Nous avons rapporté un cas de lésion SLAP (de l’anglais Superior Labrum Anterior to Posterior) chez un militaire. Les lésions de type SLAP correspondent à une atteinte du bourrelet glénoïdien supérieur, zone du labrum où s’insère le tendon du long biceps. Elles sont rares et controversées. Elles sont retrouvées de façon préférentielle chez les hommes sportifs pratiquant un sport de lancer mais surviennent aussi lors de traumatismes aigus ou chez des patients souffrant d’instabilité d’épaule. L’examen clinique est souvent peu spécifique mais l’association de certains tests permettra de conforter le diagnostic de lésion SLAP : l’association d’un test d’O’Brien et de Crank positif est sensible dans environ 26 % des cas et celle du test de Yergason et du test de glissement antérieur est spécifique dans environ 98 % des cas. L’IRM est l’examen de première intention mais l’arthro-IRM est l’examen de référence, plus sensible et spécifique, permettant aussi de classifier les lésions SLAP. Le traitement conservateur axé sur la kinésithérapie spécifique (étirement de la capsule postérieure, correction de la chaîne cinétique de l’articulation scapulo-thoracique) pendant six mois est souvent efficace. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être proposé, généralement une ténodèse du long biceps.

We report a case of Superior Labrum Anterior to Posterior (SLAP) lesion in a military man. SLAP lesions involve the superior glenoid bulge, the area of the labrum where the long biceps tendon inserts. They are rare and controversial. They are found preferentially in men, in throwing sports, but also in acute trauma or in patients suffering from shoulder instability, for example. The clinical examination is often not very specific, but the combination of certain tests can confirm the diagnosis of a SLAP lesion: the combination of a positive O’Brien and Crank test is sensitive in around 26% of cases, and the Yergason test and the anterior sliding test are specific in around 98% of cases. MRI is the first-line examination, but arthro-MRI is the more sensitive and specific reference examination, also enabling SLAP lesions to be classified. Conservative treatment based on specific physiotherapy (stretching of the posterior capsule, correction of the kinetic chain of the scapulothoracic joint) for six months is often effective. If this fails, surgical treatment may be proposed, generally involving tenodesis of the long biceps.

# Introduction

Un patient de 33 ans, militaire, consulte pour un syndrome douloureux de l’épaule gauche évoluant depuis deux semaines, apparu de façon progressive lors de ses séances de pompes au poids de corps.

Il est droitier et n’a pas une pratique sportive régulière. En effet, il présente comme antécédent des gonalgies bilatérales liées à droite à un syndrome de la bandelette ilio-tibiale et à gauche à une chondropathie de la gorge trochléenne et du condyle médial sur une dysplasie trochléenne. Par ailleurs, il a été opéré d’une butée coracoïdienne gauche, il y a maintenant 12 ans, devant la répétition d’épisodes de luxation- gléno-humérale antérieure et présente depuis une limitation d’amplitude en rotation externe (RE 1 essentiellement).

L’examen clinique initial retrouve des amplitudes articulaires conservées (hormis en RE 1), l’armé du bras est possible mais la douleur est provoquée par les mouvements en RE 2 et rotation interne, ainsi qu’à la palpation de l’espace gléno-huméral. On note une amyotrophie du trapèze et du deltoïde gauche. Une IRM et des séances de kinésithérapie sont prescrites dans un premier temps.

Le patient est revu en consultation deux mois plus tard : l’examen clinique est inchangé et il est peu amélioré par la rééducation. L’IRM ne retrouve pas d’anomalie mais l’analyse est limitée compte tenu des artéfacts de susceptibilité magnétique liés à la vis de butée coracoïdienne. Un arthroscanner est donc demandé pour rechercher une lésion intra-articulaire.

L’examen réalisé trois mois plus tard retrouve une désinsertion partielle du complexe bicipito-labral (Fig. 1
                     ) avec une lésion fissuraire complexe du labrum supérieur (Fig. 2
                     ), équivalent de lésion SLAP III avec un aspect global d’anse de seau labrale partiellement rompue (Fig. 3
                     ). La butée est par ailleurs en place, consolidée, sans lyse et les vis ne paraissent pas en rapport avec des douleurs.

Le patient est adressé auprès d’un chirurgien orthopédique qui retrouve, lors de son examen clinique, de manière concordante un testing du long biceps douloureux (non réalisé jusque-là). Le testing de la coiffe des rotateurs apparaît normal. Une prise en charge chirurgicale par ténodèse du biceps est alors expliquée au patient. Après avoir pris un deuxième avis, le patient est finalement opéré 16 mois après son accident d’une ténodèse du biceps avec synovectomie. Les suites immédiates sont simples et il regagne son domicile avec une immobilisation par attelle pour une durée de 15jours, des consignes d’auto-rééducation passive (pendulaire et élévation) quatre fois par jour et des séances de kinésithérapie à débuter immédiatement : de la rééducation douce, des assouplissements et des mobilités passives jusqu’à 45jours, puis lorsque la récupération est complète de la récupération de mobilité active jusqu’au quatrième mois (avec aussi des exercices de recentrage de la tête humérale en isométrique, du travail des fixateurs de la scapula et des rotateurs internes et externes en isométriques) et enfin de la récupération de la force musculaire jusqu’au sixième mois.

Deux années après sa chirurgie et les six mois de rééducation avec son kinésithérapeute, le patient signale la disparition des douleurs quotidiennes qu’il ressentait avant celles-ci (sauf en cas de conduite prolongée). Il peut désormais reporter des objets légers sans douleur mais, en revanche, ne porte pas de charges lourdes (supérieures à 10kg). Il n’a repris aucune activité sportive du fait de ses gonalgies et de son omalgie persistante lors des séances de renforcement musculaire. Il se dit amélioré subjectivement de 40 à 50 % comparé à son état antérieur. L’examen clinique retrouve toujours une amyotrophie globale de l’épaule gauche (deltoïdes, fixateurs de la scapula), une limitation en RE 1 connue, des amplitudes en rotation interne symétriques, l’absence de douleur au testing du biceps.

# Discussion

## Observation

Dans le cas présenté, la suspicion et le diagnostic de lésion SLAP n’ont pas été posés immédiatement. En effet, lors de la prise en charge initiale, les tests cliniques se sont limités essentiellement à l’évaluation de la coiffe des rotateurs et l’imagerie a permis de faire le diagnostic de lésion SLAP, inconnue alors du primo-intervenant. Malgré une prise en charge chirurgicale et une rééducation rigoureuse, le patient n’a pas repris ses activités sportives et garde des douleurs lors de certaines activités. Nous proposons une rapide revue de la littérature qui permet de faire une synthèse de l’état actuel des connaissances et de donner les clés au lecteur pour faire le diagnostic et prendre en charge les lésions SLAP.

## Définition

De l’anglais « Superior Labrum Anterior to Posterior Lesion », les lésions SLAP correspondent à une atteinte du bourrelet glénoïdien supérieur, zone du labrum où s’insère le tendon du long biceps.

La description de cette entité est récente (depuis les années 1980). Elle peut survenir en contexte aigu (traumatique) ou chronique (dégénératif) et il existe différents types de lésions et d’options thérapeutiques, ce qui rend la prise en charge complexe.

## Épidémiologie et facteurs de risque

Les lésions SLAP touchent surtout les hommes (taux de masculinité de trois hommes pour une femme), pratiquant des sports de lancer (baseball, javelot, handball…), les travailleurs manuels mais également les militaires [1,2]. Elles peuvent aussi survenir dans un contexte dégénératif, surtout chez les personnes âgées.

Plusieurs étiologies peuvent expliquer la survenue de ces lésions en contexte aigu : une compression du labrum supérieur et du long biceps par la tête humérale lors d’une chute sur la main bras en extension et abduction, une traction lors d’un mouvement de lancer violent ou par arrachement simple du long biceps [3,4]. Les mouvements répétés au-dessus de la tête (lanceurs, travailleurs manuels) peuvent entraîner une altération biomécanique, une instabilité et à terme un conflit du labrum supérieur avec des lésions SLAP. En effet, les lésions SLAP peuvent être secondaires à une instabilité d’épaule ou majorer celle-ci [5]. Elles peuvent aussi être associées à une disjonction acromio-claviculaire [6].

## Clinique

Les signes fonctionnels décrits peuvent être un tableau douloureux chronique, des sensations de claquement ou de ressaut, une instabilité ou une perte de vitesse chez le lanceur. La suspicion d’une lésion labrale débutera dès l’anamnèse : recherche d’un mécanisme déclenchant, de mouvements répétés au-dessus de la tête, des antécédents de luxation. L’examen clinique est souvent peu spécifique, d’autant qu’il existe souvent d’autres pathologies de l’épaule. Il recherchera une amyotrophie, un déficit de force musculaire, une dyskinésie scapulo-thoracique, une instabilité gléno-humérale.

Une méta-analyse récente a permis de déterminer que l’association d’un test d’O’Brien (Fig. 4
                        ) et de Crank positif (Fig. 5
                        ) était l’association la plus sensible pour la recherche d’une lésion SLAP. Aussi, la positivité associée du test de Yergason (Fig. 6
                        ) et du test de glissement antérieur (Fig. 7
                        ) était l’association la plus spécifique [7]. Les principaux résultats sont résumés dans le Tableau I
                        .

## Paraclinique

L’IRM est l’examen de première intention du fait du risque de complication lié à l’injection pour les arthro-imageries. Sa sensibilité est d’environ 71 % et sa spécificité de 88 %. L’arthro-IRM est l’examen le plus sensible et spécifique (respectivement 85 % et 92 % en moyenne) pour le diagnostic d’une lésion SLAP [8]. En pratique, il n’est pas réalisé en France où on lui préfère l’arthro-TDM car si une IRM simple a déjà été faite en amont pour le diagnostic différentiel dans le bilan de douleurs de coiffe :
                           
                              •
                              l’arthro-IRM est équivalente (ou inférieure en cas d’artéfacts ou de coupes non 3D millimétriques) à l’arthro-TDM pour visualiser les fissures labrales ;
                           
                           
                              •
                              l’arthro-IRM est plus longue à réaliser (30 minutes contre 5minutes pour l’arthro-TDM), en particulier si une comparaison rotation neutre/rotation externe est nécessaire ;
                           
                           
                              •
                              le produit de contraste articulaire pour arthro-IRM (acide gadotérique, Artirem®) est difficilement trouvable en France et difficile à injecter de façon fiable car peu radio-opaque à la scopie.

Pour conclure, la suggestion d’une lésion SLAP comme responsable d’une plainte douloureuse doit se baser sur un faisceau d’arguments : interrogatoire (mécanisme lésionnel), tests cliniques et imageries, avec élimination des diagnostics différentiels et prise en compte des pathologies associées, avec parfois la nécessité de recourir à une arthroscopie diagnostique.

## Classification

Les lésions SLAP sont ensuite classées en différents types, de I à X, selon leurs caractéristiques anatomiques. La lésion de type I correspond à un effilochage du bourrelet supérieur, la lésion de type II (la plus fréquente) correspond à une avulsion du bourrelet supérieur et de l’insertion du long biceps. La lésion de type III est une lésion en « anse de seau » sans atteinte du tendon du biceps, la lésion de type IV est une lésion type III avec une lésion associée du tendon du biceps [9]. Les lésions de type V à X définissent des lésions plus complexes.

## Traitement médical

La prise en charge initiale est médicale d’autant que le nombre de lésions SLAP découvertes fortuitement sur des imageries ou au cours d’arthroscopies pour d’autres lésions co-existantes laissent à penser que dans certains cas ces lésions ne sont pas toujours la cause principale des symptômes.

La modification ou l’amélioration de la technique sportive doivent être proposées. Un programme de rééducation spécifique axé sur l’étirement de la capsule postérieure, la correction de la chaîne cinétique de l’articulation scapulo-thoracique le cas échéant, le traitement du déficit de rotation interne gléno-humérale, le renforcement et l’endurance de la musculature périscapulaire et de la coiffe des rotateurs, ainsi que la récupération du contrôle neuromusculaire semble plus efficace que la chirurgie [10–12]. L’approche conservatrice initiale doit être maintenue pendant au moins trois à six mois et le retour au sport autorisé si le patient est asymptomatique. Si le patient se plaint toujours de symptômes articulaires empêchant la vie quotidienne ou les activités sportives, un traitement chirurgical doit être envisagé.

Même chez les athlètes de haut niveau, le traitement conservateur peut être efficace, surtout chez ceux capables de terminer leur programme de rééducation avant le retour au sport, permettant un taux de retour au sport chez 78 % des athlètes avec un taux de retour aux performances antérieures de 72 %. Cependant, certains facteurs peuvent être associés à l’échec du traitement médical et pourront faire proposer une intervention chirurgicale plus rapidement (l’âge avancé, une blessure traumatique, un test de rotation par compression positif, une lésion concomitante de la coiffe des rotateurs, une période symptomatique longue…). Des études prospectives de haut niveau seraient utiles pour identifier plus précisément les athlètes les plus susceptibles de répondre favorablement au traitement conservateur [12].

## Traitement chirurgical

La prise en charge chirurgicale sera donc généralement proposée en cas d’échec du traitement médical associé à une gêne ou des douleurs importantes, ou si l’activité ne peut être modifiée par les exigences sportives pour les athlètes de haut niveau.

À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement chirurgical standard des lésions SLAP. Le type de traitement dépendra du type de lésion et du profil du patient. Le niveau de preuve scientifique fourni par la littérature est faible : essentiellement des études de niveau III ou IV chez des patients athlètes et/ou pratiquants des sports spécifiques (baseball, softball…).

Pour les lésions de type I, il est proposé un débridement chirurgical simple [10].

La prise en charge des lésions de type II (la plus fréquente) est la plus discutée. Elle dépend de l’âge du patient, de l’activité professionnelle et sportive [13]. Les études récentes tendent à proposer davantage la ténodèse du biceps comparée à la réparation, car les taux de réintervention semblent plus faibles (0 à 6 % contre 3 à 15 %) et les taux de retour au sport sont plus élevés (63 à 85 % contre 50 à 76 %) [14].

Pour les lésions de type III, une résection simple de l’anse de seau est le plus souvent indiquée puisque le tendon bicipital est intact. Cependant, la ténodèse du biceps peut être proposée dans le cadre d’une lésion dégénérative (comme dans notre cas), ou lorsque l’insertion du biceps a été jugée lésée en arthroscopie [10,15].

Les lésions de type IV bénéficient d’une résection de l’anse de seau associée à une ténodèse ou une ténotomie du biceps.

## Retour au sport après chirurgie

Les études évaluant les taux de retour au sport après chirurgie concernent essentiellement les athlètes de haut niveau. Globalement, la réparation de la lésion reste une solution envisageable chez un patient jeune avec une demande sportive élevée, avec un mécanisme traumatique récent identifié avec une lésion arthroscopique épargnant le biceps (SLAP I et III). Dans les autres cas (patient âgé de plus 30 ans, demande sportive faible, lésion dégénérative ou traumatique ancienne), la ténodèse semble donner de meilleurs résultats en termes de score fonctionnel et de taux de retour aux activités sportives [16].

En effet, après une ténodèse du biceps, environ 80 % des patients reprennent la pratique de leur sport de haut niveau et 60 % des patients retrouvent un niveau de jeu identique ou supérieur [17].

# Conclusion

L’évaluation et le traitement des lésions SLAP restent le sujet de beaucoup de controverses. En effet, le manque d’études scientifiques de haut niveau de preuve ne permet pas aujourd’hui de définir de réel consensus parmi les différents intervenants : médecin du sport, généraliste, chirurgien orthopédique, rééducateur sportif…, ce qui souligne le rôle primordial d’un dialogue de l’équipe pluriprofessionnelle entre eux et avec le patient dans la prise en charge de cette pathologie. En effet, il sera important de discuter des activités des patients (leur activité sportive et leur niveau de pratique, leur profession) et de déterminer leurs objectifs (diminution de la douleur, récupération des amplitudes, retour dans le même sport ou une autre activité, retour à la compétition de haut niveau). Même si la prise en charge chirurgicale s’est améliorée avec l’avènement de la ténodèse, il semblerait qu’une rééducation spécifique soit le moyen de prise en charge de première intention dans la plupart des cas, d’autant que la lésion du labrum peut ne pas être la (seule) cause des symptômes. Des dyskinésies scapulaires et des raideurs de la capsule postérieure sont souvent retrouvées chez ces patients. En cas d’échec du traitement conservateur, une prise en charge chirurgicale sera discutée. La réparation de la lésion est possible chez un jeune athlète de haut niveau avec un mécanisme traumatique récent identifié sans lésion arthroscopique du biceps (SLAP I et III). Dans les autres cas, la ténodèse semble donner de meilleurs résultats.