# État des lieux de la prescription du bilan orthophonique dans le cadre des troubles du langage par les médecins généralistes des Hauts-de-France

Nesrine Ibn Haddou

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Nesrine Ibn Haddou. État des lieux de la prescription du bilan orthophonique dans le cadre des troubles du langage par les médecins généralistes des Hauts-de-France. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04166963

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MEDECINE D'AMIENS

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Année 2023

Thèse n°2023 - 46

# État des lieux de la prescription du bilan orthophonique dans le cadre des troubles du langage par les médecins généralistes des Hauts-de-France

## THÈSE
POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

Présentée et soutenue publiquement le 8 juin 2023 à 18h

Par Nesrine IBN HADDOU

### COMPOSITION DU JURY :

Président :

- Monsieur le Professeur Djamal-Dine DJEDDI

Assesseurs :

- Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

- Monsieur le Docteur Christophe CARTON

Directeur de thèse :

- Monsieur le Docteur Abdelouahab ZARAA
À mon président de jury

Monsieur le Professeur Djamal-Dine DJEDDI

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)
Chef de Service de Pédiatrie Médicale et Médecine de l'Adolescent

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse.

Veuillez recevoir l'expression de ma gratitude et de mon profond respect.

À mes juges

Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine interne)

Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger.

Je vous prie de trouver ici l'expression de mon plus profond respect

Monsieur le Docteur Christophe CARTON

Maitre de Conférence Associé – Médecin généraliste
Département de Médecine générale

Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse.

Veuillez trouver ici l'expression de ma haute considération.
À mon directeur de thèse

Monsieur le Docteur Abdelouahab Zaraa

Médecin généraliste

Maitre de stage universitaire

Je te remercie de m'avoir accompagnée, guidée et soutenue dans ce travail de thèse.

Je te remercie du temps que tu m'as accordé et de ta patience.

Sois assuré de ma sincère reconnaissance.
Maman, je te remercie pour le temps que tu as passé à mes côtés en première année de médecine et pour tout le travail fourni ; je t'en serai reconnaissante tout au long de ma vie. Papa, je te remercie également de m'avoir soutenue tout au long de mes études. Je vous aime.

À mon époux, qui m'a soutenue sans relâche afin d'aller au bout de ce travail. Je te remercie pour ses précieux conseils et sa relecture.

À mes frères, à ma sœur et à toute ma famille, merci pour votre soutien d'une manière ou d'une autre. Merci pour les bons moments que nous passons ensemble et que nous passerons encore ensemble.

À mes amies Meryam, Nour-el Iman, Khadija pour votre soutien et les bons moments passés ensemble. Je tiens à remercier plus particulièrement mon amie Meryam pour ses précieux conseils et sa relecture.

À mes enseignants pour avoir partagé votre savoir et vos conseils.

À tous les médecins que j'ai pu rencontrer à travers mes stages.

À tous les médecins qui ont pris le temps de répondre à mon questionnaire.
LISTE DES ABRÉVIATIONS

ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

CNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

DREES : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

ORL : Oto-Rhino-Laryngologiste

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

HAS : Haute Autorité de Santé

LSVT : Lee Silverman Voice Treatment

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

CIM : Classification Internationale des Maladies

DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux

C.F.T.M.E.A : Classification Française des Troubles Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent

AMO : Acte Médical d'Orthophonie

ALD : Affection Longue Durée

MSU : Maitres de Stage Universitaire

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire

ERTL4 : Épreuve de Repérage des Troubles du Langage à 4 ans

PMI : Protection Maternelle et Infantile

TDAH : Trouble du Déficit de l'Attention et Hyperactivité

ASALEE : Action de Santé Libérale En Equipe

BO : Bilan Orthophonique

CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

MG : Médecins Généralistes

CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé
TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS : ..................................................................................2

LISTE DES ABRÉVIATIONS : ....................................................................5

INTRODUCTION : ..................................................................................9

1. L'orthophonie en France : la naissance de l'orthophonie à aujourd'hui...11

2. L'orthophonie : un enjeu socio-économique....................................12

2.1 L'intérêt de l'orthophonie dans la prise en charge précoce des troubles du langage et des apprentissages chez les enfants....................................12

2.2 L'intérêt de l'orthophonie dans la prise en charge précoce des patients atteints de troubles du langage liés à une pathologie neurodégénérative.........13

3. Les troubles spécifiques du langage oral et écrit chez l'enfant..................14

3.1 Les différents troubles spécifiques du langage oral chez l'enfant..................14

3.2 Les différents troubles spécifiques du langage écrit chez l'enfant ..................15

3.3 Les autres troubles du langage chez l'enfant ........................................16

4. Les différents troubles du langage chez l'adulte....................................17

4.1 L'aphasie corticale........................................................................17

4.1.1 L'aphasie corticale non fluente..................................................17

4.1.2 L'aphasie corticale fluente..................................................18

4.1.3 L'aphasie sous-corticale..................................................18

4.1.4 Le Locked-In Syndrom..................................................19

4.2 La dysarthrie..................................................................................19

4.3 Les troubles de la communication verbale........................................20

4.4 Les alexies et les agraphies..................................................20

5. Les différentes indications du bilan et de la rééducation orthophonique...20

6. Les différentes modalités de prescription du bilan orthophonique et de son renouvellement........................................................................21

7. Le remboursement du bilan orthophonique et des séances de rééducation..................................................................................21

8. Formation des médecins généralistes aux modalités de prescription du bilan orthophonique et de son renouvellement........................................25

9. Objectif de l'étude........................................................................26

MATÉRIELS ET MÉTHODE........................................................................27

1. Le type d'étude........................................................................27

2. La sélection de la population étudiée........................................27
3. Le mode de recueil des données....................................................27

4. Le questionnaire....................................................................................27

4.1 L'élaboration du questionnaire............................................................27

4.2 Le test du questionnaire....................................................................29

5. L'analyse statistique des données ............................................................29

RÉSULTATS ....................................................................................................30

1. Analyse descriptive....................................................................................30

1.1 Caractéristiques de la population étudiée....................................................30

1.2 Fréquence de prescriptions du bilan orthophonique....................................31

1.3 Nombre de prescriptions par semaine et les tranches d'âge
les plus fréquemment concernées............................................................32

1.4 Circonstances rencontrées lors de la prescription du
bilan orthophonique....................................................................................32

1.5 Les signes d'appel amenant à la prescription du bilan orthophonique....33

1.6 Accès à une prise en charge orthophonique sans prescription
médicale initiale....................................................................................34

1.7 Dépistage des troubles du langage à 4 ans par le test ERLT4....................34

1.8 Facteur de risque surreprésenté chez les enfants présentant
des troubles du langage................................................................................36

1.9 Intérêt d'une consultation obligatoire pour le dépistage des troubles
du langage chez les enfants................................................................................36

1.10 Orientation du patient vers un médecin d'une autre spécialité en amont
de la prescription du bilan orthophonique....................................................37

1.11 Indications de la prescription du bilan orthophonique....................................37

1.12 Les aspects pratiques de la prescription du bilan orthophonique et
la relation médecin généraliste-orthophoniste............................................38

1.13 Satisfaction des médecins généralistes au sujet de leurs prescriptions
de bilans orthophoniques................................................................................39

1.14 Formation des médecins généralistes............................................................39

1.15 Connaissances actuelles des médecins généralistes sur les modalités
de prescription du bilan orthophonique............................................................40

1.16 État actuel de la formation des médecins généralistes sur
les troubles du langage ainsi que sur leurs prises en charges............40

1.17 Attentes des médecins généralistes quant au développement de
formations sur les modalités de prescription du bilan orthophonique...40

1.18 Médecin de famille-médecin scolaire ............................................................41
## 2. Analyse comparative..................................................42

2.1 Selon la durée d'exercice..................................................42

2.2 Selon le lieu d'exercice ....................................................44

## DISCUSSION : ....................................................................45

### 1. Forces et limites de l'étude..................................................45

1.1 Forces de l'étude............................................................45

1.2 Limites de l'étude............................................................45

### 2. Les principaux résultats de l'étude, comparaison avec d'autres études propositions et perspectives....................................................46

2.1 Fréquence de prescription du bilan orthophonique et des tranches d'âge concernées................................................46

2.2 Circonstances de prescriptions du bilan orthophonique..................47

2.3 Signes d'appel conduisant à la prescription du bilan orthophonique...48

2.4 Accès direct à l'orthophonie sans avis médical........................49

2.5 Dépistage du trouble du langage à 4 ans par test ERLT4..................50

2.6 Les indications de prescription du bilan orthophonique..................51

2.7 Relation médecin généraliste-orthophoniste..........................51

2.8 Suivi des patients après la réalisation du bilan orthophonique........52

2.9 Formation des médecins généralistes à la prescription du bilan orthophonique....................................................53

2.10 Statut de « médecin scolaire-médecin de famille » ponctuel................54

2.11 Comparaisons des médecins généralistes selon la durée d'exercice...55

2.12 Comparaisons des médecins généralistes selon le mode d'exercice...55

## CONCLUSION : ....................................................................56

## BIBLIOGRAPHIE : ....................................................................58

## ANNEXES : ..................................................................................62

**Annexe 1** : Questionnaire envoyé aux médecins généralistes des Hauts-de-France....................................................62

**Annexe 2** : Tableau comparatif entre les données de l'étude et les 2 sous-groupes de médecins généralistes selon leur durée d'exercice....................67

**Annexe 3** : Tableau comparatif entre les données de l'étude et les 2 sous-groupes de médecins généralistes selon la présence d'un(e) orthophoniste sur leur lieu d'exercice....................................................73

## RÉSUMÉ/ABSTRACT ....................................................................78
À l'heure actuelle, nous savons qu'il existe une embolisation des cabinets des orthophonistes avec des délais d'attente de prise en charge de quelques mois voire d'un an dans certaines zones sous-dotées. Or pour pratiquer son art, l'orthophoniste nécessite une prescription médicale, qui peut être faite par un médecin quelle que soit sa spécialité [1].

Le rapport de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) de 2011, révèle que les médecins généralistes sont les premiers prescripteurs d'actes d'orthophonie soit avec un taux de 83,3 % selon les données communiquées par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariées (CNAMTS) (2).

D'après la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES), au 1er janvier 2010, on recensait 19 247 orthophonistes en France métropolitaine dont 15 384 libéraux ou mixte [2]. Au 1er janvier 2022, ce chiffre s'élève à 28 273 orthophonistes, dont 22 723 exerçant en libéral ou ayant une activité mixte. Ainsi, on observe une augmentation de 46,9 % des effectifs en France métropolitaine au cours des 10 dernières années, ce qui s'accompagne d'une hausse de l'usage de l'orthophonie [3]

Depuis quelques années, de nombreuses campagnes de sensibilisation se développent. Elles touchent le grand public et les enseignants pour un dépistage plus précoce des troubles du langage en milieu scolaire et des indications étendues aux pathologies neuro-dégénératives et autres pathologies Oto-Rhino-Laryngologie (ORL).

Ainsi, au fur et à mesure de ses années de pratique de la médecine générale, mon maître de stage a également constaté la demande croissante de prescriptions de bilans orthophoniques par les patients dans le cadre de troubles du langage. En effet, il a remarqué que très souvent chez l'enfant, la demande de prescription émane des parents, de l'enseignant ou de l'orthophoniste sans que le médecin généraliste puisse constater par lui-même les troubles de manière concrète et efficace. Chez l'adulte, la demande provient du patient lui-même, du conjoint(e) et bien entendu des médecins spécialisés.
En ce sens, on s'est demandé si les médecins généralistes avaient le même ressenti et vécu, ainsi que quelles étaient les circonstances de prescription dans le cadre des troubles du langage.

Comme nous le savons, le nombre d'heures d'enseignement consacrées à ce domaine dans les facultés de médecine est extrêmement limité, voire inexistant. Les médecins se réfèrent donc généralement à leur expérience pour prescrire un bilan orthophonique.

Il est donc judicieux d'établir un état des lieux des pratiques actuelles au sujet de la prescription du bilan orthophonique par le médecin généraliste. Secondairement de déterminer ses attentes et de définir les moyens permettant d'améliorer leur prescription. L'objectif ultime de cette étude sera de trouver des pistes d'amélioration du parcours de soins des patients présentant des troubles du langage.
# 1. L'orthophonie en France : la naissance de l'orthophonie à aujourd'hui :

Le mot « orthophonie » va apparaître en France en 1829 pour la première fois avec le Dr Colombat qui créa « l'Institut orthophonique de Paris ». L'objectif de cet institut était de traiter le bégaiement et les « vices de la parole » [4].

L'origine et l'essor de l'orthophonie sont étroitement lié à Suzanne Borel-Maisonny, grammairienne et phonéticienne de formation. Elle a été invitée par le docteur Veau en 1925 à observer les enfants qu'il a opérés de divisions palatines et de becs-de-lièvre à l'hôpital Saint-Vincent-Paul. Il s'agit des toutes premières séances de rééducation orthophonique d'une façon purement expérimentale afin d'aider ces enfants opérés à retrouver une voix et une articulation meilleures [4]. Elle est également initiatrice des premiers tests en orthophonie, ce qui aboutira aux prémices du bilan orthophonique. Ainsi, grâce à ses différents travaux, la notion de prise en charge précoce et de prévention des troubles du langage est évoquée en 1946.

La circulaire du 10 juillet 1947 permettra les remboursements des soins soumis à un accord préalable avec la caisse de Sécurité sociale ; il s'agit de la première reconnaissance institutionnelle en France de l'implication de l'orthophonie dans les soins.

La profession d'orthophoniste acquiert un statut légal par la loi du 10 juillet de 1964 avec la création d'un diplôme national : le Certificat de Capacité d'Orthophonie.

Le décret n°2002-721 du 2 mai 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession, définit les compétences des orthophonistes [5] :

> « L'orthophonie consiste à prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement que possible, par des actes de rééducation constituant un traitement, les troubles de la voix, de l'articulation, de la parole, ainsi que les troubles associés à la compréhension du langage oral et écrit et à son expression et à dispenser l'apprentissage d'autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions ».
Enfin, la Loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé permet désormais aux orthophonistes d'être pleinement responsables des soins prodigués à leurs patients. Ainsi, après avoir établi leur bilan orthophonique, ils décident du nombre de séances nécessaires et des techniques adaptées pour la prise en charge de leurs patients. Ils peuvent également prescrire certains dispositifs médicaux « dont la liste est limitativement fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».

## 2. L'orthophonie : un enjeu socio-économique

### 2.1 L'intérêt de l'orthophonie dans la prise en charge précoce des troubles du langage et des apprentissages chez les enfants :

En 2001, pour la première fois, un plan d'action national a été mis en place afin de prévenir, repérer et dépister les troubles du langage et des apprentissages chez les enfants. Ce plan d'action sera réaffirmé comme un enjeu majeur de santé publique par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique [6].

Selon l'étude de Vallée et Dellatolas de 2005, les troubles spécifiques du langage touchent 4 à 5 % des enfants français, soit plus de 150 000 enfants de 5 à 9 ans, dont 1% atteint de troubles graves [7].

Une autre étude de Conti-Ramsden (2013), suggère que l'enfant atteint de trouble du langage a plus de risque de développer des problèmes sociaux, comportementaux et émotionnels [8].

L'étude de cohorte de Clegg de 2004 a mis en évidence que parmi les enfants qu'ils suivaient, les enfants atteints de troubles du langage sévères, une fois l'âge adulte atteint, ces derniers avaient des perspectives d'emploi limitées et étaient victimes d'un isolement social plus prononcé par rapport à leur fratrie non atteinte de troubles du langage [9].

Ces différentes études soulignent l'importance de la prise en charge précoce des enfants atteints de troubles du langage afin de prévenir les conséquences sociales, développementales et comportementales dans leur vie quotidienne. Une intervention précoce favorise également une meilleure insertion scolaire et professionnelle de ces enfants.
## 2.2 L'intérêt de l'orthophonie dans la prise en charge précoce des patients atteints de troubles du langage liés à une pathologie neurodégénérative ou neurologique :

En 2012, d'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les pathologies neurodégénératives représentaient un enjeu de santé publique majeur dans le monde, en raison des conséquences économiques, sanitaires et médico-sociales qu'elles engendraient. D'autant plus que la prévalence de ces pathologies continuerait d'augmenter au cours des années compte tenu de l'allongement de l'espérance de vie et du vieillissement de la population.

En effet plus d'un million de personnes sont atteintes de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée [10]. Dans la région des Hauts-de-France, 18% des personnes âgées de plus de 75 ans sont touchées par cette affection [11]. En plus de cela il y a 272 500 personnes traitées pour la maladie de Parkinson et plus de 120 000 personnes atteintes de la sclérose en plaque [12] [13].

Nous savons qu'à l'heure actuelle il n'existe aucun traitement curatif de ces pathologies neurodégénératives. Les options thérapeutiques se limitent aux traitements médicamenteux symptomatiques et à des approches non médicamenteuses. L'objectif de ces approches est de préserver l'autonomie du patient le plus longtemps possible et d'anticiper les risques d'aggravation, afin de conserver la meilleure qualité de vie des malades ainsi que leurs aidants.

De ce fait, les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2011 précisent l'importance d'une prise en charge orthophonique des patients atteints d'une pathologique neurodégénérative [14].

Une autre étude de Thierry Rousseau vient confirmer l'importance d'une prise en charge orthophonique de type écosystémique sur le maintien des capacités de communication des patients atteints de la maladie d'Alzheimer [15].

De nombreuses essais cliniques ont démontré l'efficacité de la prise en charge orthophonique, notamment avec la méthode Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) LOUD, pour améliorer l'intensité de la voix et l'intelligibilité de la parole chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et présentant une dysarthrie [16].
La prise en charge des patients atteints d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) représente un problème de santé publique majeur puisque chaque année il existe 150 000 nouveaux cas [17]. Cette pathologie représente la première cause d'handicap acquis de l'adulte en France avec plus de 500 000 malades vivant avec des séquelles dont les plus fréquentes sont l'hémiplégie et l'aphasie [18].

Ainsi, l'orthophonie joue un rôle majeur dans la prise en charge initiale des patients touchés par un AVC afin d'éviter les séquelles irréversibles des troubles du langage.

### 3. Les troubles spécifiques du langage oral et écrit chez l'enfant :

D'après les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2017, il est préconisé que le médecin généraliste joue un rôle clé dans le dépistage et le diagnostic des troubles spécifiques du langage et d'apprentissage. En plus de cela, il est également recommandé que le médecin généraliste coordonne les soins du patient en collaborant avec d'autres professionnels tels que l'orthophoniste, le médecin de l'éducation nationale ou de la Protection Maternelle et Infantile (PMI).

#### 3.1 Les différents troubles spécifiques du langage oral chez l'enfant :

##### Les troubles de l'articulation ou les troubles de la phonation :

Il s'agit d'un trouble fonctionnel permanent lié à une « mauvaise position de la langue au moment de la production de certains phonèmes, particulièrement sensibles le plus souvent « s, z, ch, j » » [19].

##### Le bégaiement :

Le bégaiement est un trouble de la fluidité de la parole se manifestant par des répétitions ou des prolongations involontaires de syllabes ou de mots monosyllabiques mais également par des spasmes et des blocages de mouvements précédant l'émission de sons [20].

##### Le retard de la parole :

Ce trouble se traduit par des omissions de sons, des interjections ou des élisions de syllabes voire des inversions et des substitutions de sons alors que la syntaxe et la mélodie sont préservées. Ces difficultés peuvent être constatées chez un enfant à partir de 4 ans [21].
## Le retard de langage :

Ce trouble affecte l'expression d'un message verbal et/ou la compréhension, pouvant se manifester dans le pire des cas par une absence totale de langage, et dans le meilleur des cas l'enfant dit des mots juxtaposés mais sans utiliser les outils grammaticaux (absence d'utilisation de pronoms personnels) ou bien il utilise un jargon compris par l'enfant lui-même ou ses proches. Souvent, cette altération s'accompagne de retard de la parole ou de trouble de l'articulation.

En général, ce retard est transitoire et d'évolution favorable sous condition de séances de rééducations hebdomadaires. Certains de ces enfants pourront développer un trouble plus sévère, la dysphasie [21].

## La dysphasie :

La dysphasie correspond à un trouble du développement du langage, souvent confirmé aux alentours de 5 ans et demi voire 6 ans en raison de la persistance du déficit spécifique du langage oral, en l'absence de lésions organiques décelables, de déficit auditif, de retard mental majeur et de trouble psychotique.

Il s'agit d'un déficit primaire, sévère et durable qui affecte la structure du langage. L'enfant présente ainsi un vocabulaire pauvre et imprécis, difficilement compréhensible en raison de troubles phonétiques. Il n'utilise pas les outils grammaticaux et réalise de nombreuses erreurs de syntaxe.

La dysphasie se manifeste par une grande diversité de manifestations cliniques [21]. Comme le Dr Christophe-Loic Gérard l'a suggéré : « *Il existe autant de dysphasies que de dysphasiques* » [22].

## 3.2 Les différents troubles spécifiques du langage écrit chez l'enfant :

### La dyslexie

La dyslexie se manifeste par des difficultés sévères et durables dans l'apprentissage de la lecture chez un enfant intelligent qui évolue dans un environnement familial et scolaire adéquat.

Elle se caractérise par un déficit des deux voies de lecture (des difficultés d'identification et de décodage des mots écrits) et une mauvaise correspondance graphème-
phonème. L'enfant présente une lecture lente, entrecoupée par des pauses devant des mots longs ou inconnus, pour lesquels l'enfant a recours au déchiffrage alphabétique [23].

## La dysorthographie

Elle est généralement secondaire à la dyslexie et se manifeste par différents types d'erreurs orthographiques liées à une méconnaissance lexicale, à des erreurs de transcription et de conversion phonème-graphème, à des erreurs sémantiques par un manque de contextualisation, à des erreurs d'accord grammatical et syntaxique, à des erreurs de ponctuation et de diacritique [24].

## La dysgraphie

Ce trouble se traduit par une écriture illisible et/ou trop lente pour chez un enfant âgé de 7 ans et plus. Les enfants atteints de dysgraphie peuvent présenter des perturbations variables de la simple altération de l'écriture (lettres mal formées, micrographie, absence du mot de liaison), à des troubles spatiaux (mauvais alignement des lettres, mots serrés) voire une répugnance à l'écriture [25].

## 3.3 Les autres troubles du langage chez l'enfant :

### Les trouble du langage liés à une surdité congénitale :

Ces troubles peuvent s'exprimer par une disparition du babillage chez un enfant de moins d'un an, d'une régression du langage, voire un retard de langage si l'enfant n'a pas été diagnostiqué précocement [26] [27].

### Les troubles du langage liés à une atteinte cérébrale :

Les difficultés chez les enfants atteints d'infirmité motrice congénitale se manifestent par une dysarthrie (par atteinte des noyaux commandant les organes de la phonation ou de la motricité bucco-linguo-faciale), des troubles du langage ou de la parole comme décrits précédemment.

Il existe également l'aphasie secondaire à un traumatisme crânien.

Enfin, le syndrome de Landau-kleffner correspond à une régression du langage, voire à une absence totale du langage associée à une épilepsie [26].
# 4. Les différents troubles du langage chez l'adulte :

Chez l'adulte, les principaux troubles du langage sont les suivants : l'aphasie, la dysarthrie et les troubles de la communication.

## 4.1 L'aphasie corticale :

L'aphasie corticale se définit par des troubles du langage affectant l'expression et/ou la compréhension du langage parlé et/ou écrit se répercutant sur la communication. Elle survient à la suite de lésions cérébrales de l'hémisphère gauche, où se situent les aires cérébrales du langage [28].

Les étiologies de l'aphasie peuvent être d'origine vasculaire, tumorale, neurodégénérative, traumatique, infectieuse ou inflammatoire. Les différents types d'aphasie corticale sont classés selon qu'elle soit fluente ou non.

### 4.1.1 Les aphasies corticales non fluentes :

#### L'aphasie de Broca :

Ce trouble se caractérise par :

- la réduction du nombre et la simplification des structures syntaxiques, une réduction du vocabulaire, et la brièveté des phrases, donnant ainsi un style télégraphique ;

- une perturbation du système phonétique, de la programmation et du contrôle buccophonatoire, ce qui entraîne un ralentissement du débit de parole, un rythme de parole haché et une altération de l'articulation de la parole [27].

#### L'aphasie transcorticale motrice :

Une personne atteinte de ce trouble présente une réduction de l'incitation verbale voire une inhibition de la parole, alors que la compréhension et l'articulation de la parole sont préservées [27].

#### L'aphasie transcorticale mixte :

Ce trouble se manifeste par une expression orale réduite et altérée avec des paraphasies, des stéréotypies et des écholalies. La compréhension orale et écrite est également altérée, tout comme la lecture et l'écriture [27].
### L'aphasie globale :

L'aphasie globale correspond à une altération voire à une absence d'expression orale et écrite, ainsi qu'a une compréhension perturbée et à des stéréotypies [27].

### 4.1.2 Les aphasies corticales fluentes :

#### L'aphasie de Wernicke :

Ce trouble se traduit par :

- une atteinte de l'expression orale avec un discours jargonné logorrhéique, souvent vide de sens, et des paraphasies ;

- une atteinte de la compréhension orale et écrite, avec une difficulté de la discrimination des mots phonétiques, une disparition du sens des mots et l'incapacité à décoder les liens syntaxiques au sein de la phrase [27].

#### L'aphasie de conduction :

Les personnes touchées par l'aphasie de conduction ont un manque du mot conduisant à des paraphasies phonémiques, à des conduites d'approche et à la répétition. Les compréhensions écrite et orale sont préservées [27].

#### L'aphasie anomique :

Il s'agit d'une aphasie marquée par un manque du mot ; ainsi, le discours est ponctué par des paraphasies phonémiques, des périphrases, par une perte du sens et du concept des mots. Ces troubles peuvent être accompagnés d'une dysorthographie [27].

#### L'aphasie transcorticale sensorielle :

Les caractéristiques de cette aphasie sont un manque sévère de mots, se traduisant par une écholalie, des paraphasies sémantiques et une persévération. La compréhension est perturbée, ainsi que la lecture et l'écriture [27].

### 4.1.3 L'aphasie sous-corticale :

En fonction du site lésionnel, il existe trois types d'aphasies sous-corticales : l'aphasie stricto-capsulaire, l'aphasie associée à des lésions périventriculaires de la substance blanche et l'aphasie thalamique.
Les points communs de ces aphasies sont de se manifester par un langage fluent, avec une intensité de voix réduite et des paraphasies extravagantes, notamment pour l'aphasie thalamique [27].

#### 4.1.4 Le Locked-In Syndrom :

Il s'agit d'un état neurologique lié à un AVC détruisant le tronc cérébral, marqué par une paralysie totale où seuls les clignements des paupières sont possibles et par un mutisme [27].

### 4.2 La dysarthrie :

La dysarthrie est un trouble de l'exécution motrice de la parole séquellaire à des lésions du système nerveux central, périphérique ou mixte [28].

En 1975 Darley, Brown et Aronson proposent une classification avec six types de dysarthrie [28] :

- la **dysarthrie flasque** secondaire à une atteinte des nerfs crâniens, se manifeste par une déperdition d'air amenant à une courte production phrastique et une hypernasalité ;

- la **dysarthrie spastique** implique l'atteinte des motoneurones centraux et correspond à une articulation imprécise sur une voix en forçage ;

- la **dysarthrie mixte** se compose d'un tableau associant les symptômes d'une dysarthrie flasque et spastique ;

- la **dysarthrie hypokinétique** est séquellaire d'une atteinte des noyaux gris centraux et s'exprime par une articulation imprécise, une parole monotone, des pauses inappropriées et des répétitions de syllabes ;

- la **dysarthrie hyperkinétique** est également causée par une atteinte des noyaux gris centraux et se révèle par des mouvements lents au niveau oro-mandibulaire ou laryngé, ou bien par des mouvements rapides involontaires et non stéréotypés ;

- la **dysarthrie ataxique** due à une atteinte du système nerveux cérébelleux et se traduit par une altération de la prosodie, consistant en un allongement de sons, la présence de pauses inadéquates et une articulation irrégulière.
### 4.3 Les troubles de la communication verbale :

Les troubles de la communication verbale sont dus à des étiologies neurologiques diverses et multiples. Ces troubles peuvent entraver le langage, voire empêcher toute production de langage.

### 4.4 Les alexies et les agraphies :

L'alexie est un trouble lié à différentes atteintes cérébrales qui entravent les capacités de lecture. Il existe différentes formes d'alexie : agnosique, lexicale, phonologique, profonde, verbale, littérale et globale.

L'agraphie est un trouble touchant la production écrite, pouvant être lexicale, phonologique et profonde.

## 5. Les différentes indications du bilan et de la rééducation orthophonique :

Les différentes indications de la prise en charge orthophonique sont les suivantes [29] :

- les troubles de déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques ;

- les troubles de la phonation ;

- les troubles des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité ;

- les troubles de la communication et du langage oral et/ou des troubles d'aptitudes à l'acquisition de la communication et du langage écrit ;

- les troubles de la communication et du langage écrit ;

- les troubles de la cognition mathématique ;

- les troubles des fonctions de communication, du langage, des troubles cognitivo-linguistiques et des fonctions oro-myo-faciales d'origine neurologique ou neuro-dégénérative ;

- le bégaiement et les autres troubles de la fluence ;

- les troubles de la communication et du langage dans le cadre des handicaps moteurs, sensoriels et/ou des déficiences intellectuelles, des paralysies cérébrales, des troubles du spectre de l'autisme, des maladies génétiques et de la surdité.
## 6. Les différentes modalités de prescription du bilan orthophonique et son renouvellement :

Actuellement, depuis l'arrêté du 25 juin 2002 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux, la prise en charge orthophonique est subordonnée à une prescription médicale.

Il existe trois types de prescriptions de bilan orthophonique [29] :

- « Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire » : dans ce cas, c'est l'orthophoniste qui décide de la nécessité d'une rééducation après le bilan ;

- « Bilan orthophonique d'investigation » : l'orthophoniste envoie au médecin prescripteur le diagnostic orthophonique et les propositions de prise en charge. Le médecin peut alors prescrire une rééducation orthophonique en accord avec la nomenclature ;

- « Bilan orthophonique de renouvellement » : il est prescrit à l'issue de 50 séances de rééducation. Pour certaines pathologies au bout de 100 séances, si l'orthophoniste estime que le patient a besoin de poursuivre les séances de rééducation.

## 7. Le remboursement du bilan orthophonique et des séances de rééducation :

Les actes d'orthophonie sont remboursés à la hauteur de 60% par la Sécurité sociale et de 40% par les mutuelles ou à 100% par la Sécurité Sociale si les actes sont réalisés dans le cadre d'une Affection Longue Durée (ALD).

Les différents actes pris en charge par l'Assurance Maladie inscrits dans l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale sont les suivants :

<table><thead><tr><td>Désignation de l'acte</td><td>Coefficient AMO</td><td>Coût unitaire en euros</td><td>Part obligatoire</td><td>Part complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubotympaniques</td><td>AMO 26</td><td>65 €</td><td>39 €</td><td>26 €</td></tr><tr><td>Bilan de la phonation</td><td>AMO 34</td><td>85 €</td><td>51 €</td><td>34 €</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Désignation de l'acte</td><td>Coefficient AMO</td><td>Coût unitaire en euros</td><td>Part obligatoire</td><td>Part complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bilan des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité</td><td>AMO 34</td><td>85 €</td><td>51 €</td><td>34 €</td></tr><tr><td>Bilan de la communication et du langage oral et/ou bilan d'aptitude de la communication et du langage écrit</td><td>AMO 34</td><td>85 €</td><td>51 €</td><td>34 €</td></tr><tr><td>Bilan de la communication et du langage écrit</td><td>AMO 34</td><td>85 €</td><td>51 €</td><td>34 €</td></tr><tr><td>Bilan de la cognition mathématique (troubles du calcul, troubles du raisonnement, logico-mathématique)</td><td>AMO 34</td><td>85 €</td><td>51 €</td><td>34 €</td></tr><tr><td>Bilan des troubles d'origine neurologique</td><td>AMO 40</td><td>100 €</td><td>60 €</td><td>40 €</td></tr><tr><td>Bilan des bégaiements et des autres troubles de la fluence</td><td>AMO 40</td><td>100 €</td><td>60 €</td><td>40 €</td></tr><tr><td>Bilan de prévention et d'accompagnement parental</td><td>AMO 20</td><td>50 €</td><td>30 €</td><td>20 €</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Désignation de l'acte</td><td>Coefficient AMO</td><td>Coût unitaire en euros</td><td>Part obligatoire</td><td>Part complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bilan de la communication et du langage dans le cadre des handicaps moteurs, sensoriels et/ou déficiences intellectuelles, des paralysies cérébrales, des troubles du spectre de l'autisme, des maladies génétiques et de la surdité</td><td>AMO 40</td><td>100 €</td><td>60€</td><td>40 €</td></tr></tbody></table>

Tableau des tarifs en vigueur depuis le 1er juillet 2019 et taux de remboursement des séances de rééducation orthophonique selon le régime général [30] [31].

La cotation du bilan orthophonique de renouvellement est minorée de 30 %.

Les orthophonistes perçoivent 6 euros supplémentaires pour la prise en charge des enfants de moins de 3 ans, 50 euros pour la prise en charge des patients en situation d'handicap et 100 euros supplémentaires pour la prise en charge des patients en post-hospitalisation.

<table><thead><tr><td>Désignation de l'acte</td><td>Coefficient AMO</td><td>Coût unitaire en euros par séance</td><td>Part Obligatoire</td><td>Part Complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Rééducation des troubles de l'articulation</td><td>AMO 9,7</td><td>24,25 €</td><td>14,55 €</td><td>9,7 €</td></tr><tr><td>Rééducation de la déglutition dysfonctionnelle</td><td>AMO 9,8</td><td>24,5 €</td><td>14,70 €</td><td>9,8 €</td></tr><tr><td>Rééducation vélo-tubotympanique</td><td>AMO 9,9</td><td>24,75 €</td><td>14,85 €</td><td>9,9 €</td></tr><tr><td>Rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle et les dyskinésies laryngées</td><td>AMO 11.4</td><td>28,50 €</td><td>17,10 €</td><td>11,40 €</td></tr><tr><td>Rééducation des dysphagies</td><td>AMO 12,8</td><td>32 €</td><td>19,2 €</td><td>12,8 €</td></tr><tr><td>Rééducation des anomalies des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité</td><td>AMO 13,5</td><td>33,75 €</td><td>20,25 €</td><td>13,50 €</td></tr></tbody></table>

<footnote>*La valeur unitaire AMO est de 2,50 euros.</footnote>
<table><tr><td>Éducation à l'acquisition et à l'utilisation de la voix œsophagienne et/ou trachéo-oesophagienne, avec ou sans prothèse phonatoire</td><td>AMO 13</td><td>32,5 €</td><td>19,5 €</td><td>13 €</td></tr><tr><td>Rééducation des troubles de la communication et du langage écrit</td><td>AMO 10,8</td><td>27 €</td><td>16,2 €</td><td>10,8 €</td></tr><tr><td>Rééducation des troubles de la cognition mathématique (dyscalculie, troubles du raisonnement logico-mathématique...)</td><td>AMO 10,9</td><td>27,25 €</td><td>16,35 €</td><td>10,9 €</td></tr><tr><td>Rééducation des troubles du graphisme et de l'écriture</td><td>AMO 10,7</td><td>26,75 €</td><td>16,05 €</td><td>10,7 €</td></tr><tr><td>Rééducation des retards de parole, des troubles de la communication et du langage oral</td><td>AMO 12,1</td><td>30,25 €</td><td>18,15 €</td><td>12,10 €</td></tr><tr><td>Rééducation des retards de parole, des troubles de la communication et du langage oral des enfants de 3 à 6 ans</td><td>AMO 12,6</td><td>31,50 €</td><td>18,90 €</td><td>12,60 €</td></tr><tr><td>Rééducation des bégaiements et des autres troubles de la fluence</td><td>AMO 12,2</td><td>30,50 €</td><td>18,30 €</td><td>12,20 €</td></tr><tr><td>Réadaptation à la communication dans les surdités acquises appareillées et/ou éducation à la pratique de la lecture labiale</td><td>AMO 12</td><td>30 €</td><td>18 €</td><td>12 €</td></tr><tr><td>Éducation ou rééducation de la communication et du langage dans les handicaps moteurs, sensoriels et/ou les déficiences intellectuelles (inclus paralysie cérébrale, trouble du spectre de l'autisme et maladies génétiques)</td><td>AMO 13,8</td><td>34,50 €</td><td>20,70 €</td><td>13,80 €</td></tr><tr><td>Rééducation et/ou maintien et/ou adaptation des fonctions de communication, du langage, des troubles cognitivo-linguistiques et des fonctions oro-myo-faciales chez les patients atteints de pathologie</td><td>AMO 15,7</td><td>39,25 €</td><td>23,55 €</td><td>15,70 €</td></tr></table>
<table><tr><td>neurologique d'origine vasculaire, tumorale ou post traumatique</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rééducation et/ou maintien et/ou adaptation des fonctions de communication, du langage, des troubles cognitivo-linguistiques et des fonctions oro-myo-faciales chez les patients atteints de pathologie neuro-dégénérative</td><td>AMO 15,6</td><td>39 €</td><td>23,40 €</td><td>15,60 €</td></tr><tr><td>Rééducation des dysphasies</td><td>AMO 14</td><td>35 €</td><td>21 €</td><td>14 €</td></tr><tr><td>Démutisation, rééducation ou conversation de la communication, du langage et de la parole dans les surdités appareillées ou non y compris en cas d'implantation cochléaire</td><td>AMO 15,4</td><td>38,50 €</td><td>23,10 €</td><td>15,40 €</td></tr><tr><td>Rééducation en groupe</td><td>AMO 9</td><td>22,5 €</td><td>13,5 €</td><td>9 €</td></tr></table>

Tableau des tarifs en vigueur depuis le 1er juillet 2019 et taux de remboursement du bilan orthophonique selon le régime général [30] [31].

## 8. Formation des médecins généralistes aux modalités de prescription du bilan orthophonique et son renouvellement :

Selon le bulletin officiel du 7 juillet 2007, l'enseignement théorique de l'orthophonie y est abordé brièvement dans le module 4 Handicap-Incapacité-Dépendance notamment dans l'item n° 53 intitulé « Principales techniques de rééducation et de réadaptation » dont les objectifs sont les suivants [32] :

- connaître le rôle et les compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation réadaptation d'une personne en situation de handicap ;

- argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, planifier le suivi médical et en argumenter l'arrêt ;

- savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie.

Ainsi, ce module est enseigné au cours du 2ème cycle dans le collège des enseignants de médecine physique et de réadaptation dans l'item 118 énonçant succinctement les six champs

<footnote>*La valeur unitaire AMO est de 2,50 euros.</footnote>
d'action de l'orthophoniste et comprendieusement les modalités de prescription du bilan orthophonique.

Au cours du 3ème cycle, en raison de l'absence de texte officiel, la formation des médecins généralistes sur l'orthophonie est dépendante du département de médecine de générale des facultés.

En raison d'une formation initiale universitaire quasi inexistante, pour avoir une meilleure connaissance de l'orthophonie, de son champ d'action très vaste et des techniques mises en place, les médecins généralistes ont recours à la formation médicale continue et à la presse médicale abordant le sujet très succinctement.

## 9. Objectif de l'étude :

Les médecins généralistes sont fréquemment sollicités pour prescrire un bilan orthophonique et d'ailleurs, ils en sont les premiers prescripteurs. Paradoxalement, la formation initiale des médecins généralistes sur l'orthophonie est quasi inexistante.

Les seules sources d'informations officielles sont la nomenclature générale des actes professionnels permettant de connaître les principales indications de l'orthophonie et les recommandations de bonnes pratiques de la HAS.

Il semble donc intéressant de savoir ce qui amène les médecins généralistes à prescrire un bilan orthophonique chez les patients atteints de trouble du langage.

L'objectif principal de cette étude est de dresser un état des lieux de la prescription du bilan orthophonique dans le cadre des troubles du langage par les médecins généralistes des Hauts-de-France afin de répondre à la question suivante : Quels sont les éléments qui entrent en considération dans le choix des médecins généralistes des Hauts-de-France à prescrire un bilan orthophonique dans le cadre de trouble du langage ?

Les objectifs secondaires sont de déterminer leurs attentes et de définir les moyens permettant d'améliorer leurs connaissances sur l'orthophonie et la prescription du bilan orthophonique. Parallèlement, une analyse des modes de communication existants entre le médecin généraliste et l'orthophoniste sera réalisé.
**1. Le type d'étude :**

C'est une étude descriptive, quantitative et transversale réalisée à l'aide d'un questionnaire anonyme adressé aux médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France.

**2. La sélection de la population étudiée :**

Nous avons inclus dans cette étude les médecins généralistes libéraux installés en cabinet dans la région des Hauts-de-France. Nous avons donc exclu les médecins généralistes remplaçants, les internes de médecine générale et les médecins généralistes salariés.

**3. Le mode de recueil des données :**

Nous avons constitué une liste d'adresses électroniques à partir des coordonnées des médecins généralistes recueillies auprès des médecins remplacés, des collègues de mon directeur de thèses. Cette liste a été complétée par des adresses mails retrouvées sur les annonces de remplacement de médecins généralistes sur le site du Conseil de l'Ordre des Médecins du Nord et de la Somme. Le questionnaire a également été envoyé aux maîtres de stage universitaire (MSU) de l'Université de Picardie Jules Verne.

Le questionnaire a été diffusé par mail via le logiciel Google Form du 4 août 2021 au 17 novembre 2022.

Au total le questionnaire a été envoyé à 465 médecins et nous avons reçu 95 réponses soit un taux de participation de 20,4%.

**4. Le questionnaire :**

**4.1. L'élaboration du questionnaire :**

Le questionnaire a été élaboré à partir d'une revue de la littérature nationale et internationale.
Pour notre étude, nous avons créé un questionnaire anonyme sous format électronique à l'aide du logiciel Google Form. Le questionnaire comporte 31 questions à réponses ouvertes, fermées ou semi-fermées à choix unique ou multiple et sa durée de passation est de 10 minutes. Le questionnaire est précédé d'une introduction expliquant l'objet de l'étude et la population ciblée.

La première partie du questionnaire concerne les caractéristiques du médecin généraliste, de son lieu et mode d'exercice.

La deuxième partie est consacrée à la fréquence, aux tranches d'âges concernées, aux circonstances et aux signes d'appel amenant à la prescription du bilan orthophonique. Il est aussi demandé l'avis des médecins sur l'accès à un bilan orthophonique sans prescription médicale initiale.

La troisième partie se focalise sur le dépistage du trouble du langage par le test ERTL4, ainsi que sur l'importance de la mise en place d'une consultation dédiée pour ce dépistage. Elle sollicite également l'avis des médecins quant au facteur de risque le plus fréquemment observé chez les enfants présentant des troubles du langage.

La quatrième partie résume un ensemble de pratiques des médecins généralistes concernant la prescription du bilan orthophonique et les principales indications retenues. Elle interroge les médecins concernant les interactions existantes avec les orthophonistes ainsi que sur le suivi effectué après la prise en charge orthophonique.

La cinquième partie questionne les médecins sur leurs éventuelles difficultés lors de la rédaction de l'ordonnance, leur satisfaction, leur formation et la provenance de leurs connaissances concernant la prescription du bilan orthophonique. Elle s'interroge sur leur intérêt au développement d'une formation et de leur éventuelle implication dans la prise en charge de leurs patients présentant des troubles du langage sous la forme d'un dispositif inexistant pour le moment « médecin de famille-médecin scolaire. »
## 4.2 Le test du questionnaire :

Le questionnaire a fait l'objet d'une double évaluation par la commission des « sujets de thèse » de la faculté de médecine d'Amiens.

Le questionnaire a également été relu par un orthophoniste de l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) des orthophonistes des Hauts de France et un accompagnant de l'URPS des médecins libéraux des Hauts-de France. Ceci permettant d'apporter des éléments supplémentaires et complémentaires afin de rendre le questionnaire pertinent et exploitable.

## 5. L'analyse statistique des données :

Les réponses ont été automatiquement enregistrées dans le logiciel google Form, sous la forme d'un tableau Excel.

Une analyse descriptive des résultats a été réalisée initialement, où chaque variable a été détaillée en termes d'effectif et de pourcentage. L'âge a été décrit en utilisant la moyenne et l'écart-type, tandis que la durée d'exercice a été décrite en utilisant la médiane et l'écart-type.

Une analyse comparative des réponses a été réalisée ultérieurement, en tenant compte de la durée d'exercice et du mode d'exercice, en utilisant le test du Khi-2 avec un seuil de significativité alpha de 0,05.
## 1. Analyse descriptive :

Parmi les 465 questionnaires envoyés par mail, nous avons collecté un total de 95 réponses, soit un taux de participation de 20,4 %. Tous les participants ont répondu à l'ensemble des questions posées.

### 1.1 Caractéristiques de la population étudiée :

**Sexe** : La population étudiée comprenait 43 hommes (45,3%) et 52 femmes (54,7%).

**Âge** : L'âge des médecins répondeurs s'étend entre 28 ans et 69 ans avec un âge moyen de 43,2 ans.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Répartition des médecins selon leur âge.</figcaption></figure>

**Durée d'exercice** : Le temps d'exercice des médecins participants s'échelonne entre 1 an et 41 ans avec une médiane de durée d'exercice de 10 ans.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2** : Répartition des médecins selon la durée d'exercice.</figcaption></figure>
**Zone d'exercice** : Parmi les 95 médecins participants, 13,7 % exercent en zone rurale, 36,8 % en zone semi-rurale et 49,5 % en zone urbaine.

**Mode d'exercice** :

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

MSP : maison de santé pluridisciplinaire

<caption>**Figure 3** : Répartition des médecins participants selon leur mode d'exercice.</caption>

**Lieu d'exercice** :

-3 (3,2 %) des médecins exercent dans le département du Pas-de-Calais.

-9 (9,5 %) des médecins exercent dans le département de l'Aisne.

-13 (13,7 %) des médecins exercent dans le département de l'Oise.

-13 (13,7 %) des médecins exercent dans le département de la Somme.

-57 (60 %) des médecins exercent dans le département du Nord.

**1.2 Fréquence de prescription du bilan orthophonique** :

Tous les médecins interrogés ont affirmé prescrire des BO. Parmi les 95 participants, 49 (51,6 %) médecins déclarent souvent prescrire des BO, 45 (47,4 %) prescrivent parfois des BO et un médecin en réalise rarement.
## 1.3 Nombre de prescriptions par semaine et les tranches d'âge les plus fréquemment concernées :

Sur les 95 médecins, 90 (94,7 %) attestent prescrire entre 0 à 5 BO par semaine contre 5 (5,3 %) prescrivant 6 à 10 bilans par semaine. Aucun médecin n'a déclaré prescrire plus de 10 bilans par semaine.

Les tranches d'âges les plus fréquemment concernées par la prescription BO sont représentées sur la figure suivante :

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Fréquence de prescription de bilan orthophonique selon l'âge des patients.</figcaption></figure>

## 1.4 Circonstances rencontrées lors de la prescription du bilan orthophonique :

Les trois circonstances les plus fréquemment observées qui conduisent à la prescription d'un bilan orthophonique sont lorsque la demande provient de l'enseignant ou des parents, ainsi que lors de l'identification de signes d'appel évoquant des troubles du langage
<figure><img src="image_7.png" /></figure>

<caption>**Figure 5 :** Circonstances amenant à la prescription du bilan orthophonique.</caption>

**1.5 Les signes d'appel amenant à la prescription du bilan orthophonique :**

Les trois signes d'appel les plus fréquemment cités par les participants sont les troubles du langage oral chez l'enfant de 3 à 5 ans, les troubles du langage écrit (dyslexie, dysorthographie, dysgraphie) et dyscalculie chez les enfants de 6 à 7 ans et les enfants âgés de 24 mois présentant un langage très pauvre, une compréhension altérée et ne faisant pas l'association de deux mots.

4 médecins ont cité d'autres signes d'appel, qui sont les suivants :

- 2 médecins ont évoqué les troubles cognitifs ;

- 1 médecin a suggéré la recherche d'un retard scolaire et/ou des acquisitions une fois les autres causes éliminées ;

- 1 médecin a ajouté la recherche de troubles neurologiques.

<footnote>*ERTL4 : Épreuve de Repérage des Troubles du Langage à 4 ans</footnote>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Signes d'appel faisant l'objet d'une prescription d'un bilan orthophonique</figcaption></figure>

**1.6 Accès à une prise en charge orthophonique sans prescription médicale initiale :**

Sur les 95 médecins généralistes participants, 55 (57,9%) ont répondu qu'ils ne voient pas d'inconvénient à ce que le patient s'adresse directement à l'orthophoniste. En revanche 21 (22,1%) considèrent qu'un avis médical est nécessaire au préalable et 17 (17,9%) pensent que cela doit rester dans le parcours de soins pour être remboursé.

Un autre médecin a souligné que la recherche d'un ou plusieurs troubles ne relève pas de la compétence de l'orthophoniste rejoignant ainsi l'opinion de médecins qui estiment qu'un avis médical soit nécessaire. Enfin, un autre médecin a dit « Je prends conscience que je ne connais pas assez le sujet et je n'ai pas repéré le trouble avant ».

**1.7 Dépistage des troubles du langage à 4 ans par le test ERLT4 :**

Sur les 95 répondants à l'étude, 84 (88,4%) médecins déclarent ne pas réaliser le dépistage du trouble du langage à 4 ans par le test ERLT4, contre 11 (11,6%) qui le réalisent.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Pourcentage de médecins réalisant le dépistage du trouble du langage à 4 ans par le test ERLT4.</figcaption></figure>

Parmi les 84 médecins ne réalisant pas le dépistage du trouble du langage à 4 ans par le test ERLT4, les raisons les plus souvent évoquées sont le manque de temps car l'enfant vient pour un autre motif, la non-connaissance du test, et parce que la consultation est complexe, chronophage et non valorisée.

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

\*\*PMI : Protection Maternelle et Infantile

<caption>**Figure 8 :** Les raisons de la non-réalisation du dépistage des troubles du langage à 4 ans par le test ERLT4.</caption>

6 médecins (7,1%) ont évoqué d'autres raisons :

- non connaissance du test ;

- test non indispensable ;

- travail du médecin scolaire et dépistage réalisé par les orthophonistes si nécessaire ;

- te test est payant.
## 1.8 Facteur de risque surreprésenté chez les enfants présentant des troubles du langage :

77 (81,1%) des médecins relèvent que le facteur socio-économique est le plus souvent incriminé dans le développement des troubles du langage, 6 (6,3%) incriminent également le bilinguisme contre 2 (2,1%) qui imputent les troubles du langage à une cause organique (telle qu'une malformation congénitale, maladie génétique).

10 (10%) des répondants ont énoncé d'autres facteurs de risque :

- antécédents familiaux ;

- aucun facteur en particulier (pour 3 médecins) ;

- pas identifiable en patientèle ;

- port de la tétine ;

- l'exposition aux écrans ;

- retard d'apprentissage ;

- retard global des acquisitions ;

- trouble du Déficit de l'Attention et Hyperactivité (TDAH).

## 1.9 Intérêt d'une consultation obligatoire pour le dépistage des troubles du langage chez les enfants :

Nous avons relevé qu'aucun des médecins n'a répondu « Aucun » quant à l'intérêt de mettre en place une consultation obligatoire pour le dépistage des troubles du langage.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9** : Avis des médecins sur l'importance d'une consultation obligatoire dans le cadre du dépistage des troubles du langage chez l'enfant</figcaption></figure>
## 1.10 Orientation du patient vers un médecin d'une autre spécialité en amont de la prescription du bilan orthophonique :

Dans 27,4 % des cas, les médecins généralistes n'adressent jamais leur patient à un médecin d'une autre spécialité, alors que 14,7% le font.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 10 :** Orientation du patient vers un confrère d'une autre spécialité avant la prescription du bilan orthophonique.</figcaption></figure>

## 1.11 Indications de la prescription du bilan orthophonique :

Les trois indications les plus fréquemment retenues sont les troubles du langage de l'enfant, notamment le retard de parole ou du langage pour cités par 85 des médecins interrogés. Suivis, des troubles de la communication et du langage écrit sont mentionnés par 75 des médecins participants. Enfin les troubles du graphisme et de l'écriture sont retenus par pour 44 des médecins.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 11 :** Indications retenues de la prescription de bilan orthophonique par les médecins participants.</figcaption></figure>
## 1.12 Les aspects pratiques de la prescription du bilan orthophonique et la relation médecin généraliste-orthophoniste :

Nous avons utilisé l'échelle de Likert pour interroger les médecins sur leurs expériences concernant la prescription du bilan orthophonique et sur leurs échanges potentiels avec les orthophonistes.

<table><thead><tr><td>Questions</td><td>Réponses</td><td>N (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Mentionnez-vous l'indication du bilan orthophonique sur votre prescription ?</td><td></td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td></td><td>38 (40,0%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td></td><td>16 (16,8%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td></td><td>19 (20,0%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td></td><td>22 (23,2%)</td></tr><tr><td>Demandez-vous à l'orthophoniste (sur l'ordonnance) lors de la prescription du bilan de vous envoyer celui-ci ?</td><td></td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td></td><td>21 (22,1%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td></td><td>7 (7,4%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td></td><td>11 (11,6%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td></td><td>56 (58,9%)</td></tr><tr><td>Avez-vous un retour de l'orthophoniste après la réalisation de la prescription du bilan orthophonique à vos patients ?</td><td></td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td></td><td>51 (53,7%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td></td><td>27 (28,4%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td></td><td>15 (15,8%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td></td><td>2 (2,1%)</td></tr><tr><td>Avez-vous des échanges directs (de vive voix ou par courriels) avec les orthophonistes au sujet des patients ?</td><td></td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td></td><td>11 (11,6%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td></td><td>22 (23,2%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td></td><td>28 (29,5%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td></td><td>34 (35,8%)</td></tr><tr><td>Notez-vous dans le dossier patient s'il a déjà bénéficié d'un bilan orthophonique avec plus ou moins une rééducation ?</td><td></td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td></td><td>46 (48,4%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td></td><td>22 (23,2%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td></td><td>15 (15,8%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td></td><td>12 (12,6%)</td></tr><tr><td>À la suite de la prescription de rééducation orthophonique à vos patients, évaluez-vous ultérieurement leurs effets thérapeutiques (efficacité, effet délétère, aucun effet) ?</td><td></td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td></td><td>20 (21,1%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td></td><td>33 (34,7%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td></td><td>24 (25,3%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td></td><td>18 (18,9%)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Selon votre expérience, vos patients semblent-ils noter une amélioration des troubles du langage à la suite d'un suivi régulier par l'orthophoniste ?</td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>76 (80%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>18 (18,9%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td>1 (1,1%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0,0%)</td></tr><tr><td>Dans votre pratique courante, avez-vous des difficultés à la prescription du bilan orthophonique " concernant le contenu de l'ordonnance" ?</td><td>95 (100%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>9 (9,5%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>22 (23,2%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td>27 (28,4%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>37 (38,9%)</td></tr></table>

**Tableau 1 :** Aspects pratiques de la prescription de bilan orthophonique et les relations existantes entre le médecin généraliste et l'orthophoniste.

## 1.13 Satisfaction des médecins généralistes de leur prescription de bilan orthophonique :

Plus de la moitié de l'échantillon était « très ou plutôt satisfaite » de sa prescription, soit 10 (10,5%) médecins « très satisfaits » et 52 (54,7%) « plutôt satisfaits ». À l'opposé, 2 (2,1%) participants n'étaient « pas satisfaits » et 31 (32,6%) étaient « peu satisfaits ».

## 1.14 Formation des médecins généralistes :

Nous constatons que 79 (83,4%) des médecins déclarent être « peu formés » voire « pas du tout formés » tandis qu'un seul médecin s'estime « tout à fait formé ».

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

**Figure 12 :** État actuel de la formation des médecins généralistes sur la prescription du bilan orthophonique.
## 1.15 Connaissances actuelles des médecins généralistes sur les modalités de prescription du bilan orthophonique :

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13 :** Provenance des connaissances des médecins généralistes sur la prescription du bilan orthophonique.</figcaption></figure>

3 médecins parmi des 95 répondants ont cité d'autres sources d'information :

- issues de discussions avec des amis orthophonistes ;

- issues de la lecture des courriers spécialisés du neuropédiatre et des bilans orthophoniques ;

- issues d'échanges avec les professeurs des écoles.

## 1.16 État actuel de la formation des médecins généralistes sur les troubles du langage ainsi que sur leur prise en charge :

77 (81,1%) des médecins affirment ne pas avoir suivi de formation sur les troubles du langage et leur prise en charge, contre 18 (18,9%) qui déclarent avoir suivi une formation.

## 1.17 Attentes des médecins généralistes quant au développement de formations sur les modalités de prescription du bilan orthophonique :

86 médecins, soit 90,5% des participants souhaitent le développement de formations complémentaires concernant les modalités de prescriptions de BO. Parmi eux, 63 d'entre eux, soit 73,3%, préfèrent que cela se fasse lors de la formation médicale continue.
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14 :** Les différents types de formation souhaités par les médecins généralistes.</figcaption></figure>

2 des 95 répondants ont proposé d'autres manières de se former :

- par la collaboration avec une infirmière d'Action de Santé Libérale En Équipe (ASALEE) formée dans le domaine ;

- Par des présentations organisées par l'URPS des médecins libéraux en collaboration avec l'URPS des orthophonistes.

Par ailleurs, 9 médecins parmi les 95 interrogés ne souhaitent pas le développement de formations pour les raisons qui sont les suivantes :

- Ils pensent être suffisamment formés selon 4 médecins.

- Par manque de temps, pour un médecin.

- La réponse des 4 autres médecins est ambiguë, probablement due à une mauvaise compréhension de la question ou liée à la longueur du questionnaire, puisqu'ils ont répondu qu'on ne leur a jamais proposé de suivre une formation sur la prescription du BO lors de la formation médicale continue.

**1.18 Médecin de famille-médecin scolaire :**

Nous avons interrogé les médecins participants sur la possibilité qu'ils prennent le statut de médecin scolaire de façon épisodique (par exemple, 2h par semaine) pour leurs patients, afin d'améliorer la prise en charge des enfants présentant des troubles du langage.
<figure><img src="image_17.png" /></figure>

**Figure 15 :** Avis de médecins généralistes sur la création d'un statut médecin de famille-médecin scolaire.

## 2. Analyse comparative ;

### 2.1 Selon la durée d'exercice :

Nous avons effectué une comparaison entre deux sous-groupes de médecins en fonction des éléments de réponse recueillis lors de cette étude. Les résultats de cette analyse comparative sont listés dans le tableau en annexe 2.

Ainsi, nous avons séparé l'échantillon initial en deux sous-groupes en fonction de leur durée d'exercice. Le premier sous-groupe, composé de 42 médecins, avait une durée d'exercice de moins de 10 ans, tandis que le second sous-groupe, composé de 43 médecins, avait une durée d'exercice supérieure ou égale à 10 ans.

Nous n'avons pas observé de différence significative entre les deux sous-groupes concernant la fréquence de prescription de BO, les tranches d'âge des patients, ni sur le nombre de patients par semaine consultant pour une prescription de BO.

Nous pouvons noter que les médecins plus expérimentés avaient tendance à prescrire plus fréquemment des BO à la demande des parents, mais cette différence n'est pas significative (p=0,079).

Nous ne distinguons pas de différence significative entre les deux sous-groupes relatifs aux signes d'appel amenant à la prescription du BO et à l'avis des médecins généralistes sur l'accès direct à un BO sans prescription médicale initiale.
Aucune différence significative n'a été trouvée entre les deux groupes concernant la réalisation du dépistage et leur point de vue sur l'instauration d'une consultation obligatoire pour le dépistage systématique des troubles du langage avec le test ERTL4.

En revanche, il convient de noter que 30,4% des médecins présentant une durée d'exercice supérieure ou égale à 10 ans ne réalisent pas le test ERTL4 parce qu'ils pensent qu'il est fait à l'école (psychologue scolaire ou enseignant(e)) contre 21% des médecins ayant une durée d'exercice de moins de 10 ans. Cette différence est significative (p=0,00001).

Aucune différence n'est relevée entre les deux groupes de médecins concernant les indications de prescription du BO. En revanche, nous avons remarqué que les médecins plus expérimentés avaient tendance à prescrire plus souvent, dans le cadre de trouble de communication et du langage écrit (p=0,066). Tandis que les médecins présentant une durée d'exercice de moins de 10 ans prescrivaient plus souvent dans le cadre de dysphasie que les médecins expérimentés (p=0,092).

Nous ne notons pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les modalités de prescriptions, sur les échanges avec l'orthophoniste, sur le suivi effectué après une prise en charge orthophonique.

Il n'existe pas d'association significative entre les deux groupes au sujet des difficultés de prescription, la satisfaction de leur prescription, le besoin de formation et sur la provenance de leurs connaissances actuelles.

Nous ne mettons pas en évidence de différence significative entre les deux groupes à propos du suivi d'une formation sur les modalités de prescription du BO, ni sur les sources d'informations souhaitées pour améliorer leurs connaissances à la prescription de BO.

De même, aucune association n'est constatée entre les deux groupes et la création d'un statut médecin de famille-médecin scolaire.
## 2.2 Selon la présence ou non d'un ou une orthophoniste sur le lieu d'exercice :

Nous avons réalisé une comparaison entre les médecins généralistes divisés en deux sous-groupes selon leur lieu d'exercice et certaines données de l'étude. Les résultats de cette analyse comparative sont listés dans le tableau en annexe 3.

Ainsi, nous obtenons d'une part, un groupe de neuf médecins travaillant dans une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) avec la présence d'un ou une orthophoniste et d'autres part, un groupe de 86 médecins travaillant seul ou en groupe, en cabinet médical, soit en MSP sans la présence d'orthophoniste.

Nous n'avons pas pu mettre en évidence de différence significative entre les deux groupes de médecins et certaines données de l'étude.

Cependant, nous notons que les médecins exerçant sans orthophoniste sur leur lieu d'exercice ont tendance à exprimer un plus grand désir de développer leurs compétences lors de la formation continue par rapport aux médecins exerçant en MSP avec la présence d'un ou une orthophoniste.
# 1. Forces et limites de l'étude :

## 1.1 Forces de l'étude :

Nous avions pour objectif ambitieux de constituer un échantillon représentatif des médecins généralistes exerçant dans la région des Hauts-de-France. Cependant, nous avons dû abandonner cette idée en raison des refus du Conseil Régional de Hauts-de-France de l'Ordre des Médecins et de l'URPS des Médecins Libéraux des Hauts-de-France de nous donner accès à leurs bases de données.

Par conséquent, nous avons utilisé des questionnaires électroniques via Google Form que nous avons envoyés au MSU de l'université de Picardie Jules Verne, ainsi qu'à une liste de courriels constituée à partir des annonces de remplacements, des médecins remplacés et des collègues de mon directeur de thèse.

Les médecins ont eu la possibilité de répondre aux questionnaires de manière volontaire et anonyme, ce qui garantissait que leurs réponses n'étaient pas influencées par une tierce personne.

Il convient de noter que notre sujet de recherche est d'actualité et fait l'objet de controverses en raison de la Loi Rist, qui propose un accès direct à l'orthophonie.

## 1.2 Limites de l'étude :

Malgré l'envoi du questionnaire à 465 médecins, seuls 95 d'entre eux ont répondu, ce qui représente un faible taux de participation (20,4%). En raison de cette faible participation, notre étude manque de puissance.

Dans notre étude, nous constatons également un pourcentage de femmes (54,7%) supérieur à celui des hommes (45,3%) et un âge moyen des médecins généralistes de 43,2 ans. Cependant, selon les données de l'année 2020 de l'Assurance Maladie Offre des soins (AMOS) [33], la proportion de femmes parmi les médecins généralistes est de 33,7% dans la région des Hauts-de-France et l'âge moyen des médecins généralistes est de 52 ans. Ainsi, il existe un biais
de sélection, car notre échantillon n'est pas représentatif de la population, ce qui nous empêche
d'extrapoler nos résultats.

Néanmoins, nous pouvons constater que les femmes médecins généralistes et les jeunes
médecins ont un intérêt plus marqué pour ce sujet.

Étant donné que les données ont été recueillies à partir des déclarations et des souvenirs
des médecins généralistes, il existe un biais de mémorisation et de déclaration.

Pour l'avant-dernière question, nous avons quatre médecins qui ont donné une réponse « inadaptée », probablement en raison de la longueur du questionnaire ou d'une mauvaise compréhension de la question. Pour s'affranchir des réponses inappropriées, il serait intéressant de compléter cette étude par une étude qualitative.

## 2. Les principaux résultats de l'étude, comparaisons avec d'autres études, propositions et perspectives :

### 2.1 Fréquence de prescription du bilan orthophonique et des tranches d'âge concernées :

Tous les médecins participants prescrivent des BO, dont 51,6 % déclarent en prescrire « souvent » et 47,4 % « parfois ».

Bien que nous n'ayons pas trouvé d'étude spécifique sur la fréquence de prescription
du BO par les médecins généralistes, on peut affirmer que cet acte est courant dans leur pratique,
étant donné qu'ils sont les principaux prescripteurs de l'orthophonie.

Les résultats de l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) recueillis par Alice Mouranche [34] mettent en évidence qu'entre 1999 en 2003, les médecins généralistes de Lorraine prescrivaient 80,5% des prescriptions d'orthophonie.

Les données de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes récoltées en 2017 par une orthophoniste révélaient que 76,92% des AMO étaient réalisés à partir des prescriptions rédigées par les médecins généralistes.

Dans notre étude, 97,9% des MG prescrivent un BO pour des enfants de 4 à 10 ans, ce
qui est en adéquation avec la prévalence des troubles spécifiques du langage et des
apprentissages (5 à 7 % des enfants d'âge scolaire) et conforme aux recommandations de la HAS en matière de bonne pratique de mai 2001 [35]. Ces recommandations préconisaient le repérage et le dépistage systématique des troubles du langage oral et écrit chez les enfants de 3 à 6 ans même en l'absence de plainte.

Ces résultats sont à peu près comparables à l'étude de Marie Boisnault [36] dans laquelle 86,9 % des MG prescrivent de l'orthophonie pour les pathologies du langage oral et du langage écrit. On peut ainsi constater que les MG sont très impliqués dans le parcours de soins des enfants atteints de ces troubles. Une des explications pourraient être la mise en place d'un plan d'action de l'État en 2001, réaffirmé par la loi du 9 août 2004. Ce plan d'action a permis de sensibiliser les différents intervenants : enseignants, médecins généralistes, pédiatres, médecins de l'Éducation nationale et les PMI.

La seconde tranche d'âge la plus concernée par les prescriptions du BO est celle des plus de 66 ans, avec 28,4 % de prescription par les MG. En raison des maladies neurodégénératives et du vieillissement de la population, il semble nécessaire que cette population puisse bénéficier de la rééducation orthophonique afin de maintenir ses capacités de communication.

Dans ce contexte, il convient de rappeler quelques statistiques. La maladie d'Alzheimer représente 2 à 4% des plus de 65 ans et 15% des plus de 80 ans [37]. La prévalence de maladie de Parkinson représente 0,25% de la population dont plus la moitié ont plus de 75 ans [38].

Il serait intéressant d'interroger plus précisément les MG sur les éléments qui les amènent à prescrire un BO à un adulte, dans quelles circonstances et à quelle fréquence, à travers une étude qualitative.

## 2.2 Circonstances de prescription du bilan orthophonique :

Dans notre étude, la réalisation d'une prescription de BO se fait dans 86,3% des cas à la demande de l'enseignant. Dans 81,1% des cas, cette prescription est effectuée suite à des signes d'appel évoquant des troubles du langage, et dans 67,4% des cas à la demande des parents.

Dans l'étude de M. Boisnault [36], la demande de prescription de BO émane dans 91.1% des cas de l'enseignant, dans 62,4% des cas de la famille et dans 48,3% des cas des médecins scolaires ou spécialisés.
D'autres études, telles que celle de D. Dubost [39] et de H. Sponchiado Geantot [40], mettent en évidence que le repérage des troubles du langage est essentiellement réalisé par l'enseignant, la famille puis par le médecin de l'Éducation nationale ou par la PMI.

Même constat dans l'enquête qualitative de A. Hannotte [41]. D'après les MG et les orthophonistes interrogés, les MG dépistent rarement les troubles du langage et la prescription fait souvent suite à une demande de l'enseignant ou des parents. En revanche, les MG sont initiateurs de la prescription d'orthophonie, notamment pour les adultes présentant des pathologies neurologiques ou neurodégénératives.

Il serait intéressant de réaliser une étude quantitative complémentaire en interrogeant les MG sur les circonstances de la prescription de l'orthophonie de manière distincte pour l'enfant et pour l'adulte.

## 2.3 Signes d'appel conduisant à la prescription du bilan orthophonique :

Les trois principaux signes d'appel évoqués par les participants sont dans 90,5% des cas les trouble du langage oral chez les enfants de 3 à 5 ans, suivis des troubles du langage écrit et les dyscalculies chez les enfants âgés de 6 à 7 ans, évoqués dans 84,2% des cas, et enfin le langage pauvre et la compréhension altérée à l'âge de 24 mois, mentionnés dans 45,3% des cas.

Bien que nous n'ayons pas retrouvé des données similaires dans la littérature, nous pouvons constater que les participants sont très sensibilisés au repérage des troubles spécifiques du langage.

Ces résultats pourraient s'expliquer par les campagnes de sensibilisation mises en place. En effet, un plan d'action de 2001-2004 initié par le Ministère chargé de l'Éducation nationale et de la santé, visait à dépister et diagnostiquer les enfants atteints d'un trouble spécifique du langage en fournissant des outils de repérage et de dépistage aux enseignants et aux médecins.

En 2001 et 2017, la HAS a diffusé des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge des enfants atteints de trouble du langage et d'apprentissages [42] [43].
## 2.4 Accès direct à l'orthophonie sans avis médical :

L'avis des participants est assez partagé : 57,9% des MG ne voient pas d'inconvénient à ce que le patient s'adresse directement à l'orthophoniste, mais 40% des MG estiment que l'accès à l'orthophonie nécessite une prescription médicale.

En effet, dans l'étude qualitative de C. Blot et de L.Cortet-Dauly [44], il ressort que les MG se sentent désinvestis de la prescription de l'orthophonie pour les enfants, car la plupart du temps, la demande émane de l'enseignant, les MG déplorent également un manque de formation à ce sujet. Il ressort également de l'étude que, pour les patients adultes, les MG se sentent plus impliqués dans leur prescription, en raison d'une meilleure connaissance des pathologies nécessitant une prise en charge orthophonique.

Il est à noter qu'une proposition de loi portant sur l'amélioration de l'accès aux soins aux professionnels de santé permettrait un accès direct à l'orthophonie. Cela s'effectuerait sous conditions que l'orthophoniste exerce dans une structure pluridisciplinaire ou dans le cadre d'une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CTPS), et ce, afin de travailler en collaboration avec les praticiens médicaux. Cet accès serait également conditionné à l'envoi du compte rendu du BO au médecin généraliste et au patient via le dossier médical partagé [45].

Est-ce vraiment la meilleure solution pour améliorer la prise en charge des patients, sachant que le délai d'attente actuel pour un premier BO est de quelques mois, voire jusqu'à un an d'attente dans certaines régions ? Cet accès direct ne risquerait-il pas d'allonger encore plus le délai d'attente et les inégalités ?

Ne pourrait-on pas envisager d'autres solutions, par exemple que le médecin généraliste réinvestisse son rôle en filtrant les demandes de BO provenant des enseignants en adressant en priorité les cas les plus sévères à l'orthophoniste ? Pour les cas légers, le médecin jouerait son rôle de prévention en prodiguant des conseils aux parents, puis réévaluerait l'enfant ultérieurement ?
## 2.5 Dépistage du trouble du langage à 4 ans par test ERLT4 :

Dans notre étude, 88,4 % des patients déclarent ne pas réaliser le repérage des troubles du langage par le test ERLT4. On peut corréler ces résultats avec l'étude de D. Dubost [39], dans laquelle 76,2 % des MG rapportent ne pas utiliser de test de dépistage des troubles du langage chez l'enfant. Une autre étude, celle de C. Hamerel [46], rapporte que les deux tiers des MG n'utilisaient pas de test de dépistage des troubles du langage.

Les trois principales raisons évoquées par les participants de la non-réalisation du test ERTL4 sont le manque de temps car la demande est faite lors d'une consultation non dédiée (58,9%), la non-connaissance du test (41,7%), le fait que le test est chronophage et non valorisé (41,7%). Ces données sont comparables à l'étude de C. Sauvadet [47], qui a interrogé des MG de Vandoeuvre à travers des entretiens semi-dirigés ; il constate que peu de médecins connaissent le test ERTL4. Il est qualifié de « chronophage » ou peu « rentable » et parmi ceux qui disposent ce test. De même, on retrouve les mêmes données dans l'étude de M. Aballea [48] où 66% des MG déclarent ne pas avoir suivi de formation à l'utilisation du test ERTL4, 48% des MG ne l'utilisent pas par manque de temps et 46% des MG en raison de l'absence de cotation pour ERTL4.

Par conséquent, il serait intéressant de former les médecins à la passation du test ERTL4 afin d'améliorer le dépistage des troubles du langage chez les enfants préscolaires et de permettre aux médecins de retrouver un rôle actif dans leur prescription.

Pour que les médecins s'investissent davantage dans ce domaine, il conviendrait également de valoriser cet acte, de mettre en place une consultation de dépistage dédiée et « obligatoire » à l'âge de 4 ans, afin de favoriser un repérage précoce et systématique des troubles du langage. Nous pourrions également envisager de prodiguer des conseils adaptés en cas de troubles légers, et d'adresser rapidement l'enfant à l'orthophoniste en cas de troubles avérés ou sévères.

Il serait également intéressant d'introduire dans le carnet de santé une page dédiée au dépistage des troubles du langage à l'âge de 4 ans, comme cela est déjà le cas pour l'examen des 24 mois et des 9 mois.
Dans notre étude, 69.5% des participants estiment qu'il est « important » de mettre en place une consultation obligatoire pour le dépistage des troubles du langage chez l'enfant, 22,1% pensent que l'intérêt est « moyen ».

Dans l'étude de M.Aballea [48], on retrouve des résultats similaires où plusieurs médecins ont avancé la proposition de promouvoir le dépistage des troubles du langage en mettant en place « une consultation obligatoire dédiée au dépistage des troubles d'acquisitions », proposition qui est également mentionnée dans l'étude de H.Sponchiado Geantot [40].

## 2.6 Les indications de prescription du bilan orthophonique :

Les trois indications les plus fréquemment retenues par les MG sont : le retard de parole ou de langage (89,5%), les troubles de la communication et du langage écrit (77,9%) et les troubles du graphisme et de l'écriture (46,3%). On peut donc constater que le médecin généraliste connaît bien les indications de la prescription du BO.

56,8% des MG inscrivent l'indication du BO sur leurs prescriptions. Idéalement et selon les règles de bonne pratique, il doit être inscrit l'un des trois types de bilan sur la prescription :

- BO avec rééducation si nécessaire ;

- BO d'investigation ;

- BO de renouvellement.

Dans notre étude, 43,2% des MG ne mentionnent pas l'indication du BO ce qui peut compliquer le travail initial de l'orthophoniste.

Nous pouvons constater que plus la moitié des participants ne connaissent pas encore les règles de prescription de l'orthophonie en raison d'un manque de formation. Il serait opportun de diffuser à nouveau les règles de prescription pour remédier à cette situation.

## 2.7 Relation médecin généraliste-orthophoniste :

Dans notre étude, 58,9% des MG ne demandent pas à l'orthophoniste de lui envoyer le compte rendu du BO, contre 29,5% des MG qui le souhaitent.
Paradoxalement, on note dans notre étude que 82,1% des MG reçoivent « souvent » ou « parfois » un retour de l'orthophoniste. Dans l'étude d'A.Hannotte [41], la plupart des MG recevaient le compte-rendu orthophonique, mais seulement « quelques médecins ne le recevaient pas toujours ». Nous retrouvons le même constat dans l'étude F.Baussart [49], où 69% des médecins reçoivent toujours les comptes-rendus orthophoniques de leurs patients.

Dans notre étude, 65,3% des médecins n'ont « rarement » voire « jamais » d'échange direct avec les orthophonistes au sujet des patients. Nous retrouvons des données similaires dans l'étude de F.Baussart [49], où 57% des médecins n'ont pas d'échanges directs avec les orthophonistes. Ils rapportent néanmoins recevoir des comptes-rendus orthophoniques.

Ainsi, le moyen d'échange essentiel existant entre orthophoniste et médecin est le compte-rendu médical orthophonique, qui est très technique et probablement non maitrisé. Il semble évident que des échanges directs et fréquents entre ces deux professionnels de santé permettraient d'optimiser la prise en charge des patients et, de surcroît, d'améliorer les connaissances des médecins dans ce domaine.

## 2.8 Suivi des patients après la réalisation du bilan orthophonique :

Dans notre étude, 44,2% des médecins interrogés évaluent « rarement » voire « jamais » le patient à la suite d'une rééducation orthophonique. On note donc une contradiction avec la question qui suit, puisque 80% des participants notent « souvent » une amélioration des troubles du langage à la suite d'une prise en charge orthophonique.

Notre étude rapporte également que 67,3% des MG déclarent présenter « rarement » voire « jamais » de difficulté à la prescription du BO.

Dans notre étude, 71,6% des médecins notent « souvent » ou « parfois » dans le dossier médical si le patient a déjà eu un BO avec ou sans une rééducation.

Mes recherches ne m'ont pas permis de trouver de données dans la littérature en rapport avec les pratiques des MG dans le cadre du suivi des patients à la suite d'une prise en charge orthophonique.
Il serait intéressant de réaliser une étude qualitative afin de questionner les MG sur leurs pratiques actuelles concernant l'évaluation des patients dans les suites d'une rééducation orthophonique.

## 2.9 Formation des médecins généralistes à la prescription du bilan orthophonique :

Dans notre étude, 65,2 % des médecins sont « très » ou « plutôt » satisfaits de leur prescription, ce qui est paradoxal puisque 83,4% des participants déclarent être « plutôt peu formés » voire « pas du tout formés ». Ces données sont comparables à l'étude M.Boisnault [36] où 88,9% des MG ne s'estiment pas suffisamment formés sur les modalités de prescription de l'orthophonie. En effet, l'enseignement de l'orthophonie pendant la formation médicale initiale se limite aux manuels de Médecine Physique et de Réadaptation et est brièvement évoqué, voire pas du tout pendant l'internat en fonction des universités.

Pour 87,4% des médecins interrogés, leurs connaissances actuelles sur les modalités de prescription proviennent de leur expérience professionnelle, pour 40 % d'entre eux de leurs échanges avec un orthophoniste et pour 28,4% de leur formation médicale continue (FMC).

Ces données sont comparables à l'étude d'A.Hannotte [41] puisqu'en effet les médecins considéraient que leurs connaissances provenaient essentiellement des échanges avec des orthophonistes et de leur expérience professionnelle.

Comme constaté dans l'étude d'A.Hannotte [41], la tendance actuelle du développement de MSP et de CPTS favorisera et multipliera les échanges avec les orthophonistes ce qui permettra aux médecins d'améliorer leur connaissance dans le domaine et d'optimiser la prise en charge des patients.

Dans notre étude, 81,1% des MG affirment n'avoir jamais participé à une formation sur les troubles du langage et sur leur prise en charge. 90,5 % des participants souhaitent le développement de formations médicales complémentaires sur ce sujet, dont 73 % d'entre eux sous la forme de formation médicale continue. On constate que 39,5 % d'entre eux souhaiteraient des recommandations de la HAS, tandis que 34,9 % préfèrent une intégration dans la formation médicale initiale.
Dans les études d'A.Hannotte [41] et de M.Boisnault [36], on relève que la majorité des médecins préfèreraient avant tout les échanges interactifs avec les orthophonistes pour améliorer leurs connaissances, suivi en second lieu par la formation médicale continue et en troisième lieu par la formation en ligne. Ces données diffèrent légèrement de notre étude, probablement parce que nous n'avons pas proposé de développer la formation médicale des MG par le biais d'échange avec les orthophonistes.

39,5% des participants souhaitent le développement de formation médicale au travers des recommandations de la HAS. Or, il existe déjà plusieurs recommandations de bonnes pratiques pour aider à la prise en charge des troubles du langage, pour différents groupes d'âge et pour différentes pathologies. Ces recommandations couvrent les troubles du développement du langage oral chez les enfants de 3 à 6 ans, les troubles spécifiques du langage et des apprentissages, les troubles du langage en lien avec des pathologies neurodégénératives ou neurologique, la surdité, les troubles du spectre de l'autisme, et les troubles envahissants du développement. Ainsi il serait intéressant de les diffuser afin d'aider les professionnels de santé à mieux prendre en charge les patients atteints de troubles du langage.

Dans notre étude, 73% des MG souhaitent développer leurs connaissances en orthophonie à travers les FMC. Il serait intéressant de proposer ce sujet dans le cadre des FMC. Dans l'enquête qualitative réalisée auprès des médecins généralistes de Hauts-de-France par A.Hannotte [41], les MG déclarent qu'on ne leur a jamais proposé de FMC sur le thème de l'orthophonie.

De fait, en raison de la demande croissante des soins orthophoniques et du manque d'enseignement dont bénéficient les médecins, un module spécifique pourrait être développé dans le cadre de la formation initiale des MG.

## 2.10 Statut de « médecin scolaire-médecin de famille » ponctuel :

Dans notre étude, seul un tiers des médecins accepte l'idée de s'impliquer plus activement dans le repérage et le dépistage des troubles du langage chez les enfants, à travers un statut qui n'existe pas encore, de « médecin de famille-médecin scolaire ».

Nous n'avons pas retrouvé d'étude proposant ce statut original de médecin de famille-médecin scolaire comme solution pour améliorer le parcours de soins des enfants présentant
des troubles du langage. Il serait intéressant, à mon sens, d'interroger un plus grand panel de médecins généralistes afin d'évaluer la possibilité de mettre en place ce statut particulier.

## 2.11 Comparaison des médecins généralistes selon la durée d'exercice :

Dans notre étude, on note une différence significative (p=0,00001) entre les deux groupes concernant le fait que 30,4% des médecins présentant une expérience professionnelle de plus 10 ans ne réalisent pas le test ERTL4 parce qu'ils pensent qu'il est fait à l'école contre 21% des médecins ayant moins de 10 ans d'expérience professionnelle.

Il est vrai qu'avec la loi du 26 juillet 2019, une visite médicale est organisée dans les milieux scolaires pour les enfants âgés de 3 à 4 ans et pour les enfants de 6 ans, notamment pour le dépistage des troubles spécifiques du langage et des apprentissages. En général, la visite des 4 ans est réalisée par l'infirmière scolaire, et si l'examen est anormal, elle demande aux parents de consulter leur médecin généraliste ou leur pédiatre. Étant donné la quasi-disparition des pédiatres de ville dans certaines régions, le médecin généraliste demeure l'interlocuteur privilégié.

Nous ne notons par de différence significative de pratique entre les deux groupes, ce qui est probablement lié au fait que cette thématique est peu abordée lors des FMC et au manque d'échanges directs avec les orthophonistes. De ce fait, même les médecins présentant plus d'expérience n'ont pas pu combler ce manque de connaissance au fil du temps.

## 2.12 Comparaisons des médecins généralistes selon le mode d'exercice :

L'analyse comparative n'a pas permis de mettre en évidence une différence significative entre les deux groupes de médecins, exerçant avec ou sans orthophoniste sur leur lieu d'exercice, probablement en raison des faibles effectifs des deux sous-groupes.

Néanmoins, dans l'étude de M. Boisnault [36], il n'a pas été mis en évidence que la présence d'une orthophoniste sur le lieu d'exercice du MG avait un impact significatif sur leurs connaissances concernant les modalités de prescription du BO (p=0,14).
Notre étude montre que la prescription du BO est un acte courant en MG. Paradoxalement, l'orthophonie est peu abordée pendant la formation médicale initiale des médecins. La majorité des médecins qui ont répondu à notre questionnaire, ne s'estiment pas suffisamment formés sur les modalités de prescription de l'orthophonie. Dans le passé et encore aujourd'hui, les médecins se forment sur le terrain et à travers les relations avec d'autres professionnels de santé, notamment les orthophonistes. Les MG interrogés souhaiteraient améliorer leurs connaissances grâce à la FMC, à la diffusion de recommandations de la HAS et en renforçant la formation initiale par l'ajout d'un module spécifique.

Plusieurs recommandations de bonnes pratiques sont actuellement disponibles pour aider à la prise en charge des troubles du langage. Ces recommandations couvrent différents groupes d'âge et pathologies. Elles incluent des recommandations datant de 2001 pour les troubles du développement du langage oral chez les enfants âgés de 3 à 6 ans, des recommandations de 2017 visant à améliorer le parcours de santé des enfants présentant des troubles spécifiques du langage et des apprentissages, ainsi que des recommandations de 2007 pour les pathologies neurodégénératives et neurologiques. Des recommandations sont également disponibles pour les troubles du langage liés à la surdité, aux troubles du spectre autistique et aux troubles envahissants du développement. Il serait intéressant de les diffuser à nouveau afin d'aider les professionnels de santé à mieux prendre en charge les patients atteints de troubles du langage.

Il semble primordial, à l'heure actuelle, de favoriser la formation des MG et de développer la relation médecin généraliste-orthophoniste afin d'améliorer le parcours de soins des patients.

Il apparaît que les médecins se sont désinvestis de leur rôle de repérage, de dépistage, de diagnostic des troubles du langage et des apprentissages chez les enfants car ce type de consultation demande du temps et n'est que peu valorisée. L'entrée en vigueur dans la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) en 2018 d'un item sur le dépistage des troubles du langage représentait déjà une avancée en terme de reconnaissance du rôle central et
essentiel du MG dans le dépistage de ces troubles. Mais ce dispositif demeure actuellement
insuffisant.

Nous pourrions imaginer la mise en place d'une consultation obligatoire et valorisée financièrement, aux âges clés du développement (3, 4, 5, 6 ans), ainsi que l'ajout d'une page spécifique sur le dépistage des troubles du langage dans le carnet de santé.

Une des questions posées aux médecins les interrogeait sur la possibilité et leur intérêt dans le développement d'un statut de médecin de famille-médecin scolaire. Seuls 30 à 35 % se sont montrés intéressés par ce statut, qui pourtant les rapprocherait des enfants et des enseignants.

Nous constatons également qu'actuellement, il faut attendre plusieurs mois, voire une année,
pour obtenir un premier rendez-vous avec un orthophoniste.

Les orientations politiques actuelles visent à permettre un accès direct à l'orthophonie
sans prescription médicale. Cependant, l'accès direct à des soins d'orthophonie risque de
conduire à un désengagement complet des médecins dans ce domaine, ce qui pourrait entraîner
un retard dans la prise en charge des troubles les plus sévères. Il serait intéressant d'évaluer
l'opinion des médecins généralistes concernant l'éventuelle promulgation de cette loi autorisant
l'accès à une prise en charge orthophonique sans avis médical initial, à travers une étude
qualitative.

L'accès direct ne risque-t-il pas d'aggraver les inégalités et de prolonger les délais d'attente ?
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## Annexe 1 : Questionnaire envoyé aux médecins généralistes des Hauts-de-France

Cher confrère, chère consoeur,

Médecin généraliste remplaçante, je réalise une thèse dirigée par le Dr Abdelouahab Zaraa dont le sujet est le suivant :

« État des lieux de la prescription actuelle du bilan orthophonique chez les patients ayant des troubles du langage par les médecins généralistes des Hauts-de-France »

A l'heure d'aujourd'hui, les demandes de prescription de bilan orthophonique sont de plus en plus nombreuses en raison d'une campagne de sensibilisation aux troubles du langage auprès du grand public et des enseignants tant tôt justifiées ou non justifiées. Ainsi ce qui engendre des délais d'attente de quelques mois voire d'un an dans certaines régions pour réaliser un premier bilan orthophonique.

L'ensemble du travail a pour objectif de dresser un état des lieux de la prescription du bilan orthophonique et d'amener des pistes d'amélioration du parcours de soin des patients ayant des troubles du langage.

Je vous remercie par avance d'accepter de me consacrer cinq minutes de votre temps si précieux pour remplir et renvoyer ce questionnaire.

Confraternellement, votre (future) consoeur Nesrine Ibn Haddou.

### 1. Vous êtes :

* Un homme

* Une femme

### 2. Votre âge : ..........ans

### 3. Année de votre thèse : ........................

### 4. Votre secteur :

* Rural

* Semi-rural

* Urbain

### 5. Votre mode d'exercice :

* Seul(e)

* En cabinet de groupe

* En maison de santé pluridisciplinaire sans orthophoniste

* En maison de santé pluridisciplinaire avec orthophoniste

### 6. Dans quel département exercez-vous ? ....................................................

### 7. Prescrivez-vous des bilans orthophoniques à vos patients ?

#### 7.1 Si oui ; à quelle fréquence:

* Souvent

* Parfois

* Rarement

* Jamais

#### 7.2 Si non ; pourquoi ?
**18. Mentionnez-vous l'indication du bilan orthophonique sur votre prescription ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**19. Demandez-vous à l'orthophoniste (sur l'ordonnance) lors de la prescription du bilan de vous envoyer celui-ci ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**20. Avez-vous un retour de l'orthophoniste après la réalisation de la prescription du bilan orthophonique à vos patients ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**21. Avez-vous des échanges directs (de vive voix ou par courriels) avec les orthophonistes au sujet des patients ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**22. Notez-vous dans le dossier patient s'il a déjà bénéficié d'un bilan orthophonique avec plus ou moins une rééducation ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**23. À la suite de la prescription de rééducation orthophonique à vos patients, évaluez-vous ultérieurement leurs effets thérapeutiques (efficacité, effet délétère, aucun effet) ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**24. Selon votre expérience, vos patients semblent-ils noter une amélioration des troubles du langage à la suite d'un suivi régulier par l'orthophoniste ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais

**25. Dans votre pratique courante, avez-vous des difficultés à la prescription du bilan orthophonique " concernant le contenu de l'ordonnance" ?**

○ Souvent

○ Parfois

○ Rarement

○ Jamais
Annexe 2 : Tableau comparatif entre les données de l'étude et les 2 sous-groupes de médecins généralistes selon leur durée d'exercice.

<table><thead><tr><th>Questions/Catégorie</th><th>Durée d'exercice &lt;10 ans</th><th>Durée d'exercice ≥ 10 ans</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Q7.1: A quelle fréquence prescrivez-vous des bilans orthophoniques à vos patients ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>19 (45,2%)</td><td>30 (56,6%)</td><td>0,3332</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>23 (54,8%)</td><td>22 (41,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Q8. Quelles sont les deux tranches d'âge durant lesquelles vous prescrivez le plus souvent des BO ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>18 mois à 3 ans</td><td>11 (26,2%)</td><td>15 (28,3%)</td><td>0,9989</td></tr><tr><td>4 ans à 10 ans</td><td>41 (97,6%)</td><td>52 (98,1%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>11 ans à 20 ans</td><td>9 (21,4%)</td><td>14 (26,4%)</td><td>0,3283</td></tr><tr><td>21 ans à 65 ans</td><td>0 (0%)</td><td>3 (5,7%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>66 ans et plus</td><td>9 (21,4%)</td><td>18 (34%)</td><td>0,5612</td></tr><tr><td><strong>Q9. Combien de patients par semaine consultent à votre cabinet pour des prescriptions de BO ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0 à 5</td><td>41 (97,6%)</td><td>49 (92,4%)</td><td>0,9998</td></tr><tr><td>6 à 10</td><td>1 (2,4%)</td><td>4 (7,5%)</td><td></td></tr><tr><td>11 à 20</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>21 à 30</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td>30 ou plus</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Q10. Relevez les 3 circonstances les plus fréquemment rencontrées ou vous êtes amenés à prescrire un BO ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A la suite de signes d'appel faisant évoquer des troubles du langage</td><td>31 (73,8%)</td><td>46 (86,8%)</td><td>0,2826</td></tr><tr><td>A la suite d'un dépistage systématique par le ERTL4</td><td>6 (14,3%)</td><td>6 (11,3%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>A la demande des parents</td><td>29 (69%)</td><td>35 (66%)</td><td>0,07994</td></tr><tr><td>A la demande de l'enseignant(e)</td><td>35 (83,3%)</td><td>47 (88,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>A la demande de l'orthophoniste</td><td>19 (45,2%)</td><td>20 (37,7%)</td><td>0,9816</td></tr><tr><td>A la demande du patient(e)</td><td>2 (4,8%)</td><td>4 (7,5%)</td><td>0,9788</td></tr><tr><td>A la demande du conjoint</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>A la demande d'un autre médecin spécialiste</td><td>6 (14,3%)</td><td>7 (13,2%)</td><td>0,7705</td></tr><tr><td>A la demande d'un pharmacien</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>A la demande d'une infirmière</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0%)</td><td>ND</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td colspan="4">Q11. Si votre prescription de BO fait suite à des signes d'appel relevez les 3 plus fréquents :</td></tr><tr><td>À 18 mois : aucun mot signifiant, absence de babillage</td><td>5 (11,9%)</td><td>7 (13,2%)</td><td>0,67</td></tr><tr><td>À 24 mois : langage pauvre, pas d'association de deux mots, compréhension altérée</td><td>22 (52,4%)</td><td>21 (39,6%)</td><td>0,9644</td></tr><tr><td>Entre 3 ans et 5 ans : trouble du langage oral (peu intelligible, pas de phrase ou bien phrases courtes seulement à une déficience sensorielle auditif</td><td>37 (88,1%)</td><td>49 (92,4%)</td><td>0,9692</td></tr><tr><td>Entre 6 ans et 7 ans : trouble du langage écrit (dyslexie, dysorthographie, dysgraphie) et dyscalculie</td><td>32 (75,2%)</td><td>48 (90,6%)</td><td>0,7291</td></tr><tr><td>Troubles secondaires à une déficience sensorielle auditif</td><td>2 (4,8%)</td><td>5 (9,4%)</td><td>0,9989</td></tr><tr><td>Bégaiement</td><td>6 (14,3%)</td><td>8 (15,1%)</td><td>0,9799</td></tr><tr><td>Dysarthrie</td><td>11 (26,2%)</td><td>8 (15,1%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Aphasie</td><td>5 (11,9%)</td><td>3 (5,7%)</td><td>0,5579</td></tr><tr><td>Dysphonie</td><td>5 (11,9%)</td><td>3 (5,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Trouble de l'articulation</td><td>7 (16,7%)</td><td>3 (5,7%)</td><td>0,9989</td></tr><tr><td>Trouble sensoriel et/ou troubles des fonctions oro-motrices</td><td>8 (19%)</td><td>8 (15,1%)</td><td>0,8605</td></tr><tr><td>Trouble de la fluence verbale</td><td>1 (2,4%)</td><td>5 (9,4%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Autres</td><td>2 (4,8%)</td><td>2 (3,8%)</td><td>0,9897</td></tr><tr><td colspan="4">Q12. Lorsque le patient s'adresse directement à l'orthophoniste :</td></tr><tr><td>Je prends conscience que je ne connais pas assez le sujet et que je n'ai pas repéré le trouble avant</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0,0%)</td><td>0,5029</td></tr><tr><td>La recherche de l'étiologie d'un ou de plusieurs troubles n'est pas du ressort de l'orthophoniste</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Vous considérez que cela doit rester dans le parcours de soins pour être rembourser</td><td>4 (9,5%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Vous considérez qu'un avis médical est nécessaire au préalable</td><td>13 (30,9%)</td><td>8 (15,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Vous n'y voyez pas d'inconvénient</td><td>24 (57,1%)</td><td>31 (58,5%)</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Q13.1 Réalisez-vous systématiquement le dépistage des troubles du langage à 4 ans par le biais du test ERLT4 avant de prescrire le BO chez les enfants ?</td></tr><tr><td>Non</td><td>38 (90,5%)</td><td>46 (86,8%)</td><td>0,9988</td></tr><tr><td>Oui</td><td>4 (9,5%)</td><td>7 (13,2%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Q13.2 Si non ; pourquoi ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Par manque de temps car l'enfant est amené par ses parents pour un autre motif initialement</td><td>26 (68,4%)</td><td>30 (65,2%)</td><td>0,5075</td></tr><tr><td>Car consultation complexe, chronophage et acte non valorisé</td><td>16 (42,1%)</td><td>19 (41,3%)</td><td>0,142</td></tr><tr><td>Car vous ne connaissez pas ce test ERTL4</td><td>17 (44,7%)</td><td>18 (39,1%)</td><td>0,1111</td></tr><tr><td>Car ce n'est pas mon rôle</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Car vous pensez qu'il est fait en PMI</td><td>5 (13,1%)</td><td>8 (17,39%)</td><td>0,8886</td></tr><tr><td>Car vous pensez qu'il fait à l'école (psychologue scolaire ou enseignant(e))</td><td>8 (21%)</td><td>14 (30,4%)</td><td>0,00001</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (2,6%)</td><td>5 (10,9%)</td><td>0,9989</td></tr><tr><td>Q15. Globalement, que pensez-vous de l'intérêt d'une consultation obligatoire pour le dépistage des troubles du langage chez l'enfant ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Faible</td><td>3 (7,1%)</td><td>5 (9,4%)</td><td>0,4616</td></tr><tr><td>Moyen</td><td>8 (19%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Important</td><td>31 (73,8%)</td><td>35 (66%)</td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Q16. Vous arrive-t-il d'adresser le patient à un confrère médecin d'une autre de spécialité avant de prescrire un BO ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>5 (11,9%)</td><td>9 (17%)</td><td>0,2493</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>14 (33,3%)</td><td>17 (32%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>11 (26,2%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>12 (28,6%)</td><td>14 (26,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Q17. Quelles sont les 3 indications les plus fréquentes de vos prescriptions de BO ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Trouble de l'articulation</td><td>8 (19%)</td><td>17 (32%)</td><td>0,4873</td></tr><tr><td>Retard de parole ou du langage</td><td>40 (95,2%)</td><td>45 (84,9%)</td><td>0,7459</td></tr><tr><td>Trouble de la communication et du langage écrit</td><td>33 (78,6%)</td><td>41 (77,4%)</td><td>0,06683</td></tr><tr><td>Trouble du graphisme et de l'écriture</td><td>18 (42,9%)</td><td>26 (49%)</td><td>0,9644</td></tr><tr><td>Dysphasie</td><td>3 (7,1%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>0,09213</td></tr><tr><td>Trouble de la communication lié à une surdité acquise et/ou éducation à la lecture labiale</td><td>1 (2,4%)</td><td>3 (5,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Trouble de la fluence verbale/Bégaiement</td><td>3 (7,1%)</td><td>8 (15,1%)</td><td>0,9027</td></tr><tr><td>Dysarthrie</td><td>5 (11,9%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>0,2338</td></tr><tr><td>Maintien et adaptation des fonctions de communication chez un patient atteint d'une maladie neurodégénérative</td><td>9 (21,4%)</td><td>8 (15,1%)</td><td>0,8179</td></tr><tr><td>Aphasie</td><td>0 (0,0%)</td><td>2 (3,8%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Dysphonie</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Trouble de l'oralité alimentaire</td><td>8 (19%)</td><td>4 (7,5%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (2,4%)</td><td>0 (0,0%)</td><td>ND</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Q18. Mentionnez-vous l'indication du bilan orthophonique sur votre prescription ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>18 (42,9%)</td><td>20 (37,7%)</td><td>0,7639</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>7 (16,7%)</td><td>9 (17%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>8 (19%)</td><td>11 (20,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>9 (21,4%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Q19. Demandez-vous à l'orthophoniste (sur l'ordonnance) lors de la prescription du bilan de vous envoyer celui-ci ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>6 (14,3%)</td><td>15 (28,3%)</td><td>0,7391</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>4 (9,52%)</td><td>3 (5,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>5 (11,9%)</td><td>6 (11,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>27 (64,3%)</td><td>29 (54,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Q20. Avez-vous un retour de l'orthophoniste après la réalisation de la prescription du bilan orthophonique ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>15 (35,7%)</td><td>36 (67,9%)</td><td>0,3113</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>14 (33,3%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>11 (26,2%)</td><td>4 (7,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>2 (4,8%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Q21. Avez-vous des échanges directs (de vive voix ou par courriels) avec les orthophonistes au sujet des patients ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>5 (11,9%)</td><td>6 (11,3%)</td><td>0,9014</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>3 (7,1%)</td><td>19 (35,8%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>12 (28,6%)</td><td>16 (30,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>22 (52,4%)</td><td>12 (22,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Q22. Notez-vous dans le dossier patient s'il a déjà bénéficié d'un bilan orthophonique avec plus ou moins une rééducation ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>19 (45,2%)</td><td>27 (50,9%)</td><td>0,5529</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>9 (21,4%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>7 (16,7%)</td><td>8 (15,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>7 (16,7%)</td><td>5 (9,43%)</td><td></td></tr><tr><td>Q23. À la suite de la prescription de rééducation orthophonique à vos patients, évaluez-vous ultérieurement leurs effets thérapeutiques (efficacité, effet délétère, aucun effet) ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>6 (14,3%)</td><td>14 (26,4%)</td><td>0,6087</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>13 (31%)</td><td>20 (37,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>10 (23,8%)</td><td>14 (26,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>13 (31%)</td><td>5 (9,4%)</td><td></td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>Q24. Selon votre expérience, vos patients semblent-ils noter une amélioration des troubles du langage à la suite d'un suivi régulier par l'orthophoniste ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>32 (76,2%)</td><td>44 (83%)</td><td>0,1411</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>10 (23,8%)</td><td>8 (15,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Q25. Dans votre pratique courante, avez-vous des difficultés à la prescription du bilan orthophonique « concernant le contenu de l'ordonnance » ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>4 (9,5%)</td><td>5 (9,4%)</td><td>0,5738</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>12 (28,6%)</td><td>10 (18,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>12 (28,6%)</td><td>15 (28,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>14 (33,3%)</td><td>23 (43,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Q26. Êtes-vous satisfait de vos prescriptions de bilan orthophonique ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pas satisfait(e)</td><td>1 (2,4%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>0,8348</td></tr><tr><td>Peu satisfait(e)</td><td>14 (33,3%)</td><td>17 (32,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Plutôt satisfait(e)</td><td>23 (54,8%)</td><td>29 (54,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Très satisfait(e)</td><td>4 (9,5%)</td><td>6 (11,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Q27. Comment évaluez-vous votre formation à la prescription du bilan orthophonique ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tout à fait formé(e)</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,9%)</td><td>0,5262</td></tr><tr><td>Plutôt formé(e)</td><td>4 (9,5%)</td><td>11 (20,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Plutôt peu formé(e)</td><td>19 (45,2%)</td><td>30 (56,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Pas du tout formé(e)</td><td>19 (45,2%)</td><td>11 (20,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Q28. Vos connaissances actuelles sur les modalités de la prescription du bilan orthophonique proviennent de ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Votre formation médicale initiale</td><td>7 (16,7%)</td><td>12 (22,6%)</td><td>0,9989</td></tr><tr><td>Votre formation médicale continue</td><td>14 (33,3%)</td><td>13 (24,5%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>De votre expérience de médecin généraliste</td><td>37 (88,1%)</td><td>46 (86,8%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Une présentation en congrès</td><td>0 (0,0%)</td><td>3 (5,7%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Un échange de pratique avec un confrère médecin</td><td>10 (23,8%)</td><td>4 (7,5%)</td><td>0,7631</td></tr><tr><td>Un échange de pratique avec un orthophoniste</td><td>14 (33,3%)</td><td>24 (45,3%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Presse médicale, ouvrages</td><td>2 (4,8%)</td><td>4 (7,5%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Internet</td><td>2 (4,8%)</td><td>2 (3,8%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (2,38%)</td><td>2 (3,8%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Q29. Avez-vous déjà suivi une formation sur les troubles du langage ainsi que sur leur prise en charge ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>37 (88,1%)</td><td>40 (75,5%)</td><td>0,7291</td></tr><tr><td>Oui</td><td>5 (11,9%)</td><td>13 (24,5%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Q30. Sous quelles formes souhaiterez-vous le développement de la formation sur la prescription du bilan orthophonique en médecine générale ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Plus d'enseignement à la faculté avec la création d'un module spécifique</td><td>19 (45,2%)</td><td>11 (20,7%)</td><td>0,9798</td></tr><tr><td>Formation médicale continue</td><td>31 (73,8%)</td><td>32 (60,4%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Groupe d'échange de pratique</td><td>5 (11,9%)</td><td>5 (9,4%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Présentations en congrès</td><td>8 (19%)</td><td>4 (7,5%)</td><td>0,9132</td></tr><tr><td>Recommandations HAS</td><td>16 (38,1%)</td><td>18 (34%)</td><td>0,769</td></tr><tr><td>Auto-formation</td><td>3 (7,1%)</td><td>9 (17%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0%)</td><td>2 (3,8%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Q31. Envisageriez-vous, si c'était possible d'être médecin scolaire sous la forme « Médecin de famille-médecin scolaire », sans quitter votre activité libérale (exemple 2H par semaine) pour vos patients ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>29 (69%)</td><td>35 (66%)</td><td>0,9207</td></tr><tr><td>Oui</td><td>13 (30,9%)</td><td>18 (34%)</td><td></td></tr></table>
Annexe 3 : Tableau comparatif entre les données de l'étude et les 2 sous-groupes de médecins généralistes selon la présence d'un(e) orthophoniste sur leur lieu d'exercice.

<table><thead><tr><th>Questions / Catégorie</th><th>MSP avec orthophoniste</th><th>Autres lieux d'exercice sans orthophoniste</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Q7.1 À quelle fréquence prescrivez-vous des bilans orthophoniques à vos patients?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>7 (77,8%)</td><td>42 (48,8%)</td><td>0,9989</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>2 (22,2%)</td><td>43 (50%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Q8. Quelles sont les deux tranches d'âge durant lesquelles vous prescrivez le plus souvent des BO ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>18 mois à 3 ans</td><td>3 (33,3%)</td><td>23 (26,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>4 ans à 10 ans</td><td>9 (100%)</td><td>84 (97,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>11 ans à 20 ans</td><td>2 (22,2%)</td><td>21 (24,4%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>21 ans à 65 ans</td><td>0 (0,0%)</td><td>3 (3,5%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>66 ans et plus</td><td>3 (33,3%)</td><td>24 (27,9%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td><strong>Q9. Combien de patients par semaine consultent à votre cabinet pour des prescriptions de BO ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0 à 5</td><td>8 (88,9%)</td><td>82 (95,3%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>6 à 10</td><td>1 (11,1%)</td><td>4 (4,65%)</td><td></td></tr><tr><td>11 à 20</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td>21 à 30</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 30</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Q10. Relevez les 3 circonstances les plus fréquemment rencontrées ou vous êtes amenés à prescrire un BO ?</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>À la suite de signes d'appel faisant évoquer des troubles du langage</td><td>7 (77,8%)</td><td>70 (81,4%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>À la suite d'un dépistage systématique par le ERTL4</td><td>2 (22,2%)</td><td>10 (11,6%)</td><td>0,7768</td></tr><tr><td>À la demande des parents</td><td>5 (55,6%)</td><td>57 (66,3%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>À la demande de l'enseignant(e)</td><td>9 (100%)</td><td>73 (84,9%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>À la demande de l'orthophoniste</td><td>3 (33,3%)</td><td>36 (41,9%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>À la demande du patient(e)</td><td>0 (0,0%)</td><td>6 (7%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>À la demande du conjoint</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,2%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>À la demande d'un autre médecin spécialiste</td><td>0 (0,0%)</td><td>13 (15,1%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>À la demande d'un pharmacien</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>À la demande d'une infirmière</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,2%)</td><td>ND</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td colspan="4">Q11. Si votre prescription de BO fait suite à des signes d'appel relevez les 3 plus fréquents :</td></tr><tr><td>À 18 mois : aucun mot signifiant, absence de babillage</td><td>1 (11,1%)</td><td>11 (12,8%)</td><td>0,4785</td></tr><tr><td>À 24 mois : langage pauvre, pas d'association de deux mots, compréhension altérée</td><td>6 (66,7%)</td><td>37 (43%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Entre 3 ans et 5 ans : trouble du langage oral (peu intelligible, pas de phrase ou bien phrases courtes seulement à une déficience sensorielle auditif</td><td>9 (100%)</td><td>77 (89,5%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Entre 6 ans et 7 ans : trouble du langage écrit (dyslexie, dysorthographie, dysgraphie) et dyscalculie</td><td>7 (77,8%)</td><td>73 (84,9%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Troubles secondaires à une déficience sensorielle auditif</td><td>0 (0,0%)</td><td>7 (8,1%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Bégaiement</td><td>1 (11,1%)</td><td>13 (15,1%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Dysarthrie</td><td>0 (0,0%)</td><td>19 (22,1%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Aphasie</td><td>1 (11,1%)</td><td>7 (8,1%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Dysphonie</td><td>0 (0,0%)</td><td>8 (9,3%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Trouble de l'articulation</td><td>2 (22,2%)</td><td>8 (9,3%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Trouble sensoriel et/ou troubles des fonctions oro-motrices</td><td>2 (22,2%)</td><td>14 (16,3%)</td><td>0,6628</td></tr><tr><td>Trouble de la fluence verbale</td><td>0 (0,0%)</td><td>6 (7%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0%)</td><td>4 (4,6%)</td><td>ND</td></tr><tr><td colspan="4">Q13.1 Réalisez-vous systématiquement le dépistage des troubles du langage à 4 ans par le biais du test ERLT4 avant de prescrire le BO chez les enfants ?</td></tr><tr><td>Non</td><td>6 (66,7%)</td><td>78 (90,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Oui</td><td>3 (33,3%)</td><td>8 (9,3%)</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Q15. Globalement, que pensez-vous de l'intérêt d'une consultation obligatoire pour le dépistage des troubles du langage chez l'enfant ?</td></tr><tr><td>Important</td><td>6 (66,7%)</td><td>60 (69,8%)</td><td>0,4724</td></tr><tr><td>Moyen</td><td>3 (33,3%)</td><td>18 (21%)</td><td></td></tr><tr><td>Faible</td><td>0 (0,0%)</td><td>8 (9,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>0 (0,0%)</td><td>0 (0,0%)</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Q16. Vous arrive-t-il d'adresser le patient à un confrère médecin d'une autre de spécialité avant de prescrire un BO ?</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>2 (22,2%)</td><td>12 (13,9%)</td><td>0,229</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>4 (44,4%)</td><td>27 (31,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>3 (33,3%)</td><td>21 (24,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0,0%)</td><td>26 (30,2%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Q18. Mentionnez-vous l'indication du bilan orthophonique sur votre prescription ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>2 (22,2%)</td><td>36 (41,9%)</td><td>0,3825</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>2 (22,2%)</td><td>14 (16,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>1 (11,1%)</td><td>18 (21%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>4 (44,4%)</td><td>18 (21%)</td><td></td></tr><tr><td>Q19. Demandez-vous à l'orthophoniste (sur l'ordonnance) lors de la prescription du bilan de vous envoyer celui-ci ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>3 (33,3%)</td><td>18 (21%)</td><td>0,406</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>0 (0,0%)</td><td>7 (8,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>2 (22,2%)</td><td>9 (10,47%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>4 (44,4%)</td><td>52 (60,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Q20. Avez-vous un retour de l'orthophoniste après la réalisation de la prescription du bilan orthophonique ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>7 (77,8%)</td><td>44 (51,2%)</td><td>0,7733</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>2 (22,2%)</td><td>25 (29,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>0 (0,0%)</td><td>15 (17,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0,0%)</td><td>2 (2,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Q21. Avez-vous des échanges directs (de vive voix ou par courriels) avec les orthophonistes au sujet des patients ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>6 (66,7%)</td><td>5 (5,8%)</td><td>0,2873</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>2 (22,2%)</td><td>20 (5,23,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>1 (11,1%)</td><td>27 (31,4%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0,0%)</td><td>34 (39,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Q22. Notez-vous dans le dossier patient s'il a déjà bénéficié d'un bila orthophonique avec plus ou moins une rééducation ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>3 (33,3%)</td><td>43 (50%)</td><td>0,1822</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>3 (33,3%)</td><td>19 (22,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>1 (11,1%)</td><td>14 (16,28%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>2 (22,2%)</td><td>10 (11,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Q23. À la suite de la prescription de rééducation orthophonique à vos patients, évaluez-vous ultérieurement leurs effets thérapeutiques (efficacité, effet délétère, aucun effet) ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>1 (11,1%)</td><td>19 (22,1%)</td><td>0,6626</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>5 (55,6%)</td><td>28 (32,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>0 (0,0%)</td><td>24 (27,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>3 (33,3%)</td><td>15 (17,4%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Q25. Dans votre pratique courante, avez-vous des difficultés à la prescription du bilan orthophonique « concernant le contenu de l'ordonnance » ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Souvent</td><td>0 (0,0%)</td><td>9 (10,5%)</td><td>0,829</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>0 (0,0%)</td><td>22 (25,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>3 (33,3%)</td><td>24 (27,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>6 (66,7%)</td><td>31 (36%)</td><td></td></tr><tr><td>Q26. Êtes-vous satisfait de vos prescriptions de bilan orthophonique ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pas satisfait(e)</td><td>0 (0,0%)</td><td>2 (2,3%)</td><td>0,7816</td></tr><tr><td>Peu satisfait(e)</td><td>1 (11,1%)</td><td>30 (34,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Plutôt satisfait(e)</td><td>6 (66,7%)</td><td>46 (53,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Très satisfait(e)</td><td>2 (22,2%)</td><td>8 (9,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Q27. Comment évaluez-vous votre formation à la prescription du bilan orthophonique ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tout à fait formé(e)</td><td>0 (0,0%)</td><td>1 (1,2%)</td><td>0,1257</td></tr><tr><td>Plutôt formé(e)</td><td>3 (33,3%)</td><td>12 (14%)</td><td></td></tr><tr><td>Plutôt peu formé(e)</td><td>4 (44,4%)</td><td>45 (52,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Pas du tout formé(e)</td><td>2 (22,2%)</td><td>28 (32,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Q28. Vos connaissances actuelles sur les modalités de la prescription du bilan orthophonique proviennent de ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Votre formation médicale initiale</td><td>2 (22,2%)</td><td>17 (19,8%)</td><td>0,9147</td></tr><tr><td>Votre formation médicale continue</td><td>2 (22,2%)</td><td>25 (29,1%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>De votre expérience de médecin généraliste</td><td>7 (77,8%)</td><td>76 (88,4%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Une présentation en congrès</td><td>0 (0,0%)</td><td>3 (3,5%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Un échange de pratique avec un confrère médecin</td><td>1 (11,1%)</td><td>13 (15,1%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Un échange de pratique avec un orthophoniste</td><td>7 (77,8%)</td><td>31 (36%)</td><td>0,3241</td></tr><tr><td>Presse médicale, ouvrages</td><td>0 (0,0%)</td><td>6 (7%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Internet</td><td>0 (0,0%)</td><td>4 (4,6%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0%)</td><td>3 (3,5%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Q29. Avez-vous déjà suivi une formation sur les troubles du langage ainsi que sur leur prise en charge ?</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>8 (88,9%)</td><td>69 (80,2%)</td><td>0,7077</td></tr><tr><td>Oui</td><td>1 (11,1%)</td><td>17 (19,8%)</td><td></td></tr></table>
<table><thead><tr><th>Q30. Sous quelles formes souhaiterez-vous le développement de la formation sur la prescription du bilan orthophonique en médecine générale ?</th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Plus d'enseignement à la faculté avec la création d'un module spécifique</td><td>4 (44,4%)</td><td>26 (30,2%)</td><td>0,5303</td></tr><tr><td>Formation médicale continue</td><td>4 (44,4%)</td><td>59 (68,6%)</td><td>0,09688</td></tr><tr><td>Groupe d'échange de pratique</td><td>0 (0,0%)</td><td>10 (11,6%)</td><td>ND</td></tr><tr><td>Présentations en congrès</td><td>1 (11,1%)</td><td>11 (12,8%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Recommandations HAS</td><td>5 (55,6%)</td><td>29 (33,7%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Auto-formation</td><td>2 (22,2%)</td><td>10 (11,6%)</td><td>0,9999</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0%)</td><td>2 (2,3%)</td><td>ND</td></tr></tbody></table>
**Introduction** : Les médecins généralistes (MG) sont les premiers prescripteurs, mais paradoxalement, leur formation initiale sur l'orthophonie est quasi inexistante. Les MG se réfèrent à leurs expériences pour prescrire un bilan orthophonique (BO). L'objectif principal de cette étude est de dresser un état des lieux de la prescription du BO dans le cadre des troubles du langage (TL) par les MG des Hauts-de-France afin de savoir ce qui les amène à prescrire un BO.

**Matériel et Méthode** : Il s'agit d'une étude descriptive et quantitative, interrogeant 465 médecins généralistes libéraux de la région des Hauts-de-France à l'aide d'un questionnaire anonyme et électronique envoyé par mail.

**Résultats** : 95 réponses ont été collectées. 51,6 % des MG déclarent prescrire souvent des BO. Les trois principales situations qui amènent le MG à prescrire un BO sont lorsque que l'enseignant ou les parents le demandent et lors du repérage de signes d'appel évoquant des TL. Les principaux signes d'appel amenant à une prescription de BO sont : les TL oral de l'enfant âgé entre 3 à 5 ans, les TL écrit et dyscalculie de l'enfant âgé entre 6 ans et 7 ans et les enfants de 24 mois présentant un langage très pauvre. Seulement 11,6 % des MG ont souvent un échange direct avec l'orthophoniste. 88,4 % des MG ne réalisent pas de dépistage des TL à 4 ans avec le test ERLT4, notamment par manque de temps, par méconnaissance du test et car l'acte n'est pas valorisé. 69,5 % des MG considèrent la mise en place d'une consultation obligatoire de dépistage des TL à 4 ans comme importante. Les trois principales indications retenues par les MG sont : le retard de parole ou de langage, le trouble de la communication et du langage écrit, et les troubles du graphisme et de l'écriture. 83,4 % des MG déclarent être peu ou pas du tout formés à la prescription du bilan orthophonique et 90,5 % des participants souhaitent le développement de formation sur ce sujet.

**Conclusion** : La majorité des médecins qui ont répondu à notre questionnaire ne s'estiment pas suffisamment formés sur les modalités de la prescription du BO. La plupart des MG interrogés se sont désinvestis de leur rôle de repérage et de dépistage des troubles du langage. Par conséquent, afin d'améliorer la prise en charge des patients, il serait capital de développer des FMC pour les MG, de renforcer la relation médecin-orthophoniste et de valoriser les actes de repérage et de dépistage des troubles du langage chez les enfants.

**Mots clefs** : Médecin généraliste, bilan orthophonique, prescription, prise en charge.
**Introduction:** General practitioners (GPs) are the first prescribers, but paradoxically, their initial training in speech therapy is almost non-existent. GPs refer to their own experiences to prescribe a speech therapy assessment (STA). The main objective of this study is to draw up an inventory of the prescription of STA in the context of language disorders (LD) by GPs in Hauts-de-France to know what leads them to prescribe a STA.

**Material and Method:** This is a descriptive and quantitative study, interviewing 465 liberal general practitioners in the Hauts-de-France region using an anonymous and electronic questionnaire sent by email.

**Results:** 95 responses were collected. 51.6% of GPs state that they often prescribe a STA. The three main situations that lead the GP to prescribe an STA are when the teacher or parents ask for it and when identifying warning signs evoking LD. The main warning signs leading to a prescription of STA are oral LD in children aged between 3 and 5 years old, written LD and dyscalculia in children aged between 6 and 7 years old, and children aged 24 months with very poor language. Only 11.6% of GPs often have a direct exchange with the speech therapist. 88.4% of GPs do not screen for LD in 4-years-old using the ERLT4 test, mainly due to lack of time, because they do not know the test, and the act is not valued. 69.5% of GPs consider the establishment of a mandatory LD screening consultation at 4 years as important. The three main indications retained by GPs are: speech or language delay, communication and written language disorder, graphics and writing disorders. 83.4% of GPs say they have little or no training in prescribing speech therapy, and 90.5% of participants want training to be developed on this subject.

**Conclusion:** The majority of the doctors who responded to our questionnaire do not feel sufficiently trained in the modalities of prescribing a speech and language assessment. Most GPs interviewed have disengaged from their role in identifying and screening language disorders. Therefore, in order to improve patient care, it would be essential to develop Continuing Medical Education (CME) programs for GPs, strengthen the doctor-speech therapist relationship, and promote practices for identifying and screening language disorders in children.

**Keywords:** General practitioner, speech therapy assessment, prescription, care.