# LES DIFFERENTS MODES D'EXERCICE DU FUTUR CHIRURGIEN

**François Richard.** Chirurgien urologue. Académie Nationale de Médecine. Académie Nationale de Chirurgie.

Avant la réforme Debré, la création des CHU et le temps plein hospitalier (années 60-70) les débouchés du futur chirurgien étaient assez bien cadrés : environ 80% s'installaient dans le privé ou secteur libéral (avec achat de parts dans une clinique), 20 % choisissaient d'être salariés soit dans un hôpital public (15%) avec souvent une activité mixte, soit dans un hôpital privé participant au service public (5%) ; les postes en CLCC et hôpitaux militaires étaient très minoritaires. Les différentes spécialités chirurgicales effectuaient la majorité de leurs actes opératoires essentiellement par abord incisionnel (à l'exception des urologues, ORL et de certains actes effectués par des gynécologues et orthopédistes qui réalisaient déjà des actes considérés actuellement comme interventionnels). Ces actes thérapeutiques restaient essentiellement de la responsabilité des chirurgiens

La seconde moitié du XXe siècle, est caractérisée à la fois par une modification de l'épidémiologie des affections nécessitant jusqu'alors un geste chirurgical (par exemple disparition de la tuberculose en urologie et orthopédie et des ulcères gastriques en digestif traités médicalement, etc ...) et par une accélération de la mise au point de nouveaux traitements opératoires soit par abord incisionnel soit sous contrôle endoscopique ou radiologique. L'apparition de nouvelles procédures mini-invasives et les nouveaux concepts de réhabilitation post opératoire accélérée associées aux incitations administratives ont par ailleurs permis le développement de la chirurgie ambulatoire et se développent actuellement des réflexions sur la possibilité de réaliser certains actes « au cabinet » en dehors des Établissements de Santé.

Les conséquences ont été les suivantes :

- Transformation en moyenne tous les dix ans des pratiques professionnelles imposant une formation pratique continue, les deux transformations majeures ayant été le développement de la coeliochirurgie puis plus récemment de la télémanipulation robotisée

- Développement et création de nouveaux actes non incisionnels soit réalisés par des chirurgiens (urologues, gynécologues, ORL, vasculaires...) soit par des médecins (cardiologues pour les stents, gastro-entérologues pour l'endoscopie digestive...)

- Tendance à l'hyper spécialisation avec comme conséquence : la constitution d'équipe multidisciplinaire soit dans la spécialité soit en trans spécialité ainsi que la nécessité d'une formation régulière aux technologies nouvelles qu'elles soient avec abord endoscopique et/ou radiologique.

- Enfin, même si jusqu'à présent les prévisions réitérées de disparition de la chirurgie se sont révélées fausses (la chirurgie incisionnelle disparaitra dans 90% des cas, mais les spécialités qui se sont transformées et adaptées continuent de réaliser des gestes opératoires avec des abords différents) il faut cependant anticiper les transformations liées aux nouveaux concepts thérapeutiques, comme l'ARN messager, pour certaines pathologies.

Quelques chiffres pour synthétiser le poids des différents professionnels et des différents établissements de santé :

En décembre 2019 en France (avant la pandémie Covid 19) la DREES recensait 102169 omnipraticiens et 124690 spécialistes.
Parmi ceux-ci on retrouve 27 646 chirurgiens dont 30,4% sont des femmes et 68,1% exercent en secteur libéral ou mixte.

Le nombre total d'Établissements de Santé est de 1352 dans le secteur public, 671 dans le secteur privé non lucratif et 982 dans le secteur privé lucratif. Si on se concentre sur l'activité MCO on retrouve 179 CHR et CHU et 943 CH pour le public, 21 CLCC et 650 Espic pour le prive non lucratif et 477 établissements court séjour pour le privé. Parmi ces établissements, avaient au moins une salle d'opération : 99 CHR (dont CHU) sur 179, 334 CH sur 943, 98 ESPIC sur 671, et 450 cliniques sur 477. Enfin le nombre de lits et places en 2018 est indiqué sur le tableau 1.

<table><caption>**Tableau 1** Nombre de lits et de places installés au 31 décembre 2018 selon le statut de l'établissement</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Établissements publics</th><th colspan="2">Établissements privés à but non lucratif</th><th colspan="2">Établissements privés à but lucratif</th><th colspan="2">Ensemble des établissements</th></tr><tr><th>Lits</th><th>Places</th><th>Lits</th><th>Places</th><th>Lits</th><th>Places</th><th>Lits</th><th>Places</th></tr></thead><tbody><tr><td>Médecine</td><td>98 431</td><td>10 293</td><td>10 347</td><td>1 490</td><td>14 838</td><td>1 515</td><td>123 616</td><td>13 298</td></tr><tr><td>Chirurgie</td><td>29 057</td><td>5 446</td><td>5 748</td><td>1 800</td><td>27 600</td><td>11 591</td><td>62 405</td><td>18 837</td></tr><tr><td>Gynécologie-obstétrique</td><td>12 341</td><td>1 057</td><td>1 181</td><td>77</td><td>4 119</td><td>165</td><td>17 641</td><td>1 299</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>139 829</td><td>16 796</td><td>17 276</td><td>3 367</td><td>46 557</td><td>13 271</td><td>203 662</td><td>33 434</td></tr></tfoot></table>

Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA.

Source > DREES, SAE 2018, traitements DREES.

Le tableau suivant précise le nombre de séjour pour la même année avec la méthodologie suivante :

- Si la catégorie majeure de diagnostic est Obstétrique le séjour est classé en Obstétrique.

- S'il y a un acte opératoire classant, quel que soit le type de lit utilisé le séjour est classé en Chirurgie.

- S'il n'y a aucun de ces deux critères le séjour est classé en Médecine.

SEJOURS 2018

<table><thead><tr><th>Lits</th><th>CHIRURGIE</th><th>MEDECINE</th><th>INTERVENTIONNEL</th><th>OBSTETRIQUE</th></tr></thead><tbody><tr><td>Chirurgie</td><td>5 237 000</td><td>909 000</td><td>2 206 000</td><td>44 000</td></tr><tr><td>Médecine</td><td>372 000</td><td>5 447 000</td><td>1 124 000</td><td>27 000</td></tr><tr><td>Obstétrique</td><td>169 000</td><td>668 000</td><td>29 000</td><td>1 121 000</td></tr></tbody></table>

Les futurs chirurgiens ont donc plusieurs possibilités de choix de mode d'exercice professionnel en sachant par ailleurs :

- que la carrière est relativement courte (l'activité de senior confirmé s'étale de 30-35 ans à 65 ans, moyenne d'âge de retraite des libéraux (source CARMF) voire 70 ans pour certains ;

- qu'une activité mixte est possible (PH à temps partiel, secteur libéral hospitalier,...) ;

- qu'une tendance au changement de secteur pendant la carrière devient plus fréquente ;

- qu'une installation isolée en secteur libéral devient l'exception ;

- que les activités en réseaux ou en équipe territoriale se développent.

L'activité en secteur privé libéral à but lucratif
Le choix est large en nombre d'établissements mais certaines spécialités y sont peu nombreuses (chirurgie cardiaque ou neurochirurgie par exemple). Classiquement le chirurgien est libre de son activité, de son temps, de son organisation et de la valorisation de son travail qui repose essentiellement sur le paiement à l'acte par le patient (variant selon les deux secteurs de la convention car les chirurgiens non conventionnés (secteur 3) restent l'exception). Les activités de consultations peuvent se faire en cabinet libéral indépendant ou dans l'établissement de santé privé, les activités opératoires sont de plus en plus regroupées sur un seul voire deux sites, Depuis plusieurs années des évolutions sont survenues :

- Les établissements privés (cliniques de plus en plus intitulées Hôpital Privé X) ont vu une modification importante de leur actionnariat avec une diminution significative de l'influence des médecins et chirurgiens au profit d'opérateurs de santé ou de fonds de pension internationaux. Ceci a entraîné un certain nombre de fermeture ou de regroupement d'établissements. Cette restructuration a souvent permis une organisation fluide et réactive, un plateau technique de qualité et s'adaptant aux innovations, des bloc opératoires partagés et efficaces.

- Ceci a modifié la situation des chirurgiens qui doivent être très attentifs lors de la signature de leur contrat quant aux conditions d'exercice, aux redevances et prestations proposées, au périmètre et au type de chirurgie réalisable. Globalement le case mix des actes opératoires effectués en cliniques est sur le plan qualitatif peu diffèrent de celui des établissements publics par contre quantitativement les actes chez les enfants, les personnes fragiles, en cas d'urgence ou de recours sont moins fréquents en libéral. Sur le plan financier le chiffre d'affaires d'un chirurgien libéral (en moyenne de 250000 E/an mais qui varie de 1 à 4) doit être diminué d'environ 40 à 50% pour le règlement des charges professionnelles et sociales pour obtenir les Bénéfices Non Commerciaux soumis ensuite à impôt.

Pour conclure ce secteur regroupe toujours le plus grand nombre de chirurgiens en France, et le conseil pour une installation dans ce secteur est de privilégier une activité en équipe plutôt que solitaire

## L'activité en secteur public

Elle se distingue de la précédente

- par un recrutement basé sur l'obtention de postes ouverts à ceux qui ont été reçus à un concours hospitalier (PH) ou hospitalo-universitaires (MCU-PH, PHU et PU-PH)

- par l'organisation de l'activité du chirurgien dans un service de sa spécialité,

- par un certain degré de hiérarchie,

- par une rémunération de type salariat basée sur des échelons et une augmentation à l'ancienneté. Une activité libérale règlementée et entrainant redevance peut statutairement être effectuée qui permet à la fois d'augmenter le recrutement de l'Etablissement et la rémunération du chirurgien (et compléter la retraite incomplète des HU)

Malgré ces caractéristiques communes, l'organisation réelle des services, le case-mix du recrutement, l'importance de l'activité d'urgence ou de recours, le volume des équipes chirurgicales, les performances des plateaux techniques, l'organisation des blocs opératoires sont très différentes selon qu'il s'agit d'un CHU, d'un CHR, d'un CH, voire d'un ancien hôpital de proximité. Depuis la création des GHT des organisations en réseaux sont soutenues et la création d'équipe territoriale, proposé dès 2013 par le rapport de l'Académie Nationale de Chirurgie, permet d'organiser une gradation des soins sur le territoire et, un accès large au plateau techniques aussi bien pour les
chirurgiens que les patients ainsi qu'une amélioration de la pertinence et de la qualité des actes à condition que l'organisation médicale et les moyens suivent.

Le rapport entre la densité soignante (médicale et paramédicale) et la densité administrative s'est progressivement modifiée ces dernières années au profit de cette dernière sans que cela n'ait amélioré toujours les lourdeurs et lenteurs de prise de décision, aboutissant dans certains cas à des départs de chirurgiens vers les autres secteurs. Inversement plusieurs exemples montrent qu'une collaboration équilibrée et contrôlée entre direction et chirurgiens permet un fonctionnement optimum de la structure publique.

Pour conclure, comme la langue d'Esope, l'activité chirurgicale en secteur public peut être la meilleure comme la pire des choses. Les facteurs de succès sont une équipe chirurgicale d'une taille suffisante, une implication réelle des chirurgiens dans des organisations innovantes et des réseaux avec des consultations avancées, un réel partage avec les équipes paramédicales, une évaluation organisée des résultats des soins source d'un recrutement pérenne.

## L'activité en secteur privé à but non lucratif

Ces établissements (ESPIC) ont certaines caractéristiques proches des établissements publics (organisation en services, salariat mais souvent plus élevé) et d'autres du privé (recrutements sur contrat, réactivité des organisations et du plateau technique). Certains sont très centrés sur peu de spécialités, d'autres sont polyvalents comme un CHU ou un gros CHR ; ils participent aux urgences et ont souvent des autorisations spécifiques comme pour les transplantations.

Pour conclure ces établissements sont souvent recherchés pour leur qualité, les conditions de travail et leur adaptabilité mais ils sont peu nombreux, environ 9% des établissements faisant de la chirurgie.

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## A Lire

- Les établissements de Sante Editions 2020 DREES sept 2020, n°1164. Accessible sur le site drées.solidarites-sante.gouv.fr

- Les dossiers du conseil Nationale de l'Ordre et ceux de la CARMF

- Le rapport de l'Académie Nationale de Chirurgie « La chirurgie en 2925 » par F RICHARD, J BAULIEUX, D JAECK, H JUDET, 2013

- Retransmission vidéo de l'Académie Nationale de Chirurgie sur ces sujets traités par F RICHARD : 24 avril 2013, 8 janvier 2014, 12 novembre 2014, 9 octobre 2015, 15 avril 2016, 1 juin 2016.

- La construction juridique des GHT, D Bertrand, F Michot, F Richard. Bull.Acad.Natle.Med. 2018, 202, nos 8-9, 1981-1992. 4 dec 2018

- L'exercice médical dans le projet médical et soignant partagé F Richard, D Bertrand, F Michot Bull.Acad.Natle.Med. 2018, 202, nos 8-9, 1993-2004. 4 dec 2018
# III FORMER COMBIEN ET PAR QUELLES FILIERES ?

## IMPACT DE 35 ANS DE REGULATION NATIONALE SUR L'ACCES AUX FILIERES DE CHIRURGIE

Olivier Farges

Version résumée (la version extensive se trouve en Annexes)

Depuis la Loi de 1982 portant réforme des études médicales et modifiant celle de 1968, l'échelle nationale de régulation des flux entrants dans les filières médicales a été déclinée à une échelle de plus en plus fine de spécialités, passant de 5 « filières » en 1985 à 44 en 2017, par fragmentation successive de certaines d'entre elles.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Evolution depuis 1985 de la granulométrie de la régulation des filières</figcaption></figure>

Un Rapport commandé par le Ministère de la Santé 28 avait identifié en 2001 deux risques à cette régulation : (i) celui de « luttes d'influences » entre spécialités conduisant à « des transferts au détriment des moins bien dotés qui offrent une moindre résistance » ; (ii) pour ces spécialités les moins bien dotées, celui de tensions dans le fonctionnement de « nombre de services de CHU ... que chaque responsable s'efforce de limiter ».

La fragmentation de cette régulation ainsi qu'une succession d'autres évènements ont conduit à ce que ces deux risques se concrétisent pour les spécialités chirurgicales, au détriment desquelles une grande partie des filières de spécialités médicales se sont développées.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Evolution depuis 1985 des flux entrants dans les filières cliniques régulées<fnref n="29" /></figcaption></figure>

<footnote n="28">28 https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/014000543.pdf</footnote>

<footnote n="29">29 Il s'agit des 5 filières citées dans le tableau 1. L'évolution pour la biologie médicale et la santé publique figurent dans la version extensive en Annexe.</footnote>
Cet impact a été national, mais s'est également concrétisé à l'échelle des régions et des subdivisions, car faute d'accord en 1982 entre l'Assemblée, le Sénat et le gouvernement sur l'opportunité ou non d'instaurer un examen classant au terme du 2nd cycle, l'option a été prise de laisser aux UFR et aux régions toute latitude d'organiser elles-mêmes le mode d'affectation des postes ainsi que les flux, même si ceux-ci étaient soumis à un arbitrage ministériel.

Chaque UFR s'est ainsi développée, en particulier celles ayant les effectifs les plus faibles.

Progression, entre 1985 et 2017, des effectifs entrants dans l'une des 5 disciplines définies en 1985 (hors MG) en fonction de l'effectif entrant dans chaque subdivision dans ces disciplines en 1985

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

Cependant, quelle que soit l'échelle géographique, ce développement s'avère strictement corrélaté à celui des « spécialités médicales » au détriment des autres filières, tout particulièrement celle des « spécialités chirurgicales », alors que leur activité a augmenté<fnref n="30" />, qu'elles assurent une permanence des soins, que la réglementation du temps de travail est devenue plus contraignante.<fnref n="31" />

Augmentation en %, entre 1985 et 2017, à l'échelle des subdivisions, du nombre des postes ouverts pour l'ensemble des 5 filières (ordonnée) et pour les filières « spécialités médicales », « spécialités chirurgicales » et Psychiatrie (abscisse). La marque la plus volumineuse représente la moyenne dans l'hexagone. Chaque autre point représente une subdivision.

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

<footnote n="30">³⁰ https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-09/20170920-rapport-securite-sociale-2017_1.pdf</footnote>

<footnote n="31">³¹ Il existe à cet égard des situations tout à fait caricaturales. Toulouse : les effectifs des spécialités chirurgicales ont augmenté de 13% alors que l'augmentation a été de 139% pour les spécialités médicales. IdF : l'augmentation des effectifs pour les spécialités chirurgicales (22%) a été à peine supérieure à celle de la population (19%)</footnote>
Même analyse, cette fois ci à l'échelle des régions (redécoupage de 2015).

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

En dépit du protocole d'accord de 2004³², l'augmentation des flux entrants dans les spécialités chirurgicales ne s'est pas concrétisée dans la durée.

En 2010, les « spécialités chirurgicales » ont été fragmentées en 5 spécialités (puis 13 en 2017) pendant que les « spécialités médicales » étaient fragmentées en 16 spécialités (puis 23 en 2017). L'écart entre ces deux groupes s'est aggravé à cette occasion.

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Depuis 2017, l'évolution des effectifs dans chaque DES se fait globalement au prorata de l'évolution des effectifs d'étudiants ayant passé l'ECN.

Il est possible d'estimer le déficit de chirurgiens formés depuis la réforme de 2017. A minima par exemple en comparant les effectifs formés au cours des 5 années ayant précédé et ayant suivi la réforme : 55 en Gynécologie Obstétrique, soit -5%; 137 pour les spécialités issues du DES de chirurgie générale, soit -7%.

Déficits qu'il serait hasardeux de considérer comme dérisoires <fnref n="33" />, en raison de leurs impacts et le présent rapport aborde quelques-unes des « tensions de fonctionnement » évoquées dans celui de 2001, ne serait-ce que sur le plan pédagogique de la formation des chirurgiens : le décalage entre la représentation et la réalité des exercices (QII-2), la proportion importante des droits au remord sortants (QIII-4), l'augmentation du recrutement de chirurgiens à diplômes étrangers (QIII-2), la démotivation des enseignants (QIV-1), l'adaptation potentielle aux tensions (QIII-7), l'hétérogénéité de formation (QIV-4), ...

<footnote n="32">³² https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/064000724.pdf</footnote>

<footnote n="33">³³ sauf à les comparer à l'augmentation des effectifs dans l'ex filière des spécialités médicales entre les deux périodes (4376 soit +53%).</footnote>
**Constats :**

* Les réformes de 2010 et 2017 ont permis le développement de l'accès aux spécialités médicales au détriment de l'accès aux spécialités chirurgicales.

* Les effectifs entrants depuis 2017 évoluent en partant de l'hypothèse qu'ils étaient exacts à cette date.

* Les tensions auxquelles les spécialités chirurgicales étaient déjà soumises se sont aggravées.

* Les raisons de cette évolution n'ont pas été explicitées.

**Propositions :**

* Informer de façon explicite les tutelles et la conférence des doyens de cette évolution.

* Demander à l'ONDPS de structurer une réflexion spécifique à la discipline « chirurgie », à la fois globale et par spécialité chirurgicale, en particulier pour les spécialités à faibles effectifs.

* Dans cette perspective, comprendre ce que le système de santé attend des futurs chirurgiens, actuellement en formation.

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# PLACE DES MEDECINS A DIPLOMES ETRANGERS ET EVENTUELLES CONSEQUENCES

## EXEMPLE DE L'OPHTALMOLOGIE

Christophe Chiquet

* Les données concernant les médecins étrangers dans les établissements de santé publique sont actuellement mal connues en Ophtalmologie. Le CNG organise annuellement un examen pour différentes spécialités, avec cette année 2021 près de 85 demandes de pays hors EU. Le CNG organise les épreuves de vérification des connaissances (EVC), lesquelles constituent l'étape d'entrée dans la PAE (procédure d'autorisation d'exercice). Celle-ci permet à des praticiens, quelle que soit leur nationalité, ayant obtenu leur diplôme dans un état non-membre de l'Union Européenne d'exercer en France. Les EVC sont organisées par spécialité. Les lauréats de ces épreuves doivent ensuite justifier de trois ans de fonctions dans un service agréé pour la formation des internes avant de déposer un dossier devant la commission d'autorisation d'exercice. Pour chaque session, un arrêté du ministre chargé de la santé, publié au Journal officiel et sur le site Internet du CNG, fixe les spécialités ouvertes ainsi que le nombre maximal de candidats susceptibles d'être reçus : il s'agit donc d'un concours. Les demandeurs d'asile passent les mêmes épreuves, mais dans leur cas il s'agit d'un examen. Chaque candidat s'inscrit auprès d'une ARS unique, laquelle, après enregistrement et examen de la recevabilité des demandes de candidature, transmet la liste des candidatures retenues au CNG. Les candidats doivent justifier du titre de docteur en médecine permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention, ainsi que d'un document permettant de justifier d'un niveau suffisant de maitrise de la langue française. Les EVC, anonymes, comportent une épreuve écrite de vérification des connaissances fondamentales dans la spécialité, d'une durée de 2 heures, notée sur 20, ainsi qu'une épreuve écrite de vérification des connaissances pratiques dans la spécialité, d'une durée de 2 heures, notée sur 20. Une note inférieure ou égale à 6 sur 20 à l'une des deux épreuves est éliminatoire. Les copies font l'objet d'une double correction et le jury est composé à parité de PUPH et de PH de la spécialité concernée. En 2021, le CNG avait prévu que jusqu'à 77 candidats puissent être déclarés reçus aux EVC d'ophtalmologie. Alors que plus de 300 dossiers d'inscription avaient été déposés, seuls 94 candidats se sont présentés aux épreuves et 21 ont été déclarés reçus par le jury. Le taux de réussite a donc été proche de celui des étudiants français souhaitant accéder à l'ophtalmologie après les épreuves de l'ECN.

* Ces épreuves pour des médecins à diplôme étranger sont perçues par certains comme étant l'occasion de pourvoir des postes laissés à l'abandon, par manque d'attractivité suffisante, plus que pour sélectionner des talents. Le mode de sélection via l'examen du CNG inquiètent aussi souvent le COUF et les internes, au vu des différences majeures de formation entre pays. Le niveau de formation des candidats à diplôme étranger comme ceux à diplôme français n'est que partiellement évaluable par les épreuves : connaissances médicales générales très peu testées, les connaissances ophtalmologiques théoriques partiellement testées et pratique pas testés mais attestés néanmoins par les stages.

* Toutefois, il faut rappeler que l'objectif premier de ces procédures de reconnaissance des diplômes n'est pas actuellement de répondre aux problèmes de manques d'ophtalmologistes, même si ces besoins existent par exemple dans certains CH périphériques non suffisamment
pourvus de médecins et traditionnellement bénéficient de l'apport de ces médecins. L'objectif premier de cette procédure est de répondre à des situations humaines diverses touchant les médecins à diplôme étranger (c'est-à-dire en dehors de l'union européenne) comme la nécessité d'un rapprochement familial par exemple. Il s'agit donc en l'état actuel d'une réponse à des problèmes humanitaires et s'il était décidé de changer ses objectifs pour répondre à des besoins de démographie médicale une réflexion spécifique incluant les différents acteurs dont le COUF sera nécessaire. Il faut donc dissocier clairement la PAE, qui donne la possibilité via un examen et des stages, à des médecins étrangers d'exercer en France (ils ont souvent fait des études en Europe mais n'ont pas de diplôme européen) de l'installation importante de médecins étrangers européens qui peuvent s'installer sans aucune vérification des connaissances, conformément à la législation européenne. La peur de certains de nos collègues vient de cet amalgame.

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(II) DONNEES DEMOGRAPHIQUES PAR SPECIALITES

O. Farges

Voies de qualification des médecins en exercice.

Pourcentage de médecins actuellement inscrits au CNOM ayant un diplôme national (France, hors UE et hors autres voies de qualification).

Données 2018 :

- ensemble des médecins : 88%

- spécialités de la discipline chirurgie : 82% (ligne pointillée rouge)

- spécialités de la discipline biologie : 89% (ligne pointillée bleue)

- spécialités de la discipline médecine : 90%

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Interprétation :

- plus le pourcentage est bas, plus le recours à des médecins étrangers a été nécessaire pour maintenir l'activité clinique.

- le pourcentage de médecins dits « à diplômes étrangers » est ≥ 20% : pour 7 des 13 spécialités chirurgicales et pour 5 des 28 spécialités médicales.

- pour ces spécialités, cette situation s'aggrave par rapport à celle de 2015.

Ces informations sont fournies à titre indicatif et doivent être interprétées avec une certaine prudence :

- la discordance entre l'intitulé des qualifications ordinales et celle des DES s'en rapprochant ne permet pas de détailler les ratios pour tous les DES ;

- les spécialités enregistrées par les praticiens au CNOM ne reflètent pas toujours leur pratique ; c'est en particulier la raison pour laquelle les spécialités chirurgicales issues du DES de chirurgie générale sont regroupées.

- pour quelques spécialités (dont la Gériatrie), l'effectif ordinal (CNOM) sous-estime le nombre de praticiens exerçant cette spécialité (s'agissant antérieurement à la réforme d'une capacité en gérontologie).

Les données brutes ont été fournies par le CNOM et correspondent aux données 2018. Le CNOM ne saurait être tenu pour responsable de l'analyse et de la présentation de ces données

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# EFFECTIFS ET VIEILLISSEMENT DES CHIRURGIENS EN EXERCICE

Olivier Farges

Pourcentage de médecins âgés de 60 ans ou plus (données RPPS 2017)

Données 2017, pour l'ensemble des :

- praticiens : 29%

- spécialités de discipline chirurgie : 28%

- spécialités de discipline biologie : 29%

- spécialités de discipline médecine : 10%

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Remarque :

- les spécialités chirurgicales issues de l'ex-DES de chirurgie générale sont regroupées en raison de l'évolution des diplômes qualifiants et de la possibilité qu'ont les praticiens de s'inscrire selon leur DES **ou** leur DESC.

- les résultats sont fournis à titre indicatif et doivent probablement être interprétés avec prudence pour certaines spécialités frontières ; par exemple Gynéco-Obstétrique et Gynécologie médicale, une partie des Gynécologues médicaux étant des Gynéco-Obstétriciens ayant interrompus leur activité d'obstétrique en raison de leur âge.

Interprétation : plus le pourcentage est élevé, plus le nombre de départ à la retraite au cours des 5 prochaines années sera élevé.

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# DROITS AU REMORDS DANS LES SPECIALITES CHIRURGICALES

Eric Lechevallier<sup>a</sup>, Renaud Corral<sup>a</sup>, Olivier Farges<sup>b</sup>

a. Urologie et Transplantation rénale – Aix-Marseille Université, Hôpital La Conception, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille

b. Chirurgie Viscérale et Digestive, AP-HP Hôpital Beaujon, Université de Paris-Cité

Le droit au remords, ou changement de DES, est possible pour les étudiants du 3<sup>ème</sup> cycle (internes) durant les 2 premières années (phase socle et 1<sup>ère</sup> année de la phase d'approfondissement).

Depuis la mise en place en 2017 de la réforme du 3ème cycle des études médicales (R3C), il n'existe pas de données sur les droits au remords, en particulier pour les DES de spécialités chirurgicales.

A l'occasion du rapport de l'Académie Nationale de Chirurgie sur la formation initiale des chirurgiens, nous avons voulu évaluer les droits au remords dans les DES chirurgicaux sur les 3 années passées depuis 2017.

Nous avons adressé aux Présidents des Collèges des DES des spécialités chirurgicales un tableur Excel concernant les droits au remords entrants et sortants dans leur DES pour les années 2017, 2018 et 2019.

Nous n'avons pas tenu compte des résultats des droits au remords de la promotion 2020 qui sont partiels et ne seront consolidés qu'en 2022.

Dix collèges de spécialités ont répondu à l'enquête : Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie orthopédique, Chirurgie pédiatrique, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, Chirurgie vasculaire, Chirurgie viscérale et digestive, Neurochirurgie, Ophtalmologie, Oto-rhino-laryngologie et Urologie.

Ces 10 Collèges totalisaient en 2017, 2018 et 2019, 1838 postes d'internes.

Sur ces 3 ans et pour ces 10 Collèges, 263 internes (14%) ont fait valoir un droit au remord. La proportion de droit au remords variait de 8% (ORL, ophtalmologie) à 31% (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire).

En 2017, 2018 et 2019 il y a eu : 85/572 (15%), 90/600 (15%) et 71/581 (12%) droits au remords au total. En 2017, 2018 et 2019 il y a eu 59/572 (10%), 54/600 (9%) et 32/589 (6%) droits aux remords sortants. Les spécialités ayant une importante réduction des droits au remords sortants ont été la chirurgie pédiatrique (2017 : 25% - 2019 : 9%), la chirurgie vasculaire (2017 : 24% - 2019 : 4%), la Chirurgie Thoracique et cardio-vasculaire (2017 :32% - 2029 : 4%) et la Neurochirurgie (2017 : 25% - 2019 : 12%).

Pour les 3 anciens DES d'avant 2017 (ORL, Neurochirurgie, Ophtalmologie) il y a eu 78 droits au remords pour 756 internes (10%). Pour les 7 anciens DESC d'avant 2017 (Maxillo-facial, Orthopédie, Urologie, Chirurgie pédiatrique, Chirurgie viscérale et digestive, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, Chirurgie vasculaire), il y a eu 185 droits au remords pour 1082 internes (17%) (p=0,0005).

La proportion de droits au remords sortants des 3 spécialités médico-chirurgicales (Ophtalmologie, ORL, Urologie) était de 5% et de 12% pour les 7 spécialités chirurgicales pures (p=0,000006). Les droits au remords entrants n'étaient pas différents selon le type médico-chirurgical ou chirurgical pur de la spécialité (5% et 7% - p=0,09).
158 internes (9%) ont quitté leur DES d'origine (DES sortants) et 105 internes (6%) sont venus d'un autre DES que celui de leur DES d'origine (DES entrants).

Avec les droits au remords, 8 spécialités (1313 postes) étaient déficitaires en internes totalisant 76 internes manquants (6%) et 2 spécialités avaient un « surplus » d'internes (CMF : +1 interne et ophtalmologie : + 22 internes), totalisant 23 internes. Les spécialités les plus déficitaires étaient la Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire et la Neurochirurgie avec 21% et 18% de DES sortants. Les spécialités chirurgicales les moins déficitaires étaient l'ORL et la Chirurgie orthopédique avec 7% et 8% de DES sortants.

Pour les spécialités des DES sortants et entrants nous avons reçus les données de 238 internes. Pour ces 238 internes, 152 internes (64%) ont quitté (DES sortants) leur DES d'origine chirurgical et 86 internes (36%) sont venus vers un DES chirurgical (DES entrants).

Pour les 152 internes sortants de leur spécialité chirurgicale, ils se sont réorientés vers 31 spécialités. 67 des 152 internes (44%) sortants se sont réorientés vers une autre spécialité chirurgicale, 82 (54%) se sont réorientés vers une spécialité médicale et 3 internes ont fait valoir un droit au remords pour raison de santé. Les 3 principales spécialités de réorientation étaient : l'anesthésie réanimation (24 internes), la médecine générale (19 internes) et l'ophtalmologie (13 internes).

Pour les 86 internes ayant rejoint une spécialité chirurgicale, ils venaient de 29 spécialités. 41 de ces internes (48%), venaient d'une autre spécialité chirurgicale, 44 internes (51%) venaient d'une spécialité médicale et 1 interne venait d'une autre subdivision. Les principales spécialités d'où venaient ces internes étaient l'Anesthésie Réanimation (9 internes) puis la Chirurgie Viscérale et digestive (6 internes), la Gynécologie médicale (6 internes), la Gynécologie obstétrique (6 internes), la Radiologie (6 internes) et l'Urologie (6 internes).

## Conclusion

Cette 1ère évaluation des trois premières années après l'application de la R3C, rapporte qu'un interne de chirurgie sur sept a fait un droit au remords. Ce taux peut atteindre un interne sur trois pour certaines spécialités chirurgicales. Quatre spécialités (neurochirurgie, Chirurgie Thoracique et cardio-vasculaire, Chirurgie vasculaire, Chirurgie pédiatrique) ont réduit significativement leur taux de droit aux remords durant ces 3 années. Les droits au remords ont été plus fréquents pour les anciens DESC d'avant 2017. Les droits au remords sortants ont été plus fréquents pour les spécialités chirurgicales pures. Plus de la moitié des internes sortants se sont réorientés vers une spécialité non chirurgicale. Les droits au remords ont créé des déficits d'internes dans les spécialités chirurgicales, jusqu'à 12%, et aggrave la pénurie d'internes en chirurgie. Des analyses plus fines devraient permettre de mieux apprécier les raisons des droits au remords et les moyens à mettre en œuvre pour les éviter.

## CONSTATS

- Avec la Réforme du 3ème cycle de 2017 et la suppression de la Chirurgie Générale, les droits au remords dans les spécialités chirurgicales semblent plus fréquents.

- Ils créent un problème de gestion des flux et des effectifs d'internes au niveau national et des subdivisions.
## PROPOSITIONS

- Comprendre les raisons (personnelles ou structurelles) qui motivent un droit au remord et développer leurs identifications

- Améliorer la compréhension que les étudiants du 2ème cycle ont de la chirurgie

- Améliorer les critères de sélection ou d'entrée en 3ème cycle de spécialité chirurgicale

- Renforcer le tutorat des étudiants de spécialités chirurgicales au cours des deux premières années de formation

- Modifier la réglementation qui prévoit qu'un(e) étudiant(e) ne peut s'orienter vers une autre spécialité que si un poste avait été ouvert dans la subdivision l'année de son ECN. Pour les spécialités chirurgicales à faible effectif qui n'offrent pas de formation dans toutes les subdivisions chaque année, la réorientation peut être impossible.

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# ARRETS MALADIE, CONGES MATERNITES OU PATERNITES, HANDICAP, ...

## Comment les spécialités interventionnelles ou assurant une permanence des soins s'adaptent-elles ?

**Olivier Turrini.** PU-PH. Chirurgien viscéral et digestif. Institut Paoli Calmettes, Marseille

Par essence la chirurgie est une spécialité médicale interventionnelle et fortement impliquée dans la permanence et la continuité des soins. Le fonctionnement d'un service de chirurgie ne peut donc s'interrompre et oblige à des adaptations en cas de réduction du nombre des praticiens soit anticipée (congés annuels, congés maternité/paternité...etc..) soit de dernière minute (arrêt maladie, accident...etc...).

Bien que le chef de service soit en "première ligne" pour régler les éventuels dysfonctionnements, sa formation purement médicale peut le mettre en difficulté pour gérer les situations "de crise". Une réflexion devrait être portée sur la nécessité d'une formation spécifique type managériale avant prise de fonction pour toutes les structures chirurgicales, en particulier celles accueillant des chirurgiens en formation.

### 1) Rappels législatifs

Les chirurgiens évoluent dans la société, et non en marge, ce qui les oblige aussi à respecter la loi. Tout chirurgien (y compris en formation comme les internes ou les assistants) doit donc être considéré comme un travailleur ayant des droits. Ainsi, les arrêts pour maladie ou accident¹, les congés maternité/paternité², la prise en compte d'un handicap³, le temps de travail imposé pour les internes⁴, les congés annuels⁵ ou pour enfant malade⁶, et les repos de sécurité⁷ sont précisément définis par le code du travail⁸ ou par décrets du journal officiel pour tout travailleur.

En 2016, la loi de modernisation du système de santé⁹ représente les rôles du chef de service dont les missions sont d'assurer le recrutement médical, d'animer et de gérer l'équipe, de coordonner la recherche et l'enseignement, d'organiser des soins avec les cadres de santé, de gérer les risques et de s'engager dans la vie de l'hôpital et dans celle de la discipline. Le chef de service est donc le premier garant de la continuité des soins et des mesures à mettre en œuvres pour l'assurer. Cependant, il peut ne pas avoir de solution acceptable à proposer, par exemple en cas d'absences multiples et concomitantes (comme cela a pu être le cas lors de la pandémie de covid-19): il doit alors en référer au chef de pôle, et/ou au directeur de l'hôpital (lui-même en lien avec l'ARS), et/ou au doyen (pour les internes et chef de clinique) qui prendront alors les mesures nécessaires pour permettre la poursuite du bon fonctionnement du service.

L'intégration temporaire de "renforts" ne fait pas partie de la culture chirurgicale. Si accueillir un chirurgien non-connu de l'équipe (type intérimaire comme cela se fait dans d'autres disciplines médicales et surtout paramédicales) pourrait être déstabilisant ou contre-productif, une réflexion pourrait être menée sur des renforts temporaires venant d'équipes d'un même groupement hospitalier de territoire (GHT)¹ donc ayant déjà des liens avec l'équipe en souffrance.

### 2) Adaptation anticipée

Elle ne doit qu'exceptionnellement donner lieu à une désorganisation "brutale" de l'organisation, le chef de service étant informé par anticipation de la date d'absence d'un ou de plusieurs des praticiens. L'impact sur la vie du service est variable en fonction du positionnement du praticien absent : faible s'il s'agit d'un chirurgien en formation, fort s'il s'agit d'un opérateur à gros
recrutement. En ce qui concerne les congés annuels, le chef de service est garant d'un équilibrage
des absences afin que la continuité des soins soit assurée mais pas au détriment de la loi ; le code du
travail permettant, sous conditions, le refus des dates d'un travailleur<sup>10</sup>. Une réunion doit permettre
au chef de service d'exposer à l'ensemble des praticiens la situation et les solutions envisagées
(répartitions des consultations et des blocs...etc...) afin d'avoir leur accord et de minimiser les
imprévus/non-dits.

3) Adaptation de dernière minute

C'est évidemment la plus désorganisatrice. Le chef de service se doit d'informer au plus vite l'ensemble des praticiens et de décider d'une organisation pour les 48 premières heures répondant aux situations les plus "critiques": qui effectue la consultation du jour si elle est concernée? qui effectue le bloc du jour si le patient est déjà endormi? qui discute avec le patient qui devait être opéré le lendemain pour proposer de maintenir l'intervention ou de la reporter avec le praticien absent si l'on connait la date approximative de son retour ? Dans les 48 premières heures il faudra aussi tenir une réunion de service afin de définir le rôle de chacun durant l'absence du praticien.
Cette réunion devra inclure le secrétariat et les autres responsables soignants (cadre du service et du bloc notamment) afin que les informations soient largement et correctement diffusées. Idéalement, un procès-verbal de cette réunion pourra être écrit afin de tracer la réorganisation et la diffuser.

4) Points à retenir

✓ les chirurgiens sont des travailleurs avec des droits régis par le code du travail.

✓ la continuité des soins ne doit pas être un prétexte pour ne pas respecter ces droits.

✓ une formation spécifique à l'organisation et la gestion d'une équipe devrait être proposé à tous chef de service avant sa prise de fonction.

✓ le chef de service est le responsable de l'organisation en toutes circonstances et ce afin d'assurer la continuité des soins; mais il ne dispose pas, pour le faire, de moyens autres que ceux de la cohésion de l'équipe qu'il dirige: une réflexion sur un renfort temporaire pourrait être menée au sein d'équipes d'un même GHT.

✓ en cas de difficultés ne pouvant pas être résolues par le chef de service, le chef de pôle, le directeur, le doyen, peuvent et doivent être sollicités.

✓ en cas d'absence de dernière minute (accident, arrêt maladie...etc.), le chef de service doit décider rapidement d'une réorganisation pour les 48 première heures qui sont les plus désorganisatrices.

✓ toute réorganisation doit être exposée au plus tôt à l'ensemble des praticiens afin qu'elle soit discutée, comprise et validée.

Références

1. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072050/LEGISCTA000006189428
/#LEGISCTA000006189428

2. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072050/LEGISCTA000006177854
/#LEGISCTA000006177854

3. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072050/LEGISCTA000006189429
/#LEGISCTA000006189429
4. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000030857889?init=true&page=1&query=temps +travail+internes&searchField=ALL&tab_selection=all

5. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000026736736?isAdvancedResult=&page=1&pag eSize=10&query=congé+annuel&searchField=ALL&searchProximity=&searchType=ALL&tab_selection =all&typePagination=DEFAULT

6. https://www.legifrance.gouv.fr/conv_coll/id/KALITEXT000038881905?isAdvancedResult=&page=1 &pagesize=10&query=congé+annuel&searchField=ALL&searchProximity=&searchType=ALL&tab_se lection=all&typePagination=DEFAULT

7. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000228343?init=true&page=1&query=repos+ de+securité&searchField=ALL&tab_selection=all

8. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGITEXT000006072050/

9. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000032189148

10. https://www.saisirprudhommes.com/fiches-prudhommes/refus-de-conges-payes-employeur

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# IV FORMER PAR QUI ET OÙ ?

## IV-1 LA FORMATION PAR LES UNIVERSITAIRES

### (I) EFFECTIFS ET AGE DES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES EN CHIRURGIE ET LA PROPORTION ENSEIGNANTS / ETUDIANTS / FUTURS ENSEIGNANTS

Olivier Farges

#### 1 - Effectifs des Hospitalo-Universitaires

Les spécialités chirurgicales représentent 18% des hospitalo-universitaires titulaires (PU et MCU-PH) et 25% des hospitalo-universitaires temporaires (AHU, CCA et PHU)<fnref n="34" />.

Les effectifs des HU titulaires et temporaires sont résumés dans la Figure 1

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 1. Nombre d'Universitaires titulaires et d'universitaires temporaires dans les principales sous-sections. Effectifs temporaires, données MESRI 2015 ; effectifs titulaires, données CNG 2017.</figcaption></figure>

#### 2 - Age des universitaires titulaires

Au 31 décembre 2017, 27% des universitaires (quelle que soit leur spécialité) avaient plus de 57 ans et 20% plus de 62ans (âge de l'ouverture du droit à la retraite). Ces proportions pour les spécialités chirurgicales étaient les suivantes :

<table><thead><tr><th></th><th>Plus de 57 ans</th><th>Plus de 62 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ortho-Traumatologie</td><td>54%</td><td>26%</td></tr><tr><td>Chir / Med vasculaire<fnref n="35" /></td><td>49%</td><td>23%</td></tr><tr><td>Chir Visc et Dig</td><td>44%</td><td>23%</td></tr><tr><td>Urologie</td><td>44%</td><td>20%</td></tr><tr><td>Chir Thoracique et CV</td><td>42%</td><td>24%</td></tr><tr><td>ORL</td><td>41%</td><td>21%</td></tr><tr><td>Chir Infantile</td><td>40%</td><td>25%</td></tr><tr><td>Chir MF</td><td>33%</td><td>23%</td></tr><tr><td>Gynéco-Obstétrique</td><td>39%</td><td>18%</td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>35%</td><td>17%</td></tr><tr><td>OPH</td><td>35%</td><td>17%</td></tr><tr><td>Chir Plastique Reconstructive</td><td>27%</td><td>16%</td></tr></tbody></table>

Le pourcentage des universitaires de plus de 57 ans et de plus de 62 ans était supérieur à la moyenne des universitaires pour respectivement 11 des 12 spécialités chirurgicales et 8 des 12 spécialités chirurgicales. Ces pourcentages étaient particulièrement élevés dans les spécialités chirurgicales qui participent à la permanence des soins.

<footnote n="34">³⁴ Données MESRI décembre 2017</footnote>

<footnote n="35">³⁵ Les données ne sont pas spécifiquement connues pour la chirurgie vasculaire qui est dans la même sous-section de CNU que la médecine vasculaire</footnote>
### 3 – Proportion Enseignés / Enseignants de 3ème cycle

De façon générale, les effectifs des hospitalo-universitaires titulaires d'une spécialité ne sont pas corrélés aux effectifs d'étudiants de 3ème cycle de cette spécialité (Figure 2).

Pour les spécialités chirurgicales, ce ratio est particulièrement faible pour la Neurochirurgie, la Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire et la Chirurgie Infantile, trois spécialités qui sont principalement exercées dans des hôpitaux universitaires<fnref n="36" />. A l'opposé, le ratio est très élevé en Ophtalmologie, spécialité qui est exercée pour une part importante en libéral et pour laquelle la différence entre l'activité libérale et universitaire porte davantage sur le versant médical que sur le versant chirurgical de la spécialité.

<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>**Figure 3.** Ratio entre les effectifs des chirurgiens universitaires temporaires et des chirurgiens titulaires pour les principales sous-sections cliniques de CNU.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

### 4 – Proportion Enseignants temporaires / titulaires

Le ratio entre le nombre d'hospitalo-universitaires temporaires ou titulaires d'une sous-section de CNU est très variable (Figure 3).

<footnote n="36">³⁶ Les données concernant la chirurgie vasculaire ne sont pas précisément connues car les hospitalo-universitaires de cette spécialité appartiennent à la même sous-section de CNU que les médecins vasculaires.</footnote>
Pour la plupart des spécialités chirurgicales, le ratio est relativement élevé ce qui reflète la nécessité, pour les étudiants de ces spécialités qui correspondaient à des anciens DESC et / ou pour lesquels un complément de formation au décours de l'internat était nécessaire, de réaliser un post-DES d'au moins 2 ans.

## Constats

* Les effectifs des Hospitalo-Universitaires ne sont pas corrélés aux effectifs des étudiants de 3ème cycle ; cette apparente discordance doit, en particulier pour les spécialités chirurgicales, tenir compte : (i) des conditions réglementaires d'exercice, (ii) des priorités de santé telles qu'elles ont été exprimées au cours des dernières années (la santé de la femme et la gynécologie obstétrique ; l'accès aux soins en Ophtalmologie ; l'évolution de la démographie médicale dans certaines spécialités dont l'ORL).

* Les spécialités chirurgicales à exercice principalement universitaire (neurochirurgie, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie pédiatrique) sont également les spécialités ayant des flux entrants d'étudiants de 3ème cycle réduits et sont peu enseignées en 2ème cycle. Le fait que des services universitaires n'aient pas d'étudiants, ou n'en aient que de façon trop épisodique expose au risque de démotivation des universitaires de ces services de leurs missions pédagogiques.

* Les effectifs sont inégalement répartis sur le territoire et ont souvent évolué à l'occasion de l'émergence de pôles d'excellence.

* Les universitaires titulaires de chirurgie sont plus âgés que les autres universitaires en particulier dans les spécialités chirurgicales impliquées de façon importante dans la permanence des soins.

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(II) DEMISSIONS RECENTES DES UNIVERSITAIRES EN CHIRURGIE

Olivier Farges, Stéphane Boisgard

1 – Données 2013-2018

Les données, partielles, ont été fournies par le Pr Loiseau.

Au cours de cette période, 72 démissions ont été recensées (54 PU et 18 MCU-PH) dans 39 sous-sections. Pour les spécialités chirurgicales, les démissions recensées dans 7 spécialités étaient les suivantes :

<table><thead><tr><td></td><td>n. départs définitifs</td><td>% des effectifs</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ortho-Traumatologie</td><td>9</td><td>9,2%</td></tr><tr><td>Urologie</td><td>3</td><td>3,7%</td></tr><tr><td>ORL</td><td>2</td><td>2,1%</td></tr><tr><td>Chir MF</td><td>2</td><td>6,7%</td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>4</td><td>5,3%</td></tr><tr><td>OPH</td><td>3</td><td>3,9%</td></tr><tr><td>Chir Plastique Reconstructive</td><td>3</td><td>8,1%</td></tr></tbody></table>

Les données n'étaient pas disponibles pour les autres spécialités chirurgicales : chirurgie vasculaire, viscérale et digestive, thoracique et cardiovasculaire, infantile, gynécologie obstétrique.

Cette enquête a par ailleurs relevé plusieurs renoncements à des postes universitaires par des candidats aux concours de PU-PH ou MCU-PH.

2 - Données 2018-2020

Les données sont le résultat d'une enquête plus exhaustive de l'AUFEMO (G. Vicente).

Au cours de cette période, 139 départs définitifs d'universitaires (PU ou MCU) ont été recensés, soit 2,5% de l'effectif des universitaires.

✓ **Pour les spécialités chirurgicales**, elles concernaient 44 universitaires, soit 4,3% de l'effectif des universitaires de chirurgie :

<table><thead><tr><td></td><td>n. départs définitifs</td><td>% des effectifs</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ortho-Traumatologie</td><td>6</td><td>6,1%</td></tr><tr><td>Chir / Med vasculaire<sup>37</sup></td><td>3</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>Chir Visc et Digestive</td><td>4</td><td>2,7%</td></tr><tr><td>Urologie</td><td>3</td><td>3,7%</td></tr><tr><td>Chir Thoracique et CV</td><td>4</td><td>4,1%</td></tr><tr><td>ORL</td><td>4</td><td>4,2%</td></tr><tr><td>Chir Infantile</td><td>2</td><td>2,7%</td></tr><tr><td>Chir MF</td><td>3</td><td>10,0%</td></tr><tr><td>Gynéco-Obstétrique</td><td>7</td><td>5,0%</td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>3</td><td>4,0%</td></tr><tr><td>OPH</td><td>4</td><td>5,2%</td></tr><tr><td>Chir Plastique Reconstructive</td><td>1</td><td>2,7%</td></tr></tbody></table>

✓ **Les spécialités médicales** (non chirurgicales) pour lesquelles le taux de départ définitif était ≥ 4% de l'effectif de cette spécialité étaient l'Anatomie et cytologie pathologiques (3,9%), l'Epidémiologie économie de la santé et prévention (4,2%), la Médecine physique et de réadaptation (5,3%) et la Néphrologie (4,4%).

<footnote n="37">³⁷ Les données ne sont pas spécifiquement connues pour la chirurgie vasculaire qui est dans la même sous-section de CNU que la médecine vasculaire</footnote>
(III) FOCUS SUR L'ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE

Enquête réalisée par Denis Mainard et Denis Huten présentée au CNU d'orthopédie en mai 2017

1 – Démissions des universitaires 2000-2018

Il y a eu au cours de cette période vingt-deux démissions (19 PU-PH et 3 MCU-PH), la moitié ayant été observée au cours des 4 dernières années (2015-2018).

L'âge moyen au départ était de 48 ans, soit environ 10 ans après la nomination.

Les principales causes identifiées étaient les difficultés d'organisation du bloc opératoire ou du service, l'absence de perspectives, les conflits organisationnels et le ressenti d'un mépris à leur égard ; de façon moindre l'insuffisance de moyens pour la recherche, l'absence d'épanouissement personnel, un investissement trop important dans la carrière, une rémunération et une retraite jugées insuffisantes.

Ces chirurgiens sont en majorité partis à l'étranger ou se sont installés dans le privé ou en ESPIC.

2 – Renoncement à une carrière HU par des CCA, PHU AHU ou PH

Les réponses à cette enquête n'ont pas été exhaustives mais ont concerné 15 des 35 UFR et 16 renoncements.

Les principales causes étaient les difficultés organisationnelles, les insuffisances de l'outil de travail,
les contraintes administratives, l'absence de concertation et es conflits avec l'administration, les
reports de nominations, l'absence d'épanouissement personnel, la rémunération et l'absence de
reconnaissance.

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(IV) ÉTAT DE SANTE DES HU DES SPECIALITES CHIRURGICALES ; EQUILIBRE ENTRE LA FORMATION, LA RECHERCHE ET LES SOINS EN CHIRURGIE : LAQUELLE DE LEUR TROIS MISSIONS EST-ELLE PRIVILEGIEE ?

Avis du CNP de chirurgie viscérale et digestive

Muriel Mathonnet et Guillaume Portier

En juillet 2019 le Lancet publiait un éditorial « Physician burnout: a global crisis » [1] qui soulignait l'importance du problème et son retentissement sur les systèmes de santé : 78% de médecins en burnout aux USA en 2018, 60% en Chine en 2018, 80% en Grande Bretagne en 2019 où l'incidence semble même supérieure chez les plus jeunes. En France, l'incidence du burnout a peu été étudiée chez les chirurgiens. Dans une méta-analyse publiée en 2019, Kansoun a montré que la prévalence médiane du burnout était de 48% chez les médecins généralistes, 44% chez les anesthésistes-réanimateurs, 57% chez les urgentistes et atteignait 52% des internes [2].

En 2017, une première enquête était menée auprès des chirurgiens viscéraux et digestifs universitaires français, concernant la qualité de vie (QDV) des hospitalo-universitaires (HU), Maitre de Conférence Universitaire (MCU) et Professeur des Universités (PU). Si 2/3 des répondants étaient satisfait de la triple mission des HU, soins, enseignement et recherche, 60% déclaraient une QDV moyenne ou mauvaise, 20% se déclaraient en burn out et 12% avaient des idées suicidaires. Ces résultats, couplés au suicide de deux de nos collègues, ont incité le bureau du CNU à réaliser une enquête pour évaluer par des questionnaires validés le taux d'épuisement professionnel des HU de chirurgie digestive. Les résultats ont été analysés avec l'aide de Mme Danièle Lienhart, sociologue du travail [3], et publiés dans le Journal de Chirurgie Viscérale [4]

La QDV des chirurgiens digestifs HU français est dégradée :

L'enquête a été réalisée grâce à deux questionnaires en ligne, anonymes, facultatifs. L'un comprenait des questions générales sur la QDV professionnelle, les raisons éventuelles de son altération ou de la survenue d'un syndrome dépressif. Le second était le Copenhague Burnout Inventory (CBI), questionnaire validé en français, libre de droit et disponible en ligne, explorant les 3 domaines d'épuisement professionnel (EP) : personnel, professionnel et relationnel (https://www.sfmu.org/calculateurs/burnout.html) [5].

Sur 156 HU contactés, 132 (85%) issus de toutes les régions françaises ont répondu au questionnaire, ce qui traduit l'importance de ces questions pour la communauté HU. 57% estimaient que leur QDV était mauvaise ou très mauvaise, et 55% qu'elle s'était nettement dégradée au cours des dernières années. La principale cause de cette altération était les mauvaises relations avec l'administration, le reste (manque de moyens, d'autonomie décisionnelle, surcharge de travail) en découlait (annexe 1). Selon les chirurgiens HU, l'administration ne reconnait pas ou mal les exigences de leur travail et l'engagement qui est le leur dans leurs missions. A la question « quels sont selon vous les interlocuteurs qui n'apprécient pas votre activité à sa juste valeur ? », l'administration était citée dans 79% des cas. 26,6% reconnaissaient avoir eu syndrome dépressif. Le CBI montrait les scores d'épuisement pathologiques chez un tiers des répondants, que 27% des répondants avaient un score d'épuisement personnel 27%, score d'épuisement professionnel 30%, score d'épuisement relationnel 8% (annexe 2)

Les motifs de satisfaction les plus cités étaient en rapport avec les patients et leurs familles (82%), l'enseignement (88%), et la recherche (77%).
## Changements organisationnels et déprofessionnalisation

Danièle Lienhart a analysée l'enquête menée auprès des HU français. « Le sentiment qui se dégage à la lecture des réponses est celui d'une perte de statut, d'une perte d'autonomie liée à une moindre reconnaissance des valeurs, finalités et exigences de leur métier. L'administration en vient à décider en dépit d'eux ou à leur place. Les HU expriment une position de dominés qu'ils vivent le plus souvent de façon solitaire ».

La dégradation des conditions de travail prend ses origines, du moins en partie, dans des formes de management issues du secteur privé, où s'est imposé l'idée force que le changement est une valeur en soi. Un bon management est celui qui adapte au fur et à mesure les structures, les effectifs, les pratiques professionnelles, les techniques et modalités administratives [6]. Ces mesures sont facilement identifiées dans le domaine de la santé, regroupement de services, fermeture de lits en raison de manque de personnel, investissements limité, absence de retour des valeurs monnayables de l'activité de recherche (SIGAPS et SIGREC). Dans un contexte mouvant, les praticiens perdent la maîtrise cognitive de leur environnement et doivent développer en permanence des efforts souvent démesurés pour tenter de les reconstruire, ce qui conduit à l'épuisement professionnel.

## Pistes d'amélioration

Les solutions reposent sur plusieurs niveaux : individuel, institutionnel et national [4]. L'efficacité des mesures individuelles et organisationnelles ont largement alimenté la littérature médicale [7][8]. Au niveau national, la rapport Marescaux a parfaitement souligné la nécessité d'une reconnaissance des missions d'enseignement et de recherche des HU (Le CHU de demain, symbiose, créativité et excellence ; 2018). En France, les CHU et les facultés de Médecine sont des entités séparées alors que les mêmes acteurs universitaires participent aux deux instances. Cette organisation, très peu intégrée, ne favorise pas la prise en compte des contraintes universitaires dans les instances des CHU.

Malgré un sentiment net de dégradation de leurs conditions de travail, les chirurgiens HU restent motiver pour soigner les patients et s'investir dans l'enseignement et la recherche mais sans prise en compte des causes de cette dégradation, il est à craindre que le prix à payer ne deviennent trop élevé pour les futures générations HU.

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## Références

[1] The Lancet. Physician burnout: a global crisis. The Lancet 2019;394:93. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31573-9.

[2] Kansoun Z, Boyer L, Hodgkinson M, Villes V, Lançon C, Fond G. Burnout in French physicians: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2019;246:132-47. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.12.056.

[3] Linhart D. La comédie humaine du travail: de la déshumanisation taylorienne à la sur-humanisation managériale. Toulouse: Erès; 2015.
[4] Portier G, Mathonnet M. Qualité de vie au travail des chirurgiens digestifs hospitalo-universitaires : résultats d'une enquête nationale 2019. Journal de Chirurgie Viscérale 2021;S1878786X21000590. https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2021.02.008.

[5] Sestili C, Scalingi S, Cianfanelli S, Mannocci A, Del Cimmuto A, De Sio S, et al. Reliability and Use of Copenhagen Burnout Inventory in Italian Sample of University Professors. IJERPH 2018;15:1708. https://doi.org/10.3390/ijerph15081708.

[6] Le Garrec S, editor. Les servitudes du bien-être au travail: impacts sur la santé. Toulouse: Érès; 2021.

[7] Faivre G, Marillier G, Nallet J, Nezelof S, Clment I, Obert L. Are French orthopedic and trauma surgeons affected by burnout? Results of a nationwide survey. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2019;105:395-9. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.12.009.

[8] Nuss P, Tessier C, Masson M, Fossati P, Gaillard R, Lapidus N, et al. Factors Associated With a Higher Score of Burnout in a Population of 860 French Psychiatrists. Front Psychiatry 2020;11:371. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00371.

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>**Annexe 1** : Représentation des motifs d'altération de la QDV des chirurgiens digestifs HU (plus faible est la moyenne, plus forte est la plainte) (d'après G Portier et M Mathonnet [4])</figcaption></figure>
**Annexe 2** : Répartition (en %) par niveau de risque d'épuisement pour les 3 domaines étudiés par le questionnaire CBI (d'après G Portier et M Mathonnet [4])

<table><thead><tr><td>Épuisement</td><td>Personnel</td><td>Professionnel</td><td>Relationnel</td></tr></thead><tbody><tr><td>Risque faible (%)</td><td>73</td><td>70</td><td>92</td></tr><tr><td>Vigilance (%)</td><td>16</td><td>20</td><td>4,5</td></tr><tr><td>Alerte (%)</td><td>11</td><td>10</td><td>3,5</td></tr></tbody></table>

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# COMMENT PEUT-ON EVALUER LE TEMPS CONSACRE A LA FORMATION POUR UN UNIVERSITAIRE DE CHIRURGIE ?

## Olivier Farges

Cette question devait être adressée à chacun des présidents de sous-section de spécialités chirurgicales.

Un syndicat d'HU s'est opposé à cette démarche, arguant que les trois missions des HU ne devaient pas être dissociées.

Le coordonnateur du rapport comprend et respecte cette position, mais regrette qu'une réflexion sur le temps consacré à la formation, en particulier au bloc opératoire, n'ait pu avoir lieu, alors que les universitaires de chirurgie sont parfois considérés par les directeurs d'UFR comme participant peu à l'enseignement et sont par ailleurs soumis par les directions hospitalières à une pression visant à optimiser le temps d'occupation du bloc opératoire au détriment du temps consacré à la formation au bloc opératoire.

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# IMPACT DE LA MODIFICATION DE LA DUREE DU CURSUS DU 3ème CYCLE SUR LES MODALITES DE L'ENCADREMENT PAR LES UNIVERSITAIRES TEMPORAIRES

## Olivier Farges

La réforme du 3ème cycle de 2017 a sorti le post-DES de la formation initiale, contrairement à ce que prévoyaient les DESC issus de la réforme de 2004. Pour autant, la réforme de 2017 ne prévoit pas la diminution globale du nombre de ces postes de post-DES.

La formation initiale, pour les futurs chirurgiens, prévoyait pour les promotions antérieures à 2017 un post-DES de 2 ans comme CCA ou AHU, systématiquement pour les spécialités chirurgicales qui étaient un DESC, mais également de fait pour les spécialités chirurgicales qui étaient des DES. Ces CCA et AHU ont occupé et occupent un rôle essentiel dans la formation des internes en chirurgie, en particulier au bloc opératoire et dans le cadre de la permanence des soins.

La projection ci-dessous montre l'évolution des effectifs de chirurgiens en formation initiale et leurs besoins d'encadrements.

<table><thead><tr><th></th><th>2012</th><th>2013</th><th>2014</th><th>2015</th><th>2016</th><th>2017</th><th>2018</th><th>2019</th><th>2020</th><th>2021</th><th>2022</th><th>2023</th><th>2024</th></tr></thead><tbody><tr><td>2006</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2007</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2008</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2009</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2010</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2011</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2012</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2013</td><td></td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2014</td><td></td><td></td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2015</td><td></td><td></td><td></td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2016</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>CCA/AH</td><td>CCA/AH</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2017</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td><td>A2</td><td>A3</td><td>C1</td><td>C2</td><td>CCA/AH</td></tr><tr><td>2018</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td><td>A2</td><td>A3</td><td>C1</td><td>C2</td><td>CCA/AH</td></tr><tr><td>2019</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td><td>A2</td><td>A3</td><td>C1</td><td>C2</td></tr><tr><td>2020</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td><td>A2</td><td>A3</td><td>C1</td></tr><tr><td>2021</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td><td>A2</td><td>A3</td></tr><tr><td>2022</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td><td>A2</td></tr><tr><td>2023</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td><td>A1</td></tr><tr><td>2024</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>S</td></tr></tbody></table>

Légende :

- lignes : promotions ECN et leur suivi jusqu'en 2024

- Avant 2017 : internat 5 ans + 2 ans de post internant en moyenne (pour les DESC : 100% ou presque ; pour les DES : neurochir = 100%, GO = 100% pour ceux qui ont activité chirurgicale, ORL = 90%, Chir orale = 0%, OPH = ?)

- Depuis 2017 : S, socle ; A, approfondissement ; C : consolidation ; le numéro associé à la lettre correspond à l'année de cette phase.

## Constats et propositions

1) Il ne va pas y avoir d'augmentation du nombre de promotions pour une année donnée jusqu'en 2022.

2) L'encadrement des internes, notamment au bloc opératoire et au cours des gardes, que réalisaient les CCA/AHU pour les promotions antérieures à 2017, se poursuivra de façon homogène jusqu'en 2021 (les CCA/AH anciens régimes encadrant les phases S à C1 jusqu'en 2021 avec le même ratio).
3) A partir de 2022, on peut imaginer que la seule promotion restante de CCA/AH puisse être en partie secondée par les C2 pour assurer l'encadrement des S à C1 nouveaux régimes, en particulier au bloc opératoire (ceci pourrait d'ailleurs évoluer comme une compétence à acquérir au cours du 3ème cycle). Néanmoins, cela pourrait être plus compliqué, y compris règlementairement pour les gardes (le décret prévoit : « *La supervision est assurée par un praticien auquel le docteur junior peut avoir recours à tout moment de son exercice, conformément aux tableaux de service* »).

4) A partir de 2023, si les étudiants nouveaux régimes ne font pas au moins 1 an de post-DES en structure publique pour consolider leur expérience professionnelle dans l'exercice de la spécialité, il y aura un problème de supervision de l'autonomie, en particulier au bloc opératoire et/ou en garde.

5) Il est rappelé que pour la discipline « chirurgie » dans son ensemble, la moitié environ des « séniors » sont des temporaires (AHU/CCA/PHU), l'autre moitié étant composée de PU et MCU dont plus de 40% sont âgés de plus de 57 ans et 20% de plus de 62 ans.

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# IV-2 LA FORMATION PAR LES NON-UNIVERSITAIRES

## (I) UNE EVOLUTION LOGIQUE

### Hervé Thomazeau

La Réforme du 3e Cycle (R3C) a sans doute pris de cours une partie des enseignants universitaires en rendant possible pour la chirurgie, comme pour toutes les spécialités médicales, l'ouverture de terrain de stages non-universitaires. Celle-ci est inscrite dans l'article R 632-27 prévoyant "la formation en stage en milieu hospitalier et extrahospitalier, dans des lieux de stage agréés (...) et pouvant être 1° les CHU 2° les établissements de santé, publics ou privés, ou les hôpitaux des armées".
Ceci était traditionnel dans des hôpitaux publics mais beaucoup moins dans les établissements privés. Même si des réticences et archaïsmes persistent au sein du corps universitaire, il n'y a donc plus de question de principe autour de la formation chirurgicale dans ces établissements.

Cette ouverture est logique, voire nécessaire pour certaines spécialités du fait du faible nombre de postes universitaires dans la discipline, de la perte d'attractivité des hôpitaux publics, aggravée par les démissions endémiques de chirurgiens exerçant dans les centres hospitalo-universitaires (PU et PH), et du manque chronique de moyens des facultés, notamment pour la formation procédurale par simulation des actes techniques interventionnels.

Cette volonté d'ouverture vers les stages privés doit être un outil du "travailler ensemble", s'éloignant des positions de principes ou des stigmatisations de l'un ou de l'autre des exercices, universitaire ou non-universitaire. Le dialogue coordonné entre formateurs doit garantir à chaque interne une formation chirurgicale adapté à sa maquette et guidée par les Collèges afin que se mette en place une organisation pérenne de l'implication des formateurs chirurgicaux non-universitaires dans chaque spécialité et en fonction des besoins pédagogiques de celle-ci.

Cette ouverture peut être porteuse d'organisations nouvelles, mutualisant par exemple les schémas de permanence de soins pour les internes sur un territoire ou permettant de sanctuariser plus clairement le temps de formation des internes quel que soit le lieu de stage notamment en libérant ceux-ci de certaines tâches administratives.

Pour accompagner cette évolution, des leviers de contrôle ont été mis en place afin que les hôpitaux privés, de leur côté, acceptent une tutelle qui a été consolidée par la R3C comme universitaire et non professionnelle. Les facultés et ARS (et leurs ministères) doivent reconnaître la valence formatrice de certaines stages privés, centrée sur des formateurs agréés avec lesquels ils doivent être en relation constante par l'intermédiaire des commissions locales et régionales ad hoc. Cette tutelle publique est aussi le moyen pour que la formation chirurgicale en général reste celle d'un "médecin qui écoute, diagnostique puis opère" et non celle d'un technicien supérieur de surspecialité, agent de production de soins d'un établissement dont les objectifs ne seraient plus que financiers.

### Une évolution logique

La formation chirurgicale se distingue par un long apprentissage des gestes techniques, par une concentration particulière de l'activité de soins (et donc de formation) autour de blocs interventionnels de plus en plus regroupés (publics ou privés) et par un effectif d'étudiants bien moindre qu'en médecine puisqu'il n'y a que 13 spécialités chirurgicales pour 32 spécialités médicales.
Même si elle n'a pas globalement été pensée pour la chirurgie, très minoritaire face à la médecine (notamment générale), la R3C s'applique à elle et a inscrit la formation hors CHU dans ses textes en donnant la possibilité d'agréer des lieux de stage non-universitaires (centrés plutôt sur les services dans les hôpitaux publics et plutôt sur les formateurs dans les hôpitaux privés). Elle rend donc possible la formation par les praticiens non-universitaires qui s'impose à plusieurs titres : i) démographique tout d'abord parce que le nombre de chirurgiens universitaires est particulièrement bas en France et qu'ils ne peuvent avoir la prétention de former seuls tous les étudiants de 3e cycle (les « internes »). ii) technique ensuite par la disparition de la chirurgie générale remplacée par une chirurgie de spécialité (DES), voire de surspecialités, qu'un seul chirurgien enseignant ne peut maitriser. iii) géoéconomique enfin, par le regroupement des cliniques libérales en centres hospitaliers privés qui a profondément modifié depuis les années 2000 les équilibres d'effectifs et d'activités entre établissements publics et libéraux dans la discipline chirurgicale. Ainsi, certaines spécialités (et surspecialités) sont prédominantes dans le secteur libéral (orthopédie, ophtalmologie) et d'autres dans les hôpitaux publics (chirurgie cardiaque, obstétrique). Ce faisant, et malgré les profondes différences liées à la formation aux gestes techniques (le "savoir-faire"), l'Etat n'a pas démarqué la chirurgie par rapport aux autres disciplines, médicale et biologique. Les acteurs de la formation chirurgicale doivent donc s'appuyer sur les règles communes d'organisations, locale et régionale, centrées sur l'Unité de Formation et de Recherche et l'Université à laquelle l'étudiant est inscrit.

Une formation non-universitaire inscrite dans la réforme du 3e cycle

La formation par les non-universitaires est une nécessité quantitative et qualitative mais elle est néanmoins protéiforme, évidente pour les praticiens hospitaliers non-universitaires des CHU dans lesquels les internes restent majoritairement affectés, évidente également pour les praticiens hospitaliers des établissements de santé publics non-universitaires ("CH périphériques"), mais plus difficile à préciser pour les centres hospitaliers privés à but lucratif. Lors de l'élaboration de la R3C, chacun des 12 Collèges a donc été interrogé sur l'intérêt pédagogique de la formation non-universitaire propre à sa spécialité et à son adaptation aux réalités d'offre de soins dans les territoires ainsi qu'aux problématiques d'organisations humaine, matérielle, administrative et assurancielle. Même si certaines sont à l'évidence communes, telles que la délégation de responsabilités ou l'assurance en structure libérale, Il est par contre plus difficile d'avoir une position uniciste sur l'intérêt pédagogique d'une spécialité à l'autre. Ainsi la pression d'ouverture de terrain de stages non-universitaires (liée aux besoins de formation) est-elle différente entre des spécialités dont les promotions nationales annuelles vont de 25/an (chirurgie thoracique et cardiovasculaire) à 211/an pour la gynécologie obstétrique, 152 pour l'ophtalmologie ou 123 pour l'orthopédie traumatologie (arrêté 19 juillet 2021), ou entre celles qui ont une activité de soins majoritairement libérale (chirurgie orthopédique, 65%) ou, au contraire, majoritairement publique (obstétrique), voire quasi exclusivement hospitalo-universitaire (neurochirurgie crânienne). A ceci s'ajoute la typologie différente des patients selon les établissements (permanence de soins "lourde" dans les CH publics) imposant des organisations dans lesquelles les étudiants sont fortement impliqués et sous le regard des tutelles qui financent leurs postes (ARS). Malgré un important travail de coordination entre Collèges chirurgicaux, des différences existent entre DES. En témoignent par exemple les exigences variables des 12 maquettes de formation (arrêté du 21 avril 2017) concernant les obligations minimales de stages en milieu non-universitaire, à la fois en nombre absolu de stages sur
les 6 années de formations (allant de 1 à 3 stages minimum) mais aussi au sein de chacune des
phases de formation. Il suffit pour s'en convaincre de voir les incertitudes persistantes dans la mise
en place des stages de docteurs juniors (2 dernières années de phase de consolidation), certaines
spécialités imposant une année minimum en milieu universitaire et d'autres pas.

Intérêts de la formation non-universitaire

. Pour l'étudiant, l'intérêt pédagogique dépend de sa spécialité et de ses objectifs professionnels inscrits précocement dans son contrat de formation personnelle professionnalisante de 6 années (CFPP, arrêté du 3 septembre 2018). Si sa spécialité est à forte offre de soins libérale (ophtalmologie, orthopédie-traumatologie), certaines surspecialités seront plus représentées dans le secteur privé que dans le secteur public notamment universitaire (chirurgie de la cataracte, chirurgie de la main...). L'étudiant trouvera donc dans un stage libéral l'opportunité d'acquérir des compétences qui peuvent ne pas exister dans son établissement universitaire d'origine et cela sans recourir à une demande de stage hors subdivision ou hors région. Au-delà de l'acquisition des compétences techniques, l'interne pourra acquérir dans ces stages les informations et enseignements sur un possible exercice libéral ultérieur notamment sur ses futures responsabilités vis-à-vis du patient et de l'établissement où il exercera vis à vis du patient. Ces problématiques sont insuffisamment enseignées dans les CHU et CH publics voire dans les établissements de santé privés d'intérêt collectifs (ESPIC) protégés par leur statut de fonction publique hospitalière (cf Chapitre II 2 ii).

. Pour le chirurgien non-universitaire, l'intérêt à devenir formateur relève de sa volonté de transmission perpétuant le compagnonnage traditionnel source d'enrichissement de son exercice personnel. Cette volonté est en réalité assez peu répandue comme le démontre l'implication très hétérogène des chirurgiens non-universitaires dans la formation au sein des lieux de stage agréés DES, quelle qu'en soit leur nature, publique ou libérale. De façon idéalisée, elle offre la possibilité d'une reconnaissance non pas financière mais institutionnelle puisque le chirurgien non-universitaire devient ipso-facto membre des commissions, locale et régionale, de son DES apparaissant donc dans l'organigramme de la formation initiale universitaire. Par sa surspecialisation, il peut devenir pilote local d'une FST, telle que la chirurgie de la main par exemple. Cette visibilité se retrouve au travers de l'agrément personnel qui lui est octroyé par la commission pédagogique de la Société Savante correspondant à sa surspecialité ou par la participation possible au conseil d'administration du Collège de son DES. Cette reconnaissance est peut-être une meilleure garantie d'un engagement durable, plus robuste que les émoluments variables, sinon décourageants, qui étaient liés au statut de chirurgiens "attachés". De façon tout à fait concrète et réelle, elle offre la possibilité de former, transmettre, suivre c'est-à-dire poursuivre l'activité d'enseignement puisque les chirurgiens en exercice ayant suivi un cursus national ont tous été enseignants à un moment de leur carrière.

Les difficultés et limites de l'enseignement non-universitaire

Elles sont dominées par le caractère chronophage de la formation dont le temps doit être
sanctuarisé. Le compagnonnage interventionnel ralentit le rythme opératoire et peut s'avérer
incompatible avec la productivité « attendue » d'un bloc qu'il soit public ou libéral, et source
d'incompréhensions voire de tensions avec les équipes médicales et paramédicales ou
l'administration de l'établissement. De même les obligations de réunions médicales décisionnelles
(staffs), d'encadrement de consultations réalisées par l'étudiant, de supervision pour les « Dr Juniors », de séances de bibliographie, de cours ou de travaux de recherche amputent le temps-soignant sans parler des obligations universitaires telles que les réponses aux campagnes d'agréments ARS-UFR, la participation aux commissions du DES et bien entendu la validation désormais informatisée des stages. Le langage administratif universitaire peut également apparaître abscond au formateur non-universitaire s'il n'est pas médié par le coordonnateur local du DES. A ceci s'ajoutent 2 contraintes que sont le financement des stages et, plus encore, le risque médico-légal et son assurance lorsque l'étudiant est mis en responsabilité progressive. Le financement des stages est sans doute la moindre des deux car plusieurs solutions s'offrent aux établissements d'accueil non-universitaires. Les ARS financent les stages CH publics non universitaires, et cofinancent de façon dégressive (selon l'ancienneté) les postes ouverts dans les établissements libéraux. Ceux-ci peuvent également réinvestir leur financement MERRI liés à la recherche en soins courants créant ainsi un cercle vertueux sans doute paradoxalement plus lisible dans les centres privés que dans les CHU. A l'inverse la problématique assurancielle reste un obstacle important, sinon majeur ou parfois rédhibitoire ; les solutions, sans doute multiples liées à l'établissement (ESPIC), au chirurgien formateur lui-même et sa compagnie d'assurance (centre hospitalier privé) ou à certaines tutelles, doivent être identifiées, facilitées et explicitées.

Au-delà de ces difficultés, il existe des limites sans doute en partie irrationnelles et ressenties par les formateurs des 2 mondes, universitaire (ou public au sens large) et non-universitaire. Les premiers voient dans l'agrément des terrains de stages hospitaliers non-universitaires un risque de désertification de leurs terrains de stage et de difficultés de faire fonctionner leurs services, d'affaiblissement de leurs missions et la tentation de réduire le nombre d'enseignants universitaires paradoxalement dans les spécialités qui ont les besoins de formation les plus importants quantitativement et dont l'exercice hospitalier est ubiquitaire (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, orthopédie-traumatologie). Les seconds ne comprennent pas l'exclusivité de formation" octroyés aux universitaires qui n'ont plus la compétence dans la totalité des surspezialités de leur DES et qui sont par ailleurs accaparés par leurs missions de soins et d'administration. La vision des formateurs libéraux est par ailleurs souvent déformée par le fait qu'ils accueillent des étudiants en fin de cursus, très motivés, et qui peuvent donner l'illusion à ces formateurs qu'ils peuvent assurer la totalité de la formation, y compris celles d'étudiants plus jeunes ou en difficultés.

En réalité, chaque formateur universitaire ou non-universitaire doit trouver sa place et par ailleurs accepter d'être évalué par les étudiants eux-mêmes lors des commissions locales. L'apaisement de tout débat contre-productif passe par la compréhension et l'acceptation par tous les formateurs des règles et des niveaux d'organisations définis par une réforme fonctionnant sur financement qui reste public, gouvernée par l'Unité de Formation et de Recherche de l'étudiant et sous la tutelle des ARS et Facultés.

## Les leviers de coordination et de contrôle

i) Tout d'abord **le rôle crucial joué par les coordonnateurs locaux des DES** qui sont devenus les chefs d'orchestre de la formation des étudiants de 3e cycle. Ils sont les interlocuteurs permanents des étudiants, des formateurs universitaires et non-universitaires, et des tutelles au travers des commissions d'UFR. Ils sont également la courroie de transmission entre le CNU (Conseil national des Universités), et plus régulièrement encore les Collèges dont ils appliquent localement les
propositions pédagogiques propres à chaque DES. Ils ont enfin la vision dans leur territoire de
l'agrément des chirurgiens formateurs de leur DES par le contact avec les comités pédagogiques mis
en place par les Sociétés scientifiques de leur spécialité ou surspécialité.

ii) l'acceptation et l'appropriation du fonctionnement des commissions d'UFR. L'agrément d'un terrain de stage ou l'ouverture d'un poste ne peuvent relever d'une décision individuelle et doivent être partagés par tous les acteurs et financeurs de la santé de l'UFR et de la Région. La R3C a stabilisé le fonctionnement de ces commissions qui doivent devenir, par les efforts de tous, des "routines productives" remplaçant les procédures plus anciennes, aléatoires et sans vision locale, régionale ou nationale. Les départs en retraites mais aussi les démissions, les changements d'installation parfois brutaux, les rachats d'établissements propres aux centres interventionnels chirurgicaux sont autant de paramètres qui imposent la révision permanente des schémas de répartition des postes d'étudiants par ces commissions qui doivent être connues de tous.

iii) le travail régulier des commissions "fonctionnelles "de DES, locale (4 fois par an) et régionale (1 fois par an). Elles sont organisées par les formateurs eux-mêmes et représentent l'espace de discussion incontournable entre ceux-ci, universitaires (le coordonnateur) et non-universitaires (responsables de terrains de stage). Elles sont le lieu d'échange avec les internes référents de la spécialité (gestion des stages hors-région ou des années-recherches par exemple). Elles autorisent également le repérage des internes en difficultés rompant l'isolement des formateurs, notamment non-universitaires parfois démunis face à des situations complexes.

iiii) Le rôle des Collèges porteur du curriculum propre à chaque DES et validant le titre de "formateur"
de leurs spécialistes soit sur la base de critères propres à eux-mêmes (membre formateur d'un
Collège) soit au travers du comité pédagogique d'une surspécialité (membre formateur de la
surspécialité) quand les compétences théoriques ou techniques l'imposent (chirurgie d'appareils ou
d'organes, techniques endoscopiques ou microchirurgicales...).

Points essentiels

* A: favoriser l'ouverture de terrains de stage non-universitaires en fonction des besoins pédagogiques de la spécialité, qualitatifs et quantitatifs.

* B: rester dans la mesure du possible sur des stages universitaires pour les phases socles et de consolidation car les CHU sont garants des fondamentaux (phase socle) et de l'acquisition de l'autonomie (phase de consolidation)

* C: ouvrir les terrains de stages libéraux centrés sur des formateurs reconnus localement et nationalement dans le cadre d'une surspécialité (Collèges, Sociétés scientifiques)

* D: instaurer un dialogue permanent au travers des commissions locales de DES en s'appuyant sur les leviers légaux de la R3C

* E: consolider les points forts de la R3C pour les internes: sanctuarisation du temps de formation, décharge des tâches administratives, organisation de la simulation procédurale...

* F: innover en termes de collaborations publics-privé notamment dans le domaine de la permanence de soins partagée public/privé
* G: adapter et négocier les facilitations assurancielles.

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## Annexes

La gestion des terrains de stage (en fonction de la phase du DES) relève ainsi de 3 commissions de subdivision : "agrément des terrains de stage", "offre de soins et d'enseignement", et "répartition en vue de l'ouverture des postes". Celles-ci dépendent des ARS et des Facultés et instruisent les demandes proposant l'ouverture des postes en fonction des intérêts pédagogiques par DES et des réalités de territoires (on ne peut comparer l'Ile de France à la Martinique). Le rôle des coordonnateurs et des internes référents y est crucial.
## (II) LES ENJEUX DE LA FORMATION DES ENCADRANTS DE TERRAINS DE STAGE DANS LE PRIVE ET LA FORMATION DES FORMATEURS

Christophe Chiquet (pdt collège OPH) et Pierre Yves Robert (doyen Limoges, OPH)

La formation en Ophtalmologie comprend des stages en milieu hospitalier (CHU, CH) et en milieu libéral. Le développement des stages en libéral a été réalisé pour répondre à la demande croissante du nombre d'internes dans la spécialité, donner l'opportunité de découvrir la médecine libérale (majoritaire en ophtalmologie), découvrir des activités médicales plus fréquemment réalisées en milieu libéral (contactologie, chirurgie réfractive). L'ouverture de lieux de stages en milieu libéral est également une opportunité majeure de conforter des liens entre les CHU et le milieu libéral, notamment des zones de densité faible en ophtalmologistes. Cela permet ainsi de promouvoir l'exercice libéral dans ces zones. Tous ces principes ont été résumés dans une charte de stage libéral qui a été diffusées auprès de nos confrères libéraux. A ce jour, près de 27 lieux de stages ont été ouverts en 2020 (comparativement à 24 en 2018 et 14 en 2017). Pour la formation des MSU, le COUF a proposé que la formation des MSU soit réalisée préférentiellement dans le cadre de la formation DPC MSU organisée par la Faculté de Médecine de Limoges. Cela permet aux futurs MSU de bénéficier de formations spécifiques pour l'ophtalmologie (5 tuteurs PUPH, 10 h de pédagogie en ligne, présentation du projet par futur MSU, 3 h de formation présentielle lors du congrès de la société française d'Ophtalmologie). La séance présentielle s'articule autour de présentation des projets des candidats, la formation sur la R3C, options, FST, charte du stage libéral, place de l'interne au cabinet et au bloc opératoire, utilisation des supports numériques (SIDES NG avec la plateforme d'Ophtalmologie du COUF, formation en visio-conférence des jeudis du COUF = 12 sessions / an). L'accompagnement des MSU sur le plan régional par les coordinateurs IR et par le COUF permet une intégration progressive et réussie des MSU dans le paysage universitaire ophtalmologique.

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**Annexe ci-dessous** : agrément des terrains de stage en ophtalmologie
# DES d'Ophtalmologie
## Agrément des terrains de stage
## Cahier des charges

Document élaboré par le COUF (Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France)

- version validée lors de la réunion du COUF du 26/06/2015, amendée et validée le 23 février 2018 en séance plénière.

Les stages en milieu libéral intéressent les internes :

- appartenant à l'ancienne version de DES entre le 1er et 6ème semestre d'internat

- dépendant de la nouvelle réforme de DES appliquée en novembre 2017 : en phase intermédiaire (II) ou phase de consolidation (III)

**Stages de niveau II à réaliser dans la spécialité :**

- 5 stages dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en ophtalmologie.

Ces stages peuvent être accomplis sous la forme de stages couplés.

Ces stages permettent à l'étudiant d'acquérir une formation d'ophtalmologie générale et de pouvoir opérer cataracte, paupières et plaies du globe oculaire ainsi que les principaux actes techniques (lasers, ponctions, injections).

L'un de ces stages peut être remplacé, après accord du coordonnateur local, par soit :

- 1 stage de la maquette de l'option ou de la FST que l'étudiant a été autorisé à suivre

- 1 stage dans un lieu agréé à titre complémentaire en ophtalmologie et à titre principal en neurochirurgie, en oto-rhino-laryngologie, chirurgie cervico-faciale, en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en chirurgie maxillo-faciale, en médecine interne et immunologie clinique, en endocrinologie-diabétologie-nutrition, en neurologie, en anatomie et cytologie pathologiques, en centre d'investigation clinique (CIC), en neuro-radiologie ou en pédiatrie.

- 1 stage accompli soit :

- dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en ophtalmologie

- auprès d'un praticien maître de stage des universités agréé à titre principal en ophtalmologie

- Sous la forme d'un stage couplé ou d'un stage mixte dans des lieux et/ou auprès d'un praticien maître de stage des universités agréés à titre principal en ophtalmologie
## Nombre et durée des stages de niveau III :

2 stages d'une durée de 1 an, accomplis soit :

- dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en ophtalmologie

- sous la forme d'un stage couplé dans des lieux hospitaliers agréés à titre principal en ophtalmologie

- sous la forme d'un stage mixte dans un lieu et auprès d'un praticien agréé maître de stage des universités agréés à titre principal en ophtalmologie

L'un des deux stages mentionnés au premier alinéa peut être remplacé par un stage libre d'une durée de 1 an à titre exceptionnel pour répondre au projet professionnel de l'étudiant et après accord du coordonnateur local.

L'un de ces stages est accompli, au moins en partie, dans un lieu de stage avec encadrement universitaire.

## En résumé :

### 1. Projet pédagogique :

a. Description de la structure d'accueil

b. Conditions de travail de l'interne

c. Emploi du temps de l'interne

d. Encadrement temps plein de l'interne

e. Projet de formation de l'interne

### 2. Validation de la formation universitaire DPC MSU (Université de Limoges)

### 3. Expérience pédagogique médicale pratique et récente (< 15 ans) du porteur du projet

### 4. Existence d'une collaboration active et d'un réseau de soin entre le terrain de stage et un CH ou CHU régional

### 5. Densité démographique de l'offre de soins au niveau du terrain de stage

### 6. Valeur médicale / chirurgicale ajoutée par rapport aux offres de stages existantes dans la région
# I. Structures et équipements du service, formation du maître de stage universitaire (MSU)

Les structures d'accueil demandant l'agrément pour accueillir des internes en DES d'Ophtalmologie peuvent être :

- des cabinets de consultation où exerce le maître de stage universitaire (MSU) avec la possibilité d'un box d'examen ophtalmologique destiné à l'Interne

- associés à un plateau d'exploration fonctionnelle et/ou d'imagerie ophtalmologique

- associés à un plateau technique chirurgical

- l'activité médico-chirurgicale du MSU définit l'activité médicale ou médicochirurgicale réalisée pendant le stage

Le MSU doit avoir validé une formation OGDPC de MSU en ophtalmologie et obtenir les critères d'agrément. Le COUF reconnaît comme seule validante les OGDPC inscrites dans de cadre de l'université.

Le MSU doit connaître :

- l'environnement de la plateforme numérique nationale et son contenu, l'utilisation du livret électronique

- le programme de l'enseignement inter-régional

Les spécificités concernant la phase de consolidation :

- le stage en milieu libéral est couplé au stage en milieu hospitalo-universitaire

- l'organisation du stage, l'activité médico-chirurgicale, l'emploi du temps de l'interne est coordonnée par le coordonnateur local du CHU d'origine, en collaboration avec le MSU

# II. Affectation de l'Interne

Le coordonnateur local, avec le soutien du doyen de la faculté de médecine, du coordonnateur inter-régional et du COUF, définit les besoins en stage libéral chaque année :

o Selon les besoins pédagogiques de chaque service hospitalo-universitaire dans une ou plusieurs sur-spécialités ophtalmologiques nécessitant d'être renforcée

o L'activité chirurgicale concerne la chirurgie de la cataracte et/ou d'autres chirurgies en fonction des besoins de formation (strabologie, segment antérieur, orbito-palpébral)

o En adéquation avec le nombre de postes ouverts chaque semestre et les capacités de formation de l'UFR

# III. Conditions de travail des internes

1. L'interne doit pouvoir exercer l'examen ophtalmologique dans un box d'examen qui lui est réservé

2. Les internes en DES d'Ophtalmologie ont interdiction à remplacer dans la structure pendant le temps de leur stage.

3. Les internes en DES d'Ophtalmologie participent aux gardes ou des astreintes au CHU après avis du coordonnateur régional.

4. Les internes doivent participer aux réunions d'enseignement et de recherche du service hospitalo-universitaire d'origine après avis du coordonnateur régional.

5. Les internes doivent pouvoir avoir un accès privilégié à un bureau médical avec ordinateur relié à internet.
#### IV. Encadrement des internes

La structure d'accueil doit proposer un encadrement adéquat des internes avec :

- le MSU doit être praticien plein temps, l'interne étant en binôme avec lui

- le MSU doit organiser une réunion hebdomadaire au cours de laquelle sont présentés et discutés des dossiers des patients examinés dans la semaine.

#### V. Formations théoriques des internes en DES

- Le MSU doit présenter un projet de formation pour l'interne en DES validé par le Doyen, les coordonnateurs local et interrégional d'Ophtalmologie et le COUF

- Le MSU s'engage à permettre à l'interne d'assister aux enseignements locaux (université), interrégionaux et nationaux obligatoires du DES, définis par les coordinateurs local et interrégional d'Ophtalmologie, ainsi qu'aux DU ou DIU auxquels l'interne est préalablement inscrit, après accord de son coordonnateur régional

- Le MSU s'engage à permettre à l'interne de participer à un travail de recherche, à une préparation de thèse, d'article ou de communication de congrès.

- Le maître de stage s'engage à permettre à l'interne de participer aux astreintes et/ou gardes au sein du service hospitalo-universitaire d'origine

#### VI. Activités cliniques de l'interne

- L'interne doit pouvoir se référer en permanence au MSU.

- L'interne doit participer aux consultations de façon active.

- L'interne doit effectuer lui-même des actes d'imagerie ophtalmologique et d'explorations fonctionnelles ophtalmologiques.

- l'interne doit acquérir un savoir-faire chirurgical en effectuant lui-même sous la responsabilité d'un chirurgien tout ou partie des gestes d'une opération. Pour la chirurgie de la cataracte, l'interne doit pouvoir apprendre toutes les étapes chirurgicales.

#### VII. Identification et engagements du maître de stage universitaire (MSU)

- L'agrément est nominatif et désigne un maître de stage.

- Le maître de stage doit avoir une collaboration active avec le service Hospitalo-Universitaire référent, c'est à dire participer à un réseau de soins clairement identifié (décrire les spécificités pour chaque MSU). Idéalement il s'agit d'un praticien attaché au CHU référent.

- Le MSU est garant de la formation de l'interne durant son stage et doit rédiger un projet pédagogique incluant :

- durée du stage de 6 mois

- description de la structure d'accueil

- objectifs du livret électronique du COUF (plateforme numérique nationale) pouvant être abordés pendant le stage en adéquation avec l'emploi du temps de l'Interne avec la structure d'accueil

- Le MSU remplit un carnet de stage attestant la formation de l'interne à partir des objectifs d'apprentissage définis par le COUF (livret électronique sur la plateforme PND de l'UNESS : formation d'au moins 4 objectifs par mois).

- La validation du stage est réalisée par le coordonnateur local après examen du carnet de stage sur proposition du MSU.
# HETEROGENEITE DES FORMATIONS ET LIEUX DE FORMATIONS : FAUT-IL ET COMMENT TERRITORIALISER LES DR JUNIOR

**Bernard Kreitmann, Président du Collège de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire**

Ce chapitre souhaite démontrer que la formation optimale des chirurgiens en France devrait comporter une phase de consolidation spécifique, avec un appariement anticipé fait à l'échelle nationale, sur deux ans.

Pour cette démonstration, nous allons nous placer dans la peau d'un interne (pardon, d'un étudiant du 3ème cycle) en chirurgie en deuxième année de phase d'approfondissement et poser des questions.

## A. Pourquoi une échelle régionale de choix de phase 3 dans la R3C ?

Mise en place en 2016/2017, mais en travaux depuis 2009 (mise en place de la CNIPI) la R3C introduit de façon formalisée les notions de filiarisation précoce et celles de formation vers des compétences, plus que des connaissances. Les rapporteurs IGAS/IGEN de 2015 précisent que "la médecine est surtout un ensemble de métiers très techniques supposant un solide corpus de compétences pour être exercés". Comportant dans son ADN de départ la nécessité de supprimer l'obligation d'une formation post-internat pour tous, la R3C a mis en place la phase de consolidation, située avant le DES mais après la thèse d'exercice, au cours de laquelle les étudiants sont en principe mieux rémunérés et doivent, pour progresser en compétence, recevoir des responsabilités croissantes. Cette phase qui s'est appelée de "mise en responsabilité", puis "d'autonomie supervisée" constituait effectivement une nouveauté. La progression en compétence, le statut particulier et la mise en place de stages d'un an en étaient les bases, mais de nouvelles modalités de choix et d'affectation ont été la surprise. C'est mi-2016, lors d'une réunion au Ministère de l'Enseignement National, de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche, que nous avons d'abord appris que les modalités d'affectation dans cette phase se feraient en "prenant en compte non seulement le rang de classement à l'ECN mais aussi les souhaits des chefs de service, selon des modalités à préciser par la suite". En octobre 2016, il nous était dit que ces affectations se feraient sur i) le projet professionnel de chacun, préparé en concertation avec coordonnateurs et chefs de service ii) les vœux des étudiants iii) les vœux des responsables de structure d'accueil et iiii) le classement ECN. Le décret fondateur de la R3C, du 27 novembre 2016, précise simplement (Art. R. 632-31) que le choix des stages est organisé dans le cadre de chaque subdivision par le directeur général de l'agence régionale de santé, selon des modalités précisées par arrêtés ministériels. C'est donc en fait dans l'arrêté du 12 avril 2017 (Section 4) que l'on a vu apparaitre pour la première fois cette notion extrêmement nouvelle que seuls les choix de phase 1 et 2 se feraient selon les règles d'ancienneté et de classement. Les choix de phase 3 se feront donc selon le recoupement d'une liste de vœux des étudiants, portant sur des postes ouverts au niveau de leur région et d'un classement par ordre de préférence des responsables de terrain de stage.

Il est facile de retenir de ce qui est écrit entre les lignes des publications officielles et de ce qui a été dit au cours des réunions préparatoires de cette réforme que c'est sous la pression des étudiants et des internes que cette évolution s'est faite. Rappelons qu'ils ont dû tenir tête à beaucoup pour être
impliqués dans l'écriture de ces textes et qu'ils n'ont acceptés qu'au dernier moment, et sous la pression, que cette réforme soit mise en place dès novembre 2017.

L'esprit de cette nouveauté est assez louable et utile :

- Modifiant le périmètre des postes ouverts du niveau de la subdivision vers celui de la région, elle augmente considérablement, pour la plupart des DES médicaux à gros effectifs, dont la phase 3 dure 1 an et débouche parfois directement sur un projet d'installation, les possibilités d'effectuer une phase de consolidation en adéquation avec un projet professionnel.

- Mutualisant à l'échelle régionale des postes pour des spécialités d'effectifs plus faibles mais pour lesquelles les besoins sont importants, elle est un outil de régulation régionale supplémentaire adapté au périmètre territorial des ARS.

- Considérant que beaucoup de ces terrains de stage de phase 3 sont situés dans des centres dit " périphériques", elle neutralise les questions de localisation géographique parfois discordante avec la division en subdivision.

- Introduisant une démarche d'émission de vœux par des internes, elle met en position clef la valeur (en tout cas ressentie) de la formation dans les terrains de stage et peut aboutir en objectif secondaire à un classement des services en « nombre de vœux » informatif pour tous.

- Demandant aux responsables de stage de classer les demandes, elle les autorise à faire des prévisions et à mieux faire coller leurs possibilités d'accueil et de formation avec les projets des internes.

- Déconnectant ces choix de l'ancienneté et du classement, elle place les projets professionnels individualisés et les discussions avec les coordonnateurs (qui sont évolutifs) au-dessus du classement ECN (qui est fixé, ne changera jamais et qui dépend peu en fait des valeurs professionnelles de chacun).

## B. Pourquoi faut-il formaliser une inadéquation ?

Pour pouvoir appliquer ce principe de déconnexion des choix avec les règles d'ancienneté et de classement, et pour pouvoir laisser la main aux internes (qui voulaient (sic) "supprimer les arrangements entre amis", il est bien sur nécessaire que les choix des internes, en "nombre de cœurs" se fassent sur un nombre de postes ouverts supérieur au nombre d'entrants dans la phase et dans le périmètre de choix. Ainsi, il est demandé de lister selon le cas, 7% de postes en plus (gros effectifs) ou deux postes en plus (moins de 15) que le nombre d'internes concernés au niveau des subdivisions. Notons que cette inadéquation n'est que quantitative, sans aucune notion de valeur pédagogique relative et/ou de spécificité d'activité. Notons enfin que plus grande est l'inadéquation, plus le curseur se déplace vers une mise en avant des choix personnels des internes.

## C. Comment se déroule la procédure de matching ?

Une fois le nombre de postes fixé, au niveau des subdivisions, il est demandé aux internes d'émettre des vœux en "nombre de cœurs » sur au moins deux postes (ou au moins 20% (pour les gros effectifs) des postes offerts dans la région. Les responsables de stage classent alors, par ordre de préférence au minimum 80 % des étudiants les ayant sélectionnés. L'algorithme fait le reste. Il est
prévu un deuxième tour pour les internes qui n'ont pas trouvé de poste, et même un troisième tour
si nécessaire.

Les promoteurs de ce système précisent qu'avec l'algorithme, un interne ne sera jamais affecté dans
un poste qu'il n'a pas souhaité et que, en parallèle, un chef de service n'aura jamais un interne qu'il
n'a pas classé.

Notons qu'il sera impossible à un interne de ne pas émettre de vœux sur la totalité des postes offerts s'il n'y en a que deux...et à un RTS de ne pas classer un interne s'il n'a qu'une demande, ce qui neutralise la promesse précédente.

D. <u>Et pour sortir de sa région ?</u>

S'il est officiellement possible de faire un stage de phase 3 en dehors de sa région, beaucoup est fait pour le décourager. Il faut suivre un processus parallèle à celui des demandes de semestre hors subdivision pour phase 2, avec une contrainte de temps différente et aucune certitude d'accord. En effet, dans le cadre de la phase de consolidation il faut faire une demande sept mois avant le début du stage concerné. Le dossier doit comprendre l'avis du directeur de l'établissement hospitalier d'accueil. Le Doyen donne son accord après consultation des représentants de l'ARS et du CHU de rattachement. L'expérience de 2020 et 2021 montre que, les règles de financement des postes de Dr. Junior étant, ou apparaissant floues pour les Directions des Affaires Médicales et/ou les ARS, les avis favorables étaient loin d'être faciles à avoir.

E. <u>Et cette histoire de priorité locale ?</u>

Lorsque la mise en place du big-matching numérique a commencé à être dévoilée, en 2020, nous avons pris connaissance des modalités dont le « recoupement des listes de vœux des internes et des classements par ordre de préférences des responsables de stage » allait se faire et découvert que subtilement, il avait été introduit une priorité locale par la nécessité imposée aux responsables de stage de classer de façon privilégiée les internes de leur subdivision<fnref n="38" />. Le but de cette subtilité n'a pas été explicité formellement. Le fait que, pour les spécialités dont les effectifs d'internes sont proches de 30, donc avec souvent un seul interne par subdivision, cette modalité fige complétement le processus d'appariement, n'a semble-t-il pas été pris en ligne de compte.

F. <u>Quel est le but de la phase de consolidation en chirurgie ?</u>

1. La R3C avait aussi dans son ADN de départ l'idée qu'il fallait supprimer les DESC chirurgicaux qui prenaient la suite du DES de Chirurgie Générale, ce qui aboutissait à une situation "confuse" de chirurgiens diplômés mais en formation. Dans la même temporalité, chacune des spécialités chirurgicales a évolué de telle sorte que nous sommes tous extrêmement (et étroitement) spécialisés même à l'intérieur de notre DES. Nous en avions tenu compte dans nos impératifs de formation, et, pour reprendre les termes exacts du rapport Couraud et Pruvot de 2015 (Chapitre III.1) « les projets de maquette de certains D.E.S ont prévu des surspezialisations qui amènent à des exercices en CHU ou en hôpital de grande taille et qui

<footnote n="38">³⁸ Le classement par les RTS comporte pour moitié les étudiants rattachés au CHU de la subdivision dans laquelle est situé le terrain de stage et, pour l'autre moitié, l'ensemble des étudiants les ayant sélectionnés. Lorsqu'un seul poste est ouvert sur le terrain de stage, l'étudiant de la subdivision est classé en priorité par le responsable du terrain de stage. (Arrêté 12 fev 17 version à ce jour).</footnote>
correspondent clairement à des formations post-DES<fnref n="39" /> ». Cela reformulait d'ailleurs ce qui avait été écrit par M. Touraine et G. Fioraso elles-mêmes dans la lettre de mission de 2013 : « la formation initiale n'a pas vocation à intégrer toutes les connaissances relatives à une spécialité ». La question de la durée des DES chirurgicaux a donc beaucoup été débattue mais les arbitrages ont tranché en faveur de 6 ans « tout compris ». La filiarisation précoce en DES chirurgicaux spécialisés et la compaction de la formation initiale sur 6 ans ont donc été décidées. Tout ceci aboutit à déporter la complétion de la formation chirurgicale initiale vers les années de post-internat.

2. Pour développer ce paragraphe, imaginons que l'on puisse rapprocher un spécialiste de médecine interne à un grand maître d'échec et un spécialiste de chirurgie spécialisée à un tennisman. Le joueur d'échec commence son 3ème cycle avec des capacités d'analyse, de synthèse, une puissance de recherche et de compréhension des problèmes médicaux très développées<fnref n="40" />. Il dispose de tout le réseau synaptique adapté dès le départ et va arriver à la phase de consolidation, après 8 semestres, très certainement apte à accéder à une autonomie (certes supervisée !) lui permettant de gagner de nombreux tournois internationaux. Le tennisman commence son 3ème cycle avec d'immenses capacités intellectuelles permettant peut-être de calculer les variations de vitesse de la balle en fonction de l'humidité et de la température, mais... il ne sait même pas courir. Il va devoir, comme un enfant apprend à marcher, faire apparaitre et développer un réseau synaptique performant pour couper, coudre, disséquer, suturer sans abimer, appréhender la résistance des tissus, reconnaitre instinctivement ce qui va saigner, ce qui va casser et surtout ce qu'il ne faut pas toucher...Comme un sportif de haut niveau, il devra pouvoir faire tout ça d'instinct et, pendant qu'il opère, utiliser ses fonctions cognitives supérieures pour s'adapter aux difficultés rencontrées et avoir toujours le coup d'avance. Ceci prend du temps. Après 8 semestres, avec de bonnes bases et de bons formateurs, il pourra accéder à une autonomie très relative. Il pourra commencer les tournois régionaux, mais sans être certain de gagner, même si son coach peut être joint au téléphone !

3. La phase de consolidation en chirurgie est donc une étape dans le développement de l'interne, au cours de laquelle il va devoir être de plus en plus l'opérateur principal et de moins en moins l'aide chirurgical. C'est un début d'acquisition d'expérience. L'expérience, construction qui est personnelle et progressive, ne se transmet pas par les cours, ni même par le compagnonnage. Il n'est pas question de diminuer pour autant la qualité des soins offerts et donc il ne pourra pas être "lâché" sur les cas complexes qu'il devra pourtant traiter plus tard. Il n'est plus question de tolérer des temps d'occupation de salle d'opération hors norme et donc il sera sous pression, souvent remplacé si "ça traine". Cette étape doit l'amener au bout de deux ans à être ce jeune chirurgien encore assez polyvalent qu'une équipe sera heureuse d'intégrer en son sein pour un post-internat qui le conduira à devenir, tout en rendant service à la population (et à l'équipe en question), un senior probablement plus surspecialisé et très compétent dans son domaine.

<footnote n="39">³⁹ Ces mots sont suivis de « La reconnaissance de l'acquisition des compétences nécessaires à l'exercice de ces surspecialités devrait se faire par la certification d'un exercice dans le cadre d'un clinicat ou d'un assistanat pendant une durée minimale au sein d'un service agréé ».</footnote>

<footnote n="40">⁴⁰ A l'issue du deuxième cycle, tous les futurs internes ont considérablement développé leurs capacités cérébrales, déjà importantes, puisqu'ils avaient passé le cap du premier cycle</footnote>
4. La phase III du nouvel internat en chirurgie filiarisé de 6 ans est donc une vraie nouveauté qui doit être replacée dans son contexte : les deux premières phases sont des périodes de progression vers la chirurgie au cours desquelles les rotations permettent aux internes de se former tout en appréhendant les débouchés futurs éventuels. La phase III est à organiser sur deux ans en pleine cohérence, cohérence interne entre les deux années de la phase mais aussi (surtout ?) cohérence externe avec le post-internat, pour que les besoins globaux de formation des internes soient couverts. Ils pourront alors aboutir à leurs objectifs personnels tout en remplissant aussi les objectifs, plus généraux, des équipes d'accueil et les besoins de soins là où ils iront s'installer. Le succès du post-internat, qui reste indispensable, dépend en grande partie d'une bonne organisation de cette nouvelle phase.

G. Quelle est la réalité de l'offre de formation chirurgicale ?

1. Il n'y a plus vraiment de services de chirurgie générale polyvalents (et c'est heureux). Les phénomènes d'hyperspecialisation à l'intérieur même de nos DES permettent d'améliorer considérablement l'efficacité de notre système. De plus en plus, chaque pathologie nécessitant une sanction chirurgicale va orienter le patient vers un groupe de chirurgiens dans lequel un, ou une partie, a dirigé plus précisément son activité (et sa formation continue) vers cette pathologie. Les exemples sont infinis, allant de la spécialisation vers telle ou telle articulation pour les orthopédistes à celle de chirurgiens cardiaques spécialisés dans la chirurgie de l'adulte porteur d'une cardiopathie congénitale. Cela amène forcément à concevoir l'offre de formation chirurgicale comme un puzzle national dont les pièces ne sont pas interchangeables. Plus un chirurgien est spécialisé, plus son bassin de recrutement doit être large. Avec une vision écologique des choses, on pourrait évoquer le périmètre de chasse d'un grand fauve solitaire qui ne s'intéresse qu'à une seule proie : plus la proie est rare, plus le périmètre est grand. La survie de deux individus dans un même territoire est impossible.

2. Ce phénomène de surspecialisation a créé des périmètres plus larges que ceux des hôpitaux, des villes de subdivision et (selon les proies !) des régions. L'hétérogénéité créé par la répartition des subdivisions et la géographie des régions administratives a ajouté par-dessus une couche de complexité qui déconnecte complètement, pour beaucoup de nos filières chirurgicales, la réalité de l'offre de formation de l'organisation en subdivision et en région. Si on prend l'exemple de la chirurgie thoracique et cardiovasculaire, 3 régions (les deux régions ultramarines et Centre) n'ont qu'un seul service formateur. 4 n'en ont que deux, et encore, il y a parfois des manques d'universitaires. 5 n'ont aucune offre en cardiaque congénital.

3. Il faut prendre garde à une image parisienne centralisée des choses. La subtilité qui consiste à dire que l'Ile-de-France est une seule subdivision fausse bien entendu la vision de ces questions. La subdivision en question dispose, et c'est heureux, d'une offre de formation chirurgicale qualitativement et quantitativement suffisante. Mais seuls 15 % environ des internes en chirurgie y sont inscrits. Inversement, pour certaines activités utiles pour être formés en phase de consolidation, on y trouve des centres parfois uniques en France.

4. L'offre de formation chirurgicale est donc, quel que soit le DES, hétérogène, répartie de façon inégalitaire sur l'ensemble du territoire, et pour la plupart des surspecialités (qui
représentent la réalité de notre activité) concentrée dans un nombre limité de centres avec un nombre non moins limité de seniors formateurs

Une seule réponse adaptée à ces questions : Un processus d'appariement national anticipé sur deux ans

1. Si on veut respecter l'esprit de la R3C, il est nécessaire de déplacer le curseur au niveau national pour toutes les spécialités à faible effectifs. En effet, considérant ce qui vient d'être écrit sur l'hétérogénéité de la formation, rester au niveau régional pour ces spécialités i) ne représente que peu ou pas d'élargissement du périmètre de choix des internes ii) n'ouvre pas non plus de possibilités pédagogiques supplémentaires et iii) introduit une discrimination forte entre internes selon la région où est située leur subdivision. On n'évoquera là même pas la notion de priorité locale, dont on a déjà dit qu'elle ne pouvait pas s'appliquer. Garder ce concept revient à revenir à un choix qui ne dépend que du classement ECN et de l'ancienneté. Enfin on ne s'attardera pas sur la vanité du concept d'inadéquation (s'il n'y a qu'un poste ouvert dans la région... comment faire ?) dans ces cas-là. Notons avec un peu d'humour que les textes actuels obligent en principe des subdivisions où il n'y a eu aucun poste d'interne ouvert dans une spécialité 4 ans auparavant à offrir au moins deux postes de Dr. Junior...qui ne seront jamais pourvus si les règles de priorité locale sont appliquées.

2. Si on admet les particularités de la chirurgie et le décalage incompressible entre l'autonomisation complète (du tennisman vs le grand maître d'échec), on en vient à l'évidence qu'il faut considérer deux types de formations hors subdivisions pour tous les jeunes chirurgiens. L'une concerne des semestres de phase d'approfondissement pendant lesquels ils pourront découvrir un pan de l'activité moins développée dans leur subdivision, accéder parfois à des centres où telle ou telle activité est quantitativement supérieure, éviter la répétition de plusieurs semestres identiques et aussi prendre des contacts pour préparer... les échanges de phase de consolidation ! Car l'autre concerne bien une (voire plus) année de consolidation en dehors de la subdivision ou de la région, préparée à l'avance en concertation avec les chefs de service et les coordonnateurs, en cohérence avec le projet de post-internat voire celui d'installation. Les buts de cette année sont alors plus ambitieux. Pour une équipe ce sera une bonne façon de préparer un de ses futurs collaborateurs à développer ce pan d'activité mal représentée. Pour une autre ce sera le début d'un processus de promotion de carrière pour l'individu. Pour untel, ce sera l'occasion de progresser très vite en compétence en allant dans un centre où l'activité est numériquement supérieure. Dans certains cas, ce sera la seule manière de ramener dans la région ensuite des compétences encore inexistantes et nécessaires.

3. Les capacités d'accueil limitées et la nécessité d'organiser les cursus des internes en cohérence avec leur post-internat, leurs possibilités, leurs souhaits et les besoins de la population dans leur région future d'installation rendent nécessaire une bonne visibilité à l'avance sur plusieurs années, au niveau national, des demandes et des offres de formation. C'est le seul moyen de permettre aux responsables de terrains de stage de faire des prévisions qui lissent les effectifs à leur niveau optimal. C'est le seul moyen de permettre aux internes de profiter de ces deux ans pour s'organiser au mieux sur le plan pédagogique (les deux années de consolidation doivent être en cohérence entre elles) mais aussi sur leur
logistique personnelle. Ce processus ne doit pas être soumis à des arbitrages administratifs
tardifs et parfois peu compréhensibles.

4. On en vient donc à proposer un appariement anticipé (qui pourrait être mis en place en novembre chaque année pour le début de novembre l'année suivante et ouvert à tous les internes ayant validé leur deuxième année de phase II) entre les souhaits (exprimés comme les autres, en nombre de cœurs et opaques pour les RTS) sur tous les postes ouverts au niveau national et le classement (opaque pour les internes) fait par les responsables de terrains de stage. Les souhaits se feront sur les deux années N+1 et N+2 de façon à permettre aux chefs de service d'anticiper les sur ou sous effectifs conjoncturels et, par discussion avec internes et coordonnateurs, adapter au mieux les choses. Ainsi, par exemple, un interne qui souhaite aller dans un service A puis un service B pourrait se voir proposer un échange B avant A compte tenu des souhaits d'un autre pour l'année N+2. Un avantage de cette anticipation est aussi de pousser les internes à ce stade à mieux organiser l'année qui vient, au cours de laquelle ils auront à préparer une thèse, ou un dossier d'année-recherche (voire les deux) et éventuellement à compléter la maquette de phase II. Seul l'appariement de l'année N+1 sera opposable, bien entendu, et sera fait en trois tours si nécessaire. L'année suivante, les pré-choix déjà faits pourront être confirmés ou modifiés et l'année suivante (N+3 dans notre exemple) sera ouverte à titre informatif.

Conclusion : “qui peut le plus peut le moins”

Un processus d'appariement précoce, national, sur deux ans, évolutif, répond à l'ensemble des contraintes pédagogiques spécifiques à la chirurgie et aux questions, justifiées, posées avant ou après la mise en place de la R3C. Il propose une vision de la phase de consolidation replacée dans l'idée d'un parcours de formation personnalisé et optimisé. Le périmètre de choix des internes est élargi, notamment pour les DES à faible effectifs. On sort de la rigidité classement-ancienneté. On préserve la confidentialité des vœux en redonnant la main aux internes par une inadéquation qui sera facile à mettre en place quel que soit le DES. Il permet de construire pour tout futur chirurgien un cursus global qui va de la phase socle à la fin de son post-internat (et qui le prépare à sa re-certification). Il permet à chaque chef de service qui le souhaite de construire un véritable projet pérenne de formation et d'accueil des Dr. Juniors. Cela s'adapte aux réalités de la chirurgie moderne, où l'excellence découle aussi des surs spécialisations internes à chaque DES. Cela s'adaptera de même aux inévitables évolutions de nos métiers et de nos prises en charge chirurgicales.

Cela n'enlève rien aux tenants et aux aboutissants de la R3C. Les spécialités qui désirent privilégier un niveau régional voir local pourront tout à fait le faire, puisque les vœux des internes ne s'expriment qu'après concertation avec les coordonnateurs et qu'en fonction du contrat personnalisé et puisque les classements des RTS peuvent tout à fait tenir compte de ce désir.

Nous avons enfin eu la confirmation récente que la mise en place d'un tel processus national ne posait pas de problème technique pour la plateforme numérique.

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# V - FORMER COMMENT ?

## V-1 LES METHODES TRADITIONNELLES

### (I) LE COMPAGNONNAGE ET SES EVOLUTIONS

Pierre DEVALLET, *Chirurgien orthopédiste*

Toute pédagogie porte une idée préconçue sur l'objectif à atteindre, et cette idée n'est jamais neutre politiquement et idéologiquement quand on cherche à former des professionnels devant jouer un rôle majeur dans un domaine très sensible pour une société, celui de la Santé.

Pour pouvoir apprécier la valeur de méthodes pédagogiques applicables à la formation des chirurgiens, il faudrait commencer par définir quel type de chirurgien on veut former, et dans quel but.

Nous assistons depuis quelques décennies à des changements profonds du système de santé, tant du fait de l'essor sans précédent des technologies en tout genre, en particulier des NBIC<fnref n="41" />, mais aussi d'un changement de paradigme anthropologique des notions de soin, de maladie, de santé et donc des fondements de l'exercice médical et de la chirurgie.

Le « compagnonnage » n'est pas – seulement - une « méthode traditionnelle de formation », entre autres techniques pédagogiques plus ou moins modernes.

Cette notion est indissociable d'une « certaine idée de la chirurgie », des chirurgiens eux-mêmes, et de leur place dans la société humaine.

Quelques rappels fondamentaux :

#### 1. Le compagnonnage est indissociable de l'art chirurgical

Avant même d'être une science, la chirurgie est un art, c'est à dire une technique mise en œuvre par un homme.

La chirurgie, son nom l'indique {kheirourgia : χειρ (kheir= mains) et εργον (ergon= travail), est « l'œuvre de la main » avec une connotation d'habileté...

« Chirurgie est un art qui enseigne à méthodiquement curer, préserver et pallier les maladies causes et accidents qui adviennent au corps humain, principalement part opération manuelle » (A. PARÉ)

Cet art « est une habileté acquise par apprentissage et qui repose sur des connaissances empiriques (Aristote). C'est cet apprentissage laborieux, accessible à tous avec un effort souvent pénible (« labor ») et de l'opiniâtreté, qui a fini par distinguer l'art de l'artisan de celui de l'artiste, considéré comme plus « instinctif », plus inné, et axé plus sur la « beauté inutile » que sur une finalité utilitaire.

Comme pour toutes les techniques manuelles de haut niveau, elle se transmet par la **démonstration**, par l'**acte partagé**, dans cette communion d'esprit professionnel qui est intransmissible par d'autres voies que l'exemple vécu, en un mot par le **compagnonnage**....

<footnote n="41">⁴¹ Nanotechnologie, Biotechnologie, technologie de l'Information, sciences Cognitives</footnote>
Il est flagrant de constater combien la pratique historique de la chirurgie participe de cet esprit du compagnonnage, certes lors de l'apprentissage technique, mais aussi – et surtout ? – dans le domaine de la transmission de ses valeurs. Il ne faut pas oublier que les « compagnons » artisans se sont toujours appelés des « compagnons du devoir »... L'étymologie du mot « compagnon » trouve une parfaite illustration dans la tradition médiévale des ouvriers-artsans du bâtiment qui « mangeaient ensemble leur pain » dans leurs abris de chantier, et édifiaient ensemble une œuvre commune. A une époque encore relativement récente, « l'Internat » signifiait à la fois la période de formation d'une élite médicale devant vivre à l'hôpital pour s'y former, mais aussi le quartier de l'hôpital où ses membres logeaient et se restauraient ensemble, dans la plus grande tradition du compagnonnage artisanal. Et les cuisinières des internats bénéficiaient du même respect de la part des internes, que les « mères » des maisons d'accueil de la part des apprentis- compagnons du devoir faisant leur Tour de France (encore actuellement). Contrairement aux autres spécialistes médicaux, les chirurgiens ont toujours été d'anciens internes des hôpitaux, jusqu'au remplacement du concours très discriminant de l'Internat traditionnel (créé le 4 ventôse de l'an X, 10 février 1802 par un Décret du Consulat), par un concours classant s'adressant à tous les médecins formés par l'Université. Mais il est intéressant de savoir que

« depuis plusieurs siècles (avant ce décret du 4 Ventôse), la nécessité était apparue de faire aider les médecins et les chirurgiens des hospices par de jeunes médecins qui, tout en se rendant ainsi utiles, seraient, par la même occasion, formés. Ils étaient appelés les "Compagnons internes". » (cf Site de l'AAIHP, Association Amicale des Anciens Internes en médecine des Hôpitaux de Paris)

Il n'est de plus grande occasion d'admiration pour un chirurgien déjà confirmé, ni de meilleure école pour un plus jeune, que de constater lors de rencontres en salle d'opération, « in vivo », qu'un confrère à la brillante réputation, voire un « maître » est confronté à des difficultés imprévues, auxquelles il doit faire face. Qu'il le fasse avec calme ou quelque fébrilité, avec brio ou pas, il se crée instantanément dans ce moment-là un courant de complicité ressenti pour avoir vécu les mêmes affres, la même crainte de pas « être à la hauteur ».

Relevons que le « compagnonnage vertical », celui de la relation maître/disciple, est une notion fondamentale du serment d'Hippocrate (originel), dont tout le premier paragraphe est consacré à cette relation et à la transmission du savoir et de l'expérience, et d'ailleurs dans un cercle restreint, élitiste et de cooptation :

« je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part des préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre ».

Cette transmission du savoir et de l'expérience, par la proximité physique, par la démonstration plus que par le langage oral, par une gestuelle voire une dramaturgie relevant de certains rites d'initiation (le bloc opératoire est, dans la tradition anglo-saxonne, un « operation theater »), indissociable de la personnalisation et de l'identification formelle des acteurs de cette relation, n'est pas limitée à la période d'apprentissage initial, mais se poursuit tout au long de la vie et fait partie de l'héritage moral et technique de tout adepte de l'éthique professionnelle intrinsèquement liée au Corpus hippocraticum.
Le « compagnonnage » en chirurgie n'est donc pas seulement une méthode d'apprentissage ; c'est un principe de vie professionnelle, qui porte en lui toute une tradition aux aspects pouvant être considérés comme un peu surannés, voire inutiles, mais aussi une transmission de sens, qui ne fait que s'entretenir et s'enrichir de l'expérience des générations successives.

## 2. Le « compagnonnage », envisagé comme méthode de formation, doit-il évoluer, du fait des techniques modernes de simulation et de « mises en situation », produits du développement des outils numériques et de « l'Intelligence Artificielle » ?

Dans notre civilisation occidentale, jusqu'à une époque récente, le chirurgien-artisan était formé à exercer en tant que professionnel « intégré », c'est-à-dire acteur responsable de tout le processus de réalisation de sa mission de soins, de sa conception jusqu'à son résultat, et même après dans la plupart des cas : le chirurgien est à la fois le décideur et l'effecteur de ses propres décisions.

On ne peut pas nier que l'introduction des techniques numériques dans ses pratiques porte un risque de remettre en cause ce concept holistique d'un chirurgien « complet », pour en faire un « artisan troublé »,<fnref n="42" /> éclaté, ses pratiques intégrées divisées en de multiples fonctions assimilées à des processus de production d'une tâche simplifiée, pouvant être décrite par des algorithmes, comme les rapports au sein d'une « équipe » dont le chirurgien ne serait qu'un des éléments.

## Quelles peuvent être les conséquences fâcheuses de cette dissociation et d'un abandon rapidement progressif de la culture de l'artisanat en chirurgie, à laquelle est liée la notion de compagnonnage ?

R. SENNETT, sociologue américain contemporain, a abordé la question à propos de la formation d'autres professions empreintes de « culture artisanale », et, à sa lecture, il est frappant de faire le rapprochement avec la formation d'un chirurgien.

Il développe le concept de « compétences éclatées » par la « séparation progressive de la tête et de la main » et plaide pour le maintien d'un apprentissage par la répétition par l'homme lui-même, et non par la machine qui prendrait à son compte « l'effort » que demande cette répétition, source de lassitude, de découragement, et demandant du temps, beaucoup de temps, avant d'accéder à la compétence.

> « La machine intelligente peut séparer la compréhension par l'esprit humain de l'apprentissage répétitif, instructif et interactif. Quand cela se produit, les pouvoirs conceptuels en pâtissent ».

Et SENNETT insiste sur l'importance (pour l'homme artisan) du processus de « prise », « essentiel à toutes les compétences : la conversion des informations et des pratiques en savoir tacite »<fnref n="43" />.

L'envahissement par l'IA de la pratique chirurgicale a un risque certain et important de faire fondre progressivement, jusqu'à disparition, la valeur de l'habileté personnelle, de la capacité d'initiative devant des situations non standardisées, qui, incontestablement sont encore (pour combien de temps ?) une puissante motivation pour accepter les contraintes et le stress de cette profession, et surtout pour progresser dans l'expérience personnelle. L'avantage des techniques numériques d'assistance est qu'elles permettent de lisser la qualité inter-opérateurs des résultats, et d'éviter les erreurs majeures liées à l'incompétence et ou la maladresse de certains praticiens, parfois trop

<footnote n="42">⁴² « Ce que sait la main, la culture de l'artisanat » Richard SENNETT Ed. Albin Michel 2010
Ouvrage original : « The Craftsman » 2008</footnote>

<footnote n="43">⁴³ Op. cité p.72</footnote>
pressés, parfois négligents, parfois aussi mal formés, voire non qualifiés. Leur risque est cependant
de supprimer chez ces mêmes praticiens toute motivation de progression personnelle, pour devenir
des techniciens d'application, incapables d'adaptation à des situations non prévues parce
qu'échappant au modèle standard...

« Quand la pratique est organisée comme un moyen en vue d'une fin fixée, les problèmes du système clos resurgissent ; la personne en formation atteindra l'objectif fixé, mais ne progressera pas plus loin. » <fnref n="44" />

Le physicien Victor WEISSKOPF expliqua un jour à ses étudiants du MIT qui travaillaient exclusivement sur des expérimentations informatisées : « quand vous me soumettez le résultat, l'ordinateur comprend la réponse, mais vous, je ne crois pas que vous la compreniez ».

En architecture, « Quand la CAO A fait son entrée dans l'enseignement de l'architecture, remplaçant
le dessin manuel, une jeune architecte du MIT observa : "quand vous dessinez un site, quand vous
introduisez les contre lignes et les arbres, il se grave dans votre tête. Vous apprenez à le connaître
comme vous ne le connaîtrez jamais avec votre ordinateur. (...) Vous apprenez à connaître un terrain
en le dessinant et en le redessinant, non pas en laissant l'ordinateur le ré-engendrer pour vous »<fnref n="45" /> .

De surcroît, le plan consacra une rupture décisive entre la tête et la main dans le dessin : l'idée d'une
chose achevée dans sa conception avant d'être construite<fnref n="46" />. »

Comment ne pas faire de parallèle avec l'apprentissage de l'anatomie chirurgicale, qui ne fait plus
appel qu'à la mémoire visuelle sur des modèles dont le volume en 3D est offert, sans aucun effort de
reconstruction mentale par l'étudiant ? La mémoire du geste manuel reproduisant des schémas de
projection en 2D d'une réalité en 3D disparaît automatiquement.

Et quant à la simulation en formation technique, par le recours à des programmes informatiques, il
semble plus que probable que cette simulation, si elle a des avantages en chirurgie en évitant de
prendre certains patients pour des cobayes d'entrainement, et en leur permettant de renouveler
leurs gestes ad libitum, ne suppléent pas entièrement les apports mnésiques et de synthèse de la
sensation tactile.

Par ailleurs, cherchant à écourcher le temps de la formation « sur le terrain », par manque de postes
de « compagnonnage », elle peut donner une fausse assurance d'expérience, qui se révélera dans les
premiers temps de « passage à l'acte » du chirurgien quand il sera seul. Enfin, ces formations en
simulation, assez standardisées, amenuisent le lien personnel entre le maître et l'élève, et la
transition inter-générationnelle est certainement moins riche qu'auparavant en détails, en passation
d'expérience non verbalisable ou imagée, les « trucs ».

Le chirurgien est l'héritier à la fois d'Hippocrate, dans l'esprit des préceptes de son « corpus » et de
son serment des médecins, et d'Ambroise Paré pour sa conception artisanale de la chirurgie comme
une « œuvre » d'artisan plutôt que comme une action d'un agent laborieux.

« Action, ou fonction, ou opération, est un mouvement actif provenant de la faculté : car tout ainsi que la faculté dépend du tempérament, ainsi l'action de la faculté & de l'action l'œuvre. Et j'açoit que

<footnote n="44">⁴⁴ R. SENNETT, op. cité p.57 pour les deux citations.</footnote>

<footnote n="45">⁴⁵ R. SENNETT, op. cité p.59</footnote>

<footnote n="46">⁴⁶ R. SENNETT, op. cité p.61</footnote>
bien souvent sont confondus action, & œuvre, toutefois, il y a différence entre les deux : car l'action démontre le mouvement à faire quelque chose, & l'œuvre la chose à faire, & du tout accomplie... »<fnref n="47" />

Le principe du « compagnonnage » n'a donc pas à « évoluer », car il n'est pas lié à une technique pédagogique utilisant des outils dépassés, en particulier par l'émergence d'instruments numériques supposés plus performants, et même « intelligents ».

De fait, le vrai danger est qu'un processus de formation complexe d'un chirurgien maître et responsable de ses décisions par son apprentissage sur un modèle humain ancestral de « compagnonnage », soit peu à peu remplacé par un formatage orienté du cerveau d'un futur « technicien du corps », qui serait amené à penser et à décider comme une machine, pour des objectifs dont il n'aura aucune maîtrise.

Tant qu'il y aura une chirurgie « d'Humain à Humain », tant que le geste chirurgical passera par l'outil intrinsèque toujours disponible que sont les mains d'un homme, témoins visibles de sa pensée, bref tant que l'Homme souffrant recourra à un chirurgien humain pour soigner les blessures de son corps, il existera une forme de relations privilégiées entre chirurgiens partageant aussi le sens de l'œuvre accomplie, les mêmes valeurs, relations à la fois « verticales » entre des maîtres et des disciples, mais aussi rapports transversaux entre « pairs ».

Au cours d'une formation de chirurgiens, le « compagnonnage » n'a de sens, que si leurs enseignants, leurs « formateurs », sont eux-mêmes porteurs d'une volonté – et d'une capacité – de transmission de valeurs morales et éthiques au moins autant que de connaissances techniques ou de savoirs théoriques, et savent défendre, de façon organisée, opiniâtre et combative, au sein des institutions du système de santé, une vision de la chirurgie et des chirurgiens, qui ne trahisse pas un héritage plus que millénaire d'une profession qui est loin, malgré la doxa actuelle bien martelée par des technocrates sans culture du soin et de son Histoire, d'être « un métier comme un autre ».

Et nous renverrons les lecteurs de ce rapport à une histoire classique dans la tradition des compagnons, facilement transposable à la corporation des « artisans du corps » :

> Un passant, se promenant sur le chantier d'une cathédrale,
> rencontre trois ouvriers effectuant le même travail.
> A chacun il pose la même question : « que fais-tu ? »
> « je taille une pierre » répond le premier ;
> « je gagne ma vie » dit le second ;
> mais le troisième réplique « je construis une cathédrale »
> le troisième était un compagnon !

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<footnote n="47">⁴⁷ Ambroise PARÉ in « Les Œuvres d'Ambroise PARÉ » douzième édition, chez Jean GRÉGOIRE, MC LXIV (1564) Le premier Livre – De l'introduction à la chirurgie, chapitre XII « des actions », p.17</footnote>
(II) L'ENSEIGNEMENT DE L'ANATOMIE ET LE DON DU CORPS

Pr Thomas BESSEDE (Université Paris-Saclay), Pr Patrick BAQUE (Doyen, secrétaire Général du Collège Médical Français des Professeurs d'Anatomie, Université Côte d'Azur)

Au cours des études de Médecine, les objectifs de l'enseignement de l'Anatomie évoluent avec les connaissances, la maturité et l'éventuelle orientation des étudiants vers une formation chirurgicale. Si les premières années de formation ne ciblent pas uniquement les futurs étudiants en Chirurgie, elles ont leur importance dans l'acquisition d'un socle commun de connaissances anatomiques et de compétences cliniques en Chirurgie.

Premier cycle – Anatomie sémiologique

L'année d'accès aux études de santé permet d'acquérir une connaissance générale des différents appareils et systèmes du corps humain et de maîtriser le vocabulaire et les orientations anatomiques. Après l'entrée en Médecine, l'apprentissage de la sémiologie médicale et chirurgicale est préparé par un enseignement d'Anatomie sémiologique qui introduit dans chaque module les applications les plus importantes. Les outils pédagogiques utilisés en France sont actuellement multiples et souvent complémentaires : dessin au tableau, dessin numérique, capsules vidéo, mannequin 3D, réalité augmentée.

Néanmoins le temps de la découverte de la réalité anatomique d'un corps humain est une étape fondamentale qui permet pour chaque étudiant de voir, palper, mobiliser, examiner, comparer des tissus normaux ou pathologiques et de les confronter à la conception qu'il ou elle s'en faisait jusque-là. Plusieurs facultés françaises ont mis en place des séminaires scénarisés d'Anatomie sémiologique. Ils consistent en une dissection faite par les enseignants mais progressant selon un scénario clinique et interactif avec les étudiants. Tout en mettant en application ses savoirs anatomiques, pour chaque étudiant ce premier contact respectueux du corps humain engage une réflexion éthique personnelle. Dans une enquête à l'Université Paris Saclay en 2021 (non publiée), 95% des étudiants préféraient le séminaire avec un vrai corps plutôt qu'un mannequin virtuel, 95% considéraient les corrélations anatomocliniques pertinentes, 91% souhaitaient palper les structures en fin de séminaire, 56% souhaitaient pouvoir revenir à l'Ecole de Chirurgie pour disséquer ou se former à des gestes à l'avenir, 51% souhaitaient participer au débat éthique proposé en complément.

Deuxième cycle – Anatomie clinique

Pour les disciplines chirurgicales comme pour les disciplines médicales, le second cycle des études est celui de l'acquisition de compétences diagnostiques et cliniques. Ces compétences sont développées sur le socle de connaissances fondamentales, notamment anatomiques, précédemment acquises et qui sont approfondies au service d'objectifs pédagogiques. Le référentiel national d'Anatomie pour les EDN (Epreuves Dématérialisées Nationales) est ainsi construit et mis en ligne pour cibler les grandes compétences médico-chirurgicales par des objectifs anatomiques cliniques simples de rang A et de rang B.

Le deuxième cycle est aussi celui du début de l'orientation des étudiants. En complément des stages hospitaliers, la possibilité de suivre des unités d'enseignement à vocation chirurgicale peut aider au choix et à la construction d'un projet professionnalisant. Le travail encadré et en groupes restreints
sur corps humain est une approche qui met l'étudiant en situation et peut l'aider à se projeter vers une spécialité interventionnelle voire chirurgicale. Plusieurs facultés françaises ont ainsi mis en place des tutorats d'Anatomie afin d'impliquer leurs étudiants dans des sujets de mémoire, d'en diversifier les supports de diffusion et d'aider à la préparation, présentation et à la fermeture des dissections des séminaires de premier cycle. Pour favoriser cette transmission étudiante de la vocation anatomique et chirurgicale, le CMFPA (Collège Médical Français des Professeurs d'Anatomie) soutient un groupe national des tuteurs d'Anatomie.

## Troisième cycle – Anatomie chirurgicale

En phase socle, un enseignement anatomique de haut niveau est indispensable dans chaque spécialité chirurgicale. Il inclut les variations anatomiques, les applications opératoires et les points d'actualité ou de controverse : c'est l'Anatomie chirurgicale. Celle-ci permet de comprendre les voies d'abord, les plans de dissection et les techniques opératoires. Pour chaque discipline elle est enseignée à une échelle interuniversitaire ou nationale par les anatomistes qui sont par ailleurs chirurgiens de la spécialité, ce que permet en France le recrutement d'universitaires "bi-appartenant" à l'Anatomie et à une discipline clinique.

En phase d'approfondissement, l'acquisition de compétences techniques est progressive et développée sur différents modèles de simulation jusqu'à une mise en œuvre graduée et encadrée sur des patients. Aucun des modèles ne pouvant reproduire en même temps la totalité des conditions anatomiques *in vivo* (rapports, résistance, variations, adhérences, perfusion, mobilité), l'accès aux corps est souvent au centre des projets pédagogiques, bien que complété de méthodes virtuelles ou de réalité augmentée. Cet accès doit rester proportionné aux objectifs visés, allant de l'entraînement sur pièces anatomiques ou à la dissection sur corps inerte jusqu'au plus haut niveau actuel de fidélité qu'est la simulation sur des corps reperfusés et reventilés (technologie Simlife®). Cette dernière permet par exemple l'entraînement aux prélèvements multi-organes ou à la chirurgie de catastrophe. Cette gradation permet de cibler des compétences allant de la gestuelle de base à la haute technicité, selon un programme qu'il revient aux Collèges de spécialité de définir puis de décliner localement selon les capacités des Centres de Don du Corps et des équipes d'Anatomie. D'après une enquête 2021 [ANNEXE 1] du CMFPA, 5 400 apprenants se forment chaque année à des gestes invasifs ou par simulation dans l'un des 14 centres universitaires répondeurs (sur les 28 recensés) et auxquels 8 700 participants annuels peuvent être ajoutés à l'Ecole de Chirurgie de l'APHP.

Pour certains étudiants le troisième cycle est enfin celui du début de la recherche chirurgicale. Qu'il s'agisse de développer de nouvelles interventions, outils, technologies, matériels, données fondamentales, cette recherche passe souvent par des travaux ou des essais sur des corps et un accès au laboratoire d'Anatomie. Entre 2015 et 2020, des pièces anatomiques ont été utilisées pour 49 masters-recherche, 22 thèses d'université et 41 thèses d'exercice tandis que 192 articles et 9 chapitres de livre ont été publiés dans les 11 laboratoires d'Anatomie ayant répondu à l'enquête du CMFPA [ANNEXE 1].

Ultérieurement, la formation chirurgicale prolonge ces besoins et fait appel à l'expertise de praticiens spécialisés dans certaines interventions pour encadrer la progression des apprenants : observation, simulateur, corps, patient.

## Synthèse
En France l'enseignement de l'Anatomie s'adapte aux évolutions des études de Médecine et de la
formation chirurgicale. Pour un enseignement pertinent et de haut niveau, deux constats
soutiennent deux propositions.

A tous les cycles de formation, le besoin d'accéder à des « corps donnés à des fins de formation
médicale et de recherche » est indispensable et durable. Parallèlement à la loi de Bioéthique n°2021-
1017 du 2 août 2021, le CMFPA a recensé les activités des 22 Centres de Don du Corps en France et
émis 6 propositions [ANNEXE 2] pour : **Harmoniser les activités des Centres de Don du Corps** :

1. Créer d'un Centre National du Don de Corps (CNDC).

2. Mettre en place un modèle économique homogène et pérenne.

3. Préciser les possibilités de travaux réalisés en partenariat avec des entreprises privées sur les corps humains.

4. Améliorer l'information des donneurs.

5. Renforcer les règles éthiques.

6. Valoriser les personnels des CDC et laboratoires d'anatomie.

A tous les cycles de formation, le recours aux aptitudes cliniques des enseignants d'Anatomie est sollicité pour développer des connaissances et des compétences pertinentes et pratiques. La haute qualification pédagogique et l'important volume d'enseignement en Anatomie impliquent d'organiser une démographie locale forte, variée dans ses profils cliniques et soutenue par une filière de recrutement. Elle doit contrer une baisse des effectifs d'universitaires titulaires en Anatomie passés de 155 en 1994 sur 46 laboratoires (ratio de 3,4) (Surg Radiol Anat. 1994;16(4):I-X. doi: 10.1007/BF01627648) à [XX] en 2021 sur 40 laboratoires (après fusions) malgré une augmentation à venir du nombre d'étudiants. Selon la taille des UFR, un effectif en Anatomie d'au moins 3 titulaires permettent une répartition des enseignements théoriques, pratiques et une transmission dans les équipes. Quatre propositions permettent d'améliorer les conditions pour : **Enseigner l'Anatomie clinique et chirurgicale** :

1. Défendre le modèle de bi-appartenance universitaire clinique et anatomique

2. Rétablir la démographie des enseignants en Anatomie

3. Mettre en place des tutorats d'Anatomie

4. Développer par spécialité des enseignements interuniversitaires d'Anatomie chirurgicale

**<u>Proposition 1 : Harmoniser les activités des Centres de Don du Corps</u>**

<u>Proposition 2 : Enseigner l'Anatomie clinique et chirurgicale</u>

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# LES ECOLES DE CHIRURGIE

Pr Xavier MARTIN, Université de Lyon

Les écoles de chirurgie apparaissent comme une des méthodes, lieu de formation, complémentaire avec la formation par compagnonnage ainsi que la formation théorique. On peut définir l'Ecole de Chirurgie comme un site équipé du matériel pédagogique nécessaire à l'apprentissage des gestes chirurgicaux mais aussi des conduites tenir devant un ensemble de situations qui intéressent le chirurgien : information à donner au patient, annonce d'une mauvaise nouvelle au patient ou à la famille, incident ou accident court de l'intervention chirurgicale, gestion d'une complication.

Un aspect intéressant des écoles de chirurgie correspond à l'interface entre les enseignants de la spécialité et les étudiants depuis le tout début de leur cursus. L'interface entre les étudiants de même niveau ou de niveau diffèrent est source d'émulation, de progression, comme dans une vraie Ecole. Le plateau technique est un outil au service d'un programme pédagogique. Le programme pédagogique doit comporter le suivi des compétences acquises par l'étudiant et l'évaluation de ce dernier de façon régulière. Les maquettes officielles de chaque spécialité comportent maintenant un aspect personnalisé du parcours de l'étudiant qui peut tout à fait être mis en jeu à l'école de chirurgie. La plate-forme permet de regrouper les étudiants de la même spécialité voire entre spécialités différentes pour les enseignements des bases communes. Ce rassemblement est intéressant pour donner aux étudiants un esprit de corps leur apprendre à se connaître autrement que dans le cadre hospitalier. Cela peut permettre de faciliter ultérieurement des relations entre différentes disciplines concernant un patient dont l'évolution ou les caractéristiques nécessitent intervention de plusieurs spécialités. L'esprit « école » peut être très bénéfique sur une population d'étudiants issus de l'internat national et qui choisissent dès le départ une filière spécialisée. Les différentes formations à l'Ecole de Chirurgie peuvent permettre de décloisonner les filières, apportant parfois un progrès sur le plan technique et instrumental par échanges Inter-spécialité.

Le brassage les étudiants, l'arrivée d'étudiants de différentes nationalités au sein d'un programme national rend nécessaire l'évaluation du niveau des étudiants. Les programmes d'enseignement dans les Écoles de Chirurgie peuvent permettre ce type d'évaluation.

De même la pratique gestuelle et de stress engendré par des mises en situation très tôt dans le cursus des étudiants peuvent permettre de déceler les étudiants qui n'ont pas d'aptitudes pour la spécialité qu'ils ont pourtant choisie. Cela peut permettre des réorientations plus rapides que ce qui était observé auparavant.

La réalisation de maquettes précises pour l'ensemble des spécialités médicales et chirurgicales mise en place de la réforme des DES est d'une grande importance à la fois pour l'étudiant qui se voit offrir une formation adaptée aux besoins et pour l'enseignant pour lequel cette maquette est d'une grande aide pédagogique qui sera adaptée localement à l'échelon de la faculté de l'Inter région ou au niveau national en fonction des moyens nécessaires. Dans ces maquettes une place est faite à l'évaluation pratique à l'utilisation de méthodes numériques et de simulation. Ce type de formation à distance du malade ne doit pas faire oublier la participation hospitalière encadrée.

## Une école de chirurgie bien équipée.

Les plateaux techniques utiles pour la formation des étudiants comportent nécessairement différents simulateurs. Ces derniers peuvent être synthétiques ou organiques en fonction de l'objectif pédagogique.
## La formation aux gestes opératoires

* Les simulateurs synthétiques ont l'avantage d'être toujours disponibles pouvant même être utilisés quels que soient les horaires. Les simulateurs synthétiques peuvent être aussi simples qu'une plaque de Néoprène ou des doigts de gants chirurgicaux pour apprendre à réaliser des sutures. Les simulateurs synthétiques peuvent aussi prendre la forme complexe de simulateur de réalité virtuelle se sont alors de véritables ordinateurs permettant de rendre une image de champ opératoire similaire à celle obtenue en vidéo chirurgie et dans laquelle l'étudiant peut intervenir avec des instruments virtuels qu'il commande à partir d'une interface. Les simulateurs de réalité virtuelle peuvent s'adapter à un grand nombre de spécialités. Ils peuvent également être des simulateurs des robots chirurgicaux. Les appareils de réalité virtuelle n'ont pas encore le réalisme des situations in vivo mais s'en approchent. Ils n'apportent pas non plus le réalisme du toucher, en particulier la résistance des tissus et le retour de force des différents gestes. Ils sont en général très coûteux

* Les simulateurs organiques sont souvent plus réalistes que les simulateurs synthétiques. Il peut s'agir de tissus ou d'organes d'animaux, voire de pièces anatomiques. Au maximum il pourra s'agir d'animaux de laboratoire vivants.

Les différentes sessions d'enseignement doivent correspondre de façon précise à la maquette qui a été définie par le Collège et qui est appliquée localement par les enseignants. Il n'y a pas bien sur un simulateur unique mais un ensemble de dispositifs qu'il faut utiliser pour ce qu'ils apportent dans le chemin qui a été défini.

D'une manière générale les simulateurs synthétiques inertes peuvent permettre aux étudiants d'acquérir des gestes de base comme par exemple la suture des plans superficiels sur des plaques de néoprène, la suture vasculaire sur des plaques de silicone ou des gants chirurgicaux, fragmentation d'un calcul dans un tube synthétique. Les simulateurs organiques simples comme des intestins de porc, des segments vasculaires de porc sont aussi très utiles pour les gestes de base. Ces pièces anatomiques de base animale sont obtenues au niveau des abattoirs ou même des laboratoires universitaires de recherche lorsque certains animaux de laboratoire sont sacrifiés. Il est intéressant à cet égard de disposer d'une procédure de conditionnement de ces pièces anatomiques et de stockage dans un grand congélateur. Il est en effet utile de pouvoir, dans l'optique de formations répétées, disposer d'un nombre important de ces pièces standardisées. À cet égard, disposer d'une banque de pièces anatomiques congelées permet de répondre à ces contraintes. Ces pièces peuvent être utilisées dans l'optique de gestes de base réalisée en chirurgie ouverte ou par laparoscopie. Dans ce cas elles peuvent être positionnées dans un simulateur simple constitué par une boîte de laparoscopie dont la partie supérieure est constituée d'une membrane souple et niveau de laquelle peuvent pénétrer les instruments laparoscopiques et l'optique d'une caméra. Celle-ci peut être une réelle caméra telle que celles utilisées au bloc opératoire avec la colonne vidéo qui correspond, ou bien simplement une webcam branchée sur un ordinateur portable. Ces dispositifs utilisant des modèles organiques permettent aux étudiants de réaliser des gestes simples tout en manipulant des tissus biologiques avec leurs fragilités respectives. Ils ne conviennent pas pour certaines disciplines chirurgicales comme l'orthopédie où la neurochirurgie par exemple ou les interventions simulées
nécessitent la connaissance de repères chirurgicaux anatomiques spécifiques à l'homme. Dans ce cas
des simulateurs en résine peuvent être utilisés, voire des pièces anatomiques.

L'utilisation de simulateurs organiques animaux in vivo n'existe plus dans un grand nombre de pays
occidentaux et devient extrêmement limité. Elle doit se justifier auprès des Comités de Bien-Etre
Animal et être réduite au maximum dans le cadre d'un apprentissage très particulier et absolument
indispensable. La limitation de leur utilisation entraînera provoque en utilisation de simulateurs
synthétiques de réalité virtuelle.

Formation en équipe multidisciplinaire. Simulation relationnelle. Mise en situation

En dehors du geste technique particulier, la contextualisation d'un apprentissage dans un bloc
opératoire dédié, avec des étudiants d'autres spécialités (anesthésiste-réanimateur...) ou d'autres
disciplines, infirmières de salle d'opération, infirmière anesthésiste, sage-femme apporte la
possibilité des enseignements d'équipe en immersion complète avec une participation optimale des
étudiants qui deviennent des acteurs. La possibilité de filmer et de retransmettre des scènes à un
groupe d'étudiants présents dans une autre salle va multiplier l'intérêt de ces derniers pour cet
exercice. Le format de ce type d'enseignement va nécessiter un temps de débriefing en présence des
étudiants acteurs et des étudiants spectateurs qui permet à l'enseignant d'apporter les informations
supplémentaires aux étudiants qui sont placés dans une situation de réception. Ces formations multi
professionnelles et multidisciplinaires placent l'étudiant dans une situation de confiance par rapport
à des situations classiques et fréquentes mais aussi rares et graves.

On peut ainsi faire intervenir plusieurs étudiants sur des incidents graves comme un arrêt cardiaque, une hémorragie importante peropératoire. Ce type d'enseignement est bien sûr très utile pour diminuer le nombre et la gravité des accidents liés aux soins. Les étudiants peuvent aussi intervenir sur des situations de simulation relationnelle telle que l'annonce d'une maladie grave, d'un accident opératoire par la pratique de jeux de rôles.

Une école de chirurgie dans un contexte de plateaux techniques complémentaires.

Il est intéressant que les Ecoles de Chirurgie soient en relation avec les différents plateaux techniques pédagogiques et de recherche : accès aux pièces anatomiques humaines, accès au simulateurs biologique in vivo (d'où la nécessité d'une animalerie certifiée des personnels qui en dépendent) et disponibilité du matériel chirurgical, matériels d'endoscopie, microscopes opératoires, robot chirurgical accès aux salles contextualisées, cabinet de consultation, bloc opératoire....

La proximité des laboratoires d'anatomie apparaît particulièrement importante pour certaines spécialités chirurgicales comme la neurochirurgie, l'oto-rhino-laryngologie, orthopédie où l'apprentissage dépend de repères anatomiques précis. La proximité avec l'hôpital est aussi intéressante pour les temps de trajet des étudiants et des enseignants et pour garder la perception immersive. Une solution utilisée dans certains centres est de construire des plateaux techniques intégrant l'ensemble de ces facilités, véritables centres de simulation multidisciplinaires ou au contraire de répartir sur plusieurs sites hospitaliers ou universitaires en fonction des besoins, les laboratoires de pratique de gestes et les laboratoires de mise en situation d'équipes pluri disciplinaires.
## Apport de l'enseignant.

Les simulateurs synthétiques, même s'ils sont faciles à utiliser par l'étudiant en autonomie ne sont bien sûrs pas suffisants pour apporter toutes les facettes de l'enseignement de la chirurgie. Le rôle de l'enseignant est capital, c'est souvent le facteur limitant du fonctionnement d'une école de chirurgie même si elle est très bien équipée en matériel et en simulateurs. L'effort réalisé par les collèges de spécialité chirurgicale pour définir de façon très précise les maquettes apporte un cadre qui manquait bien souvent dans les facultés de médecine ou la formation était très inégale en fonction des spécialités et de l'implication des enseignants d'enseignement.

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# LES NOUVEAUX RAPPORTS AVEC L'INDUSTRIE

Hervé Thomazeau, Président du Collège de Chirurgie orthopédique et traumatologique

## Messages

S'agissant de la formation initiale chirurgicale par simulation pour l'acquisition des compétences procédurales des étudiants en médecine se destinant à une spécialité interventionnelle :

* les rapports avec l'industrie de santé sont nécessaires du fait du nombre d'actes techniques utilisant des dispositifs médicaux implantables (DMI) et des ancillaires complexes et coûteux. Ces rapports doivent être reconnus et encadrés.

* la notion d'''avantages directs et indirects'' rapportée par la Loi doit être précisée: ceux-ci concernent essentiellement les transports, la restauration et l'hébergement dont l'industrie fait bénéficier l'étudiant. L'''avantage'' doit être distingué de l'''assistance technique et humaine'' liée à la fourniture des DMI et ancillaires que l'unité de soins et de formation ne peut lui procurer de façon pérenne faute de financement dédié.

* chaque formation doit être sécurisée sur le plan de la transparence et de l'éthique et faire l'objet d'une convention liant l'UFR et l'industrie. Les outils existent au travers de la "Charte des Doyens" et de la "Base Transparence Santé". Les industriels sont demandeurs pour leur propre protection juridique.

* l'organisation pratique des actions de simulation procédurale doit évoluer vers des formations à la journée minimisant trajet et hospitalité en favorisant les périmètres géographiques locaux et régionaux.

* l'implication des tutelles de soins et de formation doit permettre un abandon progressif, bien que sans doute partiel, de la dépendance à l'Industrie par le développement de la simulation en centres dédiés notamment grâce à l'outil de la réalité virtuelle.

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Ce chapitre aborde la problématique des rapports avec l'industrie dans le cadre de la simulation procédurale en vue de l'acquisition des compétences techniques pour la formation initiale des étudiants en médecine de 2ᵉ et surtout de 3ᵉ cycle se destinant à une spécialité interventionnelle majoritairement dans la discipline chirurgicale. Cette formation est inscrite dans la majorité des maquettes de spécialités (arrêté du 21 avril 2017 sous l'intitulé "exercices de simulations, techniques et comportementales en enseignement supervisé") dont l'objet est d'organiser l'acquisition et la validation de ces compétences qui ne peuvent plus relever du seul compagnonnage traditionnel au bloc opératoire.

## Historique de 2 confusions

Confondre médicaments et dispositifs implantables :

En promulguant la "Loi Anti-cadeaux", inscrite dans la Loi Santé 2022 et précisée dans la note d'information n° DGOS/RH2/2020/157, le gouvernement a jeté le bébé avec l'eau du bain pour la formation procédurale en chirurgie. Inquiétés par l'affaire Mediator, et sous l'influence d'association ou de syndicats généralistes, les décideurs n'ont pas distingué "médicaments" et "dispositifs médicaux implantables" (DMI). D'un côté le médicament au sens large brassant des millions de prescriptions quotidiennes et des budgets colossaux, expliquant l'ingérence publicitaire quotidienne portée par les visiteurs médicaux et de l'autre l'utilisation quantitativement limitée de DMI contrôlés
par les pharmacies hospitalières publiques et privées et qui seront implantés lors d'une seule action
médicale dans la vie d'un patient (une prothèse de hanche par exemple). Malgré cette disproportion
entre les 2 problématiques, fonctionnelle et financière, le soutien technique des industriels de DMI a
été fragilisé de façon majeure et durable sans que les ministères n'apportent à ce jour de solution de
financement cohérente et pérenne pour la formation procédurale des étudiants inscrits dans les DES
dits "interventionnels" (chirurgie, radiologie avec gestes techniques quotidiens et complexes,
cardiologie, technologies innovantes...).

Confondre "hospitalité" et "assistance technique" :

Dénoncées à juste titre par les associations éthiques et relayées par la grande presse, les "hospitalités" inappropriées sont maintenant impossibles. Ainsi a été clarifiée une situation qui était devenue indéfendable depuis de nombreuses années. Mais s'agissant de la formation initiale des chirurgiens, objet de de ce rapport, ces hospitalités financées par l'industrie avaient depuis longtemps pris dans leur majorité une dimension de tact et de mesure, permettant aux internes d'assister à des formations procédurales de dimensions régionales, interrégionales ou nationales sur un seul site gommant les inégalités pédagogiques entre les UFR. Ainsi ont été brutalement supprimées de nombreuses actions de formation au sein de chaque DES chirurgical, qu'il soit à forts effectifs (gynécologie-obstétrique, orthopédie-traumatologie) imposant de multiplier les formations ou, au contraire à faible effectifs et devant les concentrer sur quelques sites nationaux nécessitant transports et hébergements. La disparité de répartition et de fonctionnalité des centres universitaires de simulation, l'absence d'une norme d'agrément nationale freinent encore les solutions de substitution immédiatement opérationnelle provoquant le sacrifice pédagogique d'une ou plusieurs générations d'étudiants au risque d'amoindrir la sécurité pour le patient.

Une collaboration justifiée et encadrée

La justification du rapport étroit qui s'est établi entre simulation procédurale et industrie de santé est
le résultat d'une contingence qui a marqué la décade 2000-2010.

. Le passage de la chirurgie générale à 12 spécialités chirurgicales, elles-mêmes segmentées en surspecialités, s'est accompagné d'une explosion technologique par nature liée à l'industrie de santé qui détient la capacité d'innovation et de recherche en matière de DMI.

. Les contraintes de productivité (Loi HPST) imposées aux établissements de santé ont réduit le temps du compagnonnage au bloc opératoire déplaçant vers les écoles de chirurgie la répétition du geste par simulation quelle qu'en soit la forme: sujets anatomiques, maquettes, réalité virtuelle.

. La pression des associations de patients et des contraintes éthiques et juridiques a conduit la Haute Autorité de Santé à prioriser dans son rapport de 2012 l'objectif éthique du "jamais la première fois sur le patient".

C'est dans ce contexte que s'est faite la réflexion de la place de la simulation et de son inscription
dans les arrêtés de la réforme du 3e cycle. Les tutelles de soins et d'enseignement-recherche se sont
appuyées sur les Collèges de spécialités que le rapport de l'HAS avait reconnues dans sa proposition
6 comme les « organismes porteurs dans chaque société scientifique de l'identification des
programmes de simulation adaptés aux priorités de leur discipline".

Certains d'entre eux ont porté devant la Conférence des Doyens les difficultés liées à l'organisation
de la simulation liée à la perte du soutien industriel. La Conférence, garante de la qualification
universitaire des étudiants en santé (ordonnances R3C 2016), s'est prononcée dans sa séance du 5 février 2019 en "justifiant la collaboration entre le monde académique et le monde industriel". Elle a aussi rappelé le cadre de la Loi santé et la nécessité "d'encadrer la formation complémentaire des internes et en particulier son financement". Des recommandations pratiques ont été proposées dont les plus importantes sont rapportées dans le paragraphe suivant. Elles fondent les principes et moyens mis en place pour l'organisation des rapports avec l'industrie de la Santé.

## Un encadrement sécurisé universitaire, scientifique et collégial

Les grands principes de cet encadrement sont énoncés dans la conclusion du compte-rendu de la Conférence: "la formation des étudiants doit être construite avec des règles intégrant *la transparence et la qualité pédagogique* quand elle implique une collaboration avec un ou des partenaires industriels". Ces principes ne font que rappeler ceux énoncés dans la Charte Ethique et Déontologie publiée par les mêmes Doyens en novembre 2017, texte de de référence guidant les rapports des étudiants et formateurs avec l'industrie de la santé. La mission des Commissions Ethique et Déontologie créées dans chaque UFR est de garantir le respect de ces principes et elle doit être facilitée par la préparation de chaque action de formation impliquant l'industrie et qui devrait idéalement aboutir à la signature d'une convention-type la sécurisant sur ces 2 objectifs.

- *l'indépendance et la transparence* des chirurgiens formateurs ne peuvent se résumer à la déclaration fugace et peu respectée de leurs liens d'intérêts avec l'industrie. Les encadrants de l'étudiant doivent connaitre et rendre accessibles les éventuels liens d'intérêts des chirurgiens formateurs. L'outil existe au travers de la *base Transparence Santé* mise en place par le ministère de le santé (https://www.transparence.sante.gouv.fr) et sur laquelle l'industrie doit déclarer avantages, rémunérations et conventions les liants aux professionnels de santé. Ces liens doivent apparaître dans la convention et doivent être annoncés aux étudiants lors de la formation et leur disponibilité indiquée sur la base eurosfordocs.fr disponible depuis juin 2021.

- *La qualité pédagogique* doit garantir une formation à la fois performante et protectrice de l'étudiant vis à vis des ingérences commerciales intempestives en ouvrant la possibilité d'une contradiction scientifique lors de toute action pédagogique. Ceci nécessite:
  - que les chirurgiens formateurs soient reconnus par l'université, et/ou par le collège pédagogique de leur CNP et/ou encore par celui de la société scientifique de la spécialité ou de la surspecialité correspondant à la formation. Dans l'idéal, ils doivent en avoir le titre de "membre formateur" quand celui-ci a été défini et que sa validation est organisée sous la forme d'un agrément.

- que la formation corresponde à un module du curriculum procédural que chaque collège de spécialité doit établir et diffuser aux coordonnateurs de leur DES (exemple convention orthopédie traumatologie en annexe). Ce curriculum sera la trame partagée par tous les acteurs de la formation, universitaires ou pas, publics ou libéraux et la promotion d'action de formation ne doit relever que de l'objectif de validation progressive de cette maquette. Elle doit donc essentiellement relever de la coordination des DES, de son échelon local à l'échelon national selon les effectif d'étudiants à former dans chaque spécialité.

Sur le plan pratique, la Conférence a proposé que cette organisation repose sur "la collaboration entre Doyens, collèges et CNP afin d'établir un référentiel définissant les formations qui peuvent associer les industriels en en définissant les conditions". L'idéal serait la mise en place d'un "guichet unique" nationale, évident pour les spécialités à faible effectif nécessité une mutualisation des formations, beaucoup plus difficile pour celles à fort effectifs reposant essentiellement sur des
formations d'initiatives locales ou régionales. Dans la réalité, chaque promoteur d'une action de formation impliquant l'industrie pourrait suivre la démarche suivante :

Rédaction d'un projet de convention-type concernant la formation
(Exemple via ce lien en Erreur ! Source du renvoi introuvable.)

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

Validation (à - 2 mois) de la convention par le comité éthique et déontologie de l'UFR dans le territoire de laquelle est organisée la formation

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

Signature(s) de la convention et envoi final au directeur de l'UFR pour validation

Une réorganisation nationale et régionale

Cette nouvelle gestion des rapports avec l'industrie doit conduire à une importante mutation des relations entre étudiants, enseignants et sociétés industrielles. D'un côté la Loi qui est bien évidemment connue des services juridiques de ces dernières qui ont pour la plupart désigné des directeurs ou "managers" éducationnels interlocuteurs des coordonnateurs de DES. D'un autre côté, les principes portés par la charte des Doyens ont été présentés par certains collèges aux syndicats professionnels de l'industrie de santé avec un accueil favorable. Les associations de patients suivent également cette réorganisation avec attention. Les interlocuteurs doivent être ceux qui ont reçu la mission de la formation initiale notamment au travers des ordonnances générales de la R3C publiées en 2016. Ce sont donc bien les UFR et plus particulièrement les coordonnateurs de DES eux-mêmes regroupés dans leurs commissions de DES (locale et régionale), leurs éventuels réseaux interrégionaux et au sein de leurs Collèges. Ce sont eux qui, en partenariat avec les chirurgiens de leur territoire, doivent promouvoir les actions de formation conformes aux maquettes, et accompagner celles issues soit de l'industrie soient de collègues chirurgiens et ce dès lors qu'elles concernent des internes pendant la totalité des 6 années de leur 3e cycle (Dr Junior thésés mais toujours étudiants inclus).

Les schémas d'organisation diffèrent selon l'effectif de la spécialité qui peut être faible et CHU-centré (chirurgie cardiaque et thoracique, neurochirurgie) ou au contraire élevé et ubiquitaire (gynéco-obstétrique, ophtalmologie ou orthopédie-traumatologie). Les grands principes en sont l'évolution vers des formations à la journée et un redimensionnement local ou régional.

- formation à la journée :

Elle permet l'arrivée matinale des internes et leur départ après une formation de 8 h qui représente la limite de l'efficacité pédagogique. Le contenu de la formation doit se limiter à l'acquisition des compétences techniques et leur validation quel qu'en soit le support : maquettes, sujets anatomiques ou simulation VR 2D (arthroscopie, cœlioscopie, vasculaire endoluminal...) ou 3D en immersion. Cette formation technique doit être préparée en amont par la consultation des procédures théoriques, idéalement mises en ligne sur la plateforme SIDES-UNESS. Ce faisant
l'hospitalité traditionnelle se trouve réduite à 2 ou 3 pauses simples soient auto-financées (cafétéria),
soient financées par des budgets universitaires.

- redimensionnement géographique :

Le financement des formations nationales des spécialités à faible effectif rejoint la problématique de celui de la participation aux Congrès nationaux. La durée de 2 à 3 jours nécessitent hébergements et trajets. Dans l'attende de budgets "sac à dos" liés à la formation initiale (taxes des industriels, PFLSS...), une solution, est la contribution soient des facultés soient des sociétés scientifiques qui ont aujourd'hui, pour certaines, pris le relais de l'industrie.

A l'inverse, les spécialités à effectifs importants représentants la majorité des internes en formation ont déjà pris l'initiative de fédérer l'enseignement technique au travers d'actions locales et partagées soit au sein d'une région (1 à 3 UFR), soit au sein de réseaux interrégionaux unissant 2 à 3 régions, la dimension de 4 à 6 UFR semblant la plus opérationnelle.

- Limites et conclusion

Les formateurs du 3e cycle et leurs encadrements universitaires ont dû trouver "dans l'urgence" les solutions palliant l'application brutale de la Loi dite "anti-cadeaux" qui a confondu hospitalité et aide technique. Le bénéfice majeur est la clarification des liens nécessaires avec l'industrie et l'apparition de convention garantissant éthique et transparence. Le paradoxe est que ce faisant, les organisations proposées ont soulagé les industriels du financement de l'hospitalité tout en leur permettant de continuer à présenter leurs implants. Il faut s'écarter de tout manichéisme et rechercher les solutions pragmatiques qui doivent permettre de s'affranchir d'une partie de ces rapports avec l'industrie, sans doute en début de formation, mais en conservant la possibilité l'accès en seconde partie de curriculum pour les formations nécessitant DMI, ancillaires et assistances techniques complexes et coûteuses.

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# EVOLUTION DES OFFRES ET DES PROGRAMMES DE FORMATION ET PERSPECTIVES A COURT TERME

## Olivier Farges

En raison de la pandémie COVID qui a largement impacté les offres et les possibilités de formation, cette analyse sera réalisée secondairement

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# V-3 LES METHODES NOUVELLES

## (I) SIMULATION SOUS TOUTES SES FORMES :
ASPECTS ET OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES, LES BUDGETS DEBLOQUES ET PAR QUI ?

Benoit Veber et Didier Carrié

(Doyens des UFR Santé de Rouen et de Toulouse)

### Introduction

La simulation en santé est mise en avant depuis la publication du rapport de l'HAS en 2012 [1]. Dans le cadre de la formation chirurgicale, son développement est apparu rapidement indispensable et complémentaires du classique et indispensable compagnonnage [2]. En effet, l'expérience des chirurgiens ne peut dépendre uniquement de l'activité clinique (réduction du temps de travail). Les chirurgiens doivent également développer rapidement des compétences multimodales (voie ouverte, chirurgies mini-invasives, chirurgies assistées), là où leurs maitres ont pu acquérir de l'expérience dans chacune des branches de leurs spécialités au fil du temps, du fait de l'implémentation et du développement des techniques opératoires et autres avancées technologiques [3-5]. Cette réalité dans un contexte de plus en plus sécurisé (« jamais la première fois sur le patient ») et médico-légal a donc poussé chacune des spécialités chirurgicales à repenser la formation initiale en y associant des cursus complets de simulation [4, 6, 7].

### 1) Quels sont les différents aspects pédagogiques de ces cursus chirurgicaux ? :

- Le caractère nécessairement progressif de la formation : adapté au développement des maquettes de DES et à la chronologie d'acquisition des compétences au cours du cursus. Par exemple, une simulation sur une plateforme robotique virtuelle chez des internes de phase socle paraitrait trop précoce alors qu'un travail sur la gestion de l'espace et des caméras en laparoscopie pourra leur permettre d'être rapidement plus efficients comme aides opératoires.

- Le caractère multimodal, c'est à dire associant différentes méthodes de simulation : pour éviter la lassitude des tâches répétitives et favorisé le maintien d'un intérêt pédagogique au long cours.

- Le caractère intégré : aux maquettes bien sûr mais aussi à leur calendrier hebdomadaire (ou mensuel) pour faciliter et simplifier l'acceptation de ces temps dédiés de formation sur les terrains de stage

- Le caractère évolutif : au cours des années, il est nécessaire de mettre à jour ces cursus, en relation avec les retours des internes mais aussi des évolutions des formations disponibles. Outre les apprenants, les formateurs seront ainsi plus facilement disponibles et motivés

### 2) Domaines nécessaires en chirurgie et considérés comme indissociables pour une plus grande sécurité des patients et des professionnels [8].

- Les compétences techniques [9]. Pour la majorité des internes, leur apprentissage technique est la pierre angulaire de leur formation. Le « savoir-faire » est particulièrement adapté à la simulation procédurale. L'efficacité des différents méthodes n'est plus à prouver et participe à un apprentissage plus rapide et plus efficace des gestes au bloc opératoire [9]. A l'heure actuelle, quelle que soit la chirurgie proposée une méthode d'apprentissage en simulation y est souvent associée. Le but est initialement de pouvoir proposer des formations pour débutant, aux gestes élémentaires afin de les préparer à réaliser des procédures complexes. Puis des modules de formation par la simulation aux techniques complexes et y compris en
utilisant des modèles animaux ou sur corps donnés à la science au laboratoire d'anatomie, peuvent être proposés dans une approche pédagogique graduée. Ces modules peuvent se regrouper sous forme de véritables « écoles de chirurgie » par la simulation et doivent être conçus en lien étroit avec les UFR santé.

- **Les compétences non techniques (CNT) [10-12]**. Dérivées du domaine de l'aviation notamment et transposées au « monde du bloc opératoire » notamment par nos confrères anesthésistes-réanimateurs, elles sont classiquement séparées en compétences sociales (leadership, communication, travail en équipe) et cognitives (prise de décision). La simulation se prête particulièrement à l'acquisition de ces compétences depuis l'indication opératoire jusqu'à la situation conflictuelle au bloc opératoire en passant par la gestion des événements indésirables et autres complications.

Les modalités pratiques sont multiples et plus ou moins onéreuses. Elles doivent être avant tout adaptées aux objectifs pédagogiques et pensées pour être équilibrées au sein d'un même cursus de formation. En effet, il parait difficilement concevable qu'un seul simulateur haute-fidélité ne consomme la majorité des possibilités budgétaires sans avoir développé les autres branches de manière rationnelle et anticipée.

### 3) Multiples solutions à adapter au contexte local et aux objectifs pédagogiques [8]:

- **Les simulateurs basse fidélité**. Ils permettent de développer des techniques de base (points simples, sutures) mais peuvent aussi permettent de pratiquer des temps chirurgicaux d'opérations plus complexes y compris pour des prix modestes [13, 14]

- **Les simulateurs haute-fidélité ou pleine échelle (mannequins)**. Leur utilisation en chirurgie est souvent l'occasion de développer des CNT, y compris dans un contexte plur professionnel.

- **Le monde virtuel et les nouvelles technologies [15]**: leur développement récent apporte une plus-value intéressante grâce notamment à leur côté immersif, sur les prises de décision mais aussi sur la possibilité de travailler en autonomie

- **La simulation in situ** : elle permet de développer les CNT au sein d'un environnement de travail standardisé. Le bloc opératoire mais aussi la consultation s'y prêtent parfaitement

- **Les modèles animaux** : pierre angulaire de la formation chirurgicale jusqu'à encore récemment, ces modèles permettent de travailler des procédures complexes. Leur inconvénient principal outre le coût élevé reste l'aspect éthique qui rend leur utilisation de plus en plus encadrée.

- **Les simulateurs de chirurgie interactifs [15]**: ils permettent de pratiquer des gestes simples mais aussi complexes (jusqu'aux opérations complètes avec complications ou variations per- opératoires). Ils vont sans doute dans un avenir proche être nécessaire à l'acquisition des compétences car malgré leurs coûts importants, ils permettent aux étudiants de travailler en autonomie leurs gestes dans un univers sécurisé et rassurant. Pour les formateurs et les unités d'enseignements, cela permet une meilleure gestion du temps durant ces moments d'apprentissage ce qui va devenir un enjeu majeur dans un futur proche.

- **La réalité augmentée** avec projection sur mannequin ou même sur être humain d'images en 3D permettant de recréer à l'infini des environnements immersifs très proches de la réalité et s'entrainer dans des conditions proches du réel

- **La simulation sur Cadavre reperfusé [16]** : technologie disponible dans certains centres, son intégration progressive et probablement relativement tardivement dans les cursus
chirurgicaux sera un apport majeur dans l'acquisition des compétences dans le futur. En effet, les chirurgies complètes pourront être réalisées dans un contexte proche du bloc mais dans le cadre de la formation y compris pluri-professionnelles (et travailler aussi les CNT).

Enfin, le contexte de la simulation permet une évaluation et la vérification de l'acquisition des compétences techniques en dehors du terrain de stage. Dans un futur proche, on peut également penser que certaines formations basées sur la simulation seront certifiantes pour la laparoscopie comme par exemple le certificat FLS (Fundamental of Laparoscopic Surgery).

Ainsi la simulation chirurgicale est devenue progressivement indispensable et complémentaire à la formation chirurgicale classique en s'associant aux formations théoriques et aux terrains de stage. Ces deux aspects de la formation chirurgicale sont devenus indissociables doivent être soutenus et organisés dans une vision pédagogique.

### 4) Quelles sont les ressources nécessaires pour ce type de formation ? (Temps-formateurs).

a) Il est donc indispensable de pouvoir mobiliser des enseignants seniors mais aussi juniors (assistant et chef de cliniques) notamment pour les phases socles, tout en favorisant également l'apprentissage en autonomie.

b) La deuxième problématique concerne le **financement**. Diverses possibilités peuvent être associées pour parvenir à élaborer des programmes cohérents et attractifs pour les apprenants comme pour les enseignants [3, 4]. Des budgets universitaires sont donc nécessaires. Ils devront être soutenus par nos 2 ministères de tutelle (MESRI et MSS) et devront être pérennes. Ces budgets sont en cours de discussion mais resteront probablement insuffisants. Certains ont été actés pour le 2ème cycle dans le cadre de la R2C et de la mise en place des ECOS. Ils sont de l'ordre de 160 €/étudiant/an. Pour l'instant, il n'y a pas de visibilité sur des crédits fléchés sur le 3ème cycle des études en santé. Il faudra donc y associer d'autres sources de financement qui pourront être :

- Des programmes de formation continue en simulation qui permettent de financer une partie des formations initiales

- Développer des projets de recherche financés au sein des centres de simulation et faire bénéficier les étudiants des techniques et modalités explorées par ces projets

- Développer des partenariats avec des industriels via leur « fond pédagogique » sans contrepartie ni apparition des marques au sein des formations

- Faire appel à des mécènes via des fondations et des évènements.

### Conclusion

Les programmes de simulation chirurgicale sont indispensables à la formation des internes en développement. Les programmes de simulation sont adossés aux maquettes de tous les DES de chirurgie depuis la réforme du troisième cycle. Ils doivent impérativement être pensés en lien étroit avec les UFR santé et peuvent être structurés sous forme « d'écoles de chirurgie ». Ils permettent aux étudiants de s'améliorer sur des compétences procédurales plus ou moins complexes dans une vision pédagogique progressive mais aussi de développer progressivement des compétences non techniques indispensables pour devenir un chirurgien aguerri et performant. Les modalités sont très variables d'un centre à l'autre tant les possibilités sont variées mais dépendent avant tout des ressources humaines et financières différentes entre chaque unité de formation.

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**Bibliographie**

1. L'HAS, R.d., Etat de l'art en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. 2012.

2. Reznick, R.K. and H. MacRae, *Teaching surgical skills--changes in the wind*. N Engl J Med, 2006. **355**(25): p. 2664-9.

3. Farges, O., et al., *Reform of the 3rd cycle in surgery training*. J Visc Surg, 2020. **157**(3 Suppl 2): p. S77-S85.

4. Perrenot, C., et al., *Development of a program for teaching practical skills in visceral and digestive surgery by simulation*. J Visc Surg, 2020. **157**(3 Suppl 2): p. S101-S116.

5. Breaud, J., et al., *The place of simulation in the surgical resident curriculum. The pedagogic program of the Nice Medical School Simulation Center*. J Visc Surg, 2012. **149**(1): p. e52-60.

6. Breaud, J., et al., *The National Pediatric Surgery Simulation Program in France: A tool to develop resident training in pediatric surgery*. J Pediatr Surg, 2019. **54**(3): p. 582-586.

7. Breaud, J. and G. Azzie, *Development and assessment of a simulation-based curriculum in pediatric surgical education: Conventional wisdom and lessons learned from the national training program in France*. Semin Pediatr Surg, 2020. **29**(2): p. 150902.

8. Berte, N. and C. Perrenot, *Surgical apprentice ship in the era of simulation*. J Visc Surg, 2020. **157**(3 Suppl 2): p. S93-S99.

9. Pacilli, M. and S.A. Clarke, *Simulation-based education for paediatric surgeons: Does it really improve technical skills?*. Semin Pediatr Surg, 2020. **29**(2): p. 150905.

10. Wood, T.C., et al., *Training Tools for Non technical Skills for Surgeons-A Systematic Review*. J Surg Educ, 2017. **74**(4): p. 548-578.

11. Allard, M.A., et al., *Learning non-technical skills in surgery*. J Visc Surg, 2020. **157**(3 Suppl 2): p. S131-S136.

12. Lynch, A., *Simulation-based acquisition of non-technical skills to improve patient safety*. Semin Pediatr Surg, 2020. **29**(2): p. 150906.

13. Ballouhey, Q., et al., *A Simulation Model to Support Laparoscopic Pyloromyotomy Teaching*. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2018. **28**(6): p. 760-765.

14. Rod, J., et al., *Low-Cost Training Simulator for Open Dismembered Pyeloplasty: Development and Face Validation*. J Surg Educ, 2018. **75**(1): p. 188-194.

15. Ljuhar, D., et al., *Emerging technology and their application to paediatric surgical training*. Semin Pediatr Surg, 2020. **29**(2): p. 150909.

16. Delpech, P.O., et al., *SimLife a new model of simulation using a pulsated revascularized and reventilated cadaver for surgical education*. J Visc Surg, 2017. **154**(1): p. 15-20.
# LES METHODES NOUVELLES DE SIMULATION

## Pr Patrick Pessaux

Conflit d'intérêt : co-fondateur de Virtualisurg

Paradoxalement, à l'opposé des immenses améliorations scientifiques et techniques qu'ont connu la médecine et la chirurgie au 20ème siècle, les méthodes d'enseignement de la chirurgie n'ont pratiquement pas évolué. Il s'agit essentiellement d'un enseignement basé sur le compagnonnage lors de l'internat.

Pour sortir de cet enseignement exclusif, il faut y associer un enseignement procédural sur modèle dont il n'existe que de 3 types : humain (cadavre), animal et simulateur.

### Modèle animal et humain :

La plupart des chirurgiens se sont entrainés sur des animaux, en particulier des cochons, qui sont un bon modèle d'apprentissage. Mais désormais, en raison de considérations éthiques et du bien-être animal, ce modèle va être de moins en moins utilisés (conformément aux règlementations européennes) et il est même désormais interdit d'opérer des animaux dans nombre de pays. De plus, le coût est élevé.

Il est encore possible d'opérer sur des cadavres humains, mais on perd énormément de réalisme du fait de l'absence de saignement, de respiration et de battement cardiaque, et leur disponibilité est rare et leur coût reste élevé.

De nouveaux modèles sont désormais proposés avec un cadavre humain perfusé et ventilé, frais qui restaure la circulation pulsatile et les mouvements respiratoires du modèle. Le modèle SimLife associe un corps provenant d'un don du corps à la science préparé dans la perspective d'un scénario chirurgical en simulation, et un module externe de commande hémodynamique et respiratoire. Ce modèle peut être soumis à plusieurs scénarii en situation de bloc opératoire, pour le chirurgien. La réalisation du modèle cadavérique humain répond à plusieurs impératifs dont la revascularisation artérielle pulsatile, la turgescence veineuse, les mouvements de la cage thoracique et du diaphragme, la coloration et la température réalistes des organes, le liquide de perfusion mimant le sang ; et à des capacités d'adaptation selon le scénario chirurgical et les événements indésirables au cours de la séance. La technique SimLife doit requérir la disponibilité des corps, leur préparation avant et pendant les séances de simulation, et des équipes formées cette technique, sans compter actuellement son aspect onéreux.

### La simulation :

La simulation est une stratégie d'enseignement qui facilite les apprentissages à travers la réflexion sur une situation fictive qui reproduit la réalité (1).

La simulation renverse les positions classiques de l'enseignement : c'est l'élève qui se confronte aux connaissances et aptitudes. Elles sont en même temps enseignées, exercées et testées. Les erreurs sont tolérées : elles font partie de ce qui doit être appris.
Sur la place qu'il s'agit de donner à la simulation dans le curriculum de formation, et la dose optimale à utiliser, tout reste encore à évaluer.

## Les différents types de simulation :

Les objectifs pédagogiques de la simulation se regroupent sous 2 catégories :

- simulation procédurale : apprentissage et acquisition des compétences et des gestes techniques

- simulation non procédurale : analyse des compétences non technique : compréhension, organisation, communication...

Contrairement à d'autres disciplines, l'apprentissage de la chirurgie fait appel clairement à ces 2 types de simulations.

On distingue différents types de simulation (Tableau 1) :

- Humaine : patient standardisé, jeu de rôles

- Synthétique : Simulateurs patients, Simulateurs procéduraux (mannequins haute et basse fidélité ou « task trainer »)

- Numérique : serious game, Environnement 2D ou 3D, réalité virtuelle

Concernant les simulations procédurales, seuls les modèles synthétiques ou numériques sont utiles. Il faut savoir que, plus encore dans l'apprentissage des gestes en chirurgie, la fidélité du modèle à la réalité est essentielle au transfert des habiletés gestuelles et à leur rétention technique et psychologique par le jeune chirurgien en formation.

<table><caption>Tableau 1 : Classification des différents types de simulation en santé en fonction du simulateur utilisé d'après Chiniara (2).</caption><thead><tr><td>Type de simulateur</td><td>Descriptif</td></tr></thead><tbody><tr><td>Acteur</td><td>Jeu de rôle : des acteurs jouent des patients</td></tr><tr><td>Patient réel</td><td>Un patient joue son propre rôle au cours d'une séance de simulation</td></tr><tr><td>Simulateur organique</td><td>Séance sur cadavre ou animal Nouveau modèle de cadavres perfusés</td></tr><tr><td>Simulateur synthétique ou « task trainer »</td><td>Reproduction d'un organe ou d'une partie anatomique spécifique d'un patient</td></tr><tr><td>Mannequin « haute fidélité »</td><td>Mannequin à la taille réelle d'un patient qui permet de reproduire des caractéristiques et comportements physiologiques</td></tr><tr><td>Logiciel informatique (application 2D, serious game, patient virtuel)</td><td>Programme informatique qui reproduit une partie du matériel médical réel et son mode d'utilisation, description séquence chronologique d'intervention Interaction avec un patient virtuel pré-programmé</td></tr><tr><td>Réalité virtuelle</td><td>Simulateur qui reproduit par le biais d'un ordinateur une interface réaliste permettant des interactions en temps réel, avec une visualisation sur un écran (2D ou 3D) Avec ou sans système haptique</td></tr><tr><td>Univers virtuel</td><td>Système immersif permettant de reconstruire un environnement réaliste totalement numérique</td></tr></tbody></table>
## Modèles synthétiques :

Les mannequins « haute-fidélité » permettent de s'approcher au plus près de la réalité. Ils reproduisent des situations de détresse (parler, transpirer, saigner, devenir cyanosé, etc...) en interagissant en temps réel avec les apprenants. Ces derniers peuvent prendre des décisions thérapeutiques et effectuer certains gestes techniques de base (perfuser, ventiler, intuber, masser, drainer, sonder, accoucher...), mais loin d'un acte (ou d'une séquence) chirurgical.

Les systèmes synthétiques les mieux adaptés à la chirurgie sont des modèles de base fidélité, nommés « task trainers ». De nombreux task trainers sont le plus souvent entièrement inorganiques. Ils reposent sur l'utilisation de textiles variés, de tubulures, et autres matériaux plastiques, désormais facilité par l'impression 3D. Leurs avantages sont leurs faibles coûts et leur facilité de mise en œuvre, mais ils sont très souvent éloignés des caractéristiques physiologiques et biomécaniques des organes réels.

Adapté pour l'apprentissage de la chirurgie mini-invasive, les « endotrainers » permettent au chirurgien d'utiliser les mêmes types d'instruments que ceux qui sont utilisés réellement, insérés par les ouvertures dans une boite. Le chirurgien peut ensuite interagir avec des objets en plastique représentant les divers organes. Ceci constitue une approximation très grossière mais surtout statique de la réalité, qui ne restitue pas la nature dynamique des tissus, la déchirure potentielle des organes et autres facteurs.

## Modèles numériques :

La simulation numérique se caractérise par l'utilisation d'un support informatique ou multimédia pour mettre en situation un cas prédéfini.

Le simulateur numérique élémentaire est le « Serious Game » : il s'agit d'un jeu vidéo qui met l'apprenant en immersion virtuelle, et lui permet d'acquérir des compétences et des connaissances. Concernant spécifiquement les actes chirurgicaux, ce type de simulation permet l'apprentissage de séquences chronologiques, de process, ou de manuel d'utilisation de matériel plutôt que de geste technique.

La simulation chirurgicale vise, à travers divers moyens informatiques et mécaniques, à reproduire les sensations visuelles et gestuelles d'un chirurgien lors d'une intervention chirurgicale.

Un simulateur comporte généralement de trois unités : la première est l'unité d'affichage. La deuxième unité est le modèle déformable représentant la géométrie et le comportement biomécanique de l'organe à simuler. La troisième unité est le système d'interaction avec le corps déformable. Cette interaction se fera en général par l'intermédiaire d'une interface mécanique ressemblant au matériel réel utilisé dans une opération réelle. La visualisation se fait sur un écran d'ordinateur. Les sensations tactiles peuvent être assurées par l'utilisation de système à retour de force nommé système haptique. L'utilisation d'un système haptique est un point fort pour un