THÈSE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le

Vendredi 26 Mai 2023

Par Lisia TRINH

Pharmacologie de la transidentité féminine :
Étude observationnelle sur les traitements
hormonaux féminisants utilisés en France

JURY :

**Présidente du jury** : Catherine MULLIE-DEMAILLY
Professeur des Universités à l'UPJV, Docteur en pharmacie, Amiens

**Directrice de thèse** : Dorian SANDRE-BANON
Docteur en médecine, endocrinologue, Paris

**Membre du jury** : Thomas LEOURIER
Docteur en pharmacie, pharmacien officinal, Villers-Saint-Paul
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THÈSE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le

Vendredi 26 Mai 2023

Par Lisia TRINH

Pharmacologie de la transidentité féminine :
Étude observationnelle sur les traitements
hormonaux féminisants utilisés en France

JURY :

**Présidente du jury** : Catherine MULLIE-DEMAILLY
Professeur des Universités à l'UPJV, Docteur en pharmacie, Amiens

**Directrice de thèse** : Dorian SANDRE-BANON
Docteur en médecine, endocrinologue, Paris

**Membre du jury** : Thomas LEOURIER
Docteur en pharmacie, pharmacien officinal, Villers-Saint-Paul
## REMERCIEMENTS :

Au Docteur Dorian SANDRE-BANON, pour avoir accepté de diriger ma thèse d'exercice malgré votre emploi du temps professionnel bien chargé. Vous avez toujours suivi mon parcours universitaire et mon projet de thèse avec intérêt. Je vous suis sincèrement reconnaissante sur le plan professionnel pour avoir apporté votre expertise, ainsi que sur le plan personnel pour avoir contribué à la réussite de mon parcours.

Au Professeur Catherine MULLIE-DEMAILLY, pour avoir accepté de présider ce jury et pour l'attention que vous portez à ma thèse.

Au Docteur Thomas LEOURIER, pour m'avoir accueilli dans votre officine, pour m'avoir formé malgré mon inexpérience, et pour m'avoir permis de trouver ma place en pharmacie officinale. Ce sujet de thèse me tient à cœur et je tiens donc à vous remercier pour votre soutien malgré le temps que ça ait pris, ainsi que pour votre présence à ce jury.

À ma famille, mes proches et amis, qui m'ont supporté jusqu'au bout. Ces derniers mois de travail ont été très chargés et je n'ai pas pu être aussi présente que je l'aurais souhaité. Cette thèse enfin finie, je suis de retour.

À mon tendre homme que j'aime de tout mon cœur. Merci d'avoir toujours été à mes côtés, de me rassurer après mes moments de doute, de prendre soin de moi après mes longues journées et nuits de travail, de me motiver lorsque l'envie n'y est plus. Cette thèse n'aurait pas pu être commencée sans moi, mais elle n'aurait pas pu être terminée sans toi.
## AVANT-PROPOS :

La transidentité et sa prise en charge médicale sont des sujets qui me tiennent à cœur et en faire un sujet de thèse a été depuis longtemps un objectif personnel. Bien que la reconnaissance des personnes transgenres ainsi que de leurs droits se soient améliorés depuis les deux dernières décennies, il reste encore beaucoup de méconnaissances à leurs sujets notamment de la part des professionnels de santé. Cette méconnaissance contribue, avec l'absence d'un parcours de soin standardisé, à l'éloignement des personnes transgenres du système de santé, trop souvent lié à de mauvaises expériences avec le corps médical. De plus, le pharmacien officinal tient un rôle critique dans le bon déroulement du parcours de santé des personnes transgenres du fait de sa responsabilité dans la délivrance et la prise en charge des traitements hormonaux utilisés. En-dehors du but de produire de la connaissance scientifique par cette étude observationnelle, l'objectif de ma thèse est de sensibiliser les professionnels qui la liront à la transidentité, et ainsi favoriser de meilleures relations entre les personnes concernées et le pharmacien d'officine.

Une partie de cette thèse est consacrée à expliquer les notions nécessaires à la bonne compréhension de la situation des personnes transgenres et de l'étude. Cependant, par un souci de simplicité, elle se limite uniquement au cas des adultes et ne traite donc pas du sujet du parcours des enfants transgenres bien qu'il s'agisse de notions toutes aussi importantes. De même, le sujet des causes potentielles de la transidentité chez un individu n'est pas abordé dans cette thèse car aucune explication n'est aujourd'hui suffisamment étayée scientifiquement. La non-binarité n'est pas le sujet de cette thèse mais il est à préciser que les médications présentées ici peuvent également être retrouvées dans l'accompagnement médical des personnes non-binaires.
TABLE DES MATIÈRES :

<table><tr><td>LISTE DES TABLEAUX :</td><td>8</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES :</td><td>8</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS :</td><td>9</td></tr><tr><td>INTRODUCTION :</td><td>10</td></tr><tr><td>1. CONTEXTE :</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1. Définitions et concepts autour de la transidentité :</td><td>11</td></tr><tr><td>1.2. Démographie et santé de la population transidentitaire :</td><td>14</td></tr><tr><td>1.3. Parcours de santé et prise en charge :</td><td>16</td></tr><tr><td>1.4. Pharmacologie des traitements hormonaux féminisants :</td><td>22</td></tr><tr><td>2. MATÉRIEL ET MÉTHODE :</td><td>32</td></tr><tr><td>2.1. Structure de l'étude :</td><td>32</td></tr><tr><td>2.2. Population d'étude :</td><td>33</td></tr><tr><td>2.3. Recueil des données :</td><td>34</td></tr><tr><td>2.4. Groupes et sous-groupes :</td><td>35</td></tr><tr><td>2.5. Analyse statistique :</td><td>35</td></tr><tr><td>3. RÉSULTATS :</td><td>38</td></tr><tr><td>3.1. Inclusion, exclusion et formations des groupes :</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2. Étude descriptive de l'échantillon et de leur THF :</td><td>38</td></tr><tr><td>3.3. Étude analytique des paramètres pharmacologiques des œstrogènes sur l'estradiolémie :</td><td>42</td></tr><tr><td>3.4. Étude analytique des paramètres pharmacologiques des anti-androgènes et de la progestérone sur la testostéronémie :</td><td>44</td></tr><tr><td>4. DISCUSSIONS :</td><td>48</td></tr><tr><td>4.1. Traitements hormonaux féminisants utilisés :</td><td>48</td></tr><tr><td>4.2. Estradiolémie et testostéronémie des participantes :</td><td>49</td></tr></table>
<table><tr><td>4.3.</td><td>Influence des paramètres pharmacologiques de l'estradiol sur l'estradiolémie : 50</td></tr><tr><td>4.4.</td><td>Influence de la monothérapie œstrogénique sur la testostéronémie : 52</td></tr><tr><td>4.5.</td><td>Influence des différents AA et de la progestérone sur la testostéronémie : 53</td></tr><tr><td>4.6.</td><td>Limitations de l'étude : 55</td></tr><tr><td>CONCLUSION :</td><td>57</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>59</td></tr><tr><td>ANNEXE I. QUESTIONNAIRE LIMESURVEY</td><td>64</td></tr></table>
LISTE DES TABLEAUX :

**Tableau I.** Liste et caractéristiques des spécialités commercialisées en France uniquement à base d'estradiol et utilisées dans le cadre d'un traitement féminisant. 23

**Tableau II.** Liste et caractéristiques des spécialités anti-androgéniques stéroïdiennes commercialisées en France et couramment utilisées dans le cadre d'un traitement féminisant. 25

**Tableau III.** Liste et caractéristiques des spécialités anti-androgéniques non stéroïdiennes commercialisées en France et couramment utilisées dans le cadre d'un traitement féminisant. 26

**Tableau IV.** Liste et caractéristiques des spécialités commercialisées en France couramment utilisées comme complément dans le cadre d'un traitement féminisant. 29

**Tableau V.** Description des traitements hormonaux féminisants retrouvés dans l'échantillon d'étude. 41

**Tableau VI.** Comparaison des paramètres pharmacologiques des œstrogènes entre différents sous-groupes basés sur l'estradiolémie. 43

**Tableau VII.** Comparaison des paramètres pharmacologiques des anti-androgènes et de la progestérone entre différents sous-groupes basés sur la testostéronémie. 45

**Tableau VIII.** Comparaison des paramètres pharmacologiques des anti-androgènes et de la progestérone entre différents sous-groupes basés sur la testostéronémie (suite). 46

LISTE DES FIGURES :

**Figure 1.** Formation des groupes et sous-groupes analytiques en fonction du traitement hormonal féminisant et des niveaux hormonaux. 36

**Figure 2.** Procédure d'exclusion des participations de l'étude et des groupes analytiques. 39
LISTE DES ABREVIATIONS :

AA : anti-androgène

ALD : affection de longue durée

AMM : autorisation de mise sur le marché

CAG : chirurgie d'affirmation de genre

CIM : Classification Internationale des Maladies

CPAM : Caisse primaire de l'Assurance Maladie

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders

E2 : estradiolémie

FSH : hormone folliculo-stimulante

GnRH : hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires

IMC : indice de masse corporelle

HAS : Haute autorité de santé

LH : hormone lutéinisante

mg : milligramme

mg/j = milligramme par jour

ng/mL : nanogramme par millilitre

pg/mL : picogramme par millilitre

T : testostéronémie

THF : traitement hormonal féminisant

THM : traitement hormonal masculinisant

Trans : transgenre

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine

WPATH : World Professional Association for Transgender Health

α : alpha

µg/24 h = microgramme par 24 heures

µg/j = microgramme par jour

% : pour cent
## INTRODUCTION :

En France, la prise en charge des femmes transgenres (trans) dans le cadre de leur transition médicale peut grandement différer d'un professionnel de santé à l'autre, notamment sur le choix du traitement hormonal féminisant (THF). Malgré un rapport de la Haute autorité de santé (HAS) en 2009 sur la « Situation actuelle et perspectives d'évolution de la prise en charge du transsexualisme » aujourd'hui en décalage avec le consensus scientifique international au sujet de la transidentité (1), aucune recommandation de bonne pratique française n'a été établie afin de guider dans la prescription d'un THF. Cette absence de standardisation dans les prescriptions s'explique en partie par la quasi-absence d'études comparant l'efficacité sur la féminisation des différentes molécules et voies d'administration. À défaut de pouvoir évaluer objectivement la féminisation, l'Endocrine Society a défini des valeurs cibles pour l'estradiolémie (E2) et la testostéronémie (T), permettant ainsi l'évaluation indirecte de l'efficacité des différents THF par des critères biologiques (2). Dans ce contexte, une étude observationnelle sur les médicaments utilisés et sur les niveaux hormonaux associés est doublement pertinente dans la réalisation d'un état des lieux des THF utilisés en France, ainsi que dans l'évaluation de l'effet des différents THF et de leurs paramètres pharmacologiques sur les niveaux hormonaux sanguins.

Cette étude observationnelle vise premièrement à décrire les pratiques actuelles de prescription ou d'automédication dans le cadre d'un THF : les molécules utilisées, leur proportion d'utilisation, leur forme galénique, leur dosage et leur proportion de prescription. Secondairement, l'étude s'intéressera à l'influence des paramètres pharmacologiques de ces THF sur l'E2 et la T, afin de déterminer les paramètres permettant d'atteindre des niveaux hormonaux recommandés par l'Endocrine Society. En particulier, cette étude cherchera à déterminer : l'E2 nécessaire pour obtenir une diminution suffisante de la T dans le cas d'une monothérapie œstrogénique ; la proportion de femmes trans sous injection d'œstrogène et hors parcours médico-pharmaceutique ; une différence d'absorption de l'estradiol transdermique appliquée sur la zone scrotale, une différence d'absorption des comprimés d'estradiol pris par voie sublinguale ou buccale, ainsi qu'un effet de la progestérone sur la T.
# 1. CONTEXTE :

## 1.1. Définitions et concepts autour de la transidentité :

Au préalable, il est nécessaire pour définir les notions liées à la transidentité, de faire la distinction entre les termes de l'identité comme « sexe », « genre », et « orientation sexuelle », et d'identifier ceux qui appartiennent ou non au domaine médical. Le sexe ou sexe biologique d'un individu correspond à l'ensemble des attributs physiologiques d'un individu, dont les chromosomes, l'expression génique, les niveaux d'hormones et la fonction hormonale, ainsi que l'anatomie de l'appareil génital, que l'on décrit comme mâle (« homme »), femelle (« femme ») ou intersexué dans des cas plus rares (3). En pratique, les termes « mâle » et « femelle » se confondent dans le langage courant français aux termes « homme » et « femme », qui décrivent en fait un aspect psychosocial de l'identité qu'est le genre.

Le genre d'un individu correspond à un rôle social dans lequel il se reconnaît, se sent appartenir et est déterminé socialement par un ensemble d'éléments non-physiologiques et subjectifs comme l'apparence, le langage, le comportement, l'habillement, et les interactions avec autrui. Le genre est classiquement décrit dans notre société moderne comme étant masculin (homme) ou féminin (femme) mais étant une construction essentiellement sociale et subjective, des alternatives aux genres masculin ou féminin peuvent existent comme les genres non-binaires ou fluides (3). Deux aspects du genre d'un individu sont à distinguer : l'identité de genre qui correspond au genre intimement ressenti par cet individu, et l'expression de genre qui décrit le genre communiqué à l'entourage au travers de l'habillement, le langage verbal (comme le prénom et les pronoms utilisés), le comportement, etc. (4).

L'orientation sexuelle décrit quant à elle la capacité de chacun à ressentir une attirance émotionnelle, affective et sexuelle envers des individus d'un genre (ou sexe) particulier, et d'entretenir des relations intimes et sexuelles avec ces individus (5). L'hétérosexualité, l'homosexualité et la bisexualité sont les trois orientations sexuelles les plus fréquentes mais d'autres variantes peuvent être retrouvées en tenant compte de la diversité de l'identité de genre. Contrairement à ce qui a pu être pensé auparavant, l'orientation sexuelle n'est pas une notion en lien avec la transidentité.
Le sexe biologique, l'identité de genre, et l'orientation sexuelle sont trois aspects indépendants d'un individu. Ces aspects peuvent se corréler entre eux mais ils ne se prédéterminent pas systématiquement. Dans une majorité de cas, un individu né de sexe biologique mâle corrèle avec une identité de genre masculin et une hétérosexualité, de même qu'un individu de sexe femelle corrèle avec un genre féminin et une hétérosexualité. De ce fait, dans notre société, il est attendu qu'une personne de sexe mâle ait une identité de genre masculin, genre qui lui est assigné à la naissance en fonction de son sexe, et inversement pour les personnes de sexe femelle. Or, ce genre assigné à la naissance d'un individu peut se révéler être en décalage avec son identité de genre, décalage qui caractérise la transidentité et les personnes trans.

En 2013, le terme « transidentité » est défini pour la première fois par une autorité administrative française dans un avis de la Commission nationale consultative des droits de l'Homme. Elle est définie comme le décalage que ressentent les personnes trans entre leur sexe biologique (et donc leur genre assigné à la naissance) et leur identité de genre (6). Cette définition, toujours d'actualité, servira de base de réflexion pour l'élaboration de la loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle, loi qui simplifie le changement de prénom et du sexe à l'état-civil (dont l'usage actuel tient plus du genre que du sexe biologique) pour les personnes trans. Depuis cette démédicalisation, il n'est plus exigé aux personnes trans souhaitant modifier leur état- civil d'avoir subi des actes médicaux ayant un impact définitif sur leur capacité reproductive : traitement hormonal, chirurgie génitale, ou stérilisation (7) (6). La transidentité est donc reconnue aujourd'hui en France sur le plan légal comme une caractéristique individuelle entière, concernant des faits sociaux et non médicaux.

Avant 2013, les termes « transsexualisme » et « personne transsexuelle » étaient couramment retrouvés dans les textes officiels et médicaux français pour désigner la transidentité. Leurs usages sont aujourd'hui à éviter car ils sous-entendent par leur construction lexicale la notion d'une discordance ou d'un changement de sexe (et non de genre), en plus d'avoir auprès de la population transgenre une forte connotation négative pathologisante due à son ancien usage dans la médecine psychiatrique. Hormis dans une utilisation du terme « transsexuel(le) » pour distinguer les personnes trans ayant fait une chirurgie génitale d'affirmation de genre, ce qui n'est pas systématique pour une personne
trans, les termes « transidentité » et « personne transgenre » sont à préférer par respect de l'intimité de l'individu (8). De même, par respect de l'identité de genre de l'individu, un homme trans est un homme assigné femme à la naissance et doit être désigné au masculin, et inversement pour une femme trans (6).

Historiquement, la transidentité a pu se confondre avec l'homosexualité ou avec le travestissement, et tenait du domaine de la médecine psychiatrique (9). Cependant, elle s'est vu dépathologisée et dépsychiatrisée depuis une dizaine d'années. Depuis 2013, elle ne figure plus dans la 5ème édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), la classification de référence des troubles mentaux publiée par l'association américaine de psychiatrie. De même, la transidentité n'est plus mentionnée dans la Classification Internationale des Maladies (CIM) par l'Organisation Mondiale de la Santé depuis sa 11ème édition en 2019. Tout comme la reconnaissance récente au niveau de la loi française de son caractère social, la transidentité n'est plus connue au niveau des institutions médicales internationales comme une pathologie, respectant le 18ème principe de Yogyakarta au sujet des abus médicaux affirmant que « l'orientation sexuelle et identité de genre d'une personne ne sont pas en soi des maladies et ne doivent pas être traitées, soignées ou supprimées » (10). Cette dépsychiatrisation implique également que la transidentité d'une personne ne doit pas dépendre d'un diagnostic médical mais résulte d'une auto-détermination, notion revendiquée par les associations de soutien aux personnes trans mais encore aujourd'hui insuffisamment appliquée (11).

Bien que la transidentité ne soit plus considérée comme une pathologie, un accompagnement médical est parfois nécessaire. Chez certaines personnes trans, l'incohérence (ou incongruence, terme mentionné dans le CIM) entre leur genre ressenti et leurs traits physiques sexuels primaires ou secondaires, peut être la source d'une détresse psychologique ou d'une invalidité importante, appelée « dysphorie de genre » (12). Cette dysphorie, définie pour la première fois dans le DSM-V, n'est pas à considérer comme un trouble mental mais comme un symptôme identifiable caractérisé par la présence d'une souffrance clinique et auquel un parcours de santé peut y être associé (13). Cependant, la présence et l'intensité de la dysphorie varient en fonction des personnes trans, et ne doivent donc pas servir de condition à la reconnaissance de la transidentité d'un individu.
Afin de se rapprocher de leur identité de genre, les personnes trans peuvent entreprendre une transition médicale. Cette transition peut comprendre notamment une hormonothérapie, des chirurgies dites d'affirmation de genre (CAG), des soins esthétiques comme l'épilation définitive, et de l'orthophonie. Il est à noter que la transition médicale est une composante possible mais non systématique de la transition au sens large d'une personne trans, au même titre que la transition sociale et la transition administrative. La transition répond à des besoins et dysphories variables selon les personnes trans, ces dernières n'entreprenant pas toutes les mêmes parcours. Les transitions sont donc multiples et personnelles, mais visent le même objectif : celle de faire concorder leur corps, apparence ou identité avec leur identité de genre.

## 1.2. Démographie et santé de la population transidentitaire :

Il est difficile avec les données actuelles d'estimer avec précision le nombre de personnes trans, en raison de grandes variabilités en fonction de la méthode utilisée. En France, il n'existe pas d'étude représentative ni de recensement permettant de donner un chiffre précis. À l'international, le Canada fut le premier pays à recenser sa population trans via son questionnaire de recensement de 2021. Par auto-détermination de l'individu, le Canada recense 0,19 pour cent (%) de personnes trans âgées de 15 ans ou plus (14), avec un ratio homme trans - femme trans de 1 : 1,13. Dans sa dernière version des recommandations de soin (Standard of Care version 8 - 2022), l'Association Professionnelle Mondiale pour la Santé des personnes Transgenres (WPATH : World Professional Association for Transgender Health) estime, par la compilation des plus récentes enquêtes de population, une proportion de 0,3 à 0,5 % d'adultes s'auto-déterminant trans (15). Appliquée à la population française, cette proportion représente environ 200 000 à 330 000 individus, mais tous n'entreprennent pas une transition sociale ou médicale. En ne tenant compte que des études scientifiques médicales se basant sur des critères de diagnostic, la proportion estimée de personnes « diagnostiquées » trans est de 0,02 à 0,1 % selon la WAPTH. Cette différence s'explique par le fait qu'un nombre non négligeable de personnes trans ne ressentent pas le besoin ou n'aient pas l'opportunité d'entreprendre une transition médicale, et ne sont donc pas « diagnostiquées » d'incongruence de genre par le corps médical.
La population transidentitaire est une population précaire sur le point de la santé. Aux Etats-Unis, une surmortalité de 80 % a été observée dans la population trans, tout âge confondu, par rapport à la population cisgenre (ou cis, terme qualifiant les personnes non trans), avec une diminution de l'espérance de vie moyenne de 6 ans (16). Les femmes trans sont particulièrement plus touchées par cette surmortalité, allant jusqu'à 89 % de surmortalité par rapport aux hommes cis et 159 % de surmortalité par rapport aux femmes cis. Dans une étude néerlandaise de 2021 ayant suivi près de 5 500 personnes trans hormonées pendant 50 ans, cette surmortalité des femmes trans a été attribuée aux maladies cardiovasculaires dues au stress psychologique et à l'absence de suivi médical, au cancer du poumon dû au tabagisme, à l'infection par le virus de l'immunité humaine (VIH), et au suicide (17). Cette même étude montre une surmortalité des hommes trans par des causes non naturelles incluant le suicide sans plus de précision par manque d'effectif. Les traitements hormonaux utilisés dans la transition des personnes trans peuvent être un facteur de risque de maladies cardiovasculaires, mais ils n'impliquent pas de surmortalité dès lors qu'un suivi médical y est associé (18).

Le risque suicidaire chez les personnes trans est particulièrement élevé par rapport aux personnes cis. Selon une étude suédoise de 2022 ayant eu la participation de 533 personnes s'auto-déterminant trans, 15,5% d'entre elles déclarent avoir réalisé une ou plusieurs tentatives de suicide durant leur vie et 36,6% d'entre elles déclarent avoir eu des pensées suicidaires (19). En comparaison, cette étude retrouve chez les personnes cis une prévalence de 3,6% de tentative de suicide et 12,5% de pensées suicidaires. Les chercheurs de cette étude et la littérature actuelle expliquent ce fort risque suicidaire par la forte prévalence chez les personnes trans de facteurs de risque du suicide d'origine mentale mais aussi sociale : dépression, manque de soutien par l'entourage, discrimination et victimisation sociale, solitude relationnelle et obstacle à l'intégration sociale. Cependant, de nombreuses études mettent en évidence une réduction du risque de dépression, et donc du risque suicidaire, chez les personnes trans ayant débuté une hormonothérapie de transition (20) (21).

La discrimination et la violence systémique envers les personnes trans, appelée transphobie, peut avoir de graves conséquences sur leur qualité de vie (8). Cette transphobie peut se traduire au quotidien par une discrimination à l'accès au logement par les bailleurs, à l'accès
au travail par les employeurs et à l'accès au soin par le corps médical. La précarité financière et les difficultés d'embauche poussent parfois les personnes trans à vivre du travail du sexe, les mettant davantage à risque d'être touchées par le VIH et les autres infections sexuelles transmissibles (22). Les actes de transphobie surviennent particulièrement lorsque l'apparence physique de la personne trans ne correspond pas au sexe mentionné sur leurs pièces d'identité, dévoilant à leur insu leur identité transidentitaire. La transition médicale et les changements administratifs à l'état-civil permettent, en plus de réduire la détresse liée à la dysphorie, de faire concorder l'identité sociale et légale des personnes trans, et ainsi protéger leur vie privée légitime. Depuis la loi de modernisation de la justice du XXIe siècle en 2016, la justice française reconnaît l'identité de genre comme un élément de discrimination et sanctionne donc pénalement les actes transphobes et les provocations à la transphobie (23) (24).

### 1.3. Parcours de santé et prise en charge :

L'entrée dans un parcours de transition médicale connaît aujourd'hui en France une forte disparité causée par l'absence de recommandation à jour sur l'accompagnement médical des personnes trans. À défaut, de nombreux praticiens utilisent comme référence le rapport de la HAS de 2009 sur la « Situation actuelle et perspectives d'évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France » (1). Faisant état de la médecine avant la dépsychiatrisation de la transidentité (anciennement « transexualisme »), le rapport recommande pour l'accès à la transition médicale une phase de diagnostic de la dysphorie de genre auprès d'un psychiatre. Cette phase peut durer entre six et neuf mois sous forme de séances avec le psychiatre, et suivi d'une phase d'expérience en vie réelle d'un an où l'individu demandeur trans « vit en permanence dans le rôle du sexe désiré dans les activités quotidiennes, sociales et professionnelles et montre son intégration sociale dans ce rôle. » (1) (page 152). Une hormono-substitution réversible ainsi que des soins esthétiques comme l'épilation peuvent être mis en place dès trois mois après le début de la phase d'expérience dans les cas où le physique de la personne trans discorde fortement avec l'apparence du « sexe » souhaité.
Bien que l'objectif est de minimiser tout risque de regret après transition estimé à 1% selon ce rapport (les études récentes semblent montrer un taux de regret après gonadectomie autour de 0,5% mais pourrait être sous-estimé dû à la perte de suivi des personnes détransitionnant (25)), cette phase de diagnostic-expérience est en décalage avec la notion d'auto-détermination transidentitaire et impose une transition sociale précoce malgré des souhaits de transition variables en fonction des individus. De plus, l'expérience en vie réelle avant tout changement physique expose la personne trans à de potentielles violences sociales transphobes et peut donc constituer un moment de sur-risque suicidaire (26). Pour toutes ces raisons, selon un rapport de 2022 par le Ministère de la Santé sur le parcours de santé des personnes trans, les conditions pour l'accès à la transition médicale aujourd'hui varient en fonction du praticien, qui n'exige pas toujours un diagnostic psychiatrique pour l'initiation d'un traitement hormonal (26). Cependant, ce diagnostic est majoritairement demandé pour la prise en charge par des équipes hospitalières, notamment pour les demandes de CAG génitale.

Suivant l'étape de diagnostic, exigée ou non, la transition médicale débute par la prescription d'un traitement hormonal masculinisant (THM) ou THF par un endocrinologue. Ces hormonothérapies permettent d'induire une masculinisation ou une féminisation globale du corps par l'apport d'hormones exogènes. Elles doivent être prises tout au long de la vie afin de maintenir les modifications physiques désirées. En pratique, de par le faible nombre d'endocrinologues favorables à prescrire des traitements hormonaux, de nombreuses personnes initient leur transition médicale avec des médecins généralistes ou gynécologues volontaires. La prescription des médicaments utilisés dans les THF n'étant pas restreinte aux spécialistes, tout médecin peut donc les prescrire à condition de mettre en place le suivi biologique et la surveillance des effets secondaires qu'ils impliquent. Quant aux THM, les spécialités à base de testostérone, principal élément masculinisant, ne peuvent être primo-prescrites que par les endocrinologues, gynécologues et andrologues, avec la possibilité de renouveler cette primo-prescription durant un an par tout médecin. Certains médecins généralistes, afin de faciliter l'accès aux THM aux hommes trans, font le choix de primo-prescrire la testostérone malgré la législation et le risque de refus de délivrance en pharmacie (26).
Aujourd'hui, bien que l'utilisation des hormones soit bien établie dans la littérature scientifique, notamment avec les recommandations de l'Endocrine Society (2), aucun médicament couramment prescrit dans le cadre de la transition médicale ne possède d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans ce but. Ils ne peuvent donc pas être remboursés par la Sécurité Sociale et impliquent la responsabilité médico-légale du médecin prescripteur dans leur utilisation. Dans les faits, ces médicaments sont pris en charge par la plupart des Caisses primaires de l'Assurance Maladie (CPAM) pour les bénéficiaires d'une affection de longue durée (ALD) au titre de la transidentité. Cependant, des refus de remboursement peuvent exister en fonction des différentes CPAM justifiés par l'absence d'AMM, créant des situations d'inégalité de traitement entre les personnes trans en fonction de leur lieu d'habitation.

Parallèlement à l'hormonothérapie, de la chirurgie d'affirmation de genre (CAG) peut être
entreprise par les personnes trans le désirant. Ces chirurgies permettent la modification
définitive des caractères sexuels physiques afin de favoriser une apparence corporelle plus
masculine ou féminine, notamment pour les traits non affectés par la prise d'hormones. La
plupart des CAG concernent la zone pelvienne, faciale et mammaire. Les femmes trans
peuvent bénéficier d'opérations féminisantes comme la vaginoplastie (création d'un néo-
vagin) ou la vulvoplastie (création d'une néo-vulve) au niveau pelvien, la chirurgie de
féminisation faciale, et l'augmentation mammaire. De manière similaire, les hommes trans
peuvent bénéficier d'opérations masculinisantes comme la phalloplastie (création d'un néo-
pénis), la chirurgie de masculinisation faciale, et la mammectomie (ablation des seins). Dans
une moindre mesure, d'autres CAG comme la chondrolaryngoplastie (réduction de la
pomme d'Adam) et la féminisation chirurgicale de la voix peuvent être demandées par les
femmes trans. Sur le plan pelvien, en plus d'obtenir un résultat esthétique convaincant, les
CAG visent également à conserver les tissus érogènes afin de permettre une activité sexuelle
mais impliquent l'ablation des organes génitaux de naissance. Pour des raisons de dysphorie
liée aux organes génitaux ou de difficultés hormonales, certaines personnes trans peuvent
être amenées à demander l'ablation des organes sexuels (pénectomie, vaginectomie) ou des
gonades (orchidectomie, hystérectomie, ovariectomie) sans reconstruction génitale.

Selon le rapport de la HAS de 2009, l'accès et la prise en charge des CAG pelviennes et
mammaires requièrent un certificat tripartite obtenu à la suite d'une évaluation de deux ans
par une équipe pluridisciplinaire constituée par un psychiatre, un endocrinologue et un chirurgien, ainsi que l'avis favorable du médecin-conseil de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie. Dans les faits, certaines équipes chirurgicales permettent leur accès sans demander de certificat tripartite, justifié par l'absence de valeur juridique de ces recommandations et de la dépsychiatrisation de la transidentité. À la place, elles se contentent d'un avis favorable durant une réunion de concertation pluridisciplinaire. La condition inflexible demandée par les équipes chirurgicales reste dans la majorité des cas une période sous traitement hormonal de deux ans. En 2020, un quart des demandes de prise en charge de CAG pelviennes ou mammaires ont été refusées pour des raisons de non-conformité de procédures, malgré la situation d'ALD « transidentité » de certaines personnes (26). À cela s'ajoutent des temps d'attente longs de plusieurs années pour bénéficier d'une CAG pelvienne causés par le faible nombre d'établissements en France réalisant ces chirurgies ainsi qu'un nombre important de demandes. En 2022, dix établissements hospitaliers, publics comme privés, ont réalisé ensemble près de 80% du nombre total d'actes (411 au total) liés aux CAG pelviennes (26).

Durant la transition médicale, des interventions non médicamenteuses ou chirurgicales peuvent également y être ajoutées. Dans le cadre de la transidentité féminine, les THF n'ont pas ou peu d'effets sur la réduction de la pilosité ainsi que sur la féminisation de la voix. Certaines femmes trans peuvent donc avoir recours à l'épilation définitive auprès d'un dermatologue esthétique et à des séances de féminisation de la voix auprès d'un orthophoniste. Des implants et prothèses capillaires peuvent être proposés aux hommes atteints de calvitie induite par les THM, ainsi qu'aux femmes trans atteintes de calvities avant l'initiation d'un THF. Ces actes ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, à l'exception de l'épilation de certaines zones corporelles comme celle du visage pour les femmes trans en situation d'ALD « transidentité ». Néanmoins, cette prise en charge ne rembourse que partiellement le coût des séances d'épilation, et il existe une disparité de prise en charge en fonction des CPAM. Les derniers changements des lois de bioéthique de 2021 permettent la préservation des gamètes à toutes les personnes recevant des soins ou traitements pouvant altérer la fertilité (27), incluant en principe les personnes trans souhaitant bénéficier d'une hormonothérapie ou d'un CAG pelvienne. L'utilisation des gamètes n'est cependant pas explicitement autorisée par ces mêmes lois après un
changement de genre à l'état-civil, rendant la finalité de la préservation de la fertilité des personnes trans incertaine.

Les frais des soins associés à la transition médicale peuvent être pris en charge dans leur intégralité par l'Assurance Maladie pour les personnes trans bénéficiaires d'une ALD « transidentité ». Depuis 2010, dans un contexte de dépsychiatrisation, la transidentité ne figure plus dans la liste des affections psychiatriques donnant droit à l'ALD 21 et est reclassée dans les ALD 31 dites « hors liste » (28). La demande d'ALD est faite par le médecin traitant et est traitée par les CPAM, via la rédaction d'un protocole de soin attestant du diagnostic de transidentité et détaillant les soins associés à la transition médicale. En raison de l'absence de recommandation de bonne pratique, les conditions d'obtention de l'ALD, ainsi que les soins pris en charge, peuvent différer entre les différentes CPAM. Certaines caisses peuvent exiger une attestation de diagnostic de la part d'un psychiatre ou un certificat de suivi par une équipe pluridisciplinaire, quand d'autres se contentent du seul diagnostic attesté dans le protocole de soin. Ces inhomogénéités dans le traitement des ALD impliquent parfois des discussions au cas par cas entre assurés et CPAM ainsi que des délais de prise en charge, ralentissant le parcours de soin à une population précaire financièrement et demandeuse d'actes médicaux coûteux.

De par la difficulté à trouver un médecin les accueillant, la longue attente durant la phase de diagnostic et les refus de prise en charge par les CPAM, certaines personnes trans initient leur transition médicale hors du parcours de soin français. L'usage de médicaments hormonaux fabriqués en dehors du circuit pharmaceutique légal et achetés sans prescription sur internet est fréquent. De même, certaines trouvent réponse rapidement à leur demande de CAG à l'étranger. En plus du risque sanitaire de l'automédication et de l'absence de suivi postopératoire, ces pratiques éloignent d'autant plus ces personnes d'un parcours de soin, les dissuadant de consulter des professionnels de santé par peur d'être jugées pour leur choix. Il est également à rappeler qu'un mépris pour les personnes trans, par méconnaissance du sujet ou par conviction, peut exister chez les professionnels de santé et qu'il constitue un frein à l'accès au soin chez les personnes trans. Selon une enquête de 2011 par l'association Chrysalide et reportée par le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes, 75% des personnes trans enquêtées déclarent avoir été mal à l'aise avec un médecin pour une raison en rapport avec sa transidentité, et 35 % déclarent avoir déjà
renoncé à des soins à cause de préjugés sur les personnes trans de la part du personnel soignant (29).

Aujourd'hui, de nombreuses organisations de personnes trans et de professionnels de santé proposent plusieurs principes pour répondre aux problématiques actuelles du parcours de transition (26) (30). Le premier de ces principes est la mise en place de l'auto-détermination éclairée en remplacement du diagnostic psychiatrique du « trouble de l'identité de genre ». Cette auto-détermination éclairée permet à toute personne concernée, seule à définir son identité de genre, d'entreprendre une transition médicale en toute connaissance des bénéfices et des risques associés. Les praticiens ont ici pour devoir de fournir des informations précises et sincères concernant le parcours, de s'assurer de leur bonne compréhension afin de leur permettre de faire ce choix éclairé, et de proposer des alternatives possibles auprès de praticiens spécialistes lorsque le bénéfice-risque lui est défavorable. La mise en place d'un accès au parcours de transition basée sur un consentement éclairé et concerté garantit ainsi le respect de l'auto-détermination de l'individu et de la conscience professionnelle du praticien.

Un autre de ces principes est de permettre la désignation d'un médecin coordinateur par celles et ceux entrant dans le parcours, idéalement leur médecin généraliste traitant mais également leur gynécologue ou leur endocrinologue. Ayant une vision globale de la situation de son patient, ce praticien aura pour rôle de le conseiller au mieux sur les soins, d'être un interlocuteur auprès des associations et des praticiens spécialistes (notamment durant les échanges pluridisciplinaires entre médecin coordinateur et chirurgien dans le cadre des CAG), et d'établir des protocoles de soins permettant l'accès à l'ALD sans document supplémentaire. Cependant, il est rappelé par ces organisations qu'une dépsychiatrisation du parcours de transition n'exclut pas la médecine psychiatrique de l'offre de soin. La population trans étant plus à risque d'affections mentales comme la dépression, un accompagnement par des professionnels en santé mentale (psychiatres, psychologues, acteurs psycho-sociaux) peut être proposé à toute personne ressentant le besoin d'un soutien psycho-social durant son parcours, diminuant ainsi le risque de regret notamment après des actes lourds comme les CAG pelviennes.
### 1.4. Pharmacologie des traitements hormonaux féminisants :

Les principaux médicaments utilisés dans les THF poursuivent les mêmes objectifs : apporter des œstrogènes pour induire leurs effets physiologiques, bloquer les effets physiologiques de la testostérone, et maintenir leur niveau sanguin à des valeurs physiologiques semblables à celles des femmes cis non enceintes, soit entre 100 et 200 picogrammes par millilitre (pg/mL) pour l'E2 et inférieure à 0,5 nanogramme par millilitre (ng/mL) pour T totale. Contrairement au THM où l'apport seul de testostérone permet d'atteindre les valeurs cibles, l'apport seul d'œstrogène exogène en quantité physiologique permet l'induction d'une féminisation mais ne permet pas systématiquement une inhibition suffisante de la sécrétion de T endogène jusqu'aux valeurs hormonales physiologiques féminines. Un médicament anti-androgène (AA) est donc ajouté au THF dans ces cas, afin d'obtenir une diminution suffisante de la T ou de ses effets androgéniques. Dans le cas des femmes trans ayant réalisé une CAG pelvienne ou une orchidectomie, l'AA est généralement retiré et seul l'apport d'œstrogène est maintenu. Faute de recommandation par les autorités de santé française, la pratique actuelle concernant l'hormonothérapie s'appuie majoritairement sur les recommandations de l'Endocrine Society de 2009, mises à jour en 2017 (2).

Dans un THF, l'œstrogène est souvent un médicament composé d'estradiol ou d'un de ses esters, l'estradiol étant un des œstrogènes physiologiquement présents dans le corps humain et majoritairement responsable du développement des caractères sexuels secondaires chez les femmes cis. En France, ces médicaments uniquement à base d'estradiol ont tous une AMM dans le traitement des symptômes de la ménopause chez la femme cis et se présentent sous la forme de comprimés, de gels ou de patchs transdermiques. La liste des spécialités disponibles et leurs caractéristiques sont détaillées dans le **Tableau I**.

Malgré ces formes faciles d'usage, la biodisponibilité de l'estradiol reste faible, notamment par voie orale. En réponse, certaines femmes trans appliquent les formes transdermiques sur la zone scrotale ou prennent les comprimés par voie sublinguale ou buccale, deux méthodes augmentant l'absorption de l'estradiol (31) (32). Cependant, peu de données scientifiques existent au sujet de l'application scrotale et la non-dangerosité de la pratique sur le long terme reste à prouver. L'injection intramusculaire d'estradiol, forme disponible dans certains pays, n'est plus commercialisée en France, ce qui complique
<table><caption>**Tableau I.** Liste et caractéristiques des spécialités commercialisées en France uniquement à base d'estradiol et utilisées dans le cadre d'un traitement féminisant.</caption><thead><tr><th>Nom commercial :</th><th>Dosage disponible<sup>1</sup>:</th><th>Caractéristiques :</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Comprimé :</strong></td></tr><tr><td>Estrofem (<span style="color:red;">NSFP</span>)</td><td>1 mg</td><td>2 mg</td></tr><tr><td>Provames</td><td>1 mg</td><td>2 mg</td></tr><tr><td>Oromone</td><td>1 mg</td><td>2 mg</td></tr><tr><td>Progynova (<span style="color:red;">NSFP</span>)</td><td colspan="2">2 mg</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Gel transdermique :</strong></td></tr><tr><td>Estreva 0,1 %</td><td colspan="2">0,5 mg/pression</td></tr><tr><td>Delidose</td><td>0,5 mg/sachet</td><td>1 mg/sachet</td></tr><tr><td>Oestrodose 0,06 %</td><td colspan="2">0,75 mg/pression</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Patch transdermique bi-hebdomadaire :</strong></td></tr><tr><td>Dermestril</td><td>25 µg/24 h<br>100 µg/24 h</td><td>50 µg/24 h</td></tr><tr><td>Oesclim (<span style="color:red;">NSFP</span>)</td><td>25 µg/24 h<br>50 µg/24 h</td><td>37,5 µg/24 h</td></tr><tr><td>Vivelledot (<span style="color:red;">NSFP</span>)</td><td>25 µg/24 h<br>50 µg/24 h<br>100 µg/24 h</td><td>37,5 µg/24 h<br>75 µg/24 h</td></tr><tr><td>Thais</td><td>25 µg/24 h</td><td>50 µg/24 h</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Patch transdermique hebdomadaire :</strong></td></tr><tr><td>Dermestril Septem</td><td>25 µg/24 h<br>100 µg/24 h</td><td>50 µg/24 h</td></tr><tr><td>Thaissept</td><td>25 µg/24 h</td><td>50 µg/24 h</td></tr><tr><td>Estrapach (<span style="color:red;">NSFP</span>)</td><td>40 µg/24 h<br>80 µg/24 h</td><td>60 µg/24 h</td></tr><tr><td>Femsept</td><td>50 µg/24 h<br>100 µg/24 h</td><td>75 µg/24 h</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="3">Effets indésirables<sup>2</sup>:</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>Trouble de l'humeur (fréquent)</li><li>Céphalée (fréquent)</li><li>Tension mammaire (fréquent)</li><li>Modification du poids (fréquent)</li><li>Vertiges (peu fréquent)</li><li>Accident thromboembolique (peu fréquent)</li><li>Troubles de l'humeur (peu fréquent)</li><li>Aggravation d'une épilepsie (rare)</li><li>Modification de la libido (rare)</li><li>Hyperprolactinémie, prolactinome (fréquence indéterminée) (<span style="color:red;">SUR</span>)</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Interactions médicamenteuses :</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>PE : Inducteurs enzymatiques puissants des cytochromes P450 3A4 (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine, rifampicine, rifabutine, névirapine, efavirenz) = Augmentation du métabolisme de l'estradiol.</li></ul></td></tr></tbody></table>

**NSFP** : Ne se fait plus, arrêt de commercialisation en 2022. **SUR** : Surveillance biologique pour la prévention de l'effet indésirable. **PE** : Précaution d'emploi.

<footnote n="1">¹Dosage équivalent en estradiol anhydre.</footnote>

<footnote n="2">²La fréquence de ces effets indésirables a été observée chez la femme cisgenre dans le cadre du traitement de la ménopause.</footnote>

<footnote>Références : base de données publiques du médicament, base de données Vidal, recommandations de l'Endocrine Society 2017.</footnote>
l'hormonothérapie des personnes ayant une faible absorption de l'estradiol par voie orale et transcutanée. Face à cette absence et aux contraintes liées aux médicaments existants, certaines femmes trans utilisent en automédication de l'estradiol injectable en intramusculaire ou en sous-cutané achetée via internet, parfois fabriquée artisanalement hors du cadre légal (33). L'usage des dérivés synthétiques comme l'ethinylestradiol, composant fréquent des pilules de contraception susceptible d'être utilisées en automédication, est déconseillé en raison d'un risque thromboembolique accru comparativement aux œstrogènes biologiques (34). De plus, n'étant pas des prodrogues de l'estradiol, leur utilisation n'influe pas sur les niveaux sanguins d'estradiol, rendant la surveillance de leur efficacité via l'E2 impossible.

Les œstrogènes étant des stéroïdes sexuels comme les androgènes et les progestatifs, l'apport d'estradiol permet également d'inhiber la production de T par le rétrocontrôle négatif de l'axe gonadotrope, diminuant la libération d'hormone lutéinisante (LH) et d'hormone folliculo-stimulante (FSH) par l'hypophyse, et ainsi réduisant la production d'androgène au niveau testiculaire. Bien que l'ajout d'un AA soit parfois nécessaire et recommandé par l'Endocrine Society, la monothérapie œstrogénique (THF sans l'ajout d'AA) en dosage physiologique permet une diminution suffisante de la T dans 84,8 % des cas selon une étude récente de 2021 (35). Peu d'effets secondaires sont associés à la prise d'estradiol chez la femme trans, mais leur utilisation expose à un risque de thrombose veineuse et plus rarement de prolactinome. Les formes transdermiques sont préférées aux comprimés compte tenu de l'effet de premier passage hépatique de l'estradiol pouvant réduire sa biodisponibilité et augmenter le risque thromboembolique via la forte induction de la synthèse de facteurs de coagulation (36).

Contrairement à l'œstrogène, plusieurs molécules issues de familles pharmacologiques différentes peuvent être utilisées en tant qu'AA. Les AA les plus couramment utilisés sont la spironolactone, la cyprotérone, le bicalutamide, et la triptoréline. La liste des spécialités anti-androgéniques ainsi que leurs caractéristiques sont détaillées dans les **Tableaux II et III**.

Principalement utilisée pour son action diurétique, la spironolactone possède des propriétés anti-androgéniques par l'inhibition d'enzymes impliquées dans la production de testostérone au niveau testiculaire et par l'antagonisation des récepteurs aux androgènes.
<table><caption>**Tableau II.** Liste et caractéristiques des spécialités anti-androgéniques stéroïdiennes commercialisées en France et couramment utilisées dans le cadre d'un traitement féminisant.</caption><thead><tr><th></th><th>Dosage :</th><th>• Contre-indications</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Nom Commercial (DCI) :</td><td>Forme galénique :</td><td>o Effets indésirables :</td></tr><tr><td>Mécanisme :</td><td>❖ Interaction médicamenteuses :</td></tr><tr><td rowspan="5">Aldactone et génériques (Spironolactone)</td><td>25 mg<br>50 mg<br>75 mg</td><td>• Insuffisance rénale sévère ou aiguë<br>• Maladie d'Addison<br>• Hyperkaliémie<br>• Stade terminal de l'insuffisance hépatique</td></tr><tr><td>Comprimé</td><td>o Hypotension<br>o Hyperkaliémie (SUR)<br>o Éruption cutanée iatrogénique (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, DRESS syndrome)<br>o Insuffisance rénale aiguë<br>o Impuissance et baisse de la libido</td></tr><tr><td>Antagoniste faible des récepteurs aux androgènes et inhibiteur faible de la stéroïdogénèse de la testostérone</td><td>❖ CI : Diurétiques épargneurs de potassium = risque important d'hyperkaliémie<br>❖ CI : Mitotane = risque de blocage de l'action du mitotane<br>❖ AD : Médicaments hyperkaliémiants = risque d'hyperkaliémie<br>❖ PE : Médicaments inducteurs d'insuffisance rénale = risque d'insuffisance rénale<br>❖ PE : Lithium = risque de surdosage en lithium</td></tr><tr><td rowspan="4">Androcur et génériques (Cyprotérone acetate)</td><td>50 mg<br>100 mg</td><td>• Affections hépatiques sévères<br>• Tuberculose<br>• Antécédents d'accidents thromboemboliques<br>• Dépression chronique sévère<br>• Drépanocytose<br>• Antécédents de méningiomes</td></tr><tr><td>Comprimé</td><td>o Toxicité hépatique (ictère, hépatite, insuffisance hépatique) (SUR)<br>o Accident thromboembolique<br>o Baisse de la libido et impuissance<br>o Anémie, asthénie<br>o Humeur dépressive<br>o Dyslipidémie (SUR)<br>o Méningiome (rare) (SUR)<br>o Hyperprolactinémie, prolactinome (fréquence indéterminée) (SUR)</td></tr><tr><td>Inducteur du rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de GnRH</td><td>❖ AD : Millepertuis = augmentation du métabolisme de la cyprotérone.<br>❖ AD : Pérampanel à plus de 12 mg/j = risque de diminution de l'efficacité de la cyprotérone<br>❖ PE : Inducteurs enzymatiques puissants du cytochrome P450 3A4 = augmentation du métabolisme de la cyprotérone.</td></tr></tbody></table>

DCI : Dénomination commune internationale. Gé : Générique. **SUR** : Surveillance biologique ou clinique pour la prévention de l'effet indésirable. CI : Association contre-indiquée. AD : Association déconseillée. PE : Précaution d'emploi. GnRH : Gonadotropin releasing hormone.

Références : base de données publiques du médicament, base de données Vidal, recommandations de l'Endocrine Society 2017, encyclopédie en ligne Wiki Trans.
<table><caption>**Tableau III.** Liste et caractéristiques des spécialités anti-androgéniques non stéroïdiennes commercialisées en France et couramment utilisées dans le cadre d'un traitement féminisant.</caption><thead><tr><th></th><th>Dosage :</th><th>• Contre-indications</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Nom commercial (DCI) :</td><td>Forme galénique :</td><td>o Effets indésirables :</td></tr><tr><td>Mécanisme :</td><td>❖ Interaction médicamenteuses :</td></tr><tr><td rowspan="4">Casodex et génériques (Bicalutamide)</td><td>50 mg</td><td>• Personne mineur ou de sexe féminin<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Comprimé</td><td>o Anémie et asthénie (fréquent)<br/>o Vertiges et somnolence (fréquent)<br/>o Douleurs abdominales et constipations (fréquent)<br/>o Éruption cutanée (fréquent)<br/>o Douleurs mammaires (fréquent)<br/>o Diminution de la libido et dépression (fréquent)<br/>o Hépatotoxicité (rare) (SUR)<br/>o Allongement de l'intervalle QT (fréquence indéterminée)<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Antagoniste sélectif des récepteurs aux anti-androgènes</td><td>❖ PE : Substrats du cytochrome CYP 3A4 (et à moindre degré 2C9, 2C19 et 2D6) = potentiel effet inhibiteur du métabolisme des substrats de ce cytochrome par le bicalutamide<br/>❖ PE : Médicaments allongeant l'intervalle QT = augmentation du risque de torsade de pointe</td></tr><tr><td>Decapeptyl (Triptoréline pamoate)</td><td>0,1 mg<br/>LP 3 mg<br/>LP 11,25 mg<br/>LP 22,5 mg</td><td>• Hypersensibilité à la triptoréline ou à un de ses excipients</td></tr><tr><td>Gonapeptyl (Triptoréline acétate)</td><td>Poudre et solvant pour injection intramusculaire ou sous-cutanée</td><td>o Troubles du sommeil et de l'humeur (très fréquent)<br/>o Diminution de la libido (très fréquent)<br/>o Céphalée (très fréquent)<br/>o Acné et hyperhidrose (très fréquent)<br/>o Asthénie (très fréquent)<br/>o Douleurs mammaires (fréquent)<br/>o Allongement de l'intervalle QT (fréquence indéterminée)<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Salvacyl (Triptoréline embonate)</td><td>Super-agoniste des récepteurs à la GnRH</td><td>❖ PE : Médicaments modifiant la sécrétion pituitaire des gonadotrophines = modification des niveaux hormonaux.<br/>❖ PE : Médicaments allongeant l'intervalle QT = augmentation du risque de torsade de pointe.</td></tr></tbody></table>

DCI : Dénomination commune internationale. **SUR** : Surveillance biologique ou clinique pour la prévention de l'effet indésirable. PE : Précaution d'emploi. LP : Libération prolongée. GnRH : Gonadotropin releasing hormone.

¹Contre-indication en accord avec l'indication du bicalutamide dans le traitement du cancer prostatique.

²Effets indésirables et fréquences associées observés chez les hommes cisgenres dans le cadre du traitement du cancer prostatique.

³Effets indésirables et fréquences associées observés chez les femmes cisgenres dans le cadre du traitement de l'endométriose.

Références : base de données publiques du médicament, base de données Vidal, recommandations de l'Endocrine Society 2017, encyclopédie en ligne Wiki Trans.
Dans les faits, son action anti-androgénique est reconnue comme faible avec une légère diminution de la T (37), et son utilisation expose à des risques d'hyperkaliémie et d'hypotension.

À l'inverse, la cyprotérone, molécule couramment utilisée contre les symptômes de l'hyperandrogénie de la femme cis comme l'hirsutisme, est un progestatif de synthèse possédant une forte activité anti-androgénique. Du fait de son activité progestative, tout comme l'estradiol, de fortes doses de cyprotérone induisent un rétrocontrôle négatif sur l'axe gonadotrope et réduisent significativement la production d'androgène. De plus, même à faible dose, la cyprotérone est également un antagoniste des récepteurs aux androgènes. Son action anti-androgénique notable permet une diminution rapide de la T mais ajoute un sur-risque de dyslipidémie, d'hyperprolactinémie et de thrombose veineuse qui se cumule au risque induit par l'apport d'œstrogène (38). Parmi les effets secondaires rares mais graves, la cyprotérone expose à un risque de défaillance hépatique et de méningiome (39) (40).

Contrairement aux deux premiers, le bicalutamide est un fort AA non stéroïdien et exclusivement antagoniste des récepteurs aux androgènes. Son intérêt réside dans son absence d'activité progestative, glucocorticoïde ou antiminéralocorticoïde contrairement aux AA stéroïdiens, limitant les effets secondaires associés. L'utilisation de bicalutamide permet également une meilleure préservation de la libido et de la fonction sexuelle par rapport aux autres AA (41). Étant uniquement antagoniste des récepteurs, le bicalutamine n'inhibe pas la production de testostérone et n'a aucun impact sur leur concentration sérique. Son action anti-androgénique ne peut donc pas être quantifiée par la mesure de la T. Tout comme la cyprotérone, le bicalutamide expose à un risque rare, mais grave, de défaillance hépatique (42).

La triptoréline est un puissant AA agoniste des récepteurs à l'hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (GnRH). Par l'activation continue de ces récepteurs, la triptoréline induit un rétrocontrôle négatif désensibilisant l'hypophyse à la sécrétion de GnRH endogène. Cet effet se traduit par un blocage de la sécrétion de LH et FSH au niveau hypophysaire, et in fine par une importante diminution de la sécrétion de testostérone au niveau testiculaire. Avant l'apparition de cette désensibilisation, la stimulation continue des
récepteurs par la triptoréline cause une importante libération de LH et de FSH, et donc une forte production de testostérone. Cet effet de pic initial apparaît au bout de la première semaine suivi ensuite d'une diminution progressive jusqu'à atteindre une T féminine trois semaines après l'initiation du médicament. La triptoréline n'est disponible que sous la forme d'injection intramusculaire ou sous-cutanée mensuelle, trimestrielle ou semestrielle, ce qui peut être vu comme un avantage par rapport aux prises journalières des AA par voie orale. De plus, les agonistes des récepteurs à la GnRH semblent montrer peu d'effets secondaires lorsque l'apport d'estrogène est suffisant. Cependant, pour celles ne bénéficiant pas de prise en charge de leur THF, les injections de triptoréline sont plus chères en comparaison aux autres AA, coûtant près de 100 € par injection mensuelle. De la même classe pharmacologique que la triptoréline, la leuproréline est parfois retrouvée comme AA.

En-dehors de ces substances majeures, d'autres molécules sont couramment utilisées en complément pour faciliter la transition. Les spécialités couramment utilisées sont listées dans le **Tableau IV**. La progestérone, hormone physiologique progestative sans propriété anti-androgénique notable, est prise par de nombreuses femmes trans mais ses bénéfices ne sont pas établis scientifiquement (43) (44). Les utilisatrices de progestérone rapportent une meilleure croissance mammaire ainsi qu'une amélioration de la libido et de l'humeur, avec peu ou pas d'effet indésirable associé (45). Cependant, tout comme les autres progestatifs, les autorités de santé françaises avertissent sur le risque potentiel de méningiome (46). Plus rarement, les inhibiteurs de la 5-alpha (α)-testostérone réductase comme la finastéride ou la dutastéride sont utilisés contre la progression de l'alopécie androgénique malgré une T suffisamment diminuée. L'alopécie androgénique étant principalement causée par la dihydrotestostérone, ces inhibiteurs permettent une diminution de sa production via le blocage de la conversion enzymatique de la testostérone par la 5α-testostérone réductase. Ces molécules ne permettent cependant pas une diminution de la T (une augmentation est parfois observée) et leur impact sur la démasculinisation corporelle autre que sur l'alopécie est incertain (47). De plus, la finastéride est connue pour causer des troubles psychiatriques (dépression et anxiété) et des troubles sexuels (diminution de la libido, dysfonction érectile) pouvant perdurer malgré l'arrêt du médicament (48). Pour toutes ces raisons, l'utilisation des inhibiteurs de la 5α-testostérone réductase comme AA principal d'un THF est déconseillée.
<table><caption>**Tableau IV.** Liste et caractéristiques des spécialités commercialisées en France couramment utilisées comme complément dans le cadre d'un traitement féminisant.</caption><thead><tr><th></th><th>Dosage :</th><th>• Contre-indications</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Nom commercial (DCI) :</td><td>Forme galénique :</td><td>o Effets indésirables :</td></tr><tr><td>Propriétés :</td><td>❖ Interaction médicamenteuses :</td></tr><tr><td rowspan="3">Utrogestan et génériques (Progestérone)</td><td>100 mg<br>200 mg</td><td>• Altérations graves de la fonction hépatique<br>• Antécédents de méningiomes</td></tr><tr><td>Capsule molle orale ou vaginale</td><td>o Somnolence ou sensations vertigineuses fugaces (voie orale)<br>o Méningiome (risque en cours d'évaluation) (SUR)</td></tr><tr><td>Progestatif</td><td>❖ Aucune</td></tr><tr><td rowspan="4">Propecia et génériques (Finastéride)<br>Chibro-Proscar et génériques (Finastéride)</td><td>1 mg (Propecia)<br>5 mg (Chibro-Proscar)</td><td>• Personne mineur ou de sexe féminin<fnref n="1" /></td></tr><tr><td>Comprimé</td><td>o Baisse de libido, impuissance (fréquent)<br>o Éruption cutanée (peu fréquent)<br>o Baisse de la fonction sexuelle (troubles de l'érection et de l'éjaculation) persistant à l'arrêt du traitement (fréquence indéterminée)<br>o Dépression persistant à l'arrêt du traitement, anxiété (fréquence indéterminée) (SUR)</td></tr><tr><td>Inhibiteur de la 5α-testostérone réductase</td><td>❖ Aucune</td></tr><tr><td>0,5 mg</td><td>• Personne mineur ou de sexe féminin<fnref n="1" /></td></tr><tr><td rowspan="2">Avodart et génériques (Dutastéride)</td><td>Capsule molle</td><td>o Baisse de libido, impuissance (fréquent)<br>o Dépression (fréquence indéterminée)<br>o Éruption cutanée (fréquence indéterminée)</td></tr><tr><td>Inhibiteur de la 5α-testostérone réductase</td><td>❖ Aucune</td></tr></tbody></table>

DCI : Dénomination commune internationale. **SUR** : Surveillance biologique ou clinique pour la prévention de l'effet indésirable.

Références : base de données publiques du médicament, base de données Vidal, encyclopédie en ligne Wiki Trans, recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Les changements corporels et physiologiques induits par les THF apparaissent en général après trois mois de traitement, s'intensifient pour atteindre un effet maximum en moyenne au bout de trois ans et perdurent tant que l'hormonothérapie est maintenue. Cette féminisation s'observe par la redistribution des tissus graisseux vers la poitrine et les hanches, ainsi qu'une diminution de la masse musculaire contribuant à une silhouette plus féminine. Au niveau cutané, les THF induisent un amincissement de la peau, une diminution

<footnote n="1">¹Contre-indication en accord avec l'indication de la finastéride dans le traitement de l'hypertrophie de la prostate et de l'alopécie androgénique.</footnote>
de la sécrétion de sébum, une diminution de la pilosité et une diminution de la chute de cheveux. La diminution des androgènes provoque également une diminution du volume des organes génitaux ainsi que des dysfonctions sexuelles. L'intensité de ces effets est cependant variable en fonction des individus et est parfois insuffisante, notamment pour la croissance mammaire et pour la disparition de la pilosité faciale. Les THF ne semblent pas affecter la forme des os ni la voix, ce qui explique les besoins de féminisation chirurgicale du visage et d'orthophonie.

Bien que les données récentes montrent que les THF exposent à peu d'effets secondaires à court et à moyen termes (20), une surveillance médicale et biologique est nécessaire afin de s'assurer de leur efficacité et de leur sécurité sur le long terme. L'E2 et la T doivent être mesurées régulièrement, tous les trois mois pendant la première année, puis un à deux fois par an les années suivantes selon l'Endocrine Society, afin d'adapter l'hormonothérapie. Des niveaux supra-physiologiques d'estradiol exposent hypothétiquement à un risque accru de thrombose veineuse et d'hyperprolactinémie sans pour autant accélérer la féminisation, ainsi que des niveaux infra-physiologiques exposent à un risque de déminéralisation osseuse par déficit hormonal et un retard de féminisation. L'utilisation de la spironolactone implique une surveillance des électrolytes sériques, notamment de la kaliémie. Pour les femmes sous cyprotérone, un bilan sérique lipidique et hépatique doit être réalisé régulièrement ainsi qu'une surveillance radiologique de la présence ou de l'apparition d'un méningiome. Le bilan hépatique est également nécessaire en cas d'utilisation de bicalutamide. La littérature scientifique récente montre un sur-risque d'incident thrombotique et ischémique chez les femmes trans sous THF par rapport aux hommes et femmes cis (49). La prévention des facteurs de risques cardiovasculaires (obésité, sédentarité, diabète de type 2, tabagisme, hypertension) est donc nécessaire, en particulier chez les plus de 60 ans. À l'inverse, les dernières méta-analyses ne constatent pas d'augmentation du risque de cancers de la prostate et du sein, ni du risque d'hypertension et d'hypotension artérielle par rapport à la population cis.

Bien qu'il soit présenté ci-dessus les molécules les plus utilisées, d'autres peuvent être retrouvées dans un THF. Il existe à l'heure actuelle peu de données comparant différents traitements sur l'efficacité de la féminisation. Les objectifs biologiques permettent de quantifier l'impact d'une molécule sur le corps, mais ne sont pas systématiquement
représentatifs de son effet féminisant à cause aux différents mécanismes anti-
androgéniques (50). Le choix entre différentes molécules, dosages et mode d'administration
dépend également du besoin ressenti et de l'état de santé de chaque femme trans. Par
exemple, le souhait de préservation des fonctions sexuelles (érection et sensibilité du pénis)
par certaines femmes trans peut être un motif pour choisir un AA avec une activité anti-
androgénique plus faible comme la spironolactone.
## 2. MATÉRIEL ET MÉTHODE :

### 2.1. **Structure de l'étude :**

Cette étude observationnelle et rétrospective comporte deux parties : une première descriptive sur les THF et une seconde analytique en cas-témoin sur l'influence des paramètres pharmacologiques des THF sur les niveaux hormonaux. L'objectif de la partie descriptive est de déterminer la proportion d'utilisation des différentes molécules et formes galéniques retrouvées dans les THF, ainsi que leur posologie médiane et leur proportion de prescription, dans un échantillon français de femmes adultes trans. Les molécules utilisées dans les THF ont un rôle soit œstrogénique, soit anti-androgénique, soit complémentaire (comme la progestérone). La proportion d'usage de chaque molécule et forme galénique est donc donnée par rapport à l'ensemble des molécules de même rôle retrouvées dans l'échantillon. L'absence d'AA ou de molécule complémentaire dans un THF est également comptée comme une situation possible parmi l'ensemble des molécules retrouvées de même rôle : par exemple, les monothérapies œstrogéniques sont comptabilisées comme « sans AA » parmi l'ensemble des molécules AA retrouvées.

La partie analytique, quant à elle, vise à définir, pour chaque molécule et forme galénique, les paramètres pharmacologiques des THF influençant les niveaux hormonaux. Pour cela, l'échantillon est divisé en groupes en fonction des molécules et formes galéniques utilisées, puis en sous-groupes en fonction de leurs niveaux hormonaux par rapport aux objectifs biologiques de l'Endocrine Society : niveaux inférieurs, conformes et supérieurs aux objectifs. Dans chaque groupe, la comparaison des paramètres pharmacologiques entre les sous-groupes permet d'identifier ceux corrélant avec des niveaux hormonaux conformes ou non conformes, afin d'en déduire les paramètres pouvant significativement influencer les taux hormonaux. La répartition en sous-groupes permet également d'obtenir pour chaque molécule et forme galénique la proportion d'utilisatrices dans cette population ayant des valeurs hormonales inférieures, conformes, ou supérieures aux recommandations. Dans les groupes basés sur l'utilisation d'un œstrogène, l'E2 est le paramètre hormonal étudié et discriminant pour la formation des sous-groupes. De la même façon, la T est le paramètre hormonal étudié et discriminant dans les groupes basés sur l'utilisation d'un AA. Les THF « sans AA » forment également un groupe basé sur l'absence d'AA et permettent d'étudier
l'influence de l'œstrogène sur la diminution de testostérone, la T étant le paramètre hormonal étudié et discriminant de ces sous-groupes. Aucun groupe n'est basé sur l'utilisation de la progestérone ou d'autres molécules complémentaires, leur effet potentiel sur la T est étudié dans le groupe « sans AA ».

## 2.2. Population d'étude :

Cette étude s'intéresse à toutes les femmes trans majeures résidant en France sous THF, ayant fait un dosage hormonal de l'E2 et de la T totale durant leur THF, et consentant à participer à l'étude.

Afin d'exploiter au mieux les participations recueillies, certaines participantes peuvent être incluses dans l'étude mais exclues d'un ou de plusieurs groupes de l'étude en raison de la non-interprétabilité d'un ou plusieurs de leurs niveaux hormonaux. C'est notamment le cas des femmes trans dans les situations suivantes et qui les exclues des groupes analytiques : physiologie intersexe, pathologie influençant la production endogène de testostérone (tumeurs testiculaires, surrénaliennes, hypophysaires, hypothalamiques), utilisation de traitements médicamenteux modifiant le taux sanguin des hormones sexuelles (anticonvulsivants, inhibiteurs de protéase, antituberculeux, millepertuis, corticoïdes, etc.). Le niveau de testostérone des femmes trans ayant réalisé une CAG pelvienne stérilisante ou une orchidectomie étant physiologiquement bas, elles sont exclues des groupes étudiant la T. Les femmes trans prenant un AA exclusivement antagoniste des récepteurs aux androgènes comme le bicalutamide sont exclues de ces mêmes groupes car leur action anti-androgénique n'induit pas de diminution du niveau de testostérone. D'autres critères d'exclusion que ceux prévus à la conception de l'étude pourront être ajoutés en fonction des participations obtenues, comme les oublis de prise, les dosages précoces après une instauration de traitement et les contaminations de la zone de prélèvement sanguin par un médicament transdermique.
## 2.3. **Recueil des données :**

L'échantillon de l'étude a été recruté via un questionnaire en ligne en accès libre sur le site LimeSurvey (www.limesurvey.org) de manière autonome et anonyme. Disponible en ligne entre juin 2022 et février 2023, ce questionnaire a été partagé dans plusieurs associations et communautés de soutien aux personnes trans dont l'association *Fransgenre*, l'association *Divergenre*, la communauté *THF-MTF*, *chirurgie*... et la communauté *Belles et Trans*.

Le questionnaire, sous la forme de questions à choix multiples et à textes libres, porte sur l'état de santé des participantes, sur le résultat de leur dosage hormonal, et sur leur THF suivi au moment du dosage (**Annexe I**). Les critères d'inclusion sont validés par les participantes en début de questionnaire et il est précisé qu'une seule participation par personne est autorisée.

Les données recueillies concernant l'état de santé de la participante sont l'âge, le poids, la taille, les antécédents médicaux et chirurgicaux, et les traitements médicamenteux concomitants. Celles concernant leur dosage hormonal sont la date du dosage, la durée du traitement au moment du dosage, l'E2 et la T totale. Celles concernant leur THF sont la présence d'une prescription médicale, les molécules utilisées, leur forme galénique, leur posologie, leur voie d'administration, leur zone d'application ainsi que la présence d'oubli avant le dosage ou de l'application d'un médicament sur la zone de prélèvement sanguin.

Dans cette étude, l'E2 et la T totale sont exprimées respectivement en pg/mL et en ng/mL. Dans les cas où les valeurs recueillies sont exprimées en concentration molaire, elles sont converties en concentration massique en utilisant ces équivalences : 3,468 pg/mL équivalent à 1 picomolaire (pmol/L) pour l'estradiol (51), 3,47 ng/mL équivalent à 1 nanomolaire (nmol/L) pour la testostérone (52). Bien que seul le dosage de la testostérone totale soit pris en compte dans les objectifs de l'Endocrine Society, le dosage de la testostérone biodisponible est parfois retrouvé dans les bilans biologiques des femmes trans. Dans les rares cas où seule la T biodisponible a pu être recueillie, elle est approximée en T totale en exploitant le fait que la testostérone biodisponible représente en moyenne 52,13% de celle totale chez un homme adulte cis (52).
## 2.4. Groupes et sous-groupes :

La procédure de formation des groupes et des sous-groupes est résumée dans la **Figure 1**.
Pour la partie analytique de l'étude, chaque participante est assignée à un groupe "œstrogène" et à un groupe « AA » correspondant aux molécules et aux formes galéniques utilisées dans son THF. Selon les médicaments disponibles en France et les pratiques de prescription, quatre groupes « œstrogène » et quatre groupes « AA » ont été attendus : « estradiol, comprimé », « estradiol, gel transdermique », « estradiol, solution injectable » et « estradiol, patch transdermique » pour les groupes « œstrogène » ; « cyprotérone », « spironolactone », « triptoréline », et « sans AA » pour les groupes « AA ». Aucun groupe « bicalutamide » n'est attendu car cette molécule ne peut pas être étudiée dans la partie analytique. D'autres groupes peuvent être créés en fonction des THF retrouvés dans l'échantillon.

Chaque participante est ensuite assignée au sous-groupe « E2 » et au sous-groupe « T » en fonction de ses niveaux hormonaux. Chaque groupe « œstrogène » possède trois sous-groupes « E2 » : « infra-E2 » correspondant à une E2 inférieure aux valeurs recommandées (< 100 pg/mL), « normo-E2 » correspondant à une E2 comprise dans les valeurs recommandées (100 - 200 pg/mL), et « supra-E2 » correspondant à une E2 supérieure aux valeurs recommandées (> 200 pg/mL). De la même manière, chaque groupe « AA » possède deux sous-groupes « T » : « normo-T » correspondant à une T comprise dans les valeurs recommandées (< 0,5 ng/mL), et « supra-T » correspondant à une T supérieure aux valeurs recommandées (≥ 0,5 ng/mL).

## 2.5. Analyse statistique :

Dans la partie descriptive, l'échantillon est décrit démographiquement et temporellement par un âge médian, un indice de masse corporelle (IMC) médian et l'intervalle de temps où les bilans hormonaux ont été réalisés. Au niveau pharmacologique, il est décrit par la proportion de participantes sous chaque médicament œstrogénique avec leur proportion de prescription et leur posologie médiane, la proportion de participantes sous chaque médicament anti-androgénique avec leur posologie médiane, et la proportion de
participantes sous chaque médicament complémentaire avec leur posologie médiane. Dans
la partie analytique, chaque groupe est défini par la proportion de participantes dans chaque
groupe et sous-groupe. Les sous-groupes sont définis par leur posologie médiane, la
proportion d'usage du médicament par une voie d'administration donnée ou une zone
d'administration donnée. Dans les sous-groupes appartenant à des groupes « AA », des
variables supplémentaires sont étudiés pour mettre en évidence un effet potentiel anti-
androgénique des œstrogènes et des compléments : l'E2 médiane, la proportion de
participantes ayant leur E2 dans un intervalle donné, et la proportion de participantes
prenant de la progestérone ainsi que leur posologie médiane et leur voie d'administration.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1.** Formation des groupes et sous-groupes analytiques en fonction du traitement hormonal féminisant et des niveaux hormonaux.</figcaption></figure>
Les variables quantitatives étudiées sont résumées en médiane et en intervalle 1er-3ème quartile, ce qui permet de s'affranchir de la distribution non normale des variables et des valeurs extrêmes. Ces variables sont analysées par des tests non paramétriques de Mann-Whitney pour la comparaison de deux sous-groupes et de Kruskal-Wallis pour la comparaison de trois sous-groupes. Les variables qualitatives sont résumées en effectif (n) ainsi qu'en proportion de l'échantillon dans la partie descriptive, et en proportion du groupe ou du sous-groupe dans la partie analytique, toutes exprimées en %. Ces variables sont analysées par des tests du Chi². Tous les tests sont faits en bilatéral avec un risque α de 5 % et par le logiciel GraphPad Prism 7.00 (GraphPad Software, Inc, La Jolla, CA, USA).
# 3. RÉSULTATS

## 3.1. Inclusion, exclusion et formations des groupes :

La procédure d'inclusion et d'exclusion des participantes de l'étude a été résumée dans la **Figure 2**. Entre juin 2022 et février 2023, 151 participations avec un questionnaire entièrement rempli ont été recueillies. Sur ce total, 7 participations ont été exclues de l'étude pour les critères suivants : une adresse de connexion IP (Internet Protocol) identique à celle d'une autre participation suggérant une double participation (4 cas), des réponses aberrantes et non exploitables au questionnaire (1 cas), une réponse négative à la question « Identifiez-vous comme une femme transgenre et vivez-vous en France ? » (2 cas). Il y a donc 144 participantes incluses dans l'étude, formant l'échantillon de la partie descriptive de l'étude.

Dans la partie analytique, 14 participations de l'échantillon présentant un ou plusieurs éléments pouvant fausser l'interprétation de l'E2 ont été exclues des groupes « œstrogène » : une E2 absente ou aberrante (6 cas), l'utilisation de deux œstrogènes (3 cas), une posologie cyclée de l'œstrogène (2 cas), un changement du THF dans les sept jours avant le dosage (1 cas), un état intersexe (3 cas). De la même façon, 44 participantes de l'échantillon ont été exclues des groupes « AA » à cause de la présence d'éléments pouvant fausser l'interprétation de l'E2 et de la T : une T absente ou aberrante (11 cas), la prise de bicalutamide (16 cas), l'utilisation de deux AA (1 cas), un antécédent de CAG pelvienne stérilisante (10 cas), ainsi que les critères d'exclusion des groupes « œstrogènes » cités ci-dessus. Des 144 participations incluses dans l'étude, 130 participations ont été incluses dans les groupes « œstrogène » et 100 participations ont été incluses dans les groupes « AA » pour la partie analytique de l'étude.

## 3.2. Étude descriptive de l'échantillon et de leur THF :

Sur les 144 participantes incluses, l'âge médian est de 27 ans (23 - 32) et l'IMC médian est de 21,7 kg/m² (19,7 - 25,3). Les dosages hormonaux associés aux THF recueillis ont été réalisés entre le 12/06/2021 et le 26/12/2022.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2.** Procédure d'exclusion des participations de l'étude et des groupes analytiques.</figcaption></figure>
La proportion d'utilisation des différentes molécules et formes galéniques retrouvées dans l'échantillon, ainsi que leur taux de prescription et leur posologie, sont reportés dans le **Tableau V**. L'estradiol est l'œstrogène retrouvé dans tous les THF et sous différentes formes galéniques représentatives des médicaments disponibles en France. Sa forme en gel d'estradiol représente la majorité (61,9 %) des utilisations avec une posologie médiane de 3 milligrammes par jour (mg/j). Une part non négligeable des participantes (20,8 %) utilisent des injections d'esters d'estradiol, non disponible dans le circuit français du médicament et en automédication dans la grande majorité. En effet, le taux de prescription n'est que de 20 % pour l'estradiol injectable, contrairement à ceux des autres formes proches de 100 %. L'utilisation de comprimés (8,3 %) et de patchs d'estradiol (6,9 %) est faiblement retrouvée dans l'échantillon, avec des posologies médianes respectives de 4 mg/j et 150 microgrammes par jour (µg/j). Plus rarement, 3 participantes (2,1 %) utilisent une bithérapie d'estradiol sous la forme de gel transdermique et de comprimés ou de patchs.

Une majorité de participantes (63,2 %) dans l'échantillon ne prennent pas d'AA et sont donc en monothérapie œstrogénique. Parmi celles qui utilisent un AA, les plus fréquents sont la triptoréline (13,9 %) en injection mensuelle ou trimestrielle, et le bicalutamide (11,1 %) avec une posologie médiane de 50 mg/j (équivalent à 1 comprimé avec les spécialités disponibles). Plus rarement, les AA retrouvés dans les THF sont la spironolactone (6,3 %) avec une posologie médiane de 100 mg/j, et la cyprotérone (3,5 %) avec faible posologie médiane de 12,5 mg/j. De manière anecdotique, 3 participantes utilisent la leuproréline (1,4 %) ou une bithérapie d'AA (0,6 %) composée de bicalutamide et de leuproréline.

Concernant les molécules complémentaires, la progestérone est retrouvée dans 38,9 % des THF à une posologie médiane de 200 mg/j. Deux participantes (1,4 %) utilisent de la dydrogestérone, un progestatif ayant une forte activité progestative dépourvu d'affinité pour les autres récepteurs stéroïdiens. Cependant, la majorité des participantes n'utilisent pas de progestérone (59,7 %).
<table><caption>**Tableau V.** Description des traitements hormonaux féminisants retrouvés dans l'échantillon d'étude.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Molécule et forme galénique :</th><th colspan="3">Résultats : Médiane (1<sup>er</sup> – 3<sup>ème</sup> quartile) ou effectif (proportion)</th></tr><tr><th colspan="3">Participations incluses : n = 144</th></tr><tr><th>Œstrogène :</th><th>Effectif :</th><th>Posologie (mg/j) :</th><th>Prescription :</th></tr></thead><tbody><tr><td>Estradiol, gel transdermique :</td><td>89 (61,9 %)</td><td>3 (2 – 3,75)</td><td>88 (98,9 %)</td></tr><tr><td>Estradiol, solution injectable<sup>1</sup> :</td><td>30 (20,8 %)</td><td>ND<sup>2</sup></td><td>6 (20 %)</td></tr><tr><td>Estradiol, comprimé :</td><td>12 (8,3 %)</td><td>4 (3,75 – 6)</td><td>12 (100 %)</td></tr><tr><td>Estradiol, patch transdermique :</td><td>10 (6,9 %)</td><td>0,150 (0,150 – 0,219)</td><td>10 (100 %)</td></tr><tr><td>Estradiol, bithérapie<sup>3</sup> :</td><td>3 (2,1 %)</td><td>-</td><td>3 (100 %)</td></tr><tr><th>Anti-androgène :</th><th>Effectif :</th><th>Posologie :</th><th></th></tr><tr><td>Aucun anti-androgène :</td><td>91 (63,2 %)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>Triptoréline :</td><td>20 (13,9 %)</td><td>50 % de l'effectif en 3 mg LP/4 semaines.<br>50 % de l'effectif en 11,25 mg LP/12 semaines.</td><td></td></tr><tr><td>Bicalutamide :</td><td>16 (11,1 %)</td><td>50 (50 – 50) mg/j</td><td></td></tr><tr><td>Spirolactone :</td><td>9 (6,3 %)</td><td>100 (75 – 150) mg/j</td><td></td></tr><tr><td>Cyprotérone :</td><td>5 (3,5 %)</td><td>12,5 (12,5 – 12,5) mg/j</td><td></td></tr><tr><td>Leuproréline :</td><td>2 (1,4 %)</td><td>100 % de l'effectif en 3,75 mg LP/4 semaines.</td><td></td></tr><tr><td>Bithérapie<sup>4</sup> d'anti-androgènes :</td><td>1 (0,6 %)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><th>Molécule complémentaire :</th><th>Effectif :</th><th>Posologie (mg/j) :</th><th></th></tr><tr><td>Aucune molécule :</td><td>86 (59,7 %)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>Progestérone :</td><td>56 (38,9 %)</td><td>200 (200 – 200)</td><td></td></tr><tr><td>Dydrogestérone :</td><td>2 (1,4 %)</td><td>20 (20 – 20)</td><td></td></tr></tbody></table>

ND : Non déterminé. LP : Libération prolongée.

1Injection sous-cutanée ou intramusculaire d'ester d'estradiol (valérate, cypionate, enantate).

2Les posologies n'ont pas été systématiquement recueillies dans les réponses au questionnaire.

3Bithérapies composées de gel + comprimé d'estradiol (2 participations) ou de gel + patch d'estradiol (1 participation).

4Bithérapie composée de bicalutamide + leuproréline.
### 3.3. Etude analytique des paramètres pharmacologiques des œstrogènes sur l'estradiolémie :

Après l'exclusion des participations ayant une E2 non interprétable et la formation des groupes « œstrogène » et des sous-groupes « E2 », les données obtenues sont reportées dans le **Tableau VI**. Sur les 130 participantes incluses dans cette partie de l'étude, tous œstrogènes confondus, seul un tiers des participantes (35,4 %) ont une E2 conforme aux valeurs recommandées par l'Endocrine Society. Les autres participantes ont dans un tiers des cas (32,3 %) des niveaux d'estradiol inférieurs et dans un tiers des cas (32,3 %) des niveaux supérieurs aux recommandations. Les 130 participantes incluses se répartissent en quatre groupes « œstrogène » en fonction de leur THF : « estradiol, gel transdermique » avec un effectif de 78 ; « estradiol, solution injectable » avec un effectif de 26 ; « estradiol, comprimé » avec un effectif de 11 ; et « estradiol, patch transdermique » avec un effectif de 8. Dans chaque groupe, aucune différence significative sur le nombre de participantes ayant réalisé une CAG stérilisante n'a été remarquée entre les sous-groupes.

Chez les 78 utilisatrices de gel d'estradiol, un tiers (36,9 %) des utilisatrices ont une E2 conforme. Le reste des utilisatrices de gel ont des niveaux inférieurs dans 38,1 % des cas et des niveaux supérieurs dans 25 % des cas. L'E2 médiane dans le sous-groupe « supra-E2 » est de 279 pg/mL, avec un écart interquartile de 74 pg/mL. La posologie médiane est de 3 mg/j dans les trois sous-groupes avec aucune différence significative mise en évidence (p = 0,9889). Il a été demandé durant le questionnaire aux participantes de renseigner la ou les zones corporelles sur lesquelles elles avaient appliqué leur gel. Seule l'application sur la zone scrotale a été reportée dans les données compilées. Quelques participantes utilisent leur gel en application scrotale mais les résultats ne montrent pas de différence significative (p = 0,3848) du nombre d'utilisatrices de cette méthode entre les différents sous-groupes.

Le groupe d'utilisatrices d'injection comprend 26 participantes dont une part très importante (77,8 %) avec des E2 supérieures aux recommandations. Dans ce sous-groupe « supra-E2 », le niveau d'estradiol médian est de 326 pg/mL avec un important écart interquartile de 268 pg/mL. Seule 1 participante (3,7 %) est en « infra-E2 » et 5 (18,5 %) sont en « normo-E2 ».
<table><caption>**Tableau VI.** Comparaison des paramètres pharmacologiques des œstrogènes entre différents sous-groupes basés sur l'estradiolémie.</caption><thead><tr><th rowspan="3">Groupe « œstrogène » :<br>• Paramètre :</th><th colspan="4">Résultats : Médiane (1er - 3ème quartile) ou effectif (proportion)</th></tr><tr><th colspan="4">Participations incluses : n = 130</th></tr><tr><th colspan="3">Sous-groupes « estradiolémie »<fnref n="1" /> :</th><th>P value :</th></tr></thead><tbody><tr><td>Tous groupes confondus :<br>n = 130</td><td>Infra-E2 :<br>n = 42 (32,3 %)</td><td>Normo-E2 :<br>n = 46 (35,4 %)</td><td>Supra-E2 :<br>n = 42 (32,3 %)</td><td></td></tr><tr><td>Estradiol, gel transdermique :<br>n = 78</td><td>Infra-E2 :<br>n = 32 (38,1 %)</td><td>Normo-E2 :<br>n = 31 (36,9 %)</td><td>Supra-E2 :<br>n = 21 (25 %)</td><td></td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>73 (59 - 81)</td><td>159 (140 - 179)</td><td>279 (228 - 302)</td><td>-</td></tr><tr><td>• CAG stérilisante :</td><td>2 (6,25 %)</td><td>0</td><td>2 (10 %)</td><td>ND<fnref n="3" /></td></tr><tr><td>• Posologie (mg/j) :</td><td>3 (2 - 3,25)</td><td>3 (2,25 - 3,88)</td><td>3 (2 - 4)</td><td>0,9889</td></tr><tr><td>• Application scrotale<fnref n="2" /> :</td><td>5 (15,6 %)</td><td>9 (29 %)</td><td>6 (28,6 %)</td><td>0,3848</td></tr><tr><td>Estradiol, solution injectable :<br>n = 26</td><td>Infra-E2 :<br>n = 1 (3,7 %)</td><td>Normo-E2 :<br>n = 5 (18,5 %)</td><td>Supra-E2 :<br>n = 21 (77,8 %)</td><td></td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>93</td><td>160 (141 - 164)</td><td>326 (260 - 528)</td><td>-</td></tr><tr><td>• CAG stérilisante :</td><td>0</td><td>1 (20 %)</td><td>2 (9,5 %)</td><td>ND<fnref n="3" /></td></tr><tr><td>Estradiol, comprimé :<br>n = 11</td><td>Infra-E2 :<br>n = 5 (45,5 %)</td><td>Normo-E2 :<br>n = 6 (54,5 %)</td><td>Supra-E2 :<br>n = 0</td><td></td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>56 (36 - 81)</td><td>139 (111 - 151)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• CAG stérilisante :</td><td>2 (40 %)</td><td>0</td><td>-</td><td>0,1818</td></tr><tr><td>• Posologie (mg/j) :</td><td>3 (2 - 4)</td><td>6 (4,5 - 6)</td><td>-</td><td>0,0216*</td></tr><tr><td>• Voie non orale<fnref n="4" /> :</td><td>3 (60 %)</td><td>2 (33,3 %)</td><td>-</td><td>0,2424</td></tr><tr><td>Estradiol, patch transdermique :<br>n = 8</td><td>Infra-E2 :<br>n = 4 (50 %)</td><td>Normo-E2 :<br>n = 4 (50 %)</td><td>Supra-E2 :<br>n = 0</td><td></td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>74 (50 - 95)</td><td>160 (143 - 176)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• CAG stérilisante :</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• Posologie (µg/j) :</td><td>150 (138 - 150)</td><td>225 (188 - 263)</td><td>-</td><td>0,1143</td></tr><tr><td>• Application scrotale<fnref n="2" /> :</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

CAG : Chirurgie d'affirmation de genre. ND : Non déterminé. * : Différence significative p < 0,05.

<footnote n="1">¹Infra-E2 : estradiolémie < 100 pg/mL. Normo-E2 : 100 pg/mL ≤ estradiolémie ≤ 200 pg/mL. Supra-E2 : estradiolémie > 200 pg/mL.</footnote>

<footnote n="2">²Comprenant celles appliquant partiellement ou totalement leur médicament sur la zone scrotale.</footnote>

<footnote n="3">³Test du Chi² non calculable à cause d'occurrences trop faibles. Le même test avec deux sous-groupes regroupés donne indifféremment un p non significatif.</footnote>

<footnote n="4">⁴Comprenant l'utilisation des comprimés par voie sublinguale ou buccale.</footnote>
Dans le groupe « estradiol, comprimé » avec 11 participantes, la moitié de l'effectif (54,5 %) a une E2 conforme et l'autre moitié de l'effectif (45,5 %) a une E2 inférieure aux recommandations. Aucune participante n'a été observée en « supra-E2 » dans ce groupe. Malgré le faible effectif du groupe, une différence significative (p = 0,0216) de posologie journalière médiane est observable entre les deux sous-groupes : 3 mg/j pour les participantes « infra-E2 » et 6 mg/j pour celles « normo-E2 ». Par contre, aucune différence (p = 0,2424) entre les deux sous-groupes n'a pu être observée concernant le nombre d'utilisatrices prenant les comprimés par voie sublinguale ou buccale.

Comme pour le groupe précédent, les 8 participantes incluses utilisant des patchs d'estradiol se répartissent de manière égale entre les sous-groupes, avec une moitié (50 %) ayant une E2 conforme et une moitié (50 %) ayant une E2 inférieure aux valeurs cibles. Les données montrent une posologie médiane différente mais non significative (p = 0,1143) entre les deux sous-groupes : 150 µg/j pour celles en « infra-E2 » et 225 µg/j pour celles en « normo-E2 ».

### 3.4. Étude analytique des paramètres pharmacologiques des anti-androgènes et de la progestérone sur la testostéronémie :

Après l'exclusion des participations ayant une T et une E2 non interprétables, et la formation des groupes « AA » et sous-groupes « T », les données obtenues de chaque groupe et sous-groupe sont reportées dans les **Tableaux VII et VIII**. Dans cette partie, la proportion de participantes prenant de la progestérone ainsi que leur dosage et leur voie d'administration sont mentionnés dans chaque sous-groupe. Ces variables ne tiennent pas compte des deux participantes prenant du dydrogesterone.

Sur les 100 participantes incluses, tous AA confondus, 75 % des participantes ont une T conforme aux recommandations et donc 25 % ont une T supérieure. En s'intéressant à l'E2 des participantes dans le sous-groupe « normo-T », les résultats montrent 30 participantes « normo-E2 » (37,3 %), 21 en « infra-E2 » (28 %) et 26 en « supra-E2 » (34,7 %).
<table><caption>**Tableau VII.** Comparaison des paramètres pharmacologiques des anti-androgènes et de la progestérone entre différents sous-groupes basés sur la testostéronémie.</caption><thead><tr><th rowspan="3">Groupe « anti-androgène » :<br>• Paramètre :</th><th colspan="3">Résultats : Médiane (1er - 3ème quartile) ou effectif (proportion)</th></tr><tr><th colspan="3">Participations incluses : n = 100</th></tr><tr><th colspan="2">Sous-groupes « testostéronémie »<sup>1</sup>:</th><th>p value :</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Tous groupes confondus :</strong><br>n = 100</td><td><strong>Normo-T :</strong><br>n = 75 (75 %)</td><td><strong>Supra-T :</strong><br>n = 25 (25 %)</td><td></td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>160 (96 - 261)</td><td>134 (87 - 178)</td><td>-</td></tr><tr><td>○ Infra-E2<sup>2</sup>:</td><td>21 (28 %)</td><td>10 (40 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>○ Norma-E2<sup>2</sup>:</td><td>28 (37,3 %)</td><td>10 (40 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>○ Supra-E2<sup>2</sup>:</td><td>26 (34,7 %)</td><td>5 (20 %)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Sans anti-androgène :</strong><br>n = 68</td><td><strong>Normo-T :</strong><br>n = 48 (70,6 %)</td><td><strong>Supra-T :</strong><br>n = 20 (29,4 %)</td><td></td></tr><tr><td>• Testostéronémie (ng/mL) :</td><td>0,24 (0,17 - 0,32)</td><td>2,24 (0,79 - 4,44)</td><td>-</td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>192 (140 - 298)</td><td>142 (95 - 178)</td><td><strong>0,0109*</strong></td></tr><tr><td>○ Infra-E2<sup>2</sup>:</td><td>8 (16,7 %)</td><td>7 (35 %)</td><td>0,1165<sup>3</sup></td></tr><tr><td>○ Norma-E2<sup>2</sup>:</td><td>17 (35,4 %)</td><td>9 (45 %)</td><td>0,5852<sup>3</sup></td></tr><tr><td>○ Supra-E2<sup>2</sup>:</td><td>23 (47,9 %)</td><td>4 (20 %)</td><td>0,0554<sup>3</sup></td></tr><tr><td>• Prise de progestérone :</td><td>23 (47,9 %)</td><td>10 (50 %)</td><td>> 0,9999</td></tr><tr><td>• Dose de progestérone (mg/j) :</td><td>200 (200 - 200)</td><td>200 (200 - 200)</td><td>0,5915</td></tr><tr><td>• Progestérone par voie rectale<sup>4</sup>:</td><td>3 (13 %)</td><td>0</td><td>> 0,9999</td></tr><tr><td><strong>Triptoréline :</strong><br>n = 17</td><td><strong>Normo-T :</strong><br>n = 13 (76,5 %)</td><td><strong>Supra-T :</strong><br>n = 4 (23,5 %)</td><td></td></tr><tr><td>• Testostéronémie (ng/mL) :</td><td>0,22 (0,20 - 0,28)</td><td>0,64 (0,59 - 0,68)</td><td>-</td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>93 (76 - 152)</td><td>128 (174 - 183)</td><td>0,9378</td></tr><tr><td>• Prise de progestérone :</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td></tr></tbody></table>

ND : Non déterminé. * : Différence significative p < 0,05.

<footnote n="1">¹Normo-T : testostéronémie totale < 0,5 ng/mL. Supra-T : testostéronémie totale ≥ 0,5 ng/mL.</footnote>

<footnote n="2">²Infra-E2 : estradiolémie < 100 pg/mL. Normo-E2 : 100 pg/mL ≤ estradiolémie ≤ 200 pg/mL. Supra-E2 : estradiolémie > 200 pg/mL.</footnote>

<footnote n="3">³Le test de tendance du Chi² sur l'ensemble des trois variables « infra-E2 », « normo-E2 » et « supra-E2 » montre une différence significative p = 0,0233.</footnote>

<footnote n="4">⁴Proportion de participantes prenant de la progestérone par voie rectale parmi toutes celles prenant de la progestérone.</footnote>
<table><caption>**Tableau VIII.** Comparaison des paramètres pharmacologiques des anti-androgènes et de la progestérone entre différents sous-groupes basés sur la testostéronémie (suite).</caption><thead><tr><th rowspan="3">Groupe « anti-androgène » :<br>• Paramètre :</th><th colspan="3">Résultats : Médiane (1<sup>er</sup> - 3<sup>ème</sup> quartile) ou effectif (proportion)</th></tr><tr><th colspan="3">Participations incluses : n = 100</th></tr><tr><th colspan="2">Sous-groupes « testostéronémie »<sup>1</sup>:</th><th>p value :</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Spironolactone :</strong><br>n = 8</td><td><strong>Normo-T :</strong><br>n = 7 (87,5 %)</td><td><strong>Supra-T :</strong><br>n = 1 (12,5 %)</td><td></td></tr><tr><td>• Testostéronémie (ng/mL) :</td><td>0,17 (0,10 – 0,17)</td><td>1,41</td><td>-</td></tr><tr><td>• Posologie journalière (mg/j) :</td><td>100 (75 – 150)</td><td>50</td><td>ND<sup>2</sup></td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>139 (115 – 152)</td><td>72</td><td>ND<sup>2</sup></td></tr><tr><td>• Prise de progestérone :</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Cyprotérone :</strong><br>n = 5</td><td><strong>Normo-T :</strong><br>n = 5 (100 %)</td><td><strong>Supra-T :</strong><br>n = 0</td><td></td></tr><tr><td>• Testostéronémie (ng/mL) :</td><td>0,25 (0,24 – 0,3)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• Posologie journalière (mg/j) :</td><td>12,5 (12,5 – 12,5)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>123 (94 – 160)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• Prise de progestérone :</td><td>0</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Leuproréline :</strong><br>n = 2</td><td><strong>Normo-T :</strong><br>n = 2 (100 %)</td><td><strong>Supra-T :</strong><br>n = 0</td><td></td></tr><tr><td>• Testostéronémie (ng/mL) :</td><td>0,35 (0,35 – 0,35)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• Estradiolémie (pg/mL) :</td><td>58 (57 – 58)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>• Prise de progestérone :</td><td>0</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

ND : Non déterminé. * : Différence significative p < 0,05.

En fonction des THF recueillis par le questionnaire, les participantes ont été réparties en cinq groupes « AA » : « sans AA » avec un effectif de 68, « triptoréline » avec effectif de 17, « spironolactone » avec effectif de 8, « cyprotérone » avec un effectif de 5, et « leuproréline » avec un effectif de 2. Dans tous les groupes, ni la proportion d'utilisatrices prenant de la progestérone, ni leur dose journalière médiane, ni la proportion de son utilisation par voie rectale ne semblent être différentes entre leurs sous-groupes respectifs.

<footnote n="1">¹Normo-T : testostéronémie totale < 0,5 ng/mL. Supra-T : testostéronémie totale ≥ 0,5 ng/mL.</footnote>

<footnote n="2">²L'effectif des sous-groupes est insuffisant pour réaliser les tests statistiques.</footnote>
Parmi celles ne prenant pas d'AA, 70,6 % des participantes ont une T conforme et 29,4 % ont une T supérieure aux valeurs cibles. Dans ce groupe, l'action anti-androgénique est uniquement due à la prise d'estradiol et devrait donc corréler avec l'E2. Les résultats montrent une différence significative (p = 0,0109) de l'E2 médiane entre les deux sous-groupes, avec 192 pg/mL (140 - 298) en « normo-T » contre 142 pg/mL (95 - 178) en « supra-T ». Compte tenu de cette différence significative, la proportion de participantes en « infra-E2 », « normo-E2 » et « supra-E2 » ont été étudiées dans ces deux sous-groupes. Il n'en ressort aucune différence significative même s'il est à noter une plus forte proportion de participantes en « supra-E2 » dans le groupe « normo-T » qu'en « supra-T » (47,9 % contre 20 %) contrairement aux proportions de celles en « infra-E2 » (16,7 % contre 35%) et en « normo-E2 » (35,4 % contre 45%).

Dans le groupe des utilisatrices de triptoréline, 76,5 % des participantes sont en « normo-T » et 23,5 % sont en « supra-T ». Bien qu'il n'y ait pas de différence significative (p = 0,2897), l'E2 médiane est plus élevée en « supra-T » qu'en « normo-T », avec 128 pg/mL contre 93 pg/mL.

Les effectifs des groupes « spironolactone », « cyprotérone » et « leuproréline » sont trop faibles pour toute analyse statistique. De plus, presque aucune participante ne se trouve en « supra-T » dans ces groupes, rendant impossible toute comparaison.
# 4. DISCUSSIONS :

## 4.1. Traitements hormonaux féminisants utilisés :

L'estradiol (et ses esters) est le seul œstrogène utilisé par notre échantillon, la forme galénique la plus retrouvée est le gel transdermique. Un des résultats marquants de cette étude est la proportion non négligeable (20,8 %) de participantes sous injection d'estradiol, ainsi que la faible proportion de prescription (20 %). Cela implique qu'il y a potentiellement un nombre considérable d'utilisatrices d'injection n'ayant aucun suivi médical ni pharmaceutique, ce qui peut augmenter le risque iatrogénique et de retard de prise en charge en cas de comorbidité. Cependant, cette proportion est probablement surestimée par rapport à celle dans la population générale car les participantes ont été recrutées dans les groupes d'entraide aux personnes trans, où sont parfois partagées les informations pour obtenir et utiliser ces injections. Les comprimés (8,3 %) et patchs (6,9 %) d'estradiol sont utilisés dans une moindre mesure, d'autant plus que plusieurs spécialités sous ces formes galéniques ne sont plus commercialisées depuis 2022. Ces proportions d'utilisation ne peuvent pas être totalement expliquées par cette étude mais la meilleure biodisponibilité des formes transdermiques par rapport au comprimé, ainsi que la meilleure accessibilité en pharmacie du gel par rapport au patch, doivent influencer les prescriptions.

Concernant les molécules adjuvantes, une majorité des THF recueillis (environ 60 %) se fait sans AA et sans progestatif. La proportion de THF sans AA est probablement surestimée par rapport à celle dans la population générale car il y a un nombre important de participantes sous injection d'estradiol dans l'étude. En effet, les injections permettent d'atteindre plus facilement des niveaux sanguins d'estradiol inhibiteurs de la production endogène de testostérone. Lorsqu'un AA est utilisé, la triptoréline et le bicalutamide sont les plus retrouvés dans les THF, ils représentent ici 67 % des AA observés. Une explication possible est que ces deux AA ne sont pas des stéroïdes et ne possèdent pas d'effets secondaires liés à d'autres activités stéroïdiennes contrairement à la spironolactone et à la cyprotérone. Ces deux dernières représentent aujourd'hui plus que 26 % des prescriptions d'AA. La progestérone est majoritairement retrouvée (38,9 %) dans les THF contenant une molécule complémentaire. Il est surprenant de voir des participantes prendre de la dydrogestérone (1,4 %) qui est un progestatif de synthèse. Son activité progestative est 10 à 20 fois plus
importante que celle de la progestérone à dose égale en raison de sa meilleure biodisponibilité par voie orale, mais son utilisation est liée à de plus fréquents effets secondaires tels que des nausées et des migraines (53). De plus, comme pour la progestérone, l'ANSM alerte sur le risque potentiel de méningiome sous dydrogestérone (46).

## 4.2. Estradiolémie et testostéronémie des participantes :

Près d'un tiers (32,3 %) des 130 participantes étudiées ont une E2 inférieure aux 100 pg/mL recommandés, ce qui peut causer une féminisation plus lente et des symptômes d'hypogonadisme lorsque la T est faible. Il y a donc une marge d'amélioration possible, soit par l'augmentation des doses, soit par le changement de la forme galénique ou de la voie d'administration. Un second tiers (32,3 %) des participantes ont une E2 supérieure aux valeurs recommandées, avec des conséquences bénéfiques ou néfastes sur le long terme chez l'individu trans encore peu connues. Aucune donnée scientifique actuelle n'étaye un risque thromboembolique dose-dépendant ni une meilleure féminisation avec des E2 supérieures à 200 pg/mL.

Sans tenir compte des utilisatrices de bicalutamide, un quart des 100 participantes étudiées ont une T totale supérieure ou égale au 0,5 ng/mL recommandé, ce qui peut être défavorable pour leur transition. Parmi celles ayant une T dans les recommandations, seules 30 ont également une E2 dans les valeurs recommandées, ce qui représente 28 % de l'ensemble de participantes étudiées. En y ajoutant celles ayant une T correcte et une E2 élevée, cette proportion augmente à 54 %. Il y a donc près d'une femme trans étudiée sur deux qui a des niveaux hormonaux permettant une féminisation optimale. À l'inverse, 46 % des femmes trans étudiées ont au moins un objectif biologique non atteint, que ce soit l'E2 ou la T, et donc un THF mal optimisé. Une piste d'optimisation de ces THF est l'augmentation de l'apport en estradiol, ce qui permettrait par son action antigonadotrope une amélioration des deux paramètres hormonaux. 21 % des participantes étudiées ont une T conformément basse mais une E2 faible, ce qui ne permet pas une féminisation optimale et augmente le risque d'hypogonadisme avec l'apparition de symptômes comme une fatigue chronique, une dépression, des bouffées de chaleur, et à plus long terme une ostéoporose.
### 4.3. Influence des paramètres pharmacologiques de l'estradiol sur l'estradiolémie :

Selon les résultats des groupes étudiant l'E2, les participantes ayant un E2 insuffisante représentent une part non négligeable d'environ 40 à 50 % de chaque groupe, indifféremment de la forme galénique de l'estradiol sauf pour la solution injectable qui ne montre qu'un cas d'E2 faible. La solution injectable d'estradiol est ici la forme galénique ayant le plus de réussite pour atteindre des E2 conformes ou élevées. Les participantes sous injection d'estradiol ont majoritairement une E2 élevée (77,8 %) car son utilisation se fait le plus souvent sans suivi médical. Les niveaux d'estradiol visés peuvent donc être supérieurs à ceux recommandés. De plus, une partie de ces participantes choisissent d'utiliser l'injection après avoir constaté leur mauvaise absorption de l'estradiol sous les autres formes galéniques. Il n'est donc pas surprenant d'observer une E2 médiane ainsi qu'un écart interquartile plus élevés chez les utilisatrices d'injection avec une E2 élevée que chez utilisatrices d'autres formes. L'étude n'a pas pu déterminer une posologie médiane de l'injection compte tenu de la différence de concentration entre les différentes préparations utilisées et du manque d'informations obtenues à ce sujet par le questionnaire. L'Endocrine Society mentionne une posologie de 5 à 30 milligrammes (mg) toutes les 2 semaines pour les injections intramusculaires de valérate d'estradiol, et 2 à 10 mg toutes les semaines pour celles de cyprionate d'estradiol.

Derrière les injections, le gel d'estradiol montre de meilleures E2 que les autres formes, 61,9 % de ses utilisatrices ont des niveaux conformes ou élevés. Aucune différence significative de la posologie journalière médiane entre les utilisatrices n'a été observée (3 mg/j ; p = 0,9889), indépendamment de leur E2 médiane. Une explication possible est que l'E2 obtenue avec le gel dépend notablement de la qualité de l'absorption cutanée de l'estradiol et de la zone d'application. Cette qualité d'absorption varie grandement entre les individus et conditionne l'efficacité du gel d'estradiol. Les utilisatrices de gel appliquent en moyenne 3 mg d'estradiol par jour, ce qui correspond avec les spécialités disponibles à 6 pressions d'Estreva 0,1 % ou 4 pressions d'Oestrodose 0,06 %. Ces doses impliquent de grandes surfaces d'application, des temps de séchage longs et plusieurs applications par jour, ce qui en fait une des contraintes majeures du gel comparée aux autres formes. Il est possible que ces contraintes limitent l'augmentation de la posologie des utilisatrices ayant une E2 insuffisante. Bien que peu documentée par des études cliniques, l'application du gel sur la
zone scrotale permet une meilleure absorption transcutanée de l'estradiol et est utilisée empiriquement par les femmes trans pour atteindre des niveaux d'estradiol élevés sans augmentation de la posologie (31). L'étude n'a pas permis de mettre en évidence cette meilleure absorption de l'estradiol, malgré une plus grande proportion d'utilisatrices de cette application chez les participantes ayant une E2 conforme ou élevée que chez celles ayant une E2 basse (15,6 % contre 29 % contre 28,6 % ; p = 0,3848). Il est important de mentionner qu'un risque d'obtenir des E2 faussement élevées existe lorsque le gel est appliqué sur la zone de prélèvement sanguin (le pli du bras habituellement), contaminant l'échantillon servant au dosage hormonal. Cependant, le risque est faible car les participantes ayant une E2 conforme ou élevée ont toutes répondu dans leur questionnaire ne pas avoir appliqué leur gel sur la zone de prélèvement sanguin.

Concernant les comprimés d'estradiol, l'effectif est faible et ne permet pas de faire des déductions fiables. Les résultats ne rapportent aucune utilisatrice ayant une E2 supérieure aux recommandations, et une proportion importante d'utilisatrices de comprimé (45,5 %) ayant une E2 inférieure aux recommandations. Ces E2 peu élevées peuvent s'expliquer par la très faible biodisponibilité de l'estradiol par voie orale, qui est autour de 5 % due à sa mauvaise solubilité dans l'eau et au premier passage hépatique. Pour augmenter la biodisponibilité et ainsi atteindre plus facilement des E2 suffisantes, certaines femmes trans prennent les comprimés d'estradiol par voie buccale ou sublinguale (32). Cet effet n'a pas pu être mis en évidence dans cette étude par manque d'effectif. Malgré le faible effectif de ce groupe, une différence significative (p = 0,0216) est observable entre la posologie journalière médiane des utilisatrices ayant une E2 basse et celles ayant une E2 conforme (3 mg/j contre 6 mg/j). Un constat possible est qu'il y ait un réel effet dose sur l'E2 et qu'une forte posologie est nécessaire pour atteindre les valeurs hormonales recommandées pour la majorité des individus. L'Endocrine Society mentionne dans ses recommandations une posologie entre 2 et 6 mg/j d'estradiol par voie orale, ce qui ne concorde que partiellement avec les posologies retrouvées dans cette étude. En effet, l'intervalle interquartile des posologies chez les utilisatrices à E2 conformes est de 4,5 - 6 mg/j. Des posologies inférieures à 4,5 mg/j semblent donc davantage correspondre à des niveaux hormonaux insuffisants.
L'étude montre des résultats au sujet des patchs transdermiques semblables à ceux des comprimés. L'effectif est faible et les déductions sont peu fiables. Il n'est observé aucune participante ayant une E2 élevée et la proportion de participantes ayant une E2 insuffisante est non négligeable (50 %). Il est possible qu'il y a un effet dose des patchs sur l'E2 car les posologies médianes diffèrent entre les utilisatrices avec une E2 basse et celles avec une E2 élevée (150 µg/j contre 225 µg/j). Cependant, aucune différence significative (p = 0,1143) n'a pu être observée faute d'effectif. Il est à remarquer que la posologie mentionnée dans les recommandations de l'Endocrine Society est comprise entre 25 et 200 µg/j, ce qui paraît faible en comparaison aux 225 µg/j médians et à son intervalle interquartile de 188 – 263 µg/j observés chez les utilisatrices avec une E2 conforme. De plus, cette posologie médiane équivaut à plus de 2 patchs transdermiques de 100 microgrammes par 24 heures (µg/24 h), dosage le plus élevé parmi les spécialités disponibles (Dermestril, Dermestril Septem, Femsept), ce qui montre une certaine inadéquation entre les spécialités disponibles en France et le besoin hormonal des femmes trans en transition. Comme pour le gel transdermique, l'application des patchs sur la zone scrotale devrait en théorie améliorer l'absorption de l'estradiol comparativement à une application sur une autre zone corporelle.
L'étude n'a pas observé cette pratique, probablement en raison de la taille importante des patchs à 100 µg/24 h.

**4.4. Influence de la monothérapie œstrogénique sur la testostéronémie :**

Chez les participantes sans AA : 70,6 % d'entre elles ont une T dans les valeurs recommandées et leur E2 médiane est significativement plus élevée que chez celles ayant une T élevée (192 pg/mL contre 142 pg/mL ; p = 0,0109). Ces deux résultats montrent que l'apport d'estradiol sans ajout d'AA permet chez une majorité de femmes trans d'atteindre des niveaux de testostérone totale suffisamment bas par la seule action antigonadotrope des œstrogènes à haute dose. Une étude récente arrive au même constant, avec une proportion de 84,8 % de femmes trans en monothérapie œstrogénique ayant des valeurs hormonales conformes (35). Cette observation tend à remettre en question la prescription systématique d'un AA dans un THF, qui ne devrait être réservée que pour les situations où la monothérapie œstrogénique est insuffisamment efficace. De plus, la féminisation n'étant
pas plus efficace avec ou sans l'ajout d'AA (50), la monothérapie permet d'éviter l'ajout d'effets indésirables supplémentaires liés aux AA.

Selon les E2 des participantes, une diminution suffisante de la T en monothérapie s'observe dans 75 % des cas au-dessus de 140 pg/mL (intervalle interquartile : 140 – 298) avec une valeur médiane de 192 pg/mL, et donc à des valeurs proches de la limite haute des valeurs recommandées par l'Endocrine Society. La proportion plus élevée d'E2 conformes chez les participantes ayant une T élevée par rapport à celles ayant une T conforme indique que les valeurs cibles de l'E2 ne favorisent pas de manière optimale la diminution suffisante de la T en monothérapie (35,4 % contre 45 % ; p = 0,5852). À l'inverse, la plus forte proportion d'E2 élevées chez les participantes à T conforme tend à dire que des valeurs d'E2 supérieures à 200 pg/mL favorisent davantage la bonne efficacité d'un THF sans AA (46 % contre 22,2 % ; p = 0,0554). Tous ces résultats étayent l'idée qu'une augmentation de l'intervalle cible de l'estradiol jusqu'à 300 pg/mL permettrait à une grande majorité de femmes trans d'obtenir une T suffisamment diminuée sans l'ajout d'AA. Il est à noter, bien que moins fréquente, qu'une diminution suffisante de la T par le seul apport d'estradiol peut s'observer avec des E2 plus basses, comme le montrent les 16,7 % de participantes ayant une T conforme avec une E2 inférieure à 100 pg/mL.

### 4.5. Influence des différents AA et de la progestérone sur la testostéronémie :

Les faibles effectifs dans cette partie s'intéressant aux AA rendent l'interprétation difficile. De plus, le nombre de participantes ayant une T non conforme sous chaque AA ne dépasse pas au plus 3 cas, rendant les tests statistiques non applicables par manque de comparatif. Il est à remarquer que la proportion de participantes ayant une T conforme est proche de 80 % avec la triptoréline (76,5 %) et supérieure à 80 % avec la spironolactone (87,5 %), et la cyprotérone ; ce qui tend à montrer une réelle efficacité des AA dans la diminution de la T. Cependant, l'effet anti-androgénique de l'apport d'estradiol doit être faible ou constant dans tous les THF pour interpréter l'efficacité réelle de l'AA sur la T. Il n'y a ici que la triptoréline où il est possible d'émettre l'hypothèse d'une action anti-androgénique faible de l'estradiol, car l'E2 médiane de ses utilisatrices ayant une T conforme est plus faible que celle
de ses utilisatrices ayant une T élevée (93 pg/mL contre 128 pg/mL ; p = 0,9378). Il n'est pas
possible de faire le même constat avec les autres AA faute de comparatif.

Les posologies recueillies pour chacun de ces AA semblent partiellement en accord avec les
posologies mentionnées par l'Endocrine Society. Pour la triptoréline (et la leuproréline), les
posologies sont standards et non adaptables avec une injection en libération prolongée de 3
mg mensuelle (3,75 mg pour la leuproréline) ou 11,25 mg trimestrielle. Pour la
spironolactone, les posologies efficaces retrouvées ici (100 mg/j (75 – 150)) sont faibles en
rapport avec les 100 à 300 mg/j mentionnés par la société savante. Même constat pour la
cyprotérone qui montre ici une posologie efficace à 12,5 mg/j bien inférieure aux 25 à 50
mg/j recommandés, ce qui représente un demi comprimé un jour sur deux avec les
spécialités disponibles les moins dosées (Androcur et générique). L'apport d'estradiol, même
faible, devrait contribuer à la diminution de la T dans tous THF mais il n'explique
probablement pas les faibles doses efficaces utilisées ici. En effet, les E2 médianes des
utilisatrices de spironolactone (139 pg/mL) et de cyprotérone (123 pg/mL) sont similaires à
celle des participantes sans AA ayant une T insuffisamment diminuée (142 pg/mL). Ces
résultats restent peu fiables dus aux effectifs très faibles, mais une éventuelle actualisation
des posologies recommandées vers des posologies moins importantes permettrait de
réduire les effets secondaires liés aux AA tout en maintenant leur efficacité.

Selon les données, la progestérone est uniquement retrouvée dans les THF sans AA. En
comparant les paramètres des THF des participantes ayant une T conforme avec ceux des
participantes ayant une T élevée : ni l'ajout de progestérone au THF (p > 0,9999), ni son
dosage (p = 0,5915), ni son administration par voie rectale (p > 0,9999) ne semblent affecter
la T. Les bénéfices de la prise de progestérone dans le cadre du THF sont aujourd'hui peu
clairs et variables entre les individus, mais l'existence d'une diminution de la T au dosage
utilisé (200 mg/j) ici semble peu probable en vue des résultats obtenus.
### 4.6. Limitations de l'étude :

Avec un âge médian de 27 ans et un écart interquartile de 9 ans, les femmes trans de cet échantillon d'étude sont jeunes. Les résultats obtenus par cette étude ne sont probablement pas représentatifs des femmes trans les plus âgées. L'Endocrine Society ne précise pas de différence de posologie entre la personne jeune et celle âgée mais les prescriptions peuvent différer en raison de la présence de comorbidités liées à l'âge. Cette démographie jeune s'explique par le mode de communication de l'étude, qui s'est faite à travers des groupes et des associations d'entraide présents sur internet et majoritairement utilisés par une population jeune. De même, l'IMC homogène de l'échantillon de 21,7 kg/m² (19,7 - 25,3) ne permet pas d'obtenir des résultats représentatifs des personnes obèses, bien qu'il n'y ait actuellement pas de consensus scientifique sur l'existence ou non d'une différence significative des niveaux hormonaux liée à l'IMC (54) (55).

Compte tenu du caractère observationnel de l'étude, il est impossible de s'assurer de la qualité et de l'uniformité des prélèvements sanguins, notamment concernant l'intervalle de temps entre la prise de l'œstrogène et la prise de sang. Cependant, plusieurs éléments permettent de minimiser ce risque de variabilité de l'E2 dû aux conditions de prélèvement. Premièrement, les médecins prescripteurs indiquent à leurs patientes que les prises de sang sont à faire juste avant la prochaine prise du médicament. Secondairement, les demi-vies d'élimination de l'estradiol par voie orale et voie transdermique sont respectivement autour de 16 heures et de 37 heures, ce qui limite les variations rapides de l'E2 entre la dernière prise du médicament et la prise de sang. Troisièmement, les participantes retenues ont répondu dans leur questionnaire ne pas avoir oublié leur prise de médicament dans la semaine qui précède la prise de sang, et prendre leur médicament en continu depuis au moins un mois sans changement de posologie. Néanmoins, une incertitude sur l'exactitude des valeurs hormonales obtenues persiste car les échantillons sanguins ont été analysés dans des laboratoires différents.

L'exactitude de ces résultats, notamment ceux concernant les posologies, dépend également de l'hypothèse où toutes les spécialités commercialisées d'une forme galénique donnée soient équivalentes du point de vue de la pharmacocinétique. Cette hypothèse concerne principalement les patchs transdermiques où de nombreuses spécialités ont des dosages
équivalents mais avec des supports de diffusion différents, et donc potentiellement des niveaux hormonaux obtenus différents. Il n'est pas possible avec cette étude de vérifier cette hypothèse car le nom des spécialités utilisées n'a pas été demandé aux participantes.

Il est à rappeler que cette étude observationnelle permet de déduire des corrélations et non des causalités entre les paramètres pharmacologiques des médicaments utilisés et les niveaux hormonaux. Les causalités impliquées peuvent exister mais seules des études interventionnelles pourront les confirmer. De plus, une étude interventionnelle a l'avantage d'éviter les biais de sélection potentiels pouvant fausser les résultats. En effet, à cause de la méthode de recrutement auprès de groupes d'entraide, les participantes sont mieux informées sur les THF que dans la population générale et peuvent en conséquence influencer les prescriptions. Cette méthode de recrutement autonome peut être également à l'origine d'un autre biais de sélection où les femmes trans sous THF réussissant à obtenir des taux hormonaux conformes sont davantage motivées à participer à l'étude, ce qui a pour conséquence de surestimer la proportion de femmes atteignant les objectifs hormonaux dans la population.
## CONCLUSION :

Sur les 144 THF de l'échantillon, l'estradiol est la seule molécule œstrogénique utilisée mais sous des formes galéniques variées. Parmi les formes disponibles en pharmacie, le gel transdermique est utilisé dans plus de 60 % des cas, devant les patchs transdermiques et les comprimés qui ne représentent à eux deux que 15 % des utilisations. Due à une grande variabilité individuelle de l'absorption transcutanée et à la très faible biodisponibilité de l'estradiol par voie orale, ces formes ne permettent pas d'atteindre systématiquement les niveaux d'estradiol recommandés par l'Endocrine Society. Leurs utilisations nécessitent des posologies importantes impliquant des contraintes non négligeables : des surfaces d'application et des temps de séchage importants pour le gel, ainsi que l'application de plusieurs patchs de grande taille. En conséquence, près d'une femme trans sur trois a une E2 insuffisante, ce qui peut impacter négativement leur féminisation.

Certaines femmes trans en transition utilisent des pratiques empiriques afin d'augmenter leurs niveaux hormonaux, comme l'application du gel sur la zone scrotale et la prise sublinguale ou buccale des comprimés. L'amélioration de l'absorption de l'estradiol par ces pratiques est vraisemblable compte tenu des résultats mais il n'a pas été possible de le confirmer statistiquement par manque d'effectif. D'autres utilisent des solutions injectables d'estradiol permettant dans une quasi-totalité des cas d'atteindre des E2 suffisamment hautes, mais qui dépendent d'un marché illégal du médicament et qui se pratiquent majoritairement en automédication sans aucun suivi médical ni pharmaceutique. Ces pratiques non officielles mettent en évidence le manque de spécialité pharmaceutique adaptée au besoin des femmes trans en transition.

L'ajout systématique d'un AA au THF semble également inadapté selon les résultats obtenus. Environ 70 % des femmes trans en monothérapie œstrogénique ont une T conformément diminuée avec des E2 centrées sur 192 pg/mL, dépassant dans un cas sur deux la limite haute recommandée. Une surveillance des risques dus aux E2 élevées est nécessaire, mais la monothérapie œstrogénique possède l'avantage d'éviter les effets indésirables des AA. Près de 40 % des THF recueillis comprennent un AA, avec une préférence pour ceux non stéroïdiens comme la triptoréline et le bicalutamide dans 67 % des cas. La cyprotérone et la spironolactone ne représentent aujourd'hui plus que 26 % des prescriptions d'AA. Hormis le
bicalutamide, leur efficacité sur la diminution de la T est proche de 80 %. Bien qu'une majorité de femmes trans ne prennent pas de progestérone, elle est retrouvée dans près de 40 % des THF et aucun effet sur la T n'a été observé avec une posologie de 200 mg/j.

Bien que cette étude soit observationnelle et que l'existence de biais de recrutement ne puisse être écartée, elle est une des rares à s'intéresser à la situation des THF utilisés par les femmes trans en France. Elle a le mérite de mettre en évidence les pratiques actuelles, l'inadéquation entre les besoins des femmes trans et les spécialités pharmaceutiques disponibles, ainsi que la marge d'optimisation possible : 46 % des femmes trans étudiées ont une E2 insuffisante ou une T élevée par rapport aux recommandations, et donc une féminisation améliorable. Davantage d'études expérimentales ou observationnelles à grand effectif sont nécessaires pour tester les corrélations et les pistes d'optimisation proposées par ce travail.

La Directrice de thèse,
Dorian SANDRE-BANON

La Présidente du jury,
Catherine MULLIE-DEMAILLY
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# ANNEXE I. QUESTIONNAIRE LIMESURVEY

## Introduction :

<table><tr><td>G01Q00</td><td>Identifiez-vous comme une femme transgenre et vivez-vous en France ?<br/>• Répondez "Oui" uniquement si vous êtes une femme transgenre vivante en France.</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Oui / Non</td></tr><tr><td>G1Q01</td><td>Au moment de votre dernier bilan, aviez-vous réalisé une orchidectomie (ablation des testicules) ou une vaginoplastie ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Oui / Non</td></tr></table>

## Votre dernier bilan hormonal :

Ce bilan hormonal doit comprendre une estradiolémie (taux d'estradiol sanguin) + une testotéronémie (taux de testostérone sanguin) faites le même jour, et doit être le plus récent possible.

Dans le cas où votre traitement comprend du Bicalutamine (Casodex), Dutastéride (Avodart), Finastéride (Chibro-Proscar), votre dernier bilan hormonal peut ne comprendre qu'une estradiolémie et il ne vous sera pas nécessaire de renseigner votre testostéronémie dans ce questionnaire.

<table><tr><td>G2Q02</td><td>Votre traitement hormonal féminisant au moment de votre dernier bilan hormonal a t-il été prescrit par un(e) médecin exerçant en France et délivré dans une pharmacie située en France ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Oui / Non</td></tr><tr><td>G2Q03</td><td>Au moment de votre dernier bilan hormonal, suiviez-vous un traitement féminisant depuis au moins 3 mois sans interruption et sans changement de médicament ni de posologie ni de méthode d'administration ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Oui / Non</td></tr><tr><td>G2Q04</td><td><ul><li>Si la réponse G2Q03 est « Non » :</li></ul>Au moment de votre dernier bilan hormonal, depuis combien de temps (en jours) suivez-vous ce nouveau traitement hormonal sans changement de médicament, ni posologie ni de méthode d'administration ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Entrée numérique en « jours »</td></tr></table>
<table><tr><td>G2Q05</td><td>À quelle date a été réalisée votre dernier bilan hormonal ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Entrée sous forme de date</td></tr><tr><td>G2Q06</td><td>Quelle est l'estradiolémie (taux d'estradiol sanguin) de votre dernier bilan hormonal ? Précisez l'unité de votre estradiolémie.</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Votre dernière estradiolémie » Zone de texte : « L'unité de votre estradiolémie »</td></tr><tr><td>G2Q07</td><td>Quelle est la testostéronémie totale (taux de testostérone totale sanguin) de votre dernier bilan hormonal ? Précisez l'unité de votre testostéronémie.<ul><li>Dans le cas où vous n'aviez fait qu'une testostéronémie biodisponible ou libre, précisez à la suite de votre valeur le type de testostérone de votre bilan.</li><li>Dans le cas où votre traitement comporte du Bicalutamide (Casodex), Dutastéride (Avodart) ou Finastéride (Chibro-Cadron), il ne vous est pas obligatoire de préciser votre testostéronémie. Dans ce cas, indiquez "XXX" dans les champs de réponse.</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Votre dernière testostéronémie » Zone de texte : « L'unité de votre testostéronémie »</td></tr></table>

Votre état de santé :

<table><tr><td>G3Q02</td><td>Au moment de votre dernier bilan hormonal, quel était votre âge ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Entrée numérique en « ans »</td></tr><tr><td>G3Q03</td><td>Au moment de votre dernier bilan hormonal, quel était votre poids ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Entrée numérique en « kg »</td></tr><tr><td>G3Q04</td><td>Au moment de votre dernier bilan hormonal, quelle était votre taille (en mètre) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Entrée numérique en « mètre »</td></tr><tr><td>G3Q05</td><td>Au moment de votre dernier bilan hormonal, étiez-vous atteinte d'une de ces maladies ou état suivant ?<ul><li>Précisez dans "Autre" si elle ne figure pas dans la liste. Cocher "Aucun" si vous n'étiez atteinte d'aucune maladie.</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Choix multiple entre :<ul><li>Physiologie intersexe</li><li>Cancer testiculaire</li></ul>- Cancer surrénalien - Cancer hypophysaire ou hypothalamique - Autre (précisez) - Aucun</td></tr></table>
<table><tr><td>G3Q06</td><td>Au moment de votre dernier bilan hormonal, preniez-vous au quotidien des médicaments, compléments ou préparation à base plantes autre que votre traitement hormonal féminisant ?<ul><li>Si oui, listez-les dans la zone de texte. Si non, indiquez "Aucun" dans la zone de texte.</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte</td></tr></table>

## Vos médicaments œstrogéniques :

<table><tr><td colspan="2">Un médicament œstrogénique est un médicament qui a pour effet principal et recherché la féminisation du corps par l'apport d'œstrogènes.</td></tr><tr><td>G4Q02</td><td><p>Quel(s) médicament(s) œstrogénique(s) preniez-vous au moment de votre dernier bilan hormonal ? Veillez à sélectionner le bon dosage correspondant à ce(s) médicament(s).</p><ul><li><strong>Attention :</strong> cochez le dosage qui est écrit sur l'emballage du médicament même si vous preniez ce médicament plusieurs fois par jour. Par exemple : si vous preniez 3 patchs de Vivelledot de 25mg/24 h par application, cochez "Vivelledot 25mg/24 h" et non "Vivelledot 75mg/24 h".</li><li>Si votre ou vos médicaments n'apparaissent pas dans la liste, cocher "Autre". Vous pourrez donner plus d'informations sur ce ou ces médicaments "Autre" dans une question suivante.</li><li>Cochez "Aucun" si votre traitement féminisant ne contient pas d'œstrogène.</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td><p>Choix multiple entre :</p><ul><li>Estreva 0,1 % ou Delidose 0,5mg</li><li>Oestrodose 0,06 %</li><li>Delidose 1mg</li><li>Dermestril 25µg/24 h ou Oesclim 25 µg/24 h ou Thais 25 µg/24 h ou Vivelledot 25 µg/24 h</li><li>Dermestril Septem 25 µg/24 h ou Thaissept 25 µg/24 h</li><li>Oesclim 37,5 µg/24 h</li><li>Estrapatch 40 µg/24 h</li><li>Dermestril 50 µg/24 h ou Oesclim 50 µg/24 h ou Thais 50 µg/24 h</li><li>Dermestril Septem 50 µg/24 h ou Femsept 50 µg/24 h ou Thaissept 50 µg/24 h</li><li>Estrapatch 60 µg/24 h</li></ul><ul><li>Vivelledot 75 µg/24 h</li><li>Dermestril Septem 75 µg/24 h ou Femsept 75 µg/24 h</li><li>Estrapatch 80 µg/24 h</li><li>Dermestril 100 µg/24 h</li><li>Femsept 100 µg/24 h</li><li>Estrofem 1mg ou Oromone 1mg ou Provames 1mg</li><li>Estrofem 2mg ou Oromone 2mg ou Progynova 2mg ou Provames 2mg</li><li>Autre</li><li>Aucun</li></ul></td></tr><tr><td>G4Q03</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de gel d'estradiol :</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td><p>À quelle fréquence et en quelle quantité-dose appliquez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de gel (Delidose, Estreva, Oestrodose) ?</p><p>Zone de texte : « Fréquence des prises par jour »</p><p>Zone de texte : « Nombre de pression ou sachet par prise »</p></td></tr></table>
<table><tr><td>G4Q05</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de gel d'estradiol :</li></ul>Sur quelle(s) zone(s) du corps appliquiez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de gel (Delidose, Estreva, Oestrodose) ?<br/><ul><li>Précisez dans "Autre" votre zone d'application si elle ne figure pas dans la liste.</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Choix multiple entre :<br/>- Sur les bras ou épaules<br/>- Sur les avant-bras<br/>- Sur le ventre<br/>- Sur le scrotum<br/>- Sur les cuisses ou fesses<br/>- Sur les jambes<br/>- Autre (précisez la zone d'application)</td></tr><tr><td>G4Q06</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de patch d'estradiol bi-hebdomadaire :</li></ul>Durant combien de jours et en quelle quantité appliquiez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de patch bi-hebdomadaire (Oesclim, Dermestril, Thais, Vivelledot) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Nombre de patch par application »<br/>Zone de texte : « Durée en jour d'application des patchs »</td></tr><tr><td>G4Q07</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de patch d'estradiol hebdomadaire :</li></ul>Durant combien de jours et en quelle quantité appliquiez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de patch hebdomadaire (Dermestril Septem, Estrapatch, Femsept, Thaissept) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Nombre de patch par application »<br/>Zone de texte : « Durée en jour d'application des patchs »</td></tr><tr><td>G4Q08</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de patch d'estradiol :</li></ul>Sur quelle(s) zone(s) du corps appliquiez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de patch (Oesclim, Dermestril, Dermestril Septem, Estrapatch, Femsept, Thais, Thaissept, Vivelledot) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Choix multiple entre :<br/>- Sur les bras ou épaules<br/>- Sur les avant-bras<br/>- Sur le ventre<br/>- Sur le scrotum<br/>- Sur les cuisses ou fesses<br/>- Sur les jambes<br/>- Autre (précisez la zone d'application)</td></tr></table>
<table><tr><td>G4Q09</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament d'estradiol transdermique :</li></ul><p>Durant les 7 jours avant la prise de sang de votre dernier bilan hormonal, aviez-vous appliqué votre ou vos médicaments œstrogéniques sur la même zone du corps où a été faite cette prise de sang ?</p><ul><li>La prise de sang est habituellement faite au pli du coude.</li></ul></td><td></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Oui / Non / Incertain</td><td></td></tr><tr><td>G4Q10</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de comprimé d'estradiol :</li></ul><p>À quelle fréquence et en quelle quantité preniez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de comprimé (Estrofem, Oromone, Provames, Progynova) ?</p></td><td></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Fréquence des prises par jour »<br>Zone de texte : « Nombre de comprimé par prise »</td><td></td></tr><tr><td>G4Q11</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend un médicament de comprimé d'estradiol :</li></ul><p>Par quelle voie preniez-vous votre médicament œstrogénique sous forme de comprimé ?</p><ul><li>Si votre voie d'administration n'apparaît pas dans la liste, précisez-le dans "Autre".</li></ul></td><td></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Choix simple entre :<br>- Par voie orale (le comprimé est avalé)<br>- Par voie buccale (le comprimé est laissé se fondre contre la joue)</td><td>- Par voie sublinguale (le comprimé est laissé se fondre sous la langue)<br>- Autre (précisez votre voie d'administration)</td></tr><tr><td>G4Q12</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 comprend « Autre » :</li></ul><p>Concernant le ou les médicaments œstrogéniques que vous avez précisé dans "Autre" à la liste précédente : décrivez son nom, son dosage, votre fréquence de prise, la quantité par prise, et le déroulement de la prise avec le plus de précision possible.</p></td><td></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte</td><td></td></tr><tr><td>G4Q13</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 n'est pas « Aucun » :</li></ul><p>Durant les 7 jours avant la prise de sang de votre dernier bilan hormonal, aviez-vous oublié de prendre une ou plusieurs fois votre ou vos médicaments œstrogéniques ?</p></td><td></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Oui / Non / Incertain</td><td></td></tr></table>
<table><tr><td>G4Q14</td><td><ul><li>Si la réponse G4Q02 n'est pas « Aucun » :</li></ul>Avez-vous des précisions et des informations supplémentaires à renseigner concernant la prise de votre ou vos médicaments œstrogéniques ? Notamment si vous suivez une prise cyclique des œstrogènes.</td></tr><tr><td>Réponses</td><td><ul><li>Si non, indiquez "Aucun" dans la zone de texte.</li></ul>Zone de texte</td></tr></table>

## Vos médicaments anti-androgéniques et progestatifs :

Un médicament anti-androgénique est un médicament qui a pour effet principal la démasculinisation du corps en diminuant la production de testostérone ou en diminuant ses effets.

Un médicament progestatif est un médicament qui a pour effet principal d'induire les effets physiologiques de la progestérone, par l'apport de progestérone ou d'un progestatif de synthèse.

<table><tr><td>G5Q02</td><td>Quel(s) médicament(s) androgénique(s) ou progestatif(s) preniez-vous au moment de votre dernier bilan hormonal ? Veillez à sélectionner le bon dosage correspondant à ce(s) médicament(s).</td></tr><tr><td>Réponses</td><td><ul><li><strong>Attention</strong> : cochez le dosage qui est écrit sur l'emballage du médicament même si vous preniez ce médicament plusieurs fois par jour. Par exemple : si vous preniez 2 gélules de Progestérone de 200mg par jour, cochez "Progestérone 200mg" et non "Progestérone 400mg".</li><li>Si votre ou vos médicaments n'apparaissent pas dans la liste, cocher "Autre". Vous pourrez donner plus d'informations sur ce ou ces médicaments "Autre" dans une question suivante.</li><li>Cochez "Aucun" si votre traitement féminisant ne contenait pas d'anti-androgénique ou de progestatifs.</li></ul></td></tr><tr><td>Choix multiple entre :</td><td></td></tr><tr><td>- Anandron 50mg</td><td>- Eligard 45mg</td><td>- Estima 100mg ou Progestan 100mg ou Utrogestan 100mg</td></tr><tr><td>- Anandron 150mg</td><td>- Enantone LP 3,75mg</td><td>- Progesterone 200mg ou Estima 200mg ou Progestan 200mg ou Utrogestan 200mg</td></tr><tr><td>- Bicalutamide 50mg ou Casodex 50mg</td><td>- Enantone LP 11,25mg</td><td>- Spironolactone 25mg ou Aldactone 25mg ou Spiroctan 25mg</td></tr><tr><td>- Cyprotérone 50mg</td><td>- Enantone LP 30mg</td><td>- Spironolactone 50mg ou Aldactone 50mg ou Spiroctan 50mg</td></tr><tr><td>- Cyprotérone 100mg ou Androcur 100 mg</td><td>- Finastéride 1mg ou Propecia 1mg</td><td>- Spironolactone 75mg ou Aldactone 75mg ou Spiroctan 75mg</td></tr><tr><td>- Decapeptyl LP 3mg</td><td>- Finastéride 5mg ou Chibro-Proscar 5mg</td><td>- Zoladex 3,6mg</td></tr><tr><td>- Decapeptyl LP 11,25mg ou Salvacyl LP 11,25mg</td><td>- Firmagon 80mg</td><td>- Zoladex 10,8mg</td></tr><tr><td>- Decapeptyl LP 22,5mg</td><td>- Firmagon 120mg</td><td>- Autre</td></tr><tr><td>- Dutastéride 0,5mg ou Avodart 0,5mg</td><td>- Gonapeptyl LP 3,75mg</td><td>- Aucun</td></tr><tr><td>- Eligard 7,5mg</td><td>- Leptoprol 5mg</td><td></td></tr><tr><td>- Eligard 22,5mg</td><td>- Progesterone 100mg</td><td></td></tr></table>
<table><tr><td>G5Q03</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend un médicament anti-androgénique stéroïdien :</li></ul>À quelle fréquence et en quelle quantité preniez-vous votre médicament anti-androgénique stéroïdien (Aldactone, Androcur, Cyprotérone, Spiroctan, Spironolactone)</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Fréquence des prises par jour » Zone de texte : « Nombre de comprimé par prise »</td></tr><tr><td>G5Q04</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend un médicament anti-androgénique non stéroïdien :</li></ul>À quelle fréquence et en quelle quantité preniez-vous votre médicament anti-androgénique non stéroïdien (Anandron, Bicalutamide, Casodex) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Fréquence des prises par jour » Zone de texte : « Nombre de comprimé par prise »</td></tr><tr><td>G5Q05</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend un médicament anti-androgénique modulateur GnRH :</li></ul>À quel intervalle de temps en mois et en quelle quantité preniez-vous votre médicament anti-androgénique modulateur GnRH (Decapetyl, Eligard, Enantone, Firmagon, Gonapeptyl, Leptoprol, Salvacyl, Zoladex) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Intervalle de temps en mois entre deux prises » Zone de texte : « Nombre d'injection ou d'implant par prise »</td></tr><tr><td>G5Q06</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend un médicament anti-androgénique inhibiteur de 5-alpha réductase :</li></ul>À quelle fréquence et en quelle quantité preniez-vous votre médicament anti-androgénique inhibiteur de 5-alpha réductase (Avodart, Chibro-Proscar, Dutastéride, Finastéride) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Fréquence des prises par jour » Zone de texte : « Nombre de capsule ou comprimé par prise »</td></tr><tr><td>G5Q07</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend un médicament progestatif :</li></ul>À quelle fréquence et en quelle quantité preniez-vous votre médicament progestatif (Estima, Progestan, Progestérone, Utrogestan) ?</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte : « Fréquence des prises par jour » Zone de texte : « Nombre de capsule par prise »</td></tr><tr><td>G5Q08</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend un médicament progestatif :</li></ul>Par quelle voie preniez-vous votre médicament progestatif (Estima, Progestan, Progestérone, Utrogestan) ?<br>Si votre voie d'administration n'apparaît pas dans la liste, précisez-le dans "Autre".</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Choix simple entre :<br>- Par voie orale (la capsule est avalée)<br>- Par voie analée (la capsule est utilisée comme un suppositoire)<br>- Autre (précisez votre voie d'administration)</td></tr></table>
<table><tr><td>G5Q09</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 comprend « Autre » :</li></ul>Concernant le ou les médicaments anti-androgéniques ou progestatifs que vous avez précisé dans "Autre" à la liste précédente : décrivez son nom, son dosage, votre fréquence de prise, la quantité par prise, et le déroulement de la prise avec le plus de précision possible.</td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte</td></tr><tr><td>G5Q10</td><td><ul><li>Si la réponse G5Q02 n'est pas « Aucun » :</li></ul>Avez-vous des précisions et des informations supplémentaires à renseigner concernant la prise de votre ou vos médicaments anti-androgéniques et progestatifs ? Notamment si vous suivez une prise cyclique des progestatifs.<ul><li>Si non, indiquez "Aucun" dans la zone de texte.</li></ul></td></tr><tr><td>Réponses</td><td>Zone de texte</td></tr></table>
# SERMENT DE GALIEN

En présence des Maîtres de la Faculté,
je fais le serment :

D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle aux principes qui m'ont été enseignés et d'actualiser mes connaissances.

D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de déontologie, de l'honneur, de la probité et du désintéressement.

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers la personne humaine et sa dignité.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.

De ne dévoiler à personne les secrets qui m'auraient été confiés ou dont j'aurais eu connaissance dans l'exercice de ma profession.

De faire preuve de loyauté et de solidarité envers mes collègues pharmaciens.

De coopérer avec les autres professionnels de santé.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.
Lisia TRINH

Pharmacologie de la transidentité féminine :

Étude observationnelle sur les traitements hormonaux féminisants utilisés en France.

RÉSUME :

Les traitements hormonaux féminisants (THF) constituent l'élément central de l'accompagnement médical à la transition des femmes transgenres (trans). Cependant, aucune recommandation de bonne pratique française n'existe aujourd'hui pour guider leur prescription. Dans ce contexte, cette étude observationnelle a pour objectif de réaliser un état des lieux des THF utilisés en France, mais également d'évaluer l'effet des différents THF et de leurs paramètres pharmacologiques sur l'augmentation de l'estradiolémie (E2) et sur la diminution de testostéronémie (T) selon les recommandations de l'Endocrine Society. Pour cela, un questionnaire sur internet a été développé pour recueillir de manière autonome la description du THF et les valeurs hormonales de femmes trans volontaires. Sur un échantillon de 144 femmes trans, le gel transdermique d'estradiol est utilisé dans plus de 60 % des cas. Due à une grande variabilité individuelle, cette forme galénique ne permet pas d'atteindre systématiquement les valeurs recommandées d'E2. En réponse à ce problème, 20 % de l'échantillon utilisent des solutions injectables d'estradiol achetées sur internet mais utilisées majoritairement en automédication. Environ 60 % des femmes trans ne prennent pas d'AA et ont une T conformément diminuée dans 70 % des cas, ce qui remet en question la prescription systématique d'un AA. Bien que cette étude soit observationnelle, ces résultats mettent en évidence l'inadéquation entre les besoins des femmes trans et les spécialités pharmaceutiques disponibles, ainsi que la marge d'optimisation possible : 46 % des femmes trans étudiées ont une E2 insuffisante ou une T élevée, et donc une féminisation améliorable.

Mots clés : transidentité féminine, femme transgenre, hormonothérapie féminisante, estradiol, anti-androgènes, progestérone, estradiolémie, testostéronémie.

JURY :

Présidente du jury : Catherine MULLIE-DEMAILLY

Directrice de thèse : Dorian SANDRE-BANON

Membre du jury : Thomas LEOURIER

Date et lieu de soutenance : Vendredi 26 mai 2023 à Amiens.