simulateur de chirurgie, ayant été démontré comme un élément positif à l'évaluation des performances d'un simulateur chirurgical.

Une classification des différentes générations de simulateurs médicaux est proposée (3).

La première génération de simulateur considère uniquement l'aspect géométrique de l'anatomie et permet uniquement la " navigation " interactive à l'intérieur du corps humain. Cette interaction reste assez limitée.

La seconde génération prend en compte la réalité physique des tissus et en particulier leur caractère déformable. De tels simulateurs peuvent représenter l'interaction d'instruments chirurgicaux avec les organes, notamment les procédures de déformation et de découpe.

La troisième génération de simulateurs médicaux prend en compte l'impact de l'intervention chirurgicale sur la physiologie du corps humain. Ainsi, la découpe d'un vaisseau sanguin aura un effet sur la pression sanguine du patient ce qui va perturber le fonctionnement d'autres organes.

## Les limites des différents simulateurs :

Le premier constat est qu'il s'agit d'un marché en pleine expansion (figure 1) malgré les contraintes technologiques afin que le modèle soit le plus fidèle possible concernant la déformation des organes, le système haptique, le rendu de gestes inappropriés, la survenue d'incident....

<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>**Figure 1 :** liste non exhaustive des principaux systèmes de simulation</figcaption></figure>

Les limites actuelles des différents modèles sont (figure 2) :

- l'absence de standardisation des scénarii et des modalités d'apprentissage selon des critères académiques (recommandations des sociétés savantes)

- l'intégration limitée et inégale d'outils d'évaluation (même d'auto-évaluation) des simulations
- le caractère chronophage : temps dédié spécifique nécessaire pour les séances de simulation pour les apprenants et les formateurs en dehors de leur pratique clinique (où le compagnonnage permettait d'associer pratique clinique et formation)

- le coût élevé car il existe pratiquement autant de simulateurs que de régions du corps humains et de spécialité chirurgicale

- le caractère pas ou peu mobile des dispositifs, nécessitant un lieu d'exposition et d'utilisation (centre de simulation), ayant des contraintes d'ouverture et la nécessité de moyens humains et de fonctionnement.

Le caractère chronophage et les contraintes du fonctionnement d'un centre de simulation sont les principaux obstacles à l'essor de la simulation en chirurgie avec le risque de voir un centre richement équipé mais sous utilisé. Un axe est une mutualisation des moyens avec un maillage territorial adapté avec une vision d'inter-spécialité, et non une course « concurrentielle » à l'obtention du centre. Un 2ème axe est de travailler sur des simulateurs nouvelles générations « dématérialisés » faisant appel à la Réalité Virtuelle permettant un accès en réseau à travers des casques de réalité virtuelle.

Pour ce qui est des coûts financiers, une réponse peut être apporté avec un exemple simple rapporté par une équipe américaine qui a montré qu'une formation sur simulateur permettait de diminuer significativement le nombre d'infections sur cathéters centraux et ainsi de faire une économie substantielle (antibiothérapie, prolongation de l'hospitalisation) susceptible de rembourser au moins sept fois le coût de la formation (4).

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>**Figure 2** : Catégorisation « performance/coût » des différentes solutions</figcaption></figure>

## 4) Méthodes en développement

Les méthodes en développement doivent intégrées 2 dimensions :

- **Pratiquer pour apprendre** : Le taux de rétention des apprenants est de 75% lorsque que la pratique d'une activité est mise en œuvre (figure 3). Il est inférieur à 30 % avec les méthodes
passives d'apprentissage. L'immersion dans un univers virtuel grâce à la réalité virtuelle permet à l'apprenant de se retrouver dans des conditions professionnelles ultra-réalistes. Une interface physique avec les véritables instruments chirurgicaux associée à un système haptique complète la fidélité du modèle.

- **Individualiser pour réussir** : L'adaptation et la personnalisation d'un processus d'apprentissage aux compétences et aux besoins de l'utilisateur est l'une des clés de la réussite. L'intelligence artificielle permet de programmer et de rythmer les sessions de formation aux besoins des utilisateurs.

<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>**Figure 3** : la pyramide d'apprentissage (National Training laboratories, Maine University)</figcaption></figure>

En effet, la réalité virtuelle offre à l'utilisateur les fonctionnalités suivantes :

* une immersion ultra-réaliste en 360° au sein d'un bloc opératoire virtuel tridimensionnel, avec acteurs virtuels ou « avatars »

* un mode coopératif permet des interactions entre plusieurs apprenants

* une scénarisation professionnelle établie

* une indépendance de mise en œuvre devant de caractère dématérialisé et mobile

* une autonomie d'action dans la mise en œuvre des gestes chirurgicaux sur le patient virtuel et son anatomie

* une évaluation de l'acquisition des compétences et des aptitudes, et le suivi de sa progression sur la courbe d'apprentissage

Associé à l'intelligence artificielle, l'utilisateur obtient les fonctionnalités suivantes :

* un mentor virtuel intelligent qui réalise un compagnonnage virtuel (sur sollicitation de l'utilisateur ou par des interventions spontanées) et qui favorise les échanges autour des actes à réaliser, des risques, des erreurs commises.

* une analyse de la performance basée sur un suivi en temps réel des actes de l'utilisateur, de son comportement et de son ressenti (stress, hésitations, confiance)
* une individualisation du parcours de formation à travers :

- la survenance d'incidents à un moment spécifique à chaque utilisateur

- la programmation de chaque session en fonction de la progression individuelle.

* une exploitation des data générées par l'ensemble des simulations (dans le respect de l'éthique et la réglementation)

C'est donc en toute logique que nombre de start-ups (Tableau 2) se sont positionnées sur ce créneau en cherchant à lever les barrières technologiques afin de simuler virtuellement une opération en trois dimensions, et ce jusqu'en retranscrivant les sensations tactiles provoquées par les instruments au contact des tissus.

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques des 10 principaux simulateurs en réalité virtuelle</caption><thead><tr><th></th><th>Multispécialité</th><th>Apprentissage adaptable</th><th>Haptique</th><th>Plateforme anatomique</th><th>Spécifique dispositifs médicaux</th><th>Mobilité</th></tr></thead><tbody><tr><td>VIRTUALSURG</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td></tr><tr><td>FUNDAMENTAL SURGERY</td><td></td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>precisionos</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>OSOVR</td><td>X</td><td></td><td>X</td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>IntuitiveTouch®</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>PeriopSim</td><td>X</td><td></td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td></tr><tr><td>marion surgical</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>ORama VR</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>ACADICUS</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>X</td></tr><tr><td>Virti</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>X</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

<figure><img src="image_60.png" /></figure>

<figure><img src="image_61.png" /></figure>

<figure><img src="image_62.png" /></figure>

<figure><img src="image_63.png" /></figure>

<figure><img src="image_64.png" /></figure>

<figure><img src="image_65.png" /></figure>

<figure><img src="image_66.png" /></figure>

<figure><img src="image_67.png" /></figure>

<figure><img src="image_68.png" /></figure>

<figure><img src="image_69.png" /></figure>

<figure><img src="image_70.png" /></figure>

<figure><img src="image_71.png" /></figure>

<figure><img src="image_72.png" /></figure>

<figure><img src="image_73.png" /></figure>

<figure><img src="image_74.png" /></figure>

<figure><img src="image_75.png" /></figure>

<figure><img src="image_76.png" /></figure>

Par ailleurs, en dehors de la formation initiale, dans l'avenir on peut imaginer un simulateur chirurgical pouvant servir à un chirurgien expérimenté afin de planifier son intervention patient-spécifique. En effet en intégrant le modèle anatomique 3D d'un patient, le chirurgien pourra s'entrainer sur un clone numérique du patient à travers un simulateur afin de préparer au mieux son intervention.

Références :

1. Bland A. J., Topping A., Wood B. (2011), «A concept analysis of simulation as a learning strategy in the education of undergraduate nursing students», Nurse Educ Today, vol. 31, no 7, p. 664-670.

2. Chiniara G, Cole G, Brisbin K, Huffman D, Cragg B, Lamacchia M, et al. Simulation in healthcare: a taxonomy and a conceptual framework for instructional design and media selection. Med Teach. août 2013;35(8):e1380-1395.
3. Richard Satava. The current status of the future. In Proc. OfAth Conf. Medicine Meets Virtual Reality (MMVR'96). Interactive Technology and the New Paradigm for Healthcare, pp 100-106. January 1996.

4. Cohen ER, Feinglass J, Barsuk JH, Barnard C, O'Donnell A, McGaghie WC, Wayne DB. Cost savings from reduced catheter-related bloodstream infection after simulation-based education for residents in a medical intensive care unit. Simul Healthc. 2010;5(2):98-102

Retour au **Sommaire**
(II) EXEMPLE DE LA SIMULATION EN OPHTALMOLOGIE

Christophe Chiquet, Président du Collège d'Ophtalmologie

La formation chirurgicale en Ophtalmologie s'articule actuellement autour de l'enseignement théorique (COUF, enseignement inter-régional, enseignement régional), l'enseignement au bloc opératoire et la simulation chirurgicale. L'enseignement du COUF comprend l'anatomie chirurgicale et des cours de pratique chirurgicale. La simulation chirurgicale comprend actuellement la formation en dry lab, wetlab et simulateur sur ordinateur. Le COUF fait un état des lieux régulier sur la distribution des simulateurs chirurgicaux en France. Le COUF

La simulation en wet-lab permet d'utiliser les produits et instruments réels. Elle est peu couteuse. En revanche, la réalisation des étapes chirurgicales est peu réaliste. Elle ne permet pas non plus un apprentissage jusqu'au stade préclinique de la phacoémulsification de la cataracte, l'intervention la plus réalisé toutes chirurgies confondues (n= 800 000 en 2020) que tout ophtalmologiste doit maitriser. Enfin, elle n'autorise pas d'envisager une docimologie homogène en pédagogie chirurgicale sur une interrégion et au-delà, entre les différents territoires de santé. L'utilisation des simulateurs de réalité virtuelle (RV) de dernière génération, par leur réalisme, permet de préparer un futur chirurgien de la cataracte à l'étape clinique de manière optimale. Dans plusieurs pays européens, au Canada et aux Etats-Unis, des guidelines ont été émis pour l'utilisation du simulateur chirurgical ophtalmologique VRMagic EyeSi dans la formation des futurs ophtalmologistes (1). L'efficacité pédagogique des programmes du simulateur est établie sur plusieurs modèles d'étudiants (2-4). Le COUF (Pr JL Bourges, Dr A Rousseau, MCU-PH) a défini un programme d'initiation à la chirurgie ophtalmologie pendant la phase socle et a défini un permis d'opérer selon des critères objectifs et quantitatifs basés sur l'analyse des données expérientielle recueillies et de travaux universitaires. Ce permis d'opérer est désormais appliqué dans plusieurs inter-régions faisant bénéficier les internes d'un ou plusieurs simulateurs.

Les fonctions du simulateur permettent de s'entrainer sur :

- la navigation instrumentale intraoculaire

- la gestion des mouvements microchirurgicaux intraoculaires

- l'accomplissement de taches microchirurgicales simple et complexes calibrées

- l'accomplissement des étapes de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification selon différentes techniques chirurgicales et pour les internes de phase intermédiaire / autonomie la chirurgie du segment postérieur

Ses fonctionnalités proposent des degrés progressifs de difficulté des tâches à accomplir, des programmes pédagogiques types, testés avec succès sur des échantillons d'étudiants ; l'enregistrement de critères d'évaluation objectifs très nombreux (ex : temps de complétion, tracking instrumental et analyse de trajectoire, complétion de tache, justesse des réglages employés, etc.), des scores de réussite pour chaque tache entreprise ; le suivi des critères d'évaluation dans le temps pour un même étudiant, l'aggrégation en réseau des données et des scores de simulation des étudiants pour les enseignants avec la possibilité d'établir un réseau national puis la gestion de comptes étudiants, enseignants et administrateurs.

Cet enseignement sur simulateur nécessite un investissement important de la part des enseignants universitaires du fait du nombre limité de simulateurs et du travail personnalisé en contrat fictionnel des internes pour un simulateur donné. Les deux principales difficultés sont liées à l'achat du
simulateur (100 – 150 00 euros) et le temps d'encadrement. Le nombre d'internes en Ophtalmologie a fortement augmenté depuis plus de 10 ans (+60% entre 2007 et 2015 : 44 à 109 internes actuellement près de 150 internes an) alors que le nombre d'enseignements universitaires reste relativement stable.

Références

1 - Lorch AC, Kloek CE. An evidence-based approach to surgical teaching in ophthalmology. Survey of Ophthalmology. 2017;62(3):371-7.

2 - Mahr MA, Hodge DO. Construct validity of anterior segment anti-tremor and forceps surgical simulator training modules: attending versus resident surgeon performance. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):980-5.

3 - McCannel CA, Reed DC, Goldman DR. Ophthalmic surgery simulator training improves resident performance of capsulorhexis in the operating room. Ophthalmology. 2013;120(12):2456-61.

4 - Roohipoor R, Yaseri M, Teymourpour A, Kloek C, Miller JB, Loewenstein JI. Early Performance on an Eye Surgery Simulator Predicts Subsequent Resident Surgical Performance. J Surg Educ. 2017;74(6):1105-15.

Retour au Sommaire
(III) L'APPRENTISSAGE PAR VIDEO ET SES APPLICATIONS

Philippe Liverneaux

L'erreur médicale est la troisième cause de mortalité dans les pays développés [Makary and Daniel, 2016]. Dans sa forme actuelle, la formation médicale initiale et continue ne permet pas d'y remédier.

Concernant la formation initiale, la diminution du temps de travail des internes a eu pour effet d'altérer la performance chirurgicale sans pour autant diminuer les erreurs liées à la fatigue [Hamid et al., 2014]. Le compagnonnage seul n'est donc pas la clef de la performance.

Concernant la formation continue, des recherches récentes ont confirmé que des personnes très expérimentées ne sont pas forcément plus compétentes que des personnes peu expérimentées.

C'est ce qu'on appelle le piège de l'expérience : certains deviennent même moins compétents avec le temps alors qu'ils avaient acquis en milieu de carrière un haut niveau de performance. La simple expérience n'est donc pas la clef de la performance.

Dans ces conditions, il est impératif de mettre en œuvre des moyens de formation complémentaires au compagnonnage et à la simple expérience afin de répondre à cet objectif de santé publique qu'est l'amélioration de la performance chirurgicale. L'apprentissage par vidéo et son application à la pratique délibérée pourrait être une solution.

De nombreuses disciplines non médicales utilisent depuis longtemps la pratique délibérée afin d'améliorer leur performance [Erickson, 2015].

Elle consiste à définir un objectif et à faire preuve de motivation pour l'atteindre. L'apprenant doit recevoir un feedback sur ses résultats, ce qui permet de mettre en lumière ses points faibles et de trouver des pistes d'amélioration grâce à un expert extérieur. L'exercice doit être répété de nombreuses fois jusqu'à atteindre l'objectif. Ce processus d'apprentissage, qui a fait ses preuves en sport, en musique et aux échecs, nécessite un investissement personnel intense.

En sport, la pratique délibérée s'applique par exemple à un sprinter dont l'objectif est d'améliorer sa performance au départ de la course. Son entraîneur réalise une vidéo des 20 premiers mètres de la course et analyse plusieurs données : la poussée dans les plots de départ, l'accélération dans les 2 premières secondes, la cinétique et la distance entre chaque pas. L'entraîneur repère sur la vidéo les points d'amélioration et propose des exercices permettant d'augmenter la performance du sportif. La répétition des exercices permet progressivement d'atteindre l'objectif.

En musique, un violoniste qui apprend un nouveau morceau commence par se représenter mentalement la mélodie qu'il souhaite produire. Il joue ensuite le morceau sur son instrument. Puis il écoute l'enregistrement sonore avec son maître qui formule des critiques et propose des corrections. Enfin, il rejoue le morceau jusqu'à obtenir le résultat attendu.

Les joueurs d'échec de niveau mondial s'appuient sur des logiciels de résolution pour perfectionner leurs techniques.

Aujourd'hui, les chirurgiens pratiquent simplement la chirurgie. Ils ne mesurent pas leur performance, ne cherchent pas à améliorer leurs faiblesses techniques et comportementales, n'ont
pas de feedback sur leur pratique, ne demandent pas l'avis d'un expert. Ils opèrent, voilà tout.
L'expérience fera le reste, du moins le croient-ils.

Il est communément admis que la durée minimum de pratique délibérée pour devenir un expert dans n'importe quel domaine est de 10000 heures [Ericsson, 2015]. C'est cette durée qu'un violoniste professionnel atteint à l'âge de 20 ans après 15 ans de pratique (Figure 1). Un interne en chirurgie est supposé devenir autonome à la fin de sa formation. Or, chacun sait qu'il est loin d'être un expert en chirurgie. Pourquoi ?

La première raison est qu'il commence sa formation en chirurgie très tard, en moyenne à 24 ans, après 6 ans d'études de médecine générale, au cours desquelles il n'a eu aucun contact avec la chirurgie ou presque. Lorsqu'il commence son internat, il est un parfait novice.

La seconde raison est liée à la qualité plus qu'à la durée de la formation. La durée maximum légale de travail hebdomadaire est de 48 heures dans l'Union Européenne et de 80 heures aux USA. Considérant 48 semaines de travail par an pendant 5 ans, un interne accomplit environ 11520 heures de travail dans l'Union Européenne et 19200 aux USA. Mais ce n'est pas parce qu'un interne assiste plusieurs dizaines de fois à la même intervention qu'il sera capable de la reproduire. En fait, la durée réelle de pratique délibérée durant l'internat est extrêmement réduite, voire inexistante.

A l'instar du sport, de la musique et des échecs, la pratique délibérée pourrait devenir une excellente méthode de formation initiale et continue des chirurgiens, sans exclure le compagnonnage ni la simple expérience.

Certains auteurs ont amélioré la performance de chirurgiens juniors qui opéraient des fractures du radius distal. La première étape a consisté à réaliser des vidéos de leurs opérations, la seconde à leur attribuer un score OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills), la troisième à leur rendre un feedback de leurs erreurs, et la dernière à leur donner des pistes d'amélioration. Cette étude a fait passer ces chirurgiens du niveau 3 au niveau 5 (maximum) de performance [Ducournau et al., 2021].

En conclusion, les chirurgiens devraient s'emparer de l'apprentissage par vidéo appliqué à la pratique délibérée afin d'améliorer leur performance et diminuer le risque opératoire.

## Retour au Sommaire

## Références

1 Ducournau F, Meyer N, Xavier F, Facca S, Liverneaux P. Learning a MIPO technique for distal radius fractures: "Mentoring" versus "mere experience" versus "deliberate practice". Orthop Traumatol Surg Res. 202124;102939.

2 Ericsson KA. Acquisition and maintenance of medical expertise: a perspective from the expert-performance approach with deliberate practice. Acad Med. 2015, 90: 1471-86.
3 Hamid KS, Nwachukwu BU, Hsu E, Edgerton CA, Hobson ;DR, Lang JE. Orthopedic resident work-shift analysis: are we making the best use of resident work hours? J Surg Educ. 2014, 71: 216-21.

4 Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016, 3:353:i2139.

<figure><img src="image_77.png" /><figcaption>Figure</figcaption></figure>

Figure 1. Source: Ericsson, K. A., Krampe, R. T., & Tesch-Römer, C. (1993). The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychological Review, 100(3), 363-406.
# L'intelligence artificielle (IA) comme outil de formation

Pr. Silvana PERRETTA, PU-PH - Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - France

Dr. Maria VANNUCCI, Université de Turin - Italie

L'intelligence artificielle (IA) a une longue histoire dans le domaine de l'éducation, qui remonte au principe des tutorats intelligents développés dans les années 1970 par Benjamin S. Bloom (1). En effet, bien que les taux et les modalités d'apprentissage diffèrent d'un élève à l'autre, si les enseignants garantissent de bonnes conditions d'apprentissage, presque tous les élèves peuvent atteindre un haut niveau de réussite. Traditionnellement, l'enseignement s'appuie sur des cursus ou modules de formation subdivisés en unités de valeur pédagogiques ; à la fin de chaque unité, les élèves sont évalués. Bloom suggère que les contrôles effectués sur les élèves devraient être utilisés pour identifier leurs faiblesses et y apporter des solutions. Il a défini une stratégie pour y parvenir, un veritable apprentissage fondé sur l'expertise, c'est-à-dire le développement d'un cursus de formation qui s'appuie sur les progrès de l'élève, en lien avec un retour d'information, des possibilités immédiates de correction et des activités d'enrichissement (1, 2).

L'IA est dynamique par nature et permet un véritable engagement de l'élève que l'on ne trouve pas nécessairement dans les manuels ou les salles de classe traditionnelles. Comme l'IA peut contribuer à un apprentissage davantage personnalisé, son intégration dans l'enseignement devrait être favorisée.

En effet, le recours à l'IA en formation médicale est aujourd'hui évalué dans divers domaines. Toutefois, la formation médico-chirurgicale faisant appel aux technologies de pointe a été jusqu'à présent axée sur les simulateurs de patients virtuels, des systèmes capables de reproduire un scénario clinique évolutif qui s'adapte en fonction des décisions et des actions des étudiants.

Il existe de nombreux exemples de ces simulateurs de patients virtuels, dont les avantages ont été décrits en termes de meilleure accessibilité et de flexibilité au cours de la formation (3), améliorant ainsi la réflexion et la prise de décision cliniques (4, 5). La formation en réalité virtuelle est d'une aide précieuse, en particulier pour les novices et les étudiants non expérimentés (3). Cependant, de nos jours, elle doit être utilisée en complément de la formation traditionnelle plutôt que de tendre à la remplacer (6).

Par ailleurs, une formation ayant essentiellement recours à la réalité virtuelle plutôt qu'aux supports de formation classiques peut être instaurée avec l'intégration de l'intelligence artificielle. En effet, la formation en réalité virtuelle s'est avérée égale, voire supérieure aux machines virtuelles de simulation et supérieure aux simulateurs vidéo lors de l'apprentissage en chirurgie laparoscopique où les chirurgiens en formation bénéficient d'un retour d'information ainsi que d'un mentoring avec des instructions précises (7). Les fonctions de mentoring et les modalités de retour d'information pourraient être prises en charge par des systèmes d'intelligence artificielle intégrés dans la formation en réalité virtuelle (8).

L'IA comme outil de mentoring et de retour d'information aurait une place importante à jouer non seulement dans le cadre d'une formation avec des simulateurs virtuels, mais aussi dans la vie réelle. En effet, des systèmes d'IA, véritables outils d'aide aux chirurgiens ont été développés et pourraient être davantage utilisés dans les tutorats et enseignements peropératoires, par exemple en mettant en évidence des structures anatomiques spécifiques, en identifiant les flux opératoires des
chirurgiens (9) et en augmentant la sécurité de la procédure chirurgicale facilitant la reconnaissance des étapes clés opératoires (10). Le rôle potentiel de l'IA en chirurgie, tant pour la formation que pour l'aide à la prise de décision peropératoire, s'apparente au rôle d'un coach qui conseille le chirurgien et attire son attention sur les aspects essentiels de l'intervention.

L'un des aspects rarement visibles de la chirurgie par la plupart des chirurgiens est la phase de planification, au cours de laquelle les chirurgiens et les assistants de bloc opératoire déterminent les meilleures techniques opératoires en fonction des caractéristiques des patients. Ce processus peut être long et laborieux, mais l'utilisation de la réalité virtuelle comme aide à la visualisation s'est considérablement améliorée au cours des deux dernières années. Les chirurgiens peuvent désormais utiliser la réalité virtuelle, associée aux techniques d'imagerie médicale afin de planifier très précisément l'intervention chirurgicale. Cette planification s'effectue plus rapidement et, dans de nombreux cas, elle est plus efficace que les méthodes traditionnelles, ce qui permet d'optimiser la prise de décision préopératoire et de réaliser ensuite une opération plus efficace.

Par conséquent, l'IA ne doit pas être considérée comme un outil autonome agissant en dépit du chirurgien, mais plutôt comme une aide capable de traiter une grande quantité de données et de donner des recommandations sur des points spécifiques. L'utilité d'un assistant prodiguant des recommandations aux chirurgiens est évidente lorsqu'on compare les taux de réalisation de la vue critique de la sécurité (CVS) lors d'une cholécystectomie laparoscopique, une procédure de sécurité bien connue pour minimiser la survenue de lésions du canal biliaire. Ainsi, dans une étude récente (11), il a été demandé de réaliser la CVS et de prendre un temps de pause de 5 secondes pendant l'intervention afin de la confirmer. Auparavant, la CVS était réalisée dans moins de 20 % des cas ; suite à la mise en place de cette disposition, son taux de réalisation est passé à 60 % pour ensuite retomber à 44 % après un intervalle de temps court. Ces chiffres prouvent que la CVS (voire d'autres étapes opératoires) n'est souvent pas réalisée, non pas en raison d'une incapacité à le faire, mais parce que nous, les êtres humains, avons tendance à l'oublier.

L'aide ainsi fournie par l'IA, mise en mémoire, pourrait être extrêmement utile pour les chirurgiens, qu'ils soient expérimentés ou non, ainsi que pour les autres membres du personnel de bloc opératoire.

Afin d'optimiser l'intégration de l'IA dans les cursus de formation chirurgicaux, d'autres études doivent être réalisées pour évaluer les effets de la réalité virtuelle associée à l'IA sur l'acquisition des compétences chirurgicales. De plus, l'impact clinique d'un tel outil doit être étudié afin d'inclure davantage ces progrès technologiques dans la formation de base des jeunes chirurgiens.

## Retour au Sommaire

## REFERENCES

1. Guskey TR. Mastery Learning. In: International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences [Internet]. Elsevier; 2015 [cited 2021 Aug 31]. p. 752–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B978008097086826039X
2. Faggella D. Examples of Artificial Intelligence in Education - Current Applications [Internet]. Emerj. [cited 2021 Aug 31]. Available from: https://emerj.com/ai-sector-overviews/examples-of-artificial-intelligence-in-education/

3. Khanal P, Vankipuram A, Ashby A, Vankipuram M, Gupta A, Drumm-Gurnee D, et al. Collaborative virtual reality based advanced cardiac life support training simulator using virtual reality principles. J Biomed Inform. 2014 Oct;51:49-59.

4. Watari T, Tokuda Y, Owada M, Onigata K. The Utility of Virtual Patient Simulations for Clinical Reasoning Education. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 24;17(15):E5325.

5. Abreu JM, Guimarães B, Castelo-Branco M. The role of virtual interactive simulators in medical education: Exploring their integration as an assessment methodology in clinical years. Educ Médica. 2021 Aug;S1575181321001364.

6. Mahmood T, Scaffidi MA, Khan R, Grover SC. Virtual reality simulation in endoscopy training: Current evidence and future directions. World J Gastroenterol. 2018 Dec 28;24(48):5439-45.

7. Alaker M, Wynn GR, Arulampalam T. Virtual reality training in laparoscopic surgery: A systematic review & meta-analysis. Int J Surg. 2016 May;29:85-94.

8. Mirchi N, Bissonnette V, Yilmaz R, Ledwos N, Winkler-Schwartz A, Del Maestro RF. The Virtual Operative Assistant: An explainable artificial intelligence tool for simulation-based training in surgery and medicine. PloS One. 2020;15(2):e0229596.

9. Mascagni P, Alapatt D, Urade T, Vardazaryan A, Mutter D, Marescaux J, et al. A Computer Vision Platform to Automatically Locate Critical Events in Surgical Videos: Documenting Safety in Laparoscopic Cholecystectomy. Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):e93-5.

10. Mascagni P, Vardazaryan A, Alapatt D, Urade T, Emre T, Fiorillo C, et al. Artificial Intelligence for Surgical Safety: Automatic Assessment of the Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy Using Deep Learning. Ann Surg. 2020 Nov 16;

11. Mascagni P, Rodríguez-Luna MR, Urade T, Felli E, Pessaux P, Mutter D, et al. Intraoperative Time-Out to Promote the Implementation of the Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy: A Video-Based Assessment of 343 Procedures. J Am Coll Surg. 2021 Jul 26;S1072-7515(21)00509-3.
# ANNEXES

## VI – 1 VERSION LONGUE DE : « IMPACT DE 35 ANS DE REGULATION NATIONALE SUR L'ACCES AUX FILIERES DE CHIRURGIE »

**Préambule** : L'auteur tient à souligner que :

- s'agissant d'un sujet qui n'a jamais été très clairement explicité, il est possible que le texte comporte des erreurs d'interprétations et invite donc chacun à les lui signaler ;

- ce texte n'a aucune vocation à créer ou accentuer de quelconques tensions entre disciplines ou spécialités.

### I - Historique

La maîtrise de la démographie médicale a débuté en 1971 <fnref n="48" />. Dans la perspective de permettre aux étudiants qui se destinaient aux professions médicales (et dentaires) de pouvoir effectivement participer à une activité hospitalière, il était désormais demandé à chaque UFR de fixer le nombre d'étudiants admis à poursuivre leurs études au-delà de la 1ère année ; autrement dit de procéder localement à une « limitation » [sic] des effectifs entrants en 2ème cycle afin de les mettre en adéquation avec les capacités de formation. C'est sur cette disposition que s'est construite plus tard le numerus clausus et la régulation du nombre de médecins, afin de répondre aux besoins de formation.

Une régulation de la spécialisation de ces médecins est intervenue un peu plus tard, dans le cadre de la réforme des études médicales de 1982.<fnref n="49" /> Dans la perspective de limiter l'essor des médecins spécialistes (au détriment des effectifs de médecine générale), des filières de spécialités accessibles en 3ème cycle ont été définies, pour lesquelles le nombre de poste ouvert était désormais limité. C'est sur cette disposition que s'est construite au fil du temps la régulation des différentes filières de spécialités médicales, puis de chaque spécialité, en particulier au travers des réformes de 1999, 2004, 2010 et 2017. La durée de gestation particulièrement longue de la réforme de 2017 n'a rien à envier à celle de 1982, qui a duré près de 5 ans et dont une première publication sous forme de Loi en 1979 a été suspendue. En reprenant les débats parlementaires de 1982 <fnref n="50" /> on réalise qu'il existe de fortes similitudes entre les controverses et les appréhensions soulevées par ces deux réformes (1980 et 2017).

La Loi de 1982, élaborée dans un contexte d'inflation du nombre de futurs médecins, de déséquilibre des effectifs formés au profit des spécialistes et de crise économique, reposait sur trois grandes orientations :

- l'adaptation du nombre des médecins aux besoins, par la « régulation des flux », non seulement à l'issue de la première année de formation (Loi de 1971), mais aussi en fin de deuxième cycle, s'agissant de la répartition entre généralistes et spécialistes, et de la répartition même des postes parmi les spécialités d'internat ;

- la revalorisation de la formation du médecin généraliste par la création d'un troisième cycle spécifique, le résidanat, mettant l'étudiant aux prises avec des responsabilités médicales réelles, tout en lui assurant un enseignement théorique ;

- l'amélioration de la formation des spécialistes par l'instauration d'un internat unique et qualifiant qui supprimait la filière universitaire des certificats d'études spéciales et fusionnait les divers types d'internat existants.

<footnote n="48">⁴⁸ LOI n° 71-557 du 12 juillet 1971 aménageant certaines dispositions de la loi du 12 novembre 1968</footnote>

<footnote n="49">⁴⁹ Loi du 23 décembre 1982 https://www.legifrance.gouv.fr/download/securePrint?token=J5FtKseWx4DEY659fpJy</footnote>

<footnote n="50">⁵⁰ https://www.senat.fr/rap/1982-1983/i1982_1983_0060.pdf</footnote>
Les grands chemins de l'orientation des futurs médecins étaient des « filières », certaines comportant des options, les options de « spécialités médicales » et de « spécialités chirurgicales » étant elle mêmes décomposées en « disciplines », correspondant aux spécialités d'exercice et se concrétisant par un diplôme. Le passage en troisième cycle était conditionné à un examen validant et classant, le classement n'intervenant que pour le choix des postes en médecine générale. L'accès aux autres filières était conditionné au passage d'un concours, organisé initialement à l'échelle des subdivisions, avant d'être regroupé à l'échelle d'inter-régions, puis de zones (Nord / Sud), avant de devenir national. La formation se faisait sous la forme d'un Résidanat (pour la MG) et d'un Internat (pour les autres disciplines).

### Organisation de la formation de 3ème cycle

Extrait de et utilisant les données de https://www.senat.fr/rap/1982-1983/i1982_1983_0060.pdf
<figure><img src="image_78.png" /></figure>

Il existe quatre filières : médecine générale, médecine spécialisée, santé publique, recherche.

La filière « Recherche » sera supprimée en 1987.

La filière « Santé Publique » trouve son fondement dans son financement particulier puisque les stages sont réalisés hors structures hospitalières cliniques.

La filière médecine spécialisée est divisée en quatre grandes options : spécialités médicales, spécialités chirurgicales, psychiatrie et biologie médicale

La spécialité « Biologie » est individualisée par anticipation d'un double accès par les cursus de médecine et de pharmacie

Il existe un examen validant et classant dans chaque région sanitaire au terme du 2ème cycle, le classement n'intervenant que pour le choix des postes formateurs en médecine générale. L'accès à la préparation de chacun des diplômes de spécialité est subordonné à un concours facultatif organisé dans le cadre d« inter-régions » regroupant au moins trois C.H.U.

Dans le système initial prévu en 1979, les ministres fixaient le nombre d'étudiants admis respectivement dans les deux filières de troisième cycle (internat et résidanat) et, pour les internes, leur répartition dans chacune des spécialités ; en revanche, pour les spécialités médicales cliniques et la chirurgie qui se subdivisaient en plusieurs spécialités d'exercice, le Ministère avait renoncé à une régulation par diplôme, les internes choisissant donc librement leur spécialité « fine ».
Le nombre et la liste des postes formateurs dans chaque filière devaient être fixés chaque année par les deux ministres concernés, compte tenu des besoins de santé de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques ainsi que des capacités de formation existantes, évaluées par des commissions régionales, interrégionales et nationale.

Les débats parlementaires de l'époque soulignent un désaccord entre l'Assemblée, le Sénat et le gouvernement sur l'opportunité ou non d'instaurer un examen classant au terme du 2nd cycle. Le caractère classant n'a finalement pas été retenu afin de ne pas faire apparaitre la médecine générale comme une sélection par l'échec et l'option a été prise de laisser aux universités et aux régions toute latitude d'organiser elles-mêmes le mode d'affectation des postes. C'est ce qui peut expliquer, a posteriori, l'évolution très variables des filières d'une subdivision à l'autre (cf paragraphe III de ce document).

Le Rapport de Guy Nicolas et Michèle Duret <fnref n="51" /> commandé par le Ministère de la Santé avait identifié en 2001 deux risques à cette régulation :

(i) « L'augmentation du nombre d'internes dans une spécialité se réalisant au détriment d'une autre spécialité, du fait de la limitation globale des postes, la lutte des influences est alors très forte et les transferts se font souvent au détriment des moins bien dotés qui offrent une moindre résistance » ;

(ii) « Dans nombre de services de CHU, les internes constituent une fraction importante du potentiel médical et leur place dans l'organisation de la prise en charge médicale des patients est essentielle. Toute réduction des effectifs d'internes provoque donc des tensions que chaque responsable s'efforce de limiter ».

La fragmentation de cette régulation ainsi qu'une succession d'autres évènements ont conduit à ce que ces deux risques se concrétisent pour les spécialités chirurgicales, au détriment desquelles une grande partie des filières de spécialités médicales semblent s'être développées.

*Evolution depuis 1985 des flux entrants dans les filières cliniques régulées*

<footnote n="51">⁵¹ https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/014000543.pdf</footnote>
Il est important de préciser d'emblée que la cinétique apparemment discordante des filières « Santé Publique » et « Biologie médicale » s'explique par l'évolution au cours du temps de leur périmètre et de leurs voies d'accès.
La filière « Recherche médicale » n'est pas représentée car elle a été supprimée en 1987.

<figure><img src="image_79.png" /></figure>

## II - L'analyse des flux au cours des 35 dernières années permet de distinguer 4 périodes :

### 1) 1985-2004

(i) Pendant une première période de près de 20 ans, les flux entrants dans les différentes filières cliniques (Spécialités médicales, Spécialités chirurgicales, Psychiatrie) ont évolué de façon parallèle. On peut simplement souligner une augmentation transitoire de la psychiatrie en 1986 et 1987, qui semblent correspondre à une volonté politique<fnref n="52" />.

(ii) Les flux entrants dans les filières non-cliniques ont diminué en apparence. En réalité :

- Concernant la filière « Santé Publique ». Une filière « Médecine du travail » est apparue à partir de 1990, comme cela avait été anticipé en 1982 et ses effectifs semblent avoir été « prélevés » sur ceux de la « Santé Publique ». In fine, si l'on cumule ces deux filières (« Santé Publique » et « Médecine du Travail ») l'évolution des effectifs entre 1985 et 1998 (année correspondant au creux de la vague de décroissance) est strictement identique à celle des filières cliniques (-26%). Ces chiffres ne tiennent pas compte des postes offerts au concours spécial de l'internat européen spécifique à la médecine du travail, dont les effectifs pendant cette période étaient égaux ou supérieurs à ceux de la filière de l'internat.

- La filière « Biologie médicale » s'est ouverte aux étudiants de pharmacie à partir de 1999, selon une régulation qui leur était propre ; les causes de la baisse brutale entre 1985 et 1989 restent à explorer mais en tout état de cause, le retard avait été compensé en 1994. L'historique des flux de cette filière, dans sa composante « UFR de pharmacie » n'a pas été analysé dans le cadre de ce rapport ; tout au plus peut-on souligner que, dans la période récente, le nombre de postes ouverts dans cette filière sont plus élevés pour l'Internat de Pharmacie que pour l'Internat de Médecine.

(iii) Il est important de souligner que ces flux ont évolué de façon parallèle et cohérente, alors même qu'il existait une réduction globale des étudiants entrant en 3ème cycle, conséquence de la réduction du Numérus Clausus à partir de 1978. Il n'en a pas été toujours de même par la suite, à l'occasion d'autres épisodes de pénurie relative.

<footnote n="52">⁵² Premier ministre : Jacques Chirac ; ministre de la Santé Michèle Barzach</footnote>
## 2) 2004-2010

Le début des années 2000 a été marqué par deux évènements, qui expliquent la séparation des tendances à partir de 2004 : (i) la Loi de modernisation Sociale qui comportait un volet de réforme du 3ème cycle des études médicales ; (ii) la « crise de recrutement des chirurgiens français » le mouvement de protestation des chirurgiens, conclu par un protocole d'accord entre l'état et les chirurgiens, qui comportait un volet sur la démographie (et la qualité de formation) des futurs chirurgiens.

### (i) La Loi de modernisation Sociale.

Au début des années 2000, l'Etat a fait le choix de réguler à l'échelle nationale de façon un peu plus fine les flux entrants. La motivation de ce choix est résumée par cette phrase : « On ne peut continuer à s'en remettre au choix des internes pour assurer la régulation entre spécialités, sauf à prendre le risque de voir se créer des zones de pénurie dans certaines spécialités ».$^{53}$

Dans cette perspective la Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale<fnref n="54" /> comporte un article consacré à la formation des spécialistes (Article 60). Cet article, qui modifie le code de l'éducation a été ainsi résumé dans le rapport d'information qui en a été fait à l'assemblée nationale<fnref n="55" /> : « Tous les étudiants souhaitant effectuer un troisième cycle d'études médicales devront désormais se présenter au concours de l'internat. En conséquence de cette réforme, le nombre de postes ouverts à l'internat sera égal au nombre d'étudiants ayant validé le deuxième cycle, la formation de troisième cycle s'opérant désormais, y compris pour la médecine générale, par la voie de l'internat. Celui-ci devient un concours national, les deux zones Nord et Sud <fnref n="56" /> étant supprimées. En fonction du rang obtenu à l'issue des épreuves, les internes choisiront la spécialité qu'ils souhaitent exercer, la région et l'hôpital ».

Dans cette perspective aussi est créé en 2002⁵⁷ l'Observatoire National de la démographie des professions de santé et de l'évolution de leurs métiers (ONDPS).

Aux cinq spécialités précédemment régulées s'ajoutent :

- à partir des « spécialités médicales » : l'anesthésie réanimation et la pédiatrie en 1999 (comme indiqué précédemment, la médecine du travail avait été individualisée en 1990) ;

- à partir des « spécialités chirurgicales » : la gynécologie-obstétrique en 1999, à partir de laquelle sera individualisée en 2003 la gynécologie médicale (spécialité qui n'existe nulle part ailleurs en Europe et sera même transitoirement supprimée en France) ;

- et surtout la médecine générale en 2004.

### (ii) La « crise de recrutement des chirurgiens français » et l'émergence de mouvements de protestation.

Au début des années 2000, a été formulé de façon explicite au sein de la communauté chirurgicale un malaise, que les uns ou les autres ont nommé « crise de la chirurgie », identifiée comme une crise de recrutement et du renouvellement des chirurgiens, dans un contexte d'absence de revalorisation des tarifs des chirurgiens de secteur 1 et de forte augmentation des primes d'assurance en responsabilité civile. Ce mouvement, largement relayé dans la presse de l'époque, a fait l'objet de multiples rapports <fnref n="58" /> et a conduit, au terme d'un mouvement de contestation commun des chirurgiens publics et privés (« Tous à Wembley ! ») :

<footnote n="53">53 PROPOSITIONS SUR LES OPTIONS A PRENDRE EN MATIERE DE DEMOGRAPHIE MEDICALE. Guy NICOLAS, Michèle DURET. https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/014000543.pdf</footnote>

<footnote n="54">54 https://www.legifrance.gouv.fr/download/securePrint?token=BHgZSaEvvBrFrH3GmRCy</footnote>

<footnote n="55">55 https://www.assemblee-nationale.fr/11/rap-info/i3531-1.asp#P637_65924</footnote>

<footnote n="56">56 Qui avaient été instaurées en 1984 en remplacement des concours hospitaliers</footnote>

<footnote n="57">57 décret du 4 mars 2002</footnote>

<footnote n="58">58 CNOM 1999, 2001, 2005 ; J. Domergue et H. Guidicelli en 2003 ; L Hollender en 2005 ; Rapport Sénat d'A Milon 2008 ; ...</footnote>
- d'une part à un protocole d'accord, comportant neuf engagements, signé le 24 Aout 2004 entre l'Etat, la CNAM et les représentations des chirurgiens <fnref n="59" />;

- d'autre part à la création, par Arrêté du 15 octobre 2004, du Conseil National de la Chirurgie.<fnref n="60" />

Rétrospectivement :

- Il s'avère que cette crise n'était pas tant une crise de vocation ou de recrutement qu'une crise démographique liée à la baisse du nombre de chirurgiens formés au cours de la période 1985-2000 <fnref n="61" /> ; les tutelles avaient certes considéré qu'il y avait un excédent de médecins en général, mais chacun s'accordait aussi depuis la fin des années 1990 à admettre qu'il n'y avait en revanche pas assez de médecins dans les services hospitaliers. <fnref n="62" />

- Parmi les neuf engagements du protocole d'accord, l'un prévoyait une augmentation du nombre de postes d'internes en chirurgie. Si l'IGAS a été chargée d'une mission relative à l'application de ce protocole d'accord, celle-ci n'a pas abordé l'aspect des flux entrants dans les filières chirurgicales <fnref n="63" />. Or, l'analyse des flux entrants montre qu'il y a bien eu une augmentation des effectifs en 2005 par rapport à 2004 pour les spécialités chirurgicale hors GO (550 vs. 380)<fnref n="64" /> <fnref n="65" /> mais que cet effort d'augmentation a été rapidement annulé, les effectifs ayant ensuite stagné jusqu'en 2008-2009 (voir paragraphe suivant).

- Le Conseil National de la Chirurgie (CNC), qui préfigurait peut être l'apparition des Conseils nationaux Professionnels (CNP), a disparu en tant que tel et avec lui la spécificité de sa démarche.

L'ONDPS explique l'annihilation de l'augmentation des effectifs de flux entrants dans les spécialités chirurgicales par le fait que leur augmentation rapide en 2005 a posé deux problèmes <fnref n="66" /> :

(a) la nécessité d'adosser à chaque poste d'interne ouvert deux postes ETP de CCA ou assistant car les maquettes prévoyaient 2 années de post-internat ; or le nombre de postes de CCA ou d'assistants était insuffisant dans certaines subdivisions ;

(b) un encombrement de certains services de chirurgie, par des effectifs cumulés d'internes issus des filières de chirurgie et de GO.

Ces explications peuvent cependant être tempérées :

(a) l'analyse de l'ONDPS se fait sur la base du nombre de postes de CCA ou d'assistant d'anatomie ; or rien ne précisait dans les maquettes des DESC que les stages devaient être réalisés sous un statut universitaire ;

(b) il est possible que « l'encombrement » des services ait été lié à une anticipation insuffisante du nombre de terrains de stages nécessaires.

En tout état de cause, l'augmentation du nombre de chirurgiens formés, prévu par le protocole d'accord pour répondre à des besoins de population (prévue par les Lois de 1979 et 1982, cf &I), s'est heurtée aux principes de l'adéquation aux capacités de formation (prévue par la Loi de 1971, cf &I), sans qu'il y ait eu en apparence une volonté de chercher à concilier ces deux impératifs. Ce principe a perduré depuis avec des corolaires. En particulier (mais de façon non exclusive) la nécessité, pour le régulateur, de recourir de façon croissante à des chirurgiens formés hors de France et hors d'Europe. Il n'y a dans ce constat aucune échelle de hiérarchie ou de valeurs, simplement celui d'une formation et de niveaux d'exigences différents dont l'impact n'est pas clairement évalué.

<footnote n="59">⁵⁹ https://www.lemonde.fr/archives/article/2004/08/24/les-chirurgiens-francais-annulent-leur-exil-symbolique-en-
angleterre_376531_1819218.html</footnote>

<footnote n="60">⁶⁰ https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000441128</footnote>

<footnote n="61">⁶¹ R Bercot, A Mathieu-Fritz. La crise de recrutement des chirurgiens français : entre mythes et réalités.
https://www.cairn.info/revue-francaise-de-sociologie-1-2007-4-page-751.htm</footnote>

<footnote n="62">⁶² Bui Dang Ha Doan. La démographie médicale en observation : dix chroniques des années charnières (1999-2004). Cahiers de sociologie et de démographie médicales 2004, 44, 3, pp. 271-348.</footnote>

<footnote n="63">⁶³ C D'Autume et H Guidicelli. Application du protocole d'accord du 24 Aout 2004 sur la chirurgie française Septembre 2006.
https://www.vie-publique.fr/rapport/28577-application-du-protocole-daccord-du-24-aout-2004-sur-la-chirurgie-franc</footnote>

<footnote n="64">⁶⁴ en revanche les effectifs de GO ont diminué (158 en 2005 vs. 198 en 2004);</footnote>

<footnote n="65">⁶⁵ On peut souligner que cette augmentation s'est faite par le seul jeu des flux entrants en 3ème cycle et ne s'est pas faite au détriment des autres spécialités dont les objectifs sont restés stables ou ont augmenté (MG et psychiatrie).</footnote>

<footnote n="66">⁶⁶ https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_ONDPS_2006_2007_tome2.pdf, pages 33-34 et 45</footnote>
(iii) Bilan démographique à l'occasion de cette période charnière 2004

<table><caption>Evolution du nombre de filières</caption><thead><tr><th>1985<br>N = 6</th><th>1990<br>N = 6</th><th>1999<br>N = 9</th><th>2003-2004<br>N = 11</th></tr></thead><tbody><tr><td>Biologie med<br>Santé Publique<br>Psychiatrie<br>« Spé. Med »</td><td>Biologie med<br>Santé Publique<br>Méd. du travail<br>Psychiatrie<br>« Spé. Med »</td><td>Biologie med<br>Santé Publique<br>Méd. du travail<br>Psychiatrie<br>Anesth Réa<br>Pédiatrie<br>« Spé. Med »</td><td>Méd. Gle<br>Biologie med<br>Santé Publique<br>Méd. du travail<br>Psychiatrie<br>Anesth Réa<br>Pédiatrie<br>« Spé. Med »</td></tr><tr><td>« Spé. Chir »</td><td>« Spé. Chir »</td><td>Gynéco. Obst<br>« Spé. Chir »</td><td>Gynéco. Med.<br>Gynéco. Obst<br>« Spé. Chir »</td></tr><tr><td colspan="4">Recherche Méd<br>(supprimée en 1987)</td></tr></tbody></table>

Les effectifs des étudiants entrants dans ces 11 groupes de spécialités ont augmenté du fait de l'augmentation du numérus clausus (+ 83% entre 2005 et 2021).

<table><caption>Evolution entre 2005-2021 des effectifs entrants dans les 11 filières définies entre 2000 et 2004.</caption><thead><tr><th></th><th>Année création</th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>&gt; à la moyenne</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gynéco. médicale</td><td>2003</td><td>330%</td><td></td></tr><tr><td>"Spécialités médicales"</td><td>2000</td><td>244%</td><td></td></tr><tr><td>Médecine du travail</td><td>2000</td><td>123%</td><td></td></tr><tr><td>Anesth. Réa.</td><td>2000</td><td>101%</td><td>140% avec Méd. Int. Réa.</td></tr><tr><td><strong>= à la moyenne</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Biologie médicale</td><td>2000</td><td>84%</td><td></td></tr><tr><td>Psychiatrie</td><td>2000</td><td>79%</td><td></td></tr><tr><td>Pédiatrie</td><td>2000</td><td>71%</td><td></td></tr><tr><td>Méd. Générale</td><td>2004</td><td>47%</td><td>75% avec Méd. Urg. + Gériatrie</td></tr><tr><td><strong>&lt; à la moyenne</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gynéco. Obst.</td><td>2000</td><td>42%</td><td></td></tr><tr><td>Santé Publique</td><td>2000</td><td>24%</td><td></td></tr><tr><td>"Spécialités chirurgicales"</td><td>2000</td><td>23%</td><td></td></tr></tbody></table>

Cette augmentation a cependant été très disparate :

- très supérieure à cette moyenne pour 4 filières médicales,

- conforme à cette moyenne pour 4 filières (dont la MG dont il est convenu qu'elle doit désormais aussi inclure les effectifs des nouveaux DES de médecine urgence et de gériatrie créés en 2017),

- très inférieure à la moyenne pour 3 filières dont les deux filières chirurgicales : Gynécologie Obstétrique et « spécialités chirurgicales » pour lesquelles l'augmentation des effectifs est respectivement 6 fois moins importante et 11 fois moins importante que pour la filière « spécialités médicales ».

Cette période est marquée par le début d'un important décalage entre la progression des effectifs dans les filières « médicales » et « chirurgicales » qui va s'aggraver au fil des réformes ultérieures.

<caption>Evolution, base 2005 des flux entrants dans les différentes filières</caption>
<figure><img src="image_80.png" /></figure>

### 3) Réforme de 2010,

En 2010, les effectifs entrants ont été définis à l'échelle de chacun des 30 DES, le groupe « spécialités médicales » étant désormais fragmenté en 16 spécialités médicales et le groupe « spécialités chirurgicales » en 5 spécialités (Chirurgie générale, chirurgie orale, neurochirurgie, ophtalmologie, ORL-chir. cervico-faciale).

<figure><img src="image_81.png" /></figure>

Cette première année de régulation (ECN 2010) est intervenue dans le contexte a priori favorable d'une augmentation de 11% des étudiants entrants en 3ème cycle (n=6186 en 2009 ; n=6839 en 2010). En réalité, il y a eu une nette augmentation des effectifs entrants dans ces 16 nouvelles filières de spécialités médicales (1204 vs. 950 en 2009, +27%), alors que les effectifs entrants dans les 5 nouvelles filières de spécialités chirurgicales ont diminué (557 vs. 570, -2%)
<table><caption>Evolution des 11 filières définies entre 2000 et 2004, à l'occasion de la filiarisation de tous les DES en 2010.</caption><thead><tr><th></th><th>Evolution des filières en 2010</th><th>Evolution des effectifs entre 2009 et 2010</th></tr></thead><tbody><tr><td>Biologie médicale</td><td>maintenue</td><td>43%</td></tr><tr><td>"Spécialités médicales"</td><td>Evolution en 16 filières</td><td>27%</td></tr><tr><td>Médecine du travail</td><td>maintenue</td><td>14%</td></tr><tr><td>Méd. Générale</td><td>maintenue</td><td>9%</td></tr><tr><td>Anesth. Réa.</td><td>maintenue</td><td>8%</td></tr><tr><td>Pédiatrie</td><td>maintenue</td><td>8%</td></tr><tr><td>Gynéco. Obst.</td><td>maintenue</td><td>8%</td></tr><tr><td>Psychiatrie</td><td>maintenue</td><td>5%</td></tr><tr><td>Santé Publique</td><td>maintenue</td><td>0%</td></tr><tr><td>"Spécialités chirurgicales"</td><td>Evolution en 5 filières</td><td>-2%</td></tr><tr><td>Gynéco. médicale</td><td>maintenue</td><td>-11%</td></tr></tbody></table>

Depuis 2010, les spécialités cliniques ont évolué en trois groupes :

- une augmentation de 120% pour les nouvelles filières de médecine spécialisées ;

- une augmentation d'environ 50% pour la Psychiatrie, l'OPH et l'anesthésie réanimation<fnref n="67" />, qui toutes ont fait l'objet de priorités de santé ;

- une augmentation comprise entre 10 et 20% pour la totalité des spécialités chirurgicales, particulièrement faible pour l'ORL et surtout la chirurgie générale, alors même que cette spécialité s'est fragmentée en 2017.

<figure><img src="image_82.png" /><figcaption>Figure X : Evolution des 16 filières de spécialités médicales et des 5 filières de spécialités chirurgicales créées en 2010. A titre de comparaison, évolution des filières antérieures : Psychiatrie (1985) ; Anesth-Réa et GO (1999),</figcaption></figure>

Ne figurent pas dans ce graphique :

- pour les nouvelles filières 2010 : la Chir Orale et la neurochir. du fait de la petite taille de leurs effectifs ;

- pour les filières cliniques antérieures : la Pédiatrie car, contrairement aux autres spécialités, il y avait eu une augmentation très conséquente (40%) de ses effectifs entre 2008 et 2010.

Durant la même période, la population a augmenté de 4,3% et les activités chirurgicales de X%. En outre, l'application progressive de la directive européenne sur le temps de travail <fnref n="68" /> (le limitant à 48h hebdomadaire alors qu'il était estimé à 70 heures pour les internes de spécialités chirurgicales) est

<footnote n="67">⁶⁷ En réalité, cette augmentation est même supérieure pour l'anesthésie réanimation lorsqu'on y adjoint les effectifs du DES de « Médecine Intensive Réanimation » créé en 2017</footnote>

<footnote n="68">⁶⁸ Qui a en particulier fait l'objet CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGOS/RH4/DEGSIP/A1-4/2016/167 du 26 mai 2016</footnote>
venue impacter le fonctionnement des services, en particulier pour les spécialités chirurgicales qui assurent une permanence des soins.

Ce phénomène indique que la filiarisation des spécialités médicales a conduit à une inflation de leurs effectifs, au détriment de celui des spécialités chirurgicales. C'est ce qui va être confirmé à l'occasion de la réforme de 2017.

## 4) 2015 - 2016 et le passage aux e-ECN.

En 2015 le nombre d'étudiants se présentant aux ECN a augmenté de façon inhabituelle par rapport à l'année précédente (+7%). Un article du Monde consacré à ce sujet<fnref n="69" /> cite l'explication du ministère pour cette année exceptionnelle : « *La mise en œuvre programmée de nouvelles épreuves informatisées en 2016 a incité davantage d'étudiants de 6e année à se présenter dès 2015. Une partie d'entre eux sont habituellement enclins à reporter d'une année la présentation aux ECN afin d'obtenir de meilleurs résultats et donc une spécialité et une subdivision [un lieu d'études] plus conforme à leurs souhaits*».

En 2016, le nombre de candidats a logiquement diminué, mais dans des proportions plus importantes (-8%), le nombre d'entrants en 3ème cycle restant même inférieur à celui de 2014 (- 2%).

Le bilan de ces variations (augmentation en 2015 puis diminution en 2016) n'a pas uniforme entre les spécialités ou groupes de spécialités. Le déficit a été plus important pour la chirurgie générale (-3%), la neurochirurgie (-6%) et l'ORL (-11%).

Pour la discipline médecine à l'inverse, les effectifs ont diminué de façon assez conforme pour la MG (- 1%) et ont même augmenté de +2% dans le groupe des autres spécialités médicales, même s'il existait des différences notables entre ces spécialités.

<figure><img src="image_83.png" /></figure>

C'est dans ce contexte que va intervenir la R3C.

## 5) La R3C de 2017

En 2017, les effectifs entrants ont été régulés à l'échelle de chacun des 44 DES qui ont été retenus par les tutelles dans le cadre de la R3C : les 30 filières existantes auxquelles s'ajoutent 7 nouveaux DES de

<footnote n="69">⁶⁹ https://www.lemonde.fr/campus/article/2017/03/29/pres-d-un-nouvel-interne-sur-dix-n-a-pas-passe-le-concours-de-medecine_5102721_4401467.html</footnote>
spécialités médicales ; les 8 DES de spécialités chirurgicales correspondant aux DESC auquel donnait accès le DES de chirurgie générale qui est supprimé à cette occasion.<fnref n="70" />

<figure><img src="image_84.png" /></figure>

A cette occasion et alors que les effectifs entrants en 3ème cycle ont augmenté de 3% par rapport à 2016, les effectifs stagnent ou diminuent pour toutes les spécialités filiarisées depuis 2000-2004 ainsi que pour les spécialités chirurgicales, mais augmentent pour l'ex groupe des spécialités médicales.

<table><caption>Tableau X. Evolution des effectifs entrants dans les 11 filières définies entre 2000 et 2004 à l'occasion de la filiarisation de tous les DES en 2017.</caption><thead><tr><th></th><th>Evolution des filières en 2017</th><th>Evolution effectifs 2016-2017</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>"Spécialités médicales"</td><td>Evolution en 23 filières</td><td>46%</td><td></td></tr><tr><td>Psychiatrie</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>0%</td><td></td></tr><tr><td>Anesth. Réa.</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>-2%</td><td>+ 12% avec MIR</td></tr><tr><td>Pédiatrie</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>-2%</td><td></td></tr><tr><td>Santé Publique</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>-3%</td><td></td></tr><tr><td>"Spécialités chirurgicales "<br>Gynéco. Obst.</td><td>Evolution en 12 filières</td><td>-4%</td><td>‡</td></tr><tr><td>Biologie médicale</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>-6%</td><td></td></tr><tr><td>Gynéco. médicale</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>-7%</td><td></td></tr><tr><td>Méd. Générale</td><td>Maintenue depuis 2004</td><td>-12%</td><td>+ 6% avec M.U. et G.</td></tr><tr><td>Médecine du travail</td><td>Maintenue depuis 2000</td><td>-13%</td><td></td></tr></tbody></table>

‡, Les cinq composantes de l'ex groupe « Spécialités chirurgicales » ont évolué de façon un peu différente :

- réduction de 5% des effectifs pour la Chirurgie générale, la neurochirurgie et l'OPH ;

- stricte stabilité pour la chirurgie orale, dont les effectifs sont restés stables (car cette spécialité a une double entrée, via la filière médecine et la filière odontologie qui doivent être identiques) ;

- préservation des effectifs pour l'ORL (+1%).

Il convient de remarquer que les flux entrants pour la promotion 2017 de l'ECN (les premiers étudiants pour lesquels la R3C a été appliquée) a fait l'objet d'un premier arbitrage en décembre 2016 <fnref n="71" />, puis d'un second arbitrage le 6 Juillet 2017 <fnref n="72" />, puis d'un troisième arbitrage le 7 Août 2017 <fnref n="73" />, motivé par un nombre moins important d'étudiants passant l'ECN que ce qui avait été anticipé, mais sans que les arbitrages rendus à ces occasions aient été explicités.

<footnote n="70">⁷⁰ chirurgie maxillo-faciale, orthopédie-traumatologie, chirurgie pédiatrique, chirurgie plastique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale et digestive, urologie.</footnote>

<footnote n="71">⁷¹ https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000033719416</footnote>

<footnote n="72">⁷² https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000035138392</footnote>

<footnote n="73">⁷³ https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000035409748</footnote>
6) **Depuis 2017**, les effectifs ont évolué pour l'essentiel au prorata des effectifs des étudiants ayant passé l'ECN. Il n'y a donc pas eu de correction de la réduction des effectifs entrants dans les spécialités chirurgicales, GO comprise. Tout se passe comme si les effectifs définis pour la première promotion de cette réforme en 2017 étaient justes et conformes aux besoins et aux capacités de formation.

Le travail de l'ONDPS, remarquable et d'une totale transparence, est extrêmement complexe ne serait-ce que parce que les délais sont contraints et l'enveloppe globale de postes est fixe. Les textes définissant les flux sont publiés au JO après arbitrage du Ministère des Solidarités et de la Santé. Il a pu arriver que, pour les 5 dernières promotions d'ECN (2017-2021), des postes aient été ouverts contre l'avis des enseignants de la spécialité, ou que des postes n'aient pas été ouverts là où ils étaient jugés nécessaires.

<figure><img src="image_85.png" /></figure>

## Synthèse

En 1985, les spécialités chirurgicales représentaient 22% des étudiants entrant dans une filière de spécialité médicale (hors MG) et ce pourcentage a atteint 29% à la suite du « conflit des chirurgiens » de l'été 2004. En 2021, il n'est plus que de 17%.

Entre 1985 et 2021, le groupe des spécialités chirurgicales a augmenté 3 fois moins que les spécialités médicales et 2,3 fois moins que la psychiatrie.

Durant la même période, la population a augmenté de 20%, l'espérance de vie a augmenté de 8,5 ans chez les hommes et de 6,5 ans chez les femmes, le nombre d'actes chirurgicaux a été multiplié par X et la réglementation sur le temps de travail a été mise en place.
### III Evolution du nombre de postes ouverts par subdivisions et régions entre 1985 et 2017

Il convient d'abord de souligner que chaque subdivision a augmenté les effectifs de ses étudiants entrants en 3ème cycle dans l'une des cinq disciplines cliniques de la réforme de 1982 (dont la MG est exclue, cf &I) au cours de cette période, et que cette augmentation a été particulièrement importante pour les UFR ayant initialement les effectifs les plus restreints.

A l'échelle de chaque subdivision, corrélation entre l'augmentation des effectifs entrants entre 1985 et 2017 dans l'une des 5 filières : « Spécialités médicales », « Spécialités chirurgicales », « Biologie », « Psychiatrie », « Santé publique » (ordonnée) et l'effectif entrant dans ces filières en 1985 (abscisse)

<figure><img src="image_86.png" /></figure>

En métropole<sup>74</sup>, le nombre de postes ouverts pour l'ensemble des cinq filières définies en 1985 <sup>75</sup> (donc hors MG) a augmenté à l'échelle régionale et locale.

Cette augmentation est très strictement corrélée à l'augmentation de la filière « Spécialité médicale » (Fig X et Y).

Quelle que soit l'échelle géographique (région ou subdivision), l'augmentation des effectifs entrants a été systématiquement plus importante pour les spécialités médicales que pour les spécialités chirurgicales (ratio de 3 à l'échelle nationale, variant de 1,7 à 10,6 à l'échelle des subdivisions et de 2,0 à 7.2 à l'échelle des régions, Figure X).

Il existe à cet égard des situations caricaturales :

- à Toulouse par exemple, les effectifs des spécialités chirurgicales ont augmenté de 13% alors que l'augmentation a été de 139% pour les spécialités médicales ;

- en IdF, l'augmentation des effectifs pour les spécialités chirurgicales (22%) a été à peine supérieure à celle de la population (19 %) et alors que l'activité chirurgicale a augmenté de X %.

<footnote n="74"><sup>74</sup> Dans les DOM/TOM (hors métropole) l'augmentation des effectifs a été considérable (+692% pour les filières hors MG aux Antilles et création de 47 postes dans cette filière à la Réunion qui n'en avait pas en 1985).</footnote>

<footnote n="75"><sup>75</sup> Cette analyse ne peut être réalisée qu'à l'échelle des 5 filières définies en 1985 (spécialités médicales, spécialités chirurgicales, Psychiatrie, Santé Publique, Biologie médicale).</footnote>
Ont globalement été très largement impactées : les régions IdF, PACA, Aquitaine ou Occitanie (23%) et plus précisément les subdivisions de Bordeaux (10%), Toulouse (13%), Marseille (20%), IdF (22%), Rennes (29%) et Montpellier (35%).

L'analyse des filières Santé Publique et Biologie médicale n'est guère pertinente dans la mesure où le périmètre de la première a évolué pour intégrer la médecin du travail alors que la seconde s'est ouverte en 1999 à la filière des UFR de Pharmacie.

En revanche l'analyse de la filière Psychiatrie est intéressante car son périmètre n'a guère évolué et qu'il s'agit d'une priorité de santé, particulièrement affichée à certaines périodes (1986-1987, 2005, 2012). Si le nombre de postes ouverts en psychiatrie a augmenté entre 1985 et 2017 presque autant que celui des spécialités médicales (129% vs. 153%), cette augmentation, à l'échelle des régions ou celle des subdivisions n'est, contrairement au groupe des « spécialités médicales », aucunement corrélée à l'augmentation des étudiants entrants dans l'une des 5 filières de 1985.

<figure><img src="image_87.png" /><figcaption>Fig Y : Augmentation en %, entre 1985 et 2017 et à l'échelle des régions, du nombre des postes ouverts pour l'ensemble des 5 filière (ordonnée) et pour les filières « spécialités médicales », « spécialités chirurgicales » et Psychiatrie (abscisse). La marque la plus volumineuse représente la moyenne dans l'hexagone. Chaque autre point représente une région (et donc, dans cette région, l'augmentation des effectifs dans l'ensemble des 5 filières et dans chacune des filières « spécialités médicales », « spécialités chirurgicales » et Psychiatrie).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_88.png" /></figure>

Ces données montrent à quel point chaque UFR a pu se développer de façon autonome, mais avec la même cohérence de développer les flux entrants dans la filière « spécialités médicales » au détriment des autres filières, et tout particulièrement celle des « spécialités chirurgicales ».
Evolution entre 1985 et 2017 des flux entrants dans les différentes filières définies en 1985, à l'échelle :

a) des subdivisions

<figure><img src="image_89.png" /></figure>

b) des nouvelles régions

<figure><img src="image_90.png" /></figure>

c) des anciennes régions

<figure><img src="image_91.png" /></figure>

Rapportée au nombre d'habitants de chaque région, la densité d'étudiants qui entrent dans une spécialité chirurgicale est plus élevée en Antilles-Guyanes qu'en métropole et, en métropole, varie dans des proportions parfois considérables d'une région à l'autre (données 2018). L'IdF n'apparait pas comme une région privilégiée.
<figure><img src="image_92.png" /></figure>

Il en est de même lorsque les flux sont exprimés en % d'une promotion de 3ème cycle (données 2018).

<figure><img src="image_93.png" /></figure>

## Synthèse

Il s'est créé, au fil du temps, une hétérogénéité de l'accès aux filières, à l'échelle des subdivisions et celle des régions. Cette hétérogénéité s'est accentuée à l'occasion du passage des 7 anciennes régions aux 12 régions métropolitaines.

Quelle que soit l'échelle géographique, il y a eu un développement des filières médicales au détriment des filières chirurgicales.

La densité régionale de futurs chirurgiens formés n'est pas corrélée à la densité de la population. Pour les étudiant(e)s de certaines régions (et subdivisions), l'accès aux filières chirurgicales est très limité.
PEUT-ON QUANTIFIER LE DEFICIT DE CHIRURGIENS FORMES DEPUIS LA MISE EN PLACE DE LA R3C DE 2017, c'est à dire les effectifs qu'il conviendrait de compenser, parallèlement à un ajustement des effectifs entrants.

1) Une première approche consiste à comparer les effectifs formés au cours des 5 années ayant suivi la réforme (2017-2021) à ceux formés au cours des 5 années l'ayant précédée (2012-2016).

Les déficits les plus marquants concernent d'une part la GO et d'autres part les spécialités issues de l'ancien DES de chirurgie générale et l'ORL.

A titre de comparaison, aucune des spécialités issues des disciplines de « Médecine » n'est en déficit à l'exception :

- de la Santé Publique et de la Médecine du Travail, dont tous les postes ouverts ne sont pas pourvus et qui se considèrent et sont considérées comme sinistrées,

- de la Biologie médicale, dont le déficit parait en quelque sorte compensé par la filière issue des UFR de pharmacie.

<table><caption>Tableau X. Evolution des effectifs entrants dans les 11 filières définies entre 2000 et 2004 à l'occasion de la filiarisation de tous les DES en 2017.</caption><thead><tr><th></th><th>Effectifs 2012-2016</th><th>Effectifs 2017-2021</th><th>Delta (n)</th><th>Delta (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>CHIRURGIE</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gynéco. Obst.</td><td>1087</td><td>1032</td><td>-55</td><td>-5%</td></tr><tr><td>"Spécialités chirurgicales"</td><td>3399</td><td>3293</td><td>-106</td><td>-3%</td></tr><tr><td>Ex DES chir. Gle</td><td>2093</td><td>1956</td><td>-137</td><td>-7%</td></tr><tr><td>ORL</td><td>429</td><td>401</td><td>-28</td><td>-7%</td></tr><tr><td>Chir. Orale</td><td>60</td><td>60</td><td>0</td><td>0%</td></tr><tr><td>OPH</td><td>711</td><td>755</td><td>+44</td><td>+6%</td></tr><tr><td>Neurochir.</td><td>106</td><td>121</td><td>+15</td><td>+14%</td></tr><tr><td><strong>MEDECINE</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gynéco. médicale</td><td>257</td><td>398</td><td>+141</td><td>+55%</td></tr><tr><td>"Spécialités médicales"</td><td>8315</td><td>12691</td><td>+4376</td><td>+53%</td></tr><tr><td>Anesth. Réa. + MIR</td><td>2210</td><td>2352+377= 2729</td><td>+519</td><td>+23%</td></tr><tr><td>Méd. Générale + MU + G</td><td>19092</td><td>17114+2358+981= 20453</td><td>+1361</td><td>+7%</td></tr><tr><td>Pédiatrie</td><td>1600</td><td>1644</td><td>44</td><td>+3%</td></tr><tr><td>Psychiatrie</td><td>2608</td><td>2634</td><td>26</td><td>+1%</td></tr><tr><td>Santé Publique</td><td>478</td><td>435</td><td>-43</td><td>-9%</td></tr><tr><td>Médecine du travail</td><td>851</td><td>642</td><td>-209</td><td>-25%</td></tr><tr><td><strong>BIOLOGIE</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Biologie médicale</td><td>580</td><td>541</td><td>-39</td><td>-7%</td></tr><tr><td><strong>TOTAL</strong></td><td>40477</td><td>42776</td><td>2299</td><td>+6%</td></tr></tbody></table>

Remarque concernant les spécialités chirurgicales en apparente augmentation d'effectifs entre les deux périodes :

- Chirurgie orale : cette spécialité a une double entrée, via la filière médecine et la filière odontologie, ce qui pose des problèmes spécifiques qui ont justifié de ne pas modifier ces flux de toute façon minoritaires (12 / an pour la filière médecine);

- « EX-DES de chirurgie générale » : les spécialités issues de ce DES correspondent aux DESC de la réforme de 2004, auxquels il permettait d'accéder 76 . Contrairement à ce qui se passait pour les DES, il n'existait pas de

<footnote n="76">76 chirurgie maxillo-faciale, orthopédie-traumatologie, chirurgie pédiatrique, chirurgie plastique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale et digestive, urologie</footnote>
régulation centralisée des effectifs entrants dans les DESC et les données concernant les flux entrants dans les DESC sont à la fois indisponibles et inconnus<sup>77</sup>.

- OPH : l'augmentation des flux correspond à une demande des ministères ; cette augmentation ne correspond qu'à la moyenne de tous les effectifs et s'est faite au prix de capacités de formation saturées et de tensions avec les ARS sur les terrains de stages.

- Neurochir. : cette spécialité (« accéder et intervenir sur le cerveau ») est réglementée dans cette composante et il est d'ailleurs surprenant que les objectifs d'effectifs à former soient aussi différemment évalués par les ARS d'une part et le collège des enseignants d'autre part. En comparaison des flux et effectifs observés dans les autres pays européens, il existe un déficit probant d'effectifs.

<footnote n="77"><sup>77</sup> La seule piste consisterait à interroger individuellement les scolarités de chacune des UFR ; une première tentative de l'auteur s'est vu opposer un refus et les scolarités sont actuellement débordées par les différentes réformes en cours.</footnote>
# VI-2 FOCUS CHIRURGIE DU CNG

## ELEMENTS D'ECLAIRAGE CONCERNANT L'ACCOMPAGNEMENT PROFESSIONNEL PROPOSE PAR L'EQUIPE DES COACHS- CONSEILLERES DEVELOPPEMENT DU CNG AUPRES DES PH CHIRURGIENS FLORENCE GUIRAUD CNG

A titre liminaire, la plupart des PH qui sollicitent l'équipe des coachs-conseillères développement du CNG ne souhaitent pas quitter leur métier et sont attachés au service public.

Il est, par ailleurs, difficile de produire une statistique exacte « en temps T » des reconversions car tous les PH ne se repositionnent pas pendant ou juste après le temps de l'accompagnement, certains achèvent l'accompagnement avec un projet de mobilité non encore finalisé. De manière générale, le bénéfice des dispositifs d'accompagnement et de développement professionnels peut se mesurer dans un temps parfois long, une fois que le projet de mobilité ou de reconversion ou de prise de responsabilités managériales aura mûri dans la réflexion du praticien sur son projet professionnel.

Les projets de reconversion semblent cependant plus faciles à mener dans les CHU car les formations associées sont parfois prises en charge par le CHU voire peuvent déboucher sur un nouveau poste au sein du même établissement (dans ce cas, les coachs accompagnent la réflexion du PH sur le projet).

Depuis l'origine (2008 à 2020), l'équipe des coachs-conseillères développement du CNG a accompagné 933 PH.

Les principales raisons qui conduisent les PH (toutes spécialités confondues) à solliciter l'équipe des coachs du CNG dans une optique de reconversion/évolution de carrière/changement de spécialités résultent des situations suivantes :

- Suite à un burn-out/ épuisement professionnel ou en anticipation d'une situation d'épuisement ;

- Suite à un problème de santé (hors épuisement) ne permettant plus l'exercice professionnel ;

- Suite à un accident de la vie (ex : décès d'un conjoint) ;

- Suite à la fermeture/suppression du service ou poste occupé ou à une restructuration générant des évolutions substantielles des contours des postes (voire de filières : pharmacie-biologie), chirurgiens à une époque...

- Spécialités en tension et connues comme éprouvantes dans leurs conditions de travail et susceptibles de générer une forme d'épuisement professionnel dans la durée (urgences, anesthésie-réanimation, psychiatrie...);

- Climat général à l'hôpital : conditions d'exercice qui se dégradent (charge à la hausse, gardes trop répétitives, recherche d'un équilibre vie professionnelle/vie personnelle, charge devenant trop administrative versus l'aspect clinique cœur de métier, manque de personnel, perte de sens, sentiment que les choses ne peuvent pas perdurer en l'état dans le temps);
- Difficultés relationnelles durables dans l'environnement de travail (avec la hiérarchie, les pairs, la communauté administrative...);

- Erreur du choix de spécialité voire de métier (à la marge);

- Envie d'une évolution professionnelle choisie (ex : médecines alternatives type hypnose, acupuncture, management ou autre ...)

- Souhait d'évolution géographique assorti d'une difficulté de repositionnement dans le métier dans la nouvelle région (à la marge).

Nota : Cumul de ces éléments dans certaines situations/causes qui se potentialisent parfois.

TYPES DE SORTIES LES PLUS COURANTES POUR LES PH :

Il s'agit des types de sorties les plus courantes depuis la création de l'unité des coachs, les passerelles métiers étant très limitées pour les PH, du fait de la spécialité d'origine.

L'équipe constate depuis récemment, une augmentation du volume de jeunes PH qui les sollicitent pour les aider à réfléchir à un parcours professionnel alternatif.

• Médecine du travail (depuis l'origine)

• DIM (moins vrai depuis 5 ans)

• CNAM

• Installation en libéral (soit en MG, soit dans la spécialité d'origine)

• Gériatrie/soins palliatifs

• Psychiatrie

• Urgences

• ARS ou agence/operateurs de l'état ou association dans le domaine de la santé/qualité

• Santé publique

• Fonction de conseil, transmission d'expertise, consultations (mais plus de bloc)

Très exceptionnel : dentiste, avocat, médecine scolaire, médecine du sport, hypnose etc...

---
FOCUS PH CHIRURGIENS

Pour les chirurgiens qui ont réalisé une reconversion/changement de mode d'exercice, les causes initiales ont été les suivantes :

- suite à souci de santé (burn-out / stress, accident du travail...)

- suppression de poste/fermeture de service : mise en Recherche d'Affectation (RA)

- suite à l'évolution des conditions d'exercice et la perte de motivation en découlant

- suite à un évènement indésirable/plainte patient

- véritable choix de changement avec envie de faire autre chose

- suite à un problème relationnel

Certains motifs peuvent se recouper ou se potentialiser (ex : problème relationnel dans un contexte de stress).

Part des Chirugiens sur l'ensemble des PH accompagnés
entre 2009 et 2020

<figure><img src="image_94.png" /></figure>

AGE MOYEN DES CHIRURGIENS ACCOMPAGNES :

- Age moyen des chirurgiens RA + Hors RA = 53 ans

L'âge du plus jeune chirurgien accompagné = 37 ans

Le plus âgé = 65 ans
PH -chirurgiens accompagnés par type d'accompagnement entre 2009 et 2020

<figure><img src="image_95.png" /></figure>

Répartition par sexe des chirurgiens accompagnés depuis 2009

<figure><img src="image_96.png" /></figure>
Typologie de sorties des chirurgiens
accompagnés entre 2008 et 2020

<figure><img src="image_97.png" /></figure>

ELEMENTS D'ECLAIRAGE CONCERNANT L'ACCOMPAGNEMENT PROFESSIONNEL
PROPOSE PAR L'EQUIPE DES COACHS- CONSEILLERES DEVELOPPEMENT DU CNG
AUPRES DES PH CHIRURGIENS
FLORENCE GUIRAUD CNG

A titre liminaire, la plupart des PH qui sollicitent l'équipe des coachs-conseillères développement du CNG ne souhaitent pas quitter leur métier et sont attachés au service public.

Il est, par ailleurs, difficile de produire une statistique exacte « en temps T » des reconversions car tous les PH ne se repositionnent pas pendant ou juste après le temps de l'accompagnement, certains achèvent l'accompagnement avec un projet de mobilité non encore finalisé. De manière générale, le bénéfice des dispositifs d'accompagnement et de développement professionnels peut se mesurer dans un temps parfois long, une fois que le projet de mobilité ou de reconversion ou de prise de responsabilités managériales aura mûri dans la réflexion du praticien sur son projet professionnel.

Les projets de reconversion semblent cependant plus faciles à mener dans les CHU car les formations associées sont parfois prises en charge par le CHU voire peuvent déboucher sur un nouveau poste au sein du même établissement (dans ce cas, les coachs accompagnent la réflexion du PH sur le projet).

Depuis l'origine (2008 à 2020), l'équipe des coachs-conseillères développement du CNG a accompagné **933 PH**.
Les principales raisons qui conduisent les PH (**toutes spécialités confondues**) à solliciter l'équipe des
coachs du CNG dans une optique de reconversion/évolution de carrière/changement de
spécialités résultent des situations suivantes :

- Suite à un **burn-out/ épuisement professionnel ou en anticipation d'une situation d'épuisement** ;

- Suite à un **problème de santé** (hors épuisement) ne permettant plus l'exercice professionnel ;

- Suite à un **accident de la vie** (ex : décès d'un conjoint) ;

- Suite à la **fermeture/suppression du service ou poste occupé ou à une restructuration** générant des évolutions substantielles des contours des postes (voire de filières : pharmacie-biologie), chirurgiens à une époque...

- **Spécialités en tension et connues comme éprouvantes dans leurs conditions de travail** et susceptibles de générer une forme d'épuisement professionnel dans la durée (urgences, anesthésie-réanimation, psychiatrie...) ;

- **Climat général à l'hôpital** : conditions d'exercice qui se dégradent (charge à la hausse, gardes trop répétitives, recherche d'un équilibre vie professionnelle/vie personnelle, charge devenant trop administrative versus l'aspect clinique cœur de métier, manque de personnel, perte de sens, sentiment que les choses ne peuvent pas perdurer en l'état dans le temps) ;

- **Difficultés relationnelles** durables dans l'environnement de travail (avec la hiérarchie, les pairs, la communauté administrative...) ;

- **Erreur du choix de spécialité voire de métier** (à la marge) ;

- **Envie d'une évolution professionnelle choisie** (ex : médecines alternatives type hypnose, acupuncture, management ou autre ...)

- **Souhait d'évolution géographique assorti d'une difficulté de repositionnement dans le métier dans la nouvelle région** (à la marge).

Nota : Cumul de ces éléments dans certaines situations/causes qui se potentialisent parfois.

## TYPES DE SORTIES LES PLUS COURANTES POUR LES PH :

Il s'agit des types de sorties les plus courantes depuis la création de l'unité des coachs, les passerelles métiers étant très limitées pour les PH, du fait de la spécialité d'origine.

L'équipe constate depuis récemment, une augmentation du volume de jeunes PH qui les sollicitent pour les aider à réfléchir à un parcours professionnel alternatif.

* Médecine du travail (depuis l'origine)

* DIM (moins vrai depuis 5 ans)

* CNAM

* Installation en libéral (soit en MG, soit dans la spécialité d'origine)

* Gériatrie/soins palliatifs

* Psychiatrie

* Urgences
* ARS ou agence/operateurs de l'état ou association dans le domaine de la santé/qualité

* Santé publique

* Fonction de conseil, transmission d'expertise, consultations (mais plus de bloc)

Très exceptionnel : dentiste, avocat, médecine scolaire, médecine du sport, hypnose etc...

---
# VI-3 EXEMPLE DE CONVENTION DE PARTENARIAT AVEC L'INDUSTRIE

## CONVENTION TEEPEE

T transparence - E thique - E nseignement - P romotion - E ncadrement - E valuation
DE COLLABORATION AVEC L'INDUSTRIE
POUR LA FORMATION INITIALE PROCEDURALE

### ENTRE LES SOUSSIGNES :

- L'Etablissement de Santé (Hôpital) et/ou d'Enseignement et Recherche (Faculté) : Etablissement recevant la formation

Dont le siège est situé : Adresse

Représenté par : Nom Prénom

- le Directeur d'UFR : Nom Prénom

- le Responsable de l'enseignement objet de la convention : Nom Prénom

Fonction : Titre, statut de membre formateur, ou autre

Ci-après désignés l'« Etablissement-SER »,

### ET

La Société : Nom de la Société

dont le siège est situé : Adresse

Représenté par : Nom Prénom

le référent pédagogique si applicable : Nom Prénom

Ci-après désignée la « Société » ou « Nom de la Société »,

Ci-après conjointement désignées « Parties »,

### VU :

- La Réforme du 3e cycle (2016);

- Les arrêtés fixant les maquettes de formation (12 Avril 2017);

- La Charte Déontologique des Doyens (2017) portant sur l'Ethique et la Transparence des relations des enseignants avec l'industrie;

- L'article L.1453-7 du Code de la Santé Publique, adopté par la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé;

- La note d'information DGOS/RH2/2020/157 du 11 septembre 2020 relative à l'application de l'article L.1453.3 du code de la santé publique aux fins de mise en oeuvre du dispositif "encadrements des avantages".

### ET ETANT PREALABLEMENT EXPOSE QUE :

Le réseau HUGORTHO a pour objectif d'harmoniser et mutualiser sur son territoire les formations initiales procédurales suivant le référentiel de formation édicté par le Collège Français de Chirurgie Orthopédique et Traumatique (CFCOT) (cf Annexe1).

Le réseau HUGORTHO vient en appui du responsable souhaitant organiser la formation initiale procédurale suivante (ci-après désignée l'« Enseignement ») :
## Présenter l'action de formation

Le responsable de l'Enseignement, objet de cette convention, certifie :

- qu'il s'agit d'une action relevant de :

☐ Formation initiale médicale

☐ Autres mais impliquant des étudiants (2ᵉ ou 3ᵉ cycle) : Précisez

- qu'il a vérifié :

☐ La qualification et les agréments des médecins formateurs intervenant dans cet enseignement ;

☐ L'adéquation entre leur nombre et celui des étudiants ou personnels formés ;

☐ La conformité de cette formation avec les règles de la "Charte Ethique des Doyens" (2017) ;

☐ La conformité de cette formation avec l'article L.1453-7 du Code de la Santé Publique, adopté par la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé ;

☐ L'applicabilité des règles de distanciation sociale liées au COVID 2019 ;

☐ Le respect du RGPD concernant les informations personnelles des étudiants et formateurs pour toutes les actions concernant l'enseignement.

### T transparence

Le responsable de l'Enseignement :

☐ Accepte que les liens d'intérêts des enseignants participant soient analysés sur les 5 dernières années lors de l'instruction du dossier (avantages matériels et rémunérations sur https://www.transparence.sante.gouv.fr), puis éventuellement publiés sur le site de l'UFR du lieu de la formation ;

☐ S'engage à faire respecter les règles de déclarations de liens d'intérêts au début de toutes les présentations de la formation.

### E ethique

Le responsable de l'Enseignement et le référent pédagogique de la Société :

☐ S'engagent à interdire toute intrusion commerciale lors des présentations orales, précédents ou accompagnant la formation, et à accepter et promouvoir le discours critique vis à vis des dispositifs implantables et ancillaires utilisés en adéquation avec l'état de l'art des connaissances concernant la formation.

### P promotion

Le promoteur principal du cours est : **Cocher la case correspondante ci-dessous et préciser dans ce champ si besoin**

**A-Promotion par Encadrants Formation initiale**

☐ A1-Collège de la spécialité (CFCOT)

☐ A2-Coordinations inter UFR DESC puis DES

☐ A3-Coordination locale intra UFR (service)

☐ A4-PU et MCU

☐ A5-RTS et/ou ETS des centres agréés

☐ A6-Comité pédagogique des Sociétés Partenaires et Associées du CNP-COT

**B-Promotion par industriel**

☐ B1-Fondation dédiée à l'enseignement

☐ B2-Fondation dédiée à la recherche
☐ B3-Direction commerciale

C-Promotion par étudiant

☐ C1-Associations d'étudiants, loi 1901 ou non

☐ C2-Société savante (branche junior): CJO, SFA junior, CNJC précisez

☐ C3-Autres: précisez

## Enseignement

Le responsable de l'Enseignement précise la phase DES et le numéro de module de l'action de formation au sein de la maquette concernée (cf annexe 1) :

1) la (les) spécialités DES de :

☐ Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

☐ Autre: précisez

2) la (les) phase(s) concernée(s) : Cochez les cases correspondantes ci-dessous et Précisez le nombre d'internes concernés dans ce champ

Phase socle

☐ DES 1

Phase approfondissement

☐ DES 2

☐ DES 3

☐ DES 4

Phase consolidation

☐ DES 5

☐ DES 6

3) le(s) module(s) de formation (cf annexe 1) :

Choisissez le module de la maquette

Choisissez le module de la maquette

Choisissez le module de la maquette

## Encadrement

Le responsable de l'Enseignement s'assure de la qualification pédagogique de l'encadrement et en renseigne les noms :

<table><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr><tr><td>NOM Prénom</td><td>Titre, statut de membre formateur si applicable</td></tr></table>

Au moins 50% des médecins formateurs participant à la formation sont agréés pour la formation initiale : universitaire, et/ou encadrants professionnels de stage déclarés sur SIDES NG et auprès de leur UFR, et/ou membres formateurs du Collège pédagogique de la société scientifique correspondant à l'expertise de la formation.

## Efficacité - Évaluation

Le responsable de la formation et/ou le responsable pédagogique de la Société :

☐ S'engage(nt) à évaluer à la fois les étudiants et la formation (par les étudiants) à la fin de l'action et à pouvoir fournir les fiches d'évaluation correspondantes aux coordonnateurs du DES concerné.
# CELA EXPOSE, LES PARTIES CONVIENNENT ET ARRETENT CE QUI SUIT :

## Objet de la convention

La présente convention a pour objet de décrire les conditions et les modalités de collaboration entre les Parties, dans le cadre de la mise en place, avec l'appui d'HUGORTHO, de "l'Enseignement" dans l'établissement-SER ou en relation directe avec lui.

## Engagements de l'Etablissement-SER

L'Etablissement-SER s'engage à :

Préciser

Exemples : réception du matériel et accueil des assistants techniques de la société la veille ou le jour de la formation, mise à disposition de locaux (salle de cours) adaptés aux procédures COVID (SAH), assurer l'installation de postes et la fourniture électrique nécessaire, etc.

L'ensemble sera réalisé sous la supervision de XXX.

L'Etablissement-SER laisse à HUGORTHO le soin d'organiser la diffusion des informations concernant l'Enseignement auprès de l'auditoire concerné et de recueillir les inscriptions dans le respect du RGPD.

## Engagement de la Société

La Société met à disposition de l'Etablissement-SER Précisez (matériel, camion mobile, etc.), afin de former les professionnels de santé, par cet Enseignement. Les formations sont menées sur Préciser : sujets anatomiques/sawbones/autres et sont assurées par des formateurs universitaires et/ou agréés par leurs Collèges pédagogiques de Sociétés Scientifiques, aidés par du personnel assistant technique de la Société formé à cette mission.

La Société assure la formation de ses assistants techniques, et la sécurité des personnes formées.

La Société prend en charge le coût de l'Enseignement. La prise en charge du coût, limitée à la durée de l'événement, inclut :

☐ La mise à disposition des stations de travail

☐ Le matériel nécessaire à la formation (instruments)

☐ Les services d'un ou plusieurs assistants techniques

☐ Autres : Préciser

Précisions si nécessaire. Le cas échéant, préciser : « La Société s'engage à l'issue de l'Enseignement à : ... »

## Engagements réciproques

Aucune hospitalité ne sera délivrée.

Aucune rémunération ne sera dispensée aux encadrants pour l'enseignement objet de la convention.

Etablissement-SER et Société s'engagent à appliquer les règles sanitaires liées à la COVID 19.

## Dates, heures et lieu de la formation

☐ UFR/locaux universitaires : Préciser

☐ Etablissement de santé : Préciser

☐ Autre : Préciser

Précisions

## Durée de la Convention
Annexe 1 : Organigramme des modules de formation procédurale de la spécialité

<figure><img src="image_98.png" /></figure>
La présente convention est conclue pour **Préciser**.

Annexes

☑ Annexe 1 : Organigramme des modules de formation procédurale de la spécialité

☑ Annexe 2 : Liste des participants ciblés

☐ Annexe 3 : Préciser

<table>
  <tr>
    <td>
      <strong>Pour le directeur de l'UFR</strong><br>
      Fait à : Préciser<br>
      Date : Choisir la date<br>
      Prénom, Nom : Préciser<br>
      Fonction : Doyen<br>
      Signature :
    </td>
    <td>
      <strong>Pour le responsable de l'enseignement</strong><br>
      Fait à : Préciser<br>
      Date : Choisir la date<br>
      Prénom, Nom : Préciser<br>
      Fonction : Préciser<br>
      Signature :
    </td>
  </tr>
  <tr>
    <td>
      <strong>Pour La Société</strong><br>
      Fait à : Préciser<br>
      Date : Choisir la date<br>
      Prénom, Nom : Préciser<br>
      Fonction : Préciser<br>
      Signature :
    </td>
    <td>
      <strong>Pour le directeur de l'établissement lieu de l'enseignement</strong><br>
      Fait à : Préciser<br>
      Date : Choisir la date<br>
      Prénom, Nom : Préciser<br>
      Fonction : Préciser<br>
      Signature :
    </td>
  </tr>
</table>
# Annexe 1 : Organigramme des modules de formation procédurale de la spécialité

<figure><img src="image_99.png" /></figure>

# Annexe 2 : Liste des participants ciblés

Nom de l'action de formation

Date et heure : Préciser

Lieu : Préciser