# Suivi thérapeutique pharmacologique de la cyamémazine : comment interpréter une concentration ? Une revue de la littérature

Hugo Alarcan, David Schnell, Stéphane Rouleau, Anissa Chachia, Franck Saint-Marcoux, Olivier Mathieu, Sylvain Couderc

## ► To cite this version:

Hugo Alarcan, David Schnell, Stéphane Rouleau, Anissa Chachia, Franck Saint-Marcoux, et al.. Suivi thérapeutique pharmacologique de la cyamémazine : comment interpréter une concentration ? Une revue de la littérature. Therapies, 2022, 77 (5), pp.603-609. 10.1016/j.therap.2022.01.018. hal-04585504

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# THERAPIES

## HEADING : Suivi thérapeutique pharmacologique

### Suivi thérapeutique pharmacologique de la cyamémazine : comment interpréter une concentration ? Une revue de la littérature

*Therapeutic drug monitoring of cyamemazine : how to interpret a concentration ? A review of literature*

Suivi thérapeutique pharmacologique cyamémazine

Hugo Alarcanª, David Schnellᵇ, Stéphane Rouleauᵇ, Anissa Chachiaᶜ, Franck Saint-Marcouxª,
Olivier Mathieuª, Sylvain Coudercª,\*

Reçu le 17 décembre 2021; accepté le 31 janvier 2022

\*Auteur correspondant. Centre de biologie et de recherche en santé (CBRS), CHU Dupuytren, 22,
avenue Martin Luther King, 87000 Limoges, France.

Adresse e-mail: Sylvain.COUDERC@chu-limoges.fr (S. Couderc)

<footnote>ª Service de pharmacologie, toxicologie et pharmacovigilance, CHU Limoges, 87000 Limoges,
France</footnote>

<footnote>ᵇ Service de réanimation, CH Angoulême, 16000 Angoulême, France</footnote>

<footnote>ᶜ Laboratoire de biologie médicale, CH Angoulême, 16000 Angoulême, France</footnote>
## Summary

Cyamemazine is the most prescribed antipsychotic drug in France, often in combination with another antipsychotic, for its sedative and anxiolytic component. Providing to physicians serum concentrations of cyamemazine in different contexts (compliance checking, ineffectiveness, adverse effects, intoxication, modification of pharmacokinetic parameters...) requires to interpret them correctly. This article presents an update on how to interpret a concentration of cyamemazine, which remains poorly documented. The anxiolysis occurs at steady-state serum trough concentrations of 4 to 5 µg/L; the antipsychotic effect from 18-20 µg/L. Cyamemazine is not a drug with a narrow therapeutic window and concentrations up to 400 µg/L may be sought in cases of partial efficacy; concentrations of 1800 µg/L might be fatal; lower concentrations might be fatal if association with high others concentrations of drugs.

## KEYWORDS

Drug monitoring; Cyamemazine; Anti-anxiety agents; Antipsychotic agents

## Résumé

La cyamémazine est l'antipsychotique le plus prescrit en France, souvent en association avec un autre antipsychotique, pour sa composante sédative et anxiolytique. Mettre à disposition du clinicien des concentrations sériques de cyamémazine dans différents contextes (vérification de l'observance, inefficacité, effets indésirables, intoxication, modification des paramètres pharmacocinétiques...) nécessite de pouvoir interpréter à chaque fois celles-ci. Cet article fait le point sur la façon d'interpréter une concentration de cyamémazine, qui reste peu documentée. L'effet anxiolytique apparaît pour des concentrations sériques résiduelles à l'équilibre de 4 à 5 µg/L ; l'effet antipsychotique à partir de 18-20 µg/L. La cyamémazine n'est pas un médicament à marge thérapeutique étroite et des concentrations jusqu'à 400 µg/L peuvent être recherchées en cas d'efficacité partielle ; des concentrations de 1800 µg/L sont potentiellement mortelles ; des concentrations plus faibles pourraient s'avérer mortelles en cas d'associations avec d'autres médicaments à fortes concentrations.

## MOTS CLÉS

Suivi thérapeutique pharmacologique ; Cyamémazine ; Anxiolytiques ; Antipsychotiques
## Abréviations

* 5-HT2A : récepteur de la 5-hydroxy-tryptamine de type 2A

* 5-HT2C : récepteur de la 5-hydroxy-tryptamine de type 2C

* 5-HT7 : récepteur de la 5-hydroxy-tryptamine de type 7

* 5-HT3 : récepteur de la 5-hydroxy-tryptamine de type 3

* AGNP : *ArbeitsGemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie*

* ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament

* CBD : CannaBiDiol

* CSAPA : centre de soins, de prévention et d'accompagnement en addictologie

* CYP1A2 : cytochrome P450 1A2

* CYP2C8 : cytochrome P450 2C8

* CYP2C9 : cytochrome P450 2C9

* CYP2C19 : cytochrome P450 2C19

* CYP2D6 : cytochrome P450 2D6

* CYP3A4 : cytochrome P450 3A4

* Hg : mercure

* LDD : limite de détection

* ND : non détecté

* pH : potentiel hydrogène
## Introduction

La cyamémazine (TERCIAN®) est un antipsychotique de 1ère génération (« typique »), de la classe des phénothiazines, commercialisée en France depuis 1972 ainsi qu'au Portugal (Fig. 1). Ce médicament est présent sur le marché sous la forme de comprimés (25 ou 100 mg), de solution buvable (40 mg/mL) ou injectable (50 mg/5 mL). La dose journalière est habituellement répartie en 2 ou 3 prises et ne doit pas dépasser 600 mg. Ses indications sont : états psychotiques aigus ou chroniques, anxiété réfractaire aux thérapeutiques habituelles, épisode dépressif majeur sévère (période d'initiation des antidépresseurs, en association), troubles du comportement avec agressivité chez l'enfant. La forme injectable est régulièrement utilisée dans les décompensations psychotiques avec agitation, agressivité. Il est aussi indiqué dans les syndromes de sevrage, alcoolique ou liés aux benzodiazépines [1]. La consommation de cyamémazine est très importante en France car elle est très souvent utilisée en bithérapie avec un autre antipsychotique pour sa composante sédative et anxiolytique [2]. En 2020, d'après les données de remboursement ambulatoires (officines), sur 23 antipsychotiques, la cyamémazine est celui qui a bénéficié du plus fort remboursement unitaire, avec près de 4 millions de boites [3]. C'était également l'antipsychotique le plus retrouvé dans une cohorte de patients suivis dans un centre de soins, de prévention et d'accompagnement en addictologie (CSAPA) de Montpellier d'après la publication de Peyrière et al [4]. Compte tenu de sa très forte utilisation, des dosages sériques sont régulièrement demandés (environ 40 dosages par an en moyenne de 2010 à 2021 pour notre laboratoire) et se pose le problème de l'interprétation de ces valeurs, l'intervalle thérapeutique et les concentrations toxiques n'étant pas connues avec certitude. Les revues de la littérature les plus notables sur le suivi thérapeutique des psychotropes, comme par exemple celles de l'ArbeitsGemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP), ne donnent pas d'intervalle thérapeutique pour la cyamémazine [5-6]. L'objectif principal de cet article est de faire le point sur l'interprétation des concentrations de cyamémazine (thérapeutiques et toxiques). Dans cet objectif, des recherches par mots-clés ont été effectuées sur Pubmed® et Science-direct au mois de novembre 2021, sans limitation de date. Les mots-clés étaient « target blood concentration », « therapeutic drug monitoring », « pharmacokinetic », « toxic concentration », « toxic level », associés au mot « cyamémazine ». Les titres et résumés ont été lus et les articles sélectionnés lorsque le résumé suggérait que des concentrations sériques ou plasmatiques étaient présentées dans l'article. Ceux qui traitaient de la pharmacocinétique, de la pharmacodynamie ou des effets-indésirables de la cyamémazine ont
également été isolés. Sur Pubmed®, la recherche uniquement avec le mot-clé « cyamemazine » ramenait moins de 100 résultats, contre plus de 800 sur Science-direct. Les titres de la recherche pubmed « cyamemazine » ont également été lus pour ajouter d'éventuelles études non retrouvées avec des mots-clés plus précis.

## Pharmacodynamie

La cyamémazine est avant tout un antagoniste sérotoninergique (des récepteurs 5-HT2A, 5-HT2C [7], 5-HT7 [8] et, avec une affinité plus faible, 5-HT3). La composante anxiolytique et sédative apparaît à plus faible dose que la composante antipsychotique et serait surtout liée à l'effet antagoniste sur les récepteurs 5-HT2A [9] pour l'effet anxiolytique et à un effet antihistaminique H1 pour l'effet sédatif [10]. Son affinité pour les récepteurs 5-HT2A serait 4 fois plus importante que son affinité pour les récepteurs dopaminergique D2, responsable de l'effet antipsychotique [8]. Cela expliquerait la moindre incidence des effets indésirables à type de syndrome pseudo-parkinsonien par rapport à d'autres antipsychotiques typiques. En effet, seulement 36 cas de syndromes extrapyramidaux avec de la cyamémazine en monothérapie neuroleptique ont été déclarés dans la base nationale de pharmacovigilance entre 1985 et 2015, et à des posologies journalières souvent faibles (< 100 mg/j) [11]. En plus de son action sur les récepteurs sérotoninergiques, dopaminergiques et histaminergiques, la cyamémazine présente également des propriétés adrénolytiques [12] et anticholinergiques marquées [13-14].

## Pharmacocinétique

Par voie orale, la biodisponibilité de la cyamémazine est proche de 50 % et la concentration maximale est atteinte en environ 2 h 15 minutes. La demi-vie de la cyamémazine est d'environ 11 h [1] ; on peut considérer que l'état d'équilibre est atteint au bout de 3 jours, pour un schéma d'administration et des capacités d'excrétion stables.

La cyamémazine serait métabolisée principalement par 5 cytochromes : les CYP1A2, CYP2C8, CYP2C19 et CYP3A4 permettraient la formation de la N-desméthyl-cyamémazine; les CYP1A2 et CYP2C9 celle de la cyamémazine sulfoxide [15]. Le médicament et ses deux métabolites sont ensuite éliminés principalement dans les urines [1].
La N-desméthyl-cyamémazine est un métabolite actif dont le profil pharmacodynamique serait proche de celui de la molécule mère (fixation sur les récepteurs 5-HT2A et D2) [16] ; la cyamémazine sulfoxyde aurait une action sédative par antagonisme histaminergique H1 [7]. Cependant, les concentrations des métabolites ne sont généralement pas mesurées en routine.

# Relations exposition-effets

## Efficacité

La relation concentration-effet n'est pas clairement établie pour la cyamémazine. Les concentrations sanguines habituellement observées à l'équilibre seraient comprises entre 50 et 400 µg/L, sans que l'on sache s'il s'agit ou non de concentrations résiduelles. Cet intervalle est issu d'un case report de 1993 [17], qui ne cite pas sa source ; celui-ci est repris ensuite régulièrement dans la littérature [18-20]. Une étude de Hodé et al. en 2005 [21], portant sur 8 patients à l'équilibre et cliniquement stabilisés, a montré une saturation de 80 % des récepteurs 5HT-2A du cortex frontal pour une concentration de 4,2 µg/L (13 nmol/L). Les récepteurs D2 du striatum n'étaient saturés à 80 % qu'à partir de 17,8 µg/L (55 nmol/L). Cette étude laisse à penser que des concentrations résiduelles de 5 et 20 µg/L seraient des concentrations seuils pour, respectivement, l'anxiolyse et l'effet antipsychotique.

Très peu de données observationnelles concernant les concentrations en vie réelle sont disponibles. Dans notre laboratoire, pour 315 dosages positifs en 11 ans (hors données médico-légales), la moyenne des concentrations était de 49,8, la médiane de 10,6, le premier quartile de 3,8 et le troisième quartile de 37,4 µg/L (Fig. 2 pour la répartition des concentrations). Ces dosages concernaient des hommes à 58 %, l'âge médian était de 40 ans (min 3 ans, max 93 ans). Pour les données d'autopsie (médico-légale, de 2008 à 2021), en considérant uniquement la matrice sang total ( périphérique ou cardiaque), la cyamémazine était retrouvée 130 fois : 75 fois à des concentrations très faibles (inférieures à la limite de quantification) et 55 fois quantifiée (moyenne 302, médiane 87, Q1 21, Q3 186, min 5, max 5830 µg/L). Les résultats de routine non associés à une évolution clinique validée semblent superposables aux valeurs proposées ci-dessus : plus de 50 % des concentrations situées dans l'intervalle 5-50 µg/L (effet anxiolytique et antipsychotique) avec une majorité de ces concentrations situées entre 5 et 20 (anxiolyse).
## Toxicité

La cyamémazine peut entrainer, à cause de son effet anticholinergique, sécheresse buccale, rétention urinaire, mydriase et trouble de l'accommodation, tachycardie, constipation pouvant aller jusqu'à l'entérocolite nécrosante [22]. Elle peut également être à l'origine de torsades de pointe, phototoxicité, syndrome malin des neuroleptiques. Le seuil toxique est inconnu, mais le risque de syndrome pseudo-parkinsonien serait quasi nul pour des concentrations inférieures à 17,8 µg/L [21]. Quelques rares cas de toxicité hépatique ont été décrits après surdosage, avec parfois une symptomatologie décalée [23]. Les seules concentrations très élevées (> 800 µg/L) décrites dans la littérature sont des concentrations *post-mortem* le plus souvent en association (Tableau 1) [17,20,24-26]. La lyse tissulaire majorant les concentrations sanguines après la mort, il est difficile de tirer de ces études des conclusions sur les concentrations sériques *ante-mortem* ayant conduit au décès. Néanmoins en appliquant un facteur de conversion tenant compte de ce phénomène de redistribution *post-mortem* à partir des données bibliographiques sur les psychotropes, le seuil sérique de létalité pourrait être au moins deux fois inférieur à la concentration *post-mortem* soit dès 400 µg/L, en cas d'associations toxiques [27-28].

Nous rapportons le cas d'un suicide à la cyamémazine avec concentration ante-mortem. Il s'agissait d'une patiente schizophrène de 64 ans retrouvée inconsciente à son domicile à 19 h (environ 4 h après un étrange appel à sa fille qui pourrait coïncider avec l'ingestion de la cyamémazine). À son arrivée aux urgences (score de Glasgow de 3), la pression artérielle était de 6/4 mm de Hg, la fréquence cardiaque de 90 battements par minute, la saturation artérielle de 87 % et la température corporelle de 34,1°C.

Après intubation, ventilation et injection d'adrénaline, d'un litre de NaCl 0,9 % et de 500 mL de plasma pour traiter le coma hypotonique, elle a été transférée en réanimation. L'examen clinique montrait alors un coma hypotonique sévère, avec absence de réactivité à la douleur, myosis, cyanose, mais respiration spontanée. Il y avait un bloc de branche complet à l'électrocardiogramme. La biologie révélait une forte acidose lactique (pH = 7,2, lactate = 8,7 mmol/L), une hypokaliémie (1,9 mmol/L), une hypophosphatémie (0,1 mmol/L), une altération de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire de 40 mL/min). Le lendemain, l'état de la patiente s'aggravait avec une troponine I cardiaque augmentée (1,01 ng/mL) à 13 h et un choc vasoplégique réfractaire qui entrainait le décès de la patiente vers 16 h malgré une majoration du débit d'adrénaline et de noradrénaline, hémofiltration, utilisation d'un stimulateur cardiaque externe et massage cardiaque.
Il n'y a pas eu d'autopsie mais pour mieux documenter ce cas, un prélèvement sérique réalisé environ 8 h après l'heure présumée du suicide et 16 h avant le décès, a été envoyé à notre laboratoire pour réaliser un screening médicaments et toxiques. Il a été retrouvé de la cyamémazine, du zolpidem, du nordazépam et du diazépam. À cause du faible volume résiduel et de la symptomatologie qui ne faisait pas penser à une intoxication aux benzodiazépines, après discussion avec les réanimateurs, seule la cyamémazine a été dosée et retrouvée à une concentration de 1824 µg/L. Le décès semblait lié au surdosage en cyamémazine : comme d'autres antipsychotiques, ce médicament est capable de bloquer des canaux ioniques ventriculaires, augmentant l'intervalle QT à l'électrocardiogramme et induisant des troubles du rythme potentiellement mortels [29]. Le coma hypotonique avec myosis est fréquent en cas d'intoxication aiguë aux phénothiazines aliphatiques. L'hypokaliémie observée augmentait le risque d'arythmie et l'acidose lactique résultait du choc vasoplégique. Dans notre cas, le décès semblait consécutif à un choc vasoplégique réfractaire induit par la cyamémazine. Ce cas permet d'affirmer que des concentrations assimilées comme résiduelles (prélèvement environ 8 heures après la prise, le médicament se prenant toutes les 8 à 12 h) de 1800 µg/L sont potentiellement létales en situation d'intoxication aiguë. Des concentrations plus faibles peuvent être toxiques et le seuil de 400 µg/L ne devrait pas être dépassé d'une part parce qu'il est susceptible d'être un seuil létal et d'autre part parce qu'il représente 20 fois le seuil antipsychotique évalué par imagerie.

## Facteurs de variabilité pharmacocinétique

Peu d'études rapportant l'influence de prise concomitantes de médicaments sur la concentration de cyamémazine ont été publiées. En théorie, les médicaments ou toxiques inducteurs ou inhibiteurs des CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4 devraient respectivement, diminuer et augmenter la concentration de cyamémazine. L'influence d'un seul médicament reste hypothétique car la formation des métabolites dépend de plusieurs cytochromes [15]. Une liste non exhaustive de ces médicaments est donnée dans le Tableau 2 [30]. Concernant les médicaments métabolisés par ces cytochromes, des mécanismes de compétition dans le métabolisme pourraient possiblement impacter la concentration de cyamémazine ; et à l'inverse cette dernière pourrait théoriquement diminuer la vitesse du métabolisme des médicaments dégradés par les 5 CYP ci-dessus. Pour la nifédipine, métabolisée par le CYP3A4, une publication a suggéré qu'elle augmenterait de manière significative les concentrations sanguines de cyamémazine [15]. La cyamémazine serait sans doute
inhibitrice du CYP2D6 ; nécessitant une vigilance lorsqu'elle est associée avec des neuroleptiques ou d'autres médicaments métabolisés par le CYP2D6 [31].

## Modalités pratiques du dosage

### Paramètres à mesurer

Concentration de préférence résiduelle (sérique ou plasmatique) de cyamémazine à l'équilibre.

### Cibles d'exposition

En association avec un autre antipsychotique pour l'anxiolyse : > = 5 µg/L.

Seul et comme antipsychotique : de 20 à 400 µg/L.

### Interprétation et éléments du dialogue clinico-biologique

<table><tr><td>Concentration résiduelle à l'équilibre < 50 µg/L</td><td>Confronter à la clinique ; n'augmenter la posologie qu'en cas d'efficacité non satisfaisante sur les symptômes psychotiques.</td></tr><tr><td>Concentration résiduelle à l'équilibre >= 400 µg/L</td><td>Recommander une réduction de posologie par paliers de 25 mg/j ; reconstrôler la concentration 3J après le changement de palier.</td></tr></table>

## Modalités de prélèvement – Acheminement - Conservation
<table><tr><td>Horaires de prélèvement</td><td>Résiduelles (juste avant la prise suivante ; c'est-à-dire 8, 12 ou 24 h après la dernière prise selon le schéma d'administration)</td></tr><tr><td>Nature de la matrice analysée</td><td>Sérum ou plasma</td></tr><tr><td>Contenant</td><td>Plasma : peu importe l'anticoagulant<br>Plasma et sérum : par précaution, éviter les tubes avec gel séparateur</td></tr><tr><td>Prétraitement et conservation pré-analytique</td><td>Si délai d'acheminement &lt; 1h : température ambiante sinon décanter et envoyer le sérum ou le plasma congelé</td></tr><tr><td>Protection de la lumière</td><td>En théorie [32], les phénothiazines seraient photosensibles</td></tr></table>

## Conclusion

La littérature est pauvre pour ce qui est du suivi thérapeutique pharmacologique de la cyamémazine. En l'absence de nouvelles études concentrations-efficacité/toxicité, on peut néanmoins affirmer que s'il n'y a pas de résistance pharmacodynamique et/ou de problème de perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, l'anxiolyse doit apparaître dès 4 à 5 µg/L de concentration sérique ou plasmatique résiduelle à l'équilibre. L'effet antipsychotique apparaît pour des concentrations de 18-20 µg/L. En cas d'efficacité partielle, des concentrations plus élevées peuvent être recherchées ; le seuil toxique est inconnu mais le médicament est globalement bien toléré, permettant probablement d'aller jusqu'à 400 µg/L. Des concentrations sériques de 1800 µg/L seraient potentiellement mortelles mais des concentrations voisines de 400 µg/L en association pourraient potentialiser un cocktail psychotrope toxique.

Le risque d'interactions médicamenteuses est faible ; les médicaments ou toxiques métabolisés ou inducteurs/inhibiteurs des 5 CYP concernés peuvent théoriquement expliquer des variations de concentrations du médicament.
Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêt.

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<table><caption>**Tableau 1.** Concentrations *post-mortem* de cyamémazine lors d'intoxications fatales</caption><thead><tr><td>Description</td><td>Concentrations sanguines (µg/L)</td><td>Autres molécules détectées</td><td>Références</td></tr></thead><tbody><tr><td>Homme 55 ans ; suicide, corps retrouvé 5-6 jours après le décès ; rien de notable à l'autopsie</td><td>9800</td><td>Aucune</td><td>Tracqui 1993 [17]</td></tr><tr><td>Femme 54 ans ; toxicité hépatique à l'autopsie</td><td>1800</td><td>Bromazépam, triméprazine</td><td>Alunni 2003 [20]</td></tr><tr><td>Homme 50 ans</td><td>804</td><td>Olanzapine, sertraline, benzodiazepine</td><td>Proença 2020 [24]</td></tr><tr><td>Femme 49 ans</td><td>1428</td><td>Venlafaxine</td><td>Proença 2020 [24]</td></tr><tr><td>Homme 48 ans</td><td>2615</td><td>Venzodiazepine</td><td>Proença 2020 [24]</td></tr></tbody></table>

Autres concentrations post-mortem publiées relatives à des intoxications mortelles : 4700 [25] et 3550 µg/L [26]

<table><caption>**Tableau 2.** Principaux médicaments ou toxiques pouvant théoriquement induire ou inhiber le métabolisme de la cyamémazine [30]</caption><thead><tr><td>Cytochromes</td><td>Inducteurs</td><td>Inhibiteurs</td></tr></thead><tbody><tr><td>CYP1A2</td><td>Tabac</td><td>Fluvoxamine, enoxacine, ciprofloxacine, CBD</td></tr><tr><td>CYP2C8</td><td>Gemfibrozil, clopidogrel, triméthoprime</td><td>Millepertuis, certains anticonvulsivants (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, oxcarbazépine...), certains anti-infectieux (rifampicine, rifabutine, éfavirenz, névirapine, griséofulvine), CBD</td></tr><tr><td>CYP2C9</td><td>Miconazole</td><td>Cf. CYP2C8</td></tr><tr><td>CYP2C19</td><td>Voriconazole, ticlopidine</td><td>Cf. CYP2C8</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>CYP3A4</td><td>Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir, cobicistat, antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole, fluconazole, posaconazole), macrolides (érythromycine, clarithromycine, télithromycine, josamycine), amiodarone, diltiazem, vérapamil, pamplemousse (jus ou fruit)</td><td>Cf. CYP2C8</td></tr></table>

## LEGENDES DES FIGURES

Figure 1. Structure chimique de la cyamémazine. Il s'agit d'une molécule tricyclique avec un noyau phénothiazine (fusion d'un cycle thiazine-1,4 avec deux cycles benzéniques). Sur l'azote hétérocyclique de ce noyau est greffée une chaîne diméthyl-amino-propyl ramifiée et sur le Carbone 2 est greffé un groupement nitrile, tous deux indispensables à l'activité neuroleptique

Figure 2. Répartition des concentrations de cyamémazine observées dans notre service (hors médico-légale), en µg/L (04/2010-11/2021)

*LDD : limite de détection ; ND : non détecté
Figure 1. Structure chimique de la cyamémazine. Il s'agit d'une molécule tricyclique avec un noyau phénothiazine (fusion d'un cycle thiazine-1,4 avec deux cycles benzéniques). Sur l'azote hétérocyclique de ce noyau est greffée une chaîne diméthyl-amino-propyl ramifiée et sur le Carbone 2 est greffé un groupement nitrile, tous deux indispensables à l'activité neuroleptique.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Répartition des concentrations de cyamémazine observées dans notre service (hors médico-légal), en µg/L (04/2010-11/2021)</figcaption></figure>

* LDD : limite de détection ; ND : non détecté.