technologiques et il s'empare rapidement des innovations dès qu'il a la perception que ce progrès peut faciliter son geste ou améliorer la tolérance de l'intervention par le malade. Ils sont une incitation permanente à l'innovation. Même en l'absence de démonstration de supériorité, les chirurgiens ont tendance à adopter les innovations technologiques. Certaines de ces innovations peuvent être bloquées dans les pays qui ont des impératifs médico-économiques pour leur prise en charge par la solidarité nationale. Cette logique peut se traduire par l'institutionnalisation d'une limite d'âge pour certaines interventions ou l'impossibilité d'utiliser l'approche robotique ou percutanée tant que leur supériorité n'a pas été démontrée. Face aux décideurs économiques et politiques, parfois soutenus par des médecins, les sociétés chirurgicales doivent démontrer que l'absence de supériorité ne doit pas conduire à demeurer dans une approche traditionnelle.

L'implication croissante des chirurgiens dans la santé publique résulte de sa capacité à prendre des décisions en s'adaptant aux situations réelles mais aussi des évolutions de ses domaines d'intervention avec des impératifs éthiques et médico-économiques. L'implication des chirurgiens bénéficie à l'organisation des soins aux malades dont il est un des meilleurs porte-parole et à l'éducation de la population qui saisit facilement son langage clair.

* Le chirurgien doit limiter son temps en salle d'opération pour prendre des responsabilités au sein de son établissement de soin.

* Les chirurgiens, quelque soient leur ancien neté et leur lieu d'exercice se doivent de participer à la vie des sociétés chirurgicales qui éduquent le corps médical et la population et qui sont surtout sont des interlocuteurs face aux décideurs économiques et politiques.

## Retour au Sommaire

## Références :

1. Bae JY, Groen RS, Kushner AL "Surgery as a public health intervention: common misconception versus the truth", Bull WHO, 2011; 89(6): 394.).

2. Kessler S. The Lancet Global Health Blog 10 Apr 2014

3. Egholm JW, Pedersen B, Møller AM, Adami J, Juhl CB, Tønnesen H. Perioperative alcohol cessation intervention for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 8;11(11):
4. Haute Autorité de Santé (HAS). Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Juin 2009.

5. American College of Surgeons. Stop the Bleed. Available at: www.stopthebleed.org. Accessed April 24, 2021.

6. Baker J, Misra S, Manimala NJ, Kuy S, Gantt G. The role of politics in shaping surgical training. *Bull Am Coll Surg*. 2013;98(8):17-25. Available at: https://bulletin.facs.org/2013/08/the-role-of-politics/.
# III PLACE DES CHIRURGIENS JUNIORS ET SENIORS EN PHASE AIGÜE DE LA PANDEMIE COVID<fnref n="26" />

## (A) ETUDIANTS EN 3ème CYCLE DE CHIRURGIE

### 1- Camelia Labad

*Interne en chirurgie viscérale*

A partir du moment où on a compris que la pandémie Covid était sérieuse, tout s'est enchaîné très vite. Avant cela, et comme tout le monde, on la regardait plutôt d'un œil distrait, lointain. Soudain, nous avions une intervention d'une équipe d'infectiologie qui nous expliquait, à nous, internes de chirurgie, plus familiers avec les systèmes de drainage que l'oxygénothérapie, les principes de la prise en charge des patients Covid +. Trois jours plus tard, on nous demandait une liste d'astreintes pour deux internes de chirurgie par semaine. Une semaine après, on ajoutait une liste de garde, puis une autre...

A l'hôpital Beaujon, il avait été décidé que les internes de médecine feraient tourner les urgences Covid+ et autres réanimations, et les internes de chirurgie l'hospitalisation Covid+. Je ne connais pas d'interne de chirurgie qui ait hésité une seule seconde avant de s'inscrire sur cette liste. Nous avons très rapidement organisé notre roulement dans cette unité et fait en sorte que les plannings de nos services de chirurgie respectifs ne soient pas impactés.

Je me souviens avoir ressenti un peu de stress avant d'y aller, mais une fois dans l'unité, le système s'est mis en marche et, avec ma collègue également interne en chirurgie viscérale, on s'est transformées en machines. J'ai toujours trouvé que le point fort de l'interne était de s'adapter à toute situation, et le plus rapidement possible. Nouveau stage tous les six mois, nouvelle équipe, parfois nouvelles pathologies. Le neuf ne nous fait pas peur, au contraire, c'est en général ce qui nous stimule.

Mais assez rapidement, la déception. En chirurgie, on est habitués à être très actifs, très 'partie prenante' de la prise en charge d'un patient, et à être pleinement responsable (probablement parfois un peu trop). En hospitalisation Covid, on avait plutôt l'impression d'être presque prestataires. Pour prescrire des antalgiques et de l'oxygénothérapie. Pour faire des sorties. Puis des entrées. Pour appeler les familles. Pour faire tourner l'unité. Pas pour 'guérir' les malades. Quoique l'on fasse, en tout cas en mars 2020, le patient irait soit mieux, soit moins bien. Premiers jours un peu difficiles donc, hors de notre culture d'interne en chirurgie viscérale où tout problème a sa solution (très schématiquement). Et finalement, on accepte notre mission d'accompagnement, des patients et de leurs familles. En mars 2020, au milieu d'un monde effrayé, ce sont des gens qui meurent seuls, après parfois un appel de leur famille, et la main d'un infirmier ou d'un médecin, qui reste parce qu'être avec un patient, c'est ce qu'on fait de mieux, mais toujours avec cette arrière-pensée, 'suis-je en train de prendre un risque ?'.

<footnote n="26">²⁶ Le lecteur est invité à également lire le livre de Christian Debry, Chef du Service de chirurgie ORL et maxillo-faciale, CHU de Strasbourg, accessible via ce lien https://tracts.gallimard.fr/fr/cart?variant_id%5B%5D=857198</footnote>
Les amis qui travaillent en unité Covid me disent qu'on est quand même plus détendus maintenant, on connaît un peu mieux la maladie, on est mieux protégés aussi. Nous, on ne savait rien, juste que les gens mourraient, qu'on ne pouvait pas prévoir lesquels allaient mal évoluer et passer d'hospitalisation à réanimation, et on essayait de sortir la tête de l'eau pour atteindre la partie descendante de la vague. On n'avait pas de traitement à leur proposer. On augmentait doucement l'oxygène, et on croisait les doigts.

Je retiens de cette expérience difficile les sourires des patients guéris quand on leur annonce qu'ils sont tirés d'affaire et leur retour à domicile imminent, et surtout les paroles des familles de patients décédés, qui nous remerciaient de nos appels, de nos nouvelles, et d'avoir été avec leurs proches jusqu'à la fin quand eux ne pouvaient pas.

## 2 - Charles de Ponthaux

### Interne en chirurgie viscérale

Je débutais mon 3ème semestre de chirurgie digestive dans le service de chirurgie hépato-biliaire et transplantation hépatique de l'hôpital Beaujon, un service prisé et majoritairement choisi par des internes plus âgés. Au programme, une activité variée et passionnante et une équipe médicale bienveillante.

Quand la première vague est apparue, le service s'est profondément transformé : diminution du nombre d'opérations, déménagement du service de chirurgie dans d'autres étages de l'hôpital afin de faire de la place pour la création de l'unité Covid. Cette unité Covid était composée d'une trentaine de lits et de l'ensemble du personnel paramédical du service de chirurgie hépatobiliaire qui s'est vu réquisitionné avec une formation succincte compte tenu de la rapidité des évènements. Et c'est nous, internes de chirurgie digestive, qui avons assuré les premières listes d'astreintes pour la gestion de l'unité Covid, sans pour autant déserter l'activité de chirurgie digestive qui continuait de tourner.

Penser que les chirurgiens ont été « épargnés » par la crise du fait de la baisse de l'activité opératoire est une idée fausse. En effet, à titre personnel, je n'ai jamais autant travaillé en stage que ce semestre ci. Avec mes 4 co-internes nous devions déjà assurer : les blocs opératoires programmés, la gestion de salle des patients opérés ou hospitalisés, les gardes de nuit, les astreintes de PMO (prélèvement multiples organes) et transplantation hépatique. Avec l'aide des 4 internes de chirurgie colorectale, nous devions maintenant en plus assurer les astreintes de semaine et de week-end des 30 lits de l'unité Covid. Ajouté à cela, nous avons récupéré le bip de garde SURVI (Structure d'urgence vasculaire intestinale), normalement géré par les gastro-entérologues réquisitionnés la nuit aux unités Covid. Au final, beaucoup de travail. Mais contre toute attente, j'ai éprouvé beaucoup de plaisir à entreprendre cela pour toutes les raisons qui suivent.

En effet, cette première vague a provoqué au sein du personnel médical et paramédical une véritable émulation et excitation et la plupart des spécialités et métiers ont mis la main à la pâte. Par exemple, les chirurgiens maxillo-faciaux ont géré très efficacement les transferts des patients Covid dans les SSR ou les retours à domicile sous oxygène, les orthopédistes ont aidé à « retourner » les patients Covid en réanimation, des chirurgiens seniors ont été les aides-soignants dans leurs tâches
quotidiennes, les secrétaires se sont occupées de nettoyer et désinfecter le service, les externes ont
mis en place des visio-conférences entre les malades et leur famille pour qu'ils puissent se voir
malgré les restrictions de visite, les réanimateurs ont continué à faire de la réanimation, etc. De
même, les entreprises et traiteurs extérieurs ont gentiment envoyé des plateaux repas, nous
permettant de passer des pauses déjeuner conviviales. Cela restera mon plus beau souvenir que de
voir cette entraide, ce volontariat et ce dépassement de soi, des valeurs devenues trop rares dans
notre société et pourtant si belles. Malheureusement certaines autres spécialités - sans les nommer -
n'ont pas entièrement joué le jeu et ont profité de la baisse d'activité et des cadeaux/plateaux
offerts. Sur le coup j'étais très remonté contre ces dernières, je trouvais cela injuste et démotivant.
Mais aujourd'hui, à posteriori, je suis triste pour elles qui n'auront pas vécu ce que nous avons vécu
ensemble ni les moments forts partagés.

De plus, j'ai eu quelques appréhensions à l'idée de m'occuper des malades Covid dans l'unité. En
effet, en tant que chirurgien, sans avoir reçu de formation pour la prise en charge des patients Covid,
vais-je réussir à faire une prise en charge médicale adéquate ? La réponse aura, je pense, été : oui,
pour plusieurs raisons. Premièrement, nous n'étions pas seuls et cela été réconfortant ! Les
infectiologues nous supervisaient et surtout, des staffs quotidiens étaient réalisés permettant de
faire le point sur les malades, organiser les inclusions dans les divers protocoles, les mises en place de
soins palliatifs, les décisions de non-réanimation etc. Deuxièmement, malgré mes connaissances
limitées dans les pathologies respiratoires et virales, je pense que ma formation de chirurgien digestif
a été utile, car dans notre pratique de la chirurgie :

- Nous apprenons à reconnaitre les situations graves, malheureusement inhérentes à notre spécialité (détresses respiratoires, états de choc, etc) ;

- Nous gérons en temps normal de très nombreuses tâches en parallèles, en oscillant entre bloc opératoire et gestion de salle (prescriptions, bilans, visites pluriquotidiennes des malades, gestion des complications post-opératoires, papiers de sortie, ...). Ainsi, dans une unité Covid, nous étions donc amenés à gérer en parallèles plusieurs choses en un laps de temps court : scanners en urgence et brancardages médicalisés, turn-over de malades important impliquant des entrées et sorties multiples, appel des familles, organisation des transferts, visite des malades, etc ;

- La gestion des fins de vie en salle est malheureusement quelque chose que nous réalisons fréquemment en chirurgie digestive, et vous pouvez aisément imaginer la densification de ces moments en période de Covid.

Par ailleurs, personnellement, je n'ai pas éprouvé de peur ou d'inquiétude à l'idée d'attraper la Covid
ou de travailler dans une telle unité. En effet, je me disais d'une part que j'étais jeune et en bonne
santé et donc à l'abri des formes sévères (raisonnement stupide et erroné de l'époque de la 1ère
vague quand on voit des centaines de jeunes foudroyés par ce virus dont plusieurs de nos collègues
et même l'une de mes co-internes). D'autre part, je me disais que c'était mon travail, ma
responsabilité morale que de m'investir du mieux que je pouvais dans cette crise et que le doute
n'était donc pas permis. Enfin, le soir, quand on sortait de l'hôpital pour 20h sous les
applaudissements, personne ne pouvait rester insensible à ces moments de remerciement, devenus
si rares.
Pour finir, cette expérience m'a appris que malgré de nombreux défaut de notre système de santé, ceux qui y travaillent (chirurgiens, médecins, infirmiers, aides-soignants, secrétaires, personnel de maintenance, diététiciennes, kiné, orthophonistes, etc.) sont des personnes volontaires, prêtes à s'unir dans un formidable élan de solidarité humaine. Ce semestre, rallongé de 1 mois, aura été riche en émotions et intense dans le travail. Malgré cette douloureuse épreuve pour beaucoup de personnes et patients, je suis, à titre personnel et professionnel, heureux d'avoir vécu cette expérience et j'espère de tout cœur que nous tirerons toutes les leçons nécessaires de cette crise. Il est indéniable que les mois passés à moins pratiquer la chirurgie sont des mois de formation technique perdus. Mais en même temps, j'estime avoir gagné tellement plus à côté, que ce soit dans l'intensité du travail fourni et la richesse des moments de partages entre toutes les spécialités. C'est enfin l'évolution de l'image des chirurgiens vis-à-vis de leurs pairs, en acceptant de mettre de côté leur activité et de poser le bistouri pour apporter leur aide aux aides-soignants, brancardiers, secrétaires, assistantes sociales, etc. afin de se rendre utile du mieux qu'ils le pouvaient dans cet effort commun. Ces évènements nous ont peut-être permis de nous éloigner ainsi de la traditionnelle notion d'égo du chirurgien qui nous fait parfois défaut.

Retour au **Sommaire**
## (B) ROLE DES CHIRURGIENS SENIORS LORS DE LA CRISE SANITAIRE LIEE A LA COVID

Yann Parc

Service de chirurgie Hôpital Saint Antoine, Paris

La crise sanitaire liée à la COVID a impacté directement l'activité chirurgicale. En effet, avec l'afflux considérable de patients, il a immédiatement été nécessaire de réorganiser les moyens thérapeutiques pour la prise en charge des patients COVID +. La nécessité d'ouvrir un très grand nombre de lits en soins critiques a mobilisé les Anesthésistes-Réanimateurs pour cette activité. Ce faisant, il n'était plus possible pour eux d'assurer leur fonction première qui était d'anesthésier et assurer le suivi en réanimation des patients chirurgicaux. Ainsi, la déprogrammation chirurgicale a été massive. Lors de la première vague, les premières réunions de crises ont eu lieu le mercredi 18 mars 2020 avec un objectif de déprogrammation initialement de 30 %, puis en fin de semaine de 50 % et enfin au cours du week-end qui a suivi de près de 80 %. Enfin, des Réanimations « hors les murs » ont été requises dans beaucoup d'institutions et certains blocs opératoires ont été aménagés en Réanimation. La réduction d'activités, ainsi induite a mis au « chômage technique » les Chirurgiens.

### A – Disparités, moyens, incidences COVID

Lors de la première vague COVID, plusieurs régions ont été particulièrement impactées par l'épidémie. Le grand Est, le Nord et la région parisienne ont été les régions les plus affectées par cette épidémie et au sein de ces régions et notamment en région parisienne, tous les départements n'ont pas eu une incidence équivalente. Les départements de l'Est et du Nord de la région parisienne ont été beaucoup plus affectés que ceux du Sud et de l'Ouest alors que les moyens ne sont pas obligatoirement répartis de façon égale, notamment dans le département de Seine Saint-Denis. Devant cette situation, l'Administration de l'Assistance Publique a alors demandé aux Chirurgiens de mettre en place une cellule de transferts des patients.

### B – Déroulement des évènements

C'est dans l'après-midi du samedi 21 mars, que Monsieur Crémieux (Directeur Général Adjoint de l'AP-HP) a évoqué auprès du Professeur Yann Parc (Président du Syndicat des Chirurgiens des Hôpitaux de Paris) la possibilité de mettre en place une telle cellule et de la faire fonctionner avec des chirurgiens. Pour débuter, il était proposé que deux chirurgiens aillent au centre du SAMU de Paris localisé à Necker pour voir comment mettre en place une telle cellule. Le Professeur François Haab et le Professeur Yann Parc ont alors pu se rendre immédiatement sur ce centre. Lors de cette réunion, il a été déterminé la nécessité de constituer un groupe de Chirurgiens pour diriger et lancer un appel aux volontaires. Le dimanche matin, le Professeur François Haab, le Professeur Bahram Bodaghi, le Professeur Jalaal Assouad, le Docteur Sébastien Beley, et le Professeur Yann Parc se sont réunis à l'hôpital Necker pour organiser cette cellule. Pour l'appel aux volontaires, les Docteurs Sarah Attalah et Romain Cléry ont été désignés pour recueillir les réponses sur une adresses mail spécifique et organiser les répartitions horaires. Le soir-même, plus de 200 volontaires s'étaient déjà inscrits et une liste de garde pouvait être mise en place. Le lendemain matin, il s'est avéré que l'organisation d'une cellule de crise sur le SAMU de l'hôpital Necker était impossible. En effet, aucun moyen
spécifique si ce n'est les ordinateurs n'était dévolu à cette cellule et il n'y avait notamment pas de
moyen de transport possible dédié pour les patients, ni de support logiciel pour collecter les
demandes et les postes disponibles. Une salle de réunion parfaitement équipée sur le centre
Rothschild a alors été fournie, équipée de 6 ordinateurs et 5 lignes téléphoniques ainsi qu'une
adresse internet communiquée à tous les directeurs de crise leur permettant d'envoyer leur
demande de transfert. Avec l'aide de l'ARS et du Professeur Eric Vibert, une application a été créée et
a permis le recueil en temps réel des informations sur le nombre de lits disponibles dans chaque
institution de santé de la région parisienne. Dès le jeudi suivant, cette cellule était opérationnelle et
son fonctionnement était assuré par un Coordinateur chirurgien et 5 chirurgiens dédiés à organiser
les transferts. Enfin, il a aussi été possible d'avoir un lien internet direct avec la coordination des
transports de l'Assistance Publique qui permettait à cette coordination de faire appel aux
ambulanciers pour transporter ces patients.

Avec le succès de cette cellule dénommée « COVITRANS » il a alors été demandé à ce que les
Chirurgiens viennent en support aux Régulateurs du SAMU pour organiser les transferts des patients
qui nécessitaient non plus un lit d'hospitalisation classique mais un lit d'hospitalisation critique avec
possibilité d'intubation. Une seconde cellule a alors été ouverte, la cellule « COVID REA ». Cette
cellule a alors utilisé le recueil des lits de réanimation journalier en augmentation la qualité du
recueil des informations au moins 2 fois par jour. Cinq Chirurgiens pour chaque roulements (3 par 24
heures) assuraient sous la direction d'un régulateur ces transferts

C - Bénéfices de l'impact de cette action

Il est extrêmement difficile de déterminer quel a été l'impact de ces deux cellules sur la prise en
charge des patients COVID. En effet, que ce serait-il passé sans l'appui de ces deux cellules, nul ne
peut le dire. Toujours est-il que le nombre de transferts a été très important. La cellule COVIDTRANS
a permis le transfert de 334 patients alors que la cellule COVID REA a permis de trouver une place en
soins critiques en urgence à 806 patients. Le retour d'expérience de cette action a surtout démontré
que les Chirurgiens ont su mettre en place très rapidement deux cellules de transferts de patients et
leurs proximités avec les Anesthésistes-Réanimateurs.

D – 2ème et 3ème vagues – Action des Chirurgiens

Lors de la 2ème et de la 3ème vague, la réactivation des cellules COVIDTRANS et COVID REA n'a pas été
requise. En milieu de la 3ème crise, la cellule COVID REA déjà persistante mais fonctionnant avec des
Anesthésistes-Réanimateurs et des régulateurs a requis une aide des chirurgiens pour combler les
différentes plages horaires qui ne pouvaient être remplies par les régulateurs attitrés. Toutefois, il
n'y a pas eu de véritable cellule purement et complètement gérée par les Chirurgiens.

E- Enseignements
---

L'impact de l'action des chirurgiens sur la crise par la gestion de ces deux cellules de crise est
impossible à déterminer réellement. Toutefois, cette histoire a marqué les esprits et, de même que
les « brigades de retournement » de chirurgiens venant aider à la mobilisation des patients intubés,
ou les internes et CCA de chirurgie qui se sont portés volontaires pour assurer la prise en charge
médicale des patients COVID+ a montré la mobilisation de chacun dans un moment critique, la
cohésion de tous et l'engagement de chacun d'eux dans cette crise sanitaire où, contrairement aux attentats qui ont frappé Paris, on ne les attendait a priori pas.

Enfin, c'est peut-être aussi un révélateur de la qualité fondamentale que doit avoir un chirurgien : la réactivité. En effet, il n'a pas fallu mettre en place un protocole, écrire une procédure pour que l'action commence. Un coup de téléphone, une réunion immédiate et une suite d'actions ont permis de commencer vite en même temps que les cellules se finalisaient Ceci est très symptomatique des chirurgiens. Dans notre métier, même si notre formation est très longue et que l'expérience acquise au fil des années est déterminante, il est assez fréquent que nous devions modifier un plan thérapeutique rapidement et parfois en cours de son exécution pour l'adapter à la réalité des lésions observées et des situations particulières. C'est cette capacité d'adaptation et la volonté d'agir qui a amené beaucoup de chirurgiens à répondre à l'appel aux volontaires. Un simple mail demandant s'ils voulaient participer à la gestion de transfert a suffi, pas de document détaillant le lieu et les moyens, juste une adresse mail pour s'inscrire.
<table><caption>**Table 2:** Characteristics of patients, requests, and transfers (NA= not available; W= women, M= man; N= numbers).</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">Numbers of<br>request</th><th colspan="2">COVITRANS</th><th colspan="2">COVIDRÉA</th></tr><tr><th>N</th><th>%</th><th>N</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td>500</td><td></td><td>1083</td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Transfer</td><td>yes</td><td>334</td><td>67%</td><td>806</td><td>74%</td></tr><tr><td>no</td><td>166</td><td>33%</td><td>277</td><td>26%</td></tr><tr><td>NA</td><td>0</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Request hospital type</td><td>public</td><td>429</td><td>86%</td><td>869</td><td>80%</td></tr><tr><td>private</td><td>69</td><td>14%</td><td>214</td><td>20%</td></tr><tr><td>NA</td><td>2</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Arrival hospital type</td><td>public</td><td>159</td><td>48%</td><td>467</td><td>58%</td></tr><tr><td>private</td><td>169</td><td>52%</td><td>339</td><td>42%</td></tr><tr><td>NA</td><td>6</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Hospital county requiring</td><td>Emergency<br>unit</td><td>NA</td><td></td><td>677</td><td>62,5%</td></tr><tr><td>other</td><td>NA</td><td></td><td>406</td><td>37,5%</td></tr><tr><td rowspan="4">Time between<br>request and first<br>hospital admission (day)</td><td>mean</td><td>6,9</td><td></td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>median</td><td>1,9</td><td></td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>range</td><td>[0-243]</td><td></td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>NA</td><td>198</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">Time between<br>request of transfer and<br>first symptoms (day)</td><td>mean</td><td>10,5</td><td></td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>median</td><td>9</td><td></td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>range</td><td>[0,4-37]</td><td></td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>NA</td><td>231</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Time of management of a file by the<br>transfer cell (minute)</td><td>mean</td><td>68</td><td></td><td>74</td><td></td></tr><tr><td>median</td><td></td><td></td><td>25</td><td></td></tr><tr><td>range</td><td></td><td></td><td>[0 - 1200]</td><td></td></tr><tr><td>Sex ratio</td><td>W/M</td><td>2,1</td><td></td><td>2,6</td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">Age (years)</td><td>mean</td><td>65</td><td></td><td>59,9</td><td></td></tr><tr><td>median</td><td>66</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>range</td><td>[24-98]</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>NA</td><td>121</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 6:** Map showing the number of patients requiring transfer regulated by Covitrans according to counties</figcaption></figure>
# LA CHIRURGIE HUMANITAIRE A L'AUBE DU 21EME SIECLE

## Gérard PASCAL Chirurgien Visceral et Digestif, Académie Nationale de Chirurgie

Dans un monde multipolaire et hyper-médiatisé l'action humanitaire a été bouleversée depuis ces 20 dernières années dans les Pays En Développement (PED) parce qu'elle est confrontée à une question majeure : les ONG originaires des pays occidentaux conservent-elles leurs capacités à agir dans toutes les situations de crise ?

Les raisons d'une contraction de l'espace humanitaire sont multiples, au premier Rang desquelles une insécurité notoire qui peut mettre en péril la vie des volontaires.

Les équipes chirurgicales souvent en première ligne dans les situations d'urgences et de crises, qu'elles soient liées à des conflits ou à des catastrophes naturelles, constituent un véritable prisme qui éclaire ces difficultés à la fois contextuelles, opérationnelles et éthiques.

Les enjeux auxquels il faut faire face sont multiples :

*En termes de sécurité* : la prévalence des incidents a doublé en 10 ans. L'image renvoyée parles ONG du Nord vers les pays du Sud conditionne pour beaucoup la sécurité des équipes et doit conduire à nous distancier des amalgames humanitaro-militaires et à réaffirmer notre indépendance

*En termes de santé publique*, cinq milliards de personnes n'ont pas accès à des soins chirurgicaux et anesthésiques sûrs et abordables. Cet accès est le plus limité dans les pays à revenu faible et intermédiaires (PRFI) où 9 personnes sur 10 n'ont pas accès à des soins chirurgicaux de base (1). Ces autres chiffres en Santé Sexuelle et Reproductive (SSR) illustrent l'énormité des besoins : 250.000 femmes meurent par an en Afrique et en Asie des complications de la grossesse et de l'accouchement. La formation à la césarienne permettrait de sauver ces femmes ...voire deux vies avec celle de leur enfant (2). Le passage d'un taux actuel de 0.5% à 1% de césariennes dans les PED diminue la mortalité maternelle de 15% (Organisation Mondiale de la Santé)

*En termes opérationnels* : mettre en place un programme chirurgical en milieu précaire représente un challenge, notamment dans les urgences au cours desquelles sont concernées à la fois les victimes directes et les victimes collatérales qui risquent d'être exclues d'un système de soins déjà fragile, embolisé par l'afflux des victimes et où il faut se positionner d'emblée dans la post-urgence et dans la reconstruction.

Sur du plus long-terme, pour faire face à la pénurie de personnels soignants, la logique de substitution exclusive n'est pas une solution. Ce problème ne peut être résolu que par du transfert de compétences du nord vers le sud qui deviendra sud-sud après formation de formateurs : il faut non seulement former des chirurgiens, mais aussi des anesthésistes et des personnels de bloc opératoire et savoir nous extraire de notre modèle occidental en ciblant des infirmiers et des médecins généralistes sur un cursus beaucoup plus court d'un à deux ans.

*En termes de ressources humaines* : la motivation des « French Doctors » s'est émoussée au fil des ans pour des raisons à la fois sécuritaires, financières et liées à la formation des internes, au profil de moins en moins généraliste cependant indispensable dans des contextes précaires. De fait, recruter des équipes de chirurgie générale est de plus en plus difficile et nécessite des mesures d'encadrement des plus « juniors ».

*Au plan éthique* : la chirurgie est un véritable traceur qui tire l'action humanitaire vers le haut. Cependant, perdre ses repères est un risque, notamment pour les moins expérimentés dans des
contextes précaires. L'équilibre est difficile à trouver entre les objectifs qualitatifs où il faut rester vigilants sur les dérives (3) et les objectifs quantitatifs de réduction de la mortalité fondée sur une pratique minimale standard (4). Souvent acteurs en première ligne, les chirurgiens peuvent être des accompagnateurs du changement social en gardant un fort ancrage communautaire, en témoignant de ce qu'ils voient et en dénonçant l'intolérable.

Toutes ces contraintes ne peuvent trouver leur résolution qu'à l'aide de partenariats gagnants-gagnants, à la fois équilibrés, harmonieux et fécons avec d'autres acteurs du sud et avec les sociétés civiles qui facilitent l'action humanitaire. Ces partenariats sont fondés sur les « 3 E » : Équilibres, Éthique, Émancipation

Bibliographie

1. John G Meara et al. La chirurgie dans le monde à l'horizon 2030 : données et solutions pour la santé, le bien-être, et le développement économique. *Lancet Commissions* Apr 27, 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60160-X

2. Kessler S. Unsafe surgery: a question of gender and economics. *The Lancet* global health blog. 10 apr. 2014

3. Xavier Lassalle Dérives chirurgicales ? *Journées chirurgicales de Médecins Sans Frontières (MSF)*. Août 2006

4. Berman, P. Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. *Harvard School of Public Health* 1995. *Health policy*, 32 (1-3), 1995

Retour au Sommaire
## II-2 FORMATION PLURIFACTORIELLE ET PLURIDISCIPLINAIRES

### (I) ASPECTS COMPARTEMENTAUX, COGNITIFS, TRAVAIL EN EQUIPE, LEADERSHIP
LE MODELE DE LA FORMATION DES PERSONNELS NAVIGANTS MILITAIRES

Jean Pierre Henry, Président de STAN Institute. Navigateur Mirage 2000D (Réserve Opérationnelle)

# La formation des Personnels Navigants

Cet article décrit le parcours vécu par les Officiers Sous Contrat (OSC), de recrutement post-bac et destinés à des carrières courtes (20 ans en moyenne), effectuées principalement en unités navigantes. Il diffère en quelques points de celui des officiers de carrière, sélectionnés sur concours post prépa scientifique et destinés à terme à occuper des postes d'état-major.

En lieu et place d'une description exhaustive des étapes techniques de formation, dont la transposition à d'autres secteurs serait limitée, il m'a semblé plus pertinent de présenter les éléments qui caractérisent le mieux les spécificités de l'aéronautique militaire.

Les éléments figurant dans cet article sont issus de mon expérience personnelle et de celle d'autres navigants de l'Armée de l'Air et de l'Espace (AAE), ainsi que de données disponibles en ligne. Ils n'engagent nullement les services officiels.

## I. La sélection : de quoi a-t-on besoin ?

Au vu de son coût significativement élevé, la durée de formation des futurs Personnels Navigants (PN) que sont les pilotes et Navigateurs Officiers Système d'Armes (NOSA) se doit d'être optimisée. L'AAE met pour cela en œuvre un mécanisme de sélection d'une efficacité avérée.

Tout processus de recrutement efficace implique une connaissance précise du "produit fini" désiré. Celle-ci est déterminée de manière rétroactive en partant des compétences opérationnelles finales et en remontant le cursus de formation.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Compétences
opérationnelles</figcaption></figure>

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Compétences
élémentaires</figcaption></figure>

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Aptitudes
requis</figcaption></figure>

La sélection initiale des PN de l'AAE se déroule sur 4 jours d'épreuves diverses, comprenant notamment des tests de :

* Coordination motrice

* Mathématique, psychotechnique et anglais

* Orientation spatiale

* Culture générale aéronautique

* Gestion des ressources attentionnelles

* Épreuves de sport

À ces épreuves s'ajoutent des entretiens avec des psychologues et des PN qualifiés.

Les candidats retenus sont ensuite convoqués une journée à l'Hôpital d'Instruction des Armées (HIA) de Percy pour passer la visite médicale d'admission PN.

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Lorsque j'ai passé ces épreuves, sur les 20 candidats que nous étions le lundi matin, il n'en restait plus que 8 retenus le lundi soir. Nous ne serons finalement que 5 à finir la semaine. Il me semble avoir été le seul, après la visite médicale, à avoir été convoqué pour la suite du parcours.
## II. La formation initiale : une école de cohésion

Si le processus de sélection permet de réduire drastiquement le taux d'échec en formation, il favorise également un robuste esprit de cohésion.

Lorsqu'une promotion d'Élèves Officiers du Personnel Navigant (EOPN) est constituée, il est prévu que chaque membre devienne opérationnel. Le parcours de formation en école de pilotage n'est ainsi aucunement effectué dans l'esprit "concours". À contrario, l'échec d'un des EOPN est vécu comme l'échec de l'ensemble de ses camarades, qui n'ont pas réussi à le maintenir dans la course. "On ne doit jamais abandonner un frère d'armes."

Cette approche permet de surcroit de conserver dans le circuit des élèves pilotes et navigateurs qui pourraient ponctuellement avoir été démotivés et auraient, sans le soutien de leurs camarades de promotion, abandonné le parcours.

Dès la formation initiale sont ainsi posées en filigrane les premières pierres du Crew Resource Management (CRM), qui constituent les fondamentaux du travail en équipe, tant au sein du cockpit qu'avec les autres acteurs (équipiers, contrôleurs aériens, etc.).

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

J'ai pour ma part connu une période de démotivation en milieu de formation initiale, se traduisant par des résultats médiocres. Je ne saurais dire aujourd'hui si j'aurais trouvé seul les ressources motivationnelles pour poursuivre sans le soutien inconditionnel de mes camarades de promotion. Je leur doit certainement une bonne partie de ma carrière aéronautique.

## III. Crew Resource Management : la prise en compte des Facteurs Organisationnels et Humains

Les "Facteurs Organisationnels et Humains" (FOH) constituent les éléments contributifs majeurs dans la quasi-totalité des accidents d'avion. Fatigue, stress, problème de communication ou encore défaut de perception génèrent de pernicieuses fragilités au sein des cockpits.

De multiples "contre-mesures" à ces phénomènes accidentogènes sont mises en place de longue date dans l'aviation :

* Cours et sensibilisations CRM, tant en formation initiale qu'en formation continue (tous les 2 ans)

* Application systématique de checklists<fnref n="1" />, tant en procédure normale qu'en situation d'urgence

* Briefings et débriefings

* Missions de simulation dédiées aux FOH

* Système de Retour d'Expérience formalisé

Si l'impact de la prise en compte des FOH est difficilement chiffrable en termes d'impact sur le taux d'évènements indésirables, on peut constater une baisse significative du nombre d'accidents depuis le milieu des années 70, période où les FOH ont commencé à être pris en compte.

<footnote n="1">¹ La forme et l'emploi des checklists en aviation diffère grandement de celles employées en chirurgie.</footnote>
<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Nombre de victimes d'accidents aériens entre 1945 et 2020

Données brutes et corrélation linéaire polynomiale

Source : https://aviation-safety.net/statistics/period/stats.php?cat=A1

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

Le CRM est un processus évolutif. Je peux témoigner de l'évolution des mentalités en escadron de chasse, entre mon intégration à la fin des années 90 et ce que je constate lors de mes vols actuels. La transparence, l'ouverture d'esprit et le professionnalisme ne cessent de progresser.

#### IV. La simulation : un catalyseur d'apprentissage

L'emploi d'outils de simulation est pleinement intégré à l'activité aéronautique de tout PN. Les coûts associés (financier, organisationnel, humain, etc.) sont certes conséquents, mais bien moindres par rapport à la sinistralité conséquente d'une non-utilisation de la simulation.

##### 1. Formation initiale

Le développement de compétences pour un nouveau système, que ce soit pour l'avion dans sa globalité ou pour une de ses composantes (système embarqué de type radar ou caméra infrarouge, par exemple) se décompose généralement en 5 étapes<fnref n="2" /> :

1. Acquisition des connaissances techniques (cours au sol)

2. Échanges avec des PN experts, agréés "transformateurs"

3. Séances de familiarisation sur entraîneur de vol (simulateur simple de coût modéré, n'ayant pas à être de haute fidélité)

<footnote n="2">² Programme générique, adapté en fonction des systèmes et des moyens de simulation existants</footnote>
4. Séances sur simulateur haute fidélité (à valider avant de pouvoir effectuer un vol), selon le programme suivant :

a. Séance d'utilisation élémentaire du système concerné

b. Séance d'utilisation opérationnelle

c. Séance de gestion des pannes et des situations complexes

5. Vols d'entraînement (à valider avant d'être déclaré "opérationnel" pour le système concerné). Les avions d'armes modernes sont capables de simuler l'utilisation de systèmes réels (armement par exemple), ceci à fin de pouvoir s'y entraîner à moindre coût avec une grande souplesse (sans contrainte pyrotechnique).

## 2. Formation continue

Un maintien de compétences régulier est obligatoire pour conserver ses aptitudes, qu'elles soient élémentaires (réaliser des vols d'entraînement) ou opérationnelles (utilisation des systèmes d'armes). Pour illustration :

* Un PN ne respectant plus la périodicité de vol réglementaire doit démontrer au simulateur sa parfaite maîtrise des procédures de secours afin de récupérer son habilitation, quelle que soit son expérience

* Un certain nombre de séances de simulateur de vol sont obligatoires annuellement, pour tout PN, quelle que soit son activité aérienne quotidienne (gestion de systèmes embarqués complexes, gestion de pannes, etc.)

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Ce processus génère parfois des complexités dans la gestion de l'activité aérienne des équipages, et on pourrait être tenté de les alléger. La lecture des rapports d'enquêtes du BEA-É³ nous rappelle toute leur pertinence et qu'il "vaut mieux se savoir en danger que se croire en sécurité".

³ Bureau enquêtes accidents pour la sécurité de l'aéronautique d'État

Retour au Sommaire
# CHIRURGIEN.NE.S : TOUTE UNE VIE : EVOLUTIONS ET DIFFICULTES A PREVENIR

**Docteur Pascale Le Pors-Lemoine** (chirurgien et VP d'Action Praticiens Hôpital), **Docteur Hélène Béringuier** (présidente de l'Association Nationale de Médecine du Travail et d'Ergonomie du personnel des Hôpitaux), **Docteur Nicole Smolski** (présidente d'Honneur d'Avenir Hospitalier)

En 2006, M. Revol et J-M Servant écrivaient : « Les chirurgiens sont des gens extraordinaires. Mais ils ont 2 défauts : ils ne s'intéressent qu'à leur métier et néligent ouvertement tout ce qui l'entoure. D'ailleurs ils n'ont le plus souvent pas le temps professionnel de s'intéresser à autre chose que la chirurgie ».

En 2021, les jeunes chirurgien.ne.s, lors d'une formation longue, passionnée et chronophage, passent par une étape d'adaptation à la vie réelle où peut alors apparaître un hiatus entre le métier idéalisé et le métier réel dans son environnement médical, institutionnel mais aussi personnel.

Le métier de chirurgien jouit (jouissait ?) d'une reconnaissance sociale liée à l'enjeu vital. Les vocations existent toujours chez les étudiant.e.s, mais celles-ci sont parfois raisonnablement contrariées par la perspective de pénibilité d'exercice liée à la contrainte des gardes, par la sensation de forte responsabilité individuelle à articuler cependant au sein d'une équipe au management parfois complexe dans le respect de chacun, mais aussi de façon professionnelle sans confusion des métiers : chacun dans son rôle et à sa place, et ce dans l'intérêt des usagers.

A ceci s'ajoutent les contraintes organisationnelles, administratives, budgétaires, ainsi que la judiciarisation, l'ensemble ayant fait d'une profession reine de la médecine une profession à sensation de déclassement dont le premier stigmate est le recul de choix aux ECN, et le deuxième celui du « droit au remord » lors de l'internat ou du besoin de réorientation en cours de carrière de plus en plus fréquents.

Les difficultés en lien avec les relations interpersonnels sont très souvent en cause, relations non confraternelles voire pathogènes, relations parfois difficiles avec les personnels para médicaux, relations de plus en plus lourdes avec les strates administratives

**Dans l'idéal, le savoir-faire comme le savoir-être doivent s'apprendre tout au long de la formation par l'exemple et le compagnonnage, en évitant les contre-exemples qui exposeraient à la reproduction de la maltraitance** (E. Lansac, « itinéraire d'un enfant battu, réflexions sur l'enseignement chirurgical, chirurgie thoracique en cardio vasculaire 2014 : 18 (3) 131-136°).

Les données issues du Centre National de Gestion des praticiens hospitaliers (annexe 1), comme de la médecine du travail (annexe 3) et de l'observatoire de la santé au travail (OSAT) convergent :

- en début de carrière, l'assistanat apparaît comme un crash test, période d'autonomisation avec responsabilité individuelle accrue, correspondant aussi statistiquement pour nombre de jeunes praticiens et praticiennes à une évolution familiale voire parentale.

A cet égard, la suspension parfaitement justifiée des gardes et astreintes pour les chirurgiennes enceintes conduit dans un nombre considérable de cas à une certaine conflictualité locale dont l'Etat
est parfaitement responsable faute d'une réelle aide apportée en la circonstance aux confrères et consœurs sur-sollicités...

- en milieu de carrière peut apparaître une lassitude liée à l'environnement : gouvernance (manque de concertation, restructuration des blocs, défaut de matériel, polyvalence imposée des IBODES, soucis de plages opératoires, etc...), questionnement sur le désir ou non de passer toute une vie à ce rythme, difficultés d'adaptabilité à l'évolution des techniques, nécessité de maintien de compétences de haut niveau indispensables à la maitrise du risque et la confiance en soi.

- en fin de carrière se pose de façon encore plus forte la question de la pénibilité (poids de la permanence des soins, contraintes administratives, informatisation, évolution des techniques et des nouveaux entrants pouvant être source de conflits intergénérationnels (semblant actuellement de plus en plus fréquents), etc...). C'est aussi statistiquement le moment où peuvent survenir des pathologies (cardiaques ou oncologiques par exemple) ... dans une population manquante – par tempérament et mauvaise habitude – de suivi médical, qui certes trouve un peu plus, mais toujours insuffisamment, le chemin de la médecine du travail, elle-même tout-à-fait à tort sous dotée...

Il ne s'agit pas de dresser ici un constat catastrophique, mais bien de prévenir des soucis de démographie chirurgicale, en tenant compte de signaux alertant sur la nécessité de veiller à la qualité de vie au travail tout au long de la carrière. Une réflexion sur les possibilités de modulation d'activité chirurgicale voire d'alternatives de reconversion doit être menée.

## Les solutions :

✓ Dès l'internat, les futur.e.s chirurgien.ne.s doivent être sensibilité.e.s au travail en équipe, à la confraternité, la déontologie, l'ergonomie dans un objectif de prévention des troubles musculo-squelettiques si fréquents, mais aussi à l'adéquation entre leur tempérament, leur solidité physique et un futur métier éprouvant. Une saine émulation, un apprentissage nécessairement rigoureux ne doivent pas se transformer en compétition laissant prise le cas échéant au harcèlement.

✓ La mise en place de temps d'échanges entre chirurgiens, anesthésistes et avec les équipes font partie de la vie des services, et des blocs opératoires. Outre les Revues de Morbi-Mortalité (dont l'esprit bienveillant et constructif ne doit pas se perdre dans l'ingénierie de gestion des risques...), il serait sage de mettre en place – à nouveau sur le modèle de la gestion des risques aéronautiques- des réunions de « presqu'incidents » temps d'échanges informels permettant de parler entre chirurgiens (ce que font les pilotes).

✓ La médecin du travail doit être développée et pour cela son attractivité améliorée.

✓ L'information sur les aides possibles en cas de difficultés doit être étoffée : service de santé au travail, mais aussi numéros d'appel dédiés du CNG (coaching), du CNOM, de l'OSAT, Commission Paritaire Régionale, contacts syndicaux hospitaliers comme libéraux, etc...

✓ Un appel rapide aux moyens de résolution de conflits constitue la meilleure prévention aux situations enkystées qui ont pour conséquences anxiété, dépression, addiction, épuisement professionnel, voire abandon ou suicide...
✓ Si le besoin s'en fait sentir, il est indispensable de favoriser les possibilités de mutation que ce soit pour un PH vers un autre établissement (alternative de postes en surnombre), ou privé, et à l'inverse pour un praticien libéral vers une intégration hospitalière facilitée : ceci est une demande très claire des jeunes générations.

✓ Au-delà, si la seule solution envisagée est l'abandon de la chirurgie, l'expérience acquise doit être prise en compte et une deuxième formation ne peut être que de durée raisonnable, ce qui serait simplifié par la réflexion en cours sur le 2ème DES et les passerelles possibles.

✓ Les spécialités médico-chirurgicales offrent l'alternative de se replier sur la partie médicale de l'exercice (gynécologie, ORL, chirurgie plastique, etc...), mais cet aspect doit être aussi exploré pour l'ensemble de la chirurgie (orthopédie vers la réadaptation fonctionnelle, chirurgie viscérale vers le suivi post bariatrique, etc...).

✓ Les chirurgien.n.s formé.e.s et en désir de réorientation constituent un « vivier de compétences » possible avec complément de formation en santé publique, médecine du travail, médecine légale, management, qui contribueraient enfin à re-médicaliser réellement la gouvernance.

En conclusion, cette réflexion centrée sur les difficultés possibles ne saurait en rien masquer le fait que fort heureusement nombre de chirurgien.ne.s exercent avec épanouissement personnel, professionnel et familial (annexe 4 – enquête AH).

## Retour au Sommaire

## Annexes :

- VI – 2 FOCUS CHIRURGIE DU CNG

- Annexe 2 : Enquête médecine du travail

- Annexe 3 : Enquête AH/chirurgie
(II) COMMENT FORMER AU RESPECT DES CONTRAINTES
REGLEMENTAIRES (ALORS QUE LA CULTURE CHIRURGICALE S'Y
OPPOSE !) ET AU RISQUE DE JUDICIARISATION.

LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN PUBLIC

COUDANE Henry, (1) BREHAUX Karine (2), DANAN Jane Laure (3)

(1) Membre Titulaire ANC, PU PH EA 4432

(2) PhD Université de Lorraine EA 4432

(3) Membre libre ANC PhD Université de Lorraine EA 4432

1. Généralités

Le titre même de cet article peut paraître polémique : il soulève le problème de la formation en particulier des internes inscrits à l'un des Diplômes d'études spécialisées (DES) des 13 spécialités chirurgicales recensées à ce jour.

La relation entre la « culture chirurgicale » et les contraintes réglementaires est en fait un questionnement éthique. Il serait nécessaire de faire un état des lieux de la formation en éthique des internes en spécialité chirurgicales. De plus, la chirurgie est un moyen de soigner *agressif* – intervenir c'est « rentrer dans » – et correspond à une véritable transgression (le principe d'intégrité du corps/le principe du consentement libre et éclairé).

La chirurgie est éthique lorsque la finalité est de faire du bien en faisant (techniquement) bien ; elle sera tortionnaire lorsque l'objectivation du sujet sera poussée à la limite du mal, c'est-à-dire faire du mal en faisant (efficacement) bien.

Le médecin agit sur le corps de l'homme à travers des intermédiaires (les médicaments, les rayons, les paroles), le chirurgien agit *immediatement*. De plus, la chirurgie est un moyen de soigner *agressif* – intervenir c'est « rentrer dans » – et correspond à une véritable transgression (le principe d'intégrité du corps / le principe du consentement libre et éclairé). Certaines spécialités chirurgicales (la chirurgie orthopédique, la chirurgie plastique) sont particulières en ce que l'idée de mort n'y est pas immédiatement convoquée.

En effet, s'il est souhaitable que la chirurgie s'appuie sur les acquis de la science, il reste illusoire qu'elle devienne une science : l'expérience quotidienne prouve qu'elle est un art – essentiellement une *praxis* – orienté vers la *personne*.

2. les contraintes réglementaires :

Il faut d'emblée distinguer deux catégories qui sont régulièrement confondues par les internes en
formation chirurgicale (et parfois aussi par les chirurgiens plus anciens ...) **Les préconisations** qui
possèdent un caractère réglementaires français (décret ou loi publiés au Journal Officiel de la
République Française) ou européen (marquage CE pour les dispositifs médicaux) d'une part, et **les
recommandations** d'autre part qui n'ont pas la même valeur juridique.

Dans la première catégorie on peut citer comme exemple le Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique, rendait **obligatoire** la consultation pré anesthésique ; il a été complété par le décret n°2018-934 du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-interventionnelle et à la visite préanesthésique qui a apporté une précision sur le délai entre la visite préanesthésique et l'intervention, applicable depuis le 1er novembre 2018. Il
définit la temporalité de la consultation pré anesthésique et de la visite pré anesthésique qui doit
avoir lieu 24 avant l'anesthésie. Il en est de même de la loi du 4 mars 2020 relative à l'information qui
revêt un caractère obligatoire. La jurisprudence de la cour de cassation et du conseil d'état a évolué
au cours des années : elle a retenu en cas de sinistre pour le patient, la notion de perte de chance
pour retenir actuellement une **faute spécifique** même s'il n'avait aucun préjudice corporel pour le
patient ...Il est clair que l' in observation d'un texte réglementaire entrainera la responsabilité du
chirurgien.

Dans la deuxième catégorie on peut citer toutes les recommandations publiées par la HAS et en
particulier la « check list » exigée dans la procédure de certification dès 2010 et sanctuarisée comme
recommandation « sécurité du patient au bloc opératoire » en 2011.

Actuellement les avocats des chirurgiens mis en cause rappellent que les recommandations publiés
par la HAS doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l'objet d'un
recours pour excès de pouvoir ; affirmer ainsi qu'une recommandation « fait grief », c'est reconnaître
qu'elle modifie par elle-même la situation juridique d'un praticien qui ne la respecterait pas et qui, de
fait, pourrait faire l'objet d'une contestation devant le juge.( CE 27 avril 2011 : Association pour une
formation médicale indépendante, req. n°334396). Toutefois dans les suites de cet arrêt la HAS a revu
toutes les recommandations qu'elle avaient publiées ( à l' époque on parlait de recommandations de
bonnes pratiques).

3. L'enseignement

Il couvre actuellement dans le deuxième cycle des études médicales un certain nombre d'items (le
secret professionnel, l'information, la loi du 4 mars 2002, les différents types de responsabilité
médicale etc..).

Il ne viendrait pas à l'esprit d'un chirurgien d'opérer sans vérifier que la consultation préanesthésique n'ait bien été effectuée ne serait-ce que parce qu'elle est réglementairement obligatoire ! La procédure « check list qui existe depuis plus de dix ans n'est pas effectuée correctement dans plus de 10% des cas : on observe qu'il existe encore en 2021, des erreurs de côté (en particulier en chirurgie orthopédique et en chirurgie viscérale) qui entraînent dans la plupart des cas un procès en responsabilité. La judiciarisation correspond à la propension à privilégier le recours aux tribunaux pour trancher des litiges qui pourraient être réglés par d'autres voies (médiation, accord amiable) n'est pas la conséquence directe de la non-application des recommandations : elle s'inscrit dans une démarche plus globale sociétale à laquelle la « culture chirurgicale » doit s'adapter.

4. En Conclusion

Il est donc nécessaire de revoir le programme pédagogique de tous les DES chirurgicaux pour que
soient abordées les notions d'éthique et surtout les démarches éthiques appliquées à chaque
spécialité chirurgicale : on comprendra alors que la « culture chirurgicale » n'est pas en opposition
avec les recommandations publiées par la HAS qui constituent un standard de critère de qualité des
soins en parfaite conformité avec la déontologie et l'éthique de la prise en charge des patients.

Retour au Sommaire
# LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN LIBERAL

## Dr Pierre DEVALLET

Chirurgien orthopédiste libéral

Expert en responsabilité médicale et en réparation du dommage corporel

Expert près la Cour d'Appel de Toulouse

Expert près la Cour d'Appel Administrative de Bordeaux

### 1-Un enseignement nécessaire mais insuffisant et inadapté :

#### a- Une nécessité pédagogique :

Les rapports du « Droit » (ensemble des règles qui régissent les rapports des membres d'une société dans un « État de droit ») et de la Médecine, en tant qu'exercice professionnel, sont complexes et en évolution permanente. Concernant l'exercice médical, la plus remarquable et la plus récente a été celle du droit de la responsabilité des médecins : si cette dernière est reconnue depuis des millénaires (évocation dans le Code d'Hammourabi 1750 av JC...), elle a pris une ampleur déterminante depuis le milieu du XXe siècle liée aux atrocités nazies perpétrées au nom de la science médicale. La réponse institutionnelle a été la promotion, voire l'imposition, dans le Droit aussi bien que dans la conscience collective des démocraties occidentales, de la notion d'autonomie et de dignité de chaque être humain, en particulier quant à la libre disposition de son corps. Cette évolution sociale et philosophique, fondée sur des valeurs éthiques actualisées, s'est faite parallèlement à la diffusion progressive d'un droit anglo-saxon basé (très schématiquement) sur des relations « contractuelles » et conséquence directe de la domination technologique et industrielle anglo-américaine.

Étonnamment, ces notions, pourtant fondamentales, sont restées étrangères au corpus pédagogique en cours dans nos facultés de médecine. En effet, lors de son parcours de formation, l'étudiant des 1er et 2e cycles puis l'interne en chirurgie de 3e cycle, sont très peu sensibilisés à la nécessité de connaissance des règles juridiques de leurs futurs exercices professionnels. Submergés par la somme des connaissances médicales fondamentales et techniques qu'ils doivent acquérir, et par les enjeux de leurs qualifications, ils n'ont aucune réelle motivation, spontanée ou suscitée, pour réfléchir aux impératifs socio-professionnels auxquels ils seront soumis après leur sortie de cursus de formation. Ceci est encore plus sensible pour les spécialités de la discipline chirurgicale pour lesquelles la grande majorité de la formation initiale a lieu dans les blocs opératoires du secteur public hospitalier, universitaires ou non universitaires, et malgré la possibilité, permise par la récente « Réforme du 3e cycle » mais trop peu utilisée, d'ouvrir cette formation aux équipes libérales exerçant dans des établissements privés.

#### b- Une pédagogie historiquement peu adaptée :

* La formation initiale du 1er cycle comprenait depuis quelques décennies, un module de « sciences humaines », mais celui-ci était très général, portant surtout sur les enjeux économiques du système de santé, et ne présentait pas de réel intérêt pour des étudiants plus attentifs aux questions de sciences fondamentales. De plus, cet « enseignement », inscrit beaucoup trop tôt
dans le cursus, n'était absolument pas approfondi par la suite, notamment pour les futurs chirurgiens s'orientant vers des spécialités interventionnelles ouvrant à des carrières professionnelles différentes, et ce dans un environnement social complexe et multiple.

✓ Certes, des DIU de droit médical existent, mais ils ne sont qu'optionnels et par ailleurs très « académiques », avec des enseignements dispensés par des juristes qui ne sont pas eux-mêmes médecins, et qui ont une vision très orientée des problèmes médico-légaux. Les chaires de médecine légale sont parfois sollicitées pour quelques heures d'enseignement dans les 1° et 2° cycles, pour des notions générales médico-légales, mais qui préparent peu aux questions pratiques de l'exercice notamment hors de la fonction publique hospitalière (FPH). En réalité, cette lacune pédagogique est liée au fait que les programmes d'enseignement sont majoritairement conçus par les enseignants hospitalo-universitaires qui relèvent de cette FPH, et que par ailleurs et parallèlement, pendant pratiquement tout leur cursus de formation, les étudiants, internes puis assistants, bénéficient aussi de ce statut protecteur de la fonction publique vis à vis de leur responsabilité.

Ce décalage entre formation et exercice futur est maximal pour certaines spécialités très exposées comme la chirurgie, l'obstétrique ou l'anesthésie, et bien moindre pour les spécialités médicales quantitativement dominantes dans le cursus de formation initiale ce qui explique sans doute qu'il est mal appréhendé en général.

**Or c'est pourtant cette question de la responsabilité personnelle interventionnelle s'exerçant dans le respect de ces règles de droit, qui est en jeu dans ce chapitre consacré à la problématique de son enseignement.**

En témoignent les procédures judiciaires de mises en cause des praticiens, de plus en plus fréquentes depuis quelques décennies, et qui fondent la réalité de la « judiciarisation » de l'exercice. Dans les faits, cette évolution ne concerne – quasi exclusivement – que la responsabilité **civile** professionnelle (RCP) qui est mise en cause seulement dans l'exercice libéral de la médecine et particulièrement de la chirurgie. Celle-ci est maintenant considérée, du fait du nombre de contentieux enregistrés par les compagnies d'assurance, comme étant une « spécialité à risques » ce qui sous-entend pour elles que les "risques médico-légaux" sont plus importants que le "risque médical" pour le patient, l'usage du même terme de « **risque** » relevant d'ailleurs d'une confusion sémantique pas toujours pertinente ni fortuite. A ce jour, chaque chirurgien, quelle que soit sa spécialité et probablement sa compétence, fera de façon certaine, l'objet de plaintes en responsabilité au cours de sa carrière. D'après les statistiques de ces dernières années établies par les assureurs en RCP chirurgicale, un chirurgien orthopédiste (la spécialité la plus mise en cause, et de loin) verra sa responsabilité engagée (ce qui ne signifie pas qu'il sera sanctionné...) tous les deux ans environ, soit presque 15 fois dans un exercice de 30 ans... Mais ce nombre n'est qu'une moyenne, certains chirurgiens concentrant les « sinistres » ... A ce jour et au sortir de son cursus de formation, aucun chirurgien n'est préparé à cette épreuve, et certains intervenants parlent même de la « 2° victime », au sujet du chirurgien entrainé dans une procédure pour faute commise ou suspectée. Toute mise en cause, surtout quand elle n'est pas justifiée, remet en jeu le contrat de confiance chirurgien-patient, mais aussi la confiance en lui-même du chirurgien, pourtant indispensable à la prise de décisions difficiles qui jalonnent son quotidien professionnel.

## 2- L'exposition à une procédure médico-légale, des risques multiples :
**a- La responsabilité civile:** Alors que tout professionnel – comme tout citoyen- peut voir sa responsabilité personnelle pénale engagée, s’il a commis une violation des règles fondamentales de la vie sociale, règles définies et indexées précisément dans le Code Pénal, sa responsabilité civile ne peut être engagée que s’il n’est ni salarié, ni agent d’une des trois branches de la fonction publique (d’État- administration centrale-, territoriale, ou hospitalière). En effet, toute faute non pénale commise par un salarié met en jeu la responsabilité civile de son employeur (Droit civil, procédures devant les tribunaux judiciaires), et dans la fonction publique, l’agent suspecté d’une faute bénéfice de la protection de son statut, et la responsabilité incombe à l’administration qui l’emploie. La procédure engagée relève du Droit administratif (procédures devant les tribunaux administratifs). Donc, dans le cas d’une erreur médicale (supposée) commise par un chirurgien hospitalier public, le patient « victime » ne pourra demander que la mise en cause du centre hospitalier employeur du chirurgien, et non celle du chirurgien lui-même, sauf – cas exceptionnels – s’il s’agit d’une faute pouvant relever d’une qualification d’infraction pénale listée de façon explicite (homicide involontaire, agression sexuelle, violation du secret professionnel, etc…), ou d’une faute « détachable du service », ce qui est souvent très difficile à prouver par l’établissement cherchant à se « dédouaner » de la faute en question. Une exception : le cas où le chirurgien hospitalier a une activité libérale partielle au sein du CH ; il est alors soumis aux mêmes règles de RCP (pour cette part d’activité) qu’un chirurgien libéral en clinique.

**b- La responsabilité disciplinaire (déontologie):**

Le statut public est là encore protecteur. En cas d'infraction déontologique (droit disciplinaire), aucun patient ne peut porter plainte directement devant le Conseil de l'Ordre contre un médecin hospitalier. Seules certaines autorités institutionnelles (direction d'établissement, d'ARS, préfet, Ordre des médecins lui-même) peuvent déposer une plainte devant les instances de l'Ordre des médecins chargées d'instruire ces plaintes de droit disciplinaire. Dans les établissements publics, cette « couverture » globale par l'administration hospitalière, confère une impunité quasi-totale aux auteurs d'erreurs parfois graves. Elle s'applique aussi à des médecins supplétifs occupant des postes désertés, et ayant un parcours en dehors du système français, voire européen. Dans les établissements privés à but non lucratif (ou ESPIC (pour « Établissements de Soins Privés d'Intérêt Collectif, appelés aussi « hôpitaux privés »), les médecins sont de droit des salariés, et sous la responsabilité civile de leur employeur.

**c- le droit privé contractuel :**

Dans les faits, ce sont presqu'exclusivement les chirurgiens exerçant dans les établissements de soins privés dits « à but lucratif », et qui représentent plus de la moitié des chirurgiens actifs, qui sont concernés par cette « judiciarisation » particulière de l'exercice médical. Dans ces établissements de droit privé, les chirurgiens sont de plus confrontés à d'autres domaines juridiques comme le « Droit des contrats ». En effet, les relations professionnelles entre chirurgiens libéraux et cliniques privées sont régulées par des contrats d'exercice libéral (CEL), qui fixent les droits et devoirs respectifs des deux parties, en dehors de toute référence au Droit du travail, puisqu'il n'y a pas (et il ne doit pas y avoir) de lien de subordination entre médecin et établissement. Ce droit des CEL est extrêmement complexe, et surtout repose sur des textes inchangés depuis au moins un demi-siècle, ce qui entraîne des multitudes de conflits chirurgiens / établissement au vu de l'évolution réglementaire du système de santé français, ainsi que de changements structurels majeurs du « paysage » hospitalier privé, avec une prise de contrôle immense et très rapide des établissements par des groupes financiers.

**d- Enfin, et toujours dans le seul secteur libéral, il faut aussi connaître le Droit de la Sécurité Sociale.**
Celle-ci dispose de moyens extrêmement puissants pour influer sur l'activité d'un chirurgien libéral avec un système de contrôle et de sanctions quasi autonome, comprenant des instances disciplinaires spéciales pour toute infraction intéressant l'Assurance Maladie (Section des Affaires sociales du Conseil Régional de l'Ordre).

### 3- L'étudiant et le jeune professionnel face à ces risques multiples :

Les jeunes chirurgiens en fin de formation, selon qu'ils se destinent à une carrière hospitalière en secteur public ou à un exercice en établissement privé « commercial (hors ESPIC) seront donc confrontés de façon fort différente au maquis juridique du droit français.

a- Pour les futurs « hospitaliers publics », la transition du statut de « junior » vers celui de praticien hospitalier de la FPH se fait sans heurt dans la continuité de leur statut de médecin en formation. Ils ne manifestent donc guère d'intérêt pour une connaissance du « monde extérieur », celui de l'entreprise et du risque personnel d'une profession indépendante. S'ils n'ont qu'une activité publique, ils ne seront confrontés qu'à la tutelle administrative interne de leur direction d'établissement, qui pourrait les mettre en cause sur le plan disciplinaire, grâce aux pouvoirs élevés de sanctions dont elle dispose, et dont la contestation légale s'avère à l'usage difficile.

b- A l'inverse, les internes qui envisagent une « installation » dans le secteur privé, imaginent souvent une situation, non seulement plus lucrative mais aussi débarrassée des pesanteurs administratives qu'ils ont connues durant leur formation. Or cette conception simpliste, encore vivace par ignorance, est devenue obsolète. Depuis la loi de 2009 (HPST) qui n'a pas été une énième « réforme », mais (aux dires même de ses auteurs) une loi structurelle fondatrice d'une nouvelle conception d'un système de santé « modernisé », les conditions d'exercice réelles, mais aussi règlementaires, des chirurgiens de secteur public et privé convergent de façon régulière, principalement en ce qui concerne leur subordination accélérée aux gestionnaires des établissements et notamment à leurs impératifs économiques. Et la régulation unique de ce système, c'est à dire l'ensemble des règles d'organisation, de management et d'utilisation des ressources matérielles et humaines, s'applique peu à peu à tous les chirurgiens devenus des « agents du système », sans même qu'ils en aient réellement pris conscience.

Or, les « statuts » officiels des chirurgiens au regard de la responsabilité professionnelle n'ont pas suivi ces changements, et maintiennent la dichotomie juridique qui prévaut encore dans ce domaine. Le chirurgien « libéral », qu'on n'ose encore à peine appeler de cette façon tant il en a perdu tous les avantages, exerce donc avec le risque permanent d'être accusé de « manquement » (euphémisme bien commode, mais appartenant au jargon juridique pour exprimer la notion de « faute ») personnel au respect de règles :

> de droit privé dans ses rapports avec les directions les cliniques, qui possèdent et gèrent son outil de travail incontournable, le bloc opératoire, dont il est dépendant.

> administratives au regard de la santé publique, diligentées par l'ARS par l'intermédiaire des directions d'établissements.

> administratives encore des Caisses de sécurité sociale qui apprécient la « pertinence » de ses actes et de l'organisation de ses soins, voire des Assurances complémentaires dans leurs « réseaux de soins ».

> déontologiques par le Conseil de l'Ordre des médecins.

> contractuelles des compagnies d'assurances privées en RCP, dans leur gestion du « risque médico-légal » qui n'est que leur propre risque financier.
## 4- Quelles pistes pour une meilleure préparation des futurs chirurgiens à leur confrontation avec le Droit, ses méandres et ses impératifs ?

### a- Remédier à un problème de santé publique en chirurgie

La judiciarisation du système, subie par les chirurgiens, oriente les comportements professionnels vers une « chirurgie défensive » allant vers une défiance progressive « préventive » envers les patients, ayant remplacé la confiance (certes peut-être antérieurement trop aveugle) pourtant nécessaire à une prise en charge efficace et humanisée dans l'intérêt même du patient. Les règles, procédures et normes ont tendance à se substituer peu à peu à la confiance réciproque, et sont autant de pièges parfois subtils que les chirurgiens doivent appréhender et connaître pour que ni les patients, ni eux-mêmes n'en soient les victimes.

### b- Reconnaitre, sécuriser et valoriser le statut d'expert médical :

Aux confins du Droit et de la Médecine, l'expertise de justice (judiciaire ou administrative) en responsabilité médicale (comprenant la responsabilité des établissements de santé de tous secteurs), est une activité médicale en soi, qui demande de grandes connaissances à la fois en Droit et spécialité médicale.

En effet, apprécier un dommage corporel comme imputable à une faute chirurgicale, en référence aux règles de l'art, aux connaissances acquises de la science, et/ou au respect de la dignité d'un patient se présentant comme une victime, demande à la fois des connaissances très profondes et actualisées, et une expérience éprouvée dans sa spécialité technique, autant qu'un savoir approfondi en droit médical, et en droit civil et administratif. Or, en matière médico-légale, les formations diplômantes s'intéressent surtout à la criminologie relevant du droit pénal, pour former des médecins légistes (dépendant quasiment tous ensuite d'une chaire universitaire de médecine légale), et à l'évaluation du dommage corporel, formation indispensable pour travailler ensuite comme médecin-conseil des compagnies d'Assurance, au service de leurs intérêts, lors de sinistres corporels. L'augmentation majeure en quelques décennies des sinistres en RCP chirurgicale a donné aux compagnies d'assurances spécialisées dans le domaine très particulier du risque médico-légal, une place prépondérante, mais très ambiguë, dans le recrutement et la formation de chirurgiens-conseils assistant leurs assurés lors des expertises en responsabilité. Mais ces « assistants conseils » ont des conflits d'intérêts de fait qui sont de moins en moins tolérés par les magistrats, et surtout par les avocats des plaignants, qui recherchent des experts totalement et de façon permanente indépendants des parties (ce qui relève du serment des experts de justice devant les juridictions).

Dans de nombreuses régions, les experts médicaux de justice compétents et assermentés sont de moins en moins nombreux, parfois inexistant dans certaines spécialités chirurgicales sur les listes publiées annuellement par les Cours d'Appel. Ainsi certaines expertises en responsabilité chirurgicale sont confiées, faute d'expert spécialisé disponible, à des experts diplômés et formés en évaluation du dommage corporel (par exemple des médecins généralistes) mais totalement incompétents pour déterminer – et prouver – une faute vis à vis des règles de l'art ou des connaissances spécifiques dans une spécialité qui leur est étrangère. Ceci s'explique non seulement par le manque d'intérêt spontané des praticiens pour le « médico-légal », mais aussi par un manque de valorisation financière de ces missions d'expertise, qui deviennent, de l'avis de la plupart des experts actuels, de plus en plus difficiles à accomplir dans de bonnes conditions d'indépendance et de sérénité. Réaliser des missions pour une compagnie d'assurances est nettement plus facile et rentable, au regard des critères de difficulté et de temps passé.
Il y a donc un manque évident d'experts de justice « exclusifs » ayant pu bénéficier de formations transversales Droit/ Médecine spécifiques au droit de la responsabilité, organisées et validées par des institutions indépendantes. Ce déficit quantitatif et qualitatif d'experts médicaux de justice compétents est d'autant plus dommage que la rigueur nécessaire pour qualifier « fautif » (ou pas..) tel ou tel comportement, conclusions en règle générale validées par le magistrat dans son jugement ultérieur, contribue à définir, en creux, et même a posteriori, une jurisprudence de « bonnes pratiques » chirurgicales, celles qui font finalement consensus (même en l'absence de document de synthèse explicite d'une conférence de consensus officielle) en référence à toutes les règles communément admises par la profession et le système de santé pour définir une bonne qualité de soins.

### c- Former les formateurs:

Il serait donc certainement profitable à toute la profession, mais aussi et même surtout à la qualité du système de soins, et aux patients eux-mêmes, de développer un cursus de formation interuniversitaire en droit médical et en expertise médico-légale spécialisée en responsabilité médicale, destinée à des chirurgiens d'expérience confirmée. Cette formation professionnelle devrait se faire aussi en collaboration avec les compagnies d'experts de justice et la Chancellerie (ministère de la Justice).

Ces experts médico-légaux, après quelques années de pratique, et quel que soit leur secteur d'exercice, public ou libéral, pourraient être ensuite sollicités pour assurer une formation médico-légale basique des étudiants de 3 cycle, les préparant à leur confrontation future avec le monde juridique et réglementaire, lors de leur exercice. L'incorporation de cet enseignement médico-légal dans le curriculum de formation est aujourd'hui insuffisante et inadaptée à la chirurgie. Cette inclusion est pourtant facilitée par le fait que cet enseignement est partagé par toutes les spécialités interventionnelles et qu'il pourrait représenter l'archétype d'une formation transversale mutualisée.

### d-Les conditions préalables et les obstacles à surmonter

Cet objectif suppose une coopération certaine entre des mondes universitaires responsables de la formation initiale et non universitaires porteurs d'une grande partie du soin chirurgical. Ces mondes sont encore trop éloignés et marqués par une méfiance réciproque, surtout quand on est étudiant et qu'on a surtout la hantise de « mal faire » techniquement, par insuffisance de compétence. Cette démarche nécessite une ouverture psychologique de l'univers assez hermétique et replié sur lui-même de la fonction publique hospitalière, et, "en miroir" une volonté de collaboration des chirurgiens libéraux, aux dépens de leur activité de soins beaucoup plus lucrative. Il y faut enfin une volonté politique de revalorisation des missions de ces « collaborateurs occasionnels du service public de justice » (qualification sociale et fiscale des experts de justice) et d'allocation des moyens nécessaires à cette formation qui ne devrait pas être considérée comme triviale et accessoire, mais comme indispensable à une intégration réussie des futurs chirurgiens dans un système de soins complexe, où la place du « médico-légal a pris une importance majeure.

Une certaine connaissance de ces règles leur permettrait aussi de faire un choix plus raisonné de leur futur mode d'exercice, et d'éviter des faux pas parfois irréversibles dans leur cursus professionnel.

## Retour au Sommaire
## II-3 LE CHIRURGIEN MALADE, HANDICAPE OU VIEILLISSANT.
### QUELLES PORTES DE SORTIE ?

#### Les aspects réglementaires dans le secteur public

COUDANE Henry, (1) TOUPILLIER Danielle (2), DANAN Jane Laure (3)

(1) Membre Titulaire ANC, PU PH EA 4432 ; (2) Ancienne Directrice Générale du Centre National de Gestion ; (3) Membre libre ANC PhD Université de Lorraine EA 4432

Le chirurgien exerçant dans le secteur public hospitalier peut être amené à interrompre ses activités pour de nombreuses raisons : maladie, grossesse, adoption ...

Tous des chirurgiens du secteur public sont gérés par le Centre National de Gestion qui prend aussi en charge les personnels de direction de la fonction publique hospitalière (21 rue Leblanc 75737 PARIS Cedex15). Depuis plusieurs années il gère aussi les personnel-hospitalo-universitaires c'est à dire les « bi-appartenant » : PU-PH, MCU-PH, Chefs de clique, assistant hospitalo-universitaire.

##### 1. Généralités :

Les personnels médicaux relevant des établissements de la fonction publique hospitalière sont affiliés au régime général de la sécurité sociale (Caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription de leur résidence principale -CPAM-), qui prend en charge le remboursement au CHU ou au CH d'affectation ou de rattachement des indemnités journalières versées en cas de maladie (subrogation de l'employeur dans les droits de l'assuré social -Article R.6152.822 du code de la santé publique et R.323.11 et R.433.12 du code de la sécurité sociale). Ils sont soumis à des obligations et possèdent des droits qui sont différents de leurs collègues exerçant en secteur libéral ou mixte (PSPH).

L'aptitude médicale à l'exercice des fonctions dans le secteur public hospitalier relève de la compétence du comité médical départemental (CMD).

En cas de congés de maladie, un certificat médical doit être transmis à la CPAM de rattachement et à l'établissement d'affectation ou de rattachement, dans un délai maximal de 48h et certificat médical d'un spécialiste avec pièces justificatives pour les congés de longue maladie et de longue durée (sous pli médical).

La déclaration de grossesse doit être faite obligatoirement auprès de la CPAM et de la CAF de rattachement (lieu de résidence) ainsi qu'auprès de l'établissement employeur.

Le suivi médical des personnels médicaux est assuré par le médecin du travail de l'établissement d'affectation ou de rattachement, ou du lieu de stage pour les internes (ou, à défaut, du CHU de rattachement).

##### 2. Données concernant les chirurgiens (rapport de gestion du CNG 2020)

- les chirurgiens représentent 1051 personnels enseignants et hospitaliers (HU), dont 915 PU-PH et 136 MCU-PH sur les 6398 HU (4 372 PUPH et 2 026 MCU-PH) rémunérés par les hôpitaux, soit 16,4% de l'effectif national en fonction.

Au titre des congés de longue maladie et de longue durée, 7 situations sont recensées en 2020 pour l'ensemble des personnels HU chirurgiens, soit 0,66% de l'effectif national des personnels HU chirurgiens.

- les chirurgiens représentent 5704 praticiens hospitaliers (PH) titulaires ou probatoires (4 980 à temps plein et 724 à temps partiel) sur les 44922 PH (40518 à temps plein et 4404 temps partiel) rémunérés par les hôpitaux publics, soit 12,7% de l'effectif national en fonction.

Au titre des congés de longue maladie et de longue durée de ces PH, aucune précision n'est apportée dans le rapport annuel 2020 du CNG.

A titre indicatif, dans le rapport annuel 2018 du CNG, 206 situations (194 PH à temps plein et 12 PH à temps partiel) étaient recensées pour l'ensemble des PH, soit 0,46% de l'effectif national des PH. Parmi celles-là, 16 concernaient des chirurgiens (13 à temps plein et 3 à temps partiel). La chirurgie représentait donc 7,8% des situations médicales répertoriées et 0,28% de l'effectif national des chirurgiens PH.
A titre complémentaire, dans la dernière enquête réalisée en 2015 par le CNG sur les différents types de congés de maladie, 721 situations étaient recensées, dont 3 en CMO, 241 en CLM, 286 en CLD, 15 en accident et maladie professionnelle et 176 placements à temps partiel pour raisons thérapeutiques pour l'ensemble des PH, dont 82 pour la chirurgie (2 CMO, 33 CLM, 35 CLD et 12 placements en temps partiel pour raisons thérapeutiques), soit 1,66% de l'effectif national des PH. La chirurgie représentait alors 11,4% des situations médicales répertoriées et 1,49% de l'effectif national des chirurgiens.

### 3. Dispositifs d'accompagnement des personnels HU et des praticiens hospitaliers :

**Le CNG contribue au développement professionnel** des personnels gérés au plan national, tels que les personnels enseignants et hospitaliers et les praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel. Ces dispositifs concernent exclusivement les personnels enseignants et hospitaliers titulaires et stagiaires (PU-PH et MCU-PH) et les praticiens hospitaliers titulaires et probatoires, à l'exception de la position de recherche d'affectation dont ne peuvent bénéficier les personnels enseignants et hospitaliers en tant que fonctionnaires de l'Etat. Ces accompagnements sont réalisés par des conseillers qualifiés et salariés du CNG qui assurent leur activité dans le respect de la déontologie propre à cette profession.

Ces dispositifs peuvent être individuels ou collectifs.

**Les accompagnements individuels** s'adaptent aux attentes des professionnels (développement professionnel et/ou managérial tout au long de la carrière, mobilité ou évolution professionnelle ainsi que reconversion...) et aux besoins des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux publics. Ils peuvent donner lieu à du coaching (développement du potentiel et du savoir-faire dans le cadre d'objectifs professionnels, telles que réflexion sur l'avenir professionnel ou prise de recul dans l'exercice professionnel), à un bilan professionnel (étape préparatoire à une évolution professionnelle), à l'accompagnement d'un projet professionnel ou à une démarche de mobilité (structuration de la démarche et optimisation des candidatures pour changer de poste, d'établissement ou d'environnement professionnel).

Dans ce cadre, les praticiens hospitaliers titulaires ou probatoires peuvent bénéficier d'un placement en recherche d'affectation, c'est-à-dire d'un rattachement administratif et financier au CNG pour une durée maximale de deux ans, après avis de la commission statutaire nationale, pour développer un projet de mobilité ou s'inscrire dans une démarche de reconversion, notamment suite à un souhait de changement de spécialité, à un épisode médical ou à une situation de handicap.

**Les accompagnements collectifs** sont réalisés sous la forme d'ateliers thématiques et visent à « renforcer la coopération, la solidarité dans les équipes et le décloisonnement des organisations ». Parmi les ateliers développés, il faut citer « développer sa posture managériale », « mieux se connaître pour mieux interagir avec les autres », « déployer son projet professionnel en passant de l'intention à l'action », « développer la démarche de co-construction », « dynamiser ses ressources pour apprivoiser son stress », ou « développer son réseau professionnel ».

**Le rapport annuel d'activité 2018 du CNG** montre que sur les 422 situations prises en charge à titre individuel et collectif par le CNG dans le cadre des dispositifs d'accompagnement, 167 concernent les praticiens hospitaliers (14% de chirurgiens), dont 28 qui relèvent d'un placement en recherche d'affectation (RA) et 139 d'un accompagnement hors recherche d'affectation (HRA) (PH accompagnés par le CNG mais maintenus en fonction dans leur établissement), soit 39,6% du volume global des accompagnements, alors que les PH sont 8 fois plus nombreux que les trois corps de directeurs (Directeurs d'hôpital, Directeurs d'établissement sanitaire, social et médico-social et Directeurs des soins) gérés également au plan national par le CNG. L'âge moyen des PH est de 56 ans en HRA et 50 ans en RA. 78 PH sont entrés dans ces dispositifs en 2018, tandis que 81 en sortaient. Les PH recourent davantage à la formation (21 situations pour le développement de nouvelles compétences ou l'acquisition de nouvelles techniques médicales...) ou au coaching (51 situations en vue d'un développement professionnel et/ou managérial, d'une reprise de confiance ou de pratique après un épisode médical ou des difficultés rencontrées), s'inscrivent dans des bilans en vue de
construire un nouveau projet professionnel (38 situations) ou dans une démarche de mobilité (53 situations) ou encore se voient confier une mission (14 situations) pour une reprise d'activité apaisée ou engager un nouveau projet.

Parallèlement, le Conseil National de l'Ordre des Médecins propose, en application de l'article 56 du Code de déontologie et du Code de la santé publique, un service d'entraide au profit des médecins et des internes en difficulté ou de leur famille (difficultés financières, sociales, professionnelles, personnelles ou relatives à leur état de santé).

### 4. Les droits statutaires des personnels médicaux hospitaliers sont différents pour chacune des catégories (PU-PH, MCU-PH, PH, AHU, PHU ... ) sont codifiés pas des textes réglementaires.

Très schématiquement :

#### 4-1 Pour les catégories des HU titulaires :

##### Congé de Maladie ordinaire (CMO)

versement de 100% de la rémunération universitaire + 100% des émoluments hospitaliers pendant 3 mois, puis 50% pendant les 9 mois suivants, soit 12 mois maximum au total.

Après 12 mois d'arrêt, prolongation du congé possible dans la limite de 12 mois sans rémunération, sur demande du praticien et avis du CMD (1).

Au-delà, fin de fonctions en cas d'impossibilité de reprise du travail.

##### Congé de longue maladie (CLM) : versement de 100% de la rémunération universitaire + 100% des émoluments hospitaliers pendant 1 an puis 50% pendant les 2 années suivantes, soit 3 ans maximum au total.

Au-delà, fin de fonctions en cas d'impossibilité de reprise du travail.

##### Congé de longue durée (CLD) : versement de 100% de la rémunération universitaire + 100% des émoluments hospitaliers pendant 3 ans + 50% pendant 2 années suivantes, soit 5 ans maximum au total.

Au-delà, fin de fonctions en cas d'impossibilité de reprise du travail.

##### Accident et maladie imputable aux fonctions : versement de 100% de la rémunération universitaire + 100% des émoluments hospitaliers Jusqu'à ce qu'il soit en état de reprendre son service ou jusqu'à la mise à la retraite (pour invalidité).

##### Autres congés hors maladie : des congés sont prévus pour la grossesse, l'adoption et des congés non rémunérés de solidarité familiale, de proche aidant etc.

#### 4-2 Pour les catégories des PH titulaires :

##### Congé de Maladie ordinaire (CMO)

-Versement de 100% des émoluments hospitaliers pendant 3 mois, puis 50% pendant les 9 mois suivants, soit 12 mois maximum au total, mais prolongation possible après 6 mois d'arrêt sur avis du CMD;

-Au-delà, placement en disponibilité par le directeur de l'établissement en cas d'impossibilité de reprise du travail ou, le cas échéant, en disponibilité d'office par le DG du CNG en cas d'affection ou d'infirmité entraînant une incapacité professionnelle, après avis du CMD.

##### Congé de longue maladie (CLM) : versement de 100% des émoluments hospitaliers pendant 1 an puis 50% pendant les 2 années suivantes, après avis du CMD, soit 3 ans maximum au total, sans nécessité de saisine préalable du CMD mais possibilité ouverte au directeur de l'hôpital, au DGARS et au DG du CNG ;

Au-delà, saisine obligatoire du CMD avec placement possible en disponibilité en cas d'impossibilité de reprise du travail.

##### Congé de longue durée (CLD) : versement de 100% des émoluments hospitaliers pendant 3 ans puis 50% les 2 années suivantes, soit 5 ans maximum au total (par période de 3 mois minimum et 6 mois maximum), après avis du CMD et décision du préfet de département.
Au-delà, placement en disponibilité en cas d'impossibilité de reprise du travail.

**Accident et maladie imputable aux fonctions** : versement de 100% des émoluments hospitaliers pendant 6 mois, avec renouvellement possible après avis du CMD dans la limite de 5 ans maximum au total (par période de 6 mois maximum) ;
-Au-delà, fin de fonctions en cas d'impossibilité de reprise du travail.

**Placement à temps partiel pour raisons thérapeutiques** : versement à 100% des émoluments hospitaliers et primes après avis du CMD.

**Autres congés hors maladie** : des congés sont prévus pour la grossesse, l'adoption et des congés non rémunérés de solidarité familiale, de proche aidant etc.

**4-3 Pour les internes :**

Les internes sont considérés comme des **Agents publics non titulaires en formation** ; les congés sont gérés par le DG du CHU et le Directeur de l'UFR d'affectation ou de rattachement.

**Congé de Maladie ordinaire (CMO)** versement de 100% de la rémunération pendant 3 mois, puis 50% pendant les 6 mois suivants, soit 9 mois maximum au total ;

A l'issue de cette période, congé sans rémunération de 15 jours possible, sur demande de l'interne et avis du CMD.

**Congé de longue maladie (CLM)** versement de 2/3 de la rémunération pendant 12 mois puis 50% pendant les 24 mois suivants, soit 36 mois maximum au total.

**Congé de longue durée (CLD)** : versement de 2/3 de la rémunération pendant 18 mois puis 50% les 18 mois suivants, soit 36 mois maximum au total.

**Accident et maladie imputable aux fonctions** : versement de 100% de la rémunération pendant 12 mois, puis si prolongation accordée après avis du CMD, versement de 2/3 jusqu'à guérison ou consolidation et dans la limite des 24 mois suivants, soit 36 mois maximum au total ;

**Congé supplémentaire non rémunéré possible** à l'issue des congés de maladie pour une durée maximale de 12 mois ; au-delà, fin de fonctions en cas d'impossibilité de reprise du travail, après avis du CMD.

**Placement à temps partiel pour raisons thérapeutiques** : versement de 100% de la rémunération, après avis du CMD.

**Autres congés hors maladie** : Les internes bénéficient des congés pour la grossesse, l'adoption et des congés non rémunérés de solidarité familiale, de proche aidant etc.

**Conclusions :**

Ce système peut paraître complexe. Toutefois le CNG accompagne les chirurgiens qui présentent des difficultés dans leur exercice professionnel que ceux-ci soient liés à des problèmes de santé ou à d'autres raisons.

Le nombre de chirurgiens concernés reste peu important (quelques dizaines de cas par an) et le processus mis en place par le CNG semble actuellement adapté à la problématique des chirurgiens qui sont dans l'obligation d'arrêter leurs activités professionnelles.

**Addendum de l'auteur du rapport**

Le lecteur est également invité à prendre connaissance des informations fournies par le Conseil de l'Ordre des Médecins concernant en particulier le maintien des compétences et l'entraide (Chapitre I-1-c, pages 42-47 de ce rapport).

L'un et l'autre document posent le problème de la représentativité des données quantitatives qui sont simplement déclaratives et en particulier de l'exhaustivité des situations qui correspondent à
des chirurgiens en difficultés pour des raisons de santé. Or il est avéré que les chirurgiens par exemple ne déclarent en règle pas leurs accidents d'exposition au sang.

En effet, il est difficile de comprendre :

- que les chirurgiens représentent 12,7% des effectifs des PH mais 7,7% des PH en congés longue maladie et longue durée alors que la charge de travail et la pénibilité de l'exercice est plus élevée chez les chirurgiens ;

- que le taux d'ALD < 1% pour les effectifs de chirurgiens soit à ce point plus base que celui du reste de la population active où il peut être estimé à 11% si l'on se base sur les près de 4.541.470 personnes âgées de 30 à 64 ans en ALD rapportées par l'Assurance Maladie 27 pour une population d'effectifs et une population de personnes âgées de 30 à 64 ans de près de 30 millions d'après les données de l'INSEE.

La conclusion pourrait donc être qu'il convient :

- d'accepter culturellement l'idée qu'il peut exister des situations qui semblent poser problème sans pour autant être anormales ;

- de connaitre le rôle du CNG qui est à même d'apporter une aide pour aider à les résoudre ;

- que déclarer un problème n'est pas un problème mais une façon de le résoudre (à l'instar de la campagne, relayée par les tutelles et dont le CNG était partenaire : "Dis doc, t'as ton doc ?" dont l'objectif était de s'assurer que chaque médecin avait un médecin) ;

- qu'il importe de mieux quantifier la population de chirurgiens « malades, handicapés ou vieillissants ».

Retour au Sommaire

<footnote n="27">27 https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/prevalence-beneficiaires-ald-2019</footnote>
# POINT DE VUE DE DEUX DOYENS

## Michel MONDAIN, Benoît SCHLEMMER

Le chirurgien exerce par essence une profession médicale interventionnelle nécessitant des compétences techniques, des capacités de décision rapide, et une empathie particulière avec les patients et leur famille en raison de la relation singulière établie entre son patient et lui. S'ajoutent des aptitudes au travail en équipe, et selon les disciplines des capacités à gérer un stress intense, des capacités de résilience et des capacités à gérer les émotions.

Les événements de la vie, à savoir l'apparition d'une maladie, d'un handicap ou tout simplement le vieillissement ou la lassitude, peuvent interférer avec ces différentes compétences et faire suggérer au chirurgien une réorientation de sa carrière professionnelle.

On comprend les conséquences d'une blessure ou d'une maladie diminuant les capacités manuelles du chirurgien, l'empêchant de réaliser ses actes techniques. Dans ce cadre-là, se pose la question de poursuivre une activité aux côtés de ses confrères en en supprimant la part interventionnelle.

En dehors de ces aléas de la vie, la dureté du métier, sa pénibilité que ce soit au travers du régime d'astreintes ou en raison du stress éprouvé lors de l'activité chirurgicale, peuvent amener le praticien à aménager ses conditions de travail si l'environnement professionnel le permet (effort de l'équipe médicale - renforcement de l'équipe médicale), soit à envisager un reclassement professionnel.

Cela peut être au travers d'un glissement vers la partie médicale d'une discipline médico-chirurgicale (ophtalmologie, ORL, gynécologie-obstétrique, chirurgie vasculaire...), encore que l'activité médicale puisse nécessiter un degré minimal de dextérité empêchant cette évolution. Celle-ci ne saurait donc être la règle. Ce peut être aussi en orientant son activité vers un exercice moins exigeant physiquement, au travers de la mise en jeu des compétences d'une FST (formation spécialisée transversale de 3e cycle) accessible à sa discipline, dans le futur dispositif d'accès aux formations de 3ème cycle pour les « médecins en exercice », par exemple l'expertise médicale.

Au sein d'équipes étoffées, universitaires ou non, l'activité peut se recentrer sur des activités de management, d'organisation, d'enseignement ou de recherche, ou de la même façon au bénéfice de certaines agences (HAS, ANSM, ABM, EFG, EFS...) sur des activités d'expertise indispensables au système de santé. Cette réorientation nécessite cependant une expérience ou des compétences dont l'absence peut empêcher la mise en œuvre d'un tel projet.

Une altération du comportement du chirurgien peut venir altérer sa capacité à exercer sa profession. La palette va de l'instauration d'une maladie psychiatrique ou neurologique altérant les capacités de jugement, de contrôle de soi, de communication avec les patients, les familles, l'équipe chirurgicale ou l'écosystème dans lequel évolue le praticien ; ce trouble peut être temporaire et susceptible d'amélioration, il peut être définitif. Il peut aussi être sous-estimé ou ignoré par le praticien lui-même. Toutes ces situations posent le problème délicat de leur prise en charge, de l'évolution
professionnelle du chirurgien et d'un changement d'orientation professionnelle pouvant aller jusqu'à
la cessation d'activité.

Repartir sur un projet professionnel alternatif dans une autre spécialité médicale est une option
qu'autorise le futur dispositif d'accès au troisième cycle des études médicales pour les médecins en
exercice (dit « 2ᵉ DES »), de même que la reconnaissance par les autorités ordinales ou universitaires
d'un certain nombre d'acquis de l'expérience ouvrant à une nouvelle qualification. Cette autre
spécialité peut être proche de la discipline d'origine du praticien (orthopédie et rhumatologie,
gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale, etc...) ou radicalement différente (orthopédie et
médecine du travail) ce qui souligne la difficulté potentielle de cette réorientation dans une autre
spécialité. Ces dispositifs vont cependant parfois permettre aux praticiens de trouver un exercice
médical plus en phase avec leur état physique ou mental.

Au travers de ces quelques mots, on peut apprécier la diversité des situations et l'éventail des
évolutions possibles. Quoiqu'il en soit, chaque trajectoire nécessite un accompagnement et une
bienveillance particulière de tous pour permettre le plus souvent au praticien de poursuivre une
activité utile au système de santé, en ménageant son propre intérêt, celui des équipes et celui des
patients.

Retour au **Sommaire**