# Les infections ostéo-articulaires fongiques chez les patients porteur de prothèse articulaire et les accidentés de la voie publique entre 2012 et 2023 au CHU d'Amiens

Mboliassa Adrien Engale

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Mboliassa Adrien Engale. Les infections ostéo-articulaires fongiques chez les patients porteur de prothèse articulaire et les accidentés de la voie publique entre 2012 et 2023 au CHU d'Amiens. Maladies infectieuses. 2024. dumas-04886219

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THÈSE N° 2024 – ....

POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Spécialité : MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES FONGIQUES CHEZ LES PATIENTS
PORTEUR DE PROTHESE ARTICULAIRE ET LES ACCIDENTÉS DE LA VOIE
PUBLIQUE ENTRE 2012 ET 2023 AU CHU d'AMIENS.

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 18 OCTOBRE 2024

Par

Mboliassa Adrien ENGALE

Né le 12/05/1995

PRÉSIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur Jean-Philippe LANOIX

MEMBRES DU JURY

Madame la Professeure Anne TOTET

Monsieur le Docteur Benoit BRUNSCHWEILER

Monsieur le Docteur Taieb CHOUAKI

DIRECTEUR DE THÈSE

Monsieur le Docteur Cédric JOSEPH

Année universitaire 2023-2024
A mon maitre et Président du jury

Monsieur le Professeur Jean Philippe LANOIX

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Maladies infectieuses et tropicales)

Je souhaite vous exprimer ma profonde gratitude pour avoir accepté de présider mon jury de thèse, d'avoir pris le temps de réaliser les statistiques de cette étude, de m'avoir transmis ces connaissances et également de m'avoir inculqué la rigueur scientifique essentielle à ce travail et à ma future pratique en tant qu'infectiologue.
À mon Maitre et Juge

Madame la Professeure Anne Totet

Professeur des Universités – Praticien hospitalier

Cheffe de service du laboratoire de mycologie et parasitologie.

Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Je vous remercie pour votre bienveillance et vos enseignements lors de mon passage en mycologie. Je vous exprime ma sincère gratitude et mon profond respect.
A mon maitre et juge,

Monsieur le Docteur Benoit Brunschweiler

Praticien Hospitalier en chirurgie orthopédique.

Je tiens à vous remercier chaleureusement d'avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse.

Votre expertise en tant que membre du centre de référence des infections ostéo-articulaires complexe d'Amiens sera d'une grande valeur pour l'évaluation de ce travail.
A mon maitre et juge

Monsieur le Dr Taieb Chouaki

Praticien Hospitalier dans le service de mycologie

Je te remercie d'avoir accepté de faire partie de ce jury. Je tiens également à te remercier pour
ton accueil chaleureux lors de mon passage au laboratoire de mycologie l'année dernière ainsi
qu'à ton aide précieuse dans le recueil des données de cette étude et sans parler de toutes les
connaissances en mycologie acquises à tes côtés.
A mon directeur de thèse

Monsieur le Docteur Cédric Joseph

Praticien hospitalier dans le service de maladies infectieuses et tropicales

Je te remercie de la confiance et du temps que tu m'as apportés en proposant de travailler sur cette thématique si intéressante.

Je tiens également à te remercier de toutes les connaissances que j'ai acquises à tes côtes depuis le début de mon internat il y a maintenant 4 ans.

Je t'exprime mon plus profond respect.
### A ma mère.

Ça y'est, ton compagnon de lutte, comme tu avais l'habitude de m'appeler, est devenu docteur. Tu m'as toujours apporté tendresse, amour et bienveillance de manière inconditionnelle. J'aurais tant aimé plonger mes yeux dans les tiens au moment de la prestation de serment. Malheureusement, la vie en a décidé autrement. Je pense que tu aurais été fière de moi. La vie est souvent injuste mais elle m'aura fait l'immense honneur d'être ton fils. J'essaye de toujours rester souriant comme tu me l'as appris même si ces derniers temps, cela a été difficile mais sois tranquille, je vais bien. Je t'aime.

### A mon père.

Tu m'as toujours inculqué la valeur du travail acharné et de ne jamais abandonner dans l'adversité. Tu es un véritable modèle de réussite qui n'a eu de cesse de m'inspirer dans mon parcours et dans ma construction en tant que jeune adulte. Notre relation n'a pas toujours été au beau fixe, mais je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu as fait pour moi. Je t'aime.

### A mes sœurs.

En tant que l'aînée de la fratrie, merci **Yaya** d'être toujours là quand j'ai besoin de toi, de maintenir la famille soudée et de m'avoir également transmis cette passion du voyage qui m'anime énormément aujourd'hui. Merci **Gloria**, de t'être autant occupé de moi, de m'avoir toujours soutenu, de m'avoir fait découvrir dès le plus jeune âge la majeure partie de ce que j'aime aujourd'hui. Merci à toi également **Laetitia**, de m'avoir fourni la cadre idéale m'ayant permis d'avoir cette première année de médecine en m'apportant tout le confort dont j'avais besoin.

Merci à vous trois de m'avoir donné ces magnifiques nièces et neveu **Amandine**, **Mathys**, **Arthur**, **Laure et Hortense**. Je vous aime.

A mes beaux-frères, Hervé et Antoine, je suis vraiment content que vous fassiez parti intégrante de la famille. Je n'oublierai jamais l'une des premières fois où l'on s'est vu **Antoine**, c'est lorsque j'avais 11 ans et que vous m'avez emmené à Disneyland avec Gloria. J'en garde un très bon souvenir. **Hervé**, mon premier souvenir de toi c'était quand j'avais 15 ans où tu m'avais emmené faire de la moto. Je me rappelle m'être dis à quel point tu étais cool. Je vous remercie infiniment de prendre autant soin de mes sœurs et d'être toujours disponible lorsque j'ai le moindre souci.
A ma cousine, **Leslie** dont la joie de vivre et le sourire illumine toujours l'espace dans lequel
elle se trouve.

A **Thomas**,

Merci pour ces deux années passées en ta compagnie. Tu as été une véritable source d'oxygène.

Je garde précieusement en souvenir tous les moments que l'on a passés ensemble.

Cette année ne t'a malheureusement pas épargné. Mais sache que malgré tout je serai toujours
là si besoin.

A **Lili et Marc**, merci de m'avoir permis de le rencontrer. J'espère que de là-haut **Lili**, tu es
fier de nous.

A **Andris**,

Quoi de mieux que de finir la 1ère année de médecine en faisant ta connaissance ? La réussir
peut-être ? Et encore je n'en suis pas sûr ...

Ces dix années d'amitié sont une des choses que je chéris le plus au monde. Ta personnalité
solaire, ta bienveillance, ta tolérance à toute épreuve forcent l'admiration. Tu es un modèle
d'inspiration.

Merci de m'avoir soutenu durant ces derniers mois compliqués. Tu fais partie intégrante de ma
famille. Je t'aime fort.

A **Pierre**,

Merci d'avoir contribué à ce que ma 2e décennie de vie soit une des plus incroyable que l'on
puisse espérer. La collocation Gustave Delory avec le gars absent 4 fois sur 9 (Oui toi Andris),
le road trip au Vietnam, les journées révisions à Galien abandonnées au profit des journées à
Capinghem auront tout bonnement été incroyables. Je suis heureux que tu sois bien dans ta
petite ville de Nice avec **Camille**. Hâte de vous revoir.

A mes plus vieux amis du collège et du lycée, **Maxime**, **Eva**, **Marion**, **Rémy**.

Nous avons grandi ensemble et je suis ravi d'avoir passé ces joyeux moments avec vous. Quand
je repense à nos premières soirées, les après-midis à Templemars, la nostalgie survient tout de
suite. Je n'ai pas su entretenir la relation autant qu'elle le méritait, je le regrette, mais je vous
considère tout de même comme de précieux amis que j'aimerais beaucoup revoir plus
régulièrement.
### A Suzon

La gentillesse et la bonté incarnée. Tu es quelqu'un qui fait passer les bonheurs des autres avant
le sien et cela se ressent tout de suite.

Merci pour tous ces beaux moments partagés que l'on a partagés. (Je t'ai déjà dit que ta poutine était incroyable ?)

### A Eulalie

Ma reine du dancefloor ! Tu es une personne formidable, sensible et attentionnée. Tu es la personne la plus engagée que je connaisse et ce trait de caractère m'impressionne à chaque fois.

### A Nauâman

L'inventeur du « Engale méprisant ».

J'ai toujours été impressionné par ta vision assez clairvoyante du monde qui t'entoure, ton intelligence et de ton espièglerie à toute épreuve. Merci pour ces bons moments partagés. Merci d'avoir été la personne qui m'a le plus hébergé dans ma vie entre les soirées lilloises de la P2, les quelques escapades parisiennes et les aventures tokyoïtes de 2017.

### A Quentin F

La black and white. Ces 2e et 3e années de médecine n'auraient pas été aussi incroyables sans
toi. J'espère qu'on aura l'occasion de plus se revoir car cela fait longtemps !

Merci également à mes autres membres du noyau dur l'abricot : **Justine**, ta bonne humeur et ta joie vivre me manque au quotidien mais je suis ravi que tu t'épanouisses autant dans ton île intense, **Juliette aka JJ** que je ne vois pas assez mais que j'apprécie énormément et **Mathilde** tu as l'air de t'épanouir dans ta vie parisienne avec Fred et j'en suis plus qu'heureux.

**Tristan**, **Chloé S**, toujours un plaisir de se voir même si j'aimerais que cela soit beaucoup plus souvent.

### A Martin,

10 années d'amitié pendant lequel on aura vécu des moments incroyables. Je suis content que tu fasses parti de mes très bons amis et j'ai hâte de passer encore de beaux moments avec tout le reste de la team.

Je suis ravi qu'avec **Inès**, qui est devenu également une amie à part entière toujours présente pour enflammer le dancefloor, vous construisiez votre avenir ensemble.
### Louise, Chloé C

Je me rappellerai toujours de l'accueil incroyable que vous m'avez réservé chez vous à Nantes alors que nous ne nous connaissions pas.

Depuis, notre amitié s'est fortement développée si bien que maintenant vous faites partie intégrante de ma vie. Vous êtes des amies sur lesquelles je peux compter les yeux fermés et j'en suis ravi.

### Victor, Ulysse, Maxime

Je vous ai connus via Andris et Martin et je suis comblé de vous compter tous comme étant des amis à part entière.

On a vécu des moments incroyables lors de nos soirées endiablés jusqu'à l'aube, voyages entre Nantes, Amsterdam, Berlin, Tisno ... Quand je ferme les yeux et que je repense à ces bons moments, cela me met du baume au cœur.

Hâte de vivre d'autres moments à vos côtés.

### A Kélian (Alias Keke)

Tu es une de mes meilleures rencontres de l'internat et te considère comme un de mes meilleurs amis. Tes valeurs, ta gentillesse, ton intelligence sont des qualités chez toi qui m'impressionnent et me font avoir une très haute estime de toi. Je sais également et tu me l'as montré récemment que je peux toujours compter sur toi, à n'importe quel moment et je ne t'en remercierai jamais assez.

### A Thomas C (Alias Toto)

Je suis content de te compter parmi mes meilleurs amis également. L'aventure amiénoise et saint-quentinoise n'aurait clairement pas été la même sans toi.

Je trouve que l'on se ressemble sur beaucoup d'aspect avec des valeurs communes et c'est toujours un plaisir de trainer avec toi et notamment vibrer autour de la bonne musique électronique.

Je suis tellement heureux de la tournure que prend ta vie avec ton mariage avec Maritime qui est également une personne d'une rare gentillesse et qui semble te correspondre parfaitement.

Je ferai un point d'honneur à célébrer votre union et contribuer un tant soit peu à ce que cet évènement de vie vous soit inoubliable.
A **Simon, Thomas.T**

Très belles rencontres. Ravi également de vous compter parmi mes amis proches.

Aux autres copains amiénois et notamment mes lillois adoptifs, **Grégoire, Pauline, Céline, Julien, Max-Paul, Camille, Flore, Maëva, Alice, Lucas, PAC, Jeff, Aurélien, Robin** merci d'avoir transformé le combo Amiens et confinement en une des périodes les plus amusantes de ma vie.

Vous étiez une sacrée bouffée d'air frais lorsque je sortais de stage et n'avais qu'une seule hâte c'était de vous retrouver autour d'un bon apéro.

A **Florence,**

Merci de m'avoir pris sous ton aile lors de mon premier semestre et d'avoir rendu possible cette transition externe/interne dans les meilleures conditions.

A mes amis **Cécile, Abla**

Merci de m'avoir toujours accueilli les bras ouverts depuis maintenant presque 2 ans que nous nous connaissions.

Merci également d'avoir su être une oreille attentive durant ces dernières semaines, j'apprécie énormément.

A mes amis **Quentin, Simon, Elodie, Julia, Feinda,** avec lesquels je prends toujours plaisir à partager une bonne bière au Street café.

A ma co-interne de promo d'infectiologie **Marine,** toujours là pour me prodiguer de précieux conseils à l'étourdi que je suis et **Eloïse** qui m'a permis de finir cette thèse dans de bonne condition en prenant le BIP d'infectiologie et répondre aux avis dès que possible.

A mes autre co-internes d'infectiologie, **Antoine, Eloïse, Thierno, Agathe, Julien, Lucie et Annejoeke** que je ne vois pas assez souvent de ma faute. Je promets d'essayer de corriger le tir.

A mes anciens co-interne en pneumologie à St Quentin, **Anaïs et Chloé** avec qui on a passé de bons moments entre les pâtisseries d'Anaïs et les restaurants du Vendredi midi.
A mes ancienne cheffes, **Eulalie** et **Anna**, dont les enseignements ont été grandement précieux et à qui j'ai mené un peu la vie dure avec mes courriers de retards.

A mes anciens co-interne d'hospitalisation en dermatologie, **Florian et Margot** avec qui on a bien rigolé entre les péripéties avec Patricia et les consultations pansements.

A mes anciens co-interne de consultation en dermatologie, **Marine, Farah, Théo, Clémence, Clara, Alma et Jules**.

A mes anciens chefs d'infectiologie de Tourcoing, notamment le **Dr Maxime Pradier** et le **Pr Eric Senneville**, qui m'ont transmis cette volonté de devenir infectiologue.

A tout le personnel médical et paramédical qui ont participé de près ou de loin à ma formation.

A ceux qui ont un jour compté mais qui ne font plus partie de ma vie peu importe les raisons.

Merci
## Abréviations utilisées

IOA : Infection ostéo-articulaire

IOAF : Infection ostéo-articulaire fongique

IOAB : Infection ostéo-articulaire bactérienne

DAIR : Debridement Antibiotics Implant Retention

IFI : Infection fongique invasive

IMC : Indice de masse corporel

CRP : Protéine C réactive

AVP : Accident de la voie publique

ASA score: American society of anesthesiologists score

Spp: Species pluralis`

OR: Odds Ratio

DHODH : Dihydroorotate dehydrogenase
## Tableau des figures

<table><tr><td>Figure 1 Schéma comparatif d'une articulation normale et d'une articulation au stade symptomatique</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 2 - Coupe d'un os long associé à son anatomie</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 3 - Infection de mal perforant plantaire au niveau du 5e rayon</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 4 Classification de CAUCHOIX et DUPARC / GUSTILLO et ANDERSON</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 5 - Classification de Tsukyama</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 6 - Schéma de la formation de biofilm sur matériel prothétique</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 7 - Descellement de prothèse articulaire de hanche</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 8- Phylogénie simplifiée des champignons pathogènes pour l'homme</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 9 - Flow chart</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 10 Répartition des agents fongiques dans les IOAF sur accident de la voie publiques</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 11 Répartition des agents fongiques dans les IOAF sur matériel</td><td>49</td></tr></table>
Table des matières

<table><tr><td>I.</td><td>Introduction</td><td>25</td></tr><tr><td>A.</td><td>Les infections ostéo-articulaires</td><td>25</td></tr><tr><td></td><td>1. Généralités et définitions</td><td>25</td></tr><tr><td></td><td>2. Épidémiologie</td><td>25</td></tr><tr><td></td><td>3. Physiopathologie</td><td>26</td></tr><tr><td></td><td>4. IOA sur matériel</td><td>30</td></tr><tr><td>B.</td><td>Les infections ostéo-articulaires fongiques</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>1. Microbiologie</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>2. Épidémiologie</td><td>36</td></tr><tr><td></td><td>3. Objectifs</td><td>37</td></tr><tr><td>II.</td><td>Matériels et méthodes</td><td>37</td></tr><tr><td>A.</td><td>Éthique</td><td>37</td></tr><tr><td>B.</td><td>Population de l'étude</td><td>38</td></tr><tr><td>C.</td><td>Recueil des données</td><td>38</td></tr><tr><td>D.</td><td>Analyse des données</td><td>39</td></tr><tr><td>E.</td><td>Critères de jugement principal</td><td>40</td></tr><tr><td>F.</td><td>Description de la population des IOAF</td><td>40</td></tr><tr><td>III.</td><td>Résultats</td><td>41</td></tr><tr><td>A.</td><td>Données démographiques et cliniques</td><td>42</td></tr><tr><td></td><td>1. Population IOA sur os natifs</td><td>42</td></tr><tr><td></td><td>2. Population IOA sur matériel</td><td>45</td></tr><tr><td>IV.</td><td>Discussion</td><td>48</td></tr><tr><td>A.</td><td>Analyse et interprétation des résultats</td><td>48</td></tr><tr><td>B.</td><td>Limites de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td>V.</td><td>Conclusion</td><td>56</td></tr><tr><td>VI.</td><td>Bibliographie</td><td>57</td></tr></table>
# I. Introduction

## A. Les infections ostéo-articulaires

### 1. Généralités et définitions

Les infections ostéo-articulaires (IOA) regroupent un ensemble d'entité clinique mettant en relation la multiplication d'un **agent infectieux**, une bactérie dans la grande majorité des cas, un champignon ou un virus dans une proportion infime, au sein d'une **articulation** et/ou d'un **os** natif.

Ces IOA peuvent également survenir sur **prothèse articulaire** (genou, hanche, épaule) et/ou sur **matériel d'ostéosynthèse** mis en place afin de respectivement restaurer la fonction de l'articulation dans les arthropathies avancées ou favoriser la bonne consolidation de l'os en cas de fractures.

Ainsi, en fonction de la localisation, on identifie les arthrites, les ostéo-arthrites, les ostéomyélites ou encore les spondylodiscites avec présence ou non de matériel dont les mécanismes physiopathologiques ne sont pas les mêmes, amenant à une présentation clinique totalement différente et conduisant de facto à une prise en charge également différente.

### 2. Épidémiologie

En France, les IOAs de l'adulte toute cause confondue, sont en augmentation avec en 2008 une prévalence estimée à 54/100 000 habitants reconstrôlée en 2013 à 70/10000 habitants.

Cette prévalence augmente avec l'âge, atteignant 254/100 000 pour les patients de plus de 80 ans, avec un sex-ratio tout âge confondu de 1,6 en faveur des hommes (1). Parmi ces IOA, 50% sont des arthrites, 37% des ostéoarthrites ou ostéomyélites, fréquemment dans le cadre d'infections liées au diabète, 10% des spondylodiscites(2).

En outre, ces IOAs en proportion comparable entre 2008 et 2013, étaient natives à hauteur de 70% et survenaient sur matériel prothétique dans 30% des cas avec un âge moyen d'environ 64 ans (3).

D'autre part, sur le plan microbiologique, 98% de ces IOA étaient d'origine bactérienne avec une nette prédominance du *Staphylococcus spp.* qui représente environ 2/3 des cas suivi du *Streptococcus spp* à 16% (4).

De plus de nombreuses comorbidités sont associées à ces IOAs notamment le diabète, les troubles vasculaires périphériques, les ulcères ou encore l'obésité (5).
En outre, les *infections ostéo-articulaires fongiques* (IOAF) représentaient uniquement **1,3% des cas** avec l'espèce *Candida spp* (6) (7) qui est l'agent fongique le plus fréquemment mis en évidence suivi de l'espèce *Aspergillus spp* (8).

Les IOAF ont fait l'objet de très peu d'étude du fait leur rareté occasionnant une méconnaissance des facteurs de risques associés à leur survenue et la difficulté de les traiter (9). Avant d'approfondir sur le sujet, revenons sur la physiopathologie des infections ostéo-articulaires en général.

### 3. Physiopathologie

Il existe plusieurs voies par lesquelles une infection peut atteindre le tissu osseux, articulaire, ainsi que le matériel orthopédique (Prothèse articulaire ou matériel d'ostéosynthèse).

L'infection peut se développer à la suite d'une **bactériémie**, par dissémination hématogène à partir d'une source infectieuse distincte, laquelle peut être cliniquement apparente ou passer inaperçue (5).

Un deuxième mécanisme est la propagation par **contiguïté** d'une infection voisine, qui s'étend progressivement jusqu'à l'os ou l'articulation concernée. Ce type de propagation est typiquement observé dans les ostéites qui compliquent les infections du pied chez les personnes diabétiques, ou encore dans les escarres de décubitus (10).

Un troisième mécanisme est la contamination directe qui peut survenir pendant **une chirurgie** ou lors d'une procédure invasive, comme une **infiltration**. Plus rarement, cela peut se produire lors d'une ponction articulaire ou à la suite de **traumatismes ouverts**, tels que les morsures qui pénètrent dans une articulation ou **les fractures ouvertes**. (11)

En outre, ces infections surviennent chez un patient avec un terrain favorable.

#### a) Contamination hématogène

Le tissu osseux et par extension l'articulation, comme tout organe vascularisé, peut s'infecter par la présence d'un agent infectieux dans le sang.

**L'arthrite septique** intervient via une dissémination hématogène dans **75% des cas**(11). L'entrée des bactéries dans l'articulation via la synoviale richement vascularisée est facilitée par l'absence de membrane basale.

Le développement d'une arthrite infectieuse est multifactoriel et dépend de l'interaction entre l'agent invasif et les réactions de défense de l'organisme. Dans un premier temps les bactéries
vont se lier à des protéines de la matrice extracellulaire grâce à des récepteurs spécifiques puis se multiplier. Dans les 24 – 48 h qui suivent la pénétration du germe intervient le système immunitaire inné par un afflux de leucocytes et monocytes qui se différencient en macrophages.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 Schéma comparatif d'une articulation normale et d'une articulation au stade symptomatique</figcaption></figure>

L'ostéomyélite désigne classiquement une infection osseuse d'origine hématogène sans corps étranger(5). Les sites anatomiques les plus souvent touchés sont les corps vertébraux (spondylodiscites) chez l'adulte et les os longs au niveau des zones métaphysaires chez l'enfant. Le flux sanguin est à cet endroit ralenti et turbulent, ce qui favorise l'adhésion et la colonisation de l'endothélium par les bactéries circulantes.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 - Coupe d'un os long associée à son anatomie</figcaption></figure>
b) Contamination par contiguïté

Les tissus entourant l'articulation et l'os, comme la peau ou les tissus mous, peuvent faire également l'objet d'infection(12).

Le mal perforant plantaire est une complication fréquente chez les patients diabétiques, souvent associée à la neuropathie périphérique. Cette affection se caractérise par une ulcération chronique de la plante du pied, résultant d'une perte de sensation qui empêche le patient de percevoir les traumatismes répétés ou la pression excessive. L'hyperglycémie chronique endommage les nerfs et compromet la circulation sanguine, ce qui ralentit la cicatrisation et favorise l'infection des tissus mous avec une dermohypodermite en regard. La déformation du pied et la mauvaise répartition du poids exacerbent la pression sur certaines zones, aggravant les lésions.

Ainsi, de proche en proche, l'infection peut se diffuser jusqu'à atteindre l'os et provoquer une ostéo-arthrite en regard de l'ulcération chronique(13).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 - Infection de mal perforant plantaire au niveau du 5e rayon (14)</figcaption></figure>

Il est également possible que lors d'une dermohypodermite sévère, l'infection se propage de proche en proche pour atteindre l'articulation en regard et provoquer une infection surtout en présence de matériel prothétique.

c) Contamination par inoculation directe

Les IOA peuvent également survenir par inoculation directe de l'agent infectieux par effraction de l'articulation.

Ainsi toute procédure invasive comme la pose ou dépose de matériel orthopédique, les infiltrations ou encore les ponctions articulaires sont à risque d'infection, d'autant plus si les règles d'asepsie ne sont pas rigoureusement respectées(15).
En effet lors des procédures chirurgicales et malgré des mesures d'asepsie de plus en plus efficace, il est impossible d'éliminer complètement les agents infectieux présent sur le site opératoire notamment lors de chirurgie de longue durée.

En outre, les bactéries et/ou dans une moindre mesure les champignons aéroportés sont impossibles à éradiquer.

De surcroit, un risque majeur de contamination est possible lors de traumatismes extérieurs exposant l'articulation comme les **fractures ouvertes** lors d'accident de la voie publique ou encore des morsures humaines ou animales avec effraction articulaire.

Différentes classifications existent afin de caractériser ces fractures ouvertes comme la classification de **Cauchoix et Duparc** (Figure 4) qui est fondé sur l'importance de l'ouverture cutanée et la classification de **Gustilo et Anderson** (Figure 4) plus complète car prenant également en compte des tissus mous sous-jacents ainsi que l'état vasculo-nerveux.

<table><caption>Figure 4 Classification de CAUCHOIX et DUPARC / GUSTILLO et ANDERSON</caption><tr><td>Classification de Cauchoix-Duparc</td><td>= Développée pour les fractures de jambe, ne considère que les lésions cutanées<br/>- I : ouverture punctiforme, sans décollement, suture possible sans tension<br/>- II : contusion, décollement sous-cutané et/ou lambeau cutané douteux, suture possible après parage → risque de nécrose secondaire<br/>- III : perte de substance cutanée ou musculo-aponévrotique, d'emblée ou après parage chirurgical, avec exposition de la fracture, non suturable</td></tr><tr><td>Classification de Gustilo et Anderson</td><td>= I : plaie propre, ouverture cutanée &lt; 1 cm<br/>- II : ouverture cutanée &gt; 1 cm, sans avulsion, lambeau ou dégâts extensifs des parties molles<br/>- III : lésion des parties molles :<br/>- IIIA : sans mise à nu de l'os, périoste intact<br/>- IIIB : dépériostage (os exposé), risque de séquestration<br/>- IIIC : lésion vasculaire avec ischémie du membre</td></tr></table>
## 4. IOA sur matériel

### a) Clinique

Elles sont classées en fonction de leurs étiologies via le mécanisme de survenue physiopathologique (Inoculation direct, hématogène ou contiguïté) le type de matériel (prothèse articulaire ou matériel d'ostéosynthèse), de leur durée d'évolution, de leur localisation (les différentes entités sus-décrites) et selon le terrain sur lequel elles surviennent.

Une IOA sur matériel est chronologiquement dite **précoce** lorsqu'elle survient dans les 4 premières semaines après la pose du matériel, **retardée** entre la 4e semaine et le 6e mois et **tardive** après le 6e mois (12).

Cette classification n'est pas à confondre avec le caractère aigu de l'infection qui est caractérisé sur son mode d'apparition et sa durée d'évolution.

En effet, une IOA sur matériel est cliniquement dite **aiguë** lorsqu'elle évolue depuis moins de 4 semaines avec une symptomatologie bruyante à type de fièvre, écoulement purulent de la cicatrice et un intervalle libre asymptomatique après la pose de matériel ; alors qu'elle est dite **chronique** lorsqu'elle évolue depuis plus de 4 semaines avec une symptomatologie douloureuse frustre parfois présente depuis la pose de prothèse(5).

* **Type I : infection post-opératoire précoce**

* Moins de 1 mois après la chirurgie

* Tableau clinique marqué : fièvre, frissons, cicatrice inflammatoire, douleur, cicatrice qui ne se referme pas...

* Staphylocoque doré, BGN++

* **Type II : infection tardive (>1 mois) ou chronique**

* SCN, proprionibacterium acnes

* Tableau moins franc : douleur persistante, fistule

* **Type III : infection aiguë hématogène ou secondaire**

* Staphylocoque doré, BGN++

* L'infection de matériel n'est pas au 1er plan

* **Type IV : prélèvement opératoire positif mais patient asymptomatique**

* L'infection passe souvent inaperçue

* 3%

<caption>Figure 5 - Classification de Tsukayama (12)</caption>

Le caractère aiguë ou chronique de l'IOA est indispensable à décrire car implique une prise en charge très différente.

En effet, dans le cas de l'IOA aiguë sur prothèse, une reprise chirurgicale avec simple lavage de l'articulation est possible **sans changer la prothèse** alors que l'IOA chronique sur prothèse impose un changement de la prothèse (en un ou deux temps) pour espérer guérir de l'infection(5).
Cette différence de prise en charge repose en partie sur la formation de **biofilm** témoignant de l'interaction forte entre l'agent infectieux et le matériel.

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

b) Physiopathologie du biofilm

Le processus commence par un stade d'attraction ou d'adhésion, où les bactéries se fixent de manière réversible au matériel. Ensuite, elles passent à une phase de colonisation irréversible. Dès lors, les bactéries mettent en place des mécanismes de survie au sein d'une structure dynamique définie sous le terme de biofilm constitué d'une substance polysaccharidique secrétée par les bactéries appelée « slime » permettant l'adhérence définitive des bactéries sur le matériel(16).

Les bactéries au sein du biofilm se regroupent en micro-colonies, souvent décrites comme des « small colony variants », sous l'effet de signaux de communication intercellulaire. Ce phénomène mène à une phase de croissance stationnaire, résultant d'une absence de production d'ATP qui entraine un échappement au mécanisme de défense immunitaire.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6 - Schéma de la formation de biofilm sur matériel prothétique(16)</figcaption></figure>

Ce biofilm s'étend en quelques jours à toute la surface du matériel expliquant qu'un lavage chirurgical tardif soit inefficace. Ces constatations physiopathologiques expliquent la nécessité, le plus souvent, de l'ablation du matériel au vu de l'impossibilité des anti-infectieux à agir contre cette véritable barrière physico-chimique.

A noter que tous les germes sont susceptibles de former du biofilm mais *Staphylococcus aureus* fait partie des bactéries les plus fortement pourvoyeur de biofilm. Bien que moins bien décrit, les champignons avec en tête de fil *Candida Spp* produisent également beaucoup de biofilm(17).

### c) Diagnostic

#### (1) IOA aiguë sur matériel

Le diagnostic est dans un premier temps clinique. Dans l'infection aiguë post-opératoire, tout trouble cicatriciel dans les suites de l'implantation de matériel orthopédique est une infection ostéo-articulaire jusqu'à preuve du contraire. (18)

Il peut y avoir un écoulement purulent, une désunion de cicatrice avec réapparition ou aggravation de la douleur. (18)

L'infection aiguë hématogène survient à distance de la chirurgie, principalement sur prothèse, et se présente le plus souvent comme une arthrite aiguë (fièvre, épanchement inflammatoire douloureux)
A noter que dans les deux cas, la fièvre et les syndromes généraux sont inconstants. Le diagnostic microbiologique peut être posé lors des hémocultures ou lors des prélèvements peropératoires.

Aucun examen d'imagerie n'est primordial au diagnostic d'infection aiguë sur matériel orthopédique. Une radiographie peut tout de même être réalisée pour identifier un éventuel problème mécanique. Une échographie à la recherche d'un épanchement articulaire ou d'une collection pour guider une éventuelle ponction.

### (2) IOA chronique sur matériel

La symptomatologie est frustre avec des douleurs chroniques parfois d'horaire mécanique. Il peut également y avoir la présence de fistule.

Sur le plan biologique, le syndrome inflammatoire est généralement peu marqué voire absent. Le diagnostic microbiologique est rarement fait par les hémocultures mais plutôt par les prélèvements peropératoires multiples.

La radiographie simple est l'examen de référence, réalisée de manière systématique. Elle peut retrouver des signes d'infections chroniques tels que le descellement du matériel, les appositions périostées ou encore une pseudarthrose qui correspond à la non consolidation fracturaire au-delà de 6 mois en cas d'ostéosynthèse.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7 - Descellement de prothèse articulaire de hanche (19)</figcaption></figure>
Il est également possible d'utiliser l'imagerie fonctionnel ou mécanique d'un
descellement prothétique ou d'une pseudarthrose notamment.

d) Prise en charge thérapeutique

(1) IOA sur aiguë sur matériel

La stratégie thérapeutique repose sur le DAIR (Debridement Antibiotics Implant Retention) qui consiste en la réalisation d'une arthrotomie pour lavage de l'articulation avec débridement par synovectomie, changement des pièces mobiles **sans changer la prothèse** et en réalisant des prélèvements peropératoires (20).

Il convient également de mettre en place une antibiothérapie large spectre en post-
opératoire secondairement adaptée au germe pour une durée totale de 6 à 12 semaines.

Plus la prise en charge chirurgicale est rapide, moins le biofilm aura le temps de se constituer sur la prothèse et meilleur sera le pronostic. Au plus l'on se rapproche des 4 semaines d'évolution, au plus le pronostic sera défavorable.

(2) IOA chronique sur matériel

L'évolution de l'IOA étant d'au moins 4 semaines, le biofilm fait partie intégrante du matériel prothétique et les chances que les anti-infectieux puissent agir sont quasi nulles. Il est alors primordial de changer la prothèse pour espérer une guérison.

S'agissant d'une chirurgie délabrante, il n'est pas toujours possible d'opérer si le
patient ne peut supporter la procédure.

En effet, ce changement de prothèse peut avoir lieu en **un seul temps** opératoire avec réalisation d'une arthrotomie-lavage-synovectomie, évacuation des abcès, curetage/excision des zones d'ostéite, ablation des implants et mise en place des nouveaux implants.

Ce changement de prothèse peut également avoir lieu en **deux temps** opératoire avec
également une phase d'arthrotomie-lavage-synovectomie, excision des zones d'ostéite,
prélèvement peropératoire. Ensuite, blocage de l'articulation à l'aide d'un spacer imprégné
d'antibiotique ou d'une arthrodèse.

S'ensuit alors un délai d'environ 6 semaines pendant lequel le patient va recevoir une
antibiothérapie. Une fois ce délai réalisé, le 2ᵉ temps opératoire est une reconstruction avec
une nouvelle prothèse ou une arthrodèse.
La décision entre 1 temps ou 2 temps est une décision pluridisciplinaire prise au sein d'un CRIOAC (Centre de référence des infections ostéo-articulaires) et se fera en fonction de plusieurs paramètres (21).

Si le germe est déjà connu, via la réalisation d'une ponction articulaire au préalable, si le germe n'est pas multi-résistant, si le patient peut supporter une longue anesthésie au vu de la durée de la chirurgie, si le stock osseux et le tissu mous environnant est suffisant, il est possible de s'orienter vers une reprise en 1 temps. Dans le cas contraire, une reprise en deux temps est nécessaire(22).

Maintenant que les bases physiopathologiques des infections ostéo-articulaires natives et sur matériel ont été décrites, concentrons notre attention sur les IOAF et leurs modes de survenu.

## B. Les infections ostéo-articulaires fongiques

### 1. Microbiologie

Les agents fongiques se classent en deux grandes familles que sont les levures et les filamenteux.

Les filamenteux peuvent être septés, c'est-à-dire composés de plusieurs cloisons transversales séparant les différents hyphes du champignon.

Ceux-ci peuvent être pigmentés (phaeohyphomycètes) comme *Alternaria* ou non pigmentés (hyalohyphomycètes) tels que l' *Aspergillus*, *Fusarium*, *Scedosporium*.

Parmi les levures, l'espèce la plus fréquemment mis en évidence est le *Candida* ou d'autre champignon connu en pathologie humaine comme le *Cryptococcus* (22).

Les hyalohyphomycètes sont cosmopolites et saprophytes de l'environnement
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 8- Phylogénie simplifiée des champignons pathogènes pour l'homme (23)</figcaption></figure>

## 2. Épidémiologie

De manière générale, les infections fongiques invasives (IFI) sont en augmentation dans le monde depuis ces dernières années.

Très rarement, les os et les articulations peuvent être infectés par les agents fongiques. L'épidémiologie est très peu décrite mais les séries de cas indiquent que ces infections surviennent principalement sur prothèse articulaires où elles représenteraient environ 1% de toutes les infections sur prothèse. (7)

Il arrive également qu'elles se produisent sur des articulations natives.

Les études s'accordent à dire que les espèces *Candida* spp et *Aspergillus* spp sont les espèces les plus représentées, qu'elles surviennent principalement chez des patients immunodéprimés avec des comorbidités et que ce sont des infections difficiles à traiter impliquant de multiples interventions chirurgicales.(24)

Cependant certaines études indiquent que les IOAF sur matériel est plutôt en faveur d'une modification du microbiote par l'utilisation prolongée d'antibiotique sélectionnant ces germes ou encore la dysfonction de la barrière épithéliale lors des reprises chirurgicales que l'immunodépression en elle-même.

Ainsi les facteurs de risque identifiés dans les quelques séries de cas d'IOAF sur matériel sont **une antibiothérapie de longue durée, multiples reprises de prothèse, antécédents d'infection de prothèse bactérienne** et dans une moindre mesure le **diabète** et l'obésité (6).
Toutefois, ces infections osseuses fongiques peuvent également se voir chez des personnes immunocompétentes, sans antécédents particuliers mais ayant subi des lésions plus ou moins grave dans les cas d'accident de la voie publique (AVP).

En effet les dégâts ne seront pas équivalents pouvant aller de simples contusions jusqu'à des polytraumatisés occasionnant des fractures (ouvertes ou non), lésions d'organe susceptible de mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital du patient par le fait du mécanisme de l'accident qui peut être de basse/haute cinétique impliquant un ou plusieurs véhicules légers (VL) ou un ou plusieurs véhicules lourds (PL) voire même un ou plusieurs piétons. (25)

Ainsi lors du choc, il peut y avoir une contamination avec des germes de l'environnement et notamment avec des champignons filamenteux.

### 3. Objectifs

L'objectif principale de cette étude est d'établir la responsabilité des fractures ouvertes dans le développement des IOAF natifs et d'identifier d'éventuel autres facteurs de risque.

Il sera également de confirmer que les facteurs de risques principaux d'IOAF sur matériel sont les multiples reprises chirurgicales de prothèse (au moins 2) et l'antibiothérapie prolongée préalable.

Les objectifs secondaires seront les suivants :

- Identifier les différences microbiologiques entre les IOAF sur matériel et les IOAF natifs

- Décrire les différents antifongiques utilisés

## II. Matériels et méthodes

### A. Éthique

Cette étude **hors loi Jardé** a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche du CHU d'Amiens (numéro CNIL : PI2024_843_0052) Conformément à la loi française sur la recherche clinique pour les études non interventionnelles, une information orale et écrite est délivrée dans la mesure du possible aux patients et systématiquement à leur famille, en précisant qu'ils peuvent s'opposer à l'utilisation de leurs données.
## B. Population de l'étude

Les critères d'inclusion étaient les suivantes :

- Il s'agit de patient adulte (>18 ans).

- Présentant une infection ostéo-articulaire fongique par identification d'un agent fongique par examen direct et/ou culture sur prélèvement peropératoire au niveau de l'os, l'articulation et/ou du liquide synovial.

- Entre 2012 et 2023 au CHU d'Amiens.

Les critères d'exclusion étaient les suivantes :

- Patient mineur.

- Cas d'infection ostéo-articulaire fongique datant d'avant 2012 ou après 2023.

- Refus d'utilisation des données personnelles expressément indiqué par les patients.

De par l'analyse des données, on met en évidence deux sous catégories de cette population :

- Une population ayant subi un accident de la voie publique avec présence notamment de fractures ouvertes.

- Une population porteuse de prothèse articulaire de manière chronique ou de matériel d'ostéosynthèse.

Afin de mettre en évidence les facteurs de risque de ces IOAF, nous avons apparié chaque cas d'IOAF sur os natifs à des témoins qui ont développé des infections ostéo-articulaire bactérienne (IOAB) sur os natifs sur l'âge, le score ASA et type d'accident de la voie publique.

Nous avons également apparié chaque cas d'IOAF sur matériel à des témoins qui ont développé des IOAB sur matériel également sur le sexe, l'âge, le score ASA et la localisation de l'infection.

## C. Recueil des données

S'agissant d'une étude cas-témoins, les données cliniques, biologiques et microbiologiques ont été recueillies de manière rétrospective dans une base de données informatisées.

Pour la population des IOAF, l'extraction a été réalisée à partir d'une banque de donnée nationale, le réseau épidémiologique de surveillance des infection fongiques (R.E.S.I.F) provenant du centre national de référence des mycoses invasives et antifongiques.
D'autre part, nous avons également extrait tous les patients passés au centre régionale d'infection ostéo-articulaire complexe entre 2012 et 2023 et identifié les IOAF en filtrant par « infection fongique » afin d'avoir les cas et nous les avons comparés avec la banque de donnée du R.E.S.I.F.

Les témoins appariés ont été recueillis également via la base de données du CRIOAC avec demande du service informatique de randomiser les patients selon les critères décris plus haut. Les données cliniques recueillis comportent :

- Les antécédents

- Le sexe

- L'IMC

- Le score *American Society of Anesthesiologists* (ASA)

- Le type d'accident (Véhicule/Piéton/haute ou basse cinétique)

- Le type de fracture

- Le devenir du patient

- Le statut tabagique

- La prise en charge chirurgicale.

Les données biologiques recueillies sont :

- L'espèce et le genre de l'agent fongique

- Le BD-glucane

- La CRP

## D. Analyse des données

L'analyse est rétrospective et porte sur l'ensemble des patients pris en charge pour une infection osseuse fongique. Du fait des caractères limités de notre source et rétrospectif de notre étude, nous n'avons pas calculé le nombre de sujet nécessaire.

Nous n'avons pas calculé les petits « p » pour les différentes variables présentées dans le tableau afin d'éviter l'accumulation du risque alpha, ainsi la comparabilité des groupes notamment sur les variables d'appariement est ainsi estimé « à vue d'œil ».

La détermination des ODDS ratios notamment sur les fractures ouvertes, les nombres d'intervention chirurgicale et le nombre de lignée d'antibiothérapie différentes a été réalisé grâce au test du Khi 2 avec détermination d'un intervalle de confiance (IC) à 95% avec un risque alpha < 0,05.
## E. Critères de jugement principal

Le critère de jugement principal sera composite. Il visera à analyser les différents ODDS ratios des facteurs de risque en hypothèse chez les populations IOAF dans les accidents de la voie publique et les IOAF chez les porteurs de prothèse chronique ou de matériel.

La première hypothèse en facteur de risque identifié dans la première population est la fracture ouverte.

Les principaux facteurs de risques hypothétiques identifiés dans la deuxième population sont un nombre de reprise chirurgicale > 2, une antibiothérapie prolongée au préalable (au moins 2 cures d'antibiothérapie > 6 semaines).

## F. Description de la population des IOAF

Nous allons également passer en revue de manière plus précise les caractéristiques de la population avec sur le plan clinique, l'analyse des différentes comorbidités les plus souvent associées à ces IOAF, la description des lésions associées aux IOAFs survenue dans les accidents de la voie publique ainsi que leurs conséquences notamment sur la survie générale et sur l'impact fonctionnel après guérison.

Sur le plan biologique, nous allons analyser le taux de co-infections microbiologiques dans les IOAF, établir la proportion de chaque agent fongique en fonction de la sous-population étudiée, déterminer s'il y a une différence dans le syndrome inflammatoire biologique (CRP, taux de leucocytes) entre les IOAF et IOAB et analyser le taux de BDglucane dans les IOAF.

Sur le plan thérapeutique, nous allons également identifier les différents agents antifongiques utilisés ainsi que les procédures chirurgicales.
### III. Résultats

Entre 01/01/2012 et le 31/12/2023, 45 patients étaient pris en charge pour une IOAF au C.H.U d'Amiens mais uniquement 32 patients répondaient véritablement aux critères d'inclusions.

En effet, 11 dossiers ne correspondaient pas stricto sensu à des IOAF mais plutôt à des infections des tissus mous en regard de l'articulation et de l'os et 2 dossiers mettaient plutôt en évidence une contamination étant donné que les diagnostics avaient été posés sur écouvillon de plaies.

De plus, 9 patients ont été exclus de l'étude car il s'agissait de mineur âgé de moins de 18 ans.
Au final, **23 patients ont été inclus dans l'étude.** La population étudiée a été divisée en deux groupes distincts :

- 7 patients ayant présenté une IOAF sur fracture ouverte post accident de la voie publique

- 16 patients avec une IOAF survenu sur matériel (Prothèse articulaire ou matériel d'ostéosynthèse)

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 9 - Flow chart</figcaption></figure>
## A. Données démographiques et cliniques

### 1. Population IOA sur os natifs

Dans la population des IOA sur os natifs, il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l'âge, l'IMC, le sexe, le score ASA, ainsi que sur le type d'accident de l'AVP (haute ou basse cinétique versus Véhicule léger/lourd).

Le nombre de polytraumatisé, défini comme étant une victime ayant subi plusieurs traumatismes (plaie, fracture, brulures ...) dont au moins un met en danger les fonctions vitales, est légèrement plus importante dans le groupe IOAF (71,5%) que dans le groupe IOAB (57%).

Ainsi nous pouvons conclure que les deux sous populations sont comparables.
En outre, sur le plan clinique, le nombre de fracture ouverte est également comparable mais nous pouvons toutefois observer qu'il y a **une différence évidente dans la classification des fractures ouvertes selon CAUCHOIX et DUPARC.**

En effet, les fractures CAUCHOIX II représentés à hauteur de 57% dans le groupe IOAB sur AVP correspondent à une fracture ouverte avec plaies à berges contuses ou associées à un décollement ou contusion cutanée, exposant ainsi au risque de nécrose secondaire.

Dans le sous-groupe IOAF, **100 % des cas étaient classées CAUCHOIX III** qui correspond à une fracture ouverte associée à une perte de substance cutanée et ou/musculo-aponévrotique, non refermable sans tensions avec fort risque de nécrose nécessitant ainsi une prise en charge chirurgicale secondaire par lambeau pour espérer une cicatrisation versus **14% dans le sous-groupe IOAB.**

**L'ODDS ratio** n'est pas calculable étant donné que l'intégralité des patients ayant développé une IOAF avait une fracture CAUCHOIX III indiquant ainsi qu'il s'agit **d'un facteur de risque majeur.**

**Sur le plan microbiologique :**

Parmi les agents fongiques mis en évidence, on retrouve le *Scedosporium Apiospermium* présent dans 42,5% des cas et l'**Aspergillus Fumigatus** et le *Fusarium spp* dans 28,6 % des cas.

On retrouve par ailleurs dans un 42,8% des cas une coinfection bactérienne avec notamment une prédominance pour le *Pseudomonas Aeruginosa* présent dans environ 42,9% des cas.
## Sur le plan biologique :

La CRP était bien plus élevée dans le groupe IOAB que dans le groupe IOAF avec respectivement une médiane à 27 mg/l et une médiane à 120 mg/l.

La médiane de BD-glucane était à 52 pg/ml soit un résultat considéré comme négatifs étant donné que le seuil de positivité est à 80 pg/ml.

Toutefois, un patient ayant présenté une IOAF à *Scedosporium Apiospermium* et à *Fusarium* de la série a présenté un BD-glucane à 419 pg/ml.

## Sur le plan thérapeutique :

Le Voriconaole était l'agent fongique le plus utilisée à hauteur d'environ 71% ainsi que l'Amphotéricine B à hauteur de 14,3 %.
<table><caption>Tableau 1 – Caractéristique clinique et démographique des IOA sur os natifs</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>IOAF sur AVP<br>n =7</th><th>IOAB sur AVP<br>(n=7)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années), médian (Intervalle)</td><td>38 (18 ; 47)</td><td>46 (19 ; 59)</td></tr><tr><td>IMC (kg.m<sup>-2</sup>), médian (Intervalle)</td><td>23 (18 ; 26)</td><td>24,5 (21 ; 35)</td></tr><tr><td>Sexe masculin, n (%)</td><td>6 (85,1)</td><td>4 (57)</td></tr><tr><td>ASA, médian (Intervalle)</td><td>2 (1 ; 4)</td><td>2 (1 ; 4)</td></tr><tr><td>Immunodépression (n)</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Type d'accident, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Véhicule lourd vs Véhicule lourd</td><td>1(14,3)</td><td>1(14,3)</td></tr><tr><td>Véhicule léger vs Véhicule lourd</td><td>4 (57)</td><td>4 (57)</td></tr><tr><td>Véhicule léger vs Véhicule léger</td><td>2(28,6)</td><td>2(28,6)</td></tr><tr><td>Polytraumatisme, n (%)</td><td>5(71,4)</td><td>4(57)</td></tr><tr><td>Fractures ouvertes, n (%)</td><td>7 (100)</td><td>5 (71)</td></tr><tr><td>- Cauchoux I :</td><td>0 (0)</td><td>0</td></tr><tr><td>- Cauchoux II</td><td>0 (0)</td><td>4 (57)</td></tr><tr><td>- Cauchoux III :</td><td>7 (100)</td><td>1 (14)</td></tr><tr><td>Agent fongiques, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Aspergillus Fumigatus :</td><td>2 (28,6)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Scedosporium Apiospermium</td><td>3 (42,5)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Fusarium spp :</td><td>2 (28,6)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Lichtemia Corymbifa :</td><td>1 (14,3)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Sacroladium Kiliense :</td><td>1 (14,3)</td><td>-</td></tr><tr><td>Agent bactérien, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Staphylococcus Aureus</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Staphylocoque à coagulase<br>négative</td><td>1</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td>- Enterococcus Faecalis</td><td>-</td><td>2 (28,5)</td></tr><tr><td>- Enterobacter Cloacae</td><td>-</td><td>2 (28,5)</td></tr><tr><td>- Pseudomonas Aeruginosa</td><td>2</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td>- Morganella Morganii</td><td>1</td><td>2(28,5)</td></tr><tr><td>- E. Coli</td><td>-</td><td>2(28,5)</td></tr><tr><td>Traitement antifongique, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Voriconazole</td><td>5 (71,4)</td><td>-</td></tr><tr><td>Amphotéricine B</td><td>1 (14,3)</td><td>-</td></tr><tr><td>Co-infection bactérienne, n (%)</td><td>3 (42,8)</td><td>5 (71)</td></tr><tr><td>Biologie</td><td></td><td></td></tr><tr><td>BD Glucane, médiane (intervalle)</td><td>52 (0 ; 419)</td><td>-</td></tr><tr><td>CRP, médiane (intervalle)</td><td>27 (5 ; 155)</td><td>120 (260)</td></tr><tr><td>Nombre de décès dans les 3 mois, n<br>(%)</td><td>1 (14,2)</td><td>1 (14,2)</td></tr></tbody></table>

Légende : CRP : Protéine C reactive ; IMC : Indice de masse corporel ; ASA score : American society of anesthesiologists;
## 2. Population IOA sur materiel

Dans la population des IOA sur matériel, il ne semble pas y avoir de différence significative sur l'âge, le sexe, l'IMC, le score ASA, le tabagisme, sur la présentation clinique des infections.

Dans chaque population d'IOA sur matériel, **75% présentait une infection chronique sur prothèse articulaire ou matériel d'ostéosynthèse** dont la localisation principale était le genou (50%), suivi de la hanche (18,8%).

Au niveau des antécédents, il n'y a pas de différence dans l'immunodépression chez les patients et sont à hauteur de 12,5% dans chaque sous-groupe.

Toutefois, la proportion de personne diabétique est deux fois plus importante dans le sous-groupe IOAB (37,5% vs 18,75%)

En revanche, le nombre de reprise chirurgicale, définie comme étant l'acte de changement de prothèse et/ou de matériel d'ostéosynthèse parfois nécessaire lors d'infection chronique préalable est bien plus important dans le groupe IOAF que dans le groupe IOAB avec présence d'au moins 3 reprises chirurgicales dans 56% des cas des IOAF et dans seulement 6,25% dans les IOAB.

Le corolaire de ces reprises chirurgicales implique également un nombre de lignée d'antibiothérapie longue durée (=définie ici comme une antibiothérapie supérieure à 6 semaines) supérieur dans le sous-groupe IOAF que dans le sous-groupe IOAB.

En effet, **68,8% des patients dans le sous-groupe IOAF a reçu au moins 3 lignées d'antibiothérapie longues durées** contre seulement 18,75% dans le sous-groupe IOAB avec un **OR à 9,5 IC (1,85 ; 49,19) avec p < 0,01**.

### Sur le plan microbiologique :

Parmi les agents fongiques mis en évidence, on remarque que l'espèce fongique la plus représentée dans les IOAF sur matériel est le *Candida albicans* à hauteur de 43,8%, suivi du *Candida Parapsilosis* à 18,8%. (Figure 9 ; Figure 10 => Répartition des agents fongiques dans les IOAF sur matériel).

Les bactéries la plus souvent associée dans les cas de coinfection bactérienne dans les IOAF et dans les IOAB sont les **staphylocoques à coagulase négative**
## Sur le plan biologique :

La CRP était plus élevée dans le groupe IOAB que dans le groupe IAOF avec une médiane qui était respectivement à 59 mg/l et 120 mg/l.

Les Béta D Glucane n'ont pas été analysés dans les IOAFs sur matériel étant donné que ce paramètre n'était disponible que chez 1 seul patient sur 16 qui avait un Béta D glucane à 54 pg/ml.

## Sur le plan thérapeutique :

Le Fluconazole et le Voriconazole sont les antifongiques les plus utilisés dans cette étude avec respectivement une utilisation de 50% et 36,7%.

D'autre part, la reprise en 2 temps est la stratégie chirurgicale la plus souvent utilisée dans le sous-groupe IOAF à hauteur de 38,5% de cas.

Dans 23% des cas, l'IOAF a été traitée chirurgicalement par une reprise en 1 temps avec dans 2 cas sur 3 une récidive de l'infection.

## Sur le plan pronostique :

La mortalité dans les 3 mois dans les IOAF sur matériel est plus important avec une proportion d'environ 31 % de décès contre 12,5% dans le groupe IOAB sur présentation clinique identique.

Toutefois, le nombre d'amputation est plus important dans le sous-groupe IOAB (21,4%) que dans le sous-groupe IOAF (7%).
<table><thead><tr><th>Variables</th><th>IOAF sur matériel (n = 16)</th><th>IOAB sur matériel (n = 16)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années), médian (Intervalle)</td><td>65,5 ans (25 ; 86)</td><td>63,5 (38 ; 83)</td></tr><tr><td>IMC (kg.m<sup>-2</sup>), médian (Intervalle)</td><td>26.5 (21 ; 37)</td><td>29,2 (21 ; 34)</td></tr><tr><td>Sexe masculin, n (%)</td><td>10 (62,5)</td><td>11 (68,8)</td></tr><tr><td>ASA, médian (Intervalle)</td><td>2,5 (0 ; 4)</td><td>2 (1 ; 3)</td></tr><tr><td>Tabagisme, n (%)</td><td>4 (25)</td><td>4 (25)</td></tr><tr><td>Antécédents, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Diabète</td><td>3 (18,75)</td><td>6 (37,5)</td></tr><tr><td>- Polyarthrite rhumatoïde</td><td>2 (12,5)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>- Hypertension artérielle</td><td>4 (25)</td><td>4 (25)</td></tr><tr><td>- Insuffisance rénale chronique</td><td>3 (18,75)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>- Immunodépression</td><td>2 (12,5)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>Nombre de lignées d'antibiothérapie longue durée* préalable, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1</td><td>0 (0)</td><td>9 (56,25)</td></tr><tr><td>- 2</td><td>5 (31,2)</td><td>4 (25)</td></tr><tr><td>- 3 ou +</td><td>11 (68,8)</td><td>3 (18,75)</td></tr><tr><td>Presentation Clinique, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Infection de prothèse chronique/matériel ostéosynthèse</td><td>12 (75)</td><td>12 (75%)</td></tr><tr><td>- Infection de moignon d'amputation</td><td>2 (12,5)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>- Pseudarthrose septique</td><td>2 (12,5)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>Localisation, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Genou</td><td>8 (50)</td><td>8 (50)</td></tr><tr><td>- Hanche</td><td>3 (18,8)</td><td>3 (18,8)</td></tr><tr><td>- Fémur</td><td>2 (12,5)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>- Moignon d'amputation fémorale</td><td>2 (12,5)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>- Calcanéum</td><td>1 (6,3)</td><td>1 (6,3)</td></tr><tr><td>Type de chirurgie, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Reprise en 1 temps</td><td>3 (23)</td><td>6 (42)</td></tr><tr><td>- Reprise en 2 temps</td><td>5 (38,5)</td><td>4 (28,5)</td></tr><tr><td>- DAIR</td><td>4 (30,7)</td><td>1 (7,1)</td></tr><tr><td>- Amputation</td><td>1 (7,7)</td><td>3 (21,4)</td></tr><tr><td>Reprises chirurgicales, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1</td><td>0 (0)</td><td>5 (31,25)</td></tr><tr><td>- 2</td><td>3 (18,75)</td><td>6 (37,5)</td></tr><tr><td>- 3 ou plus</td><td>9 (56)</td><td>1 (6,25)</td></tr><tr><td>Agent fongique, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Candida Albicans</td><td>7 (43,8)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Candida Parapsilosis</td><td>3 (18,8)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Candida Tropicalis</td><td>3 (18,8)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Aspergillus Fumigatus</td><td>2 (12,5)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Trichosporon Inkkin</td><td>1 (6,3)</td><td>-</td></tr><tr><td>Agent bactérien, n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Staphylocoque à coagulase négative</td><td>3 (18,8)</td><td>6 (37,5)</td></tr><tr><td>- Staphylocoque Aureus</td><td>-</td><td>5 (31,25)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Figure 9 – Caractéristique clinique et démographique des IOA sur matériel</caption><tbody><tr><td>- Pseudomonas Aeruginosa</td><td>2 (12,5)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Enterobacter Cloacae</td><td>2 (12,5)</td><td>3 (18,8)</td></tr><tr><td>- Enterococcus Faecalis</td><td>2 (12,5)</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>- Streptococcus Agalactiae</td><td>-</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>- Escherichia Coli</td><td>-</td><td>1 (6,25)</td></tr><tr><td><strong>Co-infection bactérienne, n (%)</strong></td><td>5 (31)</td><td>6 (37,5)</td></tr><tr><td><strong>Antifongique utilisé</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Fluconazole</td><td>8 (50)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Voriconazole</td><td>6 (37,6)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Isavuconazole</td><td>3 (18,8)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Flucytosine</td><td>1 (6,3)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Biologie</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- CRP en mg/l, médian (Intervalle)</td><td>59 (9,9 ; 192)</td><td>107 (10,4 ; 346)</td></tr><tr><td>- BD Glucane,</td><td>54*</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>- Décès dans les 3 mois, n (%)</strong></td><td>5 (31,25)</td><td>2 (12,5)</td></tr></tbody></table>

Légende : CRP : Protéine C reactive ; IMC : Indice de masse corporel ; ASA score : American society of anesthesiologists; DAIR : Debridement Antibiotics Implant Retention. * : Seule valeur de BD Glucane disponible dans la série de données.

# IV. Discussion

## A. Analyse et interprétation des résultats

Cette étude rétrospective analytique cas-témoin de 46 patients (23 cas et 23 témoins) qui s'est portée sur la recherche des facteurs de risque chez les patients ayant présenté une IOAF confirme dans un premier temps qu'il y a principalement deux types de population qui sont amenés à développer ces infections :

- Une population ayant subi un accident de la voie publique grave occasionnant des polytraumatismes avec, dans **100 % des cas, une fracture ouverte classée CAUCHOIX III** impliquant une ouverture cutanée large et un délabrement des tissus mous associés extrêmement important.

- Une population porteuse de prothèse articulaire et/ou de matériel d'ostéosynthèse ayant déjà subi de **multiples reprises chirurgicales** du fait d'infection chronique entrainant plusieurs lignées d'antibiothérapie double de longue durée (plus de 6 semaines) dont le risque semble devenir majeur **à partir de 3 lignes d'antibiothérapie longue durée**.
Il y a une différence épidémiologique majeur des agents fongiques dans les deux populations
qui s'explique par une différence physiopathologique. (Figure 10 et 11)

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 10 Répartition des agents fongiques dans les IOAF sur accident de la voie publique</figcaption></figure>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 11 Répartition des agents fongiques dans les IOAF sur matériel</figcaption></figure>
En effet, les IOAF sur fractures ouvertes sont représentées par des agents fongiques retrouvés principalement dans l'environnement plus particulièrement dans l'air et la terre (Aspergillus / Scedosporium) (25) tandis que les IOAF sur prothèse ou matériel d'ostéosynthèse sont représentés par des agents fongique majoritairement présent de manière endogène notamment avec l'espèce Candida. (7)

Cette répartition microbiologique mise en évidence dans cette étude coïncide avec ce que l'on voit dans la littérature avec une prédominance de Candida Albicans (44%) et Candida Parapsilosis (19%) dans les IOAFs sur matériel (6)(7).

Cependant, dans cette étude, les IOAF sur fracture ouverte mettent en évidence Aspergillus Fumigatus dans 23% des cas (2/7) et Scedosporium Apiospermium dans 33% des cas (3/7) ce qui ne coïncide pas avec la littérature ou les ostéo-arthrite fongiques sont plus fréquemment à l'espèce Aspergillus (26).

Dans les IOAF sur fracture ouverte, le mécanisme principal est en lien avec une contamination par inoculation comme indiqué ci-dessus dans l'introduction et probablement **également par contiguïté** par infection des parties molles en contact direct avec l'ostéo-articulaire mais également en contact direct avec le sol et l'air ambiant. (27)

En ce sens, il conviendrait peut-être mieux d'utiliser la classification de GUSTILLO ET ANDERSON dans l'évaluation du risque d'IOAF chez les accidentés de la voie publique car celle-ci prend en compte l'état d'ouverture cutanée comme la classification de CAUCHOIX et DUPARC mais également l'état des tissus mous adjacent à l'os ainsi que l'état vasculaire et nerveux.

Dans le recueil des données, toutes les fractures ouvertes étaient décrites selon la classification CAUCHOIX, raison pour laquelle celle-ci a été plutôt utilisée dans cette étude.

En ce qui concerne, les IOAF sur matériels, le mécanisme est probablement en lien avec une sélection du Candida via les multiples lignés d'antibiothérapie utilisée dont cette étude qui montre une élévation du risque avec un OR à 9,5 à partir de 3 lignées d'antibiothérapie longue durée définie dans cette étude par une antibiothérapie d'au moins 6 semaines.
En outre, cette antibiothérapie est très souvent double dans les infections ostéo-articulaire notamment lorsque le germe identifié est un staphylocoque (*aureus* ou à *coagulase négative*).

Les fluoroquinolones, qui constituent une classe d'antibiotique très souvent utilisée dans les infections ostéo-articulaires du fait de leur très bonne pénétration osseuse, sont bien connues comme ayant un impact majeur sur la flore digestive avec un pouvoir de sélection d'agent infectieux résistant très important. (28)

D'autre part, la résistance de l'espèce *Candida* est également en lien avec la production de biofilm grâce à l'un des principaux mécanismes de communication microbienne appelé **quorum sensing**.

Il s'agit d'un mécanisme de communication intercellulaire qui permet de coordonner le comportement des cellules. Il est impliqué dans la régulation des différentes étapes du biofilm notamment pour contrôler l'adhérence des agents infectieux (*Candida* et bactéries), leurs motilités, la maturation et la dispersions des biofilms. (17) (29)

Deux types d'interaction au sein des communautés microbiennes dans le biofilm sont mis en évidences : La synergie et l'antagonisme.

La synergie métabolique entre microorganisme peut influencer leur environnement. Certaines levures métabolisent le glucose, modifiant ainsi le pH du milieu et le rendant propice à la croissance de bactéries comme les streptocoques, qui produisent du lactate, une source de carbone pour les levures.

De plus les interactions entre microorganisme peuvent également affecter leur résistance aux agents antimicrobiens. Par exemple, *S. epidermidis* renforce la résistance de *C.albicans* au Fluconazole. (29)

En outre, les cellules fongiques peuvent moduler l'efficacité des agents antibactériens, tandis que les staphylocoques peuvent interférer avec l'activité des agents antifongiques dans les biofilms.

Ces interactions complexes soulignent l'importance des synergies métaboliques et mécanismes de résistances dans l'interaction.

Toutefois, ces quelques études portant sur le quorum sensing dans la formation du **biofilm mixte** entre *Candida* et certaines bactéries ont été réalisées sur des matrices telles que les cellules intestinales et de l'urothélium (17) ou encore sur dispositifs médicaux tels que les matériaux endovasculaires (29) mais aucune portait sur le tissu ostéo-articulaire.
Cependant, les dispositifs médicaux et les prothèses articulaires/matériels d'ostéosynthèse étant des matrices inertes, il est très fortement probable que les mécanismes de quorum sensing dans la formation de biofilm mixte Candida/bactéries soient applicables aux IOAFs sur matériels.

Ceci expliquerait pourquoi le taux d'échec et de récidive est important dans ces infections chroniques lorsque la prise en charge ne comprend pas un changement de prothèse.

D'autre part, il est possible que ces infections chroniques bactériennes à répétition puissent préparer un terrain favorable à l'apparition de ces IOAFs sur matériel.

Il serait ainsi intéressant que des études prospectives sur le sujet soient traitées afin de mieux comprendre cette physiopathologie d'autant plus que les mécanismes par lesquels les espèces bactériennes et lévuriennes coexistent dans les biofilms sont très peu connus avec des études menées sur quelques espèces de bactéries et de Candida.

De plus, les multiples chirurgies de reprise de ces infections chroniques sur matériel peuvent être à même de fragiliser les muqueuses adjacentes (7) (30) à l'articulation et réaliser une contamination par les espèces fongiques saprophytes cutanées comme le *Candida parapsilosis* qui est le deuxième germe mis en évidence dans les IOAF fongiques sur la peau ou sur les matériels.

Par ailleurs, on met en évidence une **co-infection bactérienne associée à ces IOAF d'environ 31% des cas** pour les IOAF sur matériel et de 42,8% pour les IOAF sur accidenté de la voie publique aggravant de facto le pronostic avec augmentation du risque d'iatrogénie dû à l'utilisation de plusieurs anti-infectieux différents.

Nous n'avons pas calculé l'OR pour les reprises chirurgicales car il y a une corrélation de cause à effet importante avec les lignées d'antibiothérapies longues durées et également car certains patients n'ont jamais été repris chirurgicalement du fait de leur comorbidité bien trop importantes.

De surcroit, il serait également intéressant de voir s'il y a une corrélation entre la durée de l'intervention lors des reprises chirurgicales et l'apparition de ces infections fongiques ce qui n'a pas été réalisé dans cette étude.

En effet, on remarque tout de même la présence d'*Aspergillus fumigatus* dans 12% des cas des IOAF sur matériel alors même qu'il ne s'agit pas d'un germe saprophyte de l'Homme mais d'un germe de l'environnement. Ainsi, plus la durée de l'intervention est longue, plus
l'exposition aux germes de l'environnement est importante avec de surcroit une asepsie qui perd en efficacité.

Les infections fongiques invasive sont très souvent associées à des comorbidités importantes avec une immunodépression majeure comme les patients d'hématologie qui sont allogreffés, ou les transplantés d'organe solide ayant des traitements immunosuppresseurs. (31)

Dans cette étude et notamment chez les patients IOAF avec fracture ouverte, aucun patient ne présentait de signe d'immunodépression classique et seulement 12% (2/16) présentait une immunodépression médicamenteuse liée chez le 1er patient à une corticothérapie forte dose associée à du méthotrexate dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde et chez le 2e patient, l'utilisation d'un anti TNFα pour un rhumatisme psoriasique. Ainsi, l'immunodépression ne semble pas être un prérequis nécessaire au développement des IOAF. (6)

D'autre part, **sur le plan biologique**, la biochimie ne semble pas très contributive à l'identification de ces IOAF étant donné que les BDglucane, marqueur panfongique des champignons, ne semble pas très élevé avec une médiane à 52 pg/ml ce qui est considéré comme négative car < 60 pg/ml.

Cependant, on peut constater que le syndrome inflammatoire biologique semble moins élevé dans les IOAF que dans les IOAB.

L'Ag Candida ou l'Ag Aspergillaire n'ont malheureusement pas été recherchés dans le bilan biologique.

**Sur le plan thérapeutique**, l'antifongique le plus souvent utilisé dans les IOAF sont le Fluconazole dans le sous-groupe des IOAF sur matériel et le Voriconazole dans le sous-groupe des IOAF sur os natifs.

L'utilisation du Fluconazole dans les cas d'infection ostéo-articulaire sur matériel à Candida est recommandé dans les guidelines IDSA de 2016 **avec reprise en deux temps** et **traitement antifongique pendant 12 semaines**. Si la prothèse n'est pas retirable, un traitement suspensif à vie est recommandé. (32)

En effet, dans l'étude, 66% des tentatives de reprise en un temps (2/3) dans les IOAFs sur matériel s'est soldé par une récidive et cela provient du fait que le *Candida Albicans*, au même titre que le *Staphylococcus aureus*, est productrice de biofilm et que le Fluconazole a une très faible activité antibiofilm. (17)(33)
Les seuls antifongiques ayant une activité anti-biofilm sont la Caspofungine et l'Amphotericine B (34) mais dont l'utilisation au long court est complexe du fait de leur voie d'administration uniquement intraveineuse.

Toutefois, il y a très peu de donné quant à la diffusion osseuse de la Caspofungine et la diffusion osseuse de l'Amphotéricine B est moyenne.

En outre, elles sont également pourvoyeuses d'effet indésirable importantes chez des patients présentant déjà des comorbidités

L'utilisation du Voriconazole dans les cas d'infection ostéo-articulaire sur os natif ou sur matériel à Aspergillus et autres mycoses émergentes est moins bien codifiée. (27)

Cet antifongique semble avoir un effet anti-biofilm plus important que le Fluconazole (35) mais est nettement moins bien toléré car pourvoyeuse également d'effet indésirable important (Hypokaliémie, interaction médicamenteuse importante via inhibition du CYP3A4, cytolyse hépatique, photosensibilité) si bien qu'un switch par ISAVUCONAZOLE, un triazolé avec un spectre antifongique similaire avec en plus une action contre les mucorales, a été initié dans presque 20% des cas.

Cependant, la diffusion osseuse du Voriconazole est très bonne avec des concentrations osseuses similaire aux Fluoroquinolones ou à la Rifampicine.

Le manque d'arsenal thérapeutique pour le traitement des champignons est au cœur de la recherche scientifique avec de nouveaux antifongiques qui sont pour certain déjà disponibles mais dont l'utilisation est encore très marginale et qui pourraient s'avérer très intéressants pour le traitement de ces IOAF :

○ **L'orolofim**, nouvelle classe d'antifongique (Orotomide) qui est un inhibiteur sélectif de la DHODH (Dihydroorotate dehydrogenase) présente dans la membrane mitochondriale des champignons qui est une enzyme impliquée dans la synthèse pyrimidine interférant avec la synthèse de l'ADN, ARN et synthèse de paroi. Utilisé par voie orale, elle est **active sur Aspergillus résistant aux azolés, Scedosporium et Lomentospora** ce qui peut être intéressant pour les IOAF sur accident de la voie publique où l'on retrouve souvent ces germes. Elle est en accès compassionnel (36)

○ **La rezafungine**, une échinocandine d'action prolongée (demi vie : 133h) ne nécessitant d'une injection IV par semaine. Elle possède une efficacité similaire à la caspofungine dans les candidoses invasives avec une activité sur le *Candida*
auris qui est une espèce multi-résistante. Du fait de sa demi-vie, **une injection IV par semaine est suffisante** permettant son utilisation notamment chez les patients aux abord veineux difficiles et lorsqu'un traitement prolongé est nécessaire comme les cas IOAFs. (37)

o L'**Ibrexafungerp** nouvelle inhibiteur de B-1,3-glucane synthase, disponible en IV ou PO. Fongicide sur *Candida* avec activité sur les *Candida* résistant aux échinocandines et aux azolés. (38)

**Sur le plan pronostic**, les IOAF sont des infections associées à une morbi-mortalité très importantes dans cette étude.

En effet, les IOAF sur accident de la voie publique concentrent 5 patients sur 7 (71%) qui sont polytraumatisés avec 14% de décès dans les 3 mois.

Dans les IOAF sur matériel, 30% des patients mourraient dans les 3 mois suivant le diagnostic.

## B. Limites de l'étude

La principale limite de l'étude tient de **son manque de puissance importante** avec un nombre de sujet faible (au total 23 patients).

De plus, les deux sous populations sont inégalement répartis avec la population des accidentés de la voie publique comprenant 7 patients et les patients porteur de prothèse chronique comprenant 16 patients.

Il aurait été intéressant d'inclure les patients mineurs qui représentaient **39% de l'effectif de cette étude** afin de gagner en puissance statistique.

Un recrutement multicentrique aurait également permis un nombre de sujet plus important et de se libérer d'un éventuel effet centre.

D'autre part, on retrouve beaucoup de données manquantes notamment sur le dosage du BD-glucane chez les IOAF sur prothèse de matériel rendant difficile leur interprétation.
En effet, certains dosages biologiques n'ont pas été réalisés comme l'Ag Candida ou Ag Aspergillaire qui aurait également pu être intéressants car se positivent souvent en cas d'infection fongique invasive.

Afin d'avoir une étude de meilleure qualité, il aurait également été intéressant **d'apparier les patients sur l'année de survenue de ces IOAFs** étant donné que l'état des
connaissances n'était pas la même entre 2012 et 2023 avec des antifongiques qui n'étaient pas disponibles en 2012 comme l'Isavuconazole dont la commercialisation date de 2016.

Dans les infectons ostéo-articulaire bactériennes, il est d'usage d'avoir plusieurs prélèvements positives au même germe afin de parler d'une véritable infection mais dans cette étude, le diagnostic était posé souvent sur un seul prélèvement.

Ainsi, il est possible que certaines IOAFs, notamment chez les accidentés de la voie publique, n'étaient en réalité que de simple contamination.

Cependant, il n'y a pas de recommandation claire concernant les infections ostéo-articulaires de mycose émergeante (Scedosporium, Fusarium ...), raison pour laquelle elles ont été considérées comme d'authentiques infections.

## V. Conclusion

Les infections osseuses fongiques sont des infections très rares mais dont la morbi-mortalité est telle qu'il est très important de les étudier.

Parmi les facteurs de risque mis en évidence dans cette étude, les **fractures ouvertes**

**CAUCHOIX III** constituent un risque majeur de développer ces infections notamment chez les accidentés de la voie publique avec des germes de l'environnement comme *l'Aspergillus Fumigatus* ou encore le *Scedosporium Apiospermium*.

D'autre part, **la multiplication des lignées d'antibiothérapie longue durée** (définie comme > 6 semaines) dans les infections chroniques sur matériel est susceptible de sélectionner des germes résistants et notamment des germes saprophytes de l'Homme comme l'espèce Candida.

Ce risque est significativement plus élevé à partir de **3 lignées d'antibiothérapies longue durée** avec un **OR à 9,5 IC (1,85 ; 49,19) avec p < 0,01**.

Il s'agit également d'une infection très difficile à traiter avec une nécessité d'une prise en charge chirurgicale associée et d'une fongithérapie de longue durée.

L'essor des nouveaux antifongiques permettra probablement d'améliorer la prise en charge de ces infections.

Une étude randomisée prospective permettrait d'identifier avec un meilleur niveau de preuve les facteurs de risques identifiés mais cela devra forcément se faire sur du multicentrique afin d'avoir un nombre de sujet nécessaire suffisant
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DE PROTHESE ARTICULAIRE ET LES PATIENTS VICTIME D'ACCIDENT DE
LA VOIE PUBLIQUE ENTRE 2012 ET 2023 AU CHU D'AMIENS

**Introduction** : Les infections ostéo-articulaires fongiques (IOAFs) sont des infections rares, représentant 1,3 % des infections ostéo-articulaires, avec une morbi-mortalité élevée et une connaissance encore limitée. **Les fractures ouvertes** sur os natifs dues à des accidents de la voie publique et **les antibiothérapies longues**, souvent associées à **plusieurs reprises chirurgicales** pour des infections ostéo-articulaires chroniques, semblent être des facteurs de risque principaux. Cette étude vise à confirmer ces hypothèses de risque.

**Méthode** : Étude rétrospective cas-témoins, recueillant les données des patients ayant développé des IOAFs entre 2012 et 2023 au CHU d'Amiens. Les cas d'IOAF, identifiés via le RESIF et le CRIOAC, ont été appariés à des cas d'infection ostéo-articulaire bactérienne (IOAB) selon l'âge, le score ASA, le type d'accident de la voie publique et la localisation. Les Odds ratios ont été calculés par le test Khi-2.

**Résultat** : 23 cas d'IOAF ont été inclus, appariés à 23 témoins d'IOAB. Tous les cas d'IOAF sur os natif (7/7) avaient _une fracture ouverte CAUCHOIX III_, contre 14 % dans le groupe témoin. Trois lignées d'antibiothérapie de longue durée (≥ 6 semaines) étaient associées à un sur-risque d'IOAFs sur matériel, avec un _OR de 9,5 IC (1,85 ; 49,19) p < 0,01_. 31,5 % des patients IOAFs sont décédés dans les 3 mois.

**Discussion** : Les IOAFs sur matériel apparaissent par sélection endogène des agents fongiques, alors que celles sur os natifs résultent d'une inoculation exogène. Candida était présent dans 81,4 % des cas sur matériel, Aspergillus et Scedosporium dans 56 % des cas sur os natifs. La principale limite de l'étude est le manque de puissance lié à l'effectif.

**Conclusion** : Bien que rares, les IOAF nécessitent des études prospectives randomisées pour améliorer leur prise en charge.