# Evaluation du retour à l'activité physique et sportive des enfants présentant une fracture de l'extrémité proximale de l'humérus traitée orthopédiquement : à propos d'une série de 34 cas

Angelos Scaltsas

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## To cite this version:

Angelos Scaltsas. Evaluation du retour à l'activité physique et sportive des enfants présentant une fracture de l'extrémité proximale de l'humérus traitée orthopédiquement : à propos d'une série de 34 cas. Chirurgie. 2023. dumas-04163848

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# EVALUATION DU RETOUR A L'ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE DES ENFANTS PRESENTANT UNE FRACTURE DE L'EXTREMITE PROXIMALE DE L'HUMÉRUS TRAITEE ORTHOPEDIQUEMENT

## À PROPOS D'UNE SÉRIE DE 34 CAS

### THÈSE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ : CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

Présentée et soutenue publiquement

Le 2 juin 2023

Par

Angelos SCALTSAS

Président du Jury : Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Éric HAVET
Monsieur le Professeur GOURON
Monsieur le Professeur Antoine GABRION

Directeur de Thèse : Madame la Docteur Céline KLEIN
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie orthopédique et traumatologie)

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie
Responsable du Pôle Bloc Opératoire

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Past- Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Vous êtes une source d'inspiration pour des générations d'orthopédistes tant par vos qualités et vos connaissances chirurgicales que par votre éloquence. Je suis encore à ce jour fasciné par votre capacité d'adaptation aux situations les plus complexes au bloc opératoire.

Merci de me faire l'honneur de présider ce jury.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Eric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie – Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous accompagner au bloc opératoire pour des opérations sortant du commun ou lors
des visites du jeudi fut une expérience enrichissante. A vous voir opérer tout semble être
facile.

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail.

Soyez assuré de ma profonde admiration et de mon plus grand respect.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Richard GOURON

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef de service de Chirurgie de l'Enfant
(Chirurgie infantile)

Vous faites partie de la dernière génération de chirurgien orthopédiste polyvalent. De la scoliose sévère chez l'enfant aux ostéotomies tibiales de dérotation en passant par les ostéotomies du bassin, l'ampleur de vos connaissances force le respect.

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail.

Soyez assuré de ma profonde admiration et de mon plus grand respect.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Antoine GABRION

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie orthopédique et Traumatologique)

Votre aisance chirurgicale de l'épaule à l'orteil force l'admiration. Vos gestes chirurgicaux, toujours maîtrisés et précis, sont source d'inspiration pour tout interne.

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail.
Soyez assuré de ma profonde admiration et de mon plus grand respect.
À mon Directeur de thèse,

Madame le Docteur Céline Klein

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Chirurgie infantile

Merci pour ton implication dans mon apprentissage et ta tentative de me faire apprécier la chirurgie du membre supérieur. Je te remercie de m'avoir accompagné tout du long pour ce travail et ton enseignement théorique et pratique en chirurgie pédiatrique.

PS : Félicitations pour la nomination de PUPH
**A mes parents**, sans vous rien de tout cela n'aurait pu être possible. Merci pour votre soutien infaillible et votre amour.

**A mon frère**, qui a toujours su être là quand il le fallait.

**A Lylia**, la personne qui me tire toujours vers le haut, avec qui chaque instant mérite d'être vécu, merci pour tous ces moments passés à tes côtés et pour ceux à venir.

**A toute ma famille en Grèce**, qui m'ont permis de conserver mes racines et d'en être fier.

**A Antoine**, une amitié de plus de 10 ans et qui compte durer.

**A Clio et Marinos**, heureux et fier d'être votre témoin. L'épicentre de nos weekends à Paris, à nos prochaines découvertes culinaires.

**A la famille De La Vara**, une deuxième famille pour moi.

**A Stef et Mag**, bon courage Margaux... Au général de l'équipe, puisses-tu nous mener loin dans la vie et Mag, puisses tu demander l'addition en anglais des millions de fois. PS : merci pour la relecture !

**A Snood**, le axhi depuis le début. Je te souhaite le meilleur pour ta famille en cours de formation.

**A Ben**, le gars solide, stoïque aux répliques assassines.

**A Arnault**, je te souhaite un futur aussi lisse que ton crâne.

**A Nico et Rayan**, probablement **Seydina** aussi mais on ne le voit jamais. A ces soirées FIFA interminables, même si on ne se voit pas souvent, on est toujours accordé.

**A l'équipe Parthénon**, à ces spectacles d'anthologie et cette ambiance inégalable.

**A Merwane**, sur qui j'ai pu compter dès le début.

**A Julien**, la moustache, le futur omniscient de l'orthopédie picarde.

**A Clément**, la baie, le filou de l'équipe.

**A Riadh**, et son humour appréciable, à l'expert de l'ECMES d'avant-bras.

**A Mathilde**, la Léone, la reine du SOS main.

**A Yazeed**, le soldat parti en mission depuis 1 an.

**A Mike**, les gros bras de l'orthopédie amiénoise.

**A Galdéric**, le plus grec des français.

**A Quentin**, qui n'est plus Dark à notre plus grand désarroi.

**A Eléonore**, la copie conforme de Dr Plancq.

**A Olivier, Antoine, Pierre**, une équipe bien soudée, peut-être un peu trop...

**Aux jeunes semestres**, promis je connaitrai vos noms la prochaine fois.

**A Abdullah**, la relève d'Az au crossfit.
A Matgab, le réservé

A Anass, toujours là pour aider, dès ma première garde aux urgences... Merci pour ton soutien et ta disponibilité tout au long de mon internat et enfin un semestre sous ta chefferie...

A Lou, notre orthopédiste représentant automobile et œnologique de la Picardie.

A Mathieu, des blocs à n'en plus finir, merci pour cette garde du 8 mai qui restera gravée à tout jamais. Merci de nous pousser dans nos retranchements au quotidien.

A Axel, le DJ devenu papa cool.

A Reema, le calme incarné.

A Ivan, et son humour décalé.

Au Dr. David, pour sa pédagogie et sa disponibilité.

Aux Dr Lardanchet, Dr Brunschweiler, Dr Najjari, Dr Rotari

A Alexandrine, la maman chirurgien débordante d'énergie.

A la Team chef de la clinique, Solal, Samuel, Benjamin.

A l'équipe Saint Quentinoise, à Elias, l'expert investissement, à Mathieu et sa playlist mémorable, à Bachar le habibi le plus serviable, à toute l'équipe paramédicale, au Dr Laya, merci de m'avoir démystifié la chirurgie.

A l'équipe de neurochirurgie, à Romaric le joyeux, à Pauline la reine des potins, à Musab la force tranquille, à Turki le réservé, à Meshal le volontaire, à PHL et sa chance sur ses premiers gardes de Dj, au Dr Fichten, aux interventions réglées comme du papier musique, au Dr Capel le plus grand fan de Demis Roussos, au Dr Chenin l'expert footballistique, aux Pr Lefranc et Dr Desenclos, au Pr Peltier une personne entière, merci pour ce stage mémorable.

A la team Versaillaise, A Plic (Francis) et Plac (Sacha) le noyau dur, Brunos l'omniscient, Mikael au grand cœur, Audrey la bonne ambiance, Basel le DJ de la clinique.

A Florian, toujours serein aussi bien au bloc que quand il faut porter un béret, merci de m'avoir laissé ton dernier KJ à Versailles.

A Baptiste, un Co G4, toujours de bonne humeur, à cette garde post pot de départ.

A PeP, celui qui aura fait le tour de la terre dans quelques années.

A Tiphanie, merci pour tes tips précieux au bloc.

A Charles, le uberificateur.

Au Dr Boisrenoult, haut en couleur comme la Corse.
Au **Dr Desmoineaux** et son calme au bloc opératoire.

Au **Dr Wakim**, un plaisir de vous accompagner au bloc.

Au **Dr Pujol**, avec qui rigueur et précision prennent une autre dimension.

A toutes l'équipe **paramédicale** (Aude et Valérie, merci encore pour votre aide sur l'article.)

A l'équipe pédiatrique, à **Vincent**, dit Vicenzo le futur de l'orthopédie pédiatrique Amiénoise, à **Romane**, dite Roro, miss 1er degré, le lit du bureau n'aura jamais été aussi occupé, à **Philippe**, dit Néné, le fashionista parisien par excellence, A **Charlène**, dite Charlouze, la « bon délire » du groupe, à **Alexis**, dit Talinette, un plaisir de t'avoir connu aussi bien au bloc qu'en dehors.

Au **Dr Plancq**, à ces rares mais toujours agréables moments passés avec vous au bloc, je vous dois toujours un rock !

Au **Dr Deroussen**, le robocop de l'orthopédie pédiatrique, merci pour ton expertise sur le genou pédiatrique.

Au **Dr Ursu**, bienvenu dans l'équipe.

Au **Dr Delforge**, dit le X, à ton humour et ta bonne humeur, seul critique culinaire certifié pour les gâteaux des externes.

Au **Dr Buisson**, à votre humour précis et fatal, premier testicule sauvé grâce à vous.

Au **Pr Haraux**, **Dr Hamzy**.

A l'équipe **anesthésique**, avec qui l'ambiance est toujours au beau fixe.

Aux **secrétaires et paramédicaux** qui nous aident au quotidien.
Liste des abréviations

FEPH : fracture de l'extrémité proximale de l'humérus

EVA : échelle visuelle analogique

EVN : échelle visuelle numérique

ECMES : Embrochage centro-médullaire élastique stable

CHU : centre hospitalier universitaire

EPS : Education physique et sportive

ILM : inégalité de longueur des membres

AVP : accident de la voie publique

qDASH: questionnaire de quick Disabilities of Arm, Shoulder and Hand
# TABLE DES MATIÈRES

<table><tbody><tr><td><strong>I. Fracture de l'humérus proximal chez l'enfant</strong></td><td><strong>21</strong></td></tr><tr><td>1. Développement ostéo-cartilagineux</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Le cartilage de croissance</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Anatomie et spécificités de l'humérus proximal</td><td>23</td></tr><tr><td>4. Prise en charge des fractures de l'humérus proximal chez l'enfant</td><td>25</td></tr><tr><td><strong>II. Article original</strong></td><td><strong>27</strong></td></tr><tr><td>1. Introduction</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Matériel et méthode</td><td>28</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;a. Concept de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;b. Prise en charge conservatrice</td><td>28</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;c. Evaluation clinique</td><td>29</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;d. Evaluation radiographique</td><td>29</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;e. Critères de jugement</td><td>30</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;f. Analyses statistiques</td><td>30</td></tr><tr><td>3. Résultats</td><td>32</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;a. Diagramme de flux</td><td>32</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;b. Caractéristiques démographiques</td><td>33</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;c. Critère de jugement principal</td><td>34</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;d. Critères de jugement secondaires</td><td>36</td></tr><tr><td>4. Discussion</td><td>39</td></tr><tr><td>5. Conclusion</td><td>46</td></tr><tr><td>Annexe 1 (Classification AO)</td><td>47</td></tr><tr><td>Annexe 2 (QuickDASH)</td><td>48</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>49</td></tr><tr><td><strong>Résumé</strong></td><td><strong>54</strong></td></tr></tbody></table>
# I. Fracture de l'humérus proximal chez l'enfant

Les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus (FEPH) sont des fractures peu fréquentes dans la population pédiatrique. Historiquement traitées de manière conservative-orthopédique, leur prise en charge est à ce jour controversée, et ce depuis l'avènement de la technique d'embrochage centro-médullaire élastique stable (ECMES) chez l'enfant¹,².

Les FEPH ne représentent que 3,5% des fractures chez l'enfant avec un pic d'incidence à l'âge de 10 à 14 ans¹,³. Les FEPH sont également retrouvées chez les enfants plus jeunes, du fait d'une pratique sportive précoce et à haut niveau, et chez les enfants en bas âge dans le cadre de maltraitance. Dans la littérature, les chutes lors de la pratique sportive représentent un quart des fractures tandis que les traumatismes par accident de la voie publique représentent un tiers de celles-ci⁴.

Le mécanisme traumatique le plus fréquemment en cause des FEPH est la chute directe sur l'épaule, avec un membre supérieur en adduction, coude en extension et l'épaule en rotation externe. De manière anecdotique, nous pouvons citer les fractures de fatigue que l'on retrouve essentiellement aux Etats-Unis, chez les enfants pratiquant le baseball.

Près de 70% des FEPH chez l'enfant sont métaphysaires, expliquées en grande partie par les différentes insertions musculo-ligamentaire et les forces appliquées sur l'humérus.

## 1. Développement ostéo-cartilagineux

La physe proximale de l'humérus est composée de trois noyaux d'ossification ; céphalique, grande tubérosité et petite tubérosité. Le noyau céphalique est le premier visible, et ce, dès l'âge de 6 mois, contrairement aux noyaux tubérositaires qui apparaissent à l'âge de trois et cinq ans. A l'âge de six ans, ces trois noyaux d'ossification vont fusionner pour n'en former plus qu'un, surplombant la plaque épiphysaire qui prend sa forme caractéristique en « accent circonflexe »³,⁴ (Figure 1)
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Développement et anatomie de l'humérus proximal chez l'enfant⁴</figcaption></figure>

Près de 80% de la croissance humérale s'effectue en regard de l'extrémité proximale de l'humérus⁴ expliquant le remarquable remodelage des fractures y siégeant. Les physes de l'humérus proximal sont généralement fermées à l'âge de 16 ans chez la fille et 18 ans chez le garçon.

## 2. Le cartilage de croissance

Chez l'enfant, le traumatisme de la région physaire ne peut être réduit au cartilage de croissance. La chondroépiphyse, composée de trois structures indépendantes : la physe (cartilage de croissance), la virole périchondrale et l'épiphyse, est à considérer dans son ensemble lors d'un traumatisme. La physe, interposée entre la métaphyse et l'épiphyse, est responsable de la croissance en longueur des os. Elle est organisée en plusieurs couches cellulaires en fonction de leur différenciation. La virole périchondrale, quant à elle, entoure la plaque de croissance. Elle est responsable de la croissance en largeur de la physe et confère également une stabilité de celle-ci en l'entourant d'un anneau fibreux. L'épiphyse représente le cartilage situé aux extrémités des os longs.

La particularité des fractures chez l'enfant s'explique donc par cette plaque de croissance qui constitue une zone de faiblesse. La classification la plus utilisée pour les fractures avec atteinte du cartilage de croissance est celle de Salter et Harris. Cette dernière a été publiée en 1963, et comporte cinq stades en fonction de la localisation du trait de fracture.
### 3. Anatomie et spécificités de l'humérus proximal

Les relations capsulo-ligamentaires et musculaires de l'humérus au sein de l'articulation scapulo-humérale permettent de comprendre la physiopathologie des FEPH.

La capsule articulaire chez l'enfant s'insère sur le bord latéral de la physe puis se jette verticalement sur le bord médial de la métaphyse. Cette insertion explique la grande proportion des fractures de type II de la classification de Salter et Harris (Figure 2 et 3).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Insertion capsulaire de l'épaule chez l'enfant⁴</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : Classification de Salter et Harris⁵</figcaption></figure>
L'humérus est le siège de multiples insertions tendineuses engendrant des forces antagonistes sur les différents fragments lors d'une fracture. Le tendon du muscle supra scapulaire s'insère sur la partie antérieure du tubercule majeur « abductant » le fragment proximal. Les tendons des muscles infra-épineux et petit rond s'insèrent sur le bord postérieur du tubercule majeur entraînant le fragment proximal en rotation externe. Le tendon du muscle sous-épineux s'insère sur le tubercule mineur « médialisant » le fragment proximal. Le tendon du muscle grand pectoral s'insère sur la lèvre latérale de la gouttière bicipitale entraînant le fragment distal en interne. On retrouve également le muscle deltoïde, s'insérant sur la tubérosité deltoïdienne au tiers moyen de la diaphyse humérale qui entraîne le fragment distal en abduction et le « proximalise ».

La longue portion du biceps, qui s'insère sur le tubercule supra glénoïdien et chemine dans la gouttière bicipitale, est une structure anatomique particulièrement importante dans les FEPH. En effet, il est souvent la cause d'une incarcération dans le foyer de fracture, imposant une prise en charge chirurgicale. (Figure 4)

Au vu des différentes forces appliquées, la déformation rencontrée dans un grand nombre de cas est celle d'un varus recurvatum de l'humérus.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4** : Illustrations des différentes forces appliquées sur les fragments osseux⁵</figcaption></figure>
4. <u>Prise en charge des fractures de l'humérus proximal chez l'enfant</u>

Historiquement, la prise en charge des FEPH est orthopédique. De manière générale, une immobilisation pour un durée moyenne de 4 à 6 semaines par écharpe contre-écharpe ou par Dujarrier est souvent réalisée (Figure 5).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5 :** a. écharpe - contre écharpe / b. Dujarrier⁴</figcaption></figure>

L'indication d'une prise en charge chirurgicale peut être posée devant une fracture ouverte, compliquée d'un déficit neuro-vasculaire, une fracture à déformation majeure ou encore une impossibilité de réduction par manœuvres externes.

La technique chirurgicale la plus répandue initialement était celle de l'embrochage percutanée par broche de Kirschner après réduction par manœuvres externes. Elle a l'avantage d'être peu invasive et confère une bonne stabilité de la réduction. Elle s'avère utile sur les fractures instables ou sur les échecs de réduction de la fracture (Figure 6).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Radiographie d'une ostéosynthèse par brochage percutanée⁶</figcaption></figure>
Dans les années 1980, l'équipe nancéienne, sous l'impulsion de JP. Metaizeau et JN. Ligier, a mis au point une technique qui à ce jour reste la plus répandue en pédiatrie : l'enclouage centro-médullaire élastique stable chez les enfants. Ces broches, en titane ou en acier, permettent de par leur élasticité, de maintenir la stabilité de la fracture grâce à leur montage. Le montage équilibré est recommandé, avec deux broches cintrées se faisant face avec leur plus grand rayon de courbure en regard du foyer de fracture (Figure 7).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Radiographie d'un fracture de l'humérus proximale ostéosynthésée par ECMES⁵</figcaption></figure>

On peut également citer l'ostéosynthèse par plaque qui est cependant une prise en charge rarement choisie en pédiatrie.

Les objectifs de cette étude rétrospective chez des enfants présentant une fracture de l'humérus proximal traitée orthopédiquement étaient :

* D'analyser le taux de reprise de sport en fonction du déplacement initial de la fracture,

* De montrer que le traitement orthopédique donne des résultats fonctionnels satisfaisants chez les enfants.
## II. Article original

### 1. Introduction

Les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus représentent moins de 5% des fractures chez l'enfant<sup>7</sup>. Près de 80% de la croissance humérale a lieu en regard de sa partie proximale, ce qui explique sa remarquable capacité de remodelage. Ce remodelage reste néanmoins variable en fonction de l'âge, avec une capacité qui diminue à partir de 11 ans<sup>8</sup>. Historiquement traitées orthopédiquement, ces fractures tendent à être prises en charge chirurgicalement, principalement pour les fractures déplacées chez les enfants de plus de 11 ans<sup>5,6,9-11</sup>. Néanmoins, plusieurs études montrent des résultats fonctionnels satisfaisants chez les enfants traités orthopédiquement<sup>12-17</sup>.

L'avènement de l'ostéosynthèse par ECMES<sup>2</sup> participe en grande partie au choix chirurgical de ces fractures du fait des nombreux avantages qu'elle confère. Les incisions, souvent courtes, l'absence de dépériostage, les propriétés biomécaniques des broches et le haut taux de consolidation en font une intervention adaptée chez l'enfant.

Les activités physiques et sportives jouent un rôle important sur la croissance musculo-squelettique des enfants. Ces activités sont présentes tout au long du cursus scolaire des enfants. De nos jours, une part prépondérante des enfants pratique une activité physique et sportive en club et certains en compétition. Leur demande fonctionnelle évolue donc, avec une nécessité de reprise du sport sans séquelle après une fracture. Le retour *ad integrum* au sport doit donc être réalisable par la prise en charge orthopédique de ces fractures.

Notre hypothèse de recherche était que tous les enfants ont pu reprendre une activité physique après une FEPH. L'objectif primaire de cette étude est de déterminer le nombre d'enfant qui ont pu reprendre leur activité physique et sportive après une FEPH traitée orthopédiquement. L'objectif secondaire était de montrer que le traitement orthopédique donne des résultats fonctionnels satisfaisants chez les enfants, quel que soit l'âge et le déplacement de la fracture.
## 2. Matériel et méthode

### a. Concept de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, portant sur tous les patients ayant présenté une fracture de l'extrémité proximale de l'humérus traitée orthopédiquement, entre janvier 2012 et janvier 2022, au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens. L'extraction de la liste a été obtenue à partir des codes CIM-10 (PMSI) suivants dans la base de données du CHU d'Amiens : S42.30, S42.31, S42.20, S42.21, S42.7, S27.0, S27.1

Les critères d'inclusion étaient l'âge compris entre 7 et 17 ans, la pratique d'une activité physique sportive dans le cadre de leur scolarité ou dans un centre sportif et la prise en charge orthopédique de la fracture. L'âge d'inclusion de 7 ans a été choisi afin d'avoir un seul noyau d'ossification sur l'humérus et de distinguer ainsi les fractures épiphysaires et métaphysaires. Il permet aussi d'inclure un plus grand nombre de patient pratiquant une activité physique et sportive.

Les critères d'exclusion étaient une fracture sur os pathologique, une fracture ouverte, une contre-indication médicale autre à l'activité sportive, un cartilage de croissance fermé et une prise en charge chirurgicale.

### b. Prise en charge conservatrice

Les données recueillies sur la prise en charge orthopédique comprenaient le type d'immobilisation : écharpe contre écharpe, plâtre brachio-antébrachio-palmaire « pendant », immobilisation de type Mayo Clinic.

Outre l'immobilisation, la nécessité de réduction par manœuvres externes au bloc opératoire a été recueillie.
### c. Evaluation clinique

Les données ont été collectées à partir de dossiers médicaux informatisés dans le cadre du suivi en consultation dédié à ce type de fracture.

Ces données comprenaient l'âge lors de la fracture, le type de fracture (classification AO pédiatrique), le mécanisme du traumatisme, la réduction au bloc opératoire par manœuvres externes, le type d'immobilisation, la durée d'immobilisation et la date de la dernière consultation.

Au cours de la consultation étaient recueillis le type de sport pratiqué et à quel niveau, le retour au sport et à quel niveau, la douleur évaluée par l'EVA pédiatrique converti en EVN, les amplitudes articulaires de l'épaule mesurées au goniomètre (incluant l'élévation frontale, l'abduction, la rotation externe, la rotation interne notée par le plus haut niveau vertébral atteint), l'inégalité de longueur des membres (ILM), le questionnaire de quick Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (qDASH) traduit en français et validé¹⁸ et un questionnaire subjectif sur la gêne ressentie sur l'humérus traumatisée (Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : Questionnaire de gêne</caption><thead><tr><td>Gêne</td><td>Nombre de point</td></tr></thead><tbody><tr><td>Extrême</td><td>3</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>2</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>1</td></tr><tr><td>Aucune</td><td>0</td></tr></tbody></table>

### d. Évaluation radiographique

Des radiographies d'épaule de face et de profil de Lamy ont été réalisées initialement lors de la prise en charge des patients dans le service des urgences du CHU d'Amiens Picardie.

La localisation était dichotomisée en épiphysaire et métaphysaire. La classification utilisée pour les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus est celle de l'AO pédiatrique de 2007 (annexe 1). La translation et l'angulation de la fracture initiale et finale ont été recueillies. La fracture est considérée comme déplacée dès lors que l'angulation est supérieure à 50° et/ou que la translation dépasse 50%⁵.
La longueur de l'humérus a été calculée entre l'apophyse coracoïde et le condyle médial¹⁹.

Les complications recueillies à la dernière consultation étaient le retard de consolidation ou la pseudarthrose ainsi que l'inégalité de longueur des membres.

### e. Critères de jugement

Le critère de jugement principal était le retour aux activités physiques et sportives de l'enfant qu'elles soient en club sportif ou durant les cours d'éducation physique et sportive (EPS).

Les critères de jugement secondaires étaient l'âge à la fracture, le déplacement de la fracture, la douleur, la gêne, les amplitudes articulaires actives mesurées à la dernière consultation, les scores fonctionnels qDASH (annexe 2), l'inégalité de longueur des membres mesurée à la dernière consultation avec des radiographies de l'humérus controlatéral ainsi que la reprise des activités sportives au même niveau.

### f. Analyses statistiques

Les caractéristiques de la population sont présentées en moyenne avec leurs écarts-types, médiane et l'écart interquartile.

Nous avons réalisé une courbe de Kaplan Meier afin d'évaluer le délai jusqu'à la reprise de l'activité physique et sportive. Les variables ont été comparées à l'aide du test de Log Rank sur deux groupes (Fracture déplacée et non déplacée).

Une analyse de Cox univariée a été réalisée afin de déterminer les variables pronostiques de reprise du sport.

La comparaison des variables, principalement représentées par les critères de jugement secondaire, a été réalisée grâce au test exact de Fisher, au test de Mann-Whitney et au coefficient de corrélation de Spearman selon une analyse univariée.

Une différence statistiquement significative a été définie avec une valeur de $p < 0,05$.
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide des logiciels en ligne Biostatgv (biostatgv.sentiweb.fr), Pvalue.io (www.pvalue.io), ainsi que EasymedStat (www.easymedstat.com/fr).
## 3. Résultats

### a. Diagramme de flux

L'extraction des données a permis d'identifier 162 fractures de l'humérus de 2011 à 2021. Après application des différents critères d'exclusion, 77 patients ont été inclus. Parmi ces 77 fractures, 43 patients n'ont pas pu être convoqués pour être examinés. Le détail des patients exclus est résumé dans la **Figure 8**.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 8 : Diagramme de flux**</figcaption></figure>
## b. Caractéristiques démographiques

La population était féminine dans 62% des cas (n=21), l'âge moyen dans l'échantillon était de 11 ans avec une médiane à 11,21 ans. Le recul moyen était de 81,5 (±37,9) mois. Les fractures étaient métaphysaires (76,47%, n=26) et non déplacées (88,24%, n=30) majoritairement, le mécanisme récurrent était le traumatisme durant le sport (41,18%, n=14). Cinq patients ont eu une réduction par manœuvres externe au bloc opératoire (dont un présentait une fracture déplacée). La durée moyenne d'immobilisation était de 5,24 semaines (± 1,07) avec une moyenne de 6 semaines. L'immobilisation par écharpe contre écharpe était la plus fréquente. La pratique du sport se faisait en club pour 76% (n=26) des patients et 82% (n=28) des enfants ont pu reprendre le sport au même niveau (Tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques de l'échantillon</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>N=34 (%)</th><th>Moyenne (±DS)</th><th>Médiane (Q1-Q3)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Garçon</td><td>13 (38%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fille</td><td>21 (62%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Age (années)</strong></td><td></td><td>11,0 ± 2,6<br>Min : 7,1 / Max : 17,0</td><td>11,21 (8,15 - 13,08)</td></tr><tr><td><strong>Suivi (semaines)</strong></td><td></td><td>81,5 ± 37,9<br>Min : 19,5 / Max : 144,8</td><td>84,5 (46,1 - 111,8)</td></tr><tr><td><strong>Localisation</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Épiphysaire</td><td>8 (25,53%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Métaphysaire</td><td>26 (76,47%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Mécanisme</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sport</td><td>14 (41,18%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Équitation</td><td>11 (32,5%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Chute faible cinétique</td><td>8 (23,53%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>AVP</td><td>1 (2,94%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Réduction au bloc opératoire</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5 (14,71%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>29 (85,29%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Classification AO</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>11M2.1</td><td>26 (76,46%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>11E2.1</td><td>6 (17,64%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>11E1.1</td><td>1 (2,94%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>11M3.2</td><td>1 (2,94%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Fracture déplacée</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>4 (11,76%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>30 (88,24%)</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
c. Critère de jugement principal

Dans notre étude, la totalité des patients ont pu reprendre leur activité physique et sportive, qu'elle soit en club sportif ou à l'EPS. La moitié des patients avec une fracture déplacée et la totalité des patients avec une fracture non déplacée ont repris une activité physique et sportive à 24 semaines. L'analyse de la courbe de survie montre une reprise plus précoce de l'activité sportive chez les enfants avec une fracture non déplacée (p=0,0061) (Figure 9).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Probabilité de reprise du sport en fonction du temps</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 3 :** Facteurs pronostiques de reprise du sport (modèle de Cox univarié sur un délai de 50 semaines)</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>n</th><th>HR</th><th>95% CI</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age à la fracture</td><td>34</td><td>0.99</td><td>0.99, 1.00</td><td>0.283</td></tr><tr><td>Age &gt; 10ans</td><td>34</td><td>0.72</td><td>0.36, 1.46</td><td>0.370</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>34</td><td>1.34</td><td>0.64, 2.81</td><td>0.441</td></tr><tr><td>Suivi</td><td>34</td><td>1.00</td><td>0.99, 1.01</td><td>0.718</td></tr><tr><td>Localisation</td><td>34</td><td>0.69</td><td>0.45, 1.05</td><td>0.101</td></tr><tr><td>Mécanisme</td><td>34</td><td></td><td></td><td>0.828</td></tr><tr><td>Équitation</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>Sport</td><td></td><td>0.69</td><td>0.31, 1.59</td><td></td></tr><tr><td>AVP</td><td></td><td>1.24</td><td>0.16, 9.78</td><td></td></tr><tr><td>Chute faible cinétique</td><td></td><td>0.87</td><td>0.35, 2.19</td><td></td></tr><tr><td>Surface déplacée</td><td>34</td><td>0.98</td><td>0.96, 0.99</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Angulation initiale</td><td>34</td><td>0.98</td><td>0.97, 1.00</td><td><strong>0.037</strong></td></tr><tr><td>Angulation finale</td><td>34</td><td>0.92</td><td>0.86, 0.99</td><td><strong>0.013</strong></td></tr><tr><td>Douleur EVN</td><td>34</td><td></td><td></td><td>0.690</td></tr><tr><td>0</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>1</td><td></td><td>1.49</td><td>0.19, 11.08</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td></td><td>1.49</td><td>0.19, 11.08</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td></td><td>0.40</td><td>0.09, 1.79</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td></td><td>1.48</td><td>0.19, 11.08</td><td></td></tr><tr><td>QuickDASH</td><td>34</td><td>0.99</td><td>0.96, 1.00</td><td>0.213</td></tr><tr><td>Élévation frontale</td><td>34</td><td>1.01</td><td>0.94, 1.08</td><td>0.865</td></tr><tr><td>Abduction</td><td>34</td><td>1.02</td><td>0.99, 1.04</td><td>0.063</td></tr><tr><td>ILM</td><td>34</td><td>1.09</td><td>0.65, 1.82</td><td>0.746</td></tr></tbody></table>

Nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre l'âge au moment de la fracture et la reprise du sport. La surface déplacée et l'angulation (initiale et finale) de la fracture sont des facteurs pronostiques limitant la reprise de l'activité sportive (HR<1) (respectivement *p*=0,001, *p*=0,037, *p*=0,013) (Tableau 3).
d. Critères de jugement secondaires

On ne retrouve pas d'association statistiquement significative dans l'analyse univariée de la douleur en EVN.

On retrouve une sensation de gêne subjective significativement différente (p=0,048) selon les mobilités actives en abduction mais également selon si la fracture a été initialement déplacée ou non (p < 0,001). (Tableau 4)

<table><caption>Tableau 4 : Gêne en fonction du déplacement de la fracture*</caption><thead><tr><td>Gène n</td><td>Non déplacée (n=30)</td><td>Déplacée 1 (n=4)</td><td>n</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>29 (97%)</td><td>1 (25%)</td><td>30</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td>1</td><td>0 (0%)</td><td>1 (25%)</td><td>1</td><td>-</td></tr><tr><td>2</td><td>1 (3.3%)</td><td>1 (25%)</td><td>2</td><td>-</td></tr><tr><td>3</td><td>0 (0%)</td><td>1 (25%)</td><td>1</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Dans notre étude, 33 patients (97%) ont une élévation frontale supérieure ou égale à 170° à la dernière consultation. L'abduction active était supérieure ou égale à 160° chez 32 patients (94%). La rotation externe était supérieure à ou égale à 70° chez 31 patients (91%). Le niveau vertébral chez 32 patients (94%) était au-dessus ou égale à TH10.

L'angulation initiale, la surface déplacée ainsi que le caractère déplacé ou non de la fracture présentent une relation statistiquement significative avec le qDASH (respectivement p=0,016 / p=0,028 / p=0,026). Le qDASH était inférieur à 10 points chez 28 patients (82%). La fracture était déplacée chez 3 des 5 patients avec un qDASH > 20% (Tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Corrélation selon l'angulation et la surface déplacée avec le qDASH (coefficient de corrélation de Spearman)</caption><thead><tr><td>Variable</td><td>qDASH</td><td>n</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Angulation (°)</td><td>0.411</td><td>34</td><td><strong>0.016</strong></td></tr><tr><td>Surface déplacée (%)</td><td>0.377</td><td>34</td><td><strong>0.028</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote>*Test de Fisher</footnote>
Concernant l'inégalité de longueur des membres, deux patients ont présenté une inégalité de longueur des membres, ce qui était insuffisant pour une analyse statistique. Un patient, âgé de onze ans lors de la fracture, a présenté une inégalité de longueur d'un centimètre, sur une fracture initiale non déplacée. Son qDASH était de 4,55/100 avec des mobilités actives complètes de son épaule et une reprise au même niveau de son activité sportive. Un patient, âgé de 7 ans lors de la fracture, a présenté une inégalité de longueur de membre de quatre centimètres avec un retour au sport possible mais à un niveau inférieur. Son qDASH était à 20,5/100 points avec des mobilités actives complètes.

Vingt-six patients pratiquaient un sport en club et huit de niveau scolaire à l'EPS. Sur les 26 patients pratiquant un sport en club, trois n'ont pas repris le sport au même niveau (ont arrêté le sport en club) et dans le groupe pratiquant le sport de niveau EPS, trois n'ont pas repris le sport ou ont limité leurs activités sportives. L'analyse univariée montre que le déplacement de la fracture, la gêne ainsi que le sport pratiqué ont une influence statistiquement significative sur le retour au sport au même niveau (respectivement *p*<0,001, *p*=0,012, *p*=0,034).

Nous n'avons constaté aucune pseudarthrose dans notre population. (Tableau 6)
<table><caption>**Tableau 6 : Comparaison des deux groupes selon le retour au même niveau (oui/non) ***</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Oui (n=28)</th><th>Non (n=6)</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Déplacée, n</td><td>Non</td><td>28 (100%)</td><td>2 (33%)</td><td>30</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0%)</td><td>4 (67%)</td><td>4</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="4">Gêne, n</td><td>0</td><td>27 (96%)</td><td>3 (50%)</td><td>30</td><td><strong>0.012</strong></td></tr><tr><td>1</td><td>0 (0%)</td><td>1 (17%)</td><td>1</td><td>-</td></tr><tr><td>2</td><td>1 (3.6%)</td><td>1 (17%)</td><td>2</td><td>-</td></tr><tr><td>3</td><td>0 (0%)</td><td>1 (17%)</td><td>1</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="10">Sport,</td><td>Gymnastique</td><td>0 (0%)</td><td>1 (17%)</td><td>1</td><td><strong>0.034</strong></td></tr><tr><td>Athlétisme</td><td>3 (11%)</td><td>3 (50%)</td><td>6</td><td>-</td></tr><tr><td>Equitation</td><td>13 (46%)</td><td>0 (0%)</td><td>13</td><td>-</td></tr><tr><td>Natation</td><td>2 (7.1%)</td><td>1 (17%)</td><td>3</td><td>-</td></tr><tr><td>Tennis/badminton</td><td>3 (11%)</td><td>0 (0%)</td><td>3</td><td>-</td></tr><tr><td>Football</td><td>4 (14%)</td><td>1 (17%)</td><td>5</td><td>-</td></tr><tr><td>Karaté</td><td>2 (7.1%)</td><td>0 (0%)</td><td>2</td><td>-</td></tr><tr><td>Cyclisme</td><td>1 (3.6%)</td><td>0 (0%)</td><td>1</td><td>-</td></tr></tbody></table>

<footnote>*Tests de Fisher</footnote>
## 4. Discussion

L'important potentiel de croissance de l'humérus proximal justifie le traitement orthopédique pour les FEPH chez les enfants. L'objectif de cette étude était de déterminer le nombre d'enfant qui ont pu reprendre une activité physique sportive et dans notre échantillon, tous les enfants y sont parvenus. L'hypothèse initiale est donc vérifiée chez tous les enfants, quel que soit le type de fracture, sa localisation ou l'âge de l'enfant.

Notre population est principalement féminine, ce qui est moins souvent le cas dans la littérature. L'âge moyen était de 11 ans, les fractures étaient le plus souvent non déplacées (88%) et métaphysaires (76%) et le principal mécanisme était le traumatisme au sport. Dans la revue systématique de Hohloch et al., l'âge moyen était identique à notre population avec une tendance épiphysaire des fractures (408 contre 193) et le mécanisme principal était le traumatisme direct sur l'épaule²⁰. La différence dans le mécanisme de la fracture peut s'expliquer par la définition de celui-ci. Nous avons considéré que tout traumatisme, direct ou indirect lors d'une activité sportive devait être classé dans mécanisme sportif. Le durée moyenne d'immobilisation était de 5,24 semaines (± 1,07), ce qui est comparable avec l'étude de Canavese et al²¹.

Dans notre étude, la totalité des patients ont pu reprendre une activité physique et sportive comme on peut aussi l'observer dans l'article de Canavese et al²¹. Le délai de reprise du sport était cependant plus long chez les enfants ayant une FEPH déplacée. L'angulation et la surface déplacée de la fracture sont également des facteurs pronostic augmentant le délai de reprise du sport. Ceci pourrait s'expliquer par une plus grande appréhension de l'enfant concernant la reprise du sport. Trois enfants ont préféré arrêter le sport en club après une FEPH. Aucun enfant n'a repris le sport à niveau équivalent après une fracture déplacée, ce qui s'illustre avec les résultats significatifs sur la reprise au même niveau en fonction du déplacement ou non de la fracture (p<0,001).

Concernant le qDASH, plus de 80% de la population avait un score < 10 points ce qui montre une qualité de vie bonne ou excellente chez la plupart des patients. Le qDASH était néanmoins corrélé au caractère initialement déplacée de la fracture (p=0,026) ce qui tend à suggérer une moins bonne récupération.
Les mobilités actives de l'épaule sont bonnes pour la plupart des patients quel que soit le type de fracture, l'âge à la fracture ou le déplacement de celle-ci. On observe des mobilités actives réduites uniquement chez un patient parmi les fractures déplacées. Dans l'étude de Larsen et al, sept patients traités orthopédiquement ont présenté une limitation des mobilités sur les 64 présents dans la population¹⁹. L'enfant avec des mobilités actives réduites qui avait une FEPH déplacée, avec une élévation frontale à 160°, abduction 150°, rotation externe 70° et rotation interne main-TH12, n'a pas repris la natation en club mais a pu reprendre l'EPS. Les mobilités présentes sont donc suffisantes pour que tous les patients de notre population puissent réaliser leurs activités physiques et sportives.

Nous avons constaté deux patients avec une inégalité de longueur des membres supérieurs tout comme dans l'étude de Nilsson et al¹⁵. Plusieurs études ont également décrit des inégalités de longueur après une FEPH (**tableau 7**) avec un pourcentage variable. Dans la méta-analyse de Hohloch et al, le taux d'inégalité de longueur était supérieur chez les enfants traités par brochage percutanée (19%) mais inférieur quand le traitement par ECMES était choisi (4%) sans retrouver de différence significative entre les groupes²⁰. L'ILM semble être une complication décrite quel que soit le traitement choisi. Les FEPH nécessitent donc un suivi à long terme à la recherche de cette complication.

La prise en charge des FEPH fait à ce jour encore débat. Le traitement orthopédique a l'avantage d'être simple à réaliser par sédation et antalgie dans un service d'urgence ou encore au bloc opératoire. Il s'affranchit des risques infectieux et anesthésiques que peut avoir une prise en charge chirurgicale qui peut s'avérer longue. La réduction orthopédique par manœuvres externes au bloc opératoire est fréquemment décrite par Di Gennaro et al (**tableau 7**) mais ne semble pas montrer de supériorité dans les résultats fonctionnels²⁷. La grande capacité de remodelage de l'humérus proximal permet cette prise en charge avec des résultats fonctionnels satisfaisants chez l'enfant. Neer et al. montraient que la totalité de leurs patients traités orthopédiquement présentaient des résultats fonctionnels bons ou excellents²². Dameron et al. quant à eux retrouvaient 91% de patients et plus récemment Chaus et al. en 2015 retrouvaient 82% des patients traités orthopédiquement avec des résultats bons ou excellents¹⁴,²³.
Un des risques reste néanmoins l'incapacité de réduction de la fracture par manœuvres externes. En effet, les deux causes de cet échec retrouvées le plus souvent dans la littérature sont l'incarcération du périoste, du tendon du long biceps ou encore de la capsule articulaire et du corps musculaire du deltoïde. Dans son étude Bahrs et al. montrait que neuf patients ont nécessité un abord, sept ayant une incarcération du long biceps et deux une incarcération du périoste⁸. Burgos-Flores et Canavese et al. retrouvaient une incarcération du tendon du long biceps dans leurs études²¹,²⁴. Chez quatre des cinq patients opérées Dobbs et al. affirmaient la présence d'une incarcération du long biceps¹. Dans la série de Freislederer et al., six enfants ont été opéré dans le cadre de fractures Neer III ou IV, et tous avaient une incarcération (deux enfants avec une incarcération du tendon du long biceps, deux incarcérations du périoste, une incarcération d'un fragment osseux, une incarcération du tendon conjoint du biceps)²⁵. Enfin dans la revue systématique de Pahlvan et al, chez les patients opérés, 9,4% des enfants présentaient une incarcération du long biceps²⁶. L'incarcération dans le foyer de fracture est donc une limite au traitement orthopédique. Au vu de la fréquence non négligeable des incarcérations chez l'enfant dans la littérature, une attention particulière doit être portée sur les FEPH déplacée ou avec une réduction non satisfaisante. Le suivi régulier des patients en consultation et l'analyse des radiographies doit permettre de poser l'indication d'une prise en charge chirurgicale pour ces patients.

Le risque également présent dans la prise en charge orthopédique est le déplacement secondaire de la fracture dans l'immobilisation. Dans notre population, aucun enfant n'a eu besoin de changement d'immobilisation ou de réduction supplémentaire au cours de leur suivi en consultation. Binder et al., rapportaient deux échecs de traitement orthopédique, Di Gennaro et Larsen et al., retrouvaient respectivement 10% et 3% d'échec du traitement orthopédique¹²,¹⁹,²⁷. Le suivi régulier des enfants, avec imagerie, permet cependant de prendre en charge rapidement cette complication.

La prise en charge chirurgicale des FEPH chez l'enfant est majoritairement dominée par l'ECMES. Cette technique a l'avantage d'être peu invasive et épargne les tissus mous adjacents. L'immobilisation est traditionnellement plus courte (deux semaines) et les résultats fonctionnels sont tout à fait satisfaisants. Khan et Canavese et al. retrouvaient des résultats fonctionnels bons ou excellents chez 100% des enfants traités par ECMES⁵,²¹. Les limites de cette technique sont principalement la courbe d'apprentissage plus longue que pour l'ostéosynthèse percutanée et des temps opératoires parfois rallongés.
L'ostéosynthèse par brochage percutanée est une technique chirurgicale simple et efficace pour les fractures déplacées ou instables. Le point d'entrée des broches se fait sous le « V » deltoïdien par voie latérale. Les deux complications majeures sont la perforation de la tête humérale et l'irritation des parties molles liées aux broches de Kirschner. Cette technique est également contraignante car elle nécessite une immobilisation post opératoire strict contrairement à l'ECMES. Dans l'article de Burgos Flores et al, 72% des patients opérés par brochage percutanée retrouvaient une fonction bonne ou excellente et dans les séries de Dobbs, Bahrs et al, 100% des patients opérés.¹,⁸,²⁴

L'analyse de notre travail et de la littérature suggère que le traitement orthopédique des FEPH peut être remis en question chez l'enfant en fin de croissance et/ou présentant une fracture déplacée face à ces prises en charges chirurgicales présentant de bons résultats fonctionnels.

Dans l'étude finlandaise de Hannonen et al., malgré la prédominance de la prise en charge orthopédique (92% des FEPH), ce dernier a constaté une augmentation de l'incidence des prises en charge chirurgicales⁹. On retrouve également ce phénomène dans l'article de Cruz et al. qui montraient une fréquence accrue de la prise en charge chirurgicale chez les enfants plus âgées et ceux admis dans un service de chirurgie non spécialisé en pédiatrie²⁸. Pahlavan et al. ont proposé un algorithme de prise en charge en fonction de l'âge des enfants qui est corroboré par Hohloch et al.²⁰,²⁶ Quasiment tous les enfants âgés de moins de 10 ans peuvent être traités orthopédiquement, tandis que ceux de 13 ans ou plus devraient être pris en charge chirurgicalement. Ceux dans le groupe des 10 à 13 ans doivent être étudiés au cas par cas. Cet algorithme est basé sur la capacité de remodelage de l'humérus chez l'enfant qui diminue avec l'âge. Cependant une des limites de cet algorithme résidait dans l'adéquation, qui n'est pas toujours exact, entre l'âge civil et l'âge physiologique osseux. Di Gennaro et al préconisaient un traitement orthopédique chez les garçons âgés de moins de 15 ans et les filles de moins de 13 ans avec une angulation de moins de 20° de la fracture et une translation de mois de 50%.²⁷

*(Tableau 7)*

La principale limite de notre étude est son caractère rétrospectif et monocentrique qui a induit un faible effectif et un recueil de données approximatif concernant le mécanisme de la fracture, le sport pratiqué lors de la fracture et la date de reprise de l'activité sportive. De plus, 43 patients n'ont pu être contacté lors de notre recueil du fait de l'ancienneté de la fracture. L'effectif réduit de notre échantillon ne nous permet pas de réaliser un algorithme de prise en charge des patients.
Les points forts de notre étude sont la longue période de suivi des patients, un examen clinique chez tous les patients dans notre étude avec une mesure au goniomètre des amplitudes, un score de qDASH validé en pédiatrie, et une radiographie finale de la prise en charge pour les 34 patients.

Compte tenu d'un nombre faible de patients pris en charge chirurgicalement dans la pratique courante, une étude multicentrique avec un plus grand effectif semble nécessaire pour déterminer la place du traitement orthopédique dans la prise en charge des factures de l'extrémité proximale de l'humérus chez les enfants par rapport au traitement chirurgical.
<table><caption>**Tableau 7 : Résultats de la prise en charge orthopédique dans la littérature**</caption><thead><tr><td>Titre de l'article</td><td>Auteur</td><td>Journal</td><td>Année</td><td>Effectif</td><td>Réduction au bloc opératoire</td><td>Echec traitement orthopédique</td><td>Douleur résiduelle</td><td>Mobilités réduites</td><td>Qualité de vie excellente ou bonne</td><td>ILM</td><td>Suivi moyen (mois)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Treatment of Proximal Humerus Fractures in Children and Young Adolescents</td><td>Binder et al.<sup>12</sup></td><td>Wiener Klinische Wochenschrift</td><td>févr-16</td><td>191</td><td>NA</td><td>2</td><td>NA</td><td>NA</td><td>6</td><td>N/A</td><td>5.1</td></tr><tr><td>Operative versus nonoperative treatment of displaced proximal humeral physeal fractures: a matched cohort</td><td>Chaus et al.<sup>23</sup></td><td>Journal of Pediatric Orthopaedics</td><td>mai-15</td><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>4</td><td>4</td><td>19</td><td>NA</td><td>58.8</td></tr><tr><td>Fractures of the Proximal Humerus in Children</td><td>Di Gennaro et al.<sup>27</sup></td><td>La Chirurgia Degli Organi Di Movimento</td><td>sept-08</td><td>91</td><td>62</td><td>9</td><td>2</td><td>18</td><td>79</td><td>NA</td><td>28.8</td></tr><tr><td>Fractures of the Proximal Humerus in Children. Nine-Year Follow-up of 64 Unoperated on Cases</td><td>Larsen et al.<sup>19</sup></td><td>Acta Orthopaedica Scandinavica</td><td>juin-90</td><td>64</td><td>2</td><td>2</td><td>7</td><td>4</td><td>57</td><td>0</td><td>108</td></tr><tr><td>Fractures of the proximal humeral epiphysis. Their influence on humeral growth</td><td>Baxter et al.<sup>40</sup></td><td>The Journal of Bone and Joint Surgery</td><td>janv-86</td><td>30</td><td>11</td><td>NA</td><td>0</td><td>0</td><td>30</td><td>27</td><td>39</td></tr><tr><td>Displaced Fractures of the Proximal Humerus in Children Require Open/Closed Reduction and Internal Fixation</td><td>Schwend enwein et al.<sup>10</sup></td><td>European Journal of Pediatric Surgery</td><td>févr-04</td><td>2</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>1</td><td>0</td><td>23.8</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Fractures involving the proximal humeral epiphyseal plate</td><td>Dameron et al.<sup>14</sup></td><td>JBJS</td><td>mars-69</td><td>46</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>42</td><td>14</td><td>84</td></tr><tr><td>NA Fracture of the upper end of the humerus in children. A follow-up of 44 cases</td><td>Nilsson et al.<sup>15</sup></td><td>Acta Chir Scand</td><td>nov-65</td><td>34</td><td>N/A</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>32</td><td>2</td><td>93.6</td></tr><tr><td>Fractures of the proximal humeral epiphysial plate</td><td>Neer CS et al.<sup>22</sup></td><td>Clin Orthop Relat Res</td><td>août-65</td><td>45</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>45</td><td>6</td><td>57.6</td></tr><tr><td>Proximal Humeral Fractures in Children and Adolescents</td><td>Bahrs et al.<sup>8</sup></td><td>Journal of Pediatric Orthopaedics</td><td>mai-09</td><td>10</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>10</td><td>NA</td><td>39</td></tr><tr><td>Severely Displaced Proximal Humeral Epiphyseal Fractures</td><td>Dobbs et al.<sup>1</sup></td><td>Journal of Children's Orthopaedics</td><td>mars-03</td><td>3</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>3</td><td>NA</td><td>48</td></tr><tr><td>Fracture and fracture separation of the proximal humerus in children</td><td>Kohler et al.<sup>16</sup></td><td>J Pediatr Orthop</td><td>juil-83</td><td>100</td><td>30</td><td>NA</td><td>NA</td><td>2</td><td>NA</td><td>NA</td><td>60</td></tr><tr><td>Reducing resource utilization during non-operative treatment of pediatric proximal humerus fractures</td><td>Gladstein et al.<sup>13</sup></td><td>Orthopaedics &amp; traumatology, surgery &amp; research</td><td>fèvr-17</td><td>225</td><td>NA</td><td>1</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>NA</td><td>2</td></tr><tr><td>Rate of Complications and Subsequent Shoulder Complaints for Non-operatively Managed Pediatric Proximal Humerus Fractures</td><td>Baker et al.<sup>17</sup></td><td>Frontiers in Surgery</td><td>juil-20</td><td>151</td><td>NA</td><td>NA</td><td>3</td><td>5</td><td>NA</td><td>NA</td><td>1.4</td></tr></table>
5. Conclusion

Notre étude a montré que tous les enfants présentant une FEPH traitée
orthopédiquement ont repris leurs activités physiques et sportives. L'indication chirurgicale
peut être discutée dans le cadre des fractures déplacées compte tenu de résultats fonctionnels
moins satisfaisants lors de la prise en charge orthopédique. De plus, ces fractures peuvent
entrainer des complications telles que des inégalités de longueur des membres voire des
déplacements secondaires, nécessitant une surveillance clinique et radiologique à long terme.
Seule une étude comparative randomisée prospective multicentrique permettrait d'évaluer le
rapport bénéfice-risque du traitement chirurgical.
### Overall structure

The overall structure of the classification system is based on fracture location and morphology. The fracture location is related to the four long bones and their respective segments and subsegments. The morphology of the fracture is documented by a subsegment-specific child code, a severity code, as well as an additional code for displacement of specific fractures.

<table><thead><tr><th colspan="7">Diagnosis</th></tr><tr><th colspan="4">Location</th><th colspan="3">Morphology</th></tr><tr><th>Bone</th><th>Segment</th><th>Sub-segment</th><th>Child</th><th>Severity</th><th>Displacement</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>1-2-3-4</td><td>1-2-3</td><td>E-M-D</td><td>1-9</td><td>.1-2</td><td>I-IV</td><td></td></tr></tbody></table>

> "Research into the healing patterns of pediatric fractures assumes a common language that must be the prerequisite for comprehensive documentation as the basis for treatment and research."

Theddy Slongo, 2007

### Location

The bones, and the segments within the bones, follow a coding scheme similar to that in adults, but the identification of segments differs from adults. Malleolar fractures are coded as distal tibia/fibula fractures.

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

1- Humerus

2- Radius/Ulna

3- Femur

4- Tibia/Fibula

The three segments can be defined as:

**Segment 1:** Proximal: including subsegments epiphysis (E) and metaphysis (M)

**Segment 2:** Shaft/diaphysis (D)

**Segment 3:** Distal: including subsegments metaphysis (M) and epiphysis (E)

Epiphyseal fractures (E) involve the epiphysis and respective growth plates (physis). The classification of epiphyseal fractures is in part based on the Salter-Harris system and this is referred to where appropriate.

Metaphyseal fractures (M) are identified through the position of a square whose side has the same length as the widest part of the physis in question. The center of the fracture lines must be located in the square. For the pairs of bones radius/ulna and tibia/fibula, both bones must be included in the square. This square definition is not applied to the proximal femur, where metaphyseal fractures are located between the physis of the head and the intertrochanteric line.

1 = Proximal

2 = Shaft

3 = Distal

1
Humerus

2
Radius/Ulna

E = Epiphysis

M = Metaphysis

3
Femur

4
Tibia/Fibula

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

D = Diaphysis

M = Metaphysis

E = Epiphysis

## 1 Humerus

### 11-E Proximal epiphyseal

11-E/1.1

11-E/2.1

11-E/3.1

11-E/4.1

11-E/6.1

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

11-E/1.1 Simple separation/Salter-Harris I

11-E/2.1 Separation with metaphyseal wedge/Salter-Harris II

11-E/3.1 Epiphyseal/Salter-Harris III

11-E/4.1 Epi-metaphyseal/Salter-Harris IV

11-E/6.1 Intraarticular flake fracture

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

### 11-M Proximal metaphyseal

11-M/2.1

11-M/3.1

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

11-M/2.1 Torus/buckle metaphyseal

11-M/3.1 Complete metaphyseal

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

### 12-D Diaphyseal

12-D/4.1

12-D/5.1

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

12-D/4.1 Transverse (≤ 30°)

12-D/5.1 Oblique or spiral

> 30° diaphyseal

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
Annexe 2 : QuickDASH

<table><thead><tr><th colspan="6">Quick DASH</th></tr><tr><th colspan="6">Veuillez évaluer vos possibilités d'effectuer les activités suivantes au cours des 7 derniers jours en entourant le chiffre placé sous la réponse appropriée</th></tr><tr><th></th><th>Aucune difficulté</th><th>Difficulté légère</th><th>Difficulté moyenne</th><th>Difficulté importante</th><th>Impossible</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Dévisser un couvercle serré ou neuf</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td>2. Effectuer des tâches ménagères lourdes (nettoyage des sols ou des murs)</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td>3. Porter des sacs de provisions ou une mallette</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td>4. Se laver le dos</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td>5. Couper la nourriture avec un couteau</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td>6. Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l'épaule du bras ou de la main. (bricolage, tennis, golf, etc..)</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td></td><td>Pas du tout</td><td>Légèrement</td><td>Moyennement</td><td>Beaucoup</td><td>Extrêmement</td></tr><tr><td>7. Pendant les 7 derniers jours, à quel point votre épaule, votre bras ou votre main vous a-t-elle généré dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins ? (entourez une seule réponse)</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td></td><td>Pas du tout limité</td><td>Légèrement limité</td><td>Moyennement limité</td><td>Très limité</td><td>Incapable</td></tr><tr><td>8. Avez-vous été limité dans votre travail ou une de vos activités quotidiennes habituelles en raison de problèmes à votre épaule, votre bras ou votre main?</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td></td><td>Pas du tout limité</td><td>Légèrement limité</td><td>Moyennement limité</td><td>Très limité</td><td>Incapable</td></tr><tr><td>Veuillez évaluer la sévérité des symptômes suivants durant les 7 derniers jours. (entourez une réponse sur chacune des lignes)</td><td>Aucune</td><td>Légère</td><td>Moyenne</td><td>Importante</td><td>Extrême</td></tr><tr><td>9. Douleur de l'épaule, du bras ou de la main</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td>10. Picotements ou fourmillements douloureux de l'épaule, du bras ou de la main</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr><tr><td></td><td>Pas du tout perturbé</td><td>Un peu perturbé</td><td>Moyennement perturbé</td><td>Très perturbé</td><td>Tellement perturbé que je ne peux pas dormir</td></tr><tr><td>11. Pendant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur de votre épaule, de votre bras ou de votre main ? (entourez une seule réponse)</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr></tbody></table>

Le score QuickDASH n'est pas valable s'il y a plus d'une réponse manquante.

Calcul du score du QuickDASH = ( [somme des réponses] - 1 ) X 25, où n est égal au nombre de réponses.
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# EVALUATION DU RETOUR A L'ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE DES ENFANTS PRESENTANT UNE FRACTURE DE L'EXTREMITE PROXIMALE DE L'HUMÉRUS TRAITEE ORTHOPEDIQUEMENT A PROPOS DE 34 EPAULES

## Résumé

**Introduction** : Les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus chez l'enfant, traitées historiquement de manière conservative-orthopédique, font l'objet de discussion ces dernières années. Notre hypothèse était que tous les enfants ont pu reprendre une activité physique et sportive après une fracture de l'extrémité proximale de l'humérus traitée orthopédiquement avec de bons résultats fonctionnels à moyen et long terme.

**Matériel et méthodes** : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique en incluant les patients traités orthopédiquement, de 7 à 17 ans. Le critère de jugement principal était le retour à l'activité physique et sportive et les critères secondaires étaient l'âge à la fracture, le déplacement de la fracture, la douleur, la gêne, les amplitudes articulaires actives, le qDASH, l'inégalité de longueur des membres et la reprise au même niveau.

**Résultats** : La totalité des enfants de notre échantillon ont repris une activité physique et sportive quel que soit l'âge au moment de la fracture. La reprise du sport était plus rapide chez les enfants avec une fracture non déplacée (p=0,0061). La surface déplacée et l'angulation (initiale et finale) de la fracture sont des facteurs pronostiques augmentant le délai de non reprise de l'activité sportive (HR<1) (respectivement p=0,001 / p=0,037 / p=0,013). On retrouve une différence significative de la gêne ressentie en fonction du déplacement de la fracture (p<0,001). L'angulation initiale, la surface déplacée ainsi que le caractère déplacé ou non de la fracture présentent une relation statistiquement significative avec le qDASH (respectivement p=0,016 / p=0,028 / p=0,026). Le déplacement de la fracture et la gêne ressentie ont une influence statistiquement significative sur le retour au sport au même niveau (respectivement p<0,001, p=0,012). Deux patients ont présenté une inégalité de longueur de membre supérieur aux dépens du membre fracturé.

**Conclusion** : Tous les enfants de l'étude ont repris une activité physique et sportive avec de bons résultats fonctionnels quel que soit l'âge au moment de la fracture. Les fractures à grand déplacement entraînent de moins bons résultats fonctionnels. Les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus nécessitent un suivi à long terme à la recherche de complication telle que l'inégalité de longueur. Une étude multicentrique avec un effectif plus important sera nécessaire pour préciser la place du traitement orthopédique par rapport au traitement chirurgical dans la prise en charge des fractures de l'extrémité proximales de l'humérus.

Mots clés : humérus, fracture, pédiatrie, sport, traitement conservateur.

# EVALUATION OF THE RETURN TO SPORTS IN CHILDREN PRESENTING A PROXIMAL HUMERUS FRACTURE TREATED CONSERVATIVELY ABOUT 34 SHOULDERS

## Abstract

**Introduction:** Proximal humeral fractures in children, historically treated in a conservative-orthopaedic manner, have been the subject of discussion in recent years. Our hypothesis was that all children were able to return to physical activity and sport after an orthopaedically treated proximal humerus fracture with good functional results at medium and long term.

**Materials and methods:** We conducted a single-centre retrospective study including patients treated orthopaedically, aged 7 to 17 years. The primary endpoint was return to physical activity and sport and the secondary endpoints were age at fracture, fracture displacement, pain, discomfort, active joint ranges, qDASH, limb length inequality and recovery to the same level.

**Results:** All the children in our sample resumed physical activity and sport regardless of age at the time of the fracture. The return to sport was faster in children with a non-displaced fracture (p=0.0061). Displaced surface and angulation (initial and final) of the fracture were prognostic factors increasing the time to return to sport (HR<1) (p=0.001 / p=0.037 / p=0.013 respectively). There was a significant difference in discomfort with fracture displacement (p<0.001). Initial angulation, displaced area and whether the fracture was displaced or not were statistically significantly related to qDASH (p=0.016 / p=0.028 / p=0.026 respectively). Fracture displacement and discomfort had a statistically significant influence on return to sport at the same level (p<0.001, p=0.012 respectively). Two patients had an upper limb length inequality at the expense of the fractured limb.

**Conclusion:** All children in the study returned to physical activity and sport with good functional outcomes regardless of age at fracture. Large displacement fractures have poorer functional outcomes. Fractures of the proximal end of the humerus require long-term follow-up to look for complications such as length inequality. A larger multicentre study is needed to clarify the role of orthopaedic versus surgical treatment in the management of proximal humeral fractures.

Keywords: humerus, fracture, pediatric, sport, conservative treatment.