# La formation initiale des futurs chirurgiens

Olivier Farges, Henry Coudane, Karine Bréhaux, Jane-Laure Danan

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Olivier Farges, Henry Coudane, Karine Bréhaux, Jane-Laure Danan. La formation initiale des futurs chirurgiens. Académie Nationale de Chirurgie. 2021. hal-03932207

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# Rapport de l'Académie Nationale de Chirurgie 2021

Sous les Présidences de : **Philippe Marre** (2021) et **Albert-Claude Benhamou** (2022)

## LA FORMATION INITIALE DES FUTURS CHIRURGIENS

Coordonnateur : **Olivier Farges**

(Chirurgie viscérale et digestive),

Avec les Présidents de Collèges de Spécialités Chirurgicales

**Chloé Bertolus** (chirurgie maxillo-faciale), **Agnès Liard** (chirurgie infantile), **Christophe Chiquet** (ophtalmologie), **Jean Pierre Favre** (chirurgie vasculaire), **Christian Garreau De Loubresse** (orthopédie-traumatologie), **Bernard Kreitmann** (chirurgie thoracique et cardiovasculaire), **Eric Lechevallier** (urologie), **Emmanuel Lescanne** (ORL et chirurgie cervico-faciale), **Pierre Hugues Roché** (Neurochirurgie), **Vassilis Tsatsaris** (gynécologie et obstétrique), **Hervé Thomazeau** (orthopédie-traumatologie)
# PLAN

Ces têtes de chapitre sont des liens hypertextes permettant d'accéder directement aux chapitres respectifs

<table><tr><td>Introduction</td><td>3</td></tr><tr><td>Liste des contributeurs</td><td>7</td></tr><tr><td>Préambule</td><td>9</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>10</td></tr><tr><td>Résumé des principaux constats</td><td>11</td></tr><tr><td>Résumé des principales propositions</td><td>12</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>14</td></tr><tr><td>I - Former qui et sur quels critères ?</td><td>18</td></tr><tr><td>II - Former à quoi, pour quoi et pour qui ?</td><td>102</td></tr><tr><td>III - Former combien et par quelles filières ?</td><td>144</td></tr><tr><td>IV - Former par qui et où ?</td><td>158</td></tr><tr><td>V - Former comment ?</td><td>188</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>226</td></tr></table>
# INTRODUCTION

Pr Albert Claude BENHAMOU

Président de l'Académie Nationale de Chirurgie et des Pratiques Opératoires Innovantes

## I/ LE RAPPORT 2021 DE « L'ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE ET DES PRATIQUES OPÉRATOIRES INNOVANTES » DÉDIÉ À « LA FORMATION INITIALE DES FUTURS CHIRURGIENS », VIENT D'ÊTRE PUBLIÉ.

Ce rapport a été réalisé sous la coordination de notre collègue le **Pr Olivier Farges**, Chirurgien viscéral et digestif, avec la contribution des **Présidents des 12/13 Collèges de Spécialités Chirurgicales, avec les Professeurs **Chloé Bertolus** (chirurgie maxillo-faciale), **Agnès Liard** (chirurgie infantile), **Christophe Chiquet** (ophtalmologie), **Jean Pierre Favre** (chirurgie vasculaire), **Christian Garreau De Loubresse** (orthopédie-traumatologie), **Bernard Kreitmann** (chirurgie thoracique et cardiovasculaire), **Eric Lechevallier** (urologie), **Emmanuel Lescanne** (ORL et chirurgie cervico-faciale), **Pierre Hugues Roché** (Neurochirurgie), **Vassilis Tsatsaris** (gynécologie et obstétrique), **Hervé Thomazeau** (orthopédie-traumatologie).

Qu'ils soient tous remerciés et félicités pour leur immense travail.

L'un des mérites de ce rapport est d'avoir su faire appel à 48 contributeurs éminents qui ont apporté en fonction de leurs profils, leurs représentations des multiples facettes des métiers de la chirurgie, en fonction de leurs retours d'expérience et de leurs pratiques spécifiques :

- **Universitaires** (doyens médecins ou chirurgiens, membres des CNU),

- **Administratives** (Directeur d'hôpital, membres des CME, de la HAS, du CNOM, de la médecine du travail, d'une Cour d'appel d'un tribunal),

- **Professionnelles chirurgicales**, incluant des praticiens hospitaliers et libéraux, des étudiants du 2ème et du 3ème cycle, des internes, des chefs de clinique et un anesthésiste-réanimateur et de nombreux membres ou/et présidents de l'Académie nationale de chirurgie et de l'Académie nationale de médecine.

## II/ CE RAPPORT A VOULU AINSI METTRE EN EXERGUE UNE APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE TRÈS VASTE DES MÉTIERS DE LA CHIRURGIE EXLIQUANT SA DENSITÉ ET SA RICHESSE. CE QUI EN FAIT UN OUTIL DE TRAVAIL ESSENTIEL À DE NOMBREUX ÉGARDS :

- Pour l'intégration des étudiants et des chirurgiens juniors pour la connaissance de leurs besoins, de leur motivation, de leur connaissance des parcours de formation qu'ils devront accomplir.

- Pour la valorisation des métiers de la chirurgie conventionnelle et des pratiques opératoires mini-invasives innovantes.

- Pour « faire comprendre aux étudiants de 2nd et de 3ème cycle, pourquoi pas aussi aux étudiants du secondaire », ce qu'est la pratique de et la formation à la chirurgie. (Confer l'accord de coopération de l'Académie nationale de chirurgie avec le ministère de l'Éducation Nationale et l'ONISEP, pour la sensibilisation des lycéens aux métiers de la chirurgie et encourager les vocations.)

- Pour apporter un support aux Coordonnateurs ou aux enseignants des spécialités chirurgicales, mais aussi à leurs tutelles : Directeurs d'UFR, Conférences (DG, Doyens, PCME), DGOS et MESRI, CNOM, ...

- Pour tenter de répondre à la préoccupation des pouvoirs publics concernant « l'offre de soins chirurgicaux [qui est] confrontée à des difficultés démographiques et à un manque d'attractivité de certains types d'exercice », [la rendant] insuffisamment adaptée aux enjeux de sécurité, d'efficience et d'innovation » alors que « les activités chirurgicales connaissent une croissance sensible ». (Voir Introduction du rapport. Rapport de la Cour des Comptes).
- Pour une meilleure intégration des femmes en chirurgie avec le développement de mentorat, le soutien aux carrières hospitalo-universitaire, ainsi que la lutte contre toute forme de discrimination. (Voir Alyzée Porto, Patricia Thoreux)

Pour que la féminisation de la chirurgie soit considérée comme une opportunité forte pour le métier et que la formation à la chirurgie ne soit plus source de disparités, en particulier concernant la féminisation de la profession, alors que la proportion de femmes parmi les enseignants de chirurgie reste très faible et concernant l'influence de l'UFR de formation en 2ème cycle sur l'accès à une spécialité chirurgicale. Ces disparités ont des conséquences paradoxales et délétères.

Consciente de ces disparités et des plafonds de verre existant pour que les femmes chirurgiennes puissent accéder aux plus hautes responsabilités hospitalières et universitaires, l'Académie nationale de chirurgie a créé en 2022 une commission de travail sur la féminisation des métiers de la chirurgie. Il est important que ce rapport consacre à ce sujet une place majeure.

### III/ LA FORMATION INITIALE DES JUNIORS EST UN SUJET ESSENTIEL, AUQUEL L'ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE ET DES PRATIQUES OPÉRATOIRES INNOVANTES EST PROFONDEMENT ATTACHÉE.

#### 1. IL S'AGIT DE PRÉPARER LES JEUNES ÉTUDIANTS DES 2ÈMES ET 3ÈMES CYCLES, À LA PRATIQUE DE LA CHIRURGIE D'AUJOURD'HUI ET À CELLE DU FUTUR.

L'académie nationale de chirurgie remercie Olivier Farges d'avoir été très clair sur ces sujets qui sont parfois encore l'objet de tensions interdisciplinaires.

Le but de la formation initiale en chirurgie est d'assurer l'excellence des apprentissages et des pratiques des futures générations de chirurgiens et de médecins devenus des « professionnels de santé-opérateurs, dits interventionnels ».

En effet ces nouvelles pratiques opératoires se développent sans cesse sous l'influence des progrès des technologies diagnostiques et thérapeutiques qu'elles soient digitales, robotisées, informatisées, simulées. (Voir Bernard Charpentier, Philippe Marre)

Cette évolution a pour but de mieux répondre aux besoins des patients qui peuvent bénéficier d'actes opératoires efficaces et précis dans le cadre de procédures mini-invasives et ambulatoires car moins agressives et en définitive plus efficientes. (Voir Yann Bubien, Directeur général du CHU de Bordeaux).

Les nouvelles pratiques opératoires, dites interventionnelles, qui sont en pleine expansion, font partie intégrante de la chirurgie : il faut y inclure l'apprentissage et la maitrise des actes techniques opératoires d'une part et des procédures opératoires globales de l'équipe d'autre part.

Ces deux éléments sémantiques nouveaux sont à juste titre retenus dans ce rapport pour avoir une classification claire et complète des activités d'un chirurgien d'aujourd'hui et de demain.

Ces nouvelles pratiques opératoires, dites interventionnelles modifient de nombreux aspects de la vie médicale et chirurgicale, et elles ont une forte influence, sur :

- Les maquettes de formation initiale et continue, selon les disciplines concernées

- Les relations entre les médecins-opérateurs et les chirurgiens conventionnels et interventionnels, dont les territoires de compétences sont de plus en plus croisés.

- La nécessité de collaborations structurelles et organisationnelles entre eux selon les disciplines :

- Outils radiologiques, robotiques, informatiques, etc., installés dans des blocs opératoires multifonctionnels et partagés.

- Stages de formation croisés entre les hôpitaux publics et privés (Voir propositions 8 et 9 du rapport)
Cette mutation dans les pratiques opératoires induit une nouvelle répartition des flux de patients en fonction de ces méthodes et de leurs indications thérapeutiques, ce qui conduit à des mutations organisationnelles des services, de leurs équipements, de leurs recrutements en personnels, et de la vie professionnelles des nouveaux opérateurs (qu'ils soient issus de filières chirurgicales ou médicales).

Mais il importe à l'Académie nationale de chirurgie que la guerre des territoires disciplinaires, (en endoscopie digestive opératoire, ou en cardiologie opératoire par exemple) ne s'inscrive pas dans nos organisations de travail, actuelles et à venir. Et que cette nouvelle culture des rapports médico-chirurgicaux à cet égard soit enseignée aux juniors dès les débuts de leurs parcours de formation.

Ainsi pour la formation initiale il s'agit d'assurer que les apprentissages et la maitrise des techniques chirurgicales classiques et des outils et dispositifs nouveaux, soient accessibles à tous ; ce d'autant, que ces outils sont de plus en plus souvent intégrés au fonctionnement des blocs opératoires, dans toutes les disciplines (techniques d'imagerie, réalité virtuelle, imagerie 3D, intelligence artificielle, etc).

## 2. LE RAPPORT FAIT À JUSTE TITRE UNE PLACE IMPORTANTE AUX TECHNIQUES D'APPRENTISSAGE PAR LA SIMULATION

Les entrainements techniques se font de plus en plus grâce à des systèmes de simulation de plus en plus perfectionnes qui raccourcissent les courbes d'apprentissage et qui évitent de faire les premiers pas sur les patients. (Voir Sylvana Perretta et Maria Vannucci ; Benoit Veber et Didier Carrié)

## 3. LE RAPPORT INSISTE SUR LA VALIDATION DES COMPÉTENCES ACQUISES QUI EST UN POINT CLÉ DE LA CERTIFICATION DES OPÉRATEURS

La validation de la maitrise des pratiques chirurgicales conventionnelles et tout aussi bien des pratiques opératoires mini-invasives innovantes, dites interventionnelles, doit être intégrée aux nouvelles maquettes du DES de chirurgie, pour les formations disciplinaires, établies sous l'égide des autorités universitaires (CNU, Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche, Ministère de la santé et de la prévention, professionnelles (CNP) et ordinales (CNOM) et en lien avec les Écoles de Chirurgie (Voir Xavier Martin)

## 4. LE RAPPORT PROPOSE DE NOMBREUSES MESURES DE FACILITATION POUR L'ORIENTATION DES JEUNES VERS DES ÉTUDES CHIRURGICALES.

Plusieurs représentants des étudiants et de jeunes chirurgiens ont contribué à cette partie très fonctionnelle du rapport qui peut générer des progrès importants à des coûts modestes. Citons parmi les plus efficaces et aisées à mettre en place le renforcement du tutorat des étudiants de spécialités chirurgicales au cours des deux premières années de leur formation hybride présentielle et distancielle.

## 5. LE RAPPORT PROPOSE ÉGALEMENT DE NOMBREUSES MESURES ADMINISTRATIVES FACILITATRICES

- Citons l'élargissement des secteurs de stages de formation de chirurgie et en techniques interventionnelles, c'est une mesure phare qu'il faut encourager.

- Il faut favoriser l'ouverture de terrains de stages non-universitaires en articulation avec l'organisation territoriale des soins, sous contrôle des universitaires, et innover en termes de collaborations public-privé notamment dans le domaine de la permanence de soins.

- Citons la nécessité de faire évoluer la loi dite "anti-cadeaux" qui a confondu « hospitalité » et « aide à la formation technique » et/ou trouver une alternative au financement de la formation technique aux dispositifs médicaux hors bloc.
## IV/ ENFIN PARMI LES GRANDES ORIENTATIONS QUE CE RAPPORT SUSCITE, L'ACADÉMIE INSISTE SUR L'IMPORTANCE DE LA RECONNAISSANCE SOCIALE DU MÉTIER DE CHIRURGIEN ET/OU DE PRATICIEN-OPÉRATEUR

- Il faut reconnaitre collectivement que pratiquer la chirurgie n'est pas une activité anodine et qu'elle expose le chirurgien à des risques personnels spécifiques qui doivent être mieux évalués et pouvoir être pris en charge et accompagnés, comme doivent être accompagnés la survenue d'une maladie, d'un handicap ou le vieillissement d'un(e) chirurgien (ne).

- Et il faut informer les chirurgiens des aides possibles en cas de difficultés à chaque étape de leurs exercices professionnels.

## V/ EN CONCLUSION : SOIGNER, INNOVER, PRATIQUER, ÉVALUER, FORMER, ÉDUQUER, TRANSMETTRE, VOILÀ LES MAITRES MOTS DES VALEURS DES FORMATIONS INITIALES DE L'ÉCOLE FRANÇAISE DE CHIRURGIE, QUE CE RAPPORT MET EN EXERGUE. ILS SONT NOTRE ADN.

Pour conclure cette introduction à ce rapport remarquable, je reprendrai une partie de l'exposé de Jacques Belghiti, pour qui « le métier de chirurgien est intimement lié aux progrès technologiques et il s'empare rapidement des innovations dès qu'il a la perception que ce progrès peut faciliter son geste ou améliorer la tolérance de l'intervention par le malade. Ils sont une incitation permanente à l'innovation. L'implication croissante des chirurgiens dans la santé publique résulte de leur capacité à prendre des décisions en s'adaptant aux situations réelles mais aussi aux évolutions dans ses domaines d'intervention, avec des impératifs éthiques et médico-économiques.

L'implication des chirurgiens bénéficie à l'organisation des soins aux malades dont il est un des meilleurs porte-parole et à l'éducation de la population qui saisit facilement son langage clair. Aussi doit-on dès le début de son cursus apprendre au chirurgien qu'il doit savoir limiter son temps en salle d'opération pour prendre des responsabilités au sein de son établissement de soin et plus largement dans la vie sociale.

Les chirurgiens, quelle que soient leur ancienneté et leur lieu d'exercice se doivent de participer à la vie des sociétés chirurgicales qui éduquent le corps médical et la population et qui sont surtout sont des interlocuteurs face aux décideurs économiques et politiques ».

C'est en effet le sens de l'engagement des chirurgiens et des médecins opérateurs (ou interventionnels), au sein de l'Académie nationale de chirurgie, dont l'ADN est de valoriser l'excellence de la chirurgie française et francophone, de la recherche pour l'émergence et le déploiement des pratique opératoires mini-invasives innovantes et pour le développement des méthodes de transmission pédagogiques des actes techniques et des procédures opératoires, en particulier grâce à la simulation digitale de nos méthodes diagnostiques et thérapeutiques.
Préparer les jeunes générations à une pratique solidaire et éthique en particulier grâce à un compagnonnage ouvert et innovant, voilà les messages sous-jacents de ce rapport qui marque une date importante dans l'histoire de notre Compagnie.

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## Liste des contributeurs

**Paul Balandraud**, PU-PH chirurgie, Service de Santé des Armées, Titulaire de la chaire de chirurgie de l'Ecole du Val de Grâce,

**Patrick Baque**, PU-PH anatomie, chirurgien, Doyen de l'UFR Santé Côte d'Azur,

**Clément Baumgarten**, CCA Neurochirurgie,

**Jacques Belghiti**, PU-PH émérite chirurgie viscérale et digestive, Membre de l'académie de médecine. Ancien membre du collège de la HAS,

**Hélène Béringuier**, médecin, Présidente de l'Association Nationale de Médecine du Travail et d'Ergonomie du personnel des Hôpitaux,

**Thomas Bessede**, PU-PH anatomie,

**Stéphane Boisgard**, PU-PH Chirurgie Orthopédie et Traumatologie, Président de la sous-section de chirurgie orthopédie du CNU

**Yann Bubien**, Directeur Général du CHU de Bordeaux,

**Lionel Calenge**, Directeur Général du CHU de La Réunion,

**Didier Carrié**, PU-PH, Cardiologie, Doyen de l'UFR Santé de Toulouse,

**Bernard Charpentier**, PU-PH honoraire néphrologie, ancien Doyen de l'UFR Santé, Président de l'Académie de Médecine,

**Henri Coudane**, PU-PH Orthopédie, membre titulaire de l'Académie Nationale de Chirurgie,

**Pierre Devallet**, chirurgien orthopédiste libéral, Expert près de la Cour d'Appel de Toulouse et la Cour d'Appel Administrative de Bordeaux,

**Jean-Luc Dumas**, PU-PH, Radiologie, ancien Doyen de l'UFR Santé Paris XIII, Président de la Conférence internationale des Doyens des Facultés de Médecine d'Expression Française (CIDMEF),

**Jeanne Dupont Deguine**, étudiante 2ème cycle, ancienne présidente de l'ANEMF,

**Henri Foulques**, chirurgien, Président de l'Ordre des Médecins de la Somme, CNOM,

**Jean Pierre Henry**, Navigateur Mirage 2000D (Réserve Opérationnelle), Président de STAN Institute,

**Camelia Labiad**, étudiante de 3ème cycle du DES de chirurgie Viscérale et Digestive,

**Pascale Le Pors-Lemoine**, chirurgien Gynécologue Obstétricienne, Vice-Présidente d'Action Praticiens Hôpital,

**Philippe Liverneaux**, PU-PH Orthopédie,

**Philippe Marre**, chirurgien, ancien Président de l'Académie nationale de Chirurgie

**Xavier Martin**, PU-PH honoraire, chirurgien, ancien Doyen, Académie Nationale de Chirurgie,

**Francis Michot**, PU-PH chirurgie, ancien Président de la conférence des Présidents du CNU-Santé, Membre de l'Académie Nationale de Médecine et de l'Académie Nationale de Chirurgie,

**Michel Mondain**, PU-PH ORL et chirurgie Cervico-Faciale, Doyen de l'UFR Santé de Montpellier,

**Robert Nicomède**, médecin, Président de la Section Formation et Compétences Médicales du Conseil National de l'Ordre des Médecins,

**Yann Parc**, PU-PH, chirurgie Viscérale et Digestive

**Gérard Pascal**, Chirurgien Viscéral, Académie Nationale de Chirurgie,
Silvana Perretta, PU-PH Chirurgie Digestive et Endocrinienne, IRCAD

Charles de Ponthaud, étudiant de 3ème cycle du DES de chirurgie Viscérale et Digestive,

Patrick Pessaux, PU-PH Chirurgie Viscéral et Digestive, IRCAD,

Guillaume Portier, PU-PH, Chirurgie Viscérale et Digestive,

Alyzée Porto, CCA, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire,

François Richard, PU-PH honoraire, Urologue, Académie nationale de Chirurgie,

Pierre Yves Robert, PU-PH Ophtalmologie, Doyen de l'UFR Santé de Limoges,

Gabriel Saiydoun, CCA chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, Président du Conseil National des Jeunes Chirurgiens (CNJC)

Benoit Schlemmer, Professeur émérite, Réanimation Médicale, Ancien Doyen de l'UFR Santé Paris 7, chargé de mission et pilote de la réforme du 3ème cycle

Jean Sibilia, PU-PH, Rhumatologie, Doyen de l'UFR Santé de Strasbourg, ancien président de la Conférence des Doyens

Nicole Smolski, Anesthésiste Réanimateur, Présidente d'Honneur d'Avenir Hospitalier,

Thiziri Taibi, CCA Neurochirurgie

Peter von Theobald, PU-PH Gynécologie Obstétrique, Président de CME,

Patricia Thoreux, PU-PH, Chirurgie orthopédique et traumatologique,

Danielle Toupillier, Ancienne Directrice Générale du Centre National de Gestion (CNG),

Olivier Turrini, PU-PH chirurgie Viscérale et Digestive,

Maxime Vallée, chirurgien, Conseil National des Jeunes Chirurgiens (CNJC)

Maria Vannucci, chirurgien, Université de Turin - Italie

Benoit Veber, PU-PH, Anesthésie Réanimation, Doyen de l'UFR Santé de Rouen,

Ilan Weizman, chirurgien, Conseil National des Jeunes Chirurgiens (CNJC)

Christine Welty, Directrice Générale AP-HP. Sorbonne Université

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# Préambule

Olivier Farges

Dans son rapport de septembre 2017 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale<fnref n="1" />, **la Cour des Comptes** débutait le chapitre consacré aux **activités chirurgicales** par cette phrase :

> « Pratique médicale d'excellence qui contribue au rayonnement du système de santé de notre pays, la chirurgie représente un enjeu majeur ».

La Cour faisait néanmoins en préambule les constats suivants :

- « Malgré son importance structurante, ce secteur n'a pas fait l'objet de travaux d'ensemble depuis le rapport d'information du Sénat [de 2008] sur l'avenir de la chirurgie <fnref n="2" /> »,

- « les activités chirurgicales connaissent une croissance sensible », mais « L'offre de soins chirurgicaux [est] confrontée à des difficultés démographiques et à un manque d'attractivité de certains types d'exercice, [la rendant] insuffisamment adaptée aux enjeux de sécurité, d'efficience et d'innovation ».

L'année 2017 est aussi celle de la mise en place d'une nouvelle réforme du 3ème cycle. L'opportunité, 5 ans après sa mise en route de faire un point d'étape sur la formation initiale des futurs chirurgiens, d'identifier les spécificités de la formation initiale en chirurgie, de s'intéresser aussi à certaines conditions de l'exercice de la chirurgie car un enseignant ne peut éluder la façon dont ce qu'il a enseigné est, ou peut, être mis en pratique.

Ce rapport est le résultat d'un travail collégial des présidents de 12 des 13 spécialités chirurgicales<fnref n="3" /> ; il n'a aucune vocation à scinder ou opposer les spécialités médicales et chirurgicales ; il est au contraire une invitation formulée à chaque spécialité, de définir sa culture et ses perspectives, bien au-delà des attendus de connaissances ou même de compétences ; puisque l'objectif essentiel est d'éclairer le choix des étudiants.

Ce document a pour vocation d'aborder les spécificités de la formation initiale des chirurgiens au travers de cinq questions <fnref n="4" />:

1) Former qui et sur quels critères ?

2) Former à quoi, pour quoi et pour qui ?

3) Former combien et par quelles filières ?

4) Former par qui et où ?

5) Former comment ?

Chacune de ces questions est déclinée en thèmes qui visent à identifier ce que l'on sait, les enjeux, les questions non-résolues, les éventuelles difficultés avérées ou problèmes perceptibles. Chacune est dès lors autant que possible assortie de « constats » et de « propositions » et ce document a donc également pour vocation d'être évolutif.

<footnote n="1">¹ https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-09/20170920-rapport-securite-sociale-2017_1.pdf</footnote>

<footnote n="2">² Rapport d'information de M. Alain Milon, au nom de la commission des affaires sociales du Sénat : l'avenir de la chirurgie en France (2008).</footnote>

<footnote n="3">³ Une spécialité n'a pas souhaité y participer</footnote>

<footnote n="4">⁴ Les aspects plus techniques de la formation depuis la réforme de 2017 et en particulier l'analyse des contenus des maquettes a déjà fait l'objet d'un travail séparé https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32331850/</footnote>
Ce document a également pour vocation de faire comprendre aux étudiants de 2<sup>nd</sup> et de 3<sup>ème</sup> cycle, pourquoi pas aussi aux étudiants du secondaire, ce qu'est la pratique de - *et la formation à, la chirurgie*.

Il est également conçu pour apporter un support aux Coordonnateurs ou aux enseignants des spécialités chirurgicales, mais aussi à leurs tutelles : Directeurs d'UFR, Conférences (DG, Doyens, PCME), DGOS et MESRI, CNOM, ...

## Remerciements

Les auteurs de ce rapport remercient très sincèrement :

- l'Académie Nationale de Chirurgie de leur avoir confié ce sujet,

- chacun des différents auteurs des textes : qu'ils soient médecins, chirurgiens, ou ni l'un ni l'autre mais les côtoyant ; chacune et chacun agissant dans le cadre d'une réflexion collective ou ayant accepté de le faire dans le cadre d'un témoignage individuel et souvent intime,

- chacune et chacun des étudiants et enseignants qui ont répondu aux diverses enquêtes,

- le Centre National de Gestion et le ministère de l'Enseignement Supérieur de la Recherche et de l'Innovation pour les données fournies,

- le Conseil National de l'Ordre des Médecins pour leur analyse et pour les données fournies.

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# RESUME DES PRINCIPAUX CONSTATS

1. **La définition de la chirurgie** : « Partie de la thérapeutique qui met en œuvre des procédés manuels et l'usage d'instruments » est facilement compréhensible<fnref n="5" />. Elle inclut d'ailleurs une nébuleuse de spécialités plus vaste aujourd'hui qu'elle ne l'était jusqu'à peu. En revanche, cette définition ne permet pas d'appréhender ce que cela suppose et implique, pour celles et ceux qui sont et seront amené(e)s à la pratiquer.

Le premier objectif de ce rapport a été de rendre explicite la façon dont les chirurgiens la définissent et celle dont les non-chirurgiens la perçoivent. Deux réalités, bien différentes, qu'il conviendra de réconcilier dans le cadre de la formation des un(e)s et des autres.

2. **Les études médicales de 1er et de 2ème cycle formatent les étudiant(e)s à la pratique de spécialités médicales, mais ne les préparent pas à la pratique de spécialités chirurgicales.**

3. **La chirurgie** est un peu l'enfant mal-aimé des systèmes de santé qui lui préfèrent la prévention et la prise en charge médicale des phénomènes épidémiques.

Ce rapport montre cependant que « *la chirurgie* » s'inscrit dans cette démarche de prévention et de prise en charge de phénomènes épidémiques. Il explicite aussi le fait que « *les chirurgiens* » ne sont pas cantonnés dans un bloc opératoire, qu'ils sont aussi présents là où, a priori, ils n'avaient pas de place. Il suggère que les capacités d'analyse et de décision dans un contexte d'urgence des chirurgiens sont établies et pourraient être utiles dans d'autres contextes que la chirurgie elle-même.

4. **La formation à la chirurgie est source de disparités**, en particulier concernant la féminisation de la profession alors que la proportion de femmes parmi les enseignants de chirurgie reste très faible et concernant l'influence de l'UFR de formation en 2ème cycle sur l'accès à une spécialité chirurgicale. Ces disparités ont des conséquences paradoxales et délétères.

5. **Les étudiants qui se destinent à la chirurgie ne sont actuellement ni identifiés ni accompagnés** dans leur cursus, dès le 2ème cycle et doivent bénéficier de façon effective des outils que prévoyait la réforme du 3ème cycle et qui sont pour l'essentiel encore inopérants.

6. **L'enseignement de la chirurgie ne peut pas être dissocié des conditions de l'exercice futur** des étudiants qui s'engagent dans cette discipline, en particulier dans le contexte d'une augmentation de la durée de la vie professionnelle. Les possibilités de réorientation en cas de survenue d'une longue maladie, d'un handicap ou du simple fait du vieillissement doivent être envisagées de façon explicite ; la situation d'un(e) chirurgien, en raison des capacités physique, sensorielles et psychiques requises est évidemment très différente de celle de certaines autres professions, y compris médicales. Des données concordantes suggèrent par ailleurs que la qualité de vie de chirurgien est d'avantage altérée que celle d'autres spécialités et que les évènements indésirables professionnels et personnels qui en découlent sont sous-déclarés.

7. **La restriction des flux entrants dans les spécialités chirurgicales est un problème qui ne fait que croître à force d'être négligé.** Les réformes de 2010 et 2017 du 3ème cycle ont certes permis le développement de l'accès aux spécialités médicales, mais au détriment de l'accès aux spécialités chirurgicales. Depuis 1985, les effectifs des spécialités chirurgicales ont progressé trois fois moins que celui des spécialités médicales. Depuis 2010, les effectifs des spécialités médicales ont augmenté de 120% alors que cette augmentation est de 20% pour les spécialités chirurgicales.

Les raisons de cette évolution n'ont pas été explicitées et l'augmentation du recours à la chirurgie ne semble pas le justifier.

Les tensions de fonctionnement des services de chirurgie, les difficultés de respect des réglementations concernant la permanence des soins et le temps de travail auxquelles les

<footnote n="5">⁵ CHIRURGIE : Définition de CHIRURGIE (cnrtl.fr)</footnote>
spécialités chirurgicales étaient déjà soumises, l'impact même que peut avoir une maternité ou
une paternité d'un(e) chirurgien, ... se sont aggravés.

8. Peut-être d'avantage que pour d'autres spécialités médicales, la chirurgie universitaire est confrontée à une crise d'attractivité, d'encadrement des futurs chirurgiens en formation et de financement de sa formation technique et de la préparation aux situations de crise.

RESUME DES PRINCIPALES PROPOSITIONS

MESURES DE FACILITATION POUR L'ORIENTATION VERS DES ETUDES CHIRURGICALES

1. Développer une formation explicite à certains aspects de la chirurgie (situations de crise, gestion du stress, travail en équipe, ...) qui restent encore aujourd'hui culturellement implicites.

2. Intégrer et valoriser dans le 3ème cycle de spécialités chirurgicales un enseignement sur les aspects réglementaires et juridiques de la profession.

3. Utiliser les outils permettant d'évaluer les compétences techniques et comportementales ; en particulier accélérer la mise à disposition du « Portfolio » et des centres de simulation.

4. Anticiper la possibilité d'un complément de formation pour les étudiants insuffisamment préparés à l'issue de chacune des trois phases de leur formation.

5. Améliorer la compréhension que les étudiant(e)s du 2ème cycle des études médicales ont de la chirurgie.

6. Permettre à ces étudiants d'identifier leurs appétences et leurs compétences pour la chirurgie.
S'assurer en particulier que les « situations de départ » des « Épreuves de Connaissances Standardisées » (ECOS) ainsi que leurs grilles d'évaluation, permettent également de cibler les compétences techniques et non-techniques attendues de futurs chirurgiens.

7. Améliorer les critères de sélection ou d'entrée en 3ème cycle de spécialité chirurgicale.

8. Renforcer le tutorat des étudiants de spécialités chirurgicales au cours des deux premières années de leur formation.

9. Supprimer le cloisonnement des gestes techniques partagés par des spécialités chirurgicales et médicales.

10. Comprendre les raisons qui motivent un droit au remord et accélérer leurs identifications.

11. Structurer et faciliter les réorientations et les passerelles s'appuyant sur certaines qualités propres aux chirurgiens (faculté d'adaptation à toutes situations, résistance physique et psychique, résilience, gestion de crises, faculté de répondre rapidement et concrètement à des problèmes concrets, ...)

12. Rendre les conditions d'accès à un parcours universitaires pour les spécialités chirurgicales plus explicites.

AMÉLIORER L'ADÉQUATION ENTRE LES BESOINS ET L'OFFRE CHIRURGICALE ET
INTERVENTIONNELLE

13. Organiser une réflexion sur la démographie de la discipline « chirurgie », à la fois globale et par spécialité chirurgicale, en particulier pour les spécialités à faibles effectifs.
14. Dans cette perspective, comprendre ce que le système de santé attend des futurs chirurgiens, actuellement en formation.

## FÉMINISATION DES MÉTIERS DE LA CHIRURGIE

15. Accompagner le parcours des femmes qui souhaitent faire chirurgie, comprendre le caractère essentiel de cette démarche, soutenir leurs carrières hospitalo-universitaires, reconnaitre les risques spécifiques en particulier obstétricaux ou de discrimination auxquelles elles sont d'avantage exposées et leurs conséquences pour elles et leurs proches.

## ÉLARGISSEMENT DES SECTEURS DE STAGES DE FORMATION DE CHIRURGIE

16. Favoriser l'ouverture de terrains de stages non-universitaires en articulation avec l'organisation territoriale des soins.

17. Innover en termes de collaborations publics-privé notamment dans le domaine de la permanence de soins.

## MESURES ADMINISTRATIVES FACILITATRICES

18. Faire évoluer la Loi dite "anti-cadeaux" qui a confondu « hospitalité » et « aide à la formation technique » ou trouver une alternative au financement de la formation technique aux dispositifs médicaux hors bloc.

19. Faire en sorte que les chirurgiens et les directeurs d'hôpitaux en formation puissent mutuellement comprendre leurs cultures, leurs responsabilités et leurs contraintes respectives.

20. Réduire les inégalités d'accès à une spécialité chirurgicale entre subdivisions.

21. Adapter et négocier les contraintes assurancielles pour les chirurgiens libéraux maitres de stages.

22. Proposer une échelle nationale (et non régionale) pour le processus d'appariement des Drs Junior des spécialités chirurgicales à faibles effectifs.

23. Garantir la supervision effective de tous les étudiants dans chacune des phases et en particulier celle des Drs Junior. Prendre conscience que cette supervision nécessite que tout étudiant puisse réaliser au minimum une année de post-DES. Dans cette perspective, envisager la possibilité de faire évoluer certains postes de post-DES (contrats d'un an plutôt que de deux ans)

24. Engager une réflexion sur la possibilité de renforts en effectifs temporaires en cas d'arrêt maladie, congés maternités ou paternités de l'un des chirurgiens d'un service.

## RECONNAISSANCE SOCIALE DU MÉTIER DE CHIRURGIEN

25. Reconnaitre collectivement que pratiquer la chirurgie n'est pas anodine et expose le chirurgien à des risques personnels spécifiques qui doivent être mieux évalués et pouvoir être pris en charge et accompagnés comme doivent être accompagnés la survenue d'une maladie, d'un handicap ou le vieillissement d'un(e) chirurgien.

26. Informer les chirurgiens des aides possibles en cas de difficultés à chaque étape de leurs exercices professionnels.

## Retour au PLAN
# Sommaire

Les éléments en « **bleu** » sont des liens permettent d'accéder directement aux textes (« ctrl + clic » sur ces éléments pour y accéder).

## I - Former qui et sur quels critères ?

Objectifs : mieux faire comprendre ce qu'est la pratique de la chirurgie ; améliorer le « casting » des étudiants ; réduire les droits au remord ; identifier d'éventuelles passerelles ; informer les étudiants ; accompagner les enseignants ; .../

### 1) La « culture » chirurgicale et la spécificité de ceux qui la pratiquent : pages 19-59

(i) Quelles sont les spécificités de la pratique de la chirurgie par rapport à la pratique des spécialités médicales ?

* ✓ QUELQUES PERCEPTIONS PERSONNELLES CROISEES DE REPRESENTANT(E)S DE TUTELLES

(a) Qui ne sont pas chirurgiens :

- Doyens : **Professeur Jean SIBILIA** (La formation en chirurgie : quelles spécificités ? Quelles propositions ?) ; **Professeur Jean Luc DUMAS** (Une mise en cause universitaire pour l'attractivité des carrières HU).

- DG de CHU : **Yann BUBIEN** ; **Lionel CALENGE** ; **Christine WELTY**

- Académie Nationale de Médecine : **Professeur Bernard CHARPENTIER** (1ère division, médecine)

- Synthèse et propositions : **Olivier FARGES**

(b) Qui sont chirurgiens :

- Conseil National des Universités : **Professeur Francis MICHOT** (ancien Pdt CPCNU santé) ;

- Académie national de Chirurgie : **Philippe MARRE**

- Chefs de Pôle de chirurgie : **Professeur Philippe LIVERNEAUX**

- Président de CME : **Professeur Peter von THEOBALD**

(c) Du Conseil National de l'Ordre des Médecins : **H. FOULQUES, F. JOLY, A. TORNAY,**

* ✓ RESULTATS D'UNE ENQUETE QUALITATIVE REALISEE AUPRES DE CHIRURGIENS EN EXERCICE

- **Q1** - « Dans les diverses composantes de votre pratique quotidienne, quelles sont les différences que vous percevez entre votre exercice et celui d'un médecin exerçant une spécialité médicale non-interventionnelle ? »

Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Olivier Farges

(ii) Y a-t-il un dénominateur commun aux spécialités chirurgicales ?

L'approche a consisté à interroger des chirurgiens en exercice sur leurs spécificités éventuelles ainsi que sur le concept de chirurgien modèle

- **Q2** - « Dans votre pratique quotidienne, percevez-vous ou observez-vous des différences entre votre exercice et celui d'un chirurgien exerçant une autre spécialité chirurgicale que la vôtre ? »

Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Olivier Farges

- **Q3** - « Vous avez croisé au cours de votre carrière des chirurgiens que vous avez considérés comme des « modèles ». Qu'est-ce qui les différenciait des autres chirurgiens ? »

Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Olivier Farges

### 2) L'essor et les conséquences de la féminisation des spécialités chirurgicales : pages 60-68
(i) **L'évolution de la chirurgie en France avec la féminisation du métier** Alyzée Porto et Patricia Thoreux

(ii) **Parité parmi les universitaires et les étudiants de spécialités chirurgicales.** Olivier Farges

3) **Parcours des étudiants choisissant un DES de chirurgie depuis la réforme de 2017** Pages 69-72
*Evolution de la typologie des internes de spécialités chirurgicales et de l'attractivité des spécialités chirurgicales*. Olivier Farges et les présidents de collège de spécialités chirurgicales

4) **La représentation et réalité de la pratique de la chirurgie** : pages 72-80

(i) **Il y a -t-il une concordance entre la représentation de la chirurgie qu'ont les étudiants en début de cursus et au terme de leur cursus ?** Enquête du Conseil National des Jeunes Chirurgiens : Gabriel Saiydoun, Ilan Weizman, Maxime Vallée

(ii) **Les aspirations (sociétales, mode de vie, professionnelles ...) des jeunes chirurgiens sont-elles aujourd'hui les mêmes que celles de leurs ainés ?** Il y a-t-il un risque de conflit générationnel ?
Enquête des Collèges et des associations d'étudiants coordonnée par Clément Baumgarten, Thiziri Taibi et Pierre-Hugues Roche

5) **comment identifier et évaluer des appétences, des aptitudes et des compétences pour la chirurgie** : pages 81-103

(i) le point de vue :

- Points de vue des étudiants de 2ème cycle (ANEMF, Jeanne Dupont Deguine)

- Points de vue des étudiants du 3ème cycle (CNJC, Gabriel Saiydoun, Ilan Weizman, Maxime Vallée, Rani Kassir, Wahib Ghanem)

- Points de vue du Service de Santé des Armées (Professeur Paul Balandraud);

- Points de vue des Collèges de spécialités chirurgicales (coordonnateur Olivier Farges).

(ii) **Les enjeux de la réforme du 2ème cycle pour la chirurgie ; part de la chirurgie dans les enseignements du 2nd cycle.** Le point de vue des enseignants. Coordonnateur Olivier Farges

(iii) **Les modalités pratiques de l'évaluation en 3ème cycle.** Olivier Farges

(iv) **Les outils d'avenir : La simulation et l'intelligence artificielle peuvent-elles aider à repérer et évaluer des appétences, des aptitudes et des compétences chirurgicales ?** Silvana Perretta et Maria Vannucci

## II - Former à quoi, pour quoi et pour qui ?

*Objectifs : mieux faire comprendre : ce qu'est la chirurgie, son rôle sociétal, sa capacité d'adaptation et d'évolution ; la nécessité d'envisager des passerelles de reconversions pour les chirurgiens ; les contours protéiformes de la pratique de la chirurgie*

1) **rôle et place de la chirurgie** : pages 102-118

(i) **Introduction** : Olivier Farges

(II) **Le rôle et la place sociétale de la chirurgie** : Jacques Belghiti (2ème division Académie nationale de Médecine)

(iii) **Place des chirurgiens juniors et seniors en phase aigüe de la pandémie COVID**
- Étudiants en 3ème cycle de formation en chirurgie : **1- Camelia Labad Internes de chirurgie viscérale en IdF ; 2- Charles de Ponthaux Internes de chirurgie viscérale en IdF**

- Chirurgiens Seniors : Yann Parc

(iv) La chirurgie humanitaire à l'aube du 21ème siècle. Gérard Pascal

**2) formation plurifactorielle et pluridisciplinaires : pages 119-135**

(i) Aspects comportementaux, cognitifs, travail en équipe leadership ;

- Le modèle de la formation des personnels navigants militaires: Jean Pierre Henry.

- **CHIRURGIEN.NE.S : toute une vie : Evolutions et difficultés à prévenir** Pascale Le Pors-Lemoine, Hélène Béringuier, Nicole Slomski

(ii) Comment former au respect des contraintes réglementaires (alors que la culture chirurgicale s'y oppose) et au risque de judiciarisation. Le point de vue :

- Le point de vue du chirurgien public : Henri Coudane

- Le point de vue du chirurgien libéral : Pierre Devallet

**3) le chirurgien malade, handicapé ou vieillissant. Quelles portes de sortie ? : pages 136-143**

- Les aspects réglementaires dans le secteur public: Henry Coudane

- Point de vue de deux doyens. Professeurs Benoit Schlemmer et Michel Mondain (chargés mission 2nd DES)

**4) Les différents modes d'exercice du futur chirurgien** François Richard : pages 144-147

### III - Former combien et par quelles filières ?

Objectifs: aborder l'impact éventuel, à court et moyen terme, de la diminution des effectifs entrants en spécialités chirurgicales

**1) Impact de 35 ans de régulation nationale sur l'accès aux filières de chirurgie** Olivier Farges

**2) Place des médecins à diplômes étrangers et éventuelles conséquences.**

(i) Exemple de l'ophtalmologie. Christophe Chiquet

(II) Données démographiques par spécialités. Olivier Farges

**3) Effectifs et vieillissement des chirurgiens en exercice.** Olivier Farges

**4) Droits au remords dans les spécialités chirurgicales :** aspect quantitatif et qualitatif. Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Eric Lechevallier

**5) Arrêts maladie, congés maternités ou paternités, handicap, ...** comment les spécialités interventionnelles ou assurant une permanence des soins s'adaptent-elles ? Professeur Olivier Turrini

### IV - Former par qui et où ?

Objectifs: aborder l'enjeu des effectifs des universitaires titulaires et temporaires (CCA, AHU); de l'échelle géographique des choix de formation, .../

**1) La formation par les universitaire titulaires et temporaires : pages 162-174**

(i) **Effectifs et âge des hospitalo-universitaires en chirurgie et la proportion enseignants / étudiants / futurs enseignants** (discipline chirurgie vs autres). Olivier Farges

(ii) Démissions récentes des universitaires en chirurgie. Olivier Farges et Stéphane Boisgard
(iii) Focus sur l'orthopédie traumatologie. Enquête réalisée par Denis Mainard et Denis Huten

(iv) État de santé des HU des spécialités chirurgicales ; équilibre entre la formation, la recherche et les soins en chirurgie : laquelle de leur trois missions est-elle privilégiée. Muriel Mathonnet et Guillaume Portier

(v) Comment peut-on évaluer le temps consacré à la formation pour un universitaire de chirurgie ? : enquête auprès des présidents de sous-sections de CNU de spécialités chirurgicales

(vi) Impact de la modification de la durée du cursus du 3ème cycle sur les modalités de l'encadrement par les universitaires temporaires. Olivier Farges

2) la formation par les non-universitaires : pages 175-185

(i) Une évolution logique: Hervé Thomazeau

(ii) Les enjeux de la formation des encadrants de Terrains de Stage dans le privé et la formation des formateurs: Christophe Chiquet et Pierre Yves Robert

3) Hétérogénéité de formation et de lieu de formation : faut-il et comment territorialiser les Dr Juniors ? : pages 186-192

(i) Hétérogénéité des formations et lieux de formations : faut-il et comment territorialiser les Dr Junior. Bernard Kreitmann

V - Former comment ?

Objectifs: aborder le sujet des outils, des moyens et de leurs évolutions

1) les méthodes traditionnelles : pages 188-199

- Le compagnonnage et ses évolutions: Pierre Devallet

- L'enseignement de l'Anatomie et le Don du Corps: Thomas Bessede, Patrick Baqué

- Les Ecoles de chirurgie: Xavier Martin

2) L'industrie : pages 199-205

(i) Les nouveaux rapports avec l'industrie : Hervé Thomazeau

(ii) Evolution des offres et des programmes de formation et perspectives à court terme

3) les méthodes nouvelles, simulation sous toute ses formes : pages 205-222

(i) Aspects et obligations réglementaires, les budgets débloqués et par qui ? Benoit Veber et Didier Carrié (doyens en charge du dossier simulation)

(ii) Les méthodes nouvelles de simulation : Patrick Pessaux

(iii) Exemple de la simulation en Ophtalmologie. Christophe Chiquet

(iv) L'apprentissage par vidéo et ses applications: Philippe Liverneaux

4) L'intelligence artificielle (IA) comme outil de formation : pages 223-225 : Silvana Perretta, Maria Vannucci

VI - ANNEXES : PAGES 226-257
# I - FORMER QUI ET SUR QUELS CRITERES

## I - 1 LA « CULTURE » CHIRURGICALE ET LA SPECIFICITE DE CEUX QUI LA PRATIQUENT

(1) QUELLES SONT LES SPECIFICITES DE LA PRATIQUE DE LA CHIRURGIE PAR RAPPORT A LA PRATIQUE DES SPECIALITES MEDICALES ?

REGARDS CROISÉS

(a) LE POINT DE VUE DE NON-CHIRURGIENS : DOYENS, DG DE CHU, ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE

LA FORMATION EN CHIRURGIE : QUELLES SPECIFICITES ? QUELLES PROPOSITIONS ?

Professeur Jean SIBILIA

Administrateur provisoire, Faculté de Médecine, Maïeutique et Sciences de la Santé,
Université de Strasbourg

## Introduction

Pendant de nombreuses années, et tout particulièrement en France la formation en chirurgie a reposé uniquement par le classique « learning by seeing » en salle d'opération. La culture des cours théoriques a été très longtemps sous-estimée ainsi que l'évaluation. La pratique chirurgicale n'a jamais été encadrée dans un véritable projet pédagogique de suivi des apprenants.
La pratique de la chirurgie impose des conditions d'exercice différentes de celles d'activités médicales. Elles sont souvent sous-estimées notamment par l'étudiant qui devra faire un choix de spécialité durant le 2ème cycle des études médicales.

## Spécificité de la formation chirurgie

L'activité de chirurgie impose comme toutes les spécialités médicales un bagage de connaissances théoriques solide. Il impose également, puisque c'est le cœur du métier, la réalisation d'actes pratique au quotidien dont la complexité est variable d'une spécialité à l'autre et dont l'acquisition définitive d'une procédure peut être plus ou moins rapide en fonction des courbes d'apprentissage liées aux spécialités.

Une particularité extrêmement importante dans la formation des chirurgiens est l'environnement du bloc opératoire. Cet environnement est le siège d'un très important niveau d'échanges et d'interactions interhumaines qui peuvent avoir des effets bénéfiques autant que des délétères. Le stress en salle d'opération ou à l'inverse le bien être d'un apprenant est conditionné à la fois par la conscience qu'il a de son niveau technique et de ses connaissances théoriques mais également du caractère pédagogique ou rassurant de son environnement. L'apprenant lorsqu'il peine ou lorsqu'il est en difficulté avec une intervention difficile et sous le feu de regard d'un ensemble de la salle d'opération, il a la responsabilité du patient. Ce stress doit toujours être pris en compte dans la culture de la formation.

Cette spécificité doit être appréhendée dès le 2ème cycle des études médicales et il est de la responsabilité de notre rôle de formateur de favoriser l'évaluation et l'auto-évaluation de nos étudiants de 2ème cycle à l'aptitude à être chirurgien.

Nous devons éviter les droits au remord dans la phase socle chez des étudiants ayant fantasmé ce métier, qui parfois peuvent être mal vécus psychologiquement. Nous devons développer et valider dans le 2ème cycle des études médicales des outils d'évaluation dans toutes les dimensions propres
aux spécificités de ce métier impliquant des variables telles que l'habileté, la résistance, la psychologie, ... pour orienter au mieux nos étudiants.

## Enseignement lors de la formation

Cet enseignement va imposer à la fois un enseignement théorique et un enseignement pratique.

### L'enseignement théorique

Cet enseignement est actuellement bien structuré avec la réforme du 3e cycle via la création de la plateforme SIDES avec un programme de formation propre à chaque maquette pour chacune des 3 phases à savoir socle intermédiaire et mise en situation.

### L'enseignement pratique

#### Préambule

Il est fondamental dans l'enseignement pratique de la chirurgie de différencier la procédure de l'acte chirurgical isolé.

Nous appellerons **procédure** la capacité qu'a un étudiant à pouvoir réaliser une intervention chirurgicale en contrôlant tout son environnement à savoir la salle d'opération, sa capacité à communiquer avec les équipes de salle d'opération et de pouvoir connaître à l'avance chacune des séquences d'une même procédure avec ses risques, pour pouvoir conduire au mieux la procédure.

Il faut différencier cela de l'**acte technique** qui, pour toute chirurgie, correspond pour chaque type d'intervention, au moment spécifique qui correspond à une demande d'un niveau d'habileté ou de technicité tout à fait particulier. Cet acte doit pouvoir être totalement encadré ou contrôlé par l'étudiant pour pouvoir assurer l'efficacité de la procédure en elle-même.

Ainsi l'éducation pourra se faire en dehors du patient puis sur le patient avec le concept du « jamais la première fois sur le patient ».

#### L'éducation en dehors du patient.

Celle-ci fait appel sur le plan pratique à la formation sur un certain nombre d'environnements simulés qui peuvent être physiques, numériques ou sur tissus vivants.

De la même façon, cette simulation doit permettre de pouvoir d'enseigner d'une part les actes techniques par la répétition, pour être certain que l'apprenant sera capable de les réaliser de manière aisée chaque fois qu'il y sera confronté.

Il devra être également formé sur la procédure à savoir dans des situations de mise en situation représentative d'un acte de chirurgie normal intégrant la mise en situation réaliste des équipes, les interactions avec le personnel, le contrôle de son environnement etc...

L'éducation en dehors du patient doit faire intervenir l'ensemble des outils dans une cohérence pédagogique préétablie. Toutes les Facultés de Médecine ne pourront disposer de l'ensemble des outils et il est ainsi nécessaire de raisonner dans une logique de territoire régional et/ou national pour permettre à tous les étudiants de bénéficier de la meilleure formation.

#### Les principaux outils à notre disposition :

- **Les simulateurs physiques** : Ces simulateurs sont principalement dédiés au développement de l'habileté et de la performance des actes techniques qui peuvent être communs à toutes les spécialités dans le cadre d'un tronc commun, ou être spécifiques à chaque spécialité. Ils sont peu couteux et permettent ainsi de répéter des actes précis en très grand nombre. Ils nécessitent d'être **réalistes de conditions de difficultés** graduelles pour permettre d'établir une courbe d'apprentissage. Ces simulateurs doivent intégrer la prise de **métriques objectifs** analysant d'une
part la qualité de la gestuelle de l'étudiant et d'autre part la qualité de la réalisation de l'exercice et
ne doivent pas seulement reposer sur une évaluation subjective par l'enseignant.

Les simulateurs physiques peuvent être optimisés par l'adjonction de technologies de réalité augmentée.

L'utilisation des **technologies d'impression 3D** utilisant des composants multiples permet maintenant de créer des segments anatomiques réalistes permettant l'entrainement à des procédures. Ces technologies doivent être favorisées et développées dans les curriculum de formation.

- **Les simulateurs numériques** : Ces simulateurs numériques, ou de réalité virtuelle, ont connu une grande popularité et sont très couteux. Ils ont été acquis par de nombreux centres de simulation qui ont été créés dans les 10 dernières années. Cependant, nous savons maintenant que 80% d'entre eux sont peu ou pas utilisés. L'expérience montre que très rapidement, en l'absence de **curriculum ou d'environnement académique dédié**, l'étudiant passe d'un mode de travail à un mode de jeu, avec pour seul but d'arriver le plus rapidement à la cible. Ces simulateurs peuvent permettre, comme les simulateurs physiques, d'entrainer l'étudiant à des actes techniques spécifiques. Ils sont surtout utiles pour l'apprentissage de la procédure totale en incluant toutes les variables nécessaires non seulement au succès de la procédure mais également à la sécurité du patient exposé à la procédure. L'utilisation de ces simulateurs doit ainsi se faire dans le cadre de scénario préétablis qui permettent d'évaluer toutes ces variables pour permettre une évaluation fine, basée sur un débriefing, permettant d'obtenir des courbes d'apprentissage réalistes. Ces scenarios peuvent également inclure des expositions à des complications inopinées pour tester les capacités de réaction de l'étudiant.

- **Les environnements simulés** : L'intérêt de ces environnements simulés est de préparer le futur chirurgien au travail en équipe et au management. Le futur chirurgien doit apprendre à gérer l'environnement d'une salle d'opération. Il doit être capable de contrôler son environnement pour assurer la sécurité du patient. Ces environnements font appels à des scénarios analysant le stress et les interactions humaines avec l'équipe paramédicale et l'équipe d'anesthésiologie dans des salles d'opération simulées permettant un débriefing.

- **La formation sur cadavre** : La formation sur cadavre a été la première utilisée. Elle trouve encore sa place dans le curriculum des étudiants pour des apprentissages spécifiques et tout particulièrement celui des voies d'abords. Des techniques de **cadavres perfusés** ont été développées et sont utilisées dans quelques centres en France. Elles augmentent le réalisme des procédures.

**Les obstacles à lever pour l'utilisation des outils de la formation des chirurgiens sont :**

- **Le cout des différents outils de la simulation** : il impose des mutualisations territoriales

- **La création de curriculum nationaux** : ils doivent être clairement établis dans chaque maquette de spécialité et doivent dépasser la simple demande d'un minimum d'heures de travail sur simulateur

- **La gestion du temps disponible des étudiants et des enseignants** : Il est nécessaire de sanctuariser des périodes de temps de formation individuelle et des périodes de formations en séminaires de plusieurs jours dans des centres de formation dédiés.

**La formation sur le patient,**

Durant sa formation l'apprenant aura été formé au préalable en dehors du patient.
Chaque fois qu'un acte sera considéré comme acquis par l'apprenant celui-ci pourra le réaliser sur le
patient. Là encore il va falloir différencier une pratique sporadique ou partielle lors d'une
intervention telle une voie d'abord sous la supervision de l'enseignant, puis des actes isolés plus
complexes incluant une grande partie de la procédure et enfin la réalisation d'une procédure totale
de l'incision à la fermeture avec le contrôle total de son environnement sous la supervision de son
enseignant.
## La formation à la recherche des chirurgiens

Elle doit être intégrée dans le cursus de formation des chirurgiens. Elle passe par l'incitation à l'obtention d'un Master 1 dans le 2ème cycle des études Médicales ou par l'inscription dans les formations de double cursus associant des projets d'ingénierie.

Outre la recherche sur les pathologies la formation à la recherche des chirurgiens doit porter sur le développement des techniques chirurgicales, des technologies d'imagerie, des techniques d'éducation, et des dispositifs médicaux implantables. Cette recherche permettra des développements faisant appel à la créativité et à la compétence métier des chirurgiens. Elle permettra l'émergence richesse économique basée sur des brevets académiques.

## L'évaluation lors de la formation

L'évaluation est un élément fondamental qui n'a jamais été suffisamment développé dans les spécialités chirurgicales.

### L'évaluation théorique

Celle-ci peut être maintenant relativement facilement contrôlée par la vérification de l'accès par l'étudiant à la plateforme SIDES. Il pourra être réalisé également via des évaluations pluriannuelles sous forme de questions écrites incluant tout type de support et de présentations de cas clinique et de questions diverses de techniques.

### L'évaluation pratique

Celle-ci doit être consignée sous forme de logbook. Ce logbook doit évaluer non seulement la pratique chirurgicale mais également confirmer que l'apprenant s'est bien formé dans les techniques de simulation en dehors du patient. Il sera donc fondamental de distinguer les actes techniques des procédures complètes à la fois sur la formation sur simulateur et sur la formation supervisée sur le patient.

Il est donc nécessaire de créer un logbook national validé qui permettra d'évaluer la progression de l'étudiant mais également permettra indirectement de contrôler l'activité des encadrants et des formateurs dans les équipes et en fonction des écoles.

L'évaluation de la capacité à prendre une décision et de la gestion du stress en situation à risque doit être considérée dans l'évaluation.

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# UNE MISE EN CAUSE UNIVERSITAIRE POUR L'ATTRACTIVITÉ DES CARRIÈRES HU

## Professeur Jean Luc DUMAS

Ancien doyen de l'université Paris XIII, Président de la Conférence internationale des Doyens des Facultés de Médecine d'Expression Française (CIDMEF)

## Le constat d'une adéquation hospitalière et universitaire non programmée

La question de l'attractivité pour une carrière hospitalo-universitaire se pose le plus souvent au moment d'une première confrontation avec les responsabilités qui conduisent à cet engagement. Dans le cursus hospitalier la période du début du clinicat est donc la plus sensible, mais, de façon regrettable, le jeune professionnel y découvre une situation de plus en plus incohérente au regard des missions et contraintes institutionnelles. Il s'agit tout à la fois d'une phase aigüe de confirmation de compétences et de responsabilités cliniques et d'une phase d'initiation à des fonctions universitaires nouvelles. Cette inadéquation liée à la différence de niveau d'expertise se traduit par un manque de disponibilité vis-à-vis de la question universitaire et un désintérêt pour cet engagement.

La réponse qui pourrait être apportée relève d'un double mécanisme ; anticiper les fonctions universitaires avant le clinicat et protéger leur exercice en période de clinicat. En pratique ces dispositions font appel à l'insertion du projet dans la réforme du 3ème cycle et à la nature structurelle du statut de chef de clinique. La responsabilité de l'action des doyens est donc importante, à tous les niveaux de l'édifice qui conduit au choix éclairé de poursuivre une carrière hospitalo-universitaire pour les plus jeunes.

En fin d'internat dans la dernière année « jeune docteur » les fonctions de transmission aux jeunes étudiants hospitaliers conduites par les internes dans leur pratique clinique ne sont pas reconnues comme socle de compétence pour une valorisation universitaire initiale. L'université doit reprendre sa place dans la construction du profil du futur professionnel et la participation éventuelle à des activités de recherche n'est pas le seul critère.

Plus tard, dès le début d'un clinicat l'enjeu est structurel. La clarification de procédures universitaires incertaines, longues et dissuasives pour l'acquisition d'une sécurité dans l'objectif hospitalo-universitaire serait nécessaire à obtenir. La structure universitaire doit se prémunir et apparaître comme directrice du profil de carrière. Face au contexte d'une activité clinique prédominante, et avec une réelle mise à niveau concurrentielle et attractive dans d'autres structures de soins en dehors du CHU, il devient nécessaire de lutter contre la perte de valorisation de l'image universitaire.

La réflexion porte sur ce qui doit vraiment différencier les modalités et pratiques professionnelles entre les différents modèles d'exercice ; hospitalo-universitaire, hospitalier, ambulatoire ou en institution privée .... L'objectif est de revaloriser les déterminants spécifiques de l'activité universitaire et d'en faciliter l'accès ; diversité de fonctions, relation pluri professionnelle renforcée, transmission aux plus jeunes, liberté d'expertise .... La fonction universitaire devient centrale dans l'approche car la partie hospitalière est déjà cernée. Le rôle de guide du doyen et de sa structure de gouvernance devient fondamental ; autant pour l'éventuel candidat que pour l'équipe d'insertion et son leader. C'est une approche globale qui est en cause au moment déterminant de construction du projet, c'est à ce stade sensible que l'attractivité pour la « carrière » se construit.
Une approche propositionnelle dès le 3ème cycle des études médicales

La réforme R3C est définie dans un contexte d'harassement de l'interne et d'évaluation sur des compétences professionnelles de pratique clinique. Le cadre très bordé ne laisse pas de place aux initiatives d'intérêt général et de diversification d'aptitudes en dehors du schéma prédestiné. Les déterminants d'un futur intérêt universitaire sont non reconnus. Seul un mode d'exercice académique de la recherche est structuré, tels des éléments de double cursus, sans une approche métier universitaire. Si un manque d'équipe attractive en recherche survient l'édifice est immédiatement inopérant car la position de l'apprenant dans l'appareil universitaire reste non définie.

Ici il faut introduire le « hors mur clinique » pour valoriser la personne de l'apprenant dans le projet universitaire d'équipe ; passer de quantitatif-recherche à qualitatif-universitaire, adjoindre à la réforme du 3ème cycle des coupures dans l'emploi du temps et introduire des critères nouveaux dans l'évaluation.

Les parties tutorat par encadrement des jeunes étudiants, l'enseignement académique par présentiel et production de ressources sont un premier socle.

Par ailleurs, acquérir des responsabilités en promotion de la santé et d'éducation en santé c'est à
dire des compétences génériques de 3ème cycle par une formation transversale bâtie sur un socle
multidisciplinaire universitaire sont indispensables. De même une connaissance de la structure
universitaire et une implication dans sa gouvernance sont, dès ce stade précoce, bienvenus pour
transformer ces étudiants de 3ème cycle en acteurs de changement.

Une vision globale pour les fonctions HU des plus jeunes

La pratique du statut et le droit à la différence

Un statut trop uniforme (CCA, AHU, PHU) ne différencie pas le droit à la différence de fonctions, ce d'autant que tous les acteurs ne peuvent bénéficier d'un projet universitaire. L'uniformité d'application des statuts est l'obstacle majeur de terrain et peut être même la source d'une ambivalence PUPH / PH dans de ce contexte. Progresser serait clarifier les situations, au bénéfice des acteurs ... et non pas de la structure hospitalière. Seule la structure universitaire peut prendre la main et provoquer la clarification, le rôle du doyen est ici central pour protéger l'accès légitime et la reconnaissance de la charge universitaire.

La question n'est pas au changement de statut, probablement peu efficace, sauf si toute la logique du système est remise en cause. En pratique c'est la visibilité du profil universitaire qui doit être définie avec tous ses aspects.

L'outil du changement devient à terme l'évaluation de l'engagement universitaire des postes, plus que des individus. Actuellement la « pression » est sur les candidats, le « confort » est sur les responsables d'équipe. L'introduction des postes d'assistant hospitalier – sans valence universitaire – est à renforcer et l'équilibre de répartition est à cogérer. Les valences U et H étant dissociées à ce niveau non titulaire il est certain que le bénéfice général sera de promouvoir une réelle cogestion de tous ces postes entre l'université et l'hôpital afin de reconnaître le droit à la différence d'exercice au sein d'une équipe et de responsabiliser l'ensemble de l'équipe.
## La pratique de l'exercice universitaire et la responsabilité collective

L'exercice universitaire appelle à la responsabilité d'une autorité universitaire indépendante. La possible répartition en pôles universitaires homogènes selon les cibles, permet une évaluation générique qui reste indépendante du responsable disciplinaire. L'objectif est la découverte d'un métier spécifique et complémentaire de l'exercice clinique, de donner une double tutelle et de faire apprécier la diversité des missions. La construction personnelle du profil du candidat devient une affaire collective et la responsabilisation revient à une institution. Enfin, la responsabilité propre du ministère est de faire le bilan du potentiel humain engagé et de faire le suivi d'une bourse de besoins prospectifs selon les sites. La dimension seulement locale est dépassée pour une vision régionale, voire nationale. La mobilité est un facteur déterminant de l'évolution de carrière et constitue à terme une attractivité par les perspectives de changement d'environnement. Le rôle du CNU est à renforcer comme garant de suivi et d'évaluation, garant du label de qualité universitaire globale. Pour caricaturer ... il peut être dit que ce ne doit plus être la fonction hospitalière locale qui crée la confirmation universitaire d'un projet. Par ailleurs les éléments de durée de la phase contractuelle sont actuellement pénalisants par un calendrier universitaire non adapté car se déroulant très en amont des décisions finales et du recrutement. La révision des effectifs étant amorcée en sortie de seconde année de clinicat pour une nomination en 4ème année de clinicat. Compte tenu du délai de maturité universitaire à acquérir, les 18 premiers mois de clinicat sont trop courts !

## Conclusion

L'attractivité de carrière HU se construit sur un accompagnement précoce et protecteur, le rôle des autorités universitaires et le management pour une responsabilité collective sont déterminants. Le premier temps est de casser la rupture internat/clinicat qui doit, y compris pour les fonctions universitaires, être transformé en continuité. De façon structurelle il faut introduire un critère de label de gouvernance dans les institutions HU, ce critère est à prendre en compte pour l'accréditation des institutions au même titre que les critères de responsabilité sociale en santé, tel que cela se met en place dans les instances francophones.

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# LE POINT DE VUE D'UN DIRECTEUR GENERAL DE CHU

## Yann BUBIEN

Directeur général du CHU de Bordeaux

La chirurgie est l'une des disciplines fondamentales de l'hôpital public. Elle caractérise d'ailleurs une partie des établissements dits, dans un jargon quelque peu technocratique bien connu de tous les hospitaliers, « MCO » pour Médecine Chirurgie Obstétrique. Cette classification ne suffit cependant pas à la résumer tant les disciplines qui la composent sont transversales et en évolution : il y a de la chirurgie en obstétrique et en gynécologie, de la chirurgie pédiatrique, de la chirurgie cancérologique etc... Par ailleurs, la sophistication des techniques permet aujourd'hui d'allier l'acte chirurgical aux techniques d'imagerie les plus développées.

Pour les Directeurs d'hôpitaux publics, la chirurgie est un secteur sur lequel il convient de garder une vigilance toute particulière tant il est concurrentiel et tant la patientèle suivra rapidement, quel que soit l'établissement dans lequel il exerce, le ou la chirurgien(ne) renommé (e) pour la qualité de son « geste ».

Ce n'est en effet pas faire injure aux intéressé (e) (s) que de dire que, plus que d'autres catégories de médecins, leur métier est, au sens noble du terme, « manuel » autant qu'intellectuel. Leur réputation tient avant tout à leur habileté opératoire. Dans ce contexte de concurrence particulièrement aiguë, il faut bien reconnaître qu'hormis les grands centres hospitaliers et les CHU, la chirurgie fait souvent figure à l'hôpital public de discipline en difficulté et que le modèle dominant est celui d'une chirurgie réservée à la clinique privée quand l'hôpital public se concentre sur la médecine et les personnes âgées.

Les établissements publics, à tort ou à raison, marqués par une image de lourdeur administrative et procédurale, et dans lesquels les rémunérations ne sont pas les plus élevées, ne sont en effet pas toujours les plus attractifs. La rareté des ressources humaines et l'interface nécessaire avec d'autres professions médicales et paramédicales également rares et hyper qualifiées (Anesthésistes, IBODE, IADE, perfusionnistes etc...) fragilise parfois le fonctionnement des blocs opératoires et peut venir brider le dynamisme naturel du chirurgien.

Il n'y a cependant aucune fatalité et des contre-exemples existent. Par ailleurs, une politique volontariste d'investissement technologique et de développement de pratiques chirurgicales correspondant mieux aux demandes des patients peuvent venir compenser les difficultés rencontrées. Le CHU de Bordeaux s'est ainsi lancé depuis 2020 dans un vaste plan d'investissement au bénéfice de la chirurgie : les salles robotisées et les salles hybrides qu'il développe contribuent au renom de sa chirurgie et correspondent aux attentes des praticiens, notamment celles des jeunes chirurgiens qu'il convient d'attirer et de fidéliser. Les signaux que peut donner un établissement public en ce sens commencent d'ailleurs dès les années de formation et se poursuivent tout au long de la vie professionnelle des médecins concernés. C'est ce constat qui a présidé au choix du CHU et de l'Université de Bordeaux d'ouvrir un centre de simulation et un « Robotic training center », dotés des dernières technologies d'imagerie 3D. L'accès à ces techniques innovantes et à forte valeur ajoutée pour le geste chirurgical est en effet un atout important pour le praticien concerné.
Il est enfin patent qu'avec l'évolution rapide et déterminante des techniques, la chirurgie change de visage : de moins en moins invasive, de plus en plus technologique, faisant appel aux techniques de réalité augmentée, voire d'intervention à distance au moyen de robots, elle est suivie de moins d'effets secondaires (saignements, infections) et permet aujourd'hui aux patients de bénéficier de plus d'ambulatoire, de durées d'hospitalisation réduites, voire très réduites avec des hospitalisations à J0 et de programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC).

L'enjeu pour les gestionnaires hospitaliers est de permettre et d'accompagner le développement raisonné mais déterminé de ces technologies certes coûteuses mais génératrices de forts retours sur investissement par le « boost » de l'activité qu'elles produisent et la diminution des durées d'hospitalisation.

Pour terminer sur une note plus personnelle, je voudrais sous forme d'hommage évoquer la figure du chirurgien, qui, en 20 ans d'exercice professionnel pour ce qui me concerne, ne cesse de se transformer. L'image traditionnelle du chirurgien exclusivement masculin, grand patron de son service, parfois rude dans ses rapports avec la direction, s'est en effet largement modifiée et ce mouvement n'est pas terminé.

La profession s'est très largement féminisée, même si cette féminisation n'est pas encore répartie de façon homogène selon les disciplines chirurgicales : les 2 pôles de chirurgie du CHU de Bordeaux ont par exemple des taux de féminisation très variable : les femmes représentent un tiers des praticiens dans le pôle de chirurgie (urologie, viscéral, orthopédie), mais 59% dans le pôle des spécialités chirurgicales regroupant l'ORL, l'ophtalmologie et les brûlés.

Les relations avec « l'administration » se sont par ailleurs largement pacifiées et, à l'instar de l'ensemble de la communauté médicale, les chirurgien (ne) (s) travaillent aujourd'hui dans leur grande majorité en bonne intelligence avec les directions.

Enfin, la crise COVID a démontré au sein de nos institutions la solidarité dont savent faire preuve les chirurgien (ne) (s) qui ont accepté, au nom de la solidarité institutionnelle, les multiples vagues de déprogrammation nécessaires depuis 2 ans, malgré le préjudice que cela était susceptible de causer à la discipline et à la pratique chirurgicale. Qu'ils en soient ici remerciés.

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# QUELQUES REFLEXIONS CONCERNANT LE METIER ET LA FORMATION DE CHIRURGIEN.

## Lionel CALENGE

Directeur Général du CHU de La Réunion et du Groupe Hospitalier Est Réunion
Président du Comité Stratégique du Groupement Hospitalier de Territoire de La Réunion
Délégué Régional Océan Indien pour la Fédération Hospitalière de France

### 1. Le métier de chirurgie est un métier de passion à haute responsabilité

- Les chirurgiens doivent réaliser un long parcours universitaire, entre 12 à 15 années en fonction des surspecialités.

- Les spécialités chirurgicales sont nombreuses : urologie, orthopédique, ophtalmologie, vasculaire, viscérale...

- Le métier se définit par sa technicité, son caractère accaparant, physique, le goût pour l'action immédiate, la prise de décision rapide.

- Le chirurgien doit être en mesure de procéder à des interventions chirurgicales particulièrement complexes exigeant une grande dextérité et minutie.

- C'est un métier à haute responsabilité car une intervention peut avoir un caractère irréversible pour le patient

- En CHU l'interaction avec d'autres spécialités ou surspecialités médicales et la notion de parcours surdéterminent de plus en plus le travail du chirurgien pour une pleine efficacité de prise en charge (ex. de l'articulation avec oncologie, radiothérapie, imagerie, anatomopathologie, oncogénétique sur les RCP)

### 2. Les conditions d'exercice en chirurgie sont en constante évolution

- un rapport au corps désacralisé, propre à l'activité chirurgicale

- la chirurgie demeurait un "bastion masculin" qui tend à se féminiser pour atteindre 45 % en 2030 (DREES) : défi que devra accompagner les manageurs de l'hôpital pour permettre l'équilibre entre l'exercice professionnel et la vie privée.

- Le chirurgien n'exerce jamais seul en milieu hospitalier. Une équipe de spécialistes (infirmiers, anesthésistes, réanimateurs, etc.) l'assisteront tout au long de l'intervention au sein d'une salle d'opération. Il nécessite donc le sens du travail en équipe et une grande maîtrise de soi. C'est un métier à haute responsabilité qui requiert du sang froid et une importante résistance physique et nerveuse. Il arrive que certaines opérations durent une journée entière ou toute une nuit. La concentration est donc de rigueur au bloc et nécessite de travailler en confiance avec l'ensemble des corps de métier. C'est aussi un métier de contact qui nécessite des qualités d'écoute, de bienveillance et de pédagogie envers la patientèle.

### 3. Une technicisation et une hyperspecialisation croissantes.

- explosion de connaissances médicales

- nouvelles techniques d'exploration : le confort du chirurgien est sans conteste amélioré, notamment en ce qui concerne les gestes précis et répétitifs.

- Les techniques de robotisation de la chirurgie vont permettre de former une nouvelle génération de "télé-chirurgiens". Les gestes chirurgicaux pourront dans l'avenir être programmés et réalisés à distance entre n'importe quelle région du globe.
En conclusion, de nombreux changements (sociologiques, organisationnels, technologiques) modifient les conditions d'exercice et nécessitent une adaptation de la formation initiale et continue en :

- développant la formation dans le domaine de l'intelligence artificielle, la simulation en santé

- Facilitant la compréhension du fonctionnement de l'hôpital (gouvernance, aspects organisationnels, juridiques, financiers), du système de santé et du rôle de chacun dès la formation initiale

- Favorisant l'apprentissage et l'exercice au sein d'un collectif

- Permettant l'actualisation constante des connaissances et avancées scientifiques

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# LE METIER DE CHIRURGIEN VU PAR DES DIRECTEURS

## Christine WELTY

Directrice générale. AP-HP. Sorbonne Université

Un chirurgien est d'une certaine façon un artisan, qui travaille avec ses mains, qui ouvre des corps, qui répare des organes, qui retire des masses, installe des prothèses, des dispositifs médicaux. C'est un artisan de très haute technicité, de très grande précision, mais dont le travail ne repose pas sur la seule mobilisation des capacités intellectuelles et des connaissances scientifiques : sa dextérité est aussi l'un de ses atouts majeurs.

Le chirurgien se caractérise par sa capacité à assumer une lourde charge de travail et de concentration, avec des journées qui comment très tôt, et se finissent souvent tard, constituées de longues heures d'intervention au bloc opératoire, mais aussi du suivi des malades en salle, et de consultations. Il cumule finalement plusieurs journées en une seule. Il est conscient de cet investissement majeur au service des patients et de l'hôpital, et attend souvent en retour le même investissement de la part de ses interlocuteurs, qu'il s'agisse du reste de la communauté médicale ou de la direction. Mais cela le coupe aussi parfois de la recherche clinique qui ne trouve pas sa place dans son emploi du temps.

Le chirurgien est soumis à une pression et à un stress qu'on imagine prégnant, dans le cadre de ses interventions chirurgicales, dont les résultats, positifs comme négatifs, sont perceptibles immédiatement. Véritable chef d'orchestre, légitime pour diriger les équipes du bloc pendant l'intervention, c'est néanmoins probablement sur ses épaules que repose le plus de pression. Cette pression s'accompagne certainement d'une dose importante d'adrénaline, et peut parfois en retour susciter chez lui des comportements de « diva ». A tout le moins, le chirurgien est souvent doté d'un fort égo et les relations humaines qu'il entretient sont le plus souvent franches, directes et sans fard.

Le chirurgien est en permanence à la recherche de l'innovation technologique, au service des patients, de leur récupération, de leur confort, mais aussi pour réaliser la meilleure médecine, la plus avancée, la plus à jour des dernières évolutions scientifiques. C'est particulièrement vrai en CHU. Il n'est en revanche pas toujours féru d'innovations organisationnelles...

Le chirurgien ne supporte pas de ne pas opérer. Non pas qu'il cherche à opérer à tout va (il est souvent avancé qu'un bon chirurgien est celui qui sait faire le choix de ne pas opérer un patient), mais il a « besoin » de cette activité pour vivre et pour être épanoui, et supporte mal la frustration engendrée par un accès restreint au bloc opératoire, comme si ce besoin d'opérer pouvait s'apparenter à une certaine forme d'addiction.

Enfin, même si le métier de chirurgien se caractérise par une indéniable part de solitude, dans la responsabilité de l'intervention, parfois dans la relation au patient, il est souvent à la tête d'une équipe, et d'une école, avec un véritable objectif de transmettre son savoir et sa technicité. Rares sont les chirurgiens qui n'ont pas à cœur de former des élèves, qui deviendront un jour leurs successeurs.

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# QUELLES SONT LES SPECIFICITES DE LA PRATIQUE DE LA CHIRURGIE PAR RAPPORT A LA PRATIQUE DES SPECIALITES MEDICALES ? VUES PAR UN NAÏF DE L'EXTERIEUR DE LA CHIRURGIE.

## Professeur Bernard CHARPENTIER

Président de l'Académie de Médecine, Médecin Néphrologue, CHU de Bicêtre, Doyen Hon., Faculté de Médecine Paris-Saclay. Février 2021

Pour illustrer mon propos, je vais commencer par une petite histoire car la « Grande Histoire » n'est faite que de petites histoires avec pénétrance plus ou moins forte ! Il y a une dizaine d'années, un cas particulier a soulevé une grande agitation dans plusieurs « Boards US » : en effet un double « Philosophical Doctor » Ph D en Anatomie et en Robotique, diplômé d'une grande Université, donc Ph D non-MD demandait à avoir le titre de « Surgeon » alors qu'il n'avait pas fait sa Médecine mais qu'il « opérait » des patients sous supervision. Après des mois de tergiversations, il a obtenu son titre de « Surgeon », encore qu'aux US le « Surgeon General », Administrateur de la Santé Publique US, peut être un Biologiste et Paul Terasaki, inventeur du Cross-Match en Transplantation, pur Biologiste, était « Professor with tenure of Surgery » à l'UCLA. Donc l'étanchéité « Surgeon US » est beaucoup plus faible que le mot « Chirurgien » à la Française, mais comme il se fait que l'on imite le système US avec 10 ans de retard, tout est permis ! Enfin, il faut savoir que dans un bloc opératoire US où opère un « Junior/Resident », la supervision est extrême, surtout pour la responsabilité juridique, allant du Proctor au Preceptor pour finir par le Mentor, le plus vieux dans le grade le plus élevé, le « Patron » à la Française...

Ma deuxième petite histoire va à une conversation entre le vieux Doyen que j'étais et un éminent « Patron » de Chirurgie dans ma Faculté de Médecine qui allait prendre sa retraite et que je remerciais d'avoir passé 45 ans de sa vie au bloc à sauver les patients et enseigner les Internes et les CCA et qui m'a dit humblement « ...tu sais, j'ai passé toute ma vie à coudre dans une pièce où on gèle..., mais j'ai aimé cela » !

Inutile de revenir sur les frontières bien définies de Chirurgie et de Médecine et par exemple Larrey et Percy opérait en plein air ou au lit du patient, le « Bloc » n'avait pas encore fait son apparition, c'est ensuite que s'est faite la grande individualisation : ce qui se fait « au bloc ou autour du bloc » et ce qui ne l'est pas !

Ce qui a fait élément de rupture a été l'introduction de la cœlioscopie, grâce à de nouveaux matériels, source lumineuse, bras articulé, qui tout d'un coup rendait obsolète la grande incision xipho-pubienne ou la grande sternotomie. Puis ce sont installés les robots qui ne sont pas en fait des robots mais de la télémanipulation et l'association coelio/robot a entraîné un bris parmi les chirurgiens, souvent générationnel, ceux qui s'y étaient mis et les autres avec les bistouris et grand écarteurs obsolètes, comme le col du Galibier sépare les grimpeurs du reste du peloton dans le tour de France cycliste.

Le deuxième élément de rupture a été la Radiologie interventionnelle dans laquelle le Radiologue, lecteur émérite d'images, est passé, muni d'un cathéter souple, à faire de l'endo à tout va, la technologie du matériel et la dextérité du manipulateur a fait par exemple que l'angioplastie coronarienne a tué le pontage et que dans ma discipline, la chirurgie difficile de la sténose de l'artère rénale a été remplacée par la dilatation au ballonnet. Ceci est vrai maintenant pour un nombre de plus en plus d'indications dans tous les secteurs de la pathologie.
Il ne faut jamais oublier que ce que l'on appelle « Le Génie Biologique et Chirurgical », pendant du « Génie Biologique et Médical » a fait faire à la Chirurgie des superbes avancées dans tous les domaines, colles, cellules souches, cathéters, pompes etc. et que malheureusement la recherche publique est souvent absente dans ce secteur capital de progrès et le quasi-monopole de robots par le secteur industriel.

Avec ma vieille expérience de recherche (j'ai été Directeur d'Unités CNRS puis INSERM, puis à la DRC AP-HP, puis au CRC de Bicêtre) et décanale, j'entrevois 2 autres ruptures des frontières chirurgicales et médicales :

-L'Intelligence Artificielle (IA) balbutiante et algorithmique pour le moment, va balayer toutes les disciplines, l'analyse d'images pixel à pixel ne pourra être faite que par une machine, idem pour la dermatologie, photographiée par le mobile et images comparées à une base de données de plusieurs millions d'images. L'IA dans le robot chirurgical multipliera encore la télémanipulation pour des tâches intelligentes et plus compliquées que les sutures. A ce moment-là, derrière la console : un chirurgien, un médecin ou un technicien, tous les 3 en costume de ville ?

-L'arrivée massive dans la santé des GAFAM et leur effet « global » et non-disciplinaire. En effet Zoom, Teams, Skype, Blue Jeans ont tué la classe « Business » des Compagnies aériennes, la 1ère Classe des TGV et ces derniers auront du mal à revenir dans le panorama tant ils ont été ringardisés par ces plates-formes de réunion et de travail, de gestion du temps. D'ailleurs on devrait lire plus souvent les prédicateurs des GAFAM qui ne montent pas en chaire le dimanche matin à l'Église, mais écrivent pour des millions de citoyens mondialisés. Au Printemps dernier, Larry Page, cofondateur de Google avec Serguei Brin, écrivait que dans le climat COVID et ses tremblements sociétaux, les patrons des grandes entreprises du net considéraient que les mesures de confinement et de distanciation physique était une formidable opportunité pour les GAFAM : ces patrons ont tous tenu le même discours, je traduis : « Nous sommes vos amis, vos sauveurs, Amazon va vous livrer tout ce dont vous avez besoin chez vous, à votre porte ; Google va vous aider à faire l'école et vos cours en ligne ; Zoom vous permettra d'organiser des réunions digitales avec vos Collègues ; retrouvez vos proches dont vous êtes séparés avec Facebook ». La boucle est bouclée et il est difficile de remettre le dentifrice dans son tube, les grandes entreprises ne fabriquent plus de beignets mais elles façonnent la Société concluait-il ! Façonner la Société ?? Diantre, c'est titanesque et seules les religions et les idéologies avaient réussi ce pari, pour le bonheur ou le malheur des citoyens de ce Monde, aux choix ! Un petit renvoi discret, écrit en tout petit, signalait que le « marché santé mondiale » était estimé à 7700 Milliards $, que Amazon « santé », c'était Amazon Care, Health Navigator, Transcribe, Hébergeur d'AWS, Pill Back, Alexa-Echo, l'Assureur Haven et que Google Santé, c'était Calico, Verily et Google Cloud, concurrent bien sûr de « Microsoft Cloud » qui accueille toutes nos données Françaises de santé dans le « Health Data Hub ». Les GAFAM ne sont pas des organismes de charité, on revient enfin à du concret : money for good ! On ne peut pas arrêter la marée avec une pelle et un seau !

Enfin je terminerai cette courte introduction par une phrase, celle de mon illustre prédécesseur à la tête de la Conférence des Doyens, le Doyen Bernard Guiraud-Chaumeil, qui disait fort justement : « La Médecine a changé la Société, la Société a changé la Médecine, pour survivre, changeons en permanence de Médecine ! »

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# SYNTHESE ET PROPOSITIONS.

Olivier FARGES

Ces quelques témoignages apportent un éclairage particulièrement instructif sur la façon dont la chirurgie, les chirurgiens et la spécificité de leurs formations sont perçus par leurs tutelles (doyens, directeurs de CHU, Présidents de CME) et qui peut être résumée ainsi :

## 1. La chirurgie est :

- Une discipline fondamentale, transversale et spécifique dans l'organisation des soins ;

- Un secteur où la concurrence est particulièrement aigue [mesurée en parts de marché] et qui repose sur une notoriété individuelle ;

- Technologique (instrumentation, « robot », télé-chirurgie, confort du chirurgien, transhumanisme, <fnref n="6" />...)

- Évolutive, cette évolution créant une distinction entre les chirurgiens qui s'y adaptent et ceux qui ne s'y adaptent pas et laissant planer des incertitudes sur ce que sera la chirurgie demain ;

- Coûteuse, mais avec un potentiel de fort retour sur investissement ;

- La chirurgie nécessite l'interaction de professions médicales et paramédicales dont les ressources humaines sont rares ;

- En dehors des grands centres hospitaliers et des structures privées, elle a l'image de discipline en difficulté [ou dont l'activité est dénaturée]. Les autres structures publiques de soins sont principalement dédiées à la médecine et aux personnes âgées ;

- La recherche publique souvent absente dans les secteurs de l'innovation biologique et technologique chirurgicale.

## 2. Le chirurgien a :

- Un dynamisme naturel, un goût pour l'action immédiate, la prise de décision rapide et assume une lourde charge de travail et de concentration.

- Une résistance physique et morale.

- Une expertise individuelle.

- Une activité multi-sites et multitâches.

- Un investissement majeur dans son travail, est solidaire avec l'institution et responsable à titre individuel et collectif.

- La capacité d'évoluer et de se transformer.

- Une image traditionnelle de rapports tendus avec l'administration.

- Une attente importante et doit recevoir des « signaux » de reconnaissance des spécificités de sa pratique. Une forme de retour sur son investissement.

- Un besoin presque addictif d'opérer vivant comme une frustration la restriction d'accès aux blocs.

- Un enthousiasme pour les innovations techniques plutôt qu'organisationnelles.

- Un manque de temps pour la recherche clinique.

- Un égo fort. Conséquence du stress lié à l'acte chirurgical et ses conséquences.

- Des relations franches et sans fard.

- Il est solitaire dans l'acte mais a une volonté de transmettre.

## 3. Ceci impose aux managers des structures qui accueillent de la chirurgie la nécessité :

- De s'adapter,

- D'attirer et de fidéliser les chirurgiens dès les années de formation,

- D'accompagner la féminisation de la chirurgie (qui atteindra la parité en 2030) et l'équilibre entre vie professionnelle et vie privée,

<footnote n="6">⁶ Note de l'auteur : avec parfois une vision fantasmée de ce que ces réalités couvrent</footnote>
Les structures hospitalières s'adaptent plus facilement aux chirurgiens que les structures
universitaires.

4. La formation initiale à la pratique de la chirurgie :

- Est spécifique car la pratique de la chirurgie comporte des spécificités (avis consensuel) ;

- Les spécificités non-gestuelles sont identifiées de façon explicite et consensuelle (travail en équipe, gestion du stress, ...) mais leur enseignement semble essentiellement se faire de façon implicite (« hidden curriculum ») ;

- Le contenu et l'évaluation de cet aspect de la formation sont perçus comme manquant de rigueur ;

- Doit prendre en compte la formation à l'évolution très rapide des outils techniques et technologiques (au-delà de l'évolution des connaissances médicales) ;

- Plus que pour d'autres spécialités médicales, des outils d'auto-évaluation (par les étudiant(e)s) et d'évaluation (par les enseignant(e)s et les multiples tutelles) sont nécessaires ;

- D'avantage que pour la plupart des autres spécialités, nécessite un apprentissage au travail en équipe ;

- Doit inclure une formation aux contraintes administratives de fonctionnement des structures.

5. La formation initiale au versant universitaire et scientifique de la chirurgie :

- Ce qu'il est attendu d'étudiants de 3ème cycle dans les spécialités chirurgicales concernant la formation au versant non-clinique de leur formation universitaire (recherche, enseignement, sociétal, adaptation en situations de crises, ...) est à la fois perçu comme un enjeu majeur mais est aussi mal défini.

- Le profil universitaire d'un chirurgien, s'il ne peut être directement calqué sur celui d'un médecin pratiquant une activité non-interventionnelle ou d'un fondamentaliste, semble manquer de visibilité, à la fois pour les tutelles et pour les candidats.

PROPOSITIONS

1. Évaluer les dimensions spécifiques à la pratique de la chirurgie (formation pratique, comportementale, ...)

- Mettre en ligne le logbook national, élément clé de l'évaluation de la formation pratique technique, comportementale, de prise de décision, de gestion du stress de l'étudiant (mais aussi de l'activité des encadrants et des formateurs).

- Développer un programme de recherche permettant de créer des outils objectifs d'évaluation ou d'auto-évaluation :

- de l'habileté, de la résistance, de la psychologie (2ème cycle),

- de la conscience qu'un étudiant a de son niveau technique (3ème cycle).

2. Développer une formation explicite à certains aspects de la chirurgie (situations de crise, gestion du stress, travail en équipe, ...) qui restent encore aujourd'hui culturellement implicites.

- Par analogie avec d'autres modèles<fnref n="7" /> cette formation devra par nécessité être distincte du DES, être accréditée, et s'inscrire dans un partenariat à développer entre d'une part les UFR de médecine et le CH-U, et d'autre part avec des composantes non-médicales de l'Université, l'aviation civile, le Service de Santé des Armées, ou autres ...

- Prendre en compte le stress dans la culture de la formation.

- Développer un environnement pédagogique rassurant.

<footnote n="7">⁷ Par exemple l'EMAMH pour ce qui concerne la formation au Management des médecins hospitaliers.</footnote>
### 3. Permettre aux chirurgiens et aux directeurs d'hôpitaux d'acquérir une compréhension réciproque de leurs cultures, de leurs responsabilités et de leurs contraintes respectives.

- Impliquer de façon proactive les chirurgiens dans les instances décisionnelles, en tenant compte de leur charge de travail et de leurs horaires contraignants.

- Créer des séminaires communs pour les étudiants de 3ème cycle de spécialités chirurgicales (DES) et les futurs directeurs d'hôpitaux (EHESP)

- Développer des travaux de recherche communs.

A ce titre, une recherche textuelle sur les 13317 mémoires réalisés depuis 1999 et accessibles en ligne sur le site de l'EHESP<fnref n="8" /> a montré :

- Que 114 contenaient le mot clé « chirurgie » ou « chirurgien »,

- Que la très grande majorité portaient sur la chirurgie ambulatoire ou la réhabilitation chirurgicale, qui toutes deux représentent des contraintes, des obligations et des exigences additionnelles pour les chirurgiens,

- En revanche qu'aucun ne portait sur ce qu'étaient la chirurgie, les chirurgiens ou sur le management des chirurgiens. Deux abordaient la nécessité d'une association étroite des chirurgiens aux décisions stratégiques.<fnref n="9" />

### 4. Rendre les parcours universitaires pour les spécialités chirurgicales plus lisibles

- Sanctuariser le temps formation au bloc et hors bloc opératoire et mettre effectivement en place les outils techniques prévus par la réforme du 3ème cycle (simulation, logbook, ...).

- Structurer et sanctuariser le temps-enseignants, en s'appuyant en particulier sur les enseignants en tout début et en fin de carrière.

- Reconnaitre les spécificités de la filière chirurgicale dans l'accès à chaque étape d'une carrière universitaires (temporaires, contractuelles ou titulaires).

- Clarifier la visibilité du profil universitaire d'un chirurgien en 3ème cycle et en post-DES immédiat, dans le contexte d'une baisse d'attractivité pour les carrières universitaires en particulier dans les filières chirurgicales, et de besoin de renforcement d'une recherche en soins courant dans ces spécialités.

- Accepter collectivement l'idée que les parcours permettant aux chirurgiens d'être des acteurs du changement peuvent être différents de ceux d'autres spécialités médicales.

- Faire une enquête sur la nature des sujets de thèses d'exercice, la proportion d'étudiants ayant réalisé un M1 ou un M2 et la nature des sujets (soins courants, développement d'une capacité d'expertise, recherche fondamentale, recherche technologique, recherche en sciences humains, ...)

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<footnote n="8">⁸ https://documentation.ehesp.fr/index.php?lvl=search_segment&id=1&id_rubrique=266</footnote>

<footnote n="9">⁹ https://documentation.ehesp.fr/index.php?lvl=notice_display&id=175010;</footnote>

<footnote>https://documentation.ehesp.fr/index.php?lvl=notice_display&id=223182</footnote>
(B) LE POINT DE VUE DES CHIRURGIENS

QUELLES SONT LES SPECIFICITES DE LA PRATIQUE DE LA CHIRURGIE PAR RAPPORT A LA
PRATIQUE DES SPECIALITES MEDICALES ?

Professeur Francis MICHOT

Chirurgien, ancien Président de la conférence des Présidents du CNU-Santé, Membre de l'Académie Nationale de Médecine et de l'Académie Nationale de Chirurgie.

La chirurgie s'identifie par la réalisation d'un acte technique réalisé par un chirurgien : une réflexion sur les spécificités de la chirurgie est indissociable d'une réflexion sur les spécificités du métier de chirurgien tant sont liés la technique et l'humain.

L'acte technique chirurgical est intrusif pénétrant le corps de l'Homme ; si le psychiatre et le psychanalyste pénètrent l'âme, le chirurgien pénètre le corps. Quelle que soit sa difficulté, cet acte comporte toujours une part de risque dont témoigne la morbi-mortalité postopératoire ; certaines interventions chirurgicales longues, complexes, nécessitant un plateau technique lourd, des compétences élevées de tous les métiers présents dans la salle d'opération, peuvent être soumises à la délivrance d'autorisations.

La chirurgie s'identifie par sa pénibilité : charge de travail, horaires non maitrisés, urgences et gardes, judiciarisation, empiètement sur la vie de famille et les aspirations personnelles dégradant la qualité de vie, en décalage avec les aspirations sociétales actuelles. Ces spécificités, expression de la perte d'attractivité actuelle de la chirurgie, expliquent la désertification des jeunes dans les viviers de certaines disciplines chirurgicales et les démissions au cours de la carrière hospitalo-universitaire parmi les plus élevées de toutes les spécialités médicales.

La chirurgie est un savoir-faire, l'acquisition du savoir est théorique, pédagogique traduisant la diffusion et le partage de la connaissance ; l'acquisition du faire est pratique : il ne s'apprend pas mais se transmet. S'il est aisé d'accéder au savoir, il est plus difficile de transmettre le faire car le faire est unique, entier, sans le doute que permet la pensée : il suppose la maîtrise du doute ; le doute est positif s'il enrichit l'analyse et approfondit la réflexion, négatif s'il paralyse la décision et la chirurgie est un métier de décision. Le faire est le fruit de l'expérience et constitue in fine le triomphe de la chirurgie, l'objectif ultime est de passer de la réalité du savoir au rêve du faire. Le chirurgien doit être capable de décider dans l'immédiateté de l'instant lorsqu'un imprévu opératoire surgit ; il sait qu'une fois la décision prise, le retour en arrière est impossible ; il sait que vouloir faire à tout prix une intervention peut-être une erreur ; il doit savoir s'arrêter avant le geste de trop et évaluer si la poursuite de l'intervention est un réel bénéfice pour le patient ; il a conscience qu'il saura immédiatement s'il a pris la bonne décision ou s'il a fait une erreur, l'erreur n'étant pas nécessairement une faute.

La spécificité de la chirurgie ne concerne pas uniquement le bloc opératoire ; l'avant et l'après sont également importants. Pendant la consultation, il doit distinguer le possible du souhaitable : ce n'est pas parce qu'une intervention est techniquement possible qu'elle est souhaitable, le chirurgien ayant toujours à l'esprit que derrière la maladie existe un malade. En postopératoire, étape la plus difficile de la compétence chirurgicale, il doit assurer la gestion de l'incertitude dont Socrate pensait qu'elle constitue le trait fondamental de l'existence humaine, s'accroissant en fonction des connaissances ;
savoir gérer une complication est un long apprentissage requérant de faire abstraction de l'affectif et du subjectif qui polluent le raisonnement chirurgical. Ainsi, le chirurgien est rappelé en permanence à l'humilité de son exercice. Compte tenu du risque de l'acte chirurgical pour le patient et plus que dans toute autre spécialité, l'excellence s'impose au chirurgien ; elle est exigeante mais nécessaire, la compétence nourrit l'excellence et la crédibilité.

Cette double expertise du cerveau et de la main caractérise la chirurgie, œuvre de la main, art de l'imprévu pour Paul Valéry. Paul Claudel ne pensait pas autrement en écrivant dans son hommage à Henri-Mondor que « l'œil, la main et l'esprit du chirurgien ne font qu'un ».

Le chirurgien est dynamique et volontaire, être inerte est être battu ; il est rigoureux, l'à-peu-près est la forme agréable de l'échec ; il a du caractère, le destin se forge dans les tempêtes opératoires qu'il doit affronter et surmonter ; la chirurgie est un métier de la passion, rien de grand ne se fait sans passion ; il est opiniâtre et pugnace pour que les multiples difficultés réglementaires actuelles ne le freinent pas dans le progrès, la durée de la demi-vie de la connaissance chirurgicale n'est que de cinq ans. La créativité et l'innovation technique restent, en effet, les clés du progrès chirurgical mais être moderne implique de se garder de toute modernité, mode du temps par nature éphémère ayant rarement conscience de sa précarité.

Tout chirurgien connaît des échecs, blessant son ego volontiers considéré comme excessif, il ne doit en souffrir que le temps nécessaire à son intelligence pour en tirer des leçons utiles pour l'avenir ; le chirurgien doit avoir cette intelligence des situations : savoir les saisir est un instinct, savoir les gérer traduit un caractère.

Le patient doit toujours rester au cœur de la pensée du chirurgien, de son raisonnement et de la décision qu'il prendra. La démarche du patient est un acte de foi, de confiance au chirurgien à qui il confie son bien le plus précieux, sa vie. Le chirurgien lui répond par une démarche scientifique. Ces deux démarches apparaissent antagonistes car l'une tend à privilégier l'humain et l'autre la technique ; le chirurgien doit être animé par la recherche permanente de l'équilibre entre le bien traitant et le bien traité, entre le juste basé sur l'expérience clinique, le corps personne, le malade, le souhaitable et le vrai basé sur la recherche clinique, le corps chose, la maladie, le possible. L'objectif du chirurgien est de concilier ce qui est techniquement possible, éthiquement souhaitable, économiquement supportable. Il doit toujours chercher à respecter la dignité humaine, à faire prévaloir l'intérêt et le bien de l'Homme sur l'intérêt de la société ou de la science, conciliant le bien traitant qui décline le respect et la dignité de l'Homme et le bien traité qui exprime la satisfaction du devoir accompli ; « ce n'est qu'à travers mon corps que je peux être moi-même» écrivait Michel Foucault.

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# LE STATUT DU CHIRURGIEN A EVOLUE AU FIL DES SIECLES.

## Philippe MARRE

Past Président de l'Académie nationale de Chirurgie

A l'époque d'Hippocrate la médecine s'est affranchie progressivement de la magie et les chirurgiens sont apparus comme des médecins "qui soignent avec les mains". Ils ont la particularité de présenter un socle commun de traits de caractère et de dispositions physiques et mentales tout en ayant chacun sa personnalité. Mais ce profil chirurgical ne s'est cependant individualisé que très lentement dans le monde médical depuis la Grèce antique.

## Les origines méditerranéennes.

Après l'école d'Alexandrie, le savoir grec fut transmis au monde romain par Celse puis Galien qui ont compilé le savoir-faire médical de l'époque dans des traités que les Byzantins ont transmis aux arabes notamment Albucassis de Cordoue et Avicenne de Bagdad. Ce savoir médical que les croisés ont rapporté en occident a ensuite nourri l'école de Salerne puis la première université à Bologne.
La chirurgie n'y occupait encore que peu de place. Depuis les origines elle était rarement l'objet d'un enseignement théorique comme les autres aspects de la médecine et n'était guère exercée empiriquement que par les barbiers et les rebouteux.

## L'éveil médiéval en Europe occidentale de la démarche scientifique.

Ce fut à Bologne que la chirurgie s'éveilla au XIIIe siècle avec Mondino dei Luzzi reprenant les dissections anatomiques interrompues depuis l'école d'Alexandrie et avec Guido Lanfranchi qui créa l'école de chirurgie de Paris et rédigea sa "Chirurgia Magna" faisant le point sur l'état des connaissances chirurgicales. C'était l'époque où Louis IX favorisait la création de la confrérie de St Come regroupant les barbiers et les chirurgiens et appelée à un grand avenir.

Le chirurgien sortait de l'empirisme pour découvrir progressivement l'esprit scientifique avec Guy de Chauliac rédigeant sa "Grande Chirurgie" à Montpellier au XIVe siècle et insistant sur l'importance de la connaissance de l'anatomie. Celle-ci se développa rapidement dans les théâtres d'anatomie à partir du XVe siècle et rayonna grâce aux grands anatomistes du XVIe siècle dont André Vésale était le plus célèbre avec sa publication de "De humanis corporis fabrica" à Padoue.

## La conquête du statut social.

Le chirurgien acquiert son statut social en France aux XVIe, XVIIe et XVIIIe siècles.

Pierre Franco exerçant une activité itinérante avait une très grande réputation. Ambroise Paré devint le chirurgien des rois. Pierre Dionis enseignait au Jardin du Roi à la demande de Louis XIV la circulation du sang, découverte par William Harvey en 1628. Les chirurgiens de la confrérie de St Come ont construit en 1695 le théâtre d'anatomie qui existe toujours, situé sur un terrain du couvent des Cordeliers. Georges Mareschal chirurgien de Louis XIV fonda en 1731 avec le soutien de Louis XV la Société royale de chirurgie qui devint avec François Gigot de Lapeyronie, l'Académie royale de Chirurgie, en 1748.

## Le triomphe de la modernité.

La méthode anatomoclinique et la médecine opératoire apportèrent au chirurgien la rigueur diagnostique et l'habileté opératoire au XIXe siècle avec notamment Joseph François Malgaigne et
Louis Hubert Farabeuf. L'apparition des 3 A (anesthésie avec John Collins Warren et William Thomas Morton, antisepsie avec Joseph Lister et Ignace Philippe Semmelweis et asepsie avec Louis Pasteur) a nourri le développement extraordinaire de la chirurgie que nous avons connu au XXe siècle. Ce sont la chirurgie à cœur ouvert, la transplantation d'organes, la chirurgie cérébrale éveillée, les ostéosynthèses, les prothèses ostéo-articulaires de tous types, la video chirurgie.

## Vers l'hyperspecialisation.

Avec le développement depuis 3 décennies de technologies toujours plus nombreuses et plus efficaces la chirurgie est devenue de plus en plus "mini invasive" dans toutes les spécialités permettant un retour précoce à domicile sans nuire aux résultats. L'apparition des procédures par télémanipulation et des procédures interventionnelles, ces dernières pouvant être effectuées par des médecins initialement non-chirurgiens, souligne les mutations de la chirurgie. Elle n'est plus exercée seulement par des chirurgiens qui évoluent également de leur côté en se familiarisant avec les pratiques interventionnelles. Mais ces praticiens qu'ils soient initialement chirurgiens ou médecins sont faits du même bois et l'évolution de ces pratiques les pousse à l'hyperspecialisation

## Sortis de l'anonymat les chirurgiens restent fondamentalement les mêmes.

Ils ont des personnalités empathiques, attentives au patient, respectueuses de ses demandes et préparées à bien l'informer. Elles sont instruites, formées, entraînées, expérimentées et douées d'une dextérité suffisante. Elles ont un esprit pratique soucieux de résultats aussi rapides que possible. Elles sont douées d'une excellente santé et d'une grande résistance, et surtout d'un grand sens de la décision et de l'adaptation à l'imprévu fondé sur la maîtrise de soi. Elles sont seules responsables en fin de compte de la décision finale et de la réalisation de l'acte opératoire. Ce sont par essence des chefs d'équipes, même si ces équipes sont de taille variable selon les spécialités et les pathologies.

Cette responsabilité fait toute la grandeur de ce métier qui ne sera jamais celui d'un technicien supérieur auquel est demandé un service précis et ponctuel sans prendre en charge l'ensemble de la personne malade, qu'il s'agisse de pratique interventionnelle ou de chirurgie plus conventionnelle.

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# QUELLES SONT LES SPECIFICITES DE LA PRATIQUE DE LA CHIRURGIE PAR RAPPORT A LA PRATIQUE DES SPECIALITES MEDICALES ?

## Professeur Philippe LIVERNEAUX

Chirurgien de la main, CHU de Strasbourg.

Avant tout, la chirurgie se distingue de la médecine par l'action de la main. Le mot « chirurgie » lui-même ne provient-il pas de l'appariement de χείρ ou kheír qui signifie « main » en grec ancien et de ëpyov ou ergon qui veut dire « travail » ? La chirurgie en effet, contrairement à la médecine, implique des opérations internes ou des manœuvres externes sur les tissus, notamment par incision et suture. La main joue un rôle capital dans la chirurgie, exactement comme celle de l'artisan. Si l'on se pose la question de savoir si la médecine est un art ou une science, il faut ajouter un troisième élément pour définir la chirurgie, l'artisanat. En clair, la chirurgie est-elle un artisanat, un art ou une science ? Cette hypothèse ne correspond pas à la réalité du terrain. La chirurgie est un concept, nécessairement vague, qui embrasse un large plan théorique inspiré de nombreuses pratiques. J'emploie donc ici le terme chirurgien au lieu de celui de chirurgie car le chirurgien est le véritable acteur qui agit dans le concret. Je me permets donc de formuler encore une fois la question qui nous occupe : un chirurgien est-il un artisan, un artiste ou un scientifique ?

La question de la main est centrale dans l'artisanat. Si selon les dictionnaires un artisan est une personne qui pratique un métier manuel selon des normes traditionnelles, le chirurgien entre tout à fait dans cette catégorie. Autrefois, les artisans organisés en corporations suivaient une longue formation et franchissaient une à une les étapes initiatiques qui jalonnaient leur parcours en passant successivement du grade d'apprenti à celui de compagnon pour finir à celui tant convoité de maître. Ne parle-t-on pas encore aujourd'hui de compagnonnage pour définir un des modes d'apprentissage de la chirurgie ? Avant de rejoindre les médecins, les chirurgiens du passé suivaient un enseignement scolaire et non universitaire. Les écoles de chirurgie fleurissaient un peu partout en Europe avant de disparaître au profit des facultés de médecine, avec comme sous-entendu l'introduction de la science dans le cursus. L'Internat créé sous Napoléon 1er dispensait une formation théorique mais aussi pratique à tous les futurs chirurgiens. C'est à ce moment que la chirurgie a rejoint la médecine. Il n'en demeure pas moins que le chirurgien reste un artisan lorsqu'il entre dans un bloc opératoire. Les gestes des orthopédistes s'inspirent des ébénistes et des mécaniciens dont ils partagent les instruments, ceux des viscéraux empruntent aux couturières et aux brodeuses et ceux des microchirurgiens aux horlogers Suisses ou Franc-comtois. Ne sont-ce pas là des métiers artisanaux ? L'orthopédiste ne travaille pas sur du bois mais sur de l'os avec des ciseaux gouges, un marteau et des vis à compression ou bloquées. Le viscéral ne suture pas de la dentelle mais des tissus mous avec du fil et une aiguille. Le microchirurgien ne répare pas le mécanisme d'une montre à gousset mais des artères ou des nerfs aussi fins et fragiles qu'une pendule à mouvement perpétuel. C'est évident, tel un ébéniste, une brodeuse ou un horloger, un chirurgien est un artisan, mais pas que ça.

La question de la nature de l'art n'est pas encore résolue car le concept est flou. Les dictionnaires fournissent plusieurs définitions de ce qu'est un artiste. On peut avancer qu'il s'agit d'une personne qui possède un sens de la beauté tel qu'il lui permet de créer une œuvre d'art. Mais un scientifique qui fait une découverte n'est-il pas tout autant le créateur d'une belle œuvre ? Une autre approche
de l'artiste, plus prosaïque, le considère comme une personne qui exerce professionnellement un
des beaux-arts ou, à un niveau supérieur à celui de l'artisanat, un des arts appliqués. Mais un grand
chef de cuisine qui invente une recette ne produit-il pas un art appliqué de haute voltige ? Dans ce
contexte, le chirurgien est aussi un artiste. Doit-on pour autant se satisfaire de cette affirmation ?
Assurément non. Pour aborder cette question de l'art dans la chirurgie, il faut aller plus loin, entrer
dans les détails du processus artistique. Voilà pourquoi je propose de diviser l'art en trois parties afin
de traiter plus rationnellement le sujet : la sensibilité à la beauté, la créativité aboutissant à l'œuvre,
le trac de la performance.

La sensibilité à la beauté du peintre, du musicien ou du poète s'exerce respectivement sur l'œil,
l'oreille et sur la rêverie. La sensibilité à la beauté du chirurgien s'exerce sur son geste par
l'intermédiaire du tact. Tous les chirurgiens vous diront qu'on éprouve une incontestable jouissance
à pratiquer une intervention chirurgicale, pas simplement parce qu'on agit sur un de ses semblables,
mais aussi parce qu'on prend plaisir au travail bien fait. Du point de vue de la sensibilité à la beauté,
le chirurgien est un artiste.

La créativité est l'essence même de l'artiste. On connait l'angoisse de la page blanche chez l'écrivain. Le chirurgien la ressent parfois devant un cas complexe. A l'occasion d'une opération difficile, il arrive qu'une idée germe dans son esprit. Un nouvel instrument, une nouvelle technique, une nouvelle indication peuvent jaillir de sa cervelle. Il la teste au laboratoire d'anatomie, demande à un industriel de lui fabriquer un prototype, convainc une start-up d'investir dans son innovation. L'artiste n'a pas le monopole de la créativité. On la trouve dans toutes les activités humaines et la chirurgie n'y échappe pas, à la différence près que l'innovation en chirurgie doit respecter des règles éthiques drastiques. On ne peut pas faire n'importe quoi en chirurgie ! Ces précautions prises, du point de vue de la créativité, le chirurgien est un artiste.

Le trac lors de la performance est une constante chez les artistes du spectacle vivant. Il peut les
paralyser, mais bien maîtrisé il peut au contraire les désinhiber jusqu'à leur faire donner des
représentations inoubliables. Le légendaire égo des chirurgiens qui n'a d'égal que celui des artistes
au moment d'entrer sur la scène d'un théâtre ou d'un opéra ou des sportifs en compétition
olympique est remis en question lorsqu'il s'agit de travailler devant le public intime du bloc
opératoire ou retransmis en direct lors d'une « live surgery » au cours d'un congrès ou d'un webinar.
A la différence de l'artiste qui peut reprendre son œuvre lorsqu'elle ne lui convient pas, le chirurgien
n'a pas d'autre choix que de mener son opération jusqu'à son terme. Il ne couche pas sur du papier
une œuvre romanesque, il ne peint pas sur une toile un portrait ou un paysage figuratif ou non et ne
joue pas un morceau de musique ancienne ou dodécaphonique. Son matériau de travail est le corps
humain vivant. Mais si certains artistes peuvent composer une œuvre à l'abri de leur atelier, il en est
d'autres qui doivent se produire à l'occasion d'un spectacle vivant. La fausse note d'un hautbois dans
un orchestre symphonique fait froncer pour un soir les sourcils du chef d'orchestre, mais la section
maladroite d'un nerf au cours d'une opération a des conséquences définitives sur la santé du patient.
Le trac, renommé stress en chirurgie, fait parfois faire des miracles à des chirurgiens talentueux, mais
aboutit hélas aussi, y compris chez des chirurgiens expérimentés, à des événements indésirables
graves aux conséquences dramatiques chez un patient anesthésié. Il faut donc distinguer l'œuvre de
sa performance. Le chirurgien ressemble plus à un violon solo qu'à un sculpteur. Du point de vue du
trac, le chirurgien est un artiste.

Attention, si le chirurgien se rapproche par certains aspects de l'artiste, il n'en demeure pas moins
que la chirurgie n'est pas un moyen d'expression pour celui qui l'exerce ! De cet autre point de vue,
le chirurgien n'est donc pas un artiste.
Selon les dictionnaires, la science serait un ensemble cohérent de connaissances relatives à certaines catégories de faits, d'objets ou de phénomènes obéissant à des lois et/ou vérifiés par les méthodes expérimentales. Si l'on se restreint à cette définition, la chirurgie est une science, mais le chirurgien n'est en aucun cas un scientifique. D'abord il ne doit pas faire son expérience sur ses patients, ensuite il ne doit pas faire des expériences sur eux. Si le chirurgien français Dupuytren disait dans la première moitié XIXe siècle : « beaucoup voir, beaucoup faire, peu lire », et le chirurgien américain Halstead dans la seconde : « voir une fois, faire une fois, enseigner une fois », le dogme qui prévaut actuellement est tout autre : « jamais la première fois sur un patient ».

C'est maintenant qu'il convient de faire une différence fondamentale entre deux catégories de chirurgiens par rapport à la science. La première est celle des chirurgiens n'exerçant que la chirurgie. Leur temps de travail n'est consacré qu'aux patients. On peut les considérer comme des artisans toujours, des artistes parfois, des scientifiques jamais. On les appellera par convention les chirurgiens-artisans. La seconde est celle des chirurgiens universitaires. Ils exercent exactement comme les premiers, mais s'ajoute à leur pratique clinique celle d'enseignant-chercheur. On les appellera par convention chirurgiens-scientifiques. Ils sont un peu schizophrènes car ils doivent jongler en permanence entre chirurgien-artisan et chirurgien-scientifique. Il s'agit principalement des PU-PH (professeur des universités-praticien hospitalier), dont le statut de bi appartenant les faits relever d'une part du ministère de la santé, et d'autre part du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche. Leur mission est triple : soin-enseignement-recherche. Lorsqu'ils sont au bloc opératoire, le patient reste leur préoccupation première, mais lorsqu'ils sont impliqués dans un travail de recherche, ils doivent obéir aux deux axiomes fondamentaux de la science, le doute et l'objectivité.

Contrairement aux religions, la science n'accepte pas la vérité révélée, elle doute en permanence, progresse par petits pas, apprend de ses erreurs. On comprend que le chirurgien-artisan doive lutter en permanence contre ses propres erreurs, parce que la vie de son patient en dépend. La méthode de travail du chirurgien-artisan est la suivante : il pose un diagnostic, décide d'une indication et enfin pratique une opération. Cela n'a rien de scientifique. Il s'agit de pratiquer une profession dans les règles de son art.

La méthode de travail du chirurgien-scientifique, en revanche, comme celle de tout chercheur, relève du postulat d'objectivité cher à Jacques Monod. Un protocole de recherche, quel que soit le domaine scientifique, est toujours le même : on commence par faire un état de l'art du sujet à investiguer, on pose une hypothèse, on rassemble un matériel, on définit une méthode, on obtient des résultats, on produit une discussion, et on termine en répondant à l'hypothèse de départ. Le chirurgien-scientifique déclare ses liens d'intérêt, s'appuie sur l'avis d'un comité d'éthique, énonce des références bibliographiques, analyse ses statistiques, apporte des tableaux de données et illustre son propos par une iconographie bien choisie. La différence est énorme avec son confrère chirurgien-artisan. Dans un cas on fait tout pour éviter les erreurs, dans l'autre on fait tout pour les comprendre. Ainsi, un chirurgien-artisan n'est pas un scientifique, contrairement à un chirurgien scientifique dont la recherche est l'une de ses trois missions statutaires.
Au total, un chirurgien ne se réduit pas à un artisan, peut éventuellement posséder certaines qualités artistiques, et ne produit de la science que dans le cas où son statut universitaire le lui permet<fnref n="10" />. Cette définition est encore insuffisante. On oublie en effet un élément central, le patient, car un médecin ou un chirurgien a pour objet de prendre soin avant tout de son patient. S'ajoute alors une qualité cruciale qui manque à beaucoup de chirurgiens car elle ne fait pas partie des critères de sélection à l'entrée des facultés de médecine où elle n'est toujours pas enseignée : l'empathie. Ne l'oublions jamais, le matériau du chirurgien est l'humain. Tout chirurgien sait, dans l'intimité du cabinet de consultation, que la personnalité de son patient joue un rôle déterminant dans la qualité du résultat de son intervention. Et cela, ni l'art ni la science ne le prédisent. Seul des prédispositions naturelles à l'empathie et l'expérience de la relation humaine permettent de l'approcher.

Enfin et hélas, il me faut terminer sur une note pessimiste. A l'heure où la confiance en la médecine est mise à mal notamment à la suite des infox qui se sont déchaînées à l'occasion de la pandémie à coronavirus ou covid 19 par certains médecins irresponsables en quête de gloire éphémère et qui les ont largement propagées dans les médias, l'équation « médecine = art + science » paraît aujourd'hui complètement désuète. La médecine en général et la chirurgie en particulier viennent d'entrer dans une ère d'espoir mais aussi de crainte avec le développement effréné de la santé connectée qui risque de les faire basculer dans une froide et impitoyable industrie où le chirurgien ne pourrait devenir qu'un technicien exécutant aux ordres des algorithmes et des gestionnaires. En clair, si la médecine restera toujours l'art de soigner, on peut se demander s'il existera encore des médecins pour la pratiquer demain.

La médecine surmontera-t-elle ce nouveau défi ?

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<footnote n="10">¹⁰ Cela n'empêche pas certains chirurgiens sans statut universitaire de participer à des travaux de recherche scientifique chirurgicale.</footnote>
# DANS VOTRE EXERCICE PROFESSIONNEL, QUELLE IMAGE AVEZ-VOUS DES CHIRURGIENS OU DE LA CHIRURGIE ?

## Professeur Peter von THEOBALD

Praticien Hospitalier Gynécologue Obstétricien
Président de la CME CHU Réunion - Hôpital Félix Guyon
Président du Réseau de Périnatalité de la Réunion

Comment le gynécologue obstétricien chirurgical que je suis voit il le Chirurgien ? Le Chirurgien avec un grand C. Une généralisation sans spécialité précise, un dénominateur commun en quelque sorte.

L'image que l'on perçoit est avant tout fonction du signal qui est émis, même si l'étape de réception et d'interprétation peut encore introduire de grandes modifications. Mon point de vue est celui d'un natif des années 50 ayant étudié la médecine dans les années 70, avant la révolution de l'imagerie et de la biologie.

Chirurgien vient du grec χειρουργία / kheirourgía, formé à partir de χείρ / kheír, signifiant « main », et de ἔργον / érgon, « travail ». A la base, je vois vraiment le chirurgien comme un travailleur manuel quand bien même cela ne préjuge pas de ses capacités intellectuelles, bien sûr. Mais c'est bien cette habileté manuelle et sa croyance profonde en l'efficacité prépondérante de ce que l'on peut réaliser avec ses mains, (l'opération, l'exérèse, la réparation) qui fait la nature profonde et l'aura du chirurgien.

Cette image du chirurgien, touchant du doigt la pathologie qui s'oppose à l'image du Médecin qui lui, va diagnostiquer et traiter le mal sans le voir directement, a bien évidemment évolué avec les technologies nouvelles. On n'ouvre plus pour voir ce qu'il y a dans ce ventre, on fait un scanner, une échographie, une IRM. De plus en plus, pour traiter également, le chirurgien passe la main au médecin, au radiologue interventionnel, à l'endoscopiste médical. Le champ du chirurgien se rétrécit dans tous les domaines en dehors de la traumatologie pour l'instant. L'interprétation des ombres chinoises a détrôné la vision directe. Les cancers se traitent médicalement.

Comment a réagi le Chirurgien ? Il a dû se médicaliser pour rester maitre de ses indications opératoires. Il a dû épouser l'approche minimale invasive et endoscopique, loin du dogme des années 70-80 : « aux grands chirurgiens les grandes incisions ». Certaines spécialités chirurgicales ont gardé leur imagerie comme l'échographie. Certains chirurgiens se sont lancés dans la radiologie interventionnelle. Et pour couronner le tout, on a créé le robot pour assister le geste du Chirurgien ! L'humiliation suprême. Heureusement que le robot est apparu à une génération de chirurgiens gavée de consoles de jeux et pétrie de réalité virtuelle. Le nouveau jouet a été très vite et très bien accueilli.

Alors, finalement, le Chirurgien est-il devenu un Médecin avec une agilité manuelle ? Toujours est-il qu'il s'inscrit de plus en plus dans une équipe médicale multidisciplinaire médico-chirurgicale dont il reste le bras armé. Cette collaboration et/ou complémentarité a remplacé la compétition traditionnelle entre le Médecin et le Chirurgien en même temps que l'exigence de qualité de vie est devenue dominante dans la population médicale. L'évolution sociétale et l'émergence des nombreuses surspecialités chirurgicales de plus en plus pointues ont eu raison de l'archétype du Chirurgien qui fait tout, qui guérit tout en une opération et qui sauve des vies 24 heures sur 24.
Si le Chirurgien apparaissait comme très prestigieux mais relativement méprisant et arrogant dans l'esprit populaire dans les années 70, cette vision s'est démocratisée nettement au changement de millénaire. C'est devenu un élément du corps médical comme les autres. Mais qui sait encore se servir de ses mains quand il le faut. Un peu de la magie persiste.

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(C) QUELLES SONT LES SPECIFICITES DE LA PRATIQUE DE LA CHIRURGIE PAR RAPPORT A LA PRATIQUE DES SPECIALITES MEDICALES ?

Réflexions et informations de la section Formation et Compétences Médicales du conseil national de l'Ordre des médecins

H. FOULQUES, F. JOLY, A. TORNAY, R. NICODEME

1 - Réflexions

- Avant la pratique, il faut évoquer la formation initiale qui nécessite un compagnonnage technique long, au sein de structures par définition « stressantes ». Ceci explique aussi le côté parfois rude voire rugueux des chirurgiens qui doivent d'une manière ou d'une autre évacuer ce stress. En effet, le chirurgien intervient sur le corps du patient avec les questions de cicatrices, séquelles, complications et mort toujours sous-jacentes.

- La chirurgie n'est pas uniquement une question de technique, que l'on peut toujours apprendre, mais d'indication chirurgicale et le chirurgien doit savoir dire non.

- Pendant les études on apprend à opérer et c'est ensuite seulement que l'on apprend, ou non, à être chirurgien.

- Le chirurgien est d'abord un médecin et la conduite vis-à-vis d'un patient est classique :
  interrogatoire, analyse clinique et paraclinique, décision. Appréhender l'être humain qui est devant soi, anticiper ses réactions et surtout expliquer ce que l'on va faire.

Ceci nécessite des qualités relationnelles spécifiques car le chirurgien ne connaît pas le patient qui vient le voir généralement de manière ponctuelle (sauf spécialités dites médico chirurgicales). Ceci est différent des autres spécialités, en particulier de la médecine générale.

-Le chirurgien doit analyser rapidement une situation, prendre des décisions et agir en ce sens au cours de tout acte chirurgical.

- Le chirurgien dépend par définition d'un plateau technique et d'autres personnes intervenant en même temps que lui. Nécessité donc impérative de qualités pour un travail en équipe.

- L'organisation de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) aide les praticiens y participant à prendre des décisions collégiales et soulage la charge qui peut peser en préopératoire sur un chirurgien. Le développement des RCP en plus de celles dédiées à la cancérologie, historiquement les premières, va dans ce sens

- Le développement professionnel continu (DPC) doit être permanent et nécessite l'acquisition de compléments théoriques mais surtout pratiques, difficiles à obtenir.

2 - Informations

Le conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) a recherché, en fonction des données en sa possession, s'il existe des différences entre chirurgiens et médecins en termes de :

-respect du code de déontologie (instances disciplinaires de l'Ordre)

-maintien des compétences et dangerosité (formation restreinte)

-demande d'aide auprès du CNOM (entraide)
-avis des commissions nationales ministérielles PAE.

Les données ont été obtenues au sein de différentes structures du CNOM :
- greffes de la chambre disciplinaire nationale et de la formation restreinte,
- section formation et compétences médicales,
- commission d'entraide,
- commission de démographie.

Ces informations concernent toutes les spécialités chirurgicales car il est difficile de les séparer vu le petit nombre de médecins concernés dans chaque groupe.

**Schématiquement, 12,5 % des médecins en exercice le sont dans une spécialité chirurgicale.**

Pour les instances disciplinaires, nous disposons d'une enquête très complète de l'année 2015 dont les conclusions ont été exploitées ci-dessous. À partir de 2022, des données seront disponibles facilement et régulièrement grâce à un nouvel outil informatique.

**Chambres disciplinaires de première instance CDPI** (une par région) : 25 % des dossiers concernent un médecin exerçant dans une spécialité chirurgicale.

## Chambres disciplinaires de 1ère instance

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Spécialité des médecins poursuivis (%)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**Chambre disciplinaire nationale (appel des décisions des CDPI)** : le chiffre de 25 % est le même.

Les décisions de relaxe sont de 52 % au niveau des CDPI et de 35 % au niveau de la chambre disciplinaire nationale. Ce pourcentage est le même pour les spécialités chirurgicales ou non.

On constate une tendance à une représentation plus importante des gynécologues obstétriciens et des chirurgiens plasticiens.

Peut-être faudrait-il développer, lors de la formation, la connaissance du rôle de l'ordre et du code de déontologie.
Il existe probablement un levier pédagogique à activer et c'est peut-être l'enjeu essentiel pour prévenir les drames personnels que ces fautes disciplinaires entrainent, d'un côté comme de l'autre, alors qu'elles sont souvent évitables.

Chaque praticien devrait être éduqué à repérer, essayer de prévenir et gérer au mieux.

## Formation restreinte du conseil national.

Elle prend des décisions concernant, soit l'insuffisance professionnelle, soit l'état pathologique rendant l'exercice dangereux. Sur 2018, 2019 et 2020, 18,5 % des médecins concernés exerçaient une spécialité chirurgicale.

-10 % des décisions concernant l'état pathologique se sont appliquées à eux.

## Formation restreinte du conseil national
Etat pathologique

RAPPEL: Médecins en activité (%)

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Etat pathologique (%)

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

- 30 % des décisions prises au titre de l'insuffisance professionnelle concernaient des médecins exerçant une spécialité chirurgicale.
Formation restreinte du conseil national
Insuffisance professionnelle

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>insuffisance professionnelle (%)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

On peut donc se poser la question de la pratique du développement professionnel continu, trop faible ? D'une articulation insuffisante entre la formation initiale et la formation ultérieure, primordiale en chirurgie ?

Le conseil national aide les praticiens pour une réorientation professionnelle, un bilan de compétences, toutes ces mesures étant souvent difficiles à prendre et à accepter.

**Commission nationale d'Entraide.**

Entraide

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Entraide nationale (%)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Il s'agit des dossiers les plus complexes qui ont généralement été déjà étudiés par les commissions d'entraide des conseils départementaux de l'ordre.

Pour 2019 et 2020, le pourcentage de médecins exerçant dans les spécialités chirurgicales est de 13 %. À l'inverse des données précédentes, ce pourcentage correspond à celui de la proportion de médecins exerçant une spécialité chirurgicale.
Le Professeur FARGES, coordonnateur, au sein de l'Académie, du rapport sur la formation en chirurgie a apporté des informations supplémentaires concernant la santé des praticiens à partir des données du CNG : le pourcentage de médecins du public (PU ou PH) qui sont en congés longue maladie et longue durée est de 0,5 à 0,6%, donc très inférieur à ceux de la population générale. Les chirurgiens représentent 12,7% des effectifs des PH mais 7,7% des PH en congés longue maladie et longue durée.

Cette relative « protection » des chirurgiens est peut-être liée à une culture chirurgicale qui suppose de ne pas se plaindre et de renvoyer une image de « force » ou de « résistance » inhérente à cette culture.

## Avis des commissions nationales ministérielles PAE par spécialité des années 2018, 2019 et 2020.

Pourcentage de chirurgiens dans les avis des commissions nationales PAE

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

La moyenne est de 21 % de médecins issus des spécialités chirurgicales. Surreprésentation donc, d'autant que les chiffres sont de 13,5 % en 2018, 17,25 % en 2019 et 32,5 % en 2020.

Concernant la formation dans les spécialités chirurgicales, le Professeur FARGES constate la diminution régulière de la proportion des flux entrants dans les spécialités chirurgicales du 3ème cycle national (de 15% en 2005 à un peu moins de 10% actuellement).

N'y a-t-il donc pas assez d'étudiants formés en France et en Europe dans les spécialités chirurgicales ? Y a-t-il trop de postes hospitaliers qui ne les intéressent pas ?

Il nous semble important de terminer sur l'évolution voire la révolution en cours actuellement dans la pratique chirurgicale.
Elle concerne le développement de techniques mises en œuvre par des médecins exerçant des spécialités non chirurgicales (radiologues, cardiologues, gastro-entérologues...) pour la prise en charge de pathologies relevant auparavant uniquement d'un geste chirurgical.

Les champs de compétences des différentes spécialités vont donc s'adapter continuellement et ils doivent être définis régulièrement. Il est important également qu'il existe pour chaque spécialité des maquettes détaillées de formation, révisables elles aussi régulièrement.

Ceci est primordial pour éviter les conflits entre médecins de spécialité différente et surtout agir dans l'intérêt des patients qui doivent savoir en toute transparence à qui s'adresser et avoir confiance dans les compétences du médecin qui les prendra en charge.

Les conseils nationaux professionnels doivent se saisir rapidement de ces questions, l'académie de chirurgie y a toute sa place pour la réflexion et une vision non partisane. L'ordre est présent puisque la loi lui a confié le rôle de veiller à la qualité des soins et au maintien de la compétence et de la probité du corps médical.

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# RESULTATS D'UNE ENQUETE QUALITATIVE REALISEE AUPRES DES CHIRURGIENS EN EXERCICE

## Q1 - « DANS LES DIVERSES COMPOSANTES DE VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE, QUELLES SONT LES DIFFERENCES QUE VOUS PERCEVEZ ENTRE VOTRE EXERCICE ET CELUI D'UN MEDECIN EXERÇANT UNE SPECIALITE MEDICALE NON-INTERVENTIONNELLE ? »

*(Réponse en 3 à 7 mots ou expression clefs)*

**Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Olivier Farges**

Former des chirurgiens suppose de pouvoir leur expliquer ce qu'est être un chirurgien. La définition d'un « *chirurgien* » ne peut se restreindre à « *un médecin qui opère* », ni même à l'acte opératoire qui n'occupe en moyenne que 30% de son temps de travail.

Il existe, dans le grand public, chez les patients, chez les autres médecins ou soignants une « vision » quelque peu fantasmée de ce que sont les chirurgiens. Il existe par ailleurs une « culture » chirurgicale, commune aux chirurgiens, au sens d'éléments partagés par un groupe d'individus. Cette « vision » et cette « culture » sont souvent exprimées de façon implicite plutôt qu'explicite et ces deux réalités ne sont pas toujours concordantes. De façon caricaturale, tout se passe un peu comme si certains (les non-chirurgiens) ne cherchaient pas à comprendre et d'autres (les chirurgiens) ne cherchaient pas à expliquer.

### Méthodes

Chaque président des 12 spécialités chirurgicales<fnref n="11" /> a validé le questionnaire, y a répondu et l'a diffusé sous forme de sondage en ligne (Google Forms) à un groupe représentatif de 15-25 chirurgiens de sa spécialité afin qu'ils puissent y répondre de façon anonyme. Il y a eu une relance et le sondage a été ouvert ente le 16 avril et le 16 juin 2021.

Au total, 259 chirurgiens ont répondu, couvrant chacune des 12 spécialités chirurgicales (12 à 35 réponses par spécialité). Parmi ceux-ci, 83% étaient des hommes et 17% des femmes (ce qui reflète bien la démographie des chirurgiens en exercice)/ Leurs tranches d'âge étaient assez équitablement réparties<fnref n="12" />. Un peu moins de la moitié avait des responsabilités pédagogiques significatives (présidents de collèges, coordonnateurs de DES/DESC) et les différents modes d'exercice étaient représentés.

Ces chirurgiens ont répondu sous la forme de 583 mots ou expression clés, presque exclusivement exprimées sous la forme de données explicites et factuelles, presque « techniques » même lorsqu'elles relevaient du domaine de l'émotionnel. Ces réponses étaient ancrées dans une expérience personnelle, ce qui rétrospectivement valide la façon dont la question avait été formulée.

Une saturation des réponses a été très largement obtenue (c'est-à-dire qu'aucune donnée nouvelle n'a été identifiée dans les 50 dernières réponses).

### Résultats

L'analyse des réponses a permis de faire émerger trois axes :

<footnote n="11">¹¹ Le président du collège de Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique n'a pas souhaité participer à ce rapport</footnote>

<footnote n="12">¹² 15% moins de 40 ans, 30% 41-50 ans, 32% 51-60 ans, 22% plus de 61 ans</footnote>
(i) il existe des domaines de la pratique quotidienne dans lesquels sont perçues des différences ; ces domaines peuvent être séparés en quatre catégories : le cadre du travail, la relation ou plus précisément le lien avec le patient, la nature de l'acte thérapeutique et l'impact sur le médecin lorsqu'il s'agit d'un chirurgien ;

(ii) ces conditions d'exercice différentes de la chirurgie se traduisent par des contraintes qui sont multiples et spécifiques d'une part, mais qui sont aussi perçues par les chirurgiens comme étant méconnues et ignorées par les autres intervenants du secteur de la santé ;

(iii) ces différences et ces contraintes requièrent des qualités particulières pour celles et ceux qui souhaitent être chirurgiens, suppose une formation spécifique et explique une certaine forme de « culture » chirurgicale.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 1. Synthèse des résultats</figcaption></figure>

## Constats et propositions

* La pratique de la chirurgie s'accompagne de multiples contraintes spécifiques, dont les chirurgiens ont la perception qu'elles ne sont pas ou qu'elles sont insuffisamment prises en compte.

* Les qualités et la culture, acquises par les chirurgiens au terme d'une formation longue et exigeantes, pourraient être mises à profit dans d'autres domaines que la seule pratique de la chirurgie. C'est d'ailleurs l'une des propositions des doyens Michel Mondain et Benoit Schlemmer dans leur texte consacré aux « deuxième DES ».

Ne sont résumés ci-dessous que les principaux éléments de ces axes et de ces domaines, éléments dont il faut comprendre qu'il n s'agit pas d'opinions ou d'interprétations d'auteurs mais bien de la stricte reproduction des réponses colligées qui ont simplement été regroupées et organisées.

# I - Les différences et leurs impacts en termes de contraintes
**1) Le cadre de travail** est caractérisé sur le plan temporel par l'amplitude horaire et le rythme de travail usuel auquel s'ajoute celui lié à la permanence des soins qui déborde sur les plages nocturnes et de week-end. Sur le plan spatial, il se caractérise par une activité multitâche et multisites sans unité de lieu entre la consultation, les différents secteurs d'hospitalisation (conventionnels, Hôpitaux de Jour, ambulatoires, réanimations, salles de réveil, USC) et les différents plateaux techniques (bloc opératoire, imagerie).

Les contraintes additionnelles pour le chirurgien sont :

- la difficulté de la gestion du temps, dans un contexte où l'imprévisible et l'impondérable sont constants et où la part de l'activité qui est « programmée » doit souvent être modifiée ; sa nécessaire disponibilité alors qu'il ne l'est guère lorsqu'il opère ; la nécessité de réduire la durée de chaque consultation, conséquence collatérale de cette charge de travail ;

- la nécessité de fragmenter l'activité, ne serait-ce que la gestion du pré-, per- et postopératoire ; les contraintes organisationnelles et administratives liées aux activités interventionnelles en sus des activités médicales (programmation, compte-rendu opératoires, codage, interactions diverses, logistique ; le peu de temps ou les pertes de temps entre ces activités.

**2) La relation avec le patient** est caractérisé par ses particularités qui tiennent à sa singularité (UN patient = UN soignant), sa personnalisation, sa force dans le cadre d'une implication mutuelle. Il ne s'agit pas tant d'une proximité que d'une intimité avec le patient ; il est question d'intrusion corporelle, d'être « à l'intérieur », de réparer, de réhabiliter et il est aussi question de mort. Elle suppose une adhésion et une confiance réciproque, un engagement du chirurgien (personnel, professionnel, humain, physique et psychique) qui relève de la loyauté.

Les contraintes additionnelles pour le chirurgien sont :

- le souci permanent du suivi et du résultat, la nécessité de répondre aux attentes, presque une forme de « sacerdoce » ;

- mais aussi, dans le cadre de cette personnalisation du lien patient-chirurgien, la dépendance au recrutement de patients et la nécessité de recruter.

**3) La nature du traitement** s'organise dans les réponses autour de quatre thèmes :

(i) le plateau technique, avant tout défini comme une équipe et des interactions pluridisciplinaires, composé de personnel médical, non-médical et administratif ;

(ii) l'intervention proprement dite, qui comporte une composante gestuelle (assimilée à l'artisanat, à un jeu d'adresse et de précision) et une composante technique (exigeante, difficile, évolutive, innovante, qu'il convient de maîtriser)

(iii) la place de la chirurgie, qui est une intervention active, unique, personnalisée et irréversible ; un traitement radical ; dont les résultats sont immédiats, caractéristique gratifiante mais ayant pour corollaire que les suites immédiates sont en lien direct avec l'acte. Cette place de la chirurgie est très particulière puisqu'elle intervient souvent en première ligne, ou en dernier recours, ou pour le traitement des cas les plus avancés

(iv) le risque inhérent à la pratique de la chirurgie, c'est à dire les aléas (plus fréquents, plus ubiquitaires, plus imprévisibles), la nécessité d'accepter de « prendre des risques », de complications, de décès ou d'échecs (à titre personnel et professionnel, immédiat et à court terme, dans le soin mais aussi dans l'enseignement au bloc opératoire).

Les contraintes additionnelles pour le chirurgien sont :

(i) sa dépendance à la disponibilité du plateau technique et de ses composantes ainsi que les contraintes qui relèvent de son organisation pratique et administrative ;

(ii) le nécessaire apprentissage de l'adresse et de l'habileté d'une part et de la technique et technicité d'autre part ; leur maîtrise et la capacité à se former et à innover dans sa pratique ; la capacité à évaluer le résultat d'un acte technique ; le coût, le financement et la dépendance à la disponibilité et aux [dys]-fonctionnements des dispositifs médicaux.
(iii) L'attente plus importante et plus rapide des patients ou des autres médecins, celle d'un résultat « forcément » positif, la pression de ces résultats sur le chirurgien. Dans ce contexte, les « recommandations médicales » sont parfois inapplicables et doivent être transgressées.

(iv) l'importance de l'information donnée, la maîtrise de l'équilibre entre bénéfice et risque, la gestion des risques, l'obligation de moyens et de maîtrise de l'environnement ; la supervision permanente, la difficulté à déléguer, l'absence de subsidiarité ; l'impératif compagnonnage, l'autonomisation lente et progressive, sur un temps long.

4) L'impact personnel et sur la qualité de vie du médecin lorsqu'il s'agit d'un chirurgien peut survenir dans quatre domaines :

(i) dans ce qu'il est en tant qu'individu impliqué et engagé, physiquement et psychiquement dans la difficulté et la complexité de ses différentes tâches ; l'impact se traduit par une pénibilité, une fatigue et des douleurs physiques, un surmenage ; mais aussi par du stress, une charge mentale et une charge émotionnelle, tous sentiments ou émotions des chirurgiens qui ne sont plus des sujets tabous ;

(ii) dans ce qui relève de sa responsabilité, personnelle, professionnelle et médico-légale ; lourde, immédiate et directe ; à court et long terme ; vis-à-vis des patients et de l'institution ;

(iii) dans ce qui relève de sa réputation personnelle (quotidiennement réévaluée, potentiellement remise en cause et son impact sur le recrutement de patients, recrutement à la fois plus lent à construire et plus rapide à détruire) ; mais aussi en quelque sorte de la réputation de sa spécialité et de la chirurgie en général, qui paraît moins attractive pour les plus jeunes, et fait l'objet d'une absence de soutien des tutelles hospitalières, qui focalisent les échanges sur la « rentabilité », complexifient l'organisation et méconnaissent ou ne cherchent pas à comprendre les difficultés inhérentes à la pratique de la chirurgie par des médecins.

Les contraintes additionnelles pour le chirurgien sont :

(i) la nécessité de gérer son stress (et celui des autres) « sous charge » ; de gérer sa fatigue physique ; sa capacité à travailler la nuit ;

(ii) la nécessité de supporter les pressions légales, en particulier en libéral et de ne pas céder à des pratiques défensives

II - Les qualités requises pour la pratique de la chirurgie

Cette question, contrairement à d'autres traitées un peu plus loin dans ce rapport, n'avait pas pour vocation première d'identifier des qualités requises.

Néanmoins, cette notion ayant été abordée par de nombreux chirurgiens ayant répondu, il était cohérent de lister dès à présent cette première liste de réponses (qui sont donc complétées un peu plus loin) :

« Disponibilité », « Adaptabilité », « rapidité », « Réactivité », « Instantanéité décisionnelle », « Curiosité », « Eclectisme », « Prise de décision ... rapide ... seul ... dans l'urgence», « Autonomie », « Esprit pratique », « Pratique », « Confrontation au réel », « Pragmatique », « Concret », « capacité d'adaptation », « Qualité de l'information fournie », « Esprit de synthèse », « Pertinence », « Précision », « Stratégie », « Minutie », « Rigueur », « Engagement », « Concentration », « Sang-froid », « Mental », « Excellence »

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## Q2 - « DANS VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE, PERCEVEZ-VOUS OU OBSERVEZ-VOUS DES DIFFERENCES ENTRE VOTRE EXERCICE ET CELUI D'UN CHIRURGIEN EXERÇANT UNE AUTRE SPECIALITE CHIRURGICALE QUE LA VOTRE ? »

**Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales.** Coordonnateur Olivier Farges

Sur le fond, il n'y a pas de différence entre les spécialités chirurgicales, ou ces différences ne sont guère plus marquées que celles qui peuvent exister au sein d'une même spécialité en fonction du type d'activité choisi ou du mode d'exercice. Toutes sont en effet conditionnées par l'existence d'un plateau technique, reposent sur les mêmes triptyques (consultation, visite, intervention ; diagnostic, thérapeutique, surveillance), exposent aux mêmes contraintes et ont aussi une façon commune d'appréhender les malades.

Les différences, lorsqu'elles existent, sont pour certaines objectives et pour d'autres subjectives. Certaines réponses suggèrent par ailleurs que les chirurgiens n'ont pas toujours une bonne connaissance de la réalité de la pratique des autres spécialités chirurgicales que celle qu'ils exercent et en particulier de leurs contraintes.

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## Q3 - « VOUS AVEZ CROISE AU COURS DE VOTRE CARRIERE DES CHIRURGIENS QUE VOUS AVEZ CONSIDERES COMME DES « MODELES ». QU'EST-CE QUI LES DIFFERENCIAIT DES AUTRES CHIRURGIENS ? »

### Les caractéristiques du « Modèle » en chirurgie

Les présidents de collèges de spécialités chirurgicales. Coordonnateur Olivier Farges

## Préambule.

Il est de nouveau rappelé que la formulation de la question n'appelait pas une réponse théorique, virtuelle, distante ou idéalisée, mais au contraire une réponse ancrée dans l'expérience de chacun : « Vous avez croisé au cours de votre carrière des chirurgiens que vous avez considérés comme des modèles : qu'est-ce qui les différenciait des autres chirurgiens ? ».

## Résultats.

Les réponses ont comporté 611 mots (ou expressions) clés, dont aucun n'a été exclu de l'analyse. Cette analyse propose de les regrouper en cinq domaines : ce qui caractérise la **Personne** qui représente un modèle ; les **Outils** et la **Démarche** sur lesquelles elle s'appuie ; sa **Maîtrise** et son **Image**.

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

1) La personne. Le « Modèle » est un homme ou une femme ayant une personnalité « normale », profondément humaine et qui avance :

- cette **personne** est simple, sobre et discrète ; elle exprime de la modestie et de l'humilité ; elle est honnête, intègre et fait preuve de probité ; elle est empreinte de droiture et a un comportement éthique ;

- elle est profondément **humaine** au sens où elle fait preuve d'humanité et d'humanisme. Elle est proche et disponible, respectueuse de l'autre auquel elle apporte sa considération et auquel elle est
à l'écoute ; elle fait preuve de franchise, mais aussi de gentillesse, d'empathie, de bienveillance, de tolérance ;

- elle est par ailleurs déterminée et dans l'action, faisant preuve de dynamisme, de courage ; elle a une puissance de travail, une endurance, une énergie, une assiduité ; elle est investie, engagée, impliquée ; mue par une forte volonté, une ténacité, une constance, une obstination ; elle exprime une volonté et une ambition de réussir ; un dévouement, une abnégation, une passion pour (et un amour de) son métier.

2) Ce « chirurgien modèle » utilise cinq « outils » :

- des **connaissances** (vastes, étendues, pertinentes, actualisées), associées à une **expérience** (notion associée dans les réponses à : une capacité de mémorisation, à être une mémoire) et à une **gestuelle** (une habileté, une dextérité, une technicité).

- une **méthode de travail**, associant et conciliant : rigueur, ponctualité, précision, souci du détail ; sérieux, solidité, fiabilité ; exigence, sens critique, sentiment de ne jamais être satisfait(e) ; doute, prudence, remise en question, capacité d'autocritique ; confiance en soi et capacité à assumer ses choix ;

- une **intelligence** au sens de « **compréhension de** » et « **d'adaptation à** » un contexte. Cette intelligence associe : capacité d'analyse, réflexion, esprit de synthèse ; clarté d'idée et de raisonnement, esprit de concision. Elle est par ailleurs pragmatique, efficace, pratique, orientée vers l'objectif de trouver des solutions. Elle est enfin proactive et stratégique, fait preuve d'anticipation, de perspicacité et de clairvoyance.

3) Sa démarche est orientée vers :

- une **ouverture d'esprit** : le « chirurgien modèle » est curieux, attentif et à l'écoute, à envie d'apprendre ; il est imaginatif, inventif, ingénieux ; a des projets qui reposent sur une approche scientifique ; il est créatif, innovateur, visionnaire ; il sait se remettre en question ;

- une **transversalité et un éclectisme** des expériences et des intérêts : il a une formation polyvalente, multidisciplinaire ; une culture médico-chirurgicale, générale et scientifique ; une vue d'ensemble, un apprentissage de la prise en charge globale du patient avec sa pathologie ; il/elle aurait pu faire autre chose que de la chirurgie ;

- une volonté de **transmission**, s'inscrivant dans le cadre d'un compagnonnage : désir de former ; partage de savoirs, partage d'une passion ; il/elle est pédagogue, didactique et reproductible.

4) La Maîtrise, la notion de « contrôle » qu'incarne un « chirurgien modèle » se réfère à cinq domaines ; celui :

- des **émotions** : il/elle est calme et stable émotionnellement ; a du sang froid, tolère et sait gérer le stress ; est serein(e) ;

- du **temps** : il/elle combine les facultés d'être patient, rapide, réactif, pondéré ;

- du **contexte ou des contingences** : il /elle a une capacité d'adaptation, de faire face à l'imprévu, de le maîtriser ; une aptitude à transformer une situation de crise en une situation habituelle et contrôlée ;

- de la spécialité. Cette notion inclut la maîtrise : de l'anatomie, du diagnostic, des indications et savoir quand ne pas opérer ; de la technique, l'excellence technique, l'intelligence du geste, son efficacité ; de la gestion des complications ;

- d'une équipe : avoir l'esprit d'équipe, savoir gérer une équipe, l'orchestrer, être meneur, rassembleur ; donner un sens à la notion de collaboration ; ce sont des managers mais qui ont une certaine défiance vis à vis d'un pilotage managérial ; le chirurgien modèle est enthousiaste, optimiste, motivant ;

5) Les Images que ce « chirurgien modèle » renvoie sont celles :

- du **charisme** : notion à laquelle s'associent celles de classe, d'élégance, de beauté ; de brio, de talent ; de rayonnement, d'aura, de notoriété ;

- de l'exemplarité : au travers de ses attitudes, qui imposent un respect ;
- de leadership, notion à laquelle se rattachent celles d'autorité, d'être directif et même prosélyte.

## Conclusions

- Les chirurgiens en exercice formulent de façon très explicite, des perceptions / critères / valeurs, qui permettent de proposer une définition cohérente de la notion de « modèle » en chirurgie. Cette définition repose sur des traits de personnalité d'une part et la façon dont ces traits s'expriment dans un environnement donné d'autre part.

- Plusieurs thèmes et sous-thèmes identifiés diffèrent peu de ceux reconnus dans d'autres contextes ou cadres professionnels, ou de la définition que des étudiants en médecine font d'un modèle en chirurgie<fnref n="13" />. Ceci n'est guère surprenant. La surprise viendra peut-être plutôt, pour le lecteur qui ne serait pas chirurgien, de ce que ces critères ne diffèrent en aucun point de ceux qui définissent un médecin ayant « les caractéristiques admirables d'un mentor exceptionnel »<fnref n="14" /> et en particulier que certains (son humanisme, son ouverture d'esprit, ...) ne correspondent pas à l'archétype que le grand public pourrait avoir du chirurgien (un technicien pur, solitaire, peu communiquant, arrogant, dénué d'empathie, déshumanisé, ...).

- D'autres thèmes et sous-thèmes semblent en revanche différents de ceux identifiés dans d'autres contextes.

- Un « Modèle », de même qu'un « Mentor », ne peuvent être utiles ou efficaces que dans un environnement académique favorable.<fnref n="15" />

La question sous-jacente qui en découle est : l'environnement de travail actuel permet-il de préserver aujourd'hui l'expression de critères ou de valeurs individuelles qui définissent un « chirurgien modèle » ? Si ce n'est pas le cas, qu'elles sont les alternatives ?

Le lecteur aura compris que la notion de « Modèle » est à la fois une notion « transitive » et « intransitive » ; c'est-à-dire d'une part l'image que l'on en a, mais aussi l'image que chacun en donne. Introduire cette seconde notion est simplement une invitation : (i) à une certaine vigilance sur le rôle des enseignants dans l'attractivité de spécialités (cf Q I 1 v, sur le Parcours des étudiants choisissant un DES de chirurgie depuis la réforme de 2017) et (ii) à s'interroger sur l'influence d'actuelles contingences non médicales (de fonctionnement, d'organisation, ...) sur la perception que de jeunes chirurgiens pourraient avoir de cette notion de « Modèle ».

Il est bien sûr possible de remettre en question la notion de « modèle » proposée ci-dessus, sous la réserve évidente de définir tout aussi explicitement un autre « modèle », tout autant inspirant.

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<footnote n="13">¹³ Smith MD, Norris JM, McGowan DR. Defining surgical role models and their influence on career choice. World J Surg. 2012 Sep;36(9):2259-60</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Cho CS, Ramanan RA, Feldman MD. Defining the ideal qualities of mentorship: a qualitative analysis of the characteristics of outstanding mentors. Am J Med. 2011 May;124(5):453-8.</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ Sambunjak D, Straus SE, Marusic A. A systematic review of qualitative research on the meaning and characteristics of mentoring in academic medicine. J Gen Intern Med. 2010 Jan;25(1):72-8.</footnote>
# L'ESSOR ET LES CONSEQUENCES DE LA FEMINISATION DES SPECIALITES CHIRURGICALES
## L'évolution de la chirurgie en France avec la féminisation du métier

**Alyzée Porto**, CCA de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

**Patricia Thoreux**, PU-PH de chirurgie orthopédique et traumatologique

Alors que les études de médecine se sont largement féminisées au cours des dernières décennies, qu'en est-il au sein des spécialités chirurgicales ? Quel peut être l'impact de cette féminisation sur le métier de chirurgien ? Existe-t-il dans les carrières des femmes chirurgiens des mécanismes de plafond de verre ? Voici les questions auxquelles nous allons tenter de répondre, en analysant notamment la situation en France et dans d'autres pays occidentaux.

### Féminisation de la chirurgie en France : mythe ou réalité ?

Au 1er janvier 2021 en France, les femmes représentent 47,9% des médecins en activité : 49,4% des médecins généralistes et 46,8% des médecins des autres spécialités. Si l'on s'intéresse aux disciplines chirurgicales, les femmes ne représentent que 26,3% des chirurgiens en activité (1).

On observe également une grande disparité au sein des spécialités chirurgicales. Au 1er janvier 2021, les femmes sont présentes à 49,9% en chirurgie infantile, 44,2% en ophtalmologie, 29,5% en chirurgie ORL, 27,8% en chirurgie plastique, 24,4% en chirurgie maxillo-faciale, 23,6% en chirurgie digestive, 19,1% en chirurgie vasculaire, 17,3% en neurochirurgie, 14,5% en chirurgie thoracique-cardio-vasculaire, 8,0% en chirurgie orthopédique et 7,9% en chirurgie urologique. De plus, si l'on analyse les choix des futurs internes aux ECN (Épreuves Classantes Nationales) entre 2011 et 2020, les femmes représentent 58,0% des internes toutes spécialités confondues et seulement 38,9% des internes choisissant des spécialités chirurgicales. Ce taux est stable en chirurgie depuis 10 ans (2). Dans d'autres spécialités dites à gardes comme l'anesthésie-réanimation et la cardiologie, nous notons un pourcentage de femmes choisissant ces spécialités assez proches de celui de la chirurgie avec respectivement 40,9% et 38,4% en moyenne sur 10 ans. La spécialité de gynécologie-obstétrique reste majoritairement une spécialité choisie par les femmes à 85,5%.

Si l'on considère maintenant l'exemple du pourcentage de femmes, membres de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SoFCOT) qui est globalement de 8,8%, il faut noter un taux de 20,1% chez les 20-30 ans et de 16,3% dans la tranche 30-40 ans, alors qu'il n'est que de 5.2% chez les 50-60 ans et de 1.6% chez les plus de 60 ans : on note donc une modification significative de la représentation féminine en chirurgie orthopédique au cours des 10-15 dernières années. Par ailleurs, il existe une différence sur les champs d'activité : les hommes déclarant principalement comme activité prédominante ou exclusive la chirurgie du genou et de la hanche, et les femmes une activité de traumatologie ou de chirurgie de la main.

Les spécialités chirurgicales ont donc tendance à se féminiser mais de manière très progressive. Cette lente évolution s'observe également dans d'autres pays comme le Canada et les Etats-Unis (3,4). Nous pouvons prédire que le milieu des chirurgiens restera majoritairement masculin dans les décennies à venir.

### Quel impact de la féminisation sur le métier de chirurgien ?
Concernant l'impact de la féminisation dans les études de médecine, deux paradigmes s'opposent dans les années 90 (5). Le premier considérait que la féminisation de la médecine n'aurait aucune influence sur la pratique du métier ; le second estimait que la féminisation du corps médical constituait un enjeu majeur voire un risque pour l'avenir du métier. En effet une dévalorisation globale du statut de médecin pouvait être redoutée, par la remise en cause notamment du principe de « disponibilité permanente » des médecins à l'égard des malades ainsi que par la réduction du niveau moyen de rémunération des médecins.

Actuellement, la remise en question du principe de « disponibilité permanente » des médecins à l'égard des malades est une réalité qui doit être intégrée dans une évolution sociétale globale. En effet l'évolution des mentalités des nouvelles générations de médecins et de chirurgiens est réelle et entraîne le refus d'une indisponibilité totale du médecin homme ou femme vis-à-vis de sa vie personnelle et familiale. Il s'agit d'un effet de génération plus qu'un effet de genre.

Concernant les modalités d'exercice, d'après le rapport de la DREES de 2019 (6), les femmes médecins généralistes travaillent moins en moyenne : on observe une durée de temps de travail plus courte mais par contre des durées de consultations plus longues, ce qui peut induire des différences de rémunérations notamment dans le cadre de l'exercice libéral (rémunération à l'acte). Cependant on observe une réduction de la différence de durée de temps de travail entre médecins homme et médecins femme depuis ces dernières années.

Si l'on s'intéresse aux modalités d'exercice en chirurgie, l'activité libérale reste majoritaire : au 1er janvier 2021, les chirurgiens exerçaient à 46,4% en activité libérale, à 31,2% en activité salariale et à 22,4% en activité mixte (1). On observe une tendance à une activité plus salariale chez les femmes chirurgiens : 41,0% d'activité libérale et 39,5% d'activité salariale chez les femmes, contre respectivement 48,3% et 28,2% chez les hommes. Cette tendance est observée dans les autres spécialités médicales et peut donc entrainer une modification de l'approche du métier.

L'une des craintes avancées en cas de féminisation de la profession de chirurgien était celle de voir les femmes s'interrompre en cours de carrière ou avoir une reconversion professionnelle. Une thèse de médecine récente (Pauline Breteau (Rouen, 2020) concernant l'évolution des pratiques professionnelles d'un panel de femmes gynécologues-obstétriciennes est plutôt rassurante. Une enquête récente a été faite parmi un panel d'internes féminines en GO qui avait répondu à une enquête en 2003 sur la façon dont elles imaginaient leur pratique professionnelle ultérieure. L'échantillon de 2020 est représentatif de celui de 2003 avec plus de 60% réponses. Elles exercent majoritairement en libéral (43,2% pratique libérale exclusive). Dans le secteur public (28,6% de pratique exclusive), elles sont PH dans 55,8% des cas, chefs de service dans 9,2% des cas et PUPH dans 5,8% des cas. Les 3/4 de la population travaillent à plus de 80%, avec une activité diversifiée ; 54,4% pratiquent toujours des accouchements et la moitié continue les gardes. Plus de 90% sont mères de famille et n'ont pas modifié leur activité avec la ou les maternités ; par contre la pratique de la GO est perçue majoritairement comme moyennement compatible avec une vie de famille épanouie (pour 67% mais 20,4% pensent que c'est tout à fait compatible avec une vie familiale pleinement épanouie).

On peut également discuter des différences positives dans la prise en charge des patients, avec la mise en évidence d'une meilleure communication des femmes médecins envers les patients et leurs familles (7). Ce point doit être pris en compte dans l'évolution globale de la relation médecin-patient, avec l'obligation d'information et d'obtention du consentement du patient pour toute prise en
charge. Cependant, il n'existe pas d'étude spécifique en chirurgie sur l'impact de la féminisation sur la qualité de la prise en charge des patients.

La féminisation progressive du métier de chirurgien n'a donc pas forcément d'impact direct sur la profession, confortant le premier paradigme, les évolutions du métier s'intègrant dans une évolution générationnelle globale.

D'autre part, la faible féminisation de la chirurgie peut être étudiée. Selon un rapport sur le recrutement en chirurgie (8), si les femmes persistaient à ne pas choisir la chirurgie alors qu'elles obtiennent les meilleures places aux ECN, cela pourrait avoir pour conséquence de progressivement dévaloriser la discipline avec une perte relative du « prestige » de la chirurgie. De plus, la mixité professionnelle au sein des entreprises peut avoir un impact positif qui est documenté, notamment sur le management et la performance des entreprises (9) ainsi que sur la création d'innovations (10).

## Quelle égalité homme-femme en chirurgie ?

Nous pouvons considérer qu'une meilleure intégration des femmes en chirurgie doit être réfléchie. Pour cela, il faut comprendre les différentes raisons qui poussent les femmes à moins s'engager dans les études chirurgicales. Des mécanismes de freins invisibles encore appelés mécanismes du plafond de verre ont été décrits (11,12) : capacité à concilier vie privée et vie professionnelle, crédibilité à exercer le métier et/ou perception de sa propre capacité à exercer le métier.

Le contexte sociétal en France peut expliquer la difficulté de concilier vie privée et vie professionnelle pour les femmes. En effet le rôle traditionnel des genres au sein des foyers est encore présent, la charge mentale au sein de la vie privée reste majoritairement à la charge des femmes (13). Il existe également des causes liées à la spécialité chirurgicale. L'obligation d'astreintes et/ou de gardes dans la grande majorité des spécialités chirurgicales est un élément à prendre en compte même s'il n'explique pas tout (exemple de la spécialité de gynécologie-obstétrique qui pour des raisons historiques est majoritairement choisie par des femmes). Les difficultés et le ressenti négatif lors des congés maternité au sein des services de chirurgie ont également un impact dans le choix des femmes à s'engager dans le métier (14,15). Cependant, on peut espérer que la loi de Juillet 2021 introduisant un congé de paternité de 1 mois pour tous les salariés devrait réduire le ressenti négatif à l'égard des femmes et il sera utile de suivre la façon dont cette réglementation est suivie par les jeunes internes ou assistants hospitaliers. Par ailleurs, il faut insister sur le fait que contrairement à d'autres pays (ex : USA), le congé de maternité est totalement rémunéré et règlementé dans sa durée.

De plus, la crédibilité à assurer un métier et donc le ressenti à être légitime jouent un rôle important. L'image masculine du chirurgien reste encore très présente au sein de notre société, en témoigne des articles traitant de la chirurgie et « des femmes dans un métier d'hommes » (16,17). Des dimensions culturelles très masculinisées continuent de s'appliquer au métier de chirurgien : dynamisme, force, courage, endurance physique et morale, ... (18). D'autres part, le manque de mentor avec la faible représentation de figure féminine en chirurgie doit également être pris en compte comme effet négatif sur le choix des femmes à exercer la chirurgie (19).

Enfin, la perception de sa capacité à exercer le métier peut relever d'une réelle limite de sa capacité individuelle et également d'une autocensure inconsciente. Des discriminations peuvent créer cette autocensure, notamment les discriminations sexistes. Plusieurs études internationales ont montré que le sexisme était présent entre 30% et 70% au cours des études médicales (20-22). En France,
une enquête nationale réalisée en 2018 par l'Inter Syndicale Nationale des Internes a permis de mettre en évidence que le sexisme concernait près de 88% des internes. Cette discrimination était présente dans 25% des cas au sein des blocs opératoires, et était souvent banalisée sous couvert de l'humour. Le sexisme a bien été décrit comme ayant un impact négatif sur la perception de sa capacité à exercer le métier de médecin et de chirurgien (11,12,23).

Ces mécanismes de censure et d'autocensure influencent les choix des spécialités chirurgicales, et expliquent également certaines inégalités présentes tout au long des carrières chirurgicales. Au cours de la formation chirurgicale, il a été décrit une différence de traitement des formateurs au détriment des femmes chirurgiens avec notamment une différence dans la réalisation des gestes chirurgicaux en faveur des chirurgiens hommes (24,25).

Il existe également un impact sur l'accès à des postes à responsabilité lié en partie à la perception de sa capacité. Une faible représentation des femmes au sein des postes de management en service de médecine et de chirurgie est décrite (26,27).

Concernant les carrières hospitalo-universitaires, des inégalités sont également présentes. La prédominance masculine aux postes hospitalo-universitaires s'observe dans les pays occidentaux, avec néanmoins une tendance à l'amélioration depuis ces dernières années (28,29). En France, il n'y a actuellement pas d'étude publiée sur le sujet de l'égalité professionnelle en chirurgie.

## Conclusion

La féminisation des spécialités chirurgicales est lente et progressive en France. Elle n'a pas d'impact direct sur la profession, et les évolutions du métier doivent s'intégrer dans une évolution générationnelle globale. Il existe un réel intérêt de la mixité de genre : la féminisation de la chirurgie doit donc être considérée comme une opportunité forte pour le métier. Une meilleure intégration des femmes en chirurgie avec le développement de mentorat, le soutien aux carrières hospitalo-universitaire, ainsi que la lutte contre toute forme de discrimination doit être réalisée.

## Addendum (O. Farges)

Postérieurement à la rédaction de ce chapitre, deux articles ont été publiés dans le même numéro de la revue JAMA Surg (revue qui a l'Impact Factor le plus élevé dans la discipline chirurgie).

* Le premier documente le risque accru d'infertilité et de complications de la grossesse chez les femmes chirurgiens<fnref n="16" /> et insiste sur l'absolue nécessité de faire évoluer la culture chirurgicale (et sociétale) afin de prendre en compte à la fois ces risques mais aussi celui d'une parentalité devenue impossible faute d'avoir pu envisager sereinement une grossesse au cours de la formation ou du début de leur vie professionnelle.

* Le second souligne la fréquence des discriminations et des harcèlements sexuels des internes en chirurgie<fnref n="17" />, globalement, mais plus particulièrement chez les internes femmes.

Ces articles concernent la santé des femmes en chirurgie et dès lors aussi de leurs conjoints, de leurs enfants et de leurs familles. Ils sont aussi l'occasion de rappeler que les hommes ne sont pas prémunis contre les problèmes de santé.

<footnote n="16">¹⁶ Rangel EL, Castillo-Angeles M, Easter SR, et al. Incidence of Infertility and Pregnancy Complications in US Female Surgeons. JAMA Surg. 2021;156(10):905-915. doi:10.1001/jamasurg.2021.3301</footnote>

<footnote n="17">¹⁷ Schlick CJR, Ellis RJ, Etkin CD, et al. Experiences of Gender Discrimination and Sexual Harassment Among Residents in General Surgery Programs Across the US. JAMA Surg. 2021;156(10):942-952. doi:10.1001/jamasurg.2021.3195</footnote>
Références

1. DREES. La démographie des professionnels de santé. 2021. drees.solidarites-sante.gouv.fr/sources-outils-et-enquetes/la-demographie-des-professionnels-de-sante

2. CNG. cng.sante.fr/Epreuves-classantes-nationales-393.html.

3. Lorello GR, Silver JK, Moineau G, McCarthy K, Flexman AM. Trends in Representation of Female Applicants and Matriculants in Canadian Residency Programs Across Specialties, 1995 to 2019. JAMA Netw Open. 2020 Nov

4. Stephens EH, Heisler CA, Temkin SM, Miller P. The Current Status of Women in Surgery: How to Affect the Future. JAMA Surg. 2020 Sep 1.

5. Lapeyre N, Le Feuvre N. Féminisation du corps médical et dynamiques professionnelles dans le champ de la santé. Rev Fr Aff Soc. 2005;1(1):59.

6. DREES. Deux tiers des médecins généralistes libéraux déclarent travailler au moins 50 heures par semaine. 2019;

7. Roter DL, Hall JA, Aoki Y. Physician Gender Effects in Medical Communication: A Meta-analytic Review. JAMA. 2002

8. Bercot R, Mathieu-Fritz A. La crise de recrutement des chirurgiens français : entre mythes et réalités. Rev Fr Sociol. 2007;48(4):751.

9. Folkman Z. A Study in Leadership: Women Do It Better Than Men. In: Hurley K, Shumway P, editors. Real Women, Real Leaders. Hoboken, NJ, USA: John Wiley & Sons, Inc.; 2015

10. de Beaufort V, Yousfi O. Chapitre 3. Le leadership mixte: un potentiel d'innovation pour l'entreprise? In: L'innovation managériale. cairn.info/l-innovation-manageriale--9782847699869-page-83.htm

11. Bickel J. Women in medical education. A status report. NEJM. 1988;

12. Bismark M, Morris J, Thomas L, Loh E, Phelps G, Dickinson H. Reasons and remedies for under-representation of women in medical leadership roles: a qualitative study from Australia. BMJ Open. 2015 Nov

13. François Kraus. L'INÉGALE RÉPARTITION DES TÂCHES MÉNAGÈRES OU LA PERSISTANCE D'UN "PRIVILÈGE DE GENRE." IFOP. 2019;

14. Roubaud MS. The Pregnant Surgeon: What We Are Doing Right. Plast Reconstr Surg - Glob Open. 2019

15. Rangel EL, Smink DS, Castillo-Angeles M, Kwakye G, Changala M, Haider AH, et al. Pregnancy and Motherhood During Surgical Training. JAMA Surg. 2018 Jul

16. Zolesio E. Des femmes dans un métier d'hommes : l'apprentissage de la chirurgie. Trav Genre Sociétés. 2009;N° 22(2):117.

17. Zolesio E. Chirurgiens au féminin: des femmes dans un métier d'hommes. Rennes: Presses Universitaires de Rennes; 2012.

18. Cassell J. The woman in the surgeon's body. 1. paperback ed., 2. print. Cambridge, Mass.: Harvard Univ. Pr; 2000.

19. McDonald P. Reflections on the mentoring of a young surgeon. Can J Surg J Can Chir. 2006 Jun

20. Komaromy. Sexual harassment in medical training. NEJM; 1993.

21. Larsson C. Sexual and gender-related harassment in medical education and research training: results from a Swedish survey. Med Educ.; 2003.

22. Jagsi R, Griffith KA, Jones R, Perumalswami CR, Ubel P, Stewart A. Sexual Harassment and Discrimination Experiences of Academic Medical Faculty. JAMA. 2016 May 17

23. Rapport du Conseil supérieur de l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes. Sexisme dans le monde du travail : entre déni et réalité. 2015.

24. Cochran A, Hauschild T, Elder WB, Neumayer LA, Brasel KJ, Crandall ML. Perceived gender-based barriers to careers in academic surgery. Am J Surg. 2013 Aug

25. Fonseca AL, Reddy V, Longo WE, Udelsman R, Gusberg RJ. Operative confidence of graduating surgery residents: a training challenge in a changing environment. Am J Surg. 2014 May

26. Kawase K, Carpelan-Holmström M, Kwong A, Sanfey H. Factors that Can Promote or Impede the Advancement of Women as Leaders in Surgery: Results from an International Survey. World J Surg. 2016 Feb

27. Thompson-Burdine JA, Telem DA, Waljee JF, Newman EA, Coleman DM, Stoll HI, et al. Defining Barriers and Facilitators to Advancement for Women in Academic Surgery. JAMA Netw Open. 2019 Aug 30

28. Carpenter A-M, Tan SA, Costopoulos K, Cooper LA, Sarosi GA, Shaw CM. Gender Diversity in General Surgery Residency Leadership. J Surg Educ. 2018 Nov

29. Pories SE, Turner PL, Greenberg CC, Babu MA, Parangi S. Leadership in American Surgery: Women are Rising to the Top. Ann Surg. 2019 Feb.

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# PARITE PARMI LES UNIVERSITAIRES ET LES ETUDIANTS DE SPECIALITES CHIRURGICALES.

Olivier Farges

* ✓ Le sexe ratio des étudiants et des enseignants titulaires (PU et MCU-PH) est différent dans les spécialités chirurgicales et les spécialités médicales.

Parmi les étudiants qui entrent chaque année en 3ème cycle des études médicales depuis 2017, 57 à 58 % sont des femmes. Parmi ceux qui choisissent une spécialité chirurgicale, 49% sont des femmes<fnref n="18" />.

Parmi les universitaires qui encadrent les étudiants qui entrent en 3ème cycle, 29% sont des femmes dans les disciplines médicales et 11% sont des femmes dans les spécialités chirurgicales<fnref n="19" />.

% de femmes parmi :

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

* ✓ Le sexe ratio des étudiants et des enseignants titulaires (PU et MCU-PH) est très variable selon les spécialités chirurgicales.

Dans les spécialités chirurgicales :

- les pourcentages d'étudiantes varient entre 26% et 82%. Le pourcentage le plus élevé est observé dans une spécialité où la charge de travail et l'emprise de la permanence de soins sont particulièrement importante, tout au long de la vie professionnelle ;

- les pourcentages de femmes enseignantes titulaires varient entre 1% et 23%.

% de femmes chez les étudiants

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

% de femmes chez les enseignants titulaires

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

<footnote n="18">¹⁸ Données CNG 2021</footnote>

<footnote n="19">¹⁹ Données MESRI 12/2017</footnote>
Les proportions de femmes étudiantes et de femmes enseignantes dans les spécialités chirurgicales ne sont pas corrélées.

<table><thead><tr><td>Pourcentage de femmes parmi les :</td><td>Enseignants</td><td>Étudiants</td></tr></thead><tbody><tr><td>Chir. Plastique Reconstructive Esthétique</td><td>22%</td><td>33%</td></tr><tr><td>Ophtalmologie</td><td>22%</td><td>40%</td></tr><tr><td>Chirurgie Maxillo-Faciale</td><td>23%</td><td>49%</td></tr><tr><td>Chirurgie Infantile</td><td>21%</td><td>64%</td></tr><tr><td>Chirurgie vasculaire Med. Vasculaire</td><td>11%</td><td>34%</td></tr><tr><td>Chirurgie Viscérale et Digestive</td><td>11%</td><td>45%</td></tr><tr><td>Chirurgie ORL et Cervico-faciale</td><td>11%</td><td>49%</td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>7%</td><td>31%</td></tr><tr><td>Gynécologie et Obstétrique</td><td>14%</td><td>82%</td></tr><tr><td>Chir. Thoracique et Cardiovasculaire</td><td>4%</td><td>34%</td></tr><tr><td>Chir. Orthopédie et Traumatologie</td><td>3%</td><td>26%</td></tr><tr><td>Urologie</td><td>1%</td><td>37%</td></tr></tbody></table>

### ✓ Le sexe ratio des enseignants temporaires (CCA, AHU, PHU) dans les spécialités chirurgicales justifie une vigilance

Il n'a pas été possible, dans le cadre de ce rapport, de disposer du sexe ratio des enseignants temporaires, qui constituent le vivier des agents à terme promouvables au rang de titulaires.

### ✓ Effets paradoxaux de l'absence de parité parmi les enseignants en particulier de chirurgie

La loi n 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l'enseignement supérieur et à la recherche compte explicitement parmi ses objectifs le renforcement de la parité hommes-femmes au sein des organismes nationaux d'enseignement supérieur et de recherche et au sein des instances décisionnelles des universités<fnref n="20" />. La Loi de transformation de la fonction publique du 6 août 2019 (art. 80) prévoit que soit mis en place des plans d'action permettant d'assurer l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes.

La mise en adéquation de cette réglementation et du faible pourcentage de femmes enseignantes aboutit à la situation paradoxale où ces dernières sont plus fréquemment amenées que les hommes à siéger dans ces instances, en supplément de leurs activités cliniques.

### Constats

La différence entre le pourcentage d'étudiantes et le pourcentage d'enseignantes titulaires est plus marqué dans les spécialités chirurgicales que dans les spécialités médicales. Cette discordance conduit à des situations paradoxales

### Propositions

Veiller à ce que la disparité entre hommes et femmes ne soit pas aggravée parmi les universitaires temporaires de chirurgie (CCA, AHU, PHU).

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<footnote n="20">²⁰ Sophie Grosbon. La parité femmes-hommes à l'université. https://doi.org/10.4000/revdh.3197</footnote>
# PARCOURS DES ETUDIANTS CHOISISSANT UN DES DE CHIRURGIE DEPUIS LA REFORME DE 2017

Les présidents de Collège de Spécialités Chirurgicales Coordonnateur de la question, Olivier Farges

Les auteurs du rapport remercient le Centre National de Gestion d'avoir accepté de mettre à leur disposition les données sous forme de listings rendus anonymes et assument la responsabilité d'erreurs qui auraient pu être réalisées dans le traitement ou l'analyse des données.

## 1) Influence de l'ouverture de l'ECN aux universités européennes pour la filière chirurgicale.

Au cours des quatre années universitaires [2017 et 2020], 32975 étudiants ont été affectés après avoir passé l'ECN et 3436 ont accédé à une spécialité chirurgicale (10,4%).

- Sur les 1145 étudiants venant de facultés étrangères, six (0,5%)<fnref n="21" /> ont accédé à une spécialité chirurgicale.

- Sur les 31830 étudiants venant de facultés françaises, 3430 (10,8%) ont accédé à une spécialité chirurgicale.

Au total : 99,8% des étudiants ayant accédé à une spécialité chirurgicale avaient donc suivi leur 2ème cycle dans une université française et 0,2% dans une autre université européenne. A titre de comparaison en 2017, 76% des primo-inscrits au CNOM dans une spécialité chirurgicale avaient validé un cursus de 3ème cycle dans une université française, 15% dans une autre université européenne et 9% dans une université extra-européenne.<fnref n="22" />

## 2) Influence des UFR d'origine sur le choix d'une spécialité chirurgicale.

Si 10,8% des étudiants inscrits dans une université française au moment où ils ont passé l'ECN ont accédé à une spécialité chirurgicale, cette proportion est très variable selon leur UFR, variant de 7% à 17% pour l'ensemble des quatre promotions 2017-2020 (Fig 1, panel supérieur).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 1 : Panel inférieur : pour chacune de ces UFR, représentation graphique du pourcentage d'étudiants accédant à 7 spécialités chirurgicales représentatives<fnref n="24" /> au cours de cette période : le pourcentage d'étudiant accédant à chacune des spécialités a été calculé pour chaque UFR et ces UFR réparties en quartiles. Afin de simplifier la lecture, sont représentés : - les bornes basses (Quartile <25%, surlignées en orange ; les étudiants de cette UFR choisissent moins la spécialité que ceux des autres UFR) ;</figcaption></figure>

<footnote n="21">²¹ Deux étudiant(e)s ayant respectivement suivi un 2ème cycle en Grèce et en Autriche ; quatre étudiant(e)s ayant suivi un 2ème cycle en Roumanie</footnote>

<footnote n="22">²² Données fournies par le CNOM</footnote>

<footnote n="23">²³ Les différentes UFR de Lille, Lyon, Paris, Toulouse sont individualisées.</footnote>

<footnote n="24">²⁴ Ex Chir Gle, groupe des ex DESC issus du DES de chirurgie générale ; CVD, chirurgie viscérale et digestive ; ORTHO, orthopédie et traumatologie ; URO, Urologie ; GO, Gynécologie Obstétrique ; OPH, Ophtalmologie</footnote>
- les bornes hautes (Quartile >75%, surlignées en vert ; les étudiants de cette UFR choisissent d'avantage la spécialité que ceux des autres UFR).

L'analyse de l'accès à quelques spécialités représentatives montre que cette hétérogénéité est globale, et non le fait de quelques spécialités (Fig 1, panel inférieur).

Ces différences dans le choix d'étudiants en fonction de leur UFR d'origine ne peuvent pas être simplement expliquées par des différences de rang de classement des étudiants en fonction de leur UFR.

Pour l'année 2017 par exemple (Figure 2), un quart de la promotion d'étudiants aurait pu accéder à chacun des 13 DES de spécialités chirurgicales dans 27 UFR ; cependant, la proportion d'étudiants ayant choisi une spécialité chirurgicale y a varié entre 7 et 21% (p=0,0004).

De même, la moitié de la promotion d'étudiants aurait pu accéder au DES d'Ophtalmologie dans 28 UFR ; cependant, la proportion d'étudiants ayant choisi cette spécialité y a varié entre 0,5 et 3,7% (p=0,04).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 2 : Pour chaque UFR (même ordre qu'en Fig1) sont représentés : le rang du meilleur classé (trait bleu), le rang du 1er quartile (25% des étudiants les mieux classés, carré vert) et le rang du 2ème quartile (50% des étudiants, rond orange).</figcaption></figure>

### 3) Changement d'UFR lors de l'affectation à une spécialité chirurgicale.

Une proportion importante d'étudiants qui choisissent un DES de spécialité chirurgicale quitte l'UFR où ils ont effectué leur 2ème cycle (Figure 3).

En règle générale, la proportion d'étudiants **qui restent** dans leur UFR d'origine est logiquement plus élevée pour les spécialités ayant des effectifs élevés (40-50% pour l'OPH, 40% pour la GO) que pour les spécialités ayant des effectifs réduits où cette proportion peut être simplement de 20% (c'est-à-dire que 4 étudiants sur 5 quittent leur subdivision).

Certains changements de subdivision sont motivés par un choix personnel de l'étudiant, car son classement lui aurait permis d'accéder à sa spécialité dans sa subdivision d'origine. Cependant l'essentiel des changements de subdivision le sont par nécessité (soit parce qu'aucun poste n'était ouvert cette année-là, soit parce que l'étudiant(e) n'était pas assez bien classé pour y accéder dans sa subdivision) et ceci peut concerner 50 à 60% des étudiants certains DES certaines années. Il n'y a pas de tendance évolutive très nette de ces proportions depuis 2017.

<caption>Figure 3: Pourcentage d'étudiants qui restent dans leur UFR d'origine ou en changent lorsqu'ils choisissent un DES de spécialité chirurgicale</caption>
<figure><img src="image_19.png" /></figure>

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

## 4) Attractivité d'une spécialité chirurgicale à l'échelle d'une subdivision

L'analyse à une granulométrie plus fine (échelle par UFR, par spécialité et par année) montre qu'il n'y a pas nécessairement de corrélation, dans une UFR donnée, entre : (i) l'attractivité d'une spécialité en 2ème cycle (mesurée par le pourcentage d'étudiant(e)s qui la choisissent), (ii) l'attractivité de cette spécialité en 3ème cycle (mesurée par les flux entrants / sortants pondérés par le classement à l'ECN) et (iii) le nombre de postes affectés par les ministères dans cette spécialité et cette UFR à l'issue des ECN.

Par exemple : certaines subdivisions sont très attractives pour les étudiants de certains DES de chirurgie alors qu'aucun étudiant de 2ème cycle de ces subdivisions ne choisit cette spécialité ; à l'inverse, dans certaines subdivisions, le nombre d'étudiants qui choisissent une spécialité chirurgicale donnée est très élevé mais ces étudiants quittent massivement leur subdivision pour effectuer cette spécialité ailleurs ; dans certaines subdivisions, le nombre de postes ouverts dans une spécialité est élevé [ou très bas] alors que l'attractivité en 2ème cycle ou 3ème cycle pour cette spécialité y est faible [ou très élevé].

Au-delà de la difficulté qu'ont les services de chirurgie à s'adapter à la présence d'étudiants de 2ème cycle à mi-temps (du fait des contraintes liées à l'activité opératoire), il est souvent possible d'identifier une raison locale et organisationnelle à ces extrêmes.

### Constats :

* Les filières européennes de 2ème cycle contribuent de façon anecdotique (0,2%) aux effectifs des chirurgiens formés en France ; en revanche, 25% des chirurgiens qui s'inscrivent au CNOM ont suivi une formation de 3ème cycle dans un autre pays et font l'objet d'une évaluation distincte.

* L'UFR dans laquelle les étudiants effectuent leur 2ème cycle influence leur choix d'une spécialité chirurgicale, indépendamment du « palmarès » de cette UFR à l'ECN.

* Il existe des UFR dans lesquelles les étudiants de 2ème cycle ne choisissent pas une spécialité chirurgicale<fnref n="25" /> alors que plusieurs postes y sont ouverts en 3ème cycle. Il existe à l'inverse des UFR dans lesquelles des étudiants choisissent massivement une spécialité chirurgicale alors qu'aucun poste de 3ème cycle n'y est ouvert.

* Au total, 60 à 80% des étudiants qui entrent en 3ème cycle dans une formation chirurgicale quittent leur subdivision d'origine, le plus souvent par nécessité ou pour améliorer la qualité de leur formation et ne sont donc pas incités à adhérer à une culture d'ancrage dans un territoire.

### Propositions :

* Informer, sans remettre en question le principe d'autonomie des universités, le Président de la conférence des doyens de ces situations et de leurs impacts.

* Informer les sous-sections de CNU de spécialités chirurgicales des situations discordantes qui les concernent, afin qu'elles en identifient les raisons, y compris les éventuelles tensions de fonctionnement et leurs causes.

<footnote n="25">²⁵ y compris des spécialités à effectifs importants telles que Ortho-Traumato, Chirurgie viscérale et digestive, ORL, URO, ...</footnote>
* Proposer à l'ONDPS une réflexion sur la prise en compte de la capacité d'une subdivision et de ses enseignants à motiver des appétences vers une spécialité chirurgicale, dans la pondération du nombre de postes susceptibles d'être ouverts dans cette subdivision.

* Proposer au Président de la conférence des doyens, à l'ONDPS et au CNOM une réflexion sur la discordance entre le nombre d'étudiants européens autorisés à suivre une formation chirurgicale en France et le nombre de chirurgiens ayant suivi une formation européenne (ou extra-européenne) autorisés à exercer en France, dont plus de la moitié avaient en théorie accès aux ECN.

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# IV LA REPRESENTATION ET REALITE DE LA PRATIQUE EN CHIRURGIE

## IL Y A -T-IL UNE CONCORDANCE ENTRE LA REPRESENTATION DE LA CHIRURGIE QU'ONT LES ETUDIANTS EN DEBUT DE CURSUS ET AU TERME DE LEUR CURSUS ?

Gabriel Saiydoun, Ilan Weizman, Maxime Vallée pour le Conseil National des Jeunes Chirurgiens (CNJC)

La transformation d'un jeune interne en chirurgie en chirurgien se produit à la suite de nombreux efforts de la part du jeune chirurgien mais aussi de ses pairs. Les astreintes, les gardes, la maitrise des actes opératoires, les urgences chirurgicales, nécessitent un leadership et une prise de décision qui reposent sur une expérience que le jeune chirurgien acquiert tout au long de son cursus.

Avant le choix de la spécialité chirurgicale, les externes en médecine choisissent la spécialité selon plusieurs critères. En plus du classement à l'examen classant national (ECN), l'expérience personnelle pendant les stages d'externat et l'information donnée via les associations des jeunes spécialistes sont des facteurs qui influencent le choix du futur chirurgien. Mais cette information restait trop souvent peu claire et incomplète. Ce défaut d'information peut avoir de nombreuses conséquences. Outre d'altérer le choix du futur interne et d'augmenter son besoin d'information, elle peut aussi être un facteur d'anxiété. Cette augmentation de l'anxiété entraine, dans certains cas, une mauvaise adaptation et un droit au remords.

Le but de cette partie du rapport, qui fera l'objet d'une publication scientifique, est de répondre à une question précise : Existe-t-il une concordance entre la représentation de la chirurgie qu'ont les étudiants en début de cursus et au terme de leur cursus ?

L'objectif est de mieux comprendre la représentation de la chirurgie qu'ont les étudiants en début de cursus et au terme de leur cursus afin d'améliorer le recrutement des étudiants, réduire les droits au remord, assurer une meilleure information des étudiants et un meilleur accompagnement des enseignants.

## Méthodes

Entre juillet 2021 et août 2021, un questionnaire national a été diffusé, via la plateforme SurveyMonkey par le Conseil National des Jeunes Chirurgiens (CNJC) et son réseau, aux jeunes chirurgiens des 13 spécialités chirurgicales. L'objectif était d'obtenir au moins 50 réponses. Les jeunes chirurgiens avaient rempli les différentes rubriques du questionnaire (formation chirurgicale, mode de vie et chirurgie, société et chirurgie, leadership et équipe en chirurgie, recherche et enseignement) comparant la vision en début de cursus et en fin de cursus selon l'échelle de Likert (Tout à fait d'accord, plutôt d'accord, neutre, pas d'accord, pas du tout d'accord).

La concordance était définie par une réponse à la question : tout à fait d'accord ou plutôt d'accord.
Dans le cas contraire, la réponse était considérée comme discordante.

Nous avons obtenu 58 réponses (28 hommes/30 femmes ; représentation des 13 spécialités chirurgicales). 77,59% étaient en fin de cursus (Fin d'internat-Chef de clinique-jeune PH-Libéral) et 22,41% étaient en début de cursus (1ere-2eme-3eme années d'internat).